( PDF ) A política nacional de atenção à saúde auditiva: avanços e entraves no município do Rio de Janeiro

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“A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva: avanços e

entraves no município do Rio de Janeiro”

por

Luciana Santos Amaral

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em

Ciências na área de Saúde Pública.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Cristina Rodrigues Guilam

Rio de Janeiro, maio de 2009.

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Esta dissertação, intitulada

“A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva: avanços e

entraves no município do Rio de Janeiro”

apresentada por

Luciana Santos Amaral

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Marcia Soalheiro de Almeida

Prof. Dr. Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

Prof.ª Dr.ª Maria Cristina Rodrigues Guilam – Orientadora

Dissertação defendida e aprovada em 27 de maio de 2009.

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Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

A485 Amaral, Luciana Santos

A política nacional de atenção à saúde auditiva: avanços e entraves

no município do Rio de Janeiro. / Luciana Santos Amaral. Rio de

Janeiro: s.n., 2009.

129 f., tab., graf., mapas

Orientador: Guilam, Maria Cristina R.

Marinho, Carmem

Dissertação (mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio

Arouca, Rio de Janeiro, 2009

Perda Auditiva. 2.

Desenvolvimento de Programas. 3.

Políticas

Públicas. I. Título.

CDD - 22.ed. – 363.74098153

A Deus, por permitir que coisas

boas aconteçam em minha vida.

A minha família, pelo incentivo,

sem o qual não seria possível

chegar até aqui.

AGRADECIMENTOS

Ao meu querido noivo Rodrigo Ferreira, pela ajuda, incentivo e compreensão nos

momentos em que estive ausente.

À minha querida orientadora, Dra. Maria Cristina Guilam, por toda ajuda, pelas valiosas

sugestões e por sempre retribuir minhas solicitações.

Aos professores e funcionários do curso de pós-graduação em Saúde Pública/Saúde do

Trabalhador da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz,

pelos ensinamentos, à Dra. Ana Maria Braga, à Dra. Elida Hennington, em especial à Dra.

Carmem Marinho.

Às professoras da faculdade de fonoaudiologia da UFRJ, Mônica Rocha, Márcia Goldfeld,

Maria Isabel Kós e Silvana Frota por toda colaboração fornecida durante a realização deste

trabalho.

A Dra. Márcia Soalheiro, pelo fornecimento de valiosas informações e ajuda durante o

contato com coordenadoria do município.

À Maria Emília, funcionária do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) pela ajuda.

Aos profissionais e usuários que colaboraram com o fornecimento de informações a

respeito da Política.

Aos Amigos, companheiros de turma, por me ouvir, e me incentivar, em especial à Priscilla,

Sayonara, Isabelle, Francisco, Ana Luiza, Wilma e Afrânio.

Às minhas amigas, Viviane Almeida e Janaína Dell’Armi pelo apoio e amizade.

Aos membros da Banca Examinadora de Defesa de Dissertação por participarem deste

momento tão especial.

Finalmente, a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização

deste trabalho.

RESUMO

Este estudo consiste em uma proposta para identificar e discutir os principais avanços

e dificuldades do processo de implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde

Auditiva (PNASA), no município do Rio de Janeiro. Parte-se do pressuposto que tal política

ainda não está efetivamente implementada, e grande parte das realizações está restrita ao

fornecimento de aparelho auditivo, com reduzido número de acompanhamentos e

procedimentos essenciais para se obter um melhor resultado com o uso da prótese. Em

2004, o Ministério da Saúde elaborou a PNASA, buscando uma atuação mais efetiva para a

melhoria da qualidade de vida das pessoas com problemas auditivos. No estado do Rio de

Janeiro, atualmente, existem 13 unidades de Serviços de Saúde Auditiva. Dentre estas,

quatro localizam-se no município do Rio de Janeiro, porém, no momento da pesquisa

apenas duas encontravam-se habilitadas. Em 2005, o município apresentava cerca de 190

mil pessoas com deficiência auditiva. Verificou-se a necessidade de realizar um estudo que

tratasse dos aspectos relacionados ao processo de implementação dessa Política, devido ao

reduzido número de estudos sobre o assunto. A pesquisa envolveu duas etapas: a primeira

incluiu entrevistas semi-estruturadas com atores-chave para uma descrição das unidades de

saúde em estudo. Os atores selecionados fazem parte de dois grupos: profissionais de saúde

envolvidos no atendimento de pacientes com problemas auditivos e usuários da Política. A

segunda etapa refere-se à coleta de dados desde o início da habilitação de cada unidade até a

época da realização da pesquisa; buscando caracterizar a demanda existente. Não se pode

dizer que, hoje, no município, o atendimento ao paciente com perda auditiva seja realizado

de forma integral. Apesar dos avanços conseguidos no processo de implementação da

PNASA, que possibilitaram a ampliação do atendimento às pessoas com alteração auditiva,

ainda existe uma necessidade de melhora no diagnóstico precoce, na agilidade da aquisição

das próteses auditivas, da reabilitação e da garantia do acesso ao acompanhamento do

usuário.

Palavras-chave: Processo de implementação, saúde auditiva, perda auditiva

ABSTRACT

This research remains in a proposal to identify and discuss the main achievements

and difficulties of the implementation process of National Policy for Hearing Health Care

(NPHHC), in Rio de Janeiro council. It has been assumed that this policy is not effectively

implemented, and most of the output is restricted to the provision of hearing, with a reduced

number of accompaniments and procedures essential to get a better result with the use of the

prosthesis. In 2004, the Ministry of Health produced the NPHHC, seeking a more effective

action for improving quality of life for people with hearing problems. In the state of Rio de

Janeiro, currently, there are 13 units of Hearing Department of Health. Among these, four

are located in Rio de Janeiro, however, during this research there were only two qualified.

In 2005, the council had about 190 thousand people with hearing loss. There is a need to

conduct a study that treats aspects of the process of implementing this policy, due to the

reduced number of studies on this subject. The research involved two stages: the first

included semi-structured interviews with key players for a description of the health units

under study. The actors are selected from two groups: health care professionals involved in

caring for patients with hearing problems and users of policy. The second stage refers to

data collection since the early clearance of each unit until the time of the completion of

research seeking to characterize the existing demand. Nowadays, in the council, the care to

patients with hearing loss is not made in full time. Despite the progress made in

implementation of NPHHC, which enabled the expansion of care for people with hearing

impairment, there is still need for improvement in early diagnosis, agility in the acquisition

of hearing aids, rehabilitation and guarantees of access to monitoring user.

Keywords: Implementation procedure, hearing health, hearing loss

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.........................................................

...........

......................

...

......

....

1.1. Processo de implementação de políticas públicas.........................

......

..............

....

....15

1.2. Saúde Auditiva.....................................................................................................

....16

2. COMPREENDENDO PERDA AUDITIVA.....

......

....

.......

............

.......................

....

.18

2.1. Sistema Auditivo...............................................................................................

......

..18

2.2. Audição..........

......

.........

...

...................

...

........................................................

....

.19

2.3. Perda Auditiva........................

.....

.........................

......................................................

.19

2.4. Diagnóstico..

...

...................

.....................................................................................

......21

2.5. Tratamento........................

...

...................................

.....

................

.........

...................

3. POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA.

.............

........

..27

3.1-Breve Histórico....................................................................................................

.....27

3.2-A PNASA no Rio de Janeiro........................

...

......

.....

..........

...

..........

....

.......

.....31

4. CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS.................................................................35

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................

....................................38

5.1-Média Complexidade

....................................................................................

.......

............

5.1.1-Organização do serviço....................................

......

.........

...

......

.............................41

5.1.2-Estrutura física...................................

....................

..............

....

................................42

5.1.3-Materiais e Equipamentos..................................

.........

...

........................................42

5.1.4-Fluxo de atendimento.........................................

.............

.....................................43

5.1.5- Caracterização da demanda............................................

.......

.....

........

................... 45

5.1.6-Processo de Implementação.............................................

.......

.............

..................51

5.1.7-Quais os avanços e fatores facilitadores para Média Complexidade?....

...

..........52

5.1.8-Quais os entraves?..................................

.........

...

................................

.....

...

........53

5.1.9-Ponto de vista dos usuários................................................

........................

.....55

5.2-Alta Complexidade

.........................................................................................

.........

...

.....

5.2.1-Organização do serviço.......................................

...........

..............................

..........58

5.2.2-Estrutura física...................................

....................

..............

....

................................60

5.2.3-Materiais e Equipamentos..................................

.........

...

........................................60

5.2.4-Fluxo de atendimento.........................................

.............

.....................................61

5.2.5- Caracterização da demanda............................................

.......

.....

........

................... 63

5.2.6-Processo de Implementação.............................................

.......

.............

..................68

5.2.7-Quais os avanços e fatores facilitadores para Média Complexidade?....

...

..........69

5.2.8-Quais os entraves?..................................

.........

...

................................

.....

...

........70

5.2.9-Ponto de vista dos usuários................................................

........................

.....73

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................

.......

.................

...

.........................75

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................

.....

...

....

.................78

ANEXOS....................................................................................

..............

........................85

Lista de siglas

AASI - Aparelho de Amplificação Sonora Individual

AP - Áreas de Planejamento

APAC - Procedimentos de Alta Complexidade

BERA - Audiometria de tronco encefálico

CIAD - Centro Integrado de Atenção à Pessoa Com Deficiência

CMS – Centro Municipal de Saúde

CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

EOA - emissões otoacústicas

HUCFF – Hospital universitário Clementino Fraga Filho

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IPPMG - Instituto de Pericultura e Pediatria Martagão Gesteira

MS - Ministério da Saúde

OMS - Organização Mundial da Saúde

ORL - Otorrinolaringologia

PAIRO - Perdas auditivas induzidas por ruído ocupacional

PAM - Postos de Assistência Médica

PNASA - Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva

RENAST - Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador

SAI – Sistema de Informação Ambulatorial

SIH - Sistema de Informação Hospitalar

SUS - Sistema Único de Saúde

TAN - Triagem Auditiva Neonatal

TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

UPS - Unidades Prestadoras de Serviço

Lista de gráficos

Gráfico 1: Número de pacientes da média complexidade por faixa etária 2006-

2008.......................................................................................................................................46

Gráfico 2: Número de pacientes adultos (19 a 59 anos) e idosos (mais de 60 anos) da média

complexidade por escolaridade 2006-2008...........................................................................48

Gráfico 3: Situação de Trabalho na Média Complexidade dos pacientes atendidos 2006-

2008 ......................................................................................................................................48

Gráfico 4: Número de casos por diagnóstico dos pacientes atendidos na média

complexidade 2006-2008.....................................................................................

...

.....

.......49

Gráfico 5: Número de pacientes atendidos na Alta Complexidade por faixa etária 2007-

2008.......................................................................................................................................63

Gráfico 6: Número de pacientes atendidos na Alta Complexidade por escolaridade de

adultos (19 a 59 anos) e idosos (mais de 60 anos) 2007 – 2008 ..................

........

....

........

Gráfico 7: Situação de Trabalho na Alta Complexidade dos pacientes atendidos 2006-2008

...............................................................................................................................................65

Gráfico 8: Número de casos por diagnóstico dos pacientes atendidos na Alta Complexidade

2007-2008.................................

.......

......................

.........

...........................

...

.........

....

.......

...66

Lista de figuras

Figura 1: Anatomia da orelha...............................................................................................18

Figura 2: Visão frontal com principais componentes do implante coclear

.......................

Figura 3: Mapa com a distribuição de casos atendidos nas áreas de planejamento do

município do Rio de Janeiro .................................................................................................40

Figura 4: Fluxo de atendimento na Média Complexidade........................................

......

..44

Figura 5: Fluxo de atendimento na Alta Complexidade

..........................

....

........

......

........

Lista de quadros

Quadro 1: Distribuição da rede de saúde auditiva na Média Complexidade no Estado do

Rio de Janeiro...............................................

..........................................................

.................33

Quadro 2: Distribuição da rede de saúde auditiva na Alta Complexidade no Estado do Rio

de Janeiro...........................................................

.......

......

....................

..........

.........

..................33

Quadro 3: Número de casos atendidos na média complexidade por Área de Planejamento

do município do Rio de Janeiro 2006-2008...........................................................................38

Quadro 4: Número de casos na Alta Complexidade por Áreas de Planejamento do

município do Rio de Janeiro..................................................................................................39

Lista de anexos

Anexo 1. Roteiro para entrevista semi-estruturada profissionais

........................................

Anexo 2. Roteiro para entrevista semi-estruturada usuários

...........................................

....88

Anexo 3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

.................................

.....

...........

...

Anexo 4. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

.....

.............................................

Anexo 5. Termo de autorização da Prefeitura do Rio de Janeiro

........................................

Anexo 6. Termo de autorização do serviço de audiologia da UFRJ

......

.....

...

.....

.........

.....

Anexo 7. Parecer do Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública

.....................

Anexo 8. Parecer do Comitê de Ética da UFRJ

...............

...

.................

.......

.......................

1-INTRODUÇÃO

O presente estudo tem como proposta identificar e discutir os principais avanços e

dificuldades do processo de implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde

Auditiva, no município do Rio de Janeiro.

Parte-se do pressuposto que tal política ainda não está efetivamente

implementada, e grande parte das realizações está restrita ao fornecimento de aparelho

auditivo, com reduzido número de acompanhamentos e procedimentos essenciais para

se obter um melhor resultado com o uso da prótese.

Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS)

estimou a existência de 278

milhões de pessoas no mundo com perda auditiva moderada a profunda. O número de

indivíduos com problemas auditivos vem crescendo principalmente em decorrência do

aumento da população mundial e da expectativa de vida.

No Brasil ocorre escassez de informação recente a respeito da perda auditiva,

devido ao reduzido número de estudos epidemiológicos. Dados do Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE)

mostram que, no ano 2000, havia aproximadamente

vinte quatro milhões e meio de pessoas portadoras de algum tipo de deficiência das

quais, em torno de cinco milhões apresentavam deficiência auditiva.

A deficiência auditiva é considerada como um grave problema de saúde pública,

em consequência da privação sensorial no desenvolvimento infantil e pela sua

incidência

. A surdez infantil é um problema que atinge de 3 a 5 crianças em cada 1000

nascidas no País. Esse quadro se agrava quando o recém-nascido apresenta

complicações neonatais e precisa de internação em UTI, onde 2 a 4 em 100 crianças

apresentam algum déficit auditivo

, evidenciando a necessidade da triagem auditiva no

nível básico de atenção.

Sob esses ângulos, considera-se que as ações em saúde auditiva devem, portanto,

integrar todos os níveis de atenção, estando inserida na Atenção Básica de Saúde. Neste

sentido, o Ministério da Saúde (MS) buscou incluir o atendimento às pessoas com

deficiência auditiva no Sistema Único de Saúde (SUS): nos níveis de Atenção Básica,

Média e Alta Complexidade (ambulatorial e hospitalar). Para tanto, em 2004, elaborou a

Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva (PNASA)

, buscando uma atuação

mais efetiva para a melhoria da qualidade de vida das pessoas com alterações auditivas.

A Política tem como objetivo atender a população brasileira com problemas auditivos,

criando condições de acesso desta população a todos os procedimentos de saúde

auditiva.

A Política prevê articulação do MS com as Secretarias Estaduais e Municipais de

Saúde. De acordo com as estratégias desta nova política, o processo de reabilitação

audiológica passa a envolver um trabalho muito mais amplo que prevê a adaptação de

próteses auditivas, com acompanhamento médico e fonoaudiológico, tanto para ajustes

como para verificações periódicas das condições técnicas e do benefício obtido com o

uso desses equipamentos, e, quando necessário, de terapia fonoaudiológica, além de

assistência social e psicológica, no nível médio de complexidade

. Maiores detalhes

sobre a política serão descritos no capítulo 4.

Atualmente, 130 unidades de Serviços de Saúde Auditiva

estão habilitadas em

todo país para oferecer atendimento ao deficiente auditivo na atenção básica, média e na

alta complexidade. Porém, os estados do Amazonas, Acre e Roraima não possuem tais

serviços

. De acordo com o levantamento da produção 2007 dos Serviços de Saúde

Auditiva habilitados (Tabwin/Datasus) foram realizados cerca de um milhão e duzentos

mil procedimentos da área de Saúde Auditiva

No estado do Rio de Janeiro, no momento existem 13 unidades de Serviços de

Saúde Auditiva. Dentre estas, quatro localizam-se no município do Rio de Janeiro

. Em

2005, a região somava 190 mil pessoas com deficiência auditiva, destas, apenas 2% se

declararam surdas. O percentual de pessoas com grande dificuldade permanente de

audição atinge a 14% dos cariocas e 84% com alguma dificuldade permanente. Logo,

um em cada seis portadores de deficiência auditiva da cidade tem severos problemas

auditivos

. No presente momento observa-se a inexistência de estudos sobre o

funcionamento desta Política no município.

Deste modo, justifica-se amplamente a necessidade de realizar um estudo que

trate dos aspectos relacionados ao processo de implementação dessa Política,

particularmente os avanços e os entraves.

1.1-Processo de implementação de política pública:

Para Flexor et al

, a implementação representa um processo pelo qual as

decisões acomodam-se à realidade, ajustam-se ao campo de aplicação, se inscrevem nas

rotinas dos agentes que atuam para a concretização da política. Implementar consiste em

aplicar um programa de ação a um problema. Assim, existem perturbações e

modificações entre os objetivos perseguidos e as ações efetivas. O papel dos gestores e

o desenho institucional da política se tornam críticos nessa fase. Em função dos atores

envolvidos (os agentes que implementam a política e o público-alvo do programa), dos

instrumentos estabelecidos e do grau de centralização dos processos, a distância entre os

objetivos perseguidos e as ações efetivas pode ser mais ou menos importante

O trabalho de Silva & Melo

apresenta um marco de referência para abordagens

da questão de implementação de políticas públicas. A instabilidade de programas

governamentais tem sido entendida como uma das dimensões cruciais – senão a variável

central para explicação do insucesso dos governos em atingir os objetivos estabelecidos

no desenho das políticas.

Propõe-se que o monitoramento e a análise das políticas sejam considerados

instrumentos que permitam o aprendizado e a constante reformulação.

O processo de implementação desenvolve-se através da constituição de atores

governamentais e não governamentais que com idéias, recursos e ações próprias vão

constituir a Política

. Portanto, a análise do processo e o estudo da dinâmica das ações

dos atores envolvidos têm como objetivo identificar obstáculos e elementos

facilitadores, assim como o grau de adesão e resistência dos agentes à política

proposta

1.2- Saúde Auditiva:

O movimento pela saúde está bastante marcado pela capacidade de resposta do

Estado às demandas sociais, através de suas políticas públicas.

A promoção da saúde é definida na carta de Ottawa

(1986), como processo de

capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e de saúde,

incluindo uma participação no controle desse processo. Buscar mudanças nas questões

referentes à preservação da saúde é um dos grandes objetivos da promoção. Assim, é

necessário que a população esteja informada do seu próprio processo saúde/doença e

dos seus direitos sociais. Deste modo, a promoção da saúde não é tarefa exclusiva do

setor saúde, mas este deve atuar em conjunto com a população na direção de um bem-

estar global.

O Sistema Único de Saúde (SUS)

constitui-se de ações e serviços públicos de

saúde que integram uma rede regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com

atendimento integral e participação da comunidade.

No que diz respeito à assistência à saúde, a Lei 8080

considera “integralidade”

como:

“(...) um direito da cidadania, abrangendo a atenção primária, secundária e

terciária, de modo a garantir equipamentos necessários para a promoção,

prevenção, assistência e reabilitação.”

No Brasil, as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a

realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas são de

responsabilidade do SUS

A Saúde Auditiva insere-se neste contexto, tendo em vista, possuir

características de manutenção da qualidade de vida através de promoção da saúde do

sistema auditivo.

Uma das estratégias de promoção da saúde do SUS é a tentativa da criação de

Redes Estaduais de Atenção à Saúde Auditiva. Essas redes seriam compostas pelas

ações de Saúde Auditiva na Atenção Básica, Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na

Média Complexidade e Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade

Com a elaboração da PNASA, pela primeira vez o País trata a questão da saúde

auditiva

de forma específica, enfocada na atuação mais efetiva para a melhoria da

qualidade de vida dos indivíduos com problemas auditivos.

2- COMPREENDENDO PERDA AUDITIVA

2.1 - Sistema Auditivo:

Para melhor entendimento da audição e da perda auditiva, inicialmente faz-se

necessário a compreensão de como escutamos.

O órgão responsável pela audição é a orelha, que antigamente era denominado

ouvido. Além da função de ouvir, este órgão também é responsável pelo equilíbrio.

De acordo com Munhoz

e colaboradores, o sistema auditivo é constituído pela

orelha e pelas vias auditivas, que, localizadas no osso temporal, possuem distintas

características estruturais e funcionais.

A orelha é dividida em três partes (Figura1): orelha externa, média e interna

(antigamente denominados ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno)

Figura 1: Anatomia da orelha.

Fonte: César & Sezar, 2002.

A orelha externa compreende o pavilhão auricular, o meato acústico externo e a face

externa da membrana do tímpano. Capta os sons do meio ambiente e os transmite até o

tímpano ou membrana timpânica

. A orelha média compreende a membrana

timpânica e os ossículos da orelha média (martelo, bigorna e estribo), estes últimos

contidos dentro da caixa timpânica. A função da orelha média é converter a energia

sonora em energia mecânica, até a orelha interna. Para o funcionamento adequado deste

sistema, é necessário o equilíbrio com a pressão atmosférica, o que é realizado através

da tuba auditiva, canal que comunica a orelha média com a parte posterior do

nariz

17,18,19

. A orelha interna apresenta uma parte anterior, a cóclea ou caracol, que está

relacionada com a audição, e uma posterior constituída pelo vestíbulo e canais

semicirculares, relacionada com o equilíbrio. O movimento do estribo sobre uma

pequena membrana na orelha interna gera movimentos correspondentes nos líquidos da

orelha interna, que gerarão descargas elétricas, transmitidas pelo nervo auditivo até o

córtex auditivo. Este fará então o processamento da informação sonora, permitindo-nos

compreender o significado dos sons

17,19

2.2- Audição:

A audição é uma condição fundamental à vida, base da comunicação humana oral,

possibilitando aos indivíduos estabelecer contato com os seus semelhantes e com a

natureza. É através da audição que, desde muito cedo, os indivíduos reconhecem os sons

do meio ambiente e da fala. Desempenha, portanto, um papel preponderante e decisivo

na aquisição e no desenvolvimento da linguagem oral

Por mediação da linguagem, o homem consegue organizar seu universo, entender

o mundo que o rodeia e compreender o outro, além de transmitir e abstrair

pensamentos/sentimentos, interagindo e adquirindo conhecimento.

Os problemas auditivos na criança podem determinar prejuízos linguísticos,

educacionais e psicossociais, pois o processo de aquisição e desenvolvimento da

linguagem pode ser prejudicado se o diagnóstico e a intervenção não forem realizados

no tempo adequado

. Desta forma, é de suma importância que o diagnóstico precoce

de déficits auditivos, assim como a intervenção fonoaudiológica sejam enfatizados

2.3- Perda Auditiva:

A perda de audição pode ser considerada como qualquer diminuição da

capacidade de ouvir e/ou detectar sons da fala ou de ambiente, independente da causa,

tipo ou grau. As causas podem ocorrer em diferentes momentos da vida do indivíduo,

durante a gestação ou parto, na infância, vida adulta ou na terceira idade, assim,

qualquer alteração em uma das porções do sistema auditivo pode prejudicar a audição,

em maior ou menor grau, constituindo uma perda auditiva

Várias classificações podem ser encontradas na literatura

23,24,25

, entre elas a

classificação segundo localização topográfica, expressão clínica e grau de

comprometimento.

Classificação da perda auditiva de acordo com a localização topográfica:

Condutiva: Qualquer afecção na orelha externa e/ou média.

Neurossensorial ou Sensório-Neural: Devido a qualquer lesão da cóclea ou do nervo

auditivo (orelha interna).

Mista: Usado para descrever casos no qual a perda condutiva e neurossensorial

coexistem na mesma orelha.

Central: Determinada por uma alteração nas vias centrais da audição.

Funcional: Neste tipo de perda o individuo não apresenta alteração orgânica no aparelho

auditivo periférico ou central. Apresenta fundo emocional ou psíquico e em alguns

casos é difícil determinar se a perda auditiva é uma simulação ou se é orgânica.

Classificação de acordo com a expressão clinica:

Hipoacusia – refere-se a uma redução na sensibilidade auditiva, sem qualquer alteração

da qualidade de audição.

Disacusia – refere-se a um distúrbio na audição, expresso em qualidade e não em

intensidade sonora.

Anacusia – ausência total de audição

Surdez – audição socialmente incapacitante.

Denomina-se surdo o indivíduo que possui uma perda na percepção normal dos

sons. Alguns indivíduos surdos são capazes de pronunciar palavras de forma quase

totalmente dentro da normalidade da língua oral, enquanto para outros, a percepção de

uma linguagem fonoarticulatória é quase inexistente, evidenciando a falta de domínio de

vocabulário oralista. Existem ainda, indivíduos com surdez profunda, incapazes de

qualquer forma de comunicação oral, embora existam evidências que, se estimulados

precocemente, possam aprender a pronunciar palavras do cotidiano

A perda auditiva implica em graves barreiras para o indivíduo que terá que

superar os obstáculos inerentes a uma sociedade que não o trata como “normal”. Assim,

a dificuldade de comunicação oral estabelece expressivas dificuldades de inserção

social

. Para a compreensão do sujeito surdo, outra questão fundamental, diz respeito a

preconceitos que podem dificultar sua inclusão social: é necessário desmistificar a

crença sobre sua reduzida capacidade de aprendizagem, uma vez que a surdez é uma

questão de linguagem. Cabe lembrar que a surdez pode ser superada através da adoção

de outras alternativas de comunicação, como por exemplo, uso da Língua de Sinais

Classificação das perdas auditivas quanto ao grau:

Dentre as diversas classificações das perdas auditivas quanto ao grau no Brasil,

uma comumente utilizada para avaliar perdas auditivas em clínicas fonoaudiológicas é a

de Davis e Silverman (1970), citados por Russo e Santos

Audição Normal – de 0 a 20 dB

Perda Auditiva Leve – de 21 a 40 dB

Perda Auditiva Moderada - de 41 a 70 dB

Perda Auditiva Severa – de 71 a 90 dB

Perda Auditiva Profunda - acima de 95 dB

De acordo com os autores supracitados, os limiares tonais para serem

considerados dentro do limite de normalidade não devem ultrapassar 20 dB. Valores

rebaixados (pior que 20 dB) devem ser considerados como perda auditiva cujo grau

pode variar de leve a profunda.

2.4-Diagnóstico:

O diagnóstico para problemas auditivos é feito a partir da avaliação médica e

audiológica. Em geral a família é a primeira a suspeitar de alterações auditivas nas

crianças ainda bem pequenas, a partir da observação da ausência de reações a sons e

que apresenta comportamento diferente do usual, dormindo em ambientes barulhentos

ou não se assustando com sons intensos, e ainda, quando num período mais tarde, não

desenvolve normalmente a linguagem

...............................................................

....... Os diagnósticos das deficiências auditivas na infância podem ocorre mais

precocemente com o auxílio de alguns programas de prevenção das deficiências

auditivas na infância como o registro de fatores de risco e triagens auditivas. Em geral,

o pediatra deveria ser o primeiro a verificar alterações e encaminhar a criança ao

otorrinolaringologista, quando se iniciará o diagnóstico, com a observação do

comportamento auditivo, exame físico das estruturas da orelha, nariz e das diferentes

partes da faringe e por fim a avaliação audiológica

. No caso de adultos e idosos, a

queixa de alteração auditiva é do próprio indivíduo, existindo inúmeras possibilidades

etiológicas.

.........No Brasil, poucos estudos revelam a prevalência da deficiência auditiva e a sua

provável etiologia. Oliveira et al

realizou uma revisão das principais causas da perda

auditiva, citando: hereditariedade, cerume ou corpos estranhos do conduto auditivo

externo, doenças infecciosas como rubéola congênita, meningite, sarampo e caxumba,

malformações de cabeça e pescoço e causas perinatais como baixo-peso ao nascer,

hiperbilirrubinemia, anoxia e parto prolongado. Estas são complementadas por Kós &

Kós

que entre as patologias mais frequentes que acometem a orelha externa, média e

interna apontam: otites, otoesclerose, surdez súbita, presbiacusia, trauma acústico,

surdez ototóxica, perda auditiva induzida por ruído ocupacional, neurinoma do

acústico, neuropatia auditiva, entre outras. ............

........

............Quanto mais precoce o diagnóstico, menores serão os danos causados ao

desenvolvimento linguístico, social e psicológico. A observação por parte dos

familiares e profissionais, de alguns aspectos referentes às funções auditivas pode

colaborar propiciando um diagnóstico precoce. Mediante o diagnóstico da perda

auditiva é fundamental que seja iniciado um trabalho terapêutico integral adequado.

Além do exame clínico, para avaliação auditiva, existem vários exames que podem ser

realizados conforme as necessidades do paciente, entre eles destacam-se

24,32,33,34

• A audiometria, exame que mensura a audição com auxílio de um dispositivo

eletrônico (audiômetro) que produz sons em frequências (tons puros) e volumes

específicos.

Para classificarmos uma perda auditiva, quanto ao seu tipo, é imprescindível a

realização de Audiometria Tonal por Via Aérea (VA) e Audiometria Tonal por Via

Óssea (VO). Sem a comparação destes dois exames torna-se inviável a determinação do

tipo de perda auditiva.

• A imitanciometria, analisa a orelha média pela medida da timpanometria, da

compliância estática e pela pesquisa do reflexo estapédico. O exame mensura a

impedância (resistência à pressão) da orelha média. A timpanometria é utilizada para

determinar a causa da perda auditiva condutiva. Os resultados deste teste indicam se o

problema é devido a um bloqueio na tuba auditiva (o tubo que conecta a orelha média

com a parte posterior do nariz), à presença de líquido na orelha média ou a uma ruptura

na cadeia de três ossículos. A pesquisa dos reflexos estapédicos permite identificar o

local da lesão, sendo útil para o estabelecimento de diagnóstico diferencial das perdas

auditivas.

• A audiometria de tronco encefálico (BERA) é um teste que pode diferenciar a

perda auditiva sensorial da neural. Este teste mensura os impulsos nervosos cerebrais

resultantes da estimulação dos nervos auditivos. A amplificação por computador produz

uma imagem do padrão de onda dos impulsos nervosos. Quando a causa da perda

auditiva parece estar localizada no cérebro, deve ser realizada uma ressonância

magnética da cabeça.

• A eletrococleografia mensura a atividade da cóclea e do nervo auditivo. Este

teste e a resposta auditiva do tronco cerebral podem ser utilizados para mensurar a

audição em indivíduos que não conseguem ou não querem responder voluntariamente

ao som. Algumas vezes, os testes podem ajudar a determinar a causa da perda auditiva

neurossensorial.

• As emissões otoacústicas (EOA) são sons mensurados no meato acústico

externo, os quais são produzidos na cóclea, permitindo a avaliação de mecanismos

biomecânicos dentro desta. Uma das aplicações clínicas das emissões otoacústicas é a

triagem auditiva. Segundo Azevedo

, a triagem auditiva é um procedimento simples e

rápido que se aplica a um grande número de indivíduos e busca identificar aqueles que

têm alta probabilidade de apresentar perda auditiva e necessitam de um diagnóstico

audiológico completo.

É imprescindível a realização de Triagem Auditiva Neonatal (TAN) com objetivo

de detecção precoce de problemas auditivos, pois em cada mil recém-nascidos, dois a

seis apresentam algum tipo de perda auditiva

...........

........A incidência da surdez em bebês é maior que outras doenças que já são avaliadas

na maternidade. Estatísticas brasileiras indicam que um em cada 10 mil nascidos vivos

apresenta Fenilcetonúria enquanto 2,5 em 10 mil apresentam hipertireoidismo

2.5- Tratamento

O conhecimento das causas dos problemas auditivos, seja na criança ou no adulto,

permite a adoção de estratégias adequadas ao processo de prevenção e tratamento, que

envolvem áreas diversas como a clínica médica, a reabilitação e a educação.

Nem todas as perdas auditivas poderão ser prevenidas, mesmo que medidas

sejam implementadas. Torna-se importante a realização de procedimentos como as

triagens auditivas aplicadas a grupos de indivíduos de diferentes locais e faixas etárias.

Com a ampliação dos recursos tecnológicos voltados para a saúde, tornou-se

possível obter recursos para a melhoria da qualidade de vida e inclusão social das

pessoas com deficiências, entre elas, as auditivas. Nos últimos anos muitos problemas

auditivos têm sido corrigidos por meio de tratamentos clínicos ou intervenções

cirúrgicas (como por exemplo, implante coclear), porém existem algumas perdas em

que o tratamento só se torna possível com o uso do Aparelho de Amplificação Sonora

Individual (AASI) ou próteses auditivas, que tentam aproveitar ao máximo a audição

residual do paciente

Aparelho de Amplificação Sonora Individual – AASI

Segundo Martínez

muitas das enfermidades que causam perdas auditivas de

transmissão (devido a anomalias na orelha externa e média) podem ser solucionadas e

com resultados muito satisfatórios mediante tratamento clínico ou intervenção cirúrgica.

No entanto, nas perdas de percepção (relacionadas ao ouvido interno ou nervo auditivo),

as possibilidades de melhora da audição dependem, em grande parte de correção

auditiva protética.

Existem vários tipos de próteses auditivas: próteses auditivas convencionais ou

de caixa, retroauricurales e intra-aurais. Além das diferenças de formato, as próteses

auditivas também se diferenciam em relação à tecnologia aplicada, podendo ser

analógicas, programáveis ou digitais

39,40

A amplificação sonora não se restringe apenas a oferecer sinais ambientais, de

perigo e alerta e principalmente tornar audíveis e satisfatórios os sons de fala, mas é

também a estratégia utilizada para facilitar a educação e o desenvolvimento psicossocial

e intelectual do deficiente auditivo. Por isso, há necessidade de um levantamento da

situação do país em relação à deficiência auditiva, principalmente em relação ao

fornecimento da prótese e a satisfação do usuário após o recebimento, o que

possibilitaria uma melhoria do planejamento das ações em Atenção à Saúde Auditiva.

Implantes Cocleares

O implante coclear é um tratamento eficaz para a perda severa ou profunda da

audição em adultos e para perdas profundas nas crianças. (Figura2). Compõe-se de

duas unidades: externa e interna

As partes que compõem a unidade externa são:

1- Microfone

2- Processador da Fala - Retroauricular

3- Compartimento de Baterias (pilhas)

4- Antena Externa

A unidade Interna é formada por:

1- Antena Interna

2- Receptor/Estimulador

3- Eletrodo Terra

4- Feixe de Eletrodos

Na figura 2, o processador de fala externo capta o som e o converte em sinais

digitais, que são enviados ao implante interno, que os converte em energia elétrica. Esta

é transmitida a um conjunto de eletrodos situado dentro da cóclea. Os eletrodos

estimulam o nervo auditivo, e o cérebro detecta os sinais produzindo a audição do som.

Figura 2: Visão frontal com principais componentes do implante coclear

Fonte: Guia de implante cocleares para educadores. Hear now, 2006.

Qual é a Diferença entre um Aparelho Auditivo e um Implante?. .............

..............Os aparelhos auditivos amplificam os sons ou os intensificam. Os sons

produzidos por esses aparelhos não oferecem, em alguns casos, muito benefício às

pessoas com uma perda severa e profunda da audição em ambas as orelhas. Em outras

palavras, não importa quão intenso seja o som produzido pelo aparelho, no indivíduo

com perda profunda, a audição não poderá processar a informação devido à extensa

lesão sensorial. Por outro lado, um implante coclear não amplifica os sons. Este

dispositivo fornece informação sonora útil ao estimular diretamente as fibras neurais

remanescentes na cóclea, o que permite à pessoa perceber o som

.............Independente do tratamento, o processo de reabilitação é necessário para

permitir que pessoas com perda auditiva consigam alcançar os níveis físico, mental ou

social funcionais ótimos, podendo compreender medidas compensatórias da perda de

uma função ou uma limitação funcional e facilitar ajustes ou reajustes sociais.

Dessa

forma, a reabilitação da pessoa com perda auditiva deve incluir a prestação dos

seguintes tipos de serviços: (a) atendimento e tratamentos médicos; (b) detecção

precoce, diagnóstico e intervenção; (c) assistência social, psicológica e fonoaudiológica;

(d) fornecimento de aparelhos de amplificação sonora individual – AASI; (e) serviços

educacionais especializados e serviços de reabilitação profissional

.............Um conjunto de ações e estratégias de saúde é necessário para buscar diminuir

os agravos relacionados à deficiência auditiva, viabilizando o diagnóstico precoce e a

reabilitação. Deste modo, prevenir distúrbios da audição é uma proposta de grande

extensão que, não só contribui para reduzir as alterações e suas consequências como

também pode proporcionar melhores condições de saúde e educação para a população.

Seguindo este raciocínio, os cuidados dos portadores de perda auditiva devem estar

inseridos no contexto de uma política de atenção à saúde como qualidade de vida no

exercício de cidadania.

3- POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA

3.1-Breve Histórico

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a atenção auditiva até 2004

apresentava duas vertentes: uma voltada para o implante coclear (Portaria 1278/99) e

outra voltada para a protetização auditiva (Portaria 432/2000).

O Ministério da Saúde, em 14 de novembro de 2000, publicou a Portaria nº. 432

visando regulamentar, no âmbito ambulatorial, o diagnóstico, o acompanhamento e a

protetização de pessoas com deficiência auditiva no nível da alta complexidade. Essa

Portaria excluiu procedimentos de reabilitação auditiva do Sistema de Informação

Hospitalar (SIH), incluindo-os na tabela de serviços e classificação do Sistema de

Informação Ambulatorial (SIA), códigos e Autorização de Procedimentos de Alta

complexidade (APAC), visto tratarem-se de procedimentos ambulatoriais e de alta

complexidade. Foram incluídos quarenta e três procedimentos novos de diagnóstico, de

acompanhamento, de seleção e fornecimento de próteses auditivas

A Portaria 2035 de 4 de novembro de 2002

, em face à variação cambial,

reajustou os valores dos procedimentos relativos às próteses auditiva da tabela SIA-

SUS.

..........Em 2003, segundo levantamento do Departamento de Informática do SUS

(DATASUS), realizado em agosto do mesmo ano, revelou que existiam

aproximadamente 141 Unidades Prestadoras de Serviço (UPS) apresentando produção,

sendo que 87 delas realizavam somente a protetização, negligenciando o atendimento

integral ao deficiente auditivo (diagnóstico, seleção e indicação da prótese auditiva,

acompanhamento e terapia fonoaudiológica). Apenas 54 UPS realizavam o atendimento

integral

Em setembro de 2003, por meio do Ofício nº. 1445/2003, foram suspensos os

cadastramentos de novos Serviços no código 27/114 até a publicação de nova

regulamentação. As UPS já cadastradas mantiveram a normalidade dos atendimentos,

inclusive com o fornecimento de próteses auditivas.

No ano de 2003, de acordo com o Ministério da Saúde, a maior parte dos gastos

com saúde auditiva (87,39% do valor total) foi destinada ao fornecimento das próteses

auditivas

O Ministério da Saúde, ciente da necessidade da organização do atendimento às

pessoas com deficiência auditiva nos diversos níveis de atenção do Sistema Único de

Saúde, em trabalho conjunto da Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência/ e da

Coordenação Geral de Alta Complexidade, propôs, elaborou e pactuou com os gestores

estaduais e municipais uma nova regulamentação para a organização das Redes

Estaduais de Atenção à Saúde Auditiva, em substituição à Portaria 432/00.

A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva (PNASA)

instituída pela

Portaria nº. 2.073/28/09/2004 e normatizada em outubro do mesmo ano pelas Portarias

587 e 589, tem como objetivo atender a população brasileira com deficiência auditiva,

criando condições de acesso desta população a todos os procedimentos de saúde

auditiva.

A PNASA tem como diretrizes:

- Desenvolver estratégias de promoção da qualidade de vida, educação, proteção e

recuperação da saúde e prevenção de danos, protegendo e desenvolvendo a

autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades;

- Organizar uma linha de cuidados integrais que perpasse todos os níveis de

atenção e atendimento;

- Identificar os determinantes e condicionantes das principais patologias e

situações de risco que levam à deficiência auditiva e desenvolver ações

transetoriais;

- Definir critérios técnicos para o funcionamento e a avaliação dos serviços que

realizam reabilitação auditiva;

- Promover a ampla cobertura no atendimento aos pacientes portadores de

deficiência auditiva;

- Desenvolver projetos estratégicos de estudo do custo-efetividade, eficácia e

qualidade e incorporação tecnológica;

- Desenvolver processos e métodos de coleta de dados que visem a disseminação

de informações e aprimoramento da gestão;

- Promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais;

- Qualificar a assistência e promover a educação continuada dos profissionais de

saúde envolvidos com a PNASA.

A implantação das diretrizes propostas por esta Política implica a descentralização

das ações de assistência, articulação intra-institucional e intersetorial em âmbito

estadual e municipal. Prevê ainda, a sensibilização e envolvimento da sociedade

organizada, com destaque para defesa dos direitos dos deficientes auditivos, de modo a

garantir os princípios da universalidade, regionalização, hierarquização e integralidade

na atenção à saúde. Ressalte-se que, a sistematização de informações que possam

subsidiar gestores no planejamento, regulação, controle e avaliação de ações voltadas

para tal âmbito é igualmente uma proposição dessa Política.

Entre as portarias que normatizam a PNASA, a de nº. 587 redefine as ações de

saúde auditiva na atenção básica, de média e alta complexidade, conferindo autonomia

às secretarias de saúde dos estados para adotar as providências necessárias na

organização e implantação de redes estaduais de atenção à saúde auditiva. Estabelece

ainda, as normas para credenciamento e habilitação dos serviços, as diretrizes para o

fornecimento da prótese auditiva, bem como os parâmetros para a distribuição das

UPS

. A Portaria nº.589/10/2004 direciona o cadastramento dos serviços de diferentes

complexidades no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES)

Com a normatização da política ocorreu uma reorganização das redes de saúde,

que passaram a se basear na regionalização e na hierarquização do tratamento.

Atualmente a rede estadual auditiva é integrada por quatro unidades: a Unidade Básica,

a Unidade de Média Complexidade, a Unidade de Alta Complexidade e a Unidade de

Terapêutica Fonoaudiológica, que realiza ações de reabilitação.

Os Serviços de Saúde Auditiva na Atenção Básica, porta de entrada dos pacientes,

compreendem ações de promoção à saúde auditiva, prevenção e identificação precoce

dos problemas auditivos, execução de ações informativas e educativas, orientação

familiar e encaminhamento, quando necessário, para um serviço da média

complexidade. As ações deverão ser desenvolvidas em estabelecimentos de saúde

devidamente cadastrados no CNES e realizadas pelas equipes da atenção básica,

considerando-se a saúde auditiva nos diferentes segmentos: gestantes, recém-nascidos,

pré-escolares, escolares, jovens, trabalhadores e idosos

As unidades da Atenção de Média Complexidade constituem-se na primeira

referência para a atenção básica e contra-referência do Serviço de Atenção à Saúde

Auditiva na Alta Complexidade. Tem como finalidade prestar assistência especializada

às pessoas com doenças otológicas e em especial às pessoas com deficiência auditiva.

Devem ainda, realizar triagem e monitoramento da audição de neonatos, pré-escolares e

escolares; diagnóstico de perda auditiva de crianças a partir de três anos de idade, de

jovens e de adultos (trabalhadores e idosos), respeitando as especificidades na avaliação

exigidas para cada um desses segmentos

Segundo as portarias de saúde auditiva, o serviço de Atenção à Saúde Auditiva na

Média Complexidade deve dispor de estrutura física e funcional além de uma equipe

multiprofissional devidamente qualificada e capacitada para a prestação de assistência

especializada às pessoas com doenças otológicas e em especial às pessoas com

deficiência auditiva. O gestor estadual ou municipal em gestão plena deverá estabelecer

contrato de referência e contra-referência do Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na

Média Complexidade com o Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Alta

Complexidade. Sua equipe multiprofissional deverá apresentar uma equipe mínima: um

otorrinolaringologista; quatro fonoaudiólogos (sendo pelo menos dois com qualificação

para trabalhar em audiologia e dois para terapia); um assistente Social e um psicólogo

Com essa equipe o serviço poderá protetizar até 60 (sessenta) pacientes/mês,

devendo garantir o atendimento integral aos pacientes (diagnóstico, tratamento clínico,

seleção, adaptação, fornecimento de aparelho de amplificação sonora individual – AASI

e terapias)

........

..........A Atenção à Saúde Auditiva de Alta Complexidade constitui-se na referência

para o diagnóstico das perdas auditivas e sua reabilitação em crianças até três anos de

idade e em pacientes com afecções associadas (neurológicas, psicológicas, síndromes

genéticas, cegueira, visão subnormal), perdas unilaterais e daqueles que apresentarem

dificuldade na realização da avaliação audiológica em serviço de menor complexidade.

Tem como finalidade prestar assistência multiprofissional especializada às pessoas com

doenças otológicas e em especial às pessoas com deficiência auditiva. Para tanto, o

serviço deve dispor de equipamentos específicos, estrutura física, recursos humanos

especializados e estar devidamente credenciado no SUS

. Para este nível de

complexidade a nova política estipula uma equipe mínima composta por dois

otorrinolaringologistas; um neurologista e/ou neuropediatra; um pediatra e/ou

neuropediatra; seis fonoaudiólogos (três com experiência em reabilitação auditiva e três

com especialização em audiologia), um assistente social e um psicólogo. Com essa

equipe o serviço poderá protetizar até 100 (cem) pacientes/mês, devendo garantir o

atendimento integral aos pacientes (diagnóstico, tratamento clínico, seleção, adaptação e

fornecimento de aparelho de amplificação sonora individual – AASI e terapias)

A distribuição de estabelecimentos credenciados para atenção à saúde auditiva

deve considerar o nível de complexidade dos serviços existentes e sua capacidade

técnica operacional, assim como a série histórica de atendimentos realizados, levando

em conta a demanda e os mecanismos de acesso à referência e contra-referência

No decorrer do processo de implementação da PNASA, foram se estabelecendo

outras portarias:

Portaria nº 68 de 25 de janeiro de 2005: institui uma Câmara Técnica da Atenção

à Saúde Auditiva, com a finalidade de proceder à implantação da Política Nacional de

Atenção à Saúde Auditiva, bem com rever e atualizar as normas, parâmetros e

procedimentos da Tabela do Sistema Único de Saúde – SUS.

Portaria nº 626, de 23 de março de 2006: define os limites físicos e financeiros

dos estados e municípios.

Portaria nº 323, de 11 de maio de 2006, habilita o Serviço de Atenção à Saúde

Auditiva na Alta Complexidade e Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Média

Complexidade.

Portaria nº 308, de 10 de maio de 2007 estabelece novos valores aos AASI,

considerando aprovação dos membros da Câmara Técnica de Saúde Auditiva.

Portaria nº 389 de 3 de março de 2008 redefine os Serviços de Atenção à Saúde

Auditiva e os limites físicos e financeiros dos Estados, Distrito Federal e Municípios foi

republicada no DOU n. 65 de 04/04/08 por ter saído, no DOU n. 43 de 04/03/08 com

incorreção no original.

3.2-A PNASA no Rio de Janeiro

No Estado do Rio de Janeiro, após a criação da PNASA, foi instalada a Câmara

Técnica de Atenção a Saúde Auditiva que, dentre suas realizações, introduziu

parâmetros para regionalização, hierarquização, definição do quantitativo de unidades

por habitantes, e elaborou o plano regional de prevenção, tratamento e reabilitação

auditiva com informações sobre a população a ser atendida por polo, fluxos, regulação,

dentre outros.

................

............Com o intuito de auxiliar os gestores de saúde na organização dos fluxos e na

própria regulação dos procedimentos que geram Autorização de Procedimentos de Alta

Complexidade – APAC, a Câmara Técnica elaborou o Manual para Orientação e

Organização da Rede de Atenção à Saúde Auditiva, aprovado pela comissão

intersetorial bipartite em dezembro 2005

A portaria nº. 587 estabelece que deva haver um serviço para cada 1.500.000

habitantes na distribuição dos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Média e na Alta

Complexidade. Para garantir a assistência às pessoas portadoras de deficiência auditiva

nos estados cuja população é inferior a 1.500.000 habitantes foi estipulado um serviço

e nos estados cuja população esteja entre 2.000.000 e 3.000.000 habitantes foram

estipulados dois serviços

Aqueles estados que solicitarem credenciamento/habilitação de mais de um

serviço, poderão distribuí-los, a critério do gestor, de forma que até 50% (cinqüenta por

cento) deles sejam Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade.

A ata da Reunião da 2º Reunião da CIB/RJ, em 2007, aponta que pela população

estimada pelo IBGE/2004 o Rio de Janeiro deveria ter no máximo nove serviços, mas

com o aumento populacional o teto passou de nove para dez

Portanto, na reunião da Câmara Técnica foi aprovada a Rede de Atenção à Saúde

Auditiva do Estado do Rio de Janeiro que previa o estabelecimento de uma rede com 10

unidades para todo o Estado. Entretanto, a gestão da Secretária de Saúde definiu a

criação de 14 unidades, estando as quatro adicionais concentradas no município de

Duque de Caxias

Para Lima

“(...)a CIB/RJ aparece como uma instância por vezes benéfica para

a implementação de medidas, devido a possibilidade de negociação, aprovação e aceite

dos municípios. Por outro lado, diminui a agilidade na execução de propostas por

exigir um longo processo de discussão e pactuação. Isto pode explicar as diversas

posturas e a irregularidade da participação dos Secretários de Estado de Saúde na

CIB/RJ”

Assim, com a entrada dessas novas unidades, toda organização e lógica de

referência e contra-referências prevista pela Câmara Técnica foi desestruturada, pois

estas não apresentavam plena organização e foram habilitadas sem uma lógica de

referência de encaminhamentos

. Fato que corrobora com as idéias de Silva & Melo

que formuladores de política não controlam nem muito menos têm condições de prever

contingências que podem afetar o desenvolvimento da política, durante a

implementação. Muitas vezes as influências políticas supostamente minam a

racionalidade técnica dos planos e programas.

Para representantes da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, embora a

política esteja bem estabelecida no estado, alguns programas sofrem a dificuldade de ser

implantados devido a cortes orçamentários estabelecidos por parte de alguns gestores e

conflitos entre as secretarias estaduais e municipais

Atualmente, a rede de saúde auditiva no Estado do Rio de Janeiro está distribuída,

em seis polos: a região norte, noroeste, metropolitana (que envolve a baixada

fluminense), metropolitana I (com Rio de Janeiro), metropolitana II (com Niterói e São

Gonçalo); e Médio Paraíba (Quadro1 e Quadro 2).

Quadro 1: Distribuição da rede de saúde auditiva na Média Complexidade no

Estado do Rio de Janeiro

Média Complexidade

Pólo Região População

Unidade Quantidade

CMS Belisário Pena 1

CMS Waldyr Franco 1

Metropolitana I Município do

Rio de Janeiro

6.136.566

CMS Milton F. Margarão

Metropolitana I Baixada

Fluminense

3.915.985 SASE- Duque de Caxias 1

III

Metropolitana II, Serrana,

Baixada Litorânea

2.127.666 ABRAE de São Gonçalo 1

Centro Sul, Médio Paraíba,

Baía da Ilha Grande

1.376.829 - -

V Norte, Baixada Litorânea 1.306.448 - -

VI Noroeste, Serrana 668.136 APAE de Natividade 1

TOTAL

15.531.630

Fonte: Oficina de políticas públicas para saúde Auditiva, 2008

Quadro 2: Distribuição da rede de saúde auditiva na Alta Complexidade no

Estado do Rio de Janeiro

Alta Complexidade

Pólo Região População

Unidade Quantidade

Metropolitana I Município do

Rio de Janeiro

6.136.566

HU Clementino Fraga

Filho - UFRJ

Metropolitana I Baixada

Fluminense

3.915.985

Inst. De Audiologia Sta.

Catarina - Duque de

Caxias

III

Metropolitana II, Serrana,

Baixada Litorânea

2.127.666

Poloc. Espec. Silvio

Picanço de Niterói

Centro Sul, Médio Paraíba,

Baía da Ilha Grande

1.376.829 Sta. Casa - Barra Mansa

V Norte, Baixada Litorânea 1.306.448

Hospital Geral de

Guarús

VI Noroeste, Serrana 668.136 - -

TOTAL

15.531.630

Fonte: Oficina de políticas públicas para saúde Auditiva, 2008

Esta pesquisa foi concentrada na Região Metropolitana I, município do Rio de

Janeiro, onde foi habilitada, em junho de 2006, uma unidade de média complexidade no

Centro Municipal Waldyr Franco. A unidade de alta complexidade do município

existente, o Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ teve sua habilitação

concedida pela Portaria n° 290 de 30 de abril de 2007.

As unidades de média complexidade dos Centros Municipais Belizário Pena e

Milton Fontes Magarão só foram habilitadas recentemente pela Portaria nº 485, de 09 de

setembro de 2008.

4-CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Com o objetivo de obter uma compreensão abrangente do processo de

implementação da Política Nacional de Saúde Auditiva, estudamos unidades

pertencentes ao Município do Rio de Janeiro, desde o período de sua habilitação pelo

Ministério da Saúde até o mês de dezembro de 2008.

...........Através de levantamento inicial, identificou-se que até o princípio da pesquisa

apenas duas unidades de atendimento estavam habilitadas no município do Rio de

Janeiro, uma de média complexidade: Centro Municipal Waldyr Franco (habilitada pela

Portaria n°450 de 16 de junho de 2006), e uma de alta complexidade, localizada no

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – HUCFF-UFRJ (habilitada pela

Portaria n° 290 de 30 de abril de 2007). A Portaria nº. 587 da PNASA prevê uma equipe

mínima para média complexidade de um médico otorrinolaringologista, quatro

fonoaudiólogos (sendo pelo menos dois com qualificação em audiologia e dois para

terapia), e uma equipe mínima para Alta Complexidade com dois médicos

otorrinolaringologistas e seis fonoaudiólogos (três com experiência em audiologia e três

com experiência em reabilitação auditiva). .........................

.............Em setembro de 2008, foram habilitadas no município mais duas unidades de

média complexidade. Entretanto, a pesquisa já encontrava-se em desenvolvimento, e

com a devida aprovação nos Comitês de Ética (anexo 7 e 8). Além disso, é necessário

um tempo para que as unidades recém habilitadas se organizem. Por estas razões,

somente as duas unidades habilitadas anteriormente foram abordadas nesse

estudo......................................................... .........................................................

.............A análise do processo de implementação abrange o estudo da dinâmica das

ações dos atores envolvidos e tem como objetivo identificar obstáculos e elementos

facilitadores, assim como o grau de adesão e resistência dos agentes implementadores

ao programa proposto

O estudo envolveu duas etapas:

A primeira etapa incluiu entrevistas semi-estruturadas com atores-chave para uma

descrição das unidades de saúde em estudo. Os atores selecionados fazem parte de dois

grupos: profissionais de saúde envolvidos no atendimento de pacientes com problemas

auditivos e usuários da Política. Foram elaborados dois roteiros para direcionar as

entrevistas com cada um dos grupos (Anexo 1 e 2). .......

.........No que se refere aos profissionais, foram selecionados os Fonoaudiólogos e

Otorrinolaringologistas , pois estes estão particularmente envolvidos na implementação

e funcionamento dessas unidades. Como critério de inclusão foi levado em

consideração o fato de o profissional pertencer ao programa de saúde auditiva, uma vez

que nas duas unidades existem profissionais atuando em outras atividades, que não

necessariamente envolva a saúde auditiva. Além disso, este deveria aceitar participar,

através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE. A

amostra selecionada em cada unidade foi de um profissional otorrinolaringologista e

dois fonoaudiólogos, sendo um ligado ao ambulatório de audiologia e outro

responsável pela reabilitação, buscando atingir assim, os principais setores abarcados

pela política. Nas entrevistas os principais temas abordados foram: participação do

profissional no processo, posição frente à implementação do programa, resistências,

adesões, histórico e etapas da implantação, especificidade da organização dos serviços,

dificuldade do funcionamento, sistema de referência e contra-referência, os principais

avanços já estabelecidos.....................................................................................................

................No que diz respeito aos usuários, participaram da seleção os indivíduos que

utilizavam os serviços de saúde auditiva das unidades estudadas, ou em caso de

menores de idade, seus responsáveis, assim como os profissionais, estes só poderiam

participar se aceitassem os termos estabelecido no TCLE. A amostra foi definida com

base no critério de saturação

da informação, no qual o pesquisador verifica a

formação de um todo e reconhece a reconstituição do objeto no conjunto do material.

Assim, a saturação ocorre quando, passado certo número de entrevistas, o pesquisador

tem a impressão de que a apreensão do objeto está contemplada em suas semelhanças e

diferenças, ou seja, o entrevistador percebe que não há novidades expressivas nas

informações em relação aos dados já obtidos. A participação dos usuários nesta

pesquisa consistiu em fornecer informações a respeito do processo de implantação e

funcionamento da Política de Atenção a Saúde Auditiva, na unidade em que recebe

atendimento, como a exploração de três aspectos principais: fornecer informações a

respeito de questões relativas ao acesso do atendimento, verificando-se dificuldades e

facilidades do tratamento, distância entre a residência e a unidade de serviço, bem

como número de estabelecimentos procurados; tempo transcorrido da identificação do

problema até o início da terapia fonoaudiológica; e satisfação do usuário com a

terapêutica.

As entrevistas foram gravadas em mp3, e depois de transcritas e analisadas pela

mestranda foram devidamente apagadas.

A segunda etapa refere-se à coleta de dados desde o início da habilitação de cada

unidade até a época da realização da pesquisa; buscando caracterizar a demanda

existente, a partir das variáveis: número de pacientes atendidos, sexo, idade, etiologia,

histórico familiar relacionado à perda auditiva, tempo de perda, com ênfase na análise

da resolubilidade dada. Entre as possibilidades desta estão: considerar se o paciente é

elegível ou não para o programa, segundo a portaria que o normatiza. Caso seja, qual a

conduta encontrada no prontuário: se ficou na média complexidade, se foi

encaminhamento a alta complexidade, se é candidato ao uso de prótese auditiva ou

provável candidato ao uso de implante coclear. Além disso, essas possibilidades variam

conforme as unidades.

Para dialogar com as informações obtidas, foi realizada uma revisão

bibliográfica, utilizando-se a legislação envolvida com a PNASA, contemplando as

possíveis legislações existentes nos municípios do Rio de Janeiro, bem como os

materiais das diversas instituições: Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, Academia

Brasileira de Audiologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia

Cérvico-Facial, Sociedade Brasileira de Otologia. Foram utilizados ainda, periódicos

indexados e dados de organismos internacionais como Organização Mundial de Saúde.

5-RESULTADOS E DISCUSSÃO

A Prefeitura do Rio dividiu o município em cinco Áreas de Planejamento (AP)

para atender administrativamente os bairros. As APs, por sua vez, estão divididas em

Regiões Administrativas, de acordo com a proximidade e as particularidades urbanas,

assim podendo atender às necessidades da cidade de forma geral.

Durante o estudo buscou-se estabelecer um panorama geral da origem dos

atendimentos das duas unidades. Para tanto, inicialmente os dados foram computados

separadamente, identificando assim o atendimento por unidade. Posteriormente, esses

dados foram agregados, dando origem a um mapa para melhor visualização que pode

ser visto mais adiante. O quadro 3 revela um panorama da origem dos pacientes

atendidos na unidade de média complexidade.

Quadro 3: Número de casos atendidos na média complexidade por Área de

Planejamento do município do Rio de Janeiro 2006-

2008

AP 1

Total = 3

AP 2

Total = 17

AP 3

Total = 65

AP 4

Total = 30

AP 5

Total = 422

Centro 1 Alto da Boa Vista 1 Irajá Barra da Tijuca 2 Bangu 188

Catumbí 1 Copacabana 2 Coelho Neto 1 Jacarepaguá 12 Realengo 43

Estácio 1 Ipanema 1 Rocha Miranda 1 Vila Valqueire 1 Campo Grande 29

Andaraí 1 Madureira 3 Taquara 5 Santíssimo 22

Tijuca 7 Oswaldo Cruz 1 Freguesia 1 Cosmos 4

Glória 1 Bento Ribeiro 2 Curicica 3 Padre Miguel 44

Vila Isabel 3 Ilha do Governador 11 Recreio 2 Sepetiba 4

Rocinha 1

Ricardo de Albuquerque

1 Itanhangá 2 Paciência 8

Bonsucesso 2 Cidade de Deus 2

Magalhães Bastos

Inhaúma 1 Deodoro 2

Vaz Lobo 1 Inhoaíba 5

Piedade 2

Senador Vasconcelos

Engenho de Dentro 1 Senador Camará 50

Méier 3 Santa Cruz 6

Engenho Novo 2 Guaratiba 6

Riachuelo 4

Manguinhos 2

Ramos 2

Penha 4

Brás de Pina 2

Cordovil 2

Anchieta 6

Guadalupe 3

Marechal Hermes 3

Pavuna 1

Costa Barros

O conhecimento sobre a área onde se encontra o maior número de pacientes que

necessitem do serviço é de extrema importância, pois permite aos gestores estabelecer

os parâmetros para regionalização, hierarquização, definição do quantitativo de

unidades por número de habitantes, e elaborar o plano regional de prevenção,

tratamento e reabilitação auditiva com informações sobre a população a ser atendida. Os

dados do quadro 3 indicam que a grande maioria dos pacientes reside na AP5,

especificamente em Bangu, bairro onde está localizada a unidade. A localização, e não

propriamente a incidência de casos, pode explicar uma procura maior da unidade por

pessoas que moram nas proximidades e conhecem o serviço. Apenas 4% dos pacientes

atendidos são de outros municípios.

O quadro 4 apresenta o total de pacientes por região de origem dos atendimentos

da alta complexidade. Assim como na média complexidade, observa-se uma

concentração maior de casos residentes na região AP3, onde a unidade está localizada.

A AP5, área onde se localiza a unidade de média complexidade é responsável pelo

segundo lugar em termos de número de pacientes atendido pela alta complexidade. Na

alta complexidade é atendido um grande número de pacientes residentes em outros

municípios, cerca de 20% .

Quadro 4: Número de casos na Alta Complexidade por Áreas de Planejamento do

município do Rio de Janeiro

AP 1

Total = 35

AP 2

Total = 39

AP 3

Total = 172

AP 4

Total = 20

AP 5

Total = 53

Benfica 3 Alto Da Boa Vista 1 Anchieta 2 Barra Da Tijuca 1 Bangu 8

Caju 4 Andaraí 1 Bonsucesso 12 Curicica 3 Campo Grande 13

Catumbi 2 Botafogo 6 Brás De Pina 9 Jacarepaguá 8 Cosmos 1

Centro 5 Catete 1 Cachambi 2 Taquara 4 Deodoro 1

Estácio 2 Copacabana 7 Coelho Neto 2 Vargem Grande 1 Guaratiba 5

Mangueira 1 Cosme Velho 1 Cordovil 8 Vargem Pequena 2 Inhoaíba 1

Rio Comprido 5 Flamengo 5 Del Castilho 5 Vila Valqueire 1 Paciência 4

Santa Teresa 6 Glória 1 Engenho Da Rainha 2 Padre Miguel 1

Santo Cristo 1 Grajaú 3 Guadalupe 3 Realengo 8

São Cristóvão 5 Jardim Botânico 2 Inhaúma 2 Santa Cruz 4

Saúde 1 Leblon 1 Irajá 7 Santíssimo 2

Tijuca 9 Jacaré 3 Senador Camará 4

Vila Isabel 1 Ilha do Governador 35 Sepetiba 1

Madureira 2

Manguinhos 7

Méier 2

Olaria 10

Osvaldo Cruz 2

Pavuna 7

Penha 11

Ramos 11

Riachuelo 2

Rocha Miranda 5

Vista Alegre 3

Outros

Organizar o sistema de saúde, os serviços de assistência e a Atenção à Saúde

como um todo, na lógica da responsabilidade sanitária, pressupõe o conhecimento da

realidade local, o envolvimento dos cidadãos, dos profissionais e das instituições

componentes do setor Saúde, e o compromisso dos gestores atuantes em determinado

território, em especial os gestores públicos. Nesta lógica durante a análise, os dados

foram computados e observados em cada AP. Depois da soma de número de casos das

duas unidades observadas, foram calculadas as percentagens encontradas, o resultado

encontra-se no mapa a seguir:

Figura 3: Mapa com a distribuição de casos atendidos nas áreas de planejamento

do município do Rio de Janeiro

Fonte: Rio Atlas- Prefeitura da cidade do Rio de Janeiro – versão 2005.

No total de caso computados nas duas unidades observa-se maior concentração

na AP5. Hoje, existem três unidades de média complexidade localizadas nessa região. A

segunda maior concentração é AP3 onde localiza-se a unidade de alta complexidade do

município. Deste modo, pode se considerar que a distribuição de unidades pelo

município está compatível com a origem do problema.

Pelas características*

diferenciadas de cada unidade, optou-se pela apresentação

dos demais resultados de forma distinta. A princípio serão apresentados resultados e

discussão referentes a unidade de Média Complexidade. Posteriormente, será realizado

o debate com os dados encontrados na unidade de Alta Complexidade.

* As características da Alta Complexidade e Média Complexidade são relatadas no capítulo de exposição da

Política de Saúde Auditiva

5.1-Média Complexidade

O Serviço de Atenção à Saúde Auditiva de Média Complexidade do Centro

Municipal Waldyr Franco, foi habilitado em abril de 2006, entretanto suas

atividades só iniciaram efetivamente em 2007.

5.1.1-Organização do serviço:

A unidade possui um prontuário do setor para cada paciente, contendo as

informações sobre quadro clínico e conduta terapêutica, escritas, de forma clara e

precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável ao atendimento. Os

profissionais entrevistados consideram essa organização satisfatória.

A portaria nº. 587 preconiza que a unidade neste nível de complexidade deve

ofertar para pacientes externos referenciados no mínimo duzentos e vinte quatro

consultas de otorrinolaringologia (ORL) por mês, das quais cento e doze pacientes já

deveriam chegar com os exames audiológicos prontos e outros cinquenta por cento

poderão ser consultados e autorizados para a realização de exames na unidade.

Entretanto, os profissionais relatam que isto não funciona de maneira satisfatória, pois,

como uma das portas de entrada é através da livre demanda, a maioria dos pacientes que

chegam à unidade necessita da realização do exame auditivo

Quanto ao número de protetizações recomendado pela portaria, os entrevistados

afirmam:

“Nós temos que atender sessenta pacientes por mês, mas não podem passar de

cem próteses. Na última reunião foi cogitada a possibilidade de ocorrer um

aumento nesse número de atendimentos, mas até agora não tem nada oficial”

(Fono 1, 2008).

Quanto aos recursos humanos a unidade conta com um responsável técnico, com

nível superior, devidamente habilitado.

O Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Média Complexidade deveria

apresentar uma equipe multiprofissional que incluísse: médico otorrinolaringologista,

fonoaudiólogos, assistente social e psicólogo. No entanto, a unidade dimensiona a sua

equipe fora dos parâmetros instituídos pela Política. Enquanto os setores de ORL e o

setor de fonoaudiologia (audiologia e reabilitação) estão em conformidade com a equipe

mínima necessária, nosso estudo não identificou profissionais da área de psicologia e

assistência social, o que desrespeita a condição estabelecida na portaria 587 que

determina a garantia da avaliação e da terapia psicológica, além do atendimento em

serviço social, com orientações à família e à escola

Assim, os profissionais que compõem a Política nesta unidade são: cinco

fonoaudiólogos, um otorrinolaringologista e pessoal do setor administrativo. Entre as

fonoaudiólogas, três estão na reabilitação, e duas na audiologia. Uma das profissionais

da reabilitação será deslocada para ser suplente no atendimento audiológico. Todos

possuem especialização necessária para o pleno exercício de seus cargos, estando em

conformidade com a capacitação exigida na portaria normatizadora da política.

5.1.2-Estrutura física:

O Serviço dimensiona a sua estrutura física de acordo com a equipe

multiprofissional apresentando: sala para consulta médica, salas para avaliação e terapia

fonoaudiológica, área para arquivo médico e registro de pacientes, depósito de material

de limpeza e área para guardar materiais/equipamentos, sala com cabina acústica, com

campo livre e equipamentos para avaliação audiológica. Todavia, as salas não

apresentam revestimento acústico conforme determinação da política.

5.1.3-Materiais e Equipamentos:

A unidade apresenta dificuldade com materiais e equipamentos mínimos, pois

apesar de possuir equipamento de emissões otoacústicas, atualmente, este não está em

funcionamento, pois não apresenta programa compatível. Estes equipamentos são

utilizados para a realização de triagem auditiva, importantíssima na participação de

diagnósticos precoces. Roslyn-Jensen

demonstrou que diagnósticos precoces e

posteriores intervenções na deficiência auditiva podem evitar ou reduzir possíveis

dificuldades com relação à linguagem, ao aprendizado, ao desenvolvimento cognitivo.

Os equipamentos de ganho funcional e de inserção também não se encontram em

funcionamento desde o início do ano de 2008, não podendo ser realizada a avaliação da

prótese auditiva do paciente. A não regulação prejudica bastante o sucesso do programa,

fato corroborado com as idéias de Carvalho

e Morettin

que afirmam que o

monitoramento dos resultados da adaptação ajudará a melhorar a qualidade do serviço

prestado, uma vez que a análise do desempenho do paciente protetizado pode levar à

criação de novas estratégias de atendimento.

Segundo Kuk et al

e Morettin

, após a adaptação da prótese auditiva, cada

serviço é responsável pelo periódico dos indivíduos adaptado para a realização do

monitoramento audiológico da perda auditiva e verificação das condições da

amplificação, além da orientação, treino do manuseio do AASI e de terapia

fonoaudiológica, se necessário. Desta forma, após os indivíduos serem adaptados com

AASIs, estes devem retornar ao serviço para que seja realizado o acompanhamento,

definindo quais as dificuldades encontradas com o uso sistemático da amplificação no

decorrer da reabilitação, possibilitando a realização das modificações. Este

acompanhamento deve ser feito principalmente nos primeiros meses de uso devido ao

fenômeno de aclimatização, conceituado por Amorim & Almeida

como fenômeno em

que a presença da estimulação auditiva pode conduzir a uma melhora na habilidade de

reconhecimento de fala. Os pacientes devem ser orientados de que o benefício do AASI

poderá não ser alcançado logo nos primeiros dias, pois sua audição precisará ser

“reeducada”. Esta orientação pode evitar que muitos pacientes deixem de usá-los ou se

sintam desestimulados ao uso.

Por conta do não funcionamento dos equipamentos para a realização do

monitoramento, a fila de pacientes à espera desse serviço encontra-se extremamente

grande. Como estratégia, a fonoaudióloga afirma que assim que forem solucionados os

problemas com os equipamentos, os pacientes serão chamados para avaliação do ganho

auditivo, tendo em vista a prioridade de atendimento das crianças em terapia na

unidade, posteriormente as crianças de outras unidades, e, por fim, os adultos.

5.1.4-Fluxo de atendimento:

Conforme observado na figura 4 a seguir, a unidade apresenta duas portas de

entrada: a primeira ocorre através de demanda espontânea e a segunda através do

encaminhamento do CIAD - Centro Integrado de Atenção à Pessoa Com Deficiência.

Ao chegar ao posto, o paciente recebe um cartão da unidade e o cartão do SUS,

caso ainda não o tenha. Os números de ambos os cartões vão para ficha de Autorização

de Procedimentos de Alta Complexidade – APAC, a qual deve ser preenchida pela

unidade para os faturamentos dos procedimentos realizados. O processo de atendimento

dos pacientes da lista municipal ocorre de forma mais rápida do que os recebidos pela

demanda espontânea. Ao chegarem à unidade, estes pacientes já estão cadastrados na

coordenação municipal, portanto, eles são marcados na consulta ORL e como

geralmente são candidatos à prótese, são encaminhados para realização de audiometria e

pré-molde. Em contrapartida, os pacientes de livre demanda, após consulta com o ORL,

quando necessário, são encaminhados ao setor de audiologia, retornam ao ORL, para

que este analise se estes são ou não elegíveis a protetização e que melhor conduta deve

ser adotada.

Estes pacientes necessitam esperar o número de cadastro municipal para ser

liberada a protetização. O cadastramento é de suma importância, pois assim, a prefeitura

poderá estabelecer um controle, tanto em relação a organização dos fluxos, como na

própria regulação dos procedimentos.

Figura 4: Fluxo de tratamento na unidade de Média Complexidade

As marcações em ambos os setores são realizados pelo setor administrativo. Após

a protetização no setor de audiologia o paciente pode ser encaminhado para o setor de

reabilitação da unidade ou contra-referenciado para um posto municipal mais próximo

de sua residência.

Após a avaliação do caso, o ORL, pode adotar as seguintes condutas: atender e

liberar o paciente quando o problema é solucionado de maneira satisfatória, encaminhá-

lo para o setor de audiologia para a realização de exame, ou contra-referenciá-lo para

Unidade Básica ou para Alta Complexidade. Os pacientes que vêem através dos

encaminhamentos da coordenação municipal já são cadastrados em vários postos

Setor administrativo - funciona em um das salas reservadas para a Política de Saúde Auditiva no Centro

Municipal Waldir Franco e trata-se de um setor de agendamento, onde são marcadas consultas para os setores

de otorrinolaringologia ou fonoaudiologia, estabelecendo contato da unidade com o paciente.

Portas de Entrada

Contra-Referência

CIAD

Demanda

Espontânea

Setor

Administrativo

Setor

ORL

Setor

Audiologia

Setor

Reabilitação

municipais. Portanto, a partir do diagnóstico, os pacientes que necessitam de próteses

auditivas são cadastrados na Coordenação de Reabilitação, que junto com a Central de

Regulação do Município, providencia o processo de protetização: seleção, adaptação da

prótese auditiva e acompanhamento.

A equipe inicialmente apresentou grande dificuldade nos preenchimentos das

autorizações para a realização dos procedimentos, pois não foi realizado nenhum tipo de

treinamento, ocorrendo muitas glosas. Outro problema enfrentado na unidade é que a

versão do programa de preenchimento dessas autorizações sofre constantes

modificações, dificultando ainda mais o processo.

5.1.5 - Caracterização da demanda:

Pela portaria 587, a média complexidade deverá realizar diagnóstico das perdas

auditivas em crianças maiores que três anos, jovens, adultos e idosos com perda

auditiva, respeitando as especificidades na avaliação e reabilitação exigidas por cada um

desses segmentos

Desde a habilitação da unidade em junho de 2006 até a realização da coleta de

dados em outubro de 2008, foram atendidos cerca de 560 pacientes.

A reabilitação é restrita a crianças e adolescentes e, embora não exista uma fila

de espera muito grande, nem todas são contempladas por falta de vagas. No setor

encontram-se quinze crianças em atendimento individual, atendidas uma a duas vezes

por semana, conforme a necessidade e dezesseis pacientes estão em atendimento no

grupo de adolescentes. O atendimento em grupo permite que um número maior de

pessoas tenha acesso à reabilitação, além de possibilitar o contato e a troca de

experiências entre pessoas com conflitos e dificuldades semelhantes.

Preconizado pela portaria 587, o treinamento auditivo em adultos que deveria

ocorrer em uma sessão individual, por semana, durante quatro semanas, para avaliação

e reabilitação dos aspectos auditivos e de linguagem com registro de sua evolução, não

está ocorrendo na unidade.

A fila de espera, segundo os profissionais não é muito significativa, o que é

admirável tendo em vista, a dificuldade de contra-referência relatada por estes. Em

entrevista com os responsáveis dos pacientes, verificou-se que após o ganho da prótese

na unidade a maioria relatou não conseguir terapia, tendo procurado outras unidade só

retornando ao posto após meses ou em alguns casos até anos depois.

Do ponto de vista de faixas etárias, verificou-se que uma grande parte dos

pacientes da unidade de média complexidade está acima de 60 anos (gráfico 1), fato que

corrobora com os achados de Teixeira

Carvalho

que em suas pesquisas sobre saúde

auditiva, respectivamente nos estado de Pernambuco e Tocantins, constataram que

grande número de pacientes atendidos pelas unidades de saúde eram idosos. Segundo o

Estatuto da Criança e do Adolescente

, considera-se criança a pessoa até doze anos de

idade incompletos, e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos de idade. A Política

Nacional de Saúde dos Idosos

e o Estatuto do Idoso

definem idosos como as pessoas

acima de 60 anos.

A participação da família no atendimento é fundamental, principalmente no caso

de indivíduos idosos, que muitas vezes têm dificuldades de memorizar e explicar para as

outras pessoas as informações recebidas sobre o uso do AASI, sendo necessário que

pessoas que convivem com este indivíduo recebam orientação em relação ao uso e

manuseio do AASI, além de orientação de estratégias de comunicação, ajudando no

processo de reabilitação

Gráfico 1: Número de pacientes da média complexidade por faixa etária 2006-2008

Como se observa no gráfico 1 o maior número de pacientes concentra-se entre os

idosos, para Ribas & Costa

uma das deficiências mais comumente observadas, nesta

faixa etária, é a perda auditiva, normalmente chamada de presbiacusia. Esta população

reclama não escutar bem ou de escutar, mas não compreender o que escuta, sendo

muitas vezes necessária a adaptação de aparelhos auditivos

A não realização de atendimento integral, com acompanhamento, adaptação e

treinamento auditivo em pacientes adultos e idosos na unidade demonstra um retrocesso

100

120

140

160

180

3-11 anos 12-18 anos 19-59 anos 60 anos ou mais

Faixa Etária

Número de pacientes

Masculino

Feminino

na instituição da política que preconiza uma visão mais ampla, além disso, este fato

prejudica os usuários tendo em vista, que Almeida

et al

em estudo sobre qualidade de

vida de adultos e idosos pós-adaptação de próteses auditivas, revelam que os resultados

apresentados evidenciam que a qualidade de vida dos indivíduos que compuseram a

amostra melhorou após a adaptação da prótese auditiva, e o acompanhamento deste

pacientes, durante sua reabilitação.

Poucos estudos nacionais discutem a não adesão ao uso do AASI e as suas

causas, sendo o envolvimento desses indivíduos e da família insatisfatório no processo

de reabilitação audiológica em muitos programas nacionais. Há dificuldade de

conscientização, tanto por parte do usuário como da sua rede de saúde, quanto à

importância do acompanhamento e aconselhamento no decorrer do processo de

reabilitação

De acordo com Januário

, a audição é fundamental para a aquisição e

desenvolvimento da linguagem. A realização da triagem auditiva (TAN) de rotina é a

única estratégia capaz de detectar precocemente alterações auditivas e possibilitar o

diagnóstico e a intervenção precoces, possibilitando assim, suavizar as conseqüências da

perda auditiva.

Contudo, a preocupação não é observada na unidade estudada, pois, verificou-se

que a incidência de intervenção precoce foi baixa, tendo em vista os números reduzidos

de pacientes na faixa etária de 3-11 anos. A reduzida incidência de identificação precoce

foi encontrada em outros estudos, nos quais os identificados em idade inferior a um ano

foram apenas 7% dos indivíduos para uma população de 1497 pacientes com problemas

auditivos e 8,81% dos indivíduos identificados em idade inferior a um ano para uma

população de 2545 crianças com suspeita de perda auditiva e/ou distúrbios da

comunicação

65,66

De acordo com Azevedo

, a prevalência da deficiência auditiva de origem

coclear obtida em estudos nacionais aponta que a cada mil recém-nascidos, dois a seis

apresentam algum tipo de perda auditiva. Quando analisada a prevalência de perdas

auditivas em nascimentos de alto risco, esta cresce para 1 em 50 nascimentos

No Gráfico 2 observa-se o grau de escolaridade das faixas etárias de adultos e

idosos, os pacientes em ambos os sexo, apresentam maior escolaridade no ensino

fundamental incompleto. O nível de escolaridade superior encontra-se uma incidência

bastante reduzida. A pouca escolaridade podem contribuir para a falta de compreensão

das orientações sobre uso e manipulação dos AASIs e seu consequente abandono

Gráfico 2: Número de pacientes adultos (19 a 59 anos) e idosos (mais de 60 anos)

da média complexidade por escolaridade 2006-2008

Quanto às ocupações mais observadas, estão: donas de casa (23%), estudantes

(20%), motoristas (5,3%), auxiliares de serviços gerais (7%) e outras com menor

incidência.

É grande a incidência de aposentados, principalmente no que diz respeito ao

público masculino, o que parece estar relacionado ao perfil etário dos pacientes

(predominância de maiores de 60 anos). A grande maioria dos pacientes do sexo

feminino relata não trabalhar, o que demonstra uma grande incidência de donas de casa.

Gráfico 3: Dados ocupacionais na Média Complexidade dos pacientes atendidos

2006-2008

100

120

140

Não

Alfabetizado

Fundamental

Incompleto

Fundamental

Completo

Médio

Incompleto

Médio

Completo

Superior

Incompleto

Superior

Completo

Escolaridade

Número de pacientes

Masculino

Feminino

100

120

140

160

180

200

Trabalha Não trabalha Desempregado Aposentado Não se Aplica

Tipo de Renda

Número de pacientes

Masculino

Feminino

Vários autores afirmam que o conhecimento de aspectos a respeito do

diagnóstico, etiologia e características, pode minimizar a elevada incidência das perdas

auditivas e oferecer melhores possibilidades de intervenção precoce

69, 70,71,72,82,89

De acordo com Teixeira

as causas atribuídas para as perdas auditivas variaram

de acordo com a natureza do problema e com o sexo do entrevistado.

A análise dos prontuários revelou que as etiologias mais observadas na unidade

são (gráfico 4): desconhecido (55,5%), otite média crônica (9,2%), causas perinatais

(8,4%), alterações auditivas pós-meningite (8%), PAIRO (3,5%), otoesclerose (3,%) e

outras com menor incidência.

Gráfico 4: Número de casos por diagnóstico dos pacientes atendidos na média

complexidade 2006-2008

Ainda que a presbiacusia tenha sido apontada pelos profissionais como principal

causa de perda auditiva entre os pacientes da unidade·, durante a observação dos dados

foi encontrada maior incidência em etiologias desconhecidas, ficando a presbiacusia em

décimo primeiro. Fato que nos remete a pensar que o nexo causal pode não ter sido

estabelecido de modo satisfatório, pois a maioria dos pacientes atendidos são idosos, e

muitos autores apontam o declínio progressivo da audição em função da idade, como

principal causa entre os pacientes desta faixa etária

15,31,73

Em segundo lugar aparecem as doenças infecciosas, que segundo o formulário de

emissão de laudo do Ministério da Saúde da portaria 589, são definidas como: rubéola

congênita, meningite, toxoplasmose, sarampo, caxumba, e outras

. Nos dados

100

150

200

250

Desconhecido

Otite

Meningite

Causas Peri-

Natais

Genética

Otoesclerose

Uso de

Ototoxico

Rubéola

PAIRO

Trauma

Acústico

TCE

Presbiacusia

Surdez Súbita

Sarampo

Outras

Diagnóstico

Número de Casos

encontrados mais de cinquenta por cento dos casos de doenças infecciosas estão

relacionadas à meningite, ficando a rubéola congênita em segundo lugar com vinte e

sete por cento dos casos.

A otite apesar de ser uma doença infecciosa, na separação do laudo da portaria

não foi classificada nesta categoria, talvez por se tratar de uma infecção específica do

ouvido em relação as outras que podem ter várias conseqüências além da auditiva. Ela

tem maior incidência em crianças de 6 meses até 6 anos. Os fatores perinatais

associados à perda auditiva abrangem: 1) anóxia, 2) prematuridade com peso abaixo de

1500 gramas, 3) hiperbilirrubinemia, 4) traumatismo cranianos 5) trauma sonoro. Ao

nascer, o bebê deve passar por uma análise auditiva, pois existem causas de origem

genética, por exemplo, que são detectadas apenas após o nascimento

68,69

A otoesclerose é um distúrbio hereditário que envolve o crescimento de um

osso esponjoso no ouvido médio. Este crescimento impede a vibração do estribo em

reposta às ondas sonoras, causando, portanto perda auditiva, a maioria dos casos, só é

percebida na idade adulta

Quanto aos diagnósticos do uso de ototóxicos, é importante destacar que

medicamentos e antiiflamatórios devem ser tomados sempre com orientação médica,

pois alguns remédios em dosagem mais elevada e de uso prolongado podem levar à

perda auditiva

No gráfico 4 pode-se observar pouquíssimos diagnósticos de perdas auditivas

induzidas por ruído ocupacional- PAIRO, sendo que no art. 5º

da Portaria nº. 587 da

PNASA estabelece que as Secretarias de Estado da Saúde, em conjunto com os

Municípios, ao constituírem as suas Redes Estaduais de Atenção à Saúde Auditiva,

estabeleçam os fluxos e mecanismos de referência e contra-referência, inclusive com os

centros da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST.

Esta determinação não tem sido observada, pois, durante os atendimentos, a

otorrinolaringologista relata sempre procurar investigar a etiologia do problema

observado, buscando estabelecer o nexo causal. Entretanto, embora esteja atenta à

possibilidade da relação entre perda auditiva e a ocupação, quando observa um nexo

causal ocupacional a profissional relata não fazer nenhum tipo de orientação. O fato

demonstra que ainda faltam diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva

para o trabalhador e a necessidade de ações conjuntas a serem executadas entre a

PNASA e a RENAST.

5.1.6-Processo de Implementação

Sobre o processo de implementação, os profissionais entrevistados relataram que

na época da escolha da unidade para promover o implemento da Política de Saúde

Auditiva, o Centro Municipal Waldir Franco era a unidade que mais oferecia as

condições exigidas pela portaria, tanto com relação ao número de profissionais (já

existiam o setor de otorrinolaringologista e de fonoaudiologia) quanto à disponibilidade

de espaço físico. Os funcionários foram informados que o Waldir Franco passaria por

uma triagem, assim como outros centros municipais de saúde, para observar se este

preenchia os requisitos da Política. Esta vistoria é importante, pois, na portaria 587 que

normatiza a política, para que o processo de credenciamento dos Serviços de Atenção à

Saúde Auditiva na Média e na Alta Complexidade seja realizado pelo gestor estadual ou

municipal em Gestão Plena do Sistema são necessários alguns documentos, e entre eles

estão: o relatório de vistoria realizado pela Vigilância Sanitária local e cópia da Licença

de Funcionamento; e relatório de vistoria realizado pelo gestor

A implementação da ação governamental de acordo com Silva e Melo

deve

funcionar como uma via de mão dupla onde a implementação de ações com vistas à

obtenção de metas definidas no processo de formulação das políticas devem ser

monitoradas permitindo correções de rotas. Todavia, a visão clássica ou canônica da

implementação da ação governamental não considera o ciclo de política como um

processo, ou seja, a implementação é entendida como uma única via, onde a ação

governamental, expressa em programas ou projetos de intervenção é implementada de

cima para baixo (top down). A idéia de implementação em única via descrita pelos

autores, foi observada na média complexidade, pois, durante a entrevista os

profissionais relataram que o processo de implementação da Política de Saúde Auditiva

na unidade, foi vivido como algo apresentado hierarquicamente pelos superiores o que

remete a uma visão clássica e linear como relatado na literatura. Depreende-se que essa

não participação direta não foi vista como um entrave pelos profissionais de saúde.

Portanto, embora não tenham participado do processo de discussão da política, eles a

absorveram de modo satisfatório.

Um importante objetivo dos estudos de implementação, segundo Perez

, é a

identificação e análise dos fatores facilitadores e limitantes do processo de execução de

determinada política. A partir da análise das entrevistas realizadas são apresentados

fatores facilitadores e os principais avanços, além de fatores limitantes da

implementação da PNASA segundo a percepção de atores-chave envolvidos no

processo.

5.1.8-Quais os avanços e fatores facilitadores para Média Complexidade?

Os entrevistados consideram que a política possibilitou maior distribuição de

prótese e um alcance maior da população principalmente de pacientes adultos, que eram

negligenciados no passado. O uso destas pode amplificar o resíduo auditivo destes

pacientes ajudando e melhorando sua audição. Esta idéia é fortalecida por Silva e

Frasão

ao afirmarem que respeitando cada particularidade do paciente, o uso do AASI

possibilita abrir novos horizontes que vão além da interpretação sonora.

. Outro fator apontado como facilitador é o bom relacionamento entre os

profissionais dos diferentes setores que compõem o programa, pois a harmonia entre a

equipe de profissionais é fundamental no sucesso de qualquer atividade.

. A capacitação profissional também é muito importante e para isso a equipe do

setor de audiologia foi enviada ao sul do país, onde realizou um curso para obter

conhecimento sobre a utilização do equipamento de ganho funcional. Os profissionais

do setor de reabilitação receberam treinamento da equipe com um curso de

aprimoramento através de um convênio firmado entre o município e a UFRJ. As

fonoaudiólogas da reabilitação passaram por um curso de três meses com os

profissionais da UFRJ. Observa-se que alta complexidade está dando apoio à média

complexidade, através da divulgação de seus conhecimentos técnicos e científicos, em

conformidade com o que está preconizado nas portarias ministeriais da política..

. . ... Canesqui e Spinelli

afirmam que toda política ao ser implementada, necessita de

organização para apresentar um bom funcionamento. Os profissionais demonstraram

que com o tempo, o ritmo de atendimento está melhorando, e o setor está ficando mais

bem organizado. .............

...........Entre as dificuldades apontadas no primeiro momento durante a implementação

da política no serviço de média complexidade estava a falta de recursos humanos,

principalmente no setor administrativo.

“

Hoje em dia está ótimo nesse sentido pois existem um número maior no setor

administrativo para cuidar da papelada

.” (Fono 1, 2008).

“

Nós fomos apreendendo com os erros, ligávamos para a coordenação para

tirar dúvidas, pois só tínhamos recebido um manual, tivemos umas três ou quatro

reuniões para falar do problema.”

(Fono

2, 2008).

5.1.9-Quais os entraves?

Avaliando a PNASA os atores-chave apontaram alguns fatores limitantes ao

processo de implementação, listados a seguir.

 A dificuldade do preenchimento das autorizações de procedimento

, o que

gerou um grande número de glosas. Através do número dessas autorizações ocorre o

financiamento das atividades na unidade. Entretanto, os funcionários não receberam

treinamento adequado e, no início do processo de implementação, não existia pessoal

treinado na unidade que pudesse executar tal procedimento. Portanto, os profissionais

faziam o máximo que podiam e foram aprendendo os procedimentos durante o

processo, mas até hoje ainda perdem repasse de verba em decorrência de dificuldades

no preenchimento da documentação.

 Falta atendimento para adultos e idosos no setor de reabilitação,

procedimentos essenciais para se obter um melhor resultado com o uso da prótese

continuam sendo negligenciados, como o treinamento auditivo para adultos, previsto na

portaria. Os adultos recebem explicação sobre a utilização e manutenção da AASI em

uma sessão realizada em grupos aproximadamente de dez pessoas que em geral duram

uma hora, porém alguns têm dificuldade de compreender estas explicações,

principalmente os idosos, que às vezes vão sozinhos ao posto, o que dificulta ainda

mais o processo. Este fato contraria os preceitos da política que visa garantir a

reabilitação mediante o tratamento clínico em otorrinolaringologia; seleção, adaptação

e fornecimento de aparelho de amplificação sonora individual (AASI) e terapia

fonoaudiológica para adultos e crianças maiores que três anos de idade neste nível de

complexidade.

 Despreparo da Unidade Básica,

conforme determinado na portaria 587 da

política, o Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Média Complexidade constitui-se

na primeira referência para a atenção básica e contra-referência do Serviço de Atenção

à Saúde Auditiva na Alta Complexidade. Tem como finalidade prestar assistência

especializada às pessoas com doenças otológicas e em especial às pessoas com

deficiência auditiva

O paciente que não necessitar de protetização deverá ser contra-

referenciado para a atenção básica com a orientação a ser seguida por aquele nível de

atenção, sendo marcado o retorno ao atendimento, quando necessário. A portaria prevê

ainda, que a Média Complexidade deveria encaminhar para os Serviços de Atenção à

Saúde Auditiva na Alta Complexidade, para diagnóstico, as crianças até três anos de

idade, pacientes com afecções associadas e perda auditiva unilateral e aqueles que

apresentarem dificuldade na realização da avaliação audiológica. No entanto, a contra-

referência não está sendo realizada. Na prática, o paciente que a unidade não consegue

atender tem seu nome encaminhado para a coordenação, e esta repassa para a alta

complexidade, porém isso não ocorre com frequência e muitos casos ficam perdidos

sem uma solução adequada. Ocorre, portanto, um grande problema na comunicação

entre a Rede de Saúde Auditiva, pois os níveis de complexidade não estabelecem

relação de forma satisfatória. Além disso, a falta de mapeamento com os locais de

atendimento, aumenta a dificuldade dos profissionais, pois estes não sabem para onde

contra-referenciar os pacientes, o que demonstra a desestruturação do serviço.

A atenção à pessoa portadora de deficiência auditiva no Rio de Janeiro deveria

iniciar-se com a detecção precoce nas maternidades através da triagem

auditiva neonatal por emissões otoacústicas em bebês com risco para surdez. A

complementação do diagnóstico é realizada nas unidades de alta e/ ou de média

complexidade conforme estabelecido pelas portarias ministeriais Nº587 e Nº589 de

outubro de 2004. Estas portarias preconizam, ainda, que a unidade de Média

Complexidade deveria realizar triagem e monitoramento da audição de neonatos, pré-

escolares e escolares. Todavia, o equipamento de emissões otoemissões, que realizam

as triagens não está funcionando, pois foi realizado um “backup” para atualizar o

computador e perdeu-se o programa. A unidade também deveria realizar não só o

diagnóstico de perda auditiva de crianças a partir de três anos de idade como seu

acompanhamento e monitoramento, contudo, o aparelho que realiza o ganho funcional

da prótese apresenta problemas com a caixa de som, que são necessárias para o

funcionamento do campo livre. Então, as crianças de três a quatro anos têm que ser

encaminhadas para a Alta Complexidade.

 Dificuldade com a estrutura física e equipamentos

, o serviço de Atenção à

Saúde Auditiva na Média Complexidade deveria contar também com uma estrutura

física adequada, porém nenhuma sala para atendimento ainda possui revestimento

acústico. Além disso, nem todos os equipamentos apresentam condições de

funcionamento, conforme já foi relatado.

 Falta de uma equipe multiprofissional completa

, faz-se necessária a presença

de um assistente social e um psicólogo, pois estes profissionais aparecem registrados no

Ministério da Saúde, mas não atuam efetivamente no setor de saúde auditiva da

unidade. Embora, tenha sido relatado que os profissionais possam contar com as

psicólogas do posto, estas nem sempre estão disponíveis. A presença de um

profissional da assistência social também é de grande importância conforme será

observada na discussão da unidade de Alta Complexidade, que possui este profissional

que tem demonstrado grande produtividade e auxílio em conjunto ao trabalho dos

outros setores.

5.1.10-Ponto de vista dos usuários:

Nesta pesquisa foram entrevistados 13 pacientes sob o critério de saturação das

informações. A participação destes consistiu em fornecer informações a respeito a

questões relativas o acesso ao atendimento, verificando-se dificuldades e facilidades do

tratamento, distância entre a residência e a unidade de serviço, bem como número de

estabelecimentos procurados; tempo transcorrido da identificação do problema até o

início da terapia fonoaudiológica; e satisfação do usuário com a terapêutica.

Antes de abordar as formas de acesso dos usuários aos serviços é necessário que

se diga que existem diversos conceitos sobre acesso. Em artigo de revisão sobre o

assunto, Travassos e Martins

advertem sobre a complexidade desta temática e

concluem que a utilização dos serviços de saúde é resultante da interação do

comportamento do indivíduo que procura cuidados e do profissional que o conduz e o

acompanha dentro do sistema de saúde. As autoras identificaram vários autores,

inclusive Donabedian

, que faz uma distinção entre acesso socioorganizacional do

acesso geográfico. Para o autor, o primeiro inclui recursos que facilitam ou dificultam

os esforços das pessoas para chegarem ao atendimento e o segundo envolve as

características relacionadas à distância e ao tempo para alcançar e obter os serviços.

Assim, a análise levará em conta o conceito de acesso definido pelas autoras

supracitadas.

.......... Foram entrevistados seis responsáveis por usuários, entre eles, cinco menores de

idade e uma idosa. Além de sete usuários adultos, dos quais quatro ainda iriam receber a

prótese auditiva.

A maioria dos casos verifica-se uma grande demora entre a identificação do

problema e o início da terapia fonoaudiológica. As afirmações seguintes reforçam essa

proposição e revelam que, além disso, antes é necessário que o paciente busque mais de

um estabelecimento para tentar o atendimento.

“

Quando foi constatada a perda ela já estava com 6 anos. Foi encaminhada a

algumas unidades , mas não conseguiu tratamento. Consegui ser chamada para cá,

quando ela já tinha oito anos.”

( Mãe de Paciente, 1)

“ ...descobri a perda com nove meses... Com um ano levei ele para uma escola para

surdos em Vila Isabel, onde tinha fono. Em 2003 com cinco anos ele conseguiu receber

a prótese, aqui, mas continuou fazendo fono lá em Vila Isabel, porque aqui não tinha

tratamento, mas era muito longe, então tentei em outros postos, fiquei na fila do Vicente

Morete por mais de um ano e esse tempo ele ficou esperando sem fono. Este ano (2008)

que ele veio para cá.”

(Mãe de Paciente, 2)

“

Com um ano e oito meses desconfiei e vim aqui, mas o médico disse que o posto não

tinha recursos para atender a criança e nem poderia realizar audiometria porque o

equipamento estava quebrado. Então, foi procurar a UFRJ e ele começou o tratamento

lá e ficou até os dois anos, mas é muito longe ... Trouxe para o PAM (Posto de

Assistência Médica) de Bangu e ele ganhou uma prótese do Hospital Jesus. Mas esse

ano (2008) fui chamada aqui, ....agora ele tem nove anos.”

(Avó de Paciente, 3)

“

Descobri a perda com um ano, atualmente ele tem seis. Não consegui atendimento

público então eu paguei. Só consegui no INES quando ele tinha cinco anos, mas é muito

longe. Eu paguei para fazer o exame dele na clinica particular de Bangu. Depois

coloquei ele no PAM, a médica encaminhou para cá...Ele tinha um ano quando fiz a

inscrição, só vim conseguir em 2006 quando ele tinha 4 anos. Depois de receber a

prótese, não consegui terapia, voltei ao Pam, mas disseram que a profissional não ia

mas... Aí eu falei meu Deus e agora, então eu paguei para ele fazer duas vezes por

semana, mas é muito difícil. Mas eu ficava procurando o Pam,até que eles me

encaminharam para cá novamente, aí ele conseguiu atendimento.”

(

Mãe de Paciente, 4)

“

Descobri com 5 anos, esse é o primeiro aparelho que ela ganhou, há uns três ou

quatro anos. Assim que ela ganhou aparelho ela começou atendimento em outros

lugares, e fui parar no PAM, quando terminou lá, disseram para eu voltar aqui, ai

consegui a terapia.”

(Pai de Paciente, 5)

Segundo Northern & Downs

(1989) dependendo de sua natureza etiológica, a

perda auditiva pode ocorrer de forma distinta em qualquer idade. Entretanto, aquela que

apresenta maiores prejuízos, manifesta-se no período neonatal ou na primeira infância,

pois qualquer grau de perda auditiva que altere a inteligibilidade da mensagem, nesta

população, pode interferir na capacidade adequada de interpretação ou aprendizagem.

Tschoeke

et al

alertam para a carência de estudos apontando a agilidade, a

precocidade e a garantia de atendimento aos usuários o SUS, na esfera da Saúde

Auditiva.

O sistema adotado antes da política de avaliação e protetização não supriu as

necessidades dos pacientes que precisam da reabilitação para o uso eficaz do aparelho

auditivo, fato confirmado por Ribas

et al

, que afirmam que avaliar e protetizar uma

pessoa portadora de perda auditiva não basta, pois é necessário acompanhar o sujeito

protetizado com a finalidade de minimamente garantir uma boa adaptação e uso efetivo

do aparelho auditivo.

A maioria dos relatos apesar de detectar dificuldade do acesso a terapia após a

descoberta do diagnóstico, refere ao rápido acesso de entrada na unidade depois da

habilitação da mesma em média complexidade. Tendo como tempo médio de espera de

dois a três meses. Entretanto, é importante salientar que a PNASA facilitou a entrada

no serviço, mas em poucos casos o conhecimento sobre o novo serviço após a

habilitação foi feito através de encaminhamentos de profissionais de saúde. Os usuários

relataram saber do serviço da unidade através de conhecidos, como parentes, vizinhos e

amigos.

Outro fator a ser considerado sobre os profissionais de saúde foi a dificuldade de

detecção do diagnóstico, mostrando como descrevem alguns autores o despreparo de

alguns profissionais em relação ao cuidado da saúde auditiva

45,46,47

, fato que em muitos

casos foram despertados pelo interesse da família ou de amigo como revelam os relatos

a seguir:

“

Demorei a descobrir a perda. Ela começou com queixa de trocas na fala, então ela

começou a fazer fonoaudiologia com 3 anos, em um posto perto de casa, ela ficou dois

anos e pouco lá, porém essa nunca desconfiou da perda. Foi uma amiga minha que

desconfiou e disse para eu pedir um encaminhamento para fazer o exame.”

( Mãe de Paciente, 1)

“

Ele teve meningite com oito meses e ficou internado. Assim que teve alta desconfiei,

mas não foram os médicos que me disseram, não. Levei ele para fazer os exames.

Então, descobri a perda com nove meses, mas disseram que ele não podia fazer

tratamento porque era muito pequenininho.

( Mãe de Paciente, 2)

A distância entre a residência e a unidade de serviço foi apontada como fator

facilitador do atendimento, tendo em vista que muitos pacientes residem perto da

unidade.

Todos os usuários entrevistados que utilizavam o serviço de reabilitação,

principalmente o infantil, mostraram-se satisfeitos. Os adultos também relataram

contentamento com o atendimento, tanto no setor de otorrinolaringologia, como no de

avaliação.

Foi apontado como dificuldade a falta de reabilitação para adultos,

principalmente para idosos, que dificulta a adaptação das próteses auditivas por motivos

que já foram anteriormente mencionados.

5.2-Alta Complexidade

O serviço de Atenção à Saúde Auditiva de Alta Complexidade do HUCFF-UFRJ,

iniciou suas atividades em agosto de 2007. Os registros dos pacientes que chegam para

o setor de otorrinolaringologia são feitos na agenda do setor e acabam misturando-se

com outros pacientes atendidos por ele. Portanto, não é possível saber o total de

pacientes que já foram atendidos pela unidade dentro da PNASA. Todavia, o

profissional de otorrinolaringologia estima que o setor receba aproximadamente de 170

a 200 encaminhamentos do CIAD por mês. Verifica-se então, que as vagas para

atendimento disponibilizadas mensalmente aos pacientes da política nem sempre são

preenchidas totalmente, já que a portaria 587 preconiza que unidades de Alta

Complexidade devam ter capacidade para oferecer no mínimo 224 consultas

otorrinolaringológicas por mês.

Em relação ao número de pacientes protetizados é possível estabelecer o

quantitativo, pois estes são encaminhados ao setor de audiologia, onde o paciente possui

uma pasta no arquivo, como será explicado mais adiante. Até outubro de 2008, foram

registrados cerca de 420 pacientes com necessidade de protetização, destes 159 ainda

aguardam na fila de espera da prótese auditiva.

5.2.1-Organização do serviço:

..........

Ainda que o hospital possua um prontuário para cada paciente, contendo as

informações sobre quadro clínico e conduta terapêutica, o protocolo de saúde auditiva

não foi anexado a este, pois ocupava muito espaço, portanto, foi realizada uma folha de

resumo para ser anexada a esse prontuário. No setor de fonoaudiologia, o paciente

apresenta uma pasta que contém informações específicas da saúde auditiva. Este

arquivo só possui pasta de pacientes elegíveis a protetização. Ele está localizado no

terceiro andar do Hospital dentro do ambulatório de audiologia. O setor de

otorrinolaringologia preenche a parte pela qual é responsável e uma vez por semana o

conjunto do formulário de ORL vai para o setor de audiologia onde é anexado.

Pela portaria, o paciente que não necessitar de protetização, deverá ser contra-

referenciado para a atenção básica com a orientação a ser seguida por aquele nível de

atenção, sendo marcado o retorno, quando necessário. Além disso, a unidade deve

oferecer suporte técnico às equipes dos serviços de saúde auditiva de menor

complexidade.

Assim como ocorre na média complexidade, os profissionais relatam que, não

conseguem atingir o número mínimo de pacientes recomendado pela portaria para o

atendimento no setor de otorrinolaringologia, atendendo em média 170 a 200 pacientes

por mês. Para os membros da Sociedade Brasileira de Otologia, parece que grande parte

da população continua desinformada a respeito do Programa de Saúde Auditiva.

Ademais, o

despreparo da Unidade Básica sobre as questões da Saúde auditiva tem

como resultado a baixa captação de pacientes. Não ocorre, também, uma relação

satisfatória entre as unidades do município, sendo o contato raro, ocorrendo a maior

parte das vezes através da coordenação municipal. Por todas as razões mencionadas

observa-se a dificuldade da formação efetiva da Rede de Atenção Auditiva.

Por outro lado, o serviço do setor de audiologia que pode protetizar até 100

pacientes/mês, têm realizado em média 40 a 50 protetizações por mês. Os profissionais

alegam existir um número insuficiente de fonoaudiólogos e em virtude disso não dão

conta do grande número de pacientes encaminhados para avaliação e protetização. Até o

início de 2008, entre a primeira consulta e o ganho do aparelho o intervalo de tempo

médio estava entre dois a três meses, mas agora, o tempo é bem maior, pois o serviço de

protetização está parado há quatro meses, por ter ocorrido um atraso na liberação das

compras das próteses pelo hospital, o que acarreta uma enorme fila de espera.

Quanto aos recursos humanos, diferentemente da média complexidade o serviço

atende aos parâmetros de equipe mínima de alta complexidade instituída pela Política.

A equipe é assim constituída: quatro médicos ORL, quatro alunos da residência que

atuam sobre a supervisão dos profissionais; um neuropediatra; um pediatra; seis

fonoaudiólogos, um assistente social e um psicólogo. Há também um secretário e um

técnico administrativo.

Embora a equipe seja satisfatória do ponto de vista da política, o setor de

fonoaudiologia não consegue funcionar todos os dias, sendo necessária a contratação de

mais profissionais. Os profissionais de nível superior possuem especialização

compatível com seus cargos e encontram-se devidamente qualificados e capacitados

para a prestação de assistência especializada às pessoas com doenças otológicas.

5.2.2-Estrutura física:

As instalações físicas do Serviço estão em conformidade com as normas de

acessibilidade para pessoas portadoras de deficiência a edificações, espaço, mobiliário e

equipamentos urbanos.

O Serviço dimensiona a sua estrutura física de acordo com a sua equipe

multiprofissional com salas para consultas médicas, salas para avaliação e terapia

fonoaudiológica, sala com cabina acústica, campo livre, reforço visual e equipamentos

para avaliação audiológica, sala para atividades em grupo, sala para atendimento

psicológico, sala para atendimento em serviço social, sala de reunião de equipe, área

para arquivo médico e registro de pacientes, área para guardar materiais/equipamentos,

entre outros.

5.2.3-Materiais e Equipamentos:

O Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade constitui-se em

referência para o diagnóstico das perdas auditivas e sua reabilitação em crianças até três

anos de idade e em pacientes com afecções associadas (neurológicas, psicológicas,

síndromes genéticas, cegueira, visão subnormal), perdas unilaterais e aqueles que

apresentarem dificuldade na realização da avaliação audiológica em serviço de menor

complexidade. Tem como finalidade prestar assistência multiprofissional especializada

às pessoas com doenças otológicas e em especial às pessoas com deficiência auditiva.

Neste sentido, a alta complexidade dispõe de materiais e equipamentos mínimos e

dimensionados de acordo com a sua equipe multiprofissional e estrutura física.

Embora o setor de fonoaudiologia possua equipamentos de audiometria de tronco

encefálico e emissões otoacústicas, eles estão descalibrados, o que obriga os

profissionais a utilizarem os mesmos equipamentos do setor de otorrinolaringologia. A

disputa por horários gera uma demanda reprimida pela realização dos exames. Russo

ao falar da importância da calibração destaca que esta é exigida com frequência, pois

aumenta a confiabilidade dos resultados exames, tendo em vista que a calibração

Portas de Entrada

CIAD

Setor

ORL

Setor

Audiologia

Setor

Reabilitação

Posto de Saúde de

Origem

Contra-Referência

periódica determina se o equipamento está de acordo com os padrões apropriados para

cada um dos instrumentos ou se sofreram alterações com o tempo de uso.

Ao contrário do observado na média complexidade, onde existe apenas uma

cabine para realização do exame audiométrico, o setor possui quatro cabines, todas em

pleno funcionamento. Além disso, os aparelhos de ganho funcional e de inserção para a

regulação das próteses, também se encontram em perfeitas condições.

5.2.4 - Fluxo de atendimento:

Figura 5: Fluxo de tratamento no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Observa-se, na figura 5, que atualmente a unidade de Alta Complexidade tem o

CIAD como porta de entrada. Segundo os profissionais, os pacientes são encaminhados

pela coordenação, que agenda a consulta no setor de otorrinolaringologia, diferente do

que ocorre na unidade de média complexidade, onde o setor administrativo fica

responsável pelo agendamento. Os únicos que podem entrar de uma forma alternativa

são os pacientes já matriculados no hospital (três a quatro por semana, o que é irrisório

se comparado a porta de entrada principal).

Assim que chega à unidade, o paciente passa por uma primeira avaliação com

otorrinolaringologista. Quando necessário, o médico encaminha o paciente para realizar

exame com os fonoaudiólogos no setor de audiologia. O paciente retorna para o ORL

que fornece o diagnóstico ou verifica se há necessidade de fazer novos exames. De

posse do diagnóstico, o ORL estabelecerá a melhor conduta a ser adotada, certifica-se se

o paciente é elegível ou não para a protetização.

Em caso de colocação de prótese, o ORL encaminha o paciente novamente para

o setor de audiologia. O profissional de fonoaudiologia realizará a seleção, indicação e

adaptação do aparelho, além da orientação aos pais. Se não for elegível para a

protetização, ele deverá ser contra-referenciado ao posto de origem.

O candidato a protetização recebe um pré-molde no setor de fonoaudiologia que,

a seguir, solicita a autorização para colocação da prótese. Ao recebê-la, é realizada a

adaptação, ganho funcional, ganho de inserção, e oferecidas todas as orientações

necessárias. Neste momento também o fonoaudiólogo verifica a regulagem e já marca o

retorno do paciente uma semana depois, se tiver tudo correto é feito nova remarcação e

o acompanhamento é realizado de acordo com as necessidades específicas de cada

paciente.

Os profissionais apontam que mesmo sendo uma unidade de alta complexidade,

onde a portaria preconiza o atendimento a crianças de zero a três anos, inicialmente não

apareciam crianças com esta faixa etária, provavelmente em decorrência da dificuldade

da detecção precoce, que não está ocorrendo de forma satisfatória nas maternidades do

Rio de Janeiro. Este fato demonstra que a atenção básica não está cumprindo o seu

papel, pois não consegue realizar a identificação precoce dos problemas auditivos, e

muito provavelmente não desempenha bem as ações de promoção à saúde auditiva e

prevenção, acarretando um ônus ao governo. Para Januário

, o investimento em

procedimentos de atenção básica, além de oferecer melhor qualidade de vida ao

cidadão, permite uma economia na área de atenção secundária e terciária.

Um outro fator que tem correlação com o não encaminhamento de crianças

menores de três anos é o fato da única unidade de média complexidade habilitada, até

setembro de 2008, não apresentar em condições de funcionamento os equipamentos

necessários para complementação do diagnóstico, conforme estabelecido pelas portarias

ministeriais Nº587 e Nº589.

Atualmente são encaminhadas para unidade crianças menores de três anos,

todavia estas chegam sem diagnóstico e ainda precisam ser avaliadas. Conforme já

discutido, esta triagem deveria ser realizada em conjunto com o serviço de menor

complexidade, e não sobrecarregar o de alta.

Para atender as necessidades da PNASA, o ambulatório de surdez que

pertencente ao curso de graduação em fonoaudiologia da UFRJ, ampliou seu setor de

reabilitação e realizou a contratação de mais duas profissionais. Nos atendimentos são

priorizadas as crianças menores de três anos e múltiplas deficiências. Diferentemente do

que ocorre na média complexidade, a UFRJ realiza treinamentos auditivos com adultos

e idosos.

Vieira et al

destacou que a implantação de programas de reabilitação para o

deficiente auditivo adulto é de grande importância, principalmente na população idosa,

sendo necessário incorporá-los à rotina dos serviços ambulatoriais. A criação desses

programas vão ao encontro com as ideias da Política Nacional do Idoso, que tem por

objetivo assegurar os direitos sociais do idoso, criando condições para promover sua

autonomia, interação e participação efetiva na sociedade.

5.2.5- Caracterização da demanda:

Desde a habilitação da unidade até a realização da coleta de dados em outubro de

2008, foram encaminhados para protetização cerca de 420 pacientes. Entretanto não

foram obtidos os dados de todas as fichas, pois a organização da parte documental da

alta complexidade não é satisfatória. Entre os dados computados pode-se dizer que a

maioria é do sexo feminino (51,7%). O gráfico 5 ilustra a distribuição por faixas etárias.

Gráfico 5: Número de pacientes atendidos na Alta Complexidade por faixa etária

2007-2008

Verifica-se que a maioria dos casos está situada entre a população idosa. No

decorrer do último século observou-se um aumento da longevidade da população. O

avanço da medicina e a melhoria da qualidade de vida proporcionam um crescimento

desta parcela da população, sendo que o envelhecimento demográfico é uma tendência

100

0-11 anos 12-18 anos 19-59 anos 60 anos ou mais

Faixa Etária

Número de pacientes

Maculino

Feminino

estabelecida não só no Brasil, como mundialmente. Os distúrbios auditivos estão entre

os diversos problemas que comprometem a qualidade de vida dos idosos, como

apontam diversos estudos epidemiológicos.

57,61, 62

A pesquisa também possibilitou observar que na faixa etária infantil (0-11 anos)

ocorre o menor número de atendimentos, quando a alta complexidade deveria priorizar

crianças menores de três anos. Esta tendência tem sido observada e revela a falta de

ações satisfatórias para detecção precoce da perda auditiva, como já foi amplamente

discutido, o que poderá acarretar dificuldade linguística na criança. Goldfeld

afirma

que o diagnóstico e a protetização precoce são fundamentais para um bom

desenvolvimento da linguagem da criança. Rizzi

et al

, em estudo do programa de

acompanhamento do desenvolvimento auditivo, apontam resultados que evidenciam a

importância deste programa, nos níveis de prevenção, detecção e reabilitação de

alterações no desenvolvimento auditivo, de fala e linguagem e no diagnóstico de perdas

auditivas progressivas ou adquiridas.

Gráfico 6: Número de pacientes atendidos na Alta Complexidade por escolaridade

de adultos e idosos 2007-2008

Não

Alfabetizado

Fundamental

Incompleto

Fundamental

Completo

Médio

Incompleto

Médio

Completo

Superior

Incompleto

Superior

Completo

Escolaridade

Número de pacientes

Masculino

Feminino

Gráfico 7: Situação de trabalho na Alta Complexidade dos pacientes atendidos

2007-2008

Nos gráficos 6 e 7 observa-se dados do perfil sócio demográfico da população

atendida. Dados da literatura revelam a importância de observação destas variáveis, pois

quanto menor o nível de escolaridade e renda, maior a dificuldade na adaptação das

próteses auditivas e consequentemente abandono do uso das mesmas.

Os dados referentes à escolaridade incluem apenas as faixas etárias de adultos

(19-59 anos) e idosos (acima de 60 anos). A maioria dos pacientes é aposentada, fato

que está correlacionado a grande incidência de casos na população idosa. O item “não

se aplica” refere-se à faixa etária de crianças e à maioria dos adolescentes.

O estudo dos fatores de risco para a perda auditiva direciona intervenções de

saúde para que atendam as reais necessidades da população, principalmente na atenção

primária. De acordo com Cruz

et al

é escassa a literatura científica brasileira sobre

perda auditiva e os fatores de risco a ela associados.

Além do conhecimento dos fatores de riscos, também é fundamental o estudo de

possíveis etiologias para que se possa tomar providências de prevenção e promoção de

saúde. Pelegrin

afirma que mais de cinquenta por cento das perdas auditivas que

ocorrem no Brasil poderiam ser evitadas.

Ao observar os dados registrados nos formulários dos pacientes verificou-se que

apenas setenta por cento apresentava diagnóstico. O setor de otorrinolaringologia

justifica que os primeiros formulários não foram preenchidos, pois o atendimento foi

iniciado na unidade antes da chegada do modelo estabelecido pelo Ministério da saúde.

Atualmente o setor está resgatando estes formulários para o preenchimento correto. O

Trabalha Não trabalha Aposentado Não se Aplica

Tipo de Renda

Número de pacientes

Masculino

Feminino

diagnóstico etiológico da perda auditiva, apesar de muitas vezes ser apenas alcançado

em trabalho multidisciplinar, é de competência médica (ORL).

Dentre as etiologias mais observadas (Gráfico 8), estão: presbiacusia (24,35%),

causas idiopáticas (20,66%), causas perinatais (8,86%), otite (8,12%), alterações

auditivas pós-meningite (7,75%), causas genéticas (7,38%), otoesclerose (6,27%),

rubéola congênita ( 5,9%), e uso de ototóxicos (4,8%), seguido de outras com menor

incidência.

Gráfico 8: Número de casos na Alta Complexidade por diagnóstico dos pacientes

atendidos 2007-2008

esbi

opá

tica

usa

tit

eni

enética

oescl

erose

Rubéola Con

ênita

Uso de

tot

ico

Outras

Diagnóstico

Número de Casos

Fica evidente, face aos resultados apresentados acima, que a presbiacusia aparece

como grande problema, causando consequências importantes na vida do idoso, sendo de

extrema importância a reabilitação auditiva para minimizar seus efeitos. A presbiacusia,

perda auditiva devido à idade é a principal causa de deficiência auditiva nos idosos, uma

incidência de cerca de 30% na população com mais de 60 anos de idade. Conforme

expõe Oliveira

et al

o processo de adaptação ao uso de prótese auditiva não é simples

em nenhuma faixa etária, mas os idosos requerem mais tempo para assimilar todas as

etapas do processo de seleção e adaptação à amplificação, e em conseqüência, as

informações devem ser apresentadas de forma gradual. A orientação deve ser enfatizada

para que o usuário entenda o funcionamento da prótese auditiva, dos seus componentes

e do molde auricular, assim como o treinamento para inseri-lo e retirá-lo, troca de pilhas

e manipulação dos controles.

O grande número de causas idiopáticas está relacionado com a pouca exatidão

nos métodos diagnósticos, além da dificuldade que muitos pacientes apresentam em

relatar a história pregressa da doença. Diversos estudos comprovam, índice elevado da

não definição das etiologias na perda auditiva

87,88,89

O anexo III da portaria 589 apresenta o laudo para emissão da APAC de perda

auditiva. Um de seus itens é a provável etiologia, entre elas: causas perinatais (anoxia,

baixo peso, trabalho de parto prolongado, prematuridade e hiperbilirrubinemia);

doenças infecciosas (meningite, rubéola, sarampo, toxoplasmose, caxumba e outras). É

importante ressaltar que a perda auditiva é a sequela mais frequente da meningite

bacteriana. Silva

et al

demonstrou a heterogeneidade de fatores que ocasionam o

comprometimento auditivo, e como as duas principais causas (rubéola e meningite)

ainda apresentavam uma incidência alta na população estudada.

Segundo a literatura, a maior parte dos casos de surdez nos primeiros anos de

vida é decorrência de fator genético ou causas perinatais. A surdez também pode ocorrer

como resultado de infecções da orelha média (otite), que são mais comuns em

crianças.

44,45

...........A partir deste ano (2009), o Ministério da Saúde incluirá na rede de saúde

exames e aconselhamento genético. Isso significa que o SUS oferecerá recursos para o

diagnóstico e tratamento de defeitos congênitos e também aconselhamento dos pais para

prevenção de novos casos

...................................

...........Na literatura, o ruído, principalmente no ambiente de trabalho, é apontado como

a segunda principal causa de perda auditiva neurossensorial entre os adultos.

Embora cerca de 80 pacientes tenham relatado exposição a ruído ocupacional, a

maioria acima de 10 anos de exposição, o diagnóstico de PAIR (perda auditiva induzida

por ruído) não ultrapassou nove casos. Este achado é compatível com a literatura

científica da área, que demonstra ser o nexo ocupacional raramente estabelecido pelos

profissionais de saúde, seja por negligência ou por simples desconhecimento. O

estabelecimento do nexo ocupacional da perda auditiva em casos de exposição a ruídos

ainda é mais comum, no entanto em casos de exposição à substância tóxica, a situação

na qual a correlação realizada ainda está inexpressiva. Nossa pesquisa identificou

apenas um caso de surdez relacionada à exposição à substância química, embora

existissem casos de trabalhadores em fábricas de produtos tóxicos. Acredita-se que a

relação da etiologia com a ocupação não foi devidamente explorada. O número de casos

de perda auditiva do tipo ocupacional não foi analisado, pois pouquíssimos formulários

apresentavam esse dado.

Através da observação do preenchimento do formulário do setor de

fonoaudiologia e otorrinolaringologia, verificou-se uma escassez de dados relativos à

escolaridade e ocupação, o que foi amenizada pela observação das fichas de

atendimento psicossocial realizado pela assistente social pertencente à saúde auditiva da

unidade.

5.2.6-Processo de Implementação

Os profissionais entrevistados relataram que tiveram muita dificuldade para

conseguir a habilitação da unidade. Foram apontadas as seguintes questões: falta de

recursos humanos, tanto no que diz respeito ao setor administrativo, como dos

profissionais de nível superior e a falta de treinamento dos funcionários administrativos

para o preenchimento dos formulários, principalmente aqueles relacionados ao

faturamento. Para abertura dos outros serviços de média complexidade da saúde

auditiva no município do Rio de Janeiro realizou-se uma nova divisão orçamentária

entre as unidades do Estado.

As atividades de fornecimento de próteses não estavam sendo executadas por

conta da mudança no fluxo do recebimento da verba federal no HUCFF-UFRJ desde

maio de 2008. Segundo os entrevistados, anteriormente a esta data a verba do SUS era

recebida pela Fundação José Bonifácio que a repassava aos programas. Atualmente, o

recebimento da verba é responsabilidade do Hospital que só consegue viabilizar as

compras de materiais mediante a penhora do capital, pois tudo é feito por pregão

eletrônico. A unidade também apresentava dificuldade nos cadastramentos das empresas

fornecedoras de materiais. Em consequência a tais mudanças, em outubro de 2008, a

unidade ficou quatro meses sem comprar próteses, o que acarretou um aumento

considerável na lista de espera para protetização. Por outro lado, este fato gerava um

aparente conforto no atendimento do setor de reabilitação, pois, sem a protetização, este

não recebia pacientes há um bom tempo apresentando vagas disponíveis ou podendo

ficar com pacientes por um período maior. É previsível, no entanto, que assim que

ocorrer o retorno das protetizações, haverá uma sobrecarga no setor de reabilitação com

consequente formação de filas e dificuldade para abertura de vagas.

De acordo com os entrevistados uma possível solução para estas futuras

dificuldades que enfrentarão após a retomada da distribuição de próteses, seria a

contratação de mais profissionais. Ademais, será realizada uma melhor seleção de

pacientes adultos para o treinamento auditivo. Pois, com a experiência do setor

verificou-se que nem todos precisam de atendimento, as orientações já são suficientes

para adaptação das próteses. Os pacientes com maior dificuldade encontram-se no grupo

dos idosos. Os profissionais buscarão ainda uma ampliação maior do uso da rede de

saúde auditiva, contra-referenciando os pacientes para atendimento nos locais de

origem.

Com a habilitação, o setor de reabilitação passou a oferecer três serviços: a

terapia em si (menores de três anos e múltiplas deficiências), avaliação de crianças que

não tem pré-requisito para atendimento em média complexidade (maior de quatro anos

sem múltiplas deficiências), mas que acabam ficando em terapia na unidade se

pertencerem à AP3 (área planejamento) onde esta se localiza. Caso contrário é

referenciado aos serviços de menor complexidade, nas áreas de planejamento a qual

pertence. Após a avaliação, se o paciente não puder ficar em terapia na unidade, ele é

reencaminhado ao local de origem. Segundo os profissionais, a maioria deste pacientes

não está sendo encaminhada para o posto de saúde, mas para instituições filantrópicas.

A tabela de atendimento fornecida pelo setor de reabilitação, atualizada em

dezembro de 2008, possuía noventa e nove pacientes, sendo setenta destes pertencentes

à Política de Saúde Auditiva. Entre os tipos de atendimento, quarenta e sete pertenciam

ao serviço de treinamento auditivo, trinta e dois à terapia auditiva, quinze à avaliação.

Foram registrados em torno de nove abandonos sem registro do motivo. Apenas quatro

casos foram contra-referenciados.

No caso das múltiplas deficiências verifica-se que às vezes a unidade não

apresenta recursos suficientes para instalação da comunicação alternativa, seja através

de línguas de sinais, de gestos, etc. No sentido de resolver a questão, foi estabelecido

um convênio com o Instituto de Pericultura e Pediatria Martagão Gesteira - IPPMG,

onde existe um núcleo de atendimento para reabilitação do desenvolvimento

neuropsicomotor. Existe uma equipe multiprofissional que trabalha na reabilitação do

desenvolvimento neuropsicomotor formada por: fonoaudiólogo, na especialidade

motora oral; fisioterapeuta; terapeuta ocupacional e pediatra.

5.2.7-Quais os avanços e fatores facilitadores para Alta Complexidade?

O atual fluxo de atendimento é visto como um avanço do ponto de vista dos

profissionais, pois antes de ser definido como seria o funcionamento da rede, as

marcações iniciais eram realizadas pela unidade através de uma lista encaminhada pela

coordenação municipal.

No entanto, foi observada muita dificuldade com essas marcações, pois desta

lista, várias pessoas já haviam morrido, o telefone estava errado, ou já tinha recebido

prótese em outro lugar, portanto, a marcação feita diretamente pelo CIAD facilita o

processo.

A interação entre a equipe de fonoaudiologia e otorrinolaringologia é apontada

como outro fator facilitador. Existe uma boa relação entre os profissionais, que, quando

possível fazem reuniões clínicas para discussão de casos.

Diferentemente da média complexidade, os pacientes adultos, particularmente os

idosos, recebem treinamento auditivo quando indicado. A continuidade do

acompanhamento após a distribuição da prótese através de treinamento auditivo, teste

de AASI, e terapia, tanto em adultos como em crianças é imprescindível, Almeida

corrobora a opinião dos profissionais entrevistados uma vez que seus estudos em

amostra de pacientes protetizados evidenciam a melhora da qualidade de vida de adultos

e idosos. ........................................................... ............

............Os profissionais da Alta Complexidade através de convênio firmado com a

prefeitura do Rio de Janeiro estão buscando aplicar preceitos preconizados nas portarias

ministeriais da Política. Foi oferecido um curso de aprimoramento para dar apoio à

média complexidade, o que pode ser considerado um avanço, pois este permitiu a

divulgação de conhecimentos técnicos e científicos.

5.2.8-Quais os entraves?

 Déficit dos níveis primário e secundários de atenção

, a falta de triagem

auditiva em unidade de menor complexidade, os pacientes encaminhados pelo CIAD

chegam à unidade de Alta Complexidade sem passar pela triagem auditiva. Assim, o

setor de audiologia está realizando triagens neonatais que deveriam ocorrer nas

maternidades e em unidades de média complexidade

. O setor de otorrinolaringologia

às vezes recebe pacientes com problemas simples (como retirada de cerume) que

deveriam ser resolvidos pelo posto de saúde, isto prejudica o atendimento de pacientes

com problemas mais complexos que realmente necessitam do nível terciário de atenção,

fato que confirma as idéias de Garbi

ao comentar que grandes hospitais atendem

pacientes que apresentam casos simples, o que compromete o atendimento dos casos

mais graves, destacando a falta de postos de atendimentos integrados aos serviços de

ORL. Santana

et al

em estudo acerca dos cuidados com a audição na Atenção Básica

questionaram a efetividade das ações de Saúde Auditiva da Atenção Básica

demonstrando que estes foram insuficientes. Além disso, orientações e

encaminhamentos aos serviços adequados também se mostraram deficientes.

 Necessidade de descentralização dos serviços

a distância entre serviços

que realizam a audiometria e a falta de postos de atendimento especializados são outros

fatores que comprometem o atendimento aos deficientes auditivos, esse tipo de

procedimento aumenta ainda mais os gastos em relação ao atendimento dessas pessoas,

pois ocorre uma despesa maior com transporte.

Uma possível solução seria o apoio da Atenção Básica à Saúde Auditiva,

através da Estratégia de Saúde da Família. Em seu estudo, Alvarenga

et al

(2008)

verificaram a efetividade de um programa de capacitação de agentes comunitários de

saúde da Estratégia de Saúde da Família, em municípios do Estado de São Paulo. A

capacitação abordou os temas: audição e deficiência auditiva, tipos, prevenção e causas

da deficiência auditiva, técnicas de identificação e diagnóstico. Os resultados

comprovam a eficácia do programa de capacitação com utilização de material e

abordagem interativa proposto para os agentes.

 Unidades habilitadas como Alta Complexidade que não funcionam no

Estado

, outro fator apontado como ponto negativo, está relacionado com o fato de

outras unidades de Alta Complexidade habilitadas no Estado não funcionarem como tal,

embora existam. Os profissionais apontam que estas não possuem estrutura para este

nível de complexidade e acabam realizando o encaminhamento de pacientes mais

complicados para a UFRJ.

 Dificuldades administrativo-burocráticas no Hospital,

apontada como

entrave, pois dificulta o processo não conseguindo acompanhar a produção do serviço

de saúde auditiva o que prejudica a continuação do trabalho, como é o caso da

suspensão da compra de próteses auditivas há vários meses.

 Falta de profissionais no setor de fonoaudiologia,

este entrave ficará mais

evidente quando as distribuições de próteses retornarem à normalidade, o que

sobrecarregará o setor de reabilitação.

 Falta de treinamento dos profissionais para preenchimento de papéis de

financiamento

, os funcionários contratados para área administrativa nunca tinham

trabalhado em um hospital, não tinham conhecimento do preenchimento de nada. Então

no inicio o faturamento era realizado de maneira errada, pois não foi disponibilizado

treinamento. Por isso, em termos de cobrança ocorreu muito atraso no repasse de verba

do SUS, com muitas glosas de procedimentos.

 Dificuldade da formação da Rede de Saúde Auditiva

existe pouquíssima

comunicação com os outros níveis de complexidade, os profissionais reclamam da

dificuldade de realizar contra-referência.

 A falta da informatização de dados dos pacientes

é uma grande

dificuldade apontada pelos profissionais, o paciente possui um prontuário no Hospital,

um formulário de saúde auditiva em pastas no setor de audiologia, e alguns com

múltiplas deficiências ainda possuem um prontuário no IPPMG. A informatização dos

dados do paciente facilitaria o acesso de profissionais dos diversos setores que realizam

o seu atendimento, evitando o deslocamento das pastas por vários locais que poderia

resultar na perda de documentos.

 Equipamentos sem calibração

, os equipamentos de Bera e Emissões

otoacústicas do setor de otorrinolaringologia estão descalibrados, o que gera um fila de

espera destes exames, tendo em vista que há necessidade da utilização dos que estão em

pleno funcionamento no setor de otorrinolaringologia.

 Falta de união entre a saúde e a educação,

na 10º Conferência Nacional

de Saúde foi decidido que o Ministério da Saúde deve unir-se ao Ministério da

Educação e do Desporto para realizar a inclusão da linguagem de sinais como disciplina

curricular nos três níveis de ensino, visando a preparação de profissionais aptos à

atenção dos portadores de perda auditiva, tanto nos Serviços de Saúde como na escola,

para proporcionar-lhes oportunidades mais equânimes de acesso à escolarização e ao

mercado de trabalho.

Goldfeld

afirma que não são os fonoaudiólogos que desempenham o papel de

ensinar a língua de sinais, este cabe a pessoas surdas que dominam plenamente a língua

de sinais. Por isso, seria necessária uma ponte entre educação e saúde. A educação

poderia também permitir o aprendizado de surdos da língua de sinais como primeira

língua, e a segunda língua seria para quem tivesse condições de se beneficiar com a

terapia fonoaudiológica, dependendo da idade, e das condições e da língua escrita, que

ficaria a cargo da saúde. Assim, o Rio de Janeiro seguiria a filosofia educacional

conhecida como bilinguismo, que tem como pressuposto básico a necessidade do surdo

ser bilíngue, ou seja, este deve adquirir como língua materna a língua de sinais, que é

considerada natural dos surdos, e , como segunda língua, a oral que é a utilizada em seu

país. Existem outras filosofias educacionais, a bilíngue é a adotada pela UFRJ, não

necessariamente é obrigatório que o município adote-a, mas independente de qual seja a

escolhida é bom sempre ter em mente que deve ser adotada com responsabilidade, e

utilização correta.

 A não realização de cirurgias para implantes cocleares

, unidade ainda

não está fazendo implantes cocleares, embora já tenha sido habilitada pelo Município e

pelo Estado, atualmente aguarda autorização da esfera federal. Caso algum paciente

necessite de implante este é encaminhado para São Paulo. A dificuldade encontrada é

que em alguns casos a unidade fica sem o retorno desse paciente, principalmente

quando este é encaminhado para Bauru. Porém é importante salientar, que as Portarias

587 e 589 de outubro de 2004, não regulamentam os implantes cocleares, embora

determinem que o acompanhamento destes pacientes seja um procedimento de alta

complexidade.

5.2.9-Ponto de vista dos usuários da alta complexidade

A entrevista com os pacientes da alta complexidade também consistiu em buscar

informações a respeito de questões relativas ao acesso para o atendimento, verificando-

se dificuldades e facilidades do tratamento, distância entre a residência e a unidade de

serviço, bem como número de estabelecimentos procurados; tempo transcorrido da

identificação do problema até o início da terapia fonoaudiológica; e satisfação do

usuário com a terapêutica.

Foram entrevistados sete responsáveis por usuários, entre eles um menor que

realizou o implante coclear em Bauru. Além de dois usuários adultos participantes do

treinamento auditivo.

Assim como a média complexidade, a maioria dos usuários relatou ter buscado

mais de um estabelecimento para tentar o atendimento.

Diferente do que ocorre na média complexidade em que os pacientes atendidos

em sua grande maioria pertencem à área de planejamento de Bangu, pode – se dizer que

o atendimento no setor de reabilitação da alta complexidade, embora priorize o

tratamento de pacientes da área de planejamento na qual a unidade está localizada,

também atende pacientes de outras localidades, inclusive outros municípios, sendo

verificado maior dificuldade de deslocamento até o local:

“...

moro longe, depois de Nova Iguaçu, e é difícil porque não tenho passe...”

( Mãe

de Paciente, 1)

“

...tenho que pegar dois ônibus, mas dá pra fazer. Já tenho passe, isso facilita...”

(

Mãe de Paciente, 2)

“

A maior dificuldade é a condução, porque tem que pagar passagem para ir na

escola todo dia, e vir aqui...”

( Mãe de Paciente, 3)

Observa-se que a dificuldade apontada encontra-se principalmente ao gasto com

o meio de transporte. O “passe“ ao qual os entrevistados se referem, diz respeito ao

passe livre nos meios de transportes para o deficiente, garantido pela Lei nº 3339, de 29

de dezembro de 1999 que dispõe sobre a regulamentação do artigo 245 da Constituição

do Estado do Rio de Janeiro, estabelecendo passe livre às pessoas portadoras de

deficiência entre outros.

Os usuários do serviço de reabilitação entrevistados demonstraram satisfação

com a terapêutica. Inclusive os pacientes adultos do serviço de treinamento auditivo.

“

Tentei sozinho, antes de ser chamado para terapia, mas com o treinamento é

muito melhor, porque tive uma melhora significativa e melhorei minha atenção.”

(Paciente de 66 anos)

“

O atendimento é muito bom, tive muitos progressos e melhorei no meu

trabalho

.” (Paciente de 49 anos)

Os relatos demonstram que o treinamento auditivo é de grande ajuda para que os

pacientes adultos e idosos possam minimizar os problemas da adaptação das próteses.

Portanto, é de extrema importância que este serviço também comece a ser realizado na

unidade de Média Complexidade.

6-CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa buscou identificar e discutir os principais avanços e entraves do

processo de implementação da PNASA no município do Rio de Janeiro. Não se pode

dizer que, hoje, no município, o atendimento ao paciente com perda auditiva seja

realizado de forma integral. Para se alcançar a integralidade no sistema de saúde faz-se

necessário que os gestores passem a dar prioridade a este princípio.

Apesar dos avanços conseguidos no processo de implementação da Política

Nacional de Saúde Auditiva, que possibilitaram a ampliação do atendimento às pessoas

com alteração auditiva, ainda existe uma necessidade de melhora no diagnóstico

precoce, na agilidade da aquisição das próteses auditivas, da reabilitação e da garantia

do acesso ao acompanhamento do usuário. A realização do acompanhamento para

auxiliar na adaptação ao aparelho auditivo ainda deixa a desejar, principalmente no que

diz respeito a adultos e idosos na média complexidade.

O treinamento profissional e regulação do programa de autorizações de

procedimento podem minimizar as dificuldades encontradas no preenchimento dos

formulários que permitem o repasse de verbas.

Espera-se que a falta de estudos epidemiológicos no Brasil sobre a prevalência e

a incidência dos problemas auditivos, seja sanada através da nova política, a partir da

criação de indicadores relativos à perda auditiva, como o número de portadores de

problemas auditivos, origem dos casos, etiologia, os tipos de perda auditiva, além do

acompanhamento adequado após o fornecimento de aparelho e a avaliação da satisfação

do usuário após o recebimento. Tais medidas futuramente nortearão ações

governamentais.

Em relação aos profissionais na média complexidade, seria extremamente

benéfico o respeito à multidisciplinaridade preconizada pela portaria, através da

inclusão na equipe de um assistente social e um psicólogo que, através de seus

atendimentos especializados, dariam apoio aos outros setores. Além disso, o estudo

aponta ser necessária a contratação de mais profissionais de fonoaudiologia na alta

complexidade.

Ademais, é imprescindível colocar todos os equipamentos necessários para

realização do serviço em funcionamento, bem como contrato de manutenção.

A pesquisa evidenciou a necessidade de organização e ampliação da Rede de

Saúde Auditiva. Para tanto, deve ser realizado um mapeamento dos atendimentos das

unidades com atuação em Saúde Auditiva, a fim de possibilitar melhores fluxos de

referência e contra-referência de uma unidade para a outra e entre os níveis de

complexidade. Os serviços devem ser mais descentralizados o que permitiria um melhor

atendimento ao usuário, evitando longas viagens.

Existe consenso de que é preciso adequar a assistência básica às demandas de

saúde da população, e isso também é verdadeiro para as questões relativas à Saúde

Auditiva. Conforme previsto na portaria, o Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na

Média Complexidade e de Alta Complexidade deverão dar suporte técnico às equipes da

atenção básica para identificação dos casos que necessitam de encaminhamento para

serviços em outros níveis de complexidade.

É imprescindível que a atenção básica passe a ser mais discutida e priorizada

pelos gestores da área

Uma melhor organização desta, em busca da prevenção,

promoção e detecção precoce de problemas auditivos poderia ocorrer através do apoio

da Estratégia da Saúde da Família. Parece-nos possível e altamente recomendável o

treinamento dos agentes comunitários no sentido de possibilitar o diagnóstico e a

intervenção na perda auditiva no período crítico de desenvolvimento da criança. Os

agentes poderiam atuar na identificação de casos e, em caso de suspeita de perdas

auditivas, orientarem a procura por atendimento especializado, tendo em vista que estes

profissionais fazem ponte entre a comunidade e o Sistema Único de Saúde.

Consideramos necessária a adoção de políticas públicas mais abrangentes com

ações concretas voltadas à saúde auditiva no município do Rio de Janeiro, como a

inclusão de programas de triagem auditiva neonatal e a criação de Serviços de

Referência a serem implementados nas maternidades, de forma a garantir que todos os

recém-nascidos de alto risco para desenvolvimento de perda auditiva sejam avaliados

antes do momento de alta.

A inclusão de programas de triagem auditiva neonatal e a criação de Serviços de

Referência em maternidades, de forma a garantir que todos os recém-nascidos de alto

risco para desenvolvimento de perda auditiva sejam avaliados antes do momento de alta

representam ações concretas para a adoção de políticas públicas mais abrangentes na

saúde auditiva no município do Rio de Janeiro.

Embora a literatura refira que a instabilidade de programas governamentais seja

vista como um entrave, pois, estas explicam o insucesso dos governos em atingir os

objetivos estabelecidos no desenho das políticas, nenhum dos entrevistados se reportou

a esse tipo de crítica.

Os danos causados à população em decorrência de problemas auditivos no

município poderiam ser minimizados

se os profissionais atuantes na rede de saúde do

município fossem plenamente capacitados a atender a população e promover o acesso à

informação sobre aspectos relacionados à audição, perda auditiva e reabilitação precoce.

Grande parte da população continua desinformada a respeito da Política de

Saúde Auditiva do Governo. Embora

a pesquisa tenha verificado a existência de fila em

alguns serviços, ela geralmente não é resultado do número de pacientes que procura o

serviço, e sim, do atraso do repasse de verba e da falta de organização. Em relação aos

casos que não requerem exames complexos, sobram vagas para o setor de

otorrinolaringologia em ambos os níveis de complexidade. Portanto, o

número de

atendimentos

poderia ser ampliado, caso o serviço possuísse uma melhor organização e

divulgação. Hoje, existem campanhas de divulgação da Política que são realizadas por

várias instituições, incluindo a Sociedade Brasileira de Otologia e o Conselho de

Fonoaudiologia, uma iniciativa que se mostra eficaz, porém pouco abrangente.

Há

carência de melhores formas de divulgação da Política para que um maior número de

brasileiros possa usufruir de seus benefícios.

7-REFERÊN

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Saúde Auditiva. São Paulo : USP, 2008.

Anexos

ROTEIRO DE ENTREVISTA - PROFISSIONAL

Identificação do Entrevistado:

Nome:

Idade:

Profissão:

Cargo que ocupa:

Tempo que ocupa este cargo:

Entrevista com os profissionais



Como ocorreu o processo de implementação?



Quais foram os avanços e o que falta fazer segundo o ponto de vista do

profissional?



Qual a sua opinião quanto à interação entre os fonoaudiólogos e

otorrinolaringologista(s) da equipe?



Como é estabelecida a relação com as outras unidades do município?

ATENDIMENTOS



Quantos pacientes são atendidos em média por mês?



Qual é a clientela atendida?



A anamnese contempla a ocupação e a exposição a risco de perda auditiva?



O profissional está atento à possibilidade da relação entre perda auditiva e

ocupação?



Existe uma referência e contra-referência. Qual?



Os pacientes conseguem completar o atendimento na terapia?



Ponto de vista dos profissionais em relação ao atendimento dos pacientes

ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO



Fluxo do tratamento.



Como é a forma de organização da pasta do paciente?



Todos os dados ficam registrados em um só prontuário?



A equipe de saúde tem agenda de trabalho pré-definida?



Para o preenchimento manual da APAC a equipe foi treinada?



A equipe tem uma pessoa treinada para a digitação e envio da APAC?



Como são agendados os retornos da avaliação dos AASI?



Como são atendidos os casos sem agendamento e com queixa do desempenho do

AASI?



Como é agendada a entrega dos AASI?



Como é feita a reposição do molde?

RECURSOS HUMANOS



Quantitativo de profissionais na Unidade pertencentes ao programa de saúde

auditiva:



Especialização da Equipe:



Recebeu treinamento para o serviço de atenção a saúde auditiva:



Qual o tipo e atendimento prestado:



Existem estagiárias auxiliando na realização dos exames?



As estagiárias recebem treinamento para o atendimento na saúde auditiva?

OBS: A Identificação do entrevistado é exclusivamente para o controle da pesquisadora,

pois lhe é garantido o direito de anonimato.

ROTEIRO DE ENTREVISTA - USUÁRIOS

Identificação do Entrevistado:

Nome:

Idade:

Profissão:

Unidade:



Quando descobriu o problema auditivo?



Tempo transcorrido da identificação do problema até o início da terapia

fonoaudiológica, se for o caso.



Como foi o acesso ao atendimento?



Quantas unidades de serviço à saúde você procurou antes de conseguir

atendimento?



Qual a distância entre a residência e a unidade de serviço?



Foi protetizado na unidade?



Encontra-se em atendimento na terapia?



Quais as dificuldades encontradas?



Quais as facilidades encontradas?



Está satisfeito com o atendimento?

Sugestões:

___________________________________________________________________

OBS: A Identificação do entrevistado é exclusivamente para o controle da pesquisadora,

pois lhe é garantido o direito de anonimato.

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