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Dissertação de Mestrado
O ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO DOS PACIENTES
DE CIRURGIA BARIÁTRICA REPERCUTE NA EVOLUÇÃO DAS
COMORBIDEZES ASSOCIADAS À OBESIDADE E AO PERFIL
NUTRICIONAL?
Márcia Teresinha Schmitt
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE/CARDIOLOGIA
O ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO DOS
PACIENTES DE CIRURGIA BARIÁTRICA REPERCUTE NA
EVOLUÇÃO DAS COMORBIDEZES ASSOCIADAS À
OBESIDADE E AO PERFIL NUTRICIONAL?
Autor: Márcia Teresinha Schmitt
Orientador: Dr. João Ricardo Sant’Anna
Dissertação submetida, como requisito para a
obtenção do grau de Mestre, ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Fundação Universitária de Cardiologia/
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2008
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S355a Schmitt, Márcia Teresinha.
O acompanhamento pós-operatório dos pacientes de cirurgi
a
bariátrica repercute na evolução das comorbidezes associadas
à
obesidade e ao perfil nutricional? / Márcia Teresinha Schmitt;
orientação [por] João Ricardo Sant’Anna – Porto Alegre, 2008.
78f ; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia -
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
1.Cirurgia bariátrica. 2. Obesidade mórbida.
3. Cuidados Pós-Operatórios.I.João Ricardo Sant’Anna.
II.Título.
CDU: 616-089.168:612.32
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva
CRB 10/1850
DEDICATÓRIA:
A meu pai, Dirceu Luiz, e minha irmã,
Marta, pelo amor e carinho, e por
sempre estarem ao meu lado
compartilhando minhas realizações.
À memória de meu irmão Marco André,
um grande homem em sua pequena
existência.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. João Ricardo Sant’Anna, cirurgião cardiovascular do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul, pela competência e precisa orientação deste
trabalho.
Ao Dr. Cláudio Corá Mottin, professor da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul,
cirurgião, coordenador cirúrgico e chefe do Serviço da
Obesidade do HSL-PUCRS, mestre, incentivador e principalmente meu grande amigo,
por me dar a oportunidade de integrar a equipe do COM – Centro da Obesidade
Mórbida do HSL-PUCRS.
À Dª. Luiza Casagrande, pela incansável dedicação, pelo incentivo e por
sempre acreditar em mim.
A minhas amigas Ivone Chiao, Daniela Casagrande, Karin Monbach,
Magda Ferreira e Patrícia Ristori, por seu carinho, cuidado, compreensão, afeição e
sobretudo pela felicidade de tê-las sempre a meu lado.
Ao amigo Jarbas Antonio Ferreira, pelo carinho e dedicação sempre
demonstrados.
A todos que integram o Centro de Obesidade Mórbida: Dr. Giuseppe
Repetto, Dr. Cesar Luis Brito, Dra. Myrian Moretto, Dr. Diovanne Berleze, Dra.
Jacqueline Rizzolli, Dr. Marcelo
T. Rodrigues, Dr. Alexandre V. Padoin, Dra.
Andréia, Dra. Letícia
B. Alves, Dr. Lucas Maggioni, Dra. Claudia Vargas, a
psicóloga Denise
Bistronsky, as nutricionistas Fernanda Colossi e Raquel
Chatkin e os fisioterapeutas Leandro Giacometti e Carolina Vargas. Do setor
administrativo, agradeço a Rosane von Muhlen Blos, Rejane von Muhlen e
Raquel Fagundes pelos conhecimentos transmitidos, pela cooperação atenciosa e
pelo apoio contínuo.
SUMÁRIO
1 REFERENCIAL TEÓRICO....................................................................................... 1
1.1 CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE................................................................... 3
1.1.1 A Obesidade grau III (severa ou mórbida) e
comorbidezes associadas .......................................................................... 3
1.2 A OBESIDADE ENTRE AS DOENÇAS CRÔNICAS......................................... 5
1.2.1 Doença cardiovascular................................................................................... 7
1.2.2 Hipertensão arterial....................................................................................... 7
1.2.3 Diabetes melito tipo 2..................................................................................... 8
1.3 TECIDO ADIPOSO................................................................................................ 9
1.4 OBESIDADE E LIPOPROTEÍNAS..................................................................... 10
1.5 TRATAMENTO CLÍNICO PARA A OBESIDADE MÓRBIDA....................... 11
1.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA A OBESIDADE MÓRBIDA................. 13
1.7 DESNUTRIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA ............................................................... 17
1.8 IMPORTÂNCIA DA ADESÃO AO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO .... 19
1.9 PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO DO CENTRO DE OBESIDADE
METABÓLICA – HSL....................................................................................... 24
2 OBJETIVO DO ESTUDO ....................................................................................... 27
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 27
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................ 27
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO............................................................................. 28
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA...................................................................... 29
5 ARTIGO ..................................................................................................................... 42
RESUMO..................................................................................................................... 45
ABSTRACT ................................................................................................................ 46
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 47
PACIENTES E MÉTODOS ........................................................................................ 49
RESULTADOS............................................................................................................ 53
DISCUSSÃO ............................................................................................................... 58
CONCLUSÃO ............................................................................................................. 61
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA............................................................................. 62
TABELAS.................................................................................................................... 65
ANEXOS ..................................................................................................................... 66
Lista de Abreviaturas ............................................................................................... 66
Cronograma do programa de acompanhamento................................................... 66
7
1 REFERENCIAL TEÓRICO
A obesidade esteve presente de forma marcante nos seres humanos desde os
tempos pré-históricos, e em muitas épocas foi vista como símbolo de beleza e
fertilidade. Estudiosos empenhados em recuperar a história da obesidade descobriram
que, no período neolítico (cerca de 10 mil a.C.), as “deusas” eram admiradas e
cultuadas por seus quadris, coxas e seios volumosos. Hipócrates, em seus
manuscritos, já alertava para os perigos que a obesidade impunha à saúde, afirmando
que a morte súbita acometia mais indivíduos gordos que magros. Para Galeno,
discípulo do pai da medicina, a obesidade era conseqüência da falta de disciplina do
indivíduo – por isso preconizava um tratamento que incluía corridas, massagens,
banhos, descanso ou algum passatempo, bem como refeições fartas, mas compostas
de alimentos com baixo valor calórico.
1
Apesar disso, o ganho de peso e os depósitos
exagerados de gordura eram vistos como sinais de saúde e prosperidade.
Em tempos de muito trabalho e freqüente falta de alimentos, assegurar uma
ingestão energética adequada para manter as necessidades mínimas de sobrevivência
foi indispensável para a evolução da espécie humana, durante séculos de privações e
carências calórico-protéicas para a obtenção e preparo dos alimentos.
2
As recentes e
profundas alterações nos hábitos de vida, no que se refere a uma alimentação com
consumo de alimentos ricos em gordura saturada, bebidas hipercalóricas e baixos
níveis de atividade física, acarretaram uma pandemia de sobrepeso e obesidade,
acompanhada de suas conseqüentes comorbidades: as doenças cardiovasculares
isquêmicas e o diabetes melito não-dependente de insulina (DMNID).
3
8
A obesidade é uma doença crônica causada pelo desequilíbrio entre o aporte
de alimentos e o gasto energético do indivíduo, e sua etiologia não é facilmente
identificada e/ou caracterizada na grande maioria dos casos, apesar do crescente
número de estudos relacionados a essa enfermidade.
4
Tal dificuldade se deve ao fato
de a obesidade ser caracterizada como uma doença multifatorial e, como tal, sua
etiologia pode vir a ser controvertida, haja vista existirem fatores comportamentais, de
estilo de vida e aspectos fisiológicos que contribuem para seu desenvolvimento e
manutenção.
5
A obesidade mórbida desponta como a primeira epidemia do século XXI,
representando um importante problema de saúde pública contemporâneo.
4
Estima-se
que 1,7 bilhão de pessoas no mundo encontra-se acima do peso, apresentando
sobrepeso ou obesidade.
4
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) calculam
que mais de 2,5 milhões de óbitos anuais estejam relacionados ao excesso de peso,
220 mil destes sucedendo na Europa e mais de 300 mil só nos Estados Unidos da
América.
6
Uma pesquisa realizada em 2007 pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica (SBCBM) revela um cenário brasileiro de sobrepeso em 51%
das mulheres e 50% dos homens; obesidade em 14% das mulheres e 11% dos
homens; e obesidade mórbida em 4% das mulheres e 2% dos homens. Esses
resultados permitem uma projeção de 63.555.180 brasileiros com sobrepeso,
15.079.000 obesos e 3.739.000 com obesidade mórbida.
7
A obesidade aumenta consideravelmente o risco de inúmeras doenças
crônicas, como diabetes melito, dislipidemia, doenças cardiológicas e
cerebrovasculares, alterações da coagulação, doenças articulares degenerativas,
9
neoplasias estrogênio-dependentes, neoplasia da vesícula biliar, esteatose hepática,
apnéia do sono, entre outras.
8
1.1 CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), uma das formas de
classificar as diferentes faixas de peso se dá pelo cálculo do índice de massa corporal
(IMC), utilizando-se a fórmula: peso (kg)/altura (m),
2
como mostra a Tabela1.
9
Tabela 1 - A obesidade em relação ao índice de massa corporal
Resultado do IMC
Classificação da obesidade
< 18,5 kg/m
2
Baixo peso
18,5-24,9 kg/m
2
Peso normal
25,0-29,9 kg/m
2
Sobrepeso
30-34,9 kg/m
2
Obesidade grau I (leve)
35-39,9 kg/m
2
Obesidade grau II (moderada)
≥ 40 kg/m
2
Obesidade grau III (mórbida)
1.1.1 A obesidade grau III (severa ou mórbida) e comorbidezes associadas
A obesidade mórbida é assim denominada por levar a um significativo
aumento da morbidade e da mortalidade. Indivíduos com IMC superior ou igual a 30
kg/m
2
têm um aumento de 50 a 100% no risco de mortalidade por todas as causas,
principalmente cardiovasculares, quando comparados a indivíduos com IMC de 18,5 a
10
25 kg/m
2
. Esse incremento da mortalidade ocorre de forma exponencial, à medida que
eleva o IMC e atinge níveis quatro vezes maiores a partir da faixa de obesidade grau
III (IMC igual ou superior a 40kg/m
2
).
10,11
A obesidade mórbida afeta todos os sistemas fisiológicos principais, gerando
comorbidezes que pioram de forma significativa a qualidade de vida dos indivíduos,
sendo que a mortalidade chega a ser 12 vezes maior entre os portadores dessa espécie
de obesidade em sua terceira e quarta décadas de vida.
12
Comorbidezes associadas à
obesidade grau III
11,13,14
estão listadas na Tabela 2.
Tabela 2 - Prevalência de comorbidades em pacientes com obesidade mórbida
Comorbidades
Prevalência
Doença articular degenerative 64%
Hipertensão arterial sistêmica 55%
Diabetes melito tipo 2 22-34%
Dislipidemias 25-39%
Apnéia obstrutiva do sono 36-48%
Doença da vesícula biliar 25-45%
Esteatose hepatica 60-90%
Asma 16%
Incontinência urinária de esforço 24%
Refluxo gastroesofágico 51%
Segundo Blumenkrantz,
15
mulheres obesas têm maiores chances de
desenvolver câncer de colo uterino, ovário e mama, irregularidades no ciclo menstrual
11
e amenorréias, podendo apresentar mais problemas durante a gravidez, como a
síndrome hipertensiva e a toxemia
.
16
Assim sendo, o excesso de peso está associado ao
aumento da mortalidade em homens e mulheres, bem como da incidência de doenças
cardiovasculares como hipertensão, doença coronariana, insuficiência cardíaca e
infarto cerebral
.
17
1.2 A OBESIDADE ENTRE AS DOENÇAS CRÔNICAS
A obesidade é considerada uma enfermidade integrante do grupo de doenças
crônicas não-transmissíveis (DCNT), cuja difícil conceituação gera certa polêmica
quanto à sua própria denominação, que alterna entre doenças não-infecciosas,
doenças crônico-degenerativas e doenças crônicas não-transmissíveis, sendo essa
última a conceituação atualmente mais utilizada. Ademais, apresentam história natural
prolongada, múltiplos fatores de risco complexos, interação de fatores etiológicos
desconhecidos, causa necessária desconhecida, especificidade de causa desconhecida,
ausência de participação ou participação polêmica de microorganismos entre os
determinantes, longo período de latência, longo curso assintomático, curso clínico
geralmente lento, prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de
remissão e exacerbação, lesões celulares irreversíveis e evolução para diferentes graus
de incapacidade ou para a morte.
18
Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que as
doenças crônicas não-transmissíveis já são responsáveis por 58,5% do total de mortes
registradas e por 45,9% da prevalência total global de doenças expressa por anos
perdidos de vida saudável.
19
Segundo a Organização Pan-Americana da
Saúde/Organização Mundial da Saúde – OPAS/OMS 2003,
20
as doenças crônicas
12
figuram como a principal causa de mortalidade e incapacidade no mundo,
respondendo por 59% dos 56,5 milhões de óbitos anuais. Trata-se dos chamados
agravos não-transmissíveis, que incluem doenças cardiovasculares, diabetes,
obesidade, câncer e doenças respiratórias.
Nas últimas décadas, a questão da qualidade de vida do ser humano tem
adquirido cada vez mais importância relacionada à saúde, sendo definida como o
impacto da saúde do indivíduo em sua habilidade de realizar e desfrutar as atividades
cotidianas; segundo a definição da Organização Mundial da Saúde, é a “percepção do
indivíduo quanto à sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores
nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações”.
21
Tornar-se um doente crônico significa trazer consigo diferentes
incumbências, que geralmente interferem no modo de viver das pessoas e dos que
convivem com elas. Exige que o doente reconheça e compreenda sua nova condição,
para que assim possa conviver e enfrentar os problemas ocasionados pela doença.
22
Esses problemas têm relação com o uso diário de medicamentos, com mudanças que
muitas vezes não são seguidas pelo doente e com a falta de compreensão do curso
crônico da enfermidade.
Estudos indicam que homens e mulheres com gordura corporal relativa acima
dos valores aceitáveis de referência apresentam maior susceptibilidade a doenças
crônicas não-transmissíveis, como cardiopatias, acidentes vasculares cerebrais,
hipertensão, dislipidemias, diabetes melito, aterosclerose, cálculo biliar, neoplasias,
entre outras.
23-30
13
1.2.1 Doença cardiovascular
A atual epidemia de doenças cardiovasculares isquêmicas (DCV), surgida nos
países em desenvolvimento, trouxe uma elevada carga para a saúde pública no que diz
respeito aos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAI ou DALY –
Disability Adjusted Life Years).
31,32
Entre os fatores de risco de maior probabilidade para o desenvolvimento das
doenças cardiovasculares estabelecidos desde o estudo de Framingham, destacam-se o
fumo, a hipertensão arterial, as dislipidemias e o diabetes melito.
33
A obesidade e a
inatividade física foram positivamente associados ao risco de desenvolver DCV,
constituindo-se nos fatores de risco mais significativos.
34
Da mesma forma, o National
Cholesterol Education Program (NCEP), a American Heart Association (AHA), a
Sociedade Européia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Cardiologia têm
assinalado as implicações fundamentais da obesidade, da dieta e da inatividade física
no risco cardiovascular.
35-37
1.2.2 Hipertensão arterial
O sobrepeso e a obesidade, avaliados como fatores isolados, são
possivelmente responsáveis por 78% dos casos de hipertensão arterial sistêmica
(HAS) em homens e 65% em mulheres, segundo dados do estudo de Framingham.
38,39
No estudo realizado por Carneiro e colaboradores, evidenciou-se a prevalência de
HAS em 23% dos pacientes com sobrepeso e em 67% dos obesos mórbidos.
40
O IMC relaciona-se fortemente com a massa, a espessura das paredes e o
14
volume da cavidade do ventrículo esquerdo (VE), mesmo após ajuste para idade e
pressão arterial.
39,41
Em indivíduos com peso normal, a HAS produz hipertrofia
concêntrica do VE, com espessamento das paredes ventriculares. Em obesos, por
outro lado, ocorre dilatação excêntrica do VE, com espessamento das paredes e maior
volume cardíaco, havendo, pois, maior propensão ao desenvolvimento de
insuficiência cardíaca.
41
A miocardiopatia da obesidade caracteriza-se por débito
cardíaco elevado, congestão pulmonar e circulatória sistêmica, sobrecarga ventricular
e hipertrofia excêntrica, sendo considerada a principal causa de morte súbita em
obesos com grau III.
33,42
Há aí diversos mecanismos envolvidos, como a
hiperinsulinemia, que contribui para a retenção de sódio e a atividade simpática de
vasoconstrição, sendo que a liberação aumentada de ácidos graxos livres também
aumenta a atividade simpática e a resposta simpática vascular.
1.2.3 Diabetes melito tipo 2
O diabetes melito é uma síndrome sistêmica, crônica e evolutiva, caracterizada
pela alteração do metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas, decorrente da
falta de insulina ou da sua incapacidade de agir adequadamente, e pelo excesso de
glicose no sangue (hiperglicemia). Dentre as complicações surgidas no curso
evolutivo da doença encontram-se alterações macrovasculares, microvasculares e
neurológicas. O diabetes melito não-dependente de insulina ou tipo 2 (DM2) é
diagnosticado mais freqüentemente em pacientes com mais de 40 anos. Cerca de 80%
dos afetado são obesos. A maioria passa longos períodos sem sintomas, e a primeira
indicação clínica da doença pode ser a complicação crônica. Essa forma de diabetes é
a mais comum, correspondendo a 90% dos casos.
43-45
15
O risco de desenvolver diabetes melito aumenta com o tempo, o grau de
obesidade e o tipo de distribuição da gordura corporal, especialmente quando essa
deposição consiste de gordura visceral. No Nurse’s Health Study foi possível
demonstrar que a obesidade é o maior fator de risco isolado de desenvolvimento do
DM2, chegando a aumentar em 20,1 vezes no grupo de mulheres obesas ou com
sobrepeso.
46,47
1.3 TECIDO ADIPOSO
O tecido adiposo é um órgão endócrino-metabólico produtor de moléculas que
não só regulam seu metabolismo, atividade e composição, como também sinalizam
estruturas cerebrais, sobretudo hipotalâmicas, que são determinantes para a regulação
da fome, da saciedade, da ingestão e do consumo energético, bem como de muitas
estruturas somáticas relacionadas com a produção e regulação metabólica, reprodutora
e de sobrevivência.
48,49
No organismo, os principais locais de depósito dessa gordura podem se situar
entre as vísceras (gordura visceral) e sob a pele (gordura subcutânea). Essa última se
deposita por todo o corpo, mas nas mulheres há uma maior tendência de acúmulo na
região dos quadris (distribuição ginóide). Já nos homens, a gordura se deposita
principalmente no tronco (gordura andróide).
50,51
O tecido adiposo visceral tem uma associação conhecida com complicações
metabólicas e anormalidades de fatores humorais, que regulam as quantidades
circulantes de glicose, insulina e lipídios. Conseqüentemente, quanto maiores os
16
estoques de gordura visceral, maiores os riscos de possíveis doenças cardíacas e
coronarianas.
52,53
A medida da cintura abdominal é um excelente parâmetro de avaliação da
gordura visceral em obesos. Os valores críticos de cintura abdominal são, segundo
critérios aplicáveis a latino-americanos, superiores a 80 cm nas mulheres e a 100 cm
nos homens.
13,54-56
1.4 OBESIDADE E LIPOPROTEÍNAS
As lipoproteínas de alta densidade, conhecidas pela sigla HDL (high density
lipoproteins), têm a função de carrear o colesterol circulante que sai dos tecidos para o
fígado. As lipoproteínas de baixa densidade, conhecidas pela sigla LDL (low density
lipoproteins), têm a função de carrear o colesterol circulante para todos os tecidos,
menos para o tecido hepático.
57
As classificações preestabelecidas internacionalmente para as concentrações
de triglicérides são as que seguem: até 150 mg/dL como valores desejáveis; de 150 a
200 mg/dL como valores limítrofes, que dependendo de outros fatores podem trazer
certos riscos à saúde; acima de 200 mg/dL como valores altos com grandes chances
de formação de placas de ateroma, principalmente quando associados a elevadas
concentrações de colesterol e glicose.
58
Valores altos nas concentrações de
triglicérides de jejum (maior que 200 mg/dL) se mostram mais evidentes em
indivíduos com maior proporção de gordura corporal, como mostram os estudos de
Carneiro e Cercato.
59,60
17
Estudos epidemiológicos longitudinais têm demonstrado a existência de uma
correlação direta entre os níveis de colesterol plasmático e triglicerídeos e o aumento
de doenças cardiovasculares.
61,62
Essa correlação depende particularmente da
concentração de lipoproteínas (notadamente LDL e HDL), que transportam o
colesterol na corrente sangüínea.
63
1.5 TRATAMENTO CLÍNICO PARA A OBESIDADE MÓRBIDA
Inúmeros tratamentos clínicos como dietas, medicamentos anorexígenos,
psicoterapias e exercícios físicos vêm sendo utilizados na tentativa de solucionar a
obesidade mórbida, não obstante sua eficácia só se verifique em um pequeno número
de casos.
64
O manejo clínico da obesidade é difícil porque não apenas o emagrecimento,
mas também, e principalmente, a manutenção da perda de peso não ocorrem para a
maioria dos grandes obesos. A obesidade é um transtorno crônico do metabolismo
energético, cujo controle depende de mudanças no estilo de vida do paciente, tendo
em vista a adaptação a hábitos saudáveis de vida, o aumento do gasto energético pela
atividade física e a redução do aporte energético pela reeducação alimentar. O
tratamento individualizado ministrado de acordo com os hábitos e rotinas do paciente
produz melhores resultados a curto e médio prazos. O National Health Institute
65
define a manutenção da perda de peso como bem-sucedida se o paciente, em dois anos
de manutenção, não recupera mais de 2 kg de peso ou 4 cm de circunferência de
cintura. A meta desejada é uma melhoria no estado de saúde, levando em conta o
indivíduo como um todo.
66,67
18
O IMC é um indicador prognóstico do sucesso das medidas terapêuticas. As
referências do tratamento clínico da obesidade mórbida mostram índices de sucesso
que giram em torno de 10%.
66,67
O insucesso dos tratamentos conservadores da
obesidade expõe a complexidade desse problema nutricional crônico, especialmente
nas suas formas graves, cuja etiologia envolve fatores genéticos, socioculturais e
econômicos. Ao lado da presença de mecanismos compensadores da perda de peso
está a baixa adesão às mudanças de hábitos, necessárias aos bons resultados.
68
Quando os resultados obtidos com o tratamento convencional são
insuficientes, ou quando ocorre reganho de peso a curto ou médio prazos, pode ser
indicada a cirurgia bariátrica, considerada hoje a mais bem-sucedida medida
terapêutica.
64
De fato, modificações no padrão alimentar e o estabelecimento de atividades
físicas regulares podem ser práticas difíceis de implementar a longo prazo para esses
pacientes. Para os obesos mórbidos, os inúmeros tratamentos e a oscilação ponderal,
além do potencial genético, agravam o quadro clínico.
69
1.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA A OBESIDADE MÓRBIDA
A cirurgia bariátrica (do grego barus: peso e intrake: tratamento) é a cirurgia
realizada em pacientes com obesidade mórbida, tendo em vista provocar uma perda
importante de peso nos primeiros anos e sua subseqüente manutenção, assim como
reduzir as enfermidades associadas a esse tipo de obesidade.
70
Para boa parte da
população obesa, as tentativas de redução de peso e mudança no estilo de vida
19
resultam em fracassos recorrentes, sobretudo nos casos mais graves, ou seja, os de
obesidade mórbida.
Quando os tratamentos conservadores falham e a obesidade mórbida persiste
por mais de cinco anos, o paciente deve ser encaminhado à avaliação por equipe
multidisciplinar, visando à realização da cirurgia da obesidade.
71,72
As técnicas de cirurgia bariátrica vêm sendo desenvolvidas e aperfeiçoadas
desde o final da década de 1950, mas só nos últimos 20 anos constatou-se de fato uma
grande evolução nessa área, com a disseminação de novas técnicas, o uso de
grampeadores cirúrgicos facilitando as suturas e reduzindo a incidência de fístulas e o
surgimento de técnicas videolaparoscópicas.
73
Em 1967, Mason introduziu o conceito de restrição gástrica, relatando sua
primeira experiência com uma operação chamada “bypass gástrico”, ou gastroplastia
redutora. A partir de então, passaram a predominar procedimentos que limitam a
ingestão de alimentos, seja pela simples restrição da capacidade do estômago, seja por
sua divisão e anastomose no jejuno proximal.
74,75
A indicação correta e o preparo pré-
operatório constituem a condição básica para os postulantes a tal procedimento.
76,80
As técnicas cirúrgicas atualmente aceitas para o tratamento da obesidade
mórbida são várias.
67,81
No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da Resolução CFM
n° 1.766/05, estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida, regulamentando os procedimentos, classificados com base nos seus
princípios de funcionamento: cirurgias restritivas, cirurgias disabsortivas e cirurgias
mistas (restritivas e disabosortivas).
20
Cirurgias restritivas: Reduzem o volume gástrico, diminuem a ingestão de
alimentos e não interferem na absorção dos nutrientes, causando uma sensação de
saciedade precoce. Caracterizam-se por ser facilmente reproduzidas, causar poucas
alterações metabólicas e ter morbimortalidade reduzida.
82
São elas a gastroplastia
vertical com bandagem, as bandas elásticas ajustáveis e o balão intragástrico. Os
pacientes submetidos às cirurgias restritivas geralmente sofrem perda do excesso de
peso de 20 a 40%. Contudo, a restrição mecânica isolada pode não ser suficiente para
os obesos mórbidos; aqueles pacientes com hábito de ingestão de doces aprendem
rapidamente como ingerir líquidos e pastosos hipercalóricos, acabando por sofrer uma
recidiva da obesidade pré-operatória, ao passo que para outros pacientes a perda de
até 20% de peso não representa diminuição das comorbidezes associadas.
77
Cirurgias predominantemente disabsortivas: São cirurgias voltadas para a
perda de peso mediante uma drástica redução da área de absorção intestinal. Trata-se
de derivações intestinais, em que o jejuno proximal é anastomosado até o íleo
terminal, e o restante do intestino delgado permanece fora do trânsito alimentar, em
combinação com algum grau de gastrectomia. Os dois procedimentos mais
conhecidos são a derivação bíleo-pancreática tipo Scopinaro e a “duodenal switch”.
78
Tais procedimentos, indicados geralmente para pacientes superobesos com morbidade
elevada, resultam em perdas de peso ponderais e permanentes de aproximadamente
40%, podendo haver reengorda. Como vantagem, eles permitem a capacidade de
realizar refeições mais abundantes. Como desvantagem, os pacientes submetidos a
essas intervenções podem apresentar desnutrição (índices inaceitáveis de ferro, cálcio,
vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis) e distúrbios digestivos.
79
21
Cirurgias mistas (restritivas e disabosortivas): Realizadas por gastroplastia,
com separação do estômago em duas câmaras não-interligadas; o estômago funcional
resulta com um volume de 30 ml e é anastomosado com uma alça de jejuno, por meio
de um Y de Roux, tendo área de disabsorção de 1 m a um 1,5 m (Figura 1). Para
aumentar a restrição gástrica, pode ser colocado um anel flexível de sylastic® sobre a
pequena câmara gástrica, a fim de manter a restrição no pós-operatório.
80
No tocante
ao by-pass gastrointestinal, são mais conhecidas no Brasil a técnica cirúrgica de
Capella e a técnica cirúrgica de Fobi.
A cirurgia mista é atualmente a modalidade cirúrgica mais utilizada para a
redução do excesso de peso, alcançando uma perda do excesso de peso de 60 a 85%
nos dois primeiros anos de pós-operatório, podendo ocorrer a reengorda (dependendo
da ingestão de alimentos calóricos, da adesão e da reeducação alimentar). Os
resultados, passados de 5 a 10 anos de manutenção da perda do sobrepeso, giram em
torno de 50%. Os pacientes necessitam de rigoroso acompanhamento, pois ocorrem
como efeito colateral a desnutrição protéica e as hipovitaminoses.
80,81
22
1
2
3
5 4
7 6
8
9
Fonte: http://www.geocities.com/paulomaciell/index2000.html
Figura 1- Ilustração esquemática do sistema gastrointestinal após a cirurgia
gastroplastia com reconstrução em Y de Roux
82
1 - esôfago; 2 - junção esofagogástrica; 3 – reservatório gástrico ou neo-estômago; 4 –
intestino interposto entre o reservatório e o estômago excluído; 5 – anel de contenção; 6 –
estômago excluído; 7 – anastomose gastrointestinal; 8 – duodeno; 9 – anastomose jejunal.
Mais significativo que a redução do peso é o impacto da cirurgia nas
condições causadas pela obesidade: controla o diabetes melito, melhora a hipertensão
arterial, entre outros benefícios cardiovasculares, reduz episódios de apnéia do sono,
provavelmente diminui o risco prematuro de morte, melhora a qualidade de vida e
reduz incapacidades
.
83-86
As complicações clínicas encontradas no pós-operatório imediato são
deiscências, fístulas, estenoses, hemorragias internas, hérnias, embolia pulmonar,
fazendo-se necessária, em alguns casos, a reintervenção cirúrgica. O índice de
mortalidade perioperatória gira em torno de 0,3 a 1,6%.
87
23
1.7 DESNUTRIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Apesar de a cirurgia bariátrica ser considerada hoje o tratamento mais eficaz
para pacientes obesos mórbidos, um de seus efeitos colaterais é promover, a médio
e/ou longo prazos, algum grau de desnutrição. A desnutrição é um estado mórbido
secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais
nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes
bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos, segundo a definição de
Caldwell e colaboradores.
88
Em decorrência da desnutrição, o estado geral do paciente
e sua resposta ao tratamento podem ser afetados. Verificam-se alterações importantes
na composição corpórea, devido a modificações na manutenção celular de
concentração iônica intra e extracelular. Ocorre principalmente a redução da gordura
em todo o corpo, podendo ela também ocorrer na massa de todos os órgãos, exceto do
cérebro. Nos rins, podem-se observar atrofia tubular e edema do epitélio capsular,
implicando na taxa de filtração glomerular e poliúria. A acidose metabólica não é rara.
O intestino apresenta perda substancial de massa após curto período de redução da
ingestão nutricional, seguida de atrofia da mucosa e redução da motilidade. Essas
condições favorecem a má absorção e a má digestão, assim como o desenvolvimento
da superpopulação bacteriana.
89
Após a cirurgia bariátrica são necessários cuidados para o sucesso no
tratamento – tanto para a perda de peso quanto para a manutenção das condições
clínico-nutricionais dos pacientes. O objetivo principal do acompanhamento
nutricional é ensinar o paciente a fazer a seleção adequada dos alimentos, mediante
escolhas mais nutritivas, já que existe uma limitação no volume a ser ingerido.
90
A
perda de peso deve ser conduzida de forma monitorada, uma vez que muitas vezes
24
pode expor os pacientes a um elevado risco nutricional. Esses tratamentos
dietoterápicos inadequados, somados aos maus hábitos alimentares rotineiros,
proporcionam uma oferta inadequada de nutrientes básicos e essenciais para o
organismo. Isso pode ocasionar a depleção de proteínas.
91
Devido à má absorção dos
nutrientes, ocorrem ainda deficiências de macro e micronutrientes (ferro, ácido fólico,
cálcio, vitamina B12, zinco, vitaminas lipossolúveis).
87
Em adultos sadios, os níveis séricos de ferritina são diretamente relacionados à
quantidade de ferro disponível armazenado no corpo. A ferritina rastreia a deficiência
e a sobrecarga de ferro, estima o armazenamento de ferro, bem como distingue entre
deficiência de ferro (uma condição de baixo armazenamento de ferro) e inflamação
crônica (uma condição de armazenamento normal). Baixos níveis séricos de ferritina
indicam deficiência crônica de ferro. O ferro é essencial para a formação e função da
hemoglobina, bem como de muitos outros compostos heme e não-heme
.
92
O ácido fólico,
93
da mesma forma que a vitamina B12, é uma vitamina solúvel
em água, que influencia a hematopoiese, síntese de ácido desoxirribonucleico (DNA)
e crescimento corpóreo global. A ingestão inadequada de ácido fólico pode gerar sua
deficiência. A vitamina B12 é necessária para a formação dos elementos do sangue,
do revestimento dos nervos e de várias proteínas, além de estar envolvida no
metabolismo dos hidratos de carbono e da gordura
.
92
Por ser lipossolúvel, sua
absorção depende da presença de ácidos biliares, processo que pode ficar prejudicado
após cirurgias bariátricas envolvendo procedimento que determine má
absorção.
94
O paciente obeso mórbido, apesar do peso extra, muitas vezes acha-se
desnutrido. A despeito de tantas calorias ingeridas, não se encontram nele macro e
micronutrientes básicos para no mínimo manter a oferta de nutrientes conforme as
25
Recommended Dietary Allowances (RDA). Verifica-se desnutrição protéica em 25%
dos pacientes obesos mórbidos antes da cirurgia,
95
o que significa um aumento de
risco para esses pacientes.
18,96
Estudos demonstram que, após a cirurgia bariátrica, a anemia acontece em
37% dos pacientes com até vinte anos, sendo as mulheres em fase reprodutiva as mais
susceptíveis. Observou-se deficiência de ferro em 47%, de cobalamina em 40% e de
folato em 18% dos pacientes sem suplementação adequada.
94
Assim, com a drástica
redução do volume gástrico e a má absorção resultante do procedimento cirúrgico, a
dietoterapia torna-se indispensável para evitar deficiências nutricionais,
proporcionando um estado nutricional adequado e uma melhor qualidade de vida. A
atenção nutricional deve ser contínua desde o pré-operatório e regular no período pós-
operatório.
97
1.8 IMPORTÂNCIA DA ADESÃO AO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Adesão, do latim adhaesione, significa, do ponto de vista etimológico, junção,
união, aprovação, acordo, manifestação de solidariedade, apoio, pressupondo relação
e vínculo. De acordo com Silveira e Ribeiro,
98
a adesão ao tratamento “é um processo
multifatorial que se estrutura em uma parceria entre quem cuida e quem é cuidado; diz
respeito à freqüência, à constância e à perseverança na relação com o cuidado em
busca da saúde”. Nesse sentido, a adesão a um tratamento requer reciprocidade entre
paciente e corpo médico, numa relação que vise a estimular a permanência e a
integração do doente no processo de restabelecimento de sua saúde.
26
Em casos de pacientes portadores de doenças crônicas, a adesão representa um
papel ainda mais relevante, na medida em que o sucesso do tratamento dependerá do
compromisso do paciente com o restabelecimento de sua saúde, que nessas
circunstâncias passa pela adaptação à condição da doença. Esses pacientes devem ser
instrumentalizados, no sentido de desenvolverem “mecanismos que permitam
conhecer seu processo saúde/doença de modo a identificar, evitar e prevenir
complicações, agravos e, sobretudo, a mortalidade precoce”
98
De acordo com Mello
Filho (2000),
99
em casos de doenças de longa duração, “o equilíbrio está em viver e
conviver autonomamente com esta condição”.
O processo de adesão ao tratamento, segundo
Botega
5
depende de três
componentes principais, a saber: “a noção de doença que possui o paciente, a idéia de
cura ou de melhora que se forma em sua mente e o lugar do médico no imaginário do
doente”. O paciente torna-se assim o foco principal, sendo responsável pela condução
do restabelecimento do equilíbrio de sua própria saúde, o que implica usar os
medicamentos prescritos, bem como seguir as orientações indicadas e as modificações
necessárias em seu modo de vida
.
100
A Organização Mundial da Saúde considera a
adesão um importante indicador da efetividade do sistema de saúde, ressaltando como
um dos fatores determinantes dessa aderência
a qualidade do relacionamento entre a
equipe de saúde e o paciente.
101
Como afirmam Silveira e Ribeiro,
98
a adesão ao tratamento inclui fatores
terapêuticos e educativos que estão relacionados aos pacientes e que envolvem o
reconhecimento e a aceitação de suas condições de saúde, uma adaptação ativa a essas
condições, a identificação de fatores de risco em seu estilo de vida, o cultivo de
27
hábitos e atitudes que promovam a qualidade de vida e o desenvolvimento da
consciência do autocuidado.
Segundo Dobbels,
101
a baixa aderência aos esquemas prescritos pode acarretar
conseqüências graves para a saúde. A taxa de adesão ao tratamento de doenças
crônicas é em geral baixa, e isso se agrava significativamente quando associado a uma
doença com limitada perspectiva de sobrevida. Alguns fatores identificados como
limitativos ou impeditivos da adesão do indivíduo à consulta e à terapêutica são
aqueles concernentes às características individuais, da doença e do tratamento por ela
implicado, à relação equipe de saúde/indivíduo, à inserção social e também a fatores
como distância geográfica do serviço de saúde, dificuldades no acesso à consulta e o
grande espaçamento do período de tempo entre as diferentes consultas.
102,103
A adesão deve ser entendida como uma atividade conjunta, na qual o indivíduo
não apenas obedece à orientação médica, mas também segue, entende e concorda com a
prescrição estabelecida pelo médico. Significa que deve haver um acordo entre o
profissional de saúde e o indivíduo, relação essa em que são firmadas as
responsabilidades de cada um e também as de outras pessoas envolvidas no
processo.
104,105
Quanto ao apoio familiar, a literatura aponta esse componente como um dos
fatores mais importantes para a adesão a qualquer tipo de tratamento, pois é na família
que os pacientes encontram motivação, incentivo, respaldo emocional e financeiro
.
106-
108
A aderência aumenta a eficácia das intervenções, promovendo a saúde dos
pacientes e melhorando a "qualidade de vida e de esperança de vida”
.
109
Não há um
28
único caminho para promover a adesão a regimes de tratamento. Para melhorá-la,
várias estratégias educativas e comportamentais precisam ser combinadas
.
110
A
família, a comunidade e as organizações são parceiros-chave em sua promoção. Eles
precisam estar envolvidos nos cuidados, no plano e nos resultados de saúde esperados.
Incrementar a adesão exigirá uma cooperação permanente entre os profissionais de
saúde, os investigadores e, mais importante, o paciente
.
110
Tanto os provedores de saúde quanto os pacientes devem saber que a
obesidade requer um tratamento vitalício. Antes de iniciá-lo, eles precisam fixar metas
realistas, tendo em mente que mesmo uma modesta perda de peso de 5 a 15% reduz
significativamente os riscos de saúde relacionados com a obesidade. A curto prazo, a
perda de peso costuma ser facilmente alcançada; a longo prazo, contudo, sua não
manutenção é freqüentemente associada à falta de respeito ao tratamento, a fracassos
em segui-lo e/ou uma elevada taxa de abandono. Regular a atividade física, bem como
modificar os hábitos e o estilo de vida ajudam na manutenção do emagrecimento
.
111
No intuito de melhorar a aderência, recomendam-se intervenções terapêuticas
como educar os pacientes sobre aspectos de sua doença e do tratamento, fornecer-lhes
indícios objetivos de sua melhora, garantir sua motivação e avaliar sua adesão ao
longo do tratamento, de modo a detectar aqueles que poderão abandoná-lo
.
112
A Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1766/05, de julho 2005,
estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida,
definindo indicações, procedimentos, equipes e a “compreensão, por parte do paciente
e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de
grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe
multidisciplinar por toda a vida do paciente”
.
113
29
Motivados por essas necessidades, instituições hospitalares que realizam
cirurgia bariátrica desenvolveram programas de acompanhamento perioperatório (pré,
trans e pós- operatório) dos pacientes.
Segundo Garrido,
74
seja qual for a técnica cirúrgica utilizada, deve-se prever
um acompanhamento multidisciplinar intenso para esse grupo de pacientes, a fim de
promover a reaprendizagem dos grupos alimentares, favorecendo uma melhor
qualidade e adequação da quantidade, assim como o tratamento psicológico dos
possíveis distúrbios alimentares, além do incentivo para a melhora da qualidade de
vida com atividade física freqüente supervisionada.
A Equipe de Cirurgia da Obesidade de Franco e Rizzi possui rotina pré-
operatória, internação hospitalar e pós-operatória da cirurgia de bypass gástrico. É
feito o preparo inicial do paciente mediante exames laboratoriais e complementares. A
seguir, ele é orientado sobre a importância de sua participação no tratamento, sendo
que o “resultado será fruto de um longo e difícil caminho que será percorrido pelo
médico e pelo paciente lado a lado”, tendo em vista o sucesso da perda e manutenção
do peso corporal, bem como a redução e/ou exclusão das comorbidades. Segundo a
equipe, o paciente só será operado quando estiver pronto para participar das etapas do
tratamento
.
114
O Hospital Albert Einstein – Sociedade Beneficente Israelita Brasileira conta
com o Centro de Excelência em Cirurgia Bariátrica, que oferece o Programa de
Cirurgia Bariátrica, composto das fases pré-hospitalar, intra-hospitalar e pós-
hospitalar. Na fase pré-hospitalar, o paciente realiza um checkup pré-operatório, com
exames laboratoriais e de imagem, bem como consultas com o médico-cirurgião,
clínico geral, fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga. A fase intra-hospitalar
30
compreende a realização da cirurgia, a permanência hospitalar e o acompanhamento
do médico-cirurgião, clínico geral, fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga até a alta
do paciente. Na fase pós-hospitalar, o paciente recebe apoio da equipe
multiprofissional, com acompanhamento de resultados a curto e médio prazos.
115
1.9 PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO DO CENTRO DE OBESIDADE
METABÓLICA – HSL
O Centro de Obesidade Metabólica do Hospital São Lucas da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul segue os moldes do Centro de
Referência do Ministério da Saúde. Conta com uma equipe multidisciplinar composta
de cirurgião, anestesiologista, gastroenterologista, endocrinologista, nutricionista,
cardiologista, psiquiatra, psicóloga, pneumologista, fisioterapeuta e enfermeira,
responsável pela criação de um programa de acompanhamento de pacientes obesos
mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. A avaliação inicial do paciente objetiva
verificar critérios para a indicação da cirurgia da obesidade. Feito isso, e o paciente
aceitando a proposta cirúrgica, inicia-se a realização de consultas com a equipe
multidisciplinar, complementadas com os exames laboratoriais e de
imagem.
116,117,118,119,120
Finalizando essa etapa, são discutidos em uma reunião formal
dos especialistas da equipe multidisciplinar os aspectos clínicos e laboratoriais do
paciente e, assim, definido o tratamento. Pacientes e familiares devem participar das
reuniões gerais, que são realizadas mensalmente. Nessas reuniões, a equipe
multidisciplinar, em conjunto com pacientes não-operados e operados, esclarece e
responde as dúvidas sobre o tratamento, além de oportunizar a troca de experiências
entre os pacientes.
121
31
A investigação pré-operatória laboratorial por hemograma, plaquetas, tempo
de protrombina, tempo parcial de tromboplastina (KTTP), eletrólitos, colesterol total,
Low Density Lipoprotein Cholesterol (LDL), High Density Lipoprotein Cholesterol
(HDL), triglicerídeos, glicose, hemoglobina glicosilada (HbA1c), creatinina, uréia,
ácido úrico, transaminase glutâmica oxalacética (TGO), transaminase glutâmica
pirúvica (TGP), fosfatase alcalina, pesquisa da atividade glutamil transferase (gama
GT), bilirrubina total e direta, gasometria arterial, albumina, ferro, ácido fólico,
vitamina B12, teste de hormônio 4 (T4 total), teste de hormônio estimulante da
tireóide (TSH), cortisol basal, insulinemia de jejum, teste do vírus da hepatite C (anti-
HCV), teste do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), detecção de anticorpos
anti-HBc (anti-HBc total), imunofluorescência do fator antinuclear
(FAN), anticorpo
antimúsculo liso, antimitocôndria e proteinograma. Na avaliação cardiovascular, são
solicitados eletrocardiograma (ECG) de repouso, ecocardiograma e ECG de esforço
ou cintilografia miocárdica. A investigação pulmonar consiste de espirometria e
radiografia de tórax. Nas avaliações gastrointestinais são realizadas ultra-sonografia
abdominal total e endoscopia digestiva alta, com pesquisa de Helicobacter pylori.
Exames complementares são solicitados na dependência de achados clínicos.
Na internação para cirurgia é realizada uma avaliação pré-operatória orientada
ao procedimento cirúrgico, seguida da cirurgia e de cuidados para convalescença pós-
operatória. Previamente à alta hospitalar, que em geral ocorre no quinto dia pós-
operatório, o paciente recebe visitas da equipe multidisciplinar. É proposto um plano
de acompanhamento para os próximos cinco anos, e são fornecidos contatos
telefônicos dos profissionais médicos para um eventual atendimento não-previsto.
32
2 OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a importância do programa de acompanhamento após a alta
hospitalar, mediante estudo comparativo da evolução clínica entre grupos pareados de
pacientes que cumpriram o acompanhamento pós-operatório da cirurgia bariátrica
e/ou o abandonou.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1 Comparar a evolução das comorbidezes associadas à obesidade em
pacientes com e sem acompanhamento pós-operatório da cirurgia bariátrica.
2.2.2 Comparar a evolução do perfil nutricional em pacientes com e sem
acompanhamento pós-operatório da cirurgia bariátrica.
2.2.3 Verificar os motivos de abandono do programa de seguimento pós-
operatório de cirurgia bariátrica.
33
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
A obesidade é responsável pelo aumento da morbidade e da mortalidade de
uma população, necessitando de tratamento eficaz e rigoroso. A cirurgia bariátrica é
uma estratégia eficaz para assistir pacientes obesos mórbidos refratários ao tratamento
clínico, levando à melhoria das comorbidezes e à redução da mortalidade associada à
doença. Embora o resultado favorável pareça requerer uma seqüência de cuidados
pelo paciente, poucos são os estudos que relatam a evolução dos pacientes que
abandonam o programa de seguimento pós-operatório.
O serviço de cirurgia da obesidade do HSL-PUC realiza rotineiramente
cirurgias bariátricas (hoje totalizando 876 procedimentos) e mantém um programa de
acompanhamento dos pacientes, disponibilizando pacientes para estudos acerca dos
resultados do procedimento cirúrgico e a realização de estudos nos quais buscará
determinar a importância dos cuidados pelos pacientes.
34
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47
5 ARTIGO
48
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista do Colégio Brasileiro de
Cirurgiões.
O ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO DOS
PACIENTES DE CIRURGIA BARIÁTRICA REPERCUTE NA
EVOLUÇÃO DAS COMORBIDADES ASSOCIADAS À
OBESIDADE E AO PERFIL NUTRICIONAL?
Márcia Teresinha Schmitt
Mestranda do Curso de Pós-graduação do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
da Fundação Universitária de Cardiologia (FUC-RS).
Correspondência e contato pré-publicação
Márcia Teresinha Schmitt
Endereço: Rua João Abott, 219/101
CEP: 90460-150
Telefone: (51) 9808-9291
e-mail: schmitt93@hotmail.com
49
RESUMO
Introdução: Cirurgia bariátrica é uma estratégia eficaz para tratar pacientes com
obesidade mórbida, levando a evolução mais favorável em casos selecionados,
podendo resultar em efeitos colaterais nutricionais.
Objetivo: Verificar a importância do programa de acompanhamento pós-operatório
na evolução de comorbidezes, perfil nutricional e laboratorial após cirurgia bariátrica.
Métodos: Selecionados dois grupos pareados de pacientes conforme aderência (Grupo
CONTROLE; n:14/324) ou abandono de programa de acompanhamento (Grupo
ESTUDO; n:14/77). Foi realizada avaliação à condição clínica e exames laboratoriais
em período superior a três anos após gastroplastia com reconstrução em Y de Roux.
Resultados: Dados clínicos referentes ao peso, índice de massa corporal, medida da
circunferência abdominal e comorbidezes foram homogêneos entre grupos no pré e
pós-operatório mostrando redução significativa (P<0,05) após a cirurgia. Observou-se
redução significativa dos níveis de triglicerídeos no grupo CONTROLE (p=0,002),
mas não no grupo ESTUDO. Colesterol não mostrou diferença significativa para
ambos grupos. Colesterol HDL mostrou aumento significativo para CONTROLE
(p=0,001) e ESTUDO (p=0,012). Glicemia reduziu para ambos grupos
(respectivamente p=0,006 e p=0,041). Ferro, ácido fólico e vitamina B12 tinham
valores comparáveis no pré-operatório para ambos grupos, sendo que tardiamente
houve elevação de ferro (p=0,028) ácido fólico (p=0,012) e redução da vitamina B12
(p=0,006) no grupo CONTROLE.
Conclusão: Apesar da limitação imposta pelo tamanho da amostra, os achados
indicam a efetividade da cirurgia em reduzir o IMC e comorbidezes, independente da
aderência ao acompanhamento. Pacientes aderentes ao programa de acompanhamento
mostraram melhor perfil nutricional, indicando importância desse atendimento.
Palavras chaves: Obesidade mórbida, cirurgia bariátrica, acompanhamento pós-
operatório.
50
ABSTRACT
Introduction: bariatric surgery (BS) is effective for morbid obesity in selected
patients, although it has collateral effects on the patient’s nutritional status.
Objective: to assess the importance of the follow up program and its impact on co-
morbidities, nutritional profile and laboratorial in patients submitted to BS.
Methods: patients were divided into 2 groups according to adherence to follow up
visits: Control group; n=14/324 (follow up visits) or Study group; n=14/77 (patients
who have abandoned the follow up). Clinical and laboratory status were evaluated for
at least three years after BS.
Results: pre-operative BMI, abdominal girdle and co-morbidities were similar
between the both groups have shown significant reduction after surgery (p<0.05).
There were no differences in the cholesterol levels between the groups, as opposed to
the HDL fraction that was higher post-operatively both in the Control and Study
patients (p=0.001 and p=0.012 respectively). Triglyceride was significantly reduced
only in the Control group (p=0.002), blood glucose levels was reduced both in the
Control (p=0.006) and the Study group (p=0.041). The iron and folic acid have
increased post-operatively and vitamin B12 decreased in the Control group (p=0.006).
Conclusion: Despite the limited sample size, the findings indicate that the bariatric
surgery was able to reduce BMI and co-morbidities regardless to adherence to the
follow up program. Nonetheless, patients submitted to BS who have remained in the
follow up program showed a better nutritional profile compared to those who did not.
Stresses that adherence to the post-operative follow up program improve results after
BS.
Keywords: Morbid obesity, bariatric surgery, follow up program
51
INTRODUÇÃO
A cirurgia bariátrica é uma técnica de grande auxílio na condução clínica de
alguns casos de obesidade. Seu propósito é induzir e manter a perda de peso estável e
segura o bastante para que haja redução das comorbidezes clínicas e do risco de
mortalidade, bem como melhora dos padrões e funções metabólicos e da qualidade de
vida.
1
A indicação dessa intervenção vem crescendo nos dias atuais e baseia-se numa
análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente.
2
Não há outro tratamento clínico
para a obesidade grave que proporcione uma perda do excesso de peso de tal
magnitude e sua manutenção por médio prazo.
3,4
No Brasil, o Ministério da Saúde estabeleceu normas para o tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida e regulamentou os procedimentos, classificado-os
com base em seus princípios de funcionamento,
5
a saber: cirurgias restritivas,
cirurgias disabsortivas e cirurgias mistas (restritivas e disabosortivas).
6,7
A cirurgia de
gastroplastia com reconstrução em Y de Roux, um procedimento misto, acha-se
bastante difundida em nosso meio.
8,9,10
Contudo, as cirurgias bariátricas têm o potencial de causar certos efeitos
colaterais nutricionais, decorrentes sobretudo do impacto fisiológico induzido
cirurgicamente com as mudanças anatômicas no trato gastrintestinal.
10
Além disso, os
pacientes adquirem limitações em seu regime alimentar, como a diminuição de
aceitabilidade da ingestão carne vermelha e a intolerância à lactose, que tornam ainda
maiores suas deficiências nutricionais.
11
Essas alterações reforçam a necessidade de
acompanhamento pós-operatório, usualmente realizado em programas de
52
acompanhamento.
10,12
Ainda assim, são restritas as informações sobre a evolução
clínica de pacientes que abandonaram esses cuidados.
13
O presente trabalho tem por objetivo verificar a importância do programa de
acompanhamento após a alta hospitalar mediante estudo comparativo da evolução
clínica entre grupos pareados de pacientes que realizaram seguimento pós-operatório
da cirurgia bariátrica ou que abandonaram esse acompanhamento. Para tanto, foram
avaliados a evolução de comorbidezes e o perfil nutricional desses pacientes, bem
como analisados os motivos de abandono do programa de seguimento.
53
PACIENTES E MÉTODOS
Delineamento
Estudo de coorte histórico em pacientes com obesidade mórbida submetidos à
cirurgia de gastroplastia com reconstrução em Y de Roux.
Seleção de pacientes
Do universo dos pacientes que se submeteram à cirurgia de gastroplastia com
reconstrução em Y de Roux
8,9
— no Centro de Obesidade Mórbida do Hospital São
Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (COM-HSLPUCRS)
entre março de 2000 e março de 2004, configurando-se um período de
acompanhamento pós-operatório mínimo de três anos, foram identificados pacientes
que abandonaram o programa de acompanhamento e outros que concordaram em
realizar uma avaliação clínica e laboratorial atualizada. Determinadas as
características demográficas e operatórias individuais desses pacientes (relativas a
peso, idade, sexo, circunferência abdominal e época da cirurgia), procurou-se
identificar igual número de pacientes com características comparáveis dentre aqueles
que se mantinham no programa de acompanhamento.
54
Critérios para a identificação do abandono do programa de acompanhamento
Para a detecção dos pacientes que abandonaram o programa de
acompanhamento pós-operatório, foram somadas todas as consultas a que os pacientes
compareceram e comparadas com o plano de consultas do programa de seguimento do
COM-HSLPUCRS, além de verificada a freqüência de acompanhamento. Estipulou-
se que uma freqüência de comparecimento igual ou inferior a 25% do total
representava abandono.
Avaliação clínica e laboratorial atualizada
Para os pacientes que abandonaram o tratamento, formando o grupo
ESTUDO, foram considerados os seguintes procedimentos:
1. Exame clínico, com verificação de peso e, altura, aferição da pressão
arterial com esfigmomanômetro aneróide, da circunferência abdominal e cálculo do
Índice de Massa Corporal (IMC).
2. Aplicação de questionário desenvolvido especificamente para esse trabalho,
abordando os aspectos clínicos, laboratoriais e de comorbidezes antes e depois do
procedimento cirúrgico, como também as causas do abandono do acompanhamento
pós-operatório.
3. Avaliação laboratorial atual de HDL (lipoproteína de alta densidade),
colesterol, triglicerídios, glicemia, dislipidemias, ácido fólico, ferro, vitamina B12,
com registro dos valores pré-operatórios correspondentes.
55
Para os pacientes em acompanhamento, que vieram a constituir o grupo
CONTROLE, foram registrados dados clínicos, laboratoriais e de comorbidezes
referentes ao pré-operatório. Ademais, buscaram-se informações atualizadas conforme
o registro das últimas avaliações, quais sejam:
1. Exame clínico, com verificação de peso e altura, aferição da pressão
arterial, da circunferência abdominal e cálculo do IMC.
2. Avaliação laboratorial de HDL, colesterol, triglicerídios, glicemia,
dislipidemias, ácido fólico, ferro, vitamina B12.
Análise de resultados
Consiste em examinar, nos pacientes do mesmo grupo, alterações observadas
após a cirurgia à luz dos achados pré-operatórios, bem como estabelecer uma
comparação entre grupos no tocante a variáveis clínicas (peso, altura, pressão arterial,
circunferência abdominal, IMC), laboratoriais (HDL, colesterol, triglicerídios,
glicemia, dislipidemias, ácido fólico, ferro e vitamina B12) e à prevalência de
morbidades.
Considerações éticas
Os pacientes incluídos no estudo que assentiram em dele participar, seja pela a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pós-informação
apresentado pelo COM-HSLPUCRS antes da cirurgia ou, quanto a pacientes sem
acompanhamento, em acordo ao termo de consentimento especificamente redigido.
56
O estudo foi cadastrado na Unidade de Pesquisa, revisado pela Consultoria de
Metodologia e aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul – Fundação Universitária de Cardiologia, sob o protocolo de
número 3942/06. Na realização do estudo foram respeitadas todas as normas éticas
vigentes, incluindo-se a confidencialidade no manuseio de informações.
Aos participantes do estudo que haviam abandonado o acompanhamento,
prevê-se benefício pelas orientações fornecidas após a consulta e pela possibilidade de
retorno ao programa de acompanhamento.
Análise estatística
As variáveis quantitativas foram descritas através de média e mais ou menos
desvio-padrão (distribuição simétrica) ou mediana e percentis 25-75 (distribuição
assimétrica). As variáveis qualitativas foram descritas através de freqüências
absolutas e relativas. Para avaliar a distribuição dos dados, aplicou-se o teste de
Shapiro-Wilk. Para comparar os grupos quanto às variáveis quantitativas, foram
utilizados os testes t-Student para amostras independentes (distribuição simétrica) ou
de Mann-Whitney (distribuição assimétrica). No cotejo entre o pré e o pós-operatório
em cada grupo, utilizaram-se os testes t-Student para amostras pareadas (distribuição
simétrica) ou de Wilcoxon (distribuição assimétrica). Para avaliar a associação entre
as variáveis categóricas, recorreu-se aos testes qui-quadrado de Pearson ou exato de
Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%, e as análises foram realizadas no
programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0.
57
RESULTADOS
Dos 407 pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de gastroplastia com
reconstrução em Y de Roux entre 2000 e 2004, 324 (79,6%) seguem acompanhamento
pós-operatório, 77 (18,9%) o abandonaram e seis (1,5%) foram a óbito. Os pacientes
que vieram a falecer estavam distribuídos entre os que mantinham o acompanhamento
(3/324 — 0,93%) e os que o abandonaram (3/77 — 3,89%), (p=0,159) não sendo essa
diferença de maior relevância.
Dos 77 pacientes que não fazem acompanhamento, 14 concordaram em
participar do estudo, 27 não foram localizados, 30 mostraram-se refratários à idéia de
retornar à consulta de acompanhamento, dois realizam acompanhamento com outra
equipe médica, dois residem no exterior, um estava em viagem pelo Brasil e um é
presidiário.
Quanto aos 14 pacientes do grupo de ESTUDO, as causas de seu abandono
foram as seguintes: falta de motivação e baixa auto-estima (cinco pacientes — 36%);
receio de retornar devido a aumento de peso: (cinco pacientes — 36%); espera de
chamado para nova consulta: (um paciente — 7%); falta de tempo: (um paciente —
7%); e sentiam-se muito bem: (dois pacientes — 14%).
Caracterização de grupos
Considerado o pareamento dos grupos CONTROLE e ESTUDO, as
características clínicas pré-operatórias verificadas foram homogêneas, conforme
58
indica a Tabela 1. Não se observou diferença estatisticamente significativa (p=0,555)
entre as idades médias do grupo CONTROLE (média = 42; DP = 9,38) e do grupo
ESTUDO (média = 39,9; DP = 9,67); constatou-se tão-somente uma maior
prevalência de homens no grupo ESTUDO (n = 6 — 42,9%) em comparação com o
grupo CONTROLE (n = 1 — 7,1%), ainda que essa diferença não tenha sido
estatisticamente significativa (p = 0,077). Também não houve diferença
estatisticamente significativa entre os pacientes que acompanharam e os que não
acompanharam o programa de seguimento da cirurgia bariátrica quanto a peso
corporal (p = 0,402), IMC (p = 0,422), circunferência abdominal masculina (p =
0,751) e circunferência abdominal
feminina (p = 0,978).
Achados laboratoriais
Triglicerídios. A redução dos níveis dos triglicerídios no pós-operatório,
comparada ao valor pré-operatório, foi estatisticamente significativa nos pacientes
que seguiram o programa de acompanhamento (p = 0,002) — o que não se
verificou, contudo, nos pacientes que abandonaram o programa (p = 0,109).
A diminuição dos níveis de triglicerídios foi maior nos pacientes que seguiram o
programa de acompanhamento do pré para o pós-operatório. Porém, no pós-
operatório o teste não apresentou significância estatística (p = 0,154).
Colesterol. Não houve redução estatisticamente significativa nos níveis de
colesterol nem para os pacientes que seguiram o programa de acompanhamento (p
= 0,308), nem para aqueles que o abandonaram (p = 0,818).
59
HDL Colesterol. Quanto ao HDL, tanto os pacientes que seguiram o tratamento
(p = 0,001) quanto aqueles que o abandonaram (p = 0,012) aumentaram seus
níveis, não tendo havido diferença estatística substancial entre os grupos no pós-
operatório (p = 0,204).
Glicemia. Tanto os pacientes que seguiram o tratamento (p = 0,006) quanto
aqueles que o abandonaram (p = 0,041) diminuíram consideravelmente seus níveis
de glicemia, não tendo havido diferença estatística relevante entre os grupos no
pós-operatório (p = 0,403). Em relação à dislipidemia e à hiperinsulinemia, todos
os pacientes, independentemente do grupo, não apresentaram essas alterações
metabólicas no pós-operatório.
Ferro. Quanto aos níveis de ferro, verificou-se aumento significativo nos
pacientes que seguiram o programa de acompanhamento pós-operatório (p =
0,028), o que não ocorreu nos pacientes que o abandonaram (p = 0,674) — mesmo
porque não houve diferença significativa nos níveis de ferro entre os grupos (p =
0,424).
Acido fólico. Quanto aos níveis de ácido fólico, registrou-se aumento
considerável nos pacientes que seguiram o programa de acompanhamento (p =
0,012), ao contrário dos que o abandonaram (p = 0,093). Ainda assim, a diferença
no pós-operatório entre os grupos não foi significativa estatisticamente (p =
0,424).
Vitamina B12. Nos pacientes que abandonaram o programa de acompanhamento
houve uma redução na vitamina B12 do pré para o pós-operatório (p = 0,006) que
não se verificou no grupo que acompanhou o tratamento (p = 0,484). A diferença
no pós-operatório não foi estatisticamente significativa, mas se mostrou limítrofe
(p = 0,066).
60
Comorbidezes
Doença Articular. A redução das proporções de doença articular no pós-
operatório foi estatisticamente significativa tanto nos pacientes que seguiram o
programa de acompanhamento (p=0,008) quanto nos pacientes do grupo em
estudo (p=0,016) com relação ao pré-operatório.
Na comparação entre os grupos, tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório
o teste não apresentou significância estatística (p=1,000).
HAS. As reduções nas proporções de HAS foram estatisticamente significativas
somente para os pacientes que não seguiram o programa de acompanhamento
(p=0,031). O grupo que seguiu o programa de acompanhamento não apresentou
redução significativa da proporção de hipertensos (p=0,125).
No entanto, na comparação entre os grupos, tanto no pré-operatório quanto no
pós-operatório o teste não apresentou significância estatística (p=1,000).
DM2. Quanto à DM2, tanto os pacientes que seguiram o tratamento (p=0,248)
quanto os pacientes que abandonaram o tratamento (p=0,074) não apresentaram
diferença estatisticamente significativa do pré para a pós-intervenção cirúrgica. Na
comparação entre os grupos, tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório o
teste não apresentou significância estatística.
Dislipidemias. Na avaliação de dislipidemias, tanto os pacientes que seguiram o
tratamento (p=0,023) quanto para os pacientes que abandonaram o tratamento
(p=0,041) diminuíram significativamente a proporção da doença, não havendo
diferença estatisticamente significativa entre os grupos tanto no pré-operatório
quanto no pós-operatório (p=1,000).
61
Apnéia Obstrutiva do Sono. A redução da proporção de pacientes com apnéia
foi significativa tanto para os pacientes que seguiram o programa de
acompanhamento (p=0,013) quanto para os pacientes que abandonaram o
tratamento pós-operatório (p=0,023), não havendo diferença significativa entre os
grupos tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório (p=1,000).
Esteatose Hepática. Quanto a Esteatose Hepática, houve diminuição significativa
na proporção desta comorbidade tanto nos pacientes que seguiram o programa de
acompanhamento (p=0,003) quanto nos pacientes que abandonaram o tratamento
(p=0,001). Porém, a diferença no pré-operatório (p=0,222) e no pós-operatório
(p=1,000) entre os grupos não foi estatisticamente significativa.
62
DISCUSSÃO
Estudos de longo prazo mostram a eficácia do tratamento cirúrgico da
obesidade mórbida, apesar da reaquisição parcial do peso corporal.
3
Os resultados
quanto à perda de peso foram satisfatórios e concordantes com a expectativa relativa
ao procedimento operatório de gastroplastia com reconstrução em Y de Roux, que
reduz, em média, cerca de 60 a 70% do excesso de peso tanto nos pacientes que
seguem o programa de acompanhamento quanto naqueles que o abandonam.
14
Tal fato
pôde ser confirmado no presente estudo, em que se verificou a perda de peso de 31%
para os pacientes com acompanhamento e de 27% para aqueles que abandonaram o
tratamento em período pós-operatório superior a três anos.
No tocante às comorbidezes, elas melhoram de forma acentuada após a
cirurgia, ocorrendo redução significativa nos níveis e na incidência de DM2,
hipertrigliceridemia, apnéia do sono, artropatias, hiperuricemia e, de forma menos
intensa, nos casos de hipertensão arterial e hipercolesterolemia.
15
Estudos que avaliam
a relação entre dislipidemia e obesidade apontam que a perda de peso contribui, de
forma consistente, para a redução dos níveis do colesterol total, HDL e triglicerídios.
16
Isso pode se refletir num declínio dos riscos de eventos cardiovasculares.
Observamos nesse estudo que a redução das proporções de doença articular,
dislipidemias apnéia obstrutiva do sono e esteatose hepática foram estatisticamente
significativas tanto os pacientes que seguiram o tratamento quanto para os pacientes
que abandonaram o tratamento no pós-operatório. Quanto à DM2 tanto os pacientes
que seguiram o tratamento quanto os pacientes que abandonaram o tratamento não
apresentaram diferença estatisticamente significativa do pré para a pós-intervenção
63
cirúrgica. As reduções nas proporções de HAS foram estatisticamente significativas
somente para os pacientes que não seguiram o programa de acompanhamento. O
grupo que seguiu o programa de acompanhamento não apresentou redução
significativa da proporção de hipertensos, conforme indicado na Tabela 3.
Os aspectos nutricionais são de fundamental importância para o sucesso da
cirurgia bariátrica, o que implica a perda satisfatória de peso, sua subseqüente
manutenção e a preservação da saúde. Nesse sentido, devem-se evitar as deficiências
nutricionais relacionadas à obesidade e ao tratamento cirúrgico da obesidade.
17
Com
efeito, verifica-se desnutrição protéica em 25% dos pacientes obesos mórbidos antes
da cirurgia,
18
o que significa um aumento do risco para esses pacientes.
19,20
Quanto à má absorção dos nutrientes, ocorrem deficiências de macro e
micronutientes (ferro, ácido fólico, cálcio, vitamina B12, zinco, vitaminas
lipossolúveis).
21,22
As deficiências de micronutrientes mais comuns após a cirurgia
bariátrica são a diminuição do sulfato ferroso e da vitamina B12, causa conhecida da
anemia.
11
A redução da absorção do sulfato ferroso se deve à exclusão duodenal e ao
menor contato do mineral com o ácido gástrico.
13
O ácido fólico,
23
da mesma forma
que a vitamina B12, é uma vitamina solúvel em água; por ser lipossolúvel, sua
absorção depende da presença de ácidos biliares, processo que pode ficar prejudicado
após cirurgias bariátricas envolvendo algum procedimento que determine à má
absorção.
17
Observou-se deficiência de ferro em 47%, de vitamina B12 em 40% e de ácido
fólico em 18% dos pacientes sem suplementação alimentar adequada.
24
Assim, com a
drástica redução do volume gástrico e a má absorção resultante do procedimento da
cirurgia bariátrica, a dietoterapia torna-se indispensável para evitar carências
64
nutricionais, proporcionando um estado nutricional adequado e uma melhor qualidade
de vida. A atenção nutricional deve ser contínua desde o pré-operatório e regular no
período pós-operatório.
21
Para favorecer uma perda de peso saudável é fundamental que exista um
acompanhamento clínico-nutricional especializado. Segundo O’Brien, e cols.
19
os
resultados relativos aos pacientes que abandonaram o acompanhamento pós-
operatório não são sabidos, e poucos são os estudos que os fornecem. O
acompanhamento deverá ser realizado rotineiramente, com uma análise criteriosa dos
seguintes fatores: monitoramento da perda do excesso de peso, inclusive com
avaliação da composição corpórea; presença de sinais clínicos associados a carências
nutricionais específicas, com ênfase nas deficiências de micronutrientes; análises
laboratoriais e acompanhamento da ingestão alimentar. Neste estudo, foram
encontradas causas diversas de abandono, revelando que diferentes fatores podem
afastar o paciente do acompanhamento.
Com relação às carências nutricionais e às formas adequadas de intervenção
nutricional, principalmente nos períodos pós-operatórios imediatos e mediatos, fazem-
se necessários mais estudos, a fim de se estabelecerem diretrizes de recomendações
nutricionais. Essas diretrizes deverão levar em conta a faixa etária, o sexo e o tipo de
cirurgia empregada, tendo em vista prover uma margem segura da ingestão de
macronutrientes e micronutrientes, atendendo, assim, às necessidades desses
nutrientes, sempre se respeitando a sensibilidade individual de cada paciente, para
proporcionar uma melhora global na qualidade de vida.
20
65
CONCLUSÃO
A Cirurgia bariátrica é efetiva para o tratamento da obesidade mórbida de
pacientes refratários à terapia clínica, independentemente de aderência ao programa
de acompanhamento pós-operatório, cujo propósito é a redução do IMC e de
comorbidezes.
Entretanto, a manutenção dos pacientes no programa de acompanhamento
levou a uma significativa melhora em seu perfil nutricional, traduzida pelo aumento
nos níveis séricos de ácido fólico, ferro e vitamina B12, alcançando níveis próximos
da normalidade.
66
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69
Tabela 1– Características clínicas pré e pós-operatórias
CONTROLE ESTUDO
Pré Pós Pré Pós
Peso (kg) 115,8 ± 21,2
A
B
80,0 ± 14,1
ns
119,2±24,4
ns
86,5 ± 24,9
ns
ns
IMC (kg/m
2
) 43,2 ± 5,1
A
B
29,7 ± 3,7
ns
43,4 ± 5,1
ns
31,3 ± 6,4
ns
ns
Circ. Abd. (cm)
Masculino 138,0 ± 0,0
A
B
109,0 ± 0,0
ns
134,7 ± 14,3
ns
115,6 ± 17,7
ns
ns
Feminino 119,5 ± 12,1
A
B
93,7 ± 10,5
ns
110,6 ± 13,3
ns
93,9 ± 19,3
ns
ns
Expressões da análise estatística:
A: Quando da comparação de diferentes períodos no mesmo grupo;
B: Quando da comparação do mesmo período entre diferentes grupos.
Significância estatística: n.s.: não significativa; *: p < 0,05; **: p < 0,01; P < 0,001.
70
Tabela 2 - Achados laboratoriais referentes ao pré e pós-operatório
CONTROLE
ESTUDO
Pré Pós Pré Pós
Triglicerídios –
Mediana
(P25 – P75)
129 (84,5-241,5)
A
B
72,5 (67,0-94,5)
**
ns
176,5 (98,5-257,3)
ns
ns
91,5 (69,3-169)
ns
ns
Colesterol total
– Média ± DP
200,0 ± 30,7
A
B
190,6 ± 22,9
ns
ns
190,9 ± 48,5
ns
ns
181,7 ± 20,5
ns
ns
HDL – Média ±
DP
41,8 ± 12,6
A
B
60,2 ± 12,8
**
ns
48,2 ± 13,45
ns
ns
67,2 ± 13,0
*
ns
Glicose –
Mediana
(P25 – P75)
99,5 (91,3-116)
A
B
88,0 (85,8-93,5)
**
ns
111,5 (93,3-132,3)
ns
85,0 (78,0-95,0)
**
Dislipidemia – n
(%)
9 (64,3)
A
B
0 (0,0) 6 (42,9) 0 (0,0)
Hiperinsulinemi
a – n(%)
1 (7,1)
A
B
0 (0,0) 3 (21,4) 0 (0,0)
Ferro 66,5 (53,3-83,8)
A
B
110 (69,0-129)
ns
ns
76,0 (62,0-88,5)
ns
ns
83 (40,0-121)
*
ns
Ácido fólico 5,85 (3,58-7,25)
A
B
10,0 (7,2-14,7)
*
ns
8,45 (2,88-9,95)
ns
ns
9,1 (5,5-14,9)
*
ns
Vitamina B12 449 (297-821)
A
B
409 (222-509)
ns
ns
589 (328-647)
ns
ns
285 (218-344)*
Expressões da análise estatística:
A: Quando da comparação de diferentes períodos no mesmo grupo;
B: Quando da comparação do mesmo período entre diferentes grupos.
Significância estatística: n.s.: não significativa; *: p < 0,05: **: p < 0,01; P < 0,001.
71
Tabela 3 – Evolução das comorbidezes
CONTROLE
ESTUDO
Pré Pós Pré
Pós
Doença articular degenerativa 12 (85,7)
A
B
4 (28,6)
**
ns
12 (85,7)
ns
5 (35,7)
*
Hipertensão arterial 8 (57,1)
A
B
4 (28,6)
ns
ns
9 (64,3)
ns
3 (21,4)
*
Diabete Mellitus tipo 2 3 (21,4)
A
B
0 (0,0)
ns
ns
5 (35,7)
ns
0 (0,0)
ns
Dislipidemias 7 (50,0)
A
B
0 (0,0)
*
ns
6 (42,9)
ns
0 (0,0)
*
Apnéia obstrutiva do sono 8 (57,1)
A
B
0 (0,0)
*
ns
7 (53,8)
ns
0 (0,0)
*
Esteatose hepática 11 (78,6)
A
B
0 (0,0)
**
ns
13 (100,0)
ns
0 (0,0)
**
Expressão da analise estatística:
A. quando da comparação de diferentes períodos em mesmo grupo;
B. quando da comparação de mesmo período entre diferentes grupos.
Significância estatística: n.s.: não significativo; * : p< 0,05: ** : p < 0,01; P<0,001.
72
6 ANEXOS
73
LISTA DE ABREVIATURAS
AHA American Heart Association
AVAI Disability Adjusted Life Years
COM Centro de Obesidade Mórbida
DAC doença arterial coronariana
DALY Disability Adjusted Life Years
DCNT doenças crônicas não-transmissíveis
DCV doenças cardiovasculares isquêmicas
DM2 diabetes melito tipo 2
DNA ácido desoxirribonucléico
ECG eletrocardiograma
EDA endoscopia digestiva alta
HAS hipertensão arterial sistêmica
HDL High Density Lipoprotein Cholesterol
HSL-PUCRS Hospital São Lucas da PUCRS
IMC índice de massa corporal
LDL Low Density Lipoprotein Cholesterol
NCEP National Cholesterol Education Program
OMS Organização Mundial da Saúde
PO pós-operatório
SBCBM Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica
SM síndrome metabólica
SOS Swedish Obese Subjects Intervention Study
TGO transamínase glutâmica oxalacética
TGP transamínase glutâmica pirúvica
74
Quadro 1- Cronograma do programa de acompanhamento pós-operatório da cirurgia
bariátrica
1º Mês:
15 dias: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Cirurgia (ver. temperatura, incisão e orientação de At. Física)
Solicitar exames p/30 dias (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico, Albumina,
Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio) reposição e anotar
exames.
30 dias: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Cirurgia (ver. temperatura, incisão e orientação de At. Física)
Endócrino(Solicitar exames p/60 dias (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico, Albumina,
Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio) manter protetor
gástrico até 1 ano; reposição e anotar exames.
2º Mês:
60 dias: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Endócrino(Solicitar exames p/90 dias (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico, Albumina,
Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio), reposição e anotar
exames
Questionário psicológicos
3º Mês:
90 dias: Nutrição
Cirurgia e Endócrino(Solicitar exames p/6 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac.
Úrico, Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio +
ecografia abdominal para pacientes com vesícula) reposição e anotar exames.
4º Mês:
120 dias: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
5º Mês:
150 dias: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
6º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Cirurgia + Questionário Baros
Endócrino(Solicitar exames p/ 9 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio) manter
protetor gástrico até 1 ano; reposição e anotar exames.
Questionário psicológicos
75
7º Mês:
S/N: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
8º Mês:
S/N: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
9º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Endócrico(Solicitar exames p/12 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio +
ecografia abdominal para pacientes com vesícula, biópsia Hepática e endoscopia com
Dra Myriam) reposição e anotar exames.
10º Mês:
S/N: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
11º Mês:
S/N: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
12º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Cirurgia (suspender protetor gástrico se EDA normal) + Questionário Baros
Endócrino (Solicitar exames p/18 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio +
ecografia abdominal para pacientes com vesícula) reposição e anotar exames.
Questionário psicológicos
18º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Endócrico(Solicitar exames p/24 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio +
ecografia abdominal para pacientes com vesícula, biópsia Hepática e se anterior alterada e endoscopia
com Dra Myriam) reposição e anotar exames.
24º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Cirurgia + Questionário Baros
Endócrino (Solicitar exames p/30 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio) reposição
e anotar exames.
Questionário psicológicos
30º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Endócrico(Solicitar exames p/36 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio +
ecografia abdominal para pacientes com vesícula, biópsia Hepática e se anterior alterada e endoscopia
com Dra Myriam) reposição e anotar exames.
36º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
76
Cirurgia + Questionário Baros
Endócrino (Solicitar exames p/42 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio) reposição
e anotar exames.
42º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Endócrico (Solicitar exames p/48 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio +
ecografia abdominal para pacientes com vesícula, biópsia Hepática e se anterior alterada e endoscopia
com Dra Myriam) reposição e anotar exames.
48º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Cirurgia + Questionário Baros
Endócrino (Solicitar exames p/54 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio) reposição
e anotar exames.
54º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Endócrico(Solicitar exames p/60 meses (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina + ecografia abdominal para pacientes
com vesícula, biópsia Hepática e se anterior alterada e endoscopia com Dra Myriam) reposição e
anotar exames.
60º Mês: Nutrição (verificação cintura/quadril + reposição s/n)
Cirurgia + Questionário Baros
Endócrino (Solicitar exames próximo ano (Hemograma, Ac. Fólico, Vit B12, Ferro, Ac. Úrico,
Albumina, Colesterol, HDL, Triglicerídeos, Glicose, Creatinina, TGO, TGP, GGT, Cálcio) reposição
e anotar exames.
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