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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós
-
Graduação em Medicina: Pneumologia
ANÁLISE DA SOBREVIDA E FATORES ASSOCIADOS À
MORTALIDADE EM PACIENTES HIPOXÊMICOS PORTADORES DE
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DO PROGRAMA DE
OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA DO HOSPITAL
NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO
Maurício Mello Roux Leite
Orientadora: Profa. Dra. Marli Maria Knorst
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós
-Graduação em Medicina: Pneumologia
da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, para obtenção do Título de Mestre.
Porto Alegre, RS
Dezembro de 2005
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação ( CIP )
L533a Leite, Maurício Mello Roux
Análise da sobrevida e fatores associados à
mortalidade em
pacientes hipoxêmicos portadores de doença pulmonar obstrutiva
crônica do programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada do
Hospital Nossa Senhora da Conceição / Maurício Mello Roux Leite.
Porto Alegre, 2005.
54 f.
Diss. (Mestrado em M
edicina)
Fac. de Medicina, UFRGS.
Orientação: Profª. Drª. Marli Maria Knorst.
1. Medicina. 2. Pneumologia. 3. Pulmão.
4. Pneumopatias Obstrutivas. 5.
Oxigenoterapia.
I. Knorst, Marli
Maria. II. Título.
CDD 616.24
CDU 616.24
.
Ficha Catalo
gráfica elaborada por
Vanessa Pinent
CRB 10/1297
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ii
iii
Ao faltar-
lhe o respiro ele volta
para a terra de onde saiu;
nesse dia seus planos perecem
Salmo 145(146),4
iv
Para Daniela, Bruno Inácio e Artur Henr
ique.
v
AGRADECIMENTOS
A realização desta obra seria impossível não fosse o empenho, dedicação e
obstinação do idealizador e principal responsável pelo funcionamento do Programa de
Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Dr
Renato Soares Gutierrez. Sua persistência em manter a rotina assistencial e sua
obsessão em armazenar e organizar os registros dos pacientes permitiram que este
estudo fosse executado. Sua influência extrapola os pertinentes comentários ao
manuscrito,
e alcança as dimensões de um pai zeloso pelo seu filho/programa e os
rumos que este toma ao chegar à adolescência diante das opções que a vida lhe
oferece.
Lembro aqui a enfermeira Themis Rosana da Silva, muito mais do que uma
profissional competente, abnegada e igualmente obsessiva, é a mãe deste programa
acompanhado com entusiasmo e dedicação.
Aos mestres que me iniciaram na Pneumologia, sustentáculos da minha casa
de origem, o Pavilhão Pereira Filho, e aos colegas que me formaram e acompanharam
neste local, explicitar meu agradecimento é uma alegria. Não me atrevo a nomeá-
los
diante do risco de não mencionar alguém.
De todos, entretanto, a um pneumologista em particular devo agradecer. Um
médico que honra e representa todo o modelo de sacerdócio e altruísmo sempre
lembrado para nossa profissão, dedicado e competente no trato com o enfermo,
vigoroso no tratamento e paciente no convívio com o doente. Dr. Marco Antônio da
Silva, meu primeiro e maior modelo de médico e pneumologista, meu reconhecimento
por se
u papel na minha formação e minha vida.
A incursão no meio acadêmico revela também surpresas, e uma muito feliz para
mim foi o encontro e o convívio com a minha orientadora, Dra. Marli Knorst. A
preocupação, a crítica sempre oportuna e pertinente e a dedicação a mim
demonstrada elevaram a um novo patamar o meu conceito sobre orientação de um
trabalho acadêmico. Expresso mais que o agradecimento, o prazer pelo conhecimento
e convívio com tão elevada profissional.
vi
SUMÁRIO
Página
LISTA DE TABELAS
............
...............................................................................ix
LISTA DE FIGURAS
.............................................................................................x
LISTA DE ABREVIATURAS
..........................................
.....................................xi
RESUMO
............................................................................................................xiii
ABSTRACT
.........................................................................................
...............xiv
1.
INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA
...........................................01
Conceito e epidemiologia da DPOC...................................................................01
Classificação da DPOC.................................
.....................................................02
Preditores de mortalidade em DPOC.................................................................04
Tratamento da DPOC.................................................................................
........04
Hipoxemia crônica..............................................................................................05
Oxigenoterapia....................................................................................................06
Indicações de
oxigenoterapia domiciliar prolongada..........................................07
Fatores associados à mortalidade na oxigenoterapia domiciliar prolongada.....08
Internações hospitalares e oxigenoterapia domiciliar.........................................09
2.
OBJETIVOS
..................................................................................................10
Objetivo geral......................................................................................................10
Objetivos específicos.....
.....................................................................................10
3.
PACIENTES E MÉTODOS
...........................................................................11
Delineamento do estudo.................................................
....................................11
Pacientes............................................................................................................11
Peculiaridades da sistemática de atendimento ambulatorial do HNSC..............11
Critérios de in
clusão...........................................................................................11
Critérios de exclusão..........................................................................................12
Programa de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada do Hospital Nossa Senhora
da Conceição (PODP/HNSC).............................................................................13
vii
Admissão dos pacientes no PODP/HNSC..........................................................14
Dispensação do oxigêni
o....................................................................................15
Seguimento.........................................................................................................16
Avaliação complementar............................
.........................................................17
Gasometria arterial.............................................................................................17
Avaliação funcional pulmonar.....................................................
........................17
Critérios eletrocardiográficos..............................................................................17
Ecocardiografia...................................................................................................18
C
or pulmonale.....................................................................................................18
Estado nutricional...............................................................................................19
Hematócrito.............
............................................................................................19
Internações no GHC...........................................................................................19
Análise estatística dos dados....................
.........................................................19
Questões éticas..................................................................................................20
4.
RESULTADOS..............................................................................................21
Origem dos pacientes.........................................................................................21
Características demográficas.............................................................................21
História
tabágica.................................................................................................21
Sistema de oxigenoterapia.................................................................................23
Oxigenoterapia domiciliar..............
.....................................................................23
Doenças associadas...........................................................................................23
Tratamentos utilizados..................................................
......................................24
Dados laboratoriais.............................................................................................24
Pressão arterial....................................................................................
...............24
Avaliação funcional pulmonar.............................................................................25
Avaliação nutricional...........................................................................................25
Cor pulmonale..
...................................................................................................25
Dados eletrocardiográficos.................................................................................25
Dados ecocardiográficos.....................
...............................................................26
Hospitalizações no HNSC...................................................................................26
viii
Óbitos no HNSC...................................................................
..............................27
Sobrevida............................................................................................................28
Análise múltipla.......................................................................................
............33
5.
DISCUSSÃO
.................................................................................................34
Considerações metodológicas............................................................................34
Características dos pacientes.............................................................................35
História tabágica.................................................................................................35
Oxigenoterapia domiciliar...............................
....................................................36
Doenças associadas...........................................................................................36
Tratamentos utilizados...................................................................
.....................37
Dados gasométricos...........................................................................................38
Pressão arterial...................................................................................................39
Av
aliação funcional pulmonar.............................................................................39
Hematócrito.........................................................................................................39
Avaliação nutricional..........
.................................................................................40
Cor pulmonale.....................................................................................................40
Dados eletrocardiográficos.............................
....................................................40
Dados ecocardiográficos....................................................................................41
Hospitalizações no HNSC....................................................................
...............41
Óbitos no HNSC.................................................................................................42
Sobrevida dos pacientes.....................................................................................42
6.
CONCLUSÕES
...
..........................................................................................46
7.
CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................47
8.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
........................................
.....................49
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Características dos 158 pacientes hipoxêmicos crônicos com DPOC do
programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada do Hospital Nossa Senhora da
Conceição................................................
......................................................................23
Tabela 2
Características eletrocardiográficas e ecocardiográficas dos pacientes
hipoxêmicos crônicos com DPOC do programa de oxigenoterapia domiciliar
prolongada do Hospital Nossa
Senhora da Conceição.................................................26
Tabela 3
Número de internações e dias de hospitalização em 110 pacientes um ano
antes e um ano após o ingresso no programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada
do Hospital Nossa
Senhora da Conceição....................................................................27
Tabela 4
Características dos pacientes vivos e dos pacientes que foram à óbito
durante o seguimento do programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada do
Hospita
l Nossa Senhora da Conceição.........................................................................32
Tabela 5
Análise de regressão de Cox múltipla de fatores associados à sobrevida
nos pacientes tratados no programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada do
Hospital Nossa Senhora da Conceição.........................................................................33
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Probabilidade de sobrevida em pacientes hipoxêmicos com doença
pulmonar obstrutiva crônica submetidos à oxigenoterapia domiciliar
prolongada.....................................................................................................................28
Figura 2
Probabilidade de sobrevida de acordo com o sexo em pacientes
hipoxêmicos com doença pulmonar obstrutiva crônica submetidos à oxigenoterapia
domiciliar prolongada....................................................................................................29
Figura 3
Probabilidade de sobrevida em pacientes hipoxêmicos com doença
pulmona
r obstrutiva crônica submetidos à oxigenoterapia domiciliar prolongada de
acordo com o índice de massa corporal (IMC) segundo a classificação do estado
nutricional do NIH......................................................................................
....................30
Figura 4
Probabilidade de sobrevida segundo a categorização do índice de massa
corporal (IMC) menor ou igual a 21 kg/m
2
ou maior que 21 kg/m
2
em pacientes
hipoxêmicos com doença pulmonar obstrutiva crônica submetidos à oxigenotera
pia
domiciliar prolongada....................................................................................................31
Figura 5
Probabilidade de sobrevida de acordo com o uso de corticoterapia oral
prolongada em pacientes hipoxêmicos com doença pulmonar obstrutiva crônica
submetidos à oxigenoterapia domiciliar prolongada.....................................................31
Figura 6
Função de sobrevida de nossos pacientes e de diferentes séries de
pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar prolongada (Dinamarca: Ringbaek,
2005b, Austrália: Crockett, 2001, Suécia: Hjalmarsen, 1999, França: Foucher, 1998,
Japão: Aida, 1998, Bélgica: Dubois, 1994, Suíça: Keller, 1985, NOTT: NOTT,
1980)........................................................
.....................................................................44
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
BODE =
body
-
mass index, airflow obstruction, dyspnea e exercise capacity
CI/CPT = razão entre a capacidade inspiratória e a capacidade pulmonar total
CO
2
= di
óxido de carbono
ConcO
2
=
concentradores de oxigênio
CVF = capacidade vital forçada
DALY =
Disability-
Adjusted Life
-
Years
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica
EUA = Estados Unidos da América
GHC = Grupo Hospitalar Conceição
GOLD =
Global initia
tive for Chronic Obstructive Lung Disease
HIV= vírus da imunodeficiência humana
HNSC = Hospital Nossa Senhora da Conceição
IC = intervalo de confiança
IMC = índice de massa corporal
kPa = quilopascais
MRC =
Medical Research Council
mmHg = milímetros
de mercúrio
NIH =
National Institutes of Health
NOTT =
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group
ODP = oxigenoterapia domiciliar prolongada
OMS = organização mundial de saúde
PaO
2
= pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
xii
PaCO
2
= pressão parcial d
e dióxido de carbono no sangue arterial
PODP = Programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada
PODP/HNSC = Programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada do Hospital Nossa
Senhora da Conceição
PSAP = pressão sistólica da artéria pulmonar
SÂP = ângul
o entre a onda S e a onda P
SÂQRS = ângulo entre a onda S e o complexo QRS
SpO
2
= saturação de pulso de O
2
SUS = sistema único de saúde
SVD = sobrecarga ventricular direita
VEF
1
= volume expiratório forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF = razão entre
o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a
capacidade vital forçada
xiii
RESUMO
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) aumenta a sobrevida em pacientes
hipoxêmicos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Este estudo foi
realizado para determinar o tempo de sobrevida e detectar os fatores associados com
a sobrevida em pacientes com DPOC em ODP. Foram estudados 158 pacientes
consecutivos, hipoxêmicos com DPOC (95 mulheres e 63 homens, com média de
idade de 65
11 anos), admitidos em um programa de ODP em um hospital geral. A
prescrição de oxigênio variou de 16 a 24 horas ao dia. O impacto da ODP no número e
duração das hospitalizações foi analisado comparando-se as internações dos
pacientes com pelo menos um ano de acompanhamento com as que ocorreram no
ano anterior ao início da ODP. A ODP reduziu o tempo de internação (28,29
25,92
dias versus 17,04
21,91 dias; p< 0,001), mas não o número de hospitalizações. No
momento da análise, 82 pacientes faleceram e 76 pacientes estavam vivos. A m
aioria
dos óbitos que ocorreram no HNSC foi por infecção respiratória. O acompanhamento
médio foi de 2,8 anos, com sobrevida mediana de 2,1 anos. A taxa de sobrevida em 2
anos foi de 50,2% e em 5 anos de 20,5%. Em análise univariada, a corticoterapia oral
de manutenção e o índice de massa corporal (IMC) foram os maiores preditores de
sobrevida (usuários de corticóide oral e pacientes com IMC
<
18,5 kg/m
2
apresentaram
menor sobrevida). Sexo, PaCO
2
, hematrócrito, achados eletrocardiográficos e
ecocardiográfic
os não alteraram significativamente a sobrevida. Utilizando análise
múltipla, os fatores prognósticos foram a idade, a hipoxemia, o IMC reduzido e o uso
de corticoterapia oral. Em conclusão, a maioria dos óbitos de pacientes hipoxêmicos
com DPOC no HNSC esteve associada à infecção respiratória. Este estudo identificou
a idade, a hipoxemia, a depleção nutricional e a corticoterapia oral de manutenção
como fatores de risco para pacientes com DPOC em ODP. A ODP reduziu o tempo de
internação mas não o número de internações em pacientes hipoxêmicos com DPOC.
xiv
ABSTRACT
Long
-
term oxygen therapy (LTOT) improves survival in patients with hypoxemic chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). This study was performed to determine
survival time and to detect factors associated with survival in patients with COPD in
LTOT. We studied 158 consecutive hypoxemic COPD patients (95 women, 63 men;
age 65
11 years), included in a LTOT program of a general hospital. Current
prescription of LTOT was 16-24 h/day. The impact of LTOT on number and duration of
hospitalizations was studied comparing hospitalizations of patients with follow-up of at
least one year with the hospitalizations that occurred in the year before these patients
received LTOT. LTOT reduced the length (28.29
25.92 days vs. 17.04
21.92 days;
p< 0.001) but did not change the number of hospitalizations. At the date of analysis 82
patients had died and 76 patients were alive. Mean follow-up duration was 2.8 years,
and overall median survival was 2.1 years. Respiratory infection was the cause of
death of most COPD patients in LTOT that died at HNSC. The 2-year survival rate was
50.2% and the 5-year survival rate was 20.5%. In a univariate study, treatment with
oral corticosteroid and body mass index (BMI) were the most powerful predictors of
survival (patients taking oral corticosteroid and patients with BMI < 18,5 kg/m
2
had
lower survival time). Gender, PaCO
2
, hematrocrit, electrocardiographic and heart
ultrasonographic findings did not change significantly survival. Using a multivariate
analysis, the prognostic factors remaining besides age were hypoxemia, low BMI and
therapy with oral corticosteroid. This study showed that age, hypoxemia,
nutritional
depletion and systemic corticosteroid therapy are risk factors
for COPD patients treated
with LTOT. LTOT decreased significantly the length of hospitalizations but did not
change the frequency of hospitalizations in hypoxemic COPD patients.
1
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA
Conceito e epidemiologia da DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma entidade que compreende
os diagnósticos de bronquite crônica e enfisema pulmonar (Barnes, 2000), inicialmente
categorizadas em bases clínicas (tosse e expectoração na maioria dos dias de três
meses consecutivos por pelo menos dois anos, afastadas outras causas) e
anatomopatológicas (dilatação dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com
destruição de suas paredes), respectivamente (ATS, 1962). Em uma iniciativa mundial
de disseminação do conhecimento sobre a DPOC (Pauwels, 2001), foi conceituada
como um estado de doença caracterizado por limitação ao fluxo aéreo que não é
completamente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é usualmente progressiva e
associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas e gases
nocivos . Outra classificação (Celli, 2004b) acrescenta os conceitos de prevenção,
tratamento e repercussão sistêmica de doença primariamente pulmonar.
A DPOC é caracterizada por inflamação crônica nas vias aéreas, parênquima e
vasculatura pulmonar. Macrófagos, linfócitos T (predominantemente CD8+) e neutrófilos
estão aumentados em várias partes dos pulmões. Células inflamatórias ativadas
liberam diversos mediadores, incluindo leucotrieno B4, (Hill, 1999) interleucina 8 (Beeh,
20
03), fator de necrose tumoral e outros capazes de danificar a estrutura pulmonar e/ou
sustentar a inflamação neutrofílica. Além do processo inflamatório, o desequilíbrio do
sistema protease e antiprotease pulmonar e o estresse oxidativo, são fatores
import
antes na patogênese da DPOC
(Barnes, 2000, Fishman, 2005 e
Fabbri, 2005).
O principal fator de risco adquirido demonstrado para desenvolvimento da DPOC
é o tabagismo (Pauwels, 2004) embora a doença, uma vez instalada, pareça
desenvolver um processo inflamatório auto-perpetuante, a despeito da interrupção do
uso de tabaco (Rutgers, 2000).
A prevalência de tabagismo nos Estados Unidos da América (EUA) é de 21%
nos maiores de 18 anos, sendo 23% nos homens e 19% nas mulheres (CDC, 2005).
2
Em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, foi de 25,2% nos maiores de 15 anos, atingindo
28,2% nos homens e 22,9% nas mulheres (Ministério da Saúde, 2004).
A prevalência mundial de DPOC é estimada em cerca de 1%, atingindo 10% nos
maiores de 40 anos (Pauwels, 2004). Tabagistas possuem maior prevalência de
anormalidades nos testes de função pulmonar que os não tabagistas (Pauwels, 2001).
A presença de obstrução ao fluxo aéreo foi detectada em 14% dos homens
tabagistas nos EUA em 1980-82, caindo para 8% entre 1994-96 (CDC, 2002). No
Bras
il, estudo sobre a prevalência da DPOC, em São Paulo, utilizando como critério
uma razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF
1
) e a
capacidade vital forçada (CVF; VEF
1
/CVF) abaixo de 70%, estimou uma taxa de doença
de 15,8% em uma amostra de 963 indivíduos (intervalo de confiança
IC
de 95%
entre 13,5 a 18,1%) na população maior de 40 anos (Menezes, 2005).
A DPOC foi a quarta causa principal de óbito nos EUA no ano 2000 (Mokdad,
2004), embora os dados de mortalidade sejam limitados, pois esse diagnóstico é
arrolado mais como causa associada do que como causa principal de morte (Mannino,
1997).
Acredita
-se que o real impacto da DPOC, com dados obtidos a partir de
prevalência e morbidade, seja subestimado, uma vez que seu diagnóstico é retardado
até que a mesma seja clinicamente evidente e moderadamente avançada (Pauwels,
2001). A importância da DPOC como causa de incapacidade reflete-se nos Disability-
Adjusted Life-Years (DALYs, a soma dos anos perdidos por morte prematura e os anos
vividos com incapacidade, ajustados para a severidade da incapacitação)
estimados
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 38.156.000 em 1999, com 2.660.000
óbitos neste período. Para 2020, projeta-se uma ascensão da DPOC da 12ª para a 5ª
causa de DALYs (
Michaud, 2001).
Classificação da DPOC
Dentro do propósito de aumentar a consciência e reduzir a morbi-mortalidade da
DPOC, o consenso Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
3
elaborou uma nova classificação de gravidade, baseada em sintomas e na intensidade
da limitação ao fluxo aéreo medida pela espirometria na fase pós-broncodilatador do
exame. Essa classificação, em virtude de dificuldades em ampliar a sua disseminação,
foi modificada (Fabbri, 2003), com a renomeação dos estádios de gravidade. Nova
atualização redefiniu o estádio IV (muito grave) de classificação da DPOC (Fabbri,
2005).
A classificação GOLD renomeada é a seguinte (Pauwels, 2001, Fabbri, 2003 e
Fabbri, 2005):
Estádio 0: Sob risco:
Espirometria normal
Sintomas
crônicos
Estádio I: DPOC leve
VEF
1
/CVF < 70%
VEF
1
80% do previsto
Com ou sem sintomas crônicos
Estádio II: DPOC moderada
VEF
1
/CVF < 70%
50 %
VEF
1
< 80% do previsto
Com ou sem sintomas crônicos
Estádio III: DPOC grave
VEF
1
/CVF < 70%
30 %
VEF
1
< 50% do previsto
Com ou sem s
intomas crônicos
Estádio IV: DPOC muito grave
VEF
1
/CVF < 70%
VEF
1
< 30% do previsto
ou VEF
1
< 50% do previsto mais
presença de insuficiência respiratória, definida como pressão parcial de oxigênio no
sangue arterial (PaO
2
) abaixo de 60 milímetros de mercúrio (mmHg) com ou sem
pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO
2
) acima de 50 mmHg
em ar ambiente ao nível do mar.
Os sintomas crônicos são tosse e expectoração.
A hipoxemia crônica caracteriza o estádio IV da DPOC.
4
Dentro
da proposta do GOLD, o manejo da DPOC é dividido em quatro
componentes, a saber: 1: avaliação e monitorização da doença; 2: redução dos fatores
de risco; 3: tratamento da DPOC estável; 4: tratamento das exacerbações da DPOC.
Os objetivos do tratamento propostos pelo GOLD são: prevenir a progressão da
doença; aliviar sintomas; melhorar a tolerância ao exercício; melhorar o estado de
saúde; prevenir e tratar complicações; prevenir e tratar exacerbações e reduzir
mortalidade.
Preditores de mortalidade em DPO
C
Fatores reconhecidos como preditores de mortalidade em DPOC são o VEF1, a
CVF, a relação entre a capacidade inspiratória e a capacidade pulmonar total (CI/CPT),
os níveis de PaO2 e de PaCO2, os sintomas respiratórios (Nishimura, 2002), a
capacidade de ex
ercício, o índice de massa corporal (IMC; Landbo, 1999), o número de
exacerbações e a combinação destes fatores (Fabbri, 2005).
Após a revisão do GOLD de 2003, foi publicado um sistema de graduação
multidimensional para predição de mortalidade em DPOC, uti
lizando o IMC, a obstrução
ao fluxo aéreo, a dispnéia e a capacidade de exercício (acrônimo BODE do inglês para
body
-mass index, airflow obstruction, dyspnea
e
exercise capacity; Celli, 2004a). Neste
estudo, pacientes desnutridos (IMC 21 kg/m
2
), com menor VEF
1
, com mais dispnéia e
menor capacidade de exercício, apresentaram menor sobrevida. Adicionalmente, o
mesmo grupo de autores, revisando a mesma série de pacientes, relatou que a
hiperinsuflação no repouso é também um fator de mau prognóstico (Casanova
, 2005).
A interrupção do tabagismo mostrou-se capaz de reduzir a taxa de progressão
da DPOC (Anthonisen, 2002).
Tratamento da DPOC
Diversas opções farmacológicas e não farmacológicas estão disponíveis para o
tratamento da DPOC, com amplas revisões sobre medidas terapêuticas e impacto
destas no contexto clínico (Sin, 2003 e Sutherland, 2004).
5
Até o momento, não há tratamento farmacológico que modifique o declínio da
função pulmonar observada nos pacientes com DPOC (Anthonisen, 1994, Pauwels,
1999, e Fabbri
, 2005).
Dos fármacos disponíveis, o uso regular de broncodilatadores de longa ação ou
de anticolinérgicos de ação prolongada melhoram o estado de saúde (Vincken, 2002). A
corticoterapia inalada é indicada para pacientes com DPOC nos estádios III (grave)
e IV
(muito grave) e àqueles com exacerbações repetidas, definida como pelo menos três
episódios nos últimos três anos (Burge, 2000, Mahler, 2002, Calverley, 2003, Jones,
2003 e Szafranski, 2003). Há redução na freqüência das exacerbações e melhora no
esta
do de saúde (Spencer, 2004 e Fabbri, 2005).
Adicionalmente, a oxigenoterapia domiciliar apresenta um impacto importante na
sobrevida de pacientes hipoxêmicos (NOTT, 1980, MRC, 1981 e Sin, 2003).
Hipoxemia crônica
A hipoxemia (definida como PaO
2
menor que 60 mmHg em ar ambiente e ao
nível do mar) induz respostas fisiológicas que buscam manter adequado aporte tecidual
de oxigênio (Tarpy, 1995).
Valores de PaO
2
abaixo de 55 mmHg estimulam maior demanda ventilatória,
com elevação da PaO
2
e redução da PaCO
2
. O leito vascular dos tecidos hipóxicos
dilata, induzindo à taquicardia compensatória que eleva o débito cardíaco, aumentando
a oferta de oxigênio.
A vasculatura pulmonar, constrita em resposta à hipoxemia alveolar, procura
preservar o equilíbrio da relação ventilação/perfusão nos pulmões. Maior produção de
eritropoietina estimula a capacidade do sangue em transportar oxigênio sob a forma de
oxiemoglobina.
Esse aumento da ventilação e da demanda de oxigênio decorrente parece ser
um fator para a desnutrição observada em alguns pacientes com DPOC grave. Esses
processos, inicialmente fisiológicos, causam hipertensão pulmonar, falência do
ventrículo direito e morte (Tarpy, 1995).
6
Pacientes com DPOC e hipoxemia apresentam mau prognóstico, com
mortalidade em três anos, quando associada ao cor pulmonale e à retenção de dióxido
de carbono (CO
2
) variando entre 33% (Burrows, 1969a) a 100% (MRC, 1981).
Em uma população acima de 45 anos, a prevalência de hipoxemia em pacientes
com obstrução ao fluxo aéreo, definida como PaO
2
abaixo de 55 mmHg (7,3
quilopascais
kPa) e VEF
1
menor que 50% do previsto, foi estimada em 0,3%, com IC
de 0,06% a 0,5% (Williams, 1985). Entretanto, considerando-se apenas os pacientes
hipoxêmicos, a prevalência passa a ser de 0,4%, com IC de 95% de 0
,18% a 0,6%.
Esse estudo foi o único encontrado em nossa revisão sobre a prevalência de
hipoxemia crônica baseada em amostra populacional. A maioria dos trabalhos
disponíveis refere
-
se à prevalência de uso de oxigênio, não à prevalência de hipoxemia.
Os dados internacionais de prevalência de ODP são variados, com taxas entre
20/100.000 habitantes na Finlândia e 240/100.000 nos EUA (SBPT, 2000).
No Rio Grande do Sul, com população em 2004 de 10.630.979 habitantes,
existem 2.931.078 maiores de 45 anos (FEE, 2004). Admitindo-se uma prevalência de
0,4% de hipoxêmicos crônicos no estado, inferida a partir do estudo de Williams (1985)
haveria 11.724 pacientes nessa condição (entre 5.276 e 17.586).
Oxigenoterapia
O uso clínico do oxigênio foi inicialmente proposto por Alvan Barach em 1922.
Sua preocupação inicial era com a anoxemia aguda, considerando a pneumonia a
entidade com maior necessidade de suplementação de oxigênio. Entretanto, esse autor
definiu bases racionais, indicações e métodos para essa modalidade terapêutica
(Barach, 1922).
Os benefícios observados com a oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) em
pacientes hipoxêmicos com DPOC foram uma melhor tolerância ao exercício (Cotes,
1956), a redução da policitemia secundária (Levine, 1967), da pressão
arterial pulmonar
(Stark, 1972) e dos sintomas neuropsiquiátricos (Krop, 1973), assim como a melhora
nos índices de dispnéia e de qualidade de vida (Eaton, 2002).
7
Em 1980, um ensaio conduzido pelo Instituto Nacional de Saúde norte-
americano (National Institutes of Health, U.S; Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group -
NOTT
) em pacientes hipoxêmicos crônicos com DPOC, analisou os efeitos da
oxigenoterapia contínua (24 horas, utilizadas em média 17,7 horas) versus noturna (12
horas). Observou-se impacto positivo na mortalidade entre os alocados no grupo para
uso contínuo de oxigênio (NOTT, 1980). Seis meses após essa publicação, foi
divulgado estudo do Conselho de Pesquisa Médica britânico (Medical Research
Council, U.K.
MRC) que comparou o uso ou não da oxigenoterapia em pacientes
semelhantes. O uso de oxigênio por, no mínimo, 15 horas por dia aumentou a
sobrevida em 5 anos neste grupo de pacientes (MRC, 1981).
A ODP não afeta a mortalidade dos pacientes que falecem precocemente, mas
parece interromper a deterioração da saúde dos sobreviventes em longo prazo (MRC,
1981).
Indicações de oxigenoterapia domiciliar prolongada
A indicação de ODP é aceita na presença de PaO
2
menor ou igual a 55 mmHg
ou entre 56-59 mmHg na presença de cor pulmonale, poliglobulia definida como
hematócrito acima de 55% ou sobrecarga de câmaras direitas, (presença de onda P
acima de 2,5 mm nas derivações DII, DIII e aVF ao eletrocardiograma
P pulmonale
).
Os objetivos da ODP são a manutenção da PaO
2
em 60 mmHg ou maior ou da
saturação de pulso (SpO
2
) em pelo menos 90%, continuamente, com avaliações
especificas sob exercício e sono.
Os critérios de inclusão para os estudos MRC e NOTT são usualmente
empregados para a indicação de ODP, mas estes critérios podem não identificar todos
os pacientes que poderiam ser beneficiados com a oxigenoterapia suplementar
(Sutherland, 2004).
A ODP não demonstrou aumento na sobrevida dos pacientes com hipoxemia
menos severa (Gorecka, 1997), da mesma forma que a suplementação noturna, em
8
pacientes com hipoxemia apenas durante o sono, não parece aumentar a sobrevida ou
postergar a indicação de oxigenoterapia contínua (Chaouat, 1999).
Há protocolos específicos de oxigenoterapia para situações especiais, como
viagens aéreas de pacientes hipoxêmicos crônicos; entretanto, geralmente é
preconizada a elevação do fluxo de oxigênio em 1 a 2 litros por minuto durante o vôo
(Johnson, 2003).
Atualmente, cerca de 30%, dos custos do tratamento da DPOC nos EUA são
atribuídos à ODP, em parte pelo uso disseminado do oxigênio líquido, que é mais caro
(Barnes, 2000). Estreita observância de protocolos de tratamento permite indicação
mais precoce da ODP, adequação do período diário de prescrição de oxigênio e
disposição de sistemas móveis de oxigenoterapia (Ringbaek, 2005b).
O estado do Rio Grande do Sul possui portaria regulamentando a concessão de
oxigenoterapia domiciliar aos usuários do sistema único de saúde (SUS), e definiu o
uso de concentradores de oxigênio (ConcO
2
) como equipamento básico para
tratamento, com cilindro para resgate. Estabeleceu os critérios para concessão do
tratamento e sua manutenção (DOE, 2001), além dos parâmetros gasométricos
definidores de hipoxemia.
Fatores associados à mortalidade na oxigenoterapia domiciliar prolongada
Foram identificados, na população de hipoxêmicos crônicos com DPOC tratados
com ODP, fatores associados a menor sobrevida, como a idade, o sexo masculino, o
VEF
1
, a PaO
2
e a PaCO
2
, em grande série de pacientes acompanhados por longo
período (Chailleux, 1996). O hematócrito abaixo de 35% (Chambellan, 2005), o IMC
abaixo de 20 (Chailleux, 2003 e Ringbaek, 2004) e o uso crônico de corticoterapia oral
(Ringbaek, 2004) também foram associados negativamente com a sobrevida.
A corticoterapia oral mostrou-se um fator de risco associado à mortalidade e
hospitalizações em pacientes femininas com DPOC em ODP (Strom, 1998). Outro
estudo observou maior mortalidade e hospitalizações em pacientes com DPOC em
9
ODP, sem diferença quanto ao sexo, com maior risco para a corticoterapia oral em
pacientes com I
MC acima de 25 kg/m
2
(Ringbaek, 2004).
Recentemente, observou-se redução na mortalidade por todas as causas em
pacientes hipoxêmicos crônicos com DPOC em ODP, tratados com corticoterapia
inalatória em um período de doze meses (Tkacova, 2005).
Internações
hospitalares e oxigenoterapia domiciliar
A ODP mostrou-se eficaz em reduzir o tempo de internação de pacientes
hipoxêmicos crônicos com DPOC, comparando-se períodos iguais antes e após o seu
início (Ringbaek, 2002), embora este benefício não tenha sido observado em pacientes
com hipoxemia moderada, entre 55 e 70 mmHg (Ringbaek, 2005a).
O IMC mostrou-se associado com a duração das hospitalizações dos pacientes
com DPOC (Chailleux, 2003), com maior permanência entre os de menor índice.
10
2. OBJETIVOS
Objetivo
geral
Analisar os perfis de morbidade e mortalidade dos pacientes com DPOC tratados
no programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada do Hospital Nossa Senhora da
Conceição (HNSC).
Objetivos específicos
Analisar as enfermidades associadas, a mortalidade e os fatores relacionados à
sobrevida de pacientes com DPOC submetidos à oxigenoterapia domiciliar prolongada.
Determinar o impacto da oxigenoterapia domiciliar prolongada sobre o número e
a duração das hospitalizações no HNSC no intervalo de um ano antes e um ano após o
ingresso no programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada.
Identificar a causa mortis dos pacientes falecidos dentro do Grupo Hospitalar
Conceição (GHC) através do registro de suas declarações de óbito.
11
3. PACIENTES E MÉTODOS
Delinea
mento do estudo:
Coorte histórica em um único centro.
Pacientes:
Foram estudados pacientes com diagnóstico de DPOC admitidos no PODP do
HNSC (PODP/HNSC) no período de 31 de agosto de 1998 a 31 de agosto de 2005. No
período acima 285 pacientes foram tratad
os no PODP, sendo 219 destes portadores de
DPOC. Após utilização dos critérios de inclusão e exclusão listados abaixo, 158
pacientes foram incluídos no estudo.
Peculiaridades da sistemática de atendimento ambulatorial do HNSC
O HNSC atende apenas pacientes provenientes do SUS, com inclusão de
pacientes ambulatoriais através de encaminhamento dos postos de saúde do município
de Porto Alegre e de outras cidades do estado. Há, também, a possibilidade de
seguimento ambulatorial de pacientes previamente internados, na sua maioria oriundos
do serviço de emergência do hospital.
O registro das consultas, exames e procedimentos no ambulatório fica em
caderneta de posse do paciente, sem prontuário ambulatorial existente na instituição.
Essa particularidade dos ambulatórios do HNSC limitou, em alguns casos, a
recuperação de alguns dos exames previamente realizados.
Critérios de inclusão:
Os seguintes critérios foram empregados para inclusão neste estudo:
Diagnóstico de DPOC estabelecido por um dos pneumologistas do
PODP/HNSC.
12
Idade maior que 35 anos.
Permanência mínima de 60 dias no PODP após a prescrição inicial da ODP.
Preenchimento dos critérios próprios do PODP/HNSC:
o
PaO
2
menor ou igual a 55 mmHg ou entre 56-59 mmHg na presença de
cor pulmonale, hematócrito acima de 55% ou sobrecarga de câmaras
direitas.
o Estabilidade clínica, caracterizada pela ausência de quadro compatível
com infecção respiratória, broncoconstrição, insuficiência cardíaca
descompensada ou acidose, definida como pH abaixo de 7,35.
o
Possibilidade
de acompanhamento periódico através de consultas
ambulatoriais no serviço.
o Presença de cuidador responsável para suporte junto ao órgão
dispensador do sistema de ODP e à equipe do PODP do HNSC.
o Compromisso do paciente em cumprir a prescrição médica de
oxig
enoterapia, tanto em relação ao fluxo de oxigênio como em horas de
uso durante o dia.
Critérios de exclusão:
Foram excluídos do estudo pacientes:
Com diagnósticos de outra pneumopatia além da DPOC quando da admissão no
PODP do HNSC, conforme a avaliação pneumológica específica ou quando da
revisão dos prontuários e exames de imagem para este estudo.
Com IMC acima de 40 kg/m
2
.
Usuários de ODP anteriormente à admissão ao programa.
Com avaliação funcional pulmonar, quando disponível, incompatível com o
diagnó
stico de pneumopatia obstrutiva.
13
Trinta e dois pacientes não preencheram o critério de inclusão de permanência
mínima de 60 dias após a prescrição inicial de ODP. Destes, doze pacientes receberam
alta da ODP, doze pacientes faleceram antes do primeiro controle, três pacientes
desistiram do tratamento e cinco pacientes não completaram a permanência mínima de
60 dias até o dia 31 de agosto de 2005. Vinte e nove pacientes foram excluídos do
estudo, 15 por diagnóstico de pneumopatia relevante além da DPOC (oito pacientes
com bronquiectasias, três com seqüelas importantes de tuberculose pulmonar, dois com
silicose, um com neoplasia pulmonar com obstrução completa de brônquio principal e
um com pneumonia necrosante extensa), seis pacientes por apresentar IMC acima de
40 kg/m
2
, dois pacientes por apresentar espirometria normal e dois por uso prévio de
ODP. Os quatro pacientes restantes apresentavam registros incompletos,
impossibilitando sua identificação.
Cento e cinqüenta e oito pacientes foram incluídos no estud
o.
Programa de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada do Hospital Nossa Senhora
da Conceição (PODP/HNSC)
Criado em agosto de 1998 como ambulatório específico nas dependências do
Serviço de Pneumologia do HNSC.
O programa é composto por médico pneumologista, enfermeira, psicóloga,
assistente social e nutricionista, todos em regime de tempo
parcial, exceto a enfermeira,
além de secretaria de suporte ao PODP/HNSC.
O programa possui ambulatório próprio para acompanhamento dos pacientes
incluídos no PODP e estreita ligação à enfermaria de pneumologia do hospital, para
pronta internação dos pacientes em casos de exacerbações ou intercorrências que
necessitassem de hospitalização.
14
Admissão dos pacientes no PODP/HNSC
No momento da admissão dos pacientes no PODP os
seguintes procedimentos e
exames foram realizados:
Avaliação da indicação de oxigenoterapia domiciliar mediante consultoria ao
PODP/HNSC, seja em regime ambulatorial ou hospitalar.
Coleta de gasometria arterial em ar ambiente e em repouso em pacientes
cl
inicamente estáveis;
Execução de eletrocardiograma para registro de sobrecarga de câmaras
cardíacas;
Registro do hematócrito do paciente;
Permanecendo a indicação de ODP, o paciente foi entrevistado, juntamente com
o cuidador, para avaliação das condições de suporte à permanência no programa e
registro dos dados clínicos, antropométricos e epidemiológicos que compõe o banco de
dados do serviço.
O paciente foi encaminhado para avaliação médica pneumológica própria do
PODP/HNSC com os dados acima e com realiz
ação de oximetria de pulso com oxigênio
suplementar por óculos nasais e determinação do nível mínimo eficaz para obtenção de
SpO
2
maior ou igual a 90%.
Na entrevista médica, o paciente foi avaliado para o diagnóstico da pneumopatia
de base, história médica
geral e pneumológica e os tratamentos em uso.
O diagnóstico de DPOC foi estabelecido em bases clínicas, imagéticas e
funcionais, utilizando
-
se a razão VEF
1
/CVF abaixo de 70%.
O cuidador recebeu registro da prescrição da ODP e formulário padronizado com
ro
tinas do serviço e orientações gerais.
A estrutura do PODP/HNSC permitia a admissão do acompanhamento médico
no serviço de pneumologia, quando necessário ou desejado pelo médico assistente,
bem como a manutenção do vínculo do paciente com o seu serviço de
origem,
limitando
-
se o programa ao acompanhamento específico da ODP.
15
Dispensação do oxigênio
A sistemática de fornecimento de oxigênio domiciliar do programa passou por
duas etapas principais:
De agosto de 1998 a dezembro de 2002, quando do início do programa, o GHC
efetuou contrato de locação de até 40 ConcO
2
, cedidos aos pacientes para tratamento
de hipoxemia crônica.
A partir de janeiro de 2003, a responsabilidade pelo fornecimento dos
equipamentos ficou a cargo das secretarias municipais de saúde. O con
trato de locação
dos equipamentos do GHC foi encerrado na medida em que os pacientes recebiam o
sistema de oxigenoterapia dos seus respectivos municípios.
Após as definições de fluxos e tempo de utilização, o cuidador era encaminhado
à secretaria de saúde
do seu município para obtenção do sistema de ODP.
Toda avaliação era realizada em pacientes clinicamente estáveis e no seu
melhor estado basal. A liberação junto às secretarias municipais de saúde determinou o
momento da alta hospitalar dos pacientes internados, que ocorria quando o
equipamento necessário ao suporte de ODP, com treinamento no sistema e rotinas de
intercorrências e/ou emergências ao cuidador do paciente, já estava disponível na
moradia do paciente.
O sistema básico fornecido pela maioria das secretarias municipais de saúde
para ODP consistia em concO
2
Millennium (Respironics Inc, US) com fornecimento de
extensor e cateter nasal externo, e cilindro de oxigênio com capacidade para 3 m
3
(reserva técnica).
Alguns pacientes, por peculiaridades de seus municípios, receberam cilindros de
oxigênio de 3m
3
para ODP.
16
Seguimento
Após a admissão ao PODP/HNSC, o paciente foi periodicamente reavaliado,
tanto com o intuito de reforçar a necessidade da suplementação de oxigênio como,
eventualmente, suspendê
-
la.
A primeira reavaliação, 60 dias após o início da ODP, foi fundamental para a
manutenção do tratamento. Pacientes com DPOC, que se recuperavam de uma
exacerbação aguda e no momento da alta hospitalar apresentavam critérios para uso
de oxigênio, recebiam alta do programa se a PaO
2
encontrava-se maior ou igual a 60
mmHg nessa ocasião.
As desistências do tratamento observadas no programa estavam relacionadas ao
custo de manutenção da ODP, especialmente pela elevação da despesa de energia
elétrica demandada
pelo ConcO
2
.
A reavaliação no PODP/HNSC passou por duas etapas principais:
De agosto de 1998 a agosto de 2000, os pacientes eram revisados
mensalmente, com coleta de amostra de sangue arterial para avaliação da PaO
2
e da PaCO
2
em ar ambiente.
A partir de agosto de 2000, os pacientes passaram a ser avaliados
bimestralmente, sendo a primeira avaliação com coleta de gasometria arterial e,
a partir de então, realização de oximetria digital não-invasiva, ambas em ar
ambiente. A cada seis meses a partir da primeira revisão foi coletada nova
gasometria arterial, ou quando a SpO
2
acusasse saturação de pulso menor que
89%.
Em ambas as etapas do programa, sempre que a PaO
2
fosse maior ou igual a 60
mmHg em ar ambiente, a indicação de ODP era suspensa, com devolução do
equipamento ao respectivo fornecedor. Seguia-se com controle periódico durante seis
meses (de agosto de 1998 a agosto de 2000, mensal e a partir de então bimestral) para
assegurar
-se de eventual nova indicação de ODP.
O sistema de fornecimento usual do PODP/HNSC foi o de ConcO
2
modelo
Millennium, com cilindros de aço de 3m
3
de reserva.
17
Avaliação complementar
Os espirogramas e ecocardiogramas analisados neste estudo foram obtidos
dentro do contexto clínico de avaliação e tratamento dos pacientes imediatamen
te
anterior à indicação de ODP.
Gasometria arterial
As gasometrias arteriais foram coletadas por técnico treinado em seringa
heparinizada com cuidado para evitar a entrada de ar e imediatamente processadas.
De agosto de 1998 a agosto de 2002, os exames foram analisados no aparelho
AVL
995
(Roche Diagnostics, Suíça). A partir de agosto de 2002, as análises foram
efetuadas no gasômetro
ABL 700 Series
(Radiometer Copenhagen, Dinamarca).
Avaliação funcional pulmonar
Os testes espirométricos foram realizados em aparelhos Vmax 2130 Spirometer
(SensorMedics Inc, EUA) ou Pony 7.6a (Cosmed Inc, Itália),
tomando
-se como
referência para os valores previstos os critérios da European Respiratory Society (ERS,
1993). Os exames eram realizados por técnico treinado com supervisão médica e
realizados em pacientes sentados.
Critérios eletrocardiográficos
A sobrecarga ventricular direita (SVD) e a presença de onda P pulmonale foram
definidas segundo os critérios estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
(SBC, 2
003):
1: Presença de critérios de amplitude ou voltagem para SVD: R de V1 e V2 com
voltagem maior que o máximo para a idade (maior do que 7mm em V1 no adulto);
2. S profundas nas derivações opostas V5 e V6. Complexos QRS de tipo RS ou
rS nessas derivações;
18
3. Complexos de negatividade inicial, seguidos de R (qR) ou Rs (qRs) em V1 ou
V1 e V2;
4. Ausência do aumento progressivo da voltagem do r de V1 a V3;
5. Ângulo entre a onda S e o complexo QRS (SÂQRS) no plano frontal,
localizado à direita de +110º no adu
lto.
6. Sinais indiretos para SVD: a) Ondas P de aspecto apiculado e/ou com
voltagem maior do que 2,5mm nas derivações inferiores (P pulmonale); b) Ângulo entre
a onda S e a onda P (SÂP) localizado à direita de + 65º.
Ecocardiografia
Os exames foram realizados no aparelho Vivid 3 Pro com transdutor
multifreqüência de 2 a 6 megahertz (General Eletric Healthcare, EUA).
Para adequado exame ecocardiográfico, eram analisados os modos M, bidimensional,
com Doppler pulsátil e contínuo e com mapeamento de fluxo e
m cores (SBC, 2004).
A presença e localização de regurgitação tricúspide sistólica foi verificada por
ecocardiografia Doppler. Os registros foram obtidos nas janelas apical, paraesternal
inferior esquerda ou subcostal. A média da velocidade de regurgitação tricúspide
máxima foi registrada em metros por segundo e inserida na equação de Bernoulli
modificada (4v
2
), permitindo o cálculo do gradiente de pressão tricúspide em mmHg. A
hipertensão pulmonar foi definida como valor de pressão sistólica da artéria pu
lmonar
(PSAP) maior ou igual a 35 mmHg (Higham, 2001).
Cor pulmonale
O diagnóstico de cor pulmonale foi estabelecido pela conjunção de dados
clínicos compatíveis com insuficiência cardíaca direita com ou sem dados
eletrocardiográficos (presença de onda P
pulmonale
e sobrecarga de ventrículo direito),
registrados tanto pelo médico assistente quando das admissões hospitalares, como
pelo pneumologista no momento do ingresso no PODP/HNSC.
19
Estado nutricional
O IMC foi calculado através da razão entre o peso do paciente (em quilogramas)
e a sua altura (em metros) ao quadrado.
A classificação do estado nutricional seguiu a recomendação do Instituto
Nacional de Saúde (National Institutes of Health
NIH) norte-americano (NIH, 1998),
que definiu o estado nutricional normal com o entre 18,5 e 24,9 kg/m
2
, sobrepeso entre
25 e 29,9 kg/m
2
, obesidade acima de 30 kg/m
2
e desnutrição abaixo de 18,5 kg/m
2
.
Em função da importância prognóstica definida com o índice BODE (Celli,
2004a), também adotou
-
se a categorização do IMC
entre os com valor menor ou igual a
21 kg/m
2
e os acima deste.
Hematócrito
O hematócrito, obtido na admissão dos pacientes, foi categorizado em valores
abaixo de 36%, entre 36 e 55% e os com valor igual ou maior que 55%.
Também adotou-se a categorização entre os com hematócrito abaixo de 55% e
maior ou igual a este valor.
Internações no GHC
Foram analisadas as internações no GHC que ocorreram no intervalo de um ano
antes e um ano após a admissão ao PODP/HNSC, dos pacientes com um ano de
seguimento comple
to até o dia 31 de agosto de 2005.
Análise estatística dos dados
As variáveis quantitativas são apresentadas como médias, medianas e desvio-
padrão, e as qualitativas como números absolutos e porcentagem.
20
A comparação entre os períodos de internação no HNSC antes e após a
admissão ao PODP/HNSC, sem distribuição normal, foi realizada através do Teste de
Wilcoxon.
A análise da função de sobrevida dos pacientes foi efetuada com o teste de
Kaplan
-Meier, com categorização das variáveis contínuas pela mediana, exceto em
situações em que pontos de corte predefinidos estivessem estabelecidos pela literatura:
hematócrito maior ou igual a 55% e menor; abaixo de 36%, entre 36 e 55% e maior ou
igual a 55%; IMC igual ou menor a 21 kg/m
2
e maior; abaixo de 18,5 kg/m
2
, ent
re 18,5 e
24,9 kg/m
2
, entre 25 e 29,9 kg/m
2
e acima de 30 kg/m
2
; fração de ejeção do ventrículo
esquerdo maior ou igual a 55% e menor e PSAP maior ou igual a 35 mmHg e menor.
A análise múltipla foi efetuada com o modelo de regressão de Cox, com
categorizaç
ão das variáveis contínuas.
Adotou
-
se uma confiança de 95% em todas as análises e um erro alfa de 0,05.
Os dados foram armazenados no software Microsoft Excel 2000 (Microsoft
Corporation) e a análise estatística realizada com o programa SPSS (Statistical
P
ackage for Social Sciences
SPSS Corporation), versão 10.2.
Questões éticas
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Nossa Senhora da Conceição, registrado sob o número 021/06.
21
4. RESULTADOS
Origem dos pacientes
N
oventa e um pacientes (57,6%) eram procedentes de Porto Alegre e 61 (38,6%)
da região metropolitana. Os restantes seis pacientes (3,8%) eram provenientes de
outras cidades do interior do estado do Rio Grande do Sul.
Noventa pacientes (57%) eram originários do serviço de pneumologia do HNSC,
e apenas dois pacientes (1,3%) eram provenientes de outras instituições que não o
GHC.
Características demográficas
Noventa e cinco pacientes (60,1%) eram mulheres e 63 (39,9%) homens. A
média de idade foi de 64,8 ± 10,7 anos, variando entre 36 e 88 anos. A maioria dos
pacientes era da raça branca. As características dos pacientes estudados são descritas
na tabela 1.
História tabágica
Dos 158 pacientes, em 145 (91,7%) foram obtidos dados da história tabágica.
Destes, 95,9% (139) eram tabagistas. Seis casos, (quatro mulheres e dois homens),
negaram tabagismo ativo, embora relatassem história de tabagismo passivo.
A média de idade de início do hábito de fumar foi de 17 ± 7,4 anos, com término
aos 56,5 ± 10,9 anos.
Oitenta
e dois (58,9%) dos 139 pacientes haviam interrompido o tabagismo antes
do ingresso no PODP, média de 10,1 ± 9,0 anos, com intervalo entre 1 e 47 anos.
Cinqüenta e sete dentre os tabagistas (41%) ainda fumavam quando da
indicação de oxigenoterapia domicili
ar.
22
O consumo médio de cigarros por dia foi de 27 ± 15,9 cigarros ao dia, nos 117
pacientes com essa informação disponível.
O índice tabágico médio foi de 55 ± 31,3 maços-ano, variando de 4 a 162
maços/ano. Em 14 pacientes o índice foi maior que 100 maços/
ano.
Sistema de oxigenoterapia
Quatro pacientes (2,53%) utilizavam cilindros de oxigênio como sistema de
fornecimento da ODP todos residentes fora do município de Porto Alegre. Os demais
utilizavam ConcO
2
. Nenhum paciente fez uso de oxigênio líquido.
Um
a paciente, residente na região metropolitana, adquiriu concentrador próprio.
Oxigenoterapia domiciliar
A prescrição média de oxigênio foi de 20,9 ± 1,14 horas ao dia, variando entre 16
e 24 horas, com fluxo de 1,17 ± 0,59 litros por minuto, com amplitude de 0,5 a 4 litros
por minuto.
Doenças associadas
Trinta e sete pacientes (23,4%) apresentavam outras doenças além do
diagnóstico de DPOC. Oito pacientes (5,1%) possuíam diagnóstico prévio de
cardiopatia isquêmica, 14 (8,9%) de diabete melito, 21 (13,3%) de hipertensão arterial
sistêmica e sete (4,4%) de insuficiência cardíaca.
Uma paciente (0,6%) era soropositiva ao vírus da imunodeficiência humana
(HIV).
Cinco pacientes possuíam diagnóstico de neoplasia: três (1,8%) com câncer de
pulmão, um (0,6%) com ca
rcinoma escamoso do esôfago e um (0,6%) com sarcoma de
partes moles.
23
Tabela 1
Características dos 158 pacientes hipoxêmicos crônicos com DPOC do
programa de oxigenoterapia domiciliar prolongada do Hospital Nossa
Senhora da Conceição.
Variável
Idade (ano
s)
64,8 ± 10,7
Sexo (feminino)
60,1%
Raça (branca)
89,2%
Serviço de origem (Pneumologia HNSC)
57%
Cidade de origem (Porto Alegre) 57,6%
Tabagismo (sim)
n
145 / 95,9%
Idade de início (anos)
17 ± 7,4
Idade de término (anos)
56,
5 ± 10,9
Consumo (cigarros ao dia)
27 ± 15,9
Índice tabágico (maços/ano)
n
110 / 55 ± 31,3
Índice de massa corporal (kg/m
2
)
n
108 / 24,81 ± 5,4
Gasometria (período basal)
pH
7,39 ± 0,04
PaO
2
(mmHg)
48,6 ± 6,3
PaCO
2
(mmHg)
54,7 ± 9,9
SaO
2
(%)
83,7 ± 6,6
Dados espirométricos (
n
71)
CVF (litros)
1,71 ± 0,70
VEF
1
(litros/segundo)
0,79 ± 0,35
VEF
1
/CVF
0,48 ± 0,13
Hematócrito (%)
n
155 / 46,8 ± 8,4
Cor pulmonale
(sim)
n
156 / 48,1%
Dados expressos em média ±
desvio
-
padrão, em n (número de pacientes) ou porcentagem.
24
Tratamentos utilizados
Os broncodiltatadores de ação curta, administrados por nebulização ou
nebulímetros, foram os medicamentos mais comumente prescritos, utilizados por 91%
dos pacientes.
Oitent
a e cinco pacientes (57,4%) receberam prescrição de xantinas orais e 70
(47,3%) receberam corticoterapia oral. Quatorze pacientes (9,5%) utilizavam
broncodilatadores de longa ação e 17 (11,5%) corticoterapia inalatória. Dois pacientes
(1,4%) faziam uso de
tiotrópio.
Digoxina era utilizada por 25 pacientes (16,9%), captopril por 66 (44,6%),
diuréticos tiazídicos por 37 (25%) e furosemida por 60 (40,5%) pacientes.
Dados laboratoriais
Na admissão ao PODP/HNSC os dados gasométricos foram: pH 7,39 ± 0,04,
PaO
2
média 48,6 ± 6,3 mmHg, PaCO
2
54,7 ± 9,9 mmHg e SaO
2
83,7 ± 6,6%.
Na revisão em 60 dias, os valores médios foram: pH 7,38 ± 0,04,
PaO
2
52,6 ± 9,7
mmHg, PaCO
2
53,1 ± 10,6 mmHg e SaO
2
84,8 ± 9,7%.
O registro do hematócrito foi obtido em 155 pacientes, com média de 46,8 ±
8,4%, variando entre 26,2 e 72,5%. Trinta (19,35%) pacientes apresentavam valores
maiores ou iguais a 55%.
Pressão arterial
A pressão arterial sistólica média dos pacientes foi de 120 ± 13,8 mmHg e a
pressão arterial diastólica de 75 ± 10,1 m
mHg.
25
Avaliação funcional pulmonar
O registro dos exames de função pulmonar foi resgatado em 71 casos. A CVF
apresentou média de 1,71 ± 0,70 litros (59 ± 19,6% do previsto) e o VEF
1
0,79 ± 0,35
litros por segundo (34,8 ± 13,8% do previsto). A razão VEF
1
/C
VF foi 0,48 ± 0,13.
Avaliação nutricional
O IMC foi calculado em 108 casos. A média foi de 24,81 ± 5,4 kg/m
2
, com
amplitude de 13,7 a 38,6 kg/m
2
. Doze pacientes possuíam IMC abaixo de 18,5 kg/m
2
(desnutridos), 48 entre 18,5 e 24,9 kg/m
2
(normais) e 32 entre e 25 e 29,9 kg/m
2
(sobrepeso). Dezesseis pacientes estavam com IMC acima de 30 (obesos). Todos
abaixo de 40, critério de exclusão do estudo.
Categorizando
-se o IMC entre os pacientes com índice igual ou menor que 21
kg/m
2
e os IMC com maior que 21 kg/m
2
, observou-se 25 pacientes no primeiro grupo e
83 no segundo.
Cor pulmonale
Cor pulmonale foi diagnosticado na admissão ao programa ou em dados da
internação imediatamente precedente à indicação de ODP em 75 pacientes (48,1%).
Em dois casos não se recuper
ou esta informação.
Dados eletrocardiográficos
Em 141 pacientes resgatou-se o registro dos eletrocardiogramas, sendo que a
freqüência cardíaca média era de 86 ± 21,0 batimentos por minuto, 127 destes
pacientes (90,1%) apresentavam ritmo sinusal e 43 (30,5%) apresentavam onda
P
pulmonale
. Em 41 casos (43,6%) havia sinais eletrocardiográficos de sobrecarga do
ventrículo direito.
26
Dados ecocardiográficos
Em 96 pacientes foi realizado ecocardiograma transtorácico, com achado de
fração de ejeção média de 62 ± 11,0%. O ventrículo direito foi medido em 67 casos,
com média de 31 ± 8,6 mm variando de 19 a 54 mm.
A medida da pressão sistólica da artéria pulmonar pode ser estimada em 38
pacientes, com média de 62 ± 17,3 mmHg.
Os achados eletro e ecocardiográgicos est
ão sumarizados na tabela 2.
Tabela 2
Características eletrocardiográficas e ecocardiográficas dos pacientes
hipoxêmicos crônicos com DPOC do programa de oxigenoterapia
domiciliar prolongada do Hospital Nossa Senhora da Conceição.
Variável
Eletrocardiogr
ama (
n
141)
Ritmo (sinusal)
90,1%
Freqüência cardíaca (batimentos por minuto)
86 ± 21,0
P pulmonale
(sim)
30,5%
Sobrecarga do ventrículo direito (sim)
25,9%
Ecocardiograma (
n
96)
Fração de ejeção (%)
n
96 / 62 ± 11,0
Pressão sistólica da a
rtéria pulmonar (mmHg)
n
38 / 62 ± 17,3
Ventrículo direito (mm)
n
67 / 31 ± 8,6
Dados expressos em média ± desvio
-
padrão, em n (número de pacientes) ou porcentagem.
Hospitalizações no HNSC
Cento e quarenta e nove pacientes da série foram hospitalizados pelo menos
uma vez no HNSC. Destes, 110 pacientes apresentavam seguimento de pelo menos
um ano após o ingresso no PODP/HNSC. Neste grupo de pacientes foram comparados
o número e a duração das internações no intervalo de um ano antes e um ano após o
iníc
io da oxigenoterapia contínua. Os resultados são mostrados na tabela 3.
27
Tabela 3
Número de internações e dias de hospitalização em 110 pacientes um ano
antes e um ano após o ingresso no programa de oxigenoterapia domiciliar
prolongada do Hospital Nossa
Senhora da Conceição.
Variável
Ano anterior
Ano posterior
p
Número de internações
1,18 ± 0,91
1,10 ± 1,23
0,56
Tempo de hospitalização (dias)
28,29 ± 25,92
17,04 ± 21,91
<0,001
Dados expressos em média ± desvio
-
padrão.
No período pré oxigenoterapia ocorreram 1,18 ± 0,91 internações durante 28,29
± 25,92 dias e no intervalo de um ano após a inclusão no PODP foram observadas 1,10
± 1,23 internações com duração de 17,04 ± 21,91 dias.
O total de internações entre o ano anterior e posterior ao início da ODP não
apresentou diferença (p=0,56), mas o período de hospitalização foi significativamente
menor após os pacientes terem sido incluídos no PODP (p<0,001).
Óbitos no HNSC
Ocorreram 82 óbitos na série de 158 pacientes (51,89%), sendo que 46 (56%)
des
tes ocorreram durante a internação hospitalar no HNSC, com possibilidade de
acesso à declaração de óbito.
Em 41 das 46 declarações de óbito (89%), a causa da morte foi associada a
processo infeccioso respiratório, em três (6,5%) a neoplasia e em duas (4,3%) a outros
motivos (um caso de acidente vascular cerebral e outro de insuficiência cardíaca
descompensada).
Os pacientes que faleceram com neoplasia apontada como causa principal na
declaração de óbito eram dois pacientes portadores de carcinoma brônquico e um
paciente com neoplasia de esôfago.
28
Sobrevida
O tempo médio de seguimento da série foi de 1010 dias. A mediana da sobrevida
do grupo foi de 750 dias, com sobrevida em 1 ano de 69,3%, 2 anos de 50,2%, 3 anos
de 39,0% e em 5 anos de 20,5%. A curva de sobrevida dos pacientes é mostrada na
figura 1.
Quando analisada a sobrevida em função do sexo, observa-se uma maior
sobrevida no sexo feminino, com mediana de 966 dias no grupo das mulheres e 538
dias no grupo dos homens, achado este sem significância estatística (p=0,09). A figura
2 mostra a curva de sobrevida do grupo em função do sexo.
Valores de PaO
2
e PaCO
2,
quando categorizados pelas suas respectivas
medianas, não apresentaram impacto na sobrevida dos pacientes.
Tempo (dias)
30002500200015001000500
0
Probabilidade de Sobrevida
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Função de sobervida
Censurado
Figu
ra 1
Probabilidade de sobrevida em pacientes hipoxêmicos com doença
pulmonar obstrutiva crônica submetidos à oxigenoterapia domiciliar
prolongada.
O hematócrito, categorizado em valores abaixo de 36%, entre 36 e 55% e maior
ou igual a 55%, não alterou as curvas de sobrevida dos pacientes (p=0,29). Do mesmo
29
modo, a categorização do hematócrito em maior ou igual e menor que 55% não
interferiu na curva de sobrevida (p=0,67).
O IMC, categorizado segundo parâmetros do NIH, afetou significativamente a
sobrevid
a, com maior mortalidade entre os pacientes desnutridos (IMC abaixo de 18,5
kg/m
2
) e menor entre os obesos (IMC acima de 30 kg/m
2
; p = 0,0006).
A categorização entre IMC maior que 21 kg/m
2
e menor ou igual a 21 kg/m
2
também mostrou significância (p = 0,019
6).
A figura 3 mostra a curva de sobrevida da série categorizada pelo IMC de acordo
com a classificação proposta pelo NIH, e a figura 4, a função de sobrevida da série
categorizada pelo IMC maior que 21 kg/m
2
e menor ou igual a este valor.
Tempo (dias)
30002500200015001000500
0
Probabilidade de Sobrevida
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Sexo
feminino
fem-censurado
masculino
masc-censurado
Figura 2
Probabilidade de sobrevida de acordo com o sexo em pacientes
hipoxêmicos com doença pulmonar obstrutiva crônica submetidos à
oxigenoterapia domiciliar prolongada.
A realização ou não de espirometria não influenciou a sobrevida da série
(p=0,23).
Dados eletrocardiográficos (n 141), como a freqüência cardíaca, ritmo e
presença de onda P pulmonale, assim como os ecocardiográficos, como fração de
30
ejeção (categorizada entre maior e menor ou igual a 55%), pressão sistólica na artér
ia
pulmonar (tanto categorizada pela mediana como entre maior ou menor que 35 mmHg),
dimensões do ventrículo direito e sobrecarga de câmaras direitas não apresentaram
efeito na sobrevida.
No estudo da sobrevida dos pacientes, de acordo com o uso ou não de
corticóide
oral, observou-se uma maior mortalidade no grupo que usava a corticoterapia (p =
0,008; figura 5).
A comparação dos pacientes vivos e dos que foram a óbito durante a ODP
mostrou que os pacientes que faleceram eram mais idosos que os que permanec
eram
vivos (66,8± 10,4 anos versus 62,7 ± 10,6 anos; p<0,01; tabela 4). Os pacientes que
faleceram interromperam o tabagismo com idade mais avançada (58,7 ± 11,1 anos) que
os que permaneceram vivos (54,1 ± 10,3 anos; p=0,02).
Tempo (dias)
30002500200015001000500
0
Probabilidade de sobrevida
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
IMC
obeso
obeso-censurado
sobrepeso
sobrepeso-censurado
desnutrido
desnutrido-censurado
normal
normal-censurado
Figura 3
Probabilidade de sobrevida em pacientes hipoxêmicos com doença
pulmonar obstrutiva crônica submetidos à oxigenoterapia domiciliar
prolongada de acordo com o índice de massa corporal (IMC) segundo a
classificação do estado nutricional do NIH.
31
Tempo (dias)
30002500200015001000500
0
Probabilidade de Sobrevida
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
IMC
=< 21
=< 21 censurado
> 21
> 21-censurado
Figura 4
Probabilidade de sobrevida segundo a categorização do índice de massa
corporal (IMC) menor ou igual a 21 kg/m
2
ou maior que 21 kg/m
2
em
pacientes hipoxêmicos com doença pulmonar obstrutiva crônica
submetido
s à oxigenoterapia domiciliar prolongada.
Figura 5
Probabilidade de sobrevida de acordo com o uso de corticoterapia oral
prolongada em pacientes hipoxêmicos com doença pulmonar obstrutiva
crônica submetidos à oxigenoterapia domiciliar prolongada.
32
Ta
bela 4
Características dos pacientes vivos e dos pacientes que foram à óbito
durante o seguimento do programa de oxigenoterapia domiciliar
prolongada do Hospital Nossa Senhora da Conceição.
Variável
Vivos (
n 76)
Óbitos (
n
82)
p
Idade (anos)
6
2,7 ± 10,6
66,8 ± 10,4
p< 0,01
Sexo (masculino)
34,2% 45,1%
p = 0,19
Raça (branca)
92,1% 86,6%
p = 0,31
Serviço de origem (Pneumologia)
53,9% 60,5%
p = 0,40
Cidade de origem (Porto Alegre) 52,6% 62,2%
p = 0,22
Tabagismo (sim)
97,1% 94,7%
p = 0,47
Idade de início (anos)
16,5 ± 6,8
17,3 ± 8,0
p = 0,54
Idade de término (anos)
54,1 ± 10,3
58,7 ± 11,1
p = 0,02
Consumo (cigarros ao dia)
26 ± 17,2
28 ± 14,3
p = 0,38
Índice tabágico (maços/ano)
49,6 ± 30,0
60,6 ± 31,9
p= 0,06
Índice
de massa corporal (kg/m
2
)
25,3 ± 5,1
24,1 ± 5,6
p = 0,27
Gasometria (período basal)
pH
7,39 ± 0,04
7,38 ± 0,03
p = 0,13
PaO
2
(mmHg)
49,1 ± 5,7
48,1 ± 6,7
p = 0,36
PaCO
2
(mmHg)
53,5 ± 9,4
55,8 ± 10,3
p = 0,14
SaO
2
(%)
84,7 ± 5,4
82,8 ± 7,
4
p = 0,81
Dados espirométricos
(
n
36) (
n
35)
CVF (litros)
1,81 ± 0,7
1,61 ± 0,6
p = 0,23
VEF
1
(litros/seg)
0,83 ± 0,3
0,75 ± 0,3
p = 0,35
VEF
1
/CVF
0,47 ± 0,10
0,49 ± 0,16
p = 0,48
Hematócrito (%)
46,0 ± 8,7
47,4 ± 8,0
p = 0,28
Cor pu
lmonale
(sim)
45,6% 50,6%
p = 0,52
Dados expressos em média ± desvio
-
padrão ou em n (número de pacientes) porcentagem.
33
Análise múltipla
Para análise múltipla foram considerados o sexo, a idade, o índice tabágico
(categorizado pela mediana), a PaO
2
e a PaCO
2
iniciais (ambas categorizadas pela
mediana), a presença de cor pulmonale, o hematócrito (categorizado entre acima ou
abaixo de 55%), o IMC (acima de 18,5 kg/m
2
e menor ou igual a 18,5 kg/m
2
) e o uso ou
não de corticoterapia oral prolongada. A tabela 5 mostra as variáveis consideradas na
análise múltipla e seu impacto na sobevida dos pacientes.
A idade, a PaO
2
, o IMC abaixo de 18,5 kg/m
2
e a corticoterapia oral foram
variáveis associadas à maior mortalidade.
Tabela 5
Análise de regressão de Cox múltipla de fatores associados à sobrevida
nos pacientes tratados no programa de oxigenoterapia domiciliar
prolongada do Hospital Nossa Senhora da Conceição.
Variável
Risco relativo
IC 95%
Sexo (feminino)
0,71
0,42 1,19
Idade (ano)
1,04
1,02 1,07
Índice tabágico (>39,5 maços/ano)
1,34
0,82 2,20
PaO
2
(< 49 mmHg)
1,71
1,03 2,84
PaCO
2
(> 54 mmHg)
0,91
0,53 1,55
Cor pulmonale
(sim)
1,30
0,79 2,16
Hematócrito (
55%)
1,86
0,98 3,51
IMC (
18,5 kg/m
2
)
3,73
1,55 8,99
Corticoterapia oral (sim)
2,35
1,39 3,98
34
5. DISCUSSÃO
Considerações metodológicas
O estudo compreende a coorte de pacientes com diagnóstico clínico-
imagético
-
funcional de DPOC do PODP/HNSC. Todos os pacientes que possuem indicação de
oxigenoterapia domiciliar prolongada são encaminhados para tratamento, uma vez que
os benefícios da ODP possuem grau de evidência A, prolongando a sobrevida
(Pauwels, 2001), motivo pelo qual não há grupo controle para comparação.
O principal objetivo deste estudo foi avaliar a sobrevida dos pacientes tratados
em uma instituição com referência ambulatorial e hospitalar.
Dos 219 pacientes hipoxêmicos portadores de DPOC encaminhados ao
PODP/HNSC, 28,9% não preencheram os critérios de inclusão ou apresentar
am
critérios de exclusão e não foram selecionados para este estudo.
A seleção de pacientes procurou limitar ao máximo a possibilidade de inclusão
de outras pneumopatias, condições com impacto peculiar no desenvolvimento de
hipoxemia, de pacientes sem indicação de ODP a longo prazo e de pacientes com
enfermidades terminais. A impossibilidade de manter o tratamento por limitações
orçamentárias foi verificada no primeiro controle.
Essas exclusões poderiam impactar significativamente os resultados desta série,
especialmente pelo número expressivo de óbitos nesse período. Entretanto, é
reconhecida a limitação da ODP em reduzir a mortalidade precoce dos pacientes (MRC,
1981). Os estudos iniciais de ODP em DPOC mantiveram um período inicial de três
semanas de estabilização clínica antes do início do ensaio (NOTT, 1980 e MRC, 1981),
os estudos francês e japonês aguardaram 4 semanas de estabilidade clínica com
otimização do tratamento clínico (Foucher, 1998 e Aida, 1998). Dubois (1994) aguardou
um período inicial de 3 semanas de estabilização clinica com um controle em 3 meses.
Adicionalmente, no estudo NOTT foi observado que 21% dos pacientes inicialmente
avaliados corrigiram sua condição inicial de hipoxemia severa (NOTT, 1980).
35
Características dos pacientes
Todos o
s pacientes atendidos no PODP/HNSC eram originários do SUS, sendo a
maioria destes proveniente da cidade de Porto Alegre ou da região metropolitana.
A média de idade dos pacientes, de 64,8 anos, encontra-se acima apenas da
relatada nos estudos britânico (MRC, 1981) e suíço (Keller, 1985), e abaixo de outras
publicações de pacientes com DPOC em programas de ODP (NOTT, 1980, Dubois,
1994, Foucher, 1998, Aida, 1998, Hjalmarsen, 1999, Crockett, 2001 e Ringbaek,
2005b).
Em 60,1% dos casos de nossa série, os pacientes eram do sexo feminino,
achado semelhante a estudo dinamarquês, com 57,8% de mulheres em ODP por
DPOC (Ringbaek, 2005b). Em outros estudos, a maior proporção de mulheres
observada foi de 51% em publicação australiana (Crockett, 2001).
Os trabalhos mais recentes (Ringbaek, 2005b e Crockett, 2001) relatam maior
proporção de pacientes do sexo feminino do que as séries iniciais de pacientes
hipoxêmicos com DPOC em ODP (NOTT, 1980, MRC, 1981, Skwarski, 1991, Dubois,
1994, Foucher, 1998 e Aida, 1998).
O predomínio da raça branca (89,2%) reflete as características populacionais da
região do estudo, com taxa semelhante à observada na região metropolitana de Porto
Alegre, de 86% (Mammarella, 2004).
História tabágica
O tabagismo foi observado na subtotalidade dos pacientes e em todos os casos
em que esses não fumaram, resgatou-se informação de tabagismo passivo importante.
Os dois pacientes do sexo masculino trabalhavam em ambientes fechados com
tabagismo ostensivo durante a jornada de trabalho e as pacientes do sexo feminino
mencionaram tabagismo do cônjuge no quarto do casal.
Considerável número de pacientes (41%) ainda fumava quando do diagnóstico
da condição de hipoxemia crônica e conseqüente inclusão no PODP/HNSC. A
importância da interrupção do tabagismo é explicada aos pacientes, sendo oferecido
36
medidas de suporte para abandono do fumo. Em outros estudos foi observado até
21,2% de tabagistas ativos entre os pacientes com DPOC e indicação de ODP
(Ringbaek, 2005b).
O estudo britânico sobre ODP relatou tabagismo ativo em 52% dos pacientes no
grupo tratado e em 33% do grupo controle no início do ensaio, caindo para 44 e 27%,
respectivamente, ao final da análise (MRC, 1981).
O tabagismo aumenta os níveis sanguíneos de CO, o qual apresenta uma
afinidade 200 vezes maior que o oxigênio na ligação com a hemoglobina, diminuindo a
oferta tecidual de O
2
, com hipóxia tecidual decorrente (Kao, 2004); entretanto, o
tabagismo ativo não é considerado contra-indicação à ODP (NOTT, 1980, MRC, 1981,
Dubois, 1994, Pauwels, 2001 e
Fabbri, 2005).
Oxigenoterapia domiciliar
A sistemática do PODP/HNSC compreendia detalhar ao paciente as razões da
inidicação da ODP e os benefícios esperados com o tratamento. Ressalta-se a
dissociação entre a oxigenoterapia e o alívio da dispnéia.
Dentro
desta perspectiva, pactuava
-
se, entre o paciente e seu cuidador e o grupo
de tratamento e suporte ao PODP/HNSC, o momento de interrupção diária do uso do
oxigênio suplementar, com a escolha pelo paciente do horário para esse intervalo.
A observância do uso de oxigênio foi verificada em cada visita de controle,
através de questionamento do paciente e do cuidador, conduta já descrita (Hjalmarsen,
1999). O controle do tempo de uso de oxigênio através da contagem de horas de uso
do aparelho não foi efetuado neste estudo, como em outros (MRC, 1981) e a literatura
relata período médio de 17,7 horas de uso de oxigênio ao dia para pacientes com
indicação de oxigenoterapia contínua (NOTT, 1980).
37
Doenças associadas
As enfermidades associadas ao diagnóstico de DPOC refletem as doenças
comumente encontradas em indivíduos dessa faixa etária. A freqüência observada de
hipertensão arterial encontrou-se abaixo do observado para a faixa etária em cidade do
mesmo estado do estudo (Piccini, 1994). A freqüência de pacientes diabéticos foi
semelhante à relatada em metrópole do sudeste do Brasil (Goldenberg, 2003).
Em outra série de pacientes com DPOC submetidos a tratamento com ODP, foi
observada uma taxa mais elevada de cardiopatia isquêmica (77,5%), insuficiência
cardíaca (30,3%) e de diabete (17,8%) do que a relatada no nosso estudo (5,1%, 4,4%
e 8,9%, respectivamente; Tkacova, 2005).
A maioria das neoplasias observadas (três casos de câncer de pulmão e um de
carcinoma do esôfago) são ordinariamente associadas ao tabagismo, enquanto o
sarcoma de partes moles não o é (Levitz, 2004). A freqüência de neoplasias em
pacientes em ODP não foi descrita em outros estudos.
A paciente com diagnóstico de infecção pelo HIV faleceu após 139 dias de
inclusão no programa em internação no HNSC
por infecção respiratória, com registro de
insuficiência respiratória e DPOC como causas da morte. A inclusão de pacientes
soropositivos ao HIV não foi relatada nos trabalhos por nós analisados, entretanto, este
não foi critério de exclusão
ab initio
no e
studo.
Tratamentos utilizados
O tratamento medicamentoso utilizado reflete, sobremaneira, a farmacoterapia
disponível na rede pública de saúde, bem como as limitações dos tratamentos com
maior custo financeiro direto ao paciente. A grande maioria dos pacientes (91%) fazia
uso de broncodilatadores de ação rápida (salbutamol ou fenoterol) em associação ou
não a anticolinérgico (brometo de ipratrópio).
Entretanto, a maioria (57,4%) dos nossos pacientes fazia uso de xantinas orais
(aminofilina ou teofilina) e quase a metade (47,1%) fazia uso regular de corticoterapia
38
oral. Tkacova e cols (2005) relataram uso maior de xantinas (95,6 a 100%) e menor
(21,1 a 34,6%) de corticoterapia oral.
A corticoterapia oral contínua não possui papel no tratamento da DPOC estáve
l
(Rice, 2000), com recomendação em grau A, sem evidências de benefício deste
tratamento em longo prazo (Fabbri, 2005). Seu benefício no tratamento das
exacerbações, entretanto, também possui grau de recomendação A, por acelerar a
recuperação (Davies,
1999
) e reduzir as recaídas precoces (Aaron,2003). Doses
menores, por menor período (duas semanas), mostraram-se eficazes (Niewoehner,
1999). Adicionalmente, a suspensão do corticóide oral usado cronicamente em
pacientes com DPOC mostrou-se segura e sem impacto negativo sobre a freqüência
das exacerbações (Rice, 2000).
Poucos pacientes utilizavam broncodilatadores de longa ação (9,5%),
corticoterapia inalada (11,5%) e brometo de tiotrópio (1,4%), fármacos não
rotineiramente disponíveis na rede pública de saúde.
Diuréticos, tanto tiazídicos (25% dos pacientes) como o de alça furosemida
(40,5% destes), inibidores da enzima conversora da angiotensina (44,6%) e digoxina
(16,9%)
todos disponíveis pelo SUS na região metropolitana de Porto Alegre
foram
utilizados regularmente por uma porcentagem de pacientes maior do que a prevalência
observada de doenças cardíacas, hipertensão e diabete. Infere-se aqui a possibilidade
de que esses fármacos fossem empregados, pelo menos em alguns casos, como
medicamentos adjuntos ao tratamento do cor pulmonale, presente em 48% dos nossos
casos.
Em outra série de pacientes hipoxêmicos com DPOC em ODP foi relatado uso
de diuréticos em 58,2 a 66,7%, inibidores da enzima conversora da angiotensina em
15,6 a 23,6% e digoxina em 56,4 a 65,6% de pacientes em condição semelhante, com
insuficiência do ventrículo direito presente em 53,7 a 56,5% destes indivíduos (Tkacova,
2005).
39
Dados gasométricos
A média de PaO
2
de 48,6 mmHg, na nossa série de pacientes, é semelhante à
observada em estudo belga, francês e sueco (Dubois, 1994, Foucher, 1998 e
Hjalmarsen, 1999), maior que a relatada na suíça (Keller,1985) e menor à relatada por
trabalho americano, britânco, japonês e australiano (NOTT, 1980, MRC, 1981, Aida,
1998 e Crockett, 2001).
A PaCO
2
de 54,7 mmHg, observada neste estudo, é semelhante ao achado do
grupo britânico e sueco (MRC, 1981 e Hjalmarsen, 1999) e inferior aos valores
observados em trabalhos americano, suíço, belga, francês, japonês e australiano
(NOTT, 1980, Keller, 1985, Dubois, 19
94, Foucher, 1998, Aida, 1998 e Crockett, 2001).
Na revisão em 60 dias, 27 pacientes (17%) apresentaram PaO
2
acima de 60
mmHg, com subseqüente alta do PODP.
Pressão arterial
Os valores de pressão arterial sistólica e diastólica observados encontram-se na
faixa da normalidade, e dentro do observado nos estudos iniciais de ODP (NOTT, 1980
e MRC, 1981), com a ressalva de que até 44,6% dos nossos pacientes fazia uso de
medicação anti
-
hipertensiva.
Avaliação funcional pulmonar
Os registros dos exames de função pulmonar, consideradas as particularidades
do atendimento ambulatorial do GHC, foram resgatados em 71 casos.
Os valores de CVF de 1,71 litros (59% do previsto) e VEF
1
de 0,79 litros por
segundo (34,8% do previsto) encontravam-se na faixa dos valores relat
ados
previamente por outros autores (NOTT, 1980, MRC, 1981, Oswald-Mammosser, 1995,
Crockett, 2001 e Tkacova, 2005).
40
A recuperação dos exames de função pulmonar não modificou a curva de
sobrevida dos pacientes, quando comparada com a daqueles sem espirogra
ma
disponível.
Hematócrito
Os valores de hematócrito encontram-se dentro do relatado para pacientes em
condições clínicas semelhantes (NOTT, 1980, Chambellan, 2005).
Avaliação nutricional
A desnutrição, seja considerando-se os pacientes com IMC abaixo de 18,8 ou
igual ou menor a 21 kg/m
2
, foi o índice com maior impacto na sobrevida dos pacientes
de nossa série. A observação de 23% dos pacientes (n 108) com IMC menor ou igual a
21 kg/m
2
, é semelhante ao observado por outros autores (Chailleux, 2003, Ringba
ek,
2004 e Toth, 2004). Nossos achados reforçam a idéia de que, para pacientes com
DPOC em ODP, seja usado um ponto de corte mais elevado do que o proposto pelo
NIH para detectar subnutrição (NIH, 1998), isto é, um IMC igual ou menor que 21 kg/m
2
(Celli, 2
004a).
Cor pulmonale
A prevalência de cor pulmonale, diagnosticado em bases clínicas, foi de 48,1%
na nossa série. O achado de edema nos membros inferiores foi relatado em 6 dos 66
pacientes masculinos do estudo britânico (MRC, 1980) e não foi relatado no estudo
americano (NOTT, 1981). No estudo sueco foi relatado histórico de edema de membros
inferiores em 52% dos pacientes (Strom, 1993). Insuficiência ventricular direita foi
relatada em 53,7% dos pacientes em estudo recente (Tkacova, 2005). Os demais
autores não descreveram a freqüência do diagnóstico de insuficiência cardíaca direita
dos seus pacientes. Observou-se prospectivamente em pacientes com DPOC que o
histórico de edema de membros inferiores apresentou valor prognóstico, com maior
mortalidade ent
re os pacientes com este relato (Burrows, 1969b).
41
Dados eletrocardiográficos
A maioria dos pacientes possuía ritmo sinusal ao eletrocardiograma, com
freqüência cardíaca média de 86 batimentos por minuto.
Em 30,5% dos casos, observou-se a presença de onda P pulmonale, e em
43,6%, critérios eletrocardiográficos para sobrecarga de ventrículo direito, achado este
menos freqüente que os
53,7% relatado por Tkacova
(2005).
Dados ecocardiográficos
A fração de ejeção média observada no estudo (62%), é semelhante ao relatado
em análise de 374 pacientes com DPOC grave candidatos à transplante pulmonar
(Arcasoy, 2003). A pressão sistólica da artéria pulmonar registrada em 38 pacientes da
nossa série apresentou média de 62 mmHg, estando acima dos valores considerados
co
mo normais nos 38 pacientes. Entretanto, foi descrita previamente inacurácia da
estimativa ecocardiográfica da pressão sistólica da artéria pulmonar, quando
comparada com o cateterismo cardíaco, com tendência a superestimar esses valores
(Highan, 2001).
O
estudo britânico relata valores de pressão arterial pulmonar menores, com
cerca de 34 mmHg (MRC, 1981), e 30 mmHg foi observado no americano (NOTT,
1980). Em estudo francês que avaliou a importância da pressão arterial pulmonar em
84 pacientes hipoxêmicos crônicos com DPOC, a pressão arterial pulmonar observada
foi de 25 mmHg (Oswald-Mammosser, 1995). Entretanto, essas medidas foram obtidas
em todos os pacientes e através de cateterismo cardíaco.
Dentro da rotina de laudo ecocardiográfico, não são relatados
valores normais de
pressão sistólica da artéria pulmonar, o que limita a interpretação e comparação dos
dados observados. Adicionalmente, a hiperinsuflação pulmonar observada nos
pacientes com DPOC pode dificultar a utilização da técnica ecocardiográfica
para
avaliar a presença de hipertensão pulmonar.
42
Hospitalizações no HNSC
O número de internações na nossa série não modificou de modo significativo no
ano anterior e posterior ao início da ODP, entretanto, os dias de internação foram
reduzidos no período posterior ao ingresso no PODP/HNSC de 28,29 ± 25,92 para
17,04 ± 21,91 dias (p<0,001). Comparando-se período de 19 meses antes e após início
de ODP em pacientes hipoxêmicos crônicos com DPOC, observou-se redução no
tempo de hospitalização de 29,2 ± 30,6 para 7,6 ± 26,1 dias nos pacientes que
obtiveram elevação de mais de 5 mmHg na PaO
2
após a oxigenoterapia (Keller, 1985).
Em outro estudo sobre o impacto da ODP nas internações hospitalares, foi observada
redução tanto no número de internações, como no tempo de hospitalização de 23,7 ±
24,5 para 13,4 ± 22,7 dias, (p<0,001; Ringbaek, 2002).
Óbitos no HNSC
Os óbitos da série que ocorreram no HNSC correspondem a 56% do total de
mortes do PODP/HNSC. A maioria delas (89%) teve como causa principal um processo
inf
eccioso respiratório com subseqüente insuficiência respiratória. Dos cinco casos com
neoplasia, três (6,5%) faleceram durante o período de seguimento (dois casos de
carcinoma brônquico e um caso de neoplasia de esôfago). Análise prospectiva de
pacientes com DPOC, com diferentes níveis de gravidade, observou 20% do óbitos por
infecção respiratória, 7,3% por neoplasias, sendo 4,6% por neoplasia pulmonar
(Burrows, 1969a). Um estudo multicêntrico europeu, em que 75% dos óbitos ocorreram
em hospitais, identificou 49% dos óbitos por insuficiência respiratória crônica ou
infecção respiratória e 7% por neoplasia pulmonar (Zielinski, 1997), com achado
semelhante a estudo japonês, em que 67% dos óbitos foram causados por insuficiência
respiratória e 8% por neoplasia (Aida, 1998). Um estudo sueco observou 92% dos
óbitos relacionados à doença respiratória como causa principal ou associada da
mortalidade (Strom, 1993).
43
Sobrevida dos pacientes
A sobrevida observada na nossa série de pacientes foi de 69% em 1 ano, 50%
em 2 anos, 39% em 3 anos e 20% em 5 anos. Nossos achados assemelham-se à
publicação belga, com sobrevida de 70%, 50% e 42% ao final de 12, 24 e 36 meses,
respectivamente (Dubois, 1994).
Outros autores relataram sobrevida de 89% em 12 meses (NOTT, 1980), de
55,5% (Ringbaek 2005b) e 63% (Crockett, 2001) em 18 meses e de 37% (Ringbaek
2005b) e 79% (NOTT, 1980) ao final de 24 meses de ODP.
A curva de sobrevida do ensaio
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group
, com taxa
de sobrevida de 89% em 12 meses, 79% em 24 meses e 62% ao final de 36 meses
para os pacientes que receberam oxigenoterapia contínua, só encontrou paralelo em
um estudo (Aida, 1998). Estudos europeus (Foucher, 1998 e Hjalmarsen, 1999) e
australiano (Crockett, 2001) relataram sobrevida entre 75 e 81% em 12 meses, 51 e
67% aos 24 meses e 36 a 55% aos 36 meses.
O ensaio Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group rastreou 1043 pacientes, dos
quais 809 não entraram na fase de estabilização. Destes, 31% foram excluídos por
apresentar outra enfermidade relevante. Os critérios de exclusão deste ensaio
mencionavam a presença de outra doença que pudesse influenciar a mortalidade e a
morbidade (NOTT, 1980). O estudo do
Medical Research Council
excluiu pacientes com
mais de 70 anos, indivíduos com menos de 60 anos e com pressão arterial diastólica
acima de 100 mmHg e pacientes com mais de 65 anos e pressão arterial diastólica
acima de 110 mmHg. Adicionalmente, foram excluídos pacientes com doença arterial
coronariana comprovada ou enfermidade ameaçadora da vida (MRC, 1981).
Os critérios de exclusão à ODP aplicados nos ensaios iniciais, não podem ser
utilizados contemporaneamente, uma vez que os benefícios da ODP encontram-
se
consolidados. Entretanto, as populações estudadas não são, exatamente as mesmas
dos estudos mais recentes, nos quais listas de pacientes em ODP foram recuperadas e
identificados aqueles com diagnóstico de DPOC (Aida, 1998, Crockett, 2001 e
Ringbaek, 2005b), ou incluídos aqueles com critérios funcionais de DPOC sem outra
44
pneumopatia (Foucher, 1998 e Hjalmarsen, 1999), ou mesmo pacientes com
diagnóstico de DPOC e outra pneumopatia associada (Dubois, 1994).
As curvas de sobrevida dos estudos citados e a deste trabalho encontram-se na
figura 6.
Figura 6
Função de sobrevida de nossos pacientes e de diferentes séries de
pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar prolongada
(Dinamarca: Ringbaek, 2005b, Austrália: Crockett, 2001, Suécia:
Hjalmarsen, 1999, França: Foucher, 1998, Japão: Aida, 1998, Bélgica:
Dubois, 1994, Suíça: Keller, 1985, NOTT: NOTT, 1980)
.
O único trabalho por nós encontrado com pacientes hipoxêmicos crônicos com
DPOC no Brasil, refere-se à qualidade de vida entre pacientes em ODP e um grupo
controle de uma população de baixa renda, sem análise de sobrevida (Sant Anna,
2003).
45
Na nossa série a idade, a PaO
2
abaixo de 49 mmHg, o índice de massa corporal
menor ou igual a 18,5 kg/m
2
e o uso de corticoterapia prolongada tiveram um impacto
negativo sobre a sobrevida. O valor prognóstico do estado nutricional para pacientes
com DPOC, com um ponto de corte mais elevado, foi descrito previamente (Celli,
2004a). Além disso, mostrou-se importante em pacientes hipoxêmicos submetidos à
ODP (Chailleux, 2003 e Ringbaek, 2004).
A corticoterapia oral prolongada, além de não demonstrar benefício no
tratament
o regular da DPOC (Strom, 1998), também mostrou impacto negativo na
sobrevida de mulheres em ODP (Strom, 1993) e em pacientes com IMC acima de 25
kg/m
2
(Ringbaek, 2004).
Não observamos influência prognóstica do hematócrito, relatada por outros
autores (Chambellam, 2005), embora o número de pacientes acompanhados em nossa
série seja muito menor (158 versus 2.524). Da mesma forma, o valor prognóstico do
VEF
1
e da PaCO
2
, observada previamente (Chailleux, 1996), também não foi
constatada na nossa série, presumivelmente pelo número elevado de pacientes
acompanhados no estudo de Chailleux e colaboradores (12.043).
O benefício à sobrevida com a corticoterapia inalada relatado recentemente
(Tkacova, 2005) não pode ser aferido nos nossos pacientes, considerando-se a
pequena proporção de pacientes em uso deste tratamento na nossa série (11,5%). Foi
observada melhor sobrevida em mulheres hipoxêmicas por DPOC em ODP em uso de
corticoterapia inalatória (Strom, 1993).
O programa de ODP do HNSC, de modo geral, atendeu pacientes mais
hipoxêmicos que as demais séries no momento da indicação da oxigenoterapia
contínua. Este fato pode ter apresentado um impacto não mensurado por nós na
sobrevida dos pacientes e ser decorrente de um retardo no início da oxigenoterapia.
46
6. CONCLU
SÕES
Os pacientes do PODP/HNSC são da mesma faixa etária, porém mais
hipoxêmicos que os pacientes das séries internacionais, com sobrevida em 2 anos de
50,2% e em 5 anos de 20,5%.
Houve predominância de mulheres na nossa série de pacientes hipoxêmicos
com
DPOC.
A idade dos pacientes foi identificada como fator de risco para a mortalidade.
A intensidade da hipoxemia influenciou a sobrevida, com maior mortalidade
observada em pacientes com PaO
2
abaixo de 49 mmHg.
O estado nutricional modificou significativamente a sobrevida dos pacientes,
sendo o risco de mortalidade maior nos pacientes desnutridos. Um índice de massa
corporal igual ou menor a 18,5 kg/m
2
esteve associado à menor sobrevida.
O uso prolongado de corticóide oral teve impacto negativo na sobrevida dos
pacientes.
Em nosso estudo, tanto o índice tabágico, como a presença de cor pulmonale, a
PaCO
2
, os parâmetros funcionais, eletrocardiográficos, ecocardiográfico e o hematócrito
não modificaram a sobrevida dos pacientes.
A ODP não modificou, na presente série, o número de internações, por qualquer
causa, no HNSC. Entretanto, houve significativa redução dos dias de hospitalização dos
pacientes comparando
-
se os intervalos anteriores e posteriores à ODP.
A maioria dos óbitos de pacientes hipoxêmicos com DPOC em ODP que
ocorreram no HNSC foi atribuída à infecção respiratória/
Não foi observada diferença na mortalidade entre os pacientes com espirometria
disponível e os pacientes nos quais não se teve acesso à espirometria.
47
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sobrevida observada em nossos pacientes aproxima-se da relatada em séries
internacionais com pacientes atendidos na prática diária, com maior mortalidade do que
a inicialmente constatada nos ensaios iniciais de ODP. A menor restrição na seleção do
pacientes e as limitações concernentes com o adequado tempo de uso deste
tratamento, podem ser fatores significativos para essa redução na sobrevida. As
peculiaridades da população atendida pelo PODP/HNSC, levando a um uso aumentado
da corticoterapia oral, assim como o baixo poder econômico de nossos pacientes, que
pode ter reduzido o tempo de uso do ConcO
2
para reduzir as despesas com a energia
elétrica, podem limitar parte do benefício da ODP esperado quanto à sobrevida.
Nossos dados evidenciaram uma redução na duração das internações após uso
de ODP, sem alteração significativa no número de internações quando comparados
períodos iguais anterior e posterior ao início da terapia.
Um viés possível relacionado com as internações seria a ocorrência destas com
maior freqüência no período anterior ao início da ODP em outras instituições que não o
HNSC. Entretanto, após a vinculação ao PODP/HNSC, a subtotalidade das internações
ocorreu neste hospital, tanto através de admissões diretamente do ambulatório de
oxigenoterapia à enfermaria, como mediante visitas à emergência do hospital e
subseqüente internação hospitalar. Essa potencial distorção do local de internação dos
pacientes, antes e após o ingresso no PODP, não modificaria a redução do período de
hospitalização dos paciente
s no HNSC.
Este estudo mostrou também que a desnutrição, juntamente com o uso da
corticoterapia oral prologada, são as variáveis com maior impacto negativo sobre a
sobrevida de pacientes hipoxêmicos com DPOC submetidos à ODP. Esses achados
são importantes, uma vez que esses dois fatores são passíveis de intervenção. Um
controle nutricional minucioso, assim como uma intervenção nutricional precoce em
pacientes com IMC reduzido, poderiam ter um efeito positivo sobre a sobrevida dos
pacientes. Adicionalmente, a suspensão dos corticosteróides orais utilizados na terapia
48
de manutenção dos pacientes com DPOC, potencialmente também teria um efeito
positivo na sobrevida deste grupo de pacientes.
49
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