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Universidade Federal de Minas Gerais
Christina Danielli Coelho de Morais Faria
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UM INSTRUMENTO
CLÍNICO PARA IDENTIFICAÇÃO DE CARACTERÍSTICAS
BIOMECÂNICAS E ESTRATÉGIAS DE MOVIMENTO ADOTADAS
POR HEMIPLÉGICOS DURANTE O
DESEMPENHO NO
TESTE TIMED “UP AND GO”
Belo Horizonte
23/10/2009
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Christina Danielli Coelho de Morais Faria
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UM INSTRUMENTO
CLÍNICO PARA IDENTIFICAÇÃO DE CARACTERÍSTICAS
BIOMECÂNICAS E ESTRATÉGIAS DE MOVIMENTO ADOTADAS
POR HEMIPLÉGICOS DURANTE O DESEMPENHO NO
TESTE TIMED “UP AND GO”
Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte
23/10/2009
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação, nível Doutorado, da Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de
Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção de título de
Doutor em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Desempenho Funcional Humano
Linha de pesquisa: Estudos do desempenho motor e funcional
humano
Orientadora: Profª Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D.,
Universidade Federal de Minas Gerais
Co-Orientadora: Profª
Sylvie Nadeau, Ph.D.,
Université de Montréal
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F224d
2009
Faria, Christina Danielli Coelho de Morais
Desenvolvimento e validação de um instrumento clínico para identificação
de características biomecânicas e estratégias de movimento adotadas por
hemiplégicos durante o desempenho no teste Timed “Up and go”.
[manuscrito] / Christina Danielli Coelho de Morais Faria. – 2009.
420 f., enc.:il.
Orientador: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela
Co-orientador: Sylvie Nadeau
Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Bibliografia: f. 295-319
1. Biomecânica – Teses. 2. Acidentes vasculares cerebrais.-Teses 3.
Reabilitação-Teses. 4. Hemiplégicos-Teses. 5. Avaliação-Teses. I. Teixeira-
Salmela, Luci Fuscaldi. II. Nadeau, Sylvie. III.Universidade Federal de Minas
Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
IV.Título.
CDU: 612.76
Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
Ao Mauro, minha Vida,
Que além de dividir seus sonhos comigo,
De fazer dos meus sonhos os seus e, assim, torná-los nossos, e
De não impor limites ou barreiras para nenhum deles,
Deixou os seus sonhos já concretizados,
Para me levar....................................................................................... além dos meus!
AGRADECIMENTOS
À professora Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, cujo papel mais simples foi o de
orientar este trabalho. A sua participação em minha vida é muito mais do que o de
orientadora: é o de amiga, companheira, protetora, conselheira, mentora... Você me
preparou e conduziu para ir além dos meus sonhos, desenhando cada pedacinho
dessa trajetória. Até mesmo a oportunidade que tenho de agradecer a todas as
pessoas abaixo foi dada por você. Muito, mas muito obrigada mesmo, por tudo!
À professora Sylvie Nadeau, especialmente por me receber em seu laboratório, fazer
de mim um membro efetivo da sua equipe, confiar nas minhas propostas, me dar a
oportunidade de desenvolver o trabalho que eu me propus, reconhecer e externar as
minhas competências e se tornar mais uma das minhas incentivadoras.
A todos os professores responsáveis pela minha formação acadêmica, profissional,
e pessoal, principalmente os dos departamentos de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da UFMG, os quais participaram, no mínimo, como colaboradores
indiretos do desenvolvimento deste trabalho e me tornaram uma pessoa apta para
cursar parte deste doutorado no exterior. Em especial, cito aqueles que colaboraram
diretamente para o desenvolvimento e/ou execução deste projeto: Elyonara Mello de
Figueiredo, Fátima Valéria Rodrigues de Paula Goulart, Gisele de Cássia Gomes,
Janine Gomes Cassiano, Leani Souza Máximo Pereira, Lívia de Castro Magalhães,
Marcos Antônio Resende, Raquel Rodrigues Brito, Renata Noce Kirkwood,
Rosângela Corrêa Dias, Sérgio Teixeira da Fonseca, Tereza Cristina Silva Brant e
Verônica Franco Parreira.
Aos demais professores que participaram do desenvolvimento deste trabalho: Cyril
Duclos, France Piotte e Patrick Dehail, que acompanharam partes das atividades
que desenvolvi na Université de Montréal; Aparecida Maria Catai, Arméle Dornelas,
Glória Elizabeth Carneiro Laurentino e Stella Michaelsen, que avaliaram este
trabalho concluído ou quando ainda era um projeto; Leonardo Leite, Valéria Andrade
e Wellington Costa, que me tornaram uma pessoa, no mínimo, linguisticamente apta
para cursar parte do doutorado no exterior.
Aos profissionais (fisioterapeutas, pesquisadores e/ou professores) que participaram
como examinadores do instrumento que foi desenvolvido, e a todos os indivíduos
que participaram como voluntários em diferentes etapas do presente estudo. Cada
um de vocês teve uma contribuição singular e fundamental para a conclusão deste
trabalho. Sinto-me ainda mais orgulhosa dos presentes resultados quando me
lembro da generosa participação de vocês. Por questões de ética em pesquisa, não
posso citar os nomes dos examinadores e indivíduos voluntários... mas os tenho
guardado em um lugar muito especial. Muito obrigada!
À família Teixeira-Salmela, em especial àqueles que contribuíram diretamente para o
desenvolvimento deste trabalho: Aline Cristina de Souza, Aline Alvin Scianni,
Janaine Cunha Polese, Professor John Henry Salmela (ainda acho que você deveria
ser outro co-orientador desta tese), Lucas Rodrigues Nascimento, Mansueto Gomes
Neto, Priscila Albuquerque Araújo, Renata Cristina Magalhães Lima e Viviane
Amaral Saliba. Se por um lado eu nem sei como agradecê-los, por outro, me sinto
tranqüila, pois, por definição, “a família é unida por múltiplos laços capazes de
manter os membros moralmente, materialmente e reciprocamente durante uma vida
e durante as gerações”...portanto, saibam que estarei disponível quando precisarem.
Aos bolsistas de iniciação científica e apoio técnico da UFMG: Abraão Marques
Tavares, Bárbara Paula Carvalho, Dirlene Araújo dos Reis, Ewerton Botelho da
Silva, Fernando de Aguiar Faria, Gustavo de Carvalho Machado, Jean Michael
Morbeck Vieira, Marina de Barros Pinheiro e Nadja Carvalho Pereira; e aos
engenheiros e assistentes de pesquisa da Université de Montréal: Alexandra
Duranceau, Daniel Marineau, Jean-Françoise Pilon, Julie Lecours, Michel Goyette,
Nicholas Bourgeois e Pierre Desjardins. Espero, um dia, poder retribuir um pouco do
muito que vocês fizeram para me ajudar a executar este projeto.
Aos funcionários dos Departamentos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da
UFMG pelo atencioso e carinhoso apoio diário, especialmente à Gilvana Gomes de
Souza, Marilane Soares, Margaret Amaral de Morais, Pollyanna Maria Francisco
Gomes, Radamés Machado Resende Dutra, Richard Marques Perdigão e Rivamar
Conceição de Souza.
Aos colegas do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, em
especial às colegas da primeira turma, Sheyla Furtado, Paula Chagas e Juliana
Ocarino: confesso que, muitas vezes, não acreditei que eu estava cursando o
doutorado com vocês. Obrigada pelas experiências compartilhadas.
Aos meus “poucos e bons amigos”: obrigada por entender e apoiar as minhas
decisões, as minhas ausências, as minhas mudanças e os meus momentos de
silêncio, muitas vezes não compartilhados para se tornarem oportunidades de
descanso. Àqueles que foram me visitar em Montréal, agradeço por levarem um
abraço sincero, talvez um dos mais importantes que vocês já me deram. Como foi
bom recebê-los! Aos novos amigos que fiz em Montréal, Éros e Fabiana, agradeço
por fazerem a minha lista dos “poucos e bons” crescer! Vocês foram demais!!!
À minha preciosa e amada família, que apesar de todo zelo e cuidado despendido
tantos anos, me deixou ir além dos meus sonhos. Saibam que, se fui além dos meus
sonhos, foi porque vocês me deram condições básicas e fundamentais para contruí-
los e, principalmente, para me cercar das pessoas que contribuíram para os
mesmos. Obrigada por me apoiarem mesmo nos projetos que talvez vocês não
teriam escolhido para mim... preciso correr muito para um dia ser igual a vocês!
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela
bolsa de estudos no Brasil e no exterior; ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento aos projetos da minha
orientadora; à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(FAPEMIG), pela bolsa inicial de estudos no Brasil e financiamento a este projeto; ao
Governo Canadense pelo Graduate Students’ Exchange Program (Canadian
Commonwealth Scholarship Program and Government of Canada Awards); e à
Sociedade Internacional de Biomecânica pelo Student Dissertation Awards.
Ao agradecer a todos vocês, agradeço, também, a Deus, a Nossa Senhora e aos
anjos e santos, por colocarem vocês na minha vida, de uma maneira tão perfeita, e
por abençoar cada um dos meus passos. Concretizo este trabalho com um débito
ainda maior por tantas graças alcançadas. Espero ter a luz necessária para doar um
pouco do tanto que a vida já me deu!
RESUMO
Apesar das vantagens do teste Timed “Up and Go” (TUG) para a avaliação da
mobilidade funcional de hemiplégicos devido o acidente vascular encefálico, e das
alterações nas características biomecânicas e estratégias de movimento
apresentadas por esses indivíduos durante a realização das atividades que
constituem esse teste, o único desfecho de medida padronizado pelo mesmo é o
tempo despendido para desempenhá-lo. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi
desenvolver e validar um instrumento clínico para identificação de características
biomecânicas e estratégias de movimento adotadas por hemiplégicos durante o
desempenho no teste TUG. Este estudo foi desenvolvido em seis etapas. Na 1ª
etapa, foi elaborada a primeira versão do instrumento a partir da análise de três
fontes de informações: a literatura científica, a opinião de 14 profissionais e a
observação do desempenho no TUG de 22 indivíduos hemiplégicos e 22 saudáveis.
Na 2ª, a validade de conteúdo da primeira versão do instrumento foi investigada por
um painel de oito especialistas envolvidos na reabilitação motora e funcional de
hemiplégicos e com reconhecida publicação na área. Na 3ª etapa, a confiabilidade
intra e interexaminadores da segunda versão do instrumento foram investigadas por
dois examinadores independentes que avaliaram o desempenho de 12 hemiplégicos
no TUG pela visualização de vídeos em tempo real. Na 4ª, as avaliações realizadas
por dois examinadores independentes com a terceira versão do instrumento a partir
de fontes de informações distintas (sistema de análise de movimento e vídeos em
tempo real com o desempenho de 13 hemiplégicos no TUG) foram comparadas para
se determinar a validade de critério concorrente e estabelecer a sua última versão.
Na 5ª etapa, foi investigada a validade de construto da última versão do instrumento
por três métodos: o de comparação de grupos conhecidos, o de convergência pela
correlação entre as medidas do instrumento e as de tempo no TUG e o de análise
discriminante, com uma amostra de 48 indivíduos hemiplégicos e 48 saudáveis. Na
6ª e última etapa, foi investigada a confiabilidade com o uso do instrumento tanto
pela observação visual direta quanto pela observação de vídeos em tempo real com
o desempenho de 44 hemiplégicos, assim como outras características relacionadas
à sua validade de construto, pela simulação do uso clínico do mesmo por 14
profissionais que avaliaram 48 hemiplégicos. A primeira versão do instrumento foi
estabelecida na 1ª etapa com 24 itens com três categorias de respostas. A 2ª etapa
resultou na segunda versão com 21 itens com adequada validade de conteúdo
(0,72≤k≤1,00; p≤0,001). Na 3ª etapa, 19 itens apresentaram adequada confiabilidade
intra e interexaminadores (0,36≤k≤1,00; p≤0,04) e consituíram a terceira versão.
Desses, 15 apresentaram adequada validade de critério concorrente (0,286≤k≤1,00;
p≤0,037) e constituíram a versão final do instrumento, que foi capaz de diferenciar
indivíduos hemiplégicos de saudáveis (p<0,001) e se correlacionou
significativamente com o tempo despendido para realizar o TUG (Spearman=0,852;
p<0,001). Segundo o modelo de análise discriminante, a pontuação total do
instrumento classificou corretamente 97,9% dos hemiplégicos (p<0,001) e 83,3%
dos hemiplégicos subdivididos em grupos de desempenhos rápido, intermediário e
lento no TUG (p<0,001). Além disso, a versão final apresentou confiabilidade
adequada tanto com a observação visual direta (0,237≤k≤1,00;p≤0,0006) quanto
pelos vídeos (0,153≤k≤0,943;p≤0,010) e adequada validade de construto após a
simulação do seu uso clínico. Portanto, o instrumento desenvolvido demonstrou
adequadas propriedades psicométricas, sendo capaz de fornecer medidas que dão
suporte aos pressupostos teóricos a partir dos quais foi desenvolvido e, por isso,
apresenta-se adequado para ser utilizado para a avaliação de características
biomecânicas e estratégias de movimento adotadas por hemiplégicos durante o
desempenho no teste TUG.
Palavras-chave: reabilitação, avaliação, biomecânica, acidente cerebrovascular
ABSTRACT
Despite the advantages of the Timed “Up and Go” (TUG) test to assess functional
mobility of hemiplegic subjects due to stroke and the well established changes in the
biomechanical characteristics and movement strategies adopted by these individuals
during the performance of the activities related to this test, the only existing outcome
measure is the time spent to perform the test. Therefore, the aim of this study was to
develop and validate a clinical instrument to identify the biomechanical characteristics
and movement strategies adopted by hemiplegics during the TUG performance. This
study was developed over six steps. The 1
st
step consisted of the elaboration of the
first version of the instrument based upon the analyses of three sources of
information: The scientific literature, the opinions of 14 rehabilitation professionals,
and the observations of the TUG performed by 22 hemiplegic and 22 healthy
subjects. During the 2
nd
step, the content validity of the first version of the instrument
was investigated by an expert panel, which was composed of eight well-known
professionals involved in motor and functional rehabilitation of stroke subjects with
significant publications in refereed journals and conference proceedings. During the
3
rd
step, the intra- and inter-rater reliability of the second version of the instrument
was investigated by two independent examiners, who evaluated the TUG
performance of 12 stroke subjects by means of real time videos. During the 4
th
step,
two independent examiners employed the third version of the instrument to assess
the TUG performance of 13 hemiplegic subjects by analysing two different sources of
information (motion analysis system and real time videos). The measures provided
by both systems were compared to investigate the criterion-related validity and to
establish the final version. During the 5
th
step, the construct validity of the final
version of the instrument was investigated by three methods: (1) The known groups;
(2) the convergence of the correlations of the scores of the instrument and the time
spent to perform the TUG, and (3) the discriminant analyses, with a sample of 48
hemiplegic and 48 healthy subjects. During the 6
th
and final step, the inter-rater
reliability of the instrument was investigated by both direct observations and real-time
video analyses of the test performance of 44 hemiplegic subjects by two independent
examiners. During this step, other characteristics related to the construct validity
were also investigated by simulating the clinical use of the instrument by 14 physical
therapists, experts in motor and functional rehabilitation of stroke subjects,
whoevaluated 48 subjects. The first version of the instrument was established with 24
items, which had three response choices within categories. The second step resulted
in the second version of the instrument with 21 items, which demonstrated adequate
content validity (0.72≤k≤1.00;p≤0.001). During the third step, of these 21 items, 19
which showed adequate intra- and inter-rater reliability (0.36≤k≤1.00; p≤0.04), were
selected for the third version of the instrument. Of these 19 items, 15 demonstrated
adequate criterion-related validity (0.286≤k≤1.00;p≤0.037) and were selected for the
final version of the instrument. This version was able to differentiate hemiplegic from
healthy subjects (p<0.001) and demonstrated significant correlations with the time
spent to perform the TUG (Spearman=0.852;p<0.001). According to the discriminant
analysis model, the total scores of the instrument correctly classified 97.9% of the
hemiplegic subjects (p<0.001) and 83.3% of the hemiplegic subjects, subdivided into
groups of fast, intermediate, and slow TUG performance (p<0.001). In addition, the
final version demonstrated sigificant reliability for both the direct
(0.237≤k≤1.00;p≤0.0006) and the real-time video observations (0.153≤k≤0.943;
p≤0.010), as well as its construct validity in its clinical applications. In conclusion, the
developed instrument demonstrated appropriate psychometric properties and was
able to provide findings which supported the theoretical assumptions employed for its
development. Therefore, the instrument can be applied for the evaluation of the
biomechanical characteristics and movement strategies adopted by hemiplegic
subjects during the performance on the TUG test
Key-words: Rehabilitation, evaluation, biomechanics, stroke
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 -
Posicionamento da cadeira e da marca de 3 m para
a realização do teste Timed “Up and Go”.........................................
51
Figura 2 -
Equipamentos posicionados para a coleta dos dados..................... 51
Figura 3 -
Imagem de parte de um arquivo utilizado para visualização dos
vídeos..............................................................................................
53
Figura 4 -
Optotrak® e suas unidades.......................................................... 67
Figura 5 -
Outros equipamentos do Optotrak® que foram utilizados................
68
Figura 6 -
Plataforma de força AMTI®........................................................... 69
Figura 7 -
Cadeira instrumentada.................................................................... 69
Figura 8 -
Torre de unidade de controle ce
ntral e computador utilizados para
sincronização dos equipamentos..................................................
70
Figura 9 -
Posicionamento e acendimento da lâmpada para a sincronização 71
Figura 10 -
Indivíduo preparado para a coleta dos dados com o sistema de
análise de movimento....................................................................
73
Figura 11 -
Representação dos eixos e planos do sistema de referência global
74
Figura 12 -
Posição dos vetores e planos de movimento............................... 74
Figura 13 -
Modelo biomecânico gerado........................................................... 80
Figura 14 -
Imagem de parte de um arquivo utilizado para visualização dos
vídeos...............................................................................................
82
Figura 15 -
Exemplo de parte da planilha de dados utilizada para determinar o
início do movimento de sentado para de pé.............................
86
Figura 16 -
Exemplo de parte da planilha de dados utilizada para determinar o
término do movimento de sentado para de pé.................................
87
Figura 17 -
Exemplo de parte da planilha de dados utilizadas para determinar
a primeira tentativa para passar de sentado para de pé................
90
Figura 18 -
Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento da
pelve cuja resposta marcada no instrumento foi a opção “um”........
91
Figura 19 -
Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento da
pelve cuja resposta marcada no instrumento foi a opção “dois”......
91
Figura 20 -
Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento da
pelve cuja resposta marcada no instrumento foi a opção “três”.......
92
Figura 21 -
Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar
a perda de continuidade entre os momentos de tronco e membros
inferiores, cuja resposta marcada no instrumento foi opção a “três”
94
Figura 22 -
Exemplo de parte de um gráfico utilizado para avaliar o momento
de início da marcha a partir do deslocamento dos pés..................
96
Figura 23 -
Exemplo de gráficos utilizados para avaliar o comportamento do
deslocamento dos marcadores dos pés para verificar os pontos
de ocorrência de algum evento de interesse da marcha................
99
Figura 24 -
Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar
o comprimento e a simetria dos passos de uma mesma passada...
101
Figura 25 -
Exemplo de gráficos ilustrando o resultado da deformação dos
marcadores posicionados nas extremidades posterior e anterior
do pé.................................................................................................
103
Figura 26 -
Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar
se o contato inicial foi ou não realizado com o calcanhar................
105
Figura 27 -
Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar
o pico de flexão plantar no apoio terminal.......................................
108
Figura 28 -
Exemplo de dois gráficos ilustrando os movimentos e
deslocamentos do tronco que foram utilizados para análise............
112
Figura 29 -
Exemplo de um gráfico da trajetória dos pés ao longo do giro de
180º gerado pela rotina desenvolvida no MatLab®.........................
114
Figura 30 -
Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento
angular do tronco com o plano formado pelas coordenadas
globais YZ.........................................................................................
115
Figura 31 -
Exemplo de parte de uma planilha de dados numéricos referentes
ao ângulo do tronco com o plano YZ................................................
115
Figura 32 -
Exemplo de parte de uma planilha de dados numéricos referentes
aos deslocamentos e velocidades de deslocamentos lineares em
Y de cada um dos pés......................................................................
116
Figura 33 - Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o comportamento
do deslocamento linear em Y dos pés...........................................
117
Figura 34 - Exemplo de vetores do posicionamento dos pés em uma
sequência de quatro apoios duplos observados durante o giro,
gerados a partir uma rotina desenvolvida no MatLab®..................
118
Figura 35 -
Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento
angular do tronco com o plano XZ.................................................
122
Figura 36 - Exemplo de parte de uma planilha de dados numéricos
referentes ao deslocamento e velocidade angular do tronco com
o plano XZ......................................................................................
123
Figura 37 - Exemplo de um gráfico ilustrando o deslocamento linear em Y
de cada segmento dos membros inferiores durante toda a coleta
do sentado para de pé....................................................................
129
Figura 38 - Exemplo de um gráfico ilustrando o ângulo de rotação de cada
um dos pés em relação ao plano transverso global.......................
130
Figura 39 -
Figura 40 -
Figura 41 -
Separação dos indivíduos hemiplégicos nos três subgrupos a
partir da pontuação nos 15 itens do instrumento...........................
Posicionamentos assumidos pelo 1º examinador para a
observação visual direta.................................................................
Posicionamentos assumidos pelo 2º examinador para a
observação dos vídeos...................................................................
220
224
224
Quadro 1 - Fluxograma para desenvolvimento de instrumento........................
41
Quadro 2 - Primeira parte do fluxograma de processos utilizado para
processamento dos dados do sistema de análise de movimento..
78
Quadro 3 - Segunda parte do fluxograma de processos utilizado para
processamento dos dados do sistema de análise de movimento..
79
Quadro 4 - Primeira versão do instrumento em Português-Brasil.................... 158
Quadro 5 - Primeira versão do instrumento em Português-Brasil modificada
após a primeira avaliação feita pelo comitê de especialistas.........
168
Quadro 6 -
Quadro 7 -
Quadro 8 -
Quadro 9 -
Quadro 10 -
Quadro 11 -
Segunda versão do instrumento em Português-Brasil constituída
apenas por itens com adequada validade de conteúdo.................
Terceira versão do instrumento em Português-Brasil constituída
apenas por itens com adequada validade de conteúdo e
adequada confiabilidade intra e interexaminadores.......................
Quarta versão do instrumento em Português-Brasil constituída
apenas por itens com adequada validade de conteúdo,
adequada confiabilidade intra e interexaminadores e adequada
validade de critério concorrente.....................................................
Versão final do instrumento em Português – Brasil.......................
Versão final do instrumento em Inglês...........................................
Versão final do instrumento em Francês – Canada.......................
177
197
205
246
250
254
LISTA DE TABELAS
1 -
Passos para o desenvolvimento de instrumentos.......................................
41
2 - Caracterização da amostra de indivíduos avaliados na 1ª etapa etapa...... 155
3 -
Resultado da autoavaliação dos especialistas sobre o seu conhecimento
relacionado à biomecânica de cada uma das atividades avaliadas pelo
instrumento...................................................................................................
165
4 -
Resultado da avaliação da validade de conteúdo em relação ao conjunto
de itens de cada área de interesse e do instrumento como um todo..........
181
5 -
Resultado da avaliação relacionada à consistência com as definições
conceituais dos itens da atividade sentado para de pé..............................
182
6 - Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse dos itens da atividade sentado para de
pé.................................................................................................................
183
7 -
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação
clínica com base na medida dos itens da atividade sentado para de pé...
183
8 -
Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de
compreensão (redação) dos itens da atividade sentado para de pé..........
184
9 - Resultado da avaliação relacionada à consistência com as definições
conceituais dos itens da atividade marcha..................................................
185
10- Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse dos itens referentes à atividade marcha.
185
11-
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação
clínica com base na medida dos itens da atividade marcha......................
186
12-
Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de
compreensão (redação) dos itens da atividade marcha.............................
186
13-
Resultado da avaliação relacionada à consistência com as definições
conceituais dos itens da atividade giro........................................................
187
14-
Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse dos itens da atividade giro......................
188
15-
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação
clínica com base na medida dos itens da atividade giro.............................
188
16- Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de
compreensão (redação) dos itens da atividade giro...................................
189
17-
Resultado da avaliação relacionada à consistência com as definições
conceituais dos itens da atividade de pé para sentado...............................
190
18-
Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse dos itens da atividade de pé para
sentado.........................................................................................................
190
19-
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação
clínica com base na medida dos itens da atividade de pé para sentado.....
191
20-
Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de
compreensão (redação) dos itens da atividade de pé para sentado...........
191
21- Caracterização da amostra de indivíduos avaliados no primeiro teste
piloto com o instrumento..............................................................................
194
22- Resultado da estatística Kappa ponderado quadrático referente à
confiabilidade intraexaminador dos dois examinadores e à confiabilidade
interexaminadores nas dua avaliações........................................................
196
23-
24-
Estatística descritiva (mediana ± diferença interquartil, [mínimo-máximo])
dos dados obtidos com o uso do instrumento a parrtir das duas fontes de
informações.................................................................................................
Resultado estatístico referente à validade de critério concorrente..........
202
203
25- Caracterização da amostra de indivíduos avaliados na 5ª etapa............. 209
26- Resultados do teste TUG nos diferentes subgrupos de indivíduos
hemiplégicos................................................................................................
210
27- Resultado da estatística Kappa ponderado quadrático referente à
confiabilidade intraexaminador dos dois examinadores e à confiabilidade
interexaminadores nas duas avaliações.....................................................
211
28- Estatística descritiva (mediana ± diferença interquartil) das pontuações
obtidas no instrumento pelo grupo de hemiplégicos e saudáveis................
212
29-
30-
Resultados da correlação de Spearman entre as pontuações obtidas no
instrumento e o tempo despendido para desempenhar o teste TUG pelos
indivíduos hemiplégicos..............................................................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total do instrumento................................................
213
214
31-
32-
33-
34-
35-
36-
37-
38-
39-
40-
41-
42-
43-
44-
45-
46-
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total no sentado para de pé.......................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total na marcha..........................................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total no giro................................................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total no de pé para sentado.......................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total do instrumento....................................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total no sentado para de pé.......................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total na marcha.........................................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total no giro................................................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a
partir da pontuação total no de pé para sentado.......................................
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos
de hemiplégicos a partir do conjunto de 15 itens do instrumento..............
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos
de hemiplégicos a partir do conjunto de três itens do sentado para de pé
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos
de hemiplégicos a partir do conjunto de três itens do sentado para de pé
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos
de hemiplégicos a partir do conjunto de quatro itens do giro.....................
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos
de hemiplégicos a partir do conjunto de três itens do de pé para sentado
Resultado da estatística Kappa ponderado quadrático referente à
confiabilidade nas avaliações pela observação visual direta e de
vídeo...........................................................................................................
Vantagens e desvantagens apontadas pelos examinadores para cada
método de observação...............................................................................
214
215
215
215
216
217
217
218
218
219
220
221
221
222
226
227
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVE - Acidente Vascular Encefálico
CCI - Coeficiente de Correlação Intraclasse
CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
EEFFTO -
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
IRGLM - Institut de Réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal
IVC - Índice de Validade de Conteúdo
OMS - Organização Mundial de Saúde
TUG Timed “Up and Go”
UdeM Université de Montréal
UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais
3D - Tridimensionais
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................
22
1.1 Justificativas............................................................................................ 38
1.2 Objetivos...................................................................................................
39
2 MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................
40
2.1
2.1.1
1ª etapa - Planejamento e desenvolvimento da primeira versão do
Instrumento ............................................................................................
Coleta de dados para o desenvolvimento da primeira versão do
instrumento................................................................................................
44
44
2.1.1.1
2.1.1.2
2.1.1.3
2.1.1.3.1
2.1.1.3.2
Literatura científica como fonte de informações........................................
Profissionais como fonte de informações..................................................
Desempenho dos indivíduos no teste TUG como fonte de informações...
Amostra.....................................................................................................
Equipamentos...........................................................................................
44
46
47
47
50
2.1.1.3.3
Procedimentos.......................................................................................... 50
2.1.1.3.4
2.1.1.3.5
2.1.2
2.2
2.3
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.4.5
2.4.6
2.4.7
Processamento e análise dos vídeos........................................................
Análise estatística....................................................................................
Desenvolvimento da primeira versão do instrumento................................
2ª etapa - Investigação da validade de conteúdo da primeira versão
do instrumento e estabelecimento da sua segunda versão................
3ª etapa - Investigação preliminar da confiabilidade do
instrumento e estabelecimento da sua terceira versão .....................
4ª etapa - Investigação da validade de critério concorrente do
instrumento e estabelecimento da sua quarta versão.........................
Amostra......................................................................................................
Equipamentos............................................................................................
Procedimentos...........................................................................................
Processamento dos dados........................................................................
Análise dos dados fornecidos pelo sistema de análise de movimento......
Análise dos vídeos fornecidos pelas câmeras filmadoras.........................
Análise estatística.....................................................................................
52
54
54
56
60
65
66
66
71
77
83
131
132
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.3.1
2.5.3.2
2.5.3.3
2.5.3.4
2.6
2.6.1
2.6.2
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2.3
3.2
3.3
3.4
3.5
3.5.1
5ª etapa – Investigação da confiabilidade e da validade
de construto da versão final do instrumento........................................
Amostra......................................................................................................
Procedimentos para análise dos vídeos....................................................
Análise estatística......................................................................................
Confiabilidade............................................................................................
Validade de construto – Comparação de grupos conhecidos...................
Validade de construto – Correlação entre as pontuações do instrumento
e o tempo despendido para desempenhar o teste TUG............................
Validade de construto – Modelo de regressão de função discriminante...
6ª etapa– Investigação da confiabilidade e da validade de construto
da versão final do instrumento no contexto clínico.............................
Confiabilidade e associação entre as pontuações do instrumento
obtidas com a observação visual direta e com os vídeos.....................
Validade de construto: valor clínico da interpretação e uso da medida
fornecida pelo instrumento.....................................................................
RESULTADOS..........................................................................................
1ª etapa - Planejamento e desenvolvimento da primeira versão do
Instrumento ............................................................................................
Definições prévias.....................................................................................
Literatura científica como fonte de informações........................................
Profissionais como fonte de informações..................................................
Desempenho dos indivíduos no teste TUG como fonte de informações..
2ª etapa - Investigação da validade de conteúdo da primeira versão
do instrumento e estabelecimento da sua segunda versão................
3ª etapa - Investigação preliminar da confiabilidade do
instrumento e estabelecimento da sua terceira versão......................
4ª etapa - Investigação da validade de critério concorrente do
instrumento e estabelecimento da sua quarta versão.........................
5ª etapa – Investigação da confiabilidade e da validade
de construto da versão final do instrumento........................................
Confiabilidade............................................................................................
134
135
136
137
138
139
139
139
141
141
144
147
147
147
149
152
154
165
194
201
209
210
3.5.2
3.5.3
3.5.4
3.6
3.6.1
3.6.2
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5
A-
B-
C-
D-
Validade de construto: comparação de grupos conhecidos...................
Validade de construto: correlação entre as pontuações do instrumento e o
tempo despendido para desempenhar o teste TUG.................................
Validade de construto: modelo de regressão de função discriminante...
6ª etapa– Investigação da confiabilidade e da validade de construto
da versão final do instrumento no contexto clínico...............................
Confiabiliade e associação entre as medidas obtidas com a observação
visual direta e com os vídeos......................................................................
Validade de construto: valor clínico da interpretação e uso da medida
fornecida pelo instrumento...........................................................................
DISCUSSÃO.................................................................................................
Desenvolvimento do instrumento e sua validade de conteúdo..........
Confiabilidade: versões preliminar e final do instrumento...................
Validade de critério concorrente do instrumento...................................
Validade de construto do instrumento....................................................
Considerações finais para o uso do instrumento..................................
Estudos futuros...........................................................................................
CONCLUSÕES.............................................................................................
REFERÊNCIAS.............................................................................................
APÊNDICES
Declaração de confidencialidade assinada pelos profissionais....................
Questionário para identificação das variáveis relevantes para o
desenvolvimento do instrumento enviado aos profissionais que
participaram da 1ª etapa do estudo..............................................................
Tabela de estratificação utilizada na 1ª etapa para recrutar
indivíduos hemiplégicos................................................................................
Termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comitê de
ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais......................
212
213
213
223
223
228
258
266
267
274
278
284
291
293
295
320
321
324
325
E-
F-
G-
H-
I-
Questionário para avaliação da validade de conteúdo do
instrumento pelo comitê de especialistas que participaram da 2ª etapa.
Termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comitê
de ética em pesquisa do
Centre de Recherche Inderdisiplinaire
en Réadaptation du Montréal Métropolitan..............................................
Esclarecimentos dos critérios estabelecidos para os itens da
versão final do instrumento......................................................................
Procedimentos a serem realizados para a simulação do uso
do instrumento na clínica.......................................................................
Questionário para avaliação da validade de construto do
instrumento pelos profissionais que participaram da 6ª etapa.................
ANEXOS
332
347
354
362
366
A-
B-
C-
D-
E-
F-
G-
Carta de aprovação do pedido de bolsa para estudos no exterior ........
Carta da co-orientadora sobre as atividades realizadas durante
o período de estudos no exterior ...........................................................
Parecer do comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal
de Minas Gerais.......................................................................................
Parecer do comitê de ética em pesquisa do Centre de
Recherche Inderdisiplinaire en Réadaptation du Montréal Métropolitan.
Manuscrito publicado no periódico Revista Brasileira de Fisioterapia.....
Manuscrito publicado no periódico Topics in Stroke Rehabilitation.........
Manuscrito submetido para publicação no periódico American Journal
of Physical Medicine and Rehabilitation...................................................
372
374
376
377
379
388
399
22
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional brasileiro, atualmente uma das principais
preocupações das organizações responsáveis pelas políticas de saúde pública (1-4),
vem acompanhado do aumento considerável das doenças crônico- degenerativas
(1,2,4). No Brasil, aproximadamente 90% da população idosa relata ter pelo menos
uma doença crônica (2), dentre essas, o Acidente Vascular Encefálico (AVE) (5-11).
Apesar de ser mais prevalente em idosos, a incidência e prevalência do AVE na
população mais jovem ainda é elevada (6,11-14), o que gera impacto social
importante, uma vez que esta população apresenta maior expectativa de vida e
compõe o grupo de indivíduos economicamente ativos, gerando uma redução
precoce dos anos de vida produtivos (6,14). Outro motivo pelo destaque que o AVE
apresenta é por ser uma das maiores causas de incapacidades crônicas em países
desenvolvidos e em desenvolvimento (11,14-16), sendo apontado como o maior
problema de saúde na América Latina (13). Idosos brasileiros acometidos pelo AVE
apresentam chances de dependência seis vezes maiores quando comparados aos
idosos não acometidos (17). Em um estudo a respeito da sobrecarga das doenças
em todo o mundo, realizado com a participação da Organização Mundial de Saúde
(OMS), o AVE foi apontado, dentre 107 condições de saúde, como a terceira causa
líder de incapacidade ajustada aos anos de vida (Disability-Adjusted Life Year –
DALY) em países desenvolvidos, e a sexta causa em todo o mundo (18). Este índice
também é elevado no Brasil (11), país em que a tendência de mortalidade por
doença cerebrovascular apresentou declínio em três das suas cinco regiões (10).
O AVE é considerado um dos maiores desafios para os programas de saúde pública
e uma das doenças que vem recebendo cada vez mais atenção de diferentes
profissionais e organizações (11). Uma das atuações dessas organizações é a
elaboração e a disponibilização de guias clínicos com o objetivo de sintetizar as
informações, assim como de orientar as estratégias de avaliação e intervenção para
os indivíduos acometidos por essa condição de saúde (19). Apesar do consenso
23
existente entre esses guias a respeito dos problemas a serem abordados, o mesmo
não é observado em relação aos conceitos gerais e aos instrumentos a serem
utilizados para a avaliação da incapacidade advinda com o AVE. Entretanto, esse
consenso é essencial para melhorar a eficácia das abordagens clínicas, facilitar a
comparabilidade entre os resultados dos estudos e, conseqüentemente, promover o
desenvolvimento científico dessa área do conhecimento, com concomitante melhora
dos cuidados à saúde dessa população (19).
Para atender à necessidade de estabelecimento de um consenso para o cuidado
adequado e eficiente à saúde dos indivíduos acometidos pelo AVE, a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que pertence à família
das classificações da OMS (20), tem sido amplamente recomendada (19-24) e
empregada (21,22,24-27). Uma das maiores justificativas para isso é que as
finalidades dessa classificação atendem às necessidades citadas anteriormente,
como: a) o estabelecimento de “uma linguagem comum para a descrição da saúde e
dos estados relacionados à saúde para melhorar a comunicação entre diferentes
usuários (...)”; b) a viabilização de “comparação de dados entre países, entre
disciplinas relacionadas à saúde, entre os serviços e em diferentes momentos ao
longo do tempo”; c) o fornecimento de “um esquema de codificação para sistemas
de informações de saúde” e d) a viabilização de “uma base científica para a
compreensão e o estudo da saúde e das condições relacionadas à saúde, de seus
determinantes e efeitos” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2003, p.16) (20).
Além de atender às necessidades atualmente existentes na área de conhecimento
relacionada ao AVE, outros importantes motivos justificam a recomendação (19-27)
e o amplo emprego (21,22,24-27) da CIF nessa e em outras condições de saúde
que comprometem consideravelmente a funcionalidade dos indivíduos.
Primeiramente, a CIF foi uma classificação cuidadosamente elaborada e
extensivamente desenvolvida a partir de um modelo biopsicossocial do processo de
saúde e doença, integrando o biomédico e o social e, dessa forma, contemplando o
amplo e o complexo contexto de saúde (20,28). Apenas o modelo biomédico, o qual
é orientado à doença e, portanto, preocupa-se com o diagnóstico, a etiologia e os
sintomas da mesma, é insuficiente para permitir descrição e compreensão acuradas
e relevantes sobre a saúde do indivíduo (20,29), principalmente quando a mesma se
24
apresenta com importantes comprometimentos funcionais, como aqueles advindos
com o AVE. Em um contexto de aumento considerável da longevidade humana e da
prevalência de doenças crônicas (1,2), a necessidade de intervenção em saúde é
amplamente determinada pelo nível funcional do indivíduo e a variedade de
atividades que ele pode ou não realizar, o que torna o modelo biomédico insuficiente
(2,20,28). Além disso, o processo de saúde e doença não pode ser entendido pela
relação linear e simples entre o indivíduo e a doença pela qual foi acometido, como
é apresentado pelo modelo biomédico (29).
Partindo do modelo biopsicossocial do processo de saúde e doença, a CIF é uma
classificação da funcionalidade e incapacidade relacionada às estruturas e funções
do corpo, às atividades e à participação, que são concebidas em uma interação
dinâmica entre as condições de saúde e os fatores contextuais (pessoais e
ambientais), cuja unidade de análise é o indivíduo em atividade em um determinado
contexto (20). Portanto, essa classificação está relacionada a uma visão neutra das
conseqüências funcionais associadas ao processo de saúde e doença e abrange a
multidimensionalidade desse processo (20,28). Por todos os motivos apresentados,
e como vem sendo recomendado (19-27), a CIF foi utilizada como modelo teórico
referencial para as definições de termos e o desenvolvimento deste estudo.
A OMS define o AVE como uma disfunção neurológica aguda de origem vascular
com início rápido dos sintomas, os quais variam segundo a região afetada do
cérebro (30). Após a lesão cerebral aguda, a maior parte dos indivíduos que
sobrevivem ao AVE apresentam incapacidades permanentes nos três domínios da
CIF: deficiências em estruturas e funções do corpo, limitações de atividades e
restrições de participação (19,22,25-27). Estima-se que de 25 a 50% dos indivíduos
acometidos pelo AVE apresentam dependência parcial ou total em suas atividades
de vida diária, devido às deficiências persistentes após a disfunção neurológica
aguda (31).
Dentre as deficiências apresentadas por esses indivíduos, as motoras são as mais
prevalentes (31,32) e apontadas como uma das mais incapacitantes, sendo a sua
natureza e gravidade um reflexo do tipo, localização e extensão da lesão
vascular (31). Especificamente, a deficiência motora típica dessa população é a
25
hemiparesia espástica (clássica e comumente referenciada como hemiplegia
espástica), presente em aproximadamente 70% dos indivíduos acometidos (31).
Essa deficiência é caracterizada por fraqueza e paralisia, seguida do aumento do
tônus em alguns músculos e/ou grupos musculares do membro superior e inferior do
dimídio afetado (31,33). Essas alterações são, muitas vezes, utilizadas como
indicações primárias para o encaminhamento do indivíduo aos profissionais da área
da reabilitação (31). Provavelmente, esses foram motivos importantes para
consagrar o uso dos termos “hemiplegia espástica” e “indivíduos hemiplégicos”,
tanto na clínica quanto em artigos científicos (34-36), ao se referir a essa população
e, por isso, também foram empregados neste estudo.
A hemiplegia espástica compromete amplamente a mobilidade dos indivíduos, o que
gera importantes problemas de saúde nessa população, como a dependência
funcional (37), as quedas (38,39) e a baixa percepção de qualidade de vida (40-44).
Segundo a CIF, a mobilidade refere-se ao “movimento de mudar o corpo de posição
ou de lugar, carregar, mover ou manipular objetos, ao andar, correr ou escalar e
quando se utilizam várias formas de transporte” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 2003, p.162) (20).
Especificamente no AVE, a maior parte das categorias descritas no capítulo de
mobilidade da CIF foram apontadas em um consenso estabelecido por profissionais
especialistas e de referência internacional como uma das mais importantes de serem
consideradas na abordagem da atividade e participação (19). Esse consenso foi
estabelecido em uma das três conferências promovidas pela OMS com o objetivo de
tornar o uso da CIF mais simples e amigável na prática clínica, sem comprometer os
propósitos da classificação, e envolveu 12 importantes condições de saúde crônicas,
dentre elas, o AVE (19,21,23). A partir das centenas de códigos presentes na
classificação, os profissionais selecionaram aqueles considerados os mais
importantes para determinada condição de saúde, estabelecendo, assim, um longo
agrupamento elementar de códigos (45) (Comprehensive ICF Core Set) e, a partir do
mesmo, um agrupamento mais curto (45) (Brief ICF Core Set), o qual inclui o mínimo
de categorias possíveis e, ao mesmo tempo, a quantidade necessária para que
sejam feitas descrições suficientes em estudos e abordagens clínicas de questões
típicas da funcionalidade de indivíduos com uma condição de saúde
26
específica (21,23). No caso do AVE, 130 categorias da CIF foram apontadas no
longo agrupamento elementar de códigos e 18 no agrupamento mais curto. É
importante destacar que os profissionais participantes do painel de especialistas
para desenvolvimento dos agrupamentos elementares de códigos para o AVE não
identificaram outros problemas relacionados à saúde funcional dos indivíduos que
não tivessem sido contemplados pela CIF, o que enfatiza a validade da classificação
e é mais uma justificativa para o seu uso nessa condição de saúde (19).
No domínio de atividade e participação do longo agrupamento elementar de códigos,
constam 12 das 20 categorias do capítulo de mobilidade: mudar a posição básica do
corpo (d410), manter a posição do corpo (d415), transferir a própria posição (d420),
levantar e carregar objetos (d430), uso fino da mão (d440), uso da mão e do braço
(d445), andar (d450), deslocar-se (d455), deslocar-se por diferentes locais (d460),
deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento (d465), utilização de transportes
(d470) e dirigir (d475). As categorias de mobilidade não apontadas foram: mudar e
manter a posição do corpo, outras especificadas e não especificadas (d429), mover
objetos com as extremidades inferiores (d435), carregar, mover e manusear objetos,
outro especificado e não especificado (d449), andar e mover-se, outros
especificados e não especificados(d469), montar animais para transporte (d480),
deslocar-se utilizando transporte, outros especificados e não especificados (d489),
mobilidade, outra especificada (d498) e mobilidade, não especificada (d499). Já no
agrupamento mais curto, a categoria de mobilidade apontada foi a de andar
(d450) (19).
Como ilustrado por esse consenso (19) e ressaltado também por diferentes
estudos (16,24,25,30-32,46,47), a mobilidade de indivíduos acometidos pelo AVE é
questão essencial e, por isso, deve ser criteriosamente avaliada para possibilitar o
entendimento adequado do processo de funcionalidade e incapacidade humana
dessa população. Segundo Hershkovitz e Brill (2006) (48), um dos objetivos mais
importantes de um programa de reabilitação é a melhora da mobilidade dos
indivíduos, e, pelos motivos apresentados, isso não é diferente no AVE.
Estudos recentes que apresentaram discussões sobre questões relacionadas à
seleção de medidas para a avaliação funcional de indivíduos com história de
27
AVE (24-27,47) apontaram o teste Timed “Up and Go” (TUG) (49) como apropriado
para o domínio de atividade da CIF (24,25), especificamente para a avaliação da
mobilidade e função motora (24). Esse teste é extremamente relevante,
primeiramente por contemplar muitas das categorias especificadas pela CIF em
relação à mobilidade (19), e que são importantes componentes de atividades
desempenhadas no dia a dia dos indivíduos(39,50), como o mudar a posição básica
do corpo (d410), manter a posição do corpo (d415), transferir a própria posição
(d420), andar (d450) e deslocar-se (d455) (19). Além disso, o TUG apresenta grande
aplicabilidade clínica, inclusive em hemiplégicos (47,51), por ser de fácil, simples e
rápida aplicação, sem a necessidade de qualquer equipamento sofisticado para a
sua realização, apenas uma cadeira e um cronômetro (49), e apresentar
propriedades psicométricas adequadas ao ser utilizado nesses indivíduos:
confiabilidade (52,53), responsividade às mudanças associadas à reabilitação
(54,55), sensibilidade para detectar mudanças clínicas reais (52) e capacidade de
diferenciar entre indivíduos com história de AVE e indivíduos saudáveis (53), assim
como entre indivíduos com história de AVE com diferentes níveis de incapacidade
(54) e com e sem história de queda(s) (56). Por todos esses motivos, esse teste é
considerado um dos mais relevantes para avaliar a mobilidade desses indivíduos e é
amplamente recomendado e utilizado no contexto clínico (24,25,47-49,51).
O TUG foi proposto por Podsiadlo e Richardson em 1991 (49) a partir da versão
denominada "Get-up and Go” desenvolvida por Matias et al. em 1986 (57).
Originalmente, o teste "Get-up and Go” apresentava o objetivo de avaliar
clinicamente alterações do equilíbrio dinâmico de idosos durante o desempenho de
uma tarefa que contemplasse situações críticas para a ocorrência de quedas nessa
população: o levantar-se de uma cadeira, o andar, o girar 180º e o sentar-se na
cadeira. Para isso, o avaliador deveria pontuar, segundo a sua percepção do
desempenho do indivíduo nessas atividades realizadas em seqüência, o risco de
quedas em uma escala de 1 a 5, variando de ausência de evidência de estar em
risco de queda durante o teste (pontuação 1) a elevado risco de queda (pontuação
5). As medidas obtidas utilizando esse teste na avaliação de idosos com alguma
alteração do equilíbrio apresentaram concordância significativa entre profissionais de
mesma formação, mas foram significativamente diferentes entre fisioterapeutas e
médicos experientes, o que comprometeu a confiabilidade da medida. Além disso,
28
as informações fornecidas sobre a sua validade, como, por exemplo, correlação
significativa com a oscilação na postura estática por 30 segundos (r=0,50; p<0,001),
com a velocidade de marcha (r=0,75; p<0,001), com o comprimento do passo
(r=0,95; p<0,01), com a freqüência do passo (r=0,83; p<0,001) e com o tempo de
apoio duplo/tempo da passada (r=-0,79; p<0,001) (57), devem ser interpretadas com
cautela, pois as justificativas da seleção dessas medidas como critérios de validação
podem ser questionadas quando se considera o objetivo do teste. Além disso, os
procedimentos estatísticos utilizados não foram integralmente descritos, o que
impede a análise para julgar se os mesmos foram completamente apropriados (58).
Em 1991, quando propuseram o TUG, Podsiadlo e Richardson (49) reafirmaram a
grande aplicabilidade clínica do "Get-up and Go”, por ser um teste rápido e prático, e
ressaltaram a relevância do mesmo, não apenas como uma medida de equilíbrio
dinâmico, mas, principalmente, como uma medida útil para a avaliação da
mobilidade funcional básica. Esses autores apontaram limitações na escala criada
por Mathias et al. (1986) (57), principalmente com relação às categorias
intermediárias, e propuseram o uso do tempo, em segundos, como forma de pontuar
a habilidade de mobilidade básica dos indivíduos, criando, assim, o TUG. A sua
confiabilidade e validade de construto foram investigadas em uma amostra de
idosos, variando de indivíduos ativos e saudáveis a indivíduos com diagnóstico de
AVE, doença de Parkinson, osteartrite, dentre outras condições de saúde, e
apresentaram-se adequadas. Especificamente, a confiabilidade intra e
interexaminadores do TUG foi excelente: coeficiente de correlação intraclasse (CCI)
de 0,99 para ambas. Já a validade do mesmo foi investigada pelo uso de critérios
individuais, que segundo Portney e Watkins (2000) (58) é um procedimento
adequado para estabelecer a validade de construto de medidas novas, no caso, a
mobilidade avaliada pelo TUG. Por meio de uma série de correlações significativas
entre o tempo e as medidas fornecidas pela Escala de Equilíbrio de Berg
(r=-0,72), velocidade de marcha (r=-0,55) e índice de Barthel (r=-0,51), Podsiadlo e
Richardson (1991) (49) demonstraram que cada critério do teste foi relacionado à
variável desfecho (tempo para desempenhar o teste) e, como ressaltaram Portney e
Watkins (2000) (58), embora não sejam correlações perfeitas, tomadas juntas elas
dão suporte ao construto geral que foi avaliado.
29
Considerando que a forma padronizada de medida do TUG é o tempo despendido
para o seu desempenho, conclui-se que a riqueza de informações sobre a
mobilidade funcional que o mesmo pode fornecer não está sendo completamente
utilizada (49). Esse tempo é uma medida preditiva do nível de incapacidade (54,55)
e do risco de quedas(56), responsivo à reabilitação (54,55), sensível para
detectar mudanças clínicas reais (52) e, por isso, é frequentemente utilizado nas
tomadas de decisões clínicas como uma medida válidade e simples de se
determinar o nível geral de funcionalidade do indivíduo, o que ilustra a sua utilidade
e importância(49,52,54-56). Entretanto, enquanto medida de desfecho, o tempo não
fornece informação direta, detalhada e específica sobre quais características
poderiam estar associadas com um melhor ou pior desempenho no TUG (36,59-63).
Variáveis como o tempo, a distância e a velocidade de desempenhos são limitadas
para permitir a observação e a articulação direta e objetiva dos construtos
relacionados à função, assim como para informar sobre as deficiências existentes e,
consequentemente, direcionar um plano de tratamento mais específico (36,64,65).
Portanto, associado ao tempo de desempenho da atividade, torna-se necessária a
utilização de uma medida complementar, que permita uma exploração mais direta
das informações que podem ser obtidas com o uso do teste. Esta exploração poderá
ser realizada a partir da identificação de variáveis diretamente relacionadas a
construtos que forneçam aos profissionais da área da reabilitação informações mais
detalhadas e específicas para o levantamento de hipóteses, elaboração do
raciocínio e tomada de decisão.
Dentre os instrumentos apontados nos recentes estudos com discussões sobre
questões relacionadas à seleção de medidas para a avaliação funcional de
hemiplégicos (24-27,47), não foi encontrado um teste padronizado, confiável e
válido, que fornecesse informações sobre as características biomecânicas e as
estratégias de movimento adotadas por esses indivíduos durante o desempenho de
atividades funcionais realizadas em sequência, como no TUG. Essa informação é
importante para a tomada de decisão clínica na abordagem desses indivíduos,
principalmente pelos profissionais da área da reabilitação motora e funcional (31,48),
e, conseqüentemente, para melhorar a eficácia dos seus tratamentos e promover o
desenvolvimento científico dessa área do conhecimento, por diversos motivos que
serão citados e discutidos a seguir.
30
Apesar da realização isolada das atividades do TUG ser diferente da realização
seqüencial do conjunto de atividades, os resultados dos estudos realizados com
hemiplégicos com o objetivo de descrever isoladamente o desempenho na maior
parte delas (36,66-77) ilustram a relevância de um instrumento para a avaliação das
características biomecânicas e estratégias de movimentos adotadas por estes
indivíduos durante o desempenho no TUG. Na realização da marcha (36,72-
76), do sentado para de pé (66-72) e do de pé para sentado (68,71,77), já
foram descritas importantes modificações nas características espaços-temporais,
cinemáticas e cinéticas, e a adoção de estratégias de movimento específicas por
hemiplégicos.
Dentre essas atividades, a marcha é a mais investigada e a que apresenta alguns
instrumentos clínicos para a sua avaliação (78-81), possivelmente pelo fato de a sua
recuperação bem sucedida ser decisiva para a integração social e ocupacional dos
indivíduos acometidos pelo AVE (82). Tanto os profissionais da área da
reabilitação (19,73,81), quanto os indivíduos acometidos (82,83), consideram as
disfunções de desempenho da marcha uma das mais importantes dentre todas as
incapacidades apresentadas, dada a sua associação com a severidade das
deficiências motoras (84) e com a independência funcional (63,84). Três meses após
o AVE, 60% dos indivíduos acometidos apresentam capacidade e velocidade de
marcha marcadamente reduzidas (63), alterações que podem permanecer por toda a
vida (73,85). Por esses motivos, a recuperação de uma marcha funcionalmente
suficiente para atender às demandas das tarefas diárias é o maior objetivo dos
programas de reabilitação destinados a esta população (73,82,86).
Considerando as características biomecânicas e estratégias de movimento
adotadas, é bem estabelecido que indivíduos hemiplégicos apresentam velocidade,
comprimento da passada e cadência diminuídos, uma fase de suporte mais
prolongada, principalmente do lado não parético, e desvios consideráveis das
excursões das articulações do tronco, quadril, joelho e tornozelo (36,72-76). Os
ângulos articulares e a sua relação com os eventos de um ciclo da marcha têm
recebido grande parte da atenção destinada ao estudo das características
biomecânicas e estratégias de movimento (73). Dentre as variações e desvios das
excursões articulares em determinados ciclos da marcha em indivíduos acometidos
31
pelo AVE, as mais descritas são: diminuição da flexão do quadril no contato inicial,
redução da extensão do quadril no apoio terminal e diminuição da flexão do quadril
no balanço médio; aumento da flexão do joelho no contato inicial e diminuição da
flexão do joelho na retirada do pé do solo e no balanço médio; aumento da flexão
plantar no contato inicial e no balanço médio e diminuição da flexão plantar na
retirada do pé do solo. Apesar dessas serem as mais descritas, valores elevados de
desvios padrões e coeficientes de variações são observados nos estudos que
reportam estas variáveis (73), o que demonstra tanto a variabilidade existente entre
os indivíduos como a ausência de um comportamento padrão nas excursões
articulares ao longo do ciclo da marcha.
Uma outra característica que pode ser observada na descrição dessas variáveis é a
comparação que é feita entre os seus valores e aqueles obtidos durante a avaliação
da marcha de indivíduos saudáveis, os quais são tomados como referência de
padrões de normalidade. Se uma determinada variável, como um ângulo articular, é
diferente de um valor tomado como referência, ela é caracterizada como desvio da
marcha, independente do grau de diferença ou da sua importância para a função.
Estes desvios são considerados por muitos profissionais como uma característica
negativa, o que gera a necessidade de mudança para os valores de referência da
normalidade. Entretanto, nem todo desvio pode ser interpretado negativamente, uma
vez que ele é, de fato, uma adaptação apresentada pelo indivíduo e que lhe permite
atender às demandas motoras necessárias para executar a atividade (73,87-89).
Algumas dessas adaptações podem levar a incapacidades e, portanto, devem ser o
foco da reabilitação (73). Dessa forma, ao invés de se preocupar com a identificação
de todas as variáveis que representam desvios dos valores assumidos como
normativos, o profissional deve procurar trabalhar com as variáveis que estejam
associadas a incapacidades que sejam modificáveis pela reabilitação, e cuja
modificação leve a um objetivo funcional claramente definido e relevante.
Um outro enfoque dado pelos estudos é na assimetria das características
biomecânicas durante a marcha dos indivíduos hemiplégicos (73). Entretanto, ainda
não há evidências suficientes de que a assimetria apresenta alguma relação
importante com a mobilidade e o desempenho funcional (64,65,65,73,90-94). Parece
que as assimetrias temporais (como, por exemplo, entre o tempo de apoio unilateral
32
de cada membro), além de serem mais prevalentes nesses indivíduos, estão mais
relacionadas com a mobilidade e o desempenho da marcha do que as assimetrias
espaciais (como, por exemplo, entre os ângulos articulares do lado direito e
esquerdo) (64). Entretanto, mesmo as assimetrias temporais apresentam
associações moderadas com o desempenho funcional (64,95), o que indica que
outras características possam ser mais determinantes para este desfecho.
Possivelmente, a filosofia que embasou o conhecimento tradicional na área de
comportamento motor contribuiu para a busca da identificação dos desvios de
padrões de movimento normais, com priorização de intervenções para modificação
de tais desvios e, consequentemente, promoção da normalidade (87-89). Desde a
década de 60 do século passado, a ênfase das intervenções terapêuticas tem sido o
retorno dos padrões de movimento para aqueles considerados normais, com o uso
de uma variedade de técnicas neuroterapêuticas (87), cuja eficácia ainda não foi
estabelecida (87,96-98). Sob a perspectiva de novos modelos e abordagens
teóricas, padrões de movimento classicamente classificados como anormais não
devem ser considerados erros ou desvios, mas, sim, estratégias motoras adotadas
pelos indivíduos para a realização de determinada atividade (87-89,99). Tais
estratégias emergem da interação entre os recursos disponíveis pelo indivíduo, as
restrições impostas pela atividade e as demandas determinadas pelo contexto na
qual a mesma é realizada, de forma a gerar o melhor desempenho possível (87-89).
Há evidências de que em indivíduos hemiplégicos, a recuperação da cinemática de
determinada articulação para um valor considerado normal não é necessária para a
recuperação funcional da habilidade de marcha (75,100). Além disso, estratégias de
movimento diferentes, que englobam excursões articulares distintas, podem ser
adotadas para se obter desempenhos funcionais que sejam igualmente efetivos (75).
Finalmente, indivíduos hemiplégicos, mesmo com manutenção das assimetrias, são
capazes de aumentar a velocidade da marcha e melhorar o desempenho funcional
de uma forma em geral (65,65,73,93,94). Como apontado por Olney (1995) (73),
apesar de terem sido desenvolvidos vários estudos sobre a avaliação da marcha, a
maior parte deles teve como foco a identificação de desvios da normalidade
apresentados pelos indivíduos, ao invés de determinar as variáveis biomecânicas
e/ou as estratégias de movimento que poderiam estar relacionadas às
33
incapacidades, e que, portanto, permitiriam a elaboração de um raciocínio adequado
para um melhor entendimento da natureza das alterações apresentadas. Segundo
Holt et al. (1996) (87), ao invés de focar nos sintomas, os profissionais da área da
reabilitação devem direcionar as suas intervenções para a causa das disfunções
observadas, para a disponibilidade ou a ausência de determinadas características
que determinam os padrões cinemáticos identificados. Dessa forma, apesar dos
inúmeros esforços para um melhor entendimento da marcha, ainda é preciso
identificar características biomecânicas globais, relacionadas a estratégias de
movimento que estejam associadas a um desempenho eficiente desta atividade (73)
e que permitam abordagens mais efetivas da reabilitação da mesma.
As limitações apresentadas pelos estudos que buscaram caracterizar a marcha dos
indivíduos acometidos pelo AVE são refletidas nos instrumentos de medidas
destinados a avaliação desta atividade. Nesses instrumentos, observa-se uma
concentração de variáveis a serem avaliadas em determinadas fases de um ciclo da
marcha, considerando as excursões articulares que seriam observadas em
indivíduos saudáveis. Como apontado por Herbert et al. (1993) (101), a análise
clínica requer mais que uma simples descrição dos desvios dos ângulos articulares.
Dessa forma, o enfoque em valores numéricos de referência para as amplitudes
articulares em diferentes fases da marcha provavelmente fornece informações
limitadas para a elaboração do raciocínio clínico adequado para a abordagem efetiva
das disfunções apresentadas pelo indivíduo. Apesar do uso dos instrumentos
clínicos já desenvolvidos para a avaliação da marcha alterar a tomada de decisão a
ser realizada pelo profissional, não há evidência suficiente de que essas decisões
levem a melhores resultados de intervenções (102).
Dois estudos apresentaram resultados de revisões da literatura sobre os
instrumentos já desenvolvidos para a avaliação observacional da marcha (80,103).
Apesar de vários instrumentos terem sido descritos (80,103), apenas três (104-106)
foram desenvolvidos especificamente para a população de indivíduos acometidos
pelo AVE. Na verdade, uma das limitações apresentadas pelos instrumentos
analisados foi a ausência de informações detalhadas sobre a população a qual eles
se destinam, bem como sobre o contexto no qual devem ser utilizado (80). Além
disso, não houve uma abordagem sistemática para o desenvolvimento e avaliação
34
desses instrumentos, os quais refletem mais uma necessidade clínica de uso prático
do que um exame científico minucioso e mais informativo sobre os problemas da
marcha (80). Outra limitação importante foi apontada nos métodos utilizados para a
investigação das propriedades psicométricas desses instrumentos (80,103). Dentre
estas limitações destacam-se a ausência de informações quanto à sua validade de
conteúdo e construto e o uso de instrumentos que não são reconhecidos como
padrão ouro para a determinação da validade de critério concorrente (80).
Após a publicação desses dois estudos que apresentaram essa revisão sobre os
instrumentos de avaliação observacional da marcha (80,103), outro instrumento foi
proposto para a avaliação dessa atividade em indivíduos hemiplégicos, com o
objetivo de selecionar alguma variável que fosse clinicamente relevante e que
pudesse direcionar melhor o raciocínio clínico e as intervenções a serem
realizadas (103). Segundo os autores, para garantir uma avaliação acurada, apenas
uma característica da marcha foi selecionada para ser avaliada com o instrumento: o
uso da potência de flexão plantar no momento de retirada do pé do solo.
Considerando o que foi proposto, primeiramente o examinador deve julgar se o
comportamento observado foi normal ou anormal, tendo como base o que deveria
ser observado em indivíduos saudáveis, e, em seguida, apontar em uma escala
visual análoga de 01 a 10 o grau de normalidade/anormalidade. Como pode ser
observado, ao invés de enfocar a amplitude de flexão plantar durante esse período
da marcha, variável que é comumente presente na maior parte dos instrumentos já
desenvolvidos, este agrega informações diferentes na avaliação desse
movimento (103). Além disso, procedimentos sistemáticos foram adotados para o
desenvolvimento e a avaliação do instrumento, sendo os resultados obtidos
adequados tanto para a observação de vídeos quanto para a observação direta e
em tempo real do desempenho (103,107).
Toro et al. (2003) (81) questionaram 1826 fisioterapeutas do Reino Unido sobre a
freqüência com que realizaram análises da marcha e o uso clínico de instrumentos
para tal avaliação. Apesar dos profissionais terem considerado a abordagem dos
problemas da marcha o aspecto mais importante da prática clínica, não foi
observado o uso sistemático de um instrumento padronizado para a avaliação dessa
atividade. De todos os profissionais que participaram do estudo, 91,8% afirmaram ter
35
necessidade de uma nova ferramenta para a avaliação da marcha que possa ser
usada de forma fácil, rápida e sem comprometer a sua confiabilidade e validade (81).
Com esses resultados, Toro et al. (2003) (81) concluíram que é necessário
desenvolver um novo instrumento para a avaliação clínica da marcha, que atenda
tanto às características de praticidade quanto de mérito científico (81). Como pode
ser observado, apesar da marcha ser a atividade mais investigada e a que
apresenta alguns instrumentos para a sua avaliação, limitações importantes ainda
existem quanto às variáveis que constituem estes instrumentos, aos procedimentos
adotados para o seu desenvolvimento e às propriedades psicométricas dos mesmos,
sendo clara a necessidade clínica de um bom instrumento. Dessa forma, até mesmo
a avaliação dessa atividade e a utilidade das informações fornecidas pelos
instrumentos disponíveis são limitadas.
Além da marcha, alterações nas características biomecânicas e estratégias de
movimento durante as atividades de levantar de (sentado para de pé) (66-72) e
sentar em uma cadeira (de pé para sentado) (68,71,77) também já foram
identificadas em hemiplégicos, como modificações na magnitude, amplitude, e
velocidade do deslocamento do centro de massa, tanto ântero-posterior quanto
látero-lateral; diminuição dos momentos gerados nas diferentes fases dos
movimentos; assimetrias posturais associadas à instabilidade; e alterações da base
de suporte (108-110). Comparada à marcha, essas atividades são menos descritas,
o que não reduz sua importância. Levantar de e sentar em uma cadeira são duas
atividades comumente realizadas pelos indivíduos, e a habilidade de desempenhá-
las são requisitos fundamentais para a mobilidade na postura de pé e,
consequentemente, para o desempenho de outras atividades, como a marcha (111-
114). Portanto, essas atividades também são fundamentais para a independência
funcional das pessoas com incapacidades, como aquelas acometidas pelo AVE.
Segundo Riley et al. (1991) (115), levantar de e sentar em uma cadeira são duas
atividades de grande demanda mecânica e, portanto, a identificação e quantificação
de características biomecânicas associadas com o seu desempenho pode ter um
impacto importante no processo de reabilitação de indivíduos com incapacidades,
como os acometidos pelo AVE. Apesar das alterações já observadas nesses
indivíduos durante a realização dessas duas atividades (66-72,77), nenhum
instrumento específico para a avaliação das características biomecânicas e
36
estratégias de movimento, adotadas por hemiplégicos durante o desempenho das
mesmas, foi identificado.
A atividade de giro de 180º ainda não foi suficientemente investigada em indivíduos
hemiplégicos. O giro é uma atividade complexa, que envolve habilidades sensório-
motoras específicas (116) e que é freqüentemente desempenhada durante a rotina
diária dos indivíduos (31,116), inclusive dos hemiplégicos (31). Na realização de
diferentes atividades, o giro de 180º precisa ser desempenhado, como, por exemplo,
para retornar a algum lugar ou posição específica, ou para desviar de algum
obstáculo durante a marcha, ou para se sentar em uma cadeira (31,116). Na
população idosa (117) e com doença de Parkinson (118), algumas características
biomecânicas e/ou estratégias de movimento específicas já foram identificadas.
Nesses indivíduos, limitações ou dificuldades para realizar o giro aumentam o risco
de quedas, o qual foi associado a uma probabilidade oito vezes maior de
ocorrências de fratura no quadril (119). Apesar de não terem sido encontrados
dados ou descrições sobre o impacto das limitações ou dificuldades para realizar o
giro de 180º em indivíduos hemiplégicos, os dados anteriores são particularmente
preocupantes, dada a elevada incidência e prevalência do AVE em indivíduos
idosos (5), a alta incidência de quedas em indivíduos com história de AVE (120,121)
e a prevalência de incapacidades funcionais observadas nesta população, as quais
podem estar associadas a limitações no desempenho do giro (11,14,16,122).
Outra lacuna importante observada nos estudos que investigaram o desempenho
das atividades que constituem o teste TUG, assim como nos instrumentos
desenvolvidos para a avaliação das mesmas, está relacionada às estratégias de
movimento. Esse termo, apesar de comumente empregado (109,123,124), não
apresenta uma definição clara e objetiva. Entretanto, o seu uso está comumente
atrelado aos padrões de movimento apresentados pelos indivíduos na execução das
atividades. O entendimento e a abordagem desses padrões pelo profissional da área
da reabilitação são dependentes da posição filosófica que embasa o seu
conhecimento teórico (99,109,125-127). Segundo as posições filosóficas clássicas,
as quais se baseiam no processamento da informação, as estratégias de movimento
são produtos gerados sequencialmente a partir dos estímulos recebidos pelos
órgãos sensoriais, os quais foram internamente processados por reconhecimento,
37
seleção, suplementação, associação, integração, representação, abstração,
inferência e/ou memória (128-131). Por outro lado, segundo as posições filosóficas
contemporâneas, as quais se baseiam na abordagem ecológica à percepção e ação
(132) e nos sistemas dinâmicos (133), as estratégias de movimento são ações
motoras emergentes da percepção direta da informação obtida na interação
indivíduo-ambiente. Essas estratégias emergem com a adaptação da ação à
informação que especifica o que precisa ser feito para satisfazer o seu objetivo, e tal
ação gera importantes fontes de informação perceptual, mantendo um ciclo
percepção-ação (134-136). Dadas as importantes diferenças apresentadas por
essas definições (132), as interpretações das estratégias de movimento adotadas
pelo indivíduo ao realizar uma atividade, assim como a conseqüência dessas
interpretações na prática clínica, são dependentes das posições filosóficas adotadas
pelos profissionais. A identificação de tais estratégias é, possivelmente, o primeiro
passo para que as mesmas sejam abordadas de forma sistemática e,
consequentemente, possa ser realizada uma avaliação mais específica sobre as
tomadas de decisões clínicas mais assertivas. Para esta identificação, é preciso o
desenvolvimento de um instrumento de medida que atenda a esta finalidade.
Testes e medidas padronizados, válidos e confiáveis são essenciais para
sistematizar e dar credibilidade científica às profissões, pois: a) fundamentam o
processo de avaliação e universalizam os procedimentos adotados nesse processo;
b) permitem a comunicação entre os diferentes profissionais; c) possibilitam a
documentação objetiva da eficácia do tratamento; e, d) fundamentam o raciocínio
clínico relacionado ao complexo processo de funcionalidade e incapacidade
humana (127,137). Os profissionais da área da reabilitação necessitam de uma
descrição detalhada, sistemática e relevante das características biomecânicas e
estratégias de movimentos adotadas pelos hemiplégicos durante importantes
atividades funcionais, como as contempladas pelo TUG, para obter eficácia nas
intervenções voltadas para melhora da mobilidade desses indivíduos, dada a
importância desse desfecho na funcionalidade dessa população (19).
38
1.1 Justificativas
O AVE apresenta elevados índices de incidência e prevalência (5,11,16), inclusive
na população brasileira (6,11), e é considerado a condição de saúde responsável
pela maior parte das incapacidades crônicas em todo o mundo (11,16),
comprometendo os três domínios da CIF (19,22,25-27). Dentre as deficiências
advindas com o AVE, as alterações motoras, especificamente a hemiplegia e/ou
hemiparesia, são as mais freqüentes e incapacitantes (31,32), alterando a
mobilidade dos indivíduos e, consequentemente, levando aos comuns e importantes
problemas de saúde nessa população, como a dependência funcional (37), as
quedas (38,39) e a baixa percepção de qualidade de vida (40-44).
Dadas as alterações em diferentes componentes biomecânicos e as estratégias de
movimento específicas adotada por hemiplégicos durante o desempenho isolado de
algumas atividades que envolvem importantes questões de mobilidade, como o
passar de sentado para de pé (66-72), a marcha (36,72-76) e o sentar-se (68,71,77),
torna-se necessário o uso de testes e medidas padronizados, confiáveis e válidos
que permitam a avaliação sistemática dessas variáveis. Testes e medidas
padronizados, confiáveis e válidos são essenciais para sistematizar e dar
credibilidade científica às profissões, pois: fundamentam o processo de avaliação e
universalizam os procedimentos adotados nesse processo; permitem a comunicação
entre os diferentes profissionais; possibilitam a documentação objetiva da eficácia do
tratamento; e, fundamentam o raciocínio clínico relacionado ao complexo processo
de funcionalidade e incapacidade humana (127,137).
Dentre os testes e medidas padronizados, confiáveis e válidos apontados para
avaliação da mobilidade e função motora desses indivíduos (24,25,47-49,51,53-55),
o TUG foi considerado um dos mais importantes dentro do domínio de atividade da
CIF (24,25), pois é simples, de fácil e rápida aplicação (47,49,51,138), não exige a
utilização de qualquer equipamento sofisticado (49,53,55,139), apresenta
adequadas propriedades psicométricas quando utilizado em hemiplégicos (52-56),
além de contemplar muitas das categorias especificadas pela CIF em relação à
mobilidade (19), que são importantes componentes de atividades desempenhadas
39
no dia a dia desses indivíduos (39,50) e que comumente apresentam-se
comprometidas (36,66-77): o passar de sentado para de pé, a marcha, o giro de
180º e o sentar-se na cadeira (49,138). Entretanto, a única medida de desfecho
padronizada do teste é o tempo despendido ao realizar essas atividades. A variável
tempo, enquanto medida de desfecho, não fornece nenhuma informação direta
sobre quais características poderiam estar associadas com um melhor ou pior
desempenho no teste e, portanto, não permitem a observação e a articulação
objetiva dos construtos relacionados à função (140), limitando a definição dos
desfechos de interesse e o direcionamento do tratamento. Esses fatos acrescidos da
riqueza de informações sobre as características biomecânicas e a adoção de
estratégias de movimento específicas pelos hemiplégicos durante o desempenho no
teste, endossam a afirmativa de que o TUG, enquanto medida de mobilidade
funcional, está sendo pouco explorado quando utilizado nessa população,
principalmente pelos profissionais da área da reabilitação motora e funcional.
Além disso, ao analisar os instrumentos apontados nos estudos recentes que
discutiram questões sobre a seleção de medidas desenvolvidas para a avaliação
funcional de indivíduos com história de AVE (24-27,47), não foi encontrado um que
fornecesse informações sobre as características biomecânicas e as estratégias de
movimento adotadas por esses indivíduos durante o desempenho de importantes
atividades funcionais, como as contempladas pelo TUG.
1.2 Objetivos
Os objetivos deste estudo foram: a) desenvolver um instrumento clínico para
identificação de características biomecânicas e estratégias de movimento adotadas
por hemiplégicos durante o desempenho no teste Timed “Up and Go”, constituído de
informações relevantes para atender aos propósitos de uma avaliação da mobilidade
nessa população por profissionais da reabilitação motora e funcional; e, b) investigar
as propriedades psicométricas (confiabilidade e validade) e clinimétricas do
instrumento desenvolvido.
40
CAPÍTULO 2
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo metodológico (58) teve como objetivo desenvolver e validar um
instrumento clínico para identificação de características biomecânicas e estratégias
de movimento adotadas por hemiplégicos durante o desempenho no teste TUG,
constituído de informações relevantes para atender aos propósitos de uma avaliação
da mobilidade nessa população por profissionais da reabilitação motora e funcional.
Para a redação deste estudo, foram seguidas as normatizações descritas pela
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT-2005/2006) (141).
O desenvolvimento deste estudo foi dividido em seis etapas. Algumas dessas etapas
foram realizadas na Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
da Universidade Federal de Minas Gerais / Brasil (EEFFTO/UFMG/Brasil). Outras,
no Institut de Réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal, Université de Montréal /
Canada (IRGLM/UdeM/Canada), como parte do “doutorado sanduíche”, realizado
com o apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES) (ANEXO A) e sob a co-orientação da Professora Sylvie Nadeau
(ANEXO B).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ANEXO C).
Na Université de Montréal, a coleta de dados com os indivíduos foi realizada em
conjunto com um outro projeto de pesquisa, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation du Montréal
métropolitain (CRIR) (ANEXO D).
Todas as etapas deste estudo seguiram as orientações de Benson e Clark
(1982) (137) (QUADRO 1) e de Davis (1996) (142) (TAB. 1) que descreveram guias
complementares com fases e passos específicos para o desenvolvimento de
instrumentos de avaliação.
41
QUADRO 1
Fluxograma para desenvolvimento de instrumentos
Adaptado de Benson e Clark,1982, p.2(137)
TABELA 1
Passos para o desenvolvimento de instrumentos
Adaptada de Davis, 1996, p.205(142)
Passo 1
Identificação do conceito
Passo 2
Construção dos itens
Passo 3
Validade
Passo 4
Confiabilidade
Coleta dos dados
Observação
Grupo de interesse
Revisão da literatura
Projeto
Formato do item
Escrita do item
Nível de leitura
Esquema de pontuação
Painel de Especialistas
Esquema de Avaliação
Comparar grupos
Análise de fator
Teste de hipóteses
Analise de item
Item para item
Item para total
Teste re-teste
Split-half
Consistência interna
Fase I - Planejamento
Fase II - Construção
Determinar o
propósito do
teste e os
grupos de
interesse
Identificar e
definir o
domínio do
teste
Revisar a literatura
sobre o construto
ou variável de
interesse
Fazer questões
semi-abertas ao
grupo de interesse
Interpretar os
comentários
Escrever
os
objetivos
Selecionar
o formato
dos itens
Desenvolver
tabelas de
especificações
Treinar a
escrita dos
itens
Escrever o
conjunto de itens
Validação de
conteúdo
Avaliação
qualitativa
pelos
juízes
Desenvolver
novos itens
ou revisar
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Fase III - Avaliação Quantitativa Fase IV - Validação
Preparar o
instrumento para o
primeiro teste
piloto
Primeiro
teste piloto
Rodar a
análise dos
itens
Calcular a
confiabilidade
Entrevistar
indivíduos
Revisar o
instrumento
e preparar
para o
segundo
teste piloto
Segundo
teste piloto
Rodar a
análise dos
itens
Repetir os
passos 9
e10 o
quanto for
necessário
Começar a
validação
Aplicar para
validação dos
dados
Continuar
a validação
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
42
A 1ª etapa deste estudo consistiu no planejamento e desenvolvimento da primeira
versão do instrumento e foi realizada na EEFFTO/UFMG/Brasil. Esta etapa
envolveu, basicamente, a fase I e parte da fase II (até a escrita do conjunto de itens)
descritas por Benson e Clark (1982) (137) e os passos um e dois descritos por Davis
(1996) (142).
A 2ª etapa foi destinada à investigação da validade de conteúdo da primeira versão
do instrumento e estabelecimento da sua segunda versão, e foi conduzida no
IRGLM/UdeM/Canada. Nesta etapa do estudo foi realizado o restante da fase II
descrita por Benson e Clark (1982) (137) e parte do passo três descrito por Davis
(1996) (142).
A 3ª etapa consistiu na investigação preliminar da confiabilidade do instrumento
(segunda versão) e estabelecimento da sua terceira versão, e também foi conduzida
no IRGLM/UdeM/Canada. Nesta etapa do estudo foi realizada a fase III descrita por
Benson e Clark (1982) (137) e parte do passo três descrito por Davis (1996) (142).
A 4ª etapa envolveu a investigação da validade de critério concorrente e
estabelecimento da 4ª versão do instrumento que, posteriormente, foi estabelecida
com o última versão. Esta etapa foi realizada no IRGLM/UdeM/Canada (coleta e
parte do processamento dos dados) e na EEFFTO/UFMG/Brasil (restante do
processamento e análise dos dados) e envolveu parte dos procedimentos
relacionados à fase IV descrita por Benson e Clark (1982) (137), especificamente a
avaliação da validade de critério concorrente (58).
A 5ª etapa do estudo consistiu na investigação da confiabilidade intra e
interexaminadores, da consistência interna da versão final do instrumento e
estabelecimento de parte da sua validade de construto. Esta etapa do estudo foi
realizada na EEFFTO/UFMG/Brasil e compreendeu, basicamente, o restante da fase
IV descrita por Benson e Clark (1982) (137) e o restante dos passos três e quatro
descritos por Davis (1996) (142).
43
Finalmente, a 6ª e última etapa do estudo consistiu na simulação do uso clínico do
instrumento, considerando as condições reais para as quais o mesmo foi planejado.
Dessa forma, foi investigada a confiabilidade interexaminadores, a associação entre
as avaliações com o uso do instrumento a partir da observação visual direta e de
vídeos em tempo real, e outros aspectos de validade de construto associados com o
uso do instrumento no contexto da prática clínica. Esta etapa do estudo foi realizada
na EEFFTO/UFMG/Brasil e compreendeu, basicamente, o restante da fase IV
descrita por Benson e Clark (1982) (137) e o restante dos passos três e quatro
descritos por Davis (1996) (142).
44
2.1 1ª etapa - Planejamento e desenvolvimento da primeira versão do
instrumento
Nesta etapa, foi desenvolvida a primeira versão do instrumento, a qual foi avaliada
nas etapas subseqüentes. Antes do desenvolvimento desta versão, questões
relacionadas ao planejamento do instrumento foram clara e objetivamente definidas,
como: população de interesse e objetivos, domínio global, áreas de conteúdo,
pergunta a ser respondida, propósitos da medida fornecida, restrições para o uso e
procedimentos para a utilização do instrumento (137,143-148). Estas definições
foram consideradas no desenvolvimento do instrumento e apresentadas aos
profissionais envolvidos na sua avaliação e/ou uso, em todas as etapas
subseqüentes (137,143-148).
2.1.1 Coleta de dados para o desenvolvimento da primeira versão do instrumento
Para que os fenômenos observáveis e relevantes ao domínio global de interesse
fossem adequadamente contemplados pelo instrumento (137,143-149), três fontes
distintas de informações foram utilizadas para o seu desenvolvimento:
1. Literatura Científica;
2. Profissionais;
3. Desempenho dos indivíduos no teste TUG.
2.1.1.1 Literatura científica como fonte de informações
Inicialmente, foi realizada uma extensa e profunda revisão bibliográfica para a
identificação das variáveis (137,142) relacionadas às características biomecânicas e
às estratégias de movimento adotadas pelos hemiplégicos, considerando
isoladamente as diferentes atividades de interesse: o passar de sentado para de pé,
45
a marcha, o giro de 180
o
e o sentar. Cada uma dessas atividades constituiu uma
área de conteúdo do instrumento, cujo domínio global (137) foram as características
biomecânicas e as estratégias de movimento adotadas que fossem relacionadas à
mobilidade e que pudessem ser visual e diretamente observadas em um contexto
clínico, durante o desempenho de hemiplégicos nas atividades de interesse,
conforme definido pelo TUG (49). Também foi realizada uma extensa busca de
estudos que investigaram algumas das atividades desempenhadas em seqüência,
como é realizado no TUG (por exemplo, o passar de sentado para de pé seguido
pela marcha; a sequência marcha, giro e marcha). Esta revisão da literatura também
foi utilizada para a seleção do(s) formato(s) dos itens e para a determinação do
modelo de pontuação, para a avaliação acurada e significativa das variáveis de
interesse (137,142,147,150-153).
Para a realização da revisão bibliográfica, as seguintes bases de dados foram
acessadas: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PEDRO, LILACS e SCIELO, sem
restrições quanto a idiomas ou data de publicação. Para selecionar os estudos
publicados com indivíduos hemiplégicos, a estratégia de busca elaborada pela
Cochrane foi empregada (154), associada a palavras-chaves específicas às
atividades de interesse. Com o objetivo de encontrar o maior número possível de
estudos, foram elaboradas estratégias de buscas mais genéricas, para que a
seleção mais específica fosse realizada após a leitura dos seus conteúdos.
Todos os estudos encontrados com a população de interesse que fornecessem
algum desfecho relacionado às características biomecânicas e/ou estratégias de
movimento realizadas durante o TUG, ou durante as suas atividades isoladas ou
durante duas ou mais das suas atividades realizadas em sequência, foram
analisados com o objetivo de identificar variáveis que pudessem auxiliar na
elaboração dos itens do instrumento.
46
2.1.1.2 Profissionais como fonte de informações
Profissionais da área da reabilitação motora e funcional de Belo Horizonte,
reconhecidos como especialistas e/ou referências na área de conhecimento
relacionada à amostra e/ou ao teste de interesse, foram convidados a participar do
estudo. A partir de uma lista de todos os profissionais conhecidos pelas
pesquisadoras do presente estudo com tais características, foram selecionados, por
conveniência, todos os que atendiam aos critérios anteriores, os quais constituíram
uma amostra de 16 profissionais. Todos os 16 foram esclarecidos sobre os objetivos
do estudo e, após concordarem, assinaram uma declaração de confidencialidade
das informações referentes ao instrumento a ser desenvolvido, também pré
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (APÊNDICE A).
Um questionário com questões semiabertas (137,144,149) foi elaborado (APÊNDICE
B) e enviado a todos os profissionais que concordaram em participar do estudo.
Neste questionário, os profissionais foram solicitados a descrever as variáveis que
consideravam essenciais e relevantes para que pudesse ser feita a identificação das
características biomecânicas e das estratégias de movimento adotadas por
hemiplégicos durante o desempenho no TUG, considerando cada uma das áreas de
conteúdo e o domínio global do instrumento. Além do questionário, todos os
profissionais receberam informações referentes ao estudo e todo o conjunto de
definições elaboradas no início do desenvolvimento desta etapa. Dos 16
profissionais convidados a participar, 14 retornaram o questionário preenchido. Os
outros dois profissionais justificaram não ter tempo hábil para responder às questões
no prazo solicitado.
As informações fornecidas pelos profissionais poderiam ratificar e/ou complementar
aquelas disponíveis na literatura, permitindo que questões que são clinicamente
evidentes e importantes, mas que ainda não foram cientificamente estudadas,
fossem consideradas no desenvolvimento do instrumento (137,144,149).
Estatísticas descritivas foram utilizadas para caracterizar o tempo de formação dos
profissionais que participaram do estudo, utilizando-se o pacote estatístico SPSS®
47
15.0. As informações fornecidas nos questionários foram lidas, agrupadas segundo
as características comuns apresentadas e sistematicamente analisadas.
2.1.1.3 Desempenho dos indivíduos no teste TUG como fonte de informações
2.1.1.3.1 Amostra
Com o objetivo de identificar alterações específicas da população de interesse que
pudessem não estar comtempladas na literatura e não terem sido apontadas pelos
profissionais (142), indivíduos com seqüela motora nos membros devido ao AVE
(hemiplégicos), e indivíduos saudáveis, foram convidados a participar do presente
estudo.
Para os indivíduos hemiplégicos, foram considerados como critérios de inclusão:
- Diagnóstico prévio de AVE;
- Seqüela motora em um dos membros superiores e inferiores, caracterizando
a hemiparesia/hemiplegia, avaliada pela Escala Modificada de
Ashworth (155) e pela dinamometria manual (156-158);
- Idade igual ou superior a 20 anos; e
- Capacidade de realizar o teste TUG, com ou sem auxílio de órteses ou de
qualquer outro dispositivo de auxílio.
Foram excluídos do estudo, todos os indivíduos hemiplégicos que apresentaram
afasia sensitiva, determinada pela resposta inadequada ao comando: “levante o seu
braço não comprometido e abra a sua mão não comprometida” (159).
Para contemplar o universo populacional ao qual o instrumento desenvolvido se
destina, procurou-se recrutar um número mínimo de indivíduos hemiplégicos que
pudesse atender a todas as seguintes características (APÊNDICE C): idade entre 20
e 39 anos, entre 40 e 59 anos, entre 60 e 79 anos e maior ou igual a 80 anos; sexo
48
masculino e feminino; tempo de acometimento pelo AVE menor ou igual a seis
meses, o que caracteriza a fase sub-aguda, e maior que seis meses, fase
crônica (160-162), tempo utilizado para desempenhar o TUG, considerando o
intervalo de confiança de 95% calculado a partir dos valores fornecidos por
Hershkovitz et al. (2006) (54): entre 16,6 e 24,8 s e entre 32,3 e 50,1 s, que antes
de um programa de reabilitação diferenciou significativamente indivíduos com
comprometimento neurológico leve daqueles com comprometimento neurológico de
moderado a grave, respectivamente, e/ou entre 11,65 e 16,95 s e entre 20,2 e 30,4
s, que após o programa de reabilitação também diferenciou indivíduos com
comprometimento neurológico leve daqueles com comprometimento neurológico de
moderado a grave, respectivamente (54).
Os indivíduos sem história de AVE foram recrutados de forma que fossem pareados
com os indivíduos hemiplégicos já incluídos no estudo, considerando o sexo, a faixa
etária descrita acima e o nível de atividade física, classificado como inativo,
insuficiente, moderado e vigoroso. Para esta classificação, foi realizado cálculo para
estimar o custo metabólico da atividade física, considerando o sexo, a idade, a
frequência, duração e tipo de atividade praticada no último mês, segundo
orientações estabelecidas pelo Physical Activity Trends/USA/1990-1998(163). Para
os indivíduos sem história de AVE, foram considerados como critérios de inclusão:
- Ausência de história de AVE ou de qualquer outra doença que levasse a
alguma seqüela motora nos membros;
- Capacidade de realizar o teste TUG com ou sem auxílio de órteses ou de
qualquer outro dispositivo de auxílio.
Foram excluídos do estudo todos os indivíduos pareados que apresentaram grau
insuficiente de compreensão para atender a comandos simples, o qual foi avaliado
solicitando ao indivíduo para levantar o seu braço e abrir a sua mão direita.
Inicialmente, esperava-se recrutar, aproximadamente, 32 indivíduos hemiplégicos,
considerando as características apontadas na tabela apresentada no APÊNDICE C,
e 32 indivíduos saudáveis, pareados aos hemiplégicos segundo os critérios descritos
anteriormente. Entretanto, o exato número de indivíduos foi determinado a partir da
49
necessidade de se obter informações que não foram encontradas com a revisão da
literatura e/ou com as fornecidas pelos profissionais, e considerando a
disponibilidade de recrutar indivíduos com todas as combinações das características
desejadas. À medida que as informações obtidas com a observação do desempenho
dos indivíduos já recrutados começaram a se repetir em relação às informações
oriundas da literatura e dos profissionais, e todas elas fossem suficientes para a
identificação das variáveis a serem avaliadas pelo instrumento, a inclusão de
indivíduos foi interrompida.
Dessa forma, 41 indivíduos com história de AVE foram convidados a participar do
estudo, dos quais 22 atenderam aos critérios de inclusão/exclusão previamente
estabelecidos. Apesar de a tabela de estratificação dos indivíduos a serem
recrutados (APÊNDICE C) prever a participação de, no mínimo, 32, não foi possível
a identificação de indivíduos com a combinação de algumas das características
previstas. Entretanto, a observação do desempenho desses 22 indivíduos foi
suficiente para responder às perguntas necessárias para que a primeira versão do
instrumento fosse estabelecida. Além dos indivíduos hemiplégicos, 31 indivíduos
sem história de AVE também foram recrutados, dos quais 22 atenderam aos critérios
de inclusão/exclusão previamente estabelecidos e puderam ser pareados aos
indivíduos com história de AVE.
Todos os indivíduos convidados a participar do estudo e que atenderam aos critérios
de inclusão / exclusão previamente estabelecidos foram incluídos apenas após
lerem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE D)
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 494/06) (ANEXO C).
Dentre esses, os que concordaram com o uso da imagem para ilustração do estudo
em eventos científicos e durante a apresentação da defesa da tese, assinaram o
Termo de Consentimento de Liberação da Imagem (APÊNDICE D), também pré
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ANEXO C).
50
2.1.1.3.2 Equipamentos
Para a coleta dos dados com os indivíduos, foi utilizada uma cadeira com base fixa,
assento de 49 cm. de largura, encosto de tronco de 49 cm. de largura e 49 cm. de
altura, apoio bilateral para braços de 20 cm. de altura em relação ao assento (52) e
altura do assento regulável. Além da cadeira, três câmeras filmadoras (Sony
TRV950®, Sony HC40® e Sony DCR-DVD408®) e três tripés também foram
utilizados.
2.1.1.3.3 Procedimentos
Inicialmente, os indivíduos incluídos no estudo foram avaliados por dois
examinadores, previamente treinados na realização de procedimentos específicos
para a verificação dos critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos e
para a coleta dos dados clinico-demográficos e antropométricos. Em seguida, a
altura da cadeira foi ajustada a 100% da altura do joelho do indivíduo (distância do
côndilo femoral lateral ao solo) (110,164,165) e o encosto da cadeira ajustado para
que o indivíduo se sentasse com o tronco a aproximadamente 90º em relação à
coxa (68), pois estudos prévios já demonstraram que o desempenho no passar de
sentado para de pé é influenciado pela altura da cadeira e pelo posicionamento do
tronco (68,110,164,165), e que estes parâmetros podem alterar significativamente o
resultado do TUG (166). Seguindo orientações fornecidas por Podsiadlo e
Richardson (1991) (49) para a realização do TUG, a cadeira foi encostada em uma
parede. Três metros à frente da mesma, foi colocada uma fita adesiva vermelha (49)
(FIG. 1) para indicar ao indivíduo o ponto de transição entre a marcha e o giro de
180º.
Em seguida, cada uma das câmeras foi posicionada nos planos sagital direito e
esquerdo (cada uma delas a aproximadamente 4 m. em relação ao ponto central
entre a cadeira e a marca vermelha) e no plano frontal anterior ao indivíduo na
posição sentada na cadeira (a uma distância aproximada de 7 m. da cadeira). Uma
51
lâmpada, posicionada no campo de imagem das três câmeras, mais especificamente
após a linha de 3 m, também foi utilizada para permitir a sincronização dos vídeos
fornecidos por cada uma delas (FIG. 2).
FIGURA 1: Posicionamento da cadeira e da marca de 3 m
para a realização do teste Timed “Up and Go”
FIGURA 2: Equipamentos posicionados para a coleta dos dados
As câmeras digitais estão evidenciadas pelos
retângullos e a lâmpada pelo círculo
52
Finalmente, o indivíduo recebeu todas as orientações necessárias para a realização
do teste, assistiu a uma demonstração de realização do mesmo e foi orientado a se
sentar confortavelmente na cadeira, utilizando o seu calçado, órtese e qualquer
outro dispositivo de auxílio habitual. Após se sentarem, os indivíduos foram
orientados a realizar duas repetições do teste para familiarização, sendo a primeira
com o giro de 180º em direção ao lado autosselecionado e a segunda em direção ao
lado oposto ao da primeira.
Após o examinador se certificar de que todos os procedimentos foram
completamente entendidos pelo indivíduo, todas as três câmeras foram acionadas.
Em seguida, a lâmpada foi acionada uma vez, para permitir o seu acendimento e
apagamento e, finalmente, o indivíduo recebeu o comando verbal para a realização
do teste. Os comandos e orientações originalmente fornecidos para a realização
"Get-up and Go” (138) / TUG (49) foram empregados neste estudo: “ao ouvir a
palavra ‘já’, levante-se da cadeira e ande até a marca vermelha que está no chão,
vire-se sem ultrapassar a marca, ande de volta até a cadeira e sente novamente”.
Esta sequência de atividades foi realizada em velocidade autosselecionada pelo
indivíduo como confortável e segura (49). Todos os testes foram acompanhados por
um terceiro examinador para segurança e suporte ao indivíduo, caso fosse
observado risco de queda.
Todos estes procedimentos foram realizados duas vezes para que os dois
desempenhos do indivíduo no teste TUG, cada um deles com o giro realizado em
direção a cada um dos lados, fossem filmados e armazenados para posterior
processamento e análise, uma vez que o lado de direção de realização do giro
poderia ser uma condição que influenciasse o desempenho nesta atividade.
2.1.1.3.4 Processamento e análise dos vídeos
Terminada toda a coleta de dados com cada um dos indivíduos, os vídeos
armazenados foram processados. Inicialmente, foram realizados cortes e
sincronizações entre os vídeos das três câmeras, a partir do ponto comum entre as
53
mesmas, determinado pelo acendimento da luz. Este processamento foi realizado
utilizando-se o programa computacional VirtualDub® (VirtualDub Version 1.8.3 –
Copyright © 1998-2008 by Avery Lee, Public License) e seguiu procedimentos
descritos previamente, o qual apresentou uma razão de erro de 0,1% no processo
de sincronização (167).
Após a sincronização entre os três vídeos, um novo arquivo foi criado com os vídeos
das três câmeras sincronizados, apresentados em uma mesma tela, e com um efeito
de “máscara” que distorceu o rosto do indivíduo, com o objetivo de dificultar a sua
identificação em visualizações repetidas (FIG.3). Com este arquivo, foi possível a
observação simultânea dos vídeos das três câmeras e, desta forma, a visualização
mais detalhada das características do movimento nos diferentes planos. Este
processamento foi realizado utilizando-se o programa computacional Adobe After
Effects® (AfterEffects CS3 Professional Preview 8.0.0.247 - Copyright © 1992-2007
Adobe Systems Incorporated and its Licensors).
FIGURA 3: Imagem de parte de um arquivo utilizado para visualização dos vídeos
Após o processamento dos vídeos, os mesmos foram criteriosamente analisados
pelas pesquisadoras do estudo, com o objetivo de identificar o maior número
54
possível de variáveis relacionadas às características biomecânicas e às estratégias
de movimento que diferenciassem indivíduos hemiplégicos dos indivíduos saudáveis
aos quais foram pareados, assim como que diferenciassem indivíduos hemiplégicos
que apresentassem desempenhos distintos no TUG, determinado pelo tempo
despendido para completar o teste. Dessa forma, foi possível identificar as variáveis
relacionadas às características biomecânicas e as estratégias de movimento que
pudessem estar relacionadas ao tempo despendido para desempenhar o TUG e que
fossem específicas da população de interesse. As informações obtidas com estas
avaliações foram comparadas com aquelas descritas na literatura e apontadas pelos
profissionais.
2.1.1.3.5 Análise estatística
Estatísticas descritivas foram utilizadas para caracterizar a amostra quanto à idade,
sexo e nível de atividade física. Para assegurar o pareamento realizado entre os
grupos de indivíduos hemiplégicos e saudáveis, testes chi quadrado ou t de student
para amostras independentes foram utilizados para comparar os grupos com relação
às características citadas acima, utilizando-se o pacote estatístico SPSS®, versão
15.0, e considerando um nível de significância de α=0,05.
2.1.2 Desenvolvimento da primeira versão do instrumento
Considerando todos os dados obtidos com as três fontes de informações (literatura
científica, profissionais e desempenho dos indivíduos no teste TUG), os possíveis
itens a constituírem o instrumento foram elaborados, considerando critérios
determinados para o seu formato e o modelo de pontuação selecionado, os quais
também foram obtidos a partir da revisão da literatura (137,142,147,150-153).
Como recomendado, pretendeu-se desenvolver o máximo possível de itens distintos
para que se pudesse determinar o número desejado para a versão final do
55
instrumento. O número máximo de itens desenvolvidos deve ser de uma vez e
meia (142) ao dobro (137) ao de itens desejados para a versão final. A criação
excessiva de itens pode assegurar a obtenção de um número suficiente na versão
final do instrumento sem a necessidade de refazer os passos anteriores em uma
etapa mais avançada (142).
Após a elaboração do conjunto de itens, foi realizada uma revisão cuidadosa e
isolada de cada um para determinar: se os mesmos estavam claramente definidos,
se atendiam ao formato selecionado, se as opções de respostas eram plausíveis e
excludentes, se os termos utilizados estavam adequados, se a redação era clara, se
contemplavam os fenômenos relatados na literatura e/ou apontados pelos
profissionais e/ou observados no desempenho dos indivíduos no TUG em relação ao
domínio global de interesse, se estavam consistentes com suas definições
conceituais, se apresentavam representatividade e relevância em relação ao
domínio global de interesse e à interpretação clínica que pudesse ser feita com base
na medida. Em seguida, os itens foram analisados em conjunto, considerando os
propósitos e objetivos do instrumento (137,142,147,150-153,168). Finalmente, foi
estabelecida a primeira versão do instrumento, constituída de, aproximadamente,
uma vez e meia ao dobro do número de itens pretendidos para a versão
final (137,142).
56
2.2 2ª etapa - Investigação da validade de conteúdo da primeira versão do
instrumento e estabelecimento da sua segunda versão
Segundo Portney e Watkins (2000) (58), a validade de conteúdo refere-se à
extensão na qual o domínio da medida de interesse é adequadamente contemplado
pelo instrumento de medida. Dentre as outras definições apresentadas, foi possível
identificar um consenso de que a validade de conteúdo diz respeito ao grau no qual
um conjunto de itens, tomados juntos, constitui uma definição operacional adequada
do domínio de interesse (58,144,145,149,169-171). Um instrumento de medida
apresenta validade de conteúdo se os seus itens cobrem todo o seu universo de
interesse, se reflete a importância relativa de cada parte deste universo e se está
livre de fatores que são irrelevantes ao propósito da medida (58,137,142,144).
Tradicionalmente, a validação de conteúdo é um processo subjetivo, realizado pela
análise de um painel de especialistas que deve estabelecer um consenso quanto à
adequação entre o domínio de interesse e o instrumento (149,169). Apesar de ser
um processo subjetivo, inúmeros métodos já foram propostos para quantificar os
graus de concordância dos especialistas sobre a relevância do conteúdo de um
instrumento (170). Dentre esses métodos, o índice de validade de conteúdo (IVC)
apresenta vantagens em relação aos outros devido à facilidade do seu cálculo e
compreensão, pelo foco na concordância de relevância e não apenas na
concordância por si só, no consenso entre os especialistas e não apenas na
consistência, e por permitir a determinação do grau de concordância para cada item
isoladamente e para o conjunto de itens do instrumento (170).
Considerando os procedimentos apresentados por Polit et al. (2007) (170), um
comitê de especialistas, constituído por oito pesquisadores com representatividade e
reconhecimento na área de conhecimento relacionada à reabilitação motora e
funcional de indivíduos com seqüelas motoras devido ao AVE, com reconhecida
história de publicação em periódicos científicos de qualidade, apresentações
internacionais e pesquisas relacionadas ao fenômeno de interesse, foram
convidados a participarem desta etapa do estudo. Desses profissionais, metade era
57
nativo no idioma Português-Brasil e metade no idioma Inglês. Dos quatro
profissionais nativos no idioma Inglês, dois também eram nativos no idioma Francês.
Para a avaliação da validade de conteúdo da primeira versão do instrumento, foi
elaborado um questionário de revisão de conteúdo (APÊNDICE E) considerando a
metodologia proposta por Lynn (1986) (144), Berk (1990) (145), Polit et al. (2006,
2007) (169,170) e por Grant e Davis (1997) (149). Além do questionário, todos os
especialistas receberam informações referentes ao estudo e ao instrumento em
desenvolvimento, e todo o conjunto de definições elaboradas na 1ª etapa do estudo,
conforme recomendado (144,145,149,169,170).
No questionário elaborado e enviado para a avaliação da validade de conteúdo, os
especialistas foram solicitados a julgar cada item individualmente, o conjunto de
itens de cada área de conteúdo, assim como o conjunto de itens do instrumento
como um todo. Para a avaliação isolada dos itens, os especialistas julgaram a sua
consistência em relação às definições conceituais, a sua representatividade/
relevância em relação ao domínio de interesse, a sua relevância para as
interpretações clínicas que poderiam ser feitas com base na sua medida e a clareza
e possibilidade de compreensão da sua redação. Para a avaliação de cada área de
conteúdo e do instrumento como um todo, os especialistas julgaram se o conjunto de
itens era suficiente para representar o conteúdo total. Para fazer essas avaliações,
foi utilizada uma escala categórica ordinal de quatro pontos, variando entre um e
quatro, sendo as opções de resposta três e quatro consideradas adequadas (149).
Além disso, os especialistas foram solicitados a avaliar a abrangência do
instrumento como um todo em relação ao domínio de interesse. Na avaliação de
cada item, assim como do conjunto de itens, os profissionais foram solicitados a
sugerir modificações, a propor a adição e/ou a exclusão de itens e a apontar
qualquer sugestão que julgasse pertinente.
No final do questionário enviado aos examinadores, foram apresentadas algumas
perguntas sobre a sua área de atuação, sobre a sua experiência em cada área de
interesse do instrumento, avaliada em uma escala categoria ordinal de quatro pontos
(suficiente, boa, muito boa, excelente) e sobre o tempo médio despendido para
preencher todo o questionário. Finalmente, os profissionais foram solicitados a
58
apontar o conjunto de itens que deveriam ser mantidos na versão final do
instrumento (APÊNDICE E).
Os especialistas preencheram o questionário de avaliação da validade de conteúdo
de forma independente e os retornaram com um prazo máximo de,
aproximadamente, cinco semanas.
As avaliações de todos os especialistas foram consideradas e cuidadosamente
analisadas. Estatísticas descritivas foram utilizadas para caracterizar o tempo que os
especialistas atuavam na área relacionada ao domínio de interesse e a sua
autoavaliação sobre o seu conhecimento relacionado à área de interesse, utilizando-
se o pacote estatístico SPSS® 15.0. Para se determinar o nível de concordância
entre eles, o IVC foi calculado para cada um dos itens, para o conjunto de itens de
cada área de conteúdo e para o conjunto total de itens do instrumento, e o grau de
concordância de relevância do IVC foi calculado pelo método estatístico Kappa
modificado (170). Todos estes cálculos foram realizados a partir de fórmulas e
tabelas disponibilizados por Polit et al. (2007) (170). Todos os itens que obtiverem
nível de concordância aceitável para todas as características investigadas, tanto
para o IVC como para os índices de Kappa modificado, foram incluídos na segunda
versão do instrumento. Considerando um comitê de especialistas constituído por oito
membros, era necessário que um mínimo de seis avaliassem o instrumento com
adequada validade de conteúdo (opções de resposta três ou quatro do questionário
de revisão de conteúdo (149)) para que o IVC e o índice de Kappa obtivessem níveis
aceitáveis (170). Se todos os oito especialistas avaliassem determinada
característica com adequada validade de conteúdo, os valores de IVC e de Kappa
seriam iguais a um. Se apenas sete apresentassem esta avaliação, estes valores
seriam iguais a 0,88. Finalmente, se seis avaliassem como adequado, o valor de IVC
seria igual a 0,75 e o de Kappa 0,72. Se menos que seis avaliassem com adequada
validade de conteúdo, os valores de IVC e de kappa seriam inferiores a 0,5, o que é
considerado inaceitável para o estabelecimento da validade de conteúdo (170).
Na ausência de concordância aceitável entre os especialistas para um número
suficiente de itens previstos para a versão final do instrumento, a repetição do
processo de avaliação pelo comitê seria realizada, conforme recomendado, até que
59
este nível de concordância fosse alcançado (169,170). Obviamente, alguns itens não
alcançariam o nível de consenso estabelecido como adequado, apesar das diversas
revisões que poderiam ocorrer durante esta etapa. Nesse caso, esses itens
deveriam ser descartados. O processo de avaliação pelo comitê de especialistas só
deveria ser encerrado quando um número mínimo de itens a serem incluídos na
versão final do instrumento fosse avaliado de forma consensualmente adequada
pelo comitê (169,170). Tais procedimentos foram adotados no desenvolvimento
desta etapa do estudo.
60
2.3 3ª etapa - Primeiro estudo piloto com o instrumento e estabelecimento da
sua terceira versão
Dois profissionais, com experiência clínica na área de reabilitação motora e funcional
de indivíduos com seqüela motora devido ao AVE, realizaram o primeiro teste piloto
com a segunda versão do instrumento. Um desses profissionais era graduado em
fisioterapia há três anos e o outro há cinco. Para esse teste, os profissionais
receberam informações referentes ao estudo e ao instrumento em desenvolvimento,
todo o conjunto de definições elaboradas na 1ª etapa deste estudo e a segunda
versão do instrumento, constituída por todos os itens avaliados com adequada
validade de conteúdo pelo comitê de especialistas. Além disso, estes profissionais
também receberam treinamento prévio para a utilização do instrumento com a
população de interesse.
Para a realização do treinamento, os dois profissionais receberam três vídeos
semelhantes aos que eles iriam utilizar neste primeiro teste piloto, porém referentes
ao desempenho de indivíduos que não participariam da avaliação a ser utilizada na
análise final dos dados. Todos os vídeos utilizados foram obtidos e processados
durante a 1ª etapa do estudo. Os profissionais foram orientados a assistir o vídeo em
tempo real, do início ao fim do teste TUG, e foram proibidos de utilizar qualquer
recurso de visualização, como visualização em velocidade mais lenta, interrupções,
dentre outros.
Após o período de treinamento, uma das pesquisadoras do presente estudo
esclareceu as dúvidas apresentadas pelos profissionais. Algumas delas foram
relacionadas a ausência de valores de referência para definir algumas das
categorias de respostas de alguns itens, como, por exemplo, o que definiria um
comprimento de passo adequado. Esses valores de referência não foram fornecidos
e os avaliadores foram orientados a selecionar a opção de resposta que eles
julgassem correspondente ao desempenho observado considerando o seu
conhecimento prévio. Além disso, os dois profissionais foram solicitados a avaliar o
instrumento quanto à sua aplicabilidade clínica, o tempo necessário para utilizá-lo, a
61
clareza dos seus itens e a fornecer qualquer outro comentário adicional que fosse
relevante (137,142).
Todas as informações obtidas com a crítica dos profissionais foram analisadas e as
modificações apontadas como necessárias foram realizadas. Caso a maior parte dos
itens do instrumento recebesse críticas que resultassem na mudança do conteúdo
dos mesmos, os itens deveriam ser revisados, melhorados ou novos itens deveriam
ser desenvolvidos, e uma nova avaliação do instrumento pelo comitê de
especialistas deveria ser realizada, da mesma forma como descrita na 2ª etapa do
presente estudo. Entretanto, como o número de itens desenvolvidos na 1ª etapa foi
planejado como de uma vez e meia ao dobro do total de itens desejados para o
instrumento final, esse desenvolvimento de novos itens poderia ser desnecessário,
pois se espera que a validade de conteúdo tenha sido estabelecida para um número
superior de itens ao desejado para a versão final (58).
Apesar desses procedimentos terem sido planejados, não foi necessária a sua
realização. A única questão levantada pelos dois profissionais foi relacionada à
necessidade de definição dos parâmetros de referência para as opções de respostas
que envolviam categorias subjetivas, como aquelas em que havia palavras como
“moderado”, “excessivo”, “adequado”, “suficiente” etc. Esta sugestão foi registrada e
tais definições foram apresentadas a partir da 4ª etapa do estudo, em que as
mesmas precisavam ser definidas como critérios de análise.
Após esta fase de treinamento, a confiabilidade intra e interexaminadores da
segunda versão do instrumento foi investigada. Segundo Portney e Watkins
(2000) (58), a confiabilidade é o primeiro pré-requisito de uma medida e se refere à
sua consistência, ao grau no qual a mesma é livre de erro. A confiabilidade
intraexaminador refere-se à estabilidade dos dados obtidos quando um mesmo
indivíduo desempenha um teste ao longo de duas ou mais tentativas, em que o
examinador é parte fundamental da medida, como nos casos que envolvem a
observação de um desempenho ou de um comportamento do indivíduo. Nesses
casos, uma das formas de garantir essa estabilidade é o uso de vídeos referentes ao
mesmo desempenho de interesse, em que um mesmo examinador o avalia
observando o mesmo vídeo duas vezes, em momentos distintos. Já a confiabilidade
62
interexaminadores refere-se à estabilidade dos dados obtidos por dois ou mais
examinadores quando utilizam a medida de interesse a partir da mesma situação ou
observação (58,172,173).
Para avaliar as confiabilidades intra e interexaminadores, foram utilizados alguns
vídeos do desempenho dos hemiplégicos no teste TUG obtidos e processados na 1ª
etapa. Esses vídeos foram analisados pelos dois examinadores, de forma
independente, e em ordem aleatória, determinada por sorteio, em dois momentos
distintos de avaliação, separados por um intervalo de quatro semanas (58,174-176).
Como descrito na 1ª etapa do estudo, todos os vídeos apresentavam distorções nas
regiões referentes ao rosto dos indivíduos para dificultar a sua identificação em
observações repetidas e, assim, evitar ao máximo a influência da lembrança no
resultado avaliação. Além disso, a aletaorização dos vídeos foi realizada nos dois
momentos da avaliação. Desta forma, a ordem de apresentação dos vídeos na 1ª
avaliação foi diferente da ordem da 2ª avaliação, também com o objetivo de dificultar
a identificação dos vídeos e, desta forma, evitar ao máximo a influência da
lembrança na avaliação.
Os profissionais foram orientados a assistir os vídeos na ordem determinada e a
anotar o número de repetições de visualização dos vídeos que foram utilizadas para
responder todos os itens do instrumento com segurança. Solicitou-se aos
examinadores que utilizassem o mínimo de repetições possíveis. A primeira vez que
os mesmos assistiram o vídeo de cada indivíduo não foi considerada como repetição
de avaliação, pois esta foi utilizada para que o examinador tivesse o primeiro contato
com o desempenho do indivíduo e pudesse se familiarizar com o mesmo. Como foi
realizado no período de treinamento, os profissionais foram orientados a assistir o
vídeo em tempo real, do início ao fim do teste TUG, e foram proibidos de utilizar
qualquer recurso de visualização. Após assistir o vídeo de cada indivíduo e
responder todos os itens do instrumento referente a este desempenho, o arquivo
deveria ser excluído e nenhum tipo de contato ou modificação na avaliação já
concluída poderia ser realizada.
Considerando que essa investigação da confiabilidade foi realizada apenas com o
objetivo de garantir que o desenvolvimento das próximas etapas fosse realizado a
63
partir de um instrumento que apresentasse, no mínimo, confiabilidade, foram
selecionados 12 vídeos de 12 indivíduos diferentes, subdivididos em três grupos
com desempenhos distintos no TUG, segundo o intervalo de confiança de 95%
calculado com as avaliações realizadas na 1ª etapa do estudo (177). Dessa forma,
estes 12 vídeos analisados estavam subdivididos quanto ao desempenho no teste
TUG dos subgrupos de hemiplégicos classificados como rápido, intermediário e
lento (177). Os vídeos destes 12 indivíduos foram selecionados dentre os 22 obtidos
com as coletas realizadas na 1ª etapa do estudo por um terceiro examinador,
considerando o critério de apresentar aqueles com os desempenhos mais
diversificados, de forma a contemplar todas as modalidades de respostas de todos
os itens da segunda versão do instrumento.
Estatísticas descritivas foram empregadas para a caracterização da amostra e para
se determinar a média de repetições dos vídeos usadas pelos examinadores,
utilizando-se o pacote estatístico SPSS® 15.0. Os resultados das avaliações dos 12
vídeos pelos dois examinadores foram avaliados pelo teste estatístico Kappa
ponderado quadrático (58), apontado como o mais adequado para avaliar a
concordância entre examinadores e/ou avaliações (174-176). A comparação da
avaliação feita pelos dois examinadores na primeira avaliação e na segunda
avaliação foi utilizada para determinar a confiabilidade interexaminadores nos dois
momentos. A comparação das duas avaliações feita por cada um dos dois
examinadores nos dois momentos avaliados foi utilizada para determinar a
confiabilidade intraexaminadores de cada um deles. As análises estatísticas foram
realizadas com o pacote estatístico StatsDirect®, versão 2.7.2, considerando um
nível de significância de α=0,05. A partir dos valores de p que representassem
associações significativas, foram classificadas como pequenas aquelas com valores
de índice de Kappa menores ou iguais a 0,20, adequado aquelas entre 0,21 e 0,40,
moderadas entre 0,41 e 0,60, boas entre 0,61 e 0,80 e muito boas as associações
com valores de índice de Kappa acima de 0,80 (174).
Seguindo recomendações prévias (137,142), as próximas etapas do estudo
deveriam ser realizadas apenas quando os índices estatísticos de confiabilidade
intra e interexaminadores alcançassem valores aceitáveis em uma quantidade
mínima de itens desejados para a versão final do instrumento. Caso isso não
64
acontecesse, os procedimentos realizados nas etapas anteriores deveriam ser
revistos e, se necessário, refeitos, para que índices adequados de confiabilidade
fossem alcançados. O produto final desta etapa foi o estabelecimento da terceira
versão do instrumento, constituída exclusivamente por itens que além de
apresentarem adequada validade de conteúdo apresentassem, também, adequada
confiabilidade intra e interexaminadores. Os itens que não apresentaram valores
adequados de confiabilidade foram excluídos.
65
2.4 4ª etapa - Investigação da validade concorrente do instrumento e
estabelecimento da sua quarta versão
Segundo Portney e Watkins (2000) (58), a validade de critério está relacionada à
habilidade de uma medida em predizer resultados obtidos com outras medidas. O
momento em que essas predições são feitas distingue as duas formas da validade
de critério: a concorrente e a preditiva. A validade de critério concorrente é avaliada
quando a medida a ser validada e a de critério são obtidas relativamente no mesmo
momento, e esse foi o tipo de validade de critério investigado nesta etapa do
estudo (58,173).
Para a avaliação da validade de critério concorrente do instrumento desenvolvido,
foram realizadas coletas de dados referentes ao desempenho de indivíduos
hemiplégicos nas atividades seqüenciais do teste TUG no Laboratoire de
pathokinésiologie do IRGLM/UdeM/Canada. Dentre os equipamentos disponíveis
neste laboratório, foram utilizados: o sistema de captura de movimento baseado em
estereofotogrametria por sensores ópticos eletrônicos (178), três plataformas de
força embutidas no solo e uma cadeira instrumentalizada (178-185). Quando
utilizados em conjunto, esses equipamentos são capazes de fornecer medidas
consideradas como padrão ouro para a captura e a análise do movimento humano
durante a realização de atividades, como as que constituem o TUG (78-
81,103,107,178-186). Esse conjunto de equipamentos foi referenciado no presente
estudo como sistema de análise de movimento.
Simultaneamente à coleta de dados com o sistema de análise de movimento, foram
realizadas filmagens do desempenho dos indivíduos no teste TUG com o uso de três
câmeras de vídeos. Dessa forma, foi possível obter duas fontes distintas de
informações referentes aos mesmos eventos de interesse, possibilitando, assim, a
obtenção de medidas independentes com o uso do instrumento. Uma dessas
medidas seria obtida pela observação dos vídeos e a outra pela análise das
variáveis fornecidas pelo sistema de análise de movimento.
66
2.4.1 Amostra
Da mesma forma como ocorreu nas etapas anteriores, os indivíduos hemiplégicos
que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos foram recrutados
para participar do estudo. Estes critérios foram os mesmos descritos na 1ª etapa.
Nesta etapa do estudo, procurou-se recrutar um número de indivíduos que
fornecesse suficiente variabilidade no desempenho do TUG para que cada
modalidade de resposta de cada item do instrumento pudesse ser observada pelo
menos uma vez. Dessa forma, todas as possibilidades de resposta estariam em
potencial de serem obtidas na análise final dos dados referente à validade de
critério. Com a avaliação de 13 indivíduos foi possível observar a maior parte dessas
possibilidades de respostas, exceto para um dos itens, no qual uma das
possibilidades não pode ser observada. A justificativa para este fato foi apresentada
no tópico de resultados referentes a etapa do estudo.
2.4.2 Equipamentos
O sistema de análise de movimento utilizado para fornecer medidas consideradas
como padrão ouro para a captura e a análise do movimento humano (78-
81,103,107,178-186) durante a realização das atividades seqüenciais do teste TUG
foi constituído dos seguintes equipamentos: um sistema de captura de movimento
baseado em estereofotogrametria por sensores ópticos eletrônicos, da marca
Optotrak® 3020 (Northern Digital Inc., Waterloo, Canada) (186,187), três plataformas
de força embutidas no solo, da marca AMTI (Advanced Mechanical Technology, Inc.
Newton, MA) (178) e uma cadeira instrumentalizada previamente desenvolvida pelos
engenheiros do Laboratoire de pathokinésiologie, IRGLM/UdeM/Canada (182,186).
O Optotrak® é um sistema de captura de movimento baseado em
estereofotogrametria por sensores ópticos eletrônicos, que fornece representações e
medidas tridimensionais (3D) realísticas do movimento humano (182,186,188). Esse
67
sistema utiliza marcadores ativos com diodos emissores de luz (Light Emitting Diode-
LED) que são colocados em superfícies corporais de referência, geralmente
proeminências ósseas (186). Os marcadores ativos do Optotrak® apresentam 16
mm. de diâmetro e pesam 6 g. e são conectados a fios que devem ser acoplados a
uma caixa preta pequena, denominada strober, que funciona com uma
bateria (186,188). Cada strober tem a capacidade de conectar cinco fios de cinco
marcadores ativos. Todos os strobers utilizados são fixados em um cinto atado no
indivíduo e conectados, por fios, às unidades de controle do sistema (186). As luzes
emitidas pelos marcadores ativos são captadas em tempo real por três sensores
pareados a três células de lentes. Um conjunto de três sensores pareado às suas
células de lentes são permanentemente montados em uma barra de 1,1 m. e
calibrados pelo fabricante (182,186) (FIG.4).
FIGURA 4: Optotrak® e suas unidades
a) Uma barra com o seu conjunto de três
sensores pareados a células de lentes
b) Uma unidade de controle de sistema
c) Um strober conectado à unidade de controle
d) Cinco marcadores ativos conectados ao strober
No presente estudo, foram utilizadas quatro barras, totalizando 12 sensores
pareados a 12 células de lentes, 27 marcadores ativos e seis strobers, todos
acoplados a um cinto atado abaixo da cintura dos indivíduos. Além desses
equipamentos, o cubo fornecido pelo fabricante do sistema Optotrak® para a sua
calibração e definição do sistema de referências globais (186), com 16 marcadores
ativos (186,189) (FIG.5-A), assim como uma sonda (probe) (FIG.5-B) (186), com seis
a)
b)
c)
d)
68
marcadores ativos e um uma ponteira para indicar as posições dos pontos de
referência anatômicos digitalizados, também foram utilizados.
FIGURA 5: Outros equipamentos do Optotrak® que foram utilizados
A: Cubo para calibração
B: Sonda para digitalização
Os sensores do Optotrak® capturam as posições instantâneas 3D dos marcadores
ativos em tempo real e em uma freqüência de 3500Hz (186). Entretanto, a
freqüência de coleta e armazenagem de todas as informações fornecidas pelo
sistema é de, no máximo, 400Hz (186), sendo 60Hz a mais utilizada (186). States e
Pappas (2006) (186) investigaram a precisão e a reprodutibilidade das medidas 3D
fornecidas pelo Optotrak® em uma freqüência de coleta e armazenagem das
informações de 60Hz e reportaram erros de medidas mínimos: tanto a precisão (erro
padrão de medida de 0,125 mm e de 0,0196º para as medidas lineares e angulares,
respectivamente) quanto a reprodutibilidade (erro padrão de medida de 0,15 mm e
de 0,04º para as medidas lineares e angulares, respectivamente) foram classificadas
como excelentes (186,187). Considerando que, além disso, os dados fornecidos
pelo sistema de análise de movimento seriam comparados com os fornecidos pelos
vídeos filmados pelas câmeras digitais, cuja freqüência é de 30Hz, a freqüência de
coleta e armazenagem dos dados fornecidos pelo Optotrak® utilizada no presente
estudo também foi de 60Hz.
As plataformas de força AMTI® (Advanced Mechanical Technology, Inc. Newton,
MA) utilizadas neste estudo apresentam dimensões iguais a 46 X 51 cm., as quais
amplificam, coletam e armazenam os componentes das forças de reação nos três
A B
69
eixos a uma frequência de 600Hz (178). No presente estudo foram utilizadas três
plataformas de força, embutidas no solo, operando nessa frequência (FIG.6).
FIGURA 6: Plataforma de força AMTI®
A: Antes de embutir no solo
B: Embutidas no solo
A cadeira instrumentalizada foi previamente desenvolvida pelos engenheiros do
laboratório para permitir uma análise mais acurada e precisa dos movimentos
associados ao passar de sentado para de pé e ao de pé para sentado (FIG.7) (178).
Esse equipamento apresenta uma superfície total de assento de 51 X 102 (cm.), sub
divididas em duas superfícies de 25,5 X 51 (cm.), contendo cada uma delas uma
plataforma de força (Advanced Mechanical Technology, Inc. Newton, MA) com dois
transdutores de força (MC3A-3-250) para cada plataforma (178). As plataformas de
força da cadeira também amplificam, coletam e armazenam os componentes das
forças de reação nos três eixos a uma freqüência de 600Hz (186,190), a qual foi
utilizada no presente estudo.
FIGURA 7: Cadeira instrumentada
Todos os equipamentos do laboratório utilizados para a coleta dos dados foram
sincronizados por uma unidade de controle central (FIG.8), acionada por um
1
2
3
A
B
70
programa computacional desenvolvido com esse objetivo. Dessa forma, o início da
coleta dos dados pelo Optotrak® e por todas as plataformas de força foram
acionados por um único comando comum.
FIGURA 8: Torre de unidade de controle central
e computador utilizados para
sincronização dos equipamentos
A aquisição dos dados pelo sistema Optotrak® e por todas as plataformas de força
foi realizada utilizando-se os programas computacionais e as recomendações
fornecidas pelos respectivos fabricantes (187,190) e que foram adotadas em
estudos prévios (77,179,183-186,191-193)..
Três câmeras filmadoras, sendo duas analógicas (JVC®, GR-DVL 9800) e uma
digital (SAMSUNG®, SC-HMX10A), foram utilizadas para filmar o desempenho dos
indivíduos no teste TUG. Essas câmeras foram posicionadas no plano sagital direito
e esquerdo e no plano frontal (cada uma delas a aproximadamente 4 m em relação
ao ponto central de coleta dos dados). Para permitir a sincronização entre os três
vídeos fornecidos pelas câmeras e entre esses vídeos e o sistema de análise de
movimento, uma lâmpada também foi utilizada. Essa lâmpada foi posicionada no
campo de imagem das três câmeras e na área de coleta do Optotrak®, para que
esses equipamentos captassem o seu acendimento (FIG.9), que foi utilizado como
ponto de referência comum para a sincronização, realizada na fase de
processamento dos dados.
71
FIGURA 9: Posicionamento e acendimento da lâmpada para a sincronização
2.4.3 Procedimentos
A coleta de todos os dados com os indivíduos foram realizadas em dois dias. No
primeiro deles, os indivíduos receberam explicações sobre os objetivos e
procedimentos a serem realizados durante toda a coleta de dados do estudo, leram
e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido (APÊNDICE F) pré
aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Centre de Recherche
Inderdisiplinaire en Réadaptation du Montréal Métropolitan (ANEXO D) e foram
avaliados por um único fisioterapeuta, previamente treinado, para a verificação de
todos os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos e para a
caracterização da amostra. Além disso, o indivíduo foi instruído quanto aos
procedimentos a serem realizados como preparo para a coleta do segundo dia,
como roupas e sapatos que deveria usar. Com um intervalo de no máximo três dias,
foi conduzido o segundo dia de coleta de dados, sempre com os mesmos dois
examinadores, previamente treinados para os procedimentos que iriam ser
realizados. Durante esse segundo dia de coleta, um dos examinadores ficou
responsável pelos procedimentos a serem realizados nos computadores, como
manuseio dos programas computacionais de aquisição dos dados e registro dos
dados coletados. O segundo examinador ficou responsável pelos procedimentos que
envolviam as instruções e preparo do indivíduo para os diferentes momentos da
coleta e pela verificação da adequada realização das instruções.
72
Aproximadamente uma hora antes de iniciar a segunda coleta de dados com o
indivíduo, foi realizada a preparação do laboratório, que envolveu o posicionamento
das barras dos Optotrak®, das câmeras filmadoras e da lâmpada, todos previamente
estabelecidos por um estudo piloto, e o acionamento das plataformas de força,
conforme recomendações do fabricante (187,190) e que foram adotadas em estudos
prévios (77,179,183-186,191-193). Para a coleta dos dados com o sistema de
análise de movimento, os indivíduos usaram roupas que permitiram a exposição das
regiões do tronco posterior, ombros, porção dos dois terços médios inferiores das
coxas e toda a região das pernas até os tornozelos, e algum calçado fechado de seu
uso habitual, sem salto, como tênis.
Inicialmente, foram realizadas as medidas antropométricas necessárias para o
processamento dos dados fornecidos pelo sistema de análise de movimento,
seguindo procedimentos e referências anatômicas normativas. Em seguida, os
marcadores ativos foram posicionados em superfícies corporais comumente
utilizadas (77,179,183-186,191-193), com o uso de fita dupla face, por um único
examinador, previamente treinado. As regiões de posicionamento dos marcadores
ativos foram:
− Tuberosidade do osso navicular direito e esquerdo, ponto mais superior da região
lateral do dorso do pé direito e esquerdo e tuberosidade do quinto metatarso
direito e esquerdo, para a definição dos segmentos anatômicos pés;
− Maléolo lateral, direito e esquerdo, ponto médio ântero-lateral da perna direita e
esquerda, ponto médio póstero-lateral da perna direita e esquerda e cabeça da
fíbula direita e esquerda, para a definição dos segmentos anatômicos pernas;
− Côndilo femural lateral direito e esquerdo, ponto médio ântero-lateral da coxa
direita e esquerda, ponto médio lateral da coxa direita e esquerda, para a
definição dos segmentos anatômico coxas;
− Região póstero-superior da crista ilíaca direita e esquerda, espinha ilíaca póstero-
superior direita e esquerda, para a definição do segmento anatômico pelve;
− Processo espinhoso da terceira vértebra lombar, processo espinhoso da primeira
vértebra torácica e porção anterior do acrômio direito, para a definição do
segmento anatômico tronco (FIG.10).
73
FIGURA 10: Indivíduo preparado para a coleta dos dados com o sistema de análise de
movimento
Após o posicionamento de todos os marcadores ativos, os seus fios foram
conectados nos strobers e estes à unidade de controle do Optotrak®. Realizadas
todas as conexões, o indivíduo foi solicitado a caminhar ao longo da área de coleta
dos dados (FIG.10), a se sentar e levantar da cadeira e a realizar o giro de 180º para
que pudesse ser verificado se alguma conexão estava limitando os seus movimentos
e se a área utilizada pelo mesmo para a realização das atividades correspondia à
área de captura do Optotrak®.
Em seguida, o sistema de análise de movimento foi calibrado, utilizando-se o cubo
fornecido pelo fabricante e seguindo as suas recomendações (182). Essa calibração
permitiu a determinação dos eixos, planos e coordenadas do sistema de referência
global, que foram padronizados como: eixo X na direção horizontal, com valores
crescentes e positivos no sentido ântero-posterior; eixo Y ortogonal ao X, na direção
vertical e com valores crescentes e positivos no sentido súpero-inferior; e eixo Z,
perpendicular ao plano formado pelos eixos XY, e valores crescentes e positivos no
sentido látero-medial (FIG.11). Considerando esta determinação, o plano formado
entre os eixos YZ foi o frontal, representado em vermelho na FIG.11, entre os eixos
YX foi o sagital, representado em verde, e entre os eixos XZ o plano transverso,
representado em azul. Os sistemas de referência local, anatômico e das plataformas
de força (182) também foram calibrados seguindo a mesma padronização do
sistema de referência global. Com esta calibração foi possível coletar a informação
74
numérica 3D que permitiu a reconstrução do corpo rígido no espaço, com todos os
segmentos ósseos de interesse, em cada instante de coleta (FIG.12).
FIGURA 11: Representação dos eixos e planos do sistema de referência global
As setas apontam para o sentido crescente e quadrante positivo
FIGURA 12: Posição dos vetores e planos de movimento
A: Nos sistemas de referência global (letras g) e local (letras l)
B: No sistema de referência das plataformas de força
C: Planos de movimentos anatômicos
Figuras A e B adaptadas de Cappozzo et al. (2005) (182), páginas 187 e 188
B
C
A
75
Após a calibração do sistema de análise de movimento, pontos anatômicos que
seriam digitalizados pelo Optotrak® foram determinados com o uso da sonda
fornecida pelo fabricante do equipamento (189) (FIG.5-B). O uso desses pontos
anatômicos específicos, digitalizados pelo sistema, permitem uma reconstrução do
corpo rígido no espaço, com todos os segmentos ósseos de interesse, em cada
instante de coleta, de forma mais precisa (194).
No presente estudo foram utilizados 21 marcadores digitalizados, que geralmente
são selecionados (77,183,192,193):
− Ponto médio da região posterior do calcanhar direito e esquerdo, extremidade
anterior do pé direito e esquerdo e porção lateral inferior média do calcanhar
direito e esquerdo para uma melhor definição dos segmentos anatômicos pés;
− Maléolos mediais e laterais direito e esquerdo para uma melhor definição dos
segmentos pernas;
− Côndilos femorais mediais direito e esquerdo e porção mais superior da
tuberosidade do trocânter direito e esquerdo para uma melhor definição dos
segmentos anatômicos coxas;
− Porção média da crista ilíaca direita e esquerda, espinhas ilíacas ântero e
póstero-superiores direita e esquerda, para uma melhor definição do segmento
anatômico pelve;
− Porção anterior do acrômio esquerdo para uma melhor definição do segmento
tronco.
Determinados os pontos de localização dos marcadores digitalizados, foi realizada
uma coleta com o sistema de análise de movimento com o indivíduo na posição
anatômica, para obter uma referência da localização espacial de todos os
marcadores. Para isso, o indivíduo foi orientado a permanecer na postura de pé, por
10 s, mantendo a posição anatômica, com cada um dos membros inferiores sobre as
plataformas de força um e dois (FIG.6), olhando para um ponto fixo à sua frente e
com a menor movimentação possível. Em seguida, o indivíduo foi solicitado a
realizar uma repetição de cada uma das atividades do teste TUG para que, mais
76
uma vez, fosse verificado o posicionamento de todos os marcadores e a captura dos
mesmos pelo Optotrak®.
Para que todas as atividades do teste TUG fossem coletadas sem perda de captura
dos marcadores que pudessem comprometer o processamento posterior dos dados,
o indivíduo não desempenhou o teste por completo, com a sequência de todas as
atividades como especificado originalmente para a sua realização (49). Entretanto,
para não comprometer a análise adequada dos itens do instrumento pelas variáveis
a serem obtidas com o sistema de análise de movimento, as atividades do teste
TUG foram realizadas de forma que permitissem a captura das informações
relacionadas às suas fases de transição. Dessa forma, foram realizadas e
capturadas as informações referentes às seguintes sequências de atividades: o
sentado para de pé seguido pela marcha, para a análise dos itens do sentado para
de pé; a marcha no sentido positivo (na direção crescente do eixo X) e no sentido
negativo (na direção decrescente do eixo X), para a análise dos itens da marcha; a
marcha, o giro de 180º e a marcha, para a análise dos itens do giro; e a marcha
seguida pelo de pé para sentado para a análise dos itens do de pé para sentado.
Cada indivíduo realizou essas cinco sequências de atividades.
Antes da realização de cada uma das sequências de atividades, o indivíduo
observava um desempenho das mesmas. Em seguida, ele recebia as orientações e
desempenhava a sequência uma vez para a sua familiarização. Após o completo
entendimento do indivíduo do que deveria ser feito, um dos examinadores acionava
todas as câmeras de vídeo, disparava os equipamentos do sistema de análise de
movimento por um comando comum e acionava a luz. Em seguida, o segundo
examinador dava o comando ao indivíduo para a realização da sequência de
atividades a ser coletada.
Cada indivíduo realizou de três a seis repetições de cada uma das sequências de
atividades descritas acima, para que pelo menos uma delas apresentasse o maior
número possível de marcadores capturados e permitisse o adequado
processamento dos dados. Durante a coleta, um dos examinadores observou a
captura em tempo real dos marcadores pelo Optotrak®, para certificar-se de que os
77
dados desejados estavam sendo coletados. Todas as informações fornecidas por
todos os equipamentos foram armazenadas para posterior processamento e análise.
2.4.4 Processamento dos dados
Todos os dados fornecidos pelo sistema de análise de movimento foram
processados por um único examinador, seguindo o fluxograma de processos do
laboratório em que os dados foram coletados (QUADROS 2 e 3), utilizando rotinas e
programas computacionais elaborados pelos engenheiros do laboratório (183,189) e
o pacote de programas de análises desenvolvidos pela Mishac Inc®. (Mishac
Kinetics, Waterloo, ON, Canada) (189).
Durante o processamento dos dados, todos os passos apresentados nos QUADROS
2 e 3 foram realizados, exceto aqueles do número 29 ao 33, pois envolviam cálculos
de equilíbrio estático e de médias de um conjunto de dados de um mesmo indivíduo,
o que não foi empregado no presente estudo. O resultado final desse
processamento foi uma planilha de dados em arquivo formato MicrosoftExcel® para
cada coleta de dados referente a cada sequência de atividades realizadas.
Considerando um total de cinco sequências, sendo realizadas de três a seis
repetições de cada sequência, no final do processamento dos dados foram obtidos
de 15 a 30 arquivos em formato MicrosoftExcel® para cada participante. O tempo
médio utilizado para o processamento de todos os dados do sistema de análise de
movimento de cada indivíduo foi de oito horas.
Considerando a sequência apresentada pelo fluxograma de processos (QUADROS
2 e 3), os dados brutos fornecidos pelo sistema de análise de movimento e pelas
plataformas de força foram filtrados. As coordenadas dos marcadores ativos foram
filtrados com um fitro de quarta ordem e com uma freqüência de corte de 6 Hz
(189,192). Para os dados das plataformas de força foi utilizado um filtro de quarta
ordem, com uma freqüência de corte de 10Hz. Além disso, estes dados foram
reagrupados a 60Hz, para se igualar à freqüência dos dados fornecidos pelo
Optotrak® (194).
78
QUADRO 2: Primeira parte do fluxograma de processos utilizado para processamento dos dados do sistema de análise de movimento
Calibration (2)Optotrak (1)
Digital geometric
points (8)
Tasks (4)
DlgMissingMarkers (5)
Digital anatomical
Points (9)
*.ppf
*.pro
*.opt
DataCal (7)
EditRawFilesP06
*.raw
Anatomical
Posisiton S???.xyb
Tasks
S?????.xyb
Including anatomical
Position
File (8)
S???.DCD
S???.PNT
DlgCorpsRigidesP06 (6)
Anatomical
Position S???.xyz
Files *.rig
LGait (25) ForcesPourKinGait (26)
DlgDualQuaternionOfForcePlates (18)
File (13)
*.BPNT
DlgBuildForcePlatesSN_TR04A (20)
DlgBuildForcePlatesP07
DlgAddVirtualPointsToRig (3b)
*.rig
ViewMultiParP04 (28)
File (15)
*.GCD
Anatomical
Position S???.par
DlgFromXybToPar (16)
Tasks
S?????.par
DlgBiomechP07H (21)
File
*.XMLViewTransformationToKin. (9)
S?????.*B
*.FRC
ViewMultiParP04 (28)
Dlg BaseCont (29)
DlgEquilibreDyn (30)
*.KIN
*.MRK
*.EQD
*.EMG
File (10)
*.PNTFP
*.pro
*.Drig
DlgSphere
CalibrationRigP05 (35)
DataCal (7)
EditRawFilesP06
DlgRigidInterpolation (36)
79
QUADRO 3: Segunda parte do fluxograma de processos utilizado para processamento dos dados do sistema de análise de movimento
GaitCyclesNormC3d06h (31)
GaitCyclesNormC3d07E
File
*.KIN
File
*.EQD
File
*.FRC
File
*.MRK
File
*.EMG
MoyennageC3d (32)
NRM*.FRC
NRM*.EMG
NRM*.MRK
NRM*.KIN
NRM*.EQD
Files
NRM*.FRC
Files
NRM*.EMG
Files
NRM*.MRK
Files
NRM*.KIN
Files
NRM*.EQD
MoyNRM*.FRC
MoyNRM*.EMG
MoyNRM*.MRK
MoyNRM*.KIN
MoyNRM*.EQD
MoyenneGroupeC3d (33)
Files
MoyNRM*.FRC
Files
MoyNRM*.EMG
Files
MoyNRM*.MRK
Files
MoyNRM*.KIN
Files
MoyNRM*.EQD
MoyNRM*.FRC
MoyNRM*.EMG
MoyNRM*.MRK
MoyNRM*.KIN
MoyNRM*.EQD
(34)
80
Após a filtragem, os dados do sistema de análise de movimento foram interpolados
considerando uma sequência de cinco pontos. Ou seja, na ausência de informações
referentes a quatro ou menos quadros de coleta, a interpolação foi realizada (185).
O resultado dessa interpolação foi revisado pelo examinador, o qual analisava o
arquivo gerado, considerando o sinal de cada marcador em cada um dos eixos de
movimento. Após tal análise, o examinador decidia se aceitaria ou não o resultado
da interpolação gerada. Além disso, o examinador poderia realizar a interpolação
manualmente em regiões que ainda apresentavam perda de informação do
marcador, ou seja, em regiões com sequências maiores ou iguais a 5 pontos, que
apresentavam um padrão de sinal facilmente reconhecido e previsível. Finalmente,
as coordenadas tridimensionais de pelo menos três marcadores não colineares de
um mesmo segmento foram utilizadas para as suas definições (pés, pernas, coxas,
pelve e tronco) e, assim, os corpos rígidos de cada um deles, com seus respectivos
centros de massa, foram criados (FIG.13).
FIGURA 13: Modelo biomecânico gerado
A) Visão anterior
B) Visão posterior
Os pontos em vermelho referem-se
aos marcadores ativos, os azuis aos
pontos digitalizados e os retângulos
em cada segmento aos centros de
massa
A
B
81
Após toda a interpolação dos marcadores e determinação do modelo biomecânico
com cada um dos segmentos de interesse, o corpo rígido referente às plataformas
de força foram criados. Finalmente, foram realizados os cálculos biomecânicos,
baseados em uma matriz de rotação e utilizando os teoremas e ângulos de Euler e a
sequência de Cardan (rotação x-y-z), e a dinâmica inversa 3D (183,189), com o
objetivo de: a) localizar a orientação dos segmentos no espaço e os ângulos
relativos, sendo os eixos locais x, y e z correspondentes aos movimentos de
abdução / adução dos membros ou flexão lateral esquerda / direita do tronco;
rotação longitudinal; e flexão / extensão, respectivamente (195,196); b) analisar a
cinemática dos segmentos; c) calcular o deslocamento e a velocidade do centro de
massa dos segmentos; d) determinar a velocidade e aceleração angular dos
segmentos; e) analisar a cinemática angular; f) calcular os vetores de força de
reação do solo e os momentos articulares, dentre outros cálculos biomecânicos que
foram necessários.
Após todas essas etapas do processamento serem realizadas, foram gerados os
arquivos em formato MicrosoftExcel®. Em todos esses arquivos, cada variável
biomecânica obtida com o processamento foi apresentada nas colunas. Como no
final do processamento todos os dados do sistema de análise de movimento foram
apresentados em uma freqüência de 60 Hz, foi possível obter uma quantidade de
sessenta quadros de informações em cada segundo de coleta processado. A
informação referente a cada um desses quadros foi apresentada nas linhas do
arquivo em formato MicrosoftExcel®. Dessa forma, um conjunto de sessenta linhas
referia-se aos dados de 1 s de coleta, sendo cada linha a representação de 0,017 s.
Além dos dados fornecidos pelo sistema de análise de movimento, os vídeos
gravados pelas três câmeras também foram processados. Inicialmente, os vídeos
das duas câmeras analógicas foram digitalizados, conectando-se as câmeras em um
equipamento digitalizador de vídeos (Dazzle®) e este em um computador. A partir
de um programa computacional fornecido pelo fabricante do equipamento
(MovieStar®), os vídeos gravados de forma analógica foram digitalizadas e
armazenadas no computador. Essa digitalização dos vídeos durava, em média, seis
horas para cada indivíduo.
82
Com todos os arquivos de vídeos das três câmeras, foram realizados os mesmos
processamentos de vídeos descritos no tópico “2.1.1.3.4 Processamento e análise
dos vídeos” da 1ª etapa do estudo. Esse processamento dos vídeos foi realizado por
um terceiro examinador, que não teve qualquer tipo de contato com os dados
fornecidos pelo sistema de análise de movimento, e resultou em arquivo semelhante
aos da 1ª etapa do estudo (FIG.14), exceto pelo fato de que, na presente etapa,
foram necessários cinco arquivos de vídeos para que todas as atividades do TUG
fossem analisadas, considerando a sequência em que as mesmas foram realizadas
durante a coleta dos dados.
FIGURA 14: Imagem de parte de um arquivo utilizado para
visualização dos vídeos
Como havia um ponto comum entre os dados do sistema de análise de movimento e
os vídeos (o acendimento da luz), foi possível garantir os mesmos pontos de início e
término dos dados do arquivo em formato MicrosoftExcel® e dos vídeos que seriam
analisados. Assim, dois examinadores independentes, que não foram envolvidos em
nenhum dos procedimentos realizados nesta etapa do estudo, analisaram os dados
das duas fontes diferentes informações (sistema de análise de movimento,
reportados em arquivos formato MicrosoftExcel®, e vídeos) que estavam
relacionadas aos mesmos eventos que se referiam ao desempenho dos indivíduos
nas sequências de atividades do teste TUG.
83
2.4.5 Análise dos dados fornecidos pelo sistema de análise de movimento
Para a análise dos dados fornecidos pelo sistema de análise de movimento, foram
selecionadas as variáveis que permitiriam a resposta a cada item do instrumento e
determinados os critérios para que tais respostas pudessem ser elaboradas. Essa
seleção das variáveis e determinação dos critérios foi realizada com a participação
ativa da examinadora que fez a análise dos dados. A examinadora selecionada para
realizar tal análise, além de ser fisioterapeuta formada há mais de 15 anos,
apresentava uma grande experiência em análises biomecânicas e, inclusive, já havia
desenvolvido um instrumento para a avaliação biomecânica da marcha para crianças
com paralisia cerebral. Essa examinadora não participou de nenhum dos
procedimentos que haviam sido realizados anteriormente e não teve qualquer tipo
de informação sobre os indivíduos e nem sobre os vídeos referentes aos seus
desempenhos nas sequências de atividades realizadas. Dessa forma, a única
informação que esta examinadora teve sobre o desempenho dos indivíduos foi a
fornecida pelos dados reportados nos arquivos em formato MicrosoftExcel®.
Para as sequências de atividades em que foram gerados mais de um arquivo válido
em formato MicrosoftExcel®, foi selecionado para análise aquele que continha
maior quantidade de informações da atividade de interesse ou aquele que estava
associado a um desempenho da atividade de interesse que ainda não havia sido
observado. Esta seleção foi realizada pela pesquisadora do presente estudo,
durante o processamento dos dados do sistema de análise de movimento.
Considerando que todos os dados numéricos apresentados no arquivo em formato
MicrosoftExcel® foram gerados a uma freqüência de 60Hz (uma informação a cada
0,017 s) e que a coleta dos vídeos pelas câmeras foi realizada a uma freqüência de
30 Hz (uma informação a cada 0,033 s.), concluiu-se que havia o dobro de
informações numéricas em relação às fornecidas pelo vídeo. Além disso, esses
vídeos foram analisados em tempo real, ou seja, nenhum recurso pode ser utilizado
para a sua visualização, de forma que fosse garantida a maior aproximação possível
com o que se espera com o uso do instrumento (observação visual direta do
desempenho do indivíduo). Como o olho humano é incapaz de perceber eventos
84
que ocorrem a menos que 1/12 de segundos, ou 0,083 s (180,197-200), foi
considerado como evento nos dados numéricos o conjunto de mais de cinco
informações (mais de cinco linhas do arquivo em formato MicrosoftExcel®), uma
vez que este conjunto fornece dados por mais que 0,083 s (5 x 0,017 = 0,085), o que
seria possível de ser perceptível pelo olho humano. Por exemplo, se alguma
variação numérica do arquivo em formato MicrosoftExcel® ocorresse em cinco
linhas ou menos, a mesma não seria considerada, pois tal informação não poderia
ser percebida pelo examinador dos vídeos por melhor que fosse a sua capacidade
perceptiva. As implicações desse critério na análise de cada item foram
detalhadamente especificadas nas páginas seguintes.
Selecionadas as variáveis e determinados os critérios para a análise de cada item do
instrumento, foram gerados novos arquivos em formato MicrosoftExcel® apenas
com os dados de interesse. Para cada sequência de atividades, o novo arquivo
MicrosoftExcel® apresentava n+1 planilhas de dados, sendo n o número de itens da
atividade de interesse. Dessa forma, para a atividade de sentado para de pé
referente à terceira versão do instrumento, a qual foi constituída por quatro itens, foi
gerado um arquivo MicrosoftExcel® com cinco planilhas de dados. A primeira
planilha de todos os arquivos em formato MicrosoftExcel® continha as variáveis para
a determinação do início e término da atividade de interesse e, as outras planilhas,
variáveis para a análise dos itens. Além dos dados numéricos apresentados nas
linhas e colunas das planilhas, também foram apresentados gráficos para uma
melhor visualização dos dados. Se após a análise dos dados das planilhas o
examinador julgasse necessário a visualização de outras variáveis e/ou gráficos, os
mesmos poderiam ser acrescentados.
Para facilitar a análise dos arquivos em formato MicrosoftExcel®, foram
padronizadas as cores em que os dados e gráficos seriam apresentados. Por
exemplo, todos os dados referentes aos segmentos do lado esquerdo e direito foram
apresentados em tonalidades azuis e vermelhas, respectivamente. Além disso, o
eixo da ordenada X dos gráficos referiu-se ao tempo de coleta dos dados, cujas
unidades de análises foram os quadros, sendo cada intervalo de um quadro
referente a 0,017 s de coleta. (freqüência de coleta de 60Hz). Como os eventos de
interesse foram aqueles que ocorreram em seis ou mais quadros, a escala de
85
apresentação dos dados na ordenada X dos gráficos variou de seis em seis. Nos
casos em que o tempo de coleta foi elevado, o que gerou uma maior quantidade de
quadros, essa escala variou de doze em doze (valor múltiplo de seis).
A partir desta página, serão apresentadas as variáveis, os critérios e as
modificações realizadas no texto dos itens da terceira versão do instrumento, a qual
foi avaliada nesta etapa do estudo.
Para determinar o início e o término da atividade de sentado para de pé, que foi
realizada na sequência sentado para de pé-marcha, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Ângulo de flexão anterior / extensão de tronco em relação ao plano transverso
global (201,202) (plano formado pelos eixos XZ do sistema de referência global) (
o
);
- Velocidade angular (201,202) de flexão anterior / extensão de tronco em relação ao
plano transverso global (plano formado pelos eixos XZ do sistema de referência
global) (
o
/s).
Inicialmente, os intervalos de dados em que a velocidade de flexão anterior /
extensão de tronco foi igual ou superior a 20º/s foram marcados em fundo cinza.
Essa foi a velocidade angular considerada como efetiva para a determinação do
início ou término de um evento, pois observou-se nos dados obtidos que velocidades
inferiores a essa não geravam modificações em um intervalo de dados superior a
cinco informações coletadas (mais de cinco linhas do arquivo em formato
MicrosoftExcel®).
Em seguida, foi determinado o primeiro quadro do primeiro intervalo de seis ou mais
quadros marcado de fundo cinza com variação do ângulo referente à flexão anterior.
Esse foi considerado o quadro de início do movimento de sentado para de pé. Como
pode ser observado na FIG.15, no quadro 131 (apontado por uma seta preta) o
movimento de flexão anterior / extensão de tronco assumiu velocidade efetiva que se
manteve por seis ou mais quadros, com variação do ângulo referente à flexão
SENTADO PARA DE PÉ
86
anterior. Portanto, este quadro 131 foi considerado o de início do sentado para de
pé.
FIGURA 15: Exemplo de parte da planilha de dados utilizada para determinar o início do
movimento de sentado para de pé
Finalmente, foi determinado o último quadro do primeiro intervalo de seis ou mais
quadros marcado de fundo cinza, após o pico de flexão anterior, com variação do
ângulo em direção à extensão. Esse foi considerado o quadro de término do sentado
para de pé. Como pode ser observado na FIG.16, o quadro 195 (apontado por uma
seta preta na FIG.16) foi o último em que o movimento de flexão anterior / extensão
apresentou velocidade efetiva, que havia se mantido por seis ou mais quadros, com
variação do ângulo em direção à extensão, após ter ocorrido o pico de flexão
anterior. Como pode ser observado na FIG.16, este pico de flexão anterior ocorreu
aproximadamente no quadro 167 (apontado por uma seta vermelha na FIG.16).
Portanto, o quadro 195, após o pico de flexão anterior, foi considerado como término
do sentado para de pé.
87
FIGURA 16: Exemplo de parte da planilha de dados utilizada para determinar o término do
movimento de sentado para de pé
Determinados os quadros referentes ao início e término do sentado para de pé,
todos os quatro itens desta parte do instrumento foram avaliados neste intervalo de
dados.
Para a avaliação deste primeiro item do sentado para de pé, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Ângulo de flexão lateral de tronco em relação ao plano sagital global (plano
formado pelos eixos YX do sistema de referência global) (
o
);
- Ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global (plano formado
pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
);
- Velocidade angular de flexão lateral de tronco em relação ao plano sagital global
(plano formado pelos eixos YX do sistema de referência global) (
o
/s);
A) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1. Sem apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
moderada
flexão lateral e/ou rotação de tronco
3. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
excessiva
flexão lateral e/ou rotação de tronco
88
- Velocidade angular de rotação de tronco em relação ao plano frontal global (plano
formado pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
/s).
Inicialmente, foi determinado o critério para diferenciar as categorias ordinais
“pequena”, “moderada” e “excessiva” flexão lateral e/ou rotação de tronco,
apresentadas nas opções de resposta um, dois e três, respectivamente. Como não
foi encontrado nenhum estudo prévio que apresentasse valores de referência para
tal categorização, as médias e desvios padrões de estudos que avaliaram as
angulações de flexão lateral e rotação de tronco em relação ao plano transverso
global em indivíduos saudáveis durante a atividade de sentado para de pé (201,202)
foram consideradas para cálculo do intervalo de confiança de 95%. Realizados os
cálculos dos intervalos de confiança, foi considerado como angulação máxima de
referência o maior valor de todos os intervalos de confiança calculados. A partir
desse valor de referência, foram consideradas como pequenas variações de
angulações aquelas correspondentes a até 1,1% do valor de referência; como
variações moderadas aquelas acima de 1,1% e até 1,5% do valor de referência; e
como variações excessivas aquelas acima de 1,5% do valor de referência. Dessa
forma, o critério estabelecido para diferenciar as categorias ordinais foi:
- Pequena flexão lateral de tronco: até 10º; moderada: maior que 10º e até 15º;
excessiva: maior que 15º;
- Pequena rotação de tronco: até 11º; moderada: maior que 11º e até 17º; excessiva:
maior que 17º.
Considerando o intervalo de dados entre o início e o término do sentado para de pé,
foi realizada uma subtração entre o maior e menor valor dos ângulos de flexão
lateral e rotação de tronco. O resultado encontrado foi classificado segundo os
valores de referência acima.
Para determinar presença ou ausência do apoio do(s) membro(s) superior(es), o
examinador avaliou os vídeos, utilizando todos os recursos que o mesmo julgasse
necessário, como visualização de cada quadro coletado, aumento da tela de
exibição para melhor visualização dos membros superiores, comparação de cada
quadro do vídeo com os quadros apresentados no arquivo em formato
89
MicrosoftExcel® etc. Além de ter acesso ao arquivo que continha os vídeos das três
câmeras sincronizadas, este examinador também teve acesso ao arquivo isolado de
cada uma das câmeras, para uma visualização mais precisa do comportamento
desejado. Entretanto, esta análise dos vídeos só foi realizada após o mesmo ter feita
a análise de todos os outros itens referentes à atividade de sentado para de pé, para
que a visualização do vídeo não interferisse na avaliação dos outros itens.
Para a avaliação deste segundo item do sentado para de pé, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Deslocamento linear da pelve em X (ântero-posterior), Y (súpero-inferior) e Z
(látero-medial) (m);
- Velocidade de deslocamento linear da pelve em X (ântero-posterior), Y (súpero-
inferior) e Z (látero-medial) (m/s).
Considerando o intervalo de dados entre o início e o término do sentado para de pé,
para cada uma das velocidades de deslocamento da pelve (X, Y e Z), foi marcado de
fundo cinza aquelas com valores iguais ou superiores a 0,05 m/s (considerada
velocidade de deslocamento linear efetiva para a determinação do início ou término
de um evento) (203,204). Observando os intervalos marcados de fundo cinza em X,
Y e Z, foi determinado o primeiro quadro do primeiro intervalo de seis quadros.
Como pode ser observado na FIG. 17, o quadro de número 136 (apontado por uma
seta preta na FIG.17) foi o primeiro de um intervalo de seis ou mais quadros em que
o deslocamento linear da pelve se manteve em velocidade efetiva, que neste caso
foi referente à velocidade de deslocamento em X (FIG.17).
B) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1.
Passa
de sentado para de pé
na primeira tentativa
2.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé,
MAS sem utilizar a estratégia
de
em alguma tentativa sentar-se mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais
próxima da
extremidade do assento)
3.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé
E, em alguma tentativa, utiliza a
estratégia
de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
90
FIGURA 17: Exemplo de parte da planilha de dados utilizadas para determinar a primeira
tentativa para passar de sentado para de pé
Determinado esse ponto, os dados referentes ao deslocamento da pelve em Y foram
observados. Se os mesmos apresentassem valores crescentes até
aproximadamente o seu valor de deslocamento máximo (diferença de até 0,05 m)
(FIG.18), seria considerada a opção de resposta “um” do item (intervalo ilustrando
este comportamento delimitado por duas setas pretas na FIG.18). Se após este
ponto a pelve apresentasse um deslocamento em Y decrescente até valores
aproximados aos iniciais (diferença de até 0,05 m) e um deslocamento em X que
retornasse ao valor aproximado do inicial (diferença de até 0,05 m), seria
considerada a opção de resposta “dois” do item (FIG.19) (intervalo ilustrando este
comportamento delimitado por duas setas pretas na FIG.19).
91
-1.30
-1.20
-1.10
-1.00
-0.90
-0.80
-0.70
-0.60
-0.50
-0.40
-0.30
-0.20
-0.10
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
1.10
1.20
1.30
57
63
69
75
81
87
93
99
105
111
117
123
129
135
141
147
153
159
165
171
177
183
189
195
201
207
213
219
225
231
237
243
249
255
261
267
273
Deslocamento linear do centro de massa da pelve em cada frame de coleta
Deslocamento em X Deslocamento em Y Deslocamento em Z
FIGURA 18: Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento da pelve
cuja resposta marcada no instrumento foi a opção “um”
-1.40
-1.30
-1.20
-1.10
-1.00
-0.90
-0.80
-0.70
-0.60
-0.50
-0.40
-0.30
-0.20
-0.10
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
1.10
1.20
1.30
135
141
147
153
159
165
171
177
183
189
195
201
207
213
219
225
231
237
243
249
255
261
267
273
279
285
291
297
303
309
315
321
327
333
339
345
351
357
363
369
375
381
387
393
399
405
411
417
423
429
435
441
447
453
459
465
471
477
483
489
495
501
507
513
519
525
531
537
543
549
555
561
567
573
579
585
591
597
603
609
615
621
627
633
639
645
651
Deslocamento linear do centro de massa da pelve em cada frame de coleta
Deslocamento em X Deslocamento em Y Deslocamento em Z
FIGURA 19:Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento da pelve
cuja resposta marcada no instrumento foi a opção “dois”
Se após esse ponto a pelve apresentasse um deslocamento em Y decrescente até
seus valores iniciais e um deslocamento em X que variasse no mínimo 0,05 m em
relação aos seus valores iniciais e se mantivesse com velocidade de deslocamento
menor que 0,05m/s (205) por seis ou mais quadros (repouso), seria considerada a
opção de resposta “três” do item (FIG.20) (intervalo ilustrando este comportamento
delimitado por duas setas pretas na FIG.20). Como pode ser observado na FIG. 20,
92
o deslocamento da pelve em Y retornou aos seus valores iniciais e o seu
deslocamento em X assumiu um valor que apresentou uma diferença maior que 0,05
m em relação ao seu valor inicial, por um período de tempo superior a seis quadros.
-1.50
-1.40
-1.30
-1.20
-1.10
-1.00
-0.90
-0.80
-0.70
-0.60
-0.50
-0.40
-0.30
-0.20
-0.10
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
1.10
1.20
1.30
88
100
112
124
136
148
160
172
184
196
208
220
232
244
256
268
280
292
304
316
328
340
352
364
376
388
400
412
424
436
448
460
472
484
496
Deslocamento linear do centro de massa da pelve em cada frame de coleta
Deslocamento em X Deslocamento em Y Deslocamento em Z
FIGURA 20: Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento da pelve
cuja resposta marcada no instrumento foi a opção “três”
Durante o uso do instrumento pela examinadora que analisou os dados dos arquivos
em formato MicrosoftExcel®, foi observado um erro gramatical na redação da opção
de resposta “dois” deste item. Por isso, foi realizada uma modificação na redação
desta opção de resposta: adicionou-se a partícula “-se” no final da palavra “sentar”.
Esta modificação está destacada em vermelho na redação do item, apresentado
anteriormente, na página 89.
SENTADO PARA DE PÉ
C
) Mo
mento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé a completa retirada da pelve e
das coxas do assento E ambos são claramente contínuos
2
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são
suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé a completa retirada da pelve e
das coxas do assento
,
MAS há perda de continuidade entre eles
3
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
NÃO são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé para a completa retirada
da pelve e das coxas do assento
OU a flexão anterior de tronco
é praticamente inexistente
93
Para a avaliação deste terceiro item do sentado para de pé, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Velocidade de deslocamento linear do tronco em X (ântero-posterior) (m/s);
- Velocidade de deslocamento linear do tronco, das coxas e das pernas em Y
(súpero-inferior) (m/s).
Como o momento é o resultado do produto da massa do segmento pela sua
velocidade de deslocamento, e a massa do segmento de um mesmo indivíduo é um
valor constante (203,204), as velocidades de deslocamento foram utilizadas para
análise. O quadro correspondente ao início do movimento de sentado para de pé
correspondeu à primeira flexão anterior de tronco. O último quadro correspondente
ao mesmo intervalo de dados que originou o início da flexão anterior de tronco foi
considerado como término da primeira flexão anterior de tronco. Determinado este
quadro, foi observado se a pelve apresentou um deslocamento em Y próximo aos
seus valores iniciais (variação máxima de 0,05 m), com manutenção da velocidade
de deslocamento menor que 0,05 m/s por seis ou mais quadros (repouso). Se este
comportamento fosse observado, seria considerada a opção de resposta “três” do
item. Se este comportamento não fosse observado, foi realizada uma subtração
entre o maior e menor valor dos ângulos de flexão / extensão do tronco no intervalo
de início e término do sentado para de pé. Se este cálculo resultasse em valores
inferiores a 5º (183), também seria considerada a opção de resposta “três” do item,
pois uma flexão anterior menor que 5º deveria ser interpretada como flexão anterior
praticamente inexistente. Este valor de 5º foi determinado considerando o erro
padrão de medida reportado previamente para mensurações desta variável com o
uso do equipamento Optotrak® (183), acrescido de 10%.
Se a avaliação dos dados não resultasse na resposta três do item, foram avaliadas
as possibilidades de respostas um ou dois. Considerando o intervalo de dados entre
o início e o término do sentado para de pé, para cada uma das velocidades de
deslocamento do tronco (X e Y), coxas e pernas (Y) foi marcado de fundo cinza
aqueles com valores iguais ou superiores a 0,05 m/s (considerada velocidade de
deslocamento linear efetiva para a determinação do início ou término de um
evento) (203,204). Em seguida, foi observado se houve algum intervalo de seis ou
94
mais quadros sem coloração cinza tanto para o deslocamento anterior do tronco (X)
quanto para o deslocamento superior do tronco, das pernas e das coxas (Y). Se
fosse observado um período de seis ou mais quadros em fundo branco para todas
estas variáveis (ou seja, se fosse observado um intervalo de seis ou mais quadros
em que todas essas velocidades de deslocamento fossem menor que 0,05 m/s) foi
considerado perda de continuidade entre o momento gerado pela primeira flexão
anterior de tronco e pela extensão de tronco e dos membros inferiores e, portanto,
seria considerada a opção de resposta “dois” do item (FIG.21). Do contrário, seria
considerada a opção de resposta “um” do item.
FIGURA 21: Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar a perda de
continuidade entre os momentos de tronco e membros inferiores, cuja
resposta marcada no instrumento foi a opção “três”
Durante o uso do instrumento pela examinadora que analisou os dados dos arquivos
em formato MicrosoftExcel®, foi sugerida a substituição da expressão “a completa
retirada da pelve e das coxas do assento” pela expressão “o indivíduo assumir a
postura de pé”, pois ambas se referem ao mesmo comportamento a ser analisado
pelo item e, segundo a opinião da examinadora, a forma por ela sugerida era mais
clara. Após a concordância das pesquisadoras do presente estudo, tal substituição
foi realizada. Além disso, foi observado um erro gramatical na redação da opção de
resposta “dois” deste item: “suficiente” deveria estar redigida no plural, “suficientes”.
Estas modificações estão destacadas em vermelho na redação do item, apresentado
anteriormente.
95
Para a avaliação deste quarto e último item do sentado para de pé, foram
selecionadas as seguintes variáveis:
- Deslocamento linear dos pés em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m);
- Velocidade de deslocamento linear dos pés em X (ântero-posterior) e em Y
(súpero-inferior) (m/s).
Considerando todo o intervalo de dados coletados, que correspondeu a segundos
antes do comando verbal para o início do sentado para de pé até dois ou mais
passos da marcha posterior ao sentado para de pé, foi marcado de fundo cinza os
valores de velocidade de deslocamento linear de cada um dos pés tanto em X
quanto em Y superiores a 0,05 m/s (considerada velocidade de deslocamento linear
efetiva para a determinação do início ou término de um evento) (203,204).
Observando os intervalos marcados em fundo cinza tanto em X quanto em Y,
referentes ao mesmo pé, o primeiro quadro do primeiro intervalo de seis quadros foi
considerado como correspondente ao início da marcha. Para confirmação, o valor do
deslocamento linear dos pés, tanto em X quanto em Y também foi observado
(FIG.22). Como ilustrado FIG.22, o primeiro pé que realizou o passo de iniciação
marcha foi o esquerdo, entre o quadro 183 e 189 (apontado por uma seta preta na
FIG.22). O quadro exato foi determinado pela análise dos dados numéricos,
conforme descrito anteriormente.
D) Transição entre o sentado para de pé e a marcha:
1.
Simultaneidade clara
entre o término do sentado para de pé (término da extensão de tronco) no
passar de sentado para de pé e os movimentos dos membros inferiores para iniciar a marcha
2.
Imediatamente após
o término do passar de sentado para de pé há a iniciação da marcha,
MAS
sem clara simultaneidade
entre as duas atividades
3.
Há uma pausa clara
entre o término do passar de sentado para de pé e a iniciação da marcha
96
FIGURA 22: Exemplo de parte de um gráfico utilizado para avaliar o momento de início da
marcha a partir do deslocamento dos pés
Finalmente, os valores dos quadros correspondentes ao término do sentado para de
pé e ao início da marcha foram comparados. Se o início da marcha ocorresse seis
ou mais quadros antes do término do sentado para de pé, seria considerado
simultaneidade; se o início da marcha ocorresse cinco ou menos quadros antes do
término do sentado para de pé, ou no mesmo momento de término do sentado para
de pé ou até onze quadros depois do término do sentado para de pé, seria
considerado continuidade; se o início da marcha ocorresse 12 ou mais quadros após
o término do sentado para de pé seriai considerada pausa clara. Esses intervalos
para diferenciação das categorias que envolviam “simultaneidade”, “continuidade” e
“pausa clara” foram determinados considerando a relação entre a freqüência de
coleta dos dados e freqüência em que os olho humano é capaz perceber
eventos (180,197-200), apresentada anteriormente.
Durante o uso do instrumento pela examinadora que analisou os dados dos arquivos
em formato MicrosoftExcel®, foi observada uma ausência de paralelismo no texto da
opção de resposta “um” em relação às outras duas opções de resposta. Para
manter este paralelismo, a expressão “término do sentado para de pé” foi
acrescentada e o texto “término da extensão de tronco” foi colocado entre
parênteses na opção de resposta “um”. Nas outras duas opções de respostas, a
97
expressão “passar de” foi substituída por “término do”. Essa modificação está
destacada em vermelho na redação do item, apresentado anteriormente, na página
95.
Para determinar o início e o término da atividade marcha, que foi realizada tanto no
sentido positivo (na direção crescente do eixo X) quanto no sentido negativo (na
direção decrescente do eixo X), foram selecionadas as seguintes variáveis:
- Deslocamento linear do marcador posicionado no ponto médio da região posterior
dos calcanhares em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m);
- Deslocamento linear do marcador posicionado na tuberosidade dos quintos
metatarsos em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m);
- Deslocamento linear do marcador posicionado na extremidade anterior dos pés em
X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m);
- Velocidade de deslocamento linear do marcador posicionado no ponto médio da
região posterior dos calcanhares em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior)
(m/s);
- Velocidade de deslocamento linear do marcador posicionado na tuberosidade dos
quintos metatarsos em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m/s);
- Velocidade de deslocamento linear do marcador posicionado na extremidade
anterior dos pés em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m/s);
Inicialmente, foram determinadas as fases e/ou eventos referentes ao ciclo da
marcha. Para isso, foi utilizado um método proposto previamente, por Ghoussayni et
al. (2004) (203), que a partir do deslocamento linear e da velocidade de
deslocamento linear de marcadores posicionados na porção posterior do calcâneo e
no quinto metatarso, permitiu a determinação das fases e eventos da marcha de
forma confiável e acurada e com resultados similares aos obtidos com o uso da
plataforma de força. Além disso, este método possibilitou a detecção de alguns
eventos que não poderiam ser determinados pelos métodos tradicionalmente
empregados (203). No presente estudo, além dos dois marcadores utilizados por
MARCHA
98
Ghoussayni et al. (2004) (203), um outro marcador, posicionado na porção mais
anterior do pé, também foi utilizado para análise para permitir a determinação mais
precisa do comportamento das diferentes regiões do pé (retropé, mediopé e antepé)
ao longo do ciclo da marcha.
Considerando todo o intervalo de dados coletados, que correspondeu a três ou mais
passos realizados em um mesmo sentido, foi marcado de fundo cinza os valores de
velocidade de deslocamento linear iguais ou superiores a 0,05 m/s (considerada
velocidade de deslocamento linear efetiva para a determinação do início ou término
de um evento) (203,204) para cada um dos marcadores em cada um dos eixos (X e
Y). Após ter feita esta marcação em toda a planilha de dados, o gráfico referente a
estes deslocamentos foi analisado (FIG.23) para facilitar a determinação dos
eventos / fases da marcha de interesse, como contato inicial, apoio duplo, apoio
único, balanço, apoio terminal, retirada do pé do solo. Para cada item analisado, foi
determinado o período de interesse para análise, segundo os critérios estabelecidos
por Ghoussayni et al. (2004) (203).
Para todos os indivíduos avaliados, foram analisados os dados de dois arquivos em
formato MicrosofExcel®, um referente à marcha no sentido positivo e o outro à
marcha no sentido negativo., para se aproximar o máximo possível da forma como
esta atividade é realizada durante o teste TUG. Como em todos os itens da marcha
é solicitado ao examinador para considerar o comportamento predominante, foi
analisado um número impar de eventos de interesse para cada um dos itens
analisados.
99
-0.06
-0.05
-0.04
-0.03
-0.02
-0.01
0.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.08
0.09
0.10
0.11
0.12
0.13
0.14
0.15
0.16
0.17
0.18
0.19
0.20
0.21
0.22
0.23
0.24
0.25
0.26
160
166
172
178
184
190
196
202
208
214
220
226
232
238
244
250
256
262
268
274
280
286
292
298
304
310
316
322
328
334
340
346
352
358
364
370
376
382
388
394
400
406
412
418
424
430
436
442
448
454
460
466
472
478
Deslocamento em Y dos marcadores do pé direito
Posterior Quinto metatarso Anterior
-1.40
-1.30
-1.20
-1.10
-1.00
-0.90
-0.80
-0.70
-0.60
-0.50
-0.40
-0.30
-0.20
-0.10
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
1.10
1.20
1.30
1.40
1.50
1.60
135
141
147
153
159
165
171
177
183
189
195
201
207
213
219
225
231
237
243
249
255
261
267
Deslocamento em X dos marcadores do pé direito
Posterior Quinto metatarso Anterior
FIGURA 23: Exemplo de gráficos utilizados para avaliar deslocamento dos marcadores
dos pés para verificar os pontos de ocorrência de algum evento de interesse
da marcha
A: Deslocamento em Y
B: Deslocamento em X
Para a avaliação deste primeiro item da marcha, foi selecionada a seguinte variável:
- Deslocamento linear dos pés em X (ântero-posterior) (m).
A) Simetria e comprimento dos passos:
1.
Os
passos
dados com cada um
dos dois membros inferiores
são
simétricos
e com
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
2.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
pelo menos um
dos membros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
nenhum dos
membros inferiores
apresenta
comprimento do passo adequado
OU
os passos são
simétricos,
MAS o comprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
A
B
100
O período de interesse para análise foi o correspondente à fase de apoio duplo. Foi
considerada como fase de apoio duplo o intervalo de dados em que todos os
marcadores de ambos os pés apresentaram velocidade de deslocamento linear tanto
em X quanto em Y menor ou igual a 0,05 m/s (considerada velocidade de
deslocamento linear efetiva para a determinação do início ou término de um
evento) (203,204).
Após determinar os intervalos de dados referentes a todos os apoios duplos
coletados, o comprimento do passo foi calculado para cada um deles, considerando
o primeiro quadro de cada intervalo. Para isso, foi realizada uma subtração dos
valores de deslocamento em X do marcador posicionado no ponto médio da região
posterior dos calcanhares. Foi considerado tamanho do passo adequado aquele que
obtivesse um valor igual ou maior a duas vezes o comprimento do pé, considerando
dados de referência fornecidos por Winter (1990) (179) e Whittle (1991) (181).
Determinado o comprimento dos passos dados por cada um dos membros inferiores
em uma mesma passada, foi realizado o cálculo da razão entre esses dois valores
para julgar se os passos eram ou não simétricos. Se o resultado dessa razão fosse
superior a 1,1 ou inferior a 0,9, ou seja, se houvesse uma diferença superior a 10%
no tamanho do passo dado com um dos membros inferiores em relação ao tamanho
do passo dado com o outro membro inferior, em uma mesma passada, seria
considerado assimetria (206). Se não, seria considerado simetria.
A FIG.24 apresenta parte de uma das planilhas de dados utilizada para análise
deste item, referente ao conjunto de dois passos que constituíram uma passada.
Como pode ser observado na FIG.24-A e na FIG.24-B, respectivamente, o
comprimento do passo dado com o membro inferior direito foi de 0,38 m (1,13 – 075)
e com o membro inferior esquerdo foi de 0,35 m (0,75 – 0,40) (valores apontados
pela seta preta na FIG.24). Para julgar se este valor foi adequado ou não, o
examinador comparou com os dados de referências fornecidos por Winter (1990)
(179) e Whittle (1991) (181). A razão entre 0,38 e 0,35 resultou em um valor de 1,09,
classificado como passos simétricos.
101
FIGURA 24: Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar o
comprimento e a simetria dos passos de uma mesma passada
A: Passo dado pelo membro inferior direito
B: passo dado pelo membro inferior esquerdo
Para a avaliação deste segundo item da marcha, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Deslocamento linear do marcador posicionado no ponto médio da região posterior
dos calcanhares em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m);
- Deslocamento linear do marcador posicionado na tuberosidade dos quintos
metatarsos em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m);
B) Fase de balanço – ausência de contato dos pés com o solo:
1.
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente cada um dos pés do solo e os mantêm clara e completamente sem contato
com
o solo até o próximo passo
2.
Na maioria das fases de balanço de
apenas um dos membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente o pé do solo e o mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até o
próximo passo
3.
Na maioria das fases de balanço de cada um dos
dois membros
inferiores, o indivíduo
NÃO retira
completamente cada um dos pés do solo
E/OU NÃO os mantêm clara e completamente sem
contato
com o solo
até o próximo passo
A
B
102
- Deslocamento linear do marcador posicionado na extremidade anterior dos pés em
X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m).
O período de interesse para análise foi o correspondente à fase de balanço de cada
um dos membros inferiores. Foi considerada como fase de balanço de determinado
membro inferior o intervalo de dados que apresentou o deslocamento em X com
velocidade maior ou igual a 0,05 m/s (considerada velocidade de deslocamento
linear efetiva para a determinação do início ou término de um evento) (203,204) em
todos os marcadores do pé até o quadro em que o último marcador do pé
apresentou velocidade de deslocamento tanto em X quanto em Y menor ou igual a
0,05 m/s.
Ao analisar os dados referentes aos deslocamentos desses marcadores, detectou-se
que no momento de retirada do pé do solo o marcador posicionado na porção mais
anterior do pé apresentava, em alguns indivíduos, uma deformação que o levava a
assumir valores negativos de deslocamento em Y. O mesmo comportamento foi
observado no marcador posicionado na região mais posterior do calcâneo no
momento de contato inicial. Possivelmente, tais deformações ocorreram devido à
carga que o marcador recebia nestes momentos específicos do ciclo da marcha.
Dessa forma, para ser considerado que o indivíduo foi capaz de retirar o pé do solo
no início da fase de balanço, sem arrastar o pé, foi preciso observar duas mudanças
consecutivas em direção crescente no valor do deslocamento em Y do último
marcador a ser retirado do solo. Se o último marcador do pé a ser retirado do solo
permanecesse por seis ou mais quadros no mesmo valor de pico de deformação, foi
considerada ausência de retirada completa do pé do solo (FIG.25). O período de
deformação dos marcadores foram delimitados por duas setas na FIG.25.
103
-0.04
-0.03
-0.02
-0.01
0.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.08
0.09
0.10
0.11
0.12
0.13
0.14
0.15
0.16
0.17
160
166
172
178
184
190
196
202
208
214
220
226
232
238
244
250
256
262
268
274
280
286
292
298
304
310
316
322
328
334
340
346
352
358
364
370
376
382
388
394
400
406
412
418
424
430
436
442
448
454
460
466
472
478
Deslocamento em Y dos marcadores do pé esquerdo
Posterior Quinto Metatarso Anterior
-0.06
-0.05
-0.04
-0.03
-0.02
-0.01
0.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.08
0.09
0.10
0.11
0.12
0.13
0.14
0.15
0.16
0.17
0.18
0.19
0.20
0.21
0.22
0.23
0.24
0.25
0.26
160
166
172
178
184
190
196
202
208
214
220
226
232
238
244
250
256
262
268
274
280
286
292
298
304
310
316
322
328
334
340
346
352
358
364
370
376
382
388
394
400
406
412
418
424
430
436
442
448
454
460
466
472
478
Deslocamento em Y dos marcadores do pé direito
Posterior
Quinto metatarso
Anterior
FIGURA 25: Exemplo de gráficos ilustrando o resultado da deformação dos marcadores
posicionados nas extremidades posterior e anterior do pé
A: Deformação seguida de arrasto do pé no solo
B: Deformação que não foi seguida de arrasto do pé no solo
Além de avaliar a possibilidade de arrasto do pé no momento da retirada do membro
inferior do solo, também foi avaliado o deslocamento em Y de todos os marcadores
durante toda a fase de balanço. Se neste período estes deslocamentos assumissem
valores iguais ou menores a zero por seis ou mais quadros foi considerado ausência
de capacidade em manter o pé clara e completamente sem contato com o solo.
Durante o uso do instrumento pela examinadora que analisou os dados dos arquivos
em formato MicrosoftExcel®, foi sugerida a retirada da expressão “até o próximo
A
B
104
passo” de todas as opções de resposta do item, pois, segundo a examinadora, esta
era uma informação redundante e que aumentava a quantidade de texto escrito.
Além disso, foi observada uma ausência de paralelismo na redação da primeira
opção de resposta em relação às outras. Dessa forma, a expressão “cada um dos”
foi acrescentada para que o paralelismo na redação de todas as opções de resposta
deste item fosse mantido. Estas modificações estão destacadas em vermelho na
redação do item, apresentado anteriormente, na página 101.
Para a avaliação deste terceiro item da marcha, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Velocidade de deslocamento linear do marcador posicionado no ponto médio da
região posterior dos calcanhares em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior)
(m/s);
- Velocidade de deslocamento linear do marcador posicionado na tuberosidade dos
quintos metatarsos em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m/s);
- Velocidade de deslocamento linear do marcador posicionado na extremidade
anterior dos pés em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m/s).
O período de interesse para análise foi o correspondente ao contato inicial de cada
um dos pés com o solo. Em cada contato inicial realizado, foi considerada como
primeira região do pé a fazer contato com o solo aquela correspondente ao primeiro
marcador a atingir uma velocidade de deslocamento em Y menor que 0,05 m/s, que
se manteve por seis ou mais quadros e que foi seguida da fase de apoio,
determinada anteriormente. Foi considerada como última região do pé a fazer
contato com o solo aquela correspondente ao último marcador a atingir uma
velocidade de deslocamento em Y menor que 0,05 m/s, que se manteve por seis ou
mais quadros e que foi seguida da fase de apoio, determinada anteriormente. Para
C) Contato inicial dos membros inferiores com o calcanhar:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
,
na maioria dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
, na
maioria dos passos
3.
Nenhum dos membros
inferiores
realiza contato inicial claro com o calcanhar
, na maioria dos
passos
105
ser considerado contato inicial claramente realizado com o calcanhar, foi observado
se o primeiro marcador a atingir o solo foi o posicionado no ponto médio da região
posterior dos calcanhares e se o momento em que o mesmo atingiu o solo foi seis
ou mais quadros antes do último marcador ter tocado no solo.
Como pode ser observado na FIG.26, o primeiro marcador a tocar o solo foi o
posicionado sobre o quinto metatarso, no quadro 239 (apontado por uma seta preta
na FIG.26). Em seguida, no quadro 240 (apontado por uma seta vermelha na FIG.
26), o marcador anterior do pé tocou o solo e, por último, o marcador do calcanhar,
no quadro 243 (apontado por uma seta vede na FIG.26). A diferença de quadros
entre o momento que o primeiro e o último marcador tocaram o solo foi menor que
seis. Por isso, neste exemplo, foi classificado que o contato inicial não foi realizado
com o calcanhar.
FIGURA 26: Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar se o contato
inicial foi ou não realizado com o calcanhar
106
Para a avaliação deste quarto item da marcha, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Pico da potência de flexão plantar normalizada pela massa corporal (W/kg);
- Pico da velocidade de flexão plantar (
o
/s).
O período de interesse para análise foi correspondente ao apoio terminal. Foi
considerado como apoio terminal os últimos quadros em que os marcadores do pé
do membro inferior de análise apresentaram velocidade de deslocamento linear
tanto em X quanto em Y menor ou igual a 0,05 m/s (considerada velocidade de
deslocamento linear efetiva para a determinação do início ou término de um
evento) (203,204) até o último quadro do último marcador a apresentar valor de
velocidade em X dentro deste intervalo de referência. Como foi utilizado para análise
o valor de pico das variáveis de interesse no apoio terminal, não foi necessário
determinar os limites precisos do início deste intervalo. A determinação precisa do
limite final do período de interesse foi suficiente para englobar os valores de pico das
variáveis de análise.
Em alguns indivíduos que foram avaliados, não foi possível obter um número de
passos suficientes com apoio adequado na plataforma de força, pois os mesmos
apresentavam um pequeno comprimento do passo, ou utilizavam algum dispositivo
de auxílio à marcha que também apresentava contato com a plataforma de força, ou
não apresentavam condicionamento físico suficiente para que fossem realizadas
mais tentativas de coleta. Para que os dados destes indivíduos também fossem
avaliados, foi realizada uma análise de regressão linear para se determinar a relação
entre a velocidade de flexão plantar e a potência de flexão plantar normalizada pela
massa corporal. Para esta análise, todos os dados referentes ao apoio unipodal de
cada um dos pés que apresentaram dados válidos de potência de flexão plantar
D) Uso da flexão plantar para a retirada de cada um dos pés do solo:
1.
A
flexão plantar é claramente usada para a retirada de cada um dos dois pés do solo
,
na maioria dos passos
2.
A
flexão plantar é claramente usada para a retirada de apenas um dos pés do solo
, na
maioria dos passos
3.
A
flexão plantar NÃO é claramente usada
para a retirada de cada um dos
dois pés do
solo
, na maioria dos passos
107
foram analisados utilizando-se o pacote estatístico SPSS® 15.0. O resultado final
desta análise apresentou um valor de R
2
=59,8% (p<0,05) para a seguinte equação:
Potência de flexão plantar normalizada pela massa corporal = 0,005 + (0,006 x
velocidade de flexão plantar).
Foram consideradas como potência de flexão plantar que representassem o uso da
flexão plantar para a retirada do pé do solo aquelas com valores iguais ou superiores
a 1W/Kg (103). Segundo McGinley et al. (2003) (103), picos de potências de flexão
plantar no apoio terminal com valores menores ou iguais a 1W/kg corresponderam a
uma concordância unânime de um grupo de onze fisioterapeutas como
correspondente a flexão plantar não utilizada para retirar o pé do solo. Esses
fisioterapeutas, após receberem treinamento específico, fizeram esta avaliação
observando o desempenho dos indivíduos durante a marcha. Valores de potência de
flexão plantar acima de 1W/kg foram considerados por alguns fisioterapeutas deste
grupo como correspondentes ao uso da flexão plantar para a retirada do pé do solo.
Por este motivo, 1W/kg foi o valor de referência para a potência de flexão plantar
normalizada pelo peso corporal utilizado na fórmula obtida com a regressão linear
para se determinar a velocidade de flexão plantar. Ao substituir o valor de 1 W/kg
nessa fórmula, o resultado encontrado foi de 165,83
o
/s. Considerando um erro de
10%, foi considerada como velocidade mínima para se determinar o uso da flexão
plantar para a retirada do pé do solo o valor de 149,25
o
/s.
Como ilustrado na FIG.27, o pico de flexão plantar ocorreu no quadro 185 (apontado
por uma seta preta na FIG.27) e correspondeu a um valor de 59º/s, que foi abaixo do
valor de referência. Dessa forma, neste apoio terminal, que foi realizado com o
membro inferior esquerdo, foi considerado como não utiliza a flexão plantar para a
retirada do pé esquerdo do solo.
108
FIGURA 27: Exemplo de parte de uma planilha de dados utilizada para avaliar o pico de
flexão plantar no apoio terminal
Durante o estabelecimento dos critérios a serem utilizados, as pesquisadoras do
presente estudo observaram uma ausência de paralelismo na redação da primeira
opção de resposta em relação às outras opções. Dessa forma, a expressão “para
retirar” foi substituída pela “para a retirada de”. Essas modificações estão
destacadas em vermelho na redação do item, apresentado na página 106.
Para a avaliação deste quinto item da marcha, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Deslocamento angular da coxa em relação à pelve no plano sagital (plano formado
entre os eixos YX) (
o
);
- Deslocamento linear da coxa em X (ântero-posterior) (m);
- Deslocamento linear da pelve em X (ântero-posterior) (m).
E. Extensão de quadril na fase de apoio:
1.
Há clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
2.
Há clara posteriorização
da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
apenas um dos membros
inferiores
3.
Ausência de clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão
de quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
109
O período de interesse para análise foi correspondente ao apoio terminal,
determinado da mesma forma descrita anteriormente, para a análise do item D.
Como o ângulo de extensão de quadril a que se refere o item E pode sofrer
interferências dos valores de deslocamentos da pelve, antes de analisar o valor
deste ângulo obtido após o processamento dos dados do sistema de análise de
movimento, foi verificado se haveria uma correspondência entre os deslocamentos
angulares da coxa em relação à pelve com a diferença no deslocamento linear entre
cada segmento: coxa e pelve. Após garantir esta correspondência, os valores de
deslocamentos angulares da coxa em relação à pelve foram analisados. Na
ausência de correspondência, outro intervalo de dados do mesmo indivíduo foi
considerado para análise.
Foi considerada como clara posteriorização da coxa em relação à pelve um pico de
extensão de quadril em relação à pelve durante o apoio terminal com valores
maiores que 2,5º. Os resultados de um estudo prévio apontaram um erro padrão de
medida de 2,8º para os valores de angulações do quadril no plano sagital durante a
marcha realizada em velocidade autosselecionada, com a análise realizada pelo
sistema Optotrak® (183). Este valor, diminuído de 10%, totaliza 2,5. Dessa forma, foi
considerada clara posteriorização do quadril em relação à pelve, um pico de
deslocamento angular da coxa em relação à pelve maior que 2,5º durante o intervalo
referente ao apoio terminal.
Para a avaliação deste sexto e último item da marcha, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Ângulo de flexão anterior / extensão de tronco em relação ao plano transverso
global (plano formado pelos eixos XZ do sistema de referência global) (
o
);
F) Progressão anterior dos membros inferiores
1.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
sem movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
2.
A progressão anterior de
apenas um dos membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
3.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico de tronco
110
- Ângulo de flexão lateral do tronco em relação ao plano sagital global (plano
formado pelos eixos XY do sistema de referência global) (
o
);
- Ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global (plano formado
pelos eixos ZY do sistema de referência global) (
o
);
- Deslocamento linear do marcador posicionado anteriormente nos acrômios em Z
(látero-medial).
O período de interesse para análise foi o correspondente do início do apoio duplo,
seguido pela fase de balanço do membro de análise até o próximo contato com o
solo de todas as regiões do pé do membro de análise (203,204). Esse intervalo foi
determinado considerando o quadro do primeiro marcador do membro inferior oposto
que atingiu o solo (velocidade de deslocamento em Y menor que 0,05 m/s, que se
manteve por seis ou mais quadros) ao quadro do último marcador do membro
inferior de análise que tocou o solo (velocidade de deslocamento em Y menor que
0,05 m/s, que se manteve por seis ou mais quadros) após a sua fase de balanço.
Inicialmente, foram determinados os critérios de referência que permitissem a
classificação de deslocamento atípico de tronco. Como não foi encontrado nenhum
estudo prévio que apresentasse valores de referência para tal categorização, as
médias e desvios padrões de estudos que avaliaram os deslocamentos de tronco em
indivíduos saudáveis durante a atividade de marcha foram consideradas para
cálculo do intervalo de confiança de 95% (202,207,208). Realizados os cálculos dos
intervalos de confiança, foi considerado como valor máximo de referência o maior
valor de todos os intervalos de confiança calculados para o mesmo desfecho. A
partir desse valor de referência, foi considerado como movimento e/ou deslocamento
atípico de tronco aqueles que ultrapassaram em 10% o valor de referência. Dessa
forma, os critérios estabelecidos para cada movimento e/ou deslocamento atípico de
tronco foram:
- Deslocamento médio-lateral do tronco maior que 7 cm. Para o cálculo desse
deslocamento, foi realizada a diferença entre os valores de pico do deslocamento
em Z dos marcadores posicionados anteriormente no acrômio direito e
esquerdo (207);
111
- Amplitude de flexão lateral de tronco em relação ao plano sagital global maior que
8º;
- Amplitude de flexão / extensão de tronco em relação ao plano transverso global
maior que 7º;
- Amplitude de rotação do tronco em relação ao plano frontal global maior que 14º.
A FIG.28 apresenta dois gráficos semelhantes aos que foram utilizados para auxiliar
na análise deste item. Esses gráficos apresentam a amplitude dos ângulos
analisados (FIG.28-A) e o deslocamento linear em Z do acrômio (FIG.28-B) em cada
quadro de coleta. Determinados os intervalos de quadros de interesse referentes à
progressão anterior de cada um dos membros inferiores, foi realizada uma subtração
dos valores extremos observados nestes intervalos para casa uma das variáveis de
análise. O resultado encontrado foi comparado aos valores dos critérios apresentado
acima. Se em pelo menos uma das variáveis este valor fosse superior aos dos
critérios, foi considerado deslocamento atípico de tronco.
Considerando o exemplo apresentado na FIG.28, o intervalo entre os quadros 240 e
288 (apontados por duas setas pretas na FIG. 28) refere-se à progressão anterior do
membro inferior direito. Nesse intervalo, a amplitude de flexão lateral foi de
aproximadamente 5º, de rotação e de flexo-extensão de aproximadamente 4º, e de
deslocamento látero-medial do acrômio esquerdo e direito de 0,08 m. Considerando
os valores de referência, o deslocamento látero-medial do acrômio foi superior e, por
isso, foi considerado como atípico.
112
-11
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
6
6
1
7
2
1
7
8
1
8
4
1
9
0
1
9
6
2
0
2
2
0
8
2
1
4
2
2
0
2
2
6
2
3
2
2
3
8
2
4
4
2
5
0
2
5
6
2
6
2
2
6
8
2
7
4
2
8
0
2
8
6
2
9
2
2
9
8
3
0
4
3
1
0
3
1
6
3
2
2
3
2
8
3
3
4
3
4
0
3
4
6
3
5
2
3
5
8
3
6
4
3
7
0
3
7
6
3
8
2
3
8
8
3
9
4
4
0
0
4
0
6
4
1
2
4
1
8
4
2
4
4
3
0
4
3
6
4
4
2
4
4
8
4
5
4
4
6
0
4
6
6
ANGULOS DO TRONCO EM RELACAO AO PLANOS GLOBAIS EM CADA QUADRO DE COLETA
Flexão Lateral Rotação Flexão / Extensão
-0.85
-0.80
-0.75
-0.70
-0.65
-0.60
-0.55
-0.50
-0.45
-0.40
-0.35
-0.30
-0.25
-0.20
-0.15
-0.10
-0.05
0.00
1
6
6
1
7
2
1
7
8
1
8
4
1
9
0
1
9
6
2
0
2
2
0
8
2
1
4
2
2
0
2
2
6
2
3
2
2
3
8
2
4
4
2
5
0
2
5
6
2
6
2
2
6
8
2
7
4
2
8
0
2
8
6
2
9
2
2
9
8
3
0
4
3
1
0
3
1
6
3
2
2
3
2
8
3
3
4
3
4
0
3
4
6
3
5
2
3
5
8
3
6
4
3
7
0
3
7
6
3
8
2
3
8
8
3
9
4
4
0
0
4
0
6
4
1
2
4
1
8
4
2
4
4
3
0
4
3
6
4
4
2
4
4
8
4
5
4
4
6
0
4
6
6
Deslocamento linear látero medial dos marcadores do acrômio em cada quadro de coleta
Direito Esquerdo
FIGURA 28: Exemplo de dois gráficos ilustrando os movimentos e deslocamentos do
tronco que foram utilizados para análise.
A: Angulações do tronco em relação aos planos globais
B: Deslocamento linear dos marcadores dos acrômios em Z
GIRO
Para determinar o início e o término da atividade de giro, que foi antecedida e
precedida pela marcha, foram selecionadas as seguintes variáveis:
- Ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global (plano formado
pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
);
A
B
113
- Deslocamento linear do marcador posicionado no ponto médio da região posterior
dos calcanhares em X (ântero-posterior), em Y (súpero-inferior) e em Z (látero-
medial);
- Deslocamento dos pés em Y (m);
- Velocidade de deslocamento dos pés em Y (m/s).
Stack et al. (2004) (118) propuseram alguns métodos para a avaliação do giro de
180º antecipado e precedido pela marcha em indivíduos com doença de Parkinson,
e definiram esta atividade como sendo a mudança da direção da deambulação até o
ponto de deambulação contínua na direção oposta. Thigpen et al. (2000) (209)
determinaram as características de dificuldades na realização do giro durante o teste
TUG em pessoas idosas e definiram esta atividade como sendo o intervalo entre o
início e o término da mudança de direção de 180º ao longo da trajetória do giro no
solo enquanto o indivíduo deambulava. De uma forma mais precisa, Thigpen et al.
(2000) (209) consideraram como início do giro o último contato inicial antes do início
da mudança de direção e o término do giro como o primeiro contato inicial do
primeiro passo que progrediu em linha reta na direção da marcha que precedeu o
giro.
No presente estudo, os conceitos apresentados previamente para a definição do giro
de 180º antecipado e precedido pela marcha foram utilizados. Entretanto, a variável
utilizada por Thigpen et al. (2000) (209) para determinar precisamente o ponto de
início desta atividade não foi utilizada, pois estava relacionado a um evento que
ocorreu a posteriori e que, portanto, poderia ser de difícil percepção pela observação
em tempo real: o último contato inicial antes do início da mudança de direção. Por
este motivo, no presente estudo foi considerado como início do giro o quadro
correspondente ao primeiro pé que saiu do solo após a mudança de direção do
tronco ao longo da trajetória do giro. Para isto, foi desenvolvida uma rotina no
MatLab® que a partir dos valores das coordenadas X e Z dos marcadores
posicionados na região mais posterior e anterior de cada um dos pés gerou a
trajetória de ambos os pé em toda a coleta de dados, a qual envolveu a marcha pré
giro, o giro propriamente dito, e a marcha pós giro (FIG.29). Cada um dos círculos
com um ponto central apresentado na FIG.29 representa o posicionamento do pé
em cada intervalo de coleta de seis quadros.
114
FIGURA 29: Exemplo de um gráfico da trajetória dos pés ao longo do giro de 180º
gerado pela rotina desenvolvida no
MatLab®
Após análise da trajetória de ambos os pés (FIG.29), a mudança de direção do
tronco foi determinada pela análise dos arquivos em formato MicrosoftExcel®,
considerando o primeiro quadro em que o ângulo de rotação do tronco em relação
ao plano frontal global se tornou crescente até o seu valor de pico (FIG.30). Como
pode ser observado na FIG.30, aproximadamente no quadro 260 (apontado por uma
seta preta na FIG.30), o ângulo de rotação do tronco começou a ser crescente até o
seu valor de pico. Ao examinar os valores numéricos na planilha de dados (FIG.31),
este quadro pode ser determinado mais precisamente. Como ilustrado pela FIG.31-
A, o quadro correto em que esta mudança de direção ocorreu foi o 253 (apontado
por uma seta preta na FIG.31).
115
FIGURA 30: Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento angular do tronco
com o plano
formado pelas coordenadas globais YZ
FIGURA 31: Exemplo de parte de uma planilha de dados referentes ao ângulo
do tronco com o plano YZ
A: Primeira mudança de direção do tronco
B: Valor de pico do ângulo do tronco
-10.00
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
110.00
120.00
130.00
140.00
150.00
160.00
170.00
180.00
80
92
104
116
128
140
152
164
176
188
200
212
224
236
248
260
272
284
296
308
320
332
344
356
368
380
392
404
416
428
440
452
464
476
488
500
512
524
536
548
560
572
584
596
608
620
632
644
656
668
680
692
704
716
728
740
752
764
776
788
800
812
824
836
848
860
Ângulo do tronco no plano formado pelas coordenadas globais YZ
A
B
116
Determinado o quadro de mudança de direção do tronco ao longo da trajetória do
giro, foram analisadas as velocidades de deslocamento de ambos os pés em Y. O
primeiro pé que apresentou a primeira velocidade de deslocamento em Y igual ou
superior a 0,05 m/s (considerada velocidade de deslocamento efetiva) (203,204),
após o quando referente à mudança de direção do tronco, e que se manteve por
seis ou mais quadros, foi considerado o pé que determinou o início do giro. Portanto,
o quadro referente à retirada deste pé do solo (primeira velocidade de deslocamento
em Y igual ou superior a 0,05 m/s) foi considerado o correspondente ao início do giro
(FIG.32). Como pode ser observado na FIG.32, no quadro 252 (apontado por uma
seta preta na FIG. 32) a velocidade de deslocamento em Y do pé esquerdo tornou-
se superior a 0,05 m/s e esta retirada do pé do solo correspondeu a um passo
(FIG.33) (quadro 252 apontado por uma seta preta na FIG. 33). Como este foi o
primeiro pé a ser retirado do solo após o quadro de mudança de direção do giro,
este ponto foi considerado como início do giro.
FIGURA 32:
Exemplo de parte de uma planilha de dados referentes aos deslocamentos e
velocidades de deslocamentos lineares em Y de cada um dos pés
A: Pé direito
B: Pé esquerdo
A
B
117
-0.02
-0.01
0.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.08
0.09
0.10
80
92
104
116
128
140
152
164
176
188
200
212
224
236
248
260
272
284
296
308
320
332
344
356
368
380
392
404
416
428
440
452
464
476
488
500
512
524
536
548
560
572
584
596
608
620
632
644
656
668
680
692
704
716
728
740
752
764
776
788
800
812
824
836
848
860
Deslocamento linear em Y do centro de massa de cada um dos pés
Pé direito Pé esquerdo
FIGURA 33: Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o comportamento do
deslocamento linear em Y dos pés
O término do giro foi determinado considerando o quadro correspondente ao valor
de pico do ângulo do tronco em relação ao plano frontal global após o mesmo ter
sido crescente ao longo da trajetória de 180º do giro. Como pode ser observado na
FIG.30 (na página 115), o quadro correspondente a este ponto foi,
aproximadamente, o 644 (apontado por uma seta vermelha na FIG.30). Ao examinar
os valores numéricos na planilha de dados, este quadro pode ser determinado mais
precisamente. Como ilustrado pela FIG.31-B, o quadro correto para esta mudança
de direção do tronco é o 647 (apontado por uma seta vermelha na FIG. 31-B).
A) Relação entre o pé externo e interno à circunferência do giro:
1.
Durante o giro, o
pé
externo
à circunferência
é colocado completamente à frente dos
dedos do pé interno
2.
Durante o giro,
apenas parte do pé externo
à circunferência
é colocada à frente dos
dedos do pé interno
3.
Durante o giro,
o pé
externo
à circunferência
mantém-se em linha ou posterior ao pé
interno
Para a avaliação deste primeiro item do giro, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Deslocamento linear do marcador posicionado no ponto médio da região posterior
dos calcanhares em X (ântero-posterior), Y (súpero-inferior) e Z (látero-medial) (m);
118
- Deslocamento linear do marcador posicionado na extremidade anterior dos pés em
X (ântero-posterior), em Y (súpero-inferior) e Z (látero-meidal) (m);
- Deslocamento dos pés em Y (súpero-inferior) (m);
- Velocidade de deslocamento dos pés em Y (súpero-inferior) (m/s).
Inicialmente, foram determinados os períodos de apoio duplo no intervalo entre o
início e o término do giro, utilizando os mesmos critérios para determinação deste
mesmo período na descrição da análise do item A da marcha, apresentada
anteriormente. A FIG.34 ilustra os momentos aproximados de apoio duplo durante o
giro. Após a determinação dos períodos de apoio duplo, foi desenvolvida uma rotina
no MatLab® que a partir dos valores dos deslocamentos dos marcadores em X e Z
gerou o posicionamento de cada um dos pés em cada um dos intervalos de apoio
duplo observados (FIG.34)
FIGURA 34: Exemplo de vetores do posicionamento dos pés em uma sequência de quatro
apoios duplos observados durante o giro, gerada a partir uma rotina
desenvolvida no
M
atLab®
Em azul a representação do pé esquerdo e em vermelho a do pé direito
As pontas das setas representam a parte mais anterior do pé, o círculo na
outra extremidade da seta a parte mais posterior do pé e a linha que conecta
as duas extremidades o pé propriamente dito
A
B
C
D
119
A partir de uma sequência de gráficos semelhante aos apresentados na FIG.35, foi
selecionado para análise aquele referente ao apoio duplo antecedido pelo contato
inicial do pé externo à circunferência do giro (determinado pela análise da FIG.29) e
que ocorreu mais próximo do ângulo de 90º entre o tronco e o plano frontal global. A
partir da observação do gráfico selecionado para análise (no caso do exemplo
apresentado na FIG.34 este gráfico seria o B), o examinador deveria marcar uma
das opções de resposta.
Durante o estabelecimentos dos critérios a serem utilizados, as pesquisadoras do
presente estudo observaram uma ausência de paralelismo na redação da opção de
resposta “três” em relação às outras opções de resposta deste item. Desta forma, a
palavra “pé” foi acrescentada antes da palavra “interno”. Esta modificação está
destacada em vermelho na redação do item, apresentado anteriormente.
B) Passos para a realização do giro (não considerar passos utilizados na marcha pré
e pós giro):
1.
Até três passos
são utilizados apenas para o giro
2.
De quatro a cinco passos
são utilizados apenas para o giro
3.
Mais de cinco passos
são utilizados apenas para o giro
Para a avaliação deste segundo item do giro, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Deslocamento dos pés em Y (súpero-inferior) (m);
- Velocidade de deslocamento dos pés em Y (súpero-inferior) (m/s).
Considerando o intervalo entre o início e o término do giro, foi considerado como
passo do giro o conjunto de retirada e contato inicial de um mesmo pé do solo que
ocorreu durante este intervalo. Para determinar a retirada do pé do solo assim como
o contato do pé com o solo, foi observada a velocidade de deslocamento de cada
um dos pés em Y, considerando como ocorrência de qualquer um desses eventos o
momento em que esta velocidade assumiu ou cruzou o valor de 0,05 m/s
(considerada velocidade de deslocamento linear efetiva para a determinação do
início ou término de um evento) (203,204) e se manteve por seis ou mais quadros.
120
Gráficos semelhantes aos ilustrados na FIG.33 também foram utilizados para auxiliar
na contagem dos passos dados pelo indivíduo durante o giro.
C) Rotação do corpo para a completa mudança de direção no giro
1. O corpo é rodado com até duas fragmentações do movimento
para a completa
mudança de direção no giro
2. O corpo é rodado com três fragmentações do movimento
para a completa mudança
de direção no giro
3.
O corpo é rodado com mais de três fragmentações do movimento
para a completa
mudança de direção no giro
Para a avaliação deste terceiro item do giro, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global (plano formado
pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
);
- Velocidade do ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global
(plano formado pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
/s).
Considerando o intervalo entre o início e o término do giro, foi marcado de fundo
cinza os pontos em que a velocidade de rotação do tronco foi maior ou igual a 20º/s
(considerada velocidade efetiva). Um conjunto de seis ou mais quadros com esta
velocidade menor que 20º/s foi considerado uma fragmentação na rotação do corpo.
D) Seqüência marcha-giro-marcha:
1.
Marcha
-
giro
-
marcha
ocorrem continuamente
2.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
, mas sem sinais
claros de perda de equilíbrio
3.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha,
com sinais claros de
perda de equilíbrio,
tais como
cambaleio, tropeço, passos para o lado, movimentos
atípicos de tronco e membros superiores
Para a avaliação deste quarto e último item do giro, foram selecionadas as seguintes
variáveis:
- Ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global (plano formado
pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
);
- Velocidade do ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global
(plano formado pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
/s);
121
- Deslocamento linear dos pés em Y (súpero-inferior) (m).
Considerando o intervalo entre o início e o término do giro, foi marcado de fundo
cinza os quadros em que a velocidade de rotação do tronco foi maior ou igual a 20º/s
(considerada velocidade efetiva) e os quadros em que a velocidade de
deslocamento linear do centro de massa de cada um dos pés em Y foi maior ou igual
a 0,05m/s (considerada velocidade de deslocamento linear efetiva para a
determinação do início ou término de um evento) (203,204). Se durante o giro
houvesse um momento comum de seis ou mais quadros em que a velocidade de
rotação do tronco fosse inferior a 20º/s e a velocidade de deslocamento dos pés
fosse menor que 0,05 m/s, foi considerado como clara descontinuidade entre a
marcha e o giro.
Para determinar a presença ou a ausência de sinais claros de perda de equilíbrio, o
examinador avaliou os vídeos, utilizando todos os recursos que o mesmo julgasse
necessário, como visualização de cada quadro, aumento da tela de exibição para
melhor visualização, comparação de cada quadro do vídeo com os quadros
apresentados no arquivo em formato MicrosoftExcel® etc. Além de ter acesso ao
arquivo que continha os vídeos das três câmeras sincronizadas, este examinador
também teve acesso ao arquivo isolado de cada uma das câmeras, para uma
visualização mais precisa do comportamento desejado. Entretanto, esta análise dos
vídeos só foi realizada após o mesmo ter feita a análise de todos os outros itens
referentes à atividade de giro, para que a visualização do vídeo não interferisse na
avaliação dos outros itens.
DE PÉ PARA SENTADO
Para determinar o início e o término da atividade de pé para sentado, que foi
precedida das atividades marcha e giro para sentar, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Ângulo de flexão anterior / extensão de tronco em relação ao plano transverso
global (195,196)
(plano formado pelos eixos XZ do sistema de referência global) (
o
);
122
- Deslocamento linear da pelve em X (ântero-posterior), em Y (súpero-inferior) e em
Z (látero-medial) (m);
- Velocidade de deslocamento linear da pelve em X (ântero-posterior), em Y (súpero-
inferior) e em Z (látero-medial) (m/s);
- Deslocamento linear do tronco em X (ântero-posterior), em Y (súpero-inferior) e em
Z (látero-medial) (m);
- Velocidade de deslocamento linear do tronco em X (ântero-posterior), em Y
(súpero-inferior) e em Z (látero-medial) (m/s).
Foi considerado como início do de pé para sentado o primeiro quadro referente ao
início da flexão anterior de tronco, em velocidade efetiva (maior ou igual a 20º/s),
mantida por seis ou mais quadros, que precedeu o seu valor de pico flexão (FIG.35).
Como pode ser observado na FIG.35, aproximadamente no quadro 311 (apontado
por uma seta preta FIG.35) foi observado o primeiro ângulo de flexão anterior do
tronco em relação ao plano transverso global que precedeu o pico de flexão anterior,
o qual ocorreu aproximadamente no quadro 479 (apontado por uma seta vermelha
na FIG.35).
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
119
131
143
155
167
179
191
203
215
227
239
251
263
275
287
299
311
323
335
347
359
371
383
395
407
419
431
443
455
467
479
491
503
515
527
539
551
563
575
587
Ângulo do tronco com o plano formado pelas coordenadas globais XZ durante cada frame de coleta
FIGURA 35: Exemplo de um gráfico utilizado para avaliar o deslocamento angular do tronco
com o plano XZ
A análise dos dados numéricos referentes a estes valores angulares e aos valores
de velocidade angular permitiu a determinação precisa do quadro correto do início
123
do movimento (FIG.36). Como pode ser observado na FIG.36, no quadro 328
(apontado por uma seta preta FIG. 36) a velocidade angular do tronco atingiu o valor
efetivo e se manteve por seis ou mais quadros. Portanto, este foi o quadro correto de
início do movimento.
FIGURA 36: Exemplo de parte de uma planilha de dados referentes
ao deslocamento e velocidade angular do tronco com o
plano XZ
Foi considerado como término da atividade o primeiro quadro em que tanto o tronco
quanto a pelve assumiram o posicionamento de repouso no final da coleta,
determinado pela velocidade de deslocamento nos três eixos de movimento menor
que 0,05 m/s (considerada velocidade de deslocamento linear efetiva para a
determinação do início ou término de um evento) (203,204) tanto para o tronco
quanto para a pelve.
124
A) Seqüência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado:
1.
Há uma
clara simultaneidade entre o término de uma dessas atividades e o
começo da atividade subseqüente
, sem
fragmentação na sequência dessas atividades
2.
Essas atividades são
predominantemente contínuas: MAS NÃO há clara
simultaneidade entre o término de uma delas e o começo da subseqüente, nem
fragmentação entre elas
3.
Essas atividades
NÃO são simultâneas nem contínuas
: há uma
clara fragmentação
na seqüência
dessas atividades
Para a avaliação deste primeiro item do de pé para sentado, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Ângulo de rotação de tronco em relação ao plano frontal global (plano formado
pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
);
- Ângulo de flexão anterior / extensão de tronco em relação ao plano transverso
global (201,202) (plano formado pelos eixos XZ do sistema de referência global) (
o
);
- Velocidade angular do tronco em relação ao plano frontal global (plano formado
pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
/s);
- Deslocamento dos pés em Y (súpero-inferior) (m);
- Velocidade de deslocamento dos pés em Y (súpero-inferior) (m).
Além disso, foram utilizados os números dos quadros referentes ao término da
marcha, início e término do giro e início do de pé para sentado.
Inicialmente, determinaram-se os quadros de início e término do giro, considerando
os mesmos critérios e procedimentos descritos anteriormente para determinação do
início e término desta atividade. A partir deste ponto, observou-se nos quadros
imediatamente antes do início do giro, assim como durante todo o intervalo do giro, o
período de apoio duplo da marcha (determinado da mesma forma descrita para
análise dos itens da marcha) e a velocidade de rotação do tronco em relação ao
plano frontal global. Na presença de um apoio duplo e de uma velocidade de rotação
do tronco menor que 20º/s por 12 ou mais quadros, foi considerada fragmentação
entre o término da marcha e o início do giro. Se o apoio duplo e a velocidade de
rotação do tronco menor que 20º/s fossem observados em um intervalo de seis até
11 quadros, foi considerado continuidade entre o término da marcha e o início do
125
giro. Se essas duas condições anteriores não fossem observadas, foi considerada
simultaneidade entre o término da marcha e o início do giro.
Finalmente, foi realizada uma subtração entre o valor do quadro de término do giro e
de início do de pé para sentado. Se o resultado equivalesse a um início do de pé
para sentado com 12 ou mais quadros antes do término do giro, foi considerada
simultaneidade entre essas duas atividades. Se o resultado equivalesse a um início
do de pé para sentado de 11 a seis quadros antes do término do giro, ou a um início
do de pé para sentado com até 11 quadros depois do giro, foi considerada
continuidade. Se o resultado a um início do de pé para sentado de 12 ou mais
quadros após o término do giro, foi considerada fragmentação entre essas duas
atividades.
Após realizar todas estas etapas de análise, o examinador respondia ao item do
instrumento. Bastava observar um dos critérios de fragmentação para ser
considerada a opção de resposta “três”.
Durante o uso do instrumento pela examinadora que participou da análise dos dados
fornecidos pelo sistema de análise de movimento, foi apontada a necessidade de
acrescentar mais informações nas opções de resposta deste item para que as
mesmas fossem excludentes. Desta forma, ao final do texto da opção de resposta
“um” foi acrescentado “sem fragmentação na sequência dessas atividades” para
garantir que além do término de uma das atividades ser simultâneo ao começo da
atividades subseqüente, não houvesse uma fragmentação entre elas, ou seja, uma
fragmentação durante o giro. Na opção de resposta “dois”, a palavra “mas” foi
substituída pela “não”. Além disso, no final da frase foi acrescentado o texto “nem
fragmentação entre elas”. Na opção de resposta “três” as palavras “simultâneas
nem” foram acrescentadas para que esta opção de resposta também fosse
excludente em relação às outras duas. Estas modificações estão destacadas em
vermelho na redação do item, apresentado anteriormente.
126
B) Passos dados do giro para sentar até o sentar na cadeira:
1.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
até três passos
2.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
quatro ou cinco passos
3.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
mais de cinco passos
Para a avaliação deste segundo item do de pé para sentado, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Deslocamento da pelve em Y (súpero-inferior) (m);
- Deslocamento do tronco em Y (súpero-inferior) (m);
- Deslocamento de cada um dos pés em Y (súpero-inferior) (m);
- Velocidade de deslocamento de cada um dos pés em Y (súpero-inferior) (m/s).
Inicialmente, foi determinado o quadro em que o indivíduo se sentou na cadeira.
Para isto, foi considerando o primeiro quadro de um intervalo de seis ou mais
quadros em que a velocidade de deslocamento em Y tanto do tronco quanto da
pelve apresentou-se menor que 0,05 m/s (considerada velocidade de deslocamento
linear efetiva para a determinação do início ou término de um evento) (203,204).
Considerando o intervalo de quadros entre o início do giro realizado imediatamente
antes do sentado para de pé e o sentar na cadeira, foram contados como passos
cada um dos conjuntos de retirada e contato inicial de um mesmo pé do solo. Para
determinar a retirada do pé do solo assim como o contato do pé com o solo, foram
considerados os mesmos procedimentos descritos na análise dos itens da marcha.
C) Aproximação da pelve e do tronco ao assento da cadeira:
1.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
continuamente e com
completo
controle
dos movimentos de tronco e membros inferiores
2.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos
movimentos de tronco e membros inferiores,
MAS é observada uma clara pausa na
seqüência dos movimentos
3.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
com clara necessidade
do auxílio
dos membros superiores para controlar
os movimentos de tronco e/ou de membros
inferiores
E/OU
perde o controle
do movimento,
caindo no assento na cadeira
Para a avaliação deste terceiro item do de pé para sentado, foram selecionadas as
seguintes variáveis:
- Deslocamento linear da pelve em X (ântero-posterior) e em Y (súpero-inferior) (m);
127
- Velocidade do deslocamento linear da pelve em X (ântero-posterior) e Y em
(súpero-inferior) (m/s);
- Deslocamento linear do tronco em X (ântero-posterior) e Y em (súpero-inferior) (m);
- Velocidade do deslocamento linear do tronco em X (ântero-posterior) e Y em
(súpero-inferior) (m/s).
Para determinar se a pelve foi aproximada do assento com completo controle dos
movimentos, foi determinado o quando de pico da velocidade de deslocamento
linear em Y em direção ao assento. Se este pico ocorresse em um momento igual ou
superior a 60% da atividade (proporção entre este quadro e o intervalo de quadros
que determinou o início e o término do sentado para de pé) foi considerada queda,
com conseqüente perda de controle dos movimentos. Se ocorresse em um momento
inferior a 60%, foi considerado aproximação da pelve ao assento com controle dos
movimentos.
Para determinar se o tronco foi aproximado do encosto da cadeira com completo
controle dos movimentos, foi observado se o deslocamento do tronco em X foi mais
posterior que o deslocamento da pelve em X por seis ou mais quadros. Como a
cadeira instrumentada utilizada durante a coleta dos dados nesta fase do estudo não
apresentava encosto, foi possível avaliar esta maior posteriorização do tronco em
relação à pelve no eixo X.
Para determinar continuidade na aproximação da pelve do assento e do tronco do
encosto, foi observada a velocidade de deslocamento em Y da pelve e em X do
tronco. Se ambas as velocidades se mantivessem abaixo de 0,05 m/s (considerada
velocidade de deslocamento linear efetiva para a determinação do início ou término
de um evento) (203,204) por seis ou mais quadros, foi considerada pausa na
sequência desses movimentos.
Durante o uso do instrumento pela examinadora que participou da análise dos dados
fornecidos pelo sistema de análise de movimento, foi observada a necessidade de
substituir a palavra “assento” pela palavra “cadeira” uma vez que a queda pode ser
caracterizada pela aproximação da pelve do assento e/ou do tronco do encosto da
cadeira. Outra mudança realizada na redação deste item foi o uso da palavra “ou”
128
juntamente com o “e” na opção de resposta “três”, uma vez que o auxílio dos
membros superiores pode ser para controlar os movimentos tanto do tronco quanto
dos membros inferiores. Estas modificações estão destacadas em vermelho na
redação do item, apresentado anteriormente.
D) Posicionamento de membros inferiores e flexão ativa de joelhos ao sentar-se na
cadeira:
1.
Os
membros inferiores mantêm-se predominantemente paralelos
entre si, com
progressiva flexão ativa dos dois
joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o
movimento, mesmo que esta posição não seja mantida
2.
Os
membros inferiores
NÃO se mantêm predominantemente paralelos
entre si
,
MAS há progressiva flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo
o movimento, mesmo que esta posição não seja mantida
3.
NÃO há progressiva flexão ativa de joelhos OU a flexão ativa de pelo menos um
dos joelhos não atinge o mínimo de 90
o
, até o final de todo o movimento
Para a avaliação deste quarto e último item do de pé para sentado, foram
selecionadas as seguintes variáveis:
- Ângulo de flexão / extensão de cada uma das pernas em relação ao plano
transverso global (plano formado pelos eixos XZ do sistema de referência global) (
o
);
- Deslocamento linear de cada uma das coxas em X (ântero-posterior) (m);
- Velocidade de deslocamento linear de cada uma das coxas em X (ântero-posterior)
(m/s);
- Deslocamento linear de cada uma das pernas em X (ântero-posterior) (m);
- Velocidade de deslocamento linear de cada uma das pernas em X (ântero-
posterior) (m/s);
- Deslocamento linear de cada um dos pés em X (ântero-posterior) (m);
- Velocidade de deslocamento linear de cada um dos pés em X (ântero-posterior)
(m/s);
- Ângulo de rotação de cada um dos pés em relação ao plano frontal global (plano
formado pelos eixos YZ do sistema de referência global) (
o
);
Considerando o intervalo entre o início e o término do sentado para de pé, foi
observado se ângulo de flexão / extensão de cada uma das pernas em relação ao
plano transverso global foi maior que 91,65º. Segundo Fortin et al. (2008) (183), o
erro padrão das medidas angulares do joelho realizadas como sistema Optotrak® foi
de 1,5º. Este valor acrescido de 10% resulta em 1,65, o qual foi adicionado à
129
referência de 90º, totalizando 91,65º que foi utilizado como critério para julgar se o
joelho foi ou não fletido a no mínimo 90º. O ângulo formado entre a perna e a coxa
não foi utilizado, pois foi observado um erro sistemático no cálculo desta variável
pelo sistema, que resultou em um valor subestimado deste ângulo, principalmente
em indivíduos com maior circunferência no segmento da coxa. Possivelmente, este
erro sistemático ocorreu pelo fato de o posicionamento dos marcadores terem sido
realizados com o indivíduo na postura de pé, o que resultou em uma mudança
sistemática dos mesmos quando os indivíduos com esta característica sentavam-se
na cadeira.
Para avaliar o paralelismo entre os segmentos similares de cada um dos membros
inferiores (entre as coxas, entre as pernas e entre os pés) foram analisados os seus
deslocamentos lineares no eixo X durante todo o intervalo de quadros entre o início
e o término do de pé para sentado. Se a diferença entre os deslocamentos lineares
em X de cada um dos segmentos similares de cada um dos membros inferiores
fosse igual ou maior a 0,05 m na maior parte dos quadros deste intervalo, foi
considerada ausência de paralelismo. A FIG.37 apresenta um gráfico com os
deslocamentos dos segmentos de cada um dos membros inferiores durante toda a
coleta das sequências de atividades para a análise do de pé para sentado.
FIGURA 37: Exemplo de um gráfico ilustrando o deslocamento linear em Y de cada
segmento dos membros inferiores durante toda a coleta do sentado para de pé
-1.15
-1.10
-1.05
-1.00
-0.95
-0.90
-0.85
-0.80
-0.75
-0.70
-0.65
-0.60
-0.55
-0.50
-0.45
-0.40
-0.35
-0.30
-0.25
-0.20
-0.15
-0.10
-0.05
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
0.50
0.55
86
98
110
122
134
146
158
170
182
194
206
218
230
242
254
266
278
290
302
314
326
338
350
362
374
386
398
410
422
434
446
458
470
482
494
506
518
530
542
554
566
578
590
602
614
626
638
650
662
674
686
Deslocamento linear em X dos segmentos dos membros inferiores
Coxa Esquerda
Coxa Direita
Perna Esquerda
Perna Direita
Pé Esquerdo
Pé Direito
130
Como o deslocamento do centro de massa dos pés poderia não ser representativo
do correto posicionamento caso os mesmos não estivesse alinhados, foi observado
se os ângulos dos pés em relação ao plano frontal correspondiam aos de pés
paralelos. Apenas após garantir esta condição, o critério de diferença entre os
deslocamentos lineares no eixo X foram aplicados. Como pode ser observado na
FIG.38, aproximadamente após o quadro 650 (apontado por uma seta preta FIG.38),
o pé direito não apresentava o mesmo ângulo de rotação que o pé esquerdo. Dessa
forma, a diferença no deslocamento em X de cada um dos pés não poderia ser
calculada neste intervalo de coleta, pois os valores encontrados não poderiam
representar, adequadamente, uma ausência ou presença de paralelismo.
FIGURA 38: Exemplo de um gráfico ilustrando o ângulo de rotação de cada um dos pés em
relação ao plano transverso global
Durante o estabelecimento dos critérios referentes à analise deste item pelas
pesquisadoras do estudo, foi observada a necessidade de excluir a palavra
“progressiva” de todas as opções de resposta deste item, pois a mesma aumentava
o texto das opções de resposta sem estar relacionada a um critério específico para a
sua análise. Estas modificações estão destacadas em vermelho na redação do item,
apresentada anteriormente.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
86
98
110
122
134
146
158
170
182
194
206
218
230
242
254
266
278
290
302
314
326
338
350
362
374
386
398
410
422
434
446
458
470
482
494
506
518
530
542
554
566
578
590
602
614
626
638
650
662
674
686
Ângulo de rotação de cada um dos pés em relação ao plano transverso global
Pé Direito Pé Esquerdo
131
2.4.6 Análise dos vídeos fornecidos pelas câmeras filmadoras
Após o processamento dos dados fornecidos pelo sistema de análise de movimento,
um outro examinador, que também não havia participado da coleta e nem do
processamento dos dados durante esta etapa do estudo e, portanto, não tinha
qualquer conhecimento dos indivíduos e nem dos resultados numéricos fornecidos
pelo sistema de análise de movimento, avaliou os vídeos correspondentes aos
mesmos arquivos em formado MicrosoftExcel® analisados pelo outro examinador.
Para a avaliação desses vídeos, foram seguidos os mesmos procedimentos e
orientações descritos para a avaliação dos vídeos na 3ª etapa deste estudo.
Entretanto, na 3ª etapa utilizou-se a segunda versão do instrumento (estabelecida
após a 2ª etapa) e, nesta 4ª etapa, utilizou-se a 3ª versão do instrumento
(estabelecida após a 3ª etapa). Outra diferença em relação à avaliação dos vídeos
que ocorreu durante a etapa anterior foi que nesta etapa não foi apresentado um
único vídeo com todas as atividades realizadas em sequência, como preconizado
para o teste TUG. Da mesma forma como ocorreu com a apresentação dos dados
nos arquivos em formato MicrosoftExcel®, o examinador dos vídeos avaliou um
arquivo correspondente ao desempenho do sentado para de pé seguido pela
marcha para responder aos itens do sentado para de pé; arquivos correspondentes
à marcha no sentido positivo e negativo, para avaliação dos itens da marcha; um
arquivo referente ao giro de 180º precedido e sucedido pela marcha, para avaliação
dos itens do giro; e um vídeo referente ao sentado para de pé precedido da marcha
e do giro para sentar, para avaliação dos itens do de pé para sentado. Estes
arquivos foram avaliados nesta sequência, para que pudessem se assemelhar o
máximo possível com a sequência preconizada pelo teste TUG. O examinador foi
instruído a assistir toda esta sequência de vídeos uma vez, para familiarização e, em
seguida, para assistir cada uma das sequências para responder os itens do
instrumento. A ordem de avaliação dos indivíduos foi determinada aleatoriamente.
Além disso, antes das avaliações dos vídeos, o examinador foi informado sobre os
critérios numéricos utilizados durante o processamento dos dados fornecidos pelos
sistema de análise de movimento para diferenciar as opções de respostas dos itens
132
A do sentado para de pé e A e E da marcha, bem como os critérios que
determinaram o início e o término de cada uma das atividades. Apesar dessas
informações terem sido fornecidas, o examinador foi orientado a não se preocupar
em estimar precisamente tais valores numéricos, mas, sim, para tê-los como
referências para diferenciar as opções de respostas dos itens.
Finalmente, o examinador foi solicitado a avaliar todas as modificações realizadas na
redação dos itens durante o estabelecimento dos critérios e análise dos dados
fornecidos pelo sistema de análise de movimento. Como todas as modificações
foram aprovadas pelo examinador, as mesmas foram mantidas.
2.4.7 Análise estatística
Após o uso do instrumento por cada um dos dois examinadores, de forma
independente, a partir da observação dos vídeos e da análise dos dados do sistema
de análise de movimento, os testes estatísticos Kappa simples, Kappa ponderado
linear, Kappa ponderado quadrático e Coeficiente de Correlação Intraclasse (58,174-
176) foram utilizados para avaliar a concordância entre os examinadores (α<0,05).
Todos estes testes estatísticos foram empregados para melhor exploração dos
dados, pois eles têm sido utilizados para avaliar o grau de concordância entre
medidas categóricas ordinais obtidas por diferentes fontes de informações, apesar
das limitações que alguns deles podem apresentar. Desta forma, foi possível
observar os diferentes resultados fornecidos por cada um deles e apontar os
problemas que poderiam estar associados no grau de concordância obtido, como a
presença de erros sistemáticos que comprometem a concordância absoluta (58,174-
176). As análise estatísticas foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico
StatsDirect®, versão 2.7.2.
Todas as análises estatísticas foram criteriosamente julgadas para que os itens com
resultados inadequados fossem eliminados, com o objetivo de estabelecer a versão
final do instrumento, constituída por itens que além de apresentarem adequada
validade de conteúdo, adequada confiabilidade intra e interexaminadores,
133
apresentassem, também, adequada validade de critério concorrente. Como o
objetivo da análise de validade de critério é determinar a adequação das respostas
do instrumento com o uso de informações distintas, sendo uma delas provenientes
da medida padrão ouro, a estatística mais adequada é aquela que forneça
informações sobre a concordância absoluta e que não aceite qualquer tipo de
erro (174-176). Para atender a este objetivo em medidas categóricas ordinais, o
teste estatístico mais adequado é o Kappa simples, pois o mesmo além de avaliar o
grau de concordância, penaliza qualquer tipo de discordância (174-176). Dessa
forma, se os resultados obtidos com os diferentes testes estatísticos não fossem
similares, o resultado do teste Kappa simples seria o utilizado na tomada de decisão
final sobre qual item deveria ser eliminado caso não apresentasse resultados
satisfatórios quanto à validade de critério.
Caso os resultados obtidos fossem adequados e estatisticamente significativos para
o mínimo de itens desejados para a versão final do instrumento, a mesma seria
estabelecida. Se isso não fosse alcançado, modificações na 3ª versão do
instrumento deveriam ser realizadas, considerando os resultados obtidos com a
análise estatística, e todos os procedimentos descritos nesta etapa do estudo e/ou
nas etapas anteriores seriam repetidos exaustivamente até que a versão final do
instrumento fosse estabelecida com o número mínimo de itens desejados com
adequada validade concorrente. Caso o número de itens com adequada validade
concorrente fosse superior ao desejado para a versão final do instrumento, a última
exclusão de itens seria realizada em uma nova etapa.
134
2.5 5ª etapa – Investigação da confiabilidade e da validade de construto
da versão final do instrumento
Nesta etapa do estudo, foram investigadas a confiabilidade intra e
interexaminadores, a consistência interna e a validade de construto da versão final
do instrumento.
As definições de confiabilidade intra e interexaminadores foram apresentadas na
descrição do desenvolvimento da 3ª etapa. A consistência interna, um outro tipo de
confiabilidade que também foi investigada nesta etapa do estudo, reflete o grau no
qual o conjunto de itens de um instrumento mede os vários aspectos de uma
mesma característica em particular e somente estes aspectos (58,142).
A validade de construto, o quarto e último tipo de validade a ser
estabelecida (58,173), pode ser definida como a habilidade do instrumento para
medir um conceito abstrato, suportando os pressupostos teóricos a partir dos quais
foi desenvolvido (58). Sem adequada validade de construto é praticamente
impossível determinar o que um instrumento de medida mede
efetivamente (58,140,173,210). Segundo Portney e Watkins (2000) (58), uma das
formas de se investigar a validade de construto de uma medida é pela determinação
de sua validade de critério, que foi estabelecida na etapa anterior. A investigação da
validade de construto de um instrumento de medida é um processo contínuo, que
deve ser realizado por estudos subseqüentes (58). Inicialmente, para uma melhor
avaliação da validade de construto da versão final do instrumento, foram
empregados os seguintes métodos: comparação de grupos conhecidos, correlação
entre a pontuação obtida no instrumento e o tempo despendido para desempenhar o
teste TUG e modelo de regressão de função discriminante (58).
O tradicional método de comparação de grupos conhecidos baseia-se no
pressuposto de que uma medida deve ser capaz de diferenciar indivíduos que são
conhecidos como tendo a característica de interesse daqueles que não são
conhecidos como tal (58). A correlação entre o desfecho de interesse e uma medida
associada ao mesmo também pode ser utilizada para auxiliar no estabelecimento da
135
validade de construto. Portney e Watkins (2000) (58) afirmaram que o uso de uma
série de correlações foram tomadas juntas no estudo de Podsiadlo e Richardson
(1991) (49) para estabelecer a validade de construto do TUG como uma medida de
mobilidade funcional. Como o desenvolvimento do instrumento foi baseado na
seleção de variáveis que pudessem diferenciar os indivíduos que desempenhassem
o teste TUG em tempos diferentes, a correlação entre as pontuações obtidas no
instrumento e o resultado no teste TUG também foi utilizada para investigar a sua
validade de construto. Finalmente, a análise discriminante, um dos novos métodos
empregados para a avaliação da validade de construto de instrumentos de
medidas (210,211), também foi utilizada, pois a mesma permite a determinação do
grau no qual um grupo de varáveis produz resultados que são preditivos segundo os
construtos nos quais se baseiam a medida (210).
2.5.1 Amostra
Para a avaliação de todas as características psicométricas descritas anteriormente,
dois profissionais com experiência clínica na área de reabilitação motora e funcional
de indivíduos com seqüela motora devido ao AVE, e que ainda não haviam
participado de nenhuma das etapas anteriores, foram convidados a utilizar a versão
final do instrumento para a avaliação de indivíduos hemiplégicos e saudáveis. Um
desses profissionais havia se graduado em fisioterapia há um ano e meio e o outro
há dois anos, ambos com desenvolvimento de trabalhos clínicos e científicos com a
população de interesse. Um terceiro examinador também foi envolvido na coleta de
dados desta etapa do estudo, com o objetivo de se determinar o tempo despendido
pelos mesmos indivíduos (hemiplégicos e saudáveis) para realizar o teste TUG.
Para a avaliação da confiabilidade, foram utilizados os vídeos de todos os indivíduos
hemiplégicos que participaram da coleta de dados das 1ª (n=22) e 4ª (n=13) etapas,
e outros 13 indivíduos foram avaliados nesta etapa do estudo, considerando os
mesmos critérios e procedimentos adotados anteriormente. Dessa forma, um total de
48 indivíduos hemiplégicos foram incluídos na análise dos dados da presente etapa.
Para a avaliação da validade de construto, esses dois profissionais também
136
avaliaram a imagem de 48 indivíduos saudáveis, pareados aos hemiplégicos quanto
ao sexo, idade e nível de atividade física, como descrito nos materiais e métodos da
1ª etapa do estudo. Desses 48 indivíduos, 22 haviam participado da 1ª etapa e os
outros 26 foram avaliados nesta etapa, considerando os mesmos critérios e
procedimentos adotados na 1ª etapa.
2.5.2 Procedimentos para avaliação dos vídeos
Inicialmente, os dois profissionais que avaliariam os vídeos com a versão final do
instrumento receberam informações referentes ao estudo e ao instrumento
desenvolvido, todo o conjunto de definições elaboradas na 1ª etapa deste estudo, a
versão final do instrumento e um material explicativo com esclarecimentos dos
critérios estabelecidos para os itens desta versão final (APÊNDICE G). Em seguida,
estes profissionais realizaram treinamento prévio para a utilização do instrumento
com a população de interesse. Para este treinamento, os dois profissionais
receberam seis vídeos semelhantes aos que eles iriam utilizar para a avaliação,
porém referentes ao desempenho de indivíduos que não participariam da análise
final. Três destes vídeos eram referentes ao desempenho de indivíduos saudáveis e
três ao de indivíduos hemiplégicos, todos obtidos durante as coletas de dados
realizadas na 1ª etapa do estudo. Os profissionais foram orientados a assistir o
vídeo em tempo real e foram proibidos de utilizar qualquer recurso de visualização
de vídeo. Após o período de treinamento, nenhuma dúvida específica foi
apresentada.
Todos os 96 vídeos foram apresentados aos examinadores em ordem aleatória,
determinada por sorteio. As avaliações foram feitas pelos dois examinadores em um
mesmo período de tempo, de forma independente. Após um intervalo mínimo de
quatro semanas desta primeira avaliação, uma segunda foi realizada (58,174-176)
apenas com os 48 vídeos dos indivíduos hemiplégicos, também de forma
independente e em nova ordem aleatória, determinada por sorteio. Todas as
137
orientações e procedimentos adotados na avaliação dos vídeos que foi realizada na
3ª etapa do estudo foram repetidos nesta etapa.
Um terceiro examinador assistiu os mesmos 96 vídeos, também apresentados em
ordem aleatória, determinada por sorteio, e de forma independente, para
cronometrar o tempo despendido pelos indivíduos para desempenhar o teste TUG.
Para isto, este examinador utilizou um cronômetro da marca Oregon SL200®, com
precisão de centésimos de segundos, e seguiu as orientações prévias de Podsiadlo
e Richardson (1991) (49). Cada vídeo foi assistido três vezes e a média do tempo
obtido com estas três repetições foi utilizada para análise.
2.5.3 Análise estatística
Estatísticas descritivas, teste de normalidade, igualdade de variância e intervalo de
confiança de 95% foram calculados. Para assegurar o pareamento realizado entre
os grupos de indivíduos hemiplégicos e saudáveis, testes chi quadrado ou t de
student para amostras independentes foram utilizados para comparar os grupos
quanto ao sexo, idade e nível de atividade física. Para assegurar a existência de
grupos distintos com relação ao desempenho no TUG, teste t de student para
amostras independentes foi utilizado para comparar o tempo utilizado para
desempenhar o teste TUG entre o grupo de indivíduos hemiplégicos e saudáveis.
Para esta análise, foi utilizada a média de três repetições dos vídeos com o
desempenho dos indivíduos. Finalmente, o grupo de indivíduos hemiplégicos foi
subdivididos em três subgrupos distintos de desempenho no TUG, segundo a média
do tempo utilizado para desempenhar o TUG (grupo com desempenho rápido,
intermediário e lento), considerando os mesmos valores de referência utilizados nas
1ª e 4ª etapas deste estudo (54,177). One-way ANOVA seguida do teste post-hoc
Bonferroni foram utilizados para assegurar a existência de subgrupos distintos com
relação ao desempenho no TUG. Todas estas análises estatísticas foram realizadas
utilizando o pacote estatístico SPSS®, versão 15.0, considerando um nível de
significância de α=0,05.
138
2.5.3.1 Confiabilidade
Os resultados das avaliações dos 48 vídeos correspondentes ao desempenho de
hemiplégicos com a versão final do instrumento foram avaliados pelo teste
estatístico Kappa ponderado quadrático, apontado como o mais adequado para se
determinar a concordância entre examinadores e/ou avaliações (174-176). A
comparação da avaliação feita pelos dois examinadores na primeira avaliação e na
segunda avaliação foi utilizada para determinar a confiabilidade interexaminadores
nos dois momentos. A comparação das duas avaliações feita por cada um dos dois
examinadores nos dois momentos avaliados foi utilizada para determinar a
confiabilidade intraexaminadores de cada um deles. As análise estatísticas foram
realizadas com o pacote estatístico StatsDirect®, versão 2.7.2, considerando um
nível de significância de α=0,05. Considerando valores de p que representassem
associações significativas, foram classificadas como associações pequenas aquelas
com valores de Kappa menores ou iguais a 0,20, adequadas aquelas entre 0,21 e
0,40, moderadas entre 0,41 e 0,60, boas entre 0,61 e 0,80 e muito boas as
associações com valores de kappa acima de 0,80 (174).
Os resultados das avaliações dos 48 vídeos correspondentes ao desempenho de
hemiplégicos com a versão final do instrumento obtidas pelo 1º examinador na
primeira avaliação foram utilizados para avaliar a confiabilidade do tipo consistência
interna pelo teste estatístico α Cronbach, o mais recomendado e utilizado com esta
finalidade (58,142). A consistência interna foi avaliada para o conjunto de itens de
cada área de interesse do instrumento (sentado para de pé, marcha, giro e de pé
para sentado), assim como para o conjunto de todos os 15 itens do instrumento.
Esta análise estatística foi realizada com o pacote estatístico SPSS®, versão 15.0,
considerando um nível de significância de α=0,05.
139
2.5.3.2 Validade de construto – Comparação de grupos conhecidos
Os resultados obtidos pelo 1º examinador na primeira avaliação dos 96 vídeos
utilizando a versão final do instrumento foram utilizados para a análise de
comparação de grupos, considerando dois grupos: indivíduos saudáveis e indivíduos
hemiplégicos. Para esta análise, foi utilizado o teste Mann-Whitney U. A comparação
de grupos foi realizada considerando os subtotais obtidos em cada área de interesse
do instrumento (sentado para de pé, marcha, giro e de pé para sentado), assim
como para o total obtido com os 15 itens do instrumento. Esta análise estatística foi
realizada com o pacote estatístico SPSS®, versão 15.0, considerando um nível de
significância de α<0,05
2.5.3.3 Validade de construto – Correlação entre as pontuações no instrumento e o
tempo despendido para desempenhar o teste TUG
A pontuação total obtida em cada área de interesse, assim como no instrumento
como um todo, foram correlacionadas ao tempo total despendido pelo indivíduo
durante o teste TUG, utilizando-se a correlação de Spearman. Todas estas análises
estatísticas foram realizadas com o pacote estatístico SPSS®, versão 15.0,
considerando um nível de significância de α<0,05.
2.5.3.4 Validade de construto – Modelo de regressão de função discriminante
O modelo de regressão de função discriminante é uma análise multivariada que
permite avaliar como as variáveis se diferem entre os grupos e como os indivíduos
são classificados quanto ao grupo que pertencem a partir destas variáveis. Esta
análise pode ser utilizada com propósitos descritivos e preditivos. A quantidade de
funções retornadas pela análise é igual ao número de categorias da variável
dependente menos um. Desta forma, se a variável dependente apresenta três
140
categorias, a análise de função discriminante resultará em duas funções, as quais
podem ou não ser significativas (58,212). No presente estudo, foram apresentados
apenas os resultados da função discriminante que apresentou resultado significativo
nas análises em que a variável dependente apresentou mais de duas categorias.
Uma série de modelos de regressão de função discriminante foi realizada para
determinar se o conjunto de itens selecionados seria capaz de predizer o grupo ao
qual o indivíduo pertencia. No primeiro conjunto de análises, foram considerados
dois subgrupos: indivíduos saudáveis e indivíduos hemiplégicos. A capacidade de
predição dos grupos foi determinada para o subtotal do conjunto de itens de cada
uma das áreas de interesse do instrumento (sentado para de pé, marcha, giro e de
pé para sentado), assim como para o total dos 15 itens do instrumento. Desta forma,
foram realizadas cinco análises diferentes.
No segundo conjunto de análises, foram considerados quatro subgrupos: indivíduos
saudáveis, indivíduos hemiplégicos com desempenho rápido no TUG, indivíduos
hemiplégicos com desempenho intermediário no TUG e indivíduos hemiplégicos com
desempenho lento no TUG, considerando os mesmos valores de referência
utilizados nas 1ª e 4ª etapas deste estudo (54,177). A capacidade de predição dos
grupos foi determinada para o subtotal do conjunto de itens de cada uma das áreas
de interesse do instrumento (sentado para de pé, marcha, giro e de pé para
sentado), assim como para o total dos 15 itens do instrumento. Desta forma, foram
realizadas cinco análises diferentes.
Finalmente, foi realizado o terceiro e último conjunto de análises em que foram
considerados apenas os três subgrupos de indivíduos hemiplégicos. A capacidade
de predição dos grupos foi determinada para o conjunto de itens de cada uma das
áreas de interesse do instrumento (sentado para de pé, marcha, giro e de pé para
sentado), assim como para o conjunto de itens da versão final do instrumento.
Portanto, foram realizadas outras cinco análises diferentes. Todas estas análises
estatísticas foram realizadas com o pacote estatístico SPSS®, versão 15.0,
considerando um nível de significância de α<0,05.
141
2.6 6ª etapa – Investigação da confiabilidade e da validade de construto da
versão final do instrumento no contexto clínico
Para que a versão final do instrumento pudesse ser avaliada no contexto clínico para
a qual a mesma foi desenvolvida, esta sexta e última etapa foi realizada com o
objetivo de determinar a confiabilidade das medidas fornecidas a partir da
observação visual direta e para verificar o significado da pontuação fornecida pelo
instrumento e o valor clínico da interpretação e uso da medida que, segundo
Messick (1995) (213), são aspectos importantes da validade de construto.
2.6.1 Confiabilidade e associação entre as pontuações do instrumento obtidas com a
observação visual direta e com os vídeos
Primeiramente, a confiabilidade interexaminadores foi investigada considerando a
avaliação dos indivíduos pela observação visual direta, ou seja, sem a utilização de
vídeo com o desempenho do indivíduo. Em um segundo momento, os vídeos
referentes aos desempenhos dos mesmos indivíduos avaliados com a observação
visual direta foram utilizados para avaliação. Dessa forma, foi possível determinar a
confiabilidade das avaliações realizadas a partir da observação visual direta, assim
como a partir da observação dos vídeos, considerando os mesmos examinadores e
os mesmos desempenhos dos indivíduos no teste TUG. Além disso, foi possível,
também, determinar o grau de consistência entre as avaliações de cada um dos
examinadores a partir da observação de fontes de informações distintas (observação
visual direta e observação de vídeos).
Para a avaliação da confiabilidade, 50 indivíduos hemiplégicos foram convidados a
participar do estudo, dos quais 44 atenderam aos critérios de inclusão previamente
estabelecidos e descritos nos materiais e métodos da 1ª etapa. Para a coleta dos
dados com os indivíduos, foram realizados os mesmos procedimentos também
descritos nos materiais e métodos da 1ª etapa. Entretanto, além do desempenho dos
142
indivíduos serem filmados, os dois fisioterapeutas que participaram da 5ª etapa do
estudo realizaram as avaliações do desempenho de todos os indivíduos a partir da
observação visual direta. Dessa forma, estes profissionais foram orientados a se
posicionarem em um local que considerassem o mais adequado para a observação.
Antes da avaliação de cada indivíduo, foi realizado um sorteio entre os profissionais
para determinar qual deles seria o primeiro a escolher o local de observação. A cada
repetição realizada pelo indivíduo, os profissionais poderiam mudar o seu
posicionamento, caso julgassem necessário. Entretanto, durante o desempenho dos
indivíduos, os profissionais foram orientados a se manterem sentados na posição
escolhida, para que os vídeos pudessem ser registrados sem bloqueio de uma ou
mais câmeras.
Um terceiro examinador ficou responsável por orientar o indivíduo quanto à
realização do teste TUG, seguindo as orientações elaboradas previamente
(APÊNDICE H). Em seguida, o indivíduo realizou o teste pela primeira vez, para a
sua familiarização com o mesmo, assim como para a familiarização dos
examinadores com o seu desempenho. Dessa forma, esta primeira realização do
teste TUG não foi utilizada para análise. Em seguida, o indivíduo foi orientado a
realizar outra repetição do teste, sendo esta a primeira a ser utilizada pelos
examinadores para responder às questões do instrumento. Caso pelo menos um dos
examinadores julgasse necessário, o indivíduo realizou outras repetições do teste
até que todos os examinadores respondessem com segurança todas as questões do
instrumento. A única orientação dada aos examinadores foi a de responder às
questões do instrumento que melhor descreviam o desempenho do indivíduo,
utilizando o menor número possível de repetições do desempenho no TUG para que
todas as questões fossem respondidas com segurança. Se um dos examinadores
respondesse a todas as questões do instrumento primeiro, o mesmo entregava a
sua avaliação e o outro observava outras repetições no teste TUG até que todas as
questões do instrumento fossem respondidas. Dessa forma, além das avaliações
estarem sujeitas à variabilidade inerente ao examinador, elas também estavam
sujeitas à variabilidade inerente às diferentes repetições do indivíduo no teste TUG e
aos itens que cada examinador poderia selecionar para ser observado em cada uma
das repetições utilizadas para observação.
143
Os dois profissionais assistiram aos desempenhos dos indivíduos, mas não foi
permitido nenhum tipo de comunicação entre eles. Além disso, eles não tiveram
contato com a avaliação feita pelo outro, nem com os vídeos que foram gravados, e
foram orientados a não conversarem sobre as avaliações mesmo após o término da
coleta de dado. Após um intervalo mínimo de duas semanas dessa primeira
avaliação, estes mesmos examinadores assistiram aos vídeos com o desempenho
dos indivíduos para responder, novamente, os itens do instrumento. Os vídeos foram
processados como nas etapas anteriores e apresentados em ordem aleatória para
os examinadores, que realizaram a avaliação de forma independente e seguindo as
mesmas orientações fornecidas na 5ª etapa.
Como todas as repetições realizadas pelos indivíduos foram filmadas, os
examinadores foram orientados a assistir cada um dos vídeos correspondente a
essas repetições até que todas as questões do instrumento fossem respondidas com
segurança. Por exemplo, se para determinado indivíduo tivesse sido necessária
quatro repetições do teste TUG para que a avaliação realizada a partir da
observação visual direta fosse completada pelos dois examinadores, estas quatro
repetições foram enviadas para a análise do vídeo. Durante esta análise, o vídeo
correspondente à primeira repetição seria o primeiro a ser observado. Se após a
análise deste vídeo outra repetição fosse necessária para responder aos itens do
instrumento, o vídeo referente à segunda repetição deveria ser analisado, e assim,
sucessivamente. Se durante a análise do vídeo fosse necessário um número menor
de repetições do que aquele utilizado na observação visual direta, os vídeos
correspondentes às outras repetições não deveriam ser analisados. Se o número de
repetições de análise dos vídeos fosse superior aos vídeos gravados durante a
observação visual direta, o examinador deveria recomeçar a análise a partir do vídeo
da primeira repetição e, assim, sucessivamente. Dessa forma, as análises dos
vídeos também estiveram sujeitas à variabilidade inerente ao examinador, à
variabilidade inerente às diferentes repetições do indivíduo no teste TUG e aos itens
que cada examinador poderia selecionar para ser observado em cada uma das
repetições utilizadas para observação, como ocorreu com a observação visual direta.
Os dois examinadores que participaram da coleta de dados referente à
confiabilidade pela observação visual direta e observação dos vídeos, foram
144
solicitados a apontar e justificar o método de observação de preferência, assim como
a descrever as vantagens e desvantagens de cada um dos métodos de avaliação.
Após a avaliação do desempenho de todos os indivíduos, tanto pela observação
visual direta quanto pela observação dos vídeos, foi realizada a análise estatística
dos dados. A comparação da avaliação feita pelos examinadores 1 e 2 na avaliação
pela observação visual direta e pelos dois examinadores na avaliação pela
observação dos vídeos foi realizada para se determinar a confiabilidade
interexaminadores para cada uma das formas de observação. Para esta análise
estatística, foi utilizado o teste estatístico Kappa ponderado quadrático, apontado
como o mais adequado para avaliar a concordância entre examinadores e/ou
avaliações (174-176). A comparação da avaliação do 1º examinador pela
observação visual direta e pela observação dos vídeos foi realizada para se
determinar a consistência entre as avaliações a partir de fontes de informações
distintas. O mesmo foi realizado para o 2º examinador. Para essas análises
estatísticas, foi utilizado o teste estatístico Kappa simples, que além de avaliar o
grau de concordância, penaliza qualquer tipo de discordância (174-176). Todas as
análise estatísticas foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico StatsDirect®,
versão 2.7.2, considerando um nível de significância de α<0,05. Considerando
valores de p que representassem associações significativas, foram classificadas
como associações pequenas aquelas com valores de kappa menores ou iguais a
0,20, adequado aquelas entre 0,21 e 0,40, moderadas entre 0,41 e 0,60, boas entre
0,61 e 0,80 e muito boas as associações com valores de kappa acima de 0,80 (174).
2.6.2 Validade de construto: valor clínico da interpretação e uso da medida fornecida
pelo instrumento
Vinte e seis profissionais da área da reabilitação motora e funcional de todo o Brasil,
com atuação clínica na área de conhecimento relacionada à amostra de interesse,
foram convidados a participar do estudo. Desses 26 profissionais convidados, três
não responderam a nenhum dos contatos realizados e outros quatro se recusaram a
participar do estudo, por não apresentarem disponibilidade de tempo no prazo dado
145
para a avaliação. Todos os 19 profissionais que concordaram em participar foram
esclarecidos sobre os objetivos do estudo e assinaram uma declaração de
confidencialidade das informações referentes ao instrumento desenvolvido, também
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ANEXO C). Além disso, eles
receberam todo o conjunto de definições elaboradas na 1ª etapa , a versão final do
instrumento, um material explicativo com esclarecimentos dos critérios estabelecidos
para os itens da versão final (APÊNDICE G) e os procedimentos a serem adotados
para que o questionário de avaliação da validade de construto pudesse ser
adequadamente respondido (APÊNDICE H). Desses 19 profissionais, cinco não
retornaram o questionário de avaliação dentro do prazo estipulado, sendo que
apenas um deles justificou a impossibilidade de cumprimento das datas previamente
combinadas por motivos de saúde. Dessa forma, 14 profissionais retornaram os
questionários respondidos.
Como o objetivo desta coleta de dados foi a determinação do significado da
pontuação fornecida pelo instrumento e o valor clínico da interpretação e uso da
medida, os profissionais foram orientados a simular o uso do instrumento em suas
práticas clínicas. Para isso, eles deveriam avaliar indivíduos hemiplégicos devido ao
AVE, preparar um local para a realização do TUG, orientar o indivíduo quanto aos
procedimentos a serem realizados e, após observar o desempenho do indivíduo no
teste TUG, responder o questionário de avaliação da validade de construto. Todas
estas questões foram detalhadamente apresentadas no documento enviado sobre
os procedimentos a serem realizados (APÊNDICE H). O questionário de avaliação
da validade de construto foi elaborado com questões semi-abertas que abordaram
aspectos de validade construto apresentados por Messick (1995) (213) como
essenciais a um instrumento de medida (APÊNDICE I). Neste questionário, além de
perguntas para a caracterização da amostra de profissionais que participaram do
estudo, assim como de questões sobre o número de indivíduos avaliados, o tempo
despendido pelos mesmos durante o desempenho no TUG, e o número de
repetições no TUG para que todas as questões do instrumento fossem respondidas
com segurança, haviam, também, questionamentos relacionados à:
146
- Avaliação do conjunto de itens quanto à representatividade/relevância em relação
ao domínio global do instrumento e à relevância para a interpretação clínica que
poderia ser feita com base na medida fornecida;
- Determinação se novas informações relevantes ao processo de avaliação e de
tomada de decisão clínica estariam sendo acrescentadas pelo instrumento
quando o mesmo era comparado a outros já existentes para a avaliação de
domínios semelhantes ou afins, para a mesma população;
- Possíveis interpretações e/ou julgamentos que poderiam ser elaborados com base
na pontuação do instrumento e nas informações fornecidas com a simulação do
seu uso na prática clínica;
- Avaliação do modelo de pontuação do instrumento como reflexo da estrutura do
domínio que o mesmo pretende avaliar;
- Descrição de raciocínios clínicos que poderiam ser elaborados com base na
interpretação dos resultados obtidos com a simulação do seu uso na prática
clínica, seja para direcionar a avaliação, seja para a elaboração de hipóteses, seja
para a determinação dos objetivos do tratamento, ou para a tomada de qualquer
outra decisão clínica;
- Avaliação do valor do uso do instrumento e do valor da interpretação dos
resultados fornecido por ele; e
- Determinação se o instrumento desenvolvido propicia um conjunto de informações
muito limitado, adequado ou muito abrangente para a avaliação.
Estatísticas descritivas foram realizadas, utilizando-se o pacote estatístico SPSS®
15.0, para a caracterização da amostra de profissionais que participaram do estudo,
do tempo que utilizaram para responder todas as questões do questionário, assim
como para a caracterização do número de indivíduos avaliados, do tempo
despendido pelos mesmos durante o desempenho no TUG e do número de
repetições no TUG para que todas as questões do instrumento fossem respondidas
com segurança. Foi realizada uma pré-análise de todas as informações dos
questionários, e, em seguida, a exploração do material, o tratamento dos resultados
obtidos e a interpretação das informações, com agrupamentos em unidades
temáticas distintas, segundo as características comuns apresentadas (214).
147
CAPÍTULO 3
RESULTADOS
3.1 1ª etapa - Planejamento e desenvolvimento da primeira versão do
Instrumento
3.1.1 Definições prévias
O primeiro resultado obtido foi aquele que envolveu a fase de planejamento do
instrumento, em que questões essenciais para o seu desenvolvimento, avaliação e
uso foram clara e objetivamente definidas, como apresentado a seguir:
a) População de interesse: indivíduos com diagnóstico prévio de Acidente Vascular
Encefálico (AVE) com sequela motora em um dos dimídios, caracterizando a
hemiparesia/hemiplegia (referenciados, neste estudo, como indivíduos
hemiplégicos), idade superior a 20 anos e capacidade de realizar o TUG com ou
sem o auxílio de órteses e/ou de qualquer dispositivo de auxílio à marcha.
b) Objetivos do instrumento: identificar, no contexto clínico, as características
biomecânicas e as estratégias de movimento adotadas por hemiplégicos, a partir
da observação visual direta do desempenho no TUG, o qual é consituído pelas
seguintes atividades realizadas sequencialmente: o passar de sentado para de
pé, o andar, o giro de 180º e o sentar.
c) Domínio global do instrumento: características biomecânicas e estratégias de
movimento relacionadas à mobilidade funcional que pode ser visual e
diretamente observada em um contexto clínico, durante o desempenho de
hemiplégicos no TUG.
148
d) Áreas de conteúdo do instrumento: as atividades de passar de sentado para de
pé, andar, girar 180º e sentar, realizadas sequencialmente, como proposto no
TUG.
e) Pergunta a ser respondida pelo instrumento: quais são as diferenças, em termos
de características biomecânicas e estratégias de movimento, entre hemiplégicos
com desempenhos distintos no TUG (tempo, em segundos, para desempenhar o
teste), que possam ser visual e diretamente observadas em um contexto clínico
por profissionais envolvidos com a reabilitação motora e funcional desses
indivíduos?
f) Propósitos da medida fornecida pelo instrumento: avaliar e discriminar indivíduos
hemiplégicos com diferentes desempenhos no TUG, considerando as
características biomecânicas e as estratégias de movimento adotadas durante a
realização deste teste.
g) Restrições para o uso do instrumento: contexto clínico com observação visual
direta. Se o profissional tiver uma câmera de vídeo, a mesma poderá ser usada
para registrar o desempenho no teste. Entretanto, é importante ressaltar que o
uso do instrumento não deve exigir o uso da câmera.
h) Procedimentos para a utilização do instrumento: utilizar uma cadeira posicionada
a três metros de uma marca no solo que delimitará o ponto de realização do giro
pelo indivíduo. Esta cadeira deve ter base fixa, apoio de braços e encosto de
tronco, o qual deve ser preferencialmente ajustado para que o indivíduo esteja
com aproximadamente 90º de flexão de quadril (110). A cadeira deve ter altura
do assento preferencialmente ajustada a 100% do comprimento da perna
(distância do epicôndilo lateral do fêmur ao solo) (49). Na impossibilidade de
usar uma cadeira que permita tal ajuste, a cadeira deve ter assento de
aproximadamente 46 cm de distância ao solo, conforme recomendado por
Podsiadlo e Richardson (1991) (49) ao proporem o teste TUG. O indivíduo deve
sentar confortavelmente na cadeira, utilizando o seu calçado habitual e a órtese
que ele e/ou o profissional julgarem necessários, dependendo dos objetivos do
seu processo de avaliação. O uso de órteses deve ser registrado na avaliação
149
para permitir possíveis comparações futuras. O indivíduo deve, então, receber
as orientações de que ao ouvir o comando sonoro para realizar o teste, ele deve
se levantar da cadeira e andar até a linha, realizar o giro de 180º, andar de volta
até a cadeira e sentar (49), em velocidade autosselecionada, como realizado
habitualmente, e que permita um desempenho seguro. Após fornecer as
instruções ao individuo, o examinador deve realizar uma demonstração do teste.
Em seguida, o examinador deve lhe solicitar a realização do teste uma vez, com
o giro em direção ao lado auto-selecionado, para que ele possa se familiarizar
com os procedimentos e para que o examinador possa se certificar de que o
indivíduo entendeu as orientações fornecidas. Após completo entendimento do
indivíduo, o examinador deve, então, iniciar a sua observação visual direta do
desempenho do indivíduo no teste com o uso do instrumento e selecionar as
respostas que melhor descrevem o desempenho observado.
3.1.2 Literatura científica como fonte de informações
A revisão bibliográfica para a identificação das variáveis necessárias para o
desenvolvimento dos itens do instrumento foi realizada em, aproximadamente:
- 46 estudos que apresentaram resultados relacionados a características
biomecânicas e/ou estratégias de movimento de hemiplégicos durante a atividade de
sentado para de pé e/ou de pé para sentado (66-68,70,71,108-
110,113,160,162,192,196,215-247);
- 60 estudos que apresentaram resultados relacionados a características
biomecânicas e/ou estratégias de movimento de hemiplégicos durante a
marcha(36,53,59-65,72,73,75,76,86,90-95,100,103,107,160,206,245,248-281).
Ao concluir a revisão bibliográfica desses estudos, em fevereiro de 2007, observou-
se que:
150
a) Não foi identificado nenhum estudo que investigasse alguma característica
biomecânica e/ou as estratégias de movimento adotadas por hemiplégicos
durante o desempenho completo do teste TUG, que fosse diferente do desfecho
do próprio teste (tempo, em segundos, para desempenhá-lo);
b) Não foi identificado nenhum estudo que investigasse alguma característica
biomecânica e/ou estratégia de movimento adotada por hemiplégicos durante o
desempenho seqüencial de qualquer uma das atividades do teste;
c) Não foi identificado nenhum estudo que investigasse algum desfecho relacionado
ao giro de 180º desempenhado por indivíduos com história de AVE;
d) A maior parte das informações disponibilizadas pela literatura foi referente à
atividade de marcha, seguida pela atividade de passar de sentado para de pé;
e) As variáveis mais investigadas em indivíduos com história de AVE durante o
desempenho da marcha foram relacionadas ao tempo despendido para a sua
realização, ao comprimento do passo e da passada, à cadência e à descarga de
peso nos membros inferiores;
f) As variáveis mais investigadas em indivíduos com história de AVE durante o
desempenho do sentado para de pé e do de pé para sentado estão relacionadas
ao tempo despendido para a realização das mesmas e à descarga de peso nos
membros inferiores;
g) Grande parte das variáveis descritas na literatura para os movimentos de
sentado para de pé e de pé para sentado, realizados por indivíduos com história
de AVE, não poderiam ser avaliadas pela observação visual direta do seu
desempenho. Exemplos: descarga de peso nos membros inferiores, magnitude
da força de reação do solo em diferentes momentos das atividades, velocidade
de deslocamento do centro de gravidade, momento articulares, potência e
atividade eletromiográfica da musculatura;
151
h) Dentre os diferentes tipos de escala e formatos de itens identificados (lista de
critérios pontuados em tempos de presença ou ausência (137,142,152), escala
do tipo likert (282), escala de classificação gráfica (282), escala visual análoga
(142,152), diferenciação semântica (142,152), escolha forçada (137,147),
múltipla escolha convencional (137,147), múltipla escolha do tipo verdadeiro ou
falso (137), marcação dentre um conjunto de itens (147), escala de especificação
para pontuação (137), escala Thurstone ou escala Guttman (147)) foi
selecionado o formato de múltipla escolha convencional, apontado como o mais
adequado em situações em que se deseja avaliar uma ampla variação de
comportamentos durante um tempo de teste curto (147). Além disso, este
pareceu ser o formato mais adequado na situação em que um profissional deve
emitir o seu julgamento objetivo sobre o que foi observado durante o
desempenho do indivíduo;
i) Como o número de categorias em cada item de formato de múltipla escolha
convencional deve ser estabelecido considerando o número de discriminações
que devem ser feitas (283), foi estabelecido que cada item do instrumento seria
desenvolvido com três categorias, pois é esperado que o mesmo discrimine, no
mínimo, indivíduos com três diferentes desempenhos no TUG: desempenho
rápido, intermediário e lento, determinados pelo tempo despendido para
completar o teste.
A partir desta revisão bibliográfica, algumas variáveis em potencial de serem
contempladas pelo instrumento foram, então, identificadas para as seguintes
atividades: marcha, passagem de sentado para de pé e de pé para sentado.
Para que fosse possível identificar alguma informação que pudesse nortear a
seleção de variáveis para a atividade de giro de 180º desempenhado por
hemiplégicos, dados já coletados com a população de interesse em projetos
realizados anteriormente pelo grupo de pesquisa da orientadora do presente estudo
foram utilizados. Após a análise desses dados, um manuscrito foi desenvolvido e
publicado no periódico Revista Brasileira de Fisioterapia (283) (ANEXO E). Os
resultados deste estudo forneceram algumas informações úteis sobre o giro de 180º
152
desempenhado por hemiplégicos e que nortearam o desenvolvimento inicial dos
itens referentes a essa atividade.
3.1.3 Profissionais como fonte de informações
Os 14 profissionais que participaram desta etapa do estudo apresentavam média de
tempo de formação em fisioterapia de 17,9±10,7 anos (entre 4 e 32 anos). Em 11
deles, com média de tempo de formação em fisioterapia de 15,3±10,4 anos (entre 4
e 32 anos), a principal área de atuação era a de fisioterapia em neurologia, todos
com reconhecida experiência na reabilitação de hemiplégicos. Os outros três
profissionais, média de tempo de formação em fisioterapia de 27,3±5,7 anos (entre
21 e 32 anos), atuavam principalmente na área de geriatria, com reconhecida
experiência no teste TUG.
Todos os 14 questionários recebidos foram cuidadosamente analisados, e os
resultados obtidos com esta análise foram:
a) O maior número de variáveis apontadas pelos profissionais foi relacionado à
marcha, seguido pelo sentado para de pé, de pé para sentado e, por último, pelo
giro de 180º;
b) Especificamente sobre o giro de 180º, foi identificada uma diferenciação na
caracterização das variáveis segundo o lado utilizado para realizar o giro (giro em
direção ao lado plégico versus giro em direção ao lado não plégico);
c) A maior parte das variáveis apontadas foi semelhante às descritas pela literatura.
Entretanto, foram identificadas algumas variáveis relacionadas especificamente à
realização seqüencial das atividades, o que não havia sido identificada pela
literatura;
d) Foram apontadas variáveis que não poderiam ser visualmente observadas, como
as relacionadas com a força e o tônus muscular, por exemplo;
153
e) Três profissionais apresentaram sugestões. Todos os três sugeriram que o tempo
utilizado para desempenhar cada atividade do teste fosse incluído como um dos
desfechos do instrumento; além disso, um deles também sugeriu a associação
do teste de marcação dos pés para mensurar o tamanho do passo e da passada;
f) Dois profissionais apresentaram alguns cuidados que deveriam ser considerados
ao desenvolver o instrumento. Um deles ressaltou que o tempo do teste pode
não ser suficiente para a identificação de todas as alterações biomecânicas que
possam estar presentes e que as características cognitivas do indivíduo devem
ser suficientes para que o mesmo seja capaz de entender e respeitar os
comandos do teste; o outro apontou a necessidade de se estabelecer se o
indivíduo poderia ou não utilizar órteses durante a realização do teste.
A partir desta coleta de dados com os profissionais, outras variáveis em potencial de
serem contempladas pelo instrumento foram, então, identificadas para as seguintes
atividades: marcha, sentado para de pé e de pé para sentado e giro. Aquelas
apontadas pelos profissionais que foram comuns às identificadas na literatura foram
destacadas.
Finalmente, todas as sugestões apresentadas foram devidamente analisadas.
Especificamente para a sugestão de marcação do tempo utilizado para
desempenhar cada atividade do teste, esta não poderia ser uma proposta deste
instrumento, pois já foi estabelecido um teste específico para atender a este objetivo,
denominado “Expanded Timed Get-up-and-Go” (284-287). Entretanto, este teste
poderá ser utilizado em investigações futuras que forem realizadas com a versão
final do instrumento, para avaliar, por exemplo, se a atividade que demanda um
maior tempo apresenta uma pior pontuação no instrumento, o que poderia auxiliar
na determinação da validade do instrumento utilizado para avaliar as atividades
isoladas, por exemplo. Entretanto, a avaliação das atividades isoladas não foi um
objetivo inicial do instrumento.
A associação do teste de marcação dos pés para mensurar o tamanho do passo e
da passada também não foi uma proposta do instrumento desenvolvido. Caso esta
característica fosse um dos itens do instrumento, ela deveria ser avaliada pela
154
observação visual direta. Entretanto, os critérios empregados para tal observação
seriam, se necessário, devidamente especificados na explicação do item após ter
sido estabelecida a versão final do instrumento.
Apesar de um dos profissionais ter citado a importância de função cognitiva
suficiente do indivíduo para a realização do teste TUG, este já havia sido um critério
pré-estabelecido para seleção da amostra, e foi definido no tópico “a) População de
interesse”. Com relação ao uso de órteses, foi determinado que, para o desempenho
no teste TUG a ser avaliado com o uso do instrumento, o uso das órteses deve ser
registrado e manipulado pelo profissional segundo os seus propósitos de avaliação,
assim como tem sido determinado para outros testes baseados em
desemepnho (288). Apesar de não ser um dos propósitos do instrumento
desenvolvido, o uso de órteses durante o desempenho dessas atividades pode,
inclusive, ser avaliado a partir da comparação do resultado do teste com ou sem a
órtese. Entretanto, para estabelecer se o instrumento será adequado para responder
tal pergunta, é preciso realizar estudos específicos. Como este não é um dos
objetivos do presente estudo, apenas foi orientado que seja registrado o uso de
órteses durante a avaliação do desempenho do indivíduo durante o teste TUG.
3.1.4 Desempenho dos indivíduos no teste TUG como fonte de informações
Os 22 indivíduos hemiplégicos que participaram desta etapa do estudo
apresentavam tempo médio de acometimento pelo AVE de 52,2±49,2 meses (entre
2 e 155 meses). Além dos indivíduos hemiplégicos, 22 sem história de AVE,
pareados aos primeiros quanto a idade, sexo e nível de atividade física, também
foram avaliados. A TAB.2 apresenta a estatística descritiva referente à
caracterização da amostra. Como pode ser observado, os grupos de indivíduos
hemiplégicos e saudáveis foram semelhantes quanto às características nas quais
foram pareados (p=1,0).
155
TABELA 2
Caracterização da amostra de indivíduos avaliados na 1ª etapa
Com a avaliação desses indivíduos, outros dois estudos complementares foram
desenvolvidos. O objetivo do primeiro deles foi determinar se o resultado do teste
TUG, desempenhado por indivíduos com e sem história de AVE, era diferente
quando o giro de 180º fosse realizado em direção ao lado parético e não parético,
uma das preocupações observadas nas respostas da maioria dos profissionais em
relação ao giro de 180º e que não pode ser esclarecida com a revisão bibliográfica
realizada. Este estudo foi publicado no periódico Topics in Stroke Rehabilitation no
ano de 2009 (289) (ANEXO F) e os seus resultados evidenciaram que o
desempenho de hemiplégicos no teste TUG foi significativamente pior que o
desempenho dos indivíduos saudáveis pareados. Para ambos os grupos, TUG com
o giro realizado em direção ao lado parético/não dominante foi semelhante ao TUG
com o giro realizado em direção ao lado não parético/dominante. Apesar desta
semelhança, a diferença absoluta entre os resultados dos dois TUG’s foi
significativamente maior para os indivíduos hemiplégicos que para os saudáveis, o
que indica que a direção para a qual o giro é realizado pode interferir nos resultados
do TUG, independente do mesmo ser para o lado parético ou não parético. A partir
destes resultados, determinou-se que, ao utilizar o instrumento, o indivíduo deveria
realizar o teste TUG com o giro de 180º em direção ao lado auto-selecionado, o qual
deveria mantido nas demais repetições do teste.
O objetivo do segundo estudo foi determinar se o desempenho no TUG entre
indivíduos com e sem história de AVE poderia ser discriminado em três subgrupos
distintos de desempenho no TUG (grupo com desempenho rápido, intermediário e
lento) e se os três subgrupos de indivíduos hemiplégicos apresentariam
Grupo
Idade (anos)
Média ± Desvio padrão
Sexo Nível de
Atividade Física
Hemiplégicos (n=22) 54,73±15,42
(entre 26 e 80)
10 Feminino;
12 Masculino
12 inativos; 8 insuficientes;
1 moderado; 1 vigoroso
Saudáveis (n=22)
54,73
±
15,38
(entre 26 e 81)
10 Feminino;
12 Masculino
12 inativos; 8 insuficientes;
1 moderado; 1 vigoroso
156
desempenho distinto dos três subgrupos de indivíduos saudáveis aos quais foram
pareados. Este estudo foi submetido para publicação no periódico American Journal
of Physical Medicine and Rehabilitation (177) (ANEXO G) e os seus resultados
permitiram a determinação de valores de referência, os quais distinguiram de forma
estatisticamente significativa três subgrupos de hemiplégicos e três subgrupos de
indivíduos saudáveis com relação ao resultado no teste TUG. Outro resultado
importante foi a interação significativa entre grupos e subgrupos no resultado do
teste TUG: indivíduos hemiplégicos do subgrupo rápido apresentou resultados
similares aos subgrupos de indivíduos saudáveis no teste TUG, o que indica a
possibilidade de este subgrupo de hemiplégicos ter desempenho no TUG
semelhante ao de saudáveis.
Além das análises realizadas para o desenvolvimento destes dois estudos
complementares, todos os vídeos coletados foram sistematicamente analisados,
durante um período de aproximadamente três meses, para identificação das
variáveis de interesse. Durante a análise destes vídeos, procurou-se selecionar,
dentre as variáveis obtidas com a revisão bibliográfica e/ou com a opinião dos
profissionais, aquelas que pudessem ser visualmente observáveis e que fossem
capazes de diferenciar indivíduos com história de AVE de indivíduos sem história de
AVE, assim como de diferenciar indivíduos hemiplégicos com diferentes
desempenhos no TUG. Esta análise também foi utilizada para incluir algumas
variáveis que ainda não haviam sido identificadas.
Selecionadas todas as variáveis de interesse e determinadas as características que
iriam diferenciar as três categorias de cada um dos itens, foi iniciado o seu processo
de escrita, seguindo o guia estabelecido por Haladyna et al. (2002) (151) para a
escrita de itens de múltipla escolha. Apesar deste guia ter sido publicado para o
desenvolvimento de itens de múltipla escolha para avaliações em sala de aula, o
mesmo tem sido recomendado na literatura relacionada ao desenvolvimento de
instrumentos de medidas em geral (147). Cada item escrito foi cuidadosamente
revisado.
A associação das três fontes de informações (literatura científica, profissionais e
desempenho dos indivíduos no teste TUG) foi suficiente para o desenvolvimento da
157
primeira versão do instrumento, a qual foi estabelecida com 24 itens, sendo cinco
relacionados à atividade de passar de sentado para de pé, oito à marcha, cinco ao
giro e seis ao de pé para sentado (QUADRO 4).
158
QUADRO 4
Primeira versão do instrumento em Português-Brasil
SENTADO PARA DE PÉ
A) Desvio lateral de tronco:
1.
Nenhum ou pequeno
desvio lateral de tronco é observado durante o sentado para de pé
2. Moderado
desvio lateral de tronco é ob
servado durante o sentado para de pé
3.
Excessivo
desvio lateral de tronco é observado durante o sentado para de pé
B) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1. Sem apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
moderada
flexão lateral e/ou rotação de tronco
3. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
excessiva
flexão lateral e/ou rotação de tronco
C) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1.
Passa
de sentado para de pé
na primeira tentativa
2.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé,
MAS sem utilizar a estratégia
de
a cada tentativa sentar mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais próxima
da extremidade do assento)
3.
Usa
mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé
E
, a
cada tentativa, utiliza a
estratégia
de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
D) Momento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento E ambos são
claramente contínuos
2
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e
membros inferiores
são
suficiente para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
,
MAS
há perda de continuidade entre eles
3
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
NÃO são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
OU a
flexão anterior de tronco
é praticamente inexistente
E) Transição entre o sentado para de pé e a marcha:
1.
Simultaneidade clara
entre o término do movimento de extensão de tronco e de membros inferiores
no passar de sentado para de pé e a iniciação da marcha
2.
Imediatamente após
o passar de sentado para de pé há a iniciação da marcha,
MAS sem clara
simultaneidade
entre as duas atividades
3.
Há uma pausa clara
entre o passar de sentado para de pé e a iniciação da marcha
159
MARCHA
A) Comprimento dos passos pela relação entre o pé de contato inicial e o pé de apoio
:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois pés ultrapassa completamente
o pé de apoio
, na maioria
dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos pés ultrapassa completamente
o pé de apoio
, na maioria dos
passos
3.
O contato inicial de
cada um dos dois pés NÃO ultrapassa
completamente o pé de apoio
, na
maio
ria dos passos
B) Simetria e comprimento dos passos:
1.
Os
passos
dados com cada um
dos dois membros inferiores
são
simétricos
e com
comprimento
adequado
,
na maior parte do tempo
2.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
pelo menos um
dos membros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
nenhum dos
membros inferiores
apresenta
comprimento do passo adequado
OU
os passos são
simétricos,
MAS o comprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
C) Fase de balanço – ausência de contato dos pés com o solo:
1.
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente os pés do solo e os mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até o
próximo passo
2.
Na maioria das fases de balanço de
apenas um dos membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente o pé do solo e o mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até o
próximo passo
3.
Na maioria das fases de balanço de cada um dos
dois membros
inferiores, o indivíduo
NÃO retira
completamente cada um dos pés do solo
E/OU NÃO os mantêm clara e completamente sem
contato
com o solo até o próximo passo
D) Deslocamento e/ou oscilação do tronco (considere os três planos de movimento):
1.
Pequeno
deslocamento e/ou oscilação do tronco
durante a marcha
2.
Moderado
deslocamento e/ou oscilação do tronco durante a marcha
3.
Excessivo
deslocamento e/ou oscilação do tronco durante a marcha
E) Contato inicial dos membros inferiores com o calcanhar
:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
, na
maioria dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
, na
maioria dos passos
3.
Nenhum dos membros
inferiores
realiza contato inicial claro com o calcanhar
, na maioria dos
passos
160
MARCHA (Continuação)
F) Uso da flexão plantar para a retirada de c
ada um dos pés do solo
:
1.
A
flexão plantar é claramente usada para retirar cada um dos dois pés do solo
, na maioria dos
passos
2.
A
flexão plantar é claramente usada para a retirada de apenas um dos pés do solo
, na maioria
dos passos
3.
A
flexão plantar NÃO é claramente usada
para a retirada de cada um dos
dois pés do solo
, na
maioria dos passos
G. Extensão de quadril na fase de apoio:
1.
Há clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
2.
Há clara posteriorização
da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
apenas um dos membros
inferiores
3.
Ausência de clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de
quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
H. Descarga de peso nos membros inferiores:
1.
Normal em ambos os membros inferiores
, na maioria dos passos
2.
Alterada, MAS sem manutenção de deslocamento de tronco
, na maioria dos passos
3.
Alterada E com manutenção de deslocamento de tronco
,
na maioria dos passos
161
GIRO
A) Relação entre o membro inferior externo e interno à circunferência do giro:
1.
Durante o giro, o membro inferior
externo
à circunferência
ultrapassa completamente o interno
2.
Durante o giro, o membro inferior
externo
à circunferência
NÃO ultrapassa completamente o
interno, MAS o pé externo
alcança uma posição
mais anterior
ao pé interno
3.
Durante o giro, o membro inferior
externo
à circunferência
mantém-se em linha ou posterior ao
interno
, ou seja, nenhuma porção do pé externo ultrapassa o pé interno
B) Trajetória do membro inferior que avança
:
1.
O membro inferior que avança no giro realiza uma trajetória
claramente superior a 90
o
no passo do
giro
2.
O membro inferior que avança no giro realiza uma trajetória
próxima à 90
o
no passo do giro
3.
O membro inferior que avança no giro realiza uma trajetória
claramente inferior à 90
o
no passo do
giro
C) Giro do corpo - trajetória do ombro referente à parte externa do giro:
1.
O corpo é completamente girado em
180
o
com até 2 fragmentações da trajetória
2.
O corpo é completamente girado em
180
o
com 3 fragmentações da trajetória
3.
O corpo é completamente girado em
180
o
com mais de 3 fragmentações da trajetória
D) Passos para a realização do giro (não considerar passos utilizados na marcha pré e pós
giro):
1.
Até 3 passos
são utilizados apenas para o giro
2.
De 4 a 5 passos
são utilizados apenas para o giro
3.
Mais de 5 passos
são utilizados apenas para o giro
E) Seqüência marcha-giro-marcha:
1.
Marcha-giro-marcha
ocorrem continuamente
2.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
, mas sem sinais claros de perda
de equilíbrio
3.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
com sinais claros de perda de
equilíbrio
162
DE PÉ PARA SENTADO
A) Seq
ü
ência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado
:
1.
Essas atividades são predominantemente
contínuas e simultâneas
2.
Essas atividades são
predominantemente contínuas, MAS NÃO são predominantemente
simultâneas
3.
Essas atividades
NÃO são contínuas
: há uma
clara interrupção na seqüência
dessas atividades
B) Passos dados do giro para sentar até o sentar na cadeira:
1.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
até 3 passos
2.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
4 ou 5 passos
3.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
mais de 5 passos
C) Aproximação da pelve e do tronco ao assento
:
1.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
sem modificar a primeira posição
alcançada no assento
2.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
MAS a primeira posição
alcançada no assento
é modificada
para
acomodar
-
se na cadeira
3.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
com clara necessidade
do auxílio
dos
membros superiores para controlar
os movimentos de tronco e de membros inferiores
E/OU
perde
o controle
do movimento,
caindo no assento
D) Flexão lateral de tronco ao sentar-se na cadeira:
1.
A flexão lateral de tronco é praticamente
inexistente
2.
Há nítida
flexão lateral de tronco,
MAS
este
NÃO é o movimento de tronco que mais se destaca
3.
Há nítida
flexão lateral de tronco
E
este
é o
movimento de tronco que
mais se destaca
E) Flexão anterior de tronco ao sentar-se na cadeira:
1.
É realizada
suficiente
flexão anterior de tronco
2.
É realizada
moderada
flexão anterior de tronco
3.
É realizada
pequena
flexão anterior de tronco
OU
a flexão anterior de tronco é
praticamente
inexistente
F) Posicionamento de membros in
feriores e flexão ativa de joelhos ao sentar
-
se na cadeira
:
1.
Os
membros inferiores mantêm-se predominantemente paralelos
, com
progressiva flexão
ativa dos dois
joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta posição
não seja man
tida
2.
Os
membros inferiores
NÃO se mantêm predominantemente paralelos, MAS há progressiva
flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta
posição não seja mantida
3.
NÃO há progressiva flexão ativa de joelhos OU a flexão ativa de pelo menos um dos joelhos
não atinge o mínimo de 90
o
, até o final de todo o movimento
163
Após extensa discussão entre as pesquisadoras do presente estudo, foi
estabelecido que a versão final do instrumento deveria ser constituída entre 10 e 15
itens, sendo que a marcha seria a atividade com maior número de itens, pois esta é
realizada duas vezes durante o teste TUG (após a atividade de sentado para de pé e
após a atividade de giro de 180º). Além disso, foi possível estabelecer que:
a) Para as próximas etapas do presente estudo, o teste TUG deveria ser realizado
apenas com o giro de 180º em direção ao lado autosselecionado pelo indivíduo,
pois os dois estudos realizados nesta 1ª etapa demonstraram que o giro
realizado em direção ao lado parético não alterou o resultado final do
desempenho no giro de 180
o
precedido e sucedido pela marcha nem do teste
TUG quando comparado ao giro realizado em direção ao lado não parético. Além
disso, não foram observadas alterações relevantes nas variáveis investigadas
quando se observou os vídeos do desempenho dos indivíduos no TUG
realizados em direção ao lado parético e não parético;
b) A partir da análise do teste TUG dos 22 hemiplégicos que participaram desta
etapa do estudo, foi possível estabelecer três intervalos de confiança de 95% que
diferenciaram de forma significativa três subgrupos de desempenhos no TUG:
subgrupo com desempenho rápido [10.05 – 15.47] s; subgrupo com desempenho
intermediário [18.31 – 23.68] s; e subgrupo com desempenho lento no TUG
[35.08 – 69.93] s (177). Estes intervalos de confiança de 95%, em geral
semelhantes aos intervalos de confiança inicialmente utilizados para recrutar os
indivíduos de forma a ter desempenhos diferenciados no teste (54), deveriam ser
utilizados nas próximas etapas do estudo;
c) Com a identificação de três subgrupos de hemiplégicos com diferentes tempos
de desempenho no TUG, esperava-se que o instrumento a ser desenvolvido
diferenciasse estes três subgrupos. Com a análise sistemática dos vídeos
coletados utilizando a primeira versão do instrumento, foi possível identificar que
estes três subgrupos parecem ter sido diferenciados pela pontuação final da
primeira versão do instrumento. Entretanto, era preciso determinar se a versão
final do mesmo faria tal diferenciação e se os hemiplégicos do grupo rápido
164
seriam diferenciados dos indivíduos saudáveis, uma vez que a média de tempo
no teste TUG obtida nestes dois grupos foi semelhante (177).
165
3.2 2ª etapa - Investigação da validade de conteúdo da primeira versão
do instrumento e estabelecimento da sua segunda versão
Todos os oito especialistas convidados para constituir o comitê aceitaram participar
desta etapa do estudo e cumpriram os prazos estipulados para a realização da
avaliação. A média de anos que estes especialistas atuavam na área relacionada ao
domínio global do instrumento e com a população de indivíduos hemiplégicos foi de
13,4 ± 5,6 anos (entre 7 e 22 anos).
Como pode ser observado na TAB.3, a maior parte dos especialistas disseram ter
menor conhecimento na área de biomecânica relacionada à atividade de giro e
maior conhecimento na atividade de marcha. A maior parte dos profissionais se
auto-avaliaram como tendo conhecimento suficiente na atividade de giro.
Considerando todas as atividades, a maior parte dos especialistas (81%) se
autoavaliaram como tendo conhecimento na área de biomecânica variando entre
bom e excelente.
TABELA 3
Resultado da autoavaliação dos especialistas sobre o conhecimento relacionado à
biomecânica de cada uma das atividades avaliadas pelo instrumento
Com apenas uma avaliação pelo comitê de especialista, foi possível obter um
número suficiente de itens com adequada validade de conteúdo para que a versão
final do instrumento fosse estabelecida. Apesar desse resultado positivo apenas com
esta avaliação, uma segunda avaliação foi solicitada ao comitê de especialistas, pois
alguns comentários e sugestões apresentados por alguns deles foram
consideravelmente diferentes daqueles apresentados por outros, mesmo quando o
item foi avaliado com nível adequado de validade de conteúdo. Nesses casos, foi
Suficiente Bom Muito bom Excelente TOTAL
Sentado para de pé 0 3 2 3 8
Marcha 0 2 2 4 8
Giro 5 2 1 0 8
De pé para sentado 1 4 2 1 8
TOTAL 6 (19%) 11 (34%) 7 (22%) 8 (25%) 32
166
preciso decidir entre uma e outra sugestão. Esta decisão foi tomada com base em
todas as informações obtidas nas três fontes utilizadas no desenvolvimento da 1ª
etapa do estudo. Além disso, dada a pertinência de alguns comentários, foi
necessário analisar e responder a cada um deles, seja com algumas modificações
no instrumento, seja com justificativas ao especialista para a decisão de ausência de
modificação. Outra razão importante para a segunda avaliação pelo comitê de
especialistas foi a recomendação de que fosse alcançado um nível desejado de
concordância entre os especialistas na maioria possível de itens, pois a criação
excessiva de itens com adequada validade de conteúdo pode garantir um conjunto
suficiente de itens a serem testados nas próximas etapas do estudo (137).
Desta forma, uma segunda avaliação foi solicitada ao comitê de especialistas, com
uma versão modificada do instrumento a partir da análise da primeira avaliação feita
por eles. Esta versão modificada do instrumento, considerando a primeira avaliação
feita pelo comitê de especialistas, e que foi enviada para a segunda avaliação, está
apresentada no QUADRO 3.
Como pode ser observado no QUADRO 5, os itens que não obtiveram níveis
aceitáveis de IVC e do índice de Kappa modificado foram excluídos desta primeira
versão modificada do instrumento: item A do sentado para de pé, itens A, D e H da
marcha, itens B e C do giro e item D do de pé para sentado. Além disso, as
seguintes modificações foram realizadas:
− Sentado para de pé:
i. Item C, opção “três”: a expressão “a cada” foi substituída por “em alguma”
ii. Item E, opção “um”: alterações na redação para permitir uma melhor
compreensão
iii. Acrescentado um novo item relacionado com o posicionamento dos pés
(Novo Item Y)
− Marcha:
i. Acrescentados dois novos itens, dos quais um apresentou uma melhor
evidência da importância clínica do movimento e/ou deslocamento atípico
167
de tronco relacionado ao domínio do instrumento (Novo Item Y) e outro que
permitiu uma correta abordagem para a avaliação da descarga de peso nos
membros inferiores (Novo Item Z)
− Giro:
i. Item A: mudanças na redação para permitir uma melhor compreensão de
cada uma das opções
ii. Item D: os numerais “3”, ”4” e “5” foram substituídos pelas palavras “três”,
“quatro” e “cinco”, respectivamente
iii. Item E, opção “três”: acrescentados exemplos de sinais de perda de
equilíbrio para permitir uma melhor compreensão
iv. Acrescentados dois novos itens, dos quais um permite uma correta
avaliação do que anteriormente foi planejado para ser avaliado pelo item B
(Novo Item Y) e outro que permite uma correta avaliação do que
anteriormente foi planejado para ser avaliado pelo item C (Novo Item Z)
− De pé para sentado:
i. Item A: mudanças na redação para permitir uma melhor compreensão de
cada uma das opções
ii. Item B: os numerais “3”, ”4” e “5” foram substituídos pelas palavras “três”,
“quatro” e “cinco”, respectivamente
iii. Item C: a expressão “em apenas uma tentativa” na opção “um” e a
expressão “a primeira posição na cadeira é mudada” na opção “dois”
foram excluídas. A diferença entre essas duas opções foi destacada pela
continuidade nos movimentos ou pela presença de uma pausa clara nos
movimentos
iv. Item F, opções “um” e “dois”: a expressão “entre si” foi adicionada para
uma melhor compreensão do significado desejado com relação ao
posicionamento dos membros inferiores
168
QUADRO 5
Primeira versão do instrumento em Português-Brasil modificada após a primeira avaliação
feita pelo comitê de especialistas
SENTADO PARA DE PÉ
A) Desvio lateral de tronco:
1.
Nenhum ou pequeno
desvio lateral de tronco é observado durante o sentado para de pé
2. Moderado
desvio lateral de tronco é observado durante o sentado para de pé
3.
Excessivo
desvio lateral de tronco
é observado durante o sentado para de pé
B) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1. Sem apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
moderada
flexão lateral e/ou rotação de tronco
3. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
excessiva
flexão lateral e/ou rotação de tronco
C) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1.
Passa
de sentado para de pé
na primeira tentativa
2.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé,
MAS sem utilizar a estratégia
de
a cada tentativa sentar mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais próxima
da extremidade do assento)
3.
Usa
mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé
E
,
em alguma
tentativa, utiliza a
estratégia
de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
D) Momento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento E ambos são
claramente contínuos
2
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são
suficiente para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
,
MAS há perda
de continuidade entre eles
3
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
NÃO são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
OU a
flexão anterior de tronco
é praticamente inexistente
E) Transição entre o sentado para de pé e a marcha:
1.
Simultaneidade clara
entre o término da extensão de tronco no passar de sentado para de pé e os
movimentos dos membros inferiores para iniciar a marcha
2.
Imediatamente após
o passar de sentado para de pé há a iniciação da marcha,
MAS sem clara
simultaneidade
entre as duas atividades
3.
Há uma pausa clara
entre o passar de sentado para de pé e a iniciação da marcha
EXCLUÍDO
169
SENTADO PARA DE PÉ (Continuação)
NOVO ITEM – Y) Posicionamento dos pés e flexão ativa dos joelhos
1.
O
posicionamento de ambos os pés é obtido apenas com a primeira movimentação ativa
dos
membros inferiores, com
flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
2.
O
posicionamento de pelo menos um dos pés é obtido com mais de uma movimentação
ativa
do membro inferior,
MAS há flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
3.
Pelo menos um dos joelhos não alcança o mínimo de 90
o
de flexão ativa
170
MARCHA
A) Comprimento dos passos pela relação entre o pé de contato inicial e o pé de apoio:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois pés ultrapassa completamente
o pé de apoio
, na maioria
dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos pés ultrapassa completamente
o pé de apoio
, na maioria
dos passos
3.
O contato inicial de
cada um dos dois pés NÃO ultrapassa
completamente o pé de apoio
, na
maioria dos passos
B) Simetria e comprimento dos passos:
1.
Os
passos
dados com cada um
dos dois membros inferiores
são
simétricos
e com
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
2.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
pelo menos um
dos membros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
nenhum dos
membros inferiores
apresenta
comprimento do passo adequado
OU
os passos são
simétricos,
MAS o comprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
C) Fase de balanço – ausência de contato dos pés com o solo:
1.
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente os pés do solo e os mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até
o próximo passo
2.
Na maioria das fases de balanço de
apenas um dos membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente o pé do solo e o mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até o
próximo passo
3.
Na maioria das fases de balanço de cada um dos
dois membros
inferiores, o indivíduo
NÃO retira
completamente cada um dos pés do solo
E/OU NÃO os mantêm clara e completamente sem
contato
com o solo até o próximo passo
D) Deslocamento e/ou oscilação do tronco (considere os três planos de movimento)
:
1.
Pequeno
deslocamento e/ou oscilação do tronco
durante a marcha
2.
Moderado
deslocamento e/ou oscilação do tronco durante a marcha
3.
Excessivo
deslocamento e/ou oscilação do tronco durante a marcha
E) Contato inicial dos membros inferiores com o calcanhar:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
,
na maioria dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
, na
maioria dos passos
3.
Nenhum dos membros
inferiores
realiza contato inicial claro com o calcanhar
, na maioria dos
passos
EXCLUÍDO
EXCLUÍDO
171
MARCHA (Continuação)
F) Uso da flexão plantar para a retirada de cada um dos pés do solo
:
1.
A
flexão plantar é claramente usada para retirar cada um dos dois pés do solo
, na maioria dos
passos
2.
A
flexão plantar é claramente usada para a retirada de apenas um dos pés do solo
, na maioria
dos passos
3.
A
flexão plantar NÃO é claramente usada
para a retirada de cada um dos
dois pés do solo
, na
maioria dos passos
G. Extensão de quadril na fase de apoio:
1.
Há clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
2.
Há clara posteriorização
da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
apenas um dos membros
inferiores
3.
Ausência de clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de
quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
H. Descarga de peso nos membros inferiores:
1.
Normal em ambos os membros inferiores
, na maioria dos passos
2.
Alterada, MAS sem manutenção de deslocamento de tronco
, na maioria dos passos
3.
Alterada E com manutenção de deslocamento de tronco
,
na maioria dos passos
NOVO ITEM – Y) Progressão anterior dos membros inferiores
1.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
sem movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
2.
A progressão anterior de
apenas um dos membros inferior
s
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
3.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiors
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico de tronco
NOVO ITEM – Z) Descarga de peso nos membros inferiores
1.
Nenhum sinal de hesitação na descarga de peso
é observado em
cada um dos dois membros
inferiores,
na maioria dos passos
2. Evidente sinal de hesitação na descarga de peso
é observado em
apenas um dos membros
inferiores,
na maioria dos passos, tais como deslocamento do tronco para um dos lados, flexão lateral
do tronco, duração da fase de apoio diminuída etc
3.
Evidente sinal de hesitação na descarga de peso
é observado em
cada um dos dois membros
inferiors,
na maioria dos passos, tais como deslocamento de tronco para um lado e para o outro,
flexão lateral de tronco para um lado e para o outro, duração da fase de apoio diminuída etc
EXCLUÍDO
172
GIRO
A) Relação entre o pé externo e interno à circunferência do giro:
1.
Durante o giro, o
pé
externo
à circunferência
é colocado completamente à frente dos dedos do
pé interno
2.
Durante o giro,
apenas parte do pé externo
à circunferência
é colocada à frente dos dedos do pé
interno
3.
Durante o giro,
o pé
externo
à circunferência
mantém-se em linha ou posterior ao interno
B) Trajetória do membro inferior que avança:
1.
O membro inferior que avança no giro realiza uma trajetória
claramente superior a 90
o
no passo do
giro
2.
O membro inferior que avança no giro realiza uma trajetória
próxima à 90
o
no passo do giro
3.
O membro inferior que avança no giro realiza uma trajetória
claramente inferior à 90
o
no passo do
giro
C) Giro do corpo - trajetória do ombro referente à parte externa do giro:
1.
O corpo é completamente girado em
180
o
com até 2 fragmentações da trajetória
2.
O corpo é completamente girado em
180
o
com 3 fragmentações da trajetória
3.
O corpo é completamente girado em
180
o
com mais de 3 fragmentações da trajetória
D) Passos para a realização do giro (não considerar passos utiliza
dos na marcha pré e pó
s
giro):
1.
Até três passos
são utilizados apenas para o giro
2.
De quatro a cinco passos
são utilizados apenas para o giro
3.
Mais de cinco passos
são utilizados apenas para o giro
E) Seqüência marcha-giro-marcha:
1.
Marcha-giro-marcha
ocorrem continuamente
2.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
, mas sem sinais claros de perda
de equilíbrio
3.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha,
com sinais claros de perda de
equilíbrio,
tais como
cambaleio, tropeço, passos para o lado, movimentos atípicos de tronco e
membros superiores etc
NOVO ITEM – Y) Deslocamento do membro inferior que avança durante a mudança de direção
no giro
1.
O membro inferior que avança durante a mudança de direção no giro apresenta um
deslocamento
claramente superior a 90
o
2.
O membro inferior que avança durante a mudança de direção no giro apresenta um
deslocamento
de aproximadamente 90
o
3.
O membro inferior que avança durante a mudança de direção no giro apresenta um
deslocamento
claramente inferior a 90
o
EXCLUÍDO
EXCLUÍDO
173
GIRO (Continuação)
NOVO ITEM – Z) Rotação do corpo para a completa mudança de direção no giro
1. O corpo é rodado com até duas fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
2. O corpo é rodado com três fragmentações do movimento
para a completa mudança de direção
no giro
3.
O corpo é rodado com mais de três fragmentações do movimento
para a completa mudança
de direção no giro
174
DE PÉ PARA SENTADO
A) Seq
ü
ência entre a marcha, o giro para
sentar e o de pé para sentado
:
1.
Há uma
clara simultaneidade entre o término de uma dessas atividades e o começo da
atividade subsequente
2.
Essas atividades são
predominantemente contínuas, MAS NÃO há clara simultaneidade entre o
término de uma delas e o começo da subsequente
3.
Essas atividades
NÃO são contínuas
: há uma
clara fragmentação na seqüência
dessas
atividades
B) Passos dados do giro para sentar até o sentar na cadeira:
1.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
até três passos
2.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
quatro ou cinco passos
3.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
mais de cinco passos
C) Aproximação da pelve e do tronco ao assento:
1.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
continuamente e com
completo controle
dos
movimentos de tronco e membros inferiores
2.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
MAS é observada uma clara pausa na sequencia dos movimentos
3.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
com clara necessidade
do auxílio
dos
membros superiores para controlar
os movimentos de tronco e de membros inferiores
E/OU
perde o
controle
do movimento,
caindo no assento
D) Flexão lateral de tronco ao sentar-se na cadeira:
1.
A flexão lateral de tronco é praticamente
inexistente
2.
Há nítida
flexão lateral de tronco,
MAS
este
NÃO é o movimento de tronco que mais se destaca
3.
Há nítida
flexão lateral de tronco
E
este
é o
movimento de tronco que
mais se destaca
E) Flexão anterior de tronco ao sentar-se na cadeira:
1.
É realizada
suficiente
flexão anterior de tronco
2.
É realizada
moderada
flexão anterior de tronco
3.
É realizada
pequena
flexão anterior de tronco
OU
a flexão anterior de tronco é
praticamente
inexistente
F) Posicionamento de membros inferiores e flexão ativa de joelhos ao sentar-se na cadeira:
1.
Os
membros inferiores mantêm-se predominantemente paralelos
entre si, com
progressiva
flexão ativa dos dois
joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta
posição não seja mantida
2.
Os
membros inferiores
NÃO se mantêm predominantemente paralelos
entre si
, MAS há
progressiva flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo
que esta posição não seja mantida
3.
NÃO há progressiva flexão ativa de joelhos OU a flexão ativa de pelo menos um dos joelhos
não atinge o mínimo de 90
o
, até o final de todo o movimento
EXCLUÍDO
175
Mais uma vez, todos os especialistas realizaram a segunda avaliação, utilizando os
mesmos procedimentos adotados na primeira. Após esta segunda avaliação feita
pelo comitê de especialistas, nenhum questionamento novo foi apresentado por
nenhum deles e todos concordaram com todas as justificativas elaboradas e/ou
modificações realizadas no instrumento. Considerando as duas avaliações
realizadas pelo comitê de especialistas, o tempo médio despendido foi de
235,6±109,1 min (entre 120 e 420 min). No total, foram necessárias 32 horas de
avaliação pelo comitê de especialistas para o estabelecimento da validade de
conteúdo do instrumento.
Finalizadas as duas avaliações realizadas pelo comitê de especialistas, os
resultados estatísticos relacionados ao IVC e ao teste Kappa foram analisados para
que fossem excluídos os itens que não apresentassem resultados satisfatórios.
Estes itens foram: NOVO ITEM Z da marcha e NOVO ITEM Y do giro. O NOVO
ITEM Z foi avaliado como pouco relevante para a interpretação clínica a ser feita
com base em sua medida por três dos oito especialistas. O NOVO ITEM Y foi
avaliado como sem ou com pouca consistência com as definições conceituais e
como sem ou com pouca representatividade/relevância por três dos oito
especialistas e como sem ou com pouca relevância clínica e como sem ou com
pouca clareza/possibilidade de compreensão por quatro dos oito especialistas.
Como era necessário que, no mínimo, seis especialistas avaliassem todas as quatro
características de um mesmo item como adequada (opções de respostas 3 ou 4 do
instrumento) estes dois itens foram eliminados.
Os demais itens do instrumento apresentaram resultados estatísticos satisfatórios e
foram mantidos na segunda versão, a qual está apresentada no QUADRO 6, com a
reordenação dos itens:
− Sentado para de pé: o NOVO ITEM Y foi reordenado como ITEM A; os
demais itens se mantiveram com a mesma ordenação;
− Marcha: os ITENS B, C, E, F e G foram reordenados como ITEM A, B, C, D e
E, respectivamente; o NOVO ITEM Y foi reordenado como ITEM F;
176
− Giro: o ITEM A se manteve com a mesma ordenação; o ITEM D foi
reordenado como ITEM B; o NOVO ITEM Z foi reordenado para ITEM C; e o
ITEM E foi reordenado como ITEM D;
− De pé para sentado: os ITENS A, B e C se mantiveram com a mesma
ordenação; os ITENS E e F foram reordenados para ITENS D e E,
respectivamente.
177
QUADRO 6
Segunda versão do instrumento em Português-Brasil constituída apenas por itens
com adequada validade de conteúdo
SENTADO PARA DE PÉ
A) Posicionamento dos pés e flexão ativa dos joelhos
1.
O
posicionamento de ambos os pés é obtido apenas com a primeira movimentação ativa
dos
membros inferiores, com
flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
2.
O
posicionamento de pelo menos um dos pés é obtido com mais de uma movimentação ativa
do membro inferior,
MAS há flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
3.
Pelo menos um dos joelhos não alcança o mínimo de 90
o
de flexão ativa
B) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1. Sem apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
moderada
flexão lateral e/ou rotação de tronco
3. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
excessiva
flexão lateral e/ou rotação de tronco
C) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1.
Passa
de sentado para de pé
na primeira tentativa
2.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé,
MAS sem utilizar a estratégia
de
em alguma tentativa sentar mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais
próxima da extremidade do assento)
3.
Usa
mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé
E, em alguma tentativa, utiliza a
estratégia
de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
D) Momento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento E ambos são
claramente contínuos
2
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são
suficiente para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
,
MAS há perda
de continuidade entre eles
3
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
NÃO são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
OU a
flexão anterior de tronco
é praticamente inexistente
E) Transição entre o sentado para de pé e a marcha:
1.
Simultaneidade clara
entre o término da extensão de tronco no passar de sentado para de pé e os
movimentos dos membros inferiores para iniciar a marcha
2.
Imediatamente após
o passar de sentado para de pé há a iniciação da marcha,
MAS sem clara
simultaneidade
entre as duas atividades
3.
Há uma pausa clara
entre o passar de sentado para de pé e a iniciação da marcha
178
MARCHA
A
) Simetria
e comprimento dos passos
:
1.
Os
passos
dados com cada um
dos dois membros inferiores
são
simétricos
e com
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
2.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
pelo menos um
dos membros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
nenhum dos
membros inferiores
apresenta
comprimento do passo adequado
OU
os passos são
simétricos,
MAS o comprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
B) Fase de balanço – ausência de contato dos pés com o solo:
1.
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente os pés do solo e os mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até
o próximo passo
2.
Na maioria das fases de balanço de
apenas um dos membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente o pé do solo e o mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até o
próximo passo
3.
Na maioria das fases de balanço de cada um dos
dois membros
inferiores, o indivíduo
NÃO retira
completamente cada um dos pés do solo
E/OU NÃO os mantêm clara e completamente sem
contato
com o solo até o próximo passo
C) Contato inicial dos membros inferiores com o calcanhar:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
,
na maioria dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
, na
maioria dos passos
3.
Nenhum dos membros
inferiores
realiza contato inicial claro com o calcanhar
, na maioria dos
passos
D) Uso da flexão plantar para a retirada de cada um dos pés do solo:
1.
A
flexão plantar é claramente usada para retirar cada um dos dois pés do solo
, na maioria dos
passos
2.
A
flexão plantar é claramente usada para a retirada de apenas um dos pés do solo
, na maioria
dos passos
3.
A
flexão plantar NÃO é claramente usada
para a retirada de cada um dos
dois pés do solo
, na
maioria dos passos
E. Extensão de quadril na fase de apoio:
1.
Há clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois
membros
inferiores
2.
Há clara posteriorização
da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
apenas um dos membros
inferiores
3.
Ausência de clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão
de quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
F) Progressão anterior dos membros inferiores
1.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
sem movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
2.
A progressão anterior de
apenas um dos membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
3.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico de tronco
179
GIRO
A) Relação entre o pé externo e interno à circunferência do giro:
1.
Durante o giro, o
pé
externo
à circunferência
é colocado completamente à frente dos dedos do
pé interno
2.
Durante o giro,
apenas parte do pé externo
à circunferência
é colocada à frente dos dedos do pé
interno
3.
Durante o giro,
o pé
externo
à circunferência
mantém-se em linha ou posterior ao interno
B) Passos para a realização do giro (não considerar passos utilizados na marcha pré e pós
giro):
1.
Até três passos
são utilizados apenas para o giro
2.
De quatro a cinco passos
são utilizados apenas para o giro
3.
Mais de cinco passos
são utilizados apenas para o giro
C) Rotação do corpo para a completa mudança de direção no giro
1. O corpo é rodado com até duas fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
2. O corpo é rodado com três fragmentações do movimento
para a completa mudança de direção
no giro
3.
O corpo é rodado com mais de três fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
D) Seqüência marcha-giro-marcha:
1.
Marcha-giro-marcha
ocorrem continuamente
2.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
, mas sem sinais claros de perda
de equilíbrio
3.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha,
com sinais claros de perda de
equilíbrio,
tais como
cambaleio, tropeço, passos para o lado, movimentos atípicos de tronco e
membros superiores
180
DE PÉ PARA SENTADO
A) Seqüência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado:
1.
Há uma
clara simultaneidade entre o término de uma dessas atividades e o começo da
atividade subseqüente
2.
Essas atividades são
predominantemente contínuas, MAS NÃO há clara simultaneidade entre o
término de uma delas e o começo da subseqüente
3.
Essas atividades
NÃO são contínuas
: há uma
clara fragmentação na seqüência
dessas
atividades
B) Passos dados do giro para sentar até o sentar na cadeira:
1.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
até três passos
2.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
quatro ou cinco passos
3.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
mais de cinco passos
C) Aproximação da pelve e do tronco ao assento:
1.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
continuamente e com
completo controle
dos
movimentos de tronco e membros inferiores
2.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
MAS é observada uma clara pausa na seqüência dos movimentos
3.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
com clara necessidade
do auxílio
dos
membros superiores para controlar
os movimentos de tronco e de membros inferiores
E/OU
perde o
controle
do movimento,
caindo no assento
D) Flexão anterior de tronco ao sentar-se na cadeira:
1.
É realizada
sufici
ente
flexão anterior de tronco
2.
É realizada
moderada
flexão anterior de tronco
3.
É realizada
pequena
flexão anterior de tronco
OU
a flexão anterior de tronco é
praticamente
inexistente
E) Posicionamento de membros inferiores e flexão ativa de joelhos ao sentar-se na cadeira:
1.
Os
membros inferiores mantêm-se predominantemente paralelos
entre si, com
progressiva
flexão ativa dos dois
joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta
posição não seja mantida
2.
Os
membros inferiores
NÃO se mantêm predominantemente paralelos
entre si
, MAS há
progressiva flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo
que esta posição não seja mantida
3.
NÃO há progressiva flexão ativa de joelhos OU a flexão ativa de pelo menos um dos joelhos
não atinge o mínimo de 90
o
, até o final de todo o movimento
181
Nas tabelas numeradas de 4 a 20 foram apresentados os resultados do índice de
validade de conteúdo, assim como da estatística Kappa, para as diferentes questões
avaliadas no processo de validação de conteúdo do instrumento. Em todas essas
tabelas, foram destacados de fundo cinza os resultados classificados como
inadequados, segundo Polit et al. (2007) (170).
Como pode ser observado na TAB.4, o conjunto de itens de cada área de interesse,
assim como do instrumento como todo, foi avaliado por todos os especialistas com
índices adequados de validade de conteúdo e resultados satisfatórios e classificados
como excelente para o valor de Kappa.
TABELA 4
Resultado da avaliação da validade de conteúdo em relação ao conjunto de itens
de cada área de interesse e do instrumento como um todo
O conjunto de itens é suficiente para representar o domínio de conteúdo?
Sentado
para de pé
Marcha Giro De pé para
sentado
Instrumento
como um todo
Especialista 1
4 4 4 4 4
Especialista 2
4 3 4 4 4
Especialista 3
3 3 4 4 4
Especialista 4
4 4 3 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 3 4 3 3
Especialista 7
4 3 3 4 4
Especialista 8
3 3 3 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Valor de K
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
182
As TAB. 5, 6, 7 e 8 apresentam o resultado da avaliação da validade de conteúdo
realizada pelos oito especialistas do comitê referente a cada uma das quatro
características investigadas em relação a cada um dos cinco itens da atividade de
sentado para de pé. Como pode ser observado, para todos os itens, foi obtido
adequado IVC e resultado satisfatório para o valor de Kappa em todas as quatro
características investigadas. Segundo o resultado da estatística Kappa, todos os
itens da atividade de passar de sentado para de pé obtiveram resultados
classificados como excelente para todas as características investigadas, exceto o
item A, que obteve classificação boa para três das quatro características. Por esses
motivos, todos estes cinco itens foram mantidos na segunda versão do instrumento.
TABELA 5
Resultado da avaliação
relacionada à consistência com as definições conceituais
dos itens da atividade sentado para de pé
Sentado para de pé
Consistência com as definições conceituais
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E
Especialista 1
3 4 3 4 3
Especialista 2
4 4 4 4 4
Especialista 3
2 4 4 4 4
Especialista 4
2 4 4 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 4 3 4 4
Especialista 7
4 4 4 4 3
Especialista 8
3 4 3 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
0,75
1,00
1,00
1,00
1,00
Valor de K
0,72 1,00 1,00 1,00 1,00
183
TABELA 6
Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em relação ao domínio
de interesse dos itens da atividade sentado para de pé
Sentado para de pé
Representatividade/Relevância em relação ao domínio de interesse
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E
Especialista 1
3 4 3 4 3
Especialista 2
4 4 4 4 4
Especialista 3
1 3 3 4 4
Especialista 4
2 4 4 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 4 3 4 4
Especialista 7
4 4 4 4 3
Especialista 8
4 4 3 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
0,75
1,00
1,00
1,00
1,00
Valor de K
0,72 1,00 1,00 1,00 1,00
TABELA 7
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação clínica com base na
medida dos itens da atividade de sentado para de pé
Sentado para de pé
Relevância para a interpretação clínica com base na medida
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E
Especialista 1
3 4 3 4 3
Especialista 2
4 4 4 4 4
Especialista 3
1 3 2 4 3
Especialista 4
2 4 4 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 4 3 4 4
Especialista 7
4 4 3 4 4
Especialista 8
4 4 3 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
0,75
1,00
0,88
1,00
1,00
Valor de K
0,72 1,00 0,88 1,00 1,00
184
TABELA 8
Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de compreensão (redação)
dos itens da atividade sentado para de pé
Sentado para de pé
Clareza/Possibilidade de compreensão (Redação)
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E
Especialista 1
3 3 3 4 3
Especialista 2
4 3 4 4 4
Especialista 3
4 3 4 4 4
Especialista 4
4 4 4 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
4 4 3 3 4
Especialista 7
4 4 4 3 4
Especialista 8
3 4 4 3 3
Índice de Validade de
Conteúdo
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Valor de K
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
As TAB. 9, 10, 11 e 12 apresentam o resultado da avaliação da validade de
conteúdo realizada pelos oito especialistas para cada uma das quatro características
investigadas em relação a cada um dos seis itens da atividade de marcha. Como
pode ser observado, para todos os itens, foi obtido adequado IVC e resultado
satisfatórios para o valor de Kappa em todas as quatro características . Segundo o
resultado da estatística Kappa, a maior parte dos itens da atividade de marcha
obteve resultados classificados como excelente para a maioria das características.
Apenas o item B obteve classificação boa para uma das quatro características
investigadas. Por esses motivos, todos estes seis itens foram mantidos na segunda
versão do instrumento.
185
TABELA 9
Resultado da avaliação relacionada à consistência com as definições conceituais
dos itens da atividade marcha
TABELA 10
Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em relação ao domínio
de interesse dos itens da atividade de marcha
Marcha
Consistência com as definições conceituais
ITEM A
ITEM B
ITEM C
ITEM D
ITEM E
ITEM F
Especialista 1
3 4 4 3 3 4
Especialista 2
4 4 4 4 4 4
Especialista 3
4 4 4 4 4 1
Especialista 4
4 4 4 4 4 4
Especialista 5
3 4 4 4 4 3
Especialista 6
4 4 4 4 4 3
Especialista 7
4 4 4 4 4 4
Especialista 8
3 2 4 4 3 5
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
0,88
1,00
1,00
1,00
0,88
Valor de K
1,00 0,88 1,00 1,00 1,00 0,88
Marcha
Representatividade/Relevância em relação ao domínio de interesse
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E ITEM F
Especialista 1
3 4 4 3 3 4
Especialista 2
4 4 4 4 4 4
Especialista 3
4 4 2 3 3 3
Especialista 4
4 4 4 4 4 3
Especialista 5
3 4 4 4 4 3
Especialista 6
4 4 4 4 4 3
Especialista 7
4 4 4 4 4 4
Especialista 8
3 2 4 4 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00 0,88 0,88 1,00 1,00 1,00
Valor de K
1,00 0,88 0,88 1,00 1,00 1,00
186
TABELA 11
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação clínica com base na
medida dos itens da atividade marcha
TABELA 12
Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de compreensão (redação)
dos itens da atividade marcha
Marcha
Relevância para a interpretação clínica com base na medida
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E ITEM F
Especialista 1
3 4 4 4 3 4
Especialista 2
4 4 4 4 4 4
Especialista 3
4 4 2 3 3 2
Especialista 4
3 4 4 4 4 4
Especialista 5
3 4 4 4 4 3
Especialista 6
4 4 4 4 4 3
Especialista 7
4 4 4 4 4 4
Especialista 8
2 2 4 4 3 4
Índice de Validade
de Conteúdo
0,88
0,88
0,88
1,00
1,00
0,88
Valor de K
0,88 0,88 0,88 1,00 1,00 0,88
Marcha
Clareza/Possibilidade de compreensão (Redação)
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E ITEM F
Especialista 1
4 4 4 4 3 4
Especialista 2
4 4 4 4 4 3
Especialista 3
4 4 4 4 4 1
Especialista 4
4 4 4 4 4 4
Especialista 5
3 4 4 4 4 3
Especialista 6
3 4 4 4 4 3
Especialista 7
3 2 3 3 3 3
Especialista 8
3 2 4 4 3 4
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
0,75
1,00
1,00
1,00
0,88
Valor de K
1,00 0,72 1,00 1,00 1,00 0,88
187
As TAB. 13, 14, 15 e 16 apresentam o resultado da avaliação da validade de
conteúdo realizada pelos oito especialistas para cada uma das quatro características
investigadas em relação a cada um dos quatro itens da atividade de giro. Como
pode ser observado, para todos os itens, foi obtido adequado IVC e resultado
satisfatório para o valor de Kappa em todas as quatro características investigadas.
Segundo o resultado da estatística Kappa, a maior parte dos itens da atividade de
giro obteve resultados classificados como excelente para a maioria das
características investigadas. Apenas o item C obteve classificação boa para três das
quatro características investigadas. Por esses motivos, todos estes quatro itens
foram mantidos na segunda versão do instrumento.
TABELA 13
Resultado da avaliação relacionada à consistência com as definições conceituais
dos itens da atividade giro
Giro
Consistência com as definições conceituais
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D
Especialista 1
2 4 3 4
Especialista 2
4 4 4 4
Especialista 3
4 4 1 4
Especialista 4
4 4 3 4
Especialista 5
4 4 4 4
Especialista 6
4 4 3 4
Especialista 7
3 4 3 4
Especialista 8
4 4 3 4
Índice de Validade
de Conteúdo
0,88
1,00
0,88
1,00
Valor de
K
0,88 1,00 0,88 1,00
188
TABELA 14
Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em relação ao domínio
de interesse dos itens da atividade giro
TABELA 15
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação clínica com base na
medida dos itens da atividade giro
Giro
Representatividade/Relevância em relação ao domínio de interesse
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D
Especialista 1
2 4 3 4
Especialista 2
4 4 4 4
Especialista 3
4 3 1 4
Especialista 4
3 4 3 4
Especialista 5
4 4 4 4
Especialista 6
4 4 3 4
Especialista 7
3 4 3 4
Especialista 8
4 4 2 4
Índice de Validade
de Conteúdo
0,88
1,00
0,88
1,00
Valor de K
0,88 1,00 0,88 1,00
Giro
Relevância para a interpretação clínica com base na medida
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D
Especialista 1
3 4 3 4
Especialista 2
4 4 4 4
Especialista 3
4 3 1 4
Especialista 4
3 4 3 4
Especialista 5
4 4 4 4
Especialista 6
4 4 3 4
Especialista 7
3 4 3 4
Especialista 8
4 4 2 4
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
1,00
0,75
1,00
Valor de K
1,00 1,00 0,72 1,00
189
TABELA 16
Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de compreensão (redação)
dos itens da atividade giro
Giro
Clareza/Possibilidade de compreensão (Redação)
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D
Especialista 1
3 4 3 4
Especialista 2
3 4 4 4
Especialista 3
4 4 1 4
Especialista 4
4 4 3 4
Especialista 5
4 4 4 4
Especialista 6
4 4 3 4
Especialista 7
3 4 4 4
Especialista 8
4 4 2 4
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
1,00
0,75
1,00
Valor de K
1,00 1,00 0,72 1,00
As TAB.17, 18, 19 e 20 apresentam o resultado da avaliação da validade de
conteúdo realizada pelos oito especialistas para cada uma das quatro características
investigadas em relação a cada um dos cinco itens da atividade de passar de pé
para sentado. Como pode ser observado, para todos os itens, foi obtido adequado
IVC e resultado satisfatório para o valor de Kappa em todas as quatro características
investigadas. Segundo o resultado da estatística Kappa, todos os itens da atividade
de passar de pé para sentado obtiveram resultados classificados como excelente
para todas as características investigadas. Por esses motivos, todos estes cinco
itens foram mantidos na segunda versão do instrumento.
190
TABELA 17
Resultado da avaliação relacionada à consistência com as definições conceituais
dos itens da atividade de pé para sentado
TABELA 18
Resultado da avaliação relacionada à representatividade/relevância em relação ao domínio
de interesse dos itens da atividade de pé para sentado
De pé para sentado
Consistência com as definições conceituais
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E
Especialista 1
4 4 4 4 3
Especialista 2
4 4 4 4 4
Especialista 3
1 4 4 4 4
Especialista 4
4 4 3 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 4 4 4 4
Especialista 7
3 3 4 3 4
Especialista 8
3 4 3 3 3
Índice
de Validade
de Conteúdo
0,88
1,00
1,00
1,00
1,00
Valor de K
0,88 1,00 1,00 1,00 1,00
De pé para sentado
Representatividade/Relevância em relação ao domínio de interesse
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E
Especialista 1
4 4 4 4 3
Especialista 2
4 4 4 4 4
Especialista 3
3 4 3 4 4
Especialista 4
4 4 3 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 4 4 4 4
Especialista 7
4 3 4 3 4
Especialista 8
3 4 3 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Valor de K
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
191
TABELA 19
Resultado da avaliação relacionada à relevância para a interpretação clínica com base na
medida dos itens da atividade de pé para sentado
TABELA 20
Resultado da avaliação relacionada à clareza/possibilidade de compreensão (redação)
dos itens referentes da atividade de pé para sentado
De pé para sentado
Relevância para a interpretação clínica com base na medida
ITEM A
ITEM B
ITEM C
ITEM D
ITEM E
Especialista 1
4 4 4 4 3
Especialista 2
4 4 4 4 3
Especialista 3
3 4 3 4 4
Especialista 4
4 4 3 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 4 4 4 4
Especialista 7
3 3 4 3 4
Especialista 8
3 4 3 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Valor de K
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
De pé para sentado
Clareza/Possibilidade de compreensão (Redação)
ITEM A ITEM B ITEM C ITEM D ITEM E
Especialista 1
4 4 3 4 3
Especialista 2
4 4 4 4 3
Especialista 3
3 4 1 3 4
Especialista 4
4 4 4 4 4
Especialista 5
4 4 4 4 4
Especialista 6
3 4 4 4 4
Especialista 7
3 4 4 3 3
Especialista 8
3 4 4 3 3
Índice de Validade
de Conteúdo
1,00
1,00
0,88
1,00
1,00
Valor de K
1,00 1,00 0,88 1,00 1,00
192
Nesta segunda e última avaliação feita pelo comitê de especialistas, eles também
foram solicitados a apontar quais os itens deveriam ser mantidos na versão final do
instrumento. Considerando a atividade de passar de sentado para de pé, os itens B,
C, D e E foram considerados entre os três mais importantes por cinco ou mais
especialistas. O item A foi citado apenas por três especialistas como um dos três
mais importantes, sendo que um especialista não citou este item mesmo na
possibilidade de aumentar o número de itens (ou seja, mesmo se fosse possível
selecionar os cinco itens).
Para a atividade de marcha, os itens A, B, C, D e E foram citados entre os três mais
importantes por seis ou mais especialistas. O item F foi citado entre os três mais
importantes apenas por três especialistas, sendo que um especialista não citou este
item mesmo na possibilidade de aumentar o número de itens (ou seja, mesmo se
fosse possível selecionar os seis itens).
Considerando a atividade de giro, os itens A, B e D foram citados entre os três mais
importantes para sete ou mais especialistas. O item C foi citado entre os três mais
importantes apenas por dois especialistas, sendo que um especialista não citou este
item mesmo na possibilidade de aumentar o número de itens (ou seja, mesmo se
fosse possível selecionar os quatro itens).
Finalmente, para a atividade de passar de pé para sentado, os itens A, C e D foram
citados entre os três mais importantes por cinco ou mais especialistas. O item E foi
considerado entre os três mais importantes por quatro especialistas e o item B foi
considerado entre os três mais importantes por três especialistas. Entretanto, todos
os cinco itens foram citados na possibilidade de aumentar o número de itens (ou
seja, na possibilidade de selecionar todos os itens, todos foram selecionados pelos
oito especialistas).
Todos resultados acima foram considerados nas análises das próximas etapas do
estudo caso fosse necessário decidir quais itens deveriam constituir a versão final do
instrumento em uma condição de um número excessivo de itens.
193
O resultado final desta etapa foi o estabelecimento da segunda versão do
instrumento (QUADRO 4), constituída apenas por itens com adequada validade de
conteúdo estabelecida pelo comitê de especialistas, sendo cinco relacionados ao
sentado para de pé, seis à marcha, quatro ao giro e cinco ao de pé para sentado.
194
3.3 3ª etapa - Investigação preliminar da confiabilidade do instrumento e
estabelecimento da sua terceira versão
A TAB.21 apresenta os dados clínico-demográficos dos 12 indivíduos cujos vídeos
foram avaliados nesta etapa.
TABELA 21
Caracterização da amostra de indivíduos avaliados no primeiro teste piloto com o
instrumento
Nas avaliações 1 e 2, as médias de repetições dos vídeos para que todos os itens
do instrumento fossem respondidos com segurança foi de 4,8±1,1 (entre 3 e 7
repetições) e 4,0±3,5 (entre 2 e 8 repetições), respectivamente.
A TAB.22 apresenta os resultados da estatística Kappa ponderado quadrático,
utilizados para avaliar a confiabilidade intraexaminador de cada um dos dois
examinadores e a confiabilidade interexaminadores nos dois momentos de
avaliações realizadas com a segunda versão do instrumento (Quadro 6). Como pode
ser observado na TAB.22, os itens A do sentado para de pé e D do de pé para
Grupo Idade (anos)
Média±Desvio padrão
Sexo Tempo de
AVE (meses)
Timed “Up and Go”
(s.)
Média±Desvio padrão
Rápido
(n=4)
50,0±16,9
(entre 33 e 73)
2 Feminino
2 Masculino
60,8±52,3
(entre 3 e 116)
13,4±3,3
(entre 8,5 e 16)
Intermediário
(n=4)
65,0±10,2
(entre 58 e 80)
1 Femino
3 Masculino
51,3±65,7
(entre 3 e 148)
22,6±3,8
(entre 17,9 e 26,7)
Lento
(n=4)
63,3±11,8
(entre 51 e 78)
2 Feminino
1 Masculino
42,0±40,0
(entre 5 e 98)
58,3±21,6
(entre 37 e 80,2)
TOTAL
(n=12)
59,4±13,9
(entre 33 e 80)
6 Femino
6 Masculino
51,3±49,2
(entre 3 e 148)
31,4±23,4
(entre 8,5 e 80,2)
195
sentado desta segunda versão do instrumento não foram avaliados com adequados
índices de confiabilidade.
Desta forma, a terceira versão do instrumento foi estabelecida com a exclusão
destes dois itens. Esta terceira versão, constituída por quatro itens na atividade de
sentado para de pé, seis na marcha, quatro no giro e quatro itens na atividade de
passar de pé para sentado é apresentada no QUADRO 7, com a reordenação dos
itens:
− Sentado para de pé: os ITENS B, C, D e E foram reordenados como ITENS A,
B, C e, D, respectivamente;
− De pé para sentado: o ITEM E foi reordenado como ITEM D.
196
TABELA 22
Resultado da estatística
Kappa
ponderado quadrático referente à confiabilidade intraexaminador
dos dois examinadores e à confiabilidade interexaminadores nas duas avaliações
Os resultados estatísticos inadequados foram destacados em fundo cinza
ITEM
Intra
1º Examinador
Intra
2º Examinador
Inter
1ª Avaliação
Inter
2ª Avaliação
SENTADO PARA DE PÉ
A
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,385;
p
=0,046
K
=0,077;
p
=0,367
K
=0,111;
p
=0,3502
B
K
=0,667;
p
=0,0051
K
=0,950;
p
=0,0005
K
=0,897;
p
=0,0008
K
=0,900;
p
=0,0008
C
K
=0,874;
p
=0,0011
K
=0,938;
p
=0,0005
K
=0,874;
p
=0,0011
K
=0,938;
p
=0,0005
D
K
=0,952;
p
=0,0005
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,907;
p
=0,0007
K
=0,950;
p
=0,0005
E
K
=0,680;
p
=0,004
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,619;
p
=0,0069
K
=0,810;
p
=0,0021
MARCHA
A
K
=0,763;
p
=0,0032
K
=0,941;
p
=0,0005
K
=0,704;
p
=0,0049
K
=0,880;
p
=0,0009
B
K
=0,619;
p
=0,0069
K
=0,789;
p
=0,0022
K
=0,545;
p
=0,0098
K
=0,797;
p
=0,0029
C K
=0,90;
p
=0,0008
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,800;
p
=0,0021
K
=0,897;
p
=0,0009
D
K
=0,735;
p
=0,0031
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,607;
p
=0,0149
K
=0,906; p=0,0008
E
K
=0,710;
p
=0,004
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,600;
p
=0,0157
K
=0,700;
p
=0,0072
F
K
=0,859;
p
=0,0012
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,447;
p
=0,0256
K
=0,559;
p
=0,0147
GIRO
A
K
=0,885;
p
=0,0011
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,681;
p
=0,0085
K
=0,681;
p
=0,0085
B
K
=0,774;
p
=0,0001
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,727;
p
=0,0051
K
=0,710;
p
=0,004
C
K
=0,855;
p
=0,0015
K
=1,00;
p
=0,0003 K=0,750;
p
=0,0044
K
=0,586;
p
=0,0126
D
K
=0,800;
p
=0,0023
K
=0,889;
p
=0,0009 K=0,571;
p
=0,0163
K
=0,857;
p
=0,001
DE PÉ PARA SENTADO
A
K
=0,786;
p
=0,0032
K
=0,875;
p
=0,0011
K
=0,545;
p
=0,0098
K
=0,531;
p
=0,0104
B
K
=0,831;
p
=0,0017
K
=0,857;
p
=0,001
K
=0,769;
p
=0,0029
K
=0,763;
p
=0,0037
C
K
=0,949;
p
=0,0005
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,766;
p
=0,0028
K
=0,824;
p
=0,0019
D
K
=0,063;
p
=0,4112
K
=1,00;
p
=0,0003
K
=0,250;
p
=0,1611
K
=-0,050;
p
=0,589
E
K
=0,899;
p
=0,0009
K
=0,885;
p
=0,0009
K
=0,605;
p
=0,0101
K
=0,605;
p
=0,0101
197
QUADRO 7
Terceira versão do instrumento em Português-Brasil constituída apenas por itens com adequada
validade de conteúdo e adequada confiabilidade intra e interexaminadores
SENTADO PARA DE PÉ
A) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1. Sem apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
moderada
flexão lateral e/ou rotação de tronco
3. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
excessiva
flexão lateral e/ou rotação de tronco
B) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1.
Passa
de sentado para de pé
na primeira tentativa
2.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé,
MAS sem utilizar a estratégia
de
em alguma tentativa sentar mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais
próxima da extremidade do assento)
3.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé
E, em alguma tentativa, utiliza a
estratégia
de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
C) Momento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento E ambos são
claramente contínuos
2
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são
suficiente para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
,
MAS há perda
de continuidade entre eles
3
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
NÃO são suficientes para a completa retirada da pelve e da coxa do assento
OU a
flexão anterior de tronco
é praticamente inexistente
D) Transição entre o sentado para de pé e a marcha:
1.
Simultaneidade clara
entre o término da extensão de tronco no passar de sentado para de pé e os
movimentos dos membros inferiores para iniciar a marcha
2.
Imediatamente após
o passar de sentado para de pé há a iniciação da marcha,
MAS sem clara
simultaneidade
entre as duas atividades
3.
Há uma pausa cl
ara
entre o passar de sentado para de pé e a iniciação da marcha
198
MARCHA
A) Simetria e comprimento dos passos:
1.
Os
passos
dados com cada um
dos dois membros inferiores
são
simétricos
e com
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
2.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
pelo menos um
dos membros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
nenhum dos
membros inferiores
apresenta
comprimento do passo adequado
OU
os passos são
simétricos,
MAS o comprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
B) Fase de balanço – ausência de contato dos pés com o solo:
1.
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos
d
ois membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente os pés do solo e os mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até
o próximo passo
2.
Na maioria das fases de balanço de
apenas um dos membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente o pé do solo e o mantêm clara e completamente sem contato
com o solo até o
próximo passo
3.
Na maioria das fases de balanço de cada um dos
dois membros
inferiores, o indivíduo
NÃO retira
completamente cada um dos pés do solo
E/OU NÃO os mantêm clara e completamente sem
contato
com o solo até o próximo passo
C) Contato inicial dos membros inferiores com o calcanhar:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
,
na maioria dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
, na
maioria dos passos
3.
Nenhum dos membros
inferiores
realiza contato inicial claro com o calcanhar
, na maioria dos
passos
D) Uso da flexão plantar para a retirada de cada um dos pés do solo:
1.
A
flexão plantar é claramente usada para retirar cada um dos dois pés do solo
, na maioria dos
passos
2.
A
flexão plantar é claramente usada para a retirada de apenas um dos pés do solo
, na maioria
dos passos
3.
A
flexão plantar NÃ
O é claramente usada
para a retirada de cada um dos
dois
pés do solo
, na
maioria dos passos
E
. Extensão de quadril na fase de apoio
:
1.
Há clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
2.
Há clara posteriorização
da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
apenas um dos membros
inferiores
3.
Ausência de clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão
de quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
F) Progressão anterior dos membros inferiores
1.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
s
em movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
2.
A progressão anterior de
apenas um dos membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
3.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico de tronco
199
GIRO
A) Relação entre o pé externo e interno à circunferência do giro:
1.
Durante o giro, o
pé
externo
à circunferência
é colocado completamente à frente dos dedos do
pé interno
2.
Durante o giro,
apenas parte do pé externo
à circunferência
é colocada à frente dos dedos do pé
interno
3.
Durante o giro,
o pé
externo
à circunferência
mantém-se em linha ou posterior ao interno
B) Passos para a realização do giro (não considerar passos utilizados na marcha pré e pós
giro):
1.
Até três passos
são utilizados apenas para o giro
2.
De quatro a cinco passos
são utilizados apenas para o giro
3.
Mais de cinco passos
são utilizados apenas para o giro
C) Rotação do corpo para a completa mudança de direção no giro
1. O corpo é rodado com até duas fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
2. O corpo é rodado com três fragmentações do movimento
para a completa mudança de direção
no giro
3.
O corpo é rodado com mais de três fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
D) Seqüência marcha
-
giro
-
marcha:
1.
Marcha-giro-marcha
ocorrem continuamente
2.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
, mas sem sinais claros de perda
de equilíbrio
3.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha,
com sinais claros de perda de
equilíbrio,
tais como
cambaleio, tropeço, passos para o lado, movimentos atípicos de tronco e
membros superiores
200
DE PÉ PARA SENTADO
A) Seq
ü
ência entre a march
a, o giro para sentar e o de pé para sentado:
1.
Há uma
clara simultaneidade entre o término de uma dessas atividades e o começo da
atividade subseqüente
2.
Essas atividades são
predominantemente contínuas, MAS NÃO há clara simultaneidade entre o
término de uma delas e o começo da subseqüente
3.
Essas atividades
NÃO são contínuas
: há uma
clara fragmentação na seqüência
dessas
atividades
B) Passos dados do giro para sentar até o sentar na cadeira:
1.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
até três passos
2.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
quatro ou cinco passos
3.
Do giro para sentar ao sentar na cadeira são dados
mais de cinco passos
C) Aproximação da pelve e do tronco ao assento:
1.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
continuamente e com
completo controle
dos
movimentos de tronco e membros inferiores
2.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
MAS é observada uma clara pausa na seqüência dos movimentos
3.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
com clara necessidade
do auxílio
dos
membros superiores para controlar
os movimentos de tronco e de membros inferiores
E/OU
perde o
controle
do movimento,
caindo no assento
D) Posicionamento de membros inferiores e flexão ativa de joelhos ao sentar-se na cadeira:
1.
Os
membros inferiores mantêm-se predominantemente paralelos
entre si, com
progressiva
flexão ativa dos dois
joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta
posição não seja mantida
2.
Os
membros inferiores
NÃO se mantêm predominantemente paralelos
entre si
, MAS há
progressiva flexão ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo
que esta posição não seja mantida
3.
NÃO há progressiva flexão ativa de joelhos OU a flexão ativa de pelo menos um dos joelhos
não atinge o mínimo de 90
o
, até o final de todo o movimento
201
3.4 4ª etapa - Investigação da validade de critério concorrente do
instrumento e estabelecimento da sua quarta versão
Para o estabelecimento da validade concorrente relacionada a critério, foram
avaliados 13 indivíduos hemiplégicos, que apresentaram média de idade de
63,4±13,1 anos (entre 46 e 86 anos), tempo pós AVE de 79,9±32,7 meses (entre 44
e 160 meses), sendo sete do sexo feminino e seis do masculino. Com o
desempenho apresentado por esses indivíduos, foi possível avaliar a maior parte
das opções de resposta de todos os itens do instrumento. Apenas a terceira opção
de resposta do item B da marcha não foi possível de ser observada, que se referia
ao arrasto dos dois pés no solo durante a fase de balanço. Apesar de não terem sido
observados desempenhos que pudessem levar a opção de resposta “três” deste
item, outros indivíduos não foram avaliados, pois o arrasto dos dois pés no solo não
permitiria a análise das variáveis que dependessem dos dados fornecidos pela
plataforma de força de nem um dos membros inferiores, uma vez que ambos os pés
apresentariam contato com a mesma, invalidando a análise.
A examinadora que realizou a avaliação utilizando o instrumento com a observação
dos vídeos utilizou uma média de repetições de visualização dos mesmos de
3,9±0,6, variando entre três e cinco repetições, para que todos os itens fossem
respondidos com segurança.
A TAB.23 apresenta os resultados da estatística descritiva (mediana ± diferença
interquartil, [mínimo-máximo]) dos dados obtidos com o uso do instrumento por cada
um dos dois examinadores que utilizou fontes fontes de informações distintas e de
forma independente para responder todos os itens da terceira versão do
instrumento.
202
TABELA 23
Estatística descritiva (mediana ± diferença interquartil, [mínimo-máximo]) dos dados
obtidos com o uso do instrumento a parrtir das duas fontes de informações
ITEM
Uso do instrumento a partir
da observação dos vídeos
Uso do instrumento a partir dos dados do
sistema de análise de movmento
SENTADO PARA DE PÉ
A
3,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 3,0 ± 1,5 [1,0 – 3,0]
B
1,0 ± 1,0 [ 1,0 – 3,0] 1,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
C
1,0 ± 1,5 [1,0 - 3,0] 1,0 ± 2,0 [1,0 – 3,0]
D
2,0 ± 0,0 [ 2,0 – 3,0] 2,0 ± 2,0 [1,0 – 3,0]
MARCHA
A
3,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 3,0 ± 2,0 [1,0 – 3,0]
B
1,0 ± 1,0 [1,0 – 2,0] 1,0 ± 1,0 [1,0 – 2,0]
C
2,0 ± 1,0 [1,0 – 2,0] 1,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
D
2,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 2,0 ± 0,0 [1,0 – 3,0]
E
1,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 1,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
F
3,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 3,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
GIRO
A
2,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 1,5 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
B
2,0 ± 0,75 [1,0 – 2,0] 2,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
C
2,0 ± 1,75 [1,0 – 3,0] 2,0 ± 2,0 [1,0 – 3,0]
D
1,5 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 2,0 ± 2,0 [1,0 – 3,0]
DE PÉ PARA SENTADO
A
1,5 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 1,0 ± 2,0 [1,0 – 3,0]
B
2,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 2,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
C
3,0 ± 0,75 [1,0 – 3,0] 3,0 ± 2,0 [1,0 – 3,0]
D
2,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0] 2,0 ± 1,0 [1,0 – 3,0]
203
A TAB.24 apresenta o resultado da análise estatística realizada para avaliar a
concordância entre os dois examinadores que utilizaram a terceira versão do
instrumento para avaliar o desempenho do indivíduo, de forma independente, a
partir dos vídeos ou dos dados do sistema de análise de movimento.
TABELA 24
Resultado estatístico referente à validade de critério concorrente
ITEM
KAPPA
SIMPLES
KAPPA
PONDERADO
LINEAR
KAPPA
PONDERADO
QUADRÁTICO
COEFICIENTE DE
CORRELAÇÃO
INTRACLASSE
SENTADO PARA DE PÉ
A
K
=0,860;
p
<0,0001
K
=0,902;
p
<0,0001
K
=0,939;
p
=0,0003
CCI
=0,943;
p
<0,001
B
K
=1,00;
p
<0,0001
K
=1,00;
p
<0,0001
K
=1,00;
p
<0,0001
CCI
=1,00;
p
<0,001
C
K
=0,745;
p
<0,0001
K
=0,742;
p
=0,0007
K
=0,739;
p
=0,0036
CCI
=0,754;
p
=0,001
D
K
=0,086;
p
=0,126
K
=0,120;
p
=0,118
K
=0,182;
p
=0,118
CCI
=0,194;
p
=0,265
MARCHA
A
K=
0,828;
p
<0,0001
K
=0,889;
p
=0,0003
K
=0,935;
p
=0,0008
CCI
=0,940
; p
<0,001
B
K
=0,792;
p
=0,0036
K
=0,792;
p
=0,0036
K
=0,792;
p
=0,0036
CCI
=0,810;
p
=0,001
C
K
=0,672;
p
=0,0041
K
=0,694;
p
=0,0029
K
=0,732;
p
=0,0059
CCI
=0,750;
p
=0,003
D
K
=0,444;
p
=0,053
K
=0,488;
p
=0,0058
K
=0,4;
p
=0,059
CCI
=0,423;
p
=0,062
E
K
=0,500;
p
=0,0181
K
=0,582;
p
=0,0086
K
=0,686;
p
=0,0108
CCI
=0,706;
p
=0,006
F
K
=0,756;
p
=0,0005
K
=0,821;
p
=0,0008
K
=0,884;
p
=0,0023
CCI
=0,894;
p
<0,001
GIRO
A
K
=0,867;
p
<0,0001
K
=0,893;
p
<0,0001
K
=0,923;
p
=0,0006
CCI
=0,929;
p
<0,001
B
K
=0,286;
p
=0,0368
K
=0,375;
p
=0,0036
K
=0,500;
p
=0,0076
CCI
=0,522;
p
=0,10
C
K
=0,495;
p
=0,0073
K
=0,538;
p
=0,0097
K
=0,58;
p
=0,0214
CCI
=0,601;
p
=0,018
D
K
=0,489;
p
=0,0067
K
=0,531;
p
=0,0079
K
=0,571;
p
=0,018
CCI
=0,593;
p
=0,015
DE PÉ PARA SENTADO
A
K
=0,467;
p
=0,0058
K
=0,531;
p
=0,0101
K
=0,588;
p
=0,0181
CCI
=0,609;
p
=0,017
B
K
=0,234;
p
=0,0968
K
=0,379;
p
=0,0118
K
=0,550;
p
=0,0068
CCI
=0,571;
p
=0,003
C
K
=0,571;
p
=0,0142
K
=0,571;
p
=0,0142
K
=0,571;
p
=0,0142
CCI
=0,593;
p
=0,013
D
K
=0,609;
p
=0,0009
K
=0,571;
p
=0,0016
K
=0,526;
p
=0,0208
CCI
=0,548;
p
=0,017
Os resultados estatísticos inadequados foram destacados em fundo cinza
204
O primeiro resultado estatístico que foi considerado para a exclusão dos itens do
instrumento foi o fornecido pelo teste Kappa simples, pois este é o único que valida
apenas as concordâncias absolutas entre variáveis categóricas. Considerando os
resultados deste teste, dois itens foram eliminados: o item D do sentado para de pé
e o item B do de pé para sentado. Se os resultados dos outros testes estatísticos
também forem observados, os seus valores de K ou de CCI também são os mais
baixos para estes itens. Como dois dos testes estatísticos utilizados apontaram a
presença de um erro sistemático nos resultados referentes ao item D da marcha, o
mesmo também foi eliminado. Como nenhum dos itens do giro apresentou ausência
de significância estatística, todos foram mantidos.
Como pode ser observado nos resultados do ITEM B do de pé para sentado,
apresentados na TAB.23, o baixo valor de Kappa referente ao teste Kappa simples
não foi observado no teste Kappa ponderado quadrático. Possivelmente, ocorreu um
erro sistemático na análise deste item, que não comprometeu o valor de p da
estatística. Este erro sistemático foi observado ao analisar os vídeos e as respostas
fornecidas pelo examinador que os analisou.
No final desta 4ª etapa do estudo, foi estabelecida a versão final do instrumento,
constituída por itens que além de apresentarem adequada validade de conteúdo e
adequada confiabilidade intra e inter examinadores, apresentaram, também,
adequada validade de critério concorrente. Esta versão final foi estabelecida com 15
itens, sendo três relacionados à atividade de passar de sentado para de pé, cinco à
marcha, quatro ao giro e três ao de pé para sentado (QUADRO 8).
205
QUADRO 8
Quarta versão do instrumento em Português-Brasil constituída apenas por itens com adequada
validade de conteúdo, adequada confiabilidade intra e interexaminadores e
adequada validade de critério concorrente
SENTADO PARA DE PÉ
A) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1, Sem apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2, Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
moderada
flexão lateral e/ou rotação de tronco
3, Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
excessiva
flexão lateral e/ou rotação de tronco
B) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1,
Passa
de sentado para de pé
na primeira tentativa
2,
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé,
MAS sem utilizar a estratégia
de
em alguma tentativa sentar-se mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais
próxima da extremidade do assento)
3,
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé
E, em alguma tentativa, utiliza a
estratégia
de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
C) Momento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1
, Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé E ambos são claramente
contínuos
2
, Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são
suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé
,
MAS há perda de
continuidade entre eles
3
, Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
NÃO são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé OU a flexão anterior de
tronco
é praticamente inexistente
206
MARCHA
A) Simetria e comprimento dos passos:
1,
Os
passos
dados com cada um
dos dois membros inferiores
são
simétricos
e com
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
2,
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
pelo menos um
dos membros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3,
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
nenhum dos
membros inferiores
apresenta
comprimento do passo adequado
OU
os passos são
simétricos,
MAS o comprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
B) Fase de balanço – ausência de contato dos pés com o solo:
1,
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente cada um dos pés do solo e os mantêm clara e completamente sem contato
com
o solo
2,
Na maioria das fases de balanço de
apenas um dos membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente o pé do solo e o mantêm clara e completamente sem contato
com o solo
3,
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
NÃO
retira completamente cada um dos pés do solo
E/OU NÃO mantêm cada um dos pés clara e
completamente sem contato
com o solo
C) Contato inicial dos membros inferiores com o calcanhar:
1,
O contato inicial de
cada um dos dois membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
,
na maioria dos passos
2,
O contato inicial de
apenas um dos membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
, na
maioria dos passos
3,
Nenhum dos membros
inferiores
realiza contato inicial claro com o calcanhar
, na maioria dos
passos
D, Extensão de quadril na fase de apoio:
1,
Há clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
2,
Há clara posteriorização
da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de quadril),
na maioria das fases de apoio de
apenas um dos membros
inferiores
3,
Ausência de clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão
de quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
E) Progressão anterior dos membros inferiores
1,
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
sem movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
2
,
A progressão anterior de
apenas um dos membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
3,
A progressão anterior de
cada um dos dois membros inferiores
ocorre
com movimento e/ou
deslocamento atípico de tronco
207
GIRO
A) Relação entre o pé externo e interno à circunferência do giro:
1,
Durante o giro, o
pé
externo
à circunferência
é colocado completamente à frente dos dedos do
pé interno
2,
Durante o giro,
apenas parte do pé externo
à circunferência
é colocada à frente dos dedos do pé
interno
3,
Durante o giro,
o pé
externo
à circunferência
mantém-se em linha ou posterior ao pé interno
B) Passos para a realização do giro (não considerar passos utilizados na marcha pré e pós
giro):
1
,
Até três passos
são utilizados apenas para o giro
2,
De quatro a cinco passos
são utilizados apenas para o giro
3,
Mais de cinco passos
são utilizados apenas para o giro
C) Rotação do corpo para a completa mudança de direção no giro
1, O corpo é rodado com até duas fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
2, O corpo é rodado com três fragmentações do movimento
para a completa mudança de direção
no giro
3,
O corpo é rodado com mais de três fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
D) Seqüência marcha-giro-marcha:
1,
Marcha-giro-marcha
ocorrem continuamente
2,
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
, mas sem sinais claros de perda
de equilíbrio
3,
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha,
com sinais claros de perda de
equilíbrio,
tais como
cambaleio, tropeço, passos para o lado, movimentos atípicos de tronco e
membros superiores
208
DE PÉ PARA SENTADO
A) Seqüência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado:
1,
Há uma
clara simultaneidade entre o término de uma dessas atividades e o começo da
atividade subseqüente
, sem
fragmentação na sequência dessas atividades
2,
Essas atividades são
predominantemente contínuas: NÃO há clara simultaneidade entre o
término de uma delas e o começo da subseqüente, nem fragmentação entre elas
3,
Essas atividades
NÃO são simultâneas nem contínuas
: há uma
clara fragmentação na
seqüência
dessas atividades
B
) Aproximação da pelve e do tronco à cadeira:
1,
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
continuamente e com
completo controle
dos
movimentos de tronco e membros inferiores
2,
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
MAS é observada uma clara pausa na seqüência dos movimentos
3,
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
com clara necessidade
do auxílio
dos
membros superiores para controlar
os movimentos de tronco e/ou de membros inferiores
E/OU
perde o controle
do movimento,
caindo na cadeira
C) Posicionamento de membros inferiores e flexão ativa de joelhos ao sentar-se na cadeira:
1,
Os
membros inferiores mantêm-se predominantemente paralelos
entre si, com
flexão ativa dos
dois
joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta posição não seja
mantida
2,
Os
membros inferiores
NÃO se mantêm predominantemente paralelos
entre si
, MAS há flexão
ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta posição
não seja mantida
3,
NÃO há flexão ativa de joelhos OU a flexão ativa de pelo menos um dos joelhos não atinge o
mínimo de 90
o
, até o final de todo o movimento
209
3.5 5ª etapa – Investigação da confiabilidade e da validade de
construto da versão final do instrumento
Para a investigação da confiabilidade da versão final do instrumento, foram
avaliados 48 indivíduos com hemiparesia devido ao AVE e 48 indivíduos saudáveis,
pareados quanto ao sexo, idade e nível de atividade física (TAB.25). Os indivíduos
hemiplégicos apresentaram média de tempo pós AVE de 51,33±49,93 meses (entre
1 e 161 meses). Os dois grupos de indivíduos foram semelhantes quanto às
características utilizadas para pareamento: idade, sexo e nível de atividade física.
(p≥0,503).
TABELA 25
Caracterização da amostra de indivíduos avaliados na 5ª etapa
No grupo de indivíduos saudáveis e de indivíduos hemiplégicos, respectivamente, a
média de tempo despendido para desempenhar o teste foi de 9,48± 2,41 s e de
21,98± 16,10 s, com intervalo de confiança de 95% de 8,78 – 10,17 s. e de
17,30 – 26,65 s, sendo esta diferença entre os dois grupos estatisticamente
significativa (t=5,32; p<0,001).
A TAB.26 apresenta a estatística descritiva do tempo despendido para realizar o
teste TUG em cada um dos três subgrupos de indivíduos hemiplégicos. Ao se
comparar este tempo entre os três subgrupos, foi observada diferença
estatisticamente significativa (F=67,77; df=2; p<0,001). Segundo o teste post-hoc
Bonferroni, houve diferença estatisticamente significativa entre cada um dos três
subgrupos de indivíduos hemiplégicos (0,011≤p<0,001). Desta forma, hemiplégicos
Grupo
Idade (anos)
Média ± Desvio padrão
Sexo Nível de
Atividade Física
Hemiplégicos
(n=48)
59,29±15,84
(entre 23 e 90)
24 Feminino;
24 Masculino
25 inativos; 18 insuficientes;
2 moderado; 3 vigoroso
Saudáveis
(n=48)
59,13
±
15,81
(entre 23 e 86)
24 Feminino;
24 Masculino
25 inativos; 18 insuficientes;
2 moderado; 3 vigoroso
210
do subgrupo rápido desempenharam o teste TUG em um tempo significativamente
menor que os hemiplégicos do subgrupo intermediário e lento, e hemiplégicos do
subgrupo intermediário em tempo significativamente menor que hemiplégicos do
subgrupo lento.
TABELA 26
Resultados do teste TUG nos diferentes subgrupos de indivíduos hemiplégicos
Ao se comparar o grupo de indivíduos saudáveis com os três subgrupos de
indivíduos hemiplégicos com relação ao tempo despendido para desempenhar o
teste TUG, foi observada diferença estatisticamente significativa (F=119,54; df=3;
p<0,001). Segundo o teste post-hoc Bonferroni, apenas o subgrupo de indivíduos
hemiplégicos com desempenho rápido no teste TUG apresentou resultados similares
ao de indivíduos saudáveis (p=0,237).
3.5.1 Confiabilidade
Nas primeira e segunda avaliações, as médias de repetições dos vídeos para que
todos os itens do instrumento fossem respondidos com segurança foi de 3,7±0,99
(entre 1 e 7 repetições) e 3,6±1,19 (entre 1 e 7 repetições), respectivamente.
A TAB.27 apresenta os resultados da estatística Kappa ponderado quadrático,
utilizadas para avaliar a confiabilidade intraexaminador de cada um dos dois
examinadores e a confiabilidade interexaminadores na primeira e segunda
avaliação, todas realizadas com a versão final do instrumento.
Subgrupos de hemiplégicos (n=48) Média ± Desvio padrão (s.) IC 95% (s.)
Desempenho rápido (n=25) 12,57±2,38 (11,58-13,55)
Desempenho intermediário (n=14) 20,96±3,89 (18,71-23,21)
Desempenho lento (n=9) 49,70±18,38 (35,57-63,83)
211
TABELA 27
Resultado da estatística
Kappa
ponderado quadrático referente à confiabilidade intraexaminador
dos dois examinadores e à confiabilidade interexaminadores nas duas avaliações
Como pode ser observado na TAB.27, valores significativos e adequados de
confiabilidade intra e interexaminadores foram observados para todos os itens do
instrumento (0,313≤k≤0,932;
p≤
0,0036
), para todas as pontuações totais de todas as áreas
de interesse (0,664≤k≤0,932;
p<
0,0001),
assim como para a pontuação total do
instrumento (0,900≤k≤0,944;
p<
0,0001
).
ITEM
Intra
1º Examinador
Intra
2º Examinador
Inter
1ª Avaliação
Inter
2ª Avaliação
SENTADO PARA DE PÉ
A
K
=0,614;
p<
0,0001
K
=0,886;
p<
0,0001
K
=0,690;
p<
0,0001
K
=0,629;
p
<0,0001
B
K
=0,832;
p<
0,0001
K
=0,871;
p<
0,0001
K
=0,824;
p<
0,0001
K
=0,813;
p<
0,0001
C
K
=0,740;
p<
0,0001
K
=0,875;
p<
0,0001
K
=0,452;
p<
0,0001
K
=0,469;
p<
0,0001
Sub-Total
K
=0,876;
p<
0,0001
K
=0,932;
p<
0,0001
K
=0,774;
p<
0,0001
K
=0,854;
p<
0,0001
MARCHA
A
K
=0,654;
p<
0,0001
K
=0,818;
p<
0,0001
K
=0,563;
p<
0,0001
K
=0,752;
p<
0,0001
B
K
=0,657;
p<
0,0001
K
=0,357;
p
=0,0006
K
=0,657;
p<
0,0001
K
=0,357;
p
=0,0006
C
K
=0,786;
p
<0,0001
K
=0,770;
p
<0,0001
K
=0,745;
p<
0,0001
K
=0,831;
p<
0,0001
D
K
=0,593;
p<
0,0001
K
=0,64;
p<
0,0001
K
=0,566;
p<
0,0001
K
=0,655;
p
<0,0001
E
K
=0,382;
p=
0,0026
K
=0,621;
p<
0,0001
K
=0,313;
p
=0,003
K
=0,407;
p
=0,0012
Sub-Total
K
=0,850;
p<
0,0001
K
=0,861;
p<
0,0001
K
=0,809;
p<
0,0001
K
=0,822;
p<
0,0001
GIRO
A
K
=0,611;
p<
0,0001
K
=0,844;
p<
0,0001
K
=0,641;
p<
0,0001
K
=0,522;
p<
0,0001
B
K
=0,587
p<
0,0001
K
=0,852;
p
<0,0001
K
=0,551;
p<
0,0001
K
=0,766;
p
<0,0001
C
K
=0,383;
p
=0,0015
K
=0,702;
p
<0,0001 K=0,552;
p<
0,0001
K
=0,499;
p=
0,0001
D
K
=0,361;
p
=0,0029
K
=0,862;
p<
0,0001 K=0,803;
p<
0,0001
K
=0,400;
p
=0,0008
Sub-total
K
=0,795;
p
<0,0001
K
=0,900;
p<
0,0001
K=0,775;
p<
0,0001
K
=0,810;
p<
0,0001
DE PÉ PARA SENTADO
A K
=0,481;
p
=0,0002
K
=0,695;
p<
0,0001
K
=0,417;
p
=0,0001
K
=0,781;
p<
0,0001
B
K
=0,720;
p<
0,0001
K
=0,603;
p<
0,0001
K
=0,483;
p
=0,0004
K
=0,654;
p<
0,0001
C
K
=0,382;
p=
0,0036
K
=0,711;
p<
0,0001
K
=0,479;
p<
0,0001
K
=0,333;
p
=0,0005
Sub-Total
K
=0,672;
p<
0,0001
K
=0,726;
p<
0,0001
K
=0,664;
p<
0,0001
K
=0,770;
p<
0,0001
TOTAL
K
=0,911;
p<
0,0001
K
=0,944;
p<
0,0001
K
=0,900;
p<
0,0001
K
=0,933;
p<
0,0001
212
Com relação à confiabilidade do tipo consistência interna, os resultados da avaliação
feita pelo 1º examinador revelaram um coeficiente de α Cronbach de 0,875 para o
conjunto de todos os 15 itens do instrumento, de 0,870 para o conjunto de três itens
do sentado para de pé, de 0,732 para o conjunto de cinco itens da marcha, de 0,755
para o conjunto de quatro itens do giro e de 0,626 para o conjunto de três itens do
de pé para sentado.
3.5.2 Validade de construto: comparação de grupos conhecidos
A TAB. 28 apresenta a estatística descritiva das pontuações obtidas pelo grupo de
indivíduos hemiplégicos e saudáveis em cada área de interesse assim como no
instrumento como um todo, considerando os dados obtidos pela primeira avaliação
do 1º examinador. Para todas as comparações feitas, os indivíduos saudáveis
apresentaram pontuações significativamente menores quando comparados aos
indivíduos hemiplégicos (30,25≤Z≤65,27; p<0,001).
TABELA 28
Estatística descritiva (mediana ± diferença interquartil) das pontuações obtidas no
instrumento pelo grupo de hemiplégicos (n=48) e saudáveis (n=48)
SDP: sentado para de pé; DPS: de pé para sentado
Grupo Subtotal
SDP
Subtotal
Marcha
Subtotal
Giro
Subtotal
DPS
Total
Hemiplégicos 3 ± 1 9 ± 3 6,5 ± 3 4,5 ± 2 24 ± 8
Saudáveis 3 ± 0 5 ± 0 4 ± 0 3 ± 1 16 ± 2
Valor de p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
213
3.5.3 Validade de construto: correlação entre as pontuações do instrumento e o
tempo despendido para desempenhar o teste TUG
A TAB.29 apresenta os resultados da correlação de Spearman entre as pontuações
obtidas em cada área de interesse, assim como no instrumento como um todo, e o
tempo total despendido para desempenhar o teste TUG. Como pode ser observado
na TAB.26, todas as correlações foram significativas e adequadas, sendo o valor de
r
s
maior para a pontuação total do instrumento.
TABELA 29
Resultados da correlação de
Spearman
entre as pontuações obtidas no instrumento e o
tempo despendido para desempenhar o teste TUG pelos indivíduos hemiplégicos
SDP: sentado para de pé; DPS: de pé para sentado
3.5.4 Validade de construto: modelo de regressão de função discriminante
As TAB.30, 31, 32, 33 e 34 apresentam os resultados do primeiro conjunto de
análises de função discriminante, que foi realizado considerando o grupo de
indivíduos saudáveis e grupo de indivíduos hemiplégicos e as pontuações totais
obtidas em cada área de interesse assim como no instrumento como um todo.
A TAB.30 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total do instrumento, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,677 (Wilks
ƛ=0,542, X
2
=57,314, p<0,001), com 83,3% dos indivíduos corretamente classificados
quanto ao grupo que realmente pertenciam.
Tempo no teste
TUG
Subtotal
SDP
Subtotal
Marcha
Subtotal
Giro
Subtotal
DPS
Total
Valor de
r
s
0,665 0,608 0,744 0,596 0,852
Valor de
p
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
214
TABELA 30
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total do instrumento
Grupo real Saudáveis Hemiplégicos
Saudáveis (n=48)
33 (68,8%)
15 (31,3%)
Hemiplégicos (n=48) 1 (2,1%)
47 (97,9%)
A TAB. 31 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total no sentado para de pé, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,396
(Wilks ƛ=0,843, X
2
=15,927, p<0,001), com 70,8% dos indivíduos corretamente
classificados quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 31
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total no sentado para de pé
Grupo real Saudáveis Hemiplégicos
Saudáveis (n=48)
20 (41,7%)
28 (58,3%)
Hemiplégicos (n=48) 0 (2,1%)
48 (100%)
A TAB. 32 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total na marcha, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,648 (Wilks
ƛ=0,581, X
2
=50,814, p<0,001), com 81,3% dos indivíduos corretamente classificados
quanto ao grupo que realmente pertenciam.
215
TABELA 32
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total na marcha
Grupo real Saudáveis Hemiplégicos
Saudáveis (n=48)
33 (68,8%)
15 (31,3%)
Hemiplégicos (n=48) 3 (6,3%)
45 (93,8%)
A TAB. 33 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total no giro, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,679 (Wilks ƛ=0,540,
X
2
=57,697, p<0,001), com 86,5% dos indivíduos corretamente classificados quanto
ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 33
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total no giro
Grupo real Saudáveis Hemiplégicos
Saudáveis (n=48)
39 (81,3%)
9 (18,8%)
Hemiplégicos (n=48) 4 (8,3%)
44 (91,7%)
A TAB. 34 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total no de pé para sentado, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,534
(Wilks ƛ=0,715, X
2
=31,318, p<0,001), com 74% dos indivíduos corretamente
classificados quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 34
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total no de pé para sentado
Grupo real Saudáveis Hemiplégicos
Saudáveis (n=48)
26 (54,2%)
22 (45,8%)
Hemiplégicos (n=48) 3 (6,3%)
45 (93,8%)
216
As TAB.35, 36, 37, 38 e 39 apresentam os resultados do segundo conjunto de
análises de função discriminante, que foi realizado considerando o grupo de
indivíduos saudáveis e os três subgrupos de indivíduos hemiplégicos e as
pontuações totais obtidas em cada área de interesse assim como no instrumento
como um todo.
A TAB.35 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total do instrumento, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,893 (Wilks
ƛ=0,203, X
2
=147,658, p<0,001), com 72,9% dos indivíduos corretamente
classificados quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 35
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total do instrumento
Grupo real
Saudáveis
H
-
Rápido
H
-
Intermediário
H
-
Lento
Saudáveis (n=48)
45 (93,8%)
3 (6,3%) 0 0
H-Rápido (n=25) 11 (44%)
10 (40%)
4 (16%) 0
H-Intermediário (n=14) 0 4 (28,6%)
9 (64,3%)
1 (7,1%)
H-Lento (n=9) 0 0 3 (33,3%)
6 (66,7%)
H-Rápido: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho rápido no TUG; H-
Intermediário: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho intermediário no
TUG; H-Lento: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho lento no TUG.
A TAB. 36 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total no sentado para de pé, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,673
(Wilks ƛ=0,547, X
2
=55,884, p<0,001), com 57,3% dos indivíduos corretamente
classificados quanto ao grupo que realmente pertenciam.
217
TABELA 36
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total no sentado para de pé
Grupo real Saudáveis H-Rápido H-Intermediário H-Lento
Saudáveis (n=48)
48 (100%)
0 0 0
H-Rápido (n=25) 19 (76%)
0
6 (24%) 0
H-Intermediário (n=14) 8 (57%) 0
3 (21,4%)
3 (21,4%)
H-Lento (n=9) 1 (11,1%) 0 4 (44,4%)
4 (44,4%)
H-Rápido: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho rápido no TUG; H-
Intermediário: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho intermediário no
TUG; H-Lento: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho lento no TUG
A TAB.37 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total na marcha, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,85 (Wilks ƛ=0,278,
X
2
=118,4, p<0,001), com 70,8% dos indivíduos corretamente classificados quanto ao
grupo que realmente pertenciam.
TABELA 37
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total na marcha
Grupo real Saudáveis H-Rápido H-Intermediário H-Lento
Saudáveis (n=48)
15 (93,8%)
2 (4,2%) 1 (2,1%) 0
H-Rápido (n=25) 11 (44%)
7 (28%)
6 (24%) 1 (4%)
H-Intermediário (n=14) 1 (7,1%) 0
9 (64,3%)
4 (28,6%)
H-Lento (n=9) 0 0 2 (22,2%)
7 (77,8%)
H-Rápido: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho rápido no TUG; H-
Intermediário: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho intermediário no
TUG; H-Lento: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho lento no TUG
A TAB.38 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total no giro, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,793 (Wilks ƛ=0,371,
X
2
=91,761, p<0,001), com 66,7% dos indivíduos corretamente classificados quanto
ao grupo que realmente pertenciam.
218
TABELA 38
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total no giro
Grupo real Saudáveis H-Rápido H-Intermediário H-Lento
Saudáveis (n=48)
44 (91,7%)
3 (6,3%) 1 (2,1%) 0
H-Rápido (n=25) 8 (32%)
10 (40%)
6 (24%) 1 (4%)
H-Intermediário (n=14) 1 (7,1%) 3 (21,4%)
6 (42,9%)
4 (28,6%)
H-Lento (n=9) 0 0 4 (44,4%)
5 (55,6%)
H-Rápido: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho rápido no TUG; H-
Intermediário: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho intermediário no
TUG; H-Lento: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho lento no TUG
A TAB.39 apresenta os resultados da função discriminante obtida com a pontuação
total no de pé para sentado, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,746
(Wilks ƛ=0,444, X
2
=75,08, p<0,001), com 52,1% dos indivíduos corretamente
classificados quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 39
Resultados da análise discriminante para classificação dos grupos a partir da pontuação
total no de pé para sentado
Grupo real Saudáveis H-Rápido H-Intermediário H-Lento
Saudáveis (n=48)
26 (56,3%)
18 (37,5%) 3 (6,3%) 0
H-Rápido (n=25) 6 (24%)
11 (44%)
7 (28%) 1 (4%)
H-Intermediário (n=14) 0 5 (35,7%)
6
(
42,9%
)
3 (21,4%)
H-Lento (n=9) 0 0 3 (33,3%)
6 (66,7%)
H-Rápido: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho rápido no TUG; H-
Intermediário: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho intermediário no
TUG; H-Lento: subgrupo de indivíduos hemiplégicos classificados como desempenho lento no TUG
As TAB.40, 41, 42, 43 e 44 apresentam os resultados do terceiro e último conjunto
de análises de função discriminante, que foi realizado considerando apenas os três
219
subgrupos de indivíduos hemiplégicos e o conjunto de itens de cada área de
interesse assim como do instrumento como um todo.
A TAB.40 apresenta os resultados da função discriminante obtida com o conjunto de
15 itens do instrumento, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,861 (Wilks
ƛ=0,188, X
2
=63,495, p<0,001), com 83,3% dos indivíduos corretamente classificados
quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 40
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos de hemiplégicos a
partir do conjunto de 15 itens do instrumento
Grupo real Rápido Intermediário Lento
Rápido (n=25)
22 (88%)
3 (12%) 0
Intermediário (n=14) 1 (7,1%)
11 (78,6%)
2 (14,3%)
Lento (n=9) 0 2 (22,2%)
7 (77,8%)
Para uma melhor visualização de como os indivíduos foram classificados a partir da
função discriminante significativa obtida com a pontuação nos 15 itens do
instrumento, é apresentada a FIG. 39. Como pode ser observado nessa figura, a
função discriminante 1, que apresentou resultados significativos, diferenciou os três
grupos, com os centróides de cada um deles claramente separados no eixo
horizontal, que corresponde à função 1.
220
FIGURA 39: Separação dos indivíduos hemiplégicos nos três subgrupos
a partir da pontuação nos 15 itens do instrumento
A TAB.41 apresenta os resultados da função discriminante obtida com o conjunto de
três itens do sentado para de pé, a qual apresentou uma correlação canônica de
0,628 (Wilks ƛ=0,588, X
2
=23,393, p=0,001), com 62,5% dos indivíduos corretamente
classificados quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 41
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos de hemiplégicos a
partir do conjunto de três itens do sentado para de pé
Grupo real Rápido Intermediário Lento
Rápido (n=25)
24 (96%)
0 1 (4%)
Intermediário (n=14) 11 (78,6%)
0
3 (21,4%)
Lento (n=9) 2 (22,2%) 1 (11,1%)
6 (66,7%)
221
A TAB.42 apresenta os resultados da função discriminante obtida com o conjunto de
cinco itens da marcha, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,771 (Wilks
ƛ=0,358, X
2
=44,112, p<0,001), com 62,5% dos indivíduos corretamente classificados
quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 42
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos de hemiplégicos a
partir do conjunto de três itens do sentado para de pé
Grupo real Rápido Intermediário Lento
Rápido (n=25)
20 (80%)
4 (16%) 1 (4%)
Intermediário (n=14) 4 (28,6%)
4 (28,6%)
6 (42,9%)
Lento (n=9) 0 3 (33,3%)
6 (66,7%)
A TAB.43 apresenta os resultados da função discriminante obtida com o conjunto de
quatro itens do giro, a qual apresentou uma correlação canônica de 0,618 (Wilks
ƛ=0,604, X
2
=21,920, p=0,005), com 62,5% dos indivíduos corretamente classificados
quanto ao grupo que realmente pertenciam.
TABELA 43
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos de hemiplégicos a
partir do conjunto de quatro itens do giro
Grupo real Rápido Intermediário Lento
Rápido (n=25)
18 (72%)
5 (20%) 2 (8%)
Intermediário (n=14) 4 (28,6%)
6 (42,9%)
4 (28,6%)
Lento (n=9) 0 3 (33,3%)
6 (66,7%)
A TAB.44 apresenta os resultados da função discriminante obtida com o conjunto de
três itens do de pé para sentado, a qual apresentou uma correlação canônica de
0,688 (Wilks ƛ=0,494, X
2
=31,048, p<0,001), com 66,7% dos indivíduos corretamente
classificados quanto ao grupo que realmente pertenciam.
222
TABELA 44
Resultados da análise discriminante para classificação dos subgrupos de hemiplégicos a
partir do conjunto de três itens do de pé para sentado
Grupo real Rápido Intermediário Lento
Rápido (n=25)
20 (80%)
4 (16%) 1 (8%)
Intermediário (n=14) 5 (35,7%)
6 (42,9%)
2 (21 ,4%)
Lento (n=9) 0 3 (33,3%)
6 (66,7%)
223
3.6 6ª etapa– Investigação da confiabilidade e da validade de construto da
versão final do instrumento no contexto clínico
3.6.1 Confiabilidade e associação entre as medidas obtidas com a observação visual
direta e com os vídeos
Para a investigação da confiabilidade da versão final do instrumento, foram
avaliados 44 indivíduos hemiplégicos devido ao AVE, com média de tempo pós AVE
de 70,1 ± 44,5 meses (entre sete e 180 meses), com média de idade de 54,7 anos
(entre 30 e 80 anos), sendo 20 do sexo feminino e 24 do masculino.
Nas avaliações realizadas com a observação visual direta, as médias de repetições
do desempenho no TUG pelo indivíduos para que todos os itens do instrumento
fossem respondidos com segurança foi de 2,6 ± 0,72 (entre uma e quatro repetições)
para o 1º examinador e de 2,7 ± 0,83 (entre uma e quatro repetições) para o 2º
examinador. Nas avaliações realizadas com a observação dos vídeos, as médias de
repetições dos vídeos para que todos os itens do instrumento fossem respondidos
com segurança foi de 2,45 ± 0,76 (entre uma e quatro repetições) para o 1º
examinador e de 2,55 ± 0,90 (entre uma e quatro repetições) 2º examinador. A
avaliação de 24 indivíduos foi realizada com o mesmo número de repetições de
desempenhos no TUG para que o 1º examinador respondesse a todos os itens do
instrumento. Para 14 indivíduos, o número de repetições da observação visual direta
foi superior à da observação dos vídeos e para seis indivíduos foi inferior. O 2º
examinador utilizou o mesmo número de repetições de desempenhos no TUG de 26
indivíduos para responder a todos os itens do instrumento. Para 13 indivíduos, o
número de repetições da observação visual direta foi superior à da observação dos
vídeos e, para cinco, foi inferior.
Para a maioria dos indivíduos avaliados durante a observação visual direta (90,1%),
o 1º examinador utilizou mais de uma repetição de desempenho no TUG para poder
responder todos os itens do instrumento. Com exceção de uma dessas avaliações,
em todas as outras este examinador utilizou duas posições para completar a
224
avaliação. Para todos os indivíduos avaliados, este examinador sempre iniciou a sua
avaliação na posição diagonal direita (tendo como referência o indivíduo sentado na
cadeira para iniciar o teste TUG), um pouco à frente da linha que demarcava o ponto
em que o indivíduo deveria realizar o teste, há aproximadamente 1,5 m. do ponto
médio desta linha (FIG.40-A). Para aqueles indivíduos em que este examinador se
deslocou para responder todos os itens do instrumento (88,6%), a outra posição
assumida foi em linha com o lado direito da cadeira para realização do TUG, há
aproximadamente 1,5 m. da mesma (FIG.40-B).
FIGURA 40: Posicionamentos assumidos pelo 1ºexaminador para a observação visual direta
O 2º examinador também utilizou mais de uma repetição de desempenho no TUG
para poder responder todos os itens do instrumento durante a avaliação pela
observação visual direta da maioria dos indivíduos (88,64%). Na maioria dessas
avaliações (64,1%), este examinador utilizou duas posições responder todos os itens
do instrumento. Para todos os indivíduos avaliados, este examinador sempre iniciou
a sua avaliação na posição diagonal esquerda (tendo como referência o indivíduo
sentado na cadeira para iniciar o teste TUG), um pouco à frente da linha que
demarcava o ponto em que o indivíduo deveria realizar o teste, há aproximadamente
1,5 m. do ponto médio desta linha (FIG.41-A). Para aqueles indivíduos em que este
examinador se deslocou para responder todos os itens do instrumento (56,82%), a
outra posição assumida foi em linha com o lado esquerdo da cadeira para realização
do TUG, há aproximadamente 1,5 m. da mesma (FIG.41-B).
FIGURA 41: Posicionamentos assumidos pelo 2
o
examinador para a observação visual direta
A
B
A
B
225
Para todos os indivíduos avaliados, não foi observada uma preferência de
posicionamento por parte dos examinadores correspondente ao lado parético do
indivíduo. Todos os posicionamentos assumidos pelo 1º examinador foram à direita
e pelo 2º examinador foram à esquerda, tendo como referência o indivíduo sentado
na cadeira para iniciar o teste.
A TAB.44 apresenta os resultados da estatística Kappa ponderado quadrático,
utilizadas para avaliar a confiabilidade interexaminadores com a observação visual
direta e com a observação dos vídeos. Como pode ser observado na TAB.44,
valores significativos e adequados de confiabilidade interexaminadores para a
observação visual direta foram observados para todos os itens do instrumento,
(0,237≤k≤1,0; p≤0,020) para todas as pontuações totais de todas as áreas de
interesse (0,680≤k≤0,811; p<0,0001), assim como para a pontuação total do
instrumento (k=0,796; p<0,0001). O mesmo foi observado para a observação dos
vídeos: valores significativos e adequados de confiabilidade interexaminadores para
todos os itens do instrumento, (0,153≤k≤0,943; p≤0,010) para todas as pontuações
totais de todas as áreas de interesse (0,615≤k≤0,780; p<0,0001), assim como para a
pontuação total do instrumento (k=0,873; p<0,0001).
Na TAB.45 também são apresentados os resultados estatísticos referentes à
consistência entre as avaliações realizadas por cada um dos examinadores a partir
de fontes distintas de observação. Como pode ser observado na TAB.44, as
avaliações realizadas tanto pelo 1º examinador quanto pelo 2º examinador com a
observação visual direta apresentaram associações significativas e, no mínimo,
adequadas quando comparadas à observação dos vídeos para todos os itens do
instrumento, (0,266≤k≤0,848; p≤0,0062) para todas as pontuações totais de todas as
áreas de interesse (0,212≤k≤0,429; p<0,0001), assim como para a pontuação total
do instrumento (0,242≤k≤0,252; p<0,0001).
226
TABELA 45
Resultado da estatística
Kappa
ponderado quadrático para a confiabilidade
interexaminadores e do Kappa simples para as concordâncias entre as avaliações pela
observação visual direta e vídeo
Os dois examinadores apontaram a observação visual direta como o método de
preferência para a avaliação. Um dos examinadores justificou a escolha pela maior
ITEM
Inter
Observação visual
direta
Inter
Observação de
vídeo
KAPPA SIMPLES
Direta e vídeo
1º Examinador
KAPPA SIMPLES
Direta e vídeo
2º Examinador
SENTADO PARA DE PÉ
A
K
=0,486;
p<
0,0001
K
=0,583;
p<
0,0001
K
=0,598;
p<
0,0001
K
=0,528;
p<
0,0001
B
K
=1,00;
p<
0,0001
K
=0,943;
p<
0,0001
K
=0,732;
p<
0,0001
K
=0,848;
p<
0,0001
C
K
=0,647;
p<
0,0001
K
=0,376;
p=
0,0002
K
=0,354;
p=
0,0015
K
=0,537;
p<
0,0001
Sub-Total
K
=0,811;
p<
0,0001
K
=0,780;
p<
0,0001
K
=0,429;
p<
0,0001
K
=0,412;
p<
0,0001
MARCHA
A
K
=0,586;
p<
0,0001
K
=0,719;
p<
0,0001
K
=0,365;
p=
0,0001
K
=0,583;
p<
0,0001
B
K
=0,454;
p
=0,0006
K
=0,153;
p
=0,034
K
=0,405;
p
=0,0002
K
=0,450;
p
<0,0001
C
K
=0,614;
p<
0,0001
K
=0,508;
p=
0,0002
K
=0,441;
p=
0,0001
K
=0,644;
p<
0,0001
D
K
=0,237;
p
=0,020
K
=0,379;
p
=0,0005
K
=0,266;
p
=0,0062
K
=0,439;
p
<0,0001
E
K
=0,579;
p<
0,0001
K
=0,272;
p=
0,010
K
=0,342;
p=
0,0019
K
=0,352;
p=
0,004
Sub
-
Total
K
=0,680;
p<
0,0001
K
=0,715;
p<
0,0001
K
=0,212;
p<
0,0001
K
=0,369;
p<
0,0001
GIRO
A
K
=0,562;
p<
0,0001
K
=0,415;
p=
0,0021
K
=0,543;
p<
0,0001
K
=0,594;
p<
0,0001
B
K
=0,768;
p<
0,0001
K
=0,747;
p<
0,0001
K
=0,571;
p<
0,0001
K
=0,693;
p<
0,0001
C
K
=0,472;
p
=0,0005
K
=0,589;
p
<0,0001
K
=0,427;
p=
0,0002
K
=0,457;
p=
0,0002
D
K
=0,632;
p<
0,0001
K
=0,534;
p<
0,0001
K
=0,498;
p=
0,0002
K
=0,29;
p=
0,0013
Sub-total
K
=0,775;
p<
0,0001
K
=0,772;
p<
0,0001
K
=0,318;
p<
0,0001
K
=0,363
p<
0,0001
DE PÉ PARA SENTADO
A
K
=0,600;
p<
0,0001
K
=0,485;
p=
0,0004
K
=0,454;
p<
0,0001
K
=0,390;
p=
0,0003
B
K
=0,596;
p<
0,0001
K
=0,539;
p=
0,0001
K
=0,362;
p=
0,0004
K
=0,674;
p<
0,0001
C
K
=0,381;
p
=0,0005
K
=0,245;
p
=0,0008
K
=0,408;
p
=0,001
K
=0,339
p
=0,0008
Sub-Total
K
=0,583;
p<
0,0001
K
=0,615;
p<
0,0001
K
=0,314;
p<
0,0001
K
=0,286;
p<
0,0001
TOTAL
K
=0,796;
p<
0,0001
K
=0,873;
p<
0,0001
K
=0,242;
p<
0,0001
K
=0,252;
p<
0,0001
227
clareza para a visualização dos movimentos sem grande variabilidade entre as
repetições. O outro examinador afirmou que a observação visual direta é menos
cansativa para o examinador. As vantagens e desvantagens apontadas para cada
um dos métodos de avaliação estão apresentadas na TAB. 46.
TABELA 46
Vantagens e desvantagens apontadas pelos examinadores para cada método de
observação
Observação visual direta
Observação dos vídeos
Vantagens
- o examinador pode assumir
posicionamentos distintos
- a maior clareza na observação das
variáveis a serem avaliadas
- a avaliação pode ser feita em um
ambiente mais informativo, em que
fatores como a luminosidade e o som
favorecem a observação
- a possibilidade de repetições sem alteração
dos movimentos, sem variabilidade no
desempenho
- evita a fadiga do indivíduo
- examinador em condições mais
confortáveis
- a possibilidade de registrar as informações
para comparações futuras
Desvantagens
- a alteração do desempenho do
indivíduo a cada repetição do teste que
o mesmo pode ser solicitado a realizar
- a possibilidade de fadiga do indivíduo
devido ao número de repetições que o
mesmo pode ser solicitado a realizar
- pouca clareza na observação de
determinados itens, principalmente os
relacionados à retirada do pé do solo,
contato inicial, relação entre o pé externo e
interno à circunferência do giro
- a necessidade de maior espaço físico e de
equipamentos
- o posicionamento dos equipamentos e o
processamento dos vídeos
- problemas de luminosidade no registro dos
vídeos
- o posicionamento fixo das câmeras dificulta
a observação de algumas variáveis,
principalmente as do giro
- a avaliação é cansativa, pois o tamanho da
imagem se restringe ao tamanho da tela do
computador
228
3.6.2 Validade de construto: valor clínico da interpretação e uso da medida fornecida
pelo instrumento
Quatorze profissionais participaram desta etapa do estudo, dos quais dois
trabalhavam na região sul e outros dois na região nordeste do Brasil. Todos os
outros profissionais (71%) trabalhavam na região sudeste, sendo que a maioria era
do estado de Minas Gerais e de São Paulo. A média de tempo de formação em
fisioterapia desses 14 profissionais foi de 13,0±9,6 anos (entre 1,5 e 27 anos), sendo
que 12 deles já haviam concluído algum curso de pós-graduação há 5,23 ± 4,90
anos (entre 1 e 17 anos). Desses 12, 11 apresentavam pós-graduação na área de
ênfase da fisioterapia em neurologia. Um outro profissional estava cursando a pós-
graduação, também com área de ênfase em neurologia. A média de tempo de
atuação com a população de interesse e na área relacionada ao domínio global do
instrumento dos 14 profissionais foi de 10,46±7,76 anos (entre 1,0 e 25 anos). Para
completar a avaliação da validade de construto da versão final do instrumento, os
profissionais utilizaram uma média de tempo de 126,79±120,09 minutos (entre 25 e
420 minutos).
Na simulação do uso do instrumento na prática clínica pelos 14 profissionais, foram
avaliados 48 indivíduos hemiplégicos, uma média de 3,43 ± 1,55 indivíduos por cada
profissional. Esses indivíduos apresentaram média de tempo no TUG de
33,87±31,30 s (entre 11 e 130 s). A média do número de repetições no TUG que
foram necessárias para que os profissionais respondessem a todos os itens do
instrumento com segurança foi de 2,55 ± 1,13 (entre uma e cinco repetições).
Para uma melhor exposição das informações fornecidas pelos profissionais, algumas
das respostas apresentadas foram transcritas e identificadas com a letra P
(profissional) seguida pelo número utilizado para diferenciar cada um deles.
A representatividade e relevância do conjunto de itens do instrumento em relação ao
domínio global foi avaliado como suficiente ou como altamente
representativo/relevante por 13 dos 14 profissionais (92,86%), e a interpretação
229
clínica que pode ser feita com base na medida fornecida por ele foi avaliada como
suficiente ou como altamente representativo/relevante por todos os profissionais
(questão de número um do questionário apresentadas no APÊNDICE I). As
justificativas, comentários ou sugestões apresentadas foram agrupadas em cinco
categorias distintas: inclusão de itens; exclusão de itens; complementa as
informações fornecidas pelo TUG; engloba atividades importantes; e permite um
raciocínio funcional.
a) Inclusão de itens:
“Falta na análise de marcha um item que se refira ao balanceio de MMSS
para representar melhor essa fase do TUG. Os itens restantes dessa fase
e das demais estão altamente representativos” (P1)
(...) “Sugiro acrescentar nos itens a serem avaliados no passar de pé para
sentado o posicionamento inicial dos MMII, pois é um dos problemas
motores mais comuns do hemiplégico o posicionamento dos pés.” (P13)
b) Exclusão de itens:
“Considerando que a marcha é, na clinica, geralmente avaliada em outras
condições, e a ausência de instrumentos avaliando especificamente os
demais domínios, me parece que poderia ser reduzido o número de itens
avaliando a marcha.” (P10)
c) Complementa as informações fornecidas pelo TUG:
“O instrumento apresenta alta representatividade e relevância uma vez
que utiliza uma avaliação clínica rápida e eficaz historicamente aceita
para avaliação de idosos e hemiparéticos como o TUG, mas permite, por
meio de itens bem selecionados, identificar características principais do
movimento dos hemiparéticos, facilitando a compreensão das
230
estratégias biomecânicas adotadas para manter a movimentação após a
lesão encefálica.” (P3)
“Há 10 anos utilizo o TUG como instrumento de avaliação por ser de fácil
aplicabilidade e ter boa confiabilidade. A velocidade de marcha (tempo)
avaliada é um ótimo parâmetro para predizer a funcionalidade do
indivíduo. Com o desenvolvimento dos domínios globais deste
instrumento ao TUG aumentou a relevância deste, pois enriqueceu a
avaliação e possibilitou criar mais estratégias intervenção no tratamento.”
(P8)
“Este instrumento vem enriquecer o TUG por estabelecer critérios
biomecânicos e estratégias utilizadas por hemiparéticos, o que
provavelmente aumentará a sua utilização e relevância. A descrição dos
itens facilita a avaliação qualitativa de cada atividade oferecendo primeiro
a forma típica, evoluindo para formas mais atípicas. Quantitativamente,
oferece uma relação diretamente proporcional entre o tempo gasto na
realização do teste com o escore global obtido.” (P14)
d) Engloba atividades importantes:
“O instrumento se propõe a avaliar as estratégias e características
biomecânicas durante o desempenho de atividades importantes de
mobilidade, e o representa pelos vários itens e opções de respostas
possíveis considerando diferentes desempenhos adotados por
hemiplégicos. (...) além de fácil utilização, dirige nosso foco de
observação para aspectos importantes de serem considerados no plano
de tratamento, auxiliando a avaliação de forma mais objetiva em
parâmetros que são bastante relevantes para independência do
indivíduo, pois abordam atividade que são realizadas diariamente e que
podem estar comprometidas após o AVE. E propor metas para
intervenção de forma mais funcional.” (P4)
231
e) Permite um raciocínio funcional:
“Os indivíduos testados que apresentaram maiores escores também
foram aqueles que precisavam de mais tempo para completar a tarefa.
Estes dados refletem um déficit no nível atividade. A análise do
comportamento adaptativo durante a execução de cada tarefa nos
auxilia na interpretação dos possíveis déficits de estrutura e função
relacionados à execução desta tarefa e nos guia para a elaboração de
um plano de tratamento direcionado.” (P2)
Apenas o profissional P9 avaliou como pouco representativo/relevante o conjunto de
itens do instrumento em relação ao domínio global. Segundo este profissional:
“As conclusões a serem retiradas, a partir da observação das etapas do
teste, no que diz respeito às alterações biomecânicas apresentadas,
exige grande experiência do profissional para entender as relações
causa-efeito do complexo acometimento neuro motor para transferir para
a aprendizagem ou re-aprendizagem motora.” (P9)
Todos os profissionais afirmaram que novas informações relevantes ao processo de
avaliação e de tomada de decisão clínica foram acrescentadas pelo instrumento
quando o mesmo foi comparado com outros já existentes para a avaliação de
domínios semelhantes ou afins, para a mesma população (questão de número dois
do questionário apresentado no APÊNDICE I). As justificativas apresentadas pelos
profissionais foram agrupadas em três categorias distintas: engloba atividades ainda
pouco avaliadas; engloba variáveis ainda pouco avaliadas; e direciona a tomada de
decisão clínica.
232
a) Engloba atividades ainda pouco avaliadas:
“Principalmente na fase do giro que não é tão explorada para análise por
instrumentos já existentes na literatura (exemplo a Escala de Equilíbrio de
Berg), sendo uma fase importante para demonstrar desempenho e risco
de quedas.” (P1)
“(...) Também o instrumento possibilita uma riqueza maior de detalhes no
desempenho de atividade como o giro, que normalmente não são
avaliados na clinica, e ficamos muito presos na avaliação da marcha e
desconsideramos os desempenhos nas outras atividades abordadas pelo
instrumento. Além disso, é um instrumento padronizado com propriedades
psicométricas adequadas para avaliar o desempenho da mobilidade de
hemiplégicos” (P4)
“(...) Avaliar o giro é uma inovação em termos de instrumento, o que faz
do mesmo autêntico e útil” (P5)
“Particularmente as informações relacionadas ao giro e ao sentar-se a
partir da posição em pé, pois estes domínios são pouco avaliados nas
avaliações clínicas disponíveis” (P10)
“(...) Vale salientar que a observação qualitativa e quantitativa do giro,
atividade complexa que exige mudança de direção sem descontinuidade
e rotação em torno do eixo corporal, enriquece o instrumento.” (P14)
b) Engloba variáveis ainda pouco avaliadas:
“(...) As outras fases [além do giro], apesar de já serem mais exploradas na
literatura, principalmente a marcha, colocam de forma objetiva o que deve ser
avaliado, chamando a atenção para possíveis compensações/adaptações em
geral realizadas por hemiplégicos.” (P1)
233
“Este instrumento avalia não só a capacidade de realizar a tarefa como também
as estratégias adaptativas e a qualidade do movimento destes indivíduos. A
maioria das escalas que avaliam estes movimentos (passar de sentado para de
pé, marcha e giro) não aborda estes aspectos qualitativos que podem nos ser
úteis na prática clínica.” (P2)
“Há poucos e insuficientes instrumentos capazes de identificar clinicamente
características biomecânicas da marcha de indivíduos hemiparéticos. Dessa
forma, usualmente a avaliação da marcha é feita apenas por observação visual
sem critérios específicos que possam sintetizar os resultados ou direcionar
adequadamente o raciocínio clínico. Considerando especificamente o TUG, o
instrumento acrescenta consideravelmente no valor clínico do teste, uma vez que,
apesar de amplamente utilizado, sua análise é limitada apenas ao tempo. O uso
desse instrumento permite associar uma avaliação criteriosa de parâmetros de
macha e um instrumento clínico de mobilidade funcional.” (P3)
“O instrumento apresenta um melhor detalhamento do domínio motor de
pacientes, contribuindo para uma tomada de decisão mais precisa. Achei
interessante a avaliação de movimentos associados durante a realização das
diversas atividades e não apenas se o sujeito consegue ou não o objetivo. Com
isso, é possível avaliar não apenas os segmentos relacionados à atividade, mas
também outros segmentos envolvidos em movimentos compensatórios.” (P11)
“(...) uma vez que tal instrumento possibilita avaliar a biomecânica e as
estratégias utilizadas pelo hemiparético em uma tarefa com início, meio e fim. O
que exige programação motora, resolução de problemas motores,
seqüenciamento, ajuste postural adequado e equilíbrio dinâmico.” (p14)
c) Direciona a tomada de decisão clínica:
“Acho que o instrumento tem o diferencial de avaliar as estratégias
desenvolvidas pelos indivíduos com historia de AVE e aspectos
biomecânicos durante a realização das diferentes atividades de
234
mobilidade. Esses indivíduos possuem vários comprometimentos em
componentes da estrutura e função do corpo e podem estar relacionados
com alterações nas estratégias utilizadas por eles durante a execução
dessas atividades. Assim, o instrumento pode gerar informações em
qual(is) aspecto(s) podemos melhorar nosso foco de tratamento, ou seja,
durante a avaliação com o instrumento podemos visualizar algumas
disfunções que podem ser enfatizadas no tratamento para melhorar a
mobilidade.” (P4)
“Considero que o instrumento, por ser tão especifico e avaliar cada
atividade separadamente contribui muito para a tomada de decisão
clinica, em qual aspecto do movimento e/ou estratégia de movimento a
intervenção deve ser focada. A escala deixa de ser tão subjetiva e global
(quando avaliado somente o tempo para realização [do teste]), tornando-
se uma ferramenta clínica, permitindo que cada paciente tenha sua
atividade/estratégia deficitária observada, para posterior tratamento.” (P5)
“Outros instrumentos de avaliação da mobilidade e equilíbrio, avaliam o
desempenho de forma global trazendo resultados importantes mas que
não discriminam o que pode estar levando ao baixo desempenho em
cada paciente. Este instrumento estudado vem acrescentar a avaliação
de características biomecânicas que podem ajudar a discriminar
dificuldades isoladas em cada um dos pacientes avaliados, bem como
ajudar o profissional a elaborar o plano de tratamento individualizado
tomando sua decisão de acordo com as características que estão
apresentando problema. Sendo assim, melhora a interpretação sobre as
disfunções apresentadas por cada paciente e contribui para um melhor
plano de tratamento.” (P6)
“Primeiramente, acredito que a comparação [com outros instrumentos]
seja inviável, pois os outros instrumentos não permitem a riqueza de
informações como o instrumento em questão. Segundo, ao permitir extrair
informações que vão além das características espaço-temporais do
movimento, o instrumento desenvolvido permite o "acesso" a informações
235
fundamentais para uma caracterização cinemática do movimento,
contribuindo, assim, para um entendimento de como essas características
biomecânicas e estratégias de movimento se desenvolveram e devem ser
abordadas em todo o processo de tomada de decisão clinica.” (P7)
“Pode-se detectar em que fase da marcha o paciente está com a
dificuldade e orientar o tratamento específico. Melhora a qualidade da
avaliação e conseqüentemente o tratamento.” (P12)
As interpretações e/ou julgamentos que os profissionais elaboraram com base no
escore e nas informações fornecidas pelo instrumento (questão de número três do
questionário apresentado no APÊNDICE I) foram agrupadas em três categorias
distintas: associação do escore total com o tempo; associação do escore total com
características funcionais; e interpretação do escore de cada item ou de cada área
de interesse:
a) Associação do escore total com o tempo:
“Poderia relacionar desempenho qualitativo pelo escore com o
quantitativo pelo tempo, observando-se que indivíduos que gastam um
maior tempo apresentam pior desempenho qualitativo(...).” (P1)
“Aparentemente, uma pontuação abaixo de 20 pontos na escala seria
representativa de indivíduos com discretas alterações no desempenho do
TUG e capazes de realizar o movimento nas faixas de menor tempo, ou
de indivíduos com hemiparesia muito crônica que já desenvolveram
estratégias compensatórias, mas realizam a tarefa em um curto período
de tempo. A grande maioria dos indivíduos em reabilitação ambulatorial
apresentam escores de tempo intermediário, nesta faixa talvez exista
menos correspondência entre o tempo e o escore obtido sendo a
variabilidade do desempenho alta nesta faixa. Indivíduos com tempos
acima de 35 segundos apresentam clara alteração no desempenho
236
obtendo um escore alto no instrumento, por exemplo, o sujeito que
demorou [mais] obteve uma pontuação [maior]”. (P10)
“Quanto maior o tempo gasto na realização do teste maior a utilização de
estratégias motoras e alterações biomecânicas para adequação a
situações de desequilíbrio. (...)” (P14)
b) Associação do escore total com características funcionais:
“Indivíduos com escores mais altos geralmente apresentam maior
necessidade de utilização das mãos para apoio, passos mais curtos,
dificuldade em fazer o giro e de elevar o pé na fase de balanço da
marcha. Estas dificuldades estavam relacionadas com déficits de força
muscular e coordenação motora de membros inferiores, avaliados
posteriormente. O treino de tais tarefas isoladamente e incorporadas à
tarefa completa, além do treino específico de força e coordenação motora
pode determinar uma melhora na execução da tarefa e,
consequentemente, na capacidade funcional destes indivíduos.” (P2)
“(...)O indivíduo que obteve o maior escore (...) [no instrumento] tem risco
de quedas e faz uso de bengala canadense durante a marcha
comunitária. O tempo gasto na realização do teste foi o elevado (...). O
indivíduo que obteve o menor escore (...) [no instrumento] é capaz de
dançar e realizar aulas de step. O único escore perdido foi durante o giro,
o que vem destacar a complexidade da atividade. O indivíduo que obteve
tempo intermediário (...) e escore intermediário (...), perdeu apenas na
marcha e no giro, atividades mais complexas do que o levantar e sentar.”
(P14)
237
c) Interpretação do escore de cada item ou de cada área de interesse:
“(...) Talvez o mais importante não seja um escore total, mas fragmentado
por fases, podendo-se observar em qual fase o indivíduo apresenta maior
dificuldade, sendo necessário maior foco no processo de reabilitação.”
(P1)
“Os escores de cada questão podem contribuir para discriminar diferenças
no desempenho de hemiplégicos diferentes. O segundo e terceiro
indivíduos avaliados, apesar de terem tempos de realização do TUG
próximos, apresentaram diferentes escores em algumas questões,
mostrando que uma redução no desempenho pode ser explicada por
diferentes alterações biomecânicas apresentadas na realização da
atividade do teste.” (P6)
“ (...) O instrumento oferece um número menor de itens para as atividades
menos complexas como o sentado para de pé e de pé para sentado e um
maior número para as atividades mais complexa.(...).” (P14)
Com relação ao modelo de pontuação do instrumento (questão de número quatro do
questionário apresentado no APÊNDICE I), 13 dos 14 profissionais o avaliaram
como adequado. Dentre as justificativas apresentadas por estes profissionais,
destacaram-se:
“ (...) Fácil aplicação e interpretação dos resultados (direta), uma vez que
todos os itens apresentam a mesma direção crescente de incapacidade.
Além disso, demanda pouco tempo para a realização (no máximo 10
minutos)” (P2)
“Acredito que o modelo de pontuação está adequado ao domínio do
instrumento e, principalmente, à realidade clínica. Apesar do fato de
pequenas diferenças entre indivíduos ou na evolução de um mesmo
238
indivíduo potencialmente não serem detectadas pelo instrumento e
sistema de pontuação, será possível obter uma medida quantitativa –
melhor assimilável – para acompanhar o paciente e realizar comparações
clínicas ou científicas. Um sistema numérico como proposto irá facilitar,
inclusive, comunicação entre membros de uma equipe e do terapeuta com
o paciente e sua família.” (P3)
“(...)Acho que as três possibilidades de respostas contemplam uma ampla
observação do desempenho de hemiplégicos e que é de fácil visualização
durante a aplicação do teste.” (P4)
“Avalio o modelo de pontuação como adequado, pois consegue inferir de
maneira quantitativa e gradativa as alterações observadas na mobilidade
desses indivíduos.” (P7)
“Achei o modelo pertinente, porque a divisão em três tempos demonstra o
grau de funcionalidade/mobilidade maior, intermediário e menor, numa
relação, talvez, proporcional aos escores do TUG” (P9)
“(...)Objetivando avaliar as alterações biomecânicas e as estratégias parte
do típico para cada vez mais atípico, o que oferece referência para a
observação” (P14)
Dentre os profissionais que apontaram o modelo de pontuação do instrumento como
adequado, alguns forneceram algumas sugestões:
“Percebo que a pontuação possibilita maior objetivação, mas às vezes o
desempenho avaliado fica entre duas possibilidades de resposta. Mas,
visto à variabilidade, seriam necessárias várias possibilidades de resposta
o que inviabilizaria a existência de um instrumento como esse, que é
essencial para a prática clínica e pesquisa. Talvez fosse interessante
239
colocar nas instruções para aplicação do instrumento a possibilidade de
marcar a opção que mais se aproxima da realidade observada.” (P1)
“(...) Como toda escala numérica, possui algumas limitações, como por
exemplo, em algumas tarefas, a diferença entre um escore e outro é sutil,
sendo extremamente dependente do olhar do avaliador. Por exemplo, no
de pé para sentado, os itens A e C.” (P5)
Apenas um dos examinadores não afirmou que o instrumento apresenta
modelo de pontuação adequado. Por outro lado, ele também não afirmou que o
mesmo seja inadequado, apenas justificou a questão da seguinte forma:
“Poderia ser feita uma categorização dos escores encontrados,
contemplando três níveis de desempenho motor (satisfatório, regular e
insatisfatório). Além disso, talvez seja interessante a criação de uma nova
categoria de domínio regular (sub-itens), já que existe uma grande
concentração de pacientes crônicos neste intervalo. Isso poderia tornar o
instrumento mais sensível às nuances diferenciadas de desempenho
motor regular.” (P11)
Alguns exemplos dos raciocínios clínicos que poderiam elaborar com base na
interpretação dos resultados fornecidos pelo instrumento (questão de número cinco
do questionário apresentado no APÊNDICE I) foram:
“AVALIAÇÃO: principais grupos musculares utilizados nas fases da
marcha; amplitude de movimento; estratégias de equilíbrio utilizadas;
presença de compensações ativas e passivas para executar a ação (...).
HIPÓTESES: déficit de força muscular; aumento de rigidez; diminuição de
ADM; déficit de equilíbrio (...)”. OBJETIVOS e PLANO de TRATAMENTO:
240
potencializando o que o indivíduo consegue realizar, promovendo melhora
dos recursos dinâmicos necessários para as ações.” (P1)
“Identificação das principais características biomecânicas utilizadas em
movimentos funcionais (levantar, andar, girar e assentar); elaborar
hipóteses em termos de funcionamento do sistema musculoesquelético
(força muscular, flexibilidade, dentre outros); estimar possibilidades de
alterações significativas em outros sistemas que devem posteriormente
ser melhor analisadas (sistema cardiorrespiratório, sistema visual,
sistemas cognitivos, dentre outros); estabelecer metas de tratamento
levando em consideração modificação da classe de movimento em que o
indivíduo está inserido; acompanhar evolução do tratamento; e facilitar
comunicação entre membros de uma equipe ou do terapeuta com o
paciente e sua família.” (P3)
“Os indivíduos que apliquei o teste são pessoas que iniciei avaliação para
início da reabilitação e, por isso, acho que a escala foi importante para eu
começar a direcionar minha conduta de tratamento. Uma das
considerações importantes para um dos pacientes foi a fraqueza
importante que apresenta no membro inferior mais afetado
(principalmente dos músculos dorsoflexores) e encurtamentos musculares
de panturrilha. Durante o teste, ficou claro a compensação e estratégias
durante a marcha, não somente com relação ao contato inicial do
calcanhar ou fase de balanço, mas o deslocamento associado de tronco.
Além disso, na realização do giro, apresentou um desempenho com
movimentos mais descontínuos e fragmentados. Já irei começar o
tratamento priorizando alongamentos e treino de força muscular que estão
relacionados com os desempenhos desses itens para melhorar a
mobilidade e treino dessas atividades funcionais. A outra pessoa que
avaliei, apresenta fraqueza muscular e encurtamentos leves, mas uma
questão importante para ela e que também ficou visível durante o teste foi
a dificuldade de equilíbrio. Apresentou um desempenho mais limitado
durante o sentado para de pé, giro e de pé para sentado (movimentos
descontínuos, uso de suporte dos membros superiores, uso de mais
241
passos para realizar o giro). Como forma de reabilitação, enfatizar
trabalhos visando melhora de transferências nessas atividades e equilíbrio
de forma dinâmica.” (P4)
“O uso do instrumento permite, primeiramente, observar as
alterações/déficits nas estratégias biomecânicas utilizadas em cada
atividade. Tais achados conduzem a elaboração de hipóteses (fraqueza
muscular, contraturas, etc) e melhor manejo. Além disto, o uso da escala
(por ser numérica) proporciona um parâmetro para alteração de conduta
e/ou alta.” (P5)
“(...) Acho que o teste é bom porque tem uma relação de
interdependência [com o TUG]: não adianta que o paciente já ande, é
necessário que possa se levantar; ao caminhar, o giro é fundamental para
poder ir e vir e a segurança e as condições biomecânicas tem que ser
alcançadas para tais. Pelo fato de o teste ser dinâmico, todas as
complexidades inerentes ao retorno à marcha, à capacidade de se
levantar e/ou de se sentar, vão além da recuperação da força muscular,
por si só, porque envolve todos os fatores que possam interagir para a
retomada da ação, tais como: neuro, musculo-esquelética, sensoriais,
perceptuais, cognitivos, motivacionais, etc. Com relação ao
direcionamento da avaliação, achei importante o detalhamento
fragmentado de cada uma das etapas do teste no que diz respeito às
estratégias biomecânicas. Isto nos dá uma visão mais precisa do que o
paciente necessita para melhorar o desempenho do teste e, muitas vezes,
o que ele precisa é melhorar a aprendizagem das habilidades motoras e
isto se faz através da pratica, da motivação, do estabelecimento de
metas, etc. Então, quando eu pude avaliar cada paciente, quando pude
determinar cada tempo gasto e avaliar cada estratégia adotada em cada
uma das etapas do teste e que também pude correlacionar o tempo gasto
com o grau de funcionalidade de cada um, pude, também, concluir que o
teste traduz uma grande correlação entre tempo/mobilidade, o que é
proposto como objetivo do estudo. A interferência da dificuldade maior ou
menor entre as etapas do teste e o escore final é o que considerei mais
242
relevante para a prática clinica e o que mais me chamou a atenção foi que
o maior tempo, quase sempre foi gasto entre a marcha-giro e entre o giro-
sentar.” (P9)
“O desempenho no teste pode ser usado de duas formas separadas ou
complementares: 1) estabelecer hipóteses sobre os déficits subjacentes, e
2) guiar a pratica orientada a tarefa. No caso do estabelecimento de
hipóteses, por exemplo, relação entre a fraqueza de MMII e o uso do
apoio nos MMSS, esta hipótese deverá ser comprovada e o tratamento
poderá ser voltado ao déficit subjacente. No caso do desempenho ser
utilizado para a prática orientada a tarefa, mudanças na tarefa ou no
ambiente (por exemplo, mudança da altura da cadeira) poderiam ser
utilizadas para facilitar o desempenho e promover a prática visando a
melhora progressiva do desempenho. Da mesma forma, durante a
terapia, estratégias poderiam ser implementadas para estimular a
continuidade no giro e a simultaneidade entre o giro para sentar e o de pé
para sentado. Ainda, estratégias poderiam ser utilizadas para melhorar o
controle dos movimentos do tronco e dos MMII na passagem do de pé
para sentado.” (P10)
Todos os profissionais avaliaram o uso e a interpretação dos resultados fornecidos
pelo instrumento (questão de número seis do questionário apresentadas no
APÊNDICE I) como suficientemente relevante ou altamente relevantes. Dentre as
justificativas, comentários ou sugestões apresentados por estes profissionais,
destacaram-se:
“É extremamente importante termos instrumentos que possibilitem
pontuação quantitativa e qualitativa para avaliação e acompanhamento de
resultados após intervenção.” (P1)
“Em termos clínicos e científicos, considero o uso do instrumento de alta
relevância, uma vez que utiliza de um teste simples, conhecido por
243
terapeutas, e indica as principais alterações adotadas pelos indivíduos
para a execução de tarefas altamente funcionais permitindo guiar
raciocínio clínico e emitir comparações entre indivíduos ou da evolução de
um mesmo indivíduo.” (P2)
“Junto com a avaliação física o instrumento permite uma análise mais
abrangente do indivíduo em atividades importantes de mobilidade. É
possível, a partir da observação do desempenho, traçar objetivos a curto
e longo prazo que vão interferir diretamente na independência e
funcionalidade dos pacientes em tratamento. E também criar parâmetros
para o acompanhamento da evolução da reabilitação.” (P4)
“Trata-se de um instrumento altamente relevante por realizar de forma
eficaz o que propõe: avaliar clinicamente estratégias biomecânicas de
atividades utilizadas no dia-a-dia de hemiparéticos. Por avaliar cada
atividade separadamente, torna-se mais objetiva, fornecendo parâmetros
necessários para um correto enfoque em termos de tratamento.” (P5)
“Por conter diferentes escores em cada questão, o instrumento consegue
fornecer informações que podem discriminar diferentes pacientes em
relação a característica biomecânica que pode estar afetando a realização
da atividade. Os resultados obtidos pela avaliação são bastante
relevantes na interpretação da característica biomecânica alterada.” (P6)
“A interpretação dos resultados permite a aplicação direta no âmbito
clinico, pois disponibiliza informações que norteiam desde o processo de
avaliação até a determinação dos objetivos do tratamento. (...) Julgo que
as informações obtidas com o uso do instrumento são relevantes e
inovadoras para a reabilitação neurológica dessa população.” (P7)
“Com o uso do instrumento vão surgir maiores detalhamentos
biomecânicos da avaliação do aplicador com enriquecimento da sua visão
sobre as estratégias usadas por cada individuo e sua funcionalidade.
244
Assim, os resultados são muito relevantes pois possibilitam esse
detalhamento.” (P8)
“Além de ser bem pontual quanto à avaliação do domínio motor, é de fácil
e rápida aplicação. É possível uma série de interpretações analisando-se
cada item do teste, o que favorece o conhecimento do quadro clínico dos
sujeitos, bem como a tomada de decisão.” (P11)
“O instrumento possibilita uma avaliação qualitativa e quantitativa de
várias atividades altamente funcionais em um curto período de tempo.
Além de relacionar o tempo gasto para a execução do teste com os
escores obtidos. Os escores obtidos nas atividades se relacionam e levam
a raciocínios clínicos de avaliação e elaboração de objetivos terapêuticos
funcionais” (P14)
Na opinião de todos os 14 profissionais, o conjunto de informações para a avaliação
que é fornecido pelo instrumento foi considerado adequado por incluir apenas
dimensões ou facetas que possam estar estritamente associadas e afetar de
maneira estritamente relevante o construto a ser interpretado (questão de número
sete do questionário apresentado no APÊNDICE I).
Finalmente, alguns comentários e/ou sugestões foram apresentadas pelos
profissionais, dentre eles:
“(...)considero que seja de fundamental importância, a conscientização
pelos profissionais, de que o uso confiável do instrumento depende de um
entendimento profundo de todos os itens e opções de resposta fornecidos
pelo teste.” (P7)
“A memorização dos itens do instrumento é de fundamental importância
para que o teste seja aplicado sem repetições. O terapeuta inexperiente
245
pode ter dificuldade para observar vários elementos ao mesmo tempo
(...)” (P14)
“Acho que o teste só no ambiente clínico pode levar a falsa interpretação
de resultado, por limitar outros efeitos dos diversos contextos ambientais
(destratores!). Não sei se seria possível fazer correlação dos escores com
as faixas etárias..., principalmente quando pensamos que o TUG foi
desenvolvido com base em idosos.” (P9)
“Criação de um tópico de categorização. (...)Possibilidade de escores para
acompanhamento e reavaliações do tratamento.” (P11)
Como resultado final deste trabalho, são apresentadas nos QUADROS 9, 10 e 11,
as versões finais do instrumento, desenvolvidas nos idiomas Português-Brasil, Inglês
e Francês-Canadá, respectivamente.
246
QUADRO 9
Versão final do instrumento em Português-Brasil
NOME:__________________________________________________________DATA:___________
EXAMINADOR: ___________________________________________________________________
ESPECIFICAÇÕES DA CADEIRA UTILIZADA:__________________________________________
USO DE ÓRTESE/DISPOSITIVO DE AUXÍLIO DURANTE O TESTE:_________________________
NÚMERO DE REPETIÇÕES DO TESTE: _______________________________________________
POSICIONAMENTO DO EXAMINADOR PARA OBSERVAÇÃO:____________________________
SENTADO PARA DE PÉ
A) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1. Sem apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
moderada
flexão lateral e/ou rotação de tronco
3. Com apoio
do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé
associado a
excessiva
flexão lateral e/ou rotação de tronco
B) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1.
Passa
de sentado para de pé
na primeira tentativa
2.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé,
MAS sem utilizar a estratégia
de
em alguma tentativa sentar-se mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais
próxima da extremidade do assento)
3.
Usa mais de uma tentativa
para passar de sentado para de pé
E, em alguma tentativa, utiliza a
estratégia
de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
C) Momento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé E ambos são claramente
contínuos
2
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
são
suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé
,
MAS há perda de
continuidade entre eles
3
. Os
momentos
gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores
NÃO são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé OU a flexão anterior de
tronco
é praticamente inexistente
247
MARCHA
A) Simetria e comprimento dos passos:
1.
Os
passos
dados com cada um
dos dois membros inferiores
são
simétricos
e com
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
2.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
pelo menos
um dos membros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3.
Os
passos
dados com cada um dos dois membros inferiores são
assimétricos
e
nenhum dos
membros inferiores
apresenta
comprimento do passo adequado
OU
os passos são
simétricos,
MAS o comprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
B) Fase de balanço – ausência de contato dos pés com o solo:
1.
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente cada um dos pés do solo e os mantêm clara e completamente sem contato
com o solo
2.
Na maioria das fases de balanço de
apenas um dos membros
inferiores, o indivíduo
retira
completamente o pé do solo e o mantêm clara e completamente sem contato
com o solo
3.
Na maioria das fases de balanço de
cada um dos dois membros
inferiores, o indivíduo
NÃO
retira completamente cada um dos pés do solo
E/OU NÃO mantêm cada um dos pés clara e
completamente sem contato
com o solo
C) Contato inicial dos membros inferiores com o calcanhar:
1.
O contato inicial de
cada um dos dois membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
,
na maioria dos passos
2.
O contato inicial de
apenas um dos membros
inferiores
é claramente feito com o calcanhar
,
na maioria dos passos
3.
Nenhum dos membros
inferiores
realiza contato inicial claro com o calcanhar
, na maioria dos
passos
D. Extensão de quadril na fase de apoio:
1.
Há clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de
quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
2.
Há clara posteriorização
da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão de
quadril), na maioria das fases de apoio de
apenas um dos membros
inferiores
3.
Ausência de clara posteriorização da coxa
do membro de apoio
em relação à pelve
(extensão
de quadril), na maioria das fases de apoio de
cada um dos dois membros
inferiores
E) Progressão anterior dos membros inferiores:
1.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros
inferiores ocorre
sem movimento E/OU
deslocamento atípico do tronco
2.
A progressão anterior de
apenas um dos membros
inferiores
ocorre
com movimento E/OU
deslocamento atípico do tronco
3.
A progressão anterior de
cada um dos dois membros
inferiores
ocorre
com movimento E/OU
deslocamento atípico de tronco
248
GIRO
A) Relação entre o pé externo e interno à circunferência do giro:
1.
Durante o giro, o
pé
externo
à circunferência
é colocado completamente à frente dos dedos do
pé interno
2.
Durante o giro,
apenas parte do pé externo
à circunferência
é colocada à frente dos dedos do pé
interno
3.
Durante o giro,
o pé
externo
à circunferência
mantém-se em linha ou posterior ao pé interno
B) Passos para a realização do giro (não considerar passos utilizados na marcha pré e pós
giro):
1.
Até três passos
são utilizados apenas para o giro
2.
De quatro a cinco passos
são utilizados apenas para o giro
3.
Mais de cinco passos
são utilizados apenas para o giro
C) Rotação do corpo para a completa mudança de direção no giro:
1. O corpo é rodado com até duas fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
2. O corpo é rodado com três fragmentações do movimento
para a completa mudança de direção
no giro
3.
O corpo é rodado com mais de três fragmentações do movimento
para a completa mudança de
direção no giro
D) Seqüência marcha-giro-marcha:
1.
Marcha-giro-marcha
ocorrem continuamente
2.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha
, MAS sem sinais claros de perda
de equilíbrio
3.
É observada
clara descontinuidade
entre marcha-giro-marcha,
com sinais claros de perda de
equilíbrio,
tais como
cambaleio, tropeço, passos para o lado, movimentos atípicos de tronco e
membros superiores
249
DE PÉ PARA SENTADO
A) Seqüência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado:
1.
Há uma
clara simultaneidade entre o término de uma dessas atividades e o começo da
atividade subseqüente
, sem
fragmentação na sequência dessas atividades
2.
Essas atividades são
predominantemente contínuas: NÃO há clara simultaneidade entre o
término de uma delas e o começo
da subseqüente, nem fragmentação entre elas
3.
Essas atividades
NÃO são simultâneas nem contínuas
: há uma
clara fragmentação na
seqüência
dessas atividades
B) Aproximação da pelve e do tronco à cadeira:
1.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
continuamente e com
completo controle
dos
movimentos de tronco e membros inferiores
2.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com
completo controle
dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
MAS é observada uma clara pausa na seqüência dos movimentos
3.
Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto
com clara necessidade
do auxílio
dos
membros superiores para controlar
os movimentos de tronco e/ou de membros inferiores
E/OU
perde o controle
do movimento,
caindo na cadeira
C) Posicionamento de membros inferiores e flexão ativa de joelhos ao sentar-se na cadeira:
1.
Os
membros inferiores mantêm-se predominantemente paralelos
entre si, com
flexão ativa dos
dois
joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta posição não seja
mantida
2.
Os
membros inferiores
NÃO se mantêm predominantemente paralelos
entre si
, MAS há flexão
ativa dos dois joelhos a no mínimo 90
o
, até o final de todo o movimento, mesmo que esta posição
não seja mantida
3.
NÃO há flexão ativa de joelhos OU a flexão ativa de pelo menos um dos joelhos não atinge o
mínimo de 90
o
, até o final de todo o movimento
250
QUADRO 10
Versão final do instrumento em Inglês
NAME:_____________________________________________________DATE:________________
EXAMINER: ______________________________________________________________________
CHAIR SPECIFICATIONS:___________________________________________________________
ORTHOSES AND WALKING AIDS DURING THE TEST:___________________________________
NUMBER OF TRIALS: ______________________________________________________________
EXAMINER’S POSITION DURING OBSERVATIONS:____________________________________
SIT-TO-STAND
A) Support of the upper limb(s) associated with lateral trunk flexion and/or trunk rotation:
1.
Without support
of the upper limb(s) during the sit-to-stand
OR the support is associated with
slight or no
lateral
trunk flexion and/or trunk rotation
2.
With support
of the upper limb(s) during the sit-to-stand
associated with moderate
lateral trunk
flexion and/or trunk rotation
3.
With support
of the upper limb(s) during the sit-to-stand
associated with excessive
lateral trunk
flexion and/or trunk rotation
B) Attempts used to perform the sit-to-stand associated with the strategy of approaching the
pelvis to the edge of the seat:
1.
The subject
performs
the sit-to-stand on
the first attempt
2.
The subject
requires more than one attempt
to perform the sit-to-stand,
BUT without the
strategy
of approaching the pelvis to the edge of the seat
3.
The subject
requires more than one attempt
to perform the sit-to-stand
AND in some attempts,
adopts the strategy
of approaching the pelvis to the edge of the seat
C) Momentum generated by the first anterior trunk flexion and extension of the trunk and lower
limbs:
1.
The momentum generated by the first anterior trunk flexion and extension of the trunk and lower
limbs is
enough to achieve the seat-off
, with complete loss of contact of the pelvis and the thighs
with the seat,
AND the movement events are clearly continuous
2.
The momentum
generated by the first anterior trunk flexion and extension of the trunk and lower
limbs is
enough to achieve the seat off
, with complete loss of contact of the pelvis and the thighs
with the seat,
BUT the movement events are NOT clearly continuous
3.
The momentum generated by the first anterior trunk flexion and extension of the trunk and lower
limbs is
NOT enough to achieve the seat off
, with complete loss of contact of the pelvis and the
thighs with the seat
OR
the anterior trunk flexion is almost absent
251
GAIT
A) Step symmetry and step length:
1.
The steps on
both sides are symmetrical
with an
adequate step length
most of the time
on both
sides
2.
The steps on
both sides are asymmetrical
with an
adequate step length
most of the time
on at
least one side
3.
The steps on
both sides are asymmetrical
with an
inadequate step length
most of the time on
both sides OR
both sides are symmetrical
with an
inadequate step length
most of the time on
both
sides
B) Swing phase – foot clearance off the ground:
1. Both feet
, including the toes, show
clear and complete clearance off the ground
during most of
the swing phase
2.
Only one foot
, including the toes, show
clear and complete clearance off the ground
during most
of the swing phase
3.
Both feet
, including the toes,
do NOT
show
clear and complete clearance off the ground
during
most of the swing phase
C) Initial contact with the heel:
1.
The initial contact of
both feet is clearly made with the heel
in almost all steps
2.
The initial contact of
only one foot is clearly made with the heel
in almost all steps
3.
The initial contact of
both feet is NOT clearly made with the heel
in almost all steps
D) Hip extension during the stance phase:
1.
There is
clear movement of both thighs to positions that are posterior to the pelvis
(hip
extension) in almost all stance phases
2.
There is
clear movement of only one thigh to a position that is posterior to the pelvis
(hip
extension) in almost all stance phases
3.
There is NO clear movement of either thigh to a position that is posterior to the pelvis
(hip
extension) in almost all stance phases
E) Lower limbs forward progression:
1.
Forward progression of
both lower limbs
occurs
without atypical trunk movements and/or
displacement
2.
Forward progression of only
one lower limb
occurs
with atypical trunk movements and/or
displacement
3.
Forward progression of
both lower limbs
occurs
with atypical trunk movements and/or
displacement
252
TURN
A) Relationships between the outer and inner foot during the turn:
1.
The
entire outer foot is placed ahead of the toes of the inner foot
throughout the turn
2.
Only part of the outer foot is placed ahead of the toes of the inner foot
throughout the turn
3.
The
entire outer foot remains beside or completely behind of the inner foot
throughout the
turn
B) Steps used only to perform the turn (Do not consider the steps used for the gait
immediately before and/or after the turn):
1.
Up to three
steps are used only to perform the turn
2.
Four to five
steps are used only to perform the turn
3.
More than five
steps are used only to perform the turn
C) Body rotation in the reversal of direction during the turn:
1.
The body is rotated with up to two movement fragmentations
to accomplish the reversal of
direction during the turn
2. The body is rotated with three movement fragmentations
to accomplish the reversal of direction
during the turn
3.
The body is rotated with more than three movement fragmentations
to accomplish the
reversal of direction during the turn
D) Sequence of gait-turning-gait:
1.
The sequence occurs
continuously
2.
A
clear discontinuity
is observed
between this sequence
BUT
without clear signs of balance
loss
3.
A
clear discontinuity
is observed between this sequence
with clear signs of balance loss,
such
as staggering, stumbling, side steps, atypical movements of the trunk and upper limbs
253
STAND-TO-SIT
A) The sequence between gait, turning to sit and the stand-to-sit:
1. There is a
clear, smooth flow
from the end of one activity into the beginning of the following
one
2.
These activities are predominantly
continuous
BUT there is not a clear, smooth flow
from
the
end of one activity into the beginning of the following one
3.
These activities are
NOT continuous and a clear fragmentation occurs in the sequence of the
activities
B) Approach of the pelvis and the trunk to the seat:
1.
The subject is able to place the pelvis on the seat and lean the trunk onto the back of the chair
continuously AND with complete control of the movements of the trunk and the lower limbs
2.
The subject is able to place the pelvis on the seat and lean the trunk onto the back of the chair with
complete control of the movement of the trunk and the lower limbs, BUT a clear pause in the
sequence of the movements is observed
3.
The subject is able to place the pelvis on the seat and lean the trunk onto the back,
BUT must use
the upper limbs
to control the movements of the trunk and the lower limbs AND/OR
the subject
loses control of the movements and drops onto the chair
C) Lower limb positioning and active knee flexion during the stand-to-sit phase:
1.
The
lower limbs
are
maintained parallel to each other, with a progressive
active knee flexion
of both knees to at least 90
o
until the end of the movement. It does not matter if this knee position is
lost later on
2.
The
lower limbs ARE NOT maintained parallel to each other, BUT there is progressive
active
knee flexion of both knees to at least 90º
. It does not matter if this knee position is lost later on
3.
There is no progressive active knee flexion of at least one knee OR the active flexion of at
least one knee does NOT reach the minimum of 90º
until the end of the movement
254
QUADRO 11
Versão final do instrumento em Francês-Canadá
NOM :__________________________________________________________DATE :___________
EXAMINATEUR: __________________________________________________________________
SPÉCIFICATIONS DE LA CHAISE UTILISÉE :___________________________________________
UTILISATION D’ORTHÈSE / D'AIDE AMBULATOIRE PENDANT L'ESSAI : ___________________
NOMBRE DE RÉPÉTITIONS: ________________________________________________________
POSITION DE L'EXAMINATEUR POUR OBSERVER : ____________________________________
ASSIS À DEBOUT
A) Appui des membres supérieurs associé à la flexion latérale du tronc et/ou à la rotation du
tronc :
1. Sans appui
d’un ou des membres supérieurs pendant la transition entre la position assise et la
position debout
OU l'appui est associé à une légère ou une absence de
flexion latérale du tronc et/ou
rotation du tronc.
2. Avec l’appui
d’un ou des membres supérieurs pendant la transition entre la position assise et la
position
associé à une
flexion latérale
du tronc et/ou une rotation du tronc modérées.
3. Avec l’appui
d’un ou des membres supérieurs pendant la transition entre la position assise et la
position debout
associé à un excès de
flexion latérale du tronc et/ou de rotation du tronc.
B) Tentatives faites pendant la transition entre la position assise et la position debout associées à
la stratégie de s'asseoir plus près du bord de la chaise :
1.
Le sujet passe de la position assise à la position debout à
la
première tentative.
2.
Le sujet fait
plus d'une tentative
pour passer de la position assise à la position debout,
MAIS sans
utiliser la stratégie
de s'asseoir plus près du bord de la chaise (sans rapprocher le bassin du bord de la
chaise).
3.
Le sujet fait plus d'une tentative
pour passer de la position assise à la position debout
et
parfois a
recours à la stratégie
de s'asseoir plus près du bord de la chaise (il rapproche le bassin du bord de la
chaise).
C)
Momentum
produit par la première flexion antérieure du t
ronc et par l'extension du tronc et des
membres inférieurs :
1
. Le
momentum
produit
par la première flexion antérieure du tronc et par l'extension du tronc et des
membres inférieurs
suffit pour que l’individu se lève
et dégage complètement le bassin et les cuisses
de la chaise.
Les différentes étapes du mouvement sont nettement continues et fluides.
2
. Le
momentum
produit par la première flexion antérieure du tronc et par l'extension du tronc et des
membres inférieurs
suffit pour que l’individu se lève
et dégage complètement le bassin et les cuisses
de la chaise.
MAIS il y une perte de continuité entre les différentes étapes du mouvement.
3
. Le
momentum
produit
par la première flexion antérieure du tronc et par l'extension du tronc et des
membres inférieurs
ne suffit pas pour que l’individu se lève OU la flexion antérieure du tronc
est
pratiquement inexistante
255
MARCHE
A) Symétrie et longueur des pas :
1.
Les pas
de
chacun des deux membres inférieurs
sont
symétriques
et, la plupart du temps, de
longueur
adéquate
.
2.
Les pas
de
chacun des deux membres inférieurs
sont
asymétriques
et, la plupart du temps,
un des deux membres inférieurs
a une
longueur adéquate.
3.
Les pas
de
chacun
des deux membres inférieurs
sont
asymétriques
et
aucun
des membres
inférieurs n’a une longueur des pas
adéquate OU
les pas sont
symétriques, MAIS
la plupart du
temps
la longueur n'est pas adéquate.
B) Phase d’oscillation – absence de contact des pieds avec le sol :
1.
Dans la majorité des phases d’oscillation
des deux côtés
, le sujet
dégage completement le pied
du sol
et le
garde nette
ment
hor
s contact
.
2.
Dans la majorité des phases d’oscillation
d’un seul membre inférieur
, le sujet
dégage
completement
le pied du sol et le garde nettement hors contact
.
3.
Dans la majorité des phases d’oscillation de
chacun des deux membres
inférieurs, l’individu
NE
DÉGAGE PAS complètement le pied du sol ET/OU il ne le garde pas nettement hors contact.
C) Contact initial avec le talon :
1.
Le contact initial de
chacun des deux membres inférieurs est visiblement par le talon
dans
presque tous les pas.
2.
Le contact initial
d'un seul des membres inférieurs est visiblement par le talon
dans presque
tous les pas.
3.
Le contact initial
des deux membres inférieurs n’est visiblement PAS par le talon
dans
presque tous les pas.
D.
Extension de la hanche dans la phase d’appui :
1. Il y a un mouvement postérieur évident des deux cuisses par rapport au bassin
(extension
de la hanche) et ce dans presque toutes les phases d’appui.
2. Il y a un mouvement postérieur évident d’une seule cuisse par rapport au bassin
(extension
de la hanche), dans presque toutes les phases d’appui.
3.
Absence de mouvement postérieur des deux cuisses
par rapport au bassin
(extension de la
hanche), dans presque toutes les phases d’appui.
E)
Progression antérieure des membres inférieurs :
1.
La progression antérieure
des deux membres inférieurs
se réalise
SANS mouvements ou
déplacements atypiques du tronc.
2.
La progression antérieure
d'un seul membre inférieur
se réalise au moyen de
mouvements
ou déplacements atypiques du tronc.
3.
La progression antérieure de
chacun des deux membres inférieurs
se réalise au moyen de
mouvements ou déplacements atypiques du tronc.
256
DEMI-TOUR
A) Relation entre le pied externe et interne pendant le demi-tour :
1.
Pendant le demi-tour,
le pied externe
se place entièrement devant la pointe du pied interne.
2.
Pendant le demi-tour,
seule une partie du
pied externe
dépasse la pointe du pied interne.
3.
Pendant le demi-tour,
le pied externe
se maintient entièrement à côté ou derrière le pied
interne
.
B) Nombre de pas faits pour réaliser le demi-tour (ne pas considérer les pas avant et après le
demi-tour) :
1.
Jusqu'à trois pas
sont faits strictement pour le demi-tour.
2.
De quatre à cinq pas
sont faits strictement pour le demi-tour.
3. Plus de cinq pas
sont faits strictement pour le demi-tour.
C) Rotation du corps pour effectuer
le changement complet de direction dans le demi-tour :
1. Le corps est tourné avec jusqu’à deux fragmentations du mouvement
pour effectuer le
changement complet de direction dans le demi
-
tour
.
2. Le corps est tourné avec jusqu’à trois fragmentations du mouvement
pour effectuer le
changement complet de direction dans le demi-tour.
3.
Le corps est tourné avec plus de trois fragmentations du mouvement
pour effectuer le
changement complet de direction dans le demi-tour.
D) Séquence marche - demi-tour – marche :
1.
La séquence
se produit de façon continue.
2. Une
nette discontinuité
est observée dans la séquence
mais sans signe net de perte
d'équilibre.
3. Une
nette discontinuité
est observée dans la séquence,
avec des signes nets de perte
d'équilibre
, comme le chancellement, le trébuchement, des pas de côté, des mouvements atypiques
du tronc et des membres supérieurs.
257
DEBOUT À ASSIS
A) Séquence entre la marche, le demi-tour pour s’asseoir et le debout-assis:
1.
Il y a une
nette fluidité entre la fin d'une de ces activités et le commencement de la suivante
.
2.
Chacune des activités est
continue la plupart du temps MAIS il n’y a pas de fluidité évidente
entre la fin de l'une et le début de l'autre.
3.
Chacune des activités
N’EST PAS continue et une
nette fragmentation se produit dans la
séquence
des activités.
B) Rapprochement du pelvis et du tronc de la chaise :
1.
Le sujet est capable de poser le bassin sur le siège et d’appuyer le tronc contre le dossier
de façon
continue tout en gardant le contrôle
complet des
mouvements du tronc et des membres
inférieurs.
2.
Le sujet est capable de poser le bassin sur le siège et d’appuyer le tronc contre le dossier tout en
gardant le contrôle complet des mouvements du tronc et des membres inférieurs,
MAIS on observe
une pause nette dans la séquence des mouvements.
3.
Le sujet est capable de poser le bassin sur le siège et d’appuyer le tronc contre le dossier
MAIS
il
doit avoir recours à ses
membres supérieurs
pour contrôler
les mouvements du tronc et des
membres inférieurs
ET/OU il perd le contrôle du mouvement et se laisse tomber sur la chaise.
C) Positionnement des membres inférieurs et flexion active des genoux pour s'asseoir sur la
chaise :
1.
Le sujet
garde les membres inférieurs symétriques
et la
flexion active atteint au moins 90
o
aux deux genoux
et ce jusqu'à la fin du mouvement. Peu importe si cette position du genou n’est pas
maintenue
par la suite.
2.
Le sujet
NE
garde PAS les membres inférieurs symétriques
,
MAIS
et la
flexion active atteint
au moins 90
o
aux deux genoux
et ce jusqu'à la fin du mouvement. Peu importe si cette position du
genou n’est pas maintenue par la suite.
3.
Il N'Y A PAS de flexion active d’au moins un des deux genoux OU la flexion active d’au
moins un des deux genoux n'atteint pas 90
o
pendant toute la tâche.
258
CAPÍTULO 4
DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo metodológico foi desenvolver um instrumento clínico
para identificação de características biomecânicas e estratégias de movimento
adotadas por hemiplégicos durante o desempenho no teste Timed “Up and Go”,
constituído de informações relevantes para atender aos propósitos de uma avaliação
da mobilidade nessa população, por profissionais da reabilitação motora e funcional,
e investigar as propriedades psicométricas do instrumento desenvolvido. A partir da
primeira versão estabelecida com 24 itens, foram realizados procedimentos
recomendados para investigar as propriedades psicométricas, e os itens que não
apresentaram resultados adequados foram eliminados ao longo das diferentes
etapas do estudo. Ao final do processo de validação de conteúdo, quatro itens foram
excluídos e a segunda versão do instrumento foi estabelecida com 20 itens. Após a
confiabilidade intra e interexaminadores, outros dois itens foram excluídos e a
terceira versão do instrumento foi estabelecida com 18 itens. Ao concluir a validade
de critério, três itens foram excluídos, e a quarta e última versão foi estabelecida
com um total de 15 itens, todos com adequada confiabilidade intra e
interexaminadores, consistência interna, validade de conteúdo, validade de critério
concorrente e validade de construto. Esses itens foram subdivididos entre as
diferentes áreas de interesse do instrumento da seguinte maneira: três referentes ao
sentado para de pé, cinco à marcha, quatro ao giro e três ao de pé para sentado.
Todos os itens do instrumento apresentam uma escala categórica ordinal, variando
de 1 a 3, sendo 1 correspondente ao melhor desempenho e 3 ao pior desempenho.
Como um instrumento avaliativo, os resultados obtidos em cada item de resposta
apresentam um maior valor informativo do que a pontuação total do instrumento.
Entretanto, como um instrumento discriminativo, a sua pontuação total se
demonstrou válida para discriminar indivíduos hemiplégicos de indivíduos saudáveis
259
e indivíduos hemiplégicos com tempo de desempenho no TUG significativamente
distintos. A menor pontuação total que pode ser obtida com o uso do instrumento é
15 e a maior é 45, sendo a primeira correspondente a um melhor desempenho e a
última a um pior desempenho.
Apesar da pontuação total obtida em cada área de interesse (sentado para de pé,
marcha, giro e de pé para sentado) também ter demonstrado capacidade
discriminativa, os resultados foram inferiores aos da pontuação total do instrumento.
Além disso, o mesmo foi desenvolvido para avaliar todas as atividades realizadas
em sequência, como proposto pelo teste TUG, e não para a avaliação isolada das
mesmas. Dessa forma, para se determinar se o instrumento pode ser utilizado com
esse objetivo, são necessárias novas investigações.
Os estudos metodológicos apresentam uma grande contribuição para o corpo de
conhecimento de qualquer área, pois é praticamente impossível conduzir pesquisas
ou avaliações práticas, que tenham impacto significativo, sem ferramentas de
medida adequadas (58). Esse tipo de estudo é particularmente importante em áreas
de conhecimento que apresentam um processo histórico marcado pela adoção de
um modelo de atuação profissional que não permite o adequado entendimento dos
problemas que os profissionais devem abordar, como o da área da reabilitação
física (127,290). Os conceitos e princípios que fundamentam o modelo de atuação
prática são transferidos para as estratégias de avaliação e tratamento (290).
Portanto, modelos inadequados ou limitados impedem o completo e adequado
desenvolvimento das práticas profissionais (127,290). A análise do processo de
desenvolvimento dos instrumentos de medidas disponíveis para a avaliação de
características biomecânicas e/ou estratégias de movimento durante o desempenho
de determinadas atividades indica que tais modelos foram utilizados (79,80,291-
293).
Apesar de diversos testes e medidas estarem disponíveis para a avaliação de
diferentes componentes da funcionalidade e incapacidade humana (24-27,290),
importantes limitações são observadas nos mesmos. Tais limitações são ainda mais
evidentes nos instrumentos de medida disponíveis para a avaliação das
características biomecânicas e estratégias de movimento de hemiplégicos, em que
260
se observa predominância de variáveis que apontam para a identificação de desvios
da normalidade (80,103), o que resulta em programas de intervençãos que priorizam
a modificação de tais desvios para promover a normalidade (99). Como apontado
por modelos teóricos mais adequados para a área, é necessária a identificação de
variáveis que estejam associadas a incapacidades que sejam modificáveis pela
reabilitação, e que a sua modificação leve a um objetivo funcional claramente
definido e relevante (99,125,127,294-296). Para cada indivíduo, uma análise
específica deve ser realizada para que relações adequadas sejam estabelecidas
entre o problema identificado e seus fatores determinantes e condicionantes, e,
assim, os objetivos do programa de reabilitação possam ser claramente definidos
para a condição clínica apresentada (99,127,294). Como já foi mencionado, valores
elevados de desvio padrão e coeficiente de variação foram observados nos estudos
que reportaram variáveis relacionadas às características biomecânicas e estratégias
de movimentos adotadas por hemiplégicos durante o desempenho de atividades
funcionais (73), o que demonstra a variabilidade existente entre os indivíduos, ilustra
a ausência de um comportamento padrão e aponta para a necessidade de uma
avaliação individualizada.
Os conceitos e princípios de modelos teóricos mais adequados para a área da
reabilitação (99,125,127,294-296) nortearam a concepção e o planejamento do
instrumento desenvolvido. Como descrito no objetivo do presente estudo, o
instrumento deveria ser constituído de informações relevantes para atender aos
propósitos da avaliação da mobilidade na população de interesse, por profissionais
da área da reabilitação. Diferentemente dos instrumentos já desenvolvidos
para a avaliação de características biomecânicas e/ou estratégias de
movimento (79,80,291-293), o foco das variáveis selecionadas para constituir o
presente instrumento não foi todo e qualquer desvio apresentado pelo indivíduo,
com base no que se define como padrão de normalidade, mas, sim, aqueles que
poderiam levar a incapacidades. Para assegurar a seleção destas variáveis, o tempo
despendido para desempenhar o teste TUG, o qual é uma medida preditiva do nível
de incapacidade (54,55) e responsiva à reabilitação (54,55), esteve sempre atrelado
no processo de seleção das variáveis. Estabelecida a versão final do instrumento,
diferentes análises estatísticas foram realizadas para determinar se a associação
261
entre a pontuação obtida com o uso do instrumento e o tempo despendido para
desempenhar o teste TUG foi mantida, e resultados favoráveis foram obtidos.
Além disso, antes de desenvolver o instrumento, os seus objetivos e o propósito da
sua medida foram claramente definidos. Como descrito na fase de planejamento, o
objetivo do instrumento é identificar as características biomecânicas e as estratégias
de movimento, e os propósitos da sua medida são avaliar e discriminar indivíduos
hemiplégicos com diferentes desempenhos no TUG. Herbert et al. (1993) (101)
afirmaram a importância da observação e análise do desempenho das atividades
motoras como um componente fundamental da avaliação de disfunções do
movimento. Entretanto, como apontado por Herbert et al. (1993) (101), o termo
análise é muitas vezes empregado para se referir ao processo de descrição dos
desvios cinemáticos a partir do desempenho normal da atividade motora de
interesse, mas a simples descrição de tais desvios não constitui análise. Dessa
forma, o termo análise deve ser usado para se referir ao processo pelo qual as
inferências são feitas sobre a causa das disfunções do movimento que foram
observadas e identificadas (101). Portanto, o instrumento desenvolvido tem o
objetivo de identificar as características biomecânicas e as estratégias de movimento
para que as medidas fornecidas possam ser utilizadas para avaliar e discriminar os
indivíduos. A avaliação é um processo mais amplo e complexo do que o simples uso
de instrumentos de medida, e envolve a aplicação de múltiplos métodos para a
obtenção de dados pertinentes e relacionados a variáveis relevantes para um
processo particular de tomada de decisão clínica (127,297). Assim, o instrumento
desenvolvido é apenas uma fonte adicional de informação que poderá ser utilizada
na avaliação (127) de um desfecho multidimensional como a mobilidade funcional.
Caberá ao profissional que for utilizá-lo a análise e o estabelecimento das
inferências com base no que foi identificado.
No processo de desenvolvimento de um instrumento de medida, a investigação das
suas propriedades psicométricas é essencial para que o mesmo possa ser utilizado
para fornecer informações relevantes e acuradas sobre o comportamento ou atributo
mensurado (58,137,142). Esse processo de desenvolvimento de instrumentos,
apesar de longo, complexo e, muitas vezes, dispendioso, oferece possibilidades
importantes na investigação das propriedades psicométricas: a de que etapas
262
iniciais do desenvolvimento sejam repetidas se as propriedades psicométricas
consideradas primárias não atingirem resultados satisfatórios e a de que as etapas
mais avançadas sejam realizadas apenas quando resultados adequados forem
alcançados nas etapas precedentes. No presente estudo, foi planejado determinar
os diferentes tipos de propriedades psicométricas em uma sequência de etapas
recomendadas para o desenvolvimento de instrumentos (137,142). Neste
contexto, estabeleceu-se os tipos primários de validade (a de face e a de conteúdo),
o tipo de validade considerado mais prático (a relacionada a critério), além de ter
sido estabelecida a confiabilidade associada ao examinador (58). Em seguida, foi
investigada a validade de construto, por métodos distintos e complementares, e
todos apresentaram resultados adequados.
A avaliação de tais propriedades psicométricas, seguindo os passos
recomendados (137,142), gerou resultados importantes que guiaram e direcionaram
o desenvolvimento do instrumento, com o estabelecimento seqüencial das suas
propriedades psicométricas primárias para posterior investigação do tipo de validade
mais complexo: a de construto (58,137,140,210). A possibilidade de repetição das
etapas iniciais do desenvolvimento do instrumento foi considerada em todos os
processos realizados, mas como resultados satisfatórios foram obtidos em cada
etapa, não foi necessária tal repetição. Possivelmente, a realização de cada uma
das etapas seguindo materiais e métodos claros e bem determinados, com a adoção
de procedimentos bem estabelecidos, os quais foram realizados de forma
sistemática, associado com o desenvolvimento de uma versão inicial do instrumento
com um número superior de itens ao pretendido para a sua versão final, como
recomendado por Benson e Clark (1982) (137) e Davis (1996) (142), contribuíram
para que etapas anteriores não fossem repetidas e resultados satisfatórios fossem
alcançados em cada uma delas. Como apontado por Berk (1990) (145), se o
instrumento for cuidadosamente desenvolvido, o mesmo pode fornecer informações
válidas para as inferências e decisões feitas com base nas suas medidas.
Considerando a avaliação clínica de características biomecânicas e/ou estratégias
de movimento, só foram encontrados instrumentos já desenvolvidos para a atividade
de marcha. Dessa forma, para que os resultados do presente estudo pudessem ser
confrontados com resultados prévios, os estudos relacionados ao desenvolvimento
263
e/ou investigação das propriedades psicométricas desses instrumentos foram
utilizados. Entretanto, isso não reflete uma maior importância dessa atividade dentre
as outras a que o instrumento se refere e nem significa que o instrumento deve ser
utilizado apenas para a avaliação da marcha. O instrumento proposto e investigado
no presente estudo foi desenvolvido para avaliar as atividades realizadas
sequencialmente, como proposto pelo teste TUG (49) e, por isso, até o presente
momento, deve ser utilizado única e exclusivamente com este propósito. Se
demandas diferentes dessas forem necessárias, outros estudos devem ser
desenvolvidos para atender a esse objetivo.
4.1 Desenvolvimento do instrumento e sua validade de conteúdo
A validade de conteúdo é um fator crucial no desenvolvimento de um
instrumento (144,149,170,298) e uma questão importante para clínicos e
pesquisadores que necessitam de medidas de elevada qualidade (144,170).
Entretanto, poucos estudos apresentaram informações sobre este tipo de validade e,
quando a mesma é citada, pode-se observar o uso arbitrário de especialistas para a
sua avaliação, a ausência de um padrão para a sua determinação, de uma
quantificação confiável deste tipo de validade e de um processo rigoroso para o seu
estabelecimento, o que ilustra a perda de valor, mérito e legitimidade da validade de
conteúdo (144). Esta situação é observada nos estudos relacionados ao
desenvolvimento e investigação das propriedades psicométricas dos instrumentos
de medidas voltados para a identificação de características biomecânicas e/ou
estratégias de movimento em diferentes populações (79,80,103,104,291-293),
inclusive naqueles desenvolvidos especificamente para hemiplégicos (103,104,291).
Lynn (1986) (144) observou que há uma confusão entre a validade de face e a
validade de conteúdo e, provavelmente, esta deve ser uma das explicações para a
perda de credibilidade da validade de conteúdo pelos profissionais que
desenvolveram e desenvolvem de instrumentos de medida. A validade de face é a
forma mais simples, menos rigorosa e cientificamente fraca, pois apenas indica que
um instrumento parece medir o que ele supõe medir, sem um método estabelecido
264
para a sua avaliação, a qual é feita subjetivamente por todos e, ao mesmo tempo,
por ninguém (58). Por outro lado, a validade de conteúdo refere-se à adequação na
qual o domínio da medida de interesse é contemplado pelo instrumento (58) e está
relacionada ao grau no qual um conjunto de itens, tomados juntos, constitui uma
definição operacional adequada do domínio de interesse (58,144,145,149,169-171).
Apesar desta diferença entre a validade de face e de conteúdo, a confusão entre os
dois tipos de validade é comumente observada (144), inclusive em referências
bibliográficas comumente utilizadas na área da reabilitação (58). Portney e Watkins
(2000) (58) equivocadamente afirmam que, de alguma forma, a validade de face e
de conteúdo são conceitos similares e que ambas são baseadas em julgamentos
subjetivos de que o instrumento parece medir o que ele intenciona medir.
Tradicionalmente, a validade de conteúdo é um processo subjetivo, realizado pela
análise de um painel de especialistas que deve estabelecer um consenso quanto à
adequação entre o domínio de interesse e o instrumento (149,169). Entretanto,
desde a década de 80, inúmeros métodos já foram propostos para quantificar os
graus de concordância dos especialistas sobre a relevância do conteúdo de um
instrumento (144,169,170). Além disso, metodologias específicas para a seleção do
painel de especialistas e procedimentos que devem ser adotados no processo de
investigação da validade de conteúdo já foram estabelecidos (144,145,149,298).
Desta forma, não há justificativas para que a validação de conteúdo seja ignorada ou
pouco valorizada no processo de desenvolvimento de instrumentos de medida.
A investigação da validade de conteúdo se inicia nas etapas iniciais de planejamento
e desenvolvimento, a partir da identificação do domínio de interesse, da elaboração
dos itens e da formação do instrumento (144). No presente estudo, estas etapas
foram cuidadosamente conduzidas. Além disso, o uso de três fontes distintas de
informações para a seleção das variáveis de interesse (a literatura científica,
profissionais da área da reabilitação e o desempenho dos indivíduos no teste)
permitiu uma abordagem mais ampla e, possivelmente, mais relevante das questões
a serem contempladas pelo instrumento. Comumente, as idéias e impressões do
grupo de pesquisa que se propõe a desenvolver um instrumento de medida são
utilizadas como fontes de informações para a seleção das variáveis, gerando a
possibilidade de questões importantes não serem consideradas. Em seguida, após
265
todos os itens terem sido elaborados na 1ª etapa do presente estudo, foi conduzida
uma cuidadosa revisão de cada um deles, isoladamente, do conjunto de itens de
cada área de interesse e do conjunto de itens do instrumento como um todo,
considerando questões importantes para a sua validade de conteúdo: se estavam
claramente definidos; se atendiam ao formato selecionado; se as opções de
respostas eram plausíveis e excludentes; se os termos utilizados estavam
adequados; se a edação era clara; se contemplavam os fenômenos relatados na
literatura e/ou apontados pelos profissionais e/ou observados no desempenho dos
indivíduos no TUG em relação ao domínio de interesse; se estavam consistentes
com as definições conceituais; se apresentavam representatividade e relevância em
relação ao domínio de interesse e à interpretação clínica que pudesse ser feita com
base na medida; e se, em conjunto, atendiam aos propósitos e objetivos do
instrumento (137,142,147,150-153,168).
A seleção dos especialistas que iriam constituir o comitê de avaliação da validade de
conteúdo, assim como a sua quantidade, também foi cuidadosamente planejada no
presente estudo. Segundo Lynn (1986) (144), comumente há o uso arbitrário de dois
ou três especialistas para se estabelecer a validade de conteúdo, o que não é
adequado: eles devem ser cuidadosamente selecionados (144,145,149,169,170) e a
sua quantidade deve ser determinada com base na abordagem selecionada para
determinação do grau de concordância (144,169,170). A solidez do processo de
validação é influenciado por como os especialistas são escolhidos e utilizados e,
caso isto não seja realizado de forma adequada, erros importantes podem surgir nos
instrumentos (149). No presente estudo, apesar de terem sido obtidos resultados
satisfatórios apenas com a primeira análise do comitê de especialistas, uma
segunda análise foi solicitada e realizada, para que os problemas identificados por
alguns, ou sugestões de modificações para melhorar o instrumento, mesmo que
apresentados pela minoria, pudessem ser corrigidos e/ou reavaliados por todos os
especialistas (144), o que ilustra o uso cuidadoso das informações fornecidas pelo
comitê na análise da validade de conteúdo do instrumento.
Finalmente, a validade de conteúdo foi avaliada e quantificada para cada item, para
o conjunto de itens de cada área de conteúdo e para o conjunto de todos os itens do
instrumento, com o uso de um questionário elaborado especificamente para esta
266
avaliação, considerando metodologias propostas para atender tal
objetivo (144,145,149,169,170). O resultado desse processo foi o estabelecimento
da primeira versão do instrumento, constituída apenas por itens com adequada
concordância de relevância para todas as características avaliadas, determinada
pelo índice de validade de conteúdo associado aos valores de Kappa
modificado (170). Se forem considerados os 15 itens que constituíram a versão final
do instrumento, observa-se que sete deles (46,7%) foram avaliados em unanimidade
pelo comitê de especialistas com adequada validade de conteúdo em todas as
quatro características investigadas, resultando em valores de índice de validade de
conteúdo e de kappa modificado iguais a um. Em outros seis (40%), apenas um
especialista do comitê não avaliou uma dessas características como adequada,
resultando em valores de índice de validade de conteúdo e de Kappa modificado
iguais a 0,88. Apenas dois itens da versão final do instrumento (13,33%)
apresentaram valores de índice de validade de conteúdo e de Kappa modificado
entre 0,7 e 0,8, o que indica que dois ou três especialistas não avaliaram algumas
de suas características como apresentando adequada validade de conteúdo.
Entretanto, valores acima de 0,7, tanto para o índice de validade de conteúdo quanto
para o Kappa modificado, são considerados entre bons e excelentes e podem ser
utilizados para estabelecer a validade de conteúdo do instrumento (170). Além disso,
todos os 15 itens que constituíram a versão final do instrumento foram apontados
por no mínimo sete, dos oito especialistas, como os mais importantes para
constituírem a versão final, sendo que 13 (86,7%) foram apontados em unanimidade.
Como descrito por Lynn (1986) (144), o estabelecimento da validade de conteúdo é
um processo rigoroso e pode ser de difícil realização, na prática, por alguns
pesquisadores. Entretanto, a validade de conteúdo, por natureza e definição, requer
rigor na sua avaliação, pois a mesma é crítica para o sucesso das etapas futuras do
desenvolvimento e validação de um instrumento de medida, crucial para o
entendimento dos resultados de pesquisa e para a sua aplicação teórica e
prática (144).
267
4.2 Confiabilidade: versões preliminar e final do instrumento
A utilidade de uma medida, tanto na pesquisa quanto na tomada de decisão clínica,
depende do grau no qual os profissionais podem confiar nos dados por ela
fornecidos como indicadores acurados e relevantes de um comportamento ou
atributo. A primeira característica essencial à qualquer instrumento é a
confiabilidade, que permite estabelecer o grau no qual uma medida é consistente.
Apesar da confiabilidade não assegurar a validade, uma medida que não é confiável
também não será válida (58,172,173).
A importância dada à confiabilidade é observada nos instrumentos de avaliação da
área da reabilitação, pois esta é a propriedade mais investigada (173). Entretanto,
a confiabilidade só é reportada para a versão final do instrumento de
medida (79,80,103,104,291-293,299-304). A avaliação dessa propriedade
psicométrica nos estágios iniciais do desenvolvimento de um instrumento é um
procedimento importante e recomendado em guias especificamente relacionados
ao assunto (137,142). Tal investigação evita a realização de trabalhos mais
elaborados, como os que envolvem a investigação da validade de critério
concorrente, em uma medida que pode nem ser consistente, e permite que erros
que possam ser identificados em estágios iniciais do desenvolvimento do
instrumento sejam corrigidos precocemente (137,142).
No presente estudo, resultados de confiabilidade intraexaminador e
interexaminadores foram utilizados para determinar se a maior parte dos itens de
uma versão preliminar do instrumento (a segunda versão) estavam fornecendo
medidas consistentes. De todos os 20 itens dessa segunda versão, apenas dois
foram excluídos (um do sentado para de pé e outro do de pé para sentado), pois
apresentaram resultados de confiabilidade que não foram significativos.
Considerando esta primeira avaliação da confiabilidade e os 15 itens que
constituíram a versão final do instrumento, observou-se que a maior parte dos itens
da versão final obtiveram todos os valores de kappa ponderado quadrático
classificado como, no mínimo, bom (176) e todos os outros itens obtiveram valores
de Kappa ponderado quadrático classificado como, no mínimo, moderado (176).
268
Considerando a análise da confiabilidade realizada com a versão final do
instrumento a partir da avaliação dos vídeos (5ª etapa do estudo), observou-se que,
apesar de valores aceitáveis terem sido obtidos para todos os 15 itens, os mesmos
foram, em geral, menores do que aqueles observados com a primeira investigação
da confiabilidade, tanto para as análises dos valores intra quanto interexaminadores.
Se por um lado a investigação da confiabilidade realizada no teste piloto estava
relacionada a um instrumento maior, que apresentava cinco itens a mais, por outro
lado a média do número de repetições utilizadas para responder a todos os itens do
instrumento também foi maior. Além disso, a quantidade de indivíduos avaliados no
teste piloto foi menor (12 no teste piloto e 48 no teste final), o que altera a
variabilidade dos dados e expõe a análise estatística a uma maior possibilidade de
aparecerem erros de concordância (175). Somado a isso, a experiência clínica dos
examinadores que participaram do teste final foi menor (um ano e meio e dois anos
versus três e cinco anos). Bernhardt et al. (2002) (305) investigaram a influência da
experiência profissional na acurácia de observações cinemáticas da marcha de
indivíduos saudáveis e com doenças neurológicas, apresentadas em vídeo com
velocidade normal. Para isso, 15 estudantes de fisioterapia do terceiro ano de
graduação e 21 fisioterapeutas divididos em dois subgrupos segundo o tempo de
formação profissional, participaram do estudo como avaliadores. Todos esses
grupos apresentaram grau de concordância de moderado a alto, sem diferença
significativa entre eles. Com estes resultados, Bernhardt et al. (2002) (305)
concluíram que a confiabilidade interexaminadores não é dependente da experiência
profissional. Recentemente, Brown et al. (2008) (306) e Ong et al. (2008) (307)
também avaliaram a confiabilidade intra e interexaminadaores de profissionais com e
sem experiência em avaliações observacionais da marcha, utilizando instrumentos
desenvolvidos para crianças com paralisia cerebral, e reportaram que, apesar de
resultados aceitáveis terem sido encontrados para os dois grupos, os profissionais
com experiência apresentaram resultados melhores.
Apesar dessas diferenças entre as duas avaliações de confiabilidade realizadas
(com a segunda versão do instrumento e com a sua versão final na 5ª etapa do
estudo), valores aceitáveis foram obtidos para a versão final do instrumento, tanto
para a confiabilidade interexaminadores quanto para a confiabilidade
intraexaminadores de cada um dos dois examinadores. Considerando a
269
confiabilidade interexaminadores investigada nas duas avaliações da 5ª etapa do
estudo, a maior parte dos itens (73,3%) obtiveram valores de Kappa ponderado
quadrático classificados como, no mínimo, moderado (acima de 0,40), 26,7% como
adequado e nenhum com valores de Kappa ponderado quadrático classificados
como pequeno (176). Para a confiabilidade intraexaminadores, observou-se que a
maior parte dos itens (66,7%) obtiveram valores de Kappa ponderado quadrático
classificados como, no mínimo, moderado, 33,3% como adequado e nenhum com
valor de Kappa ponderado quadrático classificado como pequeno (176).
Apesar dos resultados positivos obtidos para a confiabilidade intra e
interexaminadores descritos anteriormente, todos eles foram investigados com a
observação de vídeos, fornecidos por três câmeras e sincronizados para permitir a
observação do desempenho do indivíduo em diferentes planos de movimento, de
forma simultânea. Esses vídeos foram analisados em tempo real, sem qualquer
recurso para facilitar a observação. Entretanto, o instrumento foi planejado para ser
utilizado a partir da observação visual direta, em um contexto clínico, sem a
necessidade de câmeras para registrar o desempenho do indivíduo. Com os
resultados positivos obtidos com a avaliação dos vídeos, a confiabilidade
interexaminadores foi, então, investigada com o uso do instrumento a partir da
observação visual direta, e os resultados encontrados foram, mais uma vez,
adequados. Todos os itens da versão final do instrumento obtiveram valores de
kappa ponderado quadrático classificados como, no mínimo, adequado (acima de
0,20). Além disso, para a maioria dos itens (53,3%), a confiabilidade
interexaminadores foi classificada como moderada, para 26,7% como boa e para um
item (6,7%) como muito boa. Mais uma vez, nenhum dos itens obteve valores de
Kappa ponderado quadrático classificados como pequeno (176). Além da
variabilidade associada ao examinador, esses valores de confiabilidade também
foram influenciados pela variabilidade associada às diferentes repetições do teste
TUG, as quais foram necessárias para que todos os itens do instrumento fossem
respondidos com segurança, e à possibilidade de que determinados itens fossem
avaliados em repetições distintas por cada um dos examinadores, uma vez que não
foi padronizado o que deveria ser avaliado em cada repetição de desemepnho que
foi observada. Considerando essa maior fonte de variabilidade, a qual não esteve
presente nas análises de confiabilidade investigadas anteriormente com as
270
avaliações dos vídeos, e os resultados satisfatórios obtidos, conclui-se que o uso do
instrumento na prática clínica, sem o uso de câmeras, também fornece medidas
consistentes.
Para uma demonstração mais adequada do grau de consistência entre os
examinadores com o uso do instrumento a partir da observação visual direta e a
partir da observação dos vídeos, os mesmos profissionais responderam aos itens do
instrumento a partir da observação dos vídeos (6ª etapa do estudo) com as
diferentes repetições dos mesmos indivíduos que realizaram o teste TUG para a
observação visual direta. Mais uma vez, a confiabilidade interexaminadores com a
avaliação dos vídeos obteve valores significativos para todos os itens do
instrumento. Entretanto, os valores de Kappa ponderado quadrático foram, em geral,
inferiores aos obtidos com as avaliações a partir da observação visual direta. Para
um dos itens (item B da marcha), a confiabilidade interexaminadores foi inferior a
0,20 e, portanto, classificada como pequena. Boa parte dos itens (46,7%)
apresentaram confiabilidade interexaminadores classificada como moderada, 26,7%
como adequada, 13,3% como boa e para um item (6,7%) como muito boa (176). É
importante ressaltar que a avaliação dos vídeos esteve sujeita às mesmas fontes de
variabilidade associadas à observação visual direta.
Para a versão final do instrumento, além de ter sido investigada a confiabilidade intra
e interexaminadores para cada item, também foi reportado o resultado de
confiabilidade para a pontuação total de cada área de interesse, assim como do
instrumento como um todo. Em instrumentos que fornecem dados categóricos
ordinais, como o do presente estudo, a confiabilidade de pontuações totais não
refletem o real grau de concordância das medidas, pois avaliações completamente
diferentes podem resultar em valores totais idênticos. Escalas de mensurações
ordinais não apresentam igualdade entre um intervalo e outro de medida e, portanto,
apesar desses intervalos receberem números para caracterizá-los, os mesmos não
representam o valor que teriam em uma escala numérica, nem linearidade entre um
intervalo e outro de medida (308,309). Dessa forma, diferentes combinações de
pontuações nos itens do instrumento podem gerar valores totais idênticos que, ao
serem comparados, fornecem a idéia errada de concordância absoluta. Como pode
ser observado nos resultados da confiabilidade intra e interexaminadores da versão
271
final do instrumento (5ª e 6ª etapas), as pontuações totais apresentaram resultados
maiores que a maior parte dos resultados dos itens isolados. Pelos motivos
apresentados, a análise da confiabilidade dos valores totais só foi realizada para a
versão final do instrumento e apenas como forma de complementar a informação
mais importante que foi fornecida, a de confiabilidade associada a cada item (292).
Diferentes testes estatísticos são utilizadas para avaliar a confiabilidade intra e
interexaminadores, mas o teste Kappa ponderado é considerado o mais adequado
para medidas categóricas ordinais (58,174-176), como as do instrumento
desenvolvido no presente estudo. Dentre as formas disponíveis de Kappa
ponderado, a do tipo quadrático também é a mais indicada para este tipo de
variável (174-176). Este teste apresenta uma forma diferenciada de penalizar os
diferentes tipos de discordância. Por exemplo, a penalização é maior para aquelas
que estejam associadas a um falso negativo. Ou seja, a avaliação do indivíduo com
um comportamento melhor do que o que ele realmente apresenta é mais penalizado
do que o outro tipo de discordância. Além disso, quanto mais distante os valores da
avaliação, mais penalizado é o resultado do teste (174-176). Portanto, diferenças de
um grau (por exemplo, da pontuação 1 para a pontuação 2) são menos penalizadas
que diferenças de dois graus (por exemplo, da pontuação 1 para a pontuação 3).
Considerando os estudos relacionados ao desenvolvimento e investigação das
propriedades psicométricas dos instrumentos de medidas voltados para a
identificação de características biomecânicas e/ou estratégias de movimento em
diferentes populações (79,80,103,104,291-293,299-304,306,307), inclusive os
específicos para hemiplégicos (103,104,291), nem todos reportaram dados sobre a
confiabilidade (79,80,103). Em nenhum deles foi mencionada a realização de uma
investigação da confiabilidade em uma versão preliminar do instrumento. Dentre os
que apresentaram dados sobre a confiabilidade, a maioria estava relacionada
apenas à do tipo interexaminador (79,103,291,292,299,300). Ainda na maioria
destes estudos, foram empregados métodos estatísticos inadequados ou limitados
para o tipo de escala de mensuração do instrumento (categórica, ordinal), como a
correlação de Pearson (79,80), o teste de associação Kendall (79,80,104,292) ou
apenas a descrição da porcentagem de concordância (79,80,291,303). A correlação
de Pearson e o teste de associação Kendall não são adequados para estimar
272
confiabilidade, uma vez que os mesmos não refletem concordância. Por exemplo, se
forem observados valores completamente diferentes entre os resultados de
diferentes situações que estão sendo comparadas, mas se os mesmos
apresentarem relação proporcional, valores adequados serão reportados pelo teste
de correlação de Pearson, mesmo sem haver concordância (58,174,176,310).
Apenas a descrição da porcentagem de concordância fornece informações limitadas
sobre a confiabilidade, pois não leva em consideração o grau de concordância que
seria esperado ao acaso (58,176). Além de utilizarem estatísticas inadequadas,
alguns destes estudos apresentaram apenas análises para a pontuação total do
instrumento (79,80).
Dentre todos os estudos considerados (79,80,103,104,291-293,299-304,306,307),
apenas três (301,302,304) investigaram a confiabilidade intra e interexaminadores
utilizando o teste estatístico Kappa ponderado, sendo que em dois deles foram
descritas análises para cada item do instrumento (301,304). Os instrumentos a que
estes três estudos se referem foram desenvolvidos para crianças com paralisia
cerebral (301,302,304). Em dois deles (301,304), as análises foram realizadas com
vídeos apresentados em velocidade lenta, diferentemente do que foi utilizado no
presente estudo, em que os vídeos foram apresentados na velocidade natural, em
tempo real ao qual foram coletados. Mesmo assim, os resultados de confiabilidade
desses três estudos foram, em geral, similares aos do presente estudo, com valores
de Kappa classificados como moderado e bom para a maior parte dos
resultados (301,302,304).
Outro tipo de confiabilidade, a de consistência interna, também foi investigada para
versão final do instrumento desenvolvido. A consistência interna reflete o grau no
qual o conjunto de itens de um instrumento medem os vários aspectos de uma
mesma característica em particular e somente estes aspectos (58,142). Apesar
de ser uma propriedade psicométrica importante, ela não tem muito valor em
instrumentos cujo propósito da medida seja avaliativo, pois os seus itens não
precisam necessariamente ter uma boa correlação um com o outro para que
informações importantes para a avaliação sejam fornecidas com a análise isolada
dos itens (143). Provavelmente, isso justifica a ausência de investigação desse tipo
de confiabilidade nos estudos analisados sobre desenvolvimento e investigação das
273
propriedades psicométricas de instrumentos de medidas voltados para a
identificação de características biomecânicas e/ou estratégias de movimento
em diferentes populações (79,80,103,104,291-293,299-304,306,307).
Mesmo com as considerações apontadas anteriormente, este tipo de confiabilidade
foi investigado no presente estudo, pois além do instrumento ter propósito avaliativo,
ele também tem o propósito de ser discriminativo. Outra questão importante para
que este tipo de análise fosse realizada é o fato de o domínio global do instrumento
estar associado às características biomecânicas e estratégias de movimento
relacionadas à mobilidade funcional. Portanto, foi necessário estabelecer se o
conjunto de itens do instrumento estaria medindo os vários aspectos dessa mesma
característica em particular e somente estes aspectos (58,142). Como pode ser
observado nos resultados da 5ª etapa, os valores de α Cronbach variaram entre
0,626 a 0,870 para o conjunto de itens de cada área de interesse e foi igual a 0,875
para o conjunto total de 15 itens do instrumento. O α Cronbach pode variar de 0 a 1,
sendo 1 correspondente a correlações perfeitas. Entretanto, correlações perfeitas
entre os itens do instrumento não são adequadas, pois refletem a presença de itens
que avaliam características muito semelhantes e que, portanto, podem estar em
excesso no instrumento. Por outro lado, valores próximos de 0 também não são
adequados, pois refletem a avaliação de características muito distintas e que podem
comprometer a unidade de medida do instrumento (58).
Na área da reabilitação, os estudos de confiabilidade são consideravelmente mais
populares que os de validade. Entretanto, um instrumento pode fornecer medida
consistente, mas não informar sobre o atributo que a mesma intenciona medir.
Dessa forma, apenas a informação da confiabilidade não assegura medidas
acuradas e, muito menos, que tenham relevância nas tomadas de decisões
baseadas nas mesmas (173). Por este motivo, no presente estudo, além da
confiabilidade das versões preliminar e final do instrumento, os diferentes tipos de
validade também foram investigados.
274
4.3 Validade de critério concorrente do instrumento
Dentre os dois tipos de validade de critério que são descritos, concorrente e
preditiva (58,137,173), apenas a primeira foi investigada, pois os propósitos da
medida fornecida pelo instrumento que foi desenvolvido são avaliar e discriminar. A
validade de critério preditiva deve ser investigada para os instrumentos que forem
desenvolvidos com o propósito preditivo, ou seja, de fornecer informação suficiente
para que condições futuras sejam preditas com sucesso (58,137,143,173).
A validade de critério concorrente é considerada a mais prática e objetiva (58) e,
embora pareça simples, é um procedimento inerentemente difícil (137), pois é
preciso determinar o critério adequado, que forneça medidas reais e acuradas das
variáveis de interesse, comumente referenciado como padrão ouro (137).
Considerando o domínio global do instrumento desenvolvido, foi possível identificar
uma medida critério considerada como padrão ouro para a captura e a análise do
movimento humano durante a realização de atividades, como as que constituem o
TUG: o sistema de análise de movimento (78-81,103,107,178-186). Apesar da
existência deste sistema que pode ser utilizado como critério, e do reconhecimento
do mesmo com tal característica, a análise dos resultados de dois estudos
prévios (80,103) que apresentaram dados de revisões da literatura sobre
instrumentos já desenvolvidos para a avaliação observacional de características
biomecânicas e/ou estratégias de movimento durante a marcha, evidencia que, na
maioria deles: a validade de construto relacionada a critério não foi investigada; ou
não foi empregada uma medida critério adequada e recomendada; ou foram
utilizadas análises estatísticas limitadas para determinar a concordância entre a
medida fornecida pelo uso do instrumento e a medida fornecida pelo padrão ouro,
como a correlação de Pearson (80,103,292). Esta situação não é diferente para os
instrumentos desenvolvidos para a análise dessas variáveis em indivíduos
hemiplégicos (80,103,104,291). Na verdade, apenas em um instrumento
desenvolvido recentemente para a avaliação da utilização dos flexores plantares no
momento de retirada do pé do solo, foi empregada uma medida de critério
adequada (103,107).
275
Dentre os estudos que apresentaram resultados da validade de critério concorrente
para esses instrumentos em diferentes populações e utilizando uma medida critério
adequada, a maioria apresenta limitações metodológicas que podem comprometer
os resultados encontrados, dentre elas: a ausência de um examinador
independente para avaliar cada uma das fontes de informações (302); o uso de
critérios que não foram determinados de forma sistemática para diferenciar cada
uma das opções de resposta dos itens (293,300); descrição apenas dos resultados
de alguns itens ((301,304); e coleta de dados pelas duas fontes de informações em
momentos distintos (107,301,304). Além disso, algumas questões metodológicas
importantes para se determinar a qualidade das investigações feitas utilizando esta
medida critério não foram reportadas nestes estudos, como: o controle de possíveis
erros que podem estar associados a medidas fornecidas pelo sistema de análise de
movimento (como a deformação sofrida no posicionamento dos marcadores com os
movimentos), a precisão das medidas fornecidas por cada fonte de informação, o
número de informações fornecidas por elas em um mesmo intervalo de tempo,
dentre outras. Estas questões são ainda mais importantes se forem considerados os
itens que constituem estes instrumentos: na maior parte deles uma diferença de 1º
na amplitude articular muda completamente a categoria de resposta que deve ser
selecionada (293,301,304).
Toro et al. (2007) (293), ao utilizarem o sistema de análise de movimento para
investigar a validade de critério concorrente de um instrumento para a avaliação
observacional da marcha de crianças com paralisia cerebral (a Salford Gait Tool),
afirmaram que uma discordância entre as pontuações dadas nas categorias do
instrumento quando utilizado a partir da avaliação observacional e do sistema de
análise de movimento, nem sempre poderia refletir uma diferença muito próxima ou
muito distante. Como exemplificado por Toro et al. (2007) (293), se um examinador
julgasse que a flexão do quadril em determinada fase da marcha fosse igual a 46º,
ele iria marcar determinada categoria de resposta, que seria completamente
diferente da categoria de resposta que deveria ser marcada se o sistema de análise
de movimento determinasse que a angulação real era de 45º, uma vez que uma das
categoria era de 16 a 45º e a outra acima de 45º. Dessa forma, uma diferença de
apenas 1º iria gerar um impacto muito grande no resultado final, pois mudaria a
categoria de resposta a ser marcada. Por outro lado, se o examinador julgasse que o
276
valor era de 25º e o valor detectado pelo sistema de análise de movimento fosse de
40º, esta maior diferença de 15º não iria gerar mudança alguma na categoria de
resposta. Para contornar este problema, Toro et al. (2007) (293) determinaram que
os limites de cada categoria de resposta seriam obtidos a partir da análise da
diferença mínima significativa observada nas variáveis de interesse coletadas em um
grupo de 56 crianças, sendo 45 com diferentes tipos de paralisia cerebral e 11 que
não apresentavam qualquer tipo de alteração neurológica. Apesar dos autores terem
reconhecido esta limitação associada ao uso do sistema de análise de movimento
para determinar a categoria de resposta mais adequada de um instrumento de
medida com escala categórica ordinal, a representatividade da amostra pode ter
influenciado no método utilizado para determinar os critérios que diferenciaram cada
categoria de resposta. Como foram fornecidos apenas dados referentes à
porcentagem de concordância, a interpretação dos resultados fornecidos por Toro et
al. (2007) (293) são limitadas.
No presente estudo, além de ter sido utilizada a medida critério adequada,
recomendada e considerada como padrão ouro para a captura e a análise do
movimento humano durante a realização de atividades como as que constituem o
TUG (78-81,103,107,178-186), alguns procedimentos importantes para garantir o
uso de medidas reais e acuradas para a adequada comparação com as medidas
fornecidas pelo instrumento foram adotados, dentre eles: coleta dos dados de forma
simultânea, ou seja, referentes ao mesmo evento de análise (o mesmo desempenho
do indivíduo foi utilizado para responder o instrumento com as diferentes fontes de
informações: sistema de análise de movimento e vídeo); uso de dois examinadores
independentes e que não tinham qualquer tipo de informação diferente daquela
fornecida pela fonte que o mesmo deveria avaliar (sistema de análise de movimento
ou vídeo); sincronização entre as duas fontes distintas de informações, assegurando
que os dois examinadores iram avaliar exatamente o mesmo evento, o qual iria
começar e terminar em pontos praticamente idênticos; correção da análise segundo
a quantidade de informação fornecida por cada fonte (frequência de coleta dos
dados pelos sistema de análise de movimento foi diferente da freqüência de coleta
de dados dos vídeos, que também foi diferente da freqüência de dados que podem
ser observados pelo ser humano ao analisar um vídeo em velocidade real);
interpretação dos resultados fornecidos pelo sistema de análise de movimento
277
considerando as suas possibilidades de erros e/ou a sua capacidade de precisão;
emprego de critérios claros e que foram descritos detalhadamente, na maioria das
vezes com base em dados estabelecidos por estudos prévios.
Outra questão que foi cuidadosamente considerada na análise de critério
concorrente do instrumento desenvolvido pelo presente estudo foi o teste estatístico
empregado para avaliar a concordância entre as respostas obtidas pelos dois
examinadores independentes. Primeiramente, se o objetivo da análise de critério é
determinar a adequação das respostas do instrumento com o uso de informações
distintas, sendo uma delas provenientes da medida padrão ouro, a estatística mais
adequada é aquela que fornece informações da concordância absoluta e que não
aceita qualquer tipo de erro (174-176). Para as medidas categóricas ordinais, o teste
estatístico mais adequado é o Kappa simples, pois o mesmo além de avaliar o grau
de concordância, penaliza qualquer tipo de discordância (174-176).
Como pode ser observado nos resultados referentes à 4ª etapa do presente estudo,
valores diferentes foram obtidos quando a concordância entre os examinadores
foram analisadas por testes estatísticos distintos. O teste Kappa simples penaliza
qualquer tipo de discordância, independente do seu grau e direção. Já o Kappa
ponderado, além de apresentar diferentes graus de penalidade segundo o grau de
discordância, ele também penaliza mais as discordâncias que refletem um falso
negativo (174-176). Segundo Tooth e Ottenbacher (2004) (176), pode ser mais
adequado utilizar o índice de correlação intraclasse, mesmo em medidas categóricas
ordinais, do que empregar um teste estatístico que não avalia concordância
absoluta.
Dentre os estudos prévios que apresentaram os resultados da validade de critério
concorrente para instrumentos que avaliam características biomecânicas e/ou
estratégias de movimento utilizando uma medida critério adequada, e o teste
estatístico Kappa, os resultados reportados (0,38≤k≤0,94) (301) foram inferiores aos
encontrados no presente estudo para os itens que constituíram a versão final do
instrumento (0,467≤k≤1,00).
278
Apesar das vantagens apresentadas pelo presente estudo em relação aos estudos
prévios similares, simplesmente pelo fato do mesmo ter investigado a validade
concorrente relacionada a critério e por ter utilizado uma medida critério considerada
padrão ouro e com uma qualidade metodológica superior, associado a resultados
mais adequados, algumas limitações importantes precisam ser apontadas.
Considerando os 15 itens da versão final do instrumento, para completar a análise
do item A do sentado para de pé, item D do giro e do item B do de pé para sentado,
foi necessária a visualização do vídeo pelo examinador que utilizou o sistema de
análise de movimento. Dessa forma, interpretações subjetivas influenciaram a sua
resposta. Porém, o uso do vídeo por este examinador só foi feito após a análise de
todos os outros itens da respectiva atividade pelo sistema de análise de movimento
e empregando recursos de vídeo e análises comparativas com as imagens de outros
indivíduos, o que não foi utilizado pelo 1º examinador. Outra limitação foi a ausência
de pelo menos um indivíduo que apresentasse desempenho na marcha
correspondente à uma das opções de resposta do item B referente à essa atividade.
Provavelmente, o fato da coleta de dados ter sido realizada conjuntamente com a de
um outro projeto de pesquisa, que apresentava como um dos critério de exclusão a
presença de hemiplegia/hemiparesia bilateral, pode ter dificultado a inclusão de um
indivíduo com a característica desejada.
4.4 Validade de construto do instrumento
A validade de construto de uma medida é tradicionalmente definida como a sua
habilidade para medir um conceito abstrato, que dá suporte aos pressupostos
teóricos a partir dos quais o instrumento foi desenvolvido (58). A sua investigação é
um processo contínuo (58,140,173,210,213) e engloba uma combinação entre a
investigação científica (evidência) e o argumento racional (retórica) (58,213). Apesar
de ser praticamente impossível determinar o que um instrumento de medida está
efetivamente medindo sem informações sobre a sua validade de construto, não foi
encontrada descrição sobre a mesma em nenhum dos estudos relacionados ao
desenvolvimento e/ou investigação das propriedades psicométricas dos
instrumentos de medidas voltados para a identificação de características
279
biomecânicas e/ou estratégias de movimento em diferentes populações
(79,80,103,104,291-293,299-304,306,307), inclusive os específicos para
hemiplégicos (103,104,291). Na verdade, Toro et al. (2007) (293) afirmaram ter
investigado a validade de construto de um instrumento para a avaliação
observacional da marcha de crianças com paralisia cerebral (a Salford Gait Tool),
mas este tipo de validade foi mencionado apenas no processo de desenvolvimento
do instrumento, juntamente com a validade de conteúdo. Segundo Messick
(1995) (213), a validade de conteúdo é um dos aspectos de validade de construto,
assim como a validade de critério concorrente(58), mas a investigação de apenas
estes aspectos é limitada para assegurar validade de construto. Uma vez que a
validade de conteúdo e de critério concorrente foram investigadas e resultados
satisfatórios foram alcançados, apenas se pode afirmar que a validade de construto
da medida foi parcialmente estabelecida (58,213).
No presente estudo, além da validade de conteúdo e de critério concorrente, foram
investigados outros aspectos relacionados à validade de construto. O primeiro deles
foi a capacidade do instrumento em diferenciar grupos conhecidos (58). Tanto para a
pontuação total do instrumento, quanto para a pontuação obtida em cada uma das
suas áreas de interesse, indivíduos saudáveis foram avaliados de forma
significativamente diferente dos indivíduos hemiplégicos, tendo os primeiros
apresentado resultados significativamente melhores do que os segundos.
Outra evidência da validade de construto da medida fornecida pelo instrumento
desenvolvido foi a correlação significativa e adequada entre o tempo total para
desempenhar o teste TUG e as pontuações totais no instrumento e em cada uma de
suas áreas de interesse. Estes resultados permitem uma melhor discussão sobre a
validade de construto do instrumento, pois estão atrelados à validade de construto já
investigada para o teste TUG. A partir de uma série de correlações entre o tempo
despendido para desempenhar o teste e critério individuais predeterminados,
Podsiadlo e Richardson (1991) (49) demonstraram a validade de construto da
medida para avaliação da mobilidade funcional, metodologia que, segundo Portney e
Watkins (2000) (58), foi adequada para dar suporte ao conceito geral que foi
avaliado. Apesar de terem sido encontrados resultados satisfatórios tanto para a
pontuação total do instrumento, quanto para a pontuação total obtida em cada uma
280
das suas áreas de interesse, a primeira apresentou valores de correlação maiores
que as outras, ilustrando o maior valor de medida para a pontuação total. Como já foi
mencionado, o instrumento foi desenvolvido para avaliar todas as atividades
realizadas em sequência, como proposto pelo teste TUG, e não para a avaliação
isolada das mesmas. Desta forma, se o objetivo for utilizar o instrumento com
propósito discriminativo, a sua pontuação total parece ser mais adequada.
Entretanto, apenas com estes resultados não se pode desconsiderar o valor isolado
de cada área de interesse do instrumento, uma vez que o escore total de cada uma
delas também se correlacionou significativamente com o tempo total para
desempenhar o TUG.
Para fornecer mais informações sobre a validade de construto do instrumento, uma
série de análises discriminantes foram realizadas. As análises iniciais foram
conduzidas considerando os grupos de indivíduos hemiplégicos e saudáveis e as
pontuações totais no instrumento e em cada uma das áreas de interesse. Em todas
as cinco análises realizadas, foram encontrados resultados significativos e com
classificação correta para a maior parte dos indivíduos. Ou seja, tanto a pontuação
total do instrumento, quanto as pontuações totais em cada uma das áreas de
interesse, foram capazes de predizer de forma assertiva a qual dos dois grupos os
indivíduos pertenciam. Além disso, todas elas apresentaram uma capacidade
assertiva maior para os indivíduos hemiplégicos: de 91,7% a 100% desses
indivíduos foram classificados corretamente. Dessa forma, quando houve erro em
determinar a qual grupo os indivíduos pertenciam, este erro foi maior ao apontar
indivíduos saudáveis como sendo hemiplégicos, o que caracteriza um erro do tipo
falso positivo. Em instrumentos de medida da área da saúde, este tipo de erro é
considerado menos grave, pois assegura que uma maior parte dos indivíduos com
determinada condição de saúde sejam abordados pelo serviço (176). Para o
instrumento que foi desenvolvido, podemos dizer que ele foi capaz de apontar em
indivíduos saudáveis problemas que seriam esperados em indivíduos hemiplégicos.
Entretanto, esta parece não ser uma limitação que comprometa a validade de
construto do instrumento, pois como demonstrado no presente estudo, indivíduos
hemiplégicos do subgrupo rápido apresentaram tempo de desempenho no TUG
semelhante ao de indivíduos saudáveis. Dessa forma, o fato de hemiplégicos deste
subgrupo terem história de acidente vascular encefálico e apresentar alterações
281
motoras no dimídio acometido, as mesmas parecem não ser suficientes para alterar
sua mobilidade funcional.
Uma observação mais detalhada dos resultados destas primeiras análises
discriminantes também evidenciam uma superioridade da pontuação total do
instrumento em relação à pontuação total de cada área de interesse. A pontuação
total classificou 83,3% dos indivíduos de forma correta, sendo que esta capacidade
assertiva foi de 97,9% para os hemiplégicos. Em geral, a pontuação total do giro
classificou 86,5% dos indivíduos de forma correta, mas este maior valor foi obtido
pela maior capacidade assertiva para classificar os indivíduos saudáveis: 81,3%. A
pontuação total do sentado para de pé classificou 100% dos indivíduos hemiplégicos
de forma correta, mas apenas 41,7% dos indivíduos saudáveis foram corretamente
classificados. Portanto, estes resultados tomados em conjunto apontam para a
superioridade da pontuação total do instrumento em relação à pontuação total de
cada uma das suas áreas de interesse.
Com os resultados do segundo conjunto de análises discriminantes que foram
realizados, em que foram considerados o grupo de indivíduos saudáveis e três
subgrupos de indivíduos hemiplégicos com diferentes desempenhos no teste TUG,
observou-se que a pontuação total foi a única que forneceu resultados coerentes.
Apesar de todas as análises discriminantes terem sido significativas e com
capacidade assertiva para a maior parte os indivíduos de uma forma geral (de 52,1%
a 72,9%), apenas a pontuação total classificou corretamente a maior parte dos
indivíduos saudáveis (93,8%), dos indivíduos hemiplégicos do subgrupo
intermediário (64,3%) e dos indivíduos hemiplégicos do subgrupo lento (66,7%).
Apenas os hemiplégicos do subgrupo rápido foram, na maior parte, classificados de
forma incorreta. Entretanto, 44% deles foram classificados como saudáveis,
resultados que poderia ser esperado, uma vez que o tempo destes indivíduos para
desempenhar o TUG foi semelhante ao dos saudáveis. Para todas as pontuações
totais das áreas de interesse, a maior parte dos indivíduos hemiplégicos foram
classificados de forma incorreta.
Finalmente, foi realizada a última série de análises discriminantes apenas para os
indivíduos hemiplégicos, considerando as pontuações nos diferentes conjuntos de
282
itens do instrumento: no conjunto total de 15 itens e no conjunto de itens de cada
área de interesse. Mais uma vez, todas as análises apresentaram resultados
significativos e com capacidade assertiva para a maioria dos indivíduos (de 62,5 a
83,3%). Entretanto, os resultados obtidos com o conjunto de 15 itens foram,
novamente, mais coerentes. Além de classificar 83,3% dos indivíduos de forma
correta, a maioria dos indivíduos de todos os três subgrupos também foram
corretamente classificados: 88% dos hemiplégicos do subgrupo rápido, 78,6% dos
intermediários e 77,8% dos hemiplégicos do subgrupo lento. O conjunto de itens de
cada área de interesse, além de apresentar uma menor capacidade assertiva (entre
62,5% e 66,7%), apresentou erros importantes na classificação dos indivíduos do
subgrupo intermediário. O conjunto de três itens do sentado para de pé classificou a
maioria dos indivíduos hemiplégicos desse subgrupo como rápido (78,6%). Os cinco
itens da marcha classificou a maioria desses indivíduos como rápido (28,6%) ou
lento (42,9%). Os três itens do giro também classificou a maior parte dos indivíduos
do subgrupo intermediário como rápido (28,6%) ou lento (28,6%). Finalmente, o
conjunto de três itens do de pé para sentado também classificou a maior parte dos
indivíduos do grupo intermediário de forma inadequada: 35,7% como rápido e 21,4%
como lento.
Messick (1995) (213) ao apresentar uma teoria mais abrangente sobre a validade de
construto, afirmou que a mesma deve estar relacionada ao significado da pontuação
do instrumento e ao valor clínico da interpretação e uso da medida. Segundo
Messick (1995) (213), o processo de validação de construto engloba uma
combinação entre a investigação científica (evidência) e o argumento racional
(retórica) para justificar a interpretação e uso da medida fornecida pelo instrumento.
Para Messick (1995) (213), há duas fontes de invalidade: a subrepresentação do
construto e a variância irrelevante ao construto. A primeira está relacionada a um
sistema de medida que é muito limitado e apresenta falhas por não incluir dimensões
importantes ao construto de interesse. Já a segunda está relacionada a um sistema
de medida muito abrangente, que contém excesso de variância que está associada
a outros construtos, distintos do construto de interesse, e que afeta a resposta de
maneira irrelevante. Na tentativa de complementar os resultados sobre a validade de
construto do instrumento desenvolvido, especificamente para atender os aspectos
de validade de construto apontados por Messick (1995) (213), 14 fisioterapeutas
283
simularam o uso do instrumento em suas práticas clínicas e responderam todas as
questões especificadas por Messick (1995) (213) para a avaliação de diferentes
aspectos da validade de construto: o conteúdo, o substantivo, o estrutural, o de
generalização, o de validade externa e o consequencial.
Para a maioria dos aspectos de validade investigados, os profissionais foram
unânimes na avaliação do instrumento como adequada. Apenas um profissional
avaliou o conteúdo do instrumento como pouco representativo/relevante em relação
ao seu domínio global, mas não apresentou justificativa específica para tal
avaliação. Entretanto, todos os profissionais afirmaram que o conjunto de
informações para a avaliação que é fornecido pelo instrumento é adequado por
incluir apenas dimensões ou facetas que possam estar estritamente associadas e
afetar de maneira estritamente relevante o construto a ser interpretado. A
unanimidade desta avaliação aponta para uma adequada validade de construto,
pois, segundo Messick (1995) (213), um instrumento que tenha validade de
construto não deve apresentar variância irrelevante ao construto.
Nas respostas apresentadas pelos profissionais, alguns sugeriram a
inclusão/exclusão de itens. Os itens sugeridos para inclusão foram considerados
durante o desenvolvimento da 1ª e 2ª etapa do estudo, mas como as variáveis que
os mesmos englobavam não estavam relacionadas ao desempenho específico dos
indivíduos hemiplégicos e/ou a um maior tempo no TUG, tais itens não foram
mantidos nas versões posteriores. Quanto à exclusão de itens, a mesma foi
realizada progressivamente, em diferentes etapas do estudo, a medida que os
mesmos não apresentavam alguma propriedade psicométrica adequada. Como este
processo resultou em um instrumento com um número de itens planejados para a
sua versão final, apenas os itens com propriedades psicométricas adequadas foram
mantidas.
Grande parte dos profissionais realizaram associações entre as pontuações do
instrumento e o tempo despendido para realizar o TUG e, alguns deles, também
fizeram associações com diferentes descrições de funcionalidade. Além disso,
observou-se que a análise isolada dos itens também foi utilizada pelos profissionais,
inclusive para apontar variações observadas entre indivíduos com tempos similares
284
no TUG. A forma como estas análises isoladas poderiam ser empregadas no
processo de tomada de decisão clínica foi bastante diversificada, provavelmente
pelo fato de diferentes referenciais teóricos e posições filosóficas serem utilizados
pelos profissionais, principalmente os da área de reabilitação relacionada às
condições de saúde com acometimento neurológico. Como descrito anteriormente, o
entendimento e a abordagem das alterações apresentadas pelos indivíduos são
dependentes da posição filosófica que embasa o conhecimento teórico dos
profissionais (58,99,109,125-127). Possivelmente, a partir de um instrumento
padronizado e com adequadas propriedades psicométricas, como o desenvolvido
pelo presente estudo, novas investigações podem ser desenvolvidas para se
determinar quais são as tomadas de decisões clínicas mais assertivas e, desta
forma, proporcionar um melhor direcionamento sobre as posições filosóficas e
referencias teóricos mais adequados.
A investigação da validade de construto de um instrumento de medida é um
processo contínuo, que deve ser realizado por diferentes estudos (311). Os
resultados apresentados foram apenas os primeiros a confirmarem a validade de
construto do instrumento como uma medida da mobilidade funcional relacionada às
características biomecânicas e estratégias de movimento adotadas por hemiplégicos
durante o desempenho do teste TUG. Entretanto, são necessários outros estudos
que possam ratificar e/ou complementar os resultados encontrados sobre a validade
de construto da medida desenvolvida.
4.5 Considerações finais para o uso do instrumento
O presente instrumento foi desenvolvido para ser utilizado com indivíduos adultos,
com seqüela motora nos membros devido o AVE, e capacidade de realizar o TUG.
Para utilizar o instrumento que foi desenvolvido, o profissional deverá solicitar ao
indivíduo a realização do teste TUG, sendo, portanto, necessária a utilização de uma
cadeira, que deverá estar posicionada a uma distância de 3 m do ponto em que o
indivíduo deverá realizar o giro. No presente estudo, assim como realizado
previamente (49), foi colocada uma marca no chão para sinalizar o ponto em que o
285
giro deveria ser realizado. Além disso, a cadeira utilizada apresentava apoio de
braços, encosto de tronco, conforme recomendado por Podsiadlo e Richardson
(1991) (49), altura do assento regulável, e foi posicionada com o encosto em contato
com uma parede, para maior segurança do indivíduo. Caso não seja possível a
utilização de uma cadeira com estas especificações, isto não impedirá a utilização
do instrumento. O importante é que o profissional considere que a cadeira, assim
como outras características do contexto externo onde o teste será realizado, pode
interferir na avaliação a ser realizada.
Antes de iniciar a observação do desempenho do indivíduo, o profissional deverá se
familiarizar com o instrumento. Para que a avaliação possa ser realizada de forma
adequada e com o mínimo possível de repetições do teste TUG, o profissional
precisa conhecer bem os itens do instrumento e as características que diferenciam
cada opção de resposta. Dessa forma, o profissional terá condições de antecipar a
maior parte das características que devem ser observadas e, com isso, apenas se
preocupar com a observação do desempenho do indivíduo e não com a leitura dos
itens do instrumento. Como apresentado no APÊNDICE G, em que os critérios
estabelecidos foram descritos, o avaliador não deve se preocupar em avaliar
precisamente o desempenho do indivíduo considerando os valores de referência
fornecidos, pois o objetivo não é a avaliação precisa desses valores a partir da
observação visual direta. Os valores foram apresentados apenas para fornecer uma
referência para a categorização ordinal que diferencia cada opção de resposta de
um determinado item, com o objetivo de facilitar a observação para responder os
itens que envolvem, principalmente, categorizações ordinais mais subjetivas.
Para a adequada realização do teste TUG, o indivíduo deverá assistir a uma
demonstração e ser orientado a realizar o giro em direção ao lado de sua
preferência. Esta direção do giro deve ser mantida nas demais repetições do teste.
O indivíduo poderá ou não utilizar órteses, incluindo os dispositivos de auxílio à
marcha, dependendo do objetivo da avaliação a ser feita pelo profissional.
Entretanto, todas as repetições do teste utilizadas para responder todos os itens do
instrumento devem ser realizadas da forma mais semelhante possível, para que a
variabilidade que possa ser observada entre uma e outra repetição seja inerente ao
desempenho do indivíduo.
286
No presente estudo, o teste TUG foi realizado após serem dados os mesmos
comandos originalmente propostos por Podsiadlo e Richardson (1991) (49).
Entretanto, modificações também poderão ser feitas, segundo os objetivos da
avaliação que estará sendo conduzida pelo profissional. Por exemplo, o comando
dado para realização do teste em velocidade confortável e segura poderá ser
mudado para a realização do teste em velocidade máxima.
A opção de resposta a ser selecionada no instrumento deverá ser aquela que melhor
descrever o desempenho observado. Algumas vezes, o profissional apresenta um
pré julgamento do desempenho do indivíduo a partir de hipóteses previamente
elaboradas. Entretanto, esses pré julgamentos não devem interferir na seleção da
opção de resposta do item. Dessa forma, o profissional deve selecionar a opção de
resposta que representa de forma adequada o que foi observado por ele.
Por questões metodológicas, a maior parte dos testes realizados com instrumento no
presente estudo foram com vídeos do desempenho dos indivíduos, fornecidos por
três câmeras posicionadas nos planos frontal, sagital direito e esquerdo, e
sincronizados para que pudessem ser visualizados simultaneamente. Esses vídeos
foram analisados em velocidade normal, sem qualquer tipo de recurso para a sua
visualização. Entretanto, o instrumento foi desenvolvido para ser utilizado a partir da
observação visual direta. Apenas após ter sido concluído todo o processo de
desenvolvimento e investigação das propriedades psicométricas do instrumento, o
mesmo foi utilizado na mesma condição para a qual foi desenvolvido, e os
resultados demonstraram que as avaliações obtidas com o a observação visual
direta apresentaram associações significativas e satisfatórias com aquelas obtidas
pelo uso dos vídeos, analisados em tempo real. Como demonstrado por parte dos
resultados obtidos na 6ª etapa do presente estudo, todos os itens do instrumento
apresentaram associações classificadas como, no mínimo, adequadas (kappa≥0,20),
quando as avaliações realizadas pelos dois examinadores pela observação visual
direta foram comparadas àquelas realizadas com a observação dos vídeos. Para a
maior parte dos itens (53,3%), o grau de concordância entre as avaliações
realizadas pelos dois métodos diferentes de observação foi classificado como
moderado e, para 26,6%, como bom ou muito bom. Estes valores são ainda mais
287
representativos se considerarmos que diferentes repetições no teste TUG foram
analisadas a partir das duas fontes de observação, sem nenhuma padronização
sobre quais itens deveriam ser avaliados a cada repetição observada, e que o teste
estatístico utilizado para a análise do grau de concordância entre as avaliações por
diferentes métodos de observação foi o Kappa simples, o qual avalia o grau de
concordância absoluta e penaliza qualquer tipo de discordância, independente do
seu grau e direção (174-176).
Considerando todos os resultados de confiabilidade obtidos ao longo do presente
estudo e a maior fonte de variabilidade presente na avaliação a partir da observação
visual direta, a qual não esteve presente nas análises de confiabilidade realizadas
até a 6ª etapa do estudo, conclui-se que a utilização do instrumento na prática
clínica, sem o uso de câmeras, é um dos métodos que pode ser empregado, como
planejado inicialmente. Além disso, foi o método de preferência dos examinadores
que participaram da 6ª etapa do estudo. Como destacado por esses profissionais, a
observação visual direta é mais clara e informativa. Apesar de serem necessárias
diferentes repetições do teste TUG pelo indivíduo, o que poderia invalidar as
avaliações baseadas neste método, isso não parece comprometer a consistência
das respostas apresentadas pelos examinadores, uma vez que as mesmas se
associaram de forma significativa e satisfatória com as medidas obtidas pela
observação dos vídeos.
O uso dos vídeos apresenta algumas vantagens que podem ser interessantes em
determinada situação clínica, como o registro das informações para análises
posteriores e o menor risco de fadiga do indivíduo, principalmente os que
apresentam maior comprometimento da mobilidade e/ou da capacidade
cardiorrespiratória. Como o uso dos vídeos também permite avaliações consistentes,
o mesmo pode ser considerado como um método alternativo para a observação,
caso seja viável ao examianador.
Em média, foram necessárias três repetições dos vídeos e/ou do desempenho dos
indivíduos para que todos os itens da versão final do instrumento fossem
respondidos com segurança. Entretanto, se considerarmos todos os testes que
foram realizados com esta versão final do instrumento, as repetições variaram de
288
uma a cinco. A partir desses valores, conclui-se que o tempo necessário para a
utilização do instrumento não foi superior a 10 minutos, pois correspondeu,
praticamente, ao tempo despendido pelo indivíduo para desempenhar o teste com o
número de repetições necessárias para a avaliação do examinador.
Como apontado por alguns dos profissionais que participaram da 6ª etapa do
presente estudo simulando o uso do instrumento na sua prática clínica, é
fundamental que o examinador conheça muito bem os itens do instrumento, assim
como as variáveis que diferenciam cada categoria de resposta, para que o mesmo
seja respondido com o mínimo de repetições possíveis do desempenho do indivíduo
no TUG e de forma confiável.
O profissional que utilizará este instrumento na prática clínica deverá ter razões bem
fundamentadas para a sua seleção dentro do conjunto de outros testes e medidas
que também poderão e deverão ser selecionados para agregar informações
relevantes. Provavelmente, uma das hipóteses elaboradas pelo clínico para
selecionar este instrumento será a de que características biomecânicas e estratégias
de movimento devem estar associadas com as queixas e/ou alterações de
mobilidade apresentadas pelo indivíduo e/ou com um pior desempenho do mesmo
no teste TUG. Uma vez que maior tempo para desempenhar o teste é uma medida
acurada de pior desempenho, e que características biomecânicas e estratégias de
movimento avaliadas pelo instrumento apresentaram associações significativas e
adequadas com o tempo, o uso do instrumento apresenta o potencial de ser uma
forma padronizada, confiável e válida para se obter tais informações.
A partir dos resultados obtidos com o uso do instrumento, associado aos resultados
de outros testes e medidas, caberá ao clínico elaborar as hipóteses para as
alterações observadas, definir as metas e/ou objetivos da intervenção, elaborar o
plano de intervenção mais efetivo para atender aos objetivos traçados, selecionar a
intervenção terapêutica e avaliar o seu efeito ao longo do tempo. Todas estas etapas
devem ser realizadas sistematicamente, considerando as evidências científicas
estabelecidas, a experiência clínica do profissional e as preferências do indivíduo
que está sendo avaliado e tratado. A tomada de decisão clínica não poderá ser feita
apenas com o resultado fornecido pelo instrumento, mas sim, a partir da realização
289
sistemática do processo de avaliação, o qual envolve a utilização de testes e
medidas, mas não se encerra com o seu uso.
Bussmann e Stam (1998) (311) classificaram os instrumentos disponíveis para a
avaliação da mobilidade ou de aspectos da mobilidade segundo as técnicas de
medidas, e avaliaram cada uma das técnicas quanto a diferentes características. Os
resultados apresentados por Bussmann e Stam (1998) (311) podem auxiliar os
clínicos no processo sistemático de seleção dos instrumentos de medida para
avaliação da mobilidade de indivíduos hemiplégicos. Dentre as oito categorias de
classificação das técnicas que foram apresentadas, o instrumento desenvolvido e
avaliado no presente estudo é classificado como do tipo clinimétrico. Instrumentos
deste tipo apresentam as seguintes características: o nível de desfecho da medida é
o de função local (estruturas ou funções relacionadas ao sistema locomotor) e o de
atividade simples (desempenho de um grupo definido de funções motoras que são
componentes de uma atividade proposital realizada na vida diária do indivíduo); o
aspecto de mobilidade avaliado está relacionado à qualidade (modo de
desempenho, como é desempenhado) e é dependente da perspectiva do
profissional a cerca do desempenho do indivíduo; os critérios metodológicos da
medida são influenciados pelo indivíduo e requerem motivação; e quanto aos seus
critérios práticos, são convenientes ao pesquisador (simplicidade de uso,
possibilidade de determinação das características de medida), ao indivíduo (situação
confortável e não dolorosa para a realização do teste), além de apresentarem baixo
custo instrumental e de medida (311).
Como demonstrado por Bussmann e Stam (1998) (311), não há uma técnica de
medida perfeita: a limitação de uma é, muitas vezes, a vantagem da outra. Além
disso, instrumentos classificados em um mesmo tipo de técnica de medida terão
grande variabilidade quanto à sua qualidade. Entretanto, um instrumento ideal de
avaliação da mobilidade ou de aspectos da mobilidade deve, no mínimo, fornecer
medidas no nível de atividade, medir um ou mais aspectos bem determinados de
mobilidade, ser metodologicamente forte e ter aplicabilidade clínica (101),
características demonstradas pelo instrumento desenvolvido e avaliado no presente
estudo.
290
Dentre os diferentes instrumentos de medida disponíveis para a avaliação do
construto mobilidade, a seleção de um deles para utilização deverá depender de um
conjunto de fatores, tais como: o problema clínico, a pergunta de pesquisa, o
aspecto de mobilidade de interesse, a qualidade metodológica necessária, custos e
disponibilidade. Medidas relevantes que não são confiáveis nem válidas ou medidas
válidas e confiáveis que não são relevantes, não apresentam utilidade
alguma (127,297). Dessa forma, a qualidade metodológica do instrumento
desenvolvido e a relevância da informação fornecida serão discutidas nos tópicos a
seguir.
Como pode ser observado nos itens da versão final do instrumento, o raciocínio
clínico do profissional será fundamental para elaborar o plano de tratamento e para
selecionar os recursos específicos para realizar tal plano. Perguntas importantes de
serem respondidas pelo clínico após a utilização do instrumento serão: qual é a
causa das alterações observadas nas características biomecânicas e nas estratégias
de movimento? Por que este indivíduo está realizando tais atividades desta forma?
Qual a associação entre essas alterações e as queixas e deficiências nas estruturas
e funções corporais, limitações no desempenho destas atividades no contexto do
indivíduo e as restrições na participação apresentadas? Quais fatores pessoais e
ambientais poderiam estar associados a tais alterações? Muitas serão as possíveis
respostas elaboradas para tais perguntas, as quais deverão ser estabelecidas pelo
clínico segundo as suas perspectivas teóricas e posições filosóficas. O importante é
que as mesmas sejam respondidas com base em evidências científicas bem
estabelecidas.
Como citado anteriormente, a identificação das características biomecânicas e
estratégias de movimento dos indivíduos hemiplégicos durante o desempenho do
teste TUG é apenas uma etapa do processo de avaliação. Após a identificação,
deve ser realizado todo o processo de levantamento de hipóteses, inferências e
análises para se determinar a(s) causa(s) do que foi observado e identificado (127).
A avaliação é um processo mais amplo e complexo do que o simples uso do
instrumento e envolve a aplicação de múltiplos métodos para a obtenção de dados
pertinentes e relacionados a variáveis que são relevantes para um processo
particular de tomada de decisão clínica (58,312). Dessa forma, o instrumento
291
desenvolvido deve ser apenas uma fonte adicional de informação que poderá ser
utilizada na avaliação de um desfecho multidimensional como a mobilidade
funcional (58,173). Caberá ao profissional que for utilizá-lo, a análise e o
estabelecimento das inferências com base no que foi identificado. Com o objetivo de
verificar se tais análises e infererências apresentavam relação com o construto ao
qual o instrumento se refere, assim como com os propósitos da sua medida,
algumas dessas análises e inferências foram apresentadas nos resultados da 6ª
etapa do presente estudo. Entretanto, a validade e pertinência das mesmas devem
ser investigadas.
4.6 Estudos futuros
As propriedades psicométricas de um instrumento de medida não são imutáveis ou
absolutas, mas, sim, características que podem estar presente em diferentes
graus (58,173). Como as inferências e tomada de decisões clínicas baseadas em
medidas são difíceis de serem verificadas, o estabelecimento das propriedades
psicométricas de um instrumento não é um processo simples. Para muitas medidas,
não há uma única regra ou fórmula para julgar se um instrumento mede a
propriedade de interesse. Portanto, a documentação das suas propriedades
psicométricas deve ser feita por diversos estudos e em uma variedade de contextos,
com acumulação gradual de dados de diferentes fontes (58,173). Apesar dos
resultados satisfatórios obtidos no processo de desenvolvimento e estabelecimento
da maior parte das propriedades psicométricas do instrumento, são necessários
estudos futuros que além de ratificarem os resultados já encontrados, possam
responder outras questões importantes para o seu uso, como:
- Sua capacidade de ser responsivo a mudanças (responsividade);
- Sua especificidade e sensibilidade;
- As diferentes fontes de variabilidade da medida obtida com o instrumento, como,
por exemplo, tempo de formação do profissional, grau de treinamento com o
instrumento, número de repetições de desempenhos no TUG pelo indivíduo, dentre
outras;
292
- A real informação agregada pelo seu uso no processo de avaliação do indivíduo;
- A validade dos raciocínios clínicos elaborados com o seu uso;
- A validade das intervenções clínicas selecionadas com o seu uso;
- A utilidade do seu uso para direcionar as tomadas de decisões clínicas;
- As especificidades do seu uso em diferentes contextos clínicos, como, por
exemplo: em grupos de populações específicas (hemiplégicos na fase aguda,
subaguda e crônica), em diferentes velocidades de realização do teste TUG
(velocidade lenta, confortável e máxima), com e sem o uso de dispositivos de
auxílio à marcha;
- A possibilidade de determinação de escores como pontos de corte para diferentes
graus de comprometimento das características biomecânicas e/ou estratégias de
movimento;
- O valor do uso do instrumento a partir da interpretação do escore obtido em cada
item, comparado com a interpretação a partir do escore obtido em cada área de
interesse e com a interpretação a partir do escore total.
293
CAPÍTULO 5
CONCLUSÕES
O instrumento desenvolvido no presente estudo apresentou-se com adequada
confiabilidade intra e interexaminadores, confiabilidade do tipo consistência interna,
validade de conteúdo, validade de critério concorrente e validade de construto para a
identificação de características biomecânicas e estratégias de movimento adotadas
por hemiplégicos durante o desempenho no teste Timed “Up and Go”. Além disso, o
instrumento demonstrou fornecer informações relevantes para atender aos
propósitos de uma avaliação da mobilidade nessa população por profissionais da
reabilitação motora e funcional.
A versão final do instrumento foi constituída por um total de quinze itens,
subdivididos entre as diferentes atividades do teste Timed “Up and Go” (TUG): três
itens referentes ao sentado para de pé, cinco à marcha, quatro ao giro e três ao de
pé para sentado. Todos os itens foram desenvolvidos com três opções de respostas,
em uma escala categórica ordinal variando de 1 a 3, sendo 1 correspondente a
melhor desempenho e 3 a pior desempenho no teste TUG. A menor pontuação total
que pode ser obtida com o uso do instrumento é 15 e a maior é 45, sendo a primeira
correspondente a melhor e a última a pior desempenho no TUG.
Para a utilização do instrumento na prática cínica, devem ser seguidas as mesmas
orientações padronizadas para a realização do TUG, mas as características externas
que podem influenciar o desempenho do indivíduo no teste devem ser controladas,
como: características da cadeira, uso de órteses e/ou dispositivos de auxílio à
marcha, direção de realização do giro (a qual deve ser mantida em todas as
repetições observadas). Em geral, três repetições no TUG foi a média necessária
para que todos os itens do instrumento fossem respondidos com segurança. Dessa
forma, o tempo necessário para a utilização do instrumento não foi superior a 10
294
minutos, pois correspondeu, praticamente, ao tempo despendido pelo indivíduo para
desempenhar o TUG com o número de repetições necessárias para que todos os
itens do instrumento fossem respondidos com segurança. As informações fornecidas
tanto pelo uso do instrumento a partir da observação visual direta do desempenho
dos indivíduos no teste TUG, quanto pelo uso do instrumento a partir da observação
de vídeos com tais desempenhos, apresentaram associações significativas e
adequadas, indicando que as duas formas de observação podem ser empregadas.
Entretanto, para que tais resultados possam ser alcançados, é necessário que o
examinador esteja familiarizado com os seus itens e, principalmente, com as
características que diferenciam cada uma das suas opções de resposta.
Como um instrumento avaliativo, os resultados obtidos em cada item de resposta
apresentam um maior valor informativo do que a pontuação total do instrumento.
Entretanto, como um instrumento discriminativo, a pontuação total se demonstrou
válida para discriminar indivíduos hemiplégicos de indivíduos saudáveis e indivíduos
hemiplégicos com tempo de desempenho no TUG significativamente distintos.
Apesar dos resultados satisfatórios obtidos no processo de desenvolvimento e
estabelecimento da maior parte das propriedades psicométricas do instrumento, são
necessários outros estudos que além de ratificarem os resultados já encontrados,
possam responder outras questões importantes para o seu uso.
295
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Declaração de confidencialidade assinada pelos profissionais
DECLARAÇÃO DE CONFIDENCIALIDADE
Eu, ______________________________________________________,
fisioterapeuta convidada(o) a participar como examinadora(o) do estudo
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UMA ESCALA PARA IDENTIFICAÇÃO
DE COMPONENTES BIOMECÂNICOS E DE ESTRATÉGIAS ADOTADAS POR
HEMIPLÉGICOS DURANTE O DESEMPENHO DAS ATIVIDADES QUE
CONSTITUEM OS TESTES GET-UP AND GO E TIMED “UP AND GO”desenvolvido
pelas investigadoras professora Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph,D,, e Christina
Danielli Coelho de Morais Faria, MSc,, declaro confidencialidade das informações
que a mim serão fornecidas, tanto a respeito do estudo quanto da escala em
desenvolvimento,
Assinatura da(o) Fisioterapeuta Assinatura da Testemunha
Data: ______________________ Data:_____________________
RG:________________________ RG:______________________
CPF:_______________________ CPF:_____________________
End:_______________________ End: _____________________
_________________________ _____________________
________________________________________________________
Assinatura do Investigador
Data: _______________________
321
APÊNDICE B
Questionário para identificação das variáveis relevantes para o
desenvolvimento do instrumento enviado aos profissionais que participaram
da 1ª etapa do estudo
FORMULÁRIO DE QUESTÕES SEMI-ABERTAS – AVALIADOR – PDC_______
I. Quais componentes biomecânicos e/ou estratégias adotadas por hemiplégicos
durante o desempenho seqüencial das atividades de passar de sentado para de pé,
a marcha, o giro de 180º, a marcha e o sentar (atividades do "Get-up and Go” e TUG)
são essenciais para a avaliação da sua mobilidade e podem ser visualmente
observadas pelo profissional? (Do mais importante para o menos importante):
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
10. __________________________________________________________________
11. __________________________________________________________________
12. __________________________________________________________________
II. Sentado para de pé
1. Considerando apenas o passar de sentado para de pé, qual componente
biomecânico ou estratégia adotada por hemiplégicos é essencial para avaliação da
sua mobilidade e pode ser visualmente observado pelo profissional?
__________________________________________________________________
2. Considerando apenas o passar de sentado para de pé, cite outros componentes
biomecânicos e/ou estratégias adotadas por hemiplégicos que sejam importantes
para a avaliação da sua mobilidade e que possam ser visualmente observados pelo
profissional (Do mais importante para o menos importante):
1) __________________________________________________________
2) __________________________________________________________
3) __________________________________________________________
322
4) __________________________________________________________
5) __________________________________________________________
III. Marcha
1. Considerando apenas a marcha, qual componente biomecânico ou estratégia
adotada por hemiplégicos é essencial para avaliação da sua mobilidade e pode ser
visualmente observado pelo profissional?
__________________________________________________________________
2. Considerando apenas a marcha, cite outros componentes biomecânicos e/ou
estratégias adotadas por hemiplégicos que sejam importantes para a avaliação da
sua mobilidade e que possam ser visualmente observados pelo profissional (Do mais
importante para o menos importante):
1) __________________________________________________________
2) __________________________________________________________
3) __________________________________________________________
4) __________________________________________________________
5) __________________________________________________________
IV. Giro de 180º
1. Considerando apenas o giro de 180º, qual componente biomecânico ou estratégia
adotada por hemiplégicos é essencial para avaliação da sua mobilidade e pode ser
visualmente observado pelo profissional?
__________________________________________________________________
2. Considerando apenas o giro de 180º, cite outros componentes biomecânicos e/ou
estratégias adotadas por hemiplégicos que sejam importantes para a avaliação da
sua mobilidade e que possam ser visualmente observados pelo profissional (Do mais
importante para o menos importante):
1) __________________________________________________________
2) __________________________________________________________
3) __________________________________________________________
4) __________________________________________________________
5) __________________________________________________________
V. De pé para sentado
1. Considerando apenas o passar de pé para sentado, qual componente biomecânico
ou estratégia adotada por hemiplégicos é essencial para avaliação da sua
mobilidade e pode ser visualmente observado pelo profissional?
__________________________________________________________________
323
2. Considerando apenas o passar de pé para sentado, cite outros componentes
biomecânicos e/ou estratégias adotadas por hemiplégicos que sejam importantes
para a avaliação da sua mobilidade e que possam ser visualmente observados pelo
profissional (Do mais importante para o menos importante):
1) __________________________________________________________
2) __________________________________________________________
3) __________________________________________________________
4) __________________________________________________________
5) __________________________________________________________
6) __________________________________________________________
VI. De todos os itens apontados acima, cite aqueles que são possíveis de serem
modificados pela reabilitação (Do mais importante para o menos importante):
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
VII. De todos os itens apontados acima, cite aqueles que possam diferenciar indivíduos
apresentam um pior desempenho no teste (utilizam um tempo maior para completa-
lo) daqueles que apresentam um desempenho melhor (Do mais importante para o
menos importante):
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
VIII. Considerando os propósitos da escala, você gostaria de apontar alguma outra
sugestão?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
324
APÊNDICE C
Tabela de estratificação utilizada na 1ª etapa para recrutar indivíduos hemiplégicos
L: Leve; MS: Moderado a severo
I
d
a
d
e
20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 a 79 anos Maior ou igual a 80 anos
S
e
x
o
Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino
F
a
s
e
d
o
A
V
E
Sub-
Agudo
Crônico Sub-
Agudo
Crônico Sub-
Agudo
Crônico Sub-
Agudo
Crônico Sub-
Agudo
Crônico Sub-
Agudo
Crônico Sub-
Agudo
Crônico Sub-
Agudo
Crônico
TUG
L MS
L MS
L
MS
L MS L MS
L MS
L MS
L MS
L MS
L MS
L MS
L MS
L MS
L MS
L MS L MS
325
APÊNDICE D
Termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nº_______
Investigadoras: Prof, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph,D,
Christina Danielli Coelho de Morais Faria, M,Sc,
TÍTULO DO PROJETO
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UMA ESCALA PARA
IDENTIFICAÇÃO DE COMPONENTES BIOMECÂNICOS E DE
ESTRATÉGIAS ADOTADAS POR HEMIPLÉGICOS DURANTE O
DESEMPENHO DAS ATIVIDADES QUE CONSTITUEM OS TESTES GET-
UP AND GO E TIMED “UP AND GO”
INFORMAÇÕES
Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa a ser
desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação
Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas
Gerais,
Este projeto de pesquisa tem como objetivo desenvolver uma escala de
avaliação que possa ser usada durante a realização do teste denominado
Get-up and Go, O teste Get-up and Go Go é muito utilizado na prática
clínica, principalmente do fisioterapeuta, e em diversos estudos, Para realizá-
lo você deverá levantar-se de uma cadeira, andar três metros, fazer um giro
de 180º, retornar para a cadeira e assentar-se,
O presente estudo será realizado em diferentes etapas que serão
desenvolvidas em momentos distintos, Para participar de cada uma delas,
326
você será convidado por uma das investigadoras e a participação em uma
das etapas não implica em participação nas demais etapas,
DETALHES DO ESTUDO
Ainda não existe uma escala que seja específica para avaliar a mobilidade
de indivíduos com história de derrame e que possa ser facilmente aplicada
na prática clínica, Considerando esta carência e a relevância dos testes
investigados para avaliação da mobilidade funcional, principalmente por sua
fácil e rápida aplicação e por ser constituído de tarefas importantes para o
desempenho de atividades comuns do seu dia a dia, uma escala apropriada
permitirá que informações importantes possam ser coletadas durante o
desempenho dos mesmos, Isso permitirá uma avaliação mais objetiva,
específica e que, consequentemente, contribuirá significativamente para um
melhor tratamento,
DESCRIÇÃO DOS TESTES A SEREM REALIZADOS
Avaliação inicial
Inicialmente, serão coletadas informações específicas para a sua
identificação, além de alguns parâmetros clínicos e físicos, Além disso,
alguns questionários serão aplicados sob a forma de entrevista para
determinar a sua percepção de qualidade de vida, da sua capacidade
funcional e cognitiva e do seu histórico de quedas, Para manter a
confidencialidade de nossos registros, a investigadora Christina Danielli
Coelho de Morais Faria colocará uma identificação numérica no questionário,
sendo que apenas ela e a sua orientadora, professora Luci Fuscaldi Teixeira-
Salmela, terão conhecimento do nome a quem esta identificação
corresponde,
Avaliação da capacidade funcional e do equilíbrio
A sua capacidade funcional também será avaliada a partir do seu
desempenho em dois diferentes testes, e o seu equilíbrio será avaliado a
327
partir do seu desempenho em determinadas tarefas que constituem uma
escala muito utilizada na prática clínica e em estudos científicos, Todos
esses testes e a escala são constituídos de tarefas que você realiza
corriqueiramente no seu dia a dia, No primeiro deles, você será solicitado a
andar em um corredor de 30 m, No segundo teste, você será solicitado a
subir e descer escadas, E, por último, será aplicada a escala para avaliação
do seu equilíbrio,
Avaliação do desempenho no teste Get-up and Go
Para realizar este teste, você será solicitado a levantar-se de uma cadeira
com encosto e apoio de braços, andar três metros, fazer um giro para
retornar para a cadeira e assentar-se, Você realizará este teste duas vezes:
em uma delas você irá realizar o giro para a direita e em outra o giro para a
esquerda, Antes de realizá-los, você receberá as devidas orientações e
poderá experimentar as tarefas para certificar o seu entendimento, O teste
será realizado em uma velocidade selecionada por você, considerando a sua
segurança e o seu conforto,
Como este estudo será realizado em diferentes etapas, alguns
procedimentos específicos de cada uma delas podem ou não estar presentes
durante a sua participação no estudo, A investigadora Christina Danielli
Coelho de Morais Faria esclarecerá a você qual etapa está sendo
desenvolvida e quais procedimentos serão aplicados, Entretanto, para uma
maior clareza, serão descritos abaixo todos os procedimentos possíveis de
serem aplicados considerando todas as etapas do estudo,
• Utilização de duas câmeras digitais para filmar o desempenho no teste,
Todas as imagens filmadas serão gravadas em um computador e
analisadas apenas pelas duas investigadoras do estudo, Caso você
concorde em liberar a sua imagem para apresentação do estudo em
328
eventos científicos e na defesa de tese da investigadora Christina Danielli
Coelho de Morais Faria, você assinará um termo específico para liberar a
exibição dessas imagens,
• Utilização do sistema de análise de movimento para avaliar o seu
desempenho nos testes, Este sistema é constituído por câmeras que
captam a imagem de marcadores, que são pequenas esferas de plástico,
posicionados em locais específicos do seu corpo, Para posicionar estes
marcadores, você deverá estar utilizando roupas apropriadas que permitam
a exposição dos seus pés, pernas, coxas, tronco e braços, Com fita dupla-
face, anti-alérgica, serão posicionados os marcadores em pontos de
referências do seu corpo, Estes marcadores refletem uma luz que é
captada pelas câmeras do sistema de análise de movimento, A partir do
posicionamento desses marcadores durante o desempenho no teste, é
possível determinar os ângulos de diferentes partes do seu corpo (como do
pé, da perna) em diferentes momentos e, desta forma, obter informações
mais detalhadas e objetivas,
• Utilização de uma escala para avaliação do seu desempenho no teste por
fisioterapeutas também convidados a participar do estudo, Estes
fisioterapeutas irão observar o seu desempenho no teste e preencherão
uma escala de avaliação desenvolvida especificamente para esta
avaliação,
Você poderá ser convidado a se submeter novamente aos mesmos
procedimentos dentro de um período de 7 dias e/ou de 1 ano, Logicamente,
a sua participação é completamente voluntária,
Riscos
Os testes e procedimentos adotados não apresentam riscos específicos além
daqueles presentes no seu dia-a-dia, Além disso, você irá participar do
estudo, apenas se concordar e for capaz de desempenhar estes testes,
329
Benefícios
Você e futuros pacientes poderão se beneficiar com os resultados desse
estudo, principalmente porque o objetivo primário do mesmo é desenvolver
uma escala específica para avaliação de pessoas que sofreram derrame,
Esta escala será de fácil e rápida aplicação e não exigirá nenhum
equipamento específico, apenas a cadeira necessária para realizar o teste
Up and Go, A partir das informações obtidas com a utilização da escala,
planos de tratamento mais específicos e objetivos poderão ser traçados, Isso
possibilitará estratégias fisioterapêuticas mais apropriadas de tratamento e,
possivelmente, a consideração de variáveis que podem estar sendo
ignoradas,
Confidencialidade
Você receberá um código que será utilizado em todos os seus testes e não
será reconhecido individualmente,
Natureza voluntária do estudo
A sua participação é voluntária e você tem o direito de se retirar por qualquer
razão e qualquer momento, Além disso, a participação em uma etapa do
estudo não exige a participação na outra etapa, Caso você seja convidado
novamente para participar de uma nova etapa deste estudo, todos os
procedimentos serão novamente explicados e um novo termo de
consentimento deverá ser assinado,
Pagamento
Você não receberá nenhuma forma de pagamento pela participação no
estudo, Custos de transporte para o local dos testes e seu retorno poderão,
se necessário, ser arcados pelas pesquisadoras,
330
DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO PARTICIPANTE
Eu, ____________________________________________________,
li e entendi toda a informação repassada sobre o estudo, sendo os objetivos,
procedimentos e linguagem técnica satisfatoriamente explicados, Tive tempo,
suficiente, para considerar a informação acima e, tive, também, a
oportunidade de tirar todas as minhas dúvidas, Estou assinando esse termo
voluntariamente e, tenho o direito, de agora ou mais tarde, discutir qualquer
dúvida que venha a ter com relação à pesquisa com:
Christina Danielli Coelho de Morais Faria: (31)33352950/ 96982380
Prof, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela: (31) 3499-4783
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG: (31) 3499-4592
Endereço: Avenida Antônio Carlos, 6627, Pampulha, BH/MG
Campus – UFMG – Unidade Administrativa II – 2º andar
Assinando esse termo de consentimento, estou indicando que concordo em
participar deste estudo,
____________________________ ___________________________
Assinatura do Participante Assinatura da
Testemunha
Data: ______________________ Data:_____________________
RG:________________________ RG:______________________
CPF:_______________________ CPF:_____________________
End:_______________________ End: _____________________
_________________________ _____________________
DECLARAÇÃO DO INVESTIGADOR
Eu, ______________________________________________________
cuidadosamente expliquei ao participante, _______________________
331
__________________________a natureza do estudo descrito anteriormente,
Eu certifico que, salvo melhor juízo, o participante entendeu claramente a
natureza, benefícios e riscos envolvidos com este estudo, Respondi todas as
questões que foram levantadas e testemunhei a assinatura acima, Estes
elementos de consentimento informado estão de acordo com a garantia dada
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais
para proteger os direitos dos sujeitos humanos, Forneci ao
participante/sujeito uma cópia deste documento de consentimento assinado,
Assinatura do Investigador
Data:__________________
332
APÊNDICE E
Questionário para avaliação da validade de conteúdo do instrumento pelo comitê de especialistas da 2ª etapa
AVALIAÇÃO DOS ITENS INDIVIDUALMENTE
SENTADO PARA DE PÉ
ITEM
Consistência com as
definições conceituais
Representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse
Relevância para a interpretação
clínica que pode ser feita com base
na medida
Clareza/possibilidade de
compreensão (redação)
A
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/ relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
B
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
C
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
333
SENTADO PARA DE PÉ (Continuação)
ITEM
Consistência com as
definições conceituais
Representatividade/relevância em relação
ao domínio de interesse
Relevância para a interpretação
clínica que pode ser feita com
base na medida
Clareza/possibilidade de
compreensão (redação)
D
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
E
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
334
SENTADO PARA DE PÉ (Continuação)
ITEM
Comentários (Aponte o item que deve ser excluído) Sugestões ou modificações para que o item seja avaliado como 3 ou 4
A
B
C
D
E
Caso julgue necessário, por favor, aponte algum item que você considera importante de ser incluído
335
AVALIAÇÃO DOS ITENS INDIVIDUALMENTE
MARCHA
ITEM
Consistência com as
definições conceituais
Representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse
Relevância para a interpretação
clínica que pode ser feita com base
na medida
Clareza/possibilidade de
compreensão (redação)
A
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
B
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
C
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
336
MARCHA (Continuação)
ITEM
Consistência com as
definições conceituais
Representatividade/relevância em relação
ao domínio de interesse
Relevância para a interpretação
clínica que pode ser feita com
base na medida
Clareza/possibilidade de
compreensão (redação)
D
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
E
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
F
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
337
MARCHA (Continuação)
ITEM
Consistência com as
definições conceituais
Representatividade/relevância em relação
ao domínio de interesse
Relevância para a interpretação
clínica que pode ser feita com
base na medida
Clareza/possibilidade de
compreensão (redação)
G
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
H
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
338
MARCHA (Continuação)
ITEM
Comentários (Aponte o item que deve ser excluído) Sugestões ou modificações para que o item seja avaliado como 3 ou 4
A
B
C
D
E
F
G
H
Caso julgue necessário, por favor, aponte algum item que você considera importante de ser incluído
339
AVALIAÇÃO DOS ITENS INDIVIDUALMENTE
GIRO
ITEM
Consistência com as
definições conceituais
Representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse
Relevância para a interpretação
clínica que pode ser feita com base
na medida
Clareza/possibilidade de
compreensão (redação)
A
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
B
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
C
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
340
GIRO (Continuação)
D
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
E
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
341
GIRO (Continuação)
ITEM
Comentários (Aponte o item que deve ser excluído) Sugestões ou modificações para que o item seja avaliado como 3 ou 4
A
B
C
D
E
Caso julgue necessário, por favor, aponte algum item que você considera importante de ser incluído
342
AVALIAÇÃO DOS ITENS INDIVIDUALMENTE
SENTADO PARA DE PÉ
ITEM
Consistência com as
definições conceituais
Representatividade/relevância em
relação ao domínio de interesse
Relevância para a interpretação
clínica que pode ser feita com base
na medida
Clareza/possibilidade de
compreensão (redação)
A
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
B
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
C
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
343
SENTADO PARA DE PÉ (Continuação)
D
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
E
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
F
(1)Não é consistente
(2)Um pouco consistente
(3)Suficientemente consistente
(4)Altamente consistente
(1)Não é representativo/relevante
(2)Um pouco representativo/relevante
(3)Suficientemente representativo/relevante
(4)Altamente representativo/relevante
(1)Não é relevante
(2)Um pouco relevante
(3)Suficientemente relevante
(4)Altamente relevante
(1)Não é claro
(2)Um pouco claro
(3)Suficientemente claro
(4)Altamente claro
344
SENTADO PARA DE PÉ (Continuação)
ITEM
Comentários (Aponte o item que deve ser excluído) Sugestões ou modificações para que o item seja avaliado como 3 ou 4
A
B
C
D
E
F
Se você considerar necessário, por favor, aponte algum item que você considera importante de ser incluído
345
AVALIAÇÃO DE CADA ÁREA DE CONTEÚDO E DO INSTRUMENTO COMO UM TODO
O conjunto de itens é suficiente para representar o domínio de conteúdo? Comentários adicionais
Sentado para
de pé
(1)Não é suficiente
(2)Um pouco suficiente
(3)Sufficient
(4)Altamente suficiente
Marcha
(1)Não é suficiente
(2)Um pouco suficiente
(3)Sufficient
(4)Altamente suficiente
Giro
(1)Não é suficiente
(2)Um pouco suficiente
(3)Sufficient
(4)Altamente suficiente
De pé para
sentado
(1)Não é suficiente
(2)Um pouco suficiente
(3)Sufficient
(4)Altamente suficiente
346
Finalmente, gostaríamos que você escrevesse, brevemente, um resumo da sua principal área de
pesquisa e que você especificasse há quanto tempo você trabalha na área relacionada ao domínio
global do instrumento proposto e com a população alvo do presente estudo,
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor, marque o principal descritor do seu grau de experiência na biomecânica relacionada com:
A) Sentado para de pé: ( ) Suficiente ( ) Boa ( ) Muito boa ( ) Excelente
B) Marcha: ( ) Suficiente ( ) Boa ( ) Muito boa ( ) Excelente
C) Giro: ( ) Suficiente ( ) Boa ( ) Muito boa ( ) Excelente
D) De pé para sentado: ( ) Suficiente ( ) Boa ( ) Muito boa ( ) Excelente
Qual foi o tempo aproximado que você utilizou para a avaliação de conteúdo do presente
instrumento? ____________________________________________________________
347
APÊNDICE F
Termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa do Centre de Recherche Inderdisiplinaire en Réadaptation du Montréal
Métropolitan
Formule de consentement pour ma participation à un projet de recherche
Sujets présentant une hémiparésie chronique
TITRE DU PROJET :
Entraînement de la capacité locomotrice par l’approche de production d’efforts
additionnels à la hanche lors de la marche sur tapis roulant chez les personnes
présentant une faiblesse musculaire chronique d'origine neurologique : une
preuve de concept
RESPONSABLES :
Sylvie Nadeau, Ph.D Chercheure, Centre de recherche interdisciplinaire en
réadaptation (CRIR), Institut de réadaptation de Montréal (IRM)
Cyril Duclos, Ph.D Étudiant postdoctoral, Centre de recherche interdisciplinaire
en réadaptation (CRIR), Institut de réadaptation de Montréal (IRM)
OBJECTIF DU PROJET :
Le présent projet concerne la réalisation d’une étude de l'efficacité d'une
intervention destinée à améliorer la marche de personnes présentant une
hémiparésie chronique. L'objectif spécifique de cette étude est d'évaluer l'impact
de l'augmentation de l'effort (charge additionnelle) produit par la jambe atteinte
lors d'un entraînement de marche sur tapis roulant sur la locomotion. Un
deuxième objectif est d'obtenir des données concernant les mécanismes
associés à l'éventuelle amélioration de la marche liée à cette intervention. Un
groupe de patients hémiparétiques, présentant des déficits à la hanche, comme
vous, suivra l'entraînement sur tapis roulant, avec et sans charge additionnelle.
Les participants seront testés avant et après les deux types d'entraînement sur
leurs capacités de marche et par différentes techniques (biomécanique,
Imagerie par Résonance Magnétique fonctionnelle, électrophysiologie). Des
Institut de Réadaptat
ion
de Montréal
348
données obtenues chez des sujets sans atteinte sont également nécessaires
pour interpréter certains résultats.
NATURE DE VOTRE PARTICIPATION :
Vous êtes donc invité à participer à un projet de recherche évaluant les
effets de deux types d'entraînement sur les capacités de marche de personnes
avec une hémiparésie. Plusieurs tests seront réalisés pour analyser les
différents mécanismes mis en jeu dans l'éventuelle amélioration de la marche.
Plus spécifiquement, l'entraînement à la marche se fera sur tapis roulant
pendant deux périodes de 4 semaines, avec et sans poids à la cheville atteinte.
Quatre sessions d'évaluation seront réalisées avant et après les deux types
d'entraînement. Votre participation à ce projet implique donc quatre sessions
d'évaluations et deux périodes d'entraînement de 4 semaines chacune, pour
une durée totale de 14 à 16 semaines.
Chaque session d'évaluation comporte quatre parties distinctes :
1) Une évaluation clinique, à l'Institut de Réadaptation de Montréal, sis au 6300
Darlington (4
ème
étage). Cette évaluation, réalisée par un physiothérapeute,
permettra d'évaluer votre force musculaire, vos mouvements, votre sensibilité
aux jambes ainsi que votre équilibre, votre capacité à marcher et vos capacités
respiratoires à l'aide de tests simples. Vous aurez aussi à remplir un
questionnaire évaluant votre niveau d’activité. Lors de l’évaluation de votre force
musculaire, vous aurez à produire différents efforts avec vos jambes sur un
appareil appelé dynamomètre. Il s’agit d’un appareil qui permet de mesurer
précisément la force maximale lorsque vous poussez avec différentes parties de
vos jambes contre l’appareil. Pour cette évaluation de la force, vous serez assis
ou couché et des courroies vous stabiliseront et empêcheront les mouvements
de certaines parties de votre corps. Au total, vous aurez à réaliser environ 20
contractions avec les muscles de vos jambes de chaque côté du corps. Cette
évaluation durera environ 3 heures. Lors de la première session, vos résultats
seront analysés pour déterminer si vous êtes éligible à poursuivre l’étude. Dans
le cas d’un avis négatif, le responsable du projet vous informera des raisons qui
motivent le refus et votre participation à l’étude se terminera à cet instant. Dans
le cas d’un avis positif, les trois évaluations suivantes seront réalisées au cours
de la même semaine et vous participerez à l'ensemble de l'étude.
2) Une analyse de votre marche en laboratoire : La deuxième séance durera
environ 4 heures et aura lieu au laboratoire de pathokinésiologie et d’analyse
des activités fonctionnelles au 4
e
étage de l’Institut de réadaptation de Montréal.
Lors de cette évaluation, nous évaluerons les caractéristiques de votre marche.
349
Pour cela, nous collerons, à l’aide de ruban adhésif, des marqueurs sur
différentes parties de votre corps (pieds, jambes, cuisses, bassin, tronc),
permettant l’enregistrement de vos mouvements à l’aide d’un système de
caméras infrarouges. De petites électrodes seront collées sur quatre (4)
muscles de chacune de vos jambes afin d’enregistrer l’activité de ces muscles.
Des caméras vidéographiques seront utilisées pour avoir une image des tâches
que vous allez réaliser. Après ces installations, nous vous demanderons
simplement de marcher à vitesse naturelle puis à vitesse maximale, et ce sans
puis avec une charge additionnelle placée à la cheville atteinte. Pour chacune
de ces conditions, au moins trois essais seront effectués pour un total d’environ
40 essais de marche sur une courte distance avec repos.
3) Une évaluation des réponses neurophysiologiques : La troisième séance
durera environ 2 heures et aura également lieu au 4
e
étage de l’Institut de
réadaptation de Montréal, dans le laboratoire d'électrophysiologie humaine.
Pour cette évaluation, nous collerons de petites électrodes sur trois (3) muscles
de chacune de vos jambes afin d’enregistrer l’activité de ces muscles. Dans la
première partie de cette séance, des stimulations électriques, non
douloureuses, mais possiblement inconfortables, seront appliquées en haut de
votre cuisse, alors que vous poussez modérément avec le bout du pied sur une
pédale. Dans la deuxième partie, des stimulations magnétiques, indolores elles
aussi, seront appliquées sur votre crâne. Ces stimulations provoquent une
activité musculaire qui sera enregistrée et analysée.
4) Une évaluation de l'activité de votre cerveau : La quatrième séance durera
environ deux heures et aura lieu à l'Unité de Neuroimagerie fonctionnelle de
l'Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal, sis 4565 chemin Queen-Mary, à
Montréal. Pour cette évaluation, vous effectuerez des mouvements des pieds, à
différents niveaux de force, dans un scanner afin de déterminer l'activité
cérébrale présente pour produire un mouvement. Plus d’explications vous
seront données lors de cette évaluation et on vous demandera de signer un
autre formulaire de consentement pour confirmer votre acceptation de cette
évaluation.
L'entraînement consiste en 12 séances réparties sur 4 semaines
consécutives. Au cours de chaque séance, d'une durée d'environ 1 heure, vous
commencerez par une période de réchauffement de 10 minutes sur bicyclette
stationnaire puis vous marcherez un total de 20 minutes entrecoupées de
périodes de repos. Vous participerez à 2 périodes d'entraînement de 4
semaines. Au cours d'une de ces deux périodes, une charge, déterminée en
fonction de la force mesurée au cours des évaluations de marche sera placée à
350
votre cheville du côté atteint. Le but de ces deux entraînements sur tapis roulant
est d’augmenter votre capacité à marcher. Les efforts à fournir seront
augmentés selon vos capacités et votre amélioration. Votre rythme cardiaque et
votre pression artérielle seront vérifiés régulièrement au cours des séances
d’entraînement et des repos vous seront accordés régulièrement. On s’assurera
que vous êtes confortable pour marcher sur le tapis roulant et que vous
travaillez efficacement. L’entraînement sera fait par une physiothérapeute.
La première session d'évaluation aura lieu entre 4 et 6 semaines avant le
début de la première période d'entraînement. Elle comprendra toutes les
évaluations décrites ci-dessus, mais les séances 2 (analyse de la marche) et 4
(imagerie cérébrale) seront simplement des séances de familiarisation. La
deuxième session aura lieu dans les 2 semaines précédant la première période
d'entraînement et comprendra toutes les évaluations. La troisième session
d'évaluation aura lieu au cours de la semaine séparant les deux périodes
d'entraînement, et ne comprendra que les séances 1 (évaluation clinique) et 2
(analyse de la marche). La quatrième session d'évaluation aura lieu dans la
semaine qui suit la fin de la deuxième période d'entraînement et comprendra
toutes les évaluations. La durée totale sera donc comprise entre 14 et 16
semaines. Le questionnaire concernant vos activités vous sera également
envoyé 6 mois après cette dernière évaluation et devra être complété et
renvoyé dans un délai raisonnable.
AVANTAGES PERSONNELS POUVANT DÉCOULER DE VOTRE
PARTICIPATION :
En tant que participant, les seuls avantages que vous retirerez de votre
participation sont la possibilité d'une amélioration de votre condition physique.
Par ailleurs, votre participation aura contribué à l’avancement de la science.
RISQUES POUVANT DÉCOULER DE VOTRE PARTICIPATION :
Il est entendu que votre participation à ce projet ne vous fait courir, sur le
plan médical, aucun risque que ce soit. Toutefois, les premières séances
d'entraînement pourraient entraîner une fatigue et des douleurs musculaires. Un
système de harnais élimine les risques de chutes en cas de pertes d'équilibre
au cours de l'entraînement. Dans quelques cas, lors des évaluations, une
irritation cutanée pourrait survenir à l’endroit où ont été collées les électrodes. Si
l'irritation cutanée persiste plus de 24 heures, vous aviserez un des membres de
l'équipe de recherche qui pourra vous référer à un médecin.
Les contre-indications à l'Imagerie par Résonance Magnétique
fonctionnelle ou aux stimulations magnétiques seront évaluées et sont un critère
351
d'exclusion. Des informations plus précises sont indiquées dans le formulaire de
consentement spécifique à l'étude lors de cette évaluation.
Il est également entendu que votre participation à cette étude n’aura
aucun effet sur les éventuels services dont vos pourriez bénéficier à l'Institut de
réadaptation de Montréal ou à l'Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal ou
au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau.
INCONVÉNIENTS PERSONNELS POUVANT DÉCOULER DE VOTRE
PARTICIPATION :
Il n’y a aucun risque additionnel associé aux techniques utilisées. Il se
peut que les efforts demandés lors des évaluations en laboratoire et lors des
entraînements provoquent tout au plus une certaine fatigue mais celle-ci ne sera
que temporaire.
Les nombreux déplacements aux sites des différentes évaluations et le
temps accordé aux évaluations et à la participation aux entraînements peuvent
constituer des inconvénients importants pour certains participants. Toutes les
mesures possibles pour vous rendre ces évaluations confortables seront prises.
ACCÈS À VOTRE DOSSIER MÉDICAL :
Vous acceptez que les personnes responsables de ce projet aient accès à
votre dossier médical.
AUTORISATION D’UTILISER LES RÉSULTATS :
Vous acceptez que l'information recueillie puisse être utilisée pour fins de
communication scientifique, professionnelle et d’enseignement. Il est entendu
que l'anonymat sera respecté à votre égard.
CONFIDENTIALITE :
Il est entendu que les observations effectuées en ce qui vous concerne,
dans le cadre du projet de recherche décrit ci-dessus, demeureront strictement
confidentielles. À cet effet, tous les renseignements personnels recueillis à votre
sujet au cours de l’étude seront codifiés et conservés sous clé dans une filière
du laboratoire de pathokinésiologie et d’analyse de tâches fonctionnelles de
l’IRM par le responsable de l’étude pour une période de 5 ans suivant la fin du
projet. Seuls les membres de l’équipe de recherche y auront accès. Cependant,
à des fins de contrôle du projet de recherche, votre dossier pourrait être
consulté par une personne mandatée par le CER des établissements du CRIR,
qui adhère à une politique de stricte confidentialité. Après cette période de 5
ans, ces renseignements seront détruits.
352
INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET :
On devra répondre, à votre satisfaction, à toute question que vous
poserez à propos du projet de recherche auquel vous acceptez de participer.
Pour toute information ou question, vous pourrez communiquer avec madame
Sylvie Nadeau, Ph.D. en sciences biomédicales (réadaptation) responsable du
projet, au numéro de téléphone 514-340-2111 au poste 2179, ou avec monsieur
Cyril Duclos, Ph.D. en neurosciences et sciences biomédicales (réadaptation)
au numéro de téléphone 514-340-2111 au poste 3151.
Si vous avez des questions sur vos droits et recours ou sur votre participation à
ce projet de recherche, vous pouvez communiquer avec Me Anik Nolet,
coordonnatrice à l’éthique de la recherche des établissements du CRIR au (514)
527-4527 poste 2643 ou par courriel à l’adresse : [email protected]
RETRAIT DE VOTRE PARTICIPATION :
Il est entendu que votre participation au projet de recherche décrit ci-
dessus est tout à fait libre et volontaire. Bien que vous avez, en tout temps, le
droit de vous retirer de l'étude, vous comprenez que votre engagement envers
celle-ci se doit d'être sérieux, compte tenu de l'investissement et des ressources
consacrées pour mener à bien cette recherche; il est également entendu que
vous pourrez, à tout moment, mettre un terme à votre participation sans aucun
préjudice et sans que cela n’affecte les services auxquels vous aurez droit à
l'Institut de réadaptation de Montréal, au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau
ou à l'Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal.
CLAUSE DE RESPONSABILITÉ:
Il est entendu qu’en acceptant de participer à cette étude, vous ne
renoncez à aucun de vos droits ni ne libérez les chercheurs et les institutions
impliquées de leurs obligations légales et professionnelles.
INDEMNITÉ COMPENSATOIRE :
Les frais de déplacement et de stationnement seront payés par le responsable
du projet.
353
CONSENTEMENT
Je déclare avoir lu et compris le présent projet, la nature et l’ampleur de ma participation,
ainsi que les risques auxquels je m’expose tels que présentés dans le présent formulaire. J’ai
eu l’occasion de poser toutes les questions concernant les différents aspects de l’étude et de
recevoir des réponses à ma satisfaction.
Je, soussigné(e), accepte volontairement de participer à cette étude. Je peux me retirer en
tout temps sans préjudice d’aucune sorte. Je certifie qu’on m’a laissé le temps voulu pour
prendre ma décision.
J’accepte d’être contacté (e) par la même chercheure pour participer à d’autres études
scientifiques menées dans un domaine de recherche comparable :
oui non
J’accepte que les données recueillies au cours de cette étude soient utilisées pour d’autres
publications scientifiques demeurant en lien (même domaine de recherche) avec le présent
projet.
oui non
Une copie signée de ce formulaire d’information et de consentement doit m’être remise.
___________________________ ____________________________
Nom du sujet Signature de l’intéressé (e)
____________________________
Signature d’un témoin
Fait à _________________, le __________________, 20______.
ENGAGEMENT DU CHERCHEUR
Je, soussigné (e), ________________________________ , certifie :
(a) avoir expliqué au signataire les termes du présent formulaire;
(b) avoir répondu aux questions qu'il m'a posées à cet égard;
(c) lui avoir clairement indiqué qu'il reste, à tout moment, libre de mettre un terme à sa
participation au projet de recherche décrit ci-dessus;
et (d) que je lui remettrai une copie signée et datée du présent formulaire.
______________________________
Signature du responsable du projet ou de son représentant
Fait à __________________, le ______________ 20__.
Institut de Réadaptation
de Montréal
354
APÊNDICE G
Esclarecimentos dos critérios estabelecidos para os itens da versão final do instrumento
Observação: o objetivo do esclarecimento dos critérios estabelecidos é facilitar a análise
observacional direta das questões abordadas por cada item, principalmente daqueles que envolvem
categorizações ordinais mais subjetivas. O avaliador não deve se preocupar em avaliar precisamente
o desempenho do indivíduo considerando os valores de referência que serão fornecidos, pois o
objetivo não é a avaliação precisa desses valores a partir da observação visual direta. A
apresentação destes valores é apenas para fornecer uma referência para a categorização ordinal que
diferencia cada opção de resposta de um determinado item.
SENTADO PARA DE PÉ
A
) Apoio do(s) membro(s) superior(es) associado à flexão lateral e/ou rotação de tronco:
1. Sem apoio do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé OU o apoio é
associado a nenhuma ou pequena
flexão lateral e/ou rotação de tronco
2. Com apoio do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé associado a
moderada flexão lateral e/ou rotação de tronco
3. Com apoio do(s) membro(s) superior(es) na passagem de sentado para de pé associado a
excessiva flexão lateral e/ou rotação de tronco
Apoio do (s) membro (s) superior (es):
qualquer tipo de apoio do (s) membro (s) superior (es) deve
ser considerado e não apenas o apoio na cadeira. Desta forma, apoio na coxa, em algum dispositivo
de auxílio à marcha, no assento da cadeira, dentre outros tipos de apoio do (s) membro (s) superior
(es).
Categorização da flexão lateral e/ou rotação de tronco em pequena, moderada ou excessiva:
considerando os resultados de estudos prévios sobre os movimentos de tronco de indivíduos
saudáveis durante a atividade de passar de sentado para de pé, foi realizado um cálculo de intervalo
de confiança de 95% da amplitude de flexão lateral e rotação de tronco. O valor superior do intervalo
de confiança de 95% acrescido de 10% foi considerado como amplitude típica; um valor de até 50%
acima do valor típico foi considerado moderado; e um valor superior a 50% acima do valor típico foi
considerado excessivo. Desta forma: Flexão lateral de tronco: Pequena=até 10º; Moderada=maior
que 10º e até 15º; Excessiva=maior que 15º; Rotação de tronco: Pequena=até 11º;
Moderada=maior que 11º e até 17º; Excessiva=maior que 17º
355
Claramente contínuos: se não for observada uma pausa clara entre o momento gerado pela
primeira flexão anterior de tronco e entre a extensão de tronco e membros inferioes; Perda de
continuidade: se for observada uma pausa clara entre o momento gerado pela primeira flexão
anterior de tronco e entre a extensão de tronco e membros inferioes; Flexão anterior de tronco
praticamente inexistente: se não for observada uma variação clara de 5º ou mais de flexão de
tronco.
SENTADO PARA D
E PÉ
B) Tentativas utilizadas para passar de sentado para de pé associadas à estratégia de se sentar
mais próximo à extremidade do assento:
1. Passa de sentado para de pé na primeira tentativa
2. Usa mais de uma tentativa para passar de sentado para de pé, MAS sem utilizar a estratégia de
em alguma tentativa sentar-se mais próximo à extremidade do assento (sem trazer a pelve para mais
próxima da extremidade do assento)
3. Usa mais de uma tentativa para passar de sentado para de pé E, em alguma tentativa, utiliza a
estratégia de se sentar mais próximo à extremidade do assento (traz a pelve para mais próxima da
extremidade do assento)
Contagem das tentativas: será considerada como primeira tentativa utilizada o primeiro movimento de
tronco observado após dado ao paciente o comando para o mesmo iniciar o teste. Se o primeiro
movimento de tronco observado for suficiente para ele dar continuidade ao movimento de passar de
sentado para de pé, conclui-se que o indivíduo passa de sentado para de pé na primeira tentativa.
C) Momento gerado pela primeira flexão anterior do tronco e pela extensão do tronco e dos
membros inferiores:
1. Os momentos gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé E ambos são claramente
contínuos
2. Os momentos gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores são suficiente para o indivíduo assumir a postura de pé, MAS há perda de continuidade
entre eles
3. Os momentos gerados pela primeira flexão anterior de tronco e pela extensão de tronco e membros
inferiores NÃO são suficientes para o indivíduo assumir a postura de pé OU a flexão anterior de
tronco
é praticamente inexistente
356
Movimento e/ou deslocamento atípico do tronco: considerando os resultados de estudos prévios
sobre os movimentos de tronco de indivíduos saudáveis durante a marcha, foi realizado um cálculo
de intervalo de confiança de 95% da amplitude de flexo-extensão, flexão lateral e rotação do tronco,
assim como de deslocamento latero-lateral do tronco. O valor superior do intervalo de confiança de
95% acrescido de 10% foi considerado como amplitude típica; valores acima foram considerados
atípicos. Desta forma: Flexão anterior ou extensão de tronco superior a 7º ou flexão lateral de tronco
superior a 8º ou rotação de tronco superior a 14º ou deslocamento lateral do tronco superior a 7 cm
foram considerados como atípicos.
MARCHA
Deve ser considerada a marcha realizada tanto após o sentado para de pé quanto após o giro.
A) Simetria e comprimento dos passos:
1. Os passos dados com cada um dos dois membros inferiores são simétricos e com
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
2. Os passos dados com cada um dos dois membros inferiores são assimétricos e pelo menos um
dos m
embros inferiores
apresenta
comprimento adequado
,
na maior parte do tempo
3. Os passos dados com cada um dos dois membros inferiores são assimétricos e nenhum dos
membros inferiores apresenta comprimento do passo adequado OU os passos são simétricos,
MAS
o c
omprimento NÃO é adequado
,
na maior parte do tempo
Comprimento adequado do passo: a partir de dados normativos fornecidos por estudos prévios,
deve ser considerado comprimento adequado do passo um valor igual ou superior a duas vezes o
comprimento do pé do indivíduo. Considerando que na ilustração abaixo o contato inicial foi realizado
com o pé esquerdo (em preto), o passo dado com este pé teve comprimento adequado, uma vez que
a distância de qualquer ponto deste pé ao mesmo ponto do pé oposto (na ilustração, este ponto foi a
extremidade mais posterior do calcanhar) é maior duas vezes o comprimento do pé. Outra forma fácil
de observar é considerar o espaço livre entre um pé outro, o qual deve ter, no mínimo, o tamanho do
pé.
E
) Progressão an
terior dos membros inferiores
1. A progressão anterior de cada um dos dois membros inferiores ocorre sem movimento e/ou
deslocamento atípico do tronco
2. A progressão anterior de apenas um dos membros inferiores ocorre com movimento e/ou
deslocamento
atípico do tronco
3. A progressão anterior de cada um dos dois membros inferiores ocorre com movimento e/ou
deslocamento atípico de tronco
357
GIRO
A) Relação entre o pé externo e interno à circunferência do giro:
1. Durante o giro, o pé externo à circunferência é colocado completamente à frente dos dedos do
pé interno
2. Durante o giro, apenas parte do pé externo à circunferência é colocada à frente dos dedos do
pé interno
3.
Durante o giro,
o pé
externo
à circunferência
mantém
-
se em linha ou posterior ao
pé
interno
Passo de análise: dependendo do indivíduo e/ou da estratégia de movimento adotada por ele para
realizar o giro, o examinador pode se deparar com a situação de não saber qual passo do giro será
considerado para análise deste item. Para selecionar o passo do giro de interesse para avaliação
deste item, devem ser considerados os seguintes critérios, nesta mesma ordem de prioridade:
1. Deve ser o passo dado com o membro inferior externo à circunferência do giro, ou seja, o
passo a ser analisado deve ser aquele em que o contato inicial foi realizado com o pé externo
à circunferência do giro;
2. Se forem observados vários contatos iniciais com o pé externo à circunferência do giro,
deverá ser considerado o contato inicial do pé externo que ocorreu quando o tronco tiver
atingido 90º ou mais na trajetória da circunferência do giro. Os contatos iniciais realizados
com o pé externo antes do tronco ter atingido 90º de trajetória não devem ser considerados
para análise. O primeiro contato inicial realizado com o pé externo à circunferência do giro
com o tronco a 90º ou mais de trajetória da circunferência do giro deve ser considerado para
análise.
Ponto em que o tronco
atinge 90º de trajetória
Seguindo critérios 1 e 2:
Passo de análise
Seguindo critério 1 este
poderia ser o passo de
análise. MAS NÃO É.
358
GIRO
B) Passos para a realização do giro (não considerar passos utilizados na marcha pré e pós
giro):
1.
Até três passos
são utilizados apenas para o giro
2.
De quatro a cinco passos
são utilizados apenas para o giro
3. Mais de cinco passos são utilizados apenas para o giro
Primeiro passo do giro: o primeiro contato inicial realizado com o pé após a mudança de direção do
tronco em relação à sua orientação durante a marcha. O contato inicial do primeiro passo do giro é
realizado, também, pelo primeiro pé que muda de direção em relação à sua orientação durante a
marcha.
Primeiro passo da marcha pós giro: primeiro contato inicial realizado com o pé após o tronco
completar a trajetória de 180º do giro, ou seja, após o tronco estar completamente alinhado à linha
de progressão da marcha pós giro. Este primeiro passo da marcha pós giro, ou seja, primeiro contato
inicial realizado após o tronco completar a trajetória de 180º do giro, não deve ser considerado como
passo para a realização do giro.
MARCHA
PRÉ
GIRO
MARCHA
PÓS
GIRO
Primeiro
passo do
giro
Primeiro
passo da
marcha
Legenda:
Orientação do tronco
359
GIRO
C) Rotação do corpo para a completa mudança de direção no giro
1. O corpo é rodado com até duas fragmentações do movimento para a completa mudança de
direção no giro
2. O corpo é rodado com três fragmentações do movimento para a completa mudança de
direção no giro
3. O corpo é rodado com mais de três fragmentações do movimento para a completa mudança
de direção no giro
Fragmentação do movimento de rotação do tronco: considerando o movimento do tronco ao
longo do giro deve ser observado se a trajetória de rotação do tronco é feita continuamente ou se há
uma pausa (a linha entre os ombros é uma boa referência para esta observação). Cada pausa será
considerada uma fragmentação.
D) Seqüência marcha-giro-marcha:
1.
Marcha-giro-marcha
ocorrem continuamente
2. É observada clara descontinuidade entre marcha-giro-marcha, mas sem sinais claros de perda
de equilíbrio
3. É observada clara descontinuidade entre marcha-giro-marcha, com sinais claros de perda de
equilíbrio, tais como cambaleio, tropeço, passos para o lado, movimentos atípicos de tronco e
membros superiores
Continuidade entre marcha-giro-marcha: o que determina a marcha é o passo dos membros
inferiores e o que determina o giro é o movimento de rotação do tronco seguindo a trajetória do giro.
Se não existir uma pausa entre o término da marcha e o início do giro, durante o giro e entre o
término do giro e o início da marcha, a sequênca marcha-giro-marcha é contínua. Se na fase de
transição entre marcha e giro, ou se durante o giro, ou se na fase de transição entre giro e marcha for
observada uma pausa clara, a sequência marcha-giro-marcha deve ser classificada como
descontinua.
3 PAUSAS =
3 FRAGMENTAÇÕES
360
DE PÉ PARA SENTADO
A) Seqüência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado:
1. Há uma clara simultaneidade entre o término de uma dessas atividades e o começo da
atividade subseqüente, sem fragmentação na sequência dessas atividades
2. Essas atividades são predominantemente contínuas: NÃO há clara simultaneidade entre o
término de uma delas e o começo da subseqüente, nem fragmentação entre elas
3. Essas atividades NÃO são simultâneas nem contínuas: há uma clara fragmentação na
seqüência
dessas atividades
Simultaneidade: quando o início da segunda atividade ocorrer antes do término da primeira atividade.
Na transição marcha-giro, a primeira atividade é a marcha e a segunda é o giro; na transição giro-de pé
para sentado, a primeira atividade é o giro e a segunda atividade é o de pé para sentado.
Continuidade: quando o início da segunda atividade ocorrer imediatamente após o término da primeira
atividade.
Fragmentação: quando houver uma pausa na transição dessas atividade ou durante o giro. Se a
transição for simultânea, mas houver uma pausa no meio do giro, é considerada fragmentação na
sequência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado. Outra observação importante:
pausas observadas após o início do de pé para sentado não devem ser consideradas para análise,
pois o item está interessado na sequência entre a marcha, o giro para sentar e o de pé para sentado e
não no movimento de pé para sentado.
OU OU OU
MARCHA
GIRO
DE PÉ PARA SENTADO
MARCHA
GIRO
DE PÉ PARA SENTADO
MARCHA
GIRO
DE PÉ PARA SENTADO
GIRO
361
DE PÉ PARA SENTADO
Clara necessidade do auxílio dos membros superiores: refere-se à necessidade do uso e não ao
uso propriamente dito. Desta forma, pode se relacionar a desempenhos em que o indivíduo não
utilize os membros superiores para controle do movimento de tronco e/ou de membros inferiores, mas
demonstre
B
) Aproximação da pelve e do tronco à
cadeira:
1. Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto continuamente e com completo controle dos
movimentos de tronco e membros inferiores
2. Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com completo controle dos movimentos de
tronco e membros inferiores,
MAS é observada uma clara pausa na seqüência dos movimentos
3. Aproxima a pelve do assento e o tronco do encosto com clara necessidade do auxílio dos
membros superiores para controlar os movimentos de tronco e/ou de membros inferiores E/OU
perde o controle
do movimento,
caindo na cadeira
362
APÊNDICE H
Procedimentos a serem realizados para a simulação do uso do instrumento na clínica
1) Leia novamente todo o instrumento na tentativa de memorizar o máximo possível os seus itens.
Você deverá ser capaz de apontar o máximo possível de itens do instrumento, assim como a
característica chave que diferencia cada uma das opções de resposta de cada item, antes de
começar a utilizá-lo. Como o instrumento é caracteristicamente descritivo, sendo a escrita dos
itens constituída por textos longos, você não terá tempo de ler todo o instrumento e avaliar o
indivíduo ao mesmo tempo. Por isso, a leitura e análise do instrumento previamente são de
fundamental importância e devem ser feitas de forma bastante detalhada para que você possa se
familiarizar ao máximo com o mesmo (arquivo “4-INSTRUMENTO. PDF”);
2) Selecione o indivíduo que você irá avaliar com o instrumento. Este indivíduo deve apresentar as
seguintes características:
a. Seqüelas motoras devido ao AVE;
b. Idade superior a 20 anos;
c. Capacidade para seguir as instruções necessárias para realizar o teste TUG;
d. Capacidade de realizar o teste TUG com ou sem o auxílio de órteses e/ou de qualquer
dispositivo de auxílio à marcha;
e. Desempenho distinto no TUG em relação aos outros indivíduos já avaliados . O ideal é que
você avalie, no mínimo, três indivíduos da população de interesse que apresentem
desempenhos distintos no TUG, determinados pelo tempo utilizado para completar este
teste. Desta forma, espera-se que você utilize o instrumento com um indivíduo que
desempenhe o TUG em menor tempo (aproximadamente entre 10,05 e 15,47 s), com um
segundo indivíduo que desempenho o TUG em um tempo intermediário (aproximadamente
entre 18,31 e 23,68) e com um terceiro indivíduo que desempenho o TUG em um tempo
mais elevado (aproximadamente entre 35,08 e 69,93 s). Se não for possível avaliar todos
estes indivíduos, mas se você for capaz de responder o questionário apenas com uma ou
duas avaliações, você poderá respondê-lo e nos enviá-lo da mesma forma.
3) Prepare o espaço e os instrumentos necessários para a realização do teste TUG:
a. Uma cópia do instrumento (arquivo “4-INSTRUMENTO .PDF”);
b. Uma cadeira, que tenha apoio de braço e encosto de tronco. O ideal é que esta cadeira
tenha altura regulada a 100% do comprimento da perna do indivíduo (distância do côndilo
femural esquerdo ao solo)
(49)
e encosto ajustado para que o indivíduo esteja com
aproximadamente 90º de flexão de quadril
(49,57)
). Na impossiblidade de utilizar uma cadeira
363
com estas características, você poderá utilizar qualquer cadeira que tenha apoio de braços e
encosto de tronco, e uma altura de aproximadamente 46 cm (distância do seu assento ao
solo), conforme utilizado por Podsiadlo e Richardson (1991) ao proporem o teste
TUG(283,289);
c. Posicione a cadeira, de preferência encostada em uma parede, e a partir da parte anterior da
cadeira cole uma fita adesiva a uma distância de três metros tomada em linha reta. Esta
linha adesiva colocada a uma distância de três metros da parte mais anterior da cadeira irá
delimitar a transição entre as atividades de marcha e giro.
4) Instrua o indivíduo que será avaliado com o instrumento:
a. Demonstre o teste para o indivíduo: sente-se na cadeira e a partir de um comando verbal
para iniciar o teste, você deve levantar-se da cadeira, andar até a fita adesiva, fazer o giro de
180º e retornar até a cadeira e se sentar
(107)
. Você deve realizar o teste em velocidade
autosselecionada que permita um desempenho seguro;
b. Peça ao indivídou para realizar o teste TUG uma vez, como forma de familiarização,
utilizando o seu calçado habitual, a órtese e/ou o dispositivo de auxílio à marcha que o
mesmo julgar necessário. Você deverá orientá-lo a realizar o teste em uma velocidade que
ele mesmo selecionará para permitir um desempenho seguro. Você dará o comando para a
realização do teste como forma de familiarização, marcará o tempo de realização do teste
(apenas para selecionar os indivíduos com desempenhos variados) e se certificará que o
indivíduo entendeu o que deve ser feito.
c. Alguns indivíduos questionam para qual direção eles devem realizar o giro de 180º. Você
deverá orientá-lo para realizar o giro na direção que o mesmo preferir. Estudos prévios
demonstraram que o lado de realização do giro pode levar a algumas mudanças no
desempenho, mas ainda não foi esclarecido qual é o lado relacionado ao melhor
desempenho e quais são estas possíveis mudanças. O fato do giro ser realizado em direção
ao lado mais ou menos afetado parece não ser o fator determinante desta diferença
(177).
O
lado selecionado pelo indivíduo para realizar o teste deve ser mantido em todas as
repetições forem necessárias para você responder todos os itens do instrumento;
d. Certifique-se de que o indivíduo entendeu o que deve ser realizado. Caso o indivíduo
demonstre alguma dúvida, esclareça-o, mesmo que isto envolva mais um desempenho no
TUG para a sua adequada familiarização. O ideal é que apenas uma repetição do teste seja
realizada para familiarização do indivíduo com o teste. Entretanto, caso o indivíduo
apresente dúvidas ou problemas em realizar o teste mesmo após o primeiro desempenho
para familiarização, outros poderão ser realizados;
364
e. Aproveite o teste de familiarização, para você se familiarizar com o desempenho do
indivíduo. Além disso, escolha o melhor posicionamento para a sua observação. Você
poderá, também, se deslocar durante a avaliação, como achar melhor. Entretanto, não se
preocupe com a avaliação do indivíduo pelo instrumento neste momento;
f. Você só deverá realizar a etapa seguinte após garantir que o indivíduo entendeu como deve
desempenhar o teste TUG.
5) Avalie o indivíduo com a versão do instrumento que lhe foi enviada:
a. Solicite ao indivíduo para realizar o teste TUG, conforme especificado anteriormente, e
observe o seu desempenho para responder o maior número possível de itens do
instrumento. O ideal é que você seja capaz de responder todos os itens apenas com esta
realização do teste, que será considerada como primeiro desempenho para avaliação;
b. Caso você não consiga responder a todos os itens do instrumento apenas com este
desempenho do indivíduo, você deverá solicitá-lo a realizar novamente o teste, conforme
feito anteriormente. Avaliadores que utilizaram o instrumento nas etapas precedentes, a
partir da observação de vídeos exibidos em tempo real, necessitaram de uma média de 3
repetições para responder a todos os itens de versões do instrumento com maior quantidade
de itens. Como esta versão contém uma menor quantidade de itens e será utilizada a partir
da observação visual direta, que é mais informativa que o vídeo, espera-se que você utilize
um número menor que 3 repetições para responder a todos os itens do instrumento.
Entretanto, você poderá solicitar ao indivíduo a realizar mais desempenhos caso seja
necessário para responder todos os itens do instrumento.
6) Responda o questionário de avaliação da validade de construto (arquivo “6-QUESTIONARIO-
AVALIACAO DE CONSTRUTO.DOC”);
a. A cada avaliação que você realizar, você deverá ler o questionário de avaliação da validade
de construto, responder às suas questões e/ou, acrescentar informações e/ou elaborar
melhor a sua resposta. Mesmo que você não seja capaz de responder todas as perguntas do
questionário com determinada avaliação realizada, anote as idéias e impressões que você
teve que poderão lhe ajudar a responder o questionário em uma próxima avaliação. A cada
indivíduo que você avaliar com o instrumento, você terá maiores informações para responder
às perguntas do questionário. Você não deve ter um questionário de respostas para cada
avaliação. Você deverá, a partir de todas as avaliações realizadas, responder a todas as
perguntas do questionário de avaliação da validade de construto. Não é o indivíduo o sujeito
da pesquisa, mas sim, você. O seu uso clínico do instrumento para avaliar o indivíduo é
365
apenas uma simulação para que você tenha as informações necessárias para avaliar a
validade de construto do instrumento.
b. As únicas informações que iremos coletar a respeito da avaliação realizada com o indivíduo
será: número de indivíduos avaliados; categoria a que pertence o indivíduo segundo ao
tempo despendido por ele para realizar o TUG: desempenho no TUG em menor tempo
(aproximadamente entre 10,05 e 15,47 s); desempenho no TUG em um tempo intermediário
(aproximadamente entre 18,31 e 23,68); ou desempenho no TUG em um tempo mais
elevado (aproximadamente entre 35,08 e 69,93 s); número de repetições necessárias para
você preencher todos os itens do instrumento para avaliar cada indivíduo; questões
relacionadas à cadeira, órteses, dispositivos de auxílio e marcha e posicionamento que você
assumiu durante o teste.
366
APÊNDICE I
Questionário para avaliação da validade de construto do instrumento pelos
profissionais que participaram da 6ª etapa
- DADOS DOS PROFISSIONAIS -
Universidade em que você se graduou em fisioterapia:____________________Ano:_______
Universidade de pós-graduação:_________________________________Ano:___________
Nível da Pós-graduação: ____________________________________________________;
Área de ênfase: _____________________________________________________________
Por favor, faça um breve resumo da sua principal área de atuação clínica e/ou de pesquisa e
especifique há quanto tempo você trabalha com a população de interesse do presente
estudo (hemiplégicos) e na área relacionada ao domínio global (características biomecânicas
e estratégias de movimento) do instrumento que está sendo avaliado.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Considerando os indivíduos que você avaliou com o instrumento para poder responder ao
questionário de avaliação da validade de construto, preencha a tabela a seguir:
Tempo aproximado no TUG Número de repetições para responder o instrumento
Indivíduo 1
Indivíduo 2
Indivíduo 3
Outros Indivíduos
367
1. Considerando o conjunto de itens do instrumento, como você avalia a sua relevância e representatividade?
Representatividade/relevância em relação ao
domínio global do instrumento
Relevância para a interpretação clínica que pode ser
feita com base na medida fornecida
(1) Não é representativo/relevante
(2) Um pouco representativo/relevante
(3) Suficientemente representativo/relevante
(4) Altamente representativo/ relevante
(1) Não é relevante
(2) Um pouco relevante
(3) Suficientemente relevante
(4) Altamente relevante
Justificativa, comentários ou sugestões:
Justificativa, comentários ou sugestões:
368
2. Ao comparar o instrumento que está sendo desenvolvido com outros já existentes para a
avaliação de domínios semelhantes ou afins, para a mesma população, você considera
que novas informações relevantes ao processo de avaliação e de tomada de decisão
clínica estão sendo acrescentadas? Justifique a sua resposta.
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________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
3. Após utilizar o instrumento em alguns indivíduos, descreva algumas interpretações e/ou
julgamentos que você poderia elaborar com base no seu escore e nas informações
fornecidas pelo mesmo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
369
4. Como você avalia o modelo de pontuação do instrumento como reflexo da estrutura do
domínio que o mesmo pretende avaliar? Justifique a sua avaliação.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Após utilizar o instrumento em alguns indivíduos, descreva o máximo possível de
raciocínios clínicos que você poderia elaborar com base na interpretação dos seus
resultados, seja para direcionar a avaliação, seja para a elaboração de hipóteses, seja
para a determinação dos objetivos do tratamento, ou para a tomada de qualquer outra
decisão clínica.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
370
6. Avalie o valor do uso do instrumento e o valor da interpretação dos resultados fornecido pelo instrumento:
Valor do uso do instrumento Valor da interpretação dos resultados fornecidos pelo
instrumento
(1) Não é relevante
(2) Um pouco representativo
(3) Suficientemente relevante
(4) Altamente relevante
(1) Não é relevante
(2) Um pouco relevante
(3) Suficientemente relevante
(4) Altamente relevante
Justificativa, comentários ou sugestões:
Justificativa, comentários ou sugestões:
371
7. Na sua opinião, o instrumento desenvolvido propicia um conjunto de informações para a avaliação que é (marque apenas uma
das opções abaixo):
a. Muito limitado e falho por não incluir dimensões ou facetas importantes do construto a ser interpretado (sub-
representação do construto)
b. Muito abrangente e falho por conter excesso de dimensões ou facetas que possam estar associadas a outros construtos
e/ou que possam afetar de uma maneira irrelevante o construto a ser interpretado (variação irrelevante ao construto)
c. Adequado por incluir apenas dimensões ou facetas que possam estar estritamente associadas e afetar de maneira
estritamente relevante o construto a ser interpretado
8. Tempo aproximado que você utilizou para completar a avaliação da validade de construto do instrumento: ______________
9. Outros comentários e/ou sugestões que você julgue ser importante para a avaliação da validade de construto do instrumento:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
372
ANEXO A
Carta de aprovação do pedido de bolsa para estudos no exterior
373
374
ANEXO B
Carta da co-orientadora sobre as atividades realizadas durante o período de
estudos no exterior
Faculté de médecine
École de réadaptation
July 16
th
, 2008
CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
Coordenação de Acompanhamento de Bolsas no Exterior – CBE
Caixa Postal 365, 70359-970 Brasília DF
REF: Processo BEX 0344/07-9
To whom it may concern:
The objective of this letter is to express my appreciation of the work realized by Christina
Danielli Coelho de Morais Faria during her doctoral training program, recently completed
under my supervision at the Pathokinesiology and Functional Movement Analysis
Laboratory, Institut de réadaptation de Montréal, Université de Montréal (July 1
st
, 2007 to
July 18 2008), Mrs Faria is a PhD student at the Physical Therapy Department of the
Universidade Federal de Minas Gerais, Brazil, Dr, Teixeira-Salmela is her director and I am
the co-supervisor, Christina successfully integrated herself into the new research and
teaching environments and rapidly became active in my research team, collaborating with
graduate students, realizing data collection of research projects and participating in the data
analysis and interpretation,
More specifically, Christina has collaborated on different research projects during her stay,
The most important project was: “Enhancement of locomotion through external forces
applied to the hip flexor in persons with stroke and SCI”, This project involves many
assessments including a three dimensional biomechanical analysis of gait, EMG recordings
of many lower muscles on subjects walking at different speeds and under various conditions
of leg loading, as well as a dynamometric session to quantify muscle strength at the lower
limbs and a session of brain imaging, Her collaboration in this project required that she
learned and became familiar with all of the technical aspects related to the data collection
and processing, In addition, Christina took under her responsibility the data collection of the
tasks included in the Timed Up & Go test in order to have data to validate the clinical scale
she is currently developing on her PhD research study entitled: “Development and Validation
of a Clinical Instrument to Identify Biomechanical Characteristics and Strategies Adopted by
Subjects with Hemiparesis following Stroke during the Timed “Up and Go” test”
,
She has
assessed 15 subjects and has already analyzed most of their data linked to her study and
has identified the important parameters needed to validate her scale, Recently, I saw the
work she has done on that aspect and I was really amazed by the thought behind her work
and the decisions she made, One paper will be issued from this first research work, It should
be submitted next year (2009),
The second project focused on the assessment of the weight bearing distribution during the
sit-to-stand task in healthy and stroke subjects, Christina has collaborated with a doctoral
student to assess more than 10 stroke subjects, learning a new research protocol, It was a
375
great opportunity for her to learn more about the ideas of the sense of effort and tension and
how to quantify the level of effort during functional tasks, She also manipulated the
instrumented chair and learned how to perform data collection involving several platforms,
online visual feedback and EMG recording during a second functional task,
These two projects gave to Christina the required training she needed to analyze EMG gait
that I had previously collected with stroke subjects, We came to the decision that it would be
interesting to write a scientific paper on the effects of EMG normalization technique on the
interpretation of gait data in persons with stroke, This original idea gave her the opportunity
to read more on this topic and to understand the pros and coms of EMG recordings and data,
She is working on a paper that is almost ready to be submitted to a journal,
In terms of formation, Christina has taken many courses; one in Biomechanics and others in
Rehabilitation, She also took some courses in English and learned French enough to be able
to follow and have a sustained conversation, In the two last months, she asked me to
organize visits of research laboratory in Quebec, She visited three reputed laboratories; one
in Quebec City: the Centre de Recherche Interdisciplinaire en Réadaptation et Integration
Sociale (CIRRIS) chaired by Dr Carol Richards, one in Laval located in the Jewish
Rehabilitation Hospital chaired by Dr Joyce Fung and a third one in Montreal: the Unité de
Neuroimagerie Fonctionelle of the Centre de Recherche de l’Institut Universitaire de Gériatrie
de Montréal
Christina also participated in many conferences organized by the research center and the
School of rehabilitation of University of Montreal, She was always enthusiastic and
demonstrated serious interests in learning, She also met important researchers outside of
Quebec City during special events such as PhD defenses and invited speaker conferences,
My personal thoughts are that Christina has learned a lot from her training here, She
participated in many activities at the research center (meeting, conferences, etc,,,) and was
involved, as a free auditor, in many courses that were very relevant for her training
(Biomechanics, Evaluation in Rehabilitation, Sensory-motor Theories in Rehabiliattion), She
has developed new knowledge in three dimensional biomechanics, EMG, dynamometric
testing and brain imaging and has new ways to look at problems and her thinking is now very
rigorous and critical, All of these new skills will be very helpful for the continuation of a
doctoral thesis, We have established very good contacts and I will continue to work with her
on her PhD research project as a co-supervisor,
The presence of Christina here has been highly appreciated by all the research team and
students, She has many important skills required for a research career and I have no doubt
that she will be a successful researcher, I will finish my appreciation by saying that it was a
real pleasure to work closely with Christina, She is a bright hard worker, polite, autonomous
and very well organized, She will be welcome any time in my research laboratory and I would
be a real pleasure to pursue the work with her,
Yours sincerely
Sylvie Nadeau, Ph,D,
Professor and Laboratory Director
Université de Montréal
Faculté de médecine, Prog, de Physiothérapie
Researcher at CRIR, site IRM
376
ANEXO C
Parecer do comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais
377
ANEXO D
Parecer do comitê de ética em pesquisa do Centre de Recherche
Inderdisiplinaire en Réadaptation du Montréal Métropolitan
378
379
ANEXO E
Manuscrito publicado no periódico Revista Brasileira de Fisioterapia
380
381
382
383
384
385
386
387
388
ANEXO F
Manuscrito publicado no periódico Topics in Stroke Rehabilitation
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
ANEXO G
Manuscrito submetido para publicação no periódico American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation
De:
"Bradley R. Johns" <bjoh[email protected]>
Para:
<lfts@ufmg.br>, <cdc[email protected]>
cc:
"Bradley R. Johns" <bjoh[email protected]>
Data:
Sexta-feira, 28 De Agosto De 2009 17:46
Assunto:
Manuscript AJ09213 Selected for Extended Peer Review Process 8/28/2009
8/28/2009
AJ09213
Faria, Christina/Teixeira-Salmela, Luci
Predicting Levels of Functional Performance with Stroke Subjects: A Discriminant
Analysis
Dear Dr. Teixeira-Salmela:
This paper has been selected for the Journal's extended peer review process. We will begin
inviting experts to provide their evaluations and comments about this manuscript. Although
we are trying to review your paper as quickly as possible, the schedules of the peer
reviewers often determine how quickly the process is completed. Please be advised that the
Journal reviews a substantial number of submissions and the acceptance rate is
approximately 40%.
You may use your Manuscript ID Number to follow the progress of your paper via the
manuscript tracking feature, which is updated weekly on the AAP Web Site at
www.physiatry.org
Please use your Manuscript ID Number in all filenames. This will assist us in processing
your paper in a timely fashion.
In the event you are asked to revise this paper, we will require you to mark the additions and
deletions in the electronic manuscript in color using the tools/track changes feature of
MSWord. Familiarize yourself with this feature as it is a valuable tool for any author.
The Journal is working hard to reduce the amount of time necessary for processing and
publication of manuscripts. Please visit the Journal's online website at www.AJPMR.com to
understand how selected articles are posted early online ahead of print.
Sincerely,
The Editors
Bradley R. Johns, Managing Editor
American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation
Fax: 866-550-9589
bjohns@physiatry.org
www.physiatry.org
www.AJPMR.com
400
PREDICTING LEVELS OF FUNCTIONAL PERFORMANCE WITH STROKE
SUBJECTS: A DISCRIMINANT ANALYSIS
Authors and Affiliations:
Christina DCM Faria, PT, M.Sc.
1,2
; Luci F Teixeira-Salmela, PT, Ph.D.
1
; Sylvie Nadeau PT,
Ph.D
2
.
1
Department of Physical Therapy - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brazil
2
Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation, Institut de Réadaptation Gingras-
Lindsay-de-Montréal, Université de Montréal, Faculté de médecine, École de réadaptation,
Montréal, Québec, Canada
Corresponding author:
Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, PhD, Associate Professor
Department of Physical Therapy - Universidade Federal de Minas Gerais
Avenida Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha, 31270-901, Belo Horizonte, MG - Brazil
All authors disclose no financial/conflict of interest concerning this research project.
401
ABSTRACT
Objective: The aims of this study were to compare the Timed “Up and Go” (TUG) test
between stroke and healthy subjects with slow, intermediate and fast performances and to
determine which functional measures could be combined to predict levels of functional
performance.
Design: Cross-sectional, discriminant analyses study.
Participants and outcome measures: Twenty-two stroke and 22 healthy subjects, matched
by age, gender and levels of physical activity, performed the TUG and were assessed for
quadriceps strength, maximal gait speed, and quality of life (QL). Each group was divided
into three TUG sub-groups regarding their motor performance: fast, intermediate, and slow.
Results: For both groups, the three sub-groups were significantly different regarding TUG
performance (hemiplegics: F=26.21;p<0.013; healthy: F=32.73;p<0.006). Significant
interactions were also found between the groups and sub-groups (F=21.35;p<0.001): Faster
hemiplegics showed similar functional performance in the TUG compared to all of the healthy
sub-groups. Maximal gait speed and QL showed significant discriminant functions (p=0.008)
and correctly classified 86.4% of the original grouped cases.
Conclusions: Stroke subjects with the fastest TUG showed similar performance compared to
healthy subjects. Group membership was correctly classified for the majority of subjects, but
only for the variables related to gait speed and QL.
Key words: Stroke; hemiplegia; mobility; motor performance; Timed “Up and Go”
402
INTRODUCTION
Stroke is the major cause of long-term disabilities worldwide, being a major public
health concern
1,2
and leads to negative impacts on many of the components of the
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF),
1
which was
employed as a model to estimate and understand disabilities following stroke.
1,3,4
One recommended outcome measure to assess the functioning of stroke subjects based
on the ICF
3,4
is the Timed “Up & Go” (TUG), which is a time-based test to assess basic
functional mobility
5
and has been widely employed with stroke subjects.
3
According to the
ICF Core Sets for stroke, mobility is one of the most important categories of the component of
activities and participation.
1
The TUG has shown to be valid to assess functional mobility
5
and highly reliable when applied to stroke subjects,
6,7
is responsive to changes over time
8
,
sensitive to detect both real and clinical changes,
6
and is able to differentiate between subjects
with chronic stroke from the healthy elderly
7
and stroke subjects with different degrees of
disabilities.
8
Finally, the TUG can easily be applied in both community and institutional
settings, which supports its feasibility.
3
Despite the evidence that stroke subjects have poorer performance in the TUG than
healthy subjects,
7,9
some questions related to their motor performance on this test still remain.
In health conditions such as stroke, several inter-related variables may contribute to specific
levels of motor performance and functioning.
1
Therefore, it is important to determine these
various levels and the kinds of predictive clinical variables. Thus, the aims of this study were
to compare stroke and healthy subjects with different levels of functional mobility, as
determined by the TUG, and to outline the functional variables which could predict them.
403
METHODS
Subjects
Stroke and healthy subjects were recruited from the general community. Stroke
subjects were screened to ensure they were over 20 years of age, had no receptive aphasias,
had residual weaknesses and/or spasticity of the affected lower extremity, and demonstrated
the ability to perform the TUG with or without assistive devices. To recruit stroke subjects
with various TUG performances, reference TUG values were determined by calculating the
95% confidence intervals (CIs) of the mean values provided by Hershkovitz et al. (2006)
8
for
stroke subjects. Three CIs were selected as references: [11.65–16-95], [20.2–30.4], and [32.3–
50.1] seconds.
Healthy subjects, matched by age, gender and levels of physical activity,
10
with no
histories of health problems which could affect their TUG performance were also recruited.
The sample size was determined considering the assumptions of discriminant analyses, which
pointed out that the sample size of the smallest groups should exceed the number of predictor
variables. In the present study, three predictor variables were selected for analyses, which
required a minimum of four subjects in the smallest group.
11
Outcome Measures
The selected outcome measures were determined considering the ICF model
1,3,4,12
and
previous recommendations for stroke rehabilitation.
4,12
The dependent variable was the time
to perform the TUG. Therefore, the groups were created by considering the presence or
absence of stroke, and the sub-groups by determining different levels of TUG performance.
Three independent variables, or predictors, related to the components of the ICF, were
selected: Strength of the knee extensor muscles
13
related to body function and structures;
maximal gait speed
6
related to activity; and the Nottingham Health (NHP).
14
Muscular
weakness is one of the most prominent consequences of stroke
15
and has a great impact on
404
functional performance and the strength of the knee extensor muscles and is one the most
investigated outcome measures.
16,17,18,19
As illustrated by the Brief ICF Core Set for stroke, walking is one of the most
important disabilities in these subjects
1
and the activity that stroke subjects rank as being the
most important.
20
One of the most commonly used variables to investigate gait performance is
speed
3,21,22
given its objectivity
3
and its importance for safe community ambulation.
23
Specifically, the measurement of walking at maximal a gait speed is more related to the
functional demands than measurements of walking at a more comfortable one.
20
Finally, the participation component was assessed by the NHP. As defined by the ICF,
participation is involvement in life situations, and participation restrictions are problems
which individuals may experience in their life situation involvement.
12
Measurements related
to participation are relatively complex and quality of life (QL) instruments were
recommended as outcome measures.
3,4
The NHP is a currently used tool designed to measure
the social and personal effects of a health condition,
14,24
even with stroke subjects.
24
Procedures
Before data collection, eligible participants were informed of the objectives of the
study and asked to sign a consent form, which was approved by the University Research
Ethical Review Board. Demographic and clinical data were collected for all subjects. The
assessments were carried out by trained researchers in the university laboratory shortly after
recruitment.
The TUG was performed following the recommended protocols.
5,6
Each subject
performed a familiarization trail
5
and after a one-minute rest interval, the TUG was performed
twice. The time, in seconds, was obtained with a digital stopwatch and the mean value of two
trials was selected for analysis.
5,6
405
Unilateral isometric strength measures of the knee extensor muscles of the affected
side of stroke and non-dominant side of healthy subjects were obtained at 90° of knee flexion
with a hand-held dynamometer.
25
The maximal strength values in Nm
26
over three trials were
recorded following previous protocols.
13
Gait speed (m/s) was assessed while the subjects walked at their “maximal speed”
along a 14m hallway using their usual ambulatory devices and/or orthoses. The mean time to
cover the central 10m over three trials was recorded with a digital stopwatch.
Finally, the NHP was administered through interviews by a trained investigator.
14
To
obtain the total score, all “no” answers were summed and higher scores indicated better
perceptions of QL.
24
Statistical Analyses
Descriptive statistics, tests for normality, homogeneity of variance and 95% CIs were
calculated for all outcome measures with SPSS
®
for Windows. Two-way ANOVAs followed
by planned contrasts were used to investigate the main and interaction effects between the
groups and sub-groups regarding their TUG scores. Each pair-wise comparison was tested
against the least significant difference.
27
A discriminant analysis was performed to investigate
whether the selected variables could predict levels of functional performance between healthy
and stroke subjects with different performances on the TUG (fast, intermediate and slow). A
covariance matrix including all continuous predictor variables was computed and the results
revealed no redundancies. Thus, all independent variables were included in the step-wise
regression.
11
As in regression analyses, discriminant functions can be used for descriptive and
predictive purposes
11,27,28
and both were applied in the present study.
RESULTS
Subject Characteristics
406
Twenty-two stroke subjects, 12 men and 10 women, with a mean age of 54.7±15.4
(range: 26 to 80 years) reported having their strokes for 52.2±49.2 months (range: 2–155
months).Considering their level of physical activity
10
, 12 were classified as inactive, eight as
insufficient, one as moderate and one as vigorous, with fifteen subjects having the right side
affected. The healthy group was comprised of 22 subjects with a mean age of 54.7 ± 15.4
years (range: 26 to 81 years). The groups were similar regarding their age, gender and levels
of physical activity (p>0.05).
Performance on the TUG
For both groups, the subjects were divided into three sub-groups, according to their
TUG scores: Fast (seven), intermediate (eight), and slow sub-group (seven). Table 1
demonstrates the descriptive data and the results of the comparisons between the groups and
sub-groups. For both the stroke (F=26.21; p<0.013) and healthy groups (F=32.73; p<0.006),
there were significant differences between the three sub-groups regarding the TUG
performance.
[INSERT TABLE 1]
As shown in Table 1, for both groups, the 95% CI for each sub-group did not include
common values, which also illustrated that each sub-group had different levels of
performance. As reported in Figure 1, ANOVAs also revealed significant interactions
between the groups and sub-groups (F=21.35; p<0.001): The fast stroke sub-group showed
similar performances to all of the three healthy sub-groups.
[INSERT FIGURE 1]
Discriminant Analyses
As shown in Table 2, of the three selected independent variables, only maximal gait
speed and the total NHP scores were retained in the model. The homogeneity of the variance-
covariance matrix was not violated (Box’s M=22.52, p=0.06), which demonstrated that the
407
prediction was robust.
11
As expected, the analyses produced two statistically significant
discriminant functions, indicating that both predicted levels of functional performance existed
between the stroke and healthy subjects.
[INSERT TABLE 2]
The structural coefficients for the retained variables, showed that both meaningfully
contributed to the functions
11
(Table 3). The first function accounted for 93.9% of the
between-group variability, with a canonical correlation of 0.899 (Wilks ƛ=0.15, df=6,
X
2
=75.63, p≤0.001), whereas the second accounted for 6.1% of the remaining variability
between groups, with a canonical correlation of 0.46 (Wilks ƛ=0.79, df=2, X
2
=9.63, p=0.008).
[INSERT TABLE 3]
The overall accuracy of the classification was 86.4%, indicating that the prediction of
group membership regarding TUG performance was correctly classified for the majority of
the originally grouped cases. As can be observed in Table 4, only the fast stroke sub-group
was poorly classified.
[INSERT TABLE 4]
DISCUSSION
The main findings of the present study indicated that hemiplegics with the fastest TUG
showed similar functional performance to healthy subjects and the variable related to body
functions and structures appeared not to be an important predictor of functional levels in
stroke subjects. On the other side, variables related to activity and participation demonstrated
to be good predictors, which correctly classified 86.4% of the originally grouped cases.
To recruit stroke subjects with different levels of TUG performance, reference values
were determined considering previously reported results.
8
Although only two stroke sub-
groups at two different moments, on admission and discharge, were reported,
8
and further
analyses revealed the, similar values in the present study. Thus, it was possible to identify
408
three different sub-groups regarding the TUG performance. These values could be used as
references in future studies aimed to assess stroke subjects with variability in their TUG
performances. For the healthy subjects overall, the values found in the present study were
similar to those reported by Bohannon (2006).
29
However, this was also the first study to
provide values that could be used as references to differentiate between three levels of TUG
performance with healthy subjects.
Since the three subgroups for each group differed regarding their TUG performances,
it was possible to investigate whether the stroke subjects with various levels of performance
were different from those of healthy subjects. The present results indicated that the fast stroke
sub-group was similar to the healthy subjects. Therefore, the results provided in previous
studies, that stroke subjects had poorer performances in the TUG when compared to healthy
subjects, should be considered with caution.
7,9
Among all of the common disabilities of stroke
survivors, the motor disabilities are the most prevalent and disabling, with hemiparesis being
the most common motor disability and the primary indicator for rehabilitation.
30
However,
according to the present findings, hemiparesis may not be directly related to functional
mobility for all stroke subjects.
Another result which emphasized the above statement was the fact that among all
three investigated variables, muscular strength, which is directly related to hemiparesis, was
not retained in the model that predicted levels of performance. Strength of the knee extensor
muscles of the affected lower limb has been described as a determining variable for the
functional performance of stroke subjects during the TUG tasks, such as gait, sit-to-stand, and
stand-to-sit.
17,18,31
In addition, a linear association between functionality and knee extensor
strength on the affected side with stroke subjects has been established.
17,19
However, the
relationships between impairment measures, such as strength, and functional performance as
evaluated by the TUG are still unclear.
7,17,19
Sharp and Brouwer(1997)
19
described significant
409
improvements in gait speed and physical activity levels after an isokinetic strengthening
program of the hemiparetic knee muscles, but no significant changes were observed for the
TUG.
When taken together with other variables which could also determine functionality,
muscular strength did not appear to be key outcome. As demonstrated by the present results,
only the variables related to activity and participation explained approximately 90% of the
group variability and correctly classified 86.4% of the originally grouped cases. Probably, the
dynamic interactions between the different types of impairments and disabilities and the
unpredictable one-to-one relationships between the variables related to functioning could
explain these results.
1
Similar to the TUG, gait speed is considered to be one of the most important measures
of functional performance with stroke subjects
3
and gait performance has been shown to be
the greatest contributor to functional disability.
32
Specifically, measurements of walking at
maximal gait speed has a much closer relationship to functional demands than measurements
of walking at more comfortable ones.
22
Probably, subjects with similar levels of maximal gait
speeds also had similar levels of TUG performance, despite the fact that it was comprised not
only by the gait task. Ng and Hui-Chan
7
reported significant correlations between TUG
performance and gait speed with stroke subjects. In the present study, maximal gait speed was
retained in the model used to predict levels of TUG performance. However, gait speed was
not the only retained variable, since health-related QL, as measured by the NHP was also
included.
As pointed out by the ICF, participation involves life situations and represents the
societal perspectives of functionality,
12
and the tasks subsumed within the participation
perspective are relatively complex and related to QL.
4
Therefore, measures of participation, as
evaluated by QL instruments designed to assess the social effects of a disease, such as the
410
NHP,
14,24
seem also to be relevant to predict levels of functional performance, and should be
considered in future studies.
Despite acceptable results in predicting functional performance levels and group
membership found in the present study, an interesting question that should now be addressed
is the fact that the faster stroke subjects were poorly classified. Future studies are necessary
for a better comprehension of what are the characteristics that which if they could be
discriminated, might better discriminate stroke subjects with better levels of performance than
healthy subjects.
Finally, some important limitations of the present study should be considered. First,
only one variable representing each of the ICF domains of functioning was selected.
Therefore, the fact that one variable did not demonstrate its importance in predicting
functional performance levels, does not mean that the domain in which this variable was
related, was unimportant to functions and disabilities. As pointed out by the comprehensive
ICF core set for stroke, 41 categories of bodily functions and structures were identified as
typical functional indices of stroke victims,
1
and muscular strength is only one of them.
Furthermore, despite the fact that the predicted model demonstrated acceptable results, other
variables related to functions might reveal even better predictors.
CONCLUSION
Stroke subjects with the fastest TUG showed similar performance compared to healthy
subjects. Group membership was correctly classified for the majority of subjects, but only for
the variables related to gait speed and quality of life. Therefore, when taken together with
other variables which could determine function, muscular strength of the quadriceps did not
appear to be an important predictor of functional levels in stroke subjects. Using measures of
activity and participation may be more useful to predict levels of performance in stroke
subjects.
411
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415
FIGURE LEGENDS
Figure 1: Interaction effects between the groups and sub-groups: The fast sub-group of
stroke subjects showed similar performance on the TUG to all of the three sub-
groups of healthy subjects.
416
Acknowledgements
Financial support provided by CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior), FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais),
Graduate Student’s Exchange Program (Government of Canada), Student Dissertation Award
of the International Society of Biomechanics, the Canadian Institutes of Health Research
(CIHR) and Fonds de la Recherche en Santé du Québec. The authors are also greatful to Dr.
John Henry Salmela for copy-editing the manuscript.
417
Table 1: Means ± SD and [95% confidence intervals] of the TUG scores (seconds) for
the health (n=22) and stroke (n=22) groups and sub-groups
Sub-group Healthy Stroke
Fast
(n=7)
7.26 ± 0.54
[6.76 – 7.76 ]
12.76 ± 2.93
[10.05 – 15.47]
Intermediate
(n=8)
9.02 ± 0.78
[8.37 – 9.68]
20.99 ± 3.22
[18.31 – 23.68]
Slow
(n=7)
11.35 ± 1.36
[10.09 – 12.61]
52.51 ± 18.84
[35.08 – 69.93]
TOTAL
8.65 ± 1.67
[7.91 – 9.38]
27.48 ± 23.34
[17.13 – 37.83]
418
Table 2: Means ± standard deviations and [95% confidence intervals] of the outcome
measures for the healthy and stroke sub-groups
Group Quadriceps strength
(Nm)
Maximal gait speed
(m/s)
Nottingham health profile
(score)
Healthy
(n=22)
110.9 ± 29.7
[97.7 – 124.1]
2.0 ± 0.4
[1.8 – 2.2]
35.4 ± 3.6
[33.8 – 37.0]
Stroke-Fast
(n=7)
77.0 ± 12.7
[65.3 – 88.8]
1.3 ± 0.4
[0.9 – 1.6]
32.3 ± 6.4
[26.4 – 38.2]
Stroke-Intermediate
(n=8)
75.6 ± 36.8
[44.8 – 106.4]
1.0 ± 0.3
[0.7 – 1.2]
29.5 ± 4.6
[25.7 – 33.3]
Stroke-Slow
(n=7)
41.6 ± 25.7
[17.9 – 65.3]
0.3 ± 0.3
[0.1 – 0.6]
15.4 ± 9.0
[7.1 – 23.8]
419
Table 3: Structural coefficients for the predicted levels of functional performance and
group membership
Variable Function 1 Function 2
Maximal Gait Speed 0.819 -0.671
Nottingham Health Profile 0.365 0.994
420
Table 4: Results of the discriminant analyses for classifying levels of functional
performance
Predicted Group Membership
Actual Group Healthy Stroke-Fast Stroke-Intermediate Stroke-Slow TOTAL
Healthy
21 (95.5%)
0 1 (4.5%) 0 22
Stroke-Fast 2 (28.6%)
3 (42.9%)
2 (28.6%) 0 7
Stroke-Intermediate 0 1 (12.5%)
7 (87.5%)
0 7
Stroke-Slow 0 0 0
7 (100%)
7
Total of original grouped correctly classified: 38 (86.4%)
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