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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
LEDA MARIA TAVARES ALVES
Influência do sabor na deglutição de pacientes com sequela de
acidente vascular encefálico
Ribeirão Preto - SP
2009
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LEDA MARIA TAVARES ALVES
Influência do sabor na deglutição de pacientes com sequela de
acidente vascular encefálico
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo
para obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.
Orientador: Dr. Roberto Oliveira Dantas
Ribeirão Preto - SP
2009
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ALVES, LEDA MARIA TAVARES
Influência do sabor na deglutição de pacientes com sequela de
acidente vascular encefálico. Ribeirão Preto, 2009.
114 p.: il; 30 cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto/ USP - Área de concentração:
Morfofisiologia de Estruturas Faciais.
Orientador: Dantas, Roberto Oliveira.
1. Acidente Vascular Encefálico. 2. Deglutição. 3. Disfagia.
4. Cintilografia. 5. Sensibilidade Gustativa.
De tudo, ficaram algumas coisas:
“A verdadeira sabedoria consiste em se conhecer a própria ignorância”.
(Socrátes)
“Os obstáculos são aquelas coisas terríveis que você vê quando desvia os
olhos do seu objetivo”.
(Henry Ford)
“Não há grandes atos, apenas pequenos atos feitos com grande amor”.
(Madre Tereza)
“Experiência não é o que acontece a um homem. É o que o homem faz com
aquilo que lhe acontece”.
(Aldous Huxley)
“Sucesso é conseguir o que você quer e felicidade é gostar do que você
conseguiu”.
(Dale Carnegie)
Quero dedicar este trabalho á “Deus” por sempre ter me
acompanhado, por ter me dado fé, perseverança, sabedoria e coragem para
superar os momentos de desânimo e os obstáculos percorridos no decorrer
deste trabalho. A certeza que tenho é de alcançar muitos outros objetivos se
continuar caminhando “Contigo” daqui pra frente.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, quero agradecer ao Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas, por
não hesitar em me transmitir um pouco de seu vasto conhecimento, pelos incentivos,
por sua atenção, paciência e compreensão durante a realização deste trabalho, e
por ter depositado confiança em mim desde o primeiro momento em que me
conheceu, pois sem o seu apoio e colaboração eu não estaria aqui hoje. Só tenho a
agradecer por ter sido sua orientanda, e pelo mestre que é e sempre será para mim.
Muito obrigada por tudo.
Agradeço aos meus pais, por todos os princípios e ensinamentos que me
transmitiram até aqui, pois se hoje alcancei essa vitória, tenho certeza de que ela é
de vocês também. A minha mãe, por ter me ajudado a ultrapassar as dificuldades
que encontrei no decorrer deste trabalho, por suas orações de fé e palavras de
incentivo nos momentos em que mais precisei. Ao meu pai, que através de sua
preocupação com as minhas realizações, minha saúde, minhas finanças, e término
de meu projeto, se fazia muito presente em minha vida, apesar da distância.
Ao meu irmão, e minha cunhada, que sempre se interessaram, apoiaram e
torceram para que tudo corresse bem e da melhor maneira possível comigo. Saibam
que me orgulho muito de tê-los como irmãos, e que vocês são muito importantes pra
mim.
A vocês que mesmo na distância, estarão sempre presentes em minha vida e
em meu coração, que dividiram comigo as saudades em cada ida e vinda... não é
mesmo pai e mãe. Através desse imenso amor que me proporcionaram e continuam
sempre me proporcionando, obtive a possibilidade de hoje estar alcançando mais
este objetivo, só tenho a agradecer e dizer que amo muito vocês.
Agradeço a Dra. Lúcia Figueiredo Mourão, por ter aceitado participar de
minha banca, e que me possibilitou através de suas correções, realizar os ajustes
necessários para tornar este trabalho mais completo.
Agradeço a Dra. Soraia Ramos Cabette Fabio, pela colaboração, atenção e
profissionalismo, demonstrados durante a realização das análises dos exames
neurológicos dos pacientes deste projeto, e também por ter aceitado participar desta
banca.
Agradeço á Marie Secaf, que colaborou muito na realização de todos os
exames cintilográficos e de algumas análises deste trabalho. Muito obrigada pela
sua disponibilidade, dedicação, ajuda e amizade. Você teve uma grande importância
neste estudo e se tornou uma grande amiga.
Aos funcionários dos Departamentos de Clínica Médica, da Medicina Nuclear
e do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço, em especial, à Elizabete (in memória), Lilian, Anália, Maria Aparecida,
Dr. Penteado, Edson e Cecília. Obrigada por terem sido tão prestativos comigo,
cedendo espaço, atenção e disposição em ajudar-me. Sem a ajuda de vocês seria
mais difícil a realização deste trabalho.
Á Tadeu Takao Almodovar kubo, meu muito obrigado pela disponibilidade
durante a realização das análises cintilograficas. Você é muito competente, dedicado
e se tornou durante o decorrer deste estudo um grande amigo. Hoje você está
distante, mas espero que receba meus sinceros agradecimentos por tudo que fez
por mim.
Agradeço á Andressa Kutschenko por ter realizado as análises estatísticas
desse estudo. Você foi muito compreensiva e responsável durante a realização de
seu trabalho.
Meu agradecimento, á todos os amigos (as) que conquistei aqui em Ribeirão
Preto, que me auxiliaram em momentos de dúvidas e em momentos difíceis, que
compartilharam um pouco de suas vidas comigo, e que me proporcionaram alegrias
e momentos de aprendizagem durante a realização deste estudo. Em especial ao
Valdemar, à Tatiane, Tânia, Natalie, Leandra e Maira. Meu muito obrigado a todos
vocês que de alguma forma me auxiliaram na realização deste projeto.
Agradeço ao casal Samir e Patrícia, por tudo que fizeram por mim. Á
Patrícia, amiga de infância, que durante um ano pode dividir comigo, os momentos
alegres e tristes de minha vida. Ao Dr. Samir que foi prestativo e atencioso comigo
quando mais precisei. Vocês não são apenas amigos, também me deram a honra de
ser madrinha desse matrimônio, e podem ter certeza que sempre serão pessoas
muito queridas em minha vida.
Aos familiares e amigas de minha terra natal, que mesmo não estando
próximos hoje, sempre se fizeram presentes através de e–mails e telefonemas. Só
posso dizer que vocês têm grande importância em minha vida, e espero dar
continuidade a esta amizade sincera por muitos anos ainda.
Agradeço a todos os participantes da pesquisa, pacientes e pessoas
saudáveis. Vocês tornaram possível a realização deste trabalho e auxiliaram - me
na obtenção de dados científicos, para futuramente uma possível concretização da
ciência.
A todas as pessoas, que direta ou indiretamente, participaram deste estudo
meus sinceros agradecimentos. Saibam que vocês sempre estarão presentes em
minhas lembranças.
RESUMO
Alves L. M. T. Influência do Sabor na Deglutição de Pacientes com
Sequela de Acidente Vascular Encefálico. 2009. 114 f. Dissertação de Mestrado -
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, 2009.
Aproximadamente 25% a 50% dos acidentes vasculares encefálicos resultam em
disfagia orofaríngea. Nosso objetivo foi avaliar a deglutição com bolos de diferentes
sabores em pacientes com alterações neurológicas provocadas por acidente
vascular encefálico. Nossa hipótese é de que o sabor do bolo deglutido possa
influenciar na deglutição desses pacientes. Estudamos 36 pacientes, 21 homens e
15 mulheres, com idades entre 44 e 82 anos (média 63 anos) com antecedentes da
ocorrência de AVE, de 1 mês a 7 anos, (mediana: 5,5 meses), e de 30 sujeitos no
grupo controle, sendo 13 homens e 17 mulheres, com idades entre 33 e 85 anos
(média 59 anos), sem sintomas. Foi realizada entrevista com questões direcionadas
ao paciente e/ou cuidador. Posteriormente, foram realizadas duas etapas da
avaliação clinica: estrutural e funcional. Após a avaliação clínica, os indivíduos foram
submetidos à avaliação cintilográfica da deglutição. Foram oferecidos volumes de 5
mL de líquido com 4 sabores diferentes (Doce, Amargo, Azedo e Neutro), em
sequência previamente sorteada. As avaliações fonoaudiológicas demonstraram que
um número elevado de pacientes com AVE usavam próteses dentárias, em um
estado de conservação ruim e com má higienização oral, dificuldade na
sensibilidade extra oral, na abertura da boca, na deglutição de saliva, além de uma
diminuição da força e mobilidade de língua, postura inadequada durante a
deglutição, vedamento labial alterado e ruídos cervicais alterados. Em relação á
avaliação cintilográfica da deglutição observamos que os tempos de trânsito, resíduo
e depuração oral e faríngea foram maiores nos pacientes com AVE do que nos
controles. Nos pacientes com AVE houve mais erros na percepção dos sabores
amargo e azedo. Os pacientes com AVE apresentaram mais freqüentemente
disfagia do que os controles, durante o exame cintilográfico. Nos controles, o trânsito
e a depuração no esôfago proximal foi mais rápido com o sabor azedo do que os
outros sabores. No esôfago distal, o trânsito e a depuração foram mais longos com o
sabor azedo. No esôfago médio o resíduo foi maior com o sabor azedo do que com
o sabor neutro, e no esôfago distal o sabor azedo provocou maior quantidade de
resíduo. No grupo com AVE os sabores não influenciaram o tempo de entrada no
esôfago proximal, o trânsito e a depuração em esôfago proximal, o trânsito em
esôfago médio e a quantidade de resíduo em todo o esôfago. No esôfago médio e
no esôfago distal, a depuração foi mais longa com sabor azedo, sendo que no
esôfago distal o trânsito foi mais longo com o sabor azedo do que com os outros
sabores. Concluímos que há diferença nas fases oral e faríngeana da deglutição de
pacientes com AVE comparado a controles. Os pacientes com AVE acumulam mais
resíduos do material deglutido em esôfago distal do que controles. Os sabores não
demonstraram influenciar a deglutição da população estudada nesta pesquisa.
Palavras Chaves: Acidente Vascular Encefálico, Deglutição, Disfagia,
Cintilografia, Sensibilidade Gustativa.
ABSTRACT
Alves L. M. T. Influence of Flavor on Swallowing in Patients with
Stroke. 2009. 114 f. Dissertation of Master of Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
Oropharyngeal dysphagia is a complain in 25% to 50% of patients with stroke,
consequent of oral and pharyngeal transit alterations. The objective of this
investigation was to evaluated swallowing with boluses of different flavors in patients
with neurological changes provoked by a stroke. We studied 36 patients, 21 men and
15 women aged 44 to 82 years (mean: 63 years), with a history of stroke de 1 mês a
7 anos, (mediana: 5,5 meses), and 30 control subjects, 13 men and 17 women aged
33 to 85 years (mean: 59 years), with no symptoms. An interview was held with each
patient, with questions directed at the patient and/or the caregiver. Two stages of
clinical evaluation - structural and functional – were later performed. After clinical
evaluation, the individuals were submitted to scintigraphic evaluation of swallowing.
Five milliliters volumes of fluid of 4 different flavors (sweet, bitter, sour, and neutral)
were offered to each subject according to sequences determined by drawing lots.
Swallowing evaluations demonstrated that a large number of patients with stroke
used dentures in a poor state of conservation and with poor oral hygienization, with
difficulty in extraoral sensitivity, in opening the mouth and in swallowing saliva, in
addition to a reduced strength and mobility of the tongue, an inadequate posture
during swallowing, altered lip sealing, and altered cervical noises. Scintigraphic
evaluation of swallowing revealed that transit time, residues and oral and pharyngeal
clearance were greater among patients with stroke than among controls. Among
patients with stroke there were more errors in the perception of the bitter and sour
flavors. Patients with stroke presented more dysphagia than controls during the
scintigraphic exam. Among the controls, the transit and clearance in the proximal
esophagus were more rapid with the sour flavor than with the other flavors. In the
distal esophagus, the transit and clearance were longer with the sour flavor. In the
middle esophagus the residue was greater with the sour flavor than with the neutral
flavor, and in the distal esophagus the sour flavor provoked a larger amount of
residue. In the group with stroke, the flavors did not influence the time of entry into
the proximal esophagus, the transit in the middle esophagus or the amount of
residue in the entire esophagus. Clearance in the middle and distal esophagus was
longer with the sour flavor, with the transit being longer in the distal esophagus for
the sour flavor than for all other flavors. We conclude that there is a difference in the
oral and pharyngeal phases of swallowing in patients with stroke compared to
control. Patients with stroke accumulated more residue of the swallowed material in
the distal esophagus than controls. The transit of food with a sweet flavor through the
pharynx is longer than the transit of food with a neutral flavor.
Key Words: Stroke, Swallowing, Dysphagia, Scintigraphy, Gustatory Sensitivity.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Posicionamento do aparelho e paciente para a realização do exame
cintilográfico...................................................................................................44
Figura 2 – Região de interesse (ROI) correspondente à boca, faringe, e corpo
esofageano proximal, médio e distal...............................................................47
Figura 3 – Curvas de tempo de atividade da boca, faringe e corpo esofageal
proximal, médio e
distal..................................................................................................48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Avaliação fonoaudiológica estrutural................................................55
Tabela 2 - Avaliação Fonoaudiológica Funcional..............................................58
Tabela 3 - Disfagia e identificação para os diferentes sabores e sequência
na deglutição dos grupos controle e AVE.........................................................60
Tabela 4 - Resultados do tempo de trânsito e resíduo oral, com sabores
neutro, doce, azedo e amargo na consistência líquida.....................................63
Tabela 5 - Resultados do tempo de trânsito, resíduo e depuração faríngea,
com sabores neutro, doce, azedo e amargo na consistência líquida...............65
Tabela 6 - Resultados do tempo de entrada e trânsito no esôfago com sabores
neutro, doce, azedo e amargo na consistência líquida.....................................67
Tabela 7 - Resultados da depuração no esôfago com sabores neutro, doce,
azedo e amargo na consistência líquida..........................................................69
Tabela 8 - Resultados do resíduo no esôfago com sabores neutro, doce, azedo
e amargo na consistência líquida......................................................................72
Tabela 9 - Valores de P para a influência do acerto, seqüência, grupo
e gosto.................................................................................................................76
Tabela 10 - Comparação entre as variáveis e a sequência das deglutições no
grupo controle........................................................................................................77
Tabela 11 - Comparação entre as variáveis do grupo com AVE e sequência
das deglutições......................................................................................................78
LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS
AVE - Acidente Vascular Encefálico
EES - Esfíncter Esofágico Superior
HCFMRP – USP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
MBq - Megabequerel
ROI - Região de Interesse
LISTA DE SÍMBOLOS
99m Tc - Tecnécio
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.....................................................................................21
1.1 FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO.......................................................21
1.2 DISFAGIA.........................................................................................26
1.3 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO............................................30
1.4 CINTILOGRAFIA DA DEGLUTIÇÃO................................................ 36
2. OBJETIVOS...........................................................................................38
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.............................................................38
3. JUSTFICATIVAS..................................................................................39
4. MATERIAL E MÉTODO.......................................................................40
4.1 CASUÍSTICA...................................................................................40
4.2 TÉCNICA CINTILOGRÁFICA.........................................................44
4.3 AVALIAÇÃO CINTILOGRÁFICA....................................................46
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................50
5. RESULTADOS....................................................................................52
5.1 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ESTRUTURAL......................52
5.2 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA FUNCIONAL.........................56
5.3 AVALIAÇÃO DA DIFICULDADE PARA DEGLUTIR E DISCRIMINAÇÃO
DOS SABORES................................................60
5.4 AVALIAÇÃO CINTILOGRÁFICA DA DEGLUTIÇÃO.....................61
5.5 AVALIAÇÃO DO GRUPO E SABOR NAS
DEGLUTIÇÕES..................................................................................61
5.6 AVALIAÇÃO DO GRUPO E SEQUENCIA NAS
DEGLUTIÇÕES.
.................................................................... 73
6. DISCUSSÃO......................................................................................79
6.1 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA............................................79
6.2 AVALIAÇÃO CINTILOGRÁFICA.................................................81
6.3 AVALIAÇÃO DO GRUPO E SABOR NAS
DEGLUTIÇÕES..............................................................................82
6.4 AVALIAÇÃO DO GRUPO E SEQUÊNCIA NAS
DEGLUTIÇÕES................................................................................85
7. CONCLUSÕES...................................................................................88
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................90
9. ANEXOS.............................................................................................99
1 - INTRODUÇÃO
1.1 Fisiologia da Deglutição
A alimentação além de ser um suporte para a manutenção da vida, também
esta relacionada a um dos maiores prazeres experimentados pelo homem. É isso
que nos faz entender o problema que a disfagia causa não só para o paciente, como
também para seus cuidadores e familiares. (ROCHA in MARCHESAN, 1998).
A deglutição é um ato reflexo complexo, multissináptico, com respostas
motoras padronizadas e modificáveis por alterações no estímulo, no volume e na
consistência do bolo alimentar. Músculos e cartilagens da laringe são interligados
por nervos periféricos através dos pares cranianos que por sua vez estão
interligados ao tronco e ao córtex cerebral que realiza um comando central. O
sistema nervoso central é responsável por iniciar e coordenar as várias estruturas
envolvidas nas fases da deglutição. (MACEDO FILHO; GOMES E FURKIM, 2000).
Para FURKIM (2004) deglutir é uma seqüência motora extremamente
complexa que envolve a coordenação de um grande número de músculos da boca,
faringe, laringe e esôfago. Para se deglutir de forma segura, necessitamos de uma
coordenação precisa, principalmente entre as fases oral e faríngea.
O mais comum é dividir a deglutição em três fases, sendo que a primeira
acaba por ser subdividida em duas: preparatória e oral propriamente dita:
- Fase Oral Preparatória: O estágio preparatório consiste na mastigação com
suas três fases: incisão, trituração e pulverização. Nesta fase o bolo é misturado
com a saliva. Durante toda a mastigação, a vedação labial será mantida para que a
comida não escape da boca. O bolo é então colocado entre a língua e o palato duro
para ser deglutido para a faringe antes de iniciar a deglutição voluntária. A saliva tem
um papel importante nesta fase, pois a ausência, diminuição ou aumento da mesma
ira interferir na formação do bolo.
- Fase Oral: É uma fase voluntária que se inicia com a propulsão posterior do
bolo pela língua e termina com a passagem do bolo para a orofaringe. A língua
pressiona o palato duro, de frente para trás, sem sair do lugar, estando levantada
durante esta ação. O levantamento e a retropropulsão da língua contra o palato duro
força o bolo a adentrar na parte superior da faringe. Os arcos palatofaríngeos são
tracionados medialmente para formar um canal por onde o bolo irá passar. As
bochechas e os lábios estão totalmente contraídos contra os dentes, não permitindo
que o alimento caísse nos vestíbulos. Na fase oral, a parte anterior da língua apóia-
se contra as bordas do alvéolo maxilar ou os incisivos superiores. A parte anterior da
língua toma uma forma de xícara para conter bolos com grandes volumes. Quando o
bolo é levado para a faringe, o palato mole deve se fechar para que a comida não vá
para a nasofaringe. Os músculos que participam neste momento são o levantador do
véu palatino, o tensor do véu e o palatofaríngeo. A fase oral dura menos de um
segundo.
- Fase Faríngea: Os músculos levantadores e tensores do véu palatino
levantam o palato mole, encurtando-o até a aproximação contra o músculo da
parede posterior da faringe, para prevenir regurgitação nasofaríngea. Em seguida,
os músculos constritores, médio e inferior da faringe estreitam a hipofaringe e
contribuem para os movimentos de contração. A epiglote é então, inclinada para trás
e para baixo pelo levantamento da laringe e contração do soalho da boca com
concomitante levantamento do osso hióide. A contração peristáltica dos constritores
da faringe propulsiona o bolo para baixo.
- Fase Esofágica: A contração que começa na faringe continua sequencialmente
através do esôfago. O processo de peristaltismo movimenta o bolo pelo esôfago e
termina quando ele passa pela transição esôfago-gástrica. O esfíncter esofágico
superior (EES) é uma zona de alta pressão, localizada na região distal em relação á
hipofaringe. O EES relaxa durante a deglutição, assim como a laringe se eleva. A
duração e o diâmetro da abertura do esfíncter são influênciados pelo volume do bolo
e pela viscosidade, que determinam que a resposta do esfíncter não seja
estereotipada, mas, sim, responsiva à retroalimentação sensorial. O padrão de
peristaltismo do esôfago durante a deglutição é essencialmente o mesmo nas
crianças e nos adultos. (FURKIN, 2004).
KENDALL (2002) estudou 60 indivíduos saudáveis e analisou os
movimentos das estruturas envolvidas durante a dinâmica da deglutição, com
diferentes volumes de bolo líquido. Para análise utilizou a videofluoroscopia, onde
observou grande variabilidade na seqüência dos movimentos comparando volumes
diferentes de líquido. Concluiu então que essa variabilidade durante o trânsito do
bolo pela orofaringe sustenta a hipótese de que são múltiplas as fontes de aferência
na coordenação da deglutição.
SCIORTINO
et. al. (2003) em seu estudo, pesquisaram 14 indivíduos
saudáveis, jovens e idosos, e verificaram a resposta faríngea da deglutição através
de eletromiografia de superfície. Realizaram estimulação na região do pilar das
fauces com 3 tipos de estímulos, de forma separada e concomitantes, que foram :
temperatura fria, sabor azedo e estímulo mecânico. Os autores não observaram
diferença no tempo para desencadear a resposta faríngea da deglutição
comparando os três estímulos separadamente. Mas os estímulos concomitantes
apresentaram tempo menor para desencadear a resposta faríngea da deglutição,
comparados a situação com ausência de estímulo. Concluíram que estímulos
combinados facilitam o desencadear da resposta faríngea da deglutição.
BENNETT et. al. (2009) em seu estudo realizado com 32 voluntários
adultos e saudáveis, onde os indivíduos com história de acidente vascular
encefálico, doenças neurológicas, gastrointestinais ou disfagia foram excluídos.
Neste estudo os autores estudaram a deglutição de pequenos goles dados de 4
maneiras diferentes: uma instrução para beber naturalmente, um teste de deglutição
de água modificado, deglutição discreta de suco de maçã líquido e um suco doce
engrossado do mesmo sabor e deglutição discreta de liquido com diferente sabor.
Concluíram então que pessoas tomam goles menores quando instruídas para beber
do que quando elas bebem livremente sem instrução.
DZIEWAS et. al. (2003) investigaram a topografia cortical da preparação e
execução da deglutição de água reflexiva e voluntária e um movimento simples de
língua em 10 voluntários destros. Com respeito à execução do movimento, a
ativação do córtex sensório motor primário médio-lateral era fortemente lateralizada
para o córtex esquerdo durante a deglutição voluntária de água, menos fortemente
lateralizada para o córtex esquerdo durante a deglutição reflexiva da água, e não
lateralizado em todo o córtex durante o movimento de língua. Em contraste, a
preparação de ambas a deglutição voluntária de água e o movimento de língua
mostraram uma ativação bilateral do córtex sensório motor primário. Portanto, esses
achados sugeriram um hemisfério esquerdo dominante para o controle cortical da
fase preparatória e oral da deglutição em humanos.
MIYAOKA et. al. (2006) sugeriram em seu estudo com 20 jovens saudáveis,
que alimentos com temperatura elevada (50˚C) reduziam a atividade do músculo
supra - hióideo durante a deglutição, e alimentos doces e sem gosto foram mais
fáceis de deglutir para essa população do que alimentos azedos e amargos.
A apresentação de estímulos de sabor é uma variável significante na
coordenação da respiração na deglutição, duração da preparação oral do bolo e
contração dos músculos da região submental. A vinte e três mulheres saudáveis
foram oferecidos 1cm³ de gelatina com 4 diferentes sabores e registrada a
eletromiografia de superfície da região submental. Os autores concluíram que os
sabores doces provocaram menor duração da fase preparatória da deglutição do
que o sabor amargo, a duração da deglutição de azedo, salgado e amargo foi mais
longa do que a duração para doce e neutra, e que o sabor azedo resultou em uma
grande contração dos músculos submentonianos durante a deglutição. Este estudo
apóia as pesquisas que encontraram que as substâncias azedas são deglutidas com
mais força quando comparadas com outros sabores. (LEOW et. al., 2006).
KIM et. al. (2006) em suas investigações examinaram as diferenças de
tempo entre três medidas da transição do estágio faríngeo da deglutição em 40
sujeitos normais. Eles mediram o tempo de atraso faringeal, que era o tempo da
passagem do bolo da borda do ramo da mandíbula até o início da elevação laríngea,
a duração da transição desse estágio, que era o tempo da passagem do bolo da
margem posterior do ramo da mandíbula até o início da máxima excursão do
movimento do hióide, e o atraso na deglutição faringeal, que era o tempo de
chegada do bolo na valécula até o inicio do movimento laringeal. Concluíram que
não houve diferença significante entre jovens e idosos quanto ao tempo de atraso
faringeal e duração da transição do estágio mas houve para o atraso na deglutição
faringeal, e não foram observadas diferenças em relação ao gênero.
CHEE et. al. (2005) estudaram o efeito do gosto e da anestesia oral em 42
adultos saudáveis, por meio do teste de água e exame videofluoroscópico utilizando
soluções de sabores diferentes e comparando-as com a deglutição de água, que
indicou que a quantidade de 40mg de anestesia tem efeito na sensação do estímulo
na região oral, provocando alteração da deglutição. Concluíram que a função da
deglutição é altamente influenciada por estímulos quimio-sensoriais, podendo ser
alterada pelo fato do indivíduo estar mais atento, aumentando sua conscientização e
percepção do bolo alimentar.
ALI et. al. (1994) estudaram durante os eventos da deglutição orofaringeal,
a influência dos receptores sensoriais da mucosa em 15 indivíduos saudáveis
usando a videofluoroscopia e a manometria simultaneamente. Concluíram que nem
a provocação da resposta da deglutição faringeal nem a regulação do tempo entre
os eventos da deglutição são dependentes dos receptores sensoriais da mucosa, e
a duração da contração faringeal é influenciada por imput sensorial da mucosa
orofaringeal.
1.2 Disfagia Orofaringeal
Segundo ROCHA (1998) as causas mais comuns da disfagia são
problemas neurológicos, mas encontramos também a disfagia associada ao
processo de envelhecimento, ao câncer de cabeça e pescoço, tumores cerebrais e
distúrbios gastroenterológicos.
YOUNG (1998) relata que a lesão da parte rostral do núcleo ambíguo, onde
se origina axônios para o nervo glossofaríngeo, produz disfagia, devido á paralisia
do músculo estilofaríngeo. A lesão da parte restante desse núcleo, que origina
axônios para os nervos vago e acessório cranial, produz paralisia dos músculos
intrínsecos da laringe. A paralisia dos músculos do palato resulta em depressão do
arco palatino e desvio da úvula para o lado contralateral. Lesões bilaterais atingindo
os nervos vagos ou os componentes vagais do núcleo ambíguo, podem resultar em
oclusão das vias aéreas, suficientemente grave para exigir traqueostomia.
Para LUNDY E EKMAN (2000) engasgos freqüentes, perda do
conhecimento da presença de alimento em um lado da boca ou alimento saindo pelo
nariz podem indicar disfunções dos nervos cranianos, trigêmeo (V), facial (VII),
glossofaríngeo (IX), vago (X) e/ou hipoglosso (XII). Lesões dos neurônios superiores
também podem causar disfunções da deglutição.
A disfagia é um dos mais sérios déficits em funções que podem resultar de
dano cerebral, os quais a melhor das conseqüências é impedir a recuperação da
função normal da vítima e a pior das conseqüências é levar o paciente à morte.
(HAMDY et. al., 2003).
As formas mais graves de disfagia são conseqüentes a disfunções
orofaríngeas. A maioria dos pacientes com este tipo de disfagia tem afecções
neurológicas ou musculares, sendo a disfagia uma das manifestações da doença. A
orofaringe está envolvida não só com a deglutição, mas também com a fala e a
respiração, o que faz com que problemas nesta região sejam mais importantes do
que aqueles localizados no esôfago. (DANTAS, 1998).
A disfagia orofaríngea pode resultar de um defeito estrutural ou defeito
propulsivo da orofaringe ou do esôfago proximal. As alterações estruturais podem
resultar de trauma, cirurgia, tumores, lesão caustica ou doenças congênitas.
Alterações na propulsão podem resultar de doenças na musculatura, nos nervos
periféricos ou no mecanismo central de controle da motilidade.
Na disfagia de origem mecânica ocorre perda do controle do bolo pelas
estruturas necessárias para completar uma deglutição normal. O controle
neurológico central e nervos periféricos estão intactos, porém, as estruturas
anatômicas responsáveis pela deglutição não estão. As causas da disfagia podem
ser: Inflamações agudas dos tecidos da orofaringe, trauma, macroglossia, divertículo
faringoesofágico, câncer da região de cabeça e pescoço, ressecções cirúrgicas,
osteófito vertebral e membrana esofágica. (MACEDO FILHO, GOMES E FURKIM,
2000).
Os distúrbios da deglutição associam-se a mau prognóstico devido ao risco
de regurgitação e pneumonia aspirativa. A disfagia orofaríngea ocorre por
comprometimento da função salivar, da motricidade da língua, palato e faringe, além
da perda do tônus do músculo cricofaríngeo,
principal componente do esfíncter
superior do esôfago. A disfagia esofágica tem como uma das causas o
presbiesôfago, que se caracteriza por menor amplitude das contrações que
conduzem o alimento e pela presença de contrações síncronas, que dificultam a
progressão. (CARVALHO FILHO E PAPALÉO NETO, 2006).
Para COSTA E CASTRO (2003) existe elevada incidência de disfagia nos
idosos, e a explicação desse fato se deve á vários fatores como: problemas de
mastigação por deficiência da arcada dentária ou por próteses inadequadas,
diminuição dos reflexos protetivos, diminuição do volume de saliva por uso de
medicações e doenças associadas entre outros. Com a velhice, devido ao processo
de senescência, é comum depararmos com a diminuição do olfato e do paladar. Tal
deterioração pode levar muitas vezes á inapetência, monotonia alimentar e
conseqüente diminuição da ingestão, predispondo a quadros de desnutrição, sendo
esta uma causa frequente de internação.
HISS et. al. (2001) estudaram a duração da apnéia da deglutição em 60
adultos, de ambos os sexos, com volumes de 10, 15, 20 e 25 mL. Encontraram que
indivíduos idosos tinham uma duração da apnéia de deglutição mais longa que
jovens adultos e adultos de média idade, mulheres tinham a duração da apnéia de
deglutição aumentada em relação aos homens e a duração da apnéia de deglutição
aumentava com o aumento do volume do bolo deglutido.
O processo de envelhecimento determina alterações orgânicas e
funcionais em todas as estruturas que compõem o aparelho digestivo. Na cavidade
oral, além das alterações dentárias, verifica-se redução da secreção de saliva,
acompanhada de modificação em sua composição. Há redução da mucina salivar
responsável pela proteção e lubrificação da mucosa bucal, assim como da ptialina,
responsável pela digestão inicial dos polissacarídes. (CARVALHO FILHO E
PAPALÉO NETO, 2006).
A saliva tem uma grande importância na manutenção da normalidade da
saúde bucal. A saliva apresenta várias funções, e algumas delas são a preparação
do bolo alimentar e a umidade da mucosa bucal e faríngea. Com a xerostomia
alguns fatores indesejáveis podem ocorrer como a dificuldade de deglutição, o
grande desconforto, os problemas com a fala, a perda gustativa, a diminuição do pH,
a diminuição da capacidade de tamponamento, as mudanças na microflora oral,
aumentando assim o risco de cárie e doenças periodontais, a ação solvente e de
limpeza, a função digestiva e a função amortecedora do pH. (Ecológica..., 2004).
VISSINK et al. (1996) pesquisaram a relação da diminuição do fluxo salivar
com o avanço da idade. Cerca de 25% dos pacientes mais idosos relatam e
reclamam da secura bucal. Contudo, o período do fluxo salivar em pacientes
saudáveis não demonstrou queda relacionada com a idade a não ser uma leve
diminuição da secreção das glândulas mucosas sob mínimas ou prolongadas
condições. Levando-se em consideração a morfologia das glândulas salivares a
relação com a idade também tem sido demonstrada em indivíduos saudáveis. Com
o avanço da idade, o número dos ácinos é reduzido e a quantidade de gordura e
tecido fibroso aumentam nesta região. O menor fluxo salivar pode ser exacerbado
por doenças como quadros depressivos ou por medicamentos, cujo exemplo mais
comum é representado pelos anticolinérgicos. Embora a sensação de boca seca
pelo uso de medicamentos anticolinérgicos também possa ocorrer em indivíduos
jovens, no velho esse efeito colateral é mais freqüente e mais intenso, levando
muitas vezes á necessidade de suspensão da droga.
Os indivíduos com mais de 80 anos precisam de um estímulo gustativo
várias vezes maior para produzir a mesma sensação de paladar do que um individuo
de 20 anos. (Douglas, 2002).
A disfagia também pode ser manifestação de quadros ansiosos,
depressivos ou mesmo conversivos. O efeito dos medicamentos pode se dar tanto
no sistema nervoso central quanto no sistema nervoso periférico ou muscular. Os
medicamentos que causam disfagia e que atuam no sistema nervoso central são:
sedativos, hipnóticos e anticonvulsivantes. (CARVALHO FILHO E PAPALÉO NETO,
2006).
Os déficits na fase oral preparatória e/ou na fase oral da deglutição podem
resultar em pobre controle do bolo e na possível aspiração de líquido ou alimentos e
entrar prematuramente na faringe. (STAHLMAN et. al., 2000).
ALGARRA (1990) relata a importância de assinalar a necessidade de o
sujeito enxaguar corretamente a boca, antes e depois de cada exploração, pois caso
contrário pode mascarar os resultados pela permanência de um sabor de uma
exploração precedente.
O aumento do volume do bolo esta associado com a diminuição da
diferença temporal entre a abertura do esfíncter esofágico superior e o início dos
outros movimentos em faringe, ou seja, o volume, a consistência e a idade afetam a
relação temporal entre o início dos eventos motores específicos relacionados com o
início da abertura do esfíncter esofágico superior. (MENDELL, LOGEMANN, 2007).
1.3 Acidente Vascular Encefálico
Aproximadamente 25 a 50% dos acidentes vasculares encefálicos
resultam em disfagia orofaríngea. O dado mais alarmante está no fato da disfagia
decorrente de acidentes vasculares encefálicos serem a principal causa de
morbidade relacionada com complicações respiratórias e desnutrição. (FURKIM,
SANTINI, 2004).
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome clínica, descrita
como um déficit neurológico focal causado por alteração na circulação sangüínea
cerebral e com conseqüências nos planos cognitivos e sensório motor, de acordo
com a área afetada e sua extensão. (ARES, 2003).
ERTEKIN E AYDOGDU (2003) estudaram a neurofisiologia da deglutição
e concluíram que três quartos da disfagia orofaringeana é causada por doenças
neurológicas.
Para SACCO (1997) o AVE é definido como o início abrupto, ou em forma
de crise, de sintomas neurológicos focais ou globais causados por isquemia ou
hemorragia no cérebro ou em regiões próximas, em conseqüência de doenças dos
vasos sangüíneos cerebrais.
ARES (2003) relata que a deglutição pode ser afetada nos pacientes com
AVE, tendo como conseqüência um sintoma denominado disfagia, de origem
neuromotora, que só deve ser avaliada e tratada por um especialista competente
nessa área, para evitar pioras clínicas que venham a dificultar o processo de
reabilitação (como as pneumonias por aspiração de restos alimentares ou saliva, por
exemplo).
Alimentos que necessitam de mastigação exigem uma fase oral mais
longa, um número maior de mastigações, e apresentam mais alterações durante a
fase oral nos pacientes com AVE. Esses achados sugerem que a função
mastigatória está prejudicada em pacientes com AVE, e esta pode contribuir para a
disfunção na deglutição. (KIM E HAN, 2005).
Para MACEDO FILHO, GOMES E FURKIM (2000) praticamente todas as
doenças do sistema nervoso central podem resultar em disfagia. No entanto,
algumas são mais freqüentemente causadoras de disfagia, como: acidente vascular
encefálico, poliomielite, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, paralisia
cerebral e trauma crânio – encefálico.
HECKMANN et. al. (2005) avaliaram a disfunção gustatória em pacientes
com o primeiro evento de AVE. Realizaram um ano de estudo observacional
prospectivo, onde a função gustatória era avaliada usando o modelo do teste “taste
Strips”. Dos participantes estudados, 31 tinham perda da sensibilidade gustativa, 7
tinham prejuízo desta função lateralmente. Pacientes com hipogeusia apresentavam
mais lesão no lobo frontal, e 14 pacientes apresentavam prejuízo da sensibilidade.
Então, concluíram que as desordens do paladar após o AVE eram frequentes e que
uma significante associação era encontrada entre gênero masculino, elevado escore
na escala de AVE (NIHSS), desordens de deglutição e AVE com subtipo de
circulação anterior parcial (PACS),
particularmente no lobo frontal.
GALLAS et. al. (2007) estudaram o potencial motor evocado do milo-hióide
e examinaram se na disfagia crônica causada pelo AVE este foi relatado.
Observaram o tempo de condução e as amplitudes do potencial motor evocado do
milo-hióide direito e esquerdo em resposta a estimulação magnética cortical focal em
hemisférios afetados e não afetados em 16 participantes com AVE com aspiração ou
resíduo e compararam com 8 participantes controles. No grupo controle o potencial
motor evocado do milo-hióide estava presente nos lados ipsi e contralateral após a
estimulação de ambos os hemisfério. Nos pacientes com AVE após a estimulação
do hemisfério afetado o potencial motor evocado do milo-hióide ipisilateral tinha um
tempo de condução longo e baixa amplitude em pacientes com aspiração
comparados com pacientes com resíduo ou controles. Concluíram então que existia
alteração do potencial motor evocado do milo-hióide dos hemisférios afetados em
pacientes com AVE com disfagia, e estes estavam próximos do normal no hemisfério
não afetado.
BARRIT e SMITHARD (2009) em seu estudo sobre o papel da plasticidade
do córtex cerebral na recuperação da função da deglutição pós acidente vascular
encefálico observaram que a estimulação cortical e aferente primária tem realçado a
promoção da plasticidade do córtex em atividade e o subseqüente retorno da função
da deglutição em pacientes com disfagia persistente pós acidente vascular
encefálico.
Para LOGEMANN et. al. (1995) o tempo de resposta faríngea diminui
significativamente com o aumento do volume de bolos não azedos. O tempo do
disparo da deglutição é significantemente reduzido com o bolo azedo, o tempo do
transito oral é significantemente encurtado, o atraso do tempo faríngeo é
significantemente menor , o tempo do transito faríngeo é significantemente menor e
a deglutição orofaríngea eficiente é significativamente aumentada. Há também
uma redução na aspiração com bolo azedo nos pacientes que apresentam outras
etiologias neurológicas de disfagia. Pois quando as vias neuronais do sabor são
estimuladas com forte sabor, como o azedo pode sorver como estímulo de alerta
para o tronco cerebral e centros corticais da deglutição, explicando a melhora
significativa nas medidas de tempo em relação às fases da deglutição.
Para
a consistência pastosa, o trânsito faríngeo ocorre com um tempo
mais curto nos pacientes com AVE do que em indivíduos saudáveis, e o trânsito oral
é mais longo para pacientes com múltiplas lesões do que para os pacientes com
lesões simples. Com a consistência líquida, os pacientes com lesões múltiplas
apresentam mais resíduos em faringe do que os pacientes com lesões simples. Não
há diferença nos resíduos oral e faringeal entre pacientes com AVC no território
vertebrobasilar ou no território carotídeo. (SILVA et. al., 2008).
KAJII, SHINGAI, et. al. (2002) investigaram o efeito de soluções azedas na
resposta do reflexo da deglutição em ratos anestesiados. Com uma pequena
quantidade de água, soluções azedas, e outras soluções gustativas eram aplicadas
na mucosa da região faringolaringeal. Acido acético e acido cítrico, que
proporcionavam um bolo azedo, tinham um efeito mais intenso no início do reflexo
da deglutição quando comparadas com outras soluções gustativas. Os resultados
indicaram que a estimulação da região laringofaringeal com soluções azedas
facilitou o reflexo da deglutição.
Existem evidências de que um bolo gelado sem sabor ou azedo melhoram
a deglutição na disfagia neurogênica. O doce moderado, a elevada concentração de
sal e elevada concentração de ácido cítrico provocam um aumento significante no
movimento da pressão lingual na deglutição comparada com a pressão gerada pela
deglutição de água. (PELLETIER e DHANARAJ, 2006).
As aferências na cavidade oral posterior, faringe e mucosa da laringe, que
são transmitidas para o núcleo do trato solitário e para o córtex cerebral, são
necessárias para desencadear a resposta faríngea da deglutição na região
orofaríngea. Alguns neurônios pré-motores ou interneurônios são encontrados na
formação reticular, os quais podem iniciar ou organizar os neurônios motores da
deglutição. Esses neurônios são localizados em volta do núcleo do trato solitário e
em volta do núcleo ambíguo. (ERTEKIN e AYDOGDU, 2003).
ERTEKIN et. al. (2006) relatam que a ausência do estímulo sensorial da
cavidade orofaringeana durante a anestesia tópica produz dificuldade na iniciação
do reflexo de deglutição.
O aumento do volume do bolo causa adaptação da função do esfíncter
esofágico superior (ESE). Em contraste, um aumento de viscosidade de bolos de
líquido para pastoso causa trânsito lento, acompanhada por uma longa duração e
grande magnitude de atividade eletromiográfica (EMG) dos músculos das regiões
submental e infra- hióide e uma longa duração de movimento do hióide. (DANTAS e
DODDS,1990).
COLA (2007) estudou o efeito do sabor azedo e da temperatura fria no
tempo de trânsito faríngeo da deglutição em 30 indivíduos com AVE de ambos os
sexos com faixa etária entre 41 e 88 anos. Foi utilizado o exame videofluoroscópico
da deglutição, sendo oferecido um bolo de 5ml em uma colher na consistência
pastosa, oferecidos na ordem : natural, gelado, azedo e azedo gelado. A autora
observou que o tempo do trânsito faríngeo da deglutição foi significativamente menor
ao deglutir o bolo com estímulo azedo gelado quando comparado aos outros
estímulos. Concluiu que os estímulos azedo e frios concomitantes provocam
mudanças na dinâmica da deglutição e podem proporcionar efeitos positivos em
indivíduos com disfagia orofaríngea.
ALI et. al. (1996) sugerem em seu estudo sobre a influência do estímulo
frio na região anterior das tonsilas palatinas, antes e após a anestesia local, que o
estímulo frio – sensitivo ou tátil nos receptores da mucosa orofaríngea não fazem o
papel de função chave na regulação temporal da resposta de deglutição faríngea
normal.
HAMDY et. al. (2003)
estudaram o efeito do comportamento do estímulo frio
e azedo na deglutição de 65 indivíduos saudáveis e em 22 pessoas com acidente
vascular encefálico. Nos indivíduos saudáveis, o estímulo gelado + azedo diminuiu a
velocidade e a capacidade da deglutição, e o intervalo entre as deglutições
apresenta-se normal. Em pacientes com acidente vascular encefálico tanto a
velocidade quanto a capacidade de deglutição não apresentaram efeito no intervalo
entre as deglutições. Eles concluíram que combinando o estímulo térmico e químico
ocorria uma modificação no comportamento da deglutição em pessoas saudáveis e
em pacientes com acidente vascular encefálico.
LANG (2009) observou em seu estudo que a fase oral da deglutição é
iniciada voluntariamente e as fases faríngeana e esofageana da deglutição ocorrem
secundariamente à estimulação da laringe e esôfago pelo bolo através dos reflexos
dentro das fases. A produção do padrão central para as fases faringeana e
esofageana da deglutição são localizadas no núcleo do trato solitário. A geração
central do controle do sistema cerebral para a duração e a manifestação periférica
dessas fases dependam do feedback sensorial através dos reflexos da faringe e
esôfago.
POWER et. al. (2006) avaliaram o efeito da estimulação oral no pilar das
fauces em medidas de deglutição e aspiração nos pacientes com disfagia
neurogênica. A deglutição foi avaliada antes e 60 minutos após da estimulação
elétrica em 16 pacientes. Não houve mudanças observadas na velocidade da
elevação da laringe, tempo do transito faríngeo, ou gravidade da aspiração entre os
sujeitos. Este estudo não encontrou evidência de mudança funcional na deglutição
fisiológica após a estimulação no pilar das fauces nas disfagias neurogênicas.
A ausência do fenômeno de fadiga em alguns sujeitos é atribuída a
diversas etiologias, por um tempo de estimulação insuficiente ou um componente
tátil muito aguçado do estímulo. (BARTOSHUK, 1968).
PELLETIER e LOWLESS (2003) utilizaram o exame videoendoscópico da
deglutição e observaram a deglutição de alimentos azedos e doces separadamente.
Observaram que o número de deglutições espontâneas após ácido cítrico era mais
alto que após a mistura de ácido – sacarose e que houve uma melhora da deglutição
de ácido cítrico comparado com água, juntamente com uma minimização da
penetração e da aspiração laringotraqueal em indivíduos com acometimento
neurológico.
1.4 Avaliação Cintilográfica
A cintilografia visa ao diagnóstico, prevenção e tratamento de enfermidades
e a investigação clínica, por meio de substâncias radioativas. Representa uma
alternativa diagnóstica com características não invasivas ou semi - invasivas, isenta
de riscos para o paciente e, na maioria das vezes, irradia menos o paciente do que
métodos radiológicos e, quando comparada com outros métodos de diagnóstico por
imagem, tem de médio a baixo custo. O método cintilográfico possibilitou à medicina
nuclear estudar a dinâmica da de fenômenos extremamente rápidos em condições
extremamente e absolutamente fisiológicas. (MALISKA, 2003).
A base da medicina nuclear é o emprego de radiotraçadores, que são
átomos ou substâncias que tem o mesmo comportamento biológico de seus
análogos, não radioativos, que são componentes normais do organismo. Os
traçadores são empregados em quantidades tão pequenas que não interferem na
composição ou funcionamento do organismo, permitindo não somente localizar e
quantificar a substância numa região do corpo, mas também medir a velocidade de
transferência da mesma entre dois ou mais compartimentos do organismo.
(MALISKA 2003).
Para SHAW et. al. (2004) as medidas do trânsito cintilográfico têm sido
válidas no esôfago, mas a técnica tem recebido pequena atenção no estudo da fase
oro - faringeana da deglutição. Em particular, concluíram que a cintilografia têm
pouca acurácia diagnóstica, isto é, não distingue bem entre as disfunções normais e
anormais da orofaringe.
A cintilografia oferece uma excelente técnica para determinar os volumes
apresentados na deglutição com uma variação de consistências do bolo, desde que
ele possa quantificar o volume de cada deglutição ou deglutição parcial. (HAMLET
et. al., 1996).
ARGON et. al. (2003) estudaram o valor potencial da avaliação
cintilográfica da disfagia usando o tecnécio – 99m coloidal e compararam com a
avaliação da eletromiografia de superfície em pacientes com disfagia. Verificaram
que, existe um alto grau de correlação entre as duas técnicas. No entanto, a
cintilografia orofaringeana parecia ser uma avaliação relativamente insensível por
causa da substancial sobreposição dos valores encontrados com aqueles de
controles normais. Mesmo assim os autores concluíram que a cintilografia faríngea é
uma técnica simples, não invasiva e segura que quantifica a passagem do bolo na
região oral e faringeal durante a deglutição.
2 - OBJETIVO
O objetivo da pesquisa foi avaliar a influência do sabor no trânsito
orofaringoesofágico na deglutição de diferentes sabores em pacientes com acidente
vascular encefálico.
2.1 Objetivos Específicos:
Avaliação estrutural oro - mandibular, facial, sensorial e motora no
grupo controle e no grupo com AVE.
Avaliação do tempo de trânsito orafaringoesofágico nos diferentes
sabores (neutro, amargo, azedo e doce), para o grupo controle e com
AVE e comparar o tempo do trânsito orofaringoesofágico entre eles.
Avaliação do tempo de entrada no esôfago proximal para os diferentes
sabores (neutro, azedo, amargo e doce), para o grupo controle e com
AVE e comparar o mesmo entre eles.
Avaliação do resíduo orofaringoesofágico nos diferentes sabores, para
o grupo controle e com AVE e comparar o resíduo entre os grupos.
Avaliar a influência da sequência dos diferentes sabores para o grupo
controle e com AVE na avaliação cintilográfica da deglutição.
3 - JUSTIFICATIVA
A pesquisa será realizada para esclarecer a hipótese de que, em pacientes
com acidente vascular encefálico, o sabor do bolo deglutido tem influência na
duração do trânsito e na presença de resíduos em boca faringe e esôfago.
4 - MATERIAL E MÉTODO
4.1 Casuística:
Esta pesquisa teve a participação de 36 pacientes do setor de neurologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo, sendo 21 homens e 15 mulheres, com idades entre 44 e 82 anos
(média de 63 anos), com antecedentes da ocorrência de AVE de 1 a 84 meses
(mediana: 5,5 meses), e de 30 sujeitos que integraram o grupo controle, sendo 13
homens e 17 mulheres, com idades entre 33 e 85 anos (média de 59 anos), sem
sintomas e que eram acompanhantes de pacientes atendidos no Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto.
Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico clínico e de resultado de
tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética de AVE hemorrágico e
isquêmico, que se alimentavam por via oral, e que apresentavam ou não queixa de
disfagia. Os exames foram analisados e interpretados por médica neurologista do
HCFMRP- USP. Não foram incluídos os pacientes que estavam gravemente
comprometidos, cujo estado impossibilitava a avaliação clínica e objetiva da
deglutição, os com comprometimento cognitivo grave, aqueles que não se
alimentavam por via oral, e os com outras doenças neurológicas.
O protocolo desse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade
de São Paulo, processo número 8343/2006, aprovado no dia 23/10/2006. (Anexo A).
Todos os participantes, ou acompanhantes quando foi o caso, incluídos no estudo
deram seu consentimento escrito para participar do exame. (Anexo B1 e B2).
Inicialmente foi realizada uma entrevista com o paciente através de uma breve
anamnese contendo questões direcionadas ao paciente e/ou cuidador, explicando
sobre a pesquisa e obtendo um parecer do mesmo e com provável agendamento
para a realização do exame.
Foram realizadas 3 etapas da avaliação clinica: na primeira foram coletados
dados de identificação do paciente como o nome, data de nascimento, idade, queixa
do mesmo quanto a disfagia, tempo que a mesma estava presente e história clinica
para a caracterização da queixa, quando presente. Os dados sobre o episódio
cérebro - vascular como a data, o topodiagnóstico da lesão e os resultados dos
exames de imagem também foram coletados. (Anexos G e H).
A segunda parte foi subdividida em avaliação estrutural e funcional realizada
tanto no grupo controle quanto no grupo com AVE. Na estrutural foram avaliadas
algumas estruturas do sistema sensório motor oral como: observação da presença
de dentes, classificados como sim quando havia dentes, e não quando não
apresentavam dentes, estado e conservação dos mesmos, que foi classificado como
ótimo, quando estavam sem alterações, bom quando apresentavam alguma
irregularidade como má higienização, e ruim quando apresentava falta de dentes e
de higienização. (Anexo C e D).
O uso de próteses dentárias e sua retirada, ou não, no momento da avaliação,
condições de higienização oral, classificada como ótima, quando não existia
nenhuma alteração na cavidade oral, boa quando se verificava má conservação de
dentes, e ruim quando se verificava presença de má conservação de dentes e
língua.
A deglutição espontânea de saliva ou o possível escape da mesma para fora
da cavidade oral, classificada como ótima quando o participante não apresentava
escape de saliva, movimento atípico de cabeça e/ou pescoço, boa quando o mesmo
apresentava movimento atípico de cabeça e/ou pescoço e ruim quando apresentava
mais de uma dificuldade.
Durante a avaliação da força e mobilidade de língua, classificada como ótima
quando o participante não apresentava diminuição de força e mobilidade em sua
realização, boa quando havia uma pequena diminuição de força e mobilidade, e ruim
quando havia grande dificuldade de força e mobilidade, avaliada com o auxílio de
uma espátula de madeira da marca Estilo Artefatos de Madeira LMTA (Guarapuava
– PR), onde foi solicitado que o paciente realizasse força contraria a realizada pela
examinadora, e solicitado depois a realização de movimentos de elevação e
depressão da língua, e a protrusão e lateralização para ambos os lados.
Na avaliação da sensibilidade extra - oral classificada em presente quando
este respondia adequadamente para todos os estímulos apresentados e ausente
quando o participante não sabia classificar todos os estímulos, foi solicitado que o
paciente indicasse a região dos lábios superior e inferior e da face na região das
bochechas que foram realizadas o contato pela examinadora das 3 texturas
diferentes: algodão, lixa e esponja, realizadas sempre na mesma seqüência.
Durante a avaliação da sensibilidade de palato mole, através do toque com a
espátula de madeira no mesmo, abertura de mandíbula, durante a inspeção da
cavidade oral, classificada como ótima quando o participante não apresentava
nenhuma alteração na realização do movimento, boa quando havia uma limitação de
abertura por algum motivo, e ruim quando além da limitação o mesmo apresentava
crepitações e/ ou estalidos durante a abertura.
Na avaliação da tosse, solicitando a mesma, e classificada como sim se a
tosse apresentava-se presente e não se a mesma não ocorria.
Na avaliação funcional foi apresentado um bolo, na consistência pastosa
líquida, que foi oferecido em um copo de plástico (descartável), adicionando-se um
espessante alimentar (Thick & Easy) com uma medida de
3,0 gramas em 50 ml de
água para obtermos uma consistência sem sabor e introduzidos na boca do
paciente, pelo próprio, através do copo descartável.
Nesta etapa também foram observados alguns aspéctos como: postura do
paciente, classificada como adequada se o participante não apresentasse
dificuldades posturais, e inadequada se permanecesse com má postura.
Na avaliação do vedamento labial, classificado como adequado se o
participante realizasse o mesmo sem apresentar perda do conteúdo deglutido, e
inadequado se houvesse perda do conteúdo deglutido.
Quanto á presença de resíduos na cavidade oral após a deglutição, avaliados
através da inspeção da cavidade oral dos participantes pela avaliadora após a
deglutição, e classificado como sim se houvesse a presença deste e não se não
houvesse a presença de resíduo.
A presença de engasgos e tosse antes, durante e após a deglutição,
classificado como sim se houvesse a presença de engasgo ou tosse, e não se não
houvesse a presença de engasgo ou tosse.
Antes durante e após o oferecimento dos alimentos foram realizadas a
ausculta cervical com o uso de um estetoscópio da marca Premium fabricado pela
Glicomed – Produtos Médico Hospitalar LMTA, situada no Rio de Janeiro – RJ, para
a obtenção de possíveis sinais clínicos sugestivos de penetração e/ou aspiração
laríngea, caracterizando-se normal na ausência de sinais e alterada na presença
destes.
Após a avaliação clínica, com a obtenção dos dados estruturais e funcionais
foi concluída se a mesma apresentou-se normal sem a presença de alterações ou
alterada, com a presença de uma ou mais alterações. Posteriormente, os indivíduos
foram submetidos à avaliação cintilográfica da deglutição. (Anexo – F).
4.2 - Técnica Cintilográfica
Os pacientes foram estudados sentados em frente a uma gama-câmara
(Sopha Vision DST, Sopha Medical vision América, Twenburg, Ohio, USA) equipada
com um colimador de baixa energia, alta sensibilidade e um aparelho para detectar
emissões de 99m Tc. Todas as imagens foram armazenadas no computador do
equipamento, onde foram adquiridas 20 imagens por segundo em um tempo de 20
segundos de aquisição (400 imagens). (Figura 1).
Fig. 1- Posicionamento do aparelho e paciente para a realização do exame
cintilográfico
Uma marca com tecnécio foi presa na cartilagem cricóide dos pacientes com o
uso de um pedaço de fita adesiva para a distinção da transição entre faringe e
esôfago (determinada por palpação externa, pois se sabe que o esôfago se inicia na
parte posterior da cartilagem cricóide, terminando no fundo do estômago). A gama -
câmara foi, então, posicionada de modo a incluir a boca, faringe e esôfago no campo
de visão.
Para a análise do estudo dinâmico foram oferecidos através de seringa
volumes de 5 mL de líquido com 4 sabores diferentes, sendo apresentados um de
cada vez. A sequência foi previamente sorteada. Os líquidos foram preparados com
3,0 g de sacarose diluída em 50 mL de água (6% - pH 6,90) (Açúcar União Refinado
– Nova América S.A Comercial - Fazenda Boa Fé s/n
⁰ - Sertãozinho, SP), 3,0 g de
acido cítrico diluído em 50 mL de água (6% pH 2,99) (Fit Diet – Fabricado por
Ajinomoto Interamericana Ind. e Com Lmta, Limeira – SP) e 2,0 g de folhas de
pneumus boldus (pH 6,01), (Chá de Boldo Chileno – Fabricado por Sono dos Anjos,
Poços de Caldas – MG), que foi aquecida em 50 mL de água em um béquer por um
tempo suficiente para que ocorresse a fervura do mesmo, e oferecida ao paciente
na temperatura ambiente, e 50 mL de água na temperatura ambiente (pH 6,80). A
cada bolo foi adicionado 37 MBq de 99m Tc.
Os participantes do estudo foram instruídos a manterem o bolo na cavidade
oral, suportando a cabeça reta, tentando não mexê-la e, então, deglutir quando a
examinadora lhes desse o comando. Este foi emitido, aproximadamente, três
segundos após o início da aquisição de imagens. Entre uma deglutição e outra, os
participantes foram orientados a deglutir um gole de água para que limpassem
possíveis resíduos e, em seguida, questionados sobre a dificuldade em deglutir o
bolo, apresentando uma nota de 0 a 10, onde 0 era deglutição muito fácil e 10
deglutição muito difícil para cada líquido. Em seguida ele respondia, dentre as
opções dos sabores apresentados pela examinadora, que eram: doce, amargo,
azedo ou água, qual ele achava que fosse o bolo daquela deglutição. (Anexo – E).
Como já referido, as imagens foram gravadas no computador do equipamento
sendo feitas as análises dos exames posteriormente.
Para a análise dos dados obtidos, estes foram divididos em resultados da
avaliação clínica fonoaudiológica e, análise dos dados de avaliação objetiva
(cintilográfica).
4.3 - Avaliação Cintilográfica:
Os dados foram analisados no computador, através do Protocolo de Aquisição
da gama-câmara (vision DST). Para tal, foram determinadas as áreas de interesse
(“Region of Interest” – ROI) referentes à boca, faringe e esôfago proximal, médio e
distal. O procedimento utilizado foi o seguinte: delimitação da marca (área
horizontal) e boca (área delimitada durante a retenção do bolo na cavidade oral),
região entre boca e marca (referente á faringe: área vertical entre a boca e a marca
na cartilagem cricóide) e abaixo da marca, em uma área vertical da cartilagem
cricóide até a transição esôfago-gástrica. Esta área total foi dividida em três partes
iguais, em número de pixels, referentes às partes proximal, média e distal do
esôfago, (Figura -1a) e curvas atividade x tempo foram construídas para cada ROI.
(Figura -1b).
Fig. 2 - Região de interesse (ROI) correspondente à boca, faringe, e corpo
esofageano proximal, médio e distal.
(SILVA, FABIO, DANTAS, 2008)
.
Fig. 3 - Curvas de tempo de atividade da boca, faringe e corpo esofageal proximal,
médio e distal. A-B: trânsito oral; D-E: trânsito faringeal; C-E: depuração faríngea; F-
G: tempo de entrada no esôfago superior; F-H: depuração do esôfago proximal; G-H:
trânsito no esôfago proximal; I-K: depuração do esôfago médio; J-K: trânsito do
esôfago médio; L-N: depuração do esôfago distal; M-N: trânsito do esôfago distal. O
resíduo oral era calculado como (contagem de radioatividade em B/ contagem em A)
x 100.
(SILVA, FABIO, DANTAS, 2008).
O estudo foi completado com a obtenção dos dados compilados em uma
tabela, para esta consistência, quanto ao trânsito e resíduo oral; trânsito, depuração
e resíduo faríngeo; e tempo de entrada no esôfago proximal e trânsito, depuração e
resíduo pelo esôfago proximal, médio e distal.
O tempo de trânsito oral foi determinado como sendo o intervalo entre o início
e o esvaziamento oral em segundos (queda da radioatividade na boca), o resíduo
oral foi definido como a porcentagem de radioatividade que permanece na boca em
relação à quantidade presente antes da deglutição. O trânsito faríngeo consistiu no
intervalo entre o término do esvaziamento oral e a conclusão do esvaziamento
faríngeo em segundos; a depuração faríngea no tempo total de exposição faríngea
ao bolo representando o intervalo entre a chegada do bolo dentro da ROI faríngea e
a saída do bolo da ROI, em segundos, e o resíduo na faringe foi definido como a
porcentagem de radioatividade que permanece na faringe em relação ao que
chegou no órgão.
Foi definido como tempo de entrada no esôfago proximal, o tempo entre a
entrada do bolo na ROI do esôfago proximal ate atingir a quantidade máxima, em
segundos. O trânsito do esôfago proximal constitui no intervalo entre o término do
esvaziamento faríngeo e a conclusão do esvaziamento do esôfago proximal; a
depuração do esôfago proximal constitui no tempo total de exposição do esôfago ao
bolo, representando o intervalo entre a chegada do bolo dentro da ROI do esôfago
proximal e a saída do bolo da ROI, em segundos, e o resíduo no esôfago proximal
foi definido como a porcentagem de radioatividade que permanece no esôfago
proximal após a deglutição. Da mesma forma foram realizadas as medidas em
esôfago médio e distal.
4.4 - Análise Estatística:
Para comparar as diversas variáveis quantitativas por cada tipo de sabor e
grupo, considerando a sequencia e o acerto/erro como variáveis, foi realizado o
modelo linear de efeitos mistos que foram utilizados na análise de dados, caso este
modelo não fosse atendido, foi utilizado uma transformação na variável resposta,
através do procedimento PROC MIXED do software SAS® 9,0.
Para a verificação dos fatores que influenciavam na proporção de
acertos/erros, foi realizada uma análise exploratória, sendo calculado o Odds Ratio
bruto. Posteriormente foi utilizado o modelo de regressão logística, dado que a
resposta fosse binária. O ajuste do modelo foi feito através do procedimento PROC
LOGISTIC do software SAS versão® 9.0.
Para comparar as diversas variáveis qualitativas da avaliação clínica e
fonoaudiológica por grupos, foi utilizado o teste “exato de Fisher”. A análise
estatística dessa metodologia foi feita através do procedimento PROC FREQ do
software SAS versão® 9.0.
Na análise da associação entre grupo e acerto em cada deglutição, foi
realizado o teste “exato de Fisher”, e a análise estatística dessa metodologia foi feita
através do procedimento PROC FREQ do software SAS® 9.0.
Para a verificação da associação entre as diversas variáveis da avaliação
fonoaudiológica estrutural e funcional segundo os grupos estudados, foram
realizados testes “exato de Fisher”. A análise estatística dessa metodologia foi feita
através do procedimento PROC FREQ do software SAS® 9.0.
Para verificar a associação entre grupo e disfagia e grupo e acerto em cada
deglutição, foi realizado o teste “exato de Fisher”. A análise estatística dessa
metodologia foi feita através do procedimento PROC FREQ do software SAS® 9.0.
Para comparar as diversas variáveis quantitativas para cada deglutição e
grupo, considerando o gosto como covariável, foi utilizado o modelo linear de efeitos
mistos. Caso o pressuposto de normalidade não fosse atendido, foi utilizada uma
transformação na variável resposta. O ajuste do modelo foi feito através do
procedimento PROC MIXED do software SAS
®
9.0.
Em todas as tabelas foram fornecidos valores da média, e desvio padrão.
Foram considerados significativos valores de p< 0,05.
5 - RESULTADOS
5.1 - Avaliação Fonoaudiológica Estrutural
Inicialmente, foi feita uma caracterização dos pacientes estudados de acordo
com a idade, sexo e tempo de AVE. (Anexo E). Logo após, os pacientes estudados
foram caracterizados quanto à idade, sexo, queixa, disfagia e discriminação dos
diferentes sabores. (Anexo F).
Os itens que serão detalhados abaixo se encontram na tabela 1, que será
demonstrada logo a seguir:
Durante
a avaliação estrutural para o uso de prótese dentária, realizada nos
integrantes do grupo controle estudados, verificou-se que 16 (53,3%) apresentaram
o uso de próteses dentárias, e 14 (46,7%) não apresentaram. Para o grupo de
pacientes com AVE, foi observado que 27 (75%) apresentavam uso de prótese
dentária, e 9 (25%) não apresentavam.
Em relação ao estado e conservação da prótese dentária foi possível verificar
que 16 participantes do grupo controle apresentaram um ótimo estado de
conservação da prótese dentária, 14 apresentaram um bom estado e nenhum
apresentou um estado ruim. Quanto ao estado e conservação da prótese dentária
no grupo de pacientes, foi possível verificar que 2 deles apresentaram um ótimo
estado desta, 32 apresentaram um bom estado e 2 apresentaram um estado ruim.
A higienização oral apresentou-se ótima para 20 participantes do grupo
controle, boa para 10, e nenhum participante apresentou a mesma ruim. Já para o
grupo de pacientes com AVE, observamos que a higienização oral apresentou-se
ótima para 2 pacientes, boa para 33 pacientes, e ruim para 1 paciente. Comparando
este aspecto entre os dois grupos verificamos que (p< 0,01). Quanto á
movimentação do palato mole, verificamos que todos os participantes controles e do
grupo com AVE apresentavam movimentação dos mesmos. Em relação ao reflexo
de tosse, verificamos que todos os participantes do grupo controle apresentaram
tosse. Já no grupo com AVE 10 indivíduos apresentaram uma tosse fraca em
relação ao restante do grupo.
Já quanto à sensibilidade extra oral de lábios e bochechas com o uso de
algodão, lixa e esponja, observamos que 26 participantes controles apresentaram
sensibilidade, sendo que apenas 1 participante não soube identificar a presença da
lixa, e 3 sujeitos não souberam identificar a apresentação da esponja, não
apresentando diferença significante em relação ao grupo com AVE. Quanto aos
pacientes com AVE, na avaliação da sensibilidade extra oral de lábios, observamos
que 33 pacientes apresentaram sensibilidade para o algodão, sendo que 3 pacientes
não souberam identificar, 29 apresentaram sensibilidade durante a apresentação da
lixa, 7 não souberam identificar, e 29 apresentaram sensibilidade durante a
apresentação da esponja e 7 pacientes referiram não saber o que era para a
apresentação da mesma. Na avaliação da sensibilidade extra oral de bochechas
com o uso de algodão, lixa e esponja, observamos que 34 pacientes apresentaram
sensibilidade com o uso do algodão, mas 2 não conseguiram identificar, 29
pacientes apresentaram sensibilidade durante a apresentação da lixa, 7 não
souberam identificar, e 29 pacientes apresentaram sensibilidade durante a
apresentação da esponja, mas 7 não conseguiram identificar a mesma.
Durante a abertura de mandíbula foi verificado que 28 participantes do grupo
controle apresentaram uma ótima abertura da mesma, 2 apresentaram uma boa
abertura, e nenhum apresentou uma abertura ruim. Nos pacientes com AVE, durante
a abertura de mandíbula, foi possível verificar que 5 pacientes apresentaram uma
ótima abertura da mesma, 31 apresentavam uma boa abertura, e nenhum
apresentou uma abertura ruim.Comparando-se este item entre os dois grupos
observamos que (p<0,01).
Quanto a força e mobilidade de língua constatamos que 23 participantes
controles apresentaram uma ótima força e mobilidade, 7 apresentaram boa força e
mobilidade, e nenhum participante apresentou uma força e mobilidade ruim. No
grupo de pacientes com AVE, durante a avaliação da força e mobilidade de língua,
constatamos que nenhum destes apresentou uma ótima força e mobilidade, 30
apresentavam boa força e mobilidade da mesma, e 6 pacientes apresentaram uma
força e mobilidade ruim, com presença de tremores, diminuição da mobilidade e
movimentos involuntários. Na comparação deste aspecto entre os dois grupos
verificamos que (p<0,01).
Em relação á deglutição de saliva, observamos que 27 participantes
apresentaram uma ótima deglutição, 3 apresentaram uma boa deglutição, e
nenhum apresentou uma deglutição ruim. Quanto á deglutição de saliva nos
pacientes com AVE, observamos que nenhum desses apresentou uma ótima
deglutição, todos apresentaram uma boa deglutição, e nenhum apresentou uma
deglutição ruim. Na comparação entre os dois grupos, para este item observamos
que (p<0,01). (Tabela 1).
Tabela 1 - Avaliação fonoaudiológica estrutural
Controles AVE P
N % N %
_
Uso de Prótese Dentária
Sim
16 53,3 27 75
Não
14 46,7 9 25
Movimento de Palato Mole
Sim
30 100 36 100
_
Não
0 0 0 0
Tosse Voluntária
Sim
30 100 36 100
_
Não
0 0 0 0
Sensibilidade Extra Oral dos Lábios:
Algodão
Lixa
Esponja
Sim
30 100 33 91,7
0,24
0,06
0,33
Não
0 0 3 8,33
Sim
29 96,7 29 80,56
Não
1 3,33 7 19,44
Sim
27 90 29 80,56
Não
3 10 7 19,44
Sensibilidade Extra Oral das Bochechas:
Algodão
Lixa
Esponja
Sim
30 100 34 94,44
0,50
0,06
0,33
Não
0 0 2 5,56
Sim
29 96,67 29 80,56
Não
1 3,33 7 19,44
Sim
27 90 29 80,56
Não
3 10 7 19,44
Abertura de mandíbula Ótimo
28 93,3 5 13,89 < 0,01
Número (%) AVE – Acidente Vascular Encefálico
5.2 Avaliação Fonoaudiológica Funcional
Na avaliação fonoaudiológica funcional, realizada no grupo controle, observada
na tabela 2, que segue logo abaixo, foi verificado que todos os 30 indivíduos
apresentaram uma postura correta durante a realização da deglutição, e nenhum
deles apresentou uma postura inadequada durante a realização da mesma. Quanto
aos pacientes com AVE, podemos verificar que 33 apresentaram uma postura
adequada, e 3 pacientes uma postura inadequada durante a realização da
deglutição.
Bom
2 6,67 31 86,11
Ruim
0 0 0 0
Higienização oral
Ótimo
20 66,67 0 0
< 0,01
Bom
10 33,33 36 100
Ruim
0 0 1 2,7
Deglutição de saliva
Ótimo
27 90 0 0
< 0,01
Bom
3 10 30 83,33
Ruim
0 0 6 16,67
Força e mobilidade de língua
Ótimo
23 76,67 2 5,71
< 0,01
Bom
7 23,33 31 88,57
Ruim
0 0 2 5,71
Estado e conservação
Ótimo
16 53,3 2 5,5
_
Bom
14 46,6 32 88,8
Ruim
0 0 2 5,5
Na avaliação do vedamento labial podemos verificar que todos os participantes
controles apresentaram o mesmo completo durante a deglutição. No grupo com
AVE, na avaliação do vedamento labial, foi constatado que 34 pacientes
apresentaram o mesmo completo, e 2 pacientes apresentaram este incompleto
durante a realização da deglutição. Já na avaliação da presença de resíduos,
observamos que 29 participantes controles não apresentaram resíduos e 1
participante apresentou resíduo após a deglutição. Detectamos, na avaliação da
presença de resíduos que 35 pacientes com AVE não apresentaram resíduos após a
deglutição e 1 apresentou resíduo após a mesma.
Quanto à avaliação da presença de engasgos e tosse antes, durante, e após a
deglutição constatamos que nenhum participante apresentou engasgos e/ou tosse
durante esta avaliação. Já nos pacientes com AVE, durante a avaliação da presença
de engasgos e tosse antes e durante a deglutição constatamos que nenhum
paciente apresentou engasgos e/ou tosse durante esta avaliação, mas após a
deglutição 2 pacientes apresentaram tosse.
Já na avaliação da ausculta cervical realizada antes, durante, e após a
deglutição, foi observado que nenhum participante controle apresentou ruídos
alterados durante esta avaliação. Quanto aos pacientes com AVE, na avaliação da
ausculta cervical realizada antes, durante, e após a deglutição, foi observado que
antes da deglutição nenhum paciente apresentou ruídos alterados. Durante a
deglutição, 23 pacientes apresentaram ruídos normais, e 13 apresentaram ruídos
alterados durante a mesma, 34 pacientes não apresentaram ruídos alterados
durante a avaliação da deglutição, e 2 apresentaram a mesma alterada com a
presença de tosse e pequenos goles no término da mesma. Observamos que houve
diferença significativa (p<0,01) durante a deglutição, na comparação da ausculta
entre os dois grupos. Também é importante relatar que 18 pacientes referiram como
queixa em ambas as avaliações ter dificuldade para deglutir, apresentando tosse, e
engasgos ás vezes com consistências líquidas, mas também na consistência sólida,
com menos frequência. (Tabela 2).
Tabela 2 – Avaliação Fonoaudiológica Funcional.
Controles AVE P
N % N %
Postura
Adequada
30
100,0 33
91,6
0,25
Inadequada
0
0 3
8,3
Vedamento Labial
Completo
30
100,0 34
94,4
0,50
Incompleto
0
0 2
5,5
Presença de Resíduos
Sim
1
3,3 1
2,7
1,00
Não
29
96,6 35
97,2
Presença de Engasgos
Antes
Sim
0 0 0 0
_
Não
30
100,0 36
100,0
Durante
Sim
0 0 0 0
_
Não
30
100,0 36
100,0
Após
Sim
0 0 0 0
_
Não
30
100,0 36
100,0
Presença de Tosse
Antes
Sim
0 0 0 0
_
Não
30
100,0 36
100,0
Durante
Sim
0 0 0 0
_
Não
30
100,0 36
100,0
Após
Sim
0 0 2 5,56
0,50
Não
30 100,0 34 94,44
Ausculta Cervical
Antes
Adequada
30
100,0 36
100,0
_
Inadequada
0
0 0
0
Número (%) AVE – Acidente Vascular Encefálico
5.3 Avaliação da dificuldade para deglutir e discriminação dos
sabores
Durante a avaliação da dificuldade para deglutir e discriminação dos sabores,
verificada na tabela 3, logo a seguir, constatamos que para o grupo de participantes
controles, podemos observar que na comparação entre os dois grupos para a
identificação do sabor amargo verificamos que (p = 0,01) e para o sabor azedo
observamos que (p = 0,05). Quanto á avaliação da dificuldade para deglutir,
constatamos que o grupo controle demonstrou apresentar menos dificuldade para
deglutir todos os sabores apresentados do que o grupo com AVE, e que na
comparação entre os dois grupos para a dificuldade para deglutir observamos que
para o sabor doce (p = 0,01), para o sabor azedo (p = 0,02), para o sabor amargo (p
= 0,03) e para o sabor neutro (p = 0,04).
Na avaliação da dificuldade para deglutir e identificação dos sabores durante a
sequência das deglutições oferecidas entre os grupos, constatamos que para a
identificação dos sabores, o percentual de acertos diminuiu da 2ª deglutição em
diante para o grupo com AVE em relação ao grupo controle, e que na comparação
entre os dois grupos para a identificação dos sabores observamos que na 2ª
deglutição (p = 0,03) e na 3ª deglutição (p = 0,02). Em relação á avaliação da
dificuldade para deglutir no grupo com AVE, verificamos que houve diferença de (p =
0,01) para a 1ª, 2ª e 3ª deglutições consecutivamente.
Durante
Adequada
30
100,0 23
63,8
< 0,01
Inadequada
0
0 13 36,1
Após
Adequada
30
100,0 34
94,4
0,49
Inadequada
0
0 2 5,5
Tabela 3 – Disfagia e identificação para os diferentes sabores e sequência na
deglutição dos grupos controle e AVE.
Amargo
Azedo
Doce
Neutro
1ª 2ª 3ª 4ª
Discriminação
Controle
Acerto
N
25 28 26 27 26 26 27 27
%
83,3
93,3 86,7 90,0 86,7
86,7
90,0
90,0
Erro
N
5 2
4 3 4 4 3 4
%
16,7
6,7
13,3
10,0
13,4
13,4
10,0
13,3
AVE
Acerto
N
19 26 30 30 34 22 23 26
%
52,8
72,3
83,4
83,4
94,5
61,1
63,9
72,3
Erro
N
17
10
6
6
2 14 13 10
%
47,3
27,8
16,7
16,7 5,6 38,8
36,1
27,8
P
0,01 0,05
0,8
0,5
0,4 0,03
0,02
0,12
Disfagia
Controle
Sim
N
1 1 0 0 0 1 0 1
%
3,3 3,3
0 0 0 3,3 0 3,3
Não
N
29 29
30 30 30 29 30 29
%
96,7
96,7
100 100 100 96,7
100 96,7
AVE
Sim
N
10 10 8 7 9 11 9 6
%
27,8 27,8 22,3 19,5
25,0
30,6
25,0
16,7
Não
N
26 26 28
29
27 25 27 30
%
72,3
72,3
77,8
80,6
75,0
69,5
75,0
83,3
P
0,03 0,02
0,01
0,04
0,01
0,01
0,01
0,28
5.4 - Avaliação Cintilográfica
5.5 - Avaliação do Grupo e Gosto nas Deglutições:
Na avaliação do trânsito e resíduo oral encontradas na tabela 4, verificamos
que durante a avaliação do trânsito oral para o sabor neutro no grupo controle,
observamos que o mesmo apresentou média de 0,53s e o grupo com AVE
apresentou a média de 0,6s. Não houve significância na comparação entre os
grupos para este sabor, e nem para cada grupo separadamente.
Quanto ao resíduo oral para o sabor neutro, verificamos que os participantes
apresentaram uma média de 12,1% e os pacientes apresentaram 15,6%.
Verificamos que não houve significância entre os dois grupos para este sabor. Na
comparação entre os sabores azedo e neutro, para o grupo controle, observamos
significância (p=0,02). Para o grupo com AVE, na comparação entre os sabores
azedo e neutro, e para doce e neutro, observamos que houve diferença significativa
de (p=0,04) e (p=0,00) consecutivamente.
Em relação à avaliação do trânsito oral para o sabor doce, observamos que a
média foi 0,53s para os participantes, e nos pacientes a média foi de 0,73s.
Observamos que houve valor significativo (p=0,01) em relação a este sabor entre os
dois grupos. Na comparação deste sabor, para os dois grupos isoladamente,
observamos que não houve diferença significante.
Para o grupo controle, a média do resíduo oral foi 15,7% para o sabor doce, e
nos integrantes do grupo com AVE, a média foi 15,0%. Constatamos que não houve
significância, em relação ao resíduo oral para este sabor, entre os dois grupos. Na
comparação deste sabor para o grupo controle, verificamos que houve significância
entre a comparação azedo e doce, (p=0,03). Para o grupo com AVE, observamos
que houve diferença significativa entre as comparações, amargo e doce, e doce e
neutro de (p=0,02) e (p=0,00) consecutivamente.
Quanto á avaliação do trânsito oral para o sabor azedo, observamos que a
média foi de 0,48s para os participantes, e de 0,72s para os pacientes. Verificamos
que houve valor significante (p=0,01), em relação ao trânsito oral para este sabor
entre os dois grupos. Na comparação do sabor azedo nos dois grupos isoladamente,
constatamos que não houve valor significativo.
Em relação ao resíduo oral, verificamos que os integrantes do grupo controle
apresentaram uma média de 13,7%, e os integrantes do grupo com AVE
apresentaram uma média de 13,1% para o sabor azedo. Não houve significância
(p=0,51), em relação ao resíduo oral para este sabor entre os dois grupos. Entre as
comparações azedo e doce, e azedo e neutro no grupo controle, observamos que
houve diferença significativa de (p=0,03) e (p=0,02) consecutivamente. Já nas
comparações amargo e azedo, e azedo e neutro no grupo com AVE, verificamos
que houve valor significativo de (p=0,01) e (p=0,04) consecutivamente.
Em relação à avaliação do trânsito oral para o sabor amargo, observamos que a
média foi 0,47s para os participantes, e nos pacientes a média foi de 0,68s.
Observamos que houve significância de (p=0,01), em relação ao trânsito oral para
este sabor entre os dois grupos. Na comparação do sabor amargo, para cada grupo
separadamente, constatamos que não houve valor significativo.
No grupo controle, em relação ao resíduo oral a média foi 14,3% para o sabor
amargo, e nos integrantes do grupo com AVE, a média foi 15,7%. Constatamos que
não houve significância em relação ao resíduo oral para este sabor entre os dois
grupos. Nas comparações para o sabor amargo no grupo controle, verificamos que
não houve valor significativo. Nas comparações amargo e azedo, e amargo e doce
no grupo com AVE, observamos que houve diferença significativa de (p=0,01) e
(p=0,02) consecutivamente.
Em nosso trabalho, houve um aumento na média do trânsito oral, no grupo com
AVE em relação ao grupo controle para todos os sabores.
O resíduo oral mostrou-se aumentado para os sabores amargo e neutro, e
diminuído nos sabores azedo e doce, para o grupo com AVE em relação ao grupo
controle. (Tabela 4).
Tabela 4. Resultados do tempo de trânsito e resíduo oral, com sabores neutro, doce,
azedo e amargo na consistência líquida.
Trânsito (s) Resíduo (%)
Média DP Média DP
Neutro
Pacientes
Controles
P
0,60 0,33
0,53 0,34
0,16
15,6 9,3
12,1 7,9
0,73
Doce
Pacientes
Controles
P
0,73 0,44
0,53 0,33
0,01
15,0 12,0
15,7 9,6
0,65
Azedo
Pacientes
Controles
P
0,72 0,66
0,48 0,28
0,01
13,1 6,9
13,7 9,2
0,51
Amargo
Pacientes
Controles
P
0,68 0,50
0,47 0,27
0,01
15,7 6,9
14,3 10,3
0,35
Na avaliação cintilográfica do trânsito, resíduo e depuração faríngea
encontradas na tabela 5, observamos que o grupo com AVE apresentou um
aumento da média do trânsito faríngeo para todos os sabores em relação ao grupo
controle. O grupo controle não apresentou valor significante, durante as
comparações entre os sabores. Durante a comparação dos sabores doce e neutro
no grupo com AVE, houve aumento para o sabor doce.
A depuração faríngea mostrou-se aumentada para todos os sabores nos
pacientes com AVE em relação aos participantes controles. No grupo controle,
observamos que não houve diferença significativa na comparação entre os sabores.
Já no grupo com AVE notamos que o sabor doce e azedo apresentaram-se
aumentados para esta variável.
O grupo com AVE apresentou um aumento da média no resíduo faríngeo, em
relação ao grupo controle, para todos os sabores. No grupo controle entre as
comparações dos sabores azedo e neutro, observamos que houve um aumento do
resíduo para o sabor neutro. Já nos pacientes com AVE, observamos que não houve
diferença significativa durante as comparações. Na comparação dos diferentes
sabores entre os grupos, verificou-se que houve diferença significativa (p=0,01) para
o sabor neutro, para o sabor azedo e amargo consecutivamente com p<0,01.
Em nosso trabalho o trânsito, o resíduo e a depuração faríngea apresentaram-
se aumentadas no grupo com AVE em relação aos controles para todos os sabores.
O trânsito e depuração faríngea para o sabor doce apresentou-se aumentado nos
pacientes com AVE em relação aos controles, e a depuração faríngea para o sabor
azedo mostrou-se aumentada (p=0,03) nos pacientes com AVE em relação aos
controles.
Tabela 5. Resultados do tempo de trânsito, resíduo e depuração faríngea, com
sabores neutro, doce, azedo e amargo na consistência líquida.
Trânsito (s) Depuração (s) Resíduo (%)
Média DP Média DP Média DP
Neutro
Pacientes
Controles
P
0,40 0,15
0,39 0,15
0,71
0,75 0,30
0,72 0,20
0,69
10,9 6,5
7,4 6,1
0,01
Doce
Pacientes
Controles
P
0,52 0,30
0,36 0,13
<0,01
0,90 0,46
0,69 0,20
0,01
10,1 6,5
8,4 8,0
0,09
Azedo
Pacientes
Controles
P
0,49 0,23
0,38 0,13
0,07
0,81 0,24
0,68 0,19
0,03
10,4 6,9
6,3 3,8
<0,01
Amargo
Pacientes
Controles
P
0,44 0,15
0,40 0,14
0,31
0,80 0,28
0,72 0,17
0,26
11,4 7,2
7,1 5,2
<0,01
Durante a avaliação do tempo de entrada e trânsito no esôfago para os
sabores oferecidos, observados na tabela 6, que segue a seguir, foi encontrado que
o tempo de entrada no esôfago proximal mostrou-se aumentado para os sabores
doce, azedo e amargo, e igual para o sabor neutro, nos pacientes com AVE em
comparação com os controles. Na comparação entre os sabores nos dois grupos
isoladamente, não foi observado diferenças significativas.
O grupo com AVE apresentou um aumento na média do trânsito no esôfago
médio para os sabores azedo, doce e neutro em comparação aos controles. Na
comparação entre os diferentes sabores, para os dois grupos isoladamente,
verificamos que não houve significância.
O grupo com AVE apresentou um aumento na média do trânsito no esôfago
distal para os sabores, amargo, azedo e doce, em comparação ao grupo controle.
Na comparação dos sabores amargo e azedo, e azedo e doce nos controles,
constatamos que houve um aumento do trânsito para o sabor azedo. No grupo com
AVE, na comparação entre os sabores amargo e azedo, azedo e doce e azedo e
neutro, observamos que houve um aumento do mesmo, para o sabor azedo.
Verificamos então, que não houve diferença em relação ao tempo de entrada
e trânsito entre os dois grupos estudados para os diferentes sabores apresentados.
Tabela 6. Resultados do tempo de entrada e trânsito no esôfago com sabores
neutro, doce, azedo e amargo na consistência líquida.
Tempo Entrada (s)
Esôfago Proximal
Trânsito (s)
Esôfago Proximal Esôfago Médio Esôfago Distal
Média DP Média DP Média DP Média DP
Neutro
Pacientes
Controles
P
0,26 0,10
0,26 0,12
0,78
1,02 0,47
1,28 0,78
0,32
2,82 3,34
2,45 1,29
0,62
1,86 3,19
2,14 3,55
0,95
Doce
Pacientes
Controles
P
0,28 0,11
0,26 0,12
0,40
1,09 0,53
1,25 0,62
0,25
2,28 1,73
2,25 1,26
0,56
2,81 4,49
1,93 3,57
0,34
Azedo
Pacientes
Controles
P
0,38 0,69
0,27 0,10
0,56
1,09 0,54
0,92 0,53
0,15
3,08 3,41
3,07 4,72
0,56
4,87 6,49
4,66 7,19
0,42
Amargo
Pacientes
Controles
P
0,29 0,14
0,28 0,10
0,99
1,07 0,42
1,18 0,47
0,38
2,48 2,34
2,70 3,43
0,80
2,80 4,38
1,95 3,59
0,21
A depuração do esôfago proximal em relação a todos os sabores verificada na
tabela 7, logo abaixo, nos mostrou que houve um aumento de sua duração para o
sabor azedo, e uma diminuição para os sabores amargo, doce e neutro para os
pacientes com AVE em relação aos controles. Na comparação entre os sabores
amargo e azedo, azedo e doce, e azedo e neutro no grupo controle, observamos
que houve um aumento da depuração para os sabores amargo, doce e neutro. Na
comparação entre os diferentes sabores no grupo com AVE, constatamos que não
houve diferença significativa.
Na avaliação da depuração no esôfago médio, observamos que houve uma
diminuição desta para todos os sabores no grupo com AVE em relação ao grupo
controle. Na comparação entre os diferentes sabores no grupo controle
separadamente, verificamos que não houve significância. Na comparação dos
sabores amargo e azedo, azedo e doce, e azedo e neutro no grupo com AVE,
observamos que houve um aumento da depuração para o sabor azedo e doce.
A média da depuração do esôfago distal em relação a todos os sabores
estudados apresentou uma diminuição para os sabores, amargo, azedo e neutro nos
pacientes com AVE em relação aos participantes controles. Tanto o grupo controle
quanto o grupo com AVE apresentaram aumento da duração da depuração para o
sabor azedo, em relação aos outros sabores (p<0,01).
Podemos constatar que durante a avaliação da depuração no esôfago para os
diferentes sabores estudados entre os dois grupos, não foi verificado a existência de
diferença significativa.
Tabela 7. Resultados da depuração no esôfago com sabores neutro, doce, azedo e
amargo na consistência líquida.
Depuração (s)
Esôfago Proximal Esôfago Médio Esôfago Distal
Média DP Média DP Média DP
Neutro
Pacientes
Controles
P
1,32 0,48 3,18 2,17 5,53 3,40
1,61 0,81 3,49 1,28 5,93 3,08
0,15 0,20 0,39
Doce
Pacientes
Controles
P
1,41 0,53 3,28 1,95 6,00 4,02
1,55 0,63 3,57 1,44 5,98 3,20
0,43 0,29 0,70
Azedo
Pacientes
Controles
P
1,23 0,51 4,33 3,30 8,83 5,45
1,40 0,54 4,97 5,22 10,53 6,14
0,16 0,78 0,25
Amargo
Pacientes
Controles
P
1,38 0,42 3,07 1,35 6,18 4,47
1,51 0,52 4,03 3,25 6,41 5,55
0,18 0,18 0,80
Durante a avaliação do resíduo no esôfago proximal para o sabor neutro,
observados na tabela 8, verificamos que houve significância (p=0,02) na
comparação desse sabor entre os dois grupos. Na comparação do sabor neutro para
os dois grupos separadamente, não houve diferença significante.
Em relação ao resíduo do esôfago médio para o sabor neutro, observamos
que na comparação desse sabor entre os dois grupos, houve significância (p=0,02).
Na comparação dos sabores azedo e neutro nos controles, observamos que houve
significância (p=0,02). Já na comparação do sabor neutro nos pacientes com AVE,
notamos que não houve diferença significante.
No resíduo do esôfago distal, observamos que houve significância (p= 0,01)
para o sabor neutro na comparação entre os dois grupos. Durante a comparação
dos sabores azedo e neutro no grupo controle, observamos que houve significância
(p<0,01). Verificamos que não houve valor significante na comparação do sabor
neutro nos pacientes com AVE.
No resíduo do esôfago proximal para o sabor doce, constatamos que não
houve significância na comparação desse sabor entre os dois grupos. Na
comparação do sabor doce nos controles, e nos pacientes com AVE isoladamente,
observamos que não houve diferença significativa.
Na avaliação do resíduo no esôfago médio para o sabor doce, verificamos que
não houve significância na comparação desse sabor entre os dois grupos.
Verificamos que não houve diferença significativa durante a comparação do sabor
doce nos dois grupos separadamente.
No resíduo do esôfago distal para o sabor doce, observamos que houve
significância (p=0,01) na comparação desse sabor entre os dois grupos. Na
comparação dos sabores amargo e doce, e azedo e doce nos controles,
constatamos que houve consecutivamente diferença significante de (p= 0,04) e
(p<0,01). Já nos pacientes com AVE, observamos que não houve significância
durante a comparação do sabor doce.
No resíduo do esôfago proximal para o sabor azedo, verificamos que não
houve significância na comparação do sabor azedo entre os dois grupos. Na
comparação deste sabor nos dois grupos separadamente, verificamos que não
houve diferença significante.
Na avaliação do resíduo no esôfago médio para o sabor azedo, observamos
que não houve significância na comparação do sabor azedo entre os dois grupos.
Na comparação dos sabores azedo e neutro nos controles, observamos que houve
significância de (p= 0,02). Já na comparação do sabor azedo nos pacientes com
AVE, verificamos que não houve diferença significante.
No resíduo do esôfago distal para o sabor azedo, observamos que não houve
significância na comparação do sabor azedo entre os dois grupos. Na comparação
dos sabores azedo e doce, e azedo e neutro nos controles, observamos que houve
consecutivamente significância de (p<0,01) e (p<0,01). Já na comparação do sabor
azedo nos pacientes com AVE, verificamos que não houve diferença significativa.
No resíduo do esôfago proximal para o sabor amargo, constatamos que não
houve significância na comparação do sabor amargo entre os dois grupos. Na
comparação deste sabor nos dois grupos separadamente, observamos que não
houve valor significativo.
No resíduo do esôfago médio para o sabor amargo, verificamos que não
houve significância na comparação do sabor amargo entre os dois grupos e para
cada grupo separadamente.
No resíduo do esôfago distal para o sabor amargo, observamos que não
houve significância na comparação do sabor amargo entre os dois grupos. Na
comparação dos sabores amargo e doce no grupo controle, constatamos que houve
diferença significativa (p= 0,04). Observamos que não houve significância na
comparação deste sabor no grupo com AVE.
O grupo com AVE apresentou um aumento da média do resíduo do esôfago
proximal para todos os sabores em relação aos participantes controles. Durante a
comparação entre os sabores nos controles e nos pacientes com AVE
separadamente, observamos que não houve diferença significante.
O grupo com AVE apresentou um aumento na média do resíduo no esôfago
médio para os sabores, amargo, doce e neutro, em relação ao grupo controle. Na
comparação entre os sabores azedo e neutro no grupo controle, observamos que
houve um aumento para o sabor azedo. Já na comparação dos diferentes sabores
no grupo com AVE, constatamos que não houve um valor significante.
O grupo com AVE apresentou um aumento na média do resíduo no esôfago
distal para os sabores, amargo, doce e neutro, em relação ao grupo controle. Na
comparação entre os sabores amargo e doce, azedo e doce, e azedo e neutro nos
participantes controles, constatamos que houve um aumento do resíduo para o
sabor azedo. Na comparação entre os diferentes sabores no grupo com AVE,
verificamos que não houve diferença significativa.
Tabela 8. Resultados do resíduo no esôfago com sabores neutro, doce, azedo
e amargo na consistência líquida.
Resíduo (%)
Esôfago Proximal Esôfago Médio Esôfago Distal
Média DP Média DP Média DP
Neutro
Pacientes
Controles
P
9,6 8,6 14,4 12,4 20,8 16,9
6,0 3,6 8,7 7,3 12,9 17,6
0,02 0,02 0,01
Doce
Pacientes
Controles
P
8,9 6,6 16,0 14,0 24,7 21,9
6,5 3,6 10,6 7,0 14,9 17,5
0,06 0,14 0,01
Azedo
Pacientes
Controles
P
8,2 4,3 15,4 15,8 32,9 29,5
7,0 3,6 20,6 24,7 33,7 32,5
0,13 0,62 0,48
Amargo
Pacientes
Controles
P
9,0 6,3 14,3 13,3 24,2 21,8
6,7 3,6 14,0 18,2 18,7 18,4
0,21 0,57 0,32
5.6 - Avaliação do Grupo e Sequência nas Deglutições
Na avaliação do grupo e sequência nas deglutições para a variável trânsito
oral, observadas nas tabelas 9 e 10, logo abaixo, constatamos que durante a
comparação entre os dois grupos para as 1ª, 2ª e 4ª sequências deglutidas,
verificamos que houve consecutivamente significância de (p=0,01), (p=0,01) e
(p=0,01). Já na comparação entre as sequências para cada grupo separadamente,
observamos que não houve significância para nenhum dos grupos.
Na comparação entre os dois grupos para a sequência deglutida para a
variável resíduo oral, observamos que não houve significância. Na comparação
entre as sequências (1ª- 3ª), (1ª- 4ª), (2ª- 3ª), (2ª- 4ª) e (3ª- 4ª) nos controles,
observamos que houve consecutivamente significância de (p<0,01), (p<0,01),
(p=0,02), (p<0,01) e (p=0,04). Já na comparação entre as sequências (1ª- 2ª), (1ª-
3ª), (1ª- 4ª), (2ª- 3ª) e (2ª-4ª) nos pacientes com AVE, verificamos que houve
consecutivamente significância de (p=0,00), (p<0,01), (p<0,01), (p=0,01) e (p<0,01).
Na comparação da sequência deglutida entre os dois grupos para o trânsito
faríngeo, verificamos que não houve diferença significante. Na comparação das
sequências deglutidas nos dois grupos separadamente, observamos que não houve
significância entre as mesmas.
Na comparação entre os dois grupos para a sequência deglutida na depuração
faríngea, observamos que a 3ª deglutição houve diferença significativa (p=0,01). Na
comparação da sequência entre os dois grupos isoladamente, verificamos que não
houve diferença significativa.
Na comparação da sequência deglutida para a variável resíduo faríngeo, entre
os grupos na (1ª- 2ª) deglutições, constatamos que houve significância de (p<0,01)
para ambos os grupos. Já na comparação das (1ª- 3ª), (1ª- 4ª), (2ª- 3ª) e (2ª- 4ª)
sequências deglutidas, no grupo controle, observamos que houve consecutivamente
valor significativo de (p<0,01), (p<0,01), (p=0,04) e (p=0,02). Na comparação entre a
(1ª- 4ª) sequência deglutida no grupo com AVE, verificamos que houve diferença
significativa de (p=0,04).
Na comparação entre os grupos para as sequências deglutidas no tempo de
entrada do esôfago proximal, constatamos que não houve diferença significativa. Na
comparação das sequêncas deglutidas no grupo controle, verificamos que não
houve significância. Na comparação da 1ª e 4ª sequência deglutida no grupo com
AVE, observamos que houve diferença significativa (p=0,03).
Verificamos que não houve significância, na comparação entre os dois grupos
para as sequências deglutidas na variável trânsito no esôfago proximal. Na
comparação da sequência deglutida nos dois grupos separadamente, notamos que
não houve significância.
Na comparação da sequência deglutida entre os grupos na depuração no
esôfago proximal, observamos que não houve significância. Na comparação da
sequência deglutida nos dois grupos separadamente, constatamos que não houve
diferença significante.
Na comparação entre os grupos para a 3ª sequência deglutida do resíduo no
esôfago proximal, notamos que houve significância de (p=0,01). Já na comparação
das (1ª- 4ª), (2ª- 4ª) e (3ª- 4ª) sequências deglutidas nos controles, verificamos que
houve consecutivamente diferença significante de (p=0,00), (p<0,01) e (p=0,03). Na
comparação das (1ª- 3ª), (1ª- 4ª), (2ª- 3ª) e (2ª- 4ª) sequências deglutidas no grupo
com AVE, observamos que houve respectivamente significância de (p<0,01),
(p<0,01), (p<0,01) e (p<0,01).
Na comparação entre os dois grupos para a sequência deglutida no trânsito
do esôfago médio, notamos que não houve significância. Na comparação da
sequência deglutida nos dois grupos separadamente, observamos que não houve
significância.
Na comparação entre os grupos para a sequência deglutida na variável
depuração no esôfago médio, observamos que não houve diferença significativa. Na
comparação das sequências deglutidas no grupo controle separadamente, não
observamos diferença significativa. Já na comparação das sequências (2ª- 3ª) e (3ª-
4ª) nos pacientes com AVE, constatamos que houve significância de (p=0,03) e
(p=0,04) consecutivamente.
Na comparação entre os grupos para a sequência deglutida no resíduo do
esôfago médio, observamos que não houve diferença significativa. Na comparação
da (1ª- 4ª) sequência deglutida no grupo controle, constatamos que houve
significância (p=0,02). No grupo com AVE, nas comparações das (1ª- 3ª), (1ª- 4ª),
(2ª- 3ª) e (2ª- 4ª) sequências deglutidas, observamos que houve significância de
(p=0,04), (p=0,02), (p=0,02) e (p=0,01) consecutivamente.
Na comparação entre os grupos para a sequência deglutida no trânsito do
esôfago distal, verificamos que não houve significância. Observamos que não houve
valor significante na comparação da sequência deglutida nos dois grupos
isoladamente.
Nas comparações entre os grupos e para cada grupo separadamente, para a
sequência deglutida na variável depuração do esôfago distal, verificamos que não
houve significância estatística.
Na comparação entre os grupos para a 3ª sequência deglutida no resíduo do
esôfago distal, verificamos que houve significância (p<0,01). Na comparação da (1ª-
2ª) e (1ª- 4ª) sequências deglutidas nos participantes controles, observamos que
houve consecutivamente significância de (p=0,03) e (p<0,01). Já nas comparações
da (1ª- 3ª) e (1ª- 4ª) sequências deglutidas nos pacientes com AVE, verificamos que
houve significância de (p=0,02) e (p=0,03) consecutivamente.
Tabela 9 – Comparação entre as variáveis e a sequência das deglutições no grupo
controle.
Degl. – deglutição (DP) – desvio padrão.
Controles
1ª Degl.
Média (DP)
2ª Degl.
Média (DP)
3ª Degl.
Média (DP)
4ª Degl.
Média (DP)
P
Trânsito Oral (s) 0,54 (0,38) 0,48 (0,28) 0,50 (0,24) 0,50 (0,31) > 0,48
Resíduo Oral (%) 10,12 (6,52) 11,74 (7,24) 16,09(
10,72
) 17,47 (9,9) <0,04
Trânsito Faríngeo (s) 0,39 (0,13) 0,37 (0,12) 0,39 (0,15) 0,38 (0,15) > 0,39
Depuração Faríngea (s) 0,47 (0,19) 0,68 (0,14) 0,69 (0,2) 0,70 (0,22) > 0,07
Resíduo Faríngeo (%) 5,70 (4,02) 7,04 (6,84) 8,74 (8,01) 7,49 (3,57) < 0,06
Tempo de Entrada no
Esôfago Proximal (s)
0,26 (0,13) 0,26 (0,08) 0,28 (0,13) 0,26 (0,09) > 0,70
Trânsito Esôfago Proximal
(s)
1,17 (0,65) 1,18 (0,65) 1,15 (0,6) 1,11 (0,61) > 0,68
Depuração Esôfago Proximal
(s)
1,51 (0,72) 1,48 (0,67) 1,49 (0,61) 1,43 (0,59) > 0,75
Resíduo Esôfago Proximal
(%)
5,74 (3,55) 5,72 (2,23) 6,83 (4,21) 7,68 (3,68) > 0,13
Trânsito Esôfago Médio (s) 2,76 (3,46) 2,86 (3,46) 2,17 (1,18) 2,68 (3,47) > 0,38
Depuração Esôfago Médio (s) 4,01 (4,11) 3,98 (3,34) 3,8 (1,51) 4,24 (3,53) > 0,36
Resíduo Esôfago Médio (s) 11,46 (17,53)
15,44 (20,4) 12,11 (9,89) 14,81(17,26) > 0,13
Trânsito Esôfago Distal (s) 2,10 (3,6) 3,25 (5,91) 2,03 (3,56) 3,22 (5,66) > 0,57
Depuração Esôfago Distal (s) 6,61 (4,59) 7,56 (5,11) 6,67 (5,25) 7,79 (5,19) > 0,20
Resíduo Esôfago Distal (%) 15,42 (23,52)
22,66 (27,66) 15,80(
10,98
) 25,53 (26,74) > 0,05
Tabela 10 - Comparação entre as variáveis do grupo com AVE e sequência das
deglutições.
Degl. – deglutição (DP) – desvio padrão.
AVE
1ª Degl.
Média (DP)
2ª Degl.
Média (DP)
3ª Degl.
Média (DP)
4ª Degl.
Média (DP)
P
Trânsito Oral
(s)
0,76 (90,69) 0,67 (0,5) 0,6 (0,25) 0,70 (0,44)
> 0,25
Resíduo Oral
(%)
9,94 (6,33) 13,38 (6,04) 17,24 (11,58)
18,66 (8,27)
< 0,06
Trânsito Faríngeo
(s)
0,47 (0,21) 0,44 (0,17) 0,48 (0,21) 0,47 (0,28)
> 0,51
Depuração Faríngea
(s)
0,81 (0,29) 0,79 (0,27) 0,85 (0,37) 0,81 (0,39)
> 0,37
Resíduo Faríngeo
(%)
9,33 (6,43) 10,88 (5,97) 10,82 (6,34) 11,53 (7,87)
> 0,04
Tempo de Entrada no
Esôfago Proximal
(s)
0,40 (0,69) 0,28 (0,13) 0,27 (0,12) 0,27 (0,12)
> 0,05
Trânsito Esôfago Proximal
(s)
1,13 (0,54) 1,09 (0,51) 1,01 (0,47) 1,03 (0,42)
> 0,12
Depuração Esôfago
Proximal
(s)
1,46 (0,57) 1,38 (0,49) 1,34 (0,45) 1,33 (0,44)
> 0,30
Resíduo Esôfago Proximal
(%)
7,73 (5,31) 7,78 (6,24) 10,14 (6,36) 10,04 (7,86)
> 0,38
Trânsito Esôfago Médio
(s)
2,37 (1,42) 2,71 (3,38) 3,13 (3,74) 2,44 (1,96)
> 0,17
Depuração Esôfago Médio
(s)
3,26 (1,32) 3,16 (2,28) 4,00 (3,1) 3,43 (2,3)
> 0,22
Resíduo Esôfago Médio
(%)
12,34 (8,91) 11,99 (12,87)
18,88 (19,51)
16,67 (10,69)
< 0,04
Trânsito Esôfago Distal
(s)
3,04 (4,5) 3,10 (5,27) 3,35 (5,24) 2,86 (4,59)
> 0,17
Depuração Esôfago Distal
(s)
6,44 (4,5) 6,74 (4,99) 6,91 (4,44) 6,50 (4,42)
> 014
Resíduo Esôfago Distal %
20,14 (21,86)
24,48 (24,81)
28,09 (23,81)
29,70 (21,72)
> 0,05
Quanto á influência dos valores de p para as variáveis: acerto, sequência,
grupo e gosto, verificadas na tabela 11, podemos observar que no trânsito e no
resíduo oral, na depuração e no resíduo faríngeo, no tempo de entrada e no resíduo
do esôfago proximal, na depuração e no resíduo do esôfago médio e no resíduo do
esôfago distal, houve uma diferença significativa para estas variáveis.
Tabela 11. Valores de P para a influência do acerto, seqüência, grupo e
gosto.
Acerto
Sequencia
Grupo
Sabor
Trânsito Oral: 0,70 0,92 < 0,01
0,56
Resíduo Oral: 0,48 < 0,01 0,68 < 0,01
Trânsito Faríngeo: 0,80 0,88 0,03 0,51
Depuração Faríngea: 0,58 0,79 0,03 0,54
Resíduo Faríngeo: 0,75 < 0,01 < 0,01
0,10
Tempo Entrada Esôfago Proximal: 0,56 0,49 0,51 0,27
Trânsito Esôfago Proximal: 0,75 0,74 0,55 0,07
Depuração Esôfago Proximal: 0,88 0,96 0,51 0,17
Resíduo Esôfago Proximal: 0,56 < 0,01 0,03 0,39
Trânsito Esôfago Médio: 0,39 0,73 0,78 0,62
Depuração Esôfago Médio: 0,11 0,28 0,24 0,08
Resíduo Esôfago Médio: 0,55 0,01 0,09 0,17
Trânsito Esôfago Distal: 0,49 0,84 0,29 0,00
Depuração Esôfago Distal: 0,59 0,40 0,35 < 0,01
Resíduo Esôfago Distal: 0,80 0,01 < 0,01
< 0,01
6 - DISCUSSÃO
6.1 - Avaliação Fonoaudiológica
Mais da metade dos pacientes com AVE (50,6%) tem entre seis e dez tipos
de incapacidades, sendo a mais prevalente a fraqueza muscular (77,4%), depois os
distúrbios da comunicação e em terceiro lugar a disfagia com (44,7%) das
incapacidades observadas. (LAWRENCE et. al., 2001).
A avaliação clínica da deglutição do paciente deve preceder qualquer
avaliação instrumental, pois ela determina qual exame complementar será mais
apropriado para cada caso. (MACEDO FILHO, GOMES E FURKIM, 2000).
Este trabalho focou seu estudo em pacientes que apresentaram AVE até um
mês (50%) e entre um mês á um ano (50%), e as avaliações clínica fonoaudiológica
e cintilográfica da deglutição foram realizadas, independentemente da presença ou
não de disfagia, com o objetivo de avaliar o processo de deglutição nestes
pacientes.
A atuação fonoaudiológica com disfagia orofaríngea expandiu-se no Brasil
após a década de 80, possibilitando reabilitação eficaz dos pacientes. As equipes
que participam dos programas de avaliação e reabilitação em disfagia orofaríngea
foram organizadas de tal forma que a atuação do fonoaudiólogo, antes clínica,
educacional e preventiva, ganhava o compromisso de conhecer e dominar as rotinas
hospitalares, para melhor definir o momento de intervenção no quadro disfágico.
(SILVA, GATTO E COLA, 2003).
O fonoaudiólogo é reconhecidamente, o profissional que avalia, diagnostica
e trata das disfagias orofaríngeas. (ALVES, 2003).
Os participantes deste estudo foram submetidos a uma avaliação
fonoaudiológica estrutural e funcional. Durante a avaliação fonoaudiológica estrutural
observamos que 75% dos pacientes com AVE usavam próteses dentárias, 5,5%
apresentavam um estado e conservação destas ruins, 2,7% apresentavam má
higienização oral, 19,4% mais dificuldade na sensibilidade extra - oral e 86,1% na
abertura de mandíbula, 2,7% mais resíduo oral, 5,7% menor força e mobilidade de
língua do que os participantes do grupo controle.
Na avaliação funcional observamos que 8,3% dos pacientes com AVE
apresentaram postura inadequada durante a deglutição, 5,5% dificuldade de
vedamento labial, 36,1% alteração na ausculta cervical durante e 5,5% após a
deglutição do que os participantes do grupo controle.
Durante a avaliação da discriminação e disfagia para o sabor e para a
sequência deglutida entre os grupos, encontramos que para a discriminação dos
sabores amargo e azedo, os pacientes com AVE obtiveram 47,3% e 27,8%
consecutivamente mais erros do que os do grupo controle, e para os sabores doce e
neutro obtiveram 83,4% e 83,4% mais acertos do que os controles.
Na avaliação da discriminação da característica do bolo deglutido para a
variável sequência nos dois grupos, observamos que os pacientes com AVE
apresentaram mais erros na sequência de deglutições, do que os controles. Já na
avaliação da disfagia para a sequência nos dois grupos, constatamos que os
pacientes com AVE apresentaram disfagia em relação a todos os sabores quando
comparados aos participantes controles.
Nos pacientes com AVE, a fase oral da deglutição é frequentemente
prejudicada e esta associada com aspiração ou resíduo, conseqüência da alteração
nos centros da deglutição que controlam os músculos orais na deglutição. (GALLAS
et al., 2007).
A má higiene bucal pode determinar considerável diminuição da percepção
gustativa, pela simples presença física de fragmentos e restos de alimentos sobre os
corpúsculos gustativos, dificultando, assim, a estimulação dos quimiorreceptores
orais. (KINA, et. al. 1998).
O prejuízo na função da deglutição é uma manifestação comum nos
pacientes com AVE agudo. (MANN, et. al., 2000)
SILVA, et. al. (1998) verificaram após estudo sobre desordens da deglutição
em pacientes pós-AVE que, 96% dos adultos apresentaram desordens na fase oral
e 80% nas fases oral e faríngea. Apenas 16% apresentaram desordens isoladas na
fase oral e 4% desordens isoladas na fase faríngea.
Os achados do nosso estudo, onde verificamos que os pacientes com AVE
apresentam dificuldades em movimentar as estruturas orais isoladas, e durante a
avaliação da deglutição propriamente dita, o que confirma os resultados dos
trabalhos descritos acima. Podemos hipotetizar então que as alterações durante a
avaliação estrutural e funcional nos pacientes com AVE podem ter sido em função
do uso da prótese dentária, da má postura durante a avaliação e do AVE
propriamente.
6.2 - Avaliação Cintilográfica
Entre os vários métodos existentes para a avaliação objetiva da disfagia
orofaríngea, destacamos a cintilografia da deglutição, empregada em vários países
do mundo; porém, no Brasil, ainda tem sido pouco utilizada e pesquisada.
Apesar da existência de outros métodos muito eficientes na avaliação
anatomofuncional da orofaringe e esôfago, como a videofluoroscopia, o método
cintilográfico possui disponibilidade, comodidade para o paciente, baixa dose de
radiação, é fisiológico da função e altamente sensível, características que o tornam
uma escolha para a avaliação de tais estruturas. (MALISKA, 2003).
O exame cintilográfico tem se mostrado um método quantitativo de
significante relevância para o estudo da deglutição, devido ao fato de ser uma
técnica não invasiva. (ARGON et. al., 2004).
A validade clínica da cintilografia foi confirmada por GALLI et. al. (2000) em
seu estudo funcional, objetivo e quali – qualitativo da deglutição em pacientes com
disfagia neurogênica, através de pesquisas em pacientes com várias doenças
neurológicas e neuromusculares.
SHAW et. al. (2004) relata a utilização de líquido e pastoso para a realização
do exame cintilográfico, pois não encontramos outras citações que utilizaram bolo
sólido durante a avaliação objetiva da deglutição.
Após o relato destas precedentes afirmações, para esta pesquisa utilizamos
o exame cintilográfico da deglutição com consistência líquida com diferentes sabores
para avaliar pacientes com AVE.
A discussão será entre o grupo de pacientes e o grupo controle em relação á
avaliação do gosto e sequência, e em cada grupo isoladamente, realizadas durante
a avaliação cintilográfica.
6.3 - Avaliação do Grupo e Sabor nas Deglutições
As desordens de deglutição após o AVE são frequentes, mas na maior parte
das vezes é vista com um bom prognóstico. (HECKMANN et. al., 2005).
O número de deglutições espontâneas após ácido cítrico é mais alto que após
a mistura de ácido – sacarose e há uma melhora da deglutição de ácido cítrico
comparado com água, juntamente com uma minimização da penetração e da
aspiração em indivíduos com acometimento neurológico. (PELLETIER E LOWLESS,
2003).
A deglutição de um bolo azedo resulta em uma contração muscular mais forte
que é demonstrada durante a medida da atividade eletromiográfica. Estes dados
sustentam o uso de um bolo azedo como parte do tratamento das disfagias
orofaríngeas, segundo PALMER et. al. (2005).
BAJEC E PICKERING (2008)
afirmaram que ambas as condições do paladar e
condições do paladar térmico estão associados com a percepção da temperatura do
estímulo térmico lingual podendo impactar na preferência da temperatura da
bebida/alimento, e preferências e procedimentos alimentares gerais.
Os alimentos que requerem mastigação demandam uma fase oral mais longa e
um número maior de mastigação, e tem maior alteração nas suas características
durante a fase oral em pacientes com AVE. Esses achados sugerem que a função
da mastigação é prejudicada nos pacientes com AVE, e podem contribuir para sua
disfunção na deglutição.
(KIM E HAN, 2005).
Para ANDRÉ et. al. (2000) os problemas de perda da habilidade em perceber
os sabores salgado, doce, ou azedo e prejuízo na representação oral, são
inicialmente diagnosticados nos pacientes com AVE hemisférico, e na maioria das
vezes as desordens funcionais persistem em alguns pacientes por mais de 18
meses.
O resíduo faringeal é significativamente maior em idosos do que em controles,
mas a idade não influencia o resíduo oral. Idosos prolongam significativamente o
tempo do trânsito oral, tempo do trânsito faringeal, e tempo da depuração faringeal.
Concluiu-se então, que os prejuízos normais da eficiência da depuração faringeal
durante a deglutição, prolongam as medidas cintilográficas do trânsito orofaringeal, e
aumentam o tempo de exposição da glote durante a deglutição do bolo. (COOK et.
al. 1994).
DANTAS et. al. (1990) estudaram o efeito do volume e viscosidade do bolo em
características quantitativas da fase orofaríngea da deglutição e concluíram que
variáveis específicas da deglutição são afetadas por mudanças na viscosidade, ou
seja, o tempo do trânsito oral e faríngeo foi significativamente maior para o pastoso
que para o líquido.
MICKLEFIELD et. al. (1999) em seu estudo nos pacientes com AVE disfágicos
e sem disfagia, referiram que os pacientes com disfagia pós AVE apresentam uma
velocidade de contração peristáltica do esôfago maior do que os pacientes sem
disfagia pós AVE.
Nos controles, o trânsito e a depuração no esôfago proximal foi mais rápido
com o sabor azedo do que os outros sabores. No esôfago distal ao contrário, o
trânsito e a depuração foram mais longos com o sabor azedo do que com os outros
sabores. No esôfago médio o resíduo foi maior com o sabor azedo do que com o
sabor neutro, e no esôfago distal o sabor azedo provocou maior quantidade de
resíduo do que os outros sabores. A princípio podemos hipotetizar que a
sensibilidade oral para os diferentes sabores possa ter influência no esôfago.
No grupo com AVE os sabores não influenciaram o tempo de entrada no
esôfago proximal, o trânsito e a depuração em esôfago proximal, o trânsito em
esôfago médio e a quantidade de resíduo em todo o esôfago. No esôfago médio e
no esôfago distal, a depuração foi mais longa com sabor azedo do que com outros
sabores, sendo que no esôfago distal o trânsito foi mais longo com o sabor azedo do
que com os outros sabores. Esse achado nos leva a acreditar que a alteração da
sensibilidade encontrada neste grupo pode ter influência na fisiologia do esôfago,
assim como as alterações de motricidade apresentadas pelos pacientes com AVE.
Os achados sobre o trânsito oral de nosso trabalho demonstram que não houve
diferença na comparação entre os sabores para cada grupo separadamente, a
nossa hipótese inicial era a de que os sabores influenciariam as deglutições, mas
segundo os resultados encontrados, não foi possível confirmar esta hipótese.
Com base nos resultados do trânsito, resíduo e depuração faríngea, na
comparação entre os grupos, podemos observar que os sabores neutro e amargo
não influenciaram na deglutição dos pacientes com AVE.
Quanto aos resultados do tempo de entrada em esôfago proximal, trânsito e
depuração em partes proximal, média, e distal do esôfago, entre os pacientes com
AVE e os controles, podemos sugerir que ocorrem as alterações fisiológicas nos
pacientes com AVE devido as próprias alterações apresentadas por estes.
6.4 - Avaliação do Grupo e Sequência nas Deglutições
Para COOK (2008) apesar dos sintomas da disfagia faríngea poderem ser
múltiplos e variados, as características típicas da disfagia neurogênica são
altamente específicas, e podem distinguir acuradamente as desordens faríngeas das
esofageanas. O acidente vascular encefálico é a causa mais comum de disfagia
faríngea.
STEPHEN et. al. (2006) relataram que adultos idosos comumente iniciam a
deglutição de líquido com o bolo bem abaixo da distância entre o início da
localização do bolo e a intersecção da base da língua e ramo mandibular. A posição
do bolo apenas não se diferencia entre a deglutição patológica e normal com os
idosos saudáveis. A posição do bolo na deglutição faríngea sugere que o disparo da
deglutição depende de múltiplas influências.
A duração do trânsito líquido no esôfago distal é mais curta nos pacientes com
acidente vascular encefálico do que nos controles. Não há diferença entre os
pacientes e os controles quanto ao resíduo em esôfago. Concluiu-se então, que os
pacientes com AVE e capazes de se alimentarem oralmente podem ter alterações
no trânsito pelo esôfago de um bolo líquido. (SILVA, FABIO E DANTAS, 2008).
LI, BRASSEUR E DODDS (1994), referiram que a onda de contração no
esôfago superior reduz a velocidade, enfraquece e morre no final da zona de
transição proximal e que uma onda de contração separada é iniciada distalmente.
Eles também hipotetizaram que estas contrações da musculatura lisa e estriada são
corretamente coordenadas no transporte normal do bolo e que a retenção deste na
zona de transição é causada por uma incoordenação temporal e especial nas ondas
peristálticas superiores e inferiores.
AITHAL et. al. (1999) demonstraram clinicamente a disfunção do segmento
peristáltico no músculo liso do esôfago em pacientes com AVE com toda função
orofaringeal relativamente preservada.
KALLMÜNZER et. al. (2008) em seu estudo fornecem evidências de que existe
co-inervação entérica do músculo estriado do esôfago humano. Os autores
sugeriram que esta inervação representa uma parte integral de um mecanismo
reflexo intramural do local mais provavelmente da modulação inibitória da motilidade
esofageal.
Existem mudanças que ocorrem como parte natural da senescência na ação
complexa da deglutição, que nos predispõem a disfagia e a aspiração.
(SCHINDLER; KELLY, 2002).
Com base nos resultados da sequência no trânsito oral, do grupo com AVE e do
grupo controle isoladamente, verificamos que não houve um aumento e/ou
diminuição da duração do trânsito oral em função da sequência, ou seja, a
sequência de deglutições não influenciou o trânsito oral dos pacientes e dos
controles. Isso nos leva a pensar na possibilidade de que o pequeno volume
deglutido pode ter facilitado a deglutição dos pacientes, e/ou o número de
deglutições realizadas não foi suficiente para provocar um efeito na duração do
trânsito oral.
Observando os resultados da sequência no resíduo oral dos pacientes com
AVE e nos participantes controles, constatamos que houve influência da sequência
no resíduo oral em ambos os grupos, com aumento do resíduo com as deglutições.
Essa observação, já era esperada para o grupo dos pacientes, em função das
dificuldades orais apresentadas pelos mesmos.
Verificando os resultados da sequência na duração do trânsito e na depuração
faríngea do grupo com AVE e do grupo controle isoladamente, observamos que a
sequência não influenciou o trânsito faríngeo em nenhum dos grupos.
Constatamos que com a sequência de deglutições o resíduo faríngeo aumenta
nos pacientes, mas não nos controles, o que deve ser conseqüência do
comprometimento da fase faríngea da deglutição no paciente com AVE.
Com base nos resultados da sequência no tempo de entrada no esôfago
proximal, do grupo com AVE e do grupo controle separadamente, verificamos que
não houve influência da sequência na duração do tempo de entrada no esôfago
proximal para nenhum dos grupos.
Observando os resultados da sequência no trânsito, e na depuração do esôfago
proximal, médio e distal, nos pacientes com AVE e nos controles, constatamos que
não houve influência da sequência nessas variáveis para nenhum dos grupos
estudados.
Quanto aos achados da influência da sequência no resíduo do esôfago proximal
nos pacientes e nos controles separadamente, constatamos que houve a influência
da sequência no resíduo do esôfago proximal para ambos os grupos citados.
Observando os resultados da influência da sequência na depuração e no
resíduo do esôfago médio nos pacientes com AVE e nos controles separadamente,
constatamos que houve a influência da sequência para as variáveis acima em
ambos os grupos avaliados.
Verificando os resultados da sequência para o trânsito, a depuração e o resíduo
no esôfago distal, do grupo com AVE e do grupo controle isoladamente, observamos
que não houve influência da sequência nas variáveis citadas para ambos os grupos
estudados.
Após os comentários acima, observamos que a sequência influenciou o resíduo
oral, faríngeo, do esôfago médio e inferior, nos dois grupos. Como este resultado foi
observado nos dois grupos as alterações provocadas pelo AVE não o explicam.
7 - CONCLUSÕES
Com a obtenção dos dados da pesquisa, nós podemos concluir que:
- Os resultados da avaliação fonoaudiológica estrutural demonstraram que um
número elevado de pacientes com AVE estudados usavam próteses dentárias em
um estado de conservação ruim e uma má higienização oral.
- Os pacientes com AVE apresentavam grande dificuldade na sensibilidade extra
oral, na abertura de boca, na deglutição de saliva, além de uma diminuição da força
e mobilidade de língua.
- Os resultados da avaliação fonoaudiológica funcional demonstraram que um
número elevado de integrantes do grupo com AVE apresentava postura inadequada
durante a deglutição, vedamento labial alterado e, na ausculta cervical, ruídos
durante e após a deglutição.
- Houve mais erros na percepção dos sabores amargo e azedo nos pacientes do
que nos controles.
- Os pacientes com AVE apresentaram mais disfagia do que os controles durante o
exame cintilográfico.
- Em relação à avaliação da deglutição observamos que os tempos de trânsito,
resíduo e depuração oral e faríngea foram maiores nos pacientes com AVE do que
nos controles.
- Quanto aos sabores, verificamos que estes não influenciaram a fase oral e
faríngea da deglutição nos dois grupos estudados.
- No grupo com AVE os sabores não influenciaram o tempo de entrada, o trânsito e
a depuração em esôfago proximal, o trânsito em esôfago médio e a quantidade de
resíduo em todo o esôfago. No esôfago médio e no esôfago distal, a depuração foi
mais longa com sabor azedo do que com outros sabores, sendo que no esôfago
distal também o trânsito foi mais longo com o sabor azedo do que com os outros
sabores.
- No grupo com AVE, a sequência influenciou o resíduo oral e faríngeo, o resíduo no
esôfago proximal, e a depuração no esôfago médio.
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9 - Anexo – A
Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. (Xerox)
Anexo – B1- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Projeto “Influência de Diferentes Sensibilidades Gustativas na Deglutição de
Pacientes com Seqüela de Acidente Vascular Encefálico”.
O senhor (a) irá se submeter ao exame de cintilografia da deglutição, onde
deve engolir 5ml de água, 5ml de suco de limão, 5ml de água com açúcar e 5ml de
chá de boldo mais o material usado na medicina nuclear na realização do exame, 99
tc (tecnécio). Esse material utilizado no exame (99 tc) não causa danos ao indivíduo,
e a quantidade utilizada é pequena. A radiação recebida na cintilografia pode ser
comparada a uma chapa do pulmão. Você não terá despesas com relação ao
estudo. O seu exame será comparado com pessoas com problemas para
engolir.
O seu nome e dados não serão, de maneira nenhuma, identificados ou
expostos na pesquisa, seguindo sempre os regimentos e normas da ética e o
respeito ao indivíduo. Sua participação neste estudo é voluntária, podendo escolher
participar ou não, ou sair dele a qualquer momento que desejar.
Declaro que concordo com as condições que me foram apresentadas e que,
livremente, manifesto a minha vontade em participar do referido projeto.
Ribeirão Preto,___ de _________________ de _______.
_____________________________________________________________.
Nome do Paciente.
____________________________________________________.
Ass. Paciente.
___________________________. _____________________.
Roberto Oliveira Dantas. Leda Maria Tavares Alves.
Tel. (16)36266285 Tel. (16) 36022457
Anexo – B2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O senhor (a) irá se submeter ao exame de cintilografia da deglutição, onde
deve engolir 5ml de água, 5ml de suco de limão, 5ml de água com açúcar e 5ml de
chá de boldo mais o material usado na medicina nuclear na realização do exame, 99
tc (tecnécio). Esse material utilizado no exame (99 tc) não causa danos ao indivíduo,
e a quantidade utilizada é pequena. A radiação recebida na cintilografia pode ser
comparada a uma chapa do pulmão. Você não terá despesas com relação ao
estudo. O seu exame será comparado com pessoas com problemas para engolir.
O seu nome e dados não serão, de maneira nenhuma, identificados ou
expostos na pesquisa, seguindo sempre os regimentos e normas da ética e o
respeito ao indivíduo. Sua participação neste estudo é voluntária, podendo escolher
participar ou não, ou sair dele a qualquer momento que desejar.
O objetivo do estudo é conhecer como, após ter sofrido o acidente Vascular
Encefálico (conhecido derrame), o senhor (a) engole os diferentes sabores
oferecidos. Este conhecimento pode ter grande importância na recuperação da
capacidade de deglutição (o ato de engolir).
Declaro que concordo com as condições que me foram apresentadas e que,
livremente, manifesto a minha vontade em participar do referido projeto.
Ribeirão Preto,___ de _________________ de _______.
_____________________________________________________________.
Nome do Paciente.
_____________________________________________________________.
Ass. Paciente.
___________________________. __________________________.
Roberto Oliveira Dantas. Leda Maria Tavares Alves.
Tel. (16)36266285 Tel. (16) 36022457
Anexo - C
Avaliação Estrutural
Identificação:
Nome : ________________________________________________________
Idade: _______ DN : ____________
Queixa:
__________________________________________________________
________________________________________________________
Duração: _______________________________________________________
História Clínica : __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
1 - Presença de dentes: ( ) sim ( ) não
2 - Estado e conservação: ( ) ótimo ( ) bom ( ) ruim
3 - Uso de Prótese Dentária: ( ) sim ( ) não
Obs: Retirada ou não durante a avaliação:
4 - Higienizacão Oral: ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim
5 - Deglutição de saliva: ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim
6 - Força e mobilidade de língua: ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim
7 - Sensibilidade extra oral:
Lábios: ( ) sim ( ) não
Bochechas: ( ) sim ( ) não
8 - Palato Mole: ( ) sim ( ) não
9 - Abertura de Mandíbula: ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim
10 - Tosse: ( ) sim ( ) não
Anexo – D
Identificação:
Nome : ________________________________________________________
Idade: _______ DN : ____________
Queixa:
__________________________________________________________
________________________________________________________
Avaliação Funcional
1 - Postura do paciente: ( ) adequada ( ) inadequada
2 - Vedamento labial: ( ) completo ( ) incompleto
3 - Presença de resíduos: ( ) sim ( ) não
4 - Presença de engasgos: ( ) antes ( ) durante ( ) após
5 - Presença de tosse: ( ) antes ( ) durante ( ) após
6 - Ausculta cervical: ( ) normal ( ) alterada
Antes: ( ) normal ( ) alterada
Durante: ( ) normal ( ) alterada
Depois: ( ) normal ( ) alterada
Anexo – E
Sensibilidades Especificas
Identificação:
Nome:___________________________________________________________
________________________________________________________.
Idade: ________ Sexo:________ DN:___________.
Registro:_____________________________________________.
Queixa:___________________________________________________________
_______________________________________________________.
Data:________________.
Disfagia
0 ---------------------------------------- 10
0 ---------------------------------------- 10
0 ---------------------------------------- 10
0 ---------------------------------------- 10
Sabores
Amargo --------------------------------
Azedo ----------------------------------
Doce ------------------------------------
Neutro ----------------------------------
Outros -----------------------------------
Anexo – F
Avaliação Cintilográfica da Deglutição
Nome:___________________________________________________________
________________________________________________________.
Idade: ________ Sexo:________ DN:___________.
Registro:_____________________________________________.
Queixa:____________________________________________________________.
Data:________________.
Sabor 1
Sabor
2
Sabor 3
Sabor
4
Trânsito Oral
(s)
Resíduo Oral
(
%
)
Trânsito Faríngeo
(s)
Anexo – G
Tabela de caracterização dos pacientes da pesquisa quanto á idade, sexo,
tempo de AVE, data do AVE e resultado de exame de tomografia .
Pacientes
Ida
de
Sex
o
Tempo
Aproxim.
AVE
Resultado do Exame de Imagem - Tomografia
J.J.
A.
77 M 3 meses Atrofia cerebral difusa
Depuração Faríngea
(s)
Resíduo Faríngeo
(
%
)
Tempo de Entrada no Esôfago
Proximal
(s)
Trâ
nsito Esôfago Proximal
(s)
Depuração Esôfago Proximal
(s)
Resíduo Esôfago Proxima
l (
%
)
Esôfago Médio
Trânsito
(s)
Depuração
(s)
Resíduo (
%
)
Esôfago Distal
Trânsito
(s)
Depuração
(s)
Resíduo (
%
)
M. S. A. O.
44 F 1 mês e 1/2 AVE hemorrágico esquerdo
F. P.
62 M 4 meses AVE Isquêmico direito
E. B.
71 M 1 mês AVE Lacunar
C. M. 44 M 4 meses
AVE artério cerebral médio à esquerda em território
carotídeo.
L. A.
45 F 1 ano Lesão em artérias cerebrais à direita.
R. M. 82 M
1 ano e 3
meses
AVE Isquêmico, Infarto occipital esquerdo com
transformação hemorrágica.
M. A. M
63 F 1 ano AVE Hemorrágico em tálamo capsular esquerdo
A. J.
59 M 7 anos Doença de pequenos vasos inespecífica, antiga
E. R. J.
55 M 4 anos AVE artério cerebral médio à esquerda, antigo
L. M. 58 M 8 anos
AVE cerebelar do lado direito, AVE antigo frontal
esquerdo
M. C. T. V.
59 F 1 ano AVE em território cerebral à direita
D. S. G.
59 F 1 mês AVE lacunar
A.S.G.
76 F 4 meses AVE Isquêmico de artéria cerebral posterior esquerda
H. S. F.
72 F 2 anos Doença de pequenos vasos inespecífica
J. F.
68 M 1 mês e 1/2 AVE occipital esquerdo em território vértebro basilar
S. F. C.
55 M 1 ano Infarto em artéria cerebral posterior à direita antigo
L. Z. C.
76 F 1 mês e 1/2 Infarto cerebelar à direita
J. R.
51 F 4 anos Doença de pequenos vasos inespecífica
D. V.
70 M 2 meses AVE isquêmico
L. B. A.
55 M 2 anos AVE Isquêmico cerebral anterior e posterior
A
. C. S. N.
55 F 1 ano Lesão em artéria cerebral média incompleta
C. M. V. 66 F 1 mês
Infarto occipital e tálamo capsular esquerdo com
transformação hemorrágica
L. R. A. 48 M 4 anos
Infarto de artéria cerebral esquerda e cerebelar
direita
M. P. S.
75 F 1 mês AVE lacunar
J. P. F.
65 M 6 meses Doença de pequenos vasos inespecífica
E. M. O. 71 M 4 meses
Isquemia de transição anterior média em território
esquerdo
N. N. L. 73 F 5 meses
AVE hemorrágico em hemisfério direito com invasão
ventricular
D. A. S. 63 M 1 mês
Lesão no hemisfério esquerdo sem invasão
ventricular
M. R. B.
M.
45 F 4 anos AVE Isquêmico em território artéreo cerebral direito
I. P. V.
77 F 5 anos Infarto em território de ACME
J. R. S.
66 M 1 mês AVE com hipodensidade de artéria completa à direita
D. C.
60 M 1 ano AVE hemorrágico top. de plutamem à esquerda
S. F. A. 58 M 9 meses
Infarto Isquêmico com transformação hemorrágica
em artéria cerebral média completa
A. A. M.
68 M 1 ano e 1/2 Infarto lacunar esquerdo
D. F. S.
67 M 6 anos Microangiopatia difusa
Anexo – H
Tabela de caracterização dos pacientes da pesquisa quanto á idade, sexo,
queixa, disfagia e discriminação dos diferentes sabores.
Pacientes
Idade
Sexo
Queixa
Disfagia Sabores
Amargo Azedo Doce
Neutro
Discriminação Sabores
Amargo Azedo Doce Neutro
J.J.A. 77 M
Sem dificuldade
para deglutir
Sim
Não X X X X
Sim
X X X X
Não
M. S. A. O.
44 F
Dificuldade para
deglutir. Sólido.
Sim
X X
Não X X
Sim
X X X X
Não
F. P. 62 M
Sem dificuldade
para deglutir
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
E. B. 71 M
Sem dificuldade
para deglutir
Sim
Não X X X X
Sim
X X X X
Não
C. M. 44 M
Sem dificuldade
para deglutir
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
L. A. 45 F
Dificuldade para
deglutir sólido.
Sim
Não X X X X
Sim
X
Não X X X
R. M. 82 M
Sem dificuldade
para deglutir
Sim
Não X X X X
Sim
X X
Não X X
M. A. M 63 F
Dificuldade para
deglutir engasga
ás vezes.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
A. J. 59 M
Dificuldade para
deglutir ás
vezes engasga
e tosse.
Sim
Não X X X X
Sim
X X
Não X X
E. R. J. 55 M
Dificuldade para
deglutir ás
vezes engasga.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
L. M.
58 M
Dificuldade para
Sim
X X
Sim
X X X
deglutir sólido e
ás vezes tosse.
Não
X X
Não
X
M. C. T. V.
59 F
Sem dificuldade
para deglutir,
mas já teve
tosse.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
D. S. G. 59 F
Sem dificuldade
para deglutir
Sim
X X X
Não X
Sim
X X X
Não X
A.S.G. 76 F
Come devagar e
às vezes
engasga.
Sim
Não X X X X
Sim
X X
Não X X
H. S. F. 72 F
Às vezes
engasga com
sólido.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
J. F. 68 M
Não tem
dificuldade para
deglutir
Sim
X X X X
Não
Sim
X X X
Não X
S. F. C. 55 M
Às vezes
engasga
quando come.
Sim
Não X X X X
Sim
X
Não X X X
L. Z. C. 76 F
Dificuldade para
deglutir líquido e
sólidos.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
J. R. 51 F
Às vezes
engasga com
água.
Sim
X X X
Não X
Sim
X X X
Não X
D. V. 70 M
Não tem
dificuldade para
deglutir.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
L. B. A. 55 M
Às vezes
engasga com
sólido.
Sim
Não X X X X
Sim
X X
X
Não X
A. C. S. N.
58 F
Não tem
dificuldade para
deglutir.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
C. M. V. 66 F
Não tem
dificuldade para
deglutir.
Sim
X X X X
Não
Sim
X X X
Não X
L. R. A. 48 M
Não tem
dificuldade para
deglutir.
Sim
X X X X
Não
Sim
X X X X
Não
M. P. S. 75 F
Não tem
dificuldade para
deglutir
Sim
Não X X X X
Sim
X X X X
Não
J. P. F. 65 M
Às vezes
engasga e tosse
quando come
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
E. M. O. 71 M
Não tem
dificuldade para
deglutir.
Sim
Não X X X X
Sim
X X X
Não X
N. N. L. 73 F
Não tem
dificuldade para
Sim
Não X X X X
Sim
X X X X
Não
deglutir.
D. A. S. 63 F
Dificuldade para
se alimentar e
falar.
Sim
Não X X X X
Sim
X X
Não X X
M. R. B.M. 45 F
Não tem
dificuldade para
deglutir, mas
tem para falar
Sim
X X
Não X X
Sim
X X X X
Não
I. P. V. 77 F
Às vezes
engasga
quando come
Sim
Não X X X X
Sim
X X
Não X X
J. R. S. 66 M
Ás vezes
engasga com
líquido
Sim
Não X X X X
Sim
X X X X
Não
D. C. 60 M
Ás vezes
engasga com
líquido e
dificuldade para
falar
Sim
X X X X
Não
Sim
X X X X
Não
S. F. A. 58 M
Não tem
dificuldade para
deglutir
Sim
X X X X
Não
Sim
X X X
Não X
A. A. M. 68 M
Não Tem
dificuldade para
deglutir
Sim
Não X X X X
Sim
X X
Não X X
D. F. S.
67 M
Não tem
Sim
Sim
X
dificuldade para
deglutir
Não
X X X X
Não
X X X
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