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Belchior Gomes Barreto Neto
Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo
aprazamento em prescrições de pacientes críticos
Rio de Janeiro
2010
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Enfermagem
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Belchior Gomes Barreto Neto
Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento em
prescrições de pacientes críticos
Dissertação apresentada, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre,
ao Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Área de concentração:
Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Orientadora: Profª. Drª. Lolita Dopico da Silva
Rio de Janeiro
2010
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CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial
desta dissertação.
________________________________________ _________________________
Assinatura Data
B273 Barreto Neto, Belchior Gomes.
Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento em
prescrições de pacientes críticos / Belchior Gomes Barreto Neto. - 2010.
139 f.
Orientador: Lolita Dopico da Silva.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Enfermagem.
1. Medicamentos - Interações. 2. Erros de medicação. 3. Enfermagem. I.
Silva, Lolita Dopico. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Faculdade de Enfermagem. III. Título.
CDU
614.253.5
Belchior Gomes Barreto Neto
Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento em
prescrições de pacientes críticos
Dissertação apresentada, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre,
ao Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Área de concentração:
Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Aprovada em 12 de março de 2010.
Banca Examinadora:
____________________________________________
Profª. Drª. Lolita Dopico da Silva (Orientadora)
Faculdade de Enfermagem da UERJ
____________________________________________
Prof. Dr. Fernando Luiz Benevides da Rocha Gutierrez
Instituto Nacional de Cardiologia-INC
____________________________________________
Profª. Drª. Luciana Guimarães Assad
Faculdade de Enfermagem da UERJ
Rio de Janeiro
2010
DEDICATÓRIA
Dedico este estudo a minha esposa Nara, que sempre acreditou que seria
possível. Com você ao meu lado conseguimos tudo...Te amo!
Dedico este trabalho ao meu filho João Paulo que, apesar de ser um bebê,
muitas das vezes foi a pessoa para qual alavanco meus objetivos.
Dedico aos meus pais Gabriel e Hilda que me educaram, conduziram e apoiaram,
sem medir esforços durante a construção da minha formação. Exemplos de vida!
Dedico aos meus amigos, Mazinho e Ângela, quem em muitas horas foram os meus
pais. Agradeço imensamente a dedicação comigo e minha família nos longos
momentos que estive ausente.
Dedico a todos da família Barreto. Meu porto-seguro. Sou testemunha do amor
fraternal com que fui e sou recebido nesse lar. Nunca e nada nos separará!
AGRADECIMENTOS
A Deus, criador do universo. Foi a permissão divina que me proporcionou
crescer e ajudar os que necessitam dos meus conhecimentos.
À minha orientadora Profª. Drª. Lolita Dopico da Silva. Admiro sua força e
perseverança a uma enfermagem qualificada. Conviver contigo foi um aprendizado e
sobretudo reconhecer um ser humano fraterno na figura de um professor.
À amiga Flávia Giron Camerini, parceira de mestrado e quem compartilhou
todos os momentos dessa importante etapa. Muito obrigado borracha!
À Enfermeira Fabiana Benevenute Lozana. Agradeço pela parceria ao longo
desses dois anos. Só você!
Ao meu compadre Fabio Fernandes. Obrigado por dispor vários domingos me
ajudando a realizar esse trabalho com tanta paciência e atenção! Valeu mesmo.
Aos amigos Ana Paula Munhen de Pontes e José Antônio de Sá Neto,
obrigado pelo incentivo deste caminhar!
Às equipes de enfermagem e médica da UTI-PO e USIC. Tenho orgulho de
fazer parte desse time e compartilhar com vocês essa vitória.
Às Enfermeiras Valéria Zadra de Mattos, Karla Biancha de Andrade, Maricy
Fernandes e Claudia Araújo. Obrigado pelo apoio e estímulo que recebi durante o
mestrado.
Ao Dr. Marco Aurélio de Oliveira Fernandes, pela amizade e apoio
incondicional no meu crescimento profissional.
A Gilvânia e Elaine. Muito obrigado por trabalhar com vocês.
Aos meus amigos Rodrigo e Clayton. Valeu pela força irmãos.
Ao Hospital Pró-Cardíaco, pelo respeito que mantém pela sua equipe
multidisciplinar, em especial pela enfermagem.
RESUMO
BARRETO NETO, Belchior Gomes. Potenciais interações medicamentosas
favorecidas pelo aprazamento em prescrições de pacientes críticos. 2009.
139f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Faculdade de Enfermagem,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
O objeto foi o aprazamento de medicações pela enfermagem favorecendo
potenciais interações medicamento-medicamento em prescrições médicas de
pacientes críticos. Teve como objetivos identificar a distribuição de horários no
aprazamento; determinar os medicamentos prevalentes aprazados; medir a
frequência e características das Potenciais Interações Medicamentosas (PIM)
relacionadas ao aprazamento. Estudo transversal com análise documental sendo
amostradas 135 prescrições com 1847 doses. Foram prescritos 263 medicamentos
na Unidade Intermediária (USI) e 477 na Unidade de Terapia Intensiva. A média de
doses por prescrição foi de 8,8 (± 1,05) na USI e 17,6 (± 0,9) na UTI. Na USI, a
média de medicamentos por prescrição foi de 4,1 (± 1,05) e na UTI 6,7 (± 2,19)
constatado predomínio de aprazamento no serviço noturno (SN) (57,11%). No SD os
horários mais aprazados foram 10h, 12h, 14h e 18h e no SN às 22h, 24h e 6h. Os
grupos medicamentosos prevalentes foram os que agem no sistema digestório
(24,9%), antimicrobianos (23,9%) e cardiovascular (18,7%). Os medicamentos mais
prescritos na UTI foram: ranitina (83%), captopril (26,7%) e na USI foram ranitidina
(46,87%), captopril (26,56%). A prevalência de PIM foi 65,92%. Há associação entre
número de medicamentos aprazados e a frequência de PIM (
2
=21,71). Na USI, a
prevalência de PIM em prescrições com até cinco medicamentos foi 34,37% e na
UTI, 60,53% em prescrições com mais de cinco medicamentos. Odds Ratio para
prescrições com mais de 5 medicamentos mostrou uma chance de 5,70 de encontrar
PIM em relação às prescrições com menos de 5 medicamentos. Na UTI foram
encontrados 142 PIMs e 30 classificadas como de dano grave ao paciente. Na USI,
foram 78 PIMs sendo 13 graves. Os pares de medicamentos prevalentes envolvidos
em PIM com potencial para dano grave foram fenitoína e haloperidol, vancomicina e
rantidina espironolactona e captopril; fenitoína e fenobarbital. Conclui-se que o
aprazamento de medicamentos, com utilização de poucos horários aprazados,
favorece o aparecimento de PIM mesmo em prescrições com até cinco
medicamentos. Destaca-se que os pares de medicamentos com PIM de dano grave
não devem ser aprazados no mesmo horário. Ao aprazar no mesmo horário a
enfermagem deve identificar pacientes polifármacos, conhecer a indicação e suas
PIM, otimizando resultados terapêuticos, prevenindo ocorrência de erros de
medicação. Existem softwares que indicam PIM e seu uso pode auxiliar a realização
um aprazamento mais seguro, onde se respeite os princípios farmacológicos e
contribuindo para um tratamento medicamentoso eficaz e não como uma etapa de
trabalho simples.
Palavras-chave: Enfermagem. Interação Medicamentosa. Erros de Medicação.
ABSTRACT
The object of this study was drug interaction favored by the same schedule. It
aimed to identify the distribution of drug schedules; determine the prevalent drug
schedules and measure the frequency and characteristics of potential drug
interactions (PDI) related to the schedules. A cross-sectional study and document
analysis sampled 135 prescriptions with 1847 doses. 263 drugs were prescribed in
the Intermediate Unit (SCU) and 477 in the Intensive Care Unit (ICU). The average
dose per prescription was 8.8 (± 1.05) in the SCU and 17.6 (± 0.9) in the ICU. The
average per prescription was 4.1 (± 1.05) at USI and 6.7 at ICU (± 2.19) condidering
the predominance of schedules in the evening service (NS) (57.11%). The most used
schedules were 10h, 12h, 14h and 18h during the day and 22h, 24h and 6h at night.
The prevalent drug groups were those that act in the digestive system (24.9%),
antimicrobials (23.9%) and cardiovascular (18.7%). The most commonly prescribed
drugs at ICU were ranitidina (83%), captopril (26.7%) and at USI were ranitidina
(46.87%), captopril (26.56%). The prevalence of PDI was 65.92%. There is an
association between the number of scheduled medications and frequency of PDI (
2
= 21.71. The prevalence of PDI requirements with up to five drugs was 34.37% at
USI and 60.53% in prescriptions with more than five drugs at ICU. Odds Ratio for
prescriptions with more than 5 drugs showed a PDI chance of 5.70 in relation to the
requirements with less than 5 drugs. 142 PIMs were found at ICU considering 30 of
them as a serious injury to the patient. There were 78 PIMs at USI and 13 of them
were severe. Prevalent pairs of drugs involved in PIM with potential for serious injury
were haloperidol and phenytoin, vancomycin and rantidina, spironolactone and
captopril, phenytoin and phenobarbital. It concludes that the schedule of drugs with
few times encourages the development of PIM even in requirements with up to five
drugs. Stand out pairs of drugs with serious injury PIM should not be scheduled at
the same time. The nurse must identify multiple drugs patients, knowing the
requirements and its PIM and optimizing therapeutic outcomes by preventing the
occurrence of medication errors when using the same schedule. There are software
programs that indicate PIM and its use can help achieving a more secure schedule
considering the pharmacological concepts and contributing to an effective drug
treatment and not just a single job step.
Keywords: Nursing. Drugs Interaction. Medication Errors.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 -
40
Quadro 1-
50
Figura 2 -
60
Figura 3 -
63
Figura 4 -
64
Figura 5 -
64
Figura 6 -
65
Figura 7-
66
Gráfico 1 -
68
Gráfico 2 -
70
Gráfico 3 -
72
Gráfico 4 -
74
Quadro 2 -
78
Gráfico 5 -
79
Quadro 3 -
81
Gráfico 6 -
82
Gráfico 7 -
83
Quadro 4 -
83
Quadro 5 -
84
Gráfico 8 -
85
Gráfico 9 -
86
Quadro 6 -
87
Figura 8 -
93
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Distribuição dos grupos medicamentosos pelas doses
aprazadas. UTI e USI. RJ. 2008 ...................................................
73
Tabela 2 -
Frequência dos medicamentos que agem no sistema digestório.
UTI. USI. RJ. 2008 .......................................................................
75
Tabela 3 -
Frequência dos antimicronianos mais prescritos. UTI. USI. RJ.
2008 .............................................................................................
75
Tabela 4 -
Prescrições com e sem interações ao número de
medicamentos por prescrição. UTI. USI RJ. 2008 .......................
77
Tabela 5 -
Frequência de PIM segundo o dano. UTI e USI. RJ. 2008 ..........
80
Tabela 6 -
Frequência de medicamentos prevalentes envolvidos em PIM.
UTI. USI. RJ. 2008 .......................................................................
88
LISTA DE SIGLAS
AAS -
AIES -
AINES -
ANVISA -
AP -
ASHSP -
CEP -
DM -
DP -
EV -
HAS -
IDEC -
IECA -
IHI -
IOM -
IM -
ICC -
JCAHO -
LILACS -
MEDLINE -
Med CVR -
MS -
Med SD -
Med- SNC -
Med –sangue -
NCCMERP –
NE -
NP -
OPAS -
Ácido acetil salicílico
Antiinflamatório esteroidal
Antiinflamatório esteroidal
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
Altamente previsível
American Society of Health-System Pharmacist
Comitê de ética e pesquisa
Diabetes Mellitus
Desvio padrão
Endovenoso
Hipertensão arterial sistêmica
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
Inibidores da enzima convertora de angiotensina
Institute for Helthcare Improvement
Institute of Medicine
Interação Medicamentosa
Insuficiência cardíaca congestive
Join Commission on Accreditation of Helthcare Organizations
Literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde
Literatura internacional em ciências da saúde
Medicamentos utilizados no sistema cardiovascular e renal
Ministério da Saúde
Medicamentos utilizados no sistema digestório
Medicamentos utilizados no sistema nervoso central
Medicamentos que atuam no sangue
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
Não estabelecida
Não previsível
Organização Pan Americana de Saúde
P -
PA -
Pgp -
pH -
RAM -
RENAME -
RJ -
SC -
SCIELO -
SNC -
SUS -
STM -
TGI -
UTI -
UFRGS -
USI -
Previsível
Pressão Arterial
Proteína plasmática
Potencial de Hidrogênio
Reações adversas relacionadas a medicamentos
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
Rio de Janeiro
Subcutâneo
Scientific electronic library online
Sistema nervoso central
Sistema único de saúde
Segurança na Terapia Medicamentosa
Trato gastrintestinal
Unidade de terapia intensiva
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Unidade Semi-intensiva
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ....................................................................................
15
1
REVISÃO DE LITERATURA ...............................................................
29
1.1
Princípio de ação dos medicamentos e sua classificação ............
29
1.2
Interações medicamentosas .............................................................
41
1.2.1
Interações físico-químicas ...................................................................
42
1.2.2
Interações terapêuticas .......................................................................
43
1.2.3
Mecanismos farmacocinéticos de interação ........................................
44
1.2.3.1
Alterações da absorção do medicamento ...........................................
44
1.2.4
Alterações da distribuição do medicamento ........................................
45
1.2.5
Alterações do metabolismo de medicamentos sistêmicos ..................
47
1.2.6
Alterações da excreção de medicamentos ..........................................
48
2
MÉTODOS E TÉCNICAS ....................................................................
56
2.1
Tipo de estudo e variáveis ................................................................
56
2.2
Campo de pesquisa ...........................................................................
57
2.3
Material, amostra e técnica de amostragem ...................................
58
2.4
Técnica e instrumento .......................................................................
60
2.5
Cuidados éticos .................................................................................
61
2.6
Coleta de dados .................................................................................
61
2.7
Organização e tratamento estatístico ..............................................
62
3
RESULTADOS .....................................................................................
68
3.1
Distribuição de horários no aprazamento de medicamentos ........
68
3.2
Grupos medicamentosos e medicamentos aprazados ..................
71
3.3
Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo
aprazamento ........................................................................................
77
3.3.1
Medicamentos aprazados envolvidos em PIM na USI ...................
80
3.3.2
Perfil do potencial das interações medicamentosas em prescrições
aprazadas na UTI ...........................................................
84
4
DISCUSSÃO ........................................................................................
89
4.1
Perfil do aprazamento ........................................................................
89
4.2
Principais medicamentos aprazados pela enfermagem .................
95
4.3
Características das potenciais interações medicamentosas na
UTI e USI .............................................................................................
99
4.4
Potenciais interações medicamentosas na UTI .............................
102
4.5
Potenciais interações medicamentosas na USI .............................
110
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................
115
REFERÊNCIAS ...................................................................................
118
APÊNDICE A – Glossário ...................................................................
125
APÊNDICE B –Classificação genérica dos medicamentos e grupo
farmacológicos do RENAME ...............................................................
129
APÊNDICE C - Instrumento para coleta de dados .............................
133
APÊNDICE D - Banco de dados dos pares de medicamentos
envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas
prescrições aprazadas da Semi-intensiva ...........................................
134
APÊNDICE E - Banco de dados dos pares de medicamentos
envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas
prescrições aprazadas na UTI .............................................................
136
ANEXO A – Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
HGB .....................................................................................................
138
ANEXO B - Termo de Confidencialidade ............................................
139
15
INTRODUÇÃO
O problema e os objetivos
Este estudo faz parte da linha de pesquisa Fundamentos Filosóficos, Teóricos e
Tecnológicos do Cuidar em Saúde e Enfermagem. Trata-se de subprojeto que estuda a
segurança na terapia medicamentosa (STM), temática deste estudo, e tem como
objeto o aprazamento de medicações pela enfermagem, favorecendo potenciais
interações medicamento-medicamento em prescrições médicas de pacientes
críticos.
Entende-se como segurança na terapia medicamentosa o processo de
manejo do medicamento (armazenamento, dispensação, uso, preparo e
administração) sem erros pelo usuário ou profissional de saúde, tendo como metas
relevantes garantir que não haja eventos adversos relacionados ao medicamento,
garantir as propriedades físico-químicas do medicamento e que as reações adversas
medicamentosas (RAM) sejam controladas ao máximo, garantindo-se, assim, o valor
terapêutico do medicamento
1
.
A segurança na terapia medicamentosa garante o uso racional de
medicamento, que é entendido como quando o paciente recebe medicamentos
apropriados para suas condições clínicas em doses adequadas às suas
necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para
a comunidade
1
.
A segurança na terapia medicamentosa é uma das dimensões da segurança
do paciente; esta última é entendida como uma assistência livre de riscos e falhas,
encontra-se na dependência da adequação e conformidade dos recursos humanos,
insumos, tecnologia, planta física, bem como dos recursos financeiros e instrumental
administrativo com os quais opera a instituição prestadora de serviços
1
.
Dentro dessa ótica, o cuidado de enfermagem deve ser realizado com
qualidade, livre de riscos e falhas, comprometido com a segurança do paciente,
promovendo a saúde sem gerar danos. A segurança do paciente tornou-se uma
preocupação mundial em função dos efeitos decorrentes de possíveis danos
derivados da assistência prestada. Tais danos são consequências que afetam não
16
somente o paciente, como sua família, os profissionais de saúde envolvidos na
assistência, a instituição e a sociedade.
Vários órgãos internacionais, como a Organização Mundial da Saúde (OMS),
a Join Commission on Accreditation of Helthcare Organizations (JCAHO), o Institute
of Medicine (IOM), o Institute for Helthcare Improvement (IHI), a National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) e a
American Society of Health-System Pharmacist (ASHSP), iniciaram pesquisas e
instituíram medidas para promover a segurança do paciente. A partir de 1974,
estudos
2-4
realizados na Califórnia, Nova York, Utah, Colorado, Austrália, Nova
Zelândia, Inglaterra e Canadá buscaram identificar a ocorrência dos eventos
adversos, através da revisão retrospectiva de prontuários em hospitais, e
identificaram alta incidência de eventos adversos com medicação.
Em maio de 2002, a OMS promoveu a 55ª. Assembléia Mundial de Saúde, na
qual foi discutida extensivamente a segurança do paciente. Em 2004, na 57ª.
Assembléia Mundial de Saúde, foi proposta uma “aliança mundial” para a segurança
dos pacientes. Esta aliança buscou desenvolver e difundir as políticas baseadas em
evidências científicas e pesquisas na área da segurança do paciente
5-6
.
No Brasil, a preocupação com o binômio segurança e qualidade da
assistência em saúde motivou a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
a implementar, no ano de 2002, o projeto dos Hospitais Sentinelas. Esse projeto é
constituído por uma rede de hospitais (públicos e privados) terciários, de grande
porte e de alta complexidade, mobilizados para a notificação de eventos adversos
relacionados a produtos de saúde. A rede dos hospitais sentinelas atua na
tecnovigilância, farmacovigilância e hemovogilância
7
.
A farmacovigilância é uma das áreas da ANVISA e presta-se a realizar
atividades relativas à identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos
adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos
7
.
Os medicamentos devem ser formulados e preparados sob critérios de
proteção e segurança, porém convive-se com o risco associado ao seu uso. A
utilização de medicamentos em circunstâncias que desrespeitem os critérios de uso
pode provocar danos
7
.
Define-se medicamento como um produto farmacêutico, tecnicamente obtido
ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de
17
diagnóstico, sendo uma forma farmacêutica terminada que contém o fármaco,
geralmente em associação com adjuvantes farmacotécnicos
7
.
O aprazamento seguro e preciso de medicamentos é uma das mais
importantes responsabilidades do profissional de enfermagem. Durante as últimas
décadas, estudos demonstraram que a morbidade e a mortalidade, por uso de
medicamentos, são grandes problemas de saúde e já começaram a ser
reconhecidos como tal pelos profissionais de saúde e usuários
8-10
.
Neste contexto, trabalha-se com o conceito de sistema de medicação que é
um conjunto formado por processos complexos no qual as partes interagem, inter-
relacionam-se, transformam e atuam entre si na execução de um objetivo global. O
objetivo global do sistema de medicação é permitir que os medicamentos sejam
utilizados de forma segura e eficiente. Qualquer falha em uma das partes,
necessariamente, provocará reações nas demais. Então, a padronização das etapas
e implementação de medidas de defesa, barreira e proteção têm como intuito
proteger as possíveis vítimas do erro
11-12
.
A enfermagem está envolvida em quase todas as etapas do sistema de
medicação e pode funcionar como barreira para garantir a segurança nas etapas
deste processo. Um estudo
13
mostrou que a enfermagem é capaz de impedir a
ocorrência de até 86% dos erros na medicação derivados dos processos de
prescrição, transcrição e dispensação.
Habitualmente, a enfermagem preocupa-se em evitar a ocorrência de erros
nas etapas de preparo e administração de medicamentos e vem utilizando como
estratégia a regra dos seis certos, que objetiva a redução ao máximo das
possibilidades de erros com medicação. Essa regra consiste em verificar sempre no
momento do preparo e da administração se o paciente, o medicamento, a dose, a
via, a hora e o registro estão corretos. Entretanto, a regra dos seis certos se detém à
etapa do preparo e administração de medicamento, não dando conta de evitar
outros tipos de erros que possam ocorrer nas etapas anteriores do processo como
no aprazamento, etapa que é o foco deste estudo.
Define-se aprazamento como o agendamento dos horários de administração
de medicamentos com base na prescrição, na política da instituição e nas
características pertinentes do próprio medicamento Recomenda-se que seja o
enfermeiro a realizar o plano de aprazamento da medicação a fim de garantir
segurança e qualidade no processo
13-15
.
18
O aprazamento vem sendo estudado como uma das causas de erro, onde a
enfermagem, na maioria das vezes, utiliza como critério direcionador, a rotina de
horários de uma clínica, agindo da seguinte forma: se o medicamento deve ser
administrado de 8 em 8 horas, se estabelece uma padronização do tipo 06h; 14h;
22h. A mesma atitude é tomada em outros intervalos de tempo. Dessa forma, o
critério norteador para se aprazar medicamentos não leva em consideração a clínica
do paciente, o grupo farmacológico do medicamento e suas possíveis potenciais
interações medicamentosas (PIM), mas a rotina do serviço, a carga de trabalho da
enfermagem, entre outros aspectos
16
.
O aprazamento, quando estabelecido por uma rotina, pode levar a erros de
medicação como dose extra
*
, doses omitidas
†
, interações medicamentosas e
interações fármaco-nutrientes que, por sua vez, diminuirão os efeitos esperados do
tratamento medicamentoso com inúmeras consequências para o paciente
17
.
Entende-se interação medicamentosa (IM) como situações nas quais os
efeitos de um fármaco se modificam, ou quando ocorre o surgimento de um novo
efeito, em decorrência da presença de outro fármaco, algum alimento, bebida ou
agente ambiental
18
.
As potenciais interações medicamentosas causadas pelo hábito em aprazar
medicamentos num mesmo horário e, muitas vezes, não solicitadas pelo médico,
são quase sempre interações indesejáveis e são aquelas que determinam a redução
do efeito ou resultados contrário do esperado, aumentam a incidência de efeitos
adversos do custo da terapia, sem incremento do benefício terapêutico. As
interações que resultam em redução da atividade do medicamento e
consequentemente na perda da eficácia são difíceis de detectar e podem ser
responsáveis pelo fracasso da terapia ou regressão da doença.
Dessa forma, a administração concomitante de medicamentos pode alterar a
resposta dos mesmos no paciente. Existem vários mecanismos pelos quais os
medicamentos podem interagir, todavia, esses mecanismos podem, em sua maior
parte, ser classificados em farmacocinéticos (absorção, distribuição, metabolismo e
excreção), farmacodinâmicos ou toxidade combinada (respostas aditivas e/ou
inibidoras dos fármacos)
18
.
*
Dose extra: administração de doses duplicadas, isto é, uma ou mais unidades de dosagens, além das prescritas.
†
Dose omitida: falha para administrar uma dose prescrita pelo médico.
19
Um exemplo de mecanismo farmacocinético está relacionado ao potencial de
interação associado à absorção do medicamento. Os medicamentos que são
absorvidos pelo trato gastrintestinal podem sofrer a influência do efeito da presença
do alimento. Carbamazepina, espirinolactona, nifedipina, propanolol, verapamil são
exemplos de medicamentos que necessitam ser administrados com alentos, pois
dependem de pH estomacal mais básico para serem melhores absorvidos
18
.
De modo similar, os medicamentos captopril, ácido fólico, carbonato de cálcio,
eritromicina, cetoconazol, isoniazida, isossorbida, metildopa, sulfa, pantoprazol e
levotiroxina são medicamentos que necessitam de jejum relativo de trinta minutos
para aumentar sua absorção que depende de um pH estomacal mais ácido
18
.
Assim, quando a enfermagem apraza e não leva em consideração esses
aspectos podem favorecer eventos adversos decorrentes de potenciais interações
medicamentosas, sendo um exemplo de associação indevida o aprazamento no
mesmo horário de diazepan (valium) e antiácidos, pois antiácidos diminuem a
eficácia anticonvulsivante do diazepam e aumentam o risco de depressão central.
Deve haver um intervalo de duas horas entre esses medicamentos
18
.
Dessa forma, a discussão sobre a rotina do aprazamento da medicação como
componente da segurança no manejo da terapia medicamentosa merece enfoque
especial pela enfermagem, pois, dependendo do tipo do medicamento, pode existir
maior predisposição à ocorrência de interações medicamentosas. A maioria da
literatura relativa ao assunto é direcionada aos médicos e farmacêuticos, cujo foco
de discussão é o medicamento, discorrendo pouco sobre o processo do
aprazamento de medicamentos.
O aprazamento merece reflexão por parte da enfermagem, pois erros no
aprazamento podem gerar interação entre medicamentos e nutrientes e
desencadear respostas indesejadas ou iatrogênicas no paciente que, muitas vezes,
não são visíveis.
Medicamentos usados em pacientes críticos merecem maior cuidado como
antibióticos, antiarrítimicos, hormônios, aminas vasoativas, sedativos e opióides.
Trata-se de medicamentos que possuem grande impacto na ação em órgãos vitais
e/ou por controlarem processos infecciosos, como no caso dos antibióticos.
Este estudo foi desenvolvido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Semi-
intensiva da Emergência, onde são necessários desde cuidados simples aos mais
complexos como ventilação mecânica, assistência circulatória mecânica,
20
estabilização hemodinâmica dos pacientes, através da utilização de aminas
vasoativas, e da terapia polifarmácia; este último entendido como a administração
diária de cinco ou mais medicamentos
19
.
Os pacientes críticos estão submetidos a uma numerosa e complexa terapia
medicamentosa que pode aumentar a possibilidade da ocorrência de eventos
adversos, com consequências danosas, para o paciente, ou até a ineficácia de
determinados medicamentos.
Após avaliar o paciente, o médico elabora a prescrição médica e a entrega à
enfermagem para que seja realizado o aprazamento dos horários em que os
medicamentos serão administrados aos pacientes. Comumente esses
medicamentos podem aparecer nas prescrições médicas pelo seu nome químico
‡
,
genérico
§
e comercial
**
e terem suas indicações específicas para o seu uso. Essa
rotina é cumprida invariavelmente em horários pré-estabelecidos em quase todos os
hospitais, como um sistema de distribuição de tarefas para equipe de enfermagem, e
não são consideradas as características dos medicamentos, a clínica dos pacientes
e principalmente, as possibilidades de interações medicamentosas e reações
adversas a medicamentos
*
20
.
É rotineiro o aprazamento realizado pela enfermagem com caneta
esferográfica na cor azul ou preta para os medicamentos administrados no serviço
diurno, e vermelha para os medicamentos administrados no serviço noturno. Essa
atividade, muitas vezes, representa uma norma institucional e pode contribuir para
erros no aprazamento da prescrição de medicamentos, pois, caso ocorra uma
interrupção do aprazamento no momento da troca das canetas, pode ocorrer a
administração de doses extras e, até mesmo, omissão de doses se a prescrição não
for criteriosamente revisada.
Quando o médico prescreve a primeira dose de algum antibiótico para o
tratamento de pacientes com infecções, esse deve ser aprazado para ser
administrado o mais rápido possível. Alguns protocolos, como o do Instituto Latino
Americano de Sepse-ILAS orientam que sua administração seja em até uma hora,
visando diminuir indicadores de morbimortalidade junto aos pacientes em estado
crítico. Isto contrasta com a rotina de aprazamento do antibiótico realizado em
‡
Descreve com precisão a estrutura atômica e molecular da droga
20
.
§
É uma abreviação do nome químico
20
.
**
Nome escolhido pela companhia farmacêutica que vende o produto
20
.
21
horários padronizados e que pode levar ao atraso na oferta do antibiótico, com
consequências para o paciente
21
.
No momento do aprazamento, saber as características do medicamento
prescrito e a clínica do paciente, pode diminuir os erros decorrentes de
aprazamento. Por exemplo, um paciente em desmame de prótese ventilatória com
uso da solução de norepinefrina (levophed) em dose baixa (droga pertencente ao
grupo de medicamentos que estimulam os receptores alfa adrenérgicos) teve
prescrito cloridrato de dexmedetomidina (Precedex®), uma droga bloqueadora dos
receptores alfa adrenérgicos. No aprazamento desses medicamentos deve-se
considerar que um estimula e o outro bloqueia o efeito adrenérgico e podem ter seus
efeitos anulados se administrados juntos
22
.
Ainda, em relação ao aprazamento da prescrição de medicamentos, um outro
exemplo é o de um paciente em pós-operatório imediato de trombolectomia arterial
em membro inferior com prescrição de heparina (Liquemine) e alteplase (Actilyse)
intravenosas e contínuas para manutenção da permeabilidade do vaso arterial. Ao
aprazar, o enfermeiro deve ter o conhecimento de que esses medicamentos são
incompatíveis entre si e não podem ser administrados juntos na mesma via, pois um
altera a composição química do outro formando um composto não conhecido, se
isso não for respeitado, pode levar a uma anticoagulação ineficaz e trazer danos ao
paciente
23
.
Como já foi dito, o aprazamento, quando estabelecido pela rotina, pode
provocar potenciais interações medicamentosas, que são eventos adversos cada
vez mais discutidos entre enfermeiros.
Da mesma forma, considera-se necessário que a enfermagem procure avaliar
qual a dimensão que as interações favorecidas pelo aprazamento tem no cotidiano
dos hospitais, já que é a enfermagem a responsável pelo aprazamento na maioria
dos hospitais.
Com estas preocupações desenvolveu-se esta pesquisa, cuja questão
norteadora foi:
“Quais as associações medicamentosas, favorecidas pelo aprazamento com
potencial de interação, são encontradas em prescrições de pacientes críticos?”
Para responder essa pergunta, os objetivos propostos foram:
a) Identificar a distribuição de horários no aprazamento de medicamentos
feito pela enfermagem em prescrições médicas de pacientes críticos;
22
b) Determinar, a partir do aprazamento, quais os medicamentos prevalentes
em prescrições de pacientes críticos;
c) Medir a frequência e características das potencias interações
medicamentosas relacionadas ao aprazamento.
Os eventos adversos não são desejados no contexto hospitalar e,
principalmente, com medicações, mas, ainda assim, ocorrem de modo que a
preocupação com a segurança dos pacientes na terapia medicamentosa deve
envolver a etapa do sistema de medicação. Assim, nesse sistema, o estudo do
aprazamento das prescrições de medicamentos é relevante, pois significa pensar
que, ao se aprazar, é possível que a enfermagem cometa erros de medicação.
O número de eventos adversos associados a medicamentos na área de
saúde é significativo. Um estudo
24
apresentou números alarmantes sobre vítimas
decorrentes de erros relacionados à administração de medicamentos (cerca de 98
mil norte-americanos morrem a cada ano). Aliado a esse fato, a subnotificação dos
eventos leva a crer que, possivelmente, as taxas de erros sejam maiores,
aumentando a magnitude do problema.
Em uma análise sistêmica de eventos adversos a medicamentos, uma
pesquisa
13
estimou que as interações medicamento-medicamento seriam
responsáveis por 5% de todos os erros de medicação. Em estudo
25
sobre as
interações medicamentosas detectou 53% de interações medicamentosas distintas
favorecidas pelo aprazamento de medicamentos em 256 prescrições médicas.
Outro estudo
26
, feito em 36 hospitais acreditados pela Joint Commission nos
Estados Unidos da América, encontrou erros de medicação em 19% das instituições
estudadas. Destes, 30% eram de omissão de dose, 4% de erros por administração
de medicamento não autorizado e 7% dos erros foram classificados como potenciais
para ocorrência de reações adversas a medicamentos.
A ocorrência de erros relacionados aos medicamentos aumenta em duas
vezes o risco de morte em pacientes hospitalizados e a morbimortalidade
relacionada ao uso de medicamentos, podendo ser minimizada através de correto
diagnóstico e prescrição medicamentosa, aprazamento entre outros
27
.
Nesse sentido, estatísticas informam que 7000 norte-americanos morrem por
ano devido a erros na medicação e dentre essas mortes, 2 a 14% ocorrem em
pacientes hospitalizados, assim como a incidência de mortes ocasionadas por erros
na medicação vem crescendo, em média, 25,7% ao ano
28
.
23
As reações adversas a medicamentos foram apontadas como a quarta causa
mais frequente de morte nos EUA, superada apenas por infarto do miocárdio, câncer
e acidentes vasculares cerebrais, e esses eventos são frequentemente passíveis de
prevenção
29
.
O aprazamento ocupa uma posição estratégica na precipitação de erros em
interações medicamentosas. Um estudo mostrou que os eventos adversos no campo
de medicamentos causaram aumento significativo na duração e custo da
hospitalização, com prolongamento de 1, 74 dias, em média, além do aumento no
risco de morte em 1,88 nos pacientes que apresentaram evento adverso, ou seja,
cerca de duas vezes maior em relação aos outros pacientes
30
.
Cabe considerar que este estudo, neste momento, não se preocupou em
conhecer quem aprazou, qual o processo de trabalho da enfermagem junto ao
sistema de medicação, qual a carga de trabalho de enfermagem, a relação
funcionário/leito, dificuldades para mudar a rotina do aprazamento, entre outras
variáveis. Reconhece-se que todos são aspetos que, sem dúvida, permeiam e
podem favorecer eventos adversos com medicações, mas que não foram o objeto de
estudo.
Estudos Correlatos
A preocupação com as questões que envolvem o aprazamento de medicação
levou-nos a rastrear estudos que falassem de interações entre medicamentos e para
tal realizou-se uma busca nos bancos de dados Scielo, Pubmed e Lilacs com os
descritores: medicação e interação medicamentosa. Os critérios de seleção foram:
artigos publicados entre 1998 a 2008; serem textos livres; de pesquisa clínica; em
inglês, francês e espanhol; com adultos maiores de 19 anos; em unidades críticas de
UTI e Emergência.
Dessa forma, foram encontrados 227 artigos e selecionados 13. Os artigos
estão descritos em ordem cronológica de publicação.
Um estudo
31
teve objetivo de verificar a prevalência e o valor clínico das PIM
em UTI, incluídos 140 pacientes, totalizando 1069 prescrições. A média de
drogas/dia foi de 6,76 ± 2,16. O número de prescrições por pacientes foi de 7,64 ±
6,66. Foram encontradas 775 (72,5%) doses com PIM, sendo 39,2% com pelo
menos uma IM significativa com valor clínico. Na amostra, 123 (87,9%) pacientes
foram expostos a alguma IM. Esses foram classificados em IM significativa (n= 94) e
24
IM altamente significativa (n=49). A classe com maior prevalência PIM os
antimicrobianos (23%) seguidos de anticonvulsivantes (10,2%) e anti-hipertensivos
(10,2%). Concluiu-se que pacientes em UIT estão submetidos a alto risco de PIM e o
número de fármacos/dia é condição com alto valor preditivo positivo para tal.
Outro estudo
32
objetivou determinar as propriedades analgésicas do
remifentanil na indução anestésica de propofol. Tratou-se de um estudo transversal,
duplocego, placebo controlado e randomizado com 50 pacientes internados. A
avaliação da dor foi feita por estimulação elétrica transcutânea. Houve redução do
potencial de dor de 72% para 21% na coadministração de propofol e remifentanil.
Este estudo concluiu que o remifentanil e propofol apresentam interação por
sinergismo no efeito analgésico.
Foi realizada pesquisa
33
para investigar a IM a partir do aprazamento dos
medicamentos. Estudo transversal em 65 prontuários de UTI em Fortaleza.
Prescritos 550 medicamentos, com uma média de 12, 9 por prontuário. A maior
concentração de administração de medicamentos ocorreu às 22 horas (43%) e 6
horas da manhã (32%). A via oral foi a mais utilizada (62,1%), seguida da via
endovenosa (28%). Os anti-hipertensivos foram os mais prescritos (21%) e, em
segundo lugar, os protetores gástricos (13,0%). A associação mais frequente foi
captopril e propranolol (7%), seguido de captopril e furosemida (4,2%), captopril e
ranitidina (4.0%). Esse estudo concluiu sobre a necessidade de se aprofundar os
conhecimentos sobre farmacologia por parte da equipe de enfermagem com vistas a
minimizar e evitar possíveis reações indesejáveis capazes de ampliar a morbidade
dos pacientes internados em UTI.
Uma outra pesquisa
34
identificou a ocorrência de IM em prescrições médicas
em UTI. Estudo transversal, com 256 prescrições. Encontraram 76 IM em 53% das
prescrições. A classe medicamentosa mais envolvida em IM foi antiinflamatórios não
estereoidais (AINES) com 30%. A frequência de IM por classes medicamentosas
foram entre AINES e anticoagulantes (15%); inibidores de enzima convertora de
angiotensina (IECA) e suplemento de potássio (10%); hipnoanalgésico e
benzodiazepínicos (6%); diuréticos poupadores de potássio e IECA (5%); diréticos
depletores de potássio e IECA (4,8%); hipoglicemiantes e IECA (3,9%);
vasodilatadores e beta bloqueadores (2,86%). Concluiu-se que a necessidade de
conhecimento de IM quando da execução da prescrição medicamentosa para
minimizar as possíveis ocorrências iatrogênicas em UTI.
25
Em estudo
35
foi avaliada a prevalência de IM em prescrições hospitalares e
seu significado. Estudo transversal com 1785 prescrições. As IM foram identificadas
pelo software Micromedex. Em 887 (49,7%) prescrições foram encontradas
interações medicamentosas, que foram identificadas e classificadas como leves
(3.1%); moderada (23.6%) e grave (5.0%). Este estudo conclui que grande número
de paciente sofre algum grau de IM e a maioria dos médicos desconhecia a
ocorrência dessas interações. Educação continuada, sistema computadorizado para
prescrição, seleção de medicamentos e monitoramento farmacoterapêutico dos
pacientes são recomendações para reduzir os erros de medicação.
Uma pesquisa
36
avaliou o efeito dose/concentração entre a administração de
amiodarona (ancoron) e metoprolol (seloken) em pacientes com arritima cardíaca.
Incluídos 120 pacientes em dois grupos o grupo hum com 30 pacientes recebeu
metoprolol e amiodarona e o grupo dois com 90 pacientes recebeu metropolol
somente. Houve dosagem sérica de metoprolol nos dois grupos e comparados. No
grupo hum foi encontrado (0,76±0,41) e no grupo dois foi encontrado 1±0,48.
Concluiu-se que há uma significante interação entre Amiodarona e Metoprolol por
inibição do metabólito da amiodarona. Deve-se monitorar a bioatividade de
concentração de metoprolol e amiodarona na vigência de suas administrações
concomitantes.
Em pesquisa
37
realizada, foi
determinado o efeito da IM entre ondansenton
(zofran) e doperidol na prevenção de náuseas e vômitos no pos operatório.
Pacientes foram divididos em dois grupos. Grupo hum com 160 pacientes (não
receberam os medicamentos) e o dois com 240 pacientes (receberam ondansenton
e doperidol). As variáveis foram o intervalo QT e incidência de náuseas e vômitos.
Não houve alteração do intervalo QT em ambos os grupos. Identificada a incidência
de náuseas e vômitos em 272 pacientes (68%) que não receberam a combinação
dos medicamentos. Concluiu-se queda na incidência de náuseas e vômitos com a
administração de ondansenton e doperidol. Houve IM entre ondansetron e doperidol.
Não foram identificadas alterações no intervalo QT.
Um estudo
38
avaliou a toxicidade entre a pemetrexed quando administrado
junto com AAS e Ibuprofeno em pacientes com câncer avançado. Estudo transversal
com desenho experimental e randomizado com 27 pacientes que receberam
Pemetrexed associado com AAS e Ibuprofeno. A associação dessas medicações
reduziu o clearence de creatinina em 16% e a concentração plasmática de
26
Pemetrexed em 15%. Foi concluído que há interação farmacocinética entre
Pemetrexed associado com AAS e Ibubrofeno. Ocorreu alteração da função renal
com necessidade ajuste da dose de pemetrexed quando administrado junto a AAS e
Ibuprofeno.
Uma publicação
39
divulgou os alertas médicos eletrônicos para reduzir as IM
da warfarina. Pesquisa quase experimental, onde foram incluídos 9.910 pacientes
em uso de warfarina. Foram encontradas 3294 associações entre a warfarina e
outros medicamentos. Um terço dos pacientes tiveram interação da warfarina com
acetaminofeno, fluconazol, metronidazol e sulfametoxazol. Após inclusão dos alertas
houve 2804 associações entre warfarina e medicamentos. Concluiu-se que os
alertas médicos reduziram a frequência de IM em 14,9 % e que esforços adicionais
serão necessários para reduzir ainda mais as taxas de prescrição inadequada da
warfarina interagindo com outros medicamentos.
Outro artigo
40
apresentou a frequência e a relevância teórica das
repercussões clínicas das IM em pacientes de alta hospitalar. Estudo transversal
retrospectivo e randomizado. As IM foram identificadas pela tabela Medimecum. Dos
412 prontuários selecionados em 329 (40%) havia IM. A prevalência de IM foi de
53,7%. Entre os medicamentos envolvidos em IM destacam-se: digoxina e
furosemida (60%); digoxina e protetores gástricos (36%); anticoagulantes e outras
classes medicamentosas (49%). Conclui-se que existe uma alta incidência de IM e a
necessidade de estudos em farmacologia para minimizar os eventos adversos
favorecidos pela IM.
Um estudo
41
avaliou a interação das doses de Ácido Acetil Salicílico (AAS)
81mg/dia e 325 mg/dia em dois grupos de pacientes, respectivamente, sobre o efeito
hipotensor do enalapril e o impacto sobre a eliminação de sódio urinário em
pacientes hipertensos. Foi um estudo transversal e randomizado com 22 pacientes
durantes 67 dias. O grupo 1 recebeu a dosagem de 81 mg e o grupo 2 recebeu 325
mg e aferidos a pressão arterial (PA) e dosado a excreção do sódio urinário. Foram
identificados a redução da pressão arterial e o aumento da excreção de sódio
urinário no grupo 1. O estudo concluiu que pacientes hipertensos tratados com
enalapril e com doses baixas de AAS possuem melhor controle da pressão arterial e
uma maior eliminação urinária de sódio. Doses elevadas de AAS diminuem a
natriurese em pacientes tratados com enalapril.
27
Um trabalho
42
verificou a frequência de pacientes com a combinação entre
antidepressivos com outros medicamentos e a classificação do risco de IM. Foi
encontrado um estudo transversal, retrospectivo e com análise documental, onde
foram avaliados prontuários de 6844 pacientes internados na enfermaria de
psiquiatria entre 1996 a 1997. Foram encontrados 311 pacientes (4,5%) com
prescrições que continham antidepressivos. Foi identificado o risco de IM em 40
pacientes (13%) e classificados esses riscos em leve (n=14); moderada (n=25) e
grave (n=1). Para avaliar as IM, foi utilizado o software Micromedex. Concluiu-se,
neste estudo, que em enfermarias de psiquiatria o número de prescrições de
antidepressivos é relativamente baixo e as IM podem, de alguma forma, alterar os
efeitos esperados no tratamento medicamentoso.
Uma pesquisa
43
capturou o potencial de exposição dos pacientes em UTI a
IM, segundo a natureza da instituição mantenedora (pública x privada), a idade (não-
idosos x idosos) e a evolução (sobreviventes). Estudo com análise retrospectiva em
UTI pública e privada de Fortaleza. Prescritos 201 medicamentos genéricos.
Identificadas IM em 95 % dos pacientes nas UTI públicas em 90% dos pacientes de
UTI privada. Os pacientes não sobreviventes estiveram expostos duas vezes mais
às IM que os sobreviventes. As IM de moderada gravidade predominaram sobre as
de grande. Constatou-se correlação estatística entre o número de IM e o número de
medicamentos. Concluiu que há correlação entre a demanda de fármacos e o
potencial mórbido de IM sugere que a prescrição de medicamentos deva obedecer a
técnicas racionais sob pena de maior ônus como morbidade e letalidade.
Essa pesquisa bibliográfica apontou:
As taxas de prevalência encontradas de IM oscilaram entre 39,2% a 72,5%;
Quanto aos grupos medicamentos envolvidos em IM, destacam-se a prevalência
destas ocorrências com os antiinflamatórios não esteroidais (30%) seguida dos
antimicrobianos (23%), anticoagulantes (15%) anti-hipertensivos (10%),
diuréticos (5%), hipoglicemiantes orais (3,9%);
As associações mais frequentes de IM foram observadas entre os grupos
medicamentosos foram AINES e anticoagulantes (15%), inibidores de enzima
convertora de angiotensina (IECA) e suplemento de potássio (10%),
hipnoanalgésico e benzodiazepínico (6%), diuréticos poupadores de potássio e
IECA (3,9%), vasodilatadores e beta bloqueadores (2,86%);
28
Estudos que pesquisaram IM entre medicamentos encontraram digoxina e
furosemida (60%), digoxina e protetores gástricos (36%) anticoagulantes e outras
classes medicamentosas (49%), captopril e propranolol (7%), captopril e
furosemida (4,2%), captopril e ranitidina (4,0%);
Pesquisas avaliaram medicamentos específicos que mostraram como exemplos
o remifentanil e propofol, onde foi conferido o efeito sinérgico; a amiodarona e
metoprolol, com inibição por parte da amiodarona sobre o metroprolol e o
pemetrexed com o ácido acetil salicílico (AAS) e pemetrexed junto com o
ibuprofeno, onde se identificou alterações da função renal com necessidade de
ajuste de dose de pemetrexed;
Quanto às origens das publicações, encontrou-se o Brasil (6), Estados Unidos
(2), China (1), Espanha (1), Alemanha (1), Argentina (1) e Japão (1);
Do total de artigos, um estudou a exposição de pacientes em UTIs públicas e
privadas frente às IM. Foi encontrado IM em 95% dos pacientes na UTI pública e
90% na UTI privada e constatou correlação estatística entre o número de IM e as
taxas de morbidade e mortalidade concluindo que pacientes não sobreviventes
estiveram expostos duas vezes mais às IM que os sobreviventes;
Apenas uma pesquisa apontou recomendações para os profissionais de saúde
como educação permanente, sistema computadorizado para prescrição,
softwares de informação de IM, seleção de medicamentos e monitoramento
farmacoterapêutico dos pacientes que minimizassem a incidência de IM;
Uma pesquisa apresentou a classificação das interações medicamentosas em
leve (3,1%), moderada (23,6%) e grave (5%) e outra pesquisa verificou o valor
clínico dessas IM em significativas em 67,1% e altamente significativas em 35%;
Identificada apenas uma pesquisa de enfermagem brasileira acerca de IM que
abordava o perfil do planejamento dos horários para administração de
medicamentos e os medicamentos envolvidos nessas interações;
Encontrado um estudo que apontava a interação farmacocinética medicamentosa
como causa provável de redução da eficácia terapêutica, sendo necessário o
ajuste da dose de medicamentos para se obter o efeito esperado e reduzir
alterações provenientes de níveis tóxicos;
Houve somente um estudo que pesquisou se a IM diminui a eficácia terapêutica
do medicamento.
29
1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Princípio de ação dos medicamentos e sua classificação
A ação dos medicamentos advém da interação dos mesmos ao nível celular,
de enzimas ou receptores-alvo. A resposta decorrente dessa ação é designada
como efeito do medicamento. Assim, um medicamento pode modificar a função
celular, mas não pode conferir a uma célula ou tecido-alvo uma nova função.
Portanto, o efeito do medicamento depende do que a célula é capaz de fazer. Um
medicamento pode alterar a função de uma célula através de dois mecanismos:
modificando o ambiente físico ou químico da célula e interagindo com um receptor
(um local especializado numa membrana celular ou no interior de uma célula)
44
.
A resposta aos medicamentos deve ser estabelecida em relação à atividade
fisiológica antes da resposta ao tratamento medicamentoso. Por exemplo, considera-
se que um agente anti-hipertensivo é eficaz se a pressão sanguínea do paciente
durante o tratamento for menor do que do início do tratamento
44
.
Os medicamentos interagem com o organismo através de ligações químicas
com sítios específicos chamados receptores presentes no organismo. Estas ligações
se formam somente se o medicamento e o receptor possuírem estruturas químicas
semelhantes. O estudo das interações entre medicamentos e seus receptores e a
série de eventos que resultam na resposta farmacológica é chamado de
farmacodinâmica.
Os medicamentos que se ligam ao receptor e são capazes de
estimular uma resposta são conhecidos como agonistas. As drogas que se ligam a
um receptor, mas não estimulam uma resposta, são chamadas de antagonistas. As
que se ligam a um receptor para estimular uma resposta, mas inibem outras são
chamadas de agonistas parciais
44
.
Uma vez administrados, os medicamentos passam por quatro estágios:
absorção; distribuição; metabolismo e excreção. O estudo da relação matemática
entre a absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção de um determinado
medicamento em um determinado espaço de tempo é chamado de
farmacocinética
44
.
30
Absorção
A absorção é o processo pelo qual um medicamento é transferido do local de
entrada no organismo para os líquidos do sistema circulatório para que a distribuição
seja realizada. A velocidade na qual ocorre depende da via de administração, do
fluxo sanguíneo do tecido em que o agente foi depositado e da solubilidade. Assim,
é importante que os medicamentos por via oral, sejam administrados com
quantidade de líquidos, quando não houver restrição hídrica para se otimizar sua
absorção no trato gastrintestinal. As formas parenterais devem ser administradas
corretamente para que sejam depositadas em tecidos adequados e otimizar sua
absorção, levando em consideração aspectos importantes na solubilidade nos
processos de reconstituição e diluição
44
.
As três categorias de administração de medicamentos são: enteral, parenteral
e percutânea. Na via enteral, o medicamento é administrado no trato gastrintestinal
(TGI) pelas vias oral, retal ou nasogástrica. As vias parenterais não passam pelo TGI
e ocorrem por meio de injeções nas vias subcutâneas (SC), intramusculares (IM) ou
endovenosas (EV). Os métodos de administração percutâneos podem ser por
inalação, sublingual ou tópica
20
Independente da via de administração, o medicamento deve ser dissolvido
nos líquidos corporais antes de ser absorvido pelo organismo. Para que um
medicamento sólido seja absorvido, ele deve se desintegrar e dissolver-se nos
líquidos do TGI e ser transportado através das membranas deste trato para a
circulação, para que possa ser transportado para o seu sítio de ação. O processo de
conversão do medicamento na forma solúvel pode ser parcialmente controlado pela
formulação farmacêutica utilizada como solução, suspensão, cápsula e comprimidos
com diversos revestimentos
20
.
Os medicamentos que são administrados por via oral, como comprimidos e
cápsulas, são frequentemente muito grandes tanto para a deglutição de pacientes
pediátricos como geriátricos. Com frequência, é necessário triturar um comprimido
para administrá-lo ou utilizar uma formulação líquida para facilitar a administração.
Vale salientar que os comprimidos de liberação lenta, de revestimento entérico e
sublinguais não devem ser triturados por causa do efeito na velocidade de absorção
e do potencial para desenvolvimento de toxicidade
20
.
A absorção gastrintestinal de medicamentos é influenciada por uma variedade
de fatores, incluindo o pH local o tempo de esvaziamento gástrico, a motilidade do
31
TGI, a atividade enzimática, o fluxo sanguíneo do revestimento da mucosa do
estômago e do intestino, a permeabilidade da mucosa e as comorbidades
20
.
Os medicamentos que são inativados pelo suco gástrico como ampicilina e
penicilina são mais rapidamente absorvidas e atingem níveis séricos maiores em
idosos devido à falta de inativação de células secretoras de ácido gástrico. Ao
contrário, os medicamentos que necessitam de pH mais ácido para serem
absorvidos como o Fenobarbital, Fenitoína e o Ácido Acetil Salicílico e outras que
são mais fracamente absorvidas e atingem níveis séricos baixos em adultos
20
.
O tempo de esvaziamento gástrico também influencia na absorção do
medicamento. O tempo de esvaziamento gástrico mais lento pode fazer com que o
medicamento permaneça por mais tempo em contato com o sítio de absorção,
permitindo o aumento da absorção, o que leva a níveis séricos mais altos
20
.
A velocidade de absorção de um medicamento administrado pela via
parenteral depende do fluxo sanguíneo tecidual. As injeções IM são mais
rapidamente absorvidas por causa do maior fluxo sanguíneo por unidade de peso do
músculo quando comparado ao tecido subcutâneo onde a velocidade de absorção é
menor. Outros fatores podem implicar na absorção do medicamento como a
aplicação de calor e frio. O calor aumenta a velocidade de absorção enquanto o frio
lentifica a velocidade de absorção. A inatividade muscular de pacientes acamados
também pode afetar a velocidade de absorção de medicamentos. Quando
administrado pela via endovenosa, o medicamento é absorvido em sua totalidade e
sua distribuição por todo organismo é mais rápida
20
.
A absorção tópica pode ser influenciada pela concentração do medicamento,
tempo de contato entre o agente e a pele, tamanho da área lesada como, por
exemplo, as regiões inflamadas, espessura da pele e hidratação da pele. Quando os
medicamentos são inalados, a absorção pode ser influenciada por profundidade da
respiração, tamanho das partículas, área de superfície das mucosas, tempo de
contato, suprimento sanguíneo na área e concentração da droga propriamente
dito
20
.
Distribuição
A distribuição refere-se à forma como os medicamentos são transportados
pelos líquidos da circulação corpórea para os locais de ação (receptores), de
metabolismo e excreção. A distribuição inclui o transporte de medicamentos através
32
dos sistemas sanguíneos e linfáticos para todo o organismo e o transporte de
líquidos circulatórios para dentro e para fora dos fluidos que banham os sítios
receptores
20
.
A distribuição é dependente do pH dos fluidos, das concentrações corpóreas
de água, da presença e da quantidade de tecido adiposo, das ligações às proteínas,
do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo local
20
.
Órgãos que possuem maior suprimento sanguíneo como o coração, fígado,
rins e cérebro,recebem mais rapidamente o medicamento. Quando um medicamento
está na corrente sanguínea, pode-se fazer uma coleta de sangue e determinar a
quantidade do nível plasmático do medicamento e assim garantir que o nível
plasmático esteja na faixa segura, a partir de ajustes nas doses, quando necessária,
evitando doses baixas e doses tóxicas
20
.
Uma vez absorvido, a distribuição de um medicamento é determinada pelas
propriedades químicas e pelo modo como é afetado no contato com o sangue e os
tecidos. Dentre os fatores que influenciam a distribuição do medicamento destaca-se
a ligação às proteínas plasmáticas e lipossolubilidade. A maioria dos medicamentos
é transportada no sangue, ligados a proteínas plasmáticas, especialmente a
albumina que funciona como carregador para agentes relativamente insolúveis
20
.
Os medicamentos ligados às proteínas plasmáticas são farmacologicamente inativos
devido ao tamanho do seu complexo que os mantém na circulação impedindo que
atinjam seu sítio de ação, metabolização e excreção. Constantemente, é mantida a
proporção de medicamento livre e ligado. Assim, enquanto o medicamento livre atua
em sítio de receptores ou é metabolizado, a diminuição de sua concentração
sanguínea faz com que uma porção do medicamento ligado seja liberada da
proteína para manter a relação entre o agente livre e o ligado
20
.
Quando um medicamento está na corrente sanguínea, pode-se fazer uma
coleta de sangue e determinar a quantidade presente. Este procedimento é
conhecido como nível plasmático do medicamento. É importante que medicamentos
como anticonvulsivantes, antibióticos sejam quantificados para garantir que o nível
plasmático esteja dentro da faixa terapêutica. Se forem detectadas alterações nas
taxas, deve-se então tomar medidas de reajuste de doses desse medicamento
20
.
Uma vez que um medicamento deixa a circulação, ele pode se ligar a outros
tecidos que não os sítios receptores. Os medicamentos lipossolúveis
(antidepressivos, fenotiazídicos, benzodiazepínicos, bloqueadores dos canais de
33
cálcio) têm alta afinidade pelo tecido adiposo, que serve como sítio de reposição
para estes agentes. É estabelecido um equilíbrio entre o sítio de reposição e a
circulação, de tal forma que quando um nível plasmático de um medicamento cai,
mais medicamento é liberado pelo tecido adiposo. Esse processo também é
conhecido como redistribuição. A redistribuição pode dessa forma prolongar a ação
e aumentar o potencial para toxicidade
20
.
Metabolismo
O metabolismo, também chamado de biotransformação, é o processo pelo
qual o organismo inativa os medicamentos. Os sistemas enzimáticos do fígado são
os principais sítios de metabolizaçào, mas outros tecidos e órgãos como trato
grastrintetinal e pulmões, por exemplo, metabolizam certos medicamentos em menor
extensão. Os fatores mais importantes que afetam a conversão de medicamentos
em seus metabólitos, concomitante em outros agentes, são a exposição a poluentes
ambientais, as co-morbidades e a idade
20
.
O processo de metabolização é controlado por fatores como genes,
alimentação, idade e maturação do sistema enzimático principalmente existente no
fígado. O número de hepatócitos e o fluxo sanguíneo diminuem com a idade
resultando um no metabolismo mais lento de drogas em idosos
20
.
A redução de metabolismo pode ser seriamente agravada pela presença de
doenças hepáticas ou de falência cardíaca. Os medicamentos que são
extensamente metabolizados no fígado como a morfina e propranolol podem ter sua
duração de ação significativamente aumentada no caso de diminuição do fluxo
sanguíneo hepático. As doses devem ser diminuídas ou o intervalo de administração
aumentado a fim de evitar toxicidade por acúmulo do medicamento
20
.
O metabolismo dos medicamentos também pode ser afetado pela genética,
tabagismo, alimentação, pelo gênero, por outros medicamentos e por doenças como
cirrose e hepatite. Infelizmente, não existe nenhum exame laboratorial específico
para medir a função hepática como objetivo de ajustar a dose de medicamentos
como se procede, por exemplo, na função renal
20
.
Excreção
A eliminação dos metabólitos das drogas, e em alguns casos da droga
propriamente dita do organismo, é chamada de excreção. As drogas são excretadas
34
principalmente por meios dos túbulos renais, urina e do trato gastrintestinal, pelas
fezes. Outras vias de excreção incluem a evaporação, através da pele, e exalação
pelos pulmões e a secreção na saliva e no leite materno
20
.
Os rins são os principais órgãos de excreção de drogas. As alterações na
função renal do paciente podem levar a um aumento da ação e da duração do efeito
de um medicamento se a dose e a frequência da administração não forem
ajustadas
20
.
A velocidade de excreção pode ser influenciada pela idade. Em lactentes a
velocidade de eliminação é de 50% maior do que um adulto, logo há necessidade de
ajuste de doses para atingir o nível sérico terapêutico. Em idosos ocorrem alterações
fisiológicas nos rins, incluindo arteriosclerose, redução do débito cardíaco, perda de
glomérulos e diminuição da função renal. A função renal pode ser monitorada pela
dosagem da creatinina urinária. Aumentos significativos podem indicar
deteriorização importante da função renal
20
.
Meia-vida de eliminação
Os medicamentos são eliminados do organismo por meio dos processos de
metabolismo e excreção. A medida de tempo necessário para que esta eliminação
ocorra é chamada de meia-vida. A meia-vida é definida como a quantidade de tempo
necessário para que 50% da dose do medicamento seja eliminada do organismo. Se
um paciente recebe 100mg de um medicamento que possui meia-vida de 12 horas,
deve-se observar que a cada 12 horas, a quantidade do medicamento no organismo
é 50% da dose que havia 12 horas antes. Após seis meias-vidas, mais de 98% do
medicamento é eliminado. Assim, quando a meia-vida de um medicamento é
conhecida pode-se calcular a frequência da sua administração. Medicamentos com
meia-vida longa como a digixina (36horas) necessitam menos doses do que
medicamentos com a meia-vida curta como o ácido acetil salicílico (5 horas) para
que sejam atingidos seus níveis terapêuticos
20
.
Em pacientes, com prejuízo da função renal ou hepática, a meia-vida pode
tornar-se consideravelmente longa por causa da redução na capacidade de
metabolização e excreção. Por exemplo, a digoxina pode chegar a ter uma meia-
vida de 105 horas em um paciente com completa falência renal
20
.
35
Meia-vida contexto-sensitiva
A meia-vida contexto-sensitiva, ao contrário da meia-vida de eliminação,
considera os efeitos combinados da distribuição e do metabolismo, juntamente com
a duração de sua infusão endovenosa na farmacocinética do medicamento. Ainda
dependente da lipossulubilidade e da eficácia dos mecanismos de depuração dos
medicamentos, a meia-vida contexto-sensitiva aumenta em paralelo com a duração
da infusão contínua. A meia-vida no contexto-sentiva não tem relação constante com
a meia-vida de eliminação do medicamento
44
.
Tempo de recuperação
Amplamente utilizados na anestesiologia, os sedativos são bons exemplos
onde se observa esse fenômeno na farmacologia. O tempo de recuperação é o
tempo necessário para que a concentração plasmática do medicamento diminua a
um nível associado com o despertar. Ele depende da concentração plasmática
presente quando a infusão do medicamento é descontinuada
44
.
Curvas dose-resposta
As curvas dose-resposta demonstram a relação entre a dose de um
medicamento administrado e o efeito farmacológico resultante. Caracteriza-se por
diferenças em potência, eficácia e respostas individuais
44
.
Potência
A potência refere-se à concentração ou dose de um medicamento necessária
para produzir 50% do seu efeito máximo esperado. A potência de um medicamento
é influenciada pela sua farmacocinética e afinidade pelo receptor. A afinidade
crescente de um medicamento por seu receptor pode ser interpretada pelo aumento
significativo de sua potência
44
.
Eficácia
Para uso clínico, é importante distinguir a diferença ente a potência e a
eficácia de um medicamento. A eficácia clínica de um medicamento não depende de
sua potência, mas de sua eficácia máxima e de sua capacidade de atingir os
receptores relevantes. Essa capacidade depende da via de administração, absorção,
distribuição, depuração do sangue ou local de ação. Assim, os efeitos de um
36
medicamento podem limitar a dosagem para abaixo da sua concentração associada
com seu efeito máximo esperado
44
.
Escala temporal do efeito do medicamento
Efeitos imediatos
Os efeitos do medicamento estão diretamente relacionados com as
concentrações plasmáticas, mas isso não significa necessariamente que os efeitos
são simplesmente paralelos à escala temporal das concentrações. Como a relação
entre a concentração e o efeito do fármaco não é linear, o efeito em geral não será
linearmente proporcional à concentração
44
.
Efeitos tardios
As mudanças nos efeitos dos medicamentos são frequentemente retardadas
em relação às mudanças na concentração plasmática. Tal fato se reflete ao tempo
que o medicamento se distribua do plasma para o local de ação. Um motivo comum
para os maiores atrasos dos efeitos dos medicamentos se dá pela lenta renovação
de uma substância fisiológica envolvida na expressão do efeito do medicamento.
Exemplos: a varfarina age inibindo a vitamina K no fígado, reduzindo a síntese de
fatores de coagulação que formarão um complexo enzimático de longa meia-vida
determinando o novo tempo para se alcançar o novo estado de equilíbrio ente o
efeito e a concentração da varfarina
44
.
Efeitos cumulativos
O medicamento pode se acumular no organismo se a dose seguinte for
administrada antes que a dose anterior sofra metabolização e excreção. O acúmulo
excessivo de substâncias químicas pode levar ao desenvolvimento de efeitos tóxicos
Um exemplo de acúmulo é a ingestão de bebidas alcoólicas ou a toxicidade renal
por aminoglicosídeos
44
.
Concentração-alvo e esquema de dosagem racional
Um esquema de dosagem racional baseia-se na suposição que a dose
prescrita e administrada corretamente produzirão o efeito terapêutico desejado.
37
Visando atingir a concentração-alvo do medicamento para obter-se a dose
terapêutica mais rápida, o medicamento pode ser administrado pelas doses de
ataque e manutenção
44
.
Dose de ataque: é a dose de determinado medicamento que deve ser
administrada no início do tratamento, com o objetivo de atingir rapidamente a
concentração efetiva (concentração-alvo). Medicamentos com meias-vidas
longas podem ser desejáveis administrar uma dose de ataque que aumenta
rapidamente a concentração do fármaco no plasma para a concentração-alvo
44
.
Dose de manutenção: é a dose necessária para que se mantenha uma
concentração plasmática efetiva. Utilizada na terapia de dose múltipla, para que
se mantenha a concentração no estado de equilíbrio estável (steady state).
Portanto, o objetivo primário é o cálculo da dose de manutenção apropriada.
Nenhum medicamento possui ação única. Quando um medicamento
administrado e absorvido, distribuído, normalmente ocorre a ação desejada ou
resposta esperada. Todos os medicamentos têm a capacidade de afetar dois ou
mais sistemas orgânicos produzindo efeitos adversos ou colaterais. Quando os
efeitos adversos são graves, a reação é referida algumas vezes como toxicidade
44
.
Reação adversa a medicamento é definida como efeito nocivo, não
intencionado e indesejado de algum medicamento em doses profiláticas,
terapêuticas ou diagnóstico. Reações adversas a medicamentos não devem ser
confundidas com erros de medicação, pois erro de medicação é definido como um
dano causado por uma intervenção médica relacionada com um medicamento
5
.
A maioria dos efeitos adversos a medicamentos é previsível e os pacientes
devem ser monitorados para que as doses possam ser ajustadas a fim de permitir
que seja atingido o efeito terapêutico com o mínimo de efeitos colaterais. As ações
terapêuticas esperadas, efeitos colaterais, efeitos adversos e possíveis interações
medicamentosas devem ser monitorados pela equipe de enfermagem a fim de
otimizar a terapia e reduzir a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos sérios
5
.
A ANVISA recomenda que os hospitais possuam mecanismos internos para
que as suspeitas de reações adversas a medicamentos (RAM) sejam notificadas e
os profissionais de saúde não devem hesitar em relatar possíveis reações. A
frequência das RAMs pode ser reduzida por meio do monitoramento, do
rastreamento das ocorrências e implementação de protocolos clínicos
5
.
38
As reações idiossincráticas e alérgicas são respostas muito mais
imprevisíveis. Uma reação idiossincrática representa uma resposta não-usual ou
anormal frente ao uso de um determinado medicamento. Neste caso, o paciente
normalmente apresenta uma resposta exacerbada do efeito que pode ser decorrente
da sua constituição genética (deficiência de determinadas enzimas), o que resulta na
incapacidade de metabolizar o agente
20
.
As reações alérgicas de hipersensibilidade ocorrem em cerca de 6% a 10%
dos pacientes que fazem uso de medicamentos. As reações alérgicas ocorrem em
pacientes que foram previamente expostos a um medicamento e seu sistema
imunológico desenvolveu anticorpos
20
.
Monitoração terapêutica das drogas
A monitoração terapêutica dos medicamentos é a medida da concentração
plasmática dos medicamentos em líquidos biológicos; ele visa correlacionar a dose
administrada e o nível do medicamento no organismo com a resposta farmacológica.
Os ensaios das concentrações sanguíneas são os mais utilizados frequentemente.
Também se pode utilizar ensaios com a saliva e urina e essas últimas têm vantagem
de serem coletadas sem dor e sem perda de sangue. A monitoração terapêutica de
medicamentos é essencial para garantir que as drogas se encontram na faixa
terapêutica e identificar os níveis tóxicos bem como orientar na conduta do
tratamento dessa intoxicação
20
.
As doses e frequência da administração devem ser ajustadas para tentar
manter o nível plasmático terapêutico. Essa prática é muito comum em pacientes
com epilepsia em uso de fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico, fenobarbital,
arritmias (lidocaína, procainamida), insufuciência cardíaca (digoxina) e terapia
antimicrobiana (gentaminica, isoniazida, vancomicina) para evitar a toxicidade e
garantir a adequação das doses para a manutenção dos níveis terapêuticos
apropriados
20
.
O intervalo de tempo entre a administração da droga e a coleta do material é
fundamental para a interpretação correta dos dados obtidos após o ensaio. Alguns
medicamentos, como aminoglicosídeos, gentamicina e amicacina, necessitam que a
coleta seja feita duas vezes para avaliar tanto os níveis subterapêuticos quanto a
intoxicação. Uma das coletas deve ocorrer 30 minutos antes da administração da
droga para obter seu nível plasmático no vale ou nível plasmático mais baixo, e outra
39
é realizada 20 minutos depois que o medicamento foi administrado por via
endovenosa para se obter o pico ou o nível plasmático mais alto. Esses
procedimentos podem garantir a acurácia e a validação dos resultados
20
.
Acúmulo de fármacos
Sempre que as doses do medicamento são repetidas, o medicamento
acumula-se no organismo até a administração seja interrompida. Isso se dá porque é
necessário um tempo teoricamente infinito para eliminar toda a dose administrada.
Isso significa que se o intervalo de dosagem for menor que quatro meias-vidas, o
acúmulo será detectável. A fração remanescente pode ser prevista a partir do
intervalo de dosagem e da meia-vida e calculada pelo fator de acumulação
20
.
O fator de acumulação prevê a taxa da concentração do estado de equilíbrio
para a observada ao mesmo tempo após a primeira dose. Portanto, as
concentrações máximas após doses intermitentes no estado de equilíbrio serão
iguais à concentração máxima após a primeira dose multiplicada pelo fator de
acumulação
20
.
Biodisponibilidade
Biodisponibilidade é definida como a fração inalterada do medicamento que
alcança a circulação sistêmica após a administração por qualquer via. A
biodisponibilidade da dose de um medicamento pela via endovenosa é de 100%.
Para medicamentos administrados por via enteral a biodisponibilidade pode ser
inferior a 100% por dois motivos, a extensão incompleta da absorção e eliminação
de primeira passagem
20
.
Extensão da Absorção
Após administração oral, o medicamento pode ser absorvido
incompletamente. As características hidrofílicas e lipofílicas dos medicamentos
afetam diretamente a sua absorção. Um medicamento pode não ser absorvido em
razão da existência de um transportador reverso associado a glicoproteína de
membrana celular que bombeia ativamente para fora da parede intestinal de volta à
luz intestinal
44
.
40
Eliminação de primeira passagem
Após a absorção na parede intestinal, o sangue do sistema portal leva o
medicamento ao fígado, onde sofre metabolização hepática, antes de sua passagem
para a circulação sistêmica. Além disso, o fígado pode excretar o medicamento na
bile. Quaisquer alterações na liberação e absorção podem contribuir para a redução
da biodisponibilidade do medicamento, sendo o processo geral conhecido como
eliminação de primeira passagem. A biodisponibilidade sistêmica de um
medicamento pode ser prevista a partir da extensão da absorção e da razão de
extração. Um exemplo de como o efeito de primeira passagem pode afetar a
biodisponibilidade de um medicamento pode ser conferido com a morfina. Esse
último é quase completamente absorvido de modo que a perda no intestino é
desprezível. Entretanto, após o efeito de primeira passagem hepática, a
biodisponibilidade da morfina pode ser reduzida em torno de 33%
20
.
Há vários mecanismos para as diferentes vias de administração usadas para
se evitar o efeito de primeira passagem hepática como uso de comprimidos
sublinguais, preparações transdérmicas, bem como em menor extensão pelo uso de
supositórios retais. Os medicamentos absorvidos pelo plexo hemorroidário inferior do
reto são transportados diretamente para a veia cava inferior e por isso não passam
pelo fígado
20
. A figura 1 demonstra a relação entre a farmacocinética e a
farmacodinâmica
Dose da droga
administrada
Concentração da droga na
circulação sistêmica
Concentração da droga no
local de ação
Droga nos tecidos
de distribuição
Droga metabolizada ou
excretada
Efeito farmacológico
Resposta clínica
EficáciaToxicidade
ABSORÇÃO
DISTRIBUIÇÃO
ELIMINAÇÃO
Farmacocinética
Farmacodinâmica
Farmacocinética e Farmacodinâmica
Farmacocin
Farmacocin
é
é
tica
tica
e Farmacodinâmica
e Farmacodinâmica
Figura 1 - Relação entre farmacocinética e farmacodinâmica
18
.
41
Classificação dos medicamentos
Os medicamentos podem ser classificados de acordo com o sistema orgânico
sobre o qual atuam (por exemplo, drogas que atuam no sistema nervoso central,
cardiovascular e gastrintestinal, etc). Podem também ser classificados pelo uso
terapêutico ou indicações clínicas, por exemplo: antiácidos, antibióticos, anti-
hipertensivos, diuréticos ou laxantes e também a partir da ação química ou
fisiológica por exemplo anticolinérgico, bloqueadores beta adrenérgicos,
bloqueadores de canais de cálcio e colinérgicos.
Neste estudo, utilizou-se a classificação dos medicamentos adotada pela
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) da ANVISA que agrupa
os medicamentos em grupos farmacológicos a partir da sua ação. A Rename se
estabelece como instrumento facilitador do uso racional de medicamentos e da
organização da assistência farmacêutica, concebida como parte integrante da
Política Nacional de Saúde, e envolvendo um conjunto de ações voltadas à
promoção, proteção e recuperação da saúde. A Rename mantém a classificação dos
medicamentos por indicação clínica, em três seções: seção A - medicamentos
usados em manifestações gerais de doenças, contendo doze categorias
farmacológicas; seção B - medicamentos usados em doenças de órgãos e sistemas
orgânicos, contendo nove categorias; e seção C - outros medicamentos e produtos
para a saúde, contendo cinco categorias
45
. Alguns medicamentos da seção A e B da
classificação da RENAME encontram-se no apêndice A.
1.2 Interações medicamentosas
Os medicamentos devem ser utilizados de maneira segura para maximizar os
efeitos benéficos e minimizar os perniciosos. Cada medicamento apresenta um
conjunto de desafios para produzir um benefício aceitável em relação ao risco.
Quando dois ou mais medicamentos são utilizados concomitantemente, um novo
conjunto de desafios se apresenta. Esses novos desafios são comumente
designados interações medicamentosas
46
.
42
Define-se como interação medicamentosa quando a ação de um
medicamento é alterada pela presença de outro
54
. Quando dois medicamentos
interagem, a resposta farmacológica final pode resultar, entre outras, no aumento ou
inibição dos efeitos de um ou de outro medicamento, podendo ter ou não
modificação no seu efeito final, apesar da cinética e metabolismo de um ou ambos
os medicamentos terem sido substancialmente alterados. Esses efeitos são
diferentes dos observados com quaisquer dos medicamentos usados
isoladamente
47
.
O conhecimento dos mecanismos prováveis das interações medicamentosas
é uma maneira do enfermeiro planejar um regime terapêutico adequado ao paciente;
é necessário estar familiarizado com os princípios básicos das interações entre os
medicamentos. Pode-se classificar as interações medicamentosas em físico-
químicas e terapêuticas.
1.2.1 Interações físico-químicas
São as que ocorrem fora do organismo do paciente, ou seja, no copo, no
frasco de soro, entre outros. Quando se diz que determinado medicamento deve ser
dissolvido em solução de glicose (SG) e não em solução fisiológica (SF) isso
significa que esse medicamento tem uma interação fisico-química com a SF, não
podendo, portanto, ser usado nesse solvente. Um exemplo é a Anfotericina B, que
só é solúvel em SG
20
.
Outro exemplo é a diferença de pH. Uma substância ácida não pode ser
misturada a uma substância básica, pois dessa mistura resulta um sal, que é uma
substância diferente das originais. Exemplos de substâncias ácidas são a
Vancomicina (pH 2,4 a 4,5), Petidina (pH 5) e complexo B (pH 4,5). Exemplos de
substâncias básicas são a Aminofilina (pH 7 a 9,5), a furosemida (pH 9) e o
fenobarbital (pH 9,5)
20
.
Estas reações físico-químicas podem resultar na inativação dos efeitos
biológicos de uma ou ambas as drogas ou na formação de novo composto, cuja
atividade difere da esperada. Tais reações podem exteriorizar-se por precipitação,
turvação, floculação e alterações na cor da mistura; contudo, a ausência dessas
43
alterações não garante a inexistência de interação. Neste caso, somente o
conhecimento dessa possibilidade impede o uso indevido
47
.
1.2.2 Interações terapêuticas
São as que ocorrem no organismo após a administração do medicamento.
Podem ser farmacocinéticas ou farmacodinâmicas.
a) Interações Farmacocinéticas: são as interações que acontecem no caminho
que os medicamentos percorrem dentro do organismo do paciente (na
absorção, distribuição, biotransformação e eliminação). Por exemplo, a
metoclopramida acelera o esvaziamento gástrico. Assim, um medicamento
que é absorvido no estômago como a tetraciclina, o propranolol e a digoxina,
entre outros terá sua absorção diminuída na vigência do uso concomitante da
metoclopramida
46
;
b) Interações Farmacodinâmicas: acontecem no momento em que os
medicamentos estão atuando. Esse tipo de interação pode ocorrer por
sinergismo ou por antagonismo. A interação por sinergismo ocorre quando
dois medicamentos exercem a mesma ação. Por exemplo na prática
assistencial, intencionalmente é utilizado o AAS e a dipirona para a febre. A
interação por antagonismo, ocorre quando dois medicamentos têm ação
contrária como por exemplos um medicamento antitussígeno ou um
expectorante e um diurético de alça que causa hipocalemia pode aumentar o
efeito cardiotóxico de digoxina. Nesses últimos exemplos observamos erro
de medicação que por sua vez podem ou não trazer danos ao paciente
46
.
Essas interações são altamente previsíveis, uma vez que estão intimamente
relacionadas com a ação e o efeito das drogas no organismo. Praticamente as
associações medicamentosas são realizadas baseadas em interações
farmacodinâmicas que propiciam a terapêutica
46
.
Na prática clínica, as interações medicamentosas são, às vezes, exploradas
com o intuito de obter uma resposta terapêutica esperada mais eficaz,
potencializando ou bloqueando os efeitos de um medicamento sobre o outro no
tratamento de patologias e sintomas como epilepsia, cardiopatias, infecções, dor,
44
náuseas outros. Neste caso, não se caracteriza erro de medicação associado a
interação medicamentosa
46
.
Normalmente, os fármacos interagem com o organismo através de afinidades
das ligações químicas nos seus receptores fármaco-específicos. A resposta
farmacológica dessas interações é conhecida como efeito colateral ou efeito
adverso, onde o efeito do fármaco é atingido levando-se em consideração a
concentração, dose, mecanismos farmacocinéticos e fatores individuais do
paciente
47
.
1.2.3 Mecanismos farmacocinéticos de interação
1.2.3.1 Alterações da absorção do medicamento
A maioria das interações medicamentosas que altera a absorção ocorre no
trato gastrintestinal. Um exemplo é dos antiácidos que inibem a dissolução de
comprimidos de Cetoconazol por aumentar o pH gástrico. A interação é contornada
pela administração do antiácido pelo menos duas horas após a administração de
cetoconazol. Outro exemplo ocorre entre a Tetraciclina e antiácidos por formarem
um complexo químico insolúvel. A interação é evitada mantendo um intervalo de três
a quatro horas entre a administração desses medicamentos
46
.
A absorção dos medicamentos pode ser alterada de várias maneiras. Um
mecanismo comum envolve a adsorção do medicamento. Adsorção é definida como
a adesão de moléculas de um fluido (o adsorvido) a uma superfície sólida (o
adsorvente). Quando um medicamento é absorvido sobre um agente ligador, ele
deixa de ser facilmente absorvido e, deixa de ser eficaz. Exemplos de associações
com alterações na absorção envolve os antibióticos quinolônicos e substâncias que
possuem cátions de metais (p. ex, ferro, alumínio, cálcio (encontrado nos antiácidos)
e Digoxina ou Varfarina com colestiramina
46
.
A absorção de medicamentos pode ser modificada por alterações na
motilidade gastrintestinal induzida por medicamentos. Como a maioria dos
medicamentos é absorvida principalmente no intestino delgado, a diminuição ou o
45
aumento da velocidade com que o medicamento atinge o trato gastrintestinal pode
diminuir ou aumentar a velocidade da absorção de outros medicamentos. Os
agentes anticolinérgicos (por exemplo, a Propantelina) podem diminuir o
esvaziamento gástrico e, dessa maneira, reduzir a velocidade de absorção de outros
medicamentos, ao passo que os agentes procinéticos (por exemplo,
Metoclopramida) podem aumentar o esvaziamento gástrico e, com isso, aumentar a
velocidade de absorção do medicamento
46
.
A absorção de alguns medicamentos é bastante afetada por alterações do
pH no trato gastrintestinal. Ácidos tornam-se mais facilmente presentes numa forma
não ionizada em um ambiente ácido. Em contraste, bases fracas são mais
absorvíveis em meio básico. Por exemplo, Cetoconazol deve ser dissolvido no trato
gastrintestinal ácido para ser absorvido. A administração de antiácidos
concomitantes com Cetoconazol aumenta o pH intestinal e diminui significativamente
a absorção de Cetoconazol
46
.
Um outro mecanismo que altera a absorção de um medicamento, e sobre o
qual vem crescendo o interesse, envolve a atividade de proteínas transportadoras
presentes nos enterócitos. A glicoproteína P conhecida como a proteína de
membrana plasmática (Pgp) responsável pelo transporte ativo de substâncias como
medicamentos e também como protetora contra toxinas através de membranas dos
intestinos, túbulos renais, cérebro. A indução ou inibição dessa glicoproteína
acarreta em redução das defesas e absorção de medicamentos, podendo impedir
que alguns medicamentos atinjam a circulação sistêmica. Exemplos de
medicamentos que induzem a atividade da Pgp são: Dexametasona, Nefazodona e
a Rifampicina. Os exemplos de medicamentos que inibem a Pgp são: Amiodarona,
Eritromicina e o Propranolol
46
.
1.2.4 Alterações da distribuição do medicamento
As interações medicamentosas que causam alterações na distribuição afetam
a ligação dos medicamentos à proteína plasmática, geralmente albumina e
globulina. Uma vez que o medicamento é absorvido, normalmente é transportado
ligado às proteínas plasmáticas por todo o organismo até chegar ao seu sítio de
46
ação ou eliminação e, de modo similar, atuar restringindo a distribuição do
medicamento para fora da vasculatura, sabendo-se que somente o medicamento
não ligado é farmacologicamente ativo. Dessa forma, se um medicamento é 90%
ligado à proteína, somente 10% é responsável pelo efeito do mesmo. Um
medicamento ligado à proteína de transporte pode ser deslocado por outro
medicamento que possua uma afinidade maior por esse sítio de ligação, ocorrendo
um aumento do medicamento livre e, portanto aumento do seu efeito
46
.
A diminuição da concentração sérica da proteína ligadora ou a capacidade de
ligação da proteína acarreta alteração da farmacocinética dos medicamentos ligados
aumentando, assim, a concentração sérica desses. Do ponto de vista da interação
medicamentosa, um medicamento com maior afinidade por proteína pode deslocar
um medicamento com menor afinidade por proteína, portanto, aumenta a
concentração livre desta com alterações significativas dos efeitos farmacológicos e
clínicos. Observamos esse princípio na prática clínica: A ação anticoagulante da
varfarina é aumentada pela administração da furosemida. Este último desloca, por
maior afinidade, a varfarina do sítio de ligação da albumina, aumentando a
quantidade de anticoagulante livre. Esta interação é contornada pela redução da
dose de varfarina. O mesmo ocorre com Lidocaína e Diltiazem e Fentanil
46
.
A Pgp possui um importante papel na distribuição do medicamento; pode ser
mais importante do que seu papel na absorção do medicamento e de maior
preocupação do que as alterações na ligação à proteína. Especificamente, a Pgp na
barreira hemoencefálica serve para ajudar a proteger o Sistema Nervoso Central
(SNC) contra substâncias químicas estranhas através do transporte ativo das
mesmas do SNC para a circulação periférica. As implicações clínicas dessa
atividade da Pgp tornam-se bem aparentes frente à redução ou eliminação da
função da Pgp. A administração de um inibidor da Pgp pode acarretar em aumentos
da concentração sérica de fármacos administrados por via oral, mas também pode
levar a concentrações tóxicas dos mesmos no SNC
46
.
47
1.2.5 Alterações do metabolismo de medicamentos sistêmicos
A maioria dos medicamentos é eliminada do corpo, pelo menos parcialmente,
quando são transformados quimicamente em produtos menos lipossolúveis e por
essa razão, são mais suscetíveis de serem excretados através dos rins, plasma,
intestino, pele e pulmões e, principalmente, pelo fígado. Nos hepatócitos, existem
várias enzimas metabolizadoras e ocorrem vários processos metabólicos
46
.
A fase I do metabolismo inclui a hidrólise, a oxidação (via principal do
metabolismo da maioria dos medicamentos e interações medicamentosas) e a
redução do medicamento e resulta em medicamentos que são mais polares em suas
estruturas químicas. A fase II do metabolismo envolve a ligação de uma molécula
adicional ao medicamento para criar um composto inativo e/ou mais hidrossolúvel.
Os processos da fase II incluem a glicuronização, acetilação e a metilação
46
.
Qualquer enzima das fases I e II pode ser inibida ou induzida por
medicamentos. A inibição de enzimas metabólicas acarreta aumento da
concentração do medicamento, enquanto a indução da atividade dessas enzimas
acarreta em diminuição da concentração do medicamento. Por exemplo, os efeitos
indutores do Fenobarbital podem incluir uma combinação de enzimas das fases I e II
com efeitos aditivos sobre a concentração de um segundo medicamento aprazado
no mesmo horário como o Fentanil, Carbamazepina, Rifampicina. Vale ressaltar que
um medicamento indutor pode aumentar não apenas o metabolismo de outros
medicamentos, como também o seu próprio metabolismo
46
.
Dessa forma, as interações medicamentosas que resultam na alteração no
metabolismo ocorrem, frequentemente, pela inibição ou indução de enzimas que
metabolizam os medicamentos. Os medicamentos conhecidos como inibidores
enzimáticos lentificam o metabolismo de outros medicamentos e incluem verapamil,
cloranfenicol, cetoconazol, amiodarona, cimetidina e eritromicina. Assim, os níveis
séricos de outros medicamentos administrados juntos com os inibidores enzimáticos
são aumentados. Logo, se mantidas as doses terapêuticas, podemos ter o efeito
tóxico desses medicamentos. Os indutores enzimáticos mais comuns são o
fenobarbital, a carbamazepina, a rifampicina e a fenitoína. Os medicamentos, cujo
metabolismo é inibido, incluem a dixiciclina, varfarina, metronidazol, quinidina,
teofilina e verapamil. Quando esses agentes são administrados de modo simultâneo
48
com indutores suas doses devem ser aumentadas para garantir a atividade
terapêutica
46
.
1.2.6 Alterações da excreção de medicamentos
Enquanto o fígado é o principal órgão responsável pela metabolização de
medicamentos, os rins são os principais órgãos responsáveis pela excreção desses
componentes do corpo. Outros locais de excreção de medicamentos de
medicamentos incluem o fígado, trato gastrintestinal, leite materno, saliva, suor e
lágrimas. Alterações da excreção renal de medicamentos podem ocorrer um devido
a qualquer um entre vários mecanismos, incluindo: alterações do pH urinário
(alterações da reabsorção passiva), alteração da secreção tubular ativa ou
alterações do fluxo sanguíneo renal
46
.
Os medicamentos que interagem entre si alterando a excreção, normalmente,
atuam nos túbulos renais alterando o pH e aumentando ou inibindo a excreção.
Exemplo dessa interação ocorre entre a acetozolamina e quinidina. A primeira eleva
o pH urinário e faz com que a quinidina seja reabsorvida pelos túbulos renais
aumento potencialmente os efeitos tóxicos e fisiológicos da quinidina.
A indução de uma urina mais alcalina, por exemplo, através de antiácidos ou
acetazolamida diminui a capacidade de medicamentos básicos permanecerem nos
túbulos renais, aumentando a reabsorção tubular renal passiva e,
consequentemente, aumentando sua concentração plasmática. O oposto também é
verdadeiro quando a urina torna-se mais ácida. O mecanismo de alcalinização da
urina é também utilizado como um processo de desintoxicação para livrar o corpo do
excesso de medicamentos. Como exemplo, tem-se os pacientes em preparo de
procedimentos que são usados contrastes iodados nefrotóxicos
46
.
A probenecida serve como um exemplo clássico de medicamento que altera a
secreção tubular ativa de medicamentos do plasma para o filtrado tubular renal,
através da competição com outros medicamentos como a penicilina por sítios de
transporte ativo em células epiteliais tubulares proximais. Na associação entre as
cefalosporinas e o metotrexato, o resultado é um aumento do efeito terapêutico e
pode até mesmo toxicidade
46
.
49
Alguns medicamentos podem aumentar ou diminuir o fluxo sanguíneo renal e,
consequentemente, causar maior ou menor excreção renal, respectivamente. A
indometacina é um exemplo clássico desse tipo de medicamento, uma vez que ela
diminui a produção de prostaglandinas renais que têm um importante papel na
manutenção do fluxo sanguíneo renal
47
.
Muitas interações podem ser provocadas por mais de um desses
mecanismos. Além disso, hábitos irregulares dos pacientes, como alcoolismo,
tabagismo e ingestão de outras drogas, podem alterar as propriedades
farmacológicas dos medicamentos
47
.
Previsibilidade das interações medicamentosas
Ao realizarmos o aprazamento de medicamentos para serem administrados
no mesmo horário, podemos checar a previsibilidade de interação entre si podendo
aumentar a segurança no aprazamento.
O quadro 1, a seguir, apresenta alguns exemplos de medicamentos que
constaria as potenciais interações medicamentosas classificadas como previsível (P)
ou altamente previsível (AP), pois são estas interações que podem ser evitadas a
partir do aprazamento, ou seja, havendo o cuidado de se apoiar em listas como a
que se apresenta, é possível evitar se aprazar juntos medicamentos que constem
nesta lista.
Assim, essas estimativas têm por objetivo indicar se haverá ou não potencial
interação medicamentosa podendo ou não produzir algum efeito adverso.
50
Fármaco ou Grupo
de Fármacos
Propriedades que Promovem a
Interação entre Fármacos
Interações Clinicamente
Documentadas
Agentes
antiinflamatórios
não-esteróides
Exemplo: ibuprofeno
A inibição das prostaglandinas
pode resultar em diminuição da
excreção renal de sódio, menor
resistência a estímulos
hipertensivos e excreção renal
diminuída de lítio.
A maioria dos AINE inibe a função
plaquetária; estes agentes podem
aumentar a probabilidade de
sangramento devido a outros
fármacos que comprometem a
hemostasia.
Fenitoína: [P] Diminuição do
metabolismo hepático da fenitoína.
Furosemida: [P] Diminuição de
resposta diurética, natriurética e anti-
hipertensiva à furosemida.
Inibidores de ECA: [P] Diminuição da
resposta anti-hipertensiva.
Antisecretores:
Exemplos: cloridrato
de ranitidina e
omeprazol sódico
Os antiácidos podem adsorver
fármacos no trato gastrointestinal,
reduzindo, assim, a absorção. Os
antiácidos tendem a acelerar o
esvaziamento gástrico, permitindo,
assim, que os fármacos alcancem
mais rapidamente os locais de
absorção no intestino. Alguns
antiácidos (por exemplo, hidróxido
de magnésio+hidróxido de
alumínio) alcalinizam ligeiramente a
urina, com consequente alteração
da excreção de fármacos sensíveis
ao pH urinário.
Cetoconazol: [P] redução da
absorção gastrointestinal do
cetoconazol, devido ao pH aumentado
(o cetoconazol requer pH ácido para
sua absorção).
[P] Absorção gastrointestinal
diminuída do ferro na presença de
alguns antiácidos.
Salicilatos: [P] Aumento da
depuração renal de salicilatos, devido
ao pH urinário aumentado; só ocorre
com grandes doses de salicilatos.
Tetraciclinas: [AP] Diminuição da
absorção gastrintestinal de
tetraciclinas.
Anticoagulantes
orais
Exemplos: warfarina
sódica
Metabolismo passível de ser
induzido.
Suscetíveis à inibição do
metabolismo.
Alta ligação às proteínas
plasmáticas.
Resposta anticoagulante alterada
por fármacos que afetam a síntese
ou o catabolismo dos fatores da
coagulação
Fármacos que podem aumentar o
efeito anticoagulante:
Agentes antiinflamatórios não-
esteróides: [P] inibição da função
plaquetária, erosões gástricas, alguns
agentes aumentam a resposta
hipoprotrombinêmica (pouco provável
no caso do ibuprofeno ou naproxeno).
Amiodarona: [P] Inibe o metabolismo
dos anticoagulantes.
Cimetidina: [AP] Diminuição do
metabolismo dos anticoagulantes.
Clofibrato: [P] Mecanismo não
estabelecido.
Dextrotiroxina: [P] Aumenta o
catabolismo dos fatores da
coagulação?
Dissulfiram: [P] Diminuição do
metabolismo dos anticoagulantes.
Esteróides anabólicos: [P] Alteram a
eliminação dos fatores da coagulação?
Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 2007
18
51
(continua)
AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação
de fármacos que interagem.
P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.
Fármaco ou Grupo
de Fármacos
Propriedades que Promovem a
Interação entre Fármacos
Interações Clinicamente
Documentadas
Fenilbutazona: [AP] Inibe o
metabolismo dos coagulantes.
Hormônios tireoidianos: [P]
Aumentam o catabolismo dos fatores
da coagulação.
Metronidazol: [P] Diminuição do
metabolismo dos anticoagulantes.
Barbitúricos
Exemplo:
fenobarbital
Indução das enzimas microssomais
hepáticas envolvidas no
metabolismo de fármacos.
Depressão aditiva do sistema
nervoso central com outros
depressores do sistema nervoso
central.
Ácido valpróico: [P] Diminuição do
metabolismo do fenobarbital.
Bloquadores beta-adrenérgicos: [P]
Aumento do metabolismo dos beta-
bloqueadores.
Bloqueadores dos canais de cálcio:
[P] Aumento do metabolismo dos
bloqueadores dos] canais de cálcio.
Corticosteróides: [P] Aumento do
metabolismo dos corticosteróides.
Depressores do sistema nervoso
central: [AP] Depressão aditiva do
sistema nervoso central.
Doxicilina: [P] Aumento do
metabolismo da doxicilina.
Estrogênios: [P] Aumento do
metabolismo dos estrogênios.
Fenotiazinas: [P] Aumento do
metabolismo das fenitiazinas.
Quinidina: [P] Aumento do
metabolismo da quinidina.
Bloqueadores beta-
adrenérgicos
Exemplos: propranol
e atenolol
O bloqueio beta (sobretudo com
agentes não-seletivos, como o
propranolol) altera a resposta a
simpaticomiméticos com atividade
beta-agonista (por exemplo,
adrenalina). Os beta-bloqueadores
que sofrem extenso metabolismo
de primeira passagem podem ser
afetados por fármacos capazes de
alterar este processo. Os beta-
bloqueadores podem reduzir o fluxo
sanguíneo hepático.
Cimetidina: [P] Diminuição do
metabolismo dos beta-bloqueadores
que são depurados primariamente pelo
fígado,como, por exemplo, propranolol.
Efeito menor (ou ausente) sobre
fármacos depurados pelos rins, como,
por exemplo, atenolol, nadolol.
Clorpromazina: [P] Diminuição do
metabolismo do propranolol.
Furosemida: [P] Diminuição do
metabolismo do propranolol.
Hidralazina: [P] Diminuição do
metabolismo do propranolol.
Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 2007
18
(continuação)
AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação
de fármacos que interagem.
P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.
52
Fármaco ou Grupo
de Fármacos
Propriedades que Promovem a
Interação entre Fármacos
Interações Clinicamente
Documentadas
Bloqueadores dos
canais de cálcio
Exemplo; verapamil
e nicardipina
O verapamil , o diltiazem e,
possivelmente, a nicardipina (mas
não a nifedipina) inibem as enzimas
hepáticas de metabolização dos
fármacos. O metabolismo do
diltiazem, da nifedipina, do
verapamil e, possivelmente, de
outros bloqueadores dos canais de
cálcio é passível de ser induzido.
Carbamazepina: [P] Diminuição do
metabolismo da carbamazepina com
diltiazem e verapamil; possível
aumento do metabolismo
bloqueadores dos canais de cálcio.
Ciclosporina: [P] Diminuição do
metabolismo da cliclosporina com
diltiazem, nivardipina, verapamil.
Rifampicina: [P] Aumento do
metabolismo dos bloqueadores dos
canais de cálcio.
Veja também Barbitúricos, Teofilina.
Antisecretores
Exemplos:
cimetidina
Inibe as enzimas microssomais
hepáticas envolvidas no
metabolismo de fármacos. Pode
inibir a secreção tubular renal de
bases fracas. Reduz
aparentemente o fluxo sanguíneo
hepático, reduzindo, assim, o
metabolismo de primeira passagem
de fármacos altamente extraíveis.
Benzodiazepina: [P] Diminuição do
metabolismo do alprazolam,
clordiazepóxido, diazepam,
halazepam, prazepam e clorazepato,
mas não do oxazepam, lorazepam ou
temazepam.
Lidocaína: [P] Diminuição do
metabolismo da lidocaína; aumento
dos níveis séricos de lidocaína.
Procainamida: [P]Excreção renal
diminuída de procainamida; aumenteo
dos níveis séricos de procainamida;
Efeito semelhante com a ranitidina,
porém menor.
Antimicrobiano:
Exemplo:
Cloranfenicol
Inibe as enzimas hepáticas
envolvidas no metabolismo de
fármacos.
Fenitoína: [P] Diminuição do
metabolismo de fenitoína.
Sulfoniluréias hipoglicemiantes: [P]
Diminuição do metabolismo das
sulfoniluréias.
Diuréticos
poupadores de
potássio
Exemplos:
Espironolactona e
triantereno)
Efeitos aditivos com outros
agentes, aumentando a
concentração sérica de potássio.
Podem alterar a excreção renal de
substâncias além do potássio
(como, por exemplo, digoxina, íons
hidrogênio).
Suplementos de potássio: [P] Efeito
hipercalêmico aditivo ; constitui
especialmente um problema na
presença de comprometimento renal.
Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 2007
18
(continuação)
AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação
de fármacos que interagem.
P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.
53
Fármaco ou Grupo
de Fármacos
Propriedades que Promovem a
Interação entre Fármacos
Interações Clinicamente
Documentadas
Glicosídios
digitálicos
Exemplo: digoxina
A digoxina é suscetível à inibição
da absorção gastrointestinal. A
toxicidade digitálica pode ser
aumentada por desequilíbrio
eletrolítico induzido por fármacos
(por exemplo, hipocalemia).
Metabolismo da digitoxina passível
de ser induzido. Excreção renal da
digoxina suscetível a inibição.
Fármacos que podem aumentar o
efeito digitálico:
Amiodarona: [P] A redução da
excreção renal de digoxina resulta em
aumento das concentrações
plasmáticas de digoxina.
Diltiazem: [P] Aumento dos níveis
plasmáticos de digoxina (geralmente
20-30%), devido a depuração renal e
nãp-renal diminuída.
Fármacos que causam depleção e
potássio: [P] Maior probabilidade de
toxicidade digitálica.
Quinidina: [AP] Excreção reduzida de
digoxina; deslocamento da digoxina
dos locais de ligação nos tecidos.
Digitoxina também pode ser afetada.
Antianêmico: sulfato
ferroso e ácido fólico
Liga-se a fármacos no trato
gastrintestinal, reduzindo a
absorção.
Quinolonas: [P] Diminuição da
absorção da ciprofloxacina,
norfloxacina e, provavekmente, outras
quinolomas.
Tetracilinas: [P] Diminuição da
absorção das tetraciclinas; diminuição
da eficácia do ferro.
Verapamil: [P] Aumento dos níveis
plasmáticos de digoxina.
Fármacos que podem diminuir o efeito
digitálico:
Caulim-pectina: [P] Diminuição da
absorção gastrointestinal de digoxina.
Inibidores da
monoamina oxidase-
antidepressivos.
Exemplo: fenelzina
Aumento da noradrenalina
armazenada no neurônio
adrenérgico. O deslocamento
destas reservas por outros
fármacos pode produzir uma
resposta hipertensiva aguda.
Os inibidores da MAO possuem
atividade hipoglicêmica intrínseca.
Agentes antidiabéticos: [P] Efeito
hipoglicemiante aditivo.
Fenilefrina: [P] Episódio hipertensivo,
visto que a fenilefrina é metabolizadad
pela monoamina oxidase.
Guanetidina: [P] reversão da ação
hipotensiva da guanetidina.
Simpaticomiméticos (de ação
indireta): [AP] Episódio hipertensivo
devido à libertação de noradrenalina.
Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 2007
18
(continuação)
AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação
de fármacos que interagem.
P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.
Continua
54
Fármaco ou Grupo
de Fármacos
Propriedades que Promovem a
Interação entre Fármacos
Interações Clinicamente
Documentadas
Anticonvulsivante
Exemplo: fenitoína
sódica
Induz o metabolismo microssomal
hepático de fármacos. Suscetível à
inibição do metabolismo.
Fármacos cujo metabolismo é
estimulado pela fenitoína:
Corticosteróides: [P] Diminuição dos
níveis séricos de corcticosteróides.
Doxiciclina: [P] Diminuição dos níveis
séricos de doxicilina.
Metadona: [P] Diminuição dos níveis
séricos de metadona; sintomas de
abstinência.
Quinidina: [P] Diminuição dos níveis
séricos de quinidina.
Fármacos que inibem o metabolismo
da fenitoína:
Amiodarona: [P] Aumento dos níveis
séricos de fenitoína; possível redução
dos níveis séricos de amiodarona.
Cloranfenicol: [P] Aumento dos níveis
séricos de fenitoína.
Felbamato: [P] Aumento dos níveis
séricos de fenitoína.
Fluconazol: [P] Aumento dos níveis
séricos de fenitoína.
Fluoxetina: [P] Aumento dos níveis
séricos de fenitoína.
Fármacos que aumentam o
metabolismo da fenitoína.
Rifampicina: [P] Diminuição dos
níveis séricos de fenitoína.
Quinolonas
Exemplo:
ciprofloxacino,
levofloxacino e
gatifloxacino
Suscetíveis à inibição da absorção
gastrointestinal. Algumas
quinolonas inibem as enzimas
microssomais hepáticas envolvidas
no metabolismo de fármacos.
Cafeína: [P] ciprofloxacina, a
enoxacina, o ácido pipedêmico e, em
menor grau, a norfloxacina inibem o
metabolismo da cafeína.
Sucralfato: [AP] Redução da
absorção gastrointestinal de
ciprofloxacina, norfloxacina e,
provavelmente, outras quinolonas.
Teofilina: [P] A ciprofloxacina , a
enoxacinae, em menor grau, a
norfloxacina inibem o metabolismo da
teofilina; a lomefloxacina e a ofloxacina
parecem exercer pouco efeito.
Veja também Antiácidos;
Anticoagulantes, orais.
Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 2007
18
(continuação)
AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação
de fármacos que interagem.
P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.
55
Fármaco ou Grupo
de Fármacos
Propriedades que Promovem a
Interação entre Fármacos
Interações Clinicamente
Documentadas
Antimicrobiano:
Exemplo: rifampicina
Indução das enzimas microssomais
hepáticas envolvidas no
metabolismo de fármacos.
Corticosteróides: [P] Aumento do
metabolismo hepático dos
corticosteróides; redução do efeito dos
corticosteróides.
Silfoniluréias hipoglicemiantes: [P]
Aumento do metabolismo hepático da
tolbutamida e, provavelmente, de
outras sulfoniluréias metabolizadas
pelo fígado (incluindo a
clorpropamida).
Antiagragante
plaquetário:
Exemplo: ácido
acetilsalicílico
Interferência na excreção renal de
fármacos que sofrem secreção
tubular ativa. A excreção renal de
salicilatos depende do pH urinário
quando são administradas grandes
doses de salicilato. A aspirina (mas
não outros salicilatos) interfere na
função plaquetária. A administração
de grandes doses de salicilatos
exerce atividade hipoglicêmica
intrínseca. Os salicilatos podem
deslocar fármacos dos locais de
ligação às proteínas pladmáticas.
Corticosteróides: [P] Aumento da
eliminação dos salicilatos; possível
efeito tóxico aditivo sobre a mucosa
gástrica.
Metotrexato: [P] Diminuição da
depuração renal do metrotexato;
aumento da toxicidade do metotrexato.
Sulfinpirazona: [AP] Diminuição do
efeito uricosúrico da sulfinpirazona
(interação pouco provável com menos
de 1,5 g de salicilato por dia).
Quadro 1 - Classificação das interações entre medicamentos. Katzung. 2007
18
(conclusão)
AP = Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra combinação
de fármacos que interagem.
P = Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebem a combinação.
56
2 MÉTODOS E TÉCNICAS
2.1 Tipo de estudo e variáveis
Tratou-se de subprojeto de pesquisa multicêntrica com desenho transversal
de prevalência através de análise documental. Os dados deste estudo se referiram
somente a um hospital
48
.
O estudo transversal tem como ponto forte ser rápido e de baixo custo, além
de impedir perdas no decorrer do processo, pois todas as medições são feitas em
um único momento e permite obter informações sobre prevalência e razão de
prevalência
48
.
A unidade de análise deste estudo foi o medicamento a partir do horário
aprazado pela enfermagem e a unidade de amostragem foi a prescrição diária de
medicamentos.
Foram coletados os dados: medicamento, via, intervalo solicitado e horários
aprazados. Não foram consideradas infusões contínuas porque se buscou avaliar a
presença de Potenciais Interações Medicamentosas a partir de medicamentos
aprazados no mesmo horário.
O critério usado para classificar os medicamentos foi a indicação
farmacoterapêutica descrita na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME) do Ministério da Saúde (MS), que é um instrumento para as ações de
planejamento, seleção e utilização, que envolve medicamentos em consonância com
as práticas do uso racional de medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS)
45
.
Optou-se pela classificação RENAME dos medicamentos devido ao fato do
hospital onde houve a coleta de dados ser da rede pública conveniado ao SUS e os
medicamentos encontrados, para os quais não havia nome genérico, foi usado o seu
nome comercial.
As potenciais interações medicamentosas foram identificadas a partir de
pares de medicamentos aprazados no mesmo horário com o software Micromedex
e livros de interações medicamentosas
46-48
e classificadas de acordo com o
Micromedex.
57
As PIMs foram classificadas quanto ao dano causado ao paciente (podendo
ser leve, moderada ou grave) e quanto ao nível de evidência existente dessas IM
podendo ser insuficiente, boa e excelente documentação.
De acordo com o dano ao paciente, foram classificadas como interações
graves aquelas potencialmente ameaçadoras para a vida ou capazes de causar
danos permanentes; como moderadas aquelas cujos efeitos causam deterioração
clínica do paciente, exigindo tratamento adicional, hospitalização ou aumento do
período de internação; e como leves aquelas cujos efeitos normalmente são suaves,
podendo ser incômodos ou passar despercebidos, mas não afetam
significativamente o efeito da terapia e não exigindo tratamento adicional
49-50
.
Segundo o nível de evidência existente, as IMs foram classificadas em
documentação pobre, boa e excelente. São do grupo com boa ou excelente
documentação aquelas em que a alteração dos efeitos (farmacológicos ou de
parâmetros farmacocinéticos) foi observada em estudos controlados realizados em
humanos ou quando observações clínicas suportam a ocorrência de interação e
quando na impossibilidade da realização de estudos em humanos; suspeitas de
interações provenientes de casos ou estudos não controlados foram confirmados em
experimentos com animais
49-50
.
São do grupo de documentação pobre ou insuficiente quando, apesar de
terem sido documentadas alterações farmacocinéticas, não foram constatadas
alterações na resposta esperada dos tratamentos ou quando a evidência de IM era
baixa
49-50
.
2.2 Campo de pesquisa
A pesquisa foi realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva e Unidade
Semi-intensiva (USI) de um hospital da zona da Leopoldina selecionado por fazer
parte da rede de hospitais sentinela do município do Rio de Janeiro.
Trata-se de um hospital público multipavilhonar da cidade do Rio de Janeiro,
contando com mais de 500 leitos ativos. Possui serviços de baixa, média e alta
complexidade. O hospital oferece à população serviços de emergência, unidade
materno-infantil de nível III, ambulatórios primário, secundário e terciário, além da
58
unidade de internação, 14 especialidades cirúrgicas e 18 clínicas. Para as ações de
média e alta complexidade, é referência para o município do Rio de Janeiro, bem
como municípios da Baixada Fluminense e, de um modo geral, todos os municípios
do Estado do Rio de Janeiro.
Os dados foram coletados na Unidade Semi-intensiva que possui 5 leitos com
dois enfermeiros plantonistas, um enfermeiro diarista e cinco técnicos de
enfermagem por plantão.
Nesse hospital existem quatro UTIs, sendo uma para atender pacientes de
trauma da emergência, outra para pacientes adultos do hospital, uma UTI pediátrica
e uma UTI cardiológica. Somente a UTI geral de adultos, com 8 leitos, foi a outra
fonte de coleta de dados. Destaca-se, ainda, que os pacientes da emergência não
migram para a UTI.
Optou-se pela pesquisa em unidades intensivistas, pois comumente lá se
encontram pacientes polifármacos, além de serem unidades com características de
dinamismo em suas atividades e por serem frequentemente reportadas como locais
propícios a eventos adversos
51
.
A rotina nesses setores consiste em, após a liberação da prescrição médica
(que acontece até às 12:00 horas), esta segue para a farmácia que, até às 14:00
horas, encaminha os medicamentos para as unidades.
No hospital, na maioria das vezes, quem realiza o aprazamento são os
enfermeiros e, quase sempre, seguem critérios institucionais (horários fixos para o
aprazamento das prescrições de medicamentos). Os medicamentos presentes
nessas unidades são aos medicamentos de emergência e outros em pequena
quantidade como antitérmicos, anti-hipertensivos, dopaminérgicos, diluentes. Não há
estoque satélite nas unidades intensivistas. Cabe ressaltar que o referido hospital
ainda não adotou a prescrição eletrônica de medicamentos.
2.3 Material, amostra e técnica de amostragem
Para se saber quantas prescrições deveriam ser amostradas se utilizou o
cálculo para populações finitas em estudos transversais, considerando um nível de
confiança de 95% e a margem de erro amostral de 0,05 (p=0,05).
52
59
Sabe-se que havia em torno de 280 prescrições/mês entre a UTI de adultos e
USI que havia em torno de 20% de aprazamento com potencial de interações de
acordo com banco de dados pré-existente, resultando em um tamanho mínimo de
amostra de 135 prescrições.
A fórmula para o cálculo amostral (1) foi:
n= _________________ (1)
Sendo: n = tamanho da amostra
Z
2
= 2
2
= 4 (percentil da curva normal para o nível de confiança adotado de 95%,
expresso em desvio-padrão)
P= 20% (percentagem com a qual o fenômeno se verifica)
Q= 80% (percentagem complementar)
N = tamanho da população
e
2 =
erro máximo pré-fixado
Aplicando-se a fórmula aos dados existentes
n = ______________________
n= 135 prescrições
Assim, obtivemos o dado de que seriam necessárias 135 prescrições para se
avaliar o fenômeno. Para se selecionar as 135 prescrições, foi feito um corte no
tempo após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pelo
diretor do hospital, o que aconteceu em dezembro de 2007 e fevereiro de 2008,
respectivamente.
Posteriormente, foram agrupados os prontuários entre os meses de janeiro a
março de 2008. Foram organizados por data de admissão e aplicado o critério de
seleção que foi referir-se a pacientes com pelo menos cinco dias de internação.
Foram 425 prescrições em 41 prontuários que atendiam estes critérios e que foram
novamente organizados por ordem cronológica.
No entanto, devido a um processo burocrático do hospital, tivemos que
devolver alguns prontuários de janeiro de 2008 que ainda não haviam passado pelo
processo de faturamento. Assim, com a perda de 14 prontuários, ficaram 27
(5² x 279) + (4 x 20 x 80)
(4 x 20 x 80) x 280
Z
2
p . Q. N
e². (N- 1) + Z
2
p . Q
60
prontuários com 297 prescrições elegíveis. Foram sorteados 135 prescrições, sendo
cinco prescrições de cada prontuário elegível, sendo 64 da USI e 71 da UTI.
Na figura 2, apresenta-se o esquema da técnica de amostragem.
Figura 2 - Esquema da técnica de Amostragem
2.4 Técnica e instrumento
A técnica de coleta de dados deste estudo foi a análise documental, que se
baseia em documentos originais, e que ainda não receberam tratamento analítico
por nenhum autor e são consideradas fontes primárias
53-54
.
Essa técnica não permitiu saber quem fez o aprazamento e nem as
dificuldades enfrentadas para aprazar, o que também não foi alvo desta pesquisa.
Autorização do CEP - dezembro 2007
Autorização do diretor do hospital fevereiro de 2008
Organização de todos os prontuários dos meses de janeiro a março de 2008
Critérios de seleção
Elegíveis 41 prontuários com 425 prescrições
Organizados cronologicamente
Perda de 14 prontuários
Restam 27 prontuários com 297 prescrições
Sorteados 5 prescrições de cada prontuário
135 prescrições
# 5 dias internação
64 =USI
71 =UTI
61
Para aplicar a técnica foi desenvolvido um formulário para capturar dados que
continha medicamento, via, intervalo de administração e horários aprazados
(APÊNDICE C). Esse instrumento foi pré-testado na clínica médica do hospital
sendo considerado adequado para a coleta.
De cada prescrição, se registrava no instrumento somente o conteúdo relativo
às medicações e aos horários aprazados. Qualquer outro item da prescrição não foi
levado para o instrumento. Assim, não se considerou a transcrição de soluções
contínuas, dripping e ou intermitente, controle de parâmetros do paciente, ou
qualquer outro item da prescrição que não estivesse com horário aprazado (sendo
ou não medicamento).
2.5 Cuidados éticos
A pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde que incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os
quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e
justiça. O estudo foi submetido ao parecer favorável do Comitê de Ética em
Pesquisa do hospital (ANEXO A). Foi elaborado o termo de confidencialidade dos
dados (ANEXO B) onde os autores se comprometem a preservar o anonimato da
instituição pesquisada. Foi solicitada ao diretor do hospital e aos gerentes de setor
a autorização da pesquisa através da Carta de Autorização para pesquisa na
instituição (ANEXO A).
2.6 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu após a avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa
(ANEXO A) e pela autorização da direção da instituição pesquisada, durante o mês
de abril de 2008.
Os dados foram coletados por acadêmicos bolsistas que atuavam nesse
projeto de pesquisa e que receberam treinamento quanto aos objetivos da pesquisa
62
e à realização da coleta de dados, para que não houvesse dúvidas quanto ao
preenchimento do formulário na coleta de dados. Os pesquisadores bolsistas
coletavam os dados em todos os setores ao mesmo tempo, sempre no horário da
tarde e seguindo uma agenda previamente acertada com a chefia dos setores.
2.7 Organização e tratamento estatístico
Os dados coletados neste estudo foram organizados em planilhas do
programa Microsoft Excel Office XP com a utilização do recurso autofiltro. Os dados
foram apresentados conforme os objetivos deste estudo.
Para atender ao primeiro objetivo, foram criados e organizados bancos de
dados para cada setor pesquisado.
Banco de dados da Semi-Intensiva - organizando as prescrições enumeradas por
ordem cronológica contendo a prescrição de medicamentos, as doses solicitadas,
horários aprazados e grupos medicamentosos. Esse banco continha 64 prescrições
com 592 doses aprazadas e 263 medicamentos (APÊNDICE C);
Banco de dados da UTI - organizando as prescrições enumeradas em ordem
cronológica contendo a prescrição de medicamentos, as vias, as doses
solicitadas e horários aprazados. Esse banco continha 71 prescrições com 1255
doses aprazadas e 477 medicamentos (APÊNDICE D);
Observou-se medicamentos aprazados no mesmo horário e para identificar se
havia PIM e classificá-la, usou-se o software Micromedex o que auxiliou a criação
dos bancos de dados da UTI (APÊNDICE D) e USI (APÊNDICE C).
O Micromedex pertence à base de dados Drugdex, base esta que é
atualizada a cada três meses e a língua adotada no Micromedex é o inglês. Tem
como vantagens, as amplas descrições sobre medicamentos, em termos de
farmacocinética/farmacodinâmica, indicações de uso, efeitos-adversos,
contraindicações, posologias, riscos na gestação ou lactação, condutas na
intoxicação, interações medicamentosas, entre outras. É útil, portanto, quando se
necessita de informações rápidas para uma conduta imediata. Tem como
desvantagem a lista de medicamentos catalogados somente em inglês.
63
As interações droga-droga são identificadas no Micromedex Drugs-Reax
System.12, que participa do sistema de Drug Reax e engloba um dicionário de mais
de 8000 termos originais da droga distinguindo os nomes comerciais dos nomes
genéricos equivalentes, eliminando a duplicação possível de dados da interação na
tela.
A análise das interações medicamentosas realizada pelo Micromedex é
medicamento-medicamento específico. Todos os medicamentos prescritos devem
ser selecionados. Com posse desses medicamentos selecionados, o programa é
capaz de identificar as interações medicamentosas que podem resultar em erros de
medicação caso sejam aprazadas no mesmo horário, além de fornecer as
informações sobre as consequências clínicas advindas das alterações dos efeitos
esperados da terapia medicamentosa. A seguir, apresenta-se uma demonstração da
home page (Figura 3) para o consumidor enfermeiro.
Em sua home page inicial, temos um panorama das informações que o
programa pode fornecer a partir de suas nove dimensões. Cada dimensão
selecionada leva a uma busca específica direcionada pelo programa. Neste estudo,
usou-se as dimensões que abordaram a descrição do medicamento e a de
interações.
Figura 3 - Home page do Micromedex. 2009
50
64
Para encontrar a interação medicamento-medicamento favorecida pelo
horário aprazado, o micromedex foi usado da seguinte forma: por exemplo, com o
captopril clicou-se na dimensão interaction, selecionou-se o medicamento, no caso
captopril (indicado pelo número 1), conforme consta nas figuras 4 e 5.
Figura 4 - Interação entre medicamentos . Micromedex.
2009
50
Figura 5 - Interação entre medicamentos. Micromedex.
2009
50
1
65
Em seguida, deve-se selecionar o segundo medicamento no qual se pretende
conhecer se há ou não interação medicamentosa, como exemplo selecionou-se o
medicamento antiácido (indicado na seta 2) na figura 6.
Figura 6 - Interação entre medicamentos. Micromedex.2009
50
Após, selecionados os medicamentos, clicou-se em check interections
(indicado pela seta 3 na figura 6). O programa processa as informações e emite um
relatório virtual da presença ou não de interações medicamentosas (indicado pelo
número 4). A classificação da gravidade dessa interação (indicada pelo número 5) e
o nível de evidência científica dessas interações (indicado pelo número 6) conforme
consta na figura 7, a seguir.
2
3
2
66
Figura 7 - Interação entre medicamentos. Micromedex.2009
50
Para mensurar as variáveis doses, medicamentos e grupos medicamentosos
das unidades estudadas foram usadas as medidas estastísticas descritivas (central e
de dispersão) como frequência absoluta e relativa, média, desvio-padrão e
proporção.
O tratamento estatístico foi feito com o apoio do Projeto “Solução Estatística
Júnior” da UERJ, que usou o programa SPSS versão 13.0.
Outras medidas estatísticas usadas foram o qui-quadrado de Pearson e a
Razão de Chance (OR).
Primeiramente, comparou-se o qui-quadrado calculado (
2
) com o qui-
quadrado tabelado para identificar se houve associação entre o número de
medicamentos aprazados por prescrição (até 5 e mais de cinco medicamentos por
prescrição) e o número de prescrições com e sem potenciais interações
medicamentosas por setor.
A estatística deste teste qui-quadrado calculado é expressa pela soma
quadrática da diferença entre a frequência observada (o) e a frequência esperada
(e) expressando da seguinte formula (2)
55
:
(2)
4
5
6
e
eo
2
2
67
Assim, o qui-quadrado tabelado foi de 3,84 com um nível de significância de
5% e um grau de liberdade de hum.
Após, avaliou-se o grau de intensidade dessa associação aplicando o
coeficiente de Pearson. O coeficiente de Pearson
55
avalia o grau de intensidade da
associação entre o que se mede. Nesse estudo avaliou-se o grau da associação
entre o número de medicamentos aprazados por prescrição e o número de
potenciais interações medicamentosas encontradas. Esse coeficiente varia entre os
valores -1 e 1. Quanto mais próximo estiver de 1 ou -1, mais forte é a associação
linear entre as duas variáveis. Se expressa pela fórmula (3):
(3)
Outra informação foi identificar a chance de ocorrer PIM no aprazamento de
prescrições medicamentosas com até cinco ou mais de cinco medicamentos.
Para se estimar a chance de acontecer potenciais interações
medicamentosas de acordo com o número de medicamentos prescritos e aprazados
foi utilizado “Odds Ratio” (OR).
Conhecendo-se a prevalência (o número de prescrições medicamentosas
com interações existentes em um determinado momento em relação ao número total
de prescrições medicamentosas), a razão de chance (OR) define-se como a razão
entre a probabilidade da ocorrência e da não ocorrência do fenômeno que se
estuda.
Nesta pesquisa, OR foi usado para se achar a possibilidade ou probabilidade
ou a chance de se encontrar PIM com prescrições que tinham até 5, 10 ou mais de
10 medicamentos prescritos e aprazados. Sua fórmula (4) é
55
:
(4)
C=
2
cal + n
2
cal
p
p
R
1
68
3 RESULTADOS
3.1 Distribuição de horários no aprazamento de medicamentos
Este capítulo está dividido de acordo com os objetivos propostos neste
estudo. Os resultados são apresentados na forma dissertativa, acompanhados de
quadros, tabelas e gráficos, sempre que necessário. A base de cálculo para cada
objetivo, por ter sido diferente, está sendo apresentada para cada caso.
Foram apresentados os dados do primeiro objetivo, que se refere a
distribuição dos horários no aprazamento de medicamentos feito pela enfermagem
em prescrições de pacientes críticos. A seguir, são apresentados os dados do
segundo objetivo, que apresenta, a partir do aprazamento, quais os medicamentos
prevalentes em prescrições de pacientes críticos e do terceiro objetivo que
apresenta a partir do aprazamento, a frequência e características das PIMs.
Como dito anteriormente foram encontradas 1847 doses aprazadas, sendo
que 592 na Semi-intensiva (USI) e 1255na UTI.
A distribuição das doses aprazadas pelos horários de serviço diurno (SD) e
noturno (SN) encontra-se no gráfico 1.
57,93%
42,06%
43,26%
56,73%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Emergência UTI
SN
SD
Gráfico 1 - Distribuição das doses aprazadas por turno. UTI. USI. RJ.
2008.
(n=592)
(n=1255)
(n=1847)
69
O período do serviço diurno é compreendido no local da pesquisa entre os
horários de 07 e 19 horas e o serviço noturno entre 19h e 07h.
Isoladamente na UTI, foram encontradas 543 (43,26%) e 712 (56,73%) doses
respectivamente, no SD e SN. Na USI, foram 249 (57,93%) e 343 (42,06%),
respectivamente no SD e SN.
Em ambas as unidades, os dados mostram que há predomínio de
aprazamento no serviço noturno com 1055 doses (57,11%) comparado com o SD
com 792 doses (42,89%).
Outra informação importante foi identificar a distribuição do aprazamento na
UTI e na USI. Dessa forma, foi possível comparar o perfil dos horários do
aprazamento nas unidades estudadas, o que pode ser observado no gráfico 2, a
seguir.
70
Distrbuição das doses aprazadas pelos
horários na UTI e USI
68
105
65
78
79
170
74
225
13
184
209
85
35
369
7
14
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Horários
Números de doses
USI UTI
Gráfico 2 - Aprazamento das doses. UTI e USI. RJ. 2008.
n=1847
71
Comparando os horários, identificou-se similaridade na distribuição do
aprazamento na UTI e na USI, encontrando-se os mesmos picos de horários em
ambos os setores. Os dados mostram que há quatro horários para administração de
medicamentos no SD às 10h, 12h, 14h e 18h e três horários durante o SN às 22h,
24h e 06h.
Em ambas as unidades, o horário com maior pico de aprazamento foi às 06h
com 369 na UTI e 170 doses na USI e durante o serviço diurno o maior pico de
aprazamento foi às 14h com 209 na UTI e às 12h com 79 doses na USI.
Na UTI, observou-se picos de aprazamento as 6 h (n=369), 12h (n=85), 14h
(n=209), 18h (n=184), 22h (n=225) e 24h (n=74) perfazendo 91,31% das doses
aprazadas neste setor.
Na USI, os picos de aprazamento foram nos horários das 6h (n=170),
12h(n=79), 14h (n=78), 18h (n=65), 22h (n=105) e 24h (n=68). Esses horários
perfazem 95,43% das doses aprazadas na USI.
3.2 Grupos medicamentosos e medicamentos aprazados
Os resultados obtidos foram de 135 prescrições, sendo 64 (47%) na Unidade
Semi-Intensiva e 71 (53%) na UTI. Encontradas 1847 doses aprazadas, sendo 592
(32%) doses na USI e 1255 (68%) doses na UTI.
O número de prescrições, a média de doses por prescrição e a média de
medicamentos por prescrição associados aos setores está representada no gráfico
3, em seguida.
72
4,1
6,7
8,8
17,6
64
71
0 20 40 60 80 100 120 140
Média de medicamentos por prescrição
Média de doses por prescrição
Número de prescrições
USI
UTI
Gráfico 3 - Prescrições, média de doses e de medicamentos. UTI. USI. RJ. 2008
A média de doses por prescrição foi de 8,8 (± 1,05) na USI e 17,6 (± 0,9) na
UTI. Apesar do número de prescrições ser semelhante entre a USI (n=64) e UTI
(n=71), a média de doses para a UTI foi maior que o dobro comparado com a USI.
Foram prescritos 263 medicamentos diferentes (35,54%) na USI e 477
(64,45%) na UTI. Na USI, a média por prescrição de medicamentos foi de 4,1 (±
1,05) e na UTI 6,7 (± 2,19). Constata-se que os pacientes da USI não se
caracterizam como polifármacos.
Ainda que a média de medicamentos por prescrição tenha sido de 4,1 não
caracterizando pacientes polifármacos na USI poderá ocorrer potenciais interações
medicamentosas devido a concentração de poucos horários utilizados para a oferta
de medicamentos aos pacientes.
A tabela 1, a seguir, apresenta o número de doses aprazadas dos grupos
medicamentosos, onde se constata o predomínio de medicamentos que agem no
Sistema Digestório com 461 doses (24,9%) seguida dos Antimicrobianos com 442
doses (23,9%), medicamentos que agem no Sistema Cardiovascular e Renal com
345 doses (18,7%), no Sistema Nervoso Central com 145 doses (7,9%) e
Analgésicos e antipiréticos com 138 doses (7,5%). O grupo menos prevalente são as
vitaminas, seguido de imunossupressores.
n=1847
n= 135 prescrições
73
Tabela 1 - Distribuição dos grupos medicamentosos pelas doses aprazadas. UTI e
USI. RJ. 2008
Isoladamente na UTI, os antimicrobianos (n=317), os antihipertensivos (n=192);
os antissecretores (n=172) e procinéticos (n=138) foram mais aprazados.
††
Medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central.
‡‡
Medicamentos que agem no Sistema Cardiovascular e Renal.
§§
Medicamentos que agem no Sangue.
***
Medicamentos que agem no Sistema Digestório.
Grupo Classificação RENAME
UTI
(n=
1255)
USI
(n=
592)
Total
(n=
1847)
n
%
n
%
n
%
1 Med- SNC
††
1.1 Anticonvulsivantes
76
6,1%
14
2,4%
90
4,9%
1.2 Antipsicóticos
34
2,7%
0
0,0%
34
1,8%
1.3 Ansiolíticos
18
1,4%
0
0,0%
18
1,0%
1.4 Anti-depressivos
3
0,2%
0
0,0%
3
0,2%
Subtotal
131
10,4%
14
2,4%
145
7.9%
2 Med-CVR
‡‡
2.1 Antihipertensivos
192
15,3%
144
24,3%
336
18,2%
2.2 Antiarrítmicos
0
0,0%
9
1,5%
9
0,5%
Subtotal
192
15,3%
153
25,8%
345
18,7%
3- Med-Sangue
§§
Hemoderivados
23
1,8%
0
0,0%
23
1,2%
Antiagregantes
17
1,4%
4
0,7%
21
1,1%
Antianêmicos
0
0,0%
13
2,2%
13
0,7%
Estatinas
5
0,4%
2
0,3%
7
0,4%
Subtotal
45
3,6%
19
3,2%
64
3,4%
4 Med-SD
***
Antisecretores
172
13,7%
78
13,2%
250
13,5%
Procinéticos
138
11,0%
73
12,3%
211
11,4%
Subtotal
310
24,7%
151
25,5%
461
24,9%
5-Antimicrobianos
317
25,3%
125
21,1%
442
23,9%
6- Analgésicos e antipiréticos
6.1Analgésicos
32
2,5%
64
10,8%
96
5,2%
6.2 Opióides
31
2,5%
11
1,9%
42
2,3%
Subtotal
63
5,0%
75
12,7%
138
7,5%
7 Antiinflamatórios
7.1AIES
67
5,3%
15
2,5%
82
4,4%
7.2AINES
2
0,2%
18
3,0%
20
1,1%
Subtotal
69
5,5%
33
5,6%
102
5,5%
8- Repositores hidroeletrolíticos
8.1Eletrólitos
89
7,1%
20
3,4%
109
5,9%
9- Imunossupressores
39
3,1%
0
0,0%
39
2,1%
10- Agentes empregados em Nutrição
10.1Vitaminas
0
0,0%
2
0,3%
2
0,1%
TOTAL
1.255
100,0%
592
100,0%
1.847
100,0%
74
Isoladamente na USI, os antihipertensivos (n=140), antimicrobianos (n=125),
antissecretores (n=73) e procinéticos (n=68) foram mais aprazados.
Na UTI, não foram aprazadas doses de vitaminas, antiarritmicos e
antianêmicos. Na USI não foram prescritos antipsicóticos, ansiolíticos,
antidepressivos, hemoderivados, e imunossupressores.
Os grupos menos aprazados foram os agentes empregados em nutrição
(0,1%), imunossupressores (2,1%) e os medicamentos que agem no sangue (3,5%)
tanto na UTI como na USI. Os grupos mais prescritos estão no gráfico 4.
310
151
317
125
192
153
0 100 200 300 400 500
Med-SD
Antimicrobianos
Med- CVR (Anti-
hipertensivos)
UTI
USI
Gráfico 4 - Distribuição das doses dos grupos medicamentosos prevalentes. UTI
e USI. RJ. 2008
Med-CVR: Medicamentos que agem no Sistema Cardiovascular e Renal.
Med-SD: Medicamentos que agem no Sistema Digestório.
Outra informação importante foi descrever dentro de cada grupo
medicamentoso prevalente, os mais prescritos na semi-intensiva e UTI. Foram
apresentados os medicamentos que apareceram no mínimo em 10% das
prescrições considerando um ou outro setor.
Acerca da prescrição de medicamentos que agem sobre o sistema digestório,
a tabela 2, a seguir, apresenta aqueles mais prescritos.
75
Tabela 2 - Frequência dos medicamentos que agem no sistema digestório. UTI e
USI. RJ.2008
Grupo medicamentoso
USI (n=64)
UTI (n=71)
Total
(n=135)
n
%
n
%
n
%
Sistema Digestório
nome genérico
Antisecretores
cloridrato de ranitidina
30
46,87
59
83,00
89
65,90
omeprazol sódico
9
14,00
10
14,00
19
14,00
Sub total
39
60,87
69
97,00
108
79,90
Procinéticos
Bromoprida
7
10,93
44
61,97
51
37,77
O cloridrato de ranitidina (n=89) aparece como medicamento mais prescrito
considerando a soma nas unidades e nos setores isoladamente. O consumo da
ranitidina é quase o dobro na UTI (83,00%) comparado com o consumo na USI
(46,87%).
Os antimicrobianos mais prescritos podem ser identificados na tabela 3.
Tabela 3 - Frequência dos antimicrobianos mais prescritos. UTI. USI. RJ. 2008
Grupo medicamentoso
USI (n=64)
UTI (n=71)
Total (n=135)
n
%
n
%
n
%
Antimicrobianos
nome genérico
imipenem
4
6.25
14
19.71
18
13.33
ampicilina
2
3.12
16
22.53
18
13.33
ciprofloxacino
8
12.50
6
8.45
14
10.37
vancomicina
2
3.12
12
16.90
14
10.37
cefepime
2
3.12
10
14.08
12
8.88
cefazolina
8
12.50
3
4.22
11
8.14
clavulonato
potássico
8
12.50
1
1.40
9
6.66
sulfametoxacina
2
3.12
7
9.85
9
6.66
amicacina
1
1.56
8
11.26
9
6.66
clindamicina
0
0
9
12.67
9
6.66
meropenem
0
0
8
11.26
8
5.92
teicoplamina
0
0
7
9.85
7
5.18
Anti retrovirais
aciclovir
0
0
8
11.26
8
5.92
Os dados mostram predomínio de prescrições contendo imipenem (n=18) e
ampicilina (n=18) seguido de ciprofloxacino (n=14) e vancomicina (n=14) na soma
das unidades.
Na UTI os medicamentos mais usados foram: ampicilina (22,53%), imipenem
(19,71%), vancomicina (16,90%) e cefepime (14,08%). Na USI houve predomínio do
76
uso de ciprofloxacino (12,50%), cefazolina (12,50%) e clavulonato potássico
(12,50%).
Comparando os medicamentos prevalentes nos setores, observa-se que o
imipenem e a ampicilina são mais prescritos na UTI do que na USI. A cefazolina e o
clavulonato de potássio compuseram, junto com o ciprofloxacino, os medicamentos
mais consumidos na USI e foram muito pouco prescritos na UTI.
Observa-se importante diferença no perfil das prescrições de antimicrobianos
entre a UTI e USI. Na UTI prevalecem antibióticos de largo espectro como imipenem
e ampicilina. Na emergência, prevalecem os antibióticos de menor espectro, muitas
das vezes, utilizados na quimioprofilaxia pré-operatória como cefazolina e utilizados
em infecções agudas do trato urinário como o ciprofloxacino e de infecções do trato
respiratório como é o caso do clavulonato potássico.
Houve predomínio de captopril (n= 36), seguido da furosemida (n=23) e
anlodipino (n=12) na soma total.
Na UTI, os medicamentos mais utilizados foram captopril (26,7%), furosemida
(14,08%), seguidos de anlodipino e atenolol (9,85%).
Na USI, há predomínio de captopril (26,56%) e furosemida (20,31%) .
Constatou-se, nos dois setores, quase a mesma quantidade de prescrições
de captopril.
Resumindo, os grupos mais prescritos na UTI foram os antimicrobianos
(25,3%), os do sistema digestório (24,7%) e do sistema cardiovascular e renal
(15,3%).
Os grupos mais prescritos na USI foram os mesmos, mas com prevalência
diferente sendo o sistema cardiovascular e renal (25,8%), seguido dos
medicamentos que atuam no sistema digestório (25,5%) e antimicrobianos (21,1%).
Os medicamentos mais prescritos na UTI foram cloridrato de ranitidina (83%),
captopril (26,7%), ampicilina (22,53%) e imipenem (19,71%).
Os medicamentos mais prescritos na USI foram cloridrato de ranitidina
(46,87%), captopril (26,56%), furosemida (20,31%) e ciprofloxacino, cefazolina e
clavulonato potássico com 12,50% cada.
Considerando que houve predomínio de captopril, ranitidina, ampicilina,
furosemida, anlodipino com esta concentração de horários aprazados para
administrar os medicamentos, é possível prever que se encontrem interações
medicamentosas entre os medicamentos mais prevalentes.
77
3.3 Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento
Foram encontradas ao todo 89 prescrições aprazadas com potencial de
interação medicamentosa entre a UTI e USI, gerando uma prevalência de 65,93%.
A tabela 4 apresenta a frequência de prescrições aprazadas com e sem
potenciais de interações medicamentosas e o número de medicamentos prescritos
por prescrição na UTI e na USI.
Tabela 4 - Prescrições com e sem PIM relacionados ao número de medicamentos
por prescrição. UTI. USI. RJ. 2008
Número de
medicamentos
por prescrição
Prescrições da USI
(n=64)
Prescrições da UTI
(n=71)
Total de prescrições
(n=135)
Sem IM
Com IM
Sem IM
Com IM
Sem IM
Com IM
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
até 5
27
42,19
22
34,38
9
12,68
10
14,08
36
26,67
32
23,70
Mais de 5
1
1,56
14
21,88
9
12,68
43
60,56
10
7,41
57
42,22
Total
28
43,75
36
56,25
18
25,35
53
74,65
46
34,07
89
65,93
p<0,000003
g
e
= 1
Do total de 64 prescrições da USI, 36 (56,25%) apresentavam PIM a partir do
aprazamento e na UTI de um total de 71 prescrições em 53 (74,65%) também havia
PIM, o que produziu um total de 89 prescrições com PIM ao todo.
Na soma dos dois setores, houve maior prevalência de PIM em prescrições
aprazadas com mais de 5 medicamentos (42,22%).
Na USI, o número médio de medicamentos por prescrição foi de 4,1 como dito
anteriormente, uma média que não caracteriza um paciente polifármaco. No entanto
apesar dos poucos medicamentos por prescrição, foi onde se encontrou a maior taxa
de PIM em prescrições com até cinco medicamentos (34,37%). Na UTI houve
predomínio de PIM em prescrições com mais de 5 medicamentos por prescrições.
Utilizou-se o qui quadrado para identificar se houve ou não associação entre o
número de medicamentos e a frequência de potenciais interações medicamentosas.
O valor do qui-quadrado calculado (
2
obs
) foi de 21,71, valor muito maior que o
qui quadrado tabelado, que foi de 3,84, para um grau de liberdade (g
e
) igual a hum e
78
um nível de significância de 5% ( =0,05), o que permitiu rejeitar a hipótese da não
associação entre os atributos.
Assim, pode-se afirmar que há associação entre o número de medicamentos
aprazados nas prescrições e a frequência de potenciais interações medicamentosas
a partir do aprazamento estabelecido.
Comparando os dois setores, observa-se que, na USI, a quantidade de
prescrições com PIM com até cinco medicamentos é maior do que as prescrições
com mais de cinco medicamentos por prescrição.
Concomitante a esse dado, pode-se afirmar também que foi a unidade que
utilizou menos horários para o aprazamento comparado a UTI, onde se encontrou
maior quantidade de prescrições com PIM em prescrições aprazadas com mais de
cinco medicamentos.
Para se estimar a chance de encontrar potenciais interações medicamentosas
causadas pelo aprazamento em prescrições com até cinco e mais de cinco
medicamentos aprazados foi utilizado Odds Ratio (OR).
Quadro 2 - Prevalência e razão de chances de prescrições com interações
e o número de medicamentos. UTI. USI. RJ. 2008.
p<0,000003
g
e
= 1
Foi verificada uma prevalência de 85% de PIM em prescrições com mais de
cinco medicamentos por prescrição.
A Odds Ratio para prescrições com mais de 5 medicamentos foi de 5,7 e
mostra que há uma chance de 5,70 de se encontrar PIM em relação às prescrições
com menos de 5 medicamentos, ou seja, há quase seis vezes mais chances de se
encontrar PIM nas prescrições com mais de 5 medicamentos.
Esses dados reforçam a necessidade de ao se aprazar prescrições com mais
de cinco medicamentos, a enfermagem deve prevenir potenciais interações
Número de
medicamentos
Potenciais de Interações
Medicamentosas
Total de
Prescrições
Prevalência
OR
Prescrições
sem PIM
Prescrições
com PIM
Até 5
36
32
68
0,47
0,89
Mais de 5
10
57
67
0,85
5,7
Total
46
89
135
79
medicamentosas consultando tabelas e softwares que indicam a presença ou não de
potenciais interações medicamentosas.
A distribuição da frequência relativa de prescrições com potenciais interações
medicamentosas na UTI e USI pode ser vista no gráfico 5.
61,11%
38,88%
18,86%
81,13%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
USI
UTI
até 5
mais de 5
Gráfico 5 - Distribuição das prescrições com potenciais interações
medicamentosas. UTI. USI. RJ. 2008.
Na UTI, os dados indicam predomínio de potências interações
medicamentosas em prescrições aprazadas com mais de cinco medicamentos
(81,13%) e a menor prevalência de PIM foi encontrada em prescrições aprazadas
com até 5 medicamentos prescritos (18,86%).
Contrariamente na USI, encontrou-se maior frequência potências interações
medicamentosas em prescrições aprazadas que possuem até cinco medicamentos
prescritos (61,11%). Vale ressaltar que apenas duas prescrições tinham mais de dez
medicamentos prescritos neste setor.
Para apresentar os dados referentes ao dano potencial das PIM, optou-se por
agrupar todos os pares medicamentosos onde se encontram PIM. Destaca-se que
muitas vezes foram encontradas em uma mesma prescrição várias PIMs.
Nas 71 prescrições da UTI, foram encontrados ao todo 142 PIMs, das quais
30 foram classificadas como de dano grave ao paciente.
Já na USI, entre as 64 prescrições, foram encontradas 78 PIMs das quais 13
com potencial de dano grave. Os valores estão na tabela 6, a seguir.
(n=53)
(n=36)
80
Tabela 5 - Frequência de PIM segundo o dano. UTI. USI.RJ. 2008
Em ambos os setores, os dados mostram que há predomínio de potenciais
interações medicamentosas com gravidade moderada (63,18%).
Na UTI, as PIMs com dano grave (21,12%) foram seguidas do dano leve
(13,38%). Na USI, as PIMs com dano grave foram a de menor frequência com
16,66%.
3.3.1 Medicamentos aprazados envolvidos em PIM na USI
Foram encontradas 78 PIMs, das quais apresentam-se somente os pares que
tiveram uma frequência de até duas vezes na amostra estudada, conforme consta
no quadro 3.
Em primeiro lugar, apresentaremos o número de pares de medicamentos
envolvidos em PIM, e posteriormente, sua classificação quanto a gravidade e o nível
de evidência dessas interações medicamentosas na USI. O quadro 3, a seguir,
apresenta esta distribuição.
Dano
USI (n=78)
UTI (n=142)
TOTAL (n=220)
n
%
n
%
n
%
Grave
13
16,66
30
21,12
43
19,54
Moderado
46
58,97
93
65,49
139
63,18
Leve
19
24,36
19
13,38
38
17,27
Total de PIM
78
100
142
100
220
100
81
Quadro 3 - Pares de medicamentos envolvidos em IM por prescrição, sua
gravidade e nível de documentação. USI. RJ. 2008
†††
Os pares aprazados no mesmo horário com maior frequência foram ranitidina
e captopril (n=7), ranitidina e clavulonato (n =5), aldactone e captopril (n=4), atensina
e furosemida (n=4), captopril e hidralazina (n=3) e furosemida e cedilanide (n=3).
Entre os prevalentes, foram consideradas PIMs com dano grave o aldactone
com captopril e fenitoína com fenobarbital, apesar deste último par de medicamentos
não ter sido o mais prescrito. Entre as PIMs com gravidade moderada, estão as
combinações de ranitidina com captopril; captopril com hidralazina e furosemida com
cedilanide.
Quanto à documentação, houve predomínio de nível de evidência
considerado bom entre fenitoína com ranitidina, vancomicina com ranitidina,
ciproploxacino com ampicilina, fenitoína com clindamicina e meronem com
hidrocortizona.
Foi observado que houve PIM entre os medicamentos mais prescritos e
aprazados na unidade como ranitidina, captopril e furosemida.
O gráfico 7, a seguir, mostra a frequência de PIM, segundo o dano nos pares
de medicamentos aprazados na semi-intensiva.
†††
O quadro completo se encontra no apêndice D.
Pares de medicamentos envolvidos em PIM na USI (n=78)
Medic 1
Medic 2
Dano
Documentação
n
1
ranitidina
captopril
moderada
boa
7
2
aldactone
captopril
grave
boa
4
3
atensina
furosemida
leve
boa
4
4
captopril
hidralazina
moderada
boa
3
5
furosemida
cedilanide
moderada
boa
3
6
ranitidina
clavulonato
moderada
boa
5
7
anlodipino
furosemida
moderada
boa
2
8
atensina
ranitidina
leve
boa
2
9
captopril
dipirona
leve
boa
2
10
captopril
carb.cálcio
menor
boa
2
11
diltiazen
bromoprida
moderada
boa
2
12
dipirona
ciprofloxacino
moderada
pobre
2
13
furosemida
ranitidina
moderada
boa
2
14
fenitoína
fenobarbital
grave
excelente
2
15
hidralazina
nifedipino
moderada
boa
2
16
omeprazol
captopril
leve
boa
2
TOTAL
78
82
46
13
19
0 10 20 30 40 50
moderada
grave
leve
n=78
Gráfico 6 - Frequência de PIM segundo o dano encontrado nos
medicamentos aprazados. USI. RJ. 2008.
Outra informação importante é conhecer a frequência dos medicamentos que,
isoladamente, estiveram envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas
prescrições aprazadas. No gráfico 8, a seguir, encontramos os medicamentos
envolvidos na frequência de PIM na Semi-intensiva. Quanto ao nível de
documentação, quase todas as PIMs têm boa documentação.
83
22
20
8
7
6
3
0 5 10 15 20 25
ranitidina
captopril
furosemida
omeprazol
clavulonato
ciprofloxacino
Gráfico 7 - Frequência dos medicamentos aprazados envolvidos em
PIM. USI. RJ. 2008.
Na Semi-intensiva, os dados mostram que os medicamentos prevalentes
envolvidos em potenciais interações medicamentosas no aprazamento foram
também os medicamentos que mais foram prescritos na unidade como a ranitidina
(n=22), prescrita em 30 prescrições e o captopril (n=20), sendo prescrito em 17
prescrições.
Os pares de medicamentos envolvidos em PIM com potencial para dano
grave foi apresentado no quadro 4.
USI (n=78)
Medic 1
Medic 2
Dano
n
1
aldactone
captopril
grave
4
2
fenitoína
fenobarbita
grave
2
3
claritromici
metilpredini
grave
1
4
claritromici
clavulin
grave
1
5
digoxina
carvedilol
grave
1
6
fenobarbital
bromazepam
grave
1
7
metoclopramida
sulbactam
grave
1
8
prednisone
sulbactam
grave
1
9
vancomicin
ranitidina
grave
1
total
13
Quadro 4 - Medicamentos envolvidos em PIM. USI. RJ. 2008.
n= 78
84
É interessante destacar no quadro 4 quais os foram os medicamentos
envolvidos em associações com potencial de dano grave ao paciente.
Foram encontrados 9 pares de medicamentos que geraram 13 PIMs graves
Os pares de medicamentos com maior frequência de PIM foram aldactone e
captopril (n=4) e fenitoína com fenobarbital (n=2).
3.3.2 Perfil do potencial das interações medicamentosas em prescrições aprazadas
na UTI
Foram encontrados 142 associações com potencial para interação, das quais
apresenta-se somente os pares que tiveram uma frequência de até três vezes na
amostra estudada conforme consta no quadro 5.
Apresenta-se os pares de medicamentos envolvidos em PIM, sua
classificação quanto a gravidade e o nível de evidência dessas interações
medicamentosas nas prescrições aprazadas na UTI.
.
Quadro 5 - Pares de medicamentos aprazados envolvidos em IM por
prescrição, sua gravidade e nível de documentação. UTI. RJ. 2008.
Pares de medicamentos envolvidos em PIM (n=142)
Medic 1
Medic 2
Dano
Documentação
n
1
fenitoina
haloperidol
grave
boa
6
2
vancomicina
ranitidina
grave
boa
5
3
fenitoina
ranitidina
moderado
pobre
5
4
ciprofloxacino
ampicilina
moderado
boa
4
5
fenitoina
clindamicin
moderado
pobre
4
6
meronem
hidrocortizona
moderado
boa
4
7
anlodipino
atensina
leve
boa
3
8
anlodipino
captopril
leve
boa
3
9
atenolol
atensina
moderado
boa
3
10
captopril
atensina
leve
boa
3
11
captopril
ranitidina
moderado
boa
3
12
haloperidol
bromoprida
Moderado
boa
3
13
meronem
ranitidina
Moderado
boa
3
14
meronem
gluconato cálcio
Moderado
boa
3
15
captopril
hidralazina
moderado
boa
3
TOTAL
142
85
Conforme o quadro 5, na UTI foram encontrados 142 pares de medicamentos
envolvidos em PIM.
Na UTI, os pares de medicamentos prevalentes e que apresentaram PIM
foram fenitoína com haloperidol (n=6), seguido de vancomicina com ranitidina e
fenitoína com ranitidina (n=5). Os medicamentos mais prescritos aparecem também
entre os prevalentes envolvidos em PIM, como se vê com a ranitidina, captopril e
ampicilina.
No quadro 4 (folha 83), apresentam-se os PIMs com frequência acima de 3
‡‡‡
.
Foi observado que houve potencial interação medicamentosa entre os
medicamentos mais prescritos como a ranitidina, captopril, ranitidina, ampicilina, etc.
O gráfico 9 mostra a frequência de PIM segundo o dano nos pares de
medicamentos aprazados na UTI.
93
30
19
0 20 40 60 80 100
moderada
grave
leve
n= 142
Gráfico 8 - Classificação do dano encontrado nas prescrições aprazadas
com PIM. UTI. RJ. 2008.
Quanto à gravidade das PIM, os dados mostram que na UTI há predomínio de
associações com dano moderado (n=93), seguido de associações com dano grave
(n=30) e dano leve (n=19) entre os pares de medicamentos aprazados no mesmo
horário e envolvidos em IM.
Quanto ao nível de documentação publicada acerca das PIM , os dados
mostram na UTI um predomínio de documentação classificada como boa (n=114),
‡‡‡
O quadro completo encontra-se no Apêndice E.
86
seguido do nível pobre (n=24) e nível excelente (n=4) entre as associações de
medicamentosprevalentes aprazados e com potenciais de PIM.
Outra informação importante é conhecer a frequência dos medicamentos que,
isolamente, estiveram envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas
prescrições aprazadas. No gráfico 11, encontramos os medicamentos envolvidos na
frequência de PIM na UTI e apresenta a frequência dos medicamentos prevalentes
envolvidos em potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas na
UTI.
29
24
14
13
12
11
11
10
10
10
7
7
5
3
2
0 5 10 15 20 25 30
fenitoína
ranitidina
captopril
haloperidol
atensina
meronem
vancomicina
bromoprida
furosemida
hidralazina
amicacina
ampicilna
ciprofloxacino
omeprazol
imipenem
Gráfico 9 - Medicamentos prevalentes envolvidos em PIM.
UTI. RJ. 2008.
87
Os dados mostram que os medicamentos prevalentes envolvidos em
potenciais interações medicamentosas no aprazamento foram também os
medicamentos que mais foram prescritos na unidade como a fenitoína (n=29),
ranitidina (n=24), seguido do captopril (n=14), haloperidol (n=13), atensina (n=12),
meronem (n=11) e vancomicina (n=11).
As associações medicamentosas com PIMs graves foram apresentadas no
quadro 6.
UTI (n=78)
Medic 1
Medic 2
Dano
n
1
fenitoina
haloperidol
grave
6
2
vancomicina
ranitidina
grave
6
3
metoclopramida
fenitoina
grave
2
4
poli B
furosemida
grave
2
5
tramadol
ranitidina
grave
2
6
anfotericinaB
furosemida
grave
1
7
ciclosporina
omeprazol
8
espironolactona
carvedilol
grave
1
9
fenitoina
metronidazol
grave
1
10
fenitoína
prometazina
grave
1
11
haloperidol
ranitidina
grave
1
12
fenitoína
propranolol
grave
1
13
myfortic
omeprazol
grave
1
14
poliB
sulbactam
grave
1
15
vancomicina
meropenem
grave
1
16
vancomicina
imipenem
grave
1
17
fenitoina
tramadol
grave
1
Total
30
Quadro 6 - Pares de medicamentos aprazados envolvidos em IM
por prescrição, sua gravidade e nível de documentação. UTI. RJ.
2008.
Foram encontrados 17 pares de medicamentos que geraram 30 PIMs graves.
Os pares de medicamentos com maior frequência de PIM foram fenitoína com
fenobarbital (n=6) e vancomicina e ranitidina (n=6).
Após a apresentação dos pares de medicamentos prevalentes nas PIM, faz-
se a descrição dos medicamentos que com mais frequência foram envolvidos em
PIM de forma separada.
88
A tabela 7 mostra os dados dos medicamentos prevalentes envolvidos ou não
em potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas na UTI e USI.
Tabela 6 - Frequência dos medicamentos prevalentes envolvidos em
PIM. UTI e USI. RJ. 2008
Globalmente, os dados mostram predomínio de ranitidina (n=46), seguido de
captopril (n=34), fenitoína (n=32) e furosemida (n=18) entre os medicamentos
aprazados mais envolvidos em PIM.
Em ambas as unidades, os medicamentos mais prescritos foram também os
medicamentos mais envolvidos em potenciais interações medicamentosas.
A ranitidina em 22 prescrições na USI e 24 na UTI esteve aprazada com outro
medicamento provocando PIM.
O captopril em 20 prescrições na USI e em 14 na UTI esteve aprazado com
outro medicamento provocando PIM.
Medicamento
UTI (n=142)
USI (n=78)
Total (220)
n
%
n
%
n
%
fenitoína
29
20,00
3
3,84
32
14,54
ranitidina
24
16.90
22
28,20
46
20,9
captopril
14
9.85
20
25,64
34
15,45
furosemida
10
7,00
8
10,25
18
8,18
vancomicina
11
7,74
1
1,28
12
5,45
atenolol
3
2,11
2
2,56
5
2,27
ciprofloxacino
5
3.52
3
3,84
8
3,63
omeprazol
3
2,11
6
7,69
9
4,09
clavulonato
0
0
3
3,84
3
1,36
89
4 DISCUSSÃO
Em relação ao primeiro objetivo, foi discutido o perfil dos medicamentos
aprazados nas prescrições da UTI e a USI, comparando os dados encontrados com
a literatura e outras pesquisas.
A seguir, discutiram-se os dados referentes ao resultado do segundo objetivo
determinando os grupos e os medicamentos presentes no aprazamento, e do
terceiro objetivo discutiu-se a frequência e as características das potenciais
interações medicamentosas favorecidas pelo aprazamento a partir dos
medicamentos envolvidos comparando os dados com o Micromedex, livros e artigos
sobre interações medicamentosas.
4.1 Perfil do aprazamento
Na prática clínica, a prescrição de vários medicamentos, para o tratamento de
uma patologia, é uma prática muito comum. Nos hospitais, a maioria dos pacientes
pode receber vários medicamentos simultaneamente. Nos serviços clínicos, o
número médio de medicamentos administrados aos pacientes durante uma
hospitalização pode variar de 6 até 8 e nos serviços intensivistas de 10 a 13
47
.
Nesses casos, as PIMs quase sempre são desejáveis ou benéficas e têm por
objetivos tratar doenças concomitantes, reduzir efeitos adversos, prolongar a
duração do efeito, impedir ou retardar o surgimento de resistência bacteriana,
aumentar a adesão ao tratamento, incrementar a eficácia ou permitir a redução da
dose
47
.
Se muitas dessas potenciais interações, quase sempre previsíveis, têm
importância relativa com um pequeno ou nenhum potencial lesivo para os pacientes,
outras há potencialmente graves e indesejáveis, podendo levar a modificações de
testes laboratoriais, no eletrocardiograma de um paciente e inclusive a morte. A
alteração da ação farmacológica favorecida pela interação medicamentosa a partir
90
do aprazamento pode acarretar diminuição da eficácia, fracasso terapêutico ou
aumento de efeitos farmacodinâmicos que produzem erro de medicação
47
.
Neste estudo, houve predomínio de doses aprazadas no período noturno
(57,11%). Esse dado coincide com o estudo de Fontenele
33
, onde 74,6% das doses
foram aprazadas no horário noturno. Tanto na UTI quanto na USI, as doses
aprazadas pela enfermagem ficaram igualmente distribuídas em picos de
aprazamento e em horários com poucas doses aprazadas e, até mesmo, sem doses
aprazadas. Os picos dos horários foram às 06h (29,18 %) e 22h (17,86%),
coincidindo com estudos
33
, no sentido dos horários de pico para a administração dos
medicamentos, onde foi encontrado predomínio de doses às 22h (42,6%) e às 6h
(32%).
A conduta de aprazar para o mesmo horário a administração de vários
medicamentos pode ser de natureza organizacional e cultural na prática de
enfermagem. A enfermagem segue uma distribuição de horários padronizada pela
instituição, sem que se observe a possibilidade de interações medicamentosas.
Os horários de aprazamento de medicamentos ficam, na maioria das vezes,
dependentes da forma como o hospital se organiza para desenvolver suas
atividades. Rotineiramente, a prescrição de medicamentos, depois de elaborada
pelo médico, é entregue à equipe de enfermagem para que sejam aprazados os
horários para administração dos medicamentos nos pacientes e uma cópia verídica
da prescrição é encaminhada à farmácia para dispensação.
A instituição estudada possui uma planta física desfavorável por ser
multipavilhonar. A localização da farmácia fica distante das áreas assistenciais.
Como o hospital ainda não possui prescrição eletrônica, a prescrição manuscrita
deve ser encaminhada até a farmácia, onde o sistema de dispensação está
condicionado ao recebimento da prescrição.
Verificou-se uma grande frequência de horários com poucos, até mesmo
nenhum medicamento prescrito na UTI e na semi-intensiva. Esse fato provavelmente
pode ser analisado se pensarmos no fluxo de trabalho da enfermagem durante este
período.
Os dados mostraram que houve poucos e/ou nenhum aprazamento entre 1h e
5h. Nesse período, ocorre o horário de descanso dos funcionários onde somente a
metade dos funcionários trabalha. Não houve aprazamento às 7h onde ocorre a
passagem de plantão entre as equipes do serviço noturno e diurno. Entre 7h e 11h
91
houve poucos horários aprazados tanto na UTI quanto na semi-intensiva, talvez por
que nesse período se realize a maioria dos procedimentos e cuidados dos
pacientes, como banho no leito, mudança de decúbito, almoço, o hábito da equipe
médica de examinar o paciente pela manhã e até às 12h liberar a prescrição.
No período após o almoço, ocorre rotineiramente o horário de visitas que
acontece às 15h também não foi observado aprazamentos. Esses valores coincidem
com outro estudo
33
, onde é possível inferir que a equipe de enfermagem evitou
utilizar determinados horários, priorizando a rotina da instituição às necessidades do
paciente.
Conforme já foi dito antes, houve concentração de medicamentos nos
horários de 6h (n=369), 14h (n=209), 18h (n=184) e 24h (n=225), o que, sem dúvida,
favorece a ocorrência de PIM, apesar da média de medicamentos ser menor que os
estudos de referência
33-34
.
Os dados mostram que o aprazamento foi realizado segundo a rotina
institucional. A rotina institucional entendida como o horário do banho dos pacientes,
horário da passagem de plantão, horário de visitas, horário de descanso, bem como
outras etapas do sistema de medicação como a elaboração da prescrição,
dispensação, distribuição e armazenamento do medicamento nos setores.
A organização e a execução do aprazamento nesses setores parece estar
fortemente adaptado às rotinas institucionais e até mesmo entendido como uma
rotina própria de horários, sendo pouco valorizado como uma atividade de requer
conhecimento e atenção para se evitar potenciais interações medicamentosas que
podem trazer prejuízos à terapia medicamentosa do paciente.
Os aspectos que devem ser considerados pela enfermagem quando realiza o
aprazamento de medicamentos, num mesmo horário, é conhecer a indicação,
mecanismo de ação e suas possíveis interações medicamentosas e avaliar se esses
medicamentos podem ser aprazados ou não no mesmo horário. Assim, pode-se
obter uma otimização dos resultados terapêuticos ou prevenir a ocorrência de efeitos
indesejados desses medicamentos por interações medicamentosas.
Sabe-se que, na prática, nem sempre é possível a administração de
medicamentos isoladamente. No entanto, ao realizar o aprazamento, insiste-se na
recomendação de não se aprazar vários medicamentos no mesmo horário, já que é
importante reconhecer que a interação entre medicamentos pode ser favorecida pelo
92
aprazamento das prescrições médicas e a sua subsequente administração no
paciente.
O aprazamento é uma das etapas de um sistema de medicação de um
hospital e deve seguir os preceitos de segurança do paciente sob o aspecto da
terapia medicamentosa.
O sistema de medicação de um hospital envolve profissionais da área da
saúde e compreende várias etapas: a padronização de medicamentos através de
um comitê interdisciplinar composto por médicos, enfermeiros e farmacêuticos; a
prescrição medicamentosa realizada pelo médico; a revisão e validação da
prescrição realizada pelo farmacêutico; o aprazamento pelo enfermeiro ou
enfermagem; a dispensação e distribuição do medicamento realizada pela farmácia
hospitalar; o preparo e administração do medicamento; o monitoramento dos efeitos
da medicação. Algumas destas etapas costumam ser realizadas pela equipe de
enfermagem
57
.
Por outro lado, a UTI e a USI apresentam características específicas
predisponentes à ocorrência de erros no aprazamento e uma delas é a gravidade
dos pacientes que está associada a uma maior quantidade de medicamentos
utilizados, pois quanto mais medicamentos são prescritos, mais medicamentos serão
aprazados e, assim, maior a possibilidade de expor os pacientes a um risco de
ocorrência de interação propiciada pelo aprazamento
51
.
No contexto da UTI e USI, aprazar medicamentos pode ser realizado com
pressa, além de rotineiramente, podendo levar a erros de medicação, pois, quando
se apraza no mesmo horário dois medicamentos que interagem entre si e a resposta
terapêutica esperada é alterada, estamos diante de um erro de medicação,
considerado um evento adverso evitável. Já as reações adversas são eventos
adversos medicamentosos inevitáveis. A figura 8, a seguir, ilustra o que acaba de
ser dito.
93
Figura 8 - Caracterização dos eventos adversos com medicamentos.
Assim, os aprazamentos que propiciem as potenciais interações
medicamentosas podem ser considerados erros de medicação quando essas
interações alteram os níveis plasmáticos dos medicamentos aprazados juntos com
inúmeras consequências para o paciente
57
.
Os danos provenientes das interações medicamentosas decorrem de
associações desses agentes através de sinergismo e/ou antagonismo que podem
levar a diferentes níveis de alterações no estado clínico do paciente.
A definição de dano
57
pressupõe que ocorreu um prejuízo temporário ou
permanente da função ou estrutura do corpo do paciente, podendo ser
compreendido como dano físico, emocional ou psicológico, seguido ou não de dor,
no qual, houve a necessidade de uma intervenção terapêutica. Ao aprazar no
mesmo horário dois medicamentos que interagem entre si, levando a uma alteração
na resposta farmacêutica, podendo causar dano temporário, definitivo e até a morte
do paciente, está-se diante de um caso de interação medicamentosa.
Eventos Adversos com medicação
(Sempre há dano ao paciente)
Reação Adversa
medicamentosa (dano ao
paciente)
Evento inevitável não
provocado por falhas em
etapas do sistema de
medicação
Erros ou falhas no sistema de
medicação (dano ao paciente)
Erro no aprazamento das medicações
Interações medicamentosas não
intencionais ou terapêutica que provocam
dano ao paciente
Exemplos: uso de Fenitoína pode diminuir o efeito
dos anticoagulantes caso seja aprazados para
administração no mesmo horário. Podendo levar
eventos tromboembólicos com várias consequências
para o paciente.
94
A dose e a frequência de administração de medicamentos são necessárias
para a obtenção de níveis terapêuticos sanguíneos e teciduais. Esses níveis são
dependentes do equilíbrio entre a razão de administração e a razão de excreção do
medicamento, conhecido como equilíbrio estável do medicamento.
Deve-se lembrar que o aprazamento que favorece as interações
medicamentosas pode afetar o equilíbrio estável do medicamento e sua meia-vida,
pois reduzirá os níveis plasmáticos à metade da fração que sofreu a interação
medicamentosa.
Além da absorção, distribuição, metabolismo e excreção do medicamento, há
outros fatores que têm papéis importantes em sua farmacocinética: o início da ação,
a concentração máxima, duração do efeito esperado.
O tempo do início da ação de um medicamento designa o intervalo entre sua
administração e termina ao iniciar-se; efetivamente, o efeito terapêutico pode ser
alterado pela interação medicamentosa, já que parte do medicamento administrado
sofreu interação medicamentosa, provavelmente, não teremos a dose inicial prevista
para ocorrer o efeito esperado.
Os níveis de concentrações sanguíneas aumentam à medida que o corpo
absorve o medicamento. Ao sofrer interações medicamentosas, durante a absorção,
podemos estar diante da redução da concentração plasmática de um medicamento,
o que influenciará diretamente, aumentando o tempo para se atingir a concentração
terapêutica desse medicamento.
A duração de ação do medicamento é o tempo no qual a droga produz seu
efeito terapêutico. Todavia, as interações medicamentosas podem alterar a resposta
clínica por reduzir os níveis plasmáticos do medicamento e seu respectivo efeito
terapêutico, sendo necessário ajustes de doses para produzir seu efeito terapêutico
esperado
18
.
Transportando um exemplo prático de dano favorecido pela interação
medicamentosa é a politerapia medicamentosa da hipertensão arterial sistêmica
grave. São prescritos vários medicamentos anti-hipertensivos com diferentes
mecanismos de ações para se controlar a pressão arterial. O aprazamento desses
medicamentos, no mesmo horário, e a sua subsequente administração pode
potencializar o efeito sinérgico desses medicamentos e de acordo com as condições
clínicas levar o paciente a um estado de hipotensão arterial e até mesmo a choque
circulatório
18
.
95
Com tudo isso, lembra-se que se pode produzir erros de medicamentos
quando aprazamos medicamentos sem que se perceba a existência de interação
medicamentosa, o que pode levar a danos ao paciente.
A questão do aprazamento neste estudo parece estar determinada com maior
expressão pela rotina do médico e da enfermagem, perpassando pelo serviço de
dispensação da farmácia e precisa ser repensada, considerando que as PIMs são
sempre eventos presentes e preveníveis.
4.2 Principais medicamentos aprazados pela enfermagem
Ao identificar os principais medicamentos aprazados, pode-se levantar seus
grupos medicamentosos, a variabilidade de medicamentos e sua utilização nas
clínicas estudadas.
Verificou-se, neste estudo, que os grupos medicamentosos com maior
número de doses aprazadas foram aqueles que agem no sistema digestório (24,9%),
antimicrobianos (23,9%) e medicamentos que agem no sistema cardiovascular e
renal (18,7%).
Comparando estes grupos com os achados na literatura, pode-se analisar que
os medicamentos do aparelho digestório, neste estudo, foi maior do que encontrado
no estudo de Fontenelle
33
(13,0%), onde este medicamentoso também esteve entre
os grupos mais prescritos. A taxa de prevalência dos antimicrobianos também
coincidiu com o estudo de Hammes
31
e a taxa de prevalência dos medicamentos que
agem no sistema cardiovascular e renal equipara-se à taxa no estudo de
Fontenelle
33
que teve a taxa de 21%.
O cloridrato de ranitidina foi largamente prescrito neste estudo (n=89). Esses
dados coincidem com um estudo
62
que mostrou que a ranitidina representa cerca de
10% das prescrições de medicamentos antisecretores.
O cloridrato de ranitidina pertence à classe dos antagonistas dos receptores
histamínicos, possui como ação principal a redução da secreção gástrica de ácido e
poucos efeitos colaterais. Representa um dos medicamentos indicados na profilaxia
e tratamento medicamentoso da úlcera de estresse
18
.
96
A importância do uso de protetores gastroduodenais, como a ranitidina, em
unidades intensivas foi descrita em um estudo
62
que pacientes internados nessas
unidades e que receberam profilaxia medicamentosa para úlcera de estresse
apresentaram benefícios como a redução do tempo de internação hospitalar, da
mortalidade intra-hospitalar, diminuição do uso de hemoderivados e redução de
pneumonias associadas à ventilação mecânica.
A ranitidina apresenta um índice terapêutico (IT) estreito, onde o valor da
dose tóxica mediana é próximo do valor da dose eficaz mediana. Os medicamentos
com baixo IT possuem portanto potencial para interação medicamentosa
63
.
Um estudo mostrou que a ranitidina enquadra-se nos quesitos da utilização
racional de medicamentos, pois, além de padronizada pelo RENAME, é amplamente
prescrita nas instituições públicas de saúde e relativamente mais barata comparada
ao omeprazol. A dose unitária de ranitidina custa cerca de R$ 0,57 e o omeprazol
R$ 2,38, ou seja, o preço da ranitidina é aproximadamente quatro vezes mais barato
que o omeprazol
64-65
.
Foram encontrados PIMs entre ranitidina com captopril (3), vancomicina (5),
fenitoína (5), meronem (3), clavulim (2), atensina (2) e furosemida (2).
O bromoprida apareceu em 37,77% das prescrições. Esse dado é muito
superior ao achado em uma pesquisa acerca de medicamentos em UTI
61
que indica
a frequência desse medicamento em 8,2% das prescrições.
O bromoprida é um medicamento antiemético, promovendo esvaziamento
gástrico através do aumento da motilidade gastrintestinal prevenindo eventos de
náuseas e vômitos
18
.
O fato da diferença entre as taxas encontradas talvez se explique, já que em
algumas UTIs há uma tendência à redução do uso de bromoprida em pacientes
crônicos devido ao seu efeito colateral de sonolência
18
. Por exemplo, acredita-se
que no processo de desmame de prótese ventilatória, espera-se que o paciente
permaneça mais desperto e confortável visando à redução do tempo de ventilação
mecânica e complicações associadas à ventilação mecânica como a pneumonia.
Nos casos de pacientes neurológicos, a sonolência provavelmente causada
pela bromoprida pode mascarar alguns sinais e sintomas de grande relevância para
fornecer dados que permitirão indicar medidas intervencionistas no âmbito
hospitalar
61
.
97
A frequência de PIM envolvendo a bromoprida foi relativamente baixa (n=1).
Ocorreu PIM quando se aprazou bromoprida junto com diltiazem, haloperidol,
metoclopramida, furosemida e tramadol.
Os antimicrobianos foram outro grupo medicamentoso muito usado nas
unidades estudadas (23,9%). O fato dos antimicrobianos serem prescritos com maior
frequência na UTI e semi-intensiva está relacionado à maior gravidade das
infecções, considerando o estado clínico dos pacientes internados e à maior
realização de procedimentos invasivos como sondas, cateteres, respiradores
mecânicos e incidência de bactérias resistentes.
Entre os antimicrobianos, os mais prescritos foram ampicilina e imipenem;
ambos com 13,33%. Essas taxas coincidem com o estudo de controle de infecção
hospitalar
64
. A ampicilina é uma penicilina beta-lactâmica que possui ação de
destruir a parede celular bacteriana, através da inibição da síntese da parede
celular, que promove a morte de bactérias sensíveis a esse antimicrobiano.
A ampicilina é indicada no tratamento de infecções do trato respiratório
superior e inferior, meninges e trato gastrintestinal, principalmente agindo contra
meningococos, pneumococos, grupo viridans de estreptococos, algumas cepas de
Salmonella, Shigella, E. coli, Enterobacter e Klebsiella
18
.
Observa-se aumento do consumo de antibióticos nos hospitais brasileiros que
têm resultado em incremento nos custos do tratamento de pacientes. Estima-se que
gastos com antibióticos podem chegar a mais de 50% dos gastos com
medicamentos de um hospital
64
. Esses dados merecem grande reflexão por parte
dos gestores de unidades de saúde quanto ao uso racional de antimicrobianos e o
impacto econômico no serviço de saúde.
Transpondo essa discussão para o âmbito do SUS, a ampicilina é um
antibiótico padronizado pelo RENAME
45
, de espectro intermediário
18
e de custo
relativamente baixo comparado a outros antibióticos de grande espectro utilizado
amplamente no tratamento de bactérias que apresentam grau de resistência
comparada como o imipenem, por exemplo. Tais características provavelmente
elegem a ampicilina para o tratamento de pacientes em instituições públicas de
saúde. A dose unitária custa R$ 1,31
65
.
Houve PIM envolvendo ampicilina com ciprofloxacino (4) e sulbactam (2).
Outro antimicrobiano mais prescrito na UTI foi o imipenem (13,33%). Essa
taxa foi esperada em UTI, onde se encontram pacientes gravemente enfermos e,
98
provavelmente, a uma adequada alocação de pacientes em uso desse medicamento
na UTI. O imipenem é antimicrobiano de amplo espectro pertencente à classe dos
carbapenêmicos e constituem a terapia antimicrobiana de escolha para tratamento
de infecções hospitalares graves causadas por bactérias resistentes a penicilinas.
Os carbapenêmicos são altamente estáveis à degradação causada pela maioria das
ß-lactamases de bactérias. Tais características provavelmente oneram os custos
com a terapia antimicrobiana. O preço da dose unitária do imipenem é R$ 79,97
65
.
Além de pertencer à lista de classificação RENAME, o imipenem, quando utilizado
de forma racional e conforme orientações da comissão de controle de infecção
hospitalar, podem reduzir as taxas de morbimortalidade de pacientes portadores de
sepse grave em unidades críticas.
Houve PIM a partir do aprazamento entre o imipenem e gluconato de cálcio
(n=1) e a vancomicina (n=1).
Dos medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal, o
captopril foi prescrito em 26,65% das prescrições. Esse dado é similar com outro
estudo
34
que informou a predominância do captopril (20,7%) dentre os anti-
hipertensivos mais prescritos em pacientes críticos. Trata-se de um anti-hipertensivo
da classe dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) de uso
crônico em pacientes cardiopatas amplamente utilizado no tratamento da
hipertensão arterial. Dessa forma, entende-se que os pacientes que fazem o uso
desse medicamento o fazem de forma crônica e com baixo custo (R$0,31 por dose
unitária) e grande benefício como a eficácia no controle da hipertensão arterial com
menos efeitos colaterais relatados.
Foi encontrado PIM entre captopril e aldactone (n=4), hidralazina (n=3),
dipirona, cálcio, omeprazol e carvedilol (n=2).
A furosemida foi o segundo anti-hipertensivo com a maior prevalência
(17,03%). Foi Eencontrado principalmente nas prescrições da USI, sendo indicada
no tratamento emergencial de edema pulmonar agudo, hipercalemia e insuficiência
renal aguda; diagnósticos comuns nas emergências de hospitais públicos
brasileiros
64
.
A furosemida é um diurético de alça que inibe a reabsorção do cloreto de
sódio com rápida resposta diurética após a sua administração endovenosa
64
e está
padronizada na lista de medicamentos do RENAME e se enquadra também no
grupo de medicamentos de baixo custo (R$ 0,18 a dose unitária)
65
de resposta
99
terapêutica eficaz com poucos efeitos colaterais, o que é significativamente relevante
na emergência, onde se faz necessário um rápido controle da hipertensão arterial de
pacientes em crises hipertensivas
20
.
Foi encontrado PIM entre a furosemida e polimixina B (n=2), ranitidina,
amicacina, atenol, anlodipino, vancomicina, bromoprida e fenitoína (n=1).
O enfermeiro deve saber que podem ocorrer associações, quando
administrados medicamentos anti-hipertensivos juntos, podendo levar a um efeito
hipotensor aditivo. Por outro lado, a descontinuidade de medicamentos de uso
crônico, como o captopril, pode levar a crises hipertensivas ao paciente portador de
hipertensão arterial.
4.3 Características das potenciais interações medicamentosas na UTI e USI
Os dados mostram que na UTI e na USI o número de medicamentos por
prescrição foi, respectivamente, de 6,7 e 4,1. Ambas as médias não são elevadas se
comparadas aos estudos em unidades intensivas, onde a média foi de 7,64
31
e de
12,9
33
. Embora as médias deste estudo não se caracterizem como elevadas, há um
fator consensual que aponta que o número de PIM está diretamente relacionado ao
número de medicamentos por prescrição. O valor do qui-quadrado (
2
) encontrado
apóia esta última ideia, já que ao se encontrar nesta pesquisa um qui-quadrado
calculado (21,71) muito maior que o tabelado (3,84), confirma-se a afirmação de que
a ocorrência de PIM tem direta associação com o número de medicamentos
aprazados.
Nesse sentido, pode-se inferir que a ocorrência de potenciais interações
medicamentosas por prescrição depende do número de medicamentos aprazados e
também pela quantidade de horários utilizados pela enfermagem para realizar o
aprazamento das medicações.
Foi encontrada uma prevalência de PIM de 47% em prescrições até cinco
medicamentos e 85% em prescrições com mais de cinco medicamentos por
prescrição.
A Odds Ratio para prescrições com mais de 5 medicamentos mostra que há
uma chance de 5,70 de se encontrar PIM em relação às prescrições com menos de
100
5 medicamentos, ou seja, há quase seis vezes mais chances de se encontrar PIM
nas prescrições com mais de 5 medicamentos.
Assim, quando a enfermagem apraza prescrições de medicamentos com
cinco ou mais medicamentos, deve estar atenta, já que nessas prescrições as
chances de favorecer PIM é maior do que as prescrições com menos de cinco
medicamentos.
Um estudo
59
informa que os pacientes que utilizam cinco medicamentos têm
50% de probabilidade de desenvolver uma interação medicamentosa e quando esse
número de medicamentos aumenta para sete, a probabilidade passa a ser de 100%.
Na UTI e na USI, todas as prescrições com mais de dez medicamentos
aprazados apresentaram potenciais interações medicamentosas, coincidindo com
uma investigação
61
sobre interações de medicamentos em prescrições de pacientes
hospitalizados e observaram que 100% das prescrições que continham mais de dez
medicamentos apresentaram interações medicamentosas.
Considerando que o número de medicamentos aprazados por prescrição
representa um dos fatores mais importantes na precipitação de potenciais interações
medicamentosas, e que muitos autores observaram correlação positiva entre o
número de interações e a quantidade de medicamentos utilizados, pode-se afirmar
que a amostra estudada encontrava-se exposta às interações medicamentosas.
A respeito da associação entre o número de medicamentos e as PIM,
analisamos que na UTI os dados indicam maior predomínio de interações
medicamentosas em prescrições com seis a dez medicamentos prescritos (67,92%).
Na USI, houve maior predomínio de prescrições com interações medicamentosas
em prescrições até 5 medicamentos prescritos (61,11%). Esses dados divergem do
estudo de Cruciol-Souza e Thompson
35
, onde os mesmos inferiram que o número
de interações medicamentosas é maior em pacientes que recebem oito ou mais
medicamentos por dia.
Quanto aos medicamentos, sabe-se que algumas classes apresentam alta
probabilidade de potenciais interações medicamentosas, clinicamente relevantes,
como os diuréticos, analgésicos, antiinflamatórios não esteroidais, antisecretores e
benzodiazepínicos que são responsáveis por 89% das interações
medicamentosas
66
.
Grande número de pacientes sofre algum grau de potencial interação
medicamentosa. Salienta-se, ainda, que uma das principais consequências das
101
interações do tipo moderada é aumentar o tempo de hospitalização do paciente e a
possibilidade de tratamento adicional.
Potenciais Interações medicamentosas clinicamente relevantes são aquelas
que: a) o início da ação resultante da interação é rápido, em até 24 horas; b) podem
representar risco à vida do paciente, causando dano permanente ou deterioração do
quadro clínico; c) possuem documentações bem estabelecidas, baseadas em
literatura científica; e d) apresentam alta probabilidade de ocorrerem na prática
clínica
68
.
Os medicamentos que possuem baixo índice terapêutico e efeitos
farmacológicos potentes (isto é, fármacos em que pequenas variações da
concentração plasmática resultam em alterações significativas dos efeitos
terapêuticos) apresentam alta probabilidade de participar de interações clinicamente
relevantes Exemplos destes medicamentos incluem, entre outros, os antibióticos
aminoglicosídicos, anticoagulantes como varfarina e heparina, ciclosporina, digoxina,
fenitoína, lítio, agentes hipoglicemiantes, carbamazepina, ácido valpróico e
teofilina
69
.
Pacientes que fazem uso de medicamentos com baixo índice terapêutico
devem ser constantemente monitorados devido à possibilidade de apresentarem
interações medicamentosas clinicamente relevantes Uma vez constatada a
ocorrência de interação medicamentosa clinicamente relevante, deve-se avaliar a
possibilidade de substituição dos medicamentos participantes da interação por
outros medicamentos que não interajam e que alcancem os resultados terapêuticos
desejados Como exemplo, pode-se citar o caso da interação entre varfarina e
carbamazepina em que a diminuição do efeito clínico do primeiro pode ser evitada
pela substituição da carbamazepina por gabapentina, sem que haja
comprometimento do estado clínico do paciente
70
.
Os fatores ligados ao medicamento incluem as interações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas; nos fatores ligados ao paciente destacam-se os estados
patológicos como diabetes, alcoolismo, desordens gastrintestinais, função renal,
hepática, níveis séricos de proteínas, pH urinário, ingestão de alimentos, constituição
genética e idade e os fatores ligados a administração dos medicamentos referem-se
à sequência em que os medicamentos são administrados (previamente
aprazamentos), via de administração, tempo de administração, posologia e
apresentação
20
.
102
Como dito antes, as interações medicamentosas são muito comuns na prática
clínica. Quando se administram simultaneamente medicamentos com efeitos
farmacológicos semelhantes, observa-se habitualmente uma resposta aditiva ou
sinérgica. Os dois medicamentos podem atuar ou não sobre o mesmo receptor para
produzir esses efeitos. Por outro lado, os medicamentos com efeitos opostos podem
reduzir a resposta a um ou a ambos os medicamentos.
A seguir, serão discutidos os resultados encontrados na UTI e na USI a partir
das PIMs graves, lembrando que foram encontrados ao todo 142 PIM na UTI, das
quais 30 PIMs com potencial para causar dano grave ao paciente. Na USI, ao todo,
foram encontradas 78 PIM das quais 13 PIM com potencial de dano grave.
4.4 Potenciais interações medicamentosas na UTI
Fez-se a opção de discutir PIM com dano grave em virtude do potencial de
dano para o paciente.
Como já foi dito na UTI, houve 30 PIMs consideradas de dano grave para o
paciente.
Recordamos também que os medicamentos mais prescritos na UTI foram
ranitidina, captopril, ampicilina e imipenem. Destes, foi encontrado PIM com dano
grave somente com a ranitidina e imipenem.
Os pares de medicamentos aprazados no mesmo horário provocando PIM
grave na UTI foram captopril, fenobarbital, metilpredinisolona, clavulonato potássico,
carvedilol, lexotan, sulbactam e ranitidina.
fenitoína e haloperidol (n=6)
Na UTI, a maior frequência de interações medicamentosas foi observada
entre fenitoína e haloperidol (11,32%), esses dados coincidem com o estudo de
Hammes 2008 que encontrou a maior prevalência de PIM entre esses
medicamentos (10,2%). Essa PIM é previsível
18
, está bem documentada na literatura
e é considerada como dano grave
50
.
A fenitoína pertence ao grupo de anticonvulsivante e o haloperidol um
antipsicótico.
103
A fenitoína é um agente anticonvulsivante usado para controlar certos tipos de
convulsões, no tratamento da epilepsia. Não é sedativo nas doses habituais. Devido
à grande variação da resposta entre os pacientes, é muito importante que a dose
seja individualizada
20
.
Trata-se de medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central (SNC);
portanto, um tipo de PIM clinicamente relevante. A associação destes dois
medicamentos tem efeitos aditivos sobre o SNC, resultando em depressão do centro
respiratório e bradicardia
46
.
No manejo clínico, a enfermagem deve monitorar sinais e sintomas no que
tange às associações envolvendo fenitoína. Pode-se observar alterações como
vômitos, letargia, bradicardia. A resposta terapêutica é recomendada para PIM no
qual um dos medicamentos interfere na concentração plasmática do outro, dessa
forma o medicamento afetado não causa o seu efeito esperado. A monitorização da
resposta terapêutica pode ser realizada por meio da avaliação da evolução clínica
do paciente e por exames que atestam a concentração do medicamento
20
.
Quando a fenitoína e o haloperidol forem aprazados no mesmo horário,
recomenda-se que o paciente esteja devidamente monitorizado e, de preferência,
internado em UTI devido ao pico de ação desses medicamentos, podendo sofrer
aumento dos níveis plasmáticos do haloperidol com potencialização dos efeitos
depressores do sistema nervoso central. Essa interação medicamentosa é
considerada grave, pois tem o risco de levar a insuficiência respiratória e bradicardia
com consequências como aumento do tempo de hospitalização e, até mesmo, a
morte dos pacientes
20
.
vancomicina e ranitidina (n=6)
A frequência de PIM entre vancomicina e ranitidina foi de 9,43%,
apresentando frequência semelhante identificada em uma pesquisa
33
que foi de
11,2%.
O cloridrato de ranitidina pertence à classe dos antagonistas dos receptores
histamínicos, possui como ação principal a redução da secreção gástrica de ácido e
poucos efeitos colaterais. Representa um dos medicamentos indicados na profilaxia
e tratamento medicamentoso da úlcera de estresse
18
.
A monitorização de níveis séricos de vancomicina está indicada em pacientes
recebendo terapia mais agressiva, em pacientes com função renal instável, com
104
risco de nefrotoxicidade (por exemplo, recebendo outras medicamentos nefrotóxicos)
ou naqueles para os quais será indicada terapia prolongada (mais do que 3 a 5
dias)
20
.
A vancocinemia
§§§
deve ser dosada antes da próxima dose (vale) e não após
a dose pico, pois a concentração no período de vale é o método mais prático e
acurado para monitorar a eficácia. Quando se indicar monitorização da
vancocinemia, esta deve ser realizada através de dosagem em vale quando se
esperar que as concentrações estejam estáveis, que em condições habituais e em
pacientes sem insuficiência renal se dão antes da administração da 4ª dose. A
vancocinemia deve ser sempre estar acima de 10mg/L para manter níveis séricos
adequados e evitar o surgimento de resistência
67
.
A potencial interação medicamentosa entre a vancomicina e ranitidina é
altamente previsível
18
e está bem documentada na literatura e é considerada de
maior gravidade
50
.
Uma pesquisa
68
, investigando potenciais interações medicamentosas com o
uso de antimicrobianos, classifica a PIM entre a vancimicina e ranitidina como de
grande relevância clínica, pois o metabolismo da vancomicina é reduzido, o que
pode elevar a taxa de vancomicina sérica a níveis tóxicos que podem causar lesão
no córtex renal caso não haja ajuste das doses,
metoclopramida e fenitoína (n=2)
Foram encontradas duas PIMs envolvendo a metoclopramida e a fenitoína.
Essa potencial interação é considerada grave
50
.
Evidências disponíveis sugerem que o efeito da interação entre
metoclopramida (tanto oral quanto venosa) e fenitoína pode aumentar
modestamente a velocidade da absorção da fenitoína. Isso se deve ao avanço mais
rápido da fenitoína ao seu local de absorção em presença de agentes pró-cinéticos
como a metoclopramida. Trata-se de uma PIM grave, pois os níveis séricos de
fenitoína atingem à toxicidade causando bradicardia por alteração do influxo de
eletrólitos e secundariamente, podendo levar a redução do débito cardíaco
46
.
§§§
taxa de vancomicina na corrente sanguínea
67
.
105
polimixina B e furosemida(n=2)
Foram encontradas duas PIMs provocadas pelo aprazamento entre
polimixicina e furosemida.
A furosemida foi o segundo anti-hipertensivo com a maior prevalência
(17,03%). Foi encontrado, principalmente, nas prescrições da USI, sendo indicado
no tratamento emergencial de edema pulmonar agudo, hipercalemia e insuficiência
renal aguda
64
. A furosemida é um diurético de alça que inibe a reabsorção do cloreto
de sódio com rápida resposta diurética após a sua administração endovenosa
64
, e
está padronizada na lista de medicamentos do RENAME e se enquadra também no
grupo de medicamentos de baixo custo (R$ 0,18 a dose unitária)
65
de resposta
terapêutica eficaz com poucos efeitos colaterais, o que é significativamente relevante
na emergência, onde se faz necessário um rápido controle da hipertensão arterial de
pacientes em crises hipertensivas
20
.
A polimixina B é um antimicrobiano da classe polimixicinas e age como
detergentes catiônicos, ligando-se tanto às endotoxicinas como às membranas
celulares de bactérias gram-negativas como Acinetobacter baumannii e
pseudomonas aeruginosa resistentes
20
.
O potencial de interação medicamentosa entre a furosemida e a polimixicina é
considerada grave,
50
pois a influência de diuréticos de alça como a furosemida
elevam os níveis de polimixina B no córtex renal à toxicidade, podendo produzir
insuficiência renal aguda por redução do clearence de creatinina
46
,
tramadol e ranitidina (n=2)
O cloridrato de ranitidina pertence à classe dos antagonistas dos receptores
histamínicos, possui como ação principal a redução da secreção gástrica de ácido e
poucos efeitos colaterais. Representa um dos medicamentos indicados na profilaxia
e tratamento medicamentoso da úlcera de estresse
18
.
O tramadol é um analgésico opióde de ação central, cujo mecanismo de ação
baseia-se em bloqueio da recaptação de serotonina nos receptores pós-sinápticos e
hiperpolarizando os neurônios transmissores da dor
18
.
A frequência PIM favorecida pelo aprazamento entre tramadol e ranitina foi de
dois e classificada como grave
50
. A ranitidina, através da inibição do metabolismo,
aumenta os níveis séricos de tramadol com riscos de crise apnéica e bradicardia
46
.
106
anfotericina B e furosemida (n=1)
A anfotericina B é um antimicrobiano antifúngico. Seu mecanismo de ação
ocorre pelo ligamento da anfotericina B à membrana celular dos fungos formando
poros que alteram sua permeabilidade. Os poros permitem o extravasamento de
íons e macromoléculas intracelulares, levando finalmente a morte da célula
fúngica
18
.
Aprazar no mesmo horário anfotericina B e furosemida leva a PIM grave
50
. O
mecanismo dessa PIM manifesta-se pelo aumento da concentração tissular renal de
anfotericina B, a partir da ação diurética de alça da furosemida durante a sua
eliminação, levando injúria renal pela acidose tubular renal e perda de potássio
podendo levar a insuficiência renal
46
.
ciclosporina e omeprazol (n=1)
A ciclosporina é um agente imunossupressor com eficácia no transplante de
órgãos humanos, tratamento da doença do enxerto versus hospedeiro após
transplante da célula-tronco hematopoiética e no tratamento de distúrbios
autoimunes. O mecanismo de ação da ciclosporina se dá pelo bloqueio da ativação
de células T e a produção de interleucinas responsáveis pelas respostas imunes
normais
18
.
O omeprazol é um eficaz protetor gástrico e pertence à classe dos inibidores
da bomba de prótons reduzindo a acidez gástrica. Sua indicação está no tratamento
e profilaxia de úlceras gastrintestinais. O omeprazol, como todos os inibidores de
bomba de prótons, sofre metabolização hepática, o que não há necessidade de
ajustes de doses
18
.
A frequência de PIM entre ciclosporina e omeprazol aprazados no mesmo
horário foi de um. Classificada como PIM que leva dano grave ao paciente
50
. O
omeprazol, durante a sua metabolização, inibe o citocromo do fígado que metaboliza
a enzima CYP3A4, responsável pela metabolização da ciclosporina, aumentando os
seus níveis, o que pode levar à insuficiência hepática
46
.
espironolactona e carvedilol (n=1)
A espironolactona é um diurético que impede a excreção de potássio, visto
que antagonizam competitivamente os efeitos da aldosterona no túbulo renal.
107
O carvedilol é um bloqueador não-seletivo dos receptores beta-adrenérgicos
com alguma capacidade de bloquear os receptores
1
-adrenérgicos.
18
Foi encontrado um aprazamento no mesmo horário entre espironolactona e
carvedilol. Considerou-se como PIM grave
50
pelo fato da espironolactona inibir a
atividade da enzima hepática P450 2D6 do citocromo, responsável pela
metabolização do carvedilol, elevando sua biodisponibilidade em 30%, o que pode
resultar em potencialização dos efeitos bloqueadores nos receptores não seletivos
como baixo débito cardíaco secundário a bradicardia, principalmente em pacientes
com função cardíaca anormal, pois o débito cardíaco depende do impulso simpático
e em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica podem ter seus
sintomas agravados após o bloqueio bloqueador, levando a broncoespasmos e
insuficiência respiratória
18
.
fenitoína e metronidazol (n=1)
O metronidazol é um medicamento antiprotozoário que possui também
potente atividade antibacteriana contra os anaeróbios, como clostrídios, e indicado
em tratamento de infecções intra-abdominais, colite e abscesso cerebral
18
. A
fenitoína foi anteriormente descrita.
Foi encontrado um aprazamento favorecendo PIM grave
50
entre fenitoína e
metronidazol. A fenitoína acelera a atividade da enzima CYP3A4 no citocromo,
responsável pelo metabolismo hepático do metronidazol, resultando em aumento de
sua excreção, o que pode levar à diminuição dos níveis plasmáticos e teciduais de
metronidazol comprometendo a controle do processo de infecção
46
.
fenitoína e prometazina (n=1)
A PIM entre esses medicamentos é classificada como dano grave
50
ao
paciente. Nessa interação, há deslocamento da fenitoína de seus sítios de ligação e
aumento da fração livre de fenitoína, o que pode favorecer ocorrências de crises
epilépticas
47
.
haloperidol e ranitidina (n=1)
A PIM entre haloperidol e ranitidina pode trazer dano grave ao paciente
através do efeito inibidor da ranitidina sobre a isoenzima CYP3A4, diminuindo o
108
metabolismo hepático e podendo provocar redução da eliminação do haloperidol,
acarretando níveis toxicidade do haloperidol. Isso parece particularmente importante
em relação à toxicidade do sistema nervoso central com alterações do nível de
consciência variando desde a sonolência até o coma
46
.
fenitoína e propranolol (n=1)
A PIM que ocorre entre fenitoína e propranolol (n=1) é classificada como
grave
50
. A importância dessa interação sobre a resposta beta bloqueadora sobre o
tecido cardíaco é muito grande devido à possibilidade de excessiva depressão da
frequência cardíaca
47
.
myfortic e omeprazol (n=1)
O myfortic é um medicamento imunossupressor com eficácia no transplante
de órgãos humanos e no tratamento de distúrbios autoimunes. Seu mecanismo de
ação ocorre através do bloqueio da ativação de células T e a produção de
interleucinas responsáveis pelas respostas imunes normais
18
.
O omeprazol é um eficaz protetor gástrico e pertence à classe dos inibidores
da bomba de prótons, reduzindo a acidez gástrica. Sua indicação está no tratamento
e profilaxia de úlceras gastrintestinais. O omeprazol, como todos os inibidores de
bomba de prótons, sofre metabolização hepática, o que não há necessidade de
ajustes de doses
18
.
A frequência de PIM entre myfortic e omeprazol aprazados no mesmo horário
foi de um. Classificada como PIM que leva dano grave ao paciente
50
. O omeprazol,
durante a sua metabolização, inibe o citocromo do fígado que metaboliza a enzima
CYP3A4, responsável pela metabolização do myfortic, aumentando os seus níveis, o
que pode levar a insuficência hepática
46
.
polimixina B e sulbactam (n=1)
A polimixina B é um antimicrobiano da classe polimixicinas e agem como
detergentes catiônicos, ligando-se tanto às endotoxicinas como às membranas
celulares de bactérias gram-negativas como Acinetobacter baumannii e
pseudomonas aeruginosa resistentes
20
.
109
O sulbactam é um antibiótico inibidor de enzimas betalactamases bacterianas,
de modo que podem proteger as penicilinas hidrolisáveis contra a inativação por
essas enzimas
18
.
Potencial interação medicamentosa foi classificada como dano grave ao
paciente
50
. Isto se dá devido ao efeito antagonista competitivo in vitro pelos
receptores da polimixicina B sobre o sulbactam contra a Klebsiella pneumoniae
47
.
vancomicina e imipenem (n=1)
O imipenem é antimicrobiano de amplo espectro pertencente à classe dos
carbapenêmicos e constituem a terapia antimicrobiana de escolha para tratamento
de infecções hospitalares graves causadas por bactérias resistentes a penicilinas.
Os carbapenêmicos são altamente estáveis à degradação causada pela maioria das
ß-lactamases de bactérias
65
.
A vancomicina é um antimicrobiano produzido pelo Streptococcos orientalis.
Mostra-se ativo apenas contra as bactérias Gram-positivas, particularmente
estafilococos, através de destruição da membrana celular tornando-a suscetível a
lise
18
.
Encontrado um aprazamento entre vancomicina e imipenem causando
potencial interação medicamentosa grave
50
, devido ao aumento de efeitos
nefrotóxicos aditivos ou sinérgicas do imipenem, quando aprazado junto com a
vancomicina, comparados com o seu uso isolado de cada um desses agentes
18
.
fenitoína e tramadol (n=1)
A frequência PIM favorecida pelo aprazamento entre tramadol e fenitoína foi
de um e classificada como grave
50
. A ranitidina, provavelmente através do estímulo
metabólico, reduz os níveis séricos de fenitoína com redução da eficácia terapêutica
da fenitoína com riscos de crise convulsivas
46
.
vancomicina e meropenem
O Meropenem é um antibiótico carbapenêmico para uso parenteral e possui
estrutura química similar ao imipenem
18
.
O Meropenem exerce sua ação bactericida através da interferência com a
síntese da parede celular bacteriana. A facilidade com que penetra nas células
bacterianas, seu alto nível de estabilidade a todas as beta-lactamases e sua notável
110
afinidade pelas proteínas ligantes de penicilina explicam a potente atividade
bactericida de meropenem contra um amplo espectro de bactérias aeróbicas e
anaeróbicas
18
.
Foi encontrado um aprazamento entre vancomicina e meropenem, causando
potencial interação medicamentosa grave
50
devido ao aumento de efeitos
nefrotóxicos aditivos ou sinérgicas do meropenem quando aprazado junto com a
vancomicina comparado com o seu uso isolado de cada um desses agentes
18
.
4.5 Potenciais interações medicamentosas na USI
Como apresentado no quadro 03 (Folha 81), na USI, ao todo, foram
encontradas 78 PIMs, das quais 9 foram consideradas capazes de causar dano
grave ao paciente.
Os pares de medicamentos aprazados no mesmo horário provocando PIM
grave na USI foram: o captopril com o aldactone em 4 vezes; a fenitoína com o
fenobarbital em duas; claritomicina e metilpredinisolona, claritromicina e clavulonato,
digoxina e carvedilol, fenobarbital e lexotam; metoclopramida e sulbactam,
prednisona e sulbactam; vancomicina e renitidina com uma vez.
Na USI, os medicamentos mais prescritos foram ranitidina, captopril e
furosemida, e para todos se encontrou PIM. A prevalência de PIM encontrada foi
entre ranitidina e captopril (n=5), aldactone e captopril (n=4) e atensina com
furosemida (n=4).
Algumas destas PIMs já foram descritas quando se abordou esta questão na
UTI, como é o caso da fenitoína com fenobarbital e da vancomicina com ranitidina,
assim não serão repetidos neste tópico.
aldactone e captopril (n=4)
A interação entre aldactone com captopril ocorreu em 4 prescrições (11,11%)
na USI e mostrou-se maior do que a taxa comparada com um estudo
34
que
apresentou 5%. PIM bem documentada na literatura e é considerada de gravidade
maior
50
.
111
O aldactone é um diurético poupador de potássio, sendo bem absorvido pelo
trato gastrintestinal, com uma biodisponibilidade de 90%
50
.
Possui pequena eficácia
diurética, mas quando associado aos diuréticos tiazídicos e de alça são úteis na
prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução
da função renal poderá acarretar hiperpotassemia
71
.
Considera-se grave, pois provoca hipercalemia severa que pode levar a
arritmias letais como fibrilação ventricular. Durante a terapia diurética, é necessário
monitorar o estado de hidratação (pulsos, padrão ventilatório, avaliar se o paciente
ganhou ou perdeu peso, turgor de pele, mucosas, encimento capilar retardado, sede
excessiva e oligúria e o balanço eletrolítico do paciente e demais alterações
laboratoriais)
20
.
claritromicina e metilpredinisolona (n=1)
A claritomicina é um macrolídeo semisintético que tem como objetivo tratar
infecções bacterianas acordo com seus espectroS de ação (Gram positivo e
atípicos) de primeira escolha para pneumonia sem necessidade de associações
18
.
A metilpredinisolona é um antiinflamatório esteroidal. Atua pela inibição da
produção de citocinas inflamatórias
18
.
Classificado como grave
50
por inibição do efeito bactericida da claritromicina
com graves consequências para paciente, sendo necessário ajuste da dose de
claritromicina
47
.
claritromicina e clavulin (n=1)
O clavulin é um antibiótico de amplo espectro, que possui a propriedade de
atuar contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, produtores ou não
de betalactamases. A amoxicilina é uma penicilina semissintética de amplo espectro
de ação, derivada do núcleo básico da penicilina, o ácido 6-amino-penicilânico. O
ácido clavulânico é uma substância produzida pela fermentação do Streptomyces
clavuligerus, que possui a propriedade especial de inativar, de modo irreversível, as
enzimas betalactamases, permitindo, desta forma, que os microrganismos se tornem
sensíveis à rápida ação bactericida da amoxicilina. A claritromicina já foi descrita
antes
18
.
112
Foi encontrado um aprazamento entre claritromicina e clavulin, causando
potencial interação medicamentosa grave
50
devido ao aumento de efeitos
nefrotóxicos aditivos ou sinérgicas quando aprazados juntos.
digoxina e carvedilol(n=1)
A digoxina é um cardiotônico. Atua no miocárdio através da inibição reversível
da bomba de sódio-potássio ATPase. Como resultado ocorre aumento da entrada de
cálcio na célula, secundário ao acúmulo de sódio não retirado pela ATPase, através
de um canal de sódio e cálcio (Na+/Ca+). O aumento da disponibilidade de cálcio
proporciona o aumento da velocidade de encurtamento da fibra miocárdia,
resultando aumento da força de contração ventricular, contribuindo para o
tratamento farmacológico de pacientes portadores de insuficiência cardíaca
18
.
O aprazamento para o mesmo horário da digoxina e carvedilol (n=1) favorece
potencial interação medicamentosa classificada como grave
50
, devido ao aumento
em 30% da concetração da digoxina que pode levar à intoxicação digitálica e,
consequentemente, à elevação de potássio sérico a despeito de perda de potássio
do compartimento intracelular do musculoesquelético e outros tecidos. Além disso, a
automaticidade, em geral, é deprimida e os agentes antiarrítmicos administrados
nesse contexto podem levar à parada cardíaca
18
.
fenobarbital e bromazepam (n=1)
O bromazepam é da classe dos Benzodiázepinicos e possuem receptores
específicos no sistema nervoso central (SNC), ligados a receptores gabaérgicos tipo
A, com os quais regula a abertura e o fechamento dos canais de íon cloreto,
responsáveis pela propagação dos estímulos para os neurônios pós-sinápticos. A
ação dos benzodiazepínicos e do GABA inibe diversos sistemas de
neurotransmissão, funcionando como um depressor do SNC.
Foi identificado um aprazamento de fenobarbital com bromazepam levando à
ocorrência de PIM grave ao paciente
50
devido ao aumento da depressão do sistema
nervoso central com riscos de coma e depressão respiratória
47
.
113
metoclopramida e sulbactam (n=1)
O mecanismo de ação da metoclopramida é facilitar a liberação da
acetilcolina dos neurônios entéricos. A supressão de interneurônios inibitórios pelo
antagonismo dos receptores serotinina e a estimulação dos neurônios excitatórios
por receptores 5-HT
4
podem ocorrer. A metoclopramida é antagonista da dopamina
(D
2
). É muito provável que os efeitos dopaminérgicos centrais contribuam para os
efeitos antieméticos e inibidores de náuseas da metoclopramida. O sulbactam já foi
descrito anteriormente.
O aprazamento no mesmo horário entre metoclopramida e sulbactam
aumenta o metabolismo do sulbactam, levando à diminuição dos níveis plasmáticos
e teciduais de sulbactam comprometendo o controle do processo infeccioso
46
.
predinisona e sulbactam (n=1)
Potencial interação medicamentosa grave
50
devido à redução do metabolismo
e do clearence de corticosteróides sistêmicos, levando toxicidade em pacientes. Os
sinais e sintomas de toxicidade de corticosteróides são: insônia, alterações do
comportamento, úlcera péptica aguda, pancreatite e supressão suprarrenal quando
do uso prolongado.
Conclui-se que o estudo apontou com destaque os pares de medicamentos
envolvidos em potenciais interações medicamentosas que foram classificadas como
graves por trazer riscos e consequências sérias que comprometerem a saúde dos
pacientes quando aprazadas no mesmo horário como depressão respiratória,
insuficiência renal e hepática, arritmias cardíacas incluindo parada cardiorespiratória.
Os pares de medicamentos que não devem ser aprazados no mesmo horário
foram os pares de medicamentos envolvidos em PIM com potencial para dano
grave:
114
myfortic/omeprazol;
polimixinaB /sulbactam,
vancomicina/meropenem;
fenitoína/tramadol;
vancomicina/imipenem;
espironolactona/captopril;
fenitoína/fenobarbital;
digoxina/ carvedilol;
claritromicina/metilpredinizolona;
metoclopramida/sulbactam;
predinisona/sulbactam;
fenobarbital/bromazepam;
claritromicina/clavulin;
fenitoína e haloperidol ;
vancomicina/rantidina;
metoclopramida/fenitoina;
polimixinaB/furosemida;
tramadol/ranitidina;
anfotericinaB/furosemida;
ciclosporina/omeprazol;
carvedilol /espironolactona;
fenitoína/prometazina;
fenitoína/propranolol;
fenitoína/metronidazol;
haloperidol/ranitidina.
115
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo abordou como o aprazamento de medicamentos pode favorecer
a interação medicamento-medicamento em prescrições médicas de pacientes
críticos pela enfermagem. Foi encontrada uma prevalência de PIM em prescrições
com até cinco medicamentos de 47% e em prescrições com mais de cinco
medicamentos de 85% nos setores estudados.
O aprazamento vem sendo cada vez mais estudado como uma das causas de
erros, onde a enfermagem utiliza, como critério, direcionador a rotina de horários de
uma clínica, e levando à administração de medicamentos em picos de horários
favorecendo a interações medicamentosas.
Nesse hospital, na maioria das vezes, quem realiza o aprazamento são os
enfermeiros e, muitas vezes, seguem critérios institucionais. Os protocolos na
terapia medicamentosa, presentes na unidade, são somente os de diluição de
medicamentos e não há outros tipos de protocolos como de horários para
administrá-lo. Tais protocolos poderiam minimizar erros de medicamentos
favorecidos pelo aprazamento.
O aprazamento é uma das etapas de um sistema de medicação e deve
seguir os preceitos de segurança do paciente. Aprazamentos que propiciem PIM
podem ser considerados erros de medicação por alterar níveis plasmáticos dos
medicamentos.
A rotina institucionalizada de aprazar ainda é uma forma de trabalho frequente
em nossas atividades e deve ser também entendida como uma etapa do sistema de
medicação de grande importância na segurança da terapia medicamentosa. O
enfermeiro deve ponderar que esta forma de trabalho pode substituí-lo não só do
aprazamento, que pode ser realizado por outros métodos.
Distribuir para o mesmo horário a administração de vários medicamentos
pode ser de natureza organizacional e cultural da enfermagem, que não observa a
possibilidade de PIM. Ao aprazar no mesmo horário, a enfermagem deve conhecer a
indicação, mecanismo de ação e suas possíveis PIMs e otimizando resultados
terapêuticos, prevenindo ocorrência de efeitos indesejados por PIM.
116
Os mecanismos pelos quais se dão as potenciais interações medicamentosas
são complexos; muitos deles ainda desconhecidos ou em estudos inconclusivos,
porém o conhecimento das interações medicamentosas possibilita a equipe de
enfermagem a evitar situações que comprometam a segurança na terapia
medicamentosa e que podem levar ao insucesso terapêutico como o aparecimento
de toxicidade medicamentosa. Em outros casos, possibilita também uma maior
eficácia e/ou redução dos eventos adversos relacionados a medicamentos.
O estudo mostrou a predominância de ranitidina, captopril, furosemida,
ampicilina, imipenem, ciprofloxacino, cefazolina e clavulonato potássico como
medicamentos mais aprazados pela enfermagem. São medicamentos largamente
conhecidos e de composição química comum. Isso demonstra que a enfermagem
lida com os mesmos medicamentos todos os dias em ambas as clínicas, portanto
não era de esperar erros de aprazamento.
Existem softwares
50
e portais de interações medicamentosas como o
Micromedex®, Interactiodrugs®, assim como o da Organização Mundial da Saúde
(OMS), Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS) que podem auxiliar a equipe de enfermagem a realizar
um aprazamento de medicamentos mais seguro onde se respeite os princípios
farmacológicos
Talvez, os resultados deste estudo possam ser aproveitados para melhoria da
qualidade da assistência de enfermagem prestada aos pacientes gravemente
enfermos em uso de terapia polifarmacológica em ambientes de terapia intensiva,
também gerando informações que poderão subsidiar programas educativos tanto
para profissionais como alunos de graduação e pós-graduação no âmbito da terapia
medicamentosa na UTI e USI, onde se observam fragilidades em relação ao uso dos
medicamentos.
Dessa forma, o cuidado de enfermagem deve ser realizado com qualidade,
livre de riscos e falhas, comprometido com a segurança do paciente, promovendo
saúde sem gerar danos.
Habitualmente, a enfermagem preocupa-se em evitar a ocorrência de erros
nas etapas de preparo e administração com a estratégia dos seis certos, objetivando
a redução máxima das possibilidades de erros com medicação. Essa estratégia,
muito utilizada, não evita outros tipos de erros que possam ocorrer nas etapas
anteriores do processo como no aprazamento.
117
Pode-se destacar o pouco domínio de farmacologia e o fato de executar a
prescrição de medicamentos desde o aprazamento até a sua administração nos
pacientes, como mais uma etapa de trabalho simples, como se não oferecesse
riscos à terapia medicamentosa dos pacientes.
Faz-se necessário incentivar a reflexão do enfermeiro em seu processo de
trabalho e a interface com as demais atividades do sistema de medicação hospitalar.
Estimular a discussão sobre essa temática entre os enfermeiros envolvidos no
sistema de medicação, bem como ressaltar a importância da transdisciplinaridade
entre os profissionais para o desenvolvimento de um sistema de medicação seguro e
de qualidade.
118
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125
APÊNDICE A – Glossário
Os conceitos e definições empregados neste estudo foram:
Remédio: todo meio utilizado para combater um estado patológico, através de
medicamentos, ações físicas ou psíquicas
56
.
Droga: toda substância capaz de alterar os sistemas fisiológicos ou estados
patológicos, com ou sem benefícios para o organismo
56
.
Medicamento: produto farmacêutico tecnicamente obtido ou elaborado, com
finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico
56
.
Fármaco: substância ativa que é definida como o princípio ativo do
medicamento
56
.
Prescrição de medicamentos: determinação das diretrizes, prescrição e
conduta necessárias para a prática da terapia medicamentosa, baseadas no
estado clínico do paciente
56
.
Sistema de medicação: conjunto de processos que, ordenadamente
relacionados e interligados entre si, buscam atingir o objetivo da utilização do
medicamento de forma segura, apropriada e eficiente
57
.
Evento adverso relacionado ao medicamento: dano ou injúria advindo do
medicamento, provocados pelo seu uso ou falta de uso quando necessário. A
presença do dano é condição necessária para caracterização do evento
adverso
57
.
Reação adversa ao medicamento: qualquer efeito indesejável apresentado
junto aos efeitos terapêuticos após a administração do mesmo. Sua definição
expressa o risco inerente de problemas com o medicamento quando utilizado
corretamente
5
.
Erro de medicamento: qualquer evento evitável que pode levar ao uso
inadequado de medicamento, desde a prescrição até a administração da
droga ao paciente
57
.
Dano: ocorrência de um prejuízo temporário ou permanente da função ou
estrutura do corpo do paciente, podendo ser compreendido como dano físico,
emocional ou psicológico, seguido ou não de dor, no qual houve a
necessidade de uma intervenção terapêutica
57
.
126
Interação Medicamentosa: situações nas quais os efeitos de um fármaco se
modificam, ou quando ocorre o surgimento de um novo efeito, em decorrência
da presença de outro fármaco, algum alimento, bebida ou agente ambiental
47
.
Aprazamento da prescrição: planejamento dos horários de administração dos
medicamentos a partir da avaliação clínica e laboratorial diária do paciente
33
.
Segurança do paciente: entendida como uma assistência livre de riscos e
falhas
1
.
Uso racional de medicamentos: recebimento da medicação adequada às
necessidades clínicas dos pacientes, nas doses correspondentes com base
em seus requisitos individuais, durante um período de tempo adequado e ao
menor custo possível para eles e para a comunidade
9
.
Erro de omissão: falha para administrar uma dose prescrita pelo médico.
Consideram-se exceções as doses não administradas devido à recusa do
paciente em tomar a medicação
57
.
Erro de dose extra: administração de doses duplicadas, isto é, uma ou mais
unidades de dosagem, além das prescritas
57
.
Erro de horário: falha em administrar a dose de medicamento no horário ou
em intervalos predefinidos pela instituição ou pela prescrição médica
57
.
Principio ativo: Substância ou grupo delas, quimicamente caracterizada, cuja
ação farmacológica é conhecida e responsável, total ou parcialmente, pelos
efeitos terapêuticos do medicamento fitoterápico
56
.
Substância ativa: Qualquer substância que apresente atividade farmacológica
ou outro efeito direto no diagnóstico, cura, alivio, tratamento ou prevenção de
doenças, ou afete qualquer função do organismo humano
56
.
Meia –Vida: é o tempo necessário para alterar a quantidade do fármaco no
corpo para a metade durante a eliminação
18
.
Biodisponibilidade: fração do fármaco inalterada que chega à circulação
sistêmica após a administração por qualquer via
18
.
Biotransformação dos fármacos ou efeito de primeira passagem: Após
absorção através da parede intestinal, o sangue porta leva o fármaco até o
fígado antes de sua passagem à circulação sistêmica diminuindo a
biodisponibilidade dos medicamentos administrados por via oral. Recorre-se a
vias alternativas para atingir os níveis sanguíneos terapeuticamente eficazes.
127
As drogas podem ser biotransformadas ainda pelos microorganismos
encontrados no trato intestinal, ácido gástrico, enzimas digestivas
18
.
Fármaco agonista: liga-se ao receptor e o ativa ocasionando efeito direto ou
indireto
1
.
8
Fármaco antagonista: impedem a ligação por outras moléculas ao se ligarem
a um receptor
18
.
Efeito aditivo: dois medicamentos com ações semelhantes são administrados
para ampliar seus efeitos. Ex: propoxifeno + aspirina: somatória do efeito
analgésico
18
.
Efeito sinérgico: efeito combinado de dois medicamentos é maior do que a
soma de efeito de cada medicamento administrado isoladamente. Ex.:
aspirina e codeína: efeito analgésico muito maior
18
.
Efeito antagônico: um medicamento interfere com a ação do outro. Ex:
tetraciclina e antiácido: diminuição da absorção da tetraciclina
18
.
Deslocamento: o deslocamento do primeiro medicamento pelo segundo
aumenta a atividade do primeiro. Ex: varfarina e ácido valpróico: aumento do
efeito anticoagulante
18
.
Incompatibilidade: um medicamento é quimicamente incompatível com o
outro, ocasionando deteriorização quando administrados juntos. Podendo ter
elementos indicativos de incompatibilidade que incluem a turvação,
precipitado ou alteração na coloração da solução da solução quando drogas
são misturadas. Ex: ampicilina e gentamicina: ampicilina inativa a gentamicina
18
.
Nome químico: é um nome científico que descreve com precisão a estrutura
atômica e molecular da droga
56
.
Nome genérico: é uma abreviação do nome químico
56
.
Nome comercial ou nome da marca: é escolhido pela companhia farmacêutica
que vende o produto. Os nomes comerciais são protegidos por copyright. O
símbolo ® depois de um nome comercial indica que o nome foi registrado
pelo fabricante da droga e está limitado a ele
56
.
128
Classe farmacológica: medicamentos que possuem, em comum,
características semelhantes. Por exemplo, os bloqueadores beta-
adrenérgicos são um exemplo de uma classe farmacológica
44
.
Interferência: O primeiro medicamento inibe o metabolismo ou a excreção do
segundo, causando aumento da atividade do segundo. Exemplo: Probenecida
e Espectinimicina possuem atividade antibacteriana da espectinomicina é
prolongada devido à inibição da excreção renal pela probenecida
44
.
Polifármaco: Uso concomitante de fármacos, medida por contagem simples
dos medicamentos (cerca de 5 a 7 medicamentos por prescrição) ou como a
administração de um maior número de medicamentos do que os clinicamente
indicados, avaliada nas revisões clínicas, usando critérios específicos
57
.
129
APÊNDICE B – Classificação genérica dos medicamentos e grupo farmacológicos
do RENAME
Grupo medicamentoso
Usados como ou para
Tipo
1- Medicamentos que
atuam sobre o sistema
nervoso central e
periférico
1.1 Anticonvulsivantes
Carbamazepina, Lonazepam, Diazepam,
Fenitoína sódica, Fenobarbital, Sulfato de
magnésio, Valproato de sódio ou ácido
valpróico.
1.2 Antidepressivos e
estabilizadores de humor
Cloridrato de amitriptilina, Carbamazepina,
Cloridrato de clomipramina, Cloridrato de
fluoxetina, Carbonato de lítio, Ácido valpróico
1.3 Medicamentos
utilizados na doença de
parkinson
Levodopa + carbidopa, Levodopa +
benserazida.
1.4 Antipsicóticos e
adjuvantes
Cloridrato de biperideno, Cloridrato de
clorpromazina, Haloperidol, Risperidona.
1.5 Ansiolíticos e hipno-
sedativos
Cloridrato de clomipramina, Diazepam.
2- Medicamentos que
atuam sobre o sistema
cardiovascular e renal
2.1 Medicamentos
utilizados na insuficiência
cardíaca
Carvedilol, Digoxina, Maleato de enalapril,
Espironolactona, Furosemida,
Hidroclorotiazida, Losartana potássica.
2.2 Medicamentos
antiarrítmicos
Cloridrato de amiodarona
Cloridrato de lidocaína
Succinato de metoprolol
Tartarato de metoprolol
Cloridrato de propafenona
Cloridrato de propranolol
Cloridrato de verapamil
2.3 Medicamentos
usados em cardiopatia
isquêmica
Ácido acetilsalicílico, Atenolol
Besilato de anlodipino, Maleato de enalapril,
Estreptoquinase, Heparina sódica,
Dinitrato de isossorbida,
Mononitrato de isossorbida,
Cloridrato de propranolol,
Sinvastatina,
Cloridrato de verapamil
130
2.4 Anti-hipertensivos
2.4.1 Diurérticos
Espironolactona
Hidroclorotiazida
2.4.2 Bloqueadores adrenérgicos
Metildopa
Succinato de metoprolol
Cloridrato de propranolol
Atenolol
2.4.2 Bloqueadores adrenérgicos
Metildopa comprimido
Succinato de metoprolol
2.4.3 Bloqueador de canais de cálcio
Besilato de anlodipino
Cloridrato de verapamil
2.4.4 Vasodilatadores diretos
Cloridrato de hidralazina
Nitroprussiato de sódio
2.4.5 Inibidores da enzima conversora da
angiotensina
Captopril
Maleato de enalapril
2.4.6 Antagonistas de receptores de
angiotensina
Losartana potássica
2.5 Diuréticos
Espironolactona
Furosemida
Hidroclorotiazida
Manitol
2.6 Medicamentos
usados no choque
Cloridrato de dobutamina
Cloridrato de dopamina
Hemitartarato de norepinefrina
Cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de
epinefrina
2.7 Hipolipemiantes
Sinvastatina
3- Medicamentos que
atuam sobre o sangue
3.1 Antianêmicos
Ácido fólico
Eritropoietina cloridrato de
hidroxocobalamina*
Sulfato ferroso heptaidratado
3.2 Anticoagulantes e
antagonistas
Dalteparina sódica
Fitomenadiona
Heparina sódica
Cloridrato de protamina
Varfarina
3.3 Antiagregante
plaquetário
Ácido acetilsalicílico
131
3.4 Fatores de
coagulação e
relacionados
Fatores de coagulação II, VII,IX, X em
combinação (complexo protrombínico)
Fatores de coagulação II, VIIa, IX, X em
combinação (complexo protrombínico
parcialmente ativado) fator IX de
coagulação(concentrado), fator VII de
coagulação
Fator de von Willebrand
3.5 Frações do plasma
Albumina humana
3.6 Expansor volêmico
Poligelina
3.7 Trombolítico
Estreptoquinase
4- Medicamentos que
atuam sobre o sistema
digestório
4.1 Antiácidos
Hidróxido de alumínio
Hidróxido de magnésio
4.2 Anti-secretores
Omeprazol
Cloridrato de ranitidina
4.3 Antieméticos e
agentes procinéticos
Cloridrato de metoclopramida
Cloridrato de ondansetrona
4.4 Antidiarréico
sintomático
Cloridrato de loperamida
4.5 Laxativos
Glicerol enema
Lactulose
5- Medicamentos que
atuam sobre o sistema
respiratório
5.1 Antiasmáticos
Dipropionato de beclometasona
Succinato de hidrocortisona
Brometo de ipratrópio
Fosfatode prednisolona
Prednisona
Sulfato de salbutamol
6- Medicamentos que
atuam sobre os sistemas
endócrino
6.1 Insulinas e
antidiabéticos orais
Glibenclamida
Gliclazida
Insulina humana NPH
Insulina humana regular
Cloridrato de metformina
7- Antiinflamatórios
7.1 Antiinflamatórios não-
esteróides
Ibuprofeno
7.2 Antiinflamatórios
esteróides
Acetato de betametasona
Dipropionato de beclometasona
Dexametasona
Acetato de hidrocortisona
Succinato de metilprednisolona
Prednisona
8- Antiinfectantes e
Antimicrobianos
8.1 Antibacterianos
81.1 Penicilinas
Amoxicilina
Amoxicilina + clavulanato de potássio
Ampicilina sódica
Benzilpenicilina benzatina
Benzilpenicilina potássica
Benzilpenicilina procaína + benzilpenicilina
potássica
Oxacilina sódica
132
8.1.2 Carbapenêmico
Imipeném + cilastatina sódica
8.1.3 Cefalosporinas
Cefalexina ou cefalexina
Cefalotina sódica
Cefazolina sódica
cefotaxima sódica
ceftazidima ou ceftazidima pentaidratada
8.1.4 Aminoglicosídeos
Sulfato de amicacina
Sulfato de gentamicina
8.1.5 Sulfonamídeos e anti-sépticos urinários
Nitrofurantoína
sulfadiazina
sulfametoxazol + trimetoprima
8.1.6 Macrolídeos
Azitromicina
Claritromicina
Estearato de eritromicina
8.1.7 Fluorquinolonas
Cloridrato de ciprofloxacino
8.1.8 Glicopeptídios
Cloridrato de vancomicina
8.1.9 Lincosamidas
Cloridrato de clindamicina
8.1.10 Tetraciclinas
Cloridrato de doxiciclina
Cloridrato de minociclina
8.1.11 Anfenicóis
Cloranfenicol
8.1.12 Imidazólicos
Benzoilmetronidazol
Metronidazol
8.2 Antifúngicos
Anfotericina B
Fluconazol
133
APÊNDICE C - Instrumento para coleta de dados
Setor: Leito: Data:
Medicação/Dose
Via
Intervalo
Horário
Aprazado
134
(continua)
APÊNDICE D - Banco de dados dos pares de medicamentos envolvidios em
potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas da Semi-
intensiva.
Medic 1
Medic 2
Dano
Documentação
n
1
ranitidina
captopril
moderada
boa
7
2
aldactone
captopril
grave
boa
4
3
atensina
furosemida
leve
boa
4
4
captopril
hidralazina
moderada
boa
3
5
furosemida
cedilanide
moderada
boa
3
6
ranitidina
clavulonato
moderada
boa
3
7
anlodipino
furosemida
moderada
boa
2
8
atensina
ranitidina
leve
boa
2
9
captopril
dipirona
leve
boa
2
11
captopril
carb.cálcio
leve
boa
2
12
clavulin
ranitidina
moderada
boa
2
13
diltiazen
bromoprida
moderada
boa
2
14
dipirona
cipro
moderada
pobre
2
15
furosemida
ranitidina
moderada
boa
2
16
fenitoína
fenobarbita
grave
excelente
2
17
hidralazina
nifedipino
moderada
boa
2
18
omeprazol
captopril
leve
boa
2
19
anlodipino
atensina
leve
boa
1
20
atenolol
ranitidina
moderada
boa
1
21
atenolol
nifedipino
moderada
boa
1
22
captopril
atensina
leve
boa
1
23
captopril
omeprazol
moderada
boa
1
24
carb.cálcio
kefazol
moderada
boa
1
25
cipro
ranitidina
moderada
boa
1
26
claritromici
ranitidina
moderada
boa
1
27
claritromici
metilpredini
Grave
boa
1
28
claritromici
clavulin
grave
excelente
1
29
digoxina
carvedilol
grave
boa
1
30
diltiazen
omeprazol
leve
boa
1
31
dipirona
metronidaz
leve
boa
1
32
Enalapril
furosemida
moderada
boa
1
33
fenobarbital
lexotan
maior
boa
1
34
hidrocort
gluc calcio
moderada
boa
1
35
imipenem
furosemida
moderada
boa
1
36
furosemida
dipirona
moderada
boa
1
37
gatifloxacin
dipirona
moderada
pobre
1
38
metronidazol
dipirona
leve
boa
1
39
omeprazol
sul ferroso
moderada
boa
1
40
omeprazol
ciprofloxacin
moderada
boa
1
41
metoclopramida
sulbactam
Grave
pobre
1
42
prednisone
sulbactam
grave
boa
1
43
ranitidina
furosemida
leve
boa
1
44
ranitidina
propanolol
moderada
boa
1
45
ranitidina
fenitoína
moderada
pobre
1
Apêndice F- Banco de dados número de medicamentos por prescrição na UTI e Emergência
135
(conclusão)
46
sulfferroso
carb.cálcio
leve
pobre
1
47
ibuprofeno
fenitoína
moderada
boa
1
48
vancomicin
ranitidina
grave
boa
1
49
diltiazen
omeprazol
moderada
boa
1
50
amicacina
cefepime
moderada
boa
1
TOTAL DE PIM
78
136
(continua)
APÊNDICE E - Banco de dados dos pares de medicamentos envolvidios em
potenciais interações medicamentosas nas prescrições aprazadas na UTI
Medic 1
Medic 2
Dano
Documentação
n
1
fenitoina
haloperidol
grave
boa
6
2
vancomicina
ranitidina
grave
boa
5
3
fenitoina
ranitidina
moderada
pobre
5
4
ciprofloxacino
ampicilina
moderada
boa
4
5
fenitoina
clindamicin
moderada
pobre
4
6
meronem
hidrocortizona
moderada
boa
4
7
anlodipino
atensina
leve
boa
3
8
anlodipino
captopril
leve
boa
3
9
atenolol
atensina
moderada
boa
3
10
captopril
atensina
leve
boa
3
11
captopril
ranitidina
moderada
boa
3
12
haloperidol
bromoprida
moderada
boa
3
13
meronem
ranitidina
moderada
boa
3
14
meronem
gluco ca
moderada
boa
3
15
captopril
hidralazina
moderada
boa
3
16
amicacina
teiclopamina
moderada
boa
2
17
amicacina
fenitoína
moderada
pobre
2
18
ampicilina
sulbactam
moderada
boa
2
19
ranitidina
atenolol
moderada
boa
2
20
atenolol
hidralazina
leve
pobre
2
21
bromoprida
haloperidol
moderada
boa
2
22
bromoprida
metoclopramida
moderada
boa
2
23
metoclopramida
fenitoina
grave
boa
2
24
carvedilol
capotem
moderada
pobre
2
25
ceftazidime
amicacina
moderada
boa
2
26
clopidodrel
diazepan
leve
pobre
2
27
gluc calc
hidrocort
moderada
boa
2
28
gluc calc
hidrocortizona
moderada
boa
2
29
hidralazina
nifedipina
moderada
boa
2
30
poli B
furosemida
grave
boa
2
31
poliB
teicoplami
moderada
boa
2
32
tramadol
bromoprida
moderada
boa
2
33
tramadol
ranitidina
grave
boa
2
34
Sulbactam
fenitoína
moderada
boa
2
35
vancomicina
fenitoina
moderada
boa
2
36
anfotericinaB
furosemida
grave
boa
1
37
Anlodipino
furosemida
moderada
boa
1
38
ranitidina
gluc.decálcio
moderada
boa
1
39
ranitidina
atensina
leve
boa
1
40
ranitidina
vanco
graver
pobre
1
41
ranitidina
propranolol
moderada
boa
1
42
atenolol
Prometazina
moderada
boa
1
43
atensina
ranitidina
moderada
pobre
1
44
bromoprida
furosemida
moderada
boa
1
45
captopril
espironolactona
moderada
boa
1
137
(conclusão)
46
captopril
carvedilol
moderada
boa
1
47
carvedilol
diazepan
leve
pobre
1
48
ciclosporina
omeprazol
grave
boa
1
49
ciprofloxacino
ranitidina
moderada
boa
1
50
claritomicin
clavulin
moderada
boa
1
51
claritomicina
ranitidina
leve
boa
1
52
clindamicina
cefepime
moderada
boa
1
53
dipirona
hidralazina
leve
boa
1
54
espironolactona
carvedilol
grave
pobre
1
55
fenitoina
metronidazol
grave
excelente
1
56
fenitoina
furosemida
moderada
boa
1
57
fenitoina
diazepam
moderada
boa
1
58
fenitoína
Prometazina
grave
excelente
1
59
furosemida
Sulbactam
moderada
boa
1
60
furosemida
amicacina
moderada
boa
1
61
furosemida
ranitidina
leve
pobre
1
62
gluc calc
imipenem
moderada
boa
1
63
gluc calc
ranitidina
moderada
boa
1
64
haloperidol
ranitidina
grave
boa
1
65
haloperidol
atenolol
moderada
boa
1
66
fenitoína
propranolol
grave
boa
1
67
hidralazina
atensina
moderada
boa
1
68
hidralazina
anlodipino
moderada
boa
1
69
hidrocortiz
Gluc cálcio
moderada
boa
1
70
cefazolina
atenolol
moderada
boa
1
71
furosemida
atenolol
moderada
pobre
1
72
metronidazol
ampicilina
moderada
boa
1
73
mononitrato
capotem
moderada
boa
1
74
myfortic
omeprazol
grave
boa
1
75
nimodipino
capotem
moderada
boa
1
76
nimodipino
carvedilol
moderada
boa
1
77
poliB
Sulbactam
grave
boa
1
78
vancomicina
meropenem
grave
excelente
1
79
vancomicina
imipenem
grave
excelente
1
80
vancomicina
furosemida
moderada
boa
1
81
fenitoina
tramadol
grave
boa
1
82
aciclovir
AAS
leve
pobre
1
TOTAL DE PIM
142
138
ANEXO A – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HGB
139
ANEXO B - Termo de confidencialidade
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE MESTRADO
Título do projeto: Potenciais interações medicamentosas favorecidas pelo
aprazamento em prescrições de pacientes críticos
Pesquisador responsável: Lolita Dopico da Silva
Pesquisador Colaborador: Belchior Gomes Barreto Neto
Telefone institucional: (21) 25876356
Instituição/Departamento: FACULDADE DE ENFERMAGEM DA UERJ
Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a
privacidade dos dados da equipe de enfermagem das unidades envolvidas. Estes
dados serão coletados através de consulta ao prontuário. Concordam, igualmente,
que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução da
presente pesquisa. As informações somente poderão ser divulgadas de forma
anônima e serão mantidas nos computadores das salas dos grupos de pesquisa das
instituições envolvidas por um período de cinco anos sob a responsabilidade do (a)
Prof.(a) Lolita Dopico da Silva e Ms Belchior Gomes Barreto Neto .Após este
período, os dados serão destruídos. Esta pesquisa já foi aprovada pelo CEP/ SMS
sob número 119/07.
Rio de janeiro, 03 de Janeiro de 2008.
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