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FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
UNESP – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
Maria Regina Moretto de Oliveira
“DENSIDADE
MINERAL ÓSSEA DE
ADOLESCENTES SAUDÁVEIS DO SEXO
FEMININO”
Botucatu – SP
2010
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FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
UNESP – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
Maria Regina Moretto de Oliveira
“DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DE
ADOLESCENTES SAUDÁVEIS DO SEXO
FEMININO”
Orientadora: Profa. Adj. Tamara Beres Lederer Goldberg
Botucatu - SP
2010
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e
Mastologia da Faculdade de Medicina de
Botucatu, Universidade Estadual Paulista –
UNESP, para obtenção do título de Mestre.
Projeto Aprovado pela FAPESP, Processo 07/07731-0.
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Oliveira, Maria Regina Moretto de.
Densidade e conteúdo mineral ósseo de adolescentes saudáveis do sexo
feminino na faixa etária de 10 a 20 anos / Maria Regina Moretto de Oliveira. –
Botucatu : [s.n.], 2009.
Trabalho de qualificação (mestrado – Ginecologia Obstetrícia e
Mastologia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de
Botucatu, 2009
Orientadora: Tamara Beres Lederer Goldberg
1.Osteoporose- Prevenção 2. Adolescentes- Doenças 3. Crianças - Doen-
ças CDD 616.71
Palavras-chave: Adolescentes; Conteúdo e Densidade Mineral Óssea; Sexo
feminino
Dedicatória
Dedico esta tese à toda minha família, por
ter sempre apoiado os meus projetos e por
termos juntos vencido tantos obstáculos,
em especial aos meus pais Anselmo e
Lourdes, meu marido Vinicius, minhas filhas
Beatriz e Clara e a todos os amigos que
depositaram alegria em minha vida.
Agradecimentos
À Deus pela minha existência e pela sua presença constante em minha vida.
À minha orientadora Prof. Adj. Dra Tamara Beres Lederer Goldberg, a quem admiro por seus
ensinamentos, dedicação, compreensão, e incentivo. Obrigada pela oportunidade de
desenvolver este trabalho. À senhora, minha eterna gratidão.
Às adolescentes, que foram indispensáveis para a realização deste trabalho, minha sincera
gratidão.
À Carla Cristiane da Silva, que me auxiliou na análise e interpretação dos dados. Muito
obrigada!
Aos amigos Mauro Massao Takahashi e Luciana Nunes Mosca, que me auxiliaram no estudo
dos registro alimentares.
À Dra Anaglória Pontes, Dra Eliana Petri Nahas, Dra Lígia Maria Suppo de Souza Rugolo, e a
Dra Cilmery Suemi Kurokawa, que gentilmente me deram sugestões e me apoiaram no
desenvolvimento desta pesquisa. Muito obrigada!
Aos meus queridos amigos do Laboratório Experimental de Pediatria, Renata, Cristina e
Paulinho que compartilharam comigo os momentos bons e os difíceis, sempre me apoiando e
me incentivando. Muito obrigada por tudo, vocês são especiais.
Às queridas amigas Cristina Maria Teixeira Fortes e Renata Campos Capela pelo apoio no
recrutamento e na coleta de dados.
Às queridas enfermeiras do ambulatório de Pediatria que sempre me auxiliaram na recepção
aos pacientes.
Aos funcionários do departamento de Pediatrias, Adriana, Fabiano e Paulo pela atençaõ
sempre prestada.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo–FAPESP (Processo 07/07731-0)
pelo auxílio pesquisa concedido.
À Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, que tornou possível a realização deste
trabalho, minha especial gratidão.
Resumo
RESUMO
Introdução: A osteoporose é uma doença que desperta grande interesse nos
órgãos de saúde pública pois, a partir dos 50 anos de idade, 30% das mulheres e
13% dos homens sofrerão algum tipo de fratura, dela resultante. Esta incidência
tende a quadruplicar nos próximos 50 anos, em virtude do aumento da expectativa
de vida. A incidência de fraturas osteoporóticas está intimamente relacionada a
massa óssea do indivíduo, dependente tanto da velocidade de perda que ocorre
durante a vida, quanto da quantidade de tecido ósseo presente ao final da
puberdade e início da vida adulta. O melhor método para avaliar a densidade
mineral óssea (DMO) de adolescentes é a densitometria óssea realizada pelo
método de absorciometria por dupla emissão de Raios X (DXA). Sua técnica
propicia uma análise altamente precisa, com baixa exposição à radiação, sendo
adequada para avaliação da população pediátrica.
A compreensão do processo de mineralização óssea que ocorre na infância e
adolescência permite o desenvolvimento de estratégias para a prevenção precoce
da osteoporose. Se o ganho de massa óssea puder ser otimizado durante a
puberdade, é provável que os adultos e os idosos estejam menos susceptíveis às
complicações da osteoporose.
Objetivo: Avaliar a densidade mineral óssea de adolescentes do sexo feminino,
observando seus valores para cada uma das faixas etárias e determinar o
comportamento da DMO dessas adolescentes, em função da faixa etária, da
maturação esquelética e dos caracteres sexuais secundários, avaliados pelo
desenvolvimento mamário.
Casuísticas e Métodos: 58 adolescentes saudáveis, do sexo feminino, na faixa
etária de 9 a 20 anos incompletos, residentes no município de Botucatu-SP, foram
avaliadas quanto a ingestão de cálcio, peso, estatura, índice de massa corpórea
(IMC), estágio puberal de mamas, maturação esquelética e densidade mineral
óssea. A massa óssea foi mensurada através da densitometria óssea, pelo método
DXA, realizada nas regiões da coluna lombar, fêmur proximal e corpo total. A
Resumo
ingestão de cálcio foi calculada através do registro alimentar de 3 dias não
consecutivos. O IMC foi calculado pelo índice de Quetelet. O desenvolvimento das
mamas segundo os critérios de Tanner e a maturação esquelética através da
obtenção da idade óssea segundo método de Greulich & Pyle. Foi utilizada
estatística descritiva, média e desvio padrão, análise de variância e teste de Scheffé
para localizar as diferenças significativas e análise de variância Kruskal-Wallis para
comparação das DMO de acordo com as idades ósseas e com o desenvolvimento
mamário. Foi aplicado também o teste de Dunn., aceitou-se como nível de
significância, p<0,05.
Resultados: A ingestão de cálcio foi abaixo do recomendado em todas as faixas
etárias estudadas. A densidade mineral óssea demonstrou incrementos em todas as
regiões estudadas com o avançar da idade, indicando diferenças significativas a
partir de 13 a 14 anos e quando as meninas atingiam o estágio M3 de
desenvolvimento pubertário.
Conclusões: Os resultados indicaram um aumento importante na mineralização
óssea durante a adolescência. Esse aumento foi percebido em níveis maturacionais
de mamas M3 e os anos críticos para a aquisição de massa óssea evidenciaram-se
a partir dos 13 aos 14 anos de idade, para todos os sítios avaliados pela
densitometria .
Palavras-chave: Adolescentes; Densidade Mineral Óssea; Sexo feminino;
Eventos pubertários; Mineralização Óssea.
Abstract
SUMMARY
Introduction: Osteoporosis is a disease that attracts great interest from public health
agencies, since, as from their fifties, 30% of women and 13% of men will suffer some
type of fracture resulting from it. Such incidence tends to become fourfold in the next
50 years due to the increase in life expectancy. The incidence of osteoporotic
fractures is closely related to the individual’s bone mass, depending on both the
speed of loss, which occurs during one’s lifetime, and the amount of bone tissue
existing in late puberty and early adulthood. The best method to evaluate bone
mineral density (BMD) in adolescents is bone densitometry performed by dual energy
X-ray absorptiometry (DEXA), as its technique provides a highly accurate analysis,
with low exposure to radiation. It is also adequate for evaluating the pediatric
population. Understanding the bone mineralization process that occurs in childhood
and adolescence enables the development of strategies for early osteoporosis
prevention. If bone mass gain can be optimized in puberty, it is likely that adults and
older persons will be less susceptible to complications stemming from osteoporosis.
Objective: To evaluate BMD in female adolescents by observing its values for each
age range and to determine the behavior of such adolescents’ BMD, in function of
their age range, as well as of their skeletal maturity and secondary sexual
characteristics as evaluated by breast development.
Subjects and Methods: Fifty-eight healthy female adolescents aged 9 to 20
incomplete years and residing in the city of Botucatu-SP were evaluated as regards
calcium intake, weight, height, body mass index (BMI), pubertal stage of breasts,
skeletal maturity and BMD. Body mass was measured by means of bone
densitometry (DEXA) performed in the lumbar regions of the spine, proximal femur
and total body. Calcium intake was estimated by a non-consecutive three-day food
record. BMI was estimated by the Quetelet index. Breast development was assessed
by Tanner’s criteria and skeletal maturity by obtaining bone age according to
Greulich & Pyle method. Descriptive statistics, mean and standard deviation and
analysis of variance were utilized. Scheffe’s test was used to find significant
differences, and Kruskal-Wallis analysis of variance was applied for BMD comparison
Abstract
according to the bone ages and to breast development. Dunn’s test was also applied
to find significant differences, and p<0.05 was accepted as the level of significance.
Results: Calcium intake was lower than that recommended for all age ranges under
study. BMD showed increase in all studied regions as age advanced, indicating
significant differences as from the ages of 13 and 14 years and when the girls
reached stage M3 of pubertal development.
Conclusion: Results indicated an important increase in bone mineralization during
adolescence. Such increase was perceived in levels M3 of breast maturity, and the
critical years for bone mass acquisition were shown to be from 13 to 14 years of age
for all sites evaluated by densitometry.
Key words: Adolescents; Bone Mineral Density; Females; Pubertal Events; Bone
Mineralization.
Sumário
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO 01
2. OBJETIVOS 08
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 09
3.1. Sujeitos 09
3.2 Critérios de Inclusão 10
3.3 Critérios de não Inclusão 11
3.4 Critérios de Exclusão 12
3.5 Seqüência da Coleta de Informações 13
3.6 Caracterização Sociocultural e Familiar 14
3.7 Caracterização Dietética 14
3.8 Antropometria 15
3.9 Exame Clínico e Avaliação dos Caracteres Sexuais Secundários 15
3.10 Radiografia de Mão e Punho 16
3.11 Densitometria Óssea 16
3.12 Análise Estatística 18
4. RESULTADOS 21
5. DISCUSSÃO 34
6. CONCLUSÕES 47
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 48
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50
Abreviaturas
ABREVIATURAS
OMS Organização Mundial de Saúde
CMO Conteúdo Mineral Ósseo
DMO Densidade Mineral Óssea
DXA Absorciometria por dupla emissão de Raios X
IO Idade Óssea
IMC Índice de Massa Corpórea
PA Póstero Anterior
DO Densitometria Óssea
Lista de tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da amostra de adolescentes do sexo feminino de acordo
com as faixas etárias (FE) segundo médias e desvio-padrão de peso, estatura,
índice de massa corpórea (IMC) e aporte total de cálcio.
Tabela 2 - Médias e desvio padrão de peso, estatura e índice de massa corpórea
(IMC) de acordo com o desenvolvimento das mamas (M) de adolescentes do sexo
feminino.
Tabela 3 - Médias e desvio-padrão de peso, estatura e índice de massa corpórea
(IMC) de acordo com a Idade Óssea (IO) de adolescentes do sexo feminino.
Tabela 4 - Médias e desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
da coluna lombar (L1-L4), do fêmur proximal e corpo total com relação a faixa etária
(FE) de adolescentes do sexo feminino.
Tabela 5 - Médias e desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
da coluna lombar (L1-L4), do fêmur proximal e corpo total com relação a idade óssea
(IO) de adolescentes do sexo feminino.
Tabela 6 - Médias e desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
da coluna lombar (L1- L4), fêmur proximal e corpo total de acordo com o
desenvolvimento das mamas(M) de adolescentes do sexo feminino.
Lista de figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fluxograma de representação da população de adolescentes incluídas no
estudo.
Figura 2: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO da coluna
lombar L1-L4 (g/cm
2
) segundo a idade óssea (anos).
Figura 3: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO de Fêmur
Proximal (g/cm
2
) segundo a idade óssea (anos).
Figura 4: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO de Corpo
Total (g/cm
2
) segundo a idade óssea (anos).
Figura 5: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO da coluna
lombar L1-L4 (g/cm
2
) segundo o estágio maturacional (mamas).
Figura 6: Representação gráfica em Box-Plot das medianas do Fêmur Proximal
(g/cm
2
) segundo o estágio maturacional (mamas).
Figura 7: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO de Corpo
Total (g/cm
2
) segundo o estágio maturacional (mamas).
Introdução
1
1. INTRODUÇÃO
A osteoporose é um importante problema de saúde pública pois, a partir dos
50 anos de idade, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo
de fratura, resultante da instalação e da progressão desta doença (McCormick,
2007).
Considerada uma doença crônico degenerativa não transmissível e definida
pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1994) como uma doença osteo-
metabólica sistêmica, é caracterizada por baixa massa óssea com deterioração da
microarquitetura do tecido ósseo, predispondo à fragilidade do osso, com
consequente aumento do risco para fraturas (NIH Consensus, 1993).
Quando a osteopenia está presente, também ocorre diminuição da massa
óssea, porém sem comprometimento da microarquitetura (The WHO Study Group,
1994; Zerbini, 1998) .
Em virtude disto, tanto a osteopenia quanto a osteoporose acarretam
demandas, sendo a última responsável por sofrimento intenso aos acometidos, com
permanências hospitalares prolongadas, com ausências e perdas na força de
trabalho, com incapacidades atuais e permanentes, com alocações de recursos
vultuosos na recuperação e reabilitação dos acometidos, provenientes dos serviços
de saúde, dos governos e das nações (Kowalski et al., 2001; Frazão & Naveira,
2007).
Estima-se que a incidência de fraturas irá quadruplicar nos próximos 50
anos em decorrência do aumento da expectativa de vida (Riggs & Melton, 1995).
Resultante destas considerações, a osteopenia e a osteoporose deixaram de ser
uma preocupação exclusiva de indivíduos adultos e idosos, uma vez que a
densidade mineral óssea dessas faixas etárias depende do pico de massa óssea
Introdução
2
adquirido até o final da segunda década de vida (Van der Sluis & Muinck Keizer-
Schrama, 2001). Assim, considerando que, mais do que 90% da massa óssea do
adulto é adquirida durante a infância e a adolescência, as consequências ao longo
da vida tem atraído a atenção de muitos pesquisadores para o impacto de que, um
bom ganho de massa óssea poderia resultar em benefícios na adultícia e na
senectude (Bianchi, 2007).
Desta forma, uma pequena incorporação de massa óssea durante a
adolescência interfere indelevelmente na densidade óssea e no conteúdo mineral
ósseo encontrados na fase adulta.
A mineralização óssea tem seu início na vida fetal, estende-se por toda a
infância, apresentando seu pico máximo de incremento nos anos da adolescência.
Vários pesquisadores declaram o decorrer da infância e da adolescência como os
períodos de maior incremento no capital mineral ósseo, para ambos os sexos
(Pettersson et al., 2000; Jones et al., 2001; Lima et al., 2001; Outila et al., 2001;
Crawford et al., 2002).
Durante a puberdade ocorre grande expansão da massa óssea em função
do estirão de crescimento e da alta taxa de mineralização, que se evidenciam nesse
período de vida (Baroncelli et al., 2005).
Entre os fatores de risco para um menor aporte de massa óssea, incluem-se
o sexo feminino, a raça caucasiana, a puberdade tardia, a baixa ingestão de
nutrientes (cálcio, vitaminas, calorias), tabagismo, consumo excessivo de álcool,
peso inadequado para a idade e baixa atividade física (Cassidy, 1999; Rizzoli, 2006).
Sabe-se que as necessidades nutricionais, durante a adolescência, são
influenciadas pelas taxas de crescimento físico e pelas alterações na composição
corporal. Esta é uma fase marcada por mudanças nas preferências alimentares,
Introdução
3
questionamentos dos padrões familiares, influência dos grupos de amigos, pressões
e modificações, que fazem deste um período de alto risco nutricional (Kerruish et
al., 2002).
Entre os principais estudos que avaliam o papel dos nutrientes na
determinação do pico de massa óssea, a ingestão de cálcio (Ca) recebe destaque
(Abrams et al., 1997; Cromer & Harel, 2000; Crawford et al., 2002).
O teor e a biodisponibilidade do Ca variam muito nos diversos alimentos,
sendo que um grande número de fatores influencia no aproveitamento do elemento
presente nas refeições. (Buzinaro et al., 2006).
Outro elemento indispensável, durante a infância e adolescência, é a
vitamina D, uma vez que está envolvida no crescimento esquelético (Lopez, 2004;
Hollick, 2006) e sua deficiência, nesse período, pode acarretar danos ao
metabolismo ósseo (Hollick, 2007). Segundo alguns autores, níveis séricos normais
de vitamina D promovem a absorção de 30% do cálcio dietético, sendo que este
percentual se eleva para mais de 60% a 80% em períodos de crescimento, devido à
alta demanda de cálcio (Hollick, 2004; Bueno & Czepielewski, 2008).
A mineralização óssea é de extrema importância por ser responsável pela
integridade estrutural do esqueleto (Khan et al., 2001) que, por sua vez, é o maior
reservatório do íon cálcio e fosfato, na ordem de 99% e 90% respectivamente
(Jackman et al., 1997).
O tecido ósseo é constituído pela matriz extracelular e por células, que
interferem na formação e na reabsorção óssea. A matriz extracelular tem a
particularidade de ser calcificada por cristais de hidroxiapatita [3Ca
3
(PO
4
)
2.
(OH)
2
]
associada a fibras de colágeno tipo I. Cerca de 90% da matriz é constituída por
colágeno tipo I e, os 10% restantes por proteínas não colágenas, como a
Introdução
4
osteocalcina, por exemplo. Os principais tipos de células ósseas são geralmente
definidos por sua função ou localização anatômica em osteoblastos, osteoclastos e
osteócitos (Rev Ass Med Brasil, 1997; SBDens-Sociedade Brasileira de
Densitometria Clínica, 2001).
No período da infância e da adolescência, a formação óssea excede a
reabsorção e, a modelação e a remodelação óssea são intensas, evidenciando-se
particularmente em dois períodos críticos da aceleração do crescimento: nos dois
primeiros anos de vida e durante a puberdade. Na idade adulta, ambos os processos
estabilizam-se, e a partir dos 45-50 anos, principalmente no sexo feminino, ocorre
predomínio da reabsorção óssea.
A literatura científica pertinente ao tema reforça que, o risco de uma mulher
de 50 anos morrer devido a uma fratura de colo de fêmur é igual ou superior ao
risco de morrer de câncer de mama, ovário e endométrio, combinados. Em homens,
a probabilidade de ocorrência de fratura do colo femoral nesta idade, é superior ao
risco de diagnóstico de câncer de próstata (American Cancer Society, Cancer Facts
& Figures, 2000).
A dimensão deste grave problema de saúde pública, quando se considera o
crescimento acelerado da população da faixa etária representada pelos idosos,
contrasta com as dificuldades terapêuticas existentes, em se estimular a reparação
do tecido ósseo e aumentar a resistência óssea, uma vez que estas já tenham sido
perdidas. Tal situação tem resultado em sérias preocupações dos órgãos de saúde
pública, no estímulo à prevenção da perda do capital mineral ósseo e à realização
de screening de massa óssea, para permitir, de forma precoce, a identificação de
indivíduos ainda com presença de um menor acometimento da densidade mineral
óssea (SBDens-Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, 2008-2009).
Introdução
5
O aumento da incidência de fraturas ocorre em dois momentos críticos. Na
infância/pré adolescência e na senilidade. Isto se encontra fortemente relacionado a
momentos onde a densidade mineral óssea apresenta-se diminuída. Durante o
“estirão” puberal, ocorre um significativo aumento do comprimento e das demais
dimensões dos ossos, não ocorrendo, contudo, um aumento simultâneo na
densidade mineral, que somente se dá pouco tempo depois, com o avançar da
puberdade, resultante da exposição à cascata hormonal, própria deste momento da
vida (SBDens-Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, 2001, Goldberg, Silva,
Hong et al., 2009)
Na senilidade, a perda de densidade mineral, resultante da
osteopenia/osteoporose, figura como responsável pelo aumento na incidência de
fraturas. Em ambos os casos, verifica-se que a densidade mineral óssea possui
importante papel na avaliação preditiva destes eventos (SBDens-Sociedade
Brasileira de Densitometria Clínica, 2001).
Segundo Baroncelli e colaboradores (2005) a prevenção da osteoporose
deve se iniciar na infância e na adolescência. Portanto, cabe aos pediatras e
hebiatras, assim como, aos demais profissionais da área de saúde envolvidos com
esta faixa etária, exercer papel fundamental na prevenção da osteoporose,
sugerindo estratégias para que seus pacientes alcancem um adequado pico de
massa óssea.
O desenvolvimento nos últimos anos, de métodos para avaliar a massa
óssea, com grande acurácia, permitiram obter uma melhor compreensão da
dinâmica do tecido ósseo. A densitometria óssea obtida por atenuação de raio x de
dupla energia (DXA), propicia uma análise altamente precisa, rápida, não invasiva e
com baixa exposição à radiação, sendo adequada para avaliação de crianças e
Introdução
6
adolescentes (Bonjour, 1996; Boot et al., 1997; Plapler, 1997; Njeh et al., 1999;
Brandão, 1999).
A densitometria óssea por DXA é um método quantitativo da massa óssea
extremamente útil, pois, além de possibilitar o diagnóstico como proposto pela OMS,
permite a estimativa de quando a densidade e o conteúdo mineral ósseo estão
dentro da faixa de normalidade para idade, gênero e etnia ou, aquém dele,
permitindo a utilização de seus resultados para estimar a taxa de perda óssea, bem
como para se estimar o risco de fraturas. Isto coloca a densitometria óssea em lugar
de destaque no armamento diagnóstico para os profissionais de saúde interessados
em doenças ósseas (SBDens-Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, 2001).
Se por um lado, muito se tem discutido na literatura internacional sobre a
mineralização óssea de crianças e adolescentes saudáveis, no Brasil, poucas
investigações se dedicaram a este tema (Fonseca, 1992; Brandão, 1999; Silva et al.,
2001), sendo que uma parcela considerável desta produção foi realizada por
pesquisadores desta Instituição, envolvendo principalmente o gênero masculino
(Silva et al.,2001, Silva et al., 2004, Silva et al., 2007).
Toda essa preocupação se fundamenta na busca da prevenção primária da
osteoporose e na tentativa de se reduzir ao máximo os riscos de desenvolvê-la.
Estudos nacionais e internacionais que determinam a densidade mineral
óssea em adolescentes não concluem claramente os valores de referência para
cada faixa etária; portanto, vislumbra-se a necessidade de avaliar a densidade
mineral óssea em função das faixas etárias, da maturidade esquelética e do
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, através da avaliação dos
estágios de mamas, para que se delineie os anos críticos de maior acréscimo de
massa óssea.
Introdução
7
A importância desse estudo se deve aos critérios de inclusão rígidos
adotados, diversos daqueles apresentados em vários trabalhos divulgados até o
presente momento na literatura científica consultada, quando seus autores incluem
em seus estudos sobre a mineralização óssea de adolescentes, sujeitos com
história prévia de prematuridade ao nascimento, baixo peso, de diferentes etnias,
estando expostos a diferentes avaliações do estado nutricional, usuários de
medicamentos que muitas vezes afetam o metabolismo ósseo negativamente,
estando vinculados a prática de exercícios físicos, além de muitas outras situações
que podem interferir sobre a mineralização óssea. Assim, esse estudo contempla
principalmente a compreensão do ganho de massa óssea na população de
adolescentes saudáveis do sexo feminino, seguindo os mais rígidos critérios de
inclusão.
Objetivos
8
2. OBJETIVOS
• Avaliar a densidade mineral óssea (DMO) de adolescentes do sexo feminino,
observando seus valores para cada uma das faixas etárias.
• Determinar o comportamento da DMO em adolescentes do sexo feminino, em
função da faixa etária, da maturação esquelética e do desenvolvimento
mamário.
.
Casuística e Métodos
9
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. Sujeitos
Participaram desse estudo adolescentes do sexo feminino de 9 a 20 anos
incompletos, voluntárias, saudáveis e estudantes da rede particular de ensino,
Associação Brasileira de Educadores Lassalistas, Colégio La Salle e Colégio Santa
Marcelina, situados no município de Botucatu - Estado de São Paulo.
A pesquisa teve aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Medicina de Botucatu-UNESP (Anexo 01).
Para a efetivação da coleta, os responsáveis pelos adolescentes receberam
um documento, termo de consentimento livre esclarecido e forneceram autorização
para que as adolescentes sob sua responsabilidade pudessem participar da
pesquisa (Anexo 02). As adolescentes também estavam cientes do conteúdo da
pesquisa e uma vez considerando-se voluntárias, assinaram o consentimento livre e
esclarecido.
As direções dos referidos colégios tiveram conhecimento pleno do projeto de
pesquisa e autorizaram a realização do trabalho (Anexo 03 e 04), permitindo que
suas alunas participassem, como voluntárias. Todos os procedimentos foram
executados em horário extra-escolar, sem afastamento ou comprometimento das
atividades escolares.
Foi firmado o compromisso de entrega dos resultados individuais as
adolescentes e seus responsáveis, das densitometrias ósseas e dos exames de
idade óssea, de forma gratuita. Tal procedimento significou a possibilidade de
conhecimento de sua mineralização óssea logo após a realização da densitometria
óssea, servindo como um parâmetro na sua vida futura.
Casuística e Métodos
10
Baseando-se em estudo prévio, realizado com adolescentes do sexo
masculino, sob as mesmas condições do presente estudo (Silva et al., 2001; Silva et
al., 2004), admitindo-se nível de significância de 5% para o intervalo de confiança de
95%, determinados para uma distribuição normal, com z=1,96 (Fonseca e Martin,
1996) para um universo de 497 escolares matriculados, 47 foram necessários para
compor a amostra do estudo anterior. Consequente a este trabalho, os mesmos
cálculos foram utilizados para determinar o N amostral das adolescentes, uma vez
que o universo de adolescentes matriculadas nas escolas era semelhante.
Posteriormente aumentamos a amostra, incluindo mais 26 adolescentes,
totalizando 73 meninas recrutadas, particularmente, entre as idades em que foram
detectados os anos de maior incorporação de massa óssea, para uma melhor
análise estatística (Figura 1).
3.2 Critérios de Inclusão
Foram incluídas adolescentes do sexo feminino, voluntárias entre aquelas que
freqüentavam as escolas citadas no item anterior, podendo ou não aceitar o convite
para participar da pesquisa. Foram incluídas adolescentes saudáveis, com peso
entre os percentis 10 e 90, segundo critérios adotados pelo Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 2002), estatura entre os percentis 10 e 97,5 para cada
faixa de idade (Hamill et al., 1979), e com índice de massa corporal (IMC) entre os
percentis 5 e 85, adequado para a idade (MMWR, 1994). Em momento posterior,
quando da análise parcial dos dados coletados, observou-se que as adolescentes
apresentavam idades ósseas avançadas, com valores, em média, superiores a dois
anos em relação a sua idade cronológica (Anexo 5). Desta forma, foram aceitas para
compor a amostra, meninas pertencentes a faixa etária de 9 anos, que pelo conceito
Casuística e Métodos
11
expresso pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1995) não fariam parte do que
se convencionou denominar adolescência. Entretanto, se assim não se procedesse,
as idades ósseas de 10 e 11 anos, bem como, os eventos pubertários muito iniciais
e iniciais não se fariam representar nesta amostra.
3.3 Critérios de não Inclusão
Como critérios de não inclusão determinou-se que não participariam do
estudo: as adolescentes com história de prematuridade ou baixo peso ao
nascimento, as submetidas a terapia prolongada com corticóides ou que utilizassem
suplementação com cálcio e/ ou ferro nos últimos doze meses que antecediam a
pesquisa e as adolescentes que apresentassem as seguintes doenças: diabetes
mellitus, desnutrição aguda ou crônica, doenças ósseas congênitas ou adquiridas,
doenças gastrointestinais acompanhadas de má-absorção, história de nefropatia,
com ou sem insuficiência renal crônica, endocrinopatias, puberdade precoce ou
atrasada, consumo crônico de drogas, fibrose cística, doença celíaca, utilização de
medicamentos que afetassem o metabolismo ósseo negativamente, como,
anticonvulsivantes e antiácidos com alumínio. As adolescentes não poderiam ainda
ser tabagistas e/ ou etilistas, não poderiam estar vinculados a qualquer modalidade
esportiva extra-escolar, a exceção apenas das aulas de Educação Física do próprio
colégio. O controle da atividade física habitual não foi necessária, uma vez que
investigações indicam que as atividades esportivas programadas são as que
demonstram maior incremento na massa óssea (Nordström et al., 1995; Pettersson
et al., 2000; Lima et al., 2001; Mackelvie et al., 2002).
Além dos critérios apontados, também não participaram aquelas que
utilizassem ou se utilizaram de contraceptivos hormonais nos últimos vinte e quatro
Casuística e Métodos
12
meses antes da coleta de dados, uma vez que os mesmos poderiam interferir sobre
a mineralização óssea (Zander, 2007), as grávidas no momento de seleção, as que
tivessem sido anteriormente gestantes ou que tivessem amamentado seus filhos,
pelas possíveis interferências sobre o depósito do capital mineral ósseo.
Estes últimos critérios, foram seguidos rigorosamente e dificultaram sobre
certa maneira a execução deste estudo, uma vez que é de conhecimento o inicio,
em idades cada vez mais precoces, das atividades sexuais entre adolescentes
(Vieira, Goldberg, Saes et al., 2007; Vieira, Goldberg, Sae set al., 2008) e, em
decorrência de tal comportamento, a prescrição e o uso de contraceptivos em idades
anteriores (Vieira et al., 2006)
Quanto a avaliação dietética, não foram incluídas as adolescentes que
faziam uso exclusivo de dieta vegetariana, aquelas com alto consumo de fibras,
cafeína, ou refrigerante e as que não consumissem produtos lácteos diariamente.
3.4 Critérios de Exclusão
O número total de adolescentes recrutadas para o estudo foi de 73. Desse
total, 15 meninas tiveram que ser excluídas por motivos diversos, permanecendo ao
final da coleta, um N amostral final de 58 adolescentes.
Os motivos de exclusão das adolescentes foram:
- 01 por apresentar o resultado da densitometria óssea com mais de 2,5 desvios
padrão da média calculada para sua idade;
- 14 não compareceram para a conclusão de todas as etapas da coleta, ora não
realizando o Rx de Idade Óssea, ora não comparecendo na data marcada para
realização da Densitometria Óssea e algumas por não terem preenchido o registro
alimentar de três dias.
Casuística e Métodos
13
A todas aquelas, excluídas do trabalho, foram oferecidas três oportunidades,
para realização dos exames ou do preenchimento dos registros alimentares. As
pesquisadoras, envolvidas na coleta, entravam em contato telefônico com os pais ou
responsáveis, estimulando para que as etapas fossem cumpridas. Após três
solicitações realizadas, sem qualquer retorno ou justificativa da ausência, a
adolescente foi considerada excluída (Figura 1).
Figura 01: Fluxograma de representação da população
de adolescentes incluídas no estudo.
3.5 Seqüência da Coleta de Informações
As adolescentes voluntárias e que se enquadravam aos critérios de
elegibilidade foram então convidadas junto com seus responsáveis a comparecerem
ao Ambulatório de Medicina do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Botucatu-UNESP, onde foi realizada uma entrevista com seus
497
adolescentes
424
não voluntárias
73 voluntárias
recrutadas
N=15
excluídas
N=58
incluídas
01: massa óssea
pequena
14: dados
insuficientes
Casuística e Métodos
14
responsáveis, seguida de exame físico geral e especial, para que qualquer alteração
física fosse detectada.
3.6 Caracterização Sociocultural e Familiar
No momento de atendimento no ambulatório foi entregue as adolescentes um
questionário de caracterização sociocultural e familiar (Anexo 06). As respostas a
estes questionários foram fornecidas por seus responsáveis quanto aos aspectos de
caracterização familiar. Caso alguma informação ficasse incompleta ou
inadequadamente preenchida, a adolescente e seu responsável eram questionados
de forma sigilosa e confidencial, para que se obtivesse o maior número de questões
com respostas completas.
3.7 Caracterização Dietética
Na seqüência efetuou-se a caracterização dietética, mediante a utilização de
um registro alimentar de três dias não consecutivos (Anexo 07), para se obter a
média de ingestão diária do cálcio.
A ingestão recomendada para adolescentes de ambos os sexos, segundo o
Dietary Reference Intakes é de 1300mg/dia (DRI, 1997). A quantificação centesimal
dos inquéritos alimentares foi efetuada mediante a utilização de um sistema
computacional de análise nutricional desenvolvido pelo Departamento de Nutrição
da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Philiphi, 2002).
Casuística e Métodos
15
3.8 Antropometria
Informações relacionadas ao peso corporal foram verificadas por meio de
uma balança eletrônica da marca Filizola com precisão de 0,1Kg. Para a obtenção
da estatura, a adolescente se colocava em posição ortostática de costas para a
escala de medida, com os pés unidos no centro, sobre a base do estadiômetro, com
olhar dirigido para frente, sem calçados. Para obtenção destas medidas, vestiam o
mínimo de roupa possível.
As técnicas utilizadas para as mensurações destas variáveis foram àquelas
propostas por Jelliffe (1968). Buscando obter outros indicadores nutricionais das
adolescentes e de posse das medidas de peso corporal e estatura, foi calculado o
índice de massa corporal (IMC), mediante a relação matemática: IMC = Peso
corporal (Kg)/Estatura (m
2
).
3.9 Exame Clínico e Avaliação dos Caracteres Sexuais Secundários
Procedeu-se ao exame geral e específico destas adolescentes, para que
qualquer alteração física fosse detectada. Neste momento, foi realizado o exame de
avaliação dos caracteres sexuais secundários, através da inspeção visual das
mamas e dos pelos pubianos, por um único observador e o resultado foi
confrontando aos critérios de Tanner (Marshall & Tanner, 1969).
Casuística e Métodos
16
3.10 Radiografia de Mão e Punho
Na seqüência foi obtida a idade óssea (IO) para a avaliação do grau de
maturação esquelética. O método utilizado foi o de Greulich & Pyle (1959) chamado
de método GP, em que se faz radiografia de mão e punho a ser posteriormente
comparada ao Atlas. A avaliação foi efetuada por um único avaliador experiente na
área.
3.11 Densitometria Óssea
As adolescentes que cumprissem todas as etapas anteriores eram então
submetidas à avaliação da massa óssea mediante um exame de densitometria
óssea, através de uma unidade de densitometria óssea (DXA), utilizando um
aparelho Hologic QDR 2000-Plus, da Clínica Tomocentro – Botucatu (Anexo 07). A
técnica baseia-se na atenuação, pelo corpo do paciente, de um feixe de radiação
gerado por uma fonte de raio-x com 2 níveis de energia.
O examinador localizou a coluna lombar nas vértebras de L1 a L4, a região do
fêmur proximal (colo do fêmur, grande trocanter, intertrocanter e triângulo de Ward) e
corpo total. Obteve-se resultados para cada um dos locais relacionados a área total
em cm
2
da região, DMO expressa em g/cm
2
e o Conteúdo Mineral ósseo (CMO) em
g.
O densitômetro foi calibrado diariamente e a avaliação foi efetuada por um
único avaliador experiente e treinado para tal aferição. A varredura foi obtida na
posição supina tanto para a região femural como da coluna vertebral e corpo total.
Para a região femural, o membro inferior foi preso com os joelhos estendidos e
localizou-se a cicatriz umbilical e a crista ilíaca.
Casuística e Métodos
17
No fêmur proximal a varredura partiu da crista ilíaca para o prolongamento do
fêmur. O exame foi interrompido no momento em que todas as regiões (colo,
trocanter, intertrocanter e triângulo de Ward) foram visualizadas e identificadas na
tela do monitor.
Quando do estudo da coluna vertebral, utilizou-se um apoio para os membros
inferiores de maneira que fosse mantida uma flexão do joelho de 90 graus na região
coxo-femural. Este procedimento visava retificar a lordose fisiológica e com isto obter
uma separação ideal entre as vértebras lombares. O nível de varredura foi
estabelecido de 1 a 2 centímetros abaixo das cristas ilíacas, a aquisição da imagem
se procedia no sentido caudo-cranial, sendo o exame interrompido com a
visualização na tela do monitor da 12º vértebra torácica.
Já para o corpo inteiro a paciente permaneceu centrada na mesa, com a
cabeça a 2,5 cm abaixo da linha horizontal, que demarca até onde o braço do
scanner alcança. Braços ao longo do corpo e palmas das mãos apoiadas na mesa.
Utilizou-se cintas para a paciente não mover as pernas e os pés, nem o restante do
corpo.
A densitometria de corpo inteiro pode ser realizada em pacientes de até 196
cm, por causa do limite de linhas, 205 linhas, dos equipamentos.
A análise do exame foi estabelecida através da delimitação do mento, da
articulação glenoumeral, dos rebordo-costais e das cristas ilíacas e da delimitação e
demarcação dos colos femurais.
Pelo emprego da Densitometria de Corpo Total pode-se também proceder à
análise da composição corporal, pois é considerada como tendo grande acurácia na
avaliação nutricional de indivíduos, estejam na fase de crescimento e de aquisição
de massa óssea, estejam vinculados a programas de condicionamento físico ou
Casuística e Métodos
18
submetidos a tratamentos ou acompanhamento de muitas doenças que afetam a
massa óssea (Brandão, 1999).
Todas as avaliações, acima referidas, foram executadas mantendo-se total
privacidade. Ressalta-se também que, a quantidade de radiação a que as
adolescentes foram expostas são consideradas seguras e sem prejuízo para sua
saúde atual e futura.
Para o exame de coluna lombar ou fêmur a dose que o paciente recebe é de
6,7 a 31 µSV e uma dose ainda menor no exame de corpo total. Para
compreendermos a magnitude desses valores, comparamos com a dose de
radiação emitida em uma tomografia (1000 µSV) ou com um exame radiográfico de
tórax (60 a 200 µSV) (Brandão, 1999).
3.12 Análise Estatística
Os dados foram armazenados e analisados no programa Statistica versão VI.
Para a caracterização do grupo amostral foi realizada estatística descritiva média ±
desvio padrão, utilizando-se Análise de Variância e o Teste de Scheffé, para
localizar as diferenças. Considerou-se nível de significância mínimo de 5%.
Análise de Variância Kruskal Wallis foi realizada para comparações entre os grupos
etários de acordo com a IO e os parâmetros de mineralização óssea, assim como,
entre os estágios de maturação pubertária e os parâmetros de mineralização óssea.
A representação gráfica incluiu os valores de mediana das DMO de coluna lombar,
fêmur proximal e corpo total segundo as idades ósseas e os eventos pubertários.
Foi aplicado também o teste de Dunn., aceitou-se como nível de significância,
p<0,05.
Resultados
21
4. RESULTADOS
A seguir serão apresentadas as características gerais da população de
adolescentes avaliadas, relativas ao peso corporal, estatura, índice de massa
corpórea e ingestão diária de cálcio de acordo com as faixas etárias (FE) agrupadas
da seguinte forma: 9 e 10 anos (FE1), 11 e 12 anos (FE2), 13 e 14 anos (FE3), 15 e
16 anos (FE4) e 17, 18 e 19 anos (FE5) (Tabela 1).
Observa-se que as médias relativas a esses indicadores, para cada uma
das faixas etárias, foram crescentes das menores para as maiores idades e
comparáveis a dados publicados pelo Centers for Disease Control and Prevention.
Todas, situando-se nos limites propostos e aceitos como normais, tendo suas
portadoras a classificação de crescimento adequado e avaliação nutricional eutrofia.
Resultados
22
Tabela 1- Caracterização da amostra de adolescentes do sexo feminino de acordo
com as faixas etárias (FE) segundo médias e desvio-padrão de peso, estatura,
índice de massa corpórea (IMC) e aporte total de cálcio.
Faixa Etária (anos)
(n
total
=58)
Peso (kg)
Estatura (m)
IMC (kg/m
2
)
Cálcio (mg/dia)
FE 1 (n=11)
40,12 ± 9,62
1,44 ± 0,10
18,7 ± 2,56 702 ± 166
FE 2 (n=11)
40,32 ± 6,32
1,49 ± 0,08
18,02 ± 2,45 563 ± 289
FE 3 (n=15)
48,91 ± 7,15
1,60 ± 0,05
a,b
18,78 ± 2,07
532 ± 149
FE 4 (n=10)
51,98 ± 5,91
a,b
1,61 ± 0,05
a,b
20,22 ± 2,01
489 ± 153
FE 5 (n=11)
55,73 ± 5,84
a,b
1,61 ± 0,05
a,b
20,75 ± 1,83
532 ± 267
7
FE1=9 a 10 anos, FE2=11 a 12 anos, FE3=13 a 14 anos, FE4=15 a 16 anos, FE5=17 a 19 anos. valores
expressos em média e desvio.
diferença existente entre FE 1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre FE 2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Análise de Variância e teste de Scheffé.
As diferenças significantes foram detectadas para a variável peso, quando as
adolescentes de 15 a 16 anos (FE4) e as de 17 a 19 anos (FE5) diferiram das mais
jovens de 9 a 10 (FE1) e as de 11 a 12 anos (FE2); com p<0,05. Em relação a
estatura, as diferenças estatísticas se localizaram quando as meninas de 13 a 14
anos (FE3), 15 a 16 anos (FE4) e as de 17 a 19 anos (FE5) diferiram novamente das
meninas que compreendem as FE1 e FE2, para p<0,05. O IMC não apresentou
diferenças significantes entre as várias FE, uma vez que para serem incluídas no
estudo, as adolescentes deveriam ter o IMC adequado, sendo consideradas
eutróficas.
Resultados
23
Verificou-se que em relação a ingestão de cálcio para todas as FE
estudadas, a mesma variou de 489 ± 153 mg/dia a 702 ± 166mg/dia, com média e
desvio de 563 ± 215 mg/dia, para o total da amostra.
Na tabela 2, observou-se que os dados antropométricos avaliados
apresentaram médias crescentes, de acordo com a evolução do desenvolvimento
das mamas. As diferenças estatísticas para a variável peso e estatura surgiram em
M3 que diferiu de M1, bem como M4 e M5 diferiram de M1 e M2; com p<0,05. Para
a variável IMC, a análise revelou que M5 diferiu de M1, com p<0,05.
Tabela 2- Médias e desvio padrão de peso, estatura e índice de massa corpórea
(IMC) de acordo com o desenvolvimento das mamas (M) de adolescentes do sexo
feminino.
Desenvolvimento Mamas
(n
total=
58)
Peso (kg)
Estatura (m)
IMC (kg/m
2
)
M1 (n=5)
31,92 ± 4,73 1,38 ± 0,05 16,24 ± 1,62
M2 (n=7)
39,18 ± 5,56 1,43 ± 0,08 19,02 ± 2,83
M3 (n=7)
45,75 ± 7,98
a
1,54 ± 0,08
a
18,81 ± 2,18
M4 (n=23)
50,27 ± 7,50
a,b
160 ± 0,06
a,b
19,41 ± 2,19
M5 (n=16)
52,57 ± 6,48
a,b
1,61 ± 0,05ª
,b
20,26 ± 1,93
a
diferença existente entre M1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre M2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Análise de Variância e teste de Scheffé.
Na tabela 3, os dados referentes a peso, estatura e IMC foram apresentados
de acordo com a maturação esquelética, baseada na obtenção da idade óssea pelo
método GP. Verificou-se que as médias foram crescentes para todas as variáveis.
Resultados
24
As diferenças significativas entre as médias de peso e estatura surgiram quando o
grupo com idade óssea relativa a 12 e 13 anos (IO2) diferiu do grupo composto por
meninas de 10 e 11 anos de idade óssea (IO1). As diferenças se mantiveram para
os grupos de 14 e 15 (IO3), 16 e 17 (IO4), 18 e 19 anos (IO5), que apresentaram
médias superiores ao grupamento de 10 a 11 anos (IO1), no tocante a peso e
estatura.
Tabela 3- Médias e desvio-padrão de peso, estatura e índice de massa corpórea
(IMC) de acordo com a Idade Óssea (IO) de adolescentes do sexo feminino.
Idade óssea
(n
total
=58)
Peso (kg)
Estatura (m)
IMC (kg/m
2
)
IO 1 (n=9)
33,02 ± 4,30 1,38 ± 0,05 16,99 ± 1,57
IO 2 (n=14)
45,20 ± 5,73
a
1,52 ± 0,06
a
19,26 ± 2,58
IO 3 (n=13)
48,86 ± 7,40
a
1,61 ± 0,06
a,b
18,74 ± 2,15
IO 4 (n=15)
54,03 ± 6,34
a,b
1,62 ± 0,06
a,b
20,65 ± 1,97
a
IO 5 (n=7)
53,71 ± 4,77
a
1,63 ± 0,03
a,b
20,09 ± 1,45
diferença existente entre IO1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre IO2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Análise de Variância e teste de Scheffé.
Na tabela 4 estão expressos os valores das médias da densidade mineral
óssea para as regiões da coluna lombar, fêmur proximal e corpo total relacionadas
as idades cronológicas das adolescentes.
As diferenças significativas aparecem a partir dos 13 aos 14 anos (FE3), dos
15 aos 16 anos (FE4) e dos 17 aos 19 anos (FE5), que diferiram das idades de 9 a
10 anos (FE1) e de 11 a 12 anos (FE2) com p<0,05 para a densidade mineral
Resultados
25
óssea da coluna lombar. Quanto a densidade mineral óssea das regiões do fêmur
proximal e do corpo total, as médias apresentaram o mesmo comportamento, ou
seja, as diferenças significativas ocorreram em FE3 (13 a 14 anos) que diferiu de
FE1 (9 a 10 anos), bem como as médias de FE4 (15 a 16 anos) e FE5 (17 a 19
anos) diferiram das de FE1 e FE2 (11 a 12 anos) para um p<0,05.
Tabela 4- Médias e desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
da coluna lombar (L1-L4), do fêmur proximal e corpo total com relação a faixa etária
(FE) de adolescentes do sexo feminino.
Faixa Etária (anos)
(n
total
=58)
DMO-Coluna
(g/cm
2
)
DMO-Fêmur
(g/cm
2
)
DMO-Corpo Total
(g/cm
2
)
FE 1 (n=11)
0,672 ± 0,082 0,738 ± 0,131
0,819 ± 0,069
FE 2 (n=11)
0,689 ± 0,083 0,770 ± 0,121 0,844 ± 0,085
FE 3 (n=15)
0,865 ± 0,127
a,b
0,906 ± 0,100
a
0,980 ± 0,102
a
FE 4 (n=10)
0,881 ± 0,115
a,b
0,930 ± 0,105
a,b
1,019 ± 0,076
a,b
FE 5 (n=11)
0,940 ± 0,132
a,b
0,932 ± 0,073
a,b
1,042 ± 0,069ª
,b
diferença existente entre FE 1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre FE 2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Análise de Variância e teste de Scheffé.
Na tabela 5, estão expressos os valores das médias da densidade mineral
óssea para as regiões da coluna lombar, fêmur proximal e corpo total de acordo com
as idades ósseas das adolescentes, subdivididas em cinco grupos. As diferenças
significativas ocorreram entre as médias das adolescentes de 10 a 11 (IO1) quando
comparadas as de 14 a 15 (IO3), 16 a 17 (IO4) e 18 a 19 (IO5); com p<0,01, para
Resultados
26
todos os locais avaliados. Na região do fêmur proximal, as diferenças estatísticas
surgiram quando as meninas de 12 a 13 (IO2) diferiram das idades de 10 a 11 (IO1).
Observa-se também que, nessa região, as médias obtidas para IO3 diferiram de
IO1, mas não de IO2.
Tabela 5- Médias e desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
da coluna lombar (L1-L4), do fêmur proximal e corpo total com relação a idade óssea
(IO) de adolescentes do sexo feminino.
Idade óssea
(n
total
=58)
DMO-Coluna
(g/cm
2
)
DMO-Fêmur
(g/cm
2
)
DMO-Corpo Total
(g/cm
2
)
IO 1 (n=9)
0,639 ± 0,082 0,660 ± 0,805 0,772 ± 0,559
IO 2 (n=14)
0,715 ± 0,084 0,811 ± 0,981
a
0,870 ± 0,061
IO 3 (n=13)
0,860 ± 0,117
a,b
0,916 ± 0,101
a
0,994 ± 0,095
a,b
IO 4 (n=15)
0,904 ± 0,109
a,b
0,945 ± 0,949
a,b
1,021 ± 0,076
a,b
IO 5 (n=7)
0,943 ± 0,161
a,b
0,909 ± 0,558
a
1,041 ± 0,073ª
,b
diferença existente entre IO1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre IO2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Análise de Variância e teste de Scheffé.
Os parâmetros da mineralização óssea foram confrontados, a seguir, com o
nível de maturação sexual, particularmente com a classificação dos estádios de
mamas, com o intuito de verificar os estágios pubertários que indicassem maior
incremento da massa óssea (Tabela 6). Os resultados indicaram diferenças
significativas para as médias obtidas nos estágios M4 e M5 quando confrontadas as
médias obtidas em M1, M2 e para M5 frente a M3 para a DMO da coluna. Para
corpo total M4 e M5 diferiram de M1, M2 e M3; com p<0,05 e para a DMO do fêmur
Resultados
27
proximal, as diferenças significativas foram observadas entre as médias obtidas em
M4 e M5 quando confrontadas com as de M1e M2 para p<0,05 . As médias das
DMO observadas para M1 e M2 obtidas em região lombar, fêmur proximal e corpo
total não diferiram estatisticamente entre si; contudo, é notável que a partir de M3, já
se constata um aumento pronunciado destes indicadores, nas regiões da coluna
lombar e corpo total.
Tabela 6- Médias e desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
da coluna lombar (L1- L4), fêmur proximal e corpo total de acordo com o
desenvolvimento das mamas(M) de adolescentes do sexo feminino.
Desenvolvimento Mamas
(n
total=
58)
DMO-Coluna
(g/cm
2
)
DMO-Fêmur
(g/cm
2
)
DMO-Corpo Total
(g/cm
2
)
M1 (n=5)
0,624 ± 0,053
0,663 ± 0,079 0,763 ± 0,062
M2 (n=7)
0,670 ± 0,098
0,696 ± 0,097 0,810 ± 0,071
M3 (n=7)
0,709 ± 0,073
0,832 ± 0,125 0,867 ± 0,056
M4 (n=23)
0,841 ± 0,115
a,b
0,907 ± 0,086
a,b
0,977 ± 0,086
a,b,c
M5 (n=16)
0,936 ± 0,130
a,b,c
0,930 ± 0,099
a,b
1,040 ± 0,080
a,b,c
diferença existente entre M1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre M2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
diferença existente entre M3 com os demais grupos estão anotados com a letra
c
, p<0,05.
Nota: Análise de Variância e teste de Scheffé.
Resultados
28
Para melhor visualização e representação da densidade mineral óssea nos
sítios acima avaliados, coluna lombar (L1-L4), fêmur proximal e corpo total frente as
idades ósseas, utilizou-se o gráfico Box Plot, apresentando-se medianas, percentil
25 e 75. A representação gráfica revelou que houve diferenças significativas entre
as medianas, com p<0,05 nos vários sítios, reforçando os achados da tabela 05.
Nesta representação, os grupos por idade óssea foram agrupados em idades
ósseas de 10 a 11 (IO1), 12 a 13 (IO2), 14 a 15 (IO3), 16 a 17 (IO4) e de 18 a 19
anos (IO5).
Figura 1: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO da coluna lombar L1-
L4 (g/cm
2
) segundo a idade óssea (anos).
diferença existente entre IO1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre IO2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Teste Kruskal Wallis e teste de Dunn
10 a 11 12 a 13 14 a 15 16 a 17 18 a 19
Faixa Etária por IO (anos)
Resultados
29
Figura 2: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO de Fêmur Proximal
(g/cm
2
) segundo a idade óssea (anos).
diferença existente entre IO1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre IO2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Teste Kruskal Wallis e teste de Dunn
10 a 11 12 a 13 14 a 15 16 a 17 18 a 19
Faixa Etária por IO (anos)
Resultados
30
Figura 3: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO de Corpo Total
(g/cm
2
) segundo a idade óssea (anos).
diferença existente entre IO1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre IO2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Teste Kruskal Wallis e teste de Dun
10 a 11 12 a 13 14 a 15 16 a 17 18 a 19
Faixa Etária por IO (anos)
Resultados
31
Novamente, para melhor vizualização, os resultados advindos da análise da
DMO nos vários locais avaliados serão apresentados segundo os estágios
maturacionais, na forma de representação gráfica por Box Plot (Figuras 4, 5 e 6). As
medianas obtidas para DMO de região lombar (L1-L4), fêmur proximal e corpo total
frente aos estágios de mamas são crescentes e diferem estatisticamente, com
p<0,05.
Figura 4: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO da coluna
lombar L1-L4 (g/cm
2
) segundo o estágio maturacional (mamas)
diferença existente entre M1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre M2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
diferença existente entre M3 com os demais
grupos estão anotados com a letra
c
, p<0,05.
Nota: Teste Kruskal Wallis e teste de Dunn
M1 M2 M3 M4 M5
Estágio Maturacional (mamas)
Resultados
32
Figura 5: Representação gráfica em Box-Plot das medianas do Fêmur Proximal (g/cm
2
)
segundo o estágio maturacional (mamas).
diferença existente entre M1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre M2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
Nota: Teste Kruskal Wallis e teste de Dunn
M1 M2 M3 M4 M5
Estágio Maturacional (mamas)
Resultados
33
Figura 6: Representação gráfica em Box-Plot das medianas de DMO de Corpo Total
(g/cm
2
) segundo o estágio maturacional (mamas).
diferença existente entre M1 com os demais grupos estão anotados com a letra
a
, p<0,05.
diferença existente entre M2 com os demais grupos estão anotados com a letra
b
, p<0,05.
diferença existente entre M3 com os demais grupos estão anotados com a letra
c
, p<0,05.
Nota: Teste Kruskal Wallis e teste de Dunn
M1 M2 M3 M4 M5
Estágio Maturacional (mamas)
Discussão
34
5. DISCUSSÃO
As avaliações antropométricas e da composição corporal, bem como, suas
interpretações quando envolvem o recorte etário representado pela adolescência,
apresentam muitas dificuldades, devido à ampla variação do momento de início do
estirão de crescimento, da velocidade com que os eventos pubertários se sucedem,
da seqüência e tempo para atingir a plena maturidade e do padrão de crescimento,
todos influenciados pelas diferenças étnicas observadas entre os vários grupos
populacionais existentes, além das diferenças sócio-econômicas, que também
atuam de forma direta e indireta sobre a trajetória da puberdade.
Somadas às importantes mudanças físicas já citadas, as alterações
psicológicas, relativas a esta fase da vida, também são muito intensas, até mesmo
em indivíduos reconhecidos como perfeitamente saudáveis, pois é durante a
adolescência que se adquire a consciência do sentimento de identidade e do
processo de separação e individualização (Ministério da Saúde,1996; Onis e
Habicht, 1996).
Além de todas as transformações dos vários setores, a adolescência é
marcada pela aceleração de crescimento e desenvolvimento e, consequentemente,
pelo aumento das necessidades energéticas e de nutrientes, sendo apontada como
um período crítico no qual os hábitos da vida são estabelecidos e dentre eles, os
alimentares (Kant, 2003; Otten et al., 2006;).
As importantes modificações corporais tornam os adolescentes
particularmente vulneráveis a excessos, carências e desequilíbrios nutricionais.
Além disto, o consumo alimentar, nesta fase da vida, sofre interferência de uma
série de fatores, tais como: valores socioculturais, a aquisição de uma nova imagem
corporal, a convivência com seus pares, a situação financeira de seus familiares,
Discussão
35
propiciando ou não a aquisição de alimentos, o consumo de alimentos semi-
preparados, a atuação da mídia, a aquisição de hábitos alimentares com reflexos na
escolha, na monotonia e na forma de preparo dos mesmos (Dietz, 1999; Garcia,
Gambardella, Frutuoso, 2003)
A literatura científica coloca em destaque que a dieta consumida pelos
adolescentes caracteriza-se pela preferência por produtos alimentícios com elevado
valor energético, contendo alto teor de gorduras saturadas e colesterol, além de
grande quantidade de sal e carboidratos, apresentando reduzido valor nutricional,
culminando em não adequação às recomendações mínimas, para vários grupos de
alimentos, entre eles os micronutrientes, destacando-se o cálcio (Cavadini, Siega-
Riz , Popkin, 1996; Lee et al., 2001)
Assim, é importante conhecer o consumo alimentar, pois vários trabalhos
revelam correlação entre composição da dieta e risco de morbimortalidade (Pereira
et al, 2002; Templeton et al., 2005) aumentando a susceptibilidade a doenças
crônico degenerativas, entre elas a osteoporose (Bachrach, 2001; WHO, 2003). Com
relação às disfunções supracitadas, recentemente o metabolismo do cálcio recebeu
destaque no cenário internacional (Zemel et al., 2004), relacionando-se
particularmente ao desarranjo da microarquitetura óssea (Tussing et al., 2005), à
hipertensão arterial (Pereira et al., 2002) e ao controle ponderal (Eagen et al., 2006;
Goldberg et al., 2009). Em estudo de coorte, que acompanhou crianças
suplementadas com alimentos lácteos ou cálcio, observou-se que após 65 anos, a
mortalidade neste grupo foi inferior à de seus controles, principalmente pela redução
de mortes relacionadas a acidentes vasculares cerebrais (Van der Pols et al., 2009).
Quanto ao aporte de cálcio dietético observado no presente trabalho,
estimado pelo registro de três dias, verificou-se que, a ingestão diária deste mineral
Discussão
36
variou de 489 ± 153mg/dia a 702 ± 166mg/dia, com média de 563 ± 215mg/dia,
quando o considerado “ideal”, tanto para adolescentes do sexo feminino como do
masculino, de acordo com o Dietary Reference Intakes seria de 1300mg/dia (DRI,
1997). Portanto, a média de ingestão deste mineral pelas adolescentes situou-se
muito abaixo do recomendado, o que nos leva a salientar a importância da educação
alimentar com o objetivo de promover uma ingestão adequada deste e de outros
grupos de alimentos, e contribuir, no caso específico do cálcio, no tocante às jovens,
quanto à obtenção de um pico de massa óssea adequado, diminuindo os riscos de
uma baixa massa óssea, que propiciaria na vida futura, à instalação de uma
osteopenia/osteoporose (Rizzoli et al., 2009).
A comprovação do impacto benéfico da ingestão de cálcio sobre a
mineralização óssea de crianças e adolescentes foi relatada em um estudo
longitudinal conduzido por Lee e colaboradores (1996). Os pesquisadores
ofereceram suplementação de carbonato de cálcio, 800mg/dia, por 18 meses, para
crianças de ambos os sexos com média de idade de 8,5 anos e os resultados
demonstraram um aumento significativo no CMO da coluna lombar das crianças
suplementadas, em relação ao grupo controle. Também Gama (1999), estudando
724 adolescentes (316 de escola particular, 408 de escola estadual) de 10 a 19 anos
no município de São Paulo, verificou que em relação ao cálcio, 70 a 80% das
adolescentes apresentaram consumo inadequado, sendo que entre as mais jovens o
consumo foi menor. O estudo ainda apontou que a condição sócio-econômica
afetou o consumo, já que este foi mais reduzido entre as que freqüentavam a escola
estadual.
No Município de Botucatu, trabalho conduzido por Goldberg e colaboradores
(2009), com adolescentes que participavam de atendimento à saúde em ambulatório
Discussão
37
localizado no Hospital Universitário, revelou que 91,11% das eutróficas e 91,76%
das classificadas como sobrepesas/obesas indicaram valores de ingestão muito
abaixo da Ingestão Adequada (AI) apresentada na DRI (1997) para este
micronutriente, e que as mesmas demonstraram em relação ao consumo estimado
de cálcio obtido pelo registro de três dias, uma mediana de 430,9mg/dia e
572,7mg/dia, respectivamente. O mesmo ocorreu com os adolescentes do sexo
masculino, os quais apresentaram uma mediana de 803,1mg/dia para os eutróficos
e 466,4mg/dia para os sobrepesos/obesos. As adolescentes tiveram um consumo de
cálcio significantemente menor em comparação aos do sexo masculino, resultados
também evidenciados em outros estudos nacionais e internacionais (Lerner et al.,
2000; Kant, 2003). Diante destas constatações, os autores admitiram que a ingestão
insuficiente no consumo desse mineral foi resultante do baixo consumo de alimentos
fonte de cálcio, como leite e derivados, preteridos pela freqüente e elevada ingestão
de refrigerantes, comprovadamente associada à baixa ingestão de cálcio (Cavadini
et al., 2000; Berkey et al., 2005; Goldberg et al., 2009)
Este comportamento tem sido verificado em outros países, pois em Portugal
observou-se, em indivíduos de ambos os sexos, um baixo consumo de cálcio nos
anos que antecedem a adolescência (Moreira et al., 2005) e um consumo
inadequado de leite entre os adolescentes (Moreira& Peres, 1996). No entanto, as
meninas apresentavam maior risco do que os meninos em desenvolver,
futuramente, osteoporose (Campion & Maricic, 2003), uma vez que eram mais
suscetíveis a diminuir o consumo de alimentos lácteos, como forma de controlar o
peso corporal (Moreira et al., 2003; Moreira et al., 2005).
Discussão
38
Os resultados obtidos no presente estudo reforçam os dados apresentados
pela literatura nacional e internacional, revelando ingestão de cálcio com valores
muito distantes daqueles recomendados pela DRI (1997).
Alguns autores referem também que, na adolescência, as meninas podem
diminuir subitamente a prática de exercícios físicos , o que reforça o interesse no
estudo da DMO neste período de vida (Kimm et al., 2002). Assim, à semelhança de
outros investigadores que privilegiaram as meninas quanto ao estudo dos fatores
que poderiam contribuir na prevenção da osteoporose, avaliou-se em adolescentes
do sexo feminino, de elevado nível sócio-econômico, a situação da densidade
mineral óssea deste grupamento etário, para obter uma melhor compreensão do
estado da mineralização óssea em que estas meninas se encontravam (Debar et al.,
2004).
Durante a puberdade, dois eventos biológicos ocorrem quase
simultaneamente, sendo um deles o estirão de crescimento físico, caracterizado pelo
pico de velocidade de ganho estatural (PHV) e o outro, que consiste em atingir o
pico de incremento na massa óssea, os quais ocorrem dois anos antes da menarca
e quando da menarca propriamente dita, respectivamente. Esses dados foram
confirmados por outros autores e talvez possam explicar a susceptibilidade das
crianças em estirão à ocorrência de fraturas com mínimos traumas (Lu et al., 1994;
Theintz et al., 1992).
Cadogan e colaboradores (1998) observaram, através de um estudo
longitudinal com 37 meninas caucasianas, na faixa etária de 12,1 anos, uma
dissociação entre o estirão de crescimento e o ganho de massa óssea do corpo
inteiro. Não houve correlação entre os dois parâmetros e o ganho de altura não foi
preditivo do ganho de massa óssea (Cadogan et al., 1998).
Discussão
39
De acordo com dados apresentados por Colli (1991), o pico máximo de
crescimento (PHV), em adolescentes brasileiras do sexo feminino, ocorre por volta
dos 11,3 anos, para as classes de nível socioeconômico mais elevado.
Diante destas informações, os resultados evidenciados neste estudo reforçam
a necessidade da interpretação dos indicadores de mineralização óssea não
somente relacionando-os à análise cronológica pois, esta pode resultar em grandes
variações nos valores obtidos, uma vez que indivíduos de mesma idade
apresentam-se em estágios maturacionais muito diversos.
A densitometria mineral óssea avaliada pelo DXA, apesar de ser o método de
escolha para o estudo da população pediátrica, apresenta até o atual momento
algumas dificuldades no tocante à sua interpretação. No compartimento ósseo, o
método é capaz de determinar a quantidade do mineral em gramas (CMO) contidas
em uma determinada projeção do osso. Dividindo esse conteúdo mineral pela área
óssea local, obtém-se o que se convencionou chamar de densidade mineral óssea
(DMO), pois trata-se de uma medida expressa em g/cm
2
. Como essa densidade
obtida pelo DXA é areal, e não volumétrica, e como a área não aumenta na mesma
proporção que o volume ósseo durante o crescimento, a verdadeira DMO em
crianças e adolescentes poderia ser superestimada em ossos grandes e
subestimada em ossos pequenos, já que crianças e adolescentes se encontram em
um período da vida em que o organismo está em grande transformação somática,
portanto o tamanho dos ossos varia intensamente (Binkovitz & Henwood, 2007).
Devido a isso, o diagnóstico de baixa massa óssea em crianças e adolescentes não
deveria ser baseado unicamente no critério densitométrico e sim acrescido pela
presença de uma história clinicamente significativa de fraturas prévias e baixos CMO
ou DMO (SBDens-Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, 2008-2009).
Discussão
40
Além disto, a busca do conhecimento dos valores de DMO nos vários sítios
estudados, como região lombar, fêmur proximal e corpo total, ajustados em relação
ao gênero, à faixa etária, à idade maturacional óssea e aos eventos pubertários
possibilitarão o cálculo do Z-score, pois obteve-se média e DP para cada DMO
estudada frente a cada parâmetro analisado, recomendando-se assim, que os
resultados advindos de exames realizados em adolescentes, que ainda estejam
acumulando massa óssea e portanto não completaram seu desenvolvimento, não
sejam mais confrontos a dados provenientes de adultos jovens, como até então
utilizado pela literatura, pelo cálculo do T-score.
A literatura científica destaca que o ganho em massa óssea potencializa-se
em momento pouco posterior ao PHV nas meninas, o que ocorre em geral quando
as mesmas se encontram nos estágios M3-M4, segundo os critérios de Tanner. Para
as meninas, tão logo elas entrem na puberdade, inicia-se o estirão de crescimento,
sendo que o PHV se relaciona ao período classificado como média puberdade,
momento anterior ao evento menarca, que se relaciona à desaceleração do
crescimento (Silva et al., 2006).
A menarca é um importante indicador de maturidade biológica, é o marco da
puberdade feminina, que ocorre em média aos 12,2 anos, podendo variar de 9 a 16
anos (Colli., 1991). Trabalhos indicam que a cada década, a partir de 1800, a idade
da menarca se antecipou em 3 a 4 meses (Marshal & Tanner, 1969; Parent et al.,
2003; Ellis, 2004), entretanto parece ter se estabilizado no último século (Anderson
& Must, 2005; Gluckman & Hanson, 2006). A idade do início da menarca diminuiu
tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento, assim como
no Brasil (Carvalho et al., 2007). Alguns estudos tentam associar o desenvolvimento
puberal mais precoce à influência positiva da melhoria do níveis socioeconômico,
Discussão
41
principalmente do estado nutricional e também à maior prevalência da obesidade
(Laitinen et al., 2001; Kalberg, 2002; Hernandéz et al., 2007).
De acordo com resultados recentes apresentados por Roman e colaboradores
(2009), em estudo com 2.761 meninas púberes, de 27 escolas (13 públicas e 14
particulares) na cidade de Cascavel - Pr, as meninas de nível socioeconômico alto
tiveram, em média, a menarca em idades inferiores às das meninas que pertenciam
aos níveis socioeconômicos mais baixos, confirmando as afirmações anteriores.
Nesse mesmo estudo, analisou-se a presença da menarca associada à maturação
sexual (estadios das mamas) e observou-se que 63,7% das meninas que já haviam
apresentado a menarca encontravam-se no estadio M4, ou seja, no momento de
desaceleração do crescimento.
Além da realização da avaliação dos caracteres sexuais secundários desta
população de escolares do sexo feminino no presente estudo, decidiu-se avaliar a
maturidade esquelética pela obtenção da idade óssea, uma vez que se tinha como
pressuposto trabalhar com indivíduos que estivessem na puberdade muito inicial,
inicial, média e final. A idade óssea se apresentou pouco adiantada em relação à
idade cronológica, porém dentro do desvio padrão considerado normal pela
literatura. Segundo Marshall & Tanner (1986), a possibilidade de obtenção de uma
idade óssea uniforme para se atingir a puberdade não pode ser definida, pois os
valores podem apresentar variações aceitas como normais entre mais ou menos 2
desvios padrão. Entretanto, estes mesmos autores apontam que, através da idade
maturacional esquelética observa-se uma grande correlação com a puberdade,
esteja ela avançada ou atrasada, uma vez que os hormônios esteróides sexuais,
lançados na corrente sangüínea, conduzem a uma antecipação da idade óssea,
evento este que reflete intensa relação com os estágios pubertários evidenciados.
Discussão
42
Para todas as idades estudadas, as médias de IO foram superiores às das idades
cronológicas. Resultante desta observação, foi necessário incluir na amostra,
meninas de 9 anos, que pelo conceito de adolescência, divulgado pela Organização
Mundial de Saúde não fariam parte deste recorte etário (OMS, 1995). Entretanto,
caso não fossem inseridas, não se obteria representantes com IO de 10 e 11 anos e
um número reduzido de meninas em estágios iniciais de amadurecimento pubertário,
confirmando as afirmações expressas anteriormente, quanto à antecipação dos
eventos pubertários, também para esta população estudada.
Quanto aos resultados da DMO provenientes deste estudo, os mesmos
indicaram valores crescentes em todas as regiões estudadas, sendo os menores
valores observados aos 9 e 10 anos e os maiores a partir dos 17 anos. Quando
efetuada a análise estatística, observou-se diferenças significativas a partir da faixa
etária de 13 a 14 anos, nas regiões da coluna lombar, fêmur proximal e corpo total e
quando as meninas atingiam o estágio M3 de desenvolvimento pubertário.
Em estudo longitudinal acompanhando, por seis anos, 65 meninas, Whiting e
colaboradores (2004) no Canadá, verificaram que o pico de velocidade de
incremento da massa óssea (CMO) de corpo total ocorreu quando as meninas
tinham 12,5±0,9 anos de idade e que, nos anos próximos a este importante
incremento, a massa óssea destas meninas incorporou 322±66g. Os valores obtidos
no presente estudo, reforçam os dados apresentados pelos autores citados, pois
observou nos anos de grande incremento um ganho de CMO de 15,163g na região
lombar, 13,734g na região de fêmur proximal e 388,264g no corpo total.
De acordo com Brandão & Vieira (1999), seus dados sugerem que também
foram crescentes das menores para as maiores idades cronológicas, além de que
meninas entre 12 e 15 anos tendem a ter valores de DMO mais elevados do que os
Discussão
43
meninos, particularmente na coluna lombar (L1-L4). Este incremento na coluna
lombar ocorreu num período de 3 anos, sendo que a maioria dos autores concordam
que a menarca e os meses subsequentes correlacionam-se à aquisição de massa
óssea neste sítio.
Num segundo estudo, também realizado por Brandão (1999) ela observou
que não havia diferenças significativas entre adolescentes de ambos os sexos,
classificados por estadiamento puberal quanto ao ganho de massa óssea nos sítios
femurais e na DMO do corpo total, exceto na DMO da coluna lombar, embora em
idades cronológicas diferentes. De acordo com a literatura científica consultada,
nossos resultados confirmam que o período de maior ganho na massa óssea
ocorreu a partir do estágio de mamas M3 , quando os valores são comparados aos
estágios anteriores, o que não significa que nos estágios M4 e M5 o processo de
mineralização óssea não continue a se processar, em todos os sítios avaliados.
O presente estudo evidenciou o incremento da mineralização óssea durante
os anos da puberdade, concomitante ao significativo aumento nas dimensões
corporais e sua relação com o amadurecimento dos caracteres sexuais secundários.
Os efeitos da puberdade, se manifestando em idade antecipada nas meninas e a
maior susceptibilidade das vértebras, pelo predomínio de osso trabecular, à ação
dos esteróides sexuais, devem contribuir para estes achados (Brandão, 1999;
Baroncelli et al., 2005). Analisando o CMO das adolescentes, de acordo com as
faixas etárias, a idade óssea e os eventos pubertários, verificou-se que as médias do
conteúdo mineral ósseo foram superiores na região da coluna lombar (L1-L4)
quando comparadas às obtidas nos demais locais, segundo os critérios utilizados
para análise, confirmando as hipóteses formuladas por Brandão (1999), Baroncelli e
colaboradores (2005) e Kalkwarf e demais pesquisadores (2007).
Discussão
44
Kalkwarf e colaboradores (2007) também preocupados em determinar a
massa óssea de crianças e adolescentes, com idades compreendidas entre 6 e 16
anos, identificando que o acréscimo do capital mineral ósseo, obtido nesta época da
vida, estaria relacionado ao aparecimento de desarranjos na microarquitetura óssea
na senilidade, desenvolveram trabalho no qual avaliaram, pelo uso do DXA, a
densidade mineral óssea de 1554 indivíduos, sendo 761 meninos e 793 meninas,
dentre elas, 462 púberes, de diferentes etnias, apresentando seus resultados sub-
divididos entre afro-descendentes e não afro-descendentes.
Depreende-se que estes autores desejavam construir referenciais
apropriados para a análise da massa óssea em população de crianças e
adolescentes americanos, analisando vários sítios, como também proposto em
nosso projeto, uma vez que as alterações poderiam acometer de forma diversa os
vários locais, fossem eles constituídos predominantemente por ossos corticais ou
trabeculares. Seus critérios de inclusão e exclusão também foram bastante rígidos,
entretanto, como crítica, observa-se que os autores incluíram em sua amostra
crianças pequenas para a idade gestacional (PIG), assim como, pacientes que
tinham IMC até o limite do 97
o
percentil. Com estes fatos apontados, verificou-se que
foram incluídos em sua amostra crianças e adolescentes PIG, sobrepesos e obesos,
que poderiam ter massa óssea alterada, portanto não se prestando como
referenciais.
No tocante aos valores publicados, verifica-se que os mesmos são
apresentados em percentis, variando do 3
o
ao 97
o
e que os valores obtidos para os
afro-descendentes, em todos os locais analisados, foram superiores aos dos demais
participantes. Nossos valores são bastante semelhantes aos divulgados para o
percentil 50, para os não afro-descendentes na região de coluna lombar e fêmur
Discussão
45
proximal. Estes autores finalizaram sua análise informando que este trabalho,
publicado em 2007, era o primeiro realizado com uma amostra tão elevada de
participantes, entretanto, se auto criticavam por terem incluído indivíduos vinculados
à prática esportiva e por não terem realizado um registro alimentar.
Em relação à massa óssea, a literatura enfatiza que 90% de seu ganho
ocorre nas duas primeiras décadas de vida, com acréscimo exponencial durante a
adolescência. Baroncelli e colaboradores (2005) apontaram que pelo menos 25% da
massa óssea são obtidos nos dois anos que circundam o pico de aceleração
máxima do crescimento (PHV) e Cassidy (1999) conceituou que para que se
aceitasse o diagnóstico de uma baixa massa óssea em crianças e adolescentes, os
resultados deveriam ser confrontados à idade óssea e à maturação sexual.
Desta forma, ressalta-se ainda que os dados publicados por Kalkwarf e
colaboradores (2007) de maneira diversa aos nossos, não foram apresentados por
idade óssea e por classificação dos caracteres sexuais secundários, situação que
indubitavelmente agrega valor aos resultados apresentados neste trabalho.
É importante ressaltar que as adolescentes estudadas fazem parte de um
estrato diferenciado socialmente e, assim, os resultados apresentados são
indicativos da variação do CMO e da DMO de uma amostra de adolescentes
saudáveis .
Até o presente momento, este estudo se mostra como único referencial tendo
levado em consideração os critérios de inclusão e não inclusão tão rígidos. Contudo,
outros pesquisadores deverão ter cautela quando confrontarem seus dados aos
encontrados aqui, uma vez que nossos dados fazem parte de uma investigação
regional.
Discussão
46
De acordo com a interpretação da avaliação da massa óssea pelo método
DXA e utilizando curvas padrão construídas contemplando as principais variáveis
(etnia, idade, sexo, medidas antropométricas e desenvolvimento puberal) adequadas
para cada paciente, a DMO terá grande utilidade na prática clínica, garantindo o
conhecimento da massa óssea e seus desvios na adolescência, o que certamente
contribuirá para uma melhor qualidade de vida na idade adulta, uma vez que a
osteoporose do adulto é inversamente proporcional ao pico de massa óssea
adquirido na infância e adolescência.
Conclusões
47
6. CONCLUSÕES
Os valores das médias das DMO em todos os locais avaliados, coluna
lombar, fêmur proximal e corpo total foram crescentes de acordo com as faixas
etárias estudadas, segundo a maturação esquelética avaliada pela idade óssea e
de acordo com o amadurecimento dos caracteres sexuais secundários,
determinados pelo desenvolvimento mamário.
Pode-se destacar que os menores valores de DMO foram observados aos 9 e
10 anos de idade e os maiores a partir dos 17 anos; sendo considerado como
período crítico para o processo de mineralização óssea a faixa etária de 13 a 14
anos, quando as diferenças significativas surgiram em todas as regiões avaliadas
pela realização do DXA, na coluna lombar, no fêmur proximal e de corpo total.
Em relação ao desenvolvimento mamário, observa-se que as meninas que se
encontravam nos estágios M1 e M2, ou seja, na puberdade muito inicial e inicial não
apresentaram diferenças entre si quanto à avaliação da massa óssea em todas as
regiões estudadas. O grande incremento de massa óssea iniciou-se em M3, em
momento pouco posterior ao PHV, sendo as regiões de maior incremento a coluna
lombar e o corpo total. As meninas que se encontravam nos estágios M4 e M5 de
mamas, consideradas maduras, também continuaram ganhando massa óssea,
porém com menor velocidade de acréscimo.
As adolescentes que compunham a amostra, representantes do universo de
meninas matriculadas em escolas particulares, portanto de condição sócio-
econômica elevada, apresentaram baixa ingestão de alimentos fonte de cálcio, com
valores médios sempre muito distantes daqueles propostos e recomendados pela
DRI, comportamento presente em todas as faixas etárias avaliadas.
Considerações Finais
48
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto neste trabalho, julgamos que a interpretação de dados
referentes a massa óssea na população adolescente é complexa, em função das
alterações da densidade mineral óssea, das mudanças nas dimensões ósseas que
ocorrem nesta fase da vida, acrescidas de todas as alterações corporais resultantes
do amadurecimento.
No tocante à ingestão de cálcio verificou-se que, apesar destas adolescentes
pertencerem a um extrato diferenciado, quanto às condições sócio econômicas, uma
vez que todas freqüentavam estabelecimentos particulares de ensino, as mesmas
apresentavam uma ingestão muito aquém dos valores recomendado pela DRI.
Questiona-se se as mesmas estariam aproveitando suas possibilidades de
incremento máximo de sua massa óssea. Diante disto, sugere-se que os resultados
advindos deste trabalho sejam divulgados entre as participantes, bem como na
mídia impressa e falada para que, ênfase seja dada quanto ao consumo de
alimentos fonte de cálcio e a importância desta fase como “janela de oportunidades”
para o ganho de massa óssea.
Quanto aos resultados obtidos nesse estudo, salienta-se que são os
primeiros advindos de uma amostra com tamanha preciosidade quanto aos critérios
de inclusão. Acredita-se que para sua complementação quanto ao entendimento do
processo de mineralização, seria necessário o acompanhamento longitudinal de
suas participantes, para que sua massa óssea fosse avaliada na vida adulta e na
senilidade.
Sabe-se que a utilização de tecnologia sofisticada (DXA) nem sempre é
disponível na comunidade, entretanto, recomenda-se sua utilização acrescida de
outras técnicas menos onerosas e de rápida aplicação, que favorecerão a avaliação
Considerações Finais
49
e a compreensão do incremento da massa óssea na faixa etária estudada, bem
como na elaboração de estudos epidemiológicos.
Propõe-se assim, o desenvolvimento de modelos preditivos e da utilização de
marcadores ósseos que em tempo futuro possibilitarão respostas adequadas ao
acompanhamento da saúde óssea de populações inseridas no contexto das diversas
regiões e estratos sociais do Brasil.
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