( PDF ) Saúde bucal e gestação: atitudes de usuárias do serviço público de Juiz De Fora ? MG

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RENATA TOLÊDO ALVES

SAÚDE BUCAL E GESTAÇÃO: ATITUDES DE USUÁRIAS DO SERVIÇO PÚBLICO

DE JUIZ DE FORA – MG

Tese de Doutorado apresentada ao Curso

de Doutorado do Programa de Pós-

Graduação em Saúde: área de

concentração em Saúde Brasileira da

Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de Juiz de Fora, como requisito

parcial para obtenção do Grau de Doutor

em Saúde.

Orientadora: Profa. Dra. Rosangela Almeida Ribeiro

JUIZ DE FORA

2009

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RENATA TOLÊDO ALVES

Saúde bucal e gestação: atitudes de usuárias do serviço público

de Juiz de Fora – MG

Tese de Doutorado apresentada ao Curso

de Doutorado do Programa de Pós-

Graduação em Saúde: área de

concentração em Saúde Brasileira da

Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de Juiz de Fora, como requisito

parcial para obtenção do Grau de Doutor

em Saúde.

Aprovado em ____/____/_____

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________________________

Profa. Dra. Rosangela Almeida Ribeiro

Universidade Federal de Juiz de Fora

___________________________________________________________________

Prof. Dr. Silvio Issáo Myaki

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Campus São José dos

Campos

___________________________________________________________________

Prof. Dr. Flávio de Freitas Mattos

Universidade Federal de Minas Gerais

___________________________________________________________________

Profa. Dra. Cristina Lougon Borges de Mattos

Universidade Federal de Juiz de Fora

___________________________________________________________________

Prof. Dr. Luiz Cláudio Ribeiro

Universidade Federal de Juiz de Fora

JUIZ DE FORA

2009

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“... Brindo à casa

Brindo à vida

Meus amores

Minha família...”

(O Rappa)

AGRADECIMENTOS

Meus sinceros agradecimentos a todos que, de alguma forma, possibilitaram

esse meu encontro com as atitudes e a compreensão dos seus sentidos e inúmeras

possibilidades:

Aos meus pais, Braz Alves Pereira e Maria Maristela Toledo Pereira, pelos

princípios, valores e exemplos e por fazerem seus os meus sonhos.

À Profa. Dra. Rosangela Almeida Ribeiro, minha orientadora e amiga, por

oportunizar grandes momentos de construção do meu aprendizado como

Odontopediatra, como docente e, principalmente, como ser humano.

Aos professores doutores Luiz Cláudio Ribeiro e Isabel Cristina Gonçalves

Leite, pelas valiosas contribuições no desenvolvimento do estudo.

À querida amiga Aline da Silva Oliveira, pela inestimável ajuda na coleta de

dados e por vestir de alegria e otimismo os dias difíceis.

Às amigas Cristina Lougon Borges de Mattos e Fernanda Campos Machado,

pelo carinho e amizade em todos os momentos.

Aos professores e colegas do Curso de Pós-Graduação em Saúde, por

compartilharem suas experiências e saberes. À Capes, pela bolsa de Doutorado.

À Secretaria Municipal de Saúde e aos profissionais da saúde do serviço

público, por viabilizarem a realização do estudo. Às gestantes voluntárias, pela

colaboração e confiança.

Aos meus alunos e seus pequenos pacientes, razão de tudo que faço

profissionalmente.

A Deus, pela felicidade de ter uma família, tantos amigos e grandes

oportunidades.

RESUMO

Frente à necessidade de incluir aspectos comportamentais no diagnóstico das

condições de saúde/doença bucal para grupos específicos, como as gestantes, a

avaliação das atitudes torna-se imprescindível. Este estudo transversal construiu e

validou um instrumento para avaliar as atitudes frente à saúde bucal de gestantes

usuárias do serviço público de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, e verificou a

associação entre as atitudes e características demográficas, socioeconômicas e a

história gestacional da população. A metodologia qualitativa foi utilizada para gerar

itens de atitudes em relação à saúde bucal na gestação. Após a validação aparente

os itens deram origem a um instrumento fechado cujas respostas foram construídas

numa escala tipo Likert de três pontos (Concordo; Não sei; ou Discordo). Este

instrumento foi aplicado, por entrevista individual, a uma amostra representativa do

município, constituída de 312 gestantes, com idade entre 13 e 43 anos. A análise

estatística testou a confiabilidade do instrumento, pelo método da consistência

interna, determinada pelo alfa (α) de Cronbach e verificou a associação entre a

variável dependente (atitude) e variáveis independentes (características

demográficas, socioeconômicas, história gestacional atual e pregressa), pelo teste de

Mann-Whitney. O nível de significância de adotado foi 5%. A avaliação da

confiabilidade do instrumento resultou em uma escala denominada Escala de Atitudes

frente à Saúde Bucal (EA-SB) constituída de 55 itens de atitudes (α=0,82), divididos

em três subescalas: Dieta e higiene (α=0,71); Relação bidirecional (α=0,74); e

Crenças e mitos (α=0,76). O escore total para a EA-SB demonstrou que apenas

63,8% das gestantes apresentaram atitude favorável frente à saúde bucal e estas

foram significativamente associadas às variáveis escolaridade (P=0,007), número de

gestações (P=0,028), número de filhos (P=0,029) e problema de saúde em gestações

anteriores (P=0,010). Os resultados obtidos demonstram que é possível construir um

instrumento confiável e válido para avaliar as atitudes de gestantes em relação à

saúde bucal e evidenciaram a necessidade de reforço às ações de promoção e

proteção de saúde individual e/ou coletiva direcionadas a este grupo específico.

Palavras-chave: Atitudes. Gestação. Saúde bucal. Validação. Consistência interna.

ABSTRACT

The evaluation of attitudes has become vital due to the necessity to include behavioral

aspects to the diagnosis of oral health/disease conditions for specific groups, such as

the group of pregnant women. This cross-sectional study developed and validated an

instrument to evaluate the attitudes of pregnant women who use the public services of

Juiz de Fora, Minas Gerais, Brazil, towards oral health and assessed the association

between attitudes and demographic and socioeconomic characteristics as well as

pregnancy history of the population. The qualitative methodology was used to create

questions about attitudes related to oral health during pregnancy. After apparent

validation, the questions gave origin to a closed instrument whose answers were

developed in scale such as the three-point Likert Scale (Agree; Don’t Know; and

Disagree). This instrument was applied at interviews, individually, to a representative

sample of the city constituted by 312 pregnant women with ages between 13 and 43.

The statistical analysis tested the reliability of the instrument through the internal

consistency method, determined by Cronbach’s alpha (α) and verified the association

between the dependent variable (attitude) and the independent variables

(demographic and socioeconomic characteristics and present and past history of

pregnancy) using the Mann-Whitney Test. The level of significance adopted was 5%.

The reliability evaluation of the instrument resulted in a scale called “Scale of Attitudes

towards Oral Health” (SA-OH) made of 55 attitude questions (α=0.82), divided into

three subscales: Diet and hygiene (α =0.71); Bidirectional relation (α=0.74) and Myths

and beliefs (α=0.76). The total score for SA-OH showed that only 63.8% of pregnant

women presented a favorable attitude towards oral health and these were significantly

associated to the variables of level of education (P=0.007), number of pregnancies

(P=0.028), number of children (P=0.029), and health problems during previous

pregnancies (P=0.010). The results showed that it is possible to develop a reliable and

valid instrument to evaluate the attitudes of pregnant women towards oral health.

Results also showed the need to reinforce individual and/or collective actions of health

promotion and protection which should be directed to this specific group.

Keywords: Attitudes. Pregnancy. Oral health. Validation. Internal consistency.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Mapa 1 Juiz de Fora, segundo Regiões Administrativas.......................

Fluxograma 1

Fluxograma esquemático do estudo.........................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuição das unidades de assistência nas RA de Juiz de

Fora – MG.................................................................................

Tabela 2 Número de gestantes (n) a serem incluídas, por RA de Juiz

de Fora – MG............................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

BBO Bibliografia Brasileira de Odontologia

BDENF Base de Dados da Enfermagem

BIREME Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em

Ciências da Saúde

COCHRANE Revisões Sistemáticas da Colaboração Cochrane

CPO-D Índice de dentes cariados, perdidos e obturados

CPO-S Índice de superfícies cariadas, perdidas e obturadas

EA-SB Escala de Atitudes frente à Saúde Bucal

EUA Estados unidos da América

FO-UFJF Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz

de Fora

H Hora

ICNTP Índice Comunitário de Necessidade de Tratamento

Periodontal

IPC Índice Periodontal Comunitário

IL Interleucina

ISD Índice de Saúde Dentária

LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da

Saúde

MEDCARIBE Literatura do Caribe em Ciências da Saúde

MEDLINE

MEDLARS

Management Section on-line

Min Minuto

OMS Organização Mundial da Saúde

Ph Potencial Hidrogeniônico

PG Prostaglandina

PIG Pequeno para Idade Gestacional

PRAMS

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System

PSF Programa de Saúde da Família

PUBMED

Base de dados da U.S. National Library of Medicine and

National Institutes of Health – Estados Unidos

RA Região Administrativa

SCIELO

Scientific Electronic Library Online

SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

UBS Unidade Básica de Saúde

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

WHOLIS

World Health Organization Library database

LISTA DE SÍMBOLOS

= Igual

% Por Cento

> Maior

< Menor

± Mais ou menos

≥ Maior ou igual

≤ Menor ou igual

α Alfa

β Beta

ml Mililitro

mm Milímetro

n Tamanho da Amostra

OR Razão de Chance

ORa Razão de Chance Ajustada

Nível de Significância

Coeficiente de Correlação

RR Risco Relativo

RRa Risco Relativo Ajustado

u.f.c./ml Unidades formadoras de colônia por mililitro

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...............................................................................

2 REVISÃO DA LITERATURA .........................................................

2.1 SAÚDE BUCAL E GESTAÇÃO ......................................................

2.1.1 Doença periodontal ......................................................................

2.1.1.1

Fatores de risco à doença periodontal ...........................................

2.1.1.2

Repercussão da doença periodontal na evolução e desfecho da

gestação .........................................................................................

2.1.2 Cárie dentária ................................................................................

2.1.2.1

Fatores de risco à cárie dentária ....................................................

2.1.2.2

Repercussão da cárie dentária na evolução e desfecho da

gestação .........................................................................................

2.1.3 Utilização do serviço odontológico durante a gestação ..........

2.2

CONHECIMENTOS, ATITUDES, PERCEPÇÕES E PRÁTICAS

DE GESTANTES FRENTE À SAÚDE BUCAL ...............................

2.2.1 Dieta e higiene bucal ....................................................................

2.2.2 Percepções da relação bidirecional entre saúde bucal e

gestação ........................................................................................

2.2.3 Crenças e mitos sobre saúde bucal e assistência

odontológica na gestação ...........................................................

3 HIPÓTESE .....................................................................................

4 OBJETIVOS ...................................................................................

4.1

OBJETIVO GERAL .........................................................................

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..........................................................

5 METODOLOGIA ............................................................................

5.1 LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO .............................................

5.2 LOCAL DO ESTUDO .....................................................................

5.3 DELINEAMENTO DO ESTUDO .....................................................

5.4 CÁLCULO DA AMOSTRA ..............................................................

5.5 CASUÍSTICA ..................................................................................

5.6 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................

5.7 MATERIAL E MÉTODO .................................................................

5.8 TRATAMENTO E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS .....................

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO .....................................................

6.1

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM INSTRUMENTO PARA

AVALIAR ATITUDES DE GESTANTES EM RELAÇÃO À SAÚDE

BUCAL ............................................................................................

6.2

SAÚDE BUCAL E GESTAÇÃO: ATITUDES DE GESTANTES

USUÁRIAS DO SERVIÇO PÚBLICO DE JUIZ DE FORA – MG....

6.3

ATITUDE DE GESTANTES USUÁRIAS DO SERVIÇO PÚBLICO

FRENTE À SA

ÚDE BUCAL: ASSOCIAÇÃO COM VARIÁVEIS

DEMOGRÁFICAS, SOCIOECONÔMICAS E HISTÓRIA

GESTACIONAL ..............................................................................

100

6.4

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E ATITUDINAL DE SAÚDE BUCAL

DE GESTANTES USUÁRIAS DO S

ERVIÇO PÚBLICO DE JUIZ

DE FORA, MG ................................................................................

118

7 CONCLUSÕES ..............................................................................

138

REFERÊNCIAS ...........................................................................................

139

APÊNDICES ................................................................................................

151

ANEXOS .....................................................................................................

163

1 INTRODUÇÃO

Em nenhum outro momento da vida da mulher ocorrem mudanças fisiológicas

e comportamentais tão intensas quanto na gestação, a qual não deve, porém, ser

responsabilizada pelas doenças bucais que ocorrem durante este período.

Os níveis elevados de estrógeno e progesterona, necessários para a

manutenção da gestação, são responsáveis pelo aumento da mobilidade dentária, do

fluido gengival, da profundidade do sulco gengival e da resposta inflamatória à ação

de irritantes locais (SARTÓRIO; MACHADO, 2001).

Tem-se demonstrado que os níveis hormonais aumentados contribuem

significativamente na etiologia e patogenia da doença periodontal. Mesmo com

índices de biofilme semelhantes, as gestantes apresentaram índice gengival

significativamente maior que não gestantes (TILAKARATNE et al., 2000).

As mulheres, durante a fase gestacional, parecem mais vulneráveis também ao

desenvolvimento da doença cárie. Neste período, ocorre diminuição do pH e

capacidade tampão da saliva, o que pode favorecer o crescimento e desenvolvimento

bacteriano. Hábitos inadequados de dieta e higiene bucal contribuem para o acúmulo

de biofilme e predispõem as gestantes ao desenvolvimento e/ou agravamento da

doença (LAINE, 2002).

Para Segura et al. (2001), o impacto que condições sistêmicas exercem sobre

a saúde bucal tem sido bem documentado. Nos últimos anos, estudos têm sugerido

que a condição de saúde bucal pode desempenhar um papel importante na

etiopatogenia de diversos acometimentos, entre eles, os efeitos adversos na

gestação.

Tem sido sugerido que a doença periodontal em gestantes pode ser um fator

associado ao nascimento prematuro e/ou de baixo peso (BOGGESS et al., 2006;

DASANAYAKE, 1998; JEFFCOAT et al., 2001; LÓPEZ; SMITH; GUTIERREZ, 2002b;

LÓPEZ et al., 2005; MOLITERNO et al., 2005; OFFENBACHER et al., 2001;

OFFENBACHER et al., 2006a; ÚRBAN et al., 2006).

A assistência pré-natal constitui-se em um conjunto de procedimentos clínicos

e educativos com o objetivo de manter sob vigilância a evolução da gestação e

promover a saúde da mãe e da criança (BRASIL, 1998). Desta forma, um

acompanhamento pré-natal adequado deve conceber a saúde bucal como parte

integrante da saúde sistêmica.

O Ministério da Saúde preconiza que o período gestacional deve ser

aproveitado para o desenvolvimento de ações educativas em saúde e acrescenta que

as gestantes constituem um grupo ideal para que o processo de aprendizagem se

realize. Segundo as normas e manuais técnicos adotados para a assistência pré-

natal, todas as gestantes inscritas no pré-natal, por ocasião do primeiro atendimento,

devem submeter-se à consulta odontológica para o exame clínico da cavidade bucal e

estabelecimento de um plano de tratamento a ser desenvolvido neste período

(BRASIL, 1998).

As diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal recomendam a organização

e desenvolvimento de ações educativo-preventivas coletivas e a garantia do

atendimento individual. A consulta odontológica deve incluir, minimamente, a

orientação sobre possibilidade de atendimento durante a gestação; exame de tecidos

moles e identificação de risco à saúde bucal; diagnóstico de cárie e/ou doença

periodontal; e necessidade de tratamento e orientações sobre hábitos de dieta e

higiene bucal (BRASIL, 2004a).

Apesar do aumento do risco destas pacientes para o desenvolvimento das

doenças bucais e dos possíveis impactos destas doenças na saúde materno-infantil,

alguns estudos demonstram que gestantes vão menos ao cirurgião-dentista que

mulheres de grupo etário semelhante (GAFFIELD et al., 2001; LYDON-ROCHELLE et

al., 2004; MANGSKAU; ARRINDELL, 1996).

A visita ao cirurgião-dentista durante a gestação pode estar associada à idade,

raça, grau de escolaridade, estado civil, renda familiar (MANGSKAU; ARRINDELL,

1996) e à frequência de utilização do serviço antes da gestação (GAFFIELD et al.,

2001). Finch et al. (1988) apud Albuquerque, Abegg e Rodrigues (2004) incluem as

gestantes entre os grupos não alcançados pelos serviços de saúde e que não buscam

o atendimento odontológico por iniciativa própria. Embora estas pacientes percebam

as necessidades de tratamento, não se sentem seguras quanto à sua indicação

formal. Para Costa, Saliba e Moreira (2002), há necessidade de atualização de

conhecimentos para acabar com a exclusão, dificuldades de acesso e falta de

oportunidades de tratamento que estas pacientes enfrentam nos serviços. É

necessário investir nesta população para dirimir dúvidas e levar informações

concretas, reais e fundamentadas nas Ciências da Saúde, minimizando, assim, a

fragilidade psicológica e as fortes influências culturais nas suas decisões.

A alta suscetibilidade das gestantes ao desenvolvimento/agravamento da cárie

dentária e doença periodontal, as possíveis repercussões destas na evolução e

desfecho da gestação e as barreiras ao tratamento odontológico que este grupo

enfrenta relacionadas ao indivíduo e à prática dos profissionais, tornam fundamental o

desenvolvimento de ações direcionadas a esta população. As gestantes precisam de

acesso a informações relativas ao autocuidado, bem como às intervenções

necessárias para o controle de fatores que possam colocar em risco a evolução e

desfecho da gestação (ALVES, 2007).

Para Brandão (1998), o planejamento de estratégias de atuação deve ser

precedido de um diagnóstico de saúde bucal que contemple, além dos aspectos

biológicos envolvidos, os comportamentos do indivíduo, uma vez que a prevenção e

controle das principais doenças bucais são altamente dependentes deste

componente. Assim, poderão ser elaboradas estratégias que respeitem as

características dos grupos aos quais serão aplicadas. Contudo, o estudo das atitudes

requer instrumentos confiáveis e válidos (MORIYA, 1994).

Os poucos estudos até então conduzidos com instrumentos validados em

populações de gestantes foram limitados a investigar a autopercepção das condições

bucais e o impacto das mesmas sobre a qualidade de vida (ACHARYA; PARVATI,

2008; OLIVEIRA; NADANOVSKY, 2005; SILVA; ROSELL; VALSECKI JÚNIOR,

2006).

Frente ao exposto, este estudo se propõe a avaliar as atitudes de gestantes

acerca da saúde bucal por meio de um instrumento validado.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Este capítulo se propõe a revisar a literatura acerca de alguns aspectos

relacionados à saúde bucal na gestação bem como dos conhecimentos, percepções,

atitudes e práticas de gestantes frente à saúde bucal e assistência odontológica

durante este período.

2.1 SAÚDE BUCAL E GESTAÇÃO

A gestação provoca mudanças orgânicas e psicológicas próprias do processo

fisiológico que caracteriza esta fase. As gestantes apresentam alterações nos fatores

associados à instalação/agravamento da doença periodontal e cárie dentária, o que

aumenta, neste grupo, a suscetibilidade a estas doenças.

2.1.1 Doença periodontal

A doença periodontal é um termo genérico para condições inflamatórias

crônicas de origem bacteriana que se iniciam com a inflamação gengival, a gengivite,

podendo ou não levar à extensão da inflamação aos tecidos de suporte dos dentes, a

periodontite (SOCRANSKY, 1984). Entre as doenças crônicas infecciosas que

atingem os seres humanos, a doença periodontal está entre as mais comuns

(OFFENBACHER et al., 2001). No Brasil, o levantamento epidemiológico nacional

Projeto SB Brasil 2003 (BRASIL, 2004b) utilizou o Índice Periodontal Comunitário

(IPC) para determinar a prevalência de doença periodontal. O número médio de

sextantes afetados e a respectiva proporção em cada sextante do IPC considerando a

população adulta (35 a 44 anos) da Região Sudeste foram: sadio (n=2,2 – 36,54%);

sangramento (n=0,6 – 9,97%); cálculo (n=1,25 – 20,76); bolsa de 4 a 5mm (n=0,21 –

3,49%); bolsa de 6mm ou mais (n=0,05 – 0,83%).

As gestantes parecem particularmente suscetíveis ao comprometimento

periodontal, em maior ou menor grau. Os estudos revisados demonstraram que a

prevalência da doença periodontal em gestantes variou de 10,1% (RAMOS et al.,

2006) a 100% (ROSELL; MONTANDON-POMPEU; VALSECKI JÚNIOR, 1999).

A condição periodontal de gestantes foi objeto de estudos em diversos países.

Santibáñez et al. (1998) determinaram a prevalência de doença periodontal em um

grupo de 100 gestantes mexicanas. Os resultados demonstraram que 81% da

amostra apresentavam a doença, sendo esta classificada como leve em 52 mulheres,

moderada em 19 e grave em 10 casos.

Entre as 100 gestantes espanholas examinadas por Machuca et al. (1999), a

gengivite em consequência do acúmulo de biofilme, foi a alteração periodontal mais

característica e associou-se ao nível de ocupação, grau de instrução e tratamento

periodontal prévio.

A condição periodontal de 250 mulheres nigerianas durante o período

gestacional foi avaliada por Agbelusi, Akinwande e Shutti (2000). O Índice

Comunitário de Necessidade de Tratamento Periodontal (ICNTP) revelou que 50%

das gestantes necessitavam de instruções de higiene bucal, alisamento e polimento

radicular; 13% necessitavam apenas de instruções de higiene bucal; e 32,2% não

requeriam tratamento.

Malavé, Salazar e Sánches (2001) avaliaram a prevalência da doença

periodontal associada à classe social em 150 gestantes da Venezuela examinadas no

terceiro e oitavo mês de gestação. A presença de gengivite foi observada em 52%

das mulheres no terceiro mês e em 52,67% daquelas no oitavo mês. Os autores

identificaram, ainda, uma associação significativa entre a classe social e a distribuição

da doença entre as mulheres no terceiro mês de gestação. A gengivite foi

diagnosticada em 18,18% na classe alta e 24,24% na classe média alta, em contraste

com 47,92% na classe média baixa, 73,81% na classe operária e 87,50% na classe

baixa. A doença manteve sua distribuição diferenciada por classes sociais também

entre as gestantes no oitavo mês.

Em um estudo conduzido na Turquia, Yalcin et al. (2002) ressaltaram a

influência positiva do maior nível educacional e melhores condições socioeconômicas

sobre as condições periodontais de 61 gestantes. Os escores dos parâmetros clínicos

adotados para a avaliação periodontal aumentaram gradualmente do primeiro ao

terceiro trimestre. O nível educacional mais baixo foi associado à pior condição

periodontal (P<0,05).

Scheutz et al. (2002) avaliaram a presença de doença periodontal numa

amostra estratificada pelo número de filhos e idade materna e composta por 500

gestantes da Tanzânia. A doença periodontal foi considerada como perda de inserção

>3mm. A análise de regressão logística múltipla evidenciou associação entre a

doença periodontal e o número de filhos. Os valores para a razão de chance

aumentaram em proporção ao número de crianças (2-3 filhos: OR=1,3; 4-6 filhos:

OR=2,0; e 7-12 filhos: OR=3,3). Da mesma forma, a idade materna foi associada à

destruição periodontal (30-37 anos: OR=1,5; 38-43 anos: OR=2,1; e 44-49 anos:

OR=3,7).

A relação entre a idade materna e as condições periodontais associadas ou

não a outras lesões bucais (úlceras inespecíficas, hiperplasia gengival, outras)

também foi investigada por Lárez et al. (2005) na Venezuela. Os resultados

encontrados demonstraram que 60,96% das gestantes apresentavam exclusivamente

gengivite. Ao se avaliar a gengivite associada a outras lesões bucais, não se

observou uma proporcionalidade crescente em relação à faixa etária. A maior

prevalência foi encontrada no grupo etário de 20-29 anos (n=98 – 39,04%) seguido

pelo grupo de 30-39 anos (n=70 – 27,89%). As menores prevalências foram

encontradas nos grupos etários de 10-19 anos e 40-49 anos (n=64 – 25,50%; n=19 –

7,57%, respectivamente).

O estudo caso-controle (1:1) desenvolvido na Jordânia por Taani et al. (2003)

comparou a prevalência de doença periodontal entre um grupo de 200 gestantes

(caso) e outro de 200 mulheres não gestantes (controle). As gestantes apresentaram

índices mais altos de sangramento gengival e perda de inserção clínica quando

comparadas às não gestantes (P<0,005).

Alguns estudos brasileiros também avaliaram a condição periodontal de

gestantes.

Oliveira e Oliveira (1999) determinaram a prevalência de doenças bucais em

uma amostra de 100 gestantes de João Pessoa – PB. A gengivite foi a mais

prevalente entre as doenças pesquisadas, atingindo 91,1% das gestantes, seguida do

ressecamento dos lábios (5,4%), fístula (5,4%), e candidose (0,37%).

No estudo de Rosell, Montandon-Pompeu e Valsecki Júnior (1999), 100% das

gestantes que frequentaram a Clínica de Prevenção da Faculdade de Odontologia de

Araraquara – SP apresentavam alguma alteração gengival. Destas, 29,2%

necessitavam de tratamento periodontal mais complexo, que incluía, além da

prevenção, raspagem e alisamento radicular e/ou eliminação de margens

restauradoras defeituosas.

Das gestantes brasileiras examinadas por Scavuzzi, Rocha e Vianna (1999) em

Salvador, Bahia, 95,1% apresentavam alguma alteração periodontal e 76%

necessitavam de algum tipo de intervenção, incluindo raspagens supra ou

subgengival (73,5%), raspagem profunda, curetagem ou intervenção cirúrgica (2,5%).

Isto sugere a maior gravidade de comprometimento periodontal nessas mulheres.

No Rio de Janeiro – RJ, Sartório e Machado (2001) avaliaram a condição

periodontal de 60 gestantes de nível educacional e socioeconômico baixo e

demonstraram que 71,6% apresentaram gengivite.

Montandon et al. (2001) encontraram uma prevalência de 85,2% (n=92) de

doença periodontal entre as 108 mulheres no período pré ou pós-parto examinadas

em João Pessoa – PB. A gengivite com a presença de cálculo foi o acometimento

mais comum (n=58; 53,7%), sendo seguida pela gengivite sem a presença de cálculo

(n=24; 22,2%).

Zanata et al. (2003) avaliaram 64 gestantes num estudo prospectivo de 30

meses. O cálculo do ICNTP demonstrou que 95,4% das gestantes necessitavam de

alguma intervenção periodontal. Medidas preventivas atenderiam as necessidades de

21,9% das pacientes; 64,1% apresentavam necessidade de raspagem e alisamento

radicular; e 9,4% apresentavam necessidades de tratamentos mais complexos, não

mencionados pelos autores.

Em 2006, Coutinho determinou a condição periodontal de 24 gestantes

residentes em Pará de Minas – MG em outro estudo prospectivo. Pelos parâmetros

clínicos adotados para a avaliação periodontal, 83% das gestantes apresentavam

gengivite e/ou periodontite leve ou moderada.

A condição periodontal de gestantes de Aracaju – SE foi investigada por

Ramos et al. (2006) por meio do Índice de Sangramento Gengival. A prevalência da

doença encontrada foi muito inferior à maioria dos estudos revisados e atingiu apenas

10,1% das gestantes pesquisadas.

Ainda em 2006, Vogt determinou a prevalência de doença periodontal em 334

gestantes atendidas no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas

(HC/UNICAMP) – SP. Os resultados demonstraram a prevalência total de doença

periodontal com alguma perda de inserção (de 3 a 10mm ou mais) em 95,2% da

amostra, sendo que em 48,2%, a periodontite foi classificada como leve (perda de

inserção até 3mm).

Em 2007, Tonello, Zuchieri e Pardi avaliaram a condição periodontal de 88

gestantes brasileiras de Lucas do Rio Verde – MT por meio do IPC. Os resultados

demonstraram que mais de 40% da amostra apresentaram escores superiores a 1,

que corresponde ao sangramento após a sondagem e presença de cálculo.

2.1.1.1 Fatores de risco à doença periodontal

As alterações periodontais em gestantes parecem estar associadas aos efeitos

do estrógeno e progesterona, hormônios relacionados à manutenção da gestação e

com potencial de aumentar a resposta aos efeitos irritantes locais, como o biofilme

bacteriano, o que poderia resultar em maior risco ao desenvolvimento/agravamento

da doença periodontal.

Essas alterações tendem a se agravar no decorrer da gestação, chegando à

gravidade máxima no terceiro trimestre, período coincidente com os maiores níveis

hormonais e tendem a diminuir após o parto. Ao examinar gestantes num intervalo de

três em três meses, Tilakaratne et al. (2000) encontraram considerável aumento no

Índice Gengival (P<0,001) durante o terceiro trimestre. Resultados semelhantes foram

descritos por Lieff et al. (2004) ao avaliar gestantes na 26

semana de gestação e 48

horas após o parto. Os autores observaram aumento significativo da doença

periodontal entre o período inicial e final (P<0,001), bem como aumento significativo

da gravidade da doença, percebido pelo aumento na porcentagem de mulheres com

quatro ou mais sítios de perda de inserção clínica ≥2mm (P<0,05) ou ≥3mm (P<0,001)

entre o primeiro e o segundo exames. Estes resultados, contudo, contrariam os

achados do estudo de Malavé, Salazar e Sanches (2001), no qual a prevalência da

doença periodontal em mulheres no terceiro e oitavo mês gestacional apresentaram

resultados muito semelhantes (52% e 52,67%, respectivamente).

Este incremento hormonal parece alterar outros aspectos relacionados à

doença periodontal. Di Plácido et al. (1998) associam os hormônios circulantes à

destruição dos mastócitos gengivais com consequente liberação de histamina e

enzimas proteolíticas, as quais podem contribuir para a resposta inflamatória

exagerada aos irritantes locais. Acrescentam ainda que a depressão imunológica que

a mulher experimenta neste período leva à diminuição das células T, que pode

associar-se à sensibilidade alterada dos tecidos gengivais.

Para Jesen, Lijemark e Bloomquisr (1981), a microbiota do biofilme subgengival

também é influenciada pelos níveis aumentados de estrógeno e progesterona. A

bactéria anaeróbia gram-negativa, Prevotella intermedia, estreitamente associada ao

início da doença periodontal, utiliza os hormônios circulantes no fluido gengival como

fator de crescimento e é encontrada em maior proporção no período gestacional.

Laine (2002) acrescenta que o estrógeno atua na proliferação e descamação epitelial,

fornecendo melhores condições nutritivas para as espécies bacterianas,

especialmente para as subgengivais. Respostas imunes alteradas somadas às fontes

de nutrientes criam um ambiente propício à Prevotella species. Além disso, melhores

condições anaeróbias no sulco gengival podem ser fornecidas pelo sangramento

gengival e o aumento de volume da gengiva. Para o autor, estas mudanças

relacionadas à microbiota periodontopatogênica são provisórias.

Apesar das fortes influências dos níveis aumentados do estrógeno e

progesterona, nem todas as gestantes apresentam as alterações gengivais descritas.

O fator etiológico primário e fundamental para o desenvolvimento da doença é o

biofilme bacteriano. Uma mulher com superfície dentária livre de biofilme e uma

gengiva saudável no início da gestação não mostra nenhum sinal de inflamação

gengival se o controle do biofilme é adequado durante o período.

2.1.1.2 Repercussão da doença periodontal na evolução e desfecho da gestação

As condições de saúde bucal podem desempenhar um papel importante na

etiopatogenia de diversas condições. A partir da década de 90, a doença periodontal

em gestantes vem recebendo atenção considerável como fator associado aos

nascimentos prematuros e/ou de baixo peso.

O nascimento considerado prematuro é definido pela Organização Mundial da

Saúde – OMS como idade gestacional inferior a 37 semanas (WHO, 1977). A

definição internacional de baixo peso ao nascimento, ditada pela OMS inclui um peso

ao nascimento inferior a 2.500g, que pode ser resultado de um curto período

gestacional (prematuridade) ou retardo do crescimento fetal (WHO, 1984).

A prematuridade e baixo peso ao nascer estão associados à elevada taxa de

mortalidade no período pós-natal (28 dias a 11 meses de idade). Além do efeito

significativo na taxa de mortalidade infantil, há evidência crescente para ligar esses

eventos a outros problemas de saúde que podem incapacitar esta criança total ou

parcialmente pelo resto da vida, o que torna este problema um dos mais relevantes

em Obstetrícia (OFFENBACHER et al., 1998a). Estes nascimentos representam,

também, um custo social e financeiro elevado devido a uma maior demanda por

cuidados intensivos no período neonatal e pós-neonatal. Estes custos, no entanto,

não devem ser medidos somente em termos de sobrevivência; os resultados em

longo prazo devem ainda ser avaliados (OFFENBACHER et al., 1998a;

OFFENBACHER et al., 2001).

Segundo dados do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a taxa

de mortalidade infantil no Brasil ainda corresponde a quase 100 mil crianças mortas

antes de completar um ano. Essa taxa é a terceira maior da América do Sul. Uma

análise aprofundada do problema revela que, nos últimos anos, enquanto o número

de óbitos a partir do segundo mês de vida caiu significativamente, a mortalidade de

recém-nascidos se manteve relativamente estável. Esse processo inverteu a

composição da taxa de mortalidade infantil brasileira: os óbitos neonatais, que eram

proporcionalmente menos numerosos, passaram a representar mais de 60% do total.

A alta proporção de óbitos neonatais está relacionada à evolução das causas de

mortalidade nas últimas décadas. Houve redução na participação de doenças

infecciosas e parasitárias, doenças respiratórias e desnutrição, e considerável

aumento na participação das afecções perinatais (problemas originados até a primeira

semana de vida). Nessa categoria, está incluída a prematuridade (UNICEF, 2006).

A possibilidade da doença periodontal em gestante ser um fator associado à

prematuridade e baixo peso ao nascer gerou grande preocupação no meio científico e

passou a ser investigada em várias partes do mundo em estudos de diversas

naturezas, os quais foram desenvolvidos após o estudo pioneiro de Offenbacher et al.

(1996). Estes autores determinaram se a prevalência de doença periodontal materna

estaria associada à idade gestacional e peso ao nascimento. Após controlar outros

fatores de risco conhecidos, os resultados demonstraram que a doença periodontal é

um fator de risco independente e significativo para nascimentos prematuros de baixo

peso (OR=7,9).

Nos Estados Unidos, Dasanayake, em 1998, observou que as mães com

melhor saúde periodontal tinham menores riscos para parto prematuro de baixo peso.

Num estudo conduzido no Reino Unido, Davenport et al., em 1998, demonstraram

que, entre as 800 parturientes examinadas, a prevalência de prematuridade e baixo

peso ao nascimento estava dentro do esperado, ao contrário da extensão e gravidade

da doença periodontal que foram mais altas que o previsto.

Nos Estados Unidos, um estudo prospectivo conduzido por Jeffcoat et al.

(2001) testou a associação entre infecção periodontal crônica e nascimentos

prematuros em 1.313 gestantes. Verificou-se uma associação entre a presença de

periodontite entre a 21

e a 24

semanas de gestação e o consequente nascimento

prematuro. No mesmo país e ainda em 2001, Offenbacher et al. determinaram se a

doença periodontal materna contribui para o risco de prematuridade e baixo peso. Os

resultados confirmaram a hipótese de que a doença periodontal materna é fator de

risco independente para nascimentos prematuros, peso baixo ao nascimento e

restrição do crescimento fetal. Mães de recém-nascidos prematuros apresentaram

maior incidência e gravidade da doença periodontal.

Para examinar a relação entre nascimento prematuro e baixo peso e presença

de doença periodontal na mãe, Davenport et al. (2002) desenvolveram um estudo

caso-controle no Reino Unido. Os resultados não demonstraram nenhuma evidência

de associação (OR=0,79). Romero et al. (2002) conduziram um estudo para avaliar a

doença periodontal em mulheres grávidas e a correlação com condição nutricional de

seus filhos recém-nascidos. Após controle das variáveis de confusão, a análise

estatística demonstrou correlação significativa entre a gravidade da doença

periodontal em mulheres venezuelanas e o peso ao nascimento (r=-0,49; P<0,01) e

idade gestacional (r=-0,59; P<0,01).

Em um estudo caso-controle (1:2) conduzido na Arábia Saudita, por Mokeen,

Mola e Al-Jewais (2004), observou-se associação da doença periodontal com

nascimentos prematuros e de baixo peso, mesmo após controle para outros fatores

de risco (OR=4,21). Um outro estudo caso-controle foi desenvolvido na Hungria, em

2004, por Radnai et al. para verificar se a periodontite localizada pode resultar em

nascimento prematuro. Uma associação significativa foi demonstrada (P=0,001). A

razão de chance encontrada foi 5,46. O peso ao nascimento dos recém-nascidos do

grupo caso foi significativamente menor que o do grupo controle (P=0,047). Estes

resultados foram confirmados pelo achados do estudo caso-controle peruano (1:2)

desenvolvido por Robles, Salazar e Proaño De Casalino (2004). Os autores avaliaram

uma relação entre o retardo do crescimento intrauterino e doença periodontal

materna, controlando outros fatores de risco obstétricos. A análise multivariada

mostrou associação entre doença periodontal materna e retardo de crescimento.

A inter-relação entre prematuridade, baixo peso e aborto com a doença

periodontal materna foi investigada por Moore et al. (2004) num estudo prospectivo

realizado no Reino Unido. A análise dos resultados indicou que, nesta população, não

existiu nenhuma relação significativa entre a gravidade da doença periodontal e o

nascimento prematuro ou de baixo peso. Por outro lado, houve uma relação entre

saúde periodontal pobre e experiência de aborto.

Em um estudo caso-controle (1:2) que incluiu 156 gestantes peruanas

Lizarraga e Proaño De Casalino (2005) encontraram associação entre nascimento

prematuro de baixo peso e a perda de inserção periodontal, mesmo após controle de

outros fatores de risco. Mães com perda de inserção periodontal tiveram mais que o

dobro de chance de darem à luz a recém-nascidos prematuros de baixo peso. A razão

de chance ajustada (ORa) foi 2,14.

No estudo de Marin et al. (2005), que incluiu 152 gestantes francesas, a

presença de sangramento gengival e bolsa periodontal foram significativamente

maiores em mulheres que deram à luz a recém-nascido com peso inferior a 2.500g

(P=0,009), quando comparadas às mulheres cujos recém-nascidos tinham peso entre

2.500-3.499g. A doença periodontal em gestantes foi estatisticamente associada com

a redução de peso infantil ao nascimento.

A hipótese de não haver associação entre a doença periodontal e o nascimento

de bebês prematuros de baixo peso foi testada por Rajapakse et al. (2005) em um

estudo prospectivo em mulheres do Sri Lanka. Após a determinação de um ponto de

corte, as gestantes foram classificadas em expostas (n=66) e não expostas (n=161) à

doença periodontal. Após o nascimento e coleta dos dados, foi verificada a relação

entre a exposição ou não exposição ao fator de risco (doença periodontal) e a

prematuridade com baixo peso. Após ajuste para variáveis independentes, a razão de

chances destes nascimentos em relação à exposição ao risco foi 1,9, sugerindo a

associação da doença periodontal materna com o nascimento de prematuros de baixo

peso.

Em outro estudo prospectivo realizado nos Estados Unidos, Boggess et al.

(2006) investigaram se a doença periodontal está associada a nascimentos de

crianças pequenas para a idade gestacional (PIG). A condição periodontal foi

categorizada como: saúde, doença periodontal leve, doença periodontal moderada e

doença periodontal grave com base em parâmetros clínicos. A criança foi considerada

PIG quando o peso ao nascimento foi menor que o percentil 10 para idade

gestacional. Das 1.017 mulheres participantes do estudo, 67 (6,6%) deram à luz a

recém-nascidos PIG e 143 (14,3%) apresentavam doença periodontal moderada ou

grave. A taxa de nascimentos de crianças PIG foi mais alta entre as mulheres

portadoras de doença periodontal moderada ou grave quando comparadas àquelas

com saúde periodontal ou doença periodontal leve (P<0,001). A doença periodontal

moderada ou grave foi associada ao nascimento de crianças PIG mesmo após

ajustes para idade, fumo, drogas, estado civil e seguro saúde (ORa=2,3).

Meurman et al. (2006) estudaram 207 parturientes finlandesas por meio do

Índice de Saúde Dentária (ISD). A condição periodontal foi avaliada pelo IPC. Os

resultados não evidenciaram diferenças entre valores médios do ISD entre mães de

recém-nascidos prematuros de baixo peso e mães de recém-nascidos a termo de

peso normal.

Offenbacher et al. (2006a) avaliaram a possibilidade de a doença periodontal

materna atuar como preditiva de nascimentos prematuros (menos de 37 semanas) ou

muito prematuros (menos de 32 semanas), por meio de um estudo prospectivo

realizado nos Estados Unidos. O modelo preditivo foi desenvolvido para estimar se a

exposição materna à doença periodontal (antes de 26 semanas) e/ou a progressão da

doença periodontal durante a gestação, determinada pelos exames antes e depois do

parto, poderia predizer nascimentos prematuros ou muito prematuros mesmo após

ajustes para outros fatores de risco. A doença periodontal moderada ou grave antes

do parto foi associada à incidência de nascimentos prematuros espontâneos

(RRa=2,4). A progressão da doença periodontal durante a gestação foi um preditor da

gravidade deste efeito adverso (recém-nascidos de muito baixo peso), independente

de fatores de risco obstétricos e de domínio social.

No Brasil, os estudos que investigaram a possível associação entre a doença

periodontal e os desfechos mencionados foram desenvolvidos a partir do estudo de

Cardoso (1999). No intuito de avaliar se mulheres portadoras de doença periodontal

apresentavam o risco de parto prematuro de recém-nascidos de baixo peso, este

autor conduziu um estudo caso-controle. Os resultados indicaram que não há uma

associação significativa entre doença periodontal de gravidade baixa à moderada e

prematuridade e/ou baixo peso.

Em 2003, Dias realizou um levantamento epidemiológico com a finalidade de

relacionar a presença de doença periodontal e o trabalho de parto pré-termo. A

amostra incluiu 41 mulheres com idade gestacional entre 28 e 37 semanas (grupo

caso) e 41 mulheres com idade gestacional maior que 37 semanas (grupo controle).

O índice gengival e a gravidade da doença apresentaram associação significativa com

o parto prematuro (P=0,029 e P=0,017, respectivamente). Em outro estudo

epidemiológico conduzido no mesmo ano por Furquim, observou-se que entre as 82

mulheres examinadas, aquelas com trabalho de parto prematuro apresentaram

índices de perda de inserção e gravidade da doença periodontal significativamente

maiores em comparação com aqueles registrados entre as mulheres com parto a

termo (P<0,05).

Glesse et al. (2004) realizaram um estudo caso-controle (1:1) com 162

mulheres para avaliar se a doença periodontal representa risco para a prematuridade.

Tanto a extensão quanto a gravidade da doença periodontal foram significativamente

maior em mães de recém-nascidos prematuros (P<0,001). O valor estimado para a

razão de chances indicou que estas apresentaram 12,16 vezes mais chance de terem

filhos prematuros que as mães de recém-nascidos a termo.

Cota (2005) avaliou a associação entre a doença periodontal materna e

intercorrências gestacionais (parto pré-termo e baixo peso ao nascimento) num

estudo transversal com alinhamento interno para caso-controle. A análise multivariada

demonstrou associação entre a doença periodontal e trabalho de parto prematuro

(ORa=2,0). No estudo caso-controle (1:2) realizado por Cruz et al., em 2005, as 302

gestantes foram divididas, de acordo com o peso de nascimento do recém-nascido,

em dois grupos: grupo caso (n=102; nascidos vivos de baixo peso) e grupo controle

(n=200; nascidos vivos de peso normal). A análise de regressão logística indicou

associação positiva entre a doença periodontal e o baixo peso ao nascer (OR=2,15),

especialmente entre as mães com escolaridade ≤ quatro anos (ORa=3,98).

A ligação entre a doença periodontal materna e o baixo peso ou a

prematuridade ao nascimento foi testada por Lunardelli e Peres (2005) num estudo

transversal com 449 parturientes. Três eventos foram investigados: prematuridade,

baixo peso ao nascimento e prematuridade e/ou baixo peso ao nascimento. A

presença de bolsa periodontal em um sítio chegou a ser associada à prematuridade,

mas após ajuste para outros fatores de risco, esta associação desapareceu. A

hipótese de associação entre doença periodontal e os três eventos pesquisados foi

rejeitada neste estudo.

Outro estudo caso-controle (1:1) brasileiro realizado no Rio de Janeiro por

Moliterno et al. (2005) verificou a possível associação entre a periodontite e o

nascimento prematuro de baixo-peso em 151 mulheres examinadas após o parto

natural. Demonstrou-se uma associação significativa (OR=3,48). O estudo conduzido

por Santana et al. (2005), no entanto, não demonstrou associação doença periodontal

materna e a prematuridade e baixo peso (P=0,660).

Alves e Ribeiro (2006) avaliaram a condição periodontal de 59 puérperas e

determinaram sua possível associação com nascimentos prematuros e/ou de baixo

peso. Os resultados demonstraram uma associação significativa entre a presença de

doença periodontal e esses nascimentos (OR=8,9; P=0,001).

Em uma amostra de 124 gestantes incluídas no estudo transversal realizado

por Pereira (2006), a periodontite crônica, caracterizada pela perda de inserção

clínica, elevou o risco para trabalho de parto prematuro (OR=4,7), parto pré-termo

(OR=4,9) e recém-nascido de baixo peso (OR=4,2).

Numa coorte de 327 gestantes, Vogt (2006) estimou o risco de resultados

desfavoráveis na gestação (parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso, recém-

nascido PIG e amniorrexe prematura) em função da condição periodontal.

Demonstrou-se associação entre doença periodontal e parto pré-termo (RR=3,47),

baixo peso ao nascimento (RR=2,93) e amniorrexe prematura (RR=2,48) após a

análise multivariada.

Alguns autores que avaliaram a associação entre a doença periodontal e

nascimentos prematuros e/ou de baixo peso e tentaram identificar quais bactérias

relacionadas à patogênese periodontal poderiam influenciar o desenvolvimento fetal e

a idade gestacional ou exercer algum papel nesta associação.

Mitchell-Lewis et al. (2001) avaliaram amostras de biofilme subgengival de 145

mulheres para 12 espécies de bactérias. Nenhuma diferença na situação periodontal

clínica foi observada entre mães de recém-nascidos prematuros e mães de recém-

nascidos a termo. Entretanto, as mães de prematuros de baixo peso apresentaram

contagens bacterianas médias significativamente mais altas de Bacteroides forsythus,

Campylobacter rectus, Eikenella corrodens e Eubacterium nodatum.

Com o propósito de avaliar a possível associação entre a infecção periodontal

e nascimentos prematuros de baixo peso por meio de dados clínicos e

microbiológicos no pós-parto, Buduneli et al. (2005) desenvolveram um estudo caso-

controle com um total de 181 mulheres. Não foram encontradas diferenças

significativas entre os grupos quanto aos parâmetros periodontais adotados (P>0,05).

De acordo com a análise de regressão logística múltipla o Porphyromonas micros e

Campylobacter rectus foram associados (P<0,01 e P<0,05, respectivamente)

significativamente. Sugeriu-se que estes micro-organismos podem desempenhar

algum papel no aumento do risco de prematuridade e baixo peso ao nascer.

Um estudo caso-controle foi desenvolvido por Úrban et al. (2006) para avaliar a

existência de uma associação entre a condição periodontal de 161 gestantes, a

composição da microbiota do espaço periodontal e o nascimento prematuro. Os

resultados demonstraram profundidade de bolsa periodontal significativamente maior

(P=0,001) em mulheres com recém-nascidos prematuros de baixo peso (caso) em

comparação às mulheres com recém-nascidos a termo de peso normal (controle).

Houve associação entre o número de bactérias anaeróbias e a presença de

periodontite significativa. As contagens de patógenos periodontais estavam

significativamente mais altas entre as mães do grupo caso (P=0,001). Os dados

revelaram uma possível associação entre a periodontite, causada por bactérias

anaeróbias gram-negativas (Tannerella forsythensis, Fusobacterium nucleatum,

Actinobacillus actinomicetemcomitans, Finegoldia magna, Porphyromonas gingivalis)

e nascimentos prematuros de baixo peso.

Outros estudos sugerem que a associação entre doença periodontal materna,

prematuridade e baixo peso ao nascimento pode ser mais bem indicada pelos níveis

de mediadores inflamatórios no fluido gengival, tais como prostaglandina E

(PG-E

) e

interleucina 1 beta (IL-1β).

Offenbacher et al. (1998b) mediram os níveis de PG-E

e IL-1β no fluido

gengival, a fim de determinar se os níveis desses mediadores relacionaram-se ao

resultado da gestação. Os resultados indicaram que os níveis de PG-E

são

significativamente mais altos em mães de recém-nascidos prematuros e de baixo

peso, em comparação com mães de recém-nascidos com peso normal (P=0,02).

Segundo os autores, os resultados sugerem que o aumento da PG-E

no fluido

gengival como um marcador de atividade de doença periodontal durante a gestação

associada à diminuição do peso ao nascimento.

Konopka et al. (2003) avaliaram os níveis de PG-E

e IL-1β no fluido gengival e

no soro sanguíneo entre 84 mães de prematuros de baixo peso (grupo caso) e entre

44 mães com recém-nascidos a termo de peso normal (grupo controle). Na população

estudada, em mulheres com periodontite grave e/ou generalizada, houve uma

possibilidade 3,9 vezes maior de nascimento prematuro de baixo peso em

comparação a mulheres com o periodonto sadio. Em mães do grupo caso, houve uma

concentração significativamente mais alta de PG-E

e IL-1β no fluido gengival bem

como concentrações mais altas PG-E

no soro em comparação às mães do grupo

controle.

Carta et al. (2004) também determinaram os níveis de PG-E

e IL-1β no fluido

gengival de 92 gestantes num estudo caso-controle. Os resultados indicaram que os

níveis de PG-E

e IL-1β foram significativamente mais altos em mães de recém-

nascidos prematuros de baixo peso (P<0,05).

Ao avaliarem os níveis de IL-6 e PG-E

no líquido amniótico

em 36 mulheres

com risco de complicações na gestação Dörtbudak et al. (2005) demonstraram níveis

significativamente mais altos (P<0,001) de ambos os mediadores inflamatórios em

mães de recém-nascidos prematuros quando comparados aos níveis encontrados

entre mães de recém-nascidos a termo.

Alguns estudos de intervenção testaram a hipótese de que o tratamento

periodontal na gestante reduziria os nascimentos prematuros e/ou de baixo peso.

Michell-Lewis et al. (2001), ao compararem os grupos com terapia periodontal

durante a gestação e com terapia periodontal após o parto, constataram que não

houve diferença estatisticamente significativa na frequência de doença periodontal

entre mães de recém-nascidos pré-termo ou a termo. Porém, os próprios autores

revelaram que a terapia periodontal antes do parto reduz a incidência de nascimentos

prematuros e de baixo peso. No grupo tratado, estes nascimentos corresponderam a

13,5%; no grupo não tratado, corresponderam a 18,9%. López, Smith e Gutierrez

(2002a) obtiveram resultados mais expressivos. Para os autores, o tratamento

periodontal antes do parto resultou numa incidência de nascimentos prematuros de

baixo peso de 1,84% no grupo tratado contra uma incidência de 10,11% nas

gestantes não tratadas. Em outro estudo randomizado e controlado dos mesmos

autores (LÓPEZ et al., 2005), a incidência de prematuridade e baixo peso no grupo

tratado foi de 2,14% e no grupo não tratado de 6,71%. Esta diferença pode ser

justificada pelo fato de, no primeiro estudo, não ter sido investigado o possível efeito

de fatores de confusão.

O tratamento periodontal não cirúrgico e o efeito sobre a prematuridade foram

investigados num estudo caso-controle (1:1) realizado por Michalowicz et al. (2006). O

grupo tratado (caso) incluiu 413 pacientes que receberam raspagem, alisamento e

polimento radicular antes do parto. O grupo controle (n=410) foi submetido ao

tratamento após o parto. Na comparação entre grupos, o tratamento periodontal não

diminuiu o nascimento prematuro (P=0,70) e não contribuiu para a redução dos

nascimentos de baixo peso (P=0,64) nesta amostra.

O benefício potencial da intervenção periodontal durante o segundo trimestre

gestacional na redução da prematuridade ao nascer foi avaliado por Offenbacher et

al. (2006b). A amostra incluiu 67 gestantes que foram submetidas à terapia

periodontal no período proposto. Os resultados preliminares demonstraram que o

tratamento periodontal durante a gestação reduziu 3,8 vezes o nascimento prematuro.

Sadatmansouri, Sedighpoor e Aghaloo (2006) relataram redução da taxa de

nascimento pré-termo de baixo peso e atribuíram esta diminuição à realização de

terapia periodontal durante a gestação. Não houve nascimento de prematuros de

baixo peso no grupo tratado e, no grupo não tratado, estes nascimentos

representaram 26,7%. Porém, os resultados deste estudo podem ter sua validade

externa questionada devido ao reduzido tamanho da amostra.

Os dados até então apresentados destacam a alta prevalência de doença

periodontal, entre gestantes, bem como o elevado risco que estas mulheres

apresentam ao desenvolvimento e/ou agravamento da doença. Cumpre ressaltar que

poucos estudos epidemiológicos têm sido conduzidos nos últimos anos nesta

população. Os estudos que avaliaram as possíveis implicações da condição

periodontal sobre a evolução e desfecho da gestação apresentaram resultados

heterogêneos, mas a maioria deles converge para a possível associação entre a

doença periodontal e a prematuridade e/ou baixo peso ao nascer. Destaca-se, assim,

a importância de medidas educativas, preventivas e/ou de controle da doença

periodontal direcionadas a este grupo populacional específico.

2.1.2 Cárie dentária

A cárie é, por definição, uma doença crônica, infecto-contagiosa e de alta

prevalência que atinge os tecidos mineralizados dos dentes. Um diagrama proposto

por Keyes (1960) para evidenciar a etiologia da doença sugere a interação de três

fatores: microbiota (micro-organismos), dente (hospedeiro) e substrato (dieta).

Newbrun (1978) acrescentou um quarto fator (tempo) afirmando que o

desenvolvimento da lesão necessita do desequilíbrio destes fatores por um

determinado período. Aspectos sociais e culturais relacionados às atitudes,

comportamentos e respostas imunológicas dos indivíduos podem atuar como

modificadores dos fatores anteriormente mencionados conferindo particularidade ao

risco à doença (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995).

Segundo o levantamento epidemiológico nacional Projeto SB Brasil 2003

(BRASIL, 2004b), o grupo etário estabelecido como padrão para avaliação das

condições de saúde bucal em adultos é de 35 a 44 anos. A prevalência de cárie foi

estimada pelo índice CPO-D (C: cariado; P: perdido; O: obturado; D: dente). O valor

médio para esta faixa etária, considerando apenas a Região Sudeste, foi 20,3.

Cumpre ressaltar que a amostra que constituiu este grupo etário, segundo o sexo, foi

predominantemente feminina (67,59%).

A incidência e/ou prevalência de cárie em gestantes foi investigada em estudos

conduzidos em diversos países e também em estudos brasileiros. A avaliação da

doença pelo índice CPO-D variou, em valores médios de 2 a 27 (ROSA et al., 2007).

Pelo índice CPO-S (C: cariado; P: perdido; O: obturado; S: superfície), esta variação

foi de 27,3 (SILVA, 2001) a 61,10 (VIEGAS, 1970). Estes resultados demonstram a

maior prevalência da doença entre as gestantes brasileiras.

Entre os estudos conduzidos no Brasil, Viegas (1970) não encontrou diferenças

significativas entre gestantes e não gestantes quanto à incidência de cárie. As

mulheres (82 gestantes e 40 não gestantes) foram submetidas a dois exames clínicos

num período aproximado de seis meses para determinação do índice CPO-S. A

comparação entre grupos demonstrou médias muito próximas de incidência da

doença entre gestantes e não gestantes (61,10 e 68,75, respectivamente).

Em um estudo transversal conduzido por Torres et al. (1999), os índices CPO-

D e CPO-S foram utilizados para avaliar a condição bucal de 50 gestantes de Bauru –

SP. O CPO-D médio foi 14 e o CPO-S médio foi 37,1.

No estudo de Montandon et al. (2001), a doença cárie foi a mais prevalente

entre as 108 gestantes examinadas, atingindo 96,4% da amostra (104/108). Os

autores relataram, ainda, que o índice CPO-D médio foi 11,2, sendo que 82,4%

(89/108) apresentaram pelo menos um elemento dental perdido ou com extração

indicada. Dados quanto à incidência da doença na gestação demonstraram que 62

mães apresentaram novas lesões durante este período.

O estudo retrospectivo de Rosell (2001) avaliou os prontuários clínicos de 120

gestantes de Araraquara – SP, das quais 40% apresentavam alta frequência de cárie

(≥40% dos dentes atingidos) e 15% tinham lesões de mancha branca ativas.

Em um estudo de natureza quali-quantitativa, Silva (2001) determinou os

índices CPO-D e CPO-S de 10 gestantes de em Campo Grande – MS. Os resultados

demonstraram um CPO-D médio de 12,7, com o componente cariado correspondendo

a 25,98%. O índice CPO-S médio foi de 27,3 superfícies, sendo o componente

cariado responsável por 19,64% das superfícies avaliadas.

Rosa et al. (2007) investigaram se a prevalência de cárie em gestantes estaria

associada à idade. O estudo foi conduzido em Porto Alegre – RS. Entre as 63

gestantes incluídas no estudo, a prevalência de cárie, avaliada pelo índice CPO-D,

apresentou média de 2 e valor máximo igual a 9 nas mulheres até os 19 anos. Em

gestantes adultas (de 20 a 40 anos ou mais), a média encontrada foi de 8, com valor

máximo de CPO-D igual a 27. Os achados de Tonello, Zuchieri e Pardi (2007)

corroboram estes resultados. Os autores observaram também uma correlação

positiva entre o incremento de cárie e a idade, demonstrada pelo valor obtido pelo

coeficiente de correlação de Spearman (r=0,404).

Em um estudo prospectivo de 30 meses, Zanata et al. (2003) avaliaram 64

gestantes divididas, de acordo com a atividade de cárie, em dois grupos. O grupo

experimental foi constituído por 34 gestantes com doença ativa e o grupo controle por

30 gestantes com doença inativa. O índice CPO-D médio para o grupo experimental

foi igual a 14,3; para o grupo controle foi 13,6. O CPO-D médio para o total da

amostra foi 14, indicando alta prevalência da doença entre as gestantes.

Em 2005, Coutinho et al. avaliaram as condições bucais de 24 gestantes por

meio dos índices CPO-D e CPO-S. Os resultados demonstraram valores médios de

12,87 (± 8,06) para o CPO-D e 31,54 (± 30,79) para o CPO-S. Entre as gestantes

examinadas, 11 apresentaram lesões de mancha branca ativa.

Ramos et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o índice de

cárie (CPO-D) de 170 gestantes de baixo nível socioeconômico residentes em

Aracaju – SE. Os resultados revelaram um CPO-D médio de 10,43. Apenas duas

gestantes apresentaram CPO-D igual a zero. Para os autores, os resultados obtidos

demonstraram a precariedade das condições bucais deste grupo.

O estudo realizado por Tonello, Zuchieri e Pardi (2007) avaliou o índice CPO-D

para 88 gestantes. Os resultados demonstraram que 57% das gestantes obtiveram

valores superiores a 10. O CPO-D médio para o total da amostra foi 11,08. Para os

autores, a maioria das gestantes apresentou alta experiência de cárie.

A cárie dentária em gestantes também foi objeto de estudo em outros países.

No México, o estudo transversal descritivo de Santibáñez et al. (1998), revelou

que, entre as 100 gestantes examinadas, 76 apresentaram cárie. Neste mesmo país,

León, García e Guerrero (2002) realizaram um estudo prospectivo utilizando como

amostra 103 mulheres. As gestantes foram submetidas ao exame clínico para

determinação do índice CPO-D. Os resultados demonstraram que 99% apresentavam

experiência de cárie. O índice CPO-D médio foi 13,8. O componente cariado

correspondeu a 7,1; o perdido a 2,4; e o obturado a 4,3. Houve correlação positiva

entre o índice CPO-D de gestantes e o aumento da idade (r=0,35).

Scheutz et al. (2002) avaliaram se a presença de cárie está associada ao

número de filhos (0-1; 2-3; 4-6; 7-12) e à idade materna (24-29; 30-37; 38-43; 44-49)

em 500 gestantes africanas. Utilizou-se como referência o número de filhos de 0-1 e a

idade materna 24-29 para a análise estatística estratificada por regressão logística

múltipla. Os resultados não evidenciaram associação entre o número de filhos e a

presença de cárie (OR de 1,2; 1,1; e 1,4 para os estratos amostrais subsequentes).

Também não houve associação entre a idade materna e a presença de cárie (OR de

1,0; 1,0; e 1,3 para os estratos amostrais subsequentes), contrariando outros autores

que encontraram uma relação entre a cárie e a idade.

Entre as 251 gestantes venezuelanas avaliadas por Lárez et al. (2005), o índice

CPO-D variou de acordo com o grau de instrução da mãe. Os maiores índices foram

alcançados pelas gestantes com curso técnico superior universitário (CPO-D=19,92),

ensino secundário (CPO-D=18,21) e ensino primário (CPO-D=15,05). As gestantes

analfabetas (CPO-D=14,16) e universitárias (CPO-D=14,00) obtiveram os menores

índices. Para os autores, não existe uma relação direta estabelecida entre a gestação

e a cárie.

Em 2007, Herrera et al. determinaram a prevalência de cárie em 51 gestantes

chilenas pelo índice CPO-D. A análise clínica demonstrou um índice CPO-D de 10,2 ±

4,7 o que, segundo os autores, indica história de cárie em cerca de 30% dos dentes.

2.1.2.1 Fatores de risco à cárie dentária

As alterações fisiológicas e comportamentais comuns entre gestantes também

podem repercutir no aumento do risco à doença cárie nestas mulheres.

Alguns estudos investigaram os efeitos da gestação sobre a composição da

saliva, pH e fluxo salivar.

As concentrações de cálcio e fósforo na saliva foram investigadas por Salvolini

et al. (1998). Para os autores, as concentrações destes íons contribuem para a

estabilidade dos tecidos duros dos dentes e a queda destas concentrações pode

incrementar a incidência de cárie. Numa amostra de 60 mulheres, os resultados

evidenciaram queda nas concentrações salivares de cálcio e fósforo ao compararem

gestantes (grupo caso; n=45) e não gestantes (grupo controle; n=15) durante a 21

semana de gestação, sendo esta diferença estatisticamente significativa (P<0,05).

Os estudos relacionados ao fluxo salivar durante a gestação apresentaram

resultados controversos. Alguns não demonstraram nenhuma mudança significativa

no fluxo salivar durante a gestação (LAINE; PIENIHÄKKINEN, 2000; LAINE et al.,

1988; SEWÓN; LAINE, 2000). Outros, ao contrário, demonstraram redução do fluxo

salivar. Torres et al. (1999) avaliaram o fluxo salivar em 50 gestantes. Os autores

concluíram que as gestantes apresentaram taxas de secreção salivar média de

1,32ml/min, sendo que 17 (34%) apresentaram taxas inferiores a 1,0ml/min, 26 (52%)

apresentaram valores entre 1,0 e 2,0ml/min e sete (14%), valores acima de 2,0ml/min.

Gonzáles, Montes de Oca e Jiménez (2001) avaliaram, comparativamente, o fluxo

salivar de gestantes (n=50) e não gestantes (n=50). A média de fluxo salivar do grupo

de gestantes foi inferior à média do grupo de não gestantes (0,87 ± 0,49ml/min e 0,94

± 0,49ml/min, respectivamente). No estudo de Coutinho et al. (2005), 37,5% da

amostra de 24 gestantes apresentaram fluxo salivar considerado alto, 12,5%

apresentaram taxas dentro dos padrões considerados normais e 50% apresentaram

fluxo salivar reduzido.

Os valores de pH salivar e/ou capacidade tampão da saliva também foram

investigados. O pH salivar mais baixo em gestantes foi relatado por Orosz et al., em

1980. Laine et al. (1988) e Laine e Pienihäkkinen (2000) afirmaram que o pH salivar e

a capacidade tampão da saliva encontram-se reduzidos no período gestacional.

Gonzáles, Montes de Oca e Jiménez (2001) também identificaram diferenças

significativas (P<0,0001) nos valores médios de pH salivar. Entre as gestantes (n=50),

o pH foi menor que em não gestantes (n=50). Os valores médios obtidos foram 6,6 ±

0,19 e 7,09 ± 0,19, respectivamente. Ao comparar a capacidade tampão da saliva em

nove mulheres no pré e pós-parto, Kivelä et al. (2003) demonstraram significativo

aumento da capacidade tampão da saliva da primeira para a segunda coleta

(P=0,028).

Num estudo prospectivo, Zanata et al. (2003) avaliaram a capacidade tampão

em mulheres durante a gestação e 6 e 12 meses após o parto. Os autores relataram

que o valor obtido foi diferente em cada avaliação. Valores crescentes foram

registrados nos períodos avaliados.

A microbiota associada ao desenvolvimento da doença cárie também parece

sofrer modificações durante a gestação. Tenovuo, Laine e Lehtonen (1987)

encontraram níveis mais elevados de Streptococcus mutans em gestantes durante o

terceiro trimestre de gestação e lactação. Torres et al. (1999) avaliaram 50 gestantes

brasileiras quanto ao nível de infecção pelos Streptococcus mutans. Altas contagens

salivares do micro-organismo (>250.000 u.f.c./ml) foram observadas em 60% das

gestantes. No estudo de Villagrán, Linossier e Danoso (1999) as gestantes

apresentaram contagens mais elevadas que as puérperas do grupo controle. No

entanto, não houve diferenças entre as contagens do micro-organismo das gestantes,

quando examinadas nos três trimestres gestacionais. Das 51 gestantes investigadas

por Herrera et al. (2007), 70,6% exibiram altos níveis de infecção pelos Streptococcus

mutans (>500.000 u.f.c./ml). Do ponto de vista microbiológico, os níveis encontrados

representam um alto risco ao desenvolvimento da doença cárie.

Para Ojanotko-Harri, Laine e Tenovuo (1991), os Streptococcus mutans podem

utilizar o estrogênio em seu metabolismo, o que poderia justificar o maior nível deste

micro-organismo durante o terceiro trimestre gestacional demonstrado no estudo de

Tenovuo, Laine e Lehtonen (1987). Segundo Laine (2002) e Sartório e Machado

(2001), este trimestre gestacional corresponde ao período de maior elevação dos

níveis hormonais durante a gestação. Porém, de acordo com Tenovuo, Laine e

Lehtonen (1987), a elevação dos níveis de Streptococcus mutans não ocorre em

função das alterações hormonais e sim devido às mudanças de hábitos de dieta que

ocorrem em função da maior demanda energética da lactação, o que pode favorecer

o crescimento de micro-organismos acidogênicos também após o parto.

Outros fatores parecem contribuir no aumento do risco à cárie em gestantes.

No primeiro trimestre gestacional são comuns as náuseas matinais que podem expor

o esmalte dentário ao conteúdo ácido do estômago e alterar o pH da saliva, tornando-

o mais ácido. Os enjoos podem resultar em dificuldades relacionadas à higiene bucal

aumentando, neste grupo, a predisposição ao desenvolvimento da doença

(OLIVEIRA, 1990).

Godín et al. (2001) avaliaram a náusea e vômito quanto à frequência, fase

gestacional e fatores desencadeantes em 200 gestantes colombianas. Os resultados

demonstraram a alta frequência da sintomatologia (64,5%), principalmente em

primíparas (43,4%) e pela manhã (78,3%). Um total de 55,8% das gestantes

investigadas relatou os sintomas no primeiro trimestre, mas 29,5% das mulheres

apresentaram náuseas e vômito durante toda a gestação. Os autores relataram,

ainda, que a higiene bucal foi fortemente associada à experiência dos sintomas. Entre

as gestantes inquiridas por Silva (2001), 66,67% relataram enjoo ou vômito durante a

gestação. No estudo de Coutinho et al. (2005), a maioria das gestantes (75%) relatou

episódios de náuseas durante a gestação, sendo estes, na maioria das vezes,

espontâneos (56%) e durante a higiene bucal (39%).

Outra mudança fisiológica citada por Oliveira (1990) ocorre no terceiro trimestre

gestacional. O decréscimo da capacidade gástrica em resposta ao período de maior

crescimento fetal leva à ingestão de menor quantidade de alimentos por vez, porém,

com maior frequência (refeições intermediárias às refeições principais). Também é

observada neste período a negligência com a higiene bucal (não correspondente ao

número de refeições diárias). O hábito de refeições constantes e com alimentos

cariogênicos somado à negligência com a higiene bucal pode resultar no aumento da

incidência da doença cárie que é atribuída à gestação. Adicionalmente, Chala e

Santana (2003) destacaram que a dieta cariogênica e a alta frequência alimentar

promovem substrato adicional para o crescimento e desenvolvimento das bactérias

acidogênicas.

2.1.2.2 Repercussões da cárie na evolução e desfecho da gestação

Ainda é reduzido o número de estudos que investigaram uma possível

repercussão da doença cárie sobre o desenvolvimento fetal e/ou parto.

Dasanayake, em 1998, avaliou o efeito da cárie dentária sobre a idade

gestacional e peso do recém-nascido. Concluiu-se que o índice CPO-D não foi

associado à prematuridade e peso baixo dos recém-nascidos (OR=1,1; P=0,17).

Os níveis médios dos micro-organismos bucais (Streptococcus mutans,

Streptococcus sobrinus, Streptococcus sanguinus, Lactobacillus acidophilus,

Lactobacillus casei e Actinomyces naeslundii genospecies 1 e 2) foram investigados

no estudo realizado por Dasanayake et al. (2005), que incluiu 297 gestantes

africanas. Investigou-se também a associação entre estes micro-organismos e a

idade gestacional e peso dos recém-nascidos. A análise multivariada demonstrou

associação negativa entre os altos níveis salivares de Actinomyces naeslundii

genospecies 2, idade gestacional (P=0,05) e peso ao nascimento (P=0,04). Os níveis

elevados de Lactobacillus casei apresentaram associação positiva com os eventos

pesquisados (P=0,04 e P=0,03). Os autores concluíram que além das bactérias

periodontopatogências, outras espécies bacterianas bucais também podem ser

relacionadas com a gestação.

A doença cárie foi investigada por Meurman et al. (2006) por meio do ISD. A

doença foi avaliada pelo índice CPO-D em 207 gestantes. Os valores obtidos entre

mães de recém-nascidos prematuros de baixo peso (15,3) não foi estatisticamente

diferente de mães de recém-nascidos a termo de peso normal (12,9). Pelos

parâmetros utilizados, os autores concluíram não existir associação entre a cárie e

complicações na evolução e desfecho gestacional.

Morency et al. (2006) investigaram se a invasão por micro-organismos orais da

cavidade amniótica exerce algum efeito no trabalho de parto prematuro. Os autores

relataram o caso de uma mulher que apresentou ameaça de parto prematuro à 25

semana de gestação cujos Streptococcus mutans foram erradicados do líquido

amniótico por meio do uso parenteral de medicação antibiótica. O parto ocorreu na

semana de gestação. Os autores concluíram que o uso da medicação no combate

à infecção por este micro-organismo pode prolongar a gestação.

Embora a literatura demonstre um interesse em investigar uma possível

associação entre a cárie dentária e a evolução e desfecho gestacional, o número de

estudos ainda é muito reduzido e os resultados pouco conclusivos. Não existem

evidências científicas que indiquem maior prevalência de cárie dentária em gestantes

que em não gestantes. Entretanto, a gestação parece aumentar o risco ao

desenvolvimento e/ou agravamento da doença. Desta forma, justifica-se a inserção de

medidas educativas, preventivas e/ou de controle direcionadas aos fatores

associados à cárie dentária neste período.

2.1.3 Utilização do serviço odontológico durante a gestação

Embora a fase gestacional seja propícia à aquisição de novos conhecimentos e

hábitos, em especial aqueles que poderão favorecer a saúde do recém-nascido, este

grupo apresenta alguma resistência à procura pela atenção odontológica durante este

período. Mangskau e Arrindel (1996) demonstraram que gestantes vão menos ao

cirurgião-dentista que mulheres de grupo etário semelhante.

Alguns estudos demonstraram que gestantes utilizam inadequadamente

serviço odontológico. Em 1996, Mangskau e Arrindell investigaram a utilização de

serviços odontológicos por gestantes e demonstraram que 43,2% da amostra

procuraram um cirurgião-dentista neste período. A principal razão alegada pelas

gestantes para não buscarem o tratamento odontológico durante este período foi a

ausência de problemas bucais. Gaffield et al. (2001) avaliaram os dados de um

Sistema de Avaliação e Monitoramento de Gestações de Risco (Pregnancy Risk

Assessment Monitoring System – PRAMS) em quatro Estados americanos. Os

resultados demonstraram que entre 22,7 a 34,7% das mulheres relataram utilizar o

serviço odontológico durante a gestação. Entre aquelas que relataram problemas

bucais durante o período, somente 44,7% a 59,4% procuraram tratamento.

Lyndon-Rochele et al. (2004) analisaram os fatores associados aos cuidados

odontológicos durante a gestação por meio de informações do PRAMS do Estado de

Washington – EUA. Os dados demonstraram que 58% das mulheres não receberam

cuidados odontológicos durante a gestação. Entre os fatores associados à não

utilização do serviço, a falta de orientações sobre saúde bucal foi o fator mais

fortemente associado à falta de tratamento odontológico durante a gestação

(OR=26,42).

No estudo conduzido por Habashneh et al. (2005), a taxa de utilização dos

serviços entre as gestantes pesquisadas foi de 49%. As visitas ao cirurgião-dentista

durante a gestação foram significativamente associadas aos fatores pessoais (ser

casada, apresentar maior frequência de utilização do serviço quando não estava

grávida) e financeiros (ter seguro odontológico) e ao conhecimento da conexão entre

a saúde bucal e os resultados da gestação (P≤0,05).

O relatório do PRAMS também foi utilizado por Ressler-Maerlender, Krishna e

Robison (2005) para descrever os esforços do Centro de Controle e Prevenção de

Doenças – Divisão Saúde Bucal em compreender a utilização dos serviços

odontológicos pelas gestantes. Foram incluídos dados de 12 Estados americanos. Os

resultados demonstraram que a maioria das gestantes não frequenta os serviços

odontológicos e entre as que relatam problemas bucais neste período, metade não

procura tratamento. Para os autores, a gestação modifica as percepções das

mulheres quanto à saúde bucal e cuidados odontológicos. Isto pode contribuir para a

evasão deste grupo à assistência durante este período.

A resistência que as gestantes apresentam ao tratamento odontológico

fundamenta-se, segundo Ressler-Maerlender, Krishna e Robison (2005), em crenças

e mitos que sugerem que as doenças bucais são comuns no período gestacional e

que o tratamento odontológico pode representar um dano potencial ao feto em

desenvolvimento. Para Leal (2006), esta resistência é real e está fundamentada em

crenças populares que são transmitidas pelos relatos familiares. Os cuidados com a

atenção odontológica parecem fazer parte de um sistema de significados negativos e,

por esse motivo, a falta de atenção aos cuidados bucais fica mais evidente durante a

gestação.

2.2 CONHECIMENTOS, ATITUDES, PERCEPÇÕES E PRÁTICAS DE GESTANTES

FRENTE À SAÚDE BUCAL

Neste subcapítulo serão apresentados os estudos relacionados aos

conhecimentos, atitudes, percepções e práticas de gestantes em relação à saúde

bucal. Para melhor compreensão do tema proposto, esta revisão será subdividida nos

seguintes aspectos: dieta e higiene bucal; relação bidirecional entre saúde bucal e

gestação; e crenças e mitos relacionados à assistência odontológica na gestação.

2.2.1 Dieta e higiene bucal

Alguns estudos avaliaram os conhecimentos e atitudes de gestantes frente à

dieta e higiene bucal.

Num estudo de natureza qualitativa, Bernd e Souza (1992) aprofundaram o

conhecimento sobre a percepção popular em saúde bucal de gestantes e puérperas.

Os resultados demonstraram que a origem da cárie é entendida como resultado de

alimentos “ruins” e como uma doença inevitável. Os hábitos de dieta, entretanto, não

são alterados. Segundo os autores, a dificuldade em mudar hábitos alimentares é

explicada pelos aspectos socioeconômicos (baixo custo dos carboidratos) e culturais

(associação do açúcar ao prazer e afeto). Quanto aos hábitos de higiene, todas as

entrevistadas relataram escovar os dentes regularmente, mas admitiram

“esquecimentos”.

Numa amostra de 150 gestantes, Menino e Bijella (1995) detectaram que a

cárie foi o problema de saúde bucal mais conhecido (91,3%), seguida pela doença

periodontal (34,0%). Entre as causas dos problemas bucais, o consumo de doces e

os resíduos de alimentos foram as mais citadas (48,7%), seguidas pela má escovação

e falta de tratamento (42,04%). Quase todas as gestantes entrevistadas (98,7%)

reconheceram que a higiene bucal, redução do açúcar e visitas ao cirurgião-dentista

podem evitar a cárie. Quanto aos hábitos de higiene bucal, os resultados

demonstraram que a maior frequência de escovação foi três vezes ao dia (45,3%). Os

principais métodos adotados para a higiene bucal foram escovação (49,3%) e uso do

fio dental (42,0%).

Brandão (1998) avaliou as atitudes relacionadas à saúde bucal de 410

gestantes. A cárie foi a doença bucal identificada como a mais comum (n=111;

27,1%), seguida pela gengivite (n=28; 6,8%). Mais da metade das gestantes (n=222)

não soube identificar a doença bucal mais comum. A relação da cárie com a presença

de micro-organismos foi identificada por 39,4% da amostra respondente (n=137);

32,8% (n=45) relacionaram-na às alterações físicas na superfície dentária; e 26,3%

(n=26,3) estabeleceram relação entre a cárie e má higiene bucal. Para a maioria das

gestantes, a higiene bucal é a forma de controlar ou prevenir a doença (n=229;

65,6%). Outros fatores foram associados à prevenção da cárie: visitas ao cirurgião-

dentista (n=175; 50,1%); redução do consumo de açúcar (n=42; 12,0%); e uso do

flúor/selante (n=12; 3,4%). Quanto à doença periodontal, a maioria das entrevistadas

relatou que a inflamação gengival é decorrente da má higiene bucal (n=336; 81,9%).

As gestantes possuíam hábitos de dieta cariogênicos, com ingestão de alimentos com

sacarose entre as refeições principais (n=231; 82,5%). Em relação aos hábitos de

higiene bucal, 144 gestantes (35,1%) afirmaram não utilizar o fio dental; 240 (58,5%)

disseram realizar a escovação três vezes ao dia.

Santibáñez et al. (1998) determinaram os hábitos alimentares e higiênicos de

100 gestantes mexicanas. A alimentação foi considerada pelos autores como

inadequada em 64% das pacientes; em 87% dos casos, se observou ingestão

abundante de açúcares. Em relação à higiene bucal, 36% das mulheres realizaram a

escovação pelo menos três vezes ao dia e em quatro casos a higiene bucal foi

suspensa em função dos enjoos.

Ao investigar a percepção de 100 gestantes quanto aos hábitos de dieta e

higiene bucal, Barroso (1999) observou que a grande maioria (82%) passou a utilizar

“merendas” ricas em sacarose entre as refeições principais e apresentou o hábito de

escovar os dentes três vezes ao dia (78%). A doença cárie não foi identificada como

infecto-contagiosa por 58% das entrevistadas.

No mesmo ano, Oliveira e Oliveira relataram que a frequência alimentar de

gestantes, em relação ao período pré-gestacional, foi mantida em 46% dos casos,

enquanto que em 38% esta frequência aumentou. A frequência da higiene bucal

durante a gestação manteve-se similar ao período anterior à gestação em 74% das

mulheres e 14% reduziram esta frequência.

Os resultados obtidos por Antunes, Rosete e Fagulha (2001) indicaram que

72% das gestantes escovam os dentes mais de uma vez ao dia; 13% escovam

ocasionalmente. A maioria das inquiridas (55%) apresentava dieta cariogênica.

Contrariando outros autores, os achados deste estudo não demonstraram alterações

no que diz respeito à frequência de escovação e indicaram melhora no

comportamento das gestantes com uma diminuição pela metade no número daquelas

que tinham uma dieta acentuadamente cariogênica.

No estudo de Rosell (2001), a análise de diário alimentar preenchido por

gestantes permitiu verificar que 79,2% apresentavam dieta cariogênica (ingestão de

carboidratos fermentáveis entre as refeições ≥ a duas vezes ao dia). Três escovações

diárias foram relatadas por 61,7% da amostra. Mais da metade das gestantes

entrevistadas (58,3%) não utilizava o fio dental; 29 (24,2%) utilizavam o fio dental três

vezes ao dia; e 21 (17,5%), quatro vezes ao dia.

Silva (2001) demonstrou que 59,38% das gestantes aumentaram a frequência

alimentar e 68,75% consumiam açúcar com frequência. Os hábitos de higiene bucal

do período pré-gestacional foram mantidos pela maioria das gestantes (80,21%) e

52,08% usaram recursos adicionais à escova e creme dental, durante a higiene bucal.

No estudo de Bernardes et al. (2002), os dados sobre a frequência de consumo

de açúcar na dieta indicaram que 41% da amostra ingeriam grande quantidade de

açúcar. Quanto ao número de escovações ao dia, 49% das participantes escovavam

seus dentes três vezes ao dia. Pouco mais da metade da amostra declarou não ter o

fio dental como hábito diário.

Num estudo comparativo do nível de conhecimento sobre saúde bucal entre

gestantes do serviço público e privado, realizado por Hapner (2002), verificou-se que

as gestantes de consultórios particulares apresentaram maior conhecimento sobre o

assunto que as do serviço público (73,7% e 50,8%, respectivamente). A escolaridade

foi a única variável que se associou ao nível mais alto de conhecimento das

gestantes.

Mais de 30% da amostra de gestantes incluídas no estudo de Martins e Martins

(2002) citou a cárie como o problema bucal mais conhecido e associou doença bucal

à falta de higiene bucal. Mais de 60% das gestantes disseram comer mais no período

gestacional e mais de 40% afirmaram “beliscar” o dia todo. A higiene bucal três vezes

ao dia foi a mais frequente. Mais de 60% das gestantes utilizavam o fio dental.

No estudo de Christensen, Jeppe-Jensen e Petersen (2003) o hábito de

escovar os dentes pelo menos duas vezes ao dia foi o mais frequente na amostra

(96%). O uso de palitos foi relatado por 31% das gestantes, ao menos uma vez por

semana. O uso do fio dental, ao menos uma vez por semana, ocorreu em 43% da

amostra.

De acordo com os resultados obtidos por Tiveron, Benfatti e Bausells (2004), a

falta de higiene e o excesso de ingestão de doces são as principais causas de

problemas bucais para 67,6% das gestantes entrevistadas. Quase metade da amostra

(46,5%) declarou escovar os dentes três vezes ao dia.

No estudo de Coutinho et al. (2005), 50% das gestantes escovavam os dentes

três vezes ao dia e 38% mais de três vezes ao dia. Todas utilizavam creme dental. O

uso diário de fio dental foi rotina apenas para 25% das respondentes.

Entre os cuidados quanto à higiene bucal realizados pelas 625 gestantes que

compuseram a amostra do estudo de Habashneh et al. (2005), 408 (66%) afirmaram

usar o fio dental, sendo que 71% (n=298) não o utilizavam diariamente.

Honkala e Al-Ansari (2005) avaliaram a autopercepção de gestantes quanto à

saúde bucal e os hábitos de higiene. A maioria escovava os dentes mais de uma vez

ao dia (64%) e a principal razão foi a prevenção da cárie. Entre outros artifícios

utilizados para a higiene bucal, o fio dental foi o mais citado (42%), mas a maioria das

mulheres disse não utilizar nenhum método adicional.

As gestantes incluídas no estudo qualitativo de Codato (2005) relataram

mudança nos hábitos de higiene bucal durante o período gestacional e apresentaram

comportamentos diferentes quanto à higiene, a qual foi intensificada por algumas e

reduzido por outras.

Os conhecimentos de gestantes do serviço público em relação à própria saúde

bucal foram investigados por Araújo et al. (2005). A análise dos dados permite

verificar que o problema bucal mais conhecido pelas gestantes é a cárie (35,71%) e

21,42% conhecem a cárie e gengivite. A falta de higiene bucal, má escovação e

exagero de açúcares foram identificados como causas das doenças bucais.

Ramos et al. (2006), a fim de avaliar as condições bucais e os hábitos de

higiene bucal de gestantes, demonstraram que 99 (58%) escovavam os dentes três

vezes ao dia e usavam creme dental. O fio dental não foi utilizado pela maioria

(n=112; 66%), e 95 (56%) faziam uso de palitos para a limpeza interdental. Somente

16 mulheres (9%) relataram o uso de bochechos para a higiene bucal.

No estudo conduzido por Venâncio (2006) para verificar os hábitos de dieta e

higiene bucal, 44,4% das 260 gestantes entrevistadas preferiam alimentos ricos em

carboidratos; 76,9% escovavam os dentes pelo menos três vezes ao dia; e 62%

utilizavam o fio dental.

2.2.2 Percepções da relação bidirecional entre saúde bucal e gestação

A relação entre a gestação e os problemas bucais foi investigada Menino e

Bijella (1995). Os resultados demonstraram que 44% das gestantes acreditam que a

gestação pode ocasionar problemas bucais e 6,7% relataram não saber. Os

problemas bucais associados à gestação foram: enfraquecimento dos dentes pela

remoção de cálcio pelo feto (37,9%), aumento na incidência de cárie (25,8%), dor de

dente (16,7%), sangramento da gengiva (15,2%), e aumento de cárie associado ao

sangramento gengival e halitose (4,5%).

No estudo de Brandão (1998), 62,2% das gestantes acreditavam na

possibilidade de as doenças bucais afetarem a saúde geral. Dentre estas, 43,1%

(n=110) afirmaram que isto se deve ao processo infeccioso. Mais da metade

acreditava que a gestação pode causar dor de dente (45,5%), cárie (40,5%),

sangramento gengival (22%), aumento na salivação (4%), halitose (4%). Estes

resultados foram confirmados por Costa et al. (1998). A maioria das gestantes (95%)

acreditava que os problemas bucais afetam a saúde como um todo. Posteriormente,

contudo, os resultados obtidos por Barroso (1999) demonstraram que 62% das

gestantes não associavam saúde bucal como parte integrante da saúde geral.

As gestantes investigadas por Diáz Romero et al. (2001) relataram que a

“perda de cálcio para o feto” (43%), a cárie e perdas de elementos dentários (17%)

são os problemas mais frequentemente causados pela gestação.

Entre as gestantes entrevistadas por Silva (2001), 58,33% afirmaram que a

gestação traz problemas para os dentes. Os problemas percebidos mais

frequentemente foram: sangramento gengival (28%); queda de restaurações (27%);

dor (25%); e enfraquecimento dos dentes (24%).

No estudo de Bernardes et al. (2002), 39% das gestantes relataram problemas

bucais durante a gestação. Resultados semelhantes foram obtidos por Martins e

Martins (2002). A gestação foi responsabilizada pelos problemas bucais em

aproximadamente 40% amostra.

O estudo qualitativo realizado por Oliveira (2002) demonstrou representações

diferentes quanto à relação entre a gestação e problemas bucais. Esta relação obteve

representações positivas, negativas e desconhecidas no grupo abordado.

Em outro estudo da mesma natureza, Albuquerque, Abegg e Rodrigues, em

2004, concluíram que as gestantes percebem a dor de dente como um evento normal

durante este período.

No estudo conduzido por Tiveron, Benfatti e Bausells, em 2004, 60 gestantes

(35,2%) afirmaram que a gestação causa problemas bucais. Destas, 39,8% citaram a

dor de dente como o maior problema que a gestação pode causar.

Entre os problemas bucais associados à gestação investigados por Coutinho et

al. (2005), o sangramento gengival foi o mais percebido pelas gestantes (54%),

especialmente durante a higiene bucal.

Garbero et al. (2005) relataram que a presença de cárie foi atribuída, em 50%

das gestantes investigadas à ingestão de doces e à debilidade física. As alterações

hormonais, a má higiene bucal e a presença de lesões de cárie em estágio avançado

foram consideradas, pela maioria, responsáveis pelo sangramento gengival durante

este período.

No estudo realizado por Habashneh et al. (2005), 43% da amostra

concordaram que pode haver uma relação entre a saúde bucal e os resultados da

gestação, não sendo, estes, especificados pelos autores.

No estudo qualitativo de Codato (2005), as gestantes atribuíram à gestação

algumas alterações bucodentais, tais como a perda de elementos dentários, dor de

dente, alterações na cor dos dentes, gosto amargo na boca, aumento no risco de

cárie e presença de alterações gengivais.

Entre as 70 gestantes investigadas por Araújo et al. (2005), 91% relataram que

os problemas bucais podem causar disfunções na saúde geral. Em 35% da amostra,

os problemas bucais (dor de dente, aumento de cárie e sangramento gengival) foram

atribuídos à gestação. Mais de 20% acreditam na retirada do cálcio dos dentes pelo

feto. O sangramento gengival também foi citado como decorrente da gestação e

percebido como “normal” pelas gestantes no estudo de Leal (2006).

Os resultados obtidos por Silva, Rosell e Valsecki Júnior. (2006) demonstraram

que 46% das gestantes avaliaram sua condição bucal como regular. A maioria (70%)

declarou não ter problemas com os dentes, mas 58,7% acreditavam que possuíam

algum problema na gengiva. A dor e/ou desconforto foram os eventos mais

percebidos nesta amostra.

Venâncio (2006) verificou que 81,5% das gestantes que compuseram sua

amostra acreditavam que os problemas bucais afetam a saúde geral e 32,7%

responsabilizavam a gestação por problemas bucais como: sangramento gengival,

enfraquecimento dos dentes e dor de dente.

Das 104 gestantes do serviço privado investigadas por Oliveira Júnior et al.

(2007), 90% não identificaram problemas nos dentes e gengiva durante este período.

Somente duas afirmaram perceber os dentes mais fracos após a gestação.

No estudo de Rosa et al. (2007) sobre autopercepção de saúde bucal de 63

gestantes, verificou-se que a maioria classificou sua saúde bucal como regular

(44,4%). Mais de 30% delas reportaram muita dor de dente durante este período.

2.2.3 Crenças e mitos sobre saúde bucal e assistência odontológica na

gestação

Bernd e Souza (1992), ao avaliarem as percepções das gestantes frente ao

tratamento odontológico, demonstraram que a prática odontológica se reflete como

uma experiência desagradável, marcada pelo medo associado à dor. Duas crenças

populares quanto ao tratamento odontológico foram marcantes: relatos de cirurgiões-

dentistas, familiares e amigos sobre a impossibilidade da gestante submeter-se ao

tratamento e o dano potencial que o tratamento pode ocasionar à criança.

Menino e Bijella (1995) observaram que, durante a gestação, apenas 17,3%

das gestantes incluídas no estudo procuraram por atendimento odontológico. Entre

estas, 42,3% buscaram tratamento de urgência. Entre aquelas que não se

submeteram à consulta odontológica, 52,4% disseram não precisar; 20,2% alegaram

a gestação como motivo; 15,3% responderam ser por falta de condições financeiras; e

12,1% por falta de tempo.

Somente 30% (n=123) das gestantes investigadas por Brandão (1998)

relataram visitas regulares ao cirurgião-dentista nas frequências de uma vez/ano

(44%), duas vezes/ano (48%) e três vezes ou mais/ano (17,0%). A dor foi o principal

motivo pela procura ao cuidado odontológico (60,5%). Entre as 81 gestantes que

disseram não irem ao cirurgião-dentista, 83,9% alegaram medo de prejudicar ou

perder a criança e cinco foram desaconselhadas por seus médicos a buscarem

tratamento durante este período.

Entre as 100 gestantes investigadas por Santibáñez et al. (1998), 17 relataram

a perda de pelo menos um elemento dentário durante a gestação e 37% destas

mulheres consideraram esta situação como normal. Ao mesmo tempo, 68% das

gestantes mencionaram que procurariam o cirurgião-dentista em caso de

necessidade.

Ao investigar a percepção das gestantes quanto à submissão ao tratamento

odontológico, Barroso (1999) constatou que 46% receavam ou temiam o tratamento

durante a gestação. A crença de que a gestação enfraquece os dentes estava

presente em 54% das gestantes; 46% delas acreditavam que as restaurações caíam

durante o período.

Em 1999, Oliveira e Oliveira investigaram a procura pelo acompanhamento

odontológico em 100 gestantes. A maioria das respondentes (72%) não se sentiu

motivada a procurar um acompanhamento odontológico. Entre aquelas que se

submeteram ao tratamento odontológico neste período (28%), a procura foi motivada

pela presença de dor (12%), pela cárie (11%) e para prevenção (5%).

Em 1999, Vieira, Amorim e Orioli verificaram as principais dúvidas das

gestantes em relação à Odontologia. Das 53 dúvidas identificadas, 29 referiam-se à

submissão ao tratamento odontológico (anestesia local, realização de exodontia,

tratamento endodôntico e tratamento odontológico em geral); 10 foram relacionadas

ao exame radiográfico (submeter-se ao exame e riscos ocupacionais). Herpes labial,

uso de vitaminas com flúor, medicamentos e vacina para hepatite B também foram

mencionados.

As crenças de 80 gestantes foram pesquisadas por Antunes, Rosete e

Fagulha, no ano de 2001. De acordo com os resultados, 61% das respondentes não

acreditavam que a gestação cause perda de dentes. Para mais da metade, ocorre

“perda de cálcio dentário” durante o período. No que diz respeito à possibilidade de

realização de tratamento odontológico durante a fase gestacional, somente 30%

responderam que as gestantes não podem submeter-se ao tratamento.

Gaffield et al. (2001) investigaram as experiências e comportamentos de

gestantes de três Estados americanos. Cuidados odontológicos durante a gestação

foram relatados por 22,7 a 34,7% das mulheres. Entre as mulheres que apresentaram

problemas bucais durante a gestação (12,2 a 25,4%), quase a metade procurou o

cirurgião-dentista neste período.

Ao avaliar as atitudes que influenciam a demanda de serviços odontológicos

durante a gestação, Diáz Romero et al. (2001) relataram que a procura pelo

tratamento odontológico foi considerada adequada por 30% das gestantes; 28%

acreditavam em problemas relacionados ao tratamento; e 24% que a consulta era

necessária para o controle da perda de cálcio. Quanto ao tratamento odontológico,

64% das gestantes não estavam seguras de que o mesmo não representava

potencial dano para o feto e 20% acreditavam que radiografias e anestesia poderiam

ser danosas ao feto.

Rosell (2001) avaliou 120 prontuários de gestantes que frequentaram a Clínica

de Prevenção da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. Os resultados

demonstraram que o segundo trimestre gestacional foi o período em que as gestantes

mais procuraram o atendimento odontológico (52,5%), sendo seguido pelos terceiro

(27,5%) e primeiro trimestre (20,0%).

Buscando saber a frequência de visita ao cirurgião-dentista e os motivos para

esta frequência, Silva (2001) demonstrou que somente 29,17% das gestantes

realizaram consultas odontológicas após a gestação sendo a dor o principal motivo

para a consulta (35,42%). Mais da metade da amostra (57,29) acredita que a gestante

não pode ir ao cirurgião-dentista. A crença de que o feto pode “roubar” cálcio dos

dentes das mães foi citada por 36,84% das gestantes; 28,42% afirmaram não saber.

Bernardes et al. (2002) investigaram a frequência da procura pelo tratamento

odontológico durante a gestação. Os resultados indicaram que 55% (n=59) não

procuraram o cirurgião-dentista neste período. Ao serem indagadas a respeito do

tratamento odontológico em caso de necessidade, 45% das gestantes afirmaram que

esperariam o nascimento da criança.

Costa, Saliba e Moreira (2002), num estudo quali-quantitativo, identificaram as

concepções de gestantes acerca do atendimento odontológico. Somente 6,79% da

amostra (n=30) apresentaram concepções desfavoráveis ao tratamento durante esta

fase. A imagem do tratamento odontológico pelas gestantes foi identificada, em ordem

decrescente, pelas seguintes expressões: “prevenção”; “medo”; “higiene”; “anestesia”;

“o tratamento faz bem à gestante”.

A visita ao cirurgião-dentista foi relatada por aproximadamente 20% das

gestantes investigadas por Martins e Martins (2002). Os principais motivos alegados

para esta atitude foi o medo de prejudicar o feto. Entre as multigestas, 29% acreditam

que o feto pode “roubar” cálcio dos dentes da mãe e que esta é a causa do

enfraquecimento dos dentes.

Oliveira (2002) avaliou a percepção de gestantes num estudo qualitativo. A

análise dos discursos mostrou que a não procura pelo atendimento foi representada

pelas ideias centrais de que gestante não pode realizar tratamento odontológico,

dificuldade em obter tratamento nos postos de saúde, falta de condições financeiras,

descuido ou não identificar necessidade, e falta de tempo.

Entre as 1935 gestantes que compuseram a amostra do estudo de

Christensen, Jeppe-Jensen e Petersen (2003), 92% declararam ter consultado um

cirurgião-dentista nos últimos 12 meses. Nos cinco anos anteriores ao estudo, 88% da

amostra disseram ter consultado um cirurgião-dentista anualmente.

Albuquerque, Abegg e Rodrigues (2004) desenvolveram um estudo qualitativo

com o objetivo de identificar se existem barreiras ao atendimento odontológico e qual

a sua natureza. A análise dos dados demonstrou que as barreiras relacionadas são: a

baixa percepção da necessidade de tratamento associada à crença cultural que

desaconselha o tratamento odontológico. O tratamento odontológico representava

riscos quanto à anestesia, hemorragias e perigos para o feto. O medo e a ansiedade

frente ao tratamento odontológico foram identificados.

As crenças e o medo ao tratamento odontológico também foram identificadas

por Tiveron, Benfatti e Bausells (2004). Do total de gestantes (n=170), 141 não

procuraram o cirurgião-dentista durante o pré-natal. Os motivos alegados foram: os

dentes pareciam bons e não havia dor (56,7%); a anestesia faz mal ao feto (17,0%); e

não se pode tratar de dente durante a gestação (17,0%).

Das 24 gestantes avaliadas por Coutinho et al. (2005), aproximadamente 54%

declararam que foram submetidas ao tratamento odontológico nos últimos 12 meses.

O principal motivo para a presença das gestantes à consulta odontológica foi o

encaminhamento pelo serviço de pré-natal, sendo a consulta espontânea pouco

numerosa.

Um estudo transversal realizado em 2005 por Garbero, Delgado e Cárdenas

teve como propósito explorar os conhecimentos e atitudes de gestantes do serviço

privado (Grupo I) e do serviço público (Grupo II). Foi significativamente maior o

número de gestantes do Grupo I que reconheciam que poderiam receber tratamento

odontológico sem riscos durante a gestação (P≤0,01), bem como o número de

gestantes que recebeu atenção odontológica neste período (P<0,0001). Em

contrapartida, o Grupo II apresentou maior frequência de encaminhamento ao serviço

de Odontologia pelo médico ginecologista/obstetra ou equipe de pré-natal (P≤0,01). A

crença de um possível efeito nocivo ao feto em função do tratamento odontológico

estava presente em 26,5% das gestantes do serviço privado e 54,7% das gestantes

do serviço público.

Ao investigar a utilização do serviço odontológico durante a gestação,

Habashneh et al. (2005) demonstraram que 49% visitaram o cirurgião-dentista

durante este período. As principais razões para não consultarem um cirurgião-dentista

foram: não apresentar problemas (89%); e preferir submeter-se à consulta após a

gestação. Entre as gestantes que participaram do estudo, 53% não acreditavam que

perderiam cálcio dos dentes para o desenvolvimento do feto.

Honkala e Al-Ansari (2005) relataram que pouco mais da metade (52%) da

amostra de gestantes frequentou o consultório odontológico durante o período. As

principais razões apontadas para a visita ao cirurgião-dentista foram: necessidade de

tratamento (50%); experiência de dor de dente (30%); “limpeza” (10%); e consulta de

rotina (7%).

As gestantes incluídas no estudo qualitativo de Codato (2005) acreditavam que

a gestação leva à perda de cálcio dos dentes e faz as restaurações caírem. A

assistência odontológica durante a gestação parece estar relacionada à oportunidade

de atenção específica e não com uma necessidade durante o período. As gestantes

mostraram-se abertas ao tratamento de problemas bucais inadiáveis, desde que

autorizado pelo médico. Algumas apontaram restrições ao tratamento odontológico

em função dos riscos que este pode representar para o feto.

Leal (2006) também demonstrou com seus resultados que a busca pelo serviço

odontológico pelas gestantes se dá quase sempre mediante os sinais e/ou sintomas

bucais. O autor ressaltou que muitas gestantes temem o tratamento por medo que

certos procedimentos possam interferir na saúde fetal e transferir sensações de dor

ou sofrimento para a criança. Este medo é reforçado por pessoas com quem a

gestante convive. O enfraquecimento dos dentes pela gestação, a perda de

elementos dentários e a retirada do cálcio dos dentes da mãe para o feto são outras

crenças comuns durante esta fase.

Embora 80,76% das gestantes (n=260) investigadas por Venâncio (2006)

acreditassem necessitar de tratamento odontológico, e 69,9% delas afirmarem que

tinham algum problema bucal, a maioria não procurou o cirurgião-dentista. Os

principais motivos alegados para esta conduta variaram de medo à falta de acesso.

Entre as gestantes usuárias do serviço privado que constituíram a amostra do

estudo de Oliveira Júnior et al. (2007), 58% responderam que procurariam

atendimento odontológico durante a gestação e 42% afirmaram que só o fariam após

a criança nascer.

Rosa et al. (2007) investigaram o acesso aos serviços odontológicos em 63

gestantes. A maioria das participantes (n=55; 87,3%) declararam terem ido ao

cirurgião-dentista pelo menos uma vez na vida. Foi também encontrado que 12,7%

(n=8) nunca tinham ido ao cirurgião-dentista.

Os estudos revisados demonstraram que as gestantes identificaram a cárie

dentária e doença periodontal como as doenças bucais mais comuns. Os hábitos de

dieta parecem modificar-se neste período, tornando-se mais frequentes. Em

contrapartida, os resultados da maioria dos estudos indicaram que os hábitos de

higiene bucal são mantidos.

É sugerido na literatura que a maior parte das gestantes percebe problemas

bucais neste período (cárie, sangramento gengival, dor de dente, perda de

restaurações e elementos dentários) e relaciona a saúde bucal à saúde geral. No

entanto, até o momento, nenhum estudo parece ter investigado os conhecimentos e

as atitudes acerca da possível associação entre os problemas bucais e evolução e

desfecho da gestação.

Apesar de as gestantes identificarem os problemas bucais e perceberem

alterações na cavidade bucal, elas ainda não incorporaram a assistência odontológica

durante a gestação como prática sistemática. As crenças populares relacionadas à

condição bucal e ao tratamento odontológico interferem de maneira negativa na

procura espontânea por atendimento. Em sua maioria, os temores das gestantes com

relação ao tratamento odontológico associam-se aos possíveis danos que o mesmo

pode acarretar ao feto.

3 HIPÓTESES

• Os hábitos de dieta e higiene bucal das gestantes são inadequados.

• As gestantes desconhecem a relação bidirecional entre saúde bucal e

gestação.

• As gestantes possuem crenças e mitos relacionados à saúde bucal e

assistência odontológica na gestação.

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

• Avaliar as atitudes de gestantes usuárias do serviço público de Juiz de Fora –

MG frente à saúde bucal.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Construir e validar um instrumento para mensurar as atitudes das gestantes

frente à saúde bucal.

• Identificar atitudes favoráveis e desfavoráveis frente à dieta e higiene bucal,

relação bidirecional entre a saúde bucal e gestação e crenças e mitos acerca

da saúde bucal e assistência odontológica entre as gestantes entrevistadas.

• Verificar a associação entre as características demográficas, socioeconômicas

e história gestacional atual e pregressa e atitude do grupo de gestantes

pesquisado.

5 METODOLOGIA

5.1 LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO

Os trabalhos citados foram selecionados por meio de pesquisa bibliográfica de

textos indexados na base de dados BIREME:

• MEDLINE.

• SCIELO (Scientific Electronic Library Online).

• Pubmed.

• Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).

• Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO).

• Base de Dados da Enfermagem (BDENF).

• Literatura do Caribe em Ciências da Saúde (MEDCARIBE).

• Sistema de Informação da Biblioteca da OMS (WHOLIS).

• Revisões Sistemáticas da Colaboração Cochrane (COCHRANE).

Também foi realizada pesquisa bibliográfica de fontes não indexadas (busca

ativa) em revistas, livros e trabalhos monográficos.

Os unitermos utilizados na pesquisa bibliográfica, listados abaixo, foram

utilizados isoladamente e/ou combinados entre si:

• Atitudes – Attitudes.

• Conhecimentos – Knowledge.

• Crenças – Beliefs.

• Mitos – Myths.

• Percepção em saúde – Health perception.

• Práticas – Practices.

• Comportamento – Behaviour.

• Qualidade de vida – Quality of life.

• Questionários – Questionnaire.

• Validação – Validation.

• Consistência interna – Internal consistency.

• Confiabilidade – Reliability.

• Validade – Validity.

• Promoção de saúde – Health promotion.

• Fatores socioeconômicos – Socio-economic factors.

• Fatores culturais – Cultural factors.

• Condições sociais – Social conditions.

• Indicadores demográficos – Demographic indicators.

• Acesso aos serviços de saúde – Access to health services.

• Saúde bucal – Oral Health.

• Odontologia – Dentistry.

• Gestação – Pregnancy.

• Doença periodontal – Periodontal disease.

• Cárie dentária – Dental caries.

• Streptococcus mutans – Streptococcus mutans.

• Saliva – Saliva.

• Prematuridade – Prematurity.

• Recém-nascido de baixo peso – Infant, low birth weight.

• Interleucina – Interleukin.

• Prostaglandina – Prostaglandin.

• Fatores de risco – Risk factors.

5.2 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido na cidade de Juiz de Fora, no Estado de Minas

Gerais, Região Sudeste do Brasil. A área territorial do município é de 1.437km

e a

população estimada em 01/04/2007 de 513.348 habitantes (IBGE, 2000).

Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do município (JUIZ

DE FORA, 2004), a organização dos serviços de saúde tem base territorial com a

regionalização da rede assistencial que compõe o Sistema Único de Saúde (SUS). O

município é subdividido em oito Regiões Administrativas (RA). Destas, sete localizam-

se na área urbana (RA Norte, RA Nordeste, RA Leste, RA Centro, RA Oeste, RA Sul,

RA Sudoeste) e uma na área rural (RA do Campo) do município (Mapa 1). A cada RA

cabe um espaço geográfico, populacional e administrativo de sua abrangência.

Mapa 1 – Mapa de Juiz de Fora, segundo regiões administrativas.

(Fonte: Atlas Social, 2006).

Em média, 23 unidades de assistência fazem parte de uma RA, constituída de

Unidades Básicas de Saúde (UBS), Equipes de Programa de Saúde da Família

(PSF), Hospitais e Unidades de Referência. Atualmente, a Rede Municipal de Saúde

de Juiz de Fora conta com 57 UBS, 82 Equipes de PSF, 13 Hospitais e oito Unidades

de Referência. A distribuição das unidades de assistência nas RA do município é

apresentada abaixo (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição das unidades de assistência nas RA de Juiz de Fora – MG

Região Administrativa

(RA)

Área UBS (N) PSF (N) Hospital (N) Unidade de

Referência (N)

RA Norte Urbana 11 23 1 -

RA Nordeste Urbana 5 7 2 -

RA Leste Urbana 8 21 1 -

RA Centro Urbana 3 3 7 8

RA Oeste Urbana 3 2 - -

RA Sul Urbana 5 10 1 -

RA Sudoeste Urbana 7 13 1 -

RA Campo Rural 15 3 - -

Total - 57 82 13 8

5.3 DELINEAMENTO DO ESTUDO

O estudo, do tipo transversal, foi desenvolvido conforme o fluxograma

esquemático apresentado a seguir (Fluxograma 1).

Fluxograma 1 – Fluxograma esquemático do estudo.

Terceira fase

Contato com a Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora –

Obtenção da população assistida por Região Administrativa (RA)

Cálculo da amostra

Apreciação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF

DESENVOLVIMENTO DO E

STUDO

Primeira fase

Segunda fase

Tratamento e interpretação dos dados

5.4 CÁLCULO DA AMOSTRA

O número de gestantes necessárias para o estudo foi determinado por cálculo

amostral, por meio da utilização da fórmula de cálculo de expectativa populacional

para a ocorrência de doenças, proposta por Jekel, Katz e Elmore (2005) e descrita

abaixo:

n = N Z

p (1 – p)

(N – 1) + Z

p (1 – p)

onde:

• N: total da população

• Z: intervalo de confiança

• p: proporção da população com o evento pesquisado

• d: efeito do desenho

Para o cálculo amostral foram utilizados os dados do Sistema de Informações

de Nascidos Vivos (SINASC/JF) do ano 2004. Considerou-se o total de 6.729

nascimentos ao ano. Destes, 73,3% ocorreram no serviço público do município. A

partir destes dados, foi estimada uma gestante para cada nascido vivo, resultando no

total da população de 4.937 gestantes.

Como evento pesquisado, considerou-se a prevalência de doença periodontal

em gestantes (70%). A precisão requerida foi de 95% (1 – α) e erro admissível de 5%.

Obteve-se, assim, o número mínimo (n) de 303 gestantes.

5.5 CASUÍSTICA

A população estudada incluiu gestantes atendidas nas UBS do SUS de Juiz de

Fora – MG localizadas na área urbana do município.

Foram incluídas as gestantes que consentiram na sua participação no estudo,

sem distinção de raça, idade, nível socioeconômico ou escolaridade. Foram excluídas

as gestantes portadoras das seguintes alterações: diabetes, imunossupressão em

decorrência de comprometimentos sistêmicos, usuárias de medicamentos

anticonvulsivantes ou ansiolíticos, e aquelas submetidas a tratamento ortodôntico.

As participantes foram selecionadas por meio de uma distribuição de

amostragem proporcional à real distribuição da população atendida nas RA de Juiz de

Fora – MG, segundo os dados fornecidos pela SMS (SILVA, 2006).

A SMS forneceu a frequência absoluta referente à população e aos nascidos

vivos, no ano de 2005 (SINASC/JF), em cada RA localizada na área urbana do

município. A obtenção do número de gestantes incluídas por RA considerou uma

gestante por nascido vivo e seguiu a distribuição proporcional por RA (Tabela 2).

Tabela 2 – Número de gestantes (N) a serem incluídas, por RA de Juiz de Fora – MG

Região Administrativa

(RA)

População

(N)

% Nascidos

vivos (N)

% Gestantes (N)

RA Norte 100141 20 1631 25 76

RA Nordeste 53342 11 631 10 30

RA Leste 87479 18 1252 19 58

RA Centro 103117 21 1011 15 46

RA Oeste 29452 6 431 7 21

RA Sul 55693 11 841 13 39

RA Sudoeste 60607 13 735 11 33

Total 489831 100 6532 100 303

Inicialmente, foram selecionadas, por meio de sorteio aleatório, UBS de todas

as RA para a coleta dos dados (SILVA, 2006). Após o sorteio, foi realizado, conforme

solicitado pela Secretaria Municipal de Saúde, um contato com o gerente de cada

UBS, a fim de obter sua autorização para a coleta de dados, bem como o

agendamento de local, data e horário para sua realização.

No decorrer do estudo, foram incluídos outros locais para agilizar a coleta de

dados sem, contudo, comprometer a distribuição proporcional de amostragem por RA.

A Santa Casa de Misericórdia, o Instituto de Saúde da Mulher e o Hospital e

Maternidade Therezinha de Jesus foram incluídos por concentrarem grande parte das

consultas de pré-natal do SUS, no município de Juiz de Fora, após autorização escrita

de seus responsáveis legais.

5.6 ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo seguiu as normas e diretrizes da Resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde.

Após a apreciação do Projeto de Pesquisa pelo Secretário Municipal de Saúde,

foi obtida a autorização para a realização do estudo na Instituição. A folha de rosto

para pesquisa envolvendo seres humanos foi assinada no dia 23 de julho de 2007

(Anexo 1).

Em seguida, o Projeto de Pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora – MG, tendo sido aprovado em 16

de agosto de 2007 (Parecer 256/2007 – Anexo 2).

O processo de investigação foi conduzido após as gestantes selecionadas, ou

seus responsáveis legais, receberem as informações relativas ao estudo e

concordarem com sua participação, assinando o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndice 1).

Todas as gestantes participantes do estudo foram encaminhadas ao projeto de

extensão “Projeto Só-Riso – Atenção Materno-Infantil”, da Faculdade de Odontologia

da Universidade Federal de Juiz de Fora – MG. Este projeto atende gestantes

usuárias do serviço público do município e região e é desenvolvido na Sala de Clínica

06 da FO-UFJF, às segundas-feiras, das 13:00h às 17:00h e às para quartas-feiras

13:00h às 17:00h. As gestantes que procuraram o Projeto Só-Riso tiveram a garantia

de tratamento, em nível de atenção primária, neste local e horário, respeitando-se a

ordem de inscrição. Os recém-nascidos destas mulheres também foram incluídos no

respectivo projeto para o acompanhamento e tratamento odontológico, em todos os

níveis de atenção, de 0 aos 3 anos de idade, segundo os mesmos critérios adotados

para as gestantes.

5.7 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi desenvolvido em três fases, a saber:

• Primeira fase

A primeira fase teve como objetivo a criação de itens para um formulário

fechado destinado a avaliar as atitudes das gestantes frente à saúde bucal. Para isto,

foi elaborado um Roteiro de Entrevista com base na literatura visando o objeto do

estudo (Apêndice 2). Este roteiro de entrevista apresentou questões abertas e

fechadas relativas aos dados sociodemográficos e questões abertas norteadoras

relacionadas à história gestacional, hábitos de dieta e higiene bucal, relação entre

saúde bucal e gestação e assistência odontológica na gestação.

O roteiro de entrevista foi construído visando avaliar qualitativamente as

atitudes das gestantes frente aos itens propostos. Para Minayo (2004), a pesquisa

qualitativa preocupa-se com um nível de realidade que não pode ser quantificado,

trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e

atitudes. Para o autor, a pesquisa qualitativa é importante para compreender os

valores culturais e as representações de determinado grupo sobre temas específicos.

Esta fase do estudo foi desenvolvida utilizando como casuística as gestantes

atendidas no “Projeto Só-Riso – Atenção Materno-Infantil”, apresentado

anteriormente. Somente gestantes agendadas para a primeira consulta foram

convidadas a participarem do estudo, a fim de evitar vieses e possíveis

direcionamentos de respostas em função das orientações recebidas como rotina do

respectivo projeto.

O Roteiro de Entrevista foi aplicado às gestantes, individualmente, por meio de

entrevistas realizadas em uma sala destinada a este fim. É importante ressaltar que

as questões norteadoras puderam adaptar-se aos conteúdos manifestos pelos

sujeitos de pesquisa, não seguindo, necessariamente, uma sequência uniforme

(CODATO, 2005). Segundo Bauer e Gaskell (2003), o objetivo da entrevista é a

compreensão detalhada de crenças, atitudes, valores e motivações relacionadas ao

comportamento de pessoas, em contextos sociais específicos, nos quais as perguntas

funcionam como um convite ao entrevistado para refletir e falar sobre determinado

assunto.

As entrevistas foram gravadas pela pesquisadora em aparelho MP3. Para

Shraiber (1995), o uso do gravador permite a ampliação do poder de registro, pois

capta um conjunto amplo de elementos de comunicação como pausas de reflexão,

dúvidas, entonação de voz, expressões de crítica, entusiasmo e surpresa que

auxiliam na compreensão da própria narrativa.

O número de entrevistas foi determinado pelo critério de saturação dos dados

ou redundância dos conteúdos expressos pelas gestantes (CODATO, 2005).

As entrevistas foram transcritas pela pesquisadora de forma integral e literal,

com o objetivo de manter a maior fidelidade possível das expressões, termos e

conteúdos manifestados pelas entrevistadas. Em seguida, foram realizadas leituras e

audições simultâneas visando identificar e corrigir possíveis falhas de transcrição.

No momento seguinte, o material foi lido e analisado e todo seu conteúdo foi

transformado em itens para a elaboração do formulário fechado (MORANDINI, 2006).

A análise qualitativa das entrevistas gerou um instrumento com 29 questões relativas

aos dados sociodemográficos e com 112 itens de atitudes frente à saúde bucal

(Apêndice 3).

• Segunda fase

Um comitê de juízes constituído por quatro pesquisadores com experiência no

atendimento de gestantes realizou a análise da validade aparente dos itens gerados

na etapa anterior. Embora esta avaliação seja subjetiva, é importante para identificar

se os itens gerados estão realmente avaliando as características que o investigador

deseja (CUMMINGS; STEWART; HULLEY, 2006). Os pesquisadores também

opinaram sobre o agrupamento dos itens segundo os aspectos que julgaram

importantes na avaliação da saúde bucal de gestantes.

As opções de resposta para os itens de atitude foram construídas numa escala

tipo Likert. Para Günther (2003), este tipo de mensuração é especialmente utilizado

em levantamentos de atitudes, opiniões e avaliações. Segundo Oppenheim (1992), a

escala tipo Likert é uma escala unidimensional, ou seja, avalia atitudes do indivíduo

como um continuum para cada afirmação. Luiz, Costa e Nadanovsky (2005)

acrescentam, ainda, que tal medida reconhece a oposição entre contrários, a direção

de crescimento (gradiente) e o conceito de intermediário.

As escalas tipo Likert geralmente usam quatro ou cinco alternativas, embora se

encontrem também itens com duas, três ou até nove alternativas. Quanto ao número

de alternativas utilizadas, o importante é que estejam balanceadas, isto é, que

existam alternativas positivas, negativas e um “ponto do meio” nem positivo nem

negativo. Este cuidado evita uma avaliação enviesada em direção positiva ou

negativa (GÜNTHER, 2003). Neste estudo, para cada item formulado as gestantes

responderam conforme uma das três possibilidades: Concordo; Não sei; ou Discordo.

A análise da validade aparente resultou na eliminação de 27 itens. Este

procedimento resultou na versão inicial do instrumento, composto por 29 questões

relativas aos dados sociodemográficos e 85 itens de atitudes relacionados aos hábitos

de dieta e higiene bucal, relação bidirecional entre saúde bucal e gestação e crenças

e mitos acerca da saúde bucal e assistência odontológica (Apêndice 4).

• Terceira fase

Na terceira fase do estudo, realizou-se a coleta dos dados. A versão inicial do

instrumento foi aplicada à casuística descrita anteriormente por meio entrevista

individual realizada pela pesquisadora, nas UBS selecionadas e em outros locais

incluídos.

5.8 TRATAMENTO E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

Para criação do banco de dados, foi utilizado o programa Excel para Windows.

Os dados de cada variável foram revisados procurando-se identificar potenciais

outliers e os erros identificados foram corrigidos. A análise estatística dos dados foi

realizada por meio do pacote estatístico SPSS para Windows (versão 10).

Os dados obtidos foram tabulados e utilizados para a validação do formulário

por meio do método da consistência interna determinado pelo alfa de Cronbach (α de

Cronbach). Esta propriedade diz respeito à existência de correlação entre os

diferentes itens que compuseram o instrumento e entre cada item com a pontuação

total, isto é, diz respeito à homogeneidade do instrumento de pesquisa. A

confiabilidade está relacionada à clareza e consistência de uma medida e representa

a probabilidade de obtenção dos mesmos resultados se o instrumento for novamente

aplicado (LUIZ; COSTA; NADANOVSKY, 2005).

A análise da consistência interna, realizada mediante avaliação do

comportamento de cada item foi importante para definir quais itens deveriam ser

mantidos ou removidos no instrumento para as análises finais.

Para a análise das atitudes das respondentes (variável dependente), as

repostas para os itens de atitudes foram transformadas em escores. O escore mais

alto foi atribuído à resposta mais favorável para o item, numa escala de 1 a 3. A

somatória dos escores obtidos para cada uma das afirmativas resultou no escore total

de cada participante.

Para verificar a associação entre as variáveis independentes (características

demográficas, socioeconômicas e história gestacional atual e pregressa) e a atitude

(variável dependente) foi utilizado o teste de Mann-Whitney que comparou grupos por

meio de postos ou ranks (ALVES, 2007). O nível de significância adotado foi de 5%

(α=0,05; P≤0,05).

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

6.1 CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR

ATITUDES DE GESTANTES EM RELAÇÃO À SAÚDE BUCAL.

Manuscrito redigido segundo as normas do Periódico Community Destistry and

Oral Epidemiology.

Título em Português: Construção e validação de um instrumento para avaliar

atitudes de gestantes em relação à saúde bucal.

Título em Inglês: Development and validation of a questionnaire measuring attitudes

towards oral health among pregnant women.

Autores:

1. Renata Tolêdo Alves – RT Alves: Doutora; Disciplina Odontopediatria

(Professora Substituta); Departamento de Odontologia Social e Infantil;

Faculdade de Odontologia; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz de Fora;

Minas Gerais; Brasil.

2. Aline da Silva Oliveira

– AS Oliveira: Mestre pelo Programa de Pós-

Graduação em Saúde; Faculdade de Medicina; Universidade Federal de Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil. Bolsista da CAPES.

3. Luiz Cláudio Ribeiro – LC Ribeiro: Doutor; Disciplina Estatística Aplicada

(Professor Adjunto); Departamento de Estatística; Instituto de Ciências Exatas;

Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz de Fora; Minas Gerais; Brasil.

4. Rosangela Almeida Ribeiro

–

Ribeiro: Doutora; Disciplina

Odontopediatria (Professora Titular); Departamento Odontologia Social e

Infantil; Faculdade de Odontologia; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil.

RESUMO

Objetivo: Descrever as etapas envolvidas na construção e validação de um

instrumento para avaliar atitudes de gestantes usuárias do serviço público em relação

à saúde bucal. Método: A metodologia qualitativa foi utilizada para gerar itens para

avaliar as atitudes em relação à saúde bucal na gestação. Os itens foram submetidos

à validação aparente para garantir que todos eram relacionados ao objeto de estudo e

claramente positivos ou negativos. A versão inicial do instrumento foi aplicada a uma

amostra representativa de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Os dados obtidos foram

utilizados para avaliar a confiabilidade do instrumento pelo método da consistência

interna determinado pelo alfa (α) de Cronbach. Resultados: A análise qualitativa das

respostas a uma entrevista realizada com nove gestantes gerou um instrumento com

112 itens cujas respostas foram construídas numa escala tipo Likert de três pontos

(Concordo; Não sei; ou Discordo). Quatro pesquisadores experientes revisaram os

itens. Obteve-se, então, a primeira versão do instrumento, composto por 85 itens que

foi aplicada a uma amostra de 312 gestantes. A avaliação da confiabilidade do

instrumento resultou em uma escala denominada “Escala de Atitudes frente à Saúde

Bucal” (EA-SB), constituída de 55 itens de atitudes (α=0,82), divididos em três

subescalas: Dieta e higiene (α=0,71); Relação bidirecional (α=0,74); e Crenças e

mitos (α=0,76). Conclusões: É possível construir um instrumento confiável para

avaliar as atitudes de gestantes usuárias do serviço público em relação à saúde

bucal. Sugere-se a aplicação da EA-SB em outras populações de gestantes e/ou em

contextos sociais diferentes para confirmar a confiabilidade e validade da escala.

Descritores: Atitudes. Gestação. Saúde bucal. Validação.

ABSTRACT

Purpose: The aim is to describe the steps involved in the development and validation

of an instrument in order to evaluate attitudes towards oral health among pregnant

women who use public services. Method: The qualitative methodology was used to

create questions in order to evaluate the attitude towards oral health during

pregnancy. The questions were submitted to apparent validation to guarantee that all

were related to the object of study and clearly positive or negative. The initial version

of the instrument was applied to a representative sample of Juiz de Fora, Minas

Gerais, Brazil. The obtained data were used to evaluate the reliability of the instrument

using the internal consistency method determined by Cronbach’s alpha (α). Results:

The qualitative analysis of answers given by nine pregnant women in the interview

created an instrument with 112 questions whose answers were developed in scale

such as the three-point Likert Scale (Agree; Don’t know; Disagree). Four renowned

researchers reviewed the questions. The first version of the instrument was then

obtained. It was composed of 85 questions and was applied to a sample of 312

pregnant women. The reliability evaluation of the instrument resulted in a scale called

“Attitude Scale towards Oral Health” (AS-OH), made of 55 attitude questions (α=0.82),

divided into three subscales: Diet and hygiene (α=0.71); Bidirectional relationship

(α=0.74) and Myths and beliefs (α=0.76). Conclusions: It is possible to develop a

reliable instrument to evaluate the attitudes of pregnant women using the Public

Services towards oral health. The use of AS-OH is here suggested for other

populations of pregnant women and/or other different social contexts in order to

confirm the reliability and validity of the scale.

Descriptors: Attitudes. Pregnancy. Oral Health. Validation.

INTRODUÇÃO

As atitudes são definidas como o conjunto de crenças, sentimentos e

tendências comportamentais dos sujeitos frente a um determinado objeto social. São

as atitudes que determinam como os indivíduos tomam posições frente aos outros e

aos acontecimentos e é em função delas que se avaliam sentimentos,

comportamentos e escolhas. As atitudes constituem-se, assim, em poderosos

preditores do comportamento (1).

O comportamento capaz de criar riscos ou benefícios para a saúde pode ser

considerado um determinante da saúde (2) e, frequentemente, é negligenciado no

diagnóstico das condições de saúde/doença de grupos populacionais. Esta postura

ignora aspectos importantes, que precisam ser considerados na avaliação de

condições de saúde de modo a tornar possível a abordagem mais efetiva dos

indivíduos pelos profissionais de saúde (3).

Segundo as diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, as ações e

serviços devem ser resultado de um adequado conhecimento da realidade de saúde

de cada localidade para, a partir disso, construir uma prática efetivamente resolutiva.

Gestores, profissionais da saúde e usuários devem ter consciência dos aspectos que

condicionam e determinam um dado estado de saúde. A reorientação do modelo de

atenção em saúde bucal deve pressupor a utilização da epidemiologia subsidiando o

planejamento das ações (4).

Frente à necessidade de incluir aspectos comportamentais no diagnóstico das

condições de saúde/doença bucal para grupos específicos, como as gestantes, a

avaliação das atitudes torna-se imprescindível, pois estas são um importante

componente na explicação dos comportamentos (5). Este conhecimento poderá

subsidiar o planejamento e execução de programas específicos de educação e/ou

atenção odontológica que respeitem às características da população ao qual serão

aplicados. Contudo, o estudo das atitudes requer instrumentos confiáveis e válidos

(6).

Os poucos estudos até então conduzidos com instrumentos validados em

populações de gestantes foram limitados a investigar a autopercepção das condições

bucais e o impacto das mesmas sobre a qualidade de vida (7-9).

Desta forma, este estudo se propôs a descrever as etapas envolvidas na

construção e validação de um instrumento para mensurar as atitudes de gestantes

usuárias do serviço público em relação à saúde bucal.

MÉTODO

Os dados apresentados foram obtidos como parte de um estudo transversal

destinado a avaliar as atitudes de gestantes usuárias do serviço público de Juiz de

Fora em relação à saúde bucal. O município, com população estimada em 513.348

habitantes em 2007, possui área territorial de 1.437km

localiza-se no Estado de

Minas Gerais, Região Sudeste do Brasil (10).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal de Juiz de Fora. Cada participante, após ser devidamente esclarecida,

consentiu em sua participação por meio da assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido.

Os dados foram coletados por entrevista individual conduzida pelo pesquisador

principal (RTA).

O número de gestantes necessárias ao estudo foi determinado por cálculo

amostral, segundo fórmula de cálculo de expectativa populacional para a ocorrência

de doenças (11). Considerou-se a prevalência média de doença periodontal igual a

70% (12) e uma gestante para cada nascido vivo entre os 73,3% dos nascimentos

que ocorrem no serviço público, segundo os dados do Sistema de Informação de

Nascidos Vivos (4.937 nascimentos/ano), com precisão requerida de 95% (1 – α) e

erro admissível de 5%. Uma amostra de 303 gestantes foi considerada satisfatória.

A população do estudo constituiu-se de gestantes agendadas para a consulta

pré-natal em Unidades de Saúde que compõem o Sistema Único de Saúde (SUS) de

Juiz de Fora, selecionadas por meio de uma distribuição de amostragem proporcional

à real distribuição da população atendida nas Unidades de Saúde do município

segundo os dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde (13). A fim de

permitir maior rapidez à coleta de dados e minimizar custos com deslocamento,

também foram incluídos centros de referência ao atendimento pré-natal no serviço

público. As gestantes cadastradas foram alocadas aleatoriamente por sorteio de uma

sequência de números gerados pelo registro das pacientes nas respectivas unidades.

Foram incluídas gestantes em boas condições de saúde, sem distinção de raça, nível

socioeconômico ou escolaridade. Gestantes portadoras de diabetes ou

imunodepressão por comprometimentos sistêmicos, edêntulas, usuárias de aparelho

ortodôntico, usuárias de drogas anticonvulsivantes ou ansiolíticas foram excluídas.

Construção do instrumento

Geração de itens

A primeira etapa de construção do instrumento teve como objetivo criar itens

para avaliar as atitudes em relação à saúde bucal na gestação. Para isto, utilizou-se

metodologia qualitativa, uma vez que esta permite alcançar aspectos subjetivos e

comportamentais do indivíduo, possibilitando uma compreensão particular do objeto

de estudo (14, 15).

Foi elaborado um roteiro de entrevista semiestruturado que incluiu dados

demográficos e socioeconômicos segundo critérios da Associação Brasileira de

Empresas de Pesquisas (16) e questões norteadoras relacionadas à saúde bucal na

gestação. O número de gestantes necessárias a esta etapa da construção do

instrumento foi determinado pela saturação dos dados ou redundância dos conteúdos

manifestos (17).

As entrevistas foram realizadas individualmente e gravadas pelo pesquisador

principal em aparelho MP3 e, posteriormente, foram transcritas de forma integral e

literal, com o objetivo de manter a maior fidelidade possível dos conteúdos,

expressões e termos. A análise qualitativa dos conteúdos manifestos pela população-

alvo, durante as entrevistas, gerou os itens de atitudes.

Validação aparente

Um comitê de juízes constituído por quatro pesquisadores com experiência no

atendimento de gestantes realizou a análise da validade aparente dos itens gerados

na etapa anterior. Isto permitiu a obtenção de uma versão inicial do instrumento

composta de itens claros, simples e relacionados ao objeto de estudo (18). Os

pesquisadores também opinaram sobre o agrupamento dos itens segundo os

aspectos que julgaram importantes na avaliação da saúde bucal de gestantes.

As opções de resposta para os itens foram construídas numa escala tipo Likert.

Este tipo de escala é especialmente utilizado em levantamentos de atitudes, opiniões

e avaliações (19). Neste estudo, para cada item formulado as gestantes responderam

conforme uma das três possibilidades: Concordo; Não sei; ou Discordo.

Confiabilidade do instrumento

A confiabilidade do instrumento foi avaliada após a aplicação da versão inicial

do instrumento à amostra anteriormente descrita. Os dados foram obtidos por meio de

entrevista realizada pelo pesquisador principal nas Unidades de Saúde.

Para criação do banco de dados e análise estatística foi utilizado o pacote

estatístico SPSS para Windows (versão 10). Os dados de cada variável foram

digitados de forma independente por dois pesquisadores (RTA e ASO) e, em seguida,

foram revisados para identificar potenciais outliers. Os erros identificados foram

corrigidos.

O método da consistência interna foi escolhido para avaliar a confiabilidade do

instrumento e, para isto, calculou-se o valor do coeficiente do alfa (α) de Cronbach,

que é o mais utilizado quando a escala é ordinal de três ou mais pontos (politômica ou

não dicotômica) (20).

A confiabilidade está relacionada à clareza e consistência de uma medida e

representa a probabilidade de obtenção dos mesmos resultados se o instrumento for

novamente aplicado. Esta propriedade diz respeito à existência de correlação entre os

diferentes itens que compuseram o instrumento e entre cada item com a pontuação

total (21).

Para o cálculo deste coeficiente, há a necessidade de que os itens sejam

codificados em valores numéricos (22), o que foi realizado mediante a transformação

das respostas para os itens de atitudes em escores. Para cada item, atribuiu-se 3

pontos à resposta mais favorável; 2 pontos à resposta intermediária; e 1 ponto à

resposta menos favorável.

A análise da consistência interna, realizada mediante avaliação do

comportamento de cada item foi utilizada para definir quais itens deveriam ser

mantidos ou removidos para a obtenção da versão final do instrumento. Itens que

apresentaram baixa correlação com o total (inferior a 0,15) (23), cuja supressão

contribuiu para o aumento do valor do α de Cronbach (24), foram excluídos.

Em seguida, obteve-se o escore por gestante pelo método aditivo, isto é, a

soma dos escores obtidos em cada item que constituiu a versão final do instrumento

(7). O escore obtido por cada gestante permitiu a classificação das atitudes em

favorável ou desfavorável.

RESULTADOS

Geração de itens

Nove gestantes que preencheram os critérios de inclusão participaram desta

etapa do estudo e possibilitaram a saturação dos dados. A análise dos conteúdos

transcritos possibilitou a geração de 112 itens de atitudes.

Validação aparente

A análise da validade aparente resultou na eliminação de 27 itens. Este

procedimento resultou na versão inicial do instrumento, composto de 85 itens de

atitudes com as opções de resposta anteriormente descritas.

Os itens foram agrupados em três partes, abordando diferentes aspectos da

saúde bucal durante a gestação. A primeira foi composta de 31 itens e refletiu as

atitudes das gestantes frente à dieta e higiene bucal. A segunda, com 27 itens,

avaliou as atitudes das gestantes frente à relação bidirecional entre saúde bucal e

gestação. Os 27 itens restantes compuseram a terceira parte do instrumento e tratou

das atitudes relativas a crenças e mitos frente à saúde bucal e assistência

odontológica durante a gestação.

Confiabilidade do instrumento

Para a aplicação da versão inicial do instrumento de pesquisa, foram

convidadas 340 gestantes. Destas, 16 recusaram-se a participar, alegando falta de

tempo e/ou interesse (taxa de resposta = 95,3%, 324/340). Das 324 mulheres

entrevistadas, 12 preencheram algum dos critérios de exclusão. A amostra final foi

composta de 312 gestantes.

A Tabela 1 descreve as características demográficas e socioeconômicas da

população do estudo. As gestantes tinham idade entre 14 e 43 anos (idade média

27,5 ± 6,05), eram predominantemente não brancas (61,9%) e a maioria (76%) vivia

com parceiros estáveis, ou seja, eram casadas ou viviam em regime de união estável.

Mais da metade da amostra (56,7%) não trabalhava fora de casa e apresentava

escolaridade inferior a 8 anos (55,8%); 82,7% pertenciam à classe econômica C

(renda média familiar inferior a R$ 927,00, em valores atuais).

Tabela 1. Características demográficas e socioeconômicas de gestantes usuárias do serviço público, Juiz de Fora,

Minas Gerais, Brasil, 2009. (N = 312)

Variável Classificação N (%)

Até 27 anos 160 51,3

Idade

Mais de 27 anos 152 48,7

Branca 119 38,1

Etnia

Não branca 193 61,9

Com parceiro estável 237 76,0

Estado civil

Sem parceiro estável 75 24,0

Sim 135 43,3

Trabalha fora

Não 177 56,7

Baixa (até 8 anos) 174 55,8

Escolaridade

Alta (mais de 8 anos) 138 44,2

Até dois salários mínimos 258 82,7

Classe econômica

Mais de dois salários 54 17,3

A consistência interna para os 85 itens que compuseram a versão inicial do

instrumento foi considerada aceitável (α=0,71). A correlação existente entre cada

item, individualmente, com o total de itens do instrumento demonstrou que 38

apresentaram correlação item-total inferior a 0,15 e, destes, os itens 3, 4, 7, 28, 32,

41, 52 e 53 foram mantidos.

A Tabela 2 apresenta a versão final do instrumento que foi denominado Escala

de Atitudes frente à Saúde Bucal (EA-SB).

EA-SB, os itens mantiveram sua distribuição em três partes denominadas

subescalas. Na primeira (“Dieta e higiene”), 14 itens foram mantidos. A segunda

subescala (“Relação bidirecional”) foi reduzida a 18 itens. Os itens restantes (23 itens)

compuseram a terceira subescala (“Crenças e mitos”). O α de Cronbach calculado para

a escala foi 0,82. As três subescalas, analisadas separadamente, obtiveram os valores

0,71, 0,74 e 0,76 para o α de Cronbach, respectivamente (Tabela 2).

Na EA-SB, o escore mínimo possível foi 55 pontos (1 ponto X 55 itens) e o

máximo possível de 165 pontos (3 pontos X 55 itens). Para a obtenção do escore,

atribuiu-se 3 pontos à opção “discordo”. Contudo, os itens 8, 13, 29, 30, 31, 32 e 40

apresentaram codificação inversa dos escores e a maior pontuação foi atribuída à

opção “Concordo”.

A soma dos pontos obtidos em cada item de atitude resultou no escore total de

cada gestante e permitiu a classificação de suas atitudes em favoráveis (de 111 a 165

pontos) ou desfavoráveis (de 55 a 110 pontos).

Tabela 2. Escala de Atitudes frente à Saúde Bucal – EA-SB

Escala de atitudes (N = 55; α = 0,82)

Subescala 1 – Dieta e higiene (N = 14; α = 0,71)

01 Meu apetite aumentou durante a gravidez

02 Passei a preferir alimentos doces e massas

03 Depois que engravidei passei a comer mais guloseimas

04 Como mais vezes durante o dia agora que estou grávida

05 Tive enjoo durante a gestação

06 Na época do enjoo eu chegava a vomitar

07 Quando eu tinha enjoo eu comia toda hora

08 Uso o fio dental todas as vezes que eu como*

09 Passei a escovar menos os dentes por causa do enjoo

10 A pasta dá enjoo, por isto, escovo menos os dentes

11 Passei a não escovar a língua por causa do enjoo

12 Uso apenas escova e pasta para a higiene bucal

13 Uso escova, pasta e fio dental*

14 Não tenho o hábito de usar o fio dental

Subescala 2 – Relação bidirecional (N = 18; α = 0,74)

15 Depois que engravidei, passei a salivar mais

16 Minha gengiva passou a sangrar mais após a gravidez

17 Minha gengiva já sangrava antes de ficar grávida, mas piorou

18 Passei a ter mais cárie depois da gravidez

19 Meus dentes estragaram mais depois da gravidez

20 Depois de engravidar meus dentes ficaram mais sensíveis

21 Depois da gravidez tive mais tártaro

22 Meus dentes sangram na hora da alimentação

23 Meus dentes sangram na hora que eu escovo

24 Meus dentes sangram sozinhos

25 Meus dentes ficaram bambos depois da gravidez

26 A cárie na mãe pode levar ao parto prematuro

27 A cárie na mãe pode diminuir o peso do feto

28 A cárie pode fazer com que eu perca meu bebê

29 A infecção de um dente na mãe pode diminuir o peso do feto*

30 A infecção de um dente na mãe pode levar ao parto prematuro*

31 A infecção de um dente pode fazer com que eu perca o bebê*

32 Se soubesse que a saúde bucal influencia na gestação iria ao CD*

Subescala 3 – Crenças e mitos (N = 23; α = 0,76)

33 Eu acho que a gravidez faz as obturações caírem

34 Eu acredito que a gravidez altera a saúde bucal

35 A gravidez faz os dentes doerem

36 Os remédios da gravidez podem estragar os dentes

37 A gravidez pode fazer a mulher perder dentes

38 A gravidez enfraquece os dentes

39 O feto pode tirar cálcio dos dentes da mãe

40 A gestante pode tratar os dentes*

41 Meu médico disse que não posso tratar meus dentes

42 O dentista disse que não posso tratar meus dentes

43 Outras pessoas disseram que não posso tratar meus dentes

44 Acho que o tratamento odontológico pode incomodar o bebê

45 Não sei o que a gestante pode ou não fazer no dentista

46 Gestante só pode fazer limpeza

47 Gestante não pode tomar anestesia

48 A anestesia pode também anestesiar o feto

49 A anestesia pode causar defeitos no bebê

50 A anestesia pode fazer com que eu perca meu bebê

51 Gestante não pode fazer cirurgia/extração

52 Gestante não pode tirar raio-X

53 O raio-X pode causar defeitos no bebê

54 O raio-X pode fazer com que eu perca meu bebê

55 Tenho medo de tratar meus dentes e prejudicar o bebê

*Itens com codificação inversa dos escores

DISCUSSÃO

A mensuração das atitudes de gestantes é uma tarefa difícil, devido às

múltiplas dimensões que as compõem e às dificuldades envolvidas em sua medição

direta de maneira objetiva. A elaboração de um instrumento para este fim pressupõe

um processo meticuloso que vai desde a criação de itens até a demonstração de sua

validade e confiabilidade.

O presente estudo utilizou metodologia qualitativa para a criação de itens. Esta

trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, e valores,

sendo importante para compreender os valores culturais e as representações de

determinado grupo sobre temas específicos (15).

A coleta dos dados qualitativos foi realizada mediante entrevista, cujo objetivo é

a compreensão detalhada de crenças, valores, motivações e atitudes relacionadas ao

comportamento de pessoas em contextos sociais específicos (14). As gestantes

incluídas nesta fase do estudo também eram usuárias do serviço público do município

e apresentavam contexto social semelhante à população do estudo. Assim, acredita-

se que os itens obtidos tenham esgotado todo o arcabouço conceitual subjacente às

atitudes das gestantes frente aos aspectos avaliados.

Adicionalmente, o conjunto de itens gerados foi submetido à validação

aparente, que embora seja subjetiva, é importante para identificar se os itens estão

realmente avaliando as características que o investigador deseja (18). Entre os 27

itens eliminados, sete apresentavam conteúdos redundantes e os demais não foram

considerados associados ao objeto de estudo (11 relacionavam-se ao uso e/ou

propriedades do flúor, quatro tratavam de aspectos de saúde bucal fora do contexto

gestacional e cinco referiam-se a cuidados direcionados ao bebê).

As atitudes foram avaliadas numa escala tipo Likert que é predominante na

pesquisa comportamental e social (25). O emprego deste tipo de escala permite a

transformação do comportamento em dados numéricos e viabiliza a medida de

construtos hipotéticos e de natureza afetiva, como as atitudes (19, 24).

O delineamento da amostra à qual foi aplicada a versão inicial do instrumento

foi uma das estratégicas utilizadas para assegurar a validade do estudo, a

confiabilidade e reprodutibilidade dos dados (26). O cálculo amostral destinado à

obtenção de representatividade das gestantes usuárias do serviço público do

município considerou a prevalência média de doença periodontal em uma população

com características semelhantes às das gestantes investigadas (12). Esta opção foi

baseada nas possíveis repercussões desta condição bucal sobre a evolução e

desfecho da gestação (27), um dos aspectos avaliados neste estudo.

As gestantes participantes foram alocadas das Unidades de Saúde e centros

de referência ao atendimento pré-natal. Contudo, a distribuição proporcional de

amostragem proposta para o estudo foi mantida por meio da inclusão das gestantes

segundo a região onde moravam, e não onde consultavam. No entanto, é necessário

considerar que, devido à grande extensão territorial do município, gestantes com

menor poder aquisitivo podem não ter sido incluídas, uma vez que esses centros

poderiam estar situados longe de suas residências, tornando necessária a utilização

de transporte pago para sua chegada ao local.

As características demográficas e socioeconômicas da amostra foram

semelhantes àquelas de estudos anteriores de natureza experimental (7-9). Este

resultado sugere a possível aplicabilidade do instrumento a populações de gestantes

jovens, usuárias do serviço público brasileiro e de perfil demográfico e

socioeconômico semelhante. Entretanto, em função da grande extensão territorial e

diversidade cultural do país, é necessário cuidado na generalização de resultados e

nova avaliação do instrumento antes de sua utilização em outras populações, ainda

que brasileiras (7).

A coleta dos dados relativos à aplicação da versão inicial do instrumento

também foi realizada mediante entrevista. A escolha do método baseou-se na baixa

escolaridade das participantes. A utilização de um formulário autoaplicável poderia ter

resultado em dados insuficientes ou inadequados às análises posteriores (28). Este

tipo de abordagem não compromete a generalização de resultados, pois as

propriedades de instrumentos destinados à avaliação de atitudes são independentes

do método de administração (29). Desta forma, pode-se considerar a aplicação do

instrumento em versão autoaplicável, desde que as características educacionais da

amostra sejam compatíveis com o método.

Na construção da versão inicial do instrumento adotou-se o modelo da escala

tipo Likert para verificar o nível de concordância das gestantes com afirmações que

expressavam algo favorável ou desfavorável em relação aos diversos aspectos de

saúde bucal. As opções de respostas da escala utilizada foram balanceadas e

permitiram a expressão de atitudes favoráveis, desfavoráveis e ambivalentes ou

duvidosas frente aos itens avaliados. Este procedimento evitou uma avaliação

enviesada em direção positiva ou negativa (19).

A correlação existente entre alguns itens e o total do instrumento foi de baixa

magnitude. Entretanto, a remoção dos mesmos não contribuiu para melhorar a

confiabilidade do instrumento e foram mantidos. A decisão pela permanência ou não

dos itens a partir da estimativa se a eventual exclusão dos mesmos resultaria no

aumento do valor do α de Cronbach foi utilizada em estudos anteriormente realizados

(22, 24).

A EA-SB apresentou alta consistência interna demonstrada pelo valor do α de

Cronbach. Este coeficiente tem muita força como indicador de consistência interna

(22). Embora valores acima de 0,60 já indiquem a confiabilidade do instrumento,

valores acima de 0,80 são altamente satisfatórios (24) e considerados preferíveis na

possível utilização do instrumento em outras pesquisas (20). Assim, é previsível que,

em contextos semelhantes, a EA-SB possa ser utilizada para o levantamento das

tendências atitudinais de gestantes frente aos aspectos avaliados.

Quando os itens que compuseram a EA-SB foram agrupados nas três

subescalas, obtiveram-se valores mais baixos para o α de Cronbach. Contudo, os

valores obtidos não comprometem a confiabilidade do instrumento quanto à aplicação

das subescalas separadamente, uma vez que os valores encontrados são superiores

a 0,70 e que os subconjuntos de itens proporcionam boa avaliação dos aspectos

abordados. Os resultados alcançados sugerem ainda que as três subescalas em

conjunto contribuem para o aumento da confiabilidade da EA-SB.

O coeficiente α de Cronbach é diretamente afetado pelo número de itens e

tamanho da amostra. Pode-se considerar que, em função do grande número de itens

que compuseram a EA-SB, o valor dos coeficientes obtidos tenha sido superestimado.

No entanto, o grande número de elementos que compuseram a amostra e a

distribuição aproximadamente normal dos dados (média = 114,96 e mediana =

115,00) contribuíram para a redução da variância do conjunto de dados à qual o α de

Cronbach é sensível (22).

Os dados apresentados demonstram a confiabilidade da EA-SB determinada a

partir de sua consistência interna. Este estudo, porém, não avaliou a estabilidade do

instrumento, outra medida de confiabilidade a ser considerada quando da utilização

da EA-SB em futuras investigações. Esta avaliação, analisada pelo modelo teste-

reteste, irá estimar a concordância entre os resultados obtidos pela aplicação do

instrumento em duas ocasiões diferentes por um mesmo observador (confiabilidade

intraexaminador) ou na mesma ocasião por dois ou mais observadores (confiabilidade

interexaminador). Como neste estudo as mensurações foram realizadas por um

escala ordinal, a concordância entre os resultados poderá ser estimada pelo

coeficiente Kappa (21).

O critério adotado para garantir a validade da EA-SB em medir as atitudes de

gestantes em relação à saúde bucal foi a validade de conteúdo. Esta etapa se refletiu

na fase de geração de itens, mediante a realização de entrevistas com a população

alvo, e na fase de validação aparente pelo comitê de juízes. Há ainda que considerar

a validade de construto para estabelecer em que grau a EA-SB será correlacionada

(validade convergente) ou não (validade divergente) com as condições bucais da

amostra, determinando, desta forma, a sensibilidade e especificidade do instrumento.

Esta é, provavelmente, a mais importante propriedade para a validade de um

instrumento (30). Futuros estudos poderão avaliar, simultaneamente, a condição

clínica e as dimensões sociais e psicossociais de saúde bucal de gestantes.

Novas investigações poderão avaliar a validade de critério do instrumento por

meio da validade concorrente, destinada à comparação dos escores obtidos na

versão original da EA-SB e aqueles obtidos em futuras aplicações da escala em sua

versão original ou em versões reduzidas (21).

Os dados fornecidos a partir da aplicação desta escala podem contribuir para

identificar precocemente as tendências comportamentais das gestantes usuárias do

serviço público do município frente a aspectos considerados relevantes à saúde bucal

neste período e fornecer subsídios para a elaboração de programas e de políticas

sociais centrados nas reais necessidades desta população.

A EA-SB constitui-se, também, numa ferramenta útil para avaliar a efetividade

ou estabelecer a reorientação de ações desenvolvidas para reforçar ou corrigir as

atitudes de gestantes frente aos aspectos abordados. As aplicações repetidas deste

instrumento no decorrer do tempo poderão definir alterações positivas ou negativas

das atitudes, tornando-se úteis na avaliação das intervenções propostas.

Embora os resultados obtidos possam ampliar a compreensão metodológica da

construção e validação de formulários, novos estudos são necessários para confirmar

a confiabilidade e validade da EA-SB em outras populações de gestantes e/ou em

contextos sociais diferentes.

Os avanços nas pesquisas poderão resultar em mudanças nas práticas

assistenciais e contribuir para a superação do modelo biomédico que desconsidera os

aspectos comportamentais no diagnóstico das condições de saúde/doença de grupos

populacionais específicos, como as gestantes.

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6.2 SAÚDE BUCAL E GESTAÇÃO: ATITUDES DE GESTANTES USUÁRIAS DO

SERVIÇO PÚBLICO DE JUIZ DE FORA – MG.

Manuscrito redigido segundo as normas do Periódico Revista de Saúde

Pública.

Título em Português: Saúde bucal e gestação: atitudes de gestantes usuárias do

serviço público de Juiz de Fora – MG.

Título em Inglês: Oral health and pregnancy: attitudes of pregnant women who use

the public services of Juiz de Fora – MG.

Autores:

5. Renata Tolêdo Alves – RT Alves: Doutora; Disciplina Odontopediatria

(Professora Substituta); Departamento de Odontologia Social e Infantil;

Faculdade de Odontologia; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz de Fora;

Minas Gerais; Brasil.

1. Aline da Silva Oliveira

– AS Oliveira: Mestre pelo Programa de Pós-

Graduação em Saúde; Faculdade de Medicina; Universidade Federal de Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil. Bolsista da CAPES.

2. Rosangela Almeida Ribeiro – RA Ribeiro: Doutora; Disciplina

Odontopediatria (Professora Titular); Departamento Odontologia Social e

Infantil; Faculdade de Odontologia; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil.

RESUMO

Objetivo: Este estudo transversal avaliou as atitudes de gestantes usuárias do

serviço público de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, frente a três importantes

aspectos da saúde bucal na gestação, a saber: Dieta e higiene bucal; Relação

bidirecional entre a saúde bucal e gestação; e Crenças e mitos acerca da saúde bucal

e assistência odontológica. Método: Foram incluídas 312 gestantes com idade entre

14 e 43 anos. As atitudes foram avaliadas em entrevista individual por meio de um

instrumento previamente construído e validado (α=0,82). Os escores obtidos em cada

item foram submetidos à análise descritiva. Resultados: A frequência dos escores da

Subescala 1 identificou atitudes desfavoráveis de dieta que foram acompanhadas por

atitudes favoráveis relativas à higiene bucal, exceto quanto ao uso do fio dental. A

subescala 2 demonstrou que as gestantes perceberam alterações bucais durante a

gestação, contudo, não associaram adequadamente condição bucal e desfechos

desfavoráveis ao feto e/ou parto. A análise da subescala 3 demonstrou que algumas

alterações bucais são, erroneamente, atribuídas à gestação e que a maioria das

participantes desconhece as possibilidades de tratamento odontológico e teme que

alguns procedimentos possam colocar o feto em risco. Conclusões: Os resultados

obtidos neste estudo identificaram atitudes a serem analisadas para incorporação de

novas estratégias de atenção à saúde bucal para as gestantes do município e

reforçam a necessidade de implementação de ações educativo-preventivas dirigidas a

gestantes com vistas à promoção e proteção da saúde materno-infantil.

Descritores: Atitudes. Gestação. Saúde bucal.

ABSTRACT

Purpose: This cross-sectional study evaluated the attitudes of pregnant women who

use the public services of Juiz de Fora, MG, Brazil in face of three important aspects

of oral health during pregnancy yet to know: Diet and oral hygiene and pregnancy;

Bidirectional relationship between oral health and pregnancy; and Myths and beliefs

relating to oral health and dental assistance. Method: The sample included 312

pregnant women with ages ranging from 14 to 43. Attitudes were evaluated through

individual interviews by means of a previously developed and validated instrument

(α=0.82). The obtained scores in each question were submitted to descriptive analysis.

Results: The frequency of the scores from Subscale 1 identified unfavorable diet

attitudes which were followed by favorable attitudes referring to oral hygiene, except

as to the use of dental floss. Subscale 2 showed that the pregnant women noticed oral

changes during pregnancy although they did not associate oral condition and

unfavorable outcome as for the fetus and/or birth. The analysis of Subscale 3 showed

that some oral alterations are, erroneously, attributed to pregnancy and that most

participants do not know about the possibilities for dental treatment as well as fear

procedures may put the fetus at risk. Conclusions: The results identified attitudes yet

to be analyzed in order to incorporate new strategies directed to pregnant women

focusing on the promotion and protection of maternal-child health.

Descriptors: Attitudes. Pregnancy. Oral Health.

INTRODUÇÃO

A assistência pré-natal constitui-se em um conjunto de procedimentos clínicos

e educativos com o objetivo de manter sob vigilância a evolução da gestação e

promover a saúde da mãe e da criança

. Um acompanhamento pré-natal adequado

deve conceber a saúde bucal como parte integrante da saúde sistêmica. Desta forma,

é primordial o desenvolvimento de estratégias para inserir as gestantes em um

programa de cuidados odontológicos que considere todos os aspectos envolvidos em

sua condição de saúde bucal.

O planejamento de estratégias de atuação em saúde bucal deve ser precedido

de um diagnóstico que contemple os aspectos biológicos envolvidos nas doenças

bucais, bem como os comportamentos do indivíduo, uma vez que a prevenção e o

controle das principais doenças bucais são altamente dependentes destes

componentes. Assim, poderão ser elaborados programas que respeitem as

características dos grupos aos quais serão aplicados

Gestantes parecem mais vulneráveis a doenças bucais como a cárie dentária e

a doença periodontal. Hábitos inadequados de dieta e higiene bucal somados às

alterações físicas e hormonais próprias da gestação

3,4

podem repercutir

desfavoravelmente a saúde bucal e contribuir para o desenvolvimento e/ou

agravamento destas doenças.

Adicionalmente, estudos sugerem que a situação de saúde bucal pode

desempenhar um papel importante na evolução e desfecho da gestação. Um estudo

de meta-análise recente demonstrou que o tratamento periodontal em gestantes reduz

significativamente o índice de nascimentos prematuros e pode reduzir o índice de

baixo peso ao nascimento

Apesar do aumento do risco para o desenvolvimento das doenças bucais e dos

possíveis impactos destas doenças na saúde materno-infantil, alguns estudos

demonstram que gestantes vão menos ao cirurgião-dentista que mulheres de grupo

etário semelhante. Este comportamento parece associado à falta de orientação sobre

saúde bucal

e às crenças, reforçadas por pessoas com quem a gestante convive,

que certos procedimentos possam interferir na saúde fetal e transferir sensações de

dor ou sofrimento para a criança

7,8

Frente à necessidade de incluir aspectos comportamentais no diagnóstico de

saúde bucal, para grupos de gestantes, torna-se necessária a avaliação das atitudes,

pois estas são importantes para explicar comportamentos

. Contudo, o estudo das

atitudes requer instrumentos confiáveis e válidos

Desta forma, o presente estudo avaliou, por meio de um instrumento validado,

as atitudes de gestantes usuárias do serviço público frente a três importantes

aspectos da saúde bucal na gestação, a saber: dieta e higiene bucal; relação

bidirecional entre a saúde bucal e gestação; e crenças e mitos acerca da saúde bucal

e assistência odontológica. Os dados obtidos poderão subsidiar o planejamento de

ações e programas específicos, com vistas a ratificar ou retificar a atitude desta

população frente à saúde bucal de modo a propiciar um melhor quadro de saúde para

a mãe e para seu filho.

MÉTODO

Este estudo transversal foi conduzido em Juiz de Fora, município de área

territorial de 1.437km

, localizado no Estado de Minas Gerais, Região Sudeste do

Brasil e com população estimada em 2007 de 513.348 habitantes

. Foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora e seguiu as

normas e diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

O número de gestantes necessárias ao estudo foi determinado por cálculo

amostral, segundo fórmula de cálculo de expectativa populacional para a ocorrência

de doenças

. Considerou-se a prevalência média de doença periodontal igual a

70%

e uma gestante para cada nascido vivo entre os 73,3% dos nascimentos que

ocorrem no serviço público, segundo os dados do Sistema de Informação de

Nascidos Vivos (4937 nascimentos/ano), com precisão requerida de 95% (1 – α) e

erro admissível de 5%. Uma amostra de 303 gestantes foi considerada satisfatória.

A população estudada incluiu gestantes atendidas nas Unidades Básicas de

Saúde (UBS) do Sistema Único de Saúde (SUS) de Juiz de Fora no período de

fevereiro a dezembro de 2008, sem distinção de raça, idade, nível socioeconômico ou

escolaridade. Foram excluídas as gestantes portadoras de diabetes,

imunossupressão, usuárias de medicamentos anticonvulsivantes ou ansiolíticos e

aquelas submetidas a tratamento ortodôntico.

As participantes foram selecionadas por meio de uma distribuição de

amostragem proporcional à real distribuição das gestantes nas Regiões

Administrativas do município, segundo os dados fornecidos pela Secretaria Municipal

de Saúde. As UBS geridas pelas Regiões Administrativas foram selecionadas por

sorteio. As gestantes cadastradas nas UBS foram alocadas aleatoriamente por sorteio

de uma sequência de números gerados pelo registro das pacientes nas respectivas

unidades.

As entrevistas individuais foram realizadas por um único pesquisador treinado e

calibrado (RTA) nas UBS e centros de referência. Inicialmente, as gestantes

forneceram dados relativos às características demográficas e socioeconômicas.

As atitudes das gestantes foram avaliadas por meio de um instrumento

denominado Escala de Atitudes frente à Saúde Bucal (EA-SB), anteriormente

construído e validado (α=0,82) e incluiu 55 itens de atitudes divididos em três

subescalas: Dieta e higiene (Subescala 1; α=0,71); Relação bidirecional (Subescala 2,

α=0,74) e Crenças e mitos (Subescala 3, α=0,76)

. As opções de resposta foram

construídas numa escala tipo Likert, que é especialmente utilizada em levantamentos

de atitudes, opiniões e avaliações

. Para cada item formulado, as gestantes

entrevistadas responderam conforme uma das seguintes possibilidades: Concordo;

Não sei; ou Discordo.

As respostas para os itens de atitudes foram transformadas em escores. Para

cada item, atribuiu-se 3 pontos à resposta mais favorável; 2 pontos à resposta

intermediária; e 1 ponto à resposta menos favorável. O escore 3 no item classificou a

atitude em favorável e os escores 2 e 1 classificaram a atitude em desfavorável. Para

todos os itens, atribuiu-se 3 pontos à opção “Discordo”, com exceção dos itens 8, 13,

29, 30, 31, 32 e 40, os quais apresentaram codificação inversa dos escores,

atribuindo-se, assim, a maior pontuação à opção “Concordo”.

Os dados foram analisados por meio do pacote estatístico SPSS para Windows

(versão 10). Os escores obtidos em cada item foram submetidos à análise descritiva.

RESULTADOS

Um total de 340 gestantes foi convidado a participar do estudo. Destas, 16

recusaram sua participação alegando falta de tempo e/ou interesse (taxa de reposta =

95,3%, 324/340). Das 324 mulheres entrevistadas, 12 preencheram algum dos

critérios de exclusão. A amostra final foi composta por 312 gestantes.

A Tabela 1 descreve as características demográficas e socioeconômicas da

população do estudo. As gestantes tinham idade entre 14 e 43 anos (idade média

27,5 ± 6,05) sendo a idade inferior a 27 anos mais prevalente (51,3%). A maioria era

não branca (61,9%) e vivia com parceiros estáveis (76%). Mais da metade da amostra

não trabalhava fora de casa (56,7%) e apresentava escolaridade inferior a 8 anos

(55,8%); 82,7% tinham renda média familiar inferior a dois salários mínimos em

valores atuais.

Tabela 1. Características demográficas e socioeconômicas de gestantes usuárias do serviço público, Juiz de Fora,

Minas Gerais, Brasil, 2009. (N = 312)

Variável Classificação N (%)

Até 27 anos 160 51,3

Idade

Mais de 27 anos 152 48,7

Branca 119 38,1

Etnia

Não branca 193 61,9

Com parceiro estável 237 76,0

Estado civil

Sem parceiro estável 75 24,0

Sim 135 43,3

Trabalha fora

Não 177 56,7

Baixa (até 8 anos) 174 55,8

Escolaridade

Alta (mais de 8 anos) 138 44,2

Até dois salários mínimos 258 82,7

Classe econômica

Mais de dois salários 54 17,3

A Tabela 2 apresenta a classificação de cada item de atitude que constituiu a

EA-SB, de acordo com os escores obtidos.

A análise dos 14 itens que compuseram a Subescala 1 mostrou atitudes

desfavoráveis relativas à dieta para a maioria das pesquisadas. Estas foram

relacionadas ao aumento de apetite (67,3%), preferência por doces e massas

(52,5%), aumento na ingestão de guloseimas (53,5%) e frequência alimentar (70,2%),

e presença de enjoo (72,1%) com algum episódio de emese (59,6%). As atitudes das

gestantes nos itens que avaliaram a higiene bucal foram predominantemente

favoráveis, exceto quanto ao uso de fio dental após todas as refeições, negligenciado

por 92% da amostra (Tabela 2).

Tabela 2. Classificação dos itens de atitude da EA-SB de gestantes usuárias do serviço público, Juiz de Fora,

Minas Gerais, Brasil, 2009. (N = 312)

Itens de atitude da EA-SB (N = 55; α = 0,82) Classificação (n – %)

Subescala 1 – Dieta e higiene (N = 14; α = 0,71) Favorável Desfavorável

01 Meu apetite aumentou durante a gravidez 102 32,7 210 67,3

02 Passei a preferir alimentos doces e massas 148 47,4 164 52,5

03 Depois que engravidei passei a comer mais guloseimas 145 46,5 167 53,5

04 Como mais vezes durante o dia agora que estou grávida 93 29,8 219 70,2

05 Tive enjoo durante a gestação 87 27,9 225 72,1

06 Na época do enjoo eu chegava a vomitar 126 40,4 186 59,6

07 Quando eu tinha enjoo eu comia toda hora 264 84,6 48 15,4

*08 Uso o fio dental todas as vezes que eu como 25 8,0 287 92,0

09 Passei a escovar menos os dentes por causa do enjoo 204 65,4 108 34,6

10 A pasta dá enjoo, por isto, escovo menos os dentes 202 64,7 110 35,3

11 Passei a não escovar a língua por causa do enjoo 204 65,4 108 34,6

12 Uso apenas escova e pasta para a higiene bucal 190 60,9 129 39,1

*13 Uso escova, pasta e fio dental 153 49,0 159 51,0

14 Não tenho o hábito de usar o fio dental 191 61, 2 121 38,8

Subescala 2 – Relação bidirecional (N = 18; α = 0,74) Favorável Desfavorável

15 Depois que engravidei, passei a salivar mais 125 40,4 186 59,6

16 Minha gengiva passou a sangrar mais após a gravidez 179 57,4 133 42,6

17 Minha gengiva já sangrava antes de ficar grávida, mas piorou 213 68,3 99 31,7

18 Passei a ter mais cárie depois da gravidez 129 41,3 183 58,7

19 Meus dentes estragaram mais depois da gravidez 182 58,3 130 41,7

20 Depois de engravidar meus dentes ficaram mais sensíveis 138 44,2 174 55,8

21 Depois da gravidez tive mais tártaro 144 46,2 168 53,8

22 Meus dentes sangram na hora da alimentação 277 88,8 35 11,2

23 Meus dentes sangram na hora que eu escovo 127 40,7 185 59,3

24 Meus dentes sangram sozinhos 278 89,1 34 10,9

25 Meus dentes ficaram bambos depois da gravidez 277 88,8 35 11,2

26 A cárie na mãe pode levar ao parto prematuro 159 51,0 153 49,0

27 A cárie na mãe pode diminuir o peso do feto 142 45,5 170 54,5

28 A cárie pode fazer com que eu perca meu bebê 164 52,6 148 47,4

*29 A infecção de um dente na mãe pode diminuir o peso do feto 143 45,8 269 54,2

*30 A infecção de um dente na mãe pode levar ao parto prematuro 93 29,8 219 70,2

*31 A infecção de um dente pode fazer com que eu perca o bebê 65 20,8 247 79,2

*32 Se soubesse que a saúde bucal influencia na gestação iria ao CD 307 98,4 5 1,6

Subescala 3 – Crenças e mitos (N= 23; α = 0,76) Favorável Desfavorável

33 Eu acho que a gravidez faz as obturações caírem 182 58,3 130 41,7

34 Eu acredito que a gravidez altera a saúde bucal 104 33,3 208 66,7

35 A gravidez faz os dentes doerem 132 42,3 180 56,7

36 Os remédios da gravidez podem estragar os dentes 137 43,9 175 56,1

37 A gravidez pode fazer a mulher perder dentes 145 46,5 167 53,5

38 A gravidez enfraquece os dentes 111 35,6 201 64,4

39 O feto pode tirar cálcio dos dentes da mãe 96 30,8 216 69,2

*40 A gestante pode tratar os dentes 40 12,8 272 87,2

41 Meu médico disse que não posso tratar meus dentes 291 93,3 21 6,7

42 O dentista disse que não posso tratar meus dentes 259 83,0 53 17,0

43 Outras pessoas disseram que não posso tratar meus dentes 184 59,0 128 41,0

44 Acho que o tratamento odontológico pode incomodar o bebê 247 79,2 65 20,8

45 Não sei o que a gestante pode ou não fazer no dentista 53 17,0 259 83,0

46 Gestante só pode fazer limpeza 161 51,6 151 48,4

47 Gestante não pode tomar anestesia 77 24,7 235 75,3

48 A anestesia pode também anestesiar o feto 175 56,1 137 43,1

49 A anestesia pode causar defeitos no bebê 129 41,3 183 58,7

50 A anestesia pode fazer com que eu perca meu bebê 140 44,9 172 55,1

51 Gestante não pode fazer cirurgia/extração 64 20,5 248 79,5

52 Gestante não pode tirar raio-X 85 27,2 227 72,8

53 O raio-X pode causar defeitos no bebê 71 22,8 241 77,2

54 O raio-X pode fazer com que eu perca meu bebê 122 39,1 190 60,9

55 Tenho medo de tratar meus dentes e prejudicar o bebê 171 54,8 141 45,2

*Itens com codificação inversa dos escores

Os escores obtidos nos itens referentes às atitudes frente à relação bidirecional

entre a saúde bucal e a gestação (Subescala 2) demonstraram a percepção, pelas

gestantes, de influências do período gestacional sobre a saúde bucal. A maioria

percebeu aumento do fluxo salivar (59,6%), do número de lesões de cárie (58,7%),

sensibilidade aumentada nos dentes (55,8%), maior formação de cálculo dentário

(53,8%) e presença de sangramento durante a escovação (59,3%). Por outro lado, os

resultados relativos à possível repercussão da condição bucal sobre a gestação

mostraram atitude desfavorável em mais de 50% das gestantes, nos itens que

associaram a cárie dentária ao peso do feto e a infecção dentária com peso fetal,

ocorrência de parto prematuro e aborto. Quase a totalidade da amostra apresentou

atitude favorável à procura pelo cirurgião-dentista mediante o conhecimento das

possíveis repercussões da saúde bucal sobre a gestação (Tabela 2).

A Subescala 3 demonstra que a maioria das voluntárias apresentou atitude

desfavorável representada pela crença de que a gestação altera a saúde bucal

(66,7%) e é responsável por alterações como a dor de dente (57,7%), perda de

elementos dentários (53,5%) e enfraquecimento dos dentes (64,4%). Estes

acometimentos foram, ainda, associados ao uso de medicamentos durante a

gestação (56,1%) e/ou remoção de cálcio dos elementos dentários pelo feto (69,2%).

Para a maioria, o uso de anestesia (75,3%), a realização de procedimentos cirúrgicos

(79,5%) e o exame radiográfico (72,8%) são proibidos durante a gestação em função

do risco potencial ao feto que estes representam (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Este estudo foi o primeiro a avaliar as atitudes frente à saúde bucal de

gestantes usuárias do serviço público de saúde de Juiz de Fora, MG, e demonstrou

que o assunto ainda é pouco compreendido na população avaliada. As participantes

apresentaram atitude desfavorável em 32 dos 55 itens que compuseram o

instrumento. Seria desejável que as atitudes fossem favoráveis em um maior número

de itens, com vistas a propiciar um melhor quadro de saúde para a mãe e para seu

filho.

A atitude constitui-se em um preditor do comportamento

e este pode ser

considerado um determinante da saúde

. O instrumento utilizado para a mensuração

das atitudes (EA-SB) foi construído e validado para esta população específica

podendo-se considerar que o mesmo é adaptado à população ao qual se destina

. O

elevado número de itens da EA-SB não dificultou a coleta de dados pelo pesquisador

principal. A alta taxa de resposta obtida demonstrou que o instrumento apresentou-se

de fácil compreensão e teve boa aceitação durante a entrevista que durou, em média,

15 minutos.

Algumas estratégias foram utilizadas para assegurar a validade e confiabilidade

do estudo e evitar possíveis vieses. O planejamento amostral delineou uma amostra

estratificada proporcional, que tende a gerar resultados mais precisos que amostra

aleatória simples

A EA-SB obteve valores expressivos de consistência interna para esta

população

, demonstrando a possibilidade de obtenção dos mesmos resultados se

for novamente aplicada. As atitudes foram avaliadas numa escala tipo Likert,

especialmente utilizada para este tipo de levantamento. As opções de respostas

foram balanceadas, isto é, existiam alternativas positivas, negativas e um “ponto do

meio”, evitando vieses quanto à direção das respostas

O pesquisador principal antes da entrevista ressaltou que não existiam

respostas certas ou erradas para os itens investigados e que o estudo pretendia,

unicamente, identificar o que a gestante já conhecia sobre a saúde bucal de modo a

direcionar as orientações que deveria receber. Acredita-se que este procedimento

possa ter evitado o viés de desejabilidade social, que resulta de respostas baseadas

no que o indivíduo percebe como sendo socialmente apropriado e não em seus

conhecimentos, crenças e sentimentos

O grupo estudado foi composto, principalmente, por mulheres jovens, não

brancas, com companheiro, sem atividade remunerada, com até oito anos de

escolaridade e de condição econômica baixa. Estas características demográficas e

socioeconômicas também foram encontradas em estudos anteriormente

realizados

19,20

sugerindo a possibilidade de extrapolação dos resultados. É

necessário, contudo, considerar a revalidação do instrumento caso o mesmo seja

aplicado em outras populações, mesmo que apresentem características

semelhantes

A análise das atitudes frente aos aspectos de saúde bucal avaliados

demonstrou atitudes desfavoráveis quanto à dieta. Os escores sugerem o aumento do

apetite, da frequência alimentar e da ingestão de alimentos cariogênicos,

representados neste estudo como doces, massas e guloseimas. Este resultado

encontra-se em consonância com estudos anteriores

2,10

. O aumento da frequência

alimentar pode justificar-se pela redução da capacidade do estômago, à medida que

ocorre o crescimento fetal

. A ingestão de dieta cariogênica é atribuída ao baixo

custo dos carboidratos e à associação cultural feita entre o açúcar e o prazer e

afeto

. Cumpre ressaltar que a amostra do presente estudo constituiu-se de

gestantes de condição econômica baixa.

A presença de enjoo e emese foi investigada pelo possível potencial

cariogênico resultante da exposição do esmalte dentário ao conteúdo gástrico e pela

influência que estes sintomas exercem sobre as atitudes das gestantes quanto à

higiene bucal

. Embora enjoo e episódios de emese tenham sido frequentes para a

maioria das voluntárias, as atitudes frente à higiene bucal foram predominantemente

favoráveis.

O uso do fio dental foi considerado um hábito em mais de 60% da amostra,

resultado corroborado por outros estudos com grupos de gestantes

2,10

. Entretanto,

houve negligência do seu uso após todas as refeições. O uso diário de fio dental vem

sendo associado à alta inserção socioeconômica e à frequência ao serviço

odontológico

. As gestantes incluídas no presente estudo apresentaram baixo nível

socioeconômico e apenas 12,2% da amostra submeteram-se ao tratamento

odontológico até o momento da entrevista (dados não apresentados), o que pode

justificar os resultados encontrados.

A gestação exerce seu efeito na condição bucal de gestantes predispondo ao

desenvolvimento e/ou agravamento das doenças bucais

. A condição bucal pode

também desempenhar algum papel na evolução e desfecho da gestação

. A análise

das afirmativas sobre relação bidirecional entre saúde bucal e gestação mostrou

atitudes desfavoráveis quanto à influência da gestação sobre a condição bucal.

Os resultados sugerem que as gestantes perceberam aumento no incremento

de cárie após a gestação. Apesar de a literatura não ser unânime ao relacionar o

aumento da prevalência de cárie dentária com a gestação, existem condições bucais

ideais para uma maior atividade cariogênica neste período. Durante a gestação,

ocorre um decréscimo na capacidade fisiológica do estômago, o qual promove

ingestão de menor quantidade de alimentos de cada vez, tornando as refeições das

gestantes mais frequentes

, evento confirmado no presente estudo. Adicionalmente, a

baixa escolaridade pode se configurar como um fator de risco para a presença de

cárie dentária, uma vez que pessoas com menor grau de instrução podem ter

dificuldade de acesso aos serviços de saúde ou, ainda, se o acesso for viabilizado,

podem ter dificuldade para assimilar, interpretar e incorporar informações. A baixa

escolaridade da amostra e a pequena proporção de gestantes tratadas podem ter

contribuído para os resultados encontrados.

Embora a população estudada tenha apresentado atitudes predominantemente

favoráveis relativas à higiene bucal, futuros estudos poderão avaliar se a frequência

de realização da higiene bucal relaciona-se ao aumento no incremento de cárie

percebido pelas gestantes, uma vez que esta também pode interferir na instalação

e/ou evolução da doença. A escovação, mesmo com desempenho insatisfatório na

remoção de biofilme, pode atuar na desestabilização do mesmo, bem como

proporcionar contato com o dentifrício fluoretado, que atua no processo de reparação

tecidual da estrutura dentária.

Outras alterações percebidas pelas gestantes foram o sangramento gengival

durante a escovação e o aumento da incidência de cálculo dentário. A baixa

escolaridade, a não utilização do fio dental e o aumento da frequência alimentar,

registrados entre as gestantes entrevistadas, são considerados fatores de risco para a

doença periodontal, considerada a partir do sangramento gengival

, e podem ter

contribuído para os resultados encontrados.

Para a maioria das mulheres, há relação entre cárie dentária e evolução e a

diminuição do peso fetal. Embora seja um assunto pouco explorado, a associação

entre o CPO-D e resultados desfavoráveis na gestação não foi confirmada no estudo

de Meurman et al.

. Entretanto, a relação entre doença periodontal e possíveis

efeitos sobre o feto e/ou parto parece estabelecida

. Frente ao caráter infeccioso da

doença, as atitudes das gestantes foram desfavoráveis, uma vez que a maioria não

sabe ou discorda das possíveis consequências da presença de infecção sobre o feto

e/ou parto. Chama atenção que a quase totalidade da amostra declarou que

consultaria um cirurgião-dentista se soubesse da possível influência da condição

bucal sobre a gestação. A divulgação deste conhecimento entre gestantes poderia,

provavelmente, tornar mais favoráveis as atitudes relativas à assistência odontológica.

A maioria das gestantes apresentou atitude desfavorável para a crença de que

a gestação altera a saúde bucal. Estudos anteriores confirmaram que ainda persistem

as crenças que atribuem à gestação alterações como a sensibilidade dolorosa nos

dentes

, perda de elementos dentários

, enfraquecimento dos dentes

, danos

causados à estrutura dentária em decorrência do uso de medicamentos e remoção de

cálcio dos dentes pelo feto

8,23

Para a maior parte das entrevistadas, o tratamento odontológico não pode ser

realizado durante a gestação. Embora estudos anteriores demonstrem a influência de

relatos de profissionais de saúde e familiares sobre essa crença

2,8

, os resultados

encontrados parecem mais fortemente relacionados ao desconhecimento sobre as

possibilidades de tratamento. O uso de anestesia, a realização de procedimentos

cirúrgicos e exames radiográficos constituíram-se em proibições durante a gestação

pelo dano potencial dos procedimentos ao feto

8,23

Os resultados obtidos no presente estudo sugerem a inclusão do cirurgião-

dentista na equipe multiprofissional e interdisciplinar de pré-natal, a fim de

conscientizar a equipe e a população de gestantes sobre a possibilidade de

diminuição do risco às doenças bucais e sobre as possíveis repercussões destas à

saúde durante a gestação. A educação em saúde bucal poderá fornecer instrumentos

para fortalecer a autonomia de gestantes do município no controle do processo

saúde-doença e na condução de seus hábitos, tornando-as capazes para a

autogestão. Ações educativo-preventivas poderão resultar na adoção de atitudes mais

favoráveis frente à saúde bucal e assistência odontológica e contribuir para a

qualidade de vida para a mãe e para seu filho.

CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia utilizada e com a análise dos resultados obtidos,

pôde-se concluir que gestantes usuárias do serviço público de Juiz de Fora

apresentam atitudes desfavoráveis quanto à dieta, relação bidirecional entre saúde

bucal e gestação, e crenças e mitos frente à saúde bucal e assistência odontológica.

Este quadro reforça a necessidade de implementação de estratégias educativo-

preventivas dirigidas a gestantes com vistas à promoção e proteção da saúde

materno-infantil.

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100

6.3 ATITUDE DE GESTANTES USUÁRIAS DO SERVIÇO PÚBLICO FRENTE À

SAÚDE BUCAL: ASSOCIAÇÃO COM VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS,

SOCIOECONÔMICAS E HISTÓRIA GESTACIONAL.

Manuscrito redigido segundo as normas do Periódico Community Dentistry and

Oral Epidemiology.

101

Título em Português: Atitude de gestantes usuárias do serviço público frente à

saúde bucal: associação com variáveis demográficas, socioeconômicas e história

gestacional.

Título em Inglês: The attitude of pregnant women who use public oral health

services: the association with demographic, socioeconomic and pregnancy history

variables.

Autores:

6. Renata Tolêdo Alves – RT Alves: Doutora; Disciplina Odontopediatria

(Professora Substituta); Departamento de Odontologia Social e Infantil;

Faculdade de Odontologia; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz de Fora;

Minas Gerais; Brasil.

1. Aline da Silva Oliveira

– AS Oliveira: Mestre pelo Programa de Pós-

Graduação em Saúde; Faculdade de Medicina; Universidade Federal de Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil. Bolsista da CAPES.

2. Luiz Cláudio Ribeiro – LC Ribeiro: Doutor; Disciplina Estatística Aplicada

(Professor Adjunto); Departamento de Estatística; Instituto de Ciências Exatas;

Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz de Fora; Minas Gerais; Brasil.

3. Rosangela Almeida Ribeiro

–

Ribeiro: Doutora; Disciplina

Odontopediatria (Professora Titular); Departamento Odontologia Social e

Infantil; Faculdade de Odontologia; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil.

102

RESUMO

Objetivo: Este estudo transversal avaliou as atitudes de gestantes usuárias do

serviço público de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, frente à saúde bucal e sua

associação com as características demográficas, socioeconômicas e a história

gestacional da população. Método: Foram incluídas 312 gestantes com idade entre

14 e 43 anos. As atitudes foram avaliadas em entrevista individual por meio da

“Escala de Atitudes frente à Saúde Bucal” (EA-SB), constituída de 55 itens de atitudes

(α=0,82). O teste de Mann-Whitney foi utilizado para testar a hipótese de associação

entre a variável dependente (atitude) e as variáveis independentes (características

demográficas, socioeconômicas, história da gestacional atual e pregressa). O nível de

significância adotado foi 5%. Resultados: O cálculo do escore total para a EA-SB

demonstrou que apenas 63,8% das gestantes apresentaram atitude favorável frente à

saúde bucal e estas foram significativamente associadas às variáveis escolaridade

(P=0,007), número de gestações (P=0,028), número de filhos (P=0,029) e problema

de saúde em gestações anteriores (P=0,010). Conclusões: Os resultados obtidos

evidenciam a necessidade de reforço às ações individuais e/ou coletivas de promoção

e proteção de saúde, direcionadas a este grupo usuário do serviço público.

Descritores: Atitude. Gestação. Saúde bucal. Promoção de saúde.

103

ABSTRACT

Purpose: This cross-sectional study evaluated the attitudes of pregnant women who

use Public Oral Health Services of Juiz de Fora, Minas Gerais, Brazil, towards oral

health and their association with demographic and socioeconomic characteristics and

pregnancy history of the population. Method: The study sample included 312 pregnant

women with ages from 14 to 43. Attitudes were evaluated in an individual interview by

means of the “Attitude Scale towards Oral Health” (AS-OH) made up of 55 attitude

questions (α=0.82). The Mann-Whitney Test was used to test the hypothesis of an

association between the dependent variable (attitude) and independent variables

(demographic and socioeconomic characteristics, present and past pregnancy

history). The level of significance adopted was 5%. Results: The estimate of the total

score for EA-SB showed that only 63.8% of the pregnant women presented a

favorable attitude towards oral health and these are significantly associated to the

variables of level of education (P=0.007), number of pregnancies (P=0.028), number

of children (P=0.029) and health problems during previous pregnancies (P=0.010).

Conclusions: The results showed the need to reinforce individual and/or collective

actions for the promotion and protection of health directed to this group of Public

Service users.

Descriptors: Attitude. Pregnancy. Oral health. Health promotion.

104

INTRODUÇÃO

A assistência pré-natal constitui-se em um conjunto de procedimentos clínicos e

educativos com o objetivo de manter sob vigilância a evolução da gestação e

promover a saúde da mãe e da criança (1). Desta forma, um acompanhamento pré-

natal adequado deve conceber a saúde bucal como parte integrante da saúde

sistêmica.

O Ministério da Saúde preconiza que o período gestacional deve ser

aproveitado para o desenvolvimento de ações educativas em saúde e acrescenta que

as gestantes constituem um grupo ideal para que o processo de aprendizagem se

realize. Segundo as diretrizes estabelecidas para a assistência pré-natal e atenção

em saúde bucal, todas as gestantes, por ocasião do primeiro atendimento pré-natal,

devem submeter-se à consulta odontológica que deve incluir, minimamente, o exame

clínico da cavidade bucal, identificação de risco à saúde bucal, diagnóstico das

doenças bucais e necessidades de tratamento e orientações sobre hábitos de dieta e

higiene bucal e possibilidades de tratamento durante a gestação (1, 2).

O planejamento e a execução de programas de educação e/ou atenção

odontológica específicos devem respeitar as características da população a qual serão

aplicados (2, 3). Assim, entre gestantes, a elaboração de estratégias de ação para

prevenção e controle das principais doenças bucais deve ser precedida do diagnóstico

de saúde bucal. Este deve contemplar, além dos aspectos biológicos envolvidos, os

comportamentos do indivíduo.

Gestantes parecem mais vulneráveis a doenças bucais como a cárie dentária e

a doença periodontal. Hábitos inadequados de dieta e higiene bucal contribuem para o

acúmulo de biofilme e as predispõem ao desenvolvimento e/ou agravamento destas

doenças (4). Estudos anteriores demonstraram que gestantes experimentam um

aumento na frequência de ingestão de dieta cariogênica (5, 6), embora isto não se

reflita nos hábitos de higiene bucal (6, 7).

Os níveis aumentados de estrógeno e progesterona, necessários à

manutenção da gestação, podem contribuir significativamente na etiologia e patogenia

da cárie dentária (8) e doença periodontal (9). Adicionalmente, a produção científica

atual sugere que a condição bucal materna pode repercutir sobre a idade gestacional

e peso do recém-nato. Um estudo de meta-análise sugeriu que a doença periodontal

materna pode representar um fator de risco à antecipação do processo de parto e/ou

redução de peso do bebê (10).

105

Estudos anteriormente conduzidos para avaliar a relação bidirecional entre

saúde bucal e gestação mostraram que, frequentemente, os problemas bucais são

atribuídos à gestação (3, 6) e que as gestantes associam a saúde bucal à saúde geral

(6) e, mais especificamente, aos resultados da gestação (11).

Apesar do aumento do risco para o desenvolvimento das doenças bucais e dos

possíveis impactos destas doenças na saúde materno-infantil, alguns estudos indicam

que gestantes vão menos ao cirurgião-dentista que mulheres de grupo etário

semelhante. Este comportamento parece associado à falta de orientação sobre saúde

bucal (12) e modificação das percepções destas mulheres quanto aos cuidados

odontológicos (13).

As crenças populares relacionadas à condição bucal e ao tratamento

odontológico também interferem de maneira negativa na procura espontânea por

atendimento, realizada, quase sempre, mediante sinais e/ou sintomas bucais. Muitas

gestantes temem o tratamento pela crença de que certos procedimentos possam

interferir na saúde fetal e transferir sensações de dor ou sofrimento para a criança.

Esta crença é reforçada por pessoas com quem a gestante convive (6, 11, 14).

Frente à necessidade de incluir aspectos comportamentais no diagnóstico de

saúde bucal para grupos de gestantes, torna-se necessária a avaliação das atitudes

relativas à saúde bucal durante a gestação, as quais podem estar associadas a uma

maior suscetibilidade às doenças bucais mais prevalentes, bem como a uma possível

evasão à assistência odontológica.

O estudo das atitudes se constitui em um importante componente na

explicação dos comportamentos (15). Contudo, requer instrumentos confiáveis e

válidos (16).

Desta forma, o presente estudo se propôs a avaliar as atitudes de gestantes

usuárias do serviço público frente à saúde bucal por meio de um instrumento validado,

e sua associação com as características demográficas, socioeconômicas e história da

gestação atual e pregressa da população.

MÉTODO

Este estudo transversal foi conduzido em Juiz de Fora, município de área

territorial de 1.437km

, localizado no Estado de Minas Gerais, Região Sudeste do

Brasil e com população estimada em 2007 de 513.348 habitantes (17). Foi aprovado

106

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora e seguiu

as normas e diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

O número de gestantes foi determinado por cálculo amostral, segundo fórmula

de cálculo de expectativa populacional para a ocorrência de doenças (18).

Considerou-se a prevalência média de doença periodontal igual a 70% (19) e uma

gestante para cada nascido vivo entre os 73,3% dos nascimentos que ocorrem no

serviço público, segundo os dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos

(4937 nascimentos/ano), com precisão requerida de 95% (1 – α) e erro admissível de

5%. Uma amostra de 303 gestantes foi considerada satisfatória.

A população estudada incluiu gestantes atendidas nas Unidades Básicas de

Saúde (UBS) do Sistema Único de Saúde (SUS) de Juiz de Fora no período de

fevereiro a dezembro de 2008, sem distinção de raça, idade, nível socioeconômico ou

escolaridade. Foram excluídas as gestantes portadoras de diabetes,

imunossupressão, usuárias de medicamentos anticonvulsivantes ou ansiolíticos e

aquelas submetidas a tratamento ortodôntico.

As participantes foram selecionadas por meio de uma distribuição de

amostragem proporcional a real distribuição das gestantes nas Regiões

Administrativas do município, segundo os dados fornecidos pela Secretaria Municipal

de Saúde. As UBS geridas pelas Regiões Administrativas foram selecionadas por

sorteio. As gestantes cadastradas nas UBS foram alocadas aleatoriamente por sorteio

de uma sequência de números gerados pelo registro das pacientes nas respectivas

unidades.

As entrevistas individuais foram realizadas por um único pesquisador treinado e

calibrado (RTA) nas UBS e centros de referência. Inicialmente, as gestantes

forneceram dados relativos às características demográficas, socioeconômicas, e

história da gestação atual e pregressa (varáveis independentes).

As atitudes das gestantes (variáveis dependentes) foram avaliadas por meio de

um instrumento denominado Escala de Atitudes frente à Saúde Bucal (EA-SB),

anteriormente construído e validado (alfa de Cronbach = 0,82) (20). A EA-SB incluiu

55 itens de atitudes divididos em três subescalas: Dieta e higiene (Subescala 1);

Relação bidirecional (Subescala 2); e Crenças e mitos (Subescala 3). As opções de

resposta foram construídas numa escala tipo Likert, que é especialmente utilizada em

levantamentos de atitudes, opiniões e avaliações (21). Para cada item formulado, as

107

gestantes entrevistadas responderam conforme uma das seguintes possibilidades:

Concordo; Não sei; ou Discordo.

As respostas para os itens de atitudes foram transformadas em escores. Para

cada item, atribuiu-se 3 pontos à resposta mais favorável; 2 pontos à resposta

intermediária; e 1 ponto à resposta menos favorável. O escore 3 no item classificou a

atitude em favorável e os escores 2 e 1 classificaram a atitude em desfavorável. Para

todos os itens, atribuiu-se 3 pontos à opção “Discordo”, com exceção dos itens 8, 13,

29, 30, 31, 32 e 40, os quais apresentaram codificação inversa dos escores,

atribuindo-se, assim, a maior pontuação à opção “Concordo”.

Em seguida, obteve-se o escore total por gestante pelo método aditivo, isto é, a

soma dos escores obtidos em cada item da EA-SB (22). Os escores totais foram

calculados para a escala como um todo e para as três subescalas individualmente e

foram utilizados para classificar as atitudes em favoráveis (escore total maior que o

ponto de corte) ou desfavoráveis (escore total menor que o ponto de corte). Os pontos

de corte determinados para a EA-SB e para as três subescalas foram 110, 28, 36 e 46

pontos, respectivamente.

Os dados foram analisados por meio do pacote estatístico SPSS para Windows

(versão 10). Utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney (23) para verificar a

hipótese de associação entre a variável dependente (atitudes) e as variáveis

independentes (características demográficas, socioeconômicas, história da gestação

atual e história gestacional pregressa). O nível de significância adotado foi 5%.

RESULTADOS

Um total de 340 gestantes foi convidado a participar do estudo. Destas, 16

recusaram sua participação alegando falta de tempo e/ou interesse (taxa de reposta =

95,3%, 324/340). Das 324 mulheres entrevistadas, 12 preencheram algum dos

critérios de exclusão. A amostra final foi composta por 312 gestantes.

A Tabela 1 descreve as características demográficas e socioeconômicas da

população do estudo. As gestantes tinham idade entre 14 e 43 anos (idade média

27,5 ± 6,05 anos). A idade inferior a 27 anos foi mais prevalente (51,3%). A maioria

era não branca (61,9%) e vivia com parceiros estáveis (76%). Mais da metade da

amostra não trabalhava fora de casa (56,7%) e apresentava escolaridade inferior a 8

anos (55,8%); 82,7% tinham renda média familiar inferior a dois salários mínimos em

valores atuais.

108

Tabela 1. Características demográficas, socioeconômicas, história da gestação atual e história gestacional

pregressa de gestantes usuárias do serviço público, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2009. (N = 312)

Variável Classificação N (%)

Até 27 anos 160 51,3

Idade

Mais de 27 anos 152 48,7

Branca 119 38,1

Etnia

Não branca 193 61,9

Com parceiro estável 237 76,0

Estado civil

Sem parceiro estável 75 24,0

Sim 135 43,3

Trabalha fora

Não 177 56,7

Baixa (até 8 anos) 174 55,8

Escolaridade

Alta (mais de 8 anos) 138 44,2

Até dois salários mínimos 258 82,7

Classe econômica

Mais de dois salários 54 17,3

Primigesta 133 42,6

Número de gestações

Multigesta 179 57,4

Sim 198 63,5

Problema de saúde

na gestação atual

Não 113 36,2

Sim 160 51,3

Situação de estresse

na gestação atual

Não 152 48,7

Sim 38 12,2

Tratamento odontológico

na gestação atual

Não 274 87,8

Um 79 44,1

Número de filhos*

Dois ou mais 100 55,9

Sim 115 64,2

Problema de saúde em

gestações anteriores*

Não 64 35,8

Sim 43 24,0

Problema em parto anterior*

Não 136 76,0

Sim 58 32,4

Experiência de aborto*

Não 121 67,6

Sim 36 20,1

Parto prematuro anterior*

Não 143 79,9

Sim 33 18,4

Bebê de baixo peso anterior*

Não 146 81,6

*Dados relativos às gestantes com duas gestações ou mais (N = 179).

A maioria das gestantes era multigesta (57,4%), experimentou algum problema

de saúde (63,5%) e/ou alguma situação de estresse (51,3%). Poucas gestantes

submeteram-se ao tratamento odontológico até a entrevista (12,2%). Entre as

multíparas (N=179), 55,9% tinham dois filhos ou mais, e 64,2% apresentaram algum

problema de saúde em gestações anteriores. Problemas em partos anteriores

109

(24,0%), experiência de aborto (32,4%), parto prematuro (20,1%) e bebê de baixo

peso (18,4%) foram eventos relatados.

A Tabela 2 apresenta a classificação das atitudes com base no cálculo do

escore total para a EA-SB e demonstra que 63,8% das gestantes apresentaram

atitude favorável frente à saúde bucal. A análise das subescalas demonstrou atitude

desfavorável relativa à dieta e higiene bucal (Subescala 1) em 60,3% da amostra. A

atitude das voluntárias foi predominantemente favorável quanto à relação bidirecional

saúde bucal e gestação (64,4%) e crenças e mitos relacionadas à saúde bucal e

assistência odontológica (59,0%).

Tabela 2. Classificação das atitudes frente à saúde bucal, dieta e higiene, relação bidirecional e crenças e mitos

de gestantes usuárias do serviço público segundo EA-SB, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2009. (N = 312)

Variável

Classificação

das atitudes

Escores

possíveis

(mín-máx)

Escores

obtidos

(mín-máx)

Média

Desvio-

padrão

N (%)

Favorável 111-165 111-149 100,20 7,61 199 63,8

Atitudes

EA-SB

Desfavorável 55-110 78-110 123,33 9,07 113 36,2

Favorável 29-42 29-42 33,79 3,13 124 39,7

Subescala 1

(Dieta e higiene)

Desfavorável 14-28 16-28 23,74 3,46 188 60,3

Favorável 37-54 37-54 42,73 3,71 201 64,4

Subescala 2

(Relação

bidirecional)

Desfavorável 18-36 22-36 32,20 3,16 111 35,6

Favorável 47-69 47-67 53,39 4,75 184 59,0

Subescala 3

(Crenças e

mitos)

Desfavorável 23-46 25-46 40,84 4,30 128 41,0

A análise do escore total obtido na EA-SB demonstrou associação

estatisticamente significativa entre as atitudes frente à saúde bucal e as seguintes

variáveis: escolaridade (P=0,007); número de gestações (P=0,028); número de filhos

(P=0,029); e problema de saúde em gestações anteriores (P=0,010). Postos médios

mais altos foram obtidos entre as gestantes de maior escolaridade, primigestas, com

apenas um filho e que não apresentaram problemas de saúde em gestações

anteriores (Tabela 3).

110

Tabela 3. Associação entre atitudes frente à saúde bucal e características demográficas, socioeconômicas, história

da gestação atual e história gestacional pregressa de gestantes usuárias do serviço público, Juiz de Fora, Minas

Gerais, Brasil, 2009. (N = 312)

Variável Classificação

Escore

mínimo

Escore

máximo

Escore

médio

Desvio-

padrão

Postos

médios

Até 27 anos 78 145 115,08 14,40 157,91

Idade

Mais de 27 anos 82 149 114,82 13,70 155,01

0,777

Branca 78 143 114,26 13,52 152,81

Etnia

Não branca 82 149 115,87 14,70 161,33

0,408

Com parceiro

estável

78 149 114,86 13,71 156,01

Estado civil

Sem parceiro

estável

81 147 115,25 15,14 158,06

0,864

Sim 82 149 115,87 14,70 161,33

Trabalha fora

Não 78 143 114,26 13,52 152,81

0,408

Baixa (até 8 anos) 78 149 113,21 14,16 144,21

Escolaridade

Alta (mais de 8

anos)

82 143 117,16 13,62 172,00 0,007**

Até dois salários 78 149 114,93 13,74 156,26

Classe econômica

Mais de dois

salários

82 143 115,07 15,53 157,64 0,919

Primigestas 82 149 117,07 13,82 169,54

Número de

gestações

Multigestas 78 147 113,39 14,04 146,81

0,028**

Sim 78 149 114,51 14,95 153,16

Problema de saúde

na gestação atual

Não 81 143 115,93 12,20 169,97

0,461

Sim 78 149 113,67 13,69 148,74

Situação de estresse

na gestação atual

Não 81 145 116,30 14,32 164,66

0,119

Sim 78 138 114,61 14,73 160,42

Tratamento

odontológico

na gestação atual

Não 81 149 115,00 13,97 155,96 0,775

Um 78 145 115,66 13,95 99,53

Número de filhos*

Dois ou mais 78 147 111,59 13,91 82,47

0,029**

Sim 78 145 111,37 14,70 82,55

Problema de saúde

em gestações

anteriores*

Não 83 147 117,02 11,84 103,39 0,010**

Sim 78 135 112,84 15,00 89,97

Problema em parto

anterior*

Não 81 147 113,56 13,77 90,01

0,996

Sim 81 139 111,91 13,64 84,03

Experiência de

aborto anterior*

Não 78 147 114,09 14,22 92,86

0,285

Sim 81 135 109,33 14,13 76,09

Parto prematuro

anterior*

Não 78 147 114,41 13,88 93,51

0,070

Sim 81 135 111,30 14,77 84,12

Bebê de baixo peso

anterior*

Não 78 147 113,86 13,87 91,33

0,470

* Dados relativos às gestantes com duas gestações ou mais (N = 179).

**P≤0,05 – Teste Mann-Whitney.

111

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que a saúde bucal ainda é pouco compreendida entre

as gestantes avaliadas. Apenas 63,8% da amostra apresentaram atitude favorável

frente à saúde bucal. Seria desejável que uma maior porcentagem de gestantes

apresentasse atitudes favoráveis de modo a propiciar melhor quadro de saúde para a

mãe e para seu filho.

A atitude constitui-se em um preditor do comportamento (15) e, este, pode ser

considerado um determinante da saúde (24). O instrumento utilizado para a

mensuração das atitudes (EA-SB) apresentou boa capacidade classificatória e

permitiu identificar a atitude das gestantes usuárias do serviço público do município

frente a aspectos considerados relevantes à saúde bucal. Contudo, a escala foi

construída e validada para esta população específica (20). A aplicação do instrumento

em outras populações, mesmo que apresentem características sociodemográficas

semelhantes, deve considerar, primeiramente, a revalidação da escala (22).

Alguém poderia questionar o elevado número de itens que compõem a EA-SB.

Contudo, isto não dificultou a coleta de dados pelo pesquisador principal. A alta taxa

de resposta obtida demonstrou que o instrumento apresentou-se de fácil

compreensão e teve boa aceitação durante a entrevista que durou, em média, 15

minutos.

Entre as participantes, 36,2% apresentaram comportamento de risco atribuído

à atitude desfavorável em relação aos aspectos avaliados. Piores condições são

encontradas em grupos cujas tradições, crenças e culturas desfavorecem a saúde

bucal (25), e entre os quais as gestantes podem ser incluídas (6, 11, 14). Deste modo,

estima-se que pior condição de saúde bucal possa ser encontrada entre as mulheres

com atitude desfavorável, o que poderá ser confirmado em futuros estudos que

considerem simultaneamente a condição clínica e as dimensões sociais e

psicossociais (26) ao se avaliar as necessidades de saúde bucal de gestantes.

A análise do escore total para cada subescala demonstrou que a proporção de

atitude desfavorável relativa à dieta e higiene bucal foi 69% maior que a relação

bidirecional saúde bucal e gestação, e 47% maior frente às crenças e mitos referentes

à saúde bucal e assistência odontológica. Maciças campanhas que promovem

alimentos cariogênicos como socialmente aceitáveis e ligados a demonstrações de

afeto competem com grande vantagem sobre as mensagens educacionais a respeito

do consumo do açúcar e saúde bucal (27). Por outro lado, mensagens publicitárias de

112

produtos dirigidos à higiene bucal e recomendações para a realização de escovação

três vezes por dia são amplamente veiculadas nos meios de comunicação (5). Este

resultado evidencia a necessidade de estratégias mais efetivas direcionadas à

população de gestantes.

Após a entrevista, todas as gestantes incluídas no presente estudo receberam

orientações sobre todos os aspectos avaliados e acesso imediato ao tratamento

odontológico, em nível de atenção básica. A atitude favorável, apresentada pela

maioria, nas subescalas relativas à relação bidirecional entre saúde bucal e gestação,

assim como às crenças e mitos frente à saúde bucal e assistência odontológica não

resultou, no entanto, na procura por tratamento. Menos de 40% da amostra foram

atendidas durante a gestação. Novos estudos poderão avaliar os fatores associados à

baixa adesão aos programas assistenciais.

Este estudo foi orientado pela hipótese de que a atitude das gestantes frente à

saúde bucal poderia ser influenciada por suas características demográficas,

socioeconômicas e pela história gestacional atual e pregressa. Escolaridade, número

de gestações, número de filhos e problema de saúde em gestações anteriores

influenciaram significativamente as atitudes das participantes.

Conhecimentos, atitudes ou práticas podem apresentar relação direta com a

escolaridade (28). Gestantes com escolaridade mais alta mostraram atitude mais

favorável. Níveis de escolaridade mais altos, além de propiciarem melhor condição

bucal (29), resultam em mais oportunidades de acesso à informação sobre saúde

(30). A educação parece influenciar a realização de condutas mais saudáveis bem

como maior assimilação, interpretação e incorporação de informações capazes de

promover melhoria na condição de vida.

Fatores socioeconômicos têm sido considerados como fundamentalmente

importantes no comportamento das pessoas em relação à saúde (28). No entanto,

não se observou associação entre a classe econômica e atitude. Cumpre ressaltar

que 82,7% das gestantes avaliadas pertenciam à faixa de classificação econômica

correspondente à renda familiar inferior a dois salários mínimos. Esta variável não

deve ser excluída de futuras investigações, uma vez que não foi possível diferenciar

estratos, os quais poderiam comportar-se de forma diferente na determinação das

atitudes avaliadas.

Primigestas apresentaram atitude mais favorável. Tem-se enfatizado que estas

gestantes tendem a procurar a assistência pré-natal no primeiro trimestre, enquanto

113

que as multigestas, mais experientes, esperam mais pela procura (31). Este

comportamento pode sugerir uma maior motivação em buscar orientações e maior

receptividade para incorporar informações e conhecimentos que possam beneficiar a

saúde do seu filho.

Ter apenas um filho influenciou favoravelmente a atitude das gestantes. Talvez

este fato possa ser justificado pelo maior tempo disponível para o autocuidado,

realização das práticas de higiene bucal e procura pelo tratamento odontológico. Um

número alto de filhos parece comportar-se como obstáculo para a formação de

atitudes adequadas (28).

Melhor atitude foi encontrada entre as gestantes que não apresentaram

problemas de saúde em gestação anterior. Os resultados obtidos indicam também

uma tendência de atitudes favoráveis entre as mulheres sem história de parto

prematuro anterior. Provavelmente, atitudes favoráveis à saúde geral resultaram em

comportamentos capazes de evitar os problemas de saúde durante a gestação bem

como desfechos desfavoráveis à mesma, e que foram acompanhadas de atitudes

favoráveis relativas à saúde bucal.

As características bioconstitucionais como idade e cor da pele podem predispor

aos desfechos em saúde, mas não são seus principais determinantes.

Representações sociais construídas destas características podem afetar fortemente a

saúde, pois determinam desigualdades de oportunidade, estabelecem interdições,

impõem maneiras de agir e comportamentos pessoais, os quais afetam a saúde

diretamente. Não se observou associação entre estas variáveis e as atitudes das

gestantes. Entretanto, como a idade e a cor da pele afetam a natureza das relações

sociais do indivíduo, podem ter implicado em oportunidades desiguais de acesso à

educação (32) que foi a variável mais fortemente associada à atitude.

Observou-se que gestantes submetidas ao tratamento odontológico

apresentaram melhor atitude que as não tratadas. Contudo, a diferença entre os

grupos não foi significativa, o que talvez possa ser explicado pelo reduzido número de

gestantes tratadas até o momento da entrevista. Futuros estudos poderão confirmar

que conhecimentos, atitudes e práticas de saúde mais adequadas entre mulheres

estão associados à procura por orientação profissional (33).

O presente estudo foi realizado em uma população com características

sociodemográficas particulares, uma vez que a maioria das entrevistadas apresentava

baixo nível de escolaridade e renda. É possível que estudos desenvolvidos em outras

114

populações e/ou em contextos sociais diferentes contribuam para retificar ou ratificar

os resultados encontrados, permitindo assim, melhor compreensão das atitudes de

gestantes frente à saúde bucal.

Uma possível limitação deste estudo refere-se ao seu delineamento

transversal. Todas as observações foram feitas em cada indivíduo em uma única

oportunidade não sendo possível estabelecer a precedência temporal das variáveis

independentes sobre o desfecho.

Também pode ter incidido viés de desejabilidade social que resulta de

respostas baseadas no que o indivíduo percebe como sendo socialmente apropriado

e não em seus conhecimentos, crenças e sentimentos (23). Embora as participantes

tenham sido informadas que o pesquisador era da área odontológica, no momento

anterior à coleta dos dados, o mesmo ressaltou que não existiam respostas certas ou

erradas e que a pesquisa pretendia, unicamente, identificar o que a gestante já

conhecia sobre a saúde bucal de modo a direcionar as orientações que deveria

receber.

É importante salientar que a escolaridade foi a variável mais fortemente

associada com a atitude das voluntárias, e pode, direta ou indiretamente, relacionar-

se às demais associações encontradas no presente estudo. Tal fato merece atenção

dos profissionais e dos gestores da saúde envolvidos na assistência pré-natal.

O resultado de que pouco mais de uma em três gestantes tem atitude

desfavorável frente à saúde bucal ressalta a necessidade de reforço às ações

individuais e/ou coletivas de promoção e proteção de saúde, direcionadas a este

grupo usuário do serviço público. Uma análise pormenorizada dos itens que

compuseram o instrumento poderá direcionar as ações necessárias à manutenção ou

modificação das atitudes para esta população específica.

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31. Moimaz SAS, Garbin CAS, Saliba NA, Zina LG. Condição periodontal durante

a gestação em um grupo de mulheres brasileiras. Ciênc Odontol Bras 2006;

9(4):59-66.

32. Drachler ML, Côrtes SMV, Castro JD, Leite JCC. Proposta de metodologia

para selecionar indicadores de desigualdade em saúde visando definir

prioridades de políticas públicas no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2003;

8(2):461-70.

33. Fernandes JV, Rodrigues SHL, Costa YGAS, Silva LCM, Brito AML, Azevedo

JWV et al. Conhecimentos, atitudes e prática do exame Papanicolaou por

mulheres, Nordeste do Brasil. Rev. Saúde Pública [online] 2009.

118

6.4 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E ATITUDINAL DE SAÚDE BUCAL DE GESTANTES

USUÁRIAS DO SERVIÇO PÚBLICO DE JUIZ DE FORA, MG.

Manuscrito aceito para publicação no periódico Pesquisa Brasileira em

Odontopediatria e Clínica Integrada (Anexo 3)

119

Título em Português: Perfil epidemiológico e atitudinal de saúde bucal de gestantes

usuárias do serviço público de Juiz de Fora, MG.

Título em Inglês: Epidemiological and attitudinal profile of the oral health of pregnant

users of the public service of Juiz de Fora, MG.

Autores:

1. Renata Tolêdo Alves – RT Alves: Mestre; Doutoranda do Programa de Pós-

Graduação em Saúde; Faculdade de Medicina; Universidade Federal de Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil. Bolsista da CAPES.

2. Aline da Silva Oliveira

– AS Oliveira: Mestranda do Programa de Pós-

Graduação em Saúde; Faculdade de Medicina; Universidade Federal de Juiz

de Fora; Juiz de Fora; Minas Gerais; Brasil. Bolsista da CAPES.

3. Isabel Cristina Gonçalves Leite – ICG Leite: Doutora; Disciplina Saúde

Coletiva e Epidemiologia (Professora Adjunta); Departamento Saúde Coletiva;

Faculdade de Medicina; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz de Fora;

Minas Gerais; Brasil.

4. Luiz Cláudio Ribeiro – LC Ribeiro: Doutor; Disciplina Estatística Aplicada

(Professor Adjunto); Departamento de Estatística; Instituto de Ciências Exatas;

Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz de Fora; Minas Gerais; Brasil.

5. Rosangela Almeida Ribeiro

–

Ribeiro: Doutora; Disciplina

Odontopediatria II (Professora Titular); Departamento Odontologia Social e

Infantil; Faculdade de Odontologia; Universidade Federal de Juiz de Fora; Juiz

de Fora; Minas Gerais; Brasil.

120

RESUMO

Objetivo: Este estudo traçou o perfil epidemiológico e atitudinal de gestantes usuárias

do serviço público de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, a fim de conhecer a condição

dentária, necessidades de tratamento, condição periodontal e atitudes frente à dieta,

higiene bucal, relação bidirecional entre saúde bucal e gestação, crenças e mitos

relacionados à saúde bucal e assistência odontológica. Método: Foram incluídas 312

gestantes com idade entre 13 e 43 anos. O exame clínico determinou a condição

dentária pelo índice CPO-D e as necessidades de tratamento e condição periodontal

pelo Índice Periodontal Comunitário (IPC). As atitudes foram avaliadas por entrevista

individual. Os dados foram submetidos à análise descritiva. Resultados: O CPO-D

médio da amostra foi 10,79 (±6,08). Necessidade de tratamento restaurador foi mais

frequentemente observada (37,6%). A presença de cálculo dentário foi a condição

periodontal mais frequente (47,9%). O formulário que avaliou as atitudes obteve boa

consistência interna (α=0,82). A análise das subescalas do instrumento demonstrou

atitudes desfavoráveis frente à dieta, relacionadas à frequência alimentar e alto

consumo de carboidratos, que foram, no entanto, acompanhadas por atitudes

favoráveis quanto à higiene bucal. Observou-se que gestantes ignoram as possíveis

repercussões da saúde bucal sobre o feto e parto, embora percebam alterações

bucais após a gestação. As atitudes relativas a crenças e mitos frente à saúde bucal e

assistência odontológica demonstraram que 79,9% das gestantes desconhecem as

possibilidades de tratamento e que 43,3% temem que esta assistência prejudique o

bebê. Conclusão: As gestantes apresentaram quadro de saúde bucal precária e

atitudes predominantemente desfavoráveis quanto aos aspectos avaliados. Os

resultados obtidos irão subsidiar o planejamento e execução de programas de

educação e atenção odontológica dirigidos a esta população, com vistas à saúde

materno-infantil.

Descritores: Epidemiologia, gestantes, saúde bucal, atitudes, serviços de saúde.

121

ABSTRACT

Purpose: This study traced the epidemiological and attitudinal profile of the pregnant

women who use the public health services of Juiz de Fora, Minas Gerais, Brazil, in

order to know the dental condition, treatment needs, periodontal condition and their

attitudes towards diet, oral hygiene, bidirectional relation between oral health and

pregnancy and myths and beliefs referring to oral health and dental assistance.

Method: A sample of 312 pregnant women was included in the study with ages

ranging from 13 to 43. The clinical exams determined the oral condition by means of

CPO-D. The treatment needs and periodontal condition were determined by means of

Community Periodontal Index. Attitudes were evaluated by individual interviews. Data

were submitted to descriptive analysis. Results: The mean CPO-D of the sample was

10.79 (±6.08). Restorative treatment needs were most frequently observed (37.6%).

The presence of dental calculus was the most frequent periodontal condition among

the pregnant women (47.9%). The Cronbach’s alpha of the whole scale was 0.82,

indicating good internal consistency. The analysis of the subscales of the instrument

showed unfavourable attitudes towards diet represented by increase on diet frequency

and high consumption of carbohydrates. However, favourable attitudes have been

shown towards oral hygiene. Although the pregnant women perceive oral alterations

after the gestational period they do not know or disagree with possible rebound of oral

health during pregnancy. Myths and beliefs referring to oral health and dental

assistance showed that 79.9% do not know which procedures can or can not be.

Conclusion: The pregnant women presented poor oral health and predominantly

unfavourable attitudes as to the evaluated aspects. The obtained results will support

the planning and set up of educational programs and dental assistance towards this

population aiming at maternal-infant health.

Descriptors: Epidemiology, pregnant women, oral health, attitude, health services.

122

INTRODUÇÃO

A gestação é um estado durante o qual a mulher carrega o filho em

desenvolvimento no útero. Inicia-se na fertilização (óvulo fecundado) e termina ao

nascimento (1). Neste período da vida da mulher, ocorrem mudanças fisiológicas e

comportamentais importantes, em resposta ao crescimento e desenvolvimento fetal.

Para a Odontologia, entre as mudanças fisiológicas, as alterações dos níveis

hormonais, especialmente de estrógeno e progesterona, são de particular interesse.

Estudos sugerem que estes hormônios contribuem significativamente na maior

suscetibilidade à doença periodontal que as gestantes apresentam (2,3).

Embora a literatura não seja unânime ao relacionar o aumento da prevalência

de cárie dentária com a gestação, existem condições bucais ideais para uma maior

atividade cariogênica neste período, justificadas por um decréscimo na capacidade

fisiológica do estômago, o qual promove ingestão de menor quantidade de alimentos

de cada vez, tornando as refeições das gestantes mais frequentes (4,5).

A exposição constante do esmalte dentário ao conteúdo ácido do suco gástrico

nos momentos de náuseas e emese, e a diminuição de pH e capacidade tampão da

saliva também podem predispor à doença (6).

Adicionalmente, estudos sugerem que a situação de saúde bucal pode

desempenhar um papel importante na etiopatogenia de diversas condições, entre

elas, os resultados adversos na gestação. Um estudo de meta-análise recente

demonstrou que o tratamento periodontal em gestantes reduz significativamente o

índice de nascimentos prematuros e pode reduzir o índice de baixo peso ao

nascimento (7).

Apesar de a gestação representar um aumento do risco ao desenvolvimento

das doenças bucais e dos possíveis impactos destas doenças na saúde materno-

infantil, gestantes vão menos ao cirurgião-dentista que mulheres de grupo etário

semelhante (8). Parecem existir lacunas na atenção odontológica rotineira oferecida a

esta população, embora as gestantes estejam mais receptivas a adquirir novos

conhecimentos e modificar hábitos que possam influenciar a saúde e o

desenvolvimento do bebê, além constituírem um grupo ideal para que o processo de

aprendizagem se realize (9).

Este comportamento frente à saúde bucal pode ser associado à fragilidade

psicológica e às fortes influências culturais que mitificam a atenção odontológica às

gestantes e acabam por afastá-las do tratamento (10).

123

A assistência pré-natal constitui-se em um conjunto de procedimentos clínicos

e educativos com o objetivo de manter sob vigilância a evolução da gestação e

promover a saúde da mãe e da criança (9). Um acompanhamento pré-natal adequado

deve conceber a saúde bucal como parte integrante da saúde sistêmica. Desta forma,

é primordial o desenvolvimento de estratégias para inserir as gestantes em um

programa de cuidados odontológicos que considere todos os aspectos envolvidos em

sua condição de saúde bucal.

O planejamento de estratégias de atuação em saúde bucal deve ser precedido

de um diagnóstico que contemple os aspectos biológicos envolvidos nas doenças

bucais, bem como os comportamentos do indivíduo, uma vez que a prevenção e o

controle das principais doenças bucais são altamente dependentes destes

componentes. Assim, poderão ser elaborados programas que respeitem as

características dos grupos aos quais serão aplicados (11).

Nesse sentido, este estudo traçou o perfil epidemiológico de saúde bucal

relativo à condição dentária e periodontal, bem como o perfil atitudinal frente à dieta,

higiene bucal, relação bidirecional entre saúde bucal e gestação, crenças e mitos

relativos à saúde bucal, e assistência odontológica, de gestantes usuárias do serviço

público de Juiz de Fora, MG. Os dados obtidos poderão subsidiar o planejamento de

ações e programas específicos, a fim de promover a melhoria das condições de

saúde bucal das gestantes e contribuir para a promoção da saúde da mãe e de seu

filho.

METODOLOGIA

O estudo epidemiológico, de natureza transversal, foi apreciado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG, e aprovado em 16

de agosto de 2007 (Pareceres 255/2007 e 256/2007). Cada participante, após ser

devidamente esclarecida, consentiu em sua participação por meio da assinatura do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Todas as gestantes incluídas foram orientadas e encaminhadas ao “Projeto Só-

Riso – Atenção Materno-Infantil” da Faculdade de Odontologia da Universidade

Federal de Juiz de Fora para tratamento em nível de atenção básica. Além disso,

tiveram a garantia de inclusão de seus filhos, após os três meses de idade, para

atenção preventiva e/ou curativa em todos os níveis no projeto.

124

A população de estudo constituiu-se de gestantes agendadas para a consulta

pré-natal em Unidades de Saúde que compõem o Sistema Único de Saúde (SUS).

Foram incluídas gestantes em boas condições de saúde, sem distinção de raça, nível

socioeconômico ou escolaridade. Foram excluídas as gestantes portadoras de

diabetes ou imunodepressão por comprometimentos sistêmicos, edêntulas, usuárias

de aparelho ortodôntico, usuárias de drogas anticonvulsivantes ou ansiolíticas.

O número de gestantes necessárias para o estudo foi determinado por cálculo

amostral, segundo fórmula de cálculo de expectativa populacional para a ocorrência

de doenças (12). Considerou-se a prevalência média de doença periodontal igual a

70% e uma gestante para cada nascido vivo entre os 73,3% dos nascimentos que

ocorrem no serviço público, segundo os dados do Sistema de Informação de

Nascidos Vivos (4937 nascimentos/ano) (13), com precisão requerida de 95% (1 – α)

e erro admissível de 5%. Calculou-se uma amostra satisfatória de 303 gestantes.

Um único pesquisador treinado e calibrado (ASO) realizou o exame clínico bucal

das participantes sob luz ambiente, com a paciente sentada em cadeira comum (14).

O exame clínico utilizou os códigos e critérios recomendados pela Organização

Mundial da Saúde – OMS (17). A condição dentária foi avaliada segundo o número de

dentes cariados, perdidos e obturados (índice CPO-D) e a necessidade de tratamento

e a condição periodontal, segundo o Índice Periodontal Comunitário (IPC). Para todos

os índices foi verificada a concordância intraexaminador em 10% da amostra

(Kappa≥0,94).

Outro pesquisador (RTA), previamente treinado e calibrado, realizou a coleta

dos dados demográficos, socioeconômicos e relativos às atitudes das participantes.

As atitudes das gestantes frente aos diversos aspectos de saúde bucal foram

avaliadas por meio de um instrumento, constituído de 55 afirmativas (itens),

construídas numa escala tipo Likert. Esta escala é uma forma de mensuração

especialmente utilizada em levantamentos de atitudes, opiniões e avaliações (16).

Para cada item formulado, as gestantes entrevistadas responderam conforme uma das

seguintes possibilidades: concordo, não sei e discordo. O instrumento foi submetido à

validação pelo método da consistência interna determinado pelo alfa de Cronbach (α

de Cronbach).

Para criação do banco de dados, foi utilizado o programa Excel para Windows.

Os dados de cada variável foram digitados de forma independente por duas

pesquisadoras (RTA e ASO) e, em seguida, foram revisados para identificar potenciais

125

outliers. Os erros identificados foram corrigidos. A validação dos itens de atitudes pelo

método da consistência interna e a análise descritiva dos dados foram realizadas por

meio do pacote estatístico SPSS para Windows (versão 10).

RESULTADOS

Foram convidadas a participar do estudo, 340 gestantes. Destas, 16 recusaram

sua participação alegando falta de tempo e/ou interesse e 12 preencheram algum dos

critérios de exclusão. A amostra final foi composta por 312 gestantes, com idade entre

14 e 43 anos (idade média 27,5 ± 6,05).

A Tabela 1 descreve as características demográficas e socioeconômicas da

população do estudo. As gestantes eram predominantemente adultas (91,7%) e não

brancas (61,9%). A maioria (76%) vivia com parceiros estáveis, ou seja, eram

casadas ou viviam em regime de união estável, e 56,7% não trabalhavam fora de

casa. Mais da metade da amostra (55,8%) apresentava escolaridade inferior a 8 anos

e 82,7% tinham renda familiar inferior a dois salários mínimos em valores atuais (R$

927,00).

Tabela 1 Características demográficas e socioeconômicas de 312 gestantes, Juiz de Fora, MG, 2009.

Variável

Classificação Frequência absoluta

(n=312)

Frequência relativa

(%)

Adolescente (14 a 19 anos) 26 8,3

Idade

Adulta (20 a 43 anos) 286 91,7

Branca 119 38,1

Etnia

Não branca 193 61,9

Com parceiro estável 237 76,0

Estado civil

Sem parceiro estável 75 24,0

Sim 135 43,3

Trabalha fora

Não 177 56,7

Baixa (até 8 anos) 174 55,8

Escolaridade

Alta (mais de 8 anos) 138 44,2

Até dois salários mínimos 258 82,7

Classe econômica

Mais de dois salários 54 17,3

Os resultados relativos aos dados do exame clínico demonstraram que a

prevalência de cárie dentária, estimada por meio do índice CPO-D, para a amostra

total foi 96,5%, considerando-se como experiência de cárie a presença de qualquer

elemento cariado, perdido ou obturado. O índice CPO-D das gestantes apresentou

valor médio igual a 10,79 (± 6,08), com variação entre 0 e 26, na amostra total (dados

não apresentados).

A Tabela 2 apresenta a condição dentária para cada componente do índice.

Em média, o componente “O” (6 ± 4,83) representou a maior parte do índice CPO-D

126

calculado. O número médio de dentes hígidos por gestante foi igual a 17 (± 6,26) e

sua prevalência foi correspondente a 61,26% (5304/8658).

Tabela 2 Condição dentária de 312 gestantes, Juiz de Fora, MG, 2009.

Número de dentes

Condição dentária

Frequência absoluta

(n=8658)

Frequência relativa

(%)

Média por

gestante

Dentes presentes 8658 100% 27,5

Hígidos

5304 61,3%* 17,0

Cariados

695 8,0%* 2,2

Perdidos

787 9,1%* 2,5

Obturados

1872 21,6%* 6,0

* Dos dentes presentes

A Tabela 3 apresenta as necessidades de tratamento dentário entre as 312

gestantes examinadas. Dos 8658 dentes presentes, 1537 (17,8%) apresentavam

alguma necessidade de tratamento. O valor médio por gestante foi 4,9 elementos com

alguma necessidade de intervenção. Destes 1537 dentes, 37,6% apresentavam

necessidades restauradoras e 11,4% necessitavam de exodontia.

Tabela 3 Necessidade de tratamento dentário de 312 gestantes, Juiz de Fora, MG, 2009.

Número de dentes

Necessidade de tratamento

Frequência absoluta

(n=8658)

Frequência relativa

(%)

Média por

gestante

Nenhuma

7121 82,2 22,8

Alguma

1537 17,8 4,9

Exodontia

176 11,4* 0,6

Tratamento pulpar

103 6,7* 0,3

Restauração

578 37,6* 1,9

Coroa

24 1,6* 0,1

Não se aplica/outras

656 42,7* 2,1

* Dos dentes com alguma necessidade de tratamento

A prevalência de doença periodontal, estimada por meio do índice IPC para a

amostra total foi 87,8%. Foram consideradas portadoras de doença periodontal as

gestantes que apresentaram códigos do IPC≥1, ou seja, a partir do sangramento

gengival (dados não apresentados).

A Tabela 4 apresenta a condição periodontal, por sextante. Dos 1872 sextantes

examinados, apenas 3,7% foram excluídos por apresentarem menos de dois dentes,

presentes ou com exodontia indicada. Dos 1803 sextantes presentes 39,5% eram

sadios (n=712) e 47,9% apresentavam cálculo dentário.

127

Tabela 4 Condição periodontal por sextante de 312 gestantes, Juiz de Fora, MG, 2009.

Número de sextantes

Condição periodontal

Frequência absoluta

(n=1872)

Frequência relativa

(%)

Média por

gestante

Sextantes excluídos

69 3,7% 0,2

Sextantes presentes

1803 96,3% 5,8

Sadio

712 39,5%* 2,3

Cálculo

863 47,9%* 2,8

Sangramento

166 9,2%* 0,5

Bolsa 4-5mm

50 2,8%* 0,2

Bolsa ≥6mm

12 0,6%* 0,1

* Dos sextantes presentes

A validação do instrumento com os 55 itens de atitudes demonstrou boa

consistência interna (α=0,82). A frequência das respostas obtidas em cada item

encontra-se descrita na Tabela 5.

A análise dos 14 itens relativos à dieta e higiene bucal (do 1 ao 14) mostrou um

aumento de apetite relatado pela maioria das gestantes (66,3%), preferência por

doces e massas (52,2%), aumento na ingestão de guloseimas (53,5%) e frequência

alimentar (70,2%), e presença de enjoo (72,1%) com algum episódio de emese

(59,6%). Os dados demonstraram que, para a maioria (84,6%), o enjoo não aumentou

a frequência alimentar. Mais de 90% da amostra não utilizam o fio dental após todas

as refeições e, mais da metade discordou das dificuldades relativas à higiene bucal na

presença de enjoo. O uso de escova, pasta e fio dental para a realização da higiene

bucal foi relatado por 49% da amostra, mas 38,8% relataram que não tinham hábito

de uso do fio dental.

Os dados dos 18 itens (do 15 ao 32) referentes às atitudes frente à relação

bidirecional entre a saúde bucal e a gestação demonstraram a percepção de

influências do período gestacional sobre a saúde bucal. A maioria percebeu aumento

do fluxo salivar (58,3%), sensibilidade aumentada nos dentes (55,4%), maior

formação de cálculo dentário (34,6%) e presença de sangramento durante a

escovação (59,3%).

Por outro lado, os resultados relativos à possível repercussão da condição

bucal sobre a evolução e desfecho da gestação mostraram que a maioria das

gestantes não sabe ou discorda da relação entre a cárie ou infecção dentária sobre o

feto e/ou parto, embora a quase totalidade da amostra (98,4%) tenha relatado que

procuraria o cirurgião-dentista durante a gestação se soubesse de uma possível

repercussão de sua condição bucal sobre a gestação.

128

Tabela 5 Distribuição das respostas dos 55 itens da escala de atitudes frente à saúde bucal de 312 gestantes, Juiz

de Fora, MG, 2009.

Itens de atitudes (α=0,82) Respostas (n – %)

Subescala de dieta e higiene Concordo Não sei Discordo

01 Meu apetite aumentou durante a gravidez 210 67,3 0 0,0 102 32,7

02 Passei a preferir alimentos doces e massas 163 52,2 1 0,3 148 47,4

03 Depois que engravidei passei a comer mais guloseimas 167 53,5 0 0,0 145 46,5

04 Como mais vezes durante o dia agora que estou grávida 219 70,2 0 0,0 93 29,8

05 Tive enjoo durante a gestação 225 72,1 0 0,0 87 27,9

06 Na época do enjoo eu chegava a vomitar 186 59,6 0 0,0 126 40,4

07 Quando eu tinha enjoo eu comia toda hora 48 15,4 0 0,0 264 84,6

08 Uso o fio dental todas as vezes que eu como 25 8,0 0 0,0 287 92,0

09 Passei a escovar menos os dentes por causa do enjoo 107 34,3 1 0,3 204 65,4

10 A pasta dá enjoo, por isto, escovo menos os dentes 110 35,3 0 0,0 202 64,7

11 Passei a não escovar a língua por causa do enjoo 105 33,6 3 1,0 204 65,4

12 Uso apenas escova e pasta para a higiene bucal 122 39,1 0 0,0 190 60,9

13 Uso escova, pasta e fio dental 153 49,0 0 0,0 159 51,0

14 Não tenho o hábito de usar o fio dental 121 38,8 0 0,0 191 61,2

Subescala relação bidirecional Concordo Não sei Discordo

15 Depois que engravidei, passei a salivar mais 182 58,3 4 1,3 125 40,4

16 Minha gengiva passou a sangrar mais após a gravidez 133 42,6 0 0,0 179 57,4

17 Minha gengiva já sangrava antes de ficar grávida, mas piorou 99 31,7 0 0,0 213 68,3

18 Passei a ter mais cárie depois da gravidez 114 36,5 69 22,1 129 41,4

19 Meus dentes estragaram mais depois da gravidez 109 35,0 21 6,7 182 58,3

20 Depois de engravidar meus dentes ficaram mais sensíveis 173 55,5 1 0,3 138 44,2

21 Depois da gravidez tive mais tártaro 108 34,6 60 19,2 144 46,2

22 Meus dentes sangram na hora da alimentação 34 10,9 1 0,3 277 88,8

23 Meus dentes sangram na hora que eu escovo 185 59,3 0 0,0 127 40,7

24 Meus dentes sangram sozinhos 33 10,6 1 0,3 278 89,1

25 Meus dentes ficaram bambos depois da gravidez 34 10,9 1 0,3 277 88,8

26 A cárie na mãe pode levar ao parto prematuro 22 7,0 131 42,0 159 51,0

27 A cárie na mãe pode diminuir o peso do feto 41 13,1 129 41,4 142 45,5

28 A cárie pode fazer com que eu perca meu bebê 16 5,1 132 42,3 164 52,6

29 A infecção de um dente na mãe pode diminuir o peso do feto 143 45,8 103 33,0 66 21,2

30 A infecção de um dente na mãe pode levar ao parto prematuro 93 29,8 123 39,4 96 30,8

31 A infecção de um dente pode fazer com que eu perca o bebê 65 20,8 125 40,1 122 39,1

32 Se soubesse que a saúde bucal influencia na gestação iria ao CD 307 98,4 3 1,0 2 0,6

Subescala crenças e mitos Concordo Não sei Discordo

33 Eu acho que a gravidez faz as obturações caírem 91 29,2 39 12,5 182 58,3

34 Eu acredito que a gravidez altera a saúde bucal 177 56,7 31 10,0 104 33,3

35 A gravidez faz os dentes doerem 167 53,5 13 4,2 132 42,3

36 Os remédios da gravidez podem estragar os dentes 126 40,4 49 15,7 137 43,9

37 A gravidez pode fazer a mulher perder dentes 104 33,3 63 20,2 145 46,5

38 A gravidez enfraquece os dentes 153 49,0 48 15,4 111 35,6

39 O feto pode tirar cálcio dos dentes da mãe 130 41,7 86 27,6 96 30,8

40 A gestante pode tratar os dentes 40 12,8 44 14,1 228 73,1

41 Meu médico disse que não posso tratar meus dentes 21 6,7 0 0,0 291 93,3

42 O dentista disse que não posso tratar meus dentes 53 17,0 0 0,0 259 83,0

43 Outras pessoas disseram que não posso tratar meus dentes 128 41,0 0 0,0 184 59,0

44 Acho que o tratamento odontológico pode incomodar o bebê 36 11,5 29 9,3 247 79,2

45 Não sei o que a gestante pode ou não fazer no dentista 249 79,8 10 3,2 53 17,0

46 Gestante só pode fazer limpeza 66 21,2 85 27,2 161 51,6

47 Gestante não pode tomar anestesia 161 51,6 74 23,7 77 24,7

48 A anestesia pode também anestesiar o feto 55 17,6 82 26,3 175 56,1

49 A anestesia pode causar defeitos no bebê 76 24,4 107 34,3 129 41,3

50 A anestesia pode fazer com que eu perca meu bebê 66 21,1 106 34,0 140 44,9

51 Gestante não pode fazer cirurgia/extração 165 52,9 83 26,6 64 20,5

52 Gestante não pode tirar raio-X 191 61,2 36 11,6 85 27,2

53 O raio-X pode causar defeitos no bebê 172 55,1 69 22,1 71 22,8

54 O raio-X pode fazer com que eu perca meu bebê 103 33,0 87 27,9 122 39,1

55 Tenho medo de tratar meus dentes e prejudicar o bebê 135 43,3 6 1,9 171 54,8

129

Os 23 itens (do 33 ao 55) que avaliaram as crenças e mitos de gestantes frente

à saúde bucal e assistência odontológica durante a gestação demonstraram que

56,7% acreditam que a gestação altera a saúde bucal. As principais crenças das

gestantes referem-se ao aumento de sensibilidade dolorosa (53,5%), enfraquecimento

dos dentes (49,0%), retirada de cálcio dos dentes da mãe pelo feto (41,7%). Mais da

metade da amostra (79,8%) não soube quais procedimentos podem ou não ser

realizados durante a consulta odontológica. As gestantes acreditam que não podem

tomar anestesia (51,6%), realizar procedimentos cirúrgicos (52,9%) e submeter-se ao

exame radiográfico (51,2%). Entre as entrevistadas, 55,1% acreditam que o exame

radiográfico pode causar malformação fetal e 54,8% temem que a assistência

odontológica prejudique o bebê.

DISCUSSÃO

O conhecimento da situação epidemiológica na população é essencial para o

planejamento e a execução de ações em saúde bucal. Embora as diretrizes da

Política Nacional de Saúde Bucal (17) incluam as gestantes como um grupo

específico, para o qual é proposto o diagnóstico de lesões de cárie, necessidades de

tratamento bem como das alterações periodontais, poucos estudos epidemiológicos

neste grupo são conhecidos. O presente estudo parece ter sido o primeiro a avaliar a

condição de saúde bucal e as atitudes frente à saúde bucal de gestantes usuárias do

serviço público de saúde de Juiz de Fora, MG.

O delineamento da amostra, o treinamento e a calibração do pesquisador para

realização dos exames clínicos foram estratégias utilizadas para assegurar a validade

do estudo, a confiabilidade e reprodutibilidade dos dados (18).

O grupo estudado foi composto, principalmente, por mulheres jovens, não

brancas, com companheiro, sem atividade remunerada, com até oito anos de

escolaridade e de condição econômica baixa. Estas características demográficas e

socioeconômicas são semelhantes às de estudos anteriormente realizados (19,20).

A condição dentária foi determinada por meio do índice CPO-D, o mais

utilizado na aferição da prevalência da doença na dentição permanente. Cada

unidade dentária é considerada individualmente e o total de dentes afetados expressa

a experiência passada e atual do processo de cárie nos indivíduos. Apesar de ser

considerado bom estimador para a prevalência de cárie dentária em estudos

epidemiológicos, o CPO-D tem seu valor preditivo limitado em adultos, visto que a

130

experiência acumulada de cárie permanece alta a despeito das variações nos fatores

de risco aos quais a população possa vir a ser exposta (21).

Neste estudo, o índice CPO-D médio das gestantes foi igual a 10,79 (± 6,08).

Este valor é marcadamente inferior ao registrado pela população adulta brasileira

(CPO-D=13,20) no último levantamento nacional (22).

A análise dos componentes do índice CPO-D indicou uma maior influência do

componente “O”, seguido pelos componentes “P” e “C”, nesta ordem. Em relação aos

dentes hígidos, entre a população adulta, melhor condição de saúde foi observada

entre as gestantes de Juiz de Fora, as quais apresentaram número médio de dentes

hígidos igual a 17, enquanto a média nacional, por adulto, foi 10,85 dentes hígidos

(22). As melhores condições encontradas podem ser atribuídas às características

particulares do município, que apresenta alto Índice de Desenvolvimento Humano

(IDH>0,8) (23).

Entre os 1537 elementos dentários com necessidade de tratamento, a maior

parte da demanda (49%) poderia ser sanada por meio de atendimento em nível de

atenção básica, uma vez que restaurações de uma e duas faces (37,6%), bem como

exodontias (11,4%) eram necessárias à maioria das gestantes. No entanto, 8,3% das

unidades dentárias que apresentaram alguma necessidade de tratamento requeriam

procedimentos com maior grau de complexidade, como coroas (1,6%) e tratamento

pulpar (6,7%). Estes dados enfatizam a necessidade de disponibilizar a assistência

odontológica em outros níveis de atenção, a fim de garantir atenção integral em saúde

bucal às gestantes. Segundo a OMS, os dados acerca da necessidade de tratamento

podem ser úteis à estimativa do pessoal requerido e custos de um programa de saúde

bucal sob condições locais (15).

A avaliação da condição periodontal das gestantes empregou o IPC de forma

parcial, por meio de sondagem de dentes índice (15). Embora este registro parcial

possa subestimar a prevalência da doença (24), viabiliza a coleta de dados de modo

mais dinâmico ao diminuir o número de dentes a serem sondados e,

consequentemente, a duração do exame.

A ausência de qualquer alteração gengival foi encontrada entre 12,2% das

gestantes. Este resultado é semelhante a outro estudo conduzido com grupo de

gestantes (25). Apesar da alta prevalência da doença encontrada, apenas 3,4% dos

sextantes presentes, entre todas as gestantes, foram acometidos por sua forma grave

(presença de bolsa periodontal). Esta forma da doença atingiu 25% das gestantes

131

com 35 anos ou mais. Segundo o último levantamento nacional, cerca de 10% dos

adultos apresentaram bolsa periodontal em um ou mais sítios (22). Como a doença

periodontal parece exercer efeito na evolução e no desfecho da gestação (7),

minimizar sua ocorrência poderia implicar diretamente na redução dos desfechos

desfavoráveis à gestação.

A avaliação de atitudes frente aos vários aspectos de saúde bucal pode

contribuir na identificação dos determinantes comportamentais envolvidos nas

doenças, visto que a saúde bucal é altamente dependente do comportamento do

indivíduo (11). Este conhecimento pode contribuir para direcionar os serviços quanto

aos cuidados em saúde bucal de uma população. Assim, este estudo investigou

também as atitudes das gestantes frente a alguns aspectos relacionados à saúde

bucal.

As atitudes foram avaliadas por um instrumento constituído de 55 afirmativas

construídas numa escala tipo Likert, especialmente utilizada para este tipo de

levantamento. As opções de respostas foram balanceadas, isto é, existiam

alternativas positivas, negativas e um “ponto do meio”, o que evita vieses de avaliação

quanto à direção das mesmas (16). Adicionalmente, realizou-se a validação do

formulário pelo método da consistência interna determinado pelo α de Cronbach. O

valor obtido (α=0,82) demonstra a confiabilidade do instrumento e a probabilidade de

obtenção dos mesmos resultados (82%) se o estudo for reproduzido.

As gestantes apresentaram atitudes desfavoráveis quanto à dieta. Suas

respostas sugerem o aumento da frequência alimentar e da ingestão de alimentos

cariogênicos, representados neste estudo como doces, massas e guloseimas. Este

resultado encontra-se em consonância com estudos anteriores (11,20,26). O aumento

da frequência alimentar pode justificar-se pela redução da capacidade do estômago, à

medida que ocorre o crescimento fetal (27). A ingestão de dieta cariogênica é

atribuída ao baixo custo dos carboidratos e à associação cultural feita entre o açúcar

e o prazer e afeto (28). Cumpre ressaltar que a amostra do presente estudo

constituiu-se de gestantes de condição econômica baixa.

A presença de enjoo e emese foi investigada pelo possível potencial

cariogênico resultante da exposição do esmalte dentário ao conteúdo gástrico e pela

influência que estes sintomas exercem sobre as atitudes das gestantes quanto à

higiene bucal (20). Contudo, embora a maioria tenha apresentado enjoo e episódios

de emese, o enjoo não diminuiu a frequência da higiene bucal.

132

Escova, pasta e fio dental são utilizados na higiene bucal. O uso do fio dental

foi considerado um hábito em mais de 60% da amostra, resultado corroborado por

outros estudos com grupos de gestantes (11,20). Estes resultados demonstram

atitudes favoráveis das gestantes frente à higiene bucal. No entanto, as condições

bucais encontradas sugerem que estas atitudes podem ter sido superestimadas.

Orientações recebidas de cirurgiões-dentistas podem ter favorecido as respostas

registradas nos itens sobre higiene bucal.

A gestação exerce seu efeito na condição bucal de gestantes predispondo ao

desenvolvimento e/ou agravamento das doenças bucais (2-6). A saúde bucal pode

também desempenhar algum papel na evolução e desfecho da gestação (7). A análise

das afirmativas sobre relação bidirecional entre saúde bucal e gestação mostrou

atitudes favoráveis quanto à influência da gestação sobre a condição bucal. Os

resultados sugerem que as gestantes não perceberam aumento no incremento de

cárie após a gestação. Embora o CPO-D médio da amostra demonstre alta

prevalência da doença, este estudo não permite inferências acerca do incremento de

cárie dentária em gestantes devido à sua natureza transversal.

Entre as atitudes que avaliaram as alterações percebidas, as gestantes

relataram apresentar sangramento gengival (59,3%). Este resultado é corroborado por

estudo anterior, o qual demonstrou que a presença de sangramento foi o principal

problema atribuído à gestação (20). Cumpre ressaltar que a resposta favorável ao

aumento da incidência de cálculo dentário após a gestação correspondeu a 34,6% da

amostra. Contudo, a avaliação da condição periodontal neste estudo demonstrou que,

em média, a presença de cálculo foi mais representativa que o sangramento gengival

(2,8 e 0,5, respectivamente).

Para a maioria das mulheres, não há relação entre cárie dentária e evolução e

desfecho da gestação. Embora seja um assunto pouco explorado, a associação entre

o CPO-D e resultados desfavoráveis na gestação não foi confirmada no estudo de

Meurman et al. (27). Entretanto, a relação entre doença periodontal e possíveis efeitos

sobre o feto e/ou parto parece estabelecida (7). Frente ao caráter infeccioso da

doença, as atitudes das gestantes foram desfavoráveis, uma vez que a maioria não

sabe ou discorda das possíveis consequências da presença de infecção sobre o feto

e/ou parto. Estudos anteriores investigaram a associação entre saúde bucal e saúde

geral e demonstraram que gestantes reconhecem esta relação (11,20). Todavia, como

nenhum estudo avaliou especificamente a relação entre condição bucal, feto e parto,

133

não foi possível a comparação de resultados. Chama atenção que a quase totalidade

da amostra declarou que consultaria um cirurgião-dentista se soubesse da possível

influência da condição bucal sobre a gestação. A divulgação deste conhecimento

entre gestantes poderia, provavelmente, tornar mais favoráveis as atitudes relativas à

assistência odontológica.

Foram demonstradas atitudes desfavoráveis em relação às crenças e aos mitos

sobre a saúde bucal. Ainda persistem as crenças de que a gestação é responsável

pela queda de restaurações (28), sensibilidade dolorosa nos dentes (11),

enfraquecimento dos elementos dentários (29) e retirada de cálcio dos dentes pelo

feto (28,29).

Para a maioria das entrevistadas, o tratamento odontológico não pode ser

realizado durante a gestação. Embora estudos anteriores demonstrem a influência de

relatos de profissionais de saúde e familiares sobre essa crença (11,26,29), os

resultados encontrados parecem mais fortemente relacionados ao desconhecimento

sobre as possibilidades de tratamento. O presente estudo ratifica crenças acerca do

tratamento odontológico, uma vez que a maioria das participantes concorda que

anestesia, procedimentos cirúrgicos e exames radiográficos constituem-se em

proibições durante a gestação. Estudos anteriores identificaram que gestantes

atribuem estas proibições ao dano potencial dos procedimentos ao feto (26,28,29).

Neste estudo, porém, este dano foi identificado pelas gestantes apenas para o exame

radiográfico.

O grave quadro de condição bucal, com relação à cárie dentária, doença

periodontal e necessidade de tratamento, registrado no presente estudo, demonstra a

necessidade de medidas de controle destas doenças bucais, as quais se constituem

no maior problema de saúde pública, e cujo tratamento ocupa a quarta posição dentre

os mais caros na maioria dos países industrializados (30). As atitudes desfavoráveis

de gestantes frente aos aspectos de saúde bucal avaliados podem ser consideradas

um fator de risco que, possivelmente, contribui para a situação encontrada, bem como

para a demanda de cuidados observada. Futuros estudos poderão demonstrar a

associação entre a condição de saúde bucal de gestantes e suas atitudes.

Os planejamentos em saúde devem ser antecedidos pelo diagnóstico da

condição bucal, em seus aspectos biológicos e comportamentais (11), para que

possam gerar ações capazes de resultarem em melhoria da qualidade de vida da

134

população. A ausência destes dados poderia levar a um planejamento inadequado

por parte dos gestores em saúde.

Os resultados obtidos neste estudo trouxeram à luz do conhecimento,

problemas e indicadores a serem analisados para incorporação de novas estratégias

de atenção à saúde bucal para as gestantes do município. Além disso, poderão

nortear a implementação de ações em saúde bucal em Juiz de Fora, MG, e contribuir

para o planejamento e a alocação de recursos.

Sugere-se a inclusão do cirurgião-dentista na equipe interdisciplinar de pré-

natal, a fim de conscientizar a equipe e a população de gestantes sobre a

possibilidade de diminuição do risco às doenças bucais a partir da adoção de atitudes

favoráveis frente à saúde bucal. A ampliação do acesso à assistência odontológica e

a intensificação da aplicação de medidas terapêuticas para a proteção da saúde entre

as gestantes são medidas que repercutirão na promoção de saúde bucal e,

consequentemente, em melhor qualidade de vida para mãe e filho.

CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia utilizada e com a análise dos resultados obtidos,

pôde-se concluir que gestantes usuárias do serviço público de Juiz de Fora

apresentam quadro de saúde bucal grave, grande necessidade de tratamento

odontológico restaurador. Foram observadas, também, atitudes desfavoráveis quanto

à dieta, relação entre a condição bucal e a evolução e desfecho da gestação e

crenças e mitos frente à saúde bucal e assistência odontológica. Este quadro reforça

a necessidade de implementação de estratégias educativo-preventivas dirigidas a

gestantes, bem como de garantia de atenção odontológica, como parte do programa

de pré-natal do Sistema Único de Saúde oferecido no município, com vistas à

promoção de saúde materno-infantil.

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138

7 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia utilizada e análise dos resultados obtidos, pôde-

se concluir que:

• É possível construir um instrumento confiável e válido para mensurar as

atitudes de gestantes usuárias do serviço público de Juiz de Fora, MG, frente à

saúde bucal.

• As gestantes apresentaram atitudes desfavoráveis em relação à dieta

acompanhadas por atitudes favoráveis relativas à higiene bucal, exceto quanto

ao uso do fio dental.

• As gestantes demonstraram atitudes favoráveis relacionadas à influência da

gestação na condição bucal e desfavoráveis quanto à possível associação da

condição bucal e desfechos adversos à gestação.

• As atitudes desfavoráveis das gestantes frente às crenças e mitos indicam que

algumas alterações bucais são, erroneamente, atribuídas à gestação e a

maioria das participantes desconhece as possibilidades de tratamento

odontológico e temem que procedimentos possam colocar o feto em risco.

• O cálculo do escore total para a Escala de Atitudes frente à Saúde Bucal (EA-

SB) demonstrou que 63,8% das gestantes apresentaram atitude favorável

frente à saúde bucal.

• As atitudes das gestantes frente à saúde bucal foram significativamente

associadas às variáveis, escolaridade (P=0,007); número de gestações

(P=0,028); número de filhos (P=0,029); e problema de saúde em gestações

anteriores (P=0,010).

• A avaliação das atitudes das gestantes usuárias do serviço público de Juiz de

Fora, MG frente à saúde bucal evidenciam a necessidade de reforço às ações

de promoção e proteção de saúde individual e/ou coletiva direcionadas a este

grupo específico.

139

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VILLAGRÁN, E.; LINOSSIER, A.; DANOSO, E. Recuento de Streptococci mutans em

la saliva de mujeres embarazadas de la región metropolitana: estúdio transversal. Rev

Med Chile, Santiago, v. 127, n. 2, p. 165-170, feb.1999.

VOGT, M. Doença periodontal e resultados perinatais adversos em uma coorte

de gestantes. 2006. 87f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica) –

Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas,

Piracicaba, 2006.

150

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The incidence of low birth weight: an update.

Weekly Epidemiology Record, v. 59, p. 205-211, 1984.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. International classification of disease. 1975

revision. v. 1. Geneva: WHO, 1977.

YALCIN, F. et al. The effect of sociocultural status on periodontal condition in

pregnancy. J Periodontol, Indianapolis, v. 73, n. 2, p. 178-182, fev. 2002.

ZANATA, R. L. et al. Effect of caries preventive measures directed to expectant

mothers on caries experience in their children. Braz Dent J, Ribeirão Preto, v. 14, n.

2, p. 75-81, Sept. 2003.

151

APÊNDICES

APÊNDICE 1

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

APÊNDICE 2

Roteiro de Entrevista

APÊNDICE 3

Instrumento obtido após a análise qualitativa das entrevistas

APÊNDICE 4

Versão inicial do instrumento

152

APÊNDICE 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidada a participar, como voluntária, em uma pesquisa. Após ser

esclarecida sobre as informações a seguir. No caso de aceitar fazer parte do estudo, assine

ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é da

pesquisadora responsável. Em caso de recusa você não será penalizada de forma alguma.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa/UFJF (Protocolo nº 256/2007)

e, em caso de dúvida, você pode procurar esse Comitê pelo telefone 3229-3788.

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:

1. Pesquisadora responsável

§ Renata Tolêdo Alves

–

Odontopediatra, Doutoranda em Saúde Brasileira pela Universidade

Federal de Juiz de Fora - MG.

§ Contatos: (32) 3218-1144 - (32) 9102-4603.

2. Pesquisadora participante

§ Profa. Dra. Rosangela Almeida Ribeiro, Professora Ttitular da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora - MG.

§ Contatos: (32) 3213-5714 - (32) 9987-7093.

3. Objetivo

Esta pesquisa tem como objetivo

identificar as atitudes de gestantes atendidas no

serviço público de Juiz de Fora

–

MG frente à saúde bucal na gestação.

Se você resolver participar, você deverá responder a uma entrevista que será realizada

pela pesquisadora responsável para que sejam anotadas as suas respostas. A entrevista

constituirá de questões fechadas (múltipla escolha) e abertas sobre aspectos do tema da

pesquisa, isto é, questões relativas à história gestacional, hábitos de dieta e higiene bucal,

efeitos da saúde bucal sobre a gestação e da gestação sobre a saúde bucal e assistência

odontológica durante a gestação.

4. Benefício

Como benefício

indireto por participar deste estudo, você contribuirá para o

levantamento de aspectos importantes para a saúde materno-infantil e para o

desenvolvimento de programas de educação e/ou atenção odontológica às gestantes com o

objetivo de preservar a saúde materna, a sanidade gestacional e a saúde do bebê.

153

5. Risco

O único risco

previsto para você, como participante desta pesquisa, é a possibilidade

eventual de você se sentir constrangida, pessoalmente, frente ao conhecimento sobre o tema.

Todavia garanto que você não será identificada por meio do formulário preenchido.

Adicionalmente, você tem a garantia de que receberá respostas às suas perguntas e

esclarecimentos das dúvidas sobre o estudo sempre que preciso.

6. Penalidade

Nenhuma penalidade

lhe será imposta caso você não queira participar ou desista, em

qualquer momento, de continuar contribuindo no estudo.

7. Ressarcimento

Como este estudo não implica em gastos financeiros para você, sujeito participante, não

está prevista nenhuma forma de ressarcimento

8. Consentimento livre e esclarecido:

Eu, _____________________________________, RG/CPF nº_______________________,

abaixo assinado, concordo em participar, como sujeito, do estudo que tem como objetivo

identificar as atitudes de gestantes atendidas no serviço público de Juiz de Fora

–

MG frente

à saúde bucal na gestação. Fui devidamente informada e esclarecida pela pesquisadora

responsável sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis

riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar

meu consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade.

Juiz de Fora, _____ de _______________________ de 2008.

______________________________________

Assinatura da voluntária

Assinatura Dactiloscópica

______________________________________

Renata Tolêdo Alves

Pesquisadora responsável (C.I. M-6.516.156 SSPMG)

154

APÊNDICE 2 – Roteiro de Entrevista

1 DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS

1.1 Idade:_________ anos

1.2 Etnia: ( ) branca ( ) negra ( ) outra:_______________

1.3 Estado Civil: ( ) solteira ( ) casada ( ) união estável ( ) outro:______________

1.4 Escolaridade: (segundo critérios da ABEP)

( ) Analfabeto ou primário incompleto

( ) Primário completo (quarta série do primeiro grau completa)

( ) Ginásio completo (primeiro grau completo)

( ) Colegial completo (segundo grau completo)

( ) Superior completo

1.5 Trabalha fora de casa? ( ) sim ( ) não

Em que?_________________________________________________________________

1.6 Grau de Instrução do chefe de família: (segundo critérios da ABEP)

( ) Analfabeto ou primário incompleto

( ) Primário completo (quarta série do primeiro grau completa)

( ) Ginásio completo (primeiro grau completo)

( ) Colegial completo (segundo grau completo)

( ) Superior completo

1.7 Dos itens abaixo, qual(is) você possui? (segundo critérios da ABEP)

( ) Televisor em cores ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 +

( ) Rádio ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 +

( ) Banheiro ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 +

( ) Automóvel ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 +

( ) Empregada ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 +

1.8 Dos eletrodomésticos abaixo, qual(is) você possui?(segundo critérios da ABEP)

Aspirador de pó ( ) sim ( ) não

Máquina de lavar roupa ( ) sim ( ) não

Videocassete ( ) sim ( ) não

Geladeira ( ) sim ( ) não

2 ATITUDES

2.1 HISTÓRIA GESTACIONAL

Fale um pouco sobre sua gravidez atual e as anteriores. (Número de filhos, problemas

durante as gestações, medicamentos, complicações no parto e acompanhamento pré-natal)

2.2 HÁBITOS DE DIETA E HIGIENE BUCAL

Quanto à alimentação, você percebeu alguma mudança de hábito depois de ficar

grávida? (Preferências, freqüência, quantidade, náusea, vômito)

Quanto à higiene bucal, você manteve os mesmos hábitos antes e depois da gestação?

(Freqüência, creme dental, fio dental, flúor, dificuldades).

2.3 CONHECIMENTOS DOS EFEITOS DA GESTAÇÃO NA SAÚDE BUCAL

Você acredita que o fato de estar grávida exerce algum efeito sobre sua saúde bucal?

(cárie, doença periodontal, perda de elementos dentários e/ou obturações)

2.4 CONHECIMENTOS DOS EFEITOS DA SAÚDE BUCAL NA GESTAÇÃO

Você acha que suas condições de saúde bucal podem influenciar na saúde do bebê?

(desenvolvimento do feto, parto, transmissibilidade)

2.5 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NA GESTAÇÃO

Em relação ao tratamento odontológico, como você se comportou antes e depois de

engravidar? (Freqüência, dificuldades, medos, crenças)

155

APÊNDICE 3 – Instrumento obtido após a análise qualitativa das entrevistas

A CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

1 Idade em anos

2 Etnia 1( )branca 2( )negra 3( )outra

3 Estado Civil 1( )solteira 2( )casada 3( )união estável 4( )outra

4 Trabalha fora? 1( )sim 2( )não Em que?

5 Idade Gestacional

6 Altura

7 Peso antes de engravidar

8 Peso atual

9 Número de gestações 1( )1 2( )2 3( )3 4( )4 5( )5+

10 Problema de saúde em gestações anteriores? 1( )sim 2( )não

1( )hipertensão

2( )hipotensão

3( )diabete

4( )anemia

5( )ameaça de aborto

6( )infecção geniturinária

7( )outro

11 Problema em parto anterior? 1( )sim 2( )não Qual?

12 Perdeu algum bebê? 1( )sim 2( )não

13 Prematuro anterior? 1( )sim 2( )não

14 Bebê de baixo peso anterior? 1( )sim 2( )não

15 Faz pré-natal? 1( )sim 2( )não

16 Desde quando?1( )1 2( )2 3( )3 4( )4 5( )5 6( )6 7( )7 8( )8 9( )9

17 Número consultas1( )1 2( )2 3( )3 4( )4 5( )5 6( )6 7( )7 8( )8 9( )9+

18 Fumou durante a gestação? 1( )sim 2( )não Quanto?

19 Bebeu durante a gestação? 1( )sim 2( )não Quanto?

20 Outras drogas 1( )sim 2( )não Quanto?

21 Problema de saúde na gestação atual? 1( )sim 2( )não

1( )hipertensão

2( )hipotensão

3( )diabete

4( )anemia

5( )ameaça de aborto

6( )infecção geniturinária

7( )outro

22 Uso de medicamento? 1( )sim 2( )não

1( )ácido fólico

2( )sulfato ferroso

3( )antiemético

4( )antibiótico

5( )antiinflamatório

6( )antiespasmódico

7( )analgésico

8( )outro

23 Queda ou pancada durante esse período? 1( )sim 2( )não

24 Alguma situação de estresse nessa gestação? 1( )sim 2( )não

25 Foi ao dentista após a gestação? 1( )sim 2( )não

B CLASSIFICAÇÃO ABEP

1 Escolaridade (segundo critérios ABEP)

1( )analfabeto ou primário incompleto

2( )primário completo (quarta série do primeiro grau completa)

3( )ginásio completo (primeiro grau completo)

4( )colegial completo (segundo grau completo)

5( )superior completo

156

2 Grau de instrução do chefe da família (segundo critérios ABEP)

1( )analfabeto ou primário incompleto

2( )primário completo (quarta série do primeiro grau completa)

3( )ginásio completo (primeiro grau completo)

4( )colegial completo (segundo grau completo)

5( )superior completo

3 Dos itens abaixo, qual você possui? (segundo critérios ABEP)

1( )televisão em cores 1( )0 2( )1 3( )2 4( )3 5( )4 6( )5 7( )6+

2( )rádio 1( )0 2( )1 3( )2 4( )3 5( )4 6( )5 7( )6+

3( )banheiro 1( )0 2( )1 3( )2 4( )3 5( )4 6( )5 7( )6+

4( )automóvel 1( )0 2( )1 3( )2 4( )3 5( )4 6( )5 7( )6+

5( )empregada 1( )0 2( )1 3( )2 4( )3 5( )4 6( )5 7( )6+

4 Quais eletrodomésticos você possui? (segundo critérios ABEP)

1( )aspirador de pó 1( )sim 2( )não

2( )máquina de lavar 1( )sim 2( )não

3( )videocassete 1( )sim 2( )não

4( )geladeira 1( )sim 2( )não

C ATITUDES

01 Meu apetite aumentou durante a gestação

02 Procuro ingerir alimentos saudáveis por causa do bebê

03 Passei a preferir alimentos doces e massas

04 Passei a ingerir mais alimentos ácidos

05 Como mais vezes durante o dia agora que estou grávida

06 Como mais quantidade por refeição agora que estou grávida

07 Tive enjôo durante a gravidez

08 Na época do enjôo eu chegava a vomitar

09 Quando tinha enjôo comia toda hora

10 Na época dos enjôos eu não conseguia comer nada

11 Senti queimação/azia durante a gravidez

12 Evito certos alimentos por causa do ganho de peso

13 Costumo comer entre as refeições principais

14 Entre as refeições principais eu como frutas

15 Entre as refeições principais eu como guloseimas

16 Depois que engravidei passei a comer mais guloseimas

17 Passei a comer mais frutas e verduras depois de engravidar

18 A alimentação da mãe pode influenciar os dentes do feto

19 Antes de ficar grávida escovava os dentes mais vezes ao dia

20 Passei a escovar menos os dentes por causa do enjôo

21 A pasta de dentes dá enjôo

22 Continuo escovando os dentes as mesmas vezes que antes

23 Escovo os dentes todas as vezes que como

24 Como passei a me alimentar menos, escovo menos os dentes

25 Uso apenas escova e pasta para a higiene bucal

26 Uso escova, pasta e fio dental

27 Uso escova, pasta, fio dental e bochecho

28 Uso menos o fio dental que usava antes de engravidar

29 Passei a usar menos o fio dental por causa do enjôo

30 Continuo usando o fio dental as mesmas vezes que antes

31 Uso o fio dental todas as vezes que eu como

32 Uso fio dental pelo menos uma vez ao dia

33 Não tenho o hábito de usar o fio dental

34 Só uso o fio dental de vez em quando

35 Faço uso de bochechos

157

36 Parei de usar os bochechos por causa do bebê

37 Flúor serve para clarear os dentes

38 Flúor serve para limpar os dentes

39 Flúor serve para deixar os dentes mais fortes

40 Flúor serve para prevenir a cárie

41 Somente crianças precisam usar o flúor

42 Adultos precisam usar o flúor

43 Nunca usei flúor

44 Só usei flúor quando era criança

45 Só uso flúor quando vou ao dentista

46 Meu médico passou flúor pra eu tomar por causa do bebê

47 O flúor não pode ser usado em excesso

48 Tenho o hábito de escovar a língua

49 Passei a não escovar a língua por causa dos enjôos

50 Percebi mudanças na minha boca depois de ficar grávida

51 Depois que engravidei, passei a salivar mais

52 Minha gengiva passou a sangrar depois de ficar grávida

53 Minha gengiva já sangrava antes de ficar grávida, mas piorou

54 Minhas obturações caíram depois que fiquei grávida

55 Passei a ter mais cárie depois da gravidez

56 Meus dentes estragaram mais depois da gravidez

57 Eu acredito que a gravidez altera minha saúde bucal

58 Depois de engravidar meus dentes ficaram mais sensíveis

59 Depois da gravidez tive mais tártaro

60 A gravidez fez meus dentes doerem

61 Meus dentes sangram na hora da alimentação

62 Meus dentes sangram na hora do fio dental

63 Meus dentes sangram sozinhos

64 Os remédios da gravidez estragaram meus dentes

65 Meus dentes ficaram bambos depois da gravidez

66 Passei a mastigar os alimentos mais de um lado que do outro

67 A gravidez pode fazer a mulher perder dentes

68 O feto pode tirar cálcio dos dentes da mãe

69 A gravidez enfraquece os dentes

70 Minha saúde bucal pode influenciar o desenvolv. do feto

71 Minha saúde bucal pode influenciar o meu parto

72 A infecção na boca pode atingir o feto

73 A mãe pode transmitir doenças bucais ao feto

74 A mãe pode transmitir doenças bucais ao bebê

75 A mãe pode transmitir doenças bucais através da alimentação

76 A mãe pode transmitir doenças bucais ao feto

77A mãe pode transmitir doenç. bucais ao bebê pela respiração

78 A mãe pode transmitir doenças bucais ao bebê pelo beijo

79 A doença da gengiva na mãe pode diminuir o peso do feto

80 A doença da gengiva na mãe pode levar ao parto prematuro

81 A cárie na mãe pode diminuir o peso do feto

82 A cárie na mãe pode levar ao parto prematuro

83 A doença da gengiva pode fazer com que eu perca meu bebê

84 A cárie pode fazer com que eu perca meu bebê

85 A infecção de um dente pode fazer com q/ eu perca meu bebê

86 A infecção de um dente na mãe pode diminuir o peso do feto

87 A infecção de um dente pode levar ao parto prematuro

88 A gestante pode tratar os dentes

89 Eu procurei o dentista durante a gestação

90 Médico disse que não posso tratar meus dentes

91 Dentista disse que não posso tratar meus dentes

92 Outras pessoas disseram que não posso tratar meus dentes

93 Gestantes só pode fazer limpeza

158

94 Gestantes não pode tomar anestesia

95 A anestesia pode também anestesiar o feto

96 Eu fiz tratamento odontológico durante a gestação

97 Gestante não pode tirar raio-X

98 É melhor tratar os dentes depois do bebê nascer

99 Gestante não pode fazer cirurgia/extração

100 Eu consigo dentista facilmente nas UBS

101 A anestesia pode causar defeito no bebê

102 Tirar raio-X pode causar defeito no bebê

103 Tenho medo de tratar meus dentes e prejudicar o bebê

104 A anestesia pode fazer com que eu perca o bebê

105 Tirar raio-X pode fazer com que eu perca o bebê

106 Não fui ao dentista antes por falta de condições financeiras

107 Acho que o tratamento odontológico pode incomodar o bebê

108 Não sei dizer o que a gestante pode ou não fazer no dentista

109 Cuidar dos dentes é importante para minha saúde

110 Cuidar dos dentes é importante para o feto

111 Cuidar dos dentes é importante para o bebê

112 Meus dentes sangram na hora que escovo

159

APÊNDICE 4 – Versão inicial do instrumento

A CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

1 Idade __________ anos

2 Etnia 1( )branca 2( )negra 3( ) parda 4 ( )outra

3 Estado Civil 1( )solteira 2( )casada 3( )união estável 4( )outra

4 Trabalha fora? 1( )sim 2( )não 4.1 Em que?

5 Idade Gestacional ________________

6 Altura________________

7 Peso antes de engravidar________________

8 Peso atual________________

9 Número de gestações 1( )1 2( )2 3( )3 4( )4 5( )5+

10 Problema de saúde em gestações anteriores? 1( )sim 2( )não

10.1 Qual? 1( )hipertensão

2( )hipotensão

3( )diabete

4( )anemia

5( )ameaça de aborto

6( )infecção geniturinária

7( )outro________________

11 Problema em parto anterior? 1( )sim 2( )não 11.1 Qual?________________

12 Perdeu algum bebê? 1( )sim 2( )não

13 Prematuro anterior? 1( )sim 2( )não

14 Bebê de baixo peso anterior? 1( )sim 2( )não

15 Faz pré-natal? 1( )sim 2( )não

16 Desde quando?1( )1 2( )2 3( )3 4( )4 5( )5 6( )6 7( )7 8( )8 9( )9

17 Número consultas1( )1 2( )2 3( )3 4( )4 5( )5 6( )6 7( )7 8( )8 9( )9+

18 Fumou durante a gestação? 1( )sim 2( )não 18.1 Quanto?________________

19 Bebeu durante a gestação? 1( )sim 2( )não 19.1 Quanto?________________

20 Outras drogas 1( )sim 2( )não 20.1Qual? _________ 20.2 Quanto?__________

21 Problema de saúde na gestação atual? 1( )sim 2( )não

21.1 Qual? 1( )hipertensão

2( )hipotensão

3( )diabete

4( )anemia

5( )ameaça de aborto

6( )infecção geniturinária

7( )outro________________

22 Uso de medicamento? 1( )sim 2( )não

22.1 Qual? 1( )ácido fólico

2( )sulfato ferroso

3( )antiemético

4( )antibiótico

5( )antiinflamatório

6( )antiespasmódico

7( )analgésico

8( )outro________________

23 Queda ou pancada durante esse período? 1( )sim 2( )não

24 Alguma situação de estresse nessa gestação? 1( )sim 2( )não

25 Foi ao dentista após a gestação? 1( )sim 2( )não

B CLASSIFICAÇÃO ABEP

1 Escolaridade (segundo critérios ABEP)

1( )analfabeto ou primário incompleto

2( )primário completo (quarta série do primeiro grau completa)

3( )ginásio completo (primeiro grau completo)

4( )colegial completo (segundo grau completo)

5( )superior completo

160

2 Grau de instrução do chefe da família (segundo critérios ABEP)

1( )analfabeto ou primário incompleto

2( )primário completo (quarta série do primeiro grau completa)

3( )ginásio completo (primeiro grau completo)

4( )colegial completo (segundo grau completo)

5( )superior completo

3 Dos itens abaixo, qual você possui? (segundo critérios ABEP)

3.1( )televisão em cores 0( )0 2( )1 3( )2 4( )3 5( )4 +

3.2( )rádio 0( )0 1( )1 2( )2 3( )3 4( )4 +

3.3( )banheiro 0( )0 2( )1 3( )2 4( )3 4( )4 +

3.4( )automóvel 0( )0 2( )1 4( )2 5( )3 5( )4 +

3.5( )empregada 0( )0 2( )1 4( )2 4( )3 4( )4 +

4 Quais eletrodomésticos você possui? (segundo critérios ABEP)

4.1( )aspirador de pó 1( )sim 0( )não

4.2( )máquina de lavar 1( )sim 0( )não

4.3( )videocassete 2( )sim 0( )não

4.4( )geladeira 2( )sim 0( )não

Classificação:

• A1 – 30/34 pontos – 1% pop. Bras. – Renda Média - 7.793,00

• A2 – 25/29 pontos – 5% pop. Bras. – Renda Média - 4.648,00

• B1 – 21/24 pontos – 9% pop. Bras. – Renda Média - 2.804,00

• B2 – 17/20 pontos – 14% pop. Bras. – Renda Média - 1.669,00

• C – 11/16 pontos – 36% pop. Bras. – Renda Média - 927,00

• D – 6/10 pontos – 31% pop. Bras. – Renda Média - 424,00

• E – 0/5 pontos – 4% pop. Bras. – Renda Média - 207,00

C ATITUDES

Respostas: 1 – Concordo

2 – Não sei

3 – Discordo

ATITUDES RESPOSTAS

DIETA E HIGIENE 1 2 3

01 Meu apetite aumentou durante a gestação

02 Passei a preferir alimentos doces e massas

03 Passei a ingerir mais alimentos ácidos

04 Passei a comer mais legumes/verduras depois de engravidar

05 Depois que engravidei passei a comer mais guloseimas

06 Como mais vezes durante o dia agora que estou grávida

07 Tive enjôo durante a gravidez

08 Na época do enjôo eu chegava a vomitar

09 Quando tinha enjôo comia toda hora

10 Quando tinha enjôo não conseguia comer nada

11 Eu evito doces e massas por causa do ganho de peso

12 Costumo comer entre as refeições principais

13 Entre as refeições principais eu como frutas

14 Entre as refeições principais eu como guloseimas

15 Escovo os dentes todas as vezes que como

16 Como passei a me alimentar menos, escovo menos os dentes

17 Continuo escovando os dentes as mesmas vezes que antes

18 Continuo usando o fio dental as mesmas vezes que antes

19 Uso o fio dental todas as vezes que como

20 Tenho o hábito de escovar a língua

21 Passei a escovar menos os dentes por causa do enjôo

22 A pasta dá enjôo e, por isto, escovo menos os dentes

23 Passei a usar menos o fio dental por causa do enjôo

161

24 Passei a não escovar a língua por causa do enjôo

25 Uso apenas escova e pasta para a higiene bucal

26 Uso escova, pasta e fio dental

27 Não tenho o hábito de usar o fio dental

28 Só uso o fio dental de vez em quando

29 Uso fio dental pelo menos uma vez ao dia

30 Uso escova, pasta, fio dental e bochecho

31 Faço uso de bochechos

RELAÇÃO BIDIRECIONAL 1 2 3

32 Depois que engravidei, passei a salivar mais

33 Minha gengiva passou a sangrar mais depois de ficar grávida

34 Minha gengiva já sangrava antes de ficar grávida, mas piorou

35 Passei a ter mais cárie depois da gravidez

36 Meus dentes estragaram mais depois da gravidez

37 Depois de engravidar meus dentes ficaram mais sensíveis

38 Depois da gravidez tive mais tártaro

39 Meus dentes sangram na hora da alimentação

40 Meus dentes sangram na hora que eu escovo

41 Meus dentes sangram na hora do fio dental

42 Meus dentes sangram sozinhos

43 Meus dentes ficaram bambos depois da gravidez

44 Minha saúde bucal pode influenciar o desenvolvimento do feto

45 Minha saúde bucal pode influenciar o meu parto

46 A infecção na boca pode atingir o feto

47 A mãe pode transmitir doenças bucais ao feto

48 A doença da gengiva na mãe pode diminuir o peso do feto

49 A doença da gengiva na mãe pode levar ao parto prematuro

50 A doença da gengiva pode fazer com que eu perca meu bebê

51 A cárie na mãe pode levar ao parto prematuro

52 A cárie na mãe pode diminuir o peso do feto

53 A cárie pode fazer com que eu perca meu bebê

54 A infecção de um dente na mãe pode diminuir o peso do feto

55 A infecção de um dente na mãe pode levar ao parto prematuro

56 A infecção de um dente pode fazer com que eu perca meu bebê

57 Cuidar dos meus dentes é importante para o feto

58 Se soubesse que a saúde bucal pode repercutir no feto e parto eu iria

ao CD

CRENÇAS E MITOS 1 2 3

59 Eu acho que a gravidez faz as obturações caírem

60 Eu acredito que a gravidez altera a saúde bucal

61 A gravidez faz os dentes doerem

62 Os remédios da gravidez podem estragar os dentes

63 A gravidez pode fazer a mulher perder dentes

64 A gravidez enfraquece os dentes

65 O feto pode tirar cálcio dos dentes da mãe

66 A gestante pode tratar os dentes

67 Meu médico disse que não posso tratar meu dentes

68 O dentista me disse que não posso tratar meus dentes

69 Outras pessoas disseram que não posso tratar meus dentes

70 Acho que o tratamento odontológico pode incomodar o bebê

71 Não sei o que a gestante pode ou não fazer no dentista

72 Gestante só pode fazer limpeza

73 Gestante não pode tomar anestesia

74 A anestesia pode também anestesiar o feto

75 A anestesia pode causar defeitos no bebê

76 A anestesia pode fazer com que eu perca meu bebê

77 Gestante não pode fazer cirurgia/extração

78 Gestante não pode tirar raio-X

162

79 O raio-X pode causar defeitos no bebê

80 O raio-X pode fazer com que eu perca meu bebê

81 Tenho medo de tratar meus dentes e prejudicar o bebê

82 Eu consigo dentista facilmente nas UBS

83 Eu fiz tratamento odontológico durante a gestação

84 Não fui ao dentista antes por falta de condições financeiras

85 Cuidar dos dentes é importante para minha saúde

163

ANEXOS

ANEXO 1

Folha de Rosto

ANEXO 2

Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

ANEXO 3

Aceite para publicação do Manuscrito: Perfil epidemiológico e

atitudinal de saúde bucal de gestantes usuárias do serviço público

de Juiz de Fora, MG.

164

ANEXO 1 – Folha de Rosto

165

ANEXO 2 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

166

167

ANEXO 3 - Aceite para publicação do Manuscrito: Perfil epidemiológico e atitudinal de

saúde bucal de gestantes usuárias do serviço público de Juiz de Fora, MG.

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