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DISSERTAÇÃO
A INFLUÊNCIA DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA
NO TEMPO LIVRE NO PROGNÓSTICO DE
PACIENTES DOIS ANOS APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
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II
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde: Cardiologia
A INFLUÊNCIA DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA NO
TEMPO LIVRE NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES
DOIS ANOS APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Autor: Marcio Roberto Martini
Orientador: Prof. Dr. Juarez Neuhaus Barbisan
Dissertação submetida como
requisito para a obtenção do grau de
Mestre ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da
Fundação Universitária de
Cardiologia / Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2009
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III
Dedicatória
Dedico este trabalho e mais esta conquista às pessoas
que são muito importantes na minha vida:
Aos meus pais José Euclides Martini e Elli Schorr Martini,
pelo apoio incondicional em todos os momentos e pelos ensinamentos os
quais levo para toda a vida.
A minha filha Marcela Martini, motivo de paixão e
entusiasmo pela vida.
A minha esposa Débora Rudiane Baierle Martini pelo
amor e incentivo nesta caminhada.
Ao meu orientador Dr. Juarez Neuhaus Barbisan por ter
acreditado na realização deste trabalho e estar presente em todos os
momentos desta caminhada, incentivando a busca do conhecimento com
muita dedicação.
IV
Agradecimentos
Ao Ft. Mahmud Ismail Mahmud, mestre em
epidemiologia, colega, amigo, sempre com disposição para auxiliar, de forma
decisiva, na elaboração e condução deste trabalho.
Aos colegas do Serviço de Fisiatria do HCPA, Cíntia
Detsch Fonseca e, principalmente, Rosane Maria Nery pela sua colaboração
crítica e competente durante todo o desenvolvimento deste trabalho.
A Alpheu Junior, Josias Góes Soares, Aline Matos
Fonseca da Trindade e Cristiane da Rocha Vidor, acadêmicos de Educação
Física, que participaram deste trabalho, sem os quais seria difícil concluir esta
etapa.
A todos os funcionários do Instituto de Cardiologia do RS,
em especial a Odila de Souza Pereira e a Fátima Maravaí, pela alegria e
carinho.
Ao Dr. Jorge Pinto Ribeiro, chefe do Serviço de Cirurgia
Cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e à Dr
a
Marcela da Cunha
Sales da Santa Casa de Misericórdia de POA por permitirem a realização
deste estudo autorizando a execução do projeto em suas unidades de
tratamento.
A todas as pessoas que compõe o programa de pós-
graduação do Instituto de Cardiologia do RS/Fundação Universitária de
V
Cardiologia, HCPA e SCMPOA, pela contribuição e oportunidade de
desenvolver o conhecimento científico.
Aos pacientes e familiares que foram sempre solícitos e
participativos.
A todas as pessoas que de alguma forma participaram e
me incentivaram para que mais esta etapa fosse vencida.
VI
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO _______________________________________________ 2
2 ATIVIDADE FÍSICA ___________________________________________ 4
2.1 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
E ATIVIDADE FÍSICA __________________________________________ 6
2.1.1 QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL DE BAECKE __ 6
2.1.2 VETERANS SPECIFIC ACTIVITY QUESTIONNAIRE _____________ 6
2.1.3 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS (TC6) _________________ 7
2.2 ATIVIDADE FÍSICA E SISTEMA CARDIOVASCULAR ___________ 8
2.3 ATIVIDADE FÍSICA E CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO _________________________________________________ 10
3 JUSTIFICATIVA ____________________________________________ 15
4 OBJETIVO _________________________________________________ 16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________ 17
ARTIGO: A INFLUÊNCIA DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA NO
PROGNÓSTICO DOS PACIENTES DOIS ANOS APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO __________________________ 25
RESUMO ___________________________________________________ 27
ABSTRACT _________________________________________________ 29
INTRODUÇÃO _______________________________________________ 31
MÉTODO ___________________________________________________ 32
ÉTICA ______________________________________________________ 33
INSTRUMENTOS _____________________________________________ 33
ANÁLISE ESTATÍSTICA _______________________________________ 34
VII
RESULTADOS _______________________________________________ 35
DISCUSSÃO_________________________________________________ 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________ 40
TABELAS ___________________________________________________ 43
LISTA DE TABELAS __________________________________________ 44
APÊNDICES _________________________________________________ 49
LISTA DE APÊNDICES ________________________________________ 50
1
BASE TEÓRICA
A INFLUÊNCIA DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA NO
TEMPO LIVRE NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES DOIS ANOS
APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
______________________________________________________________
2
1 INTRODUÇÃO
A atividade física (AFi) tem demonstrado ser benéfica na prevenção
primária e secundária, assim como no tratamento de doenças
cardiovasculares. Um grande corpo de evidências está agora disponível
demonstrando o papel positivo da AFi na saúde em geral
1,2
.
As doenças cardiovasculares são as maiores causas de morbi-
mortalidade no mundo ocidental e também no Brasil
3,4
. A participação de
pacientes, com doenças cardíacas, em programas de treinamento físico
regular e com orientação sobre controle dos fatores de risco, resultam em um
menor número de complicações pós-operatórias em cirurgia cardíaca
5
. Para
avaliar a AFi num contexto populacional, questionários de AFi habitual foram
desenvolvidos
6
.
Nas últimas décadas, a AFi associada ao tratamento medicamentoso
e às modificações de hábitos alimentares e comportamentais tem sido
incluída em condutas terapêuticas no tratamento de pacientes portadores de
cardiopatias
7,8
.
A inatividade física leva geralmente à falta de condicionamento físico
e à redução da capacidade aeróbia, especialmente em sujeitos idosos com
doença arterial coronariana (DAC). O exercício melhora a capacidade
aeróbia e atua na prevenção de fatores de risco cardiovasculares incluindo
hipertensão arterial sistêmica, diabete mélito, dislipidemia e síndrome
plurimetabólica, bem como novas complicações cardiovasculares
9,10
.
Para Ditmyer e cols. um programa incluindo AFi antes de uma
cirurgia ortopédica melhora a capacidade funcional do paciente, levando o
3
mesmo a resistir melhor durante o período de inatividade associado ao
procedimento, além de possibilitar o ingresso precoce a um programa de
reabilitação pós-operatória
11
. Em cirurgias cardíacas se observa uma
carência de estudos.
Programas de preparo pré-operatório incluindo várias terapias, entre
elas a musicoterapia, terapia mental para diminuir o estresse e AFi com
exercícios leves juntamente com exercícios de alongamentos e relaxamento
melhoram a qualidade de vida relatada pelos pacientes elegíveis para o
procedimento
12,13
. Markou e cols. avaliaram a influência da cirurgia de
revascularização do miocárdio (CRM) na AFi um ano após a cirurgia e
também, sua prática pré-operatória em relação ao pós-operatório.
Identificaram que o baixo nível da AFi pré-operatória e doença vascular foram
fatores de risco para diminuição do nível da AFi pós-operatória
14
.
Considerando estes fatores, o estudo do incremento da atividade
física para pacientes submetidos a CRM é importante para avaliar o
prognóstico tardio em relação aos eventos cardíacos adversos maiores
(ECAM) e em longo prazo.
4
2 ATIVIDADE FÍSICA
A AFi consiste em qualquer movimento corporal produzido em
conseqüência da contração muscular que resulte em gasto calórico
15
.
Atividade física no tempo livre (AFTL) engloba uma ampla gama de
atividades, baseadas no interesse pessoal e necessidades. Essas atividades
incluem programas de exercícios formais, bem como caminhadas, esporte,
dança, jardinagem, entre outros. O elemento comum é que dessas atividades
resulta um gasto energético, embora a intensidade e duração possam variar
consideravelmente
16
.
O exercício físico é uma subcategoria da AFi que é planejada,
estruturada e repetitiva, resultando na melhora ou manutenção de uma ou
mais variáveis da aptidão física.
Esta, por sua vez, é uma característica que
o indivíduo possui ou atinge, como a potência aeróbia, a resistência
muscular, força muscular, composição corporal e flexibilidade
15,16
.
Alguns aspectos como a intensidade, duração e freqüência, bem
como tipo de treinamento, devem ser levados em consideração para se obter
uma resposta positiva com a prática da AFi
17
.
No estudo realizado por Yusuf e cols., a AFi regular foi definida como
a participação em AFTL por três ou mais vezes por semana e por mais de 30
minutos nas últimas duas semanas. Com dados provenientes da Pesquisa
Nacional de Saúde dos Estados Unidos da América de 1990, com 2783
homens e 5018 mulheres maiores de 65 anos, foi encontrada uma
prevalência de AFi regular de 37% nos homens e 24% nas mulheres. As
atividades mais comuns realizadas foram: caminhada em 69% dos homens e
5
75% das mulheres e a jardinagem em 45% dos homens e 35% das mulheres
18
. Esses resultados vão de encontro das novas recomendações do American
College of Sports Medicine e da American Heart Association 2007,
recomenda-se para a promoção da saúde, os indivíduos devem realizar AFi
de intensidade moderada, por pelo menos 30 minutos por dia na maior parte
dos dias da semana de forma contínua ou acumulada
19,20
.
A AFi pode ser mensurada em equivalentes metabólicos (METs),
que é a unidade usada para estimar o custo metabólico (consumo de
oxigênio). Um MET representa o consumo de oxigênio (O
2
) em repouso e
corresponde a 3.5 ml.kg.min. Uma AFi moderada inclui, por exemplo,
atividades com intensidade entre 3 e 6 METs, ou o equivalente a caminhar
com passos rápidos a 4,8 e 6,4 Km/h
21
. A capacidade máxima de um
indivíduo para realizar um trabalho aeróbio é definida pelo máximo consumo
de oxigênio (VO
2max
), dado pelo produto do débito cardíaco e da diferença
arteriovenosa, em testes exaustivos. O VO
2max
é usualmente expresso em
mililitros por quilograma de massa corpórea por minuto (ml/kg/min) para
facilitar a comparação entre indivíduos
22
.
6
2.1 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL E
ATIVIDADE FÍSICA
2.1.1 Questionário de atividade física habitual de Baecke
O questionário de Baecke, original da Holanda e publicado em 1982,
é um instrumento que tem sido muito utilizado em pesquisas
epidemiológicas. Com o objetivo de investigar a AFi habitual dos últimos doze
meses, esse questionário recordatório, teve a tradução autorizada para o
português, sendo validado para a população brasileira em estudo conduzido
por Florindo e cols. O questionário de Baecke é constituído de dezesseis
questões e dividido em três partes, que podem ser utilizadas juntas ou
separadas. Uma parte avalia a AFi ocupacional, a segunda avalia a AFTL e a
terceira atividades de lazer e locomoção. Os escores podem ser analisados
separados ou pela soma do total das três partes
23,26
.
2.1.2 Veterans Specific Activity Questionnaire
Na década de 30 do século passado, começaram a ser relatados os
efeitos do exercício sobre o aparelho cardiovascular.
O questionário de atividade física: Veterans Specific Activity
Questionnaire (VSAQ) que Consiste de uma lista de atividades agrupadas
por ordem crescente de acordo com o equivalente metabólico (MET). É
utilizado para medir a percepção do paciente em relação a sua capacidade
7
funcional. Os pacientes são instruídos para determinar quais atividades
podem frequentemente causar fadiga, desconforto ou claudicação durante as
tarefas diárias. A validade do VSAQ foi estudada por Myers e cols. e foi
demonstrada boa correlação com VO
2 pico
obtido no teste de esteira
27
. O
valor obtido no VSAQ é ajustado para a idade em um nomograma onde o
valor final do MET é encontrado
27,28
.
2.1.3 Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6)
O teste de caminhada de seis minutos foi adaptado do teste de
corrida de 12 minutos, descrito originalmente por Cooper em 1968, para
avaliar pessoas saudáveis. O indivíduo era estimulado a correr 12 minutos
para que fosse determinada a relação entre aptidão física e VO
2max
29,30
. Esse
teste foi sendo modificado para ser aplicado em pessoas portadoras de
doenças, e vem sendo muito utilizado como uma alternativa para avaliar a
capacidade física de pacientes com patologias cardíacas e pulmonares, bem
como para avaliar a capacidade submáxima de exercício
31,32
. Trata-se de
uma intervenção simples, segura, bem tolerada pelos pacientes, mesmo por
aqueles com idades mais avançadas, além de representar melhor as
atividades diárias
33,34
.
8
2.2 ATIVIDADE FÍSICA E SISTEMA CARDIOVASCULAR
Nos anos 30 do século passado, começaram a ser relatados os
efeitos do exercício sobre o aparelho cardiovascular
35
. A atividade física no
trabalho está associada com baixa incidência e gravidade de DAC
36
.
Morris e cols. em 1953 efetuaram o primeiro estudo comparando a
prevalência de DAC entre pessoas ativas e sedentárias, onde observaram a
mortalidade cardiovascular entre cobradores, considerados ativos devido aos
seus constantes deslocamentos dentro dos ônibus de dois andares,
chamados Route Master, da companhia London Transport Executive, e
motoristas de ônibus, da mesma companhia, considerados sedentários por
passar longos períodos sentados. Concluíram que os cobradores ativos
apresentavam uma ocorrência 30% mais baixa de todas as manifestações
associadas à coronariopatia e, uma taxa 50% inferior de infarto agudo do
miocárdio e mortalidade quando comparados aos motoristas. A mortalidade
secundária foi inferior à metade da freqüência encontrada entre os
motoristas. Entre os aspectos sugeridos pelo estudo, parece não ser
necessário uma quantidade excessiva ou exercícios intensos para obter-se
algum grau de proteção contra a DAC e a proteção adquirida por um estilo de
vida ativo parece ser transitória, a menos que a atividade seja mantida
36
.
Em 1986, Shephard realizou uma revisão abrangente de estudos
observacionais envolvendo AFi e doenças cardiovasculares. A grande
maioria deles revelou uma menor incidência de DAC e mortalidade por todas
as causas específicas para idade nos grupos mais ativos. Na maioria dos
casos, registrou-se um risco duas a três vezes maior associado a um estilo
9
de vida sedentário
37
. Esses achados foram atualizados pela revisão de
Powell e cols. em 1987 apoiando a inferência de que a AFi é inversa e
casualmente relacionada à incidência de doença coronariana
38
.
Várias adaptações cardiovasculares vêm do treinamento físico.
Essas adaptações podem ser no tamanho da cavidade e espessura da
parede do ventrículo esquerdo, na diminuição da freqüência cardíaca e da
pressão arterial tanto no repouso quanto durante o exercício
39,40
. O exercício
aeróbio regular tem se mostrado associado à melhora do desempenho
cardiovascular por mudanças estruturais e funcionais do organismo. Os
mecanismos responsáveis por essa resposta cardiovascular estão
associados à capacidade do exercício em aumentar a atividade
parassimpática
41
, reduzir a atividade simpática
42
, alterar a freqüência
cardíaca intrínseca e melhorar a função sistólica
43
[43]. Além disso, a
melhora no exercício induzido cardíaco é acompanhada por mudança da
função endotelial deteriorada, que regula a perfusão coronária. Esse efeito
protetor direto do treinamento físico no endotélio e função vascular,
independente de mudanças concomitantes dos fatores de risco
cardiovascular, ainda não foi completamente elucidado
44,45
.
Wannamathee e cols. em um seguimento prospectivo de 5 anos,
mostraram uma redução maior do que 50% na morbi-mortalidade de doenças
cardiovasculares em pacientes com DAC que se tornaram ou se mantiveram
ativos, comparados com aqueles que permaneceram sedentários. Porém, os
pacientes que praticaram exercícios físicos leves e moderados tiveram uma
maior redução na mortalidade cardiovascular ou de qualquer causa em
relação àqueles pacientes que praticaram exercícios vigorosos
46
.
10
Nery e cols. mostraram um benefício da prática da AFTL pré-
operatória, nos pacientes submetidos à CRM, influenciando favoravelmente o
prognóstico cirúrgico imediato. Para pacientes que se mantiveram ativos até
um ano antes da CRM, a prática de AFTL foi um fator protetor no pós-
operatório imediato da CRM. Os pacientes apresentaram 78% menos riscos
de desenvolverem complicações durante o período de internação
47
[47].
A literatura médica tem observado os efeitos benéficos da AFi em
um número de parâmetros que afetam a saúde e a longevidade, a
reabilitação cardíaca melhora a condição funcional e promove a manutenção
de um estilo de vida saudável quando associada à educação sobre fatores de
risco, em pacientes que realizaram a CRM
48
.
2.3 ATIVIDADE FÍSICA E CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO
A AFi é também um componente essencial da reabilitação cardíaca
e, diversos programas têm sido desenvolvidos para fornecer treinamento
físico e conselhos sobre modificação de fatores de risco na prevenção
secundária da DAC
49
.
Estudos têm demonstrado que pacientes com doenças cardíacas
que participam de programas de reabilitação e que recebem orientação sobre
controle dos fatores de risco para doenças cardiovasculares apresentam
menos eventos pós-operatórios, tais como morte, infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular cerebral, infecção diferida, falência renal aguda, menor
11
número de re-internações hospitalares, sangramento que necessita de
reoperação e necessidade de ventilação mecânica prolongada
5,7
.
Kellerman criou, em 1962 em Washington, o primeiro programa de
exercícios físicos direcionados a pacientes infartados e de cirurgia valvar,
com duração de 16 semanas. Este estudo tornou-se um marco inicial para
criação de programas de reabilitação cardíaca
50
.
Arthur e cols. testaram a hipótese de que um programa pré-
operatório de reabilitação cardiovascular ambulatorial poderia beneficiar
pacientes submetidos à CRM. Através de intervenções multidisciplinares, um
grupo de pacientes foi submetido a um programa de condicionamento físico
duas vezes por semana por no mínimo oito semanas, além de orientações
educativas sobre fatores de risco e suporte psicológico. O grupo intervenção,
quando comparado aos pacientes do controle, com tratamento convencional,
demonstrou diminuição no tempo de internação hospitalar e melhora na
qualidade de vida pós-cirúrgica
51
.
Cook e cols. procuraram quantificar a boa forma física e determinar
se a mesma poderia melhorar os resultados em um grupo de pacientes
referidos para a CRM. Observaram que pacientes com alto percentual de
gordura corporal e baixa capacidade aeróbia apresentaram alto risco para,
pelo menos, uma complicação pós-operatória e um maior tempo de
internação hospitalar
52
.
Taylor e cols. fizeram uma metanálise, com 8940 pacientes, sendo
20% mulheres, onde estudos que avaliassem os efeitos do treinamento físico
sozinho ou em combinação com intervenções psicológicas ou educacionais
foram incluídos. Confirmaram o efeito benéfico da reabilitação cardíaca,
12
independente do diagnóstico da doença arterial coronariana, do tipo de
reabilitação e da dose de intervenção do exercício. Foi ainda evidenciado que
programas de reabilitação baseados no treinamento físico reduzem a
mortalidade cardíaca e mortalidade por todas as causas, apesar de não ter
sido completamente elucidado o mecanismo preciso pelo qual a terapia com
exercício melhora o índice de morbidade e mortalidade em pacientes com
doenças cardiovasculares
8
.
Pasquali e cols. avaliaram o impacto da reabilitação cardíaca em 730
pacientes que fizeram a CRM ou passaram por uma intervenção percutânea.
Foram comparados 172 pacientes que participaram do programa de
reabilitação cardíaca e 558 pacientes que receberam cuidados médicos
usuais. Os resultados obtidos mostraram que a reabilitação cardíaca está
associada à melhora da capacidade funcional e à adoção de medidas
secundárias preventivas. As taxas de re-internação e repetição da
revascularização foram similares em ambos os grupos
53
.
A cirurgia cardíaca promove um maior estresse metabólico, físico e
mental associado a um aumento na produção de espécies de oxigênio
reativo. Este estresse pode impedir a recuperação pós-operatória,
aumentando o tempo de hospitalização e a mortalidade. Hadj e cols.
conduziram um estudo para avaliar e monitorar a segurança e eficácia de um
novo programa que combinou aumento pré-operatório de antioxidantes
(coenzima Q10; ácido alfa lipólico combinado com magnésio e ácidos graxos
ômega 3) e terapia física e mental a fim de conter o estresse anterior à
cirurgia cardíaca. O programa mostrou ser seguro, efetivo e viável, além de
13
bem aceito pelos pacientes. Conseqüentemente melhorou a qualidade de
vida relatada dos pacientes elegíveis para cirurgia cardíaca
54
.
Herdy e cols. realizaram um ensaio clínico randomizado com 56
pacientes em espera para CRM, com o objetivo de avaliar o efeito de um
programa de reabilitação cardiopulmonar antes e depois da cirurgia. O grupo
foi submetido a um protocolo de exercícios, que consistia de exercícios
progressivos, reabilitação cardíaca fase 1, progredindo de movimentos
passivos no primeiro dia depois da cirurgia para caminhada e finalizando com
dois lances de escada no quinto dia. Ficou evidenciado que a reabilitação
cardiopulmonar em pacientes em lista de espera para a CRM tem um nível
de cuidados maior que leva à redução da incidência de complicações pós-
operatórias, como pneumonia, fibrilação atrial, derrame pleural, atelectasia e
além de proporcionar uma menor permanência hospitalar
55
.
Hirschhorn e cols. realizaram um ensaio clínico com 93 pacientes
com o objetivo de determinar se a reabilitação cardíaca fase 1, com ou sem
exercícios respiratórios e osteomusculares, pode melhorar a capacidade de
caminhada e outros parâmetros para pacientes submetidos à CRM. Os
pacientes foram divididos em três grupos: intervenção sem exercícios,
exercícios de caminhada e caminhadas mais exercícios de respiração.
Verificou-se que o programa de caminhada estruturada melhora
significativamente a capacidade e exercício sub-máximo na alta hospitalar
56
.
Mauren e cols, realizaram um ensaio clínico com 34 pacientes para
determinar os efeitos da espirometria estimulada (IS) mais a pressão positiva
expiratória nas vias aéreas (EPAP) após a CRM. O grupo controle recebeu
apenas instruções sobre a técnica da tosse, mobilização precoce e exercícios
14
de respiração profunda. O grupo intervenção, duas horas após a extubação,
começou com a IS mais a EPAP e o protocolo composto de exercícios
respiratórios. O estudo demonstrou que a IS mais a EPAP tem uma
recuperação mais rápida da força muscular inspiratória, função pulmonar e
capacidade funcional após a CRM
57
.
Mesmo com poucos estudos relatando a relação da AFi em
pacientes referidos para a CRM e seus efeitos, a prática prévia parece ser
benéfica, diminuindo as complicações pós-operatórias e o tempo de
internação hospitalar.
Portanto, existe uma evidência científica escassa em relação à AFTL
no prognóstico tardio de pacientes referidos para a CRM. Fundamentalmente
há resultados satisfatórios somente no pós-operatório imediato.
15
3 JUSTIFICATIVA
Uma vez que a AFTL apresenta tantos benefícios em relação à
saúde, tanto na prevenção primária quanto na secundária e mostrou-se como
um fator de proteção no pós-operatório imediato da CRM, o presente estudo
visa analisar os efeitos da prática da AFTL no prognóstico pós-operatório dos
pacientes dois anos após a CRM e verificar se houve mudanças de
comportamento em relação à atividade física.
16
4 OBJETIVO
Verificar a influência da prática da AFTL no prognóstico dos
pacientes, no pós-operatório tardio, dois anos após a CRM em relação aos
ECAM (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, reinternação e
óbito).
Verificar se houve mudança de hábitos em relação a prática da
atividade física dos pacientes no pós-operatório tardio dois anos após a CRM.
17
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24
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25
ARTIGO
A INFLUÊNCIA DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA NO TEMPO LIVRE
NO PROGNÓSTICO DOS PACIENTES DOIS ANOS APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
______________________________________________________________
26
A INFLUÊNCIA DA PRÁTICA DA ATIVIDADE FÍSICA NO TEMPO LIVRE
NO PROGNÓSTICO DOS PACIENTES DOIS ANOS APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO.
THE INFLUENCE OF PHYSICAL ACTIVITY PRACTICE IN THE LEISURE
TIME IN THE PROGNOSIS OF PATIENTS TWO YEARS AFTER
CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY.
Marcio Roberto Martini
Dr Juarez Neuhaus Barbisan
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de
Cardiologia
Revista Portuguesa de Cardiologia – A ser publicado
27
RESUMO
Introdução: A influência da atividade física no tempo livre (AFTL) praticada
por pacientes no pré-operatório submetidos à cirurgia de revascularização do
miocárdio (CRM) tem sido pouco estudada no prognóstico dos pacientes.
Objetivo: Verificar a influência da prática da AFTL no prognóstico dos
pacientes dois anos após a CRM e a influência do tratamento na mudança da
prática da atividade física e capacidade funcional.
Método: Coorte com 202 pacientes eletivamente encaminhados para CRM.
Eles foram divididos em dois grupos, ativos e sedentários conforme a prática
da AFTL. Para dar consistência a esta classificação foram aplicados os
questionários de atividade física de Baecke, Veterans Specific Activity
Questionaire (VSAQ) e o teste de caminhada de seis minutos(TC6). Os
grupos foram acompanhados dois anos após a CRM onde foi verificada a
ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) como, morte,
reinternação, infarto agudo do miocárdio(IAM), acidente vascular cerebral
(AVC) e modificações na prática da atividade física.
Resultados: A idade média de 62 ± 10 anos, sendo 134 (66%) do sexo
masculino. Dos 202 pacientes que ingressaram no estudo, 38 apresentaram
eventos cardíacos adversos maiores (2 pacientes tiveram 2 eventos), destes
29 eram sedentários e 9 eram ativos (p= 0,18). No grupo de pacientes ativos
ocorreram 3 (4,5%) reinternações, 3 (4,5%) óbitos e 2 (3%) com AVC
enquanto que no grupo de pacientes sedentários ocorreram 7 (5,1%) com
IAM, 7 (5,1%) reinternações, 16 (11,6%) óbitos e 1 (0,7%) com AVC.
28
Observou-se uma diminuição da prática da AFTL do pré-operatório para o
pós-operatório em ativos 2,53 (0,73) e 2,33 (0,71) e sedentários 2,09 (0,58) e
2,08 (0,57), respectivamente. Em relação Atividade de Lazer e Locomoção
(ALL), ocorreu uma diminuição no grupo dos ativos 2,53 (0,73) e 2,27 (1,12) e
aumento no grupo dos sedentários 2,08 (1,09) e 2,13 (0,78), do pré-
operatório para o pós-operatório respectivamente. No TC6 houve um
aumento da distância percorrida no pré-operatório e pós-operatório em ativos
337 (172,42) e 405 (148,93) respectivamente e sedentários 255 (167,06) e
377 (190,63) respectivamente. Em relação ao VSAQ verificamos um aumento
do equivalente metabólico (METs) do pré-operatório para o pós-operatório em
ativos 4,44 (1,82) e 8,50 (3,16) e sedentários 4,39 (1,80) e 6,99 (3,08)
respectivamente.
Conclusão: A prática da AFTL não modifica o prognóstico tardio dos
pacientes submetidos a CRM. A CRM promove a atividade física e melhora a
capacidade funcional dos pacientes em longo prazo.
Palavras chaves: Atividade física; Revascularização do miocárdio; Eventos
cardíacos maiores.
29
ABSTRACT
Introduction: The influence of physical exercise in leisure (PEL) on the
prognosis of pre-operative coronary artery bypass graft surgery (CABGS)
patients has not been widely studied
.
Objective: Investigate the effect of PEL on the prognosis of patients two
years after CABGS and assess the influence of the surgery on changes in the
practice of physical activity and functional capacity.
Methodology: The study involved a cohort of 202 elective CABGS patients
(62 ± 10 years, 134 (66%) male) allocated to sedentary (n=136) and active
groups (n=66) according to their LTPA score. Consistency was maintained by
the application of the Baecke Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)
and the six-minute walk test (6MWT). The patients were monitored for two
years postoperative regarding modifications in the practice of physical activity
and the occurrence of major adverse cardiac events (MACES) such as acute
myocardial infarction (AMI), cerebral vascular accident (CVA), hospitalization
and death
Results: Of the 202 patients enrolled 38 (18.8%) presented MACES (2
patients had 2 events), of which 29 (76.3%) were in the sedentary group and
9 (23.6%) were in the active group (p=0.18). Of the total number of patients in
the sedentary group 16 (11.6%) died, 7 (5.1%) presented AMI, 7 (5.1%) were
hospitalized and 1 (0.7%) suffered a CVA whereas in the active group 3
(4.5%) died, 3 (4.5%) had one or more hospitalizations and 2 (3%) suffered a
CVA. Comparison of preoperative and two-year postoperative data showed a
reduction in mean (
Χ
) PEL score in both groups (sedentary:
Χ
= 2.09 (±
30
0.58) preoperative,
Χ
= 2.08 (± 0.57) postoperative; active:
Χ
= 2.53 (± 0.73)
preoperative,
Χ
= 2.33 (± 0.71) postoperative). The leisure and locomotion
activities (LLA) score for the sedentary group indicated an increase in
exercise (
Χ
= 2.08 (± 1.09) preoperative,
Χ
= 2.13 (± 0.78) postoperative) but
the active group showed a reduction in exercise (
Χ
= 2.53 (± 0.73)
preoperative,
Χ
= 2.27 (± 1.12) postoperative). The 6MWT showed an
increase in the distance in meters walked by the patients in both groups
(sedentary:
Χ
= 255 m (± 167.06 m) preoperative,
Χ
= 377 m (± 190.63 m)
postoperative; active:
Χ
= 337 m (± 172.42 m) preoperative,
Χ
= 405 m (±
148.93 m) postoperative). The VSAQ identified an increase in the physical
capacity in metabolic equivalents (METs) of the patients in both groups
(sedentary:
Χ
= 4.39 METs (±1.80 METs) preoperative,
Χ
= 6.99 METs (±
3.08 METs) postoperative; active:
Χ
= 4.44 METs (± 1.82 METs)
preoperative,
Χ
= 8.50 METs (± 3.16 METs) postoperative).
Conclusion: The results indicate that PEL does not modify the late prognostic
of CABGS patients but CABGS itself promotes physical activity and improves
long-term functional capacity
Keywords: Major Cardiac Events, Myocardial Revascularization, Physical
Activity.
31
INTRODUÇÃO
A prática da atividade física frequente e persistente é um
comportamento importante para a saúde do indivíduo e da população
(1)
. A
influência da prática da atividade física no tempo livre (AFTL) realizada por
pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) no
prognostico tardio tem sido pouco avaliada em estudos. Hirschhorn e cols.
realizaram um ensaio clínico com 93 pacientes com o objetivo de determinar
se a reabilitação cardíaca fase 1, com ou sem exercícios respiratórios e
osteomusculares, poderia melhorar a capacidade de caminhada e outros
parâmetros, como capacidade vital, qualidade de vida ou tempo de
internação para pacientes submetidos à CRM. Os pacientes foram divididos
em três grupos. grupo 1: intervenção com exercícios de mobilização leves;
grupo 2: exercícios de caminhada moderada; grupo 3 :caminhadas de
intensidade moderada mais exercícios musculoesqueléticos e exercícios de
respiração. Foi verificado que o programa de exercícios de caminhada
melhorou significativamente a capacidade ao exercício submáximo na alta
hospitalar. Os resultados dos exercícios respiratórios e musculoesqueléticos
não conferem qualquer vantagem adicional
(2)
. Herdy e cols. realizaram um
ensaio clínico randomizado, com 56 pacientes, no período pré-operatório da
CRM, com o objetivo de avaliar o efeito de um programa de reabilitação
cardiopulmonar antes e depois da cirurgia. O grupo foi submetido a um
protocolo de exercícios, que consistia de exercícios progressivos iniciando
com reabilitação cardíaca fase 1, progredindo de movimentos passivos no
primeiro dia depois da cirurgia para caminhada e finalizando com dois lances
32
de escada no quinto dia. Ficou evidenciado que a reabilitação
cardiopulmonar em pacientes em lista de espera para a CRM diminui a
ocorrência de complicações pós-operatória, tais como, pneumonia, fibrilação
atrial, derrame pleural, atelectasia e permanência hospitalar sem influenciar
na ocorrência de ECAM
(3)
. Portanto, existe uma evidência de que um
incremento na atividade física no pré-operatório possa melhorar o
prognóstico dos pacientes submetidos a CRM no pós-operatório imediato.
Entretanto isso não foi verificado em relação à ocorrência de desfechos duros
e em longo prazo. Nós verificamos a influência da prática de AFTL no
prognóstico tardio dos pacientes submetidos a CRM, em relação à ocorrência
de ECAM.
MÉTODO
Estudo de coorte prospectivo onde foram avaliados 202 pacientes
consecutivos, adultos e de ambos os sexos, não hospitalizados, que
internaram de forma eletiva para a CRM. Os pacientes foram recrutados em
três hospitais universitários, de janeiro de 2006 a março de 2007. Foram
excluídos pacientes operados em caráter de urgência, com síndrome
coronariana aguda e concomitância de cardiopatia congênita e valvulopatias.
No seguimento de dois anos verificou-se a ocorrência de ECAM.
Consideramos eventos cardíacos maiores: morte; reintervenção; acidente
vascular cerebral (AVC); infarto agudo do miocárdio (IAM)
(4)
estabelecido pelo
cardiologista responsável e validado pelos autores quando dois dos seguintes
33
critérios tivessem sido preenchidos: aumento de 5 (cinco) vezes e queda
típica nos níveis séricos de creatinafosfoquinase (CK-MB) acompanhados de
pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Sintomas de isquemia miocárdica
b) Desenvolvimento de ondas Q patológicas
c) Intervenção coronariana (Ex. Angioplastia coronariana transluminal
percutânea).
Quando os pacientes apresentaram mais de um evento, foi
considerado para análise o mais grave.
ÉTICA
O estudo respeitou as normas de Helsinki, foi aprovado pelos Comitês
de Ética em Pesquisa das instituições onde foi realizado o estudo e foi obtido
o consentimento livre e esclarecido dos pacientes.
INSTRUMENTOS
Foi administrado um questionário estruturado e pesquisadas
informações sobre fatores demográficos, antropométricos e clínicos.
Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme a prática de
AFTL: grupo I pacientes ativos,aqueles envolvidos em atividades físicas no
tempo livre por três ou mais vezes por semana e por 30 minutos ou mais nas
últimas duas semanas e grupo II, sedentários
(5)
. Para dar maior
consistência a esta classificação foram aplicados: o questionário de atividade
34
física habitual de Baecke que investiga a atividade física habitual dos últimos
12 meses
(6)
; o teste de caminhada de seis minutos (TC6), realizado conforme
padronização da American Thoracic Society
(7)
; o Veterans Specific Activity
Questionnaire (VSAQ)
(8)
, que consiste de uma lista de atividades presentes
em ordem progressiva conforme o equivalente metabólico (MET) e que mede
a capacidade funcional. O valor do MET associado com cada atividade, foi
derivado de várias fontes que estão de acordo com o Compêndium de
Atividades
(9)
.
A circunferência da cintura e do quadril foram determinados por um
protocolo estandarizado
(10)
. O índice de massa corporal foi calculado pela
fórmula: peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado e a relação cintura
quadril pela fórmula: circunferência da cintura (cm) dividida pela
circunferência do quadril (cm).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram analisados usando-se o programa
estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 15.0. As
variáveis categóricas são apresentadas por frequências absolutas e
percentagens. As variáveis contínuas com distribuição normal são
apresentadas por média e desvio padrão e aquelas sem distribuição normal
como mediana e amplitude interquartílica. Para avaliar as características
demográficas, antropométricas e clínicas e, fazer-se a comparação entre o
grupo de pacientes ativos e sedentários, utilizou-se o teste t de Student para
35
as variáveis contínuas e o teste McNemar para variáveis categóricas. Para
comparações de medianas, entre duas amostras, foi utilizado o teste U de
Mann-Whitney.
Em todas as análises um valor p<0,05 foi considerado estatisticamente
significativo.
RESULTADOS
Na tabela 1 estão demonstradas as variáveis demográficas,
antropométricas e clínicas dos pacientes. Observa-se que as amostras foram
semelhantes nos dois grupos, exceto pelo gênero, onde o grupo de pacientes
ativos apresentou uma maior proporção de homens.
Na tabela 2 estão relacionadas as comorbidades presentes e os
medicamentos utilizados pelos pacientes no período pré-operatório. Observa-
se uma maior proporção de pacientes fazendo uso de antiplaquetários no
grupo de pacientes ativos.
A tabela 3 descreve a ocorrência dos ECAM nos pacientes ativos e
sedentários em dois anos, não havendo diferença significativa entre as
ocorrências quando comparada com a atividade física. Observa-se que 7
morreram na internação, 6 morreram no pós-operatório de 60 dias e 4 (que
eram sedentários no pré-operatório) não conseguimos contatar. Pode-se
observar que os pacientes que eram ativos no pré-operatório tiveram um
número menor de ocorrências de ECAM.
36
Dos 202 pacientes que ingressaram no estudo, 38 apresentaram
eventos (2 pacientes tiveram 2 eventos), destes, 29 eram sedentários e 9
eram ativos (p=0,18).
A tabela 4 evidencia o desempenho físico, no pré e pós-operatório, dos
pacientes ativos e sedentários no seguimento de dois anos. Na avaliação da
AFTL e ALL, medidas através do questionário de Baecke, observam-se uma
diminuição destas atividades, tanto em pacientes ativos quanto em
sedentários. No TC6 houve um aumento da distância percorrida no grupo de
pacientes ativos e sedentários. Da mesma forma quando da avaliação do
VSAQ. Verifica-se também um aumento do número de pacientes ativos em
relação aos sedentários, mostrando uma mudança nos pacientes no sentido
de desenvolverem atividades mais saudáveis.
DISCUSSÃO
A influência prática da AFTL realizada por pacientes submetidos à
CRM no prognóstico tardio tem sido pouco abordada em estudos. Nosso
estudo mostrou que pacientes ativos antes da CRM tiveram um número
menor de ECAM do que os sedentários, porém essa diferença não se
mostrou significativa no seguimento de dois anos.
Nery e cols. em seu estudo, observaram que pacientes ativos um ano
antes da CRM tiveram 78% a menos de chances de ter ECAM durante a
internação
(11)
.
37
Cook e cols., procuraram quantificar a boa forma física e determinar se
a mesma poderia melhorar os resultados em um grupo de pacientes referidos
para CRM. Observaram que pacientes com alto percentual de gordura
corporal e baixa capacidade aeróbia apresentaram alto risco para, pelo
menos, uma complicação pós-operatória e um maior tempo de internação
hospitalar
(12)
.
Shephard realizou uma revisão abrangente de estudos
observacionais envolvendo AFi e doenças cardiovasculares. A grande
maioria deles revelou uma menor incidência de DAC e mortalidade por todas
as causas específicas para idade nos grupos mais ativos. Na maioria dos
casos, registrou-se um risco duas a três vezes maior associado a um estilo
de vida sedentário
(13)
.
Wannamathee e cols. em seu estudo, mostraram uma redução maior
do que 50% na morbi-mortalidade de doenças cardiovasculares em pacientes
com DAC que se tornaram ou se mantiveram ativos, comparados com
aqueles que permaneceram sedentários
(14)
.
Para Ditmyer e cols. um programa incluindo AFi antes de uma
cirurgia ortopédica melhora a capacidade funcional do paciente, levando o
mesmo a resistir melhor durante o período de inatividade associado ao
procedimento
(15)
.
No estudo de Eales e cols., pacientes com um histórico de atividade
física prévia observaram uma qualidade de vida melhor um ano após a CRM,
mesmo naqueles pacientes que haviam parado de realizar atividade física há
mais de um ano antes da cirurgia
(12)
.
38
Takeyama e cols., observaram que um treinamento aeróbico
supervisionado de duas semanas logo após CRM está associado com a
melhora imediata e em longo prazo da capacidade física
(14)
. Sato e cols.
realizaram um estudo para determinar se a inclusão ou não de atividade
física num programa de reabilitação cardíaca externa poderia acelerar a
melhora da freqüência cardíaca de recuperação em pacientes após a CRM.
Os resultados sugerem que a inclusão de atividade física durante a
reabilitação cardíaca pode levar a uma melhora da frequência cardíaca de
recuperação em pacientes depois da CRM. Entretanto, após a CRM os
pacientes tiveram que aumentar o seu nível de atividade física para além do
da reabilitação cardíaca para melhorar seu controle cardíaco autonômico
(15)
.
A melhora da capacidade funcional observada nestes estudos também
foi verificada por nós, tanto em ativos quanto em sedentários, no pós-
operatório mensurado pelos testes TC6 e VSAQ.
Paradoxalmente, não houve um incremento das atividades físicas
habituais, quantificadas pelos testes AFTL e ALL, o que pode estar
relacionado a limitações físicas dos pacientes e/ou comorbidades. Isto
também foi observado por Apullan e cols., em uma coorte com 14.021
pacientes com suspeita de DAC, onde buscaram determinar o valor
prognóstico da AFTL em longo prazo
(16)
.
Markou e cols. avaliaram a influência da cirurgia de revascularização
do miocárdio (CRM) na AFi um ano após a cirurgia e também, sua prática
pré-operatória em relação ao pós-operatório. Identificaram que o baixo nível
da AFi pré-operatória e foi fator de risco para diminuição do nível da AFi pós-
operatória
(17)
.
39
CONCLUSÃO
A prática da AFTL não modificou o prognóstico dos pacientes dois
anos após a CRM, em relação à ocorrência de ECAM. A capacidade
funcional teve uma nítida melhora e as atividades físicas habituais
diminuíram. O número de pacientes ativos aumentou no seguimento de dois
anos.
40
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Circulation. 2000;102:1358-63.
15 Ditmyer e cols Ditmyer M, Topp R, Pifer M. Prehabilitation in
preparation for orthopaedic surgery. Orthopaedic Nursing
2002;21(5):43-53.
16 Apullan FJ, Bourassa MG, Tardif JC, Fortier A, Gayda M, Nigam A.
Usefulness of Self-Reported Leisure-Time Physical Activity to Predict
Long-Term Survival in Patient With Coronary Heart Disease. Am J
Cardiol 2008;102:375-9.
17 Markou AL, Lasten PJ, L. N. Physical activity post myocardial
revascularization. “will surgey improve my mobility? J Cardiovasc Surg.
2007;48(20):201-6.
43
TABELAS
______________________________________________________________
44
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
-
Características basais dos pacientes submetidos à
cirurgia de revascularização do miocárdio, estratificados quanto à
atividade física
45
Tabela 2
-
Comorbidades e uso de medica
mentos no pré
-
operatório
nos pacientes estratificados por atividade física
46
Tabela 3
-
Distribuição de ECAM no seguimento de dois anos após
CRM em pacientes ativos e sedentários
47
Tabela 4
-
Característica dos pacientes ativos e sedentários em
relação aos escores dos instrumentos de avaliação da atividade
física e capacidade funcional
48
45
Tabela 1 - Características basais dos pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio, estratificados quanto à atividade física*
Caracter
ísticas
Pacientes
Ativos
(n = 66)
Pacientes
Sedentários
(n = 136)
Valor P
Idade, média (DP), anos 60 ± 10 62 ± 10 0,14
Gênero
Masculino 51 (77,3) 83 (61) 0,02
IMC 27 ± 4 27 ± 5 0,97
RCQ 0,96 ± 0,07 0,96 ± 0,11 0,99
Escore de Risco Cleveland Clinic
mediana (percentil 25 e 75),
2 (1 – 2,5) 2 (1 – 3) 0,63
Nº de enxertos 3 ± 1 3 ± 1 0,67
Fração de Ejeção 61 ± 14 60 ± 13 0,70
IMC= índice de massa corporal, RCQ= relação cintura quadril.
*Valores são expressos como número (porcentagem), com exceção daqueles indicados.
46
Tabela 2 - Comorbidades e uso de medicamentos no pré-operatório nos
pacientes estratificados por atividade física
CARACTERÍSTICAS
Pacientes
Ativos
(n= 66)
Pacientes
Sedentários
(n= 136)
Valor P
Comorbidades
Tabagismo (%) 42 (63,6) 87 (64) 0,95
Diabete Mélito (%) 21 (31,8) 51 (37,5) 0,43
Hipertensão Arterial Sistêmica (%) 58 (87,9) 119 (87,5) 0,94
IAM prévio (%) 20 (30,3) 36 (26,5) 0,57
Doença Vascular Periférica (%) 8 (12,1) 20 (14,7) 0,62
DPOC (%) 4 (6,1) 9 (6,6) 1,00
Dislipidemia
(%)
14 (21,2) 38 (27,9)
0,
31
Uso pré-operatório
β-bloqueador (%) 49 (74,2) 105 (77,2) 0,63
IECA (%) 45 (68,2) 97 (71,3) 0,65
Antiplaquetário (%) 59 (89,4) 108 (79,4) 0,08
Antiarrítmico (%) 13 (19,7) 37 (27,2) 0,25
Hipoglicemiante (%) 12 (18,2) 24 (17,6) 0,93
Vasodilatador (%) 6 (9,1) 19 (14) 0,31
Estatina (%) 42 (63,6) 84 (61,8) 0,80
IAM = Infarto Agudo do Miocárdio; DBPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; IECA =
inibidor da enzima conversora da angiotensina;
47
Tabela 3 - Distribuição de ECAM no seguimento de dois anos após CRM
em pacientes ativos e sedentários
EVENTOS
ATIVOS
SEDENTÁRIOS
Internação
(66)
Seguimento
(66)
Total Internação
(136)
Seguimento
(119)
Total
IAM n(%) 1 (1,5) 0 (0) 1 5 (3,7) 2 (1,7) 7
Reinternação
n(%)
0 (0) 3 (4,5) 3 1 (0,7) 6 (5) 7
OBITO n(%) 1 (1,5)* 2 (3) 3 12 (8,8)* 4 (3,4) 16
AVC n(%) 0 (0) 2 (3) 2 0 (0) 1 (0,8) 1
TOTAL 2 7 9 18 13 31
IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral;
* = Óbito na internação e 60 dias
48
Tabela 4 - Característica dos pacientes ativos e sedentários em relação
aos escores dos instrumentos de avaliação da atividade física e
capacidade funcional
INSTRUMENTOS
PRÉ
-
OPERATÓRIO
(202)
PÓS
-
OPERATÓRIO
(179)
Ativos
n (66)
Sedentários
n (136)
Valor p Ativos
n (123)
Sedentários
n (56)
Valor p
BAECKE
AFTL 2,53
(0,73)
2,09
(0,58)
0,00 2,33
(0,71)
2,08
(0,57)
0,01
ALL 2,53
(0,73)
2,08
(1,09)
0,02 2,27
(1,12)
2,13
(0,78)
0,42
Total* 5,06
(1,14)
4,17
(1,11)
0,01 4,6
(1,08)
4,21
(0,99)
0,00
TC6** 337
(172,47)
255
(167,06)
0,01 405
(148,93)
377
(190,63)
0,30
VSAQ*** 4,44
(1,82)
4,39
(1,80)
0,87 8,50
(3,16)
6,99
(3,08)
0,02
Baecke= questionário de atividade física habitual de Baecke
;
AFiTL = Atividade física no
tempo livre, ALL= atividade de lazer e locomoção. TC6=teste de caminhada de seis minutos.
VASQ= veterans activity specific questionnaire.
* Somatório dos pontos do questionário de Baecke; ** Metros caminhados; *** METs =
equivalente metabólico
Valores são expressos como média (desvio-padrão).
49
APÊNDICES
______________________________________________________________
50
LISTA DE APÊNDICES
APÊNCICE A
LISTA DE ABREVIATURAS
51
APÊNCICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
52
APÊNCI
CE C
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
55
APÊNCICE D
QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADES ESPECÍFICAS
(VSAQ)
57
APÊNCICE E
PROTOCOLO DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS
60
APÊNCICE F
QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA
HABITUAL
61
51
APENDICE A - LISTA DE ABREVIATURAS
AFi Atividade física
AFTL Atividade física no tempo livre
ALL Atividade de lazer e locomoção
AVC Acidente vascular cerebral
Cm Centímetro
CRM Cirurgia de revascularização do miocárdio
DAC Doença arterial coronariana
ECAM Eventos cardíacos adversos maiores
EPAP Pressão positiva expiratória nas vias aéreas
IAM Infarto agudo do miocárdio
IMC Índice de massa corporal
IS Espirometria estimulada
Kg Quilograma
M Metro
MET Equivalente metabólico
Ml Mililitro
O
2
Oxigênio
RCQ Relação cintura/quadril
TC6 Teste de caminhada de seis minutos
VO
2MAX
Consumo máximo de oxigênio
VASQ Veterans specific activity questionnaire
52
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esta pesquisa chamada “A influência da prática da atividade física
no tempo livre no prognóstico de pacientes dois anos após cirurgia de
revascularização do miocárdio” vai estudar os efeitos da prática de
atividade física (tempo e regularidade) e mudanças de hábitos em relação ao
prognóstico pós-operatório de pacientes dois anos após cirurgia de
revascularização do miocárdio. Para tanto, será utilizado um questionário
onde o paciente responderá questões sobre seus hábitos a respeito da
prática de atividade física. Será realizado um teste de caminhada de seis
minutos num dos corredores da instituição. Os instrumentos serão aplicados
dois anos após a alta hospitalar.
Declaro que fui esclarecido, de forma clara e detalhada, sem
constrangimento e sem ser obrigado a participar: dos objetivos; da
justificativa; das avaliações as quais serei submetido. De que não há risco e,
dos benefícios do presente Projeto de Pesquisa. Também fui informado
sobre:
1- A garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou
esclarecimento a qualquer dúvida acerca do que será realizado. Dos riscos,
benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa.
53
2- A liberdade de deixar de participar do estudo sem que isto traga
prejuízo à continuação do meu cuidado e tratamento no IC.
3- A segurança de que não serei identificado (a) e que nenhuma
informação que eu apresentar durante as entrevistas serão transmitidas a
terceiros.
4- De que a instituição, o pesquisador responsável e qualquer
membro da equipe de pesquisa não se responsabilizam por danos ou
prejuízos materiais, psíquicos ou morais.
5- De que a instituição, o pesquisador responsável e qualquer
membro da equipe de pesquisa não se responsabilizam por ressarcimento
das despesas decorrentes da participação na pesquisa.
6- De acordo com as Diretrizes Internacionais para Pesquisas
Biomédicas envolvendo Seres Humanos (CIOMS/OMS 1982 e 1993) e as
Diretrizes Internacionais para Revisão Ética de Estudos Epidemiológicos
(CIOMS, 1991) (CIOMS/OMS 1982 e 1993).Cumpre as disposições da
Constituição da Republica Federativa do Brasil de 1988 e da legislação
brasileira correlata: Código de Direitos do Consumidor, Código Civil e Código
Penal, Estatuto da Criança e do Adolescente, Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
7- Que os pesquisadores responsáveis são o Professor de
Educação Física Marcio Roberto Martini e o orientador desta pesquisa Dr.
Juarez Barbisan, tendo sido este documento revisado e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa desta Instituição de atenção à saúde em
___/___/_____.
54
8- Se eu apresentar qualquer dúvida posso entrar em contato com
o Professor Marcio Roberto Martini pelos números 21018953/ 81822994.
9- Posso também entrar em contato com seu orientador, Dr.
Juarez Barbisan pelo número 99713708.
A assinatura do paciente neste termo de consentimento informado dá
pleno consentimento para a utilização dos dados obtidos quando se fizer
necessário, incluindo a divulgação dos mesmos, sempre preservando a
privacidade do paciente.
Porto Alegre, ______de ___________________de 200___.
Nome e assinatura do Paciente: ____________________________________
Documento de Identidade: ________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável: _____________________________
Assinatura do orientador: _________________________________________
55
APÊNDICE C – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
1. Número do Registro:
2. Data: __ __ / __ __ / __ __ __ __
3. Nome: _____________________________________________________
4. Idade: _____anos
5. Sexo: 1.Masculino 2.Feminino [ _ ]
6. Endereço: ___________________________________________________
7. Telefone: ( )______________
1. Você teve alguma complicação após a alta hospitalar:
[0] Não
[1] IAM
[2] Parada cardiorespiratória
[3] Acidente vascular cerebral
[4] Reinternação
[5] Reoperação
[6] Óbito
2. Peso [ ]kg
3. Circunferência cintura [ ]m [ ]cm
4. Circunferência quadril: [ ]m [ ]cm RCQ=
5. Altura [ ]m [ ]cm IMC:
6. Uso regular de algum medicamento? [ 0 ] não [1] sim
7. Qual (is)? ___________________________________________________
56
8. Fumava anteriormente [0] não [1] sim
9. Fuma atualmente [0] não [1] sim
10. Com relação aos seus hábitos de exercícios físicos:
Você está ou estava praticando algum tipo de atividade física até duas
semanas atrás?
[0] não [1] sim Qual? ____________________
57
APÊNDICE D – QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADES ESPECÍFICAS (VSAQ)
Marque as atividades que você é capaz de realizar rotineiramente com
pouco ou nenhum sintoma, como respiração ofegante, desconforto no peito e
fadiga.
01 – (1) Comer
(2) Vestir-se
(3) Trabalhar sentado
02 – (1) Tomar banho
(2) Fazer compras
(3) Cozinhar
(4) Descer 8 degraus de escada
03 - (1) Caminhar lentamente em superfície plana um ou dois
quarteirões
(2) Quantidade moderada de trabalho doméstico, como passar
aspirador de pó; varrer o chão ou carregar compras
04 –(1) Trabalho leve de jardim, como varrer folhas, tirar ervas
daninhas
(2) Pintura ou tarefas leves de carpintaria
58
05 – (1) Caminhar rápido, + seis quilômetros e meio (4 milhas) em uma
hora
(2) Dançar socialmente
(3) Lavar o carro
06 –(1) Jogar golfe (distância de nove buracos), carregando seus
próprios tacos
(2)Tarefas pesadas de carpintaria
(3)Cortar grama com máquina
07 - (1)Realizar trabalhos pesados ao ar livre, como cavar terra com
pá.
(2)Jogar tênis (individual)
(3)Carregar cerca de 30 Kg
08 – (1) Movimentar mobília pesada
(2) Fazer corrida em ritmo lento
(3) Subir escadas rapidamente
(4) Subir escada carregando cerca de 10 Kg
09 – (1) Andar de bicicleta em velocidade moderada
(2) Serrar madeira
(3) Pular corda (lentamente)
59
10 – (1) Nadar rápido
(2) Subir terreno elevado de bicicleta
(3) Subir terreno elevado caminhando rapidamente
(4) Correr na velocidade de + 10 Km(6 milhas) por hora
11 – (1) Esquiar em áreas acidentadas (não em pistas)
(2) Jogar basquete (quadra completa)
12 – (1) Correr rápido continuamente (terreno nivelado, 8 minutos para
percorrer + 1600m (uma milha).
13 –(1) Qualquer atividade competitiva, incluindo as que envolvem
corridas rápidas intermitentes
(2) Corrida de competição
(3) Remo
(4) Longas caminhadas ao ar livre (tracking)
60
APÊNDICE E – PROTOCOLO DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS
Data:--------/---------/----------
Registro: ____________________ Telefone: _________________________
Nome: ________________________________________________________
Medicação usada antes do teste? [ ] 0 não [ ] 1 sim Quais? ___________
______________________________________________________________
Suplementação de oxigênio durante o teste: [ 0 ]não [ 1 ]sim, _______l/min,
tipo____
Início Final do teste
Tempo ____:____ ____:____
Pulso ______bpm _____bpm
PA: [ ] sist [ ]diast [ ] sist [ ]diast
Parou antes de 6 minutos? [ ] 0 não [ ] 1 sim, razão:________
Outros sintomas para o exercício: [ 1 ] angina [ 2 ] tontura [ 3 ] dor no
quadril, joelhos e panturilha [ 4] sintomas 1+2+3 [ 0 ] nenhum sintoma
Número de voltas:_____(x 40 metros) + volta final parcial:_____metros =
_________
Distância total da caminhada em 6 minutos:__________m
Distância predita:___________m
Comentários técnicos:
61
APÊNDICE F – QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL
(BAECKE)
Por favor responda às perguntas considerando os últimos 12
meses.
1- Você pratica ou praticava esporte ou atividade física nos
últimos 12 meses? ( 0) não (1) sim
Qual esporte ou atividade física você pratica ou praticava com
maior frequência? [ ] ( )
- quantas horas por semana? ( )
- quantos meses no ano? ( )
Você pratica ou praticava uma segunda modalidade de esporte
ou atividade física? ( 0) não (1) sim
qual? [ ] ( )
- quantas horas por semana? ( )
- quantos meses no ano? ( )
2- Quando comparado com outros da sua idade, suas
atividades de exercício físico durante as horas de lazer:
(5) muito mais que os outros, (4) mais, (3) o mesmo,
(2) menos, (1) muito menos.
5 4 3 2 1
62
3- Durante as horas de lazer, você sua
(1) muita freqüência; (2) geralmente; (3) em alguns momentos;
(4) raramente; (5) nunca
5 4 3 2 1
4- Durante as horas de lazer, você pratica esporte ou
exercício físico?
(1) nunca; (2) raramente; (3) algumas vezes;
(4) frequentemente; (5) muito frequentemente.
1 2 3 4 5
5- Durante o tempo livre, você assiste TV:
(1) nunca; (2) raramente; (3) algumas vezes;
(4) frequentemente; (5) muito frequentemente.
1 2 3 4 5
6- Durante as horas de lazer você caminha;
(1) nunca; (2) raramente; (3) algumas vezes;
(4) frequentemente; (5) muito frequentemente.
1 2 3 4 5
7- Durante o tempo livre você anda de bicicleta:
(1) nunca; (2) raramente; (3) algumas vezes;
(4) frequentemente; (5) muito frequentemente.
1 2 3 4 5
63
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