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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
EDUARDO AGUILAR ARCA
COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA
HIDROCINESIOTERAPIA E DO TREINAMENTO
FÍSICO REALIZADO NO SOLO EM HIPERTENSAS
BOTUCATU
2010
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2
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
EDUARDO AGUILAR ARCA
COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA
HIDROCINESIOTERAPIA E DO TREINAMENTO
FÍSICO REALIZADO NO SOLO EM HIPERTENSAS
BOTUCATU
2010
Tese apresentada ao Programa de
Doutorado em Fisiopatologia em
Clínica Médica da Faculdade de
Medicina de Botucatu, como
requisito parcial para a obtenção do
título de doutor, sob a orientação do
prof. Dr. Luis Cuadrado Martin e co-
orientação prof. Adjunto Dr.
Roberto Jorge da Silva Franco.
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Arca, Eduardo Aguilar.
Comparação dos efeitos da hidrocinesioterapia e do tratamento
físico realizado no solo em hipertensas / Eduardo Aguilar Arca. –
Botucatu, 2010
Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, 2010.
Orientador: Prof. Dr. Luis Cuadrado Martin
Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Jorge da Silva Franco
Assunto CAPES:
1. Hipertensão. 2. Mulheres.
Palavras-chave: Exercício aquático; Hipertensão arterial;
Treinamento físico.
4
_______________________________________________________________
Este trabalho foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade do
Sagrado Coração com suporte financeiro da Fundação de Amparo a Pesquisa
do Estado de São Paulo – FAPESP processo: 2006/06134-5.
5
“Dedico este trabalho a minha querida
esposa Gláucia, pelo seu apoio e
compreensão e aos meus filhos Ana Laura e
João Artur, que são a força, a inspiração e a
razão da minha vida”.
6
AGRADECIMENTOS
• Ao colega Prof. Ms. Bruno Martinelli pelo auxílio na coleta de dados.
• As funcionárias Denise Santos de Camargo e Mariza do Prado Jeremias
pelo auxílio na triagem dos pacientes.
• A Dr
a
. Ana Cláudia O. Demarchi, que viabilizou a dosagem bioquímica.
• Ao Prof. Dr. Jesus Carlos Andreo pelo auxílio no armazenamento dos
plasmas de renina e BNP.
• A Drª. Adriana Polachini do Valle que viabilizou a dosagem do BNP.
• A Dr
a
. Liciana Vaz de Arruda Silveira que realizou as análises
estatísticas.
7
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Agradeço especialmente ao meu orientador, Prof. Dr. Luis Cuadrado
Martin, que me orientou de maneira brilhante, com empenho, responsabilidade
e profissionalismo, bem como à contribuição fundamental do Prof. Adjunto Dr.
Roberto Jorge da Silva Franco.
8
“Alguém não se torna velho por haver
vivido certo número de anos, torna-se
velho porque desertou dos ideais. Os
anos enrugam a pele, mas a renúncia a
um ideal enruga a alma”.
(autor anônimo)
9
RESUMO
O propósito deste trabalho foi comparar os efeitos do treinamento aquático com
o treinamento físico realizado no solo sobre a pressão arterial, medidas
antropométricas, variáveis bioquímicas e hormonais em hipertensas. Foram
avaliadas 52 mulheres hipertensas, randomizadas em três grupos: grupo água
(GA; n=19), grupo solo (GS; n=19) e grupo controle (GC; n=14). Em todos os
grupos foram realizadas análises da atividade da renina plasmática (APR) e do
peptídeo natriurérico do tipo B (BNP) antes e após as 12 semanas de
programas de exercícios. Os dados paramétricos foram expressos em média e
desvio-padrão, sendo utilizada a análise de variância de duas vias para
medidas repetidas. Para a variável BNP foi ajustado um modelo para medidas
repetidas assumindo distribuição gamma baseado em equações de estimações
generalizadas. Em ambos os testes, o nível de significância foi de 5%. No GA,
houve aumento de peso corporal (de 67,6±13,4 kg para 68,4±13,8 kg) e IMC
(de 27,0±5,1 Kg/m
2
para 27,7±5,3 Kg/m
2
), diminuição da PAS (mercúrio) de 136
± 16 mm Hg no momento zero (M0) para 124±18 mm Hg no M11 e 124±15 mm
Hg no M12 e da PAS (automático) que se reduziu de 132 ± 18 mm Hg no M0
para 124 ± 14 mm Hg no M8, 124 ±16 mm Hg no M10 e 125 ± 16 mm Hg no
M12. No GS, houve diminuição do VLDL (de 32,1±15,2 mg/dl para 25,8±12,5
mg/dl), da PAS (mercúrio), de 138 ± 15 mm Hg no M0 para 125 ± 10 mm Hg no
M7, 127 ± 10 mm Hg no M10 e 126 ± 9 mm Hg no M12 e da PAS (automático)
de 135 ±20 mm Hg no M0 para 125 ± 11mm Hg no M10. O grupo controle não
teve modificações estatísticas em quaisquer das variáveis avaliadas. Os grupos
não diferiram quanto às pressões basais e diferiram quanto à pressão no fim do
seguimento, sendo que a pressão arterial do grupo controle foi superior à dos
grupos experimentais que foram semelhantes entre si. Nenhuma outra variável
apresentou diferença estatisticamente significante. Conclui-se que a redução
da pressão arterial obtida em hipertensos tratados com hidrocinesioterapia foi
semelhante à obtida com exercícios no solo e superior ao controle, porém não
houve modificações estatisticamente significantes nos valores do BNP e da
APR nos grupos estudados. Este é o primeiro estudo controlado e randomizado
que verifica a eficácia antihipertensiva do exercício aquático.
Palavras-chave: Hipertensão arterial. Exercício aquático. Treinamento físico.
10
ABSTRACT
The purpose of this study was to compare the effects of aquatic training with
physical training carried out on the floor on blood pressure, anthropometric
measurements, biochemical and hormonal variables in hypertension. A total of
52 hypertensive women were randomized into three groups: Water Group (WG,
n = 19), Land Group (LG, n = 19) and Control Group (CG, n = 14). In all groups
analysis of plasma renin activity (PRA) and peptide natriuretic type B (BNP)
were performed before and after 12 weeks of exercise programs. Parametric
data were expressed as mean and standard deviation. Comparison between
groups and moments was performed using two-way analysis of variance for
repeated measures. For the variable BNP was set a model for repeated
measures assuming gamma distribution based on generalized estimation
equations. In both tests, the level of significance was 5%. In WG, there was an
statistically significant increase of body weight (67,6 ± 13.4 kg to 68,4 ± 13,8 kg)
and BMI (27,0 ± 5,1 kg/m2 to 27,7 ± 5,3 kg / m2), a decrease in SBP (mercury)
from 136 ± 16 mm Hg at the baseline (M0) to 124 ± 18 mm Hg in M11 and 124
± 15 mm Hg in M12. Measurements obtained by automatic device was reduced
from 132 ± 18 mm Hg in M0 to 124 ± 14 mm Hg in M8, 124 ± 16 mm Hg in M10
and 125 ± 16 mm Hg in M12. In LG, there was a decrease of VLDL (from 32,1 ±
15,2 mg / dl to 25,8 ± 12,5 mg / dl), BP (mercury) of 138 ± 15 mm Hg in M0 to
125 ± 10 mm Hg in M7, 127 ± 10 mm Hg in M10 and 126 ± 9 mm Hg in M12.
Measurements obtained with automatic device 135 ± 20 mm Hg in M0 to 125 ±
11 mm Hg in M10. The CG had no statistical changes in any of the variables.
The groups did not differ in baseline pressures and differ in terms of pressure at
the end of follow-up, the pressure in the control group was higher than that of
the experimental groups. The response of blood pressure were similar in both
groups submitted to physical training. No other variable had a statistically
significant difference. It is concluded that blood pressure reduction achieved in
treated hypertensive hydrokinesiotherapy was similar to that obtained with
exercises on the ground and higher than the observed in control group. There
were no statistically significant changes in BNP levels and PRA in both groups.
This is the first randomized controlled study that verifies the antihypertensive
efficacy of aquatic exercise.
Keywords: Hypertension. Aquatic Exercise. Physical Training.
11
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
..............................................................
...............................
..
.12
OBJETIVOS....................................................................................................18
MATERIAIS E MÉTODOS..............................................................................19
RESULTADOS................................................................................................28
DISCUSSÃO...................................................................................................38
CONCLUSÃO..................................................................................................43
REFERÊNCIAS...............................................................................................44
ANEXO I..........................................................................................................48
ANEXO II.........................................................................................................49
ANEXO III........................................................................................................50
ANEXO IV........................................................................................................52
ANEXO V.........................................................................................................53
ANEXO VI........................................................................................................54
ANEXO VII.......................................................................................................55
12
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HA) é um dos principais problemas de saúde
pública, não apenas em países desenvolvidos, mas também no terceiro mundo,
sendo um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares
(BATISTA et al, 1994).
Paralelamente à HA, verifica-se aumento progressivo do sedentarismo,
devido à comodidade oferecida pela automação cada vez mais presente na
vida moderna (NUNES, 1996).
O sedentarismo tem preocupado os profissionais da saúde, pois se
observa número crescente de pessoas apresentando predisposição a doenças
relacionadas ao sistema cardiovascular (NUNES, 1996).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima em 30% a prevalência
de HA na população mundial (em torno de um bilhão de pessoas), essa
prevalência aumenta vertiginosamente a partir da sétima década de vida (VII
JNC, 2003).
No Brasil, segundo Campane e Gonçalves (2002) a prevalência de HA
também é elevada. Estima-se que essa prevalência seja em torno de 15% a
20% da população adulta. Apesar do desenvolvimento medicamentos anti-
hipertensivos eficazes, a hipertensão continua sendo uma das principais
causas de morbidade e mortalidade cardiovasculares (FARAJ et al, 1993).
Além disso, seu alto custo social é responsável por cerca de 40% dos casos de
aposentadoria precoce e absenteísmo ao trabalho.
13
Um dos principais problemas no tratamento da HA é adesão do paciente
à terapêutica, uma vez que a doença não provoca sintomas na maioria das
vezes (PORTO, 1999).
Trata-se de uma doença inicialmente assintomática que muitas vezes
evolui com complicações graves: acidente vascular cerebral, infarto agudo do
miocárdio e insuficiência renal, evoluindo finalmente para a morte (LUCENA et
al, 1996).
O tratamento antihipertensivo farmacológico inclui diuréticos,
betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA),
bloqueadores do receptor da angiotensina II, bloqueadores dos canais de
cálcio, entre outros (V DBHA, 2006).
O tratamento não-farmacológico inclui medidas de reeducação alimentar
e comportamentais que implicam em mudanças no estilo de vida. Essas
medidas devem ser indicadas não só a todos os hipertensos, como a qualquer
indivíduo, pois torna viável a prevenção primária da doença, aumentando a
eficácia do tratamento farmacológico com relação custo-benefício bastante
favorável (V DBHA, 2006).
As principais medidas não farmacológicas são: redução do peso
corporal, restrição de sal, controle da ansiedade e manutenção do equilíbrio
emocional, redução do consumo de álcool, eliminação do tabagismo e
atividade física regular (CANÇADO, 1994).
A atividade física regular apresenta benefícios para a saúde dos
hipertensos, a saber: melhor controle da pressão arterial; diminuição da
freqüência e trabalho cardíaco de repouso (HORTON, 1981); redução da
lipoproteína de baixa densidade (LDL) e dos triglicerídeos (LIPSON, 1980);
14
aumento da lipoproteína de alta densidade (HDL) (OLIVEIRA, 1995);
diminuição da tensão emocional e controle da obesidade (LEITE, 1994).
A maioria das evidências dos benefícios da atividade física em
hipertensos citadas anteriormente é proveniente de estudos com treinamento
físico realizado no solo.
Apenas um estudo avaliou o efeito crônico do exercício aquático
terapêutico na redução na pressão arterial em hipertensos (ARCA et al, 2004),
entretanto nesse estudo piloto não houve a inclusão de grupo controle sem
intervenção e controle treinado no solo.
A hidrocinesioterapia ou exercício aquático terapêutico é a aplicação
externa da água para fins terapêuticos, utilizando-se das propriedades físicas
como agentes da terapia (MAZARINI e BELLENZANI, 1986).
A hidrocinesioterapia é realizada em uma piscina terapêutica, com
temperaturas que variam em torno de 32ºC à 34ºC. Sendo considerado um
recurso fisioterapêutico, portanto, o profissional capacitado e habilitado para
executar as técnicas e métodos da hidrocinesioterapia é o fisioterapeuta
(FIORELLI e ARCA, 2002).
A imersão em água aquecida produz efeitos nos sistemas reguladores
renais e nos sistemas endócrinos. Durante a imersão observa-se aumento da
diurese (excreção de água), da natriurese (excreção de sódio) e potassiurese
(excreção de potássio) (HALL et al, 1990).
Os hormônios vasopressina ou antidiurético (ADH), aldosterona e a
renina apresentam concentração reduzida durante a imersão, porém o
peptídeo natriurético atrial (PNA) apresenta aumento de sua concentração
sangüínea, proporcionada pela hipervolemia central com aumento do retorno
15
venoso, distensão atrial e ventricular e elevação do débito cardíaco (HALL et al,
1990).
O fluxo de sangue para os rins aumenta imediatamente após a imersão,
isso causa um aumento na depuração de creatinina (uma medida de eficiência
renal) inicialmente durante a imersão. A atividade do nervo renal simpático
diminui mediada por resposta vagal causada pela distensão atrial esquerda.
Essa diminuição na atividade renal nervosa simpática aumenta o transporte de
sódio tubular (HALL et al, 1990).
A resistência renal vascular diminui em aproximadamente um terço. A
pressão renal venosa aumenta em aproximadamente duas vezes. A excreção
de sódio aumenta em dez vezes em indivíduos com o sódio corporal total
normal e essa excreção é acompanhada por água, criando parte do efeito
diurético da imersão (WESTON, 1987).
Esse aumento na excreção de sódio é um fenômeno dependente do
tempo. A excreção de sódio aumenta também em função da profundidade de
imersão, devida á alteração do volume sangüíneo total circulante. A liberação
de um fator natriurético humoral ocorre através da distensão dos átrios e o
peptídeo produzido, o peptídeo natriurético atrial (PNA), facilita a excreção de
sódio e a diurese. O PNA relaxa os músculos lisos vasculares e inibe a
produção de aldosterona. Este efeito pode persistir por uma a duas horas após
a imersão (EPSTEIN, 1976).
De maneira geral, a expansão volumétrica central induzida pela imersão
causa um aumento na eliminação urinária acompanhada de uma significante
excreção de sódio e potássio, que começa quase imediatamente após a
imersão, aumentando constantemente e durante as várias horas de imersão e
16
diminuindo suavemente durante as horas subseqüentes (BECKER e COLE,
2000).
As informações disponíveis na literatura permitem supor que a
hidrocinesioterapia pode interferir no comportamento dos reguladores da
pressão arterial. Desse modo, é importante agora discorrer brevemente a
respeito dos peptídeos natriuréticos acima mencionados que, como vimos,
sofrem influência direta da imersão e têm papel na fisiopatologia da
hipertensão arterial e da doença cardiovascular de modo geral. Os peptídeos
natriuréticos mais conhecidos são: o atrial (PNA), cerebral ou do tipo B (BNP),
ventricular (VNP) e tipo C (CNP). O PNA, o BNP e o VNP são produzidos no
coração, enquanto que o CNP é secretado predominantemente pelo cérebro
(JOHNSON e OLSON, 2009). O BNP é secretado pelos átrios em situação de
normalidade e pelos ventrículos insuficiência cardíaca em resposta ao estresse
na parede cardíaca (DAMGAARD et al, 2007).
Na década passada, as concentrações plasmáticas do BNP eram
dosadas para diagnosticar a insuficiência cardíaca. Atualmente, essas
concentrações podem ser usadas também para indicar a terapia
medicamentosa em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca
(DAMGAARD et al, 2007). A hipertrofia ventricular esquerda é outra doença
que pode ser diagnosticada por meio da análise dos níveis plasmáticos do BNP
(UUSIMAA et al, 2004).
A hipertrofia do miocárdio está relacionada ao mecanismo
compensatório da sobrecarga hemodinâmica ocasionada pela hipertensão
arterial (UUSIMAA et al, 2004). A redução ou reversão nos níveis plasmáticos
17
do BNP pode se correlacionar com a redução da pressão arterial e hipertrofia
ventricular esquerda em hipertensos (UUSIMAA et al, 2004).
Tsioufis et al (2006) verificaram a correlação entre os níveis de BNP e a
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) em hipertensos (p=0,007). Esses autores
observaram níveis mais elevados de BNP em pacientes com HVE, em relação
aos pacientes sem HVE. Outro estudo revelou que hipertensos com baixas
concentrações plasmáticas de BNP e proteína C-reativa apresentaram baixo
risco de HVE avaliada por ecocardiografia. A sensibilidade e valor preditivo
negativo foram de 97% e 99%, respectivamente (CONEN et al, 2006).
Já foi documentado que o BNP sofre redução significativa (p<0,01) após
programa de treinamento aeróbio em solo (PASSINO et al, 2006). O efeito
crônico do treinamento físico em solo, também promove redução na APR
(KOHNO et al, 1997; WU e ZHENG, 2001). As pesquisas citadas anteriormente
apontam reduções nos valores do BNP e APR em pacientes submetidos ao
treinamento físico no solo, porém não foi encontrado na literatura nenhum
estudo que analisou o efeito crônico causado pelo treinamento físico realizado
em água aquecida sobre os valores da APR e do BNP em hipertensos
submetidos a programa de hidrocinesioterapia.
Assim, com base nestas premissas, a seguintes hipóteses foram
formuladas:
1. O exercício aquático é mais efetivo em relação ao controle da pressão
arterial, quando comparado com o treinamento físico no solo.
2. O exercício aquático, cronicamente, reduz a APR e os níveis de BNP.
18
OBJETIVOS
Objetivo Principal
Comparar os efeitos do treinamento aquático com o treinamento físico
realizado no solo sobre a pressão arterial, medidas antropométricas, variáveis
bioquímicas e hormonais em hipertensas.
Objetivos Específicos
a) Verificar o efeito dos programas de exercício nas medidas
antropométricas (peso corporal, circunferências de cintura e quadril, relação
cintura-quadril e IMC);
b) Verificar o efeito dos programas de exercícios na pressão arterial
sistólica e diastólica (medidas pelo aparelho de mercúrio e pelo automático) e
na freqüência cardíaca de repouso;
c) Verificar o efeito dos programas de exercícios nas variáveis
bioquímicas e hormonais (lipoproteína de alta densidade - HDL, lipoproteína de
baixa densidade - LDL, lipoproteína de muito baixa densidade - VLDL,
colesterol total, triglicerídeos, creatinina, uréia e sódio urinário em 24h,
peptídeo natriurético do tipo B – BNP e atividade plasmática da renina - APR).
19
MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos
Foram avaliados 90 indivíduos recrutados entre voluntários para
participação em atividades na clínica de fisioterapia da Universidade Sagrado
Coração (USC) que compõe a lista de espera dos estágios supervisionados em
Fisioterapia em Cardiologia e Hidrocinesioterapia.
Dos 90 participantes, foram excluídos 12, sendo nove por serem do sexo
masculino e três mulheres que apresentaram teste ergométrico positivo para
insuficiência coronariana.
As 78 restantes foram randomizadas, por meio de sorteio e alocadas em
três grupos: grupo água (GA; n=26), grupo solo (GS; n=26) e grupo controle –
inatividade (GC; n=26).
A coorte final foi constituída por 52 mulheres hipertensas, sendo que o
GA finalizou o protocolo de intervenção com 19 participantes, havendo sete
perdas de seguimento. O GS também terminou o programa de exercícios com
19 pacientes e o GC encerrou a coleta de dados com 14 indivíduos, por ter
havido 12 perdas de seguimento.
Na figura 1 pode ser observado a seqüência metodológica da seleção e
randomização dos participantes do estudo.
20
N Total = 90
N=78
GA
N=26
12 excluídos
( 9 homens e 3 testes
ergométricos +)
GS
N=26
GC
N=26
7 perdas 7 perdas 12 perdas
GS = 19GA = 19 GC = 14
Figura 1. Randomização e seguimento dos participantes do estudo.
O GA e o GS foram submetidos aos respectivos programas de
exercícios, enquanto que o GC foi orientado a não praticar nenhum tipo de
exercício físico regular durante as 12 semanas.
Critérios de Inclusão
Para participar do estudo, os indivíduos apresentaram o diagnóstico
médico de hipertensão arterial nos estágios I e II (V DBHA, 2006) e teste
ergométrico negativo para insuficiência coronariana.
21
Critérios de Exclusão
Foram excluídos aqueles que praticaram atividade física regular nos
últimos seis meses, bem como apresentaram as seguintes contra–indicações
para os programas de exercícios: otite, hidrofobia, feridas cutâneas,
hipertensão arterial grave (estágio III) e micoses. Foram excluídos também os
pacientes que por qualquer motivo mudaram as doses ou a classe dos
antihipertensivos empregados, tendo em vista que estas podem influenciar
intensamente as variáveis estudadas.
Também foram excluídos aqueles que fazem uso crônico de
antiinflamatórios não esteroidais ou que tenham utilizado esta classe de drogas
durante qualquer fase do programa. As participantes que tiveram seis faltas
durante o programa de exercícios foram excluídas.
Variáveis de estudo
As variáveis avaliadas foram: pressão arterial (PA), freqüência cardíaca
de repouso (FCR), peso corporal, circunferências de quadril e cintura, relação
cintura-quadril, índice de massa corporal (IMC), lipoproteína de alta densidade
(HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de muito baixa
densidade (VLDL), colesterol total, triglicerídeos, creatinina, uréia e sódio
urinário em 24h, peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e atividade plasmática da
renina (APR).
22
Procedimentos de recrutamento
Para realização do protocolo do estudo, primeiramente os indivíduos,
cujos nomes estavam na agenda dos estágios supervisionados de Fisioterapia
em Cardiologia e Hidrocinesioterapia da Clínica de Fisioterapia da
Universidade do Sagrado Coração (USC) da cidade de Bauru-SP, foram
convidados a participar do programa, por meio de uma palestra no mesmo local
citado anteriormente.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pró-reitoria
de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração (protocolo
n
o
041/2005 – ANEXO I). Os indivíduos que aceitaram participar do estudo
assinaram o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” (ANEXO II).
Medidas Antropométricas
As variáveis antropométricas (peso corporal, circunferências de cintura e
quadril, relação cintura-quadril e IMC) foram coletadas na Clínica de
Fisioterapia da USC.
As medidas das circunferências de cintura e quadril, a leitura foi feita
entre uma expiração e uma inspiração, conforme descrito por Guedes e
Guedes (1998).
Para verificar a estatura foi utilizado estadiômetro, com o indivíduo
descalço. O peso corporal foi verificado com a utilização de balança digital,
com o indivíduo em trajes de banho.
23
Na avaliação da obesidade foi utilizado o índice de massa corporal
(IMC), calculado como peso em quilogramas, dividido pela altura em metros
elevada ao quadrado: IMC = Kg/m
2
.
As medidas antropométricas foram analisadas no pré-tratamento e no
pós-tratamento, os procedimentos das reavaliações seguiram os mesmos
empregados na avaliação inicial.
Variáveis Fisiológicas
A freqüência cardíaca de repouso (FCR) foi avaliada por meio de
palpação da artéria radial, a fim de verificar a frequência cardíaca. Esse
procedimento foi realizado após cinco minutos de repouso na posição sentada.
A aferição da pressão arterial (PA) foi realizada com o indivíduo na
mesma condição citada anteriormente, seguindo as orientações das V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006). Em seguida a verificação
esfigmomanométrica, foi realizada a mesma mensuração com aparelho
automático (após 2 minutos de intervalo).
A FCR e a PA foram avaliadas semanalmente (15 momentos), no pré-
tratamento (M
-2
, M
-1
e M
0
), durante (M
1
a M
11
) e no pós-tratamento (M
12
), em
todos os grupos. Os dados obtidos foram anotados no protocolo individual de
avaliação (ANEXO III).
24
Exames Hormonais e Bioquímicos
A coleta do sangue para dosagem da atividade plasmática da renina
(APR) e peptídeo natriurético do tipo B (BNP) foi realizada no período matutino
com os pacientes em jejum e após duas horas na posição ortostática (no local
da coleta), sem suspensão do tratamento antihipertensivo e sua dieta habitual.
O sangue para dosagem da APR e BNP foi armazenado em tubos (duplicatas)
pré-refrigerados contendo ácido etileno-diamino-tetraacético (EDTA) e o
plasma, sendo separados imediatamente após a coleta em centrífuga
refrigerada a 4 graus Celsius. Esse procedimento foi realizado no Laboratório
de Análise Clínicas (LAC) da USC (no pré e no pós-tratamento).
Em seguida, as amostras foram armazenadas em freezer a uma
temperatura de 80 graus Celsius negativos, pelo período de um ano até serem
enviadas para o laboratório central (Laboratório Hermes Pardini, Belo
Horizonte-MG).
As amostras foram enviadas acondicionadas em gelo reciclável, em
embalagem de isopor de cinco litros, de modo a manter a temperatura
adequada durante todo o trajeto. O transporte foi realizado por via aérea,
totalizando seis horas de viagem até o ponto final do destino.
A determinação da APR foi realizada por meio da geração de
angiotensina I in vitro por radioimunoensaio, utilizando-se um kit
comercialmente disponível, o Renin Maia
®
com resultado expresso em ng/ml/h.
As concentrações plasmáticas do BNP foram determinadas em
equipamento automatizado por metodologia de ensaio enzimático por micro
25
partículas (MEIA) desenvolvido no analisador AxSym (ABBOTT)
®
, com
resultado expresso em pg/ml.
As variáveis bioquímicas foram coletadas e analisadas no LAC da USC,
no pré e no pós-tratamento.
Programas de Exercícios
As participantes foram informadas do início, do término e da importância
da adesão ao programa, sendo toleradas apenas seis faltas no período de 12
semanas, para tanto, foram utilizadas fichas para controle da freqüência
(ANEXO IV, V e VI).
Os programas de exercícios foram realizados no período de 12
semanas, periodicidade de três vezes por semana (segunda, quarta e sexta-
feira), com duração de 50 minutos por dia.
Ambos os programas foram divididos em quatro etapas e continham as
mesmas atividades, intensidades, freqüência e duração, a fim de alcançar os
objetivos propostos no experimento.
Etapa I: Aquecimento – no GA as participantes caminhadas, com a água
ao nível do processo xifóide. O GS realizou a caminhada nos corredores da
Universidade. Esta etapa teve a duração de 10 minutos.
Etapa II: Alongamento de Membros Inferiores – ambos os grupos
realizaram alongamento da musculatura posterior dos membros inferiores. Esta
etapa teve a duração de 10 minutos.
26
Etapa III: Atividades aeróbias – no GA foram realizados movimentos
isotônicos com os membros inferiores, utilizando os flutuadores circulares para
a realização do exercício de “bicicleta”. A freqüência cardíaca (FC) foi
verificada a cada 5 minutos pela palpação da artéria radial. A FC permaneceu
em torno de 50% a 60% da FCRs, subtraindo-se 17 batimentos para o GA
(CASE, 1998). O GS utilizou as bicicletas ergométricas. Esta etapa teve a
duração de 20 minutos.
Etapa IV: Relaxamento – no GA, as participantes permaneceram em
flutuação com auxílio de colete cervical e aquatubos e foram submetidas ao
relaxamento aquático, feito por voluntários. No GS, as pacientes
permaneceram deitadas em colchonetes e realizaram movimentos lentos com
o quadril associados com respiração suave. Esta etapa teve a duração de 10
minutos.
O exercício no solo foi realizado em temperatura ambiente e no
programa de hidrocinesioterapia, a temperatura da água permaneceu de 33ºC
a 33,5ºC.
27
Análise Estatística
Os dados paramétricos foram expressos em média e desvio-padrão,
sendo sido utilizada a análise de variância de duas vias para medidas
repetidas. Para a análise dos dados referentes à classe dos medicamentos foi
utilizado o Teste Exato de Fisher. Para a variável BNP foi ajustado um modelo
para medidas repetidas assumindo distribuição gamma baseado em equações
de estimações generalizadas. Para fazer esta análise foi utilizado o
procedimento Proc Genmod do pacote estatístico SAS. Em ambos os testes, o
nível de significância foi considerado quando o p foi inferior a 5%.
28
RESULTADOS
A média da idade das participantes foi de 64±7,04 anos, eram 47 de raça
branca e cinco negras, cinco diabéticas, três fumantes e quatro etilistas. Essas
características não diferiram estatisticamente entre os grupos.
Na Tabela 1 pode ser visto a classe dos medicamentos e seus
respectivos grupos. Verificou-se que não houve diferença entre os grupos,
nenhum paciente mudou a dose e as drogas antihipertensivas utilizadas
durante todo o protocolo de treinamento.
Tabela 1. Classe dos medicamentos (números absolutos)
.
GC (n=14)GS (n=19)GA (n=19)Medicamentos
GA: grupo água; GS: grupo solo; GC: grupo controle. IECA: inibidores da enzima conversora; Bloqueadores AII:
bloqueadores do receptor da angiotensina II; Bloqueadores Ca++: bloqueadores dos canais de cálcio; IRS:
inibidores da recaptação da serotonina; TRH: terapia de reposição hormonal. p>0,05.
322Antidepressivo
034TRH
200Antiagregante plaquetário
002Antidiabético
001Tiroxina
101IRS
001Amiodarona
212Hipolipemiante
110Bloqueador Ca++
5113Betabloqueador
132Bloqueador AII
474IECA
4612Diurético
29
Na Tabela 2 estão expressos os dados antropométricos. Os dados
basais não diferiram entre os grupos. Pode ser verificado que houve aumento
estatisticamente significante no peso corporal apenas do GA (de 67,6±13,4 kg
para 68,4±13,8 kg) e IMC (de 27,0±5,1 kg/m
2
para 27,7±5,3 kg/m
2
). Nenhuma
outra variável antropométrica alterou-se em relação à condição pré-tratamento
em nenhum dos grupos.
Tabela 2. Medidas antropométricas no pré e pós-tratamento
.
GC (n=14)GS (n=19)GA (n=19)
GA: grupo água; GS: grupo solo; GC: grupo controle. CC: circunferência da cintura; CQ: circunferência
do quadril; IMC: índice de massa corporal; RCQ: relação cintura-quadril. * p<0,05 em relação ao pré-
tratamento.
95,8±10,895,6±11,192,1±7,993,3±8,191,8±11,991,0±11,2
CC(cm)
105,6±10,5105,5±10,7105,3±8105,6±8,1105,0±9,2105,0±9,1
CQ(cm)
31,1±4,830,9±4,828,1±4,328,3±4,2*27,7±5,327,0±5,1
IMC(kg/m
2
)
0,90±0,040,90±0,040,90±0,010,90±0,010,90±0,010,90±0,01
RCQ
75,9±13,375,3±13,168,1±12,568,4±12,4*68,4±13,867,6±13,4
Peso (kg)
PósPréPósPréPósPréVariáveis
30
Na Tabela 3 estão expressos os dados bioquímicos. Os dados basais
não diferiram entre os grupos. Não houve modificações nas variáveis
bioquímicas induzidas pelo protocolo de treinamento físico, exceto diminuição
significativa do VLDL (de 32,1±15,2 mg/dL para 25,8±12,5 mg/dL) no GS.
Tabela 3. Variáveis bioquímicas no pré e pós-tratamento.
GA: grupo água; GS: grupo solo; GC: grupo controle. HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL:
lipoproteína de baixa densidade; VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade; CT: colesterol total; TR:
triglicerídeos; UR: uréia; CR: creatina; NaU: sódio urinário em 24 horas. * p<0,05 em relação ao pré-
tratamento.
GC (n=14)GS (n=19)GA (n=19)
Pós PréPósPréPósPréVariáveis
NaU
(mEq/24h)
CR
(mg/dl)
UR
(mg/dl)
TR
(mg/dl)
CT
(mg/dl)
VLDL
(mg/dl)
LDL
(mg/dl)
HDL
(mg/dl)
145,7±56,8
0,70±0,2
38,5±8
129,0±56
202,2±40,1
25,7±11,3
126,4±34,8
50,1±12,2
162,6±53,9
0,80±0,2
41,8±11,3
146,5±67
211,5±42,8
29,3±13,4
131,3±40,3
50,9±15,4
167,8±74,4
0,70±0,3
34,5±8,4
157,7±75,9
194,9±45,3
32,1±15,2
119,1±32,8
43,7±7,4
143,8±71,9
0,70±0,3
34,9±8,6
130,3±64,4
196,7±40,4
*25,8±12,5
126±34,6
45,2±6,7
170,6±58,8
0,80±0,2
47,7±11,6
139,1±48,5
222,6±36,2
27,8±9,7
142,5±30,4
52,3±11,2
149,3±42,4
0,70±0,2
46,5±10,7
132,8±56,8
209,5±29,9
26,6±11,4
131,5±23,7
51,4±11
31
Na Figura 2 pode ser verificado que não houve modificação na FCR nos
três grupos estudados.
65
70
75
80
85
momentos (semanas)
FCR (bpm)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
p>0,05
Figura 2. Comportamento da freqüência cardíaca de repouso nos
respectivos momentos.
32
Na Figura 3 pode ser verificado que houve diminuição estatística da PAS
medida pelo aparelho de coluna de mercúrio, do GA de 136 ± 16 mm Hg no
momento zero para 124±18 mm Hg no M11 e 124±15 mm Hg no M12. No GS
reduziu de 138 ± 15 mm Hg no momento zero para 125 ± 10 mm Hg no M7,
127 ± 10 mm Hg no M10 e 126 ± 9 mm Hg no M12. O GC não sofreu
modificações estatísticas.
120
125
130
135
140
145
150
momentos (semanas)
PAS (mm Hg)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
P=0,01
P=0,01
P=0,003
P=0,03
P=0,04
Figura 3. Medidas da pressão arterial sistólica no aparelho
de coluna de mercúrio.
33
Na Figura 4 pode ser verificado que não houve modificação na PAD no
aparelho de coluna de mercúrio, nos três grupos estudados.
70
75
80
85
90
95
momentos (semanas)
PAD (mm Hg)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
p>0,05
Figura 4. Medidas da pressão arterial diastólica no aparelho
de coluna de mercúrio.
34
Conforme observado na Figura 5 houve redução significativa da PAS
medida pelo aparelho automático, que se reduziu de 132 ± 18 mm Hg no
momento zero para 124 ± 14 mm Hg no M8, 124 ±16 mm Hg no M10 e 125 ±
16 mm Hg no M12. No GS reduziu de 135 ±20 mm Hg no momento zero para
125 ± 11mm Hg no M10. O GC não sofreu modificações estatísticas.
120
125
130
135
140
145
150
momentos (semanas)
PAS (mm Hg)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
P=0,02
P=0,02
P=0,03
P=0,04
Figura 5. Medidas da pressão arterial sistólica
no aparelho automático.
35
Na Figura 6 pode ser verificado que não houve modificação na PAD no
aparelho automático, nos três grupos estudados.
70
75
80
85
90
momentos (semanas)
PAD (mm Hg)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
p>0,05
Figura 6. Medidas da pressão arterial diastólica no
aparelho automático.
36
Na Figura 7 pode ser observado os valores da variável BNP. Para tanto,
foi ajustado um modelo para medidas repetidas assumindo distribuição gamma
baseado em equações de estimações generalizadas. Isto foi feito devido a
variável BNP ser assimétrica, portanto não tem distribuição normal. Observou-
se que não houve interação entre momento e grupo (p=0,1074), não ocorreram
diferenças significativas entre os momentos (p=0,3822) e nem entre os grupos
(p=0,9882).
0
50
100
150
200
Pré
Pré Pré
Pós
Pós
Pós
BNP (pg/ml)
38.639±
10.750
28.006 ±
10.256
42.591±
7.086
49.548±
10.834
31.530 ±
11.586
41.809±
15.427
GA GS GC
p>0,05 nos três grupos pós vs. pré
Figura 7. Valores do Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) nos
diferentes grupos no pré e no pós-tratamento
.
37
Conforme demonstrado na Figura 8, não houve modificações na
atividade plasmática da renina nos três grupos estudados.
0
25
Pré
Pré Pré
Pós
Pós
Pós
APR (ng/ml/h)
GA GS GC
p>0,05 nos três grupos pós vs. pré
10
5
15
20
1.3
± 0,71
1,1 ±
0,51
2,0
± 2,70
2,1 ± 4,30
4,3
± 7,19
5,0 ± 7,22
Figura 8. Valores da Atividade Plasmática da Renina (APR) nos
diferentes grupos no pré e no pós-tratamento
.
38
DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos do exercício
aquático sobre a pressão arterial de maneira controlada e randomizada, além
de tentar esclarecer os mecanismos desta redução, avaliando as medidas
antropométricas, variáveis bioquímicas e hormonais em hipertensas. Obteve-se
redução da pressão arterial sistólica nos grupos em que se realizou o
treinamento físico, tendo em vista que os grupos que realizaram o treinamento
aquático e no solo reduziram de maneira semelhante à pressão arterial, o que
diferiu do grupo controle.
Não há trabalhos na literatura que avaliaram dessa maneira o efeito
antihipertensivo dos programas de exercícios realizados em paciente em
imersão em água aquecida.
Apesar de trabalho prévio deste mesmo grupo de pesquisadores
apresentarem resultados satisfatórios em relação ao controle da pressão
arterial (ARCA et al, 2004), não foi levado em consideração o efeito de
adaptação que acontece nas primeiras medidas da PA em sucessivas
consultas, este fato poderia acarretar dúvidas e questionamentos da eficácia do
programa de exercícios aquáticos. No presente estudo, esses problemas
metodológicos foram sanados, havendo maior rigor nas avaliações da PA e
também na análise estatística, sendo considerado como momento zero, a partir
da terceira medida da PA que é o ponto a partir do qual a redução espontânea
da PA já não mais ocorre (WATSON et al, 1987).
Vários mecanismos podem contribuir para o declínio da pressão
sanguínea após o exercício físico. Tem sido mostrado que alterações na
39
pressão sanguínea induzidas por exercícios crônicos são baseadas em
respostas anatômicas e/ou funcionais, tais como redução de resistência
vascular periférica (NELSON et al, 1986), débito cardíaco (VERAS-SILVA et al,
1997), resistência à insulina (RHÉAUME et al, 2002) e atividade simpática
(ROVEDA et al, 2003). As alterações funcionais dos pressorreceptores arteriais
e cardiopulmonares, como o aumento na sua sensibilidade e modificação no
seu ponto de ativação e do tempo de recuperação, podem também contribuir
para o efeito vasodilatador pós-exercício.
A redução na resposta vasoconstritora alfa-adrenérgica, verificada no
período de recuperação “down-regulation” dos receptores alfa-adrenérgicos
também poderia explicar o maior fluxo sanguíneo muscular pós-exercício. E,
ainda, fatores humorais como a adrenalina, o PNA e o óxido nítrico têm sido
citados como fatores envolvidos nessa vasodilatação (PÁSSARO e GODOY,
1996). O exercício crônico também tem sido associado com o aumento de
capilares (AMARAL et al, 2001; GUSTAFSSON e KRAUS, 2001) que ajuda a
melhorar a capacidade física.
Indivíduos hipertensos apresentam redução aguda da pressão arterial
nas 24 horas seguintes às do exercício (PÁSSARO e GODOY, 1996). Tendo
em vista que no presente trabalho as aferições foram realizadas 48 horas após
a realização do treinamento físico, os efeitos observados não foram
secundários a ação aguda do exercício.
Em relação ao peso corporal e IMC, os resultados demonstraram
aumento significativo no GA. O mesmo fato foi constatado em outra pesquisa,
que foram comparados os efeitos da natação, bicicleta estacionária e
caminhada de uma hora diariamente, em mulheres, durante seis meses. Foi
40
observado que as participantes que caminharam e fizeram bicicleta perderam
10% a 12% do seu peso, enquanto que as mulheres que nadaram não
diminuíram seu peso corporal (GWINUP, 1987).
No entanto, para haver alguma modificação na composição corporal,
realizando exercício físico na água, deve-se realizar exercícios de alta
intensidade (SHELDAHL et al, 1982). No presente trabalho não houve controle
da dieta, pois o objetivo foi verificar o efeito isolado do exercício físico, dessa
maneira a redução da PAS obtida com o exercício aquático foi mediada pelo
efeito direto do exercício. Ainda, neste estudo a não redução do VLDL no GA,
provavelmente é explicada pelo aumento de peso neste grupo.
O efeito agudo da imersão pode elevar os valores dos peptídeos
natriuréticos, porém não há trabalhos que tenham verificado o efeito crônico do
exercício aquático sobre os valores do BNP. Possíveis reduções do BNP
poderiam ter sido induzidas por redução do volume circulante que poderia
constituir mecanismo do efeito antihipertensivo do exercício aquático, ou refletir
reversão da hipertrofia ventricular. Entretanto, no presente estudo, não houve
modificações nos valores do BNP no grupo de exercícios aquáticos (GA).
No recente estudo clínico e randomizado (3:1), realizado por Passino et
al (2008), participaram 90 pacientes com insuficiência cardíaca crônica, destes,
71 participantes foram submetidos a nove meses de treinamento aeróbio na
bicicleta ergométrica, com freqüência de três vezes por semana e duração de
30 minutos por dia e apenas 19 indivíduos pertenciam ao grupo controle-inativo
(sem intervenção). Foi verificado que houve redução estatisticamente
significante no grupo submetido ao treinamento físico (de 179 ± 23 pg/ml para
129 ± 19 pg/ml), fato que não foi observado no grupo controle (de 191 ± 51
41
pg/ml para 184 ± 46 pg/ml). Esses resultados diferem do presente estudo, pois
os hipertensos estudados apresentam valores de BNP significativamente
inferiores aos dos portadores de miocardiopatia avaliados no estudo citado.
Sabe-se que o efeito agudo da imersão reduz os níveis plasmáticos da
renina (HALL et al, 1990), nenhum estudo havia avaliado o efeito do
treinamento aquático em imersão parcial em água aquecida sobre a atividade
deste hormônio.
No presente trabalho não ocorreu variação da APR após o programa
crônico de exercícios aquáticos, este resultado não permite implicar a renina
circulante no mecanismo antihipertensivo do exercício aquático. Esses dados
divergem do trabalho de Kohno et al (1997) e Wu e Zheng (2001) que
constataram redução significativa da APR mediante um programa de
treinamento físico no solo. Por outro lado, os dados do presente estudo
convergem com os resultados da pesquisa de Martinelli et al (2009) que
submeteu 20 pacientes hipertensos a um programa de treinamento físico no
solo durante 16 semanas e não verificou modificações na APR.
O estudo apresentou algumas limitações: o protocolo de treinamento
não utilizou o monitor cardíaco automático e contínuo, sendo que o controle da
intensidade dos exercícios aeróbios no GA foi feito por meio da verificação da
freqüência de pulso por palpação da artéria radial que é um método
intermitente. Também não foi utilizada a bicicleta subaquática que é muito
pouco disponível. A aderência à medicação não foi avaliada e é possível que
tenha havido diferenças entre os grupos, entretanto, todos os indivíduos foram
semanalmente orientados a usar corretamente as medicações
antihipertensivas independentemente da intervenção à qual foram submetidos.
42
A ausência de efeito com relação ao BNP pode ser atribuída ao curto
período dos programas de exercícios (apenas 12 semanas) e o número
pequeno de participantes em cada grupo, visto que o BNP apresentou grande
variabilidade nos valores obtidos e numericamente houve redução desse
hormônio no grupo água, diferentemente dos demais grupos.
Foram estudados apenas indivíduos do sexo feminino, isto ocorreu pela
facilidade de amostragem, este fato diminui a validade externa do presente
estudo, pois estes resultados não se aplicam aos homens, porém aumenta sua
validade interna uma vez que o sexo com certeza não influenciou os
resultados. Por outro lado, há que se lembrar que na faixa etária estudada há
mais hipertensos do sexo feminino que hipertensos do sexo masculino.
Por fim, todos os pacientes estavam em uso de medicações
antihipertensivas, que não foram retiradas por motivos éticos. Isto pode ter
influenciado o resultado, entretanto nenhum paciente alterou a medicação ou a
dose durante todo o protocolo de pesquisa o que contorna esta dificuldade.
43
CONCLUSÃO
Conclui-se que a redução da pressão arterial obtida em hipertensos
submetidos ao exercício aquático foi semelhante à obtida com exercícios no
solo e superior ao controle. Não houve modificações nos valores do peptídeo
natriurético do tipo B e na atividade plasmática da renina nos grupos
estudados. Assim, este é o primeiro trabalho controlado e randomizado que
temos notícia que evidencia o efeito antihipertensivo do exercício aquático.
44
REFERÊNCIAS
AMARAL, S. L. PAPANEK P. E. GREENE, A. Angiotensin II and VEGF are
involved in angiogenesis induced by short-term exercise training. Am J Physiol
Heart Circ Physiol, v. 281, p.1163-1169, 2001.
ARCA, E. A. FIORELLI, A. RODRIGUES, A. C. Efeitos da hidrocinesioterapia
nas medidas antropométricas e na pressão arterial de mulheres hipertensas.
São Carlos. Revista Brasileira de Fisioterapia. v. 8, n. 3, p. 279-283, 2004.
BATISTA, R. S. BATISTA, R. S, BATISTA, O. L. S, QUINTAS, L. E. M, REIS, S.
F, CHIGA, A. L. V. Estudo epidemiológico da hipertensão arterial e dos fatores
de risco cardiovascular em Bangu, Rio de Janeiro. Revista Brasileira de
Medicina, n. 3, p. 345-352, 1994.
BECKER, B. E. COLE, A. J. Terapia Aquática Moderna. São Paulo: Manole,
2000.
CANÇADO, F. A. X. Noções práticas de geriatria. Belo Horizonte: Coopmed,
1994.
CONEN, D. ZELLER, A. PFISTERER, M. MARTINA, B. Usefulness of B-type
natriuretic peptide and C-reative protein in predicting the presence or absence
of left ventricular hypertrophy in patients with systemic hypertension. The
American Journal of Cardiology. v. 97, p. 249-252, 2006.
CAMPANE, R. Z. GONÇALVES, A. Atividade física no controle da hipertensão
arterial. Revista Brasileira de Medicina. v. 59, n. 8, p. 561-567. 2002.
CASE, L. Condicionamento físico na água. São Paulo: Manole, 1998.
DAMGAARD, M. GOETZE, J. P. NORSK, P. GADSBOLL, N. Altered sodium
affects plasma concentrations of BNP but not proBNP in healthy individuals and
patients with compensated heart failure. European Heart Journal. v. 28, p.
2726-2731, 2007.
EPSTEIN, M. Cardiovascular and renal effects of head out water immersion in
man. Circ Res. p. 620 – 623. 1976.
FARAJ, M. FREITAS, C. MUNIZ NETO, F. M. Bases conceituais das
classificações, da etiologia e da fisiopatologia da hipertensão arterial sistêmica.
Jornal Brasileiro de Medicina, v. 64, n. 6, p.19-33, 1993.
FIORELLI, A. ARCA, E. A. Hidrocinesioterapia: princípios e técnicas
terapêuticas. Bauru: EDUSC; São Paulo: Imprensa Oficial do Estado, 2002.
45
JOHNSON, K. R. OLSON, K. R. Responses of the trout cardiac natriuretic
peptide system to manipulation of salt and water balance. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol. v. 296, p. 1170-1179, 2009.
GWINUP, G. Weight loss without dietary restriction: efficacy of different forms of
aerobic exercise. Am. J. Sports Medicine, v. 15: p. 275-279, 1987.
GUEDES, D. G. GUEDES, J. E. P. Controle do peso corporal: composição
corporal, atividade física e nutrição. Londrina: Midiograf, 1998.
GUSTAFSSON, T. KRAUS, W. E. Exercise-induced angiogenesis-related
growth and transcription factors in skeletal muscle, and their modification in
muscle pathology. Frontiers in Bioscience. v. 6, 2001.
HALL, J., BISSON, D. O’HARE, P. The physiology of immersion.
Physiotherapy, London, v. 76, n. 9, p. 517-521, Sep. 1990.
HORTON, E. S. The role of exercise in the treatment of hypertension in obesity.
International Journal of Obesity, v.5, p.165-171, 1981.
KOHNO, K. MATSUOKA, H. TAKENAKA, K. MIYAKE Y, NOMURA, G.
IMAIZUMI, T. Renal depressor mechanisms of physical training in patients with
essential hypertension. American Journal Hypertens, v.10, n. 8, p. 859-68,
1997.
LEITE, P. F. Fatores metabólicos e nutricionais de risco cardiovascular.
São Paulo: Loyola, 1994.
LIPSON, L. C. Effect of exercise conditioning on plasma high density lipoprotein
and other lipoproteins. Atherosclerosis, v. 37, p. 529-538, 1980.
LUCENA, A. T. ECHER, I. C. LAUTERT, L T. Hipertensão arterial sistêmica.
Revista Gaúcha de Enfermagem, v.17, n.1, p. 12-18, 1996.
MARTINELLI, B. MARTIN, L. C. FRANCO,
R. J. S. ARCA, E. A. Influência da
atividade de renina plasmática em portadores de hipertensão com sobrepeso.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia. In Press, 2009.
MAZARINI, C. BELLENZANI, A. N. Eu aprendi a nadar. Campinas: Cati, 1986.
NELSON, L. JENNINGS, G. L. ESLER, M. D. KORNER, P. I. The effect of
changing levels of physical activity on blood pressure and hemodynamics in
patients with essential hypertension. Lancet, v. 2, p. 474-476, 1986.
NUNES, V. G. S. Parâmetros bioquímicos, fisiológicos e da condição física
em obesos com diferentes padrões de tolerância à glicose submetidos a
um programa de exercícios e dieta. 1996. Tese (doutorado em ciência do
movimento humano) – Universidade Federal de Santa Maria, RS.
46
OLIVEIRA, R. Diabetes dia a dia: guia para o diabético, seus familiares,
amigos e membros das equipes de saúde. Rio de Janeiro: Revinter, 1995.
PÁSSARO, L. C, GODOY M. Reabilitação cardiovascular na hipertensão
arterial. Rev Socesp. v. 6, p.45-58. 1996.
PASSINO, C. SEVERINO, S. POLETTI, R. PIEPOLI, M. F. MAMMINI, C.
CLERICO, A. GABUTTI, A. NASSI, G. EMDIN, M. Aerobic training decreases
B-type natriuretic peptide expression and adrenergic activation in patients with
heart failure. J Am Coll Cardiol, v. 9, n. 47, p. 1835-1839, 2006.
PASSINO, C. DEL, R. Y. S. SEVERINO, S. GABUTTI, A. PRONTERA, C.
CLERICO, A. GIANNESSI, D. EMDIN, M. C-type natriuretic peptide expression
in patients with chronic heart failure: effects of aerobic training European
Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. v.15, n. 2, p. 168-
172, 2008.
PORTO, C. C. Hipertensão arterial sistêmica: hábitos de vida e fatores
correlatos. Jornal Brasileiro de Medicina, v. 76, n. 3, p. 35-45, 1999.
RHÉAUME, C. WAIB, P. H. LACOURCIÈRE, Y. NEDEAU, A. CLÉROUX, J.
Effects of mild exercise on insulin sensitivity in hypertensive subjects.
Hypertension, v. 39, p. 989-995, 2002.
ROVEDA, F. MIDDLEKAUFF, H. R. RONDON. M. U. REIS, S. F. SOUZA, M.
NASTARI, L. The effects of exercise training on sympathetic neural activation in
advanced heart failure: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol, n. 5,
v. 42, p. 854-860, 2003.
SHELDAHL, L. M. BUSKIRK, E. R. LOOMIS, J. L. Effects of exercise in cool
water on body weight loss. Int J Obes, v. 6, p. 29-42, 1982.
TSIOUFIS, C. STOUGIANNOS, P. TAXIARCHOU, E. SKIADAS, L. CHATZIS,
D. THOMOPOULOS, C. LALOS, S. STEFANADIS, C. KALLIKAZAROS, L. The
interplay between haemodynamic load, brain natriuretic peptide and left atrial
size in the early stages of essencial hypertension. Journal of Hypertension, v.
24, n.5, p. 955-972, 2006.
UUSIMAA, P. TOKOLA, H. YLITALO, A. VUOLTEENAHO, O. RUSKOAHO, H.
RISTELI, J. LINNALUOTO, M. PEUHKURINEN, K. Plasma B-type natriuretic
peptide reflectes left ventricular hypertrhopy and diastolic function in
hypertension. International Journal of Cardiology. v. 97, p. 251-256, 2004.
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. Sociedade
Brasileira de Hipertensão, 2006. Disponível em: http://www.sbn.org.br >
Acesso em: 28 nov. 2006.
VI REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION,
DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD
47
PRESSURE (JNC VII), 2003; 80p. Disponível em: http://www.sbn.org.br>
Acesso em: 19 abr. 2005.
VERAS-SILVA, A. S. MATTOS, K. C. GAVA N. S. BRUM, P. C, NEGRÃO, C.
E, KRIEGER EM. Low-intensity exercise training decreases cardiac output and
hypertension in spontaneously hypertensive rats. Am J Physiol. p.2627-2631,
1997.
WATSON, R. D, LUMB, R. YOUNG, M. A. STALLARD, T. J, DAVIES, P.
LITTLER, W. A. Variation in cuff blood pressure in untreated outpatients with
mild hypertension--implications for initiating antihypertensive treatment. Journal
of hypertension, v.5, n. 2, p. 207-211, 1987.
WESTON, C. F. M. Hemodynamic Changes in Man During Immersion in Water
at Different Temperatures. Clinical Science, n. 73, p. 613-616. 1987.
WU, R. Z. ZHENG Y. P. Clinical study on conducting physical exercise in
lowering blood pressure of hypertensive patients and influencing their endocrine
hormones. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi, v. 21, n. 12, p. 897-899,
2001.
48
ANEXO I
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
49
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título: COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA HIDROCINESIOTERAPIA E DO
TREINAMENTO FÍSICO REALIZADO NO SOLO EM HIPERTENSAS
Objetivo: Comparar os efeitos do treinamento aquático com o treinamento
físico realizado no solo sobre a pressão arterial, medidas antropométricas,
variáveis bioquímicas e hormonais em hipertensas.
Exmo(a) Sr(a)
...................................................................
Prezado(a) Senhor(a):
Está em curso uma pesquisa a respeito dos efeitos dos exercícios físicos
realizados na água e no solo nos hipertensos. Para tanto, um fisioterapeuta da
Universidade do Sagrado Coração realizará verificações da pressão arterial,
avaliações antropométricas (peso corporal, altura, circunferência de quadril e
cintura) e exames de sangue (colesterol, uréia, lipoproteínas, renina e peptídeo
natriurético do tipo B) e urinário, antes, durante e após os programas de
exercícios. Ambos os programas terão a duração de 12 semanas e serão
compostos de caminhadas, exercícios de alongamento e exercícios aeróbios
(exercícios dinâmicos) e relaxamento. Todas essas atividades são baseadas
na literatura científica, portanto após o término do programa, são esperados
alguns benefícios, tais como: diminuição da pressão arterial, redução do peso,
melhora nos exames sanguíneos e conseqüentemente melhora na qualidade
de vida dos participantes.
Para garantir a segurança dos participantes envolvidos no estudo, as
rotinas das avaliações e os exercícios a serem executados deverão estar de
acordo com os procedimentos aceitos internacionalmente e não ocasionará
nenhum risco a saúde dos participantes. Além do que, não haverá nenhuma
despesa financeira decorrente da participação dos indivíduos na pesquisa e os
mesmos estarão livres para abandoná-la quando quiserem sem nenhuma
penalidade e também afirmo que os dados obtidos serão mantidos em sigilo,
preservando a privacidade dos participantes.
Dessa forma será solicitado a V. Sa. o consentimento para que o
Sr.(a)......................................................................................................................
.....possa participar do referido estudo, de acordo com as condições
mencionadas no presente documento. No caso de necessidade de outras
informações, sugere-se contato com a Clínica Escola de Fisioterapia da USC
(2107-7056) ou com o próprio fisioterapeuta para melhores esclarecimentos.
Eduardo Aguilar Arca Prof. Dr. Luis Cuadrado Martin
Aluno Pesquisador Orientador
De Acordo
Em __/__/__ ....................................................
50
ANEXO III
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
DADOS PESSOAIS
NOME:_________________________________________________________
IDADE:____
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PRÉ
-
TRATAMENTO
PÓS
-
TRATAMENTO
Peso
Circunferência cintura
Circunferência quadril
Relação cintura
-
quadril
IMC
Estatura:
PRESSÃO ARTERIAL (antes de iniciar o programa)
M1
M2
M3
Mercúrio
Digital
Mercúrio
Digital
Mercúrio
Digital
PAS
PAD
FREQUÊNCIA CARDÍACA REPOUSO (antes de iniciar o programa)
M1
M2
M3
FCR
PRESSÃO ARTERIAL (aparelho de mercúrio)
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
PAS
PAD
PRESSÃO ARTERIAL (aparelho digital)
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
PAS
PAD
51
VARIÁVEIS BIOQUÍMICAS E HORMONAIS
PRÉ
-
TRATAMENTO
PÓS
-
TRATAMENTO
HDL
LDL
VLDL
Colesterol
Triglicerídeos
Uréia
Creatinina
APR
BNP
Urina 24h (sódio)
MEDICAMENTOS - PRÉ-TRATAMENTO
NOME
DOSAGEM
VEZES/DIA
MEDICAMENTOS - PÓS-TRATAMENTO
NOME
DOSAGEM
VEZES/DIA
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
FCR
INTENSIDADE
50% da FCRs (mínimo)
60% da FCRs (máximo)
* sbtrair 17 (GA)
52
ANEXO IV
FICHA DE FREQUÊNCIA GRUPO ÁGUA
M
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
M = Mês
D = Dia
53
ANEXO V
FICHA DE FREQUÊNCIA GRUPO SOLO
M
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
M = Mês
D = Dia
54
ANEXO VI
FICHA DE FREQUÊNCIA GRUPO CONTROLE
M
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
M = Mês
D = Dia
55
ANEXO VII
ARTIGOS PARA PUBLICAÇÃO
POTENCIAL DA IMERSÃO PARCIAL EM PISCINA AQUECIDA COMO
TRATAMENTO INTEGRANTE DO CONTROLE DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL
Resumo
Tradicionalmente a terapia medicamentosa é empregada no controle da
hipertensão arterial, contudo, a imersão parcial aquática, pode ser utilizada
como terapia integrante no tratamento dos hipertensos. Pelo simples fato do
indivíduo permanecer em repouso com água ao nível tóraco-cervical em
piscina aquecida, após alguns minutos, ocorre uma série de modificações
fisiológicas nos sistemas cardiovascular, renal, hormonal, músculo-esquelético
e nervoso central. O propósito deste artigo foi realizar uma revisão da literatura
a respeito das modificações fisiológicas sofridas pelos sistemas cardiovascular,
renal e hormonal durante imersão parcial em portadores de hipertensão
arterial. Conclui-se que a imersão parcial pode ser mais uma medida
terapêutica adotada no controle da hipertensão arterial, porém ainda são
necessárias mais pesquisas que possam solidificar esta afirmação, para
posteriormente ser prescrita pelos profissionais da área da saúde, a fim de
disponibilizá-la aos hipertensos.
Palavras-chave: Fisiologia. Imersão. Hipertensão arterial.
Introdução
Desde os tempos mais remotos, o ser humano preocupa-se em cuidar
da sua saúde ou procura formas de tratamento para curar ou amenizar as
enfermidades que lhe afetam. Na antiguidade, já havia a preocupação da
utilização dos agentes físicos, dentre eles a água, com o tratamento de
morbidades que acometiam o homem
1
. A hidroterapia foi utilizada para o
tratamento de diversas doenças com resultados empiricamente satisfatórios
2
. A
partir de 1960, com a avaliação objetiva em relação às modificações
fisiológicas sofridas pelos sistemas corpóreos durante imersão em indivíduos
56
hígidos ou com alguma doença, a água firmou-se como importante recurso
terapêutico utilizado pelos profissionais da área da saúde.
Tradicionalmente, a terapia medicamentosa e as mudanças de estilo de
vida são empregadas no controle da hipertensão arterial (PA). Porém, a
imersão e o exercício físico em água aquecida podem ter grande potencial no
tratamento de pessoas com HA.
Pelo simples fato do indivíduo permanecer em repouso com água ao
nível do processo xifóide ou na sétima vértebra cervical (C7) em piscina
aquecida, após alguns minutos ocorrem modificações fisiológicas nos sistemas
cardiovascular, renal, hormonal, músculo-esquelético e nervoso central
3
.
Assim sendo, o propósito deste artigo foi realizar uma revisão da
literatura a respeito das modificações fisiológicas sofridas pelos sistemas
cardiovascular, renal e hormonal durante imersão parcial em portadores de
hipertensão arterial.
Fisiologia da Imersão
Os efeitos fisiológicos durante a imersão dependem dos seguintes
fatores: temperatura da água, profundidade da piscina, tipo e intensidade do
exercício, duração da terapia, postura e a condição de saúde do indivíduo
4
.
Dentre estes se destaca a profundidade, que, provocando maior pressão
hidrostática e conseqüente retorno venoso ao coração, constitui a base para as
alterações fisiológicas associadas à imersão
3
.
57
Trabalhos realizados com seres humanos mostram que, imediatamente
após a imersão, ocorre vasoconstrição momentânea com aumento da
resistência vascular periférica (RVP) e aumento da pressão arterial (PA)
4
. Em
seguida, as arteríolas dilatam-se ocorrendo diminuição da RVP e redução da
PA. A água a 34 °C acelera a circulação arterial periférica o que é
potencializado durante exercícios ativos. A pressão hidrostática exercida sobre
tórax e abdômen por aumentar o retorno venoso, intensifica o trabalho
cardíaco
4
.
Durante imersão, em profundidade relativamente pequena, a água
exerce pressão sobre o sistema venoso
5
. O retorno venoso é intensificado pelo
deslocamento do sangue da periferia para os vasos do tronco, para o tórax e
para o coração. A pressão venosa aumenta progressivamente com a imersão
até o processo xifóide e ainda mais quando o corpo é completamente imerso
5
.
Durante imersão parcial, ou seja, com o indivíduo apenas com a cabeça
fora da água, ocorre aumento de 700 ml de sangue no compartimento torácico
com conseqüente elevação do volume sistólico (VS) e débito cardíaco (DC)
4
.
À medida que o preenchimento cardíaco e o VS aumentam com a
progressão da profundidade de imersão da sínfise púbica para o processo
xifóide, a freqüência cardíaca (FC) diminui. Além da profundidade, a variação
da FC depende da temperatura da água
7
. Ainda, o DC aumenta em 80% a
33
o
C e até 121% a 39
o
C
6
.
Em experimento com 32 mulheres hígidas que permaneceram sentadas,
em ambiente seco por cinco minutos, em seguida permaneceram sentadas,
porém, em imersão até C7, com temperatura da água em torno de 32ºC, pôde-
58
se verificar que a média da FC antes da imersão (92±11 bpm) foi
estatisticamente maior que a média da FC durante a imersão (82 ± 10 bpm)
7
.
Em homens hígidos com idade de 23,2±2,25 anos, imersos no nível do
processo xifóide em temperaturas de 29ºC, 33ºC e 37ºC provocou, a partir de
cinco minutos, decréscimos progressivos na pressão arterial sistólica (PAS) e
pressão arterial diastólica (PAD) a partir de 30 minutos com temperaturas
superiores a 33 ºC
8
.
A figura 1 demonstra esquematicamente as principais alterações
hemodinâmicas, com o indivíduo, na posição ortostática, imerso até nível de C7
em água termoneutra.
Quanto às alterações renais e hormonais, após duas horas de imersão
parcial, observa-se aumento do volume urinário (240%), aumento da natriurese
(240%) e potassiurese (100%)
10
, que começa quase imediatamente após a
imersão, eleva constantemente durante várias horas e diminui suavemente nas
horas subseqüentes após a emersão
9
.
Os níveis plasmáticos do hormônio antidiurético (HAD) e da aldosterona
estarão reduzidos e o sistema renina-angiotensina menos ativado, porém o
aumento do volume sangüíneo central, retorno venoso e distensão atrial
proporcionam a elevação do peptídeo natriurético atrial (PNA)
10
.
A excreção de sódio e potássio varia em função da profundidade de
imersão, devido à alteração do volume sangüíneo total circulante. A liberação
do fator natriurético ocorre através da distensão dos átrios e o peptídeo
produzido, o PNA, facilita a excreção de sódio e a diurese. O PNA relaxa os
músculos lisos vasculares, com aumento da taxa de filtração glomerular, que
ocorre também pela ação do aumento de permeabilidade dos capilares
59
glomerulares. O PNA também inibe a reabsorção de sódio nos ductos coletores
e a produção de aldosterona
11
.
A figura 2 ilustra esquematicamente as principais alterações nos
sistemas renais e hormonais, com indivíduo, na posição ortostática, imerso até
nível de C7 em água termoneutra.
Imersão e Hipertensão Arterial
A imersão em água aquecida produz alterações hemodinâmicas, renais
e hormonais em indivíduos hígidos. O mesmo fato ocorre em pessoas
hipertensas, essas alterações são influenciadas por tempo de imersão,
profundidade, temperatura da água, utilização de medicamentos anti-
hipertensivos e tipo e intensidade do exercício aquático eventualmente
realizado.
Foi realizado um estudo com 44 sujeitos, sendo 21 hipertensos que
usavam medicamentos anti-hipertensivos e 23 normotensos. A PA e a
freqüência cardíaca de repouso (FCR) foram aferidas antes, durante e após
imersão parcial (nível do processo xifóide) em tanques com temperatura da
água a 40
o
C. Foram constatadas modificações da PA em ambos os grupos, os
indivíduos hipertensos e normotensos apresentaram reduções da PAS de 26,3
mm Hg e 21,8 mm Hg, respectivamente. A PAD também se reduziu (25 mm Hg
e 24,4 mm Hg), porém sem significância estatística. Em contrapartida a
elevação da FCR foi significativamente menor no grupo dos hipertensos
(5,2±5,2 bpm) quando comparado ao grupo dos normotensos (12,9±9,2 bpm).
Os mesmos autores afirmaram que tais modificações ocorrem devido à
60
pressão positiva da água, levando ao aumento do retorno venoso, maior
liberação do PNA e diminuição da RVP
12
.
Em outro estudo participaram 27 sujeitos, sendo 14 hipertensos (sem
medicações anti-hipertensivas) e 13 normotensos. Os voluntários foram
orientados previamente a ingerir 200 mmol/dia de sódio e 100 mmol/dia de
potássio, cinco dias antes do experimento. As variáveis analisadas foram: PA,
FCR, hemoglobina, hematócrito, albumina, sódio, potássio (K
+
), atividade
plasmática de renina (APR), concentração de aldosterona no plasma (CAP),
guanosina monofosfato cíclica (cGMP), fator natriurético atrial (FNA) e os
efeitos renais e vasculares. Os participantes foram randomizados, sendo que a
metade dos sujeitos de cada grupo realizaram a imersão parcial (nível da
coluna cervical) em tanques com temperatura a 36,5
o
C por um período de 120
minutos, enquanto que o outro grupo permaneceu sentado em cadeiras, pelo
mesmo período. Para aqueles que realizaram a imersão, a PA foi medida em
sete momentos (M), M1 (pré-imersão), M2, M3, M4, M5 e M6 (durante imersão)
e o M7 (pós-imersão). Nos normotensos em imersão, a PAS e a PAD
reduziram respectivamente de 112±3 mm Hg e 74± 2 mm Hg para 100±3 mm
Hg e 61± 3 mm Hg (p<0,05) e nos hipertensos reduziram de 137±4 mm Hg e
93±3 mm Hg para 123±3 mm Hg e 78± 2 mm Hg (p<0,05). Em ambos os
grupos, a PA retornou aos valores basais no M7 (pós-imersão). A FCR se
elevou em ambos os grupos (p<0,05).
Com relação às variáveis bioquímicas no grupo de normotensos que
foram submetidos à imersão parcial, houve modificações significativas na
concentração de hemoglobina (de 141±3 g/L para 140±3 g/L), hematócrito (de
0,410±0,008 para 0,400±0,008), albumina (de 43,8±0,7 g/L para 43,6±3,3 g/L),
61
Na (de 138,8±0,5 mmol/L para 139,4±0,4 mmol/L), ARP (de 2,29±0,58 ng/mL/h
para1,63±0,55 ng/mL/h), CAP (de 8,7±0,6 ng/100 mL para 5,3±0,6 ng/100 mL),
cGMP (de 3,4±0,3 nmol/L para 4,8±0,4nmol/L) e FNA (de 438±56 pmol/L para
616±84pmol/L).
No grupo de hipertensos que foram submetidos à imersão parcial, houve
alterações significativas na concentração de hemoglobina (de 143±3 g/L para
145±3 g/L), albumina (de 44,6±0,5 g/L para 43,6±0,6 g/L), sódio (de 140±0,5
mmol/L para 141±05 mmol/L), APR (de 1,62±0,52 ng/mL/h para
0,77±0,19ng/mL/h), aldosterona (de 9,9±1,7 para 5,1±0,7), cGMP (de 3,9±0,4
nmol/L para 6,1±0,5 nmol/L) e FNA (de 515±60 pmol/L para 707±94 pmol/L).
Os principais efeitos renais observados no grupo dos normotensos (GN)
e no grupo dos hipertensos (GH) foram aumento significativo da eliminação de
água (de 237±27 para 352±34 mL/min no GN e 282±29 mL/min para 460±36
mL/min no GH), potassiurese (de 91±6 µmol/min para 113±8 µmol/min no GN e
86±11 µmol/min para 118±9 µmol/min no GH), sódio urinário (de 230±20
µmol/min para 361±34 µmol/min no GN e 227±46 µmol/min para 376±42
µmol/min no GH) e diminuição da RVP (de 0,064±0,004 mm Hg/mL/min/1,73
m
2
para 0,053±0,004 mm Hg/mL/min/1,73 m
2
no GN e 0,076±0,006 mm
Hg/mL/min/1,73 m
2
para 0,068±0,005 mm Hg/mL/min/1,73 m
2
no GH)
13
.
Os autores sugerem que a clínica hipertensiva pode favorecer a
deficiência na secreção de FNA, devido ao aumento no volume de expansão
atrial, por outro lado os efeitos da produção de cGMP são mais sensíveis nesta
população.
Além destas modificações cardiovasculares, renais e hormonais sofridas
pelos hipertensos durante imersão parcial, também foram constatados
62
resultados importantes a respeito do controle da hipertensão arterial mediante
do exercício aquático.
Em experimento com 20 mulheres hipertensas que utilizavam
medicamentos antihipertensivos. O programa de duração de 10 semanas,
totalizando 20 atendimentos, com intensidade dos exercícios aeróbios de 60%
da FCmáx, a temperatura da água manteve-se em torno de 32
o
C. Foram
realizadas caminhadas (15 minutos), alongamentos para os músculos dos
membros inferiores (15 minutos), exercícios aeróbios (20 minutos) e
relaxamento em flutuação (10 minutos). O resultado obtido foi redução
significativa da PAS (de 140±5 mm Hg para 135±10 mm Hg) e PAD (90±5 mm
Hg para 80±5 mm Hg), porém não houve modificações nas medidas
antropométricas (peso, circunferência de cintura e quadril)
14
.
Recentemente foi realizada uma pesquisa, com 20 pacientes idosos, de
ambos os sexos, que foram submetidos a uma avaliação inicial e outra final a
cada sessão terapêutica. O programa de fisioterapia aquática foi aplicado duas
vezes por semana, com duração de 45 minutos cada sessão, durante 12
semanas, consistindo em 10 minutos de aquecimento, 20 minutos de
exercícios aeróbios e relaxamento nos 15 minutos finais. A média da PAS pré-
protocolo no primeiro (124±13 mm Hg) e último dia de atendimento (120±13
mm Hg) não apresentou redução significante (p = 0,372), porém a média da
PAS pós-protocolo no primeiro (131±9 mm Hg) e no último dia de intervenção
(125,5± 13 mm Hg) foi constatado diminuição estatística (p = 0,048). A média
da PAD pré-protocolo no primeiro (77,5±6 mm Hg) e último dia de atendimento
(76,5±10) não apresentou diminuição significativa (p = 0,535) assim como a
63
média da PAD pós-protocolo no primeiro (80,75±6 mm Hg) e no último dia de
intervenção (80,75± 8 mm Hg) (p = 0,914)
15
.
Apesar dos resultados satisfatórios em relação ao controle da PA, não
foi levado em consideração o efeito do acolhimento que acontece nas primeiras
medidas da PA, este fato pode acarretar dúvidas e questionamentos da
eficácia do programa de exercício aquático.
Diante disso, o experimento citado acima foi repetido com algumas
modificações na metodologia das técnicas de avaliações e acréscimo do grupo
de exercício físico no solo e do controle, a fim de tentar verificar com mais
confiabilidade o efeito do exercício aquático em hipertensos. Para tanto, foi
realizado uma pesquisa com mulheres hipertensas, randomizadas em três
grupos: exercício na água (n=19), exercício no solo (n=19) e grupo controle
(n=14). Foram feitas três medidas inicias, a fim de verificar o efeito do
acolhimento, em seguida iniciaram-se os programas de exercícios.
Além disso, a PAS e a PAD foram medidas por um aparelho de coluna
de mercúrio e um aparelho automático, a fim de minimizar a interferência do
observador. Os resultados apontam redução significativa dos níveis pressóricos
em ambos os grupos de exercício, enquanto que no grupo controle não houve
modificações (dados dos próprios autores).
Conclusão
Conclui-se que a imersão parcial em água aquecida tem potencial para
ser utilizada como parte integrante do tratamento antihipertensivo, devido
principalmente ao aumento da diurese, inibição da renina e aldosterona,
64
diminuição da resistência vascular periférica e a redução dos níveis
pressóricos.
A imersão parcial em piscina aquecida pode ser mais uma medida de
intervenção terapêutica adotada no controle da hipertensão arterial, porém
ainda são necessários mais estudos que possam solidificar esta afirmação.
Referências
1. REBELATTO, J. R. BOTOMÉ, S. P. Fisioterapia no Brasil:
fundamentos para uma ação preventiva e perspectivas profissionais.
São Paulo: Manole, 1999.
2. RUOTI, R. G. MORRIS, D. M. COLE, A. J. Reabilitação Aquática. São
Paulo: Manole, 2000.
3. HALL, J. BISSON, D. O’HARE, P. The physiology of immersion.
Physiotherapy, v. 76, n. 9, p. 517-521, 1990.
4. DEGANI, A. M. Hidroterapia: os efeitos físicos, fisiológicos e terapêuticos
da água. Fisioterapia em Movimento. v. 11, n. 1, p. 91-98, 1998.
5. ARBORELIUS, M. Jr. BALLDIN, U. I. LILJA, B. LUNDGREN, C. E. G.
Hemodynamic changes in man during immersion with the head above
water. Aerospace Medicine. v. 43, n. 6, p. 592-598, 1972.
6. WESTON, C. F. O’HARE, J. P. EVANS, J. M. CORRALL, R. J.
Hemodynamic changes in man during immersion in water at different
temperatures. Clinical Science. v. 73, n.6, p. 613-616, 1987.
7. DIAS, D. R. S. TRAVAIN, G. Estudo comparativo da freqüência
cardíaca em mulheres durante imersão parcial e no solo. 30f.
Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Centro de Ciências da
Saúde, Universidade do Sagrado Coração, Bauru (SP), 2000.
8. OVANDO, A. C. WINKELMANN, E. R. EICKHOFF, H. M. O
comportamento da freqüência cardíaca e da pressão arterial durante
imersão aquática a diferentes temperaturas em repouso. Fisioterapia
Brasil. v.7, n. 4, p. 260-267, 2006.
9. STADE, A. G. E. R. JOHANSEN, L. B; WARBER, G. J. CHISTENSEN,
N. J. FOLDAGER, N. BIE, P. NORSK, P. Circulation, kidney function and
regulation hormones during prolonged water immersion in humans.
Journal of Applied Physiology. v. 2, n. 73, p. 530-538, 1992.
65
10. BECKER, B. E. COLE, A. J. Terapia Aquática Moderna. São Paulo:
Manole; 2000.
11. BRENNER, B. M. BALLERMANN, B. J. GUNNING, M. E; ZEIDEL M. L.
Diverse biological actions of atrial natriuretic peptide. Physiol Rev. v. 70,
p.665, 1990.
12. SHIN, T. W. WILSON, M. WILSON, T. W. Are hot tubs safe for people
with treated hypertension? Canadian Medical Association Journal. v.
169, n. 12, p. 1265-1268, 2003.
13. LAROCHELLE, P. CUSSON, J. R. SOUICH, D. U. P. HAMET, P.
SCHIFFRIN, E. L. Renal effects of immersion in essential hypertension.
American Journal of Hypertension. v. 7, n. 2, p. 120-128, 1994.
14. ARCA, E. A. FIORELLI, A. RODRIGUES, A. C. Efeitos da
hidrocinesioterapia na pressão arterial e nas medidas antropométricas
em mulheres hipertensas. Revista Brasileira de Fisioterapia. v. 8, n. 3,
p. 279-283, 2004.
15. GIMENES, R. O. FARELLI, B. C. CARVALHO, N. T. P. MELLO, T. W. P.
Impacto da fisioterapia aquática na pressão arterial de idosos. O Mundo
da Saúde de São Paulo. v. 32, n. 2, p. 170-175, 2008.
66
↑ Retorno Venoso
Hipervolemia Central
Distensão Atrial
↑↑↑ Débito Cardíaco
Água aquecida
Redução da Pressão Arterial
↓↓↓↓↓ Resistência Vascular
Periférica
Bradicardia
Figura 1. Alterações hemodinâmicas durante imersão parcial.
Imersão Parcial
67
↑ Retorno Venoso
Hipervolemia Central
Distensão Atrial
Figura 2. Alterações renais e hormonais durante imersão parcial.
↑ PNA
↓ HAD
↓ Renina
↓ Aldosterona
↓ Angiotensina
Alterações Hormonais Alterações Renais
Diurese
↑ Potassiurese
↑ Natriurese
Imersão Parcial
68
COMPARAÇÃO DA EFETIVIDADE ANTIHIPERTENSIVA DO EXERCÍCIO
AQUÁTICO E DO TREINAMENTO FÍSICO REALIZADO NO SOLO EM
HIPERTENSAS
Resumo
Pouco se sabe a respeito do efeito do exercício aquático em hipertensos. O
propósito deste trabalho foi comparar os efeitos do exercício aquático com o
treinamento físico realizado no solo e com a ausência de intervenção sobre a
pressão arterial, medidas antropométricas, variáveis bioquímicas e hormonais
em hipertensas. Foram avaliadas 52 mulheres hipertensas, randomizadas em
três grupos: grupo água (GA; n=19), grupo solo (GS; n=19) e grupo controle
(GC; n=14). Em todos os grupos foram realizadas análises da atividade
plasmática da renina (APR) e do peptídeo natriurérico do tipo B (BNP) antes e
após as 12 semanas dos programas de exercícios. No GA houve aumento de
peso corporal de 67,6±13,4 kg para 68,4±13,8 kg e IMC de 27±5,1 Kg/m
2
para
27,7±5,3 Kg/m
2
, houve redução da pressão arterial sistólica de 136±16 mm Hg
na semana zero para 124±18 mm Hg na semana onze, 124±15 mm Hg na
semana doze. No GS, houve diminuição do VLDL (de 32,1±15,2 mg/dl para
25,8±12,5 mg/dl) e da PAS de 138 ± 15 mm Hg na semana zero para 125 ± 10
mm Hg na semana sete, 127 ± 10 mm Hg na semana dez e 126 ± 9 mm Hg no
momento doze. No grupo controle não houve alterações em quaisquer das
variáveis avaliadas. Os grupos não diferiram quanto às pressões basais.
Nenhuma variável hormonal apresentou diferença estatisticamente significante.
Este é o primeiro estudo controlado e randomizado de nosso conhecimento
que demonstra a eficácia antihipertensiva do exercício aquático.
Palavras-chave: Hipertensão arterial. Exercício aquático. Treinamento físico.
Introdução
A hipertensão arterial (HA) é um dos principais problemas de saúde
pública mundial, sendo o principal fator de risco para as doenças
cardiovasculares (BATISTA et al, 1994).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima em 30% a prevalência
de HA na população mundial, essa prevalência aumenta vertiginosamente a
partir dos 60 anos de idade (VII JNC, 2003).
69
No Brasil, a prevalência de HA também é elevada, estima-se que 26,8%
da população adulta é hipertensa, porém a metade tem conhecimento da
doença, desta, apenas 30% está em tratamento e somente 10% controla a
doença (CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, 2001).
Apesar do desenvolvimento de eficazes medicamentos
antihipertensivos, a HA continua sendo uma das principais causas de
morbidade e mortalidade cardiovascular (V DBHA, 2006).
O tratamento antihipertensivo não-farmacológico inclui medidas de
reeducação alimentar e comportamentais que implicam em mudanças no estilo
de vida. Essas medidas devem ser indicadas não só a todos os hipertensos,
como a qualquer indivíduo, pois torna viável a prevenção primária da doença e
nos hipertensos aumenta a eficácia do tratamento farmacológico com relação
custo-benefício bastante favorável (V DBHA, 2006).
Verificou-se que a atividade física regular apresenta benefícios para a
saúde dos hipertensos, entre os quais se pode citar: melhor controle da
pressão arterial; diminuição da freqüência e trabalho cardíaco de repouso
(HORTON, 1981); redução da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e dos
triglicerídeos (LIPSON, 1980); aumento da lipoproteína de alta densidade
(HDL) (OLIVEIRA, 1995); diminuição da tensão emocional e controle da
obesidade (LEITE, 1994). A maioria das evidências dos benefícios do exercício
físico em hipertensos, citados anteriormente é proveniente de estudos com
treinamento físico realizado no solo.
Sabe-se que, quando uma pessoa permanece imersa em água aquecida
ocorre uma série de modificações fisiológicas no sistema cardiovascular, renal
70
e hormonal. As principais modificações hemodinâmicas são: diminuição da
resistência vascular periférica, redução da pressão arterial e freqüência
cardíaca, aumento do volume sistólico e débito cardíaco. Com relação às
alterações renais e hormonais pode ser constatada diurese, aumento da
natriurese e potassiurese, elevação dos níveis circulantes do peptídeo
natriurético atrial e inibição do sistema renina-angiotensina- aldosterona (HALL
et al, 1990).
Os efeitos descritos acima, foram referentes aos efeitos agudos da
imersão parcial em indivíduos saudáveis. Apenas um estudo avaliou o efeito
crônico do exercício aquático terapêutico na redução na pressão arterial em
hipertensos (ARCA et al, 2004), entretanto nesse estudo piloto não houve a
inclusão de grupo controle sem intervenção e controle treinado no solo.
Ademais, não encontramos nenhum estudo na literatura que tivesse avaliado o
comportamento da atividade plasmática da renina e do peptídeo natriurético
tipo B frente ao treinamento aeróbio realizado na água.
O propósito deste trabalho foi comparar os efeitos do exercício aquático
com o treinamento físico realizado no solo e com a ausência de intervenção
sobre a pressão arterial, medidas antropométricas, variáveis bioquímicas e
hormonais em hipertensas.
Materiais e Métodos
O trabalho obedece à resolução 196/96 do Conselho Nacional Saúde e
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da USC (protocolo n
o
041/2005).
71
Foram avaliados 90 indivíduos recrutados entre voluntários para
participação em atividades na clínica de fisioterapia da Universidade Sagrado
Coração (USC) que compõe lista de espera dos estágios supervisionados em
Fisioterapia em Cardiologia e Hidrocinesioterapia.
Dos 90 participantes, foram excluídos 12, sendo nove homens e 3
mulheres que apresentaram teste ergométrico positivo para insuficiência
coronariana.
As 78 participantes foram randomizadas, por meio de sorteio e alocadas
em três grupos: grupo água (GA; n=26), grupo solo (GS; n=26) e grupo controle
– inatividade (GC; n=26).
A coorte final foi constituída por 52 mulheres hipertensas, sendo que o
GA finalizou o protocolo de intervenção com 19 participantes, havendo seis
perdas. O GS também terminou o programa de exercícios com 19 pacientes e
o GC encerrou a coleta de dados com apenas 14 indivíduos, sendo constatado
13 perdas.
Os critérios de inclusão foram: mulheres com estágio I e II de
hipertensão arterial de com as V DBHA (2006) e teste ergométrico negativo
para insuficiência coronariana. Os critérios de exclusão foram os seguintes:
prática de exercício físico regular (três meses antes do início da coleta de
dados); realização de outro programa de exercícios concomitante a coleta de
dados; pacientes classificados no estágio III da Hipertensão Arterial, segundo
as V DBHA (2006), mudança nas doses ou a classe dos medicamentos
antihipertensivos empregados durante o protocolo; uso de antiinflamatórios não
esteroidais durante o programa, ausência superior a seis dias da coleta de
72
dados e presença das seguintes contra–indicações para o programa de
exercícios aquáticos: hidrofobia, feridas cutâneas e infecção urinária.
Os programas de exercícios foram realizados no período de 12
semanas, periodicidade de três vezes por semana, com duração de 50 minutos
por dia. Ambos os programas foram divididos em quatro etapas e continham as
mesmas atividades, intensidades, freqüência e duração, a fim de alcançar os
objetivos propostos no experimento. Etapa I: Aquecimento por 10 minutos.
Etapa II: Alongamento de Membros Inferiores por 10 minutos. Etapa III:
Atividades aeróbias – no GA foram realizados movimentos isotônicos com os
membros inferiores, utilizando os flutuadores circulares para a realização do
exercício de “bicicleta”. A freqüência cardíaca (FC) foi verificada a cada 5
minutos pela palpação da artéria radial. A FC permaneceu em torno de 50% a
60% da FCRs, subtraindo-se 17 batimentos para o GA (CASE, 1998). O GS
utilizou as bicicletas ergométricas. Esta etapa teve a duração de 20 minutos.
Etapa IV: Relaxamento por 10 minutos. O exercício no solo foi realizado em
temperatura ambiente e no programa de exercícios aquáticos, a temperatura
da água permaneceu de 33ºC a 33,5ºC.
Inicialmente foram realizadas as medidas antropométricas das
participantes no pré e no pós-tratamento. Na circunferência de cintura e quadril,
a leitura foi feita entre uma expiração e uma inspiração, conforme descrito por
Guedes e Guedes (1998). Para verificar a estatura foi utilizado estadiômetro
com o indivíduo descalço. O peso corporal foi verificado com a utilização de
balança digital com o indivíduo em trajes de banho. Na avaliação da obesidade
foi utilizado o índice de massa corporal (IMC), calculado como peso em
73
quilogramas, dividido pela altura em metros elevada ao quadrado: IMC =
Kg/m
2
.
A aferição da pressão arterial (PA) foi realizada com auxílio de um
esfigmomanômetro de coluna de mercúrio seguindo as orientações das V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006). A frequência cardíaca (FC)
e a PA foram avaliadas semanalmente. Por três semanas consecutivas no pré-
tratamento (M
-2
, M
-1
e M
0
), onze durante o tratamento (M
1
a M
11
) e uma após o
tratamento (M
12
) em todos os grupos.
O sangue coletado para dosagem da atividade plasmática da renina
(APR) e peptídeo natriurético do tipo B (BNP) foi armazenado em tubos pré-
refrigerados contendo ácido etileno-diamino-tetraacético (EDTA) e o plasma foi
separado imediatamente após a coleta em centrífuga refrigerada a 4 graus
Celsius. Em seguida, as amostras foram armazenadas em freezer a uma
temperatura de 80 graus Celsius negativos pelo período de um ano. A
determinação da APR foi realizada por meio da geração de angiotensina I in
vitro por radioimunoensaio, utilizando-se um kit comercialmente disponível, o
Renin Maia
®
com resultado expresso em ng/ml/h. As concentrações
plasmáticas do BNP foram determinadas em equipamento automatizado por
metodologia de ensaio enzimático por micro partículas (MEIA) desenvolvido no
analisador AxSym (ABBOTT)
®
, com resultado expresso em pg/ml.
As variáveis
bioquímicas (HDL, LDL, VLDL, colesterol total, triglicerídeos, creatinina, uréia,
sódio urinário em 24h) foram analisadas no pré e no pós-tratamento.
Os dados paramétricos foram expressos em média e desvio-padrão,
sendo utilizada a análise de variância de duas vias para medidas repetidas.
Para a análise dos dados referentes à classe dos medicamentos foi utilizado o
74
Teste Exato de Fisher. Para a variável BNP foi ajustado um modelo para
medidas repetidas assumindo distribuição gamma baseado em equações de
estimações generalizadas. Para fazer esta análise foi utilizado o procedimento
Proc Genmod do pacote estatístico SAS. Em todos os testes, o nível de
significância foi considerado quando o p foi inferior a 5%.
Resultados
A média da idade das participantes foi de
64±7,04
anos, eram 47 de raça
branca e cinco de negras, cinco diabéticas, três fumantes e quatro etilistas.
Essas características não diferiram estatisticamente entre os grupos.
Na Tabela 1 pode ser visto a classe dos medicamentos e seus
respectivos grupos. Verificou-se que não houve diferença entre os grupos,
nenhum paciente mudou a dose e as drogas antihipertensivas utilizadas
durantes todo o protocolo de treinamento.
Na Tabela 2 estão expressos os dados antropométricos. Os dados
basais não diferiram entre os grupos. Pode ser verificado que houve aumento
estatisticamente significante no peso corporal apenas do GA (de 67,6±13,4 kg
para 68,4±13,8 kg) e IMC (de 27,0±5,1 kg/m
2
para 27,7±5,3 kg/m
2
). Nenhuma
outra variável antropométrica alterou-se em relação à condição pré-tratamento
em nenhum dos grupos.
Na Tabela 3 estão expressos os dados bioquímicos. Os dados basais
não diferiram entre os grupos. Não houve modificações nas variáveis
bioquímicas induzidas pelo protocolo de treinamento físico, exceto diminuição
significativa do VLDL (de 32,1±15,2 mg/dL para 25,8±12,5 mg/dL) no GS.
75
Na Figura 1 pode ser observado que não houve modificação na FCR nos
três grupos estudados.
Na Figura 2, verifica-se que houve redução estatisticamente significante
da PAS no GA de 136 ± 16 mm Hg no momento zero para 124±18 mm Hg no
M11 e 124±15 mm Hg no M12. No GS reduziu de 138 ± 15 mm Hg no
momento zero para 125 ± 10 mm Hg no M7, 127 ± 10 mm Hg no M10 e 126 ± 9
mm Hg no M12.
Na Figura 3 não houve modificações na PAD nos três grupos estudados.
Na Figura 4 pode ser observado os valores da variável peptídeo
natriurético do tipo B (BNP). Verificou-se que não houve interação entre
momento e grupo (p=0,1074), não ocorreram diferenças significativas entre os
momentos (p=0,3822) e nem entre os grupos (p=0,9882).
Na Figura 5 não houve modificações na atividade plasmática da renina
(APR) nos três grupos estudados.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos do exercício
aquático sobre a pressão arterial de maneira controlada e randomizada, além
de tentar esclarecer os mecanismos desta redução, avaliando as medidas
antropométricas, variáveis bioquímicas e hormonais em hipertensas. Obteve-se
redução da pressão arterial sistólica nos grupos em que se realizou o
treinamento físico, tendo em vista que os grupos que realizaram o treinamento
aquático e no solo reduziram de maneira semelhante a pressão arterial, o que
diferiu do grupo solo.
76
Não há trabalhos na literatura que avaliaram dessa maneira o efeito
antihipertensivo dos programas de exercícios realizados em paciente em
imersão em água aquecida. Apesar de trabalho prévio deste mesmo grupo de
pesquisadores apresentarem resultados satisfatórios em relação ao controle da
pressão arterial (ARCA et al, 2004), não foi levado em consideração o efeito do
acolhimento ou adaptação que acontece nas primeiras medidas da PA em
sucessivas consultas, este fato poderia acarretar dúvidas e questionamentos
da eficácia do programa de exercícios aquáticos. No presente estudo, esses
problemas metodológicos foram sanados, havendo maior rigor nas avaliações
da PA e também na análise estatística, sendo considerado como momento
zero, a partir da terceira medida da PA que é o ponto a partir a redução
espontânea da PA já não mais ocorre (WATSON et al, 1987).
Vários mecanismos podem contribuir para o declínio da pressão
sanguínea após o exercício físico. Tem sido mostrado que alterações na
pressão sanguínea induzidas por exercícios crônicos são baseadas em
respostas anatômicas e/ou funcionais, tais como redução de resistência
vascular periférica (NELSON et al, 1986), débito cardíaco (VERAS-SILVA et al,
1997), resistência à insulina (RHÉAUME et al, 2002) e atividade simpática
(ROVEDA et al, 2003). As alterações funcionais dos pressorreceptores arteriais
e cardiopulmonares, como o aumento na sua sensibilidade e modificação no
seu ponto de ativação e do tempo de recuperação, podem também contribuir
para o efeito vasodilatador pós-exercício.
A redução na resposta vasoconstritora alfa-adrenérgica, verificada no
período de recuperação “down-regulation” dos receptores alfa-adrenérgicos
também poderia explicar o maior fluxo sanguíneo muscular pós-exercício. E,
77
ainda, fatores humorais como a adrenalina, o PNA e o óxido nítrico têm sido
citados como fatores envolvidos nessa vasodilatação (PÁSSARO e GODOY,
1996). O exercício crônico também tem sido associado com o aumento de
capilares (AMARAL et al, 2001; GUSTAFSSON e KRAUS, 2001) que ajuda a
melhorar a capacidade física.
Indivíduos hipertensos mantêm apresentam redução aguda da pressão
arterial nas 24 horas seguintes às do exercício (PÁSSARO e GODOY, 1996).
Tendo em vista que no presente trabalho as aferições foram realizadas 48
horas após a realização do treinamento físico, os efeitos observados não foram
secundários a ação aguda do exercício.
Em relação ao peso corporal e IMC, os resultados demonstraram
aumento significativo no GA. O mesmo fato foi constatado em outra pesquisa,
que foram comparados os efeitos da natação, bicicleta estacionária e
caminhada de uma hora diariamente, em mulheres, durante seis meses. Foi
observado que as participantes que caminharam e fizeram bicicleta perderam
10% a 12% do seu peso, enquanto que as mulheres que nadaram não
diminuíram seu peso corporal (GWINUP, 1987).
No entanto, para haver alguma modificação na composição corporal,
realizando exercício físico na água, deve-se realizar exercícios de alta
intensidade (SHELDAHL et al, 1982). No presente trabalho não houve controle
da dieta, pois o objetivo foi verificar o efeito isolado do exercício físico, dessa
maneira a redução da PAS obtida com o exercício aquático foi mediada pelo
efeito direto do exercício. Ainda, neste estudo a não redução do VLDL no GA,
provavelmente é explicada pelo aumento de peso neste grupo.
78
O efeito agudo da imersão pode elevar os valores dos peptídeos
natriuréticos, porém não há trabalhos que tenham verificado o efeito crônico do
exercício aquático sobre os valores do BNP. Possíveis reduções do BNP
poderiam ter sido induzidas por redução do volume circulante que poderia
constituir mecanismo do efeito antihipertensivo do exercício aquático, ou refletir
reversão da hipertrofia ventricular. Entretanto, no presente estudo, não houve
modificações nos valores do BNP no grupo de exercícios aquáticos (GA).
No recente estudo clínico e randomizado (3:1), realizado por Passino et
al (2008), participaram 90 pacientes com insuficiência cardíaca crônica, destes,
71 participantes foram submetidos a nove meses de treinamento aeróbio na
bicicleta ergométrica, com freqüência de três vezes por semana e duração de
30 minutos por dia e apenas 19 indivíduos pertenciam ao grupo controle-inativo
(sem intervenção). Foi verificado que houve redução estatisticamente
significante no grupo submetido ao treinamento físico (de 179 ± 23 pg/ml para
129 ± 19 pg/ml), fato que não foi observado no grupo controle (de 191 ± 51
pg/ml para 184 ± 46 pg/ml). Esses resultados diferem do presente estudo, pois
o hipertenso apresenta valores de BNP significativamente inferiores aos dos
portadores de miocardiopatia avaliados no estudo citado.
Sabe-se que o efeito agudo da imersão reduz os níveis plasmáticos da
renina (HALL et al, 1990), nenhum estudo havia avaliado o efeito do
treinamento aquático em imersão parcial em água aquecida sobre a atividade
deste hormônio. No presente trabalho não ocorreu variação da APR após o
programa crônico de exercícios aquáticos, este resultado não permite implicar
a renina circulante no mecanismo antihipertensivo do exercício aquático. Esses
dados divergem do trabalho de Kohno et al (1997) e Wu e Zheng (2001) que
79
constataram redução significativa da APR mediante um programa de
treinamento físico no solo. Por outro lado, os dados do presente estudo
convergem com os resultados da pesquisa de Martinelli et al (2009) que
submeteu 20 pacientes hipertensos a um programa de treinamento físico no
solo durante 16 semanas e não verificou modificações na APR.
O estudo apresentou algumas limitações: o protocolo de treinamento,
não se utilizou o monitor cardíaco automático e contínuo, sendo que o controle
da intensidade dos exercícios aeróbios no GA foi feito por meio da verificação
da freqüência de pulso por palpação da artéria radial que é um método
intermitente. Também não foi utilizada a bicicleta subaquática que é muito
pouco disponível. A aderência à medicação não foi avaliada e é possível que
tenha havido diferenças entre os grupos, entretanto, todos os indivíduos foram
semanalmente orientados a usar corretamente as medicações anti-
hipertensivas independentemente da intervenção à qual foram submetidos.
A ausência de efeito com relação ao BNP pode ser atribuída ao curto
período dos programas de exercícios (apenas 12 semanas) e o número
pequeno de participantes em cada grupo, visto que o BNP apresentou grande
variabilidade nos valores obtidos e numericamente houve redução desse
hormônio no grupo água, diferentemente dos demais grupos.
Foram estudados apenas indivíduos do sexo feminino, isto ocorreu pela
facilidade de amostragem, este fato diminui a validade externa do presente
estudo, pois estes resultados não se aplicam aos homens, porém aumenta sua
validade interna uma vez que o sexo com certeza não influenciou os
resultados. Por outro lado, há que se lembrar que na faixa etária estudada há
mais hipertensos do sexo feminino que hipertensos do sexo masculino.
80
Por fim, todos os pacientes estavam em uso de medicações
antihipertensivas, que não foram retiradas por motivos éticos. Isto pode ter
influenciado o resultado, entretanto nenhum paciente alterou a medicação ou a
dose durante todo o protocolo de pesquisa o que contorna esta dificuldade.
Conclusão
Conclui-se que a redução da pressão arterial obtida em hipertensos
submetidos ao exercício aquático foi semelhante à obtida com exercícios no
solo e superior ao controle. Não houve modificações nos valores do peptídeo
natriurético do tipo B e na atividade plasmática da renina nos grupos
estudados. Assim, este é o primeiro trabalho controlado e randomizado que
temos notícia que evidencia o efeito antihipertensivo do exercício aquático. Não
podemos tecer considerações a respeito dos mecanismos envolvidos nesta
diminuição da pressão arterial.
Referências
AMARAL, S. L, PAPANEK P. E, GREENE, A. Angiotensin II and VEGF are
involved in angiogenesis induced by short-term exercise training. Am J Physiol
Heart Circ Physiol, v. 281, p.1163-1169, 2001.
ARCA, E. A. FIORELLI, A. RODRIGUES, A. C. Efeitos da hidrocinesioterapia
nas medidas antropométricas e na pressão arterial de mulheres hipertensas.
São Carlos. Revista Brasileira de Fisioterapia. v. 8, n. 3, p. 279-283, 2004.
BATISTA, R. S, BATISTA, R. S, BATISTA, O. L. S, QUINTAS, L. E. M, REIS, S.
F, CHIGA, A. L. V. Estudo epidemiológico da hipertensão arterial e dos fatores
de risco cardiovascular em Bangu, Rio de Janeiro. Revista Brasileira de
Medicina, n. 3, p. 345-352, 1994.
CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Journal of Hypertension. v. 6, n. 2. 2001.
81
CASE, L. Condicionamento físico na água. São Paulo: Manole, 1998.
GWINUP, G. Weight loss without dietary restriction: efficacy of different forms of
aerobic exercise. Am. J. Sports Medicine, v. 15: p. 275-279, 1987.
GUEDES, D. G. GUEDES, J. E. P. Controle do peso corporal: composição
corporal, atividade física e nutrição. Londrina: Midiograf, 1998.
GUSTAFSSON, T. KRAUS, W. E. Exercise-induced angiogenesis-related
growth and transcription factors in skeletal muscle, and their modification in
muscle pathology. Frontiers in Bioscience. 2001;6:D75-D89.
HALL, J. BISSON, D. O’HARE, P. The physiology of immersion.
Physiotherapy, London, v. 76, n. 9, p. 517-521, Sep. 1990.
HORTON, E. S. The role of exercise in the treatment of hypertension in obesity.
International Journal of Obesity, v.5, p.165-171, 1981.
KOHNO, K. MATSUOKA, H. TAKENAKA, K. MIYAKE, Y. NOMURA, G.
IMAIZUMI, T. Renal depressor mechanisms of physical training in patients with
essential hypertension. American Journal Hypertens, v.10, n. 8, p. 859-68,
1997.
LEITE, P. F. Fatores metabólicos e nutricionais de risco cardiovascular.
São Paulo: Loyola, 1994.
LIPSON, L. C. Effect of exercise conditioning on plasma high density lipoprotein
and other lipoproteins. Atherosclerosis, v. 37, p. 529-538, 1980.
MARTINELLI, B, MARTIN, L.C. FRANCO
R. J. S. ARCA, E. A. Influência da
atividade de renina plasmática em portadores de hipertensão com sobrepeso.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia. In Press, 2009.
NELSON, L. JENNINGS, G. L, ESLER, M. D, KORNER, PI. The effect of
changing levels of physical activity on blood pressure and hemodynamics in
patients with essential hypertension. Lancet, v. 2, p. 474-476, 1986.
OLIVEIRA, R. Diabetes dia a dia: guia para o diabético, seus familiares,
amigos e membros das equipes de saúde. Rio de Janeiro: Revinter, 1995.
PÁSSARO, L. C, GODOY, M. Reabilitação cardiovascular na hipertensão
arterial. Rev Socesp. v. 6, p.45-58. 1996.
PASSINO, C. DEL, R. Y. S. SEVERINO, S. GABUTTI, A. PRONTERA, C.
CLERICO, A. GIANNESSI, D. EMDIN, M. C-type natriuretic peptide expression
in patients with chronic heart failure: effects of aerobic training European
Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. v.15, n. 2, p. 168-
172, 2008.
82
RHÉAUME, C. WAIB, P. H, LACOURCIÈRE, Y. NEDEAU, A. CLÉROUX, J.
Effects of mild exercise on insulin sensitivity in hypertensive subjects.
Hypertension, v. 39, p. 989-995, 2002.
ROVEDA, F. MIDDLEKAUFF, H. R. RONDON, M. U, REIS, S. F, SOUZA, M.
NASTARI, L. The effects of exercise training on sympathetic neural activation in
advanced heart failure: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol, n. 5,
v. 42, p. 854-860, 2003.
SHELDAHL, L. M, BUSKIRK, E. R, LOOMIS, J. L. Effects of exercise in cool
water on body weight loss. Int J Obes, v. 6, p. 29-42, 1982.
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. Sociedade
Brasileira de Hipertensão, 2006. Disponível em: http://www.sbn.org.br >
Acesso em: 28 nov. 2006.
VI REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION,
DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD
PRESSURE (JNC VII), 2003; 80p. Disponível em: http://www.sbn.org.br>
Acesso em: 19 abr. 2005.
VERAS-SILVA, A. S. MATTOS, K. C, GAVA, N. S. BRUM, P. C, NEGRÃO, C.
E, KRIEGER EM. Low-intensity exercise training decreases cardiac output and
hypertension in spontaneously hypertensive rats. Am J Physiol. p.2627-2631,
1997.
WATSON, R. D, LUMB, R. YOUNG, M. A. STALLARD, T. J. DAVIES, P.
LITTLER, W. A. Variation in cuff blood pressure in untreated outpatients with
mild hypertension--implications for initiating antihypertensive treatment. Journal
of hypertension, v.5, n. 2, p. 207-211, 1987.
WESTON, C. F. M. Hemodynamic Changes in Man During Immersion in Water
at Different Temperatures. Clinical Science, n. 73, p. 613-616. 1987.
WU, R. Z. ZHENG, Y. P. Clinical study on conducting physical exercise in
lowering blood pressure of hypertensive patients and influencing their endocrine
hormones. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi, v. 21, n. 12, p. 897-899.
2001.
83
Tabela 1. Classe dos medicamentos (números absolutos)
.
GC (n=14)GS (n=19)GA (n=19)Medicamentos
GA: grupo água; GS: grupo solo; GC: grupo controle. IECA: inibidores da enzima conversora; Bloqueadores AII:
bloqueadores do receptor da angiotensina II; Bloqueadores Ca++: bloqueadores dos canais de cálcio; IRS:
inibidores da recaptação da serotonina; TRH: terapia de reposição hormonal. p>0,05.
322Antidepressivo
034TRH
200Antiagregante plaquetário
002Antidiabético
001Tiroxina
101IRS
001Amiodarona
212Hipolipemiante
110Bloqueador Ca++
5113Betabloqueador
132Bloqueador AII
474IECA
4612Diurético
84
Tabela 2. Medidas antropométricas no pré e pós-tratamento
.
GC (n=14)GS (n=19)GA (n=19)
GA: grupo água; GS: grupo solo; GC: grupo controle. CC: circunferência da cintura; CQ: circunferência
do quadril; IMC: índice de massa corporal; RCQ: relação cintura-quadril. * p<0,05 em relação ao pré-
tratamento.
95,8±10,895,6±11,192,1±7,993,3±8,191,8±11,991,0±11,2
CC(cm)
105,6±10,5105,5±10,7105,3±8105,6±8,1105,0±9,2105,0±9,1
CQ(cm)
31,1±4,830,9±4,828,1±4,328,3±4,2*27,7±5,327,0±5,1
IMC(kg/m
2
)
0,90±0,040,90±0,040,90±0,010,90±0,010,90±0,010,90±0,01
RCQ
75,9±13,375,3±13,168,1±12,568,4±12,4*68,4±13,867,6±13,4
Peso (kg)
PósPréPósPréPósPréVariáveis
85
Tabela 3. Variáveis bioquímicas no pré e pós-tratamento.
GA: grupo água; GS: grupo solo; GC: grupo controle. HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL:
lipoproteína de baixa densidade; VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade; CT: colesterol total; TR:
triglicerídeos; UR: uréia; CR: creatina; NaU: sódio urinário em 24 horas. * p<0,05 em relação ao pré-
tratamento.
GC (n=14)GS (n=19)GA (n=19)
Pós PréPósPréPósPréVariáveis
NaU
(mEq/24h)
CR
(mg/dl)
UR
(mg/dl)
TR
(mg/dl)
CT
(mg/dl)
VLDL
(mg/dl)
LDL
(mg/dl)
HDL
(mg/dl)
145,7±56,8
0,70±0,2
38,5±8
129,0±56
202,2±40,1
25,7±11,3
126,4±34,8
50,1±12,2
162,6±53,9
0,80±0,2
41,8±11,3
146,5±67
211,5±42,8
29,3±13,4
131,3±40,3
50,9±15,4
167,8±74,4
0,70±0,3
34,5±8,4
157,7±75,9
194,9±45,3
32,1±15,2
119,1±32,8
43,7±7,4
143,8±71,9
0,70±0,3
34,9±8,6
130,3±64,4
196,7±40,4
*25,8±12,5
126±34,6
45,2±6,7
170,6±58,8
0,80±0,2
47,7±11,6
139,1±48,5
222,6±36,2
27,8±9,7
142,5±30,4
52,3±11,2
149,3±42,4
0,70±0,2
46,5±10,7
132,8±56,8
209,5±29,9
26,6±11,4
131,5±23,7
51,4±11
86
65
70
75
80
85
momentos (semanas)
FCR (bpm)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
p>0,05
Figura 1. Comportamento da freqüência cardíaca de repouso nos
respectivos momentos.
87
120
125
130
135
140
145
150
momentos (semanas)
PAS (mm Hg)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
P=0,01
P=0,01
P=0,003
P=0,03
P=0,04
Figura 2. Medidas da pressão arterial sistólica.
88
70
75
80
85
90
95
momentos (semanas)
PAD (mm Hg)
GA
GS
GC
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TREINAMENTO
TREINAMENTO
Pr
Pr
é
é
-
-
treino
treino
p>0,05
Figura 3. Medidas da pressão arterial diastólica.
89
0
50
100
150
200
Pré
Pré Pré
Pós
Pós
Pós
BNP (pg/ml)
38.639±
10.750
28.006 ±
10.256
42.591±
7.086
49.548±
10.834
31.530 ±
11.586
41.809±
15.427
GA GS GC
p>0,05 nos três grupos pós vs. pré
Figura 4. Valores do Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) nos
diferentes grupos no pré e no pós-tratamento
.
90
0
25
Pré
Pré Pré
Pós
Pós
Pós
APR (ng/ml/h)
GA GS GC
p>0,05 nos três grupos pós vs. pré
10
5
15
20
1.3
± 0,71
1,1 ±
0,51
2,0
± 2,70
2,1 ± 4,30
4,3
± 7,19
5,0 ± 7,22
Figura 5. Valores da Atividade Plasmática de Renina (APR) nos
diferentes grupos no pré e no pós-tratamento
.
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