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“A indissociabilidade entre teoria e prática: experiências de ensino na
formação de profissionais de saúde nos níveis superior e médio”
por
Melissa Marsden
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr.Carlos Otávio Fiúza Moreira
Rio de Janeiro, janeiro de 2009
.
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Esta dissertação, intitulada
“A indissociabilidade entre teoria e prática: experiências de ensino na
formação de profissionais de saúde nos níveis superior e médio”
apresentada por
Melissa Marsden
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Neila Guimarães Alves
Prof.ª Dr.ª Virgínia Alonso Hortale
Prof. Dr.Carlos Otávio Fiúza Moreira –
Orientador
Dissertação defendida e aprovada em 14 de janeiro de 2009.
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I
Catalogação na Fonte
Instituto de comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
M364 Marsden, Melissa
A indissociabilidade entre teoria e prática: experiências de ensino na
formação de profissionais de saúde nos níveis superior e médio. /
Melissa Marsden. Rio de Janeiro : s.n., 2009.
ix, 140 f.
Orientador: Moreira, Carlos Otávio Fiúza
Dissertação (Mestrado) Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca
1. Educação em Saúde . 2. Ocupações em Saúde-educação. 3.
Prática Profissional. 4. Educação Superior. 5. Ensino Fundamental e
Médio. I.Título.
CDD – 22.ed. – 362.1
I
AGRADECIMENTOS
À informática e à internet, sem as quais o trabalho para a construção desta
dissertação certamente seria muito mais árduo e demorado. Um agradecimento
especial ao Pentium II da minha mãe. Apesar de arcaica, esta máquina me socorreu
as inúmeras vezes que meu moderno, mas temperamental, computador me deixou na
mão.
Ao meu pai. Cujo maior desejo era acompanhar o crescimento dos filhos, vendo no
que se tornariam. Sua morte precoce não lhe permitiu alcançar esta aspiração. Porém,
apesar do curto tempo de vida, conseguiu acumular recursos sem os quais entendo
que o caminho percorrido para alcançar esta importante conquista teria sido
significativamente mais penoso. Graças a ele tenho hoje meu próprio espaço,
ambiente tranqüilo para os estudos, e pude contar com os meios dos quais necessitei
para a elaboração desta dissertação. Devo a ele também os meus cabelos ruivos, a
minha fluência no inglês, parte de uma infância extremamente feliz e algumas de
minhas maiores paixões.
À minha mãe. Apesar das nossas características frequentemente dificultar o
entendimento mútuo e a relação harmoniosa, nunca tive dúvidas de seu amor e
dedicação. Sei que sempre fez o melhor de acordo com suas possibilidades e crenças,
por mais que nem sempre concordasse com suas escolhas e atitudes. A ela dedico
parte significativa do que me tornei hoje e peço desculpa pela pouca atenção que lhe
dei nestes últimos meses.
Ao Michael Maia. Pessoa sensacional! Michael é um destes indivíduos raros. Com
ele é possível conversar sobre alguma dificuldade que esteja ocorrendo na relação e
chegar a uma solução justa para todos. Consegue ainda, com certa facilidade, fazer o
que considero o mais difícil: de fato implantar a solução sugerida. Esteve muito
presente no início deste processo. Apesar da vida ter feito com que deixássemos de
ser tão próximos, sempre está disponível para me ajudar quando necessito.
Definitivamente é alguém que tenho muito carinho.
II
Ao Marcello Rezende. Colega de faculdade, de estágio, de Centro Acadêmico e de
encontros e congressos. Um anjo que reapareceu em minha vida em um momento
crucial. Provocou uma revolução nas relações estabelecidas e me surpreendeu
agradavelmente. Acho, no entanto, que não consegui lhe retribuir o bem que me fez.
Muito, muito obrigada.
Ao Renato Matos Lopes. Por seu companheirismo, alegria, carinho, simpatia,
desprendimento, paciência, compreensão e incentivo. O bem estar que me
proporciona construiu o cenário de que precisava para desenvolver o documento que
agora apresento e renovou meu ânimo, já esvaecido pelo desgaste mental e físico
provocados pelo curso de mestrado em conjunto com o trabalho na EPSJV. Vejo-o
como uma pessoa que foi determinante na reta final deste processo. Um amigo em
comum disse uma vez que não há nada pior do que mulher em período de tese.
Afirmo com tranqüilidade que Renato me conheceu na pior parte deste processo e,
mesmo assim, foi capaz de encontrar em mim neste momento de crise qualidades que
considera louváveis.
À Ana Laura Massa. Certamente a pessoa mais instável que conheço, mas amiga
incondicional. Sempre disponível e disposta a ajudar quando necessário, apesar de
sua vida extremamente atarefada. Deu-me suporte quando encontrava-me em um
momento de grande tristeza, que foi agravado com a vivência de uma de minhas
maiores decepções. Ela, Carol e Cheryl, cada uma à sua maneira, fizeram com que
voltasse a crer na possibilidade de construir verdadeiras amizades em um mundo tão
individualista e cruel.
À Cheryl Gouveia. Amiga alegre, engraçada e versátil. Aluna inteligente e
habilidosa. Profissional responsável e cuidadosa. Mãe dedicada e carinhosa.
Companheira compreensiva e estimuladora. Resumindo, mulher maravilhosa e a
quem eu tenho muita admiração! Obrigada por todos os momentos divertidos que me
proporcionou nos períodos de extrema tensão e estresse. Trouxe-me leveza,
tranqüilidade e autoconfiança em diversas ocasiões.
À Carolina Pombo de Barros. Por sua sinceridade, doa a quem doer
☺. Alguns
menos preparados podem não dar o crédito merecido a esta sua qualidade. Penso que
III
amigo não é aquele que nos fala o que queremos ouvir. Ele nos diz o que realmente
pensa e/ou precisamos ouvir. Obrigada também por sua atitude nas vezes em que te
envolveram nas questões da EPSJV, recebendo sem merecer uma carga de tensão
que não lhe dizia respeito. Minha amiga também psi, mestranda e pesquisadora.
Talvez por isso compreenda como ninguém as tensões e questões pelas quais passei e
ainda passo nesta fase da vida tendo sido inúmeras vezes meu muro das lamentações.
Ao Alexandre dos Anjos de Oliveira. Amigo de longa data. Mesmo fisicamente
distante durante o período que compreendeu o meu mestrado, sempre esteve muito
presente. Aprendi muito com Alexandre ao longo destes anos de amizade, sendo ele
de certo modo co-responsável pelo que me tornei como profissional. Seu modo único
de levar a vida e encarar as dificuldades e os obstáculos a ela inerentes fez com que
eu revisse minhas atitudes em diversas ocasiões. Acredito ainda que seu exemplo me
levou a conquistar a audacidade que me faltava. Graças a ele realizei um sonho que
me parecia muito distante. Fiz uma viagem inesquecível em um dos momentos que
mais precisava relaxar e curtir bons momentos com pessoas queridas. Thank you!
Ao Carlos Otávio Fiúza Moreira. Por sua absoluta confiança em minha capacidade
de pesquisa e produção, que o fez me dar liberdade de construção e criação. Por sua
postura sempre transparente, serena e coerente com suas idéias. Por ter estado ao
meu lado nas diversas ocasiões em que teve de fornecer explicações quanto ao meu
atraso durante este último ano. E por respeitar o tempo da cada um. Hoje consigo
perceber que precisava de um tempo maior do que o previsto pela CAPES para
amadurecer a idéia de pesquisa e não fosse apresentada uma dissertação de qualidade
duvidosa.
IV
LISTA DE SIGLAS
ABEM – Associação Brasileira de Educação Médica
ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas
AIS – Atenção Integral à Saúde
BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da
Saúde
BVS - Biblioteca Virtual em Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CINAEM – Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico
COGETES – Coordenação Geral do Curso Técnico
CREMESP – Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
CSEGSF – Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria
DATASUS - Banco de dados do Sistema Único de Saúde
DCN – Diretrizes Curriculares Nacionais
DeCS - Descritores das Ciências da Saúde
ENADE – Exame Nacional de Desempenho de Estudantes
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
EPSJV – Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal
FEMEMA – Faculdade de Medicina de Marília
IEP – Iniciação à Educação Politécnica em Saúde
IES – Instituições de Educação Superior
IML – Instituto Médico Legal
INEP - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira
IUSC - Interação Universidade, Serviços e Comunidade
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEC - Ministério da Educação
NIPIAC – Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa e Intercâmbio para a Infância e
Adolescência Contemporânea
NUTES – Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde
V
PBL – “Problem Based Learning” ou Aprendizagem Baseada em Problemas
PINESC - Programa Interinstitucional de Integração Ensino-Serviço-Comunidade
Projetos IDA - Projetos de integração docente-assistencial
Projetos UNI - Projetos de articulação ensino-serviço-comunidade
PROVOC – Programa de Vocação Científica
PSF – Programa de Saúde da Família
PTCC – Projeto Trabalho, Ciência e Cultura
PUC – Campinas - Pontifícia Universidade Católica de Campinas
SINAES – Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior
SPA – Serviço de Psicologia Aplicada
SUS – Sistema Único de Saúde
TCS – Trabalho de Campo Supervisionado
TI – Trabalho de Integração
UBS – Unidades Básicas de Saúde
UEL - Universidade Estadual de Londrina
UERJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFF – Universidade Federal Fluminense
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
UNESP – Universidade Estadual Paulista
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
UNIDERP – Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do
Pantanal
URSS – União das Repúblicas Socialistas Soviéticas
VI
RESUMO
A presente dissertação tem como propósito geral discutir estratégias de ensino
implantadas tanto na formação de profissionais de saúde de nível superior quanto de
nível médio que utilizam como premissa a relação prática-teoria-prática. Estas
estratégias têm ganhado posição de destaque nos debates atualmente traçados em
prol da realização de mudanças na formação no campo da saúde. Inicialmente é
apresentado o contexto em que surge esse movimento de mudança, suas principais
críticas e princípios. Analisam-se as Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de
Graduação em Saúde fazendo um paralelo com as Diretrizes Curriculares Nacionais
para o Ensino Técnico – área da saúde, apontando algumas de suas similaridades e
particularidades. Relatam-se experiências de ensino no nível superior, a partir de
textos levantados na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS), disponível no site da Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS). Apresenta-se ainda uma discussão sobre os processos de ensino integrados a
serviços de saúde, aprofundando a questão da inserção de alunos no serviço desde o
início de seu curso universitário. São descritas nove experiências dessa "inserção
precoce", apresentando a ótica dos autores acerca dos principais obstáculos
enfrentados e seus resultados. Em relação ao nível médio, é narrada a experiência
pedagógica da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV), da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e que visa realizar a integração entre os
conteúdos abordados em sala de aula e a prática profissional. A EPSJV tem posição
de destaque na produção de conhecimento acerca da formação de técnicos em saúde.
Ao descrever e analisar esta experiência, tenta-se aproximar questões comuns ao
nível superior e médio de formação de trabalhadores para o sistema de saúde.
Palavras Chave: educação profissional em saúde pública, educação superior em
saúde, ensino em serviços de saúde, inserção precoce de alunos de graduação nos
serviços de saúde.
VII
ABSTRACT
The main purpose of this work is to discuss educational strategies currently used in
Brazil at both under graduate and university health education. These strategies have
as proposition the use of the ratio practice-theory-practice and are gradually gaining
more space on the debates that battle to change the education on the health sector.
Initially, the context in which this change activity emerges, its main critiques and
principals are presented. An analyses of Brazil’s national curricular guideline
concerning under graduate and university education to the health sector is made,
pointing out its similarities and particularities. The educational experiences that take
place at the university are reported based on articles brought up at a virtual Latin-
American data base called Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS), which its content is possible to access by a virtual health library
home page called Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). The educational processes that
take pace at health services are also discussed. At this matter, it is given emphasis on
a strategy commonly called in Brazil as “early introduction”, in which students are
taken to health services since their first year of graduation. Nine of these kinds of
experiences are described, showing the authors vision concerning the main obstacles
faced and their results. About under graduate education, the document presents the
Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio’s (EPSJV), one of Fundação
Oswaldo Cruz’s (FIOCRUZ) units, experience. The purpose of this strategy is to
better integrate the contents approached during classes and the professional practice.
This school in particular has a prominent status at the academic knowledge
production involving under graduate education to the health sector. By describing
and analyzing its experience, attempts to approximate the similarities between under
graduate and university education of health workers to Brazil’s health system.
Key-words: health under graduate education, health university education, teaching at
health care unites, early participation at all levels of health services.
VIII
SUMÁRIO
Página
AGRADECIMENTOS ........................................................................................... I
LISTA DE SIGLAS................................................................................................ IV
RESUMO ............................................................................................................... VI
ABSTRACT .......................................................................................................... VII
1. APRESENTAÇÃO.............................................................................................. 01
2. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 07
3. O CONTEXTO.................................................................................................... 08
3.1. Um conceito de saúde ............................................................................... 08
3.2. O modelo educacional hegemônico no campo da saúde........................... 12
3.3. Efeitos do modelo médico hegemônico na subjetividade......................... 15
3.4. O movimento de mudança na formação de profissionais de saúde............16
3.5. Diretrizes para novas práticas ................................................................... 20
3.5.1. Competência: algumas questões................................................... 21
3.5.2. Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Técnico – área da
saúde........................................................................................................ 23
3.5.3. Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em
Saúde: o caso da Medicina...................................................................... 28
4. ENSINO EM SERVIÇOS DE SAÚDE: ALGUMAS EXPERIÊNCIAS............ 33
4.1. Um resgate histórico...................................................................................34
4.2. A pesquisa bibliográfica............................................................................ 36
4.2. Dificuldades e potencialidades do ensino em serviços de saúde............... 43
4.2.1. Dificuldades na implantação da parceria ensino e serviço............47
5. INSERÇÃO PRECOCE: ALGUMAS EXPERIÊNCIAS NO ENSINO
SUPERIOR.......................................................................................................... 52
5.1. O curso de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)54
5.2. O curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília
(FEMEMA).......................................................................................................57
5.3. O curso de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF)............59
5.4. O curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina (UEL)...60
5.5. O curso de Medicina da Universidade Estadual de Maringá.....................62
IX
5.6. O curso de Psicologia da Universidade para o Desenvolvimento do Estado
e da Região do Pantanal (UNIDERP)...............................................................66
5.7. O curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
(PUC-Campinas)...............................................................................................70
5.8. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP)......................................................................................................73
5.9. O curso de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP)...........79
6. UMA EXPERIÊNCIA NO ENSINO TÉCNICO.................................................83
6.1. A Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV).....................83
6.2. Os fundamentos do projeto escolar............................................................85
6.3. A proposta do Trabalho de Integração (TI)................................................89
6.4. O resgate histórico......................................................................................92
6.4.1. O Módulo Básico...........................................................................92
6.4.2. 2007: do Módulo Básico à Iniciação à Educação Politécnica.......94
6.4.3. Iniciação à Educação Politécnica em 2008....................................97
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................104
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................109
9. BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................123
10. ANEXOS............................................................................................................130
10.1. Anexo I: Resumo esquemático do processo de seleção das referências
bibliográficas utilizadas nesta dissertação que debatem o ensino em serviços
de saúde e a inserção precoce de alunos de graduação nos serviços de
saúde..............................................................................................................131
10.2. Anexo II: Descritores levantados com a palavra ou termo educação (por
índice alfabético) – resultado: 56 ocorrências...............................................132
10.3. Anexo III: Proposta de Estrutura da Iniciação à Educação Politécnica
em Saúde em 2008........................................................................................140
1
1. APRESENTAÇÃO
Minhas primeiras questões relativas à formação profissional em Saúde
surgiram durante a licenciatura em Psicologia e em meus primeiros anos de atuação
na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV) – onde se deu minha
inserção no campo da Saúde. Essas se tornaram mais claras no curso de
Especialização em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca (ENSP), pois tive a oportunidade de conviver com profissionais de diferentes
formações
1
no campo da Saúde e constatei algumas de suas ansiedades, dúvidas e
problemas.
Pude perceber, por exemplo, dificuldades por eles vivenciadas em alguns
aspectos da atuação profissional, tais como: (I) não saber lidar com o paciente
quando este, apesar de ter consciência da gravidade de seu quadro clínico, não segue
a terapêutica prescrita; (II) o desamparo experimentado pelo profissional quando a
precariedade do serviço inviabiliza a utilização dos recursos tecnológicos conhecidos
durante o curso universitário para prestar a assistência recomendada, sendo a
insegurança, relacionada à ausência de um modelo alternativo a ser seguido para
solucionar o caso, vivida com intenso sofrimento; (III) quando o paciente chega para
atendimento com queixas difusas, dificultando a definição de um diagnóstico
preciso. Muitas vezes nestes casos, todos os procedimentos técnicos conhecidos e
pensados para melhorar a situação de saúde relatado pelo paciente não proporcionam
o resultado esperado, levando o trabalhador a mais uma vez ter que conviver com a
aflição de não saber como resolver o conjunto de manifestações mórbidas que
acometem o enfermo.
Identifiquei que as constantes reclamações de meus colegas de pós-
graduação em relação ao despreparo, sentido perante as situações presenciadas na
atividade profissional, estavam em grande parte diretamente ligadas à inabilidade em
lidar com o caráter essencialmente humano da atuação profissional em Saúde. A
formação técnica por eles recebida na graduação aborda de forma precária a
realização de um trabalho integral, interdisciplinar e em equipe multiprofissional.
Comecei então a me perguntar por que ocorre tal fenômeno, iniciando minha imersão
1
Médicos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, odontólogos, terapeutas
ocupacionais, veterinários, biólogos e farmacêuticos.
2
em processos relacionados com a formação desses profissionais. Tentei a priori
determinar quais aspectos vêm dificultando o progresso do profissional no sentido de
dar respostas às demandas de saúde presentes hoje na sociedade e às exigências para
o cumprimento da proposta de atenção contida no Sistema Único de Saúde (SUS) de
uma assistência universal, integral e equânime.
O trabalho que apresentei como monografia do Curso de Especialização em
Saúde Pública (Marsden, 2006) – uma pesquisa feita com o intuito de mapear o que
se encontra publicado sobre a formação de profissionais de saúde em alguns
periódicos dos campos da Saúde e da Educação – serviu para iniciar uma
sistematização de minhas inquietações sobre a formação e parecia mostrar a
pertinência de algumas queixas de meus colegas de pós-graduação. Muitos autores
analisam os processos de educação formal em saúde, apontando os seus limites para
formar trabalhadores aptos a dar resolutividade aos casos atendidos.
A definição de saúde defendida desde 1946 pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), responsável por uma mudança de paradigma fazendo com que a
saúde, antes vista apenas como ausência de doença, passasse agora a ser encarada
como resultante do bem-estar físico, mental e social do indivíduo é relembrada por
Sérgio Arouca – médico sanitarista, que na ocasião ocupava o cargo de presidente da
Fiocruz – no seu discurso proferido na 8
a
Conferência Nacional de Saúde, realizada
em março de 1986 em Brasília. Nele Arouca diz:
“A saúde começa a ganhar uma dimensão muito maior do
que simplesmente uma questão de hospitais, de
medicamentos. Ela se supera e quase que significa, num
certo instante, o nível e qualidade de vida, algumas vezes
qualidade de vida ainda não conseguida, mas sempre
desejada” (Arouca, 1987: 36).
A importância de resgatarmos esta parte de nossa história recente reside no
fato de embora tenham se passado mais de vinte anos da 8
a
Conferência Nacional de
Saúde e sessenta das recomendações da OMS, uma boa parte, senão a grande maioria
dos cursos de formação em saúde no Brasil ainda prioriza em suas atividades de
ensino a concepção restrita do processo saúde-doença.
Na ocasião da seleção do mestrado, propus um projeto que contemplava o
descompasso existente entre a formação e as demandas de saúde presentes nos
3
serviços; parte de minhas indagações na época. Porém, o enfoque desta dissertação
passou ao longo de dois anos por diversas modificações até chegar ao formato aqui
apresentado. As alterações ocorreram majoritariamente devido aos obstáculos,
limites e problemas encontrados no próprio tema de interesse: a formação de
profissionais de saúde.
Inicialmente, o objetivo era refletir sobre a formação no nível superior,
tendo como recorte seu preparo para atuação na atenção básica. Para isso, pretendia
entrevistar estagiários, profissionais com até dois anos de formados
2
e supervisores
de estágio
3
responsáveis pelo atendimento da clientela de um centro de saúde
localizado na área urbana da cidade do Rio de Janeiro. Com as entrevistas, desejava-
se, de uma maneira geral, investigar as dificuldades encontradas pelos sujeitos em
seu cotidiano de trabalho, as situações vividas nas quais não se sentiram capacitados
para intervir e sua visão sobre a formação recebida para atuação profissional no nível
primário de atenção do sistema de saúde.
Nas primeiras incursões sobre o tema, certa dificuldade em localizar
referências bibliográficas pertinentes ao estudo proposto foi sentida. Acreditava
inicialmente que a reflexão sobre a formação em Saúde seria prioritariamente
elaborada por estudiosos do campo da Educação, pois, pelo que entendia até aquele
momento, seriam os mais aptos e dispunham de maior aparato teórico para tal
4
. Em
pouco tempo constatei que a questão da formação de profissionais para a Saúde é um
tema quase que restrito ao próprio campo da Saúde (Marsden, 2006).
Isto sendo identificado e, a partir de então, feito um levantamento prévio
para o desenvolvimento desta pesquisa de mestrado, verifiquei logo nas primeiras
leituras que as dificuldades e problemas percebidos ao longo de minha experiência
profissional no campo da Saúde já vinham sendo apontados por estudiosos há
2
A escolha de estagiários e profissionais recém formados se devia ao fato de acreditar que isto
auxiliaria não só no resgate da percepção acerca da formação recebida, dada a proximidade temporal
em que esta ocorrera, como também seria fundamental para o entendimento da maneira como a
educação de profissionais de saúde vem se dando hoje.
3
Buscava-se levantar o que seria para eles necessário a um profissional na atualidade saber, o que eles
percebiam estar sendo ensinado aos seus estagiários na faculdade e, por conseqüência, investigar o
que faltava na formação para que esses atuassem de forma mais coerente nos serviços de saúde. A
escolha de supervisores como sujeitos da pesquisa se dava a princípio por seu esperado conhecimento
da instituição em que trabalham e, conseqüentemente, das dificuldades ali encontradas e das
necessidades da clientela atendida.
4
Cabe aqui uma explicação. O processo seletivo do mestrado acadêmico da ENSP, ao qual me
submeti, ocorreu em setembro de 2005, com início do curso previsto para março de 2006. Na ocasião,
entreguei uma proposta preliminar de trabalho na qual estavam explicitadas as idéias acima descritas.
Este momento foi anterior ao de elaboração do trabalho de conclusão do curso de especialização,
finalizado em outubro de 2006.
4
tempos. Frente a esse dado, o incômodo aumentava a cada nova leitura, visto que os
autores que dissertam sobre os processos de formação em Saúde parecem ter visões
semelhantes sobre o que consideram problemas do sistema de ensino neste campo.
Todos apresentam alguma alternativa para o quadro encontrado. Porém, ainda são
poucas as inovações visualizadas. Este fenômeno me levou a perguntar: o que tem
então dificultado a consolidação de mudanças na formação superior em Saúde?
A questão central do mestrado sofreu, com isso, um deslocamento. O
interesse principal passou a ser agora encontrar e debater as possíveis estratégias de
transformação do ensino, analisando a viabilidade de suas implantações e sugerindo
caminhos para tal. Neste momento da pesquisa, o tempo disponível para execução
das metas iniciais começava a se mostrar escasso para o desenvolvimento de trabalho
de campo. Isto aliado à compreensão da necessidade de ainda proceder a um maior
amadurecimento da questão central da pesquisa, fez com que renunciásse às
entrevistas. Decidi tentar contribuir com a compreensão das conquistas, dos impasses
e dos resultados destacados em textos escritos sobre estratégias de mudança do
ensino. Para o momento da qualificação do mestrado, elegi para debate duas destas
possíveis estratégias: a diversificação dos cenários de aprendizagem e a inserção
precoce de alunos nos serviços de saúde. Estas são recomendadas pelas Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduação em Medicina e Medicina
Veterinária e vêm sendo adotadas por algumas instituições do país em suas propostas
de reforma curricular.
Devido às sugestões dos membros da banca de qualificação, fez-se mais um
recorte do objeto da pesquisa, passando a discutir o ensino em serviços de saúde,
com ênfase na inserção precoce. Entretanto, durante a construção deste texto – e por
reflexo do grande incômodo que me acompanha desde o início da minha vida escolar
quanto à fragmentação de conhecimentos produzidos pela organização curricular em
disciplinas, que pouco dialogam entre si e quase sempre estão distante das práticas –
a discussão da relação entre teoria e prática foi ganhando destaque, tornando-se um
tema transversal na dissertação. Talvez o desafio cotidiano de buscar conexão entre
os conhecimentos aprendidos e a realidade vivenciada – considerada por mim
condição para a produção de sentidos no aprender e no fazer – tenha sido responsável
por minha iniciativa de buscar experiências profissionais no campo da Psicologia
desde o primeiro ano da graduação, quando as disciplinas oferecidas são quase todas
de fundamentos teóricos. Como nesta fase a atuação profissional na carreira
5
escolhida ainda é algo a ser conhecido, a aplicabilidade dos conhecimentos e sua
repercussão no exercício da profissão estão fora do domínio do aluno. Acredito que
já estar em contato com exercício profissional, ao mesmo tempo em que iniciava
meus estudos no campo da Psicologia, tenha sido o diferencial na minha formação.
Graças à precocidade com que me aventurei nos campos de prática, pude acumular
um razoável número de atividades realizadas durante o curso universitário
5
.
Todavia, mais do que as experiências em si, o que identifico como
realmente revolucionário foi o efeito por elas provocado. Fizeram com que a maioria
dos conteúdos das disciplinas em sala de aula não fossem para mim temas abstratos,
pois me permitiam criar sentidos variados para o que era apresentado pelos
professores com base no que vivia a cada dia e, conseqüentemente, fizeram com que
eu tivesse não só a possibilidade de melhor fixar o que era aprendido, mas de
construir conhecimentos através da reflexão da prática. Ademais, trazia para
discussão em sala de aula as diversas situações presenciadas nos estágios,
esclarecendo dúvidas surgidas durante as aulas expositivas pelo confronto com o
experimentado, como também, ao assim proceder, possibilitava aos demais alunos
entrar em contato com realidades da prática profissional, enriquecendo os debates
propostos e contextualizando as temáticas abordadas. Talvez por isso meu interesse e
5
Comecei com um estágio de iniciação científica em uma pesquisa realizada pela Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ) que fazia uso da metodologia proposta pela Análise Institucional e
tinha como campo uma escola da rede pública de ensino fundamental e médio. Nesta, além da
participação em diversos momentos do cotidiano escolar, planejava e ministrava oficinas de
sexualidade e de orientação profissional para as diferentes séries da escola, onde fazíamos uso de
dinâmicas de grupo como disparadores de reflexão. Paralelamente, participei também como estagiária
no projeto Delegacia Legal do Governo do Estado do Rio de Janeiro, onde atuei junto a psicólogos e
assistentes sociais no atendimento ao público em geral. Também fui estagiária do projeto de
implantação do Núcleo de Atendimento a Vítimas de Violência Doméstica e Sexual no Instituto
Médico Legal (IML) do Estado do Rio de Janeiro, vinculado à Secretaria de Segurança Pública.
Proporcionava o acolhimento de vítimas e, após a realização do corpo delito, através da escuta
especializada, as encaminhava para órgãos do governo capazes de fornecer a assistência necessitada
em cada caso. Participei também de mais um projeto do Governo do Estado do Rio de Janeiro,
intitulado Projeto Jovem Total. Este era vinculado ao Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa e
Intercâmbio para a Infância e Adolescência Contemporânea (NIPIAC) da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) e consistia em realiza um estudo micropolítico da relação sujeito-sociedade-
Estado. No último ano de graduação atendi clinicamente, sob abordagem da Esquizoanálise, pessoas
que procuravam atendimento psicológico no Serviço de Psicologia Aplicada (SPA) da UERJ. Minha
última atuação como estudante de graduação se deu na EPSJV da FIOCRUZ. Além das atividades de
monitoria realizadas na Escola, atuei na implementação do Programa de Atenção a Pessoas Afetadas
pela Violência. Este programa foi estipulado pelo projeto de pesquisa Violência, Saúde Mental e
Direitos Humanos, que consistia em uma parceria com o Centro de Saúde Escola Germano Sinval
Faria (CSEGSF), da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), no qual eu era
incumbida de acompanhar pessoas afetadas pela violência em grupo terapêutico que era desenvolvido
no ambulatório.
6
aposta na estratégia de inserção precoce, que vem sendo hoje implantada em cursos
de medicina.
7
2. INTRODUÇÃO
Em primeiro lugar, o leitor encontrará o capítulo onde são explicitadas
características dos contextos em que se inserem as discussões aqui traçadas, a saber:
o conceito de saúde predominante na atualidade; a existência de um modelo médico e
de um modelo educacional hegemônicos e seus efeitos para a construção de uma
maneira de pensar, sentir e agir no mundo; o movimento de mudança na formação de
profissionais de saúde; e as Diretrizes Curriculares Nacionais do ensino técnico em
saúde e dos cursos de graduação em saúde – mais especificamente o curso de
medicina.
O capítulo seguinte disserta sobre o ensino em serviços, abordando as
potencialidades e dificuldades da formação realizada em unidades de assistência à
saúde. Logo após, apresento experiências de implantação da estratégia de inserção
precoce de alunos de graduação em saúde nos serviços. A proposta de inserir
estudantes em unidades de atenção desde o início de seu curso universitário aparece
nas Diretrizes Curriculares Nacionais da Medicina Veterinária (Brasil, 2003) e
Medicina (Brasil, 2001b), tendo sido até o momento implantada prioritariamente por
este último.
A Medicina, por seu status perante a sociedade e sua força política, têm
tradicionalmente servido de referência nas discussões sobre processos de formação
em Saúde. É lá onde estão situados importantes debates acerca de mudanças na
formação e quantidade considerável de publicações científica sobre este tema. Por
isso, tanto o capítulo sobre ensino e serviço quanto o capítulo sobre inserção precoce
que o segue abordam prioritariamente experiências em instituições de ensino médico.
O último capítulo apresenta uma estratégia pedagógica da Escola
Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV). Tal iniciativa busca realizar uma
maior articulação entre os conteúdos das disciplinas cursadas pelos alunos dos cursos
técnicos e a sua futura atuação profissional. A escolha da EPSJV se deve,
principalmente, por esta ser considerada referência na produção de conhecimento em
educação profissional em saúde, com posição de destaque na construção e difusão de
práticas em educação e saúde no que tange a formação de técnicos para este campo.
Mas, também, devido a minha atuação como docente e pesquisadora nessa
instituição, possibilitando uma reflexão crítica sobre o tema em discussão.
8
3. O CONTEXTO
3.1 – Um conceito de saúde
A idéia de que estar com saúde é não ser portador de doença alguma foi
adotada por muitos e por um longo período de tempo, até que a OMS propôs em
1946 um novo paradigma ao apresentar o conceito de saúde como bem-estar físico,
mental e social. Segundo Carvalho & Ceccim (2006), essa mudança na forma de se
entender saúde repercute no ensino, exigindo o desapego:
“(...) da biologia, como razão científica para a saúde, e
estabelecer o intercruzamento com a psicologia, as
humanidades (psiquismo afetivo e cognitivo) e as ciências
sociais e humanas (saúde e sociedade, saúde e história, etc)
para uma reforma da educação não apenas instrumental,
mas de projeto político-pedagógico” (p. 159).
Nunes (2006) nos informa que o intercruzamento da Saúde com as Ciências
Sociais, citado por Carvalho & Ceccim (2006), começou a ocorrer na América Latina
durante as décadas de 1950 e 1960. Inicialmente este movimento contava apenas
com contribuições esparsas, mas que proporcionaram um terreno propício para o
desenvolvimento, na década de 1970, de estudos sociais mais sistemáticos na área da
saúde.
Nota-se, porém, que apesar de existir hoje toda uma linha de discussão no
meio acadêmico que propõe formas de inserir e ampliar temas das Ciências Sociais e
Humanas na formação de profissionais de saúde, a sua inclusão de fato nos
currículos e no cotidiano do processo de ensino-aprendizagem parece ainda não ter
se concretizado ou ainda se dá de forma periférica nos cursos de graduação em
Saúde. Geralmente esta inserção ocorre apenas através da inclusão de uma disciplina
incumbida de abordar tópicos de interseção entre os dois campos de estudo. Temos
que estar atentos para o limite de tal proposta na consolidação de mudanças efetivas
na formação no campo da saúde (Pontes, Rego & Silva Junior, 2006; Garcia et al,
2004; Siqueira, 2001). Esta estratégia, ainda que necessária, parece não ser suficiente
9
para a construção de um novo modelo na atenção em saúde, pois se observa que a
clínica unicausal
6
mantém o predomínio no processo de formação e os profissionais
continuam a sair da faculdade sem ter instrumentos para lidar com muitos dos
problemas encontrados nos serviços.
Ainda na direção da mudança do modelo de saúde, na década de 1970, a
atenção primária em saúde passou a ser priorizada, sendo considerada na Declaração
de Alma Ata
7
como:
“(...) parte integral do sistema de saúde do país, do qual é
função central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econômico global da comunidade.
É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e
da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a
atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as
pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro
elemento de um processo de atenção continuada à saúde”
(OMS, 1978).
Siqueira (2001) chama atenção para a importância da conferência que
resultou na elaboração deste documento. As recomendações nela tiradas definiram
novas práticas de saúde ao sugerir a reorientação da organização do sistema de saúde
no mundo em níveis hierarquizados de atendimento. No Brasil, “o referencial
proposto em Alma Ata inspirou as primeiras experiências de implantação dos
serviços municipais de saúde no final da década de 1970 e início de 1980, e trouxe
aportes conceituais e práticos para a organização dos mesmos” (Gil, 2006: 1172). Os
chamados Postos de Saúde e Centros de Saúde foram pensados inicialmente para
funcionar como porta de entrada de um sistema público de saúde, onde deveria ser
fornecida a atenção primária, a “triagem para níveis progressivos do sistema e de
resolução da maioria dos problemas colocados para a saúde, através de atividades de
promoção, prevenção e assistência” (Castanheira & Oliveira, 2003: 89).
A proposta de atenção primária em saúde só será fortalecida no contexto
brasileiro a partir da segunda metade da década de 1990, com a implantação do
6
Prática clínica baseada na concepção de que a gênese da doença possui uma causa única.
7
Documento que reúne as deliberações da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de
Saúde, ocorrida entre os dias 6 e 12 de setembro de 1978 na antiga União das Repúblicas Socialistas
Soviéticas (URSS).
10
Programa de Saúde da Família (PSF) como política de saúde. Neste nível da atenção
faz-se pouco uso de tecnologia dura
8
, nem por isso a complexidade das práticas de
cuidado é menor. Os casos atendidos exigem intervenção sobre a dimensão
biológica, subjetiva e social (Campos, 2005), devendo a tecnologia leve
9
ser
aprimorada. Como nos relata Castanheira & Oliveira (2003):
“A atenção primária enfrenta um conjunto diversificado de
situações de elevada complexidade, facilmente visualizável
no dia a dia dos serviços: os sofrimentos trazidos pelos
sujeitos que demandam uma atenção ‘primeira’ estão mais
imediatamente articulados aos ‘modos de andar a vida’. (...)
Envolvem situações sociais, econômicas e culturais de
difícil manejo” (p. 89).
A reorganização do sistema de saúde do país foi possível após intensa luta
política que resultou no texto de capítulo da seguridade social presente na
Constituição de 1988 e da aprovação das leis 8080 e 8142, ambas em 1990. Tem-se
procurado desde então estruturar um sistema de saúde baseado nos princípios da
eqüidade e da universalidade, tendo como diretrizes a busca pelo cumprimento de um
atendimento integral – com prioridade para as atividades de promoção e prevenção
da saúde, mas sem haver prejuízo dos serviços assistenciais de recuperação da saúde
– a participação da comunidade e a descentralização político-administrativa dos
serviços, onde se dá ênfase aos municípios e se estabelece a regionalização e a
hierarquização da rede de serviços de saúde.
Pode-se perceber que o Estado brasileiro adotou no SUS as recomendações
da OMS de a atenção básica em saúde funcionar como porta de entrada do sistema.
A proposta é que esta seja capaz de resolver oitenta por cento dos problemas de
saúde da população (Campos, 2005). É nesse sentido que pode-se entender o SUS
como um sistema desospitalizante, que torna a recuperação da saúde apenas mais um
nível do sistema.
8
A tecnologia dura é representada pelos equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas e
estruturas organizacionais. Exige um saber-fazer estruturado, organizado, que normaliza e é
normalizado (Merhy apud Zerbetto & Pereira, 2005).
9
A tecnologia leve está relacionada com o saber que as pessoas adquirem e se apropriam no modo de
pensar e atuar sobre os casos de saúde. É uma tecnologia de relações, de encontros de subjetividades,
de produção de vínculo, autonomização e acolhimento (Merhy apud Zerbetto & Pereira, 2005).
11
Nunes (2006) coloca que apesar de uma nova forma de entender saúde ser
difundida pela OMS desde a década de 1940 somente na década de 1960 é que a
teoria unicausal começou a ser percebida como incapaz de explicar as complexas
relações entre condições de vida da população e suas doenças, iniciando-se a busca
por explicações multicausais e mais tarde pelos determinantes sociais da saúde.
Paradoxalmente, na mesma década em que a saúde passa a ser vista para além do
simples bem-estar físico ou de ausência de enfermidades, o Brasil implementa no
ensino superior de saúde as recomendações presentes no Relatório Flexner, que a
partir de seu lançamento (na década de 1910) serviu como referência nos Estados
Unidos da América para a formação das profissões de saúde. De acordo com
Siqueira (2001), “Flexner considerou o corpo humano como uma máquina, cujo
estudo deveria se dar a partir dos órgãos e sistemas isolados. Ele concebeu a doença
como um processo natural, biológico, e centrou os esforços terapêuticos no
indivíduo” (p. 6). O modelo flexneriano de ensino tem a biologia como base, é
orientado para a especialização e pela pesquisa experimental e é centrado no hospital
(Carvalho & Ceccim, 2006), o que, apesar de ter permitido o desenvolvimento
tecnológico de instrumentos e equipamentos, das disciplinas básicas que compõe o
curso de medicina e das especialidades médicas,
“(...) contribuiu para que o ato médico se tornasse mais
complexo, caro e sofisticado; priorizou o individual sobre o
coletivo; excluiu a visão do indivíduo como um todo;
desconsiderou os aspectos sociais das patologias,
acentuando o caráter biológico das mesmas; e favoreceu o
desenvolvimento deste tipo de pesquisa pela estrutura
acadêmica” (Siqueira, 2001: 6).
Curiosamente, no momento em que uma nova forma de se pensar e fazer
saúde era discutida mundialmente, aprofundava-se no país um paradigma já em
questão. Conforme o que foi exposto, podemos inferir que uma educação de
profissionais de saúde orientada para um modelo unicausal e necessariamente
hospitalocêntrico – ainda fortemente presente nas instituições de ensino – vai de
encontro aos esforços de implementação do Sistema Único de Saúde como consta na
Constituição Federal.
12
3.2 – O modelo educacional hegemônico no campo da Saúde
Através da educação formal ou informal, experimentamos e desenvolvemos
crenças, valores, atitudes, hábitos e habitus próprios da sociedade na qual estamos
inseridos, conforme a clássica definição de educação como socialização (Durkheim,
1978; Dewey, 1979; Bourdieu, 1996). Pela maneira como trabalhamos nas
instituições de ensino, incorporamos e transmitimos visões do que é aprendizagem,
educação e conhecimento. Assim, novas formas de organizar o currículo e diferentes
estratégias de ensino-aprendizagem com freqüência geram resistências em dirigentes,
professores e alunos envolvidos nos processos de formação, pois desafiam as
disposições gerais desses agentes.
Diversos autores (Struchiner, Vieira, & Ricciardi, 1999; Pereira, 2003;
Ceccim & Feuerwerker, 2004; Carvalho & Ceccim, 2006) apontam que a
metodologia de ensino predominantemente utilizada nos cursos de graduação em
saúde nas universidades brasileiras é a que se chama de “tradicional”. Esta está
relacionada à idéia de que o sujeito incorpora o conhecimento a ele transmitido sem
transformá-lo significativamente. Os professores lidam com os alunos como se eles
fossem seres sem história e movidos apenas pela razão, negando a contingência da
subjetividade presente no processo de ensino e em qualquer aspecto que envolva
relações entre pessoas.
O pensamento hegemônico predominante na escola entende que o acúmulo
de conhecimento é suficiente para a execução de uma atividade profissional.
“(...) o modelo predominante de formação sustenta-se no
pressuposto de que uma prática profissional de excelência é
obtida pelo domínio de uma sólida base de conhecimentos
teóricos. Sob essa ótica, a formação especializada busca
oferecer disciplinas atualizadas em termos dos
conhecimentos científicos disponíveis, de forma a dar
sólidos fundamentos que automaticamente sejam
transferidos e aplicados de forma competente nas
situações de prática profissional” (Ribeiro & Lima, 2003:
47) (grifos nossos).
13
Esta ênfase dada pelo ensino pode ser também relacionada de algum modo à
idéia de que para ser um bom professor bastaria possuir substancial conhecimento
dos procedimentos e técnicas utilizadas na assistência, os quais serão transmitidos ao
aluno. Pode-se dizer isto porque, nesta concepção de professor, está contida a noção
de que a exposição do conhecimento aos alunos é suficiente para que haja
assimilação. O professor é visto como detentor do saber a ser depositado no aluno, o
qual deve ter uma postura passiva no processo educativo, absorvendo e reproduzindo
os conteúdos e as práticas ensinados.
Partindo desta perspectiva, as instâncias de formação acabam por enfatizar
antes de tudo basicamente a transmissão de conteúdos, e “mesmo nas atividades
práticas, nos modelos tradicionais, os alunos são apenas expectadores privilegiados
da assistência” (Pontes, Rego & Silva Junior, 2006: 67). Parece, com isso, que se
espera um evento mágico, cuja ocorrência faria com que o aluno, sozinho,
conseguisse estabelecer relações entre os conteúdos ministrados e as práticas do
mundo do trabalho, tornando-o capaz de atuar de forma competente, criar
adequações à realidade. Em relação a essa questão, Saippa-Oliveira, Koifman &
Pinheiro (2005) dizem o seguinte:
“Em geral, poucos são os estudantes que conseguem
vislumbrar algo que permita unir ou integrar os conteúdos
ou o trabalho das diferentes disciplinas, uma vez que estas
se apresentam claramente separadas umas das outras,
fragmentando e isolando o conhecimento” (p. 208).
Quanto ao ensino superior, Ribeiro et al (2003) dizem que a experiência
vem mostrando que uma educação baseada em processos de memorização e de
transferência unidirecional e fragmentada de informações e habilidades não está
dando conta de preparar profissionais adequados para lidar com a realidade do país,
concebendo um exercício profissional de caráter privado, centrado no ato médico,
individualizado, pouco resolutivo e que não privilegia as demandas dos usuários
quando buscam a assistência.
Um número relevante de pesquisas tem apontado que os alunos
desenvolvem entendimentos qualitativamente diferentes em relação ao que lhes é
ensinado (Martens & Prosser, 1998). Esta literatura apresenta, de uma maneira geral,
14
a existência de duas formas de aprendizagem: uma superficial e uma profunda. No
primeiro caso, o aluno tende a reduzir o conteúdo estudado para dar conta das
demandas externas. O conhecimento adquirido desta forma não é relacionado com
suas experiências, é pouco ou não é estruturado, além de ser composto por
fragmentos de informação que se encontram isolados e têm pouca duração. No
conceito de ensino-aprendizagem apresentado por Martens & Prosser (1998), a mera
reprodução pelo aprendiz do que lhe é ensinado representa um aprendizado
superficial. Já na aprendizagem considerada profunda, o aluno tem a possibilidade de
entender o que está estudando, e não apenas de memorizar. A tendência nestes casos
é a adoção de estratégias que visam encontrar um sentido para o conteúdo estudado,
resultando em uma aprendizagem de alta qualidade. Conceber o ensino-
aprendizagem desta maneira abarca as diferenças individuais existentes, permitindo a
expressão dos sujeitos no processo.
Apesar dos autores não fazerem uso dessa expressão, a aprendizagem de
alta qualidade conforme apresentado parece ir ao encontro do conceito de
aprendizagem significativa, introduzido por David Paul Ausubel (1918- ) na década
de 1960. Esta teoria cognitiva é subjacente às teorias construtivistas de
aprendizagem. Nessa perspectiva, aprender significativamente é ir além da
acumulação de informações, sendo fundamental a coordenação entre conhecimentos
já adquiridos, as novas informações e os processos de integração, modificação e a
construção de relações.
A aprendizagem significativa corresponde à incorporação de novos
conhecimentos às estruturas mentais dos alunos, o que ocorre a partir do
estabelecimento de relações significativas com os conhecimentos prévios que esses
alunos possuem. Usando outras palavras, a aprendizagem significativa ocorre quando
o aluno é capaz de "ancorar" uma nova informação com conceitos que já estão
presentes em sua estrutura cognitiva. Para Ausubel, a estrutura cognitiva é resultado
de um processo organizado de armazenamento de informações no cérebro humano,
onde conceitos mais específicos são ligados e assimilados a conceitos mais
inclusivos ou gerais. Considerando o ponto de vista de Ausubel, dois processos são
fundamentais para que ocorra uma aprendizagem significativa: a diferenciação
progressiva e a reconciliação integrativa. A diferenciação progressiva ocorre
na medida em que idéias e conceitos mais gerais das disciplinas são
apresentados aos alunos e, progressivamente, essas informações vão se
15
diferenciando com a introdução de detalhes mais específicos. Por outro lado, a
reconciliação integrativa ocorre na medida em que os alunos são capazes de
explorar as correlações entre idéias, conceitos e proposições, apontando
semelhanças e diferenças relevantes e avaliando possíveis inconsistências
lógicas entre conteúdos (Moreira, 1999).
3.3 – Efeitos possíveis do modelo médico hegemônico na subjetividade
Apesar de caminharmos no sentido da implementação de uma assistência à
saúde mais próxima da história de vida do paciente, hoje ainda é dominante o
paradigma biologicista.
Se tomarmos como base o conceito de subjetividade proposto por Deleuze e
Guattari, podemos afirmar que este modelo forma – tanto em profissionais de saúde
quanto em pacientes – modos variados de viver, pensar, sentir, perceber e agir no
mundo. Estes modos de ser encontram-se em permanente mutação, uma vez que são
produzidos por agenciamentos
10
de enunciação, ou seja, “por um entrecruzamento de
determinações coletivas de várias espécies, não só sociais, mas econômicas,
tecnológicas, de mídia e tantas outras” (Guattari & Rolnik, 2005, p. 43).
O modelo de saúde hegemônico, vinculado ao modelo educacional
predominante, coloca no mercado de trabalho profissionais sem preparação adequada
para atuar em equipe multiprofissional
11
e fazer uso de uma abordagem
interdisciplinar
12
. De uma forma geral, eles também não possuem uma visão integral
do sistema de saúde e têm dificuldades para lidar com as limitações que lhe são
impostas pelas situações reais, ou seja, os indicadores epidemiológicos, os
determinantes sociais e a efetivas condições de trabalho presentes em qualquer
contexto de ação.
Para transformar o paradigma vigente, é necessário agir não apenas nas
instituições, mas também na percepção que os profissionais e os pacientes têm de
10
Um agenciamento ou dispositivo implica linhas de força. Ele é a conjunção de fatores produtores de
inovações que geram acontecimentos; é uma máquina de fazer ver e de fazer falar (Deleuze, 2007).
11
Equipe composta por trabalhadores de diversas áreas de conhecimento.
12
A interdisciplinaridade é entendida nesta dissertação como uma prática que faz uso dos esquemas
conceituais de análise de várias disciplinas a fim de promover a integração dos diversos resultados
delas oriundos depois de havê-los comparado e julgado. A interdisciplinaridade exige que cada
especialista transcenda a própria especialidade e tome consciência dos seus limites para acolher as
contribuições das outras disciplinas (Zerbetto & Pereira, 2005)
16
saúde, cuidado e demanda. Para isso, muitas vezes será necessário usar as
ferramentas das quais eles estão acostumados e/ou esperam receber para que um
canal de escuta seja construído, permitindo, a partir de então, a introdução de uma
nova forma de pensar. É a transformação de um pensamento instituído para a
construção de uma nova maneira de pensar e fazer saúde.
3.4 – O movimento de mudança na formação de profissionais de Saúde
“(...) as pessoas em geral, e os professores em particular,
são capazes de viver nos limites, submetidos à lógica
predominante nos processos sociais e educativos. No
entanto, são poucos aqueles que têm coragem, força e visão
de mundo suficientemente ampla para navegar na fronteira
das práticas que ficam às margens” (Balzan, 2003, p.157).
A mudança do paradigma hegemônico no campo da saúde vem sendo
discutido há pelo menos seis décadas. Em função da necessidade de se formar
“profissionais que possam dar respostas às necessidades sociais e epidemiológicas,
preservando a excelência técnica e atendendo a uma aspiração da sociedade para uma
formação ético-humanista” (Oliveira, 2003: 37). A implantação de um novo
paradigma filosófico-científico e organizacional exige um novo paradigma
educacional:
“(...) para formar um profissional que atue segundo uma
nova lógica, voltada para a humanização e integralidade do
cuidado, necessitamos de um novo modelo de formação,
talvez de um novo modelo pedagógico” (Ponte, Rego &
Silva Junior, 2006: 67).
Porém, a transformação nos processos de formação profissional é lenta e
não apresenta resultados imediatos. Além disso, todo processo de mudança implica
em lutas entre forças em um dado campo de conhecimento e poder (Bourdieu, 1996).
Nesse sentido, há interesses em manter posições e práticas, mesmo quando já se
acumulam reflexões e experiências que apontam para a necessidade de mudança.
17
Sabendo-se disso, podemos nos perguntar o que vem dificultando a
implantação de uma nova maneira de formar os profissionais de saúde? Quais as
conquistas possibilitadas pelas estratégias de reformulação do ensino já implantadas?
Elas têm alcançado êxito nas mudanças na formação? É mesmo necessária a
mudança do modelo pedagógico vigente? Esta tem ocorrido? Estas são algumas das
questões que motivaram e nortearam o meu mestrado em Saúde Pública, registrado
de certo modo nesta dissertação.
Para embasar a discussão sugerida, foi realizado um estudo sobre as
relações entre o campo da Saúde e o da Educação foi desenvolvida. Apesar das
inúmeras interseções potenciais entre os dois campos, constata-se que o diálogo
existente entre a Saúde e a Educação ainda é frágil (Marsden, 2006). Ceccim &
Feuerwerker (2004) chegam a declarar que a formação é ainda hoje um dos temas
menos problematizados na formulação de políticas do SUS e que não se observa no
campo da Educação discussões sobre aspectos de relevância do ensino-aprendizagem
nas profissões de saúde. No âmbito do Rio de Janeiro, esta última lacuna pode ser
observada ao se analisar as linhas de pesquisa existentes nos programas de pós-
graduação stricto sensu em Educação das principais universidades. Atualmente não
há, nessas instituições, linhas de pesquisa em andamento que investiguem a formação
de profissionais de saúde.
No entanto, aspectos relacionados à educação têm ganhado maior ênfase nos
últimos anos no campo da saúde. O 4º Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e
Humanas em Saúde – ocorrido em julho de 2007 na cidade de Salvador – por
exemplo, contou com uma grande quantidade de trabalhos debatendo a formação de
profissionais para o SUS, superando em número o 3º Congresso realizado em
Florianópolis dois anos antes. A professora Madel Therezinha Luz, da comissão
organizadora do referido congresso, em um balanço feito para a revista Radis -
comunicação em saúde sobre os temas, palestrantes e debatedores, disse que o
evento em Salvador acolheu muito da demanda reprimida do Congresso de Saúde
Coletiva de 2006 (Rio de Janeiro). Ainda sobre esta questão, Alcindo Ferla, que
participou do painel Integralidade no ensino e na formação em saúde, afirma o
seguinte:
“(...) o movimento é de ampliação e fortalecimento da área
do ensino e da formação em saúde e de mudança na
18
natureza da aproximação entre ensino/formação e sistema
de saúde. É preciso participar mais enfaticamente da
construção e da sustentação de políticas, estratégias e
dispositivos capazes de fortalecer mudanças mais efetivas
no ensino e no sistema de saúde, como também analisar e
articular iniciativas exitosas” (Radis, 2007: 25-26).
Uma maior articulação entre os dois campos pode favorecer as discussões e
as propostas de ativação de mudanças na formação profissional em Saúde, fato
inevitável na atualidade, frente ao movimento de profundas alterações pelas quais
vem passando o campo da Saúde no Brasil.
Pontes, Rego & Silva Junior (2006) colocam que no processo de reforma
curricular os cursos universitários normalmente se limitam a debater o papel da
graduação e o perfil de egresso que se pretende obter. As reformas costumam se
restringir a implantar nos cursos o uso de novos materiais didáticos, a incorporação
de novas técnicas pedagógicas ou a introdução de novas disciplinas, fato este
também sinalizado por Garcia et al (2004).
Carvalho, Garcia & Rocha (2006) ao dissertarem sobre esta mesma temática
sinalizam o risco do professor cair “na armadilha de criar ambientes de
aprendizagem inovadores sem o compromisso com a mudança e transformação do
status quo” (p. 460). Eles alertam que as metodologias ativas têm pouca serventia se
o educador não tem clareza da finalidade da educação a qual promove.
No entanto, Garcia et al (2004) acreditam que finalmente viabilizam-se
reformas estruturais dos projetos pedagógicos existentes nas graduações do campo da
Saúde e busca-se fortalecer a articulação entre ensino e os mais diversos serviços
relacionados ao diferentes níveis de atenção. Esta percepção das autoras surge em
função da adoção, em muitos cursos universitários em todo o país, da estratégia de
inserir alunos desde o início da graduação em serviços de saúde. Usualmente, são
escolhidas para o desenvolvimento desta atividade unidades de atenção primária, que
pela posição estratégica e de destaque que ocupam no atual sistema de saúde
brasileiro, possibilitam ao estudante acesso a aspectos abrangentes do cuidado como:
a noção de território, as necessidades em saúde, a integralidade da atenção, a
cidadania e o direito à saúde, as ações coletivas de saúde, a gestão em saúde, a
organização do sistema e os determinantes sociais da saúde. O exercício profissional
em instituições que realizam atendimento de média e alta complexidade costuma
19
ficar para um momento mais avançado da formação do aluno, como o internato, no
caso da graduação em medicina e enfermagem.
Carvalho & Ceccim (2006) colocam que a “a clínica da atenção básica à
saúde é fortemente transversalizada pela Saúde Coletiva” (p. 174), cujas
preocupações relacionam-se, principalmente, com os movimentos de mudança na
graduação, pois ela preocupa-se com a dissociação entre as estruturas da formação e
o mundo do trabalho, pressionando de maneira expressiva o ensino no campo da
saúde. Para esses autores, a Saúde Coletiva tem como marcos conceituais:
“(...) o cruzamento entre diferentes saberes e práticas
projetando o campo da saúde como defesa da qualidade de
vida; a ênfase no acolhimento e inclusividade das pessoas à
rede de cuidados do SUS sem nenhum tipo de segregação
ou restrição ao acesso; a superação do biologicismo e da
abordagem centrada nas doenças para uma abordagem
integral que reconheça histórias e sensações na vivência dos
adoecimentos; a valorização da autonomia das pessoas na
construção de projetos terapêuticos individuais e de
autodeterminação no andar a vida; o estabelecimento de
práticas cuidadoras e não a intervenção terapêutica centrada
nos procedimentos e medicamentos; o estímulo à
convivência entre a população e os profissionais de saúde; o
envolvimento dos trabalhadores nas instâncias de
participação popular; a atuação permanente em equipes
multiprofissionais e interdisciplinares; e a crítica à
medicalização e à mercantilização da saúde” (p. 172).
Os autores apontam três aspectos que consideram necessários na formação
para que a capacidade de percepção e intervenção sobre a saúde seja revista. O
primeiro é a abordagem do sistema de saúde vigente no país. Carvalho & Ceccim
(2006) acreditam haver uma fragilidade do ensino sobre o SUS na formação básica.
Eles dizem que o debate sobre os serviços está centrado na suposta diferença nas
condições de trabalho entre o setor privado e o setor público, desconhecendo-se o
processo de sistematização, organização e implementação do SUS
13
. Apesar das
13
A bibliografia usada como base para a última seleção de residentes em saúde da UERJ (seleção para
início em 2009) é um exemplo deste fenômeno. Apenas
para os cargos de residência em Enfermagem
e Fisioterapia eram exigidas referências básicas para atuação no setor saúde, como o título VIII,
capítulo II, seção II da Constituição Federal de 1988, a Lei n° 8.142/90 e a Lei n° 8.080/90, as Norma
20
Diretrizes Curriculares Nacionais apontarem para a necessidade de a formação
contemplar o ensino dos princípios e diretrizes do SUS, sua implementação ainda é
um desafio a ser cumprido.
O trabalho em equipe, o segundo aspecto, é definido por eles como “um
trabalho construído por profissionais de diferentes origens, áreas e níveis de
formação, com diferentes perspectivas e formulações sobre as necessidades em
saúde” (Carvalho & Ceccim, 2006p. 173).
A atenção integral é o terceiro aspecto a ser contemplado na formação
profissional de saúde para estes autores. Na Constituição de 1988, atendimento
integral aparece como uma das diretrizes do sistema de saúde do país. Mattos (2006)
ressalta que a expressão integralidade não é encontrada no documento da
Constituição, mas este termo tem sido utilizado correntemente para designar esta
diretriz. O autor defende a existência de diferentes sentidos para integralidade.
Procede desta forma por acreditar que este conceito é parte de uma imagem-objeto,
sendo esta noção “usada na área de planejamento para designar certa configuração de
um sistema ou de uma situação que alguns autores na arena política consideram
desejável” (p. 43). E mais, toda imagem-objeto é polissêmica. Apesar disso, é
possível reconhecer alguns traços de semelhança entre os sentidos atribuídos ao
termo. Afirma que a “integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa
à objetivação dos sujeitos e talvez uma afirmação da abertura para o diálogo” (p. 63).
A atenção integral seria, nesta perspectiva, uma atenção abrangente que permite a
percepção dos diferentes sentidos da doença para o paciente, e dos diferentes
aspectos da vida a ela relacionados; remete a certa interpretação dos acontecimentos,
a se colocar no lugar do outro, a escutar efetivamente o paciente.
3.5 – Diretrizes para novas práticas
O parecer CNE/CES 583/2001, que estabelece orientações para as diretrizes
curriculares dos cursos de graduação, propõe, dentre outras coisas, que as Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN) contemplem as competências, habilidades e atitudes a
Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS. O concurso possui vagas também para
nutricionistas, fonoaudiólogos, odontólogos, assistentes sociais e psicólogos, para os quais serão
exigidos na prova apenas conhecimentos relativos a sua especificidade.
21
serem desenvolvidas pelo aluno ao longo do curso de graduação. No âmbito do
ensino técnico, as Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Técnico - área
da saúde e o Sistema Nacional de Educação Tecnológica também definem as
competências como elemento central nos processos formativos, devendo os
currículos serem organizados com base nesta noção.
Sendo a orientação do Ministério da Educação (MEC) em relação à
formação em saúde a de estruturar os currículos com base na noção de competência,
tanto no que diz respeito ao ensino técnico quanto ao ensino superior, algumas
questões parecem inevitáveis: aqueles responsáveis por realizar as mudanças na
formação (professores, diretores de escola, coordenadores de curso, etc) têm definido
qual seria o conjunto de competências a ser desenvolvido? Dominam o
funcionamento de uma pedagogia baseada em competências? Philippe Perrenoud e
outros autores afirmam haver diversas formas de se entender o termo competência.
Têm-se claro a definição a ser adotada? Como alcançar então o que está previsto nas
DCN?
3.5.1. – Competência: algumas questões
A noção de competência oferecida por Perrenoud (1999) abrange a
utilização de conhecimentos para agir eficazmente em uma determinada situação,
sem se limitar a eles. Isto é, um indivíduo, ao se defrontar com um determinado
problema, emprega vários recursos. Os conhecimentos indispensáveis para a
construção de competências não são mobilizados de maneira automática; é
necessário superar o tatear reflexivo, acionar esquemas construídos. Com um
exemplo da prática médica, Perrenoud (1999) coloca que:
“As competências clínicas de um médico vão muito além
de uma memorização precisa e de uma lembrança oportuna
de teorias pertinentes. Nos casos em que a situação sair da
rotina, o médico é exigido a fazer relacionamentos,
interpretações, interpolações, inferências, invenções, em
suma, complexas operações mentais cuja orquestração só
pode construir-se ao vivo, em função tanto de seu saber e de
sua perícia quanto de sua visão da situação” (p. 8).
22
Hager & Gonczi (1996) indicam que qualquer concepção satisfatória de
competência deve levar em consideração tanto os atributos ou habilidades pessoais
quanto as tarefas a serem realizadas pelo profissional. Assim, defendem uma
concepção de competência que integra tanto a visão que a compreende como
sinônimo de performance/desempenho
14
,
quanto àquela baseada na aquisição de uma
série de atitudes, habilidades e atributos considerados desejáveis
15
para a função a ser
realizada na atividade profissional. Ao se posicionarem por esta concepção integrada
de competência, os autores defenderão que o processo educativo deve ensinar o
aluno a realizar tarefas previamente estabelecidas, mas também se concentrar na
aquisição de atitudes desejáveis.
Apóiam sua posição com o argumento de que a principal razão do insucesso
de alguns dos padrões de competência estabelecidos é justamente se concentrar nas
tarefas a serem realizadas, sem considerar as habilidades, não abarcando na formação
aspectos como o planejamento das ações, a criação de estratégias de enfrentamento
de problemas e as possíveis reações das pessoas frente aos diferentes contextos. Mas
defendem, por outro lado, ser insuficiente considerar apenas os atributos pessoais.
Esses mesmo autores apontam cinco características de sua concepção de
competência que acreditam responder às principais críticas direcionadas às
pedagogias baseadas na construção de competências. São elas:
- Integra habilidades e tarefas; educação geral e educação técnica,
rompendo com a dicotomia presente no modo de pensar a educação
desde Sócrates.
- Possui uma abordagem holística do trabalho. Os autores defendem
que certo grau de atomismo, abordagem predominante nas diferentes
concepções de competência existentes, é aceitável, desde que seja
acompanhado de um grau razoável de visão holística.
14
A ênfase neste caso é dada na realização de tarefas. É considerado um profissional competente
aquele que consegue realizar o máximo de tarefas de uma lista.
15
Nas instituições que adotam esta visão, a educação se dá no sentido de criar estratégias para que o
aluno tenha acesso separadamente a cada uma das habilidades desejadas. A capacidade de análise, de
resolver problemas e de comunicação são alguns dos exemplos de atributos a serem adquiridos.
23
- O que os graduados devem ser capazes de fazer está estabelecido, mas
nada se fala sobre como chegar a este estágio. Com isso, o professor
tem total liberdade para definir o que e como ensinar os alunos.
- Permite a expressão da diversidade de formas possíveis de se realizar
uma mesma tarefa, pois não é exigido dos trabalhadores agirem
necessariamente da mesma maneira em uma dada situação, nem terem
a mesma concepção sobre o trabalho que desenvolvem.
A avaliação das competências profissionais é um dos principais desafios
para uma pedagogia baseada em competências. O documento que discorre sobre as
Diretrizes Curriculares Nacionais para o ensino técnico no campo da Saúde, por
exemplo, aponta a dificuldade de avaliação de competências profissionais para efeito
de certificação educacional como um dos principais obstáculos à implementação das
diretrizes curriculares na forma almejada pela lei. Consta no documento que – apesar
de programas escolares deslocados do contexto da produção ser algo enraizado em
nossa sociedade, ocorrendo mesmo quando as atividades de ensino se dão no
ambiente de trabalho – a integração entre a formação e o serviço é requisito
indispensável para o desenvolvimento de competências profissionais e para o
surgimento de práticas adequadas de avaliação dessas mesmas competências
(Brasil, 1999a). A prova escrita é a forma de avaliação da aprendizagem do aluno
ainda hoje mais utilizada. No entanto, este instrumento possui caráter de avaliação
puramente cognitiva, não sendo apropriados para a avaliação do desenvolvimento de
competências pelos alunos. Hager & Gonczi (1996) dizem que o desempenho de
tarefas pode ser observado diretamente, porém o mesmo não ocorre com as
habilidades. Estas devem, segundo os autores, ser inferidas da performance.
A seguir, um breve relato do que se encontra expresso nas Diretrizes
Curriculares Nacionais da formação técnica e superior em saúde.
3.5.2. – Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Técnico - área da saúde
Nas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Técnico - área da
saúde (Brasil, 1999a), a organização da formação a partir de competências é
24
encarada como um desafio. O documento explicita pelo menos dois riscos
considerados fatais:
“Um deles relaciona-se à conformação do referencial de
competências, que não pode ser uma lista demasiado longa
de itens que desconcerte a profissão numa miríade de
pequenos atos, tampouco um reduzido conjunto de grandes
funções abstratas que sequer caracterize o ofício. O outro
diz respeito à representação sobre a realidade do ofício ou
profissão, que raramente fundamenta-se numa análise de
suas práticas concretas, delineando-se apenas a partir de
impressões gerais ou apreensões fragmentadas do que
fazer” (p. 13-14).
É importante esclarecer que, no momento de elaboração do documento
acima citado, estava em vigor o Decreto Federal de número 2.208, que determinava
que as diretrizes curriculares nacionais estabeleciam por área profissional a carga
horária mínima do curso, os conteúdos mínimos, as habilidades e competências
básicas. Em 2004 este decreto foi revogado e substituído pelo de número 5.154, que
não faz mais uso da palavra competência.
Segundo Ferreira & Garcia (2005), a política curricular então implantada
para o ensino técnico não teve, no entanto, o impacto esperado, pois houve “ausência
da participação dos professores na formulação dos parâmetros e diretrizes
curriculares” (p. 166). Já no ensino superior, a pedagogia das competências parece
ter tido maior adesão, ao menos na formulação das DCN.
Autores que freqüentemente são apresentados como referência, no que tange
ao ensino técnico em saúde no Brasil, afirmam que a pedagogia das competências
agrava o dualismo, moldando a formação profissional como adestramento e
adaptação às demandas do mercado e do capital (Ramos, 2005; Frigotto, 2005;
Ciavatta, 2005). Pereira & Ramos (2006) acreditam que a pedagogia das
competências difunde os valores de uma lógica onde a eficiência e a produtividade
são os únicos critérios válidos. Esta é, segundo as autoras, resultante da:
“(...) forma atual de expressão histórica do capitalismo, sob
predomínio do capital financeiro, conduzido de acordo com
as regras de um neoliberalismo desenfreado, num momento
25
histórico marcado por um irreversível processo de
globalização econômica e cultural” (p. 90).
Para Ciavatta (2005), a renovação metodológica seguindo a noção de
competências a serem desenvolvidas pelos alunos foi definida ao se condenar a
lógica multidisciplinar – na qual historicamente se baseou o currículo escolar – por
considerar que essa fragmenta o saber. As disciplinas deveriam então ser eliminadas
do currículo, passando a aprendizagem a ocorrer através de problemas, projetos etc.
Porém, Ramos (2005) entende que “os limites de um currículo dualista e
fragmentado em disciplinas, desenvolvido por meio de uma prática pedagógica
baseada na transmissão de conteúdos, não se superam pela substituição das
disciplinas pelas competências” (p. 107). A autora defenderá que esta perspectiva
agrava a dualidade ao anular a especificidade das ciências e compromete a aquisição
de conhecimentos como um todo.
“(...) a pedagogia das competências foi promovida por sua
suposta capacidade de converter o currículo em um ensino
integral, mesclando-se em problemas e projetos, os
conhecimentos normalmente distribuídos por diversas
disciplinas e os saberes cotidianos. Desta forma, a
organização do currículo não passaria mais pela definição
de um conjunto de conhecimentos sistematizados a que o
aluno deveria ter acesso. Antes, seriam definidas as
competências e, então, selecionados os conhecimentos
exclusivamente necessários para o seu desenvolvimento.
(...) O que a pedagogia das competências não considera,
entretanto, é que os problemas a que se propõe resolver não
são exclusivamente pedagógicos. Antes, têm um fundo
epistemológico que, se não for compreendido, desencadeia
inúmeras inovações sem nunca promover a compreensão do
problema na sua essência e sua superação” (Ramos, 2005:
112-113).
Em função deste posicionamento, a autora o interpreta que:
“(...) a noção de competência têm seus fundamentos
filosóficos e ético-políticos radicalmente opostos à
26
perspectiva da formação humana. Seu caráter ideológico
visa a conferir legitimidade aos novos padrões de
acumulação do capital e de relações sociais, desviando os
processos educativos dos horizontes de construção de uma
concepção crítica de mundo” (Ramos, 2005: 112).
Na Resolução CNE/CEB nº4/1999 consta uma lista das competências gerais
a serem alcançadas pelo técnico da área da saúde através de seu processo formativo,
ficando a definição das competências específicas para completar o currículo de cada
habilitação a cargo das escolas, em função do perfil profissional de conclusão da
habilitação. Certas competências ali listadas dificilmente poderiam ser alcançadas
apenas pela incorporação daqueles conhecimentos que têm utilidade na realização de
ações práticas. A título de exemplo, temos: identificar os determinantes e
condicionantes do processo saúde-doença; identificar a estrutura e organização do
sistema de saúde vigente; planejar e organizar o trabalho na perspectiva do
atendimento integral e de qualidade; e realizar trabalho em equipe, correlacionando
conhecimento da várias disciplinas ou ciências, tendo em vista o caráter
interdisiplinar da área.
Com uma visão distinta da apresentada por Frigotto, Ciavatta & Ramos
(2005), Philippe Perrenoud, em entrevista à revista Nova Escola, diz que se a
abordagem por competências conseguir alcançar suas ambições, ela pode:
“(...) aumentar o sentido de trabalho escolar e modificar a
relação com o saber dos alunos em dificuldade; favorecer as
aproximações construtivistas, a avaliação formativa, a
pedagogia diferenciada, que pode facilitar a assimilação
ativa dos saberes; pode colocar os professores em
movimento, incitá-los a falar de pedagogia e a cooperar no
quadro de equipes ou de projetos do estabelecimento
escolar. (...) Não nos esqueçamos que, no final das contas, o
objetivo principal é democratizar o acesso ao saber e às
competências. Todo o resto não é senão um meio de atingir
esse objetivo” (Perrenoud apud Gentile & Bencini, 2000).
Ele chama atenção para uma prática que vem ocorrendo em certos países
onde a reforma dos programas tradicionais contenta-se em reformular a redação dos
27
documentos colocando um verbo de ação na frente dos saberes disciplinares. Sinaliza
que isto não é suficiente para elaborar um conjunto de competências, representando
apenas uma maquiagem. E alerta:
“Há uma tendência em ir rápido demais em todos os países
que se lançam na elaboração de programas sem dedicar
tempo em observar as práticas sociais, identificando
situações nas quais as pessoas são e serão verdadeiramente
confrontadas. (...) Se o sistema educativo não perder tempo
reconstruindo a transposição didática, ele não questionará
as finalidades da escola e se contentará em verter antigos
conteúdos dentro de um novo recipiente” (Perrenoud apud
Gentile & Bencini, 2000).
Reproduzindo a polêmica existente no âmbito conceitual quanto às
competências, no projeto político pedagógico da Escola Politécnica de Saúde
Joaquim Venâncio (EPSJV)
16
a adoção da pedagogia da competência é vista hora de
forma positiva e hora como negativa. No primeiro caso, é entendida como um
conjunto de capacidades a serem conquistadas pelo trabalhador permitindo que este
possa enfrentar a passagem à complexidade e à imprevisibilidade do novo modo de
produzir. Assim, são listados como atributos do trabalhador demandados pela noção
de competência:
“Exercer a iniciativa, de modo a tomar decisões adequadas
na hora certa; capacidade de gerir sua própria atividade, seu
tempo pessoal e suas capacidades, de forma a serem
eficientes na resolução de problemas e imprevistos;
apresentar flexibilidade e disposição para assumir mutações
e ritmos variados de trabalho, assim como criatividade para
solucionar problemas” (Machado, 1998 apud EPSJV, 2005:
62)
Na interpretação negativa feita a este modelo pedagógico, a EPSJV
reproduz o viés de alguns autores de referência na formação profissional acima
citados e a compreende como sendo originária do mundo da produção, onde é
proposta pela reforma educacional que se encontra “ancorada na necessidade de
16
Mais adiante haverá uma discussão mais detalhada sobre a EPSJV.
28
ampliar a capacidade do trabalhador para aplicar novas tecnologias” (EPSJV, 2005:
129). Neste caso, a noção de competência:
“(...) diz respeito à capacidade individual do trabalhador de
mobilizar conhecimentos e valores na resolução de
problemas de sua área profissional e da sua vida social, em
substituição ao modelo conteudista, fundado na lógica
científica das disciplinas. (...) Outra crítica a destacar é a
incoerência entre a defesa de uma formação sólida dos
trabalhadores e o modelo pedagógico flexível moldado nas
incertezas do mundo do trabalho. Ao adotar as
competências funcionais como centro do currículo, o
trabalhador ficaria refém das incertezas e das
idiossincrasias do mercado, facilitando às empresas a
substituição permanente de sua força de trabalho, uma
exigência do ‘novo capitalismo’” (EPSJV, 2005: 129).
A incongruência dentro do mesmo documento provavelmente se deu
também em função da metodologia adotada no momento de construção do projeto
político pedagógico dessa escola. O capítulo Fundamentos do projeto escolar, por
exemplo, onde se encontram expressos os termos de referência conforme adotados
pela Escola, teve cada uma de suas áreas temáticas elaboradas pelo laboratório
16
ou
setor mais afeito com as questões ali trabalhadas.
3.5.3. – Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em saúde: o
caso da Medicina
As orientações para as diretrizes curriculares dos cursos de graduação
encontram-se expressas no parecer CNE/CES 583 de 2001. Nele consta que as DCN
devem contemplar o perfil do formando/egresso/profissional; as competências,
17
Estruturas responsáveis pelas atividades finalísticas da EPSJV. São elas: Laboratório de Educação
Profissional em Atenção a Saúde; Laboratório de Educação Profissional em Gestão em Saúde;
Laboratório de Educação Profissional em Informações e Registros em Saúde; Laboratório de
Educação Profissional em Técnicas Laboratoriais em Saúde; Laboratório de Educação Profissional
em Vigilância em Saúde; Laboratório de Formação Geral e Educação Profissional em Saúde;
Laboratório de Iniciação Científica em Educação Básica; Laboratório de Educação Profissional em
Manutenção de Equipamentos de Saúde; e Laboratório de Trabalho e Educação Profissional em
Saúde.
29
habilidades e atitudes; as habilitações e ênfases; os conteúdos curriculares; a
organização do curso; os estágios e as atividades complementares; o
acompanhamento e a avaliação.
Ao contrário do que acontece no ensino técnico, a pertinência ou não da
adoção da pedagogia das competências, conforme expresso no documento, não
parecer ter se tornado uma questão polêmica para educadores que refletem sobre o
ensino superior. Na revisão bibliográfica realizada sobre este assunto, nada de
relevante foi encontrado.
De acordo com Pontes, Rego e Silva Junior (2006) e Carvalho & Ceccim
(2006) a Resolução CNE/CES n° 4, de 2001, que instituiu as DCN do curso de
graduação em Medicina, foi fruto de uma série de movimentos de mudança
relacionados à formação em saúde, como Projetos IDA
17
, Projetos UNI
18
, Cinaem
19
,
Seminários Regionais e Nacionais de Ensino Superior em Enfermagem
20
e a
constituição da Rede Unida
21
. As Resoluções CNE/CES de números 3 e 5 datam do
mesmo dia e correspondem, respectivamente, às Diretrizes Curriculares Nacionais
18
Rede de projetos de integração docente-assistencial desenvolvidos em toda a América Latina. “O
conjunto das experiências de integração ensino-serviço (não apenas as iniciativas em rede) foram
determinantes para a expansão das noções de atenção integral à saúde, de integração entre formação e
trabalho, de integração entre ensino e pesquisa em saúde coletiva e de invenção de projetos
interprofissionais na graduação, na extensão e nas especializações em serviço sob supervisão”
(Carvalho & Ceccim, 2006: 162). É inovadora ao mostrar que a rede de saúde pode se tornar uma
rede-escola.
19
Rede de projetos de articulação ensino-serviço-comunidade desenvolvidos na década de 1990, que
desencadearam processos de mudanças curriculares e passaram a envolver aspectos formativos e não
apenas reforma de conteúdos a serem abordados. Segundo Carvalho & Ceccim (2006), essa rede
auxiliou na divulgação do ideário da Reforma Sanitária entre professores e estudantes de graduação,
tendo como características principais, além da interação ensino-serviço-comunidade, a articulação
com os representantes da população e a ampliação da aprendizagem para as redes locais de saúde.
20
A Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM) propôs uma
reforma da educação nas ciências da saúde onde a formação seria dirigida pelas
necessidades de saúde
e pela intervenção integrada das ciências humanas, sociais e biológicas. Estabeleceu ainda a
articulação de docentes, profissionais, gestores do sistema de saúde e estudantes nos debates sobre o
ensino. Vale ressaltar que é a primeira vez em que o aluno aparece como um dos protagonistas.
21
O Movimento da Educação em Enfermagem gerado pelos seminários defende, dentre outras coisas,
a estreita relação entre processo de formação e processo de trabalho e preconiza que o currículo da
graduação “deveria favorecer as práticas voltadas para as demandas de saúde da população em
consonância com os princípios da Reforma Sanitária brasileira, introduzindo na ordem do currículo os
temas do cuidado, da integralidade e da Reforma Ranitária” (Carvalho & Ceccim, 2006: 163).
22
Surge da união da Rede de projetos UNI com a rede de projetos IDA. As múltiplas pessoas, projetos
e instituições distribuídas nas diferentes regiões do Brasil que compõem a Rede Unida (atualmente são
aproximadamente setenta) têm um objetivo comum: desenvolver projetos e experimentos relacionado
ao desenvolvimento de Recursos Humanos em saúde e a busca de mudança no modelo de atenção e
no modelo de ensino. Para Carvalho & Ceccim (2006), a Rede Unida formula uma teoria sobre a
mudança na educação dos profissionais de saúde. Para que esta adquira novo rumo, é necessário
ultrapassar a profissão e o departamento; instituir a multiprofissionalidade; dar lugar aos usuários
(gestão participativa dos processos de mudança na formação); e ampliar a integração do ensino com o
sistema de serviço.
30
dos cursos de graduação em Enfermagem e em Nutrição. Uma vez publicadas estas
resoluções, até o ano de 2004 as demais profissões consideradas do campo da
Saúde
22
, com exceção da Biomedicina, também instituem suas próprias DCN e
seguem o modelo encontrado no documento produzido para o curso de Medicina.
Segundo Siqueira (2001), o texto do Anteprojeto das DCN da Medicina foi
resultado de um consenso entre as propostas da Comissão de Especialistas do
Ministério de Educação (MEC), da Associação Brasileira de Educação Médica
(ABEM), da Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico
(CINAEM) e dos Projetos UNI e IDA, o qual foi aprovado no XXXVIII Congresso
Brasileiro de Educação Médica, ocorrido em setembro do ano 2000.
O referido congresso também apresentou as propostas que vinham sendo
“formuladas e discutidas intensamente desde a 2ª Conferência Mundial de Educação
Médica realizada em Edimburg, Escócia, em 1993” (Siqueira, 2001: 11). São elas:
relacionar o ensino médico diretamente com os problemas de saúde da comunidade;
fazer com que a missão da escola médica esteja “mais congruente com as aspirações
político-sociais das comunidades locais e da sociedade” (Siqueira, 2001: 11); adoção
da proposta de network presente no método de Aprendizagem Baseada em
Problemas, mais conhecida como PBL, da sigla em inglês (“Problem Based
Learning”); e adoção da proposta de Gestão de Qualidade.
Para Ceccim & Feuerwerker (2004) e Garcia et al (2004) as DCN de
graduação em Saúde de uma forma geral indicam um caminho e flexibilizam as
regras para a ordenação de cursos possibilitando maior autonomia para organização
dos currículos, ao romper com a idéia de currículos mínimos, que segundo os autores
foram definidos a partir da antiga LDB.
No parecer CNE/CES 583/2001, no entanto, consta que esta autonomia já se
encontra assegurada desde que a nova LDB entrou em vigor em dezembro de 1996.
No documento considera-se que a flexibilização atende a:
“(...) necessidade de uma profunda revisão de toda a
tradição que burocratiza os cursos e se revela incongruente
com as tendências contemporâneas de considerar a
23
Segundo a Resolução CNS 287/1998, são considerados profissionais de saúde Assistentes Sociais;
Biólogos; Biomédicos; Profissionais de Educação Física; Enfermeiros; Farmacêuticos;
Fisioterapeutas; Fonoaudiólogos; Médicos; Médicos Veterinários; Nutricionistas; Odontólogos;
Psicólogos; e Terapeutas Ocupacionais.
31
formação em nível de graduação como uma etapa inicial da
formação continuada; bem como à crescente
heterogeneidade tanto da formação prévia como das
expectativas e dos interesses dos alunos” (Brasil, 2001a: 1)
De todo modo, parece haver um consenso de que as DCN do ensino superior
confirmam a necessidade que há décadas se debate: realizar modificações no ensino
em saúde. Pelo menos no que tange à formação médica, propostas para mudar o
modelo vigente é pauta de discussão dos movimentos de mudança da formação deste
a década de 1950 (Pontes, Rego e Silva Junior, 2006). Assim, tenta-se, pelas
propostas trazidas pelas DCN, romper definitivamente com o paradigma biologicista,
medicalizante, hospitalocêntrico e procedimento-centrado, atendendo aos novos
desafios da contemporaneidade na produção de conhecimentos, propondo o perfil
profissional a ser formado (Ceccim & Feuerwerker, 2004). O Artigo 3° das DCN de
Medicina, por exemplo, determina que o curso de graduação:
“(...) tem como perfil do formando egresso/profissional o
médico, com formação generalista, humanista, crítica e
reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos,
no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de
atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da
assistência, com senso de responsabilidade social e
compromisso com a cidadania, como promotor da saúde
integral do ser humano” (p. 1).
Ceccim & Feuerwerker (2004) avaliam ainda que as DCN favorecem a
construção de maiores compromissos da universidade com o SUS ao proporem
relações da escola com o sistema de saúde local. As DCN de Medicina estabelecem
que a formação “deverá contemplar o sistema de saúde vigente no país, a atenção
integral da saúde num sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-
referência e o trabalho em equipe” (Brasil, 2001b: 3). A proposta de proporcionar aos
alunos atividades práticas desde o início de sua formação aparece no Artigo 12
23
tanto das DCN de Medicina quanto no da Medicina Veterinária. Dentre outras coisas,
elas instituem que estes devem:
24
Dispõem sobre a estrutura dos cursos.
32
“V – inserir o aluno precocemente em atividades
práticas relevantes para a sua futura vida profissional; VI -
utilizar diferentes cenários de ensino-aprendizagem
permitindo ao aluno conhecer e vivenciar situações variadas
de vida, da organização da prática e do trabalho em equipe
multiprofissional; VII – propiciar a interação ativa do
aluno com usuários e profissionais de saúde desde o
início de sua formação, proporcionando ao aluno lidar
com problemas reais, assumindo responsabilidades
crescentes como agente prestador de cuidados e atenção,
compatíveis com seu grau de autonomia, que se consolida
na graduação com o internato; e VII – vincular, através da
integração ensino-serviço, a formação médico-acadêmica às
necessidades sociais da saúde, com ênfase no SUS” (Brasil,
2001b: 5, grifos nossos).
Apesar disso, a formação superior em saúde continua sendo percebida pelos
críticos como dando excessiva ênfase à especialização e sendo baseada em conteúdos
técnicos fortemente arraigados nos ambulatórios e hospitais universitários. Os cursos
também fazem uso predominante de uma visão unicausal do processo de saúde-
doença, reduzindo-o a sua dimensão biológica, os sujeitos/pacientes a sua doença, a
doença a seu aspecto anátomo-patológico e o cuidado à aplicação de procedimentos
prescritos para a nosologia em questão (Ribeiro, 2004). Junte-se a isso o fato da
abordagem social dos problemas de saúde não ser um tema freqüentemente discutido
entre estudantes e professores. Enfim, o paradigma biologicista é predominante.
Isto talvez se deva em parte ao curto período decorrido desde a
homologação das DCN. Sua criação representa o processo de tornar legais
movimentos que já vinha ocorrendo de forma isolada em algumas universidades,
fazendo com que seus fundamentos ganhem projeção nacional, algo ainda em
processo. Contudo, só podemos proceder a uma análise parcial de seus efeitos. Os
resultados de alterações estruturais no campo educacional, como as indicadas pelas
DCN, só são passíveis de avaliação após anos de implantação. Precisamos aguardar
que turmas submetidas ao novo modelo concluam o processo de formação para
avaliar as estratégias utilizadas, verificando se elas foram capazes de alcançar seus
objetivos.
33
4. ENSINO EM SERVIÇOS DE SAÚDE:
ALGUMAS EXPERIÊNCIAS
“Ao educador e ao educando apresenta-se nos serviços uma
relação dialógica que exige desconstruir e problematizar o
cotidiano, ou seja, tornar-se ‘consciente’, fato que se dá por
meio da intencionalidade, não só em relação a objetos (ou a
outras pessoas), mas também a si mesmo” (Garcia et al,
2004: 35).
A inserção precoce de alunos nos serviços de saúde foi pensada com o
intuito de minimizar alguns dos principais problemas na formação de profissionais de
saúde. Com a inserção precoce o aluno entra em contato, desde o início da sua
graduação, com situações reais de trabalho e tem a oportunidade de vivenciar as mais
diferentes circunstâncias de vida da população atendida, o trabalho em equipe e o
cotidiano das instituições de Saúde Pública. Espera-se que ao relacionar diretamente
o ensino aos problemas de saúde da comunidade adstrita à unidade de saúde usada
como campo de estágio, o aluno passe a ter um maior comprometimento com a
população atendida e que egresse da Universidade exercendo uma prática
profissional mais humanista e reflexiva.
Ao falarmos sobre inserção precoce de alunos estamos nos referindo aos
processos de ensino que tomam parte nos serviços de saúde. Devido a isso, no
cenário atual, o ensino em serviço tem sido pauta constante nas discussões acerca da
formação de profissionais de saúde. O que vem sendo preconizado é uma maior
ênfase dos processos de ensino no desenvolvimento de atividades práticas em
instituições de assistência alternativas ao hospital. Complementar a esta proposta,
encontra-se a defesa da realização da maior parte dos estágios em serviços integrados
ou pertencentes à rede pública. Os adeptos desta medida entendem que ela opera
sobre o distanciamento entre o ensino e a realidade social, formando um profissional
com uma visão mais realista do mercado de trabalho e das necessidades sociais
(Garcia, 2001).
Porém, a ampliação do tempo total destinado à prática profissional em boa
parte dos cursos de graduação em saúde, proporcionado pela inserção precoce, ainda
34
é um tema controverso no debate sobre mudança da formação em saúde. Todavia,
vale lembrar que a aprendizagem organizada de forma a fazer com que o estudante
esteja junto ao profissional no desenvolvimento de suas tarefas cotidianas por toda a
sua formação, relacionando o processo formativo com a prática, não é algo inédito,
conforme será visto a seguir.
4.1. – Um resgate histórico
As primeiras escolas de saúde brasileiras de nível superior foram criadas em
1808 com a chegada da Corte Portuguesa na colônia, e o que prevaleceu no ensino
das profissões de saúde até o Brasil República foi o aprendizado em laboratórios ou
serviços que prestavam assistência na área alvo da formação. “Aprendia-se com os
profissionais mais experientes e no desenvolvimento do exercício dedicado”
(Carvalho & Ceccim, 2006: 152). Ou seja, formavam-se práticos. Não havia um
currículo mínimo, nem diretrizes curriculares nacionais a serem seguidos, sendo o
ensino livre e o currículo e a pedagogia auto-regulamentados. Em muitas formações,
os serviços onde ou com quem o aprendiz “estagiava” era o responsável por emitir
um Certificado de Aptidão, garantindo que o profissional havia passado por um
processo de formação que lhe permitia exercer a profissão (Carvalho & Ceccim,
2006).
A regulamentação da educação formal e sua modificação para torná-la mais
científica se deram na década de 1940, com a introdução das recomendações
presentes no Relatório Flexner. Segundo Gonçalves & Moraes (2003), a organização
de boa parte dos cursos de medicina do Brasil segue ainda o modelo americano
proposta há quase um século, onde os seis anos destinados à formação são divididos
em dois ciclos, o básico e o profissionalizante.
O primeiro é constituído ao longo de dois anos por disciplinas de
fundamentos que focalizam os órgãos e sistemas do corpo humano. Ao ciclo básico
cabe promover a compreensão do processo saúde-doença do indivíduo nos aspectos
biológicos; observa-se, de uma forma geral, uma hiper-valorização da biologia,
sendo as disciplinas relativas aos campos das Ciências Sociais, da Saúde Coletiva e
da Psicologia relegadas. Garcia et al (2004) afirmam que a Medicina, ao ser pautada
35
pelas ciências naturais, pode tornar “os conteúdos sociais ‘descolados do sujeito’,
‘pouco importantes’, ou com pouca ‘aplicação prática’” (p. 32) para os alunos.
É no ciclo profissionalizante que eles entram pela primeira vez em contato
com a prática da clínica médica, conforme relatado por Siqueira (2001):
“O estudo profissionalizante se dá através das disciplinas
das especialidades médicas, reforçando o princípio de
aprendizagem das patologias do corpo humano, de forma
segmentada – a qual vem se dando desde o ciclo básico,
fundamentada no racionalismo cartesiano que influenciou
os princípios de Flexner” (p. 15).
O internato é a última etapa da formação escolar do médico generalista. Faz
parte do ciclo profissionalizante do ensino e consiste em estágios em áreas
específicas da atuação do profissional, como Clinica Médica, Cirurgia, Ginecologia e
Obstetrícia, Pediatria, Medicina Comunitária e Psiquiatria. A possibilidade de
desempenho em tantas especialidades no período destinado ao internato – que
normalmente é de dezoito meses –, deve-se ao fato dos estágios ocorrerem em
rodízio, permanecendo o aluno por um ou dois meses em cada especialidade, sendo
dedicado um maior tempo apenas para aquela especialidade que mais lhe interesse. O
acompanhamento e orientação do aluno são feitos por professores e profissionais
médicos que atuam em cada departamento pelo qual o estudante passa. Siqueira
(2001) afirma que o internato é um período no qual o aluno dedica-se a sua
especialização, consolidando um modo de intervenção fragmentado e que toma parte
no indivíduo biológico.
Segundo Gonçalves e Moraes (2003), as características principais do
internato na forma como é conhecida hoje foram estabelecidas nas conferências
sobre ensino médico realizadas na América Latina em 1957. Na época, o internato
poderia acontecer em cada instituição de maneira independente, quer dizer, durante o
curso ou mesmo depois de sua conclusão. No referido encontro, para este momento
da formação médica foi determinada a duração mínima de onze meses e
recomendou-se sua realização antes do final da graduação. Vinte anos depois, oitenta
e sete por cento das escolas médicas cumpriam essa exigência.
Para essas autoras, “a implantação do internato implicou reconhecer que os
programas formais dos cursos de Medicina estendiam o ensino teórico e o papel
36
passivo dos alunos até o momento da graduação” (p. 87). Elas consideram que hoje
há a compreensão de que o internato é uma possível solução para a falta de
experiência prática do aluno do curso de Medicina, posto que através dele o aluno
adquire maior segurança e melhor domínio de técnicas específicas. Porém, estando-
se ciente de que as pessoas internadas em hospitais representam percentagem mínima
dos que procuram atendimento, reconhece-se que “o que se aprende em serviços
hospitalares tem pouco a ver com o exercício da medicina geral extra-hospitalar; a
atenção diária em pediatria e clínica do adulto em consultório e no domicílio tem
diferença qualitativa em relação à assistência intra-hospitalar aprendida nos hospitais
de ensino ou outros” (p. 87).
Talvez por isso a reunião de docentes de graduação das profissões da saúde,
ocorrida em 1988, citou entre as dificuldades da formação de profissionais de saúde
na época do surgimento da chamada Constituição Cidadã a ‘rejeição’ do aluno ao
social, reconhecendo ser esta reforçada pelo modelo assistencial e de ensino (Garcia
et al, 2004).
Passados uma década, a apresentação do Projeto de Avaliação do Ensino
Médico no Brasil - Fase III: Transformando a Educação Médica Brasileira pela
Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM)
sinaliza que pouco mudou. O documento aponta que as escolas não estão cumprindo
com o objetivo de formar profissionais comprometidos com a realidade da população
brasileira assistida, sendo recomendada a adoção de mudança da metodologia de
ensino aplicada (Garcia et al, 2004). Mesmo hoje, vinte anos de vigência da nova
Constituição e dez anos após exposição do diagnóstico e proposições da CINAEM,
nos ocupamos com os mesmos incômodos e dificuldades na implantação de
alternativas ao modelo de ensino identificado como inadequado.
4.2. – A pesquisa bibliográfica
24
Foi realizado um levantamento bibliográfico na base de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), disponível no site
25
Ver resumo esquemático no anexo I.
37
da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
25
, acerca do ensino em serviços de saúde e da
inserção precoce. A base de dados LILACS foi usada como referência por reunir
prioritariamente obras de autores latino-americanos, limitando a pesquisa à seleção
de estudos nacionais, pois interessava-nos abordar esta discussão no contexto
brasileiro. Foram identificados textos publicados nos últimos dez anos que discorrem
sobre o ensino em serviço e relatam experiências de inserção precoce de alunos dos
cursos de graduação em Saúde em unidades de assistência. A delimitação do tempo
na revisão – uma década e não a partir da aprovação das DCN – foi aplicada na
tentativa de incluir os estudos acerca do ensino em serviço que antecedeu a
implantação da estratégia de inserção precoce e os argumentos dos seus defensores,
antes mesmo da elaboração do documento legal. Almejava-se levantar também os
precursores na implantação desta proposta.
O levantamento nas bases de dados foi realizado em maio de 2008.
Primeiramente, procedeu-se uma pesquisa bastante ampla que tinha o intuito de
identificar o universo de buscas. Se desde o começo aplicássemos uma busca muito
específica, corríamos o risco de deixar de fora da pesquisa artigos que são de nosso
interesse. O formulário avançado foi utilizado, sendo neste primeiro momento
preenchido com as palavras ensino e serviço, ambas no campo palavras. Utilizamos
o operador booleano
26
and para associá-las. O mesmo foi feito com as palavras
inserção e precoce. Foram encontrados, respectivamente, quatrocentos e setenta e
sete (477) e quarenta e sete (47) registros.
Considerando que se fez uso de palavras extremamente amplas, pois se
pretendia neste momento realizar apenas um mapeamento do que se encontrava na
base de dados sobre ensino em serviços e inserção precoce, surpreendeu-nos o
número reduzido de registros obtidos. Ao saber que a base de dados apresentava na
época pouco mais de quatrocentos e quarenta mil textos, a informação coletada nos
sinalizou para o limite de fontes a serem encontradas que tratem especificamente do
tema de interesse.
26
http://www.bireme.br/php/index.php. A BIREME é o Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde. É um centro especializado da Organização Pan-Americana de
Saúde (OPAS), estabelecido no Brasil desde 1967. Tem como objetivo promover a construção, o
desenvolvimento e a operação descentralizada da Biblioteca Virtual em Saúde, entendida como a base
do conhecimento científico-técnico em saúde, registrado, organizado e armazenado em formato
eletrônico nos países da região, disponível de forma universal em internet e de forma compatível com
as principais fontes de informação internacionais.
27
Os operadores booleanos são palavras utilizadas para combinar mais de um termo a ser pesquisada
no mesmo formulário de pesquisa.
38
O primeiro filtro empregado para o refinamento da pesquisa foram
descritores de assunto, aplicados no segundo campo do formulário. Para selecionar
os descritores pertinentes com o estudo proposto, foi feita uma consulta aos
Descritores das Ciências da Saúde (DeCS)
27
. Fez-se uma busca por índice alfabético
de descritores com a palavra educação. Foram levantados cinqüenta e seis registros
(vide anexo II). Os descritores escolhidos forão: educação baseada em
competências
28
; educação de graduação em medicina
29
; educação médica
30
; educação
profissional em saúde publica
31
; educação profissionalizante
32
; educação superior
33
;
educação vocacional
34
.
Assim, na segunda pesquisa, os campos do formulário avançado de
pesquisa de artigos foram preenchidos com as palavras ensino and educação no
primeiro campo, pesquisando-as como palavras. Utilizamos mais uma vez o
operador booleano and para associá-las ao segundo campo de pesquisa, no qual
incluímos os descritores através de consulta ao índice. Os descritores foram assim
depositados da seguinte forma: "educacao baseada em competencias" or "educacao
de graduacao em medicina" or "educacao medica" or "educacao profissional em
saude publica" or "educacao profissionalizante" or "educacao superior" or "educacao
vocacional". Os quatrocentos e setenta e sete artigos inicialmente encontrados foram
reduzidos a quarenta e um (41). Na pesquisa com as palavras inserção precoce,
passamos de quarenta e sete para apenas cinco artigos (5).
A última etapa do levantamento foi limitar o ano de publicação das
referências a serem utilizadas e o país de sua publicação. Para tal, o índice do campo
país, ano de publicação foi consultado. Os itens selecionados, que se encontram
listados a seguir, foram interligados fazendo uso do operador booleano or, como
também foi feito entre os descritores de assunto: Brasil/1998, Brasil/1999.
28
http://decs.bvs.br/.
29
Definição segundo o DeCS: Programas educacionais projetados para assegurar que os estudantes
possam atingir níveis de competência pré-específicados em um determinado campo ou atividade de
treinamento. A ênfase está na realização ou objetivos especificados.
30
Definição segundo o DeCS: O período da educação em medicina em uma escola médica. Nos
Estados Unidos ele sucede ao grau de bacharelado e precede a admissão para o M.D. (Doctor of
Medicine).
31
Definição segundo o DeCS: Uso de artigos em geral que dizem respeito a educação médica.
32
Definição segundo o DeCS: Educação e treinamento em Saúde Pública para a prática da
profissão. Nota de Indexação Português: educação de público geral a respeito de assuntos de saúde
pública = Saúde Pública/educação.
33
Definição segundo o DeCS: Educação convencional e treinamento para a prática de uma profissão.
34
Definição segundo o DeCS: Ensino superior.
35
Definição segundo o DeCS: Educação para meios de vida ou ocupações específicas.
39
Brasil/2000, Brasil/2001, Brasil/2002, Brasil/2003, Brasil/2004, Brasil/2005,
Brasil/2006, Brasil/2007, Brasil/2008.
Na pesquisa feita com os termos ensino e serviço, o número de referências
remanescentes baixou para apenas vinte e três (23). Com inserção e precoce não
houve redução do número nesta etapa do levantamento. Ou seja, todos os textos
encontrados fazendo uso destas palavras que possuem os descritores acima listados
foram publicados no Brasil entre os anos de 1998 e 2008.
De posse dos vinte e oito (28) textos encontrados, pode-se realizar em fim o
refinamento do resultado. Neste processo, o título e o resumo dos textos foram lidos
com o propósito de avaliar a sua pertinência com a discussão aqui sugerida. Ao final,
os textos escolhidos foram:
Quadro 1 – Relação de textos encontrados no levantamento.
Autores Título Localização
Ano de
Pub.
1
Siqueira
O ensino médico no Brasil e a
proposta da disciplina atenção
integral à saúde da Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
Dissertação de mestra
do
do Núcleo de
Tecnologia Educacional para a Saúde
(NUTES): A inserção precoce do
graduando de medicina no sistema de
saúde: estudo da disciplina atenção
integral à saúde da Universidade Federal
do Rio de Janeiro.
2001
2
Karino &
Guarient
Aprendizado no primeiro estágio
de enfermagem: a visão dos
alunos.
Periódico: Arquivos de Ciências da
Saúde UNIPAR
2001
3
Gonçalves &
Moraes
Inserção dos alunos da primeira
série do curso de medicina em
serviços de saúde.
Periódico: Revista Brasileira de
Educação Médica
2003
4
Cabral et al
Interação ensino-serviço-
comunidade: uma ferramenta para
integralidade:
Livro:
Ensino-Trabalho-cidadania:
novas marcas ao ensinar integralidade
no SUS
2006
5
Cyrino et al
Em busca da recomposição da arte
do cuidado e do fazer/aprender: a
interação universidade, serviço e
comunidade na faculdade de
Medicina de Botucatu/UNESP
Livro: Ensino-Trabalho-cidadania:
novas marcas ao ensinar integralidade
no SUS
2006
6
Garcia et al
O ensino da Saúde Coletiva e a
Escola Médica em mudança: um
estudo de caso.
Periódico: Interface: Comunicação,
Saúde, Educação
2006
7
Rezende et al
Implementando as unidades
educacionais do curso de
enfermagem da Famema: relato de
experiência.
Periódico: Interface: Comunicação,
Saúde, Educação
2006
40
8
Pontes, Rego
& Silva Junior
Saber e prática docente na
transformação do ensino médico.
Periódico: Revista Brasileira de
Educação Médica
2006
Trecho inicialmente encontrado na introdução e deslocado para cá.
Como o objeto de estudo desta pesquisa foi analisado a partir da leitura de
textos, torna-se imperativo descrever a compreensão que se tem de “interpretação de
texto” e os procedimentos adotados no momento de leitura das referências
levantadas. Na revisão bibliográfica da dissertação, foi feito uso principalmente de
textos oriundos do campo da Saúde Pública e da Educação. Foram coletados e
analisados trabalhos que tinham como tema central a discussão sobre a relação entre
teoria e prática, o ensino em serviços de saúde, a inserção precoce de alunos dos
cursos de saúde nos serviços e questões pertinentes ao ensino técnico.
Os textos escolhidos foram lidos tomando como base o proposto por Eco
(2005) e Minayo (2007).
Eco (2005) defende a existência de critérios para a interpretação. Diz que a
partir de uma mensagem pode-se testar uma série de significados e de contextos a
que esta mensagem se refere. Contudo, o intérprete não está “autorizado a dizer que a
mensagem pode significar qualquer coisa. Pode significar muita coisa, mas há
sentidos que seria despropositado sugerir” (p. 50). Indica então que “se há algo a ser
interpretado, a interpretação deve falar de algo que deve ser encontrado em algum
lugar, e de certa forma respeitado” (p. 50-51)
Minayo (2007) ao descrever a análise do discurso – que toma o texto como
unidade de análise, entendendo-o como uma unidade complexa de significações –
afirma também que qualquer texto admite múltiplas possibilidades de interpretação
para o contexto que o gerou, para a ideologia nele empregada e para as relações dos
autores que o tornam praticável. O jogo de possíveis está apoiado no fato do processo
discursivo acumular sentidos prévios que são interpretados pela experiência concreta
do leitor. A autora coloca que é através da análise do texto que este tem restituída sua
incompletude, sendo nele revelados três dimensões de argumentação: as relações de
força, as relações de sentido e as relações de antecipação. A primeira demarca
lugares sociais e posições do autor e do leitor. A Segunda compõe a interligação
existente entre o discurso presente no texto e os vários outros discursos. Já o último
representa o movimento do autor ao prever a reação de seu leitor, visto que se
41
compreende que toda fala ao ser dita tem como pano de fundo a imagem de um
ouvinte e a sua esperada reação.
Cabe lembrar os três grandes obstáculos, apontados por Minayo (2007),
usualmente encontrados por pesquisadores quando iniciam a análise dos dados
recolhidos, nos quais também estão incluídos os documentos/textos:
• A “ilusão da transparência”, que é a impressão de familiaridade com o objeto
sentida pelo pesquisador, levando-o a interpretar os dados de forma
espontânea e literal, “como se o real se mostrasse nitidamente ao observador”
(p. 299).
• Dar aos métodos e instrumentos utilizados na pesquisa o lugar da
essencialidade dos significados e intencionalidades. Com isso, esquece-se do
mais importante, isto é, “a fidedignidade compreensão do material e referidas
relações sociais dinâmicas e vivas” (p. 299).
• A dificuldade “na junção e síntese das teorias e dos achados em campo ou
documentais” (p. 300).
Em relação a este último obstáculo, a autora coloca que de maneira geral a
análise do material recolhido busca atingir três objetivos:
• Ultrapassar as incertezas, estabelecendo uma compreensão dos dados
coletados. Assim sendo, pretende-se responder as perguntas, as hipóteses e os
pressupostos formulados na pesquisa.
• Compreender de forma mais aprofundada o fenômeno estudado, ampliando o
conhecimento que se tem sobre o assunto pesquisado. Deve-se procurar
transpor o olhar imediato e espontâneo obtido em uma primeira leitura dos
dados ou documentos levantados.
• Integrar as descobertas. Ou seja, articular o conhecimento adquirido ao
contexto cultural do qual faz parte.
Por fim, destaco a constante preocupação de afirmar no momento da leitura
dos textos uma postura de interrogação, característica própria do pensamento
problematizador. Ao ler os textos, busquei captar, criticar, reter e integrar as idéias
42
principais a outros conhecimentos, procurando “acompanhar a montagem, o
encadeamento, a articulação das idéias em amplos e profundos textos” (Ruiz, 2002:
38). Com isso, visava “crescer através do desenvolvimento interno e não agregação
ou amontoamento desordenado de informações superficiais e assistemáticas” (Ruiz,
2002: 47).
Após a leitura dos textos listados, verifiquei que apesar de apenas três
35
dos
documentos escolhidos terem sido levantados fazendo uso das palavras inserção e
precoce, todos se referem à estratégia de inserção precoce, descrevendo experiências
desenvolvidas por cursos de graduação em diferentes universidades do país. Mesmo
os textos levantados fazendo uso das palavras ensino e serviço, tecem suas
argumentações com base nas vivências tidas em seus cursos com alunos na fase
inicial de sua formação universitária. A pesquisa com as palavras ensino e serviço
tinham como intuito fomentar a discussão das potencialidades e das dificuldades do
ensino que tomam lugar em unidades de assistência à saúde, nas quais obviamente
encontram-se as experiências de inserção precoce, porém não exclusivamente.
É pertinente ainda esclarecer que artigos que relatam experiências não são
reproduzíveis à semelhança de estudos epidemiológicos, por exemplo. É necessário
proceder a relativização das conclusões trazidas pelo texto, questionar possíveis
vieses de interpretação (dos protagonistas da experiência relatada e nosso enquanto
leitores), além de considerar que o contexto em que uma experiência ocorre é
determinante no surgimento da proposta, em seu planejamento de execução,
desenvolvimento e resultado. A saber:
Quadro 2 – Relação de cursos e suas respectivas Instituições de Ensino Superior
(IES) que introduziram a estratégia de inserção precoce, identificados a partir do
levantamento feito na pesquisa bibliográfica descrita.
Curso Universidade
1
Enfermagem
Faculdade de Medicina de Marília (FEMEMA)
2
Enfermagem
Universidade Estadual de Londrina (UEL)
3
Medicina Universidade Estadual de Maringá
4
Medicina Universidade Estadual Paulista (UNESP)
5
Medicina Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)
6
Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
7
Medicina Universidade Federal Fluminense (UFF)
8
Psicologia
Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do
Pantanal (UNIDERP)
36
São eles: (1) Aprendizado no primeiro estágio de enfermagem: a visão dos alunos, (2) O ensino
médico no Brasil e a proposta da disciplina atenção integral à saúde da Universidade Federal do Rio
de Janeiro e (3) Saber e prática docente na transformação do ensino médico.
43
4.3. – Dificuldades e potencialidades do ensino em serviços de saúde
Para Garcia (2001), o processo de ensino-aprendizagem em serviços de
saúde é diferente daquele efetuado em sala de aula. No serviço, os conteúdos
ministrados aos alunos ultrapassam o simples acesso a informações técnicas –
usualmente o que é fornecido em sala de aula – sendo-lhes também proporcionada a
oportunidade de discutir questões formativas relacionadas à ética, à moral e à
psicológica oriundas das relações sociais ali estabelecidas.
Estas relações vivenciadas nas unidades não se limitam à interação do aluno
com o professor e seus colegas. O aprendiz tem contato também com os demais
profissionais que atuam no serviço e com os usuários. Na descrição das múltiplas
direções e sentidos do fazer pedagógico em serviços, o mesmo autor diz que
professores educam alunos, profissionais e usuários; alunos educam usuários;
usuários educam alunos; profissionais e equipe educam alunos e as situações
vivenciadas no cotidiano educam todos. Acrescentaria nesta lista que os alunos
educam professores e profissionais; com suas dúvidas e estranhamentos ao cotidiano
da instituição, eles também podem fazer os professores e profissionais olharem para
o serviço e para as práticas de outra forma. Eles podem desencadear a construção de
um espaço para a mudança de práticas instituídas que não são mais adequadas à
realidade encontrada no serviço ou de seus usuários. A naturalização dos
acontecimentos e características das instituições é fenômeno comum após anos de
prática, em especial se atuando sempre no mesmo local.
Como colocado pelas autoras, as relações estabelecidas nos serviços
reproduzem as contradições e possibilidades do espaço social de que fazem parte.
Elas constituem as práticas e, ao mesmo tempo, possuem excepcional potencial de
transformação destas mesmas práticas e das próprias relações. É no serviço que fica
evidente o quão inapropriado pode se tornar a aplicação mecânica de respostas
universais para problemas apresentados em diferentes contextos. O ato interceptor
entre profissionais/usuários e entre discente/usuário/decente torna-se extremamente
rico, se for capaz de auxiliar o aluno na elaboração de soluções adequadas para cada
novo problema enfrentado (Garcia, 2001).
A autora avalia que para tornar o aprendizado significativo não basta
proporcionar ao estudante a mera observação do cotidiano de trabalho na assistência.
Considera para isso essencial o desenvolvimento de mediações entre a estrutura dos
44
serviços, a equipe, o docente, o grupo de alunos, as situações criadas, os momentos
de síntese, a correlação de conhecimentos práticos e teóricos, a problematizarão das
situações e habilitar o aluno para problematizar.
A oportunidade de problematizar as práticas torna-se particularmente
importante se entendemos, como acima colocado, que as relações sociais existentes
na unidade de atenção contêm as contradições e possibilidades do conjunto social.
Sem a construção de um espaço dedicado à reflexão crítica do cotidiano e seus
acontecimentos, corre-se o risco de reproduzir as hierarquias historicamente
construídas, sem que estas sejam postas em questão e relativizadas, vindo
possivelmente o profissional a desempenhar sua função de maneira não condizente
com a demanda e a necessidade
36
da população atendida.
A vida em sociedade é extremamente dinâmica, sendo uma das atribuições
da relação entre profissional, estudante e usuário a de apreender o que ocorre com
este último no que se refere a sua história de vida e o conjunto de características
presentes no seu entorno – como as condições sanitárias de sua moradia, a sua
situação econômica, as relações sociais estabelecidas com as quais pode esperar
algum tipo de apoio, a cultura presente em sua rede social –, a fim de elaborar uma
terapêutica ou demais soluções necessárias adequadas para cada problema que
aparece.
Capturar os modos de vida não é tarefa fácil, em especial na atualidade,
marcada pelo intimismo e pelo individualismo
37
. Compreender o contexto onde uma
enfermidade se manifesta exige, entre outras coisas, mergulhar no sofrimento do
outro e em sua situação de vida. Costa (1997) ao analisar a tendência freqüente da
37
Usualmente demanda e necessidade são apresentadas como sinônimos. Porém, entendo haver uma
distinção entre estes termos. Chamo aqui de demanda a queixa apresentada pelo usuário. É o que o
leva a procurar a unidade de saúde, a razão pela qual busca atendimento. Está ligada à necessidade
que ele acredita ter. Necessidade, por outro lado, é aquilo do que o usuário precisa para resolver seu
problema. Nem sempre o que o usuário demanda é o que ele de fato necessita. Um exemplo disto,
relacionado ao campo da Psicologia, é a medicalização de sofrimentos psíquicos. O indivíduo chega
ao serviço com uma queixa que espera ser solucionada com o uso de medicação. Entretanto, o
complexo conjunto de fatores gerador do quadro somático apresentado dificilmente é resolvido
simplesmente com prescrição medicamentosa, como espera o paciente, sendo a terapêutica prescrita
formulada levando em conta a sua necessidade.
38
O intimismo é caracterizado pela tendência no mundo atual de se voltar as costas para os problemas
coletivos, deixando-se absorver quase exclusivamente por problemas privados. Já o individualismo é
representado pela negligência quanto às vicissitudes políticas e sociais presentes nos acontecimentos
que acometem o sujeito. É a tendência de levar constantemente para o subjetivo problemas que são
sociais. Ambos trazem conseqüências importantes nos âmbitos pessoal e da sociedade como um todo.
Para maiores informações sobre as implicações do intimismo na violência contemporânea, ver Costa
(1997). Os efeitos de uma abordagem individualista nas práticas em Saúde, mas especificamente no
atendimento clínico da Psicologia, podem ser encontrados em Pombo-de-Barros & Marsden (2008).
45
elite na contemporaneidade de tornar o outro um “estranho”, alerta para o risco de o
objetivarmos, desconsiderando-o como pessoa humana
38
. Ao assim proceder, o que
quer que aconteça com o próximo ou o que ele venha a sofrer se torna irrelevante:
“(...) o alheamento consiste numa atitude de
distanciamento, na qual a hostilidade ou o vivido
persecutório são substituídos pela desqualificação do
sujeito como ser moral. Desqualificar moralmente o outro
significa não vê-lo como um agente autônomo e criador
potencial de normas éticas, ou como um parceiro na
obediência à leis partilhadas e consentidas, ou, por fim,
como alguém que deve ser respeitado em sua integridade
física e moral. (...) Ao contrário da crueldade inspirada na
rivalidade ameaçadora, real ou imaginária, a indiferença
anula quase totalmente o outro em sua humanidade.
Retraduzindo no vocabulário de Hannah Arendt, o
alheamento é uma das formas pela qual se manifesta a
banalidade do mal” (Costa, 1997: 70-71).
Devido a isso, facilmente encontramos situações como as descritas na
introdução desta dissertação, onde o profissional se vê impotente frente à resistência
do paciente em tomar a medicação ou a seguir a dieta que lhe foi prescrita. Qualquer
manual ou livro texto contém os procedimentos a serem adotados no tratamento
físico da hipertensão, por exemplo. Mas o método a ser empregado em situações
adversas como as relatadas tem especificidades relacionadas aos determinantes
sociais. Para uma intervenção ser eficaz nas situações que chegam à unidade de
atendimento, ela deve variar de acordo com as características históricas, econômicas,
sociais, culturais, políticas e pessoais presentes em cada caso e território.
As mudanças no sistema de ensino devem proporcionar oportunidades reais
para o estudante desenvolver competências condizentes com os desafios do cotidiano
no qual está inserido. E isso não se faz só transmitindo conhecimento. É fundamental
39
O autor chama de elite os "donos do poder", referindo-se à “realidade histórica da constituição da
moderna sociedade brasileira, na qual a maioria da população é excluída, de fato e não de direito, da
participação tanto na distribuição das riquezas quanto nas decisões políticas. (...) O termo elite,
portanto, é deliberadamente usado no sentido crítico de desaprovação de determinadas condutas ou
comportamentos políticos, sociais e culturais vistos como indesejáveis na constituição de uma
sociedade democrática” (Costa, 1997: 83-84).
46
o confronto com a realidade e a reflexão sobre e na prática. Garcia et al (2004)
apostam na capacidade do ensino em serviços de saúde para operar mudanças na
formação:
“Para além de problemas genéricos, o ensino no cotidiano
do trabalho profissional implica em práticas e
conhecimentos relacionados ao cuidar, tais como: ouvir, ter
bom senso, respeito e confiança. Tais situações possibilitam
a mudança da tendência de ‘coisificação’ do indivíduo
(aluno e paciente) que se processa no ensino tradicional,
onde não se tem história, nem passado, nem futuro, mas um
trabalho com o fim em si mesmo, como uma técnica
protocolar pré-determinada que exclui a realidade (p. 36)
(grifos nossos).
As autoras acreditam que as metodologias ativas de ensino-aprendizagem
ligadas ao trabalho e outras vivências cotidianas proporcionam a “tomada de posse”
e a apropriação dos planos de ação, no lugar da absorção passiva de conhecimentos,
promovem a interação e a mediação com as diferentes culturas, permitindo que o
ensino cumpra seu papel de humanização.
Ao adotarmos esta posição, podemos questionar se a transmissão de
conteúdos, que é absorvida pelo aluno de forma pouco crítica, não estaria
enrijecendo seu olhar, fazendo com que ele entre no campo “sabendo” o que irá
encontrar e pronto para aplicar o que foi aprendido. Isto diminui a possibilidade de
estranhamento do novo e desconhecido, tão importante para o desenvolvimento de
uma postura crítica, no sentido do reconhecimento dos limites e possibilidades de
uma ação.
Garcia (2001) afirma que a efetiva incorporação dos instrumentos técnicos,
culturais e éticos necessários para uma intervenção competente é possível a partir da
catarse entre o conhecer e o agir, a qual ocorre através da vivência do cotidiano nos
serviços e do questionamento das práticas sociais. Neste processo, cabe ao docente,
por meio do diálogo com o saber científico, a problematização do cotidiano,
desconstruindo e reconstruindo constantemente as práticas, o que exige do educador
mais do que o desempenho do papel de informante. Para a autora, ele deverá
aprender a correr riscos; a ter tolerância com a ambigüidade; a estabelecer relações
47
amplas (que reúnam fatos da realidade, conceitos, aspectos objetivos e subjetivos,
informações reais e imagens) em sínteses provisórias; capacidade de inovar, criar e
romper com os limites estabelecidos; necessidade de rever sua prática no dia-a-dia, a
partir de seus conhecimentos, de sua capacitação didática, da experiência com o
trabalho, com o aluno, com a equipe e com os usuários; e desenvolver uma
racionalidade prática, construída através da reflexão na ação, ao invés de uma
racionalidade estritamente teórica.
4.3.1. – Dificuldades na implantação da parceria ensino e serviço
Uma das dificuldades presentes no trinômio ensino-serviço-comunidade
apresentada por Cabral et al (2006) diz respeito às diferenças culturais das instâncias
envolvidas, que “nem sempre convergem para o objetivo estabelecido pelo ensino
baseado na comunidade, mas que, por razões diversas, são postas em contato, o que
não raro, pode desaguar em conflito” (p. 61). Entre os aspectos culturais citados
pelos autores, destacamos aqueles de cunho institucional e os pessoais. Os primeiros
referem-se aos códigos, aos regimentos, às finalidades e à cultura organizacional das
instituições que fazem parte da parceria entre ensino, serviço e comunidade. Já os
pessoais estão relacionados aos múltiplos interesses e bagagens culturais das pessoas
que viabilizam a parceria.
Feuerwerker (1999) também cita o mútuo estranhamento entre práticas e
culturas institucionais distintas como um dos problemas comuns à integração
docente-assistencial:
“Não é fácil compatibilizar as necessidades de ensino com
as necessidades do serviço de saúde. Não bastam boas
intenções ou a alteração de formatos educativos para
modificações na formação, uma vez que é necessário
também mudar conteúdos e a gestão cotidiana das práticas
de ensino” (p. 24).
Gonçalves & Moraes (2003) trilham o mesmo percurso e argumentam que a
proposta de trabalho em parceria entre os serviços de saúde, a comunidade e a
universidade tem que:
48
“(...) levar em conta as diferenças e os conflitos reais entre
os sujeitos que portam diferentes projetos e acumulam
diferentes recursos. Deve haver o reconhecimento de que a
tarefa é complexa e não há fórmulas mágicas e simples; de
que a prática em parceria, que envolve três setores
complexos - saúde, educação e movimentos sociais - pode e
deve ser reinventada a cada instante” (p. 88).
Carvalho & Ceccim (2006) exemplificam uma das dificuldades a serem
enfrentadas nesta empreitada ao expor a visão de muitos docentes que colocam as
Unidades Básicas de Saúde – principal locus de desenvolvimento dos estágios que
tomam parte nos primeiros anos de formação – como “um espaço difícil de trabalhar
porque não oferecem condições de aprendizagens adequadas, pois há escassez de
recursos materiais e assistenciais, a demanda é variada, não dirigida e dispersa” (172-
173). Ampliaria as características colocadas para demais instâncias de assistência do
sistema de saúde, pois, salvo raras exceções, os serviços de saúde sob administração
pública sofrem, vez ou outra, com a falta de materiais e com uma demanda não
dirigida e dispersa, superior a sua capacidade de acolhimento. Assim sendo, as
dificuldades apresentadas como justificativa podem ser aplicadas a qualquer
iniciativa de ensino em serviço, inclusive o já instituído internato
39
. Carvalho, Garcia
& Rocha (2006), ao analisarem a disciplina responsável pela articulação entre teoria
e prática da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), atribuem às características presentes nos serviços de saúde, de uma
forma geral, parte das dificuldades encontradas na implantação das propostas,
dizendo:
“O cotidiano da disciplina foi marcado o tempo todo pela
surpresa advinda da complexa realidade dos serviços de
40
Émile Durkheim definiu, na passagem do século XIX para o XX, as “instituições sociais” como
instâncias que instituem as regras e as práticas sociais. No mesmo sentido, anos mais tarde surge a
Análise Institucional de origem francesa, que difere instituição de organização ou estabelecimento.
Uma instituição nesta perspectiva é onde as relações de exclusão, de dominação e exploração estão
constituídas de maneira aparentemente natural, eterna e necessária. No caso aqui analisado, sob esta
vertente é possível dizer que o internato encontra-se instituído, enquanto que, em relação à inserção
precoce, assistimos no momento a luta de forças existentes, ou seja, está instaurado o movimento
instituinte (movimento que gera uma instituição ou modifica as existentes). As organizações e
estabelecimentos são a materialização das instituições. É através desta materialização que para a
Análise Institucional as instituições realizam concretamente sua função reguladora. Para saber mais
sobre esta vertente teórica, ler Lourau (1975), Baremblitt (1989), Baremblitt (1998), Kamkhagi &
Saidon (1987) e/ou Altoé (2004).
49
saúde. A realidade dos serviços dificilmente obedece à
lógica estruturada da ementa e dos planos de curso, e coloca
desafios complexos e exigentes para o ensino de
graduação” (Carvalho, Garcia & Rocha, 2006: 470).
Outro problema usualmente encontrado nesta interação é a resistência por
parte dos funcionários da presença dos alunos na unidade. Na experiência do curso
de Medicina da Universidade Estadual de Maringá, relatada por Gonçalves &
Moraes (2003), por exemplo, os autores disseram que alguns funcionários
reclamavam que eles atrapalhavam a dinâmica do serviço, justificando que sua
presença acabava retardando o atendimento.
O texto de Garcia (2001) resume bem o que foi até o momento discutido,
colocando a inadequação dos serviços à docência; a ineficiência do serviço em
responder às diretrizes do SUS; a não habilitação dos docentes para o fazer
pedagógico em serviços; e a reprodução na escola dos fazeres do mercado, que
segundo a autora é “estratificado, hierarquizado, fragmentado, e que não responde às
necessidades de saúde da população, de uma atenção integral e resolutiva” (p. 90)
como motivos que dificultam a formação do profissional com esta abordagem.
Após quatro anos de Projeto UNI na Bahia, Costa & Kalil (1999 apud
Gonçalves & Moraes, 2003) concluem que os desafios quanto à consolidação das
parcerias entre serviço, comunidade e ensino continuam, uma vez que, na avaliação
dos autores, falta “experiência e há resistência em montar ensino-aprendizagem a
partir do real, da prática do trabalho; há interesses corporativos; dificuldades em
organizar o tempo pedagógico x tempo de serviço e demandas da população;
finalmente, há o desencanto” (p. 88).
Na experiência da UFF, a plena implementação da disciplina Trabalho de
Campo Supervisionado (TCS), encarregada de inserir alunos na rede de serviços,
constitui, ainda hoje, na visão dos autores o principal desafio do novo currículo,
implantado em 1994. As principais dificuldades encontradas neste caso foram:
“(...) o número reduzido de docentes interessados em
participar do TCS, devido ao deslocamento físico, e a
deficiência na formação docente e dos demais profissionais
para atuarem segundo os novos métodos de ensino-
aprendizagem e referenciais de modelos tecnoassistenciais,
50
como a integralidade e a interdisiplinaridade” (Pontes,
Rego e Silva Junior, 2006: p. 70).
Com intuito de reforçar o ensino em serviço, o curso de Medicina da
UNICAMP, optou por qualificar os membros da rede docente
40
e o processo de
trabalho da unidade, implantando um projeto de educação permanente dos
trabalhadores do centro de saúde. Carvalho, Garcia & Rocha (2006) avaliam que
propostas como esta contribuem para a “criação de vínculos entre futuros e atuais
profissionais de saúde, na co-gestão do processo de ensino/aprendizagem e na
criação de um ambiente estimulante e acolhedor para o trabalho desenvolvido” (p.
464).
A importância do vínculo também é comentada por Cyrino et al (2006), na
descrição da experiência de inserção precoce do curso de Medicina da Universidade
Estadual Paulista (UNESP). Os autores relatam que, no início da implantação do
projeto que propunha a mudança da estrutura do curso, o grupo da universidade que
fazia a integração com os serviços de atenção básica em saúde do município foi visto
como aqueles que estariam ali para criticar ou discursar. Mas, após quatro anos de
trocas, os autores identificam que foi possível criar uma maior parceria.
Um fato que pode ter sido determinante nesta conquista foi a solicitação
feita pela universidade aos docentes e médicos por ela contratados de que eles
passassem a fazer atendimento clínico nas unidades de saúde que faziam parte da
nova estratégia de ensino. Uma medida como esta pode evitar a tendência dos
trabalhadores do serviço de verem os profissionais vinculados à universidade como
alguém de fora, que não tem domínio da realidade por eles vividas e as dificuldades
que enfrentam, e mesmo assim vêm intervir no seu processo de trabalho:
“A coordenação tem solicitado aos professores que abram
agenda própria no serviço em determinado período do ano,
possibilitando, assim, a marcação de consultas, nas quais o
aluno do terceiro ano pode acompanhar e realizar a prática
semiológica e raciocínio clínico. Observa-se, por um lado,
que isso contribui para o atendimento da demanda
espontânea e programada e, por outro, a própria inserção do
41
Constituída pelo gestor do Centro de Saúde no qual o estágio dos alunos se desenvolve, pelos
profissionais que atuam nessa unidade e por docentes da Unicamp engajados na disciplina responsável
pela inserção precoce dos alunos.
51
docente no serviço favorece um espaço importante para a
produção de conhecimento coletivo, potencializando o
compromisso da gestão municipal do sistema com o
programa e a FMB [Faculdade de Medicina de Botucatu],
além de impactar na própria formação do professor”
(Cyrino et al, 2006: 80-81).
52
5. INSERÇÃO PRECOCE:
ALGUMAS EXPERIÊNCIAS NO ENSINO SUPERIOR
Recentemente, o curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS) ficou em primeiro lugar no Exame Nacional de Desempenho de
Estudantes (ENADE)
41
, recebendo pontuação máxima
41
. No dia 04 de julho deste
ano, a Agência Fiocruz de Notícias divulgou uma entrevista com o diretor da ESCS,
Mourad Ibrahim Belaciano, que também é vice-presidente da Associação Brasileira
de Educação Médica (ABEM). Ele atribui o sucesso conquistado pela escola, que
possui apenas sete anos de existência, a sua metodologia de ensino, que é diferente
da empregada pela maioria das faculdades de medicina do país. Belaciano diz que o
método inovador privilegia a prática, divide o currículo em módulos e tem como
docentes profissionais com prática de atendimento na rede pública.
No curso, rompe-se com a visão fragmentada do ensino oferecido por meio
de disciplinas e onde se conhece primeiro a teoria para depois ir à prática. Para o
entrevistado, a questão central do currículo é justamente a integração – seja da teoria
com a prática ou do aprendizado com a prestação de serviços – sendo esta
considerada por ele a chave do sucesso obtido. Nesse curso, o aluno começa a
aprender a prática médica diretamente nos serviços de saúde desde o primeiro ano, e
o ensino é desenvolvido a partir de problemas.
Belaciano coloca que os campi das universidades são artificiais, tirando o
aluno do contexto e colocando-o em uma redoma. Acredita que:
“(...) o médico formado de outra maneira, inserido no
serviço, acaba tendo uma visão para o social, para o
contexto brasileiro, muito maior que a média dos médicos
42
Exame realizado por amostragem de alunos de instituições de ensino superior que integra o Sistema
Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES) e que”tem o objetivo de aferir o rendimento
dos alunos dos cursos de graduação em relação aos conteúdos programáticos, suas habilidades e
competências” (INEP, 2008).
43
Em consulta feita no site do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira
(INEP), é possível constatar que também receberam conceito cinco no ENADE os cursos de Medicina
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, da Universidade Federal de Goiás, da Universidade
Federal do Mato Grosso, da Universidade Federal do Piauí, da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde e da Universidade Federal de Santa
Maria.
53
formados hoje em grande parte das universidades. A
medicina não é apenas uma ciência biológica, ela é também
uma ciência social” (Cadaxa, 2008).
De fato, nas escolas médicas tradicionalmente os alunos têm contato com os
serviços e pacientes somente no terceiro ano, quando não apenas no internato. Este
último ocorre no interior do ambiente hospitalar a partir do quinto ano da formação.
Para Garcia et al (2004), esta característica do curso médico é fruto da “dicotomia
entre teoria e prática; da divisão entre disciplinas básicas e profissionalizantes e da
valorização do modelo hospitalocêntrico” (p. 35). As autoras acreditam que adotar a
inserção precoce de alunos em serviços e comunidade tem sido fundamental para a
reversão desta estrutura, uma vez que:
“(...) implica no compromisso da escola com estes serviços
e a aproximação do processo de educar de seu caráter
sociocultural. Esta ação educativa possibilita o rompimento
com o modelo clássico de ensino centrado na relação
professor-aluno para uma triangulação docente-
equipe/aluno/usuário; exige um descentramento dos
conteúdos tradicionais e amplia o cenário da sala de aula
para o cotidiano do trabalho” (p. 35).
As Instituições de Educação Superior (IES) esperam que a inserção precoce
– ao permitir que o aluno trabalhe com problemas reais e ao promover a interação
ativa de alunos com a população e profissionais de saúde, desde o início de seu curso
universitário – viabilize o ingresso no mercado de trabalho de profissionais melhor
qualificados, que apresentem uma atuação voltada para uma assistência universal e
integral à população (Brasil, 2005b apud Carvalho, Garcia & Rocha, 2006). As
questões sobre esta estratégia serão abordadas neste capítulo a partir do relato de
experiências já implantadas em algumas instituições de ensino superior no campo da
Saúde.
Apesar de também apostar nesta nova empreitada, acreditando em sua
aptidão para ativar mudanças no ensino de profissionais de saúde, não vejo o simples
deslocamento do lócus do processo de ensino-aprendizagem da sala de aula para os
serviços de assistência à saúde e/ou seu desenvolvimento em momento inicial do
54
curso como sendo por si só suficientes para promoção de um rompimento do modelo
educação bancária. Os alunos podem ser levados aos serviços exclusivamente com a
missão de observarem a maneira como os procedimentos técnicos a serem
empenhados pelo profissional devem ser executados.
No serviço, o aluno tem contato com os cenários individuais e singulares
42
do adoecer tornando patente sua determinação para além do biológico. Mas, será
mesmo que o contato com as famílias, equipamentos sociais e comunidade seria
capaz de permitir o reconhecimento por parte do aluno da determinação social no
processo saúde-doença? Se isso fosse suficiente, mesmo sem a prática profissional
no decorrer da graduação, ao iniciar, já graduado, suas atividades em serviço o
profissional não deveria conseguir perceber esta relação? Penso que o perfil de
profissional encontrado majoritariamente nos serviços não seria tão criticado pelos
autores que refletem sobre a formação de profissionais de saúde e não seria
necessário tentar reestruturar a formação se bastasse isso para mudarmos anos de
idéias e práticas.
Embora muito tenha lido, refletido e debatido nos últimos três anos sobre os
processos de ensino na formação de trabalhadores para atuação no campo da saúde,
ainda não tenho clareza do que seria efetivamente o diferencial. Contudo, parece
consistente a visão de que sem um espaço de reflexão sobre a prática, supervisionado
por um professor e onde é solicitado ao aluno apontar suas percepções, dúvidas e
questões acerca da experiência vivida no serviço, dificilmente o profissional em
formação conseguirá estabelecer relações do que lhe foi apresentado como teoria,
com as queixas trazidas pelo paciente e os aspectos psicológicos, culturais,
econômicos e históricos que atravessam o cuidado.
5.1. – O curso de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
A experiência de inserção precoce do curso de Medicina da UFRJ é descrita
por Siqueira (2001). Esta se dá através da disciplina Atenção Integral à Saúde (AIS),
44
Com base no pensamento de Gilles Deleuze e Felix Guattari, singularidade é aquilo que se produz
na ruptura do modo-indivíduo e aponta para a multiplicidade de outros modos de existência de cada
um. Processo de singularização é uma noção utilizada para designar os processos disruptores no
campo da produção do desejo: trata-se de movimentos de protesto do inconsciente contra a
subjetividade capitalística (individualizante), através da afirmação de outras maneiras de ser, outras
sensibilidades, outra percepção, etc. (Guattari & Rolnik, 2005: 45).
55
que faz parte do Programa de Atenção Primária à Saúde, criado em 1990. A
construção da ementa da disciplina teve como base as idéias contidas na Declaração
de Alma-Ata e nos Projetos IDA. Ela foi oferecida pela primeira vez no segundo
semestre de 1990, ocorrendo inicialmente com uma turma experimental de quinze
alunos que freqüentavam um Posto de Saúde próximo ao campus universitário:
“(...) os alunos atuavam nos diversos programas e
observavam as consultas médicas. Participavam também de
encontros coordenados pelos supervisores, denominados
‘grupos de reflexão’. Durante estes encontros, os alunos
tinham a oportunidade de discutir e trocar suas experiências
vivenciadas nos Postos de Saúde” (p. 24).
A disciplina foi primeiramente oferecida como eletiva do currículo nos dois
semestres de 1991 e 1992. O número de alunos inscritos cresceu surpreendentemente
a cada semestre, totalizando sessenta e oito (68) alunos no ano de 1991, chegando a
ter noventa e oito (98) inscritos só no segundo semestre de 1992. Este aumento da
demanda é explicado pela autora em função dos inúmeros atrativos oferecidos pela
disciplina. Entre eles, encontram-se a oportunidade de conhecer a rede básica, de
observar o atendimento médico, de se integrar a uma equipe de saúde enquanto aluno
e de conhecer os problemas da população, tendo acesso à dimensão social da rede
básica.
Em 1993 a AIS passa a ser obrigatória e é reestruturada. Procedeu-se a
inclusão de Postos ou Centros de Saúde na estratégia, uma vez que a disciplina
passaria a ser oferecida a um maior número de alunos. Assim, firmou-se um
convênio entre a UFRJ e a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. A
estrutura da disciplina foi mudada no sentido de tentar contar com uma maior
integração e participação dos docentes dos diferentes departamentos que compõem a
Faculdade de Medicina da UFRJ. Buscou-se também integrar os conteúdos
abordados no curso e promover a integração entre os docentes e a equipe das
unidades de saúde nas quais as atividades práticas aconteciam. Seu regimento foi
aprovado e apontava como objetivos:
“Entender a saúde e a doença como resultante da interação
do indivíduo, enquanto ser biopsicossocial, com o seu
56
ambiente; conhecer os programas de saúde integral da
criança, da mulher e do adulto; integrar as ações
preventivas na prática médica; identificar e buscar soluções
para os problemas de saúde prevalecentes na comunidade;
compreender os aspectos básicos da estrutura e dinâmica da
relação médico-paciente inserida no contexto social;
reconhecer as bases epistemológicas do diagnóstico de
saúde da população; avaliar o impacto das ações de
Atenção primária à Saúde e da Educação e Saúde na
perspectiva do Sistema de Saúde” (UFRJ apud Siqueira,
2001)
A AIS envolve aulas teóricas, seminários e grupos de reflexão. A avaliação
é feita por meio de prova escrita, relatórios individuais e em grupos, pelos seminários
e pelo desempenho apresentado por cada aluno ao longo da disciplina. A turma é
dividida em grupos de dez alunos que são acompanhados nas atividades
desenvolvidas nos serviços por dois supervisores, os quais, nos grupos de reflexão,
esclarece as dúvidas dos alunos, discute criticamente com eles suas experiências e
procura junto com o estudante encontrar alternativas para solucionar os problemas de
saúde identificados nas visitas às unidades de saúde.
Esta disciplina estava, segundo Siqueira (2001), organizada em três
unidades, sendo a primeira dividida em três módulos e a última em quatro. Na
unidade um, eram abordados fundamentos da prática médica, como Ecologia e
Saúde, Epidemiologia, Demografia, educação em saúde, Psicologia Médica e
Bioética. A unidade dois era destinada à discussão sobre as Políticas de Saúde. A
terceira unidade apresentava os programas de atenção à Saúde, como saúde da
criança, da mulher, do adulto e as iniciativas de vigilância epidemiológica. Apesar da
autora colocar que esta organização se manteve apenas até 1999, ela não apresenta a
nova organização na sua descrição, que compreende o desenvolvimento do curso até
o ano de 2000.
57
5.2. – O curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília
(FAMEMA)
Em 1993, a FAMEMA implantou um projeto que fez parte da rede UNI e
reestruturou o currículo dos cursos por ela oferecidos. Segundo Rezende et al (2006),
desde então o curso de Enfermagem vem realizando a cada ano novas mudanças,
num processo de constante construção e reconstrução, aprimorando sua formação a
cada ano.
Os autores descrevem três fases pelas quais passou o processo de
reformulação curricular na ocasião de implementação do projeto citado. A primeira
representa uma sensibilização dos docentes no que tange à reforma. Nela foi
realizado um programa de capacitação pedagógica de instrutores e supervisores, que
teve como ênfase a Metodologia da Problematização
46
.
A segunda caracterizou-se pela reconstrução dos programas de ensino da
faculdade na perspectiva problematizadora, em que se fez primeiramente um
planejamento para a construção das estratégias que comporiam a mudança curricular
para, em seguida, instalar grupos de trabalho responsáveis pelo desenvolvimento dos
seguintes temas: perfil do enfermeiro; revisão curricular; modelo assistencial; e
capacitação pedagógica. Na terceira e última fase se deu a elaboração do projeto
político pedagógico do curso de Enfermagem. Esta etapa contou com a participação
tanto de docentes quanto de profissionais dos serviços. O novo projeto político
pedagógico foi implantado em 1998.
As diretrizes consideradas na ocasião de construção do documento
orientador do curso foram: atuação do enfermeiro nas áreas de gerência, assistência,
educação e investigação; interação com a comunidade e com os serviços;
participação dos enfermeiros assistenciais e dos docentes no processo assistencial e
de supervisão; e integração dos estudantes de medicina e enfermagem. O projeto
político pedagógico norteou a construção de um currículo integrado e orientado por
45
Segundo Berbel (1998), a Metodologia da Problematização tem como início e fim a realidade. Quer
dizer, os problemas de estudo são extraídos pelos alunos da própria realidade social e concreta, a qual
é observada e analisada na tentativa de estabelecer as possíveis causas da existência dos problemas
identificados. Em seguida teoriza-se sobre os problemas, criam-se hipóteses de solução para, enfim,
aplicar os conhecimentos gerados e as estratégias de intervenção pensadas para dar resolutividade ao
caso em questão. Como a reflexão tem como força motriz o contexto existente em uma dada
comunidade, não há como prever as situações a serem estudadas. Além disso, deve-se considerar que
nem sempre o tempo do serviço funcionará no mesmo ritmo do tempo pedagógico, exigindo
flexibilização e capacidade criativa por parte do docente envolvido com o ensino em serviços.
58
competência, possível, para os autores, através da rede explicativa dos conteúdos, da
delimitação das unidades educacionais e dos desempenhos esperados em cada uma
dessas práticas pedagógicas.
Em 2003 a grade curricular inicialmente pensada é revista. Até então, o curso
era estruturado em seus três primeiros anos em cinco ou seis Unidades Educacionais
temáticas, onde os conhecimentos necessários para o desenvolvimento de atividades
de enfermagem eram apresentados. O quarto ano era composto por quatrocentos e
setenta (470) horas destinadas a estágio supervisionado em serviços hospitalares e
igual carga horária para serviços não hospitalares. Todos os quatro anos de formação
incluíam, além das atividades descritas, uma Unidade Educacional de cento e vinte
(120) horas intitulada Interação Comunitária (unidade de prática profissional),
proporcionada conjuntamente a alunos de enfermagem e medicina. A articulação
entre os cursos de enfermagem e medicina, o fortalecimento da parceria ensino-
serviço e a formação do estudante com base na prática reflexiva são considerados os
pontos fortes desta última unidade. Mesmo sendo identificados avanços com a
implantação desta proposta – em especial em relação à “articulação entre os
professores das disciplinas das cadeiras básicas e clínicas, e continuidade das
atividades nos mesmos cenários de prática profissional da primeira série do ano
anterior” (Rezende et al, 2006: 528) – os autores relatam dificuldades dos docentes
em reconhecer não haver distinção entre os desempenhos dos estudantes da medicina
e da enfermagem.
De 2003 em diante, o conteúdo abordado com os alunos nas diferentes
Unidades Educacionais que compunham o ano escolar são reunidos em apenas uma
Unidade anual. São elas: primeiro ano – Unidade Educacional Enfermagem, Saúde e
Sociedade; segundo ano – Unidade Educacional Assistência de Enfermagem à
Família no Nível Primário de Atenção à Saúde; e terceiro ano – Unidade
Educacional Cuidado ao Indivíduo Hospitalizado. Este último é abordado segundo
os ciclos de vida.
A estrutura apresentada representa uma substancial alteração no padrão dos
cursos usualmente encontrados nas universidades brasileiras. Como todo processo de
ruptura com uma lógica de trabalho para a incorporação de uma nova, entraves são
esperados. Quanto ao curso de enfermagem da FAMEMA, os autores trazem como
dificuldades: superação do modelo tradicional com ênfase nos aspectos biológicos e
na dimensão individual; primazia do conteúdo; trabalhar com situações semi-
59
estruturadas na interação com a comunidade; implementação do método da
problematização; falta de entendimento sobre a elaboração do portfólio reflexivo;
falta de articulação da unidade de prática profissional com a unidade educacional; os
supervisores das atividades práticas não terem clareza dos momentos do ciclo
pedagógico; integração na equipe das unidades de saúde; realização da avaliação
integrada nas Unidades Educacionais (que possuem mais de um professor) e na
articulação teoria-prática. Ouve ainda dificuldade de realizar a supervisão dos
estudantes com base na reflexão sobre a sua prática, o que para Rezende et al (2006)
revela “a falta de clareza sobre o referencial do planejamento em saúde, a concepção
de estágio supervisionado, o papel do docente e do enfermeiro dos serviços de saúde,
os desempenhos dos estudantes e a avaliação nesta lógica curricular” (p. 533).
Verifica-se que dificuldades foram sentidas na interação ensino-serviço.
Curioso, porém, ser informado da existência de um maior envolvimento da equipe da
rede básica de saúde com o processo formativo do que da equipe encontrada nos
hospitais. Segundo os autores, nas unidades de Saúde da Família “a cada encontro o
enfermeiro do campo, o docente e o(s) estudante(s) organizaram-se para que a
atividade de supervisão fosse realizada em conjunto, contudo, esta nem sempre foi
possível em função da incompatibilidade das agendas dos profissionais” (p. 533).
5.3. – O curso de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF)
Um dos textos levantados com as palavras inserção e precoce tem como
objeto de discussão o curso de medicina da UFF. Porém, seu objetivo central é de
apresentar a investigação realizada acerca da concepção de ensino-aprendizagem dos
preceptores da disciplina Trabalho de Campo Supervisionado (TCS). Com isso, o
texto não traz maiores informações sobre a estrutura do curso, sobre a disciplina
citada, nem sobre o processo de implantação da reforma curricular desencadeada em
1994, que passou a proporcionar aos alunos de medicina atuação precoce em rede
hierarquizada de serviços e nas práticas comunitárias.
Somos elucidados apenas que a disciplina ocorre nos primeiros quatro anos
de formação do aluno e é responsável por sua inserção na rede básica de saúde.
Pretende-se através de uma realidade imediata e no interior do SUS desenvolver no
estudante de medicina “o espírito crítico, a criatividade, a capacidade de
60
discernimento, a capacidade de planejamento e ação (...) e o compromisso ético com
a população” (UFF, 1992 apud Ponte, Rego & Silva Junior, 2006: 69).
Podemos inferir do que foi colocado pelos autores que, com a reforma
curricular implantada, os alunos de medicina da UFF desenvolvem atividades
práticas durante todo o seu curso, pois além dos primeiros quatro anos da graduação
em que os estudantes freqüentarem o Trabalho de Campo Supervisionado divididos
em grupos de oito a dez integrantes, o internato foi estendido para dois anos
resultantes do curso.
5.4. – O curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina (UEL)
O curso de enfermagem da Universidade Estadual de Londrina implantou
em 1996 um novo currículo que prevê para o aluno do primeiro ano a execução de
técnicas básicas de enfermagem a serem realizadas nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS) da região. Esperava-se que o contato com a realidade profissional promovida
pelo estágio oferecesse ao aluno a “oportunidade de desenvolver o pensamento
crítico-reflexivo, as habilidades psicomotoras e de inter-relacionar-se com os
profissionais dos serviços de saúde, com os colegas de turma e com os professores”
(Karino & Guarient, 2001: 33-34).
Todos os alunos que passaram por este estágio no segundo semestre de
1999 e concordaram em responder um questionário de avaliação desta nova
estratégia consideraram importante o desempenho de atividade prática desde o início
do curso. Nas justificativas, segundo Karino & Guarient (2001), colocam como
pontos positivos promovidos pela iniciativa o contato com a realidade, a
oportunidade de perceber como é o exercício da profissão e o fato de facilitar a
relação entre teoria e prática. Já a principal razão que os motiva para o estágio é a
vontade de se tornar apto a executar o conteúdo aprendido. Foram também citadas
como estímulos a curiosidade exibida pelo aluno em observar a realidade da prática
profissional, a apresentação ao longo do estágio de conteúdo teórico interessante e a
maneira com as aulas teóricas foram conduzidas. As atividades sugeridas foram
novamente mencionadas no tópico que investigou as condutas que favoreceram o
aprendizado. Elas incentivam os alunos a buscar novos conhecimentos devido à
61
organização do estágio aplicar a metodologia da Problematização
43
, que para as
autoras é uma “estratégia pedagógica que possibilita aos alunos a teorização e a
aplicação de hipóteses de solução dos problemas observados na realidade da prática
profissional” (p. 36).
Karino & Guarient (2001) colocam que as atividades planejadas pelos
professores fazem uso freqüente de recursos audiovisuais e dinâmicas diversas, o que
acreditam propiciar a aprendizagem e também a interação entre os alunos e destes
com os professores. Consideram ainda que as atividades realizadas pelos docentes
contribuem para que estes “sejam alunos ativos, reflexivos, críticos e responsáveis
por sua aprendizagem na efetivação do perfil profissional esperado” (p. 36).
Karino & Guarient (2001) enunciam também que o estágio desperta no
aluno o interesse pelas ações do cotidiano profissional. Porém, para os alunos do
primeiro ano, o desenvolvimento de habilidades – entendido por essas autoras como
aprender a fazer algo – muitas vezes torna-se o ponto principal, devido à ênfase ainda
posta pelos professores na execução de procedimentos técnicos. Fazendo uso do
conhecimento acerca de seus alunos, o educador deve esforça-se para resgatar os
aspectos cognitivos e comportamentais das habilidades motoras a serem por eles
adquiridas. Para isso, segundo Berbel (1994, apud Karino & Guarient, 2001), o
professor deve possuir como requisitos básicos o aperfeiçoamento científico
associado às informações pedagógicas.
Karino & Guarient (2001) identificam que neste primeiro estágio o aprendiz
mostra-se bastante inseguro, fato também observado por Gonçalves & Moraes
(2003). As falas dos alunos destacadas pelas autoras demonstram a visão de que a
ansiedade, intensificada no início do estágio, é bastante prejudicial à aprendizagem.
O professor precisa estar atento aos medos, às dúvidas e às incertezas de seus alunos.
Mas, pelo que foi demonstrado no texto, fica-se com a impressão de que o prejuízo à
aprendizagem se refere apenas à assimilação de procedimentos técnicos. Pouca
importância parece ser dada ao período de ambientação no serviço e ao
conhecimento adquirido através da rotina do serviço e da característica de sua
clientela.
46
Carvalho, Garcia & Rocha (2006) definem a Problematização como “uma metodologia que trabalha
com o objetivo de resolver problemas, tendo como ponto de partida a realidade complexa e dinâmica
que funciona como dispositivo disparador de ações e processos de ensino/aprendizagem que têm
como propósito a transformação desta realidade” (p. 461).
62
Dentre os aspectos que prejudicam a aprendizagem aparece a inadequação e
precariedade do campo de estágio, apontado como um fator perturbador. O texto não
deixa claro o que está sendo considerado como inadequado, porém quanto à
precariedade do serviço, argumenta-se que características do local onde é realizado o
estágio - como o tamanho da demanda e os recursos materiais disponíveis -
influenciam diretamente no aprendizado.
Cabem aqui algumas interrogações. A falta de material, por exemplo,
configura um problema possível de ser encontrado em qualquer serviço. Não poderia
ser esta condição então encarada como uma ótima oportunidade de aprendizagem ao
demandar dos alunos reflexão acerca das circunstâncias existentes e geração de
alternativas para o dilema colocado? Certamente o ideal seria poder contar com o
conjunto de recursos mínimos em todas as unidades de saúde do país para aplicar a
terapêutica de que o usuário necessita e ensinar ao aluno a prescrição recomendada
para cada situação de saúde e de modo de vida. Mas, não sendo esta a ocorrência
habitual na realidade brasileira, o que acontecerá se não tivermos êxito em formar
um profissional criativo, capaz de encontrar saídas para as condições adversas? Neste
caso, qual a vantagem de se ensinar em um ambiente munido de todo o aparato
necessário para a realização dos procedimentos demandados no ato da assistência, se
o profissional se sentir despreparado para atuar em boa parte das ocorrências? Quiçá
aí esteja uma espécie de paradoxo dos processos de formação em campos
eminentemente práticos, como os da Saúde e da Educação.
5.5. – O curso de Medicina da Universidade Estadual de Maringá
No curso de Medicina da Universidade Estadual de Maringá, desde 1998,
um grupo de alunos da primeira série participa em atividades práticas (quatro horas
semanais) acompanhados por docentes. Além da observação do funcionamento da
unidade de saúde na qual são inseridos e as atividades exercidas pelos profissionais
ali atuantes, eles participaram de algumas das atividades cotidianas da unidade de
saúde, como pré-consulta, vacinação, curativos, visitas domiciliares e nos
consultórios de Pediatria e Clínica Médica. Na avaliação feita do estágio, Gonçalves
& Moraes (2003) dizem que os alunos o consideraram positivo, argumentando que
este estimula o aprendizado e cria a expectativa da profissão, elevando o entusiasmo,
63
considerado difícil de ser mantido neste momento inicial do curso percebido por eles
como muito teórico. Neste aspecto as autoras comentam que o predomínio de aulas
teóricas expositivas durante todo o processo de formação, além de promover no
aluno a incorporação dos novos conhecimentos de forma pouco crítica, faz com que
este, que ingressa na faculdade cheio de questionamentos e curiosidade, vá ao longo
do curso progressivamente se distanciando do caminho da descoberta. Elas avaliam
que o estágio possibilitou o despertar da consciência sobre o papel social e político
do médico e foi útil para a construção de uma melhor compreensão do por que se
estudar certas disciplinas do ciclo básico. Identificaram ainda haver por parte dos
alunos um maior interesse em estudar os aspectos vistos nos serviços do que nas
disciplinas obrigatórias.
Uma questão de extrema relevância trazida por essas autoras é que o estágio
não pode se limitar a expor o aluno a situações reais em saúde. Isto por si só não
proporciona a mudança esperada na formação do aluno com a sua inserção precoce
nos serviços. Para que esta iniciativa represente de fato o processo formativo
desejado, que proporciona ao aluno a oportunidade de um aprendizado relevante e o
domínio do método científico, ele precisa também criar vínculo com a comunidade e
o serviço, se sentindo assim parte do processo.
Além disso, esta experiência mostrou a importância de realizar reuniões
entre docentes e alunos ao final de cada dia de estágio. Nelas, segundo Gonçalves &
Moraes (2003), eram discutidos assuntos destacados pelos estudantes durante suas
atividades. Esta iniciativa é fundamental para a conquista de uma nova forma de se
entender o processo de ensino-aprendizagem, não só pelos docentes e profissionais
de saúde envolvidos com o projeto em questão, mas também pelos próprios alunos,
que ao chegarem à universidade já passaram por anos de escola, onde a grande
maioria participou basicamente de aulas expositivas durante seu processo de
formação, que priorizam o acúmulo de informações, resultando na incorporação de
novos conhecimentos de maneira relativamente pouco crítica. A promoção de um
espaço destinado à reflexão sobre a prática não só é válida, no sentido de permitir
que dúvidas sejam sanadas e que angústias e inseguranças sejam acompanhada e
minimizadas, mas também por permitir chamar a atenção de estudantes para a
influência das características institucionais e culturais no exercício profissional e por
permitir a construção de uma prática reflexiva.
64
Apesar desta experiência implantada pelo curso de medicina da
Universidade Estadual de Maringá, na avaliação das autoras alguns alunos ainda
tenderam a supervalorizar a execução de procedimentos, em detrimento dos aspectos
da realidade disponíveis para reflexão nos serviços, e muitos manifestavam a
necessidade de desempenhar mais atividades técnicas. Esta informação explicita a
complexidade existente nos processos de mudança da formação e a dificuldade de se
implantar uma nova forma de se fazer educação.
Gonçalves & Moraes (2003) defendem a precocidade da exposição de
alunos ao cotidiano da profissão, pois em sua experiência “a observação e o
acompanhamento da realidade nas questões da saúde local estimulam o aluno a
estudar o porquê dessa situação, sejam da comunidade ou do indivíduo, e despertam
o interesse em buscar soluções” (p. 89). As autoras apresentam como contraponto
três das justificativas apresentadas pelas escolas médicas para manter a postura
metodológica existente hoje em grande parte das instituições de ensino. A primeira
está ligada à crença na imaturidade dos alunos ao ingressarem no curso de Medicina,
havendo a preocupação de que a sua exposição ao sofrimento humano poderia trazer
prejuízos à formação. A segunda justificativa expressa a idéia de que somente o ciclo
básico do curso - que tem duração de dois anos e procura promover através de
disciplinas teóricas a compreensão do processo de saúde-doença do indivíduo
biológico - forma o espírito científico. Isto ocorre porque aqueles que defendem esta
visão deduzem que os professores do ciclo profissional são fundamentalmente
práticos e empíricos, não estando, portanto, aptos a conduzir o aluno na construção
do conhecimento.
Isto nos leva a pensar que a maturidade é alcançada pelo aluno em três anos
de aulas teóricas. E que prejuízos pode o sofrimento humano causar à formação?
Estão se referindo ao abandono do curso? É apenas no serviço que o aluno entra em
contato com o sofrimento? Não poderia esse contato ser positivo, diminuindo a
distância do jovem contemporâneo imerso no mundo virtual, em relação à vida real?
Lembramos que diversos autores (Struchiner, Vieira, & Ricciardi, 1999;
Pereira, 2003; Ceccim & Feuerwerker, 2004; Carvalho & Ceccim, 2006), ao
descreverem a educação universitária brasileira de profissionais de saúde como vem
sendo oferecida hoje, apontam que a metodologia de ensino predominantemente
utilizada é a tradicional. Nesta, é dada ênfase a transmissão de conteúdos. O
professor é visto como detentor do saber que deve ser passado ao aluno, o qual deve
65
ter uma postura passiva no processo educativo, absorvendo e reproduzindo os
conteúdos e práticas a ele repassados. Com isso, fica a questão: como garantir que a
transmissão de conhecimentos no ciclo básico permite que o estudante forme seu
“espírito científico”? Este espírito científico é formado pelo depósito de
informações? Esta parece uma hipótese pouco consistente. Um aspecto fundamental
na construção de qualquer projeto de pesquisa é a elaboração de questões para as
quais se buscam respostas. Neste sentido, o estágio e a inserção precoce, por
promoverem o encontro com o desconhecido e com os desafios da prática parecem
mais férteis para o desenvolvimento de uma visão crítica, própria do espírito
científico.
Por fim, a terceira justificativa de que nada adianta realizar atividades
práticas com os alunos do primeiro ano, pois se acredita que eles estão despreparados
para entender a realidade social das comunidades. O argumento é que o aluno, ao
começar o estágio neste momento do curso, fica sem tempo para estudar. Justifica-se
ainda a não implantação desta estratégia por dificuldades operacionais. A alegação
de que o estágio tomaria o tempo do aluno que deveria estar sendo dedicado ao
estudo parece inconsistente. A questão é considerar como estudo apenas a
assimilação da teoria. Isso expõe uma noção restrita e precária de aprendizagem, já
devidamente desconstruída há mais de cem anos por educadores e psicólogos ligados
à Escola Nova (Moreira, 2002). Quanto às dificuldades operacionais, devemos
reconhecer, como já foi anteriormente explicitado, que elas existem e dificultam em
muito o sucesso na implementação da estratégia de ensino em serviço. Porém, a
complexidade e o trabalho árduo a ser empregado na materialização de determinada
proposta não podem ser utilizados como justificativa para o abandono do projeto.
Estas justificativas apresentadas por Gonçalves & Moraes (2003) delineiam
uma maior valorização da teoria em relação à prática. Tal lógica está presente na
organização dos cursos, estruturando-os de maneira que o estudante tenha primeiro
contato com uma série de conteúdos de fundamentos que supostamente o preparam
para o desenvolvimento de procedimentos e para o contato com o paciente. No
entanto, essa dicotomia entre teoria e prática vai além. Na segunda justificativa
colocada pelas autoras, por exemplo, está explícita a concepção de que existem
pessoas, no caso professores, com uma aptidão teórica e outros que teriam
características mais ligadas à prática, à empiria. Isso nos faz pensar sobre o status do
conhecimento desenvolvido a partir de problemas e questionamentos surgidos na
66
prática profissional. Não é possível se fazer pesquisa e produzir conhecimento com
base no cotidiano de trabalho de uma instituição? Será que o professor do ciclo
profissional não consegue fazer com que os alunos problematizem as experiências
vividas no serviço? Ou ainda, será que o próprio profissional de saúde que realiza o
acompanhamento dos estudantes no estágio não pode ser capaz de refletir sobre a sua
própria prática?
5.6. – O curso de Psicologia da Universidade para o Desenvolvimento do Estado
e da Região do Pantanal (UNIDERP)
A UNIDERP, uma universidade particular, criou em 1999 dois novos
cursos: Medicina e Psicologia. O primeiro foi concebido sob influência do debate
recente sobre as mudanças na educação médica. O projeto pedagógico do curso de
Psicologia, por outro lado, foi inicialmente estruturado seguindo o modelo
tradicional. Como uma das etapas previstas para implementação do seu projeto
pedagógico, o curso de Medicina proporcionou a seus docentes uma capacitação para
a atuação com o método da Aprendizagem Baseada em Problemas PBL
44
e com o
ensino baseado na comunidade.
Essa iniciativa foi coordenada por uma equipe de consultores contratados
para auxiliar na elaboração do curso, e foi aberta para demais professores ou
dirigentes da universidade interessados. Alguns dos professores selecionados para o
curso de Psicologia freqüentaram esta capacitação e “perceberam que a proposta
inovadora poderia ser igualmente estendida a esse curso e passaram a especular,
entre si, a possibilidade de escreverem um novo projeto pedagógico” (Cabral et al,
2006: 58).
Os autores colocam que não existia no país modelo de curso de Psicologia
fazendo uso desta abordagem, não havendo, pois, onde buscar inspiração. De fato,
conforme colocado anteriormente, o curso de Medicina é central nos debates e
implementação de experiências inovadoras na formação em saúde. Poucos são os
47
No DeCS a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), mais conhecida como PBL, é definida
como “uso educacional de exemplos e casos para ensinar técnicas de solução de problemas e
raciocínio crítico”. O termo tem como nota de indexação a afirmação de se tratar de um método de
ensino no currículo, chamando atenção para que não seja feita confusão com resolução de problemas.
67
cursos das demais profissões de saúde que até o momento incorporaram esta nova
perspectiva proposta pelos profissionais que pensam sobre o ensino médico. No ano
em que foram criados os cursos da UNIDERP era ainda menor no país o número de
instituições que utilizavam metodologias como PBL.
Diria que, no caso específico do curso de Psicologia, há ainda mais um
desafio. O campo da Saúde é apenas uma das possíveis áreas de atuação do
profissional, devendo a estratégia de inserção precoce, caso adotada, contemplar os
demais campos de práticas do psicólogo. Daí a ousadia do projeto apresentado.
Cabral et al (2006) vêem a falta de modelo como uma dificuldade. Os
autores argumentam que a situação por eles enfrentada é totalmente diversa daquela
em que:
“(...) o docente, munido de um plano de ensino testado,
avaliado, reformulado, controlado e validado, posta-se em
sala de aula para lecionar, cercado de todas as garantias
dadas pela tradição. Em que pesem os equívocos passíveis
de ocorrer também no ensino tradicional, uma vez que nem
todas as variáveis do processo de ensino-aprendizagem
podem ser totalmente controladas o tempo todo, eles já são
previsíveis e, em acontecendo, podem ser equacionados
com alguma facilidade. Não é o caso de programas inéditos,
cujos desdobramentos têm de ser acompanhados pari-passu
sua ocorrência, avaliados de imediato, de modo a serem
corrigidos eventuais distorções ainda no curso do processo,
já que uma tentativa de correção a posteriori poderia ter
efeitos danosos” (Cabral et al, 2006: 61).
Contudo, a tradição pode ter um peso excessivo, mantendo maneiras de
proceder que não se aplicam mais à realidade. A questão é que em muitas ocasiões
nem se percebe isso, justamente porque não é desenvolvida a avaliação dos
desdobramentos dos métodos empregados, já eles já foram inúmeras vezes
utilizados, testados, avaliados. Admite-se então a sua aplicabilidade e eficácia
inquestionáveis a todo e qualquer grupo de alunos. De um ano para outro, talvez a
pertinência destas práticas em um dado curso se mantenha. Mas, considerando o
dinamismo da “sociedade do conhecimento”, em longo prazo, se não for feita uma
reavaliação, acaba-se utilizando um caminho inadequado para o fim que se pretende
68
alcançar. Sem avaliação e reflexão contínuas sobre os processo adotados, a
responsabilidade do insucesso obtido com a adoção desta ou aquela prática de ensino
é facilmente atribuída ao aluno, impondo-lhe uma carga da qual é na verdade
testemunha.
A proposta da UNIDERP para abarcar a estratégia de inserção precoce e
ainda contemplar diferentes campos de atuação do psicólogo foi fazer com que o
Programa Interinstitucional de Integração Ensino-Serviço-Comunidade (PINESC)
contemplasse dois níveis de atenção. Este é um programa que perpassa os dez
semestres do curso de Psicologia e foi concebido com o intuito de:
“(...) propiciar aos acadêmicos a oportunidade de
integrarem precocemente, desde o primeiro momento de
sua vida universitária, uma equipe de serviços de saúde e a
vida de uma comunidade particular, visando ao exercício de
práticas para provocar e estimular a reflexão sobre a
dimensão sociopolítica e cultural que envolve,
inevitavelmente, a atuação dos trabalhadores em saúde,
como também o próprio conceito ampliado de saúde”
(Cabral et al, 2006: 59).
O primeiro momento do programa ocorre logo que o estudante ingressa na
universidade e tem duração de dois semestres. Os alunos freqüentam quatro horas
semanais fixas em uma Unidade Básica em Saúde. Durante o período em que
permanece no serviço, o aluno é acompanhado e avaliado pelo preceptor. A idéia
neste primeiro momento é fazer com que ele se familiarize “com a estrutura e
funcionamento da unidade de saúde, buscar conhecer o território jurisdicionado à
UBS e se aproximar das pessoas da coletividade usuária dos serviços de saúde,
identificando instituições e lideranças de cada lugar” (Cabral et al, 2006: 64). Como
não havia psicólogo na UBS, o preceptor dos alunos do curso de Psicologia era o
profissional que ocupava o cargo de gerente da instituição. No curso de Medicina da
mesma universidade, que faz a prática em serviço nas mesmas unidades que os
alunos de Psicologia, foram escolhidos como preceptores médicos que possuíam
contratos parciais de trabalho. Isto veio a se mostrar como um problema, pois eles se
prendiam ao cumprimento das dezesseis consultas por período, levando a atividade
desenvolvida a se tornar uma prática incompatível com a filosofia do curso que se
69
pretendia construir, ou seja, voltado para a construção do SUS. Para solucionar este
conflito, optou-se por proceder a transição do eixo a ser dado ênfase neste momento
inicial da formação tanto de médicos quanto de psicólogos. O centro da experiência
deixa com isso de ser a territorialidade para ser o serviço, no caso, a atuação das
equipes de saúde da família.
Os autores consideram que a filosofia e os princípios que guiam o Programa
de Saúde da Família são convergentes com os do projeto político pedagógico
apresentado pelos cursos de Medicina e Psicologia da UNIDERP, favorecendo o
diálogo entre o ensino e serviço. Com a mudança e como as equipes de PSF não
possuem psicólogos, os profissionais escolhidos para serem preceptores dos alunos
deste curso foram os enfermeiros.
Do terceiro ao sétimo período do curso de Psicologia, os estudantes fazem
um rodízio entre serviços de atenção secundária e especializados no atendimento em
saúde mental. São citados no texto como campos de prática um centro de
atendimento ao menor, um Centro de Atenção Psicossocial, o Serviço de Psiquiatria
da Santa Casa, um hospital-dia para doenças infecto-parasitárias utilizado
majoritariamente por portadores de HIV e uma instituição que presta atenção a
menores de dezoito anos com problemas de aprendizagem, adolescentes e mulheres
no climatério. Os autores dizem que os nesta fase da formação os estudantes
observam a dinâmica dos serviços, mas também podem gradativamente realizar
alguma intervenção nos casos surgidos no cotidiano institucional. Tenho, no entanto,
algumas ressalvas quanto à capacidade desta proposta em permitir que de fato o
estudante venha a proceder alguma intervenção nos casos acompanhados como
sugerem os autores. Em função do curto espaço de tempo que os alunos permanecem
em cada serviço e considerando que as unidades de atendimento listadas têm
características muito diferentes e possuem clientelas específicas e distintas entre si,
parece que para a maioria dos alunos a atividade proposta se limitaria a observar o
cotidiano institucional para se familiarizar com o ambiente, podendo comprometer a
expectativa dos formuladores da proposta descrita.
O texto traz o relato de algumas dificuldades na implantação do referido
projeto, que ocorrem em função das características do caso. A UNIDERP é uma
universidade particular e procurou como espaço para o desenvolvimento das
atividades práticas de seus alunos instituições públicas. Esta parceria entre público e
privado tentava se instalar em um momento histórico do país exatamente
70
desfavorável para este tipo de empreitada, pois era uma época de inúmeras
“privatizações de empresas estatais, ligadas a setores historicamente conduzidos pelo
estado, (...) o que criava um ambiente particularmente desfavorável à proposição de
parceria entre uma universidade particular e um ente público” (Cabral et al, 2006:
62). Outra questão relacionada à parceria público-privado dizia respeito ao
envolvimento de servidores atuando como preceptores dos alunos nos serviços.
Segundo os autores, “uma instituição privada não poderia se servir do trabalho deles;
de outra parte, não havia condições objetivas de serem contratados para essa função,
uma vez que ela só pode acontecer em razão do exercício do cargo público que
detêm” (Cabral et al, 2006: 62). A solução encontrada no caso da UNIDERP foi
fornecer uma bolsa de apoio à docência aos profissionais engajados no projeto. Esta
era repassada pela faculdade à Prefeitura, que a pagava os servidores. Os gerentes
dos Programas de Saúde Mental e de Saúde da Família também recebiam uma bolsa,
uma vez que eram responsáveis pela articulação interna dos preceptores e pelo
diálogo com o coordenador do PINESC. Segundo os autores, o objetivo de conceder
esta última bolsa é o de descaracterizar vínculo de subordinação dos preceptores com
a universidade.
5.7. – O curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
(PUC-Campinas)
Em 2001 foi implantado um projeto de reforma curricular no curso de
Medicina da PUC-Campinas. Este teve como diretrizes: “a formação ético-
humanista; a disposição e habilidade para a educação continuada; a inserção do
aluno na comunidade e serviços em todo o curso e a aptidão para o gerenciamento
e administração em saúde” (Garcia et al, 2004: 33, grifos nossos).
O curso passou a ser estruturado em ciclos de ensino, sendo a formação
composta por quatro ciclos:
71
Quadro 3: Estrutura do Curso de Medicina da PUC-Campinas
CICLO DE
ENSINO
DURAÇÃO OBJETIVOS/ATIVIDADES
Primeiro ciclo Três semestres
Introdução das bases morfofisiológicas da
medicina por meio de casos-motivadores e
sistemas
Segundo ciclo Três semestres
Bases fisiopatológicas e clínicas dos ciclos
de vida
Terceiro ciclo Dois semestres Ênfase clínica
Quarto ciclo Quatro semestres Internato
Os autores centram sua descrição nas atividades desenvolvidas na disciplina
Saúde da Comunidade: as situações de saúde, que ocorre no primeiro semestre do
curso e procura “propiciar a vivência de situações reais de relacionamento do aluno
com usuários, profissionais dos serviços de saúde e a própria comunidade” (Garcia et
al, 2004: 34).
Quanto aos processos de ensino-aprendizagem, as autoras dizem que são
utilizadas diferentes estratégias pedagógicas que têm como intuito a ampliação da
interação, a busca de conhecimentos e o questionamento. As atividades
desenvolvidas contam com um momento de preparo, seguido de trabalho de campo.
Por fim, faz-se o processamento das informações levantadas por meio da elaboração
de relatórios, apresentação do conteúdo tratado e discussão em grupo. Faz parte da
preparação a indicação dos objetivos da atividade, o levantamento de conhecimentos
prévios sobre o tema apresentados pelos alunos, a elaboração de roteiro para trabalho
de campo e dinâmicas. O trabalho de campo é consistido por visitas, entrevistas e
observações da comunidade, famílias e equipamentos sociais.
As autoras resumem as atividades da disciplina em quatro componentes. São
eles: avaliação diagnóstica e construção do perfil da classe; discussão dos conceitos
de saúde e de doença; visita impressionista ao território; e visita as famílias. O perfil
da turma é traçado fazendo uso de dados dos alunos como idade, sexo, procedência,
área da medicina com a qual se identifica, presença de médicos na família, acesso à
informática, por quantos anos prestou curso pré-vestibular, atividades
extracurriculares. Levantam-se também:
72
“(...) as expectativas dos alunos perante o curso e seu
entendimento das habilidades e comportamento necessários
ao exercício da profissão. São introduzidos conhecimentos
relacionados ao mercado e ao processo de trabalho médico,
a noção de perfil e habilidades na organização de dados, as
formas de coleta, a importância das informações
quantitativas e qualitativas (e subjetivas) para o
conhecimento das “situações” (no caso de uma classe de
alunos de medicina)” (Garcia et al, 2004: 34).
A abordagem dos conceitos de saúde e de doença é baseada na leitura e
debate de textos através dos quais “discute-se a complexidade dos condicionantes
sócio-econômicos, culturais, biológicos e psíquicos do viver e do adoecer que têm
marcas individuais, singularidades e universais” (Garcia et al, 2004: 34). Pretende-se,
com isso, ampliar a visão crítica dos alunos e sua idéia de saúde e doença.
É chamadas de visita impressionista a apresentação da região onde se
localiza o Campus II da PUC-Campinas. Nesta, busca-se descrever as características
gerais do território, o histórico do desenvolvimento e serviços de saúde da região; a
dinâmica populacional; os aspectos geográficos e o ambiente físico, as condições de
urbanização e as características das moradias; o saneamento básico existente, os
serviços oferecidos à população e os equipamentos sociais disponíveis. Os objetivos
a serem alcançados com esta atividade são:
“(...) propiciar ao aluno o conhecimento da região onde se
localiza o Campus II da PUC-Campinas; introduzir as
noções de perfis epidemiológicos e situações de risco;
possibilitar o levantamento, análise e organização de dados
populacionais e problematizar as situações de saúde, de
doença e de morte, além das possíveis formas de superação.
O preparo do trabalho de campo envolve a discussão de
conceitos com indicação bibliográfica prévia, elaboração do
roteiro de visita, do mapa e o levantamento de informações
demográficas, sócio-econômicas e de morbi-mortalidade,
obtidas de fontes secundárias” (Garcia et al, 2004: 34-35).
Para as visitas aos domicílios, a turma é dividida em duplas ou trios de
alunos que acompanharão os agentes de saúde à residência de uma família. Esta
73
atividade foi pensada para desenvolver no aluno a habilidade para o diálogo com a
família. Um quadro com os resultados e o relato dos aspectos considerados pelos
alunos como mais marcantes é construído após a atividade. Estes resultados são
devolvidos para as equipes dos serviços no final do processo.
Faz parte dos objetivos da disciplina fazer articulação dos temas por ela
abordados com os conteúdos apresentados em outras disciplinas freqüentadas pelos
alunos neste momento inicial de sua formação. As autoras citam especificamente a
disciplina Correlação Clínica e Bases Morfofisiológicas, na qual, através da
integração, procura-se permitir aos alunos conhecer e se aproximar de casos reais
correlatos aos casos motivadores vistos em sala de aula. Ao trabalhar com questões
surgidas nos relacionamentos interpessoais e na prática cotidiana, ocorridos nos
diferentes cenários, viabiliza-se a relação com a disciplina Bases de Apoio ao Aluno.
Cabe à disciplina Introdução à Metodologia a incumbência de exercitar a
problematização, empreendendo um processo científico de busca de conhecimentos e
de resignificação de conceitos. Através da disciplina apresentada pelo texto – Saúde
da Comunidade: as situações de saúde – possibilita-se a aplicação do método
científico no desenvolvimento das atividades propostas pela disciplina. A saber:
levantar problemas, indicar hipóteses para sua explicação e/ou resolução; trabalho de
campo junto às famílias, bairro e/ou por meio de dados secundários; análise deste
material; elaboração de relatório em forma de trabalho monográfico e sua preparação
para apresentação.
5.8. - A Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP)
45
A Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP iniciou seu projeto de
reforma curricular em 2001. A partir de então, a turma do primeiro ano é dividida em
grupos de dez a dezessete alunos na disciplina intitulada Ações de Saúde Pública.
Cada grupo desenvolve atividades nas unidades básicas de saúde da rede do SUS de
Campinas-SP. Durante a disciplina, que é ministrada semanalmente, os estudantes
48
Este texto não foi levantado pelo processo de pesquisa descrito. Acabei tendo acesso a ele em outro
momento de buscas pela BVS traçado para outro fim. Porém, como nele encontra-se o relato de
experiência de inserção precoce do curso de medicina da UNICAMP, considerei pertinente sua
inclusão.
74
têm durante cento e vinte horas acesso a aspectos referentes à atenção e à gestão em
saúde, explorando elementos como o SUS, a cidadania e direito à saúde, a
integralidade da atenção, o processo saúde-doença, o devir médico, as ações
coletivas de saúde, a noção de território, as necessidades e as tecnologias em saúde.
Um dos objetivos dessa disciplina, ao possibilitar que os alunos vivenciem os
distintos espaços sócio-sanitários da região de entorno do centro de saúde onde se
deu o estágio, é o de ampliar a sua noção sobre o processo saúde-doença e as
necessidades de saúde, trazendo para o debate a iniqüidade social e a exigência em
muitos casos de se conduzir um trabalho intersetorial. No cronograma estão ainda
contemplados encontros para troca de experiências entre os diferentes grupos que
compõe a turma do primeiro ano, algumas aulas expositivas e reuniões de avaliação
(Carvalho, Garcia & Rocha, 2006).
Entendendo que para mudar a formação é necessário ir além da alteração de
formatos educativos, modificando também os conteúdos e a gestão cotidiana das
práticas de ensino, o corpo docente envolvido com a disciplina responsável pela
inserção precoce dos alunos do curso de Medicina da UNICAMP procurou adaptar a
proposta de ensino à realidade e às necessidades do serviço. Neste sentido, foram
adotadas medidas como: integrar os processos de ensino-aprendizagem aos processos
de gestão da unidade de saúde; estimular os alunos a produzirem projetos de
intervenção que contribuíssem para a qualificação das ações de saúde; garantir a
efetiva co-gestão do processo de ensino e a ampliação do grupo de
docentes/mediadores envolvidos no processo de ensino-aprendizagem (Carvalho,
Garcia & Rocha, 2006).
As vivências experimentadas pelos alunos na disciplina Ações de Saúde
Pública, através do convívio com os vários sujeitos que constroem o dia-a-dia dos
serviços, discussões com os pacientes que ali procuram assistência, leitura de textos
específicos e construção e implantação de projetos e intervenções sobre um problema
de saúde local identificado, tiveram como eixo orientador os conteúdos ministrados
nas disciplinas do primeiro ano. Como o cenário de aprendizagem consiste em uma
unidade de atendimento de saúde que compõe a rede local, os temas a serem
abordados nem sempre puderam respeitar o cronograma pensado na ementa da
disciplina, tendo de ser tratado de maneira flexível. Os autores afirmam que os
únicos resultados passíveis de serem esperados é a vivência por parte do aluno de
atividades em todas as etapas do processo. Assim sendo, além dos diferentes
75
interesses, características e momentos afetivos e cognitivos de cada aluno que
compõe a turma, foram apontados como fatores que influenciaram nas variações dos
cenários de ensino-aprendizagem de uma turma para outra as oportunidades surgidas
no cotidiano do serviço, as distintas conjunturas gerenciais de cada momento e a
característica administrativa de cada docente em relação aos diferentes cenários.
Com o intuito de ilustrar os constantes imprevistos surgidos que tornaram
imperativo o uso de mudanças e desvios no que fora inicialmente planejado, os
autores trazem o que classificaram como um “acidente de percurso” que considero
particularmente interessante em função de seu potencial de ruptura, de
desnaturalização dos modos de pensar, viver, sentir, perceber e agir no mundo do
aluno. A situação relatada envolveu profissionais, alunos e uma adolescente de treze
anos. Esta possuía vida social ativa e manifestava o desejo de engravidar. Segundo os
autores, tal acontecimento:
“mobilizou e indignou os alunos, provocou polêmica e
disparou questões sobre temas tão díspares como as
relações intersubjetivas envolvendo usuário/trabalhador, o
respeito às diferenças e à privacidade, a natureza
normatizadora das práticas de promoção e educação, o
projeto terapêutico singular e a ética em defesa da vida”
(Carvalho, Garcia & Rocha, 2006: 462).
Ao se deparar com a singularidade trazida pela adolescente, os alunos do
primeiro ano puderam rever os conceitos acerca dos próprios valores, que
invariavelmente trazem como sujeitos sociais, e polemizaram sobre o confronto
destes com os valores trazidos pelo paciente. Este debate perpassa a discussão acerca
torno da posição do profissional enquanto indivíduo na posição de suposto saber.
Além do mais, fica explícita a importância de se conhecer a cultura e o contexto
trazidos por aqueles a serem atendidos na unidade de saúde para o desempenho de
uma atuação profissional que respeite as idiossincrasias de cada um e que se
aproxime das reais necessidades daqueles que procuram atendimento.
A situação descrita torna explícito o quão trabalhoso é viabilizar a alunos a
oportunidade de aprender no local de atuação profissional. Como bem colocado por
Carvalho, Garcia & Rocha (2006):
76
“essas situações exigem do corpo docente habilidade para
lidar com o desconhecido, e flexibilidade diante dos
imprevistos, rompendo, se necessário, com o planejado.
Demandam, igualmente, capacidade de gestão para
responde aos desafios da dinâmica complexa,
indeterminada e pouco estruturada dos processos de
trabalho em saúde e para viabilizar vivências em cenários
pedagógicos que sejam produtivos para os objetivos que se
almeja” (p. 463).
As impressões de uma aluna da turma de 2002 são transcritas no texto. No
relatório de atividades, ao investigar o acolhimento de adolescente, ela diz:
“Fiquei surpreendida ao conversar com elas (gestantes
adolescentes) e perceber como a minha visão era
preconceituosa em relação à situação delas (...) a nossa
entrevista serviu para desvincular a imagem dessas mães a
rótulos e julgamentos convencionais. (...) Depois das
entrevistas (com as gestantes adolescentes) voltei para casa
pensando: quem sou eu para julgá-las? O que sei da
realidade em que vivem? Só sei que é bem diferente da
minha, que só estudo e por isto achava que sabia mais da
vida delas do que elas mesmas. É fácil falar: use
preservativo, não engravide. Mas o que fazer quando ter
filhos é um projeto de vida?” (Carvalho, Garcia & Rocha,
2006: 468)
Para lidar com a complexidade do método proposto, foi criada uma “rede
docente”, composta por docente da universidade, tutor ou gerente e demais
trabalhadores do centro de saúde. Os profissionais que exerciam cargo de monitores
dos alunos eram indicados pelo Colegiado Gestor da unidade no início de cada ano
letivo, sendo a composição do grupo de monitores distinta a cada ano, pois para
viabilizar a participação destes na proposta, eles teriam de ser liberados de suas junto
à unidade pelo gestor do centro de saúde sempre que necessário. Porém, os autores
colocam que no processo os imprevistos eram antes uma regra do que uma exceção,
fazendo com que os trabalhadores tivessem muitas vezes que realizar função docente
77
em momentos em que não se encontravam liberados de suas atividades. Tal prática
era uma constante.
Os monitores “acompanhavam os alunos nas visitas domiciliares, discutindo
casos clínicos, monitorando encontros com os usuários, planejando e avaliando
atividades da disciplina e participando dos momentos de discussão, contribuindo para
uma reflexão sobre as práticas vivenciadas” (Carvalho, Garcia & Rocha, 2006: 464).
As dúvidas, polêmicas, sugestões dos alunos e os achados relevantes foram utilizados
pelos profissionais do centro de saúde como “provocadores de reflexões” sobre o
trabalho em saúde. Isto causou a constituição de fóruns e rodas de debates onde
estavam envolvidos docentes, gestores, trabalhadores, alunos e convidados.
Relaciono aquilo que é chamado pelos autores de “provocadores de reflexões” com o
conceito de dispositivo apresentado por Deleuze (2007). Este autor define um
dispositivo como um produtor de efeitos de sentidos variados. É algo ou algum
acontecimento que tenciona, movimenta, desloca, provoca agenciamentos. Ou seja,
um dispositivo comporta linhas de forças que levam as palavras e as coisas à luta
incessante por sua afirmação. São máquinas de fazer ver e de fazer falar. Em suas
palavras:
“Os dispositivos têm, então, como componentes linhas de
visibilidade, linhas de enunciação, linhas de força, linhas de
subjetivação, linhas de ruptura, de fissura, de fratura que se
entrecruzam e se misturam, enquanto umas suscitam,
através de variações ou mesmo mutações de disposição.
Decorrem daí duas conseqüências importantes para uma
filosofia dos dispositivos. A primeira é o repúdio dos
universais. Com efeito, o universal nada explica, é ele que
deve ser explicado. Todas as linhas são linhas de variação,
que não tem sequer coordenadas constantes. O Uno, o
Todo, o Verdadeiro, o objeto, o sujeito não são universais,
mas processos singulares, de unificação, de totalização, de
verificação, de objetivação, de subjetivação, processos
imanentes a um dado dispositivo. E cada dispositivo é uma
multiplicidade na qual esses processos operam em devir,
distintos dos que operam em outro dispositivo. (...) A
segunda consequência de uma filosofia dos dispositivos é
uma mudança de orientação que se separa do eterno para
apreender o novo. O novo não se designa a suposta moda,
78
mas, pelo contrário, a criatividade variável segundo os
dispositivos” (p. 3-4).
Projetos de investigação e intervenção, destinados a realizar a mediação
entre teoria e prática, eram produzidos pelos alunos de acordo com seus interesses, a
demanda da unidade e as necessidades colocadas pelos eixos temáticos da disciplina.
Carvalho, Garcia & Rocha (2006) consideram que a implantação destes projetos
proporcionou aos alunos vivências singulares ao contribuir para a gestão dos
processos de trabalho do centro de saúde, e, principalmente, por “ampliar a
competência dos alunos para lidar com a complexa realidade sociossanitária em
saúde” (p. 465).
Os autores acreditam que a experiência relatada proporcionou aos alunos a
oportunidade de adquirir capacidade de mobilizar conhecimentos, habilidades e
atitudes para dar respostas aos problemas encontrados nos distintos contextos. As
conquistas mencionadas compõem o que eles consideram ser a aquisição de
competências pelo estudante. Foram listados como aspectos responsáveis por esta
conquista: o contato do aluno com os trabalhadores e usuários do centro de saúde,
sua dinâmica e seu entorno; a identificação de problemas, elaboração e
implementação de uma intervenção; e a reflexão teórica sobre a prática.
Um aluno da turma de 2002, ao proceder à avaliação da disciplina, indica
que os objetivos traçados com a implantação da inserção precoce parecem estar
sendo alcançados:
“O estudante, atuando em um posto de saúde e
acompanhando o trabalho dos agentes de saúde, aprende a
perceber o território, não só geograficamente, como
também em seus aspectos sociais. Assim, cria-se uma
noção de percepção de lideranças locais e suas influências,
tratamentos diferenciados para pessoas diferenciadas e, é
claro, as necessidades em saúde da população da região
atendida pelo posto de saúde” (p. 467).
79
5.9. – O curso de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP)
A experiência de inserção precoce da Faculdade de Medicina de Botucatu
foi, segundo Cyrino et al (2006), construída coletivamente. As discussões que
resultaram na elaboração de um programa intitulado Interação Universidade, Serviço
e Comunidade foram proporcionadas por oficinas de planejamento participativo. Este
foi implementado pela primeira vez no ano de 2003 e foi pensado como:
“(...) possibilidade de problematizar contradições entre a
prática de atenção à saúde centrada no modelo tradicional
de assistência, com foco nas doenças, e o processo de
trabalho comprometido com a solução dos problemas de
saúde, a prevenção e a promoção da qualidade de vida da
população, no contexto do SUS” (p. 72).
Na tentativa de romper com a concepção biomédica no processo de ensino-
aprendizagem dos médicos, o programa proposto tem como foco a “família inserida
no universo das relações históricas, culturais, socioeconômicas e políticas da
sociedade” (p. 73). Para apreensão deste universo pelo estudante, promove-se o
contato deste com a comunidade inserindo-o nas Unidades Básicas de Saúde e de
Saúde da Família. É por meio das atividades desenvolvidas por estas unidades que se
procura fazer com que o aluno tome conhecimento do conjunto de determinantes que
atravessam os sujeitos que procuram os serviços de saúde:
“(...) [os estudantes] entram em contato com a história e os
problemas da comunidade, buscando apreender a vida
cotidiana, o que, no nosso entendimento, não é possível
sem participação objetiva e subjetiva nesse cotidiano e sem
a devida atenção aos processos interativos e comunicativos”
(Araújo, 1999 apud Cyrino et al, 2006: 74-75).
Outra medida tomada para ampliar a visão dos futuros médicos sobre o
processo de saúde e doença foi adotar como professores tutores trabalhadores de
diferentes profissões, como Biologia, Comunicação Social, Enfermagem,
Fonoaudiologia, Medicina, Nutrição, Odontologia, Pedagogia, Psicologia, Serviço
Social, Sociologia e Terapia Ocupacional. Segundo os autores, a escolha dos
80
profissionais envolvidos nas práticas educativas promovidas pela nova proposta da
Faculdade de Medicina de Botucatu se dá com base em três aspectos: a atuação do
profissional na comunidade onde ocorrerão as atividades práticas com os alunos, a
sua experiência em trabalho com grupos e seu interesse pela atividade educacional
em construção.
Cyrino et al (2006) consideram que o programa proposto contribui para o
desenvolvimento da integralidade no cotidiano dos serviços de saúde, uma vez que
dentre seus objetivos estão:
• Fazer com que o aluno participe de ações de proteção, promoção e
cuidado à saúde;
• Favorecer a criação de vínculo dos alunos com a comunidade e a
equipe de saúde, uma vez que se procura privilegiar a atuação do
mesmo em uma única comunidade ao longo de todo o seu curso
universitário;
• Possibilitar o desenvolvimento de iniciativa criadora e senso de
responsabilidade na atenção à saúde. Acredita-se que o
conhecimento das ações desenvolvidas por médicos e demais
profissionais de saúde na atenção básica, bem como aquelas
empregadas por outras instituições na área de abrangência das UBS
(escolas, associação de moradores e organizações populares de
maneira geral) contribuem para o alcance deste intenção;
• Fornecer as condições para o desempenho de uma prática clínica
ampliada.
A problematização, que segundo Cyrino et al (2006) “decorre da
necessidade de refletir, detendo-se, examinando, buscando descobrir caminhos para a
superação de determinadas situações” (p. 74), é vista como uma das etapas
fundamentais da prática educativa. É neste sentido que os autores entende educação e
investigação como momentos de um mesmo processo, em que “o conteúdo deve
estar sempre se renovando e ampliando, criticamente inserido na realidade; não uma
realidade estática, mas em transformação, com todas as suas contradições” (p. 75).
81
Como a inauguração desta nova proposta ocorreu em 2003 e o texto que
relata esta experiência foi publicado em 2006, nele encontram-se descrito o formato
adotado para apenas os primeiros quatro anos do curso de Medicina da UNESP.
Quadro 4 – Estrutura do programa Interação Universidade, Serviços e Comunidade
(IUSC) do Curso de Medicina da UNESP
Ano Objetivo Atividades
Integração com
disciplinas
Primeiro
Reconhecimento das
condições de vida e
saúde da população e o
conhecimento dos
dados demográficos e
epidemiológicos da
área de atuação.
(1) Entrevistas com lideranças
comunitárias e profissionais que
atuam nos equipamentos sociais
da área de abrangência da UBS,
como centros comunitários,
creches e escolas.
(2) Visitas domiciliares às
famílias com crianças menores
de um ano indicadas pela UBS,
visando observação e
intervenção sobre a
amamentação, alimentação e o
desenvolvimento de bebês.
(1) Saúde Coletiva I
(2) Pediatria
(3) Bioestatística
(4) Psicologia
(5) Ética Profissional
Segundo
Ampliar as habilidades
dos estudantes em
relação ao
planejamento,
execução e avaliação
de atividades de
educação em saúde,
buscando aprofundar o
cotidiano do processo
saúde-doença da
população e promover
a saúde a partir de
demandas indicadas
pela comunidade.
(1) Visitas domiciliares, que
neste momento estarão voltadas
para o reconhecimento das
condições de vida e saúde das
famílias acompanhadas.
(2) Atividades de educação em
saúde também são realizadas na
unidade de saúde, em centros
comunitários, projetos sociais,
escolas e creches.
(1) Parasitologia
(2) Psicologia
(3) Bioestatística
(4) Saúde Coletiva II
Terceiro
Desenvolvimento
prático dos
conhecimentos de
semiologia e do
raciocínio clínico
(1) Atendimento clínico
supervisionado na UBS fazendo
uso de um roteiro construído
pelos docentes da UNESP e
pelos profissionais da rede.
Neste procura-se estabelecer
uma abordagem clínica mais
ampla ao introduzir questões
sobre família, saúde mental,
trabalho e rede social.
(1) Disciplinas de
semiologia
82
Como se pode perceber pela preocupação dos autores em especificar as
disciplinas do curso de Medicina com as quais o programa IUSC interage, a
interdisciplinaridade é uma das premissas do curso. No segundo ano, por exemplo, a
partir das atividades educativas desenvolvidas nas escolas, os alunos entram em
contato com a direção e com os professores e explicam o objetivo do programa e da
ação educativa a ser desenvolvida. Também conversam com os pais dos alunos,
prestando esclarecimentos e solicitam autorização dos mesmos para realizar exames
em seus filhos. O exame ectoparasito-pediculose é aplicado em um grupo de alunos
da escola e estudantes de medicina têm a oportunidade de por em prática os
conhecimentos adquiridos na disciplina Parasitologia. O conteúdo abordado é
integrado com a disciplina Bioestatística, uma vez que os resultados dos são
tabulados e analisados, sendo ao final promovida uma discussão com a participação
dos professores responsáveis pelas disciplinas e tutores do IUSC. Os alunos que
tiveram seu exame com resultado positivo são encaminhados para a unidade de saúde
para tratamento. Um retorno através de atividades lúdicas e material impresso é dado
aos pais e alunos da comunidade envolvidos nesta atividade. Estabeleceu-se um
ensino interdisciplinar na tentativa de:
“(...) propiciar experiências nas quais os alunos possam
perceber como um conhecimento depende do saber de
distintas áreas e trabalhar um cotidiano que enfatize o senso
de autonomia, assim como a exposição a situações
concretas da realidade de saúde de nosso país e de nossa
região” (Cyrino et al, 2006: 79).
Para o êxito desta proposta, a coordenação do programa viu-se compelida a
promover processos de educação permanente dos docentes. Esta ocorre em encontros
semanais, totalizando cento e vinte horas anuais nas quais são enfatizadas:
“(...) questões como a importância do trabalho reflexivo, do
ato de planejar, do trabalho em equipe no qual a
comunidade pode ter papel preponderante, da ética nas
relações de trabalho do médico com outros profissionais de
saúde, com a população atendida e com as instituições
envolvidas no cuidado”.
83
6
. UMA EXPERIÊNCIA NO ENSINO TÉCNICO
6.1. – A Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV)
A Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio é a unidade técnico-
científica da FIOCRUZ responsável pela coordenação e execução das atividades de
ensino, pesquisa e cooperação técnica na área de Educação Profissional de Formação
Inicial e Continuada e Técnico em Saúde (EPSJV, 2005). Suas atividades pretendem
estabelecer um diálogo permanente entre as áreas de educação, serviços de saúde e
produção científica.
A EPSJV foi criada em agosto 1985, tendo o sanitarista Sergio Arouca
como um de seus idealizadores e fundadores. A criação da EPSJV foi fortemente
influenciada pelo ideário difundido pela 8ª Conferência Nacional de Saúde, que
ajudou a ampliar o conceito de saúde até então vigente ao defini-la como “a
resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
serviços de saúde” (Brasil, 1986:4).
Esta maneira de se entender saúde:
“deixou claros os limites de uma formação profissional que
impedisse o acesso do trabalhador ao domínio das
diferentes linguagens, à compreensão dos conteúdos
científicos e ao debate sobre os valores éticos capazes de
conferir sentido ao exercício de sua profissão” (EPSJV,
2005: 230).
Visando formar profissionais capazes de levar em conta a dimensão
política, social, cultural, técnica e biológica da saúde, a Escola criou em 1988 o seu
Curso Técnico de Segundo Grau, que conjugava a formação geral e a habilitação
técnica em saúde. Vale ressaltar que a Lei de Diretrizes e Bases da Educação então
vigente
46
destinava uma carga horária maior para as disciplinas que compõem o curso
49
Lei 5.692/71. Hoje a Lei de Diretrizes e Bases da Educação que vigora é a de nº 9394/1996, onde
consta no artigo 36, §2, que a preparação para o exercício de profissões técnicas pode ocorrer uma vez
atendida a formação geral do educando. Porém, em 1997 foi promulgado o Decreto Federal 2208, que
regulamentava os artigos 36 e 37 da lei e, segundo Frigotto, Ciavatta & Ramos (2005), acaba
84
técnico em relação às da formação geral (Ferreira & Garcia, 2005). Segundo o
projeto político pedagógico da EPSJV, esta orientação acaba por reproduzir a
tradicional divisão entre ensino médio e educação profissional, segundo a qual o
primeiro se destinava a preparar o aluno para o ensino superior, enquanto a segunda
– direcionada historicamente às camadas mais pobres da população – acabava
reduzida à formação para o trabalho. Os espaços gerados pelas contradições
existentes na lei 5692/71 foram aproveitados para possibilitar a construção de um
currículo comum que organizava as duas formações. Pretendia-se com isso que os
alunos tivessem acesso aos conhecimentos científicos que estão na base da técnica e
que, assim, fossem capazes de ter uma visão crítica sobre o processo de trabalho em
saúde, tornando-se também capazes de atuar no sentido de sua transformação
(Pereira & Ramos, 2006). Isso vai ao encontro da perspectiva da politecnia defendida
pela EPSJV, tendo sido inclusive incorporada em seu nome.
Desde sua fundação, a formação oferecida pela Escola estava voltada para
dois segmentos de clientela: (I) adolescentes em formação técnica que pretendam
profissionalizar-se para ingressar no mercado de trabalho e (II) trabalhadores já
inseridos nos serviços de saúde que busquem aperfeiçoar ou ampliar sua qualificação
prévia. Em 2000 ela abre uma nova frente ao promover a Pós-Graduação lato sensu
em Educação Profissional, ampliando a clientela atendida a (III) graduados em
diversos cursos de bacharelado e licenciatura que procuram “as bases teórico-
científicas para a construção das práticas cotidianas da relação ensino aprendizagem,
envolvendo avaliação, metodologias de ensino, relação professor-aluno, além da
seleção e organização de conteúdos” (p. 303). Em 2007 foi lançado o Mestrado
Profissional em Educação Profissional em Saúde seguindo os mesmos princípios.
A EPSJV cresceu muito nos seus vinte e três anos de existência. Hoje sua
atuação no ensino vai além da oferta de cursos. A elaboração e publicação de
conhecimento na área de trabalho, educação e saúde tem sido sua marca. A pesquisa,
neste contexto, ganha lugar de destaque, estando no projeto político pedagógico a
investigação de práticas pedagógicas em educação como um dos eixos temáticos
desenvolvidos (EPSJV, 2005). Atualmente, a EPSJV vem experimentando a
implantação de uma nova estratégia de ensino, com o objetivo de tornar mais clara e
restabelecendo o dualismo entre ensino médio e técnico. Após alguns anos, ocorreu sua revogação e,
em substituição, a aprovação do Decreto Federal 5154 de julho de 2004, que autoriza a oferta da
educação profissional com o ensino médio.
85
efetiva para o estudante a relação entre teoria e prática. Esta estratégia de ensino é
chamada de Trabalho de Integração (TI), é desenvolvida com alunos do ensino
técnico-profissionalizante e o processo de implantação serve aqui de referência para
discussão, neste capítulo, da hipótese construída nesta dissertação sobre a
indissociabilidade entre teoria e prática.
6.2. – Os fundamentos do projeto pedagógico da EPSJV
Primeiramente serão apresentados e discutidos os pressupostos e as
concepções gerais adotados pela EPSJV em seu projeto pedagógico. Essa escola tem
em seu discurso uma forte influência do pensamento socialista, aparecendo os ideais
de Marx e Engels em diversos momentos de seu projeto político pedagógico e em
boa parte dos textos de seus professores publicados na revista científica da Escola –
Trabalho, Educação, Saúde – e nos livros por ela editados. Conceitos como
politecnia
47
, omnilateralidade
48
, trabalho como princípio educativo
49
e escola
unitária
50
fazem parte deste referencial teórico.
Saviani (2002), em “Choque teórico da politecnia” – texto que reproduz o
discurso que foi por ele proferido no seminário Choque Teórico, ocorrido na EPSJV
em 1987 e que é apontado no seu projeto político pedagógico como fundamental
“para a consolidação dos princípios que estruturam o projeto ético-político e
pedagógico desta Escola” (p. 12) – afirma que a noção de politecnia deriva,
basicamente, da problemática do trabalho, se encaminhando na direção da superação
50
“A idéia de politecnia implica uma formação que, a partir do próprio trabalho social, desenvolva a
compreensão das bases da organização do trabalho de nossa sociedade. Trata-se da possibilidade de
formar profissionais não apenas teórica, mas também praticamente num processo em que se aprende
praticando, mas ao praticar, se compreende, os princípios científicos que estão direta e indiretamente
na base desta forma de se organizar o trabalho na sociedade” (EPSJV, 2005: 145).
51
“Uma sociedade que define como centro de sua organização as múltiplas, diversas e históricas
necessidades humanas terá como projeto educativo o desenvolvimento omnilateral do homem”
(Frigotto, 1992:51).
52
“O trabalho como ‘princípio educativo’ deriva do fato de que todos os seres humanos são seres da
natureza e, portanto, têm a necessidade de alimentar-se, proteger-se das intempéries e criar seus meios
de vida. (...) O trabalho como princípio educativo, então, não é, primeiro e sobretudo, uma técnica
didática ou metodológica no processo de aprendizagem, mas um princípio ético-político” (Frigotto,
2006a: 260).
53
“A escola unitária ou de formação humanista, ou de cultura geral, deveria assumir a tarefa de inserir
os jovens na atualidade social, depois de tê-los elevado a um certo grau de maturidade e capacidade
para a criação intelectual e prática e a uma certa autonomia na orientação e na iniciativa” (Gramsci,
2000: 36).
86
da dicotomia entre trabalho manual e trabalho intelectual, entre formação
profissional e geral:
“O ensino profissional é destinado àqueles que devem
executar, ao passo que o ensino científico-intelectual é
destinado àqueles que devem conceber e controlar o
processo. A noção de politecnia contrapõe-se a essa idéia,
postulando que o processo de trabalho desenvolva, em uma
unidade indissolúvel, os aspectos manuais e intelectuais”
(Saviani, 2002: 138).
Supõe-se que, o trabalhador, ao dominar os fundamentos do processo
produtivo, terá condições de desenvolver as diferentes modalidades de trabalho,
compreendendo o seu caráter e sua essência.
Para Laudares & Quaresma (2007), a visão de educação apresentada pelo
ideário socialista tem como referencia básica uma dada concepção de trabalho e
ciência, compreendendo três aspectos que se encontram articulados, tendo por base
uma compreensão de trabalho emancipado. São eles: educação intelectual, educação
corporal e educação tecnológica. Ao interligar estes três faces da educação, toma:
“(...) o trabalho como princípio educativo, busca a união
entre trabalho intelectual e trabalho manual e entre ciência e
técnica, para levar os trabalhadores à compreensão técnico-
científica dos processos produtivos e para a construção de
uma nova conformação social orientada sob o projeto da
classe trabalhadora” (p. 520).
O pensamento pedagógico socialista compreende a formação integral
51
, na
qual, Marx via a possibilidade de construir um caminho para substituir o trabalho
parcial por um integralmente desenvolvido ao levar os trabalhadores ao domínio
científico e tecnológico do processo de produção em curso (Laudares & Quaresma,
2007).
Recentemente, o economista Gustavo Ioschpe (2008) fez uma análise da
visão que considera hegemônica entre os pensadores da Educação no Brasil; visão
essa que estaria calcada nas idéias de Marx. Segundo o autor, tais pensadores
54
Aquela que propõe a integração entre ensino e trabalho produtivo (Laudares & Quaresma, 2007).
87
afirmam que o capitalismo requer a falta de educação ou educação de baixa
qualidade, pois a este interessaria que o proletariado recebesse uma educação
alienante para que não fosse capaz de questionar o sistema e alterar o status quo.
Afirma, contudo, que essa visão já não se aplica a nossa realidade, pois o capitalismo
mudou muito desde a época de Marx:
“(...) até para trabalhar em uma linha de montagem de uma
fábrica é preciso capacidade analítica para lidar com um
maquinário cada vez mais sofisticado. (...) O profissional de
sucesso do mercado internacional de hoje é a antítese do
proletário da Inglaterra de Marx: precisa ser altamente
capacitado em sua área e, ao mesmo tempo, ter uma
formação multidisciplinar e abrangente” (p. 136).
Ioschpe (2008) traz em seu artigo dados para embasar seu argumento, na
tentativa de mostrar a inconsistência da suposta crença de muitos educadores
brasileiros. Coloca que se essa crença, influenciada pelo marxismo militante,
estivesse correta, os países nos quais o capitalismo está mais consolidado teriam um
sistema de ensino pior e mais excludente, enquanto que aqueles ainda não capitalistas
estariam sendo capazes de formar cidadãos altamente instruídos e intelectualizados.
Não é isto que acontece no mundo. “Quanto mais capitalista o país, melhor e mais
abrangente é seu sistema de ensino” (p. 135). Nas conclusões de Ioschpe (2008), os
dados indicam que “o sistema capitalista exige sociedades com alto nível
educacional, e, quanto mais instruída é a população, mais capitalista o país tende a
ser, e vice-versa” (p. 136). Coloca, por fim, que os educadores, ao esperarem por
uma revolução social para que mudanças efetivas na educação possam ser
empregadas, abandonam a execução da revolução silenciosa, pacífica e redentora que
se dá pelo conhecimento, onde todos têm a ganhar com uma população mais
instruída.
Uma visão bem distante e diferente dessa pode ser encontrada em
Gaudêncio Frigotto (2006b), autor importante na orientação do projeto político e
pedagógico da EPSJV, quando este fala sobre a visão de ciência e técnica na
sociedade atual que considera equivocada: estas instâncias são entendidas como
“forças autônomas das relações sociais de produção, de poder e de classe” (p. 243).
Segundo esse autor, esta maneira de ver aparece atualmente, por exemplo, sob a tese
88
de que a ciência, a técnica e as novas tecnologias na chamada sociedade do
conhecimento nos levará à superação da sociedade de classes sem acabar com o
sistema capitalista, tornando-o eterno, uma vez que é decretado o fim do proletariado
em função da necessidade de emergência do “cognitariado”. Frigotto (2006b) prega
que a manipulação ideológica proporcionada pela ilusão de que o avanço tecnológico
resolve os grandes problemas do mundo não é mais do que um disfarce que encobre
a grande maioria de pessoas, que na realidade não conseguem satisfazer nem suas
necessidades mais básicas.
Esta discussão ideológica acerca da educação profissional, entrando na
questão da fidelidade doutrinária a determinados princípios políticos e partidários (o
socialismo ou comunismo de viés gramsciano, o capitalismo de desenho fordista ou
taylorista, o suposto neo-liberalismo da pedagogia das competências, o capitalismo
de estado ou o socialismo de mercado ao modo chinês, etc). Esta, contudo, tem sido a
ênfase dada pelos professores e pesquisadores da EPSJV em grande parte de seus
textos. O discurso prioriza a disseminação de uma dada concepção de educação de
profissionais técnicos, ficando a discussão quase que exclusivamente no âmbito
político-ideológico. Em relação a isso, parece consistente a visão de Ferreiro (2001)
ao dizer que “não temos um projeto viável de sociedade para entregar a nossos
alunos. Tenhamos pelo menos a coragem de prepará-los para que eles o inventem.
Não barremos o futuro” (p. 88).
Esse viés político-ideológico da discussão e a determinação de criar um
discurso hegemônico a partir da perspectiva marxista têm servido para obscurecer e
impedir, dentro da própria EPSJV, a ampliação do debate sobre a relação entre teoria
e prática nos processos de formação em saúde. Esse debate, assim como as linhas
gerais que o orientam há mais de um século, não é monopólio da visão marxista e
gramisciana de sociedade e educação, tendo sido iniciado e levado adiante por
filósofos, psicólogos sociais e sociólogos que, antes e depois de Gramsci (1891-
1937), pesquisaram, desenvolveram experiências e escreveram sobre essa questão.
Exemplos podem ser encontrados nas obras do americano John Dewey (1859-1952),
do brasileiro Anísio Teixeira (1900-1971) e do sociólogo francês Pierre Bourdieu
(1930-2000), que desenvolveram análises e conceitos (como habit, atividade,
educação integral, habitus) que visavam justamente escapar das dicotomias clássicas:
teoria-prática, corpo-mente, experiência-razão, indivíduo-sociedade, trabalho
89
manual-trabalho mental, educação para a mente-educação para as mãos, sujeito-
estrutura etc. (Moreira, 2002).
Talvez por isso a questão que me interessa investigar não se encontrava
presente nos textos que discorrem sobre o ensino técnico. O ensino médio é
“historicamente secundarizado no campo da investigação científica sobre a formação
em saúde. Em geral, os estudos se concentram nos trabalhadores de nível superior.
Neste contexto, há poucos grupos dedicados à investigação sobre a formação
profissional em saúde” (EPSJV, 2005: 132). Esta afirmação, retirada do projeto
político pedagógico da EPSJV, reitera o que encontrei na pesquisa que realizei no
Curso de Especialização em Saúde Pública, momento de inicialção da minha
investigação na área de formação de profissionais de saúde (Marsden, 2006). Dentre
os grupos mensionados, a EPSJV tem posição de destaque, mas os objetos de
investigação eleitos não se aproximam do tema que discuto neste trabalho.
6.3. – A proposta do Trabalho de Integração (TI)
A EPSJV criou há dois anos o Trabalho de Integração (TI). Esta atividade
pedagógica faz parte da Iniciação à Educação Politécnica em Saúde (IEP) que ocorre
no primeiro ano da formação técnica oferecida ao aluno pela Escola. A IEP busca
oferecer ao estudante do ensino técnico acesso a conhecimentos que lhe permitam
compreender os fundamentos sociais, culturais e políticos da sociedade na qual está
inserido e a lógica vigente no processo produtivo do qual passará a fazer parte.
Trabalho, Saúde e Educação são os eixos centrais da formação profissional
em saúde tal como é concebida na proposta pedagógica da EPSJV, que busca
articular adequadamente o desenvolvimento desses três eixos nas disciplinas,
estágios e experiências pedagógicas como a IEP e o TI.
Entre os objetivos do TI, encontra-se o de trazer uma maior interação entre
teoria e prática e o de proporcionar ao estudante uma iniciação nas práticas
investigativas em saúde, visto que esses processos são fundamentais na proposta de
uma formação politécnica em saúde qualificada e crítica, defendida pela EPSJV. O
TI tem, atualmente, duração de um ano letivo. No entanto, como se acredita que
através da pesquisa “o aluno deixa de ser objeto e passa a ser sujeito da história e
parceiro no trabalho” (EPSJV, 2005: 16), a Escola permite aos estudantes de escolas
90
de ensino médio conveniadas se candidatarem ao Programa de Vocação Científica
(PROVOC), que possibilita o jovem aprender ciência fazendo ciência, visto que eles
terão a oportunidade de vivenciar o ambiente de pesquisa e o cotidiano de trabalho
de pesquisadores da FIOCRUZ. Aos alunos matriculados na EPSJV, a realização de
atividades vinculadas à investigação científica é desdobrada e aprofundada em um
outro projeto pedagógico intitulado de Trabalho, Ciência e Cultura. Este deve ser
desenvolvido durante as três séries do curso técnico e se encerrar com a elaboração e
defesa de uma monografia por parte dos alunos.
Na Saúde Coletiva, a elaboração das monografias seria uma forma de se
pensar conceitualmente os espaços de atuação em Saúde, aprendendo também o
método científico de produção de conhecimentos. Entretanto, a maioria das
monografias não tem como tema central o trabalho no estágio obrigatório,
desenvolvido pelo aluno no último semestre de sua formação técnica. Ao deixar livre
a escolha do tema, os alunos acabam optando por assuntos de seu interesse, mas que
têm pouca ou nenhuma relação com o campo de atuação profissional para o qual está
sendo formado. Percebe-se que eles têm êxito nessa iniciação à vida acadêmica. Eles
aprendem com eficiência a estruturar uma monografia, a formatar este tipo de
trabalho, desenvolvem a linguagem acadêmica. São bem sucedidos no processo
seletivo para ingresso em cursos universitários, sendo este o desejo da grande
maioria. Contudo, o trabalho de conclusão de curso técnico em saúde não tem sido
uma estratégia eficaz na produção de conhecimento sobre o mundo do trabalho,
devendo por isso ser repensada.
Uma das alternativas possíveis para construir esta aproximação entre os
conteúdos aprendidos em sala de aula e a prática desenvolvida nos estágios seria, ao
invés da produção de uma monografia, desenvolver um relatório final de estágio,
onde mais do que a descrição das atividades realizadas, seria exigido do aluno a
contextualização e o posicionamento crítico do trabalho desempenhado. Porém, a
implantação de tal proposta fica comprometida porque, conforme explicitado, só é
destinada carga horária para a realização de estágio curricular no segundo semestre
do último ano do curso. Para exemplificar, há na escola a Habilitação Técnica em
Análises Clínicas (Biodiagnóstico), um curso com três anos de duração, sendo o
terceiro ano o que apresenta carga horária maior
52
. Desde que os cursos da Escola
55
Trezentos e setenta e cinco horas, enquanto que o primeiro e o segundo ano contam com trezentas
horas/aula.
91
passaram de quatro para três anos, a operacionalização de tempo para outras
atividades que não aulas ocorridas em sala ficou escassa. Isto prejudicou tanto a
possibilidade do aluno participar de qualquer atividade extracurricular, quanto os
encontros com os orientadores de monografias, dificultando a orientação adequada e
prejudicando o desenvolvimento das mesmas. Em especial porque esta é a primeira
vez que eles desenvolvem um trabalho deste tipo, não tendo a noção de que conteúdo
é apropriado para as diferentes partes que compõem uma monografia, de como
realizar levantamentos bibliográficos em base de dados, nem como fazer citações
segundo as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
Como o estágio é realizado apenas no último semestre do curso, como ter
tempo de em quatro meses tomar conhecimentos das características do local de
estágio, contextualizar sua prática dentro do sistema de saúde como um todo e ainda
realizar uma reflexão crítica sobre todo o processo para só depois escrever a
monografia? Escrever não é tarefa fácil, em especial para os adolescentes do ensino
médio que ainda não adquiriram este hábito. Hoje a monografia é construída em um
ano e podemos identificar a dificuldade de muitos em executá-la em tempo hábil.
Uma das justificativas para não fornecer aos alunos experiência profissional em
momento anterior no curso está relacionada à pouca idade com que eles ingressam na
escola, caracterizando um complicador para inseri-los, por exemplo, em um
laboratório, que é um ambiente insalubre por excelência, como no caso dos alunos do
curso de laboratório em biodiagnóstico. Porém, não há outras atividades relacionadas
à habilitação passíveis de serem executadas e que não envolvam diretamente a
inserção dos jovens em laboratório? Esta é uma questão importante, que atravessa
boa parte das reflexões contidas nessa dissertação.
Na EPSJV, trabalho é entendido como o “locus da produção, disseminação,
operacionalização e transformação dos conhecimentos técnico-científicos sobre o
mundo; locus no qual ocorre a síntese entre a teoria e a prática” (EPSJV, 2005: 137),
e teria como efeito a promoção contínua da aproximação entre as diferentes
disciplinas. Uma das premissas básicas da Escola é de que “a formação deveria
estabelecer um diálogo permanente com os processos vivenciados pelos
trabalhadores, em especial com o de trabalho” (EPSJV, 2005: 133). Acontece que,
ao contrário do que ocorre nas demais escolas técnicas do país, os professores da
EPSJV estão distanciados dos serviços. Sejam eles servidores ou bolsistas, boa parte
possui contrato de quarenta horas semanais com o título de professores-
92
pesquisadores. Assim sendo, como conseqüência da determinação da Escola em ser
referência na produção de conhecimento em relação à formação profissional em
saúde, quando não estão em sala de aula, os professores desenvolvem atividades de
pesquisa nos eixos temáticos de interesse da EPSJV. Mesmo que sejam realizadas
pesquisas que têm como objeto um determinado campo de trabalho no setor saúde, se
estas não adotarem como metodologia ferramentas como as adotadas pela pesquisa
participativa, por exemplo – no qual o saber é continuamente construído por todos os
envolvidos em sua prática (Castro; Rizzini & Sartor, 1999) e pesquisador e
pesquisado se constituem no mesmo momento, no mesmo processo – pode-se dizer
que o conhecimento construído através da investigação científica acerca do processo
de trabalho em serviços possui certo distanciamento, diferenciando-se do que é
produzido quando se trabalha na assistência.
Oferecer a experiência profissional apenas nos últimos meses do curso
escolar permite que sejam alcançados os objetivos colocados? Levando em
consideração os pressupostos da EPSJV, dentro deste contexto, estamos conseguindo
fornecer ao estudante a visualização da conexão existente entre os temas abordados
em sala de aula e a prática profissional? Quatro meses, na forma como está
estruturado o estágio tem sido tempo suficiente para viabilizar a percepção desta
relação? Estas são algumas questões que permeiam as reflexões de alguns poucos
professores da EPSJV, mas que ainda não ganharam espaço nos debates coletivos,
possibilitando a reorientação desta prática pedagógica.
6.4. – O resgate histórico
6.4.1. – O Módulo Básico
No ano de 2006, a carga horária destinada a IEP, que era então chamado de
Módulo Básico, era de trezentos e sessenta e oito horas distribuídas em aulas teóricas
(duzentos e sessenta e quatro horas), visitas a serviços de saúde (dezoito horas) e
atividades diversas, tais como reuniões do grêmio estudantil, semana Arte e Saúde,
elaboração de relatórios e encontros de avaliação.
O Módulo Básico ocupava todo o primeiro semestre da formação técnica
oferecida pela EPSJV. Com isso, o início das disciplinas que compõem a habilitação
93
técnica iniciavam apenas no segundo semestre do primeiro ano do curso. Todos os
alunos do curso técnico freqüentavam o Módulo Básico, sendo uma atividade
comum a todos, independente da habilitação a qual o aluno encontrava-se vinculado.
As visitas aos serviços tinham como perspectiva fortalecer a articulação
entre os conteúdos das disciplinas e o sistema de saúde, oferecer uma alternativa para
a avaliação dos alunos e ampliar os cenários do processo ensino-aprendizagem.
Foram implementadas naquele ano três visitas a serviços de saúde, sendo a turma
(aproximadamente cem alunos) distribuída em grupos de quinze a dezoito alunos
para a sua realização, sendo cada grupo encaminhado para um serviço diferente. A
primeira visita tinha o objetivo de apresentar o serviço, entender sua relação com o
sistema de saúde e conhecer os processos de trabalho ali existentes (sobretudo dos
profissionais de nível médio). A segunda era direcionada para o setor de vigilância
epidemiológica, biossegurança e informação em saúde. A última visita focalizava a
gestão dos serviços e na rede. Oferecia-se aos alunos um roteiro de entrevista para
cada uma das visitas. Este fora formulado pelos coordenadores da IEP com base nos
conteúdos teóricos das disciplinas. O roteiro funcionava como um guia para os
alunos. Caso após serem apresentados às características do serviço, algumas das
perguntas ali contidas ainda não estivessem respondidas, eles deveriam interrogar o
profissional da unidade incumbido de recepcioná-los para que a questão fosse
elucidada. Tal procedimento era adotado para que o estudante tivesse acesso a maior
quantidade possível de informação que se esperava obter por meio da visita e que
identificava-se como necessária à compreensão do objetivo traçado para cada uma
das idas ao serviço.
Aulas preparatórias eram ministradas aos alunos antes da visita aos locais de
serviço. Com essas aulas, os coordenadores da IEP tinham o objetivo de preparar
esses futuros profissionais no sentido de que eles pudessem ter um olhar crítico na
percepção dos fatores mais relevantes dos locais onde eram realizadas as visitas.
Após a visita, os alunos se reuniam em grupos para a elaboração de relatórios
contendo a experiência vivida. Um relatório final, também em grupo, era elaborado e
apresentado para o restante da turma ao término de todo o processo para que
houvesse o compartilhamento de informações e da experiência vivida por cada grupo
para o restante da turma. Nesta apresentação os alunos eram submetidos a uma
argüição. A nota final individual dos alunos no Módulo Básico era composta pelas
notas dos relatórios feitos em grupo e pela nota recebida na apresentação.
94
Uma vez descrito como fora estruturada a iniciativa de executar visitas a
instituições de assistência à saúde, pode-se vislumbrar que estas não caracterizam
uma iniciativa de implantação da estratégia de inserção precoce de alunos em
serviços no nível médio, conforme vem sendo propagado nos cursos de graduação
em saúde. No que foi colocado, fica explícito o caráter apenas exploratório da
iniciativa, a fim de proporcionar ao estudante um conhecimento geral e introdutório
da organização e dinâmica dos serviços. As visitas proporcionadas pela IEP estão
longe de representar um estágio em serviço, uma das características definidoras da
estratégia de inserção precoce implantado no nível superior.
O intuito de apresentar o exemplo pedagógico que vem sendo implementado
pela EPSJV se deve ao fato desta ser uma tentativa explícita de aproximar teoria e
prática na formação de profissionais do campo da saúde. Tal exemplo pode ser
aproximado de algum modo de estratégias, já em curso em algumas instituições de
ensino superior, de inserção de alunos desde o início da graduação em unidades de
atendimento, realizando atividades práticas. Estratégias estas relacionadas
diretamente à necessidade de realizar uma maior aproximação entre teoria e prática,
fazendo com que o estudante consiga perceber e experimentar a indissociabilidade
existente entre as disciplinas que compõem o currículo e a prática profissional a ser
desempenhada. Não por acaso, nessas tentativas de levar os alunos a compreenderem
a inter-relação existente entre os temas abordados em sala de aula e o exercício da
profissão, optou-se, tanto no nível médio quanto no superior, por oferecer a
oportunidade de inserção precoce no o ambiente de desempenho profissional.
6.4.2 – 2007: Do Módulo Básico à Iniciação à Educação Politécnica
Desde sua concepção o Módulo Básico passa por uma avaliação para
determinar a pertinência da manutenção da estrutura empregada ou a necessidade de
sua reestruturação, fornecendo informação para sua melhoria, além de avaliar seus
resultados. A avaliação engloba o julgamento do aluno e dos professores. Frente às
dificuldades percebidas, o Módulo Básico passa por uma profunda reformulação,
mudando em 2007 para o que é hoje chamado de Iniciação à Educação Politécnica
em Saúde (IEP).
95
Os conteúdos teóricos a serem discutidos com os alunos permanecem
divididos nas mesmas seis disciplinas que compunham o Módulo Básico: (I)
Trabalho, Educação e Saúde; (II) Políticas de Saúde no Brasil; (III) Meio Ambiente e
Processo Saúde-Doença; (IV) Planejamento, Gestão e Saúde; (V) Biossegurança; e
(VI) Informação e Comunicação em Saúde. Segundo Fonseca, Matta & Pontes
(2006), busca-se apresentar aos futuros trabalhadores de saúde uma visão de
conjunto do campo, a dinâmica da sua construção e o movimento de ruptura de um
modelo hegemônico biomédico de produção da saúde. Procura-se promover a
compreensão da dimensão coletiva do processo saúde-doença e das determinações
sócio-históricas do trabalho em saúde, para que possam contextualizar seu trabalho
dentro do campo de conhecimento e práticas da saúde.
As visitas foram substituídas pelo que se convencionou chamar de Trabalho
de Integração (TI). Esta atividade pedagógica permanece tentando produzir uma
maior unidade entre os conteúdos das disciplinas e destes com a realidade do
processo de trabalho em saúde. Porém, ao contrário do que acontecia no ano anterior,
os alunos são divididos em grupos menores e passa-se a fazer uso de um caso
exemplar no campo da saúde para apresentar a articulação entre teoria e prática. No
TI, os alunos serão apresentados às características e às questões de um determinado
objeto de investigação no campo da Saúde, sendo os serviços a serem visitados parte
integrante da rede de assistência pertinente a este objeto.
Para melhor compreender essa mudança, podemos citar como exemplo o TI
de Saúde Mental, onde o grupo de alunos a ele pertencente poderia ter como
instituições a serem visitadas uma unidade de internação psiquiátrica, um Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos, Centros de
Convivência, Ambulatórios de Saúde Mental, ou ainda Hospitais Gerais e Centros de
Saúde, onde se buscaria entender como é dada a atenção a pessoas portadoras de
transtornos mentais nestas instituições e sua relação com a rede de assistência à
saúde existente no município. Incorpora-se a esta dinâmica o objetivo de
proporcionar uma iniciação às práticas investigativas em saúde.
Cada grupo de TI era composto por até dez alunos que se reunia
quinzenalmente em encontros com três horas de duração. A dupla ou trio de
professores responsável por um grupo de TI escolhia o tema norteador do trabalho a
ser desenvolvido de acordo com seus interesses e afinidades com as disciplinas
ministradas para os alunos. O TI não se limitava às visitas, sendo a ele incorporado
96
encontros onde o tema de estudo e de atuação no setor saúde escolhido era
apresentado e debatido com os alunos, totalizando quarenta e seis horas/aula, o que
representa um aumento significativo em relação ao ano anterior, que conforme
mencionado era de apenas dezoito horas.
A fim de manter certa uniformidade entre os diversos grupos do TI
organizados na Escola, recomendou-se que pelo menos quatro dos encontros fossem
destinados a visitas aos serviços. Foi incentivada a adoção de várias metodologias
nos demais encontros, evitando-se o uso exclusivo de aulas expositivas. Assim foram
realizados debates sobre filmes; entrevistas com profissionais, gestores, usuários ou
estudantes; levantamento de dados em fontes diversas; levantamento bibliográfico
sobre o objeto investigado em bibliotecas, internet e mídia impressa.
Podem-se destacar como objetivos desta proposta: proporcionar uma
abordagem reflexiva do processo saúde-doença, do processo de trabalho e gestão em
saúde e da implementação das políticas públicas de saúde no marco do SUS. A se
considerar que o grupo de alunos que compõem o primeiro ano do ensino técnico da
Escola é formado, na sua quase totalidade, por adolescentes recém-egressos do
Ensino Fundamental, fica clara a importância do contato mais próximo com os
professores e do maior acompanhamento do processo, possível pelo pequeno número
de alunos nos grupos de TI, característica não apresentada pelo Módulo Básico e que
vinha se mostrado como problemática.
Era esperado que ao concluir o TI o aluno tivesse caracterizado qualitativa e
quantitativamente o objeto de investigação selecionado em seu âmbito político,
ambiental, psicossocial, populacional e qualquer outro aspecto pertinente ao tema
estudado. Esperava-se, também, que ele fosse capaz de contextualizar os cenários das
unidades visitadas em relação ao que foi discutido em sala, além de caracterizar o
processo de trabalho e gestão presentes no cenário observado. Tais expectativas
talvez possam parecer excessivas se consideradas como metas a serem atingidas
ainda no período de realização da IEP (um semestre). Ao colocar pela primeira vez o
aluno em contato com essas questões, pretendia-se iniciar um movimento de ruptura
com uma visão muito simplificada do campo da saúde que a maioria traz ao ingressar
na EPSJV. A amplitude dos temas abordados visava despertá-los para a
complexidade do campo da Saúde, desconstruindo preconceitos e estimulando o
interesse pela construção do conhecimento.
97
Em relação à avaliação, o TI ampliou os componentes que formam as notas
dos alunos. Ela foi feita com base nos relatórios individuais das visitas realizadas, na
freqüência e participação nos encontros, na resenha de textos, no relatório final do
grupo com a síntese das atividades desenvolvidas e na apresentação do trabalho final
em um seminário, onde foram expostos os debates traçados ao longo dos encontros,
as experiências vividas, os estranhamentos e as descobertas. Este formato permitiu
ainda que os alunos tivessem acesso ao trabalho desenvolvido nos demais grupos de
TI e tomassem conhecimento dos diferentes objetos de investigação escolhidos,
ampliando o seu leque de saberes acerca dos possíveis campos de atuação no setor
saúde e da complexidade inerente à área.
6.4.3. – Iniciação à Educação Politécnica em 2008
Para o ano de 2008, a Escola passou por significativas modificações na
oferta de seus cursos técnicos. A partir deste ano, ela deixa de oferecer o Curso
Técnico em Registro e Informações em Saúde, mas apesar disso amplia o seu
número de vagas ao aumentar as turmas de ingressos das demais habilitações (Gestão
em Saúde, Biodiagnóstico e Vigilância em Saúde). Outra alteração diz respeito à
modalidade de vínculo do aluno com a escola. Até 2007, aquele que se interessasse
em adquirir o título de técnico em saúde poderia se engajar na Escola na modalidade
subseqüente, concomitante ou integrado. Os primeiros eram aqueles alunos que após
o término do ensino médio optaram por obter formação técnica. Os matriculados
como concomitantes eram alunos que faziam o ensino médio em outras escolas do
município enquanto cursavam o ensino técnico na EPSJV. Já na modalidade
integrada, estavam os alunos que cursavam tanto o técnico quanto o ensino médio na
EPSJV. Após muita discussão e preparo, este ano a Escola ofereceu para inscrição
apenas a modalidade integrada. Esta era uma intenção sua de longa data, uma vez
que permite inovar algumas das atividades até então desenvolvidas no sentido de
concretizar enfim a proposta de um currículo integrado. Como consta no projeto
político-pedagógico, este:
“(...) tem como característica, na sua organização, o fato de
que as áreas de conhecimento não estão isoladas,
98
possibilitando, por exemplo, que o mesmo conceito possa
ser trabalhado por áreas diversas, favorecendo aspectos da
interdisciplinaridade. Neste Projeto Político Pedagógico, no
que tange à formação integrada, as disciplinas do Ensino
Médio são articuladas e tem os seus conceitos
correlacionados às disciplinas das habilitações técnicas”
(EPSJV, 2005: 148).
No entanto, professores e pesquisadores da EPSJV, ao fazerem uma análise
do desenvolvimento do Curso Técnico de Nível Médio criado na década de 1980,
apontam que algumas das questões que entraram nas pautas das discussões na
ocasião ainda hoje não estão claras e/ou definidas, destacando a própria integração
entre ensino técnico e médio:
“Naquela época, os integrantes do corpo docente do ensino
médio, em sua maioria, pensavam muito mais na autonomia
da formação geral do que na construção de um diálogo
articulador dos seus campos de conhecimento com os do
ensino técnico. Desse modo, não se produziu uma estrutura
curricular que garantisse subsídios cognitivos provenientes
da formação geral para a técnica; tampouco se caminhou de
uma concepção fragmentária para uma concepção
articulada dos conhecimentos técnicos e propedêuticos,
tecnológicos e humanistas” (Alves, Lopes & Silva Filho,
2007: 275).
Os efeitos desta sua história recente ainda podem ser observados no
cotidiano escolar. Dentro desse contexto, podemos perceber que como muitas outras
instituições de ensino, a EPSJV ainda possui dificuldades na implementação de
práticas que favoreçam a integração entre o Ensino Médio e as Habilitações
Técnicas. Como muitas escolas, a EPSJV também tem suas incongruências e
paradoxos. O próprio projeto político pedagógico contém trechos onde a
interdisciplinaridade é defendida, no sentido de se garantir uma maior integração, e
outros onde ela é questionada como sendo capaz de alcançar tais objetivos. No
capítulo referente às concepções educacionais e às propostas curriculares da EPSJV,
por exemplo, há o subitem Educação profissional em nível técnico em saúde em que
99
a interdisciplinaridade é colocada como um dos princípios pedagógicos entendidos
como comuns a todas as áreas:
“(...) um processo de interação e articulação onde cada
disciplina contribui com seu corpo de conhecimento
autônomo na busca do exercício de pensamento e de ação.
Ela tem como objetivo a comunicação entre os domínios do
saber, centrada na lógica da descoberta, ou seja, sem a
presença do formalismo que impede o fluxo dos
significados. É fato que todo conhecimento mantém diálogo
permanente com outros conhecimentos, podendo ser de
questionamento, de confirmação, de complementação, de
negação, de ampliação. Sendo assim, as relações entre as
disciplinas serão estabelecidas mediante os métodos e
procedimentos que forem empregados, pelo objeto que
pretendam conhecer e pesquisar, ou ainda, pelo tipo de
habilidades que desenvolvam” (p. 151).
Por outro lado, o trecho abaixo encontra-se no tópico Ensino médio na
educação profissional em saúde, um dos termos de referências dos fundamentos do
projeto da escola
53
:
“A interdisciplinaridade na construção do conhecimento
nada mais é do que a inter-relação entre conteúdos
fragmentados, que não supera os limites da divisão e da
organização formal dos conteúdos, simétrica à divisão
social e técnica do trabalho. A compreensão da totalidade
das relações exigidas para a inserção responsável do aluno
na vida social e para a promoção do conceito ampliado de
saúde se dará através de uma rearticulação do
conhecimento, capaz de configurar uma compreensão nova
e superior da totalidade, que não estava dada no ponto de
partida”. (p. 130-131).
56
Os demais termos de referências da EPSJV são: a educação profissional politécnica: idéias e buscas
a favor da classe trabalhadora; tecnologia educacional em saúde; atenção à saúde; vigilância em
saúde; informações e registros em saúde; gestão em saúde; manutenção de equipamentos; técnicas
laboratoriais em saúde; e análise de processos de trabalho em saúde e a formação politécnica.
100
Tal interpretação vai ao encontro do que é apresentado por Ramos (2005).
A autora faz uma distinção entre interdisciplinaridade e integração, dizendo que o
primeiro pode se limitar a “inter-relação de diferentes campos do conhecimento com
finalidades de pesquisa ou de solução de problemas, sem que as estruturas de cada
área do conhecimento sejam necessariamente afetadas em conseqüência dessa
colaboração” (p. 113-114). A integração, no entanto, para a autora, diz respeito à
unidade existente entre as diferentes disciplinas presentes no currículo escolar.
Entendo, porém que na realidade os fragmentos projeto político pedagógico
da EPSJV acima transcritos expressam compreensões distintas do mesmo termo. É
freqüente encontrarmos na literatura especializada uma distinção entre
multidisciplinaridade, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade. A
multidisciplinaridade expressa a idéia contida nas páginas 130 e 131 do PPP,
colocando-a como apenas a simples troca de informações entre as diferentes áreas de
conhecimento a fim de resolver um problema ou compreender determinada questão.
A interdisciplinaridade, por outro lado, é definida como a articulação entre os
diferentes saberes, sem a qual não seria possível alcançar a totalidade de
significações e a complexidade de determinado objeto de estudo. Já a
transdisciplinaridade é vista muito mais como uma intenção, algo a ser eternamente
buscado, do que propriamente uma realidade alcançada.
Independente dos diferentes significados e das possíveis idiossincrasias
atribuídos ao termo interdisciplinaridade, dentro e fora do âmbito da EPSJV,
considero importante o desenvolvimento de estratégias pedagógicas que permitam
uma maior articulação entre os diferentes conteúdos escolares. Alves, Silva Filho &
Lopes também desenvolverem um trabalho, ainda a ser publicado, onde são feitas
reflexões sobre a viabilidade de desenvolver práticas educativas interdisciplinares no
ensino técnico em Saúde. Os autores consideram que conhecimentos das disciplinas
da Habilitação em Análises Clínicas – tais como fundamentos de química analítica,
química experimental, bioquímica, biologia molecular, imunologia, bacteriologia,
virologia e protozoologia – podem ser trabalhados com os alunos em conjunto com
os professores responsáveis pelo curso de formação geral (ensino médio), tais como
os professores das disciplinas de matemática, física, química e biologia. Portanto, o
trabalho interdisciplinar seria útil, dentre outros aspectos, para se evitar uma
duplicação desnecessária desses conteúdos. Segundo os autores é possível que um
curso profissionalizante seja mais profícuo à medida que seja possível potencializar
101
as “disciplinas” técnicas e de formação do ensino médio regular a partir de um
aprendizado interdisciplinar, superando a fragmentação de conhecimentos, a
construção de novos conhecimentos e promovendo uma aprendizagem significativa
de conteúdos, técnicas e de comportamentos éticos que são fundamentais para
a formação do cidadão e do futuro profissional em Saúde.
Devido às mudanças nas formas de ingresso na Escola, durante o segundo
semestre de 2007 a Coordenação Geral do Curso Técnico (COGETES), em conjunto
com as coordenações da IEP e do Projeto Trabalho, Ciência e Cultura (PTCC)
procederam a diversas reuniões com o Colegiado da COGETES, as coordenações de
habilitações técnicas e os preceptores da IEP a fim de propor mudanças curriculares.
O resultado dessas discussões apresenta uma nova proposta de
reformulação da IEP e do PTCC para 2008. Com as mudanças, espera-se atingir ao
final deste ano os seguintes objetivos:
• Desconcentrar a IEP do primeiro semestre da formação, pois se considera
precoce a abordagem de todos seus conteúdos no atual formato,
principalmente porque são alunos jovens e com poucas vivências do campo
da Saúde;
• Rearticular a IEP com as habilitações, pois atualmente os alunos não
percebem a IEP como parte da habilitação;
• Garantir carga horária e estruturação do PTCC dentro das habilitações para
todos os alunos, de forma que o desenvolvimento da monografia seja mais
supervisionado e fortalecido;
• Diversificar as estratégias de ensino-aprendizagem, adotando metodologias
participativas e problematizadoras;
• Articular os conteúdos teóricos da IEP de forma a tornar a aprendizagem
mais significativa para os alunos (Fonseca & Pontes, 2007);
Assim, com a proposta, IEP e PTCC passam a ocorrer de forma articulada,
sendo que se iniciam conjuntamente com as disciplinas específicas das habilitações
no primeiro semestre do curso. Esta mudança se justifica pela avaliação do corpo
docente de que o perfil dos alunos ao ingressarem no curso é em grande parte de
jovens recém saídos da pré-adolescência, levando-os a não usufruir com tanta
102
intensidade dos conteúdos a eles ministrados neste primeiro momento por ter pouca
relação com suas experiências de vida. Consta como um dos princípios pedagógicos
da Escola integrar os componentes curriculares às “culturas vividas pelos alunos,
fazendo com que ele associe a teoria à realidade” (EPSJV, 2005: 151). Esta visão
tem influência do construtivismo que, como colocado por Pontes, Rego & Silva
Junior (2006), tem como uma de suas características “levar em conta os esquemas
iniciais de conhecimento dos alunos e toma como ponto de partida os significados e
os sentidos que os alunos tenham sobre o conteúdo” (p. 69). Além disso, os alunos
que ingressavam na Escola, por estarem ansiosos para terem contato com as
habilitações escolhidas, não davam a devida importância às aulas da IEP. Isso
afetava sua motivação para freqüentar as aulas de IEP, como também influenciava na
construção de uma percepção negativa dos objetivos dessa iniciação, gerando
constantes reclamações.
Com a articulação entre IEP, PTCC e habilitações, estabelece-se que essa
estratégia ocorra nos três anos do curso técnico, totalizando 450hs de carga horária,
com predomínio da IEP no primeiro ano e do PTCC nos anos seguintes. Para isso,
cada habilitação teve autonomia para definir quais conteúdos seriam administrados a
seus alunos no primeiro semestre, e quais conteúdos da IEP são pré-requisitos para as
disciplinas específicas.
As mudanças mais significativas da IEP em 2008 em relação a como
ocorreu em 2007 são:
• Os conteúdos deixam de ser estruturados por disciplinas, passando a ser
organizados em eixos temáticos transversais (vide anexo III). Os Eixos
Teórico-Práticos estruturam os conteúdos a serem discutidos na IEP e PTCC,
mantendo o objetivo de sistematizar aqueles que são comuns a todas as
formações técnicas oferecidas pela EPSJV e que são estruturantes para a
formação politécnica em saúde. São eles:
a) Trabalho
b) Política
c) Ciência
d) Saúde
• TI como campo de prática para pesquisa e para o trabalho em saúde desde o
primeiro semestre do curso, se estendendo por todo o primeiro ano letivo.
103
Desta forma, o TI tem, mais uma vez, sua carga horária ampliada em relação
ao ano anterior, passando de quarenta e seis horas/aula para sessenta e nove
horas/aula;
• A iniciação cientifica inicia-se no primeiro ano com o TI, sendo fortalecida
no segundo ano nos Eixos Teórico-Prático;
• Fortalecimento da leitura e produção de textos por meio do TI no primeiro
ano (com a produção de resumos, resenhas e relatórios) e nas Oficinas de
Leitura
54
no segundo ano. Este última tem como objetivo, além de fortalecer o
processo de leitura dos alunos – que se percebeu ao longo do
desenvolvimento da IEP em 2007 ser um desafio – a produção crítica de
textos, articulada com a discussão sobre o processo de produção e difusão do
conhecimento nas diversas linguagens; (Fonseca & Pontes, 2007).
57
O detalhamento metodológico da Oficina de Leitura ainda será elaborado, essa estratégia ainda está
em construção.
104
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta dissertação discorreu sobre uma questão vital para o funcionamento do
sistema de Saúde e que atravessa as DCN: a indissociabilidade entre teoria e prática.
Isto foi feito em uma narrativa que se construiu com o resgate de algumas
experiências já em curso em instituições de formação de profissionais de Saúde,
tanto no nível médio como no nível superior.
Entendo que as metodologias ativas, utilizada por muitas destas iniciativas,
aproximam-se de algum modo da concepção de teoria como caixa de ferramenta
colocada por Foucault e Deleuze (1979). Nesta perspectiva, uma teoria precisa
funcionar, ela é uma prática.
“Às vezes se concebia a prática como uma aplicação da
teoria, como uma conseqüência; às vezes, ao contrário,
como devendo inspirar a teoria, como sendo ela própria
criadora com relação a uma forma futura de teoria. De
qualquer modo, se concebiam suas relações como um
processo de totalização, em um sentido ou em um outro.
Talvez para nós a questão se coloque de outra maneira. As
relações teoria-prática são muito mais parciais e
fragmentárias. Por outro lado, uma teoria é sempre local,
relativa a um pequeno domínio e pode se aplicar a um outro
domínio, mas ou menos afastado. A relação de aplicação
nunca é de semelhança. Por outro lado, desde que uma
teoria penetre em seu próprio domínio encontra obstáculos
que tornam necessário que seja revezada por outro tipo de
discurso (é este outro tipo que permite eventualmente
passar a um domínio diferente). A prática é um conjunto de
revezamentos de uma teoria a outra e a teoria um
revezamento de uma prática a outra. Nenhuma teoria pode
se desenvolver sem encontrar uma espécie de muro e é
preciso a prática para atravessar o mudo” (p. 69-70).
Neste sentido, toda formação é teórica e prática ao mesmo tempo. Porém, as
instituições de ensino nos apresentam, desde o início da vida escolar, matérias ou
disciplinas como se fossem completas, como se tivessem valor apenas em si, sem que
105
seja promovida nenhuma relação com o mundo que nos cerca. Presume-se que ao
dominar os conhecimentos transmitidos em sala de aula o estudante poderá construir
seu próprio caminho fazendo as interlocuções necessárias. Contudo, não há garantia
alguma de que isso seja possível através de um processo de ensino mecânico e
baseado no acúmulo de informações. Dewey (1979) defendera no início do século
XX que todo processo de ensino que separa o corpo do espírito, ou seja, o ato de seu
sentido, é mecânico:
“(...) Os estudantes se habituam a considerá-las [as matérias
dos estudos] como tendo realidade para o fim de dar lições
e de passar em exames. E admitem, pacificamente, que tais
conhecimentos sejam inúteis e inertes para os atos da vida
quotidiana. Dois são os maus efeitos que resultam. A
experiência ordinária dos estudantes não adquire o
enriquecimento que poderia ter; não é fecundada pelos
estudos escolares. E as atitudes advindas de costumarem-se
a isso e de absorver material semicompreendido e
semidigerido enfraquecem o vigor e a eficiência mentais”
(Dewey, 1979: 177).
A melhor forma de ensino é a que pretende conseguir a integração da
matéria a ser ensinada na escola com a vida cotidiana. Ela procura construir no aluno
o habito de procurar as pontes e as influências mútuas existentes entre teoria e
prática, entre o experimentado e o aprendido.
As DCN foram produzidas a partir de uma árdua e demorada luta voltada
para a adequação do aparelho formador aos princípios gerais da reforma sanitária que
produziu o SUS. Se há uma relação estrutural e estruturante, como diria Pierre
Bourdieu, entre os processos de socialização ou formação e as práticas dos agentes, a
efetivação das diretrizes gerais do SUS está diretamente condicionada pelos modelos
de formação e pelas práticas dos profissionais que nele ingressam continuamente.
Um dos questionamentos que apresento no início desta dissertação se refere
aos aspectos que vêm dificultando a implantação de uma nova maneira de formar os
profissionais de Saúde. Feuerwerker (1999), ao tentar encontrar respostas para esta
questão, cita cinco problemas freqüentemente relacionados com o fracasso de
diversas tentativas de mudanças da educação médica no país.
106
O primeiro é a tentação de trabalhar a proposta de mudança
preferencialmente com pessoas que pensam de maneira parecida – e por isso
partilham da idéia de alterar o processo de ensino – ou que estão mais mobilizadas
pelo tema. Para que a implantação do plano não seja ameaçada, tornando mínimas as
chances de sair do papel, a autora insiste que a decisão de mudar deve ser coletiva e
institucional. Defende sua posição exaltando que proceder a transformação na
educação médica, por exemplo, implica em uma mudança de postura e do trabalho
cotidiano de todos os professores.
O segundo está relacionado a tratar de maneira simplista e superficial
problemas que são complexos. As concepções pedagógicas e metodológicas de
ensino-aprendizagem são um dos temas para os quais normalmente é dada pouca
importância, tratando-o de maneira superficial e não profissional. Neste quesito,
Feuerwerker (1999) apontava as metodologias ativas de ensino-aprendizagem
(Aprendizagem Baseada em Problemas, Problematização, etc.) como um terreno
amplo que deveria ser cuidadosamente explorado e ao qual os professores deveriam
ser expostos de maneira sistemática, implicando em uma revisão profunda das
práticas e conceitos predominantes.
Essa questão serve para ratificar algo que indiquei ao longo dessa
dissertação, e que se refere exatamente à necessidade de ativar mudanças no modelo
pedagógico usualmente adotado na formação de profissionais de Saúde, na
perspectiva de tentar solucionar alguns problemas diagnosticados. Uma vez
concluído o estudo aqui proposto, acredito que diferentes estratégias de aproximação
entre teoria e prática, inserção precoce nos serviços de saúde, utilização de
metodologias ativas podem não ser soluções para todos os problemas da formação
em Saúde no Brasil, porém têm contribuído para que se avance em direção a
processos de formação profissional mais próxima dos ideais e das diretrizes gerais do
SUS. Este é um tema que implica necessariamente os campos da Saúde e da
Educação e está codificado nas DCN.
O terceiro obstáculo, mencionado por Feuerwerker (1999), que contribui
para a não abertura de espaços de transformação do ensino médico é a tentativa de
construir a proposta de mudança dentro dos limites da universidade. As relações de
poder envolvidas nos processos de transformação do ensino extrapolam os muros
universitários e precisam ser levadas em consideração, pois sem o apoio destas forças
é muito difícil resolver satisfatoriamente certos conflitos e contradições.
107
A maneira fragmentada com que usualmente os processo de formação são
tratados é mencionada pela referida autora como mais um obstáculo, que
complementa sua análise destacando uma última questão: a tendência de acentuar as
contradições e a dicotomia entre as especialidades no processo de formação e na
prática profissional do médico.
Verifiquei, através da pesquisa realizada, que a implantação da inserção
precoce nos cursos de graduação em Saúde tem conseguido se aproximar do perfil de
egresso necessitado e desejado atualmente e que o Trabalho de Integração proposto
pela EPSJV, apesar de ainda contar com brechas e alguns atropelos, tem alcançado
êxito em mostrar aos alunos do curso técnico a complexidade do setor saúde e a
importância da discussão e aprendizados dos conteúdos abordados pela Iniciação à
Educação Politécnica em Saúde para a prática de uma atuação profissional crítica e
reflexiva. No entanto, penso que a sociedade, por seu dinamismo, exige que
estejamos constantemente revendo as práticas, conceitos e os métodos utilizados nos
sistemas de ensino, garantindo que os modelos implantados sejam pertinentes ou,
caso esses se revelem precários ou anacrônicos, que se ativem processos de
mudança.
Mantêm-se as expectativas de que em médio e longo prazo seja possível
verificar alterações no quadro atualmente existente no que tange à formação de
profissionais de saúde. Espera-se que cada vez mais caminhemos no sentido de
formar profissionais reflexivos, humanistas e capazes de intervir nos principais
problemas que acometem a população brasileira. Assim, ao estudar temas da
educação de profissionais de Saúde, pretende-se diminuir a incidência de fenômenos
como o observado este ano na prova promovida pelo Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo (CREMESP). Esta é uma prova não obrigatória. Mesmo
assim, ela contou em 2008 com a participação de cerca de trinta por cento dos
estudantes de medicina cursando o sexto ano do curso no estado de São Paulo,
número este considerado pelo CREMESP representativo. A instituição divulga que
seis de cada dez estudantes que fizeram a prova foram reprovados. Seu presidente,
Henrique Carlos Gonçalves, em resposta a esta surpreendente constatação, defende
que a prova não foi difícil, sendo exigido aquilo que um médico que acabou de
terminar a faculdade precisa saber. Como os ambulatórios e as emergências são
portas de entrada desses médicos no mercado de trabalho, este dado o leva a concluir
que estão indo para essas áreas estratégicas justamente os médicos menos
108
qualificados. Para ilustrar sua fala, ele cita uma pergunta sobre Saúde Pública
presente na prova na qual mais da metade dos estudantes não soube responder. Esta
inquiria quando se deve suspeitar que um paciente está com tuberculose. Segundo o
parecer do CREMESP:
“Questões que tiveram baixo índice de acertos podem
revelar a falta de conhecimento dos participantes na solução
de situações freqüentes no cotidiano da prática médica.
Muitos daqueles que participaram do Exame do Cremesp
desconhecem o diagnóstico ou o tratamento adequado para
a solução de determinados problemas de saúde em áreas
básicas como Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica e
Clínica Cirúrgica. A situação é mais preocupante ainda nos
casos de atendimentos de emergência” (p. 4).
A tuberculose é uma das doenças que mais mata pessoas por ano em todo
mundo, sendo um terço da população mundial infectada pelo bacilo da tuberculose
(Portugal, 2008). Oitenta por cento do número anual de novos casos de tuberculose
concentram-se em vinte e dois países, entre eles o Brasil (Hijjar, Oliveira & Teixeira,
2001). Consta no Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) que a
taxa nacional da doença em 2006 foi de 43,92 por cem mil habitantes. Em um país de
alta prevalência da doença como o nosso, as ações de descoberta de novos casos,
bem como as maneiras de contagio e formas de tratamento interessam a todos os
profissionais de saúde, principalmente, àqueles que trabalham em grandes hospitais
ou emergências.
Gostaria de concluir parafraseando Feuerwerker (1999). Para mudar o ensino
é preciso mover muitos aspectos. Isso dá trabalho, leva tempo e consome muita
energia. Mas não há como haver uma mudança profunda sem que se passe por esse
processo.
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130
ANEXOS
131
ANEXO I
Resumo esquemático do processo de seleção das referências bibliográficas utilizadas
nesta dissertação que debatem o ensino em serviços de saúde e a inserção precoce de
alunos de graduação nos serviços de saúde.
477 REFERÊNCIAS LEVANTADAS 47 REFERÊNCIAS LEVANTADAS
41 REFERÊNCIAS LEVANTADAS 5 REFERÊNCIAS LEVANTADAS
23 REFERÊNCIAS LEVANTADAS 5 REFERÊNCIAS LEVANTADAS
RESULTADO: 8 REFERÊNCIAS SELECIONADAS
Acesso à
Biblioteca Virtual em Saúde
(
www.bireme.br
).
Acesso ao
link Pesquisa Bibliográfica.
Acesso ao
link Formulário Avançado
.
Preenchimento do primeiro campo do
formulário com as palavras ensino and
serviço pesquisando em palavras.
Preenchimento do primeiro campo do
formulário com as palavras inserção and
precoce pesquisando em palavras.
Acesso ao Descritores das Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br), consulta dos descritores
existentes com a palavra educação e seleção dos pertinentes com a discussão proposta.
Preenchimento do segundo campo do formulário com "educacao baseada em
competencias" or "educacao de graduacao em medicina" or "educacao medica" or
"educacao profissional em saude publica" or "educacao profissionalizante" or "educacao
superior" or "educacao vocacional"
, pesquisando em
descritores de assunto
.
Preenchimento do terceiro campo do formulário com Brasil/1998, Brasil/1999.
Brasil/2000, Brasil/2001, Brasil/2002, Brasil/2003, Brasil/2004, Brasil/2005,
Brasil/2006, Brasil/2007, Brasil/2008, pesquisando em país, ano de publicação.
Escolha dos textos pertinentes com a discussão proposta por esta dissertação – referente ao
ensino que toma parte em serviços de saúde e à estratégia de inserção de alunos de graduação
desde o início do curso em serviços de saúde – com base na leitura do título e resumo.
132
ANEXO II
Descritores levantados com a palavra ou termo educação (por índice alfabético) –
resultado: 56 ocorrências
EDUCAÇÃO INFANTIL
Sinônimo português: Criação da Criança
Definição português: treinamento e a formação das crianças pelos pais ou por
substitutos dos pais. Também é usado para práticas de educação infantil nas
diferentes sociedades, em diferentes níveis econômicos, em diferentes grupos
étnicos, etc. Difere de PÁTRIO PODER pelo fato de que, na educação infantil, a
ênfase está no ato de treinar e formar a criança e na interação entre pais e criança,
enquanto em PÁTRIO PODER, a ênfase está na responsabilidade dos pais e no fato
do seu comportamento servir de exemplo para a criança.
Nota de Indexação Português: precod CRIANÇA ou específico; não confunda com
PÁTRIO PODER o qual enfatiza o papel & responsabilidade dos pais em quanto
EDUCAÇÃO INFANTIL enfatiza a criação; veja definição mas se há dúvida use o
termo do autor
EDUCAÇÃO BASEADA EM COMPETÊNCIAS
Definição português: Programas educacionais projetados para assegurar que os
estudantes possam atingir níveis de competência pré-específicados em um
determinado campo ou atividade de treinamento. A ênfase está na realização ou
objetivos especificados.
EDUCAÇÃO
Sinônimo português: Programas de Alfabetização; Programas de Treinamento
EDUCAÇÃO CONTINUADA
Definição português: Programas educacionais destinados a informar os indivíduos
sobre recentes avanços em seu campo particular de interesse. Eles não conduzem a
qualquer posição convencional avançada.
Nota de Indexação Português: cursos formais ou informais para o avanço ou para
por em dia os conhecimentos: não confunda com EDUCAÇÃO DE PÓS-
GRADUAÇÃO: preparação formal e treinamento especializado ou estudos
avançados para a obtenção de um certificado oficial ou uma graduação; inclui cursos
de atualização
EDUCAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Definição português: Usada para artigos relativos a educação dental em geral.
EDUCAÇÃO CONTINUADA EM ODONTOLOGIA
Definição português: Programas educacionais destinados a informar os dentista
sobre recentes avanços em seus campos.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO DE PÓS-
GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA: veja nota em EDUCAÇÃO CONTÍNUA
EDUCAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Definição português: Programas educacionais para graduados em odontologia que
ingressam em uma especialidade. Eles incluem treinamento convencional da
133
especialidade bem como trabalho acadêmico nas ciências odontológicas básicas e
clínicas e podem conduzir a uma certificação ou grau odontológico avançado.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO CONTÍNUA EM
ODONTOLOGIA: veja nota em EDUCAÇÃO CONTÍNUA
SERVIÇO HOSPITALAR DE EDUCAÇÃO
Definição português: Serviço hospitalar responsável pela administração de
atividades educativas e instrucionais relativas a saúde para pacientes e funcionários
EDUCAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Definição português: Estudos além do grau de bacharel em uma instituição que
mantém programas de graduação com o propósito de preparar o ingresso em um
campo específico e a obtenção de um grau mais elevado.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO CONTÍNUA:
EDUCAÇÃO MÉDICA
Definição português: Uso de artigos em geral que dizem respeito a educação
médica.
EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
Definição português: Programas educacionais destinados a informar os médicos
sobre recentes avanços em seu campo.
Nota de Indexação Português: não confunda com EDUCAÇÃO DE PÓS-
GRADUAÇÃO EM MEDICINA: veja nota em EDUCAÇÃO CONTINUADA
EDUCACÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
Definição português: Programas educacionais para graduados em medicina que
ingressam em uma especialidade. Eles incluem treinamento convencional da
especialidade bem como trabalho acadêmico nas ciências médicas básicas e clínicas
e podem conduzir a uma certificação ou grau médico avançado.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO MÉDICA CONTÍNUA:
veja nota em EDUCAÇÃO CONTÍNUA; Manual da NLM 34.22
EDUCAÇÃO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
Definição português: O período da educação em medicina em uma escola médica.
Nos Estados Unidos ele sucede ao grau de bacharelado e precede a admissão para o
M.D. (Doctor of Medicine).
EDUCAÇÃO NÃO PROFISSIONALIZANTE
Definição português: Educação e treinamento fora daqueles para as profissões.
Nota de Indexação Português: GER ou não especificado; prefira específicos; coord
como primário com ocupação específica /educ (como primário)
EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM
Definição português: Uso de artigos em geral que dizem respeito a educação em
enfermagem.
EDUCAÇÃO TÉCNICA EM ENFERMAGEM
Definição português: Um programa de dois anos em educação em enfermagem em
uma comunidade ou em uma universidade que só oferece os dois primeiros anos do
134
curso conduzindo a um A.D. (Associate Degree). Graduados deste programa estão
qualificados para o exame formal para licenciamento como RN (Registered Nurse).
EDUCAÇÃO CONTINUADA EM ENFERMAGEM
Definição português: Programas educacionais destinados a informar as enfermeiras
sobre recentes avanços em seus campos.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO DE PÓS-
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM: veja nota em EDUCAÇÃO CONTÍNUA;
cursos especiais, seminários, etc.
EDUCAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Definição português: Aquelas atividades educacionais comprometidas com a
obtenção de um grau de bacharel em enfermagem, os quais são primariamente
destinados a prepará-las para ingressarem em um campo específico da enfermagem e
pode conduzir a certificação ou a um grau mais avançado.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO CONTÍNUA EM
ENFERMAGEM: veja nota em EDUCAÇÃO CONTÍNUA; levando a mestrado ou
doutorado
EDUCAÇÃO DO DEFICIENTE MENTAL
Sinônimo português: Educação do Retardado Mental; Educação de Deficientes
Mentais
Definição português: O ensino ou treinamento daqueles indivíduos com
funcionamento intelectual abaixo do normal.
EDUCAÇÃO EM FARMÁCIA
Definição português: Instrução convencional, aprendizado e treinamento na
preparação, aviamento e utilização apropriada das drogas no campo da medicina.
EDUCAÇÃO CONTINUADA DE FARMÁCIA
Definição português: Programoas educacionais destinados a informar os
farmacêuticos diplomados sobre recentes avanços em seu campo específico.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO DE PÓS-
GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA: veja nota em EDUCAÇÃO CONTÍNUA
EDUCAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
Definição português: Programas educacionais para farmacêuticos que tenham grau
de bacharel ou um grau de Doutor em Farmácia que ingressam em um campo
específico da farmácia.Eles podem conduzir a um grau avançado.
Nota de Indexação Português: diferencie de EDUCAÇÃO CONTÍNUA EM
FARMÁCIA: veja nota em EDUCAÇÃO CONTÍNUA
EDUCAÇÃO PRÉ-ODONTOLÓGICA
Definição português: Educação preparatória reunindo os requisitos para admissão
na escola de odontologia.
EDUCAÇÃO PRÉ-MÉDICA
Definição português: Educação preparatória reunindo os requisitos para admissão
na escola de medicina.
135
EDUCAÇÃO PROFISSIONALIZANTE
Definição português: Educação convencional e treinamento para a prática de uma
profissão.
EDUCAÇÃO ESPECIAL
Definição português: Educação do indivíduo que notadamente diverge
intelectualmente, fisicamente, socialmente ou emocionalmente daqueles
considerados normais e assim requer instrução especial.
EDUCAÇÃO EM VETERINÁRIA
Definição português: Usado para artigos em geral que dizem respeito a educação
em veterinária.
EDUCAÇÃO FÍSICA E TREINAMENTO
Sinônimo português: Educação e Treinamento Físico
Definição português: Programa de instruções para o cuidado e desenvolvimento do
corpo, frequentemente em escolas. O conceito não inclui exercícios prescritos que
são TERAPIA POR EXERCÍCIO.
Nota de Indexação Português: educativo" & "frequentemente nas escolas":
diferencie de EXERCÍCIO (veja definição lá), de GINÁSTICA (veja nota lá) & de
TERAPIA POR EXERCÍCIO (exercício prescrito & atividade física)
EDUCAÇÃO SEXUAL
Definição português: Educação que aumenta o conhecimento dos aspectos
funcionais, estruturais e comportamentais da reprodução humana.
APOIO AO DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS
Subvenções e Subsídios para Educação
Empréstimos para Estudantes
Subsídios para Educação
UNITED STATES DEPT. OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Definição português: Um departamento de gabinete do Ramo Executivo no
Governo dos Estados Unidos preocupado com a administração das agências e
escritórios que contêm programas pertinentes aos serviços humanos e a saúde.
Nota de Indexação Português: inclua ESTADOS UNIDOS (como secundário);
para apoio à pesquisa por esta agência use o precod RESEARCH SUPPORT, U.S.
GOV'T, NON-P.H.S.
EDUCAÇÃO VOCACIONAL
Definição português: Educação para meios de vida ou ocupações específicas.
MAINSTREAMING (EDUCAÇÃO)
Definição português: Se refere com mais freqüência à integração de uma criança
fisicamente ou mentalmente inválida na classe regular de seus pares normais e
provisão apropriada do programa educacional determinado.
EDUCAÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL
Educação Nutricional
136
Definição português: Educação das pessoas visando uma melhoria geral do estado
nutricional através da promoção de hábitos alimentares adequados, eliminação de
práticas dietéticas inadequadas, introdução de melhores práticas de higiene dos
alimentos e um uso mais eficiente dos recursos alimentares.
Nota de Indexação Português: Programas de Nutrição Aplicada
/EDUCAÇÃO
Definição português: Usado para educação, programas de treinamento e cursos nos
vários campos e disciplinas. Usado também para treinamento de grupos de pessoas.
Nota de Indexação Português: somente qualificador; inclui "treinamento",
"ensino", "curriculum"; para o ensino por parte dos professores, o aprendizado de
alunos & cursos ministrados; veja definição
PESQUISA EM EDUCAÇÃO DE ENFERMAGEM
Sinônimo português: pesquisa educacional em enfermagem.
Definição português: Investigação sobre os problemas de integrar achados de
pesquisas nos currículos de enfermagem, desenvolvendo habilidades para resolver
problemas, de encontrar abordagens para o ensino clínico, determinando o nível de
prática dos graduados de diferentes disciplinas (preparations) básicas, etc.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Sinônimo português: Educação Sanitária; Educação para a Saúde Comunitária
Definição português: educação em saúde objetiva desenvolver nas pessoas um
sentido de responsabilidade, como indivíduo, membro de uma família e de uma
comunidade, para com a saúde, tanto individual como coletivamente.
Nota de Indexação Português: educação do público em geral ou de indivíduos;
educação dos pacientes dentro & fora do hospital = EDUCAÇÃO DO PACIENTE
COMO ASSUNTO
EDUCAÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Definição português: Educação que [permite] aumentar a consciência,
influenciando favoravelmente as atitudes e o conhecimento relativos à melhora da
saúde dental (em termos individuais e comunitários).
EDUCAÇÃO DE PACIENTES COMO ASSUNTO
Definição português: Ensino e treinamento de pacientes em relação às suas próprias
necessidades de saúde
Nota de Indexação Português: não confunda com o Tipo de Publicação
PROSPECTO PARA EDUCAÇÃO DE PACIENTES
INTERVENÇÃO PRECOCE (EDUCAÇÃO)
Sinônimo português: estimulação precoce
Definição português: Procedimentos e programas que facilitam o desenvolvimento
ou aquisição de habilidades nas crianças pequenas e crianças jovens que têm
inaptidão, que correm o risco de desenvolver inaptidão ou que são talentosas. Inclui
programas que são projetados para prevenir condições difíceis em programas
centrados em crianças pequenas, crianças jovens e na família, projetados para afetar
o funcionamento de crianças pequenas e crianças com necessidades especiais.
137
Nota de Indexação Português: restrinja a procedimentos para desenvolvimento de
habilidades em crianças com necessidades especiais: não use para intervenção
precoce em várias doenças orgânicas & sistêmicas
EDUCAÇÃO AMBIENTAL
Sinônimo português: Educação em Engenharia Sanitária; Educação em Saúde
EDUCAÇÃO EM ENGENHARIA SANITÁRIA
Definição português: Use para a formação universitária. Inclui planos, programas
de estudo, currículos, níveis e especialidades
EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA
Sinônimo português: Cursos por Correspondência; Aprendizado a Distância .
Definição português: Educação por meios de comunicação (correspondência, rádio,
televisão, redes de computador) com pequeno ou nenhum contato face-a-face entre
os estudantes e professores.
Nota de Indexação Português: não confunda com INSTRUÇÃO POR
COMPUTADOR
DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADE DE CUIDADOS DE SAÚDE
Sinônimo português: Determinação das Necessidades de Saúde; Avaliação das
Necessidades de Cuidados de Saúde; Determinação de Necessidades de Educação
Definição português: Identificação sistemática das necessidades de uma população
ou a avaliação dos indivíduos para determinar o nível mais adequado das
necessidades de serviço.
EDUCAÇÃO EM DESASTRES
Definição português: Atividades ou medidas de treinamento, capacitação, instrução,
dirigidas à população institucional e comunitária em busca de um trabalho
coordenado e planificado em matéria de desastres, um conhecimento certeiro das
causas dos desastres e fundamentalmente, uma mudança nos padrões de conduta da
população
PLANOS E PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO EM DESASTRES
Definição português: Instrumentos projetados com o propósito de alcançar a
educação em desastres, nos quais se definem no espaço e no tempo os meios
utilizáveis para consegui-lo. Contemplam-se metas, estratégias, políticas, diretrizes e
táticas, assim como os instrumentos e ações que se utilizarão para se chegar ao fim
desejado.
EDUCAÇÃO PRÉ-ESCOLAR
Não tem definição.
EDUCAÇÃO FUNDAMENTAL E MÉDIO
Sinônimo português: Educação Primária e Secundária
EDUCAÇÃO SUPERIOR
Sinônimo português: ensino superior
138
PROSPECTO PARA EDUCAÇÃO DE PACIENTES
Definição português: Trabalhos consistindo em um prospecto ou material
informativo usado para explicar um procedimento, ou uma condição, ou os
conteúdos de um artigo específico em uma revista biomédica, escrito em linguagem
não técnica dirigido ao paciente ou ao consumidor.
EDUCAÇÃO PROFISSIONAL EM SAÚDE PÚBLICA
Definição português: Educação e treinamento em SAÚDE PÚBLICA para a prática
da profissão.
Nota de Indexação Português: educ de público geral a respeito de assuntos de
saúde pública = SAÚDE PÚBLICA/educ
POLÍTICA DE EDUCAÇÃO SUPERIRO
Definição português: Conjunto de elementos orientadores para la educación
superior como acreditación y evaluación de cursos de postgrado, formación de
docentes, áreas prioritarias y programas de estímulo y evaluación de investigadores
académicos.
ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E
CULTURA
Sinônimo português: UNESCO.
Definição português: La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la
Ciencia y la Cultura (UNESCO) nació el 16 de noviembre de 1945. El objetivo que
la Organización se ha propuesto es amplio y ambicioso: construir la paz en la mente
de los hombres mediante la educación, la cultura, la ciencia y la comunicación. Hoy
en día, la UNESCO desempeña la función de laboratorio de ideas y organismo
normativo para forjar acuerdos universales sobre las cuestiones éticas de nuestro
tiempo. La Organización cumple también el papel de centro de intercambio de
información para difundir y compartir datos y conocimientos, y al mismo tiempo
ayuda a sus Estados Miembros a fomentar sus capacidades humanas e institucionales
en distintos ámbitos. En pocas palabras, la UNESCO promueve la cooperación
internacional entre sus 190 Estados Miembros y Miembros Asociados en los ámbitos
de la educación, la ciencia, la cultura y la comunicación.
(http://portal.unesco.org/es/ev.php-
URL_ID=3328&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html, Octubre
2003).
ORGANIZAÇÃO DOS ESTADOS IBERO-AMERICANOS PARA A
EDUCAÇÃO, A CIÊNCIA E A CULTURA
Sinônimo português: OEI
ORGANIZAÇÃO NACIONAIS DE EDUCAÇÃO SUPERIOR
Definição português: Organismos nacionales que atuam na área de educação
superior e pós-graduação.
EDUCAÇÃO DA POPULAÇÃO
Definição português: Transmisión de conocimientos científicos y técnicos
necesarios para que la comunidad pueda valorar y tomar decisiones sobre temas que
afectan la sociedad, de forma a permitir una participación ciudadana más equitativa,
139
responsable y desarrollada. La ciencia, como integrante social de la cultura, debe
ocupar un lugar destacado en la educación.
(http://cys.bvsalud.org/lildbi/docsonline/4/3/034-Chile-Ciencia2000.pdf).
140
Anexo III
Estrutura da Iniciação à Educação Politécnica em 2008
EIXO TEÓRICO EIXO PRÁTICO
SAÚDE
Concepções de saúde-doença. Saúde,
território e sociedade. Noções de
epidemiologia e informação. Modelos
assistenciais.
POLÍTICA
Concepções de
política.
Sociedade, Estado
e Cidadania.
Políticas de Saúde
TRABALHO
Dimensão
histórica e
ontológica do
trabalho. Trabalho
em Saúde. Gestão
e Planejamento
TRABALHO DE INTEGRAÇÃO
Objetivos: diversificação de cenários de
aprendizagem, iniciação à pesquisa,
leitura e redação, aproximação das
práticas de saúde.
Objetivo: Discutir
uma questão de
saúde e uma
política referente à
mesma.
Objetivo: Discutir
a organização de
um serviço de
saúde e do
processo de
trabalho em saúde.
1° SEMESTRE
2° SEMESTRE
3° SEMESTRE
4° SEMESTRE
CIÊNCIA
Concepção de ciência. Conhecimento
científico e senso comum. Metodologia
de pesquisa. Informação e saúde.
OFICINA DE LEITURA
Objetivo: Leitura e produção de texto
científico. Difusão do conhecimento.
O texto científico.
O projeto de
pesquisa.
Metodologia de
pesquisa.
Orientação
coletiva do objeto
de monografia.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
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Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
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Baixar livros de Ciências da Saúde
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Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
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Baixar livros de Turismo
