( PDF ) Resiliência a eventos traumáticos: conceito, operacionalização e estudo seccional

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“Resiliência a Eventos Traumáticos: Conceito, Operacionalização e

Estudo Seccional”

por

Liliane Maria Pereira Vilete

Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências

na área de Saúde Pública.

Orientador principal: Prof. Dr. Evandro da Silva Freire Coutinho

Segundo orientador: Prof. Dr. Ivan Luiz de Vasconcellos Figueira

Rio de Janeiro, junho de 2009.

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Esta tese, intitulada

“Resiliência a Eventos Traumáticos: Conceito, Operacionalização e

Estudo Seccional”

apresentada por

Liliane Maria Pereira Vilete

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Sérgio Baxter Andreoli

Prof.ª Dr.ª Carla Marques Portella

Prof. Dr. Marco Antônio Alves Brasil

Prof.ª Dr.ª Simone Gonçalves de Assis

Prof. Dr. Evandro da Silva Freire Coutinho –

Orientador principal

Tese defendida e aprovada em 08 de junho de 2009.

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Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

V699 Vilete, Liliane Maria Pereira

Resiliência a eventos traumáticos: conceito, operacionalização

e estudo seccional. / Liliane Maria Pereira Vilete. Rio de Janeiro :

s.n., 2009.

277 f.

Orientador: Coutinho, Evandro da Silva Freire

Figueira, Ivan Luiz de Vasconcellos

Tese (Doutorado) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio

Arouca, Rio de Janeiro, 2009

1. Transtornos de Estresse Pós-Traumáticos. 2. Saúde

Mental. 3. Epidemiologia. 4. Revisão. 5. Escalas. 6. Estudos

Transversais. I. Título.

CDD - 22.ed. – 616.8521

Para meus amores, Julia e Sidney.

“Não desespere, pois a vida fere, fere

e nenhum mágico interferirá.

Se a vida fere como a sensação do brilho,

de repente, a gente brilhará”.

Gilberto Gil

AGRADECIMENTOS

Ao querido Evandro Coutinho, minha gratidão por tê-lo tido como orientador

por tantos anos, nutrindo a esperança de continuar sempre tendo o prazer e o privilégio

dessa alegre e criativa parceria de trabalho.

Ao estimado Ivan Figueira, meu co-orientador, grande maestro de uma orquestra

de muitas vozes de que tenho tanto orgulho de participar.

Aos parceiros do Instituto do Milênio “Saúde Mental e Violência”, por quem

nutro uma enorme admiração. Em especial, meus agradecimentos aos pesquisadores

Wagner Ribeiro, à Prof. Dra. Maria Inês Quintana e ao coordenador Prof. Dr. Jair Mari,

pela oportunidade que me foi oferecida. Ao Prof. Dr. Sérgio Baxter Andreoli, pelas

mesmas razões e por sua disponibilidade em participar da banca examinadora.

Às caras Prof. Dra. Simone de Assis e Prof. Dra. Carla Marques pelos

comentários valiosos e sugestões no exame de qualificação e por sua participação na

banca examinadora. Ao prezado Prof. Dr. Marco Antônio Brasil, também por sua

disponibilidade em participar da argüição da tese.

Aos funcionários do IBOPE e entrevistadores, pela competência e perseverança.

Aos entrevistados, pela participação e confiança depositada na pesquisa.

À Érika Arce, pelo trabalho de tradução dos artigos em alemão.

Aos meus professores de sempre.

Aos meus caros amigos.

À minha família querida.

vii

RESUMO:

Introdução: A resiliência pode ser conceituada como um

processo dinâmico que leva à

adaptação positiva diante de uma adversidade e que envolve a interação entre processos

sociais e intrapsíquicos de risco e de proteção. Metodologia: Tese composta por três

artigos independentes, que apresentam a resiliência como aspecto comum. O primeiro

deles apresenta uma revisão sistemática sobre a operacionalização do conceito de

resiliência em estudos epidemiológicos sobre o transtorno de estresse pós-traumático

(TEPT) seguido a eventos de violência urbana e/ou íntima. O segundo artigo traz uma

revisão sistemática sobre as propriedades psicométricas da Escala de Resiliência e de

suas diferentes versões. As bases de dados nas duas revisões foram: ISI; MEDLINE;

PILOTS e LILACS. O terceiro artigo investigou os fatores associados à resiliência a

eventos traumáticos a partir dos dados de um inquérito epidemiológico domiciliar

conduzido com uma amostra representativa da população com 15 anos ou mais

residente na cidade de São Paulo. A associação foi investigada através de modelos

logísticos multivariados hierárquicos, tanto para traumas intensos quanto para aqueles

leves/moderados. Resultados: Artigo 1) Estudos epidemiológicos sobre violência

íntima e/ou urbana são relativamente recentes e muito heterogêneos no modo como

operacionalizam o conceito de resiliência junto ao TEPT. Artigo 2) A literatura

apresenta críticas sobre a capacidade de um instrumento único abranger a complexidade

do fenômeno de resiliência. No entanto, a Escala de Resiliência vem sendo amplamente

aplicada, apresentando boas propriedades psicométricas em suas diferentes versões, e

sugerindo ser um instrumento útil para aferir alguns fatores individuais de resiliência.

Artigo 3) O estudo seccional conduzido em São Paulo exemplificou a proposta de um

método de análise que combina algumas formas de operacionalização da resiliência,

demonstrando congruência dos achados (isto é, com maiores escores da Escala de

viii

Resiliência predizendo ausência de patologia após um evento traumático e com o grupo

classificado como resiliente - através dessa operacionalização de “adaptação positiva” -

apresentando os maiores escores de bem-estar). Conclusão: Apesar da complexidade do

fenômeno de resiliência, a congruência dos achados aponta para a possibilidade de uma

cada vez melhor apreensão do construto, favorecendo o entendimento sobre o que pode

contribuir para a superação de eventos traumáticos pelos indivíduos a eles expostos.

Descritores: epidemiologia, resiliência, revisão, escala, estudo seccional.

ABSTRACT

Introduction: The resilience can be conceptualized as a dynamic process that leads to

positive adaptation in the face of adversity and involves the interaction between

intrapsychic and social processes of risk and protection. Methods: Thesis of three

independent articles, which have the resilience as common theme. The first one presents

a systematic review on the operationalization of the resilience concept in

epidemiological studies on Postttraumatic Stress Disorder (PTSD) following events of

urban and/or intimate violence. The second article provides a systematic review on the

psychometric properties of the Resilience Scale, and their different versions. The

databases in the two revisions were: ISI, MEDLINE, LILACS and PILOTS. The third

article investigates the factors associated with resilience to traumatic events from the

data of a household survey conducted with a representative sample of the population

aged 15 years or more living in the city of São Paulo. The association was investigated

using hierarchical multivariate logistic models for both trauma intense as those for

light / moderate. Results: Article 1) Epidemiological studies on PTSD followed intimate

and/or urban violence are relatively recent and very heterogeneous in how

operationalize the resilience concept. 2) The literature presents criticism on the ability

of a single instrument to cover the complexity of the resilience phenomenon. However,

the Resilience Scale has been widely applied, showing good psychometric properties in

different versions, and suggesting to be a useful tool to assess individual factors of

resilience. 3) The cross-sectional study conducted in São Paulo illustrated the proposal

for a method of analysis that combines some forms of operationalization of resilience,

demonstrating consistency of findings (with higher scores of the Resilience Scale

predicting absence of disease after a traumatic event and the group classified as

resilient - through the operationalization of "positive adjustment" - showing the higher

scores of well-being). Conclusion: Despite the complexity of the phenomenon of

resilience, the congruence of findings points to the possibility of an even better

understanding of the construct, facilitating the comprehension of what can help to

overcome traumatic events on individuals exposed to them.

Key-words: epidemiology, resilience, review, scale, cross-sectional study

SUMÁRIO

Dedicatória.......................................................................................................................iv

Epígrafe.............................................................................................................................v

Agradecimentos................................................................................................................vi

Resumo............................................................................................................................vii

Abstract..........................................................................................................................viii

Sumário..............................................................................................................................x

Lista de quadros, tabelas e figuras.................................................................................xiii

Lista de Abreviaturas.....................................................................................................xiv

CAPÍTULOS

INTRODUÇÃO

1.1. Definição do Termo Resiliência...........................................................................1

1.2. Histórico...............................................................................................................4

1.2.1. A origem do conceito de Resiliência na Psicopatologia do

Desenvolvimento. As crianças “invulneráveis”............................................4

1.2.2. A resiliência é dinâmica, relativa, e resultado de interações

constitucionais e ambientais........................................................................10

1.2.3. O Transtorno de estresse pós-traumático e o estudo da resiliência na

Traumatologia e entre adultos.....................................................................12

1.3. A Psicologia Positiva..........................................................................................18

1.4. Resiliência Comunitária ..................................................................................20

2. ASPECTOS METODOLÓGICOS DO ESTUDO DA RESILIÊNCIA

2.1. Definição dos principais construtos relacionados à resiliência: mecanismo de

risco/ estressor, adaptação positiva (ou desfecho resiliente) e processos de

proteção ou de vulnerabilidade...........................................................................23

2.1.1. Tipos de Estressores................................................................................24

2.1.2. Definição de Adaptação Positiva............................................................27

2.1.3. Processos protetores (“fatores resilientes”, “fatores” moderadores ou

“fatores” relacionados à resiliência)............................................................32

2.1.3.1. Fatores Individuais.......................................................................37

2.1.3.1.1. Biológicos.........................................................................37

2.1.3.1.1.1. Genéticos..............................................................38

2.1.3.1.1.2. Neurofisiológicos..................................................40

2.1.3.1.1.3. Auto-regulação.....................................................44

2.1.3.1.2. Gênero..............................................................................46

2.1.3.1.3. Auto-estima......................................................................48

2.1.3.1.4. Inteligência.......................................................................49

2.1.3.1.5. Estratégias de enfrentamento (coping styles)..................50

2.1.3.1.6. Locus interno de controle.................................................52

2.1.3.1.7. Mecanismos de defesa do ego.........................................53

2.1.3.1.8. Temperamento..................................................................55

2.1.3.1.9. Emoções positivas............................................................57

2.1.3.1.10. Empatia............................................................................59

2.1.3.1.11. “Hardiness”.....................................................................59

2.1.3.1.12. Auto-valorização – (“Self-Enhancement”).......................61

2.1.3.2. Fatores Familiares........................................................................62

2.1.3.2.1. Experiências Precoces. Relações com adultos cuidadosos –

O sistema de Apego...................................................................62

2.1.3.2.2. Apoio conjugal.................................................................68

2.1.3.3. Fatores Sociais..............................................................................69

2.1.3.3.1. Apoio Social.....................................................................69

2.1.3.3.2. Macro-ambiente................................................................71

2.1.3.4. Pontos de mudança (“Turning points”).......................................74

2.1.4. A

resiliência como uma “mágica comum” (“ordinary magic”).............74

2.1.5. Possibilidade de Intervenção para Promoção de Saúde..........................76

2.2. Modelos de análise para as pesquisas em resiliência........................................78

2.2.1. Abordagem focada na variável ...............................................................78

2.2.2. Abordagem focada na pessoa..................................................................83

xii

2.2.3. Cuidado na interpretação dos resultados. A questão da bidirecionalidade

da causalidade..............................................................................................84

2.2.4. A operacionalização dos estudos sobre resiliência. Resiliência como

processo X “escalas de resiliência” ....................................................................85

3. JUSTIFICATIVA......................................................................................................90

4. OBJETIVO GERAL.................................................................................................91

5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................................91

6. METODOLOGIA.....................................................................................................92

6.1. Estudo A – revisão sistemática sobre como o conceito de resiliência vem sendo

pesquisado nos estudos epidemiológicos sobre o Transtorno de Estresse Pós-

Traumático.................................................................................................................92

6.2. Estudo B – revisão sistemática sobre as propriedades psicométricas das

diferentes versões da escala de resiliência.................................................................93

6.3. Estudo C - Inquérito Epidemiológico na cidade de São Paulo no ano de

2007...........................................................................................................................93

–

PRIMEIRO ARTIGO -

Estudo A - Operacionalização do Conceito de Resiliência

em Estudos sobre Transtorno de Estresse pós-Traumático após Violência Íntima e/ou

Urbana.......................................................................................................95 (A-1 – A-24)

8 – SEGUNDO ARTIGO – Estudo B - Propriedades Psicométricas da Escala de

Resiliência – Uma Revisão Sistemática .................................................. 96 (B-1 – B-25)

9 – TERCEIRO ARTIGO – Estudo C - Resiliência a Eventos Traumáticos- Inquérito

Epidemiológico na Cidade De São Paulo no Ano de 2007.......................97 (C-1 – C-43)

10 – CONCLUSÃO.........................................................................................................98

11-

REFERÊNCIAS

BIBLIOGRÁFICAS....................................................................100

NEXOS

..........................................................................................................................111

xiii

LISTA DE QUADROS, TABELAS E FIGURAS

Figura 1. Qualidade de relacionamentos: um preditor específico de

resiliência/vulnerabilidade seguindo o abuso....................................................................9

Figura 2. Trajetórias prototípicas de ruptura no funcionamento normal durante o período

de 2 anos seguintes a uma perda ou a um trauma............................................................16

Figura 3. Efeitos ilustrativos de variáveis moderadoras em interação com o status de

risco e em relação aos desfechos competentes................................................................33

Figura. 4. Comportamento anti-social como função da atividade da MAOA e de uma

história de maus-tratos na infância..................................................................................39

Figura. 5. Efeito dos maus-tratos na infância no risco de depressão moderado pelo gene

5-HTT..............................................................................................................................39

Figura. 6. Medidas Biológicas de risco e resiliência subdivididos pela exposição,

resistência, recuperação e TEPT atual.............................................................................44

Figura 7. Efeito protetor de um bom relacionamento......................................................64

Figura 8. Exemplo de um Modelo Indireto de Risco e Resiliência.................................66

Figura 9. Perda materna (antes dos 11 anos), agentes provocantes e depressão.............67

Figura.10. Intimidade com o parceiro, agentes provocantes e transtorno afetivo...........68

Figura 11. Exemplo de Modelos de Efeitos Principais Baseados em Análises

Multivariadas na Pesquisa da Resiliência........................................................................79

Figura 12. Exemplos de Modelos de Interação para a Pesquisa da Resiliência..............80

Figura 13. Interação do estresse e QI com relação ao sucesso acadêmico......................81

Quadro 1. Itens da Escala de Resiliência........................................................................90

xiv

LISTA DE ABREVIATURAS

5HT1A – 5-hidroxi triptamina-1A

ARS – Adolescent Resilience Scale

CIDI – Composite International Diagnostic Interview

CD-RISC – Connor-Davidson Resilience scale

CID-10 – Classificação Internacional das Doenças

CRH – Hormônio liberador de corticotropinaa

DHEA – Dehidroepiandrosterona

DSM – Diagnostic and Statistical Manual

FP – Fatores Protetores

GABA – Ácido Gama-Aminobutírico

HPA – (eixo) Hipotálamo-pituitária-adrenal

ISI – Institute for Scientific Information

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

MAO-A – Monoaminooxidase A

MEDLINE – Base de Dados da U.S. National Library of Medicine

PANAS – Positive and Negative Affect Scale

PDEQ – Peritraumatic Dissociation Experiences Questionnaires

PILOTS - Published International Literature On Traumatic Stress

PRS – Physical Reaction Subscale

PTSD – Posttraumatic Stress Disorder

RSA – Resilience Scale for Adults

SCL-90 – Symptom Checklist 90-revised

TEPT – Transtorno de Estresse Pós-Traumático

TIS – Tonic Imobility Scale

TSST – Trier Social Stress Test

INTRODUÇÃO

1.1 Definição do Termo Resiliência

“

Uma definição apenas define os definidores.”

Mário Quintana

“ - Quando eu uso uma palavra –Humpty-Dumpty disse com certo desprezo – ela significa o que eu quiser

que ela signifique... Nem mais nem menos.

- A questão é – disse Alice – se você pode fazer as palavras significarem tantas coisas diferentes.

(Alice através do Espelho e o que Alice encontrou lá, Lewis Carrol, 1872)

O termo resiliência, originariamente, tem suas raízes nas ciências físicas. É

utilizado para descrever a habilidade que um material possui de armazenar energia ao

sofrer uma pressão e de se flexionar elasticamente sem quebrar ou se deformar

(GORDON, 1978 apud NORRIS et al, 2008). Descreve ainda a velocidade com a qual

um sistema retorna ao seu equilíbrio após deslocamento, sem considerar quantas

oscilações sejam necessárias para isso. Ou seja, diz respeito à velocidade com que a

homeostase é atingida novamente (BODIN & WIMAN, 2004 apud NORRIS et al,

2008). Etimologicamente, a origem inglesa da palavra (resilient) também remete à idéia

de elasticidade e capacidade rápida de recuperação (HOUAISS & VILLAR, 2001).

A partir dessa metáfora de elasticidade, de retorno à homeostase e de

flexibilidade que impede a quebra do material diante de um estresse, o termo vem sendo

utilizado na Psicologia e Psiquiatria desde o final da década de 70. Começou a ser

utilizado com o surgimento de evidências de que algumas crianças seriam capazes de

apresentar um desenvolvimento favorável apesar da grande exposição a condições de

risco. No entanto, ao longo dessas três décadas, suas definições vêm sendo diversas para

diferentes autores/pesquisadores. A literatura sobre o tema reflete pouco consenso, com

variações substanciais na operacionalização e aferição dos construtos principais

(LUTHAR et al, 2000a).

A expressão já foi utilizada como sinônimo de fator de proteção intrínseco ao

indivíduo (HOGE et al, 2007), como uma característica positiva da personalidade que

facilita a adaptação individual (WAGNILD & YOUNG, 1993), e como sinônimo do

conjunto de fatores de proteção individuais, familiares e sociais (LAM & GROSSMAN,

1997). Embora já tenha sido utilizada como sinônimo de desfecho positivo,

freqüentemente, é usada para descrever o processo dinâmico que leva à adaptação

positiva no contexto de uma adversidade (LUTHAR et al, 2000a).

A distinção entre os fatores que definem a resiliência e os fatores que a

promovem ou a reduzem também costuma ser pouco clara. Por exemplo, a auto-estima

positiva ora é considerada um preditor da resiliência, ora é apresentada como um

critério para defini-la (KINARD, 1998).

Em Inglês, vemos dois termos relacionados ao construto, com grafias distintas –

“resiliency” e “resilience”. Observamos que o primeiro, freqüentemente, é utilizado

para se referir aos fatores (protetores) relacionados à resiliência, como um traço de

personalidade do indivíduo que favorece a superação; já “resilience” costuma descrever

o processo que leva à adaptação/superação de uma adversidade. Essa, no entanto, não

pode ser considerada uma regra e, certamente, encontramos artigos em que essa

distinção não está clara. Luthar et al (2000a) acreditam que essa confusão entre “traço”

e “processo” pode derivar, pelo menos em parte, da influência da literatura que versa

sobre o construto “ego-resiliency”. Esse conceito se refere a uma característica pessoal

do indivíduo, que refletiria uma resistência do caráter e uma flexibilidade de

funcionamento na resposta a várias circunstâncias ambientais, com uma capacidade

dinâmica de modificar contextualmente o nível individual de autocontrole em resposta

às demandas e ofertas situacionais (KLOHNEN, 1996; LETZRING et al, 2005). Como

característica da personalidade, o conceito de “ego-resiliency” não pressupõe a

necessidade de uma exposição substancial a uma adversidade, enquanto que “resilience”

(isto é, o processo que leva à adaptação positiva) requer, por definição, a exposição a

uma condição adversa. Masten (1994 apud LUTHAR et al. 2000a) sugere cautela na

utilização do termo “resiliency”, por causa de sua conotação de “traço individual”.

Em virtude da falta de consenso, a resiliência psicológica foi, ironicamente,

apelidada por Rutter (1999) - um dos pioneiros em seu estudo -, como o “Rorschach do

Milênio”, fazendo menção ao teste projetivo de avaliação de personalidade. Diz ele:

Resiliência fornece o estímulo ideal para as pessoas lerem nela o que quer que as preocupe. É

claro que, como Humpty-Dumpty esclareceu há mais de um século atrás, indivíduos podem fazer

as palavras significarem o que eles quiserem. No entanto, a comunicação é problemática quando

a mesma palavra é utilizada por diferentes pessoas para exprimir idéias totalmente disparatadas.

(RUTTER, 1999 p. 159 – tradução nossa).

Apesar da inexistência de um consenso na literatura, a maioria das definições

enfatiza a capacidade de adaptação bem-sucedida diante de um distúrbio, estresse ou

adversidade (NORRIS et al, 2008). Também não existe ainda um consenso sobre a

definição operacional da resiliência (KINARD, 1998). No entanto, parece também

haver uma proximidade em outros dois pontos: primeiro, que a resiliência é melhor

definida como uma habilidade ou processo do que como um desfecho; e segundo, que é

melhor definida como adaptabilidade do que como estabilidade (NORRIS et al, 2008).

Para Norris et al (2008), a resiliência é um processo ligando um conjunto de

capacidades adaptativas a uma trajetória positiva de funcionamento e adaptação após

um distúrbio. Isto é, um processo ligando recursos (capacidades adaptativas) a

desfechos (adaptação). É possível percebermos uma convergência de muitos

pesquisadores para esse conceito atual de maior complexidade, considerando a

resiliência como um construto multifacetado que expressa um processo dinâmico e

envolve a interação entre processos sociais e intrapsíquicos de risco e de proteção

(ASSIS et al, 2006).

A resiliência é, assim, um construto contextual e inferencial e, para identificá-la,

dois julgamentos são necessários. Primeiro, que tenha havido uma ameaça significativa

ao indivíduo, tipicamente indexada por: um estado de alto-risco (p.ex. nascimento em

condições sócio-econômicas extremamente precárias, de uma mãe solteira e sem

instrução secundária); ou uma exposição a uma adversidade severa; ou um trauma

(violência familiar, guerra, morte de um parente). Segundo, que a qualidade da

adaptação ou do desenvolvimento seja boa. Indivíduos não são considerados resilientes

se nunca tiverem sofrido uma ameaça significativa (MASTEN & COATSWORTH,

1998; MASTEN 2001).

A seguir, descreveremos mais detalhadamente a origem desse conceito e sua

evolução.

1.2 Histórico

1.2.1 A origem do conceito de Resiliência na Psicopatologia do

Desenvolvimento. As crianças “invulneráveis”.

“Aquele que vê as coisas crescerem desde o princípio terá, delas, a melhor visão”.

Aristóteles

“O menino é o pai do homem”.

William Wordsworth.

A percepção de que experiências negativas de vida e acontecimentos

estressantes podiam precipitar transtornos mentais esteve presente desde os primórdios

da prática psiquiátrica há mais de 200 anos atrás. Tradicionalmente, os estudos

empíricos deram ênfase, por muito tempo, na demonstração de que as experiências ruins

levavam a desfechos negativos para a saúde mental (RUTTER, 1985). Entende-se por

estressor qualquer circunstância adversa que ameace o bem-estar ou funcionamento de

um indivíduo, organização, vizinhança, comunidade ou sociedade (NORRIS et al,

2008).

Os interesses de Bowlby sobre a infância e sobre os componentes afetivos da

maternidade constituíram uma primeira mudança nesse enfoque, e estudos posteriores

confirmaram que ele estava certo em enfatizar a influência das experiências familiares e

das relações parentais para o desenvolvimento psicológico da criança. No entanto,

Bowlby ainda superestimava tanto a universalidade quanto a irreversibilidade de um

dano para a posterior saúde mental do indivíduo (RUTTER, 1985).

No final da década de 70, alguns estudos na área de psicopatologia do

desenvolvimento começaram a evidenciar o que antes parecia inesperado: que, apesar

da exposição a graves estressores, parte das crianças não sucumbia, demonstrando

competência apesar da adversidade. Nessa época, tornou-se popular o conceito de

“criança invulnerável” (RUTTER, 1985).

O estudo epidemiológico longitudinal conduzido na ilha de Kauai no Hawaí,

com primeira publicação feita por Werner & Smith em 1982, marcou definitivamente

essa mudança de paradigma: do predominante enfoque dado aos fatores de risco que

levavam a problemas psicossociais, para a identificação da resistência dos indivíduos. O

estudo, iniciado em 1955, acompanhou uma coorte de 698 crianças, desde o pré-natal e

com reavaliações nas idades: 1, 2, 10, 18, 32 e 40 anos. Dessas crianças, cerca de 30%

viviam “sob risco”, devido a estresse perinatal, pobreza, discórdia familiar crônica,

desorganização e graves problemas mentais dos pais. Os pesquisadores observaram que

dois terços do grupo com quatro ou mais fatores de risco desenvolveu distúrbios de

aprendizagem, delinqüência, distúrbios mentais ou gravidez na adolescência. Entretanto,

cerca de um terço se desenvolveu adequadamente, se tornando adultos competentes,

confiáveis e cuidadosos (WERNER, 1989, 1992). Os autores categorizaram, então, as

características desses indivíduos competentes apesar da adversidade. Esses tinham sido

crianças ativas, afetivas, fáceis de lidar, comunicativas e práticas e que desenvolveram

um padrão de enfrentamento que combinava autonomia com uma habilidade de pedir

ajuda quando necessário. Freqüentemente, essas crianças tinham um interesse especial

ou hobby que compartilhavam com um amigo, o que lhes dava um sentimento de

orgulho e auto-estima. Acreditavam na efetividade de suas ações e tinham um forte

sentido de responsabilidade. Os autores também observaram que esses indivíduos

tiveram a oportunidade de uma ligação próxima a pelo menos um adulto estável e

competente, e de participarem de um ambiente saudável extra-familiar (WERNER,

1992).

O estudo da resiliência surgiu do estudo do risco, à medida que os investigadores

pioneiros (como Werner, Rutter, e Garmezy) perceberam que algumas crianças

prosperavam em meio à adversidade (MASTEN & COATSWORTH, 1998).

“Essas crianças podem nos ensinar melhores modos de reduzir o risco,

promover competência e modificar o curso do desenvolvimento em direções mais

positivas” (MASTEN, 1998, p. 206 – tradução nossa).

A partir da observação da enorme variabilidade de resposta aos estresses

exibidas pelas pessoas, que não podia ser explicada apenas pela diferença dos

estressores e por suas diferentes gravidades, surge a hipótese de “buffering”, isto é, de

que fatores protetores pudessem impedir, amortecer ou atenuar o efeito do estresse,

evitando assim o desenvolvimento de transtornos mentais. Uma compreensão dos

mecanismos subjacentes a essa variação poderia ajudar a esclarecer os processos causais

e, fazendo isso, teria implicações para estratégias de intervenção no que diz respeito

tanto à prevenção quanto ao tratamento (RUTTER, 1985, 2006).

Muitos estudos foram, então, realizados por pesquisadores da Psicopatologia do

Desenvolvimento, passando a considerar não apenas os desfechos negativos

(psicopatologia), mas os positivos (p.ex. competência), e a investigar não só os fatores

de risco, mas os fatores protetores que levavam a uma adaptação positiva na

adversidade. Embora correlações estatisticamente significativas fossem geralmente

encontradas entre estresse e ajustamento, a magnitude dessas correlações estava

tipicamente entre 0.30 e 0.40. Estudos que exploraram, além dos estresses de vida, o

impacto de atributos da criança e de fatores ambientais no ajustamento, levaram a

coeficientes de correlações entre 0.60 e 0.80, explicando uma proporção bem maior da

variância no ajustamento do que a predita apenas pelos estresses de vida (LUTHAR &

ZIEGLER, 1991).

Outro estudo longitudinal a partir de uma amostra populacional na Ilha de

Wight, Inglaterra, iniciado em 1964, acompanhou intensivamente um grupo de crianças

sob risco e um grupo controle, totalizando 571 crianças, reavaliadas então na

adolescência e na meia-idade. Em 2007, Collishaw et al. (2007) publicaram os últimos

resultados do subgrupo que sofreu abuso (investigado retrospectivamente) e um grupo

controle. De toda a coorte, quarenta e quatro indivíduos relataram história de abuso

físico ou sexual severo na infância, que foi mais comum no contexto de outra

adversidade familiar e associado a um baixo cuidado parental. Esse grupo apresentou

taxas aumentadas de transtornos psiquiátricos (mesmo após controle da variável de

adversidade familiar) na adolescência e na vida adulta, tais como: ansiedade, depressão,

ideação e tentativas de suicídio, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT),

abuso/dependência de substâncias, distúrbio de conduta e dificuldade de relacionamento

com pares. Nesse grupo, uma substancial minoria não relatou nenhum problema de

saúde mental ao longo da vida e foram classificados como “resilientes”. Para testar se

esses indivíduos apresentavam problemas em outras esferas, eles foram comparados

com um subgrupo de indivíduos sem história de abuso e também sem transtornos

mentais na vida adulta, no que diz respeito a dificuldades de funcionamento da

personalidade, instabilidade relacional, crime e percepção de estado de saúde ruim. No

entanto, no subgrupo “resiliente”, embora alguns indivíduos mostrassem dificuldades

isoladas, o grupo apresentou taxas ainda menores do que o grupo de comparação,

mostrando um funcionamento psicossocial superior. Indivíduos com escores elevados

para neuroticismo se mostraram com menor probabilidade de serem resilientes a um

transtorno mental na idade adulta. Foram evidenciadas taxas elevadas de resiliência

dentre aqueles com história de presença de, pelo menos, um dos pais como muito

cuidadoso; dentre os com boas relações entre os pares na adolescência; e com boa

qualidade das amizades e a estabilidade das relações amorosas na vida adulta.

Controlando-se pela variável de gravidade do abuso, as variáveis neuroticismo adulto,

qualidade de relacionamento entre os pares na adolescência, presença de transtorno

mental na adolescência e cuidado parental permaneceram significativas ou quase. Como

mostrado na figura 1, na predição de transtorno mental, foi evidenciada uma interação

significativa entre o status de abuso e o índice de funcionamento relacional (composto

pelo número de domínios bem sucedidos: elevado cuidado parental; relacionamento

normal entre pares adolescentes; boas amizades na vida adulta, apoio de um primeiro

parceiro e história de relacionamentos estáveis).

Figura 1. Qualidade de relacionamentos: um preditor específico de resiliência/vulnerabilidade seguindo o abuso. Risco de

transtorno psiquiátrico (pelo DSM-IV) ao longo da vida adulta de acordo com escores no índice de funcionamento relacional

(número de domínios bem sucedidos: elevados cuidados parentais; relacionamento normal entre os pares na adolescência; boas

amizades na vida adulta; primeiro parceiro que apóie; história de relacionamento estável). Adaptado de Collishaw et al. (2007).

Garmezy et al. (1984) também estudaram crianças sob risco de psicopatologia.

Conduzindo pesquisas inicialmente com filhos de mães esquizofrênicas, e observando o

grande número de crianças vulneráveis que mostraram pouco ou nenhum sinal de

patologia ou incompetência, os autores passaram a se dedicar ao estudo da “resistência

ao estresse” em crianças. Essa era por eles definida como: “manifestações de

competência apesar da exposição a eventos estressantes”. Garmezy et al. (1984)

encontraram que a maior parte das crianças não se tornou adultos mal-adaptados, mas

cresceram como pessoas calorosas e competentes, que tinham como características:

efetividade no trabalho, lazer e relacionamento amoroso; expectativas elevadas; visão

positiva; auto-estima; locus interno do controle; auto-disciplina; habilidades para a

solução de problemas e para o pensamento crítico e humor.

Todos esses estudos com crianças operacionalizaram cada um dos maiores

construtos relacionados com a resiliência (como p.ex. os construtos competência e

estresse) por múltiplas medidas, muitas vezes usando várias fontes de informação para a

avaliação do desfecho (como, p.ex. pais, professores, desempenho escolar).

abuso

sem

abuso

0 ou 1

4 ou 5

Número de domínios de funcionamento de relacionamentos bem-sucedidos.

Risco

de transtorno psiquiátrico na idade adulta

O mesmo reconhecimento de que muitos não sucumbiriam com perdas pessoais

foi aplicado aos adultos, através das evidências de que, embora o risco de depressão seja

aumentado após eventos de vida negativos, é comum que a maioria das pessoas não se

torne deprimida apesar das experiências estressantes (PAYKEL, 1978 apud RUTTER,

1985).

1.2.2. A resiliência é dinâmica, relativa, e resultado de interações

constitucionais e ambientais.

Em 1985, Rutter publica seu clássico artigo “Resilience in the Face of Adversity

Protective Factors and Resistance to Psychiatric Disorder”, onde ele comenta o

equívoco produzido pelo termo “invulnerabilidade” de levar as pessoas acreditarem que

tais crianças “invulneráveis” seriam constitucionalmente tão resistentes que não

cederiam sobre a pressão de estresses ou adversidades. Rutter esclarece que a resistência

ao estresse é relativa e não absoluta, sendo mais útil considerar a susceptibilidade ao

estresse como um fenômeno gradativo. Esse grau de resistência não seria uma qualidade

fixa, mas variaria ao longo do tempo e de acordo com as circunstâncias. Por esse

motivo, os pesquisadores passaram a preferir o conceito de resiliência ao de

invulnerabilidade para descrever esses fenômenos. Embora, nos primeiros anos do

estudo sobre a resiliência, a variabilidade individual de resposta aos estressores fosse

muitas vezes atribuída apenas a diferenças constitucionais - o que levou a uma série de

estudos sobre as variações do temperamento - Rutter reforça em seu artigo que as bases

da resistência são tanto ambientais quanto constitucionais. Embora as diferenças

individuais também devam ser geneticamente determinadas, essas bases genéticas não

explicariam todo o fenômeno. Rutter (1985, 1987, 1993) nos lembra que não é acurado

ou útil conceitualizar diferenças individuais como devidas à natureza e o estresse como

resultado do ambiente. Primeiro, porque padrões do temperamento refletem tanto

fatores genéticos quanto fatores relacionados à experiência do indivíduo. Segundo, pois

a genética do indivíduo cria, em parte, os ambientes que ele experimenta. Terceiro,

porque fatores genéticos podem operar largamente através de influências na

susceptibilidade a condições particulares do ambiente (RUTTER, 1985). Além disso,

como Lazarus et al. (1985 apud LUTHAR & ZIEGLER, 1991) argumentaram, o

estresse não repousa apenas no estímulo ambiental, mas na avaliação da pessoa sobre a

relação entre o estímulo ambiental e os seus recursos pessoais para enfrentar as

demandas impostas.

Masten & Coatsworth (1998) também observam que a maioria dos

pesquisadores da década de 90 assumiram que a resiliência surge de interações

dinâmicas dentro do organismo e entre ele e o ambiente. Dizem os autores: “a

competência resulta de complexas interações entre a criança e seu ambiente; e, portanto,

irá mudar na medida em que a criança de desenvolve ou quando muda o contexto. A

criança é um sistema vivo” – e podemos pensar, que um adulto também é assim – “À

medida que ela cresce” – ou que envelhece, ou que o tempo passa –“ os contextos em

que ela deve funcionar mudam, e os desafios que ela deve negociar para demonstrar

competência irão diferir”. (...). “Mais ainda, a mesma criança” – ou pessoa – “pode ser

julgada como competente em um contexto e incompetente em outro. Similarmente, uma

criança capaz pode não ser bem sucedida em um determinado ambiente por causa de

barreiras para oportunidades de sua ação, como pode ocorrer para um grupo oprimido

ou sociedade”. E concluem: “O desenvolvimento está enviesado na direção da

competência, mas não existe isso chamado de criança invulnerável” (MASTEN &

COATSWORTH, 1998, p. 206 – tradução nossa).

Nesse processo dinâmico, enquanto circunstâncias passadas continuam a ter

peso, circunstâncias subseqüentes também são importantes (VANDERBILT-

ADRIANCE & SHAW, 2008). Peck (1987 apud LUTHAR & ZIGLER 1991) ao

descrever um “adulto invulnerável”, também observa que esse forte impulso individual

em direção à superação periodicamente o leva a entrar em contato com um alto-risco

que ele não é capaz de dominar, podendo resultar em ansiedade ou depressão

(LUTHAR & ZIGLER, 1991)

Existem poucos estudos que examinam a continuidade e descontinuidade da

resiliência ao longo do tempo, mas aqueles que o fazem geralmente demonstram que a

resiliência não é estável, sobretudo dentre aqueles com mais alto-risco (VANDERBILT-

ADRIANCE AND SHAW, 2008).

Dumont et al. (2007) sugerem duas explicações para a queda observada do

número de indivíduos resilientes com o passar dos anos em um estudo longitudinal

dentre vítimas de abuso. Pela ocorrência de novas experiências de revitimação e

retraumatização, ou pela possibilidade de que estressores subseqüentes venham erodir

os apoios remanescentes, os recursos ou competências, levando assim a um estado de

má-adaptação de duração desconhecida.

1.2.3. O Transtorno de estresse pós-traumático e o estudo da resiliência na

Traumatologia e entre adultos.

“...a disfunção jamais será completamente compreendida sem um mais profundo conhecimento da saúde e

da resiliência” (Bonanno, 2004; p. 26).

Embora o estudo da resiliência em crianças venha sendo desenvolvido ao longo

de cerca de quatro décadas, só recentemente esse construto começou a ser mais

amplamente estudado entre adultos. A maior parte das pesquisas sobre resiliência vem

sendo conduzida com populações jovens, e pouco é conhecido sobre como a resiliência

opera na vida adulta (CAMPBELL-SILLS et al., 2006). Bonanno (2004) argumenta

também que, como a maior parte da pesquisa sobre trauma e perda incluía apenas

populações que procuravam tratamento, muito pouco se sabe sobre como o processo de

adaptação resiliente opera nessas faixas etárias.

Na história da classificação psiquiátrica DSM - Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - o diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático

(TEPT) foi incluído somente em 1980, na sua terceira edição (DSM-III). Na versão

anterior, isto é, na segunda edição (DSM-II), só havia a descrição de um quadro de

“transtorno situacional transitório”, que deveria remitir logo após a retirada do estressor,

com retorno à normalidade. Caso esse retorno não ocorresse, os sintomas seriam

atribuídos a uma neurose subjacente, o que levou a estigmatização de muitas pessoas -

julgadas como “fracas de caráter’ ou como portadoras de uma fragilidade -,

responsabilizando-as mais do que o evento traumático pelos seus sintomas. No DSM-III,

foi incluído o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, que descrevia, no

entanto, que o estressor produzindo essa síndrome evocaria sintomas significativos na

maioria das pessoas, estando geralmente fora de experiências comuns como luto,

doença crônica, perdas financeiras ou conflito conjugal. Assim, o TEPT rapidamente

passou a representar uma “resposta normal a um trauma catastrófico” (YEHUDA &

FLORY, 2007).

No entanto, os estudos epidemiológicos subseqüentes não apoiaram essa

afirmativa, observando uma proporção baixa de TEPT desenvolvido entre os expostos a

esses eventos (YEHUDA & FLORY, 2007).

Como compara Ribeiro et al (2005), os dois manuais oficiais para classificação

diagnóstica, (a Classificação Internacional das Doenças na sua décima edição – CID-10;

e o DSM-IV) apresentam diferenças marcantes nos critérios para definição de caso de

TEPT. Diz ele:

[...] as diferenças principais dizem respeito à definição de evento traumático e à forma

como os indivíduos se referem a ele. A CID-10 define como evento traumático, em seu Critério

A, a exposição a um evento ou situação estressante (de curta ou longa duração), de natureza

excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, que deve causar angústia invasiva em quase todas

as pessoas. Já no Critério A do DSM-IV, a definição é bem mais abrangente, incluindo qualquer

evento que represente um ameaça à própria integridade física ou de outras pessoas. Para o DSM-

IV, os eventos traumáticos são definidos não apenas em função das características objetivas da

experiência vivida, mas também em função da resposta subjetiva de intenso medo, impotência ou

horror diante do evento (Ribeiro et al, 2005, p. 140).

Embora não seja tecnicamente possível diagnosticar TEPT imediatamente após

um trauma (visto que é necessário que os sintomas estejam presentes por mais de um

mês para que seja estabelecido o diagnóstico), mais de 90% de sobreviventes de um

trauma exibe inicialmente algum grau de sintomas agudos de TEPT. Com o tempo, a

maioria dos sobreviventes apresenta uma redução dos sintomas, com persistência do

diagnóstico em apenas uma minoria. Assim, o TEPT pode representar uma falência na

recuperação de um conjunto de reações universais (YEHUDA, 2004).

Vários fatores de risco para TEPT vêm sendo identificados e incluem variáveis

pré-traumáticas, peritraumáticas e pós-traumáticas. Dentre as pré-traumáticas estão

incluídas: baixo nível sócio-educacional; baixa inteligência; atrasos do

desenvolvimento; história prévia de transtorno mental e sexo feminino. Dentre as

peritraumáticas, estão: a magnitude do estressor, as reações imediatas a este e a

presença de dissociação peritraumática. Variáveis pós-traumáticas incluem: falta de

apoio social percebido; subseqüente estresse de vida; e contínua ameaça à segurança.

História de exposição prévia a um trauma, como abuso infantil, geralmente está

associado ao desenvolvimento de sintomas mais graves de TEPT após um novo trauma.

Em uma meta-análise dos fatores de risco para TEPT conduzida por Brewin CR et al.

(2000 apud HOGE et al. 2007), os mais importantes preditores encontrados foram: falta

de apoio social; presença de estresses de vida adicionais; gravidade do trauma;

adversidade na infância e baixa inteligência. Em outra meta-análise, conduzida por Ozer

et al. (2003 apud HOGE et al. 2007), o maior preditor de TEPT foi dissociação

peritraumática.

Segundo Bonanno (2004), a resiliência seria a resposta mais comum a um

trauma potencial. Para esse autor, a maioria dos indivíduos manteria uma trajetória

relativamente estável de funcionamento saudável após a exposição a um trauma

potencial. Muitos indivíduos apresentariam apenas um quadro de sintomas de curta-

duração ou de reações subclínicas ao estresse - como dificuldade esporádica de

concentração, insônia intermitente, e variabilidade diária de níveis de bem-estar -, que

remitiriam após algumas semanas, com a manutenção de seu funcionamento efetivo ou

próximo a sua normalidade. No entanto, como a maior parte do conhecimento sobre

como os adultos lidam com uma perda ou um trauma teria sido proveniente de estudos

com indivíduos que buscavam tratamento ou exibiam maior mal-estar, os teóricos

costumavam ver esse tipo de resiliência como rara e patológica. Essa seria vista como

sinal de uma força emocional excepcional ou como uma aberração resultante de

negação extrema. Assim, já chegou a ser assumido que virtualmente todos os indivíduos

expostos a eventos violentos e de ameaça à vida iriam se beneficiar de intervenção

terapêutica, que, muitas vezes, se mostrou ineficiente ou mesmo prejudicial

(BONANNO 2004, 2005).

Bonanno (2004) sugeriu, então, que fosse adaptado o corpo da literatura

desenvolvimentalista sobre resiliência para estudar desfechos resilientes em adultos que

são expostos a eventos potencialmente muito disruptivos. Vista pela perspectiva da

traumatologia, a resiliência é a adaptação eficaz apesar de ameaças significativas à

integridade pessoal e física (AGAIBI & WILSON, 2005).

Para Hoge et al. (2007), nesse contexto do estudo dos eventos traumáticos

(traumatologia), indivíduos resilientes seriam aqueles que experimentam um trauma e

que não desenvolvem TEPT. Bonanno, em seus estudos, também costuma

operacionalizar a resiliência como a ausência de sintomas de TEPT ou a presença de

apenas um sintoma deste transtorno (BONANNO et al. 2006).

Essa operacionalização para definir resiliência vem sendo alvo de críticas, como,

por exemplo, a de (ALMEDOM & GLANDON, 2007). Ele diz:

[...]esse estudo se restringiu a medir o TEPT como indicador de resiliência. Isso traz um

problema. Assim como é difícil interpretar a ausência de febre (acuradamente medida por um

termômetro) como evidência de boa saúde em indivíduos que podem bem ter outros sintomas de

doenças não medidos por um termômetro, é inadequado igualar a ausência de TEPT como

evidência de resiliência (Almedon, 2007, p. 138).

Uma diferença observada nos estudos nessas diferentes faixas etárias é que,

embora a resiliência entre crianças possa ser utilizada para significar também

recuperação (RUTTER, 2006), nos estudos conduzidos em adultos comumente essa

distinção é feita, com a afirmação de que a trajetória resiliente é diferente da trajetória

de recuperação após um transtorno maior (BONANNO, 2005). Ver figura 2.

Figura 2. Trajetórias prototípicas de ruptura no funcionamento normal durante o período de 2 anos

seguintes a uma perda ou a um trauma. Extraído de Bonanno et al. (2005).

Crônico 10 a 30%

Tardio 5 a 10%

Recuperação 15 a 35%

Resiliência 35 a 55%

Evento

1 ano

2 anos

Tempo desde o evento

Rupturas no funcionamento normal

Leve moderado grave

Luthar & Brown (2007) observam, no entanto, que talvez essas trajetórias não

sejam qualitativamente diferentes, mas que possam apenas refletir diferentes níveis de

um mesmo contínuo de relativa resiliência. Para eles, talvez o grupo “resiliente” possa,

mais rápido e prontamente do que o grupo “recuperado”, acessar os vários recursos de

amortecimento (“buffering”). Os autores acrescentam que seria necessária a evidência

de um conjunto distinto de preditores ou conseqüências, para estabelecer que resilientes

e recuperados sejam grupos qualitativamente diferentes.

Já para Yehuda (2006a), é essencial diferenciarmos esses dois aspectos da

resiliência – resistência e recuperação – que devem ser avaliados separadamente. Para a

autora, é imperativo não apenas distinguir entre protótipos relacionados com a

resiliência, mas testar a extensão na qual esses constructos estão relacionados,

comparando parâmetros biológicos e psicológicos e suas associações na sua capacidade

de distinção de sobreviventes de trauma que nunca desenvolveram TEPT e aqueles que

se recuperaram dele.

O estudo da resiliência entre crianças enfatiza que esta deriva de diferentes

forças, incluindo aspectos proximais e distais do ambiente, e que mesmo “traços

protetores da criança”, como boa auto-regulação e alta auto-eficácia, são afetados pela

qualidade de suas relações com a família e a comunidade. Já o estudo da resiliência

entre adultos tem focado amplamente nos atributos pessoais individuais, como traços de

personalidade e biologia, fazendo pouca menção a como esses atributos dependem eles

mesmos de qualidades externas, como as relações de apoio (LUTHAR & BROWN,

2007; HOGE et al, 2007).

Embora, de algum modo, a resiliência ao trauma represente um problema mais

simples (o contexto aversivo está centrado em um único evento), ainda será crucial

determinar: como ela varia ao longo da vida; como a resiliência no adulto se relaciona

às experiências do desenvolvimento; e se os vários fatores que promovem resiliência no

adulto também poderiam funcionar de uma maneira cumulativa e interativa

(MCFARLANE AND YEHUDA, 2008 apud SELIGMAN & CSIKSZENTMIHALYI

2000; RICHARDSON, 2002; BONANNO, 2004; CAMPBELL-SILLS et al., 2006).

1.3. A Psicologia Positiva

“não digo que a vida é bela,

tampouco me nego a ela.

Digo sim”.

Ferreira Gullar

Além da mudança de paradigma representada pelos estudos sobre a resiliência

que passaram a focar os desfechos positivos e fatores protetores, outro movimento atual

vem estimulando a produção científica em outra direção que não a tradicionalmente

voltada para as doenças e fatores de risco. Em 2000, Seligman & Csikszentmihalyi

publicaram um editorial observando que o campo da Psicologia teria se afastado de sua

proposição inicial e de que nas várias últimas décadas esse estaria sendo focado quase

que exclusivamente na compreensão do funcionamento humano a partir de um modelo

médico focado na doença e mais preocupado em reparar as piores coisas da vida do que

em contribuir para as qualidades positivas. A um modelo compreensivo do ser humano

falta a compreensão de características positivas que fazem a vida valer a pena de ser

vivida. Esperança, sabedoria, criatividade, capacidade de sonhar, coragem,

espiritualidade, responsabilidade e perseverança são ignoradas ou explicadas como

transformações de impulsos negativos mais autênticos. O movimento da psicologia

positiva advoga uma visão mais ampla da experiência humana, que inclui a

compreensão das forças individuais, dos talentos e das virtudes, encorajando a aplicação

do método científico para a compreensão de toda a complexidade do comportamento

humano, incluindo a adaptação positiva e o crescimento. Essa abordagem é consistente

com o que vem sendo chamado de perspectiva pós-moderna ou da “nova ciência”, que

recomenda uma mudança das abordagens orientadas para os problemas para aquelas que

foquem em forças, recursos, que permitam aos indivíduos sobreviverem e crescerem

mesmo diante de uma adversidade. O campo da Psicologia Positiva diz respeito às

experiências subjetivas valiosas: bem-estar, contentamento e satisfação (no passado);

esperança e otimismo (para o futuro); fluxo e felicidade (no presente). Diz respeito aos

traços individuais positivos: a capacidade para o amor e vocação, a coragem, a

curiosidade, as habilidades interpessoais, a sensibilidade estética, a perseverança, o

perdão, a originalidade, o talento e a sabedoria. E também às virtudes cívicas que

movem os indivíduos na direção de uma melhor cidadania: a responsabilidade, o

cuidado, o altruísmo, a civilidade, a moderação, a tolerância e a ética no trabalho. Os

autores propõem, então, que seja lembrado que o campo da Psicologia não se restringe

só em estudar a patologia, a fraqueza e o dano; é também o estudo da força e da virtude.

E que o tratamento não se restringe apenas a “consertar o que está quebrado”, mas em

nutrir o que há de melhor (SELIGMAN & CSIKSZENTMIHALYI, 2000;

RICHARDSON, 2002; CAMPBELL-SILLS et al., 2006).

Ao contrário de uma psicologia que perceba os seres humanos como focos

passivos - em que um estímulo vem e provoca uma resposta -, a psicologia baseada em

princípios evolucionários partiria do pressuposto de que os sistemas vivos são auto-

organizáveis e orientados para uma complexidade crescente. Assim, entende-se que os

indivíduos são autores de sua própria evolução, e que suas escolhas de comportamentos

e de valores seriam motivadas não apenas pelas pressões da adaptação e sobrevivência,

mas também pela necessidade de reproduzir melhores experiências. A partir desse ponto

de vista, sempre que possível – uma vez que características psicológicas complexas não

podem ser entendidas isoladas de contextos sociais e culturais - as pessoas escolheriam

comportamentos que fazem elas se sentirem mais cheias de vida, competentes e

criativas (SELIGMAN & CSIKSZENTMIHALYI, 2000)

A Psicologia Positiva seria, portanto, o estudo das condições e processos que

contribuem para o florescimento ou para o melhor funcionamento de indivíduos, grupos

e instituições.

O objetivo da Psicologia Positiva não é negar o mal-estar e o desagradável, ou os aspectos

negativos da vida, nem é um esforço para vê-los através de lentes ‘cor-de-rosa’[...] O objetivo da

Psicologia Positiva é estudar o outro lado da moeda – os modos como as pessoas sentem alegria,

mostram altruísmo, criam famílias saudáveis e instituições – acessando, assim, ao espectro

completo da experiência humana (GABLE & HAIDT, 2005, p. 105 – tradução nossa).

Acredita-se que, desse modo, compreendendo os recursos e as forças humanas,

seria possível prevenir ou diminuir o dano da doença e do estresse.

Gable & Haidt (2005) observam que talvez os mais desencorajadores desafios da

psicologia positiva estejam sobre o que é realmente positivo e a linha ambígüa entre

descrever algo como “bom” e prescrever algo como “bom”. Rotular algo como bom

ou positivo não é tarefa fácil e, considerando a complexidade dos indivíduos, um único

modelo que se pressuponha para todos certamente não será efetivo.

1.4. Resiliência Comunitária

“Sou um homem comum [...] Mas somos muitos milhões de homens comuns e podemos formar uma muralha

com nossos corpos de sonho e margaridas.”

- Ferreira Gullar

O conceito de resiliência vem sendo estendido para descrever também a

superação de eventos adversos por comunidades e sociedades. Também vêm sendo

descritos atributos de instituições e organizações que são facilitadores de resiliência.

São caracterizados por serem estruturas coerentes e flexíveis; com respeito; garantia de

privacidade; tolerância às mudanças; com limites de comportamento definidos e

realistas; com comunicação aberta; tolerância aos conflitos; busca de reconciliação;

sentido de comunidade e empatia (FLACH, 1991 apud PINHEIRO, 2004).

Norris et al. (2008), a partir da teoria inicial de Bruneau et al. sobre as

características dos sistemas resilientes, propõem que os recursos para a resiliência

comunitária devam ter três propriedades dinâmicas: robustez, redundância e rapidez.

Robustez é aqui entendida como a capacidade de suportar o estresse sem sofrer

degradação. Uma estratégia de resistência é robusta se ela se mantém ou se contrapõe a

uma ampla variedade de perigos, mas é frágil se funciona apenas em um número

pequeno de cenários possíveis. Robustez é a força dos recursos para resiliência. Já a

redundância é a extensão na qual os elementos são substituíveis em um evento após a

ruptura ou a degradação. Os indivíduos também se constituem em redundância ao

possuírem amplas redes sociais ou tendo mais de uma maneira para solucionar um

problema, ou mesmo tendo mais de um pulmão ou mais de um rim. Assim, a

redundância representa a diversidade de recursos. Comunidades que são dependentes

em uma estreita margem de recursos são menos hábeis para lidarem com uma mudança

que envolva alguma depleção desses. Alguns ecologistas argumentam que as economias

costais são mais resilientes do que as economias do interior, por possuírem diferentes

funções, ligações e posição favorável. A terceira propriedade dinâmica dos recursos

para a resiliência seria a rapidez, isto é, a capacidade de se atingir objetivos em um

tempo apropriado para conter as perdas e evitar a ruptura e de mobilizar recursos

quando certas condições ameacem o sistema. As capacidades se tornaram capacidades

adaptativas quando forem robustas, redundantes ou rapidamente acessíveis e, portanto,

capazes de superarem um novo estressor, perigo ou surpresa.

Norris et al (2008) descreveram também quatro conjuntos de recursos de uma

comunidade: o desenvolvimento econômico; o capital social; a comunicação e

informação; e a competência comunitária. Assim como o conceito de resiliência, o

conceito de capital social veio transferido de uma disciplina (economia) para outra.

Também como a resiliência, existe para esse termo uma variedade de definições e

críticas para essas. A idéia básica é que os indivíduos investem, acessam e usam

recursos inseridos em suas redes sociais para ganhar retornos. Nesse conceito, está

incluída a estrutura de redes inter-organizacionais, caracterizadas por ligações

recíprocas e freqüentes interações de apoio, com habilidade para formar novas

associações e cooperar com processos decisórios.

O capital social pode ser entendido como o grau de ligação e a qualidade e

quantidade das relações sociais em uma dada população. Ele pode ser definido como

tendo dois componentes: o estrutural e o cognitivo. O componente estrutural inclui a

extensão e a intensidade das ligações ou atividades de associação. Já o componente

cognitivo engloba percepções de apoio, reciprocidade, troca e confiança. Existe uma

moderada evidência de uma relação inversa entre o componente cognitivo do capital

social e os transtornos mentais mais comuns. O capital social deve ser entendido como

uma característica da estrutura social; como uma característica ecológica e não

individual. Assim ele se diferencia dos conceitos de redes sociais e apoio social - que

são atribuídas aos indivíduos. Imagina-se que o capital social poderia reduzir eventos de

vida negativos e as adversidades, além de aumentar o apoio social, que pode tamponar

os efeitos de eventos negativos sobre a saúde mental (HARPHAM, 2002; DE SILVA,

2008).

2 - ASPECTOS METODOLÓGICOS DO ESTUDO DA RESILIÊNCIA

2.1 Definição dos principais construtos relacionados à resiliência:

mecanismo de risco/ estressor, adaptação positiva (ou desfecho resiliente) e

processos de proteção ou de vulnerabilidade.

A crucial diferença entre processo de vulnerabilidade ou de proteção e

mecanismo de risco é que esse último levaria diretamente a um transtorno, enquanto que

os primeiros operariam indiretamente com seus efeitos aparecendo somente em virtude

de suas interações com a variável de risco (RUTTER, 1993). A vulnerabilidade pode ser

vista como uma resposta a um estressor e como uma inclinação na direção de desfechos

negativos, especialmente após a exposição a eventos traumáticos (AGAIBI &

WILSON, 2005).

Os termos processos e mecanismos são preferíveis aos termos “variável” ou

“fator”, pois uma mesma variável pode atuar como um fator de risco em uma ocasião e

como um fator de proteção em outra. É preciso que não pensemos em termos de

características que sejam sempre “de risco” ou sempre “de proteção” nos seus efeitos, e,

ao invés disso, focarmos nos processos específicos que operam em circunstâncias

particulares para desfechos particulares (RUTTER, 1993).

O estudo da variabilidade de respostas dentre os sobreviventes deve endereçar

diferenças em quatro domínios: dentre os eventos, dentre os indivíduos, dentre os

ambientes de recuperação e através do tempo (LYONS, 1991).

2.1.1 Tipos de Estressores

“Todos estes que aqui estão

atravancando o meu caminho,

Eles passarão...

Eu passarinho!

Mário Quintana

Uma variedade de eventos de vida estressores e circunstâncias familiares vêm

sendo pesquisadas. Desde graves desastres - como guerras e inundações e outros

eventos traumáticos -; a estressores sociodemográficos e familiares - como privação

econômica, institucionalização, divórcio e psicopatologia parentais-; e até mesmo

estressores cotidianos menores. Pesquisas sugerem que esses últimos parecem mediar a

relação entre eventos maiores de vida e saúde, e que podem estar mais relacionados com

diferentes desfechos em adultos do que os eventos maiores de vida (LUTHAR &

ZIGLER, 1991).

Os fatores estressores podem interagir em uma cadeia de eventos que, em

combinação, predispõem a um transtorno mental (RUTTER, 1985). Muitos estudos

demonstraram que o risco cumulativo está altamente associado com os desfechos

negativos, e que a probabilidade de um desfecho negativo aumenta na medida em que

aumentam o número de fatores de risco, como um efeito de dose-resposta. Em adição à

natureza cumulativa do risco, a sua continuidade no tempo também aumenta o seu

impacto (VANDERBILT-ADRIANCE AND SHAW, 2008). Além disso, pessoas

expostas à adversidade crônica também têm mais dificuldade em lidar com eventos de

vida agudos (PESCE et al., 2004).

Os efeitos dos estressores devem ser considerados em termos do tempo em que

ocorrem e do seu significado. A avaliação de uma situação pode definir se essa é vista

como positiva ou ameaçadora. Assim, a resposta a qualquer estressor vai ser

influenciada pela avaliação do indivíduo da situação e por sua capacidade de processar a

experiência, associando sentido a ela e incorporando-a em seu sistema de crenças

(RUTTER, 1985). A percepção e a avaliação de estressores pode ser conceitualizada

como fatores moderadores para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático e

comorbidade. Um evento será percebido como estressante se a pessoa acreditar que o

estresse excede sua capacidade de enfrentamento. É a percepção de que demandas

exageradas de um estressor podem levar a auto-atribuições de inadequada competência,

que, por sua vez, irá afetar os desfechos positivos (AGAIBI & WILSON, 2005).

A abordagem da resiliência deve incluir um exame dos efeitos bidirecionais do

estresse (Yehuda, 2006a). Embora experiências estressantes possam tornar os

indivíduos mais susceptíveis a estressores posteriores, existem evidências de que,

algumas vezes, a experiência de estresse pode fortalecer a resistência do indivíduo a

novas adversidades (RUTTER, 2006). Assim, dependendo do momento de sua

ocorrência, de sua duração e da sua intensidade, a exposição pode ser positiva ou

“inoculadora”. Uma questão importante é identificar as circunstâncias que levam o

estresse/adversidade resultar em efeitos endurecedores (“steeling effects”) ao invés de

sensibilização. Rutter (2006) sugere que esse processo deve envolver adaptação

fisiológica, habituação psicológica, sentimento de auto-eficácia, aquisição de estratégias

efetivas de coping e/ou redefinição cognitiva da experiência.

Ao contrário de outros estressores que podem ter efeitos bidirecionais e cujos

efeitos finais podem depender da influência adicional de outros riscos, o abuso e a

negligência infantis são indubitavelmente negativos, e, claramente, a exposição contínua

a estes constitui o mais deletério risco ambiental que existe (LUTHAR & BROWN,

2007). Porque crianças que sofrem maus-tratos são adversamente afetadas em sua

imensa maioria, o abuso infantil e a negligência parecem representar a maior falha do

ambiente em prover oportunidades para um desenvolvimento normal (CICCHETTI &

BLENDER, 2006).

Antes de inferir resiliência, existe uma possibilidade de um artefato

metodológico que deve ser considerada: uma resiliência aparente pode ser simplesmente

uma função da variação nas exposições a riscos. Portanto, a resiliência só pode ser

efetivamente estudada se houver tanto evidência de risco mediado pelo ambiente,

quanto uma medida quantitativa do grau desse risco (RUTTER, 2006). Características

importantes do evento que podem explicar as variações de respostas entre os

sobreviventes de um trauma são: o grau do horror experimentado, a duração do impacto,

o efeito-surpresa, a continuidade da ameaça antes e após o evento, o potencial para

alteração prolongada do ambiente pós-evento, a percepção de controle, a percepção de

ameaça à vida, o sentimento de falência em atuar de modo que pudesse mitigar as

circunstâncias do evento, a sua natureza (p.ex. se o desastre foi natural ou causado pelo

homem), a existência de exposição à dor, e os seus aspectos culturais e simbólicos

(LYONS, 1991; YEHUDA, 2004).

O tempo transcorrido desde o trauma também pode ser um importante fator de

variabilidade. A literatura sobre trauma de estupro indica que os sintomas psicológicos

freqüentemente parecem resolvidos, mas são reativados mais tarde. Indivíduos podem

precisar retrabalhar sua experiência traumática a cada nível de desenvolvimento, na

medida em que novas “pistas” se tornam evidentes. Por exemplo, veteranos de guerra

que viram crianças combatentes ou que testemunharam abuso infantil na guerra podem

ter reativadas essas situações traumáticas quando diante da paternidade. “Relapsos”

intermitentes devem ser esperados, à medida que o sobrevivente vá lidando com vários

componentes do trauma no decurso de sua vida, e não é indicativo de incapacidade

psicológica crônica. Entretanto, na medida em que os sobreviventes de um trauma

alcançam uma idade avançada, eles podem se tornar cada vez mais susceptíveis a

experimentarem sintomas graves de TEPT, com o aumento de estressores e perdas, e

com o enfraquecimento de estratégias de enfrentamento (LYONS, 1991).

A diversidade do risco estudada na literatura traz um problema de

comparabilidade e interpretação dos resultados entre os estudos. Por outro lado, aqueles

achados que se mostram convergentes apesar dos diferentes contextos de adversidades

reforçam o poder dos resultados (LUTHAR et al. 2000a; MASTEN, 2001).

2.1.2. Definição de Adaptação Positiva:

“Aprendi com as primaveras a me deixar cortar e a voltar sempre inteira”.

Cecília Meireles

Freqüentemente, pesquisadores usaram a ausência de psicopatologia ou de

comportamento mal-adaptativo como indicador de resiliência contra condições de alto-

risco. Investigações recentes tendem a valorizar aspectos de saúde e competência como

desfechos.

Estudos iniciais sobre a resiliência operacionalizavam os diferentes níveis de

competência com base em critérios externos de adaptação, como o de competência

(p.ex. social, acadêmica, de conduta) esperada para uma determinada idade e em uma

determinada cultura (LUTHAR & ZIGLER, 1991). Para Masten & Coatsworth (1998) -

pioneiros no estudo dos conceitos de resiliência e competência -, a competência pode

ser entendida, mais amplamente, em termos de razoável sucesso nas tarefas esperadas

para uma dada pessoa, de um determinado gênero e em uma dada idade, no contexto de

sua cultura, sociedade e tempo; ou, mais especificamente, para determinados domínios

de sucesso (p.ex. acadêmico; de aceitação pelos pares; de conduta; ou de auto-domínio,

i.é. em termos de identidade e de autonomia). O que é saudável às vezes depende da

geografia, da cultura e do momento histórico (VAILLANT & VAILLANT, 1990).

Luthar & Zigler (1991) chamam atenção sobre como melhor definir uma

adaptação positiva apesar da adversidade. Será que as crianças, classificadas como

resilientes com relação a sintomas externalizantes (p.ex. sem comportamento agressivo

ou anti-social), pagariam um preço para atingirem essa competência na adversidade, em

termos de mal-estar psicológico? Apesar de competência em índices comportamentais,

indivíduos podem ter uma variedade de outras dificuldades psicológicas. Eles apontam

para uma limitação dos estudos no campo da resiliência que se restrigem a analisar

apenas como desfecho a competência externalizada, não investigando aspectos

internalizados que comprometam o bem-estar . Esses autores exemplificam estudos

onde, embora o grupo resiliente (alto estresse/ elevada competência) apresentasse

competência superior ao grupo afetado (alto estresse/ baixa competência), eles não

mostravam vantagens similares em níveis auto-relatados de ansiedade e depressão.

Um estudo realizado por Spaccarelli & Kim (1995), examinando medidas

alternativas de resiliência e correlatos em 43 meninas entre 10 e 17 anos com história de

abuso sexual, indicou níveis relativamente altos de discordância entre os critérios de

manutenção da competência ou de ausência de sintomatologia clínica para a definição

de resiliência. Os autores sugerem que a ausência de sintomas clínicos parece uma

medida mais sensível de resiliência do que a manutenção da competência no contexto

do abuso sexual.

Estudos com adultos costumam manter seu foco em aspectos de sentimentos de

mal-estar ou felicidade do próprio indivíduo; menos comumente utilizam a avaliação de

outros (p.ex. cônjuge ou parente) sobre o seu funcionamento (Luthar & Brown, 2007).

Existe também uma variabilidade nessa definição de adaptação positiva no que

diz respeito a se esta deve estar presente em vários domínios, ou se um desfecho

positivo em um único domínio pode ser também considerado adequado para defini-la. A

requisição da avaliação de adaptações positivas ao longo do tempo e da informação dos

desfechos por outros informantes também diminuem a probabilidade de que uma

criança seja considerada “resiliente” (VANDERBILT-ADRIANCE & SHAW, 2008).

Luthar & Zigler (1991) acreditam na necessidade de se utilizar ambos os

critérios, internos e externos, para a identificação correta da resiliência. Uma pessoa

pode funcionar bem em um domínio, independente de, ou mesmo às expensas de outros

(LYONS, 1991).

Outros estudiosos ainda definem adaptação positiva apenas com base em

critérios internos, ainda na ausência de psicopatologia ou em baixos níveis de sintomas

e de debilitação e/ou na presença de bem-estar. De qualquer forma, quanto mais altos os

níveis de desenvolvimento dos indivíduos (em termos de maturidade), mais a patologia

tende a ser expressa por sintomas internalizantes, do que por distúrbios

comportamentais externalizantes (LUTHAR & ZIGLER, 1991).

Luthar et al. (2000a) observam que, quando muitos desfechos são investigados,

uma questão crítica a ser considerada é se esses devem ser examinados separadamente

ou integrados. Se os desfechos abordados representam construtos diferentes, considera

ser melhor examiná-los separadamente, dando prioridade àqueles desfechos para os

quais as condições de adversidade representem os maiores riscos. Em outros casos,

podem ser integrados em um índice composto, se houver uma justificativa teórica para

isso.

Vaillant (2003) observa que apesar da doença mental poder ser definida pela

presença de sintomas específicos, a saúde mental é algo mais do que a ausência de

sintomas. Considera que a saúde mental pode ser conceitualizada de diversas formas.

Pode ser conceitualizada como “acima da normalidade” - incluindo a capacidade para

trabalhar, para amar, para se divertir, para solucionar problemas de modo eficiente, para

se manter investindo na própria vida, e para ter autonomia, reconhecendo suas próprias

necessidades e sentimentos. Pode ser concebida, como na psicologia positiva, como um

ideal utópico, dando ênfase na completa utilização e exploração de talentos, capacidades

e potencialidades. Pode ser correlacionada com a maturidade, com o desenvolvimento e

expansão de quatro aspectos: identidade; intimidade; produtividade e integridade (com

aceitação da própria vida), e também com a consolidação de uma carreira (que envolve

ser de valor para outras pessoas) e com a manutenção de um sentido. Pode, também,

dentre outras maneiras, ser definida como bem-estar subjetivo.

É necessária a distinção de um funcionamento saudável estável, da possibilidade

de negação ou de outras formas de ajustamento superficial. É necessária sua distinção

também de possíveis reações tardias (p.ex. TEPT tardio) (BONANNO, 2005)

Claramente, escolhas sobre o critério de adaptação definidor de resiliência irá

influenciar quem é incluído no estudo e irá refletir normas culturais (MASTEN, 2001).

Essa é uma outra possibilidade de artefato metodológico que deve ser

considerada: uma aparente resiliência pode ser conseqüência da restrição na definição

dos desfechos (RUTTER, 2006). Rutter (1993) afirma que é preciso valorizar o fato das

pessoas poderem sofrer de uma série de maneiras diferentes, e que é importante que

nossas medidas acomodem essa diversidade.

Luthar & Brown (2007) observam que, em virtude dessa dependência dos

critérios de definição de resiliência, os estudiosos da psicopatologia do desenvolvimento

são extremamente cautelosos em estimarem taxas e prevalências de resiliência, embora

essas sejam encontradas na literatura com adultos. A considerável heterogeneidade de

operacionalização dos conceitos de risco e de adaptação positiva contribui para as

diferenças de resultados (VANDERBILT-ADRIANCE & SHAW, 2008).

Luthar & Brown (2007) lembram também a responsabilidade desse tipo de

estimativa com base em critérios estreitos (p.ex. definindo resiliência pela presença de

apenas um ou nenhum sintoma de TEPT nos seis meses após um evento traumático e

não considerando outros distúrbios, como p.ex. abuso de substâncias ou álcool).

Alertam que a influência desses achados para políticas de saúde pode resultar na

diminuição da alocação de recursos para grupos mais vulneráveis.

Porque a resiliência em relação às adversidades na infância pode ter sua origem

em experiências positivas na vida adulta, uma abordagem da trajetória ao longo da vida

é necessária (RUTTER, 2006).

Apesar das diferenças na operacionalização dos diferentes conceitos, estudos

com crianças com um fator de risco único, predominantemente brancas, e de classe

média, têm, relativamente, maiores taxas de desfechos positivos. Já os estudos que

examinam o impacto de múltiplos riscos e que são realizados com amostras mais

desfavorecidas são muito menos otimistas nos seus achados. Além disso, estudos mais

recentes dentre amostras com baixa-renda vêm mostrando resultados consideravelmente

piores do que aqueles demonstrados pelo estudo de Kauai, talvez pelas mudanças da

sociedade que agregam maiores fatores de risco do que no passado, tais como aumento

da parentalidade única, do divórcio e do uso de substâncias (VANDERBILT-

ADRIANCE & SHAW, 2008).

Rutter (2000 apud VANDERBILT-ADRIANCE & SHAW 2008) aponta que

certa descontinuidade através de diferentes domínios deve ser esperada, dado que riscos

e fatores protetores podem ser específicos para desfechos particulares. É como se não

devêssemos esperar que alguém que evitou o câncer também estaria protegido para

doença coronariana. Essa descontinuidade dentre diferentes domínios também tende a

aumentar na medida em que aumenta o nível de risco (VANDERBILT-ADRIANCE &

SHAW, 2008).

Outra questão importante é se, para a definição de trajetória resiliente, deve ser

considerada a aquisição de uma competência média ou excelente. Luthar et al. (2000a)

sugerem que, quando os estressores são eventos catastróficos e severos, a manutenção

de um funcionamento próximo à média deve ser suficiente para definir a resiliência. Já

para riscos mais moderados, a evidência de um funcionamento superior em domínios

conceitualmente importantes pode ser necessária para justificar que a trajetória seja

denominada de resiliente.

2.1.3. Processos protetores (“fatores resilientes”, “fatores” moderadores ou

“fatores” relacionados à resiliência).

“Todo caminho da gente é resvaloso. Mas, também, cair não prejudica demais

— a gente levanta, a gente sobe, a gente volta!

João Guimarães Rosa

Fatores protetores se referem à influência que modifica, melhora ou altera a

resposta de uma pessoa ao estresse, e não é sinônimo de experiência positiva. Eventos

desagradáveis e potencialmente perigosos, em determinados graus e circunstâncias,

podem fortalecer o indivíduo – o que começou a ser chamado de efeito de

endurecimento (steeling effect) de estressores, como já relatado (RUTTER, 1985).

Também vários estudos demonstram que nem todos os fatores protetores são benéficos

para níveis de mais alto risco (VANDERBILT-ADRIANCE & SHAW, 2008).

Dessa forma, os fatores protetores são assim definidos com base em seus efeitos,

mais do que por suas qualidades hedônicas. Além disso, experiências positivas

geralmente têm um efeito benéfico direto sobre desfechos adaptativos. Em contraste,

fatores protetores podem não ter efeitos detectáveis na ausência de qualquer estressor e

o seu papel se modificar em resposta à adversidade (RUTTER, 1985). Isso significa que

o estudo da resiliência, diferentemente das abordagens sobre risco e proteção, força uma

atenção nos processos dinâmicos, ao invés de em fatores estáticos (RUTTER, 2006).

Como ilustrado na Figura 3, Luthar et al. (2000a) sugerem que os processos

protetores podem ser aqueles que exercem efeitos diretos na direção de uma adaptação

positiva tanto em condições de baixo como alto-risco (A), ou serem aqueles que podem

ter suas ações através da interação ou moderação de um risco. Para esses últimos, a

autora sugere uma denominação mais específica, e os divide em três tipos: “protetores-

estabilizantes” - quando o atributo em questão confere estabilidade na competência

apesar do risco crescente - (B); “protetores-intensificadores” - quando permitem ao

indivíduo terem a sua competência aumentada na medida que cresce o risco - (C); e

“protetores, mas reativos” - quando o atributo geralmente confere vantagens, porém

menos quando os níveis de estresse são altos do que quando são baixos

(D).

Figura 3. Efeitos ilustrativos de variáveis moderadoras em interação com o status de risco e em relação aos desfechos

competentes: A) protetoras; B) protetoras-estabilizantes; C) protetoras-intensificadoras; e D) protetoras, mas reativas. Extraído

de Luthar

et al

(2000).

A primeira fase dos estudos sobre a resiliência, conduzida principalmente com

crianças e adolescentes, esteve voltada para a identificação fenomenológica de quais

características marcavam os indivíduos que mostravam superação diante de fatores de

risco e adversidades em oposição àqueles que sucumbiam. A literatura se ocupou em

descrever quais qualidades, atributos resilientes, ou fatores protetores ajudavam as

pessoas a enfrentarem ou superarem as adversidades (p.ex. auto-estima; auto-eficácia,

sistemas de apoio, etc.) (RICHARDSON, 2002). Apesar da grande variabilidade de

operacionalização dos construtos nos diferentes estudos empíricos sobre a resiliência, os

seus resultados são muito consistentes em apontar quais as qualidades que uma criança

e seu ambiente possuem que estão associadas a sua competência e a um melhor

funcionamento psicossocial durante ou seguindo experiências adversas (LUTHAR et.

al, 2000a).

Dentre as características psicológicas mais evidentes desses indivíduos estão

incluídas: uma responsividade rápida ao perigo; a busca de informações; a formação e a

utilização de relacionamentos para propiciarem a sobrevivência; a convicção de ser

amado; a reestruturação cognitiva de experiências dolorosas; o otimismo e a esperança

(

MRAZEK & MRAZEK, 1987

apud LAM & GROSSMAN, 1997). Também são descritas

as capacidades: de manter uma postura ativa diante das dificuldades; de recuperação; de

ativamente solucionar problemas e uma habilidade de ver que os obstáculos podem ser

superados; de persistir de um modo racional; de ter uma ampla gama de interesses e

objetivos que levam a uma maior variedade de estratégias e habilidades; e de ser

flexível e adaptativo em termos de que habilidades são mais apropriadas em diferentes

situações (DEMOS, 1989 apud LAM & GROSSMAN, 1997).

Dentre as características de vida e fatores sociais que contribuem para o

desenvolvimento da resiliência, foram descritos: pertencer a uma classe social de média

a elevada (embora nem todos os estudos confirmem esse achado); ter um ambiente

familiar que apóie; ter acesso a bons serviços de saúde, educacionais e sociais; e ter

cuidadores adicionais além da mãe e outros parentes (avós, principalmente) e vizinhos

disponíveis para apoio (

MRAZEK & MRAZEK, 1987

apud LAM & GROSSMAN, 1997).

Dentre as características familiares que promovem a resiliência, estão; a

compreensão e apoio dos pais a respeito das capacidades e objetivos da criança; a

flexibilidade em solucionar problemas entre pais e criança; a capacidade de

circunscrever problemas ao conflito original, minimizando a interferência do adulto em

outras áreas do funcionamento da criança; e adequação entre pais e crianças (DEMOS,

1989 apud LAM & GROSSMAN, 1997).

Wilson (1995 apud AGAIBI & WILSON, 2005), em uma revisão de estudos a

respeito de trauma de guerra, desastres tecnológicos e naturais, tortura, o Holocausto e

trauma relacionado ao trabalho, encontrou um mesmo grupo de preditores para bem-

estar atual, para saúde mental positiva e para manifestações de resiliência nesses

sobreviventes. Esses incluíam: a) um locus interno de controle; b) a revelação do evento

traumático para outras pessoas significativas; c) um sentimento de identidade de grupo e

de si mesmo como um sobrevivente positivo; d) a percepção de recursos sociais e

pessoais para ajudar no enfrentamento no ambiente de recuperação pós-traumático; e) a

presença de comportamentos altruísticos e pró-sociais; f) a capacidade de encontrar

sentido na experiência traumática e na vida posterior; g) a conexão, ligação e interação

social dentro de uma comunidade significativa de amigos e companheiros

sobreviventes.

Um estudo observou que veteranos de combate da Guerra do Vietnã com alta

resiliência eram caracterizados por: a) tranqüilidade sobre pressão; b) aceitação do

medo em si e nos outros; c) baixos níveis de violência excessiva na zona de guerra; d) a

importância da compreensão e do bom-senso; e) a ausência de culpa; e f) o senso de

humor (HENDIN & HAAS, 1984 apud AGAIBI & WILSON, 2005).

Garmezy (1984) identificou três categorias de fatores que protegem contra o

estresse: a) os atributos disposicionais; b) a coesão e o “calor” familiar; e c) a

disponibilidade e o uso de sistemas de apoio.

Um funcionamento resiliente parece surgir de interações entre fatores herdados,

características individuais e fatores experienciais através do tempo (circunstâncias de

vida, familiares e sociais). Fatores genéticos (como p.ex. polimorfismo no genótipo da

monoamino oxidase A); fatores biológicos (p.ex. reatividade ao estresse); fatores

cognitivos (p.ex. inteligência; locus de controle; prazer no domínio; motivação

intrínseca; visões positivas de si; auto-estima; planejamento e auto-regulação) e fatores

interpessoais (p.ex responsividade emocional parental, afiliação a pares e amigos,

relações maritais afetivas e de apoio); estão todos relacionados à variabilidade

individual nas respostas à adversidade (COLLISHAW et al., 2007).

Parece importante que seja analisado o efeito cumulativo de fatores protetores.

Já foi observado que, enquanto um fator protetor individual pode não ser poderoso o

suficiente para contrabaleancear níveis altos de estresse, um acúmulo de fatores

protetores pode melhorar os desfechos (VANDERBILT-ADRIANCE & SHAW, 2008).

Michael Rutter (1985) conduziu uma série de estudos epidemiológicos no

centro de Londres e na ilha Rural de Wight. Ele identificou algumas qualidades

resilientes como ser do sexo feminino, ter temperamento fácil, um clima escolar

positivo, auto-domínio, auto-eficácia, habilidades de planejamento e um relacionamento

pessoal próximo e caloroso com um adulto.

Masten & Coatsworth (1998) enfatizam, no entanto, que é necessário termos

cuidado no estudo da resiliência, visto que, tais características podem estar associadas

com a resiliência e não serem necessariamente influências causais, mas sim

conseqüência da resiliência ou da competência (como p.ex. o que pode ocorrer com a

auto-estima e o apoio social). Essas características também podem não ser adaptativas

em todos os contextos. Assim, uma criança com um temperamento “fácil” pode ter

desvantagens contra uma criança vista como difícil para os padrões norte-americanos ao

enfrentarem uma situação como uma seca Africana.

A seguir, serão enumerados alguns principais processos protetores que vêem

sendo descritos na literatura. É importante lembrar que, apesar da divisão entre fatores

individuais, familiares e ambientais, esses processos se dão de forma interligada para

promoverem essa característica de proteção.

2.1.3.1 Fatores Individuais:

2.1.3.1.1 Biológicos

O papel dos fatores biológicos na resiliência é sugerido por evidências na função

dos sistemas neurais e neuroendócrinos em relação à reatividade ao estresse e em

pesquisas genético-comportamentais sobre os efeitos ambientais não-compartilhados.

Não se pode reduzir, no entanto, a resiliência a processos biológicos. Reduzir o

fenômeno psicológico a componentes genéticos, neuroanatômicos, neuroquímicos e a

fatores neurofisiológicos desconsideraria o grande impacto que a experiência tem sobre

esses processos. Para entender a resiliência, é necessário considerar todos os níveis de

análise, do celular ao cultural. Uma análise multiníveis enfatiza a importância primária

da inter-relação de todos os fatores. As vias que levam tanto à patologia quanto à

resiliência são influenciadas, em parte, por uma matriz complexa do nível individual de

organização biológica e psicológica, da experiência, do contexto social, do momento

dos eventos adversos e da história do desenvolvimento. Uma expressão genética altera o

comportamento social, assim como experiências como o abuso infantil e o crescimento

em instituições exercem ações sobre o cérebro em desenvolvimento, com influência

sobre a expressão gênica e sobre a estrutura e funcionamento cerebrais, produzindo

alterações nos padrões neuronais e nas conexões sinápticas, e, assim, na função das

células nervosas. A plasticidade neuronal é vista como um processo dinâmico do

sistema nervoso central que orquestra alterações funcionais, estruturais e neuroquímicas

em resposta à experiência. Essa pode ocorrer através da fosforilação protéica, alterando

a atividade funcional de receptores, ou através de alteração da expressão gênica,

levando a, por exemplo, à alteração do número e dos tipos de canais iônicos e dos

receptores presentes na membrana celular, assim como nos níveis de proteínas que

regulam a morfologia dos neurônios e o número de conexões sinápticas (CICCHETTI

& BLENDER, 2006).

2.1.3.1.1.1 Genéticos

Alguns dos estudos que bem ilustram a moderação genética do impacto do

estresse sobre um desfecho negativo foram conduzidos pela equipe do Dunedin Study

ver (ver figuras 4 e 5).

Na figura 4, observamos variações na resposta do abuso infantil em termos de

desfecho de comportamento anti-social, de acordo com a moderação de uma variação

alélica no gene que regula a atividade da monoaminooxidase A. Considerada em termos

quantitativos, não há efeitos principais dos genes, há um efeito pequeno mais

significativo do abuso infantil, mas o grande efeito vem da interação. O abuso infantil

tem um pequeno efeito (em termos de desenvolvimento de comportamento anti-social),

em indivíduos com alta atividade da MAOA, mas um efeito muito grande em relação

àqueles com baixa atividade da MAOA.

Figura 4. Comportamento anti-social como função da atividade da MAOA e de uma história de maus-tratos

na infância. Traduzido de Caspi et al (2002).

A figura 5 mostra um padrão comparável com respeito ao gen transportador de

serotonina, de novo com o abuso com a variável de risco, mas dessa vez com depressão

como desfecho.

Figura. 5. Efeito dos maus-tratos na infância no risco de depressão moderado pelo gene 5-HTT. Traduzido

de Caspi et al (2003).

Algumas lições podem ser tiradas desses estudos sobre a interação gene-ambiente.

Primeiro, que a influência dos genes só foi demonstrada na sua interação com um risco

ambiental, e, portanto, a variância genética em si não é nem risco nem fator protetor,

Índice

composto de

comportamento

anti-social.

(escores z)

Nenhum

Provável

Grave

Maus-tratos na infância

Baixa atividade

MAOA, n=163

Alta atividade

MAOA, n= 279

Nenhum

Provável

Grave

Maus-tratos na infância

Probabilidade de episódio depressivo maior

c/c – homozigoto

alelo curto

c/l – heterozigoto

l/l – homozigoto

alelo longo

mas tem um efeito moderador diante do trauma ambiental. Segundo, que, em cada um

dos dois casos, a interação gene-ambiente foi específica para um desfecho

psicopatológico particular. Esses achados salientam o fato de que não há e nem pode

haver um traço resiliente universalmente aplicável (RUTTER 2006; LUTHAR &

BROWN, 2007).

2.1.3.1.1.2 Neurofisiológicos:

Segundo Charney (2004), a resposta a um estresse agudo envolve um processo

inicialmente referido como alostasis em que o meio interno varia em virtude de uma

demanda percebida e antecipada. Em um contexto de uma situação de ameaça à vida,

isso pode ser adaptativo a curto prazo. No entanto, se a recuperação de um evento agudo

não for acompanhada por uma adequada resposta para retorno à homeostasis, que

finalize a resposta aguda de mediadores do estresse, ocorrem efeitos deletérios na

função psicológica e fisiológica, denominados de “carga alostática”. A exposição

crônica a experiências estressantes tende a levar a uma ativação excessiva do eixo HPA

(hipotálamo- pituitária – adrenal), com resultante elevação do CRH (hormônio liberador

da corticotropina) e do cortisol. A elevação persistente do CRH contribui fortemente

para a carga alostática e a “resiliência psicobiológica” pode estar relacionada a uma

habilidade de refrear a resposta inicial do CRH ao estresse agudo. O aumento da

atividade de neurônios CRH extra-hipotalâmicos também é importante: a ativação de

neurônios CRH da amígdala desencadeia comportamentos relacionados com medo,

enquanto a ativação de neurônios CRH corticais diminui a expectativa de recompensa.

O cortisol contribui para o aumento da vigilância, da atenção focada e da formação de

memória, e sua secreção excessiva e mantida tem sérios efeitos adversos sistêmicos

(como hipetensão, resistência à insulina, imunossupressão, dislipdemia...). A elevação

de níveis de CRH e cortisol em experiências estressantes no início da vida, leva a uma

down-regulation de receptores serotoninérgicos 5-HT1A - cuja estimulação tem efeito

ansiolítico -, levando a um menor limiar para eventos de vida estressantes ansiogênicos.

Em termos de processos protetores, parece haver benefícios na combinação dos efeitos

do cortisol e da dehidroepiandosterona (DHEA), o segundo maior produto do eixo

HPA, que contrabalancearia os efeitos deletérios do cortisol elevado, servindo

potencialmente como “neuroproteção” (CHARNEY 2004; YEHUDA et al. 2006c).

Acredita-se que a DHEA possua propriedades antidepressivas, ansiolíticas e de anti-

agressão (HOGE et al, 2007).

O estresse também ativa o locus coeruleus que resulta em aumento da liberação

da noradrenalina; sua persistente hiperresponsividade contribui para a ansiedade

crônica, o medo, as memórias intrusivas e aumento do risco de hipertensão e doenças

cardíacas. O Neuropeptídeo Y e o peptídeo galanina reduzem o disparo de neurônios no

locus coeruleus e o neuropeptídeo Y neutraliza os efeitos ansiogênicos do CRH, e sua

atuação na amígdala pode impedir a retenção de memória. Esses peptídeos podem,

dessa forma, ter um importante papel na resiliência psicobiológica (CHARNEY 2004;

YEHUDA et al. 2006c; HOGE et al., 2007).

Hormônios sexuais também parecem contribuir na modulação da resposta ao

estresse. Aumento de testosterona pode promover aumento de energia e de

enfrentamento ativo e reduzir sintomas de depressão. A elevação temporária de

estrogênio poderia atenuar os efeitos da ativação do sistema noradrenérgico e do eixo

HPA, mas sua elevação crônica parece, ao contrário, aumentar os riscos para ansiedade

e depressão (CHARNEY, 2004).

Sugere-se, então, que o perfil resiliente seria caracterizado por indivíduos com

os mais elevados índices de DHEA, neuropeptídio Y, galanina, testosterona e função

dos receptores 5HT1A e benzodiazepínicos e com as menores atividades do eixo HPA,

do CRH e do locus coeruleus/epinefrina (CHARNEY, 2004).

Allopregnanolona, outro produto da glândula adrenal associado com a resposta

ao estresse, pode ser um potencial fator de resiliência em relação ao desenvolvimento de

TEPT. Sua ação ocorre através da modulação do receptor GABA-A, com efeito

ansiolítico (HOGE et al, 2007).

Para a manutenção do otimismo, da esperança e da auto-avaliação positiva dos

indivíduos resilientes, Charney (2004) sugere também que esses devam ter um sistema

de recompensa dopaminérgico que seja tanto hiperresponsivo à recompensa, ou

resistente à mudança apesar da exposição crônica a estresse extremo. Com relação ao

condicionamento do medo, a capacidade de evitar a supergeneralização de um estímulo

condicionado para um contexto mais amplo, de reverter o armazenamento de memórias

emotivas e de facilitar a extinção da resposta condicionada do medo parecem contribuir

para a resiliência. O maior grau de ativação do sistema noradrenérgico na amígdala, em

interação com o CRH e glicocorticóides, está relacionado com a maior consolidação das

memórias traumáticas. Indivíduos que mostram uma habilidade para atenuar

rapidamente o medo aprendido, através de processos de extinção poderosos e eficientes,

tendem a funcionar mais eficientemente sob condições de perigo, o que pode estar

relacionado a uma maior capacidade de inibição do córtex prefrontal medial sobre a

amígdala (CHARNEY, 2004; YEHUDA et al., 2006a).

O altruísmo e a capacidade para atrair e utilizar o apoio social são

características psicológicas que promovem resiliência. A ocitocina tem sido implicada

na supressão do eixo HPA e pode contribuir para uma interação social positiva,

reduzindo o estresse e a ansiedade e aumentando os níveis da confiança interpessoal

(CARTER, 2005 apud LUTHAR & BROWN, 2007). O mecanismo neural responsável

por esse efeito parece envolver os mesmos circuitos cerebrais do sistema de recompensa

dopaminérgico. A cooperação mútua já foi associada, em um estudo, a uma ativação

mais consistente de áreas cerebrais ligadas a esse sistema – o que sustentaria esses

relacionamentos cooperativos e inibiriam o impulso egoísta de aceitar e não retribuir um

ato altruístico (CHARNEY, 2004).

A maior parte dos estudos sobre fatores de resiliência biológica, no entanto, não

mediram essas variáveis antes da ocorrência do trauma, o que dificulta o

estabelecimento da direção da relação entre esses fatores e o desfecho positivo ou

TEPT. Também poucos utilizaram grupos controles de não-expostos, limitando-se a

comparar indivíduos expostos a um trauma com e sem TEPT. Os achados de estudos

distintos têm sido discrepantes: p.ex, alguns estudos mostraram níveis superiores de

cortisol urinário dentre os indivíduos com TEPT, enquanto outros mostraram níveis

diminuídos. Isso pode ser decorrente de diferenças metodológicas e da utilização de

pacientes com gravidades distintas. Estudos experimentais examinando níveis de DHEA

no TEPT também têm gerado resultados discrepantes. Alguns estudos, mas não todos,

têm mostrado aumento dos níveis de epinefrina e norepinefrina urinários dentre

pacientes com TEPT, relacionando-os também com um maior número de sintomas do

transtorno (HOGE et al., 2007). Yehuda & Flory (2007) sugerem a separação também

de grupos com história de TEPT atual e TEPT passado, pela possibilidade dos fatores de

resiliência estarem mais relacionados com a recuperação do TEPT do que com a

resistência a esse transtorno (ver figura 6).

Fig. 6. Medidas Biológicas de risco e resiliência subdivididos pela exposição, resistência, recuperação e TEPT atual. Os dados

apresentados são de 11 controles, 6 veteranos sem TEPT, 5 veteranos recuperados com TEPT e 12 veteranos com TEPT atual.

Reproduzido de:

(YEHUDA, BRAND, & YANG, 2006b; YEHUDA, BRAND, GOLIER, et al., 2006c).

2.1.3.1.1.3 Auto-regulação:

A proteção biológica pode também derivar da capacidade de se recuperar com

relativa rapidez de eventos negativos experimentados. Essas tendências à rápida

recuperação podem ser acessadas através do emprego do reflexo de sobressalto

modulado pela emoção, que é uma resposta involuntária (uma contorsão rápida dos

músculos faciais e corporais) a um estímulo acústico, tátil ou visual súbito e intenso

(CICCHETTI & CURTIS, 2006 apud LUTHAR & BROWN, 2007).

Esse conceito tem suas raízes históricas no conceito de resiliência do ego (ego-

resiliency) e de controle do ego (ego-control). O controle do ego se refere à

inibição/expressão do impulso, enquanto que a resiliência do ego se refere à capacidade

dinâmica de modificar o nível de controle do ego em resposta às demandas e ao

contexto situacionais. É definida também como uma habilidade de se recuperar

rapidamente de experiências emocionais negativas (KLOHNEN 1996; TUGADE et al.

2004; LETZRING et al. 2005).

A regulação da emoção se refere à monitorização, avaliação e modificação da

intensidade e duração das reações emocionais para o alcance de algum objetivo do

indivíduo (VANDERBILT-ADRIANCE & SHAW, 2008)

Não-Expostos Sem TEPT Recuperados TEPT atual

Neuropeptídio Yplasmático (pmol/l)

DHEA plasmática (ng/ml)

Dificuldades de regulação da atenção e das emoções negativas estão ligadas a

problemas na infância e à competência social. Por outro lado, a melhor capacidade de

auto-regulação está associada a uma história de menor reatividade ao estresse e de

maior auto-controle da atenção e do comportamento, assim como a expressão de

emoções positivas está ligada à sociabilidade e agradabilidade (MASTEN &

COATSWORTH, 1998). O auto-controle começa a emergir no segundo ano de vida,

quando se expressa na sua preocupação com os demais e se torna evidente no terceiro

ano de vida, sendo dependente dos cuidados parentais, além de os influenciarem.

Para TUGADE et al. (2004), a capacidade de recuperação rápida cardiovascular

após um estressor poderia ser atribuída, em parte, às experiências de emoções positivas.

Também a atividade eletroencefalográfica do hemisfério esquerdo pode estar

implicada na capacidade de regular as emoções. Em geral, a participação do hemisfério

direito cerebral é maior no afeto negativo, enquanto a do hemisfério esquerdo é maior

no afeto positivo (CICCHETTI & CURTIS, 2006 apud LUTHAR & BROWN, 2007).

Para Bonanno (2004) uma adaptação bem-sucedida dependeria também da

habilidade de, flexivelmente, aumentar ou suprimir a expressão emocional de acordo

com as demandas situacionais. Baseado em um estudo experimental realizado com

estudantes, avaliando a capacidade de aumentar e diminuir esta expressão e sua

contribuição na predição de mal-estar, esse autor sugere que pessoas que possuem essa

dupla capacidade tenderiam a ter melhor ajustamento a longo-prazo. Acrescenta que,

embora a supressão emocional possa servir para fins adaptativos, evidências

consistentes sugerem que a supressão crônica traz conseqüências adversas para a saúde

física, o que acredita que surgiria apenas dentre aqueles que não demonstram

flexibilidade expressiva.

Um estudo de Block & Kremen (1996 apud AGAIBI & WILSON, 2005)

descreveu indivíduos com altos níveis de ego-resiliency, caracterizando-os por

dimensões que incluem flexibilidade, desafio, curiosidade, assertividade, controle,

sociabilidade, energia e disposições pró-sociais. Quando era controlado o efeito da

inteligência, foi observado que os indivíduos resilientes eram sociáveis, calorosos,

assertivos, calmos, enérgicos, autônomos, ativos, produtivos, consistentes internamente,

estáveis e responsivos ao humor. Esses achados têm conclusões semelhantes ao estudo

de Siebert (1996 apud AGAIBI & WILSON, 2005), que pesquisou os traços de

sobreviventes de ambientes extremamente hostis e de ameaças à vida. Esses eram

caracterizados pelo otimismo, pela aceitação de seu destino situacional, pela capacidade

de solução criativa de problemas e pela integração de habilidades de intuição e

pensamento holístico com habilidades de pensamento analítico.

2.1.3.1.2. Gênero

Em comparação com meninas, meninos têm uma probabilidade maior de

reagirem com transtornos mentais, como comportamentos disruptivos e de oposição, em

decorrência de circunstâncias familiares (RUTTER, 1982 apud LUTHAR & ZIGLER,

1991; LUTHAR et al., 2000a). Além disso, há uma tendência a se atribuir significados

diferentes para a agressão de meninos e meninas. Os meninos quando apresentam um

comportamento agressivo encontram, mais freqüentemente, respostas punitivas ou de

retirada dos adultos e respostas negativas dos colegas.

O estudo conduzido por Werner e Smith na Ilha de Kauai, mostrou que o

impacto dessa variável muda em várias etapas da vida. Na sua amostra, os meninos

mostravam maior vulnerabilidade do que as meninas durante a primeira década de vida

e menos durante a segunda, com uma nova troca aparecendo no início da terceira

década (WERNER, 1992).

Em um estudo com uma amostra de conveniência de 624 adolescentes rurais,

com uma proporção de resposta de 52%, foi observada uma maior percentagem de

meninas com baixos níveis de resiliência psicossocial (definida, no estudo, pela

ausência de depressão e de abuso de substância e por escores acima da média em

subescalas de enfrentamento), e uma maior percentagem de meninos com médios e altos

escores de resiliência (TUSAIE et al., 2007).

Também o estudo de Punamaki et al. (2001 apud AGAIBI & WILSON, 2005)

que acompanhou crianças palestinas três anos após a cessação de um conflito militar em

Gaza, observou que as meninas não só eram mais vulneráveis do que os meninos, mas

que os seus sintomas diminuíam menos ao longo do tempo.

Quando se compara a resiliência entre os diferentes gêneros, é preciso julgá-la

tanto em termos de dificuldades externalizadas, quanto internalizadas: enquanto os

meninos apresentam maior risco de desenvolver transtornos de conduta e carreira

criminal, as meninas são mais vulneráveis aos problemas internalizados, como

depressão, e a, posteriormente, apresentarem uma maternidade incompetente para seus

filhos. Deve-se assinalar que as meninas tendem a procurar apoio social mais

freqüentemente do que os meninos (WOLFF, 1995).

Estudos epidemiológicos sugerem que a prevalência de TEPT pode ser duas

vezes maior dentre as mulheres do que nos homens (KESSLER et al., 1995 apud

YEHUDA, 2004), sugerindo que estas podem ser mais vulneráveis para o

desenvolvimento deste transtorno. No entanto, como as experiências vividas durante os

eventos traumáticos podem ser diferentes segundo o gênero, é possível que esse

aumento seja devido às características do evento. Mulheres tendem a sofrer, mais

freqüentemente do que homens, eventos como estupro – o qual costuma se associar com

medo, desamparo, humilhação, culpa e incapacidade de minimizar o dano. Quando

homens sofrem esse mesmo tipo de trauma, o risco de adoecimento tende a se igualar,

com grande traumatização de ambos os gêneros. Já no que diz respeito aos desastres

naturais, onde a probabilidade de exposição é a mesma, as prevalências de TEPT

praticamente não diferem entre os gêneros (YEHUDA, 2004).

Dumont et al. (2007) realizaram um estudo prospectivo, iniciado em 1967-1971

e concluído em 1995, comparando 676 casos de abuso sexual e negligência na infância,

com controles pareados por idade, etnia, gênero e classe social aproximada. Dentre os

indivíduos que foram maltratados na infância, as mulheres se mostraram duas vezes

mais resilientes do que os homens.

Outros estudos sugerem que a resiliência não é gênero-específica e que também

nem aumenta nem decresce com a idade (ZEIDNER & ENDLER, 1996 apud AGAIBI

& WILSON, 2005).

2.1.3.1.3. Auto-estima

Sistemas motivacionais também são claramente centrais à competência humana.

A competência é motivada pelo prazer no domínio e este se refere à crença da própria

capacidade em solucionar problemas e/ou responder efetivamente quando diante de um

estresse. Está claro como as crenças de uma criança sobre seu próprio sucesso afetam

seu comportamento. O envolvimento com atividades extra-curriculares podem

promover e expor um talento individual, contribuindo, assim, para um sentimento

global de competência, eficácia, estima e bem-estar (MASTEN & COATSWORTH,

1998; WOLFF, 1995).

Sentimentos de auto-estima, auto-confiança e auto-eficácia fazem com que um

enfrentamento bem sucedido seja mais provável, funcionando como moderadores de

experiências traumáticas e servindo como fatores protetores. Ao contrário, um

sentimento de impotência aumenta a probabilidade de uma adversidade levar à outra.

Experiências de sucesso e de domínio anterior em situações estressantes,

provavelmente, promovem esses sentimentos (RUTTER, 1982; AGAIBI & WILSON,

2005). Crianças com baixa auto-estima são mais vulneráveis a estressores e tendem a

perceber os eventos como mais estressantes (GARMEZY, 1987 apud AGAIBI &

WILSON, 2005).

Ambientes institucionais e organizacionais que promovem auto-estima e um

comportamento voltado para a solução de problemas aumentam a tendência à

competência, à resiliência e ao domínio de situações que desafiem o indivíduo

(RUTTER, 1990 apud AGAIBI & WILSON, 2005).

2.1.3.1.4. Inteligência

A habilidade intelectual é uma das variáveis mais amplamente estudadas como

moderadoras no estudo da resiliência (LUTHAR & ZIEGLER, 1991). Crianças que

superam ambientes de alto-risco, freqüentemente têm fortes habilidades intelectuais

(MASTEN & COATSWORTH, 1998) e o QI é um dos mais poderosos preditores de

sucesso acadêmico, além de já ter sido associado ao comportamento pró-social, à

competência social entre pares e a ausência de comportamento antisocial e de outros

tipos de psicopatologia (VANDERBILT- ADRIANCE & SHAW, 2008).

Garmezy et al (1984) encontraram que, diante de níveis progressivos de estresse,

crianças inteligentes não mostram o declínio na competência social como demonstrado

em crianças menos inteligentes. A inteligência pode desempenhar um papel direto ou

pode operar como uma influência protetora, mediando outros fatores, como desempenho

escolar ou habilidades para solucionar problemas, que, por sua vez, podem estar

relacionados aos desfechos resilientes (DUMONT et al., 2007).

Outros estudos, no entanto, não encontraram associações significativas entre

inteligência e predição de ajustamento. Ainda, outros investigadores observaram que a

inteligência pode, às vezes, operar como um fator de vulnerabilidade. Em um estudo de

Luthar, a inteligência estava relacionada positivamente com a competência, para baixos

níveis de estresse. Quando os níveis de estresse eram elevados, as crianças inteligentes

pareciam perder sua vantagem e demonstrava níveis de competência mais similares aos

daquelas menos inteligentes, o que poderia ser interpretado como decorrente da maior

sensibilidade ao ambiente das inteligentes, levando a uma maior susceptibilidade

(LUTHAR & ZIEGLER, 1991).

A resiliência já esteve conceitualmente ligada à curiosidade e ao domínio

intelectual, assim como à capacidade de se desligar e elaborar os problemas (BLOCK &

KREMEN, 1996 apud AGAIBI & WILSON, 2005).

2.1.3.1.5. Estratégias de enfrentamento (coping styles)

Essas estratégias dizem respeito à habilidade para lidar com mudanças e

adaptações e a um repertório de abordagens de solução de problemas.

Estilos de enfrentamento vêm sendo examinados em populações traumatizadas,

com melhores desfechos e recuperação mais rápida de sintomas de TEPT nos grupos de

indivíduos com os estilos de enfrentamento positivo e orientado para a ação, ou com o

enfrentamento focado na tarefa ou na emoção. Esperança, otimismo e comportamento

religioso foram também associados com menos sintomas de ansiedade e depressão após

os eventos do 11 de setembro. Estilos de enfrentamento evitativo e de “pensamento

desejoso” (wishful thinking) são os mais comumente associados a mais altos níveis de

TEPT e o estilo evitativo parece predizer a gravidade de TEPT. É importante lembrar,

no entanto, a possibilidade de o estilo evitativo ser resultado do TEPT, ao invés de seu

preditor, visto que a esquiva é um sintoma comum neste transtorno. Porém, também em

estudos longitudinais, o estilo evitativo já foi relacionado tanto ao aumento no uso de

álcool, quanto ao menor bem-estar entre soldados. Diferenças individuais em estilos de

enfrentamento também influenciam a transição do mal-estar para o transtorno mental

(JOHNSEN et al., 2002; AGAIBI & WILSON, 2005; HOGE et al, 2007).

Estudos sugerem que atribuir culpa a si mesmo por um determinado evento pode

ser adaptativa, desde que o sobrevivente culpe algo que ele tenha feito (“Eu cometi um

erro”), ao invés de culpar o seu caráter (“Eu sou uma pessoa ruim”). É possível que a

culpa sobre o comportamento promova um sentido de controle pessoal sobre eventos

futuros. Estudos também sugerem que encontrar um significado em algum desfecho

(p.ex. de auto-conhecimento; de revisão de prioridades) está associado a uma adaptação

mais positiva. Curiosamente, não é necessário que a explicação do indivíduo seja

baseada na realidade. A manutenção de uma ilusão que satisfaça a busca por significado

pode ser melhor adaptativa do que a aceitação das ambigüidades da realidade (LYONS,

1991).

Outra forma de enfrentamento que pode ser efetiva diante da adversidade é a

religiosa, que vem sendo associada a um melhor ajustamento psicossocial dentre

pacientes diante de um transplante de rim e dentre seus cuidadores; dentre adultos

idosos hospitalizados, e dentre pessoas expostas a enchentes. Mecanismos possíveis

ligando a religião/espiritualidade a uma melhor saúde mental e física (incluindo

medidas de funcionamento cardiovascular, neuroendócrino e do sistema imune)

incluem: práticas de meditação ou de oração; ter uma motivação para viver (sentido) e

as funções de apoio por pertencer a um grupo religioso (YEHUDA, 2006a).

Apesar de ser sugerido que as estratégias de enfrentamento focadas para um

problema possam ser adaptativas e que promovam sentimentos de auto-estima, essas

estratégias podem não ser adequadas para levarem a uma adaptação bem-sucedida em,

por exemplo, ambientes abusivos. Nesses ambientes, um enfrentamento ativo pode

provocar a atenção e a reação de outros, com um maior risco de maus-tratos. O que

representa um enfrentamento adaptativo em uma situação pode não ser adaptativo em

outra. Em determinadas circunstâncias, o que pode ser habitualmente entendido como

mal-adaptativo - como, por exemplo, o distanciamento e o auto-controle excessivo -,

pode não ser em um ambiente caracterizado pela violência e o abuso (BISSONNETTE,

1998).

2.1.3.1.6. Locus interno de controle

Locus interno de controle – i.é., o sentimento de que a própria pessoa pode

influenciar as circunstâncias de sua vida – vem sendo associado a uma menor tendência

para o desenvolvimento de TEPT e psicopatologia e a um ajustamento geral melhor em

vários estudos sobre o efeito de traumas de guerra, de desastres naturais, de tortura e do

holocausto (AGAIBI & WILSON, 2005; HOGE et al, 2007). Essa é uma das dimensões

do construto hardiness. No seu estudo longitudinal em Kauai, Werner & Smith

encontraram que jovens com maior potencial de resiliência acreditavam no seu controle

sobre o ambiente, em oposição àqueles que acreditavam que o ambiente externo era

aleatório e imutável (LUTHAR & ZIEGLER, 1991; WERNER, 1992). Consistente

com o conceito de locus de controle um “sentimento de controle” sobre a situação

traumática específica também pode ser protetora contra TEPT (HOGE et al., 2007).

Aqueles indivíduos que pensam não ter nenhum controle sobre as situações externas

podem se sentir desamparados e, menos freqüentemente, tomam alguma atitude. Mas, é

evidente que a tendência de manter um locus de controle interno quando se está

experimentando um grande número de estressores crônicos e incontroláveis será muito

menor do que para alguém que enfrente menos adversidades (VANDERBILT-

ADRIANCE & SHAW, 2008).

2.1.3.1.7 Mecanismos de defesa do ego

Vaillant & Vaillant (1990) acompanharam uma amostra homogênea de 204

homens (sem história inicial de qualquer problema físico ou mental) a partir dos 18 anos

para examinar as correlações de preditores biopsicossociais com três desfechos: saúde

física, saúde mental e satisfação com a vida. Medidas de ajustamento psicossocial

(refletindo habilidade para trabalhar, para se divertir, para amar e bem-estar emocional)

e de satisfação com a vida foram avaliadas tanto subjetivamente quanto objetivamente.

Foram investigados potenciais preditores da infância e início da adolescência (coesão

familiar, bom relacionamento com os pais e ausência de problemas emocionais na

infância, proximidade com irmãos, elevado ajustamento na escola secundária); do final

da adolescência (traços de personalidade; freqüência cardíaca no repouso; horas

semanais de exercício) e na vida adulta (uso de substâncias como tranqüilizantes e

antidepressivos, abuso de álcool, história de depressão, fumo, sobrepeso, história de

longevidade familiar e maturidade das defesas). Foram considerados como mecanismos

de defesa maduros: a sublimação; a supressão (isto é, a capacidade de adiar a

gratificação, mas de não renunciá-la); a antecipação (manter-se consciente de uma dor

futura); o altruísmo e o humor. Mecanismos de defesa como fantasia esquizóide,

projeção, agressão-passiva, hipocondria, acting out e dissociação foram considerados

imaturos; enquanto que intelectualização/isolamento, repressão, deslocamento e

formação-reativa foram considerados intermediários (VAILANT & VAILLANT, 1990;

VAILLANT, 2003).

Cento e setenta e três homens da amostra inicial chegaram aos 65 anos. Baixo

ajustamento psicossocial aparentemente teve um papel etiológico no declínio da saúde

física, assim como uma saúde física comprometida também desempenhou um papel

fundamental no ajustamento psicossocial na meia-idade. Após o controle de outras

variáveis, a maturidade de mecanismos de defesa (acessadas antes dos 50 anos) teve a

maior contribuição independente para o ajustamento psicossocial aos 65 anos

(VAILLANT & VAILLANT, 1990).

Por esse motivo, os mecanismos de defesa maduros têm sido utilizados como um

indicador de resiliência, como no estudo de Simeon et al (2007) com voluntários

adultos saudáveis. Nesse estudo, esse indicador esteve inversamente relacionado com o

escore total de trauma na infância e positivamente correlacionado com um apego

seguro. Trauma na infância foi o maior preditor (negativo) de um mecanismo de defesa

maduro, seguido pelo número de erros em uma tarefa matemática desempenhada

publicamente para indução de estresse (Trier social stress test - TSST) e pela

característica de personalidade esquiva de perigo (“harm avoidance”), sugerindo que os

indivíduos que se arriscam mais e que buscam recompensa de modo saudável podem ter

uma melhor adaptação do que aqueles que evitam excessivamente.

O papel do humor na resiliência tem sido sugerido em análises exploratórias,

mostrando que crianças competentes e altamente estressadas têm maiores escores em

geração de humor do que crianças altamente estressadas mais menos competentes

(MASTEN, 1982 apud LUTHAR & ZIEGLER, 1991).

2.1.3.1.8 - Temperamento

O temperamento se refere às diferenças individuais em traços comportamentais

que são relativamente estáveis e têm aparecimento precoce. As diferenças de

temperamento são multideterminadas. Têm raízes biológicas que podem refletir

diferenças na reatividade e auto-regulação, refletindo diferenças na estrutura e na função

do sistema nervoso central. Mas também abrangem influências experienciais, refletindo

a contribuição de influências bioecológicas (p.ex. nutrição) e de características

ambientais (p.ex. de estilos de parentalidade, e de contexto familiar) (WACHS, 2006).

Padrões de temperamento também já foram descritos como operando em

processos protetores e de vulnerabilidade, e Wachs (2006) sugere que isso possa ocorrer

por cinco mecanismos: 1) através de diferenças no tratamento de crianças com

temperamento diferente por seus cuidadores. ; 2) através da busca, por indivíduos com

essas diferenças, de ambientes que possam aumentar o risco ou promover resiliência; 3)

pela adequação ou não do temperamento da criança às demandas do ambiente; 4) pelas

diferenças de modo de reação a estresses semelhantes; e 5) pelas diferentes estratégias

de enfrentamento usadas por indivíduos com temperamentos diferentes.

Traços de temperamento com elevada reatividade emocional positiva; com

características de sociabilidade, flexibilidade e adaptabilidade; com baixa impulsividade

e com elevada capacidade de atenção focada e de orientação para tarefas, podem servir

como promotores de resiliência (WACHS, 2006).

Parece que um temperamento tímido, e socialmente retraído protege contra a

delinqüência, embora uma personalidade extrovertida não predisponha à delinqüência

(RUTTER, 1987)

Efeitos de diferenças de temperamento na modulação das reações (das crianças)

ao estresse e adversidade operam em parte através de seus efeitos no ambiente e, em

particular, nas respostas das outras pessoas a elas. Por exemplo, crianças com

temperamento “difícil” são, mais freqüentemente, alvo da crítica e da hostilidade

parental, enquanto que um temperamento “fácil” pode ser protetor se levar a uma

interação pais-criança mais adaptativa, especialmente no caso de doença mental nos

pais. Mas dificuldades de temperamento não são qualidades absolutas, e padrões de

temperamento que ajudam à adaptação em um contexto, podem não ajudar em outro

(RUTTER, 1985).

No estudo de Vaillant & Vaillant (1990), de 26 traços de personalidade

investigados, apenas dois predisseram significativamente saúde mental futura:

personalidade prática-organizada (essencialmente pragmática) e bem-integrada

(constante, estável, sincera e confiável). Embora uma personalidade extrovertida tenha

sido fortemente associada com saúde mental na juventude, essa não se correlacionou a

nenhum desfecho aos 65 anos de idade.

Gil (2005) realizou um estudo prospectivo em Israel com 185 adolescentes de

graduação avaliados duas semanas antes e uma semana após sua exposição a um ataque

terrorista a um ônibus que estava em direção a sua Universidade. Oitenta e um jovens

foram expostos à explosão e reavaliados após seis meses para a determinação do

diagnóstico de TEPT. Características de personalidade pré-traumática do tipo evitativo

(i.é, com uma tendência a responder intensamente a sinais estabelecidos previamente de

um estímulo adverso e a aprender passivamente a evitar a punição, a novidade e as

situações não-compensadoras) estiveram positivamente associadas com o maior risco de

TEPT.

2.1.3.1.9 Emoções positivas.

“Como um tempo de alegria

Por trás do terror me acena

E a noite carrega o dia

No seu colo de açucena.

- sei que dois e dois são quatro,

sei que a vida vale a pena,

mesmo que o pão seja caro

e a liberdade pequena”.

- Ferreira Gullar

As emoções positivas desempenham um papel crucial em aumentar recursos de

enfrentamento diante de eventos negativos, contribuindo criticamente para um bem-

estar físico e psicológico. Estratégias de enfrentamento relacionadas à ocorrência e à

manutenção de emoções positivas (como a reavaliação positiva; o enfrentamento focado

no problema e a infusão de significado positivo a eventos comuns) ajudam a amortecer

o estresse e a proteger contra o humor deprimido. Essas estratégias ajudam aos

indivíduos a emergirem de suas crises com novas estratégias de enfrentamento, com

relacionamentos mais próximos, com mais rica apreciação pela vida – que predizem

aumentos no bem-estar psicológico (TUGADE et al., 2004).

Segundo a “teoria de ampliar-e-construir” (“Broaden-and-Build Theory”) de

Fredrickson (1998, 2001 apud TUGADE et al. 2004), enquanto as emoções negativas

elevam a atividade simpática e estreitam a atenção do indivíduo para apoiar tendências

de ações específicas (p.ex. para atacar ou escapar), as emoções positivas têm o potencial

de finalizar a estimulação autonômica gerada pelas emoções negativas e de ampliar a

atenção, o pensamento e os repertórios comportamentais do indivíduo. As emoções

positivas produzem padrões de pensamento que são notavelmente incomuns, flexíveis,

criativos, integrativos, abertos à informação, e eficientes. Seus efeitos cognitivos têm

sido ligados a elevação de níveis de dopamina no córtex cingular anterior, aumentando,

assim, a capacidade individual de modificar ou ajustar esforços, mais do que de

perseverar em uma regra de decisão particular. Com o tempo, essas experiências

repetidas se tornam habituais, aumentando os recursos individuais. Além disso,

indivíduos com maior potencial de resiliência não só cultivam emoções positivas em si

mesmos, mas também as evocam nas pessoas próximas, o que cria uma rede de apoio

social que ajuda nos processos de enfrentamento.

Também do ponto de vista de saúde física, aqueles indivíduos com maior

tendência a enfrentarem as situações com humor mostram aumentos nos níveis de

imunoglobulina-A salivar, aumentando assim o funcionamento imune. O otimismo

também já foi relacionado a menores taxas de doenças cardiovasculares e de admissão

hospitalar e a melhores recuperações, por exemplo, após cirurgia coronariana e a maior

longevidade. Intervenções que promovem emoções positivas são benéficas à saúde,

contribuindo para melhores desfechos positivos de saúde (TUGADE et al., 2004).

O otimismo, definido como a expectativa individual de desfechos positivos na

maioria das situações, pode permitir o indivíduo a traçar objetivos, fazer compromissos,

a lidar com a adversidade e a dor e a se recuperar de traumas e outros estressores. Pode

fazer com que o indivíduo tenda a considerar as experiências negativas como

conseqüência de fatores específicos, externos e transitórios. Também é demonstrada sua

associação com o bem-estar psicológico (BISSONNETTE, 1998). Danner et al.(2001

apud GABLE & HAIDT, 2005) encontraram que autobiografias de freiras católicas

escritas na juventude predisseram a sua sobrevivência na idade avançada. Aquelas

freiras cujos escritos relatavam um conteúdo de emoções positivas tiveram vida mais

longeva do que aquelas em cujos escritos faltava esse tipo de conteúdo.

Bonanno et al. (2007) lembra que são as emoções positivas genuínas as que vêm

sendo associadas com numerosos benefícios sociais, e os enumera: sorrisos e

gargalhadas genuínas convidam outros para aproximação e evocam neles contagiantes

respostas emocionais; ajudam o comportamento e a cooperação; promovem a coesão do

grupo; regulam a conversação e encorajam contínuas atividades sociais. Mas acrescenta

que as funções de todas as emoções são contexto-específicas e que emoções promovem

a adaptação a ameaças e oportunidades ambientais específicas. Assim, a regulação

efetiva da expressão emocional requer uma resposta flexível às demandas da situação, e

uma expressão de emoção positiva no contexto do relato de um evento altamente

estigmatizante – como, por exemplo, de abuso sexual na infância - pode indicar, na

realidade, um ajustamento precário (BONANNO et al., 2004).

É importante lembrar que a resiliência não envolve a ausência de

experimentação de um afeto negativo, mas a habilidade de se recuperar mais

rapidamente e mais facilmente e retornar a um estado de afeto positivo, além de uma

aumentada capacidade de aprender com a experiência de afeto negativo (DAVIDSON,

2000 apud CURTIS & CICHETTI, 2003)

2.1.3.1.10 Empatia

Comparadas com crianças afetadas pelo estresse, aquelas resilientes mostravam

maiores índices de empatia, de uma capacidade de relações empáticas, bem como

maiores habilidades de solução de problemas, estratégias de coping e expressividade

social (LUTHAR & ZIEGLER, 1991; WOLFF, 1995).

2.1.3.1.11 “Hardiness”

Em 1979, Kobasa também à procura de mediadores que pudessem explicar

variações individuais na reação ao estresse, publicou um estudo retrospectivo com 200

executivos de médio e alto escalão e na quinta década de vidas, onde comparava dois

grupos, homogêneos quanto as suas características demográficas e igualmente expostos

a situações estressantes: um que, apesar de exposto ao risco não teve sua saúde abalada

e outro que ficou doente. Embora a autora considerasse que esses mediadores pudessem

incluir desde predisposições fisiológicas, experiências precoces na infância, recursos

sociais, e outros mediadores fisiológicos, psicológicos e ambientais, seu estudo se

deteve na avaliação de uma estrutura de personalidade, chamada por ela de “hardiness”

(robustez), que seria característica desses indivíduos que não adoeciam. Os resultados

desse estudo sugeriram que esse grupo se diferenciava do grupo que sucumbia, por

apresentarem: uma crença de que podiam controlar ou influenciar os eventos de sua

experiência (locus interno de controle); uma habilidade em sentirem-se profundamente

envolvidos com as atividades da sua vida e com um forte sentido de seus valores,

objetivos, capacidades e crenças em si mesmos (commitment); e por acreditarem nas

mudanças como um desafio para um desenvolvimento futuro (challenge) (KOBASA,

1979).

Especificamente, hardiness altera dois componentes da avaliação: reduz a

avaliação de ameaça e aumenta a expectativa do indivíduo de que os esforços de

enfrentamento serão bem-sucedidos (TARTASKY, 1993 apud BISSONNETTE, 1998).

Essa característica também já se mostrou associada ao maior uso de estratégias de

enfrentamento ativas e voltadas para problemas (KOBASA, 1982 apud

BISSONNETTE, 1998). Alguns estudos têm sido consistentes em mostrar que

características hardiness de personalidade moderam o efeito do estresse na zona de

guerra e o enfrentamento pós-guerra com estressores civis, predizendo menores níveis

de sintomas psiquiátricos. Uma interação entre hardiness e estilo de apego (attachment

style) também se mostrou responsável por 20% a 40 % da variância medida na predição

de depressão, ansiedade, somatização e sintomas de TEPT passados e presentes dentre

um grupo de veteranos de combate e de prisioneiros de guerra (AGAIBI & WILSON,

2005).

O conceito de “hardiness” - embora claramente definido por Kobasa (1979)

como apenas um dentre outros mediadores fisiológicos, psicológicos e ambientais do

impacto do estresse sobre a adversidade – apresenta-se mais como um atributo estático

do que dinâmico, sem considerar as possibilidades de variações deste ao longo do

tempo e das circunstâncias. Definido como característica da personalidade e do

temperamento, também parece ser compreendido como um atributo apenas

constitucional, sem considerar a possibilidade dele também ser resultado das relações do

indivíduo com o ambiente.

2.1.3.1.12 Auto-valorização – (Self-Enhancement)

A característica de auto-valorização tem sido associada com benefícios, como

elevada auto-estima e maiores emoções positivas, mas também com custos: pessoas que

se auto-valorizam excessivamente pontuam alto em medidas de narcisismo e costumam

evocar impressões negativas nos outros. Essa característica pode ser menos

problemática, no entanto, em um contexto de eventos altamente aversivos, quando as

ameaças aos indivíduos são mais proeminentes. Nessas condições, viéses

excessivamente positivos ou irreais em favor de si mesmo, como o self-enhancement,

podem ser adaptativos e promoverem bem-estar, embora com alguns custos sociais.

Bonanno et al. (2005) examinaram essa característica como preditora de ajustamento

entre indivíduos que estavam dentro ou próximo ao World Trade Center durante os

ataques terroristas do 11 de setembro de 2001. Essa auto-valorização foi associada a um

desfecho resiliente, e uma análise adicional mostrou que essa diminuição dos níveis de

sintomas entre esses indivíduos, era amplamente mediada por sua baixa percepção de

constrangimentos sociais. Esses indivíduos parecem capazes de perceber, também

através de lentes positivas distorcidas, os seus meios sociais como receptivos e

apoiadores, e serem completamente inconscientes das reações críticas que podem

evocar nos demais. No entanto, apesar da associação com baixos níveis de sintomas,

amigos e parentes desses indivíduos com auto-valorização excessiva consideram que,

após o evento traumático, houve um declínio do ajustamento social desses, e que eles se

tornaram menos honestos (BONANNO et al., 2005).

2.1.3.2 Fatores Familiares

2.1.3.2.1 Experiências Precoces. Relações com adultos cuidadosos – O

sistema de Apego.

“Não existe tal coisa chamada bebê (...), se decidirmos descrever um bebê, encontrar-nos-emos

descrevendo um bebê e alguém. Um bebê não pode existir sozinho, sendo essencialmente parte de uma

relação.”

D.W.Winnicott

Masten & Coatsworth (1998) consideram que as origens da competência estão

na infância precoce, quando muitas ferramentas para a boa adaptação são moldadas

pelas interações entre a criança e seus ambientes. Nessa fase, ocorrem o

desenvolvimento de tarefas motoras, linguagem, auto-confiança, habilidades de

soluções de problemas. O cérebro em desenvolvimento é profundamente responsivo à

experiência, dado a um fenômeno conhecido como neuroplasticidade, onde há

reorganização funcional e estrutural cerebral. Ambientes precoces hostis levam à

diminuição das redes neuronais e do tamanho de estruturas cerebrais, enquanto

intervenções precoces resultam no enriquecimento dessas redes e aumento no tamanho

do cérebro. Alterações físicas cerebrais, por seu lado, podem ter implicações

substantivas em exacerbar ou reduzir a vulnerabilidade à psicopatologia futura

(CURTIS & NELSON, 2003 apud LUTHAR & BROWN, 2007).

Estudos com animais mostraram que experiências precoces envolvendo o

cuidado, podem, significativamente, alterar a expressão gênica e que a sua expressão

afeta o comportamento posterior (LUTHAR & BROWN, 2007). Um exemplo é o

estudo de Suomi (2006 apud LUTHAR & BROWN, 2007) com macacos, em que

aqueles com um alelo curto do gene transportador da 5-hidroxitriptamina claramente

mostram problemas no funcionamento comportamental e fisiológico, mas só se eles

tiverem sido criados por seus pares ao invés de por sua mãe biológica. Se tiverem sido

criados por sua mãe, seu funcionamento será igual ou superior ao daqueles macacos

com o longo alelo.

A competência infantil está embebida em um sistema de cuidados, portanto,

desenvolvimentalistas descreveram “o par competente mãe-lactente”, onde a criança é

competente com respeito ao asseguramento de suas necessidades através da influência

do comportamento de uma mãe-responsiva. Há evidências de que a qualidade dessas

relações especiais prediga sucesso significativo posterior. Estudos longitudinais indicam

a importância das relações com cuidadores para a adaptação bem-sucedida. Estudos

sobre resiliência apontam para a relevância de uma boa qualidade parental em prevenir

problemas anti-sociais dentre crianças expostas a auto-níveis de adversidade

psicossocial (MASTEN & COATSWORTH, 1998). (Ver figura 7).

Figura 7. Efeito protetor de um bom relacionamento.

Extraído de Rutter (1987) – tradução nossa.

Estudos sobre o desenvolvimento da resiliência-do-ego (ego-resiliency) indicam

que crianças frágeis vêm de casas marcadas por discórdia e conflito, enquanto que

crianças ego-resilientes têm pais que são competentes, integrados, amorosos, pacientes,

compatíveis e que compatilham valores (BLOCK, 1971 apud LUTHAR & ZIEGLER,

1991). Um relacionamento seguro com um dos pais, pode substancialmente mitigar os

efeitos de uma relação insegura com o outro. O que parece importante para a proteção é

uma relação segura com alguém (RUTTER, 1985, 1987). Uma ligação próxima com um

pai efetivo está relacionada a melhores desfechos dentre crianças com vidas comuns,

tanto quanto dentre aquelas que são ameaçadas por uma ampla gama de situações, como

dicórdia familiar, abuso, situação de rua e situações de múltiplos riscos. Similarmente,

quando há uma grave exposição a trauma relacionado a guerra ou a desastres naturais , a

proximidade do cuidador é um dos mais potentes preditores da resposta da criança

(MASTEN & COATSWORTH, 1998; LUTHAR & ZIEGLER, 1991).

Ambientes estruturados (previsíveis), em adição a estratégias como graduação

(usando pequenos passos para superar desafios) e escolha (maximizando a quantidade

Crianças

com

transtorno

de conduta

Sem discórdia

Com discórdia

Um bom

relacionamento

Nenhum bom

relacionamento

de escolha dada a uma criança), permite à criança, desenvolver um sentimento de

controle sobre o seu mundo. É essa percepção de controle sobre o ambiente que leva a

sentimentos de domínio e de otimismo por parte da criança, promovendo sua autonomia

(SELIGMAN, 1995 apud BISSONNETTE, 1998; BROOKS, 1994 apud

BISSONNETTE, 1998). É bem documentada na literatura que a vinculação precoce

segura, aumenta a auto-estima e a auto-eficácia. Relações amorosas e protetoras com o

cuidador levam a criança a se sentir amável e dotada de valor. Essa auto-percepção

positiva que a criança recebe, em parte, dos outros, oferece uma base segura para a

exploração do mundo (BISSONNETTE, 1998). As raízes do otimismo repousam na

infância, nas experiências repetidas de gratificação das necessidades, de ser capaz de

confiar que a vida pode ser boa. O otimismo e a esperança, adquiridas através dessas

experiências precoces, são reforçados anos mais tarde, na medida em que as separações

são seguidas de reencontros e a dor é seguida de conforto. A criança desenvolve

confiança de que ela e o ambiente serão capazes de manejar qualquer problema

(MURPHY, 1987 apud BISSONNETTE, 1998).

Na coorte estudada por Dumont et al. (2007), com indivíduos com e sem história

de abuso sexual e negligência na infância, crescer em uma situação de vida estável –

com ambos os pais até os dezoito anos; ou com mais de dez anos no primeiro local de

lotação -, estavam dentre os fatores preditores de resiliência na adolescência.

No estudo de Spaccarelli & Kim (1995), apoio parental foi o melhor preditor de

resiliência após abuso sexual, juntamente com estresse total de abuso que também

mostrou uma contribuição significativa para a variância.

A parentalidade pode funcionar como uma variável mediadora também entre os

efeitos de privação econômica sobre crianças e adolescentes (CONGER et al., 1997 e

1992, apud MASTEN, 2001). Essa via indireta pode ser exemplificada no diagrama da

Figura 8.

Figura 8. Exemplo de um Modelo Indireto de Risco e Resiliência. Extraído de Masten (2001)- tradução nossa.

O nível de estresse dos pais parece predizer o nível de estresse dos filhos e os

sintomas dos pais são preditores significativos de problemas comportamentais e de

auto-relatos de estresse internalizado pelas crianças. O nível de sintoma das mães, em

comparação com o dos pais, deve ser mais grave antes que a criança esteja em risco

para o desenvolvimento de problemas (COMPAS & PHARES, 1991 apud AGAIBI &

WILSON, 2005).

Uma boa parentalidade está associada com o desenvolvimento de habilidades

cognitivas e criatividade que facilitam a maior competência no enfrentamento de

diferentes tipos de estressores (AGAIBI & WILSON, 2005).

A perda parental precoce cria vulnerabilidade para transtornos psiquiátricos que

não se torna manifesta até muito mais tarde, e só em associação com variáveis diretas de

risco. Dados de um estudo de Brown & Harris (1986 apud RUTTER, 1987), mostram

que a perda da mãe antes da criança ter 11 anos, não tem associação com depressão no

adulto na ausência de um agente provocante, mas tem um efeito potenciador de 3 vezes,

Risco

Parentalidade

Efetiva

Desfecho

Desejável na

criança

Atributo

Nota: Exemplo de um modelo indireto de risco e resiliência onde uma ameaça ou

um atributo ao desenvolvimento produz seus efeitos através de um sistema

adaptativo maior, nesse caso a parentalidade. O efeito do atributo ou variável de

risco nesse caso é mediado pela variável parentalidade.

quando combinada com um evento de ameaça à vida ou uma dificuldade duradoura. Ver

Figura 9.

Fig ura 9. Perda materna (antes dos 11 anos), agentes provocantes e depressão. Extraído de Rutter (1987)

(tradução nossa).

Com o avançar do conhecimento sobre resiliência, percebe-se a necessidade de

se aprimorar os estudos em uma abordagem mais fina, e não apenas global, que possa

melhor traduzir os processos que levam a uma adaptação positiva na adversidade em

situações específicas. Por exemplo: boa parentalidade tem numerosos componentes, e o

que bons pais fazem, depende das características dos filhos, assim como da situação. O

que na perda materna cria vulnerabilidade? Parece que a falta de um cuidado afetivo, a

orientação cognitiva de desamparo são as chaves principais, que pode também ter a

contribuição de baixa auto-estima (RUTTER, 1987).

A disponibilidade de cuidadores sensíveis e responsivos durante a primeira

infância é crítica em amortecer os efeitos negativos do estresse e adversidade sobre o

desenvolvimento do eixo HPA. Já a separação da mãe após o nascimento pode levar a

alterações permanentes na responsividade neuroquímica e endócrina e levar a problemas

comportamentais (LUTHAR et al., 2006).

Com perda materna

Sem perda materna

depressão

Evento provocante

e dificuldade

Nenhum evento provocante

No estudo de Vaillant & Vaillant (1990) – já citado no capítulo de mecanismos

de defesa – foram preditores de saúde antes dos 50 anos de idade: a coesão familiar e a

presença de relações com os pais que levavam à confiança, à autonomia e à iniciativa.

Paradoxalmente, a história de um ambiente caloroso na infância teve uma contribuição

independente importante em predizer saúde física, mas não saúde mental. Aos 65 anos

de idade, a proximidade dos irmãos foi um poderoso preditor de ajustamento

psicossocial.

2.1.3.2.2 Apoio conjugal

A presença de relações íntimas ou de apoio conjugal também se mostrou

associada a processos protetores em alguns estudos (LUTHAR & ZIEGLER, 1991). A

falta de uma relação íntima e confidente com um marido ou namorado foi associada em,

um estudo de Campbell et al (1983 apud RUTTER, 1987), com um aumento não-

significativo de depressão, mas com um aumento significativo de três vezes o efeito do

agente provocante; um aumento que excede a soma dos dois se considerados

separadamente (ver Figura 10).

Figura.10. Intimidade com o parceiro, agentes provocantes e transtorno afetivo. Extraído de Rutter (1987) – tradução

nossa.

Sem intimidade

Com intimidade

Transtorno

afetivo

Com um a

gente provocante

Sem um a

gente provocante

No estudo de Vaillant & Vaillant (1990), o passado de uma relação conjugal

prazerosa predisse medidas de ajustamento físico e psicossocial, mas não de satisfação

subjetiva com a vida aos 65 anos de idade.

No estudo de Dumont et al. (2007), o envolvimento com um cônjuge ou

companheiro que oferecesse grande apoio foi um dos preditores de resiliência no início

da vida adulta. Já os indivíduos com baixo nível de apoio de seus cônjuges ou

companheiros não se mostraram significativamente mais resilientes do que aqueles sem

um relacionamento desse tipo.

2.1.3.3 – Fatores Sociais

2.1.3.3.1 Apoio Social

A relação entre estresses de vida e doença foi mostrada como sendo moderada

pela presença de apoio social de fontes familiares e extra-familiares. O apoio social

pode exercer seus efeitos tanto por permitir oportunidades para o indivíduo sair da

situação de risco, quanto por ajudar a uma avaliação mais saudável dos eventos. Além

disso, pode indiretamente facilitar qualidades protetoras, como, por exemplo, a auto-

estima (WOLKOW & FERGUSON, 2001; RUTTER, 1987).

Desfechos positivos tendem a ser associados com maior uso de sistemas sociais

entre as crianças de alto-risco e suas famílias. A presença de apoio social estava entre

um dos fatores mais significantes diferenciando pais que não repetiram um ciclo

intergeracional de abuso infantil daqueles que o fizeram. Programas de intervenção que

oferecem serviços de apoio a crianças de alto-risco e suas famílias podem ser de grande

benefício em termos de fornecer funções protetivas e de promover desfechos positivos.

(LUTHAR & ZIEGLER, 1991). Tipicamente, crianças com mais recursos de capital

social

vão melhor na escola (COLEMAN, 1988 apud MASTEN & COATSWORTH,

1998). Além disso, vítimas de adversidade na infância, que identificam pelo menos um

adulto do passado como provedor de apoio, demonstram menor abuso de substância,

menor comportamento violento e menos transtorno de conduta; melhores

relacionamentos com os pais e colegas, melhor ajustamento psicossocial, melhor

desempenho acadêmico, melhores estratégias de enfrentamento, auto-imagens mais

positivas, melhor bem-estar subjetivo e melhor qualidade de vida (WOLKOW &

FERGUSON, 2001).

Em um estudo com adolescentes de escolas rurais na Pensilvânia, a percepção de

apoio social da família teve, após o otimismo, o segundo maior efeito principal sobre a

resiliência psicossocial. Apoio social percebido dos amigos foi o mais poderoso

moderador das experiências negativas de vida, sendo tanto mais importante dentre os

adolescentes mais velhos e quanto maior era o número de eventos negativos na vida

desses jovens (TUSAIE et al., 2007).

Assim como os achados na pesquisa sobre resiliência infantil, vários estudos

sobre trauma em adultos encontraram que apoio social percebido e coesão familiar

estavam associados a uma maior resiliência. Há evidências de que é o engajamento

ativo do indivíduo nos relacionamentos mais do que o aumento da disponibilidade de

apoio, que ajuda a mediar a proteção contra o TEPT. Isto é, parece a habilidade do

indivíduo de usar e de manter tal apoio que está envolvida na proteção (HOGE et al.,

2007).

Uma das ironias da recuperação de um trauma é que o evento traumático pode

romper as redes de apoio no momento em que elas são mais necessárias, seja pela perda

de pessoas significativas, seja pela destruição de redes de apoio (p.ex. de escolas), seja

por afetarem a utilização do apoio pelo indivíduo (LYONS, 1991).

No entanto, dentre os fatores protetores, o apoio social parece ser o mais

suscetível à intervenção (WOLKOW & FERGUSON, 2001).

É importante lembrar que, medidas de tamanho de uma rede de apoio ou de

freqüência de interação são menos preditivas do que medidas que levam em

consideração a qualidade e a valência das interações. Nem todos os relacionamentos

fornecem apoio, e podem constituir estressores adicionais se colocam demandas

elevadas ou conflituosas para o indivíduo (LYONS, 1991).

O apoio social pode ser diferenciado em apoio “percebido” (isto é, a crença de

que a ajuda estaria disponível quando necessária) e apoio “recebido” (isto é, o atual

recebimento de ajuda). O apoio social também varia em duas dimensões críticas. A

primeira é refletida no padrão geral de utilização da ajuda. Esse padrão lembra uma

pirâmide, com sua ampla base constituída pela família, seguida de outros grupos de

suporte primário, como amigos, vizinhos e colegas de trabalho, e seguidos de agências

formais e outras pessoas de fora do círculo imediato da vítima. A segunda dimensão, o

tipo de apoio, diferencia entre apoio emocional, informacional e apoio tangível. O apoio

recebido protege contra a erosão do apoio percebido, que, por sua vez, é um potente

fator protetor para a saúde mental. O apoio recebido ajuda mais quando é recíproco,

significando que há um balanço entre receber e dar apoio. Estar constantemente na

ponta final de recebimento no contínuo das trocas de apoio pode ameaçar a auto-estima,

enquanto que ser aquele que constantemente provê o apoio cria estresse e sobrecarga

(NORRIS et al., 2008).

2.1.3.3.2 Macro-ambiente.

As condições políticas e sócio-econômicas presentes no nascimento e na

infância podem afetar a resiliência contra a adversidade. Crescer em tempos de amplo

emprego pode favorecer um adolescente delinqüente a não seguir uma trajetória

criminal, uma vez que os vínculos sociais da vida adulta, como o trabalho e o

casamento, protegem homens predispostos contra uma carreira criminal adulta

(WOLFF, 1995). Afinal, todos indivíduos têm o potencial para se desenvolverem mais

positivamente (LERNER, 2006). Para ajudar jovens de alto-risco e em desvantagem na

direção de um sentido de competência e auto-eficácia, mudanças no macro-ambiente

são essenciais e condições de pobreza e de desemprego necessitam ser seriamente

atacadas. Essas adversidades contribuem para a violência doméstica, para a depressão

materna, para a discórdia parental, para uma parentalidade coercitiva e não-vigilante e

para o abuso infantil, quando pais vulneráveis também não estão protegidos por

melhores condições de vida.

O macro-ambiente também inclui o sistema educacional. São necessários

programas que promovam a resiliência de crianças de alto-risco, permitindo que elas

comecem a escola de modo mais competente, com maior confiança nas suas

capacidades, e evocando respostas mais positivas de professores, o que promove sua

maior auto-estima. Atividades extra-curriculares também podem oferecer a

oportunidade de sucesso àqueles menos dotados intelectualmente, possibilitando o

desenvolvimento de outros talentos individuais (WOLFF, 1995).

Dumont et al. (2007) em seu estudo prospectivo com casos de abuso sexual e

negligência na infância e controles, pesquisou a influência de residir em uma vizinhança

próspera na predição de resiliência. Essa variável de prosperidade da vizinhança foi

definida por um índice composto por quatro itens: percentagem de casas ocupadas pelo

proprietário; percentual de famílias com renda anual maior do que 25.000 dólares; de

indivíduos com 25 anos ou mais com mais com quatro anos de ensino superior e de

indivíduos com 16 anos ou mais trabalhando como profissionais ou managers. Apesar

de não terem evidenciado efeito principal da vizinhança sobre a predição de resiliência,

observaram uma interação, indicando que vizinhança próspera moderava a relação entre

a estabilidade do lar e a resiliência. Além disso, também foi observada uma interação

entre o tipo de vizinhança com as habilidades cognitivas dos indivíduos. Aqueles que

cresceram em vizinhanças com, relativamente, um maior número de “vantagens” e que

tinham uma habilidade cognitiva alta, tenderam a ser três vezes mais resilientes do que

os participantes de um mesmo tipo de vizinhança, mas que tinham baixos níveis de

habilidade cognitiva. Por outro lado, em vizinhanças menos prósperas, a habilidade

cognitiva não esteve significativamente relacionada com a resiliência.

A classe social, como variável independente, pode ser um fator distal, mas

resultar em estressores proximais que diretamente afetam os indivíduos sujeitos a tais

experiências e que levam a altas taxas de TEPT. Fatores de risco daqueles indivíduos

socialmente em desvantagem ocorrem juntos freqüentemente, elevando a

vulnerabilidade desses indivíduos. Riscos proximais incluem ambientes caóticos,

trauma e instabilidade na família, abuso de substâncias, nutrição inadequada, separação

parental, doença mental e comportamento anti-social. Agaibi & Wilson (2005) sugerem

que se uma criança é exposta a riscos distais, mas ainda não experimenta riscos

proximais (como abuso e negligência), é mais seguro assumir que a família seja mais

resiliente do que não.

Já outros estudos, como o de Miller et al. (1999), citado por (VANDERBILT-

ADRIANCE, 2008) encontraram que, para uma amostra de garotos de alto-risco, baixos

níveis de conflito familiar estiveram associados a baixos níveis de comportamento anti-

social apenas no contexto de uma baixa exposição à violência comunitária. Assim, viver

em uma família com poucos conflitos não seria um fator protetor quando a violência na

comunidade for alta. Riscos para adolescentes de vizinhanças em desvantagem podem

ser de maior magnitude e, portanto, podem mais freqüentemente superarem fatores

protetores. Alguns fatores associados com a resiliência podem perder sua habilidade de

amortecer o risco uma vez que um determinado nível deste seja atingido.

2.1.3.4 Pontos de mudança (“Turning points”).

É assim chamado, pois o que acontece determina a direção da trajetória de vida

por muitos anos (RUTTER, 1987). Experiências de trabalho na adolescência, desde que

não excessivas, podem aumentar o sentimento de competência, promover o bem-estar

do adolescente e reforçarem as relações dos adolescentes com seus pais (MASTEN &

COATSWORTH, 1998). Uma recuperação tardia pode derivar de experiências de

“turning point” na vida adulta. Um exemplo seria o efeito protetor de um bom

casamento, com apoio do cônjuge, para uma amostra de mulheres institucionalizadas na

infância e juventude. Outro seria a entrada nas forças armadas para pessoas de uma

origem gravemente desvantajosa (RUTTER, 2006). Para estudar o efeito de

experiências positivas na vida adulta representando pontos de virada para crianças com

experiências adversas é necessária a abordagem da trajetória ao longo de toda vida.

2.1.4.

Resiliência como uma “mágica comum” (“ordinary magic”).

Apesar das histórias extraordinárias de crianças que superam a adversidade que

freqüentemente inspiraram o estudo desse construto, o fenômeno de resiliência é mais

comum do que se esperava. Diz Masten (2001) que o que começou como uma busca

para a compreensão do extraordinário revelou o poder do comum. Crianças resilientes

não parecem possuir qualidades excepcionais misteriosas; antes, elas conservaram

importantes recursos representando sistemas protetores básicos do desenvolvimento

humano. A resiliência não vem de qualidades raras e especiais, mas da mágica cotidiana

de recursos humanos comuns nos indivíduos, na família e relacionamentos e nas suas

comunidades, isto é, a resiliência parece ser um fenômeno comum que surge de

processos adaptativos comuns. (MASTEN & COASTWORTH, 1998; MASTEN,

2001).

Como já foi dito, Bonanno (2004) considera que a resiliência é a resposta mais

comum de um adulto a um trauma potencial. É necessário lembrar, no entanto, a

possibilidade de que a utilização de critérios de desfecho muito estreitos possa

artificialmente considerar como “adaptadas positivamente” pessoas, na realidade, mal-

adaptadas. Bonanno (2004) argumenta que, mesmo se consideramos a possibilidade das

reações ao trauma se manifestarem através de outros problemas comportamentais e de

saúde na ausência de TEPT, ainda assim muitos sobreviventes não demonstram tais

problemas. Para exemplificar, cita um estudo longitudinal com sobreviventes de um

terrível desastre, em que, após um ano, 13,7% dos pacientes preenchiam critérios para

algum transtorno psiquiátricos e 31% apresentaram algum diagnóstico médico. Embora

essas taxas sejam bem maiores do que aquelas encontradas no grupo controle (1,1% e

4,5 %, respectivamente); ainda assim a maioria dos sobreviventes não exibia nem mal-

estar extremo, nem problemas de saúde pouco comuns. No entanto, a proporção de

resiliência vai variar também com a gravidade do estressor.

A conclusão de que a resiliência emerge de processos comuns oferece uma visão

mais otimista para a ação. Se as maiores ameaças ao indivíduo são aquelas que minam

seus sistemas básicos protetores - que não são invulneráveis e que precisam ser nutridos

-, esforços para promover a competência e resiliência no indivíduo em risco devem

focar sobre estratégias que protejam e restaurem a eficácia de seus sistemas básicos

(MASTEN, 2001).

2.1.5. Possibilidade de Intervenção para Promoção de Saúde

Até bem recentemente, o foco principal das discussões sobre risco psicossocial

vinha sendo a redução de influências adversas. É claro que esse é um importante

objetivo, mas é igualmente importante prestar atenção àqueles padrões que, enquanto

não promovem diretamente bons desfechos, aumentam a resistência a adversidades

psicossociais e a perigos de vários tipos (RUTTER, 1993). A descoberta de como os

indivíduos superam a adversidade nos ajudou a identificar possibilidades previamente

indetectadas para a ação preventiva (WOLFF, 1995).

Existem várias similaridades entre a pesquisa sobre resiliência e a pesquisa de

prevenção, mas também algumas diferenças. A maior distinção repousa na distinção da

frase “estar bem”. Para os prevencionistas, isso freqüentemente representa a evitação da

doença. Os pesquisadores da resiliência, por outro lado, estão preocupados com bem-

estar em adição à ausência de disfunção. No entanto, a ênfase desses pesquisadores no

bem-estar não implica no abandono do que não aborda a excelência. O foco,

simplesmente, está em trajetórias que são “inesperadamente positivas”, isto é,

significativamente melhores do que as esperadas com base na maioria dos indivíduos

afetados pelas adversidades. Quando qualquer condição de risco está conceitualmente e

estatisticamente associada aos diagnósticos psiquiátricos, (p.ex. por elevadas odds-

ratios) é lógico priorizar a ausência da psicopatologia antes da manutenção da elevada

competência social como indicador apropriado de uma adaptação resiliente (LUTHAR

& CICHETTI, 2000b).

Um cuidado deve ser tomado com a má-interpretação do conceito de resiliência,

que pode levar à minimização do impacto real dos eventos traumáticos, com a

presunção de resiliência dentre aqueles mais vulneráveis (p.ex. crianças). Intervenções

precoces, que podem melhorar a intensidade e a gravidade da resposta ao trauma, vão

diminuir a probabilidade do desenvolvimento de sistemas neurais sensibilizados que

resultem em hipervigilância mantida ou em sintomas dissociativos, ou em ambos

(PERRY et al., 1995)

A evidência objetiva dos efeitos deletérios da adversidade precoce no cérebro

em desenvolvimento, na sua arquitetura, química e sistemas fisiológicos cerebrais

implicados no enfrentamento do estresse; e a evidência de que um ambiente cuidador

sensível e responsivo podem substancialmente reduzir esses efeitos do estresses, são

argumentos poderosos para o investimento de recursos nas intervenções preventivas na

infância (NATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL ON THE DEVELOPING CHILD,

2005 apud LUTHAR & BROWN, 2007).

Segundo Suomi (2006 apud LUTHAR & BROWN 2007), os achados dos

estudos da interação Gene-Ambiente entre animais e humanos podem ser interpretados

de dois modos. Ainda que não sejam mutuamente exclusivos, esses têm diferentes

implicações para as estratégias de prevenção. Uma interpretação é que “bons” genes

protegem contra um mau ambiente. Outra, é que “bons” ambientes, significativamente,

amortecem indivíduos com genes “maus”, reduzindo desfechos do desenvolvimento

deletérios.

Clinicamente, alguns fatores protetores podem ser acessíveis à manipulação

externa e podem, assim, nos mostrar um foco potencial para futuros tratamentos e

intervenções (COLLISHAW et al., 2007). Os objetivos agora incorporam a promoção

da competência como a prevenção ou melhora dos sintomas.

A promoção de resiliência não se encontra na esquiva de todo estresse, mas

antes, em encontrar o estresse (dependendo do grau deste, é claro) no tempo e do modo

que permita aumentar a auto-confiança e a competência social através de domínio e

responsabilidade apropriada (RUTTER, 1985).

2.2 Modelos de análise para as pesquisas em resiliência.

Duas abordagens caracterizaram os desenhos de estudo sobre a resiliência dentre

crianças de alto-risco: A) a abordagem focada na variável – que usa estatística

multivariada para testar as ligações entre as medidas do grau de risco e ou adversidade,

desfecho e qualidades potenciais que podem funcionar para compensar ou proteger o

indivíduo das conseqüências negativas do risco; B)

a abordagem focada na pessoa – que compara pessoas que têm diferentes perfis em um

conjunto de critérios para avaliar o que diferencia os indivíduos com um maior

potencial de resiliência do que as outras (MASTEN, 2001).

2.2.1 Abordagem focada na variável

Garmezy et al (1984) sugeriram três modelos para descreverem o impacto do

estresse e dos atributos protetores/ moderadores na qualidade da adaptação. O primeiro,

chamado de “compensatório”, consideraria que os fatores de estresse e os atributos de

personalidade podem ser vistos como se combinando aditivamente na predição de

competência, através da seguinte equação: C= β

A + β

E + D (onde C é competência;

A, os atributos de personalidade; E, a variável estresse e D, uma constante).

Teoricamente, reflete a contribuição independente (efeitos principais) de riscos ou

atributos ou ainda de atributos “bipolares” no curso da variável de desfecho (ver Figura

11). As linhas da regressão são paralelas (A), pois a relação desse atributo com o

critério de interesse não varia através dos níveis de risco-adversidade (MASTEN, 2001).

Fig 11. Exemplo de Modelos de Efeitos Principais Baseados em Análises Multivariadas na Pesquisa da Resiliência. Adaptado de

Masten (2001).

Nota: Em A, as linhas da regressão são plotadas para dois valores de um atributo para um dado desfecho; elas são

paralelas porque o atributo representa uma vantagem apesar da adversidade ou nível de risco. A adversidade também tem um efeito

principal nesse exemplo; assim, o desfecho cai, na medida em que a adversidade aumenta. B mostra um diagrama com os mesmos

efeitos principais para a variável de atributo e uma variável adversidade-risco, além de um preditor bipolar com efeito principal

nesse desfecho.

O segundo modelo, o “modelo de desafio”, consideraria que o estresse, se não

for excessivo, pode aumentar a competência e, nesses casos, a resistência a riscos

ambientais poderia vir da exposição ao risco em circunstâncias controladas

(GARMEZY et al, 1984 e RUTTER, 2006). Nesse modelo, pela relação curvilínea entre

estresse e competência, adiciona-se um termo quadrático à função: C= β

A + β

E +

+ D (GARMEZY et al, 1984).

Já no terceiro modelo, existe uma relação condicional entre o estresse e os

atributos de personalidade, com uma modulação desses atributos no impacto do estresse

sobre a competência (ver diagrama B figura 12).

Alto no atributo

Baixo no atributo

Baixa Alta

Adversidade

Desfecho Desejável

Alto

Baixo

Atrib

Desfecho

Preditor

Bipolar

Risco

Figura 12. Exemplos de Modelos de Interação para a Pesquisa da Resiliência. Adaptado de Masten (2001).

Nota: O gráfico A ilustra uma interação retratada pela análise de regressão onde a adversidade ou risco parece ter efeitos preditivos

no desfecho dependendo do nível ou ausência de um fator protetor ou de vulnerabilidade. O diagrama B mostra dois tipos de efeitos

moderadores. Um, representa um atributo de um indivíduo ou ambiente que modera o impacto de um fator de risco ou estressor no

desfecho de interesse, mas não tem relação direta com o estressor/risco. O outro é um moderador ativado pelo risco, análogo a um

airbag de automóvel ou a uma resposta do sistema imune.

Assim, na presença de atributos pessoais positivos, há uma atenuação desse

impacto (“imunidade”), enquanto que, na presença de vulnerabilidade pessoal, pode

haver a sua acentuação. Esse modelo, chamado pelos autores de “modelo de imunidade-

versus-vulnerabilidade” incorpora um termo de interação: C= β

A + β

E + β

EA + D.

Os autores consideram que o atributo de “resistência” ao estresse/vulnerabilidade

poderia também ser ambiental, e não apenas individual. Observam ainda que esses

modelos de relação entre essas variáveis podem não ser mutuamente exclusivos, mas

sim combinados e que a “resistência ao estresse” ou o fator protetor podem não

diferenciar a competência da criança em níveis baixos de estresse, mas apenas em níveis

elevados. Exemplificam ainda, em uma coorte de base populacional de 200 crianças, a

interação entre um fator protetor (Quoeficiente de Inteligência) e diferentes níveis de

estresse no sucesso acadêmico, como mostra a figura 13 (GARMEZY et al, 1984).

Alto no atributo

Baixo no atributo

Desfecho Desejável

Alto

Risco

Baixa Alta

Adversidade

Baixo

Moderador

ativado por

risco

Desfecho

Moderador

Figura 13. Interação do estresse e QI com relação ao sucesso acadêmico. Adaptado de Garmezy et al

(1984).

Esse mostra um exemplo do modelo imunidade-versus-vulnerabilidade, onde

crianças com QI elevado mantêm bom desempenho, para ambos os níveis de estresse,

enquanto para crianças com baixo QI, o desempenho cai em função do estresse. Indica,

ainda, um efeito compensatório, onde o desempenho covaria com o QI, independente do

estresse (GARMEZY et al., 1984).

Dois “marcadores neurobiológicos de resiliência” parecem ser exemplos de

variáveis moderadoras ativada pelo risco (ver figura 6): o neuropeptídio Y e a DHEA.

Conforme podemos observar na figura, seus valores são maiores dentre os indivíduos

que se recuperaram de um trauma. Mas são menores naqueles que nunca se expuseram

do que naqueles com história de trauma ou naqueles com PTSD, sugerindo que tais

marcadores sejam ativados pela exposição (YEHUDA & FLORY, 2007).

Garmezy et al. (1984) sugerem que o ordenamento hierárquico das variáveis na

entrada do modelo é o mais apropriado para condução das análises de regressão

múltipla/correlação nos estudos das relações complexas envolvidas no processo de

resiliência, uma vez que existe uma prioridade lógica ou temporal para ordenar essas

variáveis no modelo. A prioridade de entrada no modelo é dada às características do

QI elevado

QI baixo

Estresse

Baixo Alto

Sucesso Acadêmico

organismo sobre as ambientais. Assim, variáveis cognitivas precedem status sócio-

econômico e taxas de estresse. Dentro das características do organismo, a prioridade é

dada à mais simples (p.ex. sexo, idade) sobre as mais completas (p.ex QI) e à

precedência temporal, (p.ex sexo, antes da idade). E todas as interações significativas só

entram após a entrada dos efeitos principais.

Rutter (1985) observa que os processos interativos podem não ser

multiplicativos, podendo ser necessários modelos aditivos de interação para a percepção

de um efeito sinergístico entre as variáveis. Lembra também que o fato de serem

encontrados efeitos das variáveis no modelo multivariado, isso não significa que cada

uma delas tenha um efeito significativo sozinha, mas que esse existe quando as outras

variáveis são levadas em conta. Exemplifica com o estudo por ele conduzido sobre

adversidades familiares crônicas (p.ex. discórdia familiar, transtorno mental parental,

superlotação, etc), em que não foi encontrado efeito no risco psiquiátrico quando elas

ocorriam isoladas, mas o risco psiquiátrico subia nitidamente quando várias

adversidades co-existiam.

Roosa (2000 apud LUTHAR, 2000c) sugere que os efeitos de interação são,

certamente, o coração da pesquisa de resiliência, uma vez que forças protetoras e de

vulnerabilidade são altamente contexto-específicas. Luthar (2000c) lembra que, embora

o efeito de interação seja o “coração” da resiliência, os efeitos principais de fatores

protetores não devem ser negligenciados.

Para Rutter (2006), a resiliência é uma inferência baseada na evidência de uma

interação (entre risco e proteção), mesmo que essa não esteja refletida em um termo de

interação estatístico. Esta ausência pode decorrer da necessidade de uma interação

estatística requerer variação em ambas as variáveis (risco e proteção), e não apenas em

uma delas. Por exemplo, em uma área endêmica, a exposição dos indivíduos a um

determinado risco pode não variar, e, apesar de haver variações individuais protetoras, a

interação pode não ser estatisticamente evidente.

2.2.2 Abordagem focada na pessoa

Muitas abordagens focadas na pessoa procuram identificar, a partir de pontos de

corte, grupos de indivíduos com padrões de bom e mau-funcionamento adaptativo em

contextos de ameaça ou risco distintos a partir de pontos de corte, e de modo a examinar

o que possa explicar as diferenças nos desfechos. Um exemplo foi o estudo de Kauai,

em que foram comparados dois grupos de alto-risco aos dois anos de idade e que

tiveram desfechos adaptativos e mal-adaptativos. A identificação do subgrupo

“resiliente” foi feita com base na sua competência nas idades de 10 e 18 anos. As

diferenças encontradas já foram descritas no capítulo 1.2.1 (MASTEN, 2001 E

WERNER, 1992).

Classificações com modelos completos contam também com grupos de baixo-

risco, para avaliar se os “resilientes” diferem também daqueles bem-adaptados que não

tiveram adversidades (MASTEN, 2001). Para isso, são formados quatro grupos: baixo

risco/má-adaptação (indivíduos muito vulneráveis); baixo-risco/boa adaptação; alto-

risco/má-adaptação (indivíduos afetados) e alto-risco/boa-adaptação (maior potencial de

resiliência). Estudos relatados por Masten et al. (1999) revelaram que jovens

competentes com baixa-adversidade e jovens “resilientes” tinham recursos psicossociais

muito similares, incluindo melhor funcionamento intelectual e qualidade parental, e

maior auto-percepção positiva. Esses grupos diferiam marcantemente dos grupos mal-

adaptados com relação a esses recursos, mesmo que indivíduos resilientes tivessem

histórias semelhantes de experiências de vida graves ou catastróficas. Já Luthar &

Ziegler (1991) desenharam uma investigação para abordar a possibilidade de um jovem

resiliente, na realidade, estar sofrendo um mal-estar subjetivo, e seus achados apoiaram

esse ponto de vista, embora esses resultados não tenham sido replicados por Masten et

al (1999), que geralmente encontravam bem-estar entre o grupo resiliente.

Análises de função discriminante e análise de cluster também têm sido usadas

para estudar esses subgrupos, como em MASTEN et al (1999). Jovens mal-adaptados

puderam prontamente ser discriminados dos dois grupos competentes pelos seus

recursos e indicadores de bem-estar, enquanto os grupos “resiliente” e “competente com

baixa-adversidade” não puderam ser discriminados. Já a análise de cluster produziu

grupos resilientes, maladaptativos e competentes que eram altamente comparáveis com

os grupos definidos previamente por pontos-de-corte.

2.2.3. Cuidado na Interpretação dos resultados. A questão da

bidirecionalidade da causalidade.

Em estudos sobre resistência ao estresse em crianças, uma abordagem comum

para operacionalizar o estresse é o método de eventos de vida e consiste em uma lista de

eventos que se acredita serem experimentados freqüentemente por essas e por

adolescentes. Embora medidas de estresse na vida tipicamente se correlacionem com o

ajustamento, há um problema potencial uma vez que vários itens em medidas de

eventos de vida podem ser eles mesmos resultados de uma má-adaptação. Na tentativa

de abordar essa questão da causalidade, vários estudos examinaram correlações com

ajustamento de dois tipos: aqueles eventos sobre os quais o indivíduo não possuía

controle e que não poderiam ser vistos como conseqüência do ajustamento e aqueles nos

quais os respondentes possuíam algum grau de controle. Uma outra maneira de

examinar essas questões de causa-e-efeito tem sido usar o método de cross-lagged

correlation, que consiste no exame da extensão na qual eventos de vida no Tempo 1

podem predizer ajustamento no tempo 2, ao contrário do oposto. O uso dessa técnica

indicou que, enquanto o estresse pode desempenhar um papel importante no

desenvolvimento de mau-ajustamento, a presença de problemas de ajustamento também

pode levar a experiências de eventos negativos da vida. Mais ainda, a aparente relação

bidirecional entre estresse de vida e ajustamento pode, em alguns casos, resultar da

influência comum de uma terceira variável (LUTHAR & ZIEGLER, 1991)

Outro problema no que diz respeito à causalidade é que a maioria dos estudos

(mesmo aqueles longitudinais), não informam dados do ajustamento prévio à ocorrência

do estressor ou do evento traumático. Embora os estudos longitudinais conduzidos após

o aparecimento desses eventos forneçam insights úteis sobre os fatores que podem

moderar os efeitos do estresse, eles excluem a possibilidade de uma conclusão definitiva

em termos de uma relação causal entre o estressor e os desfechos do desenvolvimento.

(LUTHAR & ZIEGLER, 1991).

Também as variáveis psicológicas e biológicas de resiliência com relação ao

TEPT deviam idealmente ser medidas antes do início do trauma, o que quase nunca

acontece (HOGE et al, 2007).

2.2.4.

A operacionalização do conceito resiliência.

Resiliência como processo X a utilização de “escalas de resiliência”.

Como já dissemos anteriormente, o conceito de resiliência vem ganhando maior

complexidade nas últimas décadas, sendo definido como um processo dinâmico que

leva a uma adaptação/superação de uma adversidade. Os estudos sobre resiliência

realizados por pesquisadores da Psicopatologia do Desenvolvimento costumam utilizar,

em sua maioria, diversas medidas na classificação dos principais construtos

relacionados à resiliência, isto é, na definição do estresse, dos fatores protetores e da

adaptação positiva, conforme já descrito nos capítulos anteriores.

Para a identificação do processo de resiliência é preciso que, primeiro, a

experiência a qual os indivíduos sejam expostos represente um risco suficiente;

segundo, os marcadores de resiliência devem abarcar uma variedade de domínios e,

preferencialmente, devem estar evidentes por um período prolongado

(LUTHAR et al.,

2000a)

Abaixo, exemplificaremos duas distintas operacionalizações da resiliência, ora

entendida como um processo, ora como um conjunto de fatores protetores:

No já citado estudo longitudinal conduzido por Rutter et al na Ilha de Wight,

Inglaterra, com publicação recente de um subgrupo que sofreu abuso e um grupo

controle por Collishaw et al em 2007, foram definidas como crianças sob risco aquelas

com histórico de problemas psiquiátricos e/ou educacionais; que necessitaram de

aconselhamento infantil; que foram apresentados perante a tribunal juvenil; ou com

história de institucionalização de longa permanência no ano anterior. Na adolescência,

a avaliação foi feita através de entrevistas com o próprio adolescente, assim como com

seus pais e professores, investigando a presença de transtornos psiquiátricos, o

relacionamento com seus colegas e o funcionamento familiar. Já o desfecho final, na

meia-idade, considerou a investigação sobre a história psiquiátrica ao longo da vida, e

sobre os funcionamentos da personalidade e social. Ao final do estudo, décadas depois,

foi investigada, retrospectivamente, história de abuso sexual ou físico na infância.

Já o estudo correlacional retrospectivo conduzido por Lam & Grossman (1997),

com 264 mulheres, estudantes de graduação e com média de idade de 18 anos

conceituou a resiliência (resiliency, no caso) deste modo: “um meta-construto,

multifacetado (...) uma variável mediadora, representada como um índice composto de

fatores protetores, consistindo na combinação de 16 variáveis de auto-relato nos

domínios individuais, familiares e sociais” (LAM & GROSSMAN, 1997; p. 177). Os

autores utilizaram medidas de auto-estima, de auto-eficácia, de características de

personalidade, de locus interno de controle, de relações de apego com os pais e colegas,

de qualidade da relação parental e de percepção de apoio social de familiares e amigos.

Para avaliação dos desfechos, utilizou três medidas: a escala de depressão de Beck; a

SCL-90R (Symptom Checklist 90- revised) e a escala de ajustamento social. A amostra

foi separada em 4 grupos: um com história de abuso sexual e com baixo índice de

fatores protetores (FP); um com história de abuso e índice alto de FP; outro sem história

de abuso e com baixo índice de FP e outro sem história de abuso e com alto índice de

FP. Foi também utilizada uma medida para avaliar um possível viés de resposta de

intenção de agradar, mas a magnitude e a direção dos resultados foram similares quando

os escores foram e quando não foram ajustados estatisticamente para esse viés. Os

resultados do estudo demonstraram que mulheres com um maior índice de fatores

protetores tinham melhores desfechos, independente de terem ou não história de abuso

sexual na infância. Os dados sugeriram que, enquanto os fatores protetores foram bons

para as mulheres em geral, eles foram cruciais para mulheres com história de abuso,

servindo como amortecimento (buffering).

Também já descrevemos as conseqüências de serem utilizados critérios pouco

abrangentes para a definição do construto de adaptação positiva, crítica que vem sendo

feita à operacionalização desses desfechos nos estudos sobre resiliência na

traumatologia.

Dada a complexidade do conceito de resiliência e do entendimento atual de se

tratar de um “processo”, Norris et al. (2008) observam que o valor científico da

resiliência não repousa nela ser facilmente capturada e quantificada, mas na

possibilidade desse construto levar a novas hipóteses sobre as características e sobre as

relações entre estressores, capacidades adaptativas e bem-estar. Como uma analogia a

essa observação, o autor se utiliza de outra metáfora da Física: apesar de não existir

nenhuma variável chamada “relatividade” na Teoria da Relatividade de Einstein, essa

teoria levou a hipóteses revolucionárias entre energia, massa e velocidade da luz.

Se pensamos, então, na resiliência como um processo, e se não devemos,

portanto, reduzi-la a uma única variável, o que podem medir as ditas escalas de

resiliência?

Rutter (2006) critica a tendência atual de numerosos pesquisadores e clínicos

que acreditam ser possível medir a resiliência diretamente como um traço observável,

através de questionários ou entrevistas, ao invés de se basear em uma inferência a partir

de algum tipo de interação abordada. Para o autor essa seria uma abordagem falaciosa,

uma vez que a resiliência não é uma qualidade única. Observa que as pessoas podem ser

resilientes em relação a algum tipo de adversidade, mas não a outras; podem estar

resilientes em relação a alguns tipos de desfecho e a outros não. E, porque o contexto é

crucial, pessoas podem ser resilientes em um período do tempo e não todo o tempo.

Assim, devemos ser cuidadosos e não rotular indivíduos como resilientes ou não-

resilientes com base em escores dessas escalas.

Atualmente, existem vários instrumentos de auto-preenchimento desse tipo,

como a Resilience Scale (WAGNILD & YOUNG, 1993); a Resilience Scale for Adults

(RSA) (FRIBORG et al., 2003); a Adolescent Resilience Scale (ARS) (OSHIO et al.,

2003) e a Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC) (CONNOR & DAVIDSON,

2003). A maioria desses instrumentos tem enfoque sobre características individuais que

podem estar relacionadas a um maior potencial de resiliência (CONNOR &

DAVIDSON, 2003; PESCE et al., 2005) e outros incluem também dimensões

ambientais, como de coerência familiar e de apoio social (FRIBORG et al., 2003).

Dentre essas escalas, a Resilience Scale (WAGNILD & YOUNG, 1993) foi

considerada a mais apropriada para uso em adolescentes e a mais utilizada em estudos

conduzidos com diferentes faixas etárias por uma revisão sistemática realizada por

Ahern et al (2006) comparando as propriedades psicométricas das “escalas de

resiliência”. Observando os itens da Escala de Resiliência (WAGNILD & YOUNG,

1993; PESCE et al., 2005) (ver quadro 1), vemos que eles parecem medir, na realidade,

alguns fatores relacionados com a resiliência, como auto-estima, locus de controle,

estilos de coping e senso de humor. Apesar das críticas à pretensão de que um

instrumento desse tipo possa abarcar um construto tão complexo - o que nos traz o

questionamento sobre a possibilidade limitada de validade de conteúdo desses

instrumentos -, a Escala de Resiliência vem sendo traduzida para diversos idiomas e já

foi amplamente utilizada. Nos vários estudos em que tem sido usada, observamos que

mantém adequado desempenho em contextos culturais distintos, com índices de elevada

consistência interna e adequadas reprodutibilidade e validades convergente e divergente

(VILETE et al, não-publicada). Lembramos, no entanto, como observa Smith (2005),

que apenas quantificar a validade de construto não permite capturar inteiramente a

complexidade do que está sendo validado.

Quadro 1. Itens da Escala de Resiliência (Wagnild & Young, 1993)

3. JUSTIFICATIVA

Nas últimas três décadas, observa-se, nas metrópoles brasileiras, o aumento dos

indicadores relacionados à violência urbana, tais como a mortalidade por causas

externas, os crimes violentos e os homicídios (REICHENHEIM & WERNECK, 1994,

DELLASOPPA, et al 1999, CARDIA, 2003, SOUSA & LIMA, 2006).

Com a intenção de estudar a relação entre eventos traumáticos e a saúde mental

da população a eles exposta, foi realizado um inquérito epidemiológico de base

Quando eu faço planos, eu levo eles até o fim.

. Eu costumo lidar com os problemas de uma forma ou de outra.

3. Eu sou capaz de depender de mim mais do que qualquer outra pessoa.

. Manter interesse nas coisas é importante para mim.

. Eu posso estar por minha conta se eu precisar.

. Eu sinto orgulho de ter realizado coisas em minha vida.

7. Eu costumo aceitar as coisas sem muita preocupação.

. Eu sou amigo de mim mesmo.

. Eu sinto que posso lidar com várias coisas ao mesmo tempo.

. Eu sou determinado.

. Eu raramente penso sobre o objetivo das coisas.

. Eu faço as coisas um dia de cada vez.

13. Eu posso enfrentar tempos difíceis porque já experimentei

dificuldades antes.

. Eu sou disciplinado.

. Eu mantenho interesse nas coisas.

. Eu normalmente posso achar motivo para rir.

17. Minha crença em mim mesmo me leva a atravessar tempos difíceis.

18. Em uma emergência, eu sou uma pessoa em quem as pessoas podem

contar.

. Eu posso geralmente olhar uma situação de diversas maneiras.

. Às vezes eu me obrigo a fazer coisas querendo ou não.

. Minha vida tem sentido.

22. Eu não insisto em coisas as quais eu não posso fazer nada sobre elas.

23. Quando eu estou numa situação difícil, eu normalmente acho uma

saída.

. Eu tenho energia suficiente para fazer o que eu tenho que fazer.

. Tudo bem se há pessoas que não gostam de mim.

populacional, domiciliar, com amostras representativas das populações das cidades São

Paulo e Rio de Janeiro nos anos de 2007 e 2008.

Acreditamos como Bonanno (2004) que a disfunção jamais será completamente

compreendida sem um mais profundo conhecimento da saúde e da resiliência, e, por

esse motivo, parece-nos importante o estudo das reações ao trauma como um todo, isto

é, considerando os desfechos negativos e os positivos. Assim, ao procurarmos nos

aproximar da compreensão sobre como as pessoas são capazes de resistir ou superar os

eventos traumáticos, poderemos aprofundar nosso entendimento sobre os processos que

levam ao adoecimento nessas circunstâncias, ampliando estratégias para intervenção,

tratamento e, sobretudo, para a promoção de saúde.

4. OBJETIVO GERAL

Estudar a resiliência a eventos traumáticos na população a partir de 15 anos de

idade na cidade de São Paulo no ano de 2007.

5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- revisar sistematicamente como o conceito de resiliência vem sendo pesquisado

nos estudos epidemiológicos sobre o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Estudo

A).

- revisar sistematicamente as propriedades psicométricas das versões da escala

de resiliência (Estudo B).

- Identificar os fatores pré e peritraumáticos relacionados à resiliência a eventos

traumáticos na população com idade igual ou superior a 15 anos da cidade de São Paulo

no ano de 2007 (Estudo C).

6. METODOLOGIA

6.1. Estudo A – Revisão sistemática sobre como o conceito de resiliência vem sendo

pesquisado nos estudos epidemiológicos sobre o Transtorno de Estresse Pós-

Traumático. Apesar dos eventos traumáticos poderem desencadear outros transtornos

mentais, a maior parte da literatura sobre as reações a esses eventos versa sobre esse

transtorno - o único que exige a exposição a tais eventos na sua definição e para o

estabelecimento de seu diagnóstico.

A revisão considerou todos os estudos epidemiológicos realizados com adultos

e/ou adolescentes que pretenderam estudar a relação entre TEPT e resiliência. Foram

incluídos os artigos que investigavam eventos relacionados à violência urbana e/ou

íntima. Considerou-se como critério de exclusão: estudos não-epidemiológicos, estudos

com crianças, estudos com eventos traumáticos não-violentos (p.ex.catástrofes naturais)

e com eventos violentos não-relacionados à violência urbana ou íntima. Foram

utilizadas as seguintes bases de dados, cobrindo os respectivos períodos: MEDLINE

(1950-2007), ISI (1945-2007); LILACS (1982-2007) e PILOTS (1960-2007) (base de

dados do National Center for PTSD – USA). Na base ISI, foram pesquisados os termos:

PTSD OR “stress disorder*” e, dentro da busca obtida, o termo resilien*. Na base

PILOTS foi pesquisada a expressão “stress AND resilien*”, e na base LILACS, essa e

sua equivalente em espanhol. No Medline, foi pesquisado o termo (Mesh) “Stress

Disorder, Posttraumatic” associado (AND) ao termo resilien*.

Maiores detalhes são descritos na seção de métodos do 1º. Artigo (capítulo 7).

6.2. Estudo B – Revisão sistemática sobre as propriedades psicométricas das diferentes

versões da escala de resiliência.

A revisão considerou todos os estudos que investigaram as propriedades

psicométricas da Escala de Resiliência (Wagnild and Young 1993a) e de suas diferentes

versões. Foram utilizadas as seguintes bases de dados, cobrindo os respectivos períodos:

MEDLINE (1950-2007); ISI (1945-2007); LILACS (1982-2007) e PILOTS (1960-

2007) (base de dados do National Center for PTSD – USA), com a pesquisa da

expressão “Resilience Scale”, concluída em 06/08/2007. Maiores detalhes são descritos

na seção de métodos do 2º. Artigo (capítulo 8).

6.3. Estudo C - Inquérito Epidemiológico na cidade de São Paulo no ano de 2007

Estudo seccional com amostra probabilística da cidade de São Paulo, realizado

no ano de 2007. O estudo foi realizado com dados de uma amostra representativa da

população da cidade de São Paulo, selecionada a partir de amostragem estratificada em

múltiplos estágios e conglomerados. Considerando a resiliência como um processo de

adaptação positiva a uma adversidade, dentre aqueles indivíduos com história de pelo

menos um evento traumático, definimos como adaptação positiva a ausência, ao longo

da vida, de qualquer um dos transtornos mentais investigados. Assim, foram construídas

duas variáveis dependentes: a) adaptação positiva a trauma intenso; b) adaptação

positiva a trauma leve ou moderado. Como variáveis independentes foram estudadas:

variáveis sociodemográficas; história de doença mental nos pais; história pessoal de

tabagismo; variáveis relacionadas ao trauma; reações peritraumáticas, afetos positivos e

negativos, e outros fatores relacionados à resiliência medidos indiretamente pelo escore

da Escala de Resiliência (WAGNILD & YOUNG, 1993). Esse estudo não teve como

objetivo investigar os fatores biológicos ou genéticos da resiliência.

O estudo C fez parte do inquérito epidemiológico intitulado “Epidemiologia do

Transtorno de Estresse Pós-Traumático nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro,

prevalências, comorbidades e fatores associados” aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo conforme parecer

em anexo 1. A participação no estudo foi voluntária, respeitando a autonomia dos

indivíduos selecionados, com esclarecimento para os mesmos de todos os objetivos da

pesquisa. A cada participante do estudo foi garantido o sigilo e confidencialidade das

informações individuais, com garantia de publicação dos resultados apenas em

conjunto. Foi garantido também o encaminhamento para tratamento dos transtornos

mentais estudados, no caso de solicitação dos entrevistados ou de identificação dos

transtornos quando da análise dos resultados (ver Termo de consentimento Livre e

Esclarecido – anexo 2) .

O questionário utilizado pode ser visto no anexo 3.

Entrevistadores de um instituto de pesquisa privado foram treinados para a

aplicação dos questionários pelos pesquisadores responsáveis pelo inquérito, que

revisaram e corrigiram os erros de aplicação em um estudo piloto e acompanharam o

desenvolvimento do campo, supervisionando os trabalhos.

Maiores detalhes sobre a metodologia do estudo, inclusive sobre a análise dos

dados, são descritos no 3º. Artigo (capítulo 9).

7 – PRIMEIRO ARTIGO.

ESTUDO

OPERACIONALIZAÇÃO DO CONCEITO DE RESILIÊNCIA EM ESTUDOS

SOBRE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO APÓS

VIOLÊNCIA ÍNTIMA E/OU URBANA.

A-1

OPERACIONALIZAÇÃO DO CONCEITO DE RESILIÊNCIA EM ESTUDOS

SOBRE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO APÓS

VIOLÊNCIA ÍNTIMA E/OU URBANA.

Vilete, LMP; Coutinho, ESF & Figueira, ILV.

Resumo

Introdução: A resiliência pode ser definida como o processo dinâmico de interação

entre fatores de risco e de proteção que levam à superação de adversidades, como os eventos

traumáticos. Estudos costumam usar diferentes formas de operacionalizar o conceito. Métodos:

Busca nas bases de dados MEDLINE; LILACS; ISI e PILOTS de artigos sobre estudos

epidemiológicos observacionais com adultos e/ou adolescentes, que pretenderam investigar a

relação entre sintomas de Transtorno de Estresse pós-traumático (TEPT) e resiliência após

eventos de violência urbana e/ou íntima. Resultados: A busca resultou em 18 artigos.

Observamos haver uma grande heterogeneidade na operacionalização do conceito, ora visto

como adaptação positiva na adversidade, ora como fator protetor ou mediador. Quatro artigos

utilizaram “escalas de resiliência”, outros investigaram variáveis relacionadas com esse

construto, como: apoio social, auto-estima, controle interno e estilos de enfrentamento.

Conclusão: Embora venha aumentando rapidamente o número de publicações sobre o tema, o

processo de resiliência ainda necessita ser mais bem explorado em estudos sobre o transtorno de

estresse pós-traumático relacionado à violência urbana e íntima.

Descritores: Transtorno de estresse pós-traumático, resiliência, violência, epidemiologia,

revisão.

Abstract

Introduction: The resilience may be defined as the dynamic process of interaction between risk

factors and protection leading to the overcoming of adversity, such as traumatic events. Studies

often use different ways to operationalize the concept. Methods: Search the databases

MEDLINE, LILACS, ISI and PILOTS of articles on observational epidemiological studies with

adults and/or adolescents, which have intended to investigate the relationship between

symptoms of the Post-traumatic stress disorder (PTSD) and resilience after an event of urban

and/or intimate violence. Results: The search resulted in 18 articles. We noticed that there is

great heterogeneity in the concept operationalization, sometimes seen as a positive adaptation

to adversity, or as a protective factor, or mediator. Four articles has used “resiliences scales",

other investigated variables related to this construct, such as social support, self-esteem,

internal control and styles of coping. Conclusion: Although it has quickly increased the number

of publications on the subject, the process of resilience needs to be better studied in PTSD

related to urban and intimate violence researches.

Key-words: posttraumatic stress disorder, resilience, violence, epidemiology, review.

A-2

Introdução:

O termo resiliência é utilizado pela Física para descrever a habilidade que um

material possui, ao sofrer um impacto, de retornar à sua forma original quando a pressão

é removida.

Do ponto de vista psicológico, a resiliência não significa, necessariamente, um

retorno a um estado anterior, mas sim a superação (ou adaptação, para alguns autores)

diante de uma dificuldade considerada como um risco, e a possibilidade de construção

de novos caminhos de vida e de um processo de subjetivação a partir do enfrentamento

de situações estressantes e/ou traumáticas. É possível, assim, romper com a visão

fatalista que ressalta a existência de um ciclo onde, p.ex., a vítima de maus-tratos tende

a ser um agressor e/ou a desenvolver transtornos mentais graves. O conceito de

resiliência, dessa forma, lança um novo olhar para os que vivenciam situações adversas

(JUNQUEIRA & DESLANDES, 2003).

Na literatura, percebemos que o conceito ainda está em construção e que ainda

não há consenso sobre a sua definição. Inicialmente, a resiliência foi definida como um

conjunto de traços de personalidade e capacidades que tornavam “invulneráveis” as

pessoas às experiências traumáticas, fazendo-as “resistentes” a doenças psíquicas (DE

SOUZA & CEVERNY, 2006). Atualmente, considera-se que mesmo os indivíduos com

grande potencial para resiliência não devam ser considerados “invulneráveis”, visto que

também experimentam perturbações, mesmo que transitórias e de menor intensidade

(BONANNO, 2004). Além disso, esse potencial é dinâmico, podendo variar ao longo da

vida e de acordo com as circunstâncias (RUTTER, 1995). Com o tempo, passaram a ser

valorizados, nesse processo de “adaptação positiva apesar da adversidade” (LUTHAR et

al, 2000), também os recursos internos da família e externos da comunidade, e a

A-3

resiliência deixou, então, de ter um caráter individual absoluto, passando a ter um

caráter sistêmico e ecológico (DE SOUZA & CEVERNY, 2006).

Hoje, o conceito vem, portanto, se revestindo de uma maior complexidade, ao

ser entendido não mais como um atributo pessoal que levaria o indivíduo ao sucesso,

mas como um “processo dinâmico que envolve a interação entre processos sociais e

intrapsíquicos de risco e de proteção” (ASSIS, 2006: p.19). No entanto, a expressão

ainda é utilizada por muitos autores como sinônimo de fator de proteção (VOGES &

ROMNEY, 2003); como uma qualidade do caráter do indivíduo (AGAIBI & WILSON,

2005); ou como uma característica positiva da personalidade que facilitaria

a adaptação

individual (WAGNILD & YOUNG, 1993).

Até muito recentemente, se acreditava ser incomum (e algumas vezes

patológica) a capacidade de um indivíduo reagir, de forma positiva, a uma perda ou a

um trauma. Essa crença se devia, sobretudo, ao fato de o conhecimento sobre as reações

aos eventos traumáticos estar baseado, quase que exclusivamente, em estudos com

indivíduos que desenvolviam transtornos mentais relevantes e que solicitavam

tratamento (BONNANNO, 2004). Bonanno (2005) sugere que a maioria das pessoas

expostas a uma situação traumática mantém uma trajetória de funcionamento saudável,

depois de experimentar tão-somente um distúrbio leve e de curta duração.

Souza & Cerveny, em 2006, analisaram a produção científica sobre o tema, e

observam um aumento expressivo do número de artigos, que quase triplica a cada cinco

anos. Esses autores sugerem que sejam realizados levantamentos e revisões da literatura

focalizadas em temas específicos. Agaibi & Wilson (2005), em uma revisão sobre

resiliência, eventos traumáticos e transtorno de estresse pós-traumático, restringiram sua

análise quase que exclusivamente a estudos relacionados aos estressores de guerra e ao

terrorismo.

A-4

O objetivo deste artigo é conhecer o modo pelo qual o conceito de resiliência

vem sendo operacionalizado nos estudos observacionais sobre estresse pós-traumático e

adaptação positiva frente a eventos traumáticos relacionados à violência urbana e à

violência íntima.

Metodologia:

Estratégia de Busca e Critério de Revisão.

A revisão considerou todos os estudos epidemiológicos observacionais

realizados com adultos e/ou adolescentes que investigaram a relação entre transtorno de

estresse pós-traumático (TEPT) e resiliência. Apesar dos eventos traumáticos poderem

desencadear outros transtornos mentais, a maior parte da literatura sobre as reações a

esses eventos versa sobre esse transtorno - o único que exige a exposição a tais eventos

na sua definição e para o estabelecimento de seu diagnóstico.

Foram incluídos apenas

os artigos relacionados à violência urbana e/ou íntima,

sendo considerados critérios de exclusão: estudos não-epidemiológicos, estudos

experimentais, estudos com crianças, estudos com eventos traumáticos não-violentos

(p.ex.catástrofes naturais) e com eventos violentos não-relacionados à violência urbana

ou íntima (p.ex. terrorismo; traumas de guerra).

Foram utilizadas as seguintes bases de dados, cobrindo os respectivos períodos:

ISI (1945-2007); LILACS (1982-2007) e PILOTS - base de dados do National Center

for PTSD/USA (1960-2007 – peer-reviewed journals). Na base ISI, foram pesquisados

os termos: PTSD OR “stress disorder*” e, dentro da busca obtida, o termo resilien*. Na

base PILOTS foi pesquisada a expressão “stress AND resilien*”; na base LILACS, essa

mesma expressão e “estresse AND resiliencia”.

A-5

No MEDLINE (1950-2007), foi pesquisado o termo (Mesh) “Stress Disorder,

Posttraumatic” associado (AND) ao termo resilien*.

Todos os artigos foram selecionados através da leitura de seus títulos e resumos,

com a solicitação do texto completo daqueles que se referiam a estudos epidemiológicos

observacionais com adultos ou adolescentes sobreviventes de algum dos eventos

traumáticos descritos, e que utilizaram alguma “escala de resiliência” ou alguma medida

de fatores relacionados à resiliência - por exemplo, medindo variáveis proxy de apoio

social, de estratégia de enfrentamento (coping), ou de ausência de diagnóstico.

Não houve restrição de idioma na busca das referências.

Resultados:

A busca, realizada em dezembro de 2007, identificou, inicialmente, 439 artigos.

É importante ressaltarmos o expressivo aumento do número de artigos sobre o tema nos

últimos dois anos. Na base ISI, por exemplo, quase metade dos artigos identificados foi

publicada a partir de 2006. Pela leitura dos resumos ou do artigo completo foram

excluídos aqueles que não se enquadravam nos critérios já mencionados na

metodologia. Restaram, assim, 18 artigos.

O artigo mais antigo dentre os encontrados data de 1993 e foi conduzido por

Astin & Foy (1993) com 53 mulheres espancadas, procurando estudar os fatores

associados à sintomatologia de TEPT, incluindo fatores de resiliência como apoio

social e religiosidade intrínseca.

Outros estudos foram conduzidos utilizando medidas de fatores relacionados à

resiliência, como apoio social e estilos de enfrentamento (coping). (Dougall et al, 2001

e Marmar et al, 2006).

A-6

Katerndahl et al (2005) estudaram variáveis de ligação parental e ambiente

familiar como preditores de ausência de transtorno mental, enquanto Ozer et al (2005)

avaliaram o impacto da violência e o possível efeito protetor de variáveis como apoio

social familiar e conexão com a escola. Para isso, esses últimos pesquisadores

utilizaram relatos dos adolescentes e professores, bem como a análise dos registros

escolares.

Regehr et al (2000) investigaram, junto ao efeito do apoio social, a influência de

fatores individuais (entendidos aqui também como resultado das experiências do início

da vida). Entre esses, pesquisaram o grau de controle e autonomia que um indivíduo

experimenta; a auto-eficácia (relacionada às expectativas de que a pessoa pode resolver

problemas e encontrar novos desafios); e os padrões de relacionamento interpessoal.

Coker et al (2005) consideraram proxy de apoio social e ambiental as seguintes

variáveis: renda, escolaridade, emprego, seguro privado de saúde e estado civil. E

investigaram a influência de tais fatores promotores de resiliência sobre a gravidade de

sintomas de TEPT.

Outros estudos pesquisaram o papel da variável de apoio social como mediadora

no desenvolvimento de TEPT em indivíduos com história de abuso sexual infantil,

como os conduzidos por Rosenthal et al (2003) e por Schumm et al (2006):

Além da mediação pelo apoio social, Bradley et al (2005) investigaram a

mediação de auto-estima e coping religioso na relação entre exposição a eventos

traumáticos e desenvolvimento de TEPT (pelo Brief Coping Activities Scale). Coping

religioso foi classificado em positivo (p.ex. “procurar uma conexão mais forte com

Deus” ou “focar na religião para parar de se preocupar com os problemas”); e em

negativo (p.ex: “Eu me pergunto por que Deus me abandonou”). Considerando a

possibilidade de bidirecionalidade na relação entre essas variáveis, posteriormente

A-7

estudou a influência de TEPT como mediadora da relação entre abuso e as demais

variáveis (auto-estima e coping religioso).

Já Hyman et al (2003) pretenderam especificar o tipo de apoio social que

atenuaria o desenvolvimento de TEPT. Os autores consideraram

quatro tipos de apoio

social: disponibilidade material; disponibilidade de ter alguém para conversar sobre

seus problemas; incentivo a auto-estima, reforçando que a pessoa tem valor; e

sentimento de pertencimento a um grupo.

Alguns estudos usaram questionários especificamente criados com intuito de

medir o potencial de resiliência nos indivíduos, isto é as “escalas de resiliência”, que

são compostas, na realidade, por itens que investigam alguns fatores individuais

relacionados à resiliência, como auto-estima, lócus interno de controle e humor.

Nicholls et al (2006), Connor et al (2003) e Davidson et al (2005) utilizaram a Escala

de Resiliência de Connor-Davidson. Esses dois últimos estudos procuraram investigar

também - além da relação desse potencial de resiliência com o estado de saúde e a

gravidade de TEPT-, a sua relação com crenças espirituais.

Já Heilemann et al (2005) utilizaram a Escala de Resiliência (WAGNILD &

YOUNG, 1993), a Escala de Sentido de Domínio (Sense of Mastery) e questões sobre a

satisfação com a vida como medidas de “fatores de força intrínseca” em seu estudo com

descendentes mexicanas. Foram também investigadas variáveis consideradas como

“recursos externos”, como: renda, educação, emprego, número de pessoas dependentes

financeiramente, além de estado civil (independente de casamento legal) e se moravam

sozinhas ou com outras pessoas.

O processo de resiliência também foi investigado por Jang et al (2007) em um

estudo com 222 gêmeos monozigóticos e 184 dizigóticos, que testou a moderação de

A-8

influências ambientais e genéticas na relação entre traumas e o desenvolvimento de

sintomas de TEPT.

Hyman & Williams (2001) investigaram, em um estudo longitudinal, os

desfechos resilientes, definidos como a “competência diante da adversidade”, de 136

mulheres com história de abuso sexual na infância. Os autores consideraram que o

funcionamento resiliente seria composto de: bem-estar psicológico (medindo ausência

de TEPT e presença de auto-estima); boa saúde; relações interpessoais bem-sucedidas;

não terem tido história de prisão; e terem bem-estar econômico. A primeira avaliação

foi feita no início da década de 70 a respeito das experiências de abuso. Cerca de quinze

anos depois, as mesmas

meninas, agora com 18 a 31 anos, foram reentrevistadas, com o

objetivo de investigar quais fatores e mecanismos que prediziam o seu funcionamento

competente na segunda avaliação.

Por fim, Johnson et al (2007) estudaram o efeito de sintomas de TEPT no

agravamento da perda de recursos (material, de energia, de trabalho, interpessoal e

familiar) – compreendida como fatores promotores de resiliência) - em um estudo

prospectivo com 225 mulheres com história de abuso interpessoal.

Discussão:

Através dessa revisão, podemos observar o quanto ainda é recente o estudo da

relação entre esses conceitos, visto que os artigos descritos foram todos publicados a

partir de 1993. Também observamos que o número de publicações cresceu muito nos

últimos dois anos, o que fica evidente, por exemplo, na lista de artigos obtida na busca

na Base ISI, onde quase a metade deles foi publicada a partir de 2006. A novidade do

tema parece, no entanto, trazer uma heterogeneidade na definição de resiliência na sua

relação com TEPT e a violência urbana e/ou íntima. Os diferentes autores usaram o

A-9

termo ora para definir um desfecho de adaptação positiva ou de saúde mental, ora como

sinônimo de fatores de proteção, às vezes intrínseco, às vezes ambiental; outras vezes, a

resiliência foi investigada como variável mediadora entre um fator de risco (p.ex abuso

infantil) e um desfecho negativo (p.ex TEPT). Outros avaliaram a influência da

interação de fatores individuais e ambientais nesse processo de resiliência.

Dentre os estudos que utilizaram medidas relacionadas ao construto de

resiliência, apoio social percebido foi a variável mais investigada, considerada por

alguns autores como “fator de resiliência”.

Outras variáveis consideradas medidas relacionadas ao construto de resiliência

foram: controle interno (locus de controle); auto-eficácia; medida de teste de realidade e

relações objetais; auto-estima; coping religioso; conexão com a escola; ligação parental

e funcionamento adaptativo.

Os estudos que utilizaram “Escalas de Resiliência” procuraram associar seus

escores com menores níveis de sintomas de TEPT.

É compreensível a heterogeneidade dos estudos sobre a resiliência visto que,

como defendem alguns autores, a resiliência não é uma qualidade única. Portanto, seria

uma abordagem falaciosa a sua mensuração como um traço observável, através de

questionários ou entrevistas, ao invés de se basear em uma inferência a partir de algum

tipo de interação abordada (RUTTER, 2006).

Breno et al (2007) assinalam

que também a relação entre os “escores de

resiliência”, quando medidos por auto-relatos e pela presença/ausência de

sintomatologia, não é inteiramente clara.

Norris et al (2008) observam que o valor científico da resiliência não repousa

nela ser facilmente capturada e quantificada, mas na possibilidade desse construto levar

a novas hipóteses sobre as características e relações entre estressores, capacidades

A-10

adaptativas e bem-estar. Como uma analogia a essa observação, o autor se utiliza de

outra metáfora da física: apesar de não existir nenhuma variável chamada “relatividade”

na Teoria da Relatividade de Einstein, essa teoria levou a hipóteses revolucionárias

entre energia, massa e velocidade da luz.

A maior parte dos estudos revisados apresenta desenho do tipo seccional, em que

as variáveis são mensuradas na mesma ocasião. Ao serem aferidas ao mesmo tempo,

nem sempre é possível inferir causalidade, dada a impossibilidade de se estabelecer uma

seqüência temporal entre as variáveis. Um exemplo diz respeito à associação entre

baixo apoio social e gravidade de TEPT. Parece plausível que tanto baixo apoio social

possa levar a TEPT, quanto a presença desse transtorno possa ter como conseqüências

um maior isolamento social, ou uma menor satisfação com o apoio percebido. Bradley

(2005) mostrou a atenuação da relação entre variáveis de abuso e TEPT, na presença da

variável mediadora apoio social, mas também a atenuação da correlação entre abuso e

apoio, na presença da mediadora TEPT, sugerindo que essas variáveis tendem a ser

recíprocas, podendo se afetar mutuamente de forma cíclica.

Com apenas uma exceção, os estudos revisados foram conduzidos

nos EUA,

com populações específicas, com amostras de conveniência ou com amostras aleatórias

com baixas taxas de resposta, comprometendo a generalização de seus resultados.

Especificamente sobre as reações às violências urbanas e íntimas, alguns

estudos, como os conduzidos por Connor (2003) e Davidson (2005), não as separaram

dos demais tipos (por exemplo, terrorismo, e eventos de guerra), em que pese

investigarem essas duas formas de violência. Um desses inquéritos foi conduzido em

outubro de 2001, isto é, cerca de um mês após os atentados de 11 de setembro, e pode,

por isso, retratar uma situação bastante específica da população.

A-11

Conclusão:

Apesar do expressivo aumento do número de artigos sobre o tema nos últimos

anos, o estudo da resiliência junto ao transtorno de estresse após violência urbana e/ou

íntima ainda é recente e necessita ser mais bem explorado. Dada a abrangência do

construto, é compreensível a heterogeneidade na sua operacionalização, o que, no

entanto, compromete a comparação dos achados de estudos conduzidos em contextos

distintos.

Referências:

Agaibi, C. E. & Wilson, J. P. (2005). Trauma, PTSD, and resilience: a review of

the literature. Trauma Violence Abuse, 6, 195-216.

Assis, S. G., Pesce R.P., & Avanci, J. Q. (2006). Resiliência enfatizando a

proteção dos adolescentes. Porto Alegre: Artmed.

Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience - Have we

underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American

Psychologist, 59, 20-28.

Bonanno, G. A. (2005). Resilience in the face of potential trauma. Current

Directions in Psychological Science, 14, 135-138.

Bradley, R., Schwartz, A. C., & Kaslow, N. J. (2005). Posttraumatic stress

disorder symptoms among low-income, African American women with a history of

intimate partner violence and suicidal behaviors: self-esteem, social support, and

religious coping. J.Trauma Stress, 18, 685-696.

A-12

Breno, A. L. & Galupo, M. P. (2007). Sexual abuse histories of young women in

the U.S. child welfare system: a focus on Trauma-related beliefs and resilience. J.Child

Sex Abus., 16, 97-113.

Coker, A. L., Weston, R., Creson, D. L., Justice, B., & Blakeney, P. (2005).

PTSD symptoms among men and women survivors of intimate partner violence: the

role of risk and protective factors. Violence Vict., 20, 625-643.

Connor, K. M. & Davidson, J. R. (2003). Development of a new resilience scale:

the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depress.Anxiety., 18, 76-82.

Davidson, J. R. T., Connor, K. M., & Lee, L. C. (2005). Beliefs in karma and

reincarnation among survivors of violent trauma - A community survey. Social

Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 40, 120-125.

de Souza, M. & Ceverny, C. (2006). Resiliência Psicológica: Revisão da

Literatura e Análise da Produção Científica. Revista Interamericana de Psicologia 40[1],

119-126.

Dougall, A. L., Ursano, R. J., Posluszny, D. M., Fullerton, C. S., & Baum, A.

(2001). Predictors of posttraumatic stress among victims of motor vehicle accidents.

Psychosom.Med., 63, 402-411.

Heilemann, M. S. V., Kury, F. S., & Lee, K. A. (2005). Trauma and

Posttraumatic stress disorder symptoms among low income women of Mexican descent

in the United States. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 665-672.

Hyman, B. & Williams, L. (2001). Resilience among women survivors of child

sexual abuse. Affilia-Journal of Women and Social Work, 16, 198-219.

A-13

Hyman, S. M., Gold, S. N., & Cott, M. A. (2003). Forms of social support that

moderate PTSD in childhood sexual abuse survivors. Journal of Family Violence, 18,

295-300.

Jang, K. L., Taylor, S., Stein, M. B., & Yamagata, S. (2007). Trauma exposure

and stress response: exploration of mechanisms of cause and effect.

Twin.Res.Hum.Genet., 10, 564-572.

Johnson, D. M., Palmieri, P. A., Jackson, A. P., & Hobfoll, S. E. (2007).

Emotional numbing weakens abused inner-city women's resiliency resources. J.Trauma

Stress, 20, 197-206.

Junqueira, M. & Deslandes, S. (2003). Resiliência e maus-tratos à criança.

Cadernos de Saúde Pública 19[1], 227-235.

Katerndahl, D., Burge, S., & Kellogg, N. (2005). Predictors of development of

adult psychopathology in female victims of childhood sexual abuse. J.Nerv.Ment.Dis.,

193, 258-264.

Luthar, S. S., Cicchetti, D., & Becker, B. (2000). The construct of resilience: a

critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev., 71, 543-562.

Marmar, C. R., McCaslin, S. E., Metzler, T. J., Best, S., Weiss, D. S., Fagan, J.

et al. (2006). Predictors of posttraumatic stress in police and other first responders.

Ann.N.Y.Acad.Sci., 1071, 1-18.

Nicholls, P. J., Abraham, K., Connor, K. M., Ross, J., & Davidson, J. R. T.

(2006). Trauma and posttraumatic stress in users of the Anxiety Disorders Association

of America Web site. Comprehensive Psychiatry, 47, 30-34.

A-14

Norris, F. H., Stevens, S. P., Pfefferbaum, B., Wyche, K. F., & Pfefferbaum, R.

L. (2008). Community resilience as a metaphor, theory, set of capacities, and strategy

for disaster readiness. Am.J Community Psychol, 41, 127-150.

Ozer, E. J. (2005). The impact of violence on urban adolescents: Longitudinal

effects of perceived school connection and family support. Journal of Adolescent

Research, 20, 167-192.

Regehr, C., Hill, J., & Clancy, G. D. (2000). Individual predictors of traumatic

reactions in firefighters. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 333-339.

Rosenthal, S., Feiring, C., & Taska, L. (2003). Emotional support and

adjustment over a year's time following sexual abuse discovery. Child Abuse & Neglect,

27, 641-661.

Rutter, M. (1993). Resilience: some conceptual considerations.

J.Adolesc.Health, 14, 626.

Rutter, M. (2006). Implications of resilience concepts for scientific

understanding. Ann.N.Y.Acad.Sci., 1094, 1-12.

Schumm, J. A., Briggs-Phillips, M., & Hobfoll, S. E. (2006). Cumulative

interpersonal traumas and social support as risk and resiliency factors in predicting

PTSD and depression among inner-city women. J.Trauma Stress, 19, 825-836.

Voges, M. A. & Romney, D. M. (2003). Risk and resiliency factors in

posttraumatic stress disorder. Ann.Gen.Hosp.Psychiatry, 2, 4.

Wagnild, G. M. & Young, H. M. (1993). Development and psychometric

evaluation of the Resilience Scale. J Nurs.Meas., 1, 165-178.

A-15

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos.

439 estudos:

221 Base ISI

+ 75 (novos) Medline

+ 120 (novos) Base PILOTS

+ 23 (novos) LILACS

Excluídos pelo Título ou

Abstract

estudos não-epidemiológicos,

estudos experimentais, estudos

com crianças, estudos com

eventos traumáticos não-

violentos e com eventos

violentos não-relacionados à

violência urbana ou íntima

32 artigos

Excluídos pela leitura

dos artigos completos:

estudos que não

pesquisavam TEPT ou

eventos relacionados à

violência urbana e/ou

íntima

18 artigos

estudos observacionais sobre resiliência e TEPT e que incluíam

eventos relacionados à violência íntima e/ou urbana.

A-16

Quadro 1. Características dos estudos observacionais sobre resiliência e TEPT que incluíram adolescentes e/ou adultos vítimas de violência

íntima e/ou urbana.

Estudo População

(N)

Objetivo Desenho Avaliação da

resiliência

Adesão ao estudo Principais resultados

Astin & Foy

(1993)

EUA

53 mulheres

espancadas

Investigar os fatores

associados ao

desenvolvimento de

TEPT.

Estudo

Seccional

Fatores

relacionados à

resiliência:

Apoio social

(Social Support

Questionnaire);

Religiosidade

(Age Universal

Religious

Orientation

Scale)

Amostra de

conveniência.

• 43% da variação na

sintomatologia de TEPT

explicada pela gravidade

de exposição, pelo tempo

decorrido da agressão,

pela disponibilidade de

apoio social, por eventos

de vida concomitantes,

pela religiosidade

intrínseca e por histórico

de estressores familiares

durante o

desenvolvimento.

Dougall et

al.

(2001)

EUA

115 vítimas

de acidente

automobilísti

Investigar os

preditores de TEPT.

Estudo de

coorte.

Disponibilidade

de apoio social;

percepção de

controle pessoal;

estilos de

enfrentamento

(Ways of Coping

Inventory);

44% dos

candidatos

elegíveis

concordaram em

participar.

Desses, 61%

completaram as

entrevistas no 12º.

mês de

acompanhamento.

• O estilo de enfrentamento

de “pensamento desejoso”

(wishful thinking) foi

preditor de sintomas

crônicos de TEPT.

A-17

Marmar et al

(2006)

EUA

723 policiais

Estudar os

“preditores” de

sintomas de TEPT.

Estudo

Seccional

“Recursos atuais

e ambiente”:

Estratégias de

enfrentamento

(Ways of Coping

Scale) e

apoio social

(Sources of

Support Scale).

97% da amostra

inicial (N=747)

tiveram dados

completos para o

modelo de

regressão final.

• Estratégias de

enfrentamento mais

voltadas para a resolução

de problemas e menores

níveis de apoio social

foram associados a

maiores sintomas de

TEPT.

Katerndahl et

al (2005)

EUA

90 mulheres

com história

de abuso

sexual na

infância.

Estudar os fatores

associados à

ausência de

psicopatologia

(TEPT; transtorno

depressivo maior,

suicídio, transtorno

de pânico,

agorafobia,

transtorno de uso de

substância, bulimia e

transtorno de

personalidade

borderline).

Estudo

Seccional

variáveis de

ligação parental

e ambiente

familiar

(Parental

Bonding

Instrument e

Family-of-Origin

Questionnaire)

como preditoras

de ausência de

psicopatologia

Amostra de

conveniência.

• preditores de saúde

mental: alto nível sócio-

econômico; ausência de

abuso de álcool na família;

menor freqüência de abuso

e menor número de

perpetradores do abuso.

• História de violência da

mãe contra o pai, de abuso

de substância dentro de

casa e superproteção

foram associadas a

transtornos mentais.

A-18

Ozer et al

(2005)

EUA

115

adolescentes

de sétima a

oitava série

Avaliar o impacto da

violência e o

possível efeito

protetor do apoio

social familiar e da

conexão com a

escola contra o

desenvolvimento de

sintomas de estresse

pós-traumático,

depressão e

agressividade.

Estudo de

Coorte

Apoio social

(Social Support

Microsystem

Scale); conexão

com a escola

(School

Conection Scale)

64% participaram

da segunda fase

• Sentimento de maior

conexão com a escola foi

protetor contra o aumento

de ansiedade, a

perpetuação de violência e

a queda no funcionamento.

• Apoio familiar foi protetor

em relação à perpetuação

da violência e a sintomas

depressivos.

Regehr et al

(2000)

Austrália

164

bombeiros

expostos a

eventos

trágicos em

serviço

Investigar história de

trauma e TEPT e o

possível efeito

protetor de fatores

individuais

(entendidos também

como resultado das

experiências do

início da vida) e de

apoio social.

Estudo

Seccional

fatores

individuais

relacionados à

resiliência:

Índice de

Controle Interno;

a Escala de Auto-

Eficácia; e o

Inventário de

Teste de

Realidade e de

Relações Objetais

de Bell;

e apoio social

percebido.

85% de taxa de

resposta

• Controle interno e auto-

eficácia se associaram

negativamente com

depressão;

• Expostos a eventos

traumáticos com níveis

mais altos de controle

interno;

• Mais fortes preditores de

depressão foram

insegurança e apoio

percebido no trabalho;

• Mais forte preditor de

gravidade de sintomas de

TEPT foram insegurança e

alienação a outros.

A-19

Coker et al.

(2005)

EUA

185 homens e

369 mulheres

vítimas de

violência

íntima pelo

parceiro

Estudar fatores

associados ao

desenvolvimento de

sintomas moderados

a graves TEPT.

Estudo

Seccional

variáveis proxy

de apoio social e

ambiental como

fatores de

resiliência:

escolaridade;

renda; seguro de

saúde privado;

emprego e estado

civil atual

Todas as vítimas

de violência em

um estudo de base

populacional,

com 72% de

resposta para as

mulheres e 69%

para os homens.

• Dos indicadores sociais e

ambientais ser casado, o

parceiro estar empregado,

e a mais alta escolaridade

foram associados a menor

gravidade de TEPT para

ambos os sexos.

• Maior renda e seguro

privado de saúde foi

associado a menor

gravidade de TEPT para as

mulheres.

Rosenthal et

al (2003)

EUA

147 vítimas

de abuso

sexual

(dessas, 64

eram

adolescentes.

As demais

eram

crianças)

Investigar a relação

da satisfação com o

apoio social de

familiares e amigos

com níveis de

estresse pós-

traumático e de

ajustamento

psicossocial.

Estudo de

coorte

Satisfação com o

apoio social

(escala My

Family and

Friends)

82% dos

contatados

concordaram em

participar

e, desses, 92%

foram

reentrevistados.

• Nos adolescentes, após um

ano, pior satisfação com

cuidadores e maior com os

amigos.

• Insatisfação com o apoio

dos cuidadores foi

relacionada a piores níveis

de ajustamento.

• Maior satisfação com os

amigos foi relacionada a

maior nível de depressão e

de baixa auto-estima, mas

a menor nível de

ansiedade sexual.

A-20

Schumm et

al (2006)

EUA

777 mulheres

recrutadas de

duas clínicas

obstétricas.

Avaliar a moderação

do apoio social na

relação entre

violência sexual e

desenvolvimento de

TEPT e humor

deprimido.

Estudo

seccional

apoio social

percebido (Social

Provisions Scale)

Cerca de 80%

• História de violência

sexual associada a maior

probabilidade de apoio

social abaixo da média;

• apoio social abaixo da

média associado a alto-

risco para depressão;

• apoio social acima da

média predisse menor

gravidade de TEPT entre

mulheres revitimizadas.

Bradley et al

(2005)

EUA

134 mulheres

afro-

americanas

com história

de violência

íntima e

comportamen

to suicida

Investigar a relação

entre auto-estima

apoio social e coping

religioso com

sintomas de TEPT.

Estudo

Seccional

auto-estima

(Taylor Self-

esteem Scale),

apoio social

(Multidimensiona

l Profile of Social

Support); e

coping religioso

(Brief Coping

Activities Scale)

De 146 mulheres

referidas pelo

hospital, duas

foram excluídas e

dez não foram

entrevistadas

• auto-estima e coping

religioso negativo

pareceram mediadoras da

relação abuso e TEPT.

• TEPT pareceu mediadora

das relações abuso e auto-

estima e abuso e coping

religioso.

• A relação entre essas

variáveis parecem

recíprocas, afetando-se

mutuamente de forma

cíclica.

A-21

Hyman et al

(2003)

EUA

172 mulheres

vítimas de

abuso sexual

infantil.

Especificar o tipo de

apoio social que

atenuaria o

desenvolvimento de

TEPT entre vítimas

de abuso sexual

infantil.

Estudo

seccional

apoio social

(escala

Interpersonal

Support

Evaluation List)

9 excluídas de um

grupo inicial de

181 mulheres

procurando

atendimento

psicoterápico

• percepção de que outros

valorizam o indivíduo e de

que estão disponíveis para

conversar e aconselhar

sobre os problemas

predisse menores níveis de

sintomas de TEPT

Connor et al

(2003)

EUA

648

indivíduos

com trauma

violento

Relacionar os

escores de resiliência

com a auto-avaliação

do estado de saúde e

com a gravidade de

sintomas de TEPT

Estudo

Seccional

Escala de

Resiliência de

Connor-

Davidson

56% concordaram

em participar, e,

desses, 72%

responderam o

inquérito

• Maiores escores na escala

de resiliência e mais forte

crença espiritual

associados a melhor auto-

avaliação do estado de

saúde.

• maiores escores na escala

de resiliência associados a

menores graus de sintomas

de TEPT

Davidson et

al (2005)

EUA

1969

indivíduos

com trauma

violento

(769 +648)

Investigar a relação

de crenças

espirituais de

“carma” e de

reencarnação com os

escores de resiliência

e TEPT

Estudo

Seccional

Escala de

Resiliência de

Connor-

Davidson

62% no primeiro

grupo

40% no segundo

• crenças admitidas por 5%

da amostra (com mais

experiências traumáticas e

maior gravidade de

TEPT).

• Não foi evidenciada

associação significativa

com o “escore de

resiliência”.

A-22

Nicholls et

al(2006)

EUA

1158

indivíduos

Investigar história de

trauma e TEPT.

Examinar as

diferenças entre

indivíduos com e

sem TEPT e explorar

fatores associados a

esse diagnóstico.

Estudo

Seccional

Escala de

Resiliência de

Connor-Davidson

recrutamento de

duração de

quatro meses em

website com 5

milhões de

visitantes

• Fatores associados com

TEPT: morte ou doença de

ente querido; história de

incesto, estupro ou abuso

físico; menor idade; menor

renda; desemprego;

aumento de cuidados de

saúde; insatisfação com a

medicação; sintomas

depressivos e mais baixo

“escore de resiliência”

Heilemann et

al (2005)

EUA

315 mulheres

de origem

Mexicana

Comparar as

experiências de

trauma e de

gravidade de estresse

pós-traumático

dentre as diferentes

gerações de

descendentes

Estudo

Seccional

“fatores de força

intrínseca”: a

Escala de

Resiliência

(Wagnild &

Young, 1993), a

Escala de Sentido

de Domínio (Sense

of Mastery) e

questões sobre a

satisfação com a

vida e

“recursos externos”

sociodemográficos

Amostra de

conveniência

• baixo potencial de

resiliência e baixos níveis

de Sensação de Domínio e

de satisfação com a vida

explicavam mais a

variação nos sintomas de

TEPT do que a falta de

recursos externos ou a

existência de fatores de

risco

A-23

Hyman &

Williams

(2001)

EUA

136 mulheres

com história

de abuso

sexual na

infância

Investigar os

desfechos resilientes

de mulheres com

história de abuso

sexual na infância.

Estudo de

coorte

Competência

diante da

adversidade

definida por:

auto-estima (Self-

esteem Scale of the

Middlesex Hospital

Questionnaire);

ausência de

sintomas de

estresse pós-

traumático; boa

saúde; relações

interpessoais bem-

sucedidas; bem-

estar econômico e

ausência de

histórico de prisão.

de todas as 206

vítimas de abuso

sexual de uma

cidade entre os

anos de 1973 e

1975, 136 foram

reentrevistadas

cerca de 15 anos

depois.

• Prevalência de 29% de

bom funcionamento.

• Predisseram um desfecho

resiliente: ter crescido

em uma família estável;

não ter experimentado

incesto; não ter sido

utilizada força física.

• como parte do abuso;

não ter sido presa na

juventude; ter se

graduado no ensino

médio e não ter sido

revitimizada quando

adulta.

Jang et al

(2007)

EUA

222 gêmeos

monozigótico

s e 184

dizigóticos

todos com

história de

eventos

traumáticos

Testar a moderação

de influências

ambientais e

genéticas na relação

entre traumas e o

desenvolvimento de

sintomas de TEPT

Estudo

Seccional

Fatores genéticos

(investigados

através da

similaridade entre

gêmeos) como

prováveis fatores

de resiliência

Amostra de

conveniência.

• No caso de violência

não-interpessoal:

sintomas de TEPT

afetados diretamente por

fatores ambientais;

• No caso de violência

interpessoal: sintomas de

TEPT diretamente

afetados por fatores

genéticos e ambientais

não-compartilhados;

A-24

• Fatores Genéticos se

tornavam menos

importante acima de três

ou quatro tipos diferentes

de trauma.

Johnson et al

(2007)

EUA

225 mulheres

com história

de abuso

interpessoal

(físico ou

sexual), na

infância ou

vida adulta.

Investigar o impacto

dos sintomas de

TEPT na perda

futura de recursos.

Estudo de

coorte.

Como “perda de

recursos” (de

fatores promotores

de resiliência):

perda material, de

energia, de

trabalho,

interpessoal e de

recursos familiares

(Conservation of

Resource-

Evaluation).

57% (de um

grupo de 394

mulheres com

história de abuso)

completaram todo

o estudo

prospectivo.

• Sintomas de TEPT na

primeira avaliação

contribuiu

significativamente para a

perda de recursos após 6

meses, mesmo após o

controle pelas variáveis

de comprometimento

prévio dos recursos e de

depressão.

• Entorpecimento

emocional foi a

dimensão de TEPT mais

associada à perda futura

de recursos (materiais, de

trabalho, interpessoais e

familiares).

8 – SEGUNDO ARTIGO.

ESTUDO

ROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA

SCALA DE

ESILIÊNCIA

–

UMA

EVISÃO SISTEMÁTICA

B-1

ROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA

SCALA DE

ESILIÊNCIA

–

UMA

EVISÃO SISTEMÁTICA

Vilete, LMP; Coutinho, ESF & Figueira, ILV.

Resumo

Introdução: A resiliência é entendida, atualmente, como o processo dinâmico entre fatores de

risco e de proteção que levam a superação das adversidades. Tal construto vem sendo estudado em

diferentes populações com o auxílio de instrumentos padronizados. O presente estudo pretende revisar, de

modo sistemático, as propriedades psicométricas das diferentes versões da Escala de Resiliência

elaborada por Wagnild & Young.

Métodos: Busca nas bases de dados MEDLINE; LILACS; ISI e PILOTS de artigos que

investiguem as propriedades psicométricas das versões da Escala de Resiliência.

Resultados: Dezessete artigos estudaram, em algum aspecto, o desempenho das suas versões em

Inglês (original), em Russo, em Espanhol, em Sueco, em Alemão e em Português. Todos obtiveram bons

coeficientes de consistência interna (α de Cronbach em torno de 0,85) e apoiaram a validade de construto

da escala, sugerindo correlações positivas com medidas de bem-estar e adaptação positiva e, correlações

inversas com medidas de transtornos mentais e violência. O estudo da estabilidade temporal das outras

versões mereceria maior aprofundamento, embora a da versão em Português tenha se mostrado boa

(CCIC= 0,75). Os dados sobre sua dimensionalidade são pouco conclusivos e de difícil comparação, pelas

diferentes metodologias utilizadas.

Conclusão: A Escala de Resiliência, amplamente aplicada, vem demonstrando boas

propriedades psicométricas em suas diferentes versões e pode ser considerada um instrumento de grande

contribuição na ampliação do conhecimento sobre esse construto.

Descritores: Validade, confiabilidade, resiliência, escala, revisão

Abstract

Introduction: Resilience is currently defined as a dynamic process between risk and protective

factors that allows overcoming adversities. Factors related to resilience have been studied with the aid of

standardized instruments. The current study aims to systematically review the psychometric properties of

the different versions of the Resilience Scale elaborated by Wagnild & Young.

Methods: The methodology was based on a search in the MEDLINE, LILACS, ISI, and PILOTS

databases.

Results: Seventeen articles studied the scale’s performance in at least some aspect of its versions

in English (original), Russian, Spanish, Swedish, German, and Portuguese. All obtained good internal

consistency coefficients (Cronbach’s α of around 0.85) and supported the scale’s concurrent validity.

More in-depth investigation is recommended on the temporal stability of the other versions, although the

Portuguese version proved good, with intraclass correlation coefficient (ICC) equal to 0.75. Data on its

dimensionality are not very conclusive.

B-2

Conclusion: The Resilience Scale is widely used and has shown good psychometric properties in

its different versions and can be considered a useful instrument for expanding knowledge on what help

people to overcome adversities.

Key-words: Validity, reliability, resilience, scale, review.

Introdução:

Ao longo de suas vidas, muitos indivíduos enfrentam circunstâncias adversas e

potencialmente traumáticas. Até muito recentemente, acreditava-se ser incomum a

capacidade de um indivíduo reagir, de forma positiva, a uma perda ou a um trauma.

Essa capacidade poderia até ser considerada uma resposta patológica em determinadas

circunstâncias. Essa crença se devia, sobretudo, ao fato do conhecimento sobre as

reações aos eventos traumáticos estar baseado, quase que exclusivamente, em estudos

com indivíduos que desenvolviam transtornos mentais relevantes e que solicitavam

tratamento

Hoje, reconhece-se que muitas pessoas expostas a uma situação traumática

mantém uma trajetória de funcionamento saudável, depois de experimentar tão-somente

um distúrbio leve, e de curta duração

. O crescente interesse em se estudar não apenas

os processos de adoecimento e os fatores de risco para os transtornos mentais

relacionados ao trauma, mas também os desfechos positivos e os fatores protetores que

contribuem para que os indivíduos superem as adversidades vem ampliando o foco para

o qual, tradicionalmente, a Psiquiatria e a Psicologia estavam voltadas

4;5

É nesse contexto que o conceito de resiliência vem sendo estudado e

reformulado ao longo das últimas quatro décadas. Ainda não observamos consenso

sobre sua definição. Algumas vezes, a expressão é utilizada como sinônimo de fator de

proteção

; outras vezes, é definida como uma qualidade do caráter do indivíduo

, ou

uma característica positiva da personalidade que facilita a adaptação individual

Encontramos, ainda, a utilização do termo para descrever a adaptação positiva apesar da

B-3

adversidade

. Apesar dessa falta de consenso, hoje, o conceito de resiliência vem se

revestindo de uma maior complexidade, ao ser entendido não mais como um atributo

pessoal que levaria o indivíduo ao sucesso, mas como um “processo dinâmico que

envolve a interação entre processos sociais e intrapsíquicos de risco e de proteção”

(ASSIS, 2006: p.19).

Algumas características dos indivíduos resilientes vêm sendo descritas na

literatura, como: a visão da mudança e do estresse como um desafio ou oportunidade; o

reconhecimento dos limites do controle que pode ser exercido sobre as situações; a

capacidade de atrair o apoio de outras pessoas e a sensação de vinculação a elas; o senso

de humor; o otimismo; a paciência e a tolerância frente ao afeto negativo

Existem alguns instrumentos de autopreenchimento que pretendem medir esse

construto como: a Resilience Scale

; a Resilience Scale for Adults (RSA)

; a

Adolescent Resilience Scale (ARS)

e a Connor-Davidson Resilience Scale (CD-

RISC)

Uma revisão sistemática, conduzida por Ahern et al (2006)

, comparando as

propriedades psicométricas de seis escalas que pretendem medir resiliência, concluiu ser

a Resilience Scale

a mais apropriada para o uso com adolescentes e a mais utilizada,

até o momento, em estudos conduzidos com diversas faixas etárias.

A Escala de Resiliência, elaborada por Wagnild & Young

, é constituída de 25

itens com gradação de resposta de 1 (Discordo) até 7 (Concordo) para cada item. Os

escores da escala oscilam, assim, de 25 a 175 pontos, com valores altos indicando

elevada resiliência.

O presente estudo pretende revisar, de maneira sistemática, as propriedades

psicométricas das diferentes versões da Escala de Resiliência.

B-4

Metodologia:

Estratégia de Busca e Critério de Revisão.

A revisão considerou todos os estudos que investigaram as propriedades

psicométricas da Escala de Resiliência

e de suas diferentes versões.

Foram utilizadas as seguintes bases de dados, cobrindo os respectivos períodos:

MEDLINE (1950-2007); ISI (1945-2007); LILACS (1982-2007) e PILOTS (1960-

2007) (base de dados do National Center for PTSD – USA), com a pesquisa da

expressão “Resilience Scale”, concluída em 06/08/2007.

Na base LILACS, em virtude de não ter sido encontrado nenhum estudo através

dessa estratégia, foram feitas as buscas dos seguintes termos: resiliência AND escala$;

resiliência AND questionário$; resiliência AND instrumentos; e seus equivalentes em

inglês e espanhol.

Na base MEDLINE, para cada artigo listado na busca inicial, surgem novas

listas de artigos relacionados aos primeiros. Nessa base de dados, a pesquisa também foi

ampliada através da leitura dos títulos e resumos dos artigos relacionados àqueles que

versavam sobre as propriedades psicométricas da escala e que foram primeiramente

identificados pela busca.

Todos os artigos foram selecionados através da leitura de seus títulos e resumos,

com a solicitação do texto completo daqueles que se referiam ao estudo das

propriedades psicométricas de qualquer versão da Escala de Resiliência. Não houve

restrição de idioma.

A busca foi concluída com a pesquisa das referências bibliográficas citadas

nesses artigos completos.

B-5

Os dados foram extraídos por um pesquisador com o auxílio de um formulário

elaborado para resumir as informações sobre as características dos estudos, as

propriedades psicométricas analisadas e as metodologias utilizadas.

Resultados:

A busca identificou, ao todo, 57 artigos (veja figura1). Foram excluídos, pela

leitura dos resumos, aqueles que versavam sobre outras escalas de resiliência, e um

artigo de revisão sobre as várias escalas que pretendem medir esse construto. Após essa

primeira exclusão, restaram 23 artigos referentes especificamente a Escala de

Resiliência, e, dentre esses, oito tinham como o objetivo principal o estudo das

propriedades psicométricas de suas diferentes versões. Foram encontrados, além do

estudo sobre a versão original em Inglês

, estudos sobre as versões para o Espanhol

para o Russo

, para o Sueco

, para o Português

, e para o Alemão

18;19

A partir da leitura das referências desses artigos selecionados, foram encontrados

outros nove artigos que, embora não tivessem como objetivo principal o estudo das

propriedades psicométricas da Escala de Resiliência, calcularam nas respectivas

amostras, a consistência interna do instrumento (α de Cronbach) e alguns também

estudaram a correlação da escala de resiliência com outras escalas. Assim, no total,

dezessete artigos foram incluídos na revisão.

A respeito de sua validade de conteúdo, a escala original foi desenvolvida a

partir de um estudo qualitativo com 24 mulheres que tiveram adaptação positiva após

uma adversidade. Os itens foram elaborados a partir de seus relatos e da revisão, na

literatura científica, sobre o conceito de resiliência. O instrumento foi pré-testado em

1988

B-6

Wagnild & Young, em um

artigo publicado em 1993

, citam os estudos

conduzidos até então que analisaram algumas propriedades psicométricas da versão

original da escala. Os autores também descrevem a condução de uma pesquisa com uma

população de 810 adultos, onde avaliam a consistência interna do instrumento, sua

validade de construto e sua dimensionalidade (ver quadro 1).

Todas essas pesquisas citadas por Wagnild nesse artigo de 1993 haviam sido

conduzidas predominantemente com mulheres adultas e idosas, com média de escore

sugerindo graus médio e alto de resiliência. Além disso, indicaram um bom

desempenho da escala com coeficientes de consistência interna (α de Cronbach) em

torno de 0,85. O único estudo que investigou também a confiabilidade teste-reteste da

versão original foi conduzido por Killien & Jarret em 1993

, e também sugeriu uma

estabilidade satisfatória com correlações variando de 0,67 a 0,84. Wagnild, ao citar o

estudo, não explicita o tipo de coeficiente utilizado e os dados do estudo são

provenientes de manuscrito não-publicado.

Estudos mais recentes, com amostras mais jovens, também evidenciaram uma

boa consistência interna da escala e médias de escores de resiliência igualmente

elevadas

20-22

, com menores valores de escore no estudo com jovens em situação de

rua

Quanto à validade de construto do instrumento original (ver quadro 2), todos

esses estudos apresentaram correlações estatisticamente significantes em sua maioria e

ocorreram na direção esperada, isto é, foram observadas correlações positivas entre a

Escala de Resiliência e medidas de bem-estar, satisfação com a vida, auto-estima e

saúde geral; e correlações negativas com medidas de estresse e depressão.

B-7

A análise fatorial conduzida pelos autores da escala em 1993, sugeriu a

existência de dois fatores, denominados por eles de “Competência Pessoal” e de

“Aceitação de Si e da Vida”.

Já quanto as diferentes versões da Escala de Resiliência, elaboradas para serem

utilizadas em contextos sócio-culturais distintos, essas foram aplicadas em populações

compostas mais equilibradamente por homens e mulheres e com indivíduos de diversas

faixas etárias, desde adolescentes até idosos (ver quadro 3).

Nos estudos das versões em Espanhol e Português

14;17

, foi mencionada a

preocupação quanto à análise da validade de conteúdo da escala no atual contexto em

que seria utilizada, tendo a escala sido submetida à avaliação de especialistas.

Embora as metodologias de adaptação transcultural utilizadas para o

desenvolvimento das versões tenham sido diversas, com um maior ou menor rigor

nesses processos, em todos eles foram realizadas, pelo menos, uma tradução e

retradução, com preocupação com a equivalência semântica dos itens.

Salvo no estudo realizado com mulheres mexicanas, onde observamos maior

amplitude dos escores da escala, com valores a partir de 29, em todos os outros os

escores variaram de valores que sugeriam grau médio a alto grau de resiliência.

Em algumas versões

14;15

(Heileman, 2003 e Aroian, 1997) foi observado um

melhor desempenho do instrumento, quando da exclusão de alguns itens. No caso da

versão em Espanhol, foram excluídos os itens 11 e 25 por apresentarem valores muito

baixos de correlação item-total (0,17 e 0,10, respectivamente). Com essa exclusão,

ocorreu um incremento na consistência interna da escala (agora com 23 itens e com α

de Cronbach igual a 0,93), sobretudo na dimensão de Aceitação da Vida (α=0,74) - que

na escala completa apresentava um valor baixo (α=0,68)

B-8

As demais versões apresentaram boa consistência interna, com valores de

α de

Cronbach variando de 0,80 a 0,93

15;17;23;24

Embora no estudo brasileiro, que analisou a confiabilidade teste-reteste do

instrumento, os valores de kappa ponderado calculados para cada item tenham variado

entre 0,16 a 0,53 - isto é, com grau de concordância variando de fraca a regular,

segundo a classificação de Landis & Koch

-, o escore final do instrumento mostrou

estabilidade satisfatória (CCI = 0,75)

. Já o coeficiente utilizado no estudo sueco

(Correlação de Pearson) para quantificar a reprodutibilidade da escala, não é apropriado

para esse fim, por não poder ser considerado uma medida de concordância.

Já no caso da versão para o Russo, foi feita a redução da escala para 12 itens por

ter sido essa versão reduzida a que obteve o melhor ajuste para uma solução de dois

fatores, tais como os sugeridos pela análise fatorial da escala original

(ver quadros 2 e

4).

A proposta inicial dos autores Wagnild & Young de que a escala de resiliência

fosse constituída por cinco dimensões características dos indivíduos resilientes

(equanimity; perseverance; self-reliance; meningfulness; aloneness) só foi confirmada,

através da análise fatorial, por um único estudo sueco

Nenhuma versão apoiou a mesma solução de dois fatores encontrada por

Wagnild para os 25 itens

14;15;17;23

. Em outro estudo da versão em Sueco

, apesar da

análise fatorial ter sugerido a bidimensionalidade da escala, observamos que os fatores

obtidos a partir das duas diferentes versões (original e em Sueco), diferem em alguns

itens. O mesmo ocorreu para a versão em espanhol de 23 itens, apesar de também ter

também sido sugerida a sua bidimensionalidade

Também foram estatisticamente significantes e na direção esperada, as

correlações entre as versões da escala de resiliência com outras medidas. Foram

B-9

observadas correlações positivas com medidas de satisfação com a vida, auto-estima,

self-efficacy, saúde geral, apoio social, coerência e supervisão familiar; e correlações

negativas com depressão, somatização, violência psicológica, “demandas da imigração”

e fadiga

14;15;17;18;23

(ver quadro 4).

No caso das versões em Alemão, a forma curta (de 11 itens) se mostrou tão útil

quanto a longa (de 25 itens), não sendo observada diferença clínica significativa

(diferença de médias; mediana e effect size) na aplicação destas.

Em um estudo Colombiano, a versão espanhola da escala completa com 25 itens

apresentou um coeficiente α de Cronbach de 0,90, também sugerindo uma boa

consistência interna

(Jaramillo-Velez et al, 2005).

Outros estudos, que utilizaram a escala de resiliência e que estimaram a

consistência interna do instrumento nas populações estudadas, obtiveram valores de α

de Cronbach variando entre 0,72 a 0,94.

20-23;26; 28-30

Discussão:

A Escala de Resiliência vem sendo amplamente aplicada, em diferentes

populações e contextos sócio-culturais. Pode-se dizer que, juntos, os estudos sobre as

propriedades psicométricas de suas diferentes versões abrangeram uma ampla variação

de faixas etárias. Pode-se dizer o mesmo quanto a sua utilização entre os sexos, apesar

do predomínio de mulheres nos estudos com a versão original.

Já no que diz respeito à escolaridade das populações estudadas, observamos um

predomínio de indivíduos com escolaridade variando de média a superior. Devemos

lembrar que mesmo o estudo com adolescentes brasileiros foi realizado no contexto

escolar (7ª. série do ensino fundamental pelo menos), e, portanto, seria importante

B-10

conhecermos também o desempenho da escala dentre indivíduos de menor escolaridade,

para garantir sua aplicabilidade na população geral.

Também observamos certa homogeneidade quanto à média dos escores da escala

nas diferentes populações, e quanto aos seus desvios-padrão - sobretudo nos estudos

com a versão original em Inglês. Há um claro predomínio de escores sugestivos de

média a elevada resiliência. Embora possamos esperar tal característica na população

geral, as estreitas amplitudes de escores observadas (salvo para o estudo com população

de origem Mexicana), sugerem a necessidade de estudos sobre o desempenho da escala

também dentre os indivíduos com “baixa resiliência”. É também importante lembrarmos

que a construção da escala, toda composta de itens com termos positivos, não favorece a

detecção de viéses de informação causados por um padrão monótono de resposta.

A consistência interna do instrumento original e de suas versões nos diferentes

estudos se manteve com valores considerados adequados para a utilização em pesquisa

(α de Cronbach em torno de 0,85).

Já os dados sobre a confiabilidade teste-reteste das versões são escassos e,

embora sugiram uma boa confiabilidade, apontam para a necessidade de uma maior

investigação dessa propriedade, com utilização de metodologia adequada (isto é, com

utilização de um coeficiente que possa analisar concordância, ao invés de indicar apenas

correlação).

No que diz respeito à validade de construto da escala, essa vem sendo apoiada

por todos os estudos que investigaram as correlações das diferentes versões com outras

medidas, reforçando a tese de que o conceito de resiliência se correlaciona,

positivamente, com medidas de bem-estar e adaptação positiva e, inversamente, com

medidas de transtornos mentais e violência.

B-11

Todos os estudos foram realizados com tamanhos amostrais adequados para

permitirem a obtenção de resultados estatisticamente significantes.

Já os dados referentes às análises fatoriais realizadas com a Escala de Resiliência

e suas versões não permitem a conclusão sobre sua dimensionalidade, com a obtenção

de um, dois, três ou cinco fatores nos diferentes estudos. A bidimensionalidade da

escala encontrada através da análise fatorial conduzida pelos autores da escala original,

também não foi confirmada pela maioria dos estudos. Assim, sugere-se que apenas o

escore geral da Escala de Resiliência seja utilizado, e que não sejam calculados os

escores de cada subescala nas versões em que essa bidimensionalidade não foi

comprovada. Devemos ressaltar que a utilização de metodologias diferentes na

condução das análises desses diferentes estudos (ora varimax – ortogonal-, ora oblimim

– oblíqua) dificulta a comparação dos resultados.

Como bem lembra Leite et al em artigo publicado em 2006, o desenvolvimento

de uma escala é um processo contínuo que nunca se completa. Propriedades como

validade e confiabilidade não são fixas, mas específicas do instrumento usado em uma

situação específica e com uma dada população

Conclusão:

A Escala de Resiliência vem se apresentando como um instrumento adequado

para utilização em populações heterogêneas. Os resultados apresentados sugerem que as

suas versões apresentam um bom desempenho nos diferentes contextos em que são

utilizadas, sobretudo no que diz respeito a sua consistência interna e a sua validade

concorrente. São necessários mais estudos sobre a sua estabilidade temporal, com

utilização de metodologia adequada. Também novas análises fatoriais em outras

B-12

populações podem nos ajudar a compreender a dimensionalidade desse construto, o que

ainda não parece bem esclarecido pelos estudos já conduzidos.

Referências:

(1) Wagnild GM, Young HM. Development and psychometric evaluation of the

Resilience Scale. Journal Of Nursing Measurement 1993; 1(2):165-178.

(2) Bonano G A. Loss, Trauma, and Human Resilience. Have we underestimated

Human Capacity to Thrive After Extremely Aversive Events? Am Psychologist

59[1], 20-28. 2004.

(3) Bonano G A. Resilience in the face of Potential Trauma. CURR DIR PSYCHOL

SCI 14[3], 135-138. 2005.

(4) Gable S L, Haidt J. What (and why) is positive psychology? REV GEN

PSYCHOL 9[2], 103-110. 2005.

(5) Seligman M E P, Csikszentmihalyi M. Positive Psychology. An Introduction.

Am Psychologist 55[1], 5-14. 2000.

(6) Voges MA, Romney DM. Risk and resiliency factors in posttraumatic stress

disorder. Ann Gen Hosp Psychiatry 2003; 2(1):4.

(7) Agaibi CE, Wilson JP. Trauma, PTSD, and resilience: a review of the literature.

Trauma Violence Abuse 2005; 6(3):195-216.

(8) Luthar SS, Cicchetti D, Becker B. The construct of resilience: a critical

evaluation and guidelines for future work. Child Dev 2000; 71(3):543-562.

(9) Assis S G, Pesce R P, Avanci J Q. Resiliência. Enfatizando a Proteção dos

Adolescentes. 144p. 2006. ArtMed.

(10) Connor KM, Davidson JR. Development of a new resilience scale: the Connor-

Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depress Anxiety 2003; 18(2):76-82.

(11) Friborg O, Hjemdal O, Rosenvinge J H, Martinussen M. A new rating scale for

adult resilience: what are the central protective resources behind healthy

adjustment? INT J METH PSYCH RES 12[2], 65-76. 2003.

(12) Oshio A, Kaneko H, Nagamine S, Nakaya M. Construct validity of the

adolescent resilience scale. Psychological Reports 2003; 93(3):1217-1222.

(13) Ahern NR, Kiehl EM, Sole ML, Byers J. A review of instruments measuring

resilience. Issues In Comprehensive Pediatric Nursing 29(2):103-125.

B-13

(14) Heilemann MV, Lee K, Kury FS. Psychometric properties of the Spanish

version of the Resilience Scale. Journal Of Nursing Measurement 2003;

11(1):61-72.

(15) Aroian KJ, Schappler-Morris N, Neary S, Spitzer A, Tran TV. Psychometric

evaluation of the Russian Language version of the Resilience Scale. Journal Of

Nursing Measurement 1997; 5(2):151-164.

(16) Nygren B, Randstrom KB, Lejonklou AK, Lundman B. Reliability and validity

of a Swedish language version of the Resilience Scale. Journal Of Nursing

Measurement 2004; 12(3):169-178.

(17) Pesce RP, Assis SG, Avanci JQ, Santos NC, Malaquias JV, Carvalhaes R.

Cross-cultural adaptation, reliability and validity of the resilience scale.

Cadernos De Saude Publica / Ministerio Da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz,

Escola Nacional De Saude Publica 21(2):436-448.

(18) Rohrig B, Schleussner C, Brix C, Strauss B. The Resilience Scale (RS): a

statistical comparison of the short and long version based on a patient

population. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 2006;

56(7):285-290.

(19) Schumacher J, Leppert K, Gunzelmann T, Strauss B, Brahler E. The resilience

scale - A questionnaire to assess resilience as a personality characteristic.

Zeitschrift fur Klinische Psychologie Psychiatrie und Psychotherapie 2005;

53(1):16-39.

(20) Black C, Ford-Gilboe M. Adolescent mothers: resilience, family health work

and health-promoting practices. Journal of Advanced Nursing 2004; 48(4):351-

360.

(21) Monteith B, Ford-Gilboe M. The Relationships Among Mother's Resilience,

Family Health Work, and Mother's Health-Promoting Lifestyle Practices in

Families with Preschool Children. Journal of Family Nursing 8[4], 383-407.

2002.

(22) Rew L, Taylor-Seehafer M, Thomas NY, Yockey RD. Correlates of resilience in

homeless adolescents. Journal Of Nursing Scholarship: An Official Publication

Of Sigma Theta Tau International Honor Society Of Nursing / Sigma Theta Tau

2001; 33(1):33-40.

(23) Nygren B, Alex L, Jonsen E, Gustafson Y, Norberg A, Lundman B. Resilience,

sense of coherence, purpose in life and self-transcendence in relation to

perceived physical and mental health among the oldest old. Aging & Mental

Health 2005; 9(4):354-362.

(24) Miller AM, Chandler PJ. Acculturation, resilience, and depression in midlife

women from the former soviet union. Nursing Research 51[1], 26-32. 2007.

B-14

(25) Landis JR, Koch CG. The measurement of the observer agreement for

categorical data. Biometrics 33, 159-174. 1977.

(26) Lundman B, Strandberg G, Eisemann M, Gustafson Y, Brulin C. Psychometric

properties of the Swedish version of Resilience Scale. Scand J Caring Sci 21,

229-237. 2007.

(27) Jaramillo-Velez D.E., Ospina-Munoz D.E., Cabarcas-Iglesias G, Humphreys J

(2005 )[Resilience, spirituality, distress and tactics for battered women's conflict

resolution]. Revista de Salud Publica (Bogota); 7(3):281-292.

(28) Christopher KA. Determinants of psychological well-being in Irish immigrants.

Western Journal Of Nursing Research 2000; 22(2):123-140.

(29) Humphreys J. Resilience in sheltered battered women. Issues In Mental Health

Nursing 2003; 24(2):137-152.

(30) Hunter A, Chandler G. Adolescent Resilience. Journal Of Nursing Scholarship

31[3], 243-247. 1999.

(31) Leite JC, Jerosch-Herold C, Song F. A systematic review of the psychometric

properties of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskelet

Disord 2006; 7:78.

B-15

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos.

57 Estudos

Excluídos estudos sobre

outras escalas de resiliência

23 estudos sobre a Escala de

Resiliência (Wagnild & Young)

Excluídos estudos

sem informação

sobre propriedades

psicométricas da

escala

17 estudos com pelo menos uma propriedade psicométrica da

Escala de Resiliência e de suas versões.

B-16

Quadro 1. Estudos sobre a Qualidade da Versão Original da Escala de Resiliência (em inglês e com 25 itens).

PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS ESTUDADAS ESTUDOS

TAMANHO

AMOSTRA

(n)

POPULAÇÃO

ESCORES DA AMOSTRA

Média (M), Desvio Padrão(DP) e

Amplitude(A)

Consistência Interna

Confiabilidade

teste-reteste

Wagnild & Young, 1988*

EUA

n= 39

100%: mulheres cônjuges e cuidadoras

de portadores de Alzheimer;

Idade: M= 71,5 anos

DP= +/- 7,9

M= 138,4

DP= 8,6

A= 90 – 175

α Cronbach = 0,85

Não realizada

Klass, 1989 *

n= 58

100%: mulheres estudantes graduadas.

Idade: M = 31,8 anos

DP = +/- 6,1

M= 139,1

DP= 14,5

A= 92 – 165

α Cronbach = 0,86

Não realizada

Cooley, 1990 *

n= 43

100% mulheres estudantes graduadas

Idade: M = 33,4 anos

DP = +/- 6,6

M= 138,8

DP = 14,1

A = 105 – 167

α Cronbach = 0,85

Não realizada

Killien & Jarret, 1993 *

n= 130

100% mulheres no pós-parto do primeiro

filho; Idade; M = 30,7 anos

(DP = sem informações)

M= 141,7

DP= 14,9

A= 101 – 172

α Cronbach = 0,90

Administração da escala durante a

gravidez e nos 1

; 4º. ; 8º. e 12º. meses

do pós-parto;

Correlações variando de 0,67 a 0,84

(não informa qual o coeficiente usado).

Wagnild & Young, 1991*

EUA

n= 43

Residentes de residências públicas;

83,7% mulheres

Idade: M= 73,4 anos

DP= +/- 11,7

M= 141,1

DP= 15,3

A= 114 – 167

α Cronbach = 0,76

Não realizada

B-17

Wagnild & Young, 1993

EUA

n= 810

Idade: 53-95 anos

M= 71,1 anos ;

62,3% mulheres;

66,2% com escolaridade maior do que o

ensino médio

M= 147,91

DP= 16,85

A= 75 – 175

α Cronbach = 0,91

Não realizada

Rew et al, 2001

USA

n= 59

Amostra de conveniência de jovens em

situação de rua com idades de 15 a 22

anos.

64% rapazes.

Escore médio 4,48 (amplitude de

1-7, com 1 não sendo resiliente e

7 sendo muito resiliente)

α Cronbach = 0,91

Não realizada

Black & Ford-Gilboe,

2003

Canadá

n= 41

Amostra de conveniência de mães

adolescentes.

Média de idade: 20 anos ( amplitude de

18-23; DP 1.35 )

Média de 11 anos de educação

M=146,6

DP= 14,08

A=114 -167

Escore Médio 5.9 / 7

α Cronbach = 0,85

Não realizada

Monteith & Ford-Gilboe,,

2007

Canada

n= 67

Amostra de conveniência de mães com,

pelo menos uma criança em idade pré-

escolar.

Média de idade: 33 anos (amplitude de 27-

44 anos).

98% com 12 ou mais anos de escolaridade

M=142,1

DP= 12,87

A= 109-166

Escore Médio 5.7 / 7

α Cronbach = 0,85

Não realizada

M = Média; DP= Desvio Padrão; A=Amplitude

* estudos citados por Wagnild & Young 1993

B-18

Quadro 2. Validade de Construto da Versão Original (em Inglês e com 25 itens) da Escala de Resiliência.

Estudo

Validade Concorrente

(correlação com outras escalas; r = coeficiente de Pearson))

Análise Fatorial

Wagnild & Young, 1988*

EUA

• Philadelphia Geriatric Center Morale Scale – PGCMS (medida de

moral e bem-estar subjetivo) r= 0,54 (p<0,001)

Sem informações

Klass, 1989 *

• Perceived Stress Scale r= - 0,67 (p<0,001)

• General Health Rating Scale r= 0,50 (p<0,001)

Sem informações

Cooley, 1990 *

• Perceived Stress Scale r= - 0,32 (p<0,05)

• General Health Rating Scale r= 0,40 (p<0,001)

Sem informações

Killien & Jarret, 1993 *

• Symptoms of Stress Scale r= - 0,24

• Beck Depression Inventory r= - 0,36

• Self-Esteem Scale r= 0,57

(p< 0,01 para todos os coeficientes)

Sem informações

Wagnild & Young, 1991*

EUA

• Philadelphia Geriatric Center Morale Scale (PGCMS) r= 0,43 (p<0,01)

• Life Satisfaction Index-A r= 0,59 (p<0,001)

Sem informações

Wagnild & Young, 1993

EUA

• Life Satisfaction Index-A (LSI-A) r= 0,30

• Philadelphia Geriatric Center Morale Scale (PGCMS) r=0,28

• Beck Depression Inventory (BDI) short form r= - 0,37

• Physical Health r= 0,26

(p<0,001 para todos os coeficientes)

Métodos:

Análise de Componentes Principais seguida de rotação oblimim e normalização de

Kaiser

Pela análise exploratória: unidimensional;

Pelo critério de Kaiser, considerando todos os fatores sem rotação com auto-

fator>1.0 = 5 fatores

Utilizando o critério da variância, com interrupção quando o último fator não explicar

mais de 5% da variância: 2 fatores -“Competência Pessoal” e

“Aceitação de si mesmo e da Vida”

B-19

Rew et al, 2001

• UCLA revised Loneliness Scale r= -0,50

• Beck Hopeless Scale r= - 0,47

• Social Connectedness Scale r= -0,41

• Death-related Life Attitude Schedule (DR-LAS) r= -0,52

(p<0,01 para todos os coeficientes)

Sem informações

Black & Ford-Gilboe, 2003

Canadá

• Health Options Scale (HOS) r= 0,34

• Health Promoting Lifestyle Profile II (HPLPII) r= 0,42

(p<0,01 para todos os coeficientes)

Sem informações

Monteith & Ford-Gilboe, 2007

Canada

• Health Promoting Lifestyle Profile II (HPLPII) r= 0,42**

• Responsabilidade com a saúde r= 0,20

• Atividade Física r= 0,25**

• Nutrição r= 0,16

• Crescimento Espiritual r= 0,58**

• Relações Interpessoais r= 0,31**

• Manejo do estresse r= 0,24**

**(p<0,05)

Sem informações

* estudos citados por Wagnild & Young, 1993

B-20

Quadro 3. Características e Resultados dos Estudos sobre as Propriedades Psicométricas das Diferentes Versões da Escala de Resiliência.

Propriedades psicométricas estudadas

Versões e Estudos

Tamanho

Amostra

População

Média (M),

Desvio

Padrão(DP) e

Amplitude(A)

dos escores da

amostra.

Processo de Adaptação

Transcultural

Número

de itens

versão

final da

escala

Consistência Interna

Confiabilidade

teste-reteste

Aroian et al,

1997

Israel

n= 450

Imigrantes da antiga URSS em

Israel;

Idade: M= 44,3 anos

DP= 18,2

52,9% mulheres

53,2% com, pelo menos, nível

superior.

Sem

informações

Tradução e retradução para o

Russo por tradutores bilíngües

familiarizados com o construto.

Preocupação com equivalência

semântica.

α Cronbach =0,87 (para a

versão de 12 itens)

α Cronbach =0,88

α Cronbach =0,56 (para a

subescala de 3 itens de

“Aceitação da vida”)

Não estudada

Russo

Miller et al,

2002

USA

n= 200

100% mulheres da União Soviética

que viviam nos EUA há menos de

6 anos.

Idade: 45-65 anos.

60.5 % com ensino superior

Sem

informações

Adaptação conduzida

anteriormente por Aroian

(1997)

α Cronbach =0,91

Não estudada

B-21

Heilemann

et al,

2003

EUA

n= 147

Mulheres de origem mexicana

21- 40 anos (média= 28 anos)

4% sem educação formal; 40%

menos de 11 anos de estudo; 56%

≥ ensino médio completo.

M= 124

DP= 27,07 (?)

A= 29 – 161

• Tradução para o Espanhol

por 1 tradutor

• Retradução independente

para o Inglês

• Revisão de ambas versões

por terceiro tradutor

• Nova Retradução por mais 2

tradutores

• Revisão por toda a equipe

α Cronbach =0,91 (escala não-

modificada com 25 itens)

α Cronbach =0,93 (escala

modificada com 23 itens)

α Cronbach =0,90 (para

subescala de 17 itens de

“Competência Pessoal”)

α Cronbach =0,68 (para

subescala de 8 itens de

“Aceitação da vida”)

α Cronbach =0,74 (subescala

modificada de 6 itens

Aceitação de Si e da Vida)

Não estudada

Espanhol

Jaramillo-

Vélez et al,

2005

Colombia

n=199

Mulheres consultadas nas

Comisarías de Familia de Medellín

M= 147,3

DP= 25

Não relatado

α Cronbach =0.90 (escala não

modificada com 25 itens)

α Cronbach =0,90 (fator Atitude

Pessoal)

α Cronbach =0,70 (questões

significando aceitação da vida)

Não estudada

B-22

Propriedades psicométricas estudadas

Versões e Estudos

Tamanho

da Amostra

População

Média (M), Desvio

Padrão(DP) e Amplitude(A)

dos escores da amostra.

Processo de Adaptação

Transcultural

Número

de itens

da versão

final da

escala

Consistência Interna

Confiabilidade

teste-reteste

Nygren et al,

2004

Suécia

n= 142

54% mulheres;

19-85 anos

40 idosos, 50

operários e 52

estudantes

M= 140,7 (teste) e 139,4

(reteste)

DP= 15,6

A= 94 – 174 (teste) e

94 – 170 (reteste)

• Tradução para o Sueco

por 4 Tradutores

Independentes

• Versão de Consenso

• Retradução por tradutor

de Língua Inglesa

α Cronbach =0,88 (teste) e

0,90 (reteste)

Reteste 4

semanas após.

r= 0,78 (sic)

Sueco

Lundman et al,

2007

Suécia

n=1719

73% mulheres

19-103 anos

(M= 59 anos;

DP=19,2)

M= 141

DP= 17,7

• Tradução para o Sueco

por 4 Tradutores

Independentes

• Retradução por tradutor

de Língua Inglesa

α Cronbach dos 5 fatores:

fator 1= 0,78

fator 2 = 0, 77

fator 3 = 0,78

fator 4 = 0,45

fator 5 = 0,55

Não estudada

Português

Pesce et al,

2005

Brasil

n= 997

12- 19 anos (M=

15,4 anos)

alunos de 7ª. Série

ao 2º. Ano do

Ensino Médio

57,7% mulheres

Sexo Feminino:

M =73,54

Sexo Masculino:

M =71,34

Sem informações sobre DP

ou Amplitude dos escores

(Pesce et al, 2004)

• Tradução para o

Português por 2

tradutores

independentes

• Retraduções para o

Inglês por outros 2

tradutores

• Avaliação “cega” por

quinto profissional

• Versão de consenso

• Pré-teste

α Cronbach =0,80 (amostra

total)

α Cronbach =0,85 (pré-teste;

n=230)

Intervalo de

10 dias.

CCI = 0,75

IC95% [0,62 -

0,83]

B-23

M = Média; DP= Desvio Padrão; A=Amplitude

Schumacher et

al, 2005

Alemanha

n= 2031

14 - 95 anos (M= 48,29

anos)

53,37% mulheres

Amostra representativa

da população alemã

(escolha aleatória de

distritos, domicílios e

indivíduos).

Versão de 25 itens:

M= 133,78

SD=22,54

A= 42 – 175

Versão de 11 itens:

M= 58,03

SD=10,76

A= 15 - 77

• Tradução para o Alemão e

retraduzida por cientista de

língua inglesa com bons

conhecimentos em alemão e

por estudante de psicologia

bilíngüe.

• Versão de consenso de toda

a equipe (autorizada pelos

autores da versão original).

11 itens

(versão

curta)

α Cronbach = 0,95 (total

escala 25 itens)

α Cronbach = 0,82 (Subescala

da Aceitação de Si e da Vida)

α Cronbach = 0,94 (subescala

de Competência Pessoal)

α Cronbach = 0,91 (escala

curta de 11 itens)

Não estudada

Alemão

Rohrig et al,

2006

Alemanha

n= 212

maiores de 40 anos;

67,9 % mulheres

Idade:

Homens M= 62,2 anos;

DP=12,8

Mulheres M=57,8 anos;

DP= 13,2

Versão de 25 itens:

Mean score 5,932 / 7

SD= 0,655

Versão de 11 itens:

Mean score 5,852 / 7

SD= 0,761

Adaptação conduzida por

Schumacher, 2005

11 itens

α Cronbach = 0,88 (total

escala 25 itens)

α Cronbach = 0,81 (escala

curta de 11 itens)

Não estudada

B-24

Quadro 4. Validade de Construto das Diferentes Versões da Escala de Resiliência.

Versões e Estudos Validade concorrente Análise Fatorial

Espanhol

Heilemann et al, 2003

EUA

• Satisfação com a vida (1 pergunta) r= 0,36

• Center of Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) r= -0,29

(p<0,001 para os dois coeficientes)

Método: Análise de Componentes Principais; rotação varimax e

subseqüentes índices de ajuste do modelo com resultados ambivalentes(1

ou 2 fatores?)

Teste de diferença de qui-quadrado: 2 fatores (com alguns itens diferentes

daqueles encontrados nos dois fatores da versão original)

Nygren et al, 2004

Suécia

• Sense of Coherence Scale (SOC) r=0,41 (p<0,01)

• Rosemberg Self Esteem Scale (RSE) r=0,37 (p<0,01)

Método: Análise de Componentes Principais com rotação varimax.

2 fatores: “Autoconfiança” (“Personal Assurance”) e “Aceitação de si mesmo

e da vida” - também com intercâmbio de alguns itens, quando comparamos

tais fatores com os da versão original.

Sueco

Lundman et al, 2007

Suécia

Sem informações

Método: Análise de Componentes Principais com rotação varimax.

5 fatores: meningfulness; equanimity; self-reliance; perseverance;

aloneness

Português

Pesce et al, 2005

Brasil

• Itens de supervisão familiar r= 0,11

• Escala de satisfação de vida r= 0,37

• Escala de auto-estima r= 0,33

• Escala de violência psicológica r= -0,155

• Dimensão “apoio afetivo” da escala de apoio social r= 0,20

• Dimensão “apoio emocional” da escala de apoio social r= 0,23

• Dimensão “apoio de informação” da escala de apoio social r= 0,23

• Dimensão “interação positiva” da escala de apoio social r=0,25

(p<0,001 para todos os coeficientes)

Método: rotação oblíqua e varimax

3 fatores:

• Itens que indicam resolução de ações e valores (que dão sentido à

vida)

• Itens que transmitem idéia de independência e determinação.

• Itens indicativos de auto-confiança e capacidade de adaptação a

situações.

B-25

r = Coeficiente de Correlação de Pearson

Aroian et al, 1997

Israel

• Demands of Immigration Scale (DI) r= -0,23 a – 0,29

• Depression scale of the SCL-90 r= -0,42 a -0,49

• Somatization scale SCL-90 r= -0,29 a -0,35

• Questões (item único)

 Saúde Geral r= 0,22 a 0,27

 Atingir Objetivos Pessoais r= 0,33 a 0,39

 Bem-Estar Subjetivo r= 0,27 a 0,34

 Tipo de Pessoa que você é r= 0,15 a 0,23

 Capacidade de ajudar 0,40 a 0,51

(p<0,001 para todos os coeficientes)

Método:

Análise Fatorial Confirmatória com uso de 5 medidas diferentes de ajuste do

modelo – Não apoiou solução de dois fatores para a escala de 25 itens.

O melhor ajuste para uma solução de dois fatores foi obtido com 12 dos 25

itens da escala original.

Russo

Miller et al, 2002

USA

• Center of Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) r= -0,336

(p=0,05)

Sem informações

Schumacher et al, 2005

Alemanha

• Self Efficacy Scale – com a escala de resiliência 25 itens(r= 0,68)

• Self Efficacy Scale – com a escala curta de 11 itens(r= 0,70)

(p<0,001 para os dois coeficientes)

Método: Análise de Componentes Principais com rotação oblíqua

Extração de 3 fatores (com eigenvalue >1). O primeiro mostra 46,3% da

variação da escala. Com importante correlação entre os fatores 1 e 2

(r=0,68)

A solução sem rotação também apontou para um fator geral forte, e os

autores concluíram pela unidimensionalidade da escala.

Propuseram escala curta com 11 itens, unidimensional, com forte correlação

com a escala de 25 itens (r=0,95)

Alemão

Rohrig et al, 2006

Alemanha

•

Multidimensional Fatigue Inventory - com a escala de resiliência 25

itens (r*= - 0,326)

• Multidimensional Fatigue Inventory - com a escala de resiliência 11

itens (r*= - 0,374)

*coeficientes de Spearmans Rho; com diferença entre eles sem

significância estatística p=0,105

Sem informações

9 – TERCEIRO ARTIGO.

ESTUDO

ESILIÊNCIA

VENTOS

RAUMÁTICOS

NQUÉRITO

PIDEMIOLÓGICO

IDADE

ÃO

AULO

2007

C-1

ESILIÊNCIA

VENTOS

RAUMÁTICOS

NQUÉRITO

PIDEMIOLÓGICO

IDADE

ÃO

AULO

2007

Liliane Vilete; Evandro Silva Freire Coutinho; Ivan Figueira; Wagner Ribeiro; Maria

Inês Quintana; Sérgio Baxter Andreoli; Jair Mari.

Resumo:

Introdução: A resiliência expressa um processo dinâmico que envolve a interação entre processos sociais

e intrapsíquicos de risco e de proteção. Para identificá-la, dois julgamentos são necessários: que tenha

havido uma ameaça significativa ao indivíduo, como um evento traumático, e que a qualidade da

adaptação seja boa. Objetivo: Identificar os fatores associados à adaptação positiva a eventos traumáticos

em uma população geral. Metodologia: Estudo seccional com amostra probabilística da população com

15 anos ou mais, residente na cidade de São Paulo (n=2536). Foram considerados como resilientes

aqueles que, na presença de história de pelo menos um evento traumático, tiveram adaptação positiva –

definida pelo estudo como a ausência, ao longo da vida, dos transtornos mentais investigados (transtornos

depressivos, transtorno de estresse pós-traumático, outros transtornos fóbico-ansiosos e transtornos

relacionados ao uso/dependência de álcool – pelo Composite International Diagnostic Interview - CIDI).

Resultados: Mostraram-se associados à adaptação positiva a traumas intensos: sexo masculino, ausência

de transtorno mental parental, ausência de eventos traumáticos na infância, ausência de tabagismo, maior

escolaridade, menor diversidade de traumas, desastres naturais, menor percepção de risco de vida, menor

atribuição de própria responsabilidade pelos eventos traumáticos, maiores escores na escala de resiliência

e menores escores na subescala de afetos negativos e nas escalas de imobilidade tônica, dissociação e

reações físicas peritraumáticas. Mostraram-se associados à adaptação positiva a traumas leves a

moderados: idade menos avançada, ausência de trauma na infância e de tabagismo, menor escolaridade,

maior número de filhos, maior renda, religião católica, maior idade no pior trauma, menor diversidade de

traumas, menores escores na subescala de afetos negativos e nas escalas de dissociação e de reações

físicas peritraumáticas Conclusão: O presente estudo identificou diversos fatores associados à adaptação

positiva a eventos traumáticos na população da cidade de São Paulo. Apesar disso, a baixa proporção de

variância explicada pelos modelos (R

<0,32), sugere, no entanto, que a variabilidade individual de

respostas aos eventos traumáticos permanece, na maior parte, inexplorada ou desconhecida.

C-2

Descritores: Eventos traumáticos, violência, resiliência, estudo seccional, epidemiologia.

Abstract:

Introduction: The resilience expresses a dynamic process involving the interaction between intrapsychic

and social processes of risk and protection. To identify it, two judgments are needed: that there has been

a significant threat to the individual, as a traumatic event, and that the quality of adjustment is good.

Objective: To identify factors associated with positive adaptation to traumatic events in a general

population. Methodology: Cross-sectional study with random sample of the population aged 15 or over,

resident in São Paulo (n=2536). It was considered as resilients people who showed, in the presence of at

least one traumatic event, positive adaptation to failure, defined as the lifetime absence of any of the

mental disorders investigated (depressive disorders, posttraumatic stress disorder, others anxious-fobic

disorders and disorders related to use/dependence of alcohol - Composite International Diagnostic

Interview - CIDI ). Results: Were associated with positive adaptation to intense trauma: male sex,

absence of parental mental disorder, absence of traumatic events in childhood, absence of smoking, more

education, less variety of traumas, natural disasters, lower perception of risk of life, lower allocation of

responsibility for traumatic events, higher scores of the resilience scale and lower scores on negative

affect sub-scale and on tonic immobility, dissociation and peritraumatic physical reactions scales. Were

associated with positive adaptation to mild to moderate trauma: less advanced age, absence of trauma in

childhood and absence of smoking, less education, more children, higher income, religion Catholic,

oldest in the worst trauma, less variety of traumas, lower scores in negative affect sub-scale and in

dissociation and peritraumatic physical reactions scales. Conclusion: The present study identified many

associated factors to positive adaptation to traumatic events in São Paulo population. Despite this, the

low proportion of variance explained by the model suggests, however, that the variability of individual

responses to traumatic events remain for the most part unexplored or unknown.

Key-words: Traumatic events, violence, resilience, cross-sectional study, epidemiology.

C-3

Introdução:

O termo resiliência é originário das Ciências Físicas e descreve a habilidade de

um material de se flexionar elasticamente ao sofrer uma pressão, sem quebrar ou se

deformar (GORDON, 1978 apud NORRIS et al, 2008). Esse termo foi introduzido no

campo da Psiquiatria no final da década de 70 por estudiosos da Psicopatologia do

Desenvolvimento, a partir da observação de crianças que, apesar da exposição a graves

adversidades, conseguiam se desenvolver, tornando-se adultos saudáveis e competentes

(WERNER, 1989; 1992; MASTEN & COATSWORTH, 1998). A idéia de

“invulnerabilidade”, difundida na época, foi substituída pelo conceito de resiliência para

se corrigir a errada impressão de que a resistência ao estresse pudesse ser constitucional

e absoluta. A resiliência deve ser entendida como relativa e resultante de fatores

constitucionais e ambientais. Também não deve ser entendida como uma qualidade fixa

ou estática. Ela varia ao longo do tempo e de acordo com as circunstâncias (RUTTER,

1985). Embora não exista consenso na literatura quanto a sua definição, esse conceito

vem ganhando maior complexidade e há uma tendência atual de considerá-lo um

construto multifacetado que expressa um processo dinâmico e envolve a interação entre

processos sociais e intrapsíquicos de risco e de proteção (ASSIS et al, 2006; RUTTER,

1993, 2006; LUTHAR et al, 2000).

Para identificar um processo de resiliência, dois julgamentos são necessários.

Primeiro, que tenha havido uma ameaça significativa ao indivíduo, como um estado de

alto-risco, ou uma exposição a uma adversidade grave ou a um evento traumático.

Segundo, que a qualidade da adaptação seja boa. Indivíduos não são considerados

resilientes se nunca tiverem sofrido uma ameaça significativa (MASTEN &

COATSWORTH, 1998; MASTEN 2001).

C-4

Bonanno (2004) sugeriu que fosse adaptado o corpo da literatura

desenvolvimentalista sobre a resiliência para se estudar os desfechos resilientes em

adultos que são expostos a eventos potencialmente muito disruptivos. Vista pela

perspectiva da traumatologia, a resiliência é a adaptação eficaz apesar de ameaças

significativas à integridade pessoal e física (AGAIBI & WILSON, 2005). Para Bonanno

(2004), essa seria a resposta mais comum a um trauma potencial. Essa conclusão parece

ser baseada na menor proporção de Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT)

encontrada entre os expostos a eventos traumáticos identificados em estudos

epidemiológicos (YEHUDA & FLORY, 2007).

Alguns autores sugerem cautela na estimativa de prevalências de resiliência,

visto que a considerável heterogeneidade de operacionalização dos conceitos de risco

(de trauma, p.ex.) e de adaptação positiva pode contribuir para as diferenças de

resultados (VANDERBILT-ADRIANCE & SHAW, 2008). Luthar & Brown (2007)

lembram a responsabilidade de se realizar esse tipo de estimativa com base em critérios

estreitos de adaptação positiva (definindo resiliência pela presença de apenas um ou

nenhum sintoma de TEPT nos seis meses após um evento traumático e não

considerando outros distúrbios, p.ex.). Indivíduos podem ter uma variedade de outras

dificuldades psicológicas. Luthar & Zigler (1991) apontam para uma limitação dos

estudos que se restrigem a analisar apenas como desfecho a competência externalizada,

não investigando aspectos internalizados que comprometam o bem-estar. Outros

estudiosos definem adaptação positiva apenas com base em critérios internos, como

ausência de psicopatologia ou baixos níveis de sintomas e de debilitação e/ou como

presença de bem-estar. Quanto maior a maturidade do indivíduo, mais a patologia tende

C-5

a ser expressa por sintomas internalizantes, do que por distúrbios comportamentais

externalizantes (LUTHAR & ZIGLER, 1991).

O estudo da resiliência contribui para o esclarecimento da variabilidade de

respostas às adversidades exibidas pelos indivíduos e permite ampliar as estratégias de

prevenção, promoção de saúde e tratamento dos transtornos mentais (RUTTER, 1985,

2006). O objetivo desse presente trabalho é identificar os fatores associados à adaptação

positiva a eventos traumáticos em uma população geral.

Metodologia:

Desenho:

Estudo seccional com amostra probabilística da população com 15 anos ou mais,

residente na cidade de São Paulo.

Amostra:

A amostra foi planejada para atender os objetivos do estudo original, isto é,

estimar a prevalência de violência e de transtornos mentais, e os participantes foram

selecionados por meio de amostragem probabilística em multi-estágios. No primeiro

estágio, os 96 distritos administrativos da cidade foram ranqueados com base em suas

taxas de homicídio e, em seguida, agrupados em sete estratos (1 = menos de 10

homicídios por 100.000 habitantes; 2 = 10,01 a 20 homicídios; 3 = 20.01 a 30; 4 =

30.01 a 40; 5 = 40.01 a 50; 6 = 50.01 a 60; e 6 = mais de 60 homicídios por 100.000

habitantes). No segundo estágio, todos os setores censitários em cada estrato foram

mapeados com base em critérios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística –

IBGE. Em seguida, um número de setores censitários (de 4 a 18) foi sorteado em cada

estrato. No terceiro estágio, 43 residências foram selecionadas em cada setor censitário,

C-6

com base em saltos sistemáticos a partir de uma esquina inicial definida por sorteio.

Em cada casa, foi sorteado um indivíduo, com 15 a 75 anos de idade.

O tamanho da amostra em cada estrato foi estimado proporcionalmente ao

número de habitantes entre 15 anos e 75 anos de idade, segundo censo populacional

realizado pelo IBGE. Nos primeiros três estratos de distritos classificados como mais

violentos conforme suas taxas de homicídios, foi duplicada a proporção ideal, de forma

a “superamostrar” esta determinada localidade. Considerando: o tamanho da população

da cidade; as prevalências estimadas dos transtornos mentais, para um nível de

confiança de 95%; a duplicação das amostras em áreas violentas; e 20% de perda, o

tamanho total da amostra foi calculado em 3000 pessoas.

Variáveis dependentes

Considerando a resiliência como um processo de adaptação positiva a uma

adversidade, definimos como adaptação positiva a ausência, ao longo da vida, de

transtornos mentais nos indivíduos com história de pelo menos um evento traumático.

Foram investigados os seguintes transtornos mentais: transtornos depressivos (episódio

depressivo maior, distimia e transtorno depressivo recorrente); transtornos fóbico-

ansiosos (fobias específicas, fobia social, transtorno de pânico, agorafobia, transtorno de

ansiedade generalizada e transtorno obsessivo compulsivo); transtorno de estresse pós-

traumático e transtornos mentais e comportamentais relacionados com o uso de álcool.

Assim, foram construídas duas variáveis dependentes:

a) adaptação positiva a trauma intenso - ausência desses transtornos ao longo

da vida na presença de história de pelo menos um trauma classificado como intenso pelo

C-7

indivíduo (isto é, com intensidade igual a 4 ou 5 em uma escala de Likert variando de 1

a 5).

b) adaptação positiva a trauma leve ou moderado - ausência desses

transtornos ao longo da vida na presença de história de pelo menos um trauma

classificado como leve ou moderado (isto é com intensidade menor ou igual a três em

uma escala de 1 a 5) e de nenhum considerado como intenso.

Variáveis independentes.

Foram investigadas as seguintes variáveis independentes: variáveis

sociodemográficas (gênero, idade, escolaridade, estado civil, renda, número de filhos,

história de migração e religião); história de doença mental nos pais; história pessoal de

tabagismo; variáveis relacionadas ao trauma (como número de eventos traumáticos,

número de tipos diferentes de eventos, tipo do evento traumático definido como pior

vivido pelo indivíduo, idade em que ocorreu esse pior evento, e história de abuso

infantil e/ou de outro evento traumático na infância); reações peritraumáticas

(imobilidade tônica, dissociação e reações físicas), afetos positivos e negativos, e outros

fatores relacionados à resiliência (auto-estima, senso de humor, locus interno de

controle e estilos de coping), medidos indiretamente pelo escore da Escala de

Resiliência (WAGNILD & YOUNG, 1993).

Foram considerados como trauma na infância os eventos traumáticos ocorridos

até os doze anos de idade (inclusive). Os abusos na infância investigados foram abuso

sexual e físico.

Considerou-se como violência íntima ou familiar aquela cometida pelo cônjuge

ou vivenciada no ambiente familiar.

C-8

Instrumentos e coleta de dados.

- Composite International Diagnostic Interview, versão 2.1 (ANDREWS &

PETERS, 1998; COOPER et al, 1998; QUINTANA et al, 2004; 2007), com o propósito

de estabelecer os diagnósticos psiquiátricos e pesquisar a existência de eventos

potencialmente traumáticos. O CIDI é uma entrevista inteiramente estruturada que

classifica os sintomas investigados de acordo com critérios diagnósticos do DSM-IV

(Diagnostic and Statistical Manual – 4ª edição) e da CID-10 (Classificação

Internacional das Doenças – 10ª edição). Foram utilizadas as seções D (transtornos

fóbicos e ansiosos); E (transtornos depressivos); J (transtornos decorrentes do uso de

álcool) e K (Transtorno obsessivo-compulsivo e Transtorno de Estresse Pós-

traumático), com lista extendida de eventos potencialmente traumáticos adaptados para

a realidade da nossa população. No estudo de confiabilidade da versão brasileira, para

os diagnósticos ao longo da vida, os valores de kappa variaram de 0,77 a 1,0 (Quintana,

2004). A validade de critério da versão brasileira estimou os seguintes valores de

especificidade e sensibilidade: para transtornos decorrentes do uso de álcool

(79,5%/97,2%); transtorno depressivo (82,5%/93,8%); transtorno fóbico-ansioso

(80,6%/93,5%); transtorno obsessivo-compulsivo (18,2%/98,9%) (QUINTANA, 2007).

- Escala de Resiliência (WAGNILD & YOUNG, 1993) - adaptada para a

população brasileira. A versão brasileira demostrou propriedades psicométricas

adequadas: boa consistência interna (alpha = 0,85); estabilidade satisfatória (ICC =

0,75, com IC 95% = 0,62 a 0,83) e validade convergente com as escalas de supervisão

familiar, de satisfação com a vida, de auto-estima e de apoio social, enquanto que foi

evidenciada validade discriminante com a escala de violência psicológica (PESCE et

al., 2005).

C-9

- PANAS (Positive and Negative Affect Schedule) – instrumento que consiste em

uma lista de palavras descrevendo estados afetivos diferentes, por exemplo, atento e

aflito. Os participantes são instruídos a indicarem quanto cada um desses afetos (10

positivos e 10 negativos) geralmente se aplica a eles, utilizando uma escala Likert com

gradação de 1 a 5. São gerados, então, escores separados de afeto negativo e afeto

positivo. Embora os termos Afeto Positivo e Negativo possam sugerir que esses dois

fatores sejam opostos (isto é, fortemente correlacionados negativamente), na realidade,

eles apresentam como dimensões altamente distintas e quase-independentes, que podem

ser representadas por dimensões ortogonais em estudos de análise fatorial. Segundo

seus autores, as escalas se mostraram com elevada consistência interna (α de Cronbach

de 0,85 a 0,91) e com estabilidade dentro de um período de dois meses, sobretudo se a

investigação dissesse respeito aos afetos que “geralmente” se aplicavam ao indivíduo

(medida de traço afetivo). Além disso, a escala de Afeto Negativo mostrou correlação

com escalas de depressão e ansiedade, enquanto a escala de Afeto Positivo mostrou

correlações inversas com essas mesmas escalas. Estresse percebido também se

correlacionou com a escala de Afeto Negativo, enquanto interação social se

correlacionou com a de Afeto Positivo (WATSON et al., 1988). Uma análise fatorial

exploratória não-publicada da versão brasileira também identificou dois fatores: afeto

positivo e afeto negativo.

- Adaptação da Escala de Imobilidade Tônica – Tonic Immobility Scale (TIS) -

com utilização de seu construto motor conforme identificado por análise fatorial nessa

amostra (dados não-publicados) e composto por três itens da versão para adultos (TIS-

A) “Marque o quanto você se sentiu congelado ou paralisado durante o acontecimento”;

“...o quanto você se sentiu incapaz de se mexer mesmo que ninguém estivesse lhe

C-10

prendendo durante o acontecimento”; “...o quanto você sentiu incapaz de gritar mesmo

tendo vontade durante o acontecimento”; e um da versão para crianças (TIS-C):

“Marque o quanto você se sentiu incapaz de escapar mesmo tendo vontade” (HEIDT et

al, 2005; ROCHA-REGO et al, 2008, FUSÉ et al, 2007).

- Questionário de Experiências Dissociativas Peritraumáticas - Peritraumatic

Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ) – composto de 10 itens, cada um com

gradação em uma escala Likert de 5 pontos. O PDEQ apresentou consistência interna

elevada e associou-se fortemente com medidas de resposta a trauma, de tendência geral

à dissociação e de nível de exposição a estresse, e não se correlacionou com medidas de

psicopatologia geral. Quatro estudos constataram índices elevados de confiabilidade e

de validade convergente, discriminante e preditiva. Os autores do instrumento

demonstraram que os escores do PDEQ predisseram corretamente a ocorrência de

sintomas de TEPT, independentemente do nível de exposição ao trauma e da tendência

geral à dissociação (Fiszman et al., 2005).

- Subescala de Reações Físicas - Physical Reactions Subscale (PRS) – escala

composta por 10 itens, cada um com gradação em uma escala Likert de 4 pontos, para

avaliação da intensidade de sintomas físicos experimentados durante o evento

traumático (RESNICK et al., 1994 apud ROCHA-REGO, 2008).

- seis itens do Inventário de Bem-Estar Subjetivo (Subjective Well-Being

Inventory). Acredita-se que o bem-estar subjetivo possa ser função do grau de

congruência entre os desejos dos indivíduos e necessidades de um lado e as demandas e

oportunidades ambientais de outro. É importante também a magnitude da congruência

entre as expectativas individuais e do grupo, e a realidade percebida. Foram utilizadas

duas questões referentes à dimensão “Bem-Estar Geral – afeto positivo” (“Você acha

C-11

que sua vida é interessante?”; “Comparando com o passado, acha que a sua vida é muito

feliz; mais ou menos feliz; ou não muito feliz”). Duas questões referentes à dimensão

“Congruência entre Expectativa-Realização” (“Como você se sente quanto ao que

conseguiu realizar e vai continuar realizando?”; “Normalmente realiza aquilo que

quer?”). E duas outras questões referentes à dimensão “Transcendência” (“Experimenta

às vezes momentos de alegria intensa?”; “Experimenta às vezes sensação de fazer parte

da humanidade como se fosse uma grande família?”) (SELL & NAGPAL, 1985).

- seis itens do Questionário Ad Hoc desenvolvido por Voges & Romney (2003)

para acessar fatores de vulnerabilidade e resiliência identificados na literatura. Os itens

utilizados investigam a atribuição de responsabilidade pelo evento traumático e a

intencionalidade deste; a percepção de risco de vida; a disponibilidade de alguém para

conversar sobre o evento e/ou de treinamento para lidar com este.

Foram realizadas entrevistas domiciliares por entrevistadores treinados pelo

Centro de Treinamento CIDI/Brasil/OMS.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal de São Paulo/Hospital São Paulo.

Análise de dados

Inicialmente, foram investigadas as distribuições das variáveis de interesse,

através de suas médias, desvios-padrão e valores limítrofes. Em seguida foram

conduzidas análises bivariadas das variáveis independentes com as variáveis de

desfecho – isto é, adaptação positiva a trauma intenso e adaptação positiva a trauma

leve/moderado.

Na análise bivariada, utilizou-se o teste qui-quadrado para avaliar a significância

estatística das variáveis categóricas e o teste t de Student para as variáveis contínuas.

C-12

Variáveis com valores de p inferiores a 0,20 foram selecionadas inicialmente para

inclusão nos modelos multivariados. Algumas variáveis contínuas foram categorizadas

para melhor observação da relação de cada categoria com a variável de adaptação

positiva.

A análise multivariada foi conduzida através de modelos hierárquicos de

regressão logística (VICTORA et al, 1997). Consideramos um primeiro bloco “distal”

de variáveis independentes, composto por fatores sociodemográficos e de influência

precoce na vida do indivíduo; e por características e hábitos dos indivíduos. Um

segundo bloco foi composto pelas variáveis referentes ao trauma. Um terceiro bloco

investigou a influência das reações peritraumáticas com a predição de adaptação

positiva na presença de história de trauma. As variáveis contínuas foram incluídas no

modelo tanto nas formas contínuas como nas categorizadas, com manutenção da forma

que permitiu melhor clareza sobre os resultados.

A avaliação da contribuição das variáveis para o modelo foi feita através do teste

da razão de verossimilhanças. Variáveis com p-valor inferior a 0,10 foram mantidas no

modelo.

Não foram feitas correções para a superamostragem, pois o objetivo do presente

estudo não era a estimativa de prevalências, mas sim o estudo das associações entre

adaptação positiva e os diversos fatores estudados.

Os dados foram analisados através do programa STATA 9.1.

C-13

Resultados.

Descrição da amostra

Foram entrevistadas 2536 pessoas no município, representando uma perda de

cerca de 16% da amostra inicial. Dois mil cento e sessenta e quatro entrevistados

(85,3%) informaram terem experimentado ou testemunhado pelo menos um evento

traumático ao longo da vida. Desses, 1831 classificaram o evento com intenso e 333

classificaram o evento como de leve a moderado.

A descrição da amostra com história de pelo menos um evento traumático ao

longo da vida pode ser vista na tabela 1.

Dentre os indivíduos com história de pelo menos um trauma classificado como

intenso pelos próprios, observamos uma predominância de mulheres, enquanto que,

dentre aqueles cuja classificação foi de leve a moderado, a predominância é de homens.

O perfil etário e de educação foi semelhante em ambos os grupos, e cerca de

metade dos entrevistados possuía até 8 anos de estudo formal. Dentre aqueles que

referiram o trauma como leve a moderado, foi observada uma grande proporção de

solteiros, assim como de indivíduos sem filhos.

O número de traumas, assim como a variedade de tipos de trauma foi maior na

amostra de indivíduos com história de trauma intenso.

A maioria dos indivíduos da amostra (independente da intensidade do trauma)

também não apresentava história de transtorno mental parental, nem de tabagismo e

declarou-se católica. Poucos indivíduos se disseram ateus ou não seguindo uma religião

específica, e praticamente metade dos entrevistados tinha história de migração.

C-14

Mais da metade da amostra não relatou história de trauma na infância e referiu

que o pior trauma vivido teria ocorrido na segunda ou terceira década de vida. Ainda

com relação ao trauma, a maioria informou percepção de nenhum a pouco risco de vida;

referiu disponibilidade de alguém para conversar sobre o evento e não recebeu

treinamento para lidar com este.

Quanto ao tipo de pior trauma vivido, os relatados mais freqüentemente foram:

morte de ente querido, violência urbana direta e violência urbana indireta.

A média de escores da escala de afeto positivo observada foi em torno de 30,

enquanto que a de afeto negativo foi em torno de 20. A escala de resiliência teve média

de escores elevada, isto é, acima de 138 pontos.

No grupo com história de trauma intenso foram maiores os escores do construto

motor da escala de imobilidade tônica e das escalas de dissociação, de reações físicas

peritraumáticas.

Adaptação positiva a trauma

Os dados das prevalências de adaptação positiva ao trauma intenso e leve a

moderado se encontram na tabela 2.

Observamos entre os homens uma maior proporção de adaptação positiva do que

entre as mulheres, independente da intensidade do trauma.

Indivíduos com escolaridade mais baixa, assim como aqueles casados e aqueles

com maior número de filhos apresentaram mais adaptação positiva no caso de trauma

leve/moderado. Para essa intensidade de trauma, indivíduos que se disseram ateus ou

sem seguirem uma religião específica apresentaram menor proporção de adaptação

C-15

positiva quando comparado com os que referiram alguma religião, independentemente

desta.

Aqueles sem história de transtorno mental nos pais, os não-fumantes e aqueles

que atribuíram menor responsabilidade de si próprio pelo trauma apresentaram mais

adaptação positiva no caso de traumas classificados como intensos.

Quanto ao número e diversidade de traumas há um gradiente inverso de

adaptação positiva no grupo com história de trauma intenso, mas o padrão não é claro

quando o evento foi classificado como leve ou moderado.

Violência sexual e abuso na infância (sexual ou físico) estão relacionados com

baixa adaptação positiva. Também observamos um gradiente inverso de adaptação

positiva quanto maior a percepção de risco de vida para o indivíduo.

Maior proporção de adaptação positiva foi observada dentre aqueles indivíduos

com menor pontuação na subescala de afetos negativos. Dentre os traumas classificados

como intensos, aqueles com maior pontuação na escala de resiliência também

apresentaram mais adaptação positiva.

Indivíduos com maiores escores no construto motor da escala de imobilidade

tônica e nas escalas de dissociação e de reações físicas peritraumáticas apresentaram

menor proporção de adaptação positiva.

Análise multivariada – Modelo hierárquico.

Adaptação positiva a trauma intenso.

A tabela 3 apresenta os fatores que se mantiveram no modelo multivariado, com

base nos critérios explicitados na seção de métodos, quando foi tratada como variável

C-16

dependente a ausência de transtorno mental ao longo da vida na presença de história de

pelo menos um trauma intenso.

Observou-se um aumento da adaptação positiva entre indivíduos do gênero

masculino, com maior escolaridade, não-fumantes e que pontuavam mais na escala de

resiliência. Em relação a tipo do pior trauma, houve mais adaptação positiva entre

aqueles que vivenciaram desastres naturais, quando comparados com vítimas de

violência urbana direta. A adaptação positiva foi menor entre indivíduos que relataram

história de transtorno mental parental, abuso na infância, maior escore de afeto

negativo, maior número de traumas. Em comparação com a violência urbana direta,

houve menos adaptação positiva entre as vítimas de violência sexual, violência familiar

e/ou íntima e morte de ente querido. Quanto maior a responsabilidade pelo trauma

atribuída a si próprio, quanto maior a percepção de risco de vida e quanto mais intensas

as reações peritraumáticas, menor foi a associação com adaptação positiva.

Adaptação positiva a trauma leve a moderado

A tabela 4 apresenta os fatores que se mantiveram no modelo multivariado,

quando foi tratada como variável dependente a ausência de transtorno mental ao longo

da vida na presença de história de trauma de leve a moderado.

Houve um aumento da adaptação positiva associada com a presença de um

número elevado de filhos, renda acima de 4 salários mínimos, ausência de tabagismo e

idade tardia de ocorrência do pior trauma. Por outro lado, há uma redução da chance de

adaptação positiva com o aumento da idade, da escolaridade (acima de 4 anos) e com a

presença de trauma na infância (sobretudo abuso). Evangélicos apresentaram associação

diminuída com a adaptação positiva quando comparados com indivíduos que se

C-17

disseram católicos. O maior número de traumas e a presença de reação peritraumática

de dissociação ou reação física também se mostraram associados a uma menor

adaptação positiva.

Discussão

Decidimos utilizar como critério de adaptação positiva a ausência dos

diagnósticos acima citados na presença de histórico de trauma, por esses representarem

os transtornos mentais mais comuns seguidos a uma exposição a um evento traumático

(RIVERA et al., 2008; DARVES-BORNOZ et al. 2008; ). Também foram pesquisados

apenas sintomas internalizados, por serem a forma mais comum de reação entre adultos

(LUTHAR & ZIGLER, 1991). Sintomas externalizados e avaliação da competência não

foram investigados pela impossibilidade de incluirmos entrevistas com terceiros no

estudo original. Alguns autores sugerem que a ausência de sintomas em um nível

clínico pode ser um indicador mais sensível de resiliência do que a aquisição de níveis

de competência apropriados para a idade (SPACARELLI & KIM 1995; KINARD,

1998).

Optamos também por conduzir uma análise para traumas classificados como

leve/moderados, e não apenas para traumas intensos, imaginando que a atribuição de

uma intensidade menor ao trauma pelo entrevistado pudesse já ser conseqüência de um

maior potencial de resiliência. A restrição da análise apenas àqueles traumas

considerados muito impactantes (critério necessário para o diagnóstico de TEPT)

poderia levar à exclusão de indivíduos resilientes.

Optamos também pela definição de intensidade do trauma através da

classificação subjetiva dos eventos, ao invés do número de eventos traumáticos. A

C-18

informação dos número de eventos nos pareceu pouco precisa, com muitos indivíduos a

respondendo de modo vago: “tantas vezes que nem lembro”. Além disso, seria difícil

imaginar ranquear, por exemplo, em termos de intensidade, um maior número de

eventos de ameaça por telefone, contra um menor número de eventos reconhecidamente

muito traumáticos (p.ex abuso e violência sexual). Talvez por esses motivos essa

variável não se manteve no modelo, ao contrário da variável “diversidade de trauma”,

que pareceu melhor expressar o acréscimo de fatores estressores.

Em nossos resultados, embora o processo de resiliência pareça ser a trajetória

mais comum após um trauma leve ou moderado, não podemos afirmar o mesmo para

traumas classificados como intensos, em que observamos menos da metade dos

indivíduos se mantendo sem nenhum diagnóstico ao longo da vida. Isso parece

contrariar a afirmativa de Bonanno (2004) de que a resiliência seria a trajetória mais

comum seguida a um trauma potencial. Algumas diferenças metodológicas podem ter

contribuído para esse achado. Primeiro, um maior número de diagnósticos foi

pesquisado, possibilitando, um número provavelmente menor de falsos-negativos, isto

é, diminuindo a probabilidade de um indivíduo - com outro transtorno mental

relacionado ao trauma que não TEPT ou depressão - ser erroneamente classificado

como “resiliente”.

O fato de não termos analisado separadamente aqueles indivíduos que tiveram

transtorno mental ao longo da vida mas que se recuperaram também pode ter

contribuído para inflar o grupo de “não-adaptados positivamente”. Embora para

Bonanno (2004), a resiliência (entendida por ele como resistência) deva ser considerada

uma trajetória diferente da recuperação, para outros autores, como Yehuda et al (2006)

2007) e Rutter (2006) ambas seriam formas de resiliência. A análise sobre a recuperação

C-19

de transtornos mentais na presença de histórico de trauma nessa nossa amostra será

conduzida posteriormente.

A menor adaptação positiva ao trauma nas mulheres também é muito consistente

com achados da literatura (TUSAIE et al., 2007; PUNAMAKI et al., 2001 apud

AGAIBI & WILSON, 2005; KESSLER et al., 1995 apud YEHUDA, 2004). Devemos

lembrar, no entanto, que, ao restringirmos nossa análise aos transtornos internalizantes,

podemos ter ampliado essa diferença de gênero, visto que os externalizantes são mais

comuns em homens. Mas também na literatura, é controverso se as mulheres são

realmente mais vulneráveis, ou se, na realidade, essa diferença é decorrente de

exposição a tipos diferentes de traumas. Mulheres tendem a sofrer, mais freqüentemente

do que homens, eventos como estupro. Entre os indivíduos que relataram terem sofrido

estupro em nossa amostra, 84 eram mulheres e 7 eram homens. Quando homens sofrem

esse mesmo tipo de trauma, o risco de adoecimento tende a se igualar (YEHUDA,

2004). Alguns estudos mostram até duas vezes mais vulnerabilidade entre os homens

nesses casos (DUMONT et al., 2007)

Traumas interpessoais (violências) são descritos na literatura como relacionados

a uma maior probabilidade de desenvolvimento de TEPT do que desastres naturais

(KESSLER et al, 1995 apud ALIM et al 2008; BRESLAU et al, 1999; JEON et al,

2007).

Consistente com dados da literatura, indivíduos com história de abuso infantil e

traumas na infância se mostraram com uma chance muito pequena de terem adaptação

positiva (SPACARELLI & KIM, 1995; COLLISHAW et al., 2007; LUTHAR &

BROWN, 2007). Porque crianças que sofrem maus-tratos são adversamente afetadas em

sua imensa maioria, o abuso infantil parece representar a maior falha do ambiente em

C-20

prover oportunidades para um desenvolvimento normal (CICCHETTI & BLENDER,

2006). Nossos dados corroboram a importância do desenvolvimento de medidas

preventivas e de promoção de saúde na infância, parecendo-nos mais do que justificada

a alocação de recursos nessas medidas. A violência íntima e familiar levou a diminuição

pela metade da chance de adaptação positiva (se comparada com a violência urbana

direta). Sendo esse um risco ambiental passível de intervenção, intervenções devem ser

conduzidas nessa esfera, principalmente entre os indivíduos de mais baixa renda e de

menor escolaridade (mais vulneráveis também a traumas intensos). Indivíduos com

histórico de doença mental de um dos pais parecem representar um grupo vulnerável

que também deve ser considerado.

O tipo de intervenção que pode ser eficaz ainda parece controverso na literatura

(BONANNO, 2007). Na nossa amostra, indivíduos que disseram ter recebido

“treinamento” para lidar com o trauma, tiveram uma menor chance de adaptação

positiva. No entanto, desconfiamos que possa ter havido uma dificuldade de

compreensão do que seria um “treinamento”, visto que a prevalência desse foi muito

próxima a de tratamento. Por esses motivos, optamos pela exclusão dessa variável do

modelo.

Também história de violência sexual, diversidade de trauma e percepção de

maior risco de vida no trauma têm se mostrado associadas a uma menor chance de

adaptação positiva (GILLOCK et al, 2005; DARVES-BORNOZ et al, 2008; ALIM et

al, 2008 ).

Menores escores na subescala de afetos negativos também costumam estar

relacionados a uma maior chance de adaptação positiva (SOUZA et al. 2008), assim

como maiores escores na Escala de Resiliência (HEILEMANN et al, 2005). No

C-21

entanto, devemos observar que, apesar da tentativa de se investigar “traços de

personalidade”, o nosso desenho de estudo transversal não nos permite concluir se essa

pontuação era anterior à adaptação positiva, ou se, na realidade, foi conseqüência desse

desfecho. O mesmo pode ser o caso da menor adaptação positiva dentre os evangélicos

por exemplo. A busca por essa religião pode ser posterior à exposição ao trauma e ao

desenvolvimento de um transtorno mental, e não “fator de risco” para seu aparecimento

(BRADLEY et al., 2005). O mesmo raciocínio pode se aplicar aos achados sobre

tabagismo.

A variável de imobilidade tônica expressa de forma dicotômica (presença ou

ausência de imobilidade tônica como recomendado pelos autores da versão original da

escala com 10 itens) perde significância com a entrada no modelo da variável de

dissociação peritraumática, devido à sobreposição de questões sobre sintomas

dissociativos e colinearidade entre essas duas variáveis. Quando utilizamos o escore

apenas do construto motor da escala de imobilidade tônica (soma dos itens1,2,4 – da

escala TIS-adulto - e item 9a da escala TIS-criança) (ROCHA-REGO et al, 2008), essa

variável se mantém significativa no modelo.

Surpreendentemente, para indivíduos que classificaram o trauma vivido como

leve a moderado, a baixa escolaridade (até 4 anos de estudo) foi associada a uma maior

chance de adaptação positiva. Essa relação se manteve mesmo quando a variável

número de filhos foi incluída no modelo, embora com alguma queda na magnitude

dessa associação. Isso sugere que o número de filhos pode explicar em parte, mas não

totalmente, essa relação entre baixa escolaridade e adaptação positiva a trauma leve e

moderado. Acreditamos que, além da possibilidade de uma causalidade inversa (isto é,

pessoas mais adaptadas tendo um maior número de filhos), a maior prole pode

C-22

representar uma maior rede de apoio social para os indivíduos em fases mais avançadas

da vida.

A opção de utilizarmos modelos hierárquicos para a análise multivariada

também foi decorrente da colinearidade de variáveis que, na realidade, parecem se

comportar como mediadoras de outras.

Limitações do estudo

Não foi possível estabelecermos uma relação entre o tempo de ocorrência do

trauma e o tempo de início dos transtornos psiquiátricos investigados. Assim, alguns

indivíduos ditos “sem adaptação positiva”, podem ter tido, na realidade, um diagnóstico

anterior, sem desencadeamento de nenhum outro pelo trauma. Considerando que a

resiliência tem um caráter dinâmico, podemos, nesses casos, estar subestimando a

resiliência a um determinado trauma apenas pelo indivíduo ter tido algum diagnóstico

em algum outro momento ao longo de sua vida. Essa metodologia, no entanto, já foi

utilizada em outro estudo e tem caráter apenas exploratório (ALIM et al, 2008).

Já a não-investigação de alguns diagnósticos (tais como transtornos de conduta,

transtornos relacionados com outras substâncias, psicoses e transtornos somatoformes),

pode levar à classificação errônea de alguns indivíduos como resilientes. Mas psicoses

possuem prevalência muito reduzida nas populações e são menos freqüentemente

relacionadas a eventos traumáticos. Além disso, indivíduos com esses quadros, bem

como de transtornos de condutas e relacionados a outras substâncias, podem ter sido

considerados na categoria “presença de diagnóstico”, por outras comorbidades

investigadas. A investigação de transtornos somatoformes se tornou inviável em

virtude da dificuldade de estabelecimento de diagnóstico diferencial com outros

C-23

transtornos de etiologia geral e não-psicogênica e por isso não foi incluída. O estudo

longitudinal de Kauai encontrou que mesmo participantes “resilientes” em vários

domínios de desfechos positivos, tinham taxas elevadas de problemas físicos e queixas

somáticas (WERNER AND SMITH, 1992 apud VANDERBILT-ADRIANCE, 2008)

No entanto, o grupo de indivíduos classificados como “resilientes” no nosso

estudo foram os que apresentaram os maiores escores na escala de bem-estar, quando

comparados com os outros grupos (indivíduos com história de algum transtorno mental

sem história de trauma, indivíduos com história de algum transtorno mental com

história de trauma e indivíduos sem histórico de transtorno e sem histórico de trauma)

(dados não-publicados).

A pesquisa da influência de variáveis como apoio/capital social e aspectos

genéticos e neurobiológicos não foi objeto desse nosso estudo. Muito provavelmente a

exploração desses outros fatores de resiliência ambientais e individuais poderá levar a

uma melhor compreensão do fenômeno, contribuindo com uma maior explicação da

variabilidade individual na adaptação aos eventos traumáticos.

É importante relembrarmos o cuidado que devemos ter na classificação de um

indivíduo como “resiliente”. Além das questões já discutidas, considerando a resiliência

um processo dinâmico, tais indivíduos considerados resilientes nesse estudo podem não

apresentar a mesma trajetória diante de novas circunstâncias de vida.

Conclusão

Mostraram-se associados à adaptação positiva a traumas intensos: sexo

masculino, ausência de transtorno mental parental, ausência de eventos traumáticos na

C-24

infância, ausência de tabagismo, maior escolaridade, menor diversidade de traumas,

desastres naturais, menor percepção de risco de vida, menor atribuição de

responsabilidade pelos eventos traumáticos, maiores escores na escala de resiliência e

menores escores na subescala de afetos negativos e de reações peritraumáticas.

Mostraram-se associados à adaptação positiva a traumas leve a moderados: idade menos

avançada, ausência de trauma na infância e de tabagismo, menor escolaridade, maior

número de filhos, maior renda, religião católica, menores escores na escala de afetos

negativos, maior idade no pior trauma, menor diversidade de traumas e menores escores

nas escalas de dissociação peritraumática e de reações peritraumáticas.

Os pequenos percentuais de variância explicada pelos dois modelos (21% e

31%, respectivamente), sugerem, no entanto, que a variabilidade individual de respostas

aos eventos traumáticos permanece, na maior parte, inexplorada ou desconhecida.

C-25

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ALIM, T. N., FEDER, A., GRAVES, R. E., WANG, Y., WEAVER, J., WESTPHAL,

M. et al. (2008). Trauma, resilience, and recovery in a high-risk African-

American population. Am.J.Psychiatry, 165, 1566-1575.

ASSIS, S. G., PESCE R.P., AVANCI, J. Q. Resiliência enfatizando a proteção dos

adolescentes. Porto Alegre, Artmed, 2006.

AGAIBI, C. E., WILSON, J. P. Trauma, PTSD, and resilience: a review of the

literature. Trauma Violence Abuse 6, 195-216, 2005.

ANDREWS, G. & PETERS, L. (1998). The psychometric properties of the composite

international diagnostic interview. Social Psychiatry and Psychiatric

Epidemiology, 33, 80-88.

BONANNO, G. A., COLAK, D. M., KELTNER, D., SHIOTA, M. N., PAPA, A.,

NOLL, J. G., PUTNAM, F. W., TRICKETT, P. K. Context matters: the benefits

and costs of expressing positive emotion among survivors of childhood sexual

abuse. Emotion 7, 824-837, 2007.

BRADLEY R, SCHWARTZ AC, KASLOW NJ. Posttraumatic stress disorder

symptoms among low-income, African American women with a history of

intimate partner violence and suicidal behaviors: Self-esteem, social support,

and religious coping. Journal of Traumatic Stress 2005;18(6):685-96.

BRESLAU, N., CHILCOAT, H. D., KESSLER, R. C., & DAVIS, G. C. (1999).

Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: Results

from the Detroit area survey of trauma. American Journal of Psychiatry, 156,

902-907.

CICCHETTI, D., BLENDER, J. A. A Multiple-Levels-of-Analysis Perspective on

Resilience - Implications for tbe Developing Brain, Neural Plasticity, and

C-26

Preventive Interventions. Annals New York Academy Of Sciences 1094, 248-

258. 2006.

COLLISHAW, S., PICKLES, A., MESSER, J., RUTTER, M., SHEARER, C.,

MAUGHAN, B. Resilience to adult psychopathology following childhood

maltreatment: evidence from a community sample. Child Abuse Negl. 31, 211-

229, 2007.

COOPER, L., PETERS, L., & ANDREWS, G. (1998). Validity of the Composite

International Diagnostic Interview (CIDI) psychosis module in a psychiatric

setting. Journal of Psychiatric Research, 32, 361-368.

BONANNO, G. A. Loss, trauma, and human resilience - Have we underestimated the

human capacity to thrive after extremely aversive events? American

Psychologist 59, 20-28, 2004.

DARVES-BORNOZ, J. M., ALONSO, J., DE GIROLAMO, G., DE GRAAF, R.,

HARO, J. M., KOVESS-MASFETY, V. et al. (2008). Main Traumatic Events in

Europe: PTSD in the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders

Survey. Journal of Traumatic Stress, 21, 455-462.

DUMONT, K. A., WIDOM, C. S., CZAJA, S. J. Predictors of resilience in abused and

neglected children grown-up: The role of individual and neighborhood

characteristics. Child Abuse & Neglect 31, 255-274, 2007.

FUSÉ, T., FORSYTH, J. P., MARX, B., GALLUP, G. G., & WEAVER, S. (2007).

Factor structure of the Tonic Immobility Scale in female sexual assault

survivors: An exploratory and Confirmatory Factor Analysis. Journal of Anxiety

Disorders, 21, 265-283.

GILLOCK, K. L., ZAYFERT, C., HEGEL, M. T., & FERGUSON, R. J. (2005).

C-27

Posttraumatic stress disorder in primary care: prevalence and relationships with

physical symptoms and medical utilization. General Hospital Psychiatry, 27,

392-399.

GORDON, J. Structures. Harmondsworth, UK, Penguin Books., 1978.

HEIDT, J. M., MARX, B. P., & FORSYTH, J. P. (2005). Tonic immobility and

childhood sexual abuse: a preliminary report evaluating the sequela of rape-

induced paralysis. Behaviour Research and Therapy, 43, 1157-1171.

HEILEMANN MSV, KURY FS, LEE KA. Trauma And Posttraumatic Stress Disorder

Symptoms Among Low Income Women Of Mexican Descent In The United

States. Journal of Nervous and Mental Disease 2005;193(10):665-72.

JEON, H. J., SUH, T., LEE, H. J., HAHM, B. J., LEE, J. Y., CHO, S. J. et al. (2007).

Partial versus full PTSD in the Korean community: Prevalence, duration,

correlates, comorbidity, and dysfunctions. Depression and Anxiety, 24, 577-585.

KESSLER, R. C., SONNEGA, A., BROMET, E., HUGHES, M., NELSON, C. B.

Posttraumatic-Stress-Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of

General Psychiatry 52, 1048-1060, 1995.

KINARD, E. M. Methodological issues in assessing resilience in maltreated children.

Child Abuse Negl. 22, 669-680, 1998.

LUTHAR, S. S., ZIGLER, E.: Vulnerability and Competence - A Review of Research

on Resilience in Childhood. American Journal of Orthopsychiatry 61, 6-22,

1991.

LUTHAR, S. S., CICCHETTI, D., BECKER, B.: The construct of resilience: a critical

evaluation and guidelines for future work. Child Dev. 71, 543-562, 2000.

C-28

LUTHAR, S. S., BROWN, P. J.: Maximizing resilience through diverse levels of

inquiry: Prevailing paradigms, possibilities, and priorities for the future.

Development and Psychopathology 19, 931-955, 2007.

MARMAR CR, WEISS D, METZLER T. Peritraumatic Dissociative Experiences

Questionnaire. In: Bremner JD, Marmar CR, editors. Trauma, memory, and

dissociation. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1998. p. 249-52.

MASTEN, A. S., COATSWORTH, J. D.: The development of competence in favorable

and unfavorable environments - Lessons from research on successful children.

American Psychologist 53, 205-220, 1998.

MASTEN, A. S.: Ordinary magic - Resilience processes in development. American

Psychologist 56, 227-238, 2001.

NORRIS, F. H., STEVENS, S. P., PFEFFERBAUM, B., WYCHE, K. F.,

PFEFFERBAUM, R. L.: Community resilience as a metaphor, theory, set of

capacities, and strategy for disaster readiness. Am. J Community Psychol 41,

127-150, 2008.

PUNAMAKI, R. L, QOUTA, S, AND EL-SARRAJ, E. Resiliency factors prediction

psychological adjustment after political violence among Palestinian children.

International Journal of Behavioral Development 25[3], 256-267. 2001.

QUINTANA, M. I., ANDREOLI, S. B., JORGE, M. R., GASTAL, F. L., &

MIRANDA, C. T. (2004). The reliability of the Brazilian version of the Composite

International Diagnostic Interview (CIDI 2.1). Braz.J.Med.Biol.Res., 37, 1739-

1745.

QUINTANA, M. I., GASTAL, F. L., JORGE, M. R., MIRANDA, C. T., &

ANDREOLI, S. B. (2007). Validity and limitations of the Brazilian version of the

C-29

Composite International Diagnostic Interview (CIDI 2.1). Rev.Bras.Psiquiatr.,

29, 18-22.

RESNICK, H.S., FALSETTI, S.A., KILPATRICK, D.G., FOY, D.W., 1994.

Associations between panic attacks and dissociative responses to rape. Paper

Presented at the 10th Annual Meeting of the International Society of Traumatic

Stress Studies. Chicago, IL.

RIVERA, W. H., MARI, J. D., ANDREOLI, S. B., QUINTANA, M. I., & FERRAZ,

M. P. D. (2008). Prevalence of Mental Disorder and Associated Factors in Civilian

Guatemalans with Disabilities Caused by the Internal Armed Conflict.

International Journal of Social Psychiatry, 54, 414-424.

ROCHA-REGO, V., FISZMAN, A., PORTUGAL, L. C., GARCIA, P. M., DE

OLIVEIRA, L., MENDLOWICZ, M. V., MARQUES-PORTELLA, C.,

BERGER, W., FREIRE COUTINHO, E. S., MARI, J. J., FIGUEIRA, I.,

VOLCHAN, E.: Is tonic immobility the core sign among conventional

peritraumatic signs and symptoms listed for PTSD? J. Affect. Disord. 2008.

RUTTER, M.: Resilience in the face of adversity. Protective factors and resistance to

psychiatric disorder. Br. J. Psychiatry 147, 598-611, 1985.

RUTTER, M.: Resilience: some conceptual considerations. J. Adolesc. Health 14, 626,

1993.

RUTTER, M.: Implications of resilience concepts for scientific understanding. Ann. N.

Y. Acad. Sci. 1094, 1-12, 2006.

SELL H, NAGPAL R. Assessment of subjective well-being: the Subjective Well-Being

Inventory (SUBI). WHO Regional Office for South-East Asia Regional Health

Paper 24. New Delhi. 1992.

C-30

SPACCARELLI, S., KIM, S.: Resilience Criteria and Factors Associated with

Resilience in Sexually Abused Girls. Child Abuse & Neglect 19, 1171-1182,

1995.

SOUZA, W. F., FIGUEIRA, I., MENDLOWICZ, M. V., VOLCHAN, E.,

MENDONCA-DE-SOUZA, A. C., DUARTE, A. F. et al. (2008). Negative affect

predicts posttraumatic stress symptoms in Brazilian volunteer United Nations

peacekeepers in Haiti. J.Nerv.Ment.Dis., 196, 852-855.

TUSAIE, K., PUSKAR, K., SEREIKA, S. M.: A predictive and moderating model of

psychosocial resilience in adolescents. Journal of Nursing Scholarship 39, 54-

60, 2007.

VANDERBILT-ADRIANCE, E., & SHAW, D. S.: Conceptualizing and re-evaluating

resilience across levels of risk, time, and domains of competence. Clinical Child

and Family Psychology Review 11, 30-58, 2008.

VICTORA, C. G., HUTTLY, S. R., FUCHS, S. C., & OLINTO, M. T. (1997). The role

of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach.

Int.J.Epidemiol., 26, 224-227.

VOGES, M. A., ROMNEY, D. M.: Risk and resiliency factors in posttraumatic stress

disorder. Ann. Gen. Hosp. Psychiatry 2, 4, 2003.

WAGNILD, G. M., YOUNG, H. M.: Development and psychometric evaluation of the

Resilience Scale. J Nurs. Meas. 1, 165-178, 1993.

WERNER, E. E.: High-Risk Children in Young Adulthood - A Longitudinal-Study

from Birth to 32 Years. American Journal of Orthopsychiatry 59, 72-81, 1989.

WERNER, E. E.: The children of Kauai: resiliency and recovery in adolescence and

adulthood. J. Adolesc. Health 13, 262-268, 1992.

WERNER, E. E., & SMITH, R. S. (1992). Overcoming the odds: High risk children

C-31

from birth to adulthood. Ithaca, NY: Cornell University Press.

WATSON, D., CLARK, L. A., TELLEGEN, A.: Development and Validation of Brief

Measures of Positive and Negative Affect - the Panas Scales. Journal of

Personality and Social Psychology 54, 1063-1070, 1988.

YEHUDA, R.: Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical

Psychiatry 65, 29-36, 2004.

YEHUDA, R., FLORY, J. D.: Differentiating biological correlates of risk, PTSD, and

resilience following trauma exposure. Journal of Traumatic Stress 20, 435-447,

2007.

YEHUDA, R., FLORY, J. D., SOUTHWICK, S., CHARNEY, D. S.: Developing an

agenda for translational studies of resilience and vulnerability following trauma

exposure. Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder: A Decade of

Progress 1071, 379-396, 2006.

C-32

Tabela 1. Descrição da amostra com história de pelo menos um evento traumático (n=2164).

Trauma intenso Trauma

leve/moderado

n % n %

Total

1831

84,3

333

15,4

Masculino

760

41,5

197

59,2

Gênero

Feminino

1071

58,5

136

40,8

15 a 24 anos

314

17,2

25,5

25 a 34 anos

536

29,3

24,9

35 a 44 anos

376

20,5

18,9

45 a 54 anos

282

15,4

15,9

55 a 64 anos

207

11,3

8,7

Idade

65 a 75 anos

116

6,3

6,0

0 a 4 anos

399

21,8

21,0

5 a 8 anos

503

27,5

28,5

9 a 12 anos

712

38,9

122

36,6

Escolaridade

(anos

completos de estudo)

13 ou mais

217

11,8

13,8

Solteiro

476

26,0

134

40,2

Casado/união estável

1067

58,3

166

49,9

Separado/divorciado

188

10,3

7,5

Estado civil

Viúvo

100

5,5

2,4

504

27,5

147

44,1

394

21,5

19,5

429

23,4

14,4

259

14,2

9,6

Número de filhos

4 ou mais

245

13,4

12,3

< 2

662

36,2

118

35,4

>=2 e <4

502

27,4

27,9

Renda

(salários mínimos)

>= 4

667

36,4

122

36,6

C-33

não

1707

93,2

320

96,1

História de

transtorno mental

parental

Sim

124

6,8

3,9

Católica

1103

60,6

199

60,1

Evangélica

447

24,6

26,0

Outras

247

13,6

11,8

Religião

não tem ou não segue

nenhuma específica

1,3

2,1

não

854

46,6

167

50,2

História de migração

Sim

977

53,4

166

49,9

não

1387

75,75

266

79,9

Tabagismo

Sim

444

24,3

20,1

1 a 3

858

46,9

283

86,0

4 a 6

638

34,8

12,5

Número de tipos

diferentes de

eventos traumáticos

7 ou mais

335

18,3

1,5

1 a 3

503

27,5

185

55,6

4 a 6

340

18,6

7 a 9

185

10,1

4,2

Número de eventos

10 ou mais

803

43,9

20,4

violência urbana direta

406

22,3

103

31,4

violência urbana

indireta

298

16,4

28,4

violência sexual

1,8

0,3

violência íntima ou

familiar

154

8,5

7,6

morte de ente querido

522

28,6

15,9

acidente / desastre

116

6,4

9,2

desastre natural

1,8

2,4

diagnóstico de doença

170

9,3

2,4

Tipo de piortrauma

Outros

5,1

2,4

Nenhum

1069

62,2

247

76,7

trauma que não abuso

504

29,3

21,4

Trauma na infância

abuso na infância

146

8,5

1,9

C-34

0 a 10 anos

173

9,5

9,0

11 a 20 anos

521

28,7

115

35,5

21 a 30 anos

522

28,8

26,2

31 a 40 anos

295

16,3

13,9

41 a 50 anos

159

8,8

7,1

51 a 60 anos

102

5,6

5,9

Idade quando

ocorreu o pior

trauma

61 ou mais

2,4

2,5

nenhum perigo

976

53,6

187

56,2

um pouco

249

13,7

22,2

em perigo

167

9,2

9,3

em grande perigo

188

10,3

5,4

Percepção de risco

de vida

extremamente em

perigo

241

13,2

5,7

nada intencional

753

41,1

116

34,8

muito pouco

2,6

3,0

um pouco

134

7,3

10,8

mais ou menos

103

5,6

7,5

Intencionalidade no

evento traumático

Totalmente

783

42,8

141

42,3

Não

416

22,7

28,5

Conversou com

alguém sobre o

trauma

Sim

1405

76,7

234

70,3

Não

1597

87,2

303

91,0

Recebeu

treinamento para

lidar com o trauma

Sim

224

12,2

7,8

Nenhum

760

41,5

238

71,5

Diagnóstico

Psiquiátrico ao

longo da vida

Algum

1071

58,5

28,5

C-35

M= média; DP= Desvio Padrão; min =valor mínimo; máx= valor máximo.

trauma intenso trauma leve/moderado

11,0

8,7

26,0

23,1

min

Grau de

responsabilidade do

próprio indivíduo

pelo evento

(0 a 100%)

max

100

56,3

51,7

45,6

44,5

min

Grau de

responsabilidade de

outros pelo evento

(0 a 100%)

máx

100

32,8

31,5

7.2

6,9

min

Panas positivo

max

22,3

18,7

7,9

6,3

min

Panas negativo

max

139,9

139,0

17,3

15,8

min

Escala de Resiliência

max

175

8,1

3,6

7,8

5,5

min

Imobilidade Tônica

(4 itens construto

motor)

máx

18,9

13,6

9,8

6,5

min

Dissociação

Peritraumática

max

15,2

11,5

6,8

3,4

min

Reações

Peritraumáticas

max

C-36

Tabela 2. Prevalências de adaptação positiva ao trauma intenso e ao trauma leve a moderado, segundo

variáveis sociodemográficas, relacionadas ao trauma, características e hábitos individuais.

Adaptação

positiva a

trauma

intenso

Adaptação

positiva a

trauma

leve/moderado

n %

p valor

(χ2)

N %

p valor

(χ2)

Masculino

392

51,6

149

75,6

Gênero

Feminino

368

34,4

<0,01

65,4

0.04

15 a 24 anos

141

44,9

74,1

25 a 34 anos

207

38,6

68,7

35 a 44 anos

166

44,2

63,5

45 a 54 anos

101

35,8

71,7

55 a 64 anos

43,0

75,9

Idade

65 a 75 anos

48,3

0,06

90,0

0,29

0 a 4 anos

162

40,6

84,3

5 a 8 anos

192

39,0

64,2

9 a 12 anos

300

42,1

70,5

Escolaridade

(anos

completos de

estudo)

13 ou mais

102

47,0

0,23

69,6

0,04

Solteiro

200

42,0

68,7

Casado/união estável

458

42,9

128

77,1

Separado/divorciado

33,0

52,0

Estado civil

Viúvo

40,0

0.08

62,5

0,05

224

44,4

66,7

158

40,1

69,2

177

41,3

68,8

110

42,5

78,1

Número de filhos

4 ou mais

37,1

0,39

90,2

0,04

< 2

255

38,5

63,6

>=2 e <4

223

44,4

75,3

Renda

(salários

mínimos)

>= 4

282

42,3

0,11

76,2

0,06

não

723

42,4

230

71,9

História de

transtorno mental

parental

Sim

29,8

0.01

61,5

0,42

Católica

47,8

71,4

Evangélica

481

43,6

154

77,4

Outras

167

37,4

64,0

Religião

não tem ou não segue

nenhuma específica

39,3

0,10

61,5

0,05

χ2 = quiquadrado

C-37

não

347

40,6

113

67,7

0,12

História de

migração

Sim

413

42,3

0,48

125

75,3

não

611

44,0

196

73,7

Tabagismo

Sim

149

33,6

<0,01

62,7

0,08

1 a 3

440

51,3

210

74,2

4 a 6

244

38,2

53,7

Número de tipos

diferentes de

eventos

traumáticos

(diversidade de

eventos).

7 ou mais

22,7

<0,01

80,0

0,02

1 a 3

259

51,5

142

76,8

4 a 6

171

50,3

66,1

7 a 9

36,8

50,0

Número de

eventos

10 ou mais

262

32,6

<0,01

67,7

0,09

violência urbana

direta

175

43,1

77,7

violência urbana

indireta

134

45,0

73,1

violência sexual

9,1

0,0

violência íntima

ou familiar

31,8

48,0

morte de ente

querido

224

42,9

73,1

acidente / desastre

47,4

60,0

desastre natural

59,4

75,0

diagnóstico de

doença

37,1

87,5

Tipo de

piortrauma

Outros

37,0

<0,01

75,0

0,07

Nenhum

499

46,7

190

76,9

trauma que não

abuso

208

41,3

58,0

Trauma na

infância

abuso na infância

21,9

<0,01

50,0

0,00

C-38

0 a 10 63

36,4

58,6

11 a 20 207

39,7

70,4

21 a 30 223

42,7

69,4

31 a 40 132

44,8

71,1

41 a 50 60

37,7

82,6

51 a 60 41

40,2

94,7

Idade quando

ocorreu o pior

trauma

(anos)

61 ou mais

60,5

0,07

87,5

0,12

nenhum perigo

457

46,8

142

75,9

um pouco

102

41,0

66,2

em perigo

40,7

71,0

em grande perigo

28,2

66,7

Percepção de

risco de vida

extremamente em

perigo

32,0

<0,01

57,9

0,341

nada intencional

338

44,9

75,9

muito pouco

39,6

80,0

um pouco

39,6

80,6

mais ou menos

35,0

76,0

Intencionalidade

no evento

traumático

totalmente

311

39,7

0,20

64,5

0,25

Não

164

39,4

69,5

Conversou com

alguém sobre o

trauma

Sim

593

42,2

0,46

170

72,7

0,54

Não

664

41,6

222

73,3

Recebeu

treinamento para

lidar com o

trauma

Sim

41,5

0,76

53,9

0,07

C-39

Adaptação

positiva a trauma

intenso

Adaptação positiva

a trauma

leve/moderado

Não Sim

p valor

(teste T)

Não Sim

p valor

(teste T)

20,9

11,3

10,3

22,9

Grau de

responsabilidade

do próprio

indivíduo pelo

evento

(0 a 100%)

89,6

65,6

0,01

12,2

68,2

0,80

64,3

58,6

62,3

41,3

88,2

82,5

55,5

97,9

0,51

Grau de

responsabilidade

de outros pelo

evento

(0 a 100%)

0,16

32,6

33,0

32,7

31,0

Panas positivo

7,4

6,9

0,21

6,5

7,0

0,03

24,8

18,8

22,4

17,3

Panas negativo

8,2

6,0

<0,01

7,3

5,3

<0,01

138,3

142,1

138,8

139,0

Escala de

Resiliência

18,5

15,3

<0,01

16,4

15,6

0,88

10,3

5,0

6,2

2,6

Imobilidade

Tônica (construto

motor 4 itens)

7,9

6,5

<0,01

6,5

4,6

<0,01

21.8

14.9

17,0

12,3

Dissociação

Peritraumática

10.6

6,9

<0,01

8,8

4,7

<0,01

17,1

12,6

13,2

10,9

Reações

Peritraumáticas

7,6

4,2

<0,01

5,0

2,2

<0,01

M= média; DP=desvio padrão

C-40

Tabela 3. Fatores associados à adaptação positiva na presença de história de pelo menos um trauma

intenso. Odds ratio (O.R.), intervalo de confiança a 95% (IC 95%) e p-valor.

Bloco I – modelo “distal” – variáveis anteriores ao trauma e características ou hábitos

individuais (coeficientes ajustados pelas variáveis deste bloco).

Pseudo R

=0,13

Variável O.R. IC 95% p-valor

Gênero

feminino

masculino

referência

1,61

2,00

1,30

<0,01

História de transtorno mental

parental

Ausente referência

Presente 0,67

0,42

1,05

0.08

Trauma infância

Ausente referência

presente (exceto abuso) 0,90

0,71

1,14

0.39

abuso na infância 0,48

0,31

0,75

<0.01

Escolaridade

0 a 4 anos

referência

5 a 8 anos 1,10

0,81

1,50

0.52

9 a 12 anos 1,27

0,96

1,68

0.10

>=13 anos 1,35

0,93

1,96

0.11

Escala de Resiliência

1,01

1.0022

1.0156

0.01

Afeto negativo 0,90

0,88

0,91

<0.01

Tabagismo

sim

não

referência

1,09

1,16

1,02

0.01

C-41

Bloco II – Características do Trauma – (coeficientes ajustados pelas variáveis deste bloco e

do bloco I)

Pseudo R

=0,17

Variável O.R.

IC 95%

p valor

. de tipos de trauma 0,84

0,80

0,89

<0.01

Tipo de pior trauma:

violência urbana direta

referência

violência urbana indireta

0,81

0,55

1,20

0.30

violência sexual

0,12

0,01

0,99

0.05

violência familiar e/ou íntima

0,53

0,31

0,89

0.02

morte de ente querido

0,62

0,42

.90

0,01

acidentes/ desastres

1,42

0,88

2,30

0,15

desastre natural

2,43

1,04

5,70

0,04

diagnóstico de. doença grave

0,99

0,56

0,73

0,97

responsabilidade pelo trauma 0,99

0,99

1,00

0.00

Percepção de risco de vida

nenhum perigo referência

um pouco 0,74

0,52

0,05

0.09

em perigo 0,68

0,44

1,05

0,09

em grande perigo 0,44

0,28

0,68

0,00

extremamente em perigo 0,50

0,33

0,77

0,00

Bloco III – Características do Trauma – (coeficientes ajustados pelas variáveis deste bloco

e dos blocos I e II)

Pseudo R

=0,21

Variável O.R. IC 95% p valor

Imobilidade tônica construto motor

(escore 4 itens)

0,96

0,94

0,97

<0,01

Dissociação Peritraumática 0,97

0,96

0,99

<0,01

Reações físicas peritraumáticas 0,96

0,93

0,99

<0,01

= percentual de variância explicada pelo modelo

C-42

Tabela 4. Fatores associados à adaptação positiva na presença de história de trauma

leve/moderado. Odds ratio (O.R.), intervalo de confiança a 95% (IC 95%) e p-valor.

Bloco I – modelo “distal” – variáveis anteriores ao trauma e características ou

hábitos individuais.

Pseudo R

= 0,23

Variável O.R. IC 95% p-valor

Idade 0,97

0,94

1,00

0,05

Trauma na infância

Ausente Referência

Presente (exceto abuso) 0,48

0,24

0,99

0,05

Abuso na infância 0,25

0,04

1,44

0,12

Escolaridade

0 a 4 anos Referência

5 a 8 anos 0,20

0,07

0,57

0,00

9 a 12 anos 0,39

0,14

1,12

0,08

>=13 anos 0,26

0,07

0,91

0,04

Número de filhos

Nenhum

referência

um filho 0,93

0,43

1,99

0,85

dois filhos 1,86

0,73

4,80

0,20

três filhos 1,79

0,53

5,99

0,35

quatro ou mais 6,66

1,51

29,35

0,01

Renda (salários mínimos)

>=2 e <4

referência

1,83

0,87

3,87

0,11

>=4 2,03

0,92

4,46

0,08

Religião

católica

evangélica

outras

não tem ou não sabe

referência

0,44

0,51

0,79

0,22

0,21

0,12

0,89

1,25

5,13

0,02

0,14

0,80

Tabagismo

sim

não

referência

1,25

1,52

1,03

0,02

Afeto negativo 0,88

0,84

0,92

0,00

C-43

= percentual de variância explicada pelo modelo)

Bloco II – Características do Trauma – coeficientes ajustados pelo bloco I

Pseudo R

=0,26

Variável O.R. IC 95% p valor

Idade do pior trauma 1,05

1,01

1,09

0,03

Número de tipos de trauma 0,80

0,65

0,99

0,04

Bloco III – Reações Peritraumáticas – coeficientes ajustados pelos blocos I e II

Pseudo R

=0,31

Variável O.R. IC 95% p valor

Dissociação Peritraumática

0,94

0,88

1,01

0,09

Reações físicas

peritraumáticas.

0,87

0,76

1.01

0,07

10 – CONCLUSÃO

O estudo da resiliência na Psicologia e Psiquiatria teve sua origem na literatura

sobre o desenvolvimento infantil na adversidade. Embora esse conceito tenha sido

introduzido na traumatologia há mais de 15 anos, o construto de resiliência vem

evoluindo há quase quatro décadas na literatura desenvolvimentalista. Nesse percurso, o

conceito ganhou maior complexidade e foram sugeridos modelos de relações entre

fatores protetores, risco e adaptação positiva. Foram desenvolvidos métodos para

análise dessas variáveis e explorados uma série de fatores protetores relacionados à

resiliência. Na literatura sobre o tema, percebemos diferentes modos de

operacionalização da resiliência, como nos estudos observacionais sobre TEPT seguido

à violência íntima e/ou urbana. São várias as críticas sobre algumas maneiras de

conceituar resiliência, sobretudo, com a afirmação da impossibilidade de um

instrumento único abranger a complexidade desse fenômeno.

A Escala de Resiliência vem, no entanto, sendo amplamente aplicada,

demonstrando boas propriedades psicométricas em suas diferentes versões, e sugerindo

ser um instrumento útil para aferir alguns fatores individuais de resiliência.

O estudo seccional conduzido em São Paulo exemplificou a proposta de um

método de análise que combina algumas formas de operacionalização da resiliência,

demonstrando congruência dos achados (isto é, com maiores escores da Escala de

Resiliência predizendo ausência de patologia após um evento traumático e com o grupo

classificado como resiliente - através dessa operacionalização de “adaptação positiva” -

apresentando os maiores escores de bem-estar).

Apesar da complexidade do fenômeno da resiliência, a congruência dos achados

aponta para a possibilidade de uma cada vez melhor apreensão do construto,

favorecendo o entendimento sobre o que pode contribuir para a superação de eventos

traumáticos pelos indivíduos a eles expostos.

No nosso estudo, as categorias associadas à adaptação positiva a trauma intenso

foram: sexo masculino, ausência de transtorno mental parental, ausência de eventos

traumáticos na infância, ausência de tabagismo, maior escolaridade, menor diversidade

de traumas, desastres naturais, menor percepção de risco de vida, menor atribuição de

responsabilidade pelos eventos traumáticos, maiores escores na escala de resiliência e

menores escores na subescala de afetos negativos e nas escalas de imobilidade tônica,

dissociação e reações físicas peritraumáticas.

Foram associados à adaptação positiva a traumas leves a moderados: idade

menos avançada, ausência de trauma na infância e de tabagismo, menor escolaridade,

maior número de filhos, maior renda, religião católica, maior idade no pior trauma,

menor diversidade de traumas, menores escores na subescala de afetos negativos e nas

escalas de dissociação e de reações físicas peritraumáticas.

A baixa proporção de variância explicada pelos modelos sugere, no entanto, que

a variabilidade individual de respostas aos eventos traumáticos permaneceu, na maior

parte, inexplorada.

100

-R

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

AGAIBI, C. E., WILSON, J. P. Trauma, PTSD, and resilience: a review of the literature.

Trauma Violence Abuse 6, 195-216, 2005.

AHERN, N. R., KIEHL, E. M., SOLE, M. L., BYERS, J. A review of instruments measuring

resilience. Issues Compr. Pediatr. Nurs. 29, 103-125, 2006.

ALMEDOM, A. M., GLANDON, D. Resilience is not the absence of PTSD any more than

health is the absence of disease. Journal of Loss & Trauma 12, 127-143, 2007.

ASSIS, S. G., PESCE R.P., AVANCI, J. Q. Resiliência enfatizando a proteção dos

adolescentes. Porto Alegre, Artmed, 2006.

BISSONNETTE, M. Optimism, Hardiness, and Resiliency: a review of the literature.

Prepared for the Child and Family Partnership Project. Unpublished. 1998.

BLOCK, J. (1971). Lives through time. Berkeley, CA: Bancroft Books.

BLOCK, J. H. AND KREMEN, A. M. IQ and ego-resilience: Conceptual and empirical

connections and separateness. Journal of Personality and Social Psychology 70,

349-361. 1996.

BODIN, P AND WIMAN, B. Resilience and other stability concepts in ecology: Notes on

their origin, validity, andusefulness. ESS Bulletin 2, 33-43. 2004.

BONANNO, G. A. Loss, trauma, and human resilience - Have we underestimated the

human capacity to thrive after extremely aversive events? American

Psychologist 59, 20-28, 2004.

BONANNO, G. A. Resilience in the face of potential trauma. Current Directions in

Psychological Science 14, 135-138, 2005.

BONANNO, G. A., RENNICKE, C., DEKEL, S. Self-enhancement among high-exposure

survivors of the September 11th terrorist attack: Resilience or social

maladjustment? Journal of Personality and Social Psychology 88, 984-998,

2005.

BONANNO, G. A., GALEA, S., BUCCIARELLI, A., VLAHOV, D. Psychological resilience after

disaster - New York City in the aftermath of the September 11th terrorist

attack. Psychological Science 17, 181-186, 2006.

BONANNO, G. A., COLAK, D. M., KELTNER, D., SHIOTA, M. N., PAPA, A., NOLL, J. G.,

PUTNAM, F. W., TRICKETT, P. K. Context matters: the benefits and costs of

expressing positive emotion among survivors of childhood sexual abuse.

Emotion 7, 824-837, 2007.

101

BREWIN CR, ANDREWS B, AND VALENTINE JD. Meta-analysis of risk factors for

posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol

68, 748-766. 2000.

BROOKS, R. B. (1994). Children At Risk: Fostering Resilience And Hope. American

Journal of Orthopsychiatry, 64, 545-553.

BROWN, G.W., HARRIS, T.O. & BIFULCO, A. The long term effects of early loss of

parent. In: Depression in Young People, M. Rutter, C.E. Izard and P.B. Read, eds.

Guilford Press, New York. 1986.

CAMPBELL, E.A., COPE, S.J. And Teasdale, J.D. Social Factors and affective Disorder: an

investigation of Brown and Harris´s model. British Journal of Psychiatry. 149:

548-553.

CAMPBELL-SILLS, L., COHAN, S. L., STEIN, M. B. Relationship of resilience to personality,

coping, and psychiatric symptoms in young adults. Behaviour Research and

Therapy 44, 585-599, 2006.

CARDIA, N. Exposição à violência: seus efeitos sobre valores e crenças em relação à

violência, polícia e direitos humanos. Lusotopie, 299-328. 2003.

CARTER, C. S. The chemistry of child neglect: Do oxytocin and vasopressin mediate the

effects of early experience? Proceedings of the National Academy ofthe

Sciences 102, 18247-18248. 2005.

CASPI, A., MCCLAY, J., MOFFITT, T. E., MILL, J., MARTIN, J., CRAIG, I. W., TAYLOR, A.,

POULTON, R.: Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children.

Science 297, 851-854, 2002.

CASPI, A., SUGDEN, K., MOFFITT, T. E., TAYLOR, A., CRAIG, I. W., HARRINGTON, H.,

MCCLAY, J., MILL, J., MARTIN, J., BRAITHWAITE, A., POULTON, R.: Influence of

life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene.

Science 301, 386-389, 2003.

CHARNEY, D. S.: Psychobiological and vulnerability : Implications for successful

adaptation to extreme stress. American Journal of Psychiatry 161, 195-216,

2004.

CICCHETTI, D., CURTIS, W. J. The developing brain and neural plasticity: Implications for

normality, psychopathology, and resilience. In: D.CICCHETTI, D.COHEN, eds.,

Developmental psychopathology: Vol. 2. Developmental neuroscience New

York, Wiley., 2006, pp. 1-64.

CICCHETTI, D., BLENDER, J. A. A Multiple-Levels-of-Analysis Perspective on Resilience -

Implications for tbe Developing Brain, Neural Plasticity, and Preventive

Interventions. Annals New York Academy Of Sciences 1094, 248-258. 2006.

102

COLLISHAW, S., PICKLES, A., MESSER, J., RUTTER, M., SHEARER, C., MAUGHAN, B.

Resilience to adult psychopathology following childhood maltreatment:

evidence from a community sample. Child Abuse Negl. 31, 211-229, 2007.

COLEMAN, J. S. Social capital in the creation of human capital. American

Journal of Sociology, 94 (Suppl.), S95-S120. 1988.

COMPAS, B. E.,& PHARES, V. Stress during childhood and adolescence: Sources

of risk and vulnerability. In E. M. Cummings, A. L. Greene,& K.H. Karraker (Eds.),

Life-span developmental psychology: Perspectives on stress and coping (pp.

111-129). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. 1991.

CONNOR, K. M., DAVIDSON, J. R. Development of a new resilience scale: the Connor-

Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depress. Anxiety. 18, 76-82, 2003.

CONGER, R. D., CONGER, K. J., & ELDER, G. H. Family economic hardship and

adolescent academic performance: Mediating and moderating processes. In G.

Duncan & J. Brooks-Gunn (Eds.), Consequences of growing up poor (pp. 288-

310). New York: Russell Sage Foundation. 1997.

CONGER, R. D., CONGER, K. J., ELDER, G. H., LORENZ, F. O., SIMONS, R. I., & WHITBECK,

L. B. A family process model of economic hardship and adjustment of early

adolescent boys. Child Development, 63, 526-541. 1992.

CURTIS, W. J., CICCHETTI, D. Moving research on resilience into the 21st century:

Theoretical and methodological considerations in examining the biological

contributors to resilience. Development and Psychopathology 15, 773-810,

2003.

CURTIS, W. J., NELSON, CA : Toward building a better brain: Neurobehavioral

outcomes, mechanisms, and processes of environmental enrichment. In: S. S.

Luthar (Ed.), Resilience and vulnerability: Adaptation in the context of

childhood adversities (pp. 463–488). 2003.

DANNER, D. D, SNOWDON, D. A, AND FRIESEN, W. V. Positive emotions in early life and

longevity: Findings from the nun study. Journal of Personality and Social

Psychology 80, 804-813. 2001.

DAVIDSON, R. J. Affective style, psychopathology, resilience: Brain mechanisms and

plasticity. American Psychologist 55, 1196-1214. 2000.

103

DELLASOPPA, E., BERCOVICH, A. M., AND ARRIAGA, E. Violência, Direitos Civis e

Demografia no Brasil na Década de 80: o caso da Área Metropolitana do Rio de

Janeiro. Revista Brasileira de Ciências Sociais 14[39], 156-176. 1991.

DEMOS, E. V (1989). Resiliency in infancy. In T F. Dugan & R. Coles (Eds.), The child in

our times: Studies in the development of resiliency (pp. 3-22). New York:

runner/Mazel.

DUMONT, K. A., WIDOM, C. S., CZAJA, S. J. Predictors of resilience in abused and

neglected children grown-up: The role of individual and neighborhood

characteristics. Child Abuse & Neglect 31, 255-274, 2007.

FISZMAN, Adriana et al . Adaptação transcultural para o português do instrumento

Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire, Versão Auto-Aplicativa.

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul , Porto Alegre, v. 27, n. 2, ago. 2005 . Disponível

em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-

81082005000200005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 26 nov. 2008. doi:

10.1590/S0101-81082005000200005

FISZMAN, A., MENDLOWICZ, M. V., MARQUES-PORTELLA, C., VOLCHAN, E., COUTINHO,

E. S., SOUZA, W. F., ROCHA, V., LIMA, A. A., SALOMAO, F. P., MARI, J. J.,

FIGUEIRA, I. Peritraumatic tonic immobility predicts a poor response to

pharmacological treatment in victims of urban violence with PTSD. J. Affect.

Disord. 107, 193-197, 2008.

FLACH, F. Resiliência: A Arte De Ser Flexível. São Paulo: Saraiva. 1991.

FREDRICKSON, B. L. The role of positive emotions in positive psychology: The broaden-

and-build theory of positive emotions. 226. 218. American Psychologist:Special

Issue 56. 2001.

FRIBORG, O., HJEMDAL, O., ROSENVINGE, J. H., MARTINUSSEN, M. A new rating scale

for adult resilience: what are the central protective resources behind healthy

adjustment? International Journal of Methods in Psychiatric Research 12, 65-76,

2003.

GABLE, S. L., HAIDT, J. What (and why) is positive psychology? Review of General

Psychology 9, 103-110, 2005.

GARMEZY, N, MASTEN, A. S., AND TELLEGEN, A. The Study of Stress and Competence in

Children: A Building Block for Developmental Psychopathology. Child

Development 55, 97-111. 1984.

GARMEZY, N. Stress, competence and development: Continuing in the study of

schizophrenia in adults, children vulnerable to psychopathology and the search

104

for stress resilient children. American Journal of Orthopsychiatry 57, 159-174.

1987.

GIL, S. Pre-traumatic personality as a predictor of post-traumatic stress disorder

among undergraduate students exposed to a terrorist attack: A prospective

study in Israel. Personality and Individual Differences 39, 819-827, 2005.

GORDON, J. Structures. Harmondsworth, UK, Penguin Books., 1978.

HARPHAM, T.; GRANT, E.; THOMAS, E.: Measuring social capital within health surveys:

key issues. Health Policy and Planning; 17(1): 106-111. 2002.

HENDIN, H., HAAS, H. Wounds of war. New York, Basic Books., 1984.

HOGE, E. A., AUSTIN, E. D., POLLACK, M. H. Resilience: research evidence and

conceptual considerations for posttraumatic stress disorder. Depress. Anxiety.

24, 139-152, 2007.

HOUAISS, A. & VILLAR, M.S. Dicionário Houaiss de Língua Portuguesa. Rio de Janeiro:

Objetiva, 2001. 2925 p.

JOHNSEN, B. H., EID, J., LABERG, J. C., THAYER, J. F. The effect of sensitization and

coping style on post-traumatic stress symptoms and quality of life: Two

longitudinal studies. Scandinavian Journal of Psychology 43, 181-188, 2002.

KESSLER, R. C., SONNEGA, A., BROMET, E., HUGHES, M., NELSON, C. B. Posttraumatic-

Stress-Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General

Psychiatry 52, 1048-1060, 1995.

KINARD, E. M. Methodological issues in assessing resilience in maltreated children.

Child Abuse Negl. 22, 669-680, 1998.

KLOHNEN, E. C. Conceptual analysis and measurement of the construct of ego-

resiliency. Journal of Personality and Social Psychology 70, 1067-1079, 1996.

KOBASA, S. C. Stressful Life Events, Personality, and Health - Inquiry Into Hardiness.

Journal of Personality and Social Psychology 37, 1-11, 1979.

KOBASA, S. C. Commitment and coping in stress resistance among lawyers. Journal of

Personality and Social Psychology 42, 707-717. 1982.

LAM, J. N., GROSSMAN, F. K. Resiliency and adult adaptation in women with and

without self-reported histories of childhood sexual abuse. J Trauma Stress 10,

175-196, 1997.

105

LERNER, R. M. Resilience as ans Attribute of the Developmental System - Comments on

the Papers of Professors Masten & Wachs. Annals New York Academy Of

Sciences 1094, 40-51. 2006.

LETZRING, T. D., BLOCK, J., FUNDER, D. C.: Ego-control and ego-resiliency:

Generalization of self-report scales based on personality descriptions from

acquaintances, clinicians, and the self. Journal of Research in Personality 39,

395-422, 2005.

LUTHAR, S. S., ZIGLER, E.: Vulnerability and Competence - A Review of Research on

Resilience in Childhood. American Journal of Orthopsychiatry 61, 6-22, 1991.

LUTHAR, S. S., CICCHETTI, D., BECKER, B.: The construct of resilience: a critical

evaluation and guidelines for future work. Child Dev. 71, 543-562, 2000a.

LUTHAR, S. S., CICCHETTI, D.: The construct of resilience: Implications for interventions

and social policies. Development and Psychopathology 12, 857-885, 2000b.

LUTHAR, S. S., CICCHETTI, D., BECKER, B.: Research on resilience: Response to

commentaries. Child Development 71, 573-575, 2000c.

LUTHAR, S. S., SAWYER, J. A., BROWN, P. J.: Conceptual issues in studies of resilience -

Past, present, and future research. Resilience in Children 1094, 105-115, 2006.

LUTHAR, S. S., BROWN, P. J.: Maximizing resilience through diverse levels of inquiry:

Prevailing paradigms, possibilities, and priorities for the future. Development

and Psychopathology 19, 931-955, 2007.

LYONS, J. A. Strategies for Assessing the Potential for Positive Adjustment Following

Trauma. Journal of Traumatic Stress 4[1], 93-111. 1991.

MASTEN, A. S. Humor and creative thinking in stress-resistant children. 1982.

Unpublished doctoral dissertation.University of Minnesota.

MASTEN, A. S.: Resilience in Individual Development: sucessful adaptation despite risk

and adversity. In: WANG, M. C., GORDON, E., eds., Educational resilience in

innercity America: challengs and prospects Hillsdale, NJ, Erlbaum, 1994, pp. 3-

25.

MASTEN, A. S., COATSWORTH, J. D.: The development of competence in favorable and

unfavorable environments - Lessons from research on successful children.

American Psychologist 53, 205-220, 1998.

MASTEN, A. S., HUBBARD, J. J., GEST, S. D., TELLEGEN, A., GARMEZY, N., RAMIREZ, M.:

Competence in the context of adversity: Pathways to resilience and

maladaptation from childhood to late adolescence. Development and

Psychopathology 11, 143-169, 1999.

106

MASTEN, A. S.: Ordinary magic - Resilience processes in development. American

Psychologist 56, 227-238, 2001.

MRAZEK, P J., & MRAZEK, D. A. Resilience in child maltreatment victims: A conceptual

exploration. Child Abuse and Neglect, 11, 357-366. 1987.

MCFARLANE, A. C., YEHUDA, R. 1.: Resilience, vulnerability, and the course of

posttraumatic reactions. In: Traumatic stress New York, Guilford Press., 2008,

pp. 155-181.

MILLER, L. S., WASSERMAN, G. A., NEUGEBAUER, R., GORMAN-SMITH, D., &

KAMBOUKOS, D. (1999). Witnessed community violence and antisocial behavior in

high-risk, urban boys. Journal of Clinical Child Psychology, 28, 2–11.

MURPHY, L. B. Further reflections on resilience. In E. J. Anthony & B. J. Cohler (Eds.),

The invulnerable child (pp. 84-105). New York: The Guildford Press. 1987.

NATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL ON THE DEVELOPING CHILD. Excessive Stress Disrupts

The Architecture Of The Developing Brain. 2005. Retrieved January 2007 from

http://www.developingchild.net/pubs/wp/excessive_stress.pdf

NORRIS, F. H., STEVENS, S. P., PFEFFERBAUM, B., WYCHE, K. F., PFEFFERBAUM, R. L.:

Community resilience as a metaphor, theory, set of capacities, and strategy for

disaster readiness. Am. J Community Psychol 41, 127-150, 2008.

OSHIO A, KANEKO H, NAGAMINE S, NAKAYA M. Construct validity of the adolescent

resilience scale. Psychological Reports; 93(3):1217-1222. 2003

OZER EJ, BEST SR, LIPSEY TL, AND WEISS DS. Predictors of posttraumatic stress disorder

and symptoms in adults: A metaanalysis. Psychol Bull 129, 52-73. 2003.

PAYKEL, E. S. Contribution of life events to causation of psychiatric illness.

Psychological Medicine 8, 245-253. 1978.

PECK, E. C.: The traits of true invulnerability and posttraumatic stress in

psychoanalyzed men of action. In: E.J.ANTHONY, B.J.COHLER, eds., The

invulnerable child. New York, Guilford Press., 1987, pp. 315-360.

PERRY, B. D., POLLARD, R. A., BLAKLEY, T. L., BAKER, W. L., AND VIGILANTE, D.

Childhood trauma, the Neurobiology of Adaptation, and "Use-Dependent"

Development of the Brain: How "States" Become "Traits". Infant Mental Health

Journal 16[4], 271-291. 1995.

107

PESCE R.P., ASSIS, S. G, SANTOS, N., AND OLIVEIRA, R. V. C. Risco e Proteção: Em Busca

de um Equilíbrio Promotor de Resiliência. Psicologia: Teoria e Pesquisa 20[2],

135-143. 2004.

PESCE, R. P., ASSIS, S. G., AVANCI, J. Q., SANTOS, N. C., MALAQUIAS, J. V., CARVALHAES,

R.: [Cross-cultural adaptation, reliability and validity of the resilience scale].

Cad. Saude Publica 21, 436-448, 2005.

PINHEIRO, D.P.N. Resiliência em Discussão. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 9, n. 1,

p. 67-75, 2004.

PUNAMAKI, R. L, QOUTA, S, AND EL-SARRAJ, E. Resiliency factors prediction

psychological adjustment after political violence among Palestinian children.

International Journal of Behavioral Development 25[3], 256-267. 2001.

QUINTANA, M. I., ANDREOLI, S. B., JORGE, M. R., GASTAL, F. L., MIRANDA, C. T.: The

reliability of the Brazilian version of the Composite International Diagnostic

Interview (CIDI 2.1). Braz. J. Med. Biol. Res. 37, 1739-1745, 2004.

QUINTANA, M. I., GASTAL, F. L., JORGE, M. R., MIRANDA, C. T., ANDREOLI, S. B.:

Validity and limitations of the Brazilian version of the Composite International

Diagnostic Interview (CIDI 2.1). Rev. Bras. Psiquiatr. 29, 18-22, 2007.

REICHENHEIM, M. E. AND WERNECK, G. L. Anos Potenciais de Vida Perdidos no Rio de

Janeiro, 1990 - As Mortes Violentas em Questão. Cadernos de Saúde Pública

10[supl. 1], 188-198. 1994.

RESNICK, H.S., FALSETTI, S.A., KILPATRICK, D.G., FOY, D.W., 1994. Associations between

panic attacks and dissociative responses to rape. Paper Presented at the 10th

Annual Meeting of the International Society of Traumatic Stress Studies.

Chicago, IL.

RIBEIRO, W. S. ; QUINTANA, M. I. S. ; ANDREOLI, S. B. . Epidemiologia: prevalência e

fatores associados. In: Marcelo Feijó de Mello; Rodrigo Affonseca Bressan;

Sérgio Baxter Andreoli; Jair de Jesus Mari. (Org.). Transtorno de estresse pós-

traumático: diagnóstico e tratamento. 1 ed. Barueri: Manole, 2005, v. 1, p. 138-

151.

RICHARDSON, G. E.: The metatheory of resilience and resiliency. Journal of Clinical

Psychology 58, 307-321, 2002.

ROCHA-REGO, V., FISZMAN, A., PORTUGAL, L. C., GARCIA, P. M., DE OLIVEIRA, L.,

MENDLOWICZ, M. V., MARQUES-PORTELLA, C., BERGER, W., FREIRE COUTINHO,

E. S., MARI, J. J., FIGUEIRA, I., VOLCHAN, E.: Is tonic immobility the core sign

108

among conventional peritraumatic signs and symptoms listed for PTSD? J.

Affect. Disord. 2008.

ROOSA, M.W. Some thoughts about resilience versus positive development, main

effects versus 269, and the value of resilience. Child Development, 71, 567-569.

2000.

RUTTER, M.: Epidemiological-longitudinal approaches to the study of development. In:

W.A.COLLINS, ed., The concept of development, Minnesota symposia on child

psychology Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum., 1982.

RUTTER, M.: Resilience in the face of adversity. Protective factors and resistance to

psychiatric disorder. Br. J. Psychiatry 147, 598-611, 1985.

RUTTER, M.: Psychosocial Resilience and Protective Mechanisms. American Journal of

Orthopsychiatry 57, 316-331, 1987.

RUTTER, M.: Competence under stress: Risk and protective factors. In: J.ROLF,

A.S.MASTEN, D.CICCHETTI., K.H.NUECHTERLEIN, S.WEINTRAUB, eds., Risk and

protective factors in the development of psychopathology New York,

Cambridge University Press., 1990, pp. 181-214.

RUTTER, M.: Resilience: some conceptual considerations. J. Adolesc. Health 14, 626,

1993.

RUTTER, M.: Resilience as the millennium Rorschach: Response to Smith and Gorrell

Barnes. Journal of Family Therapy 21, 159-160, 1999.

RUTTER, M.: Resilience reconsidered: Conceptual considerations, empirical findings,

and policy implications. In: J.P.SHONKOFF, S.J.MEISELS, eds., Handbook of early

childhood intervention New York, NY, Cambridge University Press., 2000, pp.

651-682.

RUTTER, M.: Implications of resilience concepts for scientific understanding. Ann. N. Y.

Acad. Sci. 1094, 1-12, 2006.

SELIGMAN, M. E. P. (1995). The optimistic child. New York: Harper Perennial.

SELIGMAN, M. E. P., CSIKSZENTMIHALYI, M.: Positive psychology - An introduction.

American Psychologist 55, 5-14, 2000.

SELL H, NAGPAL R. Assessment of subjective well-being: the Subjective Well-Being

Inventory (SUBI). WHO Regional Office for South-East Asia Regional Health

Paper 24. New Delhi. 1992.

SIEBERT, A.: The survivor personality. New York, Pedigree Books., 1996.

SIMEON, D., YEHUDA, R., CUNILL, R., KNUTELSKA, M., PUTNAM, F. W., SMITH, L. M.:

Factors associated with resilience in healthy adults. Psychoneuroendocrinology

32, 1149-1152, 2007.

109

SMITH, G. T.: On the complexity of quantifying construct validity. Psychol. Assess. 17,

413-414, 2005.

SOUZA, E. R. & LIMA, M. L. C. Panorama da violência urbana no Brasil e suas capitais.

Ciênc. saúde coletiva, vol.11, p.1211-1222. 2006. ISSN 1413-8123

SPACCARELLI, S., KIM, S.: Resilience Criteria and Factors Associated with Resilience in

Sexually Abused Girls. Child Abuse & Neglect 19, 1171-1182, 1995.

SUOMI, S. J.: Gene x environment interactions and biobehavioral development in

rhesus monkeys and other macaques. American Journal of Primatology 68, 92,

2006.

TARTASKY, D. S. Hardiness: conceptual and methodological issues. Image 25, 225-229.

1993.

TUGADE, M. M., FREDRICKSON, B. L., BARRETT, L. F.: Psychological resilience and

positive emotional granularity: Examining the benefits of positive emotions on

coping and health. Journal of Personality 72, 1161-1190, 2004.

TUSAIE, K., PUSKAR, K., SEREIKA, S. M.: A predictive and moderating model of

psychosocial resilience in adolescents. Journal of Nursing Scholarship 39, 54-60,

2007.

VAILLANT, G. E., VAILLANT, C. O.: Natural-History of Male Psychological Health .12. A

45-Year Study of Predictors of Successful Aging at Age 65. American Journal of

Psychiatry 147, 31-37, 1990.

VAILLANT, G. E.: Mental health. American Journal of Psychiatry 160, 1373-1384, 2003.

VANDERBILT-ADRIANCE, E., SHAW, D. S.: Conceptualizing and re-evaluating resilience

across levels of risk, time, and domains of competence. Clinical Child and

Family Psychology Review 11, 30-58, 2008.

VILETE, L.; COUTINHO, E.; FIGUEIRA, I. Psychometric Properties of the Resilience Scale:

a systematic review. Não-publicada.

VOGES, M. A., ROMNEY, D. M.: Risk and resiliency factors in posttraumatic stress

disorder. Ann. Gen. Hosp. Psychiatry 2, 4, 2003.

WACHS, T. D. Contributions of Temperament to Buffering and Sensitization Processes

in Children´s Development. Annals New York Academy Of Sciences 1094, 28-39.

2006.

WAGNILD, G. M., YOUNG, H. M.: Development and psychometric evaluation of the

Resilience Scale. J Nurs. Meas. 1, 165-178, 1993.

110

WATSON, D., CLARK, L. A., TELLEGEN, A.: Development and Validation of Brief

Measures of Positive and Negative Affect - the Panas Scales. Journal of

Personality and Social Psychology 54, 1063-1070, 1988.

WERNER, E. E.: High-Risk Children in Young Adulthood - A Longitudinal-Study from

Birth to 32 Years. American Journal of Orthopsychiatry 59, 72-81, 1989.

WERNER, E. E.: The children of Kauai: resiliency and recovery in adolescence and

adulthood. J. Adolesc. Health 13, 262-268, 1992.

WILSON, J. P.: Traumatic events and PTSD prevention. In: B.RAPHAEL, E.D.BARROWS,

eds., The handbook of preventative psychiatry Amsterdam, the Netherlands,

Elsevier North-Holland., 1995, pp. 281-296.

WOLFF, S.: The concept of resilience. Aust. N. Z. J. Psychiatry 29, 565-574, 1995.

WOLKOW, K. E., FERGUSON, H. B.: Community factors in the development of

resiliency: Considerations and future directions. Community Mental Health

Journal 37, 489-498, 2001.

YEHUDA, R.: Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical

Psychiatry 65, 29-36, 2004.

YEHUDA, R., FLORY, J. D., SOUTHWICK, S., CHARNEY, D. S.: Developing an agenda for

translational studies of resilience and vulnerability following trauma exposure.

Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder: A Decade of Progress 1071,

379-396, 2006a.

YEHUDA, R., BRAND, S., YANG, R. K.: Plasma neuropeptide y concentrations in combat

exposed veterans: Relationship to trauma exposure, recovery from PTSD, and

coping. Biological Psychiatry 59, 660-663, 2006b.

YEHUDA, R., BRAND, S. R., GOLIER, J. A., YANG, R. K.: Clinical correlates of DHEA

associated with post-traumatic stress disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica

114, 187-193, 2006c.

YEHUDA, R., FLORY, J. D.: Differentiating biological correlates of risk, PTSD, and

resilience following trauma exposure. Journal of Traumatic Stress 20, 435-447,

2007.

ZEIDNER, M., ENDLER, N. S.: Handbook of coping. New York, John Wiley., 1996.

111

ANEXOS

Rua Botucatu, 572 - 1º andar – conj. 14 - CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil

Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.7162

São Paulo, 7 de dezembro de 2007.

CEP 1684/07

IImo(a). Sr(a).

Pesquisador(a) WAGNER SILVA RIBEIRO

Co-Investigadores: Sergio Baxter Andreoli ( orientador)

Disciplina/Departamento: Psiquiatria Clínica/Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo

Patrocinador: CNPq.

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA INSTITUCIONAL

Ref: Projeto de pesquisa intitulado: “Epidemiologia do transtorno de estresse pós-traumático nas cidades de

São Paulo e Rio de Janeiro prevalência comorbidades e fatores associados”.

CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DO ESTUDO: ESTUDO CLÍNICO OBSERVACIONAL - TRANSVERSAL.

RISCOS ADICIONAIS PARA O PACIENTE: Risco mínimo, desconforto leve ( coleta de secreções).

OBJETIVOS: O presente projeto tem como objetivo principal pesquisar a relação entre exposição a situações de

violência e o desenvolvimento de transtornos mentais na população das cidades de São Paulo e Rio de Janeiro..

RESUMO: Trata-se de estudo de coorte, transversal com amostra probabilistica da população geral das cidades de

São Paulo e Rio de Janeiro. A amostra será representativa das cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, selecionada

a partir de amostragem estratificada em multi-estágios. As cidades serão estratificadas por distritos administrativos,

classificados segundo seu grau de violência, utilizando, para isso, o indice de homicídios na região. . Em cada grupo,

serão sorteados dois distritos, uma rua por setor e uma casa por rua. A rua sorteada servirá de referência para a

seleção das demais, seguindo o sentido horário . Considerando o tamanho da população das cidades, as

prevalências estimadas dos trasntornos mentais, para um nível de confiança , o tamanho total da amostra foi

calculado em 3000 pessoas na cidade de São Paulo e 1500 pessoas na cidade do Rio de Janeiro. Os procedimentos

que serão realizados serão: tradução e validação de questionário: os questionários em idioma inglês serão traduzidos

e adptados para a realidade brasileira. Após a tradução e adaptação, será realizado um estudo piloto visando sua

validação, elaboração de protocolo de estudo, contratação de entrevistadores; treinamento; trabalho de campo;

consolidação do banco de dados e análise estatística.. Todos os entrevistados que apresentarem critérios

diagnósticos para qualquer dos transtornos mentais pesquisados serão encaminhados para avaliação por

profissionais da área da saúde mental das Instituições responsáveis pela pesquisa. Este projeto é parte do Estudo

Multicêntrico financiado pelo MCT , Instituto do Milênio ..

FUNDAMENTOS E RACIONAL: Como resultado desta análise pretende-se a constituição de uma base de dados

consistente que possibilite a identificação de grupos vulneráveis à exposição à violência e desenvolvimento de

transtornos mentais e mapeamento de necessidades regionais, subsidiando o planejamento e execução de

programas de intervenção e ações de prevenção..

Rua Botucatu, 572 - 1º andar – conj. 14 - CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil

Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.7162

MATERIAL E MÉTODO: Materiais e métodos adequadamente descritos.

TCLE: apresentado adequadamente.

DETALHAMENTO FINANCEIRO: Orgão financiador - CNPq.

CRONOGRAMA: 24 meses.

OBJETIVO ACADÊMICO: Doutorado.

ENTREGA DE RELATÓRIOS PARCIAIS AO CEP PREVISTOS PARA: 6/12/2008 e 6/12/2009.

O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo ANALISOU e APROVOU

o projeto de pesquisa referenciado.

Comunicar toda e qualquer alteração do projeto e termo de consentimento livre e esclarecido. Nestas

circunstâncias a inclusão de pacientes deve ser temporariamente interrompida até a resposta do Comitê, após

análise das mudanças propostas.

Comunicar imediatamente ao Comitê qualquer evento adverso ocorrido durante o desenvolvimento do estudo.

Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos em local seguro por 5 anos para

possível auditoria dos órgãos competentes.

Atenciosamente,

Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana

Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de São Paulo/ Hospital São Paulo

CEP 1684/07

Anexo 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I

CARTA DE INFORMAÇÃO:

Você foi selecionado, através de sorteio, para participar da pesquisa EPIDEMIOLOGIA DO

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO NAS CIDADES DE SÃO PAULO E RIO DE

JANEIRO: PREVALÊNCIA, COMORBIDADES E FATORES ASSOCIADOS, que é uma pesquisa

da Universidade Federal de São Paulo em parceria com Universidade Federal do Rio de

Janeiro e Fundação Oswaldo Cruz. Essas informações estão sendo fornecidas para sua

participação voluntária neste estudo que visa pesquisar a associação entre violência urbana e

problemas mentais.

Caso aceite participar da pesquisa, o entrevistador irá fazer algumas perguntas de um

questionário que investiga as experiências das pessoas com situações de violência e as

conseqüências dessas experiências sobre a saúde mental. A pesquisa não trará benefícios diretos

para os participantes, mas seus resultados poderão contribuir no desenvolvimento de serviços e

modelos de tratamento. Caso seja apurada a necessidade de atendimento especializado, você

receberá encaminhamento para um serviço adequado.

Você não é obrigado a participar desse estudo ou responder a todas as perguntas e pode

pedir explicações sobre qualquer pergunta ou sobre a pesquisa; tem o direito de saber sobre

qualquer informação proveniente da pesquisa, e, a qualquer momento, pode interromper sua

participação. Também terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para o

esclarecimento de eventuais dúvidas. O seu nome não será revelado, pois todas as informações

da pesquisa são confidenciais.

O pesquisador principal é o psicólogo Wagner Ribeiro, que poderá ser encontrado no

Centro de Estudos do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina, na rua Dr.

Bacelar, 334 – Vila Clementino, telefone (11) 5084-7060, e-mail: wagner@dpsiq.epm.br. No Rio de

Janeiro, a profissional responsável pela pesquisa é a Dra. Liliane Vilete, da Fundação Oswaldo

Cruz, localizada na Rua Leopoldo Bulhões, 1480 – 8

andar, telefone (21) 9118-1702, e-mail:

lilianevilete@ensp.fiocruz.br. Se tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa,

entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj

14, (11) 5571-1062, FAX: (11) 5539-7162 – E-mail: c[email protected].

CONSENTIMENTO INFORMADO:

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram

lidas para mim, descrevendo o estudo ”EPIDEMIOLOGIA DO TRANSTORNO DE ESTRESSE

PÓS-TRAUMÁTICO NAS CIDADES DE SÃO PAULO E RIO DE JANEIRO: PREVALÊNCIA,

COMORBIDADES E FATORES ASSOCIADOS”. Ficaram claros para mim quais são os propósitos

do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação

é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento especializado, quando

necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu

consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou

perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento nos serviços

ligados às instituições realizadoras do estudo.

_____________________________________

Assinatura do entrevistado/representante legal

Data / /

(Somente para o responsável do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste

entrevistado ou representante legal para a participação neste estudo.

______________________________________

Assinatura do responsável pelo estudo

Data / /

Anexo 3. Questionário do estudo: “Epidemiologia do Estresse Pós-Traumático, prevalências, comorbidades e fatores associados”.

INÍCIO DA ENTREVISTA: |____|____|-|____|____| TÉRMINO: |____|____|-|____|____|

Entrevistador:____________________________________ |____|____|____| Data _____/_____/_____

Supervisor:______________________________________ |____|____|____| Data _____/_____/_____

REGISTRE SEXO OBSERVADO MASCULINO...................1

FEMININO.......................2

Quantos anos você tem? ___/___

Qual a data do seu nascimento? ___/___/___

Atualmente está casado, viúvo, separado, divorciado, ou nunca casou?

CASADO....................1 PERGUNTE A4a

VIÚVO....................... 2 PERGUNTE A4b

SEPARADO...............3 PERGUNTE A4b

DIVORCIADO............4 PERGUNTE A4b

NUNCA CASOU.........5 PERGUNTE A4b

A4a Está vivendo com seu (marido/esposa)?

NÃO.........................1 SIM....(SALTE P/A5).....5

A4b Atualmente está vivendo com alguém como se fosse casado?

NÃO.........................1 SIM.................................5

Quantos filhos você tem, sem contar filhos adotivos ou que nasceram mortos? ___/___

Agora, gostaria de lhe perguntar sobre seu trabalho. Nos últimos 12 meses, quantos meses esteve

empregado? CONSIDERE TRABALHO AUTÔNOMO OU ASSALARIADO; SE NENHUM,

COD 00 E SALTE P/A8. SE MENOS DE 1 MÊS CODIF 01

___/___

Está empregado atualmente?

A7a Qual a sua renda pessoal?

A7b Quantas pessoas que moram na casa?

A7c Quantas pessoas trabalham na sua casa?

A7d

Qual a renda média da familia?

CONSIDERAR RENDA DO MÊS ANTERIOR À PESQUISA

NÃO

.......(SALTE P/A7b)

...1

SIM..................................5

____________ reais

________________

____________reais

Quantos cômodos tem a sua casa? _____/_____

Quantos anos de escola você completou? ________ ANOS

A10

Qual o grau de instrução do chefe da família?

Analfabeto/primário inc........1

Primário com/ginasial inc.....2

Ginasial com/colegial inc.....3

Colegial com/super inc.........4

Superior completo.................5

A11

RAÇA/ETNIA DO ENTREVISTADO

BRANCO..............................1

NEGRO ................................2

MULATO/PARDO.............. 3

ORIENTAL/AMARELO ....4

OUTROS .............................5

A12

Alguém na sua família tem ou teve problemas mentais ou dos nervos?

Mãe .................................1

Pai ...................................2

Irmãos .............................3

Avos maternos.................4

Avos paternos..................5

Outros .............................6

A13

Qual é a sua religião?

SE DUAS OU MAIS RELIGIÕES: Qual e a principal? (que pratica mais)

CATOLICO................................1

ESPÍRITA............................ ......2

EVANGÉLICA...........................3

AFRO/BRASILEIRA.................4

ORIENTAIS................................5

JUDAICA....................................6

MUÇULMANA..........................7

OUTRAS.....................................8

ENTRY:_____________ DISTRITO:

__________

SETOR:

__________

RELIGIOSO MAS NÃO SEGUE

NENHUMA................................9

ATEU...

..(SALTE P/ HM1).........

NS/NO..

(SALTE P/HM1)

..........11

A13a

E você é ou não é praticante, isto é, o(a) sr(a) costuma ou não costuma comparecer a algum

culto ou evento desta religião?

É praticante......................1

Não é praticante...............2

Não sabe/ Não opinou......3

A13b Quantas vezes freqüentou cultos da sua religião no ultimo mês?

_______________

HM1

Onde você nasceu? São Paulo............................................................1

Outros (____________________________).....2

HM2

Onde o seu pai nasceu? São Paulo............................................................1

Outros (____________________________).....2

HM3 Onde a sua mãe nasceu? São Paulo............................................................1

Outros (____________________________).....2

HM4 Para aqueles que nasceram em São Paulo: do seu nascimento até hoje, você

alguma vez se mudou para ficar um mês ou mais em outro lugar?

Sim .......................................(preencher tabela 4)

Não .........................................(Salte para parte 3)

HM5 Para aqueles nascidos em outro estado: do seu nascimento até hoje, onde

você esteve antes de mudar-se para cá?

Sim .......................................(preencher tabela 5)

Não .........................................(Salte para parte 3)

4.1 mês/ano (idade)/

duração da estada

4.2 cidade 4.4 com que

ficou

hospedado?

4.5 razão para ter-se

mudado

4.3 Estado 4.6 razão para ter voltado

5.1 mês/ano (idade)/

duração da estada

5.2 cidade 5.4 com quem

ficou hospedado

5.5 razão para ter se

mudado/voltado

5.3 Estado

Código para a pessoa com que ficou hospedando Código da razão da mudança (selecione o mais importante)

1. Sozinho 2. Cônjuge 3. pai 1.procurando por emprego 2. trabalho temporário 3. trabalho

4. Mãe 5. Irmão/irmã 6. sogros 4. morar com o cônjuge 5. estudar 6.morar com os pais

7. avô/avó 8. Tio/tia 9.

parentes

7. fazer tratamento médico 8. unir-se a parentes 9.outros

(especificar)

10. amigo 11. Outros (especifique)

CS1

Agora vou lhe fazer algumas perguntas sobre a sua comunidade. Nos últimos 12 meses você participou ativamente de qualquer

uma das atividades abaixo na sua comunidade?

Tipo de Grupo Membro?

CS2 Nos últimos 12 meses, você recebeu do grupo

qualquer tipo de ajuda emocional, econômica ou

assistência para aprender ou fazer coisas?

NAO

SIM

NAO SIM

Sindicato

1 5 1 5 1 5

Associação

comunitária/cooperativa

1 5 1 5 1 5

Grupo de mulheres 1 5 1 5 1 5

Grupo político 1 5 1 5 1 5

Grupo religioso 1 5 1 5 1 5

Cooperativa de crédito 1 5 1 5 1 5

Grupo de esportes

1 5 1 5 1 5

CS3 Nos últimos 12 meses, você recebeu dos seguintes grupos qualquer tipo de ajuda ou suporte emocional, econômico ou assistência

para aprender ou fazer coisas.

NÃO SIM

Família

1 5

Vizinhos 1 5

Amigos que não são

vizinhos

1 5

Líderes comunitários 1 5

Líderes religiosos

1 5

Politicos 1 5

Servidores públicos

1 5

Instituições de

caridade/ONG

1 5

Outros: especifique

1 5

CS4

Nos últimos 12 meses, você se reuniu com outros membros da comunidade para discutir um problema

pessoal ou do grupo?

NÃO........................

SIM.........................

CS5

Nos últimos 12 meses, você conversou com uma autoridade local ou órgão governamental sobre

problemas da sua comunidade?

NÃO........................

SIM.........................

CS6

De forma geral, pode-se confiar na maioria das pessoas desta comunidade? NÃO........................

SIM.........................

CS7

A maioria das pessoas desta comunidade mantém um bom relacionamento entre si? NÃO........................

SIM.........................

CS8

Você se sente realmente fazendo parte desta comunidade? NÃO........................

SIM.........................

CS9

Você acha que a maioria das pessoas desta comunidade tentaria tirar vantagem de você se tivesse

oportunidade?

NÃO........................

SIM.........................

SUBI1

Você acha que sua vida é interessante?

muito

mais ou menos

pouco

SUBI2 Como você se sente q

uanto ao que conseguiu realizar e vai continuar

realizando?

muito bem

mais ou menos

bem

não tão bem

SUBI3

Normalmente realiza aquilo que quer?

a maior parte do

tempo

às vezes

quase nunca

SUBI4

Comparando com o passado, acha que a sua vida é

muito feliz

mais ou menos

feliz

nao muito feliz

SUBI5

Experimenta às vezes momentos de alegria intensa?

freqüentemente

às vezes

raramente

SUBI6

Experimenta às vezes sensação de fazer parte da humanidade como

se fosse uma grande família?

freqüentemente

às vezes

raramente

US1 Alguma vez na vida você procurou ajuda por problemas psiquiátricos, emocionais, dos nervos,

por uso de álcool ou drogas?

NÃO.............................

...1

SIM...............................

..5

A. Quantas vezes? ______________

B. Alguma vez no último ano você procurou ajuda por problemas psiquiátricos, emocionais, dos

nervos, por uso de álcool ou drogas?

NÃO.............................

...1

SIM...............................

..5

C. Quantas vezes? ______________

Você é fumante?

A. Há quanto tempo fuma?

B. Quantos cigarros fuma por dia?

NÃO

.......(SALTE

P/D1)

.......1

SIM..............................

....5

_______ semanas

___________ dia

D1 APRESENTE O CARTÃO 1 AO ENTREVISTADO. Nessa lista existem coisas que fazem com

que as pessoas sintam tanto medo que as evitem, mesmo que não exista perigo real. Por favor, olhe

com cuidado para a lista no topo do cartão, que inclui coisas como animais, situações de altura,

tempestades, estar em lugares fechados e ver sangue. Você alguma vez teve um medo

inexplicavelmente forte ou precisou evitar alguma dessas coisas da lista?

NÃO........

.(SALTE

P/D33)

...1

SIM............................

......5

A. Agora olhe para o primeiro grupo. Alguma vez teve um medo inexplicavelmente forte de qualquer

um destes seres vivos, como insetos, cobras, pássaros ou outros animais?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D2 Alguma vez evitou estar perto de insetos, cobras, pássaros, ou outros animais, mesmo não havendo

perigo real?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

SE AMBOS, D1A E D2, CODIFICAREM “1” SALTE PARA D9

D3 O (A) seu (sua) (medo de/necessidade de evitar) insetos, cobras, pássaros ou outros animais alguma

vez interferiu muito na sua vida ou atividades?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D4 Alguma vez o (a) seu (sua) (medo de/necessidade de evitar) insetos, cobras, pássaros ou outros

animais foi muito excessivo, isto é, mais forte do que em outras pessoas?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

A. Alguma vez seu (sua) (medo/ necessidade de evitar) a insetos, cobras, pássaros ou outros animais

foi muito irracional, isto é, muito mais forte que deveria ser?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

B. Alguma vez ficou muito chateado com você mesmo por ter (medo de/necessidade de evitar)

insetos, cobras, pássaros, ou outros animais?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

SE NENHUM “5” EM D4, D4A, OU D4B, SALTE PARA D9

D5 Quando você tinha que estar perto de insetos, cobras, pássaros ou outros animais, ou pensava que

teria que estar, você ficava muito incomodado?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D6 Quando você estava perto de insetos, cobras, pássaros ou outros animais, ou pensava que teria que

estar (PERGUNTE 1-14, APÓS 2 ÍTENS CODIFICADOS “5”, SALTE /D7)

NÃO SIM

1. Seu coração bateu com força ou disparou? 1 5

2. Você suou? 1 5

3. Você teve tremores? 1 5

4. Sua boca ficou seca? 1 5

5. Você sentiu dificuldade para respirar? 1 5

6. Você se sentiu como se estivesse em estado de choque? 1 5

7. Você teve dor ou desconforto no peito? 1 5

8. Você teve náuseas ou um desconforto no estômago? 1 5

9. Você sentiu tontura ou sensação de desmaio? 1 5

10. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais? 1 5

11. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou ficar

inconsciente?

1 5

12. Você sentiu medo de morrer? 1 5

13. Você sentiu ondas de calor ou calafrios? 1 5

14. Você sentiu formigamento ou zumbidos? 1 5

D7 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez em que você (teve medo de/evitou) insetos,

cobras, pássaros ou outros animais?

INÍC: 1 2 3 4

5 6

IDADE INÍC:

___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4

5 6

ID ÚLT VEZ:

___/___

D8 Entre a primeira e a última vez, este(esta) (forte medo de /necessidade de evitar) insetos, cobras,

pássaros ou outros animais estava habitualmente presente quando você estava ou quando pensava

que teria que estar perto deles?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D9 Agora olhe para o segundo grupo do cartão. Alguma vez teve um medo inexplicavelmente forte de

alguma destas coisas, como altura, tempestades, trovão ou raio, ou de estar em local de água parada

como piscina ou lago?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D10 Alguma vez evitou altura, tempestades, raios ou trovões, ou estar em local de água parada, mesmo

sabendo que não havia perigo real?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

SE AMBOS, D9 E D10, CODIFICAREM “1” SALTE PARA D17

D11 O(A) (medo de/ necessidade de evitar) altura, tempestades, trovão ou raios, ou de estar em local de

água parada alguma vez interferiu muito na sua vida ou atividades?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D12 Alguma vez o (a) seu (sua) (medo de/necessidade de evitar) altura, tempestades, trovão ou raios, ou

de estar em local de água parada alguma vez foi muito excessivo, isto é, mais forte do que em

outras pessoas?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

A. O(A) seu(sua) (medo de/necessidade de evitar) altura, tempestades, trovão ou raios ou de estar em

locais com água parada, foi muito irracional, isto é, muito mais forte que deveria ser?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

B. Alguma vez você ficou muito chateado com você mesmo por (ter medo de/necessidade de evitar)

altura, tempestade, trovão ou raios ou local de água parada?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

SE NENHUM “5” EM D12, D12A-D12B SALTE PARA D17

D13 Quando você tinha que ficar perto de altura, tempestade ou locais com água parada ou pensava que

teria que ficar, você ficava muito incomodado?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D14 Quando você estava perto de altura, tempestade ou locais com água parada ou pensava que teria

que estar numa dessas situações (PERGUNTE 1-14, APÓS 2 ITENS CODIFICADO “5” SALTE

P/D15)

NÃO SIM

1. Seu coração bateu com força ou disparou?

1 5

2. Você suou?

1 5

3. Você teve tremores?

1 5

4. Sua boca ficou seca?

1 5

5. Você sentiu dificuldade para respirar?

1 5

6. Você se sentiu como se estivesse em estado de choque?

1 5

7. Você teve dor ou desconforto no peito?

1 5

8. Você teve náuseas ou um desconforto no estômago?

1 5

9. Você sentiu tontura ou sensação de desmaio?

1 5

10. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais?

1 5

11. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou ficar

inconsciente?

1 5

12. Você sentiu medo de morrer?

1 5

13. Você sentiu ondas de calor ou calafrios?

1 5

14. Você sentiu formigamento ou zumbidos?

1 5

D15 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez em que você (teve medo de/evitou) altura,

tempestades ou estar em local com água parada?

INÍC: 1 2 3 4

5 6

IDADE INÍC:

___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4

5 6

IDADE ÚLT VEZ:

___/__

D16 Entre a primeira e a última vez, este(a) (forte medo/necessidade de evitar) de altura, tempestades ou

locais com água parada, estava habitualmente presente quando tinha que enfrentar uma destas

situações ou quando pensava que poderia ter que enfrentá-las?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D17 Olhe para o terceiro grupo de situações do cartão. Alguma vez você teve um medo

inexplicavelmente forte de viajar de avião ou de estar em espaços fechados, como uma caverna,

túnel ou elevador? SE SIM CIRCULE GRUPO 3 CARTÃO 1

NÃO...........................

.....1

S.................................

.....5

D18 Alguma vez você evitou viajar de avião ou ficar em lugares fechados mesmo sabendo que não

havia perigo real? SE SIM CIRCULE GRUPO 3 CARTÃO 1

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

SE D17 E D18 CODIFICAREM “1”, SALTE PARA D25

D19 O(A) seu(sua) (medo/necessidade de evitar) de viajar de avião ou de ficar em um espaço fechado

alguma vez interferiu (interferiram) muito na sua vida ou atividades?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

......5

D20 Alguma vez o(a) (medo/ de necessidade de evitar) de viajar de avião ou de ficar em um espaço

fechado foi excessivo, isto é, mais forte que em outras pessoas?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

......5

A. Alguma vez este (medo/necessidade de evitar) de voar ou de estar em um espaço fechado foi muito

irracional, isto é, mais forte do que deveria ser?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

......5

B. Alguma vez ficou muito chateado com você mesmo por (ter este medo/necessidade de evitar) de

viajar de avião ou estar em um espaço fechado?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

SE NENHUM “5” EM D20, D20A-D20B, SALTE PARA D25

D21 Quando você tinha que viajar de avião ou ficar em um lugar fechado, ou pensou que teria que ficar

ou estar em uma dessas situações, você ficava muito incomodado?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D22 Quando você teve que viajar de avião ou estar em um espaço fechado, ou pensou que teria que estar

numa dessas situações (INICIE PERGUNTANDO 1-14, APÓS 2 ÍTENS CODIFICADOS “5”

SALTE P/D23)

NÃO SIM

1. Seu coração bateu com força ou disparou?

1 5

2. Você suou?

1 5

3. Você teve tremores?

1 5

4. Sua boca ficou seca?

1 5

5. Você sentiu dificuldade para respirar?

1 5

6. Você se sentiu como se estivesse em estado de choque?

1 5

7. Você teve dor ou desconforto no peito?

1 5

8. Você teve náuseas ou um desconforto no estômago?

1 5

9. Você sentiu tontura ou sensação de desmaio?

1 5

10. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais?

1 5

11. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou ficar

inconsciente?

1 5

12. Você sentiu medo de morrer?

1 5

13. Você sentiu ondas de calor ou calafrios?

1 5

14. Você sentiu formigamento ou zumbidos?

1 5

D23 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez em que você (teve medo de/evitou) viajar de

avião ou estar em um espaço fechado?

INÍC: 1 2 3 4

5 6

IDADE INÍC:

___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4

5 6

ID ÚLT VEZ:

___/___

D24 Entre a primeira e a última vez, este (esta) (forte medo/necessidade de evitar) viajar de avião ou

estar em espaços fechados estava habitualmente presente, sempre que você se encontrava nestas

situações, ou pensava que poderia ter que enfrentá-las?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D25 Olhe para o último grupo de situações do Cartão D1. Alguma vez você teve um medo

inexplicavelmente forte de alguma destas situações como, ver sangue, tomar injeção, ir ao dentista

ou ao hospital? SE SIM CIRCULE GRUPO 4 NO CARTÃO 1.

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D26 Alguma vez você evitou ver sangue, fazer uma injeção, ir ao dentista ou ao hospital, mesmo não

havendo perigo real? SE SIM CIRCULE GRUPO 4 NO CARTÃO 1.

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

SE D25 E D26 CODIFICAREM “1”, SALTE PARA D33

D27 O(A) (medo de/necessidade de evitar) ver sangue, tomar injeção, ir ao dentista ou ao hospital

alguma vez interferiu muito na sua vida ou atividades?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D28 Alguma vez o(a) seu(sua) (medo/necessidade de evitar) de ver sangue, tomar injeção, ir ao dentista

ou ao hospital foi excessivo, isto é, mais forte que em outras pessoas?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

A. O(A) seu(sua) (medo/necessidade de evitar) de ver sangue, tomar injeção, ir ao dentista ou ao

hospital foi tão irracional, isto é, muito mais forte do que deveria ser?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

B. Você ficou muito chateado com você mesmo por (ter este medo/ necessidade de evitar) de ver

sangue, fazer uma injeção, ir ao dentista ou ao hospital?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

SE NENHUM “5” EM D28, D28A-D28B, SALTE PARA D33

D29 Quando você tinha que ver sangue, tomar injeção, ir ao dentista ou ao hospital, ou pensou que teria

que fazer isto, você ficava muito incomodado?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D30 Quando você teve que ver sangue, tomar injeção, ir ao dentista ou ao hospital, ou pensou que teria

que fazer isto (PERGUNTE 1-14, APÓS 2 ÍTENS COD “5” SALTE P/D31)

NÃO SIM

1. Seu coração bateu com força ou disparou? 1 5

2. Você suou? 1 5

3. Você teve tremores? 1 5

4. Sua boca ficou seca? 1 5

5. Você sentiu dificuldade para respirar? 1 5

6. Você se sentiu como se estivesse em estado de choque? 1 5

7. Você teve dor ou desconforto no peito? 1 5

8. Você teve náuseas ou um desconforto no estômago? 1 5

9. Você sentiu tontura ou sensação de desmaio? 1 5

10. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais? 1 5

11. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou ficar

inconsciente?

1 5

12. Você sentiu medo de morrer? 1 5

13. Você sentiu ondas de calor ou calafrios? 1 5

14. Você sentiu formigamento ou zumbidos? 1 5

D31 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez em que você (teve medo de/evitou) ver

sangue, tomar injeção, ir ao dentista ou ao hospital?

INÍC: 1 2 3 4

5 6

IDADE INÍC:

___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4

5 6

ID ÚLT VEZ:

___/___

D32 Entre a primeira e a última vez, este(a) (medo/necessidade de evitar) de ver sangue, tomar injeção,

ir ao dentista ou ao hospital estava habitualmente presente sempre que você tinha que enfrentar

alguma destas situações ou pensava que poderia ter que enfrentá-las?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D33 Agora eu gostaria de perguntar sobre outras situações nas quais você pode ter ficado ansioso ou

com medo. Algumas pessoas têm um forte medo de fazer coisas na frente dos outros ou de ser o

centro das atenções.

APRESENTE O CARTÃO 2 PARA O ENTREVISTADO. Olhe para as situações do Cartão D2.

Alguma você vez teve um medo inexplicavelmente forte ou necessidade de evitar qualquer uma

dessas situações na lista?

NÃO

.......(SALTE

P/D43

)..1

SIM............................

....5

A. Alguma vez você teve um medo inexplicavelmente forte de: NÃO SIM

1. Comer ou beber em público, onde alguém poderia estar olhando para você? 1 5

2. Falar com pessoas, por achar que não teria o que dizer ou que poderia parecer tolo? 1 5

3. Escrever enquanto alguém olhava? 1 5

4. Tomar parte ou falar em uma reunião ou aula? 1 5

5. Ir a uma festa ou outro evento social? 1 5

6. Dar uma palestra ou falar em público? 1 5

7. Alguma vez teve um medo inexplicavelmente forte de qualquer outra situação na qual você

poderia ser o centro das atenções? SE CODIFICOU “1”, SALTE PARA D34, SE NÃO,

PERGUNTE: Você poderia me dar um exemplo de uma situação em que você sentiu medo de

ser o centro das atenções?

EXEMPLO:_________________________________________________________

CIRCULE ITENS CODIFICADO “5” NO CARTÃO 2

1 5

D34 Você freqüentemente evitou situações nas quais poderia ser o centro da atenção, como aquelas do

Cartão 2? SE CODIFICAR “5”, PERGUNTE: Quais? (Alguma outra?) CONTINUE

PERGUNTANDO ATÉ O ENTREVISTADO RESPONDER NÃO. CIRCULE ITENS

MENCIONADOS PELO ENTREVISTADO QUE NÃO FORAM CIRCULADOS NO CARTÃO

D2.

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.... 5

SE D33A.1-7 E D34 CODIFICADOS “1”, SALTE PARA D43

D35 Você falou a um médico sobre seu(sua) (medo de/necessidade de evitar) as situações circuladas no

Cartão 2 onde você poderia ser o centro das atenções?

SE NÃO SALTE P/1 – SE SIM SALTE P/6 - CONTINUE INVESTIGANDO, MAS OBSERVE

QUE MEDOS RELACIONADOS A DEFEITOS DE LINGUAGEM, TREMORES POR

DOENÇAS FÍSICAS E TRANSTORNOS ALIMENTARES SÃO TRATADOS COMO

DOENÇAS FÍSICAS (CODIFICAR DER “2” EM D35).

DER: 2 3 4 5

1. Você falou a qualquer outro profissional sobre este/esta (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão 2? SE SIM SALTE P/ 4 – SE NÃO PERGUNTE 2

2. Você tomou remédios para este/esta (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 2

mais de uma vez? SE SIM SALTE P/ 4 – SE NÃO PERGUNTE 3

3. Este/Esta (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 2 interferiu muita na sua vida ou

atividades? SE SIM SALTE P/ 4 – CODIFIQUE DER “2”

4. Alguma vez o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 2 resultou de

doença física ou traumatismo?

NÃO .............................SALTE PARA 2

SIM ..............................PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão2 resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO

PERGUNTE: Quando seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 2 não

foi devido a doença física ou traumatismo, resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD

DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

5. Alguma vez seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 2 resultou do uso de

medicamentos, drogas ou álcool?

NÃO .............................CODIFIQUE DER “5”

SIM ..............................PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão 2 sempre resultou do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO

COD DER “5”.

6. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

6.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

6.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como

aquelas circuladas no Cartão 2 resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE

NAO, PERGUNTE: Quando o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no

Cartão 2 não foi devido a doença física ou traumatismo, resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou

álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO COD DER “5”.

6.3 Drogas, álcool ou medicamentos.......PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações

como aquelas circuladas no Cartão 2 resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD

DER “3”; SE NAO PERGUNTE: Quando o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão 2 não foi devido ao uso de medicamentos, drogas ou álcool, resultou sempre de doença física

ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

6.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou,

pediu

exames ou Rx?

NÃO....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas

no Cartão 2 resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO,

PERGUNTE: Quando o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão

2 não foi devido ao uso de remédios, drogas ou álcool, resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM

COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

D36 (Você tinha medo das/ Você evitou as) situações em que você poderia ser o centro das atenções

como aquelas circuladas no Cartão 2, porque poderia demonstrar ansiedade ou agir de forma que

poderia ser humilhante?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.... 5

D37 O(A) (medo de/necessidade de evitar) qualquer uma destas situações em que você poderia ser o

centro das atenções, como aquelas circuladas no Cartão 2, foi muito excessivo, isto é, muito mais

forte do que o de outras pessoas?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

A. O (A) (medo de/ necessidade de evitar) qualquer uma destas situações nas quais você poderia ser o

centro das atenções, como aquelas circuladas no Cartão 2, alguma vez foi muito irracional, isto é,

muito mais forte do que deveria ser?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

B. Alguma vez você ficou muito chateado com você mesmo por ter (medo de/necessidade de evitar) as

situações nas quais você poderia ser o centro das atenções, como aquelas circuladas no Cartão 2?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.... 5

C. SE ENTREVISTADO TIVER MENOS DE 18 ANOS, PERGUNTAR C; OUTROS, SALTAR

PARA D38. Qual foi o maior período em que você teve (medo de/necessidade de evitar) qualquer

uma destas situações nas quais você poderia ser o centro das atenções?

__/__

MESES

D38 O(A) (medo de/necessidade de evitar) qualquer uma das situações nas quais você poderia ser o

centro das atenções, como as circuladas no Cartão 2, alguma vez interferiu muito na sua vida ou

atividades?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D39 Quando você estava ou pensava na possibilidade de estar em uma das situação na qual poderia ser o

centro das atenções, como as circuladas no Cartão 2 você habitualmente ficava muito incomodado?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D40 Quando você estava, ou pensava que teria que estar em uma situação na qual você poderia ser o

centro das atenções...

NÃO SIM

1. Você ficou vermelho ou tremeu? 1 5

2. Teve náuseas ou desconforto no estômago ou achou que poderia vomitar? 1 5

3. Ficou com medo de perder o controle sobre seus intestinos ou bexiga?

1 5

A. Olhe para parte inferior do cartão. Quando você estava, ou pensava que teria que estar em uma

situação na qual poderia ser o centro das atenções (PERGUNTE 1-13; APOS 2 ÍTENS

CODIFICADOS “5” SALTE P/D41).

NÃO SIM

1. Seu coração acelerou ou bateu mais forte? 1 5

2. Você suou? 1 5

3. Você teve tremores? 1 5

4. Você ficou com a boca seca? 1 5

5. Você sentiu dificuldade para respirar? 1 5

6. Você se sentiu como se estivesse em estado de choque? 1 5

7. Você teve dor ou desconforto no peito? 1 5

8. Você teve tontura ou sensação de desmaio? 1 5

9. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais? 1 5

10. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou

ficar inconsciente?

1 5

11. Você sentiu medo de morrer? 1 5

12. Você sentiu ondas de calor ou calafrios? 1 5

13. Você teve formigamento ou zumbidos? 1 5

D41 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez em que você (teve medo de/ evitou) situações

nas quais poderia ser o centro da atenção, como aquelas circuladas no Cartão 2?

INÍC: 1 2 3 4 5

IDADE INÍC:

___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5

ID ÚLT VEZ:

___/___

D42 Entre a primeira e a última vez, este(a) (medo das/ necessidade de evitar as) situações nas quais

você poderia ser o centro das atenções, como aquelas circuladas no Cartão 2, estava usualmente

presente quando tinha que enfrentar uma destas situações ou pensava que poderia ter que enfrentá-

las?

NÃO..........................

SIM............................

D43 APRESENTE O CARTÃO D3. Agora eu gostaria de lhe perguntar sobre outras situações nas quais

você pode ter sentido medo. Olhe para as situações no Cartão 3. Alguma vez você sentiu um forte

medo ou necessidade de evitar qualquer uma das situações na lista?

NÃO

..(SALTE P/

D54)......

SIM............................

......5

A. Alguma vez teve um medo forte de:

NÃO SIM

1. Estar fora de casa sozinho? 1 5

2. Viajar em um ônibus, trem ou carro? 1 5

3. Estar em um lugar cheio de gente ou ficar em uma fila? 1 5

4. Estar em um local público, como um loja? 1 5

CIRCULE CADA ÍTEM CODIFICADO “5” NO CARTÃO 3

D44 Você com frequência evita situações como aquelas do Cartão 3 por causa do seu medo? SE

CODIFICAR “5”, PERGUNTE: Quais? (Alguma outra?) CONTINUE INVESTIGANDO ATÉ

QUE O ENTREVISTADO DIGA NÃO. CIRCULE ÍTENS NO CARTÃO 3.

NÃO...........................

..1

SIM............................

SE D43A1-4 E D44 CODIFICAREM “1”, SALTE PARA D54.

D45 Alguma vez na vida você ficou com tanto medo destas situações que não conseguia permanecer

sozinho nelas?

NÃO

.(SALTE P/

D46)

..1

SIM............................

A. Você era capaz de permanecer nas situações como as circuladas no Cartão 3, se tivesse algum

conhecido com você?

NÃO...........................

.....1

SIM............................

.....5

D46 Você contou para um médico sobre o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como

aquelas circuladas no Cartão 3? SE NÃO SALTE P/1 – SE SIM SALTE P/6

DER: 2 3 4

1. Você falou para qualquer outro profissional sobre este/esta (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão 3? SE SIM SALTE P/4 – SE NÃO PERGUNTE 2

2. Você tomou remédios para este/esta (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 3

mais de uma vez? SE SIM SALTE P/4 – SE NÃO PERGUNTE 3

3. Este/Esta (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 3 interferiu muita na sua vida ou

atividades? SE SIM SALTE P/4 – CODIFIQUE DER “2”.

4. Alguma vez o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 3 resultou de

doença física ou traumatismo?

NÃO .............................SALTE PARA 2

SIM ..............................PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão 3 resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO

PERGUNTE: Quando seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 3 não

foi devido a doença física ou traumatismo, resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD

DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

5. Alguma vez seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão 3 resultou do uso de

medicamentos, drogas ou álcool?

NÃO .............................CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..............................PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão 3 sempre resultou do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO

COD DER “5”.

6. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

6.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

6.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como

aquelas circuladas no Cartão 3 resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE

NAO, PERGUNTE: Quando o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no

Cartão 3 não foi devido a doença física ou traumatismo, resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou

álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NAO COD DER “5”.

6.3 Drogas, álcool ou medicamentos.......PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações

como aquelas circuladas no Cartão 3 resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD

DER “3”; SE NAO PERGUNTE: Quando o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas

circuladas no Cartão 3 não foi devido ao uso de medicamentos, drogas ou álcool, resultou sempre de doença física

ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

6.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou,

pediu

exames ou Rx?

NÃO.....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: O/A seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas

no Cartão 3 resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO,

PERGUNTE: Quando o/a seu(sua) (medo de/ necessidade de evitar) situações como aquelas circuladas no Cartão

3 não foi devido ao uso de remédios, drogas ou álcool, resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM

COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

D47 Quando você estava, ou pensava que poderia ter que estar, em uma situação como as circuladas no

Cartão 3 você usualmente ficava muito chateado?

NÃO...........................

.....1

SIM

...................................

......

D48 Quando você estava ou pensava que poderia estar em uma situação como as circuladas no Cartão 3

(PERGUNTE 1-14, APÓS 2 ITENS CODIFICADOS “5” SALTE P/D49):

NÃO SIM

1. Seu coração bateu forte ou acelerou? 1 5

2. Você suou? 1 5

3. Você teve tremores? 1 5

4. Você ficou com a boca seca? 1 5

5. Você ficou com dificuldade para respirar? 1 5

6. Você se sentiu como se estivesse em estado de choque? 1 5

7. Você teve dor ou desconforto no peito? 1 5

8. Você teve náuseas ou um desconforto no estômago? 1 5

9. Você sentiu tontura ou sensação de desmaio? 1 5

10. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais? 1 5

11. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou ficar

inconsciente?

1 5

12. Você sentiu medo de morrer? 1 5

13. Você sentiu ondas de calor ou calafrios? 1 5

14. Você sentiu formigamento ou zumbidos? 1 5

SE NENHUM “5” CODIFICADO EM 1-14, SALTE PARA D51

D49 (Você teve medo das/Você evitou as) situações como aquelas circuladas no Cartão 3 porque não

seria capaz de escapar se de repente tivesse algum destes problemas?

NÃO..........................

.....1

SIM............................

.....5

D50 (Você teve medo das/Você evitou as) situações como aquelas circuladas no Cartão 3 porque não

seria capaz de conseguir ajuda se de repente tivesse algum destes problemas?

NÃO..........................

.....1

SIM............................

.....5

D51 Alguma vez o(a) seu(sua) (medo de/necessidade de evitar) qualquer uma das situações como as

circuladas no Cartão 3, foi excessivo, isto é, muito mais forte que em outras pessoas?

NÃO..........................

.....1

SIM............................

.....5

A. Alguma vez o(a) seu(sua) (medo de/necessidade de evitar) qualquer uma das situações como as

circuladas no Cartão 3, foi irracional, isto é, muito mais forte do que deveria ser?

NÃO..........................

.....1

SIM............................

.....5

B. Alguma vez você ficou muito chateado com você mesmo (por ter este medo de/esta necessidade de

evitar) situações como as circuladas no Cartão 3?

NÃO..........................

.....1

SIM............................

.....5

D52 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez que você (teve medo das/evitou as) situações

como as circuladas no Cartão 3?

INÍC: 1 2 3 4 5

IDADE INÍC: ___/_-

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5

ID ÚLT VEZ:

___/___

D53 Entre a primeira e a última vez, este(a) forte (medo de/ necessidade de evitar as) situações como as

circuladas no Cartão 3 estava usualmente presente sempre que você enfrentava a situação ou

pensava que teria que enfrentá-la?

NÃO..........................

.....1

SIM............................

.....5

D54 Agora eu gostaria de lhe perguntar sobre ataques de medo que podem acontecer em qualquer lugar.

Alguma vez teve um ataque quando de repente sentiu-se assustado, ansioso ou muito inquieto?

NÃO

..(SALTE P/

D63)......

SIM............................

.....5

D55 Algum destes ataques ocorreu quando você estava em uma situação de risco de vida? NÃO..

(SALTE

P/.D56)......

SIM............................

.....5

A. Algum destes ataques ocorreu quando você não estava em uma situação de risco de vida?

NÃO..(SALTE

P/D63)....1

SIM............................

......5

D56 Ao responder às próximas questões, pense apenas nos ataques que ocorreram quando você não

estava em situações de risco de vida. Você já teve mais de um ataque como este, e que era

totalmente inesperado?

NÃO

..(SALTE P/

D63).......

SIM, MAIS DE

UMA

VEZ...........................

......5

D57 Pense em uma crise ruim que teve: durante essa crise, quais dos problemas abaixo você teve?

(PERGUNTE 1-14, APÓS 5 ÍTENS CODIFICADOS “5” SALTE P/D58)

NÃO SIM

1. Seu coração bateu forte ou acelerou? 1 5

2. Você suou? 1 5

3. Você teve tremores? 1 5

4. Você ficou com a boca seca? 1 5

5. Você sentiu dificuldade para respirar? 1 5

6. Você se sentiu como se estivesse em estado de choque? 1 5

7. Você teve dor ou desconforto no peito? 1 5

8. Você teve náuseas ou um desconforto no estômago? 1 5

9. Você sentiu tontura ou sensação de desmaio? 1 5

10. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais? 1 5

11. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou ficar

inconsciente?

1 5

12. Você sentiu medo de morrer? 1 5

13. Você sentiu ondas de calor ou calafrios? 1 5

14. Você teve formigamento ou zumbidos? 1 5

SE MENOS DE 5 SINTOMAS FOREM CODIFICADOS COM “5” DE 1-14, SALTE P/ D63.

D58 Durante os ataques de sentir-se amedrontado ou ansioso, esses problemas começaram de repente e

então pioraram nos primeiros minutos do ataque?

NÃO..

.(SALTE

P/D63

)......1

SIM............................

......5

D58a. Você contou a um médico sobre um ataque como este? SE NÃO PERGUNTE 1 – SE SIM

SALTE P/6.

DER: 2 3 4 5

1. Você falou a qualquer outro profissional sobre um ataque como este? SE SIM SALTE P/4 – SE NÃO PERGUNTE 2

2. Você tomou remédios para um ataque como este mais de uma vez? SE SIM SALTE P/4 – SE NÃO PERGUNTE 3

3. Ter um ataque como este interferiu muita na sua vida ou atividades? SE SIM SALTE P/4 – CODIFIQUE DER “2”.

4. Alguma vez um ataque como este resultou de doença física ou traumatismo?

NÃO .............................SALTE PARA 2

SIM ..............................PERGUNTE: Ter um ataque deste tipo resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM

COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando um ataque como este não foi devido a doença física ou traumatismo, resultou

sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

5. Alguma vez um ataque como este resultou do uso de medicamentos, drogas ou álcool?

NÃO .............................CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..............................PERGUNTE: Ter um ataque como este sempre resultou do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE

SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

6. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

6.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

6.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Ter um ataque como este resultou sempre de doença física ou

traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando um ataque como este não foi devido a doença

física ou traumatismo, resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO

COD DER “5”.

6.3 Drogas, álcool ou medicamentos.......PERGUNTE: Ter um ataque como este resultou sempre do uso de medicamentos,

drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO PERGUNTE: Quando um ataque como este não foi devido ao uso de

medicamentos, drogas ou álcool, resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO

COD DER “5”.

6.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu

exames ou Rx?

NÃO.....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Ter um ataque como este resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE

SIM COD DER “3”; SE NAO, PERGUNTE: Quando um ataque como este não foi devido ao uso de remédios, drogas ou

álcool, resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

D59 Depois de ter um desses ataques, alguma vez houve um mês ou mais em que:

NÃO SIM

A. você ficou preocupado com a possibilidade de ter outro ataque?

1 5

B. você estava preocupado com que os ataques pudessem causar algo terrível como morrer,

perder o controle ou enlouquecer?

1 5

C. mudou suas atividades diárias por ter medo de ter ataques?

1 5

D60 Alguma vez você já teve quatro destes ataques em um período de quatro semanas? 1 5

SALTE P/D61

A. Alguma vez você já teve um período de um mês em que tivesse pelo menos quatro destes

ataques em uma semana?

1 5

D61 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez que você teve um destes ataques

repentinos de se sentir assustado ou ansioso?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: __/__

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

IDADE ÚLT VEZ: __/__

SE NENHUMA SITUAÇÃO CIRCULADA NOS CT D1, D2 E D3, SALTE P/ D63.

D62 Agora olhe para os Cartões D1, D2 e D3. Você também disse que teve medo ou evitou

algumas das situações listadas nos cartões. Os ataques repentinos de sentir-se amedrontado ou

ansioso ocorreram somente quando você estava naquelas situações?

SIM, SÓ EM SITUAÇÕES

DE MEDO...........................1

NÃO, EM OUTRAS

SITUAÇÕES........................5

D63 Agora eu quero lhe perguntar sobre períodos mais longos de sentir-se preocupado, tenso ou

ansioso. Alguma vez você teve um período de um mês ou mais no qual na maior parte do

tempo você se sentia preocupado, tenso ou ansioso com relação a problemas do dia a dia, tais

como trabalho ou família?

NÃO

...(SALTE P/B)

..........1

SIM..................................5

A. Qual foi o período mais longo que você teve de se sentir preocupado, tenso ou ansioso?

SE D63A FOR SEIS MESES OU MAIS, SALTE PARA D64.

__/__

MESES

B. As pessoas diferem muito em como se preocupam com as coisas. Alguma vez na sua vida

você teve um período no qual se preocupava muito mais do que a maioria das outras pessoas

na mesma situação?

NÃO

....(SALTE P/ E1)

......1

SIM............................ ....5

C. Qual foi o maior período deste tipo que você teve?

SE D63C FOR MENOR QUE 6 MESES, SALTE PARA E1.

__/__

MESES

D64 Pense no pior período que tenha durado 6 meses ou mais no qual você se sentia preocupado,

tenso ou ansioso. Durante este período:

NÃO SIM

A. você acha que seu medo era excessivo, ou seja, muito mais forte do que de outra pessoa? 1 5

B. você se preocupava com estas coisas na maioria dos dias? 1 5

C. você achava difícil parar de se preocupar? 1 5

D. com que tipo de coisas você se preocupava mais?

EXEMPLO:________________________________

SE OS EXEMPLOS FOREM EXCLUSIVAMENTE SOBRE SINTOMAS, PESO OU

DROGAS, PERGUNTAR: Algo mais?

SE OS EXEMPLOS AINDA NÃO INCLUÍREM OUTRAS PREOCUPAÇÕES,

CODIFIQUE “1” E SALTE PARA E1.

PRÓPRIO SINTOMA,

EXCESSO DE PESO,

DROGAS .................. .....1

OUTRA COISA........ .....5

D65 Vou citar alguns problemas que algumas pessoas apresentam durante períodos em que se

sentem com medo, tensas ou ansiosas. Pense no pior período de sentimentos de preocupação,

tensão e ansiedade. Durante aquele período:

NÃO SIM

1. Você esteve impaciente? 1 5

2. Você se sentia cansado? 1 5

3. Você se cansava facilmente? 1 5

4. Você teve dificuldade para se concentrar no que estava fazendo? 1 5

5. Você ficou mais irritado do que o normal? 1 5

6. Você ficou com os músculos tensos, machucados ou doloridos? 1 5

7. Você teve dificuldade para adormecer ou continuar dormindo? 1 5

8. Seu coração batia forte ou disparava? 1 5

9. Você tinha suores? 1 5

10. Você teve tremores? 1 5

11. Você ficou com a boca seca? 1 5

SE NENHUM “5” CODIFICADO DE 1-11, SALTE P/E1 - SE 4 OU MAIS “5” CODIFICADOS DE 1-11 SALTE P/D66 -

OUTROS PERGUNTE 12-24, SALTE P/D66 APÓS 4 ÍTENS CODIFICADOS “5” DE 1-24.

12. Você sentiu dificuldade para respirar? 1 5

13. Você se sentiu como em estado de choque? 1 5

14. Você teve dor ou desconforto no peito? 1 5

15. Você teve mal estar ou desconforto no estômago? 1 5

16. Você sentiu náuseas? 1 5

17. Você sentiu tontura? 1 5

18. Você sentiu que você e as coisas ao seu redor não eram reais? 1 5

19. Você ficou com medo de perder o controle sobre si próprio, agir de maneira irracional ou

ficar inconsciente?

1 5

20. Você ficou com medo de morrer? 1 5

21. Você sentiu ondas de calor ou calafrios? 1 5

22. Você teve formigamento ou zumbidos? 1 5

23. Você sentiu como se tivesse um inchaço em sua garganta? 1 5

24. Você ficava facilmente sobressaltado? 1 5

SE MENOS DE 4 ÍTENS CODIFICADOS COM “5” SALTE PARA E1.

D66 Você falou a um médico sobre os longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

quando você também tinha alguns dos problemas que conversamos? SE NÃO PERGUNTE 1;

SE SIM SALTE P/6.

DER: 2 3 4 5

1. Você falou a qualquer outro profissional sobre estes

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

? SE SIM

SALTE P/4; SE NÃO PERGUNTE 2.

2. Você tomou remédios mais de uma vez devido a estes

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

? SE SIM

SALTE P/4; SE NÃO PERGUNTE 3.

3. Esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

interferiram muita na sua vida ou atividades? SE SIM

SALTE P/4; CODIFIQUE DER “2”.

4. Alguma vez esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

resultaram de doença física ou traumatismo?

NÃO ....................SALTE PARA 2.

SIM .....................PERGUNTE: Esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

resultaram sempre de

doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando esses

longos períodos de sentir-se

preocupado, tenso ou ansioso

não foram devido a doença física ou traumatismo, resultaram sempre do uso de medicamentos,

drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “ 5”.

5. Alguma vez esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

resultaram do uso de medicamentos, drogas

ou álcool?

NÃO .............................CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..............................PERGUNTE: Esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

sempre resultaram

do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

6. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

6.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

6.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NAO, PERGUNTE: Quando esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

não foram devidos a doença física ou traumatismo,

resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NAO COD DER “5”.

6.3 Drogas, álcool ou medicamentos.......PERGUNTE: Esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO PERGUNTE: Quando

esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

não foram devido ao uso de medicamentos, drogas

ou álcool, resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

6.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu

exames ou Rx?

NÃO.....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Esses

longos períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

resultaram sempre

do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “ 3”; SE NAO, PERGUNTE: Quando esses

longos

períodos de sentir-se preocupado, tenso ou ansioso

não foram devido ao uso de remédios, drogas ou álcool, resulta

sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

D67 Alguma vez você ficou chateado com você mesmo por se sentir preocupado, tenso ou ansioso

por longos períodos de tempo?

NÃO................................1

SIM..................................5

D68 Alguma vez os períodos de preocupação, tensão e ansiedade interferiram muito na sua vida ou

atividades?

NÃO................................1

SIM..................................5

D69 INÍC: Quando começou o primeiro período de seis meses ou mais de sentir-se preocupado,

tenso ou ansioso e ter esses outros problemas da lista?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: Quando terminou o último período em que se sentiu preocupado, tenso ou ansioso

e teve esses outros problemas da lista?

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

E1 Agora eu vou lhe perguntar sobre períodos em de se sentir triste, vazio ou deprimido. Em toda a

sua vida, alguma vez você teve duas semanas ou mais nas quais quase todos os dias você se

sentia triste, vazio, deprimido na maior parte do dia? SE CODIFICAR DER “1” (NÃO)

SALTAR P/ E2; SE RESPONDER “SIM” PERGUNTAR:

DER: 1 3 4 5

# Você contou a um médico sobre os períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido? SE NÃO PERGUNTE 1; SE SIM

PERGUNTE 3.

1. Alguma vez esses

períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido

resultaram de doença física ou traumatismo?

NÃO ...................SALTE PARA 2

SIM ....................PERGUNTE: Esses

períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido

resultaram sempre de doença

física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando esses

períodos em que se sentia triste, vazio

ou deprimido

não foram devido a doença física ou traumatismo, resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool?

SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

2. Alguma vez os

períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido

resultaram do uso de medicamentos, drogas ou álcool?

NÃO .....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM ......................PERGUNTE: Esses

períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido

sempre resultaram do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

3. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

3.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

3.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Esses

períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido

resultaram

sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NAO, PERGUNTE: Quando esses

períodos em que

se sentia triste, vazio ou deprimido

não foram devido a doença física ou traumatismo, resultaram sempre do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NAO COD DER “5”.

3.3 Drogas, álcool ou medicações.......PERGUNTE: Esses

períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido

resultaram

sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO PERGUNTE: Quando estes

períodos

em que se sentia triste, vazio ou deprimido

não foram devidos ao uso de medicamentos, drogas ou álcool, resultaram

sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “ 3”; SE NAO COD DER “5”.

3.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu exames

ou Rx?

NÃO.....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Esses

períodos em que se sentia triste, vazio ou deprimido

resultaram sempre do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO, PERGUNTE: Quando esses

períodos em que se sentia

triste, vazio ou deprimido

não foram devidos ao uso de remédios, drogas ou álcool, resultaram sempre de doença física ou

traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

E2 Em toda sua vida, alguma vez você teve duas semanas ou mais em que perdeu o interesse na

maioria das coisas como trabalho, hobbies, e outras coisas de que habitualmente gostava? SE

CODIFICAR DER “1” (NÃO) SALTAR P/E34; SE SIM PERGUNTAR:

DER: 1 3 4 5

# Você contou a um médico sobre os períodos em que perdeu o interesse na maioria das coisas? SE NÃO PERGUNTE 1; SE SIM

PERGUNTE 3

1. Alguma vez perder o interesse na maioria das coisas resultou de doença física ou traumatismo?

NÃO ...............SALTE PARA 2

SIM ................PERGUNTE: Esses

períodos de perda de interesse

resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE

SIM COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando essa perda de interesse na maioria das coisas não foi devida a doença física

ou traumatismo, resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

2. Alguma vez perder o interesse na maioria das coisas resultou do uso de medicamentos, drogas ou álcool?

NÃO .............................CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..............................PERGUNTE: Essa

perda de interesse na maioria das coisas

sempre resultou do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

3. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

3.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

3.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Perder o interesse na maioria das coisas resultou sempre de doença física

ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando a perda de interesse na maioria das coisas não foi

devida a doença física ou traumatismo, resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”;

SE NAO COD DER “5”.

3.3 Drogas, álcool ou medicamentos.......PERGUNTE: A perda de interesse na maioria das coisas resultou sempre do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO PERGUNTE: Quando perder o interesse na maioria das

coisas não foi devido ao uso de medicamentos, drogas ou álcool, resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM

COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

3.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu exames

ou Rx?

NÃO.....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Perder o interesse na maioria das coisas

resultou

sempre do uso de medicamentos, drogas

ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando a perda de interesse na maioria das coisas não foi devida

ao uso de remédios, drogas ou álcool, resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO

COD DER “5”

SE E1 E E2 CODIFICADOS “1” SALTE PARA E34.

ALGUMA

VEZ NA

VIDA

PIOR

PERÍODO

FALTA DE ENERGIA

NÃO SIM NÃO SIM

E3 Durante um período de duas semanas ou mais no qual você (se sentia triste, vazio ou

deprimido/com perda do interesse nas coisas), [você se sentia cansado ou sem energia todo o

tempo, quase todos o dias, mesmo que não tivesse trabalhado muito?

1 5 1 5

MUDANÇA NO APETITE

NÃO SIM NÃO SIM

E4 E sobre outros problemas que você teve durante um período em que (se sentia deprimido/com

perda de interesse nas coisas/sentia-se cansado todo o tempo) por duas semanas ou mais. [Você

teve menos apetite que o habitual quase todos os dias?

1 5 1 5

E5 Durante um desses períodos [você perdeu peso sem querer, como 1 quilo por semana durante

várias semanas?

SE E5 CODIFICADA COM “1”, SALTE PARA E6

1 . 5 1 5

SE “1”, VÁ P/O

PRÓX CÓD “5”

NA COL. I

A. Quantos quilos você perdeu? KG

___/___

KG ___/___

E6 Durante um desses períodos [você tinha muito mais apetite que o normal quase todos dias por

duas semanas ou mais? COD “1” SE SOMENTE POR CAUSA DE CRESCIMENTO RAPIDO

OU GRAVIDEZ

1 5 1 5

E7 Durante um daqueles períodos [sua fome aumentou tanto que você ganhou peso, como 1 quilo

por semana por várias semanas?

CODIFIQUE “1” SE APENAS RECUPEROU PESO PERDIDO.

SE E7 CODIFICAR “1”, SALTE PARA E8.

1 5 1 5

SE “1”, VÁ P/O

PRÓX CÓD “5”

NA COL. I

A. Quantos quilos você ganhou? KG

___/___

KG ___/___

PROBLEMAS COM O SONO

NÃO SIM NÃO SIM

E8 Quando você (estava se sentindo deprimido/tinha perdido interesse/tinha falta de energia), [você

teve problemas de sono quase todas as noites por duas semanas ou mais, tanto problemas para

pegar no sono, ou acordar no meio da noite, ou acordar muito cedo?

SE CODIFICADAR “1”, SALTE PARA E9.

1 5 1 5

NÃO SIM NÃO SIM

A. [Você acordava pelo menos duas horas antes do que queria todos os dias por pelo menos duas

semanas?

1 5 1 5

E9 Durante um período em que (se sentia deprimido/com perda do interesse/falta de energia) [você

estava dormindo muito quase todos os dias?

1 5 1 5

LENTIFICAÇAO/INQUIETUDE

NÃO SIM NÃO SIM

E10 Durante um daqueles períodos [você falava ou se movimentava mais lentamente do que o

normal para você quase todos os dias por pelo menos duas semanas?

SE CODIFICADAR 1, SALTE PARA E11.

1 5 1 5

A. [Alguém mais notou que você estava falando ou se movimentando lentamente? 1 5 1 5

E11 Durante um daqueles períodos, [você tinha que ficar se movimentando todo tempo, isto é, não

conseguia permanecer sentado e andava de um lado para outro ou não conseguia manter suas

mãos quietas enquanto sentado?

SE CODIFICADAR “1”, SALTE P/E12

1 5 1 5

A. [Alguém mais notou que você estava se movimentando todo o tempo? 1 5 1 5

SEM VALOR/CULPADO

NÃO SIM NÃO SIM

E12 Durante um daqueles períodos [você se sentia sem valor quase todos os dias]? 1 5 1 5

A. [Você se sentia culpado?

SE E12 E E12A CODIFICADAREM “1”, SALTE PARA E13.

1 5 1 5

B. [Havia alguma razão especial para se sentir (sem valor/culpado)?

COL. I APENAS: REGISTRE EXEMPLO:________________________________________

_____________________________________________________________________________

SE E12B CODIFICADO “1”, SALTE PARA E13.

COL. II APENAS: REGISTRE

EXEMPLO__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1 5 1 5

SE B “5”, COD

C; SE COD “1”,

SALTE

P/PRÓX CÓD

“5” NA COL I

C. ENTREVISTADO ESTAVA SE SENTINDO SEM VALOR/CULPADO APENAS POR

ESTAR FRÁGIL PELA DEPRESSÃO?

NÃO......5

SIM........1

NÃO...........5

SIM............1

FALTA DE CONFIANÇA

NÃO SIM NÃO SIM

E13 Durante um daqueles períodos [você sentia que não era tão bom quanto as outras pessoas? 1 5 1 5

E14 [Você tinha tão pouca confiança em si próprio que nem tentaria dar sua opinião sobre qualquer

assunto]?

1 5 1 5

PROBLEMAS PARA PENSAR

E15 Durante um daqueles períodos [você tinha muito mais dificuldade para se concentrar do que o

normal para você?

1 5 1 5

A. [Você estava incapaz de ler coisas que geralmente lhe interessam ou assistir televisão ou ver

filmes de que habitualmente gosta porque não conseguia prestar atenção neles?

1 5 1 5

E16 [Seus pensamentos vinham muito mais lentos do que o habitual ou pareciam confusos]? 1 5 1 5

E17 [Você estava incapaz de decidir sobre coisas que normalmente não teria problemas para decidir? 1 5 1 5

PENSAMENTOS DE MORTE

NÃO SIM NÃO SIM

E18 Durante um daqueles períodos [você pensava muito sobre morte? 1 5 1 5

E19 [Você se sentia tão por baixo que pensava muito em cometer suicídio?

SE CODIFICADAR “1”, SALTE PARA E21.

1 5 1 5

A. [Você chegou a fazer um plano de como tentaria fazê-lo? 1 5 1 5

E20 [Você tentou suicídio? 1 5 1 5

E21 ADICIONE OS NÚMEROS “5” DE E1, E2, MAIS O NÚMERO DE BOXES COM PELO

MENOS UM “5”. O NÚMERO TOTAL É DE 4 OU MAIS? SE NÃO, SALTE PARA E34.

NÃO.............................1

SIM..............................5

E22 Durante um período de duas semanas no qual (se sentia deprimido/com perda de interesse/com

falta de energia) [você se sentia na maioria dos dias, particularmente mal ao acordar, e melhor

mais tarde?

1 5 1 5

E23 Durante um daqueles períodos [seu interesse por sexo estava muito menor do que o habitual? 1 5 1 5

E24 [Você perdeu a capacidade de sentir prazer quando coisas boas aconteciam com você, como

ganhar alguma coisa ou ser elogiado ou cumprimentado]?

1 5 1 5

SALTE P/ E34

E25 Durante qualquer período em que (se sentia triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse),

você contou a um médico sobre os seus sentimentos ou sobre os problemas que estava tendo

como quando (LISTAR SINTOMAS CODIFICADOS COM “5” DE E3-E20)? SE NÃO

PERGUNTE 1 - SE SIM PERGUNTE 6.

DER: 2 3 4 5

1. Você falou a qualquer outro profissional sobre os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse)?

SE SIM SALTE P/4 – SE NÃO PERGUNTE 2

2. Tomou remédios para os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) mais de uma vez? SE SIM

SALTE P/4 – SE NÃO PERGUNTE 3

3. Os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) interferiram muita na sua vida ou atividades? SE

SIM PERGUNTE 4 – SE NÃO CODIFIQUE DER “2”.

4. Alguma vez um período em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) resultou de doença física ou

traumatismo?

NÃO ............... SALTE PARA 2

SIM ................. PERGUNTE: Os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) resultaram

sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando os períodos em que (sentia-se

triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) não foram devidos a doença física ou traumatismo, resultaram sempre do uso

de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

5. Alguma vez um período em que se (sentia triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) resultou do uso de medicamentos,

drogas ou álcool?

NÃO ............. CODIFIQUE DER “5”.

SIM ............... PERGUNTE: Os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) sempre resultaram

do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

6. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

6.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

6.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de

interesse) resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando os

períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) não foram devidos a doença física ou

traumatismo, resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NAO COD DER

“5”.

6.3 Drogas, álcool ou medicamentos..PERGUNTE: Os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de

interess) resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO PERGUNTE:

Quando os períodos em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) não foram devidos ao uso de

medicamentos, drogas ou álcool, resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO

COD DER “5”.

6.4 Não sabe, não lembra...................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu exames

ou Rx?

NÃO.....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Os período em que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) resultaram

sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando os períodos em

que (sentia-se triste, vazio ou deprimido/com perda de interesse) não foram devidos ao uso de remédios, drogas ou álcool,

resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

E26 Qual foi o período mais longo como este que você já teve?

SE TODA VIDA OU MAIS QUE 19 ANOS, CODIFIQUE 996. (ANOS X 52 = # SEMANAS;

MESES X 4=#SEMANAS.) SE 0 A 13 DIAS COD 001 E SALTE P/E34.

__/__/__ SEMANAS

A. Algum desses períodos de duas semanas ou mais interferiu seriamente com a sua habilidade para

tocar seu trabalho, cuidar da sua casa ou família, ou de cuidar de si próprio?

NÃO.............................1

SIM...............................5

E27 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez que você teve um período de duas semanas

ou mais em que (se sentia triste, vazio, ou deprimido/com perda de interesse/falta de energia) e

teve alguns desses problemas, como (SINTOMAS CODIFICADOS COM “5” EM E4-E20)?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

E28 SE E26 FOR MENOR QUE 26, SALTE PARA E29.

SE A IDADE DE INÍCIO EM D69 ESTIVER EM BRANCO OU FOR MENOR QUE A

IDADE DE INÍCIO EM E27, SALTE PARA E29. SE DIFERENTE DISSO PERGUNTE: Você

disse antes que teve períodos longos em que estava ansioso e preocupado com várias coisas

diferentes. Esses períodos longos nos quais sentia-se ansioso e preocupado, ocorreram

inteiramente dentro de um desses períodos em que você se sentia deprimido/com perda do

interesse)?

NÃO.................................1

SIM...................................5

E29 Em toda sua vida, quantos períodos diferentes você teve que duraram duas semanas ou mais em

que (se sentiu deprimido/com perda do interesse nas coisas/falta de energia) e tinha algum dos

problemas sobre os quais conversamos? SE 96 EPISÓDIOS OU MAIS, CODIFIQUE 96.

SE CODIFICADAR 01, SALTE PARA E30.

__/__

#EPISÓDIOS

A. Entre (qualquer um desses) (esses) períodos de (sentir-se deprimido/não ter interesse nas

coisas/falta de energia), você se sentia bem por alguns meses?

NÃO....

..(SALTE P/E30)

...1

BEM NO INTERVALO.......5

B. Entre seus períodos de depressão, você era capaz de trabalhar ou de ter prazer em estar com

outras pessoas, como era antes de adoecer?

NÃO

...(SALTE P/E30)

.......1

SIM...................................5

C. A época em que você se sentia bem e tinha prazer em estar com outras pessoas durou pelo menos

dois meses?

NÃO

...(SALTE P/E30)

.......1

SIM...................................5

D. Quantos períodos (crises) separados de (sesentir deprimido/não ter interesse nas coisas/falta de

energia) você teve, se contar somente períodos com pelo menos dois meses de intervalo em que

se sentia bem?

___/___

#EPISÓDIOS COM 2

MESES DE INTERVALO

SE E29D CODIFICADO “1”, SALTE PARA E30

E. Que idade você tinha quando o primeiro episódio deste tipo terminou? Refiro-me aos episódios

nos quais você (se sentia deprimido/não tinha interesse nas coisas/tinha falta de energia) e com

intervalos de pelo menos dois meses entre eles.

___/___

IDADE NO FINAL

DO PRIMEIRO

EPISÓDIO

E30 (Esse período/Qualquer um desses períodos) de (depressão/perda de interesse) ocorreu logo após

a morte de alguém muito próximo a você?

SE ESPONTANEAMENTE REFERE QUE COMEÇOU 2 MESES OU MAIS APÓS MORTE,

MARQUE “1” E SALTE PARA C.

NÃO

...(SALTE P/C)

..........1

SIM...................................5

A. Você teve períodos de (sentir-se deprimido/com perda de interesse) junto com estes outros

problemas (LISTE 3 SINTOMAS CODIFICADOS “5” DE E3-E20) em períodos que não foram

logo após a morte de alguém próximo a você?

NÃO, SOMENTE APÓS

MORTE..(SALTE P/E31).....1

SIM, OUTRAS VEZES........5

B. SE FICOU DEPRIMIDO NO ÚLTIMO ANO (E27 ÚLT VEZ = 1-5), PERGUNTE: E sobre

o(s) período(s) que você teve no último ano? Ele(s) foi(foram) logo depois da morte de alguém

próximo a você?

SIM, SOMENTE APÓS

MORTE............................1

NÃO, NÃO SOMENTE

APÓS MORTE................5

C. SE DO SEXO MASCULINO OU SEM FILHOS (A5=00), SALTE P/ E31. (Esse/Algum

desses) período(s) começou(começaram) não mais que um mês após um parto?

NÃO.................................1

SIM...................................5

E31 ENTREVISTADO TEVE 2 OU MAIS EPISÓDIOS DE DEPRESSÃO EM PERÍODOS

SEPARADOS (E29D CODIFICADO 2 OU MAIS)?

NÃO

...(SALTE P/E34

).......1

SIM...................................5

E32 Agora eu gostaria de saber sobre a época em que você se sentia (deprimido/com perda de

interesse/com falta de energia) por pelo menos duas semanas e tinha o, ao mesmo tempo, maior

número dos outros problemas sobre os quais conversamos. Quantos anos você tinha naquela

época?(SE NÃO CONSEGUIR ESCOLHER: Escolha um período ruim de duas semanas).

___/___

IDADE

E33 Estarei perguntando sobre os problemas que você teve durante as duas semanas quando você

tinha ___ anos de idade e teve o maior número destes problemas ao mesmo tempo.

NÃO SIM

Naquela época, você estava se sentindo triste ou deprimido? 1 5

A. Você perdeu o interesse em quase tudo? 1 5

RETORNE PARA E3, COL. II. LEIA CADA QUESTÃO CODIFICADA COM “5” NA COL. I, COMEÇANDO A LER A

PERGUNTA A PARTIR DO “ [ ” - CODIFIQUE NA COL. II.

E34 Alguma vez na vida você teve dois anos ou mais em que se sentiu deprimido ou triste na maior

parte dos dias, mesmo que algumas vezes se sentisse bem?

NÃO...(SALTE P/J1)......1

SIM...................................5

A. Algum período como esse durou dois anos, sem interrupção de dois meses inteiros nos quais

você se sentia bem? SE NÃO, COD DER “1” E SALTE P/J1. SE SIM PERGUNTE:

DER: 1 2 3 4 5

Durante um período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste, você contou a um médico sobre esses

sentimentos? SE NÃO SALTE P/1; SE SIM SALTE P/6.

1. Você falou para qualquer outro profissional sobre um

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

? SE SIM

SALTE P/4; SE NÃO PERGUNTE 2

2. Você tomou remédios mais de uma vez por

sentir-se deprimido ou triste durante este periodo de dois anos

? SE SIM SALTE

P/4; SE NÃO PERGUNTE 3

3. Sentir-se deprimido ou triste durante um período de dois anos ou mais interferiu muita na sua vida ou atividades? SE SIM SALTE

P/4; SE NÃO COD DER “2”.

4. Alguma vez um

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

resultou de doença física ou traumatismo?

NÃO ................SALTE PARA 5

SIM .................PERGUNTE: Sentir-se deprimido ou triste durante um periodo de dois anos ou mais resultou sempre de doença

física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando um

período de dois anos ou mais de sentir-

se deprimido ou triste

não foi devido a doença física ou traumatismo resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou

álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”.

5. Alguma vez um

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

resultou do uso de medicamentos, drogas ou

álcool?

NÃO .............................CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..............................PERGUNTE: O

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

sempre resultou do

uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

6. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

6.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

6.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: O

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando um

período de

dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

não foi devido a doença física ou traumatismo, resultou sempre do

uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO COD DER “5”.

6.3 Drogas, álcool ou medicamentos.......PERGUNTE: Um

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

resultou sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO PERGUNTE: Quando um

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

não foi devido ao uso de medicamentos, drogas ou

álcool, resultou sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

6.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando

o examinou, pediu exames ou Rx?

NÃO....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: O

período de dois anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

resultou sempre do

uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando um

período de dois

anos ou mais de sentir-se deprimido ou triste

não foi devido ao uso de remédios, drogas ou álcool, resultou sempre de

doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD DER “5”

NÃO SIM

E35 Durante esse período no qual se sentia deprimido, você tinha problemas de sono, como

dificuldades para iniciar o sono, acordar no meio da noite ou acordar cedo demais?

1 5

E36 Durante um período em que você esteve deprimido por dois anos ou mais, você freqüentemente

dormia demais?

1 5

E37 Durante um período de dois anos ou mais em que você esteve deprimido você com freqüência

tinha muito pouco apetite?

1 5

E38 Durante os dois anos em que você esteve deprimido, você freqüentemente comia muito mais do

que o normal para você?

1 5

E39 Você se sentia com falta de energia ou cansado na maior parte do tempo, mesmo quando não

tinha trabalhado muito?

1 5

E40 Durante um período de dois anos de depressão, você freqüentemente sentia que você não era tão

bom quanto as outras pessoas?

1 5

E41 Você tinha tão pouca confiança em si próprio que nem tentaria dar sua opinião sobre qualquer

coisa?

1 5

E42 Durante um período de dois anos em que esteve deprimido, você teve muito mais dificuldade

para se concentrar do que é o normal para você?

1 5

E43 Durante um período de dois anos em que esteve deprimido, você teve dificuldades para decidir

sobre coisas que normalmente não teria problemas para decidir?

1 5

E44 Durante um período de dois anos em que você esteve deprimido, você freqüentemente chorava? 1 5

E45 Durante um período de dois anos em que você esteve deprimido, você freqüentemente se sentia

sem esperanças, achando que não havia como melhorar as coisas?

1 5

E46 Durante qualquer período de dois anos em que você esteve deprimido, você freqüentemente

sentia que não conseguia lidar com seu cotidiano e com suas responsabilidades?

1 5

NÃO SIM

E47 Durante um período de dois anos em que você esteve deprimido, você sentia que sua vida

sempre tinha sido ruim e que não iria ficar melhor?

1 5

E48 Durante um longo período em que esteve deprimido, você achava que não queria mais passar

seu tempo com amigos ou parentes?

1 5

E49 Durante um longo período em que esteve deprimido, você estava menos falante que o normal

para você?

1 5

E50 Durante um período de dois anos em que esteve deprimido, você perdeu interesse na maioria das

coisas como trabalho e hobbies ou coisas que normalmente gostava de fazer para se divertir?

1 5

E51 Durante um período de dois anos em que esteve deprimido, o seu interesse por sexo estava muito

menor que o habitual?

1 5

SE NENHUM “5” CODIFICADO EM E35-E51, CODIFIQUE “1” EM E52 E SALTE PARA J1.

E52 Alguma vez conversou com um médico sobre os problemas que estava tendo durante este

período de depressão – problemas como (SINTOMAS CODIFICADOS COM “5” EM E35-

E51)? SE NÃO SALTE P/1; SE SIM SALTE P/6.

DER: 2 3 4 5

1. Você falou a qualquer outro profissional sobre os problemas que estava tendo durante este período de depressão? SE SIM SALTE

P/4; SE NÃO PERGUNTE 2.

2. Você tomou remédios para os problemas que estava tendo durante este período de depressão mais de uma vez? SE SIM SALTE

P/4; SE NÃO PERGUNTE 3.

3. Os problemas que estava tendo durante este período de depressão interferiram muita na sua vida ou atividades? SE SIM SALTE

P/4; SE NÃO CODIFIQUE DER “2”.

4. Alguma vez os problemas que estava tendo durante esse período de depressão resultaram de doença física ou traumatismo?

NÃO ..................SALTE PARA 2.

SIM .................... PERGUNTE: Os problemas que estava tendo durante este período de depressão resultaram sempre de doença

física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando os problemas que estava tendo durante esse

período de depressão não foram devidos a doença física ou traumatismo, resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou

álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

5. Alguma vez os problemas que estava tendo durante este período de depressão resultaram do uso de medicamentos, drogas ou

álcool?

NÃO ................... CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..................... PERGUNTE: Os problemas que estava tendo durante este período de depressão sempre resultaram do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3” ; SE NÃO COD DER “5”.

6. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

6.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

6.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Os problemas que estava tendo durante este período de depressão

resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NAO, PERGUNTE: Quando os

problemas que estava tendo durante este período de depressão não foram devidos a doença física ou traumatismo,

resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO COD DER “5”.

6.3 Drogas, álcool ou medicações.......PERGUNTE: Os problemas que estava tendo durante esse período de depressão

resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO PERGUNTE: Quando os

problemas que estava tendo durante este período de depressão não foram devidos ao uso de medicamentos, drogas ou

álcool, resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

6.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu

exames ou Rx?

NÃO....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Os problemas que estava tendo durante este período de depressão resultaram sempre do

uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando os problemas que estava

tendo durante este período de depressão não foram devidos ao uso de remédios, drogas ou álcool, resultaram sempre de

doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”

E53 INIC: Que idade tinha quando iniciou seu primeiro período de dois anos ou mais em que se

sentia triste e teve algum desses outros problemas como (SINTOMAS CODIFICADOS

“5” EM E35-E51 E NÃO ATRIBUIDO SOMENTE A DOENÇA FÍSICA OU

MEDICAÇÃO, DROGAS OU ÁLCOOL)?

ÚLT VEZ: Quando seu último período como este terminou?

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

E54 SE EM D69 IDADE INÍCIO ESTIVER EM BRANCO OU FOR MENOR QUE A IDADE

DE INÍCIO EM E53, SALTE P/J1.

Você disse anteriormente que teve um longo período em que se sentia ansioso e preocupado

sobre diversas coisas diferentes. Este período inteiro de sentir-se ansioso e preocupado ocorreu

dentro de um desses longos períodos nos quais você se sentia deprimido na maior parte do

tempo?

NÃO…........…………1

SIM…....…....……….5

J1 APRESENTE O CARTÃO 4 PARA O ENTREVISTADO. Agora eu vou fazer algumas

perguntas sobre o uso de bebidas alcoólicas por você como cerveja, vinho ou cachaça. Em toda

sua vida, você tomou pelo menos 12 doses de qualquer dessas bebidas? Por favor, conte as doses

como mostra este cartão.

NÃO.................................1

SIM

..(SALTE P/J2)

...........5

A. Então você não bebeu no mínimo 12 doses, mesmo contando com ocasiões especiais ou

feriados?

NUNCA TOMOU MAIS

DE 12 DOSES

...(SALTE

P/L1)

..................................1

TOMOU MAIS DE 12

DOSES.............................5

J2 Nos últimos 12 meses, tomou pelo menos 12 doses de qualquer tipo de bebida alcoólica? NÃO.................................1

SIM

...(SALTE P/J3)..

..........5

A. E no passado, em um período qualquer de 1 ano de toda sua vida, você tomou no mínimo 12

doses de qualquer bebida alcoólica?

NÃO

....(SALTE P/L1)

........1

SIM

.....(SALTE P/ J5A).

.....5

J3 Nos últimos 12 meses, você tomou no mínimo uma dose.... (CODIFIQUE O PRIMEIRO SIM)

Quase todos dias?..................1

3 ou 4 dias por semana?........2

1 ou 2 dias por semana?........3

1 a 3 dias por mês?...............4

menos de 1 vez por mês?......5

J4 Nos últimos 12 meses, nos dias em que bebia mais, quantas doses tomava usualmente em um

dia? REGISTRE RESPOSTA E COD QUANTIDADE BEBIDAS USANDO CARTÃO 4____

____________________________________________________________________________

___/___

QUANTIDADE DE DOSES

EM 24 HORAS

J5 Agora pensando em toda sua vida, alguma vez houve um período no qual você bebeu mais do

que nos 12 meses passados?

NÃO...(SALTE P/C)...........1

SIM......................................5

A. Focalizando no período em que você bebia mais, com que freqüência bebia? Era...(CODIFIQUE

O PRIMEIRO SIM)

Quase todos dias?..................1

3 ou 4 dias por semana?........2

1 ou 2 dias por semana?........3

1 ou 3 dias por mês?.............4

menos de 1 vez por mês?......5

B. Durante o ano no qual estava bebendo mais, mais ou menos quantos doses você tomava em um

dia? REGISTRE RESPOSTA E CODIFIQUE DOSES USANDO CARTÃO 4 ______________

_____________________________________________________________________________

___/___

QUANTIDADE DE DOSES

EM 24 HORAS

C. Quando que você começou a beber (FREQÜÊNCIA E QUANTIDADE EM A E B, SE EM

BRANCO, USE J3 E J4)?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

D. Quando você bebeu pela última vez (FREQÜÊNCIA E QUANTIDADE EM A E B, SE EM

BRANCO, USE J3 E J4)?

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

J6 Alguma vez houve um período em sua vida em que estar embriagado ou de ressaca

freqüentemente interferiu nas suas atividades na escola, trabalho ou em casa?

NÃO.................................1

SIM...................................5

J7 Alguma vez houve um período na sua vida em que você freqüentemente entrava em brigas

enquanto bebia?

NÃO.................................1

SIM...................................5

A. O seu modo de beber freqüentemente causava problemas entre você e os membros da sua família

ou amigos?

SE J7 E J7A AMBOS CODIFICADOS COM “1”, SALTE PARA J8.

NÃO.................................1

SIM...................................5

B. Você continuou bebendo após saber que isto estava lhe causando problemas no relacionamento

com outras pessoas ?

NÃO.................................1

SIM...................................5

J8 Alguma vez você foi preso por perturbar a paz ou por dirigir enquanto estava sob a influência do

álcool?

NÃO.................................1

SIM...................................5

J9 Houve um período em sua vida em que você com freqüência estava sob influência do álcool em

situações nas quais poderia se ferir, por exemplo andando de bicicleta, dirigindo, operando uma

máquina, ou qualquer outra coisa?

NÃO.................................1

SIM...................................5

SE NENHUM “5” CODIFICADO EM J6-J9, SALTE PARA J11.

J10 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez (SINTOMAS CODIFICADOS “5” EM J6-

J9)?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

J11 Alguma vez você teve que beber muito mais do que estava acostumado para conseguir ter o

efeito que queria?

NÃO ................................1

SIM

...(SALTE P/J12

).......5*

A. Alguma vez achou que beber a mesma quantidade de álcool tinha menos efeito do que antes? NÃO.................................1

SIM.................................5*

J12 Alguma vez na sua vida você sentiu um desejo tão forte

ou uma necessidade tão grande de beber

que você não conseguiu ficar sem beber?

NÃO.................................1

SIM...

(SALTE P/J13)........

A. Alguma vez você sentiu tanta vontade de beber que não podia pensar em outra coisa? NÃO.................................1

SIM.................................5*

J13 Alguma vez houve um período na sua vida no qual você bebeu mais do que desejava? NÃO.................................1

SIM

..(SALTE P/J14).........

A. Alguma vez houve um período no qual você com freqüência se manteve bebendo por muito mais

tempo do que desejava?

NÃO.................................1

SIM.................................5*

J14 Houve algum período na sua vida no qual você quis parar ou diminuir o uso de bebida? NÃO.................................1

SIM.................................5*

A. Alguma vez tentou parar ou diminuir o uso de bebida mas não conseguiu?

NÃO.................................1

SIM.................................5*

J15 Houve um período na sua vida em que gastou muito tempo consumindo bebidas alcoólicas ou se

recuperando de seus efeitos?

NÃO.................................1

SIM.................................5*

J16 O hábito de beber alguma vez o fez abandonar ou reduzir atividades muito importantes, como

participar em atividades esportivas, ir à escola ou trabalho, ou encontrar-se com amigos ou

parentes?

NÃO.................................1

SIM.................................5*

J17 Vou lhe fazer perguntas sobre alguns problemas que você pode ter tido nos primeiros dias após

ter parado ou diminuído o consumo de bebida. SE NUNCA PAROU OU DIMINUIU,

CODIFIQUE J17.1 = “6” E SALTE PARA B. OUTROS LEIA E CODIFIQUE ITENS 1-11

NÃO SIM NUNCA

PAROU

1. Por exemplo, nos primeiros dias, você teve tremores (mãos trêmulas)? 1 5 6

2. Teve mais problema para dormir do que o usual? 1 5

3. Você estava mais nervoso que o usual? 1 5

4. Sentiu-se mais inquieto que o usual? 1 5

5. Você suou? 1 5

6. Sentiu seu coração batendo rápido? 1 5

7. Você teve náuseas ou vômitos? 1 5

8. Você teve dor de cabeça? 1 5

9. Você se sentiu fraco? 1 5

10. Você viu, escutou, ou sentiu coisas que outros não viam, escutavam ou sentiam? 1 5

11. Você teve um ataque epiléptico? 1 5

A. EXISTEM 2 OU MAIS "5" CODIFICADOS DE 1- 11?

SINTOMA = parar ou diminuir causou problemas

NÃO ................................1

SIM

...(SALTE P/J18)........

B. Alguma vez você bebeu para evitar ter esses problemas (ou bebia para fazer com que eles

desapareceram)

NÃO ................................1

SIM.................................5*

J18 Na sua vida inteira, beber alguma vez lhe causou algum dos problemas médicos como: NÃO SIM

1. doença do fígado ou hepatite? 1 5

2. doença do estômago ou vômito de sangue? 1 5

3. formigamento ou adormecimento nos pés? 1 5

4. problemas de memória mesmo quando não estava bebendo? 1 5

5. pancreatite? 1 5

6. alguma outra doença? Qual?______________ 1 5

SE ALGUM "5" FOR CODIFICADO EM 1-6, PERGUNTE A. OUTROS SALTE P/J19.

A. Você continuou a beber após saber que a bebida estava lhe causando um problema de saúde? 1 5*

J19 Você continuou a beber quando soube que tinha alguma (outra) doença física grave que piorava

com a bebida?

1 5*

J20 O álcool alguma vez lhe causou algum dos problemas emocionais ou psicológicos como: NÃO SIM

1. sentir-se desinteressado das suas atividades usuais? 1 5

2. sentir-se deprimido? 1 5

3. suspeitar ou desconfiar dos outros? 1 5

4. ter pensamentos estranhos? 1 5

SE ALGUM “5” CODIFICADO DE 1-4, PERGUNTE A; OUTROS SALTE PARA B.

A. Você continuou a beber mesmo sabendo que a bebida estava lhe causando problemas

emocionais ou psicológicos?

NÃO.................................1

SIM.................................5*

B. EXISTEM 3 OU MAIS “5*” EM J11-J20?

NÃO

...(SALTE P/J23) ........

SIM...................................5

J21 Você disse que (LISTE OS ÍTENS CODIFICADOS “5” EM J11-J20). Houve algum período da

sua vida em que você teve 3 ou mais desses problemas no mesmo ano?

NÃO

..(SALTE P/J23)..........

SIM...................................5

J22 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/ultima) vez que você teve 3 ou mais desses problemas

decorrentes do álcool em um mesmo ano?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

J23 SE NENHUM “5*” CODIFICADO EM J11-J20, SALTE PARA L1

INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/ultima) vez que você teve qualquer um dos problemas

mencionados?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

L1 Você tomou algum desses medicamentos no último ano? APRESENTE O CARTÃO 5 AO

ENTREVISTADO. ANOTAR RESPOSTA NO QUADRO 1

a) Quais?

b) Quem prescreveu? APRESENTE CARTÃO 6

c) Onde conseguiu o medicamento? APRESENTE CARTÃO 7

d) Usou algum medicamento no último mês?

NÃO

........(SALTE P/L2)

.....1

SIM...................................5

L2 Você fez uso de alguma das drogas listadas no cartão por mais de cinco vezes no último ano?

APRESENTE CARTÃO 8 AO ENTREVISTADO. ANOTAR RESPOSTA NO QUADRO 2.

a) Quais?

b) Usou alguma droga no último mês?

NÃO

........(SALTE P/K1).....

SIM...................................5

QUADRO 1

A. MEDICAMENTOS B. QUEM PRESCREVEU C. ORIGEM D. USO ULTIMO MÊS

NÃO SIM

1. 1 5

2. 1 5

3. 1 5

4. 1 5

5. 1 5

6. 1 5

7. 1 5

8. 1 5

9. 1 5

10. 1 5

QUADRO 2

A. DROGAS B. USO ULTIMO MÊS NÃO SIM

1. 1 5

2. 1 5

3. 1 5

4. 1 5

5. 1 5

6. 1 5

7. 1 5

8. 1 5

9. 1 5

10. 1 5

K1 Agora eu gostaria de perguntar se alguma vez você se sentiu incomodado por ter certos

pensamentos desagradáveis que permaneciam vindo à sua mente contra a sua vontade. Um

exemplo seria a idéia persistente de que suas mãos estavam sujas ou de que elas tinham germes.

Você já teve algum tipo de pensamento desagradável como esses?

NÃO................................1

SIM.................................5

A Um outro exemplo de pensamento desagradável seria a idéia persistente de que poderia ferir

alguém, apesar de você realmente não querer; ou pensamentos que o envergonhassem, mas que

não saem de sua mente. Você já teve algum pensamento desagradável e persistente como esses?

NÃO................................1

SIM.................................5

B. K1 OU K1A CODIFICARAM “5”? NÃO

..(SALTE P/K9)........

SIM.................................5

K2 Você teve esses pensamentos apenas por um curto período de tempo ou eles ficaram

incomodando por um período de no mínimo 2 semanas?

MENOS QUE 2 SEMANAS

...(SALTE P/ K9)...................1

2 SEMANAS OU MAIS.......5

K3 Pode me dar exemplos do tipo de pensamento que o incomodavam?

EX:___________________________________

TODOS OS EXEMPLOS EXCLUSIVAMENTE DESCREVEM:

NÃO SIM

1) SENTIMENTOS DE CULPA 1 5

2) PREOCUPAÇÃO COM AS FORMAS DO CORPO, COM PESO, OU COMER? 1 5

3) PREOCUPAÇÕES COM OBTER, UTILIZAR OU LIVRAR-SE DE DROGAS OU

OUTRAS SUBSTÂNCIAS?

1 5

4) PREOCUPAÇÃO POR ESTAR ARRANCANDO CABELOS? 1 5

5) PREOCUPAÇÃO COM DOENÇA SEVERA? 1 5

6) ALGUMA COMBINAÇÃO DE 1-5?

SE ALGUM “5” FOI CODIFICADO SALTE PARA K9.

1 5

K4 Acha que qualquer desses pensamentos era irracional ou sem sentido? 1 5

A. Você tinha esses pensamentos mais freqüentemente que deveria ter? 1 5

B. Quando você pensava sobre essas coisas, você gostava? 1 5

K5 Esses pensamentos continuavam voltando muitas vezes à sua mente mesmo que fizesse muita

força para resistir, ignorar ou se livrar deles? SE NÃO CODIFIQUE 1 E SALTE P/ K9; SE SIM

PERGUNTE:

DER: 1 3 4 5

# Você contou a um médico sobre esses pensamentos? SE NÃO PERGUNTE 1; SE SIM PERGUNTE 3.

1. Alguma vez estes pensamentos resultaram de doença física ou traumatismo?

NÃO .............................SALTE PARA 2

SIM ..............................PERGUNTE: Esses pensamentos resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD

DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando esses pensamentos não foram devidos a doença física ou traumatismo, resultaram

sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

2. Alguma vez esses pensamentos resultaram do uso de medicamentos, drogas ou álcool?

NÃO .............................CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..............................PERGUNTE: Esses pensamentos sempre resultaram do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM

COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

3. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

3.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

3.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Esses pensamentos resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE

SIM COD DER “4”; SE NAO, PERGUNTE: Quando estes pensamentos não foram devido doença física ou traumatismo,

resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NAO COD DER “5”.

3.3 Drogas, álcool ou medicamentos.......PERGUNTE: Estes pensamentos resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas

ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NAO PERGUNTE: Quando estes pensamentos não foram devido ao uso de

medicamentos, drogas ou álcool, resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO

COD DER “5”.

3.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu exames

ou Rx?

NÃO.....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Esses pensamentos resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM

COD DER “3”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando estes pensamentos não foram devido ao uso de remédios, drogas ou álcool,

resultaram sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NAO COD “DER 5”.

K6 Esses pensamentos o incomodaram freqüentemente por mais de uma hora a cada vez? NÃO................................1

SIM.................................5

K7 Ficar pensando nessas idéias interferiu com sua vida, ou trabalho, ou lhe causou dificuldades

com a sua família ou amigos, ou o deixou muito incomodado?

NÃO................................1

SIM.................................5

K8 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi (primeira/ultima) vez que você se sentiu incapaz de tirar de sua

mente um pensamento desagradável deste tipo?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

K9 Algumas pessoas tem a sensação desagradável de ter que fazer repetidamente as mesmas coisas,

mesmo sabendo que isto é realmente uma bobagem, mas não conseguem resistir em fazê-las -

coisas como lavar as mãos repetidamente ou voltar muitas vezes para se certificarem de que

trancaram a porta ou de que fecharam o gás do fogão. Você já teve que fazer repetidamente

alguma coisa assim? SE CODIF “5”, PERGUNTE

EXEMPLO:___________________________________________________________________

NÃO................................1

SIM.................................5

K10 Alguma vez teve um período em que tinha que fazer alguma coisa numa certa ordem, como por

exemplo, vestir-se numa certa ordem, e caso você se enganasse, tinha que repetir tudo desde o

começo? SE CODIF “5”, PERGUNTE EXEMPLO:__________________________________

NÃO................................1

SIM.................................5

K11 Alguma vez houve um período de várias semanas em que você tinha que contar alguma coisa,

como por exemplo, os quadrados de calçadas, e não conseguia deixar de contar mesmo que

tentasse? SE CODIF “5”, PERGUNTE EXEMPLO:__________________________________

NÃO................................1

SIM.................................5

K12 Alguma vez houve um período em que você teve que dizer certas palavras repetidas vezes em

voz alta ou para si mesmo? SE CODIF “5”, PERGUNTE EXEMPLO:____________________

NÃO................................1

SIM.................................5

SE K9-K12 TODOS CODIFICADOS “1”, SALTE PARA K22."

K13 Você mencionou que você teve (SINTOMAS CODIFICADOS “5” DE K9-K12). Acha que

fazer estas coisas era desnecessário ou que você as fez exageradamente?

NÃO................................1

SIM.................................5

K14 Você se esforçava para não fazer estas coisas, mas fazia de qualquer jeito?

CONSEGUIA CONTROLAR.....1

NÃO TENTAVA, LOGO NS......3

SIM ..............................................5

NÃO SIM

K15 Você se sentia muito desconfortável se não fizesse aquelas coisas?

1 5

A. Você sentia que alguma coisa ruim poderia acontecer se não as fizesse?

1 5

K16 Quando você fazia essas coisas, você gostava de fazê-las?

1 5

K17 Você contou ao médico a respeito de (SINTOMAS CODIFICADOS “5” DE K9-K12)? SE

NÃO PERGUNTE 1; SE SIM PERGUNTE 3.

DER: 3 4 5

1. Alguma vez esses problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) resultaram de doença física ou traumatismo?

NÃO ................... SALTE PARA 2.

SIM .................... PERGUNTE: Os problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) resultaram sempre de doença física

ou traumatismo? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO PERGUNTE: Quando os problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-

K12) não foram devidos a doença física ou traumatismo resultaram sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM

COD DER “3”; SE NÃO COD “DER 5”.

2. Alguma vez os problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) resultaram do uso de medicamentos, drogas ou álcool?

NÃO ................... CODIFIQUE DER “5”.

SIM ..................... PERGUNTE: Os problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) sempre resultaram do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

3. Quando contou ao médico qual foi o diagnóstico?___________________________________________

3.1 Doença mental................................CODIFIQUE DER “5”.

3.2 Doença orgânica/traumatismo......PERGUNTE: Os problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) resultaram

sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “4” - SE NÃO, PERGUNTE: Quando os problemas como

(SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) não foram devidos a doença física ou traumatismo, resultaram sempre do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “4”; SE NÃO COD DER “5”.

3.3 Drogas, álcool ou medicamos.......PERGUNTE: Os problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) resultaram

sempre do uso de medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO PERGUNTE: Quando os problemas

como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) não foram devidos ao uso de medicamentos, drogas ou álcool, resultaram

sempre de doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”.

3.4 Não sabe, não lembra......................PERGUNTAR: Ele encontrou alguma coisa anormal quando o examinou, pediu

exames ou Rx?

NÃO....................CODIFIQUE DER “5”.

SIM.......................PERGUNTE: Os problemas como (SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) resultaram sempre do uso de

medicamentos, drogas ou álcool? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO, PERGUNTE: Quando os problemas como

(SINTOMAS COD “5” DE K9-K12) não foram devidos ao uso de medicamentos, drogas ou álcool, resultaram sempre de

doença física ou traumatismo? SE SIM COD DER “3”; SE NÃO COD DER “5”

K18 INÍC/ÚLT VEZ: Quando foi a (primeira/última) vez que você teve (essas idéias/que fazer essas

coisas)?

INÍC: 1 2 3 4 5 6

IDADE INÍC: ___/___

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

ID ÚLT VEZ: ___/___

K19 Ter que (SINTOMAS CODIFICADOS “5” DE K9-K12) alguma vez interferiu em sua vida ou

trabalho, ou causou problemas com seus parentes ou amigos, ou o deixou muito incomodado?

NÃO................................1

SIM.................................5

K20 Você tinha que fazer qualquer uma daquelas coisas na maioria dos dias por um período de duas

semanas no mínimo?

NÃO................................1

SIM.................................5

K21 Você com freqüência gastava mais de uma hora por dia fazendo essas coisas? NÃO................................1

SIM.................................5

K22 Agora eu gostaria de lhe perguntar sobre situações extremamente estressantes ou eventos muito tristes que algumas vezes

ocorrem as pessoas. APRESENTE O CARTÃO 9 P/O ENTREVISTADO. Alguns desses eventos estão listados neste cartão.

PERGUNTE K22.1-K22.32. COD NA COL. I.

PARA CADA COD “5” NA COL I, PERGUNTE:

A) Pensando em uma escala de 0 a 5 qual foi a intensidade

desse evento na sua vida?

B) Quantas vezes você passou por essa experiência?

C) Que idade você tinha quando isto ocorreu pela primeira vez?

D) Que idade você tinha quando ocorreu pela última vez?

COL.

(n_x)

(ONS)

(AGO)

(REC)

(AGR)

K22_1

Você já teve experiência de contato direto em uma

guerra?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_2

Esteve envolvido em um acidente de automóvel/moto

com risco de vida?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_3

Esteve envolvido em algum outro tipo de acidente

com risco de vida?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_4

Alguma vez esteve envolvido em um incêndio,

inundação ou outro desastre natural?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_4a

SE SIM, PERGUNTAR: Qual? _________________

___________________________________________

K22_5

Alguma vez presenciou alguém sofrer uma lesão grave

com risco de vida ou ser assassinado?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_5a

SE SIM, PERGUNTAR: Quem?_________________

K22_6

Você já presenciou um assalto a banco?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_7

Alguma vez foi atacado fisicamente ou assaltado sem

arma?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_8

Foi rendido, assaltado ou ameaçado com uma arma?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_9

Alguma vez você foi mantido em cativeiro, raptado ou

seqüestrado (não relâmpago)?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_10

Você já foi vítima de um seqüestro relâmpago?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_11

Alguma vez foi torturado ou foi vítima de terrorismo?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_12

Alguém já o ameaçou de morte?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_13

Alguma vez você foi vítima de guerra de gangues ou

de traficantes?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_14

Alguma vez você presenciou um tiroteio?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_15

Recebeu um diagnóstico de doença com risco de vida?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_16

Alguma vez foi estuprado, isto é, alguém manteve

relação sexual com você contra sua vontade,

ameaçando você ou usando a força?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_17

Alguma vez você foi molestado sexualmente, isto é,

alguém tocou ou sentiu suas partes íntimas contra sua

vontade?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_18

Alguém da sua família já lhe bateu, espancou ou

empurrou com força suficiente para causar

ferimentos?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_19

Foi agredido fisicamente por seu cônjuge?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_20

Apanhou muito de qualquer outra pessoa?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_21

Quando criança, presenciou briga séria com agressão

física, em casa?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_22

Alguém muito próximo a você morreu de repente, por

exemplo, em acidente, foi assassinado, cometeu

suicídio ou teve um ataque cardíaco?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

PERGUNTE K22.1-K22.32. COD NA COL. I.

PARA CADA COD “5” NA COL I, PERGUNTE:

A) Pensando em uma escala de 0 a 5 qual foi a intensidade

desse evento na sua vida?

B) Quantas vezes você passou por essa experiência?

C) Que idade você tinha quando isto ocorreu pela primeira vez?

D) Que idade você tinha quando ocorreu pela última vez?

COL.

(n_x)

(ONS)

(AGO)

(REC)

(AGR)

K22_23

Algum filho seu teve uma doença ou ferimento que

representasse risco de vida?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_24

Alguém já tentou invadir ou de fato invadiu sua casa

quando você não estava em casa?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_25

Alguém já tentou invadir ou de fato invadiu sua casa

quando você estava em casa?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_26

Você já viu um cadáver, excluindo em funerais, ou

teve que tocar um cadáver por qualquer motivo?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_27

Você já viu atrocidades ou carnificinas, como corpos

mutilados ou chacinas?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_28

Você já passou por algum desastre causado pelo

homem, tal como, choque de trem, metrô,

desmoronamento de prédio, incêndio durante o qual

você percebeu que você ou pessoas queridas corriam

perigo de vida ou de se ferir gravemente?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_29

Você já sofreu anestesia geral?

1 5

K22_29a

SE SIM, PERGUNTAR: Você tem lembranças ou

memórias ruins de um período no qual sofreu

anestesia geral?

1 5 1 5 ___

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_30

Você ou algum parente seu presenciou ou sofreu

consequências diretas do atentados do PCC de 2006?

SE SIM SALTAR PARA K22_32.

1 5 1 5 ___

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_31

Você ficou muito estressado com os atentados do PCC

em 2006 mesmo não presenciando ou sofrendo

consequências diretas dos atentados?

1 5 1 5 ___

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_32

Você já foi ameaçado por meio de ligação telefônica?

1 5 1 5 ___

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

K22_33

Alguma vez vivenciou qualquer outra situação

extremamente estressante ou que o deixasse muito

abalado? SE SIM, PERGUNTE: Qual foi a situação

mais estressante ou triste que aconteceu com você?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

DESCRIÇÃO:________________________________

____________________________________________

SE FOR EVENTO FOR LUTO, DOENÇA CRÔNICA,

PERDA NOS NEGÓCIOS, CONFLITO CONJUGAL/

FAMILIAR, LIVRO, FILME OU TELEVISÃO, COD “1”,

OUTROS COD “5”.

K22_34

Alguma vez sofreu um grande choque porque um dos

eventos da lista ocorreu com alguém próximo a você?

SE SIM, PERGUNTE: Dentre os eventos estressantes

que aconteceram a alguém próximo a você, qual você

achou mais estressante e triste?

1 5 1 5

1 2 3 4 5 6

__/__

1 2 3 4 5 6

__/__

DESCRIÇÃO:_______________________________

___________________________________________

SE O EVENTO FOR LUTO, DOENÇA CRÔNICA,

PERDA NOS NEGÓCIOS, CONFLITO CONJUGAL/

FAMILIAR, LIVRO, FILME, OU TELEVISÃO, COD “1”.

OUTROS COD “5”.

SE NENHUM “5” NA COL I, SALTE P/QUESTIONARIO PANAS.

SE APENAS UM “5” NA COL I COD “5” P/AQUELE EVENTO NA COL II E PERGUNTE

K22A.1. OUTROS SALTE P/K22A.2

K22A 1. Você disse que vivenciou (EVENTOS CODIFICADOS NA COL. I). Isto ocorreu apenas uma vez na sua vida ou mais de

uma vez? SE APENAS 1 VEZ, SALTE PARA K22B, OUTROS PERGUNTE: Dessas vezes, alguma delas foi mais

estressantes ou triste que as outras? SALTE PARA K22B.

2. Você disse que vivenciou (EVENTOS CODIFICADOS “5” NA COL. I). Daqueles eventos, qual foi o mais estressante ou

triste? CODIFIQUE “5” PARA AQUELE EVENTO NA COL II.

K22B

PARA EVENTO CODIFICADO COM “5” NA COL. II, PERGUNTE: Quantos anos você

tinha quando (EVENTO) aconteceu?

IDADE: ___/___

K22C

PARA EVENTO CODIFICADO “5” NA COL II, PERGUNTE: Quando aconteceu você se

sentiu apavorado?

NÃO ...............................1

SIM ................................5

K22D

PARA EVENTO CODIFICADO COM “5” NA COL II, PERGUNTE: Quando o (EVENTO)

aconteceu, você se sentiu muito sozinho?

NÃO ...............................1

SIM ................................5

Agora eu gostaria de lhe perguntar sobre o período de tempo após a experiência estressante ou triste que vivenciou.

PERGUNTE K23 A K45 P/EVENTO COD “5” NA COL II

NÃO SIM

K23

Você ficava relembrando (EVENTO) mesmo quando não queria? 1 5

K24

Após o (EVENTO), você tinha sonhos ruins ou pesadelos sobre ele? 1 5

K25

Você repentinamente agia ou se sentia como se o (EVENTO) estivesse acontecendo

novamente, mesmo sabendo que não estava?

1 5

K26

Você ficava muito chateado quando alguém lhe relembrava a situação? 1 5

K27

Você suava, ou seu coração acelerava ou você tremia quando relembrava o (EVENTO)? 1 5

SE K23 A K27 TODOS CODIFICARAM “1”, SALTE PARA US2.

K28 Após (EVENTO) você teve problemas para dormir? 1 5

K29 Após o (EVENTO), você com freqüência se sentia irritado ou perdia a paciência muito mais

do que é o habitual?

1 5

K30 Você tinha dificuldade para se concentrar? 1 5

K31 Após (EVENTO) você passou a ficar mais preocupado com o perigo ou muito mais

cuidadoso?

1 5

K32 Após (EVENTO) você se tornou mais assustado ou amedrontado por barulhos e

acontecimentos comuns?

1 5

SE K28 - K32 CODIFICARAM “1”, SALTE PARA QRR1.

K33 Você deliberadamente tentou não pensar ou falar sobre (EVENTO)? 1 5

K34 Você evitou locais ou pessoas ou atividades que poderiam lhe relembrar o (EVENTO)? 1 5

K35 Após (EVENTO) você teve um “branco” de memória para todo ou partes do evento? NÃO

........(SALTE P/K36)

..1

SIM .................................5

SE EVENTO CODIFICADO COM “5” NA COL II. FOR TESTEMUNHAR UM

ACIDENTE OU SE ACONTECEU A PARENTES OU AMIGOS, SALTE PARA K36.

OUTROS PERGUNTE:

NÃO SIM

K35_A Você sofreu uma lesão como resultado do (EVENTO)? 1 5

K35_B Você ficou inconsciente por mais de 10 minutos? 1 5

K36 Após (EVENTO) você perdeu o interesse em fazer coisas que antes eram importantes ou

prazerosas para você?

1 5

K37 Após (EVENTO) você se sentiu mais isolado ou distante das outras pessoas? 1 5

K38 Após (EVENTO) você achou que tinha mais dificuldade em vivenciar sentimentos normais

como amor ou afeição em relação a outras pessoas?

1 5

K39 Após (EVENTO) você começou a sentir que não havia mais razão em pensar no futuro? 1 5

SE K33 A K39 TODOS CODIFICAREM “1”, SALTE PARA US2.

K40 Você disse que teve problemas após (EVENTO) como (SINTOMAS CODIFICADOS COM

“5” EM K23 A K39). Quanto tempo após o (EVENTO) você iniciou a ter qualquer um

desses problemas? CODIFIQUE O NÚMERO MAIS BAIXO.

MESMO DIA...................1

MESMA SEMANA.........2

MESMO MÊS..................3

DENTRO DE 6 MESES...4

DENTRO DE 1 ANO.......5

MAIS DE 1 ANO.............6

IDADE: ___/___

K41 Por quanto tempo você continuou a ter qualquer um desses problemas por causa do

(EVENTO)?

MENOS 1 SEMANA.......1

MENOS DE 1 MÊS.........2

MENOS DE 6 MÊS.........3

MENOS DE 1 ANO.........4

MAIS DE 1 ANO.............5

K42 Quando foi a última vez que você teve qualquer um desses problemas resultantes do

(EVENTO)?

ÚLT VEZ: 1 2 3 4 5 6

IDADE ÚLT VEZ:___/___

K43 Você contou a um médico sobre os problemas que ocorreram como resultado do

(EVENTO)?

NÃO................................1

SIM....

..(SALTE P/K43_2)

...5

K43_1 Você contou a qualquer outro profissional?

NÃO..............................1

SIM...............................5

K43_2 Você tomou medicamentos, ou usou drogas ou álcool mais de uma vez devido aos problemas

que ocorreram como resultado do evento?

NÃO .............................1

SIM...............................5

K43_3 Os problemas que ocorreram como resultado do (EVENTO) interferiram muito na sua vida

ou atividades?

NÃO .............................1

SIM...............................5

K44 Alguma vez você ficou muito chateado com você mesmo por ter esses problemas que

resultaram do (EVENTO)?

NÃO .............................1

SIM...............................5

K45 Os problemas que ocorreram como resultado do (EVENTO) alguma vez o impediram de ir a

uma festa, evento social ou reunião?

NÃO .............................1

SIM...............................5

US2 Voce procurou ajuda devido (EVENTO TRAUMATICO CODIFICADO 5 NA COL II)? SE

NÃO SALTAR P/ QRR1; SE SIM, PERGUNTAR, ANOTAR NO QUADRO ABAIXO:

NÃO................................1

SIM.................................5

A. Procurou ajuda com:

B. PARA RESPOSTAS SIM NA COLUNA A, PERGUNTE: Você procurou ajuda no último

ano?

C. Número de vezes que procurou ajuda no último ano?

D. Tipo de serviço procurado?

1. SUS 3. Convênio de Saúde

2. Particular 4. Outras

E. Você ficou satisfeito com o atendimento?

F. Situação atual do tratamento?

1. em tratamento 4. falta de atendimento

2. alta médica 5. outros

3. abandono

A B C D E D

NAO SIM NAO SIM NÃO SIM

Psiquiatra 1 5 1 5 1 5

Clínico geral ou medico da família 1 5 1 5 1 5

Psicólogo 1 5 1 5 1 5

Qualquer outro profissional de saúde mental 1 5 1 5 1 5

Fez terapia individual ou em grupo? 1 5 1 5 1 5

Líder religioso 1 5 1 5 1 5

Outros, espefique: 1 5 1 5 1 5

QRR1

Em uma escala de 100% a 0%, o quanto você se sente responsável pelo (EVENTO

CODIFICADO “5”NA COL II OU EM K46A) ter ocorrido? Eu me sinto __ % responsável

pelo evento traumático.

_________%

QRR2

Em uma escala de 100% a 0%, o quanto você acha que outra pessoa foi responsável (EVENTO

CODIFICADO “5”NA COL II OU EM K46A) ter ocorrido? Eu sinto que outra pessoa foi ___%

responsável pelo evento traumático.

_________%

QRR3

O quanto você sentiu que sua vida estava em perigo? Nenhum perigo..................1

Um pouco..........................2

Em perigo.........….....…....3

Em grande perigo..............4

Extremamente em perigo..5

QRR4

Por favor, indique o quanto você acha que o (EVENTO CODIFICADO “5”NA COL II OU

K46A) evento traumático foi resultado de um ato deliberado ou intencional:

Nada intencional...............1

Muito pouco intecional.....2

Um pouco.........................3

Mais ou menos..................4

Totalmente........................5

QRR5

Você teve alguém com quem conversar após o (EVENTO CODIFICADO “5”NA COL II OU

K46A)?

NÃO..................................1

SIM ..................................5

QRR6

Você recebeu algum treinamento sobre como lidar com (EVENTO CODIFICADO “5”NA

COL II

OU EM K46A)?

NÃO .................................1

SIM ...................................5

IT Instruções: As questões a seguir se referem a reações que você pode ter tido durante ou imediatamente após (EVENTO

CODIFICADO “5”NA COL II OU EM K46A). Para cada item, marque de 0 a 6 para mostrar o quanto estas reações

ocorreram com você. APRESENTE O CARTÃO 10 PARA O ENTREVISTADO.

IT1

Marque o quanto você se sentiu congelado ou paralisado

durante o acontecimento.

Não me senti

paralisado ou

congelado

1 2 3 4 5 6

Senti-me totalmente

paralisado ou congelado

IT2

Marque o quanto você se sentiu incapaz de se mexer

mesmo que ninguém o estivesse prendendo durante o

acontecimento.

Senti-me capaz de me

mexer

1 2 3 4 5 6

Senti vontade de me

mexer, mas fiquei

“travado”

IT3

Marque o quanto seu corpo ficou tremendo ou sacudindo

durante o acontecimento.

Não fiquei tremendo

ou sacudindo

1 2 3 4 5 6

Fiquei tremendo ou

sacudindo extremamente

IT4

Marque o quanto você se sentiu incapaz de gritar mesmo

tendo vontade durante o acontecimento.

Senti-me capaz de

gritar

1 2 3 4 5 6

Senti vontade de gritar,

mas fiquei “travado”

IT5

Marque o quanto você consegue se lembrar dos detalhes

do acontecimento.

Lembro-me de tudo

1 2 3 4 5 6

Não me lembro de nada

IT6

Marque o quanto você se sentiu anestesiado ou sem dor

durante o acontecimento.

Não me senti

anestesiado

1 2 3 4 5 6

Extremamente

anestesiado

IT7

Marque o quanto você sentiu frio durante o

acontecimento.

Não senti frio algum

1 2 3 4 5 6

Senti frio extremo

IT8

Marque o quanto você sentiu medo ou pânico durante o

acontecimento.

Fiquei totalmente

calmo

1 2 3 4 5 6

Senti medo extremo

IT9

Marque o quanto você achou que ia morrer durante o

acontecimento.

Não achei que ia

morrer

1 2 3 4 5 6

Tive certeza absoluta de

que ia morrer

IT10

Marque o quanto você se sentiu incapaz de escapar

mesmo tendo vontade.

Senti-me capaz de

escapar

1 2 3 4 5 6

Senti vontade de escapar,

mas fiquei “travado”

IT11

Marque o quanto você se sentiu desligado de si mesmo

(por exemplo, sensação de sair do corpo) durante o

acontecimento.

Não me senti desligado

de mim mesmo

1 2 3 4 5 6

Senti-me extremamente

desligado de mim mesmo

IT12

Marque o quanto você se sentiu distante da situação

(por exemplo, sensação de ir para outro lugar) durante o

acontecimento.

Não me senti distante

da situação

1 2 3 4 5 6

Senti-me extremamente

distante da situação

IT13

Marque o quanto você se sentiu culpado ou

envergonhado após o acontecimento.

Não me senti culpado

ou envergonhado

1 2 3 4 5 6

Senti-me extremamente

culpado ou

envergonhado

DPT

Por favor, preencha os itens abaixo marcando a opção que melhor descreve suas sensações e reações durante o (EVENTO

CODIFICADO “5”NA COL II OU EM K46A) e imediatamente após este acontecimento. Para cada item, marque de 1 a 5

para mostrar o quanto esta situação ocorreu com você. APRESENTE O CARTÃO 11 PARA O ENTREVISTADO.

DPT1

Houve momentos em que eu perdi a noção do que estava

acontecendo – “Me deu um branco” ou “eu saí do ar” ou de

alguma forma eu senti como se eu não fizesse parte do que

estava acontecendo.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT2

Eu senti que eu estava no “piloto automático” – Eu acabei

fazendo coisas que mais tarde percebi que não tive intenção de

fazer.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT3

Minha noção do tempo mudou – as coisas pareciam estar

acontecendo em câmera lenta.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT4

O que estava acontecendo parecia que não era real, como se eu

estivesse num sonho ou assistindo um a filme ou uma peça de

teatro.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT5

Eu me senti como se estivesse assistindo a tudo o que estava

acontecendo comigo pelo lado de fora, como um espectador, ou

como se eu estivesse flutuando, vendo tudo de cima.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT6

Houve momentos em que a noção que eu tinha do meu próprio

corpo parecia distorcida ou modificada. Eu me senti desligado do

meu corpo ou que meu corpo estava maior ou menor do que o

habitual.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT7

Eu me senti como se as coisas que estavam acontecendo com

outras pessoas estivessem acontecendo comigo – por exemplo,

alguém foi preso, e eu senti que era eu quem estava sendo preso.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT8

Eu fiquei surpreso por descobrir mais tarde que várias coisas que

tinham acontecido naquela ocasião eu não havia percebido,

principalmente coisas que eu normalmente teria notado.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT9

Eu me senti confuso: ou seja, houve momentos em que eu tive

dificuldade para entender o que estava acontecendo.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT10

Eu me senti desorientado: ou seja, houve momentos em que eu

me senti perdido no tempo e no espaço.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

DPT11

Eu me senti “entorpecido” ou sem emoção.

Não

Lev

Moderad

Extremamente

RFP

As questões a seguir se referem a reações que você pode ter tido durante ou imediatamente após (EVENTO

CODIFICADO

“5”NA COL II OU EM K46A). Para cada item, marque de 1 a 4 para mostrar o quanto estas reações ocorreram com você.

APRESENTE O CARTAO 12 AO ENTREVISTADO.

NADA UM

POUCO

MODERADAMENTE EXTREMAMENTE

RFP1

Falta de ar 1 2 3 4

RFP2

Tonteira ou sensação de desmaio 1 2 3 4

RFP3

Coração acelerado 1 2 3 4

RFP4

Tremores ou abalos 1 2 3 4

RFP5

Sudorese 1 2 3 4

RFP6

Náusea ou desconforto abdominal 1 2 3 4

RFP7

Dormência no corpo ou sensação de formigamento 1 2 3 4

RFP8

Ondas de calor ou calafrios 1 2 3 4

RFP9

Sufocação 1 2 3 4

RFP10

Dor ou desconforto no peito 1 2 3 4

RFP11

Dificuldade para controlar bexiga ou intestino 1 2 3 4

RFP12

Você desmaiou durante o trauma?

NÃO .......................................1

SIM ........................................5

PANAS

Quanto cada uma dessas características geralmente se aplica a você? APRESENTE CARTÃO 13 PARA O

ENTREVISTADO.

NADA OU

QUASE NADA

UM POUCO MODERADAMENTE

MUITO EXTREMAMENTE

PANAS1

Atento

1 2 3 4 5

PANAS2

Forte

1 2 3 4 5

PANAS3

Irritável

1 2 3 4 5

PANAS4

Inspirado

1 2 3 4 5

PANAS5

Com medo

1 2 3 4 5

PANAS6

Alerta 1 2 3 4 5

PANAS7

Chateado

1 2 3 4 5

NADA OU

QUASE NADA

UM POUCO MODERADAMENTE

MUITO EXTREMAMENTE

PANAS 8

Ativo

1 2 3 4 5

PANAS 9

Culpado

1 2 3 4

PANAS1

Nervoso

1 2 3 4 5

PANAS1

Empolgado

1 2 3 4 5

PANAS1

Hostil

1 2 3 4 5

PANAS1

Orgulhoso

1 2 3 4 5

PANAS1

Inquieto

1 2 3 4

PANAS1

Envergonhad

1 2 3 4 5

PANAS1

Apavorado

1 2 3 4 5

PANAS1

Entusiasmado

1 2 3 4 5

PANAS1

Aflito

1 2 3 4 5

PANAS1

Determinado

1 2 3 4

PANAS2

Interessado

1 2 3 4 5

Marque o quanto você concorda ou discorda com

as seguintes afirmações:

DISCORDO CONCORDO

APRESENTE O CARTÃO 14 AO ENTREVISTADO

Totalm

ente

Muito P

NEM

CONCORD

O NEM

DISCORD

Muito T

ER1

Quando eu faço planos, eu os levo até o fim. 1 2 3 4 5 6 7

ER2

Eu costumo lidar com os problemas de uma forma ou de

outra.

1 2 3 4 5 6 7

ER3

Eu sou capaz de depender de mim mais do que qualquer

outra pessoa.

1 2 3 4 5 6 7

ER4

Manter interesse nas coisas é importante para mim. 1 2 3 4 5 6 7

ER5

Eu posso estar por minha conta se eu precisar. 1 2 3 4 5 6 7

ER6

Eu sinto orgulho de ter realizado coisas em minha vida. 1 2 3 4 5 6 7

ER7

Eu costumo aceitar as coisas sem muita preocupação. 1 2 3 4 5 6 7

ER8

Eu sou amigo de mim mesmo. 1 2 3 4 5 6 7

ER9

Eu sinto que posso lidar com várias coisas ao mesmo

tempo.

1 2 3 4 5 6 7

ER10

Eu sou determinado. 1 2 3 4 5 6 7

ER11

Eu raramente penso sobre o objetivo das coisas. 1 2 3 4 5 6 7

ER12

Eu faço as coisas um dia de cada vez. 1 2 3 4 5 6 7

ER13

Eu posso enfrentar tempos difíceis porque já

experimentei dificuldades antes.

1 2 3 4 5 6 7

ER14

Eu sou disciplinado. 1 2 3 4 5 6 7

ER15

Eu mantenho interesse nas coisas. 1 2 3 4 5 6 7

ER16

Eu normalmente posso achar motivo para rir. 1 2 3 4 5 6 7

ER17

Minha crença em mim mesmo me leva a atravessar

tempos difíceis.

1 2 3 4 5 6 7

ER18

Em uma emergência, eu sou uma pessoa com quem as

pessoas podem contar.

1 2 3 4 5 6 7

ER19

Eu posso geralmente olhar uma situação de diversas

maneiras.

1 2 3 4 5 6 7

ER20

Às vezes eu me obrigo a fazer coisas querendo ou não. 1 2 3 4 5 6 7

ER21

Minha vida tem sentido. 1 2 3 4 5 6 7

ER22

Eu não insisto em coisas sobre as quais eu não posso

fazer nada.

1 2 3 4 5 6 7

ER23

Quando eu estou numa situação difícil, eu

normalmente acho uma saída.

1 2 3 4 5 6 7

ER24

Eu tenho energia suficiente para fazer o que eu tenho

que fazer.

1 2 3 4 5 6 7

ER25

Tudo bem se há pessoas que não gostam de mim. 1 2 3 4 5 6 7

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