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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
AMAURY DO CARMO CARVALHO E SILVA
ANÁLISE DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM DE UM CENTRO
OBSTÉTRICO NO MUNICÍPIO DE CUIABÁ: VISLUMBRANDO
A HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO
CUIABÁ
2009
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1
AMAURY DO CARMO CARVALHO E SILVA
ANÁLISE DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM DE UM CENTRO
OBSTÉTRICO NO MUNICÍPIO DE CUIABÁ: VISLUMBRANDO
A HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO
Dissertação apresentada à banca
examinadora do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, da
Universidade Federal de Mato Grosso,
como requisito parcial para obtenção
do título de Mestre em Enfermagem.
Área de concentração: Processos e
práticas em saúde e enfermagem.
Orientadora: Drª Áurea Christina de
Paula Corrêa.
CUIABÁ
2009
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2
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Fonte
Permitida a reprodução parcial ou total desde que citada a fonte.
S586a Silva, Amaury do Carmo Carvalho e.
Análise das práticas de enfermagem de um centro
obstétrico no município de Cuiabá: Vislumbrando a
humanização do cuidado / Amaury do Carmo Carvalho e Silva -
- Cuiabá, 2009.
101f. ; 30 cm.
Orientadora: Áurea Christina de Paula Corrêa
Dissertação (mestrado). Universidade Federal de Mato
Grosso. Faculdade de enfermagem. Programa de pós-
graduação em enfermagem, 2009.
1.Parto humanizado. 2. Enfermagem - cuidados. 3. Equipe
de enfermagem. I. Título.
CDU 616-083
3
FICHA DE APROVAÇÃO
AMAURY DO CARMO CARVALHO E SILVA
ANÁLISE DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM DE UM CENTRO
OBSTÉTRICO NO MUNICÍPIO DE CUIABÁ: VISLUMBRANDO A
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO
Esta dissertação foi submetida a processo de avaliação pela Banca
Examinadora para obtenção do título de Mestre em Enfermagem, sendo
aprovada na sua versão final em 20/03/2009, segundo as normas da
legislação vigente da UFMT e do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem.
Drª Roseney Bellato
Coordenadora do Programa
BANCA EXAMINADORA:
Drª Áurea Christina de Paula Corrêa
Presidente (Orientadora)
Drª Maria Aparecida Munhoz Gaiva Drª Mariza Silva Almeida
Membro Efetivo Membro Efetivo
Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo
Membro Suplente
Cuiabá
2009
4
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Domingas e Onorato pelo apoio e
incentivo em mais esta etapa da minha vida.
À minha esposa Clarice pela compreensão e incentivo,
principalmente nos períodos de dificuldades.
Aos meus filhos Wendel, Alexandre e Melissa pelo
carinho, compreensão e paciência pelas minhas
ausências. Agradeço o carinho de todos vocês, sendo
decisivo para superar as dificuldades e alcançar esta
importante conquista.
5
AGRADECIMENTOS
À Deus, pelas bênçãos recebidas.
Aos meus irmãos Auryslei, Arysmar e Aryslene pelo
incentivo, apoio e carinho.
À minha orientadora Prof.ª Dr ª Àurea Christina de
Paula Corrêa pela competente orientação e apoio no
desenvolvimento desta pesquisa.
Às Professoras Doutoras Maria Aparecida Munhoz
Gaíva, Edir Nei Teixeira Mandú, Rosimeire Capriata
de Souza Azevedo, Mariza Silva Almeida pela
competente contribuição neste trabalho.
A todas as profissionais de enfermagem que
participaram deste estudo.
A todas as colegas do mestrado pelo apoio e
companheirismo.
Aos demais professores e secretária do programa
pelo incentivo e competente contribuição para a
manutenção deste Programa de Pós-Graduação que
ocupa um relevante papel acadêmico e social em nosso
Estado.
A todos os colegas e demais funcionários do
Hospital Regional de Cáceres pela manifestação de
apoio, carinho e oportunidade de convivência.
Ao governo do Estado de Mato Grosso pela minha
liberação para esta qualificação profissional.
6
RESUMO
SILVA, Amaury do Carmo Carvalho. Análise das práticas de Enfermagem de
um centro obstétrico no município de Cuiabá: vislumbrando a humanização
do cuidado. 2009. 101 p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso,
Cuiabá, 2009.
Orientador: Áurea Christina de Paula Corrêa
Este estudo tem como objetivo analisar as práticas de cuidado de
enfermagem prestada às parturientes em um centro obstétrico de um
hospital privado conveniado ao Sistema Único de Saúde no município de
Cuiabá-MT. A coleta dos dados foi feita através de observação
sistematizada e entrevista semi-estruturada. Optou-se pela abordagem
qualitativa, sendo adotado como referencial para análise dos dados as
políticas ministeriais de humanização do parto e o quadro teórico elaborado
sobre humanização do parto. Os dados mostram que as práticas de
cuidados de enfermagem estão organizados de acordo com o modelo
biologicista. Entretanto, observou-se que as profissionais de enfermagem
procuram dentro do que é possível, garantir a privacidade, oferecer métodos
não-farmacológicos de alívio da dor, demonstrando preocupação com os
aspectos sócio-culturais da parturição. Estas profissionais de enfermagem
concebem a humanização do parto como um conjunto de cuidados inerentes
a todo o processo de gestação, parto e puerpério e não como uma atribuição
exclusiva da equipe de enfermagem do centro obstétrico. Todavia percebem
a necessidade de empregar medidas acolhedoras em suas práticas por
entenderem que as gestantes necessitam de cuidados que proporcione
satisfação de suas necessidades como a garantia da presença de
acompanhante de sua escolha, embora a instituição não ofereça estrutura
física, nem organizacional para acomodar acompanhantes, demonstrando
que a família não está inserida na organização das práticas. Contudo estas
profissionais procuram garantir o encontro de um familiar com a mulher nos
casos em que julgam necessários. Apesar de enfrentarem dificuldades como
a marcante medicalização do parto, para implementarem práticas de cuidado
de enfermagem de acordo com a literatura, estas profissionais procuram
atender as necessidades das mulheres, no entanto algumas demonstram
forte influência do modelo hegemônico de atenção nas suas práticas. A
organização das práticas nesta instituição não garante espaço para atuação
direta da enfermeira obstetra nos partos de baixo risco, no entanto esta
organiza e implementa suas ações principalmente no espaço do pré-parto
onde oferece suporte emocional e medidas não-farmacológicas de alívio da
dor, contribuindo em alguma medida para mudanças na atenção ao
processo de parturição.
Palavras-chave: parto humanizado, equipe de enfermagem, cuidados de
enfermagem.
7
RESUMEN
SILVA, Amaury do Carmo Carvalho. Análisis de las prácticas de enfermería
de un centro obstétrico en el municipio de Cuiabá: vislumbrando la
humanización del cuidado. 2009. 101 p. Disertación (Maestría en
enfermería) – Facultad de enfermería de la Universidad Federal de Mato
Grosso, Cuiabá, 2009.
Orientador: Áurea Christina de Paula Corrêa
Este estudio tiene como objetivo analizar las prácticas del cuidado de
enfermería brindados a las parturientas en el centro obstétrico de un hospital
privado con convenio con el Sistema Único de Salud del municipio de
Cuiabá-MT. La recogida de datos fue realizada a través de observación
sistematizada y entrevistas semi estructuradas. Se opto por el abordaje
cualitativo, siendo adoptado como referencial para el análisis de los datos de
las políticas ministeriales de humanización del parto y del cuadro teórico
elaborado sobre la humanización del parto. Los datos muestran que las
prácticas de los cuidados de enfermería están organizados de acuerdo con
el modelo biológico. Por otro lado se observó que las profesionales de
enfermería buscaban dentro de lo posible, garantizar la privacidad, ofrecer
métodos anti farmacológicos para el alivio del dolor, demostrando
preocupación con los aspectos socioculturales del parto. Estas profesionales
de enfermería conciben la humanización del parto como un conjunto de
cuidados inherentes a todo el proceso del embarazo, parto, puerperio y no
como una atribución exclusiva del equipo de enfermería del centro
obstétrico. Todavía perciben la necesidad de emplear medidas acogedoras
en sus prácticas por entender que las embarazadas necesitan cuidados que
proporcionen satisfacción de sus necesidades como la garantía de la
presencia de un acompañante a su criterio, a pesar de que la institución no
ofrezca estructura física ni organizacional para acomodar acompañantes,
demostrando que la familia no está inserida en la organización de las
prácticas. Con todo, estas profesionales buscan garantizar el encuentro de
un familiar con la mujer en casos que juzguen necesario. A pesar de que
enfrenten dificultades como la marcante medicalización del parto, para
implementar prácticas de cuidados de enfermería de acuerdo con la
literatura, estas profesionales buscan atender las necesidades de las
mujeres, pero aún algunas demuestran fuerte influencia del modelo
hegemónico de atención en sus prácticas. La organización de las prácticas
en esta institución no garantiza espacio para una actuación directa de la
enfermería obstétrica en los partos de bajo riesgo, por otro lado, ésta
organiza e implementa sus acciones principalmente en el espacio antes del
parto, donde ofrece soporte emocional y medidas no farmacológicas para el
alivio del dolor, contribuyendo de alguna manera, para cambios en la
atención durante el proceso de embarazo.
Palabras llaves: parto humanizado, equipo de enfermería, cuidados de
enfermería.
8
ABSTRACT
SILVA, Amaury do Carmo Carvalho. Analysis of the Nursing practices of a
obstetric centre in the city of Cuiabá: glimpsing at the humanization of care.
2009. 101 P. Dissertation (Masters in Nursing) College of Nursing of the
Federal University of Mato Grosso, Cuiabá, 2009-05-21
Orientation: Àurea Christina de Paula Corrêa
This study has as its objective to analyze the nursing care given to the
women in labor in an obstetric-centre of a private hospital affiliated with the
“Sistema Único de Saúde” in the city of Cuiabá -MT. The collection of data
was made through systemized observation and half-structuralized interviews.
A qualitative approach was opted for, being adopted as a reference for
analysis of the data of the ministerial politics of the humanization of childbirth
and the theoretical picture elaborated on the humanization of childbirth. The
data shows that the nursing care is organized in accordance with the
biological model. However, it was observed that the nursing professionals try
to, when possible, guarantee privacy and offer non-pharmacological methods
of pain-relief - demonstrating concern with the socio-cultural aspects of the
labor. These nursing professionals conceive the humanization of childbirth as
a set of inherent cares of the whole process of pregnancy, childbirth and
postpartum and not as an exclusive attribution of the nursing team of the
obstetric-centre. Still, they perceive the necessity to use welcoming methods
in their care, understanding that the pregnant women need care which
satisfies their needs such as the guarantee of the presence of a companion
of their choice, even though the institution does not offer physical or
organizational structure to accommodate companions, demonstrating that the
family is not inserted in the organization of the practices. However, these
professionals look to guarantee the presence of a family member with the
woman in cases which they deem necessary. Despite facing difficulties such
as the remarkable medicalization of childbirth and to implement nursing care
in accordance with literature, these professionals try to take care of the
needs of the women. However, some demonstrate a strong influence of the
hegemonic model of attention in their practice. The organization of the
practices in this institution does not guarantee space for direct participation of
the obstetric nurse in childbirths of low risk. However, the nurse organizes
and implements their main action in the prenatal period, where the nurse
offers emotional support and non-pharmacological methods of pain-relief,
contributing in some measure to changes in the labor process.
Key-words: Humanized childbirth, nursing team, nursing care.
9
SUMÁRIO
RESUMO
RESUMÉM
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
2 OBJETIVOS .........................................................................................................18
2.1 Geral ..............................................................................................................18
2.2 Específicos ...................................................................................................18
3 REFLETINDO SOBRE O OBJETO DE INVESTIGAÇÃO....................................19
3.1 Breve narrativa histórica acerca da emergência do hospital e da inserção
da enfermagem neste ambiente.............................................................................19
3.2 Atenção ao parto hospitalar no modelo clínico..............................................23
3.3 As práticas de cuidado ao parto e a relação com a medicalização do
corpo feminino..........................................................................................................25
3.4 O cuidado durante o parto e suas relações com a humanização..................29
4 TRAJETÓRIA DE PESQUISA ............................................................................36
4.1 Caracterização do estudo .............................................................................36
4.2 Local do estudo ............................................................................................36
4.3 Sujeitos do estudo ........................................................................................37
4.4 Procedimento de coleta dos dados ..............................................................38
4.5 Análise dos dados ........................................................................................39
4.6 Aspectos éticos ............................................................................................41
5 RESULTADOS ...................................................................................................42
A organização da rede de atendimento ao parto........................................42
Direito assegurado e a ser praticado..........................................................45
O acesso ao serviço de assistência ao parto..............................................47
10
5.1 A organização da assistência à parturiente no centro-
obstétrico..................................................................................................................50
A organização da equipe de enfermagem do centro-obstétrico
estudado.......................................................................................................53
Garantia de privacidade da usuária..............................................................56
5.2 Práticas de enfermagem no processo parturitivo ..........................................57
A humanização da assistência......................................................................57
O acolhimento como caminho para humanização da assistência................64
O acompanhante no processo parturitivo.....................................................69
Vislumbrando a mulher como protagonista do parto....................................74
A busca por uma nova prática......................................................................79
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................85
7 REFERÊNCIAS ....................................................................................................90
8 ANEXOS ...............................................................................................................97
9 APÊNDICES..........................................................................................................98
11
1 INTRODUÇÃO
Nossa motivação para a realização deste estudo emergiu a partir de
discussões acerca da temática mortalidade materna no Grupo de Pesquisa Projeto
ARGOS, especialmente sobre a situação regional e local que apresentam índices
preocupantes, o que vem determinando a realização de reflexões relativas às
práticas assistenciais implementadas no sentido de qualificar o cuidado ao parto e
nascimento em nosso estado e município.
A realidade do Estado de Mato Grosso não difere da maioria dos
estados brasileiros, sendo nossos índices ainda mais críticos do que os
apresentados na estatística nacional, pois de acordo com o Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), no ano de 2005, Mato Grosso
apresentou uma Razão de Mortalidade Materna (RMM) na ordem de 82,78 por
100.000 nascidos vivos, o maior índice identificado desde 2000. Especificamente,
no município de Cuiabá, no mesmo ano, os dados indicam uma RMM de 52,14 por
100.000 nascidos vivos, quando considerados óbitos por local de ocorrência
(BRASIL, 2005b).
Esse contexto se configura como um grave problema de saúde pública a
ser combatido. Nesse sentido, considera-se que o cuidado qualificado ao parto,
eleito pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) como uma das estratégias
para redesenhar esta realidade, emerge como um caminho a ser trilhado na
reconstrução de práticas assistenciais voltadas à promoção da saúde, prevenção
de agravos e humanização do cuidado à mulher em processo de parto.
Com base em tal constatação surgiu o interesse em estudar o cuidado
prestado a mulheres, durante o processo de parturição, pelas profissionais de
enfermagem que atuam em um centro-obstétrico de um hospital privado
conveniado ao Sistema Único de Saúde do Município de Cuiabá-MT, por considerar
que tais práticas podem contribuir de maneira inegável para a humanização da
atenção ao parto, sendo este, no nosso entender, um dos caminhos a serem
percorridos na busca da redução da mortalidade materna no município.
As práticas assistenciais voltadas para o processo de parto, em nossa
realidade, têm provocado, na grande maioria das mulheres, angústia e ansiedade,
uma vez que o parto é concebido por muitas mulheres, como um acontecimento
que envolve riscos e dor, não sendo rara a manifestação, por parte das usuárias,
antes mesmo da evolução do trabalho de parto da preferência pelo parto cirúrgico.
12
A literatura científica aponta que o apoio físico e emocional realizado
através de elogios, medidas de conforto para melhorar a acomodação da mulher,
contato físico através de massagens, explicações sobre o que está acontecendo
durante o trabalho de parto visa à redução significativa da ansiedade da mulher,
além de diminuir o uso de analgésicos (OMS, 1996).
Diante destas evidências, este estudo tem como objetivo analisar as
práticas assistenciais desenvolvidas pela equipe de enfermagem de um centro-
obstétrico de um hospital privado conveniado ao SUS no município de Cuiabá,
visando apreender se tais práticas têm como princípio norteador o respeito à mulher
como cidadã, garantindo sua autonomia e posicionando-a como sujeito da
assistência, reduzindo o medo, angústia e ansiedade.
Um dos caminhos propostos pelas políticas ministeriais para viabilizar a
qualificação do cuidado prestado à mulher em processo de parturição é a proposta
da humanização da assistência ao parto e nascimento.
A humanização da assistência à saúde vem sendo alvo de muitos
debates e a atribuição de diversos sentidos a este termo é um dos aspectos mais
discutidos pela literatura científica que aborda essa temática, uma vez não existir
consenso acerca da definição mais apropriada.
No que diz respeito à humanização da assistência ao parto, Diniz (2005)
discute a questão no Brasil e aponta alguns sentidos a ela atribuídos, os quais
expõem uma reivindicação de legitimidade do discurso. Para a autora os sentidos
de humanização são: legitimidade científica da medicina ou da medicina baseada
em evidências, orientada pelo conceito de tecnologia apropriada e de respeito à
fisiologia feminina; legitimidade política da reinvenção e defesa dos direitos das
mulheres, crianças e família; e como tecnologia adequada à saúde da população;
legitimidade profissional e corporativa de uma readequação de papéis e poderes na
cena do parto; legitimidade financeira dos modelos de assistência da racionalidade
no uso dos recursos, apresentando, nesse sentido, vantagens e desvantagens;
legitimidade da participação da parturiente nas decisões sobre a saúde,
oportunizando o protagonismo da mulher nas ações em saúde e humanização
como direito ao alívio da dor, este último não sendo recomendado pela medicina
baseada em evidências científicas.
Os sentidos apresentados deixam evidente que, via de regra, a
discussão científica atribui à humanização do parto uma multiplicidade de
interpretações e um conjunto amplo de propostas de mudanças nas práticas, além
de novos conceitos que, por vezes, são desafiadores e conflitantes.
13
A dificuldade em definir a humanização recai na multiplicidade de
intenções de conceituar humanização também como uma política, resultando na
concepção dos diversos sentidos a ela atribuídos, coincidindo, entre outros
aspectos, com slogan de propagandas políticas, na maioria das vezes, com
motivação demagógica. Neste sentido, muitos programas de instituições de saúde
vêm instituindo atividades diversas com o rótulo de humanização. Tais programas
explicam de forma genérica seu significado, que por sua vez podem gerar o risco
de implementarem iniciativas focalizadas que não contemplam essa política de
atenção à saúde (PUCCINI; CECILIO, 2004).
Esses autores alertam para o risco iminente do discurso da
humanização tornar-se redundante. Afirmam ainda que é preciso prudência para
não valorizar acentuadamente as subjetividades, ultrapassando o alcance de seu
potencial transformador e produzindo uma alienação do processo social. Como
alternativa sugerem a valorização da autonomia e das diferenças dos sujeitos. Na
perspectiva de efetivar práticas transformadoras, ganha importância a relação dos
profissionais de saúde com os usuários, redesenhando esta relação para um
ambiente de interações entre sujeitos sociais e não de individualismo destes
sujeitos. Este nível de discussão possibilita maior autonomia para criticar e alcançar
êxito nas mudanças necessárias ao modelo de atenção à saúde (PUCCINI;
CECÍLIO, 2004).
Em relação ao potencial transformador das práticas em saúde
favorecido pela humanização, Ayres (2005) em artigo sobre a temática afirma, sob
a perspectiva filosófica, que a humanização pode ser traduzida como um ideal de
construção de uma livre e inclusiva manifestação dos diversos sujeitos no contexto
da organização das práticas de atenção à saúde, promovida por interações mais
horizontais, que facilitem uma compreensão mútua entre seus participantes e a
construção consensual de seus valores e verdades.
A discussão acerca desta temática vem ocorrendo há várias décadas na
área da saúde, principalmente pelo movimento feminista que reivindica a
humanização do parto e o respeito pelos direitos sexuais e reprodutivos da mulher,
no entanto esta discussão ganhou reforço a partir de maio de 2000, quando o
Ministério da Saúde regulamentou o Programa de Humanização da Assistência
Hospitalar (PNHAH) (BRASIL, 2000a).
Nessa perspectiva, Deslandes (2004) ao analisar o discurso dos
documentos oficiais sobre humanização aponta três eixos discursivos acerca da
temática: a humanização como oposição à violência, que é entendida como
14
violência física, psicológica e simbólica como a dor pela não compreensão de suas
demandas. A necessidade de melhorar a qualidade dos serviços prestados,
compreendida como a possibilidade de oferecer um atendimento que articule
avanços tecnológicos com bom relacionamento. E o terceiro eixo que destaca a
humanização como forma de melhorar as condições de trabalho dos profissionais.
Além desses eixos identifica outro aspecto presente nestes documentos, a
humanização como ampliação do processo comunicacional.
A autora se sustenta em Caponi
1
para afirmar que somente o modelo
motivado pela solidariedade, realizado pelo encontro e mediado pela palavra é
capaz de promover a humanização.
Tomando como referência os eixos apontados acima é oportuno lembrar
que questões relativas à estrutura e organização do serviço devem ser
contempladas como elementos que favorecem ou não a humanização da
assistência, por configurar a realidade presente no cuidado prestado ao trabalho de
parto e parto.
Em relação a esse aspecto, Dias (2006) realizou estudo em uma
maternidade do Rio de Janeiro/RJ identificando as dificuldades que as estruturas
hospitalares criam para efetivação da assistência humanizada, apontando a
necessidade de ampliação do conceito de humanização de modo a contemplar as
características do espaço físico onde o trabalho de parto e o parto ocorre.
Considerando que o trabalho de parto e o parto não guardam relação
imediata com condições patológicas, esse autor corrobora com a afirmativa de que,
estes espaços não precisam, necessariamente, estar estruturados como locais que
lembrem o ambiente hospitalar, podendo ser mais acolhedor de forma a possibilitar
maior movimentação para a parturiente e a permanência de acompanhantes.
Embora no referido estudo esses e outros aspectos tenham sido
agregados ao conceito de humanização, não devem ser vistos como limitadores
para implementação da assistência obstétrica, tanto no que diz respeito à execução
de práticas como na relação com a parturiente. A adequação da estrutura física
pode aguardar um tempo maior para ocorrer, enquanto que mudanças nas práticas
assistenciais cotidianas e nas relações profissional-usuária são prioridades e
devem acontecer no dia-a-dia da assistência obstétrica (DIAS, 2006).
Apesar da extensa discussão teórica que vem ocorrendo em torno da
temática humanização da assistência à saúde, ainda são necessários inúmeros
1
CAPONI, S. Da compaixão a solidariedade: uma genealogia da assistência médica. Ed.
Fiocruz, Rio de Janeiro, 2001.
15
avanços no sentido de garantir o cuidado à saúde mais qualificado incluindo os
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial o princípio da
integralidade, que deve favorecer o atendimento de novas demandas de
necessidades em saúde (PUCCINI; CECILIO, 2004). Para esses autores, a
concretização do princípio da integralidade requer a valorização da proximidade
entre os indivíduos que se dá no momento do ato cuidador. Para isso a
integralidade e cuidado se unem, favorecendo o reconhecimento do outro, além de
direcionar para a materialização do direito à saúde, que não se reduz a uma
simples soma aritmética de aspectos técnicos de ações de saúde.
Nessa perspectiva, Corrêa et al (2006) acreditam que para prestar
atenção integral à saúde reprodutiva são necessárias profundas alterações nos
modelos e projetos assistenciais do setor saúde, como a produção de novas
qualidades organizativas, gerenciais e assistenciais, baseada nos princípios do
SUS. Segundo as autoras, o alcance da qualidade da atenção integral coloca como
grande desafio a reconstrução das propostas e dos modos de cuidar da saúde
estabelecidos no Brasil.
Vislumbrando a possibilidade do trabalhador em saúde agir com
humanidade, o Ministério da Saúde propôs, em Junho de 2000, o Programa de
Humanização do Parto e Nascimento (PHPN) (BRASIL, 2000b), como resposta ao
movimento político que busca a articulação das diferentes esferas de governo para
o enfrentamento da mortalidade materna no país. Tal programa foi reformulado em
2004, estabelecendo metas que visam à redução da mortalidade materna no Brasil
através do Pacto para Redução da Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL,
2004b).
Neste mesmo ano, o Ministério da Saúde reformulou e unificou todas as
políticas de humanização e lançou o HumanizaSUS que traz como justificativa para
sua implantação o baixo investimento na capacitação dos trabalhadores,
especialmente na gestão participativa e no trabalho em equipe o que dificulta, em
alguma medida, a construção de um olhar crítico e comprometido com as práticas
humanizadas em saúde. A criação do HumanizaSUS justificou-se pelo fato de o
Ministério da Saúde ter a clareza de que a política de humanização não pode ser
reduzida a um programa, mas, sim, implementada como uma política que opere
transversalmente em toda a rede do SUS (BRASIL, 2004c).
Tais iniciativas de cunho técnico e político buscam despertar nos
gestores, profissionais de saúde e usuários o senso crítico em relação à atenção à
saúde em todos os níveis de assistência e à problemática da mortalidade materna
16
no Brasil. Com base nessas investidas, gestores, trabalhadores e representantes
da sociedade têm a oportunidade e a responsabilidade de criticar essas
proposições e contribuir para reorganização das práticas de atenção à saúde
reprodutiva e sexual, viabilizando medidas para o enfrentamento dos elevados
índices de mortalidade materna.
Frente à magnitude da problemática da mortalidade materna emerge o
interesse em estudar as práticas da equipe de enfermagem de um centro-obstétrico
de um hospital privado conveniado ao SUS em Cuiabá, por entender que esta
equipe participa de todas as etapas da assistência neste espaço, ocupando um
relevante papel nesta modalidade de atenção. Neste sentido, nos propomos a
levantar elementos relacionados ao cuidado realizado por profissionais de
enfermagem que prestam cuidados à mulher em processo de parturição, visando
com isto contribuir com a reflexão acerca do cuidado ao processo de parto e
nascimento, de forma a oferecer elementos para a qualificação da assistência
obstétrica.
Compreendendo a relevância e a abrangência das práticas realizadas
pela enfermagem no centro-obstétrico para prestar cuidado à mulher em processo
de parturição constatou em nossa revisão de literatura que, a maioria dos trabalhos
acerca da temática discutiu a qualidade da atenção prestada à mulher durante este
processo tendo a humanização da assistência como parâmetro de qualidade
(BOARETTO, 2003), (DIAS; DOMINGUES, 2005), (DIAS, 2006). No entanto,
poucos são os estudos que versam sobre as práticas de cuidado prestadas por
profissionais de enfermagem que atuam neste espaço, tendo, a maioria dos
estudos, foco na enfermeira (ROCHA, 2004), (MOURA ET AL, 2007), (MACHADO;
PRAÇA, 2006).
Regionalmente os estudos que abordam esta problemática enfocam a
percepção das mulheres em relação ao atendimento recebido no parto, relações de
poder e violência, existindo uma carência de estudos que tratem, especificamente,
das práticas desenvolvidas pelas profissionais de enfermagem que prestam
cuidado à mulher no espaço do centro-obstétrico (PEREIRA, 2000), (TEIXEIRA;
PEREIRA, 2006).
Acreditamos que este estudo contribuirá com os resultados do Projeto
de pesquisa intitulado: “Morte materna e neonatal e qualidade da atenção à saúde
em Mato Grosso” desenvolvido pelo grupo de pesquisa Projeto ARGOS da
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso, que tem
como um de seus objetivos identificar elementos que contribuam para
17
reorganização da atenção a mulher e neonato no Estado com vistas à redução da
mortalidade materna e neonatal.
Sendo assim, com base nos diversos estudos realizados acerca da
humanização da assistência ao período gravídico-puerperal em nível hospitalar
(MARQUE ET AL, 2006), (TORNQUIST, 2002), (CASTRO; CLAPIS, 2003) partimos
do pressuposto de que o cuidado prestado à mulher ao longo do processo de
trabalho de parto e parto tem relação com o modelo hegemônico de atenção à
saúde que é de natureza clínica, sendo possível afirmar ainda que, tal assistência
possui estreita relação com procedimentos medicalizantes do corpo feminino.
Assim sendo, neste estudo temos como objeto de investigação as
práticas de enfermagem realizadas em um centro obstétrico de um hospital privado
conveniado ao SUS no município de Cuiabá/MT e a partir deste passamos a nos
questionar:
a atenção prestada à mulher durante o trabalho de parto e parto privilegia
aspectos da proposta de humanização da assistência, segundo as diretrizes
do Ministério da Saúde?
A atenção prestada à mulher durante o trabalho de parto e parto reproduz o
modelo hegemônico de atenção à saúde?
A atenção prestada à mulher durante o trabalho de parto e parto
fundamenta-se na medicalização do corpo feminino?
Desta forma, nas próximas páginas pretendemos realizar uma reflexão
com base nos dados coletados em campo, de forma a responder aos
questionamentos acima apresentados visando com isso contribuir com a
qualificação do cuidado prestado pela equipe de enfermagem ao trabalho de parto
e parto no município de Cuiabá-MT.
18
2 OBJETIVOS
Geral:
Analisar as práticas de cuidado de enfermagem prestadas às parturientes, em um
centro-obstétrico de um hospital privado conveniado ao SUS no município de
Cuiabá - Mato Grosso com vistas à humanização da assistência no processo
parturitivo.
Específicos:
1. Caracterizar o centro-obstétrico em estudo, do hospital privado conveniado ao
SUS do Município de Cuiabá segundo a estrutura física.
2. Descrever as práticas de cuidado prestadas às parturientes atendidas no
centro-obstétrico em estudo.
3. Verificar em que medida as práticas de cuidado prestadas pela equipe de
enfermagem às parturientes atendidas no centro-obstétrico em estudo,
contribuem para a humanização da assistência ao parto.
19
3 REFLETINDO SOBRE O OBJETO DE INVESTIGAÇÃO
Abordar questões relativas às práticas assistenciais realizadas por uma
equipe de enfermagem no espaço de um centro-obstétrico de um hospital requer a
compreensão do processo histórico que determinou a evolução da assistência
hospitalar até os moldes atuais que preconiza a implementação do cuidado
centrado na paciente, valorizando práticas voltadas para a humanização da
assistência, visando com isso contribuir para a redução da mortalidade materna.
Neste sentido, faz-se necessário compreender o processo histórico de
constituição do hospital como espaço privilegiado para cura de doenças e a
inserção dos cuidados relativos ao parto e nascimento neste espaço, como local
apropriado para o atendimento às gestantes em trabalho de parto, puérperas e
recém-nascidos.
3.1 Breve narrativa histórica acerca da emergência do hospital e da inserção
da enfermagem neste ambiente
A história da medicina mostra que o hospital surgiu como instrumento
para realização de diagnóstico e cura a partir do final do século XVIII e início do
século XIX. Anteriormente, a doença era tratada no espaço doméstico, uma vez
que a assistência à saúde se resumia na relação entre o doente e o médico, até
então, único agente do trabalho em saúde e detentor de todo o instrumental de
conhecimentos necessários para realização do diagnóstico e implementação da
terapêutica (LIMA, 1998).
Segundo Foucault (1986), nos séculos XVIII e XIX, o hospital se
configurava como instrumento de assistência material, espiritual e, principalmente,
como possibilidade para efetivar a exclusão de doentes da sociedade, por ter
finalidade caritativa, oferecendo assistência alimentar e de recuperação da alma
para pessoas pobres e àqueles que estavam à margem da sociedade. Assim, os
hospitais conformaram-se como local de exclusão dos pobres e moribundos, uma
vez que essas pessoas eram concebidas como uma ameaça à segurança da
população por serem consideradas portadoras e disseminadoras de doenças. Seus
agentes de trabalho eram religiosos e leigos que buscavam garantir a salvação
eterna para a própria alma e a dos enfermos. Em meados do século XVIII, iniciou-
se o processo de reorganização e reforma dos hospitais, devido às novas
necessidades apresentadas pela sociedade industrial.
20
O cenário hospitalar foi modificado de forma a eliminar os efeitos
prejudiciais acarretados pelas doenças que acometiam os internados e que podiam
se espalhar pelas cidades, além desse ambiente ser considerado foco de
desordens econômicas e sociais. O processo de reestruturação se iniciou nos
hospitais marítimos e militares, por serem locais de intensa rotatividade devido ao
tráfico de mercadorias, objetos raros e especiarias, mas, principalmente, para
evitar a baixa de soldados, cuja manutenção se tornara muito onerosa
(FOUCAULT, 1986).
Segundo Mendes-Gonçalves (1992) a partir do século XIX,
concomitante ao surgimento do capitalismo, o corpo humano adquiriu importante
significado social nas sociedades ocidentais, passando a ser reconhecido como
centro produtor da força de trabalho. Essa nova concepção determinou a
organização de novas práticas de saúde, sendo eleito o hospital como importante
local de desenvolvimento e implementação de novos instrumentos de trabalho
capazes de responder à nova organização econômica e social.
Diante das novas necessidades, a partir do surgimento do capitalismo,
as práticas de enfermagem e a medicina, até então práticas independentes
passaram a atuar simultaneamente, no espaço hospitalar, desenvolvendo
atividades complementares. Neste contexto, surge a gênese do modelo clínico e da
enfermagem moderna (MENDES-GONÇALVES, 1992).
O espaço hospitalar passou a demandar a intervenção de vários
agentes do trabalho em saúde para garantir o restabelecimento do corpo doente. A
enfermagem segue desenvolvendo relevante papel na organização do ambiente
hospitalar e na organização dos cuidados diretos prestados aos enfermos,
contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência prestada no espaço do
hospital que requer dois grandes modelos de organização tecnológica. Um que
organiza suas intervenções com base no saber epidemiológico, buscando o
controle da ocorrência da doença, considerando-a como um fenômeno coletivo e
social e o outro, chamado de modelo clínico que tem a finalidade de recuperar a
força de trabalho acometida por doença, alterações morfofisiológica do corpo
individual (MENDES-GONÇALVES 1992).
Assim, o trabalho em saúde se reorganizou e se desenvolveu nas
sociedades capitalistas em torno desses dois modelos não excludentes mas sim
complementares, ainda que muitas vezes atuem de forma dissociada.
Para Mendes-Gonçalves (1992) o modelo clínico, por articular as
necessidades sociais apresentadas pela sociedade capitalista, permitiu o consumo
21
dos serviços de saúde pelas sociedades subalternas, uma vez que um dos
princípios básicos desta sociedade era o consumo como forma de oferecer
sustento aos meios de produção. Na passagem do século XIX para o XX, houve
certa integração das práticas entre os modelos epidemiológicos e clínicos com
predominância do modelo epidemiológico. A partir do século XX, a medicina social
reorganizou-se por meio das práticas clínicas, permanecendo as práticas
epidemiológicas numa posição suplementar.
A evolução dos conhecimentos sobre as doenças gerou a necessidade
de eleger espaços que permitissem o aprofundamento da relação entre o médico e
o corpo doente. Frente a tal cenário, o hospital moderno constituiu-se como local
fundamental para o desenvolvimento das práticas médicas. As transformações
ocorridas no hospital coincidiram com o nascimento da clínica e com a emergência
da racionalidade médica moderna, configurando-se novas articulações entre os
novos agentes das práticas de saúde (LIMA, 1998).
Além disso, a clínica como novo instrumento de trabalho médico serviu
também para nortear as ações da enfermagem moderna no espaço hospitalar, de
forma a responder às necessidades do emergente sistema de produção capitalista,
com a priorização da recuperação da força de trabalho.
O modelo clínico surgiu no século XIX, mas foi no século XX que se
desenvolveu o processo de trabalho com essa concepção individualizante e
biológica, a partir do aperfeiçoamento das ciências complementares da fisiologia e
da patologia como instrumentos capazes de realizar o diagnóstico e operarem
transformações no corpo doente a partir da utilização de técnicas cirúrgicas,
anestésicas e terapêuticas farmacológicas que foram sendo descobertas e
aprimoradas ao longo deste século (MENDES-GONÇALVES, 1992).
O marcante trabalho de Florence Nightingale, na segunda metade do
século XIX na Inglaterra, respondeu ao projeto político-social imposto pelas
transformações provocadas pelo capitalismo. Neste contexto, aconteceu a gênese
da enfermagem moderna com a mesma dinâmica social da reorganização do
hospital e do surgimento da clínica, seguindo inovações e aperfeiçoamentos deste
saber que passou a ter um campo rico para experimentação de práticas
(ALMEIDA, 1984). Assim, a enfermagem se institucionalizou para organizar o
espaço hospitalar como instrumento de cura, desenvolvendo ações destinadas à
assistência ao corpo doente.
Frente a tal contexto, Nightingale implantou o treinamento do pessoal de
enfermagem, regulamentando a organização do ambiente e os trabalhos dos
22
agentes de enfermagem para garantir a execução das ordens médicas, visando à
recuperação do corpo doente. As técnicas disciplinares eram identificadas durante
o treinamento dos agentes de enfermagem com a finalidade de delimitar o espaço
social de cada trabalhador na hierarquia do processo de trabalho hospitalar
(ALMEIDA, 1984).
Nesse sentido, na atualidade o espaço do hospital apresenta-se como
uma estrutura capaz de produzir cuidados individuais que objetivam a recuperação
da saúde através da ação de diversos profissionais na realização do diagnóstico,
na implementação de terapêutica para as doenças e no cuidado aos pacientes
(LIMA, 1998).
Para Carapinheiro (1993) o hospital tornou-se um ambiente rico na
produção do saber médico e da prática da medicina moderna. A medicina utilizou o
hospital como instrumento para implementação de sua prática e produção de
conhecimento. No entanto, este foi também o local de produção de vários outros
saberes, como os da enfermagem e de outras categorias profissionais que foram
incorporados, nos diferentes momentos históricos, ao modelo biomédico de
assistência à saúde.
Atualmente o hospital é considerado um importante espaço para
construção de saberes e aperfeiçoamento de práticas de assistência à saúde, fato
esse que vale também para a enfermagem que propõe a valorização não somente
do corpo biológico durante o processo de cuidar, mas a ampliação do olhar para
seu objeto de trabalho através da incorporação de novos instrumentos em suas
práticas, objetivando o atendimento das necessidades e singularidades dos
clientes/indivíduos.
Nas últimas décadas, a enfermagem hospitalar tem se desenvolvido de
maneira significativa, incorporando novas tecnologias ao processo de cuidar,
através das especializações, visando capacitar enfermeiros de maneira cada vez
mais particular para cada área de atuação, proporcionando aos profissionais o
desenvolvimento de habilidades que contribuem para a melhoria da qualidade
técnica, sem que haja a equivalente e necessária capacitação para a oferta de uma
assistência humanizada.
Para Lima (1998), o trabalho no hospital tem como finalidade a
transformação do corpo anatomobiológico devido à recuperação deste, a partir da
aplicação de saberes da anatomia, fisiologia, biologia, patologia e farmacologia.
Esses saberes integram o saber clínico e operam transformações no corpo doente,
23
diferenciando o normal do patológico e procurando o restabelecimento do normal,
através do diagnóstico e terapêutica das doenças.
Mendes-Gonçalves (1979) afirma que, o hospital funciona como um
instrumento com condições materiais para efetivação do trabalho de recuperação
da saúde, ocupando posição estratégica na organização das práticas de saúde
desenvolvidas no capitalismo, pois neste ambiente configuram-se as funções e a
posição que cada um de seus agentes ocupa na estrutura social.
Desta forma, o hospital não se conforma a partir de características
exclusivamente técnicas, pois sofre influências e transformações visando atender
as necessidades sociais em cada momento histórico. É necessário, contudo,
considerar as pressões externas, como as necessidades econômicas e sociais que
direcionam projetos políticos e sociais e determinam a incorporação de novos
meios de trabalho, nem sempre aceitos por aqueles que atuam nesse setor.
Assim, neste contexto histórico ocorre a inserção da enfermagem na
assistência hospitalar, fundamentando suas ações no saber anatomopatológico e
de outros profissionais de saúde que foram se incorporando às práticas
assistenciais no espaço do hospital.
3.2 Atenção ao parto hospitalar no modelo clínico
Seguindo esta nova modalidade de assistência à saúde deu-se a
inserção do parto no ambiente hospitalar enquanto um procedimento que requer
cuidados médicos especializados. A assistência prestada à mulher no momento do
parto passou por diferentes fases que se caracterizam por diferentes práticas
assistenciais, e que se mesclam nos diferentes períodos históricos.
No final do séc. XVIII, além do médico, outro ator entra em cena para
tratar os corpos e sanificar o meio: a mulher, um dos seus mais importantes
aliados. Após passar por séculos de desqualificação, instaurou-se uma nova forma
de conceber a mulher na sociedade ocidental. A mulher se tornou necessária não
somente para o processo de gestar, parir e amamentar os filhos garantindo a
manutenção da família através de gerações, mas passou a demandar uma vida
saudável que lhe possibilitasse continuar produtiva para a comunidade em que
estava inserida (PEREIRA, 2000).
Como destaca Pereira (2000), ao final do século XIX, o hospital já
despontava como uma realidade eficaz e resolutiva, um lugar organizado para
24
tratar e curar, onde os médicos permaneciam de forma contínua, revezando-se
para garantir a eficácia da terapêutica e a cura dos doentes sob seus cuidados. Tal
realidade melhorou a imagem das instituições hospitalares estimulando mulheres
pobres a procurarem hospitais para realização de partos, contribuindo para testar e
aperfeiçoar novas técnicas médicas. Assim, o parto domiciliar cedeu lugar para o
parto realizado em hospitais, por razões econômicas e também médicas.
Até então os partos eram realizados por parteiras. A solicitação de
internações hospitalares pelos médicos foi uma das estratégias utilizadas para
afastar as parteiras da prática do partejar, garantindo o monopólio médico dentro
dos hospitais. Com a argumentação de que era necessário manter o ambiente
hospitalar salubre, evitando-se o acúmulo de doentes e a circulação de pessoas
que não fossem da instituição resultou na perda de espaço pelas parteiras
(PEREIRA, 2000).
Desta forma, ao longo da história da humanidade, a medicina
transformou um evento natural desempenhado pela natureza feminina em
patológico, requerendo intervenções médicas para que ocorra com segurança,
desqualificando a mulher e rotulando-a como incapaz de conduzir o processo de
parturição sozinha. Movimentos sociais que favoreceram o surgimento do hospital
e da medicina moderna levaram a categoria médica a adquirir autonomia para
responder aos eventos da gestação, nascimento e da dor. O progresso científico
da medicina, com hiper-valorização dos conhecimentos médicos, determinou a
desqualificação do conhecimento popular enquanto forma de resolução de
situações de saúde. A transferência do espaço domiciliar para o hospital como
local de eleição para realização do parto provocou alterações significativas na
representação social que se tem do evento do parto, que deixou de ser visto como
um acontecimento natural assistido no âmbito do domicílio pela parteira e por
familiares, para dar lugar a um tipo de assistência baseada no modelo clínico, que
considera a natureza feminina incapaz de realizar um parto seguro, considerando
as alterações gravídicas como eventos patológicos (SODRÉ; LACERDA, 2007).
Para essas autoras, as mudanças ocorridas principalmente a partir do
século XX transformaram completamente a assistência prestada ao parto. O
profissional médico assumiu as funções desempenhadas pela parteira
determinando a mudança da figura feminina pela masculina no cuidar da mulher
em trabalho de parto, transformando dessa forma o momento do parto,
predominando neste espaço as condições favoráveis para a prática de rotinas
cirúrgicas, tais como episiotomia e fórceps profilático, assim sendo as autoras
25
afirmam que o modelo tecno-assistencial que embasa estas práticas é o clinico
biológico.
Desta forma pode-se considerar que a parturição deixou de ser vista
como um evento natural e passou a ser concebida como acontecimento que
necessita de intervenções tecnológicas complexas, com vistas a prevenir possíveis
complicações para a mulher e para o feto. Visando responder a essa nova
necessidade social criada organizaram-se práticas compatíveis com o modelo de
atenção que prevê como cuidado apenas aquelas atividades voltadas para a cura
do corpo doente. Assim, a parturição passou a ser encarada como um evento
patológico que necessita obrigatoriamente de intervenção médica (SODRÉ;
LACERDA, 2007).
3.3 As práticas de cuidado ao parto e a relação com a medicalização do corpo
feminino
Historicamente, o parto significava um evento social com a participação
dos familiares, vizinhança e amigos, possibilitando a mulher sentir-se apoiada ao
lado dos seus familiares. Com o processo de hospitalização do parto, este
acontecimento, antes familiar, passa a fazer parte de uma rotina medicalizada,
como se a natureza feminina fosse incapaz de conduzir o processo de parturição.
O modelo tecnocrático que medicaliza o corpo feminino passou a
nortear a assistência obstétrica, legitimando a entrada do homem no processo de
assistir ao parto institucionalizado, situando a mulher na condição de paciente sem
autonomia sobre seu próprio corpo, ficando a critério do profissional médico a
escolha das tecnologias a serem empregadas.
Vieira (1999) discute a condição do corpo feminino frente às ações
médicas resgatando sua dimensão social, associando a articulação que se
estabelece entre a condição orgânica feminina e a condição social de gênero. A
autora afirma que, a medicalização do corpo feminino tem implicações diretas com
a reprodução humana relacionada ao seu aspecto orgânico, a partir do momento
em que este se tornou objeto de saber e prática médica.
Para Illich (1975) a medicalização se configura como um processo de
expansão da área de atuação da medicina nos vários segmentos da vida social,
com a capacidade de modificar comportamentos o que, em alguma medida, pode
ser considerado um ato de violência contra as pessoas. Este é o resultado da
26
invasão da medicina burocrática, tecnificada e monopolizante sobre os domínios da
vida social e política.
Est e mesmo autor coloca que um bom exemplo de violência contra uma
sociedade é a etiquetagem iatrogênica das diferentes fases da vida humana. Esta
etiquetagem consiste na categorização das fases humanas, na qual é criada uma
necessidade de intervenção médica, mesmo na ausência de doença.
A incorporação desta etiquetagem pela cultura popular faz com que o
indivíduo leigo a aceite sem oferecer qualquer resistência, contribuindo para a
naturalização do fato de que as pessoas necessitam de cuidados médicos,
rotineiramente, por estarem gestantes, serem crianças, por estarem vivenciando o
climatério ou por estarem em idade avançada. Desta forma, criou-se na sociedade
contemporânea a cultura de que é preciso consumir serviços médicos independente
da presença ou ausência de doenças.
Illich (1975) ao discutir a etiquetagem iatrogênica afirma que a
sociedade incorpora novos valores, o que, em alguma medida, favorece a
legitimação de práticas nem sempre indicadas para conduzir o processo de parto, o
tratamento de um traumatismo ou de um transtorno.
A criação de demandas aos serviços de saúde pode ser constatada, por
exemplo, na instituição de serviços de atendimento médico ao pré-natal, em que o
profissional médico decide como e de que maneira ocorrerá o nascimento
ignorando, na maioria das vezes, os desejos e saberes da mulher quanto ao seu
próprio corpo e de sua capacidade reprodutiva. Isso ocorre como se a mulher não
tivesse capacidade para conduzir seu processo de parto (TANAKA; ALVARENGA,
1999).
Para Alvarenga (1984) o avanço do conhecimento da clínica, a partir da
primeira metade do século XX, permitiu ao pensamento clínico obstétrico
possibilidades de definições e diferenciações entre a gravidez normal e a
patológica, além de avaliação de riscos de morbimortalidade materno-fetais e
perinatais. Entretanto esse conhecimento focou suas ações no processo de
concepção, direcionando os saberes e intervenções em torno da reprodução
natural.
Apesar desses conhecimentos permitirem distinção e classificação do
risco obstétrico ocorreu o aumento desnecessário de intervenções, o que pode ser
observado através das elevadas taxas de cesarianas que têm sido realizadas para
promover o nascimento, contrapondo critérios de risco clínico.
Para Tanaka e Alvarenga (1999), a supervalorização da especialização
induz a sociedade a valorizar a utilização e o abuso das tecnologias quando exige
27
do médico o emprego de práticas que nem sempre são as mais adequadas para
determinada situação. Tal comportamento contribuiu de alguma forma para o
excesso de emprego das tecnologias medicalizantes do corpo feminino, por
exemplo, quando a família pressiona o obstetra para que a mulher seja poupada da
dor durante o parto. Como decorrência disso, ocorre o abuso de cesarianas em
consequência da supervalorização do tempo médico, que por sua vez se sustenta
no temor pelo potencial sofrimento materno-fetal.
Vale destacar que, a crescente utilização de novas tecnologias de apoio
diagnóstico, se por um lado melhorou a qualidade da assistência, estimulou a
dependência profissional a essas tecnologias, substituindo na maioria dos casos, o
conhecimento clínico.
O emprego da cesareana sem indicação técnica é um exemplo do
utilização excessiva da tecnologia criada como alternativa para favorecer a
realização de partos difíceis e evitar sofrimento materno-fetal. Contudo,
cotidianamente ainda permanecem elevadas as taxas de partos por cesárea, não
necessariamente relacionados a casos de sofrimento materno-fetal e sim à
necessidades do profissional médico e aceitação da paciente que manifesta medo
em função do potencial sofrimento que acompanha o parto (TANAKA;
ALVARENGA, 1999).
Dias e Deslandes (2004), em estudo realizado em uma maternidade
pública do município do Rio de Janeiro, com profissionais que prestam assistência
ao parto, identificaram que os profissionais médicos consideram a cesariana uma
cirurgia segura, rápida e sem complicações. Além disso, os resultados do referido
estudo mostram altas frequências do uso deste tipo de intervenção, apesar dos
conhecimentos teóricos apontarem para o fato de que o parto cesárea tem maior
probabilidade de apresentar complicações para mãe e filho, e que mesmo assim
profissionais médicos desconsideram estes riscos em sua prática cotidiana.
Os autores apontam que um dos motivos pelos quais os riscos das
cesarianas são minimizados por profissionais médicos deve-se ao fato de não
haver acompanhamento do pós-operatório das pacientes submetidas à cirurgia
cesárea durante o plantão, pois quando retornam a maternidade para o próximo
plantão não têm conhecimento sobre o que ocorreu com a paciente e nem buscam
informações.
Tanaka (1995) compartilha com tal assertiva ao destacar como outro
fator que dificulta o acompanhamento do parto normal, a alta valorização da hora
médica dentro da ordem capitalista. Para esse autor, o profissional opta por uma
prática que contribui não somente para elevação das taxas de cesariana como
também para elevação da morbimortalidade perinatal, prematuridade e baixo peso
28
ao nascer. Considera que a naturalização do parto cirúrgico seguido por um
processo de desumanização torna este momento um risco para a maioria das
mulheres que buscam atendimento em um serviço com tal organização.
Faúndes e Cecatti (1991) relacionam a prática excessiva da cesárea no
país com a esterilização cirúrgica como sendo um importante fator para as elevadas
taxas de partos cirúrgicos. Consideram ainda, sua associação com à conveniência
médica em virtude do pagamento de melhores honorários pelo serviço público
naquele período, além da economia de tempo para os profissionais médicos.
Apesar do modelo de atenção ao parto marcado pelo uso maciço de
tecnologias sofisticadas não garantir boa qualidade da assistência, vale destacar
que, quando devidamente indicado o processo de tecnologização traz ganhos
técnicos para o processo de parto e parto, para o atendimento do recém-nascido de
risco e para mulher que vivencia uma gravidez de risco.
Vários procedimentos técnicos são incorporados como rotina na
assistência ao parto constituindo uma prática mecanizada. O emprego de
procedimentos como a tricotomia da região pubiana, o enema, a episiotomia e a
anestesia como procedimentos padronizados para assistência ao parto medicaliza
o corpo feminino como forma de transformar aspectos da vida cotidiana da mulher
em objeto da medicina para responder às necessidades sociais (VIEIRA, 2002).
Neste modelo de atenção ao parto a mulher não é considerada como
centro do cuidado, mas, sim, como objeto de organização de práticas que facilitem
o desenvolvimento do trabalho profissional, independente de atender ou não as
suas demandas ou as recomendações da OMS (1996). Tais recomendações
obedecem às orientações científicas e dividem as práticas voltadas ao parto normal
em quatro categorias: demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas;
claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas; sem evidências
para apoiar sua recomendação devendo ser utilizadas com cautela e
freqüentemente utilizadas de modo inadequado. Diante destas categorias, a OMS
classifica como prejudicial ou ineficaz a condução impessoal do processo de
parturição e o excesso de intervenções para acelerar o parto.
Para Dias (2006) a mulher em trabalho de parto é admitida no espaço
do hospital sem que sejam consideradas suas necessidades e demandas. Ao ser
separada de seus familiares e submetida a procedimentos com indicação e
resultados duvidosos, de acordo com a funcionalidade da instituição e com a
disponibilidade dos profissionais que atuam modificando a fisiologia do corpo
feminino ao acelerar o mecanismo de parto, desconsideram seus desejos e os
possíveis riscos existentes para a mulher e para o feto. Essas intervenções
29
geralmente são executadas sem informação prévia à mulher sobre o que será
realizado, além de não ser raro seu abandono na sala de pré-parto. Diante de uma
assistência permeada pela dor, jejum, permanência desacompanhada em
ambiente estranho e com profissionais desconhecidos, a mulher não tem como
perceber esta experiência senão como um interminável sofrimento. Ao longo do
processo é dada muita ênfase aos aspectos biomédicos ao longo do trabalho de
parto e cuidados com o recém-nascido, sendo considerados menos relevantes os
aspectos psicossociais da gravidez e parto.
Para este autor, apesar de mudanças ocorridas, o modo de assistir
ainda compromete o bem-estar de mãe e filho uma vez que são separados para
garantir a realização da rotina de cuidados ao bebê, independente das reais
necessidades fisiológicas e afetivas de mãe e filho, sendo assim o autor considera
prudente que ocorram mudanças no paradigma do modelo médico de nascimento
exclusivamente técnico, para um que valorize os aspectos sociais e culturais da
gestação e do parto, sem que abram mão das conquistas da medicina moderna,
resgatando esses aspectos tão importantes para a atenção e cuidado à mulher na
sua integralidade.
Neste sentido, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria 1.067 propõe
a instituição de medidas que valorizem as inter-relações, autonomia e protagonismo
da mulher na assistência ao parto no país (BRASIL, 2005a), enfatizando que a
atenção obstétrica e neonatal oferecida pelos serviços de saúde deve ser de
qualidade e humanizada, cabendo aos serviços e profissionais de saúde, acolher a
mulher e recém-nascido, considerando-os como sujeitos de direitos.
3.4 O cuidado durante o parto e suas relações com a humanização
A partir do final da década de 1980, associações não governamentais e
redes de movimentos sociais passaram a realizar manifestações no sentido de
criticar o modelo hegemônico de atenção à saúde vigente, a exemplo da Rede de
Humanização do Parto e Nascimento (REHUNA) que propôs a efetivação de
mudanças no modelo de atendimento ao parto hospitalar no Brasil baseando-se
nas propostas da OMS (1985) que, incentivava principalmente o acompanhamento
ao parto vaginal, aleitamento materno no pós-parto imediato, alojamento conjunto e
presença do pai ou acompanhante de escolha da mulher para apoiá-la no processo
de parto, além do estímulo à atuação de enfermeiras obstétricas na atenção aos
partos normais. Para além de tais proposições a REHUNA também apontava para
30
a necessidade de resgatar o trabalho das parteiras leigas no sistema de saúde nas
regiões desprovidas de atendimento hospitalar no país (TORNQUIST, 2002).
Esta mesma autora destaca que esse movimento conta com o apoio
das críticas emergentes ao modelo tecnocrático de atenção ao parto,
fundamentadas em relevantes trabalhos realizados por profissionais e
pesquisadores ativistas, fortalecendo a crítica ao modelo hospitalar hegemônico.
A Organização Mundial de Saúde OMS (1996) propõe a modificação de
práticas de atenção ao parto desnecessárias, que trazem mais riscos do que
benefícios, tais como: episiotomia, amniotomia, enema, tricotomia e,
principalmente, partos cirúrgicos. Propõe, portanto, não a erradicação destas
práticas e intervenções, mas sua restrição e/ou seu emprego quando comprovada
sua necessidade.
A crítica ao modelo tecnocrático foi acelerada a partir do final da década
de 1970 com o surgimento, na Europa, de um comitê criado para estudar as
possibilidades de reduzir a morbimortalidade perinatal e materna naquele
continente. Na época, havia problemas semelhantes aos que temos no Brasil na
atualidade, com destaque para o aumento de custos com assistência ao parto
hospitalar gerando resultado desproporcional ao investimento, aliados a falta de
consenso quanto aos procedimentos adequados na assistência e à diversidade de
condutas profissionais (DINIZ, 2005).
No Brasil o Ministério da Saúde preocupado com a qualidade da
atenção obstétrica, no final da década de 1990, regulamentou a criação das casas
de parto, tendo como objetivo garantir um ambiente menos traumático e mais
humanizado às mulheres durante o trabalho de parto e parto, se comparados às
rotinas hospitalares que promovem a separação da família e adotam, na maioria
das vezes, procedimentos desnecessários na conduta assistencial (BRASIL, 1999).
Paralelamente a tal regulamentação existe uma luta entre categorias
profissionais que defendem a obrigatoriedade da presença do profissional médico
nas casas de parto, considerando que essas casas de atenção à saúde não podem
funcionar sem a presença de um médico responsável em função dos riscos a que a
mulher e a criança estão sujeitas no processo. Por outro lado, essas instituições
devem ser organizadas próximas a estruturas hospitalares de referência, sendo
que nestas casas devem ser assumidos apenas os partos de baixo risco sem
distocias obstétricas, casos esses que, segundo a lei do exercício profissional de
enfermagem, podem ser assumidos por enfermeiras especialistas em obstetrícia
(DIAS; DOMINGUES, 2005).
31
A criação das casas de parto conta com o apoio do Ministério da Saúde
através da Portaria n° 2.815, de 29 de maio de 1998 que inclui na tabela SIH/SUS
os partos de baixo risco sem distócia realizado por enfermeiras obstetras
(BRASIL,1998b).
Para Barros e Silva (2004) a atuação da enfermeira obstétrica no
processo de parturição é, atualmente, considerada um dos caminhos para redução
da morbimortalidade materna e perinatal. A participação da enfermeira nesta
assistência visa diminuir práticas intervencionistas que, na maioria das vezes, são
desnecessárias, além de proporcionar à mulher o exercício de sua autonomia na
condução do parto como processo fisiológico.
Apesar da grande discussão em torno da humanização da assistência
ao parto no país, essa preocupação passou a apresentar relevância a partir do
início deste século, quando foram implantadas pelo Ministério da Saúde políticas
públicas direcionadas à melhoria da qualidade da assistência hospitalar.
Nessa perspectiva, as políticas de humanização passaram a ser
implementadas em meio a uma demanda por atendimento de qualidade no
Sistema Único de Saúde (SUS). Em maio de 2000, o Ministério da Saúde lançou o
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) que
objetiva favorecer o desenvolvimento de uma cultura de atendimento humanizado
na atenção à saúde, através da avaliação da usuária de forma demonstrar
capacidade profissional para compreender suas demandas e expectativas como
elementos mais significativos que a falta de médicos, espaço físico inadequado ou
falta de medicamentos (BRASIL, 2000a).
Para Deslandes (2004) resgatar a humanidade no atendimento é
contrapor a violência física e psicológica expressa através dos maus tratos, ou a
violência representada pela não compreensão das demandas e expectativas dos
usuários.
Desta forma, o PNHAH foi instituído como estratégia para viabilizar o
bom relacionamento entre usuários e profissionais de saúde, entre os próprios
profissionais e para facilitar a articulação do hospital com sua comunidade,
buscando com isso a melhoria do sistema de saúde como um todo (BRASIL,
2000a).
A análise realizada sobre o discurso dos documentos oficiais acerca da
humanização da assistência hospitalar constatou o destaque dado à importância
do binômio tecnologia e fator humano. Embora esteja afirmado que ambos são
importantes para garantir a qualidade do sistema de saúde, “o fator humano” é
32
considerado mais estratégico pelo documento do PNHAH. O documento destaca
ainda a importância de garantir a palavra do usuário e denunciar a deficiência do
diálogo e a debilidade do processo comunicacional entre usuários, profissionais e
gestores, o que repercute negativamente no resultado final do cuidado prestado
(DESLANDES, 2004). Para essa autora o desrespeito à palavra, a ausência de
práticas como a escuta e o diálogo constituem uma categoria de violência que
compromete a qualidade da assistência.
O PNHAH elegeu dois eixos como objetos do processo de humanização
da assistência hospitalar, a atenção aos usuários e o trabalho dos profissionais. A
partir daí vários parâmetros têm sido utilizados para acompanhar ações que visem
à humanização da assistência nas instituições hospitalares (BRASIL, 2000a).
Em 2004, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de
Humanização, o “HumanizaSUS”, que objetiva a reformulação das iniciativas
anteriores e a unificação das ações de humanização da atenção à saúde no país
(BRASIL, 2004c).
O HumanizaSUS surgiu como uma política nacional que visa à
humanização da assistência, entendida como um conjunto de princípios e diretrizes
que devem ser traduzidas em ações nas diversas práticas de saúde e esferas do
sistema, e que se caracteriza como uma construção coletiva, tendo em
consideração que sujeitos sociais, quando mobilizados, são capazes de se
transformar e de transformar realidades. O Humaniza SUS busca desenvolver a
humanização como uma política capaz de interferir no processo de produção de
saúde, além de investir, sobretudo, na geração de um novo tipo de interação entre
os sujeitos que constituem os sistemas de saúde, acolhendo tais atores e
estimulando o protagonismo nas ações (BRASIL, 2004c).
Para o Ministério da Saúde esta política deve favorecer um bom
relacionamento entre profissionais e usuários, entre os diversos profissionais
envolvidos na assistência, entre as diversas instituições que compõem a rede de
saúde, além de facilitar a articulação entre as esferas hierárquicas do SUS
(BRASIL, 2004c).
No entanto, Dias (2006) destaca que numa rede de serviços de saúde
que deve funcionar de forma hierarquizada e regionalizada é preciso levar em
conta não apenas a natureza das instituições, como também a diversidade no porte
e complexidade das mesmas, pois a implementação de uma política de
humanização do atendimento tem características peculiares em hospitais de
pequeno e grande porte, servindo este último como referência para vários
33
municípios ou até mesmo para mais de um estado. Fica evidente ser possível
estabelecer diretrizes gerais sobre o conceito de humanização da assistência e
alguns critérios para sua avaliação, contudo é difícil estabelecer um roteiro único
para implantação dessa política de humanização.
Deslandes (2004) aponta como aspecto fundamental e pouco discutido
nos documentos oficiais de humanização as condições estruturais de trabalho dos
profissionais de saúde que são submetidos a uma carga considerável de trabalho,
má remuneração e ausência de política de motivação do trabalhador. Para esta
autora humanizar a assistência significa humanizar o produtor desta assistência.
Tal problemática pode ser confirmada tendo em vista a dificuldade na
implantação de política de humanização, o que foi constatado em estudo realizado
por Deslandes (2005) com gestores dos serviços de saúde, ficando evidente a
pouca preocupação destes com quem produz o cuidado e com as particularidades
de seu trabalho, uma vez que seria apropriado iniciar as ações humanizadoras
entre produtores de cuidados, já que se espera a humanização como produto final.
O PNHAH propõe a necessidade de estender esta política aos
trabalhadores da saúde por serem os reais produtores do cuidado. Além disso,
oportunizou a participação social através dos conselhos municipais de saúde,
favorecendo maior expressão popular e controle das decisões dos gestores, pois
apesar de prevista na legislação que regulamenta o SUS, não vem acontecendo de
forma planejada na grande maioria dos municípios. Desta forma, a participação da
comunidade na implantação da política de humanização fica dependente do desejo
e interesse dos gestores e não dos anseios da própria comunidade (DIAS, 2006).
Anteriormente à PNHAH, o MS já vinha propondo ações voltadas para a
humanização do parto, tais como: os oito passos para a Maternidade Segura que
consiste em garantir informação sobre saúde reprodutiva e direitos da mulher,
garantindo assistência durante o ciclo gravídico-puerperal e ao planejamento
familiar, incentivando o parto normal e humanizado, mantendo rotinas escritas para
nortear a assistência, oportunizando treinamentos à equipe para que esta possa
executar as rotinas, garantindo estrutura adequada para atendimento ginecológico
e obstétrico, possuir arquivo e sistema de informação, avaliar periodicamente os
indicadores de saúde materna e perinatal (BRASIL, 1996a).
Nesse sentido, outra proposição foi a criação de mecanismos de
controle de cesáreas através da definição de um teto percentual decrescente de
limites dessa intervenção - 40% no ano de 1998; 35% para 1999 e 30% para 2000,
34
sendo previstas sanções financeiras para os serviços que não reduzissem suas
taxas (BRASIL, 1998a).
Além disso, a aprovação da Portaria MS/GM 2815, de 29 de maio de
1998 que regulamenta o pagamento de partos de baixo-risco realizados por
enfermeiras obstétricas (BRASIL, 1998b); a criação de centros de parto normal
como medida de contenção das elevadas taxas de cesarianas (BRASIL, 1999) e o
lançamento do Programa de Humanização do Parto e Nascimento (PHPN) em
2000 através de um conjunto de Normas e Portarias (MS/GM 569, 570, 571, 572
de 1 de junho de 2000) (BRASIL,2000b,c,d,e) com estrutura de incentivos
financeiros específicos para garantir um número médio de consultas de pré-natal.
Para Diniz (2005) o PHPN não incorporou ao programa a discussão feita
pelo movimento da década de 1980 acerca da humanização das práticas
desumanizadas, além de não ter sustentabilidade em evidências cientificas,
constituindo-se simplesmente em mais um instrumento de gestão, talvez pelo
enfoque na garantia de um padrão mínimo de assistência.
Na atualidade, a assistência ao parto está associada ao conceito de
humanização que deriva do termo humanizar que vem sendo usado há várias
décadas com os mais diversos sentidos. A humanização da assistência ao parto
apresenta muitas versões, mas esta expressão propõe a uma busca por mudança
no modo de apreender este evento como experiência humana.
Apesar de apresentar conceitos bastante variados, existe um
movimento que defende mudanças nas práticas de atenção ao parto que concebe
o conceito de humanização do parto como sendo um conjunto de atitudes que
respeita a individualidade das mulheres, reconhecendo-as como protagonistas no
processo do parto, oferecendo um atendimento que considere os aspectos
culturais, crenças e valores dessas pessoas, em um ambiente que atenda as
necessidades espirituais, psicológicas e biológicas das parturientes (LARGURA,
2000).
Para Puccini e Cecilio (2004) a humanização do parto visa melhorar a
relação médico-paciente, a criação de espaços para organizar atividades culturais,
garantir a presença de acompanhante, denunciar a medicalização da assistência
ao parto, além de outras iniciativas.
O Ministério da Saúde considera que o conceito de humanização do
parto deve ser ampliado, incluindo nesta discussão o espaço físico destinado ao
atendimento da mulher no pré-parto e parto. Assim sendo, o espaço destinado a
este atendimento deve ser organizado de forma a não lembrar um ambiente
35
hospitalar, mas um ambiente acolhedor e que permita maior movimentação de
acordo com os desejos da mulher (BRASIL, 2001).
Para Dias e Domingues (2005) o conceito de humanização da
assistência ao parto compreende vários aspectos, entre eles a mudança na cultura
hospitalar com organização de práticas assistenciais direcionadas para atender as
necessidades da mulher e família. Os autores apontam para a necessidade de
modificações na estrutura física, visando transformar o espaço hospitalar num
ambiente acolhedor e que facilite a implantação de práticas que humanizem o
cuidado. Além da necessidade de despertar nos profissionais o respeito pela
fisiologia feminina, valorização dos aspectos sócio-culturais e, consequentemente,
a diminuição de intervenções desnecessárias neste evento.
Um dos referenciais propostos pela Organização Mundial de Saúde
para mudanças nas práticas de atenção ao parto normal foi publicado pelo
Ministério da Saúde no Brasil, em 2000, intitulado “Assistência ao parto normal -
Um Guia prático”, que divide e preconiza as práticas no parto normal em quatro
categorias: práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas;
práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas; práticas
em que não existem evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara e
que devem ser utilizadas com cautela, até que mais pesquisas esclareçam a
questão; práticas frequentemente utilizadas de modo inadequado (OMS, 1996).
Boareto (2003) afirma que a política de humanização do parto enfrentou
desafios de diversas naturezas para sua implementação, tanto institucionais,
corporativos, financeiros, de estrutura física e recursos humanos, quanto da
natureza da cultura sexual e reprodutiva, contudo alcançaram alguns avanços.
Com vistas à revisão teórica apresentada considera-se relevante o
desenvolvimento de um estudo que promova uma reflexão acerca do processo de
cuidar que vem sendo prestado pela equipe de enfermagem às mulheres em
situação de trabalho de parto e parto no espaço do centro obstétrico de um hospital
privado conveniado ao SUS, objetivando analisar em que medida as práticas
assistenciais têm sido realizadas com vistas a promover a humanização da
assistência ao parto.
36
4. TRAJETÓRIA DA PESQUISA
4.1 Caracterização do estudo
Considerando as especificidades desta pesquisa, relacionadas à
natureza do seu objeto as práticas assistências desenvolvidas pela equipe de
enfermagem em um centro-obstétrico do município de Cuiabá-MT e o contexto
onde ocorrem os fenômenos aliados aos objetivos propostos, optamos pela
construção de uma proposta de abordagem qualitativa já que tal abordagem
preocupa-se com os aspectos da realidade que não podem ser quantificados
através de fórmulas ou dados estatísticos (MINAYO, 2006).
Segundo Minayo (2006) a metodologia aponta o caminho a ser
percorrido e o conjunto de técnicas na abordagem da realidade durante o processo
de pesquisa. A metodologia inclui, além das concepções teóricas de abordagem,
um conjunto de técnicas que possibilitem a construção da realidade, aliados à
capacidade criadora e à experiência do pesquisador.
Apoiando-nos na afirmativa desta autora de que a abordagem
qualitativa é a que melhor se ajusta ao estudo da história, das relações, das
representações, crenças e percepções, escolhemos essa abordagem como
caminho para alcançarmos os objetivos desta investigação, junto a um grupo de
trabalhadores de enfermagem, que contribuíram com suas vivências e experiências
na construção deste trabalho.
No presente estudo propõe-se a realização de uma pesquisa
denominada como estudo de caso, que visa à descoberta, busca retratar a
realidade de forma completa e em profundidade, usando para isso uma variedade
de fontes de informação, dos diferentes e às vezes conflitantes, pontos de vista
presentes numa situação social (LÜDKE; ANDRÉ, 1986)
4.2 Local do estudo
Esta investigação foi realizada no centro-obstétrico de um hospital de
médio porte, privado conveniado ao SUS do município de Cuiabá, capital do estado
de Mato Grosso considerado referência para atenção ao parto de baixo risco no
município.
O município de Cuiabá não conta em sua rede de serviços de saúde
com uma instituição que preste assistência hospitalar exclusivamente a mulheres
37
em trabalho de parto, parto e puerpério, sendo que tal assistência é oferecida em
hospitais gerais e pequenas clínicas.
O hospital onde foi realizado o estudo é classificado como hospital geral
de média e alta complexidade, com um total de 153 leitos, sendo que destes 104
são conveniados ao SUS.
Segundo o registro da instituição no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES) existem no hospital leitos de Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) Adulto; leitos de UTI neonatal; clínica obstétrica, clínica
médica, clínica cirúrgica, entre outras. Os leitos destinados ao SUS estão sob
gestão municipal, sendo que o fluxo da clientela se dá por demanda espontânea e
referenciada através da Central de Regulação de Vagas.
O centro-obstétrico conta com uma sala de admissão, 11 leitos de pré-
parto, 02 salas de parto normal e 01 sala para parto cirúrgico localizada no setor de
centro cirúrgico. Tem como anexa às salas de parto a unidade de reanimação
neonatal onde são realizados também os primeiros cuidados aos recém-nascidos.
Em função de sua localização, na região central do município, e pela
facilidade de acesso a meios de transporte coletivo é muito procurado por gestantes
a termo, o que determina constante ocupação total dos leitos disponíveis para
obstetrícia.
4.3 Sujeitos do estudo
Tivemos como sujeitos da pesquisa os profissionais de enfermagem
integrantes da equipe do centro-obstétrico do hospital escolhido que contava em
seu quadro com 10 técnicas de enfermagem e uma enfermeira no momento da
coleta de dados.
Foi adotado como critério de inclusão, toda a categoria de profissionais
de enfermagem enfermeiras, auxiliares e técnicas em enfermagem que atuavam
no espaço do centro-obstétrico do hospital em estudo e que, voluntariamente,
aceitaram participar do estudo.
Foram excluídas do estudo as profissionais de enfermagem que
atuavam na assistência ao parto cirúrgico, por tratar-se de uma modalidade de
assistência que, neste serviço, ocorre fora do espaço do centro obstétrico.
38
4.4 Procedimentos de coleta dos dados
Neste estudo foram levantados dados qualitativos relativos à dinâmica
de trabalho da enfermagem através da observação das práticas assistenciais
desenvolvidas no dia-a-dia em um centro-obstétrico da capital do estado de Mato
Grosso e de entrevistas com membros dessa equipe.
A observação sistematizada foi eleita por permitir a descrição precisa
das práticas assistenciais da equipe de enfermagem do centro-obstétrico. Para tal
foi feito um estudo exploratório prévio e posteriormente um planejamento, que
culminou com a construção de um instrumento sistematizado para o registro dos
eventos. Sua vantagem principal reside no fato de captar dados que podem
quantificar-se mais facilmente devido sua homogeneidade (LEOPARDI ET AL,
2001).
A escolha pela observação sistematizada se deu por esta possibilitar a
oportunidade de o pesquisador estabelecer contato direto com o fenômeno
observado, de forma a obter informações da realidade sobre atores sociais
envolvidos em seus próprios contextos (NETO, 1994). Além disso, a importância
desta técnica está na possibilidade de captação de uma variedade de situações não
obtidas através de perguntas.
A realização deste tipo de observação requer a elaboração prévia de
um guia para o processo de observação, estando presentes elementos e
estratégias que foram adotados para captar os dados (MINAYO, 2006).
Estabelecemos a forma e o conteúdo desta técnica conforme os objetivos do
projeto de pesquisa, embora durante o processo de investigação implementamos
algumas mudanças.
Neto (1994), afirma que uma das questões centrais desta técnica
reside na entrada do pesquisador em campo. A capacidade de empatia com a
equipe e com as usuárias do serviço, sua capacidade de observação e sua
aceitação por parte do grupo são fundamentais para o bom andamento deste
procedimento metodológico.
A nossa entrada em campo foi facilitada, de algum modo, pela
enfermeira do centro-obstétrico que demonstrou muita cooperação com a pesquisa,
fazendo o contato inicial com a equipe de enfermagem do serviço, explicando a
relevância do estudo, atitude que contribuiu para a minha aproximação com a
equipe. A partir de então agendei uma reunião com a equipe em horário sugerido
pelas mesmas, para explicar detalhadamente os objetivos e a metodologia para
coleta dos dados do estudo. Com muita empatia as profissionais autorizaram as
atividades de observação.
39
As observações foram realizadas nos três turnos de trabalho da equipe
do centro-obstétrico, manhã, tarde e noite, inclusive nos finais de semana e foram
direcionadas para as práticas assistenciais da equipe de enfermagem e para as
inter-relações entre equipe de enfermagem, parturiente, familiares e demais
membros da equipe através de um roteiro de observação (Apêndice I).
O processo de observação se limitou ao espaço do centro-obstétrico e
foi realizado no período de junho a agosto de 2008, quando julgamos que os dados
obtidos já eram suficientes para realização do processo de análise, sendo aplicado
o critério de exaustão dos dados (Minayo, 2006). Os relatos da observação foram
registrados em um diário de campo e posteriormente transcritos.
Além da observação utilizamos a entrevista semi-estruturada com as
profissionais de enfermagem. Estas foram realizadas em horário e local
conveniente para as entrevistadas, conforme agendamento prévio.
Segundo Triviños (2006) esta modalidade de entrevista valoriza a
presença do investigador e proporciona todas as possibilidades para que o
informante alcance a liberdade e espontaneidade necessárias, enriquecendo a
investigação.
Foram entrevistadas sete profissionais de enfermagem, uma enfermeira
e seis técnicas em enfermagem. As entrevistas foram orientadas por questões
norteadoras (Apêndice II). Para dimensionar o número de entrevistas e encerrar
esta etapa, foi utilizado o critério de saturação que segundo Minayo (2006),
considera suficiente o conhecimento formado pelo pesquisador no campo como
suficientes a partir do momento em que é possível compreender a lógica interna do
grupo em estudo.
No processo de elaboração dos instrumentos de observação
sistematizada e entrevista semi-estruturada tomamos por referência o Manual do
Ministério da Saúde - parto, aborto e puerpério: uma assistência humanizada à
mulher (BRASIL, 2001), o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal (BRASIL, 2004b); as Portarias Ministeriais: GMS 569 (BRASIL, 2000b) e a
Portaria GMS 1.067 (BRASIL, 2005a) que complementa a anterior.
4.5 Análise dos dados
Os dados obtidos por meio da observação sistematizada e das
entrevistas foram transcritos e analisados através da técnica de análise temática de
acordo com a proposta de Minayo (2006).
40
A análise temática deriva da técnica de análise de conteúdo proposta por
Bardin (1977) que é constituída por um conjunto de técnicas de investigação que,
através de uma descrição objetiva ou sistemática do conteúdo das comunicações,
tem como finalidade interpretar tais comunicações.
Segundo Richardson (2008) a análise temática consiste em isolar temas
dentro de um texto e extrair dele partes utilizáveis em conformidade com o
problema da pesquisa, de maneira a estabelecer comparações com outros textos
escolhidos da mesma forma.
Minayo (2006) afirma que a noção de tema está relacionada a uma
afirmação acerca de determinado assunto, podendo ser representada por uma
palavra, frase ou mesmo um resumo. Para Bardin (1977) o tema se liberta do texto
analisado segundo critérios advindos da teoria que orienta a leitura.
No presente estudo, o processo de análise se deu à luz do quadro
teórico elaborado sobre humanização da assistência à saúde e segundo as normas
do Ministério da Saúde sobre humanização do parto e nascimento, sendo
implementadas inferências e interpretações, interrelacionando os dados com o
quadro teórico desenhado inicialmente.
A análise temática foi implementada, segundo proposta de Minayo
(2006), em três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos
resultados obtidos e interpretação.
Para essa autora a pré-análise consiste na seleção do material a ser
analisado, retomando os pressupostos e objetivos iniciais da pesquisa. Nesta etapa
o pesquisador deve questionar-se sobre as relações entre as etapas realizadas,
elaborando em seguida alguns indicadores para facilitar a compreensão do material
e na interpretação final.
A pré-análise foi executada através de três tarefas. Primeiramente foi
realizado uma leitura flutuante que consiste no contato direto e intenso do
pesquisador com os dados coletados em campo relacionando essa leitura com os
pressupostos iniciais, com os emergentes e o quadro teórico elaborado sobre
humanização do parto tornaram a leitura mais significativa. Em seguida
trabalhamos a constituição do corpus, ou seja, o universo estudado em sua
totalidade, buscando responder a algumas normas de validade qualitativa:
exaustividade, através da contemplação de todos os aspectos levantados no
roteiro; representatividade: que ele apresente as características essenciais do
universo pretendido; homogeneidade: obedecendo aos critérios de escolha quanto
os temas tratados e pertinência: devendo os dados analisados ser adequados para
responder aos objetivos do trabalho (MINAYO, 2006).
41
A última tarefa da pré-análise consistiu na formulação e reformulação
dos pressupostos e objetivos, através da retomada da etapa exploratória que deve
ser muito valorizada para que se aproveite a riqueza do material de campo. Nesta
fase denominada de pré-analítica, determinaram-se as unidades de registro
(palavras-chave ou frase), a unidade de contexto (a delimitação do contexto de
compreensão da unidade de registro), os recortes, na forma de categorização foi
iniciada nesta fase.
Terminada a pré-análise procedeu-se a exploração do material com o
objetivo de alcançar os núcleos de compreensão do texto. Para tal foi necessário
buscar expressões ou palavras significativas, cujo conteúdo de uma fala ou fato
observado orientou a organização dos dados. Esta etapa consistiu na redução do
texto a palavras e expressões significativas, sendo considerada uma etapa delicada
por haver o risco de não ser efetivada uma escolha segura que culminasse com
uma abordagem densa e rica.
Como definidos por Minayo (2006) na terceira etapa foi implementado o
tratamento dos resultados obtidos e sua interpretação. Neste momento foram
realizadas inferências e interpretações, inter-relacionando-as com o quadro teórico
sobre humanização e as políticas Ministeriais sobre humanização do parto.
4.6 Aspectos éticos
Esta pesquisa cumpriu as normas estabelecidas pela Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde/MS, que regulamenta normas e diretrizes para as
pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996b), sendo aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller, parecer
n°529/CEP- HUJM/08 (Anexo I).
No transcorrer do processo de pesquisa, os profissionais que se
dispuseram a participar do estudo foram orientados sobre os riscos e benefícios em
participar do mesmo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
antes da realização das observações e entrevistas (Apêndice III).
42
5 RESULTADOS
O discurso das profissionais de enfermagem participantes do estudo e
as observações realizadas durante a coleta de dados resultaram em duas
categorias empíricas: a organização da assistência à parturiente no centro-
obstétrico e práticas de enfermagem no processo parturitivo.
Procurou-se discutir na primeira categoria, o acesso das usuárias na
busca por atendimento obstétrico em Cuiabá, especificamente na instituição
estudada. Abordou-se ainda a organização da rede de assistência ao parto e a
organização da equipe de enfermagem do centro-obstétrico estudado. Na segunda
categoria empírica, buscou-se a análise de como os profissionais concebem
humanização da assistência às parturientes, além das estratégias adotadas para
proporcionar práticas humanizadas diante das dificuldades impostas pela estrutura
organizacional.
No entanto, inicialmente faz-se necessário apresentar a organização da
rede de atendimento ao parto no município visando situar a organização da
instituição no contexto do SUS em Cuiabá.
A organização da rede de atendimento ao parto
A maneira como estão organizados os serviços de atenção ao pré-natal,
parto e puerpério pode repercutir diretamente na qualidade da atenção obstétrica
oferecida a determinada clientela.
Alves e Silva (2000, p. 41) em estudo realizado para avaliar a qualidade
da assistência ao parto em quatro maternidades da Cidade de São Luiz –
Maranhão, no ano de 1997 constataram que:
A organização do sistema de atenção ao pré-natal não deve ser
dissociada do sistema de atenção ao parto. A ocorrência de
consultas pré-natais de forma descentralizada, facilitando o
acesso da paciente melhora a cobertura. Porém, os locais de parto
não estão descentralizados, o que torna necessária a existência
de um instrumento que, registrando as ocorrências do pré-natal,
forneça informações ao profissional que admite a gestante em
trabalho de parto, normalmente em outra instituição.
O Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal
(BRASIL, 2004b) estabelece a construção e manutenção de uma rede integrada,
regionalizada e hierarquizada com a integração dos níveis de atenção para garantir
43
a continuidade do cuidado e a vinculação da gestante ao serviço que a atenderá no
parto.
Essa integração dos serviços proposta pelo Pacto para atender a
mulher em processo de parturição é uma estratégia para prevenir e reduzir o óbito
materno, uma vez que, tal ocorrência tem relação com a qualidade da organização
dos serviços que oferecem atenção à saúde sexual e reprodutiva.
A organização da assistência obstétrica na rede SUS compreende
dentre outros aspectos, uma estrutura de regulação da rede de atenção à gestação,
parto, puerpério, recém-nascido e à saúde sexual, o que pode facilitar a integração
de ações de saúde em todos os níveis de atenção, possibilitando melhoria no
atendimento.
Neste mesmo sentido, as Portarias Ministeriais 569 (BRASIL, 2000b) e
1.067 (BRASIL, 2005a) apresentam propostas relacionadas à estruturação e
organização da rede de serviços que atende a gestante e o neonato. Enfatizam a
necessidade da regionalização e hierarquização do sistema de saúde, além de
atribuir responsabilidades para às três esferas de governo.
A Portaria 569 (BRASIL, 2000b) exige que o atendimento obstétrico e
neonatal na rede de assistência deve ser integrado e regulado, de modo a garantir
o acompanhamento pré-natal, o atendimento pré-hospitalar e inter-hospitalar e
hospitalar, com estrutura de controle de leitos obstétricos, estabelecendo a
necessidade de definição de critérios para regulação destes serviços, facilitando a
organização dos fluxos de referência e contra-referência para que possibilitem
atendimento adequado à gestante, ao parto e ao recém-nascido, conduzidos por
centrais de regulação obstétricas e neonatal nos níveis estadual, regional e
municipal.
A integração da rede de serviços de atenção ao parto é considerada
pela Portaria 569 (BRASIL, 2000b) como condição indispensável, e ainda
reconhece a necessidade política de estimular o aperfeiçoamento do sistema de
atendimento à gestante, integrando o atendimento à gestação, ao parto e
nascimento nos níveis ambulatoriais, onde são realizados os atendimentos de pré-
natal de baixo e alto risco, o atendimento pré-hospitalar e hospitalar, por meio da
estruturação e garantia de funcionamento da central de regulação obstétrica e
neonatal.
A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) estabelece que a integração desses
serviços de assistência ao parto e nascimento nos diversos níveis de complexidade
é um dos aspectos que determinam a qualidade da atenção.
No entanto, a atenção obstétrica, na maioria dos casos, está organizada
de forma que não valoriza a criação do vínculo entre a assistência pré-natal e a
44
hospitalar, não sendo incomum a prática de uma espécie de alta do pré-natal no
final da gestação, período em que aumenta a probabilidade de intercorrências
obstétricas, ficando a gestante com a responsabilidade de buscar assistência ao
parto (SERRUYA ET AL, 2004).
Tal situação é semelhante à vivenciada por gestantes no Município de
Cuiabá-MT, onde parte da clientela realiza o acompanhamento pré-natal nas
unidades básicas de saúde, contudo apesar de não haver, na atualidade, uma
articulação entre a instituição em estudo e as unidades de saúde onde é realizada a
maioria dos atendimentos de pré-natal percebeu-se que a instituição em análise
adota uma política que visa facilitar o acesso ao atendimento obstétrico, conforme o
relato de observação:
O pré-parto está lotado, sendo mantidas duas puérperas no pré-
parto por falta de vagas no alojamento conjunto. Uma funcionária
da enfermagem solicita a funcionária que controla os leitos do
hospital, autorização para abrir uma enfermaria que normalmente
não é destinada para internações para o SUS e sim para outros
convênios. A funcionária autoriza e as duas puérperas são
encaminhadas para essa enfermaria (Relato de bservação
01/07/08).
A instituição em estudo é uma das principais no atendimento ao parto
no Município de Cuiabá, e oferece um serviço que, de algum modo, facilita o
atendimento às gestantes, mesmo quando a demanda excede sua capacidade de
leitos.
Segundo a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) o sistema municipal de
saúde deve criar mecanismos de vinculação entre as instituições que prestam
assistência ao pré-natal e aquelas que realizam atendimento ao parto, como forma
de qualificar a assistência prestada ao processo de parturição, garantindo
referência a todas as gestantes de baixo e alto risco como forma de possibilitar uma
atenção adequada durante a gestação, parto e puerpério.
Reforçando esse compromisso a Portaria 569 (BRASIL, 2000b)
estabelece a necessidade de garantir uma assistência integrada que estimule o
aperfeiçoamento do sistema de atenção à saúde da mulher e do neonato, adotando
mecanismos de regulação de vagas para o atendimento à gestação, parto e ao
recém-nascido nos níveis ambulatorial básico e especializado, e em nível
hospitalar.
Desse modo, é qualificada a organização do serviço e existe a
possibilidade de aumentar sua resolutividade e eficácia, uma vez que tem ciência
previa das necessidades demandadas pelas usuárias no momento do contato da
45
equipe da central de regulação de vagas com a instituição que oferece atendimento
ao parto.
Direito assegurado e a ser praticado
A assistência ao parto no Brasil conta atualmente com um considerável
aporte jurídico que visa garantir os direitos da usuária no processo de parturição,
contudo isso nem sempre resulta na implementação de práticas assistenciais que
contemplem as demandas das gestantes.
A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) e a Portaria 569 (BRASIL, 2000b)
asseguram à gestante uma série de direitos, tais como: acesso a atendimento digno
e de qualidade no transcorrer da gestação; conhecer a maternidade onde será
atendida no momento do parto; atendimento humanizado que privilegie autonomia e
protagonismo da mulher; acompanhante de escolha da mulher conforme Lei n°
11.108/05, dentre outros.
Durante a realização deste estudo não observamos nenhuma usuária
buscando conhecer o centro-obstétrico antes do parto, apesar de as entrevistadas
demonstrarem conhecimento quanto a esse direito, como expresso na fala a seguir:
visitar o centro obstétrico antes do parto é uma questão de lei, no
pré-natal a usuária tem o direito de escolher a maternidade onde
ela vai ter o parto, então ela tem o direito de ir conhecer a
maternidade daqui de Cuiabá, mas só que a procura é pouca
(profissional n° 01).
A pouca demanda para conhecer os profissionais que irão assistir o
parto, identificada neste estudo, tem como justificativa, segundo Serruya et al
(2004), a pouca interação entre as duas instâncias assistenciais e a falta de
informação que provoca, em alguma medida, prejuízos para garantia dos direitos
sexuais e reprodutivos, merecendo avaliações imediatas e amplas.
Acreditam ainda que esses direitos favoreçam a igualdade entre
homens e mulheres, contribuindo para o exercício da cidadania e a efetivação da
integralidade da assistência à saúde que tem o Estado como o principal
responsável por garantir estes direitos.
A informação é requisito integrante da atenção obstétrica e, quando
oferecida de maneira adequada, contribui para a garantia dos direitos sexuais e
reprodutivos. Neste sentido a Portaria 569 (BRASIL, 2000b) destaca entre seus
princípios e diretrizes que os serviços devem assegurar às usuárias a garantia de
acesso a informações, enfatizando que na implementação do Programa de
Humanização no Pré-natal e Nascimento deve ser assegurado o direito ao acesso à
46
maternidade e à informação sobre o serviço que atenderá a mulher no momento do
parto.
O Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal
(BRASIL, 2004a) apresenta como parte integrante da atenção obstétrica a garantia
dos direitos reprodutivos, compreendidos como direito à concepção e contracepção
de forma segura, além do direito à informação e meios necessários para concretizar
esta decisão.
No que diz respeito aos direitos sexuais e reprodutivos pode-se afirmar
que, a partir do momento em que a mulher deseja a concepção o Estado deve
garantir o direito de reprodução saudável como forma de assegurar a qualidade da
assistência obstétrica e ao planejamento familiar. É preciso que os profissionais de
saúde acolham com dignidade a mulher e o recém-nascido, reconhecendo-os como
sujeitos de direitos, assim como é apontado pelo Ministério da Saúde (BRASIL,
2005a) ser a melhor maneira para conseguir atender esses direitos.
Apesar da necessidade de efetivação de mudanças nas práticas
obstétricas ser uma discussão atual, o modelo biomédico, ainda hegemônico, é um
dos grandes desafios a serem superados pelo SUS para a implantação de um
modelo humanizado que valorize o acolhimento, o vínculo e responsabilização pela
usuária como forma de oferecer uma atenção integral.
No centro-obstétrico em estudo, apesar da equipe de enfermagem
tentar a implementação de mudanças nas práticas obstétricas, elas ainda sofrem
forte influência do modelo vigente de atenção à saúde, dificultando a
implementação de cuidados norteados pela integralidade da atenção à mulher,
recém-nascido e família, como expresso na fala a seguir:
[...] eu acho que a assistência deve ser individualizada porque
cada mulher é uma mulher, então ela tem que ser assistida de
forma diferente. A assistência de enfermagem deve ser
humanizada a todas as mulheres e também devem ser realizados
os cuidados [...] como os exercícios com a bola, liberdade de
movimento no momento do trabalho de parto [...]. (profissional n°
01)
Mudanças nas práticas obstétricas para assegurar o direito da mulher e
recém-nascido exigem o envolvimento de todos os sujeitos que atuam na
assistência, sejam eles gestores, profissionais de saúde e usuários. No entanto,
iniciativas no sentido de provocar mudanças nas práticas por estes atores, mesmo
que isoladamente, podem provocar a implementação de práticas que melhorem a
qualidade da assistência obstétrica e neonatal.
47
O acesso ao serviço de assistência ao parto
A qualidade da assistência obstétrica e neonatal nos períodos de
gestação, parto e puerpério é uma das principais finalidades enfatizadas pelas
Portarias Ministeriais 569 (BRASIL, 2000b) e 1.067 (BRASIL, 2005a), sendo um dos
principais objetivos dessas portarias favorecer a ampliação do acesso à assistência
obstétrica de qualidade ao pré-natal, parto, puerpério e atenção neonatal.
Menezes et al (2006), em estudo realizado no município do Rio de
Janeiro no período de 1999 a 2001, identificou em dezenove maternidades
credenciadas ao SUS a peregrinação de gestantes na busca exaustiva por
assistência obstétrica no momento do parto. As autoras constataram ainda a
existência de grande fluxo de gestantes das regiões periféricas do município em
direção ao centro, onde se localizam a maioria dos serviços de atenção ao parto.
Visando à redução da ocorrência de situações análogas às relatadas no
referido estudo, a Comissão Intergestora Tripartite do Ministério da Saúde aprovou,
no ano de 2004, o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal no Brasil, que visa, dentre outros objetivos, garantir o acesso de mulheres
aos serviços de saúde em todos os níveis assistenciais necessários para atender
suas demandas. O Pacto enfatiza textualmente que, “mulheres e recém-nascidos
não podem ser recusados nos serviços de saúde e peregrinar em busca de
assistência” (BRASIL, 2004b p.10).
Neste mesmo sentido, a Portaria GM 1.067 (BRASIL, 2005a) reafirma a
necessidade de garantir acesso irrestrito de mulheres e neonatos aos serviços de
saúde. No entanto, se a unidade não dispuser de todos os recursos para assegurar
a resolutividade requerida, a instituição deve iniciar a assistência e providenciar a
transferência da gestante/puérpera e neonato em transporte adequado e seguro
depois de asseverada a disponibilidade da vaga em outra unidade de saúde.
O hospital em estudo é referenciado como uma das principais unidades
de saúde do município na prestação de assistência ao parto, puerpério e ao
neonato, pois além de atendimento ao parto de baixo e médio risco também dispõe
de uma UTI Neonatal, o que o credencia ao atendimento às gestantes de alto-risco.
Esta estrutura organizacional contribui para tornar o serviço uma
referência para a atenção obstétrica não somente no município de Cuiabá, mas
também em todo o Estado de Mato Grosso.
O acesso ao atendimento obstétrico é garantido através do
funcionamento do serviço 24 horas, não sendo necessário encaminhamento médico
48
da assistência pré-natal, exceto em casos que a usuária estiver internada em outra
instituição.
Além do que, a Portaria n° 1.067 (BRASIL, 2005a) atribui
responsabilidades aos estados e municípios no que tange à garantia, dentre outros
aspectos, da vinculação das unidades de saúde às centrais de regulação obstétrica
e neonatal como forma de possibilitar a assistência à parturiente e ao neonato em
casos de demandas excedentes.
[...] o acesso é direto, geralmente no pré-natal elas recebem
orientações para procurar o hospital quando iniciar o trabalho de
parto. Quando elas entram em trabalho de parto a procura é por
um destes hospitais que atende parto na cidade. [...] agora se a
mulher estiver internada em algum hospital ou em algum hospital
do interior, aí o acesso se dá através da central de regulação [...] a
maioria vem pra cá direto de casa porque elas são orientadas
durante o pré-natal pra ganhar o bebê aqui. (profissional n° 03)
A Portaria n° 569 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2000b) estabelece
que a atenção obstétrica deve promover a ampliação do acesso a estas ações de
saúde com melhoria da qualidade e da capacidade de atender as demandas por
atendimento obstétrico e neonatal, sendo a rede de serviços organizada e vinculada
a centrais de regulação do Sistema Único de Saúde.
Na instituição em estudo, o acesso é facilitado para as mulheres em
processo de parturição conforme pode ser verificado na fala que segue.
[...] elas entram pela recepção porque aqui o atendimento é pelo
SUS, [...] preenchem a ficha de atendimento para passar pela
triagem que é feita aqui na entrada do Centro Obstétrico. Elas
são examinadas pelo médico plantonista, caso estejam em
trabalho de parto elas entram para o Centro Obstétrico, caso seja
trabalho de parto prematuro a paciente é internada na enfermaria.
(profissional n° 05)
Muitas destas usuárias comparecem espontaneamente ao serviço em
estudo, apesar de existirem outras duas instituições que prestam este tipo de
assistência pelo SUS no município. Isso nos leva a crer que a opção por esta
instituição é atribuída, dentre outros aspectos, à facilidade de acesso à assistência
obstétrica e neonatal.
Lima et al (2007), a partir de estudo realizado no período de 2002 a
2003 em duas unidades básicas de saúde no Município de Porto Alegre-RS, que
analisou a opinião dos usuários sobre acesso e acolhimento, concluíram que o
acesso de que a usuária necessita inclui os tipos de serviços oferecidos, os
horários previstos para atendimento e a qualidade da assistência prestada.
O presente estudo identificou elementos que contemplam os achados
do estudo supracitado, tais como: o atendimento obstétrico e neonatal
49
disponibilizado 24 horas por dia, acesso irrestrito a todas as gestantes,
independente do período gestacional.
[...] qualquer mulher pode procurar o hospital, pode estar em
trabalho de parto ou não, ela recebe atendimento. Se tiver
qualquer problema de ginecologia e obstetrícia, pode vir que é
atendida. Não necessita de agendamento, é só vir que é atendida
(profissional n°02).
Outro fator identificado como facilitador do acesso é a forma como a
usuária é atendida desde a recepção, quando a mulher expressa que está sentindo
dores intensas e desconforto, o funcionário da portaria solicita à equipe do centro
obstétrico que atenda com rapidez em função do estado da gestante,
demonstrando preocupação com seu bem-estar, contribuindo para a qualificação da
assistência prestada e com o processo de acolhimento da mulher.
O acesso à assistência obstétrica é condição básica para qualificar o
atendimento às gestantes em qualquer período gestacional. Qualificar o
atendimento é caminhar no sentido de prevenir e reduzir a mortalidade materna e
neonatal por meio de ações de saúde integradas entre os diferentes níveis de
atenção, aliado a um sistema de regulação que procure disponibilizar recursos de
saúde necessários à resolução do problema de saúde de cada usuário do Sistema
Único de Saúde.
50
5.1 Organização da assistência à parturiente no centro-obstétrico
O acesso ao atendimento obstétrico se dá na recepção central do
hospital. O espaço físico da recepção é pequeno e no local estão dispostos bancos
de espera que, na maioria das vezes, são insuficientes para acomodar toda a
clientela.
O atendimento na recepção, via de regra, é realizado por dois
funcionários administrativos e por um porteiro que, apesar de atenderem todas as
demandas, procuram priorizar o atendimento às mulheres em trabalho de parto.
Após o preenchimento da ficha de atendimento obstétrico o porteiro ou
o maqueiro encaminham rapidamente as mulheres gestantes e acompanhantes até
a sala de exames que se localiza no primeiro andar, ao lado do centro obstétrico.
O tempo de espera para o atendimento obstétrico depende do número
de usuárias presentes ou da disponibilidade de profissionais médicos e de
enfermagem no momento.
O centro-obstétrico em estudo dispõe diariamente de dois médicos
obstetras de plantão, sendo que um permanece no centro-obstétrico e outro no
centro cirúrgico para realização dos partos cirúrgicos. A equipe de enfermagem
conta com três técnicas em enfermagem nos períodos matutino e vespertino e duas
no período noturno, possuindo enfermeira apenas no turno matutino.
Na sala de admissão existe uma mesa para prescrição, biombo, mesa
ginecológica e demais materiais necessários ao atendimento da usuária. Este é
feito pelo médico e por uma das técnicas em enfermagem, sendo que algumas
dessas profissionais oferecem às usuárias atendimento empático e receptivo,
favorecendo a criação de um ambiente amistoso e tranqüilo, ao passo que outros
profissionais de enfermagem e alguns médicos mantêm atitude distante e pouco
acolhedora. A anamnese é realizada de maneira rápida e centrada nas queixas
biológicas da mulher, sendo, na seqüência, realizado o exame de toque vaginal
para avaliação do colo uterino em relação à evolução do trabalho de parto.
Durante o período de observação não presenciamos a permanência de
acompanhantes durante os procedimentos de admissão, pois era solicitado ao
acompanhante que aguardasse na área externa enquanto era realizado o exame
obstétrico.
Após o término do atendimento médico, caso a usuária estivesse em
processo de trabalho de parto avançado, era encaminhada para a sala de pré-
parto, ou caso não estivesse era orientada a retornar para sua residência
mantendo-se atenta aos sinais e sintomas. Concluído o processo de avaliação da
gestante pelo médico, o acompanhante era convidado a retornar à sala de exames,
51
momento em que o médico informava o resultado de sua avaliação clínica e as
condutas a serem tomadas. Findado o procedimento inicial era solicitado ao
acompanhante que retornasse à recepção para efetivar a internação da usuária,
sendo a gestante conduzida ao leito do pré-parto.
O pré-parto da instituição estudada possui 11 leitos cadastrados no
Sistema de Informações Hospitalares, no entanto eram mantidos 13 leitos em
função da grande demanda por atendimentos obstétricos. Durante a nossa
permanência no hospital observamos a presença de puérperas no espaço
destinado ao pré-parto e também em uma enfermaria fora do centro obstétrico que
funciona como apartamento para usuários de planos de saúde. Segundo
informações a utilização desses leitos ocorre somente em casos de superlotação
dos leitos destinados as puérperas.
Quanto à garantia do direito à privacidade das usuárias, o serviço
estudado não utiliza biombos durante os procedimentos que envolvem a
manipulação do corpo da mulher gestante em trabalho de parto. Recentemente
foram instaladas divisórias de PVC em dois leitos do pré-parto com a justificativa de
que serão destinados a partos normais que forem realizados no leito.
É possível afirmar que o pré-parto não dispõe de estrutura física
apropriada para acomodar o acompanhante, de maneira a possibilitar sua
permanência 24 horas ao lado da mulher em trabalho de parto.
O setor conta também com instrumentais destinados ao alívio não-
farmacológico da dor, tais como: bola de Bobath, barra fixa na parede, instrumentos
para realização de massagens, no entanto tais recursos são mais utilizados pela
enfermeira obstetra que permanece no centro-obstétrico apenas no período
matutino. Na ausência da enfermeira encarregada pelo setor esses recursos são
utilizados, eventualmente, pelas técnicas de enfermagem.
A sala de pré-parto possui dois banheiros com chuveiro elétrico. O local
é higienizado por duas funcionárias do serviço de limpeza durante as 24 horas. Não
foram localizadas cadeiras de banho para que as usuárias possam tomar banhos
sentadas, o que favoreceria a permanência da gestante em exposição à água
quente por períodos mais longos, contribuindo para seu relaxamento. Apesar de
haver total liberdade para que as usuárias utilizem o banheiro, as profissionais de
enfermagem, rotineiramente, não acompanham as mulheres durante o banho,
configurando exposição a riscos de acidentes. As profissionais que se mantém por
maior espaço de tempo no pré-parto são as técnicas em enfermagem que se
limitam, na grande maioria dos casos, a realização de procedimentos prescritos
pela equipe médica, tais como: administração de medicamentos e
52
acompanhamento da gestante no leito quando solicitadas pelas parturientes, além
de orientarem a assumir atitudes que favoreçam o trabalho de parto.
Quanto às condições estruturais da sala de parto normal, observou-se a
existência de duas salas localizadas próximas aos leitos do pré-parto e possuem,
basicamente, as mesmas condições, exceto uma delas que possui um aparelho de
ultra-sonografia em funcionamento.
Quanto aos equipamentos e materiais as salas de parto normal
possuem os equipamentos mínimos para realização de parto normal conforme a
Portaria GM 569 (BRASIL, 2000b).
Durante todo o processo de parto uma das técnicas em enfermagem
permanece ao lado da mulher, enquanto outra auxilia o obstetra, desempenhando
as funções de circulante e instrumentadora, quando necessário.
A assistência oferecida na sala de parto, normalmente é realizada pela
técnica em enfermagem, médico obstetra e pediatra. Quando a usuária é
encaminhada para a sala de parto, o pediatra é solicitado a comparecer ao local, no
entanto, algumas vezes o mesmo chega após o nascimento da criança, pois o
hospital conta com apenas o pediatra de plantão na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN) que nem sempre está disponível no momento em que ocorre a
solicitação da sala de parto.
A área destinada à reanimação do recém nascido (RN) localiza-se ao
lado da sala de parto, em um espaço próprio para este fim, onde existem materiais
e equipamentos mínimos para a reanimação neonatal. Os cuidados mediatos
oferecidos ao RN são realizados fora do campo de visão da mãe que permanece na
sala de parto. Nos casos em que não ocorrem intercorrências durante o nascimento
e a criança apresenta uma estabilidade clínica, o pediatra procura estabelecer
precocemente o contato mãe-filho precoce, colocando-o sobre o abdome da mãe
antes mesmo de cortar o cordão umbilical. Nestas situações a pediatra estimula a
mulher a colocar a criança para sugar o peito, possibilitando à mãe voltar-se
completamente para seu filho.
Após a conclusão do parto a técnica em enfermagem encaminha o RN
para ser submetida aos primeiros cuidados. A criança é levada para a sala de
reanimação onde são feitos cuidados como banho de aspersão em um pequeno
chuveiro na pia, verificação de medidas antropométricas, administração do credê e
kanakion. Após a realização dos cuidados a criança retorna para o colo da mãe no
caso de o teste anti-HIV já ter sido realizado previamente. Caso contrário a criança
permanece no berço aquecido até o resultado do teste, quando é liberado o
aleitamento materno.
53
Na instituição estudada os partos cirúrgicos são realizados no centro
cirúrgico que se localiza no piso superior e o fluxo de usuárias acontece através de
uma rampa de acesso. Na ocorrência desta modalidade de parto, uma das técnicas
em enfermagem responsabiliza-se por retirar a criança do centro cirúrgico,
trazendo-a para o centro-obstétrico para a realização dos cuidados mediatos. A
criança é liberada para o alojamento conjunto após o resultado do teste anti-HIV.
A organização da equipe de Enfermagem do centro-obstétrico estudado
A Portaria GM 1.067 (BRASIL, 2005a) exige que a assistência
obstétrica e neonatal no país seja qualificada e humanizada, no entanto não
explicita claramente a proporção de profissionais necessários para prestar uma
assistência humanizada às usuárias.
O centro-obstétrico estudado dispõe no período matutino de quatro
profissionais de enfermagem, no período vespertino três e no noturno apenas duas
funcionárias. O número maior de profissionais de enfermagem no período matutino
favorece a equipe na realização da assistência de forma singular às usuárias. Por
apresentar menor número de membros, as equipes que atendem às gestantes no
período noturno, o serviço é organizado de modo a não proporcionar condições
adequadas para execução de cuidados de enfermagem de maneira mais próxima,
empática e humanizada.
[...] uma das dificuldades é o número reduzido de funcionários da
enfermagem para atendimento no centro obstétrico. À noite somos
apenas duas funcionárias e no noturno tem ainda o período de
repouso que fica somente uma funcionária para cuidar de várias
pacientes. Desse modo nós vamos priorizar as que apresentam
maiores necessidades (profissional n° 06).
O número reduzido de funcionários que atuam na assistência à
parturiente no centro-obstétrico estudado gera o comprometimento da qualidade da
assistência, como é o caso da equipe de enfermagem que atua com um número
inferior ao preconizado pela Resolução COFEN 189/1996 que normatiza o
dimensionamento de pessoal de enfermagem em estabelecimentos de saúde de
acordo com o grau de dependência da clientela.
No período matutino, o serviço conta com uma enfermeira obstétrica,
que atua visando à melhoria da qualidade do cuidado prestado, realizando
atividades como: colher histórias, ausculta de batimentos cardiofetais, verificação
de pressão arterial, orientação para exercícios de fisioterapia na bola de Bobath,
54
dentre outros. No entanto, apesar de estar tecnicamente capacitada, a enfermeira
não é autorizada pela administração do hospital a realizar o parto normal.
O Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal
(BRASIL, 2004b) apresenta como uma das estratégias para enfrentamento desta
problemática a inclusão de boas práticas na atenção obstétrica e neonatal, além de
assegurar os critérios da Política Nacional de Humanização nos novos contratos de
gestão hospitalar. Neste sentido, quando a administração pública credencia
instituições públicas, privadas e filantrópicas para o atendimento obstétrico e
neonatal, deve ser observado, dentre outros critérios técnicos, os mencionados no
pacto, ou seja, a instituição que oferece esta modalidade de assistência deve
garantir condições favoráveis para implementação de boas práticas de acordo com
a Política Nacional de Humanização.
No local estudado a organização do serviço, atualmente, não oferece
condições que favoreçam a adoção de práticas para atender as necessidades das
gestantes. Tal dificuldade é acentuada no período noturno que conta com apenas
duas técnicas em enfermagem e não dispõe de enfermeira exclusiva para o setor.
[...] se tivesse um número maior de funcionários, ficaria melhor
para assistir as mulheres, pois se eu tiver que cuidar de duas
mulheres vou prestar uma assistência de melhor qualidade. Agora
se tiver que atender seis ou até mesmo treze, por exemplo, a
qualidade da assistência não será a mesma, porque uma chama
de um lado, outra chama de outro, o médico chama pra auxiliá-lo
no parto [...] (profissional n° 03).
Para Dias e Domingues (2005) a realização do cuidado ao parto de
baixo risco por enfermeiras obstetras está associada a mudanças nas práticas
assistenciais, uma vez que se encontra inserida no contexto da humanização do
parto e nascimento.
Reconhecendo a competência técnica da enfermeira obstétrica na
realização da assistência humanizada ao parto e nascimento, o Ministério da Saúde
incluiu na tabela do Sistema de Informações Hospitalares do SUS o procedimento
parto normal sem distócia realizado por enfermeiro obstetra (BRASIL, 1998b).
No serviço estudado observou-se que, durante o período na qual a
enfermeira realiza assistência no pré-parto, as demais funcionárias de enfermagem
executam suas atividades de maneira mais próxima das usuárias, exercitando
práticas de acolhimento e oferecendo orientações sobre: exercícios na bola de
Bobath; deambulação no pré-parto e benefícios do banho morno. No entanto, nos
horários que a enfermeira permanecia ausente as demais profissionais de
enfermagem mantinham-se alheias aos gemidos de dor das usuárias,
55
comparecendo no pré-parto, na maioria das vezes, para executar prescrições
médicas ou quando alguma mulher gritava ou chamava a equipe de enfermagem.
A observação das práticas de enfermagem e o discurso das
entrevistadas evidenciam que a atuação da enfermeira na realização de
procedimentos para minimizar o estresse e desconfortos advindos do trabalho de
parto contribui, dentre outros aspectos, para a melhoria da qualidade da assistência
prestada.
[...] a assistência deve ser individualizada [...] tem que ser
assistida de forma diferente. A assistência de enfermagem deve
ser humanizada a todas as mulheres e também realizar os
cuidados que realizamos como os exercícios com a bola, liberdade
de movimento no momento do trabalho de parto e futuramente
esperamos que essa mulher tivesse assegurado o direito a um
acompanhante, pra que ela se sinta mais segura no trabalho de
parto (profissional n° 01).
Apesar de regulamentado pelo Ministério da Saúde, a instituição onde o
presente estudo foi desenvolvido não permite que a enfermeira obstetra conduza os
partos normais de baixo risco, no entanto tenta compensar essa lacuna através de
ações humanizadas, principalmente no espaço do pré-parto, oferecendo às
gestantes suporte emocional e alternativas não farmacológicas de alívio da dor,
como explicitado na fala a seguir.
O número reduzido de funcionários é uma dificuldade para
melhorar a qualidade da assistência. Igual essa campanha que
estão fazendo aí, de fazer exercícios na bola ... Se tivesse um
número maior de funcionários nós as colocaríamos na bola,
ficaríamos um tempo maior acompanhando elas ali se exercitando
na bola. Pela manhã a enfermeira vem, coloca as mulheres que
estão no pré-parto na bola, mas ela não vai ficar mais aqui porque
ela vai ter que ficar atendendo na clínica médica, ela só virá
quando nós a solicitarmos. Quando a enfermeira estava aqui, ela
acompanhava bastante as pacientes na bola. [...] (profissional n°
04).
Apesar das dificuldades impostas pela estrutura organizacional desta
instituição, a enfermagem procura realizar suas práticas visando assegurar melhor
atendimento às gestantes e neonatos, demonstrando com isso a vontade de
melhorá-las de modo a atender as necessidades das usuárias dentro dos limites
impostos pela organização institucional.
56
Garantia de privacidade da usuária
A privacidade da usuária é um direito assegurado pela Portaria 1.067
(BRASIL, 2005a) e considerada um critério para garantir assistência qualificada e
humanizada ao processo de parto.
As condições estruturais do centro-obstétrico estudado dificultam o
atendimento deste critério, uma vez que o espaço do pré-parto é coletivo, ficando
as gestantes uma ao lado da outra. Esta é uma preocupação apontada pela equipe
como descrito na fala abaixo.
[...] para garantir a privacidade seria necessário que cada uma
ficasse em um leito pelo menos com biombo e aqui elas ficam
todas juntas em enfermaria coletiva. É complicado, mas na medida
do possível é respeitada a privacidade, ficando no setor somente
as pacientes, a enfermagem e o médico. Quando os funcionários
do laboratório, da manutenção precisam entrar, nós solicitamos as
pacientes para se cobrirem com lençol. (profissional n° 06)
Estudo realizado por Almeida (2005) no período de 2003 a 2004, em
uma maternidade pública de Salvador junto a puérperas no décimo dia de pós-parto
normal com o objetivo de conhecer as necessidades das mulheres e os cuidados
de enfermagem necessários para seu atendimento no alojamento conjunto aponta a
reivindicação de privacidade por parte das usuárias uma vez que a maioria das
mulheres que participaram do estudo demonstraram muita preocupação com o
corpo.
Com relação à assistência ao parto, a Portaria 569 (BRASIL, 2000b)
não enfatiza em seus critérios mínimos para atenção ao parto a necessidade de
garantir a privacidade da mulher durante sua permanência nas salas de pré-parto e
parto. Em 2005, com a aprovação da Portaria 1067 (BRASIL, 2005a) esse direito foi
enfatizado em uma política de atenção obstétrica e neonatal.
Contudo, na Constituição de 1988 em seu artigo 5°, que trata dos
direitos individuais e coletivos, a privacidade é abordada em seu inciso X, afirmando
que “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas,
assegurando o direito à indenização pelo dano material e moral decorrente de sua
violação” (TAPAI, 2004 p. 19).
O Guia Prático para Assistência ao Parto Normal, elaborado pela
Organização Mundial de Saúde em 1996, considera a garantia de privacidade no
local de pré-parto e parto como prática comprovadamente útil e que deve ser
estimulada, de modo a fornecer uma assistência obstétrica na qual a mulher sinta-
se segura e confiante com a adoção, dentre outros cuidados, de permitir a presença
de acompanhante durante o trabalho de parto e parto (OMS, 1996).
57
No centro-obstétrico estudado, a equipe de enfermagem contribui para
garantia desse direito e até mesmo adotam uma postura crítica ao solicitar do
administrador melhorias na estrutura física como relatado na fala a seguir:
Quando é realizado parto na cama eu acho muito chato, eu
mesma sentiria vergonha de ter meu parto na frente de todo
mundo, aí eu falei para a administradora que fica muito chato
realizar parto dessa forma [...]. Agora a administradora resolveu
colocar essas divisórias nesses dois leitos do pré-parto
(profissional n° 04).
Esta profissional de enfermagem demonstra preocupação quanto à
necessidade de garantir a privacidade da mulher atendida no pré-parto, o que vem
ao encontro do proposto pelos princípios e diretrizes da Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde da Mulher (BRASIL, 2004b) que considera a atenção
humanizada ao parto como um processo continuo que exige reflexão constante
sobre atos e condutas de cada um dos envolvidos no processo, sendo necessário
maior conhecimento de si próprio para melhor compreender o outro frente a suas
particularidades, podendo assim ajudá-lo sem impor valores ou decisões.
5.2 Práticas de enfermagem no processo parturitivo
A escuta dos profissionais de enfermagem que atuam no centro-
obstétrico sobre o cuidado no parto é um dos caminhos que possibilitam a análise
das práticas adotadas por estes profissionais neste espaço.
O discurso dos profissionais sobre humanização da assistência ao parto
baseia-se nas suas experiências e vivências em uma instituição hospitalar que
atende mulheres no trabalho de parto, parto e puerpério.
A humanização da assistência
A humanização da assistência ao parto e nascimento pode apresentar
várias faces e significados diversos. É um movimento que busca expressar
mudanças na compreensão do parto enquanto experiência humana. Dentre os
diversos sentidos identificados na literatura científica acerca da temática associou-
se a humanização com um tipo de assistência baseada, principalmente, nos direitos
das mulheres, crianças e família. Tal comportamento reivindica práticas
assistenciais que promovam autonomia, liberdade de escolha, equidade, a não-
58
violência de gênero e demais violações de direitos individuais nos serviços de
saúde (DINIZ, 2005).
Castro (2003), em estudo realizado com profissionais que prestam
assistência ao parto em uma instituição conveniada ao SUS, no Município de
Ribeirão Preto - SP constatou que
O parto humanizado deve ser visto como uma parte da assistência
humanizada à gestação, parto e nascimento, mas com
características específicas, ou seja, um parto em que haja forte
respeito aos rituais que acontecem, como a mulher passando a
ser mãe, o feto passando a ser um recém-nascido, o homem a ser
pai, mudanças estas que para muitos são consideradas como
crise (p. 47).
Na instituição estudada identificou-se que os profissionais de
enfermagem que ali exercem sua profissão concebem a humanização do parto
como um conjunto de ações assistenciais inerentes a todo o processo de gestação,
parto e puerpério e não como uma atribuição exclusiva da equipe do centro-
obstétrico, como evidenciado na fala a seguir:
[...] acredito que o trabalho de parto humanizado é meio
complicado [...] para a nossa realidade porque tem coisa que não
tem como acontecer. No caso da tricotomia, paciente multípara
tudo bem não precisa, mas uma primigesta é meio complicado não
fazer por conta da necessidade de epsiotomia. Eu acredito que o
parto humanizado vai acontecer quando toda a rede funcionar. [...]
quando estiver ocorrendo a consulta de pré-natal para as
pacientes chegarem aqui mais tranqüilas. [...] A paciente vai
chegar aqui orientada sobre o trabalho de parto e você vai ficar só
observando se ela vai está fazendo algo que a prejudique. Na sala
de pré-parto a paciente deve ficar da maneira mais confortável, já
que ela está com dor. A assistência deve ser mais exclusiva [...].
(profissional n° 06)
A fala apresentada acima demonstra que os profissionais de
enfermagem apreendem a humanização como sendo um conjunto de ações que
nem sempre são possíveis de serem implementadas, como a não realização da
epsiotomia nos partos normais.
Em relação à epsiotomia, segundo a literatura científica a passagem do
feto pelo anel vulvoperineal dificilmente ocorre sem lesar os tecidos maternos ou
provocar as mais variadas lacerações, levando à frouxidão irreversível do assoalho
pélvico, justificando, portanto, a realização de epsiotomias nas primíparas e nas
multíparas que foram submetidas a este procedimento anteriormente (RESENDE,
1998).
Desse modo, não é incomum a resistência de algumas profissionais de
enfermagem em abolir a epsiotomia de rotina na assistência ao parto normal, uma
59
vez que os profissionais que conduzem o parto adotam práticas de acordo com
manuais utilizados em sua formação profissional, que orientam esta intervenção.
Por outro lado, a OMS (1996) em seu manual de assistência ao parto
normal, um guia prático, enfatiza que, o uso da epsiotomia, de acordo com
evidências científicas, não deve ser adotado de forma indiscriminada devido ao
risco de danos nas estruturas vaginais em decorrência de seu emprego. Não existe
nenhuma evidência científica de que seu uso indiscriminado possa trazer
benefícios, porém está comprovado que tal prática pode causar danos às estruturas
vaginais. Este mesmo manual destaca que, durante o parto normal pode haver a
necessidade do emprego da epsiotomia, mas este seu emprego deve ser
restringido a, aproximadamente, 10% dos partos vaginais.
Outro aspecto apontado pela entrevistada é que a articulação entre as
unidades de saúde que atendem o pré-natal e as que atendem mulheres em
processo de parturição contribuem para a humanização do parto, aspecto
destacado pelo Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal
(BRASIL, 2004b).
Contudo, é sabido que a humanização da assistência ao parto pode
ocorrer se os profissionais responsáveis pela atenção estiverem convencidos da
necessidade de mudanças em suas práticas assistenciais como forma de melhorar
a qualidade da assistência ao parto.
Neste sentido, é possível reafirmar Merhy (1997) quando afirma que, no
trabalho em saúde, basta a existência de apenas duas pessoas em ação de
produção e consumo de saúde para tornar um cenário altamente complexo devido
aos autogovernos dos trabalhadores e usuários em operação, além do jogo de
interesses presentes atuando na micropolítica do processo de trabalho em saúde
cotidianamente.
Esse mesmo autor aponta que para se alcançar mudanças nas práticas
não basta a existência de uma receita para a ação, é preciso disposição para
realização de várias ações instrumentais e capacidade de problematizar temas e
interesses como forma de encontrar alternativas para realizar tais mudanças
durante o encontro entre o trabalhador e o usuário, como uma forma de libertar-se
do modelo assistencial instituído. Para isso, faz-se necessário que a criatividade
permanente do trabalhador seja explorada na sua dimensão pública e coletiva de
modo a reinventar novos processos de trabalho.
Diante disso é preciso reconhecer que existe a possibilidade de
ocorrerem mudanças nas práticas, de modo a melhorar a qualidade da atenção
obstétrica se o trabalhador de saúde e usuárias valorizarem o momento do
60
encontro entre produtor e consumidor de serviços de saúde a fim de buscar a
construção de novas possibilidades para satisfazer suas necessidades.
Para Merhy (2002) é no encontro do trabalhador com a usuária que
podem emergir práticas qualificadoras do trabalho em saúde como acolhimento,
vínculo, autonomização, entre outras.
Considera-se que este autor está correto uma vez que possível alcançar
mudanças nas práticas obstétricas para melhorar a qualidade da atenção mesmo
sem a contribuição efetiva e articulada de outros níveis de atenção. Para tal, faz-se
necessária a valorização, por parte dos profissionais de saúde, das tecnologias
relacionais como acolhimento, vínculo, autonomização, entre outros. No que diz
respeito a dificuldades como estrutura física inadequada e organização do serviço
não favorável, não devem ser consideradas como fatores que impeçam a
implementação destas ações.
O discurso a seguir refere-se à falta de conhecimento/orientação das
parturientes com relação à fisiologia do parto, o que é considerada uma das
dificuldades enfrentadas na implementação das ações de humanização a
assistência ao parto, provocando na maioria das mulheres insegurança e medo
deste processo.
[...] nós explicamos que o trabalho de parto é assim mesmo, às
vezes demora mesmo para ganhar, em média são 12 hs a 24 hs
de trabalho de parto no caso das primigestas. No caso das
multíparas, mulher de cinco, seis, sete filhos, orientamos não ficar
indo ao banheiro toda hora porque o neném nasce rápido, esses
tipos de orientações que a gente faz, [...] bem básica mesmo [...]
tem enfermeira que faz essas orientações no pré-natal, outras não
fazem (profissional n° 03).
Estudo realizado por Serruya et al (2004) sobre o panorama da
assistência pré-natal no Brasil aponta o acesso como uma das principais
dificuldades para captação precoce das mulheres para as consultas de pré-natal
em todas as regiões brasileiras, além da falta de vínculo entre os serviços que
prestam assistência pré-natal e aqueles que atendem mulheres no transcurso do
parto, levando-as a buscar esse tipo de assistência em serviços nem sempre
qualificados, culminando com intervenções que podem não alcançar êxito.
Neste mesmo estudo, os autores apontam que, além de questões mais
objetivas e quantificáveis, os resultados apresentam um quadro crítico da atenção
ao pré-natal no país, embora praticamente inexistam estudos avaliando a qualidade
técnica do pré-natal no Brasil, no entanto os autores consideram que,
provavelmente, a impressão de má qualidade da assistência ao pré-natal provem
da falta de adoção de práticas humanizadas.
61
A entrevistada n° 03 demonstra que a instituição estudada apresenta
pouca vinculação com a assistência pré-natal, gerando, de algum modo, uma
dificuldade adicional na assistência ao processo do parto no centro obstétrico, uma
vez que muitas ações que os profissionais de enfermagem desenvolvem junto às
mulheres podem apresentar melhores resultados se planejados e implementados
de forma articulada entre as instituições que prestam atenção as gestantes e
recém-nascidos desde o atendimento ambulatorial básico até o hospitalar.
O Pacto Nacional Pela Redução da Mortalidade e Neonatal aprovado
em 2004 pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b p.12) elegeu como uma de suas
ações estratégicas para o enfrentamento da mortalidade materna, “integrar os
níveis de atenção, garantindo a continuidade do cuidado e assegurando a
vinculação da gestante no pré-natal ao serviço que atenderá ao parto”.
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) o conceito de humanização
da assistência ao parto é amplo e envolve um conjunto de ações e atitudes que
objetivam favorecer o parto e nascimento saudáveis e, consequentemente,
contribuir para a prevenção e redução da morbimortalidade materna e perinatal. As
ações do Programa de Humanização do Parto e Nascimento têm seu início no pré-
natal, quando a equipe deve preparar a gestante para o momento do parto, dando-
lhe orientações abrangentes que possibilitem a mulher vivenciar o momento do
parto e pós-parto com privacidade, autonomia e tranquilidade.
Câmara et al (2000), em estudo realizado em quatro instituições de
saúde que prestam assistência ao pré-natal, parto e puerpério no Município de
Goiânia identificaram que, o principal fator sóciocultural que contribui para dificultar
o enfrentamento do processo de parturição é o medo/temor da dor sofrida na hora
do parto, sendo agravado pela preocupação estética com a conservação da
anatomia perivulvar.
Para esses mesmos autores, uma das alternativas para prevenir e
controlar a ansiedade e o medo no momento do parto é oferecer à parturiente todas
as informações necessárias durante o pré-natal. Essa abordagem a tornará mais
preparada para o processo de parturição, podendo contribuir para a escolha mais
apropriada do tipo de parto. Os autores identificaram ainda, que a ausência de um
pré-natal que prepare adequadamente a mulher para o parto vaginal está entre os
principais fatores contribuintes para os elevados índices de partos cirúrgicos.
Na concepção dos profissionais de enfermagem da instituição estudada,
as gestantes se apresentam no centro-obstétrico pouco preparadas para vivenciar o
parto, e por essa razão acreditam que a assistência deve ser oferecida de forma a
facilitar o enfrentamento ao processo de parto, como evidenciado na fala a seguir:
62
[...] humanização é prestar uma assistência individualizada, eu
acho que humanizar é estar ali fazendo o atendimento corpo a
corpo, tirando as dúvidas, fazendo com que a gestante se sinta
bem no trabalho de parto e que ela tenha uma assistência
adequada e quando apresentar uma intercorrência, que seja
atendida da melhor forma. (profissional n° 01)
Para Beck et al (2007) a humanização é um processo complexo, amplo
e demorado que, normalmente, enfrenta resistência por envolver mudanças de
comportamento e atitudes, além de ser permeado por sentimentos de ansiedade e
temor pelo novo exigindo a prestação de cuidado singular, caso contrário não
haverá processo de humanização. Embora os padrões assistenciais conhecidos
transmitam maior segurança, a adoção de práticas inovadoras que visam atender
as necessidades da mulher em processo de parturição pode gerar sensação de
insegurança uma vez que esse novo padrão assistencial não está pronto e
acabado. Apresentado pela legislação e em livros, este está em construção através
das mudanças vivenciadas no cotidiano de centro-obstétricos, no pensamento de
estudiosos da temática e, principalmente, na busca de mulheres que almejam
vivenciar a gestação e parto com mais equidade e menos sofrimento.
As entrevistas realizadas com as trabalhadoras de enfermagem da
instituição estudada demonstram que, elas têm consciência dos princípios
norteadores da humanização ao verbalizarem que,
O parto humanizado é um parto normal, é isso que tem que
mostrar para a paciente, que é uma coisa fisiológica. Parto com
indução com ocitócitos, tricotomia, epsiotomia não é um parto
humanizado, mas têm alguns casos que são necessários a
realização da epsiotomia como por exemplo em uma primigesta
que não apresenta o períneo elástico, aí o médico acaba fazendo
uma epsio, têm casos e têm casos. (profissional n° 05)
O discurso supracitado demonstra alguns fatores humanizadores da
assistência ao parto, no entanto, não são enfatizados pela entrevistada aspectos
relevantes para conferir a mulher o papel de protagonista, assegurando o direito de
escolha, autonomia, dentre outros.
Marque et al (2006) em estudo realizado com equipes de enfermagem
que atuam em salas de parto de duas instituições públicas no Município do Rio de
Janeiro, no ano de 2005, consideram que a assistência ao parto e nascimento é
humanizado quando os profissionais de saúde garantem à mulher o direito de
escolha, protagonismo e autonomia na condução do processo de parto.
Recomendam que os profissionais de enfermagem reconheçam a singularidade,
estabeleçam o planejamento da assistência voltado para atender as reais
63
necessidades da gestante valorizando aspectos sociais, culturais, éticos e
emocionais de cada gestante atendida no serviço.
Apesar dos dados empíricos evidenciarem que os sujeitos desta
pesquisa têm consciência de alguns princípios norteadores da humanização da
assistência ao parto, as entrevistadas não demonstraram preocupação quanto à
garantia da liberdade de escolha, protagonismo e autonomia para que as mulheres
participem do planejamento da própria assistência no espaço do centro-obstétrico.
Mencionaram a necessidade dos profissionais prestarem uma assistência que
atenda os aspectos emocionais das parturientes, contudo não se evidenciam ações
no sentido de horizontalizar as relações neste espaço.
Assim, fica evidente que as práticas de enfermagem neste serviço,
ainda não avançaram no sentido de ampliar o atendimento, considerando a mulher
como protagonista no processo de parturição. As profissionais de enfermagem
procuram apoiar às mulheres no enfrentamento da dor e oferecem orientações
sobre exercícios respiratórios, entre outras ações. No entanto, não é oportunizado à
mulher participar do planejamento da assistência para o processo de parto,
restando a ela a opção de aceitar as sugestões da equipe, não lhes possibilitando
opinar no processo.
O agravante de tal fato está na eventual recusa das intervenções pela
mulher, neste momento ela se torna alvo de críticas da equipe, o que dificulta ainda
mais o processo de humanização, como evidenciado no relato de observação a
seguir:
Três técnicas de enfermagem conversam informalmente no posto
de enfermagem no início do plantão matutino. Uma das técnicas
de enfermagem comenta: “Ontem aquela paciente que não
deixava dar toque, nem colocar soro, foi para sala de parto sem
nada[...]” (a funcionária fez uma expressão de reprovação
franzindo a testa e balançando a cabeça) com a postura da mulher
[...]. (relato de observação 26/06/08)
Para Gaíva e Tavares (2002) é necessário que a equipe compreenda o
nascimento como um evento fisiológico e natural, e que valorize este processo
como uma experiência humana na qual mulher e família precisam ser vistos como
centro do processo de assistência, além de valorizá-los como cidadãos. Desse
modo, a equipe poderá contribuir para a retomada da cultura do processo de
nascimento deixando este de ser somente um evento médico hospitalar.
Apesar da equipe em estudo não possibilitar à mulher o exercício de
seu direito de escolha, de protagonismo e autonomia como eixo norteador dos
cuidados de enfermagem neste espaço, os membros da equipe demonstram
grande interesse em saber informações relativas ao quadro clínico das gestantes, o
64
que coaduna com o processo de humanização da assistência ao parto e
nascimento.
Uma das técnicas de enfermagem solicita o preenchimento de
alguns impressos, destacando a ausência do relatório da
enfermagem [...] Ela havia chegado de uma palestra da educação
continuada e constatou essas pendências, e dirige ao escaninho e
lê os demais prontuários e comenta: “será que o doutor viu esses
exames?” Dirige-se ao repouso e questiona o médico, o qual pede
o prontuário, analisa os exames laboratoriais solicitados, faz
registros e volta para o repouso [...]. (relato de observação
30/06/08)
As profissionais de enfermagem do centro-obstétrico mantêm
arraigadas em suas práticas a influência do modelo hegemônico, embora algumas
delas procurem implementar mudanças no sentido de ampliar a atenção para além
da valorização dos aspectos biológicos. Essas mudanças apesar de não
valorizarem a escolha e autonomia das usuárias no planejamento da assistência ao
trabalho de parto contribuem para inovar a atenção obstétrica no sentido de
oferecer algumas medidas de alívio não-farmacológico da dor, demonstrando que,
mesmo sob a influência de um modelo normatizador que direciona o trabalho em
torno do aspecto biológico, os profissionais de enfermagem procuram implementar
ações que atendam de algum modo as necessidades demandadas pelas usuárias.
O acolhimento como caminho para humanização da assistência
No trabalho em saúde o acolhimento também pode ser considerado
uma tecnologia capaz de reorganizar as práticas de saúde, e se dá em qualquer
encontro entre trabalhador de saúde e usuário, o que pode contribuir para o
atendimento das necessidades emergentes (TEIXEIRA, 2003).
Para Merhy (1997) no serviço de saúde todos os profissionais
envolvidos no processo se tornam um trabalhador de saúde, ou seja, todos os
trabalhadores participam de alguma forma da assistência aos usuários.
Neste estudo percebeu-se a importância do atendimento realizado pelo
vigia que, como os demais profissionais que prestam assistência aos usuários,
contribuem para efetivação de um atendimento acolhedor e humanizado, como
evidencia no relato de observação.
Às 16:28H o vigia bate na porta do centro obstétrico e diz:
“paciente” [...] uma das funcionárias responde: “o doutor acabou
de subir para o centro cirúrgico” (mas nenhuma das funcionárias
se levanta do posto de enfermagem para atendê-lo), então este
diz: “uma de vocês, dê uma olhada nela por favor!” A funcionária
responde ao porteiro: “calma fulano ...” Após alguns segundos
65
levanta-se e vai atender a mulher. A mulher está na cadeira de
rodas com uma expressão de muita dor, gemendo muito [...] Em
seguida esta mesma funcionária liga avisando o médico no CC e
volta a sentar-se no posto de enfermagem. (relato de observação
08/07/08)
Teixeira (2003) afirma que o acolhimento ocupa uma posição
fundamental na rede de conversações presentes em um serviço de saúde, além de
ocupar todos os espaços e interligar a comunicação entre trabalhador e usuário,
pois possibilita ao usuário maior trânsito pela rede durante sua passagem pelo
serviço de saúde o que, de certa forma, pode facilitar a satisfação das suas
necessidades de saúde.
A autora entende ainda que o conceito de acolhimento diz respeito a um
conjunto de ações que busca, constantemente, o reconhecimento das
necessidades de saúde dos usuários, assim como alternativas para satisfazê-las
através de orientações sobre como conseguir serviços de maior resolutividade,
como transitar pela rede, entre outros.
As profissionais de enfermagem do centro-obstétrico estudado
reconhecem a necessidade de empregar medidas acolhedoras em suas práticas
assistenciais por entender que as gestantes necessitam de uma atenção que vise à
satisfação de suas necessidades emocionais, como relatado na entrevista a seguir:
[...] assim ... é ficar perto da paciente, conversar bastante com
elas. [...] elas entram com muito medo de ficar aqui dentro. Eu
converso com todas, chamo pelo nome, dou atenção. Pra mim
isso é um parto humanizado, dar atenção pra elas, nunca deixar
ela só. Elas já estão com dor, já estão com medo, não têm família
aqui, não tem ninguém e ainda encontra profissionais que não dá
atenção, aí fica difícil. (profissional n° 02)
No entanto, os relatos de observação demonstram que, embora a
equipe de enfermagem do centro-obstétrico converse com as usuárias durante a
realização dos procedimentos de enfermagem ou quando alguma parturiente
demonstra muita ansiedade ou medo no período em que permanece no pré-parto,
as profissionais não organizam suas ações centradas nas necessidades das
gestantes de forma a garantir a escuta e demonstrar, na maioria dos casos,
comprometimento para resolução de sua demanda e/ou problema de saúde.
As práticas da equipe de saúde estão organizadas para atender,
principalmente, as necessidades biológicas da mulher através de um conjunto de
ações que visam garantir segurança à mulher e à criança. Nesse conjunto de
práticas, na maioria das vezes, não são valorizadas as tecnologias relacionais
classificadas por Merhy (2002) como tecnologias leves, tais como: relações entre
66
trabalhador e usuário para produção de vínculo, autonomização e acolhimento
como registrado no relato de observação no pré-parto.
[...] uma mulher em uso de ocitocina grita no pré-parto [...] duas
técnicas de enfermagem estão no posto de enfermagem, a
enfermeira não está no setor [...] Nenhuma das funcionárias se
dirige imediatamente ao pré-parto. Após aproximadamente dois
minutos uma das técnicas levanta e se dirige ao pré-parto e
conversa com a mulher dizendo: “calma, faça força pra baixo
quando a dor vier e respira fundo quando passar a dor”. Em
seguida retorna ao posto de enfermagem. (relato de observação
07/07/08)
Para Silva Junior e Mascarenhas (2004) o acolhimento enquanto
postura exige da equipe que presta assistência uma atitude que permita receber
bem os usuários, escutar e atender de forma humanizada suas demandas. Desta
forma é possível a construção de relações de vínculo e apoio entre equipe e
usuário.
Franco et al (1999, p.347), em artigo que relata a experiência da
incorporação do acolhimento em serviços de saúde centrados nos usuários,
afirmam que,
é preciso atender a todas as pessoas que procuram o serviço de
saúde, garantindo acessibilidade universal; reorganizar o processo
de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do médico
para uma equipe multiprofissional, que se encarrega da escuta do
usuário, comprometendo-se a resolver seu problema de saúde;
qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve dar-se por
parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania.
Segundo estes autores, o acolhimento possibilita a reorganização das
práticas assistenciais, estendendo a todos os profissionais de um mesmo espaço a
responsabilidade para atender as necessidades dos usuários, descentralizando o
atendimento, além de possibilitar maior resolutividade e eficácia da atenção através
da escuta aliada ao comprometimento do profissional em resolver os problemas de
saúde demandados pelos usuários.
Ainda para estes autores, o acolhimento pode ser difundido como a
possibilidade de olhar para o processo de produção entre usuário e serviço através
da questão da acessibilidade e da recepção do usuário nos serviços de saúde.
O centro-obstétrico estudado apesar de não contar com uma enfermeira
exclusiva em cada turno de trabalho, a que atua na unidade ocupa uma posição
estratégica, contribuindo para mudanças nas práticas da equipe de enfermagem,
mediante capacitação das técnicas de enfermagem e orientação sobre como atuar
67
para atender as necessidades apresentadas pelas parturientes, como o relato da
fala a seguir:
No começo, quando iniciei a trabalhar aqui no centro-obstétrico eu
percebia que alguns funcionários não se referia a paciente pelo
nome e sim por mãezinha, até acredito que não seja por uma
questão de descuido, e sim com a intenção de tornar o
atendimento mais carinhoso, mas estou conversando com a
equipe de enfermagem e orientado que nós temos que acolher
esta mulher, chamando-a pelo nome. Algumas funcionárias são
mais espontâneas, chamam pelo nome, dizem “bem-vindas”,
outras não. Esse atendimento está mudando a cada dia.
(profissional n° 01)
Tal atitude que obedece as recomendações da Portaria GM 1.067
(BRASIL, 2005a) assegura que na assistência ao parto os profissionais devem
acolher e examinar a parturiente, chamar a gestante pelo nome e se identificarem
como responsáveis pelo atendimento, entre outros.
Franco et al (1999), em estudo que retrata a experiência de uma
unidade de saúde no Município de Betim (MG), identificaram que o acolhimento
possibilita uma mudança radical na organização das práticas, principalmente da
equipe não-médica que realiza assistência. No processo de acolhimento, parte
integrante da assistência profissionais não-médicos utilizam de todos os meios
disponíveis para escuta e solução de problemas apresentados pelos usuários.
Segundo esses autores o trabalho da enfermeira além de acolher, serve de
retaguarda ao atendimento dos auxiliares e técnicos de enfermagem, elaborando
protocolos que orientem as práticas assistenciais.
No presente estudo, a enfermeira participa ativamente das ações em
seu turno de trabalho prestando assistência às mulheres em processo de parturição
no centro-obstétrico, orientando, principalmente, as ações das técnicas de
enfermagem no cuidado à mãe e filho neste espaço. Dentro das possibilidades, a
enfermeira procura mudar as práticas para melhor atender as mulheres. Contudo,
fica evidente que as entrevistadas concebem o acolhimento como humanização da
assistência e não como parte de um conjunto de ações necessárias para humanizar
a assistência, como expresso na fala a seguir:
[...] a questão da humanização, nós realizamos através do
acolhimento, o tratamento dela, chamando-a pelo nome, a atenção
que você dá em relação às dúvidas delas, por que as mulheres
chegam com muitas dúvidas, com muito medo, insegurança por
que elas não são muito bem preparadas para a hora do parto e
por mais que foram preparadas, elas tem medo, o parto dá medo.
(profissional n° 01)
68
Para Boareto (2003), apesar de a humanização integrar as políticas de
saúde brasileiras, o termo denota vários sentidos, interpretações e significados
dependendo daquele que a ela se refere, sejam gestores, profissionais ou usuários.
O conceito de humanização traz uma forte crítica às práticas de saúde
excessivamente intervencionistas, que desconsideram a natureza fisiológica do
corpo feminino e não valorizam as necessidades emocionais da mulher no
processo de parturição.
As práticas no centro-obstétrico estudado estão organizadas para
atender, principalmente, as necessidades biológicas da mulher de acordo com o
modelo hegemônico, ocorrendo grande valorização, por parte dos profissionais que
ali atuam, da realização de procedimentos e técnicas a partir da prescrição médica.
No entanto, observou-se que a atuação da enfermeira da unidade está direcionada
no sentido de promover mudanças nas práticas de atenção ao parto através de
orientações à equipe de enfermagem, visando a realização de uma assistência que
objetive atender as necessidades emocionais da mulher no espaço do pré-parto,
dentro do possível.
[...] A enfermeira solicita a técnica de enfermagem para colocar
duas mulheres na bola no pré-parto e comenta: esta aqui tem que
estimular bastante referindo-se a pouca dilatação do colo uterino
informado pelo médico. [...] Em seguida convida uma outra
gestante para sentar-se na bola, chamando-a pelo nome, orienta a
mesma sobre como fazer o exercício. A mulher sorri e senta na
bola de Bobath executando o exercício. (relato de observação
03/07/08)
As práticas da equipe de enfermagem estão organizadas para atender
as necessidades biológicas, no entanto as ações são ampliadas para atender
outros aspectos como as necessidades emocionais da parturiente. As profissionais
de enfermagem procuram, principalmente na admissão, manter diálogos com as
mulheres explicando-lhes as rotinas do serviço e os principais cuidados que estas
devem ter durante sua permanência no centro-obstétrico.
O acolhimento é realizado de maneira discreta na grande maioria dos
atendimentos, sendo sua ocorrência mais evidente naqueles casos em que a
gestante demonstra muita ansiedade e estresse durante o período de internação no
centro-obstétrico. Este cuidado configura-se, portanto, como uma importante
ferramenta para que a equipe de enfermagem exerça uma contraposição à
medicalização do parto, além de ser útil para tornar a experiência do parto mais
agradável, segura e contribuir para a redução da mortalidade materna, uma vez que
seu emprego oportuniza à mulher participação de forma mais ativa, podendo tornar-
69
se uma possibilidade para diminuir as intervenções desnecessárias no processo de
parturição.
O acompanhante no processo parturitivo
A humanização da assistência ao parto é atualmente assunto bastante
discutido e constitui demanda expressiva aos serviços de saúde, principalmente de
mulheres para os serviços profissionais de saúde e gestores, em decorrência do
anseio por melhoria da qualidade da atenção ao parto e nascimento.
Na perspectiva da humanização do trabalho de parto, parto e puerpério,
o Ministério da Saúde (2000b) através da Portaria n° 569, define que as instituições
de saúde devem assegurar à gestante o direito de ter um acompanhante, desde
que a estrutura física da instituição que presta o atendimento possibilite a
permanência do mesmo.
Apesar da adequação proposta frente a um modelo assistencial
obstétrico que valoriza demasiadamente as necessidades biológicas em detrimento
dos aspectos sociais, culturais e emocionais, esta Portaria pouco contribuiu para
assegurar tal direito às mulheres. No entanto, a Portaria n° 1.067 (BRASIL, 2005a)
avança ao garantir o direito ao acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto de
acordo com a preferência da mulher, independente das condições esta portaria
amplia a possibilidade de as parturientes conseguirem compartilhar o processo do
parto com um familiar, amiga ou outra pessoa que lhe ofereça segurança neste
momento.
Apesar das Portarias Ministeriais constituírem grande avanço no tocante
às recomendações visando à melhoria da qualidade da assistência obstétrica no
país, no que diz respeito a presença do acompanhante no pré-parto, parto e pós-
parto, na instituição estudada e apesar de ocorrerem algumas inovações nas
práticas da equipe de enfermagem, não é permitido a presença do acompanhante
no centro obstétrico conforme relatado na fala a seguir:
[...] com relação à presença de acompanhantes no centro
obstétrico, ainda não está sendo possível por questões de
estrutura física.[...], mas fazemos com que o acompanhante ou o
parente da usuária tenha informações a seu respeito. Se o
acompanhante está no hospital e a mulher está em condições de ir
até a entrada do centro obstétrico, nós a levamos para que ela
possa conversar com seu parente/amigo, para que essa ausência
seja amenizada. (profissional n° 01)
O centro-obstétrico estudado não possui espaço físico e estrutura
apropriada para acomodar acompanhantes, sendo este o principal argumento para
70
não permitir sua presença. Contudo, a equipe de enfermagem procura melhorar a
qualidade da assistência prestada dentro do possível, através da garantia de visitas
de acompanhantes na entrada do centro-obstétrico.
Estudo realizado por Komura e De Souza (2007) com profissionais de
saúde em um centro de parto normal vinculado à Secretaria Estadual de Saúde do
Estado de São Paulo, no ano de 2001, evidenciou que, adequações na estrutura
física do centro-obstétrico para favorecer a acomodação e conforto é fator
primordial para garantir a presença do acompanhante durante o processo de
parturição.
No entanto, na instituição estudada, para amenizar a ausência do
acompanhante a equipe de enfermagem permite o contato da gestante com o
familiar na entrada do centro obstétrico. A atitude de promover esse encontro na
porta de entrada do centro-obstétrico e não no espaço interno do pré-parto,
demonstra certa ressalva da equipe com relação à presença do acompanhante
dentro do centro obstétrico como pode ser evidenciado no trecho da entrevista a
seguir:
[...] a questão da presença do acompanhante durante o parto, eu
acho que a sociedade não está preparada. A menos que saísse
uma lei que obrigasse o acompanhante a participar de pelo menos
seis consultas pré-natal junto com a paciente. Para saber como
que ocorre o trabalho de parto, quando está correndo tudo normal,
quando que não está. Porque o acompanhante chega aqui e não
está preparado. Quando a paciente vai ser examinada, uns até
dão apoio a paciente, mas outros demonstram agressividade com
a equipe dizendo: “olha! Se vocês ficarem aí querendo que minha
filha tenha normal, vocês vão se ver comigo”. Esse tipo de coisa
absurda. (profissional n° 06)
Frente a essa fala emergem questionamentos como: estará a sociedade
preparada para vivenciar situações de estresse inerentes ao processo de parturição
ou são os profissionais de saúde que têm dificuldade de efetivar mudanças de
comportamento no sentido de favorecer a escuta de queixas e manifestações de
nervosismo?
É preciso reconhecer que o impedimento na execução de ações
voltadas para o processo de humanização do parto não está diretamente
relacionado ao estresse de familiares/acompanhantes relativos ao momento
vivenciado, mas à dificuldade dos profissionais em assumir uma postura mais
próxima e afetiva junto a usuária e acompanhante.
Boaretto (2003) em estudo que avaliou a Política de Humanização ao
Parto e Nascimento no município do Rio de Janeiro, identificou que a presença do
acompanhante representa um dos aspectos de maior facilidade de implementação
em termos de custos e de adequação de estrutura física. No entanto, o livre acesso
71
de acompanhantes enfrenta restrições de profissionais de saúde e de
administradores dos serviços de saúde.
Na instituição estudada a realidade não é diferente, pois a restrição dos
acompanhantes pelos profissionais de saúde começa no momento da admissão da
gestante, quando não é permitida a presença destes durante o exame. Somente
após a realização da consulta médica é permitido ao familiar/amigo entrar na sala
como registrado no relato de observação que segue:
[...] a técnica de enfermagem recepciona a mulher na porta do CO
e pergunta: “trouxe os exames?” solicita para a mulher entrar na
sala e diz para a acompanhante: “aguarde aqui” (indicando o
banco de madeira localizado na entrada do centro obstétrico). A
acompanhante que é a mãe aguarda sem questionar, aceitando a
imposição. Após o atendimento a acompanhante é convidada a
entrar na sala de exames, sendo orientada sobre as condutas que
serão tomadas para assistir a gestante no centro obstétrico. (relato
de observação 02/07/08)
O direito a um acompanhante é assegurado por legislações federais e
estaduais, no entanto a criação de leis não assegura a implementação deste direito
como identificado em estudo realizado Brüggemann et al (2007) em um centro
obstétrico de uma maternidade de Campinas-SP. Neste estudo buscou-se
descrever a percepção de profissionais e acompanhantes escolhidos pela mulher
em relação à presença do acompanhante durante a assistência no pré-parto, sala
de parto e pós parto. As autoras identificaram que apenas a legislação e a
aceitação dos profissionais não são suficientes para fazer valer esse direito, sendo
necessárias diretrizes institucionais que favoreçam sua implementação. A falta de
estrutura organizacional pode se configurar como um obstáculo maior do que a
aceitação dos profissionais da equipe.
Acreditamos que a equipe de saúde deve conceber a permanência do
acompanhante não somente como um direito da gestante, mas como alguém que
irá contribuir para a qualidade da assistência.
Na tentativa de amenizar e/ou suprir a falta do acompanhante alguns
serviços instituíram a presença da doula no processo da parturição.
Leão e Bastos (2001) ao relatarem experiência realizada no Hospital
Sofia Feldman na Guatemala, em 1986, afirmam que mulheres que receberam
apoio das doulas
2
no processo de parturição apresentaram menos ocorrências de
complicações perinatais, com consequente diminuição do número de partos
2
A palavra "doula" vem do grego "mulher que serve". Nos dias de hoje, aplica-se às
mulheres que dão suporte físico e emocional a outras mulheres antes, durante e após o
parto.
72
cirúrgicos, da necessidade de cuidados intensivos para os recém-nascidos, além da
diminuição do uso de ocitócitos para indução do parto.
Os profissionais da instituição em análise não incluem entre suas
práticas de atenção ao parto a presença do acompanhante como estratégia para
melhorar a qualidade da assistência, no entanto, na medida do possível, as
profissionais de enfermagem procuram amenizar esta ausência permitindo o
contato com familiares para reduzir o estresse da parturiente.
Além da falta do espaço físico, outra dificuldade relatada pela equipe de
enfermagem para não permitir a presença do acompanhante no espaço do centro-
obstétrico é a insegurança pelo julgamento das condutas dos profissionais diante
da mulher em processo de parturição, conforme o relato a seguir:
[...] e se o acompanhante vê a gente sentada registrando os
impressos rotinizados do setor, enquanto a mulher está gritando
de dor no pré-parto, aí ele não entende, vai falar que a gente não
está cuidando direito. (profissional n° 03)
No centro-obstétrico estudado, a equipe de enfermagem encontra
dificuldades para garantir à gestante o papel de protagonista no processo de
parturição, uma vez que os partos de baixo risco são conduzidos, exclusivamente,
pelos médicos, sendo que estes adotam condutas medicalizantes neste processo.
Garantir a presença do acompanhante de escolha da mulher está
assegurado legalmente, além de ser uma prática considerada benéfica pela
Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) que considera a presença do
acompanhante como forma de melhorar a qualidade da atenção obstétrica,
refletindo no menor uso de analgésicos, diminuição no número de cesarianas e de
crianças com apgar inferior a sete.
Reis e Patrício (2005), em estudo desenvolvido em um centro-obstétrico
de Santa Catarina em 2003, constataram que somente em alguns plantões a
presença do acompanhante era permitida e que embora houvesse incentivos para
estimular o acompanhante a participar de todo o processo de parturição, isso nem
sempre ocorria em função de limites impostos por alguns profissionais e pelas
rotinas da instituição.
Para estas autoras, as dificuldades para garantir a presença do
acompanhante no centro-obstétrico durante o processo de parturição estão
relacionadas aos profissionais médicos que controlam todo o trabalho desenvolvido
neste espaço, acrescido, provavelmente, do fato destes chegarem neste ambiente
sem muito tempo disponível, o que determina a realização de rotinas de
intervenções invasivas no corpo da gestante.
73
Para Brüggemann et al (2005), de maneira geral, os profissionais de
saúde têm receio da presença do acompanhante durante a assistência ao parto.
Nesse estudo, profissionais de enfermagem justificam a necessidade da ausência
do acompanhante porque
[...] muitas vezes a mulher fica com vergonha de ser examinada na
frente do marido. Por que a maioria vem acompanhada pelo
esposo e por ser médico homem que vai examinar, as mulheres
ficam constrangidas de falar determinados assuntos na frente do
esposo (profissional n° 04).
A visão de que a presença do acompanhante vai provocar
constrangimento para a gestante demonstra que as profissionais não o consideram
a participação do acompanhante como parte integrante do processo de parturição.
Tal atitude demonstra despreparo profissional no atendimento ao direito da
gestante e na busca da assistência ao parto mais humanizado.
Brüggemann et al (2005) recomendam que o acompanhante deve ser
visto pelo profissional de saúde como alguém que está vivenciando um momento
muito especial e que o acolhimento por parte da equipe pode contribuir
sobremaneira para que este se sinta confiante, o que favorece sua atuação como
suporte importante para a parturiente.
Neste sentido, o acompanhante surge como mais um personagem que
também pode contribuir com a humanização do parto e nascimento. Contudo,
mudanças nas práticas assistenciais geram a necessidade, principalmente, de
transformações nas posturas de profissionais e usuários no modo de conceber o
nascimento como um evento fisiológico permeado por muitos significados para
mulher e familiares.
Esta perspectiva é enfatizada pela Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) que
normatiza as ações profissionais na assistência ao parto no sentido de escutar
mulher e acompanhantes, esclarecendo dúvidas e partilhando as decisões a serem
tomadas no processo de parto.
Apesar das normatizações jurídicas não serem suficientes para
assegurar a garantia da presença do acompanhante no espaço do centro obstétrico
entendemos que a incorporação deste aliado às práticas de atenção ao parto pode
ocorrer através de mudanças nas práticas dos profissionais, de modo a reconhecer
o acompanhante como um agente que poderá contribuir para melhoria da qualidade
da assistência ao parto e nascimento e pós-parto através do aprendizado e troca de
experiências nesse processo.
A inserção deste agente no cenário da parturição favorece o resgate
dos laços familiares rompidos desde a hospitalização, contribuindo para a
74
humanização da assistência ao parto. A discussão acerca deste processo baseia-
se na idéia dos direitos de mulheres, crianças e familiares a uma assistência que
atenda suas necessidades de saúde com o mínimo de intervenções possível. Para
que a assistência siga este eixo, faz-se necessário incluir nas práticas de
assistência ao parto a garantia de autonomia e liberdade de escolha como forma de
assegurar os direitos individuais das mulheres nos serviços de saúde.
Apesar dessa assertiva, as profissionais que participaram deste estudo,
afirmam que apesar da existência de propostas de práticas voltadas para a
humanização da assistência ao parto, muito discutidas atualmente e recomendadas
por pesquisadores e pelas portarias ministeriais, nem sempre é possível
implementá-las, devido a falta de interação entre os níveis de atenção básica onde
é realizada grande parte do pré-natal da clientela atendida no centro-obstétrico em
questão e a atenção hospitalar onde são realizados os partos.
É fato que a boa interação entre essas modalidades de atenção pode
contribuir para a melhoria da qualidade do serviço, contudo as mudanças nas
práticas de enfermagem no cotidiano do centro-obstétrico, tais como, a valorização
do acolhimento, presença do acompanhante, adoção de técnicas não
farmacológicas de alívio da dor, tendem a aprimorar e humanizar a assistência ao
trabalho de parto e parto e puerpério.
Vislumbrando a mulher como protagonista do parto
As trabalhadoras da enfermagem que participaram deste estudo
apontaram em suas falas que, durante a assistência ao parto buscam respeitar e
garantir à mulher sua autonomia como “sujeitos” de todo o processo parturitivo.
[...] nos casos das multíparas, às vezes elas falam que preferem
ganhar na cama. Quando a criança está coroando, você diz:
“vamos para mesa, está corando”. Algumas dizem: ”eu quero
ganhar aqui”, então informamos o médico, pegamos o material,
organizamos todo material e elas ganham o bebê ali. Elas dizem:
o “outro eu ganhei na cama, este eu quero ganhar na cama”.
(profissional n°05)
Apesar da afirmativa expressa na fala de uma depoente, observações
realizadas não coaduna com tal afirmativa, uma vez que as práticas de atenção ao
parto não contribuem para o respeito à mulher como protagonista do parto. Os
partos assistidos que ocorrem no leito do pré-parto não é por decisão da parturiente
e sim dos profissionais que ali atuam.
75
[...] Alguns partos são realizados no leito, mas não é por escolha
da paciente, porque isso não é discutido com a gestante. Temos
duas salas de parto e quando as duas salas estão ocupadas,
realizamos o terceiro parto na cama, ocorreu esta semana uma
situação dessas [...] (profissional n° 01).
Este relato evidencia a não preocupação da equipe em garantir a
autonomia da mulher para escolher a posição mais confortável para o parto,
evidenciando que, no centro-obstétrico estudado, a gestante configura-se como
objeto de intervenção da equipe, ficando os profissionais em uma posição de
sujeitos ativos no processo.
Deslandes (2005), em estudo realizado com gestores de diferentes
níveis hierárquicos da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro no período
de 2003 a 2004, apontou que a autonomia durante o trabalho de parto e parto é
considerado um direito para que a mulher possa apresentar liberdade de
movimento e escolher a posição que julgar mais confortável para o parto. Contudo,
neste mesmo estudo, a autonomia quando “garantida” aparece como uma lista de
possibilidades padronizadas pelos profissionais, não sendo oportunizado um
momento para ouvir a mulher e respeitar sua escolha sem interferência do
profissional.
Vargens et al (2008), em estudo realizado com um grupo de
enfermeiras docentes, pesquisadoras e assistenciais que atuam na rede pública do
Município do Rio de Janeiro, identificaram duas realidades opostas na assistência
obstétrica hospitalar: uma marcada por intervenções que não consideram o conforto
para a mulher e outra marcada pelo conforto e respeito à individualidade feminina e
concluem que tais realidades podem ocorrer em instituições distintas ou até em
uma mesma instituição, a depender dos comportamentos e atitudes assumidos
pelos profissionais, determinando cotidianamente a qualidade da assistência
prestada ao parto hospitalar.
Na Instituição estudada o parto não é conduzido por enfermeiras
obstétricas uma vez que, a equipe conta com apenas uma enfermeira obstetra que
atua no período matutino, aliado ao fato do hospital não garantir uma estrutura
organizacional que permita a condução dos partos de baixo risco por esta
profissional. A condução dos partos de baixo risco é realizada pelo profissional
médico e, de acordo com a fala a seguir, não estão sendo adotadas posições no
parto segundo a escolha da mulher.
[...] nós temos na sala de parto uma mesa ginecológica, na qual
realiza o parto na forma tradicional, a posição é a supina, ainda
não está sendo discutidas outras posições. (profissional n° 01)
76
Nesse aspecto, Dias e Domingues (2005) afirmam que a humanização
da assistência ao parto implica, dentre outros aspectos, em uma atuação
profissional que respeite a fisiologia feminina intervindo o mínimo possível no
trabalho de parto, além de valorizar os aspectos sócio-culturais da parturição,
oferecendo suporte físico e emocional à mulher e familiares. Enfatizam ainda a
autonomia da mulher como outro aspecto relevante nesta modalidade de
assistência, cabendo aos profissionais que a conduzem, garantir a participação da
mulher no processo parturitivo.
No serviço estudado, as práticas profissionais da equipe de
enfermagem não oportunizam à gestante se pronunciar sobre seus desejos e
escolha da posição que quer parir. Essa situação é minimizada, no pré-parto, pela
equipe de enfermagem ao permitir liberdade de posição, deambulação e banho no
chuveiro.
[...] é permitido liberdade de posição, nós dizemos a elas que
podem ir ao banheiro tomar banho à vontade, quantas vezes
quiserem e que o banheiro tem água fria, água quente de acordo
com a vontade delas. (profissional n° 04)
Apesar da liberdade de posição ser um diferencial nas mudanças das
práticas de atenção ao parto, as profissionais que ali atuam não oferecem suporte e
apoio para que cuidados não farmacológicos de alívio da dor se efetivem com
segurança, uma vez que a mulher se dirige sozinha ao banheiro o que pode
aumentar o risco de acidentes, ou a não adesão desta prática pela mulher, por
insegurança e falta de apoio.
Dias e Domingues (2005), baseados em experiências na assistência ao
parto, afirmam que o modo como está organizada a maioria dos serviços de
atenção ao parto privilegia o modelo biomédico, que considera o parto como um
evento de risco. Este modelo medicaliza excessivamente o parto ao desconsiderar
a dor do trabalho de parto normal, adotando rotinas que contribuem para seu
aumento, como o uso rotineiro de ocitócitos para acelerar o trabalho de parto e não
oferecendo medidas de alívio da dor, o que torna a permanência no pré-parto um
sacrifício.
A maioria dos membros da equipe de enfermagem que atua no centro-
obstétrico estudado limita-se a dar apoio físico e emocional à gestante quando é
solicitado verbalmente pela cliente ou quando atende aos gritos de dor, o que indica
a influência do modelo hegemônico na organização das práticas.
[...] a técnica de enfermagem se dirige ao pré-parto junto ao leito
de uma parturiente e retira o ar do soro. Pergunta a mulher se está
com muita dor [...] a mulher responde: sim, calmamente. [...] A
técnica então solicita para a mulher: “flexione as pernas e faça
77
força para baixo”[...] faz força pra baixo na hora da contração”. [...]
abaixa-se e observa o períneo da mulher, permanecendo ao lado
da mulher por alguns minutos e retorna em seguida para o posto
de enfermagem [...].( Relato de observação 08/07/2008)
Contudo, quando a enfermeira está presente percebe-se uma atuação
mais efetiva da equipe que procura atender, em alguma medida, as necessidades
das usuárias de acordo com a orientação desta profissional. Apesar da adoção de
práticas de alívio da dor como massagem no períneo através de exercícios na bola
de Bobath, a assistência oferecida não tem a mulher como protagonista, assim
como não garante seu direito de autonomia nas decisões relativas ao seu processo
parturitivo.
Para Progianti e Barreira (2001) as atitudes tomadas no espaço do
trabalho são influenciadas pela formação profissional recebida e pelo contato com
os modelos institucionais resultando em práticas de cuidado de atenção ao parto
medicalizado, com a implementação de intervenções nem sempre necessárias. Por
outro lado, existe a possibilidade de implementar uma assistência sem intervenções
desnecessárias, em que se valorize a fisiologia feminina e garanta sua autonomia e
o respeito a mulher como sujeito do processo parturitivo.
Tal perspectiva é referendada por Vargens et al (2003) ao considerarem
a enfermeira obstetra como o profissional que tem incorporadas em sua formação
profissional as tecnologias relacionais como instrumento de intervenção. Para estas
autoras, a atenção ao parto de baixo risco feito por enfermeiras obstetras faz
renascer a possibilidade do resgate do parto fisiológico, garantindo à mulher a
possibilidade de protagonismo no processo.
Progianti e Vargens (2004) apontam o emprego de tecnologias não
invasivas de atenção ao parto como ações assistenciais que coloquem mãe e filho
como protagonistas do evento do nascimento e que o profissional assuma papel de
coadjuvante no processo, permitindo a manifestação de outras experiências
decorrentes de influências culturais, sociais e ambientais. Para além disso, é
preciso que o profissional entenda que procedimentos que invadem o corpo da
mulher devem ser realizados a partir de seu consentimento, tornando-a agente
ativo e protagonista do processo.
Nesse aspecto, Dias e Domingues (2005) afirmam que a simples
substituição do médico pela enfermeira obstetra não resulta, necessariamente, em
humanização das práticas neste espaço. No entanto, se os profissionais que atuam
nesta assistência estiverem inseridos em um modelo inovador de práticas no
78
centro-obstétrico estarão, de algum modo, contribuindo para modificações do
modelo de assistência prevalente.
Entretanto, no presente estudo, o que pode ser observado fala em
sentido contrário ao exposto pelos autores uma vez que, mesmo não havendo uma
condução direta de todo o processo de parturição pela enfermeira obstetra, sua
contribuição neste cenário tem resultado em algumas mudanças na assistência.
Vislumbrando mudanças organizacionais para que essa prática se
realize, Castro (2003), em estudo realizado em uma maternidade do Município de
Ribeirão Preto - São Paulo, identificou como uma das principais dificuldades para
inserção da enfermeira obstétrica na atenção aos partos de baixo risco a prática
médica extremamente medicalizada e a forte resistência dessa categoria
profissional frente a atuação da enfermeira no centro-obstétrico.
Esse aspecto foi observado no presente estudo, onde as práticas são
norteadas pela medicalização do parto, dificultando a adoção de medidas que
melhorem a qualidade da atenção ao trabalho de parto e parto, uma vez que o
profissional que conduz o processo de parturição não inclui os aspectos
sócioculturais nas suas práticas, predominando o modelo biomédico como expresso
na fala a seguir:
[...] para a assistência na sala de parto não se respeita a opinião
da mulher sobre a posição no parto.[...] A mulher fica deitada na
posição supina com as pernas nas perneiras[...] Algumas vezes o
parto é conduzido no leito, não sendo adotado outra posição como
a de cócoras por exemplo, e elas não participam na escolha da
posição a ser adotada no parto. (profissional n° 01)
Dotto e Mamede (2008), em estudo realizado com funcionários de
enfermagem de maternidades públicas e filantrópicas conveniadas ao SUS no
Município do Rio Branco-Acre, identificaram que profissionais de enfermagem
conduzem o processo de parturição e realizam epsiotomia, epsiorrafia utilizando a
prescrição do médico plantonista e, em algum momento do processo de parturição,
utilizavam ocitócitos para acelerar o parto. Os resultados deste estudo apontam a
influência do modelo médico hegemônico quando a equipe de enfermagem tem a
oportunidade de conduzir o processo de parturição.
Aspecto semelhante foi observado na instituição estudada por tratar-se,
também, de uma instituição conveniada ao SUS, diferenciando apenas na
condução do parto com influência do modelo medicalizante, pois no caso em
estudo, não é permitida a condução do parto pelas profissionais de enfermagem,
exceto em situações em que o médico está ocupado não sendo possível sua
presença e não como uma ação importante e necessária para assistência prestada,
79
contudo quando a enfermagem assumi a condução do processo, reproduz o
modelo medicalizante de atenção ao parto.
A busca por uma nova prática
A efetivação da implementação de práticas humanizadas na assistência
ao parto nos serviços de saúde requer, dentre outros aspectos, a
participação/contribuição de gestores, dos profissionais que participam do
atendimento e das próprias usuárias e familiares.
Preocupada com a necessidade de mudanças nessas práticas, a
Organização Mundial de Saúde, a partir dos anos 1980, vem realizando
conferências internacionais com objetivo de buscar novas tecnologias de
intervenção no pré-natal, parto e nascimento. Tais conferências ressaltam a
necessidade de reconhecer os direitos da mulher ao acesso a uma assistência
obstétrica de qualidade, com privacidade e suporte emocional (BOARETTO, 2003).
A atenção à saúde da mulher incluiu, dentre outros aspectos, a
perspectiva do direito a uma assistência obstétrica de qualidade norteada pelo
princípio da humanização que não pode ocorrer dissociada da integralidade da
atenção.
Apesar de sua importância, a implementação de práticas obstétricas
que atendam as reais necessidades das gestantes, recém-nascidos e familiares
nem sempre ocorrem de forma harmônica.
A atenção obstétrica, no serviço estudado, está organizada em uma
perspectiva biomédica, na qual as práticas assistenciais privilegiam intervenções no
corpo da mulher. A equipe de enfermagem, apesar de utilizar algumas práticas
como a escuta e demonstrar preocupação com o bem-estar das usuárias,
demonstra a influência do modelo medicalizante na implementação de suas
práticas conforme o relato de observação abaixo.
[...] às 14:50H. cinco usuárias no pré-parto. Uma primigesta grita:
“enfermeira ....” A técnica de enfermagem se desloca até o leito,
ausculta BCF, olha para a mulher e diz: está tudo bem! A mulher
se acalma após contração e em seguida volta a gritar e chorar de
dor. A mulher está deitada, sem ocitocina, pois perdeu a punção e
não aceita mais ser puncionada. A funcionária diz: “calma e
respira fundo”. Outra funcionária se aproxima e diz: vamos colocar
o soro que nasce rapidão [...] A mulher responde que não,
balançando a cabeça. (relato de observação 02/07/08)
Este relato de observação demonstra que alguns membros da equipe
de enfermagem têm o modelo hegemônico de atenção como eixo norteador de
80
suas práticas, valorizando e priorizando o que é possível ser mensurado como os
batimentos cardiofetais e demais sinais que indiquem o bem estar clínico, não
sendo trabalhado o medo, a ansiedade em decorrência do trabalho de parto como
forma de atender as necessidades psico-sociais do processo parturitivo.
É natural a preocupação das profissionais de enfermagem com a
prescrição médica, sendo freqüente a utilização de ocitócitos, soluções glicosadas,
entre outros.
O uso rotineiro de hidratação venosa não é recomendado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) em gestantes de baixo risco, pois
além de dificultar a liberdade de movimentação da mulher durante o trabalho de
parto também pode provocar hiperinsulinismo fetal com consequente hipoglicemia
fetal se administradas infusões venosas superiores a 25 g. de glicose.
Para Oliveira et al (2008) outro inconveniente provocado pela adoção da
venóclise é a facilidade para administração de medicamentos para aceleração do
trabalho de parto, o que pode provocar complicações para mãe e filho,
principalmente se utilizado sem indicação precisa. A utilização de ocitócitos para
acelerar o trabalho de parto é um risco desnecessário, em especial quando
utilizados em grandes proporções de gestantes de baixo risco e em uma realidade
assistencial deficiente, como na maioria das regiões do país.
Segundo Hotmisky et al (2002), a postura da equipe de enfermagem em
demonstrar preocupação com o bem estar da gestante, mesmo que esta não
permaneça durante todo o tempo no espaço do pré-parto, transmite uma sensação
de segurança e de acolhimento, contribuindo para a qualidade da atenção ao
processo de parto.
Apesar do serviço em estudo apresentar uma lógica biologicista, a
equipe de enfermagem procura ampliar a assistência para a valorização de outras
necessidades das usuárias, tentando amenizar a postura medicalizante de atenção
como expresso na fala a seguir:
a questão da dieta não está sendo muito bem liberada, mas a
gente já está liberando a questão de líquidos para as pacientes
porque é desumano uma pessoa passar 12, 18 horas sem tomar
nada de líquidos, então estamos conversando com os
profissionais que prestam assistência para está revendo a questão
da dieta. Mas antes dessa decisão a gente já está liberando a
dieta líquida para a paciente que está em trabalho de parto.
(profissional n°01)
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) considera o
oferecimento de líquidos às gestantes durante o trabalho de parto como prática
comprovadamente útil. De acordo com as recomendações da OMS, os partos
81
normais de baixo risco não necessitam de restrição de dieta, uma vez que se
adotem dietas de fácil digestão, pois o trabalho de parto exige energia para sua
condução. Por outro lado, o não oferecimento de líquidos normalmente é
compensado com administração endovenosa de solução glicosada, aumentando
com isso o risco de complicações materno-fetais.
Apesar da restrição alimentar se configurar como uma prática que ainda
ocorre na instituição estudada e na grande maioria das instituições hospitalares
brasileiras que prestam atenção ao parto, a equipe de enfermagem, na medida de
suas possibilidades, procura garantir às usuárias a oferta de líquidos durante a
permanência no pré-parto.
Tal ação é compatível com a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) que
garante às mulheres em trabalho de parto, o direito de receberem líquidos durante
sua permanência no pré-parto como medida de qualificar e humanizar a assistência
recebida no processo de parturição.
Neste sentido, a equipe de enfermagem do serviço estudado comunga
e obedece a essas iniciativas ministeriais que procuram, de algum modo, contribuir
para qualificação da atenção obstétrica no país. Na medida do possível, as
profissionais de enfermagem buscam em seu cotidiano assistencial atender as
necessidades nutricionais das gestantes, mesmo na presença da postura
medicalizante assumida pelos profissionais que ali atuam na assistência ao parto.
Contrapondo à medicalização do parto, o Ministério da Saúde aprovou,
dentre outras medidas, o Pacto Nacional para Redução da Mortalidade Materna
(BRASIL, 2004b) que aponta para a necessidade de inclusão de novos contratos de
gestão hospitalar e a adoção de boas práticas na atenção obstétrica e neonatal de
acordo com a Política Nacional de Humanização. Desse modo, o profissional que
atende a mulher em processo de parturição precisa ter competência técnica e
possibilitar espaços de escuta que garantam a ela, oportunidades para se
expressar.
As profissionais de enfermagem do centro-obstétrico estudado
percebem a necessidade de mudar suas práticas como forma de melhorar a
qualidade da atenção.
Antigamente era mais difícil, por conta da pouca quantidade de
funcionários. [...] Hoje nós temos mais opções para melhorar a
qualidade da assistência, temos a questão da bola, da música, a
conversa com a paciente. Ficou mais fácil, porque antes era
aquela coisa mais mecânica, só realização de técnicas e não dava
pra ficar assim de conversa com a paciente [...]. (profissional n°
05)
82
As entrevistadas enfatizam mudanças ocorridas na forma de
atendimento ao parto no centro-obstétrico estudado, no entanto essas mudanças
vêm ocorrendo de modo discreto com práticas medicalizantes de atenção ao parto
ainda muito arraigadas no cotidiano destas profissionais. No encontro do
trabalhador com a mulher em trabalho de parto ainda são priorizadas orientações
acerca do trabalho de parto quanto aos procedimentos realizados rotineiramente na
assistência e, em alguma medida, em relação às formas alternativas de alívio da
dor como exercícios na bola de Bobath.
Estes achados são semelhantes aos resultados encontrados por
Nagahama e Santiago (2008) em estudo realizado em dois hospitais de referência
para o SUS no município de Maringá-PR, no período de 2005 a 2006. Essas
autoras identificaram que nas instituições, após o Município ter aderido ao
Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do Ministério da Saúde, os
profissionais que prestam assistência ao parto mudaram suas posturas diante das
usuárias, valorizando o aspecto relacional. Contudo, mesmo após a mudança de
atitude, as orientações mais freqüentemente prestadas por essas profissionais
foram relacionadas à progressão do trabalho de parto, procedimentos de rotina e
com menor frequência, os métodos não-farmacológicos de alívio da dor.
Para Largura (2000) uma das maiores dificuldades para conseguir
mudanças nas práticas de atenção ao parto reside no fato de que, na maioria dos
hospitais, os funcionários estão sobrecarregados, desmotivados e preocupados
com as rotinas instituídas.
Complementa que as precárias condições de trabalho refletem no
rendimento de todas as categorias profissionais envolvidas nesta modalidade de
atenção, uma vez que os profissionais aprendem a teoria na escola de formação e
quando chegam aos serviços as rotinas já estão estabelecidas.
Pode-se considerar que, uma das dificuldades para que ocorram as
mudanças necessárias está na falta de questionamento das rotinas institucionais,
na falta de acompanhamento pós-parto pelos profissionais que acompanharam o
parto, o que não favorece a avaliação do que aconteceu na atenção ao parto.
Esse aspecto é reforçado por Griboski e Guilbem (2006) que destacam
como obstáculos para implantação do Programa de Humanização do Pré-natal e
Nascimento a deficiência de recursos humanos, físicos, materiais, financeiros e a
formação acadêmica centrada na intervenção biomédica. As autoras identificaram
que, além dessas dificuldades, existe uma necessidade de haver maior
comprometimento dos profissionais envolvidos na assistência.
Acredita-se que, em meio às dificuldades existentes para
implementação da assistência humanizada ao parto no que diz respeito à estrutura
83
física, financeira, falta de recursos materiais e humanos pode-se, em alguma
medida, compensar tais problemas com a adoção de tecnologias não invasivas
pelos agentes prestadores desta atenção.
Este estudo demonstrou que, naquele hospital quem conduz todo o
processo de parturição é o médico, contudo a equipe de enfermagem demonstra
boa interação com os demais profissionais que atuam neste espaço, possibilitando
a esta equipe de enfermagem contribuir para inovação e melhoria da qualidade da
assistência através da participação ativa no processo e da utilização de estratégias
voltadas para a inclusão, em suas práticas, de tecnologias não invasivas de alívio
da dor conforme o relato de observação:
a enfermeira solicita a técnica de enfermagem para colocar duas
mulheres que estavam no pré-parto na bola de Bobath e comenta:
“esta aqui tem que estimular bastante, esta aqui também”
apontando para outra gestante. Em seguida ela se dirige a uma
terceira gestante, chamando-a pelo nome e convidando-a a
realizar exercícios na bola de Bobath, a mulher sorri e senta na
bola [...]. (relato de observação n° 03/07/08)
A enfermeira que atua no centro-obstétrico estudado, apesar de ter
formação na área obstétrica não assumi integralmente os partos de baixo risco. No
entanto, essa profissional, juntamente com os demais membros da equipe de
enfermagem, procuram implementar ações que oportunizem à parturiente vivenciar
o parto e nascimento de forma mais humanizada possível através do emprego de
tecnologias não invasivas.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) os métodos não
farmacológicos de alívio da dor devem ser trabalhados com a gestante e seu
acompanhante desde o pré-natal através do incentivo a realização de ações de
apoio durante o trabalho de parto e parto, tais ações favorecem a redução da
necessidade de administração de analgésicos conduzindo a experiência do
nascimento de maneira menos traumática. Dentre esses métodos estão a liberdade
de movimento, especialmente na fase de dilatação do colo uterino, o banho morno,
exercícios respiratórios, entre outros.
A equipe de enfermagem em estudo apesar de adotar essas
tecnologias não invasivas na assistência ao parto, contribuindo para melhorar a
qualidade da assistência prestada à mulher em trabalho de parto, também identifica
dificuldades organizacionais como fatores dificultam a implementação de tais
práticas como relatado que seguir:
[...] Nós levamos a paciente para o banho morno no chuveiro se o
plantão estiver bem tranqüilo, porque se estiver lotado fica
complicado realizar esse cuidado[...] (profissional n° 06)
84
Apesar de os profissionais de enfermagem que participaram deste
estudo enfrentarem dificuldades para implementação de práticas que qualifiquem a
assistência, procuram ampliar seu leque de atenção para além da intervenção
técnica sobre o corpo da mulher, demonstrando respeito com os aspectos
sócioculturais da parturição.
Para Tavares e Gaiva (2003) para os profissionais de saúde desejarem
mudar suas práticas de atenção ao nascimento precisam, antes de tudo, humanizar
a assistência perinatal, começando por permitir maior participação da família neste
processo, contribuindo para a transformação do nascimento em um evento menos
biológico e mais sóciocultural e emocional. As autoras destacam ainda que, o
resgate de princípios, valores éticos e de relacionamento confere ao profissional um
papel de facilitador, possibilitando à mulher e família tornarem-se protagonistas do
processo.
Na instituição estudada, as práticas de atenção ao parto adotadas pela
equipe de enfermagem contribuem para melhoria da qualidade da assistência no
sentido de oportunizar às mulheres opção para alívio não farmacológico da dor e o
apoio físico e psicológico, principalmente, nos casos que a equipe julgar necessária
maior atenção.
A adoção de atitudes que ampliam a atenção para além da intervenção
no corpo biológico, através do resgate dos valores psicosociais da parturição
mesmo que de modo discreto, devido à influência marcante do modelo
hegemônico, possibilita à mulher e família experimentarem o processo de
parturição de forma menos traumática e mais agradável contribuindo
significativamente com o processo de humanização da assistência e,
consequentemente, para constituição de práticas que favorecem a redução da
mortalidade materna.
85
6 Considerações Finais
No Brasil, a assistência ao parto e nascimento vem apresentando
avanços a partir do surgimento do movimento de humanização do parto e
nascimento. Contudo, ainda é possível observar a forte influência do modelo
hegemônico de assistência que contribui, entre outros aspectos, com a crescente
medicalização do parto, com a utilização, nem sempre necessária, de tecnologias
de ponta, priorizando a intervenção ao corpo biológico, não valorizando, em muitos
casos, os aspectos sócioculturais e emocionais da parturição.
Para Câmara et al (2000) a gravidez e o parto não se resumem apenas
a acontecimentos no âmbito dos aspectos biológicos, uma vez que refletem valores
culturais de uma sociedade que sofre influência dos aspectos políticos e
econômicos.
Neste sentido, é extremamente relevante refletir acerca da organização
dos serviços de atenção à gestação, parto e nascimento de forma a contemplar os
aspectos sócioculturais e emocionais da parturição. No entanto, visando alcançar
uma assistência ampla e complexa no que diz respeito ao atendimento das
necessidades em saúde da mulher em trabalho de parto e sua
família/acompanhante é preciso que profissionais de saúde, gestores e comunidade
contribuam para a construção de novas práticas centradas nas necessidades da
gestante.
A mortalidade materna configura-se como um verdadeiro problema de
saúde pública a ser combatido com a implementação de ações integradas de saúde
nos diferentes níveis de atenção. Diante da magnitude deste problema é pertinente
que profissionais, gestores e usuários adotem atitudes que assegurem, de algum
modo, a efetivação dos direitos sexuais e reprodutivos através de ações de saúde
que contemplem o princípio da integralidade, como forma de garantir uma
assistência de qualidade que favoreça a prevenção e redução da mortalidade
materna que ainda se configura, na nossa realidade, com índices alarmantes.
Para a prevenção e redução da mortalidade materna faz-se necessária
a implementação de práticas de saúde que promovam a integralidade da atenção
através da humanização da assistência ao parto e nascimento.
A humanização da atenção ao parto e nascimento emergiu como uma
possibilidade de resgatar os valores éticos e sócioculturais da parturição,
suprimidos no momento histórico em que o parto deixou de ser um evento familiar
para se tornar um acontecimento hospitalar. Essa mudança de cenário contribuiu,
sobremaneira, para a supervalorização de aspectos biológicos, sendo
86
desconsideradas, na maioria das vezes, outras necessidades da mulher e seus
familiares.
Neste sentido, a proposta da humanização do parto e nascimento,
amplamente discutido por profissionais de saúde e pela sociedade civil organizada,
vem provocando algumas transformações nas políticas de saúde em nosso país,
através de publicações de portarias ministeriais que exigem mudanças nas práticas
de assistência ao parto e implementação de ações de saúde que respeitem e
garantam os direitos da mulher, recém-nascido e família a uma atenção qualificada
e humanizada.
No entanto, a efetivação de mudanças nas práticas de atenção ao parto
enfrenta dificuldades para sua implementação, tais como: a necessidade de criação
e implementação de políticas públicas direcionadas para a garantia dos direitos
sexuais e reprodutivos que adotem a integralidade como eixo de ação,
desarticulação das estruturas organizacionais de atenção, deficiência de estrutura
física aliada à organização de práticas influenciadas pelo modelo biologicista.
A organização dos serviços de assistência ao pré-natal, parto, puerpério
e planejamento familiar pode repercutir diretamente na qualidade da atenção
obstétrica disponibilizada para determinada população sendo necessária a
valorização e aplicação de ações que garantam, dentre outros aspectos, o acesso
das gestantes aos serviços de atenção ao processo de parturição e que as práticas
profissionais, neste ambiente, ofereçam cuidado qualificado e humanizado.
Na instituição estudada identificou-se que, a grande maioria das
gestantes atendidas realizaram pré-natal nas unidades básicas de saúde, contudo
ainda não existe, na atualidade, uma articulação efetiva entre estas unidades e a
instituição de referência para realização dos partos. Essa falta de articulação
dificulta, em alguma medida, a qualificação do cuidado prestado, no entanto não é
possível atribuir a este fato a impossibilidade de oferecer atenção humanizada ao
parto.
A não vinculação das unidades que atendem o pré-natal aos demais
níveis de atenção pode resultar na peregrinação de gestantes na busca por vaga no
momento do parto, aumentando os riscos de morte materna e perinatal, no entanto
observou-se na instituição estudada a existência de uma política de facilitação do
acesso, onde todas as gestantes que buscam o serviço são atendidas, não sendo
necessários encaminhamentos médicos do pré-natal, exceto se estiverem
internadas em outra instituição, o que requer a intervenção da regulação da
Secretaria de Estado da Saúde através da central de vagas.
Na perspectiva das práticas adotadas na assistência a mãe, filho e
família é possível afirmar que, cotidianamente a equipe de enfermagem que
87
participou deste estudo prioriza o cumprimento das rotinas estabelecidas, como a
execução das prescrições médicas e preenchimento de documentos e demais
impressos rotinizados, relegando a segundo plano ações que, potencialmente,
podem inovar a assistência ao parto.
No centro-obstétrico estudado a família não é inserida na organização
das práticas, uma vez que não é permitida a presença do acompanhante de
escolha da mulher neste ambiente, apesar de alguns profissionais reconhecerem
essa necessidade através da atitude de oportunizar o encontro da mulher com
familiares em algumas situações na entrada do centro-obstétrico.
Um aspecto que merece destaque é a presença da enfermeira na
organização da assistência ao parto. Essa profissional cumpre sua jornada de
trabalho no período matutino, realizando atividades administrativas e assistenciais,
estimulando os demais profissionais da equipe a implementarem ações que
minimizem o desconforto provocado pelo trabalho de parto.
Apesar da instituição estudada não manter uma organização do serviço
de maneira a garantir espaço para que a enfermeira obstétrica possa atuar no
sentido de conduzir os partos normais de baixo risco, a profissional organiza e
implementa suas práticas, principalmente, no espaço do pré-parto, oferecendo às
gestantes uma atenção com suporte emocional e alternativas não-farmacológica de
alívio da dor, dentro do possível disponível.
Este estudo identificou elementos para repensar o modelo de atenção
vigente no centro obstétrico, sendo possível colaborar para reorganização de uma
atenção mais integral e humanizada em que mulher, filho e familiares possam ser
visualizados como parte integrante da assistência e que merecem a garantia dos
direitos individuais, sendo reconhecidos como sujeitos protagonistas deste
processo.
Portanto, julga-se necessário que as políticas públicas direcionem
investimentos para reorganização dos serviços e ações de saúde reprodutiva e
sexual de forma integrada com as demais proposições do Sistema Único de Saúde,
a fim de contribuir para promoção da saúde, contemplando o princípio da
integralidade da atenção.
A organização das práticas de atenção ao parto no centro obstétrico
estudado está pautada, prioritariamente, na execução de rotinas que visam
assegurar o bem estar do corpo biológico de mãe e filho através de uma série de
ações controladas e conduzidas pelo obstetra. Contudo, vários profissionais de
enfermagem procuram implementar ações que atendam outros aspectos não
contemplados por este modelo, agindo como agente facilitador de processo de
humanização da assistência. Esses profissionais de enfermagem adicionam, de
88
algum modo, as tecnologias leves em seu cotidiano, amenizando as práticas
tecnificadas, fragmentadas e rotinizadas apresentadas pelo modelo biologicista e
curativo de atenção.
Além disso, a atenção prestada à mulher durante o parto guarda estreita
relação com procedimentos medicalizantes do corpo feminino. A mulher durante o
processo de parturição apresenta necessidade que se estende para além do corpo
gravídico, como a necessidade de ser escutada, de ser acolhida, apoio familiar,
dentre outras.
Na realidade estudada, a equipe de enfermagem apesar de adotar
atitudes que contribuem com a humanização da assistência ainda demonstra a falta
de instrumentalização para dar conta das necessidades trazidas pelas mulheres e
familiares.
As rotinas medicalizantes na assistência ao trabalho de parto e parto
não permite a mulher exercer seu direito de cidadania, uma vez que não lhe é dado
oportunidade para participar ativamente do processo de parturição e sim seguir
uma série de recomendações organizadas de acordo com o modelo biomédico de
atenção.
Como já sinalizado neste estudo, acredita-se que a organização dos
serviços de atenção ao processo de parturição visando à atuação da enfermeira
obstetra como condutora autônoma dos partos de baixo risco favoreceria a
ampliação do processo de humanização da assistência ao parto, uma vez que esta
profissional tende a realizar menor número de intervenções desnecessárias e a
valorizar as tecnologias relacionais tão importantes neste processo.
Para finalizar, pode-se dizer que as práticas de atenção obstétrica
analisadas apresentam avanços, tanto no que diz respeito a políticas públicas
direcionadas à saúde sexual e reprodutiva, como nas práticas profissionais no
cotidiano do serviço estudado.
Assim, é possível ponderar que diante de obstáculos impostos pela
estrutura organizacional que dificulta a implementação de ações que ampliem o
processo de humanização da assistência, faz-se necessário repensar estratégias
de enfrentamento da medicalização do parto com vista a alcançar a humanização
da assistência ao parto.
Neste sentido, Diniz (2005) propõe dentre outras abordagens, as
práticas baseadas em evidências científicas e as baseadas em direitos como
instrumento para proporcionar mudanças nas práticas pelos diversos atores sociais
mesmo que lentamente.
Desta forma, considera-se possível a construção de práticas de cuidado
a partir da instrumentalização de profissionais e usuárias em seus cotidianos de
89
produção e consumo de serviços de saúde respectivamente, tendo por base as
práticas baseadas em evidências científicas e baseada em direitos. Após a
realização deste estudo, fica claro que tal tarefa não é fácil ou simples, contudo é
um caminho que sinaliza como opção para o oferecimento de práticas de cuidado
ao processo parturitivo de qualidade e que atenda as necessidades da mulher.
90
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2002.
97
8 ANEXOS
I. TERMO DE APROVAÇÃO ÉTICA DE PROJETO DE PESQUISA
98
9 APÊNDICES
I. ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE
1. O que observar na sala de pré-parto?
práticas de enfermagem (quem fez, como fez e quando fez );
práticas da equipe médica (quem fez, como fez e quando fez);
relações entre equipe e parturiente, equipe e equipe;
presença da família (o que fazem, relações com a parturiente e
equipe);
práticas de humanização.
2. O que observar na sala de parto?
práticas de enfermagem (quem fez, como fez e quando fez );
práticas da equipe médica (quem fez, como fez e quando fez);
relações entre equipe e parturiente, equipe e equipe;
presença da família (o que fazem, relações com a parturiente e
equipe);
práticas de humanização;
Como acontece o cuidado com o RN.
99
II. ROTEIRO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
I. Identificação do profissional
Nome:
Idade:
Tempo de trabalho em centro obstétrico:
Categoria Profissional:
Ano de conclusão curso profissional:
Realizou cursos de capacitação/especialização nos últimos cinco anos?
Quais?
II. Questões norteadoras
1. Quais os principais cuidados de enfermagem são oferecidas para assistir a
mulher na sala de pré-parto?
2. Como você Acha que deve ser a assistência de enfermagem na sala de pré-
parto?
3. Que práticas de enfermagem são empregadas na assistência a mulher na
sala de parto?
4. Você vê a necessidade de mudar algumas práticas de enfermagem
empregadas na assistência a mulher em processo de parturição? Se sim,
quais por exemplo?
5. O que é prestar uma assistência humanizada no parto?
100
III. TERMO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, da pesquisa
Análise das práticas assistenciais da equipe de enfermagem de um centro
obstétrico em um hospital privado conveniado ao Sistema Único de Saúde no
município de Cuiabá-MT, que é objeto de estudo da Dissertação de mestrado de
Amaury do Carmo Carvalho e Silva.
Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de
aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está me duas
vias, uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa
você não terá nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a
instituição. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital Universitário Júlio Müller- UFMT- pelo telefone (65) 36157254. O
objetivo deste estudo é Analisar como são desenvolvidas as práticas
assistenciais da equipe de enfermagem no espaço de um centro obstétrico
de um hospital privado conveniado ao Sistema Único de Saúde do município
de Cuiabá-MT.
Sua participação é muito importante para buscarmos alternativas assistência que
atenda as necessidades da mulher neste momento do parto. Os benefícios para
você, reside na oportunidade de contribuir para a construção de práticas que
proporcione melhorias na assistência a mulher em processo de parturição em
nossa realidade regional. Este estudo não apresenta risco direto a integridade física
dos participantes, mas pode gerar alguns desconfortos, principalmente quando
estiverem sendo observados. Os dados referentes à sua pessoa serão
confidenciais e garantimos o sigilo de sua participação durante toda pesquisa,
inclusive na divulgação da mesma. Os dados não serão divulgados de forma a
possibilitar sua identificação, seu nome não aparecerá na entrevista, pois vou
identificá-lo pelo número da entrevista, caso não queira responder alguma
pergunta, sinta-se a vontade para recusá-la. Você receberá uma cópia desse termo
onde tem o nome, telefone e endereço do pesquisador responsável, para que você
possa localizá-lo a qualquer tempo. Seu nome é Amaury do Carmo Carvalho e
101
Silva, local de trabalho e telefone de contato ( FAEN/UFMT,(65)3615-8805 (65)
8123-5482, amaurycarvalho_1@hotmail.com ).
Considerando os dados acima, CONFIRMO estar sendo informado por
escrito e verbalmente dos objetivos desta pesquisa e em caso de divulgação por
foto e/ou vídeo AUTORIZO a publicação.
Eu,..............................................................................................................
..., idade:........... sexo:...............Naturalidade:................portador(a) do documento
RG Nº:............... declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha
participação na pesquisa e concordo em participar.
Assinatura do participante.......................................................
Assinatura do pesquisador principal:
................................................................................................
Data: ___ de ______________de 20___.
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