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JONATHAN FERREIRA
Desenvolvimento de plataforma elíptica osseointegrável para
implante dentário, guias de perfuração e técnica cirúrgica de
implantação – estudo em fêmures de cães
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina Veterinária
Departamento:
Cirurgia
Área de concentração:
Clínica Cirúrgica Veterinária
Orientador:
Prof. Dr. Marco Antonio Gioso
SÃO PAULO
2008
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Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO-NA-PUBLICAÇÃO
(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)
T.2091 Ferreira, Jonathan
FMVZ Desenvolvimento de plataforma elíptica osseointegrável para implante
dentário, guias de perfuração e técnica cirúrgica de implantação – estudo
em fêmures de cães / Jonathan Ferreira. – São Paulo : J. Ferreira, 2008.
54 f. : il.
Dissertação (mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, 2009.
Programa de Pós-Graduação: Clínica Cirúrgica Veterinária.
Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária.
Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Gioso.
1. Implante dentário. 2. Cães. 3. Reabilitação oral. 4. Odontologia
veterinária. 5. Cirurgia. I. Título.
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FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome: FERREIRA, Jonathan
Título: Desenvolvimento de plataforma elíptica osseointegrável para implante
dentário, guias de perfuração e técnica cirúrgica de implantação – estudo em
fêmures de cães
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica
Veterinária da Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de
São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Medicina Veterinária
Data ____/____/____
Banca Examinadora
Prof. Dr. _______________________ Instituição: ____________________
Assinatura _____________________ Julgamento:___________________
Prof. Dr. _______________________ Instituição: ____________________
Assinatura _____________________ Julgamento:___________________
Prof. Dr. _______________________ Instituição: ____________________
Assinatura _____________________ Julgamento:___________________
Nós vamos morrer, e isso nos torna afortunados. A maioria das
pessoas nunca vai morrer, porque nunca vai nascer. As pessoas
potenciais que poderiam estar no meu lugar, mas que jamais verão a
luz do dia, são mais numerosas que os grãos de areia da Arábia.
Certamente esses fantasmas não nascidos incluem poetas maiores
que Keats, cientistas maiores que Newton. Sabemos disso porque o
conjunto de pessoas possíveis permitidas por nosso DNA excede em
muito o conjunto de pessoas reais. Apesar dessas probabilidades
assombrosas, somos eu e você, com toda a nossa banalidade, que
aqui estamos...
Richard Dawkins
DEDICATÓRIA
À minha esposa Fabiana, companheira de todas as horas.
Aos meus sobrinhos Cauã e Yasmin, que trouxeram muita alegria a
toda família nos momentos mais difíceis.
À minha mãe Roseli, minha Tia Jocinéia, e minhas irmãs Josely e
Joseany, as mulheres da minha vida.
AGRADECIMENTOS
É difícil conseguir palavras para agradecer a todos que participaram direta e
indiretamente no meu aprendizado nesta universidade, deste a iniciação científica,
quando tive meu primeiro contato com a Odontologia Veterinária, o atendimento no
LOC (Laboratório de Odontologia Comparada), a aulas de Técnica Cirúrgica, os
experimentos noturnos e a Pós-Graduação.
Agradeço especialmente a pessoa que abriu as portas do seu laboratório e
me aceitou como bolsista de iniciação científica, como estagiário do LOC, e depois
como aluno do mestrado, o Prof. Dr. Marco Antonio Gioso.
Dentro do LOC, muita coisa aconteceu, nasceram amizades, muitas pessoas
passaram: pós-graduandos, alunos desta e outras faculdades, estagiários, dentistas
fazendo seus experimentos, gente dos mais diversos tipos possíveis, festas
aconteceram, mas não somente festas, desentendimentos também, mas no final
tudo acaba em pizza mesmo..., principalmente nas noites depois dos experimentos.
No balanço final destes seis anos, muita coisa foi aprendida, portanto sou muito
grato a todos.
Muito obrigado a todos que fazem parte desta equipe: Cristina España
Albuquerque, Daniel Giberne Ferro, Fernanda Maria Lopes, Fernanda Apollo-
Hofmann, Herbert Lima Corrêa, João Luiz Rossi Júnior, Juliana Kowalesky,
Lenin Arturo Villamizar, Marco Antonio León-Román, Mariana Lage-Marques,
Michele A. F. A. Venturini, Roberto Silveira Fecchio, Samira Abdalla, Sérgio
Camargo e Vanessa Graciela Gomes Carvalho.
Muito obrigado aos cirurgiões dentistas José Eduardo Chorres Rodríguez,
Ricardo Reda Ahmad Hayek e Walter Israel Cabrera pela contribuição nas idéias
iniciais deste trabalho.
Agradeço aos funcionários da FMVZ-USP, todos são igualmente importantes
no funcionamento desta grande estrutura.
Aos professores da Faculdade de Odontologia da USP, obrigado pelo aceite
nas disciplinas cursadas nesta faculdade.
Obrigado ao CNPq pela bolsa de mestrado durante os últimos dois anos.
RESUMO
FERREIRA, J. Desenvolvimento de plataforma elíptica osseointegrável para
implante dentário, guias de perfuração e técnica cirúrgica de implantação –
estudo em fêmures de cães [Development of osseointegrated elliptic platform for
dental implant, surgical guides and surgical technique of implantation – study in
femurs of dogs]. 2008. 54 f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) –
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2009.
O objetivo deste estudo foi desenvolver um implante dentário para utilização em
cães, com formato semelhante aos dentes bi-radiculares destes animais e a técnica
cirúrgica para sua implantação, com características que permitam a
osseointegração. O implante é composto por três peças, dois implantes cônicos
rosqueados unidos à plataforma elíptica cônica por parafusos e implantados abaixo
do nível ósseo. Foram utilizados 20 fêmures de cães para o desenvolvimento deste
projeto e os implantes foram colocados na região epifisária destes ossos. A
perfuração foi guiada através de três tipos de guias cirúrgicas confeccionadas em
alumínio com dimensões compatíveis a dos implantes e das plataformas. A
osteotomia foi avaliada com mensurações diretas e a adaptação do implante foi
avaliada radiograficamente. O implante desenvolvido é bastante semelhante à
porção radicular dos dentes bi-radiculares dos cães. A técnica cirúrgica de
perfuração e osteotomia foi eficiente e a avaliação radiográfica revelou boa
adaptação entre as peças e paralelismo entre os implantes rosqueados. Essas
conclusões permitem sugerir que, seguindo esta metodologia, com a plataforma
confeccionada em liga de titânio, este tipo de implante deve se osteointegrar ao osso
adjacente.
Palavras-chave: Implante dentário. Cães. Reabilitação oral. Odontologia veterinária.
Cirurgia.
ABSTRACT
FERREIRA, J. Development of osseointegrated elliptic platform for dental
implant, surgical guides and surgical technique of implantation – study in
femurs of dogs. [Desenvolvimento de plataforma elíptica osseointegrável para
implante dentário, guias de perfuração e técnica cirúrgica de implantação – estudo
em fêmures de cães]. 2008. 54 f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) –
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2009.
The aim of this study was to develop a dental implant for use in dogs with similar
format to the biradicular teeth of these animals and surgical technique for its
implantation, with features that allow the osseointegration. The implant is composed
of three parts, two conic threaded implants united to a conic elliptical platform by
screws and implanted below the bone level. 20 femurs of dogs were used for the
development of this project and the implants were placed in the epiphyseal region of
the bones. The drilling was guided by three types of surgical guides made of
aluminum consistent with dimensions of the implants and platforms. The osteotomy
was evaluated with direct measurements and the adaptation of the implant was
evaluated radiographically. The implant developed is very similar to the root portion
of the biradicular teeth of dogs, the surgical technique of drilling and osteotomy have
been efficient and radiographic evaluation showed good adaptation between the
parts and parallelism between the threaded implants. These findings suggest that by
following this approach, with the platform constructed in titanium, this type of implant
should be osseointegrated to the adjacent bone.
Key-words: Dental implant. Dogs. Oral rehabilitation. Veterinary dentistry. Surgery.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Desenho da vista lateral do dente primeiro molar inferior esquerdo de um
cão, inserido na mandíbula, onde se notam duas linhas paralelas na parte
inferior do desenho, simulando o canal mandibular, e uma superior
simulando a crista óssea alveolar........................................................................25
Figura 2- Desenho da vista lateral do dente primeiro molar inferior esquerdo de um
cão (linha pontilhada) e do formato do implante e plataforma propostos,
posicionados como devem ser implantados em uma mandíbula. .......................26
Figura 3- Vista lateral dos implantes rosqueados utilizados. No detalhe, vista da
conexão hexagonal interna..................................................................................27
Figura 4- Desenho tridimensional em corte longitudinal vertical com cotas indicando as
profundidades de perfuração e os diâmetros.......................................................30
Figura 5- Vista oblíqua do desenho tridimensional da plataforma com cotas indicando
as dimensões, obtidas pelo software Google
©
Sketchup.....................................32
Figura 6- Vista oblíqua do desenho tridimensional da plataforma em corte longitudinal
vertical com cotas indicando as dimensões, obtidas pelo mesmo software ........33
Figura 7- Vista frontal do desenho tridimensional da plataforma, no software....................33
Figura 8- Vista lateral da plataforma confeccionada em latão (usinada) ............................34
Figura 9- Vista superior da mesma plataforma confeccionada em latão ............................34
Figura 10- Vista oblíqua da guia de perfuração tipo 1 com cotas indicando as
dimensões, obtidas pelo software........................................................................35
Figura 11- Vista oblíqua da guia de perfuração tipo 2 com cotas indicando as
dimensões, obtidas pelo software........................................................................36
Figura 12- Vista oblíqua da guia de perfuração tipo 3 com cotas indicando as
dimensões, obtidas pelo software........................................................................37
Figura 13- Vista superior dos três tipos de guias cirúrgica. A - tipo 1, B - tipo 2, e C -
tipo 3 ....................................................................................................................37
Figura 14- Vista da região epifisária distal do fêmur após a fixação do suporte das guias
cirúrgicas..............................................................................................................38
Figura 15- Vista da região epifisária distal do fêmur sendo perfurado com broca de 2,0
mm através da guia cirúrgica tipo 1 .....................................................................39
Figura 16- Vista da região epifisária distal do fêmur mostrando a segunda perfuração
de 2,0 mm, a guia cirúrgica tipo 1 inserida para indicar o paralelismo da
segunda perfuração .............................................................................................39
Figura 17- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após as perfurações de 3,0
X 9,0 mm, 2,0 X 3,5 mm e 2,0 X 11,0 mm ...........................................................40
Figura 18- Vista da região epifisária distal do fêmur sendo perfurada com broca de 3,7
mm através do furo central da guia cirúrgica tipo 3 .............................................41
Figura 19- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após as perfurações
escalonadas e a primeira parte da união entre os furos para realizar o leito
para a plataforma.................................................................................................42
Figura 20- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após o final da osteotomia
para união entre os furos para o leito da plataforma ...........................................42
Figura 21- Vista superior da região epifisária distal do fêmur durante a colocação do
segundo implante com chave catraca..................................................................44
Figura 22- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após a colocação dos
implantes e da plataforma....................................................................................44
Figura 23- Plataforma desenvolvida fixada sobre os implantes rosqueados ........................45
Figura 24- Imagem radiográfica do implante montado para obtenção do padrão
radiográfico antes da implantação .......................................................................45
Figura 25- Imagem radiográfica lateral do implante 1 após a instalação onde não se
nota área radiotransparente entre a plataforma e os implantes, nem entre os
implantes e o osso ...............................................................................................46
Figura 26- Imagem radiográfica lateral do implante 4 após a instalação onde não se
nota área radiotransparente entre as peças, nem entre os implantes e o
osso......................................................................................................................46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Valores das quatro mensurações obtidos das perfurações ósseas
expressados em milímetros...............................................................................43
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
mm – milímetro(s)
µm – micrômetro(s)
RPM – rotação por minuto
º C – grau Celsius
º - grau
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................15
1.2. Objetivos .............................................................................................................16
2. REVISÃO DA LITERATURA..............................................................................17
3. MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................................24
3.1 Desenvolvimento do formato do implante ...........................................................24
3.2 Escolha dos implantes rosqueados ....................................................................26
3.3 Projeto tridimensional da plataforma...................................................................27
3.4 Desenvolvimento da técnica e guias para perfuração óssea ..............................28
3.5 Perfuração óssea................................................................................................29
3.6 Mensuração interna da osteotomia.....................................................................30
3.7 Avaliação radiográfica.........................................................................................31
4. RESULTADOS ...................................................................................................32
5. DISCUSSÃO.......................................................................................................47
6. CONCLUSÃO.....................................................................................................52
REFERÊNCIAS.........................................................................................................53
15
1 INTRODUÇÃO
A implantodontia é área de bastante importância da Odontologia Humana,
obtendo grande avanço, tanto em materiais utilizados como em formatos de
implantes, durante o final do século passado. Atualmente continua-se realizando
pesquisas principalmente no sentido de desenvolver implantes de formas e
tratamentos na superfície do material que propiciem mais rápida osseointegração,
maior resistência as cargas mastigatórias e maior durabilidade.
Em cães o implante dentário já era utilizado em pesquisas, porém somente a
partir de 1990 que começou a ser utilizado em casos clínicos (HOLMSTROM, 1990;
RAPLEY et al., 1991). Hoje o implante em cães pode ser considerado uma
importante opção para a reabilitação dental, porém há limitações com relação à
compatibilidade do formato de implante disponível no mercado para utilização em
humanos e a anatomia dos elementos dentais dos cães. Os diversos modelos de
implantes existentes para utilização em humanos podem ser utilizados com grande
adaptação em reabilitação de dentes uni-radiculares pequenos como: incisivos,
primeiros pré-molares maxilares e mandibulares e terceiros molares mandibulares
com boa adaptação a próteses confeccionadas semelhantes aos dentes.
Nos casos relatados, tanto experimentais como clínicos, quando reabilitadas
regiões de dentes bi-radiculares, são utilizados dois ou três implantes como
ancoragem para uma prótese com a forma e tamanho do dente perdido
(BRÅNEMARK, 1985; HOLMSTROM, 1990; RAPLEY et al., 1991), porém nestes
casos, a região entre os pilares protéticos torna-se de difícil higienização,
semelhante ao que acontece em dentes com exposição de furca grau III, isto é,
ausência de osso na região entre as raízes, com conseqüente acúmulo de placa
bacteriana, o que leva à periimplantite e perda do implante.
A periimplantite está entre as principais causas de insucesso em
implantodontia humana (DAVARPANAH et al., 2003). Para a manutenção do
implante, os cuidados com a higiene oral devem ser intensificados e áreas de difícil
higienização devem ser evitadas no momento da confecção das próteses, já que a
interface implante-gengiva não possui a mesma resistência do epitélio juncional da
16
gengiva aderido ao dente.
Não há trabalhos que estudem a implantodontia clínica em cães, apenas
foram relatados casos sem resultados a logo prazo. Também na se encontraram
trabalhos ou descrições de plataformas de implantes feitas para dentes de animais.
A grande maioria dos artigos encontrados são experimentos da odontologia humana
utilizando-se cães.
1.2 Objetivos
Os objetivos deste trabalho foram:
1- Desenvolver plataforma elíptica osseointegrável para implante dentário
semelhante à anatomia dos dentes bi-radiculares de cães, que obedeça
aos princípios da osseointegração;
2- Desenvolver a técnica cirúrgica para sua implantação e as guias de
perfuração;
3- Avaliar as dimensões internas das perfurações (osteotomia);
4- Avaliar por meio de radiografia periapical a adaptação do implante e
plataforma.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
Há quatro mil anos antes de Cristo os egípcios já realizavam implantações, e
pode-se avaliar que desde o aparecimento do homem na face da Terra as
substituições dos dentes naturais perdidos constituem um ideal que a humanidade
persegue (CESCHIN, 1984; COHEN et al., 2003).
O pioneiro na solicitação de patente na implantodontia foi Edwin J. Greenfield
em 1901, de um implante aloplástico endo-ósseo, que era por ele denominado de
suporte para dentes artificiais (CESCHIN, 1984).
Em 1938, Alvin E. Strock e seu irmão Moses, após pesquisas em cães,
introduziram um implante de parafuso, confeccionado em Vitalium cirúrgico, em
humanos. O implante nada mais era que um parafuso ortopédico de de
polegada (ROSSI JR., 1990).
Na Suécia, em 1941, Gustav Dahl desenvolveu os primeiros implantes
subperiostais, fabricados em tamanho e forma padronizados. Não houve moldagem
óssea direta. Em 1951, Isaih Lew foi o primeiro a realizar moldagens ósseas para
assegurar uma melhor adaptação do implante (COHEN et al., 2003). Também a
partir dos anos 40, diferentes formas de implante endo-ósseos foram criadas. Foram
desenvolvidos implantes helicoidais, agulhados em forma de tripé, e o implante
laminado, em 1967, por Linkow, que foram utilizados com freqüência até os anos 80
(COHEN et al., 2003).
A implantodontia dos anos 50, 60 e 70 caracterizou-se por experiências, erros
e confusões no que diz respeito aos princípios biológicos. A obtenção de uma face
fibrosa periimplantar, conhecida também com fibrointegração, era desejada por
numerosos autores e, curiosamente, a anquilose era considerada um fator negativo
para o prognóstico do implante (COHEN et al., 2003).
Em 1978, com os resultados da Conferência de Harvard, nos Estados Unidos,
e os resultados dos estudos científicos suecos, iniciados por Brånemark e
colaboradores, em 1950, marcou-se o período da osseointegração (COHEN et al.,
2003).
O conceito inicial da osseointegração começou a ser observado em estudos
18
realizados em coelhos, onde era colocada uma câmara óptica metálica na tíbia dos
animais para visualização, através da microscopia óptica in vivo, e in situ, da
influência de diferentes fatores traumáticos sobre a regeneração óssea. Ao término
do estudo, quando foi tentar remover a câmara metálica, que no caso era de titânio,
o pesquisador fez uma importante observação: a câmara óptica metálica havia se
incorporado ao osso e não podia ser removida, pois, o tecido ósseo estava
intimamente aderido às minúsculas irregularidades da superfície do titânio
(BRǺNEMARK, 1983).
Como conseqüência desta observação, outros experimentos foram realizados
e foi desenvolvido um implante dentário de titânio na forma de parafuso. Os
parafusos de titânio foram implantados na mandíbula de cães após a extração dos
dentes pré-molares e molares. Após o período de cicatrização de 3 a 4 meses,
foram colocados diferentes tipos de próteses sobre implantes. Análises radiográficas
e histológicas mostraram que a integração podia ser mantida por 10 anos, sem
reação inflamatória no tecido ósseo (BRǺNEMARK, 1983).
Observou-se que a capacidade de suportar carga dos implantes girava em
torno dos 100 kg para mandíbula, enquanto que, na maxila, a carga máxima era de
50 kg. Esforços para extrair os implantes levavam a fratura óssea, porém não na
interface osso-implante (BRǺNEMARK, 1983).
Brånemark introduziu, no início dos anos 80, o conceito da osseointegração
com a utilização de implantes de titânio (implantes de Brånemark). A partir daí,
outras equipes testaram diferentes sistemas de implante, com resultados em curto
prazo comparáveis aos resultados da equipe sueca (COHEN et al., 2003).
A osseointegração em odontologia clínica depende do entendimento da
cicatrização e capacidade reparadora dos tecidos duros e moles, com o objetivo de
prever a resposta tecidual após a colocação de um análogo de raiz dentária
(BRÅNEMARK, 1983).
Em 1969, Brånemark et al. definiram a osseointegração com a “conexão
estrutural direta e funcional entre o osso vivo ordenado e a superfície de um
implante submetido à carga funcional” (BRÅNEMARK, 1985).
Schröeder, Pohler e Sutter (1976) utilizaram o termo “anquilose funcional”
para definir a ligação direta do tecido ósseo com a superfície do implante
19
(SCHRÖEDER; POHLER; SUTTER
1
, 1976 apud BOUCHARD et al., 2003, p. 244).
A interface endostal (osso-implante) depende de múltiplos fatores; as
características químicas e físicas de um implante podem afetar a aceitação do
mesmo pelos tecidos, assim como a técnica cirúrgica empregada é importante para
a obtenção da cicatrização óssea em contato com o implante. O aspecto relevante é
a preparação do “leito ósseo” através da utilização de brocas, evitando gerar calor
mediante uma irrigação profusa, além disso, o diâmetro da broca deve ser
aumentado gradativamente para evitar injúria térmica ao tecido ósseo
(BRÅNEMARK, 1985).
Segundo Cohen et al. (2003), a percentagem de contato osso-implante é
influenciada: pelo estado de superfície do implante, pelo material do implante e sua
forma, pela qualidade óssea, pela técnica cirúrgica e pelo tempo de cicatrização.
Weiss et al. (1986) referem-se a uma “integração fibro-óssea” onde o tecido
conjuntivo encapsula o implante, representando um padrão de cicatrização aceitável
inicialmente e similar em certa medida ao periodonto normal (WEISS
2
, 1986 apud
ALBREKTSSON; LEKHOLM, 1989, p. 499).
O ligamento periodontal é altamente diferenciado e capaz de sofrer
remodelação adaptativa, o que lhe confere propriedades mecânicas ímpares. O
tecido fibroso que se forma ao redor do implante, devido à necrose do osso
periférico é causada por diversos fatores: aquecimento durante a implantação, carga
no período de cicatrização, instabilidade e contaminação. Entretanto, é pobremente
diferenciado (tecido conjuntivo fibroso denso, com colágeno cicatricial) e não possui
capacidade de adaptação. A solicitação de esforços mastigatórios leva à atividade
inflamatória crônica neste tecido, bem como no osso que o circunda, o que acarreta
um aumento de sua espessura e osteíte crônica. Segue-se a invasão da colagenase
e hialuronidase da placa bacteriana, determinando a instalação de doença
periimplantar. A perda do elemento implantado passa a ser uma questão de tempo
(ROSSI JR., 1990).
Segundo Brånemark (1983), a presença de tecido mole na interface osso-
1
SCHOEDER, A.; POHLER, O.; SUTTER, F. Gewebsreaktion auf ein titan-hohlzylinderimplantat mit
titan-spritzschichtoberfläche. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd, v. 86, p. 713-727, 1976.
2
WEISS, M. B. Titanium fiber-mesh metal implant. Journal of Oral Implantology, v. 12, n. 3, p. 498-
507, 1986.
20
implante, torna o implante menos resistente e permite pequena movimentação entre
implante e osso, o que leva a um risco maior de reações inflamatórias, e migração
de bactérias da cavidade oral para a região de ancoragem do implante, enquanto
que o implante osseointegrado é diretamente conectado ao osso vivo remodelado,
sem nenhum tecido mole intermediário.
A escola da fibrointegração, contrariamente, afirmava que as melhores
condições biomecânicas para o funcionamento de um implante intra-ósseo exigiria
um ligamento semelhante ao periodontal (fibras colágenas de alta diferenciação) e
com funções semelhantes (ROSSI JR., 1990).
Brånemark (1985) determinou que a técnica cirúrgica deve ser não-
traumática, efetuada com abertura lenta e progressiva do tecido ósseo sob franca
irrigação, visando manter a integridade da microcirculação óssea, assim
possibilitando sobrevivência de grande parte do tecido ósseo periimplantar. Com a
manutenção do implante sepulto sob a mucosa, sem sofrer esforços de quaisquer
naturezas, o fenômeno da fibrointegração não acontece. Ao contrário, o coágulo que
se forma na interface osso-implante é lentamente substituído por tecido de
granulação. O osso relativamente lesado, que se encontra sob este tecido, é
também reabsorvido. A ausência de trauma mastigatório, entretanto, permite lenta
substituição desta granulação por tecido osteóide, que por sua vez, sofre evolução
para osso viável. Este tecido ósseo neoformado, ao ser solicitado na mastigação,
tende à remodelação, dando origem a osso lamelar, ao redor do implante.
O conceito de cobertura integral de peça implantada em sua porção intra-
óssea exclusivamente por tecido calcificado tornou-se hoje defasado, dadas as
técnicas atuais de observação histológica de implantes realizada com microscopia
ótica e eletrônica. A matriz óssea formada após a osseointegração apresenta em
torno de 20% de seu peso líquido de água, 45 a 55% de componentes inorgânicos
(cálcio, fosfato, sódio, magnésio, entre outros) e 25 a 35% de componentes
orgânicos (colágeno, glicosaminoglicanas e proteoglicanas) (TEIXEIRA, 2001).
Mesmo com extremo cuidado no preparo cirúrgico para fixação do implante,
há uma pequena injúria no osso em contato com o implante, que será substituído no
processo de cicatrização, que acontece entre 3 a 6 meses. Quando a carga aplicada
no osso pelo implante é controlada, a remodelação e arquitetura óssea serão
diretamente relacionadas com a direção e magnitude da carga (BRǺNEMARK,
21
1983).
Um problema biológico de importância na avaliação dos implantes é a
remodelação do tecido ósseo que forma a osseointegração. É bem conhecido que
por razões puramente biológicas as trabéculas ósseas têm um período de vida
relativamente breve em relação à idade dos seres vivos e, portanto depois de certo
tempo seja por fatores mecânicos, seja pela própria vitalidade de suas células é
necessário que se efetue uma renovação de trabéculas (sejam do tipo esponjoso ou
Haversiano), isto sucede com um mecanismo de remodelação que implica
reabsorção e nova formação, em ambas situações relacionadas com dois tipos de
células, por um lado os osteoclastos indicadores de reabsorção e por outro os
osteoblastos que são as células relacionadas com a formação do tecido ósseo
(CABRINI; GUGLIELMOTTI, 1994).
A estabilidade obtém-se aproximadamente 18 meses após o implante e é
caracterizada por um equilíbrio entre as cargas efetuadas e a capacidade de
remodelação do osso neoformado (ROSSI JR., 1990).
A reabsorção da crista óssea em implantes endo-ósseos ocorre em algum
grau em todos os atuais sistemas de implante, tanto pela remodelação óssea devido
às forças aplicadas, como pela presença da placa bacteriana na superfície do
implante. Contudo, também ocorre em implantes bem sucedidos clinicamente, até
mesmo nos implantes osseointegrados desenvolvidos por Brånemark e seus
colaboradores, que têm o maior tempo de acompanhamento relatado em humanos,
e mesmo com o alto sucesso do sistema de implantes, possui uma perda óssea
contínua relatada acima de 1,0 mm de perda da crista óssea adjacente ao implante
no primeiro ano e aproximadamente 0,1 mm de perda por ano subseqüente (COX;
ZARB
3
, 1987 apud PILLIAR et al., 1991, p. 93).
A técnica utilizada para instalação dos implantes pode ser em um tempo
cirúrgico (não submerso) ou em dois tempos (submerso). Comparações realizadas
em cães indicam que a superfície de implante osseointegrada é maior nos implantes
submersos, assim com é menor a perda da crista óssea (CHOI et al., 2008).
O planejamento cirúrgico é essencial em implantodontia para a obtenção de
3
COX, J. F.; ZARB, G. A. The longitudinal clinical efficacy of osseointegrated dental implants: a 3-
year report. International Journal of Maxillofacial Implants, v. 2, n. 2, p. 91-100, 1987.
22
bons resultados estéticos e funcionais. Para aumentar a precisão cirúrgica, guias
podem ser confeccionadas, através do modelo da região, obtido através de
moldagem direita ou de prototipagem. As guias podem ser utilizadas para manter o
posicionamento e o paralelismo entre implantes quando desejado (DI-GIACOMO et
al., 2005; SHOTWELL et al., 2005; PRAMONO, 2006; LAL et al., 2006).
Di-Giacomo et al. (2005) compararam através da tomografia computadorizada
o posicionamento planejado para a colocação do implante com sua posição final
após a implantação realizada com o auxílio de guia cirúrgica confeccionada através
da prototipagem, e concluíram que o método de confecção de guias através da
prototipagem é eficiente, porém a técnica necessita de melhoras na estabilidade da
guia durante a intervenção cirúrgica. Lal et al. (2006) utilizaram o mesmo sistema de
confecção da guias e obtiveram bom resultado clínico.
Shotwell et al. (2005) e Pramono (2006) revelaram também bons resultados
no posicionamento de implantes quando utilizada guia de perfuração confeccionada
a partir da moldagem direita do paciente.
Preti et al. (2007) utilizaram, em estudo experimental, tíbias de mini-porcos
para comparar a perfuração rotatória tradicional com a perfuração óssea
piezoelétrica. A colocação dos implantes experimentalmente em ossos longos se
mostrou eficiente.
Segundo Pilliar et al. (1991), a distribuição da força aplicada sobre o implante
no osso adjacente está diretamente ligada ao formato do implante, portanto a
remodelação óssea e a perda óssea é diferente nos diversos formatos de implantes
existentes no mercado.
A perda óssea na crista alveolar e a inflamação são maiores quando a
interface entre o implante e o componente protético é colocada abaixo do nível
ósseo. Os melhores resultado são obtidos quando posicionada 1,0 mm acima do
nível ósseo. Não há correlação entre a perda óssea e a espessura da interface
entre implantes e componentes protéticos quando comparadas interfaces de 10 µm,
50 µm e 100 µm. A movimentação nessa conexão é um agravante no processo de
perda óssea e inflamação (HERMANN et al., 2001)
Holmstrom (1990) foi o primeiro a publicar a utilização clínica de implante em
cães. Ele utilizou para a reabilitação oral de um cão, após a perda do canino inferior
23
direito, um implante de titânio rosqueado, com uma prótese de ouro cimentada com
ionômero de vidro sobre o pilar aparafusado no pino.
Em 1991, Rapley et al. utilizaram 13 implantes osseointegrados sustentando
próteses confeccionadas em liga metálica aparafusadas sobre pilares
transparafusados nos implantes, em um cão.
Ruhnau et al. (2003) utilizaram na região de primeiro molar inferior, três pinos
de titânio osseointegrados sustentando uma coroa metalocerâmica. Não houve
complicação relacionada à prótese no período de acompanhamento de 17 meses.
24
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Dez cadáveres de cães provenientes do Hospital Veterinário da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo foram utilizados na
realização deste projeto. Foram selecionados cadáveres de animais adultos, de
grande porte (acima de 25 kg), sem raça definida e de idade desconhecida.
Os fêmures foram removidos dos cadáveres e mantidos sob refrigeração a -
18
o
C. Os cadáveres, após a remoção dos ossos a serem utilizados, foram
descartados.
Foram obtidos vinte ossos em condições de perfuração. Dez foram utilizados
em estudo piloto de perfurações para adequações na seqüência, formato do
implante e no processo de aprendizado e treinamento do cirurgião. Foram utilizados
fêmures ao invés de mandíbulas ou maxilas por haver altura óssea suficiente, o que
não foi encontrado nas mandíbulas e maxilas dos animais selecionados.
Três implantes de titânio cônico de conexão interna com plataforma de 4,0
mm de diâmetro e 7,0 mm de comprimento da marca De Bortoli
®
(Brasil) foram
utilizados.
3.1 Desenvolvimento do formato do implante
Com base no histórico da implantodontia, conhecimento dos formatos de
implantes utilizados e dos resultados obtidos por outros pesquisadores, projetou-se
um formato de implante que utilizasse implantes rosqueados do tipo Brånemark,
porém que a plataforma do implante fosse semelhante à anatomia da região cervical
dos dentes bi-radiculares de cães e também osseointegrada.
A metodologia baseou-se em criar um implante com plataforma de formato
semelhante ao dos dentes bi-radicular dos cães seguindo os princípios da
25
implantodontia proposta por Brånemark, para tanto, o desenho do dente primeiro
molar inferior de um cão foi tomado como base para a projeção do formato do
implante (Figura 1).
Figura 1- Desenho da vista lateral do dente primeiro molar inferior
esquerdo de um cão, inserido na mandíbula, onde se
notam duas linhas paralelas na parte inferior do desenho,
simulando o canal mandibular, e uma superior simulando a
crista óssea alveolar
O implante proposto neste trabalho é composto por uma plataforma fixa por
parafusos sobre dois implantes rosqueados colocados abaixo da crista óssea
alveolar. A plataforma também é osseointegrável, portanto deve ser implantada com
sua maior porção abaixo da crista alveolar e somente 0,5 a 1,0 mm acima da crista
óssea alveolar (Figura 2).
26
Figura 2- Desenho da vista lateral do dente primeiro molar inferior
esquerdo de um cão (linha pontilhada) e do formato do
implante e plataforma propostos, posicionados como
devem ser implantados em uma mandíbula.
3.2 Escolha dos implantes rosqueados
Com base na proposta deste trabalho, a escolha dos implantes foi realizada
entre os produtos comerciais já existentes para uso em odontologia humana e
baseada no modelo proposto, isto é, implantes cônicos da marca De Bortoli
®
, com
sistema de conexão hexagonal interna, plataforma de 4,0 mm de diâmetro,
comprimento de 7,0 mm para que o comprimento total, após a união com a
plataforma (4,5 mm de altura) fosse proporcional ao dente e à altura óssea da
mandíbula ou maxila (Figura 3).
27
Figura 3- Vista lateral dos implantes rosqueados utilizados. No
detalhe, vista da conexão hexagonal interna.
3.3 Projeto tridimensional da plataforma
Para o projeto da plataforma osseointegrada foi utilizado um software gratuito
para desenho tridimensional chamado Google
©
Sketchup para posteriormente ser
encaminhado para usinagem das peças em liga metálica de latão pela empresa Stev
Serviços de Usinagem Ltda.
As dimensões da plataforma foram baseadas no implante comercial
escolhido. Os critérios para o projeto da plataforma foram: apresentar conicidade
leve ao longo do corpo da plataforma para melhor adaptação ao osso, ter conexão
compatível com o implante escolhido, ter o comprimento total da peças três vezes
maior que o diâmetro da plataforma do implante rosqueado, para manter a
proporção entre a largura e o comprimento e evitar que os implantes fossem
colocados muito próximos, e apresentar duas perfurações e sistema de encaixe
compatível com os parafusos de sustentação da plataforma. Estes parafusos fazem
parte do sistema de implante comercial adotado.
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
28
3.4 Desenvolvimento da técnica e guias para perfuração óssea
Os implantes rosqueados devem ser implantados à distância pré-estabelecida
pelo tamanho da plataforma, medidos a partir do centro dos implantes e devem estar
paralelos entre si. Assim, devido à necessidade deste paralelismo entre os implantes
e ao posicionamento preciso para que a adaptação entre as peças fosse adequada,
planejou-se confeccionar guias para a perfuração óssea e um protocolo de
perfuração com a indicação da seqüência de perfuração.
As guias foram projetadas utilizando o mesmo software gratuito para desenho
tridimensional, Google
©
Sketchup, para que posteriormente os desenhos fossem
encaminhados para usinagem das peças em alumínio também pela empresa Stev
Serviços de Usinagem Ltda.
Para desenvolver a técnica de perfuração e as guias, foi utilizado o protocolo
de perfuração gradativa proposto por Brånemark, de forma que as guias pudessem
ser fixadas a dentes adjacentes ou encaixadas sobre os indicadores de paralelismo
presentes nos conjuntos de perfuração para implantes, e os furos ficassem paralelos
de forma satisfatória para a adaptação da plataforma sobre os implantes
rosqueados. Como neste caso experimental não havia dentes adjacentes para fixar
as guias, já que se usou o fêmur, idealizou-se em resina acrílica (Metil Metacrilato,
Clássico JET
®
, Brasil) um suporte para as guias de perfuração com furos que
permitessem sua fixação ao osso. Devido ao padrão nas dimensões da guia
cirúrgica metálica, foi possível manter o suporte da guia fixado ao osso e trocá-las
durante a perfuração seguindo o protocolo desenvolvido.
29
3.5 Perfuração óssea
As perfurações foram realizadas em fêmures na região epifisária distal, nas
faces lateral ou medial entre a tróclea e os côndilos, seguindo o protocolo de
perfuração gradativa e a técnica desenvolvida neste experimento para a utilização
das guias cirúrgicas.
A perfuração foi realizada de forma escalonada para possível adaptação do
implante cônico, seguindo as profundidades de 11,0 mm com a broca de 2,0 mm de
diâmetro, 9,0 mm com a broca de 3,0 mm de diâmetro, 7,0 mm com a broca de 3,7
mm de diâmetro e em casos onde a densidade óssea foi maior, 5,0 mm com broca
de 4,0 mm de diâmetro (Figura 4).
A osteotomia realizada entre um furo e outro para a implantação da
plataforma osseointegrável foi realizada através do deslocamento lateral da broca de
3,7 mm de diâmetro unindo os três furos e com profundidade de 3,5 mm.
As perfurações foram realizadas com as brocas do conjunto básico para
colocação de implantes da marca SIN – Sistema de Implante Nacional
®
(Brasil),
mediante uso de contra-ângulo para implantodontia (Anthogyr, 1/20, modelo 2520
DS, França), sob irrigação com solução fisiológica, em 1200 RPM controlados pelo
motor para cirurgia de implantes BLM-600 Plus da marca DRILLER
®
(Brasil)sob
irrigação com solução fisiológica abundante. Devido ao uso da guias cirúrgicas, a
introdução da broca foi realizada de forma gradativa para garantir o resfriamento.
30
Figura 4- Desenho tridimensional em corte longitudinal vertical com
cotas indicando as profundidades de perfuração e os
diâmetros
3.6 Mensuração interna da osteotomia
Para mensurar as dimensões internas das perfurações foi utilizado um
paquímetro digital solar (Absolute digimatic, Mitutoyo
®
, Japão) em escala métrica
com resolução de 0,01 mm e exatidão de 0,02 mm. As medidas foram realizadas em
quatro pontos: comprimento, tomado a partir da maior distância entre as
extremidades da elipse; profundidade, a partir do centro da osteotomia; e duas
mensurações da largura, uma da região visualmente maior e outra da região
visualmente menor.
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
31
3.7 Avaliação radiográfica
A avaliação radiográfica do implante objetivou avaliar a adaptação entre as
peças do implante, o paralelismo entre os implantes rosqueados, e a adaptação
entre o implante e o osso adjacente.
Para estabelecer o padrão radiográfico do implante montado, dois implantes
cilíndricos foram fixados à plataforma com parafusos e efetuada uma radiografia
lateral do implante pela técnica de paralelismo sem estarem implantadas em osso. O
padrão radiográfico foi utilizado para ser comparado por sobreposição com as
radiografias tomadas após a instalação dos implantes nos fêmures.
Após a finalização da implantação, os ossos foram cortados em cubos com
espessura óssea ao redor do implante de aproximadamente 5,0 mm para a
realização das radiografias periapicais (filme Kodak
®
Intraoral D-Speed e aparelho
de raio X Astex
®
70/7).
As radiografias tomadas após a implantação das três peças foram
comparadas por sobreposição com o padrão radiográfico. Foram considerados bem
adaptados os implantes que obtiveram ausência de área radiotransparente entre as
peças e entre o implante e o osso, e paralelos quando se apresentaram em posição
iguais as obtidas no padrão radiográfico.
32
4 RESULTADOS
Após o desenho no software Google
©
Sketchup e usinagem em liga de latão
pela empresa Stev Serviços de Usinagem Ltda., obteve como resultado uma peça
com conicidade leve, para isso a largura da base foi projetada com 4,0 mm e na
porção mais externa com 4,5 mm, assim com o comprimento na base foi de 12,0 mm
e na porção mais externa foi de 12,5 mm. As demais dimensões obtidas foram:
altura 4,5 mm, distância entre o centro dos furos 8,0 mm, perfuração externa 3,0 mm
de diâmetro e 3,5 mm de profundidade, perfuração interna 2,0 mm de diâmetro e
2,25 mm de profundidade, sistema de conexão 1,25 mm de altura e 2,5 mm de
diâmetro (Figuras 5, 6 e 7).
Figura 5- Vista oblíqua do desenho tridimensional da plataforma com
cotas indicando as dimensões, obtidas pelo software
Google
©
Sketchup
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
33
Figura 6- Vista oblíqua do desenho tridimensional da plataforma em
corte longitudinal vertical com cotas indicando as
dimensões, obtidas pelo mesmo software
Figura 7- Vista frontal do desenho tridimensional da plataforma, no
software
A partir do projeto tridimensional encaminhado para a empresa de usinagem
foram confeccionadas 10 peças em latão (liga metálica de cobre e zinco),
obedecendo às dimensões do projeto, com desvio máximo de ± 0,1 mm. Não foi
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
34
realizado nenhum tipo de tratamento de superfície no metal após a usinagem
(Figuras 8 e 9).
Figura 8- Vista lateral da plataforma confeccionada em latão
(usinada)
Figura 9- Vista superior da mesma plataforma confeccionada em
latão
Os implantes rosqueados devem ser implantados à distância pré-
estabelecida pelo tamanho da plataforma, que neste caso experimental foi projetada
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
35
para que os implantes ficassem a uma distância de 8,0 mm, medidos a partir do
centro dos implantes e paralelos entre si.
Devido à necessidade do paralelismo entre os implantes e ao posicionamento
adequado para que a adaptação entre as peças fosse precisa, foram
confeccionadas guias para a perfuração óssea e um protocolo de perfuração com a
indicação da seqüência de perfuração.
Três guias de perfuração foram projetadas, desenhadas tridimensionalmente
pelo mesmo software gratuito para desenho tridimensional Google
©
Sketchup e
encaminhado para confecção em alumínio também pela empresa Stev Serviços de
Usinagem Ltda. As guias consistiram de um bloco metálico com dimensões
padronizadas com 14,50 mm de comprimento, 6,50 mm de largura e 6,00 mm de
altura (Figuras 10, 11 e 12). As guias foram divididas em três tipos:
• Tipo 1: Bloco padrão com três perfurações, uma central de 2,0 mm de
diâmetro, e lateralmente a esta perfuração, alinhadas e paralelas entre si,
uma perfuração também de 2,0 mm e outra de 3,0 mm (Figura 10);
Figura 10- Vista oblíqua da guia de perfuração tipo 1 com cotas
indicando as dimensões, obtidas pelo software
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
36
• Tipo 2: Bloco padrão com três perfurações, uma central de 3,0 mm de
diâmetro, e lateralmente a esta perfuração, alinhadas e paralelas entre si,
uma perfuração também de 2,0 mm e outra de 3,0 mm (Figura 11);
Figura 11- Vista oblíqua da guia de perfuração tipo 2 com cotas
indicando as dimensões, obtidas pelo software
• Tipo 3: Bloco padrão com três perfurações, uma central de 4,0 mm de
diâmetro, e lateralmente a esta perfuração, alinhadas e paralelas entre si,
uma perfuração também de 2,0 mm e outra de 3,0 mm (Figura 12);
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
37
Figura 12- Vista oblíqua da guia de perfuração tipo 3 com cotas
indicando as dimensões, obtidas pelo software
As guias cirúrgicas foram confeccionadas pela mesma empresa de usinagem
e apresentaram a mesma precisão dimensional. Como resultado, obtiveram-se três
guias com diferentes diâmetros de furos: tipo 1, com 2 furos de 2,0 mm e 1 furo de
3,0 mm; tipo 2, com um furo de 2,0 mm, e 2 furos de 3,0 mm; e tipo 3, furos de 2,0,
4,0 e 3,0 mm (Figura 13).
Figura 13- Vista superior dos três tipos de guias cirúrgica. A - tipo 1,
B - tipo 2, e C - tipo 3
B
A C
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
38
O posicionador das guias cirúrgicas foi construído em resina acrílica (Metil
Metacrilato, Clássico JET
®
, Brasil). Devido ao padrão nas dimensões da guia
cirúrgica, foi possível manter o suporte da guia fixado ao osso e trocá-las durante a
perfuração seguindo o protocolo. Clinicamente este suporte pode ser utilizado
apoiado sobre dentes adjacentes.
Definido o local da perfuração, o suporte de perfuração foi posicionado e
fixado ao osso com pregos metálicos de 2,0 mm de diâmetro X 25,0 mm de
comprimento (Figura 14). A guia tipo 1 foi encaixada dentro do posicionador e a
primeira perfuração óssea foi realizada com broca de 2,0 mm de diâmetro do
conjunto básico para a colocação de implantes da marca SIN – Sistema de Implante
Nacional
®
(Brasil), mediante uso do mesmo contra-ângulo para implantodontia já
citado (Anthogyr, 1/20, modelo 2520 DS, França), sob irrigação com solução
fisiológica, em 1200 RPM controlados pelo motor para cirurgia de implantes BLM-
600 Plus da marca DRILLER
®
(Brasil). A profundidade total da perfuração foi de 11,0
mm (Figura 15). A profundidade de 11,0 mm é resultado do comprimento do
implante (7,0 mm) mais a altura da plataforma (4,5 mm) sendo preparado para que a
plataforma fique 0,5 mm acima do nível ósseo.
Figura 14- Vista da região epifisária distal do fêmur após a fixação do
suporte das guias cirúrgicas
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
39
Figura 15- Vista da região epifisária distal do fêmur sendo perfurado
com broca de 2,0 mm através da guia cirúrgica tipo 1
Após esta perfuração a guia foi removida, o indicador de paralelismo foi
introduzido no furo de 2,0 mm, a guia tipo 1 foi novamente colocada, porém
rotacionada 180º, o que permitiu o encaixe do indicador de paralelismo no furo de
3,0 mm da guia e realizada a perfuração de 2,0 X 11,0 mm na outra extremidade
(Figura 16).
Figura 16- Vista da região epifisária distal do fêmur mostrando a
segunda perfuração de 2,0 mm, a guia cirúrgica tipo 1
inserida para indicar o paralelismo da segunda
perfuração
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
40
Com as duas perfurações de 2,0 mm realizadas, a broca piloto de 2,0 para
3,0 mm foi passada e em seguida realizada a terceira perfuração, de 3,0 mm de
diâmetro, em apenas um dos furos com a guia tipo 1 e com profundidade de 9,0 mm,
para que o resultado final fosse um furo escalonado.
Dois indicadores de paralelismo foram colocados nos furos e ainda com a
guia tipo 1, o furo central foi realizado com a broca de 2,0 mm de diâmetro e 3,5 mm
de profundidade (Figura 17).
Figura 17- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após as
perfurações de 3,0 X 9,0 mm, 2,0 X 3,5 mm e 2,0 X 11,0
mm
Com o uso da guia tipo 2, a perfuração central foi alargada para 3,0 mm;
neste momento não foi possível o uso da broca piloto devido a pouca profundidade
do furo, e com o uso da guia tipo 3 este mesmo furo foi alargado para 3,7 mm
(Figura 18).
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
41
Figura 18- Vista da região epifisária distal do fêmur sendo perfurada
com broca de 3,7 mm através do furo central da guia
cirúrgica tipo 3
O furo de uma das extremidades ainda de 2,0 mm foi alargado para 3,0 mm
com a broca piloto e em seguida a perfuração de 9,0 mm de profundidade com a
broca de 3,0 mm foi terminada. Ambos os furos de 3,0 mm de diâmetro foram
alargados com broca de 3,7 mm e profundidade de 7,0 mm, seguindo o paralelismo
com o outro furo, baseado nos indicadores de paralelismo.
Em regiões com maior densidade óssea, os furos das extremidades foram
alargados para 4,0 mm na profundidade de 5,0 mm, para posterior colocação dos
implantes rosqueados. Terminada a perfuração escalonada para a colocação dos
implantes cônicos, foi realizada a osteotomia para união dos três furos com a broca
de 3,7 mm movimentada lateralmente a partir do furo central para obtenção da
osteotomia elíptica semelhante à base da plataforma a ser implantada (Figuras 19 e
20).
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
42
Figura 19- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após as
perfurações escalonadas e a primeira parte da união
entre os furos para realizar o leito para a plataforma
Figura 20- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após o
final da osteotomia para união entre os furos para o leito
da plataforma
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
43
Os resultados das quatro mensurações das perfurações estão demonstrados
na tabela 1 abaixo.
Tabela 1- Valores das quatro mensurações obtidos das perfurações ósseas expressados em
milímetros
PEÇA LARGURA1 LARGURA2 COMPRIMENTO PROFUNDIDADE
1 4,07 4,12 12,05 4,01
2 4,04 4,14 12,02 3,48
3 4,11 4,24 12,17 3,52
4 4,02 4,18 12,02 3,57
5 4,08 4,20 12,04 3,76
6 4,05 4,20 12,07 3,91
7 4,04 4,16 12,09 3,76
8 4,03 4,14 12,12 3,81
9 4,08 4,13 12,05 3,59
10 4,06 4,15 12,07 3,62
Os valores máximos e mínimos obtidos nas mensurações propostas
apresentaram-se dentro das dimensões das peças, indicando contato íntimo entre o
osso perfurado e o implante.
Os implantes foram colocados entre 3,48 mm e 4,01 mm abaixo do nível
ósseo, nivelados com a perfuração central (Figura 21) e em seguida a plataforma foi
introduzida sob pressão e os parafusos de conexão apertados (Figura 22). Para o
encaixe total da peça, foram necessárias batidas leves com martelo cirúrgico de
extremidade plástica.
44
Figura 21- Vista superior da região epifisária distal do fêmur durante
a colocação do segundo implante com chave catraca
Figura 22- Vista superior da região epifisária distal do fêmur após a
colocação dos implantes e da plataforma
A imagem radiográfica obtida pela técnica de paralelismo do implante
montado sem estar implantado ao osso (Figura 23 e 24) foi utilizada como padrão
radiográfico para comparação por sobreposição com as tomadas dos implantes após
a instalação.
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
45
Figura 23- Plataforma desenvolvida fixada sobre os implantes rosqueados
Figura 24- Imagem radiográfica do implante montado para obtenção
do padrão radiográfico antes da implantação
Após a finalização da implantação, os ossos foram cortados em cubos com
espessura óssea ao redor do implante de aproximadamente 5,0 mm e realizadas
radiografias periapicais (filme Kodak
®
Intraoral D-Speed e aparelho de raio X Astex
®
70/7).
Radiograficamente 100% das peças apresentaram boa adaptação entre elas
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
46
e paralelismo semelhante ao visualizado na radiografia padrão quando comparadas
por sobreposição. O íntimo contato entre o osso e as peças do implantes também foi
visualizado ao exame radiográfico (Figuras 25 e 26).
Figura 25- Imagem radiográfica lateral do implante 1 após a
instalação onde não se nota área radiotransparente
entre a plataforma e os implantes, nem entre os
implantes e o osso
Figura 26- Imagem radiográfica lateral do implante 4 após a
instalação onde não se nota área radiotransparente
entre as peças, nem entre os implantes e o osso
À palpação, os implantes e plataformas não apresentaram mobilidade após a
implantação nos ossos.
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
Fonte: (FERREIRA, J., 2008)
47
5 DISCUSSÃO
Não foram encontrados trabalhos científicos com avaliação em longo prazo de
implantes dentários em cães que visassem à reabilitação funcional e estética, nem
tão pouco implantes desenvolvidos especificamente para cães. Na odontologia
humana, como relatado por Ceschin (1984) e Cohen et al. (2003), a busca por
substitutos dentários é um ideal que a humanidade persegue, e atualmente isso vem
sendo também uma realidade na odontologia veterinária.
Os casos relatados por Holmstron (1990); Rapley et al. (1991) e Ruhnau et al.
(2003) utilizaram implantes dentários desenvolvidos para uso humano. Apenas o
relato de Ruhnau et al. (2003) acompanhou o animal por 17 meses após a
implantação, o que se acredita ser um período curto. Foram utilizados três implantes
cilíndricos rosqueados para sustentação de uma prótese em região de primeiro
molar inferior. A região entre os três implantes torna-se de difícil higienização, o que
pode comprometer a durabilidade, e há também comprometimento estético devido à
cicatrização da gengiva ao redor dos implantes.
Schröeder, Pohler e Sutter (1976) utilizaram o termo “anquilose funcional”
para definir a ligação direta do tecido ósseo com a superfície do implante, porém
utilizou-se o termo osseointegração com o mesmo significado neste trabalho por ser
o mais difundido e utilizado atualmente. A osseointegração descrita por Brånemark
(1983) é o princípio utilizado na implantodontia atual e é com base nesses princípios
que este trabalho foi desenvolvido.
Weiss et al. (1986) classificaram a fibrointegração como um padrão de
cicatrização aceitável, por apresentar similaridade com o periodonto normal, porém
não é este padrão de cicatrização que se espera do implante desenvolvido neste
trabalho. Acredita-se que este apresente condições para a osseointegração, e
resultados futuros que demonstrem a fibrointegração deverão ser considerados
como insucesso, corroborando com Rossi Jr. (1990), pois sabe-se atualmente que o
periodonto é altamente especializado e que não se assemelha ao tecido encontrado
na fibrointegração.
Idealizou-se a utilização de cães com ausência de dentes pré-molares e
molares em mandíbula e com altura óssea local de mais de 12 mm, porém não
48
foram encontrados cadáveres que se enquadrassem nestes requisitos. Os
cadáveres encontrados com ausência de dentes em mandíbula não apresentavam a
altura óssea necessária, talvez devido à causa da perda dentária ou não
desenvolvimento do processo alveolar em caso de agenesia. Por isso foram
escolhidos fêmures como se discute a seguir.
Não foi tentada a realização deste trabalho em animais vivos, pois os
objetivos puderam ser alcançados evitando o uso de animais de experimentação
nessa etapa. Porém, para confirmar resposta do organismo a este sistema de
implantação, estudos em animais vivos deverão ser realizados.
Devido à necessidade de osso semelhante ao encontrado na mandíbula, isto
é, uma camada cortical e osso trabecular com espessura mínima de 11 mm, optou-
se pela utilização da região epifisária distal dos fêmures destes animais, onde o osso
apresenta-se semelhante ao encontrado na mandíbula, aproximadamente 1 a 2 mm
de osso cortical e internamente osso trabecular. Outros pesquisadores também
utilizaram satisfatoriamente ossos longos para colocação experimental de
perfuração para implantes odontológicos (PRETI et al., 2007).
A região epifisária dos fêmures apresentou macroscopicamente a densidade
óssea semelhante à encontrada na maxila dos cães. A mandíbula do cão apresenta
maior densidade óssea, porém acredita-se que a região utilizada foi eficaz para a
proposição do trabalho. Em alguns casos encontrou-se ossos mais compactos que
outros, o que facilitou o processo de perfuração devido a maior resistência à
perfuração e, portanto maior precisão no corte. A diáfise dos ossos longos apresenta
maior densidade óssea, devido à maior espessura de camada cortical, o que
favorece precisão na perfuração, porém a espessura é insuficiente para a colocação
dos implantes, já que internamente ao osso cortical há a medula óssea. Outras
espécies, como os grandes animais, por exemplo, eqüinos e bovinos, possuem a
cortical dos ossos longos mais espessa, porém muito mais densa que os ossos
mandibulares e maxilares dos cães. Não há pesquisa que compare as semelhanças
entre a resistência à perfuração do ossos longos e os ossos mandibular e maxilar.
A escolha por implantes cônicos, mais comumente utilizados para
implantação em alvéolos imediatamente após extrações (COHEN et al., 2003),
deveu-se principalmente a maior facilidade de rosqueá-lo na perfuração óssea, uma
vez que não seria possível o uso de macho de rosca (também chamado de tarraxa)
49
para a confecção da rosca, nem da realização do alargamento cervical, pois estes
desgastariam o osso na região da osteotomia onde foi encaixada a plataforma.
Corroborando com os autores Shotwell et al. (2005) e Pramono (2006), as
guias de perfuração projetadas para serem utilizadas neste experimento foram
eficazes para o posicionamento das perfurações. As guias desenvolvidas podem ser
utilizadas tanto apoiadas em um suporte confeccionado em resina acrílica, como o
utilizado neste projeto, que também pode ser confeccionado a partir do modelo de
trabalho da arcada do paciente e durante a perfuração ser apoiado sobre os dentes,
como podem ser utilizadas seguindo a mesma seqüência de perfuração, porém
sendo encaixadas apenas nos indicadores de paralelismo; isto pode ser necessário
quando não houver dentes adjacentes.
A plataforma foi projetada com uma leve conicidade para facilitar o
assentamento e garantir maior contato com o osso, já que a dimensão na região
mais externa da plataforma é maior que a dimensão da osteotomia. As dimensões
das peças não podem ser muito maiores que as da osteotomia para evitar que a
pressão no momento do encaixe prejudique a microcirculação óssea da região e
conseqüentemente a osseointegração, assim como preconizado pelos princípios de
Brånemark (1985).
Os implantes projetados por Greenfield (1901); Dahl (1941); Lew (1951) e
Linkow (1967), são os implantes que mais se diferem dos implantes preconizados
por Brånemark (1983), que não obtiveram bons resultados a longo prazo por fatores
relacionados a forma e material utilizado. O modelo do implante desenvolvido neste
projeto, apesar de ser diferente dos implantes rosqueados utilizados com sucesso
atualmente, não se assemelha aos implantes iniciais desenvolvidos principalmente
na primeira metade do século passado e este trabalho propõe que, para utilização
experimental em animais vivos e clínica o implante seja confeccionado em liga de
titânio como os que são utilizados atualmente e com grande índice de sucesso na
odontologia humana.
Quando encaixada as três peças que constituem este implante, permanecerá
uma interface entre os implantes rosqueados e a plataforma. Hermann et al. (2001)
não correlacionaram o tamanho da interface entre implante e componente protético
com a perda óssea da crista alveolar quando a interface estava posicionada 1 mm
acima da crista óssea. Quando a interface estava 1 mm abaixo da crista óssea
50
foram observadas as maiores perdas, porém os componentes não apresentavam
condições para a desejada osseointegração num caso clínico. A movimentação
nessa interface demonstrou ser um agravante importante na perda óssea e no
processo inflamatório na região.
Neste trabalho a interface entre a plataforma e os dois implantes estava
localizada entre 3,5 mm e 4,0 mm abaixo da crista óssea. Sabe-se que o tamanho
delas pode variar entre 10 µm e 100 µm, portanto pode haver infiltração bacteriana e
através dos parafusos de fixação e conseqüentemente perda do implante ou não
osseointegração como descrito por Hermann et al. (2001). Para que isso não
aconteça em animais vivos, nossa proposta é realizar a técnica cirúrgica com
assepsia rígida, assim como preconizado para colocação dos implantes e após o
aperto dos parafusos de fixação, isolar os parafusos do meio externo com um
material que promova o selamento da região, como por exemplo, a resina
fotopolimerizável utilizada nas restaurações dentárias, os cimentos resinosos para
assentamento protéico ou semelhantes.
Os resultados da perfuração utilizada neste trabalho, demonstram que a
conexão entre a plataforma e os futuros componentes protéticos ficarão entre 0,5 e
1,0 mm acima do nível ósseo, nesta posição, Hermann et al. (2001) obteve os
melhores resultados, porém como descrito por Cox e Zarb (1987) deverá haver
perda óssea de aproximadamente 1,0 mm da altura óssea no primeiro ano.
A confecção do implante em apenas uma peça e a realização da implantação
sob pressão também foi pensada no início deste trabalho, porém optou-se pela
utilização de peças separadas devido à estabilidade já conhecida proporcionada
pelos implantes rosqueados, o que é essencial para o processo de osseointegração
preconizado por Brånemark (1985).
Em acordo com Teixeira (2001), o conceito de cobertura integral de peça
implantada em sua porção intra-óssea exclusivamente por tecido calcificado tornou-
se hoje defasado, dadas as técnicas atuais de observação histológica de implantes
realizada com microscopia ótica e eletrônica. O modelo descrito nesse projeto
necessita de trabalhos futuros para avaliar histologicamente a interface osso-
implante após a implantação em animais vivos e o período de osseointegração.
Sugere-se que a técnica de perfuração descrita nesse trabalho seja utilizada
51
em animais vivos seguindo as técnicas de implantação em dois tempos cirúrgicos, já
que os resultados na perda da crista alveolar são melhores como descritos por Choi
et al. (2008).
O resultado no posicionamento dos implantes após a implantação em
perfurações confeccionadas com o auxílio das guias cirúrgicas resultantes deste
trabalho corroboram com os obtidos por Di-Giacomo et al. (2005) e por Lal et al.
(2006), porém os métodos de avaliação utilizados foram diferentes.
Sugerem-se estudos futuros como os realizados por Pillar et al. (1991) para
avaliar a distribuição da força aplicada sobre o implante no osso adjacente e o efeito
sobre a remodelação óssea, também descrita por Cabrini e Guglielmo (1994).
Os componentes protéticos não foram projetados neste trabalho. A parte
superior da plataforma poderá ser trabalhada para receber um sistema de conexão
interna ou externa, e componentes protéticos para o assentamento de prótese tanto
aparafusadas como cimentadas, estudo inédito no mundo. A partir do sistema de
conexão, poderão ser criados componentes semelhantes aos encontrados nos
sistemas de implantes já existentes, assim como os análogos utilizados na
confecção dos modelos em gesso e os componentes utilizados para moldagem.
52
6 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos, de acordo com a metodologia utilizada, permitem
concluir que:
1- O formato do conjunto implantes-plataforma desenvolvido é bastante
semelhante com a porção radicular dos dentes bi-radiculares de cães;
2- A técnica cirúrgica de perfuração e as guias cirúrgicas foram eficazes para
a colocação dos implantes paralelos e em posição compatível com o tamanho da
plataforma;
3- As dimensões internas da osteotomia foram compatíveis com as
dimensões do implante;
4- A avaliação radiográfica revelou boa adaptação entre as peças e
paralelismo entre os implantes rosqueados.
Essas conclusões permitem sugerir que seguindo esta metodologia, com a
plataforma confeccionada em liga de titânio, este tipo de implante deve se
osteointegrar ao osso adjacente.
53
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