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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NA SÍNDROME
DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
JOCELINE CÁSSIA FEREZINI DE SÁ
Natal/RN
2009
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ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NA SÍNDROME
DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
JOCELINE CÁSSIA FEREZINI DE SÁ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do
título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo
Natal/RN
2009
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iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
iv
ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NA SÍNDROME
DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Presidente da Banca: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (UFRN)
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Ester da Silva (UNIMEP)
Profa. Dra. Rosiane Viana Zuza Diniz (UFRN)
v
“Tente fazer algo além do que você domina,
caso contrário você nunca crescerá”
(Ronald E. Osborn)
vi
Dedicatória
Ao meu pai Jacob e a minha mãe Elza “in memorian” que são minhas
referências de amor, afeto e dignidade humana, por terem me ensinado os valores
da determinação, responsabilidade e dedicação nos projetos da minha vida.
Ao meu esposo Velásquez pelo carinho, companheirismo, incentivo e apoio
incondicional que me dão segurança e tranqüilidade.
Aos meus amados filhos Isabella, Gabriella e Victor Velásquez que dão
sentido a minha vida e são a razão da minha felicidade.
Aos meus irmãos Jaqueline e Júnior que são meus refúgios nos momentos
de saudade e por nossa imensa afeição.
vii
Agradecimento especial
À minha amada mãe, Elza Maria Calderan Ferezini que pela vontade de Deus
nosso Pai não está mais aqui entre nós. Gostaria de agradecer por ter me dado a
vida, pelo que me ensinou, por ter estado sempre ao meu lado nas minhas escolhas
e principalmente pelo grande incentivo aos meus estudos. Ela sempre será o meu
exemplo de força, coragem e persistência. Esta dissertação de mestrado é o fruto
real daquilo que ela sempre valorizou, que é o conhecimento e o estudo. Meu eterno
agradecimento com o coração cheio de saudades.
viii
Agradecimentos
A Deus e a Maria mãe de Jesus, a quem me entrego diariamente e são fonte
de paz, força e equilíbrio na minha vida.
Ao meu orientador, Prof. Dr. George Dantas de Azevedo, pela paciência e
compreensão no momento mais difícil da minha vida e que ocorreu justamente no
período desta pós-graduação. Uma pessoa abençoada, que admiro e respeito, pois
além de exemplo de mestre e competência profissional é uma pessoa sensível e
amiga que se preocupa com seu aluno além do limite do conhecimento científico.
Obrigada por ter acreditado em mim desde o primeiro momento e por ter me ajudado
a tornar realidade este trabalho.
À Profª Dr.ª Ester da Silva, que mesmo antes de conhecer pessoalmente já
admirava pela dedicação à Fisioterapia Cardiológica. Obrigada pelos ensinamentos
metodológicos deste trabalho e principalmente pelo incentivo e amizade. Minha
sincera gratidão e respeito.
A todas as mulheres que participaram deste estudo, meu sincero
agradecimento, em especial a E. N., que partiu para a glória de Deus muito cedo, ela
será com certeza meu estímulo para continuar estudando a Síndrome dos Ovários
Policísticos.
Às minhas estimadas amigas Simone, Sandra, Lílian e Carmem, pelo apoio e
companheirismo nesta trajetória, ficou mais fácil com vocês ao meu lado. Obrigada
pelo carinho e ajuda incondicional.
À Tichiliá e Isabel que considero como irmãs de coração, obrigada pelas
palavras de incentivo e apoio constante.
ix
À fisioterapeuta Prof. Dr
a
Selma Bruno, pelo apoio e auxílio nos momentos
finais deste trabalho.
À Roberta Zuttin pela disponibilidade e ajuda fundamental para o meu
aprendizado da metodologia da captação da variabilidade. Agradeço por tudo e
também pela nossa amizade.
Às Dr
as
. Elvira Maria Mafaldo Soares, Rochelle A. Elias de F. Barbalho e
Técia Maria de Oliveira Maranhão, pela disponibilidade e auxílio afetuoso no
recrutamento das pacientes no ambulatório de Ginecologia Endócrina da MEJC.
À Dr
a
Eliane Pereira da Silva e ao Dr. Felipe Eduardo Fernandes Guerra, pela
avaliação cardiológica e realização dos testes ergométricos.
A todos do laboratório de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da
UFRN, em especial à Prof. Drª Telma Maria de Araújo Moura Lemos e suas alunas,
pela realização dos exames bioquímicos. Obrigada pela presteza e solidariedade
sempre demonstradas.
À bioquímica Esmeralúcia Miriam Peixoto, pela importante colaboração para a
realização dos ensaios hormonais, e também às bioquímicas: Rute Santos
Mendonça, Margareth Palhano Xavier de Fontes, além de toda a equipe do
Laboratório de Hormônios do Complexo Hospitalar e de Saúde da UFRN.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística da Maternidade
Escola Januário Cicco, pela disponibilidade no fornecimento dos prontuários.
Aos integrantes da nossa Base de Pesquisa na Saúde da Mulher muito
obrigada pela ajuda na organização do banco de dados e pelo apoio sempre
demonstrado. Meu agradecimento especial ao amigo Eduardo Caldas Costa pela
amizade e consideração.
x
Ao Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte representados pela Profª.Drª.Técia
Maria de Oliveira Maranhão pela oportunidade concedida para a minha formação.
À Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Norte
(FAPERN) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) pelo apoio financeiro ao projeto.
Meus sinceros agradecimentos a todas as pessoas que contribuíram de
alguma maneira para realização deste objetivo.
xi
SUMÁRIO
Dedicatória........................................................................................................
vi
Agradecimento especial................................................................................... vii
Agradecimentos................................................................................................
viii
Lista de abreviaturas e siglas........................................................................... xii
Resumo............................................................................................................ xiii
1. INTRODUÇÃO............................................................................................. 15
1.1 Objetivo Geral ...................................................................................
17
1.1.1 Objetivos específicos......................................................................
17
2. REVISÃO DE LITERATURA........................................................................
18
2.1. SOP– Aspectos epidemiológicos, clínicos e associação com risco
Cardiovascular.......................................................................................
18
2.2. A modulação autonômica da frequência cardíaca............................ 19
3. ANEXOS DOS ARTIGOS............................................................................ 23
Artigo 1....................................................................................................
24
Artigo 2.................................................................................................... 44
4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES.......................................... 52
5. APENDICES.................................................................................................
56
Parecer do Comitê de ética da UFRN...................................................... 56
Termo de consentimento livre e esclarecido............................................. 57
Ficha de avaliação ...................................................................................
59
6. REFERÊNCIAS............................................................................................ 61
Abstract
xii
Lista de abreviaturas e siglas
µg/dl = micrograma por decilitro
µU/ml = microunidade internacional por mililitro
AF = Alta Frequência
BF = Baixa Frequência
bpm = Batimentos por minuto
cm = centímetros
DCV = Doença cardiovascular
FC = Frequência cardíaca
IMC = Índice de massa corporal
i-RR = Intervalo entre as ondas “R” do eletrocardiograma
kg = Kilograma
kg/m
2
= Kilograma por metro quadrado
mg/dl = Miligrama por decilitro
mg/L = Miligrama por litro
mmHg = Milímetro de mercúrio
ms = Milissegundos
ng/dl = Nanograma por decilitro
ng/ml = Nanograma por mililitro
PCR = Proteína C reativa
rMSSD = Raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os
intervalos R-R normais adjacentes
SDNN = Desvio-padrão da media de todos os intervalos RR normais
SM = Síndrome metabólica
xiii
Resumo
Objetivo: Avaliar a modulação autonômica da freqüência cardíaca(FC), a partir da
análise de sua variabilidade(VFC), e verificar a sua correlação com outros fatores de
risco para as doenças cardiovasculares em mulheres portadoras da Síndrome dos
Ovários Policísticos (SOP) e num grupo controle de mulheres ovulatórias saudáveis.
Métodos: Foram avaliadas 23 mulheres com diagnóstico de SOP pelo Consenso de
Rotterdam e 23 mulheres ovulatórias saudáveis, com idade variando entre 20 e 34
anos. Foram considerados os índices da VFC no domínio do tempo (SDNN e
rMSSD) e no domínio da frequência (baixa frequência-BF e alta frequência-AF),
além de parâmetros antropométricos, bioquímicos e hormonais de avaliação do risco
cardiovascular. Para comparações entre os grupos foram utilizados os testes
estatísticos de Mann-Whitney e teste t não-pareado, além do teste de correlação de
Pearson para análise de correlações entre as variáveis, com nível de significância de
5%.
Resultados: Em comparação ao grupo controle, as mulheres com SOP
apresentaram níveis significativamente mais baixos de progesterona e mais
elevados de glicose, insulina, colesterol total, triglicerídeos, aspartato
aminotransferase e proteína C-reativa (PCR) de alta sensibilidade. Em relação à
VFC, as análises entre os grupos mostraram diferenças estatisticamente
significativas, com diminuição dos índices SDNN e rMSSD no grupo SOP, quando
comparado ao grupo controle (p<0,05). A análise da VFC no domínio da frequência
também demonstrou valores estatisticamente inferiores para BF e AF no grupo SOP,
em comparação ao controle. Foram observadas correlações negativas
estatisticamente significativas entre o índice de massa corporal e os índices SDNN,
BF e AF, indicando que a modulação autonômica diminui com o aumento do peso.
xiv
Também foram observadas correlações negativas estatisticamente significativas
entre os índices de VT5FC e os níveis de insulina de jejum, colesterol total,
triglicerídeos e PCR de alta sensibilidade.
Conclusão: O estudo mostra que a modulação autonômica da FC em mulheres
com SOP estão reduzidas em comparação a mulheres ovulatórias saudáveis. Esse
achado está correlacionado com o ganho de peso, dislipidemia e parâmetros de
inflamação e resistência insulínica. Nesse sentido, medidas preventivas devem ser
enfatizadas na abordagem clínica das pacientes com SOP, especialmente aquelas
envolvendo orientação nutricional e atividade física regular.
Palavras chaves: Síndrome dos ovários policísticos, modulação autonômica da
frequência cardíaca, risco cardiovascular.
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma desordem endocrinológica
comum na mulher em idade reprodutiva. Na maioria das vezes, caracteriza-se por
irregularidade menstrual do tipo oligo-amenorréia associada a um estado de
hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial(1). Pela sua elevada prevalência e
frequente associação com outros problemas clínicos como síndrome metabólica,
resistência à insulina, obesidade, diabetes, dentre outros, a SOP tem merecido
especial atenção nos últimos anos, devido à preocupação acerca das possíveis
repercussões futuras sobre a saúde da mulher, não apenas relacionadas ao sistema
reprodutivo, mas sobretudo ao sistema cardiovascular (2).
Fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares estão presentes na
SOP tais como: hipertensão arterial (3), altos níveis de proteína C reativa (4), e nos
últimos anos, outros aspectos relacionados ao sistema cardiovascular foram
avaliados e apresentaram alterações nas mulheres com SOP, quando comparadas
ao grupo controle, incluindo disfunção endotelial (5), diminuição da velocidade do
pico de fluxo (6) e aumento da resistência vascular (7). A despeito disso, ainda não
está claro se esses resultados indicam maior risco de mortalidade nessas pacientes.
A homeostase do sistema cardiovascular é realizada por eficientes
mecanismos de controle e retroalimentação que buscam manter a pressão arterial
média e o volume venoso central dentro de uma faixa relativamente estreita de
variação, isso é conseguido pela regulação constante da frequência cardíaca e do
tônus vascular, com grande modulação por parte do sistema nervoso autônomo.
O sistema nervoso autônomo, por meio de seus ramos eferentes simpático e
parassimpático, modula as principais variáveis do sistema cardiovascular. No
16
coração, uma de suas principais características é aumentar ou diminuir, de maneira
variável a frequência de seus batimentos. As variações da duração dos intervalos
RR (i-RR) do eletrocardiograma constituem a chamada variabilidade da frequência
cardíaca (VFC) (8). Diversos autores relatam que a diminuição da VFC está
relacionada a um maior índice de morbidade e mortalidade cardiovascular em
diversas situações, como após o infarto agudo do miocárdio(9), hipertensão arterial
(10) e obesidade(11), dentre outros.
Na mulher após a menopausa, segundo estudo de Ribeiro et al (12), ocorre
uma redução da VFC que pode estar associada à idade, fatores hormonais ou
condição física. Corroborando a influência da ação dos hormônios reprodutivos
sobre a modulação autonômica da frequência cardíaca, alguns autores sugerem a
ocorrência de diminuição da VFC em mulheres com endocrinopatias como a SOP
(13,14), porém ainda não existem dados definitivos a esse respeito.
Devido à inexistência de resultados de um seguimento por tempo suficiente
para avaliar a morbimortalidade da doença cardiovascular no grupo de mulheres
com SOP, torna-se necessário avaliar a ocorrência de fatores de risco sabidamente
implicados com o risco cardiovascular nessa parcela da população, de forma a
orientar medidas preventivas e terapêuticas. Nesse sentido, buscamos desenvolver
um estudo sobre a modulação autonômica cardíaca em mulheres jovens com SOP e
verificar sua relação com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares e
componentes da síndrome metabólica, em comparação a um grupo controle de
ovulatórias saudáveis.
17
1.1 Objetivo Geral
• Avaliar a modulação autonômica da freqüência cardíaca, a partir de sua
variabilidade, e verificar sua relação com outros fatores de risco para doenças
cardiovasculares e componentes da síndrome metabólica, em mulheres
portadoras da SOP comparadas a ovulatórias saudáveis
1.1.1 Objetivos específicos
• Avaliar e comparar a VFC no domínio do tempo e da frequência em mulheres
com SOP e ovulatórias saudáveis na posição supina.
• Comparar e correlacionar a VFC com variáveis clínicas, hormonais e
bioquímicas de ambos os grupos.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 SOP – Aspectos epidemiológicos, clínicos e associação com risco
cardiovascular
A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma desordem endocrinológica
complexa que atinge até uma em cada 15 mulheres no mundo. Os elementos
principais desta síndrome são o hiperandrogenismo, a anovulação crônica e uma
proporção significativa de mulheres apresentam ainda resistência periférica à
insulina (1). Apresenta-se clinicamente como irregularidade menstrual do tipo oligo-
amenorréia, infertilidade e uma ampla gama de achados decorrentes do
hiperandrogenismo como: hirsutismo, acne, alopecia e seborréia, durante a vida
reprodutiva (15). O diagnóstico dessa síndrome de acordo com o Consenso de
Rotterdam é determinado pela presença de dois dos três fatores seguintes:
anovulação crônica, sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e a
presença de padrão ultra-sonográfico ovariano policístico (16).
Dentre os aspectos fisiopatológicos envolvidos na SOP, aponta-se a
associação de entidades que tem participação na instituição e manutenção da
síndrome, tendo como componente mais relevante a resistência à insulina, com uma
prevalência variável de 53% a 80% (17,18). A resistência à insulina integra o elenco
de entidades que constituem a chamada síndrome metabólica, apontada como
importante fator de predisposição para doença cardiovascular. No Brasil, existe uma
elevada prevalência de síndrome metabólica (SM) nas mulheres com SOP, com
prevalência geral de 28,4%, chegando a 52,3% no subgrupo de mulheres obesas,
conforme estudo conduzido em nosso meio por Soares et al (2).
19
Além disso, a SOP está frequentemente associada com outros fatores de
risco clássicos para doenças cardiovasculares, como hipertensão arterial, diabetes
tipo 2, obesidade central, dislipidemia, disfunção endotelial e presença de
marcadores pró-inflamatórios crônicos (1). Oliveira et al (4) realizou estudo
relacionando a SOP com níveis de proteína C-reativa (PCR) ultra-sensível e
observou que, no grupo SOP, os níveis deste marcador foram significativamente
mais elevados em relação ao grupo controle. Como a PCR desempenha papel direto
na promoção de componentes inflamatórios e exerce funções modulatórias
complexas que podem contribuir para o desenvolvimento e evolução da inflamação
e aterosclerose, sugere-se que as mulheres com SOP estão em situação de risco
elevado para ocorrência de doenças cardiovasculares.
2.2 A modulação autonômica da frequência cardíaca
O sistema nervoso autônomo (SNA) influencia tônica e reflexamente as
principais variáveis do sistema cardiovascular, isto é, frequência cardíaca, pressão
arterial, resistência vascular periférica e débito cardíaco. Adicionalmente, é também
um importante modulador da função cardiovascular normal e durante doenças
cardiovasculares. (19)
Os ajustes rápidos do sistema cardiovascular são modulados pelo SNA
através da estimulação ou inibição das fibras nervosas simpáticas e
parassimpáticas. No coração, as fibras eferentes simpáticas possuem terminações
nervosas nos nódulos sinusal e atrioventricular, bem como nos músculos dos átrios
e ventrículos. Sua estimulação libera as catecolaminas adrenalina e noradrenalina e
estes hormônios neurais têm por função aumentar a frequência e a força de
contração do músculo cardíaco. Já as terminações nervosas do parassimpático,
através do nervo vago, concentram-se nos nódulos sinusal e atrioventricular e nos
20
músculos atriais, onde sua estimulação libera acetilcolina, que retarda o ritmo de
descarga sinusal, diminuindo a frequência cardíaca (20).
A regulação da frequência cardíaca pode ser em decorrência do controle
intrínseco, fatores humorais e do sistema nervoso autônomo. Desta forma, a
influência da estimulação ou inibição das fibras nervosas simpáticas e
parassimpáticas nas respostas da FC, sobrepõe ao ritmo inerente do coração.
Atualmente, é possível conhecer o estado de resposta autonômica em que se
encontra o coração estudando a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), sendo
este um importante parâmetro de avaliação neurocardíaca (21).
A análise da VFC é importante pois permite avaliar o equilíbrio entre a
influência simpática e parassimpática no ritmo cardíaco. Uma vez que o ramo
simpático aumenta a FC, implicando em intervalos mais curtos entre os batimentos e
o ramo parassimpático a desacelera, resultando em intervalos maiores entre os
batimentos. Assim é possível realizar a medida desta variabilidade com base nos
intervalos R-R do eletrocardiograma, que são os intervalos de tempo entre duas
ondas R consecutivas (22).
Diversos autores têm mostrado que a diminuição na VFC constitui-se em
importante fator prognóstico para o aparecimento de eventos cardíacos em
indivíduos previamente sadios e em cardiopatas, mais especificamente em
pacientes após infarto agudo do miocárdio (23,24,25) e que esta diminuição é um
poderoso preditor de mortalidade e complicações arrítmicas nestes pacientes. Tem
sido também relatado na literatura uma diminuição na VFC em indivíduos
hipertensos, diabéticos e obesos (26,27,28), havendo indícios de que esta redução
esteja relacionada a aumento na atividade simpática ou diminuição da atividade
vagal (21).
21
À semelhança da população masculina, as mulheres compartilham vários
fatores de risco para doença cardiovascular, tais como dieta inadequada, obesidade,
dislipidemia, sedentarismo, diabetes tipo 2 e hipertensão arterial. Com o avançar da
idade, esses fatores se somam a outros, como a diminuição dos níveis estrogênicos,
colocando a mulher em situação de maior vulnerabilidade parra a ocorrência de
eventos cardiovasculares (29). Nesse sentido, torna-se importante identificar
subgrupos de maior risco durante a vida reprodutiva, no sentido de implementar
medidas preventivas e terapêuticas efetivas.
No estudo de Ribeiro et al, realizado com mulheres na pós-menopausa, foi
evidenciada uma redução da VFC na condição de repouso e durante exercício físico
dinâmico, em voluntárias hipoestrogênicas em comparação a mulheres jovens,
sendo esse resultado atribuído à idade, às condições físicas das voluntárias e à
diminuição dos níveis hormonais (30). Quando analisado o efeito terapia hormonal
sobre a VFC em mulheres na pós-menopausa, existem controvérsias nos estudos
sobre mudanças na modulação autonômica cardíaca, pois alguns autores relatam
haver uma melhora na VFC com a terapia hormonal e outros relatam não ocorrer
efeitos significativos na VFC com esta terapêutica. (29,31,32,33).
Na síndrome dos ovários policísticos, que representa a endocrinopatia mais
freqüente na vida reprodutiva da mulher e, como já destacada anteriormente,
sabidamente associada com risco cardiovascular, são poucos os trabalhos que
relatam o controle autonômico cardíaco medido pela VFC. No trabalho de Yildirir et
al (13), foram estudadas 30 jovens portadoras de SOP e 30 ovulatórias saudáveis,
sendo encontrado no grupo SOP um perfil desfavorável da inervação autonômica
cardíaca, com aumento da atividade simpática, quando comparada ao grupo
controle. No estudo de Tekin et al (14). também se evidenciou uma redução da VFC
22
nas mulheres com SOP e os autores atribuíram seus resultados a possíveis
alterações em alguns componentes hormonais e metabólicos, porém o pequeno
tamanho da amostra segundo os autores, limitou a generalização de seus achados.
Uma vez que não existem resultados de um seguimento por tempo suficiente
para avaliar a morbimortalidade da doença cardiovascular no grupo de mulheres
portadoras da SOP e os trabalhos já publicados apresentam controvérsias, tornou-
se necessário o desenvolvimento de um estudo para avaliar a modulação da
frequência cardíaca através da VFC e investigar a sua relação com outros fatores de
risco para doenças cardiovasculares e componentes da síndrome metabólica em
mulheres com ovários policísticos.
23
3 ANEXOS DOS ARTIGOS
Artigo 1: artigo submetido para publicação em periódico indexado
internacionalmente, com o título “Analysis of heart rate variability in polycystic
ovary syndrome”.
Artigo 2: artigo publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, com o
título “Modificações do estilo de vida na síndrome dos ovários policísticos:
papel do exercício físico e importância da abordagem multidisciplinar”. Rev.
Bras. Ginecol. Obstet. 2008, vol.30, n.5, pp. 261-267.
24
ARTIGO 1
ANALYSIS OF HEART RATE VARIABILITY IN POLYCYSTIC OVARY
SYNDROME
25
ARTIGO 1
Title: Analysis of heart rate variability in polycystic ovary syndrome.
Authors:
Joceline Cássia Ferezini Sá
a
Ester Silva
b
Roberta Silva Zuttin
b
Eliane Pereira Silva
c
Telma Maria Araújo Moura Lemos
d
George Dantas Azevedo
a,e
Institutions:
a
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal-RN, Brasil;
b
Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, Universidade Metodista de
Piracicaba, Piracicaba-SP, Brasil
c
Divisão de Cardiologia, Hospital Universitário Onofre Lopes, Natal_RN, Brasil;
d
Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil;
e
Departamento de Morfologia, Centro de Biociências, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal-RN, Brasil.
Corresponding author: George D. Azevedo. Departamento de Morfologia do Centro
de Biociências, Campus Universitário UFRN, Lagoa Nova, Natal-RN, Brasil, CEP
59078-970. Tel.: +55 84 32153431; fax: +55 84 32119207.
26
Abstract
Objective: To compare the modulation of heart rate in a group of volunteers with
polycystic ovary syndrome (PCOS) to that of a group of healthy ovulatory women on
the basis of R-R interval variability and analyze the relationships between heart rate
variability (HRV) and other cardiovascular risk factors.
Methods: In a cross-sectional study, HRV and anthropometric, biochemical and
hormonal parameters were measured in 23 women with PCOS and 23 age-matched
controls. Mean outcomes measures: HRV indexes in the time (SDNN and rMSSD)
and frequency domain (low frequency-LF and high frequency-HF). Differences
between groups and correlation analysis were performed.
Results: Intergroup analysis showed significant differences (p<0.05) between groups,
with lower SDNN, rMSSD, LF and HF indexes in PCOS women when compared to
the control group. There was significant negative correlation between BMI and
SDNN, LF and HF, indicating a decrease in the autonomic modulation of heart rate
with increasing weight. A negative correlation was also found between the high-
sensitivity C-reactive protein level and the rMSSD index.
Conclusion: Our results show that PCOS is associated with alterations in the
autonomic modulation of heart rate, possibly due to the influence of weight gain.
Keywords: Polycystic ovary syndrome; heart rate variability; autonomic modulation.
27
Introduction
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a frequent endocrine disorder in the
female population during the reproductive years, with a prevalence ranging from 5%
to 10%. PCOS symptoms include irregular menstrual cycles, infertility, hirsutism,
acne, and obesity [1]. Interestingly, this syndrome is frequently associated with
classic cardiovascular risk factors such as insulin resistance, dyslipidemia, type 2
diabetes, hypertension, central obesity, metabolic syndrome, and elevated serum
levels of C-reactive protein [2,3,4,5]. In recent years, other parameters related to the
cardiovascular system have been assessed, showing abnormalities in PCOS women,
when compared to ovulatory individuals. These aspects include endothelial
dysfunction [6],
decreased peak systolic flow velocity [7] and increased vascular
resistance
[8], but it is still unclear if these findings indicate increased risk of
cardiovascular mortality in these patients
.
The autonomic nervous system is the part of the nervous system that non-
voluntarily controls heart rate and vascular tonus, thereby maintaining homeostasis
of the cardiovascular system
[9]. Their sympathetic and parasympathetic components
modulate the responses and oscillations of heart rate that can be assessed through
the analysis of heart rate variability (HRV). By studying HRV at rest, indirect
information on the integrity of cardiac autonomic modulation can be obtained at lower
cost
[10]. Pathologic conditions such as type 2 diabetes, myocardial infarction and
degenerative diseases are associated to decreased HRV indexes and higher risk for
cardiovascular endpoints. [11]
The results of studies on the relationship between HRV and hormonal female
physiology are contradictory, with a significant age-dependent effect [12,13,14].
There are only two studies on the results of HRV in women with PCOS and no
definitive conclusion has been reached [15,16,17]. Therefore, the objective of this
28
work is to evaluate cardiac autonomic modulation through analysis of HRV indexes
and to investigate its relationship with other risk factors for cardiovascular diseases
and metabolic syndrome components in women with PCOS.
Materiais and Methods
In this cross-sectional study we investigated 46 young women (23 with PCOS
and 23 controls) who were selected at the University Hospital of the Federal
University of Rio Grande do Norte, Natal, Brazil. This study was approved by the
institutional ethics committee (protocol number 069/05), and all volunteers gave
written informed consent.
Women aged 20 to 34 years who were ≥2 years postmenarche were eligible
for the study. PCOS diagnosis was defined according to the Rotterdam Consensus
[1]. The following criteria were used for the control group: volunteers without clinical
and/or biochemical signs of hyperandrogenism, with regular menstrual cycles and
ovulation confirmed by serum progesterone concentration higher than 4.0 ng/ml at
the 21st day of the cycle. None of the subjects followed any program of regular
aerobic exercise. Subjects showing evidence of cardiac or respiratory disease,
hypertension (blood pressure ≥ 140/90 mmHg), diabetes mellitus, thromboembolic
disease, thyroid diseases, stroke, depression, or a history of smoking or alcoholism
were excluded from the study. None of the subjects were taking sedatives, anti-
hypertensive or anti-arrhythmic medication, or other medications able to affect
autonomic control of HR.
All patients underwent a clinical examination, where body weight, height, and
blood pressure were measured. Body mass index (BMI) was calculated as weight in
kilograms divided by the square of height in meters (kg/m
2
). Fasting venous blood
samples were collected for hormonal evaluation between 8:00 am and 10:00 am after
29
a 12-hour overnight fast. Serum glucose was measured by the glucose oxidase
method. Levels of total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C),
triglycerides, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT),
gamma-glutamyltransferase (GGT), urea, and creatinine were determined by
enzymatic colorimetric assays (BioSystems, Barcelona, Spain). Low-density
lipoprotein (LDL) levels were calculated using Friedewald's formula.
Blood samples also were obtained at baseline and at 30-minute intervals for 2
hours during a 75-g oral glucose tolerance test (OGTT) to measure glucose and
insulin. Levels of follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH),
progesterone, prolactin, thyroid stimulating hormone (TSH), free thyroxine (free T4),
and insulin were determined by commercially available diagnostic kits in the
IMMULITE 2000 automated chemiluminescence-immunoassay system (Siemens
Medial Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA). Levels of high-sensitivity C-reactive
protein (hs-CRP) were measured using the turbidimetry technique on a BioSystems
A25 Random Access Clinical Analyzer
All subjects taking part in the present study were also submitted to a maximum
ramp treadmill exercise test, and the results were negative for myocardial ischemia
and/or arrhythmia.
Measurement of heart rate variability
Experiments were always carried out in the morning to avoid response
differences caused by circadian changes. Room temperature was kept at 22ºC and
24ºC and relative air humidity between 40% and 60%. Subjects were acquainted with
the experimental protocol and instructed to abstain from stimulants and alcoholic
beverages during the 24 h preceding the exam, and to ingest a light meal at least 2 h
before the measurement. [13]
30
On each experimental day, the subjects were interviewed and examined
before the beginning of the test to verify their continued good health and to establish
if they had a normal night's sleep. After a 15-min rest in the supine position, blood
pressure and heart rate were measured to determine whether the basal conditions of
the subjects were adequate for the experiment.[13]
To obtain the HR data the volunteers were monitored in the supine position for
15 minutes using the Polar S810i rate meter (Polar Electro, Finland), a reliable and
practical device for monitoring beat-to-beat HR for HRV analysis . This device
captures R-R intervals through electrodes attached to an elastic band placed around
the thorax. Electronic signals are continuously transmitted and stored in a receiver
via an electromagnetic field for later analysis and calculation of HRV values. The
data obtained by the Polar S810i were transferred to the computer by means of an
interface with an infrared device for signal emission. The infrared interface was
positioned at a maximum distance of 8 inches and angulation of 15
o
from the Polar
S810i device.
The HR signals were processed for the calculation of the HRV values using a
specific MatLab
®
software program (The Math Works, USA) that calculates HRV
values based on the R-R intervals obtained from the device.
HRV was assessed in both time and frequency domains. The region of
greatest stability for the gathering of the R-R intervals was used for this
measurement, so that at least 256 consecutive beats were presented [10]. The time
domain parameters studied were the mean of the R-R intervals, the standard
deviation of the R-R intervals (SDNN) and the square root of the mean of the sum of
the squares of differences between the adjacent normal divided by the number of R-
R intervals within a given time minus one R-R interval (rMSSD). SDNN reflected
31
overall HRV, whereas rMSSD was considered to be an index of parasympathetic
modulations of HR [10].
For the frequency domain, spectral analysis was performed by fast Fourier
transformation applied to a single window after linear trend subtraction at the
previously chosen R-R intervals. The power spectral components were obtained at
low (LF: 0.04 to 0.15 Hz) and high (HF: 0.15 to 0.4 Hz) frequencies, in absolute units
(ms
2
). The LF band is modulated by both the sympathetic and the parasympathetic
nervous systems and the HF band is correlated with vagal cardiac control [10].
Statistical analysis:
The normality of distribution of all variables was checked using the
Kolmogorov–Smirnov test. The results were expressed as mean ± standard deviation
(SD) for variables with parametric distribution. Since the HRV data were shown not to
be normally distributed, these results were expressed as median (minimum –
maximum). The significance of differences between groups was determined using
the unpaired t-test and Mann-Whitney test, as appropriate. Correlation analysis was
tested using the Pearson test. For all analyses, two-tailed P<0.05 was considered
statistically significant. Data analysis was performed using SPSS version 13.0 for
Windows statistical software (SPSS, Inc., Chicago IL). Figure 1 was drawn using
MatLab software 6.1.0.450, release 12.1 (The Math Works, USA).
32
Results
No significant differences in BMI, blood pressure and basal heart rate were
observed between PCOS women and the control group (Table 1). The biochemical
and hormonal characteristics of the groups are presented in Table 2. Compared with
the control group, the patients with PCOS had lower progesterone levels and higher
fasting glucose and insulin, total cholesterol, triglycerides, aspartate
aminotransferase, and hs-CRP levels.
Figure 1 illustrates the box plots of HRV analysis in both time and frequency
domains for PCOS women and the control group. Intergroup analysis showed
significant differences (p<0.05) between the groups, with lower SDNN and rMSSD
indexes in PCOS women when compared to the control group. Similarly, frequency
domain analysis showed that the PCOS group obtained lower values for low and high
frequency power, compared to the control group. Figure 2 illustrates the comparison
of R-R interval traces between the participants of both groups, where a decrease in
R-R intervals can be clearly observed in the PCOS women compared to the controls.
Table 3 shows the correlation analysis between HRV parameters and the BMI
and other cardiovascular risk factors. There was a significant negative correlation
between BMI and SDNN, LF and HF, indicating that autonomic modulation
decreases as BMI increases. We can also observe negative significant correlations
among HRV indexes and fasting insulin, total-cholesterol, triglycerides, and hs-CRP.
Discussion:
PCOS is a heterogeneous endocrinological disorder that affects one in 15
women worldwide and its implications for health are many [2]. Despite the presence
of several associated cardiovascular risk factors, the cardiac involvement in this
syndrome has not been widely investigated. Indeed, data related to the assessment
33
of autonomic function in PCOS are scarce. In the present study we observed that
young women with PCOS showed a decrease in HRV indexes in the time (SDNN
and rMSSD) and frequency (LF, HF) domains compared to ovulatory women in the
same age range.
In a study conducted by Yildirir et al.[15], PCOS patients had an unfavorable
cardiac autonomic innervation profile with increased sympathetic activity, when
compared to regularly cycling women. The authors suggested that this result was
caused by differences in the hormonal profile of both groups. In another study based
on the analysis of heart rate and blood pressure behavior in the recovery phase of
the exercise stress test, Tekin et al.[16] observed that the HRV in the time and
frequency domains were decreased in the PCOS group, as was recovery of heart
rate and blood pressure in the first minute after maximum effort. These findings
suggest compromised autonomic modulation in patients with PCOS.
Low HRV denotes decreased parasympathetic activity with consequent
increase in sympathetic activity and greater ventricular myocardial vulnerability. Thus,
the determination of HRV acts as an index in the selection of patients with greater
risk of sudden death. Decreased cardiac variability is a strong predictor of mortality
and arrhythmic complications in post acute myocardial infarction patients, and is
independent of other factors established by post-infarction risk stratification, such as
decreased ejection fraction and electrophysiological alterations [10,11].
In addition to the unfavorable results with respect to HRV in the time and
frequency domains, the group of women with PCOS in our study showed significant
alterations in other risk factors for cardiovascular disease, compared to the control
group, such as: insulin resistance, obesity, glucose intolerance, and increased levels
of total cholesterol, triglycerides and hsCRP. These results are consistent with earlier
34
studies conducted in the same population, where an increased prevalence of
metabolic syndrome was observed in the women with PCOS. [3]
It is important to point out an important finding in this study, namely the
negative correlation between the HRV indices and body mass index. Table 3 shows
that the higher the BMI, the lower the HRV in the frequency domain (HF and LF),
which is related to vagal modulation and sympathetic-vagal balance, respectively.
Similarly, the negative correlation between BMI and SDNN demonstrates the
negative influence of increased weight on HRV, given that the SDNN index reflects
sympathetic-vagal balance in the time domain. This influence of BMI on HRV is
corroborated by an earlier study conducted by Laederach-Hofmann et al.[18], who
analyzed an older sample of male and female subjects and observed a decrease in
sympathetic and parasympathetic activity with increased weight. Considering that this
finding may be explained by other factors such as age and postmenopausal
hypoestrogenism [12,13,14], the association observed in our study becomes even
more important given that we enrolled only young patients (20 to 34 years old).
In the correlation performed between HRV and the biochemical parameters,
we observed statistically significant negative correlations among the HRV indexes
and total cholesterol, triglycerides and hs-CRP, thus indicating a possible influence of
dyslipidemia and pro-inflammatory state in the autonomic modulation of heart rate in
PCOS women. It has been shown in the literature that PCR plays a direct role in
promoting inflammatory components that may contribute to the development and
evolution of atherosclerosis, as well as inhibitory actions on angiogenesis [4].
Considering that women with PCOS show an adverse metabolic profile and present
elevated levels of hs-CRP, we conclude that these results are highly relevant and
could be implicated in the increase of cardiovascular risk in PCOS women.
35
Additionally, other important negative correlation was observed between HRV and
insulin level, seemingly demonstrating a decrease in vagal-sympathetic balance in
the presence of insulin resistance.
The results of this study suggest that women with PCOS show worse cardiac
autonomic modulation compared to the control group. This association seems to be
strongly related to weight gain and also correlated with dyslipidemia and parameters
of inflammation and insulin resistance. Accordingly, preventive measures must be
emphasized in the clinical approach of patients with PCOS, especially those involving
nutritional guidance and regular physical activity. Despite the results obtained, we
underscore the need for wide-ranging studies with larger samples and different
subgroups to corroborate and validate the results presented here.
Conflict of interest: none
Acknowledgements: This work was financial supported in part by the Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico(CNPQ), Ministério da Saúde
do Brasil, Secretaria Estadual de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Norte
and Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Norte (FAPERN) .
We thank to Técia Maria Maranhão, Elvira Mafaldo Soares and resident doctors for
the participation in the clinical evaluation of volunteers.
36
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38
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39
Table 1. Comparison of age and anthropometric and clinical characteristics between
groups.
Parameter PCOS group
(n=23)
Control group
(n=23)
P*
Age (years) 26.7 ± 4.8
25.4 ± 4.6 0.40
Weight (kg) 76.0 ± 19.8 65.8 ± 14.0 0.06
Height (cm) 1.58 ± 0.06 1.58 ± 0.09 0.96
Body mass index (kg/m
2
) 30.1 ± 7.2 26.4 ± 6.7 0.11
Systolic blood pressure
(mmHg)
110.4 ± 10.6 109.6 ± 12.9 0.67
Diastolic blood pressure
(mmHg)
76.0 ± 8.9 77.8 ± 7.3 0.54
Heart rate (bpm) 84.0 ± 10.5 82.6 ± 13.1 0.70
Data presented as mean ± standard deviation. *p<0.05: unpaired t-test.
40
Table 2. Comparison of biochemical and hormonal data of the groups studied:
Data presented as mean ± standard deviation or median (minimum – maximum) for
variables with parametric or nonparametric distribution, respectively. *p<0.05: unpaired t-
test or Mann-Whitney test for variables with parametric or nonparametric distribution,
respectively.
Parameter PCOS group
(n=23)
Control group
(n=23)
p*
Fasting glucose (mg/dl) 78.6 ± 10.9 71.1 ± 10.7 0.008*
Fasting insulin (µU/ml) 10.2 ± 10.4 3.4 ± 1.6 0.0001*
Total cholesterol (mg/dl) 186.8 ± 37.4 160.0 ± 28.9 0.003*
HDL –C (mg/dl) 44.1 ± 9.7 50.4 ± 15.6 0.15
LDL –C (mg/dl) 113.4 ± 32.6 92.3 ± 29.7 0.10
Triglycerides (mg/dl) 143.3 ± 63.4 81.5 ± 32.4 0.0003*
High-sensitivity C-reactive protein
(mg/L)
2.4 ± 0.61 0.7 ± 0.4 0.0001*
Aspartate aminotransferase
(mg/dl)
26.6 ± 11.5 19.2 ± 3.8 0.002*
Alanine aminotransferase (mg/dl)
22.8 ± 11.0 16.8 ± 5.2 0.17
Gamma-glutamyltransferase
(mg/dl)
25.3 ± 11.5 19.3 ± 8.7 0.06
Urea (mg/dl) 23.8 ± 5.4 21.2 ± 5.5 0.11
Creatinine (mg/dl) 0.8 ± 0.2 0.7 ± 0.1 0.87
FSH (µU/ml)
4.2 (0.8 – 13.8) 1.4 (0.1 – 43.2) 0.004*
LH (µU/ml) 4.5 (1.0 – 73.5) 3.1 (0.2 – 52.4) 0.06
Progesterone (ng/ml) 0.5 ± 0.1 4.1 ± 0.6 0.0001*
Testosterone (ng/dl) 70.6 ± 57.8 43.3 ± 21.6 0.08
Dehydroepiandrosterone sulfate (ug/dl)
152.8 ± 91.5 123.4 ± 51.7 0.25
41
Table 3. Pearson’s correlation coefficients among the variables.
Variables SDNN rMSSD LF HF
Body mass index (kg/m
2
) -0.32* -0.17 -0.29* -0.34*
Fasting Insulin (µU/ml) -0.31* -0.27 -0.21 -0.25
Fasting Glucose (mg/dl) -0.07 -0.07 -0.14 -0.17
Total Cholesterol (mg/dl) -0.35* -0.24 -0.33* -0.29*
HDL - C (mg/dl) 0.05 -0.09 0.12 0.05
LDL - C (mg/dl) -0.18 -0.06 -0.22 -0.17
Triglycerides (mg/dl) -0.48* -0.36* -0.41* -0.40*
Aspartate aminotransferase (mg/dl)
-0.10 -0.16 -0.05 -0.14
Alanine aminotransferase (mg/dl) -0.004 -0.04 -0.04 -0.001
Gamma-glutamyltransferase (mg/dl)
-0.09 -0.13 0.0003 -0.25
Urea (mg/dl) -0.10 -0.10 -0.02 -0.10
Creatinine (mg/dl) 0.11 0.09 0.13 0.11
High-sensitivity C-reactive protein (mg/L) -0.25 -0.30* -0.21 -0.27
*p<0.05
42
Figure 1. Heart rate variability indexes in the time domain (SDNN and rMSSD) and
frequency domain, low and high frequency power spectral (LF and HF) obtained
during resting conditions in the supine position, in the PCOS group (N = 23) and
control group (N = 23). *p<0.05 obtained by the Mann-Whitney test.
p<0.05
p<0.05
43
Figure 2. R-R intervals, in ms, for the PCOS (gray) and control (black) volunteers
under resting conditions in the supine position (N = 2).
R-R interval
CONTROL
PCOS
44
ARTIGO 2
MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA NA SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS: PAPEL DO EXERCÍCIO FÍSICO E IMPORTÂNCIA DA
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
45
46
47
48
49
50
51
52
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES
O interesse em estudar a modulação autonômica do coração de mulheres
portadoras da Síndrome dos Ovários Policísticos surgiu a partir do contato com a
Prof
a
. Dra. Ester da Silva, pesquisadora de grande referência na área da Fisioterapia
Cardiovascular.
Visitei o Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Cardiovascular e Provas
Funcionais, da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), onde compartilhei
com a referida professora do grande interesse que nutria pela área, apesar de ter
consciência dos grandes desafios que iriam surgir.
Ela não só me incentivou, como também me apresentou o prof. Dr. George
Dantas de Azevedo, com quem já havia trabalhado em outros projetos de pesquisa,
que me acolheu e propiciou as condições necessárias para o desenvolvimento deste
projeto.
No cumprimento dos propósitos desta pesquisa, o primeiro desafio com que
me deparei referiu-se à metodologia. Trata-se de procedimentos de elevada
complexidade, que exigem treinamento para realizar a técnica e também é
necessário que se respeite rigorosamente cada etapa, além de ter o domínio de
todos os fatores que possam interferir na coleta dos dados.
Elaboramos o projeto, e para que pudéssemos colocá-lo em prática, haveria a
necessidade de passar por um processo de capacitação e treinamento das técnicas
que seriam utilizadas na metodologia do trabalho. Este treinamento foi realizado em
Piracicaba – SP, no laboratório da referida professora.
Desloquei-me para Piracicaba em dois momentos: inicialmente para conhecer
a técnica de captação da Variabilidade da Frequência Cardíaca e posteriormente
para realizar a análise e interpretação dos dados coletados.
53
A partir deste trabalho estabeleceu-se uma parceria entre o Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da UFRN e o Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia da UNIMEP.
O nosso projeto envolvendo o estudo da modulação autonômica cardíaca em
mulheres portadoras de ovários policísticos despertou grande expectativa desde o
início, por se tratar de uma endocrinopatia que afeta mulheres jovens em idade
reprodutiva e que está associada a diversos fatores que comprometem o sistema
cardiovascular, e também pelo fato da VFC ser um fator de prognóstico para o
aparecimento de eventos cardíacos. (25)
Segundo Dahlgren et al (34), as mulheres com SOP apresentam risco de
infarto do miocárdio 7 vezes maior do que o observado em mulheres sem a condição
patológica em questão. Adicionalmente, podem apresentar concomitantemente
outros fatores de risco como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e
obesidade, níveis elevados de marcadores pro - inflamatórios como a proteína C
reativa e síndrome metabólica (2,4, 35).
Os objetivos definidos neste trabalho foram no sentido de investigar a
influência do sistema nervoso autônomo na modulação da FC das pacientes com
SOP, em comparação ao grupo controle, e desta forma tentar desenvolver um
modelo de estudo especificamente desenhado para identificar a prevalência de
fatores de risco cardiovascular nestas mulheres, através da análise da VFC.
Diversos autores relatam que a diminuição da VFC está relacionada à maior índice
de morbidade e mortalidade cardiovascular em diversas situações, como após
infarto agudo do miocárdio e na vigência de hipertensão arterial (10, 23).
Os achados deste estudo demonstraram que as mulheres portadoras da SOP
apresentam uma condição desfavorável em relação aos parâmetros bioquímicos e
54
hormonais, assim como na modulação autonômica cardíaca, quando comparadas ao
grupo controle.
Com este trabalho tive a oportunidade de ingressar no grupo de pesquisa
“Saúde da Mulher”, vinculado ao Departamento de Tocoginecologia e registrado no
Diretório Nacional dos Grupos de Pesquisa do CNPq. A partir do contato com outros
integrantes do grupo foi produzido e publicado o artigo de revisão intitulado:
Modificações do estilo de vida na síndrome dos ovários policísticos: papel do
exercício físico e importância da abordagem multidisciplinar, contando com a
participação de outros pós-graduandos do grupo.
No decorrer da pesquisa tivemos o apoio financeiro do CNPq e também da
Fundação de Apoio à Pesquisa do Rio Grande do Norte (FAPERN) para aquisição
de equipamentos e outros materiais utilizados na pesquisa, porém deparamo-nos
com dificuldades relacionadas à precariedade na infra-estrutura disponível para
pesquisa, principalmente de um laboratório climatizado e silencioso para serem
realizadas as coletas dos dados.
Com relação ao envolvimento de outros profissionais neste trabalho,
gostaríamos de ressaltar que foi de extrema importância a multidisciplinaridade para
que pudéssemos atingir nossos objetivos com sucesso e assim conseguir colher
todos os dados fundamentais na nossa dissertação. Para isso, tivemos a
colaboração de médicos cardiologistas, ginecologistas, farmacêuticos,
fisioterapeutas e biomédicos.
Como resultado do projeto originou-se o artigo que está em fase de
submissão em periódico internacional, com o título “Analysis of heart rate
variability in polycystic ovary syndrome”.
55
Enfim, chegando a esta etapa final da minha formação profissional, o
sentimento é de realização e de profundo agradecimento a todos que colaboraram
com essa realização. No momento, estou trabalhando como professora substituta no
Departamento de Fisioterapia desta Universidade e tenho como propósito dar
continuidade às pesquisas científicas com mulheres portadoras da síndrome dos
ovários policísticos, realizando estudos envolvendo intervenções como treinamento
físico supervisionado e não supervisionado.
56
5 APENDICES
57
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: “Análise da variabilidade da freqüência cardíaca na síndrome dos ovários policísticos”
Este termo de consentimento pode conter palavras ou expressões não comumente utilizadas por você. Caso algum
termo não esteja claro, por favor informe, de maneira que possamos esclarecer melhor. Nós estamos solicitando a sua
colaboração ou de algum membro da sua família para desenvolvermos esta pesquisa.
NÚMERO DE PARTICIPANTES NESTE ESTUDO
Um total de 40 pacientes participará deste estudo. Esta população é residente no Rio Grande do Norte e será
estudada na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
OBJETIVOS
A senhora está sendo convidada a participar, voluntariamente, de uma pesquisa que visa estudar o controle nervoso do
coração através da análise de cada batimento cardíaco para que desta maneira possamos investigar precocemente se existe
um risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares nas portadoras da Síndrome dos ovários
policísticos.
. PROCEDIMENTOS
Para realizarmos essa pesquisa, desde que concorde, a senhora deverá realizar uma avaliação clínica com um
cardiologista, realizará eletrocardiograma, exames laboratoriais, teste de esforço e após avaliação com a fisioterapeuta
iremos captar os batimentos do seu coração através de um sensor que será colocado em seu tórax com o auxílio de uma faixa
elástica. Para a coleta dos batimentos a senhora ficará em repouso durante 15 minutos na posição deitada, 15 minutos na
posição sentada e durante 4 minutos realizará respirações profundas.
RISCOS
Estes exames não oferecem riscos de complicações para sua saúde, e o desconforto que poderá ocorrer com o teste
de esforço em esteira, é só um pouco de cansaço muscular e falta de ar à medida que aumenta a intensidade do exercício,
como acontece quando a senhora sobe uma ladeira bem rápido.
O projeto que estamos propondo fazer passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Rio Grande do Norte e à
Comissão de Ética em Pesquisa. Pedimos permissão também para anotar seu endereço para futuro contato. Nós não
permitiremos acesso às informações aqui coletadas a terceiros, tais como seguradora de saúde e empregadores.
BENEFÍCIOS
Os benefícios desse estudo serão o melhor entendimento e conhecimento do controle nervoso dos batimentos
cardíacos, permitindo desta forma uma análise dos riscos de pessoas jovens desenvolverem doenças cardiovasculares e um
tratamento preventivo precoce para estes problemas.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
O registro da participação neste estudo será mantido confidencial, até o limite permitido pela lei. No entanto, agências
Federais que regulamentam no Brasil o Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte podem inspecionar e
copiar registros pertinentes à pesquisa e estes podem conter informações identificadoras. Nós guardaremos os registros de
cada indivíduo e somente os pesquisadores trabalhando com a equipe terão acesso.
Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do paciente não será revelada. Os
resultados serão relatados de forma sumariada e os indivíduos não serão identificados.
58
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Se houver algum dano ou se algum problema ocorrer decorrente desse estudo, tratamento médico será fornecido sem
ônus para a paciente e será providenciado pelo
Dr. George Dantas de Azevedo, dentro da estrutura médico-hospitalar da UFRN.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
Sua participação é totalmente voluntária. Não há penalidades para alguém que decidir não participar nesse estudo.
Ninguém também será penalizado se decidir desistir de participar do estudo, em qualquer época. A senhora terá liberdade de
retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso traga prejuízo á continuação do
seu cuidado médico e tratamento.
PERGUNTAS
Estimulamos que vocês façam perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguma pergunta, por favor, contatem a
fisioterapeuta Joceline Cássia Ferezini de Sá pelo telefone (084)9989-4187 ou o Dr. George Dantas de Azevedo, no
Departamento de Morfologia do Centro de Biociências (UFRN), telefone 3215-3431.
COMITÊ DE ÉTICA
Esse projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e pela
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/CNS/Ministério da Saúde, Brasília). Informações adicionais podem ser
obtidas por telefone 3215-3135, no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, ou na
própria sede do comitê (Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova, Natal, RN).
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fui devidamente esclarecida quanto aos objetivos da
pesquisa, aos procedimentos aos quais serei submetida e dos possíveis riscos que possam advir de tal participação.
Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da
participação em qualquer momento, sem que nossa desistência implique em qualquer prejuízo à minha pessoa ou de minha
família.
A minha participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos adicionais, sejam esses custos ou prejuízos de
caráter econômico, social, psicológico ou moral. Foi me garantido o anonimato, o sigilo dos dados referentes a minha
identificação e o compromisso que serei contactada para avaliação de estudo futuro usando as amostras biológicas obtidas
nesse instante.
Impressão digital para aquele impossibilitado de escrever seu nome ou não alfabetizados.
_______________________________________________
Assinatura da paciente
COMPROMISSO DO INVESTIGADOR
Eu discuti as questões acima apresentadas com as pacientes participantes desse estudo ou com seus representantes
legalmente autorizados. É minha opinião que o indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este
projeto.
Data: ______/______/______
Joceline Cássia Ferezini de Sá - CREFITO 18836
Data: ______/______/______
George Dantas de Azevedo– CRM 3731
59
FICHA DE AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
FISIOTERAPIA
(Adaptada de Silva & Catai, 2000)
Data: ___/___/___
1. Dados Sócio-Demográficos:
Nome: ___________________________________________________________________
Idade: _____anos Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Asiática
Data de Nascimento: ___/___/___ Localidade: _________________________ UF _____
Profissão: ____________________________________________ Área: _______________
Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1º Grau Completo e Incompleto ( ) 2º Grau Completo e Incompleto ( ) 3º Grau Completo e
Incompleto ( ) Pós-graduado
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Desquitado/ Divorciado ( ) Viúvo
Endereço: Rua/ Av. ________________________________________________Nº ______
Bairro: ________________________________ Telefone: ( ) ______________
Cidade: _________________________ UF _____ CEP: __________________
Data de Admissão no Estudo: ____/____/____
2. Exame Físico:
FC rep ______bpm Freq. Resp. _____irpm Altura: ______cm Peso _____Kg
Pressão Arterial (PA):
Supino: PAS _______mmHg Sentado: PAS ______mmHg Em pé: PAS ____mmHg
PAD ______mmHg PAD ______mmHg PAD ____mmHg
PA méd ______mmHg PA méd _____mmHg PA méd ____mmHg
3. Hábitos de Vida:
3.1 É fumante? ( ) Sim ( )Nâo
3.2 Possui hábitos de ingerir bebidas alcoólicas?
( ) Sim ( )Não
Obs: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.3 Faz algum tipo de dieta alimentar?
( ) Sim ( )Não
3.4 Qual o nível de atividade física que realiza?
( )Sim ( )Não
Qual:
Frequencia:
3.5 Apresenta problemas particulares freqüentemente? ( ) Sim ( ) Não
3.6 Mulheres:
Ciclo menstrual de: _______ dias
4. Antecedentes Familiares:
4.1 Apresenta antecedentes familiares das doenças abaixo relacionadas?
( ) Sim ( )Alteração da tireóide ( ) Diabete ( ) Dislipemia
( ) Obesidade( ) Renais( ) Pulmonares
( ) Não
4.2 Apresenta antecedentes familiares (pais, tios, avós, etc) de DCV
Sim Tipo de DCV Grau de parentesco (materno/ paterno)
( )
( )
__________________________________________________________________
( ) Não
5 Dados Clínicos:
5.1 Antecedentes Cirurgicos:
Tipo: _____________________________________________________ Data: ___/___/___
5.2 Tem hipertensão arterial diagnosticada?
( ) Sim Qual o grau? ( )
( ) Não( ) Ignorado
5.3 Faz uso de medicamentos?
( ) Sim ( ) Não
5.4 Apresenta doenças associadas?
Sim Categoria Sim Categorias
( ) Alteração da tireóide Pulmonares
( ) Diabetes Esclerodermia
( ) Dislipemia Espasmo Esofágico
( ) Obesidade Epilepsia
( ) Renais Ulcera Péptica
( ) Não
60
Sinais e Sintomas persistentes atualmente:
5.5.1 Costuma sentir falta de ar (dispnéia)?
( )Sim ( )Não
Em que situação:
5.5.2 Apresenta dor no peito (Precordialgia)?
Sim Qual a forma? Em quais situações? Qual a duração?
( ) Típica ( ) Em repouso deitada
( ) Atípica ( ) Em repouso sentada
( ) Não anginosa ( ) Em atividade física leve
( ) Angina espástica ( ) Em atividade física moderada
( ) Angina estável ( ) Em atividades físicas extenuantes
( ) Angina instável ( ) Outros:
( ) Não
5.5.3 Outros Sinais e Sintomas. Citar quais situações e qual a duração?
( )Tosse ( ) Hemoptise ( ) Fadiga ( ) Síncope ( ) Chiado no Peito
( ) Palpitação ( ) Anorexia ( ) Nictúria
( ) Edema localizado. Qual região? ________________________________
( ) Formigamento. Onde? __________________________________
( ) Pulso dos membros inferiores: _____________________________________________
( ) Coloração das extremidades: ______________________________________________
( ) Claudicação intermitente: _________________________________________________
( ) Turvação visual: ________________________________________________________
Obs: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.6 Apresenta exames laboratoriais:
Exame Data Valores
Obtidos
Data Valores Obtidos Valores de
Referência
Triglicérides ___/___/___ ___/___/___
Glicemia ___/___/___ ___/___/___
Colesterol total ___/___/___ ___/___/___
HDL- colesterol ___/___/___ ___/___/___
LDL- colesterol ___/___/___ ___/___/___
VLDL- colesterol ___/___/___ ___/___/___
5.7 Teste ergométrico:
Data: ___/___/___
Parâmetros Valores: Antes do programa Valores: Depois do programa
FC máx
PAS em repouso
PAS máx (no exercício)
PAD em repouso
PAD máx (no exercício)
MVO2
MET
Duplo produto
Conclusão do Teste de Esforço: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________
5.8 Fez alguma cirurgia cardiovascular?
________________________, _________ de _________________de _____
Localidade Data
________________________________________________
Assinatura da Fisioterapeuta Responsável
61
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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65
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UTI à reabilitação. 1 ed. São Paulo: Roca; 2000. p.261-310.
66
Abstract
Objective: To evaluate the cardiac autonomic modulation through analysis of heart
rate variability (HRV) indexes and to investigate its relationship with other risk factors
for cardiovascular diseases and metabolic syndrome components in women with
polycystic ovary syndrome (PCOS), in comparison to a control group of healthy
ovulatory women.
Methods: We evaluated 23 women diagnosed with PCOS by the Rotterdam
Consensus and 23 healthy ovulatory women aged between 20 and 34 years old.
HRV was assessed in both time (indexes SDNN and rMSSD) and frequency domains
(low frequency-LF and high frequency-HF). We also considered anthropometric,
biochemical and hormonal parameters of cardiovascular risk. Statistical analysis was
performed by using the Mann-Whitney and unpaired t tests for intergroup
comparisons, and the Pearson correlation test for correlation analysis between
variables, with a significance level of 5%.
Results: Compared with the control group, the patients with PCOS had lower
progesterone levels and higher fasting glucose and insulin, total cholesterol,
triglycerides, aspartate aminotransferase, and high-sensitivity C-reactive protein
(CRP) levels. Intergroup analysis showed significant differences (p<0.05) between
the groups, with lower SDNN and rMSSD indexes in PCOS women when compared
to the control group. Similarly, frequency domain analysis showed that the PCOS
group obtained lower values for low and high frequency power, compared to the
control group. There was a significant negative correlation between BMI and SDNN,
LF and HF, indicating that autonomic modulation decreases as BMI increases. We
67
can also observe negative significant correlations among HRV indexes and fasting
insulin, total-cholesterol, triglycerides, and high-sensitivity CRP.
Conclusions: The results of this study suggest that women with PCOS show worse
cardiac autonomic modulation compared to the control group. This association
seems to be strongly related to weight gain and also correlated with dyslipidemia and
parameters of inflammation and insulin resistance. Accordingly, preventive measures
must be emphasized in the clinical approach of patients with PCOS, especially those
involving nutritional guidance and regular physical activity.
Key words: Polycystic ovary syndrome, autonomic modulation, heart rate variability,
cardiovascular risk.
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