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ALEXANDRE PEREZ MARQUES
COMPARAÇÃO ENTRE A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
MULTISLICE E A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE
CÔNICO PARA IDENTIFICAÇÃO DE LESÕES OSTEOLÍTICAS
SIMULADAS NA CABEÇA DA MANDÍBULA
São Paulo
2009
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Alexandre Perez Marques
Comparação entre a tomografia computadorizada multislice e a
tomografia computadorizada por feixe cônico para identificação de
lesões osteolíticas simuladas na cabeça da mandíbula
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo, para obter o título de Doutor pelo
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia.
Área de concentração: Diagnóstico Bucal
Orientador: Prof. Dr. Marcelo de Gusmão
Paraíso Cavalcanti
São Paulo
2009
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Catalogação-na-Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Marques, Alexandre Perez
Comparação entre a tomografia computadorizada multislice e a tomografia
computadorizada por feixe cônico para identificação de lesões osteolíticas
simuladas na cabeça da mandíbula / Alexandre Perez Marques; orientador
Marcelo de Gusmão Paraíso Cavalcanti. -- São Paulo, 2009.
95p. : fig., tab.; 30 cm.
Tese (Doutorado - Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de
Concentração: Diagnóstico Bucal) -- Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo.
1. Tomografia computadorizada – Diagnóstico bucal – Comparação 2.
Diagnóstico bucal – Lesões osteolíticas
CDD 616.07572
BLACK D622
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA,
DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____/____/____
Assinatura:
E-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Marques AP. Comparação entre a tomografia computadorizada multislice e a
tomografia computadorizada por feixe cônico para identificação de lesões
osteolíticas simuladas na cabeça da mandíbula [Tese de Doutorado]. São Paulo:
Faculdade de Odontologia da USP; 2009.
São Paulo: ___/___/____
Banca Examinadora
1) Prof(a).Dr(a).______________________________________________________
Titulação: ___________________________________________________________
Julgamento: ___________________Assinatura: ____________________________
2) Prof(a).Dr(a).______________________________________________________
Titulação: ___________________________________________________________
Julgamento: ___________________Assinatura: ____________________________
3) Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Titulação: ___________________________________________________________
Julgamento: ___________________Assinatura: ____________________________
4) Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Titulação: ___________________________________________________________
Julgamento: ___________________Assinatura: ____________________________
5) Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Titulação: ___________________________________________________________
Julgamento: ___________________Assinatura: ____________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho,
aos meus pais, José e Nóra, por todo empenho que empreenderam na minha
formação, além do incentivo, apoio e suporte para vencer todos os obstáculos da
vida;
à minha esposa Fernanda, com todo o meu amor, pelo seu carinho,
companheirismo e compreensão em todos os momentos da vida e elaboração deste
trabalho.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS AO ORIENTADOR
Ao meu orientador, Professor Livre-Docente Marcelo de Gusmão Paraíso
Cavalcanti,
agradeço pela oportunidade que me concedeu em compartilhar de todo o seu
conhecimento e experiência, os quais me lembrarei por toda minha vida;
agradeço pela dedicada orientação, demonstração de profissionalismo e
amizade, na elaboração deste trabalho;
agradeço também pela confiança em mim depositada para fazer parte desta
equipe vitoriosa, que é o Labi 3D - FOUSP (Laboratório de imagem em terceira
dimensão).
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me dar saúde, discernimento e perseverança em toda minha
vida, e durante o curso.
À Profa. Dra. Marlene Fenyo Soeiro de Matos Pereira, Professora Titular da
Disciplina de Radiologia da FOUSP, pelo apoio dado durante o programa de pós-
graduação.
A todos os professores da Disciplina de Radiologia do Departamento de
Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, pelo
aprendizado e convivência. Em especial ao Prof. Dr. Jefferson Xavier de Oliveira,
pela sua presteza em todos os momentos e pela experiência transmitida, e à Profa.
Dra. Emiko Saito Arita, pela sua atenção e gentileza de sempre.
Aos meus professores de Radiologia Odontológica em todos os níveis
(graduação, especialização e mestrado), responsáveis pela minha formação
acadêmica na especialidade, exemplos de dedicação e compromisso com a carreira
docente.
Ao Prof. Dr. Benedito A. de Toledo, Professor Titular do Departamento de
Anatomia da Escola Médica do Rio de Janeiro da Universidade Gama Filho, pelas
peças anatômicas emprestadas para a realização deste trabalho, e pelo incentivo
em todos os momentos.
Ao Diretor do Departamento de Imagem do Instituto do Coração da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-FMUSP), pela sua gentileza na
disponibilização do aparelho de tomografia computadorizada espiral multislice.
Ao Dr. Reinaldo Rosa e à Clínica Radiológica Odonto X, pela sua gentileza na
disponibilização do aparelho de tomografia computadorizada por feixe cônico.
A todos os amigos e colegas que passaram pelo Labi 3D - FOUSP, pela
convivência, momentos de descontração e troca de experiências, com a certeza do
enriquecimento pessoal e profissional. Em especial à colega Andréia Perrella, por
sua ajuda nas análises desta tese e em diversos momentos do curso.
À secretária Cecilia Muniz, da Disciplina de Radiologia, pela atenção,
dedicação e gentileza em todo o curso.
À bibliotecária Glauci Elaine Fidelis, não apenas pela correção da tese, mas
pela presteza no apoio dispensado.
A todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para que este
trabalho se concretizasse.
“Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de
repente você estará fazendo o impossível”
São Francisco de Assis
Marques AP. Comparação entre a tomografia computadorizada multislice e a
tomografia computadorizada por feixe cônico para identificação de lesões
osteolíticas simuladas na cabeça da mandíbula [Tese de Doutorado]. São Paulo:
Faculdade de Odontologia da USP; 2009.
RESUMO
A articulação temporomandibular (ATM) apresenta diversas limitações quando se
obtém imagens pela radiologia convencional. A tomografia computadorizada é o
exame mais indicado, pela alta especificidade e sensibilidade, para o diagnóstico,
planejamento cirúrgico e tratamento das suas lesões ósseas. O objetivo deste
trabalho consiste na comparação entre a tomografia computadorizada (TC)
multislice e a tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) para avaliação
de lesões ósseas simuladas na cabeça da mandíbula. Foram utilizadas 30
cabeças de mandíbulas maceradas onde foram criadas lesões esféricas, com o
auxílio de brocas cirúrgicas esféricas de uso odontológico com tamanhos variados
(nº 1, 3, 6), em suas cinco porções (anterior, lateral, posterior, medial, superior).
As lesões foram submetidas a TC multislice (64 canais) e a TCFC, sendo
avaliadas em dois programas de pós-processamento por dois observadores
independentemente, sendo um deles em duas ocasiões distintas. Foram utilizados
também dois protocolos de análise para exame das imagens quanto à presença
ou não de perfuração: reconstrução multiplanar (axial, coronal, sagital) e cortes
sagitais e coronais ao longo eixo da cabeça mandibular. Posteriormente, os
resultados brutos foram comparados com as lesões presentes na mandíbula
macerada (Padrão-Ouro) avaliando a proporção de acertos de cada observador, o
grau de especificidade e sensibilidade dos diferentes métodos da TC e da TCFC,
e a comparação intra-observador e inter-observadores. O teste z foi utilizado como
método estatístico. Os resultados demonstraram não haver diferenças
estatisticamente significantes entre os métodos em relação às porcentagens de
concordância e que todos estes são validados. Os protocolos para visibilização da
região de cabeça da mandíbula foram estabelecidos no intuito de melhorar a
identificação da presença de alterações de cada porção da cabeça da mandíbula.
Houve maior dificuldade na avaliação de lesões simuladas de pequena dimensão
(broca 1).
Palavras-Chave: tomografia computadorizada, radiologia, lesões ósseas,
articulação temporomandibular
Marques AP. Comparison between multislice computed tomography and cone beam
computed tomography for assessment of simulated mandibular condyle lesions
[Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009.
ABSTRACT
There are many limitations for image acquisition using conventional radiography of
the temporomandibular joint (TMJ) region. Computerized tomography (CT) scan is a
better option due to its higher specificity and sensitivity for diagnosis, surgical
planning and treatment of bone injuries. The purpose of this study is to compare
multislice CT and cone beam computed tomography for evaluation of simulated
mandibular condyle lesions. Spherical lesions were created in 30 dry mandibular
condiyle with dentist drills (sizes 1, 3, and 6). Condyles were submitted by multislice
(64 bits) CT and cone beam computed tomography (CBCT) using two independent
software by 2 observants alone, one of them in 2 different occasions, using 2
protocols: axial, coronal and sagittal, and sagittal plus coronal slices for the
mandibular condyle visualization. The raw data were compared with the dry mandible
(gold standard) regarding the presence of injuries, evaluating the proportion of
agreement, degree of specificity and sensitivity of the CT and CBCT and observant
analysis. The z test were used as statistical methods. The results showed there are
no statistically significant differences between the methods, and the whole methods
are validity. It was observed the advantage of the association of axial, coronal and
sagittal slices and sagittal plus coronal slices for detection of lesions in mandibular
condyles. For some lesions localized in regions, protocols did not show statistically
significant differences regarding the proportion of agreement. Protocols were created
to improve the visualization of lesions in each region of the mandibular condyle.
There was more difficult for assessment small size simulated lesions (# 1).
Keywords: computed tomography, radiology, bone diseases, temporomandibular
joint
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 4.1 - Localização das porções da cabeça da mandíbula de 1-5, onde foram
feitas as perfurações .............................................................................45
Figura 4.2 - Caneta de alta rotação e três tamanhos de ponta ativa das brocas
carbide utilizadas nas perfurações das cabeças mandibulares .........45
Figura 4.3 - Perfurações em diferentes porções da cabeça da mandíbula ...............46
Figura 4.4 - Recipiente plástico contendo água, simulando tecidos moles, e fita
adesiva fixando a mandíbula ..............................................................48
Figura 4.5 - Aparelho de tomografia computadorizada espiral multislice 64 canais/0,4
segundo Aquilion
.................................................................................49
Figura 4.6 - Colocação do recipiente simulando o posicionamento do paciente no
tomógrafo computadorizado multislice .............................................…50
Figura 4.7 - Aparelho de tomografia computadorizada por feixe cônico i-CAT
Classic
®
................................................................................................52
Figura 4.8 - Colocação do recipiente simulando o posicionamento do paciente no
tomógrafo computadorizado por feixe cônico ......................................52
Figura 4.9 - Tela inicial do programa Imaging Studio
utilizado para as imagens
adquiridas de TCFC e TC multislice ....................................................54
Figura 4.10 - Tela inicial do programa i-Cat Vision
utilizado para as imagens
adquiridas em TCFC .........................................................................54
Figura 4.11 - Reconstruções multiplanares (axial, coronal e sagital) das cabeças da
mandíbula originadas de TCFC pelo programa i-Cat Vision
.............55
Figura 4.12 - Na figura superior, corte axial da cabeça da mandíbula com linha azul
paralela ao seu longo eixo ...................................................................56
Figura 4.13 - Na figura superior, corte axial da cabeça da mandíbula com linha azul
perpendicular ao seu longo eixo .........................................................57
Figura 4.14 - Reconstruções multiplanares (axial, coronal e sagital) das cabeças da
mandíbula originadas de TCFC pelo programa Imaging Studio
.......58
Figura 4.15 - Corte axial da cabeça da mandíbula esquerda com linhas verdes
acompanhando a curvatura do seu longo eixo .................................59
Figura 4.16 - Corte axial da cabeça da mandíbula esquerda com linhas verdes
perpendiculares ao seu longo eixo ...................................................60
LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1 - Padrão-Ouro - 1, 3 e 6 correspondem ao tamanho da broca utilizada na
perfuração; - ausência de perfuração ...................................................47
Tabela 4.2 - Fonte de aquisição: TC multislice; Programa: Imaging Studio; Protocolo:
Reconstruções multiplanares; Observador: 1; X - Presença de
perfuração .............................................................................................62
Tabela 5.1 - Tabela padrão-ouro. Número de perfurações realizadas por região da
cabeça da mandíbula ...........................................................................65
Tabela 5.2 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 1
................................65
Tabela 5.3 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 1 .....................................................66
Tabela 5.4 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 1 .................................66
Tabela 5.5 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
cortes sagitais/coronais pelo observador 1 .........................................66
Tabela 5.6 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação
de reconstruções multiplanares pelo observador 1 .............................66
Tabela 5.7 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação
de cortes sagitais/coronais pelo observador 1 .....................................67
Tabela 5.8 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 1’ ...............................67
Tabela 5.9 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 1’ ....................................................67
Tabela 5.10 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 1’ ...............................67
Tabela 5.11 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
cortes sagitais/coronais pelo observador 1’ ......................................68
Tabela 5.12 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação
de reconstruções multiplanares pelo observador 1’ ...........................68
Tabela 5.13 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação
de cortes sagitais/coronais pelo observador 1’ ..................................68
Tabela 5.14 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 2 ...............................68
Tabela 5.15 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 2 ...................................................69
Tabela 5.16 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 2 ...............................69
Tabela 5.17 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
cortes sagitais/coronais pelo observador 2 .......................................69
Tabela 5.18 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação
de reconstruções multiplanares pelo observador 2 ............................69
Tabela 5.19 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação
de cortes sagitais/coronais pelo observador 2 ...................................70
Tabela 5.20 - Proporções médias de acertos em relação ao padrão-ouro, conside-
rando todas as porções das cabeças das mandíbulas observadas ..71
Tabela 5.21 - Comparações intra e inter-observadores para cada técnica empregada
utilizando o teste z ..............................................................................72
Tabela 5.22 - Sensibilidade das técnicas ensaiadas para cada porção examinada
pelo observador 1 .............................................................................74
Tabela 5.23 - Especificidade das técnicas ensaiadas para cada porção examinada
pelo observador 1 .............................................................................75
Tabela 5.24 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC
com o programa i-CAT Vision
comparando a avaliação de
reconstruções multiplanares vs. cortes sagitais/coronais pelo teste z.76
Tabela 5.25 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC
comparando os programas i-CAT Vision
vs. Imaging Studio
pela
avaliação de reconstruções multiplanares empregando o teste z ......76
Tabela 5.26 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC
comparando os programas i-CAT Vision
vs. Imaging Studio
pela
avaliação de cortes sagitais/coronais empregando o teste z .............77
Tabela 5.27 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC
com o programa Imaging Studio
comparando a avaliação de recons-
truções multiplanares vs. cortes sagitais/coronais pelo teste z .........77
Tabela 5.28 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TC
multislice com o programa Imaging Studio
comparando a avaliação
de reconstruções multiplanares vs. cortes sagitais/coronais pelo teste
z..........................................................................................................78
Tabela 5.29 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro comparando o
exame de TCFC vs. TC multislice com o programa Imaging Studio
pela avaliação de reconstruções multiplanares pelo teste z ............78
Tabela 5.30 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro comparando o
exame de TCFC vs. TC multislice com o programa Imaging Studio
pela avaliação de cortes sagitais/coronais pelo teste z ...................78
SUMÁRIO
p.
1
INTRODUÇÃO
...................................................................................................18
2 REVISÃO DA LITERATURA
.........................................................................21
3 PROPOSIÇÃO
...................................................................................................43
4 MATERIAL E MÉTODOS
...............................................................................44
5 RESULTADOS
..................................................................................................64
6 DISCUSSÃO
......................................................................................................80
7 CONCLUSÕES
.................................................................................................88
REFERÊNCIAS
....................................................................................................89
ANEXO
...................................................................................................................95
18
1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é uma das muitas articulações,
também conhecidas como junturas, existentes no corpo humano, sendo
considerada, por muitos, a mais complexa de todas. É formada, basicamente, pela
relação funcional do osso temporal com a cabeça da mandíbula. Interpondo-se entre
estes dois ossos existe um componente fibrocartilaginoso de relativa resistência,
chamado disco articular. Sua função é a de evitar a articulação direta entre estes
ossos, evitando-se assim degenerações, desgastes e alterações. Tão complexa
articulação entre o crânio e a mandíbula tem os dentes como ponto de fechamento
rígido, fazendo com que diversos autores refiram-se a ela como Complexo
Craniomandibular (CATE, 2000; CHRISTIANSEN ; THOMPSON, 1990; MACIEL,
2003; SAEED; MCLEAD; HENSHER, 2001).
Diversas ocorrências, como doenças inflamatórias e degenerativas,
desordens posturais, ausência de elementos dentários, traumatismos e outras
alterações comprometem o equilíbrio dos componentes deste sistema, resultando
em desordens ou disfunções temporomandibulares (CATE, 2000; MACIEL, 2003;
SAEED; MCLEAD; HENSHER, 2001;). Os termos desordens e disfunções
articulares são utilizados para se referir às alterações que envolvam a musculatura
mastigatória, a articulação temporomandibular e as estruturas anatômicas a ela
associadas. A doença articular degenerativa afeta predominantemente as
cartilagens das superfícies dos tecidos moles, causando erosão e deformação, além
de espessar e remodelar o osso subjacente. O exame radiográfico complementar é
um importante instrumento para diagnosticar e avaliar o grau das doenças que
19
afetam a articulação temporomandibular. Os sinais radiográficos que mais
caracterizam a presença da doença degenerativa nas articulações são erosões do
contorno cortical e redução do espaço biológico articular (AKERMAN et al., 1991;
CHRISTIANSEN; THOMPSON, 1990).
A ATM é uma das regiões corpóreas de maior dificuldade na obtenção de
imagens por ser, ao menos parcialmente, encoberta pelas densas estruturas ósseas
do crânio, destacando-se o rochedo petroso do osso temporal, o que gera
sobreposição de imagens (ALQUIVIST; ISBERG, 1999; LARHEIN; JOHANNSSEN,
1985). Ainda assim, muito do conhecimento sobre anormalidades da ATM tem sido
adquirido por meio dos avanços tecnológicos dos exames por imagem (CARA et al.,
2007; CAVALCANTI, 2008; HINTZE; WIESE; WENZEL, 2007; PERRELLA et al.,
2007). A Tomografia Computadorizada (TC) é um exame indicado por apresentar
alta especificidade e sensibilidade, fundamental no diagnóstico, planejamento e
tratamento das lesões ósseas da ATM (PERRELLA, 2006). Por meio da TC é
possível analisar-se o contorno da cabeça da mandíbula, sua posição na fossa
mandibular e o comprometimento das corticais ósseas relacionadas às lesões
ósseas (CAVALCANTI et al., 2000; CHRISTIANSEN et al., 1987a; UTUMI et al.,
2008). Determinadas alterações ósseas que ocorrem na ATM são difíceis de serem
detectadas em radiografias convencionais, como é o caso das erosões e osteófitos
na cabeça da mandíbula, necessitando-se de exames de maior sensibilidade como a
TC (HUSSAIN et al., 2008).
De acordo com Cara et al. (2007), em estudo comparando a validade de
diferentes protocolos de imagens para TC singleslice e TC multislice na análise de
lesões simuladas na cabeça mandibular, foi demonstrado que os protocolos de
reconstrução multiplanar com axial são acurados para estes tipos de lesões. O
20
emprego da TC tem sido muito utilizado no diagnóstico das diversas anormalidades
ósseas que acometem a ATM, desde tumores até osteófitos (HUSSAIN et al., 2008;;
LARHEIN et al., 1992; LUDLOW; DAVIES; TYNDALL, 1995; WESTESSON et al.,
1987). Segundo Marques (2001), a erosão na cabeça da mandíbula apresenta uma
prevalência de 7,9% do total de alterações da ATM.
Muito se avançou na análise das estruturas temporomandibulares com a
introdução de programas computacionais que proporcionam a manipulação dos
dados originais, adquiridos durante a realização do exame de TC, obtendo-se então
reconstruções multiplanares e parassagitais (GRESS; ANDERS, 2005;
HERNANDEZ, 1999; SALES; OLIVEIRA; CAVALCANTI, 2007).
Na última década foi introduzida na odontologia, uma nova tecnologia de TC
conhecida como tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC), que utiliza
para aquisição das imagens, uma exposição dos raios X em forma de cone ao invés
de cortes como na TC espiral. Esta tecnologia de tomografia é mais acurada, requer
menos dose de exposição e menor custo para o paciente que a TC espiral, além de
capturar imagens da maxila e mandíbula em uma única rotação da fonte de raios X
(TSIKLAKIS; SYRIOPOULOS; STAMATAKIS, 2004; WINTER et al., 2005).
Este trabalho surgiu com a idéia de comparar estes dois tipos de aquisição de
imagem em tomografia computadorizada, avaliando-se também programas
computacionais de pós-processamento e protocolos de análise para o estudo da
ATM. Visto que a literatura mostra inúmeros estudos a respeito deste tema, muitos
deles controversos justificam-se mais contribuições científicas na área, sendo esta
uma delas.
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
Foi feito atualizado levantamento bibliográfico relacionado às aplicações da
tomografia computadorizada para a ATM e seus diversos protocolos, existentes na
literatura científica. Para facilitar a compreensão e leitura, este capítulo foi
subdividido.
2.1 Articulação temporomandibular (ATM) e doença articular degenerativa
O primeiro autor a estudar esta complexa articulação, conhecida como
articulação temporomandibular (ATM), foi Vesalius, em 1543. Desta época até
nossos dias, muitos autores também se dedicaram a estudá-la, porém deve-se
destacar Costen, que iniciou seus estudos em 1934, publicando inúmeros trabalhos
a respeito de disfunções desta articulação (CATE, 2000; CHRISTIANSEN;
THOMPSON, 1990; MACIEL, 2003).
A articulação temporomandibular é uma articulação bilateral que se
movimenta simultaneamente. É altamente especializada e distingui-se das demais
articulações porque as superfícies articulares não são recobertas por cartilagem
hialina, mas sim por tecido fibroso avascular chamado de fibrocartilagem. As
superfícies articulares da ATM são representadas pela cabeça da mandíbula,
eminência articular e fossa mandibular. Notamos nesta eminência articular, dois
planos inclinados, conhecidos por vertentes: a vertente anterior, e a vertente
22
posterior, que se continua com a fossa mandibular e que na articulação está
relacionada com a porção anterior da cabeça da mandíbula. A fossa mandibular é
uma cavidade elipsóide limitada pela eminência articular anteriormente e pela
porção timpânica do osso temporal posteriormente (CATE, 2000; MACIEL, 2003;
VASCONCELOS et al., 2005).
A cabeça da mandíbula tem conformação cilíndrica irregular, e costuma-se
dividi-la didaticamente em cinco porções: medial, lateral, anterior, posterior e
superior. Sua porção superior é côncavo-convexa para se adaptar à forma da fossa
mandibular e à eminência articular. Sua porção anterior, em contato com a
eminência articular, é côncava. Sua parte central é sempre mais delgada que a
periférica, com 1mm de espessura (CATE, 2000; SAEED; MCLEAD; HENSHER,
2001; MACIEL, 2003; VASCONCELOS et al., 2005).
O disco articular é uma lâmina fibrocartilaginosa de forma elíptica situada
entre a cabeça da mandíbula e a fossa mandibular do osso temporal, dividindo a
cavidade articular em dois compartimentos. A cápsula articular tem uma membrana
fibrosa que circunda a articulação. Sua função é secretar um líquido lubrificante que
impede o atrito entre as superfícies articulares, o liquido sinovial (CATE, 2000;
MACIEL, 2003).
Esta complexa engrenagem, a ATM, assim como outras articulações do
esqueleto humano, está sujeita a diferentes alterações em seus elementos
anatomofuncionais, destacando-se a doença articular degenerativa. Esta doença
afeta basicamente a estrutura das cartilagens dos tecidos moles, e, por conseguinte,
causando alterações ou mesmo destruição no osso adjacente. Provavelmente a
mais comum e importante doença inflamatória sistêmica é a artrite reumatóide, que
além de afetar diversos órgãos e articulações do corpo humano, exerce grande
23
influência sobre a ATM (LARHEIM et al., 1992; MACIEL, 2003; SAEED; MCLEAD;
HENSHER, 2001).
O exame radiográfico complementar é um meio importantíssimo para
diagnosticar e avaliar o envolvimento desta doença na ATM. Uma das principais
características radiográficas da presença da doença degenerativa na ATM são as
erosões do contorno cortical. A erosão na ATM pode ser correlacionada à
severidade da condição articular e à duração da doença geral. Estas erosões têm a
capacidade de afetar principalmente a cabeça da mandíbula, em qualquer uma de
suas porções. Por serem de diminutas proporções, as erosões necessitam de
exames de alta resolução, como a tomografia computadorizada, para serem
observadas com precisão. É primordial o reconhecimento de erosões,
principalmente na cabeça mandibular, por ser esta a região da ATM mais prevalente,
e pela possibilidade de erro devido à semelhança com outras ocorrências, como
pseudocistos e cistos subcondrais. Sendo assim, reforça-se a importância do
diagnóstico precoce de alterações na ATM que podem ser as primeiras a serem
percebidas num contexto sistêmico (SAEED; MCLEAD; HENSHER, 2001;
VASCONCELOS et al., 2005; WESTESSON, 1996).
2.2 Tomografia computadorizada
As radiografias convencionais, sendo elas as radiografias laterais
(transcraniana e infracraniana) e antero-posteriores (transorbital), embora utilizadas
por muito tempo, são de valor limitado no diagnóstico das alterações ósseas da ATM
24
(CHRISTIANSEN; THOMPSON, 1990; LARHEIN; JOHANNESSEN, 1985). Quando
realizados esses exames, ocorrem sobreposições de imagens de outras estruturas
sobre a ATM, por se tratar de uma estrutura anatômica tridimensional projetada em
um só plano (filme), dificultando sobremaneira a análise de sua imagem (LUDLOW
et al., 1995).
A tomografia computadorizada (TC) desenvolvida por Godfrey Hounsfield, em
1972, foi idealizada para possibilitar a observação seccionada das estruturas
anatômicas do corpo humano. Segundo Cavalcanti (2008), o primeiro tomógrafo
computadorizado para o corpo todo foi instalado, em 1974, na Universidade de
Georgetown, e as maiores vantagens desta técnica foram mudanças na obtenção de
informações de dados analógicos para dados digitais, a eliminação da sobreposição
de estruturas anatômicas, aumentando a capacidade de diferenciar tecidos moles e
estruturas ósseas. A TC espiral foi inicialmente introduzida em 1990, com o objetivo
de desfazer diversas limitações da TC convencional, como o grande tempo de
aquisição e processamento de imagens, da exposição à radiação ao paciente e
diminuição da quantidade de contraste endovenoso administrado nos exames
(ABRAHAMS, 2001; CAVANCANTI, 2008).
Pelas reconstruções de imagem em três dimensões (3D-TC) é possível obter-
se informações adicionais às imagens em segunda dimensão (2D-TC),
possibilitando observar de forma complementar as patologias na cabeça da
mandíbula, auxiliando no seu tratamento (CAVALCANTI; VANNIER, 1998;
MOADDAB et al., 2000). As reconstruções parassagitais, utilizando programas
computacionais de pós-processamento, foram validadas para o planejamento de
implante dentário por uma metodologia muito utilizada para este propósito, podendo
ser aplicadas para a ATM (PERRELLA et al., 2007). Em estudo comparando
a
25
validade de diferentes protocolos de imagens para TC singleslice utilizando cortes
axiais e reconstruções multiplanares, para análise de lesões simuladas na cabeça
da mandíbula, foi demonstrado que os protocolos utilizados são considerados
acurados (CARA et al., 2007).
O desenvolvimento tecnológico resultou no aparecimento de um tomógrafo
com múltiplos anéis detectores pareados (multislice), que permite o escaneamento
rápido e uma reconstrução de imagem de alta resolução, facilitando sobremaneira a
interpretação radiográfica. A TC multislice é o que existe de mais moderno em se
tratando de tomografia computadorizada espiral. Ela foi introduzida no final do ano
de 1998, e pode utilizar múltiplos detectores que variam entre 4, 8, 16, 64 e
atualmente até 320, permitindo cortes de 0,5mm com intervalo de reconstrução de
0,25mm em apenas 0,4segundo. Além de possibilitar imagens com estes
parâmetros de aquisição, o desenvolvimento de hardwares cada vez mais rápidos e
versáteis, possibilita que a reconstrução destas imagens ocorra em tempo real, ou
seja, as reconstruções são obtidas ao mesmo tempo em que o paciente é submetido
ao exame (CAVALCANTI, 2008). Com isto é possível obter uma grande melhoria na
qualidade da imagem nas reconstruções multiplanares (reconstruções em planos
coronal e sagital), assim como na reconstrução em terceira dimensão (3D-TC), além
de reduzir sensivelmente o tempo de realização do exame, quando comparado às
gerações anteriores de tomógrafos (SANTOS; CAVALCANTI, 2002; VANNIER,
2003). Além de prover informações adicionais quando comparado à tomografia
singleslice, a tomografia multislice permite a melhora na visibilidade de estruturas
delgadas, proporcionando a eliminação de exposições adicionais para a obtenção de
imagens transversais e coronais de alta qualidade devido à aquisição de dados com
26
menor espessura de corte quando comparado à TC singleslice (JAGER et al., 2005;
CAVALCANTI, 2008).
A partir de 1998 surgiu novo tipo de tomografia computadorizada, de
aquisição por feixe cônico, na odontologia, chamada por muitos erroneamente de
volumétrica (CAVALCANTI, 2008). Alguns pesquisadores não hesitaram em apontar
diversas vantagens desta tecnologia, como diminuição de doses de radiação e custo
reduzido em comparação com outros aparelhos de tomografia computadorizada
(MOZZO et al., 1998). Esta tecnologia possui um sensor de duas dimensões e um
feixe de raios X cônicos, ao invés de forma de leque utilizado em outros tomógrafos.
O feixe de raios X encontra-se centrado sobre o sensor, ambos localizados na área
onde o paciente se posiciona e com uma única rotação do feixe e do sensor ao redor
da sua cabeça (360º), em sincronismo com a aquisição, que é formada por
intensificador de imagens acoplado a um dispositivo CCD, adquirindo-se a partir de
escanogramas digitais os dados necessários para a reconstrução das imagens. São
obtidos cortes axiais do volume adquirido, podendo-se, por meio de programas
computacionais acoplados serem reproduzidas as imagens dos cortes selecionados
em relação ao plano axial, reconstruções coronais panorâmicas e tridimensionais
(CAVALCANTI, 2008; MOZZO et al., 1998; PINSKY et al.,2006; WINTER et al.,
2005).
Ziegler et al. (2002), por meio da observação de diversos casos clínicos,
comprovaram a ampla área de aplicação da tomografia computadorizada por feixe
cônico (TCFC) na área da Odontologia. Relataram como vantagens: a ausência de
artefatos metálicos que podem ser uma contra-indicação à TC convencional, o
menor tempo de exame e o baixo custo do exame comparado à TC. Entretanto,
como desvantagem, o alto custo dos equipamentos que utilizam esta tecnologia. A
27
TC envolve considerável dose de radiação maior que em técnicas de radiográficas
convencionais. Já a TCFC é uma nova técnica que produz imagens tridimensionais
similares à TC, mas com uma dose de radiação comparável à radiografia
panorâmica. Segundo os autores (ZIEGLER et al., 2002), a TCFC possibilita a
redução na dose sem perder a acurácia de diagnóstico.
O aparelho de TCFC produz um feixe em forma de cone que atravessa um
grande volume do objeto, atingindo um detector realizando uma aquisição
volumétrica. Na reconstrução, é permitido ao operador obter todos os cortes axiais
de espessura, variando entre 1 ou 2mm, selecionados pelo mesmo operador do
volume reconstruído. A segunda reconstrução possibilita ao operador obter todas as
outras reconstruções de interesse. Na TC, o volume é reconstruído através de cortes
axiais seriados, obtidos por movimentação da mesa com o paciente entre dois
pontos, fonte e o detector. Na prática, a aquisição em cada ponto do corte será de
imagens digitais, correspondendo às projeções radiográficas e que serão usadas na
reconstrução algorítmica da reconstrução volumétrica tomográfica (HASHIMOTO et
al., 2007).
Sato et al. (2004) destacaram as vantagens da utilização da TCFC, entre elas
o fato de necessitar significativamente de menores doses de radiação que a TC
convencional. A dose absorvida, durante a aquisição das imagens na tomografia
computadorizada por feixe cônico é quase a mesma da radiografia panorâmica e
doze vezes menor que a TC convencional.
Scarfe, Farman e Sukovic (2006) relataram que a TCFC permite a criação em
tempo real de imagens não somente no plano axial, mas também em duas
dimensões nos planos coronais, sagitais e oblíquos em um processo denominado
reconstrução multiplanar (RMP). Além disso, os dados da TCFC são adquiridos em
28
volume ao invés de “fatias”, fornecendo informações em 3D. Os programas,
incluindo sofisticados algoritmos, são aplicados às imagens para gerar os dados
volumétricos em 3D, que poderão ser usados para promover as imagens na
reconstrução primária em planos ortogonais (axial, sagital e coronal) (SCARFE;
FARMAN; SUKOVIC, 2006).
Todas as unidades de TCFC possuem resoluções de voxel que são
isotrópicos, ou seja, igual nas três dimensões. As vantagens no uso desta tecnologia
estão: na possibilidade de redução do feixe a pequenas regiões, no rápido tempo de
aquisição das imagens que reduz o fator movimento do objeto, na redução da dose
de radiação, e no aumento do número de projeções que resultam em imagens com
baixo nível de artefatos metálicos (HASHIMOTO et al., 2007; PERRELLA, 2006;
VAN DEN BREKEL et al., 1998).
Diversos estudos têm sido encontrados na literatura referente a técnicas de
imagens para articulação temporomandibular (ATM) (VANNIER, 2003). Estudos
recentes demonstram um grande avanço tecnológico durante os anos para exames
desta região (HINTZE; WIESSE; WENZEL, 2007; HUSSAIN et al., 2008). Uma
abrangente revisão de literatura será exposta a seguir com ênfase à aplicabilidade
da tomografia computadorizada na região da ATM.
29
2.3 Aplicações da Tomografia Computadorizada na região da articulação
temporomandibular (ATM)
Um dos primeiros trabalhos realizados na área foi o de Helms et al.
(1982).
Eles compararam a tomografia computadorizada com a artrografia na avaliação do
menisco em articulações temporomandibulares com disfunção. Utilizaram para isto,
primeiro a técnica da artrografia em dez pacientes com achados clínicos de
deslocamento anterior do menisco. Duas semanas depois, os mesmos pacientes
foram submetidos à técnica da tomografia computadorizada com aparelho GE 8800
CT/T, estando com a boca aberta e um bloco de mordida localizado para eliminar
movimentos involuntários. Foram feitas depois comparações entre os dados obtidos
com as duas técnicas. Os autores concluíram que a tomografia computadorizada
deve substituir a artrografia para exame da disfunção de ATM relacionada ao disco.
Poucos anos à frente, Manzione et al. (1984) fizeram um estudo para
correlacionar a tomografia computadorizada de ATMs de cadáver com a dissecção
anatômica correspondente, e também comparar a tomografia computadorizada com
a artrografia novamente. Examinaram quatro ATMs de dois cadáveres com a
tomografia computadorizada em corte sagital, com aparelho SIEMENS SOMATOM
2
. As tomadas foram feitas de medial para lateral, em cortes contínuos de 2mm,
estando primeiramente a boca aberta e depois fechada. Depois, as quatro ATMs
foram dissecadas. Também foram feitos exames de tomografia computadorizada em
51 ATMs de 47 pacientes deitados em supinação na mesa, e a cabeça localizada
lateralmente ao gantry. A mesma técnica de tomada radiográfica e aparelhos dos
experimentos anteriores foram utilizados, e depois os resultados comparados com a
30
artrografia. Os autores puderam concluir que a tomografia computadorizada é eficaz,
não invasiva, e que deve ser o primeiro exame radiográfico de investigação de
disfunções da ATM, tornando-se necessária a artrografia somente quando o disco
articular não é visível no exame anterior.
No mesmo ano, Thompson et al. (1984) realizaram um estudo na qual
utilizaram a tomografia computadorizada de alta resolução para avaliação de ATM
de 43 pacientes. No estudo, sinais indiretos de deslocamento de disco foram
encontrados em 80% das articulações afetadas. Sinais esses descritos como:
remodelamento da superfície articular pelo posicionamento anormal do disco
durante a função, remodelação osteofítica e alteração degenerativa da superfície
articular, alterações de espaço entre superfície articular óssea, assimetria do ramo
mandibular com encurtamento do lado envolvido, migração do processo coronóide
do lado envolvido e assimetria do músculo pterigóide lateral. Os autores enfatizaram
a importância da observação das estruturas adjacentes que compõem a região da
ATM. Concluíram que os radiologistas devem ser familiarizados com a anatomia e a
patologia da ATM para realizar diagnóstico radiológico apropriado, podendo incluir a
tomografia computadorizada em alta resolução como opção.
Outro estudo importante na área foi o de Christiansen et al. (1987b), no qual
examinaram 25 pacientes por meio de tomografia computadorizada, medindo os
espaços articulares da ATM, correlacionando, dessa forma, a posição da cabeça da
mandíbula com a posição do disco articular. Encontraram diferenças
estatisticamente significantes entre a posição do disco e os espaços articulares, com
maior freqüência nos intervalos articulares ântero-superior e superior. Concluíram,
então, que em articulações com desarranjos internos, onde há estreitamento dos
31
espaços articulares, esse pode estar localizado, e não necessariamente em toda a
extensão da ATM.
Kirk (1989) examinou 35 ATMs pela tomografia computadorizada
comparando-as com imagens de ressonância magnética para analisar a posição
condilar e alterações ósseo-degenerativas. No estudo por ressonância magnética,
10 ATMs apresentaram posicionamento de disco normal, ao mesmo tempo, nove
destas mostraram as cabeças mandibulares em posição central na fossa articular.
Foram encontradas sete ATMs com deslocamento e ampla variação do
posicionamento da cabeça da mandíbula. Do total de ATMs estudadas, 18
apresentaram evidências de deslocamento do disco sem redução nas imagens por
ressonância magnética. Destas 18 ATMs, oito apresentaram a cabeça da mandíbula
em posição central na fossa articular, enquanto as outras mostraram evidências de
alterações do posicionamento condilar. O espaço articular diminuiu na média com
evidência de deslocamento do disco articular. Somente as articulações com
deslocamento do disco sem redução mostraram evidências de alterações ósseo-
degenerativas. Há necessidade de realização de estudos com amostra maior para
investigar esta tendência encontrada, tendo ocorrido diminuição do espaço articular
na presença de deslocamento de disco. O autor concluiu que a tomografia
computadorizada pode sugerir a presença de deslocamento do disco ou desarranjos
internos significativos.
Um ano após, em estudo controverso, Tanimoto et al. (1990) compararam a
tomografia computadorizada com a tomografia convencional para o diagnóstico de
alterações ósseas na articulação temporomandibular. Utilizaram quinze ATMs
direitas, removidas de cadáveres com data de óbito recente, que foram submetidas
a exames de tomografia computadorizada com cortes de 2mm de espessura.
32
Aproximadamente de 7 a 10 cortes foram obtidos de sagital, e de 5 a 7 de frontal. Os
mesmos espécimes foram utilizados para cortes sagitais e frontais de tomografia
convencional. Os autores concluíram que a tomografia convencional é superior à
tomografia computadorizada no diagnóstico de alterações ósseas estruturais,
ajudando no diagnóstico de doenças da ATM.
Brooks (1992) verificou a prevalência de alterações ósseas em tomografias
computadorizadas de 34 ATMs de indivíduos assintomáticos, que não apresentaram
desarranjos internos em artrografias ou ressonância magnética. Em 35% das ATMs
foi encontrado aplainamento discreto do côndilo e/ou eminência articular. Erosões,
osteófifos e esclerose, alterações mais avançadas, não foram observadas em
nenhuma das ATMs. Esses resultados sugeriram aos autores que alterações ósseas
geralmente não ocorrem em ATMs de indivíduos sem sinais ou sintomas de
desarranjos internos. O aplainamento dos componentes ósseos articulares foi a
forma mais comum de alterações ósseas, sem significado clínico na ausência de
sinais, sintomas e evidências de anormalidades de tecidos moles articulares.
De Bont et al. (1993) fizeram um estudo, quatro anos depois do anterior, para
mostrar a utilidade da TC para o diagnóstico diferencial das desordens da ATM não
relacionados a anormalidades do disco articular. Foram obtidas TC em planos
sagitais de 16 pacientes portadores de desordens da ATM em tecidos duros. Os
resultados obtidos foram analisadas de acordo com diagnóstico diferencial das
desordens da ATM. Segundo os autores, a TC tem grande potencial para
visualização das imagens intra e extra-capsulares de desordens da ATM de tecido
duro e enfatizam que a TC não é o melhor método de imagem para visualizar a
posição e forma do disco articular. Concluíram por fim que a TC é uma grande
modalidade para diagnóstico diferencial das desordens da ATM.
33
Gynther, Tronje e Holmlund (1996) fizeram um estudo comparando
radiografias transcranianas individualizadas com tomografias corrigidas sagitais e
frontais de vinte pacientes portadores de osteoartrite generalizada, e de 21
pacientes com artrite reumatóide, apresentando envolvimento da ATM. No grupo de
pacientes com artrite reumatóide, 71% das ATMs mostraram alterações estruturais,
e no grupo com osteoartrite generalizada ocorreu o mesmo em 80% das ATMs. Não
foram encontrados quaisquer sinais radiográficos, no entanto, osteófitos,
aplainamento do côndilo e redução dos espaços articulares foram observados com
freqüência maior em ATM com osteoartrite generalizada. Já as erosões na cabeça
da mandíbula foram mais comuns em ATMs cujos pacientes apresentavam artrite
reumatóide. Em pacientes com osteoartrite generalizada, os aspectos radiográficos
foram similares aos aspectos encontrados em pacientes com osteoartrite, na forma
comum, da ATM do que os aspectos encontrados em pacientes com artrite
reumatóide.
Warnke, Carls e Sailer (1996) elaboraram interessante e inédito estudo para
investigar a aplicabilidade de um programa de reconstrução multiplanar
(DENTASCAN
) para delineamento e avaliação quantitativa da articulação
temporomandibular em plano sagital e coronal, usando dados de tomografia
computadorizada axial. O resultado das imagens foi comparado com tomografia
linear e tomografia computadorizada sagital e coronal. Foram obtidas em 11
pacientes tomografias lineares e computadorizadas de ATM em plano axial, coronal
e sagital. Os cortes axiais da tomografia computadorizada foram então reconstruídos
em plano oblíquo-frontal e sagital, de acordo com o ângulo condilar horizontal, no
programa DENTASCAN
. De cada paciente, e uma em cada três imagens, 14
medidas foram feitas e 24 caracterizações foram investigadas. Os autores
34
concluíram que a reconstrução de cortes axiais de tomografia computadorizada da
ATM, com o programa DENTASCAN
mostrou várias vantagens sobre a tomografia
linear, apesar do aumento da dose de radiação, tempo e custo.
Alguns anos depois, Bayar (2002) utilizou além de questionário e avaliação
clínica, a tomografia computadorizada (TC) para avaliar o critério de diagnóstico em
15 pacientes portadores de artrite reumatóide envolvendo ATM. Trinta e três por
cento dos pacientes apresentaram sintomas. A freqüência de envolvimento foi 40 %
na avaliação clínica, porém de 86,6 % na TC. Os mais comuns achados em TC
foram diminuição no espaço articular (33,3 %), cisto subcondral mandibular (23,3 %)
até erosão da cabeça mandibular (13,3 %). Todos os pacientes com achados
clínicos também tinham achados em TC. Segundo o autor, os achados de TC
podem ser sinais iniciais de envolvimento em pacientes com artrite reumatóide. Os
autores sugeriram que pacientes com suspeita de envolvimento da ATM devam ser
submetidos a exame de TC, pois achados neste exame podem preceder os achados
clínicos.
No mesmo ano, El Hakim e Metwalli (2002) estudaram 33 pacientes que
foram tratados para anquilose de ATM comparando os achados radiográficos e
clínicos pré-operatórios com os encontrados na cirurgia e propuseram uma nova
classificação. Os exames radiográficos aos quais se submeteram os pacientes
foram: radiografia panorâmica e tomografia computadorizada com cortes axiais e
coronais. Os achados durante a cirurgia foram comparados com as características
das imagens. A tomografia computadorizada em coronal após contraste foi a melhor
modalidade de imagem para o planejamento cirúrgico, bem como demonstrou a
relação anatômica entre a anquilose e as estruturas vitais circundantes,
particularmente onde os ossos esfenóide e temporal estavam envolvidos. Os autores
35
sugeriram que o planejamento cirúrgico deve ser baseado na tomografia
computadorizada em cortes axiais e coronais.
Tsuruta et al. (2003), com o objetivo de investigar a relação entre a densidade
do teto da fossa mandibular da ATM e a existência de tipos de alterações ósseas
condilares, estudaram 37 pacientes com desordem temporomandibular por meio da
tomografia computadorizada espiral. Estas alterações foram classificadas em 4
tipos: sem alteração (24 ATMs); aplainamento (19 ATMs); osteófito (13 ATMs) e
erosão (18 ATMs). O teto da fossa mandibular foi significativamente mais denso em
articulações com alterações ósseas do que sem alterações. Eles concluíram que a
formação óssea no teto da fossa mandibular poderia ajudar a resistir o estresse
aumentado na ATM, acompanhado de alteração condilar óssea, especialmente a
erosão.
Yamada et al. (2004) investigaram em seu estudo, a relação entre a
inclinação da eminência articular e doenças da ATM em pacientes submetidos à
cirurgia ortognática com sinais e sintomas de desordem temporomandibular. Vinte e
um pacientes do gênero feminino foram examinados por meio de tomografia
computadorizada espiral, antes do tratamento. Os resultados sugeriram que o
aplainamento da eminência poderia ocorrer durante as alterações, desde erosões
até formação de osteófito, e de deslocamento anterior de disco com redução até
sem redução. Estas ocorrências representam adaptação da cabeça da mandíbula,
disco articular e eminência articular perante variações de carga na articulação.
No mesmo ano, Tsiklakis, Syriopoulos e Stamatakis (2004) realizaram um
estudo com uma nova técnica de tomografia para o estudo da região, tomografia
computadorizada por feixe cônico, para avaliação da articulação temporomandibular.
No estudo relataram que esta modalidade de tomografia permite usar um curto
36
período de tempo de aquisição de exame, e cerca de 6 vezes menos dose de
radiação se comparada com tomógrafos computadorizados convencionais,
realizando reconstruções de alta qualidade de imagem para o diagnóstico. Segundo
.
os autores, a TCFC pode ser considerada a técnica de imagem de escolha para a
investigação da região da articulação temporomandibular.
Vasconcelos et al. (2005) realizaram um estudo qualitativo e quantitativo
enfocando as alterações morfométricas da articulação temporomandibular (ATM),
em pacientes com o diagnóstico de artrite reumatóide (AR) por meio de tomografia
computadorizada. Foram analisados seis casos onde são descritas as alterações
estruturais dos componentes ósseos de 12 ATMs. Os resultados indicaram que
todas as ATMs apresentaram alterações, sendo as alterações mais freqüentes a
esclerose óssea subcondral, seguida do aplainamento da eminência articular. Todos
os pacientes apresentaram distúrbio de mobilidade.
Gaia e Cavalcanti (2005) realizaram um estudo dos diferentes protocolos em
tomografia computadorizada para afecções ósseas da articulação
temporomandibular. Enfatizando que a TC quando utilizadas imagens axiais e
reconstruções multiplanares (RMP) pode ser considerada como imagem padrão
para investigação da ATM, particularmente na identificação da integridade das
estruturas quando da suspeita de alterações patológicas, na confirmação da
extensão de uma alteração já diagnosticada, no planejamento e na avaliação do
tratamento das injúrias ósseas da ATM. Segundo os autores, a 3D-TC (reconstrução
em terceira dimensão da tomografia computadorizada) pode ser considerada um
importante adjunto, para melhor esclarecimento do envolvimento de estruturas
anatômicas.
37
Marques e Moraes (2006), com o propósito de verificar a prevalência de
alterações da articulação temporomandibular por meio de tomografia de
computadorizada, analisaram exames de 132 pacientes de diversos serviços
especializados em diagnóstico por imagem da cidade do Rio de Janeiro, RJ. A idade
dos pacientes examinados variou dos 16 aos 50 anos, sendo 90 do gênero feminino
e 42 do masculino. Em conformidade com o que foi encontrado nos exames, as
alterações de ATM foram agrupadas e tabuladas quando presentes, e registradas
como normais, quando ausentes. Elaborou-se uma análise de proporções dos itens
tabulados, observando-se que um terço (33,3%) dos exames dos pacientes
submetidos a tomografia computadorizada para verificar alterações da ATM
apresentou resultado normal. Os dois terços restantes dos exames apresentaram
algum tipo de alteração, destacando-se com o maior percentual a subluxação
bilateral (14,9%), seguida da subluxação unilateral (8,0%). As demais alterações
apresentaram percentuais inferiores, variando de aproximadamente 1% a 7%. A
erosão na cabeça da mandíbula apresentou uma prevalência de 7,9% do total das
ATMs com alterações. Foi demonstrada a eficácia da TC para a detecção dos
diversos tipos de alterações da ATM, em especial àquelas de pequenas dimensões.
Ainda neste ano, Honda et al. (2006) compararam a confiabilidade da
tomografia computadorizada por feixe cônico e tomografia computadorizada espiral
para a detecção de anomalias ósseas do côndilo mandibular, usando observações
macroscópicas com o padrão-ouro. No estudo foram utilizadas 21 articulações
temporomandibulares, espécimes de autópsia, que foram analisadas na tomografia
computadorizada por feixe cônico e na tomografia computadorizada espiral quanto à
presença de erosões na cortical, ou osteófitos e escleroses. Como conclusão, os
autores enfatizaram que a tomografia computadorizada por feixe cônico é um
38
método diagnóstico alternativo, de baixo custo e com diminuição da dose de
radiação, eficaz para a avaliação dos componentes ósseos da ATM. Porém, mais
estudos são necessários, com uma amostra maior de ATMs e análises de
componentes temporais, para confirmar que a tomografia computadorizada por feixe
cônico é pelo menos equivalente à tomografia computadorizada espiral para
avaliação e diagnóstico de diferentes condições da ATM.
Em estudo mais recente, Hintze, Wiese e Wenzel (2007) compararam a
acurácia do diagnóstico em imagens de tomografia computadorizada por feixe
cônico com tomografias convencionais para detecção de alterações morfológicas da
ATM. No estudo de vários tipos de alterações morfológicas em relação à cabeça da
mandíbula e ao tubérculo articular, avaliados separadamente, resultaram sem
diferenças estatisticamente significantes entres as modalidades de imagens. Com
exceção dos defeitos ósseos nos tubérculos articulares examinados pelas imagens
frontais isoladas, onde a especificidade com a tomografia convencional foi
significantemente alta em relação a tomografia computadorizada por feixe cônico.
Na detecção de todas as alterações morfológicas da cabeça da mandíbula e
tubérculo articular, mostrou mais significativa acurácia a tomografia convencional do
que a tomografia por feixe cônico utilizando imagens laterais isoladas. Não houve
diferenças significantes entre as duas modalidades utilizando as imagens frontais
isoladas, e lateral e frontal combinadas. Os autores enfatizaram que essas
diferenças de especificidade de 3% não trariam nenhuma conseqüência na clínica.
Importante estudo foi elaborado por Cara et al. (2007) para avaliar e comparar
a validade dos diferentes protocolos de imagens (TC singleslice e TC multislice) na
análise de lesões simuladas na cabeça da mandíbula. No estudo foram utilizadas 15
mandíbulas maceradas, onde realizaram-se perfurações utilizando brocas esféricas
39
de uso odontológico. Estas cabeças mandibulares foram submetidas à exames de
TC singleslice e TC multislice. Os observadores avaliaram a presença ou ausência
de destruição óssea e sua localização em cada um dos quatro protocolos
estabelecidos (1- singleslice axial, 2- multislice axial, 3- singleslice RMP, 4- multislice
RMP). Na conclusão eles citam que todos os protocolos de imagem foram
considerados acurados para avaliação de lesões na cabeça da mandíbula. A
associação das imagens axiais com reconstruções multiplanares (RMP) utilizando
tomografia computadorizada multislice demonstrou alta acurácia em relação ao
protocolo singleslice. Um novo protocolo de imagem foi estabelecido e validado para
diagnóstico destas lesões na cabeça da mandíbula.
Kijima et al. (2007) realizaram um estudo utilizando tomografia
computadorizada referente à relação da morfologia da cabeça da mandíbula e à
espessura do teto da fossa mandibular. No estudo, verificou-se que a espessura da
fossa mandibular na comparação com pacientes do gênero masculino e feminino
não teve diferenças significativas. Além disso, não foram encontradas, segundo os
autores, diferenças significativas referentes às consequências da variação da idade
ou da morfologia.
Koyama, Nishiyama e Hayashi (2007) avaliaram desordens
temporomandibulares de 516 indivíduos totalizando 1032 articulações
temporomandibulares pela tomografia computadorizada helicoidal. No estudo foi
proposta uma classificação das imagens em reconstruções multiplanares (RMP) do
TC espiral em cinco tipos: sem alteração óssea; aplainado; erosão com ou sem
superfície áspera; deformidade; deformidade acompanhada de erosão com ou sem
superfície áspera. Os autores concluíram que a classificação é conveniente para
avaliação de alterações ósseas na ATM.
40
Ainda no mesmo ano, Perrella et al. (2007) avaliaram a validade de dois
protocolos, em secções axiais, em lesões simuladas de mandíbula. No estudo, dois
protocolos de TC (singleslice e multislice) foram obtidos em mandíbulas secas nas
quais foram feitas as perfurações, simulando lesões. No resultado, observaram que
a sensibilidade e a especificidade foram de 100% para detecção de lesões para
ambos os protocolos, mas a detecção do número de lojas das lesões multiloculares,
e a localização e detecção de invasão medular obtiveram valores reduzidos em sua
validade, o que foi influenciado pelo protocolo de aquisição. Os autores relataram
que secções axiais e reconstruções mais finas foram mais efetivos na detecção de
invasão medular precoce e em lojas tumorais, onde protocolos mais espessos não
foram considerados apropriados para a detecção de lesões multiloculares e de
estágios iniciais de invasão medular.
Sales, Oliveira e Cavalcanti (2007) apresentaram um caso simultâneo de
cabeça mandibular bífida e anquilose temporomandibular. Enfatizaram que a TC foi
uma ferramenta válida para o diagnóstico destas alterações e que as imagens
obtidas foram de grande valia para ilustrar a relação de estruturas vitais da base do
crânio e a massa anquilosada do lado acometido com detalhamento das cabeças
mandibulares bífidas. Concluíram que é essencial a condução da avaliação de TC
em patologias precoces da ATM.
No ano seguinte, Utumi et al. (2008) descreveram um caso raro de síndrome
de SAPHO (sinovite, acne, pustolose, hiperostose, osteíte), portador de anquilose de
ATM bilateral. No estudo os autores enfatizaram que a tomografia computadorizada
contribuiu para melhor detecção das estruturas envolvidas evitando sobreposições
de imagens e serviu de complemento juntamente com outros exames para o
diagnóstico final e planejamento cirúrgico corretivo da anquilose.
41
Hussain et al. (2008), no mesmo ano, avaliaram a habilidade das diferentes
técnicas de diagnóstico por imagem para detecção da presença de erosões e
osteófitos em regiões da articulação temporomandibular. Fizeram a comparação de
diferentes técnicas: panorâmicas, tomografia sagital corrigida axialmente, imagem
por ressonância magnética sagital, ultrassom de alta resolução e tomografia
computadorizada por feixe cônico. Os autores concluíram que atualmente a
tomografia sagital corrigida axialmente é a modalidade de escolha para diagnóstico
de erosões e osteófitos na ATM, mas que a combinação de diferentes técnicas
radiográficas é mais acurada nestes casos do que uma única modalidade de
imagem. Enfatizaram também que estudos de diferentes técnicas de imagem em
conjunto disponíveis são necessários para a confirmação da patologia.
Em estudo in vitro, Utumi (2008) avaliou lesões ósseas simuladas na cabeça
da mandíbula pela tomografia computadorizada. Foram utilizadas 15 mandíbulas
secas, onde foram criadas lesões com o auxílio de brocas esféricas cirúrgicas de
uso odontológico com tamanhos variados (nº 1, 3, 6) na cabeça da mandíbula. As
lesões foram avaliadas por meio da TC multislice (64 canais), por dois observadores
independentemente, em duas ocasiões distintas, utilizando dois protocolos: axial,
coronal, sagital e imagens parassagitais para análise dos pólos (anterior, lateral,
posterior, medial, superior). Posteriormente, as imagens foram comparadas com as
lesões presentes na mandíbula macerada (Padrão-Ouro) avaliando o grau de
especificidade e sensibilidade da TC. Como resultados observaram a vantagem da
associação dos cortes axial, coronal e sagital com cortes parassagitais para
detecção de lesões na região de cabeça de mandíbula. Para determinada
localização de lesões nos pólos, os tipos de protocolos não apresentaram diferenças
significativas em relação às porcentagens de concordância. Os protocolos para
42
visualização da região de cabeça da mandíbula foram estabelecidos no intuito de
melhorar a avaliação da presença de alterações de cada pólo da cabeça da
mandíbula. No que se refere aos pólos avaliados pelos cortes parassagitais, houve
melhor observação no pólo anterior e posterior no sentido látero-medial. Nos pólos
superior, medial e lateral foram melhor observados no sentido ântero-posterior.
43
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo tem por objetivo:
▪ Demonstrar a sensibilidade e a especificidade (validade) da tomografia
computadorizada multislice (64 canais) e da tomografia computadorizada por feixe
cônico para o diagnóstico de lesões osteolíticas simuladas na cabeça da mandíbula.
▪ Estabelecer o protocolo de pós-processamento de imagens, por meio da
tomografia computadorizada multislice e da tomografia computadorizada por feixe
cônico, mais adequado para a interpretação de lesões osteolíticas de acordo com as
regiões (porções) da cabeça da mandíbula.
▪ Comparar dois programas de pós-processamento, para interpretação e
diagnóstico de lesões osteolíticas na cabeça da mandíbula, por meio de imagens
adquiridas pela tomografia computadorizada por feixe cônico.
44
4 MATERIAL E MÉTODOS
Para o presente estudo, utilizamos um total de 15 mandíbulas humanas
maceradas, pertencentes ao acervo do Departamento de Anatomia da Escola
Médica do Rio de Janeiro, da Universidade Gama Filho (Rio de Janeiro). Foram
selecionadas peças anatômicas de adultos sem distinção de gênero e etnia, onde as
cabeças das mandíbulas, bilateralmente, apresentassem um melhor estado de
conservação. Conforme resolução do CONEP 196/96, esta pesquisa foi submetida e
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo, sob protocolo 26/2009 - FR 246307, como pode ser
visto em Parecer de Aprovação em anexo (Anexo A). Sendo assim, a amostra
constou de 30 cabeças de mandíbula, ordenadas de A-O, seguidas da letra D, para
o lado direito, e da letra E, para o esquerdo. Cada cabeça da mandíbula foi dividida
em cinco porções (regiões): 1-anterior, 2-lateral, 3-posterior, 4-medial e 5-superior,
totalizando cinco áreas demarcadas (Figura 4.1). Posteriormente, por meio de uma
caneta de alta rotação Kavo
(Kavo do Brasil, Joinville, SC, Brasil) e três brocas
cirúrgicas carbide esféricas para uso odontológico, de diferentes diâmetros de ponta
ativa, da marca Jet-Carbide Burs
(nº FOGS 1, FGOS 3, FGOS 6) (Figura 4.2),
foram realizadas perfurações que atingiram a cortical e a medular ou não,
aleatoriamente, em uma ou mais porções em cada cabeça de mandíbula, simulando
lesões osteolíticas (Figura 4.3). Estas perfurações foram realizadas na cortical das
cabeças das mandíbulas, e envolvendo ou não a medular na dependência da
numeração da broca utilizada, e da espessura da cortical de cada porção das
cabeças mandibulares, visto que apenas a ponta ativa da broca foi utilizada na
45
perfuração, evitando-se rigorosamente movimentos manuais rotacionais e de
pressão excessiva.
Figura 4.1 - Localização das porções da cabeça da mandíbula de 1-5, onde foram feitas as
perfurações
Figura 4.2 - Caneta de alta rotação e três tamanhos de ponta ativa das brocas carbide utilizadas nas
perfurações das cabeças mandibulares
46
Figura 4.3 - Perfurações em diferentes porções da cabeça da mandíbula
Cada porção de cada cabeça de mandíbula pode apresentar ou não
perfurações, como pode ser visto em tabela Padrão-Ouro (Tabela 4.1). As
perfurações foram realizadas por um profissional alheio à pesquisa, devidamente
preparado e ciente dos seus objetivos, com supervisão e coordenação do orientador
da pesquisa. Não foram passadas quaisquer informações das perfurações para os
observadores do estudo.
47
Tabela 4.1 - Padrão-Ouro - 1, 3 e 6 correspondem ao tamanho da broca utilizada na
perfuração; - ausência de perfuração
Após a etapa das perfurações, todas as mandíbulas foram submetidas a duas
modalidades de exames tomográficos: tomografia computadorizada espiral multislice
64 canais e tomografia computadorizada por feixe cônico.
Porções
Cab.
Mand.
1-ant 2-lat 3-post 4-med 5-sup
AD - 1 - 1 -
AE 3 6 3 6 1
BD - 6 1 6 6
BE - - 1 6 6
CD 3 1 6 6 -
CE 6 3 3 3 1
DD 1 3 6 3 1
DE 6 3 1 1 1
ED - - 3 1 3
EE 6 - 1 - 3
FD - 1 6 - 6
FE 6 6 3 6 3
GD 3 3 - 1 6
GE 3 6 6 3 3
HD - 6 1 - 3
HE - - - - 6
ID 3 - 3 3 3
IE 1 3 - 3 3
JD 1 1 6 3 1
JE 1 - 3 1 6
KD 6 6 - - 3
KE - - - 1 6
LD - 1 1 1 6
LE 6 - 6 1 -
MD 6 1 3 1 -
ME 1 3 6 6 1
ND 1 1 6 3 -
NE 3 1 3 1 -
OD 3 6 3 6 1
OE 1 3 - 6 -
48
Com o intuito de simular a atenuação aos raios X provocada pelos tecidos
moles in vivo, as mandíbulas foram inseridas, uma a uma, em um recipiente plástico
tipo Tapeware
®
contendo água, de maneira que ficassem totalmente submersas.
Estas foram presas ao recipiente, com o auxílio de uma fita adesiva, em região de
colo da cabeça mandibular e de sínfise, ajudando a posicioná-las adequadamente
em cada aparelho de tomografia, simulando o posicionamento de um paciente
durante a realização dos exames (Figura 4.4).
Figura 4.4 - Recipiente plástico contendo água, simulando tecidos moles, e fita adesiva fixando a
mandíbula
As imagens de tomografia computadorizada espiral multislice 64 canais/0,4
segundo foram realizadas em um aparelho Aquilion
®
(Toshiba Medical Systems,
Tustin, CA, EUA) no Departamento de Imagem (setor de tomografia
computadorizada), do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (InCor-FMUSP) (Figura 4.5).
49
Figura 4.5 - Aparelho de tomografia computadorizada espiral multislice 64 canais/0,4 segundo
Aquilion
(Toshiba Medical Systems, Tustin, CA, EUA)
O recipiente com a mandíbula foi colocado em posição estável sobre a mesa
do aparelho de TC multislice. Após a obtenção do escanograma, o plano de corte
axial ficou posicionado paralelo à base da mandíbula, simulando o posicionamento
de um paciente (Figura 4.6). As mandíbulas foram escaneadas em cortes axiais,
desde a sua base até a região superior da cabeça da mandíbula. A angulação do
gantry do tomógrafo variou de acordo com a angulação da base de cada mandíbula.
Os parâmetros de aquisição das imagens originais nesta fonte foram:
- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ESPIRAL MULTISLICE
Espessura de corte: 0,5 mm
Incremento de mesa: 0,5 mm
Intervalo de reconstrução: 0,3 mm
50
Tempo: 0,4 segundo
Matrix: 1024x1024
Regime de trabalho: 120 kVp e 300 mA
Campo de aquisição (FOV): 18 cm
Figura 4.6 - Colocação do recipiente simulando o posicionamento do paciente no tomógrafo
computadorizado multislice
Durante esta etapa, as imagens das mandíbulas foram adquiridas, sendo
arquivadas em formato DICOM (Digital Imaging Communication in Medicine) - opção
RAW, e salvas em mídia removível (CD-ROM), o que permitiu a sua observação em
51
programa computacional independente nos dois protocolos de avaliação,
posteriormente.
A aquisição das imagens de TCFC ocorreu no aparelho i-CAT Classic
®
(Imaging Sciences International, Philadelphia, EUA) (Figura 4.7). Primeiramente, foi
realizada a obtenção do escanograma inicial com o plano de corte em orientação
axial e nivelado com a base da mandíbula até a região da cabeça mandibular, da
mesma maneira como se fosse em paciente, seguindo orientação do fabricante.
Para este fim, a posição da mandíbula no interior do recipiente foi modificada (Figura
4.8). O estudo volumétrico inicial (dados em formato RAW) foi obtido a partir de 360
imagens simultâneas por rotação do tubo de raios X, sendo sequencialmente salvo
na estação de trabalho do próprio tomógrafo, para posterior processamento e
emprego dos protocolos específicos de tratamento e análise das imagens. Estas
imagens foram obtidas seguindo o protocolo de aquisição abaixo:
- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO
Espessura do voxel: 0,25 mm
Espessura de corte sagital e coronal ao longo eixo da cabeça da
mandibula: 1mm
Espaçamento entre estes cortes: 1mm
Volume da aquisição: mandíbula
Tempo: 40 segundos
Regime de trabalho: 90 kVp e 7 mA
Campo de aquisição (FOV): 13 cm
52
Figura 4.7 - Aparelho de tomografia computadorizada por feixe cônico i-CAT Classic
®
(Imaging
Sciences International, Philadelphia, EUA)
Figura 4.8 - Colocação do recipiente simulando o posicionamento do paciente no tomógrafo
computadorizado por feixe cônico
53
Todas as imagens originais da TCFC foram salvas eletronicamente em
formato DICOM no computador do aparelho, onde foram armazenadas em mídia
removível (CD-ROM), para serem posteriormente avaliadas conjuntamente com as
imagens de TC multislice, em uma estação de trabalho independente, localizada no
Laboratório de Imagem em Terceira Dimensão (LABI 3D) da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo.
A estação de trabalho independente do LABI 3D foi utilizada na avaliação de
todas as imagens, sendo a seguinte:
• Dell Precision 390 (Dell Inc.
, EUA), com monitor de 20” em tela plana -
Windows XP (Microsoft
, Redmond, EUA) contendo o programa Imaging
Studio
versão 2.566 (Anne Solutions, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 4.9), no
qual foram obtidas as reconstruções multiplanares (axial, coronal e sagital) e
cortes sagitais e coronais dos dados provenientes da TC multislice e da
TCFC. Contêm também os arquivos salvos juntamente com o programa
i-CAT Vision
(Imaging Sciences International, Philadelphia, EUA),
provenientes das aquisições somente da TCFC (Figura 4.10), no qual foram
geradas reconstruções multiplanares, e cortes sagitais e coronais ao longo
eixo das cabeças das mandíbulas.
54
Figura 4.9 - Tela inicial do programa Imaging Studio
utilizado para as imagens adquiridas de TCFC e
TC multislice
Figura 4.10 - Tela inicial do programa i-Cat Vision
utilizado para as imagens adquiridas de TCFC
55
Os critérios para análise das lesões nas imagens tomográficas versus o
padrão-ouro (mandíbula macerada) foram:
Verificar a presença e/ou ausência da lesão (perfuração), na cabeça da
mandíbula. Foi considerada presença da lesão quando se observou imagem
hipodensa em cortical, envolvendo ou não medular.
Verificar se apresentava uma ou mais lesões na mesma cabeça da mandíbula,
nas suas diversas porções.
Em relação à padronização das análises, os observadores interpretaram as
imagens tomográficas das cabeças mandibulares da seguinte forma:
1 - Inicialmente apenas as reconstruções multiplanares (RMP) - axial, coronal e
sagital - originadas da aquisição da TCFC foram interpretadas na estação de
trabalho independente, pelo programa i-CAT Vision
, com 1mm de espessura de
corte e 1mm de espaçamento (Figura 4.11).
Figura 4.11 - Reconstruções multiplanares (axial, coronal e sagital) das cabeças da mandíbula
originadas de TCFC pelo programa i-Cat Vision
. Observa-se imagem hipodensa
com rompimento da cortical em porção lateral da cabeça da mandíbula direita em
corte axial (seta verde), e também em porção superior da cabeça da mandíbula
esquerda em corte coronal (seta amarela)
56
2 - Em um segundo momento foram observados os cortes sagitais e
coronais ao longo eixo da cabeça da mandíbula, originados da TCFC, também na
mesma estação de trabalho independente, ainda pelo programa i-CAT Vision
, com
1mm de espessura de corte e 1mm de espaçamento. Os cortes sagitais foram
realizados perpendiculares ao longo eixo da cabeça da mandíbula (linha azul) no
sentido medio-lateral (Figura 4.12). Os cortes coronais foram realizados paralelos ao
mesmo longo eixo no sentido antero-posterior (Figura 4.13), tendo como referência
outra linha azul, ferramenta do programa, correspondente ao menor eixo da cabeça
da mandíbula, vista em um corte axial.
Figura 4.12 - Na figura superior, corte axial das cabeças da mandíbula com linha azul paralela ao seu
longo eixo. Na figura inferior, cortes sagitais no sentido medio-lateral, perpendiculares a
esta linha (programa i-CAT Vision
), onde se observa imagem hipodensa com
rompimento de cortical na porção posterior da cabeça da mandíbula direita (seta
verde), e também em porção superior da cabeça da mandíbula esquerda (seta
amarela)
57
Figura 4.13 - Na figura superior, corte axial das cabeças da mandíbula com linha azul perpendicular
ao seu longo eixo. Na figura inferior, cortes coronais no sentido antero-posterior,
perpendiculares a esta linha (programa i-CAT Vision
), onde se observa imagem
hipodensa com rompimento de cortical na porção lateral da cabeça da mandíbula
direita (seta verde), e também em porção superior da cabeça da mandíbula esquerda
(seta amarela)
3 - Depois, foram analisadas as imagens provenientes primeiramente da
TCFC, e depois da TC multislice nas reconstruções multiplanares (RMP) do
programa Imaging Studio
, na mesma estação de trabalho independente, com 1mm
de espessura de corte e 1mm de espaçamento, em janela de tecido ósseo (Figura
4.14).
58
Figura 4.14 - Reconstruções multiplanares (axial, sagital e coronal) das cabeças da mandíbula
originadas de TCFC pelo programa Imaging Studio
. Observa-se imagem hipodensa
com rompimento de cortical em porção lateral da cabeça da mandíbula direita, em
corte axial (seta verde), e também em porção lateral da cabeça da mandíbula direita,
em corte coronal (seta amarela)
4 - Por fim, os cortes sagitais e em seguida os cortes coronais ao longo eixo
da cabeça da mandíbula das imagens originadas primeiramente pela TCFC, e
depois pela TC multislice no programa Imaging Studio
foram observados, sempre
na estação de trabalho independente, com 1mm de espessura de corte e 1mm de
espaçamento, em janela de tecido ósseo. Este programa permitiu uma marcação do
longo eixo da cabeça da mandíbula individualizada, de acordo com sua conformação
anatômica (Figuras 4.15 e 4.16).
59
Figura 4.15 - Corte axial da cabeça da mandíbula esquerda com linhas verdes acompanhando a
curvatura do seu longo eixo, visto no lado direito superior. Cortes sagitais no sentido
médio-lateral, perpendiculares a estas linhas (programa Imaging Studio
), onde se
observa imagem hipodensa em porção superior da cabeça da mandíbula esquerda
(seta verde), no lado esquerdo superior; o que também acontece em corte coronal
(seta amarela), visto no lado direito inferior
60
Figura 4.16 – Corte axial da cabeça da mandíbula esquerda com linhas verdes perpendiculares ao
seu longo eixo, visto no lado direito superior. Cortes coronais no sentido ântero-
posterior, perpendiculares a estas linhas (programa Imaging Studio
), onde se
observa imagem hipodensa em porção superior da cabeça da mandíbula esquerda
(seta verde), no lado esquerdo superior; o que também acontece em corte sagital
(seta amarela), visto no lado direito inferior
Para este estudo foi planejada a análise de dois observadores na avaliação
das imagens. A sistemática de avaliação das imagens tomográficas foi realizada de
maneira individual, seguindo o principio de randomização das imagens para cada
observador, sob luz controlada, sem sobras no monitor e em ambiente livre de
estímulos externos. O monitor foi regulado nas ferramentas de brilho e contraste
para a perfeita observação das imagens, estando o observador sentado a uma
distância de 30cm da tela do computador. Os dois observadores foram calibrados
por meio de imagens adquiridas na pesquisa, aleatoriamente, quanto ao consenso
da presença das imagens hipodensas nas diferentes porções das cabeças das
mandíbulas, em dois momentos diferentes, com intervalo de uma semana. Não lhes
61
foi passada quaisquer informações sobre as lesões simuladas. Esta calibração foi
realizada tendo o orientador do trabalho como supervisor. Com os observadores
calibrados, iniciaram-se as análises da seguinte maneira: um observador, aluno de
doutorado, analisou as imagens em dois momentos distintos, considerado como
observador 1 (primeira análise) e observador 1’ (segunda análise), e o outro
observador, também aluno de doutorado, apenas uma vez (observador 2),
independentemente, com intervalo de 7 dias consecutivos entre as análise. Para a
análise das lesões na TC multislice e na TCFC versus o padrão-ouro (mandíbula
macerada) foram avaliadas, a presença ou a ausência de destruição óssea
(perfuração) e sua localização (porção) em todas as cabeças mandibulares, em
cada programa computacional de pós-processamento e cada protocolo de análise
(reconstrução). À medida que eram identificadas as perfurações, independente de
tamanho, marcações positivas eram assinaladas em tabelas quanto à fonte de
aquisição (tomografia), programa computacional de pós-processamento associado,
protocolo de reconstrução (análise) e observador, totalizando 18 tabelas, como pode
ser visto em uma delas (Tabela 4.2).
62
Tabela 4.2 - Fonte de aquisição: TC multislice; Programa: Imaging Studio; Protocolo: Reconstruções
multiplanares; Observador: 1; X - Presença de perfuração
Porções
Cab.
Mand.
1 - ant 2 - lat 3 - post 4 - med 5 - sup
AD X
AE X X X X
BD X X X X
BE X X
CD X X
CE X X X
DD X X X
DE X X X
ED
EE X X
FD X X X
FE X X X X
GD X X
GE X X X
HD X X
HE X
ID X X X X X
IE X X
JD X X X X X
JE X X
KD X X X X
KE X
LD X X
LE X X
MD X X X X
ME X X X
ND X X X X
NE X X X
OD X X X X
OE X X
Durante o estudo das reconstruções das imagens, cada plano de corte em
questão era observado no monitor do computador individualmente, permanecendo
as demais imagens sem análise, passando para outro plano em seguida até
63
completar os três planos: axial, coronal e sagital. A decisão de presença ou não de
perfuração foi o conjunto de todos os planos em cada cabeça mandibular, para cada
tabela. Tal procedimento foi realizado para cada uma das mandíbulas em ambas as
cabeças. A mesma sistemática foi feita para as análises dos cortes sagitais e
coronais ao longo eixo de cada cabeça das mandíbulas, visto que os programas já
oferecem esta possibilidade em conjunto como ferramenta de análise.
Para a análise estatística desta pesquisa foram calculadas, para as seis
combinações de técnicas utilizadas, as proporções de acertos de cada observador
em relação ao padrão-ouro. Essas proporções resultaram do quociente entre o
número de acertos do observador para cada porção da cabeça da mandíbula
analisada e o número real de perfurações/não perfurações da tabela padrão-ouro.
Foi utilizado neste trabalho o teste z, que é um teste estatístico para comparar
duas proporções. Ele foi empregado para comparar as proporções de acertos das
técnicas ensaiadas (comparação dois a dois), evidenciando diferenças
estatisticamente significantes quando o valor de P correspondente ao teste fosse
menor ou igual ao nível de significância de 5%.
A primeira análise estatística, utilizando-se o teste z, foi a comparação das
proporções de acertos em relação ao padrão-ouro, sendo considerada a variação
intra-observador e inter-observadores para cada técnica.
As informações provenientes dos observadores foram empregadas para se
calcular a sensibilidade e a especificidade das técnicas ensaiadas, e para se realizar
as comparações das proporções de acertos entre as técnicas. Estas comparações
para cada variável (modalidade de tomografia, programa de pós-processamento
associado e protocolo de análise), porção da cabeça da mandíbula e tamanho da
perfuração foram realizadas pelo teste z.
64
5 RESULTADOS
Os tratamentos estatísticos empregados aos dados brutos assinalados por
cada observador, de acordo com a metodologia realizada, são apresentados por
meio de tabelas.
As tabelas do capítulo apresentam informações dos observadores quanto à
presença/ausência de perfurações variando modalidade da tomografia
computadorizada, programa de pós-processamento associado e protocolo de
análise, para identificação das lesões osteolíticas simuladas. Em todas as tabelas
estas informações são relacionadas com a região (porção) das cabeças das
mandíbulas e tamanho das brocas da perfuração.
São apresentadas também tabelas de comparação intra-observador e inter-
observadores utilizando o teste z, e tabelas de sensibilidade e especificidade com o
intuito de validar os métodos.
Por fim, as tabelas apresentam cruzamento das variáveis (modalidade de TC,
programa de pós-processamento associado e protocolo de análise) empregadas na
metodologia, em relação às regiões (porções) das cabeças das mandíbulas e
tamanho de broca da perfuração.
Na análise estatística, os dados assinalados pelos observadores são
comparados com o Padrão-Ouro, pelo teste z.
A Tabela 5.1 apresenta o número de perfurações realizadas nas cabeças
mandibulares de acordo com a região (porção) e o tamanho da broca utilizada,
descrita como padrão-ouro conforme a metodologia do presente trabalho.
65
Tabela 5.1 - Tabela padrão-ouro. Número de perfurações realizadas por região (porção) da cabeça
da mandíbula
Número de perfurações realizadas por região Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 9 8 7 5 7
Broca 1 7 8 6 10 7
Broca 3 7 7 9 7 8
Broca 6 7 7 8 8 8
As tabelas a seguir apresentam a proporção de acertos de cada observador
em relação ao padrão-ouro. Essa proporção foi calculada tomando-se o quociente
entre o número de acertos do observador para cada região analisada e o número
real de perfurações/não perfurações da tabela padrão-ouro, sendo que o valor zero
corresponde à ausência de acertos e o valor 1,00 corresponde a 100% de acertos.
Nas tabelas 5.2 a 5.7 encontram-se as proporções de acertos do observador
1 para as duas técnicas e os protocolos de análise utilizados, nas tabelas 5.8 a 5.13
as proporções de acertos do observador 1’, e nas tabelas 5.14 a 5.19 as do
observador 2.
Tabela 5.2 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de reconstruções
multiplanares pelo observador 1
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,67 0,75 0,86 0,80 0,86
Broca 1 0,29 0,88 0,67 0,30 0,43
Broca 3 0,57 0,71 1,00 0,57 0,63
Broca 6 0,57 0,86 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,52 0,80 0,88 0,67 0,73
66
Tabela 5.3 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de cortes sagitais/coronais
pelo observador 1
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 1,00 1,00 0,80 0,86
Broca 1 0,14 0,50 0,50 0,30 0,29
Broca 3 0,57 0,43 0,89 0,57 1,00
Broca 6 0,57 0,71 1,00 0,88 1,00
MÉDIA 0,57 0,66 0,85 0,64 0,79
Tabela 5.4 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de reconstruções
multiplanares pelo observador 1
Proporção de acertos em relação ao padrão
ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral
Posterior
Medial
Superior
Ausente 1,00 0,50 1,00 0,20 0,71
Broca 1 0,43 0,75 0,83 0,60 0,43
Broca 3 0,86 0,86 1,00 0,71 1,00
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,82 0,78 0,96 0,63 0,79
Tabela 5.5 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 1
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 0,88 0,86 0,80 1,00
Broca 1 0,29 0,63 0,67 0,30 0,29
Broca 3 0,71 0,86 0,89 0,71 0,63
Broca 6 0,71 1,00 0,88 1,00 0,88
MÉDIA 0,68 0,84 0,82 0,70 0,70
Tabela 5 6 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação de reconstruções
multiplanares pelo observador 1
Proporção de acertos em relação ao padrão
ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 0,88 1,00 1,00 0,86
Broca 1 0,71 0,88 0,83 0,60 1,00
Broca 3 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,93 0,94 0,96 0,90 0,96
67
Tabela 5.7 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 1
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,89 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 1 1,00 0,75 1,00 0,80 1,00
Broca 3 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,97 0,94 1,00 0,95 1,00
Tabela 5.8 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de reconstruções
multiplanares pelo observador 1’
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 0,88 1,00 0,80 0,86
Broca 1 0,29 0,38 0,33 0,30 0,14
Broca 3 0,71 0,57 0,67 0,71 0,88
Broca 6 0,86 0,57 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,71 0,60 0,75 0,70 0,72
Tabela 5.9 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de cortes sagitais/coronais
pelo observador 1’
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 1,00 1,00 1,00 0,86
Broca 1 0,00 0,50 0,83 0,40 0,14
Broca 3 0,86 1,00 0,89 0,57 0,75
Broca 6 0,86 1,00 1,00 0,88 1,00
MÉDIA 0,68 0,88 0,93 0,71 0,69
Tabela 5.10 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de reconstruções
multiplanares pelo observador 1’
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral
Posterior
Medial
Superior
Ausente 1,00 0,88 1,00 1,00 0,86
Broca 1 0,29 0,75 1,00 0,60 0,29
Broca 3 0,71 0,71 1,00 0,86 0,88
Broca 6 0,86 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,71 0,83 1,00 0,86 0,75
68
Tabela 5.11 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 1’
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,89 0,63 0,80 0,80 0,86
Broca 1 0,14 0,38 0,40 0,40 0,29
Broca 3 0,57 0,71 0,57 0,57 0,50
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 0,88
MÉDIA 0,65 0,68 0,69 0,69 0,63
Tabela 5.12 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 1’
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 0,88 0,86 0,60 1,00
Broca 1 0,86 0,88 0,67 0,70 0,86
Broca 3 1,00 1,00 1,00 1,00 0,75
Broca 6 0,86 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,93 0,94 0,88 0,83 0,90
Tabela 5.13 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 1’
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 0,88 1,00 1,00 0,86
Broca 1 0,86 0,75 0,83 0,20 1,00
Broca 3 1,00 1,00 1,00 0,86 1,00
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,96 0,91 0,96 0,76 0,96
Tabela 5.14 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de reconstruções
multiplanares pelo observador 2
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 1 0,57 0,88 0,50 0,50 0,57
Broca 3 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,89 0,97 0,88 0,88 0,89
69
Tabela 5.15 - Exame de TCFC pelo programa i-CAT Vision
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 2
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 1
0,57 1,00 0,83 0,70 0,57
Broca 3
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 6
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,89 1,00 0,96 0,93 0,89
Tabela 5.16 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de reconstruções
multiplanares pelo observador 2
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 0,88 1,00 1,00 0,86
Broca 1 0,71 0,88 0,83 0,60 1,00
Broca 3 1,00 1,00 0,90 1,00 1,00
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,93 0,94 0,93 0,90 0,96
Tabela 5.17 - Exame de TCFC pelo programa Imaging Studio
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 2
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,78 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 1 1,00 0,63 1,00 0,90 1,00
Broca 3 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Broca 6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
MÉDIA 0,94 0,91 1,00 0,98 1,00
Tabela 5.18 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação de
reconstruções multiplanares pelo observador 2
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 1,00 0,88 1,00 1,00 1,00
Broca 1 0,57 0,88 0,83 0,60 0,86
Broca 3 0,86 0,86 0,89 1,00 1,00
Broca 6 1,00 0,71 1,00 0,88 1,00
MÉDIA 0,86 0,83 0,93 0,87 0,96
70
Tabela 5.19 - Exame de TC multislice pelo programa Imaging Studio
com avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo observador 2
Proporção de acertos em relação ao padrão ouro
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,89 0,88 0,86 0,80 1,00
Broca 1 0,71 0,63 0,83 0,90 1,00
Broca 3 0,86 0,86 0,89 0,71 1,00
Broca 6 0,57 0,71 0,88 0,75 1,00
MÉDIA 0,76 0,77 0,86 0,79 1,00
Para cada uma das tabelas acima foi calculada a média das médias das
proporções de acertos, que representa a proporção média de acertos em relação ao
padrão-ouro, independente de ser ausência de perfuração ou do tamanho da broca
que gerou a perfuração. Estes resultados são apresentados na Tabela 5.20 para as
diversas técnicas (modalidade de tomografia e programa de pós-processamento
associado) e protocolos de análise utilizados.
71
Tabela 5.20 - Proporções médias de acertos em relação ao padrão-ouro, considerando todas as
porções das cabeças das mandíbulas observadas
Proporção média de acertos em relação ao
padrão-ouro, considerando todas as porções
das cabeças das mandíbulas observadas
Técnicas
Observador 1 Observador 1’ Observador 2
TCFC
i-CAT Vision
Reconstruções
multiplanares
0,72 0,70 0,90
TCFC
i-CAT Vision
Cortes
sagitais/coronais
0,70 0,78 0,93
TCFC
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
0,79 0,83 0,93
TCFC
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
0,75 0,67 0,97
TC multislice
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
0,94 0,89 0,89
TC multislice
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
0,97 0,91 0,84
A primeira análise estatística a ser considerada é a comparação das
proporções de acertos em relação ao padrão-ouro, considerando-se a variação intra-
observador e inter-observadores para cada técnica e protocolo. Esta análise foi
realizada utilizando-se o teste z para comparação de duas proporções, com o nível
de significância de 5%.
A Tabela 5.21 apresenta os resultados do teste z para as comparações intra e
inter-observadores para cada técnica e protocolo empregados.
72
Tabela 5.21 - Comparações intra e inter-observadores para cada técnica empregada utilizando o
teste z
Valor de P associado ao teste z e
interpretação estatística Técnicas
Obs. 1 vs Obs. 1’ Obs. 1 vs Obs. 2
TCFC
i-CAT Vision
Reconstruções
multiplanares
P = 0,909
Não existe diferença
intra-observador
P = 0,148
Não existe diferença
inter-observadores
TCFC
i-CAT Vision
Cortes
sagitais/coronais
P = 0,680
Não existe diferença
intra-observador
P = 0,05*
Existe diferença
inter-observadores
TCFC
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
P = 0,948
Não existe diferença
intra-observador
P = 0,234
Não existe diferença
inter-observadores
TCFC
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
P = 0,690
Não existe diferença
intra-observador
P = 0,037*
Existe diferença
inter-observadores
TC multislice
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
P = 0,817
Não existe diferença
intra-observador
P = 0,817
Não existe diferença
inter-observadores
TC multislice
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
P = 0,664
Não existe diferença
intra-observador
P = 0,202
Não existe diferença
inter-observadores
* Para P≤ 0,05 existe diferença estatisticamente significativa
Como não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nas
proporções intra-observador e somente em duas técnicas houve diferenças
significantes nas proporções inter-observadores, as informações provenientes do
observador 1 foram empregadas para se calcular a sensibilidade e a especificidade
das técnicas ensaiadas, e para se realizar as comparações das proporções de
acertos entre as técnicas. Estas comparações para cada variável (modalidade de
tomografia, programas de pós-processamento associados e protocolos de análises),
73
porção da cabeça da mandíbula e tamanho da perfuração, foram realizadas pelo
teste z, no nível de 5% de significância.
A sensibilidade é definida no presente trabalho como a proporção entre o
número total de acertos do exame e o número verdadeiro de perfurações realizadas.
A especificidade é definida como a proporção entre o número de cabeças não-
perfuradas cujo exame resultou negativo e o número total de cabeças não-
perfuradas. Considerando “1-sensibilidade” encontra-se a proporção de falso-
negativos no t
otal de cabeças mandibulares perfuradas, ao passo que, considerando
“1-especificidade” encontra-se a proporção de falso-positivos no total de cabeças
mandibulares não-perfuradas. É importante ressaltar que quanto mais próximas de
“1” estiverem a sensibilidade e a especificidade, melhor será o exame.
A Tabela 5.22 apresenta a sensibilidade de cada técnica empregada de
acordo com a porção examinada.
74
Tabela 5.22 - Sensibilidade das técnicas ensaiadas para cada porção examinada pelo observador 1
Sensibilidade da técnica
Técnicas
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
TCFC
i-CAT Vision
Reconstruções
multiplanares
0,47 0,81 0,91 0,60 0,69
TCFC
i-CAT Vision
Cortes
sagitais/coronais
0,42 0,54 0,82 0,56 0,78
TCFC
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
0,76 0,86 0,96 0,76 0,82
TCFC
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
0,57 0,82 0,83 0,64 0,61
TC multislice
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
0,90 0,91 0,96 0,84 1,00
TC multislice
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
1,00 0,91 1,00 0,92 1,00
A Tabela 5.23 apresenta a especificidade de cada técnica empregada de
acordo com a porção examinada.
75
Tabela 5.23 - Especificidade das técnicas ensaiadas para cada porção examinada pelo observador 1
Especificidade da técnica
Técnicas
Anterior Lateral Posterior Medial Superior
TCFC
i-CAT Vision
Reconstruções
multiplanares
0,67 0,75 0,86 0,80 0,86
TCFC
i-CAT Vision
Cortes
sagitais/coronais
1,00 1,00 1,00 0,80 0,86
TCFC
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
1,00 0,50 1,00 0,20 0,71
TCFC
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
1,00 0,88 0,86 0,80 1,00
TC multislice
Imaging Studio
Reconstruções
multiplanares
1,00 0,88 1,00 1,00 0,86
TC multislice
Imaging Studio
Cortes
sagitais/coronais
0,89 1,00 1,00 1,00 1,00
As tabelas 5.24 a 5.30 apresentam as proporções de acertos em relação ao
padrão-ouro pelo teste z, para as diversas técnicas e protocolos utilizados,
comparando-se as modalidades de tomografia, programas de pós-processamento
associados e os protocolos de análise de forma cruzada. Desta forma foi possível
estabelecer estatisticamente a existência ou não de diferenças entre essas técnicas.
76
Tabela 5.24 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC com o programa
i-CAT Vision
comparando a avaliação de reconstruções multiplanares vs. cortes
sagitais/coronais pelo teste z
Valor de P para o teste z de comparação de
proporções
Tipo de
Perfuração
Anterior Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,211 0,450 0,983 0,999 0,999
Broca 1 0,974 0,270 0,991 0,999 0,991
Broca 3 0,999 0,604 0,992 0,999 0,207
Broca 6 0,999 0,974 0,999 0,966 0,999
A análise da tabela acima permite concluir que estatisticamente não existe
diferença entre os resultados da avaliação de reconstruções multiplanares e a
avaliação de cortes sagitais/coronais em relação ao longo eixo da cabeça da
mandíbula.
Tabela 5.25 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC comparando os
programas i-CAT Vision
vs. Imaging Studio
pela avaliação de reconstruções
multiplanares pelo teste z
Valor de P para o teste z de comparação de
proporções
Tipo de
Perfuração
Anterior Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,211 0,606 0,983 0,206 0,974
Broca 1 0,991 0,979 0,979 0,369 0,589
Broca 3 0,542 0,974 0,999 0,991 0,207
Broca 6 0,191 0,983 0,999 0,999 0,999
A análise da tabela acima permite concluir que estatisticamente não existe
diferença entre os resultados obtidos pelos programas i-CAT Vision
e Imaging
Studio
.
77
Tabela 5.26 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC comparando os
programas i-CAT Vision
vs. Imaging Studio
pela avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo teste z
Valor de P para o teste z de comparação de
proporções
Tipo de
Perfuração
Anterior Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,999 0,966 0,966 0,429 0,983
Broca 1 0,974 0,984 0,991 0,626 0,556
Broca 3 0,991 0,262 0,451 0,991 0,966
Broca 6 0,991 0,434 0,966 0,966 0,966
A análise da tabela acima permite concluir que estatisticamente não existe
diferença entre os resultados obtidos pelos programas i-CAT Vision
e Imaging
Studio
.
Tabela 5.27 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TCFC com o programa
Imaging Studio
comparando a avaliação de reconstruções multiplanares vs. cortes
sagitais/coronais pelo teste z
Valor de P para o teste z de comparação de
proporções
Tipo de
Perfuração
Anterior Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,999 0,270 0,983 0,206 0,434
Broca 1 0,991 0,983 0,979 0,369 0,991
Broca 3 0,974 0,441 0,992 0,556 0,207
Broca 6 0,434 0,999 0,966 0,999 0,966
A análise da tabela acima permite concluir que estatisticamente não existe
diferença entre a avaliação de reconstruções multiplanares e a avaliação de cortes
sagitais/coronais em relação ao longo eixo da cabeça da mandíbula.
78
Tabela 5.28 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro no exame de TC multislice com o
programa Imaging Studio
comparando a avaliação de reconstruções multiplanares vs.
cortes sagitais/coronais pelo teste z
Valor de P para o teste z de comparação de
proporções
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,992 0,966 0,999 0,999 0,983
Broca 1 0,434 0,979 0,983 0,626 0,999
Broca 3 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
Broca 6 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
A análise da tabela acima permite concluir que estatisticamente não existe
diferença entre a avaliação de reconstruções multiplanares e a avaliação de cortes
sagitais/coronais em relação ao longo eixo da cabeça da mandíbula.
Tabela 5.29 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro comparando o exame de TCFC vs.
TC multislice com o programa Imaging Studio
pela avaliação de reconstruções
multiplanares pelo teste z
Valor de P para o teste z de comparação de
proporções
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,999 0,270 0,999 0,053 0,974
Broca 1 0,604 0,979 0,442 0,648 0,077
Broca 3 0,983 0,983 0,999 0,434 0,999
Broca 6 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
A análise da tabela acima permite concluir que estatisticamente não existe
diferença entre os resultados dos exames de TCFC e TC multislice.
Tabela 5.30 - Proporção de acertos em relação ao padrão-ouro comparando o exame de TCFC vs.
TC multislice com o programa Imaging Studio
pela avaliação de cortes
sagitais/coronais pelo teste z
Valor de P para o teste z de comparação de
Tipo de
Perfuração
Anterior
Lateral Posterior
Medial Superior
Ausente 0,992 0,966 0,983 0,999 0,999
Broca 1 0,974 0,983 0,446 0,072 0,974
Broca 3 0,434 0,983 0,992 0,434 0,207
Broca 6 0,434 0,999 0,966 0,999 0,992
79
A análise da tabela acima permite concluir que estatisticamente não existe
diferença entre os resultados dos exames de TCFC e TC multislice.
80
6 DISCUSSÃO
Vários estudos já foram realizados para avaliação radiográfica da doença
articular degenerativa localizada na articulação temporomandibular (GYNTHER;
TRONJE; HOLMLUND, 1996; TSURUTA et al., 2003; TANIMOTO et al., 1990;
VASCONCELOS et al., 2005; YAMADA et al., 2004). Determinados aspectos
radiográficos, tendo como principais as erosões da cabeça mandibular, caracterizam
a presença desta doença (VASCONCELOS, 2005). As radiografias convencionais,
como por exemplo, as transcranianas, as transfaciais e as panorâmicas, são
limitadas para esta avaliação, devido às sobreposições e distorções peculiares a
estes métodos, embora tenham sido utilizadas por muitos anos (CHRISTIANSEN;
THOMPSON, 1990; LARHEIN; JOHANNESSEN, 1985).
Exames de alta resolução, com destaque para a tomografia computadorizada,
vêm sendo utilizados, nas últimas décadas, com resultados satisfatórios na
avaliação das alterações ósseas da ATM (CAVALCANTI, 2008; CARA et al., 2007;
HINTZE; WIESE; WENZEL, 2007; PERRELLA et al., 2007), tendo sido o mesmo
observado no presente trabalho. Como exemplo, a tomografia computadorizada
multislice representa um grande avanço tecnológico, pois permite obter cortes bem
finos e de alta resolução de reconstrução das imagens em menos de um segundo de
tempo de aquisição (CAVALCANTI, 2008). A TC multislice, utilizando protocolo de
reconstrução multiplanar associado ao corte axial, foi validada por Cara et al. (2007)
para avaliação de lesões na cabeça da mandíbula.
Mais recentemente, uma nova modalidade de tomografia computadorizada,
de aquisição por feixe cônico (TCFC), tem sido objeto de estudo para a avaliação da
81
ATM, por diversos autores, que a consideram o método mais indicado para esta
avaliação (CAVALCANTI, 2008; MOZZO et al., 1998; PINSKY et al.,2006; WINTER
et al., 2005).
No presente estudo resolveu-se comparar duas modalidades de aquisição de
imagem em tomografia computadorizada, a TC espiral multislice e a TC por feixe
cônico, com a finalidade de esclarecer as dúvidas apresentadas na literatura quanto
ao método atual mais indicado na avaliação de lesões osteolíticas na cabeça
mandibular. Diferentemente de Cara et al. (2007), que compararam a TC singleslice
e a TC multislice, decidiu-se substituir a TC singleslice pela TCFC, por ser esta muito
difundida no meio odontológico, atualmente. Optou-se por utilizar, no estudo,
somente a cabeça da mandíbula, por ser a região mais afetada pela doença
degenerativa (SAEED; MCLEAD; HENSHER, 2001; VASCONCELOS et al., 2005;
WESTESSON, 1996). Gaia e Cavalcanti (2005) realizaram estudo dos diferentes
protocolos em tomografia computadorizada para afecções ósseas da articulação
temporomandibular, enfatizando que a TC pode ser considerada como imagem
padrão para investigação da ATM, quando utilizadas imagens axiais e reconstruções
multiplanares (RMP). No presente estudo também se comparou dois protocolos de
análise da ATM: reconstruções multiplanares, e cortes sagitais e coronais da cabeça
da mandíbula.
Foram utilizadas mandíbulas maceradas onde foram feitas perfurações com
três tamanhos de brocas, simulando lesões osteolíticas, metodologia utilizada da
mesma maneira em trabalho de Utumi (2008). Optou-se por esta metodologia para
se obter um Padrão-Ouro que permitisse uma fácil comparação com os resultados
obtidos pelos observadores, possibilitando um tratamento estatístico desses
resultados.
82
Para todos os métodos testados, calculou-se a proporção (concordância) de
acertos da presença de perfurações pelos observadores, em todas as porções da
cabeça da mandíbula e em relação ao tamanho da perfuração. Verificou-se que
quanto maior o tamanho da perfuração, maior a proporção de acertos pelos
observadores, resultado este muito similar ao encontrado com o da perfuração
intermediária e o da ausência de perfuração, independentemente dos métodos
empregados. Já nas perfurações de menor tamanho, a proporção de acertos em
relação ao Padrão-Ouro foi menor, fato que também ocorreu com todos os
observadores. Analisando estes resultados, percebe-se que mesmo em exames
precisos e de alta resolução, como a tomografia computadorizada, quanto menor a
lesão osteolítica, mais difícil será sua identificação. Observa-se nos resultados que,
em todos os métodos, não houve uma porção da cabeça mandibular onde fosse
mais difícil de identificar a presença ou a ausência de perfuração, tendo
aproximadamente a mesma proporção de acertos em todas elas.
Aplicando-se o teste z, os resultados mostraram que as proporções de
acertos pelos observadores não diferiram muito com as técnicas testadas.
Observou-se que não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes
(P≤0,05) nas proporções intra-observador, demonstrando capacidade de
reprodutibilidade em todos os protocolos técnicos. Somente em duas técnicas houve
diferenças estatisticamente significantes nas proporções inter-observadores, ambas
na TCFC e com o protocolo de cortes sagitais/coronais ao longo eixo da cabeça da
mandíbula. No restante não houve diferença estatisticamente significante,
demonstrando que há convergência dos observadores, diminuindo a subjetividade
das análises e a necessidade de treinamento rigoroso do observador.
83
Na análise inter-observadores (observador 1 e 2) pode-se verificar os maiores
valores de proporção média de acertos em relação ao Padrão-Ouro nas imagens de
TC multislice, Imaging Studio
, nos cortes sagitais/coronais (0,97 e 0,84) e nas
reconstruções multiplanares (0,94 e 0,89). Na mesma análise, os menores valores
foram encontrados nas imagens de TCFC, i-CAT Vision
, nas reconstruções
multiplanares, sendo (0,72 e 0,90) similares com os cortes sagitais/coronais (0,70 e
0,93).
Nas análises intra-observador (observador 1 e 1’) verificou-se os maiores
valores em TC multislice, Imaging Studio
, nas reconstruções multiplanares (0,94 e
0,89) e nos cortes sagitais/coronais (0,97 e 0,91) e os menores valores foram
encontrados na TCFC, Imaging Studio
, em cortes sagitais/coronais (0,75 e 0,67).
Ludlow, Davies e Tyndall (1995) realizaram um estudo comparativo, in vitro,
do grau de acurácia para detecção de alterações ósseas na região de ATM pela TC
multislice utilizando imagem sagital e coronal (reconstrução multiplanares) e
radiografias panorâmicas. As reconstruções multiplanares forneceram mais acurácia
na avaliação de lesões na cabeça da mandíbula que as imagens panorâmicas. Em
comparação a este estudo de Ludlow, Davies e Tyndall (1995), o presente trabalho
demonstrou diferenças nas proporções de acertos em relação à posição das lesões
simuladas na cabeça da mandíbula, relacionadas ao diâmetro das brocas. Em
relação à concordância, em cada porção analisada, verificou-se que os tipos de
imagens não apresentaram diferenças muito significativas em relação às
porcentagens de concordância, nas porções analisadas.
Em estudo de Perrella et al. (2007) com o objetivo de validar protocolos de TC
para lesões simuladas em mandíbula, foram obtidos, para a detecção dessas
lesões, resultados mais efetivos em cortes axiais e reconstruções mais finas, do que
84
em protocolos mais espessos. Em concordância com Perrella et al.(2007), neste
estudo foi utilizado protocolo de aquisição de 0,5mm de corte com 0,3mm de
intervalo de reconstrução em TC multislice, considerados bem finos, justificando
resultados eficazes para detecção de lesões na cabeça da mandíbula.
Warnke, Carls e Sailer (1996) elaboraram estudo para investigar a
aplicabilidade de um programa de pós-processamento de reconstrução multiplanar
(DENTASCAN
) para delineamento e avaliação quantitativa da articulação
temporomandibular em plano sagital e coronal, usando dados de tomografia
computadorizada. Procurou-se comparar, neste estudo, dois programas
computacionais para reconstruções multiplanares, i-CAT Vision
e Imaging Studio
,
com dados provenientes da TCFC, para identificação de lesões osteolíticas na
cabeça da mandíbula, visto que estes programas permitem processar os dados em
estação de trabalho independente, permitindo maior agilidade aos operadores, além
de disponibilizar o computador do tomógrafo para novos exames. A análise dos
cruzamentos realizados pelo teste z com esta finalidade, permite-nos concluir que
estatisticamente não existe diferença entre os resultados obtidos pelos dois
programas mencionados, em todos os protocolos de análise.
Bayar (2002) utilizou em seu estudo além de questionário e avaliação clínica,
a tomografia computadorizada para avaliar o critério de diagnóstico em 15 pacientes
portadores de artrite reumatóide, envolvendo a ATM. Embora o presente estudo,
com mandíbulas maceradas, não ter a finalidade de se obter informações clínicas
quanto à doença articular, a tomografia computadorizada só deve ser indicada
quando houver evidências clínicas que justifiquem seu uso.
Honda et al. (2006) compararam a confiabilidade da tomografia
computadorizada por feixe cônico e tomografia computadorizada espiral para a
85
detecção de anomalias ósseas do côndilo mandibular, usando observações
macroscópicas como padrão-ouro. No estudo foram utilizadas 21 articulações
temporomandibulares, espécimes de autópsia, que foram analisadas na tomografia
computadorizada por feixe cônico e na tomografia computadorizada espiral quanto à
presença de erosões na cortical, ou osteófitos e escleroses. Como conclusão os
autores enfatizaram que a tomografia computadorizada por feixe cônico é um
método diagnóstico alternativo, de baixo custo e com diminuição da dose de
radiação, eficaz para a avaliação dos componentes ósseos da ATM. Porém, mais
estudos são necessários, com uma amostra maior de ATMs e análises de
componentes temporais, para confirmar que a tomografia computadorizada por feixe
cônico é pelo menos equivalente à tomografia computadorizada espiral para
avaliação e diagnóstico de diferentes condições da ATM. Em nosso estudo,
analisando a proporção de acertos em relação ao padrão-ouro, comparando a TCFC
com a TC multislice, no mesmo programa de pós-processamento independente
(Imaging Studio
), pela aplicação do teste z, permitiu-nos concluir que
estatisticamente não existe diferença entre ambas. Diversos autores preferem a
indicação da TCFC em detrimento da TC multislice para a avaliação das estruturas
ósseas da ATM, devido à menor exposição de raios X aos pacientes e ao seu menor
custo (HASHIMOTO et al., 2007; SATO et al., 2004; ZIEGLER et al., 2002).
Define-se sensibilidade no presente trabalho como a proporção entre o
número total de acertos do exame e o número verdadeiro de perfurações realizadas.
Define-se especificidade neste trabalho como a proporção entre o número de
cabeças não-perfuradas cujo exame resultou negativo e o número total de cabeças
não-perfuradas. É importante ressaltar que quanto mais próximas de “1” estiverem a
sensibilidade e a especificidade, melhor será o exame. Estudos como de Perrella et
86
al. (2007) e Van den Brekel et al. (1998) têm relatado que a tomografia
computadorizada apresenta uma sensibilidade variando de 64 a 100% com relação
à destruição óssea causada por neoplasias malignas. No presente trabalho,
encontrou-se as maiores sensibilidades variando de 84 a 100% para detecção de
lesões osteolíticas na cabeça da mandíbula, em TC multislice, com programa
Imaging Studio
, tanto em protocolos de reconstrução multiplanar quanto em cortes
sagitais/coronais. As menores sensibilidades, variando de 42 a 91%, foram
encontradas na TCFC, com programa i-CAT Vision
, tanto em protocolos de
reconstrução multiplanar quanto em cortes sagitais/coronais. Quanto à
especificidade, encontrou-se os maiores valores, variando de 86 a 100%, em TC
multislice, com programa Imaging Studio
, tanto em protocolos de reconstrução
multiplanar quanto em cortes sagitais/coronais ao longo eixo da cabeça da
mandíbula. E as menores especificidades, variando de 20 a 100%, foram
encontradas em TCFC, pelo programa Imaging Studio
, tanto em protocolos de
reconstrução multiplanar quanto em cortes sagitais/coronais.
No trabalho de Cara et al. (2007) foram avaliadas e comparadas as validades
de diferentes protocolos em TC single e multislice para análises de lesões simuladas
na cabeça da mandíbula. Os resultados de validade apresentadas em cada
protocolo foram: protocolo 1 - singleslice - axial (62,7%); protocolo 2 - multislice -
axial (66,2%); protocolo 3 - singleslice - axial/reconstruções multiplanares (72,7%);
protocolo 4 - multislice - axial/reconstruções multiplanares (93,1%). Com a
associação das imagens axiais com reconstruções multiplanares (RMP), utilizando
tomografia computadorizada multislice, foi demonstrada alta acurácia em relação ao
protocolo de TC singleslice. Em continuidade a esse estudo, Utumi (2008)
determinou a validade das imagens obtidas pela tomografia computadorizada
87
multislice por meio de protocolos diferentes em reconstruções multiplanares e
utilização de cortes parassagitais.
Em relação à capacidade de detectar a presença da lesão, isto é, o valor da
sensibilidade (falso-negativo), apresentou maiores valores (100%) nas porções
anterior, posterior e superior nos cortes sagitais/coronais do programa Imaging
Studio
, em TC multislice. Na capacidade de detectar ausência de lesão (valor de
especificidade), foi observado que os maiores valores de especificidade (100%)
foram encontrados em quase todas as porções (anterior, posterior, medial e
superior), sendo de 91% na porção lateral, nos cortes sagitais/coronais do programa
Imaging Studio
, em TC multislice. A acurácia dos protocolos empregados neste
estudo apresentaram valores superiores aos protocolos estabelecidos por Cara et al.
(2207). Decidiu-se por analisar estes cortes sagitais/coronais em conjunto, pois os
programas assim apresentam estas ferramentas quando na opção deste protocolo.
Isto facilita muito a aplicação prática destes programas, mesmo para operadores não
experientes. Os dois protocolos de reconstrução apresentam resultados eficazes em
todas as porções da cabeça da mandíbula.
Em todos os cruzamentos feitos (modalidades de tomografia, programas de
pós-processamento associados e protocolos de análise) para as proporções de
acertos em relação ao padrão-ouro, pelo teste z, não houve diferenças
estatisticamente significantes entre estas. Sendo assim, deve-se optar pelas
modalidades de menor custo e de menor exposição aos raios X para os pacientes,
maior facilidade e conhecimento no manuseio e economia de tempo. Um próximo
passo nesta linha de pesquisa é a realização de estudos clínicos, se possível
longitudinais.
88
7 CONCLUSÕES
Ao término deste trabalho pode-se concluir que:
• Foi estabelecida a validade da TC multislice e da TCFC na detecção de lesões
osteolíticas simuladas na cabeça da mandíbula, nos protocolos utilizados.
● Os protocolos utilizados para análise de cada região (porção) da cabeça da
mandíbula, reconstruções multiplanares e cortes sagitais/coronais ao longo eixo
da cabeça mandibular, foram estabelecidos no intuito de melhorar a observação
da presença/ausência de alterações.
● Houve maior dificuldade na avaliação de lesões simuladas de pequena dimensão
(broca 1).
● Ambos os programas de pós-processamento, i-CAT Vision
e Imaging Studio
,
são eficazes para interpretação e diagnóstico de lesões osteolíticas na cabeça da
mandíbula, por meio de imagens adquiridas pela TCFC.
89
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