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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEBIATRIA
REMODELAGEM ÓSSEA E FATORES DE RISCO NA PREVENÇÃO DA
OSTEOPOROSE: UM ALERTA NA ADOLESCÊNCIA
DEUZANY BEZERRA DE MELO LEÃO
Camaragibe, janeiro 2009.
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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEBIATRIA
REMODELAGEM ÓSSEA E FATORES DE RISCO NA PREVENÇÃO DA
OSTEOPOROSE: UM ALERTA NA ADOLESCÊNCIA
DEUZANY BEZERRA DE MELO LEÃO
Orientadora:
- Profa. Dra. Rita de Cássia Moura do Nascimento
Banca examinadora:
- Profa. Dra. Ana Claudia Amorim Gomes
- Profa. Dra. Luana Cassandra Breitenbach Barroso
Coelho
- Profa. Dra. Viviane Colares Soares de Andrade
Amorim
Camaragibe, janeiro 2009.
Dissertação submetida ao Programa de Pós-graduação em
Hebiatria da Universidade de Pernambuco como requisito à
obtenção do título de Mestre em Hebiatria.
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EPIGRAFE
"Cada um que passa em nossa vida, passa sozinho, pois cada pessoa é única
e nenhuma substitui a outra. Cada um que passa em nossa vida passa
sozinho, mas quando parte, nunca vai só nem nos deixa a sós. Leva um pouco
de nós, deixa um pouco de si mesmo. Há os que levam muito, mas há os que
não levam nada”.
(Kalil Gibram)
DEDICATÓRIA
Aos meus pais que foram guardiões da minha trajetória assumindo a difícil
tarefa de cuidar. Meu amor.
A você MAMÃE que será sempre o meu porto seguro, estimulando,
incentivando, acreditando e me amando incondicionalmente. Amartiei
eternamente.
Aos meus amados filhos Jéssika e Élson Júnior, obrigada por estarem sempre
ao meu lado, renovando continuamente a minha razão de viver.
A minha família Élson, Jéssika e Élson Júnior pela paciência nas horas de
ausência.
As minhas irmãs Derenice e Delzuita e meu irmão Néu, obrigada pelo amor
ensinado pelos nossos pais.
AGRADECIMENTO
Ao nosso Deus, fiel e com o seu incondicional amor permitiu que eu chegasse
ao final dessa difícil jornada.
A madrinha Nincho e Kuka, que sempre estiveram presentes incentivando a
realização de mais esse sonho.
A minha amiga Andréia Alves, pela confiança, carinho e que vivenciou cada
fase da elaboração dessa pesquisa. Muito obrigada!
A Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças - UPE, pelo incentivo
e apoio na caminhada para mais essa realização.
A amiga Thereza Cristina, pelo cuidado, confiança, apoio e presença durante
todo o período de realização do mestrado.
Aos meus companheiros do grupo de pesquisa em remodelagem óssea,
Andréia, Cristiane, Michele, Rose, Carol, Fernando, Antonio, Lídio e Rômulo.
Meu carinho eterno.
Andréia e Cris estamos juntas na eternização dos nossos artigos.
A professora Doutora Cássia Moura, minha orientadora, pela compreensão,
disponibilidade e incentivo à realização da pesquisa. Eternamente agradecida.
A bibliotecária da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças
Roseane Almeida, muito obrigada pelas orientações e carinho.
Ao meu amigo e irmão Gill, pela confiança e carinho durante toda vida.
A minha amiga e irmã Fá pelo amor e cuidado, Sr. Nho e Carmelita meu afeto.
A amiga Amara sempre presente nas horas mais difíceis.
Aos queridos adolescentes que sem contestarem aceitaram participar da
pesquisa. Minha gratidão.
Ao Hospital Universitário Osvaldo Cruz, nas pessoas do Diretor Ricardo
Coutinho e Adriana Conrado pelo incentivo, apoio e liberação.
Aos queridos companheiros de curso, Ricardo Alexandre, Joana Neta, Sandra
Souza, Ricardo Coutinho, Luciana Groopo, Luciana Paes, Andréia Lima,
Cláudio, obrigada pelo convívio e carinho.
Aos professores Arnaldo Caldas, Mauro, Viviane Colares e Regina Célia, meu
carinho.
A Anderson secretário da pós-graduação/FOP, pelo carinho, cuidado e
presteza no atendimento. Muito obrigada.
As minhas fieis companheiras de trabalho Jaciara e Wilma, pela compreensão
das horas de ausências.
As amigas Izabel e Viviane pelo carinho.
A todos os professores, funcionários e alunos da Faculdade de Enfermagem
Nossa Senhora das Graças, minha eterna gratidão.
Ao Hospital Agamenon Magalhães, local que com muito carinho fui recebida
pelos funcionários do ambulatório de endocrinologia para a coleta de dados da
pesquisa.
A Dra. Keila endocrinologista do Hospital Agamenon Magalhães que com muita
atenção e respeito me acolheu, colaborando diretamente na coleta dos dados,
muito obrigada!
A todos que de forma direta ou indireta contribuíram para o meu sucesso,
minha eterna gratidão.
REMODELAGEM ÓSSEA E FATORES DE RISCO NA PREVENÇÃO DA
OSTEOPOROSE: UM ALERTA NA ADOLESCÊNCIA
Resumo
Introdução: A osteoporose é um problema de saúde pública de importância crescente.
O osso está constantemente sendo modificado, e este processo é chamado remodelagem
óssea, de modo que algumas partes do osso velho são removidas e uma nova parte é
produzida neste local. A baixa densidade mineral óssea (DMO) é um sério fator de risco
para a osteoporose. A DMO pode ser alterada devido aos níveis hormonais, dieta,
atividade física, e outros aspectos do estilo de vida; fatores de risco que não podem ser
modificados incluem gênero, idade, história familiar e etnia.
Objetivo: Avaliar a prevenção da osteoporose em adolescentes saudáveis ou com risco
de desenvolverem osteoporose secundária.
Metodologia: Estudo descritivo, no qual foram avaliados 210 prontuários de
adolescentes com risco de desenvolverem osteoporose secundária, dos quais 10
pacientes com hipotireoidismo foram entrevistados. Foi também realizado estudo
transversal quantitativo, no qual foram entrevistados adolescentes saudáveis (134
estudantes de Enfermagem e 215 estudantes de Medicina). Os adolescentes foram
entrevistados com um questionário estruturado, sendo avaliado os três dias que
antecederam a entrevista ou as últimas 24 horas. No questionário foram abordados os
seguintes fatores de risco para osteoporose: gênero, idade, corticoterapia, ingestão de
cálcio e atividade física.
Resultados: Os adolescentes com hipotireoidismo apresentaram uma inadequada
ingestão de cálcio, porém uma adequada atividade física. De acordo com a análise do
prontuário destes pacientes, não houve orientação sistemática quanto aos fatores de
risco em relação à osteoporose secundária. Nos adolescentes saudáveis, eles
apresentaram inadequada ingestão de cálcio, a atividade física não é realizada com
regularidade, os dados não foram significativos quanto ao uso de corticóides em
tratamentos, porém a duração do uso apresentou relevância.
Conclusão: Prevenção da osteoporose não foi uma preocupação para os adolescentes
avaliados neste estudo.
Palavras-chave: adolescentes, atividade física, corticoterapia, hipotireoidismo, ingestão
de cálcio, osteoporose secundária.
BONE REMODELING AND RISK FACTORS IN THE PREVENTION OF
OSTEOPOROSIS: A WARNING IN ADOLESCENCE
Abstract
Introduction: Osteoporosis is a public health problem of increasing importance, in
which there is a reduction in bone mineral density. Bone is constantly changing, and
this process is called bone remodeling, in which some old part of the bone is removed
and a new part is laid down. Low bone mineral density (BMD) is a serious risk factor
for developing osteoporosis. BMD is one of the risk factors that can be altered along
with hormone levels, diet, physical activity, and other lifestyle choices; risk factors that
cannot be changed include gender, age, family history and ethnicity.
Objective: To evaluate osteoporosis prevention among adolescents who are healthy or
at risk of developing secondary osteoporosis.
Methodology: Descriptive study in which 210 medical records of adolescents at risk of
developing secondary osteoporosis were assessed, from which 10 patients having
hypothyroidism were interviewed. Also, a quantitative cross-sectional study was done,
in which healthy adolescents (a sample of 134 nursing students and 215 medical
students) were interviewed. Adolescents were interviewed using a structured survey-
type questionnaire on three days in succession or within the last 24 hours. The following
risk factors for osteoporosis were addressed in the questionnaire: gender, age,
corticosteroid therapy, calcium intake and physical activity.
Results: Adolescents having hypothyroidism presented an inadequate intake of
calcium, but they kept adequate physical activity. According to their examined medical
records, there was no systematic guidance regarding risk factors for secondary
osteoporosis. Among the healthy adolescents, they showed inadequate calcium intake,
irregular physical activity. Corticosteroid therapy was not significant. However, the
length of the treatment was.
Conclusion: Osteoporosis prevention was not the concern of the adolescents evaluated
in this study.
Key words: adolescents, physical activity, corticosteroid therapy, hypothyroidism,
calcium intake, secondary osteoporosis.
SUMÁRIO
Página
Resumo
Abstract
Sumário
Lista de ilustrações
Lista de abreviaturas
Objetivos
Capítulo 1 - INTRODUÇÃO 1
1.1 - Tecido ósseo e doença osteometabólica 3
1.2 - Fatores de risco para osteoporose 5
1.3 - Ingestão de cálcio na adolescência 6
1.4 - Modelo de mecanotransdução 8
1.5 - Osteoporose versus atividade física 10
Referências Bibliográficas 12
Capítulo 2 - METODOLOGIA 20
Capítulo 3 - INGESTÃO DE CÁLCIO EM ADOLESCENTES COM
HIPOTIREOIDISMO: UM MODELO QUE PREVINE A
OSTEOPOROSE, por Leão, D. B. M. & Cassia-Moura, R.
Resumo
23
Palavras-chave 23
Abstract
24
Key words 24
1. Introdução 25
2. Material e Método 27
3. Resultados 27
4. Discussão 29
5. Conclusão 32
Referências Bibliográficas 33
Capítulo 4 - ATIVIDADE FÍSICA EM ADOLESCENTES COM
HIPOTIREOIDISMO: UM MODELO QUE PREVINE A
OSTEOPOROSE, por Leão, D. B. M., Morais, C. N.,
Medeiros, A. A., Queiroz-Neto, M. P. & Cassia-Moura, R.
Resumo 37
Palavras-chave 37
Abstract 38
Key words 38
1. Introdução 39
2. Material e Método 41
3. Resultados 42
4. Discussão 46
5. Conclusão
48
Referências Bibliográficas 49
Capítulo 5 - CORTICOTERAPIA E CÁLCIO ALIMENTAR
EM MODELOS DE RISCO À SAÚDE ÓSSEA, por Morais, C. N.,
Medeiros, A. A., Leão, D. B. M. & Cassia-Moura, R.
Resumo 53
Palavras-chave 53
Abstract 54
Key words 54
1. Introdução
55
1.1 Cálcio alimentar 56
1.2 Corticoterapia 58
2. Material e Método 60
3. Resultados e Discussão 61
3.1 Consumo de cálcio 61
3.2 Corticoterapia 64
4. Conclusão 66
Referências Bibliográficas 67
Capítulo 6 - INFLUÊNCIA DA INGESTÃO DE CÁLCIO E DA
ATIVIDADE FÍSICA NA REMODELAGEM ÓSSEA COMO
FATORES DE PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE, por Medeiros, A. A.,
Morais, C. N., Leão, D. B. M. & Cassia-Moura, R.
Resumo 71
Palavras-chave 71
Abstract 72
Key words 72
1. Introdução 73
1.1 Remodelagem óssea 73
1.2 Osteoporose e seus fatores de risco 74
1.3 Ingestão de cálcio 75
1.4 Atividade física 76
2. Material e Método 76
3. Resultados e Discussão 77
4. Conclusão 81
Referências Bibliográficas 82
Capítulo 7 - CONCLUSÕES 86
Capítulo 8 - CONSIDERAÇÕES FINAIS 88
Anexo 1 – Comprovante de submissão de artigo ao Jornal de Pediatria 90
Anexo 2 – Carta de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa 93
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
Capítulo 3
Figura 1 - Média do consumo de cálcio pelos adolescentes. 28
Capítulo 4
Tabela 1
- Resultados do exame laboratorial dos pacientes 42
entrevistados.
Figura 1 - Exercícios físicos praticados pelos adolescentes. 43
Capítulo 5
Tabela 1 - Percentual de entrevistados por idade. 61
Figura 1 - Consumo de cálcio recomendado pela RDA versus 62
cálcio consumido pelos entrevistados.
Figura 2 - Quantidade recomendada de cálcio pela RDA e o consumo 63
por gênero no Grupo 1 (a) e no Grupo 2 (b).
Figura 3- Percentual de corticoterapia nos entrevistados. 65
Tabela 2 - Respostas quanto ao uso de corticoterapia pelos entrevistados. 65
Capítulo 6
Quadro 1- Relação do consumo médio de cálcio com o gênero. 78
Quadro 2 - Relação da ingestão de cálcio com o gênero. 79
Quadro 3 - Relação da atividade física com o gênero na prevenção 80
da osteoporose.
Quadro 4 - Relação da modalidade da atividade física com o gênero. 81
LISTA DE ABREVIATURAS
1,25(OH)
2
D – 1,25-diidroxivitamina D
ACTH – hormônio adrenocorticotrófico
DMO – densidade mineral óssea
GC – glicocorticóides
HT – Hormônio tireoideano
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPG – osteoprotegerina
PBL – proteína básica do leite
PTH – hormônio paratireóideo
RANK – receptor ativador do fator nuclear–kappaB
RANKL – receptor ativador do fator nuclear–kappaB ligando
RDA – Recommended Dietary Allowances
SUS – Sistema Único de Saúde
T
3
– Triiodotironina
T
4
– Tetraiodotironina ou tiroxina
TSH – Hormônio tireotrófico
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a prevenção da osteoporose em adolescentes saudáveis e com risco de
desenvolverem osteoporose secundária.
Objetivos Específicos
- Avaliar se a ingestão de cálcio e a atividade física estão sendo realizadas de
maneira adequada em adolescentes e adultos jovens saudáveis, e em risco de
desenvolverem osteoporose secundária.
- Avaliar a corticoterapia como fator de risco para osteoporose, em adolescentes e
adultos jovens saudáveis, e em risco de desenvolverem osteoporose secundária.
- Estimular a reflexão sobre a importância de hábitos saudáveis na qualidade de
vida dos adolescentes.
- Orientar os adolescentes sobre o risco e a prevenção da osteoporose.
- Identificar as doenças que predispõem a osteoporose secundária.
- Identificar o tipo de atividade física realizada pelos adolescentes.
- Quantificar a ingestão de cálcio dos adolescentes.
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
1 – INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a adolescência
compreende a faixa etária que vai dos 10 aos 19 anos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DA SAÚDE, 2003), caracterizando-se por mudanças físicas aceleradas e características
da puberdade, diferentes do crescimento e desenvolvimento que ocorrem em ritmo
constante na infância (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003). A
adolescência é a fase que marca a passagem da infância para a idade adulta, e é nesta
época que ocorrem profundas transformações físicas que atingem o pico na puberdade,
período em que há o amadurecimento tanto das aptidões sexuais, como do indivíduo por
inteiro. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em
1991 havia mais de um bilhão de adolescentes no Brasil, o que representava quase 20%
da população mundial daquela época (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA
ESTATÍSTICA, 1991). A adolescência é marcada pela aceleração do crescimento e,
conseqüentemente, pelo aumento das necessidades energéticas e de nutrientes,
principalmente o cálcio (OTTEN et al, 2006), sendo vulnerável a excessos, carências e
desequilíbrios nutricionais (BACHRACH, 2001).
A osteoporose é um problema de saúde pública de importância crescente, tendo
em vista o aumento da expectativa de vida populacional, que no Brasil é de
aproximadamente 72 anos para as mulheres (BEDANI & ROSSI, 2005; CASSIA-
MOURA et al., 2007; DATASUS, 2003; KERAMAT et al, 2008). Inclusive, nos países
em desenvolvimento falta informação sobre o risco da osteoporose, a qual afeta
significativamente a qualidade de vida da população (KERAMAT et al, 2008). Com o
aumento da expectativa de vida, a osteoporose é uma doença cada vez mais
diagnosticada em mulheres e homens de todo o mundo (NOTOMI et al, 2003). Torna-
se, portanto, altamente necessário que os pediatras incorporem cuidados preventivos que
garantam para as crianças e adolescentes uma vida adulta saudável (KISS & SETIAN,
2000). Embora essa doença seja reconhecida como um dos maiores problemas de saúde
pública, usualmente o foco do atendimento está na fratura e não nas medidas de
prevenção, talvez pelo fato ainda não superado da concepção errônea de que ela seja
uma doença de pessoas idosas (WILLIAMS et al, 2002). No Brasil, em 2004 foi
evidenciado que 20 entre cada 100 mulheres são portadoras de osteoporose, havendo 4
milhões e 400 mil casos, e um gasto de mais de 1 bilhão e 300 milhões de reais/ano
(CARVALHO et al, 2004).
Nos Estados Unidos, a osteoporose acomete 55% dos indivíduos acima de 50
anos de idade, sendo responsável por cerca de 1,5 milhões de fraturas/ano, com um
custo anual de 10-15 bilhões de dólares com o tratamento de fraturas osteoporóticas
(KIRK & FISH, 2004; NHANES III, 2007; ROSEN, 2005). De acordo com Nhanes III
(2007), as previsões atuais indicam que haverá um aumento significativo desses
percentuais no ano de 2050 em praticamente todos os países do mundo. Na Alemanha
afeta cerca de 7 milhões de indivíduos, prejudicando gravemente a qualidade de vida
destas pessoas (KASPERK, 2008). Atinge pelo menos 30% de todas as mulheres
brasileiras na pós-menopausa (SIMÕES et al, 2002). Com o aumento da expectativa de
vida e do número de idosos, um grande esforço vem sendo feito a fim de se
compreender o efeito dos nutrientes, em especial do cálcio, na densidade mineral óssea
(DMO) na juventude (BEDANI & ROSSI, 2005). Por essa razão, o cálcio é o nutriente
mais estudado na área de saúde óssea e é considerado importante na prevenção e
tratamento da osteoporose (BEDANI & ROSSI, 2005). O cálcio dietético é fundamental
para a saúde óssea, devendo ser considerado tanto o teor como sua biodisponibilidade
nos alimentos (BUZINARO et al, 2006). Estudos sugerem que durante a adolescência
exista um limiar na ingestão de cálcio, com o máximo de incorporação óssea quando a
mesma estiver ao redor de 1500 mg/dia (ABRAMS et al, 1997; JACKMAN, 1997).
A maioria dos estudos mostra que a atividade física aumenta a DMO. Em contra
partida, a imobilização ou o excesso de exercício podem levar a osteoporose (SILVA,
1999). Então, para uma melhor prevenção desta doença, deve haver uma adequada
associação entre exercício físico e ingestão de cálcio, visto que são os fatores de maior
influência sobre a DMO (SILVA, 1999). A atividade física regular proporciona
manutenção da DMO (MATSUDO & MASTUSO, 1991), bem como a determinação do
tipo de atividade e sua regularidade, são fatores ideais para o aumento do pico de massa
óssea na adolescência e sua estabilidade após a idade adulta (MAÏMOUN et al, 2003).
As necessidades do cálcio variam nos estágios da vida, sendo maiores durante o rápido
crescimento da vida em crianças e adolescentes (BONJOUR, 2005).
1.1 - Tecido ósseo e doença osteometabólica
O tecido ósseo é formado por células (i.e. osteoblastos, osteócitos e
osteoclastos), por minerais e pela matriz orgânica (CASSIDY, 1999; MACKIE, 2003;
ZERBINI, 1998). Os osteoblastos sintetizam e mineralizam a matriz protéica com
cristais de hidroxiapatita, enquanto os osteoclastos promovem a reabsorção óssea,
mantendo assim uma constante remodelagem tecidual (CASSIDY, 1999; MACKIE,
2003; ZERBINI, 1998). Com o passar da idade, há um ajuste na remodelagem óssea,
com a reabsorção superando a formação óssea (RAMALHO & LAZARETTI-
CASTRO, 1999). A remodelagem óssea é o processo no qual há remoção localizada do
osso antigo (i.e. reabsorção) e substituição por osso recentemente formado (HILL &
ORTH, 1998; MEGHJL, 1992). Na infância, a formação óssea excede a reabsorção, e a
remodelagem óssea é intensa, com dois períodos de aceleração do crescimento: nos dois
primeiros anos de vida e durante a adolescência (i.e. entre 11 e 14 anos nas meninas, e
entre 13 e 17 anos nos meninos) (MCDONAGH, 2001).
Embora 70-80% do pico de
massa óssea seja geneticamente determinada, o restante é influenciado por fatores
dietéticos e ambientais, sendo o mais importante a ingestão do cálcio (MORE, 2008).
A osteoporose é definida pela OMS como uma doença metabólica óssea
sistêmica, caracterizada por diminuição da DMO e/ou deterioração da microarquitetura
do tecido ósseo, com conseqüente aumento da fragilidade do osso e da suscetibilidade à
fratura (CASSIA-MOURA, 2004). No Brasil, o número de estudos sobre sua
prevalência é pequeno, embora seja a doença osteometabólica mais comum (FRAZÃO
& NAVEIRA, 2006). Uma vez que a idade média da população mundial tem
aumentado, conseqüentemente tem também aumentado a incidência e a prevalência da
osteoporose, bem como seu impacto econômico (BLAHOS, 2007; KIRK & FISH,
2004; ROSEN, 2005).
A osteoporose pode ser primária ou secundária. A osteoporose primária é a
forma mais comum da doença e resulta de uma perda óssea relacionada à menopausa ou
ao envelhecimento (SMITH, 1996). Por outro lado, a osteoporose secundária é causada
por medicações ou condições mórbidas que predispõem à perda de DMO (HARPER &
WEBER, 1998). A causa da osteoporose secundária está relacionada a alguns fatores
externos ao sistema esquelético, tais como desordem endócrina, alteração no
metabolismo ósseo induzido por medicamentos, deficiência na alimentação ou a má
absorção de nutriente chave, uma desordem herdada, ou uma malignidade
(SHEPHARD, 2003).
O hipotireoidismo é uma disfunção da tireóide. A tireóide é uma glândula que
secreta os hormônios T
3
e T
4
, os quais são responsáveis por diversas funções no corpo
humano como, regulação da temperatura corporal, maturação músculoesquelética e do
sistema nervoso (COELHO et al, 2006). No hipotireoidismo a diminuição da
mineralização da matriz óssea parece ser devida à redução dos valores plasmáticos de
cálcio e fósforo (CROSS et al, 1986), já que os hormônios tireoidianos (T
3
e T
4
) são
importantes no transporte intestinal do cálcio e do fósforo mediado pelo 1,25(OH)
2
D
3
(CROSS & PETERLINK, 1991). A deficiência na produção ou na atuação dos
hormônios tireoidianos leva ao quadro de hipotireoidismo congênito, que é uma das
doenças hormonais mais freqüentes em pediatria (SETIAN, 2007). Abe & Marians
(2003) propuseram uma ação direta do TSH na manutenção da massa óssea ao
demonstrarem que ratos com deleção do gene do receptor do TSH (TSHR-/-)
apresentavam DMO reduzida e que não aumentava após a suplementação com
hormônio tireoidiano, sugerindo que a perda óssea é independente dos níveis de T
4
e T
3
.
Foi sugerido por Hase et al (2006) que o TSH regula negativamente a remodelagem
óssea, inibindo a proliferação e a diferenciação, não somente dos osteoclastos, mas
também dos osteoblastos por mecanismos distintos. Foi também demonstrado por Hase
et al (2006) que o TSH diminui a produção de fator de necrose tumoral α (TNFα), uma
citocina envolvida na patogênese de várias formas de osteoporose, levando à regulação
da osteoclastogênese.
1.2 - Fatores de risco para osteoporose
Nos últimos anos, vários fatores de risco para osteoporose têm sido identificados
como responsáveis por levarem a uma redução da DMO, tais como a idade avançada,
sexo feminino, raça caucasiana, puberdade tardia, baixa ingestão de cálcio, tabagismo,
consumo excessivo de álcool, refrigerantes, baixo peso e sedentarismo (CASSIDY,
1999; COBAYASHI, 2004; COSTA-PAIVA et al, 2003). Os fatores que interferem na
formação óssea podem ser divididos em dois grupos: fatores intrínsecos e fatores
extrínsecos. Os primeiros incluem fatores hereditários (responsáveis por cerca de 80%
do pico final de DMO), raça, gênero e fatores hormonais (hormônio de crescimento,
fator de crescimento dependente de insulina I, estrógeno e testosterona); os fatores
extrínsecos, por sua vez, estão relacionados aos aspectos nutricionais, fatores
mecânicos, hábitos, presença de doenças crônicas e uso de medicamentos (CASSIDY,
1999).
Um dos fatores ambientais de maior relevância para a saúde óssea é o teor
dietético de cálcio (BUZINARO et al, 2006).
Fatores ambientais tais como dieta e estilo
de vida contribuem com 30 a 40% da DMO (FAIRWEATHER-TAIT & TEUCHER,
2002). A idade tem efeito marcante sobre a DMO (MELTON & RIGGS, 1995).
A
maior causa desta perda óssea relacionada à idade é provavelmente um decréscimo de
formação óssea em nível celular, resultado da eficiência diminuída dos osteoblastos
(MELTON & RIGGS, 1986).
Mundialmente, o risco de fraturas devido à osteoporose é de 30 a 40% nas
mulheres, e nos homens é de apenas 13% (JANZ, 2002). As mulheres são mais
susceptíveis à osteoporose que os homens, pois além de passarem pela menopausa,
possuem uma menor DMO (COSTA-PAIVA et al, 2003; DEVLIN & HORNER, 2008).
Os homens alcançam um pico de DMO que é 30% acima das mulheres, a formação do
seu periósteo é maior em volume, apresentam uma diminuição mais lenta de DMO ao
longo do tempo, contribuindo assim para uma vantagem biomecânica entre os homens
(KIRK & FISH, 2004; RASCH, 1991; WILMORE & CASTILL, 1999). Indivíduos de
raça negra possuem maior DMO e menos fraturas quando comparados com brancos e
asiáticos (HEANEY et al, 2000; RASCH, 1991). Com relação ao peso, os obesos têm
maior proteção contra a osteoporose (COSTA-PAIVA et al, 2003); no entanto, a perda
óssea que ocorre em pacientes de baixo peso está ligada à deterioração do colágeno
formador da matriz orgânica óssea, bem como ao gradual desequilíbrio com o processo
de remodelação (SHAPSES & RIEDT, 2006).
1.3 - Ingestão de cálcio
na adolescência
O cálcio não é produzido endogenamente, sendo apenas adquirido através da
ingestão diária de alimentos que o contêm (LEVERSON & BOCKMAN, 1994; OLSEN
& LLOYD, 1994). É um elemento fundamental ao organismo devido às funções que o
mineral desempenha (GRUDTNER et al, 1997). A grande maioria da população não
ingere quantidades adequadas deste elemento (LEVERSON & BOCKMAN, 1994;
OLSEN & LLOYD, 1994). A saúde do osso depende diretamente da ingestão de cálcio
na infância e adolescência; isso eleva a DMO e reduz o risco de osteoporose no
envelhecimento (COBAYASHI, 2004; FLYNN, 2003). Vale ressaltar que o
remodelamento ósseo é lento, necessitando de 6 a 18 meses para alcançar o equilíbrio
(HO et al, 2004).
É na fase da adolescência que ocorre a etapa final da ossificação, com a
transformação das membranas e cartilagens em osso. Esse período se completa quando
os discos epifisários situados nas extremidades dos ossos longos sofrem um processo de
calcificação (KREIPE, 1995). A ingestão adequada de cálcio atua na maximização do
pico da DMO durante a adolescência, prevenindo o aparecimento da osteoporose, sendo
importante o consumo diário de alimentos lácteos e orientação para a não substituição
destes por outros alimentos que interfiram no aporte total de cálcio (VIRU et al, 1999).
É fundamental que a educação nutricional seja estimulada na pré-escola, quando hábitos
e atitudes estão em formação (DATASUS, 2003). Assim, uma alimentação adequada
instituída precocemente e mantida continuamente representa um importante fator
promotor e preventivo quanto aos agravos crônicos à saúde (DATASUS, 2003). Frente
a essas observações, cabe aos pediatras verificar a ingestão e a adequação do cálcio na
dieta de seus pacientes (BASS et al, 2007).
O cálcio deve ser analisado à luz de outros fatores dietéticos que afetam o
equilíbrio entre a absorção e excreção e, em combinação com uma série de outros
minerais, oligoelementos e substâncias bioativas com impacto no metabolismo ósseo
(BRANCA, 2007). A maioria das crianças e adolescentes nos Estados Unidos
atualmente não atinge a dose recomendada de cálcio (FRANK et al, 2006); entretanto a
ingestão adequada de cálcio é especialmente relevante durante a adolescência, quando
ocorre aumento dos minerais no osso (FRANK et al, 2006). Vale salientar que durante o
período de pico de crescimento esquelético, os adolescentes acumulam mais de 25% da
DMO para a fase adulta (NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION, 2002).
A dieta deve ser rica em alimentos com adequado teor de cálcio, sendo
recomenda ainda a restrita ingestão de sódio, pois, quando ingerido em grandes
quantidades, aumenta a excreção renal de cálcio (SZEJNFELD, 1995); quanto à
gordura, é descrito que a sua ingestão tem um impacto negativo sobre o balanço de
cálcio somente durante a esteatorréia (WEAVER & HEANEY, 2003). O efetivo
aproveitamento do cálcio alimentar pode sofrer interferência negativa de outros
alimentos, com redução na absorção, tais como alta ingestão de proteínas, fibras, dieta
vegetariana, e antiácidos com o alumínio (BASS et al, 2007).
Com relação à utilização do álcool, vários estudos já foram realizados para
confirmar se a alta ingestão de álcool causa interferência na biodisponibilidade do
cálcio. Esses estudos concluíram que não há influência direta da ingestão de álcool
sobre a absorção de cálcio (ANDERSON, 2003). Sobre a cafeína, a maioria dos estudos
não é conclusiva sobre sua influência na biodisponibilidade do cálcio dietético, mas
sugere que a mesma exerce um efeito semelhante ao álcool, causando um estímulo da
excreção do cálcio a nível renal e uma maior desmineralização óssea (BERNING,
2003).
A quantidade adequada de cálcio é 1500 mg/dia para adolescentes de ambos os
sexos, e a máxima quantidade tolerada é de 2500 mg/dia (ABRAMS et al, 1997;
JACKMAN, 1997). É reconhecido que o leite e derivados são a maior fonte de cálcio
(GUÉGUEM & POINTILLART, 2000). O leite não contém substância que iniba a
absorção de cálcio no intestino (GUÉGUEM & POINTILLART, 2000). Outros
alimentos com boa biodisponibilidade de cálcio são brócolis, couve-flor e repolho, por
conterem baixas quantidades de ácido oxálico (WEAVER & PLAWECKI, 1999).
Alimentos como o feijão branco e os peixes pequenos inteiros podem ser utilizados em
associação com produtos de maior biodisponibilidade para atingir as metas dietéticas
adequadas de cálcio nos indivíduos que não querem ou não podem ingerir o leite de
vaca (BUZINARO et al, 2006).
1.4 - Modelo de mecanotransdução
O esqueleto é um órgão dinâmico cuja integridade estrutural depende da
constante remodelagem óssea, a qual é controlada por muitos fatores locais e sistêmicos
(NOVACK, 2003). O hormônio tireotrófico (TSH) é um importante regulador da
remodelagem óssea, já que ele controla a diferenciação dos osteoblastos e dos
osteoclastos (ABE et al, 2003). Doenças tireoideanas e osteoporose são prevalentes em
idosos, e há mais que 100 anos von Recklinghausen reconheceu que o hipertireoidismo
pode levar à osteoporose. Uma elevação nos níveis circulantes dos hormônios
tireoideanos induz um alto estado de trocas metabólicas nos ossos de pacientes com
hipertireoidismo, havendo um aumento na atividade dos osteoblastos e dos osteoclastos,
com predomínio da reabsorção óssea pelos osteoclastos (NOVACK, 2003). Contudo,
em pacientes com hipotiroidismo, na reposição dos hormônios tireoidianos pode haver
interferência negativa sobre a remodelação óssea e a DMO, elevando o risco de
osteoporose (MEIER et al, 2004). Inclusive, mulheres na pós-menopausa com
hipotiroidismo subclínico, usuárias de levotiroxina, apresentam menores valores de
DMO quando comparadas a mulheres eutiroideanas (PINES et al, 1999).
O esqueleto é formado por ossos compactos e esponjosos, sendo que os
compactos estão presente em maior quantidade e são mais resistentes, enquanto que os
ossos esponjosos representam aproximadamente 20% do esqueleto e é neles em que há
uma maior perda da DMO (NIEMAN, 1999). Em 1892 foi evidenciado que o esqueleto
se adapta diante do estímulo mecânico (WOLFF, 1892). Desde então, numerosos
estudos indicam que a atividade física está positivamente relacionada com a DMO,
sendo um importante fator em seu aumento e na sua manutenção (HEINONEN et al,
1999; MAÏMOUN et al, 2003; RIKLI & MCMANIS, 1990). O efeito benéfico da
atividade física na DMO pode ser explicado através da pressão que é exercida sobre os
ossos. Para ocorrer adaptação e o osso tornar-se mais forte, a pressão aplicada deve ser
além dos níveis de pressão que diariamente é exercida sobre o osso (NIEMAN, 1999).
Uma explicação para o aprimoramento da DMO em situações de exercício é que,
quando uma força ou pressão é aplicada ao osso, são desencadeados efeitos que
estimulam os osteoblastos (BANKOFF et al, 1998). O estresse ocasionado pela
contração muscular gera tensão sobre osso, no qual o músculo em contração está
inserido. Quanto maior a força, maior será o estresse mecânico sobre o osso
(BRENTANO et al, 2008; CADORE et al, 2005). Embora a maioria dos estudos dê
ênfase ao efeito do tipo de exercício físico na DMO, outros fatores também parecem
interferir nessa variável, como por exemplo, a força muscular e a composição corporal
(BLAIN et al, 2002; BURROWS et al, 2003; HUGHES et al, 1995; MADSEN et al,
1998).
O exercício físico ou simplesmente as atividades da vida diária favorecem a
remodelagem óssea e promovem o aumento da DMO. A atividade física promove
alterações no metabolismo ósseo por efeito direto, via força mecânica, e por indireto,
promovido por fatores hormonais (BRAHM et al, 1997; HENDERSON & WHITE,
1998). A força, quando aplicada sobre o tecido ósseo, gera sinais endógenos que
interferem nos processos de remodelagem óssea (CHERIAN et al, 2003). Os osteocitos
estão presentes na totalidade do tecido ósseo, são as células mais abundantes e atuam
como mecanosensores. Por outro lado, os osteoblastos e os osteoclastos (i.e. as células
que responsáveis pela formação e a reabsorção óssea, respectivamente) estão presentes
no osso durante curto período de tempo, em pequena quantidade e apenas nos locais em
que esteja ocorrendo a remodelagem óssea, o que representa aproximadamente 10% da
superfície óssea (AGUIRRE et al, 2007). Os osteocitos são o centro de um sincício
funcional que se prolonga da matriz óssea mineralizada até a superfície do osso e a
medula óssea (Figura 1). Esta localização estratégica permite a detecção de variações no
nível de tensão assim como a dispersão dos sinais químicos, levando a respostas
adaptativas (AGUIRRE et al, 2007). Assim, os osteocitos podem continuamente
comparar as tensões mecânicas momentaneamente presentes com os níveis usuais de
tensão, e enviar sinais aos osteoblastos ou aos osteoclastos, sinais estes que resultem em
ganho ou perda da DMO, de acordo com a necessidade (AARDEN et al, 1994). A perda
da estimulação mecânica promove a apoptose do osteocito, seguida de perda da DMO e
redução da resistência óssea, enquanto a estimulação mecânica mantém a sobrevivência
do osteocito e a vitalidade óssea (AGUIRRE et al, 2006; DUFOUR et al, 2007). O
efeito da estimulação mecânica requer a participação de integrinas e quinases, sugerindo
um mecanismo pelo qual as mudanças na composição molecular das células ósseas
possam modular a resposta do osso às forças mecânicas.
O osso se ajusta à carga, modificando sua massa, forma e/ou microarquitetura,
respondendo diferentemente de acordo com a magnitude da tensão (AARDEN et al,
1994; MARTIN et al, 1998). Enquanto o insuficiente ou o excessivo nível de tensão
induz a reabsorção óssea, níveis fisiológicos mantêm a DMO (MARTIN, 2000). Nos
ossos, as cargas mecânicas geradas pelas atividades físicas diárias causam deformações
no tecido, na ordem de 400 a 2000 microdeformações. Durante atividades extenuantes,
os ossos podem alcançar tensões de 1500-2000 microdeformações, e começam a entrar
em falência sob tensões de 7000 microdeformações. A freqüência da carga é
proporcional à razão de tensão dentro do tecido ósseo, sendo aproximadamente
proporcional ao grau de adaptação óssea. Não ocorre aumento da formação óssea com
forças externas que tenham freqüência menor que 0,5 Hz, mas quando a freqüência
aumenta para 2 Hz a formação óssea aumenta em 4 vezes (TURNER et al, 1994).
Mudanças na viabilidade do osteocito influenciam a competência mecãnica do
esqueleto. O aumento na fragilidade óssea, resultante da corticoterapia ou deficiência de
esteróides sexuais, está associada ao aumento na ocorrência da apoptose dos osteocitos
(KOUSTENI et al, 2001; WEINSTEIN et al, 1998). Por outro lado, bifosfonatos,
administração intermitente de PTH e reposição de esteróides sexuais previnem a
apoptose dos osteocitos, sugerindo que a preservação dos osteocitos contribua para a
eficácia antifratura destes agentes (KOUSTENI et al, 2001; PLOTKIN et al, 1999).
1.5 - Osteoporose versus atividade física
De acordo com Silva et al (2006), a osteoporose pode ser considerada uma
doença pediátrica com manifestação clínica apresentada na senilidade. A prevenção
multifatorial da osteoporose começa na infância e prossegue durante toda a vida, isso se
o indivíduo mantiver adequada ingestão de cálcio e satisfatória atividade física, sendo
esta última o principal fator de manutenção da saúde esquelética (MARCHAND, 2001;
MATSUDO & MASTUSO, 1991). A abordagem mais eficiente da osteoporose,
levando-se em consideração custo-benefício, é a prevenção (PLAPER, 1997). Hábitos
saudáveis de vida devem ser levados em conta, e a manutenção da DMO é também
muito importante para a prevenção da osteoporose (KEEN, 2007; OURIQUES &
FERNANDES, 1997; VICENT & BRAITH, 2002). Na Espanha, observou-se que
aproximadamente dois milhões de mulheres têm osteoporose, cuja prevalência é de
26,1% em mulheres de 50 anos ou mais (DIAZ et al., 2001). A incidência da
osteoporose na população brasileira não é muito clara, dados do IBGE de 1994
demonstravam que dos 150 milhões de brasileiros, cerca de 10 a 12% tinham idade
acima de 60 anos (IBGE, 1994). Com base nesses dados, pressupõe-se uma população
osteoporótica de 2,5 milhões de indivíduos, estando as fraturas de quadril na casa dos
105 mil casos anuais.
Destaca-se a importância da atividade física na integridade óssea, pois a prática
de exercícios pode trazer benefícios para pessoas osteoporóticas, como o ganho de
DMO em indivíduos em fase de desenvolvimento, ou a redução da perda em indivíduos
mais senis (NAVEGA et al, 2003). Segundo Campos et al (2003), a herança genética é
responsável por 80% da predisposição a doença. No entanto, 20% da DMO são
adquiridos por meio de alimentação e atividade física, ou seja, pelos hábitos diários de
vida (JOHNSTON et al, 1992; PIRES, 2001). Uma vez que o nível de DMO atingido na
adolescência é um fator importante para a ocorrência ou não de osteoporose na idade
adulta (LORO et al, 2000), o ideal é que haja otimização do ganho de DMO através da
realização de exercício físico durante a adolescência, na tentativa de reduzir risco de
aparecimento da osteoporose.
A atividade física vem sendo procurada por toda população na busca da
melhoria do bem estar, tanto físico como mental e deve ser iniciada na infância e
mantida até a velhice (RENNÓ, 2001). A prática de exercícios para todas as idades deve
incluir uma diversidade de movimentos e deve trabalhar vários grupos musculares, com
intensidade variando de moderada a vigorosa. Essa atividade deve gerar forças de
impacto com pesos e incluir mais movimentos rápidos que os lentos (FABRI &
SANTOS, 2006). Inclusive a atividade física é indicada para todas as pessoas, até
mesmo para pessoas idosas e para aquelas portadoras de alguma doença que dificulte a
deambulação (SEGURA et al, 2007).
A falta de atividade mecânica ou estímulo
mecânico pode gerar um outro tipo de perda da DMO, que é a osteoporose causada por
desuso. Esse processo atinge principalmente as extremidades que ficam artificialmente
imobilizadas. A imobilização causa um aumento marcante na excreção urinária de
cálcio, refletindo na perda óssea (MORAIS et al, 2005).
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CAPÍTULO 2 - METODOLOGIA
2 – METODOLOGIA
Nos capítulos 2 e 3 foi realizado estudo descritivo. A coleta de dados foi
realizada no ambulatório de Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhães, por se
tratar de serviço de referência na cidade do Recife/PE. Foi analisado o prontuário de
pacientes, e foi realizada entrevista estruturada com os pacientes que apresentaram
fatores de risco para osteoporose secundária.
Nos capítulos 4 e 5 foi realizado estudo transversal com abordagem quantitativa.
Foi realizada entrevista estruturada com estudantes do curso de Enfermagem e de
Medicina, devidamente matriculados na Universidade de Pernambuco. Os dados foram
obtidos através de um questionário estruturado.
CAPÍTULO 3 - INGESTÃO DE CÁLCIO EM ADOLESCENTES COM
HIPOTIREOIDISMO: UM MODELO QUE PREVINE A
OSTEOPOROSE
Artigo submetido para publicação no Jornal de Pediatria
INGESTÃO DE CÁLCIO EM ADOLESCENTES COM HIPOTIREOIDISMO:
UM MODELO QUE PREVINE A OSTEOPOROSE
Leão, D. B. M.
1, 2
& Cassia-Moura, R.
1, 3
1
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
& ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco,
Caixa Postal 7817, Recife 50670-000 Brasil.
2
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de
Pernambuco, Rua Arnóbio Marques, 310, Santo Amaro, Recife 50100-130
Brasil.
Email: deuzanyleao@yahoo.com.br
3
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
Email: rcassiamoura@yahoo.com.br
RESUMO
Introdução: A osteoporose é um problema de saúde pública de importância crescente,
na qual há uma redução na densidade mineral óssea. O hipotireoidismo é uma doença
que resulta em uma vulnerabilidade à perda óssea. A ingestão de cálcio pode prevenir a
osteoporose em pacientes com hipotireoidismo.
Objetivo: Avaliar a ingestão de cálcio em adolescentes com hipotireoidismo.
Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo, com pacientes atendidos no setor de
endocrinologia de um hospital em Recife/Brasil. Foram analisados 210 prontuários de
adolescentes com endocrinopatias, onde 10 pacientes com quadro de hipotireoidismo
foram entrevistados com questionário estruturado.
Resultados: Os entrevistados apresentaram idade entre 11 e 18 anos, sendo 90% do
sexo feminino. O consumo de cálcio através do inquérito alimentar das últimas 24 horas
variou de 84,4 a 1526,9 mg, tendo sido adotado neste estudo como consumo diário
ideal 1500 mg/dia. Embora 60% dos entrevistados tenham referido orientação na dieta
quanto à ingestão de cálcio, apenas 30% dos pacientes apresentaram adequada ingestão.
Conclusões: Os adolescentes com hipotireoidismo apresentaram uma inadequada
ingestão de cálcio e, de acordo com os prontuários analisados, não houve orientação
sistemática quanto aos fatores de risco em relação à osteoporose secundária.
Palavras-chave: adolescência, hipotireoidismo, ingestão de cálcio, modelagem
biológica.
CALCIUM INTAKE IN ADOLESCENTS HAVING HYPOTHYROIDISM: A
MODEL THAT PREVENTS OSTEOPOROSIS
Leão, D. B. M.
1, 2
& Cassia-Moura, R.
1, 3
1
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
& ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco,
Caixa Postal 7817, Recife 50670-000 Brasil.
2
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de
Pernambuco, Rua Arnóbio Marques, 310, Santo Amaro, Recife 50100-130
Brasil.
Email: deuzanyleao@yahoo.com.br
3
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
Email: rcassiamoura@yahoo.com.br
ABSTRACT
Introduction: Osteoporosis is a public health problem of increasing importance, in
which there is a reduction in bone mineral density. Hypothyroidism is a disease that
results in a vulnerability to bone loss. Intake of calcium can prevent osteoporosis in
patients having hypothyroidism.
Objective: To assess the intake of calcium in adolescents having hypothyroidism.
Methodology: This was a descriptive study, with patients from the endocrinology
section of a hospital in Recife / Brazil. We analyzed medical records of 210 adolescents
having endocrinopathies, where 10 patients who presented hypothyroidism were
interviewed with structured questionnaire.
Results: The interviewees were between 11 and 18 years of age, with 90% female.
Calcium intake over the last 24 hours ranged from 84.4 to 1526.9 mg. This study has
adopted as an ideal intake 1500 mg per day. While 60% of respondents have indicated
that they have received guidance on the intake of dietary calcium, only 30% of patients
had adequate calcium intake.
Conclusion: The adolescents having hypothyroidism had an inadequate intake of
calcium and, according to the medical records examined, there was no systematic
guidance on the risk factors for secondary osteoporosis.
Key words: adolescence, hypothyroidism, calcium intake, biological modeling.
1 – INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a adolescência compreende a
faixa etária que vai dos 10 aos 19 anos
1
. Caracterizando-se por mudanças físicas
aceleradas e características da puberdade, diferentes do crescimento e desenvolvimento
que ocorrem em ritmo constante na infância. A adolescência é a fase que marca a
passagem da infância para a idade adulta, e é nesta época que ocorrem profundas
transformações físicas que atingem o pico na puberdade, período em que há o
amadurecimento tanto das aptidões sexuais, como do indivíduo por inteiro. A
adolescência é marcada pela aceleração do crescimento e, conseqüentemente, pelo
aumento das necessidades energéticas e de nutrientes, principalmente o cálcio
2
. A
aceleração das modificações corporais torna o adolescente particularmente vulnerável a
excessos, carências e desequilíbrios nutricionais
3
.
A osteoporose é um problema de saúde pública de importância crescente, tendo
em vista o aumento da expectativa de vida populacional, que no Brasil é de
aproximadamente 72 anos para as mulheres
4,5
. Embora essa doença seja reconhecida
como um dos maiores problemas de saúde pública, usualmente o foco do atendimento
está na fratura e não nas medidas de prevenção, talvez pelo fato ainda não superado da
concepção errônea de que ela seja uma doença de pessoas idosas
6
. No Brasil, foi
evidenciado que 20 entre cada 100 mulheres são portadoras de osteoporose, havendo 4
milhões e 400 mil casos, e um gasto de mais de 1 bilhão e 300 milhões de reais/ano
7
.
Nos Estados Unidos, a osteoporose acomete 55% dos indivíduos acima de 50 anos de
idade, sendo responsável por cerca de 1,5 milhões de fraturas/ano, com um custo anual
de 10-15 bilhões de dólares com o tratamento de fraturas osteoporóticas
8
. De acordo
com Nhanes III, as previsões atuais indicam que haverá um aumento significativo
desses percentuais no ano de 2050 em praticamente todos os países do mundo
8
. Na
Alemanha afeta cerca de 7 milhões de indivíduos, prejudicando gravemente a qualidade
de vida destas pessoas
9
.
O cálcio dietético é fundamental para a saúde óssea devendo ser considerado
tanto o teor como sua biodisponibilidade nos alimentos
10
. É reconhecido que o leite e
derivados são a maior fonte de cálcio
11
. Outros alimentos com boa biodisponibilidade
de cálcio são brócolis, couve-flor e repolho, por conterem baixas quantidades de ácido
oxálico
12
; alimentos como o feijão branco e os peixes pequenos inteiros podem ser
utilizados em associação com outros produtos para atingir as metas dietéticas adequadas
de cálcio nos indivíduos que não querem ou não podem ingerir o leite de vaca
10
.
Estudos sugerem que durante a adolescência exista um limiar na ingestão de cálcio com
o máximo de incorporação óssea quando a mesma estiver ao redor de 1500mg/dia
13
,
porém as necessidades de cálcio variam nos estágios da vida, sendo maiores durante o
rápido crescimento da vida, como nas crianças e nos adolescentes
14
.
No hipotireoidismo a diminuição da mineralização da matriz óssea parece ser
devida à redução dos valores plasmáticos de cálcio e fósforo
15
, já que os hormônios
tireoidianos (T
3
e T
4
), são importantes no transporte intestinal do cálcio e do fósforo
mediado pelo 1,25(OH)
2
D
3
16
. A deficiência na produção ou na atuação dos hormônios
tireoidianos leva ao quadro de hipotireoidismo congênito, que é uma das doenças
hormonais mais freqüentes em pediatria
17
.
O pico de massa óssea na adolescência é um fator importante para a ocorrência
ou não de osteoporose na idade adulta e está relacionado diretamente ao consumo de
cálcio diário, tanto na infância como na adolescência. Este estudo mostra a importância
da mudança de atitude do adolescente de risco para a osteoporose em relação à ingestão
de cálcio como fator primordial para a prevenção da doença.
2 – MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo quantitativo. A coleta de dados foi realizada no
ambulatório de Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhães, na cidade do
Recife/PE, no período de janeiro a maio de 2008. Foram analisados prontuários de
pacientes de acordo com os seguintes critérios de inclusão: idade entre 10 e 19 anos,
com endocrinopatia. Dentre eles, foi realizada entrevista estruturada com os pacientes
que apresentaram fatores de risco para osteoporose secundária (i.e endocrinopatias, uso
de hormônio tireoidiano). Na entrevista o consumo de cálcio foi avaliado através do
inquérito alimentar das últimas 24 horas, pela Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos
18
. Os alimentos foram registrados e transformados em mg de cálcio, tendo
sido considerado como consumo diário ideal 1500 mg/dia. A entrevista foi realizada
antes da consulta médica com duração de aproximadamente 10 minutos.
Este estudo está em consonância com a Resolução 196 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), tendo o projeto recebido parecer favorável (registro CEP/CCS/UFPE no.
084/07, registro SISNEP FR 130955, CAAE 0083.0.172.000-07).
3 – RESULTADOS
Foram analisados 210 prontuários e, dentre eles, 5% dos pacientes apresentaram
fatores de risco para osteoporose secundária, os quais foram entrevistados. Sendo assim,
todos os pacientes entrevistados apresentaram pelo menos dois fatores de risco para a
osteoporose, tendo emvista que eles apresentaram diagnóstico de hipotireoidismo, e há
mais que dois anos eram usuários de hormônio tiroidiano. A idade variou entre 11 e 18
anos, sendo 90% do sexo feminino. Embora 60% tenha referido orientação quanto à
ingestão de cálcio na dieta, esta informação não foi ratificada na análise dos prontuários.
Neste estudo os adolescentes com hipotireoidismo consumiram quantidade
inadequada de cálcio. O consumo de cálcio avaliado através do inquérito alimentar
durante as últimas 24 horas variou de 84,4 a 1526,9 mg de cálcio (Figura 1), com uma
mediana de 742,4 mg. Apenas dois pacientes apresentaram adequado nível de ingestão
de cálcio, onde os níveis apresentados foram 1516,4 e 1526,9 mg.
Figura 1- Média do consumo de cálcio pelos adolescentes.
Neste estudo foi evidenciado que todos os adolescentes entrevistados não
receberam orientação quanto à importância da utilização do cálcio na sua dieta
alimentar. Quanto à utilização de refrigerantes entre os entrevistados, os resultados
foram alarmantes, já que 90% consomem diariamente refrigerante do tipo cola. Quanto
à reposição de cálcio, foi evidenciado que 80% dos entrevistados não fizeram uso de
cálcio suplementar, apesar de ingerirem quantidade inadequada de cálcio.
4 - DISCUSSÃO
O tecido ósseo é formado por células (i.e. osteoblastos, osteócitos e
osteoclastos), por minerais e pela matriz orgânica
19
. Os osteoblastos sintetizam e
mineralizam a matriz protéica com cristais de hidroxiapatita, enquanto os osteoclastos
promovem a reabsorção óssea, mantendo assim uma constante remodelagem tecidual
19
.
Com o passar da idade, há um ajuste na remodelagem óssea, com a reabsorção
superando a formação óssea
20
. A remodelagem óssea é o processo no qual há remoção
localizada do osso antigo (i.e. reabsorção) e substituição por osso recentemente
formado
21
. Na infância, a formação óssea excede a reabsorção, e a remodelagem óssea é
intensa, com dois períodos de aceleração do crescimento: nos dois primeiros anos de
vida e durante a adolescência (i.e. entre 11 e 14 anos nas meninas, e entre 13 e 17 anos
nos meninos)
22
.
Embora 70-80% do pico de massa óssea seja geneticamente
determinada, o restante é influenciado por fatores dietéticos e ambientais, sendo o mais
importante a ingestão do cálcio
23
.
O cálcio não é produzido endogenamente, sendo apenas adquirido através da
ingestão diária de alimentos que o contêm
24
. É um elemento fundamental ao organismo
devido às funções que o mineral desempenha
25
. A grande maioria da população não
ingere quantidades adequadas deste elemento
24
, embora a saúde do osso dependa
diretamente da ingestão de cálcio na infância e adolescência, com o intuito de elevar a
DMO, e consequentemente reduzir o risco de osteoporose na velhice
26
. Vale ressaltar
que o remodelamento ósseo é lento, necessitando de 6 a 18 meses para alcançar o
equilíbrio
27
.
Há muitos anos, a relação tireóide-osteoporose vem sendo estudada. A tireóide,
pela ação direta de seus hormônios sobre o metabolismo ósseo, tem papel importante no
processo de remodelação óssea. Os hormônios tireoidianos T
3
e T
4
controlam o
metabolismo ósseo e a homeostasia mineral de indivíduos adultos
6
. A elevação dos
hormônios tiroidianos estimula a reabsorção óssea, com perda da DMO
28
. A reposição
destes hormônios em pacientes com hipotiroidismo pode interferir negativamente sobre
a remodelação óssea e a DMO, elevando o risco de osteoporose
28
. Há nas hipofunções
tireoideanas uma redução do metabolismo geral, o que afeta diretamente o
recrutamento, diferenciação, maturação e o metabolismo das células responsáveis pela
aposição, mineralização e reabsorção óssea, com conseqüente osteoporose
30
. Contudo,
o risco de desenvolver osteoporose e resultante risco de fratura é, em grande parte,
determinado pelo pico de DMO que é atingido basicamente na adolescência
31
.
Estudos mostram que a ingestão de cálcio das crianças brasileiras é da ordem de
600 mg/dia
32
, e nos Estados Unidos, a maioria das crianças e adolescentes também não
atinge a dose recomendada de cálcio
33
. Durante a adolescência existe um limiar na
ingestão de cálcio, com o máximo de incorporação óssea quando a mesma estiver ao
redor de 1500mg/dia
13
. Uma alimentação adequada instituída precocemente e mantida
continuamente representa um importante fator promotor e preventivo quanto aos
agravos crônicos à saúde
34
.
A ingestão de cálcio acima dos níveis recomendados parece não contribuir,
proporcionalmente, para a deposição de cálcio no tecido ósseo
35
. Uma adequada dieta
inclui a ingestão diária de produtos de baixo teor de gordura, frutas, vegetais e
atividades físicas apropriadas, os quais são importantes para alcançar a saúde óssea
33
.
Logo, a saúde óssea está associada a hábitos alimentares saudáveis, especialmente com
a ingestão adequada de cálcio, que deve ser estimulada desde os primeiros anos de
vida
36
. A intervenção nutricional em relação à adequada ingestão do cálcio é
fundamental para prevenir a osteoporose.
Quando a ingestão de cálcio é inadequada, deve haver sua suplementação
rotineira
37
. Manutenção adequada de cálcio durante a infância e adolescência são
necessárias para o desenvolvimento do pico da massa óssea, que é importante na
redução do risco de osteoporose e fraturas com o avançar da idade
33
.A DMO aumenta
até os 30 anos de idade e declina conforme uma rede complexa de fatores
38
. Na
puberdade há intenso ganho de DMO, sendo alcançando o pico por volta dos 20 anos de
idade
39
. Indivíduos que tenham atingido elevada DMO na idade adulta terão com o
envelhecimento um baixo risco de desenvolver doenças osteometabólicas
40
.
A influência das interações entre fator nutricional, meio ambiente, estilo de vida
e hereditariedade possibilitam a compreensão da complexidade do desenvolvimento da
osteoporose e subseqüentes fraturas
40
. As bebidas a base de cola contém cafeína e ácido
fosfórico que podem afetar negativamente a saúde do osso, por meio da geração de
carga ácida, no organismo
41
. Ressalta-se ainda que o consumo adequado dos nutrientes
envolvidos no metabolismo ósseo pode prevenir ou reduzir a incidência de doenças
ósseas, dentre elas a osteoporose
40
.
Embora a osteoporose seja uma doença cada vez mais diagnosticada em
mulheres e homens de todo o mundo
42
, nos países em desenvolvimento, os dados são
escassos e o impacto socioeconômico da osteoporose ainda não está definido
30
. No
Brasil, o número de estudos sobre sua prevalência é pequeno, embora seja a doença
óssea metabólica mais comum
43
. Sendo a prevalência da osteoporose alta na
humanidade e a mesma podendo ser prevenida, sugere-se que precauções sejam
tomadas no sentido de se criar, por parte das entidades governamentais, programas para
a população, onde seja estimulada a melhoria na qualidade de vida com base na
alimentação saudável. É necessário também enfatizar a importância dos profissionais de
saúde na identificação dos possíveis fatores de risco na orientação da dieta rica em
cálcio e na prevenção, garantindo um adequado pico de DMO na infância e
adolescência, contribuindo sobremaneira para uma melhor qualidade de vida na idade
adulta, constituindo-se em um modelo que pode prevenir a osteoporose.
5. CONCLUSÃO
Todos os adolescentes avaliados neste estudo ignoraram o risco de virem a
desenvolver osteoporose, apresentaram uma inadequada ingestão de cálcio e fazem
inadequado uso de refrigerante na sua dieta; de acordo com os prontuários analisados,
não houve orientação sistemática aos pacientes quanto aos fatores de risco em relação à
osteoporose secundária.
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CAPÍTULO 4 - ATIVIDADE FÍSICA EM ADOLESCENTES COM
HIPOTIREOIDISMO: UM MODELO QUE PREVINE A
OSTEOPOROSE
Artigo submetido para publicação na Revista Brasileira de Medicina do Esporte
ATIVIDADE FÍSICA EM ADOLESCENTES COM HIPOTIREOIDISMO: UM
MODELO QUE PREVINE A OSTEOPOROSE
Leão, D. B. M.
1, 2, 3
, Morais, C. N.
2, 3
, Medeiros, A. A.
2, 3
,
Queiroz-Neto, M. P.
2, 4
& Cassia-Moura, R.
1, 2, 5
1
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
2
ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco
Caixa Postal 7817, Recife 50670-000 Brasil.
3
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, e
4
Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco
5
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
RESUMO
Introdução: A osteoporose é uma doença complexa. Nem todas as suas causas são
conhecidas, mas a atividade física auxilia na prevenção ou bloqueio da evolução desta
doença.
Objetivo: Avaliar se os adolescentes com risco de desenvolverem osteoporose
secundária estão realizando atividade física de maneira adequada.
Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo com pacientes que apresentaram quadro
de hipotireoidismo, atendidos em um hospital da cidade do Recife/Brasil. Foram
analisados 210 prontuários nos meses de janeiro a maio de 2008, onde 10 pacientes
foram entrevistados com questionário estruturado. Como referência para atividade física
adotou-se como adequada a realização por três vezes na semana durante 30 minutos.
Resultado: Os entrevistados apresentaram idade entre 11 e 18 anos, sendo 90% do sexo
feminino. Referiram realizar algum tipo de atividade física 70% dos entrevistados, mas
esta informação não foi confirmada na análise dos prontuários. Inclusive tais exercícios
foram realizados sem a necessária orientação. Fica evidente a importância da orientação
quanto à adequada prática de atividade física, bem como tipo e freqüência, no sentido de
causar melhores resultados na qualidade e formação óssea dos adolescentes.
Conclusão: Embora um terço dos entrevistados não realize atividade física, todos
precisariam ser orientados para isto, já que são adolescentes que têm maior
vulnerabilidade a desenvolverem osteoporose devido ao quadro de hipotireoidismo.
Palavras-chave: adolescência, atividade física, hipotireoidismo, osteoporose
secundária.
PHYSICAL ACTIVITY IN ADOLESCENTS HAVING HYPOTHYROIDISM: A
MODEL THAT PREVENTS OSTEOPOROSIS
Leão, D. B. M.
1, 2, 3
, Morais, C. N.
2, 3
, Medeiros, A. A.
2, 3
,
Queiroz-Neto, M. P.
2, 4
& Cassia-Moura, R.
1, 2, 5
1
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
2
ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco
Caixa Postal 7817, Recife 50670-000 Brasil.
3
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, e
4
Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco
5
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
ABSTRACT
Introduction: Osteoporosis is a complex disease. Not all of its causes are known, but
physical activity helps to prevent or block the evolution of this disease.
Objective: To assess if adolescents at risk of developing secondary osteoporosis are
having physical activity adequately.
Methodology: This was a descriptive study with patients having hypothyroidism,
treated at a hospital in the city of Recife/Brazil. From January to May of 2008, 210
medical records were analyzed, where 10 patients were interviewed with structured
questionnaire. As a reference for appropriate physical activity, three times a week for 30
minutes was adopted.
Results: The interviewees were between 11 and 18 years of age, with 90% female.
Some type of physical activity was reported by 70% of respondents, but this
information was not confirmed in the analysis of the medical records. Such exercises
were carried out without the necessary guidance. The importance of guidance for
appropriate physical activity is evident as well as the type and frequency, which could
lead to better results in quality of bone formation in adolescents.
Conclusion: Although one third of respondents have not performed any physical
activity, all of them need to be directed to do this, since they are adolescents who are
vulnerable to develop secondary osteoporosis due to hypothyroidism.
Key words: adolescence, physical activity, hypothyroidism, secondary osteoporosis.
1. INTRODUÇÃO
A atividade física vem sendo procurada por toda população na busca da
melhoria do bem estar, tanto físico como mental e deve ser iniciada na infância e
mantida até a velhice
1
. A prática de exercícios para todas as idades deve incluir uma
diversidade de movimentos e deve trabalhar vários grupos musculares, com intensidade
variando de moderada a vigorosa. Essa atividade deve gerar forças de impacto com
pesos e incluir mais movimentos rápidos que os lentos
2
, inclusive a atividade física é
indicada para todas as pessoas, até mesmo para idosos e aquelas portadoras de alguma
doença que dificulte a deambulação
3
. A falta de atividade mecânica ou estímulo
mecânico pode gerar perda da densidade mineral óssea (DMO), levando a osteoporose
causada por desuso. Esse processo atinge principalmente as extremidades que ficam
artificialmente imobilizadas. A imobilização causa um aumento marcante na excreção
urinária de cálcio, refletindo na perda óssea
4
.
A osteoporose é considerada uma epidemia silenciosa e um sério problema de
saúde no mundo. Embora a osteoporose tenha uma alta prevalência em mulheres na pós-
menopausa
5
, ela atinge indivíduos de qualquer idade, todas as raças e ambos sexos
6
. A
osteoporose acomete em torno de 30% da população feminina brasileira, chegando a
atingir 52% das mulheres com mais de 50 anos e uma proporção de 39% dos homens,
com o risco de fraturas em 40% das mulheres e de 13% nos homens
7
. No Brasil, foi
evidenciado que 20 entre cada 100 mulheres são portadoras de osteoporose, com 4
milhões e 400 mil casos, havendo um gasto de mais de 1 bilhão e 300 milhões de
reais/ano
7
. Torna-se, portanto, óbvia a necessidade do amplo conhecimento sobre a
prevenção desta doença.
O aumento na longevidade das pessoas tem acarretado uma maior prevalência de
doenças crônico-degenerativas, entre elas a osteoporose. A DMO é o resultado de um
processo contínuo e dinâmico de formação e reabsorção do tecido ósseo, chamado de
remodelagem óssea. A reabsorção óssea deteriora esse tecido, enquanto a formação
óssea é responsável por reconstruir e fortalecer o tecido deteriorado
8
. Os distúrbios
osteometabólicos causam desequilíbrio no mecanismo de formação e reabsorção do
osso, tendo como resultado o enfraquecimento ósseo
9
. A osteoporose reflete acúmulo
inadequado de DMO durante o crescimento e maturidade do indivíduo, perda excessiva
da DMO ou ambos. Ela costuma ser assintomática, e para serem identificados os
pacientes acometidos, é importante uma investigação minuciosa dos fatores de risco
10
.
É fundamental que haja a identificação de fatores de risco para osteoporose nas
crianças e adolescentes, já que a orientação destes indivíduos quanto à prevenção para a
osteoporose garante um adequado pico de DMO
11
. Isto certamente contribuirá para
uma melhor qualidade de vida na idade adulta, uma vez que o risco para a osteoporose
no adulto é inversamente proporcional ao pico da DMO que foi adquirida na
adolescência
11
. Na infância e na adolescência, a osteoporose é geralmente secundária a
doenças crônicas, sendo a primária uma entidade bastante rara nesta faixa etária
12
. O
hipotireoidismo, por exemplo, é uma doença crônica que pode levar à osteoporose. O
hipotireoidismo é caracterizado pela baixa produção dos hormônios T
3
(triiodotironina)
e T
4
(levotiroxina). Estudos estimam a existência de aproximadamente 5 milhões de
brasileiros com hipotireoidismo
13
.
O exercício físico retarda no adulto a perda óssea, evitando fraturas no idoso,
inclusive nos casos de osteoporose
14
. É recomendada a prática de exercícios para
auxiliar na prevenção ou bloqueio da evolução desta doença, embora algumas variáveis
como componentes genéticos, étnicos, nutricionais e hormonais também sejam
consideradas fatores de grande influência
3
. Como não há medida segura de reconstruir
o esqueleto, a prevenção se constitui na estratégia primordial para as pessoas
15
. Na
prevenção da osteoporose são utilizados produtos lácteos que, além de serem fontes de
elevada disponibilidade de cálcio, são ainda fontes de proteínas, lipídeos, sódio,
potássio, fósforo, zinco, vitaminas A e B, contendo também componentes funcionais,
como a proteína básica do leite (PBL)
16
.
O pico da DMO na adolescência é um fator importante para a ocorrência ou não
de osteoporose na idade adulta. É importante salientar a otimização do ganho de massa
óssea e o exercício físico precoce durante a infância e adolescência, na tentativa de
reduzir a osteoporose. Este estudo pretende mostrar a importância da mudança de
atitude do adolescente de risco para a osteoporose em relação à atividade física como
fator primordial para a prevenção da doença.
2 - MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo. A coleta de dados foi realizada de janeiro a
maio de 2008, no ambulatório de Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhães, na
cidade de Recife/PE. Neste estudo foram analisados 210 prontuários, dentre eles 124
eram de pacientes adolescentes que atendiam os seguintes critérios de inclusão: idade
entre 10 e 19 anos, com endocrinopatia como fator de risco para osteoporose
secundária. Dentre eles, foi realizada entrevista estruturada com pacientes de ambos os
gêneros. Na entrevista foi avaliada a prática de atividade física, o diagnóstico do
paciente e como esse diagnóstico foi realizado. Este estudo considerou como adequada
prática de atividade física quando a mesma foi realizada pelo menos três vezes por
semana, com duração acima de 30 minutos
5
. A entrevista foi realizada antes da consulta
médica, em condições de tranqüilidade, com duração em torno de 10 minutos.
Este estudo está em consonância com a Resolução 196 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), tendo o projeto recebido parecer favorável (registro CEP/CCS/UFPE no.
084/07, registro SISNEP FR 130955, CAAE 0083.0.172.000-07).
3. RESULTADOS
Dentre os prontuários dos adolescentes, foi evidenciado que 19 pacientes
apresentaram fatores de risco para osteoporose secundária. Destes pacientes, 10 foram
entrevistados, já que os demais não compareceram a consulta no período da coleta dos
dados. Na análise dos prontuários foram evidenciados os seguintes diagnósticos: baixa
estatura, obesidade, puberdade precoce, puberdade tardia, crescimento excessivo,
hipotireoidismo, hipertireoidismo, sobrepeso, diabetes melitus tipo 1, irregularidade na
menstruação, e amenorréia primária.
Os pacientes apresentaram idade entre 11 e 18 anos, sendo 90% do sexo
feminino. Todos com hipotireoidismo, sendo o diagnóstico baseado na dosagem do
TSH e do T
4
livre (Tabela 1), e 60% deles diagnosticados através da ultrasonografia da
tireóide.
Tabela 1- Resultados do exame laboratorial dos pacientes entrevistados.
Referiram realizar algum tipo de atividade física 70% dos pacientes
entrevistados, mas esta informação não foi confirmada na análise dos prontuários.
Inclusive tais exercícios foram realizados sem a necessária orientação. Os entrevistados
referiram realizar caminhadas, jogar futebol, usar bicicleta, dançar, nadar e fazer
capoeira (Figura 1). Segundo a descrição dos entrevistados, atividade física como, por
exemplo, as caminhadas estão relacionadas apenas às suas necessidades diárias de
deslocamento, como ir e vir da escola, já que na amostra 60% foram pacientes
procedentes da zona rural.
Figura 1 – Exercícios físicos praticados pelos adolescentes
Considerando a freqüência da atividade física, 70% dos pacientes entrevistados
realizaram três vezes ou mais por semana; quanto à duração, 85,71% realizaram durante
30 minutos ou mais.
4. DISCUSSÃO
A deficiência na produção ou na atuação dos hormônios tireoidianos (HT) leva
ao quadro de hipotireoidismo, que é uma das doenças hormonais mais freqüentes em
pediatria
17
. Para uma produção adequada do HT, é importante que o eixo hipotálamo-
hipófise-tireóide esteja íntegro, garantindo a seqüência das atuações do hormônio
liberador hipotalâmico (TRH) sobre a hipófise, produzindo hormônio tireotrófico
(TSH), o qual, por sua vez, atua na tireóide, produzindo os HT
17
. O hipotireoidismo
afeta de 1% a 3% da população geral, sendo mais freqüente entre as mulheres, em uma
proporção de 4 para 1 em relação aos homens
13
. No que se refere ao gênero é
importante lembrar que as mulheres fazem parte de um grupo de maior risco para a
osteoporose necessitando de maior atenção no que diz respeito ao enfraquecimento
ósseo
18
.
A carga mecânica exercida sobre os ossos beneficia o aumento da DMO, porém,
somente a atividade física não consegue mantê-la em bom estado. Os efeitos benéficos
do exercício físico podem ser comprometidos por um mau estado nutricional e/ou
hormonal
19
. Ou seja, além da atividade física, deve-se ter uma dieta rica em cálcio, para
estimular o crescimento ósseo, principalmente em adolescentes
20
. Logo, a enorme
variabilidade na DMO, além de estar relacionada a fatores genéticos, está também
relacionada a parâmetros antropométricos, hábitos dietéticos, doenças intercorrentes,
uso de medicamentos e influências hormonais diversas
21
.
Em adolescentes atletas, o pico da DMO pode apresentar maior incremento, em
virtude do estresse mecânico imposto aos ossos pelo exercício físico praticado
22
.
Portanto, para otimizar os resultados em busca da prevenção da osteoporose, a
adolescência torna-se a fase mais importante para serem dados os estímulos do
treinamento físico
23
. Estudos têm demonstrado os benefícios da atividade física na
DMO, já que as cargas impostas pelos exercícios aumentam a DMO independentemente
do sexo e da idade dos indivíduos
24
. A atividade física leva a uma maior DMO em
crianças e adolescentes, e em menor medida, em adultos
25
. Embora alguns resultados
sejam contraditórios, não há dúvidas quanto aos efeitos benéficos da atividade física
sobre o tecido ósseo, tanto em indivíduos normais quanto na prevenção da
osteoporose
26
.
Numerosos estudos indicam que a atividade física está positivamente
relacionada com a DMO, sendo um importante fator na sua manutenção
24
. A prática de
exercícios pode trazer benefícios para pessoas osteoporóticas, o ganho de DMO em
indivíduos em fase de desenvolvimento, ou a redução da perda em indivíduos mais
velhos
27
. A determinação de qual o tipo de atividade física é a ideal para aumentar o
pico de DMO na adolescência, ou mesmo mantê-la após a idade adulta, é muito
importante para a prevenção e o possível tratamento da osteoporose
28
. Alguns estudos
têm demonstrado que atividades como caminhada, ginástica e dança podem melhorar a
DMO, mas o treinamento de força pode ser mais eficiente pelo fato da tensão mecânica
desenvolvida pelos músculos agirem de forma uniforme em todo o corpo, além de
influenciar de maneira positiva a produção de osteoproteínas e de proporcionar uma
maior retenção de minerais
4
.
Vários estudos indicam que a atividade física de alto impacto, ou que exija alta
produção de força, pode ter um efeito benéfico na DMO, devido à deformação desse
tecido, ocorrida durante a atividade
29
. Os exercícios são benéficos para o osso em
qualquer fase da vida, sendo que há uma associação positiva entre exercícios e aumento
da massa óssea
3
3
0
0
. Segundo Molinari, o exercício feito contra a gravidade é essencial
para o desenvolvimento normal e manutenção de um esqueleto saudável
3
3
0
0
. Contudo,
em estudo realizado por Vicent & Braith foi evidenciado que mais da metade dos
adolescentes levam vida sedentária, sendo que em número ainda maior no sexo
feminino
31
.
A atividade física praticada na infância e adolescência exerce maior influência
na prevenção da osteoporose do que um programa de exercícios na fase adulta
32
.
Salienta-se, assim, a importância da educação física escolar na prevenção da
osteoporose. Embora existam controvérsias sobre os mecanismos de adaptação do
tecido ósseo exposto a cargas externas, o impacto do exercício físico vigoroso sobre a
DMO é relevante durante a adolescência, quando o pico de massa óssea está por ser
alcançado
33
.
O aumento da DMO durante a puberdade é devido primariamente à
expansão do tamanho ósseo em função do crescimento físico e, posteriormente, pelo
aumento da espessura da cortical
34
.
Atividades como andar, correr e exercícios com pesos têm mais efeito sobre os
ossos do que as atividades que não recebem carga, como ciclismo e natação
25
. O
estímulo da carga mecânica provocada pela atividade física ocasiona um efeito
piezoelétrico que é localizado no osso, o qual gera mudanças elétricas, estimulando a
atividade osteoblástica que leva à formação óssea e incrementa a incorporação de cálcio
ao osso
35
. A prática regular da atividade física na infância e adolescência deve ser
estimulada, considerando que 90% do pico de DMO será atingido até 20 anos de
idade
30
.
A atividade física é capaz de aumentar a DMO e a massa muscular, reduzindo o
número de fraturas, através da melhora do equilíbrio e da força
36
. Alguns estudos
demonstraram que indivíduos praticantes de modalidades esportivas com maior
sobrecarga ocasionada pelo peso corporal, ou com maior utilização da força muscular
possuem uma DMO maior quando comparados a pessoas sem o mesmo nível de
atividade física
5
. Existem indicações de que esportes com maior utilização de
sobrecarga sejam mais benéficos para a saúde óssea do que os com menor ou nenhuma
sobrecarga
37
. Sobretudo o exercício de resistência progressiva de alta intensidade,
realizados por adolescentes e adultos jovens, serve para aumentar a DMO, minimizando
os efeitos das perdas que ocorrerão na velhice
38
.
Cabe aos profissionais de saúde e os educadores físicos esclarecerem aos
adolescentes e familiares quanto à importância da atividade física regular e de hábitos
alimentares adequados para garantir ossos fortes, no sentido de prevenir a osteoporose e
assegurar uma vida saudável. Para usufruir os benefícios da atividade física para a
saúde, é importante que se adote um estilo de vida ativo, participando de programas
específicos que atendam às necessidades para o desenvolvimento orgânico e funcional
39
. Portanto, estilo de vida sedentário bem como uma alimentação pobre em cálcio vão
influenciar o aparecimento da osteoporose. Para prevenir a osteoporose é necessário
considerar especialmente os fatores ambientais (i.e. modificáveis), de tal forma que
adolescentes alcancem 100% do seu potencial genético para atingir um pico de DMO
desejável
40
.
A influência das interações entre fator nutricional, meio ambiente, estilo de vida
e hereditariedade auxiliam na compreensão da complexidade do desenvolvimento da
osteoporose
41
. Convém ainda ressaltar a importância de programas para a população no
sentido de esclarecer sobre dieta adequada e atividade física regular na prevenção da
osteoporose, que hoje é considerada um sério problema de saúde pública para a
humanidade. Com este estudo fica evidente a necessidade de que haja um modelo de
educação em saúde que priorize a atividade física regular durante a adolescência de
pacientes com quadro clínico que os torne vulneráveis ao desenvolvimento da
osteoporose.
5. CONCLUSÃO
Concluímos que os adolescentes com hipotireoidismo, que foram avaliados neste
estudo, apresentaram uma significativa prática de atividades físicas. No entanto,
segundo a descrição da maioria dos entrevistados, tais atividades estão relacionadas às
suas necessidades diárias, principalmente de deslocamento. E de acordo com os
prontuários analisados, não houve orientação sistemática quanto aos fatores de risco em
relação à osteoporose secundária.
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CAPÍTULO 5 - CORTICOTERAPIA E CÁLCIO ALIMENTAR EM
MODELOS DE RISCO À SAÚDE ÓSSEA
Artigo submetido para publicação no Jornal de Pediatria
CORTICOTERAPIA E CÁLCIO ALIMENTAR
EM MODELOS DE RISCO À SAÚDE ÓSSEA
Morais, C. N.
1, 2
, Medeiros, A. A.
1, 2
,
Leão, D. B. M.
1, 2, 3
& Cassia-Moura, R.
1, 2, 4
1
ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco, Caixa Postal 7817,
Recife 50670-000 Brasil.
2
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de
Pernambuco
3
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
4
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
RESUMO
Introdução: A osteoporose é uma síndrome caracterizada por baixa densidade mineral
óssea. Suas causas são descritas através de modelos que enfocam fatores hormonais,
mecânicos, genéticos e/ou nutricionais. Dentre os modelos de risco à saúde óssea, neste
estudo abordaremos o fator nutricional e o hormonal. No fator hormonal, destacaremos
a corticoterapia como fator de risco, e no aspecto nutricional, o adequado consumo de
cálcio.
Objetivo: Analisar se estudantes de Enfermagem da Universidade de Pernambuco estão
se prevenindo da osteoporose através da adequada ingestão de cálcio, e sendo evitado o
uso de corticosteróides em tratamentos.
Material e método: Foi realizada entrevista estruturada com um questionário, tipo
inquérito alimentar, por três dias consecutivos. Este continha alimentos fonte de cálcio,
registrados com medidas previamente definidas, e transformados em miligramas de
cálcio através da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO) e pela tabela
Nutritive Value. Neste questionário também foram abordados os fatores de risco como
gênero, idade e o uso de corticosteróides em tratamentos.
Resultados e discussão: Foram realizadas 134 entrevistas. De acordo com os níveis de
cálcio recomendados para a idade pela Recommended Dietary Allowances (RDA), os
entrevistados foram divididos em dois grupos: Grupo 1, constituído por indivíduos com
idade de 18 a 24 anos; e Grupo 2, por indivíduos com idade de 25 a 29 anos. O Grupo 1
foi composto por 118 estudantes, sendo 93% do sexo feminino e 7% do masculino.
Neste grupo foi evidenciada uma ingestão inadequada de cálcio entre as mulheres
durante os três dias e uma ingestão adequada entre os homens somente no 1°dia. O
Grupo 2 foi composto por 16 estudantes, sendo 81% do sexo feminino e 19% do
masculino. Neste grupo foi evidenciada uma inadequada ingestão entre os homens
durante os três dias e adequada ingestão entre as mulheres no 1° e 2° dias. Em relação a
corticoterapia, foi evidenciado o uso em 20 entrevistados, sendo 10% do sexo
masculino e 90% do feminino.
Conclusão: Se considerados os modelos de risco à saúde óssea que envolvam a
ingestão de cálcio e a corticoterapia, os adolescentes e adultos jovens que foram
entrevistados não estão se prevenindo para o aparecimento da osteoporose numa idade
mais avançada,
Palavras-chave: adolescência, corticoterapia, ingestão de cálcio, modelagem biológica,
osteoporose.
CORTICOSTEROID THERAPY AND INTAKE OF CALCIUM
IN MODELS OF RISK FACTORS TO BONE HEALTH
Morais, C. N.
1, 2
, Medeiros, A. A.
1, 2
,
Leão, D. B. M.
1, 2, 3
& Cassia-Moura, R.
1, 2, 4
1
ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco, Caixa Postal 7817,
Recife 50670-000 Brasil.
2
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de
Pernambuco
3
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
4
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
ABSTRACT
Introduction: Osteoporosis is a syndrome characterized by low bone mineral density.
Its causes are described by means of models that focus on hormonal, mechanical,
genetic and/or nutritional factors. Among the various models of risk to bone health, the
present study deals with the nutritional and hormonal factors. With regard to the
hormonal factor, emphasis will be laid on corticosteroid therapy as a risk factor; as for
the nutritional factor, the adequate intake of calcium will be highlighted.
Objective: To evaluate whether nursing students at the University of Pernambuco are
taking the necessary measures to prevent osteoporosis through the adequate intake of
calcium and avoidance of corticosteroid therapy.
Methods: Students were interviewed using a structured survey-type questionnaire on
three days in succession. This included questions on alimentary sources of calcium,
recorded with previously defined measurements and converted into milligrams of
calcium using the Brazilian Table of Composition of Foods (TACO) and by the
Nutritive Value Table. Also addressed in the questionnaire were risk factors such as
gender, age and the use of corticosteroids in treatment.
Results and discussion: One hundred and thirty-four interviews were conducted. The
interviewees were divided into the following two groups according to the levels of
calcium recommended for age by the Recommended Dietary Allowances (RDA): Group
1, consisting of individuals aged from 18 to 24 years, and Group 2, composed of
individuals aged 25 to 29 years. Group 1 comprised 118 students, of whom 93% were
female and 7% male. In this group an inadequate intake of calcium was observed among
women on all three days and an adequate intake by men on the first day only. Group 2
comprised 16 individuals, of whom 81% were female and 19 male. In this group an
inadequate intake by men on all three days was observed and an adequate intake by
women on the first and second days. As regards corticosteroid therapy, its use was
observed in 20 interviewees, of whom 10% were male and 90% were female.
Conclusion: As far as models of risk factors for bone health involving the intake of
calcium and corticosteroid therapy are concerned, the adolescents and young adults
interviewed are not taking measures to prevent the onset of osteoporosis in later life.
Keywords: adolescence, corticosteroid therapy, calcium intake, biological modeling,
osteoporosis.
1. INTRODUÇÃO
A osteoporose é uma síndrome caracterizada por uma baixa densidade mineral
óssea (DMO) e/ou deterioração da microarquitetura do osso, o que resulta em maior
fragilidade do esqueleto e no aumento do risco de fraturas
1, 2
. Esta redução da DMO é
responsável pelo aumento da mortalidade e morbidade, e perda de habilidades
funcionais devido a fraturas de vértebras, da porção proximal do fêmur, porção distal do
rádio e quadril
3
. A osteoporose é uma doença silenciosa que pode progredir sem ser
diagnosticada por décadas. Atualmente é um dos maiores problemas mundiais de saúde,
atingindo milhões de indivíduos de qualquer idade
4
. É a doença mais comum do
metabolismo ósseo, afetando cerca de 200 milhões de pessoas no mundo
2
. No Brasil,
estima-se que 10 milhões de indivíduos têm osteoporose
2
. As projeções mundiais para
o número de fraturas osteoporóticas de quadril são de aproximadamente 2,6 milhões em
2025 e 4,5 milhões em 2050, considerando as estimativas de envelhecimento
populacional
3
Múltiplas são as causas da osteoporose, dentre elas há modelos que enfocam
aspectos hormonais, mecânicos, genéticos e/ou nutricionais
5
. Todavia, o aspecto
nutricional é de extrema importância no desenvolvimento, manutenção da DMO e na
prevenção e/ou tratamento da osteoporose
5
. Um dos componentes dietéticos de grande
importância para o tecido ósseo é o cálcio
6
. Nos países com incidência elevada de
fraturas por osteoporose, o baixo consumo de cálcio, entre os homens e mulheres mais
velhos, é associado ao risco aumentado de fratura
7
.
O osso é um tecido metabolicamente ativo, sendo submetido a um contínuo
processo de remodelação óssea
8
.
Esse processo ocorre ao longo da vida em ciclos de
quatro a seis meses de duração
9
. O modelo de ciclo de remodelação consiste em três
fases consecutivas: reabsorção (durante esta fase os osteoclastos digerem o osso velho),
reversão (quando pilhas mononucleares aparecerem na superfície do osso) e a formação
(quando os osteoblastos colocam o osso novo até que a reabsorção do osso velho seja
completada
10
. Ou seja, o modelo de remodelação óssea envolve a retirada do osso
mineralizado pelos osteoclastos seguida pela formação da matriz do osso através dos
osteoblastos que se torna subseqüentemente mineralizado. Os processos de reabsorção e
da formação do osso são acoplados firmemente, permitindo que uma onda da formação
do osso siga cada ciclo de reabsorção, assim mantendo a integridade do esqueleto
10
.
Quando o consumo de cálcio na dieta é baixo, a reabsorção pelos osteoclastos se torna
maior que a formação pelos osteoblastos
11
. Nas últimas décadas tem havido um
crescente interesse no estudo do papel dos hormônios diretamente relacionados com o
controle do metabolismo ósseo. O hormônio paratireóideo (PTH), a vitamina D e a
calcitonina são os principais envolvidos com a regulação do metabolismo mineral. O
nível extracelular do íon cálcio é mantido estável por meio da ação destes hormônios e
da vitamina D em um ou mais sítios alvo (i.e. rins, ossos e trato digestivo)
12
.
Os glicocorticóides (GC) representam uma classe de drogas que são
freqüentemente usadas devido às suas propriedades antiinflamatórias e
imunossupressoras. Diversos modelos têm sido propostos para explicar a ocorrência de
osteoporose induzida pela corticoterapia. Como exemplos, temos: i) ação direta dos GC
nas paratireóides; ii) alterações na secreção do PTH; iii) ação direta nas células ósseas; e
iv) alterações na produção dos esteróides gonadais
12
.
1.1. Cálcio alimentar
O cálcio corresponde a 1 ou 2% do peso corporal e ocorre numa percentagem de
39% em relação a outros minerais. Sua distribuição é de 99% nos ossos e 1% no sangue
(i.e. calcemia), espaço extracelular e células de tecidos moles
6
, sendo esta concentração
regulada por mecanismos complexos que equilibram a ingestão de cálcio e a excreção,
conforme as necessidades corporais
11
. O corpo de um indivíduo adulto contém
aproximadamente 1000 a 1500 g de cálcio (dependendo do gênero, raça e tamanho do
corpo), dos quais 99% são encontrados nos ossos na forma de hidroxiapatita, a qual
confere rigidez ao esqueleto
5
. O cálcio é necessário para formar e manter a matriz
óssea, estabilizar membranas de células excitáveis como músculos e nervos, participar
do processo de coagulação do sangue e na atividade de diversas enzimas
6
.
A única fonte de cálcio disponível para o organismo humano é aquele
proveniente da dieta, sendo importante garantir uma ingestão mínima do mineral para o
completo crescimento e maturação dos ossos
13
.
A homeostase do cálcio é dependente
do tecido ósseo como fonte de cálcio quando a dieta é inadequada. O tecido ósseo serve
como um reservatório de cálcio e outros minerais que são utilizados pelos tecidos do
organismo
11
. A concentração de cálcio nos tecidos é variável e na célula é encontrado
principalmente no retículo endoplasmático e mitocôndrias
6
. O adequado consumo de
cálcio é necessário para que um indivíduo quando adulto jovem maximize o pico de
DMO, mantenha a massa óssea e minimize a perda óssea que acompanha o
envelhecimento
3
.
O crescimento e a manutenção do esqueleto requerem uma adequada ingestão de
cálcio, conforme modelo recomendado para ingestão de cálcio através da Recommended
Dietary Allowances (RDA)
14
. Vale notar que a necessidade de uma dieta rica em
nutrientes persiste mesmo depois que o crescimento tenha cessado isso porque o cálcio
é perdido pelo corpo diariamente, e em quantidades consideráveis. Se essa perda não é
compensada por uma quantidade correspondente, consumida via alimentação, o corpo
rompe unidades de estrutura óssea no intuito de prover cálcio para circulação
15
.
O leite tem efeitos mais benéficos na saúde do osso que outras fontes de
alimento
16
, já que o leite e seus derivados são a maior fonte de cálcio disponível.
Todavia, para muitos indivíduos que não consomem esses alimentos, há uma grande
variedade de outras fontes, incluindo vegetais de folhas verdes escuras (por exemplo, a
mostarda), algumas leguminosas (soja), nozes, peixes (salmão, sardinha) bem como
alimentos enriquecidos ou fortificados e/ou suplementos que podem fornecer a
quantidade necessária de cálcio
17
. Na prevenção da osteoporose são utilizados produtos
lácteos que, além de serem fontes de cálcio de elevada disponibilidade, são ainda fontes
de proteínas, lipídeos, sódio, potássio, fósforo, zinco, vitaminas A e B, contendo
também componentes funcionais, como a proteína básica do leite (PBL), chamada
comumente de caseína
18
. Estudos in vitro mostraram que a PBL é detentora de
componentes capazes de promover a formação óssea e inibir a reabsorção
16, 18
.
A adaptação do mecanismo homeostático que regula a concentração de cálcio
sanguíneo é obtida por meio de dois componentes reguladores de cálcio - o hormônio
paratireóideo e a 1,25-diidroxivitamina D (1,25(OH)
2
D)
11
. O PTH é um hormônio
polipeptídico com 84 aminoácidos sintetizado nas glândulas paratireóides a partir de um
precursor, o pré-pró-paratormônio, sendo um dos responsáveis pelo controle da
calcemia e o mais importante na regulação das alterações agudas das concentrações
extracelulares de cálcio. A ação do PTH se dá diretamente nos rins e nos ossos e
indiretamente no trato digestivo, sempre resultando em incremento dos níveis séricos de
cálcio
12
. Nos rins, o PTH determina a reabsorção de cálcio e magnésio e a excreção de
fosfato e bicarbonato; e nos ossos, age sobre a reabsorção, regulando a liberação de
cálcio e fosfato para o líquido extracelular
12
. Modelos de ação do PTH no osso variam
de acordo com as suas concentrações plasmáticas. Em níveis fisiológicos, esse
hormônio tem um efeito ósseo anabólico, já a sua secreção contínua e/ou aumentada
apresenta efeito catabólico.
No trato digestivo, o PTH controla indiretamente a absorção
intestinal de cálcio e fósforo, através da regulação da síntese de 1,25(OH)
2
D . A
1,25(OH)
2
D
é a forma biologicamente ativa da vitamina D
12
.
Ela regula primariamente
a absorção ativa, a nível intestinal, do cálcio
19
.
1.2 Corticoterapia
A glândula adrenal é formada por duas unidades funcionais: a medula e o córtex.
Na medula são produzidos os hormônios adrenalina e noradrenalina. O córtex adrenal
representa 90% da glândula, e é subdividido em três zonas (i.e. glomerulosa, fasciculada
e reticular) que produzem três classes de hormônios: mineralocorticóides,
glicocorticóides e andrógenos. A zona fasciculada é responsável pela síntese dos GC,
sendo o cortisol (i.e. hidrocortisona) seu principal representante
20
.
Desde sua introdução na prática clínica, há 60 anos, os GC têm sido amplamente
utilizados no tratamento de uma grande variedade de doenças, sendo os mais potentes
agentes antiinflamatórios conhecidos. Seu uso reduziu consideravelmente a
morbimortalidade de indivíduos portadores de enfermidades graves, como doenças
auto-imunes, processos alérgicos, transplantes de órgãos, insuficiência adrenal,
hiperplasia adrenal congênita, entre outras
20
. Contudo, a corticoterapia é acompanhada
de efeitos colaterais sistêmicos importantes. A osteoporose é um dos efeitos deletérios
mais previsíveis dos GC e está associada a um alto índice de incapacitação devido a
fraturas. Todas as pessoas são susceptíveis à perda óssea induzida por GC; no entanto,
crianças e mulheres na pós-menopausa são particularmente mais sensíveis. Atualmente,
este problema atinge uma dimensão maior porque o diagnóstico de osteoporose é mais
preciso e pelo uso amplo, muitas vezes indiscriminado, dos análogos dos GC para o
controle de diversas doenças
21
.
Os GC exercem múltiplos efeitos sistêmicos e locais, que podem levar a uma
rápida perda óssea. Podemos dividi-los didaticamente em efeitos diretos e indiretos. Os
modelos de efeito direto estão relacionados à ação desta droga sobre as células ósseas e
suas funções. Os indiretos se devem à ação dos GC sobre o metabolismo do cálcio e
vitamina D, secreção dos hormônios sexuais e efeito sobre a produção de
prostaglandinas, citocinas e fatores de crescimento
21
.
Os GC são divididos em três grupos de acordo com a duração da supressão do
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH): os de ação curta (hidrocortisona, cortisona,
deflazacort), que suprimem o ACTH por menos de 36 horas; os de ação intermediária
(triancinolona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona), que suprimem o ACTH
por cerca de 48 horas; e os de ação prolongada (dexametasona, betametasona), que
suprimem o ACTH por mais de 48 horas
21
.
As células ósseas apresentam receptores para os GC. Em concentrações
fisiológicas estes esteróides são importantes para a diferenciação e funcionamento das
células ósseas. Em doses farmacológicas, porém, alteram a atividade dessas células,
favorecendo a perda de DMO
12
. Os corticosteróides reduzem a função dos osteoblastos
e a secreção de hormônios sexuais, e eles também interferem na absorção intestinal do
cálcio
22
.
Os principais mecanismos no modelo de indução da osteoporose por ação dos
GC são a diminuição da deposição da matriz óssea pelos osteoblastos, aumento da
reabsorção óssea pelos osteoclastos, diminuição da reabsorção intestinal e o aumento da
excreção urinária de cálcio
23
. Em 48 horas da exposição ao GC já existe diminuição da
replicação celular, diminuindo a população de células capazes de sintetizar colágeno
ósseo. Os GC têm ações complexas sobre a expressão gênica das células esqueléticas,
dependendo do estágio de diferenciação e crescimento dos osteoblastos. Os GC
aumentam a reabsorção óssea por efeitos diretos sobre os osteoclastos
21
.
Na presença dos GC existem diversas alterações relacionadas ao PTH, tais como
aumento de seu nível sérico e o aumento da expressão dos receptores do PTH nos
osteoblastos com conseqüente aumento da responsividade dos mesmos ao PTH
12
. No
tecido ósseo, o PTH atua nos osteoblastos promovendo a síntese e secreção de um
ativador local de osteoclastos, aumentando a atividade osteoclástica. Esta ação aumenta
a reabsorção óssea
24
. A perda de DMO induzida pelo PTH ocorre apenas quando há
aumento significativo e persistente da secreção de PTH
12
. No trato digestivo, o PTH
controla indiretamente a absorção intestinal de cálcio e fósforo, através da regulação da
atividade da enzima 25(OH) D-1α-hidroxilase renal e conseqüente síntese de
1,25(OH)
2
D
12
.
Os GC inibem a secreção hipofisária das gonadotrofinas, a secreção ovariana de
estrógeno, testicular da testosterona e a secreção adrenal. A importância dos estrógenos
na mineralização óssea tem sido amplamente demonstrada e a deficiência dos esteróides
sexuais é uma causa estabelecida de osteoporose
12
. Os osteoblastos têm receptores para
estrógenos e estes hormônios são capazes de diminuir a reabsorção óssea. Outro tecido
importante para a manutenção do equilíbrio do cálcio, o tecido renal, também sofre
influência dos GC. É descrito que estes esteróides provocam uma diminuição da
reabsorção tubular de cálcio, aumentando a perda deste íon
12
.
O modelo constituído pelo receptor ativador do fator nuclear–kappa B (RANK),
RANK ligando (RANKL) e osteoprotegerina (OPG) parece desempenhar um papel
fundamental na fisiopatologia da osteoporose
25
. O RANKL é uma proteína
transmembranar produzida pelos osteoblastos que, ao ligar-se ao receptor RANK
existente nos precursores dos osteoclastos, transmite um sinal que induz a sua
diferenciação em osteoclastos, potenciando assim a reabsorção óssea. A OPG é um
receptor solúvel
25
, que inibe a maturação e atividade de osteoclastos. Logo, há um
controle da osteoclastogênese (i.e. formação dos osteoclastos) por meio da OPG
12
. A
OPG ao ligar-se ao RANKL, impede a ligação deste ao RANK, inibindo por isso a
osteoclastogênese). Os GC produzem uma supressão da síntese de OPG e um aumento
de RANKL, estimulando a osteoclastogênese
25
.
A osteoporose induzida por GC é um significativo problema que tem ocorrido,
não somente com altas doses de GC na terapia, de modo que seus mecanismos de ação
estão sendo amplamente estudados
23
. A relevância da osteoporose, como problema em
saúde pública, certamente servirá para manter o interesse de pesquisas sobre os diversos
aspectos fisiopatológicos dos GC e propostas terapêuticas mais eficientes
25
.
3. MATERIAL E MÉTODO
Estudo do tipo transversal com abordagem quantitativa, realizado no Instituto de
Ciências Biológicas (ICB) da Universidade de Pernambuco (UPE). A amostra foi
composta por 134 estudantes do curso de Enfermagem da UPE (1
º ao 9º período)
,
representando uma percentagem de 25% da população total de estudantes no campus de
saúde.
Foram considerados critérios de inclusão os estudantes com idade entre 18 e 30
anos, devidamente matriculados no curso de Enfermagem no ICB ou na Faculdade
Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG) da UPE. Foi considerado critério de
exclusão os estudantes matriculados no referido curso, que tivessem feito transferência
de curso de outras instituições, para obtermos uma homogeneidade da amostra.
O formulário foi do tipo inquérito alimentar por três dias consecutivos, que
antecederam ao dia da entrevista, os alimentos foram registrados com medidas em g
(gramas), as quais foram transformadas em mg de cálcio através da Tabela Brasileira de
Composição de Alimentos (TACO) e da tabela Nutritive Value
26, 27
.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Pernambuco (registro CEP/CCS/UFPE no. 084/07; CAAE 0083.0.172.000-
07).
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram entrevistados 134 universitários, destes 92% foram do sexo feminino e
8% do sexo masculino. Os entrevistados apresentaram faixa etária de 18 a 29 anos,
sendo 22 anos a média da idade. Observa-se abaixo Tabela 1 onde pode-se avaliar o
percentual dos entrevistados por idade.
Tabela 1 – Percentual de entrevistados por idade.
Idade Quantidade de
estudantes
Percentagem
18
7 5%
19 14 11%
20
23 17%
21 25 19%
22 18 13%
23 19 14%
24
25
26
28
29
12
4
8
3
1
9%
3%
6%
2%
1%
Total 134 100%
4.1 Consumo de cálcio
Os estudantes entrevistados foram divididos em dois grupos de acordo com a
Tabela 1. O Grupo 1 foi composto por estudantes de 18 a 24 anos e o Grupo 2, por
estudantes de 25 a 29 anos. Na Figura 1 observamos a média do consumo de cálcio
entre os estudantes. No Grupo 1 a média foi de 728 mg/dia e o recomendado para a
ingestão de cálcio pela RDA nesta faixa etária é de 1200 mg/dia; no Grupo 2 a média
foi de 685 mg/dia, e o recomendado é de 800 mg/dia.
Figura 1 – Consumo de cálcio recomendado pela RDA versus
cálcio consumido pelos entrevistados.
Silva et al. verificaram que o aporte de cálcio dietético diário em adolescentes
não alcançou as recomendações mínimas em todas as idades
28
. A ingestão variou de
740 a 1073 mg/dia, tendo sido considerado o modelo Dietary Reference Intakes (DRI),
no qual para adolescentes de ambos gêneros o valor adequado é de 1300
mg/dia
28
.
O Grupo 1 foi composto por 118 estudantes, sendo 93% do sexo feminino e 7%
do masculino (Figura 2a). O consumo de cálcio neste Grupo mostrou-se melhor entre os
homens e, inclusive, no primeiro dia eles apresentaram uma média maior que o valor
recomendado pela RDA (Figura 2a). Entre as mulheres o consumo de cálcio mostrou-se
abaixo do recomendado, sendo de 749 mg de cálcio no primeiro dia, 751 mg no
segundo dia e 664 mg no terceiro dia (Figura 2a).
O Grupo 2 foi composto por 16 estudantes, sendo 81% do sexo feminino e 19%
do masculino (Figura 2b). O consumo de cálcio entre os homens deste Grupo foi muito
abaixo do recomendado, ficando com média de 170 mg/dia no primeiro dia, 116 mg/dia
no segundo dia e 207 mg/dia no terceiro (Figura 2b). Já entre as mulheres deste Grupo,
observamos uma adequada ingestão de cálcio, ficando acima do recomendado no
primeiro e segundo dias (Figura 2b).
Figura 2 -
Quantidade recomendada de cálcio pela RDA e o consumo
por gênero no Grupo 1 (a) e no Grupo 2 (b).
Neste estudo foi observada uma diferença entre a ingestão de cálcio em relação
ao gênero. No Grupo 1 observamos que a ingestão de cálcio foi maior entre os homens
que entre as mulheres, chegando o sexo masculino a alcançar o valor recomendado no
primeiro dia. Já no Grupo 2 este resultado se inverte, tendo um baixo consumo de cálcio
entre os homens e um adequado consumo de cálcio entre as mulheres no primeiro e
segundo dias. Albano & Souza, também verificaram uma diferença entre a ingestão de
cálcio em relação ao gênero
29
. Em estudo transversal com 92 adolescentes de uma
escola pública do município de São Paulo, foi verificada uma ingestão média de cálcio
de 819,7 mg/24h entre os meninos e de 579,9 mg/24h entre as meninas. Em estudos
sobre consumo alimentar em cinco regiões brasileiras, ficou demonstrado que a maior
parte dos homens e mulheres apresenta consumo de cálcio abaixo do recomendado
30
.
Estudos retrospectivos em adultos, realizados por Stallings (1997)
31
e Von
Muhlen et al. (1999),
32
sugeriram que o consumo inadequado de cálcio na infância está
associado com o risco de ocorrência de fraturas e o desenvolvimento de osteoporose na
fase adulta.
4.2 Corticoterapia
Dos 134 universitários entrevistados foi evidenciado que 20 estudantes já
fizeram ou fazem o uso de GC, correspondendo a um percentual de 15% dos
entrevistados (Figura 3). Nestes, a idade média foi 22 anos, sendo 10% do sexo
masculino e 90% do feminino. Quanto ao uso de corticoterapia, as respostas foram
diversificadas, tendo sido referido o uso de GC na infância por 25% dos entrevistados e
30% fizeram o uso contínuo. Segundo Patricio et al. (2006)25, a perda de DMO ocorre
mais intensamente no osso trabecular, quantificada em cerca de 10 a 20% nos primeiros
três meses de tratamento, seguida de uma perda mais lenta de 2% por ano. No colo do
fêmur, o ritmo de perda da DMO ocorre mais lentamente, estimando-se em 2-3% no
primeiro ano. Os pacientes que recebem ou vão receber tratamento com GC por mais de
três meses, devem ser avaliados através da história clínica quanto aos principais fatores
de risco para a osteoporose. Devem também, sempre que se justifique realizar exames
bioquímicos para avaliação do metabolismo ósseo e excluir outras causas de
osteoporose secundária
26
.
Em 2006, Natsui et al. evidenciaram que em dois meses de tratamento com GC
em altas doses ocorre perda substancial da DMO, mais acentuada na coluna lombar,
demonstrando que o uso intensivo da corticoterapia induz rapidamente à diminuição do
osso trabecular
33
. Em estudo desenvolvido por Amarante et al., ficou demonstrado que
pacientes em corticoterapia de baixas doses tiveram redução da DMO na coluna lombar
(L
1
–L
4
) em dois meses de tratamento, sendo estatisticamente significante (p = 0,023)
quando se comparou a DMO das mesmas pacientes, medidas antes do início do
tratamento
23
.
Figura 3 - Percentual de corticoterapia nos entrevistados
Tendo em vista que os benefícios terapêuticos dos GC justificam os seus usos
em diversos distúrbios, é necessário que se esteja atento à necessidade de minimizar o
efeito indutor de perda de DMO por estes esteróides
12
.
Tabela 3 - Respostas quanto ao uso de corticoterapia pelos entrevistados.
Tempo de uso
Quantidade de
estudantes
Percentagem
Uso contínuo
06 30%
Há 1 semana
01 5%
Há 1 mês
01 5%
Há 2 meses
01 5%
Há 3 meses
02 10%
Há 1 ano
02 10%
Há 5 anos
01 5%
Com freqüência dos
12 aos 15 anos
01 5%
Na infância
05 25%
Total 20 100%
5. CONCLUSÕES
Neste estudo ficou evidente o baixo consumo de cálcio entre os estudantes
pesquisados. Apesar do baixo índice de uso de GC, os entrevistados realizaram
corticoterapia em período acima de dois meses. Há, portanto, nos adolescentes e adultos
jovens que foram entrevistados, fatores de risco à saúde óssea, predispondo-os ao
aparecimento da osteoporose numa idade mais avançada. Esses resultados sugerem a
elaboração de estratégias que visem prevenir a osteoporose, através da conscientização
de adolescentes e adultos jovens quanto à adequada ingestão de cálcio e a corticoterapia
com cautela, como modelo de fatores protetores à saúde óssea.
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CAPÍTULO 6 - INFLUÊNCIA DA INGESTÃO DE CÁLCIO E DA
ATIVIDADE FÍSICA NA REMODELAGEM ÓSSEA COMO FATORES
DE PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE
Artigo submetido para publicação na Revista de Nutrição
INFLUÊNCIA DA INGESTÃO DE CÁLCIO E DA ATIVIDADE
FÍSICA NA REMODELAGEM ÓSSEA COMO FATORES DE
PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE
Medeiros, A. A.
1, 2
, Morais, C. N.
1, 2
,
Leão, D. B. M.
1, 2, 3
& Cassia-Moura, R.
1, 2, 4
1
ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco, Caixa Postal 7817,
Recife 50670-000 Brasil.
2
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de
Pernambuco
3
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
4
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
RESUMO
Introdução: A osteoporose é considerada um dos maiores problemas de saúde pública
no Brasil e no mundo, por sua alta morbidade e alto custo social. É uma doença
caracterizada pela redução da densidade mineral óssea (BMD), levando a fragilidade
óssea. A ingestão de cálcio e a atividade física são dois fatores importantes na
prevenção desta doença, particularmente em adolescentes e adultos jovens.
Objetivo: Investigar a influência de fatores determinantes na prevenção da osteoporose,
tais como a ingestão de cálcio e a atividade física em adolescentes e adultos jovens.
Material e método: Trata-se de um estudo transversal quantitativo, no qual foram
entrevistados estudantes de medicina da Universidade de Pernambuco, na faixa etária de
18 a 30 anos. Os dados foram coletados através de um questionário estruturado, onde as
variáveis foram idade, gênero, atividade física e ingestão de cálcio. Foram registrados
os alimentos consumidos nos três dias que antecederam a entrevista e a prática de
atividades físicas. Os alimentos fonte de cálcio foram transformados em miligramas de
cálcio através da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO). A adequada
ingestão de cálcio considerada neste trabalho foi de 1200 mg/dia, e a adequada prática
de exercícios, de três vezes semanais com duração mínima de 30 minutos.
Resultados e discussão: De acordo com o questionário aplicado aos adolescentes e
adultos jovens que foram entrevistados, houve uma inadequada ingestão de cálcio em
64,35% no sexo feminino e em 78,79% no masculino. Em relação à atividade física,
apresentaram uma adequada prática para a prevenção da osteoporose 47% dos homens e
apenas 32,17% das mulheres.
Conclusão: Embora os estudantes avaliados estejam na faixa etária onde é alcançado o
pico de DMO decorrente da remodelagem óssea, nos adolescentes e adultos jovens que
foram entrevistados foi evidenciada uma inadequada prevenção para osteoporose.
Palavras-chave: adolescência, atividade física, ingestão de cálcio, osteoporose,
remodelagem óssea.
INFLUENCE OF THE INTAKE OF CALCIUM AND PHYSICAL
ACTIVITY ON BONE REMODELING AS FACTORS IN THE
PREVENTION OF OSTEOPOROSIS
Medeiros, A. A.
1, 2
, Morais, C. N.
1, 2
,
Leão, D. B. M.
1, 2, 3
& Cassia-Moura, R.
1, 2, 4
1
ICB / DCF-Biofísica, Universidade de Pernambuco, Caixa Postal 7817,
Recife 50670-000 Brasil.
2
Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de
Pernambuco
3
Programa de Pós-Graduação em Hebiatria, Universidade de Pernambuco
4
International Centre for Theoretical Physics, Trieste 34100 Itália.
ABSTRACT
Introduction: Osteoporosis is regarded as one of the major public health problems both
in Brazil and worldwide on account of its high morbidity and high social cost. It is a
disease characterized by a decrease in bone mineral density (BMD), leading to bone
fragility. The intake of calcium and physical activity are two important factors in the
prevention of this disease, particularly in adolescents and young adults.
Objective: To investigate the influence of factors with a role in the prevention of
osteoporosis, such as the intake of calcium and physical activity in adolescents and
young adults.
Methods: This is a quantitative cross-sectional study in which the subjects were
medical students, aged between 18 and 30 years, of the University of Pernambuco. The
data were collected through a structured questionnaire, the variables of which were age,
gender, physical activity and the intake of calcium. The alimentary sources of calcium
ingested in the three days preceding the interview were recorded, as well as the amount
of physical activity. The alimentary sources of calcium were converted into milligrams
of calcium using the Brazilian Table of Composition of Foods (TACO). The calcium
intake adopted in this study as being adequate was 1200 mg/day and the sufficient
frequency of exercise three times a week lasting a minimum of 30 minutes.
Results and discussion: According to the questionnaire answered by the adolescents
and young adults interviewed, there was an inadequate intake of calcium in 64.35% of
the females and 78.79% of the males. Regarding physical exercise, 47% of the males
exhibited sufficient activity to prevent osteoporosis but this was the case with only
32.17% of the females.
Conclusion: Although the students evaluated are at an age during which BMD reaches
its peak as a result of bone remodeling, the adolescents and young adults interviewed
were shown to be lacking with regard to the prevention of osteoporosis.
Keywords: adolescence, physical activity, intake of calcium, osteoporosis, bone
remodeling.
1. INTRODUÇÃO
A osteoporose constitui um grave problema de saúde pública, com importante
impacto social por sua considerável morbidade e alto custo social
1 2
. Com o aumento da
expectativa de vida da população, que no Brasil é de 72 anos para as mulheres
3
, eleva-
se também o risco para a doença, visto que é uma enfermidade relacionada ao
envelhecimento
4
. Esta doença é de importância crescente, e que afeta não somente os
idosos
5
.
De acordo com Carvalho, no Brasil há 4 milhões e 400 mil casos de osteoporose,
sendo que 20 entre cada 100 mulheres são portadoras desta doença, havendo um gasto
de mais de 1 bilhão e 300 milhões de reais / ano
6
. A osteoporose chega a atingir 35% a
52% das mulheres com mais de 50 anos, e uma proporção de 19% a 39% dos homens
6
.
Em recente estudo NHANES III, foi evidenciado que nos Estados Unidos, a
osteoporose acomete 55% dos indivíduos acima de 50 anos, sendo responsável por
cerca de 1,5 milhões de fraturas/ano, com um custo de 18 bilhões de dólares/ano
7
A nutrição é um fator importante no desenvolvimento e na manutenção da
densidade mineral óssea (DMO), e na prevenção da osteoporose, sendo o cálcio um
componente nutricional de grande relevância na saúde óssea
1 8
. Outro fator muito
importante para a DMO é a atividade física, uma vez que o exercício transmite carga ao
esqueleto mediante o impacto direto e a contração muscular
9
. A associação destes dois
fatores é essencial para prevenir a osteoporose, sendo esta associação o principal foco
deste artigo.
1.1 Remodelagem óssea
O osso é um tecido metabolicamente ativo, submetido a um contínuo processo
de remodelagem óssea
10 11
. A remodelação óssea é definida como um processo no qual
há remoção localizada do osso antigo (i.e. reabsorção), com conseqüente substituição
por osso recentemente formado
12
. Este processo tem duração de quatro meses a um
ano, sendo que no adulto 10 a 30% do esqueleto é substituído a cada ano pela
remodelagem
13
. Inclusive, esse evento continua por toda a vida adulta do indivíduo, e é
responsável pela renovação do esqueleto, mantendo sua integridade anatômica e
estrutural
14
.
Duas principais classes de células estão envolvidas na remodelação óssea: os
osteoblastos e os osteoclastos. Os osteoblastos têm como função principal a síntese da
matriz óssea e são eles que iniciam a formação óssea
15
. Os osteoclastos, por sua vez,
têm como principal função dissolver os minerais do osso e digerir a matriz óssea, sendo
responsáveis pela reabsorção óssea. A osteoporose ocorre quando os osteoclastos criam
uma cavidade excessivamente profunda que não pode ser suficientemente preenchida,
ou quando os osteoblastos não conseguem preencher uma cavidade de reabsorção
óssea
16
.
O crescimento ósseo é caracterizado por uma constante remodelação
10
. Já a
mineralização óssea é de extrema importância por ser responsável pela integridade
estrutural do esqueleto, que, por sua vez, é o maior reservatório de íon cálcio e fosfato
17
.
Trata-se de um processo cíclico de produção e reabsorção óssea, cujo equilíbrio se
modifica ao longo da vida. No período da infância e adolescência há predominância da
formação óssea sobre a reabsorção; na idade adulta, os processos se estabilizam; e a
partir dos 45 anos, ocorre o predomínio da reabsorção
16
.
1.2 Osteoporose e seus fatores de risco
A osteoporose é uma doença caracterizada por diminuição na DMO e/ou
deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade
óssea e conseqüentemente, a um maior risco de fraturas
18
. As fraturas ósseas
representam a maior complicação da osteoporose, principalmente nas vértebras, punho e
colo do fêmur
20
. O risco de fraturas devido à osteoporose é de 30 a 40% nas mulheres,
e nos homens esse risco é de 13%
21
. Sua incidência depende tanto da velocidade da
perda óssea durante a vida adulta como do nível de DMO no final da adolescência
22
.
Nos últimos anos, vários fatores de risco para osteoporose têm sido
identificados. A idade tem um efeito marcante sobre a DMO
23
, tendo em vista que com
o seu avanço, os ossos vão se tornando menos densos e mais fracos, a quantidade de
tecido ósseo torna-se menor e o osso apresenta amplos canais de reabsorção
24
. Além da
idade, são fatores de risco para a osteoporose o gênero, raça e peso. As mulheres são
mais suscetíveis à osteoporose que os homens, pois além de passarem pela menopausa
também possuem menor DMO que os homens
25
. Os indivíduos da raça negra possuem
maior pico de massa óssea, e, portanto, são menos predispostos a apresentarem
osteoporose que brancos e asiáticos
25
. E com relação ao peso, a obesidade representa
um fator “protetor” contra a osteoporose, pois a “sobrecarga” nos ossos estimula a
osteogênese. Em contrapartida, o baixo peso é considerado um fator de risco para a
mesma
26
. Além disso, são fatores de risco modificáveis para a osteoporose o fumo,
álcool, café e medicamentos. Outro fator que merece destaque é a ingestão de
refrigerantes, principalmente aqueles à base de cola, por estarem fortemente associados
à redução da DMO
27
.
Os dois principais determinantes do risco de osteoporose são o pico de DMO
(que é a quantidade máxima de minerais acumulados nos ossos) e a velocidade da perda
óssea. Ambos determinantes são influenciados por uma variedade de fatores genéticos e
ambientais
28
. Os fatores genéticos contribuem com cerca de 46 a 62% da DMO e,
portanto, 38 a 54% podem ser afetados por fatores relacionados ao estilo de vida, como
a nutrição e a atividade física
29
. Inclusive, o pico de DMO é alcançado até o final da
segunda década de vida, influenciado por fatores genéticos e por fatores exógenos,
como a ingestão de cálcio e a prática de exercícios físicos
28, 30
.
1.3 Ingestão de cálcio
O cálcio é um elemento fundamental no corpo humano, e sua importância está
relacionada às funções que o mineral desempenha principalmente na saúde óssea, desde
a formação e manutenção da estrutura, como também na mineralização óssea
31
. Até os
20 anos de idade, o acúmulo de cálcio no esqueleto é de aproximadamente 150 mg/dia;
na maturidade a quantidade de cálcio permanece constante, porém em mulheres na
menopausa aumenta a renovação e diminui a formação em cada unidade de
remodelagem, levando à perda de DMO
32
.
A adequada ingestão de cálcio é essencial para o desenvolvimento e manutenção
do esqueleto
33
. A suplementação dele para os níveis acima da ingestão habitual
aumenta a DMO em crianças e adolescentes, e reduz a perda óssea nos idosos
34
. Logo,
os aspectos nutricionais relacionados com o crescimento físico merecem grande
atenção, uma vez que a nutrição desempenha um papel importante, interagindo com o
hormônio do crescimento, proporcionando energia e nutrientes necessários a
mineralização e ao crescimento ósseo, sendo também importante na prevenção e
tratamento da osteoporose
8, 35
.
De acordo com Lerner et al, para garantir uma satisfatória retenção de cálcio, a
adequada ingestão deve ser de 1200 mg/dia, através da ingestão de alimentos ricos em
cálcio, como o leite e derivados (iogurte, queijo), que são a maior fonte de cálcio
disponível
36
.Todavia, para muitos indivíduos que não consomem esses produtos, há
uma grande variedade de outras fontes, incluindo vegetais de folhas verdes escuras (por
exemplo, a mostarda), algumas leguminosas (soja), nozes, peixes (salmão, sardinha),
bem como alimentos enriquecidos ou fortificados e/ou suplementos que podem fornecer
a quantidade necessária de cálcio
37
.
1.4 Atividade física
Além do cálcio, a atividade física também é importante na remodelagem óssea e
na prevenção da osteoporose. Os exercícios que impõem maior sobrecarga sobre os
ossos são mais eficazes em estimular a osteogênese, devido ao aumento do estresse
mecânico localizado nos ossos
38
. Atividades com carga promovem bem-estar,
melhoram a qualidade de vida, aumentam a massa muscular e, conseqüentemente, a
DMO
29
.
A atividade física pode levar a um ótimo nível de formação óssea, sendo inibida
a reabsorção que ocorre dentro do ciclo normal de remodelagem óssea
39
. O resultado da
atividade física no osso decorre da ação do peso no músculo. O osso adapta-se a tensões
aumentadas, agilizando ainda mais o processo de remodelagem
40
. O treinamento de
força aumenta a DMO, causando o efeito piezoelétrico ósseo (i.e. no momento da
compressão do osso há o surgimento de cargas negativas no local comprimido e cargas
positivas em outras áreas, devido aos potenciais de ação gerados nos músculos).
Quantidades mínimas de correntes elétricas (i.e. potenciais de ação) estimulam os
osteoblastos na extremidade negativa que está sendo comprimida, aumentando a
formação óssea nesta região
41
. Isso ocorre pela presença de sinais bioquímicos que são
liberados devido ao campo elétrico, que foi gerado pela sobrecarga aplicada no
músculo, tais como correr, subir escada, jogar tênis, vôlei, caminhar etc
42
. Estas
atividades devem ser praticadas três vezes por semana, durante trinta minutos ou mais,
para que possibilitem a prevenção da osteoporose
29
.
A atividade física é importante na integridade óssea, pois a prática de exercícios
promove o ganho de DMO em indivíduos em fase de desenvolvimento, ou a redução da
perda em indivíduos mais senis
43
. A perda óssea se inicia na terceira década de vida, e a
partir daí perde-se 0,3% por ano, sendo que o sexo feminino tem perda maior nos dez
primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano
44
.
2. MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal de abordagem quantitativa, realizado no
Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade de Pernambuco (UPE). A
amostra foi de conveniência, constituída por estudantes de medicina da Universidade de
Pernambuco, representando 24% da população total destes estudantes, realizada no
período de julho de 2007 a setembro de 2008. Foram investigadas as seguintes
variáveis: idade, gênero, prática de exercício físico e ingestão de cálcio.
Os alimentos foram registrados com medidas previamente definidas, as quais
foram transformadas em mg de cálcio através da Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos (TACO)
45
. Para cada indivíduo foi calculada a ingestão de cálcio no
primeiro, segundo e terceiro dia, e foi realizada a média de ingestão de cálcio de cada
entrevistado. A adequada ingestão de cálcio considerada neste trabalho foi de 1200
mg/dia
36
e a adequada prática de exercício foi de três vezes por semana, com duração
acima de 30 minutos
46
.
Este estudo foi realizado de acordo com a Resolução no. 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres
humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco
(CAAE 0083.0.172.000-07; registro no SISNEP FR 130955).
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram entrevistados 215 estudantes do curso de medicina da Universidade de
Pernambuco, com faixa etária de 18 a 30 anos, sendo 115 estudantes do sexo feminino e
100 do sexo masculino.
De acordo com o formulário aplicado aos entrevistados, o Quadro 1 mostra a
média da quantidade de cálcio que foi consumido em miligramas. No sexo feminino,
houve um consumo médio de cálcio abaixo de 150 mg/dia em 7,83% das entrevistadas;
46,09% consumiram um valor de 151-900 mg/dia; 10,43% consumiram um valor de
901-1199 mg/dia; e tão somente 35,65% das entrevistadas apresentaram adequada
ingestão de cálcio. No sexo masculino, houve um consumo médio de cálcio abaixo de
150mg/dia em 7% dos entrevistados; 51% consumiram um valor de 151-750 mg/dia;
15% consumiram de 751-1199 mg/dia; e tão somente 27% dos entrevistados
apresentaram adequada ingestão de cálcio. O adequado consumo de cálcio considerado
neste estudo foi de 1200 mg/dia
36
.
Quadro 1- Relação do consumo médio de cálcio com o gênero.
Consumo de cálcio (mg)
Feminino Masculino
Até 150 mg 9 7
151-300 mg 12 13
301-450 mg 12 13
450-600 mg 10 14
601-750 mg 6 11
751-900 mg 13 7
901-1050 mg 5 4
1051-1199 mg 7 4
A partir de 1200 mg 41 27
Total 115 100
No sexo feminino 35,65% das entrevistadas apresentaram consumo adequado de
cálcio, enquanto no sexo masculino, apenas 27% (conforme Quadro 2). Lerner et al
avaliaram o consumo de cálcio em 300 alunos do município de Osasco, São Paulo, e
verificaram que somente 6,2% dos adolescentes e 2,8% das adolescentes apresentaram
um consumo de cálcio acima do recomendado para a idade
36
. Um estudo conduzido por
Ortega et al mostrou que 34,7% dos meninos e 19,5% das meninas atingiram as
recomendações para ingestão de cálcio na faixa etária de 15 a 18 anos
47
.
Nesse estudo a ingestão de cálcio foi inadequada em 64,35% das meninas e em
73% dos meninos. Quando a absorção de cálcio pela dieta é insuficiente para repor as
perdas diárias, o cálcio é retirado dos ossos, seu principal local de armazenamento
48
.
Um adequado consumo de cálcio pode determinar o desenvolvimento da DMO no final
da adolescência e diminuir a perda progressiva de massa óssea com o envelhecimento
49
.
De acordo com Lanzillotti et al, o risco de desenvolver osteoporose na vida adulta
depende da DMO máxima alcançada na idade jovem
50
.
Quadro 2- Relação da ingestão de cálcio com o gênero.
Gênero
Adequada ingestão
de cálcio
Inadequada
ingestão de cálcio
Total
Masculino
27,00% (n = 27)
73,00% (n = 73)
n = 100
Feminino
35,65% (n = 41)
64,35% (n = 74)
n = 115
Embora os estudantes avaliados estejam na faixa etária onde é alcançado o pico
de DMO decorrente da remodelagem óssea, na amostra em estudo não foi evidenciada
uma adequada prevenção para osteoporose, embora a amostra seja composta por
estudantes de saúde. Além disso, as mulheres são mais vulneráveis a desenvolverem
osteoporose que os homens, porque têm uma menor DMO, e que diminuirá na
menopausa
19
.
Os exercícios físicos que impõem uma sobrecarga sobre os ossos são caminhada,
ginástica localizada, voleibol, tênis, dança, corrida, entre outros. Eles estimulam a
osteogênese e previnem a perda óssea
11
. O estresse mecânico gerado pelo exercício
físico se torna um dos principais moduladores da DMO e uma excelente ferramenta para
prevenção da osteoporose
51
. Neste estudo, 47% dos homens apresentaram uma
adequada prática de exercício físico para prevenção da osteoporose, enquanto 32,17%
das mulheres apresentaram uma prática adequada de exercício.
O desenvolvimento ósseo pode ser dividido em três fases: a) crescimento ou
construção, que ocorre na infância e na adolescência, na qual 90% do total da massa
óssea é depositada; b) fase de manutenção, na idade adulta, quando as principais
alterações dependem, principalmente, da atividade da remodelagem óssea; c) fase de
deterioração, na velhice, quando ocorre uma perda fisiológica natural progressiva da
DMO
52
.
Numerosos estudos indicam que a atividade física está positivamente
relacionada com a DMO, sendo um importante fator na sua manutenção
53
. O exercício
físico aumenta a atividade dos osteoblastos e incrementa a incorporação de cálcio no
osso
54
. No Quadro 3 estão listados os exercícios praticados pelos adolescentes e adultos
jovens, os quais possibilitam a prevenção da osteoporose. Estes exercícios foram
realizados pelo menos três vezes por semana, por no mínimo 30 minutos. Caminhada e
ginástica localizada foram as atividades mais freqüentes em ambos sexos. A
determinação do tipo de atividade física que seja a ideal para aumentar o pico de DMO
na adolescência, ou mesmo mantê-la após a idade adulta, é muito importante para a
prevenção e possível tratamento da osteoporose
42, 55
.
Quadro 3 - Relação da atividade física com o gênero na prevenção da osteoporose.
Gênero
Adequada
Inadequada
Sedentários
Total
Masculino
47,00% (n = 47)
17,00% (n = 17)
36,00% (n = 36)
n = 100
Feminino
32,17% (n = 37)
7,83% (n = 9)
60,00% (n = 69)
n = 115
Há exercícios que não estão relacionados com a prevenção da osteoporose, mas
são realizados pelas pessoas na busca da melhoria do bem estar, tanto físico como
mental
56
. Os exercícios que possuem carga mecânica leve e moderada não provocam
adaptações significativas na deposição de minerais no osso
39
. Além dos exercícios
listados no Quadro 4, os entrevistados referiram a realização de outras atividades que
não previnem a osteoporose, ou que previnem mas tiveram duração menor que 30
minutos e/ou menos que três vezes por semana, tais como karatê, yoga, judô, capoeira,
natação, futebol, aikidô, kung fu e ciclismo. Embora a natação seja considerada uma
atividade que não envolve o levantamento de pesos, ela pode contribuir para a DMO,
pois o aumento muscular acrescenta uma carga sobre os ossos
57
.
Observou-se que os categorizados como sedentários foram 36% dos homens e
60% das mulheres, aumentando assim o risco de desenvolverem osteoporose com o
envelhecimento. A inatividade física acarreta decréscimo do estímulo mecânico no osso,
com conseqüente redução da DMO
48
. Estudos epidemiológicos Prentice et al apontam
forte associação entre atividade física e saúde
58
. Contudo, pode-se afirmar que nessa
pesquisa que a maioria das pessoas leva vida sedentária. No Brasil, estudos realizados
em escolas públicas do Rio de Janeiro apontaram índice de sedentarismo de 85% entre
adolescentes do sexo masculino e 94% do sexo feminino
59
. Estudos americanos
mostram que 54% dos adultos não desenvolvem atividade física regular, mais da metade
dos adolescentes levam vida sedentária, sendo que em número ainda maior no sexo
feminino
60
.
Quadro 4 - Relação da modalidade da atividade física com o gênero.
Exercício
Masculino Feminino
Basquete 1 1
Basquete e ginástica localizada 1 -
Caminhada 12 7
Caminhada e corrida 2 1
Caminhada, corrida e ginástica localizada 1 1
Caminhada, corrida e futebol 1 -
Caminhada, dança e ginástica localizada - 3
Caminhada e ginástica localizada - 2
Caminhada e vôlei 1 -
Corrida 10 3
Corrida, dança e vôlei 1 -
Corrida, futebol e ginástica localizada 1 -
Corrida e ginástica localizada 2 3
Corrida e handball 1 -
Dança - 1
Dança e ginástica localizada - 3
Ginástica localizada 13 11
Vôlei - 1
Total
47 37
5. CONCLUSÕES
Os adolescentes que foram entrevistados nessa pesquisa apresentaram
inadequada ingestão de cálcio e foi evidenciado que a atividade física não é realizada
com regularidade, não houve cuidado com a prevenção da osteoporose e os tipos de
modalidades esportivas mais realizadas pelos adolescentes foi a caminhada, a corrida e
a ginástica localizada.
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CAPÍTULO 7 – CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
- Todos os adolescentes avaliados neste estudo ignoraram o risco de virem a
desenvolver osteoporose.
- Os adolescentes com hipotireoidismo que foram entrevistados apresentaram uma
inadequada ingestão de cálcio, porém uma adequada atividade física. No
entanto, de acordo com a informação dos entrevistados, a realização da atividade
física não atende as condições necessárias para comprovação de sua eficácia no
que se refere à prevenção da osteoporose.
- De acordo com os prontuários analisados, não houve orientação sistemática
quanto aos fatores de risco em relação à osteoporose secundária.
- Na entrevista dos estudantes avaliados, os dados não foram significativos quanto
ao uso de glicocorticóides, porém o tempo de uso apresentou relevância.
- Os adolescentes saudáveis que foram entrevistados apresentaram inadequada
ingestão de cálcio e foi evidenciado que a atividade física não é realizada com
regularidade.
- Apesar dos estudantes avaliados serem futuros profissionais de saúde, não houve
cuidado com a prevenção da osteoporose.
CAPÍTULO 8 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
CONSIDERAÇÕES FINAIS
- A orientação pela equipe de saúde torna-se um ponto chave no cuidado com o
uso indiscriminado de glicocorticóides.
- É importante que haja mudança nos hábitos de vida dos adultos jovens e
principalmente dos adolescentes, para garantir qualidade de vida, gerando no
futuro uma população mais saudável.
- É necessário que haja monitoramento por parte dos profissionais de saúde dos
pacientes com hipotireoidismo, através de medidas que visem à prevenção da
osteoporose secundária.
- Fica um alerta aos profissionais de saúde quanto à importância da prevenção da
osteoporose na adolescência.
Anexo 1 – Comprovante de submissão de artigo ao Jornal de Pediatria
Sexta-feira, 2 de Outubro de 2009 7:43
De: "[email protected]" <[email protected]>
Para: r[email protected]
Prezado Dr.(a )Rita de Cássia Moura do
Nascimento,
Seu artigo foi protocolado em nosso sistema e será
avaliado por nossos revisores e Conselho Editorial.
O Jornal de Pediatria agradece a sua colaboração.
Título do Artigo: 906/2009 - INGESTÃO DE
CÁLCIO EM ADOLESCENTES COM
HIPOTIREOIDISMO: UM MODELO QUE
PREVINE A OSTEOPOROSE
Acesse www.jpededito
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Anexo 2 – Carta de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
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