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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
(Mestrado)
Eduarda Pontual Santos
REPERCUSSÕES PSÍQUICAS DO ABORTAMENTO EM MULHERES
ATENDIDAS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NA CIDADE
DO RECIFE: UM ESTUDO QUALITATIVO
Linha de pesquisa: abortamento – epidemiologia e atenção pós-abortamento
Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa
de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil como
parte dos requisitos para a obtenção do grau de
Mestre em Saúde Materno-Infantil
ORIENTADORA: Ariani Impieri de Souza (IMIP)
CO-ORIENTADORA: Ana Laura Carneiro Gomes Ferreira (IMIP)
CO-ORIENTADORA: Cleide Maria Pontes (UFPE)
RECIFE – 2009
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Ficha catalográfica
Preparada pela Biblioteca do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, IMIP, Ana
Bove
Santos, Eduarda Pontual
Repercussões psíquicas do abortamento em mulheres atendidas em um hospital de referência na cidade do
recife: um estudo qualitativo -- Recife: O autor, 2009.
91f.
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde
Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.
Área de concentração: Saúde da mulher
Orientadora: Ariani Impieri de Souza
Co-orientador: Ana Laura Carneiro Gomes Ferreira
Co-orientadora: Cleide Maria Pontes
1.Aspirantes a Aborto. 2.Assistência Integral à Saúde. 3.Atitude Frente à Morte.
4.Pesquisa Qualitativa. 5. Relações mãe-filho. 6.Vínculo. 7.psicanálise. I. Souza, Ariani Impieri,
orientadora II. Ferreira, Ana Laura Carneiro Gomes, co-orientador. III. Pontes, Cleide Maria
Título. V. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, IMIP. NLM WA 310
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“Não existem faixas rosa para usar se você sofreu um aborto espontâneo, nenhuma passeata
ou camiseta para encorajar a conscientização e prevenção. E até onde temos uma linguagem
para falar sobre ele, ela é repleta de frases superficiais: "Não se preocupe, eu também tive
um," ou "Eu tive dois, e então - puf - o Davey nasceu, e nessa semana ele está se formando na
faculdade."
Mas enquanto você pertence ao clube imaginário das Mulheres Sem Crianças, este é
um planeta secreto de dor, praticamente invisível ao mundo externo. Recentemente, sofri meu
terceiro aborto espontâneo em um ano. Aconteceu cedo na gravidez, e foi descartado como
nada grave - "gravidez química" parece ser o termo artístico. Não vamos reagir
exageradamente, não há necessidade de histeria, bola pra frente. "Vamos tratar disso como
se você estivesse simplesmente tendo seu ciclo menstrual," como disse meu médico.
Mas honestamente, não é como ter seu ciclo, psicologicamente, claro, não tem nada
em comum, mas fisicamente também é diferente. Tive espasmos durante horas que deixaram
minhas costelas contundidas, e quatro dias depois eu estava de volta ao trabalho e exausta
porque continuava sangrando muito - não uma quantidade alarmante, mas o suficiente para
que eu agendasse as reuniões em salas próximas a um banheiro, e para me mandar para casa
para cochilos de duas horas à tarde. Imagino como os homens lidariam com isso. Toda a dor,
a confusão, as limpezas furtivas, a vergonha e as fugas do trabalho me parecem tão
fundamentalmente femininas.
As pessoas agem como se um aborto espontâneo fosse um evento localizável num
calendário, com início, meio e fim. Mas na verdade ele começa quando você sente aquela
primeira pontada inconfundível dizendo que algo está totalmente errado. Ele continua
através dos duros dias de sofrimento e espasmos profundos, e então serpenteia ao longo de
cada dia do resto de sua estúpida vida. Provavelmente lamentarei esse aborto de alguma
maneira visivelmente mediana até ter um bebê saudável ou morrer.
Falar sobre abortos espontâneos é tão pesado e patético e indesejado e repleto de
significado sobre idade e utilidade. A sensação de sofrer três abortos em um ano é a de que
eu devo ter feito algo errado, quando a realidade é que a maioria dos abortos acontece por
motivos cromossômicos fora de nosso controle.
Ainda assim, uma mulher que sofre um aborto espontâneo provavelmente se
perguntará por quê. "Deus não deve querer que eu tenha um filho", ela pode pensar, ou
"Estou velha demais." Há momentos em que você sente que o aborto e as calamidades do
mundo são seus próprios feitos e que você deveria, de alguma forma, saber melhor.
4
Talvez não falemos de nossos abortos porque não queremos as mulheres com filhos
nos olhando com pena, ou adolescentes com seu jeito imortal pensando, "Isso nunca
acontecerá comigo". Não queremos que famílias felizes sussurrem, "Graças a Deus não é
com a gente". Não queremos imaginar que os homens possam estar pensando, "Se elas não
podem ter filhos, por que estão aqui?".
Entretanto, não sei o que você deve-se dizer a uma mulher que teve abortos
espontâneos. Ao mesmo tempo em que pode ser emocionante ouvir histórias de outras
mulheres, pode também ser irritante: faz com que nosso momento de extraordinária tristeza
se torne comum e dentro da média. Por que eu iria querer ouvir sobre seu aborto quando
estou deitada no chão tentando erguer 250 quilos de fracasso, desilusão e hormônios
despedaçados em meu peito?
O que posso dizer é: quero que as pessoas saibam. Não quero que seja um segredo ou
uma sombra, ou algo carregado individualmente. Quero que as pessoas saibam que eu passei
por algo, que estou cansada, mas otimista, que fui derrubada, mas não me ajude, pois posso
levantar sozinha.
É justo, acho eu, querermos testemunhas para nosso sofrimento. Mas com o sofrimento
também vem a esperança. E afinal de contas, somos criaturas flexíveis. Uma amiga minha
disse-o muito bem, num e-mail enviado depois que soube de minhas novidades. "Espero que
você não desista," ela escreveu. "Ainda quero tirar uma foto de seu filho ao lado do mais alto
girassol."
*N. West Moss é escritora do The New York Times (narra a dor de ter sofrido três abortos
espontâneos em um ano (22/10/2008)
5
“É preciso escrever para reiventar
continuamente a ilusão. Escrever é também, de
certo modo, recusar ao pensamento a
seriedade dos sistemas e permitir assim a livre
circulação dos fantasmas (...) Somente a
escrita tem o poder de denunciar o saber e de
fazer aflorar no texto a vida pulsional do
pensamento (...) A superfície produzida no ato
de escrever é a da pele: a escrita é uma zona
erógena.”
Pierre Fédida
6
Dedico este trabalho...
A minha filha, Marina o sorriso mais lindo, o olhar mais sincero, o meu porto seguro... pela
simples razão de existir me permite saber sobre o amor infinito e verdadeiro.
Aos meus pais, Luiz Carlos e Silvia sempre me mostrando luz e amor nos caminhos.
As minhas irmãs, Roberta e Renata por tudo que sempre foram e são.
7
AGRADEÇO DE MANEIRA ESPECIAL...
À minha orientadora Ariani, pela precisão com que orientou minha liberdade, pelos
caminhos da psicologia, por me fazer acreditar no valor das minhas idéias.
À minha co-orientadora Ana Laura Ferreira, que leu com olhos críticos e opinou com
palavras amigas.
À minha co-orientadora Cleide Pontes, seu pensamento foi meu guia no caminho do
conhecimento pela pesquisa qualitativa.
À Marisa Sampaio, doce companheira, mão amiga que me conduziu desde os primeiros
passos nessa trajetória, até hoje.
Às minhas amigas Roberta Monteiro, Eliane Nóbrega, Janaina Zoby, Thais Pedrosa e Ana
Paula Pedrosa, com quem venho partilhando histórias e idéias ao longo de todos esses anos,
que me privilegiam com suas amizades e continuam a me oferecer apoio e sabedoria para a
vida da mente.
A Antonio Carlos Figueira, pela confiança depositada.
A Andréa Echeverria, pelo apoio e compreensão.
A meus Amigos de Mestrado, pela prazerosa convivência e afeto transformado em saber.
Aos Professores do Mestrado, que cada um a sua maneira contribuiu para a construção
deste trabalho.
Ao IMIP pelas oportunidades oferecidas para o meu crescimento profissional
Às Mulheres que se dispuseram a falar sobre os atos diários de coragem.
As Secretárias do mestrado, Toinho e Léo, sempre prontos a ajudar.
A todos os amigos do SAM, que contribuíram de alguma forma e torceram para a realização
deste trabalho.
A tantos e tantos Amigos, que contribuíram e ainda contribuem para a minha formação
8
LISTA DE SIGLAS
OMS – Organização Mundial de Saúde
APA - Atenção Pós-aborto
SUS – Sistema Único de Saúde
UTI – Unidade de Terapia intensiva
SIH – Sistema de Internação Hospitalar
CAM - Centro de Atenção à Mulher
IMIP - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
9
RESUMO
O objetivo do estudo foi compreender as repercussões psíquicas do abortamento em mulheres,
estabelecendo pontos de conexão entre o funcionamento intrapsíquico e a experiência do
aborto. Foi realizado estudo descritivo exploratório conduzido pela abordagem qualitativa
apoiada no referencial psicanalítico. A amostra foi composta por 14 mulheres com
diagnóstico de abortamento. As técnicas empregadas para a coleta de dados foram entrevistas
semi-estruturadas e observação. Os prontuários das participantes também serviram como
fonte de dados. A entrevista foi guiada por quatro questões norteadoras. Foi utilizada a análise
de conteúdo, associada à técnica de análise temática. Preservando os preceitos éticos, foi
resguardado o sigilo e a privacidade das entrevistadas, com aprovação prévia do Comitê de
Ética em Pesquisa. Foram identificados quatro temas, ilustrando que o evento do aborto não é
um momento isolado, está ligado à história familiar, afetiva, à equipe de saúde, de modo que
todos esses fatos interagem e interferem na vida da mulher, resultando em diferentes
posicionamentos e enfrentamentos. Apesar disso, muitas vezes essa dor não é validada pela
rede social nem pela equipe de saúde, não reconhecendo o valor simbólico do aborto, por
vezes sequer reconhecido como uma perda. Essa negligência torna-se uma ameaça à saúde
psíquica dessas mulheres, com prejuízos à rede pública de saúde. Legitimar e dar sentido a
esse luto pode contribuir para a mobilização de iniciativas institucionais destinadas a mitigar o
sofrimento e a qualificar os serviços prestados, evidenciando a importância de uma equipe
multiprofissional preparada para o acompanhamento pós-aborto, tendo em vista a atenção
integral à mulher.
Palavras-Chave: Aspirantes a Aborto; Assistência Integral à Saúde; Atitude Frente à Morte;
Pesquisa Qualitativa; relações mãe-filho; vínculo; psicanálise.
10
ABSTRACT
The aim of the present study was to comprehend the psychical repercussions of
miscarriage/abortion among women, establishing connections between psychical functioning
and the experience of a miscarriage/abortion. A descriptive, analytical study with a qualitative
approach was carried out, using psychoanalysis as reference. The sample was made up of 14
women having undergone miscarriage/abortion. Semi-structured interviews and observations
were used for the data collection. The medical charts of the participants also served as a data
source. The interview was conducted using four guiding questions. Content analysis and topic
analysis were employed. The confidentiality and privacy of the participants were ensured and
the study received approval from the Ethic Committee. Four topics were identified,
illustrating that a miscarriage/abortion is not an isolated event and is linked to family history,
emotional history and the healthcare team. These factors interact and affect the life of women
having undergone this experience, resulting in different stances and coping strategies.
Furthermore, this pain is often not validated by the social network or the healthcare team. The
symbolic value of a miscarriage/abortion goes unrecognized and at times is not even seen as a
loss. This negligence is a threat to the mental health of such women, with a consequent
burden to public healthcare. Legitimizing and giving meaning to this mourning may
contribute toward the mobilization of institutional initiatives destined to mitigating suffering
and qualifying the services offered. It is important to have a multi-professional team that is
prepared for post-miscarriage/abortion follow up aimed at integral care for women.
Keywords: Miscarriage; Abortion; Integral Healthcare; Attitudes Regarding Death;
Qualitative Study; Mother-Child Relationships; Bonds; Psychoanalysis.
11
SUMÁRIO
Página
DEDICATÓRIA i
AGRADECIMENTO ii
LISTA DE SIGLAS iii
RESUMO iv
ABSTRACT v
I INTRODUÇÃO 1
II OBJETIVOS 10
III. CAMINHOS DA PESQUISA 11
3.1. Desenho do estudo 11
3.2. Campo de pesquisa 11
3.3. Trabalho de campo 11
3.4. Critérios de elegibilidade 13
3.5. Análise do material 13
3.6 Aspectos Éticos 13
IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14
V RESULTADOS 21
Artigo 1 - Psychological repercussions of abortion among women: A
qualitative study
22
VI APÊNDICES 37
Apêndice 1 - Repercussões psíquicas do abortamento em mulheres na
cidade do Recife: estudo qualitativo
38
Apêndice 2 – Roteiro das Entrevistas 53
Apêndice 3 – Roteiro de Observação 55
Apêndice 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 56
Apêndice 5 – Artigo 2: Estudo da adesão ao tratamento de
mulheres
vítima de violência sexual segundo o protocolo do Ministério da Saúde
58
12
do Brasil, atendidas em um serviço de referência do estado de
Pernambuco
ANEXOS 75
Anexo 1 – Comprovação 76
Anexo 2 – Instruções para Autores – British Journal of General Practice 78
Anexo 3 – Comprovação 81
Anexo 4 - Instruções para Autores – Ciência & Saúde Coletiva 82
13
I. INTRODUÇÃO
O abortamento tem sido tema de amplo debate desde a antiguidade até os dias
atuais e sua abordagem perpassa vários enfoques, desde o social, religioso, jurídico,
psicológico até o campo da saúde pública.
1-4
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o abortamento como a
interrupção da gravidez antes da viabilidade do produto da concepção, correspondendo à
perda do concepto até 20-22 semanas completas e/ou 500 gramas, a partir de quando tem
início a prematuridade.
5
De acordo com a sua cronologia, o abortamento pode ser dividido em precoce, se
ocorrer antes da 12ª semana de gestação, ou tardio, se entre 12 e 20-22 semanas.
6,7
Estima-se
que 10 a 15% de todas as gestações evoluam espontaneamente para o aborto, o qual pode ter
como etiologia doenças da mãe ou defeitos genéticos do embrião.
8
Panorama histórico
O abortamento provocado sempre foi praticado por todos os grupos humanos, suas
concepções são diferentes e tornam impossíveis afirmações gerais e conclusivas. As
motivações para abortar variam de acordo com cada cultura e podem ser completamente
diversos, do mesmo modo que as reações emotivas e os julgamentos sociais.
3
O abortamento provocado e inseguro já era referenciado nos arquivos reais da
China, datados de quase 3000 a.C. No Egito, em 1550 a.C., o código de Hamurabi já previa
punições a quem praticasse o aborto e desde a antiga Grécia, o tema tem sido objeto de
considerações e polêmicas. Aristóteles o preconizava como método eficaz para limitar o
nascimento, Platão recomendava o aborto a toda mulher que engravidasse com mais de 40
anos, e Sócrates recomendava às parteiras que facilitassem o aborto para as mulheres que
assim o desejassem. Por outro lado, o célebre e repetido juramento, atribuído a Hipócrates,
14
estabelece o compromisso de “não aplicar pressário em mulheres para provocar aborto”. Na
Roma antiga, a prática do aborto também era comum, porém o grau de recriminação variou de
acordo com a época.
2,9
Com o advento do cristianismo, o aborto passou a ser definitivamente condenado
pela sociedade, com base no mandamento “não matarás”. Os imperadores cristãos Adriano,
Constantino e Teodósio reformaram o Direito Romano, associando o aborto ao homicídio.
10
Foi no século XIX que o aborto provocado assumiu dimensões preocupantes,
sobretudo na Europa e nos Estados Unidos, o que levou a comunidade científica da época a
adotar leis restritivas ao abortamento inseguro. Foi também nessa época que a Igreja Católica
adotou a posição, que mantém até hoje, de condenar o aborto.
11
No Brasil, o Código Criminal do Império, de 1830, não previa como crime o
aborto se praticado pela própria gestante, criminalizando apenas a conduta de terceiros que o
realizassem.
10
Já o código Penal seguinte, de 1880, passou a prever como crime o aborto,
mesmo quando praticado pela paciente, com ou sem o concurso de terceiros.
11
O abortamento previsto em lei no Brasil referente ao Código Penal de 1940, é
permitido em duas circunstancias: casos que ponham a vida materna em risco, ou em
gestações decorrentes de estupro, respaldado na documentação necessária para garantir a
legalidade da sua realização e da assistência prestada.
11,12
Magnitude do abortamento
Foi a partir da III Conferência Internacional de População e Desenvolvimento no
Cairo, em 1994, que o abortamento passou a ser considerado uma importante questão de
saúde pública por estar intimamente associado ao problema da mortalidade materna.
13
Segundo a OMS, nos anos de 2006 e 2007 ocorreram cerca de 46 milhões de
abortamentos por ano no mundo, destes
, cerca de 20 milhões são classificados como
15
inseguros (quando realizado por pessoal não qualificado e/ou condições sanitárias
inadequadas) e que 96% destes procedimentos ocorrem em países em desenvolvimento,
chegando a morrer 68.000 mulheres por ano, enquanto outras padecem de complicações ou
seqüelas irreversíveis.
14,15
O aborto provocado pela mulher e praticado de forma insegura é responsável por
10 a 15% dos óbitos maternos no Brasil. Representa a quarta causa de mortalidade materna no
país e está intimamente relacionado às desigualdades sociais brasileiras.
16
Sua incidência não
é oficial e as estimativas baseiam-se, principalmente, no número de mulheres que se internam
por complicações do abortamento no sistema de saúde, não havendo registro das mulheres
que são assistidas nos serviços privados.
17
Anualmente são realizadas cerca de 238 mil
internações por abortamento no Sistema Único de Saúde (SUS) e gastos cerca de 15 milhões
de dólares, podendo este custo estar subestimado, pois não estão computados os custos com as
internações que ultrapassam o período de 24 horas como as que necessitam de cuidados em
unidade de tratamento intensivo (UTI) e as internações prolongadas para tratar infecções, que
são muito freqüentes. Além dos recursos adicionais necessários para atender às seqüelas –
impossíveis de estimar a partir das atuais bases de dados oficiais.
18
De acordo com pesquisa realizada pelo Ipas, no Brasil em 2005, foram realizados
1.054.243 abortos induzidos. A pesquisa revela também que o problema do aborto inseguro
reflete as diferenças socioeconômicas, culturais, étnicas e regionais diante da mesma entidade,
o aborto.
17
Na cidade do Recife, no ano de 2002, o abortamento foi responsável por 9% da
mortalidade materna, ou seja, mortes por causas obstétricas diretas que poderiam ser
evitáveis.
19
No Centro de Atenção a Mulher (CAM) do Instituto de Medicina Integral
Professor Fernando Figueira (IMIP) são admitidas anualmente cerca de 5000 mulheres para
16
tratamento obstétrico, das quais cerca de 5% são por abortamento.
20
Estudo realizado com 160
mulheres hospitalizadas por abortamento no período de 2005 a 2006 no IMIP, identificou
14,3% dos abortamentos classificados como “induzido” e mais da metade dos casos (56,3%)
como “possivelmente induzidos”
sugerindo a possibilidade de abortamentos realizados de
forma insegura.
19
Perspectiva psicanalítica do abortamento
O caminho percorrido por Freud foi compreender os aspectos obscuros e
aparentemente inatingíveis da vida mental, e desta forma fornecer a base para compreensão de
inúmeros fenômenos comportamentais. Subjacente a todo o pensamento Freudiano está o
pressuposto de que o corpo é a fonte básica de toda experiência mental.
21
A partir deste pensamento é que Freud cria a psicanálise.
21
Buscando defini-la,
utilizou-se de três sentidos: psicanálise enquanto método de investigação do psiquismo
humano, como modalidade de tratamento e por fim como o conhecimento que o método
produz - a teoria psicanalítica.
22
O presente estudo foi norteado por este referencial teórico psicanalítico e teve o
objetivo de contribuir para a compreensão das repercussões psíquicas do abortamento em
mulheres estabelecendo pontos de conexão entre o funcionamento intrapsíquico e a
experiência do aborto, de modo a compreendê-lo além de seu significado numérico e
epidemiológico.
Alguns conceitos psicanalíticos estão direcionados para a compreensão do aborto
como uma experiência de perda, envolvendo um trabalho de luto. A expressão “trabalho de
luto” foi introduzida por Freud em Luto e Melancolia (1917).
23
O autor aponta que o luto é
um processo intrapsíquico, que se realiza a partir do teste da realidade, que constata que o
objeto de amor não existe mais. Há então, uma exigência de que toda energia psíquica, a
17
saber, a libido antes investida nesse objeto seja retirada, não sem um pouco de resistência.
Afinal, como Freud destaca, não é fácil para as pessoas “abandonarem” de bom grado uma
posição libidinal. Pouco a pouco o sujeito vai podendo com grande dispêndio de energia e de
tempo, desenlaçar-se do objeto perdido, que ainda por um tempo continua a prolongar-se no
psiquismo do enlutado, mesmo tendo já desaparecido objetivamente. Ao concluir-se o
trabalho de luto normal, o ego fica novamente livre para novos investimentos libidinais.
24
No
luto patológico a libido é reinvestida no objeto original que é internalizado pelo ego,
impossibilitando a pessoa de elaborar o luto.
23,24
Freud aproximou a noção de trabalho de luto com a noção mais geral de
elaboração psíquica. Por elaboração psíquica entende-se o trabalho realizado pelo aparelho
psíquico com a finalidade de dominar as excitações que chegam até ele, excitações essas que
promovem a dor psíquica e cuja acumulação ameaça ser patogênica.
24
A morte pertence à condição humana e está associada à idéia de perda. São muitas
as influências possíveis na determinação do impacto que uma perda significativa tem para um
indivíduo. Tenta-se dimensionar a perda, não somente do ponto de vista individual, mas
considerando-se também as implicações para a rede social.
25
Após uma perda há o desenvolvimento de uma grande quantidade de sentimentos
que são intensos e multifacetados, afetando emoções, corpos e vidas, por um período de
tempo. Uma verdadeira onda de sentimentos em estado bruto, como tristeza, angústia, raiva,
culpa, medo e ausência. Uma pessoa pode lidar com estas reações utilizando fatores positivos
ou negativos para a sua resolução.
26
A dor psíquica provocada por uma perda ocorre sem agressão aos tecidos. O
motivo que a desencadeia se localiza no laço afetivo entre aquele que ama e seu objeto
amado. Quando a causa se situa além do corpo, há uma lesão do laço íntimo com o outro, uma
dissociação brutal do laço que liga ao ser ou à coisa amada. Essa ruptura, violenta e súbita,
18
suscita imediatamente um sofrimento interior, vivido como um dilaceramento da alma, como
um grito mudo que jorra das entranhas.
27
O luto por um filho é marcado por muita dor, implicando num tipo particular de
luto, pois solicita adaptações, sob os aspectos individuais, familiares e sociais.
28
Vários
autores sugerem haver a existência de reações de luto frente ao abortamento.
29-32
Um aborto
– seja ele espontâneo ou provocado – parece ser uma experiência de morte, e,
invariavelmente, envolve uma perda.
33
Foi no final do século XVIII que as questões relativas à gravidez, suas
repercussões na vida da mulher e a importância do vínculo mãe-bebê passaram a ser
discutidas.
28
A psicodinâmica da gravidez considera que no momento em que a mulher
engravida ocorre mobilização de uma série de processos de natureza biológica, psicológica e
sociocultural, correlatos e concomitantes, nem sempre harmônicos entre si.
34
Muitas vezes a percepção da gravidez pode ocorrer antes da confirmação do
exame clínico. É a partir desta percepção – consciente ou inconsciente – que se inicia a
formação da relação psíquica materno-fetal.
35
É também nesse momento que se instala o
sentimento básico da gravidez – a ambivalência afetiva. Não existe uma gestação totalmente
aceita ou totalmente rejeitada, mesmo quando a nível consciente há predominância de um
sentimento e o oposto a este jamais está inteiramente ausente.
36
A natureza do vínculo da gestante com o bebê que se inicia no período pré-natal é
construída pelo imaginário dos desejos que a mulher tem sobre o bebê. As expectativas
originam-se a partir das fantasias, dos sonhos, das brincadeiras de boneca e dos modelos de
ser mãe, do seu mundo interno, em suas relações passadas e suas necessidades conscientes e
inconscientes associadas ao bebê que trará ao mundo.
Assim, antes da existência do bebê real,
existe o bebê imaginário e o fantasmático.
37, 38
19
Mesmo antes do bebê nascer há uma história que o antecede, essa ”pré-história”
diz respeito ao lugar que os pais destinam ao futuro bebê, lugar esse intimamente relacionado
à maternagem imaginada antes do nascimento e exercida com a vinda real do bebê.
39
O
nascimento físico do bebê não coincide com o nascimento psicológico do bebê pela mãe.
Desta forma, a mulher em situação de aborto vivencia o “luto não reconhecido”
que se refere às perdas que não podem ser socialmente validadas.
41
O conceito de luto não
reconhecido parte do princípio de que as sociedades têm um conjunto de normas, ou, ainda,
“regras de luto” que estão a serviço de especificar quem, quando, onde, como, por quanto
tempo e por quem devemos expressar sentimentos de luto.
41,42
Estas regras de luto podem não
corresponder à natureza do vínculo da mãe com seu bebê, no sentido de perda ou aos
sentimentos dos sobreviventes. Isto pode acontecer por cinco razões: o relacionamento não é
reconhecido, a perda não é reconhecida, o enlutado não é reconhecido, a morte não é
reconhecida e o modo de enlutar-se, assim como o estilo de expressão do pesar não são
validados socialmente.
41
A idade gestacional é irrelevante quando se fala da intensidade dos sentimentos da
mãe diante da perda. Tudo vai depender do investimento “egóico” no objeto e o tipo de
relação objetal estabelecida.
43,44
E mesmo as mães que não desejaram sua gestação, sofrem
com a perda.
45
Quando o luto é negado pela sociedade, este processo passa a ser vivido da mesma
forma no nível intrapsíquico, muitas vezes regido pelos mecanismos de defesa patológicos,
que são formas que a psiquê tem de se proteger da tensão interna ou externa.
42
Alguns autores referem que as perdas de filhos em casos de aborto são
extremamente negativas para todos os membros da família.
46-48
O peso social de tal
acontecimento que é, paradoxalmente, negado, parece contribuir para a existência de reações
emocionais intensas em decorrência do abortamento.
41
20
Existem indícios de que as dificuldades de elaboração dessa perda fetal tendem a
compelir a mulher a buscar novas gestações, de cunho reparatório, que podem se alienar no
real desejo de ser mãe, como também podem provocar transtornos tais como amenorréia
prolongada e até mesmo a “retenção do corpo grávido” – querendo negar a realidade da perda
e a impossibilidade de novas tentativas.
28
Os lutos relacionados ao abortamento que a mãe vivencia são os lutos dos seus
sonhos de maternidade, ou seja, do reconhecer-se e ser reconhecida na identidade feminina e
do bebê imaginário e fantasmático. Para algumas mulheres, a perda gestacional é sentida
como um fracasso, incapacidade ou inferioridade interior. Muitas delas chegam a questionar a
sua feminilidade e sentir-se diferente das outras mulheres. O sentimento de incapacidade ou
de falta de merecimento de gerar uma criança constitui uma “ferida narcísica”, abalando a
integridade psíquica da mulher.
49,50
Para alguns profissionais de saúde que prestam assistência ao abortamento é
difícil reconhecê-lo como um processo de perda, pois o conceito de aborto e a própria
existência da vida e de vínculo é medida em semanas.
28
Desta forma vale refletir sobre o
vínculo entre a mãe e o seu bebê, para que possamos visualizar melhor as repercussões da
perda fetal ao psiquismo da mulher.
O enfoque principal deste estudo é prover informações e sensibilização em relação
ao sofrimento das mulheres pós-abortamento. O evento do aborto expõe em grande
magnitude, uma dor calada, ceifada, que, por não ser ouvida, ocorre dia após dia, em todas as
maternidades.
Como essas mulheres estão sendo apoiadas? Muitas vezes a dor dessas mulheres
não é validada pela rede social nem pela equipe de saúde. Os profissionais de saúde não estão
preparados, na maioria das vezes, para reconhecer o valor simbólico desse evento.
21
Apesar de existir diversos estudos sobre abortamento, mediante diferentes
perspectivas teóricas, conceituais e metodológicas, pontua-se a carência por pesquisas
qualitativas de modo a compreender as repercussões psíquicas do abortamento em mulheres.
Desvendar a outra face do aborto, não revelada nos indicadores numéricos, é fundamental
para uma melhor compreensão desse fenômeno tão complexo.
Justifica-se a realização desta pesquisa no que concerne à produção de
conhecimento científico para auxiliar os profissionais de saúde no sentido de nortear medidas
de cuidados mais apropriados e conseqüentemente para a melhoria da qualidade da assistência
na atenção à saúde da mulher, buscando novas formas de pensar e agir sobre o evento do
aborto. Do mesmo modo, observa-se a relevância deste estudo para o IMIP que atua como
serviço de referência no atendimento integral de mulheres.
22
II. OBJETIVOS
2.1. Geral
Compreender as repercussões psíquicas do abortamento em mulheres atendidas no CAM-
IMIP.
a. Específicos
• Identificar as condições sócio-demográficas dessas mulheres;
• Desvendar os significados e sentimentos inseridos na vivência destas mulheres durante
o processo do abortamento.
23
III. CAMINHOS DA PESQUISA
3.1. Desenho do estudo:
Foi realizado um estudo descritivo exploratório conduzido pela abordagem
qualitativa apoiada no referencial psicanalítico.
3.2. Campo de Pesquisa
O estudo foi realizado no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira (IMIP), situado na Região Metropolitana do Recife, no estado de Pernambuco,
Brasil. O IMIP é uma entidade não-governamental, filantrópica, sem fins lucrativos de
utilidade pública, atuando no ensino, pesquisa e na assistência integral da saúde dos adultos e
das crianças carentes.
No IMIP são internadas anualmente cerca de 5000 pacientes para tratamento
obstétrico. Destas, cerca de 5% são admitidas em processo de abortamento.
20
As mulheres portadoras de abortamento são inicialmente atendidas na “Triagem
Obstétrica” pelo médico plantonista. De acordo com indicação médica a mulher recebe alta ou
é internada para receber cuidados assistenciais, sendo encaminhada para o setor do “Pré-
Parto” e dependendo do diagnóstico recebe medicação específica e/ou é submetida à
curetagem uterina. Após o procedimento a mesma é encaminhada para a enfermaria de
puerpério, onde permanece por 12 horas até a alta. No momento da alta são agendadas para
consulta de retorno no ambulatório de ginecologia do próprio serviço com a finalidade de
realizar uma revisão e receber orientações sobre cuidados com a saúde e métodos
contraceptivos.
3.3. Trabalho de Campo
A coleta foi realizada de abril a junho de 2008
. A amostra do estudo foi composta
por 14 mulheres, com diagnóstico de abortamento, independente de ter sido espontâneo ou
24
provocado. Selecionou-se intencionalmente uma amostra de mulheres, no período
especificado.
As mulheres com diagnóstico de abortamento foram inicialmente identificadas
através do “Livro de Registros do Centro Obstétrico” no pré-parto do IMIP. Estas mulheres
foram então localizadas e um primeiro contato foi realizado com o intuito de estabelecer um
rapport, confirmar o diagnóstico e explicar o objetivo da pesquisa. Neste momento foram
convidadas a comparecer pós-alta para consulta pré-agendada, para realização da entrevista.
Neste estudo o período considerado pós-abortamento foi o intervalo de 8 dias a um mês pós-
curetagem.
Para a coleta de dados foram utilizados os seguintes instrumentos: 1. Análise do
prontuário médico da mulher: com o objetivo de obter informações que escapam ao discurso e
conhecimento informal da mesma, bem como associar dados formais às percepções e
sentimentos expressos nas entrevistas. 2. Roteiro para entrevista semi-estruturada: que foram
realizadas em sala no Setor de Psicologia do IMIP, garantindo o sigilo verbal e visual das
entrevistas (APÊNDICE 2). O MP3 foi utilizado para garantir a qualidade do registro dos
depoimentos. Foi realizada escuta diferenciada, restringindo as intervenções ao mínimo, para
facilitar a associação livre do fluxo inconsciente, a fluência do discurso e a espontaneidade da
entrevistada. 3. Observações: Foi utilizado Roteiro de observações (APÊNDICES 3), com
registro no diário de campo. As observações foram agregadas às entrevistas e demais dados
obtidos, contextualizando-os.
51,52
Após cada entrevista, as notas de campo foram descritas de forma detalhada e a
entrevista foi transcrita com o intuito de aproximação a todo o material produzido. A coleta de
dados foi finalizada quando as concepções, explicações e sentidos atribuídos pelas mulheres
começaram a ter uma regularidade de apresentação. Atingindo-se o ponto de saturação, a
coleta de dados foi descontinuada.
53
25
3.4. Critérios de Elegibilidade
3.4.1. Critérios de Inclusão
- Ter idade entre 20 e 40 anos.
3.4.2. Critérios de Exclusão
- Mulheres sabidamente com diagnóstico de malformação fetal como causa do aborto;
- Mulheres com problemas mentais e/ou cognitivos visíveis que impossibilitassem seu
discurso durante as entrevistas, a ser observado mediante entrevista de contato inicial.
3.5. Análise do Material
A análise dos dados buscou a relação dos elementos obtidos no prontuário da
mulher, na entrevista e nas observações. Os dados foram analisados utilizando-se a análise de
conteúdo, associada à técnica de análise temática descrita por Bardin.
54
A análise do conteúdo
foi empregada para examinar as particularidades das verbalizações de cada caso, bem como as
semelhanças entre eles.
3.6. Aspectos Éticos
A pesquisa está de acordo com a Declaração de Helsinque e com as Normas da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa e Conselho Nacional de Saúde.
Preservando os preceitos éticos, foi resguardado o anonimato, o sigilo e a privacidade das
mulheres entrevistadas. O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP
sob o número 1120/2007. O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi assinado
por todas as mulheres que aceitaram participar da pesquisa (APÊNDICE 4).
26
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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31
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32
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54. Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.
33
V. RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa é apresentado na forma de um artigo para publicação.
34
ARTICLE 1
Psychological repercussions of abortion among women: A qualitative study
Eduarda Pontual Santos
1
Ariani Impieri de Souza
2
Cleide Maria Pontes
3
Ana Laura Ferreira
4
1. Psicóloga do Centro de Atenção à Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira (IMIP). Discente do Mestrado do Programa de Pós-graduação em Saúde
Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
2. Médica Toco-ginecologista e Docente (PhD) do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
3. Enfermeira Obstétrica e Docente (PhD) do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do
Centro Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
4. Médica Toco-ginecologista e Discente do Doutorado do Programa de Pós-Graduação em
Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
Autor responsável: Eduarda Pontual Santos
e-mail: [email protected]
Rua dos Coelhos, 300 CEP 50070-550
PABX: (81) 21224779 Fax: 21224782
Caixa Postal 1393
35
Abstract
Objective: Understand the psychological repercussions of the experience of abortion among
women.
Methods: An exploratory, descriptive, qualitative study was carried out based on
psychoanalytical theory. The sample was made up of 14 women with a diagnosis of
incomplete abortion. Data collection involved semi-structured interviews, observations and an
analysis of medical record. Content analysis was employed, associated to topic analysis. The
confidentiality and privacy of the interviewees was ensured and the Ethics Committee
approved the study.
Results: Four topics were identified, illustrating that abortion is not an isolated incident, but is
related to family and emotional background and the healthcare team attitudes. All these
factors interact and affect the lives of the women, resulting in different positions and coping
strategies. This pain is often not validated by the social network or even the healthcare team,
who fail to recognize the symbolic value of the abortion. Many times abortion is not even
recognized as a loss, which places the psychological health of the women at risk.
Conclusions: Women who have experienced abortion/miscarriage require comprehension and
support from family members and friends. Their discourse reveals feelings of guilt, regret,
fear, depression and loneliness.
Keywords: Miscarriage; Abortion; Integral Healthcare; Attitudes Regarding Death;
Qualitative Study; Mother-Child Relationships; Bonds; Psychoanalysis.
36
INTRODUCTION
Little is known regarding the experience of abortion and its psychological
repercussions. A psychoanalytical theoretical basis provides the support for the
comprehension of obscure, apparently unreachable aspects of the mental realm. Thus, links
have been established between psychological functioning and the experience of abortion in
order to understand this phenomenon beyond its numeric and epidemiological aspects. A
number of authors have suggested the existence of reactions of mourning when faced with a
abortion.
1-4
Whether unsafe abortion or miscarriage, women in this situation experience an
“unrecognized mourning” – a term that refers to losses that cannot be (or are not) socially
validated.
5,6
When mourning is denied by society, this process is often experienced in the
same manner on the psychological level. This process is often drove pathological defense
mechanisms, which are forms that psyche protects itself from internal or external tension.
7
Freud conceived mourning in terms of a reality test – the perception that the object
of love no longer exists. Thus, there is a demand that all psychological energy previously
invested in this object is removed, not without some resistance. Little by little, the subject is
able, through a tremendous expenditure of energy and time, to break the ties to the lost object,
although for a time it remains in the psychological state of the mourning individuals, even
though having objectively disappeared. When the mourning period is completed, the self is
once again free to new investments.
8
In pathological mourning, the libido is cloaked in the
original object, which is internalized by the ego, hindering the individual from properly
developing the mourning experience.
8,9
The main focus of the present study was to contribute with information regarding
the psychological suffering of women following an abortion. To a large extent, the abortion
event encompasses a silent pain, which, for a lack of being heard, occurs in all hospitals. Very
often, the pain these women experience is not validated by the social network or even by the
37
healthcare team. Healthcare professionals are most often not prepared to recognize the
symbolic value of this event.
METHODS
An exploratory, descriptive, qualitative study was carried out, the aim of which
was to comprehend the psychological repercussions of abortion in women. The sample
included 14 women with incomplete abortion between April and June 2008. Women between
20 and 40 years old were interviewed within a period of one week to one month post-
curettage, after signing terms of informed consent. The confidentiality and privacy of the
interviewed women’s discourse was ensured. Data collection included semi-structured
interviews, observations and analysis of medical records.
The interview was guided by four key issues/questions: 1 – “I would like you to
tell me about your family relationships; 2 – Could you tell me about your sexual history since
the first that you have menses our days?; 3 – How would you describe abortion to someone
who had never had this experience?; and 4 – what did you think about and feel when you had
an abortion and lost the child you were expecting? These key questions were drafted in order
to achieve the study objective and were common to all interviewees, complemented with
further questions that deepened aspects that emerged during the interaction with the women.
The data were analyzed using content analysis associated to topic analysis.
10
RESULTS AND DISCUSSION
The socio-demographic characteristics of the women are demoustratad in Table 1. Age
of the interviewees ranged from 22 to 42 years. Schooling ranged from an incomplete
elementary education to a complete university education. Four women were single, one was
38
separated and the remainder cohabitated with their partners. Eight women had between one
and four children; the remainder had no children.
Among four single women with varied levels of schooling (from the 5
th
grade to
university), the abortion was provoked and involved the first pregnancy. Among these
women, abortion was a decision that involved both level of schooling and other aspects, such
as marital status. Women 12, who had undergone her third unsafe abortion, reported having
the last two abortions because she was single, whereas the first loss was a miscarriage having
occurred when she was married. Conjugal situation (more than marital status) and the
partner’s opinion were decisive aspects for these women in the decision to continue the
pregnancy or not.
Despite having three living children and suffering financial difficulties, Woman 2
reported never having considered the possibility of abortion, which was in agreement with her
partner’s opinion. Women 10, who had two living children, and Woman 5, who had four
living children, reported having undergone abortions, because of their economic situation and
partner’s opinion.
39
Table 1 – Characteristics of the women
Woman Age Religion Schooling Marital
Status
N
o
of
Pregnancies
N
o
of
living
children
Diagnosis* Previous
abortion/
Miscarriage
1 22 None High school Single 1 - Abortion -
2 42 Evangelist University Married 5 3 Miscarriage 2
3 33 Catholic Elementary Consensual
union
3 2 Miscarriage
-
4 22 Protestant 7
th
Grade Consensual
union
1 - Miscarriage -
5 34 Evangelist 5
th
Grade Married 5 4 Abortion -
6 31 Catholic High school Married 2 1 Miscarriage
-
7 37 Catholic 8
th
Grade Married 3 2 Miscarriage -
8 25 None University Single 1 - Abortion -
9 35 Evangelist 4
th
Grade Consensual
union
2 1 Miscarriage -
10 40 None High school Consensual
union
3 2 Abortion -
11 28 Catholic 5
th
Grade Single 1 - Abortion -
12 35 Spiritist 8
th
Grade Separated 3 - Abortion 2
13 33 Catholic 3
rd
Grade Consensual
union
3 1 Abortion 1
14 30 None Elementary
school
Single 1 - Abortion -
* Based on information from interviewees. On the medical chart, the diagnosis marked by the physician was
incomplete abortion for all patients.
Topic 1. Fragile Emotional Relationships
The statements indicate the fragility of the emotional relationships the women
maintain with family members and their partners.
“...Ah, neither my father or my mother wants to know anything about their
children… each child follows their own destiny...” (Woman 2)
“It was all very complicated. When I found out I was pregnant, it was no longer like
it was before, no more affection… He wasn’t the same as before and with the
pregnancy, it became worse… He was already with another woman...” (Woman 1)
The process of becoming parents goes beyond the biological factor. It is necessary
to carry out inner work that begins with the acceptance of what is inherited from one’s own
parents, that which is related to transgenerational and intergenerational transmission.
11
Elements come together in this construction, highlighting the grandparents’ history, family
40
conflicts, the relationship with one’s partner, desire for the pregnancy, and others.
12
The child
announces his/her existence in the parents’ inner world on a symbolic familial level long
before his/her birth.
11,12
Although the present exploratory study does not extend to other subjects, the
reports encompass the psychological repercussions of abortion on the partner, children and
family members. Children born after an abortion suffer the consequences of that which is not
openly expressed by the parents with regard to this loss. They carry and express the
unresolved mourning of their parents: they are “ghost” children.
13
The fragility of the mother-child bond may be due to emotional precariousness of
the familial pairings (parents-daughter; man-woman). Woman 6, married, with no financial
difficulties and only one living child, reported difficulty in developing a bond with the fetus,
which was miscarried. Similarly, not all the women who seemed to have precarious, fragile
emotional ties had abortions. Thus, there are questions about this phenomenon aspects,
highlighting psychological aspects, which may aid in a broader comprehension of the
complexity of the issue regarding not only abortion, but also miscarriage.
Topic 2. Unawareness regarding sexuality
There was a complete “unawareness” regarding the reduced efficacy of
contraceptives when used irregularly as well as with regard to the occurrence of unprotected
sexual relations. Reasons given for the non-use of contraceptive methods include
inconsequential behavior and submission to the partner, in which the predictable results of
sexual activity are not assessed, such as the occurrence of an unwanted pregnancy.
“Only sometimes, a condom...Dr., neither him nor me worried about it.” (Woman
1)
“The pill... but sometimes I would forget” (Woman 7)
41
Another point this issue illustrates is a complete unawareness regarding female
sexuality.
“I have my first mense at age 13. It’s was scary, because I didn’t know anything at
all...” (Woman 3)
Female sexuality has always been surrounded by both cultural and individual
barriers responsible for its enclosure between the force of repression and narrow gaps of
fantasy.
14
Even today, we still find a repressive sexual education, disinformation and a lack of
knowledge regarding one’s own body.
14,15
Constructed in the sex/gender system as impure
and passive, it can only be freely expressed with the sanctity of love and stemming from the
desire of the Other. One of the consequences of this is difficulty in incorporating the idea of
prevention, for the word “love” conjugated in the female psyche acquires a strong sense of
self-denial for the sake of the Other and prevention implies interposing an object or rationality
on the desire which pertains to the Other.
16
Addressing the experience of abortion in follow up consultations may assist in the
quality of public healthcare and individual women’s health with regard to gynecologic-
obstetric and psychological prevention.
Topic 3. Discovery of the pregnancy and abortion/miscarriage
Faced with the discovery of the pregnancy, the most common reaction was
emotional ambivalence, which is the simultaneous, indissociable presence of opposing
tendencies, attitudes and feelings with regard to an object.
17
This is a basic feeling regarding
pregnancy and one of the elements in the establishment of the mother-child relationship.
There is no completely accepted or completely rejected pregnancy, even when, on a conscious
level, there is a predominance of one feeling and its opposite is entirely absent.
18
It emerges in
the form of wanting and not wanting. Pregnancy implies considerable changes on both the
interpersonal as well as psychological level.
19
42
The nature of the bond between mother and child that begins in the prenatal
period is established by the desires the woman has regarding the infant. For some of the
women in the present study, whose reaction was predominantly one of rejection and despair,
their stories revealed the life circumstances that surrounded them at the time, in which
pregnancy did not appear to them as a desirable event. Among the eight women who reported
having abortions, the reasons they gave referred to external influences, such as being single,
economic hardships and relationship difficulties.
“Sometimes, I thought about getting rid of it, but I was afraid of later regretting
the decision” (Woman 4)
“Happy and sad... a desire to have it and not to have it” (Woman 13)
“...I didn’t want a child without a father.”(Woman 1)
“I can’t afford to have any more children. Also, my job would be at risk....and my
husband didn’t want it either.” (Woman 5)
Topic 4. Reactions to the Abortion/Miscarriage
For the majority of the women, regardless of whether having experienced abortion
or miscarriage, this moment was considered a “source of suffering”. They expressed a wide
range of feelings both verbally and non-verbally: frustration, sadness, guilt, crying and
psychosomatic reactions.
“...I wonder all the time... Did I do something that may have caused harm to the
baby?...” (Woman 9)
“...I felt guilty, because I am Catholic and it goes against my religious faith. I also
felt cowardly for not being able to face the situation...” (Woman 5)
The psychological pain caused by a loss occurs without aggression to biological
tissue. The motive that triggers it is located in the emotional bond between one who loves and
the beloved object. When the cause is located outside the body, there is a rupture in the
43
intimate bond with the Other – a brutal dissociation of the tie that binds to the self or to the
beloved object. This violent, sudden rupture immediately causes an inner suffering,
experienced as a laceration of the soul.
20
Regarding the feeling of guilt, which was present in the majority of the reports,
culpability is situated in a series of anguishes; it is an anguish among others – a moral
anguish, a social anguish, the anguish of castration. Guilt may also be situated among other
similar feelings, such as shame, dishonor and inferiority.
21,22
Regarding the origin of the sense
of guilt, people feel guilty when they do something they know is “bad” or when they do not
actually do something bad, but identify in themselves the intention to do it.
23
This issue also addresses an aspect that appears to contrast the first topic. Some
women stressed that this loss could never be replaced by another child and that this
experience would never be forgotten. If they had such precarious ties, why maintain the place
of this supposedly unwanted fetus? Might they have developed a defensive reaction against
their sense of guilt?
The significance of the loss for the women of the present study was vested in
multiple meanings. The mourning process for the loss of a child is marked by considerable
pain, implying a particular type of mourning, for it solicits adaptations under individual,
familial and social aspects.
24
“For me, it was part of me that went away....” (Woman 14)
“...A very sad time, even for me, who was certain that I couldn’t have this child... I
still think a lot about the choice I made...” (Woman 8)
At a time when these women most needed the support of their partners and the
healthcare team, the account of some was of loneliness or abandonment and a lack of
comprehension regarding the experience of abortion. These women’s pain is often not
validated by the social network or even by the healthcare team. These healthcare professionals
are most often ill prepared to recognize the symbolic value of this event. They remain silent in
44
the face of abortion, unaware of the effects of this silence for themselves, the mother, family
and society.
“The physicians don’t say anything...” (Woman 5)
“Everyone said that soon I would have other children...but...that didn’t help me...it
had no effect. I wasn’t able to feel any better...it was very sad.” (Woman 6)
A woman in a situation of abortion experiences an “unrecognized mourning”,
which begins with the principle the societies have a set of norms or “rules of mourning” that
specify who, when, where, how, for how long and for whom we should express feelings of
mourning.
25,26
What was also evident is that, for each of these women, the experience of
abortion/miscarriage brought with it changes on both the personal level as well as with regard
to future plans.
“...I no longer feel pleasure in things and I feel alone...even with my husband, I am
no longer the same person. I don’t sleep well. I keep waking up...’ (Woman 6)
“I have no plans.” (Woman 10)
FINAL CONSIDERATIONS
The present study constitutes a step toward understanding the psychological
repercussions of the experience of abortion/miscarriage. This event is not an isolated incident,
but rather an occurrence that is related with family background, emotional background and
the healthcare team attitude, demonstrating how these factors interact and affect to the lives of
women, thereby resulting in different stances and coping strategies. Negligence is a threat to
the psychological wellbeing of these women and has a negative impact on the public
healthcare system. Legitimizing and giving meaning to this loss may contribute toward
mobilizing institutional initiatives designed to mitigate this suffering and qualify the services
offered in the realm of programs directed at providing adequate care in the post-abortion
45
period. Multiprofessonal health care team should be trained to assist and follow these
womem.
46
REFERENCES
1. Lovell A. Some questions of identity: late miscarriage, stillbirth and perinatal loss. Soc.
Sci. Med, 1983; 17(11): 755-61.
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47
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17. Laplanche J e Pontalis. Vocabulário da Psicanálise. 4ª edição, São Paulo: Martins Fontes,
1988. p. 662-64. (repetição da referência número 6)
48
18. Iaconelli V. Luto Insólito, desmentido e trauma: clínica psicanalítica com mães de bebês.
Disponível em URL: http://www.estadosgerais.org/encontro/IV/PT/trabalhos [2007 Abril 05]
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20. Nasio JD. O livro da dor e do amor. São Paulo: Zahar, 1997.
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Zugaib M, Quayle J. Obstetrícia Psicossomática. São Paulo: Atheneu, 1988, p. 132-52.
25. Doka K. Disenfranchised grief: recognizing, hidden, sorrow. Nova Iorque: Lexington
Books, 1989. p. 105-17.
26. Doka K. Disenfranchised grief. New directions, challenges and strategies for practice.
Illinois. Research Press, 2002. p.23-34.
49
VI. APENDICES
50
APÊNDICE 1
Versão do primeiro artigo
Repercussões psíquicas do abortamento em mulheres: estudo qualitativo.
Eduarda Pontual Santos
1
Ariani Impieri de Souza
2
Cleide Maria Pontes
3
Ana Laura Ferreira
4
5. Psicóloga do Centro de Atenção à Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira (IMIP). Discente do Mestrado do Programa de Pós-graduação em Saúde
Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
6. Médica Toco-ginecologista e Docente (PhD) do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
7. Enfermeira Obstétrica e Docente (PhD) do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do
Centro Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
8. Médica Toco-ginecologista e Discente do Doutorado do Programa de Pós-Graduação em
Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
Autor responsável: Eduarda Pontual Santos
e-mail: [email protected]
Rua dos Coelhos, 300 CEP 50070-550
PABX: (81) 21224779 Fax: 21224782
Caixa Postal 1393
51
Resumo
Objetivo: Compreender as repercussões psíquicas da vivencia do abortamento em mulheres.
Métodos: estudo qualitativo, descritivo exploratório, apoiado no referencial psicanalítico. A
amostra foi composta por 14 mulheres com diagnóstico de abortamento. A coleta de dados
evolveu entrevistas semi-estruturadas, observações e análise do prontuário. Foi utilizada a
análise de conteúdo, associada à técnica de análise temática. Resguardou-se o sigilo e a
privacidade das entrevistadas e houve aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa.
Resultados: Foram identificados quatro temas, ilustrando que o evento do aborto não é um
momento isolado, está ligado à história familiar, afetiva, à equipe de saúde, de modo que
todos esses fatos interagem e interferem na vida da mulher, resultando em diferentes
posicionamentos e enfrentamentos. Muitas vezes essa dor não é validada pela rede social nem
pela equipe de saúde, não reconhecendo o valor simbólico do aborto, por vezes sequer
reconhecido como uma perda, tornando-se uma ameaça à saúde psíquica da mulher.
Conclusões: As mulheres que passam por um abortamento demandam compreensão e apoio
por parte de familiares e amigos. Seus relatos falam de culpa, arrependimento, medo,
depressão e solidão.
Palavras-Chave: Aspirantes a Aborto; Assistência Integral à Saúde; Atitude Frente à Morte;
Pesquisa Qualitativa; relações mãe-filho; vínculo; psicanálise.
52
INTRODUÇÃO
Pouco se conhece a respeito da vivência do aborto e suas repercussões psíquicas
para as mulheres. A partir do referencial teórico psicanalítico que pode fornecer base para
compreensão dos aspectos obscuros e aparentemente inatingíveis da vida mental, foram
estabelecidos pontos de conexão entre o funcionamento intrapsíquico e a experiência do
aborto, de modo a compreendê-lo além de seu significado numérico e epidemiológico.
Vários autores sugerem haver a existência de reações de luto frente ao
abortamento.
1-4
A mulher em situação de aborto, seja ele provocado ou espontâneo, vivencia o
“luto não reconhecido” que se refere às perdas que não podem (ou não são) ser socialmente
validadas.
5,6
Quando o luto é negado pela sociedade, muitas vezes este processo passa a ser
vivido da mesma forma no nível intrapsíquico, muitas vezes regido pelos mecanismos de
defesa patológicos, que são formas que a psique tem de se proteger da tensão interna ou
externa.
7
Freud aponta que o luto se realiza a partir do teste da realidade, constatando que o
objeto de amor não existe mais. Há então uma exigência de que toda energia psíquica, antes
investida nesse objeto seja retirada, não sem um pouco de resistência. Pouco a pouco o sujeito
vai podendo com grande dispêndio de energia e de tempo desenlaçar-se do objeto perdido,
que ainda por um tempo continua a prolongar-se no psiquismo do enlutado, mesmo tendo já
desaparecido objetivamente. Concluído o trabalho de luto normal, o ego fica novamente livre
para novos investimentos.
8
No luto patológico a libido é reinvestida no objeto original que é
internalizado pelo ego, impossibilitando a pessoa de elaborar o luto.
8,9
O enfoque principal deste estudo foi promover informações em relação ao
sofrimento psíquico das mulheres pós-abortamento. O evento do aborto expõe em grande
magnitude uma dor calada, ceifada, que, por não ser ouvida, não deixa de ocorrer, dia após
dia, em todas as maternidades. Muitas vezes a dor dessas mulheres não é validada pela rede
53
social, como também não é pela equipe de saúde. Os profissionais de saúde não estão
preparados, na maioria das vezes, para reconhecer o valor simbólico desse evento.
MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa qualitativa, exploratório descritiva que teve o objetivo
de compreender as repercussões psíquicas do abortamento em mulheres. A amostra foi
constituída por 14 mulheres com diagnóstico de abortamento incompleto, entre abril e junho
de 2008. As mulheres com idade entre 20 e 40 anos, foram entrevistadas no período de oito
dias a um mês pós-curetagem, mediante assinatura prévia do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Foi resguardado o sigilo e a privacidade das falas das mulheres entrevistadas.
Foram utilizados entrevistas semi-estruturadas, observação e análise dos prontuários.
A entrevista foi guiada por quatro questões norteadoras: 1 - Gostaria que me
falasse sobre sua relação familiar; 2- poderia me falar sobre sua história de vida sexual desde
que você ficou moça até os dias de hoje; 3- como você descreveria o abortamento para
alguém que nunca passou por isso e 4- o que você pensou e sentiu ao abortar o filho que você
estava esperando.
Essas questões norteadoras foram elaboradas com a finalidade de favorecer o
alcance do objetivo estabelecido para o estudo e comuns para todas as entrevistadas,
complementadas com outras, aprofundando aspectos que emergiram durante a interação
estabelecida com as mulheres. Os dados foram analisados utilizando-se a análise de conteúdo,
associada à técnica de análise temática.
10
54
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As características sócio-demograficas das mulheres são apresentadas na Tabela 1. A
idade das mulheres entrevistas variou de 22 a 42 anos, e a escolaridade, do 1º. Grau
incompleto ao 3º. Grau completo. Quatro mulheres eram solteiras, uma separada e as demais
coabitavam com o marido. Oito dessas mulheres tinham de um a quatro filhos, enquanto as
demais não tinham filhos.
Em quatro mulheres solteiras e de escolaridade variada (da 5ª série ao terceiro grau), o
aborto provocado foi decorrente da primeira gestação. Observa-se que nestas mulheres, o
aborto foi uma decisão que envolveu não só o nível de escolaridade como também outros
aspectos como o estado civil. Dessa forma, a mulher 12, que vivenciava o terceiro aborto,
referiu ter provocado os dois últimos por se encontrar separada, diferente do primeiro, este
espontâneo, ocorrido enquanto estava casada.
A situação conjugal, mais do que o estado civil, bem como a opinião do companheiro,
foram aspectos decisivos para essas mulheres em sua resolução quanto à continuidade ou não
da gestação.
Apesar de já contar com três filhos vivos e passar por dificuldade financeira, a mulher
dois referiu que em nenhum momento cogitou provocar o aborto, em concordância com o
companheiro. A mulher dez, com dois filhos vivos, e a mulher cinco, com quatro filhos vivos,
relataram ter provocado o aborto, tomando a decisão em função da situação econômica e a
opinião do companheiro.
55
Tabela 1 – Características das mulheres entrevistadas
Mulher Idade Religião Escolaridade Estado
Civil
N
o
de
Gestações
N
o
de
filhos
vivos
Diagnóstico* Aborto
Anterior
1 22 Não tem 2º. Grau Solteira 1 - Abortamento
Provocado
-
2 42 Evangélica 3º. Série Casada 5 3 Abortamento
Espontâneo
2
3 33 Católica 1º. Grau União
consensual
3 2 Abortamento
Espontâneo
-
4 22 Protestante 7º. Série União
consensual
1 - Abortamento
Espontâneo
-
5 34 Evangélica 5º. Série Casada 5 4 Abortamento
provocado
-
6 31 Católica 2º. Grau Casada 2 1 Abortamento
Espontâneo
-
7 37 Católica 8º. Série Casada 3 2 Abortamento
Espontâneo
-
8 25 Não tem 3º. Grau Solteira 1 - Abortamento
Provocado
-
9 35 Evangélica 4º. Série União
consensual
2 1 Abortamento
Espontâneo
-
10 40 Não tem 2º. Grau União
consensual
3 2 Abortamento
Provocado
-
11 28 Católica 5º. Série Solteira 1 - Abortamento
Provocado
-
12 35 Espírita 8º. Série Separada 3 - Abortamento
Provocado
2
13 33 Católica 3º. Série União
consensual
3 1 Abortamento
Provocado
1
14 30 Não tem 1º. Grau Solteira 1 - Abortamento
Provocado
-
* Segundo informação da entrevistada. No prontuário o diagnóstico referido pelo médico com todas as pacientes
era o abortamento incompleto.
Temática 1. Relações Afetivas Frágeis
Os depoimentos apontam para a fragilidade dos relacionamentos afetivos que as
mulheres mantinham com os familiares e com os pais dos fetos.
“...Ah, nem meu pai nem minha mãe querem saber dos filhos não...cada filho um
destino diferente...” (Mulher 2)
“Foi tudo muito complicado, quando descobrir que estava grávida a gente já não
vinha como antes, assim, aquele gostar... ele já não era mais o mesmo e com a
gravidez tudo ficou pior...ele já estava com outra...” (Mulher 1)
A construção da parentalidade (processo de se tornar pai e mãe) vai além do fator
biológico, é preciso realizar um trabalho interior que começa pela aceitação do que se herda
56
dos pais, aquilo que é relativo à transmissão trans e intergeracional.
11
Elementos se juntam
nessa construção e destacam-se histórias dos avós, os conflitos familiares, o relacionamento
com o companheiro e o desejo com a gravidez, dentre outros.
12
O bebê anuncia sua existência
no interior dos pais muito antes do seu nascimento, na ordem simbólica familiar.
11,12
Apesar deste estudo de caráter exploratório não se expandir a outros sujeitos, os
relatos abrangiam as repercussões psíquicas do aborto ao companheiro, à prole e familiares.
Os filhos que nascem depois do aborto sofrem o efeito dos não-ditos que cercam essa perda.
Trazem e exprimem o luto não realizado de seus pais: são filhos “fantasmas”.
13
Uma das possíveis origens da fragilidade do laço mãe-filho pode estar na
precariedade afetiva do casal parental (pais-filha e homem-mulher). A mulher seis, casada,
sem dificuldade financeira e com apenas um filho vivo, relatou a dificuldade em desenvolver
vínculo com o feto, o qual foi abortado espontaneamente. Do mesmo modo, nem todas as
mulheres que pareciam ter vínculos afetivos precários e frágeis, provocaram o aborto.
Questiona-se sobre os aspectos etiológicos desse fenômeno, destacando-se dentre
estes, os psíquicos, os quais podem auxiliar para uma compreensão mais abrangente da
complexidade do tema, não só quanto aos abortos provocados, como também no que se refere
aos abortos espontâneos.
Temática 2. Desconhecimento quanto a Sexualidade
Verificou-se um completo “desconhecimento” acerca da diminuição da eficácia
do contraceptivo quando usado de modo irregular, assim como a ocorrência de relações
sexuais desprotegidas. Dentre as razões apresentadas para o não uso de métodos
contraceptivos, estão um comportamento inconseqüente e submisso ao parceiro, em que não
são avaliados resultados previsíveis da atividade sexual, tal como a ocorrência de uma
gravidez indesejada.
57
“Só algumas vezes, camisinha...Dra. nem ele nem eu, a gente não ficava
preocupado não.” ( Mulher1)
“Remédio...mas as vezes eu esquecia” (Mulher 7)
Outro ponto que esse tema ilustra é um completo desconhecimento sobre a
sexualidade feminina.
“Fiquei moça aos treze anos, tomei um susto porque não sabia de nada...”
(Mulher 3)
A sexualidade feminina atravessou os tempos cercada por barreiras tanto culturais
quanto individuais, responsáveis por seu enclausuramento entre a força do recalcamento e as
brechas estreitas das fantasias.
14
Ainda hoje encontramos uma educação sexual repressora,
desinformação e falta de conhecimento do próprio corpo.
14,15
Ao ser construída no sistema
sexo/gênero como impura e passiva, só pode ser exercida livremente com a sanção do amor e
a partir do desejo do outro. Isto traz como conseqüência, entre outras, a dificuldade de
incorporação da idéia de prevenção, pois o verbo amar ao ser conjugado no feminino adquire
um forte sentido de negação de si mesma em função do outro, e a prevenção implica interpor
um objeto ou uma racionalidade ao desejo que é do outro.
16
Abordar a vivência do aborto nas consultas posteriores pode auxiliar na qualidade da
saúde pública e individual da mulher, no que se refere à prevenção gineco-obstétrica e
psíquica.
Temática 3. Descoberta da gravidez e abortamento
Frente à descoberta da gestação, a reação mais comum foi a ambivalência afetiva,
que é a presença simultânea e indissociável, na relação com um mesmo objeto, de tendências,
atitudes e sentimentos opostos.
17
É o sentimento básico da gravidez, um dos elementos na
construção da relação mãe-filho. Não existe uma gestação totalmente aceita ou totalmente
rejeitada, mesmo quando a nível consciente há predominância de um sentimento e o oposto a
58
este jamais está inteiramente ausente.
18
Apresenta-se na forma de desejar e não-desejar. A
gravidez implica na perspectiva de grandes mudanças, tanto a nível interpessoal quanto
intrapsíquico.
19
A natureza do vínculo da gestante com o bebê que se inicia no período pré-natal é
construída pelo imaginário dos desejos que a mulher tem sobre o bebê. Para algumas
mulheres deste estudo, cuja reação predominante foi de rejeição e desespero, foram
reconhecidas, em suas histórias, as circunstâncias de vida que as envolviam naquele
momento, em que a gravidez parecia não lhe ser interessante.
Das oito mulheres que referiram ter provocado o aborto, as justificativas
apresentadas referem-se às influências externas, tais como estarem solteiras, dificuldades
econômicas e dificuldades no relacionamento.
“Em alguns momentos, pensei em tirar, mas tinha medo de me arrepender”
(Mulher 4)
“feliz e triste, ... vontade e sem vontade de ter” (Mulher 13)
“...não queria um filho sem pai.”(Mulher 1)
“Não tenho condição financeira de ter mais filhos, além disso, meu trabalho
estaria em risco....e meu marido também não queria.” (Mulher 5)
Temática 4. Reações frente ao Abortamento
Para a maioria das mulheres, independentemente da forma de aborto, esse
momento foi tido como “gerador de sofrimento”. Muitos foram os sentimentos por elas
expressados de forma verbal e não-verbal: frustração, tristeza, culpa, choro, reações
psicossomáticas.
“...Fico pensando o tempo todo... fiz alguma coisa que possa ter feito mal
pro bebê?...” (Mulher 9)
59
“...Me senti culpada, porque sou católica e isso vai contra a minha fé religiosa,
me senti covarde também de não ter conseguido enfrentar essa situação...”
(Mulher 5)
A dor psíquica provocada por uma perda ocorre sem agressão aos tecidos. O
motivo que a desencadeia se localiza no laço afetivo entre aquele que ama e seu objeto
amado. Quando a causa se situa além do corpo, há uma lesão do laço íntimo com o outro, uma
dissociação brutal do laço que liga ao ser ou à coisa amada. Essa ruptura, violenta e súbita,
suscita imediatamente um sofrimento interior, vivido como um dilaceramento da alma.
20
Quanto ao sentimento de culpa, presente na maioria dos relatos, destaca-se que a
culpabilidade está situada e inserida na série de angústias; é uma angústia entre outras, a
angústia moral, a angústia social, a angústia de castração. Pode-se ainda situar a culpa entre
outros sentimentos bastante próximos como vergonha, desonra, inferioridade.
21,22
No que diz respeito à origem do sentimento de culpa, uma pessoa sente-se culpada
quando faz algo que sabe que é “mau”, e também quando ela não faz realmente uma coisa má,
mas identifica em si a intenção de fazê-la.
23
O tema aborda também um aspecto que parece contrastrar com a primeira
temática. Algumas mulheres enfatizaram que essa perda jamais seria substituída por outro
filho e que essa vivência também não seria esquecida. Se tinham laços tão precários, porque
mantinham o lugar desse feto, supostamente indesejado? Será que desenvolviam uma reação
de defesa contra a culpa?
O significado da perda para as mulheres do estudo se revestiu de múltiplos
significados. O processo de luto, pela perda de um filho, é marcado por muita dor, implicando
num tipo particular de luto, pois solicita adaptações, sob os aspectos individuais, familiares e
sociais.
24
“Para mim, foi uma parte de mim que foi embora....” (Mulher 14)
60
“...Um momento muito triste, mesmo pra mim, que tinha certeza que não poderia
ter esse filho...ainda penso muito na escolha que fiz...” (Mulher 8)
Dessa forma, no momento em que as mulheres mais necessitavam de apoio dos
companheiros e da equipe de saúde, a história de algumas foi de solidão ou de abandono e
incompreensão frente à vivência do abortamento. Muitas vezes a dor dessas mulheres não é
validada pela rede social e como também não é pela equipe de saúde. Estes profissionais não
estão preparados, na maioria das vezes, para reconhecer o valor simbólico desse evento.
Calam-se diante do aborto, ignorando efeitos desse silêncio para si mesmos, para a mulher,
família e sociedade.
“Os médicos nada falaram...” (Mulher 5)
“Todos falaram que logo eu poderia ter outros filhos...mas...aquilo não me
ajudava não...não fazia efeito, eu não conseguia ficar melhor...era muita tristeza.”
(Mulher 6)
A mulher em situação de aborto vivencia o “luto não reconhecido”, que parte do
princípio de que as sociedades têm um conjunto de normas, ou, ainda, “regras de luto” que
estão a serviço de especificar quem, quando, onde, como, por quanto tempo e por quem
devemos expressar sentimentos de luto.
25,26
O que também ficou evidente é que para cada uma dessas mulheres a vivência do
aborto trouxe alterações tanto a nível pessoal como em relação a planos futuros.
“...não consigo sentir prazer nas coisas e me sinto só...até com meu marido
não sou mais a mesma. Não durmo bem, fico acordando...’(Mulher 6)
“Não tenho planos.” (Mulher 10)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo permitiu uma aproximação da compreensão das repercussões
psíquicas da vivência do abortamento. Observa-se o evento do aborto não com um momento
61
isolado, mas um acontecimento ligado à história familiar, afetiva, à equipe de saúde,
mostrando a forma como todos esses fatos interagem e interferem na vida da mulher
resultando em diferentes posicionamentos e enfrentamentos. A negligência torna-se uma
ameaça à saúde psíquica dessas mulheres, com prejuízos à rede pública de saúde.
Legitimar e dar sentido a essa perda pode contribuir para mobilização de
iniciativas institucionais destinadas a mitigar esse sofrimento e a qualificar os serviços
prestados, no âmbito de programas destinados a prover cuidados e adequada assistência ao
período pós-aborto, evidenciando a importância de uma equipe multiprofissional preparada
para o acompanhamento dessas mulheres.
62
REFERÊNCIAS
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21. Corrêa I. A escrita do sintoma. Recife: Centro dos Estudos Freudianos, 1997.
22. Calligaris C. A escuta do sintoma social. Anuário Brasileiro de Psicologia, 1992-1993.
23. Laplanche J e Pontalis. Vocabulário da Psicanálise. 4ª edição, São Paulo: Martins Fontes,
1988. p. 614-16.
24. Quayle J. O abortamento espontâneo e outras perdas gestacionais. In: Tedesco JJA,
Zugaib M, Quayle J. Obstetrícia Psicossomática. São Paulo: Atheneu, 1988, p. 132-52.
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Books, 1989. p. 105-17.
26. Doka K. Disenfranchised grief. New directions, challenges and strategies for practice.
Illinois. Research Press, 2002. p.23-34.
65
APÊNDICE 2
ROTEIRO DE ENTREVISTA
I. CARACTERIZAÇÃO
Idade___________anos
Escolaridade:__________________________ Estuda: sim não
Religião:_____________________ Estado civil:_______________________________
Profissão:___________________________ Ocupação:__________________________
Procedência:__________________________
Paridade:________________ Número de filhos vivos:________ Abortos:__________
Intervalo interpartal:_____________
Idade Gestacional. semanas
Hipótese diagnóstica na Internação: ____________________________
Aborto incompleto Aborto completo Aborto infectado
II. HISTÓRIA E DINÂMICA FAMILIAR
1) Gostaria que você me falasses sobre sua relação familiar
• Dinâmica familiar na infância, juventude e no momento da pesquisa
• Transtornos mentais e de comportamento
• Caracterização e sentimento diante do relacionamento atual com os pais
2) Poderia me falar sobre sua história de vida sexual desde que você ficou moça até os
dias de hoje?
• Relacionamentos pregressos (tipo e tempo)
• Existência e/ou permanência no lar de companheiro, características do relacionamento
(tipo e tempo)
• História ginecológica e obstétrica
66
3) Como você descreveria o abortamento para alguém que nunca passou por isso?
• Motivação / desejo para engravidar
• Condição psicológica quando na descoberta da gestação
• Pensou em tirar ou dar o filho
• Tempo de gravidez até desconfiar e confirmar o diagnóstico
• Cuidados de saúde e condições afetivas ao longo da gestação
• Fantasias a respeito do bebê imaginário (feto)
• Sentimentos diante da internação
4) O que você pensou e sentiu ao abortar o filho que você estava esperando?
• Conceito de aborto
• Contexto, conjunto de circunstâncias que levaram ao aborto (o que acredita que levou
ao aborto, fantasias sobre as causas do aborto)
• Sentimento diante do aborto
• Expectativas futuras
• A família, vizinhos, comunidade, médicos dizem do aborto
• Reações emocionais
• Sintomatologia /queixas clínicas
67
APÊNDICE 3
ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO
Mulher: ___________________________________
Data: ___/___/_____
Reações frente aos vínculos familiares?
Reações frente ao vínculo conjugal?
Reações frente ao significado da criança
no psiquismo materno durante a gestação?
Reações frente aos sentimentos diante da
internação?
Reações frente ao aborto?
Reações frente às repercussões pós-
aborto?
68
APÊNDICE 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I. Informações sobre a pesquisa
Título da pesquisa: “Repercussões psíquicas do abortamento em mulheres atendidas em um
hospital de referência na cidade do Recife: um estudo qualitativo”.
Pesquisadora: Eduarda Pontual Santos
Cargo/função: Psicóloga da unidade de ginecologia e obstetrícia do IMIP, aluna do
Mestrado em Saúde Materno Infantil do IMIP
Inscrição no Conselho Regional (CRP): 02/10.608
Endereço: Rua dos Coelhos, 300 Boa Vista CEP: 50070-550 Recife-PE
A pesquisa será realizada no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira –
IMIP, buscando compreender as repercussões psíquicas e sociais do abortamento em
mulheres. A realização da pesquisa é importante porque poucos são os estudos sobre as
repercussões psíquicas do abortamento em mulheres, e os resultados poderão auxiliar a equipe
multiprofissional no que diz respeito a aspectos da saúde sexual, reprodutiva e psíquica das
mulheres.
II. Consentimento da participação
Eu ___________________________________________________________________,
paciente matriculado no IMIP, registro ___________________________, declaro que fui
devidamente informada pela pesquisadora Eduarda Pontual Santos sobre a finalidade da
pesquisa: “Repercussões psíquicas e sociais do abortamento em mulheres atendidas em um
hospital de referência na cidade do Recife: um estudo qualitativo” e estou perfeitamente
consciente de que:
1. Concordei em participar da pesquisa, sem que recebesse nenhuma pressão;
2. Tenho a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer
dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a
pesquisa;
3. Estou ciente que estou participando de um estudo de observação, não havendo
qualquer interferência na conduta médica adotada;
69
4. Eu continuarei sendo submetida aos atendimentos e tratamento rotineiros deste
hospital, independentemente de minha participação na pesquisa;
5. Participarei de um estudo no qual serão realizadas entrevistas, que poderão ser
gravadas;
6. Dou permissão para que as entrevistas sejam gravadas em cassete. Estou ciente que, ao
término da pesquisa, as fitas serão apagadas e os resultados serão divulgados, porém
sem que meu nome seja associado à pesquisa;
7. Estou ciente que as entrevistas serão transcritas (a fala gravada será transformada em
texto) e que alguns pesquisadores poderão conhecer o conteúdo para discutir os
resultados, mas que essas pessoas estarão submetidas às normas do sigilo profissional;
8. Estou ciente que posso me recusar a dar resposta a determinadas questões das
entrevistas, bem como terminar minha participação na pesquisa em qualquer tempo,
sem penalidades ou prejuízos ao atendimento e tratamento que eu receba no IMIP;
9. A pesquisadora poderá ter acesso ao meu prontuário, resguardando o sigilo das
informações;
10. Fui informada que a pesquisa não representa risco para mim e que a mesma pode
ajudar na compreensão do impacto psicológico em mulheres pós-abortamento;
11. A pesquisadora se comprometeu a me comunicar qualquer resultado que implique a
necessidade de uma intervenção psicológica ou de qualquer outro profissional, assim
como respeitar o sigilo das informações coletadas, o que significa a possibilidade de
encaminhamento para profissional competente que oferecerá orientação específica ou
suporte emocional, se necessário ou caso eu solicite;
Recife, ________ de ________________ de __________
_________________________________ _______________________________
Participante da Pesquisa Pesquisadora
_____________________________
Testemunha
70
APÊNDICE 5
ARTIGO 2
Este artigo foi enviado para o periódico Ciência & Saúde Coletiva
Adesão ao protocolo do Ministério da Saúde do Brasil por mulheres vítimas de violência
sexual atendidas em um serviço de referência no estado de Pernambuco.
Eduarda Pontual Santos
1
Ariani Impieri de Souza
2
Cleide Maria Pontes
3
Ana Laura Ferreira
4
1. Psicóloga do Centro de Atenção à Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira (IMIP). Discente do Mestrado do Programa de Pós-graduação em Saúde
Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
2. Médica Toco-ginecologista e Docente (PhD) do Programa de Pós-graduação em Saúde
Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
3. Enfermeira Obstétrica e Docente (PhD) do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do
Centro Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
4. Médica Toco-ginecologista e Discente do Doutorado do Programa de Pós-graduação em
Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
Autor responsável: Eduarda Pontual Santos
e-mail: [email protected]
Rua dos Coelhos, 300 CEP 50070-550
PABX: (81) 21224779 Fax: 21224782
Caixa Postal 1393
71
RESUMO
O estudo teve como objetivo determinar a adesão ao tratamento de mulheres vítima de
violência sexual segundo o protocolo do Ministério da Saúde do Brasil, atendidas em um
serviço de referência do estado de Pernambuco no período de janeiro de 2006 a junho de
2007. Estudo descritivo, tipo corte transversal que teve como lócus o Serviço de Apoio à
Mulher. Participaram do estudo 303 mulheres. A coleta de dados foi realizada através das
informações contidas nos prontuários, e armazenados em banco de dados no programa
estatístico epi-info 3.5.1. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Agamenon Magalhães. Das 303 mulheres avaliadas, observou-se maior freqüência de
agressão sexual (44,8%) em mulheres jovens, com idade entre 20 e 29 anos. Identificou-se que
76,5% das mulheres agredidas sexualmente tinham atividade sexual anterior. Apenas 127
mulheres (41,9%) concluíram o tempo recomendado pelo protocolo do Ministério da Saúde do
Brasil. Dessa forma, a adesão ao protocolo do Ministério da Saúde para vítimas de violência foi
considerada baixa, o que implica na necessidade de um olhar atento dos profissionais que
atendem a este grupo específico a fim de perceber as condições que perpassam a adesão ao
tratamento.
Palavras-Chave: Adesão à Tratamento; Assistência Integral à Saúde, Violência Sexual
Key words: Adherence, Comprehensive Health Care, Sexual Violence
72
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a violência como: “a ameaça ou a
utilização intencional da força física e/ou da força psíquica, que pode ser usada contra si
mesmo, contra outros ou contra um grupo ou uma comunidade; que ameaça ou coloca
fortemente em risco de um traumatismo, ou de prejuízo para as suas funções psicológicas, um
mau desenvolvimento ou privações.”
1
A violência sexual desconhece barreiras culturais, classes sociais, cor e faixas
etárias e pode ocorrer tanto no espaço privado quanto no público.
2
Por violência sexual se
compreende ato que obriga uma pessoa a ter contato sexual, físico ou verbal ou a participar de
outras relações sexuais pelo uso da força, intimidação ou qualquer outro mecanismo que anule
ou limite a vontade pessoal.
3
De acordo com o Código Penal Brasileiro, essa coação pode ser expressa sob
diversas formas, entre as quais, o estupro, tentativa de estupro, atentado violento ao pudor
(AVP), sedução, assédio e ato obsceno.
4
A violência sexual é capaz de agravos físicos, psíquicos e sociais, acarretando
maior uso dos serviços de saúde por parte das mulheres.
4
Os registros da violência sexual não
revelam a realidade do fenômeno, pois no Brasil não existem dados apropriados e estima-se
que menos de 10% dos casos são denunciados nas delegacias.
5
Nas duas últimas décadas, a problemática da violência contra a mulher tem sido
reconhecida por entidades ligadas aos direitos humanos como a Organização Mundial de
Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como problema de saúde pública.
6
Desta forma, atento a essas repercussões da violência sexual para a saúde das mulheres, o
Ministério da Saúde do Brasil publicou em 1999 a Norma Técnica de Prevenção e Tratamento
dos Agravos Decorrentes de Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes com o
objetivo de apoiar municípios e estados na promoção da saúde.
7
73
A norma técnica preconiza ações de prevenção, tratamento e encaminhamento de
casos de violência sexual, entre eles: prescrição da anticoncepção de emergência, prevenção
das doenças sexualmente transmissíveis; prevenção da transmissão do vírus do HIV;
prevenção da hepatite B; propedêutica laboratorial, assistência psicológica e social;
atendimento clínico e ginecológico, dentre outros.
7
O conceito de adesão varia entre diversos autores, mas, de forma geral, é
compreendido como a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em
pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses e tempo de tratamento.
8
Entre os pressupostos assumidos pelos diversos autores, observam-se diferentes
fatores relacionados ao fenômeno da adesão. As diferenças mais evidentes encontram-se entre
aqueles que focalizam o fenômeno no paciente, aqueles que procuram a compreensão em
fatores externos ao paciente e outros que relacionam a diversos fatores relativos ao
profissional de saúde, ao tratamento, à doença e ao paciente.
8,9
Não existe até o presente momento, na literatura consultada estudo que determine
a adesão das mulheres vítimas de violência sexual, ao protocolo da Norma Técnica do
Ministério da Saúde do Brasil. Nesse sentido este trabalho pode ajudar a compreender esse
universo, pois da adesão ao tratamento depende o sucesso da terapia proposta. Deste modo, o
objetivo deste estudo foi determinar a adesão ao protocolo do Ministério da Saúde do Brasil
entre mulheres atendidas em um serviço de referência do estado de Pernambuco.
MÉTODO
Foi realizado um estudo descritivo de corte transversal, que teve como espaço o
Serviço de Apoio à Mulher (SAM), localizado no Hospital Agamenon Magalhães (HAM), em
Recife – PE. O Serviço funciona 24 horas, é referência estadual, composto por equipe
multidisciplinar.
A população do estudo foi composta por mulheres vítimas de violência, no
74
período de janeiro de 2006 a junho de 2007. Neste período foram atendidas 371 mulheres
(adolescentes e adultas) vítimas de violência sexual, segundo dados registrados no “livro do
primeiro atendimento”. Destas, 303 (81,6%) foram incluídas no estudo, por preencherem os
critérios de inclusão: mulheres que procuraram por atendimento médico dentro das primeiras
72 horas da violência e mulheres vítimas de estupro e/ou atentado violento ao pudor com
coito oral ou anal (AVPO/ AVPA).
Para o estudo foi considerado “adesão ao protocolo” as mulheres que realizaram
todas as recomendações propostas na norma técnica: segmento por seis meses após o primeiro
atendimento, uso de medicações profiláticas (profilaxia das DST virais e não virais e
anticoncepção de emergência), propedêutica laboratorial (no momento inicial, 15 dias, 45
dias, 3 meses e 6 meses) e atendimento psicossocial (Quadro 1).
Os dados colhidos dos prontuários foram repassados para formulários e digitados
em banco de dados, criado exclusivamente para este fim, no programa estatístico EPI-INFO
3.5.1. Os dados tiveram uma dupla entrada no banco e após validação e correção das
diferenças encontradas, foi obtida uma versão única corrigida. Os dados foram apresentados
em forma de freqüência absoluta e relativa.
O projeto está de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães sob o numero
985/2007.
75
Quadro 1 – Protocolo da Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Decorrentes
de Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes do Ministério da Saúde do Brasil, 1999.
MEDICAÇÕES* PROPEDÊUTICA LABORATORIAL
• Penicilina Benzatina, 2,4 milhoes
de unidades, via intramuscular em
dose única;
• Azitromicina 1g, via oral em dose
única;
• Metronizadol 2g, via oral em dose
única;
• Norfloxacina, 400mg, via oral em
dose única;
• Levonorgestrel, 0,75mg, via oral, 1
comprimido de 12/12 horas por 24
horas;
• Mesilato de Nelfinavir 250mg, via
oral, 5 comprimidos de 12/12
horas por 30 dias;
• Zidovudina 300mg + 3TC 150mg,
via oral, 1 comprimido de 12/12
horas por 30 dias.
• Inicial
o VDRL ou RPR
o HIV (ELISA)
o Hepatites: HBsAg, Anti-HBc
IgM
o Hemograma completo (apenas
para pacientes que realizam
terapia antiretrovirais para HIV)
o Transaminases (apenas para
pacientes que realizam terapia
antiretrovirais para HIV)
• 15 dias (apenas para pacientes que
realizam terapia antiretrovirais para
HIV)
o Hemograma completo
o Transaminases
• 45 dias
o HIV (ELISA)
o VDRL
• 3 meses
o HIV (ELISA)
o VDRL
• 6 meses
o HIV (ELISA)
o VDRL
o Hepatites
*medicações utilizadas para prevenção das DST’s virais e não virais / Anticoncepção de emergência em
mulheres > 45 kg, não gestantes e maiores de 12 anos.
76
RESULTADOS
As características demográficas e sociais das mulheres incluídas no estudo são
apresentadas na Tabela 1. Observou-se maior incidência de violência sexual (44,9%) entre
mulheres jovens, com idade de 20 a 29 anos. Em relação às outras características: 46,2 % das
mulheres eram casadas ou conviviam com companheiro, 39,6% eram pardas, 78,8% não
completaram o ensino fundamental e 29,4% declararam renda familiar de 1 a 2 salários mínimos.
Em relação à procedência, a maioria das mulheres (67,3%) era da Região Metropolitana do
Recife.
Quanto às características reprodutivas, identificou-se que 76,5% tinham atividade
sexual anterior a agressão, 73,5% não usavam nenhum tipo de contraceptivo no momento da
agressão e 6,7% estavam gestantes.
77
Tabela 1 – Características sócio demográficas e reprodutivas das 303 mulheres vítimas de
violência sexual atendidas no SAM no período de janeiro de 2006 a junho de 2007
________________________________________________________________________
Características N %
________________________________________________________________________
IDADE (em anos)
10 a 19 55 18,1%
20 a 29 136 44,9%
30 a 39 54 17,9%
> 40 58 19,3%
ESTADO CIVIL
Solteira 134 44,2%
União Estável/ Casada 140 46,2%
Divorciada ou separada 26 8,6%
Viúva 3 1,0%
ESCOLARIDADE
Analfabeto 21 6,9%
1º. Grau incompleto 68 22,5%
1º. Grau completo 93 30,6%
2º. Grau incompleto e completo 97 32%
3º. Grau 24 8,0%
PROCEDÊNCIA
Região Metropolitana do Recife 204 67,3%
Interior do Estado de PE 90 29,7%
Outros 9 3,0%
OCUPAÇÃO
Sim 172 56,7%
Não 131 43,3%
RENDA FAMILIAR (em salários mínimos)
Até um 68 22,5%
1-2 salários 190 62,7%
2-5 salários 38 12,5%
>5 salários 7 2,3%
ATIVIDADE SEXUAL
Sim 232 76,5%
Não 71 23,5%
CONTRACEPTIVO ANTERIOR
Sim 80 26,5%
Não 223 73,5%
GESTANTE
Sim 20 6,7%
Não 283 93,3%
_______________________________________________________________________________
78
A grande maioria das mulheres que foi atendida no serviço prestou queixa nas
delegacias (60,3%) e cumpriu todo o protocolo inicial (99,7%). Das 303 mulheres que
participaram do estudo apenas 41,9% concluiu o segmento de seis meses de acompanhamento.
Quanto aos atendimentos prestados pelos serviços, 100% das pacientes do estudo
foram avaliadas pelo médico no primeiro atendimento, 80,7% passaram pelo Serviço Social e
74,5% pelo setor de Psicologia. (Tabela 2)
79
Tabela 2 – Procedimento pós-agressão das 303 mulheres vítimas de violência sexual atendidas
no Serviço de Apoio à Mulher Vilma Lessa no período de janeiro de 2006 a junho de 2007
________________________________________________________________________
Variáveis N %
________________________________________________________________________
LEGAIS
Boletim de Ocorrência (BO) 183 60,3%
Exame / IML 177 58,4%
MEDICOS:
PROFILAXIAS DE DST
Sim 289 95,4%
Não 14 4,6%
PROFILAXIA PARA HIV
Recebeu, tomou e finalizou 109 35,9%
Recebeu e não concluiu 9 2,9%
Recebeu e sem desfecho 175 57,7%
Não aceitou 2 0,7%
Não entrou no protocolo 8 2,8%
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
Sim 266 87,8%
Não 37 12,2%*
PROPEDEUTICA LABORATORIAL
Inicial 303 100%
15 dias 134 44,2%
45 dias 130 42,9%
3 meses 128 42,2%
6 meses 127 41,9%
CORREÇÃO DAS LESÕES
Sim 46 15,2%
Não 257 84,8%
SERVIÇO SOCIAL
Sim 245 80,7%
Não 58 19,3%
PSICOLOGIA
Sim 226 74,5%
Não 77 25,5%
Ficou em acompanhamento 105 34,5%
_____________________________________________________________________
*Pacientes com Esterilização cirúrgica, ou o tipo de agressão sexual não foi o estupro
80
DISCUSSÃO
Neste estudo sobre a adesão ao tratamento prescrito para mulheres vítimas de
violência sexual, verificou-se que 58,1% das 303 mulheres não aderiram ao protocolo
recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Estes resultados aproximam-se daqueles
encontrados em outros estudos sobre o tema adesão, que indica que a média de não-adesão ao
tratamento medicamentoso, em condições variadas, é de cerca de 50%.
8,9
Alguns estudos
realizados com o objetivo de melhor definir os fatores da adesão ou não adesão ao tratamento,
em algumas doenças crônicas, encontraram porcentagem de não-adesão variando de 20% a 60%
dos casos.
10,11
Em estudos realizados com familiares de crianças e adolescentes em situação de
violência, o abandono ao protocolo de atendimento, pareceu ser comum em instituições que
prestam atendimento em todas as regiões do país, sejam elas governamentais ou não, os dados
variam de 50% a 20% de interrupção no serviço prestado .
12
No presente estudo, verificou-se que à adesão inicial quanto às especialidades
oferecidas pelo serviço 100% aceitaram ser atendidas pelo serviço médico, 80,7% pelo serviço
social e 74,5% pela psicologia, porém até o momento não foi encontrado na literatura brasileira
pesquisas de dados semelhantes que pudessem nos fornecer dados comparativos.
A propedêutica laboratorial inicial, a anticoncepção de emergência e as profilaxias
de DST foi aceita por todas as mulheres do estudo, quando entraram dentro do protocolo para tal
indicação. Com relação à adesão aos procedimentos médicos iniciais, o uso da terapia
antiretroviral, neste estudo houve dois casos de recusa ao uso da terapia antiretroviral,
assemelhando a estudo realizado por Campos e Schor
13
, porém em contra ponto as pesquisas
realizadas por Garcia e colaboradores e Drezet e colaboradores, onde todas as vítimas aceitaram
iniciar a quimioprofilaxia anti-retroviral, quando esta foi indicada.
14,15
81
Um estudo realizado na cidade de Londres em 1995, que investigou o seguimento
com relação ao controle sorológico para o anti-HIV 1 e 2, em mulheres vítimas de violência
sexual, mostrou taxas superiores a 60% de perda do seguimento.
16
Vale salientar que no período
que este estudo foi realizado o controle sorológico recomendado pela OMS era de 1 ano.
Considerando que o tempo prolongado de segmento pode aumentar a probabilidade de
abandono, e que as condições socioeconômicas podem afetar ou não a adesão ao tratamento, este
percentual de não adesão poderia ser diminuído nas atuais recomendações.
Com relação à adesão a quimioprofilaxia antiretroviral, observou-se uma taxa de
35,9% no presente estudo. Esta taxa foi menor que as encontradas em dois outros estudos que
avaliaram mulheres vítimas de violência sexual: 75,8% em um estudo realizado em São Paulo
15
no ano de 1998, que avaliou 62 mulheres e 57,4% em outro estudo mais recente, realizado em
Salvador (BA)
17
em 2003, que avaliou 172 mulheres. Estas diferenças podem ter sido devidas ao
fato de que no presente estudo, não foi possível avaliar o seguimento das mulheres que
receberam a medicação e não retornaram ao serviço. O não comparecimento nas etapas de
segmento não pode ser traduzido como não uso da medicação prescrita. Nestas situações a busca
ativa teria um papel relevante na identificação e acompanhamento destas mulheres.
18
Considerando que o fenômeno da adesão pressupõe fatores relacionados à própria
mulher,
8,9
algumas características socioeconômicas da população estudada (44,2% das
mulheres eram solteiras, 78,8% não completaram o ensino fundamental e 29,4% declararam
renda familiar de 1 a 2 salários mínimos) podem ter interferido na taxa encontrada. Apesar
destes aspectos não terem sido analisados no presente estudo, estudos relatam associação
entre baixa escolaridade, baixa renda familiar e baixa adesão aos tratamentos.
9-11
Na literatura, os dados são concordantes com os resultados desta pesquisa e que
permite concluir que a violência sexual foi mais freqüente em mulheres jovens, solteiras e
82
com baixa escolaridade, o que expressa maior vulnerabilidade desse grupo a crimes
sexuais.
13,19,
É relevante destacar que outra possibilidade de estratégia para avaliar a adesão seria
a utilização de outras abordagens de estudo, como as que envolvem métodos de pesquisa
qualitativa, que permitem aprofundar o conhecimento do tema em um determinado grupo,
desvendando suas outras características, de natureza mais subjetiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo reforça a compreensão da violência sexual como problema de
saúde pública de grande magnitude. Os dados deste artigo não revelam a real dimensão da
violência, embora sugira um panorama preocupante.
A adesão ao protocolo foi baixa, favorecendo o risco de futuras complicações na
esfera biopsicossocial. O abandono ao serviço pode ser justificado por inúmeras situações:
retornar ao serviço é como relembrar a violência sofrida; tornar público algo que seria privado;
medo, falta de apoio familiar, incluindo suporte financeiro, falta de entendimento da importância
da adesão ao tratamento.
Em virtude da magnitude e da complexidade da violência sexual cometida contra a
mulher, cabe aprofundar essa discussão, entre a equipe de saúde, gestores e demais pessoas
envolvidas. Os serviços precisam ser periodicamente avaliados, com o intuito de se identificar
falhas e encontrar possíveis soluções, incluindo a implantação da busca ativa, no sentido de
melhorar o taxa de adesão, para uma completa efetividade dos programas.
83
COLABORADORES
EP Santos trabalhou na concepção; coleta dos dados; análise e interpretação dos
resultados e redação final do artigo. AI Souza trabalhou na concepção do artigo; análise e
interpretação dos resultados e redação final do artigo. CM Pontes trabalhou na análise e
interpretação dos dados e redação final e AL Ferreira trabalhou na análise e interpretação dos
resultados e redação final do artigo.
84
REFERÊNCIAS
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2. Andalaft NJ, Mattar R. Cólas OR. Violência sexual contra a mulher. Jornal da SOGESP,
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adolescentes em situação de violência. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008; 24 (1): 28-
38.
13. Campos MAMR, et al. Violência Sexual: integração saúde e segurança pública no
atendimento imediato à vítima. Saude soc. [online]. 2005; 14 (1): 101-109.
14. Garcia MT, et al. Postexposure prophylaxis after sexual assaults: a prospective cohort
study. Sexually Transmitted Diseases, San Francisco, 2005; 32 (4): 214-219.
15. Drezet J, Baldacini I, Nisida IVV, Nassif VC, Nápoli PC. Estudo da adesão à
quimioprofilaxia anti-retroviral para a infecção por HIV em mulheres sexualmente vitimadas.
Rev Bras Ginecol Obst,1999; 21(9): 539-44.
86
16. Gostin OL, Lazzarini Z, Alexander D, Brand AM, Mayer KH, Silverman DC. HIV
Testing, counseling, and prophylaxis afther sexual assault. JAMA, 1995; 271 (18): 1436-44.
17. Diniz NMF, Almeida LCG, Ribeiro BCS, Macêdo VG. Mulheres vítimas de violência
sexual: adesão à quimioprofilaxia do HIV. Rev Latino-am Enfermagem, 2007; 15(1): 22-7.
18. Santos E, Santos LC. Assistência à mulher vítima de violência sexual. In Santos LC (org).
Ginecologia clínica: diagnóstico e tratamento, 2007; 155-59.
19. Drezett J. Aspectos biopsicossocias da violência sexual. Jornal da Rede saúde, São Paulo,
2000; 22: 9-12.
87
VII. ANEXO
88
ANEXO 1
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Manuscript #
BJGP/2009/0132
Current Revision #
0
Submission Date
12th Mar 09 11:01:03
Current Stage
Waiting for Potential Reviewer Assignment
Title
Psychological repercussions of abortion among women: A
qualitative study
Manuscript Type
Article {qualitative}
Corresponding Author
Eduarda Santos (Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira)
Contributing Authors
Ariani Souza , Cleide Pontes , Ana Laura Ferreira
Abstract
Objective: Understand the psychological repercussions of the
experience of abortion among women.
Methods: An exploratory, descriptive, qualitative study was carried
out based on psychoanalytical theory. The sample was made up of
14 women with a diagnosis of incomplete abortion. Data collection
involved semi-structured interviews, observations and an analysis
of medical record. Content analysis was employed, associated to
topic analysis. The confidentiality and privacy of the interviewees
was ensured and the Ethics Committee approved the study.
Results: Four topics were identified, illustrating that abortion is not
an isolated incident, but is related to family and emotional
background and the healthcare team attitudes. All these factors
interact and affect the lives of the women, resulting in different
positions and coping strategies. This pain is often not validated by
the social network or even the healthcare team, who fail to
recognize the symbolic value of the abortion. Many times abortion
is not even recognized as a loss, which places the psychological
health of the women at risk.
Conclusions: Women who have experienced abortion/miscarriage
require comprehension and support from family members and
friends. Their discourse reveals feelings of guilt, regret, fear,
89
depression and loneliness.
Editor
David Jewell
Associate Editor
David Jewell
Keywords
Abortion, Miscarriage, Qualitative Study, Mother-Child
Relationships, Bond, Integral Healthcare, Psychoanalysis
Subject Areas
Mental health / Mental health (general), Mental health /
Somatisation
Conflict of Interest
No
, there is no conflict of interest that I should disclose, having
read the above statement.
Clinical Trial
No
Manuscript Items
1. Author Cover Letter File #1 PDF (7KB)
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2. Article File #1 PDF (51KB)
Source File (DOCX) 29KB
3. Table - Table 1 PDF (36KB)
Source File (DOCX) 12KB
4. Merged File containing manuscript text and 1 Table file. PDF (73KB)
Manuscript Tasks
Send Manuscript Correspondence
Check Status
For assistance, please contact the Editorial Office [email protected]
90
ANEXO 2
Writing papers for the BJGP (British Journal of General
Practice)
We consider contributions in a number of categories. Detailed guidance is given below for original articles. Much
of this (for instance, length of title, styles of references) applies to all types of contribution and further guidance is
given under each heading.
Original articles
Title. The title should be a clear description of the research and should not exceed 12 words. Ideally, it will include
both the topic and the method of the study.
Authors.If you put your name to an article you must fulfil the standard requirements for authorship (see later).
Abstract.All research articles should have a structured abstract of no more than 250 words. This should be set out
with the following headings: Background, Aim, Design of study, Setting, Methods, Results, Conclusion.
Keywords.(Up to six keywords may be included, which should be MeSH headings as used in Index Medicus.)
‘How this fits in’. Authors are asked to summarise, in no more than four short sentences, what was known or
believed on the topic before, and what this piece of research adds, particularly focusing on the relevance to
clinicians.
Main text. Articles should follow the traditional format of introduction, methods, results and discussion. The text
can be up to 2500 words in length, excluding tables and figures. Generic names of drugs should be used
wherever possible. We strongly discourage the use of non-standard abbreviations for medical terms, except
where it would otherwise render the text unwieldy.
The introduction should be a succinct and up to date review of the key articles that have informed the intellectual
background to the study. It does not need to be a systematic review, but it should avoid obviously selective
quotation of the literature.
The method section should include a description of setting, patients, intervention, the time that the study took
place, instruments used to measure outcomes, and the statistical tests applied (and software used for analysis). It
should also include any arrangements for data oversight.
The results section should contain all the information required by referees and readers to assess the validity of
the conclusions. For quantitative studies, the section should include details of the response rates and numbers
lost to follow-up.
Statistics. Results of statistical analyses should be reported using estimates and confidence intervals whenever
possible, in order to provide indications of magnitude and precision rather than just P values. Where P values are
presented, so that readers can judge the strength of evidence for themselves the exact figure should be quoted to
two significant figures down to P = 0.01; any figure below this can be quoted to one significant figure down to P =
0.001, below which P<0.001 will suffice. Examples of presentations are therefore P = 0.66, P = 0.087, P = 0.002,
but not P = 0.0005. Corrections for multiple testing would not in general be expected for P values relating to
primary outcomes or, more generally, primary hypotheses. Such corrections should be considered for secondary
outcomes and/or exploratory analyses, and either clearly performed or an explicit justification provided for not
performing them.
Discussion. The BJGP style is of a structured discussion section, using the subheadings:
•
Summary of main findings;
•
Strengths and limitations of the study;
•
Comparison with existing literature;
•
Implications for future research or clinical practice.
Authors would be expected to adopt this structure unless there are good reasons for not doing so. Additional
subheadings can be used if they are likely to help readers understand the paper.
91
Up to six tables or figures are permitted in an article. Close attention should be paid to ensure clear presentation
of data to help readers of the hard copy journal understand with the minimum of effort. This will normally mean
keeping the data in each table (and the number of tables) to the minimum possible. A rough guide would be no
more than five columns and rows in each table. Where the article requires more data to be presented, the larger
tables can and should be included in the electronic, and not the hardcopy version. The same general rule applies
to figures. We encourage use of graphic representation of data, if the original data is also included for the purpose
of redrafting where necessary. Pie charts are strongly discouraged. All figures and tables must have a caption.
At the end of the text and before the references we ask authors to report:
•
Funding body with reference number where appropriate;
•
Body giving ethics approval with reference number where appropriate;
•
Competing interests;
•
Acknowledgements.
Authors should include acknowledgements of all those who have helped with and contributed to the
study (including the patients) who are not authors of the paper. Individuals should only be acknowledged
with their express permission.
References are presented in Vancouver style, with standard Index Medicus abbreviations for journal titles.
References to personal communications in the text should include the date. Please do not use the
footnote/endnote facility on word processors to indicate references.
Specific guidance for original articles. Authors submitting randomised controlled trials (RCTs) should follow the
revised CONSORT guidelines, including a completed CONSORT checklist and flowchart of participants in the
trial. The checklist can be downloaded from http://www.consort-statement.org/. Guidance can also be found at
http://jama.ama-assn.org/ifora_current.dtl#SEC14 or JAMA 2004; 291: 125. Authors should also note the difficulty
outlined in making statements about an intention-to-treat analysis. We acknowledge that this is a difficult area and
ask that authors are honest about handling the data of patients lost to follow-up.
Papers describing qualitative research should conform to the guidance set out in: Murphy E, Dingwall R,
Greatbatch D, et al. Qualitative research methods in health technology assessment: a review of the literature.
Health Technology Assessment 1998; 2(16): 1-13. Illustrative quotes should be included in the results section of
the text where the themes are described. Since the quotes are, in a sense, equivalent to the tables and figures of
quantitative papers, they should be excluded from the word count. In other words, the limit of 2500 words applies
to the text with the quotes removed. To help the process of counting words, it is acceptable to put the illustrative
quotes in text boxes when submitting a paper for the first time, but you will be asked to move them into the text as
part of the revision.
Authors submitting studies concerning diagnostic tests should follow the STARD guidelines, which are available
at http://www.consort-statement.org/Initiatives/newstard.htm
Brief reports
These are a useful method for reporting circumscribed research where the study or the results may not justify a
full report. It does not imply a lower standard for the quality of the work reported. The guidance is the same as for
original articles with the following exceptions:
•
The abstract need not be structured;
•
Authors should limit themselves to no more than two figures or tables;
•
The word limit for the abstract is 80 words and for the main text it is 1200 words.
Systematic reviews
These are approximately 4000 words in length. We welcome systematic reviews on areas of interest and
importance to primary care workers. They should be written in a style suitable for the Journal but should aspire to
the quality standards set by the Cochrane Database of Systematic Reviews. Authors may find it helpful to consult
the instructions for systematic reviews given on the Cochrane Collaboration website http://www.cochrane.org/.
Systematic reviews should conform to the QUORUM statement and this can be downloaded from
http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.
Reviews should include a structured abstract, a statement of the question that you are attempting to answer and a
description of the search strategy used to answer it. Researchers should attempt to synthesise results of primary
care research either quantitatively or qualitatively.
Discussion papers
These are approximately 4000 words in length. They need to be a statement of a new idea or controversial matter
92
where the opinion being expressed is at least partly based on published evidence. Unlike reviews, there is no
obligation for authors of discussion papers to be impartial in citing the available literature. They should include a
non-structured abstract.
Case reports
We are keen to encourage publication of case reports. The purpose is to use everyday experiences to stimulate
debate and education. They should describe a patient or patients with common diagnoses where the presentation
or management has prompted a question likely to interest the BJGP’s readership. The format should be a brief
description of the problem accompanied by a discussion informed by published literature, citing up to six
references. Where possible, the text should follow the evidence-based medicine format (Sackett DL, Richardson
WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. Edinburgh: Churchill Livingston, 1997), including a
statement of the question being asked, the search strategy used, and the conclusions drawn from the papers
identified. They should be approximately 800 words in length, excluding references, and may include photos. It is
essential to obtain permission from any patients whose story is to be used as the basis for a case report for full
requirements of informed consent) and to maintain patient confidentiality. A signed statement of informed consent
to publish (in print and online) patient descriptions, photographs, and pedigrees from all persons (parents or legal
guardians for minors) who can be identified is required. Such persons should be offered the opportunity to see the
manuscript before its submission. Download the Patient Permission form.
Editorials
These are statements of informed opinion and not short systematic reviews. Some are commissioned, but we
also welcome unsolicited editorials. However, authors considering submitting an editorial should either contact the
Editor via the BJGP office and discuss it, or send in an outline so that we can advise you whether it is likely to be
welcomed, and whether someone else is already working on that topic.
Editorials should be up to 1200 words in length and have no more than 12 references. We are happy to hear from
authors with suggestions for topics we should be covering in an editorial.
Letters
Letters can be used to respond to published articles, report original research or raise any other matter of interest
to the primary care community. The best letters are brief, lively, and provocative. They may contain data or case
reports, but in any case should be no longer than 400 words.
All letters are subject to editing and may be shortened. Letters should be sent to the BJGP office by e-mail in the
first instance, addressed to [email protected]rg.uk (please include your postal address). Alternatively, they may be
sent by post as an MS Word or plain text version on CD or DVD. We regret that we cannot notify authors
regarding publication. Letters not published in the Journal may be posted online on our Discussion Forum. If you
do not wish your letter to appear on the Discussion Forum, please notify us when submitting the letter.
Feasibility and pilot studies
We are happy to consider feasibility and pilot studies. They should only report on the acceptability of study
designs and methods, and validity of outcome measurement. We have decided that it would be misleading to
report substantive results unless there are compelling reasons (which must be included in the text) to believe that
they would apply to the general population
93
ANEXO 3
Revista Ciência & Saúde Coletiva da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva / ISSN 1413-8123
Ciência & Saúde Coletiva
para Sociedade.
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os artigos que você possui
aguardando avaliação.
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avaliação, utilize a opção
"Novo Artigo"
, à direita, para
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adequado.
Pesquisar:
Eduarda Pontual Santos
no
campo:
Autor
Adesão ao protocolo do Ministério da Saúde do Brasil por mulheres vítimas de violência
sexual atendidas
em um serviço de referência no estado de Pernambuco.
Revista Ciência & Saúde Coletiva da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Av. Brasil, 4036, sala 700 - Manguinhos - CEP 21040-361 - Rio de Janeiro - RJ
(21) 3882-9153 e (21) 2290-4893 - Todos os direitos reservados para ABRASCO.
Desenvolvido por ZANDA Multimeios da Informação.
94
ANEXO 4
ISSN 1413-8123 versão impressa
ISSN 1678-4561 versão online
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
• Objetivo e política editorial
• Seções da publicação
• Apresentação de manuscritos
Objetivo e política editorial
Ciência & Saúde Coletiva
publica debates, análises e resultados de investigações sobre
um te
ma específico considerado relevante para a saúde coletiva; e artigos de discussão e
análise do estado da arte da área e das subáreas, mesmo que não versem sobre o assunto do
tema central. A revista, de periodicidade bimestral, tem como propósitos enfrentar
os
desafios, buscar a consolidação e promover uma permanente atualização das tendências de
pensamento e das práticas na saúde coletiva, em diálogo com a agenda contemporânea da
Ciência & Tecnologia.
A revista C&SC adota as "Normas para apresentação de art
igos propostos para publicação
em revistas médicas", da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas, cuja
versão para o português encontra-se publicada na Rev Port Clin Geral 1997, 14:159-
174.
O documento está disponível em vários sítios na Worl
d Wide Web, como por exemplo,
www.icmje.org ou www.apmcg.pt/document/71479/450062.pdf. Recomenda-
se aos
autores a sua leitura atenta.
Seções da publicação
Editorial:
responsabilidade do(s) editor(es). Este texto deve ter, no máximo, 3.500
caracteres.
Debate: encomendado pelos editores, trata-
se de artigo teórico pertinente ao tema central
da revista, que receberá críticas/comentários assinados d
e até seis especialistas, também
convidados, e terá uma réplica do autor principal. O artigo deve ter, no máximo, 40.000
caracteres; os textos dos debatedores e a réplica, máximo de 10.000 caracteres cada um.
Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado
de pesquisas de natureza empírica,
experimental ou conceitual sobre o assunto em pauta no número temático. Os textos de
95
pesquisa não deverão ultrapassar os 40.000 caracteres; os de revisão, 50.000 caracteres.
Artigos de Temas Livres: não incluídos no con
teúdo focal da revista, mas voltados para
pesquisas, análises e avaliações de tendências teórico-
metodológicas e conceituais da área
ou das subáreas. Os números máximos de caracteres são os mesmos dos artigos temáticos.
Opinião: texto que expresse posição
qualificada de um ou vários autores ou entrevistas
realizadas com especialistas no assunto em debate na revista; deve ter, no máximo, 20.000
caracteres.
Resenhas:
análise crítica de livro relacionado ao campo temático da revista, publicado nos
últimos dois
anos, com, no máximo, 10.000 caracteres. Os autores devem encaminhar à
Secretaria da Revista uma reprodução de alta definição da capa do livro resenhado.
Cartas:
crítica a artigo publicado em número anterior da revista ou nota curta,
descrevendo criticame
nte situações emergentes no campo temático (máximo de 7.000
caracteres).
Observação:
O limite máximo de caracteres considera os espaços e inclui texto e
bibliografia; o resumo/abstract e as ilustrações (figuras e quadros) são considerados à
parte.
Apresentação de manuscritos
1. Os originais podem ser escritos em português, espanhol, francês e inglês. Os textos
em português e espanhol devem ter título, resumo e palavras-
chave na língua original e
em inglês. Os textos em francês e inglês devem ter título, resumo e palavras-
chave na
língua original e em português. Não serão aceitas notas de pé-de-
página ou no final do
artigo.
2. Os textos têm de ser digitados em espaço duplo, na fonte Times New Roman, no
corpo 12, margens de 2,5 cm, formato Word e encaminha
dos apenas pelo endereço
eletrônico (www.cienciaesaudecoletiva.com.br
) segundo as orientações do menu
Artigos e Avaliações.
3. Os artigos submetidos não podem ter sido divulgados em outra
publicação, nem
96
propostos simultaneamente para outros periódicos. Qualquer divulgação posterior do
artigo em outra publicação deve ter aprovação expressa dos editores de ambos os
periódicos. A publicação secundária deve indicar a fonte da publicação original.
4. As questões éticas referentes às publicações de pesquisa com seres humanos são de
inteira responsabilidade dos autores e devem estar em conformidade com os princípios
contidos na Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (1964,
reformulada em 1975,1983, 1989, 1989, 1996 e 2000).
5. Os artigos devem ser encaminhados com as autorizações para reproduzir material
publicado anteriormente, para usar ilustrações que podem identificar pessoas e para
transferir direitos de autor e outros documentos que se façam necessários.
6. Os conceitos e opiniões expressos nos artigos, bem como a exatidão e a procedência
das citações são de exclusiva responsabilidade do(s) autor(es).
7. Os artigos publicados serão de propriedade da revista C&SC, ficando proibid
a a
reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impressa ou eletrônica,
sem a prévia autorização da Revista.
8. Os textos são em geral (mas não necessariamente) divididos em seções com os títulos
Introdução, Métodos, Resultados e Discussão,
às vezes, sendo necessária a inclusão de
subtítulos em algumas seções. Os títulos e subtítulos das seções não devem estar
organizados com numeração progressiva, mas com recursos gráficos (caixa alta, recuo
na margem, etc.).
9. O resumo/abstract, com no má
ximo 1.400 caracteres com espaço (incluindo
palavras-
chave/key words), deve explicitar o objeto, objetivos, metodologia, abordagem
teórica e resultados do estudo ou investigação. Logo abaixo do resumo os autores devem
indicar até no máximo seis palavras-ch
ave/key words. Chamamos a atenção para a
importância da clareza e objetividade na redação do resumo, que certamente contribuirá
no interesse do leitor pelo artigo, e das palavras-
chave, que auxiliarão a indexação
múltipla do artigo.
Autoria
97
1. As pessoas
designadas como autores devem ter participado na elaboração dos artigos
de modo que possam assumir publicamente a responsabilidade pelo seu conteúdo. A
qualificação como autor deve pressupor: a) concepção e o delineamento ou a análise e
interpretação dos
dados, b) redação do artigo ou a sua revisão crítica, e c) aprovação da
versão a ser publicada.
2. No final do texto devem ser especificadas as contribuições individuais de cada autor
na elaboração do artigo (ex. LM Fernandes trabalhou na concepção e na re
dação final e
CM Guimarães, na pesquisa e na metodologia).
Nomenclaturas
1. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura biológica, assim como
abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas.
2. Devem ser evitadas abreviaturas no título e no resumo.
3. A designação completa à qual se refere uma abreviatura deve preceder a primeira
ocorrência desta no texto, a menos que se trate de uma unidade de medida padrão.
Ilustrações
1. O material ilustrativo da revista C&SC compreende ta
bela (elementos demonstrativos
como números, medidas, percentagens, etc.), quadro (elementos demonstrativos com
informações textuais), gráficos (demonstração esquemática de um fato e suas variações),
figura (demonstração esquemática de informações por meio
de mapas, diagramas,
fluxogramas, como também por meio de desenhos ou fotografias). Vale lembrar que a
revista é impressa em uma cor, o preto, e caso o material ilustrativo esteja em cor, será
convertido para tons de cinza.
2. O número de material ilustra
tivo deve ser de, no máximo, cinco por artigo, salvo
exceções referentes a artigos de sistematização de áreas específicas do campo temático,
quando deverá haver negociação prévia entre editor e autor(es).
3. Todo o material ilustrativo deve ser numerado co
nsecutivamente em algarismos
arábicos, com suas respectivas legendas e fontes, e a cada um deve ser atribuído um
98
breve título. Todas as ilustrações devem ser citadas no texto.
4. As tabelas e os quadros devem ser confeccionados no mesmo programa utilizado
na
confecção do artigo (Word).
5. Os gráficos devem estar no programa Excel, e os dados numéricos devem ser
enviados, de preferência, em separado no programa Word ou em outra planilha como
texto, para facilitar o recurso de copiar e colar.
6. Os arquivos d
as figuras (mapa, por ex.) devem ser salvos no (ou exportados para o)
formato Ilustrator ou Corel Draw. Estes formatos conservam a informação VETORIAL,
ou seja, conservam as linhas de desenho dos mapas. Se for impossível salvar nesses
formatos; os arquivos
podem ser enviados nos formatos TIFF ou BMP, que são
formatos de imagem e NÃO conservam sua informação vetorial, o que prejudica a
qualidade do resultado. Se usar o formato TIFF ou BMP, salvar na maior resolução (300
ou mais DPI) e maior tamanho (lado mai
or = 18cm). O mesmo se aplica para o material
que estiver em fotografia. Caso não seja possível enviar as ilustrações no meio digital,
deve ser enviado o material original em boas condições para reprodução
Agradecimentos
1. Quando existirem, devem ser colocados antes das referências bibliográficas.
2. Os autores são responsáveis pela obtenção de autorização escrita das pessoas
nomeadas nos agradecimentos, dado que os leitores podem inferir que tais pessoas
subscrevem os dados e as conclusões.
3. O agradeci
mento ao apoio técnico deve estar em parágrafo diferente daqueles a outros
tipos de contribuição.
Referências
1. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem
em que forem sendo citadas no texto. No caso de as referências s
erem de mais de dois
autores, no corpo do texto deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da
99
expressão et al.
2. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos, conforme exemplos
abaixo:
ex. 1: ... Outro indicador analisado foi o de !maturidade do PSF"
11
...
ex. 2: ... Como alerta Maria Adélia de Souza
4
, a cidade...
As referências citadas somente nos quadros e figuras devem ser numeradas a partir do
número da última referência citada no texto.
3. As referências citadas devem ser
listadas ao final do artigo, em ordem numérica,
seguindo as normas gerais dos
Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a
periódicos biomédicos (http://www.icmje.org).
4. Os nomes das revistas deve
m ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index
Medicus (http://www.nlm.nih.gov/).
5. O nome de pessoa, cidades e países devem ser citados na língua original da
publicação.
Exemplos de como citar referências
Artigos em periódicos
1. Artigo padrão (inclua até 6 autores, seguidos de et al. se exceder a esse número)
Pelegrini MLM, Castro JD, Drachler ML. Eqüidade na alocação de recursos para a
saúde: a experiência no Rio Grande do Sul, Brasil. Rev C S Col 2005; 10(2):275-86.
Maximiano AA, Fernandes RO, Nunes FP, Assis MP, Matos RV, Barbosa CGS, et al.
Utilização de drogas veterinárias, agrotóxicos e afins em ambientes hídricos: demandas,
regulamentação e considerações sobre riscos à saúde humana e ambiental.
Rev C S Col
2005; 10(2):483-91.
2. Instituição como autor
100
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4
3. Sem indicação de autoria
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15.
4. Número com suplemento
Duarte MFS. Maturação física: uma revisão de lilteratura, com especial atenção à
criança brasileira. Cad Saúde Pública 1993; 9(Supl 1):71-84.
5. Indicação do tipo de texto, se necessário
Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinson's disease [carta]. Lancet
1996;
347:1337.
Livros e outras monografias
6. Indivíduo como autor
Cecchetto FR. Violência, cultura e poder. Rio de Janeiro: FGV; 2004.
Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde
. 8ª ed. São
Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 2004.
7. Organizador ou compilador como autor
Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de serviços de saúde
.
Petrópolis: Vozes; 2004.
8. Instituição como autor
Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (Ibama).
Controle de plantas aquáticas por meio de agrotóxicos e afins
. Brasília: DILIQ/Ibama;
2001.
101
9. Capítulo de livro
Sarcinelli PN. A exposição de crianças e ado
lescentes a agrotóxicos. In: Peres F,
Moreira JC, organizadores. É veneno ou é remédio. Agrotóxicos, saúde e ambiente
. Rio
de Janeiro: Fiocruz; 2003. p. 43-58.
10. Resumo em Anais de congressos
Kimura J, Shibasaki H, organizadores. Recent advances in clin
ical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology;
1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
11. Trabalhos completos publicados em eventos científicos
Coates V, Correa MM. Característi
cas de 462 adolescentes grávidas em São Paulo. In:
Anais do V Congresso Brasileiro de adolescência; 1993; Belo Horizonte. p. 581-2.
12. Dissertação e tese
Carvalho GCM. O financiamento público federal do Sistema Único de Saúde 1988-2001
[tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública; 2002.
Gomes WA. Adolescência, desenvolvimento puberal e sexualidade:
nível de informação
de adolescentes e professores das escolas municipais de Feira de Santana -
BA
[dissertação]. Feira de Santana (BA): Universidade Estadual de Feira de Santana; 2001.
Outros trabalhos publicados
13. Artigo de jornal
Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos.
Jornal do Brasil 2004 Jan 31; p. 12
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study est
imates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (col. 5).
14. Material audiovisual
102
HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-
Year
Book; 1995.
15. Documentos legais
Lei nº 8.080 de 19 de Set
embro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set.
Material no prelo ou não publicado
Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.
Cronemberg S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM, Maestrini HA, Calixto N.
Trabeculectomia com mitomicina C em pacientes com glaucoma congênito refratário.
Arq Bras Oftalmol. No prelo 2004.
Material eletrônico
16. Artigo em formato eletrônico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis
[serial on
the Internet] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[about 24 p.].
Available from:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Lucena AR, Velasco e Cruz AA, Cavalcante R. Estudo epidemiológico do tracoma em
comunidade da Chapada do Araripe - PE - Brasil. Arq Bras Oftalmol
[periódico na
Internet]. 2004 Mar-
Abr [acessado 2004 Jul 12];67(2): [cerca de 4 p.]. Disponível em:
http://www.abonet.com.br/abo/672/197-200.pdf
17. Monografia em formato eletrônico
CDI, clinical dermatology illustrated [CD-
ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA
Multimedia Group, producers. 2ª ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
18. Programa de computador
103
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program].
Version
2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
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