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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Verônica Said de Castro
RESIDÊNCIA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE:
AVALIAÇÃO DA FORMAÇÃO
FORTALEZA - CEARÁ
Setembro - 2007
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C335R
Castro, Verônica Said de.
Residência de medicina família e comunidade: avaliação da
formação . Verônica Said de Castro – Fortaleza, 2007.
Orientadora: Profª., Drª Silvia Maria Nóbrega- Therrier.
Dissertação Mestrado (Mestrado Acadêmico em Saúde Pública)
Universidade Estadual do Ceará – Centro de Ciências da Saúde.
1 - Avaliação, Educacional, 2 – Programa de Saúde da Família;
3 – Residência Médica.I.
Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde.
CDD:610.19
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Verônica Said de Castro
RESIDÊNCIA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE:
AVALIAÇÃO DA FORMAÇÃO
Dissertação apresentada à Coordenação do
Programa de Mestrado Acadêmico em Saúde
Pública da Universidade Estadual do Ceará,
como requisito parcial para obtenção do título
de Mestre.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Silvia Maria Nóbrega-
Therrien
FORTALEZA - CEARÁ
Setembro - 2007
TERMO DE APROVAÇÃO
RESIDÊNCIA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE: AVALIAÇÃO DA FORMAÇÃO
Verônica Said de Castro
Dissertação apresentada no dia 19 do mês setembro de 2007,
à Coordenação do Programa de Mestrado Acadêmico em
Saúde Pública o Ceará, como
requisito parcial p stre, tendo sido
aprovado pela Banca Examinadora composta pelos
professores:
da Universidade Estadual d
ara obtenção do título de Me
BANCA EXAMINADORA
Profª. Dra. Silvia Maria Nóbrega-Therrien
Orientadora
Profº. Dr. Wagner Bandeira Andriola
Examinador
Profª. Dra. Maria Marina Dias Cavalcante
Examinadora
Dedico este trabalho à minha mãe, Iodelze Azevedo
Said, aos meus irmãos, Glória, Deoclécio, Aline, Adla,
Magda, Rosa, Magnólia, Mansur, Angélica, Alberto (in
memoriam) e, especialmente ao meu pai, Justino
Ibrahim Said (in memoriam) que tanto lutou para dar
uma educação digna a seus filhos e foi um exemplo
de caráter e honestidade para todos os que o
conheceram.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus, por me haver proporcionado esta
oportunidade de vida e ter me iluminado ao longo dos caminhos trilhados nesta nova
tapa da minha vida profissional.
Ao meu marido Mário Nelson, e aos meus dois filhos, Natália e Mikhail, por
do o incentivo e compreensão pelas minhas ausências do convívio familiar durante
stes dois anos do curso.
À minha irmã Rosa Valéria, pelo incentivo e confiança em mim, o que tanto me
judou a acreditar que este trabalho seria possível.
Aos colegas da Residência, em especial à Dr.ª Kilma, pelo apoio e colaboração
cebidos durante as análises dos dados.
Aos alunos/residentes, que se prontificaram a responder o questionário
valiativo.
À minha orientadora, Professora doutora Silvia Nóbrega-Therrien, pela
edicada e brilhante orientação dada no decorrer da execução deste ensaio.
À minha companheira de trabalho, Rosa Lívia, pelo apoio na formatação final
o trabalho.
Aos colegas do mestrado, pela motivação gerada nos nossos encontros
emanais.
À minha amiga Áurea pela ajuda na montagem dos slides para a apresentação.
Finalmente, agradeço à equipe da Educação Permanente do Sistema Municipal
e Saúde Escola de Fortaleza, que me acolheu e me fez sentir parte importante
entro desse processo de formação de pes
humano no SUS.
e
to
e
a
re
a
d
d
s
d
d soas por um trabalho mais ético e mais
SUMÁRIO
11
1.1
1.2
liação de programas de Residência Médica: o estado
................................................38
2.1
lia e Comunidade: a formação
2.2.1
retaria Municipal de Saúde de Fortaleza: uma proposta inovadora........47
2.2.2
a
ação Educacional: concepções, dimensão do processo avaliativo e
2.3.1
liar a formação: o desafio de avaliar.......................................................66
3 ME
3.1
ANÁLISE DOS DADOS ...............................................................76
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................95
REFERÊNCIAS.......................................................................................................100
APÊNDICE I............................................................................................................112
APÊNDICE II...........................................................................................................113
APÊNDICE III..........................................................................................................114
ANEXO I..................................................................................................................116
ANEXO II.................................................................................................................119
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................
Relação da autora com o objeto de investigação: considerações................11
O problema e sua contextualização..............................................................12
1.3 Objetivo Geral ;.............................................................................................16
1.3.1 Específicos ...................................................................................................16
1.4 Estudos sobre ava
da questão....................................................................................................17
2 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................
A estratégia Saúde da Família (ESF): necessidade de qualificação
profissional para sua consolidação...............................................................39
2.2 A Residência de Medicina de Famí
fortalecendo a Atenção Básica de Saúde.....................................................42
O programa da Residência de Medicina de Família e Comunidade da
Sec
O ensino-aprendizagem na RMFC: a fundamentação teórica proposta
no curso........................................................................................................51
2.2.3 O processo saúde-doença e a relação com a família e a comunidade:
compreensão proposta pelo Programa de RMFC, da Secretaria
Municipal de Saúde de Fortaleza .................................................................56
2.3 Avali
os seus principais modelos teóricos.............................................................58
Modelos em avaliação educacional: breve histórico.....................................58
2.3.2 Ava
TODOLOGIA ....................................................................................................71
Tipo, natureza e local do estudo...................................................................71
3.2 Sujeitos do estudo........................................................................................73
3.3 Métodos e instrumentos utilizados................................................................73
3.4 Técnica de análise dos dados ......................................................................75
4 DISCUSSÃO E
LISTA DE QUADROS
dro
...........35
obre
o
..49
Quadro 1– Consolidado das publicações nacionais e internacionais sobre o
tema avaliação de desempenho do aluno/residente...........................34
Quadro 2 - Consolidado das publicações nacionais e internacionais sobre o
tema avaliação curricular ......................................................................35
Qua 3– Consolidado das publicações nacionais e internacionais sobre o
tema qualidade do ensino médico........................................................35
Quadro 4 – Consolidado das publicações nacionais e internacionais sobre o
tema Avaliação de Cursos de Medicina
....................................
Quadro 5 – Consolidado das publicações nacionais e internacionais s
outros temas relativos à avaliação educacional..................................36
Quadro 6 - Relação das instituições que oferecem vagas para a RMFC, em
.....46 relação à taxa de ocupação, no Brasil, 2006...................................
de Quadr 7 Semana Padrão da MFC para os anos de 2006 e 2007– Município
Fortaleza. 2005......................................................................................
RESUMO
A Residência de Medicina de Família e Comunidade foi a estratégia
o dos médicos que atuam no Saúde da Família, adotada pela Secretaria
de
qualificaçã
ais
distribuído
base na opinião dos alunos/residente que est
na modalidade Estudo de Caso, e o instrumento de coleta de dados foi um
totalizaram 20 alunos/residentes do segundo ano. Para a análise das respostas dos
competência de atuar na Medicina de Família, no contexto da estratégia do Saúde
da Família, na opinião deles, estão os fatos de as aulas serem contextualizadas
dentro da realidade do trabalho onde eles atuam (90% das opiniões), suprirem a
necessidade de conhecimentos clínicos especializados (55% das opiniões),
promoverem a criação de vínculo com a comunidade (75% das opiniões) e
facilitarem um aprendizado satisfatório em Educação em Saúde (65% das opiniões).
Os pontos negativos do curso, na visão deles foram principalmente a deficiência de
aulas sobre abordagem familiar (55% das opiniões), e sobre o sistema de
informação da atenção básica (75% das opiniões). Deficiências pedagógicas de
alguns preceptores foi outro problema apontado (25% das opiniões), como também
eles queriam que a metodologia da problematização fosse utilizada durante as aulas
teóricas (25% das opiniões). Os alunos/residentes de forma geral relataram que,
apesar das deficiências contingentes do curso, eles estão conseguindo adquirir
importantes conhecimentos que os ajudarão a proporcionar um atendimento de
qualidade à população sobre sua responsabilidade.
Municipal de Saúde de Fortaleza. Estão envolvidos nessa residência 77 profission
s em 24 unidades. O curso tem duração de dois anos e as unidades de
saúde são campos de ensino e serviço. Este estudo objetivou avaliar este curso com
ão concluindo o segundo ano do curso
numa perspectiva de correção de rumos. Foi utilizada uma abordagem qualitativa,
questionário (roteiro interrogativo) com questões abertas. Os sujeitos da pesquisa
alunos/residentes, utilizou-se a técnica de Análise de Conteúdo, modalidade
Temática. Os resultados mostraram pontos positivos e negativos do curso. Entre os
aspectos relevantes que estão contribuindo para que os profissionais desenvolvam a
ABSTRACT
Community and Family Medical Residency was the Family Health physicians’
qualifying strategy adopted by Fortaleza Municipality Health Secretary. Eighty
professionals involved in such residency are divided into groups and distributed
among 24 units. The course will last two years and the health units will be teaching
snd servicing fields. This study aimed at appraising this course from its concluding
second year students / residents’ oppinion, with a view to correcting its directions. A
qualitative approach was used by means of a Study Case and an open question
questionnaire was the tool to collect the data. The research subjects totalled 20
second year students / residents. The Thematic method of the Contents Analysis
technique was used toanalyze the students / residents’ answers. Positive and
negative points of the course were showed by the results. Among the significant
points of the course, whichare contributing to the professionals’ development, in view
of their qualified action in family medicine in the context of Family Health strategy
are, in their opinion, the fact that classes are integrated with their own work reality
(90% of the opinions); they supply their wants of specialized clinical knowledge (55%
of the opinions); they foster the criation of bonds with the community (75% of the
opinions) and a satisfactory learning process on education and health (65% of the
opinions). The negative points of the course, in their appraisal, were mainly the lack
of classes on family approach (55% of the opinions) and on basic care information
system (75% of the opinions). Some teachers’ pedagogical deficiencies were also
pointed out (25% of the opinions) as well as the need for problem methodology
included in theoretical classes (25% of the opinions). The students / residents have
reported, in a general way, that despite the course was punctuated by some
deficiencies, they are succeeding in obtaining significant learning that will help them
to provide a quality help to the people on their hands.
11
1 INTRODUÇÃO
1.1 Relação da autora com o objeto de investigação: considerações
ofessora de aulas prática nas
unidades de saúde) de Pediatria em residências de Medicina de Família pelo Estado
do Ceará. Ministramos vários cursos de atualização na atenção à criança para
profissionais do Programa Saúde da Família e, até os dias de hoje (maio/2007),
continuamos envolvida com as questões de educação médica, pois trabalhamos
como professora da Residência de Medicina de Família e Comunidade da Secretaria
Municipal de Saúde de Fortaleza.
A idéia de escrever este trabalho surgiu em decorrência de nossas reflexões
sobre a prática de ensino e seus resultados desde a nossa trajetória como médica
residente em Pediatria, no Hospital Infantil Albert Sabin, que ocorreu do ano de 1982
a 1984. Durante os dois anos do Curso de Residência, tivemos a oportunidade de
coordenar as atividades de ensino dos estudantes do último ano de Medicina que
estagiavam naquele hospital. Ministrávamos aulas teóricas e acompanhávamos o
desempenho dos alunos, nas enfermarias em relação aos cuidados com os
pacientes. A Diretoria Clínica do Hospital solicitava que fizéssemos uma avaliação
do desempenho dos alunos, utilizando conceitos satisfatório ou insatisfatório. O
resultado dessa avaliação era importante, pois permitia decidir se o aluno repetiria o
estágio, caso ele obtivesse um conceito insatisfatório. Não havia, porém, nenhuma
orientação prévia da Direção sobre como deveria ser esse processo avaliativo nem
no que ele se fundamentava. De repente, nos tornamos “professora” e começamos a
nos questionar sobre a responsabilidade dessa atividade docente. Será que os
alunos estão realmente assimilando os conhecimentos necessários para um bom
desempenho médico no atendimento às crianças? Obviamente, não tínhamos
respostas para esta indagação. O tempo foi passando e cada vez mais nos
envolvíamos com o ensino-aprendizagem e a angústia de conhecer os seus
resultados.
Trabalhamos após o término da nossa especialização, na Secretaria de Saúde
do Estado do Ceará, por 10 anos, na área da criança, sempre envolvida com
capacitação de pessoal e organização de serviço, pois assessorávamos os
municípios, exceto Fortaleza, na implantação das ações de atenção à criança. Esta
experiência nos capacitou a atuar como preceptora (pr
12
Diante dessas considerações, e no intuito de responder as nossas
inquietações, que estariam, cremos, em conhecer melhor os vários aspectos que
idência
Médica, fizemos inicialmente, um mapeamento de estudos sobre o tema na literatura
nacio
elemento de um processo contínuo de atenção. (STARFIELD, 2004, p.30 -
1)
nos faz pressupor que os profissionais egressos
envolvem a avaliação do ensino-aprendizagem em Programas de Res
nal, vindo a constatar a carência de publicações sobre ele. Resolvemos,
portanto, estudar o que existe publicado sobre a avaliação de Programas de
Residência Médica e contribuir para o aprofundamento do assunto, no caso,
enfocando a avaliação com vistas à perspectiva do aluno.
1.2 O problema e sua contextualização
O Ministério da Saúde lançou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF)
com grande potencial para estruturar a atenção primária no nosso País, a partir da
organização do modelo de assistência. Os princípios da atenção primária foram
definidos na Conferência realizada em Alma Ata, em 1978, e confirmados pela
Assembléia Mundial de Saúde, em 1979, como
(...) a atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos,
cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas
acessíveis à indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a
um custo que as comunidades e os países possam suportar, independente
de seu estágio de desenvolvimento, num espírito de autoconfiança e
determinação. A atenção primária é parte integral do sistema de serviços de
saúde do qual representa sua função central e o primeiro foco de
desenvolvimento econômico e social da comunidade. É um tipo de atenção
que constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidade com o
sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde, o mais próximo
possível, aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro
Diante da abrangência dessa definição de atenção primária, um
questionamento surge de imediato: os profissionais que compõem as equipes de
Saúde da Família que atuam, prioritariamente, na atenção primária estão
qualificados para desempenhar todas as funções requeridas para a promoção do
cuidado integral a indivíduos, famílias e comunidades? Se levarmos em conta o fato
de que a maioria dos cursos de graduação na área da saúde, principalmente os de
Medicina, formam profissionais tendo como cenários de aprendizagem,
principalmente ambientes hospitalares e como prática dominante a atenção
individual e especializada, não havendo nenhuma integração com os serviços
básicos de saúde, e nem mesmo com especificidades sociais, culturais e contextuais
no atendimento à população, isso
13
dess
mesmo profissional já está inserido nas unidades básicas de saúde espalhadas
scola de Saúde Pública, no período
de 1996 a 2002, foram formados em cursos
217 médicos e 336
Ceará- UECE també
16 cursos ofertado
profissionais, na sua
Federal do Ceará –
também foram ofert
para a assistência à comunidades, entretanto, apesar de utilizarem estratégias
adap
es cursos, não estariam devidamente preparados para atuar como médicos de
família, numa visão integral de indivíduos, família e comunidade. Esta hipótese, se
confirmada, nos situa diante da grande tarefa de prover esse contingente de
profissionais de qualificação adequada para cuidar, com qualidade, da saúde dos
nossos cidadãos e, por fim, consolidar o Sistema Único de Saúde - SUS.
Com a rápida expansão do PSF no País, o sistema de saúde encontra-se
diante do desafio de criar estratégias educacionais efetivas para a formação de um
profissional com o perfil para atuar na atenção primária, a curto prazo, pois esse
pelos municípios do Brasil inteiro.
Na perspectiva mencionada, o Ministério da Saúde incentivou a qualificação
dos profissionais que já estavam atuando no PSF, por meio dos Pólos de
Capacitação, Formação e Educação Continuada em Saúde da Família, contando
com a parceria das universidades, escolas de saúde pública e secretarias de saúde
dos estados. No Ceará, somente por meio da E
de especialização em Saúde da Família
enfermeiros (ESCOLA..., 2006). A Universidade Estadual do
m ofereceu cursos de Especialização em Saúde da Família. Em
s por essa Instituição, foram preparados, em média, 480
maioria enfermeiros (PROPGPq, 2004). Quanto à Universidade
UFC, vários cursos de Especialização em Saúde da Família
ados. Concordamos que estes cursos introduziram melhorias
s
tadas a uma realidade discente, pressupõe-se que há uma distância entre o
que é visto em sala de aula e a prática real, pois os resultados parecem não ter
conseguido provocar mudanças significativas concorrentes para a reversão do
modelo assistencial focado na doença e no atendimento por livre demanda, sem
vínculo das equipes com a população. Há, contudo, necessidade de investigações
que comprovem com evidências essa opinião.
Outra estratégia de qualificação desses profissionais foi o surgimento das
residências multiprofissionais em Saúde da Família e residências de Medicina de
Família e Comunidade, iniciativas apoiadas também pelo Ministério da Saúde em
vários estados. Essas modalidades de especialização estão embasadas na
integração ensino-serviço, utilizando procedimentos de reflexão crítica e de estímulo
14
ao permanente raciocínio clínico, para questões individuais ou coletivas (BRASIL,
1999).
Segundo relato de Gualberto (1998), a Residência Médica constitui a mais
perfeita modalidade de aperfeiçoamento e especialização em Medicina, imprimindo
na formação inicial dos profissionais os mais elevados padrões de excelência, razão
pela
ral da graduação, já que a maioria dos médicos
recém
no final ano de 2005. O objetivo
qual, exerce papel fundamental na organização e qualificação da assistência à
saúde dentro das instituições onde é implementada. Essa modalidade de pós-
graduação, de acordo com estudo da Comissão Interinstitucional Nacional de
Avaliação do Ensino Médico-CINAEM (CINAEM, 2000)
1
, se incorpora à formação do
estudante como continuidade natu
-formada procura uma especialização no ingresso em cursos de Residência.
Em se tratando de Residência de Medicina de Família, esta difere dos cursos
de especialização, na sua maioria, notadamente mais teóricos, por apresentar
oportunidades para uma reflexão organizada em torno de opções que permitam
rever os caminhos para a formação dos profissionais, na perspectiva de um trabalho
mais integrado, em equipe, com troca mais efetiva de saberes e práticas. A
preparação dos alunos ocorre no próprio local de exercício da prática profissional,
pois o aluno está quase o tempo todo nela inserido. Este contato continuado dos
profissionais com os usuários dos serviços de saúde, atuando em equipe, permite a
troca de saberes técnico-científicos
2
e o desenvolvimento de novos perfis
profissionais, mais adequados à exigência ética de atender a cada cidadão conforme
as necessidades epidemiológicas e sociais da população.
Levando em conta estas considerações iniciais sobre a importância da
qualificação dos profissionais que atuam na atenção básica, a Secretaria Municipal
de Saúde de Fortaleza, em parceria com as universidades e Escola de Saúde
Pública do Ceará, por meio da Comissão de Residência Médica (COREME)
instituída por essa Secretaria, propôs a realização de um curso de Residência de
Medicina de Família e Comunidade (RMFC) para médicos que se submeteram à
concurso público de admissão à Residência,
1
CINAEM é uma comissão criada em 1991, que reúne entidades representativas ligadas à comunidade
acadêmica, universidades e à classe médica. Têm o objetivo de avaliar os componentes da qualidade para a
transformação da realidade do ensino médico. Ela articula no âmbito nacional um movimento em prol da reforma
do ensino médico.
2
O termo “saberes” está expresso no sentido que Fiorentini e col (2003) argumentam, qual seja o saber
representando um modo de conhecimento/saber mais dinâmico, mais flexível e articulado com outros modos de
saber e fazer relativos à prática.
15
principal desta iniciativa era aumentar a resolubilidade do sistema municipal de
saúde de Fortaleza na atenção primária, criando espaços que possibilitariam a
junçã
e
espe
es no curso? Outros
ques
o entre local de formação e qualificação de pessoal.
Com o reconhecimento formal da Residência Médica como processo
educacional, e a sua regulamentação pela Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM)
3
, foram estabelecidos requisitos e condições mínimas para o
desenvolvimento do processo pedagógico de ensino-aprendizagem. A garantia
desse reconhecimento favoreceu a abertura da 1ª turma do curso de Residência de
Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza,
no início do ano de 2006.
Desde então, percebemos a necessidade de avaliar se esse curso d
cialização em serviço, a Residência Médica, que pretende formar “médicos de
família”, conseguirá formar um profissional com uma visão biopsicosocial do
processo saúde-doença, integrando ações de promoção, proteção e recuperação,
qualidades indispensáveis desta categoria profissional.
Diante da importância que o aluno/residente ocupa dentro do curso como
elemento de transformação de práticas, saberes
e atitudes, surgem as seguintes
questões decorrentes do processo de ensino-aprendizagem: qual o(s) limite(s) ou
dificuldade(s), avanço(s) e facilidade(s) que o curso proporcionou diante do
desempenho requerido para a promoção do cuidado integral a indivíduos, famílias e
grupos da comunidade? Como os alunos/residentes estão percebendo os ganhos
obtidos em conhecimentos, habilidades
4
e atitud
tionamentos também importantes, como o suporte técnico oferecido pelos
preceptores de prática e a auto-avaliação dos alunos/residentes na formação de
médicos de família precisam ser conhecidos. Essa pesquisa, portanto, ao pretender
responder parte destes questionamentos, propõe os objetivos relacionados no item a
seguir.
3
A Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) foi criada pelo do Decreto Nº 80.281, de 5 de setembro
de 1977, pelo Ministério da Educação com o objetivo de autorizar o funcionamento de novos programas de
residência e fiscalizar aqueles em andamento.
4
Na compreensão de habilidades, entra o conceito também de competência que aqui compreendemos como
das linguagens específicas relacionadas ao contexto, a compreensão dos valores culturais
refere Moreno (2002), ao dizer que educar para competências é ajudar o sujeito a adquirir e desenvolver as
condições e/ou recursos que deverão ser mobilizados para resolver uma situação complexa. Segundo esse
autor, os recursos são: o conhecimento de conteúdos relacionados à situação, as habilidades para resolver a
situação, o domínio
que dão sentido à linguagem e que torna a situação relevante no contexto, e a capacidade da administração do
emocional diante do problema.
16
1.3 Objetivo Geral ;
Avaliar a formação teórico-prática oferecida pelo Programa de Residência de
Medicina de Família e Comunidade da Secr
aluno, o curso em relação ao processo pedagógico e de
etaria Municipal de Saúde de Fortaleza,
com base na opinião dos alunos/residentes.
1.3.1 Específicos
• caracterizar a estratégia Saúde da Família na perspectiva de qualificação dos
profissionais que atuam nas unidades básicas de saúde;
• avaliar, na opinião do
infra-estrutura, os ganhos obtidos em conhecimentos, habilidades e atitudes e
o suporte técnico proporcionado pelos preceptores de prática e
• perceber como os alunos/residentes se avaliam.
17
1.4
O Decreto Nº 80.281, de 5 de setembro de 1977 no seu artigo 1º (BRASIL, p.1,
o exclusiva, funcionando
em estruturas de saúde ou universitária, sob a orientação de profissionais
A importância da Residênc
médicos egressos dos cursos de graduação é reconhecida pela Comissão
Interinstitucional Nacional de qual conclui,
apó rou como uma continuidade
natural da graduação, já que dois terços dos médicos que se formam ingressam em
especialização para complementar sua
formação.
O reconhecimento da Residência Médica como processo educacional pelo
Ministério da Educação, com objetivos de aprendizagem definidos, pressupõe a
necessidade de se avaliar esse processo, apesar deste não ser um tema de análise
específica nos periódicos da área de Educação Médica. Considerando que a
Residência é um treinamento em serviço ocorrente num momento específico da
formação médica, quando o médico recém-formado vai se aperfeiçoar no exercício
da profissão, a estruturação do ensino-aprendizagem deve ser feita com esteio nas
discussões que envolvem a complexidade da Educação Médica. Estas discussões
que hoje ocorrem em torno das mudanças dos currículos das universidades para
adequação do ensino às competências necessárias ao profissional que inicia sua
prática profissional podem ser transpostas para a Residência Médica. Considerando,
portanto, que, com a implantação da Estratégia de Saúde da Família - ESF se abre
um campo de oferta de trabalho importante para os profissionais egressos dos
cursos de Medicina, as reformas curriculares teriam que ser orientadas a essa nova
realidade. Necessita-se, pois, de um profissional que incorpore os conceitos e
ferramentas da saúde coletiva, saúde mental, ciências sociais e de outros campos
do conhecimento, permitindo-lhes lidar com a complexidade do processo saúde
Estudos sobre avaliação de programas de Residência Médica: o estado
da questão
1977) define
Residência Médica como uma modalidade de ensino de pós-graduação,
destinada à médicos sob a forma de curso de especialização, caracterizada
por treinamento em serviço em regime de dedicaçã
médicos de renomado saber.
ia Médica para a qualificação dos profissionais
Avaliação do Ensino Médico – CINAEM, a
s estudos, que a Residência Médica se incorpo
programas de residência, procurando uma
18
doença, na perspectiva da integralidade da atenção, numa abordagem mais ampla
do sujeito, da família e de seu contexto. A recomendação genérica de que a
aúde, não é suficiente para que se inverta o paradigma do modelo
biom
profundamente os estudantes nos problemas inerentes à população
adstrita de uma unidade básic
maior de todo esse
prática e que possi
aprendizagem que se concretiza na ação
de Fortaleza vem contribuir de manei
formação médica deve buscar uma variação de cenários, incluídos aqui as unidades
básicas de s
édico centrado na doença. Há de se planejar atividades de ensino que
envolvam mais
a de saúde, permitindo com isso uma conscientização
processo. Seria, pois, uma formação que envolvesse teoria e
bilitasse desenvolver no aluno um sujeito reflexivo, atento à
e na reflexão, com uma formação em
atitudes voltadas para a saúde, a cidadania, a comunidade e a atuação em equipe.
Young (citado por FAGUNDES e BURNHAM, 2005) nos fala que o caminho para se
conseguir as transformações nos currículos dos cursos na área da saúde, para
formação de um profissional mais consciente das necessidades de saúde da
população, é “o estabelecimento de vínculos mais explícitos entre o aprendizado no
trabalho, na comunidade e o aprendizado nas salas de aula”. Nesse contexto, a
Residência de Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde
ra importante para a qualificação de
profissionais reflexivos que atuam na rede básica local, pois o ensino em serviço,
com o aluno inserido em uma equipe de Saúde da Família, permitirá que ele tenha
uma formação mais vinculada às reais necessidades sociais de saúde da população
sob sua responsabilidade.
Diante destas considerações, a necessidade de se avaliar esse processo nos
remete ao mapeamento do que já foi produzido e socializado sobre esta questão,
com o objetivo de deixar claro, nesse cenário de estudos, qual a contribuição dessa
dissertação ao tema “avaliação de programas de residência” e, conseqüentemente,
ao conhecimento científico produzido na área.
Nesse sentido, analisamos as publicações nacionais e internacionais
disponíveis nos principais periódicos das áreas de Saúde e Educação, e em outros
periódicos classificados como “Qualis A e B (nacional e Internacional)
5
” pela
5
A busca por artigos ligados ao tema em estudo foi realizada nos periódicos descritos a seguir , nos últimos sete
anos (de 1999 a 2006):
Periódicos da área da Saúde: Caderno de Saúde Pública, Revista de Saúde Pública,
Revista Panamericana de Saúde Pública, The New England Journal of Medicine,
Periódicos da área de
Educação: Revista Educação & Sociedade, Revista Brasileira de Educação , Revista Educação e Pesquisa,
Cadernos de Pesquisa (Fundação Carlos Chagas), Estudos em Avaliação Educacional (Fundação Carlos
Chagas), Revista Brasileira de Estudos Pedagógicos (INEP/MEC), Academic Medicine e a Medical Education.
19
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES. O período
de mapeamento que compõe estes estudos teve como marco inicial o ano de 1999,
um pouco antes da CNRM reconhecer a Residência de Medicina de Família e
Comunidade como uma especialidade, e como marco final o ano de 2006, referentes
a dados da última consulta. A base teórico-metodológica contida nessas
publicações contribuiu para formular o estado da questão (NÓBREGA-THERRIEN e
THERRIEN, 2004).
A literatura acerca da avaliação de um modo geral e, sobretudo, avaliação
educacional, registra grande quantidade de modelos ou enfoques avaliativos.
Direcionando, entretanto, o mapeamento que fizemos para estudos sobre avaliação
de cursos de residência, o cenário se modifica. A maioria dos trabalhos publicados
nessa área de avaliação de cursos enfoca apenas a avaliação do desempenho do
aluno e/ou residente na aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes
(RANGEL, 2003; PICCINATO, 2004; WARD, 2005; RAM, 1999; MULLER, 2003;
SMITH, 2000;). Este critério, na opinião de Cronbach, citado por Vianna (2000), não
deve ser o único empregado para avaliação de cursos. Para ele, pode-se lançar mão
também de levantamentos de opiniões, relatórios de observação do comportamento
dos alunos pelos professores, observações sistemáticas, estudos de processo,
medidas de proficiência etc. A perspectiva do aluno em relação a sua formação
pedagógica, entretanto, não é objeto de estudo comumente nos processos
avaliativos dos cursos. Nesse sentido, Mendes (2005) em suas reflexões acerca da
avaliação formativa no Ensino Superior enfatiza a importância de se captar as
impre
ue contêm o resultado do Seminário
Intern
internacionais nesta área poderão servir de modelo na estruturação da Medicina de
ssões do aluno, como também do professor, sobre o processo formativo, com
a finalidade de propor ajustes e superar as dificuldades.
Antes da apresentação dos resultados do mapeamento realizado nos estudos
sobre o tema em discussão, achamos importante citar uma publicação da Escola de
Saúde Pública do Ceará, editada em 2001, q
6
acional sobre Saúde da Família, realizado em Fortaleza. Este evento
configurou-se como importante espaço de reflexão sobre o Programa de Saúde da
Família e a formação de profissionais para atuarem neste programa. As experiências
6
O Seminário Internacional sobre Saúde da Família foi realizado em abril de 2001, em Fortaleza, Ceará, na
Escola de Saúde Pública, e contou com a participação de representantes de vários países , além de instituições
de Ensino Superior, gestores do SUS, estudantes e profissionais do Saúde da Família. Teve como tema
principal de discussão a formação e o desenvolvimento profissional do médico de família.
20
Família no nosso País. Na ocasião, representantes de quatro países (Reino Unido,
Canadá, Holanda e Espanha) os quais têm programas de Residência em Medicina
de Família, mostraram suas experiências na avaliação do desempenho dos
alunos/residentes de Medicina de Família e Comunidade. Como constatamos, a
avaliação dos programas de residência nesses países não focam o conteúdo do
programa em si nem o processo pedagógico, como também, na maioria deles, não
há a preocupação em conhecer a opinião dos alunos com relação ao processo
forma
alunos/residentes é de
respo
congruência entre resultados e objetivos
7
.
tivo. Estes programas enfatizam principalmente as técnicas de avaliação de
desempenho dos alunos. Registramos, em seguida, alguns pontos que mais
caracterizam cada proposta.
No Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte, segundo depoimento do
Professor Rifat Atun, diretor do Departamento de Pós-Graduação Médica da
Universidade de Londres, o Programa de Residência de Medicina de Família
promove uma avaliação formativa, quando se avaliam as atitudes do aluno/residente
por meio do uso de escalas, utilizando um questionário de atitudes. Em seguida, há
rigorosa avaliação somativa, quando são empregados quatro métodos: um
questionário de múltipla escolha, uma avaliação de habilidades em consultas
utilizando vídeos, um relatório escrito sobre trabalho prático e um relatório do
instrutor. Os alunos/residentes naquele grupo de países, ao entrarem no curso,
desenvolvem objetivos de aprendizagem e fazem um acordo com os instrutores para
montarem um plano de avaliação para que seja acompanhado o alcance desses
objetivos durante todo o processo de formação.
Já no Canadá, o professor Walter W. Rosser, da Universidade de Toronto,
expressou que a avaliação do desempenho dos
nsabilidade de órgãos de acreditação de programas de residência. No caso da
Residência em Medicina de Família, o College of Family Physicians (Organização
Nacional dos Médicos de Família), desde 1969, é o órgão responsável pela
avaliação dos residentes. Os métodos utilizados são semelhantes aos do Reino
Unido, com testes escritos e provas práticas. Estas duas experiências há pouco
citadas se apóiam no modelo de avaliação proposto por Tyler, (citado por VIANNA,
2000, p. 26), nos quais se verificam a concretização dos objetivos propostos e a
7
O modelo de avaliação citado será abordado com profundidade no ítem 2.3.1 desta dissertação.
21
A experiência da Holanda, de acordo com o seu representante, professor
Geert-Jan Dinant, da Universidade de Maastricht, mostra que eles utilizam três
momentos de avaliação. No primeiro após seis meses do curso, o aluno/residente é
submetido a uma entrevista oral com o seu orientador, que poderá reprová-lo ou
não; é o que eles chamam de avaliação eliminatória. No segundo momento, os
alunos/residentes se submetem, a cada dois anos a um teste nacional de
conhecimentos. Para completar a avaliação, eles são observados por ocasião dos
atendimentos ambulatoriais, por meio do uso de câmaras de vídeo e posteriormente
o filme é discutido com o seu orientador. Um diferencial em relação aos outros
países é que na Holanda existe um momento em que os alunos/residentes avaliam o
própr
amas de residência utilizando um
mode
rama, preceptoria etc), faz as devidas
recomendações e sugere aos organismos responsáveis a certificação ou não dos
io processo pedagógico nas sessões de prática, e posteriormente se juntam
com os professores e outros médicos mais experientes, para discutir sobre o que
deve ser ou não mantido em relação ao treinamento realizado.
Na Espanha, conforme exprimiu o Professor Antonio Moreal Hijar, da
Universidade de Zaragosa, durante os três anos do desenvolvimento do curso, os
alunos/residentes são avaliados no seu desempenho em 10 momentos de avaliação,
e, ao término do treinamento, cada um passa por uma avaliação global de
conhecimentos organizadas com sessões clínicas de atendimento, simuladas por
atores. Na Espanha, como no Canadá, portanto, a avaliação também está baseada
no alcance dos objetivos de aprendizagem preestabelecidos.
A experiência do Brasil nos reporta às Comissões Nacional e Estaduais de
Residência Médica, as quais avaliam os progr
lo semelhante ao proposto por Ernest House (citado por DIAS SOBRINHO,
2003, p. 33-34), definido como “O enfoque de revisão profissional (acreditação)”.
Ele consiste, sobretudo, em validar uma instituição que promova capacitação de
profissionais e a própria formação oferecida por ela, segundo critérios pré-
estabelecidos pelo órgão responsável pela coordenação da instituição. Sugere o
autor (Ernest House) uma elaboração de itens de avaliação enviados à instituição
para serem preenchidos (auto-avaliação) e, em seguida, esta recebe uma visita de
uma comissão de pares externos. Essa comissão posteriormente elabora um
parecer, destacando os principais pontos positivos e negativos relativos a qualquer
dos itens avaliados (estrutura física, prog
programas, cursos, departamentos ou unidades.
22
As comissões avaliam os cursos propostos pelas instituições antes destes
serem iniciados, levando em conta os seguintes critérios: instalações físicas
apropriadas para receber os alunos/residentes, qualificação dos preceptores,
proporção preceptor/residente e avaliam também o conteúdo do currículo tendo
como base, no caso do Programa de Residência de Medicina de Família, o que
preconiza a Sociedade Brasileira de Medicina de Família–SBMF para a formação de
um médico de família. Esta sociedade exige que 60% da carga horária do curso
sejam ministrados em unidades básicas de saúde (Resolução da CNRM, p. 22,
2006).
A instituição que se candidata a oferecer o curso de Residência, preenchendo
todos esses requisitos, receberá uma certificação de funcionamento provisória, e
após um ano de implantação do curso, este será novamente visitado por uma
Comissão de Avaliadores, a fim de receber a certificação definitiva do seu
funci
umento
“Visit
onamento. A periodicidade das visitas da Comissão de avaliação é em geral de
dois em dois anos. Durante a visita, deverão ser entrevistados alguns
alunos/residentes, tomados aleatoriamente, por sorteio, sobre questões relativas aos
objetivos de aprendizagem do curso, e é solicitado que os alunos identifiquem os
pontos fortes e fracos do programa, na opinião deles. Infelizmente, segundo relato
da coordenadora da Comissão Regional de Residência Medica, professora Valdecira
Lilioso de Lucena, da Universidade Federal de Pernambuco
8
, autora do instr
a de Verificação” utilizado por essa Comissão, quando da visita às instituições,
os resultados dessas avaliações não foram publicados, o que nos impossibilita
conhecer, analisar ou fazer comparações entre os programas de residência
existentes no Brasil. Podemos afirmar, entretanto, com base em informações
colhidas junto ao coordenador da Comissão Estadual de Residência Médica, Dr.
Jorge Luiz Nobre Rodrigues, que todos os programas de Residência credenciados
pela CNRM são avaliados.
Como veremos a segui, pouco material pôde ser mapeado na literatura
nacional sobre o tema “avaliação de desempenho de alunos”, seja em cursos de
graduação ou pós-graduação, e não encontramos publicações abordando,
especificamente, o tema avaliação de Cursos de Residência Médica. Na literatura
internacional, fomos pesquisar nas principais revistas da área médica reconhecidas
8
Relatos feito à autora desta dissertação, durante o mês de outub
Fortaleza, Ceará.
ro de 2006, na Escola de Saúde Pública, em
23
pela
eeds (Avaliação da performance de médicos de família: avaliando a
fided
o Measure the Effectiveness of Clinical Teaching in an
Acad
(Educação médica). Em seguida, para facilitar a visualização de parte dos conteúdos
s
comunidade científica (Academic Medicine e Medical Education). Dessas
retiramos os artigos que trabalhavam as várias técnicas de avaliação de
desempenho como o de: SMITH (2003), Assessing Students` Permormance in a
Competency-based Curriculum (Avaliação da performance de estudantes em um
currículo baseado em competências); WINDISH (2000), Teaching Medical Students
Clinical Reasoning Skills (Ensino médico de estudantes em relação à habilidades de
argumentação clínica); COHEN (2002), Performance Assessment of Community-
based Physicians: Evaluating the Reliability and Validity of a tool for Determining
CME N
ignidade e validade de ferramentas para a determinação da necessidade de
educação médica continuada); Durning (2003), The Reliability and Validity of the
Amercan Board of Internal Medicine Monthly Evaluation Form (A fidedignidade e
validade do formulário de avaliações mensais do departamento americano de
medicina interna) ; CHUNG (2003), Construct Validity of the MiniClinical Evaluation
Exercise (Construção da validade do instrumento: “mini-exercício” de avaliação
clínica) ; MULLER (2003), Clinical Skills Evaluation (Avaliação de habilidades
clínicas); RAM (1999), Assessment of Practicing Family Physicians (Avaliação da
prática de médicos de família), bem como outros temas que pudessem contribuir
para uma reflexão sobre a importância da avaliação na superação das dificuldades
do processo pedagógico na graduação e pós-graduação, como nos estudos de:
ROGERS (2002), Teaching Resident Physicians to Provide Execise Counseling
(Ensinando médicos residentes como aconselhar a prática de exercícios); TAYLER
(2001), Meeting the needs of future physicians: a core curriculum iniciative for
postgraduate medical education at a Canadian University (Conhecendo as
necessidades dos futuros médicos: um currículo para a graduação e pós-graduação
da Universidade do Canadá centrado na iniciativa); COPELAND (2000), Developing
and testing na Instrument t
emic Medical Center (Desenvolvendo e testanto um instrumento para medir a
efetividade do ensino clínico no Centro Médico Acadêmico); BOWEN (2002),
Assessing Quality and Costs of Education in the Ambulatory Setting: A Review of the
Literature (Avaliação da qualidade e do custo da educação em alguns locais de
ambulatórios: uma revisão da literatura) e KLESSIG (2000), Educating Physicians
das publicações encontradas no mapeamento realizado, bem como facilitar a
24
considerações sobre este, dividiremos os estudos em publicações nacionais e
internacionais:
Estudos Nacionais
As duas primeiras publicações citadas a seguir são relativas à avaliação de
cursos de Medicina em duas grandes instituições de ensino superior onde a opinião
dos alunos foi contemplada no processo avaliativo.
Um estudo realizado foi sobre “Avaliação do Curso de Medicina da
Universidade Federal do Ceará”, em 1994, feito sob a coordenação da professora
Maria Neile Tavares e teve como um dos focos da avaliação a opinião dos alunos.
Os discentes responderan um questionário que abordava aspectos gerais do curso:
carga horária, integração entre disciplinas do semestre, organização de cada
disciplina, objetivos, programação, provas, infra-estrutura e aspectos relacionados
ao corpo docente, como assiduidade, pontualidade, capacidade didática etc. Os
resultados foram apresentados e discutidos em todos os departamentos integrantes
do Curso e serviu como instrumento para a melhoria das disciplinas, sendo, na
opinião da Coordenadora do estudo, de grande valia na formulação do novo
currículo daquele curso. Esse estudo realizado vai ao encontro do pensamento de
Mendes (2005), quando ele sugere que professores e alunos devam registrar, desde
o início, suas observações e impressões sobre o processo educativo, assumindo
ambos uma atitude de regulação como característica básica da avaliação formativa.
Tal posição, para o autor, servirá para a detecção das dificuldades e sua superação.
Stella et al. (1997) publicaram os resultados parciais da sua pesquisa
desencadeada a partir de 1989, de “Avaliação continuada do ensino de graduação
médica da Escola Paulista de Medicina (EPM)”, com a qual se implantou o processo
de avaliação institucional. Os dados foram coletados em entrevistas com base em
questionários estruturados e a amostra foi formada por segmentos dos egressos do
Curso de Medicina, constituído de 4.414 registros de diplomados pela EPM. O
conteúdo das questões versava, dentre outras coisas, sobre a organização e
realização do curso e a opinião dos alunos e professores a respeito da adequação
do currículo à estrutura de serviços de saúde e sugestões no sentido da melhoria do
ensino na EPM. Os resultados apontaram para a necessidade de uma reflexão
sobre a não-terminalidade da formação após a conclusão do curso, em decorrência
25
da falta de inclusão no currículo de graduação, do desenvolvimento de técnicas e
procedimentos profissionais que possibilitassem uma especialização do
conhecimento, o que, segundo as autoras, somente será atingido com a formação
pós-g estudos (TAVARES, 1994 e STELLA et al, 1997) tiveram
como bas
re um programa educacional, na
perspectiva do seu aprim
profe
raduada. Esses dois
e teórica o modelo de avaliação proposto por Cronbach (citado por
VIANNA, 2000, p.68) que define avaliação como um processo que visa à coleta e ao
uso de informações para a tomada de decisões sob
oramento, questão que será mais bem analisada no
capítulo 2.3.1 deste relatório de pesquisa.
Em outro estudo, Souza e Rangel (2003) discutem sobre os rumos imprimidos
à idéia de avaliação da aprendizagem no Ensino Superior, mais especificamente,
nos cursos de graduação em Medicina, enfocando a necessidade da avaliação
reaver seus fundamentos e funções e desenvolver estratégias e práticas que
possam contribuir para melhorar a formação do aluno e acompanhar o seu trabalho.
As autoras enfatizam “[...] que não se podem discutir os impasses da avaliação sem
refletir sobre o entendimento e o conceito da relação entre ensino e aprendizagem”.
(SOUZA e RANGEL, p.215, 2003). Elas analisaram as práticas educativas do curso
de Medicina da Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ), na sua primeira etapa
(Ciclo Básico). Foram entrevistados 7 professores e 18 alunos e suas falas foram
analisadas com base na Teoria das Representações Sociais. Esse estudo tinha
como objetivo identificar formas alternativas de avaliação e sedimentar reflexões
sobre o tema. As autoras concluíram que apesar do esforço por parte dos
ssores, de utilizar a avaliação para o acompanhamento do processo formativo
do aluno, esta ainda possui um componente mais voltado para a parte cognitiva do
aluno, apesar de estar se ampliando a de utilização de variadas formas de
avaliação. Em relação a esse tipo de avaliação mais voltada para demonstrar a
aquisição de conhecimentos, Luckesi (citado por MENDES, 1995), acentua que não
se trata de um procedimento avaliativo, e sim de mera verificação dos resultados
obtidos pelo aluno, pois nesse processo não se discute sobre erros no sentido de
modificar a situação encontrada, o que caracterizaria para esse autor o ato de
avaliar.
Outro fato importante no contexto educacional é a avaliação do desempenho
dos alunos. Na graduação ou pós-graduação, aqui incluída a Residência Médica, o
tema é apontado por diversos autores como importante fator na capacitação de
26
profissionais voltados para as necessidades da população (LOWRY, 1993; BURGE,
2003). Identificar métodos capazes de avaliar as habilidades adquiridas pelo aluno,
em termos de comunicação interpessoal, raciocínio clínico, atitudes, além do
componente cognitivo, é hoje uma preocupação das instituições de ensino médico.
Este, portanto, é um assunto polêmico, pois conseguir demonstrar a validade de
técnicas de avaliação da performance de estudante é um desafio para todos os que
trabalham com educação. Infelizmente a literatura nacional ainda carece de
publicações nesta área.
Apresentaremos a seguir três estudos publicados em revistas nacionais que
versa
m sobre a avaliação de desempenho dos alunos (PICCINATO, 2004;
TRONCON e col, 2004 e WARD, 2005).
Piccinato e col. (2004) avaliaram o impacto da reforma curricular implementada
pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, no
desempenho dos formandos em relação a objetivos educacionais. Foram avaliados
222 estudantes nos três últimos anos da vigência da estrutura curricular anterior e
261 nos três primeiros anos da nova estrutura curricular. Os estudantes foram
submetidos a provas de habilidades cognitivas, clínicas e psicomotoras,
empregando as técnicas de Teste de Múltipla Escolha, Avaliação Clínica
Objetivamente Estruturada por Objetivos (OSCE)
9
e uma modificação da técnica
denominada Patient Management Problem
10
. Os resultados das provas indicaram
relação positiva entre a implantação da atual estrutura curricular e a aquisição de
conhecimentos pelos estudantes nas áreas mais gerais de atuação médica e a
melhora do desempenho prático em habilidades clínicas fundamentais.
Nessa mesma linha de avaliação do currículo por meio da avaliação do
desempenho do aluno, realizada por Piccinato e col. (2004), Troncon e col, (2004),
da Universidade de Ribeirão Preto (SP), em um estudo o qual tinha como objetivo
comparar o conteúdo de dois currículos (antes e após um processo de sua
reestruturação) e seu impacto no desempenho do aluno, avaliaram 222 formandos
do antigo currículo e 261 do novo, durante seis anos. Para tanto, utilizaram como
técnicas avaliativas o uso de provas objetivas que abrangeram os domínios
Clínica Objetivamente Estruturada por Objetivos- OSCE é um tipo moderno de exame, que consiste
fazer o
9
Avaliação
aluno passar por várias estações (5 a 10 min em cada) com pacientes reais ou padronizados, os quais
apresentam problemas de acordo com a habilidade que o avaliador quer aferir no estudante.
10
Patient Management Problem é uma técnica de avaliação utilizada em várias universidades americanas que
consiste em colocar o estudante diante de situações clínicas curtas, para que ele analise o problema e logo em
seguida ele deverá responder uma série de questões relativas à situação.
27
cognitivo, psicomotor e afetivo, avaliação de atitudes e uma prova prática de
competências clínicas (pacientes reais e padronizados) com alguns estudantes
selecionados por sorteio (grupos de 18 a 20 estudantes). Os resultados do estudo
mostraram uma melhora significativa do desempenho, associada ao novo currículo,
nas provas de conhecimentos e de competências psicomotoras, no entanto em
relação às habilidades cognitivas complexas, o antigo currículo foi superior em
muitos aspectos. Também não houve diferença significativa entre os dois currículos
na maioria das competências clínicas testadas. Tyler (citado por ESCUDERO,
2003
delimitar o currículo: que objetivos se quer
cons
na literatura
nacio
), já na década de 1940, propunha a avaliação de currículos como um processo
para determinar em que medida os objetivos educacionais serão alcançados. Ele
propunha quatro questões que deveriam
eguir, com que atividades se pode alcançá-los, como se pode organizar
eficazmente estas experiências e como se pode comprovar o alcance dos objetivos .
Ward e col. (2005) publicaram um artigo sobre um projeto-piloto, que utilizava a
técnica de entrevista com “paciente-padrão” para avaliar conhecimento adquirido,
habilidades e atitudes dos alunos do 2º ano de graduação de Medicina da
Universidade de Campinas-UNICAMP. O “Paciente-padrão” era um funcionário da
universidade devidamente treinado para avaliar objetivamente o desempenho do
aluno na coleta dos dados de anamnese e em sua atitude para com o paciente. Os
resultados do estudo mostraram que essa técnica é bastante simples e factível para
detectar deficiências no ensino e apontar falhas em determinadas atitudes do aluno
para com o paciente.
Como podemos constatar raros são os estudos publicados
nal visando à avaliação de desempenho de alunos de graduação, e nenhum
estudo no nosso levantamento dizia respeito à avaliação de residentes, como
também não encontramos publicações nos periódicos anteriormente referidos que
mostrassem resultados de avaliação de Cursos de Residência Médica. Será que tal
fato se justifica pelo pouco tempo de existência desses cursos? Essa é uma questão
que merece maior aprofundamento. Para o caso de avaliações de desempenho na
graduação, levando em conta o tempo de existência dos cursos de Medicina, sendo
a maioria deles criados no século passado, não se consegue justificativas para essa
raridade de pesquisas e publicações sobre tão importante tema.
28
Estudos Internacionais
Quanto aos estudos internacionais mapeamos, seis (06) publicações (RAM,
1999; MULLER, 2003; HOLMBOE, 2003; DURNING, 2003; ROGERS, 2002 e
COHEN, 2002) referentes ao tema avaliação do desempenho de residentes e/ou
alunos, as quais abordam vários tipos de técnicas avaliativas, como também três
(03) outras (WINDISH, 2000; TAYLOR, 2001 e SMITH, 2000) que discutem
avaliações de currículos, duas (COPELAND e HEWSON, 2000; TAYLOR e
CHUDLEY, 2003) sobre o ensino-aprendizagem na opinião dos alunos e duas
publicações (BOWEN e IRBY, 2002 e KLESSING, 2000) que têm como foco de
discussão a qualidade do ensino médico.
Ram e col. (1999) publicaram um estudo realizado na Universidade de
Maastricht, Netherlands, com 135 médicos de família, em que eles compararam dois
tipos
adronizados e no exame de múltipla escolha que é realizado
como
de testes para avaliar a performance dos profissionais. Um modelo utilizava a
observação dos alunos durante sessões em que eles passam por “estações com
pacientes padronizados” e o outro em que a observação do desempenho dos alunos
era realizada por meio da gravação de consultas reais. Os resultados da pesquisa
mostraram que a utilização de pacientes reais possibilitou melhor avaliação de
habilidades clínicas e atitudes ante o paciente.
Muller e col. (2003) publicaram trabalho em que examinaram a relação entre a
performance dos alunos de Medicina no exame prático de habilidades clínicas -
CSE
11
com pacientes p
parte obrigatória para a obtenção de licença médica nos Estados Unidos. Os
estudantes provieram de sete escolas da Filadélfia e da Geórgia, num total de 7.230,
divididos em duas amostras. Nesse estudo Muller e col. concluíram que, com o CSE,
consegue-se captar informações relativas ao desempenho dos alunos não avaliadas
com o teste de múltiplas escolhas, portanto, eles justificam a inclusão desse exame
na aquisição de licença médica.
Holmboe e col (2003), em estudo realizado no Departamento de Medicina da
Universidade de Yale, New Haven, Connecticut, testaram a validade de um
11
Clinical Skills Examination – CSE é uma técnica de avaliação da performance de estudantes, que consiste
numa avaliação em grande escala com pacientes padronizados, em que se observa a aquisição de habilidades de
colher a história clínica, realizar um exame físico, avaliar exames laboratoriais, habilidades de comunicação
etc, em que o observador utiliza um checklist que cotem os itens que ele julga importante para avaliar, em
relação ao desempenho do aluno.
um
29
instrumento que avalia habilidades clínicas, atitudes e conhecimentos de estudantes
(Miniclinical Evaluation Exercise- mini-CEX). Este instrumento consistia de um
chec
71 residentes foi incluído no estudo
e o in
questionário. Foram entregues 313 questionários e
251 r
no currículo dos programas de residência treinamento sobre habilidades de
klist com os parâmetros que seriam observados e o avaliador utilizava uma
escala de classificação de atitudes com nove pontos. Participaram do estudo,
profissionais de 16 programas de Residência de Medicina Interna daquela
Universidade. Foram avaliadas as habilidades de colher uma história clínica, realizar
o exame físico do paciente e a habilidade de aconselhar, por meio da consulta
gravada com pacientes padronizados. Os autores concluíram que este instrumento é
fidedigno e válido no que se propõe, porém seriam necessárias mais pesquisas para
ajudar na elaboração de instrumentos de avaliação de habilidades clínicas para
reduzir a variabilidade das respostas.
Durning e col (2003), professores da Universidade de Bethesda, Maryland,
publicaram os resultados de uma avaliação da fidedignidade e validade do
instrumento de avaliação global da performance dos residentes (o formulário de
avaliação do Departamento Americano de Medicina Interna) aplicado em um hospital
de ensino da Força Aérea Regional, o Wright-Patterson Medical Center, que tem
programa de Residência Médica. O instrumento avalia 15 itens, incluindo julgamento
clínico, conhecimento médico, habilidades clínicas, humanismo, cuidados médicos,
atitudes e competência clínica geral. Um total de
strumento era preenchido mensalmente pelo supervisor do residente, durante o
atendimento ambulatorial dos pacientes. A análise estatística dos dados comprovou
a fidedignidade e a validade do instrumento para avaliar o desempenho dos
residentes.
Rogers e col. (2002), pesquisadores da Escola de Medicina da Universidade de
Illinois, publicaram os resultados de uma pesquisa em que foram avaliados o
comportamento, o conhecimento e as atitudes dos médicos residentes em relação à
prática de aconselhamento sobre exercícios físicos. A metodologia utilizada para
coleta de dados foi o uso de um
esidentes os responderam. Destes, apenas 15,5% se reportaram à prática de
aconselhamento sobre exercícios. Os autores concluíram que deveria ser incluído
aconselhamento.
Utilizando técnicas de avaliação de desempenho do tipo observação de
pacientes padronizados com problemas comuns que chegam às unidades básicas,
30
Cohen e col (2002), do Center for Medical Education, Hebrew University of Medicine
de Jerusalém, em Israel, publicaram um artigo em que analisam a fidedignidade,
validade e viabilidade de ferramentas para determinar necessidades de uma
educação continuada de médicos que trabalham na comunidade para a prática
diária no nível primário de atenção. Foram avaliados 45 médicos (19 médicos de
família e 26 generalistas) em relação à performance deles em captar informações do
paciente, instituir um plano terapêutico e ter habilidades de comunicação. Os
avaliadores foram médicos de família experientes e professores do Departamento de
Medicina de Família daquela universidade de Israel. Esses resultados evidenciaram
que esse método é válido como uma ferramenta para demonstrar deficiências
específicas dos profissionais na resolução de problemas básicos da prática médica
e, p
ue sintetizava sua obra mais famosa Eight-Year Study of Secondary
Educ
ortanto, documentar a necessidade de uma educação continuada dos
profissionais.
De acordo com os resultados destas cinco publicações há pouco citadas sobre
avaliação de desempenho de alunos/residentes, podemos concluir que existe a
tentativa por parte dos autores de validar várias técnicas de avaliação, de acordo
com as condições oferecidas pelo serviço. Não há trabalhos que testem todas ao
mesmo tempo e possibilitem demonstrar a superioridade de alguma ou sua melhor
adequação. A tendência, porém, é concordar com a noção de que, em um processo
avaliativo onde se viabiliza o contato dos alunos com pacientes reais da prática
diária destes, sejam oferecidos resultados mais fidedignos.
Outro foco é a avaliação de currículo. Ralph W. Tyler
12
(1950), em uma
publicação q
ation, em 1950, já expõe de maneira clara a idéia de currículo, integrando-o à
avaliação educativa. As três publicações mapeadas a seguir trabalham na
perspectiva de avaliação de currículo, utilizando-se da avaliação de desempenho do
aluno como meio para conseguir validar a proposta curricular em foco.
Smith e col. (2000), do Brown Medical Schools, em Rhode Island, publicaram
os resultados de uma pesquisa sobre como foi avaliada a performance dos
estudantes, relativa à aquisição de nove habilidades incluídas em um currículo
baseado em competências. Foram avaliadas as seguintes habilidades: uso de
Ralph
país no
12
W. Tyler, professor nascido em Chicago, em 1902, tornou-se uma das pessoas mais influentes daquele
campo do ensino e avaliação educacional. Tyler foi considerado “O Pai da Avaliação Educativa” e seu
pensamento era de que a avaliação era um processo para determinar em que medida são alcançados os objetivos
educacionais previamente estabelecidos. Ele também, na década de 1940, já expunha a idéia de currículo.
31
comunicação efetiva, habilidades clínicas básicas (colher história clínica, pedir
exames etc), uso da Medicina baseada em evidências na solução de problemas,
habilidade para diagnosticar, tratar e prevenir doenças, traçar metas de
aprendizagem para a vida toda, ter consciência de seu crescimento pessoal e do
cuidado consigo mesmo, utilizar o contexto social e da comunidade na prestação do
cuidado, ter dimensão ética e também moral nas suas atitudes e adquirir habilidades
para resolver problemas. As técnicas utilizadas foram a observação dos estudantes
durante as consultas ambulatoriais, com pacientes reais ou padronizados, através
de videotape ou observação direta. Um instrumento do tipo checklist com um
número variável de ítens foi utilizado para a observação dos alunos, como também
foram aplicados questionários nos quais as respostas utilizavam uma escala de
atitudes do tipo Likert
13.
Os autores concluem que traçar metas definindo as
principais questões que se deve esperar que os médicos adquiram na sua
gradu
os primários com os
médi
e alunos em
sessõ
ação (competências) para o cuidado dos pacientes é tarefa essencial na
confecção de um currículo baseado em competências. Eles acrescentam ainda que
se deve avaliar não somente o que o estudante sabe, mas também a habilidade de
saber fazer.
Ainda na perspectiva de avaliação de currículo, Frey e col. (2003), da Clinica
Mayo, do Departamento de Medicina de Família, publicaram em 2003 uma pesquisa
em que avaliaram um projeto de currículo baseado na confecção de guias clínicos
utilizados durante as sessões de treinamento sobre cuidad
cos. Os resultados mostraram a possibilidade dos residentes adquirirem
habilidades para cada área testada com a confecção dos guias clínicos.
Nessa mesma linha, Windish (2000), da Faculdade de Medicina da
Universidade de Connecticut, testou um currículo que possibilitava aos estudantes
adquirirem habilidades de argumentação clínica na solução de problemas comuns
do dia-a-dia. A metodologia empregada foi trabalhar com pares d
es de discussão dos casos e, ao final, o professor ajudava na reflexão do
processo de tomada de decisão. Segundo o autor, durante as sessões foi possível
avaliar os estudantes no que diz respeito à capacidade de correlacionar o
conhecimento adquirido com o processo da doença.
13
Uma escala do tipo Likert é uma escala aditiva constituída por uma série de itens aos quais se solicita a reação
do sujeito. Este assinala seu grau de acordo ou desacordo com cada item apresentado. É freqüentemente utilizada
em estudos de atitudes sociais.
32
Como vemos, a maioria dos trabalhos analisados até agora assemelham-se em
dois pontos: a tentativa de avaliação de objetivos educacionais mediante avaliação
do desempenho do aluno e a validação das principais técnicas utilizadas para
avaliação.
Outra dimensão do processo avaliativo, entretanto, é o que abordam os artigos
de Copeland e Hewson (2000) e Taylor e Chudley (2001). Eles tratam da avaliação
de ensino levando em conta a opinião do aluno. Mendes (2005) acentua que a
perspectiva de quem aprende é fundamental na prática avaliativa, pois suas
observações podem subsidiar os professores na correção de rumos do processo
formativo.
Copeland e Hewson (2000), por sua vez, publicaram uma pesquisa cujo
objetivo era desenvolver e testar um instrumento de avaliação para medir a
efetividade do ensino clínico, na opinião dos alunos de graduação e residentes do
Academic Medical Center, da Cleveland Clinic Foundation, em Ohio. O instrumento
era constituído de um questionário que continha questões fechadas e um espaço
para comentários. Os resultados mostraram que os alunos ressaltaram a
importância de se proporcionar um bom ambiente de ensino, a promoção de um
feedb
m currículo
imple
nicação e gerenciamento de
mudanças.
ack regular entre aluno e professor por meio do uso de questões efetivas,
estimulando uma aprendizagem independente e a incorporação de atualizações da
literatura nas aulas. Segundo os autores, esse tipo de avaliação pode ser usado
para ajudar os professores a refletir sobre suas práticas de ensino.
Outra pesquisa em que os alunos/residentes avaliam o ensino-aprendizagem
foi publicada por Taylor e Chudley, em 2001. O objetivo era avaliar u
mentado na Universidade do Canadá com 56 programas de residência,
centrado em quatro temas básicos: Bioestatística e Epidemiologia; Comunicação e
Ensino de Habilidades; Gerenciamento de Cuidados de Saúde e Ética; Medicina
Legal e Estilo de Vida. Cada sessão do currículo foi avaliada pelos residentes com
respeito a tempo, qualidade e valor da experiência de aprendizagem através de
depoimentos utilizando a técnica de grupo focal. Os resultados evidenciaram a
ocorrência explícita de várias necessidades dos alunos e do programa de ensino,
bem como questões implícitas relativas a comu
Os dois últimos trabalhos encontrados nesse mapeamento sobre publicações
relativas ao tema avaliação educacional versam sobre uma questão que
33
cons
9, em várias bases de dados, para identificar os trabalhos que concorram
para
a necessária integração. Como conclusões, os autores mostram que a
revis
dicadores mais
expre
ideramos muito importante - a definição de “ indicadores de qualidade no
ensino médico”.
Bowen e Irby (2002) publicaram uma revisão da literatura entre os anos de
1995 e 199
a idéia de um modelo teórico para a avaliação da qualidade do ensino e
aprendizagem no contexto ambulatorial, baseado em quatro critérios: ambiente de
ensino, satisfação dos participantes, resultados dos programas educacionais e
custos. A base de dados foi o Medlline, ERIC e Psychlit
14.
Os autores compilaram
200 artigos. Eles definiram como “qualidade” a relação entre os elementos ora
citados e su
ão identificou muitas falhas no conhecimento atual sobre as práticas efetivas de
ensino clínico e qual seria o melhor ambiente de ensino onde ocorrem estas
práticas, porém eles afirmam que os tipos de estudos analisados não permitem
generalizações dos achados.
Klessing e col. (2000), do programa de residentes da Universidade de Maryland
School of Medicine, em Balitimore, coordenaram uma pesquisa que tinha como
objetivo definir indicadores de qualidade no treinamento de residentes de Medicina
Interna. Eles utilizaram um questionário contendo 44 itens (34 indicadores de
processo e 10 de resultados). A pesquisa foi realizada com todos os 418 diretores
de programa de residentes de Medicina Interna e uma amostra conveniente de
residentes. Os resultados mostraram que entre os diretores os in
ssivos de qualidade foram: estabilidade, compromisso com o ensino,
supervisão e habilidades clínicas. Para os residentes, a avaliação e o feedback são
muito importantes, como também o estímulo a uma aprendizagem duradoura e a
habilidade de conhecer os alvos dos programas específicos. Estes achados
demonstraram a diversidade de opinião sobre como definir indicadores de qualidade
no ensino médico. Campbell e Rozsnyai (2002), em publicação da Regional
University Network on Governance and Management of Higher Education in South
East Europe, enfatizam que a expressão qualidade na Educação Superior tem
diferentes entendimentos e reflete os interesses dos implicados no processo. O
conceito de qualidade, segundo os autores, é multidimensional e subjetivo. Eles
A Ed
Educa
14
ucation Resources Information Center – ERIC é uma base de dados patrocinada pelo Departamento de
ção dos Estados Unidos, que dá acesso a bibliografias de artigos de jornais e outros materiais relativos à
educação. Psychlit é a base de dados vinculada à Associação Americana de Psicologia.
34
corroboram a idéia, já consolidada pela academia, de que qualidade não pode ser
medida, mas pode ser reconhecida quando e onde existir. Dentre os vários
conc
s publicações nacionais e internacionais sobre o
eitos sobre qualidade no Ensino Superior citados pelos autores, o que expressa
a “qualidade como transformação” é o que mais foca o estudante. Esta abordagem
permite relacionar a qualidade de uma instituição com a capacidade que ela tem de
conseguir que os estudantes adquiram habilidades específicas
15,
conhecimento e
atitudes que a eles possibilitem viver e trabalhar numa sociedade do conhecimento.
Com a intenção de possibilitar uma leitura mais clara do que foi mapeado da
literatura nacional e internacional sobre avaliação educacional nas suas várias
dimensões (avaliação de desempenho dos alunos, avaliação curricular, avaliação
institucional, avaliação de cursos na opinião do aluno, medidas da qualidade do
ensino médico), mostraremos cinco quadros que sintetizam estes estudos,
agrupados por tema central de análise.
Quadro 1– Consolidado da
tema avaliação de desempenho do aluno/residente
AUTORES ANO LOCAL TEMA CENTRAL DO ESTUDO
Bessa e col 2001 Escola de Saúde
Pública do Ceará
Relato de experiência sobre a
avaliação de desempenho de
residentes de Medicina de Família
Ward e col. 2005 UNICAMP
Avaliação de desempenho de
estudantes
Ram e col. 1999 Universidade de
Maastricht
Avaliação de desempenho de
estudantes
Muller e col 2003 Escola Médica da
Filadéfia
Avaliação de desempenho de
estudantes
Holmboe e
col
2003 Universidade de Yale
Validação de instrumento de
avaliação de desempenho
Durning e col 2003 Universidade Betesda
de Maryland
Validação de instrumento de
avaliação de desempenho de
residentes
Rogers e col 2002 Universidade de Illinois
Avaliação de desempenho de
residentes em relação à
aconselhamento
15
Utilizando aqui a compreensão de Moreno (2002), já referida.
35
Quadro 2 - Consolidado das publicações nacionais e internacionais sobre o
tema avaliação curricular
Piccinato e col. 2004 Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto
Avaliação curricular a partir
do desempenho do aluno
Troncon e col. 2004 Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto
Avaliação curricular por meio
do desempenho do aluno
Smith e col 2000 Brown Medical Schools
Avaliação de desempenho
Rhode, Island
de estudantes através da
avaliação de currículo
Frey e col 2003 Departamento de
Medicina de Família, da
Clínica Mayo , Arizona
Avaliação de currículo
. Windish 2000 Universidade de
Connecticut
Avaliação de currículo
T
Chudley
ião do aluno
aylor e 2001 Universidade do Canadá
Validação de currículo
partindo da opin
Quadro 3– C d
o ens
and
onsoli ado das publicações na
tema qualidade d
cionais e internacionais sobre o
ino médico
Qualidade no ensino médico Bowen e Irby 2002 Univ. Portl
Klessing e col 2000 Universidade de Baltimore Qualidade no ensino médico
Quadro 4 – Consolidado das publicações nacionais e internacionais sobre o
te
Araújo, 1994 Universidade Federal do
do Curso de Medicina,
ma Avaliação de Cursos de Medicina
Avaliação
tendo como um dos focos, o
aluno
M.N.T. Ceará
Stella e col 1997 Escola Paulista de
o Avaliação institucional, com
foco nos egressos do curso de
Medicina
Medicina
36
Quadro 5 – Co ad
outros tem aliação
Comissão Nacional
ia
2006 Ceará Modelo de avaliação das
nsolid o das publicações naciona
as relativos à av
is e internacionais sobre
educacional
de Residênc Residências Médicas no Brasil
Médica
Copeland e
Hewson
2000 Cleve ic,
Ohio
Desen
instrumento de medida de
eio da
o do aluno
land Clin volvimento e validação de
efetivid
opiniã
ade de ensino, por m
Souza e Rangel 2003 aliação das práticas educativas
ica de
representação social
Faculdade de Av
Medicina de
Petrópolis
dos alunos baseada na técn
Cohen e col. 0220
Medical
Education, Israel
a
determ
educação continuada de médicos
Center for Valid ção de ferramentas para
inar necessidades de
Diante dos result literatura nacional e
co m ucas publicaç
R c õe
lacionadas com avaliação de residentes, e todas são estudos publicados em
p
(sete) se concentra o de avaliação de
nho d o
sse capítulo, essa não deve ser a única dimensão do processo av
lad d
incluídos, como a doc urso na perspe
resultados, a perspectiva dos egressos, o impacto na população que poderá ser
beneficiada pela formação dos alunos e outros.
O estudo objeto desta dissertação se propõe avaliar o Programa de Residência
de Medicina de Família e Comunidade, da Secretaria Municipal de Saúde de
Fortaleza, na sua capacidade de formar profissionais competentes para atuarem
como médicos de família, levando em conta a opinião dos alunos. Como podemos
ados dos estudos apresentados na
internacional, nstata os que há po ões relativas à avaliação de
programas de esidên ia Médica. Das 21 publicaç s mapeadas, apenas 7 estão
re
eriódicos internacionais. O nosso mapeamento mostrou que a maioria dos autores
em avaliar o curso utilizando o critéri
desempe
início de
o alun , testando várias técnicas avaliativas. Como já discutido no
aliativo a
ser contemp a quan o da avaliação de um cur
ência, o c
so. Outros parâmetros devem ser
ctiva do discente, a avaliação de
37
constatar, das publicações mapeadas nesse estudo, somente três (03) de fazem
referência a avaliação na perspectiva do aluno: o trabalho de Copeland e Henson
(20
r pelos profe
parte do contexto maior da avaliação institucional; e o
de Taylor e Chudley (2001), da Universidade do Canadá, em que a opinião
. No nosso estudo, a opinião do alun
mas, considerada as devidas proporções, à sem
e Henson e Araújo, a opinião deles será importa rmos aspectos da
lativ
conhecimentos adquiridos,
conteúdo das disciplinas etc o a impo do aluno no
liativo d s
avaliações provocam mudanças internas e
substancialmente, quando a s
sponsáveis diretos pelas ações desenvolvidas”. As respostas do processo
avalia
00), que utiliza a opinião do aluno para validar um instrumento que mede a
efetividade do ensino
a opinião do aluno faz
trabalho
propo cionado ssores; o de Araújo (1994) no qual
do aluno vai subsidia l
instituição
r a va idação de um novo currículo a ser implantado naquela
o não servirá para validar currículo,
elhança dos trabalhos de Copeland
nte para conhece
sua formação re os ao processo pedagógic
à interação pro
. Enfatizand
o, à infra-estrutura do curso, aos
fessor/aluno, preceptor/aluno, ao
rtância da participação
processo ava os cur os em geral, Rodr
se considera
igues (2007, p.93) nos fala que “as
externas que somente ocorrem
participação dos atores-sujeito
re
tivo focalizado, portanto, poderão despertar na Coordenação do Curso de
Residência de Fortaleza, e em outros cursos do País, sobre a importância de se ter
esta dimensão do processo avaliativo, a fim de possibilitar uma reflexão com bases
mais sólidas sobre a formação que os programas de residências estão
proporcionando ao aluno/residente, na opinião de quem é o principal interessado
nessa formação.
O Estado da Questão (NÓBREGA-THERRIEN, THERRIEN, 2004) serviu de
base para evidenciar as lacunas em termos de publicações sobre o tema dessa
investigação, como também esclarecer sobre qual contribuição este estudo pode
conceder à comunidade científica.
38
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Para avaliar o Curso de Residência de Medicina de Família e Comunidade da
Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza nos seus aspectos estruturais e
pedagógicos, com base na opinião dos alunos/residentes, abordaremos dois temas
centrais que foram importantes para a construção da base teórica que subsidiou as
análises da investigação aqui proposta. No primeiro tema nos reportamos ao modo
como vem se dando o processo de qualificação dos profissionais atuantes na
estratégia Saúde da Família (ESF) no nosso Estado. Neste sentido, buscamos
refletir sobre a importância desta estratégia, na atenção à população, em termos
qualitativos, com a implantação de um programa de aperfeiçoamento e
especialização em serviço para profissionais da atenção básica, como a Residência
Médica. Ainda nesse contexto, nos propomos analisar qual a compreensão do
processo saúde-doença e sua relação com a família e a comunidade inserida na
proposta do curso e repassada durante a formação para os alunos/residentes. O
segundo tema de estudo proposto é referente aos modelos de avaliação existentes
na área educacional, com ênfase na avaliação do ensino médico, e sua relação com
a proposta pedagógica utilizada no curso. Estes dois temas apresentados nos
capítulos a seguir, juntamente com o “estado da questão”, que recupera o que a
literatura mostra sobre o tema, constituirão o arcabouço teórico desta pesquisa,
complementando a reflexão anteriormente precedida, pois caminham juntos, o
processo de qualificação e a necessidade de sua avaliação. Tal abordagem
possibilitará melhor compreensão da amplitude e do âmbito de inserção do objeto
desta investigação. A figura seguinte reflete a articulação dos conteúdos teóricos
aqui caracterizados e que dão suporte para argumentação e análises necessárias
aos dados coletados em campo.
39
2.1 A estratégia Saúde da Família (ESF): necessidade de qualificação profissional
para sua consolidação
consultas de pré-natal, cobertura vacinal de 95%
para Tetravalente em crianças menores de 1 ano, ampliação do atendimento nas
unidades de saúde etc (BRASIL, 2005). Seus campos de atuação concretizam-se
principalmente nas unidades básicas de saúde, nos domicílios e na mobilização da
comunidade. O programa se caracteriza por servir como porta de entrada de um
sistema hierarquizado e regionalizado de saúde, por ter território definido com uma
população delimitada sob a sua responsabilidade, por intervir sobre os fatores de
risco aos quais à comunidade está exposta, por prestar assistência integral,
permanente e de qualidade e pelo fato de realizar atividades de educação e
O Programa de Saúde da Família - PSF foi lançado pelo Ministério da Saúde,
em 1994, e é entendido como estratégia de redirecionamento da atenção primária à
saúde, desde a organização do modelo de assistência, que seja mais adequado às
atuais necessidades sociais de saúde da população. Sua operacionalização é
efetuada mediante a implantação de equipes multiprofissionais (médico, enfermeiro,
odontólogo, técnico de higiene dental, auxiliar de enfermagem e agentes
comunitários de saúde) em unidades básicas de saúde. Essas equipes são
responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de pessoas, cerca de 3
mil a 4 mil e 500, localizadas em uma área geográfica delimitada. Com o Programa,
o enfoque de atenção passa a ser a família e o meio em que ela vive, onde a equipe
de saúde precisa trabalhar os conhecimentos científicos e a prática em saúde em
função das necessidades concretas dessas famílias. Esta estratégia incorpora o
princípio da vigilância à saúde e o trabalho em equipe. Nesta perspectiva, Pelliano
(1999) nos fala que o PSF elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e
de co-responsabilidades entre a equipe de saúde e a comunidade assistida.
O PSF tem como pressupostos para o seu desenvolvimento os princípios do
Sistema Único de Saúde (universalidade, integralidade, eqüidade, participação
comunitária, descentralização, hierarquização e regionalização) e enfrenta como
grande desafio, principalmente, o alcance de dois desses princípios: cobertura
universal e eqüidade. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis
assistenciais e produzir resultados positivos nos principais indicadores de saúde das
populações assistidas por essa estratégia, tais como: redução da mortalidade
infantil, aumento no número de
40
promoção da saúde (BRASIL, 2001). Sua consolidação precisa, ser sustentada por
algo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no plano
municipal e pela capacidade de mudanças positivas nos indicadores de saúde e
qualidade de vida da população assistida.
s para
atender à população com uma nova visão de
No Brasil, dados de março de 2007, confirmam 27.146 equipes de Saúde da
Família implantadas em 5.110 municípios, representando 91,9% dos municípios
brasileiros, correspondendo a uma cobertura de 86 milhões de pessoas, o que
mostra grande adesão dos gestores municipais e estaduais à estratégia (BRASIL,
2007).
No Ceará, todos os municípios (184) possuem equipes de Saúde da Família,
variando em termos de cobertura por município. Atualmente, estão implantadas no
Estado 1.597 equipes (incluídas as de Fortaleza), oferecendo uma cobertura de 50%
(SESA, 2007, março).
Em Fortaleza, desde o início da atual gestão
16
, foram implantadas 300 equipes,
o que corresponde a uma cobertura aproximada de 50% da população usuária do
SUS.
Apesar do número crescente de equipes atuando nos municípios, ainda há
carência de profissionais, tanto em termos quantitativos como qualitativo
um modelo assistencial focado no
indivíduo e na família. A formação dos profissionais de saúde direcionada para a
especialização, com enfoque hospitalar predominante, com pouca atividade
ambulatorial e praticamente nenhuma integração com o sistema de saúde, não dá
conta das novas demandas de saúde explicitadas pelo Programa de Saúde da
Família (FEUERWERKER, 2000).
Um estudo sobre o perfil dos médicos e enfermeiros do Programa Saúde da
Família no Brasil, conduzido por Machado (2000, p.31), mostrou que a quase
totalidade desses profissionais expressou a necessidade de maior aprimoramento
técnico-científico, salientando a importância dos processos de qualificação. Do total
de entrevistados no estudo, 96,35% dos médicos e 96,9% dos enfermeiros
afirmaram necessitar de aprimoramento profissional. Capozzolo, estudando o
trabalho médico e o PSF (em tese de doutorado) no Município de São Paulo,
constatou que
16
A atual gestão da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza teve início em janeiro de 2005.
41
(...) os depoimentos evidenciaram limites na qualificação dos médicos e
também dos demais profissionais da equipe para intervir em casos que
envolviam complexa dinâmica familiar, problemas emocionais e sociais, e
apontaram o insuficiente apoio de outras áreas do conhecimento Capozzolo
(2003, p.139).
Para que essa nova prática de saúde integrando ações clínicas e de saúde
colet
ncia e resolubilidade, que articule ações de promoção, de proteção
espe
roblema da adequação dos profissionais de saúde ao modelo
Saúd
ão Continuada em Saúde da Família, já referido na
introd
mais teóricos e nesse sentido contribuíram de
algum
iva se consolide, é necessário que se invista em uma nova política de formação
e numa permanente de capacitação de recursos humanos. Faz-se necessária,
portanto, a presença de um profissional com visão sistêmica e integral do indivíduo,
família e comunidade, que trabalhe de forma humanizada, com a esperada
competê
cífica, ações de assistência e de reabilitação. Os Sistemas de Saúde não
dispõem, entretanto, de um número de profissionais qualificados com esse novo
perfil.
Para enfrentar o p
e da Família, o Ministério da Saúde, por meio do Departamento de Atenção
Básica da Secretaria de Políticas de Saúde, incentivou a criação dos Pólos de
Capacitação, Formação e Educaç
ução deste trabalho, uma parceria entre as universidades e as secretarias de
saúde estaduais. Foram investidos R$ 23,6 milhões dos recursos do REFORSUS
17
para a instalação desses pólos no País. Segundo dados do Informe da Atenção
Básica Nº10, havia 30 Pólos de Capacitação espalhados em todo o País,
congregando 104 Instituições de Ensino Superior. Por meio deles, foram ofertados
vários cursos de atualização, incluindo cursos Introdutórios em Saúde da Família e
de Especialização em Saúde da Família (INFORME DA ATENÇÃO BÁSICA, 2001).
Estes cursos, na sua maioria, eram
a forma para a mudança nas práticas assistenciais centradas na doença,
porém a falta de um componente prático que possibilite o aluno entrar em contato
com as necessidades reais da população pode fazer com estes profissionais não
consigam refletir sobre a dimensão coletiva do processo saúde-doença.
17
REFORSUS - Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde é o maior projeto de investimentos do
Ministério da Saúde. Foi instituído no final de 1996, por meio de acordo de empréstimo celebrado entre o
Governo brasileiro, o Banco Interamericano de Desenvolvimento – BID e o Banco Mundial, no valor de US$
577 milhões. Foram investidos na recuperação da rede física de saúde do País, que presta serviço ao SUS e
).
também em projetos para a melhoria da gestão do sistema de saúde nacional (incluído aqui o PSF
42
Outra modalida
foram as Residência
Feuerwerker (1998:p.167) acentua que
s de Saúde da Família, de proporcionar à população serviços de qualidade,
resol
Médicos de
Família – WONCA, que trabalham para o reconhecimento da especialidade no
mundo. Pesquisa financiada por essa Organização e realizada em 66 países,
constatou que 56 deles têm programa de formação de médicos de família no
de de qualificação para os profissionais de Saúde da Família
s Multiprofissionais e de Medicina de Família e Comunidade.
(...) a residência propicia uma diversidade de experiências práticas, seja em
relação a casos, cenários, exames, condutas, procedimentos específicos ou
experiências com diversas alternativas terapêuticas, seja em relação à
segurança, à capacidade de fazer diagnósticos e tomar condutas, à
capacidade de se relacionar com o paciente e sua família, com o
sofrimento, com a dor, com o fracasso e com o sucesso.
Para a autora, a residência, associada à atividade teórica de sistematização e
aos níveis crescentes de autonomia do profissional, constitui campo de estágio
eficaz e insubstituível, no momento, para a qualificação profissional.
Foi com a finalidade de possibilitar aos profissionais que atuam nas unidades
básica
utivos e humanizados, como um direito da população assistida pelo Sistema
Único de Saúde - SUS, que o Ministério da Saúde incentivou a implantação de
programas de residência em Saúde da Família como importante estratégia de
qualificação desses profissionais.
2.2 A Residência de Medicina de Família e Comunidade: a formação
fortalecendo a Atenção Básica de Saúde
A Medicina de Família como especialidade começou a ser pensada na década
de 1960 no Mundo, quase simultaneamente nos EEUU, Canadá, Austrália e Grã-
Bretanha, como uma crítica à exclusividade da especialização médica. Desde então,
com os movimentos da Medicina Comunitária e Familiar houve a recuperação do
médico generalista, acentuada com a estratégia da atenção primária, como o
profissional com maior potencial para resolver os problemas das famílias, no
contexto da comunidade e de uma forma humanizada (CHAVES, 1978). A qualidade
dessa formação, entretanto, se diferencia nos diversos países.
Em 1970, foi estabelecida na Europa a Organização Mundial de
patamar de pós-graduação, e que cerca da metade desses programas passou a ser
desenvolvida com início na década de 1970, mostrando a importância da
especialidade e o seu rápido crescimento nas últimas décadas (HAQ, 1996).
43
Entre as experiências internacionais, destaca-se o modelo de Medicina Familiar
na Inglaterra, em que o trabalho em equipe com um médico generalista, denominado
de general practtioner (GP), apoiado por enfermeiros, em uma unidade básica de
saúde, funciona com
de um sistema públ
pacientes, em geral m
especializados. Esse e à família foi
cons
do programa de
resid
tra a importância da especialidade Medicina de
baseia-se na atenção hospitalar. O
profis
cinco a dez médicos
de fa
m que
o porta de entrada do sistema. O GP constitui a figura nuclear
ico de cobertura universal, responsável pelo atendimento de
oradores na sua área de atuação, e pelo acesso aos serviços
modelo de atenção integral ao indivíduo
tituído ao longo de 50 a 60 anos. No Reino Unido, a Medicina de Família é
considerada uma especialidade definida e tem o mesmo peso das outras
especialidades, tais como, Medicina interna ou Cirurgia. A duração
ência é de três anos, durante os quais os alunos permanecem em contato
direto com os pacientes. O programa se concretiza em serviços de saúde
acreditados e a relação preceptor-residente é de um para um. O aluno traça seus
objetivos de aprendizagem e pactua com o seu instrutor (BESSA e PENAFORTE,
2000).
A experiência do Canadá mos
Família neste país, pois cerca de 40% dos estudantes que concluem o curso médico
escolhem ingressar nesta especialidade. A proposta deles é diferente da proposta
da Inglaterra, pois o programa no Canadá
sional não se vincula a uma área de atuação e não é responsável
necessariamente pelo acompanhamento das famílias e por ações de prevenção. A
duração do curso é de dois anos, totalmente realizado em um departamento de
Medicina de Família na universidade e não há programas fora desse âmbito (BESSA
e PENAFORTE, 2000).
Na Espanha, novamente vemos uma Medicina de Família voltada para a
atenção primária. A capacitação ocorre nos centros de saúde que se creditam como
centros de saúde docente-assistencial. Eles são compostos por
mília, um a três pediatras, cinco a dez enfermeiros, um assistente social, um
especialista na problemática da comunidade e de cinco a oito funcionários de apoio.
Uma população de 12 a 25 mil pessoas está sob a responsabilidade desses centros.
Dados de 1980 mostram que na Espanha, das 27 faculdades de Medicina, 22
formam médicos de família (FRANKLIN, 2002). Naquele país, as universidades
estão empenhadas na inserção da atenção primária e da Medicina Familiar nos
conteúdos curriculares (HIJAR, 2002). Na Espanha, dados de 2001 indica
44
existe
do Sul (1975), com a criação de unidades de saúde que trabalhavam numa
visão
idade no Brasil. A especialidade se fortaleceu com a criação
da So
m cerca de quatro mil e quinhentas vagas de residência médica, das quais
duas mil são para Medicina Familiar e Comunitária (BESSA e col. p.135, 2001).
Em Cuba, inicialmente, a atenção primária era realizada nas policlínicas, onde
trabalhavam especialistas das quatro áreas básicas: Ginecologia e Obstetrícia,
Pediatria, Clínica Geral e Estomatologia. A Medicina de Família foi implantada em
1984, fazendo parte do novo modelo de atenção primária à saúde. Lá, a Medicina de
Família não trabalha numa relação de subordinação entre os níveis de saúde e sim,
de fortalecimento e apoio entre eles. Os médicos de família em Cuba vivem na
própria comunidade que atendem e são responsáveis pelo atendimento de cerca de
120 a 150 famílias (cerca de 600 a 700 pessoas), ofertando atenção médica e de
reabilitação, sendo uma de suas tarefas principais a vigilância à saúde. O modelo foi
o principal responsável pela melhoria dos indicadores de saúde daquele País na
década de 90 (ORDÕNEZ, 1995).
No Brasil, uma experiência inovadora aconteceu no Município de Murialdo, Rio
Grande
de domicílios, e incorporava a esta proposta os agentes comunitários de
saúde. Tal experiência serviu de espelho para a criação de outras unidades na
cidade e de campo de treinamento para médicos de família. Esse modelo favoreceu
a criação dos primeiros programas de Residência em Medicina Geral e Comunitária
- MGC no País (CHAVES, 1983).
Em 1981, a Comissão Nacional de Residência Médica - CNRM formalizou os
programas de Residência em Medicina Geral e Comunitária e, em 2001, essa
especialidade mudou o nome para Medicina de Família e Comunidade, oficializando
esta área como especial
ciedade Brasileira de Medicina Geral e Comunitária - SBMGC, congregando os
médicos que desenvolvem suas atividades de assistência, ensino e/ou pesquisa no
campo da atenção primária, principalmente nas unidades de Saúde da Família,
postos e centros de saúde. Somente após cinco anos de existência da Medicina
Comunitária, o Conselho Federal de Medicina a reconhece como especialidade e a
SBMGC como sua representante legal.
A história da Medicina de Família no Brasil passou, entretanto, por períodos de
desacreditação por parte da corporação médica. Representantes da “direita”
consideravam a área como Medicina de Comunista, enquanto a Associação
Brasileira de Saúde Coletiva - ABRASCO e representantes da “esquerda” entendiam
45
a MGC como a “Medicina de Família americana disfarçada” – Modelo “saúde pobre
para gente pobre”. Nesta ocasião, o Ministério da Saúde chegou a cortar bolsas para
o pro
nte (2006), no Brasil, o número de instituições
crede
ia etc, observa-se redução do número de vagas
para
grama, com o conseqüente fechamento de cursos.
Com a criação do Programa de Saúde da Família em 1994 no Ceará, dentre
tantas outras iniciativas voltadas para a atenção básica, que se expandiam numa
velocidade bem maior do que a capacidade de formação de pessoas, outra história
aflora neste cenário. Criam-se cursos de especialização, cursos introdutórios, pólos
de capacitação e abrem-se programas de residência entre outros, financiados pelo
Ministério da Saúde, numa tentativa de requalificar os profissionais já inseridos no
mercado de trabalho, em todo o país. Dentre as modalidades de aperfeiçoamento
para os profissionais que atuam na rede básica do SUS, em especial com a
estratégia Saúde da Família, sem dúvida, a Residência Médica é o principal
mecanismo especializador. Atualme
nciadas pela CNRM para ofertarem cursos vem aumentando bastante, como
também o número de vagas. As secretarias estaduais são os principais
financiadores de bolsas de Residência (quase 50% delas), seguidas pelo Ministério
da Educação - MEC e pelas instituições privadas (FEUERWERKER, 2001). Ao se
analisar, porém, a oferta de vagas para os Programas de Residência de Medicina de
Família e Comunidade-PRMFC, comparando com outros programas, por exemplo,
Clínica Médica, Cirurgia, Ginecolog
18
a Medicina de Família (FUNDAP, 1999) . O problema se agrava quando se
constata que a procura por esta especialidade vem diminuindo, ao ponto de se
cancelarem cursos por absoluta falta de candidatos. Dados da CNRM de 2006, em
relação à oferta de PRMFC e ao preenchimento de vagas, mostram um cenário
preocupante, conforme podemos ver no Quadro 6 a seguir:
18
A Fundação de Desenvolvimento Administrativo - FUNDAP é uma instituição da Secretaria do
Estado de São Paulo atuante tanto na área de qualificação profissional como na gestão. Ela é
responsável pela concessão e administração de bolsas dos programas de Residência Médica das
instituições públicas do Estado de São Paulo.
46
Quadro 6 - Relação das instituições que oferecem vagas para a RMFC, em
relação à taxa de ocupação, no Brasil, 2006.
INSTITUIÇÃO VAGAS RESIDENCIA % DE
DE 1º ANO OCUPAÇÂO
Casa de Saúde Santa Marcelina- SP
16 3 18,8
CSE Murialdo- RS 30 11 36,7
Faculdade de Medicina da USP
12 6 50
Faculdade de Medicina de Marília
10 0 0
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
4 1 25
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
6 4 83,3
Hospital das Clínicas da F.de M. de Ribeirão Preto
10 10 100
Hospital Nossa Senhora da Conceição- RS
58 15 25,9
Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ
10 8 80
Instituto Materno Infantil de PE-IMIP
3 3 100
Hospital Universitário Walter Cantídio UFC
10 1 20
SMS e Ação Social de Sobral- CE
12 5 41,7
Fonte: Comissão Nacional de Residência Médica, 2006
São necessários estudos para explicar o porquê desta pouca procura pela
RMFC diante da oferta de trabalho que o Programa de Saúde da Família demanda
no País e a necessidade de qualificação profissional para a consolidação desta
estratégia.
No Ceará, como vimos, antes da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza
iniciar sua residência em MFC, apenas duas instituições ofertavam cursos,
beneficiando seis profissionais, o que pouco representa no universo de
trabalhadores hoje no Programa de Saúde da Família. A iniciativa do Município de
Fortaleza em propor uma residência em larga escala com 27 alunos freqüentando o
curso (atualmente residentes de segundo ano) e a abertura de uma nova turma com
50 residentes de primeiro ano para o ano de 2007 é uma contribuição importante
para a qualificação dos médicos atuantes nas unidades básicas de saúde.
Acompanhar e avaliar, em suas várias dimensões, essa formação é, portanto, uma
necessidade.
47
2. a
Secretaria Municip ra
O Programa de RMF etaria Muni o
início em março de 2006, com a realização de concurso público para seleção de
residentes, homologado pela CNRM. Esta comissão credenciou provisoriamente o
programa após intensa análise da sua viabilidade em relação à preceptoria,
condições das unidades de receber os residentes, currículo do curso etc
19
.
a é o de formar médicos com as
competências necess , habilid es e atitudes) para atuar na
especialidade de Medicina de F rede municipal de saúde de F
compondo as equipes de Sa onseqüentemente, aumentar a
resolubilidade dos serviços de atenção básica, ao mesmo tempo, possibilitando a
criação de espaços de práticas, concretos e qualificados de formação de pessoal.
Dentro desse objetivo, a expectativa do Programa é promover maior interação
ensino-serviço que colabore no estabelecimento de práticas e saberes entre as
próprias equipes do Programa de Saúde da Família e às vinculadas à rede
muni prática assistencial no
senti
grama foi criado com uma proposta de duração de dois anos, com
ativid
2.1 O programa da Residência de Medicina de Família e Comunidade d
al de Saúde de Fortaleza: uma proposta inovado
C da Secr cipal de Saúde de F rtaleza teve
O objetivo principal deste Program
árias (conhecimentos ad
amília, na ortaleza,
úde da Família e, c
cipal, que estimulem a reorganização e a reorientação da
do da promoção, da proteção à saúde e da integralidade da atenção no
Município de Fortaleza. Os objetivos específicos de aprendizagem (competências)
propostos pelo Programa estão descritos no Anexo I deste relatório de pesquisa.
O Pro
ades teóricas e práticas realizadas em serviço e na comunidade. As instituições
de Ensino Superior de Fortaleza
20
foram chamadas para assessorar o Programa,
desde a concepção do modelo pedagógico, até a participação nas aulas teóricas e
monitoramento das atividades propostas pela Coordenação da Residência.
As atividades de treinamento em serviço ocorrem em um contexto complexo de
interações de preceptores, residentes, profissionais de áreas diversas do
conhecimento (enfermeiros, odontólogos, assistentes sociais, auxiliares de
enfermagem, agentes comunitários de saúde), pacientes, comunidade e instituições.
Estas atividades são desenvolvidas obedecendo-se à seguinte proporção, em
19
Toda nova proposta de programa de residência é credenciada provisoriamente após a avaliação do CNRM de
sua viabilidade, e após um ano, uma comissão designada pela Coordenação Nacional revisita o programa para
supervisionar o cumprimento do que foi estabelecido e sugerido.
20
Universidade Federal do Ceará, Universidade de Fortaleza, Universidade Estadual do Ceará,
Faculdade Christus e a Escola de Saúde Pública do Ceará.
48
termos de espaço de formação referente à atenção individual e coletiva, segundo o
Programa proposto:
•
onsultas
em parceria com a Univ
parceiras do curso, nos quais são c
teórico do Programa da Residência está descrito no Anexo II desta dissertação.
atividades na comunidade, do tipo palestras, visita domiciliar, mobilização de
grupos etc, realizadas nos domicílios, centros comunitários, escolas, ocupando
aproximadamente 20% da carga horária total;
• atividades em unidades básicas de Saúde da Família incluindo c
médicas, acompanhamento de grupos por patologias específicas, reuniões
com a equipe da unidade e outras, correspondendo 60% da carga horária
total;
• atividades em ambulatórios especializados, como de hipertensão e diabetes,
de hanseníase e hospitais da rede secundária do Município de Fortaleza, no
regime de plantões na emergência, ocupando esta atividade, 10% da carga
horária (PROJETO de RESIDÊNCIA MÉDICA, p.22, 2005)
Todas as atividades práticas dos residentes são supervisionadas diretamente
por preceptores, que são médicos especialistas (pediatras, gineco-obstetras, clínicos
gerais, psiquiatras e médicos de família) da rede de atenção à saúde da Secretaria
Municipal de Saúde de Fortaleza. A atuação desses profissionais é fundamental
para o sucesso da Residência. Ciente dessa constatação, a coordenação do curso,
ersidade Federal do Ceará, organizou um curso de
“Formação de Preceptores”
21
, para esses profissionais, antes de eles iniciarem seu
trabalho como preceptores na Residência. E ainda, durante os dois anos do curso,
eles continuam em um processo de educação permanente, por meio de encontros
mensais presenciais e a distância, com professores das instituições formadoras
ontemplados temas específicos por
especialidade e outros referentes a didática de ensino.
As aulas teóricas são ministradas na Escola de Saúde Pública do Estado do
Ceará, por profissionais provenientes das instituições de ensino parceiras do curso,
duas vezes por semana, perfazendo 10% da carga horária do curso. O conteúdo
21.
O Curso de Formação de Preceptores foi realizado no auditório da Faculdade Christus, durante os meses de
agosto a novembro de 2005 e teve duração de 120 horas. A equ
ipe de professores da Universidade Feder
Ceará foi a responsável pelo conteúdo, o qual abordou temas como capacitação pedagógica, epidemio
saúde coletiva, princípios e diretrizes do SUS e avaliação educacion
al do
logia,
al.
49
A metodologia de ensino/aprendizagem adotada no curso está inspirada na
concepção freireana (FREIRE, 1987) em que o professor, por meio uma relação
dia
concr
desse zação é utilizada tanto nas
atividades teóricas, pelos professores, quanto nas sessões de prática, pelos
pre
Resid
de Fo
ia é distribuída durante a semana,
conforme o quadro seguinte, e os residentes têm que cumprir uma carga horária de
aproximadamente 60 horas
programa de Medicina de Família.
Quadro 7 Semana Padrão da MFC para os anos de 2006 e 2007– Município de
lógica, problematizadora e participativa com o aluno, parte de problemas
etos da realidade vivida e constrói os saberes necessários para a resolução
s problemas. A metodologia da problemati
22
ceptores. Esta é, portanto, a proposta pedagógica a ser utilizada no Programa de
ência de Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde
rtaleza.
A programação das atividades da Residênc
semanais, segundo exigência da CNRM, para um
Fortaleza. 2005.
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta
Sábado:
15/15 dias
Manhã
UBASF UBASF UBASF UBASF UBASF
Atividade
teórica
Tarde
UBASF UBASF
Visita
Domiciliar/
Comunida
de
Reunião da
equipe de Saúde
da Família /
Preceptores/
gerentes
Estágio
em
Ambulatór
io
Especializ
ado
Atividade
teórica
Noite
Plantão
em
Hospital
Secund
Atividade
teórica
ário de
Referên
cia
Fonte: Projeto de Residência Médica, especialidade: Medicina de Família e
Comunidade, Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza, 2005.
22
A metodologia da problematização fundamenta-se na relação dialógica entre educador e educando, que
possibilite a ambos aprenderem juntos, por meio de um processo emancipatório. Essa metodologia trabalha a
construção do conhecimento na vivência de experiências significativas. Os conteúdos são oferecidos ao aluno na
forma de problemas, cujas relações devem ser descobertas e construídas pelo aluno (CYRINO, E. G. e col.
,2004)
50
Na compreensão de Feuerwerker (2001), a proposta educativa da Residência
viabilizada dentro do próprio serviço proporciona e cria o ambiente favorável para se
estabelecer as mudanças necessárias para implantação de um projeto de
reorganização da atenção. Sua interface com a prestação de serviços pode cumprir
papel importante na redefinição das relações dos usuários com o seu processo de
adoecer, sofrer e morrer, e pode ainda servir como cenário favorável à reorientação
da integração entre as universidades e os serviços e como palco do estabelecimento
de novas práticas sanitárias.
O monitoramento e a avaliação do Curso de RMFC foram planejados em
termos de cinco dimensões avaliativas. A primeira diz respeito ao desempenho do
aluno/residente nos domínios cognitivo (aquisição de conhecimentos) e/ou de
habilidades e atitudes. Para tanto, o aluno realizará um prova escrita e será
será avaliado também durante a a m caso clínico por ele trabalhado
om a orientação do preceptor. Essa dimensão terá caráter formativo, e as
/residentes em relação à possibilidade
e adqu s c tênc critas médico de a serão s
a c dec aprendizag s in s
possibilitarão, ainda, a percepção de como os alunos estã difi em
direção aos objetivos pretendidos (competências) com a formação. A segunda
observado nas sessões de prática pelo preceptor. Ainda nesse domínio, o aluno
presentação de u
c
informações sobre o desempenho dos alunos
d irirem a ompe ias des para um famíli utilizada
para detectar falh s ou insu essos no orrer da em. Esta formaçõe
candoo se mo
dimensão (objeto t a
aluno em relação a vário ritérios: aulas teóricas, interação
professor/aluno e preceptor/aluno, relacionamento com a co dade, análise dos
sistemas de informação para tomada de decisão, atividades de Educação em
Saúde, a formação ões e ainda como eles se avaliam após esse
iro idência. A escolha dessa dimensão para estudo se baseou no
fato de acharmos que as mudanças esperadas nos alunos/residentes observadas
por meio da avaliação, somente se concretizam quando os mesmos têm a
oport
suas impressões sobre o desenvolvimento do curso. A terceira dimensão
de estudo desta disser
s c
ação) é a avaliação
conteúdo das
do curso n
muni
opinião do
lacunas n
ano da re
, motivaç
prime s
unidade de participar diretamente do processo avaliativo, refletindo e dando
é a
obrigatoriedade da elaboração de uma monografia pelo residente ao final do curso.
A quarta dimensão é uma avaliação de resultados por meio da análise de dados
secundários do sistema de vigilância epidemiológica do município. A quinta e última
51
dimensão terá como objetivo a realização de uma pesquisa de satisfação da
client
úde de Fortaleza.
ela assistida pelas unidades onde os residentes atuam, a qual deverá ser
efetivada ao final dos dois anos de conclusão da primeira turma.
A avaliação do curso na opinião do aluno/residente, como proposta nessa
dissertação, também contribuirá para o aperfeiçoamento da prática docente, à
medida que se forem adequando os procedimentos de ensino às necessidades dos
alunos/residentes detectadas durante o processo de aprendizagem.
Diante destas considerações, fica evidenciada a proposta inovadora da RMFC
da Secretaria Municipal de Sa
A seguir, procuramos caracterizar e analisar os fundamentos teóricos da
proposta pedagógica efetuada pelo curso, inspirada em Paulo Freire, à luz de Piaget
e Vygotsky.
2.2.2 O ensino-aprendizagem na RMFC: a fundamentação teórica proposta no curso
A concepção pedagógica assumida pelo curso de RMFC é a de uma educação
problematizadora, como processo inspirado em Paulo Freire (1996, 2005), para
quem educar representa muito mais do que treinar e simplesmente transmitir
conhecimentos. Educar é estabelecer diferentes possibilidades para sua construção,
mediante uma relação dialógica, problematizadora e participativa. Freire (2005)
critica a relação educador-educando fundamentada em narrativas ou dissertações,
utilizadas pela maioria das escolas atuais. Segundo ele, nessa relação, não há
criatividade, não há transformação, não há saber; “só existe saber na invenção, na
reinvenção, na busca inquieta, impaciente, permanente, que os homens fazem no
mundo, com o mundo e com os outros”. (FREIRE, p. 67, 2005).
Numa pedagogia freireana, o conhecimento não está no objeto, ou seja, no
meio físico ou social, não está na cabeça do professor com relação ao aluno, nem
na cabeça do aluno com relação ao professor; o conhecimento acontece por um
processo de interação radical entre sujeito e objeto, entre indivíduo e sociedade,
entre organismos e meio (BECKER, 2001). É, portanto, uma pedagogia centrada na
relação. As ações não são polarizadas nem no professor nem no aluno. Nessa
proposta, trabalham-se as relações dentro do ambiente de ensino (no caso aqui, a
prática nas unidades básicas de saúde) e à medida que essas relações vão fluindo,
o ato pedagógico assume significado. Segundo Freire, citado por Becker (2001),
essas relações são mediadas pelo mundo, pelos conteúdos e pelos problemas que a
52
sociedade está vivendo. Nessa proposta, o professor ensina e aprende e o aluno,
além de aprender, ensina. Esta concepção pedagógica é o que Paulo Freire chama
de “educação libertadora, problematizadora”, assim definida “a educação
probl
ressupõe uma
relaç
desse método influencia e recebe
influê
neste capítulo.
necessária utilizada na proposta pedagógica do curso de RMFC de Fortaleza. Esta
propo
que
ematizadora, de caráter autenticamente reflexivo, o que implica um constante
ato de desvelamento da realidade, (...) busca a emersão das consciências, de que
resulte sua inserção crítica na realidade”. (FREIRE, p.80, 2005). Essa
“conscientização” (FREIRE, 1980) defendida por Paulo Freire p
ão com a realidade a partir da aplicação do método dialético, que se inicia pela
análise de uma situação concreta. A aplicação
ncia do desenvolvimento cognitivo das pessoas, conforme estudado por Piaget
na sua proposta de explicação da gênese do conhecimento, que será apresentada
mais adiante
O legado deixado por Paulo Freire, portanto, constitui a fundamentação
sta pode ser definida como a educação dialógica, proposta pela pedagogia
freireana, aplicada ao contexto da aprendizagem em serviço, numa interação
permanente do educador (no caso, professor/preceptor), com o educando (no caso
os alunos/residentes) e a comunidade por eles assistida. Para Freire (1983), o
diálogo e a problematização conscientizam educador-educando e educando-
educador a desenvolverem uma atitude crítica da qual resulta a percepção de que o
conjunto de conhecimentos adquiridos encontra-se em constante interação. Por
meio do diálogo, busca-se a interseção do conhecimento tradicional com o saber
técnico, no qual ambas as partes aprendem e se beneficiam.
O fundamento dessa pedagogia está explicitado em uma das tendências em
se classificam as teorias do conhecimento que, de certa forma, orientam os
métodos educacionais (MOREIRA, 1985), como a Teoria Interacionista (interação
sujeito-objeto). Segundo tal teoria, o conhecimento é considerado como uma
construção contínua, na qual o sujeito (com a sua carga genética) e o meio (com
todos os seus condicionantes sociais e culturais) se influenciam na formação do ser
humano. Incluem-se neste grupo as abordagens cognitivistas de ensino, as quais se
fundamentam nos processos mentais de apreensão da realidade, mediante os quais
o indivíduo atribui significados a essa mesma realidade (MOREIRA, 1985). O
Construtivismo, como abordagem cognitivista, se insere neste grupo.
53
A corrente cognitivista, que tem em Piaget seu principal representante, advoga
a idéia de que a educação deve ser a elaboração permanente do conhecimento, ao
qual se juntam, numa condição de complementariedade, por um lado, os alunos e os
professores e, por outro, os problemas sociais atuais e o conhecimento já
construído. Piaget, com sua teoria (a Epistemologia Genética), explica a gênese e o
processo de construção de conhecimentos desde as suas formas mais elementares
até aquelas que caracterizam o pensamento científico (PIAGET, 1971). Para Freire,
(citado por GADOTTI, 2003), o Construtivismo denota não só como todos podem
aprender, como em Piaget, mas que todos já trazem uma bagagem de
conhecimentos e que o sujeito, ele próprio, é responsável pela elaboração do
conhecimento e pela ressignificação do que aprende. Para Piaget, na interação do
sujeito com o objeto, o ponto de partida é a ação do sujeito. O aluno só aprenderá
algum
origem em questões
susci
a coisa, isto é, construirá algum conhecimento novo, se ele agir e
problematizar a sua ação.
A proposta pedagógica construtivista, segundo Piaget (1971), leva em conta
as elaborações cognitivas do educando, isto é, parte dos conceitos espontâneos do
aluno. Para ele, compreender é construir estruturas de assimilação. O aluno age
(assimilação) sobre o material que o professor presume que tenha algo de
cognitivamente interessante, significativo para o aluno; o aluno responde para si
mesmo às perturbações (acomodação) provocadas pela assimilação do material, e o
aluno se apropria, no segundo momento, não mais do material, mas dos
mecanismos íntimos de suas ações sobre esse material. Tal processo far-se-á por
abstração reflexionante e refletida
23
(PIAGET, 1977), com
tadas pelos próprios alunos e pelo professor, e dos desdobramentos que daí
ocorram. Esses dois processos (assimilação e acomodação) possibilitam a tomada
de consciência, que
(...) significa apropriar-se dos mecanismos da própria ação, ou seja, o
avanço do sujeito na direção do objeto, a possibilidade de o sujeito avançar
23
A unidade de idéias abstração reflexionante, segundo Piaget (citado por BECKER, 2001, p.38), ocorre quando
o sujeito após ter agido sobre o meio, os objetos, as relações sociais, ele agora se debruça sobre essa ações,
retirando qualidades, não mais do meio, desses objetos, mas da própria coordenação das ações. Trata-se,
portanto, de uma ação que ele chamou de segunda potência. Esta se sobrepõe a uma abstração empírica que,
para Piaget, é agir sobre as coisas e retirar daí algo ou, ainda, agir sobre as próprias ações e retirar dessas
ações, nas suas características materiais, observáveis, alguma coisa. A abstração refletida é a forma de
abstração que implica a tomada de consciência
.
54
no sentido de apeender o mundo, de construir o mundo, de transformar o
mundo que está aí, se dá na precisa medida que ele apreende a si mesmo
como sujeito, que ele apreende sua prática, a sua ação. (BECKER, 2001, p.
42).
O papel do professor nesse contexto é o de ser um organizador de ações, isto
é, ele deve criar situações, provocar desequilíbrios, fazer desafios, propiciando
condições onde possam se estabelecer reciprocidade intelectual e cooperação ao
mesmo tempo, moral e racional (ZACHARIAS, 2006).
O trabalho de Piaget, portanto, ajuda o educador a identificar quais podem ser
os fatores que dificultam e os que facilitam o desenvolvimento cognitivo que é
necessário para a conscientização proposta por Paulo Freire.
Outra visão do Construtivismo é o Socioconstrutivismo de Vygotsky. A maneira
de ver o sujeito, na teoria de Vygotsky, e de ver o seu desenvolvimento, confere à
teoria uma atitude “sócio-interacionista”, pela colocação de que o conhecimento é
construído na interação sujeito-objeto e de
socialment
que essa ação do sujeito sobre o objeto é
processos sócio-históricos, e, portanto, a idéia de
aprendizagem inclui a interdependência dos indivíduos envolvidos no processo.
Diferentemente de P
desenvolvimento, o psicólogo bielo-russo Vygotsky, citado por Wuilaume (2000)-
nível de desenvolvimento real e o nível de
esenvolvimento potencial. A capacidade da criança de realizar uma tarefa sozinha
e mediada. Para Vygotsky, citado por Pereira (2002), não se concebe
uma construção individual sem a participação do outro e do meio social, o que torna
imprescindível a relação intersubjetiva, pois é nesse espaço relacional que há a
possibilidade do conhecimento. Nessa concepção, portanto, o sujeito toma uma
atitude interativa, pois não é nem passivo nem apenas ativo. A rede assistencial do
Município de Fortaleza é esse espaço social, proporcionado pelo curso de RMFC,
em que vão interagir, numa relação participativa, dialógica, preceptor,
aluno/residente e comunidade, necessária à construção do conhecimento.
Vygotsky diz que aprendizagem é o processo pelo qual o indivíduo adquire
informações, habilidades, atitudes, valores etc. por meio de seu contato com a
realidade, o meio ambiente, as outras pessoas (PEREIRA, 2002). Na teoria
vigotskiana, a ênfase é dada aos
iaget, ao assinalar que a aprendizagem é subordinada ao
apesar de acreditar que aprendizado e desenvolvimento estão inter-relacionados
desde o primeiro dia de vida da criança – externa que para se verificar a relação
entre o desenvolvimento e a capacidade de aprendizado, é necessário determinar
dois níveis de desenvolvimento: o
d
55
constitui-se no nível
potencial é a etapa
mais experiente do que ela. Com esteio nessas observações, ele desenvolveu o
potencial,
oblemas sob a orientação de um
ajuda, como também ele tem uma conc
Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza necessita trabalhar com a concepção de
de desenvolvimento real, enquanto o nível de desenvolvimento
em que a criança desempenha tarefas com a ajuda do outro
conceito de zona de desenvolvimento proximal:
A zona de desenvolvimento proximal é a distância entre o nível de
desenvolvimento real, que se costuma determinar através da solução
independente de problemas, e o nível de desenvolvimento
determinado através da solução de pr
adulto ou em colaboração com companheiros mais capazes. (VYGOTSKY,
citado por WUILAUME, 2000, p.39).
Explicando melhor esse conceito, Oliveira (1995, p.60) diz que
A zona de desenvolvimento proximal refere-se, assim, ao caminho que o
indivíduo vai percorrer para desenvolver funções que estão em processo de
amadurecimento e que se tornarão funções consolidadas, estabelecidas no
seu nível de desenvolvimento real. A zona de desenvolvimento proximal é,
pois, um domínio psicológico em constante transformação; aquilo que uma
criança é capaz de fazer com a ajuda de alguém hoje, ela conseguirá fazer
sozinha amanhã. É como se o processo de desenvolvimento progredisse
mais lentamente que o processo de aprendizado; o aprendizado desperta
processos de desenvolvimento que, aos poucos, vão tornar-se parte das
funções psicológicas consolidadas do indivíduo.
Assim, o conceito de zona de desenvolvimento proximal diz respeito a funções
que emergem no sujeito, e a capacidades que ainda se manifestam com apoio em
recursos auxiliares que o outro oferece no processo de interação. O que irá
caracterizar o desenvolvimento proximal é justamente a capacidade que surge e se
desenvolve de modo compartilhado.
Para Vygotsky, a importância maior está nas interações sociais e na relação de
epção social da aprendizagem em um
movimento, conduzindo o pensamento do social para o individual.
Tomando como referência os autores ora citados, concluímos que a
aprendizagem construtivista, por um lado, é uma importante ferramenta para o que
se propõe em termos pedagógicos, o Programa do Curso de RMFC, na medida em
que o mesmo tem por objetivo formar um profissional cujo papel extrapole a
tradicional resposta centrada apenas nas demandas de doença e passe também a
ser organizador da demanda local, planejador de ações de saúde, educador popular
e essencialmente agente de transformação social, conforme sugere Sucupira (2003)
como o perfil desejado para um profissional que faça parte de uma equipe de Saúde
da Família. No que diz respeito aos objetivos do curso, citados no item 1.3 desta
dissertação, o Programa da Residência de Medicina de Família e Comunidade da
56
saúde-doença dos seus preceptores/professores e ou alunos/residentes, em bases
orientadas no conceito revisado de atenção primária à saúde de Lago e Cruz
24
,
citado por Andrade e Bezerra (2006). Essa concepção será discutida no capítulo
seguinte.
2.2.3 O processo sa
compreensão propos
de Fortaleza
da Família em
Fortaleza apresenta uma cobertura de 50% da população assistida pelo sistema de
saúde pública do Mu
Tal constatação
a essa estratégia, n
doença para uma a
operacionais no âm
medidas, podemos cit
ial está fundamentado nos princípios que
norteiam o SUS e for
não apenas como ausência de doença, mas
úde-doença e a relação com a família e a comunidade: a
ta pelo Programa de RMFC, da Secretaria Municipal de Saúde
O momento atual de implantação da Estratégia de Saúde
nicípio (SMS de Fortaleza, 2007,maio).
implica a adoção de medidas que possam dar sustentabilidade
o sentido da mudança do modelo assistencial centrado na
tenção focada na unidade familiar e construída em termos
bito da comunidade (ANDRADE et al., 2004). Dentre estas
ar as de cunho econômico, político, sanitário, social e a política
de formação de pessoal. Esta última se destaca pela sua importância como
promotora da adequação da formação dos profissionais às necessidades de saúde
da população.
Esse novo modelo assistenc
25
talecem a idéia de saúde como qualidade de vida dentro do
conceito abrangente de saúde, garantida na Constituição Federal de 1988. A
proposta do Programa da RMFC encontra-se de acordo com essa visão de saúde
como resultante das condições de
alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer, liberdade, acesso à posse da terra e aos serviços de saúde.
24
O conceito revisado de atenção primária à saúde escrito por Lago e Cruz “é de que se trata de uma estratégia
flexível, caracterizada através de um primeiro contato entre pacientes e equipe de saúde, que garante uma
atenção integral oportuna e sistemática em um processo contínuo; sustentada por recursos humanos
cientificamente qualificados e capacitados; que transcende o campo sanitário e inclui outros setores; organizada
em coordenação com a comunidade e concatenada com os demais níveis da rede sanitária, para proteger,
restaurar e reabilitar a saúde dos indivíduos, das famílias, e da comunidade, em um processo conjunto de
produção social de saúde – mediante um pacto social – que inclui os aspectos biopsicossociais e do meio
ambiente; e que não discrimina a nenhum grupo humano por sua condição de econômica, sociocultural, de raça
ou sexo”(LAGO e CRUZ, 2001 citado por ANDRADE, BARRETO E BEZERRA, 2006, p.786.)
25
Os princípios doutrinários que conferem ampla legitimidade ao SUS são: a universalidade, a integralidade, a
eqüidade, o direito à informação, e a participação comunitária (VASCONCELOS, C. M e PASCHE, D. F. in
CAMPOS,G. W. S. de., org. 2006).
57
Com uma formação que se propõe priorizar a promoção da saúde e centrar a
atenção no indivíduo, visto como parte de uma família e inserido em uma
comunidade, o Curso de RMFC tem como um dos seus objetivos mudar a prática
exagerada que alguns profissionais conferem ao componente orgânico do processo
sionar um processo de não-responsabilização com o que possa estar
fora desse espaço. Uma conseqüência desastrosa dessa prática reducionista de se
ver a saúde como ausência de doença é, mu
resol
2005, p.847), “Clínica Ampliada” é
rnas e
sse novo modelo mais humanizado de assistência à saúde, que visa a superar a
saúde-doença, fazendo com que muitas vezes eles imaginem que “o seu objeto de
trabalho é a doença, e não as pessoas doentes” (CUNHA & CARVALHO, 2006), o
que pode oca
itas vezes, uma incapacidade dos
profissionais que atendem nesse modelo, de lidar com a complexidade da relação
médico-paciente. Em conseqüência, entendemos que eles se sentem incapazes de
ver certas situações, como falta de adesão ao tratamento, pacientes
poliqueixosos, problemas sociais e culturais.
A visão de que o processo saúde-doença é explicado por meio de um ponto de
vista biopsicossocial, no qual variáveis externas (aspectos ambientais físicos e
sociais) e internas (aspectos biológicos, comportamentais, afetivos) devem ser
consideradas, é o paradigma que fundamenta a formação do aluno/residente de
Medicina de Família e Comunidade, no âmbito do conceito de “Clínica Ampliada”.
De acordo com Carvalho e Cunha (
uma Clínica que tenha uma compreensão ampliada do processo
saúde/doença e que tome como objeto de ação sujeitos singulares que
vivenciam determinado sofrimento, agravo e (ou) doença demanda um
atendimento integral e, muitas vezes, a elaboração de projetos terapêuticos
específicos que logrem qualificar as respostas às necessidades dos
usuários.
Implica uma clínica produzida pelos diversos olhares dos profissionais que
compõem as equipes de saúde, levando-se em consideração, tanto para o
diagnóstico quanto para o tratamento de doenças, todas as variáveis exte
internas que possam interferir no modo de adoecimento. Para que isso se concretize
na prática, no entanto, é necessária a existência de um vínculo permanente entre
profissionais (respeitando-se a interdisciplinaridade) e pacientes, a família e a
comunidade. A inserção dos alunos/residentes numa equipe de saúde da família, na
unidade básica de saúde, é o fator primordial, portanto, para que eles reflitam sobre
e
clínica tradicional que utiliza como objeto somente a doença.
58
Fica evidenciado, assim, o fato de que a proposta da RMFC envolve a
pedagogia construtivista inspirada em Paulo Freire e uma concepção do processo
saúde/doença numa visão biopsicossocial. Como o nosso objetivo com essa
dissertação é avaliar a formação dos alunos/residentes proporcionada pelo
Programa do Curso até este momento, a opinião deles é importante ser
considerada, como também o conhecimento sobre avaliação educacional para,
nesse sentido, assentarmos um tripé teórico que subsidie nossas análises dos
dados coletados em campo.
2.3 Avaliação Educacional: concepções, dimensão do processo avaliativo e
os seus principais modelos teóricos
Para compreendermos como ocorre o processo avaliativo na área educacional
nos
O ato de avaliar remonta à Antiguidade, quando os professores já se utilizavam
de procedimentos va
uma teoria explicativ
formal foram introdu
(ESC
oln de “avaliação de
dias atuais, em especial a avaliação de cursos, objeto da discussão desta
dissertação, inicialmente, analisaremos à luz da história os enfoques ou modelos
avaliativos relevantes nesta área e, em seguida, abordaremos a importância da
avaliação da formação tanto na graduação quanto na pós-graduação.
2.3.1 Modelos em avaliação educacional: breve histórico
lorativos para diferenciar e selecionar estudantes, porém sem
a que embasasse sua avaliação. Exames com caráter mais
zidos nos meios universitários, na época da Idade Média
UDERO, 2003). Segundo Mateo e col. (1993) a primeira investigação avaliativa
em educação foi realizada por J.M.Rice em 1897, que consistia em uma análise
comparativa em escolas americanas sobre o valor da instrução no estudo de
ortografia, em que as pontuações obtidas nos testes foram utilizadas como critério
avaliativo.
O final do século XIX e os princípios do século XX constituíram uma época em
que os testes de rendimento eram considerados sinônimos de avaliação educativa.
Eles estabeleciam discriminações individuais, todavia, sem levar em conta a
representatividade e congruência com os objetivos educacionais. Este período,
segundo Escudero (2003), foi denominado por Guba y Linc
59
prime
egundo Dias Sobrinho (2003) o papel essencial da
valiação é determinar em que grau estão ocorrendo as mudanças nos alunos. O
pensamento do autor era de que a avaliação tinha como propósito mais importante
ção na descrição do que está ocorrendo é o
que e
o educacional
ional americano da
época, fez com que houvesse um grande investimento de recursos financeiros para
a me
relevante para a avaliação educacional, com seus ensaios, Course
impro
teoria, planejamento e modelos (VIANNA, 2000, p. 68-69), descreveu os três tipos
ira geração” e se caracterizou pela medição. No caso, o avaliador fazia o papel
de técnico, provedor de instrumentos de medidas.
A verdadeira avaliação educativa, segundo Dias Sobrinho (2003) só surgiu em
1934, com Ralph W. Tyler considerado o fundador da avaliação de currículos e “pai”
da avaliação educativa. Em sua obra, ele expunha de maneira clara a idéia de
currículo e integrava-o em seu método de avaliação educativa, como o processo
para determinar em que medida foram alcançados os objetivos previamente
estabelecidos. Para Tyler, s
a
guiar a aprendizagem do aluno, isto é, ajudá-lo a aprender (ESCUDERO, 2003).
Para Guba e Lincoln, este foco da avalia
les chamam de “Segunda Geração da Avaliação” (ESCUDERO, 2003).
Nos anos 1960, sob a influência das idéias de Tyler, os educadores
começaram a dar maior atenção à eficácia dos programas educacionais e ao valor
intrínseco da avaliação para melhorar a educação. Nessa época, um movimento de
conflito entre as escolas públicas e os comitês nacionais de avaliaçã
dos Estados Unidos, gerado pela ineficiência do sistema educac
lhoria do sistema escolar americano e, conseqüentemente, entrou em cena um
novo movimento, ”a era da Accountability” e da prestação de contas (ESCUDERO,
2003; DIAS SOBRINHO, 2003). Segundo Dias Sobrinho (2003), uma conseqüência
dessa política foi a mudança do foco da avaliação no âmbito escolar centrada
somente no aluno, em termos de alcance de objetivos, estendendo-se também para
os professores, as escolas em si, os conteúdos, as metodologias e estratégias de
ensino etc.
Nos anos que se seguem, segundo Escudero (2003), dois autores tiveram
influência
vement through evaluation (Melhorando o curso através da avaliação),
(CRONBACH, 1963) e The methodology of evaluation (Uma metodologia de
avaliação) (SCRIVEN, 1967).
As idéias de Cronbach expostas no seu trabalho associam o conceito de
avaliação com a tomada de decisão. Vianna, em seu livro, “Avaliação Educacional:
60
de decisões que podem ser tomadas como objetivo da avaliação, segundo
Cronbach:
•
e, Cronbach propõe que a avaliação deve incluir
estudos de process
s o valor de algo que se avalia), mas as
sobre a eficiência do material instrucional e dos métodos de ensino utilizados
no desenvolvimento de um programa, isto é, as decisões levariam ao
aperfeiçoamento do currículo;
• sobre a identificação das necessidades dos alunos com fins de planejamento
da instrução, julgamento do mérito dos estudantes para possibilitar a seleção e
agrupamentos, e conhecimento pelo estudante do seu progresso e suas
deficiências, nesse caso, se referia aos alunos submetidos a determinado
programa;
• julgamento da eficiência do sistema de ensino e dos professores etc. Seriam
pois, decisões de natureza administrativa (VIANNA, 2000, p. 68-69)
Na compreensão de Vianna (2000), para Cronbach, a avaliação visa ao
aprimoramento de cursos. Seu principal objetivo é verificar quais os efeitos do curso,
ou seja, que mudanças produz no estudante e quais aspectos do curso necessitam
de revisão. Segundo Cronbach são os resultados da instrução multidimensionais e,
portanto, não se pode avaliar o curso concentrando-se somente em um único
aspecto, como, por exemplo, o desempenho do aluno, muitas vezes identificado
apenas com a aplicação de um teste de rendimento. Segundo Vianna (2000),
Cronbach ressalta também a importância das opiniões do professor sobre o aluno,
as quais traduzem observações de comportamento, possibilitando a percepção de
pontos críticos, deficiências e outros elementos que necessitam de aprimoramento
no currículo. Metodologicament
o (o que está se passando na sala de aula), medidas de
rendimento e atitudes (as mudanças observadas no aluno) e estudos de egressos.
Já, Scriven deu importante contribuição no campo semântico da avaliação,
segundo Escudero (2003). O pensamento de Scriven é que o objetivo da avaliação é
invariável (o processo pelo qual estimamo
suas funções podem variar e se relacionam com o uso que se faz da informação.
Essa definição foi corroborada mais tarde por outros autores e mudou o foco dos
processos avaliativos, que agora não se restringem mais somente a avaliar os
61
resultados, mas também passam a avaliar as entradas, contextos ou circunstâncias
diversas, os processos, condições de produção e elementos finais (DIAS
SO
funçõ
diferenças. Scriven mostrou que a avaliação formativa deve ocorrer ao longo do
desenvolvimento do programa, projetos e produtos educacionais, com o objetivo de
pro
aprim
de av
valor,
Vianna (2000) comenta que, habitualmente, os avaliadores concentram seus
esforços em avaliações somativas, e acrescenta que “sem a avaliação formativa, o
processo de desenvolvimento, seja de um
incompleto e inteiramente
Ainda como contribuição de Scriven, segundo Escudero (2003), ele fala da
distinção entre avaliação intr
referência a congr
BRINHO, 2003). No entendimento de Viana (2000, p.86), Scriven propôs duas
es diferentes para a avaliação, formativa e somativa, e estabeleceu suas
porcionar informações úteis para que os responsáveis possam promover o seu
oramento. Já a avaliação somativa é implementada ao final de um programa
aliação, permitindo ao usuário, elementos para julgar a sua importância, o seu
o seu mérito. Apesar da importância dessas duas funções da avaliação,
programa, projeto ou material, resultará
ineficiente”. ( P.87).
ínseca e extrínseca como forma de valorar um elemento
de ensino. Scriven ensina que na avaliação intrínseca é valorizado o elemento por si
mesmo e na extrínseca o elemento aufere valor pelos efeitos que produz nos alunos.
A introdução da valoração e juízo como conteúdo intrínseco na avaliação é,
para Guba e Lincoln, citado por Escudero (2003), o que eles chamam de “Avaliação
de Terceira Geração”, em que o avaliador agora analisa, descreve a realidade,
valora e julga com relação a diferentes critérios.
O pensamento desses três autores (Tyler, Cronbach e Scriven) embasa quase
todo o processo de avaliação do curso de RMFC da Secretaria Municipal de Saúde
de Fortaleza, objeto desta dissertação. O curso propõe uma avaliação em várias
dimensões, conforme explicitado no seguimento 2.2.1 onde descrevemos o
Programa da RMFC. Uma dessas dimensões diz respeito ao desempenho do aluno
numa visão formativa e somativa, segundo nos aponta Scriven, tendo como
uência entre o desempenho do aluno e os objetivos
preestabelecidos (competências do médico de família), na visão de Tyler. A
proposta de avaliação do curso se apóia ainda nas idéias de Cronbach com a sua
proposição de avaliação de cursos numa visão geral, que inclui avaliação do
material instrucional, dos métodos de ensino, das necessidades do aluno (opinião
62
dele), do seu desempenho por meio de testes de rendimento e também da
observação sistemática efetivada pelo preceptor durante as sessões de prática.
Ainda sobre avaliação educacional numa perspectiva histórica, os anos 1970,
se caracterizaram pela consolidação da investigação avaliativa na área da educação
(ESCUDERO, 2003). Nesta época, surgiram novos conceitos sobre avaliação, bem
como métodos e uma grande quantidade de modelos avaliativos.
A palavra modelo, quando utilizada em avaliação, entendemos que pode ter
vários significados. Pode se referir a determinada concepção de avaliação, ou
significar certa forma de abordagem, ou ainda traduzir um método empregado na
avaliação. Em geral, os modelos descrevem o que os avaliadores fazem ou
prescrevem o que deve ser feito. O sentido mais comum do emprego de “modelos” é
“o prescritivo em que se apresenta um conjunto de regras, prescrições, proibições,
quadros referenciais, que especificam o que é bom e próprio para a avaliação e
como ela deve ser feita.” (VIANA, 2000, p.34). A diferença entre os modelos em
geral
Stuffl
delimitar, obter e proporcionar
inform
• a avaliação serve para a tomada de decisões.
e os aqui apresentados está na ênfase conferida pelos autores em alguns
aspectos do processo avaliativo, ora privilegiam a metodologia, ora o aspecto
valorativo, que ora se concentram no uso. Dentre os vários modelos descritos pela
literatura, além dos já citados, é importante ressaltar o modelo de Daniel L.
ebeam,um dos mais famosos e utilizados por todos.
Stufflebeam e colaboradores, em 1971, conceberam um modelo que ficou
conhecido pelo anagrama CIPP – contexto, input (insumo), processo e produto. A
definição de avaliação como o processo de
ação útil para julgar possíveis decisões alternativas é o ponto central do
modelo de Stufflebeam, segundo Vianna (2000). De acordo com essa definição, três
elementos se destacam para compreendermos melhor o que o autor propõe,
argumenta Vianna (2000, p.103) que são:
• a avaliação é um processo sistemático, contínuo.
• pressupõe três momentos: expor as questões a serem respondidas, obter as
informações que sejam relevantes para responder às questões propostas e
suprir os responsáveis pela tomada de decisões de todas as informações
necessárias.
63
O principal enfoque do modelo de Stufflebeam, portanto, é a decisão e para
cada tipo de decisão corresponde um dos quatro tipos de avaliação – CIPP
(contexto, insumos, processo e produto), conforme discutiremos a seguir.
A avaliação de contexto serve para o planejamento das decisões. É o tipo mais
usado em avaliação. Seu objetivo é estabelecer necessidades, especificar
população/amostra de indivíduos a considerar, e estabelecer os objetivos que
devem concretizar as necessidades. A avaliação de insumos considera o potencial
de custos-benefícios. Ela procura estabelecer como usar os recursos para alcançar
os objetivos definidos pelo programa. Ela tem por fim planejar procedimentos
alternativos ou estratégias para viabilizar o programa. A avaliação de processo tem
como objetivo detectar deficiências de planejamento ou implementação, e monitorar
vários aspectos do projeto, a fim de identificar e corrigir possíveis problemas. A
avaliação do produto mensura as discrepâncias entre o pretendido e o real, e analisa
os fatores determinantes dessa diferença.
O processo de avaliação do curso de RMFC também utiliza-se do modelo de
Stufflebeam quando o autor enfatiza os propósitos da avaliação (VIANNA, 2000,
p.109), os quais são coincidentes com algumas das metas de avaliação do curso,
isto é, identificar necessidades do aluno com vistas a procurar as melhores
estra
adigma positivista”. (ESCUDERO, 2003,
p.17). É o que eles chamaram de “Avaliação de Quarta Geração”. Esta se
car ente por Stake, em 1975, e
con
26
tégias de superação, monitorar as mudanças pretendidas no aluno e medir o
impacto na população beneficiada pelo curso.
No final dos anos 1980, segundo Escudero (2003), Guba e Lincoln
apresentaram uma alternativa para a avaliação com base no que eles consideraram
como deficiências das três gerações de modelos avaliativos propostos
anteriormente: “uma visão gestora da avaliação, pouca atenção à gama de valores
existentes e um excessivo apego ao par
acterizava por ser responsiva, visão proposta inicialm
strutivista .
26
Epistemologicamente, o paradigma construtivista, na visão de Guba e Lincon , citado por Lira
(200 rindo, ao contrário, que as conclusões
do u ção do observador com o observado,
que literalmente criam o que emerge dos questionamentos.
6), nega a possibilidade do dualismo sujeito-objeto, suge
est do avaliativo existem precisamente porque há uma intera
64
Nesse modelo de avaliação, o foco organizativo do processo são as demandas,
as p
que cada
avalia
o do princípio de que a participação é
funda
várias dimensões (currículo, objetivos
educ
luno/residente em relação ao curso e suas percepções do modo de
estudar/aprender (no caso em questão, aprendizagem em serviço) podem afetar
27
reocupações e os assuntos dos implicados na avaliação, temas não
contemplados, segundo Guba e Lincoln, citado por Escudero, (2003), na
metodologia convencional de avaliação. Também estes autores enfatizam
ção deve ser constituída e direcionada para o contexto específico em que será
utilizada. Estas questões são importantes, segundo eles, pois servem de base para
determinar que informações são necessárias para a consecusão do processo
avaliativo.
Para Stake, a avaliação responsiva é a percepção e a compreensão por meio
de uma de negociação (DIAS SOBRINHO, 2003). Ela proporciona uma busca e uma
documentação da qualidade do programa. É dirigida para a descoberta do mérito e
das falhas do programa e, portanto, reconhece múltiplas fontes de valoração,
conseqüentemente, nesse tipo de avaliação, a ênfase é maior no processo do que
nos resultados, com a distribuição do poder de forma democrática entre os
participantes ou distintos grupos, partind
mental e que toda informação deve ser levada em conta. Este tipo de avaliação
favorece, portanto, a idéia de que a avaliação é resultado da construção por
indivíduos e a negociação de grupos (ESCUDERO, 2003).
Como vimos, há diferentes modelos de avaliação educacional, a depender de
quem solicita a avaliação e com que finalidade e propósito. Numa avaliação de
cursos, pela necessidade de se avaliar suas
acionais, desempenho do aluno e do professor, resultados, impacto na
população beneficiada etc) não é possível se fixar em um só modelo e conseguir
cobrir toda a dimensão do processo avaliativo. É necessário, pois, utilizar vários
enfoques conceituais e metodológicos sobre avaliação educacional propostos e
validados pelos autores consagrados nesta área.
Um programa educacional impacta o aluno, sua auto-estima, sua visão de si
como pessoa, seus relacionamentos, seu mundo de trabalho e sua vida. A
expectativa do a
27
A expressão implicados ou grupo de implicados ou stakeholders são organizações, grupos ou
indivíduos potencialmente vítimas ou beneficiários do processo avaliativo, pessoas com
características comuns. CF.MATHISON, S. (Ed). Encyclopedia o
f evaluation, 2005, p. 397-8.
65
signif
s), desde o início das discussões sobre avaliação educacional, na
déca
caso de um curso, por
exem
apaz de não apenas memorizar os
conte
aprendizagem, a avaliação do professor passa a constituir um mecanismo de
feedback, e lhe possibilita obter informações acerca do seu desempenho, o que
icativamente os resultados do Programa e, conseqüentemente, sua formação
profissional.
Finalizando a discussão sobre os modelos avaliativos na área educacional,
citamos a obra de Gil (2005) Metodologia do Ensino Superior, na qual ele aborda os
fundamentos de uma avaliação adequada ao ensino superior nos tempos atuais. O
seu pensamento, como veremos, está de acordo com o que propunha Tyler (avaliar
para determinar em que medida foram alcançados os objetivos previamente
estabelecido
da de 1940, e outros autores, como Cronbach (com a sua proposta de
avaliação de cursos numa visão geral), conforme apresentado no início deste
capítulo.
Segundo Gil (2005), a avaliação é vista como método de coleta e análise de
dados necessários a uma constante melhoria da aprendizagem dos alunos, sendo,
portanto, parte integrada e essencial do processo educacional. Para o autor, ela
deve ser vinculada diretamente aos objetivos de aprendizagem, pois eles é que
determinam o que será avaliado, com que instrumentos, em que nível etc; e ter um
caráter mais formativo, quer dizer, os alunos devem ser submetidos a contínuas
avaliações. Gil (2005) enfatiza ainda a noção de que, no
plo, “é importante o professor deixar claro, logo no seu início, para si mesmo e
para os alunos que mudanças ele espera que ocorram neles como resultado do
curso” (P.107). Estas mudanças são os próprios objetivos educacionais, e a partir
deles, o professor pode não apenas, escolher as estratégias mais adequadas para
facilitar a aprendizagem, mas também os procedimentos para avaliar em que
medida aqueles objetivos foram alcançados. Com relação quais domínios de
aprendizagem devem ser abrangidos no processo avaliativo, o mais importante para
GIL (2005) é verificar em que medida o aluno foi c
údos, mas também de transferir o que foi aprendido para situações práticas.
No entendimento de Gil, “uma educação moderna e democrática apóia-se também
nos julgamentos dos alunos, que envolvem a sua auto-avaliação, bem como a
avaliação dos professores” (GIL, 2005,p.108). Sendo o sistema voltado para a
constitui importante elemento para o seu desenvolvimento. Em relação à auto-
66
avaliação, um ambiente de cooperação e confiança entre o professor e o aluno é
referido como condição importante para o bom aproveitamento dos resultados.
a atender às necessidades de saúde da população. A
avalia
É nessa perspectiva então apresentada de avaliação para possibilitar a
correção de rumos e concretização de objetivos educacionais (competências
requeridas para um médico de família), que encaminhamos esse projeto.
2.3.2 Avaliar a formação: o desafio de avaliar
Na área da saúde pública, avaliar a formação torna-se cada vez mais uma
preocupação essencial das instituições de ensino de graduação e pós-graduação,
em virtude da necessidade de qualificar profissionais para que adquiram as
competências requeridas par
ção educacional hoje, segundo Dias Sobrinho (2003, p.9), alcança uma
dimensão que ultrapassa o âmbito da aprendizagem e “vem ganhando cada vez
mais densidade política e crescentemente é utilizada como instrumento de poder e
estratégia de governo”. No atual contexto brasileiro, juntamente com as mudanças
econômicas e sociais pelas quais vêm passando o País, as instituições
educacionais, principalmente as de ensino superior, estão também “implementando”
reformas nos seus Projetos Políticos Pedagógicos, para que cumpram melhor sua
função social de formar cidadãos comprometidos com o conhecimento científico
atual, como também com o projeto social do País. O Estado, portanto, reconhecendo
a importância da Educação Superior no conjunto das políticas públicas, necessita
articular um sistema de avaliação da Educação Superior comprometido com a
melhoria da qualidade acadêmica e da gestão educacional (perspectiva formativa)
com mecanismos regulatórios vinculados ao controle dos resultados e do valor de
mercado (SINAES, 2003).
O Ministério da Educação, pelas Portarias MEC/SESu nº 11, de 28 de abril de
2003, e nº 19, de 27 de maio de 2003, como parte da política de avaliação da
educação superior, instituiu a Comissão Especial da Avaliação da Educação
Superior – CEA, “com a finalidade de analisar, oferecer subsídios, fazer
recomendações, propor critérios e estratégias para a reformulação dos processos e
políticas de avaliação da Educação Superior e elaborar a revisão crítica dos seus
instrumentos, metodologias e critérios utilizados”. (SINAES, 2003). Esta Comissão
foi presidida pelo professor José Dias Sobrinho, da Universidade de Campinas
67
(UNICAMP), e integrada por delegados das mais variadas instituições de Ensino
Superior do País.
Segundo relatório da CEA, as primeiras propostas de avaliação das instituições
de Ensino Superior – IES eram concebidas, principalmente, como forma destas
instituições prestarem conta à sociedade dos investimentos realizados pelo setor
este propósito surgiu o Programa de
Avaliação da Reforma Universitária – PARU, que tratava basicamente de dois
tema
se estenderia a todas as instituições e se completaria
com a avaliação exter
Educação Nacional – Lei Nº 9394 /1996 – foram surgindo mais mecanismos de
público, que precisavam ser justificados. Com
s: gestão e produção/disseminação de conhecimentos. A avaliação era
realizada mediante levantamentos e análise de dados das instituições, coletados por
meio de roteiros e questionários preenchidos por estudantes, professores e
administradores.
Desde 1985, uma nova proposta de avaliação da Educação Superior surgiu no
MEC, com a criação do Grupo Executivo para a Reforma da Educação Superior –
GERES. Nesse momento, a avaliação tinha uma visão regulatória e dava relevo às
dimensões individuais, seja dos alunos, seja dos cursos e instituições. Os resultados
da avaliação eram utilizados para diferenciar as instituições públicas ou privadas em
relação a um critério de qualidade e isto implicava a distribuição de recursos
públicos às que mais se destacassem como “centros de excelência”.
No início dos anos 1990 apareceu o Programa de Avaliação Institucional das
Universidades Brasileiras – PAIUB. A avaliação, no caso, tinha uma dimensão de
alcançar a totalidade, o processo e a missão da instituição na sociedade e, segundo
ANDRIOLA (2005, p.123), estava “comprometida com a transformação acadêmica
na dimensão formativa, emancipatória”. A idéia era que as universidades aderissem
voluntariamente ao processo e o Programa concebia a auto-avaliação como etapa
inicial, que posteriormente
na. Apesar de ter tido pouco tempo de experiência, o PAIUB,
segundo o relatório da CEA (MEC/CEA, 2003), conseguiu dar legitimidade à cultura
da avaliação e promover mudanças visíveis na dinâmica universitária. Corroborando
essa idéia, Sousa (2002) cita os estudos de Leite e Balarine (1998), onde esses
autores mostraram os resultados positivos do PAIUB em termos de impactos e
mudanças nas instituições em relação à medidas tomadas por estas para correção
de rumos.
Com a edição da Lei Nº 9131 /1995 e da Lei de Diretrizes e Bases da
68
avaliação: o Exame Nacional de Cursos (ENC), realizado por concludentes de
cursos de graduação; o Questionário sobre condições socioeconômicas do aluno e
sua
cado. O Ministério da Educação e Cultura - MEC estabelece,
previ
o de avaliação
da E
abilidade do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisa Educacionais
Anísi
opiniões sobre as condições de ensino do curso freqüentado; a Análise da
Condições de Ensino (ACE); a Avaliação das Condições de Oferta (ACO); e a
Avaliação Institucional dos Centros Universitários. Com estes instrumentos, a
preocupação maior eram os resultados, a produtividade, a eficácia e controle do
desempenho dos alunos, priorizando os cursos, em detrimento de uma avaliação
mais global da instituição de Ensino Superior (ANDRIOLA, 2005).
Mais recentemente, desde a publicação do Decreto Nº 3.860, de julho de 2001,
do Presidente da República, a avaliação é concebida como controle de resultados e
do valor de mer
amente, uma série de itens que devem ser verificados pelas IES, e esse
modelo está corroborado pela comunidade acadêmica. Desse modo, de acordo com
o relatório da CEA (MEC/CEA, 2003), vem ocorrendo uma redução do conceito de
avaliação, com ênfase na dimensão de supervisão, ou, ainda mais restritamente, de
controle, em detrimento da formação e emancipação institucional. Esse processo
está sendo organizado e executado pelo próprio Ministério.
Em 2004, pela Lei 10.861 de 14 de abril, institui-se o novo model
ducação Superior para o Brasil, o Sistema Nacional de Avaliação do Ensino
Superior – SINAES, identificado com a idéia de função das IES. O SINAES tem
como objetivo principal dar um valor as IES brasileiras com a finalidade de conferir o
mérito do próprio sistema educacional. Seus princípios estão ligados diretamente
aos interesses sociais da Educação Superior e deverão ser seguidos pelas IES
(ANDRIOLA, 2005). Seu principal propósito é “analisar e estabelecer critérios e
estratégias na reformulação das políticas de avaliação da Educação Superior, como
também refletir sobre os instrumentos que serão empregados nessa avaliação”
(ANDRIOLA, 2005, p.114). O SINAES terá três componentes que englobam os
principais aspectos da realidade educacional: a avaliação das instituições, dos
cursos e do desempenho dos estudantes. A primeira dimensão, avaliação
institucional se desenvolverá em duas etapas: a auto-avaliação, coordenada pelas
comissões próprias de avaliação de cada instituição, e a avaliação externa, que será
da respons
o Teixeira-INEP. A avaliação dos cursos de graduação será operacionalizada
através de visitas de comissões externas, in loco. A terceira dimensão, que diz
69
respeito ao desempenho do aluno, será realizada por meio do Exame Nacional de
Avaliação do Desempenho Estudantil- ENADE (ANDRIOLA, 2005, p.137). Este
exame terá como objetivo aferir o desempenho do estudante em relação a
conteúdos programáticos da grade curricular, a habilidades e à competência do
estudante.
A proposta do SINAES para a avaliação educacional consoante com Andriola
(2005, p.140) “significa uma reflexão e discussão coletiva, revestindo-se desse
modo, no ponto de partida para o aprimoramento institucional”.
Relativamente à avaliação da pós-graduação, em 1951, foi criada a
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, cujo
objetivo era assegurar a existência de pessoal especializado em quantidade e
qualidade suficientes para atender às necessidades dos empreendimentos públicos
e privados que visam ao desenvolvimento do país. Desde a sua criação, a CAPES
foi alvo de várias mudanças na sua estrutura organizacional e, em 1981 foi
reconhecida como órgão responsável pela elaboração do Plano Nacional de Pós-
Graduação Stricto Sensu, por decreto presidencial. Nessa ocasião, ela também
passou a ser Agência Executiva do Ministério da Educação e Cultura, junto ao
Siste
ma Nacional de Ciência e Tecnologia, cabendo-lhe elaborar, avaliar,
acompanhar e coordenar as atividades relativas à pós-graduação. O sistema de
avaliação instituído pela CAPES se propõe a um contínuo aperfeiçoamento,
constituiu-se em um instrumento para a ação direta da comunidade universitária na
busca de um padrão de excelência acadêmica cada vez maior dos programas de
pós-graduação (mestrados e doutorados) nacionais. Os resultados das avaliações
servem como base para a formulação de políticas para a área de pós-graduação,
bem como para o direcionamento das ações de fomento (bolsas, estudos, auxílios),
estabelecendo critérios para o reconhecimento pelo Ministério da Educação, dos
cursos de mestrado e doutorado novos e em funcionamento, que é feito com
atribuições classificatórias em notas.
A avaliação externa dos cursos de Residências Médicas, que também são
considerados de pós-graduação, é realizada de forma institucionalizada pelas
comissões regionais e estaduais de Residência Médica, como referido no capítulo 2
desta dissertação. O Curso de RMFC da Secretaria Municipal de Saúde de
Fortaleza foi avaliado por essas comissões, antes do seu início, e aprovado em
caráter provisório até a conclusão da primeira turma, em 2008, quando será
70
novamente avaliado e, caso esteja de acordo com as exigências propostas pelas
comissões, receberá uma certificação definitiva de funcionamento por um período de
cinco anos, quando será novamente um objeto de reavaliação.
Diante dessas considerações sobre avaliação educacional, vemos o quanto é
complexa, pois, apesar das evidências da necessidade de se avaliar, tanto interna
(auto
o que facilitaria todo
o pro
-avaliação) como externamente, o sistema educacional na sua totalidade, como
uma exigência da democratização, falta ainda se implementar uma “cultura de
avaliação” entre dirigentes educacionais, professores e alunos,
cesso. Rodrigues (2007, p.81) em tese de doutorado, defende a importância da
auto-avaliação reflexiva e participativa nas instituições de Ensino Superior, a qual,
segundo a autora, desencadearia uma autocrítica propiciando uma base para a
cultura de avaliação interna nas instituições.
71
3 METODOLOGIA
3.1
reza dos dados, utiliza uma abordagem
predominantemente qualitativa (GONÇALVES, 2005) considerada, mais adequada
para alcançarmos os resultados pretendidos. De acordo com Minayo (1998) “a
pesquisa qualitativa trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações,
crenças, valores e atitudes”. Na área da educação esse tipo de pesquisa firmou-se
como abordagem promissora de investigação. No que concerne à avaliação
educacional, o emprego de abordagens qualitativas têm sua base “na crença de que
os programas sociais tendem a desenvolver suas metas à medida que estão em
andamento, o que torna difícil conhecer seus benefícios, avaliando-os apenas a
partir de procedimentos fixos e de metas inalteráveis”. (MINAYO, ASSIS e SOUZA,
2005 p.82).
Na perspectiva de Minayo, Assis e Souza (2005, p. 82), embora possam ser
utilizadas várias estratégias metodológicas nesse tipo de pesquisa, todas têm o
mesmo objetivo: “compreender as relações, as visões e o julgamento dos diferentes
atores sobre a intervenção na qual participam, entendendo que suas vivências e
reações fazem parte da construção da intervenção e de seus resultados”.
Dentre as técnicas de pesquisa qualitativa, a modalidade “Estudo de Caso” foi
escolhida pelo fato de o escopo do trabalho se enquadrar nas definições dessa
técnica propostas por Yin e Stake. Segundo Yin (2001), o estudo de caso é uma
estratégia de pesquisa para dar respostas a questões do tipo “como” e “por que”
uma dada situação está ocorrendo, quais as explicações para tal fato. “É uma
estratégia adequada para se examinar acontecimentos contemporâneos, dentro de
seu contexto de vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o
Tipo, natureza e local do estudo
Esta pesquisa é inserida na perspectiva da avaliação de programas
educacionais, portanto, comprometida com a necessidade de buscar continuamente
a melhoria do programa avaliado, no caso, a Residência de Medicina de Família e
Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza, num esforço
permanente de rever metas de aperfeiçoamento. De acordo com os objetivos, a
pesquisa é do tipo descritiva e exploratória. Conforme os procedimentos de coleta,
configura Estudo de Caso e, segundo a natu
72
contexto não estão claramente definidos, e sobre o qual o pesquisador tem pouco ou
IN, 2001, p. 28, 32). O estudo de caso “visa demonstrar o rumo
de uma intervenção em curso e como modificá-la”. (MINAYO, ASSIS e SOUZA,
privilegia um caso particular, uma unidade
significativa, considerada suficiente para analise de um fenômeno. “No geral, o
estud
aso avaliativo, em que ele define esse tipo de estudo quando se
aprof
so do tipo
intrín
nenhum controle (Y
2005, p. 93). É um tipo de pesquisa que
o de caso, ao realizar um estudo minucioso de uma experiência, objetiva
colaborar na tomada de decisões sobre o problema estudado, indicando as
possibilidades para sua modificação” (GONÇALVES, 2005, p.67), o que se adequa
claramente aos propósitos desta dissertação.
Stake, citado por André (2005, p.19-20), classifica os estudos de caso em três
tipos:
• estudo de caso instrumental, quando o pesquisador que elucidar um caso em
particular, por exemplo, ele estuda o cotidiano de uma escola para investigar
como se dá o processo de apropriação de uma reforma educacional;
• estudo de caso coletivo quando o pesquisador estuda vários casos para
avaliar um programa, por exemplo, de formação de professores;
• estudo de caso intrínseco quando o pesquisador tem um interesse intrínseco
num caso particular.
Stenhouse, também citado por André (2005, p.21) reporta-se, ainda, a um
estudo de c
unda o estudo de um só caso com o propósito de fornecer aos agentes
educacionais, ou aos que tomam decisão, informações que os ajudem a julgar o
mérito ou o valor de políticas, programas ou instituições.
O objeto do nosso estudo, avaliação do curso de Residência de Medicina de
Família e Comunidade, encontra respaldo nos modelos de estudo de ca
seco de Stake e no modelo avaliativo de Stenhouse, no sentido de que o caso
“Residência de Medicina de Família e Comunidade” é uma situação particular e que
os resultados servirão para ajudar à Coordenação do curso na tomada de decisões
quanto à necessidade ou não de mudanças no processo de sua realização até esse
momento.
73
3.2 Sujeitos do estudo
É 27 o total de médicos alunos/residentes que ingressaram no Programa de
Residência de Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de
Saúde de Fortaleza, em março de 2006, e que atualmente estão cursando o
segundo ano do curso. Deste total, 20 alunos/residentes (74%), aceitaram
voluntariarmente participar da pesquisa. Os depoimentos dos participantes foram
identificados pela letra R acompanhada de um número, significando o residente 1,
2, 3 até o residente de número 20. Como vimos, nem todos os alunos/residentes
ac
dencialidade e o sigilo pessoal das informações.
3.3
(roteiro
interrogativo) com 13 questões abertas, o que possibilita os respondentes ficarem
livre
2000) de que elas
pod
escla os para se interpretar e analisar as respostas,
melhorando a qualidade das informações. A escolha de se trabalhar com
questionários
em consideração quando da
eitaram participar da pesquisa, apesar dos esforços de esclarecimento sobre a
confi
Métodos e instrumentos utilizados
O instrumento de coleta de dados escolhido foi um questionário
s para usar as próprias palavras, sem se limitarem ao rol de opções (CHAGAS,
. Entre as vantagens do uso de questões abertas está o fato
em dar mais informações, proporcionando comentários, explicações e
recimentos significativ
28
no lugar de entrevistas foi no sentido de não constranger os
respondentes (alunos/residentes) com a presença da pesquisadora, no caso,
professora do quadro docente da instituição formadora, cujo curso está sendo
avaliado. O anonimato dos respondentes foi assegurado, garantindo que a
informação fornecida fosse tratada confidencialmente. Este fato também foi levado
apresentação dos resultados, juntamente com a
preocupação da autora em ater-se, por ocasião da análise dos dados, ao conteúdo
das respostas às questões norteadoras, sem utilizar avaliações pessoais prévias.
Cumpre-se que se reconheça, entretanto, que, na interpretação dos resultados, não
é possível excluir totalmente a percepção da própria pesquisadora, dado o seu
envolvimento com a realidade estudada.
28
Instrumento não muito apropriado para pesquisa qualitativa mas que aqui assume o desenho de
um roteiro interrogativo. O instrumento encontra-se disponível no Apêndice III desse trabalho de
pesquisa.
74
Nesse sentido, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
du ocesso de número 06504372-3 em abril de 2007.
P
de
So
pil
dú
po
ao
de
pre
Quando da entrega do questionário aos sujeitos da pesquisa, as perguntas
idas quanto ao seu conteúdo. Os
dado
• auto-avaliação do seu desempenho
Esta al do Ceará, sob o Pr
ara o estudo-piloto, foi selecionada a turma de alunos/residentes de Medicina
Família e Comunidade da Escola de Saúde Eduardo Sabóia, do Município de
bral, Ceará, que estão também cursando o segundo ano de residência. O estudo-
oto consistiu de um pré-teste do instrumento (roteiro interrogativo) para contornar
vidas no seu preenchimento, uma vez que a pesquisadora não estará presente
r ocasião de seu preenchimento pelo aluno/residente. Entregou-se o questionário
s alunos/residentes, e, com as respostas obtidas, foi possível fazer uma revisão
sse instrumento de coleta, adequando melhor as perguntas aos objetivos
tendidos com a pesquisa.
foram lidas em grupo e tiradas as possíveis dúv
s, portanto, foram coletados em abril de 2007, após um ano do ingresso dos
alunos/residentes nas unidades básicas de Saúde da Família, em Fortaleza, campo
de ensino e serviço. Nessa ocasião, os alunos/residentes tinham cumprido,
aproximadamente, 50% da carga horária teórica e prática do curso, que tem uma
duração de dois anos, o que os torna em condições de refletir sobre aspectos
referentes ao curso, e que poderá contribuir para o seu aprimoramento.
As questões contidas no instrumento aplicado foram todas direcionadas para
os seguintes itens, que contemplam os objetivos propostos para essa pesquisa de
avaliação educacional:
• o processo pedagógico (métodos, técnicas e procedimentos para ensinar)
• os ganhos obtidos em conhecimentos, habilidades e atitudes (competências)
para os profissionais atuarem como médicos de família;
• o suporte técnico proporcionado pelos preceptores nas sessões de prática;
• motivações para ingressarem no curso
• as condições de infra-estrutura de ensino;
75
3.4 Técnica de análise dos dados
A análise dos dados foi realizada com base na Técnica de Análise de
Conteúdo, de Bardin, modalidade temática. Esta técnica consiste em descobrir os
“núcleos de sentido” que compõem a comunicação e cuja presença, ou freqüência
de aparição, pode significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido
(BARDIN, 1979). Segundo ainda Bardin (1979), este método é um bom e
interessante instrumento de indução para investigar as causas (variáveis inferidas)
com origem nos efeitos (variáveis de inferência ou indicadores, referências no texto).
Gomes (1998, p. 74) assinala que, “através da análise de conteúdo, podemos
encontrar respostas para as questões formuladas e também podemos confirmar ou
não a
•
de indicadores que fundamentam a interpretação
letado, como também
aos conteúdos que emergem nas descrições dos sujeitos, tendo sempre como
literatura realizada nesse estudo,
concomitantemente à descrição analítica.
s afirmações estabelecidas antes do trabalho de investigação (hipóteses)”. O
autor ainda refere que com esse tipo de análise “pode-se caminhar, na direção da
descoberta do que está por trás dos conteúdos manifestos, indo além das
aparências do que está sendo comunicado”. (GOMES, 1998, p. 74). Esta técnica é
utilizada também para o estudo “das motivações, atitudes, valores, crenças,
tendências”.(TRIVIÑOS, 1987, p.17).
Seguindo as orientações metodológicas preconizadas por Bardin (1977), a
organização da análise dos dados seguirá suas três etapas básicas:
pré-análise - consiste num estudo aprofundado do material para a escolha dos
documentos a serem submetidos à análise, a formulação das hipóteses e dos
objetivos e a elaboração
final;
• descrição analítica - referente à descrição do conteúdo das respostas dos
participantes que exemplificam a análise do material co
as citações literais dos depoimentos escritos dos sujeitos; e
• interpretação referencial - relativa às interpretações das respostas associadas
referência o enfoque teórico revisto na
76
S
ao
des
exerc
no co
11) deste estudo é de que o conteúdo
das aulas teóricas estava adequado ao desenvolvimento de habilidades clínicas
indiv
(as aulas) em conteúdos de a imentos
fundamentais para um médico de família des
cita
Aulas deficitárias na abordagem de ações coletivas. (R.6).
4 DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS DADO
A categorização das respostas está condizente com os objetivos traçados no
estudo e as categorias foram construídas com base nas questões norteadoras
contidas no roteiro interrogativo disponibilizado aos alunos/residentes. Agrupamos
as respostas enfatizando o número de vezes em que a mesma idéia se repetia para
assim dar mais clareza de tal evento. Ressaltamos, porém, que, em se tratando de
uma pesquisa que tem abordagem qualitativa a ênfase dada não é propriamente ao
número, mas à repetição da idéia que caracteriza a realidade pesquisada. Com base
nesta compreensão elaboramos 12 (doze) categorias que se seguem: 1) adequação
das aulas; 2) estruturação das aulas teóricas; 3) contextualização dos conteúdos; 4)
interações de professores e/ou preceptores e os alunos/residentes; 5) mudanças de
atitudes; 6) os sistemas de informação embasando o planejamento de ações; 7)
atividades de Educação em Saúde; 8) lacunas na formação; 9) a utilização de
recursos áudio visuais e material institucional; 10) didática de ensino; 11) motivação;
12) auto-avaliação.
Adequação das aulas
Na tentativa de avaliar se as aulas teóricas estavam apropriadas
envolvimento da competência, de serem os alunos/residentes capazes de
er de forma crítica a função de Médico de Família em equipe multiprofissional,
ntexto do SUS, perguntamos a opinião deles sobre tal fato.
A compreensão de 55% dos sujeitos (
iduais para a atenção aos pacientes (usuários do sistema), sendo deficientes
bordagem familiar e saúde coletiva, conhec
envolver a referida competência acima
da, conforme podemos constatar nas respostas a seguir:
Em termos de conhecimentos nas áreas clínicas básicas foi suficiente,
mas há falha em conteúdos que contemplem a abordagem familiar e de
saúde coletiva. (R.2).
77
O conteúdo das aulas teóricas é muito bom.... mas acho que está faltando
r e de território. (R.11).
stá sendo discutido em sala de aula está condizente com o que
se pretende em relação aos objetivos educacionais, e se as atividades didáticas
propostas são suficientes e necessárias para alcançar os objetivos propostos.
Médica), achem
nece
ividuais com ações de
saúde coletiva, dentro do conceito de clín
objeto de t
família, ou um coletivo institucio m doença ou risco de adoecer”. (ANDRADE,
2006, p.817). Esta condição poderia ser explicada pela formação médica de
especialist ordenação da
a abordagem no contexto familia
Os outros 9 residentes (45%) que responderam ao questionário avaliam as
aulas como adequadas ao que se propõem, conforme mostram as respostas que se
seguem:
As aulas teóricas, em sua grande maioria, são úteis e compatíveis ao
desenvolvimento adequado da competência do médico de família. (R.7).
A maioria das aulas já vistas melhoraram os nossos conhecimentos
necessários à Atenção Básica e à Medicina de Família e Comunidade.
(R.19).
Na formação de Médicos de Família, é importante a abordagem de temas que
propiciem as condições para que estes profissionais reflitam sobre o seu trabalho na
atenção básica dentro dos princípios da estratégia Saúde da Família. Nesse
contexto, Zabala (1998) nos diz que uma questão fundamental na prática educativa
é avaliar se o que e
Os depoimentos dos 11 alunos/residentes (55%) que dizem ser as aulas
deficientes de conteúdos na abordagem familiar nos sugerem duas linhas de
análise. Podemos pensar que eles (alunos), além de quererem aulas de temas que
contemplem as clínicas básicas (Ginecologia, Pediatria, Clínica
ssário também adquirir conhecimentos sobre as ferramentas de abordagem
familiar e de saúde coletiva, o que na opinião deles teria sido falho. Outra vertente
de análise que justifique as respostas seria pensar que eles estivessem se referindo
ao fato de alguns professores ministrarem aulas que contemplam apenas o manejo
clínico de doenças sem levar em consideração o contexto mais abrangente da
família inserida em uma comunidade, relacionando ações ind
ica ampliada que é “considerar que o
rabalho da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma
nal co
a clínico da maioria dos professores. Ciente disso, a Co
78
Residência
discussão Comunidade nas
clínic
ssional traz na sua bagagem de conhecimentos, tem um peso maior
quando da abordagem dos problemas de saúde. Em relação aos outros
alunos/residentes, que afirmam não hav
talvez já t
deficiência
utilizada n
referidas questões.
adora
da ap
, ao convidar um professor para ministrar aula no curso, já fazia uma
com ele sobre as competências do Médico de Família e
as básicas e na saúde coletiva. Supõe-se, no entanto, diante das respostas dos
alunos pesquisados, que a formação de especialista centrado mais na doença, que
esse profi
er problemas com os conteúdos das aulas,
enham uma experiência anterior nessa área e por isso não sintam essa
. Temos, portanto, a clareza de que com a técnica de coleta de dados
esta pesquisa (questionário), não podemos avançar mais na análise das
Estruturação das aulas teóricas
Em busca de captar junto aos alunos se as aulas apresentadas por ciclo de
vida (saúde da mulher, da criança, do adulto, do idoso) sem necessariamente ter
uma seqüência que esgote um ciclo, estão propiciando uma aprendizagem
satisfatória, perguntamos a opinião deles sobre esse modo de apresentação.
A disposição das aulas conforme é proposta no curso, é vista como facilit
rendizagem por 50% dos sujeitos (10 deles), porém a outra metade expressou
que as aulas deveriam ser dadas por módulos que esgotassem totalmente um ciclo
de vida, e não intercalando aulas sobre os vários ciclos de vida, que, segundo eles,
é um fator que dificulta uma percepção mais abrangente dos problemas (a clínica
ampliada). As respostas seguintes demonstram esse sentimento:
Acho que deveriam ser dadas em módulos, com uma determinada
seqüência, facilitando o entendimento. (R.18);
A divisão das aulas teóricas por ciclos de vida é interessante, mas deveria
ser organizada por grandes módulos para dar continuidade aos
assuntos...(R.10);
Esta metodologia dificulta um pouco o aprendizado e a cronologia dos
assuntos, pois cada dia é sobre um assunto de ciclo de vida diferente.
(R.3).
79
Nesta direção, Andrade (2006) nos fala que o Médico de Família precisa
trabalhar com uma nova visão em relação à doença, baseada no conceito de “clínica
ampliada” há pouco citado. Uma das tarefas do professor dentro do curso de
Residência de Medicina de Família e Comunidade é, portanto, proporcionar
atividades em sala de aula que permitam ao aluno refletir sobre essa mudança de
atitude perante o processo saúde-doença nas diferentes etapas de vida das
pessoas. É provável, entretanto, que aulas intercalando a abordagem de temas por
ciclo de vida, possam deixar uma sensação de fragmentação de problemas e não
consigam passar ao aluno uma visão holística da atenção, tão importante para a
mudança do paradigma do atendimento centrado na doença, para a atenção no
indivíduo, no âmbito familiar. Podemos pressupor também que os conteúdos,
quando separados didaticamente, dificultam sua articulação num continuum, ou ciclo
perm
poderá
ajuda
nto, que sete (7)
alunos/res
clínicos p sitivo, visto que, hoje na
Medicina em geral, a utilização de protocolos clínicos, nos atendimentos
ambulator
de condut
esses fato
anente.
Contextualização dos conteúdos
Avaliar se os conteúdos ministrados no curso estão contextualizados na rotina
de trabalho dos alunos/residentes é importante, na medida em que este fato
r o aluno a aplicar estes conhecimentos na atenção ao pacientes sob sua
responsabilidade, nas unidades de saúde. Nesse sentido, perguntamos aos
alunos/residentes se eles acham que as aulas estão contextualizadas consoante
com a realidade em que eles atuam. Em resposta a essa questão foi consenso para
90% dos alunos/residentes (18 deles), a idéia de que realmente os temas abordados
estão adequados à sua pratica diária. Cabe destacar, no enta
identes (35%) expressaram a necessidade da elaboração de protocolos
ara a normatização de condutas, o que é po
iais como hospitalares, é uma prática muito comum, que facilita a tomada
as diante dos pacientes. Destacamos algumas respostas que expressam
s:
A maioria das aulas são bem elaboradas e correspondem a nossa
realidade. (R3);
80
Sim, os conteúdos das aulas tem um cunho bem prático....no entanto
seria importante que pudéssemos construir juntos com os professores um
protocolo, de forma a sistematizar o fluxograma de atendimento. (R.5).
Sim, mas como sugestão, poderia ser construídos consensos/rotinas dos
problemas mais comuns. (R10).
Vasconcellos (2002) nos indica que a disponibilidade de aulas cujo conteúdo
seja articulado com a realidade vivida pelo aluno é um fator importante para se obter
uma aprendizagem significativa. O autor ainda nos fala que, para se conseguir uma
educação significativa, “... a educação, o conteúdo, devem estar ligados à realidade
do educando”. (VASCONCELLOS, 2002, p.68).
Sem desvalorizar a importância dos conteúdos para uma boa formação, 25%
dos sujeitos (5 deles) relatam que a dificuldade de acesso dos pacientes a exames
laboratoriais e medicamentos na atenção básica contribui negativamente no trabalho
deles onhecimentos adquiridos no curso. As
descrições a seguir demonstram essa insatisfação:
tica suceda, é importante, no entanto, a boa relação interpessoal dos
usuários com os profissionais, possibilitando a criação de vínculos entre eles, o
trabalho e
insumos, a unidade), fundamentais ao exercício profissional na
Medicina, podendo interferir positiva ou negativamente nas ações terapêuticas. A
estrutura como um todo dos serviços de saúde, campo de ensino e trabalho dos
, dificultando a aplicação dos c
...A falta de alguns elementos nos impedem de fazer um melhor
trabalho....falta de exames básicos e demora nos resultados... (R.8).
..Pois existem tratamentos para determinadas doenças não disponíveis
na rede. (R.3).
Por meio destes relatos, podemos demonstrar que a formação dos alunos está
possibilitando que eles reflitam sobre outros elementos que influenciam no processo
de trabalho. Nesse sentido, Rodrigues e Araújo (2007) nos dizem que, no processo
de trabalho em saúde, há uma divisão que compreende três dimensões: a formativa
(a busca pela qualificação), a da gestão e gerência dos serviços e a de produção de
serviços. Nessa última dimensão, da produção de serviços, viabilizam-se as ações
de promoção, prevenção e cura sobre as demandas de saúde da população. Para
que essa prá
m equipe, e até elementos estruturais dos serviços (equipamentos,
estrutura física d
81
alunos/res
exercício
comunidad m
parâmetro que possibilite um atendimento com ética, segurança e humanização.
Interações de professores e/ou preceptores e os alunos/residentes
ações na sala de aula
(professor/aluno-residente) satisfatórias.
interação, pois somos meros
os
identes, deve estar adequada para possibilitar a aprendizagem e/ou o
de uma prática com um mínimo de qualidade para um atendimento à
e. Não se cogita em uma estrutura ideal, mas a real, dentro de u
A fim de se avaliar como ocorre a interação dos professores na sala de aula e
os preceptores nas sessões de prática na unidade de saúde, com os
alunos/residentes, perguntamos como eles estão percebendo essa interação.
Os sujeitos pesquisados relataram ser as inter
Dentre os sujeitos, 25%, (5 deles),
entretanto, polarizaram as opiniões no fato de que ter uma aula mais expositiva não
favorecia a interação, enquanto uma aula baseada em situações-problemas
facilitava essa interação, conforme podemos constatar nas descrições a seguir:
Existem aulas em que não existe
expectadores. (R.2).
Alguns professores tem metodologias que facilitam a interação com
alunos...as vezes abordam assuntos muitos extensos e por isso dificulta a
interação. (R.6).
A interação seria melhor se acontecesse aulas mais práticas...versassem
sobre experiências profissionais... (R.4).
Segundo Zabala (1998, p.89), “a chave de todo ensino são as relações que se
estabelecem entre os professores, os alunos e os conteúdos de aprendizagem”. O
curso de Residência de Medicina de Família de Fortaleza, objeto de nossa análise,
não foge a esse “mister” e adota uma concepção construtivista de aprendizagem, na
qual “ensinar envolve estabelecer uma série de relações que devem conduzir à
elaboração, por parte do aprendiz, de representações pessoais sobre o conteúdo
objeto de aprendizagem”. (ZABALA, 1998, p.90). Nessa lógica, a compreensão do
autor leva ao entendimento de que a aula deve ser organizada de maneira que
favoreça a interações em diferentes níveis (em relação ao grupo-classe ou aos
grupos de alunos, interações individuais ou outras), dependendo da atividade
proposta pelo professor num dado momento da aula.
82
No que diz respeito a interação dos alunos/residentes com o preceptor de
prática nas unidades de saúde, foi consenso o fato de ser muito bom o
relacionamento entre eles, e somente cinco alunos se queixaram da falta de
habilidades pedagógicas de alguns preceptores, conforme demonstram as respostas
a seguir:
O problema é que alguns preceptores não tem habilidade pedagógica
Vário
ordem tan lário, instalações, equipamentos, recursos didáticos
etc, - como subjetiva, formação, valores, opção ideológica, compromisso e
concepção do processo de conhecimento
análise, é possível que, dentre esses elemento
formação pedagógica e a concepção do processo de conhecimento voltado para a
prática es
preceptore tos de prática nas unidades de
saúde, conforme referido por
adequada. (R.18).
...Falta realmente por parte de alguns preceptores a abordagem ampla e
ter a visão do território de seu residente e não apenas daquele paciente.
(R.20).
...Só que alguns preceptores de prática não têm um desempenho
pedagógico muito bom, ou às vezes têm uma carga grande de trabalho e
não tem muito tempo para ensinar. (R.18).
s são os elementos que interferem na prática do professor e estes são de
to objetiva - como, sa
(VASCONCELLOS, 2002). No curso sob
s citados por Vasconcellos, a falta de
pecialista, sejam responsáveis pela pouca habilidade na interação dos
s com os alunos/residentes nos momen
alguns alunos/residentes. A Coordenação da
Residência, prevendo que este problema poderia acontecer, viabilizou um Curso de
Formação Pedagógica para os profissionais que exercem a função de preceptores,
conforme discutido no capítulo 2.2.1 dessa dissertação, pois a maioria deles não
havia exercido atividade de docência anteriormente.
As sessões de prática na unidade de saúde são momentos privilegiados de
aprendizagem em um curso de Residência Médica, e o preceptor é um profissional
que desenvolverá um trabalho de natureza pedagógica nesse curso. Ele acompanha
os alunos/residentes no desenvolvimento de competências. Ele tem a função de
ajudar o aluno/residente a alcançar seus objetivos. O seu papel é, portanto, ser um
facilitador da aprendizagem.
83
Mudanças de atitudes
Para melhor compreender se os alunos/residentes perceberam mudanças de
atitude na sua relação com a comunidade, a partir dos conhecimentos adquiridos no
curso, perguntamos como eles vêem esse processo.
Na visão de 75% dos
e práticos até aqui abordados conseguiram fazer com que eles refletissem sobre a
importância do contexto familiar na atenção às doenças, fortalecendo vínculos com a
comunidad
população
habilidade emos alguns relatos que expressam esses sentimentos:
a comunidade. (R.17).
do a construção de novos
conh
alunos/residentes, (15 deles), os conhecimentos teóricos
e, como também 90% (18 deles) reconheceu o quanto estão atendendo à
, com maior segurança, após ter adquirido novos conhecimentos e
s. Escolh
Os conhecimentos adquiridos na residência ampliaram a minha visão da
abordagem família. (R.19).
Fortaleceu mais o vínculo, compromisso com
Houve uma grande mudança...agora já me sinto mais seguro devido aos
conhecimentos teóricos adquiridos. (R.7).
Para que o conhecimento seja realmente um indutor de transformação, precisa
ser “pertinente”, no sentido conferido ao termo por Edgar Morin, qual seja: deve ser
contextualizado, para que adquira sentido; global, não fragmentado, as partes
existem como tal, mas não podem ser apresentadas separadas do todo; deve
reconhecer o caráter multidimensional do ser humano e enfrentar a complexidade,
que, segundo ele, é “a união entre a unidade e a multiplicidade” (MORIN, 2006, p.
38). Os relatos dos alunos/residentes nos indicam que eles percebem o
conhecimento como realmente indutor de transformação.
Nesse sentido, é bastante positiva a avaliação que fazem os alunos/residentes
no sentido de que o curso está proporcionan
ecimentos, como também a criação de vínculos com a comunidade, pois a
Medicina de Família tem papel relevante no reconhecimento do que representa a
família e qual a sua influência no estado de saúde dos seus componentes. O médico
de família, por meio de um contato mais próximo com a população, percebe melhor
as necessidades e demandas desta população e, portanto, pode oferecer um
84
atend realidade de cada indivíduo. É esse um dos principais
objetivos da RMFC.
saúde. Algumas respostas atestam essas considerações:
undamento de como usar o SIAB
(sistema de informação da atenção básica) como também de como
Não pudemos evoluir muito nesse sentido. (R.3).
ica (SIAB) é uma
prioridade para a formação des
informações do SIAB pela ausência dos agentes comunitários de saúde - ACS na
imento mais próximo da
Os sistemas de informação embasando o planejamento de ações
Em busca de se avaliar o quanto os alunos/residentes estão montando seus
planos de intervenção na comunidade, a partir dos conhecimentos adquiridos no
curso sobre os sistemas de informação, perguntamos se eles estão utilizando esse
conhecimento para o planejamento das ações. Analisando suas respostas,
identificamos o fato de que 75% dos alunos/residentes (15) não considera que foi
satisfatório esse aprendizado, por falta de aprofundamento no tema informação em
Não, infelizmente não houve aprof
planejar ações prioritárias. (R.7).
Não, porque não tive aula sobre sistemas de informação. (R.15).
Tal constatação pode dificultar o entendimento, por parte dos
alunos/residentes, de que eles, na qualidade de médicos de família, são
responsáveis pela vigilância epidemiológica dos territórios sobre sua
responsabilidade. Como se sabe, a informação em saúde é o elemento-chave para o
planejamento de ações individuais e coletivas na comunidade. É a representação de
uma realidade. Na atenção básica, campo privilegiado de atuação do Médico de
Família, conhecer o Sistema de Informação da Atenção Bás
ses médicos, pois este sistema é potencialmente
uma fonte de dados para a realização do diagnóstico de saúde de uma área e para o
acompanhamento das atividades das equipes de Saúde da Família, norteando o
planejamento e avaliação de ações de saúde propostas para aquela realidade
(BRASIL, 2006).
Como parte ainda das considerações feitas pelos alunos/residentes sobre essa
questão, surgiu outro tema de análise: a dificuldade de viabilizar o acesso às
85
área de abrangência da unidade, responsáveis diretos pela coleta desses dados,
conforme expressam as respostas:
rea de
abrangência da unidade de saúde por deficiência de ACS, também não
fato de haver importante
Nest
alunos/res s profissionais (no caso os ACS) que
compõem a equipe de saúde da família, no atendimento à população usuária do
sistema na concretização de ipe
nuclear de rmeiro, odontólogo e o
agen
aúde se concretizou em atividades promotoras de saúde na
comu
... Pois como não há o cadastramento da população da á
há esta informação (dados do SIAB) disponível (R.13).
...É uma dificuldade que temos em relação ao acesso a essas
informações (dados de mortalidade)...sabemos que uma pessoa morreu
meses depois do acontecido... (falta do ACS) (R.2).
Na prática temos tido algumas dificuldades de aplicabilidade de tais
práticas (uso das informações), sobretudo pelo
carência da figura do ACS. (R.5).
e sentido, reforçamos a importância da tomada de consciência, pelos
identes, da participação dos outro
um trabalho interdisciplinar. Como sabemos, a equ
Saúde da Família é composta pelo médico, enfe
te comunitário de saúde. Este último é o elo entre a comunidade e o sistema de
saúde, e tem uma função importante dentro desse sistema, como identificar sinais e
situações de risco, orientar as famílias e encaminhar/comunicar à equipe de Saúde
da Família os casos e situações identificadas na comunidade onde eles atuam. O
Médico de Família necessita do apoio importante desse profissional para o
planejamento das ações na comunidade, como também dos outros membros da
equipe, cada qual contribuindo, dentro da sua competência, para o objetivo final que
é a saúde da população.
Atividades de Educação em Saúde
Da necessidade de se avaliar o quanto os ensinamentos sobre o tema
Educação em S
nidade assistida pelos alunos/residentes, perguntamos se eles achavam que
os ensinamentos sobre esse tema tinham sido suficientes para tal. Os relatos de 13
deles (65%) mostram que até esse momento o aprendizado sobre ações de
86
Educação em Saúde está sendo satisfatório, principalmente nas sessões de prática
com os preceptores, conforme é observado nas descrições a seguir:
Sim, a preceptoria em medicina de família e comunidade vem fornecendo
...o que aprendi até hoje me torna hábil a desenvolver atividades em
Perc
exercer a com base no que já foi abordado no
curso
o entre sujeitos e o conhecimento, e a relação entre
tersubjetivos evidenciados na
estabelecem no cotidiano das
Os conhecimentos de educação em saúde tem sido importantes na
aplicação de tal abordagem junto à comunidade. (R.12).
subsídios para exercer a função de Educador em Saúde e multiplicador
de conhecimentos junto a comunidade. (R.20).
educação em saúde. (R.5).
ebemos, entretanto, que os outros 35% (7 deles) não se acha capaz de
atividade de Educação em Saúde
, como podemos verificar pelas descrições a seguir:
Acho que deveria ser melhor explanado, inclusive com os vários tipos de
técnicas existentes... (R.18).
Não, muitos temas em educação em saúde não foram dados nas aulas e
também uma abordagem prática do assunto não foi ministrada. (R.16).
A visão de Educação em Saúde que o curso tentou proporcionar aos seus
alunos/residentes está de acordo com o pensamento de Smeke e Oliveira (2001,
p.134), quando estes falam da concepção e dos objetivos das práticas de Educação
em Saúde nos dias atuais, ancorados em quatro pontos:
• na dialogicidade do processo ensino-aprendizagem, o educador como
mediador da relaçã
educador e educando como processos in
construção de conhecimentos que se
instituições de saúde;
• a percepção do processo de produção da saúde/doença/intervenção,
entendida agora no contexto sócio-histórico e também de auto-reconhecimento
e da potencialização das capacidades individuais e grupais;
87
• uma ampliação da atuação da Educação em Saúde para todas as ações
cotidianas dos profissionais de saúde; e
• a co
e lim
A prá
de um M nto por ações de cura e
reabilitação como também de promoção da saúde. Podemos pressupor que esse
tema não
preceptore s professores, o que explicaria a deficiência
senti
Lacu
Perguntamos aos alunos/residentes o que eles achavam que ainda precisava
ser aborda
Analisando as respostas deles, podemos constatar que cada um identifica no
oal da própria formação
acadêmica desses alunos/residentes, enquanto as lacunas mais gerais identificadas
por
Famíl
forma
clínico
de sa ino de técnicas de abordagem de grupos (20% deles),
mais discussão de temas como gestão e pl
trabalhar Educação em Saúde (
mais turnos de prática com o preceptor
relatos a seguir atestam estes fatos:
nstrução da autonomia dos sujeitos, considerados em suas possibilidades
ites. (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.134).
tica da atividade de Educação em Saúde deve fazer parte da rotina diária
édico de Família, pois este é responsável ta
tenha sido abordado com a devida ênfase no curso de formação de
s nem nas discussões com o
da por alguns alunos/residentes, em relação a Educação em Saúde, apesar de
alguns preceptores já trabalharem melhor com essa questão, acredita-se, por
experiências prévias na área.
nas na formação
do no curso ou o que ficou deficiente nos conteúdos.
curso uma deficiência específica em uma área de conhecimento e também em
outros fatores que interferem no aprendizado, não havendo indicações comuns de
problemas apresentados. Em relação às lacunas individuais, os relatos parecem
demonstrar que estas decorrem de deficiência pess
eles podem ser vinculadas ao curso, como proposta de formação de Médicos de
ia. Dentre os aspectos do curso que mais apareceram como lacunas na
ção, na opinião dos alunos, foram: necessidade de mais conhecimentos
s especializados (25% deles), más condições de infra-estrutura das unidades
úde (25% deles), o ens
anejamento em saúde (15% deles), como
10% deles) e propõem (15% deles) que deveriam ter
especialista em Medicina de Família. Os
88
Oficinas e aulas teórico-práticas sobre ECG (eletrocardiograma),
reumatologia, dermatologia... (R.7).
Acho que os conhecimentos básicos de áreas especializadas eram para
ser colocados em aulas teóricas (reumatologia, urologia, etc). (R.19).
importante, quando se elabora um plano de ensino,
definir bem os conteúdos, e que um dos critérios para selecioná-los é vinculá-los aos
objetivos do curso. No caso da Residência de Medicina de Família e Comunidade de
Forta
r de acordo com as
comp
ência de exercer com qualidade a Medicina de
Família, o que parece sugerir que estão fazendo uma auto-reflexão sobre onde
A dificuldade de formar grupos terapêuticos em minha unidade...(R.9).
...O fato das más condições de trabalho com salas sem ventiladores,
sistema (de informática) muito lento e que não privilegia o paciente no
contexto familiar... gerando desconforto, diminuindo o aprendizado. (R.6).
...a deficiência de ACS e de carros também impedem que se realize um
trabalho adequado, proposto pela RMFC. (R.11).
Para Gil (2005), é muito
leza, objeto de nosso estudo, todos os temas abordados em sala de aula ou
nas sessões de prática nas unidades de saúde deveriam esta
etências (objetivos educacionais) requeridas a um Médico de Família e
Comunidade, uma vez que estas estão inseridas no planejamento curricular do
curso. Em relação às lacunas de conhecimentos de clínica especializada relatadas
pelos alunos/residentes, se justificaria nesse momento essa situação, pelo fato de
ainda não ter sido concluído todo o conteúdo teórico do curso. Já as deficiências
sentidas em relação à formação de grupos operativos, planejamento de ações e
atividades de Educação em Saúde, por se tratarem de temas importantes dentro do
trabalho do Médico de Família na unidade básica de saúde, não deveriam existir.
Quanto às deficiências estruturais das unidades, acreditamos que a coordenação do
curso não tem gerência direta sobre o assunto, apesar de entender o quanto estas
podem influenciar no aprendizado, pois as unidades de saúde são o principal campo
de ensino da Residência.
É importante enfatizar que, nas respostas dos alunos/residentes, há uma
preocupação salutar deles em adquirir, por meio desse curso, todos os
conhecimentos necessários à compet
89
estão con
adquiridas portante, não só para o curso, mas,
sobretudo, para o próprio aluno/residente, que ao avaliar os ganhos em termos de
aprendizagem se reconduz inserido nesse mesmo processo.
A utilização de recursos audiovisuais e material instrucional
A fim
audiovisua
perguntam
pedagógicas no curso.
A op
utilização importante, no entanto,
eles
004, p.204). Segundo os autores, os
professores não têm um esquema pedagógico
seguindo chegar até esse momento, em termos de competências
. Esta é uma reflexão necessária e im
de melhor entender qual a parcela de contribuição do uso de recursos
is e do material instrucional do curso no aproveitamento dos alunos,
os a eles, o que achavam da disponibilidade dessas ferramentas
inião de 90% dos alunos/residentes (18 deles) sobre a questão é de que a
de recursos audiovisuais por parte do professor é
queixam-se que não é disponibilizado para os alunos o material exposto ou às
vezes nem a bibliografia dos temas abordados, o que facilitaria o direcionamento
dos estudos a posteriore, na visão deles, conforme relatos:
Os recursos audiovisuais são bons...o maior problema visto até hoje foi o
fato das aulas não serem disponibilizadas para todos os residentes...
(R.3).
Não há disponibilidade do material ministrado através da coordenação da
residência. (R.16).
Reforço aqui a ausência de notas de aula para a distribuição com os
residentes. (R.8).
Os recursos audiovisuais são hoje importantes ferramentas pedagógicas de
que os professores dispõem para facilitar a comunicação docente. É importante,
entretanto, que o professor “utilize um esquema pedagógico que permita selecionar
e utilizar os meios multissensoriais mais adequados para cada etapa do processo de
ensino”. (BORDENAVE e PEREIRA, 2
que lhes forneça critérios válidos para
escolher os meios e usá-los bem. Pressupõe-se que falte organização no curso em
relação à disponibilidade do material instrucional.
90
29
Didática de ensino
Avaliar como os alunos/residentes estão percebendo os métodos e as técnicas
que os professores estão utilizando durante as aulas teóricas em sala de aula foi
outro ia analisada
anteriormente.
ais, do que somente exposição de conteúdos teóricos,
confo
professor usa a metodologia que considera apropriada, mas
om a realidade da estratégia Saúde da Família são
abordados. (R.2).
am nas aulas casos clínicos que são bem mais
interessantes para o aprendizado. (R.6).
tema focalizado neste estudo e muito articulado à categor
Da análise das respostas dos alunos/residentes, podemos perceber que uma
boa parte (13) avalia como bom o desempenho didático dos professores, porém seis
deles fazem uma crítica no sentido de que as aulas deveriam ser mais “práticas”,
simulando situações re
rme podemos inferir de alguns relatos:
Cerca de 70% dos professores tem um bom desempenho pedagógico só
faltando mais exercícios simulando situações reais sobre o tema
abordado. (R.11).
As aulas poderiam ter a parte teórica e depois uma parte prática com
discussões de casos ou questões. (R.18).
Cada
costumam ser satisfatórias, sendo proveitosas, sobretudo quando temas
mais condizentes c
Alguns professores utiliz
De acordo com Bordenave e Pereira (2004, p.123-6), o professor deve
selecionar atividades de ensino-aprendizagem (métodos, procedimentos ou técnicas
de ensino), tendo como guia os seguintes pressupostos:
• os objetivos educacionais determinam os tipos de atividades;
• a estrutura do assunto ensinado determina o tipo de atividade;
29
O termo “Didática” como empregado nesse estudo foge da comp
abrangente, na visão de Libâneo (2006), que implica vincular co
reensão do processo didático como totalidade
nteúdos, ensino e aprendizagem a objetivos
sócio-políticos e pedagógicos e analisar o conjunto de condições concretas que abramgem cada situação didática.
Ao avaliarmos a didática de ensino nos referimos aos métodos e técnicas utilizadas pelo professor na sala de
aula.
91
• as características próprias das atividades de ensino determinam sua escolha;
• a etapa no processo de ensino determina o tipo de atividades mais indicado;
cas e práticas deveriam ser planejadas
de maneira
cenário de aprendizagem, contemplando os
sugerem Bordenave e Pereira, quando falam dos pressupostos para o professor
selecionar as atividades de ensino-aprendizagem.
Na te
metodolog supomos que boa parte deles
(os professores) é de médicos de formação especialista e que, por não atuarem na
atenção b
relacionad
Moti
Na t
escolher ialidade de atuação médica,
pergu
% deles (15). Os relatos a
seg
O primeiro fator foi melhorar minha capacitação para ser MFC (médico de
ma acadêmico
• o tempo e as atividades físicas disponíveis influem sobre a escolha de
atividades de ensino. (BORDENAVE E PEREIRA, 2004, p.123-6)
Os autores concluem que não há “receitas didáticas”, pois as situações de
ensino-aprendizagem são múltiplas e vão depender também da personalidade do
professor e das características dos alunos.
Segundo a proposta metodológica de ensino-aprendizagem do curso de
RMFC, a problematização, as atividades teóri
que situações da realidade vivida pelos alunos fossem utilizadas como
objetivos educacionais, conforme
ntativa de justificar as colocações dos alunos/residentes em relação a
ia de ensino proposta pelos professores,
ásica, talvez tenham dificuldade de expor os assuntos de maneira mais
a com os limites de atuação do Médico de Família.
vação
entativa de entender que fatores influenciaram os alunos/residentes a
a Medicina de Família como espec
ntamos a eles o que mais os motivou para trabalhar nessa área.
Dos registros dos alunos/residentes a necessidade de aperfeiçoamento técnico
foi o que mais os motivou a ingressar na Residência, 75
uir atestam esta colocação:
Família e Comunidade) acreditando que só um progra
dentro do sistema de saúde poderia melhorar à atenção à saúde
proporcionada a população. (R.5).
92
...Achei que a RMFC seria o momento e espaço ideal para juntar a prática
e a teoria. (R.16).
Necessidade de capacitação nesta área de atuação, uma vez que já atuo
, vê a motivação “como o produto da
expe
conforme podemos constatar das
desc
e fez buscar
s demonstram um senso de responsabilidade bastante pertinente
para com a saúde da população, na medida em que eles (os alunos) admitem suas
limita
Família da
Secre
no PSF (Programa Saúde da Família) desde o início de minha carreira...
(R.8).
Entendemos que a motivação é uma condição importante para a
aprendizagem. Das teorias que tentam explicar o comportamento, a Teoria da
Aprendizagem Social de Albert Bandura
30
ctativa de um indivíduo de atingir um determinado objetivo e o valor do mesmo
para ele”. (WOOLFOLK, 2000).
Cabe ressaltar que alguns destes alunos/residentes que relataram a
necessidade de se aperfeiçoamento, atrelaram a isso o fato de terem passado no
concurso público promovido pela Secretaria de Saúde de Fortaleza para ocupar o
cargo de Médico do Programa Saúde da Família,
rições a seguir:
O fato de haver passado no concurso para médico de família e de nunca
ter atuado como tal... (R.16).
O fato de ter sido aprovado no concurso do PSF-Fortaleza, m
capacitação. (R.20).
Esses relato
ções para lidar com pacientes/usuários no contexto da Medicina Familiar, e
buscam superar tal dificuldade com uma pós-graduação, a Residência Médica, já
que terão que ocupar o cargo de médico do Programa Saúde da
taria de Saúde de Fortaleza e não receberam formação acadêmica para atuar
nessa realidade dos serviços de atenção básica de saúde.
da Aprendizagem Social tem como um d
30
A Teoria os princípios básicos, o fato de que fatores
intrínsecos ao sujeito, fatores do meio ambiente e o comportamento do sujeito interagem uns com os
outros, influenciando-se.
93
Auto
Esta última categoria de análise surgiu da necessidade de se avaliar como os
alunos/res
para ser M
formação oferecida pelo curso até aquele momento estava condizente com o
dese
rito: o aprendiz avalia sua própria produção
dimentos;
• a co
reali , p.90).
A autora refere que o aluno pode refletir sobre sua atuação diante de uma
situação de aprendizagem imposta a ele em cada uma dessas modalidades, o que
pode
identes (75%), o curso
proporciona as condições para que eles adquiram novos conhecimentos necessários
ao exercício da Medicina de Família, apesar de que 25% deles (05) apontarem
falhas na organização da condução do curso como um todo, interferindo
negativamente no aproveitamento deles. Os relatos a seguir expressam estas
-avaliação
idente estão refletindo sobre a aquisição das competências requeridas
édico de Família. Para tanto, foi perguntado se eles achavam que a
nvolvimento dessas competências.
Allal (2004) trabalhando o tema competência em educação e sua relação com
a avaliação educacional, nos diz que o aluno deve se envolver ativamente no
processo de avaliação e isto pode ocorrer por meio de três modalidades:
• a auto-avaliação em sentido est
e/ou os procedimentos de sua realização, utilizando eventualmente um
referencial externo;
• a avaliação mútua: quando dois ou mais aprendizes avaliam suas produções
e/ou seus proce
-avaliação: o aprendiz confronta sua auto-avaliação com a avaliação
zada pelo formador. (Allal, 2004
rá contribuir na estruturação de suas condutas. No curso de RMFC, objeto de
nossa análise, já faz parte do planejamento da própria residência solicitar que o
aluno se avalie e o resultado é confrontado com a avaliação do preceptor nas
sessões de prática, contribuindo assim com um acompanhamento e adequação para
à aquisição das competências pelos alunos/residentes. Este processo é realizado
pontualmente a cada três meses.
Na nossa pesquisa, na opinião de 15 alunos/res
opiniões:
94
...Tive um ganho profissional muito grande, como também pessoal. Hoje
consigo ver a comunidade e as pessoas desta, em uma dimensão maior.
sas especialidades e os diversos níveis de
am muitas
.
Outros 05 alunos/residentes (25%) já falam de um aproveitamento parcial do
cur
apren ir são bastante significativos nesse ponto:
cima (estrutura física da unidade,
deficiência de ACS, etc) estivessem acontecendo de forma adequada, eu
imo autor, em um estudo realizado na Faculdade
de E
ivo para o processo de ensino-aprendizagem.
(R.19).
Sim, a aprendizagem principal foi na prática do dia a dia. (R.7).
Sim, acho que foi extremamente enriquecedora esta interação durante
esse ano entre as mais diver
atenção. (R.3).
Quanto à formação...acho que por ser a primeira turma, houver
falhas, muitas mudanças de programa, o que dificultou um pouco o
aprendizado....mas no geral acho que há mais pontos positivos do que
negativo. (R.13)
so em virtude das condições estruturais das unidades de saúde que interferem na
dizagem. Os relatos a segu
Mais ou menos. Já cresci em relação ao dia que iniciei o curso mas acho
que se os itens deficientes relatados a
estaria bem mais capacitada. (R.6).
Sim, mais infelizmente ainda não é possível uma prática ideal de todos os
conhecimentos adquiridos, por falta das condições necessárias para tal.
(R.14).
Oferecer condições adequadas de ensino é importante fator, dentre outros, que
pode influenciar na qualidade educacional, conforme demonstraram Albernaz, et al, (
2003) e Andriola (2003). Este últ
ducação – FACED, da Universidade Federal do Ceará, com os alunos do curso
de Pedagogia, constatou que 97% dos entrevistados (n= 120) citaram como
inadequadas as instalações da FACED. Segundo Andriola, esses aspectos, dentre
outros, influenciam direta ou indiretamente na qualidade educacional, o que foi
referido também na auto-avaliação dos alunos/residentes do curso em análise, como
fator negat
95
Tal f
realizar um
própria realidade das unidades de Saúde da Família de Fortaleza são bem
diferentes e os alunos/residentes estão distribuídos em várias delas. A
Coordenaç Fortaleza
e várias p
acreditamo
seu amadurecimento em termos de propostas de superação das dificuldades, pois,
ao final do curso, ele trabalhará com essa mesma realidade.
5 CONSIDE
A Re
Saúde de édica na área, está sendo
uma exper
espalhado
médicos
contabiliza
Universida e das Faculdades de Medicina de
instituiçõe
têm, como
Atenção Psicossocial) de Fortaleza e dez ambulatórios especializados. Para
coordenar toda essa capacitação, a Secretaria de Saúde de Fortaleza montou uma
equip
pós um ano de curso foi a
ato nos leva a uma reflexão: não podemos criar um ambiente ideal para
curso de especialização em serviço, como a RMFC, uma vez que a
ão do curso tem consciência das deficiências da rede básica de
rovidências estão sendo tomadas para minimizar este problema, porém
s que o contato do profissional com essa realidade poderá contribuir para
RAÇÕES FINAIS
sidência de Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de
Fortaleza, como modalidade de qualificação m
iência inovadora no País, principalmente pela dimensão de pessoas
envolvidas nesse processo, como também da grande infra-estrutura organizada para
dar contar dessa formação. Dentre os alunos envolvidos, são 50 residentes de
primeiro ano e 27 de segundo ano, distribuídos em 24 centros de Saúde da Família
s nas seis regionais de saúde de Fortaleza. Os preceptores, dentre
de família, pediatras, clínicos gerais, ginecologistas, psiquiatras,
m 82 profissionais. O curso conta ainda com o apoio de professores das
des Federal e Estadual do Ceará
s privadas (UNIFOR e Faculdade Christus). Os alunos/residentes também
campo de estágio prático, oito hospitais secundários, os CAPs (Centro de
e de oito coordenadores e dois secretários. Os recursos financeiros para
viabilizar essa estrutura são provenientes do Ministério da Saúde em parceria com a
Prefeitura de Fortaleza.
Diante da constatação dessa grande estrutura, que envolve recursos humanos,
materiais e financeiros, a necessidade de avaliar a formação que o curso está
proporcionado aos alunos é uma responsabilidade que deve ser assumida por todos
- coordenadores, professores, preceptores e alunos/residentes. Nosso estudo
avaliativo se configura como parte integrante do processo de aprendizagem. A
opinião do aluno em relação ao seu processo formativo, a
96
dimensão avaliativa estudada nesta dissertação. Os resultados das análises aqui
discutidas subsidiarão a Coordenação do curso para tomada de decisão sobre que
aspectos do curso precisam melhorar, o que deve ser acrescentado, o que pode ser
retirado etc, como também, para uma reflexão sobre se os alunos/residentes estão
conseguindo adquirir as competências (objetivos educacionais) propostas pelo
programa do curso.
As principais constatações que conseguimos inferir das respostas dos sujeitos
participantes desse estudo avaliativo podem ser sintetizadas nas seguintes
conclusões:
Com relação às aulas teóricas
• estão adequadas ao desenvolvimento de habilidades clínicas individuais e
deficientes na abordagem familiar (55% das opiniões);
• deveriam ser organizadas por módulos que esgotassem um ciclo de vida, sem
intercalar problemas de saúde da mulher, criança etc. (50% das opiniões);
• estão contextualizadas dentro da realidade de trabalho dos alunos (90% das
opiniões);
• falta a construção de protocolos clínicos (35% das opiniões);
• necessitam ser baseadas em situações-problemas, facilitando a interação
professor/aluno (25% das opiniões)
• precisam ser problematizadoras, simulando situações reais (30% das
opiniões);
Com relação aos professores e/ou preceptores, os alunos/residentes e o
curso
• as interações professor/aluno e preceptor/aluno estão satisfatórias (75% das
opiniões);
97
• há deficiências pedagógicas de alguns preceptores de prática (25% das
opiniões);
• o curso está propiciando a criação de vínculo do aluno/residente com a
comunidade (75% das opiniões);
• o curso está propiciando aos alunos/residentes o atendimento à população
• ão positiva sobre a importância do
trabalho em equipe (50% das opiniões);
Com relação ao aprendizado e a formação
• o satisfatória (65% das
• da
• na formação percebidas pelos alunos/residentes variaram em
e grupos (20% das opiniões);
discussão de temas sobre gestão e planejamento em saúde (15% das
op
mais turnos de preceptoria com o especialista Médico de Família (15% das
com maior segurança com base nos conhecimentos adquiridos (90% das
opiniões);
o curso está possibilitando uma reflex
a abordagem do tema Educação em Saúde está send
opiniões);
houve deficiência em conhecimentos sobre os sistemas de informação
atenção básica (75% das opiniões);
as lacunas
termos de:
conhecimentos clínicos especializados (25% das opiniões);
ensino de técnicas de formação d
como trabalhar com Educação em Saúde (10% das opiniões);
iniões);
opiniões).
98
Com relação à estrutura didática de apoio
• não há a disponibilização de material instrucional aos alunos (90% das
• os alunos reconhecem a importância dos recursos audiovisuais utilizados pelo
• tilizada pelos professores é boa (65% das opiniões);
• i a necessidade de qualificação
(75% das opiniões);
conhecimentos necessários à Medici amília na opinião de 75% dos
pesquisados, enquanto os 25% restantes falam de um aproveitamento parcial em
con
Forta
À luz dos dados, é inegável a contribuição que o curso de Residência de
Me e de Fortaleza
est ois, com o
processo de qualificação tão necessário aos profissionais que atuam na estratégia
Sa orcionar um
ate
do estudo, o curso está realmente fazendo uma diferença no que tange à aquisição
de novos conhecimentos, ainda que sejam necessários alguns ajustes e/ou
ade
também nas condições de aprendizagem nas unidades de saúde.
Entendemos que esse processo de avaliação deve ser contínuo e seus
resultados, somados e confrontados com os resultados das outras dimensões
avaliativas com o intuito de colher subsídios para o aprimoramento do curso. Outros
opiniões);
professor (90% das opiniões);
a didática u
Com relação a motivação
a principal motivação para entrar no curso fo
Com relação à auto-avaliação dos alunos/residentes
O curso proporciona as condições para que os alunos/residentes adquiram os
na de F
seqüência das condições deficitárias das estruturas das unidades de saúde de
leza.
dicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúd
á proporcionando à formação desses profissionais contribuindo, p
úde da Família, no contexto do SUS, cujo objetivo final é prop
ndimento de qualidade à população. Pelos relatos dos alunos/residentes, sujeitos
quações tanto no conteúdo do Programa, na capacitação dos preceptores, como
99
estud /ou aprofundados para subsidiar
processos de qualificação como este.
Fórum da Residência que se realiza semestralmente na Secretaria Municipal de
Saúde de Fortaleza, com a participação de todos os envolvidos - alunos/residentes,
pro
Secre ra que se concretize o processo de avaliação
na tomada de dec
curso aqui pesquisado.
os nessa área precisam ser desenvolvidos e
Como sugestão, propomos a apresentação e discussão desses resultados no
fessores, preceptores, coordenadores e gestores da atenção básica da
taria de Saúde de Fortaleza, pa
isões, na busca constante da melhoria do ensino-aprendizagem do
100
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Y
2001.
Z
Tradução: Ernani F. da F. Rosa
ZACARIAS .pro.br/educgehtml
cesso em 10-10-2006. A
112
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO
rmação
stá sendo desenvolvida pela Pesquisadora VERÔNICA SAID DE CASTRO, aluna
Medicina de
amília e Comunidade da Secretaria de Saúde de Fortaleza, na opinião dos próprios
com sua participação neste estudo,
spondendo a um questionário. Acrescentamos que você tem liberdade para
e (Resolução n. 196, de 10/09/1996), que definem critérios éticos na condução
e pesquisa com seres humanos. Por decorrência, o sigilo das informações e o
dicionais
oderão ser fornecidos pela pesquisadora: Verônica Said de Castro, telefones: (085)
endo sido informado (a) sobre os objetivos da pesquisa, concordo em participar da
________________________________________
Fortaleza, __________________________________________de 2007
A Pesquisa Residência Medicina de Família e Comunidade: avaliação da fo
e
do Mestrado Acadêmico em Saúde Pública da Universidade Estadual do Ceará -
UECE. Esta pesquisa está sob a orientação da Professora Dra. Sílvia Maria
Nóbrega-Therrien. Este estudo pretende avaliar o curso de Residência
F
alunos residentes.
Sendo assim, gostaríamos de contar
re
participar ou não desta investigação, sem que isto lhe acarrete qualquer penalidade.
Informamos que esta pesquisa atende às exigências do Conselho Nacional de
Saúd
d
anonimato dos entrevistados estão assegurados. Esclarecimentos a
p
3224-04-60 e 8843-94-88.
T
mesma:
Nome:_____________________
Assinatura:__________________________________________________________
113
APÊNDICE II
Informações sobre o questionário (roteiro interrogativo) de avaliação do curso
de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal
de Saúde de Fortaleza, a partir da opinião dos alunos/residentes.
programa e reorientar a coordenação do curso na tomada
Prezado aluno/residente.
O propósito deste questionário (roteiro interrogativo) é coletar sua opinião
sobre o curso de residência que você está realizando há 1 ano, no que se
refere à sua formação.
Sua atenção em preenchê-lo contribuirá para identificar necessidades de
aprimoramento do
de decisões adequadas para o aprimoramento do curso.
A
s questões abordadas nesse roteiro dizem respeito à temas que servirão de
referência para sua avaliação, como o processo pedagógico (métodos, técnicas e
procedimentos para ensinar), o porte técnico proporcionado pelos preceptores, os
ganhos obtidos em relação à conhecimentos, habilidades e atitudes requeridos a
um médico de família, a infra-estrutura oferecida pelo curso, as lacunas percebidas
na sua formação de médico de família e sua auto-avaliação.
Não há necessidade de identificar-se, e sua participação é voluntária.
e você não se sentir confortável em responder a alguma pergunta, por
ilitará a sua livre opinião sobre cada tema avaliado. Quando
, lacre-o e
entregue ao Augusto, secretário executivo do curso.
Responder ou não a este roteiro interrogativo em nada afetará sua situação no
curso. S
favor, mencione isto no espaço indicado para a resposta, referindo o porquê.
Leia com atenção cada pergunta, antes de respondê-la. As questões serão
abertas, o que possib
terminar de preencher o questionário, por favor, coloque-o no envelope
Muito obrigado(a) por sua colaboração!
114
APÊNDICE III
QUESTIONÁRIO (ROTEIRO INTERROGATIVO)
s aulas teóricas do curso estão apropriadas ao desenvolvimen
1. A to da
.competência (ser capaz de exercer com compromisso, de forma crítica e criativa,
amília em equipe multiprofissional no contexto do SUS)
etência, abaixo descritas:
• identificar situações de risco a partir da análise de dados epidemiológicos e
da sua rotina de trabalho, portanto, são passíveis de aplicação na unidade de
5. O que mudou na sua relação com a comunidade à partir dos conhecimentos
?
6. A partir do seu aprendizado sobre o uso dos sistemas de informação da
atenção básica, você acha que está conseguindo planejar melhor as ações
a função de médico de f
conforme foi discutido com você?
Responda e comente, tendo como base as habilidades requeridas para a
mobilização dessa comp
• integrar e colaborar com a equipe de saúde da família de sua unidade na
atenção à população sob sua responsabilidade (co-responsabilidade);
• analisar ações coletivas a partir de caso individuais;
traçar planos de intervenção juntamente com a equipe da unidade;
• desenvolver grupos terapêuticos informativos e/ou de mobilização social;
• estabelecer uma boa comunicação médico-paciente-família, privilegiando a
escuta ativa;
• trabalhar ações clínicas individuais porém focando o contexto familiar.
2. Qual a sua opinião a respeito da estrutura das aulas teóricas apresentadas
por ciclo de vida (saúde da mulher, da criança, do adulto, saúde do idoso)?
3 .Os conteúdos teóricos ministrados estão contextualizados dentro da realidade
saúde? Comente e se possível exemplifique.
4. Comente sobre a interação professor/aluno e preceptor/aluno durantes as
aulas teóricas e práticas.
adquiridos durante este ano de curso
115
prioritárias para o atendimen ção sob sua responsabilidade?
Comente com
7. Em relação aos c
9. C uais e
ala de aula.
10. dimentos)
1
de?
A última questão é relativa a sua auto-avaliação
12
está l
para atuar na medicina de família, no contexto do SUS? Comente.
to da popula
o isto tem acontecido.
onhecimentos adquiridos sobre atividades de educação em
saúde, você acha que eles foram suficientes para você exercer esta
atividade? Comente.
8. Quais as lacunas que você está percebendo nesse curso para sua formação
de médico para atender em uma unidade de saúde?
omente sobre a disponibilidade e seu manuseio, de recursos audiovis
material instrucional utilizados pelo professor na s
Comente sobre a didática de ensino (método, técnica e proce
adotas pelo professor na sala de aula.
1. O que lhe motivou a fazer essa formação em Medicina de Família e
Comunida
. Você acha que a formação que o curso lhe proporcionou, até esse momento,
he dando condições para que você adquira as competências necessárias
116
ANEXO I
Conteúdo programático do Curso de RMFC
MÓDULO
Fortaleza e a Estratégia de Saúde da Família.
ARGA HORÁRIA: 40 horas.
MÓ jamento de Intervenções na
omunidade (a ser ministrado nas três primeiras semanas da RMFC)
CA
ÓDULO 3: Abordagem à Família.
CA
MÓ
CARGA H ras.
MÓ
CA
M
CARGA HORÁRIA: 9 horas.
MÓDULO 7: Vigilância à Saúde e Sistemas de Informação em Saúde.
CARGA HORÁRIA: 12 horas.
MÓDULO 8: Planejamento Estratégico.
CARGA HORÁRIA: 9 horas.
MÓDULO 9: Organização e Gerenciamento Local.
CARGA HORÁRIA: 9 horas.
MÓDULO 10: Acompanhamento do Processo de Elaboração da Monografia.
Módulos Temáticos de Saúde Coletiva
1: O Sistema Único de Saúde, o Sistema Municipal de Saúde de
C
DULO 2: Avaliação da Situação de Saúde e Plane
C
RGA HORÁRIA: 40 horas
M
RGA HORÁRIA: 12 horas.
DULO 4: Educação Popular, Promoção da Saúde e Participação Social.
ORÁRIA: 12 ho
DULO 5: Epidemiologia e Bioestatística.
RGA HORÁRIA: 12 horas.
ÓDULO 6: Metodologia do Trabalho Científico.
117
CARGA HORÁRIA: 6 horas.
ÓDULO 11 - Terapias Alternativas/Complementares
ARG
a
. DISCURSOS CRENÇAS E PRÁTICAS NA SAÚDE DA MULHER.
VIDA DA MULHER
RÉ- NATAL DE ALTO RISCO
RIO E PUBERDADE
II. CÂNCER GINECOLÓGICO
ESSÕES CLÍNICAS II: Atenção integral à saúde da criança.
IANÇA NOS PRIMEIROS DOIS ANOS DE VIDA.
I. A ATENÇÃO AO PRÉ–ESCOLAR E AO ESCOLAR
ÚDE DA CRIANÇA
AÚDE DA CRIANÇA
.
M
C A HORÁRIA: 20 horas.
Módulos Temáticos dos Ciclos de Vid
SESSÕES CLÍNICAS I: Atenção Integral à Saúde da Mulher.
CARGA HORÁRIA: 40 horas.
I. GÊNERO E SEXUALIDADE.
II
III. ASPECTOS SIGNIFICATIVOS NA
IV. PRÉ NATAL BAIXO RISCO
P
V. PLANEJAMENTO FAMILIAR
VI. DISTÚRBIOS DO CLIMATÉ
V
VIII. DST-AIDS
S
CARGA HORÁRIA: 40 horas.
I.PRINCÍPIOS DO ATENDIMENTO À CRIANÇA.
II.ACOMPANHAMENTO DA CR
II
IV.OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SA
V.SITUAÇÕES DE RISCO À S
SESSÕES CLÍNICAS III: Condutas Clínicas.
CARGA HORÁRIA: 110 horas
118
I. Ressuscitação Cardio Pulmonar Cerebral & Manejo de Reações Alégicas, com
horas.
.Reumatologia: Carga horária: 6 horas.
I.Gastroenterologia: Carga horária: 6 horas.
: 6 horas.
II.Pneumologia: Carga horária: 6 horas.
horas.
ão à Saúde do Adulto.
tações para uma alimentação
toterapia do adulto; Atividade física e saúde;
o; Obesidade; Problemas relacionados ao consumo de álcool;
saúde do trabalhador; Revisão periódica de saúde do adulto.
nidade. Imunizações.
e. Dengue. Cólera. Abordagem Sindrômica das
DSTs/AIDS. Hepatite viral aguda. Parasitoses intestinais.
ênfase em Anafilaxia
II.Endocrinologia: Carga horária: 6 horas.
III.Psiquiatria: Carga horária: 30
IV
V.Cardiologia: - Carga horária: 9 horas.
V
VI.Hematologia: Carga horária: 6 horas.
VII.Dermatologia: Carga horária
V
VIII.Neurologia: Carga horária: 6
IX.Doenças infecciosas e parasitárias: Carga horária: 30 horas.
X.Nefrologia: Carga horária: 6 horas.
SESSÕES CLÍNICAS IV: Proteç
CARGA HORÁRIA: 12 horas.
A importância das atividades preventivas; Orien
saudável do adulto; Die
Tabagism
Doenças transmissíveis: condutas preventivas na Comu
Tuberculose. Hansenías
119
gral a saúde da família a serem
conclusão da RMFC:
ompromisso, de forma crítica e criativa, a
uipe multiprofissional no contexto do
al à saúde da população, por ciclos de
cente;
• Atenção integral à saúde do homem;
ANEXO II
Competências para atenção inte
desenvolvidas pelos residentes até a
1.Competência para exercer com c
função de médico de família em eq
Sistema Único de Saúde.
2. Competência para prestar atenção integr
vida e gênero, no contexto da atenção primária, incluindo:
• Atenção integral à saúde da criança e do adoles
• Atenção integral à saúde da mulher;
• Atenção integral à saúde da gestante;
• Atenção integral à saúde do adulto e do trabalhador;
• Atenção integral à saúde do idoso.
3.Competências para produção científica e o desenvolvimento de tecnologias
adequadas para atenção primária de saúde
Competência 1 – Ser capaz de exercer com compromisso, de forma crítica e criativa, a fu de médico de família em eq multiprofissional no Sistema Único de
Saúde.
nção uipe contexto do
Área/ contexto de realização
Ha adquirir para a mo s ontexto de
realiza
tudes à mobilizar
ndo o contexto de
realização
bilidades à bilização
ção
egundo o c Ati
segu
Saúde Coletiva e Exercício profissional/ Estratégia Saúde da
Família
• r úd dade na
à s e (ser co-
sáv
• le ic amília, em
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• ar o s.
• ca an dos
io venç mente com a
d
• o ativo mobilizaçã
• har onte mília,
do fami
• Im de na dade
ida
• inte e e a
de do a seus
m co m a equipe
as re tenciais
e terc necessário.
Ter conhecimentos s :
Integra
atenção
respon
Estabe
todos o
Analis
Identifi
epidem
equipe
Desenv
social.
Trabal
utilizan
plem
abordando a t
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ciclo
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Ass
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liar.
comuni
da população.
gralidad
cuidado
njunto co
des assis
iária se
o
e
Sistem Saúde; Estratégia ília mento Local
Estratégico nicas de comunicação; de c (método da
roda); perfi nções do médico de família cípio icas para o
trabalho em ipe.
8 Sentir-se co-
responsável
pela atuação
da equipe e
pela promoção
da saúde da
população de
seu território
de
abrangência;
9
im ncia de
o
pa ucesso
do S e da
ESF.
Reconhecer a
portâ
sua funçã
ra o s
SU
a Único de
; Téc
l e fu
equ
Saúde da Fam
Co-gestão
, prin
; Planeja
oletivos
s e técn
Competência 2.a.: Ser capaz de desenvolver ações de promoção, proteção, assistência e reabilitação no nível individual e coletivo voltadas à saúde da criança e do adolescente no
ambiente da rede assistencial das ESF.
Área / contexto de realização Habilidades à adquirir para a mobilização segundo o contexto de realização Atitudes à
mobilizar
segundo o
contexto de
realização
Saúde da criança, do adolescente /
Estratégia Saúde da Família
• m ses do
desenvolvimento da criança e do adol
2. Dominar as técnicas de acompanham ianças saudáveis (puericultura)
3. Diagnosticar e tratar as afecções d
adolescência, incluindo as urgências
4. Manejar crianças e adolescent
com sua equipe.
Ter conhecimentos sobre:
Do inar técnicas de anamnese e exame físico para identificar as fa
escente;
ento de cr
e saúde mais prevalentes na infância e na
e emergências;
es em situação de risco e vulnerabilidade em conjunto
Fisiologia do crescimento e desenvol e nça /
adolescente / mãe / responsável / cuidador stico e Abordagem clínica de afecções mais prevalentes na infância e
adolescência, incluindo: distúrbios do cresci úrbios da
afetividade, sexualidade e do relacioname ente e deles contra
outrem. Acidentes domésticos. Droga çã Indicadores mais
importantes de saúde da criança e do ol
e
l
s
1. Sentir-s
co-
responsáve
pela saúde
das crianças
e
adolescente
da
população
de sua área
de
abrangência.
vim nto; Puericultura; Fundamentos terapêuticos da relação médico / cria
; Diagnó
mento e desenvolvimento; distúrbios do aprendizado; dist
nto social. Abordagem à violência contra criança e o adolesc
di o. Transtornos da saúde mental. Urgências e emergências.
ad escente.
Competência 2.b. : Ser capaz de desenvolver ações de promoção, proteção, assistência e reabilitação no nível individual e coletivo voltadas à saúde da mulher
no ambiente da rede assistencial da ESF.
Área / contexto de
realização
Habilidades à adquirir à mobilizar segundo
o contexto de realização
para a mobilização segundo o contexto de realização Atitudes
Saúde da mulher/
Estratégia Saúde
• Dominar técnicas de anamnese e exame físico para identificar as fases da vida
reprodutiva e sexual e as afecções mais prevalentes na mulher
Saber solicitar e analisar os exames comp
para ac ginecológica;
• Diagnosticar e
da mulher
• Identificar nduzir.
Ter conheciment
da Família
•
lementares fundamentais
ompanhar as afecções mais prevalentes na esfera
tratar as afecções mais prevalentes em relação à saúde
situações de violência contra a mulher e saber se co
os sobre:
Sexualidade femin cionadas ao gênero; fisiologia da reprodução;
diagnóstico e es ginecológicas mais prevalentes;
aconselhame
infertilidade;
vaginal e trat
climatério e da
• Sentir-se co-
responsável pela
das mulheres
rea de
abrangência;
• Participar
ativamente da
promoção à saúde
das mulheres de su
área de
abrangência.
saúde
de sua á
a
ina e questões rela
abordagem clínica de afecçõ
nto e planejamento Familiar; abordagem aos transtornos mais prevalentes da sexualidade;
diagnóstico de problemas relacionados a presença de secreção e prurido
amento se necessário; câncer genital; DST/AIDS; abordagem do
menopausa;
Competência 2.c. – Ser capaz de acompanhar gestantes, parturientes, puérperas e seus familiares, no desenvolvimento da gestação, parto, puerpério no
contexto da estratégia saúde da família.
Área / contexto de Habilidades à adquirir para a mobilização segundo o contexto Atitudes à mobilizar segundo o contexto de realização
realização de realização
Saúde da mulher/
Estratégia Saúde da
• Dominar técnicas de anamnese e exame físico de gestantes,
Família
• Saber solicitar e analisar os exames complementares
o
parturientes e puérperas;
Pertinentes ao ciclo gravídico-puerperal
• Saber acompanhar um pré-natal de baixo e médio risc
• Saber dar assistência ao parto normal.
• Saber identificar uma gestante de alto risco e tomar condut
a
Pertinente.
• Saber diagnosticar e tratar as patologias mais comuns do
ciclo gravídico-puerperal.
.
Ter conhecimentos sobre:
Fisiologia da gravidez, do parto e puerpério normais;
afecções mais prevalentes do ciclo gravídico puerperal;
sexualidade na gestação; hipertensão arterial; diabetes
e infecções na gestação; vacinação; uso de fármacos na gravidez
e na lactação; transtornos da saúde mental na gestação e puerpério
; contracepção pós-parto; atenção inicial à urgência da gestação;
• Sentir-se co-responsável pela saúde das gestantes
ea de abrang
• Participar ativamente da
tantes de sua área de abra n
de sua ár ência;
promoção à saúde das
ges ngê cia.
Com
hom nifestação da afetividade, da sexualidade, bem como o exercício pleno da sua função familiar e social.
petência 2.d. : Ser capaz de desenvolver ações de promoção, proteção, assistência e reabilitação no nível individual e coletivo voltadas à saúde do
em, visando a plenitude da vida, a ma
Áre zação Habilidades à ad bilização segundo o contexto de Atitudes à mobilizar segundo o a / contexto de reali quirir para a mo
realização contexto de realização
Saú gia
Sa mília.
nese e exame físico que permitam
a, a saúde
prevalentes;
2. undamentais
revalentes na esfera andrológica;
3. à saúde do
4.
T
de do Homem/Estraté
úde da Fa
1. Dominar técnicas de anam
identificar e acompanhar as fases da vida reprodutiv
sexual, as afecções andrológicas mais
Saber solicitar e analisar os exames complementares f
para acompanhar as afecções mais p
Diagnosticar e tratar as afecções mais prevalentes relativas
homem
Identificar situações de risco de adoecimento
er conhecimentos sobre
Fisiologia da reprodução; diagnóstico e abordagem clínica nas áreas de
afeccções andrológicas mais prevalentes; transtornos mais prevalentes da
sexualidade; anticoncepção; infertilidade; diagnóstico e tratamento de
problemas que produzam secreção e prurido uretral; hidrocele, varicocele;
câncer genital masculino; afecções mais prevalentes da próstata; DST/AIDS`;
dico-homem-
s
atinentes à saúde o homem e que
permita o estabelecimento do vínculo, a
abordagem e o aconselhamento de
temáticas e questões específicas,
relativas à sua função social e familiar, à
saúde do aparelho genital, à sexualidade
e às fases da vida reprodutiva.
Estabelecer relação mé
família acolhedora e envolvente que
considere os fatores biopsicosociai
Competência 2e.: Ser capaz de desen ção primávolver ações de promoção da saúde do adulto e do trabalhador na aten ria à saúde.
Área / contexto de Habilidades
realização
à mobilza ação à adquirir para a mobilização segundo o contexto de Atitudes r segundo o contexto de realiz
realização
Saúde do adulto e do
trabalhador/
1. Dom
Estratégia Saúde da
Família
inar e executar técnicas de anamnese e exame físico que permita
m
identificar e acom
transmissíveis
2. Desenvolver téc
panhar os problemas de saúde transmissíveis e não
mais freqüentes na idade adulta;
nicas de abordagem para redução de danos relaciona
d
dependência
3. Identificar doenças crônicas e traçar planos de tra
de fumo, álcool e drogas ilícitas;
fatores de risco para
t
4. Identificar e alhador
Ter conh
abordar os principais problemas de saúde do trab
ecimentos sobre:
Estilos de vida saudáveis, alimentação saudável e atividade física. Diagn
ó
e tratamento dos problemas de saúde transmissíveis e não transmissíveis
m
freqüentes na idade adulta, em especial, obesidade, hipertensão arterial,
d
dependên
Inter-relaç
grupos humanos e comunidades; classificação dos riscos à saúde
originados dos processos de trabalho e das transformações ambientais;
agravos à saúde relacionados aos processos de trabalho e às
transformações ambientais e condutas adequadas no território. Conhecer
as políticas de atenção integral à saúde dos trabalhadores no SUS e as
políticas de saúde e ambiente: bases técnicas, legais e quadro
institucional para a promoção, prevenção e proteção da saúde.
cia de fumo e álcool na APS.
ões saúde-trabalho-ambiente no processo saúde-doença dos
Competência 2.f.: Ser capaz de desenvolver ações de promoção, proteção, assistência e reabilitação no nível individual e coletivo voltadas
à saúde do idoso, visando a plenitude e a qualidade de vida na terceira idade; a manifestação da afetividade, da sexualidade, bem como o
exercício pleno da cidadania no que diz respeito à função familiar e social do idoso.
Área/ contex
reali
to
zação
to
o contexto de realização
de Habilidades à adquirir para a mobilização segundo o contex de realização Atitudes à mobilizar segundo
Saúde do Idos
Estratégia S
Família.
o/
1. Dominar técnicas de anamnese e exame físico que permitam
aú
ndência, o reconhecimento das
fra-estrutura e o s
de da
geriátricas mais prevalentes identificar e acompanhar as síndromes
;
2. Avaliar o nível de autonomia e indepe
demandas e necessidades no nível da saúde individual e coletiva,
e que considerem a dinâmica e estrutura familiar, os recursos,a in
u
social, promovendo ações de saúde e detectando alterações e disfunções biopsicoso
passíveis de intervenção sanitária;
3. Diagnosticar e abordar clinicamente as afecções de saúde
mais prevalentes na terceira idade;
4. Solicitar e analisar os exames complementares relacionados à
Saúde do idoso;
5. Identificar situações de risco de adoecimento.
Ter conhecimentos sobre:
Fisiologia do envelhecimento, ciclo vital, estrutura e di
Diagnóstico e abordagem clínica, de afecções mais preval
nâmica familiar;
entes nas áreas de: -
Disfunções da autonomia e dependência, disfunções da afetividade e da
sexualidade; distúrbios da memória, distúrbios neurológicos, violência contra o
idoso, disfunções e distúrbios nutricionais e alimentares, uso de fármacos,
farmacodinâmica e polifarmacia, transtornos da saúde mental, transtornos do
aparelho locomotor, transtornos cardiovasculares, transtornos metabólicos,
infecções, transtornos do aparelho respiratório, transtornos ginecológicos,
andrológicos e urológicos, disfunções do aparelho auditivo e visual, doenças
gastrointestinais, abordagem dos cânceres mais prevalentes na terceira idade,
quadros infecciosos.
Co petência 3.: Desenvolver competências para produção científica e o desenvolvimento de tecnologias adequadas para atenção primária de saú e m d
Ár liza
o contexto de realização
s d realização ea / contexto de rea ção Habilidades e Conhecimentos à mobilzar segundo Atitude à mobilzar segundo o contexto e
Pr
tec
as
ou social, presentes no processo de atenção primária
os
a família.
xigidos
ia
e
artigos científicos.
Curiosidad entífica.
odução científica e
nológica/Estratégia Saúde da Família
Desenvolver habilidades para identificar problem
de natureza clínica, epidemiológica, antropológica
Habilidades exigidas
e ci
à saúde que demandem investigações científicas.
Reconhecer limites metodológicos que requerem
desenvolvimento de novas tecnologias nos process
de trabalho da atenção primária de saúde. Realizar
pesquisas de cunho quantitativo e qualitativo, de
relevância para saúde da população, no contexto da
estratégia saúde d
Conhecimentos e
Elaboração de projetos de pesquisa. Metodolog
científica quantitativa e qualitativa. Produção d
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