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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia
Dissertação de mestrado
RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA DELEÇÃO 22Q11.2 EM
PACIENTES COM CARDIOPATIA CONGÊNITA PELA
TÉCNICA DE REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE
Janaína Huber
Porto Alegre
2009
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia
RASTREAMENTO DA SÍNDROME DA DELEÇÃO 22Q11.2 EM
PACIENTES COM CARDIOPATIA CONGÊNITA PELA
TÉCNICA DE REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE
Autora: Janaína Huber
Orientadora: Drª Lucia Campos Pellanda
Co-orientadores: Dr. Andrés Delgado-Cañedo e Drª Beatriz D’Agord Schaan
Dissertação submetida como requisito para
obtenção do grau de mestrado ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências da Saúde,
Área de Concentração: Cardiologia, da
Fundação Universitária de Cardiologia/
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul.
Porto Alegre
2009
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ii
iii
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação a todas as pessoas que colaboraram de alguma
forma para o seu desenvolvimento e conclusão.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família pela paciência, compreensão e apoio que me
deram, não só durante o período de trabalho, mas sempre.
Agradeço à minha orientadora Dra Lucia Campos Pellanda e aos meus co-
orientadores Dr Andrés Delgado Cañedo e Dra Beatriz D’Agord Schaan pelos
ensinamentos.
Agradeço aos médicos do Serviço de Cardiologia Pediátrica do Instituto de
Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia pelo apoio no momento de
coleta de pacientes no ambulatório, incluindo os atuais médicos residentes (Ana
Paula Boccasius, Janine Deliberali, Lívia Pauletto, Luiz Felippe Honório, Patrícia
Lemos e Sílvia Casonato), e os que já terminaram a residência (Antonio Piccoli
Júnior, Joana Silva e João Luís Manica).
Agradeço aos técnicos coletadores de sangue do Instituto de Cardiologia/
Fundação Universitária de Cardiologia e outros funcionários do hospital que
contribuíram de alguma forma, como as secretárias Neri e Rojane do ambulatório.
Agradeço a toda a equipe do Laboratório de Cardiologia Molecular e
Celular, que inclui Dr Andrés, Dra Beatriz, Dra Melissa, Markoski, outros pós-
graduandos, bolsistas de iniciação científica, estagiários e funcionários. Todos
estavam disponíveis para me ajudar nos experimentos no laboratório sempre que
precisei ou tive dúvidas, em especial o Dr Andrés, com quem aprendi as técnicas
no laboratório.
v
Agradeço aos colegas que contribuíram significativamente para o
desenvolvimento do trabalho: Vivian Peres, Alexandre Castro, Angélica Baumont,
Tiago Santos, Lauro Beltrão e Tiago Dalberto.
Agradeço aos professores do Curso de Pós-graduação do Instituto de
Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia pelos ensinamentos e aos
colegas de aula do Curso pela troca de experiência.
vi
SUMÁRIO
Base teórica……………………………………………….…………...............….. 1
1 Introdução.......................................................................................... 2
2 Cardiopatias congênitas..................................................................... 2
2.1 Epidemiologia.................................................................................. 2
2.2 Embriologia cardiovascular............................................................. 2
3 Síndrome da deleção 22q11.2........................................................... 5
3.1 Considerações gerais e incidência.................................................. 5
3.2 Embriologia...................................................................................... 5
3.3 Nomenclatura.................................................................................. 7
3.4 Características genéticas................................................................ 8
3.5 Características clínicas.................................................................. 26
3.6 Diagnóstico.................................................................................... 49
Colocação do problema....................................................................... 55
Objetivos.............................................................................................. 56
Referências bibliográficas.................................................................... 57
Artigo.............................................................................................................. 86
Resumo............................................................................................... 89
Abstract............................................................................................... 90
Introdução…...…………………………………….......………...….......... 91
Pacientes e métodos…………...………………………….….…............ 94
Resultados……..…………………………………...……………….......... 99
vii
Discussão………………………………………...…………………........ 104
Conclusão……………………………………......…..…………….......... 108
Figuras............................................................................................... 109
Tabelas.............................................................................................. 113
Referências bibliográficas…………………...….....…………….......... 117
Apêndice 1................................................................................................... 122
Apêndice 2................................................................................................... 145
BASE TEÓRICA
2
1 INTRODUÇÃO
As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns
1
. A
microdeleção 22q11.2 é citada como a segunda maior causa cromossômica de
cardiopatia congênita. A síndrome Down é a primeira
2
. Assim, nesta revisão da
literatura, serão abordadas as cardiopatias congênitas, com dados sobre
epidemiologia e embriologia, e a síndrome da microdeleção 22q11.2, com dados
sobre embriologia, nomenclatura, epidemiologia, características genéticas e
clínicas e métodos diagnósticos.
2 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
2.1 EPIDEMIOLOGIA
As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns,
afetando 0,7 a 0,8% dos nascidos vivos
1
. Dados semelhantes foram
recentemente obtidos em nosso meio: 5,494:1000 nascidos vivos
3
. As
cardiopatias congênitas geralmente ocorrem como malformações isoladas, mas
33% dos pacientes possuem anomalias associadas
4
.
2.2 EMBRIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Durante a embriogênese, no final da terceira semana, o sistema
cardiovascular inicia o seu desenvolvimento. O coração primitivo consiste em
3
quatro cavidades: bulbo cardíaco, ventrículo, átrio e seio venoso. Elas se tornam
septadas entre a quarta e a sétima semanas. O tronco arterial se continua
caudalmente com o bulbo cardíaco, que se torna parte do ventrículo. À medida
que o coração cresce, ele se curva para a direita e logo adquire o aspecto externo
geral do coração adulto. Quando os arcos faríngeos se formam durante a quarta e
quinta semanas, eles são invadidos por artérias (arcos aórticos) que surgem do
saco aórtico. Da sexta até a oitava semanas, os arcos aórticos transformam-se no
arranjo arterial do adulto. Seis arcos faríngeos embrionários conectam os arcos
ventrais e dorsais durante a embriogênese. O terceiro, quarto e sexto arcos são
cruciais para o desenvolvimento do arco aórtico, bem como para seu principal
ramo, o ducto arterioso, e artéria pulmonar. Os primeiros e segundos arcos
direitos e esquerdos desenvolvem-se a partir de um ramo do suprimento arterial
da face; os terceiros arcos formam as artérias carótidas; a aorta dorsal, entre os
terceiros e quartos arcos, regride; os quartos arcos são os principais contribuintes
do arco aórtico, sendo que o quarto arco proximal direito torna-se a artéria
subclávia direita, e o arco à esquerda permanece como arco aórtico; o quinto arco
regride bilateralmente; o sexto arco ventral torna-se a artéria pulmonar proximal
direita, o sexto arco ventral esquerdo torna-se a artéria pulmonar esquerda,
enquanto o dorsal torna-se o ducto arterioso; os sétimos arcos faríngeos
segmentares da aorta dorsal formam a artéria subclávia esquerda, e a porção
distal forma a artéria subclávia direita. O período crítico do desenvolvimento do
coração é do 20º ao 50º dia após a fertilização
5-7
.
Como a septação do coração primitivo resulta de complexos processos
celulares e moleculares, defeitos dos septos cardíacos são relativamente comuns,
4
particularmente o defeito do septo ventricular. Algumas anomalias congênitas
resultam da transformação anormal dos arcos aórticos para o padrão arterial
adulto. O anel vascular é uma configuração anômala do arco aórtico e/ou dos
vasos associados que forma um anel completo em torno da traquéia e do esôfago.
Ele se origina da regressão incompleta de um dos seis arcos faríngeos
embrionários. Esta anomalia ocorre precocemente no desenvolvimento
embrionário e de diversas formas
6, 8
.
O conotruncus compreende o conus (mais conhecido como infundíbulo) e o
truncus. O coxim truncal dá origem às valvas arteriais, e o coxim conal dá origem
ao infundíbulo subpulmonar. O truncus arteriosus é o segmento mais distal do
trato de saída dos ventrículos, entre o saco aórtico e o conus, e, uma vez septado,
permite a divisão do orifício comum de saída em dois orifícios valvares arteriais
separados. O septo truncal diferencia-se formando as cúspides posteriores da
valva pulmonar e as anteriores da valva aórtica. Duas protuberâncias
endocárdicas truncais ocupam a posição parietal à direita e à esquerda do truncus
arteriosus. Seguindo a rotação anti-horária conotruncal, o coxim direito origina a
cúspide posterior da valva aórtica (não-coronariana), e o esquerdo origina a
cúspide anterior da valva pulmonar. O conus é o segmento mais proximal do trato
de saída e sofre septação e remodelamento rotacional, persistindo como o
infundíbulo subpulmonar e desaparecendo no lado aórtico. No truncus arteriosus
persistente, há ausência do septo truncal, levando à valva truncal comum pós-
natal por mau desenvolvimento e perda de fusão dos coxins truncais
9
.
5
Células da crista neural migram do tubo neural até os arcos faríngeos
caudais, arco aórtico e via de saída do coração, com papel importante no
desenvolvimento do arco aórtico e na septação aorticopulmonar
10
.
3 SÍNDROME DA DELEÇÃO 22q11.2 (SD22q11.2)
3.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS E INCIDÊNCIA
Apesar do desenvolvimento embrionário do coração ser bem entendido, a
etiologia da maioria das malformações congênitas cardíacas não é bem
conhecida. A microdeleção 22q11.2 é citada como a segunda maior causa
cromossômica de cardiopatia congênita. A síndrome de Down é a primeira
2
. O
espectro de alterações genéticas da região 22q11.2 é amplo, incluindo
duplicações
11
, deleções e outros rearranjos genômicos
12
, sendo que a
anormalidade mais comum é a microdeleção.
A SD22q11.2 tem uma incidência de 1 para cada 4000 a 5000 nascidos
vivos
13
, sendo a alteração cromossômica intersticial mais frequente dos seres
humanos
14
.
3.2. EMBRIOLOGIA
A maioria das pessoas afetadas pela síndrome de DiGeorge tem
microdeleção do cromossomo 22q11.2
15
. Nessa síndrome, há um defeito do
desenvolvimento da terceira e quarta bolsas faríngeas, o que determina
6
anormalidades do timo e glândulas paratireoides, além de defeitos cardíacos
conotruncais, como interrupção do arco aórtico tipo B, truncus arteriosus
persistente e tetralogia de Fallot. As bolsas faríngeas desenvolvem-se numa
sequência cefalocaudal entre os arcos faríngeos e dão origem a órgãos
importantes da cabeça e pescoço. A terceira bolsa faríngea, na sexta semana,
começa a se diferenciar na paratireoide inferior e no timo, que desce para o
mediastino superior. Os primórdios do timo e das paratireoides perdem suas
conexões com a faringe e migram para o pescoço. O primórdio do timo é
circundado por uma fina camada de mesênquima, derivada das células da crista
neural. A quarta bolsa faríngea, na sexta semana, origina as paratireoides
superiores. As células C da paratireoide diferenciam-se a partir das células da
crista neural que migram dos arcos faríngeos para o quarto par de bolsas
faríngeas. Parte da síndrome ocasionada pela deleção do cromossomo 22q11
pode ser explicada porque a terceira e quarta bolsas não se diferenciam em timo e
em paratireóides congênitas
5-8
.
As anormalidades faciais e do palato resultam principalmente do
desenvolvimento anormal dos componentes do primeiro arco devido à perda de
contribuição da crista neural. Os primórdios da face começam a aparecer no início
da quarta semana. As saliências da face são produzidas predominantemente pela
proliferação de células da crista neural. Estas células são a fonte principal dos
componentes do tecido conjuntivo, inclusive da cartilagem, dos ossos e dos
ligamentos nas regiões facial e oral. As anomalias da face e do palato resultam de
uma parada do desenvolvimento e/ou da falta de fusão das saliências faciais e dos
processos palatinos envolvidos. A fenda labial é uma anomalia congênita comum,
7
com etiologia diferente da fenda palatina. A fenda labial resulta da falta de fusão
das massas mesenquimais das saliências nasais mediais e das maxilares,
enquanto a fenda palatina resulta da falta de aproximação e fusão das massas
mesenquimais dos processos palatinos, com interferência na migração das células
da crista neural para as saliências maxilares do primeiro arco faríngeo. A
micrognatia congênita resulta da fusão excessiva das massas mesenquimais dos
processos maxilares e mandibulares do primeiro arco. Nos casos graves, pode
haver subdesenvolvimento mandibular, gerando hipoplasia da mandíbula. As
anormalidades auriculares graves da orelha externa são raras, mas pequenas
deformidades são comuns. Com o desenvolvimento da mandíbula, as orelhas
movem-se para a sua posição normal nos lados da cabeça. Com seis semanas,
as três saliências auriculares estão localizadas no primeiro arco faríngeo e três
estão no segundo arco. Com 32 semanas, desenvolvem-se a mandíbula e os
dentes, e os pavilhões auriculares deslocam-se da região superior do pescoço
para os lados da cabeça. As pequenas anomalias do pavilhão auricular (como a
implantação baixa das orelhas) podem servir como indicadores de um padrão
específico de anomalias congênitas
5, 7, 16
.
3.3 NOMENCLATURA
O termo síndrome da deleção 22q11.2 (SD22q11.2) tem sido considerado o
mais apropriado para se referir à síndrome de DiGeorge
15
. Aparentemente, as
síndromes de DiGeorge, velocardiofacial (Shprintzen) e anomalia de face
conotruncal podem ser apenas variações fenotípicas de uma mesma alteração
8
genética (microdeleção 22q11.2). Se o paciente possui distúrbios imunológicos,
caracteriza-se a síndrome de DiGeorge. Se as anomalias de face são os
problemas predominantes, caracteriza-se a síndrome velocardiofacial ou de
Shprintzen. Se o principal problema é o defeito cardíaco, além das malformações
faciais, caracteriza-se a síndrome de Takao ou anomalia de face conotruncal
17, 18
.
Essas síndromes mostram importante variabilidade inter e intrafamiliar,
consistente com a hipótese de que um único gene ou um grupo de genes
estritamente ligados são a causa comum
19
. O acrônimo CATCH 22 (cardiac
anomalies, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate e hypocalcemia,
cromossomo 22) poderia ser usado também
20
. A microdeleção 22q11.2 pode
estar associada a outras síndromes, como síndrome de Cayler ou cardiofacial,
síndrome CHARGE (coloboma, heart disease, atresia
choanae, retarded growth
and retarded development and/or
central nervous system anomalies, genital
hypoplasia, e ear anomalies and/or deafness) e síndrome de Opitz
14
. A síndrome
de DiGeorge também pode estar associada à síndrome de Zellweger e à
exposição a teratógenos (álcool e ácido retinóico)
21
.
3.4 CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS
A maioria dos pacientes com SD22q11.2 (90%) tem deleção da mesma
região de aproximadamente 3 megabases (Mb) chamada região DiGeorge crítica.
Ela contém cerca de 40 genes. Deleções de aproximadamente 1,5 Mb são
encontradas em 7% dos pacientes, compreendendo cerca de 30 genes
22, 23
. Vide
Fig. 1. Os pacientes são hemizigóticos para uma região de 1,5 a 3 megabases do
9
cromossomo 22
24
. Isto significa que ocorre deleção de uma cópia dessa região, e
a cópia existente não é capaz de expressar os seus genes no nível suficiente. Isso
acarreta o fenótipo da SD22q11.2, ou seja, há haploinsuficiência dos genes dessa
região
25
.
Figura 1 –
Regiões de 3 Mb e 1,5 Mb afetadas na SD22q11.2. As barras representam
cromossomos, com orientação centrômero-telômero. Estão indicados alguns
genes. A parte branca das barras representa a região deletada.
A região 22q11.2 é propensa a rearranjos de DNA porque sua estrutura
genômica contém longas extensões de sequências repetidas agrupadas (low-copy
repeats-LCR) com mais de 95% de identidade. As LCR contêm elementos
altamente repetitivos em baixo número de cópias. A deleção ocorre por
recombinação homóloga não-alélica entre essas LCR, que ficam próximas ou nos
pontos de quebra (breakpoints) da região deletada (Fig. 2). Esse mecanismo de
rearranjo explica a alta prevalência de deleções de novo. Um total de oito LCR (de
A a H, de proximal a distal) já foram identificadas. A maioria das deleções
envolvem as mesmas regiões de aproximadamente 3 ou 1,5 Mb, com pontos de
quebra nas LCR A e D ou A e B, respectivamente. A LCR A e D são maiores e
têm mais duplicações que as demais
26-30
.
PRODH COMT PIK4CA
1,5 Mb
3 Mb
10
Figura 2 –
Mecanismo de deleção de uma região cromossômica. As barras representam
cromossomos. Houve perda da região com a letra B.
Embora haja oito diferentes LCR na região proximal do braço longo do
cromossomo 22, somente poucos casos de deleções atípicas envolvendo outras
LCR têm sido descritos. Uddin e cols., em 2006, relataram o caso de um paciente
com síndrome velocardiofacial em que foi identificada uma deleção inédita de
2,3Mb na região 22q11.2, com ponto de quebra proximal localizado na LCR
comum às deleções conhecidas e ponto de quebra distal em um novo sítio
27
.
Nogueira e cols., em 2008, relataram o caso de um paciente com características
clínicas de SD22q11.2 com deleção atípica, menor que 1,5 Mb
31
. Ben-Shacar e
cols., em 2008, utilizaram o método de hibridização genômica comparativa (CGH)
em mais de 8000 pacientes com suspeita de anormalidades cromossômicas e
detectaram 33 casos de deleção de aproximadamente 3 Mb, um de deleção de
cerca de 1,5 Mb, um de deleção de aproximadamente 4 Mb e seis de deleções
distais à deleção de 3 Mb. Além disso, foi realizada a técnica de hibridização
fluorescente in situ (FISH), confirmando a microdeleção 22q11.2. Quatro pacientes
apresentavam retardo de desenvolvimento, cinco tinham anormalidades
esqueléticas, dois eram portadores de malformações cardiovasculares (um com
truncus arteriosus persistente e outro com valva aórtica bicúspide), dois tinham
A
B
C
A C
B
A
B
C
C A
11
distúrbio de comportamento e um tinha fenda palatina. Os autores concluíram que
essas deleções distais são alterações genomicamente e clinicamente diferentes
da síndrome de DiGeorge e velocardiofacial
26
. Rauch e cols., em 2005,
estudaram deleções atípicas na banda 22q11.2 com FISH e concluíram que as
deleções atípicas são incomuns em pacientes com cardiopatias congênitas
conotruncais, e que pacientes com deleções atípicas podem ter cardiopatias
atípicas e sintomas pouco sugestivos de SD22q11.2. Além disso, encontraram
dois irmãos com tamanhos de deleção diferentes um do outro (o menino com 3 Mb
e a menina com 1,5 Mb), com pais sem deleção. O menino apresentava retardo
mental leve, hipocalcemia, escoliose e infecções frequentes, enquanto a menina
tinha problemas leves de hiperatividade, infecções frequentes e crises convulsivas
febris
32
. Um caso de deleção da metade distal da região de 3 Mb em um paciente
com tetralogia de Fallot foi descrito por Garcia-Miñaure e cols. em 2002
33
.
É cada vez mais forte a teoria de que o fenótipo da SD22q11.2 seja
causado por vários genes. Talvez existam, em regiões distais às da deleção típica,
genes cujo funcionamento seja regulado por outros, que se encontram dentro da
região tipicamente deletada, o que explica os achados fenotípicos semelhantes
entre os indivíduos com deleção típica e os que têm apenas deleções distais
14
.
Um estudo de Sandrin-Garcia e cols. de 2007, de São Paulo (Brasil), demonstrou
que qualquer deleção ocorrendo na região DiGeorge crítica é suficiente para
conferir o fenótipo ao paciente, independentemente do tamanho do segmento
deletado
34
. Indivíduos com defeitos moleculares semelhantes mostram
variabilidade clínica, o que não parece estar relacionado com o tamanho da região
deletada
35
.
12
3.4.1 Genes envolvidos
Os genes TBX1 e COMT são muito importantes no desenvolvimento do
fenótipo da SD22q11.2
36
. As malformações de face, cardiopatias e hipocalcemia
parecem estar ligadas à haploinsuficiência do gene TBX1, que codifica um fator de
transcrição, ou à mutação pontual deste gene. Os déficits intelectuais, cognitivo e
linguístico parecem ser causados pelo envolvimento de três genes: COMT (que
codifica uma catecol-θ-metiltransferase, que é importante no catabolismo de
neurotransmissores como a dopamina, adrenalina e noradrenalina), PRODH (que
codifica uma prolina-desidrogenase mitocondrial, importante na síntese dos
neurotransmissores glutamato e ácido gama-aminobutírico) e ZDHHC8 (que
codifica uma proteína transmembrana que possui atividade palmitoiltransferase,
causando modificação pós-tradução reversível que afeta proteínas neuronais)
37
.
Assim, um dos genes da região tipicamente deletada da SD22q11.2 é o da
enzima catecol-θ-metiltransferase (COMT). Existem duas isoformas dessa enzima,
uma localizada na membrana celular (MB-COMT) e sintetizada principalmente em
neurônios cerebrais, e outra solúvel (S-COMT) e localizada no sangue, rins e
fígado. A isoforma neuronal é expressa também em células da glia e está presente
na fenda sináptica, atuando na degradação dos neurotransmissores dopamina,
noradrenalina e adrenalina através de θ-metilação
37
. Sua expressão cerebral,
principalmente no córtex pré-frontal, é de extrema importância, pois essa região
está envolvida na personalidade, planejamento, pensamento abstrato, inibição e
memória. A enzima atua mantendo níveis ideais de neurotransmissores, como a
13
dopamina, no córtex pré-frontal para que este desempenhe suas funções
38
. A
perda de um dos alelos do gene leva a uma redução nos níveis da enzima catecol-
θ-metiltransferase na região pré-frontal. Essa alteração pode estar associada à
variedade de manifestações psiquiátricas presentes nos pacientes com a
microdeleção 22q11.2, tais como esquizofrenia, depressão, ansiedade e
transtorno bipolar
39
.
O gene COMT está localizado no braço longo do cromossomo 22, entre as
posições 11.21 e 11.23. Possui polimorfismos que estão sendo associados a
doenças mentais. Em uma de suas variantes polimórficas, existe a troca de uma
metionina por uma valina na posição 108 (Val108Met) da forma solúvel da enzima
e na posição 158 da forma neuronal (Val158Met). Essa alteração genética
determina níveis mais altos (Val) ou mais baixos (Met) dessa enzima,
provavelmente por diminuição da estabilidade térmica
39, 40
. Em pacientes com
SD22q11.2, o polimorfismo COMT108Met presente no alelo não deletado está
associado a manifestações neuropsiquiátricas
41
. A cognição dependente do
córtex pré-frontal pode ser modulada pelo gene COMT
42
. Em pacientes
homozigotos para esse alelo, existe um risco aumentado para o desenvolvimento
de transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno bipolar
43, 44
. Basset e cols., em
2007, genotiparam o alelo funcional COMT Val(158/108)Met em 73 adultos
caucasianos SD22q11.2 (hemizigosidade 37 Met e 36 Val). O alelo Met com
menor atividade não foi significativamente mais prevalente que o alelo Val em 33
pacientes com esquizofrenia. Sintomas de excitação foram mais graves, e testes
cognitivos frontais, de comunicação e medidas de funcionamento social tiveram
resultados significativamente piores com a hemizigosidade do alelo Met
45
.
14
Outro importante gene presente na região de deleção no cromossomo 22 é
o TBX1, localizado no seu braço longo, na posição 11.21. Ele codifica a proteína
chamada T-box 1. A família de genes T-box possui um papel importante na
formação de tecidos e órgãos no período embrionário, codificando proteínas
chamadas de fatores de transcrição, as quais se ligam a regiões específicas no
DNA. A proteína T-box 1 possui um papel importante no desenvolvimento normal
do tecido muscular e ósseo da face e do pescoço, assim como das artérias
cardíacas, tecidos da orelha e glândulas como o timo e as paratireoides
46
.
Trabalhos mostram que a haploinsuficiência do TBX1 está relacionada a
alterações presentes na SD22q11.2
47
. Foram encontrados oito polimorfismos
comuns e dez variantes raras do TBX1, sendo que a maioria deles constitui-se de
trocas e deleções de pares de base
48, 49
. O TBX1 é expresso no endoderma
faríngeo e não é expresso nas células da crista neural, as quais são importantes
para o desenvolvimento de estruturas que se encontram alteradas na SD22q11.2.
Muitas dessas alterações estão relacionadas a distúrbios na migração,
sobrevivência, proliferação e diferenciação das células da crista neural. Apesar
dessas células não expressarem TBX1, este pode estar atuando na sinalização de
diferenciação após a migração celular.
Outro gene envolvido nesse processo é o Fgf8, cuja expressão é regulada
pela proteína T-box 1. Dessa forma, a deleção do TBX1 tem como consequência
alterações nos derivados dos arcos faríngeos, como o timo, paratireoides,
músculos e ossos da face e do pescoço
50-52
. Algumas das mutações já
identificadas para esse gene levam à diminuição dos níveis da proteína T-box 1,
enquanto outras alteram a sua função. A redução dos níveis desse fator de
15
transcrição está associada a defeitos cardíacos, fenda palatina, alterações faciais,
perda auditiva e baixos níveis de cálcio plasmático
49
. A haploinsuficiência do gene
TBX1 parece ser responsável pelos defeitos do arco aórtico
53
. Camundongos com
hemizigose para o gene TBX1 mostram uma marcada incidência de anomalias da
via de saída do coração.
Conti e cols., em 2003, examinaram o gene TBX1 em 41 pacientes italianos
não-sindrômicos, de zero a 16,5 anos com defeitos conotruncais (interrupção do
arco aórtico, tetralogia de Fallot com ausência da valva pulmonar ou atresia
pulmonar ou com artérias colaterais aortopulmonares maiores, atresia pulmonar
com comunicação interventricular e truncus arteriosus persistente). Os pacientes
não apresentavam características de síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial,
nem deleção das regiões de DiGeorge 22q11 ou 10p13. Além de alguns
polimorfismos, não foram encontradas variações patogenéticas, sugerindo que o
gene TBX1 não teria um papel importante nos defeitos conotruncais em humanos
não-sindrômicos. Assim, esses defeitos poderiam ter causa multifatorial
54
. Cabuk
e cols., em 2007, analisaram a região T-box do gene TBX1 em 50 pacientes com
tetralogia de Fallot sem deleção 22q11 e 50 voluntários saudáveis, não
encontrando mutações relacionadas a doenças
55
. Lindsay e cols., em 2001,
demonstraram em camundongos que o TBX1 é necessário para o
desenvolvimento normal da artéria do arco faríngeo dependente da dosagem do
gene. Deleção de uma cópia afeta o desenvolvimento das artérias do quarto arco
faríngeo, enquanto mutação homozigótica altera gravemente o sistema arterial do
arco faríngeo. A haploinsuficiência do gene é capaz de gerar pelo menos um
importante componente do fenótipo da SD22q11.2 em camundongos
53
. Segundo
16
Zweier e cols. (2007), as mutações do gene TBX1 que levam a ganho de função
podem resultar no mesmo espectro fenotípico que a deleção ou perda de função
56
.
O gene PRODH localiza-se no braço longo do cromossomo 22, na posição
11.21, e codifica a enzima prolina-desidrogenase, encontrada principalmente no
tecido cerebral, no fígado e nos rins. Essa enzima está presente na mitocôndria e
atua convertendo prolina em glutamato, que é um processo importante para o
suprimento de aminoácidos necessários para a síntese proteica. No tecido
neuronal, essa proteína é importante para a síntese de neurotransmissores, como
o glutamato e o ácido gama-aminobutírico (GABA). Mutações nesse gene estão
relacionadas a alterações como a hiperprolinemia e doenças psiquiátricas, como a
esquizofrenia. O aumento dos níveis do aminoácido prolina e as alterações
mentais estão incluídos nas características da SD22q11.2
57, 58
.
O gene ZDHHC8 codifica a enzima transmembrana palmitoiltransferase,
que é expressa no tecido cerebral. Essa enzima atua na transmissão sináptica e
também na modificação pós-traducional de proteínas cerebrais. Seu gene possui
um polimorfismo no íntron 4 (rs175174), o qual modifica a expressão proteica,
levando a um processo de splicing imperfeito, retenção de um íntron e atividade
enzimática reduzida. Estudos demonstram a associação desse gene com
patologias como a esquizofrenia
59
.
Outro gene relacionado com a SD22q11.2 é o PIK4CA. Este gene codifica a
subunidade catalítica α da enzima fosfatidilinositol-4-quinase, a qual está
envolvida no metabolismo do fosfatidilinositol. Essa enzima é expressa em vários
17
tecidos, como o neuronal. Estudos recentes demonstram uma associação entre
três polimorfismos nesse gene e o desenvolvimento de esquizofrenia
60
.
O gene UFD1L codifica a proteína ubiquitina de fusão-degradação. Ele tem
papel no desenvolvimento embrionário do coração, cérebro, palato e região
frontonasal
61
. A haploinsuficiência desse gene leva ao acúmulo de proteínas nas
células da crista neural, ocasionando apoptose precoce dessas células. Alelos
polimórficos estão envolvidos no desenvolvimento de esquizofrenia
62
. Estudos
mostram também uma associação do UFD1L com cardiopatias conotruncais e
com defeitos no desenvolvimento do septo, visto que a proteína é expressa
durante o período embrionário na região conotruncal. O UFD1L também é
expresso no tecido mesenquimal da cabeça e estruturas dos arcos faríngeos
63
.
O gene ZNF74 também é um gene envolvido no desenvolvimento das
características da SD22q11.2. O seu produto gênico é um fator de transcrição
contendo “dedos de zinco”, os quais se ligam a regiões específicas do DNA. Sua
expressão ocorre apenas no período embrionário, em tecidos como a crista
neural, o neuroepitélio da medula espinhal e o endoderma visceral do esôfago e
trato respiratório. Essa proteína está presente também na parede das artérias
pulmonares, aorta e valva aórtica. Sua deleção está associada a anormalidades
na septação aorticopulmonar em pacientes com SD22q11.2. Estudos também
mostram uma associação desse gene com alterações mentais, como a
esquizofrenia
64, 65
.
Os fatores de transcrição HIRA e TUPLE-1 são gerados a partir de um
splicing alternativo do gene TUP-1
66
. O fator de transcrição HIRA possui
homologia com duas proteínas expressas em leveduras, Hir1p e Hir2p. Essas
18
proteínas atuam como correpressores da transcrição do gene das histonas. Em
pacientes com a deleção, os níveis reduzidos do fator HIRA poderiam alterar as
propriedades da cromatina
67, 68
. Esse gene é expresso no tecido mesenquimal de
estruturas craniofaciais e no tecido cardíaco, durante o desenvolvimento
embrionário, sendo essencial para o desenvolvimento dessas estruturas
69
. O
bloqueio da função do HIRA leva à persistência do truncus arteriosus em embriões
de frangos, semelhante ao observado nos pacientes com SD22q11.2
70
.
Outro fator de transcrição envolvido na SD22q11.2 é o E2F6. Essa proteína
pertence à família E2F de fatores de transcrição, a qual está envolvida com a
regulação do ciclo celular. Duas isoformas dela, geradas através de um splicing
alternativo, são expressas em tecidos embrionários de adultos
71
. Esse fator liga-
se aos genes RanBP1 (Htf9a) e Htf9c, ambos presentes na região deletada de
1,5Mb no cromossomo 22. O gene RanBP1 é importante para a mitose em células
de mamíferos, sendo expresso em momentos específicos do ciclo celular
72
.
Durante o desenvolvimento, RanBP1 é expresso na região frontonasal, no
coração, nos arcos branquiais e no tubo neural
73
.
O gene homeobox GSCL também atua como fator de transcrição. Sua
expressão é necessária para o desenvolvimento craniofacial. Estudos relacionam
a sua deleção com o fenótipo facial dos pacientes com SD22q11.2. Seu produto é
expresso durante o desenvolvimento no tecido cerebral, gônadas e vísceras
74
. A
proteína por ele codificada influencia a expressão do gene DGCR1 (Es2), presente
na região deletada do cromossomo 22
75
. O DGCR1 é amplamente expresso
durante a embriogênese, especialmente no sistema nervoso
76
.
19
Outro gene envolvido é o Cdc45L. Sua função é recrutar e se ligar a outras
proteínas envolvidas na formação do complexo de iniciação. Esse complexo atua
na replicação do DNA durante o ciclo celular
77
. A deficiência desse gene em
camundongos provoca alterações na proliferação da massa celular interna do
blastocisto e na implantação
78
. O seu produto gênico é expresso no timo, fígado
fetal, cérebro fetal, arcos branquiais e rim
79
.
O gene CDCrel-1 (PNUTL1) também atua no ciclo celular, especificamente
na sinalização durante a citocinese. Seu produto gênico são proteínas da família
das septinas. No período embrionário, esse gene é expresso nos neurônios do
gânglio da raiz dorsal, no gânglio cranial, na camada lateral do tubo neural e no
tecido mesenquimal da região frontonasal
80
. No indivíduo adulto, essa proteína é
sintetizada nos terminais axonais, participando da liberação de
neurotransmissores
81
.
O gene GP1β codifica a glicoproteína-1β. Localiza-se próximo ao gene
CDCrel-1 no cromossomo 22
82
. Essa proteína constitui uma subunidade do
receptor do fator de Von Willebrand, o qual atua na adesão, agregação e ativação
plaquetária. Sua deleção pode estar envolvida nas alterações plaquetárias
observadas em pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2. Estudos em
modelos animais demonstram que o aumento da expressão desse gene reduz a
incidência de malformações cardíacas e hipoplasia do timo
83, 84
.
Os genes ARVCP e NLVC são expressos nos tecidos fetais. O ARVCP
codifica uma proteína presente nas junções aderentes semelhante às cateninas
85
.
O gene NLVC localiza-se entre os genes HIRA e UFD1L. Ele e o HIRA
compartilham a mesma região promotora, mas são transcritos em direções
20
opostas. Sua expressão ocorre nos tecidos do primeiro e segundo arcos
branquiais
86
. A proteína T10 é expressa em tecidos embrionários, principalmente
em estruturas afetadas pela SD22q11.2, como a face e o coração
87
.
O gene BCR é responsável pela molécula de sinalização intracelular, a
proteína BCR. Translocações que levam à fusão desse gene com o gene da
proteína ABL, gerando uma oncoproteína BCR-ABL, resultam no desenvolvimento
de neoplasias hematológicas, como as leucemias mieloides crônicas
88
.
Três genes envolvidos na adesão celular são o DGCR2, o DGCR6 e o
TMVCF. O gene DGCR6 codifica uma proteína semelhante à cadeia gama da
laminina, um componente da matriz extracelular. A função desse produto gênico
ainda não é bem conhecida. Esse gene é expresso na fase inicial da
embriogênese e em indivíduos adultos, em vários tecidos, como o sistema
nervoso
89, 90
. Há evidência de associação com esquizofrenia
91
. O gene DGCR2
promove a síntese de uma proteína que possui uma significativa homologia (99%
dos aminoácidos) com a glicoproteína de membrana Sez-12, associada a genes
relacionados à epilepsia, e com o sítio de ligação do receptor da lipoproteína de
baixa densidade (LDL). O DGCR2 é amplamente expresso no período de
embriogênese, mais especificamente na região frontonasal, arcos branquais e
somitos
92
. O gene TMVCF codifica a proteína claudina-5, a qual pertence à
família de proteínas das junções de oclusão celular. Essas proteínas estão
localizadas em vários tecidos, principalmente em células endoteliais. No embrião e
no indivíduo adulto, são expressas no coração, pulmão e músculos esqueléticos
93
.
21
Há também genes envolvidos com o metabolismo celular e que estão
afetados na SD22q11.2. Entre eles estão o gene da gama-glutamil-transferase
(GGT), o gene da proteína mitocondrial CTP e o gene da enzima tireodoxina-
redutase 2 (Thio R2), também mitocondrial, que atua na redução da tireodoxina
94,
95
.
O gene CLTCL localiza-se na região de deleção de 1,5 Mb do cromossomo
22. O seu produto gênico é uma proteína semelhante à cadeia pesada da proteína
clatrina, e atua no processo de endocitose celular mediada por receptor
96
. Alguns
pacientes com características menores da SD22q11.2 possuem uma translocação
equilibrada interrompendo a região 3’ desse gene
97
. O gene PCQAP também se
encontra nessa região cromossômica. Seu produto gênico faz parte do complexo
proteico coativador da transcrição dos genes de classe II. Sua expressão é
aumentada no período de embriogênese, principalmente na massa frontonasal,
nas bolsas faríngeas e nos brotos dos membros. Estudos relacionam repetições
de nucleotídeos nesse gene com patologias como a esquizofrenia
98
.
Genes localizados fora da região de deleção também influenciam o
desenvolvimento de estruturas que estão alteradas em pacientes com SD22q11.2.
É o caso do gene Crk1, que é responsável pela síntese da proteína adaptadora
Crk. Essa proteína atua na sinalização celular durante o crescimento e o
desenvolvimento tecidual. A sua ausência em animais de laboratório leva a
alterações semelhantes àquelas presentes em pacientes com SD22q11.2, tais
como defeitos no gânglio cranial, nas artérias do arco aórtico, na via de saída
cardíaca, no timo, nas paratireoides e em estruturas craniofaciais
99
.
22
Outros genes ainda necessitam um maior estudo para que se possa
estabelecer uma relação mais clara com a SD22q11.2.
3.4.2 Epidemiologia Genética
Mosaicismo na SD22q11.2 é raro. Halder e cols., em 2008, descreveram o
caso de duas crianças com características clínicas de SD22q11.2, com tetralogia
de Fallot e dismorfias de face. Foi realizada FISH, que mostrou mosaicismo para a
deleção na região crítica nas células nucleadas do sangue periférico, células da
boca e células urinárias, com presença de poucas células normais. Os pais eram
normais
100
. Na Espanha, um estudo retrospectivo com FISH demonstrou que 21
de 22 pacientes com SD22q11.2 tinham deleção de novo, e um tinha pai com
mosaicismo e fenótipo facial indicativo da síndrome
101
.
Um estudo chinês analisou 32 pacientes não-sindrômicos com malformação
cardíaca conotruncal para verificar se havia deleção 22q11.2 nas células do
sangue periférico e nas células miocárdicas, ou se a deleção era diferente nessas
células devido à mutação pós-zigótica. Três pacientes (dois com tetralogia de
Fallot e um com dupla via de saída do ventrículo direito) tinham deleção nas
células do sangue periférico, sem diferença entre as células do sangue periférico e
as miocárdicas em pacientes com ou sem a deleção. Concluíram que mosaicismo
não tinha um papel importante na etiologia das cardiopatias conotruncais isoladas
102
.
23
A SD22q11.2 pode ser herdada, mas mais frequentemente ocorre como
evento adquirido. Se um dos pais é portador da deleção, o risco do filho
apresentar a mesma é de 50%
103
.
Digilio e cols., em 2003, na Itália, analisaram 87 pacientes com diagnóstico
de SD22q11.2. A transmissão parental foi de 17,2%, predominantemente materna
(em dois terços dos casos). Uma ou mais características maiores da deleção
foram encontradas em todos os pais que tinham a microdeleção, exceto em uma
mãe que tinha anomalias sutis. Os autores sugerem que seja realizada pesquisa
da deleção nos pais de pacientes afetados, devido ao risco de transmissão na
próxima gestação ser de 50%. A expressão clínica variada, mesmo dentro da
mesma família, pode ser resultado de mosaicismo, mutações instáveis, variações
alélicas, genes modificadores em locais diferentes e fatores ambientais
104
.
Lu e cols., em 1999, na China, encontraram SD22q11.2 em 14 de 27
pacientes com manifestações clínicas de síndrome de DiGeorge ou
velocardiofacial com tetralogia de Fallot. Esses 14 pacientes apresentavam
dismorfismo de face e distúrbio de aprendizado. A origem foi materna em 11 e
paterna em três. O modo de transmissão foi de novo (sem hemizigosidade
parental) em 13 casos. O modo autossômico dominante ocorreu em um caso, cuja
mãe tinha características fenotípicas de SD22q11.2
105
.
Um estudo de Eliez e cols. de 2001, com 18 pacientes com SD22q11.2,
demonstrou que a deleção tinha origem materna em 50% dos casos e paterna nos
outros 50%
106
. No estudo de Thomas e cols. de 2006, com 67 pacientes com
deleção 22q11.2, a origem foi materna em 37 casos e paterna em 30
107
.
24
Em Taiwan, Chung e cols., em 2001, encontraram deleção 22q11.2 em
7,5% de 252 pacientes com defeito cardíaco isolado ou sindrômicos. A origem
parental do cromossomo deletado foi determinada em 16 casos: um paciente
herdou a deleção de sua mãe, e todos os outros tiveram mutações de novo (um
terço com origem paterna e dois terços com origem materna)
108
.
Shooner e cols., em 2005, sugeriram que, na ausência de defeitos
cardíacos, o diagnóstico de SD22q11.2 fica prejudicado devido a uma falha em
identificar características extracardíacas da síndrome, inclusive em familiares de
pacientes com a SD22q11.2, que também podem ter a deleção e isso não ser
reconhecido clinicamente
109
. Adeyinka e cols., em 2004, utilizaram FISH para
determinar o tamanho da deleção em 22 indivíduos de dez famílias com deleção
22q11.2. Sete famílias tinham deleções menores do que 3 Mb (aproximadamente
1,5 Mb) e três tinham deleção de 3 Mb. Concluíram que a deleção 22q11.2 familiar
é predominantemente menor que 3 Mb, indicando que deve haver algum
mecanismo que favoreça a transmissão de pai para filho de deleções menores,
sendo necessário excluir uma base familiar nos casos de deleções menores que 3
Mb
110
.
Yamagishi e cols., em 1998, relataram um caso de gêmeos monozigóticos
com SD22q11.2 com fenótipos diferentes. Um deles apresentava tetralogia de
Fallot, dismorfias faciais, distúrbio de deglutição, atresia anal, baixa estatura e
retardo mental, enquanto o outro tinha apenas dismorfias de face. Fatores
ambientais e eventos pós-zigóticos podem ter um papel na variabilidade fenotípica
111
. Lu e cols., em 2001, descreveram um caso de gêmeos monozigóticos
concordantes para SD22q11.2 e discordantes para o defeito cardíaco. Ambos
25
eram portadores de tetralogia de Fallot com atresia pulmonar, mas com padrão
diferente dos vasos. Essa variabilidade fenotípica, então, não pode ser explicada
por diferença genotípica
112
. Singh e cols., em 2002, estudando gêmeos
monozigóticos com SD22q11.2 e fenótipos discordantes, sugeriram que a
explicação para essa discordância ocorre devido às diferenças nos mecanismos
epigenéticos envolvendo metilação do DNA e efeitos ambientais. Podem ocorrer
mosaicismos diferentes e mutações novas ou expandidas
113
.
Algumas duplicações têm sido descritas na região 22q11.2, geralmente na
mesma região de 3 Mb da deleção típica, com fenótipo variando de normal ou com
leve distúrbio de aprendizado a múltiplos defeitos, com características comuns às
da deleção hemizigótica
11, 114
.
A síndrome de DiGeorge pode ocorrer, raramente, por causa de uma
microdeleção do cromossomo 10p13-14, que é a região DiGeorge 2
115
. Um
estudo alemão analisou 100 pacientes (81 com cardiopatia congênita conotruncal
isolada e 19 sindrômicos) com FISH. Foram encontrados quatro pacientes com
microdeleção 22q11 e nenhum com deleção 10p13-14
116
.
Um estudo de Houston de Greenberg e cols. de 1988 foi realizado com 27
pacientes com pelo menos uma das seguintes características: malformação
cardíaca conotruncal, hipocalcemia persistente, aplasia de timo e história familiar
de síndrome de DiGeorge. A análise citogenética demonstrou três pacientes com
microdeleção 22q11 (um por translocação 4q;22q, um por translocação 20q;22q, e
um por deleção intersticial 22q11), um paciente com microdeleção 10p13, e um
paciente com microdeleção 18q21.33. Este último talvez não tivesse verdadeiras
26
características de síndrome de DiGeorge, o que foi percebido mais tarde no
estudo
117
.
3.5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Mais de 180 características clínicas de pacientes com SD22q11.2 já foram
descritas
36, 118
, sendo que as mais importantes são cardiopatias congênitas
(principalmente conotruncais), hipoparatireoidismo, imunodeficiência por
hipoplasia ou aplasia de timo e malformações de face.
3.5.1 Cardiopatias Congênitas
Cerca de 75% dos pacientes com a SD22q11.2 apresentam cardiopatias
congênitas, dentre as quais destacam-se a tetralogia de Fallot (50%), truncus
arteriosus persistente (10%), interrupção do arco aórtico (10%), defeito septal
ventricular (15%) e outros (5%)
118
.
Um estudo retrospectivo dos EUA com análise de dados de 255849
nascimentos encontrou 43 pacientes com microdeleção 22q11.2 (1:5950
nascimentos), sendo que 81% deles tinham defeitos cardíacos e 33,3% tinham
malformações extracardíacas maiores (não velopalatais). Havia 2396 pacientes
com cardiopatias congênitas maiores (cerca de 9:1000 nascidos), e a
microdeleção 22q11.2 estava presente em 1 a cada 68 deles (50% dos que tinham
interrupção do arco aórtico tipo B, 20% dos que tinham truncus arteriosus
persistente, 12% dos que tinham tetralogia de Fallot, 2% dos que tinham
27
transposição dos grandes vasos e 1% dos que tinham defeito septal ventricular)
119
.
Na Índia, um estudo de prevalência prospectivo de Gawde e cols. de 2006
avaliou com FISH 105 pacientes consecutivos com cardiopatia congênita sem
malformações extracardíacas. Detectaram SD22q11.2 em seis pacientes (três
com comunicação interventricular, dois com comunicação interatrial e um com
tetralogia de Fallot). A análise dos pais com FISH foi normal
4
.
A SD22q11.2 também pode ser encontrada em pacientes com defeito
septal atrioventricular, atresia ou estenose valvar pulmonar, obstrução da via de
saída do ventrículo esquerdo, valva aórtica bicúspide, ausência da valva
pulmonar, dupla via de saída do ventrículo direito, persistência do canal arterial e
anel vascular
120, 121
. O paciente pode ter a SD22q11.2 mesmo sem ter dismorfias
faciais, somente tendo a cardiopatia congênita
122
. Johnson e cols. analisaram oito
pacientes com agenesia de valva pulmonar e encontraram microdeleção 22q11.2
em seis deles, sugerindo um mecanismo envolvendo a interação da crista neural e
arcos aórticos primitivos
123
. Dodo e cols. relataram dois casos de pacientes com
origem anômala da artéria pulmonar esquerda a partir da aorta ascendente
124
.
Pode haver persistência do quinto arco aórtico
125
.
Goldmuntz e cols., em 1998, estudaram nos EUA, prospectivamente, 251
pacientes com defeitos conotruncais, pesquisando neles a microdeleção 22q11.2.
Esta foi encontrada em 50% dos pacientes com interrupção do arco aórtico, 34,5%
dos com truncus arteriosus persistente, 33,3% dos com comunicação
interventricular com mau alinhamento posterior, 15,9% dos com tetralogia de Fallot
e 5% dos com dupla via de saída do ventrículo direito e nenhum dos 45 pacientes
28
com transposição dos grandes vasos. A deleção foi mais frequente nos pacientes
com anomalias de arco aórtico e de artérias pulmonares. Os autores mostraram a
importância de pesquisar a microdeleção 22q11.2 em pacientes com defeitos
conotruncais
103
.
Rosa e cols., em 2008, analisaram prospectivamente por FISH 198
pacientes com qualquer cardiopatia congênita que internaram na unidade de
tratamento intensivo pediátrico de um hospital de referência de Porto Alegre
(Estado do Rio Grande do Sul, Brasil) e encontraram microdeleção 22q11.2 em
quatro deles (2%). Um era portador de comunicação interventricular, dois de
tetralogia de Fallot, e um de comunicação interatrial, sem hipocalcemia. Havia 23
crianças com síndrome de Down no estudo, e nenhuma delas apresentou a
microdeleção. Foram encontradas três ou mais anomalias de face em 70% do total
dos pacientes
126
.
Belangero e cols., em 2009, estudaram 29 indivíduos portadores de
cardiopatia conotruncal isolada e do fenótipo da SD22q11.2 por FISH e técnicas
moleculares, em São Paulo (Brasil), encontrando deleção em 25% dos casos,
todos estes portadores do fenótipo da SD22q11.2. A frequência da deleção foi
maior no grupo de pacientes portadores do espectro clínico da síndrome da
deleção 22q11.2 do que no grupo de pacientes com cardiopatia conotruncal
isolada
127
.
Na Austrália, Worthington e cols., em 1998, analisaram com FISH 90
crianças com cardiopatias congênitas conotruncais, encontrando uma prevalência
de SD22q11.2 de 17%, sendo que todos os pacientes com a deleção
apresentavam dismorfismos de face
128
.
29
Na Turquia, Alikasifoglu e cols., em 2000, estudaram 32 pacientes com
cardiopatias congênitas (sendo 29 conotruncais) com FISH e encontraram dois
pacientes com SD22q11.2
129
.
No Reino Unido, Yong e cols., em 1999, realizaram FISH em 87 pacientes
com cardiopatia congênita, demonstrando deleção 22q11.2 em um deles
130
.
Um estudo de Roma (Itália) realizado de 1993 a 2000 com 931 pacientes
com malformações cardiovasculares (sendo 95 deles com diagnóstico clínico de
síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial, 208 com outras síndromes genéticas e
628 sem dismorfias) diagnosticou SD22q11.2 por FISH em 88 pacientes, sendo
que apenas um deles não tinha diagnóstico clínico prévio da síndrome de
DiGeorge ou velocardiofacial e não apresentava dismorfias. As malformações
cardiovasculares mais frequentes foram tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com
comunicação interventricular, truncus arteriosus persistente, interrupção do arco
aórtico e comunicação interventricular. É comum ocorrer anomalias do arco
aórtico, das artérias pulmonares, do septo infundibular e das valvas semilunares
(bicúspides e displásicas, com regurgitação ou estenose). O septo infundibular
está quase sempre envolvido
131
.
Amati e cols., em 1995, também na Itália, analisando 137 pacientes
portadores de tetralogia de Fallot, encontraram microdeleção em 11 pacientes
sindrômicos. Nenhum dos 107 indivíduos não-sindrômicos apresentavam a
deleção
132
.
Em Singapura, Tan e cols., em 2008, encontraram 17 casos de deleção
22q11 notificados entre 166693 nascidos-vivos de 2000 a 2003 (incidência de 1
para cada 9804 nascimentos). Dezesseis tinham cardiopatia congênita (quatro
30
com tetralogia de Fallot, dez com comunicação interventricular, seis com
comunicação interatrial, um com interrupção do arco aórtico, um com truncus
arteriosus, três com atresia pulmonar e dois com estenose valvar pulmonar). Havia
deleção 22q11 em 0,86% dos pacientes com cardiopatia congênita notificados. No
entanto, esse número poderia ser maior
17
.
Na França, Iserin e cols., em 1998, estudaram com FISH,
prospectivamente, 104 neonatos com defeitos cardíacos conotruncais admitidos
em uma unidade de tratamento intensivo, com resultado positivo para
microdeleção 22q11 em 48%. Apenas dois destes não tinham características
clínicas da síndrome
133
. Também na França, Boudjemline e cols., em 2001,
avaliaram 261 fetos consecutivos com malformações conotruncais e cariótipo
normal. Por FISH, detectaram 20,7% de prevalência de deleção 22q11. Anomalias
vasculares adicionais estavam presentes em 75%, face anormal em 80%, e
hipoplasia de timo em 76%
134
. O estudo francês de Boudjemline e cols., em 2002,
analisou 151 fetos com tetralogia de Fallot e mostrou que translucência nucal
aumentada, polidrâmnio, retardo de crescimento intrauterino e anormalidades de
artérias pulmonares são mais frequentes em fetos com deleção 22q11.2. Segundo
os autores, quando essas diferentes características são encontradas em um
mesmo feto com tetralogia de Fallot, a deleção 22q11.2 pode ser predita com uma
sensibilidade de 88%
135
.
Borgmann e cols., em 1999, na Alemanha, realizaram FISH em 176
pacientes consecutivos que foram submetidos a cateterismo (157 não-sindrômicos
e 25 com alguma característica, sendo que, destes últimos, dez tinham
diagnóstico clínico de síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial). Resultado
31
positivo para SD22q11.2 foi encontrado somente nos dez pacientes com
diagnóstico clínico prévio
136
. Rauch e cols., em 1998, também na Alemanha,
analisaram 15 pacientes com interrupção do arco aórtico. A deleção 22q11.2 foi
constatada em nove das 11 crianças com interrupção do arco aórtico tipo B.
Nenhuma das quatro com interrupção do arco aórtico tipo A apresentava a
deleção
137
.
Na China, Jiang e cols., em 2005, estudaram 19 pacientes portadores de
cardiopatia congênita isolada esporádica (tetralogia de Fallot, comunicação
interventricular, comunicação interatrial e persistência do canal arterial),
diagnosticando a deleção em dois com tetralogia de Fallot, em um com
comunicação interventricular e em um com persistência do canal arterial
138
.
Na Polônia, um estudo encontrou 15 casos de SD22q11.2 em 214
pacientes com cardiopatia conotruncal. Estes 15 pacientes tiveram mais
frequentemente complicações na evolução pós-operatória
139
.
Outro estudo da Polônia, de Kwiatkowska e cols. de 2007, analisou 35
famílias com mais de um membro com defeito cardíaco conotruncal (grupo I) e dez
famílias com um indivíduo com clínica de deleção 22q11.2 (grupo II). Quanto ao
grupo I, os autores sugeriram que defeitos cardíacos complexos são transmitidos
como uma variante recessiva; nenhum paciente era portador da SD22q11.2; 79%
tinham cardiopatia congênita, sendo que a mais frequente foi tetralogia de Fallot.
Quanto ao grupo II, não encontraram predisposição familiar para o aparecimento
das cardiopatias congênitas, e os pacientes com clínica da deleção tiveram a
confirmação desta por FISH em 60% dos casos
140
.
32
Um estudo japonês de Momma e cols. (1999) avaliou 20 pacientes
japoneses com interrupção do arco aórtico, diagnosticando SD22q11.2 em sete,
com hipoplasia do timo, hipocalcemia, voz anasalada e dismorfismos de face
associados. Em seis deles, havia ausência do septo cardíaco muscular de saída,
assim como em todos os que não tiveram diagnóstico de SD22q11.2
141
. Maeda e
cols., em 2000, também no Japão, encontraram SD22q11.2 em 13% de 212
pacientes com tetralogia de Fallot. A prevalência da deleção foi significativamente
maior no grupo com atresia pulmonar com colaterais aortopulmonares do que no
grupo com atresia pulmonar com canal arterial patente ou estenose pulmonar.
Todos os pacientes que tiveram a SD22q11.2 diagnosticada tinham alguma
anormalidade extracardíaca. A SD22q11.2 é a mais frequente causa de tetralogia
de Fallot em paciente sindrômico
142
.
Segundo Lammer e cols. (2009), lactentes com tetralogia de Fallot com
deleção 22q11 têm mais anomalias vasculares associadas do que aqueles sem a
deleção
143
.
Lewin e cols., nos EUA, realizaram FISH para pesquisa da SD22q11.2 em
73 pacientes com defeitos cardíacos conotruncais e encontraram sete pacientes
com a deleção
144
. Também nos EUA, Ziolkowska e cols., em 2008, avaliaram
prospectivamente 214 crianças com defeitos conotruncais que foram
hospitalizadas (126 com tetralogia de Fallot, 18 com atresia pulmonar com
comunicação interventricular, 15 com truncus arteriosus persistente tipo I, uma
com interrupção do arco aórtico tipo B, e 54 com transposição de grande vasos),
identificando a SD22q11.2 em 15 delas (11 com tetralogia de Fallot/ atresia
pulmonar com comunicação interventricular, três com truncus arteriosus
33
persistente, e uma com interrupção do arco aórtico). A microdeleção esteve
associada com arco aórtico à direita, artéria subclávia direita aberrante e colaterais
aortopulmonares, além de pior evolução pós-operatória
139
.
McElhinney e cols., em 2003, também nos EUA, estudaram
prospectivamente 125 pacientes com comunicação interventricular e detectaram a
deleção em 12 deles. As características associadas com a deleção foram posição
anormal do arco aórtico, ramificação anormal do arco aórtico, arco aórtico cervical
e descontinuidade das artérias pulmonares. Dos pacientes com essas
características, 45% eram portadores da deleção, enquanto somente 3% dos
pacientes sem esses achados apresentavam a deleção
145
.
Mahle e cols., em 2003, nos EUA, realizaram FISH em 58 pacientes com
atresia pulmonar com comunicação interventricular, encontrando deleção 22q11.2
em 20 (34%). Vasos colaterais aortopulmonares maiores estavam presentes em
27 (47%), e foram significativamente mais frequentes em pacientes com a deleção
(13 dos 20 pacientes). O índice de Nakata foi significativamente menor nos
pacientes com a deleção. A sobrevida em cinco anos foi de 36% para pacientes
com a deleção e 90% para os sem a deleção. A SD22q11.2 representou um risco
significativo de morte, mesmo após ajuste para a presença de colaterais. Não
houve diferença entre os grupos quanto à incidência de infecções no período
perioperatório
146
.
Park e cols., em 2007, na Coréia, revisaram dados de 222 pacientes com
SD22q11.2. Destes, 190 (85,6%) tinham anormalidades cardiovasculares (63,2%
tetralogia de Fallot, 20,5% comunicação interventricular isolada, 5,3% interrupção
do arco aórtico tipo B, 3,6% dupla via de saída do ventrículo direito, 3,6%
34
comunicação interatrial e 1,7% truncus arteriosus persistente). Arco aórtico à
direita foi observado em 50% dos pacientes, e artéria subclávia aberrante foi
significativamente mais comum com arco aórtico à direita
147
.
Rauch e cols., em 2004, na Alemanha, avaliaram 170 pacientes com
anomalias cardíacas conotruncais (33 tinham interrupção do arco aórtico, 35
tetralogia de Fallot, 31 truncus arteriosus persistente, e 71 atresia pulmonar com
comunicação interventricular). A SD22q11.2 estava presente em 35%. No total dos
pacientes, o arco aórtico estava à esquerda em 69% (30% destes tinham a
deleção) e à direita em 31% (46% destes tinham a deleção); havia artéria
subclávia anômala em 28% (81% destes tinham a deleção). Assim, concluíram
que, em pacientes com malformações conotruncais, anomalia de artéria subclávia
é o marcador anatômico mais importante para a presença de SD22q11.2
148
.
McElhinney e cols., em 2001, nos EUA, avaliaram 66 pacientes com
anomalias isoladas do arco aórtico sem defeitos intracardíacos. SD22q11.2 foi
encontrada em 16 pacientes (24%). Somente hipoplasia ou atresia das artérias
pulmonares proximais estavam associadas à deleção. Entre pacientes com duplo
arco aórtico, a frequência de SD22q11.2 foi maior naqueles com um arco menor
atrésico
149
.
Vesel e cols., em 2006, realizaram FISH para pesquisa de microdeleção
22q11.2 em 23 de 27 fetos com diagnóstico pré-natal de atresia pulmonar com
comunicação interventricular e cariótipo em 25 dos 27. Encontraram microdeleção
22q11.2 em seis (26%), trissomia do cromossomo 13 em dois, triploidia
3n=69,XXY em um, e 2n=47,XXY em um. Cinco pacientes apresentavam
35
anomalias extracardíacas (somente um paciente do grupo com microdeleção
22q11.2)
150
.
3.5.2 Malformações Extracardíacas
As características dismórficas faciais encontradas na SD22q11.2 são
variáveis e incluem face alongada, boca em forma de boca de peixe, mandíbula
pequena, nariz proeminente, orelhas pequenas e baixo implantadas, olhos
pequenos e inclinados, hipertelorismo ocular e fissuras palpebrais estreitas
103
.
Anomalias palatinas podem ocorrer em cerca de 69% dos pacientes
151
. Podem
existir outras malformações, como genitourinárias e laringotraqueoesofágicas,
além de psicose e dificuldade de aprendizado. Alterações fenotípicas podem
ocorrer com o crescimento do paciente
152, 153
.
No Japão, um estudo encontrou hemizigosidade por FISH para a região
22q11.2 em 180 pacientes (98%) com anomalias de face conotruncais. Outras
alterações encontradas neste estudo foram esquizofrenia, atrofia ou dismorfismo
cerebral, atresia anal, malformações de membros, paralisia facial e
trombocitopenia. Dos progenitores afetados, 16 (84%) eram as mães. Apenas dois
dos progenitores afetados tinham anomalias cardiovasculares, mesmo tendo
tamanho da deleção igual aos que não tinham malformações cardiovasculares,
sugerindo que fatores extragênicos têm papel na variabilidade fenotípica
154
.
Há alta prevalência de microdeleção 22q11 em pacientes com fenda labial
e/ou palatina, podendo chegar a 5%. Conforme um estudo realizado com
36
pacientes de um centro de referência em fenda labial e palatina, a presença da
fenda poderia justificar o rastreamento da deleção
155
.
Algumas características da associação VACTERL (defeitos vertebrais,
atresia anal, defeito cardíaco, fístula traqueoesofágica com atresia de esôfago,
displasia renal e de membros (radial, limbs) são encontradas em pacientes com
microdeleção 22q11.2, incluindo cardiopatias conotruncais, aplasia de rádio,
anomalias renais e atresia anal. Um estudo italiano analisou 15 pacientes
sindrômicos com atresia de esôfago e encontrou um com microdeleção 22q11.2.
Nove deles eram cardiopatas. O paciente com a deleção era portador de tetralogia
de Fallot
156
.
Um grupo encontrou anomalias renais em 5 de 13 pacientes com
SD22q11.2 que foram submetidos a ecografia abdominal
157
. Wu e cols., em 2002,
estudaram retrospectivamente 149 pacientes do sexo masculino com SD22q11.2
que realizaram avaliação quanto a anomalias do trato genitourinário, ecografia.de
vias urinárias (73) ou autópsia (7). Tinham anomalia do trato urinário 31 pacientes.
Oito tinham agenesia renal ou rins multicísticos, quatro tinham hidronefrose, cinco
tinham refluxo vesicoureteral ou bexiga irregular, oito tinham disfunção de
esvaziamento da bexiga, nove não tinham testículos na bolsa escrotal e 12 tinham
hipospádia. A necessidade de cirurgia para criptorquidia e hipospádia é levemente
maior do que na população geral
158
.
Na Suíça, Kyburz e cols., em 2008, estudaram crianças com deleção
22q11.2 e cardiopatia congênita. Malformações extracardíacas foram encontradas
em 46 de 47 pacientes, e cirurgia para correção de malformações extracardíacas
foram necessárias em 21
159
.
37
3.5.3 Imunodeficiência
Em 40 a 93% dos pacientes com SD22q11.2, há imunodeficiência
160
, tanto
celular como humoral
161
. A gravidade da imunodeficiência é extremamente
variável de paciente para paciente
103
.
Na Alemanha, 149 fetos acima de 16 semanas de idade gestacional com
cardiopatia congênita e cariótipo normal foram submetidos à FISH para pesquisa
de SD22q11.2 e à ecografia para avaliação do timo; 76 apresentavam anomalia
conotruncal; 10 eram portadores de deleção 22q11.2 (todos com anomalia
conotruncal). Hipoplasia ou ausência de timo foi suspeitada em 11 fetos com
anomalia conotruncal, sendo que nove deles tinham a microdeleção; um feto com
timo normal tinha a deleção (sensibilidade 90%, especificidade 98,5%, valor
preditivo positivo 81,8%, e valor preditivo negativo 99,2%). Havia deleção em
quatro de seis fetos com interrupção do arco aórtico, dois de quatro com ausência
da valva pulmonar, três de nove com truncus arteriosus persistente e um de 11
com tetralogia de Fallot. Atresia pulmonar com comunicação interventricular (n=7),
arco aórtico à direita (n=4), transposição de grandes artérias (n=14), dupla via de
saída do ventrículo direito (n=13) e outras anormalidades complexas da posição
dos grandes vasos (n=8) não estavam associados com a deleção. A característica
do timo fetal parece ser mais sensível e específica para identificar grupo de risco
para SD22q11.2 do que o tipo de malformação cardíaca
162
.
Volpe e cols., em 2003, avaliaram 141 fetos consecutivos com
malformações de via de saída ou interrupção do arco aórtico, realizando ecografia,
38
ecocardiograma, cariótipo, FISH para detectar SD22q11.2 e avaliação clínica
neonatal. SD22q11.2 foi encontrada em 19,8%. Retardo de crescimento
intrauterino, anomalias de arco aórtico adicionais e hipoplasia ou aplasia de timo
foram significativamente mais frequentes em fetos com deleção 22q11.2. O exame
ecocardiográfico pré-natal do timo (realizado em 84 fetos) mostrou 75% de
sensibilidade e 94% de especificidade para a deleção. A combinação de defeitos
do timo com retardo de crescimento intrauterino e anomalias de arco aórtico
adicionais alcançou mais de 90% de sensibilidade e 100% de especificidade
163
.
Um estudo americano de Smith e cols. de 1998 avaliou 32 pacientes com
SD22q11.2 diagnosticados por FISH e encontrou uma prevalência de deficiência
de imunoglobulina A de 13%, maior do que da população, que é de 0,03 a 0,3%
164
. Pacientes com deficiência de imunoglobulina A têm maior risco de anafilaxia
com hemoderivados. Pacientes cardiopatas que são submetidos à cirurgia
cardíaca podem necessitar transfusões de sangue, o que aumenta a chance de
anafilaxia em transfusões posteriores.
Segundo estudo de Piliero e cols. de 2004, com 409 pacientes com
SD22q11.2 e 131 controles, ocorre proliferação homeostática das células T em
pacientes com produção limitada das mesmas por hipoplasia de timo na
SD22q11.2
165
. Sedivá e cols., em 2005, demonstraram que ocorre melhora do
número e da função das células T com o passar dos anos em pacientes com
SD22q11.2
166
. Collard e cols., em 1999, relataram o caso de um lactente com
síndrome de DiGeorge que não apresentava células T circulantes quando
analisado por citometria de fluxo. Depois, o paciente passou a apresentar células
T espontaneamente, as quais podem ter sido maturadas fora do timo
167
. Outros
39
estudos também sugeriram que a deficiência imunológica pode ser transitória
168,
169
.
Jaward e cols., em 2001, avaliaram imunodeficiência em 195 pacientes com
SD22q11.2, nos quais é comum um número reduzido de células T no sangue
periférico. O padrão de alteração com a idade visto em pacientes normais também
ocorreu no grupo com deleção, mas com declínio lento neste grupo. Doenças
autoimunes ocorreram em várias idades. Infecções foram mais comuns em
pacientes mais velhos
170
.
Um estudo de Eberle e cols. de 2009 analisou prospectivamente, com
seguimento de seis anos, 20 recém-nascidos com SD22q11.2. O grupo que
apresentava menores níveis de linfócitos CD3, CD4 e CD8 eram mais propensos a
infecções letais e doenças linfoproliferativas
171
.
Um estudo retrospectivo de Kornfeld e cols. de 2000, nos EUA, analisou 16
pacientes que tinham diagnóstico clínico da síndrome de DiGeorge, com
microdeleção 22q11.2 por FISH em 13 deles. Destes 13, nove tinham níveis
reduzidos de CD3, e dez tinham níveis reduzidos de CD4; seis de dez tinham
baixos níveis de timulina, e dez de 12 tinham timo ausente ou pequeno; as células
B estavam aumentadas em nove de 13. Todos relatavam infecções respiratórias
recorrentes
172
.
3.5.4 Manifestações Endocrinológicas
Baixa estatura, hipoparatireoidismo e hipotireoidismo (mais raramente) são
manifestações endocrinológicas da SD22q11.2
103
.
40
O hipoparatireoidismo é descrito em 40 a 60% dos pacientes com a deleção
160
, mas a apresentação também é muito variável, tendo sido relatados casos
latentes e casos clínicos francamente manifestos
103, 173-175
. Recentemente, foi
descrito o caso clínico de uma paciente de 18 meses de idade do Instituto de
Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia que desenvolveu hipocalcemia
com convulsões no período pós-operatório de cirurgia corretiva para tetralogia de
Fallot. O diagnóstico de hipoparatireoidismo foi confirmado laboratorialmente. Na
investigação pré-operatória, não havia descrição de imunodeficiência, e o cálcio
sérico era normal. A suspeita de SD22q11.2 confirmou-se após a avaliação por
FISH. Na evolução, a paciente apresentou normalização dos níveis de cálcio
mesmo após suspensão do tratamento específico, mostrando a possibilidade da
disfunção de paratireoide ser latente e seu quadro clínico poder ser desencadeado
pela própria cirurgia cardíaca
176
.
Koch e cols., em 2002, estudaram retrospectivamente 67 pacientes com
truncus arteriosus persistente, tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com
comunicação interventricular, interrupção do arco aórtico e anel vascular, sendo
28 com deleção 22q11.2 (grupo I) e 39 sem (grupo II). Em dois pacientes do grupo
I e em um paciente do grupo II, o nível de hormônio paratireoideo estava reduzido,
com cálcio sérico normal. Nenhum paciente do grupo II apresentou hipocalcemia.
No grupo I, hipoparatireoidismo completo (com redução do hormônio paratireoideo
e hipocalcemia) ocorreu em sete pacientes; cinco tinham anomalias bilaterais do
terceiro e quarto arco aórtico, e dois tinham anomalias unilaterais do quarto arco
aórtico
177
.
41
O diagnóstico de SD22q11.2 deve ser considerado em todos os pacientes
que apresentam hipoparatireoidismo primário mesmo na ausência de outras
características da síndrome
178
.
Brauner e cols., em 2003, estudaram 39 pacientes com SD22q11.2. Havia
defeitos cardíacos em 33 de 39 pacientes, hipoplasia do timo em 15 de 18,
dismorfismo craniofacial em todos, convulsões em 15 de 39. Antes da avaliação,
12 pacientes tinham hipocalcemia, diagnosticada antes de um mês de idade em
10 casos. Na avaliação, nove pacientes estavam com hipocalcemia e outros oito
estavam com níveis baixos de paratormônio; um tinha nível elevado de
paratormônio sem hipocalcemia, e dois tinham hipercalcemia. Baixo peso ou baixa
estatura ao nascimento foram encontrados em 26% dos pacientes, baixa estatura
na avaliação em 23%, e baixos níveis de fator de crescimento semelhante à
insulina I (IGF1) em 37%. Baixa estatura foi provavelmente devida a retardo de
crescimento intrauterino, baixo peso e deficiência do hormônio do crescimento
179
.
Baixa estatura tem sido descrita na literatura em um a dois terços dos
pacientes com SD22q11.2. Weinzimer e cols. sugerem que pode haver deficiência
do hormônio do crescimento, sendo aconselhável pesquisar essa deficiência em
pacientes com SD22q11.2 que tenham baixa estatura ou atraso do crescimento
180
.
No Canadá, Kerstjens-Frederikse e cols., em 1999, analisaram 90 pacientes com
microdeleção 22q11.2. Constataram que 81% estavam com altura para idade abaixo do
percentil 50, e 70% tinham perímetro cefálico abaixo do percentil 50. Anormalidades no
palato e voz anasalada estavam presentes em 76%, e cardiopatias congênitas em 67%.
Anomalias na ecografia de vias urinárias foram encontradas em 8 de 33 pacientes. A
42
maioria das deleções eram de 3 Mb (84%), seguidas das de 1,5 Mb (14%); uma era
intermediária. Do total, sete deleções eram familiares (cinco maternas e duas paternas). No
entanto, o estudo foi retrospectivo, com falta de dados de alguns pacientes
181
.
Disgenesia de tireoide relacionada com a inativação do gene TBX1 pode
explicar o hipotireoidismo que ocorre em pacientes com SD22q11.2
182
.
3.5.5 Anormalidades Neurológicas e Psiquiátricas
Os pacientes com SD22q11.2 podem apresentar distúrbios de aprendizado,
doenças psiquiátricas e déficit de atenção, que podem ocorrer simultaneamente
ou não
183
. Esses problemas podem aparecer precocemente ou tardiamente
103
.
Kao e cols., em 2004, analisaram dados de 348 pacientes com SD22q11.2
e encontraram 27 pacientes (7%) que tiveram convulsões aparentemente não
provocadas, principalmente generalizadas. Doença cardíaca e prematuridade não
foram fatores de risco. Assim, epilepsia parece ser uma manifestação primária da
síndrome genética, e não secundária às manifestações dela (hipoparatireoidismo
com hipocalcemia)
184
.
Em geral, os pacientes com síndrome velocardiofacial não falam antes dos
dois anos de idade. Determinados problemas relacionados com a linguagem,
particularmente os articulatórios, podem resultar de hipotonia muscular, distúrbios
de coordenação, malformações bucofaríngeas, assimetria de via aérea superior e
anormalidades neuroanatômicas, com voz anasalada
36, 37
.
Van Aken e cols., em 2007, compararam o desenvolvimento motor de 37
crianças portadoras da SD22q11.2 com 34 controles. O grupo da deleção
43
demonstrou um déficit motor significativo, sem efeito da cardiopatia congênita,
mas com efeito significativo do quociente intelectual nas habilidades motoras
185
.
Um estudo de Digilio e cols., em 1999, avaliou a audição de 27 crianças
com SD22q11.2, obtendo um resultado de 15% de pacientes com surdez
neurossensorial (um paciente teve asfixia neonatal, um hidrocefalia e um isquemia
cerebral pós-cirurgia) e 45% de surdez de condução (com prevalência maior de
atraso da fala, otite média e níveis baixos de CD3)
186
.
Henry e cols., em 2002, compararam 19 adultos portadores da SD22q11.2
com 19 controles com mesma idade, sexo e quociente intelectual. Os adultos com
SD22q11.2 tinham significativa anormalidade na percepção visual e de espaço, na
resolução de problemas e no pensamento abstrato e social
187
.
Maharasingam e cols., em 2003, estudaram uma coorte de 10 pacientes
com SD22q11.2 e defeitos cardíacos congênitos e 20 controles sem SD22q11.2
com mesma idade, sexo, lesão cardíaca e situação hemodinâmica. Hipocalcemia,
ventilação mecânica prolongada no pós-operatório e alteração neurológica
perioperatória estavam associados com baixo quociente de desenvolvimento.
Concluíram que o desenvolvimento anormal de crianças com SD22q11.2 no pós-
operatório de cirurgia cardíaca não é atribuível à condição cardíaca e seu
tratamento isolados, mas representa um componente pré-existente ou uma
interação entre a síndrome e seu tratamento. No entanto, este foi um estudo
pequeno e não-cego
188
.
Na Espanha, 16 pacientes com diagnóstico de microdeleção 22q11.2 foram
analisados, retrospectivamente, quanto ao seu fenótipo. As cardiopatias
congênitas encontradas foram tetralogia de Fallot em dois, comunicação interatrial
44
isolada em quatro, comunicação interatrial com comunicação interventricular
subaórtica em dois, coarctação da aorta em um, coarctação da aorta com
comunicação interatrial em um, displasia de valva aórtica em um, e comunicação
interatrial associada à comunicação interventricular com hipoplasia do arco aórtico
e dextrocardia em um. Quatro não eram portadores de cardiopatia. Treze tinham
alguma alteração neurológica (assimetria facial, epilepsia, polimicrogiria, infarto
cerebral, atrofia cerebelar, hidrocefalia, agenesia do corpo caloso, artrogripose
neurogênica ou hemiatrofia cerebral). Foram encontradas anomalias de vértebras,
de arcos costais e de dedos. Somente um paciente tinha hipocalcemia, mas com
função de paratireoides normal. A hipocalcemia era causada por deficiência de
vitamina D. Três pacientes tinham infecções respiratórias de repetição, mas com
estudo da imunidade normal
14
.
O atraso global do desenvolvimento e as variações na inteligência parecem
estar diretamente associados com a SD22q11.2, e não explicados pelas
anormalidades físicas ou intervenções terapêuticas. Intervenção precoce no
desenvolvimento é recomendada nas crianças com a deleção
160
.
O risco de esquizofrenia para um paciente com SD22q11 pode ser 20 a 30
vezes o risco da população geral, que é de 1%. A taxa de deleção 22q11.2 em
pacientes com esquizofrenia é, aproximadamente, 80 vezes maior que a estimada
na população geral
22, 91
.
Eliez e cols., em 2001, realizaram ressonância nuclear magnética em 18
pacientes com SD22q11.2 e 18 controles, obtendo como resultado que o volume
cerebral é 11% menor nos pacientes com a deleção
106
. Os mesmo autores,
também em 2001, realizaram ressonância nuclear magnética em 23 pacientes
45
com SD22q11.2 e 23 controles. As crianças com deleção apresentaram volume
cerebral total, volume do lobo temporal e volume do hipocampo significativamente
menores, além de redução do volume do lobo temporal e do hipocampo com a
idade. Controlando estatisticamente para a diferença de volume cerebral, não
houve diferença entre os grupos quanto ao tamanho do lobo temporal e do
hipocampo. Essa redução do lobo temporal e do hipocampo é uma das
características dos pacientes com esquizofrenia. O lobo temporal também está
ligado ao processo de audição e linguagem, e o hipocampo ao processo cognitivo
189
. Em outro estudo, foi realizada ressonância nuclear magnética em dez
pacientes com SD22q11.2 (três com esquizofrenia e dois com depressão maior) e
13 controles da população (dois com esquizofrenia, dois com depressão maior e
dois com distimia). Os pacientes com a deleção tinham volume do cerebelo
significativamente menor
190
.
Gothelf e cols., em 2007, compararam 31 crianças portadoras de
SD22q11.2 com 29 portadoras de distúrbio de desenvolvimento idiopático,
cruzados para idade e quociente intelectual. No seguimento, 32,1% dos pacientes
com a deleção desenvolveram distúrbios psiquiátricos, enquanto só 4,3% dos
demais desenvolveram
191
.
Um estudo realizado em Londres por Ivanov e cols., em 2003, rastreou
deleção 22q11.2 em 192 pacientes portadores de esquizofenia com início precoce
e 329 com esquizofenia com início tardio. Somente foi encontrado um caso da
deleção no grupo de início tardio, o que não justificaria o fato de pesquisar a
deleção em todos os pacientes com psicose, segundo os autores
192
.
46
Debbane e cols., em 2006, analisaram 43 crianças e adolescentes com
SD22q11. Sintomas psicóticos foram encontrados em 28% da amostra e em 17%
dos pré-adolescentes, associado com quociente intelectual verbal reduzido.
Comparando com pacientes sem sintomas psicóticos, as crianças mais novas com
sintomas psicóticos pareciam ter mais ansiedade e depressão, além de menor
capacidade de adaptação social
193
.
Gothelf e cols., em 2004, avaliaram 43 pacientes com SD22q11.2.
Apresentavam critérios para transtorno obsessivo-compulsivo 14 pacientes
(32,6%), com início em idade precoce, não relacionado a retardo mental. Dos 43
pacientes, 16 (37,2%) tinham transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, e 7
(16,2%) tinham doença psicótica
194
.
Transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, comportamento
desafiador, distúrbios de personalidade e esquizoafetivos, transtorno bipolar,
transtorno obsessivo-compulsivo e outros parecem ser causados pela deleção do
gene COMT
195
.
3.5.6 Outras Anormalidades
Doenças autoimunes são encontradas em 9% dos pacientes com
SD22q11.2. Exemplos disso são anemia hemolítica autoimune, púrpura
trombocitopênica idiopática, tireoidite, diabetes mellitus tipo 1 e artrite reumatóide
juvenil
196
.
Trombocitopenia é um achado comum na SD22q11.2. Lawrence e cols., em
2003, analisaram 112 pacientes com a deleção e 57 controles sem a deleção.
47
Mesmo após a exclusão dos pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática, o
número médio de plaquetas no grupo com deleção era, aproximadamente, 70% da
contagem do grupo controle
197
.
Van Geet e cols., em 1998, analisaram 35 pacientes com SD22q11.2 e
constataram que as plaquetas deles eram maiores do que as dos pacientes do
grupo controle (estes também portadores de cardiopatia congênita). Além disso, o
número de plaquetas correlacionou-se negativamente com o tamanho delas. Os
pacientes com SD22q11.2 são carreadores obrigatórios de deleção heterozigótica
da beta-glicoproteína Ib e são considerados como tendo síndrome de Bernard-
Soulier heterozigótica
198
.
Trabalhos já demonstraram associação de deleção 22q11.2 com tumor
rabdóide maligno extrarrenal e renal clássico e tumor rabdóide/ teratóide atípico do
sistema nervoso central
199, 200
.
Exame oftalmológico de 90 pacientes com SD22q11.2 demonstrou
embriotoxo posterior em 49% dos casos, vasos tortuosos na retina em 34%,
dermatocalase em 20%, estrabismo em 18%, ptose em 4%, ambliopia em 4% e
papila óptica oblíqua em 1%
201
. Assim, exame oftalmológico em idade precoce
está indicado em crianças com SD22q11.2
202
.
3.5.7 Sobrevida
Basset e cols., em 2009, avaliaram prospectivamente 264 indivíduos (102
adultos com SD22q11.2 e seus 162 irmãos não afetados), comparando sua
sobrevida. Doze pacientes com SD22q11.2 faleceram com idade mediana de 41,5
48
anos, sem relação com cardiopatia congênita maior ou drogas antipsicóticas. A
sobrevida dos pacientes com a deleção até 40 e 50 anos foi de 89,9% e 73,9%,
respectivamente. Não houve óbitos no grupo dos irmãos não afetados pela
deleção. Assim, pacientes com a microdeleção parecem ter expectativa de vida
reduzida e risco de morte súbita aumentado
203
.
Anaclerio e cols., em 2004, realizaram um estudo prospectivo multicêntrico
de cinco anos de duração com 350 pacientes consecutivos com defeitos cardíacos
conotruncais, de um dia a 60 meses de idade, que internaram para realizar
cirurgia. Realizaram avaliação com geneticista e FISH para pesquisa da
SD22q11.2; 27 pacientes tinham deleção 22q11, 16 tinham síndrome de Down, e
18 tinham outras síndromes genéticas. A taxa de mortalidade pós-operatória foi
maior nos pacientes sindrômicos (18%) do que nos não-sindrômicos (10,7%).
Crianças com SD22q11.2 tiveram maior risco de morte (25,9%), principalmente as
com interrupção do arco aórtico ou com atresia pulmonar e comunicação
interventricular
204
.
3.5.8 Associação Com Outras Síndromes Genéticas
Velagaleti e cols., em 2000, relataram um caso de um paciente com deleção 22q11.2
e síndrome de Klinefelter. Este paciente era portador de canal arterial persistente
205
.
Wilson e cols., em 1993, descreveram o caso de um menino com
características dismórficas de síndrome de Noonan, estenose valvar pulmonar,
hipoparatireoidismo, níveis baixos de linfócitos T no período neonatal e análise
molecular demonstrando microdeleção 22q11. Os autores sugeriram a
49
possibilidade da causa da síndrome de Noonan ser uma anormalidade genética na
região cromossômica 22q11
206
. Robin e cols., em 1996, analisaram seis pacientes
com características de síndrome de Noonan quanto à presença de SD22q11.2 e
encontraram um caso da deleção
207
.
Missirian e cols., em 2000, relataram o caso de uma família com associação de
SD22q11.2 e síndrome do X frágil, com origem no mesmo progenitor e com variabilidade
intrafamiliar da SD22q11.2
208
.
Derbent e cols., em 2002, relataram o caso de um paciente com síndrome
de Down e anomalias cardíacas conotruncais (atresia pulmonar com comunicação
interventricular, artéria subclávia direita aberrante, persistência do canal arterial e
comunicação interatrial). Este paciente era portador de mosaicismo
47,XX+21/46,XX, em uma taxa de 15:85, e microdeleção 22q11.2
209
.
3.6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico molecular da SD22q11.2, usualmente, é feito por hibridização
fluorescente in situ (FISH), que detecta mais de 95% dos casos de SD22q11.2. É
um método de alto custo e pouco disponível, especialmente na rede pública de
saúde
210
.
Diagnóstico baseado em reação em cadeia da polimerase (polymerase
chain reaction - PCR) já foi utilizado em 1994
211
e em 1997
25
. Recentemente,
mais estudos demonstraram que ensaios de PCR baseados na homozigose de
marcadores consecutivos da região cromossômica alterada na SD22q11.2 podem
50
ser úteis na detecção da síndrome com custo reduzido e com mais de 99% de
sensibilidade
103, 212-215
.
PCR-RFLP (polymerase chain reaction - restriction fragment lenght
polymorphism) é uma técnica na qual se analisa um polimorfismo através do
comprimento do fragmento de restrição, que é o produto de clivagem de um
fragmento de DNA que foi previamente amplificado por PCR. O comprimento dos
fragmentos de DNA produzidos pela clivagem com uma enzima de restrição
depende da presença ou ausência de sítios específicos para a enzima utilizada.
Gioli-Pereira e cols. descreveram um ensaio de PCR-RFLP capaz de
detectar a SD22q1.2 descartando a necessidade da realização da FISH em
92,86% dos casos de suspeita da mesma, com sensibilidade semelhante. Foram
estudados quatro loci polimórficos de alta heterozigosidade (aproximadamente
50%) que se encontram na região deletada de 1,5 Mb em 209 amostras de
sangue de doadores. Foram utilizadas amostras de sangue de dois pacientes com
SD22q11 diagnosticada por FISH para controle do estudo. A frequência dos alelos
estava em equilíbrio de Hardy-Weinberg. Neste ensaio por PCR, o material
genético do paciente é suficiente para um diagnóstico negativo da microdeleção, a
qual pode ser descartada na detecção de heterozigose em qualquer um dos
marcadores usados. A detecção de homozigose para vários marcadores pode
significar que o paciente tem alta chance de ser portador da deleção, mas a real
presença da deleção necessita ser confirmada por outro teste, como FISH ou PCR
em tempo real. PCR-RFLP serve para diagnóstico de exclusão
213, 216
.
Pereira e cols., em 2003, em São Paulo (Brasil), analisaram amostras de
sangue obtidas de um centro de doação para ter informação sobre o uso de PCR
51
em populações mistas nas quais as frequências dos alelos podem variar de
acordo com a etnia. As amostras dos doadores foram divididas em três grupos, de
acordo com sexo e etnia por critério morfológico. O grupo I incluiu 50 indivíduos
brancos, o grupo II 50 mulatos, e o grupo III 49 negros. Foram selecionados três
diferentes marcadores altamente polimórficos da região 22q11.2 tipicamente
deletada. Usando somente o índice de heterozigosidade para os alelos, a
especificidade do teste foi estimada para a população em 98,3% se somente o
paciente em risco for examinado. Não houve diferença na especificidade entre os
três grupos. Adicionando um quarto marcador, o que aumenta custos, não houve
modificação significativa da especificidade. Não é possível ter 100% de
especificidade, ou seja, sempre terá que ser usado um teste confirmatório se der
homozigose consecutiva com os marcadores, mas PCR-RFLP é um bom teste de
exclusão, mais barato e simples do que FISH
214
.
Outro estudo brasileiro, de Gioli-Pereira e cols., de 2008, analisou 123
pacientes de um hospital da cidade de São Paulo com tetralogia de Fallot não-
sindrômicos. Eles foram submetidos à pesquisa de microdeleção 22q11 por PCR-
RFLP em seis regiões na zona de 1,5 Mb tipicamente deletada. A deleção foi
encontrada em oito casos, com tendência a uma maior prevalência de atresia
pulmonar neste grupo. No total, apenas dois resultados foram inconclusivos com
PCR-RFLP, sendo necessário, portanto, realizar FISH. Um destes teve resultado
positivo para a microdeleção
217
.
Katzman e cols., em 2006, nos EUA, realizaram PCR baseado na perda de
heterozigosidade, assumindo que haja a deleção quando houver homozigosidade
para três loci. Encontraram 16 em 189 pacientes. Seis deles eram do grupo de 17
52
pacientes que tinham diagnóstico clínico prévio de síndrome de DiGeorge. Dos
que não tinham diagnóstico clínico prévio da síndrome, quatro eram portadores de
atresia aórtica e três de tetralogia de Fallot
218
.
Vittorini e cols., em 2001, utilizaram PCR para diagnóstico de SD22q11.2
em 64 pacientes com defeitos conotruncais e seus pais, usando 15 marcadores
polimórficos. Identificaram nove pacientes com deleção (confirmada por FISH):
oito eram de novo e uma familiar, herdada da mãe. Seis deleções tinham origem
paterna e três tinham origem materna. Havia sete deleções de 3 Mb e duas de 1,5
Mb. É um método custo-efetivo bom para rastrear a SD22q11.2 em pacientes que
estão em risco. Não encontraram correlação entre fenótipo cardíaco e
extracardíaco e tamanho e origem das deleções
219
.
O estudo retrospectivo espanhol de Eirís-Puñal e cols., envolvendo 16
pacientes com diagnóstico de microdeleção 22q11.2, demonstrou que, em quatro
pacientes, a técnica de FISH não detectou a microdeleção, a qual foi confirmada
por PCR, o que evidencia que PCR é mais sensível do que FISH para este
diagnóstico
14
.
A deleção de 3 Mb pode incluir dois intervalos de deleção de tamanhos
semelhantes próximos um ao outro, o que não é possível distinguir com FISH. A
diferença entre os genes das duas regiões deletadas poderia explicar a
heterogeneidade clínica existente entre os pacientes com a deleção comum de 3
Mb. Chen e cols., em 2006, realizaram PCR em tempo real em 122 pacientes com
suspeita clínica da microdeleção, encontrando 28 pacientes deletados, o que foi
confirmado mais tarde usando FISH. Os autores sugeriram que PCR em tempo
real é um método confiável e que exige menos tempo e custo do que FISH
28
.
53
FISH pode ter resultado falso negativo em até 5% dos casos de
microdeleção 22q11.2. PCR em tempo real tem maior capacidade de detectar
microdeleções e duplicações. Há tecnologias moleculares alternativas que podem
ser usadas para rastreamento de SD22q11.2. A amplificação de sondas
dependentes de ligação multiplex (multiplex ligation-dependent probe amplification
- MLPA) é um método confiável, rápido e barato, com sensibilidade de 95 a 99% e
especificidade de 97 a 99%
220, 221
. A técnica de hibridização genômica
comparativa (CGH) é uma alternativa custo-efetiva, com alta sensibilidade e
especificidade
222, 223
.
Weksberg e cols., em 2005, analisaram 12 pacientes com clínica de
SD22q11.2 que já tinham sido submetidos à FISH (seis deles com microdeleção
22q11.2 e seis sem a microdeleção, além de quatro controles normais e um
paciente com trissomia 22q11). Foi realizada PCR quantitativa em tempo real, com
10 pares de primers que evitassem regiões de DNA repetitivo e permitissem um
nível de resolução do genoma maior do que técnicas citogenéticas como FISH.
Esses primers foram baseados em publicações prévias. Houve 100% de
concordância entre PCR e FISH
224
. Outro estudo com PCR quantitativa em tempo
real, de Weksberg e cols. (2007), com 44 adultos com SD22q11.2 (22 com
esquizofrenia e 22 sem psicose) demonstrou que a maioria dos pacientes tinha a
deleção comum de 3 Mb, dois tinham deleção atípica, e oito demonstravam
variabilidade do ponto de quebra. Os genes COMT e TBX1 estavam deletados em
todos, e o PRODH em 40
225
.
As vantagens da PCR em tempo real em relação à FISH são a rapidez (pois
FISH requer cultura celular), a facilidade, o baixo custo por amostra, a
54
necessidade de pequena quantidade de DNA e a possibilidade de utilizar
amostras mais antigas. A desvantagem é a falha em detectar mosaicismo e
aberrações cromossômicas estruturais como translocações ou inversões.
Karivazono detectou a deleção de uma cópia do gene UFD1L por PCR
quantitativo (método de TaqMan
TM
) com 99,7% de confiança estatística em
relação à FISH
23
.
55
COLOCAÇÃO DO PROBLEMA
Como a SD22q11.2 é uma das anormalidades subjacentes mais comuns
nas cardiopatias congênitas, é recomendável que sua pesquisa seja realizada em
pacientes portadores das mesmas. A identificação precoce de SD22q11.2 em
pacientes com cardiopatia congênita facilita o diagnóstico de outras anormalidades
(com ecocardiograma, ecografia de vias urinárias, avaliação da contagem e
função dos linfócitos e investigação de hipoparatireoidismo) e o manejo
apropriado, incluindo acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
detecção de sintomas psicóticos e aconselhamento genético
105, 226
.
É possível que a prevalência da SD22q11.2 seja maior do que a atualmente
conhecida, devido à existência de casos leves ou com manifestações atípicas, que
podem não ser reconhecidos pelos profissionais da saúde. O espectro das
características clínicas é muito variado
227
. Além disso, há poucos estudos de
prevalência de SD22q11.2 em pacientes com defeitos cardíacos isolados, sem
outras características da deleção.
PCR-RFLP parece ser uma ferramenta eficiente no rastreamento de
pacientes de alto risco para a SD22q11.2, podendo ser complementada por PCR
em tempo real para diagnóstico final nos casos em que não for possível detectar
heterozigose com PCR-RFLP, com menos custos que FISH.
56
OBJETIVOS
Geral:
-Analisar uma amostra selecionada aleatoriamente de pacientes com
cardiopatia congênita que realizam acompanhamento em um serviço de referência
no Rio Grande do Sul, utilizando-se PCR-RFLP como método de rastreamento
para excluir a presença da microdeleção.
Específicos:
-Descrever o perfil dos pacientes com cardiopatia congênita quanto ao tipo
de cardiopatia, sinais e sintomas mais comuns e presença de anomalias
congênitas extracardíacas.
57
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ARTIGO
86
Artigo original - Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Rastreamento da síndrome da deleção 22q11.2 em pacientes com
cardiopatia congênita pela técnica de reação em cadeia da polimerase
Título resumido: Rastreamento da deleção 22q11.2 por PCR
Janaína Huber
1
, Vivian Catarino Peres
1
, Alex Luz de Castro
1,2
, Tiago
Jeronimo dos Santos
1,2
, Lauro da Fontoura Beltrão
1,2
, Angélica Cerveira de
Baumont
1,2
, Tiago Pires Dalberto
4
, Andrés Delgado Cañedo
1,3
, Beatriz D’Agord
Schaan
1,5
, Lucia Campos Pellanda
1,2
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/
Fundação Universitária de Cardiologia
1
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de
Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil
2
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS,
Brasil
3
Unipampa, RS, Brasil
4
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
5
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
87
Descritores: cardiopatias congênitas; prevalência; 22q11.2; síndrome da deleção
22q11.2; microdeleção 22q11.2; síndrome de DiGeorge; PCR
Key-words: heart defects, congenital; prevalence; 22q11.2; 22q11.2 deletion
syndrome; 22q11.2 microdeletion; DiGeorge syndrome; PCR
Endereço para correspondência:
Janaína Huber. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Unidade de
Pesquisa. Avenida Princesa Isabel, 370. Santana. 90620-001 Porto Alegre, RS,
Brasil. Fone: 51-3223-2746. Fax: +55-51-3219-2802 Ext 21/24
E-mail: janainahuber@gmail.com
88
Resumo
Fundamento: Na síndrome de deleção 22q11.2 (SD22q11.2), ocorrem
cardiopatia congênita, imunodeficiência, hipoparatireoidismo e anomalias
extracardíacas. Recentemente, estudos demonstraram que a PCR-RFLP (reação
em cadeia da polimerase com análise do polimorfismo do comprimento do
fragmento de restrição) pode ser útil na exclusão da presença da deleção com
custo reduzido e com mais de 99% de sensibilidade.
Objetivos: Avaliar uma amostra de pacientes com cardiopatia congênita
quanto à presença da SD22q11.2, utilizando-se PCR-RFLP como método de
rastreamento por exclusão de indivíduos heterozigotos para marcadores
localizados na região afetada pela microdeleção, e descrever as características
clínicas dessa população.
Métodos: Estudo transversal, com 392 pacientes acompanhados em um
centro de referência em cardiologia pediátrica, sendo pesquisadas características
clínicas da SD22q11.2 e realizada PCR-RFLP para análise do polimorfismo em
três loci que se encontram na região tipicamente deletada de 1,5 Mb. Nos casos
de heterozigose, foi excluída a presença da deleção.
Resultados: Anomalias congênitas extracardíacas foram encontradas em
29,1%, e diagnóstico prévio de imunodeficiência em 0,5%. Nenhum indivíduo tinha
história de hipoparatireoidismo. PCR-RFLP com três marcadores de heterozigose
permitiu excluir a presença de microdeleção 22q11.2 em 81,6% dos pacientes.
Conclusão: PCR-RFLP não confirma a microdeleção, mas permite excluir
a sua presença na maioria dos pacientes, demonstrando ser uma ferramenta
89
utilizável para rastreamento de possíveis portadores de SD22q11.2 entre
pacientes com cardiopatia congênita em um serviço de referência.
90
Abstract
Background: 22q11.2 deletion syndrome (22q11.2DS) may present with
congenital heart disease, immunodeficiency, hypoparathyroidism and extracardiac
anomalies, predominantly of the face. Recently, studies have shown that PCR-
RFLP (polymerase chain reaction with analysis of restriction fragment length
polymorphism) can be useful in excluding the presence of the deletion with low
cost and with more than 99% sensitivity.
Objetive: To evaluate a sample of patients with congenital heart disease for
the presence of 22q11.2DS, using PCR-RFLP as a screening method.
Methods: Cross-sectional study with 392 patients from a pediatric
cardiology center, searching 22q11.2DS features and doing PCR-RFLP for
analysis of polymorphism of three loci of the common 1.5 Mb deleted region. In
heterozygosis cases, the presence of deletion was excluded.
Results: Extracardiac congenital anomalies were found in 29.1% of
patients, and previous diagnosis of immunodeficiency in 0.5%. There were no
cases of previous diagnosis of hypoparathyroidism. PCR-RFLP excluded the
presence of 22q11.2 microdeletion in 81.6% of patients.
Conclusion: PCR-RFLP does not confirm the microdeletion but it can
exclude its presence in the majority of patients, proving to be a useful a tool for
screening of possible carriers of 22q11.2DS among patients with congenital heart
disease in a referral center.
91
Introdução
As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns,
afetando 0,7 a 0,8% dos nascidos vivos
1
. Dados semelhantes foram obtidos em
nosso meio: 5,494:1000 nascidos vivos
2
. A síndrome da deleção 22q11.2 tem
uma incidência de 1 para cada 4000 a 5000 nascidos vivos
3
e parece ser a
segunda maior causa cromossômica de cardiopatia congênita
4
. A maioria dos
pacientes (90%) tem deleção da mesma região de aproximadamente 3
megabases (Mb) chamada região DiGeorge crítica, que contém cerca de 40
genes. A região 22q11.2 contém longas extensões de sequências repetidas
agrupadas (low-copy repeats-LCR) com mais de 95% de identidade. A deleção
ocorre por recombinação homóloga não-alélica entre essas LCR, que ficam
próximas ou nos pontos de quebra (breakpoints) da região deletada, motivo pelo
qual a região 22q11.2 é propensa a rearranjos de DNA
5, 6
. A maioria dos
pacientes com SD22q11.2 é hemizigótica para uma região de 1,5 a 3 megabases
na região 11.2 do braço longo do cromossomo 22
7
, o que significa que ocorre
deleção de uma cópia dessa região, e a cópia existente não é capaz de expressar
os seus genes no nível suficiente, acarretando o fenótipo da SD22q11.2, ou seja,
há haploinsuficiência dos genes dessa região
8
.
Mais de 180 características clínicas de pacientes com SD22q11.2 já foram
descritas
9, 10
, como cardiopatias congênitas, características dismórficas faciais,
imunodeficiência por aplasia ou hipoplasia do timo, hipoparatireoidismo
11
,
distúrbios neurológicos e psiquiátricos
12, 13
. O espectro das características clínicas
é muito variado
14
, e indivíduos com defeitos moleculares semelhantes mostram
92
variabilidade clínica, o que não parece estar relacionado com o tamanho da região
deletada
15
.
O diagnóstico molecular da SD22q11.2 usualmente é feito por hibridização
fluorescente in situ (FISH), método que detecta mais de 95% dos casos de
SD22q11.2, mas de alto custo e pouco disponível, especialmente na rede pública
16
. Recentemente, estudos demonstraram que ensaios de PCR baseados na
homozigose de marcadores consecutivos da região cromossômica alterada na
SD22q11.2 podem ser úteis na detecção da síndrome com custo reduzido e com
mais de 99% de sensibilidade
13, 17-20
. PCR-RFLP (polymerase chain reaction-
restriction fragment lenght polymorphism) é uma técnica na qual se analisa o
polimorfismo do comprimento do fragmento de restrição, que é o produto de
clivagem de um fragmento de DNA que foi previamente amplificado por PCR. O
comprimento dos fragmentos de DNA produzidos por uma enzima de restrição
depende da presença ou ausência de sítios específicos para a enzima utilizada.
A identificação precoce de SD22q11.2 em pacientes com cardiopatia
congênita facilita o diagnóstico e o manejo multidisciplinar apropriado
21, 22
. Talvez
a prevalência seja maior do que a conhecida, devido à existência de casos leves
ou com manifestações atípicas. Há poucos estudos de prevalência de SD22q11.2
em pacientes com defeitos cardíacos isolados, sem outras características da
deleção. A PCR-RFLP parece ser uma ferramenta eficiente no rastreamento de
pacientes de alto risco para a SD22q11.2, podendo ser complementada por PCR
em tempo real para diagnóstico final nos casos em que não for possível detectar
heterozigose com PCR-RFLP
23
, com um custo menor do que a técnica de FISH.
93
O objetivo deste estudo foi avaliar uma amostra de pacientes com
cardiopatias congênitas de um serviço de referência no Sul do Brasil quanto à
presença da SD22q11.2, descrevendo as características clínicas dos pacientes
estudados e utilizando PCR-RFLP como método de exclusão do diagnóstico da
deleção.
94
Pacientes e métodos
Foi realizado um estudo transversal, no qual foram incluídos 392 pacientes
com defeitos cardíacos congênitos em acompanhamento no Serviço de
Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação
Universitária de Cardiologia (IC/FUC), no Rio Grande do Sul, Brasil, por
amostragem aleatória, no período de janeiro de 2007 a maio de 2008. Canal
arterial patente em crianças menores de três meses de idade e forame oval
patente não foram considerados como cardiopatias congênitas. Foram excluídos
pacientes portadores de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de
Patau, por serem aneuploidias fortemente associadas com cardiopatias
congênitas
24
, e também pacientes que receberam transfusão de hemoderivados
nos quatro meses anteriores à coleta, visando evitar contaminação por DNA do
doador
25
. Todos os pacientes ou seus responsáveis legais, no caso de paciente
menor de idade, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Este
projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IC/FUC.
Para o cálculo do tamanho da amostra foi considerada uma prevalência de
SD22q11.2 de aproximadamente 1,5% em pacientes com cardiopatia congênita
13,
26
, com margem de erro de ± 1,2% e nível de confiança de 95%.
Foi realizada entrevista com os pacientes e/ou seus pais, buscando
informações sobre sintomas (incluindo história de infecções de repetição e de
hipocalcemia), desenvolvimento neuropsicomotor, presença de outras anomalias
congênitas e história familiar. Foi realizado exame clínico geral, exame
95
cardiológico e busca de outras malformações congênitas por um dos
pesquisadores envolvidos. A face do paciente foi fotografada para registro das
dismorfias faciais. Foram obtidas medidas antropométricas para verificação dos
percentis de peso para idade, altura para idade e perímetro cefálico para idade,
segundo tabelas do National Center for Health Statistics/ National Center for
Chronic Disease Prevention and Health Promotion-2000
27
. Todos os pacientes
foram submetidos à ecocardiografia com examinador treinado e de acordo com o
protocolo de análise sequencial e avaliação funcional em aparelhos com imagem
bidimensional e Doppler a cores. Os prontuários dos pacientes foram revisados
para obtenção de dados mais detalhados sobre as cardiopatias, incluindo
resultados de outros exames de imagem (como angiografia, angiotomografia e
ressonância magnética).
Extração de DNA para avaliação genética
Foi realizada coleta de 5 ml de sangue de cada paciente por punção venosa
periférica, seguida de extração de DNA pelo método de Lahiri e Nurnberger (1991)
28
no Laboratório de Cardiologia Molecular e Celular da Fundação Universitária de
Cardiologia.
PCR-RFLP
Para excluir a presença da microdeleção 22q11.2, foi realizada a técnica de
PCR seguida da análise do polimorfismo dos fragmentos de restrição (PCR-
RFLP). Foi analisado o polimorfismo nos loci rs4819523, rs4680 e rs5748411, que
se encontram na região afetada na deleção típica de 1,5 Mb. Estes loci foram
96
amplificados através da utilização de primers específicos que flanqueiam as
regiões polimórficas de interesse, conforme a Tabela 1.
As reações de PCR foram realizadas no termociclador TC-412 (Techne,
Reino Unido). Foram usados os primers específicos (10 pmol/µl) (Invitrogen,
Brasil), tampão de PCR 10x (500 mmol/l KCl, 100 mmol/l Tris-HCl pH 9, 1%Triton
X-100) na concentração final (Invitrogen, Brasil), MgCl
2
(50mM) (Invitrogen,
Brasil), dNTP (dATP, dGTP, dCTP e dTTP) (5mM) (Invitrogen, Brasil) e Taq DNA
polimerase (5U/µl) (Invitrogen, Brasil). A quantidade de DNA utilizada em cada
reação foi de aproximadamente 200ng para amplificação dos loci rs4819523 e
rs4680, e aproximadamente 10 ng para amplificar o locus rs5748411. Para cada
reação, foram utilizados 2,5 a 10 pmol de primer direto e de primer reverso, 2,5 µl
de tampão de PCR, 1 µl de MgCl
2
, 1 µl dNTP e 0,2 µl de Taq DNA polimerase,
complementando com água para um volume final de 25 µl.
As condições para a amplificação por PCR do locus rs5748411 foram 50
ciclos de 95°C por 40 segundos, 62°C por 40 segundo s e 72°C por 40 segundos,
amplificando um produto de 202 pares de base (pb). As condições utilizadas para
a amplificação por PCR do locus rs4819523 foram 50 ciclos de 95°C por 40
segundos, 58°C por 40 segundos e 72°C por 40 segund os, amplificando um
produto de 304 pb. Para a amplificação do locus rs4680, as condições utilizadas
foram 50 ciclos de 95°C por 40 segundos, 58°C por 4 0 segundos e 72°C por 40
segundos, amplificando um produto de 217 pb. A desnaturação inicial para todas
as reações foi com temperatura de 95°C durante cinc o minutos, e a extensão final
foi com temperatura de 72°C por sete minutos. Para comprovação da efetiva
97
amplificação dos diferentes fragmentos, os produtos de PCR foram analisados por
eletroforese em gel de agarose 1%, e visualizados através da emissão da
fluorescência vermelha do corante Gelred (Biotium, EUA) quando submetidos à
luz ultravioleta. As imagens de todos os géis foram documentadas no
fotodocumentador EC3 (UVP, EUA) com auxílio do software de análise de imagem
VisionWorksLS Image Acquisition and Analysis Software, que acompanha o
equipamento.
Os produtos de amplificação foram clivados pelas seguintes enzimas de
restrição, específicas para os sítios com polimorfismo de nucleotídeo único (single
nucleotide polymorphisms-SNPs): BsrI (para o locus rs5748411) com produtos de
clivagem de 64 e 138 pb, HaeIII (para o locus rs4819523) com produtos de
clivagem de 156 pb, 75 pb, 38 pb e 35 pb na presença do sítio de clivagem no
locus polimórfico ou 156 pb, 110 pb e 38 pb na ausência do sítio de clivagem no
locus polimórfico, e BclI (para o locus rs4680) com produtos de clivagem de 102 e
115 pb. Foram seguidas as recomendações do fabricante (Fermentas, EUA). Os
produtos da clivagem foram analisados em gel de agarose-Synergel (BioAmerica,
EUA), equivalente a um gel de agarose 4%, e visualizados através da emissão da
fluorescência vermelha do corante Gelred (Biotium, EUA) quando submetidos à
luz ultravioleta. As imagens de todos os géis foram documentadas no
fotodocumentador acima citado.
Foi analisado por PCR-RFLP primeiramente o locus rs4819523. A detecção
de heterozigose neste marcador permitiu excluir a presença da microdeleção
22q11.2. Nos casos em que houve homozigose, foi realizado PCR-RFLP com o
locus rs4680. Novamente, a detecção de heterozigose neste marcador permitiu
98
excluir a presença da microdeleção 22q11.2. Nos casos em que houve
homozigose, foi realizado PCR-RFLP para análise do locus rs5748411, onde a
detecção de heterozigose permitiu excluir a presença da microdeleção 22q11.2.
As amostras com homozigose consecutiva para os três marcadores necessitam
confirmação ou exclusão do diagnóstico da microdeleção 22q11.2 por outra
técnica, como PCR em tempo real.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada através do programa Statistical Package
for Social Sciences (SPSS). Foram observadas as características da amostra por
média e desvio padrão ou mediana para as variáveis quantitativas, e proporções
para as qualitativas. As possíveis associações entre as características estudadas
foram avaliadas através do teste do qui-quadrado e do teste t de Student.
Considerou-se um alfa crítico de 0,05 como nível de significância estatística.
99
Resultados
Dos 392 pacientes, 49,7% eram do sexo masculino. A maioria dos
pacientes era branca (92,6%). A idade no momento da coleta variou de 14 dias a
66 anos, com mediana de 10,9 meses. A mediana de idade no momento do
diagnóstico da cardiopatia foi de um mês, sendo que 3,8% tiveram diagnóstico
ainda no período fetal.
PCR-RFLP
A sequência dos exames de PCR-RFLP realizados e seus resultados
(homozigose ou heterozigose para cada locus estudado) está apresentada na
Figura 1. A análise do locus rs4819523 em 392 pacientes revelou heterozigose em
50,3% dos pacientes, homozigose para o alelo com sítio de clivagem em 19,6% e
homozigose para o alelo sem sítio de clivagem em 30,1%, excluindo-se a
microdeleção 22q11.2 em 197 pacientes. Nos demais 195 pacientes, foi realizada
análise do locus rs4680, que revelou heterozigose em 35,4%, homozigose para o
alelo com sítio de clivagem em 22,6% e homozigose para o alelo sem sítio de
clivagem em 42,1%, excluindo-se a microdeleção em mais 69 pacientes. Nos 126
pacientes restantes, foi realizada análise do locus rs5748411, que revelou
heterozigose em 42,9%, homozigose para o alelo com sítio de clivagem em 40,5%
e homozigose para o alelo sem sítio de clivagem em 16,7%, excluindo-se a
presença da microdeleção em mais 54 pacientes. Fotos de géis com algumas
amostras de PCR-RFLP estão na Figura 2 (locus rs4819523), Figura 3 (locus
rs4680) e Figura 4 (locus rs5748411).
100
Assim, a análise por PCR-RFLP do polimorfismo de três loci que se
encontram na região afetada na deleção típica de 1,5 Mb (rs4819523, rs4680 e
rs5748411) permitiu excluir a presença de microdeleção 22q11.2 em 81,6% dos
pacientes estudados.
Cardiopatias congênitas e anomalias extracardíacas
A distribuição dos pacientes quanto ao tipo de cardiopatia congênita e dos
pacientes homozigotos para os três marcadores quanto ao tipo de cardiopatia
congênita está apresentada na Tabela 2. Quanto ao tipo de cardiopatia congênita,
36,5% dos pacientes eram portadores de cardiopatia cianótica: 35,6% dos
pacientes do grupo com heterozigose em pelo menos um dos marcadores
estudados (ou seja, com ausência de microdeleção 22q11.2) e 40,3% dos
pacientes do grupo sem heterozigose, sem diferença entre os grupos. A
cardiopatia mais frequente foi comunicação interventricular, tanto isolada como
associada com outras lesões cardáiacas. O arco aórtico estava localizado à
esquerda em 92,9% dos casos e à direita em 4,3%, sem diferença entre os grupos
com ou sem heterozigose. No restante dos pacientes, não foi possível determinar
a posição do arco.
A Tabela 3 mostra as anomalias congênitas extracardíacas que foram
encontradas em 29,1% dos pacientes, tanto isoladas como fazendo parte de
síndromes, sem diferença entre os grupos com ou sem heterozigose.
A Tabela 4 mostra os diagnósticos dos dez pacientes que apresentavam
alguma síndrome confirmada por geneticista ou suspeita (em investigação). A
mais comum foi a síndrome de Noonan (quatro pacientes). Uma paciente de 18
101
anos referiu ter diagnóstico prévio de síndrome de DiGeorge, mas não possuía os
exames comprobatórios. Essa paciente era do grupo sem heterozigose para os
três marcadores, juntamente com o paciente com trissomia do cromossomo 8, o
paciente com síndrome de Ellis-Van Creveld e o paciente com síndrome de
Williams.
Hipoparatireoidismo
Nenhum paciente tinha história de hipoparatireoidismo, e quatro referiram já
ter apresentado hipocalcemia (dois no grupo com heterozigose e dois no grupo
sem). Vários pacientes apresentaram algum grau de hipocalcemia no pós-
operatório de correção de suas cardiopatias, mas muitos fatores poderiam ser a
causa. Na maioria dos pacientes, nunca foi dosado o cálcio sérico.
Imunodeficiência
História referida de infecções de repetição em vias aéreas superiores foi
encontrada em 41,1%, em vias aéreas inferiores em 13,5%, no trato
gastrointestinal em 1,5%, no trato urinário em 5,1% e nas meninges em 1% dos
pacientes, sem diferença entre os grupos com ou sem heterozigose. Dois
pacientes (0,5%) referiram ter diagnóstico prévio de imunodeficiência, ambos do
grupo com heterozigose. Nenhum paciente sabia ser portador de hipoplasia ou
aplasia do timo.
Desenvolvimento neuropsicomotor
102
Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, 14,3% dos pacientes tinham
algum grau de atraso, sem diferença entre os grupos com ou sem heterozigose.
Os que tinham retardo importante eram 2,8% do total dos pacientes (nove no
grupo com heterozigose e dois no grupo sem heterozigose). Dos 265 pacientes
em idade escolar ou pós-escolar, 22,6% apresentavam algum grau de dificuldade
de aprendizado na escola, sem diferença entre os grupos com ou sem
heterozigose. Apresentaram crises convulsivas 11,5%, sem diferença entre os
grupos com ou sem heterozigose. Nove pacientes tinham algum grau de perda
auditiva (seis com heterozigose e três sem).
Desenvolvimento ponderoestatural
A distribuição dos pacientes menores de 12 anos quanto aos percentis das
medidas antropométricas, avaliadas no momento do exame físico realizado,
mostrou que 25,6% e 23,7% dos pacientes tinham peso e altura para a idade
abaixo do percentil 10, respectivamente. O percentual de pacientes com peso e
altura para idade acima do percentil 90 foi de 5,2% e 5,3%, respectivamente. A
distribuição dos pacientes menores de 36 meses quanto ao percentil do perímetro
cefálico para idade mostrou que 22,4% dos pacientes estavam abaixo do percentil
10.
História de baixo ganho ponderal e/ou estatural foi referida por 47,4% dos
pacientes ou seus familiares (49,1% dos pacientes do grupo com heterozigose e
40,3% dos pacientes do grupo sem heterozigose, sem diferença entre os grupos).
História familiar
103
Do total dos pacientes, 2,3% tinham pais consangüíneos, e 19,9% tinham
familiares com cardiopatia congênita, sem diferença entre os grupos com ou sem
heterozigose. Quatro pacientes tinham irmãos gêmeos sem cardiopatia congênita.
Houve duas irmãs gêmeas no estudo com síndrome de Noonan, sendo uma
portadora de estenose pulmonar grave e a outra insuficiência valvar pulmonar
leve, além de dois irmãos gêmeos com comunicação interventricular
perimembranosa de via de saída e uma paciente com comunicação interatrial que
referiu ter uma irmã gêmea com a mesma cardiopatia.
A paciente que referiu ter diagnóstico prévio de síndrome de DiGeorge era
portadora de interrupção do arco aórtico com válvula aórtica bicúspide e
comunicação interventricular, sem anomalias de face. Referia perda auditiva, leve
retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e dificuldade de aprendizado na
escola. Tinha história de infecções respiratórias de repetição, hipocalcemia e baixo
peso e baixa estatura para a idade. Não apresentou heterozigose em nenhum dos
três marcadores estudados.
104
Discussão
No presente estudo, realizado em um centro de referência, avaliando um
número expressivo de pacientes com cardiopatias congênitas diversas,
demonstrou-se a possibilidade de se excluir a presença de microdeleção 22q11.2
por PCR-RFLP em 81,6% dos pacientes. Dados recentes do nosso meio
mostraram prevalência de 2% da SD22q11 em 198 pacientes com qualquer
cardiopatia congênita que internaram em unidade de tratamento intensivo
pediátrico; o diagnóstico foi feito por FISH, cujo custo é certamente excessivo,
considerando-se a quantidade de testes a ser realizada para rastreamento e a
prevalência encontrada de microdeleção 22q11.2
29
. O custo de PCR-RFLP por
paciente para os três marcadores no presente estudo, desde a coleta do sangue
até o resultado final, incluindo o custo estimado do desgaste dos equipamentos,
foi de aproximadamente R$ 45,00 (aproximadamente 30 a 40 vezes menor do que
FISH).
Pereira e cols., em 2003, analisaram três marcadores da região 22q11.2
tipicamente deletada com PCR-RFLP. A especificidade do teste foi de 98,3%, e
não houve modificação significativa da especificidade ao ser adicionado um quarto
marcador. Não é possível ter 100% de especificidade, ou seja, sempre terá que
ser usado um teste confirmatório se der homozigose consecutiva com os
marcadores, mas é um bom teste de exclusão
19
. Em nosso estudo, foram
utilizados três marcadores de DNA localizados na região de 1,5 Mb que está
deletada em quase todos os pacientes com SD22q11.2. Assim, somente não
105
seriam detectados os raros pacientes com deleções atípicas (fora da região
tipicamente deletada).
A deleção de 3 Mb pode incluir dois intervalos de deleção de tamanhos
semelhantes próximos um ao outro, o que não é possível distinguir com FISH. A
diferença entre os genes das duas regiões deletadas poderia explicar a
heterogeneidade clínica existente entre os pacientes com a deleção comum de 3
Mb. As vantagens da PCR em relação ao FISH são a rapidez (pois FISH requer
cultura celular), facilidade, baixo custo por amostra, necessidade de pequena
quantidade de DNA e possibilidade de utilizar amostras mais antigas. A
desvantagem, que pode ser citada como uma possível limitação deste estudo, é a
falha em detectar mosaicismo e aberrações cromossômicas estruturais como
translocações ou inversões. Há evidências na literatura de que PCR pode ser mais
sensível do que a técnica de FISH para rastreamento de deleção 22q11.2
30
.
A frequência dos tipos de cardiopatia congênita foi similar à literatura
2
, com
predomínio de comunicação interventricular, associada ou não a outras lesões
cardíacas, mas com uma frequência alta de tetralogia de Fallot. Uma limitação na
transferência deste dado para a prática clínica diária é que foram incluídos apenas
pacientes que estavam consultando no ambulatório, ou seja, somente com
cardiopatias mais leves ou sobreviventes de cirurgias prévias e das complicações
do período neonatal. Por outro lado, a frequência de pacientes com cardiopatias
menos graves pode não ter sido tão alta porque estes pacientes consultam mais
esporadicamente do que os portadores de cardiopatias mais graves. O estudo de
Rosa e cols acima citado foi realizado somente com pacientes de unidade de
tratamento intensivo, ou seja, com cardiopatias mais graves
29
.
106
Anomalias extracardíacas foram encontradas em 29,1% dos pacientes,
tanto como parte de síndromes, como isoladas, o que é compatível com o que é
descrito na literatura (33% de prevalência de anomalias extracardíacas em
pacientes com cardiopatia congênita)
31
. A síndrome mais frequente em nosso
estudo foi a de Noonan, cuja causa poderia envolver uma anormalidade genética
na região cromossômica 22q11
32, 33
.
Não houve casos de hipoparatireoidismo conhecido no estudo, mas poderia
haver casos assintomáticos que não foram identificados, já que não foram
realizadas dosagens sistemáticas de cálcio e paratormônio.
A prevalência de pacientes com diagnóstico prévio de imunodeficiência no
estudo (0,5%) foi maior do que a prevalência de imunodeficiência primária na
população geral descrita na literatura (1:500 ou 1:1200)
34, 35
. No entanto, a
informação sobre ser portador de imunodeficiência foi dada pelo próprio paciente
ou seu responsável, podendo a prevalência no estudo não ser a real. As infecções
respiratórias de repetição que foram referidas pelos pacientes (dado muito
subjetivo) poderiam ser devidas à cardiopatia ou a uma imunodeficiência primária
ou secundária por outra causa.
Baixo ganho ponderal e/ou estatural, observado no presente estudo em
47,4% dos pacientes, pode ser devido à própria cardiopatia e suas intervenções
terapêuticas, não necessariamente à síndrome. No entanto, segundo Brauner e
cols., baixa estatura pode ser devida à deficiência do hormônio do crescimento
nos pacientes com SD22q11.2
36
, o que não avaliamos.
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor também poderia ser devido à
cardiopatia ou intervenções, conforme sugerido por outros autores
37
. No entanto,
107
Van Aken e cols., em 2007, mostraram déficit motor e efeito negativo sobre o
quociente intelectual, sem efeito da cardiopatia congênita, no grupo de crianças
com SD22q11.2 em relação ao grupo controle
38
.
No presente estudo, crises convulsivas foram referidas por 11,5% dos
pacientes, o que é bem superior à prevalência na população geral (1 a 3%)
39
.
108
Conclusão
A técnica de PCR-RFLP não confirma a microdeleção, mas permite excluir
a sua presença na maioria dos pacientes, demonstrando ser uma ferramenta
utilizável para rastreamento de possíveis portadores de SD22q11.2 em pacientes
com cardiopatia congênita em um serviço de referência.
109
Fig. 1 – Sequência dos exames de PCR-RFLP realizados e resultados (homozigose ou heterozigose para cada locus estudado)
392 pacientes:
realização de PCR-RFLP
rs4819523
195 pacientes homozigotos:
realização de PCR-RFLP
rs4680
126 pacientes homozigotos:
realização de PCR-RFLP
rs5748411
72 pacientes homozigotos:
necessitam confirmação ou
exclusão por outro método
197 pacientes heterozigotos:
exclusão da SD22q11.2
69 pacientes heterozigotos:
exclusão da SD22q11.2
54 pacientes heterozigotos:
exclusão da SD22q11.2
110
Homo - Homo + Homo + Hetero
156 pb
75 pb
110 pb
38/35 pb
Fig. 2 – Exemplo do resultado do PCR-RFLP para análise do locus rs4819523, com produto de amplificação de 304 pb e produtos de clivagem
de 156 pb, 75 pb, 38 pb e 35 pb nos pacientes homozigotos para a presença do sítio de clivagem no locus polimórfico (homo +), ou 156 pb,
110 pb e 38 pb nos pacientes homozigotos para a ausência do sítio de clivagem (homo -). Nos pacientes heterozigotos (hetero), os produtos
de clivagem foram de 156 pb, 110 pb, 75 pb, 38 pb e 35 pb.
111
217 pb
115/102 pb
Fig. 3 – Exemplo do resultado do PCR-RFLP para análise do locus rs4680, com produto de amplificação de 217 pb e produtos de clivagem de
115 pb e 102 pb. Nos pacientes homozigotos para a presença do sítio de clivagem no locus polimórfico (homo +), ficam duas bandas (115 pb
e 102 pb), praticamente indistinguíveis uma da outra no gel de agarose. Nos pacientes homozigotos para a ausência do sítio de clivagem
(homo -), fica uma banda não-clivada de 217 pb. Nos pacientes heterozigotos (hetero), ficam três bandas com tamanhos diferentes (217 pb,
115 pb e 102 pb, sendo que as duas últimas são praticamente indistinguíveis uma da outra no gel de agarose).
112
138 pb
64 pb
202 pb
Fig. 4 – Exemplo do resultado do PCR-RFLP para análise do locus rs5748411, com produto de amplificação de 202 pb e produtos de clivagem
de 138 pb e 64 pb. Nos pacientes homozigotos para a presença do sítio de clivagem no locus polimórfico (homo +), ficam duas bandas com
tamanhos diferentes (138 pb e 64 pb). Nos pacientes homozigotos para a ausência do sítio de clivagem (homo -), fica uma banda não-clivada
com 202 pb. Nos pacientes heterozigotos (hetero), ficam três bandas com tamanhos diferentes (202 pb, 138 pb e 64 pb).
113
Tabela 1 – Primers utilizados para PCR-RFLP
Locus Primer direto Primer reverso
rs5748411
ATCAGCCCACAGAGCAGACC
GCATAGAGAAAAGCAACTCC
rs4819523
ACAGTGAGGGGACATCAAGG
GGAAAGCTCATGGGTGTCTG
rs4680 GTGATTCAGGAGCACCAGCC GCCCTTTTTCCAGGTCTGAC
114
Tabela 2 - Distribuição do total de pacientes quanto ao tipo de cardiopatia congênita e distribuição dos pacientes homozigotos para
os três marcadores quanto ao tipo de cardiopatia congênita
Cardiopatia
Número de pacientes
(% do total de pacientes)
Número de pacientes homozigotos
(% do total de pacientes homozigotos)
Tetralogia de Fallot
CIV com ou sem válvula aórtica bicúspide ou PCA
Lesões obstrutivas da VSVD
CIA isolada
CoAo com ou sem lesão leve associada
Transposição de grandes vasos
Válvula aórtica bicúspide isolada
Lesões obstrutivas da VSVE
DSAV
Anomalia de Ebstein
Dupla VSVD
CIV associada à obstrução da VSVD
CIV associada à obstrução de VSVE
CIA associada à obstrução da VSVD
PCA
Ausência de uma conexão atrioventricular
Valvopatia mitral
Transposição corrigida de grandes vasos
Atresia pulmonar com CIV
Dupla via de entrada ventricular
Atresia pulmonar sem CIV
Drenagem venosa pulmonar anômala
DSAV associada à dupla VSVD
CIA associada à CIV
Truncus arteriosus
Cor triatriatum
Obstrução da VSVD e da VSVE
Interrupção do arco aórtico
Hemitruncus
Insuficiência valvar pulmonar
Insuficiência valvar aórtica
DSAV associado à duplicação do arco aórtico
Duplo arco aórtico com agenesia de válvula pulmonar
51 (13)
46 (11,7)
38 (9,7)
34 (8,7)
33 (8,4)
23 (5,9)
18 (4,6)
15 (3,8)
13 (3,3)
12 (3,1)
12 (3,1)
10 (2,6)
9 (2,3)
9 (2,3)
8 (2)
8 (2)
6 (1,5)
6 (1,5)
6 (1,5)
6 (1,5)
5 (1,3)
5 (1,3)
4 (1)
4 (1)
2 (0,5)
2 (0,5)
1 (0,3)
1 (0,3)
1 (0,3)
1 (0,3)
1 (0,3)
1 (0,3)
1 (0,3)
14 (19,4)
8 (11,1)
6 (8,3)
8 (11,1)
6 (8,3)
4 (5,6)
1 (1,4)
2 (2,8)
2 (2,8)
5 (6,9)
1 (1,4)
0 (0)
3 (4,2)
1 (1,4
1 (1,4
0 (0)
0 (0)
1 (1,4
1 (1,4
2 (2,8)
1 (1,4)
0 (0)
1 (1,4)
1 (1,4)
1 (1,4)
0 (0)
0 (0)
1 (1,4)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (1,4)
0 (0)
CIV - comunicação interventricular; PCA - persistência do canal arterial; CIA - comunicação interatrial; DSAV - defeito do septo atrioventricular; VSVD - via de
saída do ventrículo direito; VSVE - via de saída do ventrículo esquerdo; CoAo - coarctação da aorta.
115
Tabela 3 - Anomalias congênitas extracardíacas mais frequentes nos pacientes sem diagnóstico de síndromes genéticas
Anomalia
Número de
pacientes
Anomalia
de orelha
isolada
29
Anomalia de orelha + hipertelorismo ocular
2
Anomalia de orelha + fenda palatina + fenda palpebral oblíqua, estreit
a e curta + anomalia de
coluna
1
Anomalia de orelha + fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + micrognatia
1
Anomalia de orelha + fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + hipoplasia da face média
1
Anomalia
de orelha
+ olhos pequenos
1
Anomalia
de orelha
+ anomalia de dedos + assimetria ocular
1
Anomalia de orelha + hipertelorismo ocular + ptose palpebral +
pectus excavatum
+
Anomalia de nariz
1
Anomalia de orelha + hipoplasia de um pulmão
1
Hipertelorismo
ocular isolado
6
Hipertelorismo ocu
lar + olhos grandes
1
Hipertelorismo ocular + olhos pequenos
1
Hipertelorismo ocular + micrognatia
1
Hipertelorismo ocular + palato em ogiva
1
Palato em ogiva
2
Fenda labial/palatina isolada
1
Fenda labial/palatina isolada + fenda palpebral oblíqua,
estreita e curta
2
Fenda labial/palatina isolada + anomalia
de mão
s/
pés
1
Fenda palpebral oblíqua, estreita e curta isolada
4
Fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + microcefalia + lábio superior fino + anomalia de
membro inferior
1
Fenda palpebra
l oblíqua, estreita e curta + anomalia de dedos
1
Fenda palpebral oblíqua, estreita e curta + úvula bífida + anomalia de vértebras/costelas +
micrognatia
1
Anomalia
de mão
s/
pés
11
Anomalia de mãos/pés + hipertelorismo mamilar
1
Olhos pequenos
4
Micro
gnatia isolada
4
Epicanto isolado
4
Anomalia
de vértebras/ coluna
3
Queixo proeminente
2
Face alongada
1
Fronte proeminente
4
Anomalia
genitourinária
isolada
2
Anomalia
genitourinária
c
om braquicefalia
1
Hipoplasia da face média
1
Anteriorização d
e mandíbula e maxilar
1
Pectus excavatum
isolado
2
Hérnia diafrgmática
1
Hipotelorismo ocular isolado
1
116
Tabela 4 - Pacientes com diagnóstico de síndromes genéticas
Síndrome
Cardiopatia (número de pacientes)
Noonan
Noonan
Noonan
Noonan
DiGeorge
Trissomia do cromossomo 8
Treacher-Collins
Deleção 18q22
Ellis-Van Creveld
Williams
EP grave (2)
IP leve (1)
EP moderada e CIV muscular apical pequena (1)
DSAV, DVSVE, Ao anterior à AP e EP grave (1)
IAAo, CIV, válvula aórtica bicúspide (1)
CIV ampla e dupla lesão valvar aórtica (1)
DVSVD com Ao anterior à AP e EP grave (1)
CIA ostium secundum (1)
DSAV com duplicação do arco aórtico (1)
CIV (1)
EP - estenose pulmonar; IP - insuficiência pulmonar; CIV - comunicação interventricular; DSAV - defeito septal atrioventricular; DVSVE - dupla via de saída do
ventrículo esquerdo; Ao - aorta; AP - artéria pulmonar; CIA - comunicação interatrial; IAAo - interrupção do arco aórtico; DVSVD - dupla via de saída do ventrículo
direito.
117
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122
APÊNDICE 1
ARTIGO JÁ ACEITO PARA PUBLICAÇÃO NOS
ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
Cardiopatias congênitas em um serviço de referência: evolução clínica
e doenças associadas
Título resumido: Perfil de pacientes com cardiopatia congênita
Janaína Huber
1
, Vivian Catarino Peres
1
, Tiago Jeronimo dos Santos
1,2
,
Lauro da Fontoura Beltrão
1,2
, Angélica Cerveira de Baumont
1,2
, Andrés Delgado
Cañedo
1,3
, Beatriz D’Agord Schaan
1,4
, Lucia Campos Pellanda
1,2
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/
Fundação Universitária de Cardiologia
1
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de
Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil
2
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS,
Brasil
3
Unipampa, RS, Brasil
4
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Descritores: cardiopatias congênitas; prevalência; epidemiologia
Key-words: heart defects, congenital; prevalence; epidemiology
Endereço para correspondência:
123
Profª. Lucia Campos Pellanda. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Unidade de Pesquisa. Avenida Princesa Isabel, 370. Santana. 90620-001 Porto
Alegre, RS, Brasil.Fone: 51-3223-2746. Fax: +55-51-3219-2802 Ext 21/24
E-mail: lupellanda@uol.com.br
Resumo
Fundamento: Inúmeros fatores vêm contribuindo para a mudança do perfil
do paciente com cardiopatia congênita (CC), incluindo o diagnóstico pré-natal e a
disponibilidade de novos procedimentos terapêuticos. O conhecimento dessas
mudanças é fundamental para um melhor atendimento.
Objetivos: Descrever o perfil dos pacientes com CC de um serviço de
referência no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.
Métodos: Estudo transversal com 684 pacientes portadores de CC, no
Serviço de Cardiologia Pediátrica, de janeiro de 2007 a maio de 2008, que foram
entrevistados (e/ou seus pais) e examinados (malformações congênitas, medidas
antropométricas). Foram revisados seus prontuários para mais detalhes sobre as
cardiopatias, procedimentos e ecocardiografia.
Resultados: A idade variou de 16 dias a 66 anos, 51,8% do sexo feminino,
93,7% brancos. A idade média ao diagnóstico foi de 15,8 ± 46,8 meses. As CC
mais prevalentes foram a comunicação interventricular, persistência do canal
arterial e tetralogia de Fallot. Realizaram algum procedimento terapêutico 59,1%,
com idade média de 44,3 ± 71,2 meses. Tinham malformações congênitas
extracardíacas 30,4%; 12 pacientes tinham síndrome genética comprovada.
Quanto ao desenvolvimento, 46,6% tiveram atraso ponderoestatural, e 13,7%
124
tiveram atraso neuropsicomotor. Tinham história familiar de cardiopatia congênita
18,4%.
Conclusões: Atraso neuropsicomotor e baixo ganho ponderoestatural
podem estar associados às CC. Estabelecer um perfil dos pacientes com CC
atendidos em uma instituição de referência pode servir como base para o
planejamento adequado do atendimento desta população.
125
Introdução
As cardiopatias congênitas são comuns em nascidos vivos e ainda mais
freqüentes em fetos, apresentando uma alta mortalidade no primeiro ano de vida
1
.
Sua prevalência varia dependendo da população estudada, podendo atingir até
1% na população pós-natal
2
. Dois estudos brasileiros avaliaram a prevalência de
cardiopatias congênitas em nascidos vivos, identificando a presença de 5,5:1000
nascidos vivos entre os anos 1989 e 1998
3
e 9,58:1000 nascidos vivos entre os
anos 1990 e 2003
4
. Essas malformações podem ser isoladas, serem parte de
síndromes ou resultado de alterações genéticas como deleções de regiões
cromossômicas, ou ainda serem causadas por fatores ambientais (uso de
medicações teratogênicas pela mãe, infecções durante o período da gestação)
5
.
Há ainda poucos trabalhos publicados na América Latina que estudaram o
perfil dos pacientes com cardiopatia congênita, sendo a maioria relacionada ao
Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas – ECLAMC
6
.
Num estudo colombiano, foi encontrada uma prevalência de 1,2 casos de
nascimentos por 1000 nascidos vivos com cardiopatia congênita entre os anos
2001 e 2005, sendo que 65,5% tinham cardiopatias graves e 32,7% tinham
malformações extracardíacas associadas
7
. Este tipo de estudo é importante para
melhor planejar o atendimento desta população, com conseqüente redução da
morbimortalidade.
O objetivo do estudo foi obter o perfil dos pacientes com cardiopatia
congênita de um serviço de referência no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil,
estabelecendo os principais tipos de defeitos congênitos cardíacos, bem como
126
avaliando a presença de outras malformações associadas e características
demográficas dos pacientes.
127
Pacientes e métodos
Estudo transversal, em que foram incluídos aleatoriamente (por sorteio) 684
pacientes com cardiopatia congênita em acompanhamento no Serviço de
Cardiologia Pediátrica de nossa Instituição, no Rio Grande do Sul, Brasil, no
período de janeiro de 2007 a maio de 2008. Foram excluídos pacientes portadores
de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau. Canal arterial
patente em crianças menores de três meses de idade e forame oval patente não
foram considerados como cardiopatias congênitas.
A entrevista com os pacientes e/ou seus pais buscou informações sobre o
período pré e perinatal, sintomas, desenvolvimento neuropsicomotor, presença de
outras malformações congênitas e história familiar de cardiopatias congênitas e
síndromes genéticas. O exame físico foi focado em malformações congênitas e
medidas antropométricas (percentis de peso para idade, altura para idade e
perímetro cefálico para idade segundo tabelas do National Center for Health
Statistics / National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion-
2000)
8
. Também foram revisados os prontuários dos pacientes para obtenção de
dados mais detalhados sobre as cardiopatias e os procedimentos realizados.
Todos os pacientes realizaram ecocardiografia com examinador treinado e de
acordo com o protocolo de análise seqüencial e avaliação funcional, em aparelhos
Thoshiba Power Vision 6000 modelo SSA-370. Também foram obtidos resultados
de outros exames de imagem, incluindo angiografia, angiotomografia e
ressonância magnética.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional e os pacientes
assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
128
Para a análise estatística, foram utilizados média, desvio-padrão, mediana e
teste de Mann-Whitney para as variáveis contínuas, e freqüência e teste do qui-
quadrado para as variáveis categóricas, com auxílio do programa Statistical
Package for Social Sciences (SPSS). Foi considerado um alfa crítico de 0,05 como
nível de significância estatística.
129
Resultados
Dos 684 pacientes, 48,2% eram do sexo masculino. A maioria dos
pacientes era branca (93,7%). Do restante, 3,1% eram pardos e 3,2% eram
negros. Tinham descendência européia 60,3%, africana 10,6%, indígena 15,6%, e
latino-americana 1,9%. A média de idade no momento da entrevista foi de 12,7 ±
9,8 anos (seis dias a 66 anos). A média de idade no momento do diagnóstico da
cardiopatia foi de 15,8 ± 46,8 meses, com mediana de um mês, variando do
primeiro dia de vida até 40 anos. Quase a metade dos pacientes teve diagnóstico
de sua cardiopatia antes de completar um mês de vida. Além disso, 3,1% tiveram
diagnóstico ainda no período fetal (Fig.1).
Quanto ao tipo de cardiopatia congênita, 32,5% eram cianóticas. A
cardiopatia mais freqüente foi comunicação interventricular, tanto isolada como
associada com outras lesões (Tab.1). As cardiopatias diagnosticadas após a idade
de 20 anos foram comunicação interatrial em quatro pacientes, coarctação da
aorta em um, anomalia de Ebstein em dois, e cardiopatia complexa (dupla via de
entrada para ventrículo esquerdo com conexão ventriculoarterial discordante e
estenose pulmonar grave) em um. As cardiopatias diagnosticadas em pacientes
com idade entre 12 e 20 anos foram comunicação interventricular em dois,
comunicação interatrial em um, truncus arteriosus tipo I em um, anomalia de
Ebstein em dois, persistência do canal arterial em um, e drenagem venosa
pulmonar anômala parcial em um. O arco aórtico estava localizado à esquerda em
93,7% dos casos e à direita em 3,4%. No restante dos pacientes, não foi possível
determinar a sua posição. As cardiopatias associadas com arco aórtico à direita
foram tetralogia de Fallot, dupla via de saída do ventrículo direito, atresia pulmonar
130
com comunicação interventricular, defeito septal atrioventricular com dupla via de
saída do ventrículo esquerdo (com aorta anterior à artéria pulmonar, estenose
pulmonar grave e dextrocardia), transposição corrigida de grandes vasos, atresia
tricúspide com atresia pulmonar, e atresia pulmonar com isomerismo esquerdo e
dextrocardia. Houve seis casos de dextrocardia com situs solitus, um de situs
inversus com levocardia, quatro de isomerismo esquerdo com levocardia, um de
isomerismo esquerdo com dextrocardia, dois de situs inversus com dextrocardia, e
um de isomerismo direito com dextrocardia, sendo todos associados com
malformações intracardíacas.
Foram submetidos a algum procedimento terapêutico 59,1% dos pacientes,
com média de idade de 44,3 ± 71,2 meses, mediana de 19,2 meses, variando de 1
dia de vida a 59 anos. A cirurgia que foi realizada no paciente de 59 anos foi
atriosseptoplastia. A mediana de tempo entre o diagnóstico e o primeiro
procedimento foi de 12,1 meses. A distribuição dos pacientes quanto ao primeiro
procedimento terapêutico realizado pode ser observada na tabela 2. Como
primeiro procedimento realizado, correção total de tetralogia de Fallot foi o mais
freqüente.
Outras malformações congênitas foram encontradas em 30,4% dos
pacientes, tanto isoladas como fazendo parte de síndromes. Doze pacientes
apresentavam alguma síndrome confirmada por geneticista, e seis tinham suspeita
de alguma síndrome (estavam em investigação). A mais comum foi a síndrome de
Noonan. Estes dados estão apresentados na tabela 3.
131
Quanto aos sinais e sintomas atuais ou passados, 27% dos pacientes eram
assintomáticos, 55,4% tinham manifestações clínicas de insuficiência cardíaca e
32,5% tinham cianose. Os pacientes com cardiopatia cianótica tinham
significativamente mais história de dispnéia do que os não cianóticos (76,1% e
45,5%, respectivamente, p<0,001). História de infecções de repetição em vias
aéreas superiores foi encontrada em 38,9%, em vias aéreas inferiores em 13,6%,
no trato gastrointestinal em 1,9%, no trato urinário em 4,7% e nas meninges em
0,7%. Não houve diferença quanto à ocorrência dessas infecções entre os
pacientes com cardiopatia cianótica ou acianótica. Tinham diagnóstico definido de
imunodeficiência 0,3% dos pacientes. Apresentaram crises convulsivas 10,4%.
Nasceram prematuramente 10,1% dos pacientes avaliados. Na tabela 4, estão
apresentadas as anormalidades mais encontradas no período pré-natal desses
pacientes e as cardiopatias apresentadas.
Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, 13,7% dos pacientes tinham
algum grau de atraso. Os pacientes com cardiopatia cianótica tinham mais
freqüentemente história de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor do que os
não cianóticos (20,3% e 10,6%, respectivamente, p=0,001). Os pacientes com
baixo ganho ponderal e/ou estatural tinham maior prevalência de atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor do que os sem baixo ganho (22,3% e 6,3%,
respectivamente, p<0,001). Dos 459 pacientes em idade escolar ou pós-escolar,
22,7% apresentavam algum grau de dificuldade de aprendizado na escola, o que
foi mais freqüente entre os cianóticos do que os não cianóticos (29,3% e 19,4%,
respectivamente, p=0,024).
132
A distribuição dos pacientes menores de 12 anos quanto aos percentis das
medidas antropométricas (peso e altura), avaliadas no momento do exame físico
realizado, mostrou que 23,7% e 29,1% dos pacientes tinham peso e altura abaixo
do percentil 10, respectivamente. O percentual de pacientes com peso e altura
acima do percentil 90 foi de 5,9% e 4,5%, respectivamente. A distribuição dos
pacientes menores de 3 anos quanto ao percentil do perímetro cefálico para idade
mostrou que 21,2% dos pacientes tinham perímetro cefálico abaixo do percentil
10.
História de baixo ganho ponderal e/ou estatural foi referida por 46,6% dos
pacientes ou seus familiares. Esses pacientes apresentavam mais infecção de
vias aéreas superiores de repetição (46,4% e 32,3%, respectivamente, p<0,001) e
mais pneumonias de repetição (18,8% e 9%, respectivamente, p<0,001) do que os
sem baixo ganho ponderal. Os pacientes com cardiopatia cianótica tinham mais
freqüentemente história de baixo ganho de peso do que os não cianóticos (58,6%
e 40,9%, respectivamente, p<0,001).
Em relação à história familiar, 2% tinham pais consangüíneos, 18,4%
tinham familiares com cardiopatia congênita, e 9,2% tinham familiares com
síndromes genéticas (sendo a maioria síndrome de Down). Oito pacientes tinham
irmãos gêmeos sem cardiopatia congênita. Foram incluídas no estudo duas irmãs
gêmeas com síndrome de Noonan, sendo uma portadora de estenose pulmonar
grave e a outra insuficiência valvar pulmonar leve. Também foram incluídos dois
irmãos gêmeos com comunicação interventricular perimembranosa de via de
saída. Havia uma paciente com comunicação interatrial que referiu ter uma irmã
gêmea com a mesma cardiopatia.
133
Discussão
Neste estudo transversal realizado em um centro de referência para
cardiopatias congênitas no sul do Brasil, observou-se que a cardiopatia mais
comumente encontrada é a comunicação interventricular, associada ou não a
outras malformações cardíacas. Além disso, em quase um terço da nossa
amostra, foi encontrada pelo menos uma malformação extracardíaca associada.
É importante salientar que o diagnóstico precoce, principalmente de lesões
leves, está aumentando, contribuindo também para o aumento da incidência de
cardiopatias congênitas. O diagnóstico pré-natal tem-se mostrado um grande
contribuinte para o aumento da incidência dos achados. Assim como em outro
artigo brasileiro
9
, a maioria dos pacientes deste estudo teve o diagnóstico
realizado no primeiro ano de vida, geralmente coincidindo com os primeiros
sintomas, representando 73,5%, além dos 3,1% que tiveram o diagnóstico
realizado ainda durante o pré-natal. Na literatura internacional, 43,6% dos
cardiopatas são diagnosticados durante a primeira semana de vida, 70% até os 6
meses de idade, e até 86% até os 2 anos de idade
10, 11
.
Como conseqüência dos avanços nos métodos diagnósticos, e
principalmente na precocidade de realização dos procedimentos terapêuticos,
aumentou a população de indivíduos suscetível ao problema clínico mais comum,
em função do aumento da expectativa de vida nesses pacientes: o retardo no
crescimento
1
. Essa associação é mais significativa se isolada nos pacientes com
cardiopatias cianóticas
12
. No presente estudo, os pacientes com cardiopatia
cianótica tiveram mais freqüentemente história de baixo ganho de peso do que os
não cianóticos. Segundo a literatura, dentre os cianóticos, aqueles com
134
hipertensão arterial pulmonar foram os mais gravemente acometidos com o
retardo ponderal
13
. Ainda há dados que mostram, sem classificar os pacientes
cardiopatas congênitos em cianóticos e não cianóticos, que a relação entre altura
e peso ao nascimento, altura e peso no período do estudo, e o crescimento
estatural e ponderal naqueles com cardiopatia congênita foi menor quando
comparados às crianças saudáveis
2
, além de ter sido demonstrado que o baixo
ganho ponderal é mais pronunciado que o retardo estatural
12
. Há também relatos
de um aumento na probabilidade de crianças com malformações cardiovasculares
serem pequenas para a idade gestacional, principalmente as acometidas por
tetralogia de Fallot, defeito septal atrioventricular completo, hipoplasia do
ventrículo esquerdo ou comunicação interventricular grande
14
. Na literatura
nacional, também está descrito que há associação entre baixo peso ao
nascimento (≤ 2500g) e maior incidência de cardiopatias congênitas
4
.
Quanto ao tipo de cardiopatia congênita, o presente estudo mostrou que
defeito no septo ventricular, isolado ou associado a outras malformações
cardíacas, é a cardiopatia mais freqüente, seguida de tetralogia de Fallot e
obstrução de via de saída do ventrículo direito. Quando comparado a um estudo
realizado em Londrina (Estado do Paraná, Brasil)
3
, pode-se dizer que a nossa
instituição, embora aparentemente caracterizada como um centro de referência de
semelhante complexidade - recebe muitos pacientes do interior do Estado ou de
outros estados - tem uma prevalência maior dessas cardiopatias mais graves.
Esse maior índice de cardiopatias mais graves pode ter ocorrido em função de a
amostra ser de pacientes alocados através do serviço de ambulatório, por isso
com mais freqüência esses pacientes consultam, aumentando o valor estimado.
135
Um estudo realizado na Islândia
10
, prospectivo, mostra uma tendência de
aumento na prevalência de cardiopatias menores, provavelmente pela maior
eficiência no diagnóstico e a prática do abortamento em lesões mais graves. As
cardiopatias maiores, no estudo citado, não tiveram alteração ao longo do tempo
na sua incidência e aparecem com uma prevalência menor.
Os pacientes com cardiopatias congênitas podem apresentar ainda outras
malformações, defeitos cromossômicos ou síndromes bem estabelecidas. No
presente estudo, foram encontradas malformações extracardíacas em quase um
terço dos pacientes, sendo a malformação de orelhas e o hipertelorismo ocular as
mais prevalentes. Esse valor é pouco superior a outro estudo
15
, que ainda em
1971 descrevia malformações extracardíacas semelhantes em aproximadamente
25% dos pacientes. A comparação dos dados com outros da literatura deve ser
feita de forma cautelosa. Enquanto a maioria dos estudos é de prevalência de uma
dada região durante um período determinado de tempo, este estabelece uma
amostra aleatória do ambulatório, transversal no tempo, com alocação de
pacientes com cardiopatia não tão grave, sobreviventes de cirurgias prévias e das
complicações do período neonatal. Um exemplo é a ausência de pacientes com
síndrome da hipoplasia do ventrículo esquerdo na amostra. Esta é uma
cardiopatia com altíssima mortalidade no período neonatal, segundo a literatura
16,
17
. Além disso, é importante ressaltar que se trata de uma descrição de pacientes
atendidos em um serviço especializado, que necessariamente sofre influência de
padrões de referência e contra-referência. Por exemplo, a seleção de pacientes
com cardiopatias menos graves pode ter tido uma freqüência menor neste estudo,
já que muitos desses pacientes consultam mais esporadicamente que os
136
pacientes com cardiopatias mais graves. Ainda, muitos desses pacientes com
lesões leves podem ter tido resolução espontânea do defeito, como comunicação
interatrial ou interventricular pequenas, bem como estenose valvar pulmonar leve.
137
Conclusão
Informações como as relatadas nesse estudo são de grande valor para
estabelecer um quadro geral do perfil dos pacientes atendidos diariamente em
uma instituição de referência para acompanhamento de pacientes com cardiopatia
congênita, bem como para servir de base para novos estudos, já que esta é uma
população que tem sofrido significativas mudanças de perfil nos últimos anos, com
aumento da sobrevida de pacientes com doenças complexas e conseqüente
crescimento do impacto de co-morbidades, seqüelas e lesões residuais. Uma
ênfase maior é necessária na questão do retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor e/ou no atraso ponderal, já que essas podem ser as principais
seqüelas, quando associados ao tipo de terapêutica utilizada em cada paciente.
Ainda, é oportuno discutir uma etiologia para a incidência crescente das
malformações cardíacas, bem como associações com malformações
extracardíacas.
138
Figura 1 - Distribuição dos pacientes quanto à idade no momento do diagnóstico da cardiopatia congênita
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
Intra
-
útero
Menos de 1 mês
De 1 mês a 1 ano incompleto
De 1 ano a 5 anos incompletos
De 5 anos a 10 anos incompletos
De 10 anos a 20 anos incompletos
De 20 anos a 40 anos
139
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes quanto ao tipo de cardiopatia congênita e proporção masculino/feminino (M:F)
Cardiopatia Número (%) de pacientes M:F
CIV com ou sem válvula aórtica bicúspide ou PCA 95 (13,9) 1:1,3
Tetralogia de Fallot 88 (12,9) 1:0,7
Lesões obstrutivas da VSVD 67 (9,8) 1:1,5
CIA isolada 66 (9,6) 1:1,9
CoAo com ou sem lesão leve associada 53 (7,7) 1:1
Transposição de grandes vasos 36 (5,3) 1:0,7
Válvula aórtica bicúspide isolada 29 (4,2) 1:0,6
Lesões obstrutivas da VSVE 28 (4,1) 1:0,5
Anomalia de Ebstein 22 (3,2) 1:1,7
CIV associada à obstrução de VSVE 21 (3,1) 1:0,7
DSAV 19 (2,8) 1:1,4
CIA associada à obstrução da VSVD 19 (2,8) 1:1,1
CIV associada à obstrução da VSVD 18 (2,6) 1:0,8
Dupla VSVD 18 (2,6) 1:1
Valvopatia mitral 12 (1,8) 1:1
CIA associada à CIV 12 (1,8) 1:1,4
PCA 11 (1,6) 1:1,7
Transposição corrigida de grandes vasos 10 (1,5) 1:0,7
Atresia pulmonar com CIV 10 (1,5) 1:1,5
Ausência de uma conexão atrioventricular 10 (1,5) 1:1,5
Dupla via de entrada ventricular 8 (1,2) 1:0,3
Truncus arteriosus 6 (0,9) 0:6
Atresia pulmonar 5 (0,7) 1:0,2
Drenagem venosa pulmonar anômala 5 (0,7) 1:4
DSAV associada à dupla VSVD 5 (0,7) 1:1,5
Interrupção do arco aórtico 3 (0,4) 0:3
Cor triatriatum 2 (0,3) 0:2
Obstrução da VSVD e da VSVE 1 (0,1) 1:0
Hemitruncus 1 (0,1) 0:1
Insuficiência valvar pulmonar 1 (0,1) 0:1
Insuficiência valvar aórtica 1 (0,1) 1:0
DSAV associado à duplicação do arco aórtico 1 (0,1) 1:0
Duplo arco aórtico com agenesia de válvula pulmonar 1 (0,1) 0:1
CIV: comunicação interventricular; PCA: persistência do canal arterial; CIA: comunicação interatrial; DSAV: defeito do septo atrioventricular; VSVD: via de saída
do ventrículo direito; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; CoAo: coarctação da aorta.
140
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes quanto ao primeiro procedimento terapêutico realizado
Procedimento
Número (% do total) de pacientes
Corre
ção total de tetralogia de Fallot
65 (9,5)
Shunt sistêmico
-
pulmonar
36 (5,6)
Valvoplastia pulmonar com balão
33 (4,8)
Atriosseptoplastia isolada
31 (4,5)
Correção de coarctação da aorta isolada
31 (4,5)
Ventriculosseptoplastia isolada
21 (3,1)
Ligadu
ra de canal arterial isolada
18 (2,6)
Atriosseptostomia
16 (2,3)
Bandagem da artéria pulmonar
15 (2,2)
Valvoplastia aórtica com balão
13 (1,9)
Ressecção de anel subvalvar aórtico
11 (1,6)
Cirurgia de Jatene
9 (1,3)
Outros
105 (15,2)
141
Tabela 3 - Pacientes com associações entre síndromes genéticas e cardiopatias congênitas
Síndrome
Cardiopatia (número de pacientes)
Noonan
EP grave (2)
Noonan
IP leve (1)
Noonan
EP moderada e CIV muscular apical pequena (1)
Noonan
Atresia tricúspide com atresia pulm
onar (1)
Noonan
DSAV, DVSVE, Ao anterior à AP e EP grave (1)
Noonan
DSAV parcial
Suspeita de Noonan
EP moderada (1)
Suspeita de Noonan
CIV pequena, CIA e EP moderada (1)
DiGeorge
IAAo, CIV, válvula aórtica bicúspide (1)
Trissomia do cromossomo 8
CIV
ampla e dupla lesão valvar aórtica (1)
Treacher
-
Collins
DVSVD com Ao anterior à AP e EP grave (1)
Treacher
-
Collins
Estenose leve de ramo pulmonar esquerdo (1)
Deleção 18q22
CIA ostium secundum (1)
Ellis
-
Van Creveld
DSAV com duplicação do arco aórtico (
1)
Suspeita de Williams
CIV (1)
Suspeita de Marfan
Prolapso de válvula mitral e ectasia aórtica (1)
Suspeita de Holt
-
Oram
CIA ostium secundum (1)
EP: estenose pulmonar; IP: insuficiência pulmonar; CIV: comunicação interventricular; DSAV: defeito septal atrioventricular; DVSVE: dupla via de saída do
ventrículo esquerdo; Ao: aorta; AP: artéria pulmonar; CIA: comunicação interatrial; IAAo: interrupção do arco aórtico; DVSVD: dupla via de saída do ventrículo
direito.
142
Tabela 4 - Anormalidade no pré-natal e cardiopatia congênita
Anormalidade
Cardiopatia congênita
Diabetes mellitus tipo I
CoAo, dupla via de entrada ventricular
Diabetes mellitus gestacional
Tetralogia de Fallot, CIV, TGV, CIA com obstrução de
VSVD
Álcool
Tetralogia de Fallot, dupla VSVD ti
po Fallot, DSAV com
dupla VSVD
Toxoplasmose e tetraciclina
Tetralogia de Fallot
Fluoxetina
PCA, CIV
Fenobarbital
Taussig
-
Bing, tetralogia de Fallot
Propiltiouracil
Hemitruncus
Raio X
CIV, PCA
Ácido valpróico e ritalina
CIA
Antiretrovirais para HIV
C
IA, válvula aórtica bicúspide
Amitriptilina e carbamazepina
Estenose de ramos pulmonares
Captopril e hidroclorotiazida
Tetralogia de Fallot
Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina
CIV
CIV: comunicação interventricular; PCA: persistência do canal arterial; CIA: comunicação interatrial; DSAV: defeito do septo atrioventricular; VSVD: via de saída
do ventrículo direito; CoAo: coarctação da aorta; TGV: transposição de grandes vasos
143
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145
APÊNDICE 2
ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA A SER SUBMETIDO À PUBLICAÇÃO
Síndrome da deleção 22q11.2
Título resumido: Síndrome da deleção 22q11.2
Janaína Huber
1
, Andrés Delgado Cañedo
1,3
, Beatriz D’Agord Schaan
1,4
,
Lucia Campos Pellanda
1,2
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/
Fundação Universitária de Cardiologia
1
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de
Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil
2
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS,
Brasil
3
Unipampa, RS, Brasil
5
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
Descritores: cardiopatia congênita; síndrome da deleção 22q11.2; 22q11.2;
microdeleção 22q11.2; síndrome de DiGeorge
Key-words: heart defect, congenital; 22q11.2 deletion syndrome; 22q11.2;
22q11.2 microdeletion; DiGeorge syndrome
Endereço para correspondência:
Lucia Campos Pellanda. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Unidade
de Pesquisa. Avenida Princesa Isabel, 370. Santana. 90620-001 Porto Alegre, RS,
Brasil. Fone: 51-3223-2746. Fax: +55-51-3219-2802 Ext 21/24
E-mail: lupellanda@uol.com.br
146
Resumo
A microdeleção no braço longo do cromossomo 22, na região 22q11.2,
parece ser a segunda maior causa de malformações cardíacas. Cerca de 75% dos
pacientes com síndrome de deleção 22q11.2 apresentam cardiopatias congênitas.
Essa síndrome está associada a hipoparatireoidismo, imunodeficiência e
anomalias extracardíacas, principalmente de face, com gravidade extremamente
variável. O método de diagnóstico utilizado é FISH (hibridização fluorescente in
situ), mas, recentemente, estudos mostraram a boa acurácia do diagnóstico por
PCR-RFLP (polymerase chain reaction-restriction fragment lenght polymorphism),
com mais rapidez e menos custos.
Introdução
As malformações cardíacas são os defeitos congênitos mais comuns,
afetando 0,6 a 0,8% dos nascidos vivos
1
. Dados semelhantes foram
recentemente obtidos em nosso meio (5,494:1000 nascidos vivos)
2
. Cerca de
33% dos pacientes com cardiopatias congênitas possuem anomalias
extracardíacas
3
.
A síndrome de Down é a principal causa cromossômica conhecida de
cardiopatia congênita. A microdeleção no braço longo do cromossomo 22, na
região 22q11.2, parece ser a segunda maior causa. Ela acarreta um defeito do
desenvolvimento da terceira e quarta bolsas faríngeas, com anormalidades do
147
timo e das glândulas paratireoides, anomalias de face e defeitos cardíacos
conotruncais
4
.
A síndrome da deleção 22q11.2 (SD22q11.2) ocorre em 1 para cada 4000 a
5000 nascidos vivos
5
. A maioria das pessoas afetadas pela síndrome de
DiGeorge tem essa microdeleção, e o termo síndrome da deleção 22q11.2
(SD22q11.2) tem sido considerado mais apropriado para se referir a essa
síndrome
6
. As síndromes de DiGeorge, velocardiofacial (Shprintzen) e anomalia
de face conotruncal devidas à microdeleção 22q11.2 poderiam ser apenas
variações fenotípicas de uma mesma alteração genética. Se o paciente se
apresenta com distúrbios imunológicos, é chamada de síndrome de DiGeorge. Se
as anomalias de face são os problemas predominantes, é chamada de síndrome
velocardiofacial ou de Shprintzen. Se o principal problema é o defeito cardíaco,
além do dismorfismo de face, é chamada de anomalia de face conotruncal ou
síndrome de Takao
7, 8
. Elas mostram importante variabilidade inter e intrafamiliar,
consistente com a hipótese de que um único gene ou um grupo de genes
estritamente ligados é a causa comum dessas síndromes
9
. O acrônimo CATCH
22 (cardiac anomalies, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate e
hypocalcemia, cromossomo 22) também poderia ser utilizado
10
. A microdeleção
22q11.2 pode estar associada à síndrome de Cayler ou cardiofacial, síndrome
CHARGE (coloboma, heart disease, atresia
choanae, retarded growth and
retarded development and/or
central nervous system anomalies, genital
hypoplasia, e ear anomalies and/or deafness), síndrome de Opitz
11
, síndrome de
Zellweger e exposição a teratógenos (álcool e ácido retinóico)
12
.
148
O objetivo desta revisão foi descrever as principais características da
SD22q11.2. Foi realizada busca com a palavra-chave 22q11 na base de dados
Medline até 10 de julho de 2009. Foram obtidos 1914 artigos, dos quais foram
selecionados os 95 mais relevantes para a realização desta revisão.
Características genéticas
A maioria dos pacientes com SD22q11.2 (90%) tem deleção da mesma
região de aproximadamente 3 megabases (Mb) chamada região DiGeorge crítica.
Ela contém cerca de 40 genes. Deleções de aproximadamente 1,5 Mb são
encontradas em 7% dos pacientes, compreendendo cerca de 30 genes
13
. A
microdeleção leva à hemizigose da região. Isto significa que há deleção de uma
cópia dessa região, e a cópia existente não é capaz de expressar os seus genes
no nível necessário, o que causa o fenótipo da síndrome
14
. Indivíduos com
defeitos moleculares semelhantes mostram variabilidade clínica, o que não parece
estar relacionado ao tamanho da deleção
15
.
A região 22q11.2 é muito propensa a rearranjos de DNA porque possui
longas extensões de sequências repetidas agrupadas (low-copy repeats-LCR)
com mais de 95% de identidade. A deleção ocorre por recombinação homóloga
não-alélica entre essas LCR, que ficam próximas ou nos pontos de quebra da
região deletada
16
.
É cada vez mais forte a teoria de que estejam envolvidos vários genes no
fenótipo da SD22q11.2. Talvez existam, em regiões distais à da deleção típica,
genes cujo funcionamento seja regulado por um ou mais genes que se encontram
149
dentro da região tipicamente deletada, o que explica os achados fenotípicos
semelhantes entre os indivíduos com deleção típica e os que têm apenas
deleções distais
11
.
As malformações de face, cardiopatias e hipocalcemia parecem estar
ligadas ao gene TBX1
17
. A deleção dos genes COMT e PRODH está associada
às manifestações psiquiátricas presentes nos pacientes com a SD22q11.2, como
esquizofrenia, depressão, ansiedade e transtorno bipolar
18, 19
.
A SD22q11.2 pode ser herdada, mas quase sempre ocorre como evento
adquirido. Se um dos pais é portador da deleção, o risco do filho apresentar a
mesma é de 50%
20
. Geralmente, a origem parental é materna
21
. A expressão
clínica variada, mesmo dentro da mesma família, pode ser resultado de
mosaicismo, mutações instáveis, variações alélicas, genes modificadores em
locais diferentes e fatores ambientais
22
. Gêmeos monozigóticos concordantes
para SD22q11.2 podem ser discordantes para o fenótipo
23
.
Microdeleção do cromossomo 10p13-14 (região DiGeorge 2)
24
e
duplicações na região 22q11.2 acarretam características clínicas comuns às da
SD22q11.2
25
.
Características clínicas
Mais de 180 características clínicas de pacientes com SD22q11.2 já foram
descritas
17, 26
, sendo que as mais importantes são cardiopatias congênitas
(principalmente conotruncais), hipoparatireoidismo, imunodeficiência por
hipoplasia ou aplasia de timo e dismorfias de face.
150
1) Cardiopatias congênitas
Cerca de 75% dos pacientes com a SD22q11.2 apresentam malformações
cardíacas. Destacam-se tetralogia de Fallot (TF) em 50%, truncus arteriosus
persistente (TAP) em 10%, interrupção do arco aórtico (IAAo) em 10% e
comunicação interventricular (CIV) em 15%
26
.
Um estudo realizado nos EUA com 251 pacientes com defeitos
conotruncais encontrou microdeleção 22q11.2 em 50% dos pacientes com IAAo,
34,5% dos com TAP, 33,3% dos com CIV com mau alinhamento posterior, 15,9%
dos TF, 5% dos com dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD) e nenhum
dos 45 com transposição dos grandes vasos da base (TGV)
20
.
Na Austrália, foi encontrada SD22q11.2 em 17% de 90 crianças com
cardiopatias congênitas conotruncais, sempre acompanhada de dismorfismos de
face
27
.
Na Índia, foram avaliados pela técnica de FISH 105 pacientes consecutivos
com cardiopatia congênita sem malformações extracardíacas. Detectaram
SD22q11.2 em seis pacientes: três com CIV, dois com comunicação interatrial
(CIA) e um com TF
3
.
A SD22q11.2 também pode ser encontrada em pacientes com defeito
septal atrioventricular (DSAV), atresia pulmonar (AP) ou estenose valvar pulmonar
(EP), obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), valva aórtica
bicúspide, ausência da valva pulmonar, persistência do canal arterial e anel
vascular
28, 29
. A cardiopatia pode ser o único achado da SD22q11.2
30
.
151
Uma análise de 198 pacientes com cardiopatia congênita que internaram
em uma unidade de tratamento intensivo pediátrico de Porto Alegre (Brasil)
mostrou microdeleção 22q11.2 em quatro (2%). Um era portador de CIV, dois de
TF, e um de CIA, sem hipocalcemia, com três ou mais anomalias de face em 70%
do total dos pacientes
31
. Outro estudo brasileiro, com 29 indivíduos portadores de
cardiopatia conotrucal isolada ou fenótipo da SD22q11.2, encontrou deleção em
25% dos casos. A frequência da deleção foi maior no grupo de pacientes
portadores do espectro clínico da síndrome da deleção 22q11.2 do que no grupo
com cardiopatia conotruncal isolada
32
.
Nos EUA, foram avaliadas 214 crianças com defeitos cardíacos
conotruncais (126 com TF, 18 com AP com CIV, 15 com TAP tipo I, uma com IAAo
tipo B, e 54 com TGV), encontrando SD22q11.2 em 15 (11 com TF ou AP com
CIV, três com TAP, e uma com IAAo). A microdeleção esteve associada com arco
aórtico à direita, artéria subclávia direita aberrante e colaterais aortopulmonares,
além de pior evolução pós-operatória
33
. Outro estudo dos EUA encontrou sete
pacientes com a deleção entre 73 que tinham cardiopatias conotruncais
34
.
Características associadas com a deleção foram posição anormal ou ramificação
anormal do arco aórtico e descontinuidade das artérias pulmonares. Dos pacientes
com essas características, 45% eram portadores da deleção, enquanto somente
3% dos pacientes sem esses achados tinham deleção em um estudo
35
. Mahle e
cols., em 2003, realizaram FISH em 58 pacientes com AP com CIV, encontrando
deleção 22q11.2 em 20 (34%). Colaterais aortopulmonares maiores estavam
presentes em 27 (47%), sendo significativamente mais frequentes em pacientes
com a deleção (13 dos 20 pacientes). A SD22q11.2 representou um risco
152
significativo de morte, mesmo após ajuste para a presença de colaterais
(sobrevida em cinco anos de 36% para pacientes com a deleção e 90% para os
sem deleção), sem diferença entre os grupos quanto à incidência de infecções no
período perioperatório
36
. Outro estudo nos EUA avaliou 66 pacientes com
anomalias isoladas do arco aórtico sem defeitos intracardíacos, e a SD22q11.2 foi
encontrada em 16 (24%)
37
.
Na Turquia, houve dois pacientes com microdeleção 22q11.2 em uma
análise de 32 pacientes com cardiopatias congênitas (sendo 29 conotruncais)
38
,
e, no Reino Unido, houve um em 87 pacientes com cardiopatia congênita
39
.
Um estudo italiano com 931 pacientes com malformações cardiovasculares
(sendo 95 deles com diagnóstico clínico de síndrome de DiGeorge ou
velocardiofacial, 208 com outras síndromes genéticas e 628 sem dismorfias)
diagnosticou SD22q11.2 em 88, sendo que apenas um deles não tinha diagnóstico
clínico prévio da síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial e não apresentava
dismorfias. As malformações cardiovasculares mais frequentes foram TF, AP com
CIV, TAP, IAAo e CIV. É comum ocorrer anomalias do arco aórtico, das artérias
pulmonares, do septo infundibular e das valvas semilunares (bicúspides e
displásicas, com regurgitação ou estenose)
40
. Outro estudo da Itália, analisando
137 pacientes portadores de TF, encontrou microdeleção apenas em pacientes
sindrômicos, não nos 107 não-sindrômicos
41
.
Na Singapura, Tan e cols., em 2008, encontraram 17 casos de deleção
22q11 notificados entre 166693 nascidos vivos de 2000 a 2003 (incidência de 1
para cada 9804 nascimentos). Dezesseis tinham cardiopatia congênita (quatro
com TF, dez com CIV, seis com CIA, um com IAAo, um com TAP, três com AP e
153
dois com EP). Havia deleção 22q11 em 0,86% dos pacientes com cardiopatia
congênita notificados
7
.
Na França, 104 neonatos com defeitos cardíacos conotruncais admitidos
em uma unidade de tratamento intensivo foram avaliados, com microdeleção
22q11 em 48%. Apenas dois pacientes não tinham características clínicas da
síndrome
42
. Outro estudo francês avaliou 261 fetos com malformações
conotruncais e cariótipo normal, detectando-se deleção em 20,7%, com anomalias
vasculares adicionais em 75%, face anormal em 80%, e hipoplasia de timo em
76%
43
. Uma análise de 151 fetos com TF demonstrou que translucência nucal
aumentada, polidrâmnio, retardo de crescimento intrauterino e anormalidades de
artérias pulmonares são mais frequentes em fetos com deleção 22q11.2. Quando
essas diferentes características são encontradas em um mesmo feto com TF, a
deleção 22q11.2 pode ser predita com uma sensibilidade de 88%
44
.
Na Alemanha, 176 pacientes que foram submetidos a cateterismo (157 não-
sindrômicos e 25 com alguma característica, sendo que, destes últimos, dez
tinham diagnóstico clínico de síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial)
demonstrou deleção em dez pacientes com diagnóstico clínico prévio
45
. Outro
estudo alemão analisou 15 pacientes com IAAo, constatando deleção em nove
das 11 crianças com IAAo tipo B e em nenhuma das quatro com tipo A
46
. Análise
de 170 pacientes com anomalias cardíacas conotruncais (33 com IAAo, 35 TF, 31
TAP, e 71 AP com CIV) detectou SD22q11.2 em 35% e mostrou que, em
pacientes com malformações conotruncais, anomalia de artéria subclávia é o
marcador anatômico mais importante para a presença de SD22q11.2
47
.
154
Um estudo chinês, com 19 pacientes portadores de cardiopatia congênita
isolada esporádica (quatro com TF, cinco com CIV, cinco com CIA e cinco com
persistência do canal arterial) diagnosticou deleção em dois com TF, um com CIV
e um com persistência do canal arterial
48
.
Na Polônia, um estudo encontrou 15 casos de SD22q11.2 em 214
pacientes com cardiopatia conotruncal
33
.
No Japão, encontraram SD22q11.2 em 13% de 212 pacientes com TF,
principalmente no grupo com AP com colaterais aortopulmonares. Todos os
pacientes que tiveram a SD22q11.2 diagnosticada tinham alguma anormalidade
extracardíaca
49
. Outro estudo japonês avaliou 20 pacientes com IAAo,
diagnosticando SD22q11.2 em sete, sendo que todos tinham hipoplasia do timo,
hipocalcemia, voz anasalada e dismorfismos de face
50
.
Na Coréia, foram revisados dados de 222 pacientes com SD22q11.2.
Destes, 190 (85,6%) tinham anormalidades cardiovasculares (63,2% TF, 20,5%
CIV isolada, 5,3% IAAo tipo B, 3,6% DVSVD, 3,6% CIA e 1,7% TAP). Arco aórtico
à direita foi observado em 50%
51
.
2) Anomalias extracardíacas
As características dismórficas faciais encontradas na SD22q11.2 são
variáveis e incluem face alongada, boca em forma de boca de peixe, mandíbula
pequena, nariz proeminente, olhos pequenos e inclinados, e fissuras palpebrais
estreitas
20
. Anomalias palatinas podem ocorrer em cerca de 69% dos pacientes
52
. Podem existir outras malformações, como genitourinárias e
155
laringotraqueoesofágicas. Alterações fenotípicas podem ocorrer com o
crescimento
53, 54
.
No Japão, um estudo encontrou deleção 22q11.2 em 180 pacientes (98%)
com anomalias de face conotruncais
55
. Pode chegar a 5% a prevalência de
microdeleção 22q11 em pacientes com fenda labial e/ou palatina
56
.
Na Suíça, 46 de 47 crianças com deleção 22q11.2 e cardiopatia congênita
apresentavam malformações extracardíacas, com necessidade de cirurgia
corretiva destas em 21
57
.
3) Imunodeficiência
Em 40 a 93% dos pacientes com a SD22q11.2, há imunodeficiência
58
,
tanto celular como humoral
59
, com gravidade extremamente variável
20
. Pode
ocorrer melhora do número e da função das células T com o passar dos anos
60
.
Na Alemanha, de 149 fetos acima de 16 semanas de idade gestacional com
cardiopatia congênita e cariótipo normal, 76 apresentavam anomalia conotruncal,
dez tinham deleção 22q11.2 (todos com anomalia conotruncal), 11 tinham
suspeita de hipoplasia ou ausência de timo (todos estes com anomalia
conotruncal, e nove com microdeleção). Um feto com timo normal tinha a deleção
(sensibilidade 90%, especificidade 98,5%, valor preditivo positivo 81,8%, e valor
preditivo negativo 99,2%). Havia deleção em quatro de seis fetos com IAAo, dois
de quatro com ausência da valva pulmonar, três de nove com TAP e um de 11
com TF. AP com CIV (n=7), arco aórtico à direita (n=4), TGV (n=14), DVSVD
(n=13) e outras malposições complexas dos grandes vasos (n=8) não estiveram
156
associados com a deleção. A característica do timo fetal pareceu ser mais
sensível e específica para identificar grupo de risco para SD22q11.2 do que o tipo
de malformação cardíaca
61
.
Estudo com 141 fetos com malformações de via de saída ou IAAo mostrou
SD22q11.2 em 19,8%. Retardo de crescimento intrauterino, anomalias de arco
aórtico adicionais e hipoplasia ou aplasia de timo foram significativamente mais
frequentes em fetos com deleção. O exame ecocardiográfico pré-natal do timo
mostrou 75% de sensibilidade e 94% de especificidade para a deleção. A
combinação de defeitos do timo com retardo de crescimento intrauterino e
anomalias de arco aórtico adicionais alcançou mais de 90% de sensibilidade e
100% de especificidade
62
.
Nos EUA, foram avaliados 32 pacientes com SD22q11.2, detectando-se
deficiência de imunoglobulina A em 13%
63
. Um estudo analisou, com seguimento
de seis anos, 20 recém-nascidos com SD22q11.2. O grupo com menores níveis
de linfócitos CD3, CD4 e CD8 eram mais propensos a infecções letais e doenças
linfoproliferativas
64
. Outro estudo avaliou 13 pacientes com SD22q11.2: nove
tinham níveis reduzidos de CD3, dez tinham níveis reduzidos de CD4, seis de dez
tinham baixos níveis de timulina, dez de 12 tinham timo ausente ou pequeno, e
nove tinham aumento de células B. Todos relatavam infecções respiratórias
recorrentes
65
.
4) Manifestações endocrinológicas
157
O hipoparatireoidismo ocorre em 40 a 60% dos pacientes com a deleção
58
,
mas a apresentação também é muito variável, tendo sido descritos casos latentes
e casos clínicos francamente manifestos
66, 67
. O diagnóstico de SD22q11.2 deve
ser considerado em todos os pacientes que apresentam hipoparatireoidismo
primário mesmo na ausência de outras características da síndrome.
Em uma análise de 39 pacientes com SD22q11.2, baixo peso ou baixa
estatura ao nascimento foram encontrados em 26%, baixa estatura atual em 23%,
e baixos níveis de fator de crescimento semelhante à insulina I em 37%. Baixa
estatura foi provavelmente devida a retardo de crescimento intrauterino, baixo
peso e deficiência do hormônio do crescimento
68
.
Disgenesia de tireoide relacionada à inativação do gene TBX1 pode explicar
o hipotireoidismo que ocorre em pacientes com SD22q11.2
69
.
5) Anormalidades neurológicas e psiquiátricas
Os pacientes com SD22q11.2 podem apresentar distúrbios de aprendizado,
doenças psiquiátricas e déficit de atenção, que podem ocorrer simultaneamente
70
e aparecer tardiamente
20
.
Analisando dados de 348 pacientes com SD22q11.2, foram encontrados 27
pacientes (7%) que tiveram convulsões aparentemente não provocadas,
principalmente generalizadas. Doença cardíaca e prematuridade não foram fatores
de risco. A epilepsia parece ser uma manifestação primária, e não secundária à
hipocalcemia
71
.
158
Em geral, os pacientes com síndrome velocardiofacial não falam antes dos
dois anos de idade. Determinados problemas relacionados com a linguagem,
particularmente os articulatórios, podem resultar de hipotonia muscular, hipoplasia
adenóide, distúrbios de coordenação, malformações bucofaríngeas, assimetria de
via aérea superior e anormalidades neuroanatômicas, com voz anasalada
17, 72
.
O atraso global do desenvolvimento e as variações na inteligência parecem
estar diretamente associados com a SD22q11.2, e não explicadas pelas
anormalidades físicas (como cardiopatia) ou tratamentos
58
.
Um estudo avaliou a audição de 27 crianças com SD22q11.2, detectando
15% com surdez neurossensorial (um paciente teve asfixia neonatal, um
hidrocefalia e um isquemia cerebral pós-cirurgia) e 45% com surdez de condução
(com prevalência maior de atraso da fala, otite média e níveis baixos de CD3)
73
.
Na Espanha, 16 pacientes com diagnóstico de microdeleção 22q11.2 foram
analisados quanto ao seu fenótipo. Havia cardiopatia congênita em 12 (TF em
dois, CIA isolada em quatro, CIA com CIV subaórtica em dois, coarctação da aorta
em um, coarctação da aorta com CIA em um, displasia de valva aórtica em um, e
CIA associada à CIV com hipoplasia do arco aórtico e dextrocardia em um), e
alteração neurológica em 13 (assimetria facial, epilepsia, polimicrogiria, infarto
cerebral, atrofia cerebelar, hidrocefalia, agenesia do corpo caloso, artrogripose
neurogênica e hemiatrofia cerebral). Foram encontradas anomalias de vértebras,
de arcos costais e de dedos. Somente um paciente tinha hipocalcemia, mas com
função de paratireoides normal (era causada por deficiência de ingesta de
vitamina D). Três pacientes tinham infecções respiratórias de repetição, mas com
avaliação da imunidade normal
11
.
159
Estudos com ressonância nuclear magnética já demonstraram que o
volume cerebral é 11% menor nos pacientes com deleção, e que o volume do lobo
temporal e do hipocampo também é significativamente menor (esta é uma das
características dos pacientes com esquizofrenia). Estudos indicam que mais de
30% dos pacientes com SD22q11.2 desenvolvem esquizofrenia. O lobo temporal
está também ligado ao processo de audição e linguagem, e o hipocampo ao
processo cognitivo
74
.
O risco de esquizofrenia para um paciente com SD22q11 pode ser 20 a 30
vezes o risco da população geral, que é de 1%. A taxa de deleção 22q11.2 em
pacientes com esquizofrenia é de aproximadamente 80 vezes a estimada na
população geral
13, 75
.
Uma comparação entre 31 crianças portadoras de SD22q11.2 e 29
portadoras de distúrbio de desenvolvimento idiopático, cruzados para idade e
quociente intelectual, mostrou que 32,1% dos pacientes com a deleção
desenvolveram distúrbios psiquiátricos, enquanto só 4,3% dos demais
desenvolveram
76
.
6) Outras anormalidades clínicas
Doenças autoimunes são encontradas em 9% dos pacientes com
SD22q11.2. Exemplos são anemia hemolítica autoimune, púrpura
trombocitopênica idiopática, tireoidite, diabetes mellitus tipo 1 e artrite reumatóide
juvenil
77
. Trombocitopenia é um achado comum em pacientes com SD22q11.2
78
.
Os pacientes com SD22q11.2 são carreadores obrigatórios de deleção
160
heterozigótica da beta-glicoproteína Ib e são considerados como tendo síndrome
de Bernard-Soulier heterozigótica, com plaquetas grandes
79
.
Exame oftalmológico de 90 pacientes com SD22q11.2 demonstrou
embriotoxo posterior em 49% dos casos, vasos tortuosos na retina em 34%,
dermatocálase em 20%, estrabismo em 18%, ptose em 4%, ambliopia em 4%, e
papila óptica oblíqua em 1%
80
.
Já foi encontrada deleção 22q11.2 em pacientes com síndrome de Klinefelter
81
,
síndrome de Noonan
82
, síndrome do X frágil
83
e síndrome de Down
84
.
Sobrevida
Um estudo comparou sobrevida entre 102 adultos com SD22q11.2 e seus
162 irmãos não afetados. Doze pacientes com SD22q11.2 faleceram com idade
mediana de 41,5 anos, sem relação com cardiopatia congênita maior ou drogas
antipsicóticas. A sobrevida até 40 e 50 anos foi de 89,9% e 73,9%,
respectivamente
85
.
Diagnóstico
O diagnóstico molecular da SD22q11.2 usualmente é feito por FISH,
método de alto custo e pouco disponível, que detecta mais de 95% dos casos de
SD22q11.2
86
.
Estudos já demonstraram que PCR baseada na homozigose de marcadores
consecutivos da região cromossômica da SD22q11.2 pode ser útil na exclusão da
161
SD22q11.2 com custo reduzido e com sensibilidade maior que 99%
20, 87-90
. PCR
com análise do polimorfismo do comprimento do fragmento de restrição (RFLP)
descarta a necessidade da realização de FISH em 92,86% dos casos de suspeita
da SD22q11.2, com sensibilidade semelhante. O material genético do paciente é
suficiente para um diagnóstico negativo da microdeleção, a qual pode ser
descartada na detecção de heterozigose em qualquer um dos marcadores usados.
A detecção de homozigose para vários marcadores pode significar que o paciente
tem alta chance de ser portador da deleção, mas a real presença da deleção
necessita ser confirmado por outro teste, como FISH ou PCR em tempo real
88, 91
.
Um estudo envolvendo 16 pacientes com diagnóstico de microdeleção
22q11.2 demonstrou que, em quatro pacientes, a FISH não detectou a
microdeleção, a qual foi confirmada por PCR, o que evidencia que PCR é mais
sensível do que FISH para este diagnóstico
11
. Outros estudos mostram que FISH
pode ter resultado falso negativo em até 5% dos casos de microdeleção 22q11.2.
PCR em tempo real tem maior capacidade de detectar microdeleções e
duplicações. Tecnologias moleculares alternativas que podem ser usadas para
rastreamento de SD22q11.2 são MLPA (amplificação multiplex dependente de
ligação de sonda), que é um método confiável, rápido e barato, com sensibilidade
de 95 a 99% e especificidade de 97 a 99%
92, 93
, e CGH (análise de microssatélites
e hibridização genômica comparativa), que é uma alternativa custo-efetiva, com
alta sensibilidade e especificidade
94
.
Um estudo demonstrou 100% de concordância entre PCR quantitativo em
tempo real e FISH
95
. As vantagens do PCR em tempo real em relação à FISH são
a rapidez (pois FISH requer cultura celular), a facilidade, o baixo custo por
162
amostra, a necessidade de pequena quantidade de DNA e a possibilidade de
utilizar amostras antigas de DNA. A desvantagem é a falha em detectar
mosaicismo e aberrações cromossômicas estruturais como translocações ou
inversões.
Conclusões
Como a SD22q11.2 é uma das anormalidades subjacentes mais comuns
nas malformações cardíacas, é recomendável que sua pesquisa seja realizada em
pacientes portadores das mesmas. A identificação precoce de SD22q11.2 em
pacientes com cardiopatia congênita facilita o diagnóstico e o manejo
multidisciplinar apropriado, incluindo ecocardiograma, ecografia de vias urinárias,
avaliação da contagem e função dos linfócitos, dosagem de cálcio sérico,
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, detecção de sintomas
psicóticos e aconselhamento genético.
O espectro das características clínicas da SD22q11.2 é muito variado. A
prevalência da SD22q11.2 pode ser maior do que a conhecida, devido à existência
de casos leves ou com manifestações atípicas, que podem não ser reconhecidos
pelos profissionais da saúde. Há poucos estudos de prevalência de SD22q11.2
em pacientes com defeitos cardíacos isolados, sem outras características da
deleção.
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