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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA – IMIP
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
MÁRCIA LIMA CRÓCIA DE BARROS
DESEMPENHO FUNCIONAL NO AUTOCUIDADO, MOBILIDADE E
FUNÇÃO SOCIAL AOS 12 MESES DE VIDA EM CRIANÇAS
NASCIDAS PREMATURAMENTE
RECIFE, 2009
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Catalogação na fonte: Biblioteca do Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira - IMIP
B277d
Barros, Márcia Lima Crócia de.
Desempenho funcional no auto cuidado, mobilidade e função social aos 12
meses de vida em crianças nascidas prematuras / Márcia Lima Crócia de Barros. —
Recife: M. L. C. de Barros, 2009.
68 f.: il.
Dissertação (mestrado) - Programa de pós-graduação em Saúde Materno
Infantil, Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira, IMIP.
Orientador: Profº. Dr. José Eulálio Cabral Filho; co – orientadora Profª Dra.
Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Câmara.
Linha de pesquisa: crescimento alométrico: relações com o estado de
nutrição e de saúde.
1. Prematuridade. 2. Desenvolvimento infantil. I. Cabral Filho, José Eulálio. II.
Câmara, Cinthia Rodrigues de Vasconcelos. III. Título.
NLM W4
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MÁRCIA LIMA CRÓCIA DE BARROS
DESEMPENHO FUNCIONAL NO AUTOCUIDADO, MOBILIDADE E FUNÇÃO
SOCIAL AOS 12 MESES DE VIDA EM CRIANÇAS NASCIDAS
PREMATURAMENTE
Dissertação apresentada ao Colegiado da
pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando
Figueira como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de mestre em Saúde
Materno-Infantil.
Linha de pesquisa: crescimento e nutrição.
ORIENTADOR: JOSÉ EULÁLIO CABRAL FILHO
CO-ORIENTADORA: CINTHIA R. DE VASCONCELOS CÂMARA
MÁRCIA LIMA CRÓCIA DE BARROS
DESEMPENHO FUNCIONAL NO AUTOCUIDADO, MOBILIDADE E FUNÇÃO
SOCIAL AOS 12 MESES DE VIDA EM CRIANÇAS NASCIDAS
PREMATURAMENTE
Dissertação apresentada ao Colegiado da
pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando
Figueira como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de mestre em Saúde
Materno-Infantil.
Aprovado em: ______/______/________
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof. Dr. João Guilherme
INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA
___________________________________________
Profa. Dra. Maria Cinthia Braga
INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA
___________________________________________
Prfa Dra. Juliana Carrazonni
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
À Maria Lívia, minha prematura.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor José Eulálio Cabral Filho, pela atenção,
disponibilidade e empenho.
À minha co-orientadora, Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Câmara, pela
receptividade, apoio e estímulo.
À Coordenação do Projeto Mãe-Canguru por viabilizar a realização desta pesquisa e
pela atenção e disponibilidade em todos os momentos.
À Olívia Bandeira pela grande contribuição na coleta dos dados.
À chefia da Divisão de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e do Centro de Onco-
Hematologia Pediátrica de Pernambuco, à gerência da sessão de Terapia Ocupacional, às
colegas terapeutas ocupacionais e demais membros da equipe multiprofissional do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz por toda compreensão e apoio.
À minha família e amigos pelos exemplos, estímulos e apoio.
Obrigada!
SUMÁRIO
RESUMO .......................................................................................................... viii
ABSTRACT ...................................................................................................... ix
1. Introdução .............................................................................................
10
2. Justificativa ............................................................................................
18
3. Objetivos ................................................................................................
19
4. Método ...................................................................................................
20
5. Resultados ..............................................................................................
6. Considerações finais .............................................................................
28
47
7. Referências bibliográficas ....................................................................
49
Apêndice ............................................................................................................
55
Anexos ............................................................................................................... 59
RESUMO
Objetivos: investigar o desempenho funcional para o autocuidado, a mobilidade e a função
social de crianças nascidas pré-termo e a termo. Materiais e método: estudo analítico, de
corte transversal, que envolveu oitenta e cinco crianças, sendo 59 nascidas a termo (>37
semanas) e 26 pré-termo (entre 32 e 36 semanas) avaliadas a partir do teste Pediatric
Evaluation of Disability Inventory (PEDI) aos 12 meses de idade cronológica. Foi analisada a
adequação do desempenho funcional nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social,
utilizando-se os escores normativos; comparado o desempenho dos dois grupos nas mesmas
áreas, a partir dos escore brutos e analisado, ainda, o desempenho de a termos e prematuros
em cada prova que compõe o teste. Resultados: Todas as crianças avaliadas em ambos os
grupos apresentaram adequação na escala de Habilidades Funcionais. Comparando-se o
desempenho dos grupos a termo e pré-termo, as crianças nascidas a termo apresentaram
desempenho melhor que as nascidas prematuramente nas partes de Autocuidado (p=0,039) e
Função Social (p=0,002), porém não na mobilidade (p=0,163). Analisando-se as provas
individuais, verificou-se significativa diferença na aquisição de independência para algumas
tarefas, tanto no grupo a termo quanto pré-termo, quando comparados à amostra normativa.
Conclusões: os resultados sugerem que prematuros apresentam um perfil diferenciado de
aquisição de independência, com desempenho inferior a crianças nascidas a termo.
Descritores: Prematuro e Desenvolvimento Infantil
ABSTRACT
Objective: to investigate the functional performance for selfcare, mobility, and social function
of term and pré-term birth children. Material and Methods: a cross sectional study was
made, enrolling eighty five children (59 term and 26 pre-term) of both sexes, evaluated by de
PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventury) test, at 12 months of chronological age.
Results: all children of both groups adequately performed in the normative scores of
Functional Abilities. In gross scores the term children had a higher performance than the
preterm ones in self care (p=0,039) and in social function (p=0,002) but not in mobility
(p=0,163). In some tasks the individual scores were lower than the expected for normative
sample in the term as well in pre-term group. Conclusions: pre-term children present a
differenciated profile at getting an independence.
Keywords: pre-term child and child development.
1. INTRODUÇÃO
São considerados prematuros todos os recém-nascidos vivos com menos de 37
semanas completas de gestação, o que corresponde a 259 dias, contados a partir do primeiro
dia do último período menstrual. Tal processo tem incidências diferentes dependendo da
população estudada
1
. Em países desenvolvidos, como a França, por exemplo, a prevalência
de nascimentos prematuros está em torno de 6%, enquanto nos Estados Unidos é de 11%. Em
países em desenvolvimento, como o Brasil, a prevalência de prematuros é de
aproximadamente 7%
2
.
Apesar da sobrevida desses recém-nascidos vir aumentando nos últimos 10 anos,
principalmente nos centros terciários, em decorrência do incremento e desenvolvimento de
tecnologias e serviços de assistência, a prematuridade é a principal causa associada de
morbidade e mortalidade natal, estando atribuídas a ela 75% das mortes neonatais
3-5
.
Concentrados nas últimas duas décadas, tais avanços tecnológicos, que envolveram a
assistência obstétrica e neonatal, expressas pela ampliação do uso de corticoesteróides
antenatal e a terapia de reposição de surfactante no recém-nascido prematuro, reduziram
significativamente a mortalidade nesta parcela da população. Tais ações refletem em
nascimento com idade gestacional mais avançada, maior peso ao nascer e melhores escores no
Apgar ao primeiro e quinto minuto e menor número de intervenções em sala de parto.
4, 6, 7
.
Assim, as taxas de sobrevida de prematuros, com destaque para os de muito baixo
peso (abaixo de 1000g), tiveram um significativo aumento tanto em países desenvolvidos
quanto nos em desenvolvimento. De acordo com Rugolo (2005), a expectativa de sobrevida
para prematuros de 750-1000g e de 500-749g ao final da década de 90, nos Estados Unidos da
América, situava-se em torno de 85% e 45%, respectivamente, enquanto no Brasil os números
chegavam a: 66-73% e 9-44%, respectivamente, para as mesmas faixas. Em virtude de tais
avanços, crianças clinicamente vulneráveis têm conseguido sobreviver
4
.
Diante deste contexto, a literatura vem relatando o risco de que essas crianças
venham a apresentar desenvolvimento neuro-sensório-motor inferior às nascidas a termo
5
,
tendo em vista o acúmulo de fatores de risco para o desenvolvimento típico
5, 8, 9
.
Esses fatores de risco, classificados em ambientais e biológicos, agem de forma
sinérgica determinando comprometimentos no desenvolvimento do indivíduo. Fatores
ambientais podem influenciar as relações interpessoais e interferir em seu desempenho social
em diversos contextos. Podem ser citados neste grupo: contextos nos quais o indivíduo está
inserido em determinados períodos da vida; estrutura familiar e valores culturais; bem como
momento histórico, social, econômico
2,3
.
Os fatores biológicos, por sua vez, incluem, idade
gestacional, peso ao nascer
3,4,18,19
e morbidades neonatais, tais como: anoxia perinatal,
hemorragia peri-intraventricular, displasia broncopulmonar, desordens hematológicas durante
o período pré-natal, malformações e infecções congênitas e baixo peso ao nascer
, u
ma vez que
tais fatores estão relacionados fortemente à instabilidade fisiológica, às vulnerabilidades da
imaturidade do SNC e a experiências adversas que também tornam-se aumentadas
10-12
.
Tradicionalmente os estudos os nesta área conduziam à relação entre baixo peso ao
nascer e prematuridade, como fatores significativos de morbimortalidade na primeira
infância
13
. Recentemente, porém, os estudos em países em desenvolvimento evidenciam a
associação particularmente freqüente entre os fatores citados acima e condições sociais
desfavoráveis. E é justamente a combinação desses fatores que resulta nos déficits funcionais,
a partir da amplificação das vulnerabilidades biológicas
14-17
.
Segundo Mancini et al. (2004)
18
, vasta documentação acerca da participação dos
fatores de risco biológicos e sociais, tem sugerido que este impacto manifesta-se com
intensidade variada, em diferentes etapas do desenvolvimento. Assim, entre esses fatores, os
biológicos são importantes determinantes dos desfechos de desenvolvimento no primeiro ano
de vida enquanto a influência do ambiente teria impacto diferenciado no segundo ano de vida.
Sabe-se que na idade escolar, um número significativo de nascidos pré-termo apresentam
distúrbios de aprendizagem, dificuldades de linguagem e em funções perceptuais da visão,
bem como, problemas de comportamento e déficits na coordenação motora
18,20
.
A crescente morbidade observada em crianças que apresentam intercorrências
clínicas ao nascimento pode ser resultado da associação desses fatores, uma vez que dados
epidemiológicos destacam uma maior prevalência de nascimentos pré-termo em famílias de
nível socioeconômico baixo
3,4,18,19
. Considerando crianças que apresentam
comprometimentos severos esta relação pode ser verdadeira, porém em crianças com atraso
neuromotor leve e moderado ela não é suficientemente objetiva
20, 21
. Em relação ao
desenvolvimento cognitivo e comportamental a mesma relação vem sendo registrada,
observando-se o pronunciado impacto de fatores demográficos e ambientais, a exemplo de
idade, sexo, raça e nível sócio-econômico
22-24
.
Tendo como base um estudo realizado com crianças aos 12 meses de vida no
Nordeste brasileiro e enfatizando a situação de que grande parte das crianças nascidas pré-
termo são de famílias de nível socioeconômico baixo, fatores como características ambientais,
escolaridade dos pais, dinâmica familiar, poder aquisitivo e relações familiares podem
influenciar nos desfechos de desenvolvimento infantil
18
.
As análises sobre esses fatores levantam questionamentos importantes acerca da
qualidade de vida e para o desenvolvimento futuro desses prematuros
3,20
. Desta forma, as
atuais investigações sobre a prematuridade se dirigem ao enfoque não apenas nas condições
biológicas, mas também sociais, políticas e institucionais atreladas aos fatores fisiológicos. A
noção de risco individual, neste contexto, passa por uma nova compreensão, a da
vulnerabilidade social e da assistência focalizada na tríade mãe/filho/família, que se
expressam em fatores de risco, tais como idade dos pais, mãe solteira, ausência do pai,
depressão materna, baixo nível educacional e problemas psiquiátricos nos pais
3,25
.
Assim, na literatura vem sendo amplamente descritas as discussões acerca da
qualidade de vida, dos aspectos éticos envolvidos nos investimentos, do elevado custo da
assistência neonatal e as conseqüências financeiras e sociais dos cuidados pós-alta aos recém-
nascidos seqüelados
4
. Neste sentido, o interesse pelo impacto nos diversos aspectos do
desenvolvimento infantil (cognitivo, neuromotor e socioemocional) torna-se crescente. Sabe-
se, neste contexto, que a detecção e a intervenção precoce, em casos de alterações no
desenvolvimento são importantes fatores prognósticos de qualidade de vida
26,27
.
Por outro lado, destaca-se, neste contexto, como fatores protetores, a participação
efetiva dos familiares e o temperamento da criança, que podem modular o prognóstico,
minimizando o estresse e ajudando a criança a superar suas dificuldades e ter boa qualidade
de vida
18.
Sabe-se que embora a maioria dos recém-nascidos pré-termo não desenvolva
alterações neurológicas graves, os chamados distúrbios leves do desenvolvimento são bastante
prevalentes nesta população. Há evidências de comprometimento, além da função motora
grossa, da atenção, dos sistemas sensoriais e da percepção, atraso no desenvolvimento da
linguagem e alterações comportamentais
21,28-32
.
Diferenças no desempenho motor de crianças pré-termo e a termo são observadas
não só no que se refere a componentes neuromotores, mas também a qualidade da função
motora, que podem estar relacionados a distúrbios no planejamento da atividade motora, da
destreza manual e à pobre precisão das percepções tátil e cinestésica
21,33-36
.
Além disso, são identificados problemas comportamentais, tais como inquietude,
agitação e impaciência e insuficiência do funcionamento cognitivo
37,38
. No que diz respeito ao
desenvolvimento cognitivo, a prematuridade está relacionada a um desempenho cognitivo
inferior, sendo relevante salientar que diferenças entre escores cognitivos podem estar
relacionados a fatores educacionais e sociais
12
.
Grande heterogeneidade neurocomportamental é encontrada em crianças pré-termo,
abaixo de 32 semanas, sendo que o grupo de crianças pequenas para a idade gestacional e de
menor peso são as que obtêm escores mais baixos em testes comportamentais
20
. Por outro
lado, os estudos não evidenciam diferença de desempenho entre crianças nascidas a termo e
pré-termo, nos testes de inteligência e função verbal, mas diferenças significativas nas áreas
de coordenação motora, controle motor fino das mãos, percepção viso-espacial e sensação
tátil/cinestésica
34
.
Os estudos descritos por Rugolo (2005)
4
, indicam que falhas na coordenação motora
fina, observadas em crianças pré-termo, podem resultar em dificuldades no manejo de objetos
que exijam maior destreza manual, como a execução de algumas atividades da vida diária.
Outros indicam que crianças que nascem com muito baixo peso são mais propensas a déficits
visuais e de linguagem, sendo que, estes problemas, associados à dificuldade percepto-
motora, podem comprometer o desempenho escolar da criança
36
.
Tem sido encontrada uma maior incidência de distúrbios da aprendizagem, déficits
da atenção, hiperatividade e alterações comportamentais em prematuros em idade escolar que
poderiam ser minimizados com a detecção e conseqüente intervenção precoce
33
. Assim sendo,
no que se refere à importância dos atrasos no desenvolvimento infantil, profissionais que
acompanham a evolução desses bebês devem estar atentos para detectar alterações para
intervir o mais precocemente possível, a fim de minimizar os impactos desses transtornos na
vida futura das crianças
39,40
, considerando especialmente que a identificação dessas
desordens constitui um importante fator prognóstico de qualidade de vida
26,27
.
Neste contexto, o chamado desempenho funcional
40,41
, definido como o grau de
capacidade do indivíduo em realizar funções rotineiras apropriadas para estágio de
desenvolvimento, cultura e ambiente, pode estar consideravelmente influenciado pelos
aspectos dos desenvolvimentos sensório-motores, percepto-cognitivos e psicossociais, uma
vez que são as aquisições progressivas dos componentes que dão subsídios para a construção
das capacidades, habilidades e por fim das ações completas dos indivíduos
39,41
. Esses
aspectos se desenvolvem a partir das experiências múltiplas que ocorrem principalmente na
primeira infância e tem continuidade nas etapas seguintes, através das repostas (feedback)
sensoriais do meio
41
.
O possível impacto no desempenho funcional de fatores de risco para atraso no
desenvolvimento pode mais facilmente ser entendido a partir da compreensão do modelo
proposto pela OMS, para classificação de funcionalidade, incapacidade e saúde, a CIF. O
Modelo enfatiza os componentes de saúde (estrutura e função do corpo, atividade e
participação). Neste contexto, os fatores pessoais e ambientais são fundamentais
determinantes de saúde. Assim, alterações em estruturas e funções corporais podem ser
compreendidas como fatores que interferem nas atividades individuais e na participação das
crianças
39
. Desta forma, crianças com atraso no desenvolvimento podem encontrar desafios
para o seu desempenho ocupacional, repercutindo em sua participação social, assim como na
vida diária, escolar e de brincar
39,41
.
Entendendo-se ocupações como a realização de tarefas rotineiras, representados nas
crianças pelas atividades de vida diária, atividades lúdicas e educacionais, e a complexidade
que envolve a construção do repertório de ações para o desempenho final, descrever o
desenvolvimento como uma seqüência de marcos sensório-motores, cognitivos e psicossociais
não explica como as crianças aprendem a realizar ou melhorar suas ocupações
21, 39
.
Neste contexto, considerando que o primeiro ano de vida caracteriza-se por um
destacável aumento das habilidades motoras e cognitivas, influenciado por fatores biológicos
e ambientais; que a aquisição de habilidades para o desempenho funcional depende do
adequado desenvolvimento do período pré e pós-natal, estabelecendo as bases biológicas para
o desenvolvimento normal e para a construção de um potencial de resiliência frente às
adversidades do ambiente
24
; e que há várias possibilidades de análise do desenvolvimento
infantil, que vão desde a observação da movimentação espontânea nas primeiras semanas de
vida, avaliações neurológicas e instrumentos de triagem e avaliação do desempenho
42
, foi
realizado no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP um estudo
com o objetivo de avaliar as conseqüências funcionais, aos 12 meses de vida, dos possíveis
déficits psicomotores relacionados à prematuridade. Para tanto, foi utilizado o Inventário de
Avaliação Pediátrica de Incapacidade (Pediatric Evaluation os Disability Invetury) – PEDI,
adaptado e validado para a realidade brasileira. Este teste fornece uma descrição do
desempenho funcional de crianças nas áreas de Autocuidado, Mobilidade e Função Social,
considerando as habilidades funcionais da criança, a influência do cuidador e as
características do ambiente físico
43
.
2 JUSTIFICATIVA
Embora existam evidências sobre as limitações para o desenvolvimento neuromotor
conseqüentes à condição de prematuridade, informações sobre o efeitos destas limitações no
desempenho de atividades de rotina deste grupo são escassas. Sabe-se que suporte familiar
adequado, representada pela estabilidade emocional e participação ativa dos pais e
acompanhamento e suporte por equipe multiprofissional são determinantes no desempenho
funcional da criança, na possibilidade de vida normal e qualidade de vida. Assim, este tipo de
informação é extremamente relevante para que os profissionais da área de saúde possam
planejar suas intervenções, direcionar sua prática e orientar pais/cuidadores uma vez que as
expectativas destes estão muito relacionadas à informação funcional sobre a criança.
A utilização de diferentes métodos para avaliar a atividade funcional infantil, através
das suas manifestações neuropsicomotoras pode trazer subsídios para uma melhor
compreensão de distintas formas de avaliação utilizadas nos estudos do desenvolvimento da
criança
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Investigar o desempenho funcional quanto ao autocuidado, a mobilidade e a função social de
crianças aos 12 meses de vida nascidas a termo e pré-termo.
3. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Verificar a adequação do desempenho funcional nas áreas de autocuidado, mobilidade
e função social.
2. Comparar a performance para o autocuidado, mobilidade e função social entre os dois
grupos.
3. Analisar o desempenho dos grupos em provas individuais esperadas para a faixa etária.
4 MÉTODO
4. 1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional e analítico, de corte transversal, que considerou
aspectos relativos ao desenvolvimento infantil e desempenho funcional aos 12 meses de vida,
em crianças nascidas a termo e crianças pré-termo.
Este estudo é uma extensão da pesquisa intitulada: “Amamentação e Desenvolvimento
Neuropsicomotor: um Estudo de Coorte”, que investigou as crianças até os 6 meses de idade,
realizada no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007.
4. 2 Local do estudo
O estudo foi desenvolvido no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
(IMIP), localizado na cidade de Recife/PE. Este é uma instituição voltada à assistência
integral à saúde da mulher e da criança, que envolve tanto serviços de atenção primária,
secundária como terciária. Funciona como hospital de referência, não apenas para a região
metropolitana do Recife, como também para as cidades do interior do Estado de Pernambuco
e mesmo de outros Estados do Nordeste.
Trata-se de uma instituição que presta assistência nas áreas de saúde da mulher e da
criança de condição sócio-econômica baixa, com áreas de atuação na assistência médico-
social, ensino e pesquisa. Credenciado aos Ministérios da Educação e da Saúde, funciona com
Hospital-Escola e é Centro de Referência Nacional e Estadual para assistência na área
materno-infantil, segundo o Ministério da Saúde e para o Sistema Único de Saúde (SUS) –
PE.
4. 3 Período do estudo
O estudo foi desenvolvido no período de julho de 2007 a julho de 2008.
4.4 Amostragem
A amostra foi não probabilística, constituída a partir da coorte anteriormente citada
(item 4.1) e do comparecimento das mesmas ao Serviço Mãe Canguru, do IMIP e inclusão na
pesquisa no décimo segundo mês de vida.
A amostra foi constituída de 26 crianças de ambos os sexos, nascidas prematuras
(idade gestacional entre 32 e 36 semanas) e 59 a termo (idade gestacional entre 37 e 41
semanas, na Maternidade do IMIP, participantes da Coorte já citada.
4. 5 Critérios de elegibilidade
Para participação na coorte, as crianças foram identificadas por meio do
comparecimento sistemático ao Alojamento Conjunto da Maternidade do IMIP. À inserção da
criança na pesquisa foram cadastrados os números do SAME (Serviço de Arquivo Médico) da
mãe e do referido paciente, como também todas as formas possíveis de contato, a fim de
possibilitar o agendamento dos encontros futuros.
Para este estudo os cuidadores das crianças participantes da coorte foram convidados a
participa no décimo segundo mês e avaliadas mediante comparecimento ao serviço (Projeto
Mãe-Canguru). Ao ser identificado algum dos critérios de exclusão definidos para após o
sexto mês de vida a criança era encaminhada, quando necessário, para assistência adequada e
excluída do processo de análise dos dados.
4. 6. 1 Critérios de inclusão e exclusão:
4. 6. 1. 1 Inclusão
• Escore de Apgar igual ou superior a 7 até o 10º minuto de vida.
• Residir nos municípios de Recife, Olinda ou Jaboatão.
• Para pré-termos: ter idade gestacional (IG) maior que 30 semanas e menor que 37 semanas.
• Para nascidos a termo: ter IG maior do que 37 semanas.
4. 6. 1. 2. Exclusão
• Complicações neonatais e pós-neonatais, tais como: parada cardio-respiratória,
hemorragias intracranianas, encefalopatias, crises convulsivas.
• Doenças genéticas, endócrinas e neurológicas.
• Mal-formações congênitas, que possam comprometer o DNPM ou a amamentação.
• Problemas psiquiátricos na mãe, onde não exista outro responsável pela criança.
• Quadros patológicos desenvolvidos ao longo do primeiro ano de vida que possam
determinar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
4.7 Definição e operacionalização das variáveis
4.7.1 Independentes:
• Idade gestacional: variável numérica contínua expressa em semanas e dias. Será
Categorizada, para definição dos grupos (pré-termo e a termo), em: > ou = a 37 semanas e <
37 semanas de gestação, respectivamente.
• Peso ao nascer: variável numérica contínua expressa em gramas. Categorizada, para
análise dos dados, em: > 2.500, 1.500 - 2.500, 1.000 – 1.500.
• Sexo: variável categórica dicotômica expressa em: masculino ou feminino.
• Escolaridade materna: variável numérica expressa em anos, considerados anos escolares
completos e com aprovação. Será categorizada, para análise dos dados, em: > ou igual a 8
anos e < que 8 anos.
• Nível sócio-econômico / renda familiar: variável numérica contínua expressa em: até 1
Salário Mínimo (SM), entre 1 e 3 SM e > 3 SM, para análise dos dados.
4.7.2. Dependentes:
• Desempenho Funcional: conforme o PEDI, definido como a habilidade da criança em
desempenhar funcionalmente atividades de rotina e dividido em três áreas, sendo elas:
Autocuidado, Mobilidade e Função Social
13
.
• Autocuidado: variável numérica expressa em números absolutos (escores brutos) ou grau
de adequação (escores normativos). O escore normativo é classificado em: desempenho
superior ao esperado (>70), adequado (entre 30 e 70) e abaixo do esperado (<30).
• Mobilidade: variável numérica expressa em números absolutos (escores brutos) ou grau
de adequação (escores normativos). O escore normativo é classificado em: desempenho
superior ao esperado (>70), adequado (entre 30 e 70) e abaixo do esperado (<30).
• Função Social: variável numérica expressa em números absolutos (escores brutos) ou
grau de adequação (escores normativos). O escore normativo é classificado em: desempenho
superior ao esperado (>70), adequado (entre 30 e 70) e abaixo do esperado (<30).
4.8 Coleta de dados
Foi realizada após a seleção dos participantes e obtenção do consentimento livre e
esclarecido (APÊNDICE I) do responsável legal pela criança, para a participação da mesma
na pesquisa.
4.8.1 Fluxograma de realização da pesquisa
Participantes do coorte
original
n= 168
Convocação para a
participação neste estudo
Não compareceram ou
não foram localizadas
n= 82
Exclusões
n=1
Aplicação dos
instrumentos de avaliação
(PEDI e Questionário de
Atualização de Dados)
Nascidas a termo
n=59
Nascidas pré-termo
n=26
Processamento dos
dados
Processamento dos
dados
Análise comparativa dos dois
grupos
Constituição da
amostra
n=85
Alocação
dos grupos
4.8.2 Instrumentos da coleta de dados
Os dados relativos ao desempenho funcional foram obtidos utilizando-se a versão
brasileira validada do PEDI
43-45
(ANEXO 1), conforme indicações do manual de instruções
da referida avaliação. Trata-se de um questionário estruturado, aplicado com o cuidador
principal da criança, que documenta o perfil funcional de crianças entre 6 meses e 7 anos e
meio de idade. Este teste consiste da análise tanto do desempenho de habilidades da criança,
quanto do apoio fornecido pelo cuidador e de modificações/adaptações necessárias para o
desempenho final.
O teste compõe-se de três partes. A primeira diz respeito às habilidades funcionais da
criança em três áreas: o auto-cuidado (73 itens), a mobilidade (59 itens) e função social (65
itens), totalizando 197 itens ou atividades funcionais, pontuados em 1 quando a criança é
capaz de realizar e 0 quando a mesma é incapaz de realizar a tarefa. Cada uma destas áreas
constitui uma escala funcional a qual fornece um escore bruto total, a partir do somatório da
pontuação obtida em cada prova individualmente.
A segunda parte do teste diz respeito à ajuda fornecida pelo cuidador, compreendendo
as mesmas três áreas, e apresenta 20 itens e pontuados de 0 a 5 dependendo do nível de
independência da criança.
A terceira parte do teste enfoca as adaptações em relação à própria criança, à
reabilitação e as extensivas (atingem o ambiente), também com 20 itens e funciona como um
check list.
As informações sobre sexo, idade gestacional, peso ao nascer, escolaridade materna,
número de irmãos, tempo de exposição ao leite materno e renda familiar foram obtidos a
partir do prontuário da criança na instituição e registradas no Formulário de Coleta de Dados
(ANEXO 2) essas informações foram complementadas com dados obtidos na entrevista com a
mãe ou cuidador, utilizando-se o Formulário de Atualização de Dados (APÊNDICE 2).
4.8.3 Procedimentos da coleta
Foram avaliadas crianças de ambos os sexos aos 12 meses de vida, a partir das
respostas fornecidas pelo cuidador principal.
As avaliações foram realizadas por dois examinadores treinados, sem identificação do
grupo ao qual cada criança pertencia, que aplicaram o PEDI usando suas três partes e
abordando as áreas de: autocuidado, locomoção e função social. Eram registradas as respostas
a cada item do teste, o somatório das quais originou os escores brutos, que foram
estabelecidos em consenso pelos pesquisadores. Estes foram, ainda, transformados em escores
normativos, conforme o padrão do teste, classificando as crianças de acordo como
desempenho esperado para a faixa etária em: abaixo do esperado (escore < 30), adequado
(escore entre 30 – 70) e superior (escore > 70).
4. 9 Processamento e análise estatística dos dados
A digitação no banco de dados específico foi feita pelos pesquisadores,
separadamente, sem haver cruzamento das informações. Ao término da coleta foi identificado,
a partir do banco de dados da pesquisa inicial (coorte citada) em qual grupo a criança deveria
ser enquadrada, de acordo com a idade gestacional.
A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software estatístico Minitab 13.0.
Para a comparação de freqüências de dados categóricos foi empregado o teste qui-
quadrado de associação de Pearson e, para os valores médios de variáveis contínuas o teste “t”
de Student. O erro alfa adotado para a rejeição da falsa hipótese nula foi de 5%).
4. 10 Aspectos éticos
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa em Seres Humanos do
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CEP- IMIP) em Reunião
Ordinária de outubro de 2007 (ANEXO 3).
4. 11 Apoio financeiro para a pesquisa
A pesquisa original, “Amamentação e Desenvolvimento Neuropsicomotor: um estudo
de coorte”, foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPQ), desde janeiro de 2005, segundo o edital 036/2004, processo número
403439/2004-3.
5 RESULTADOS
Os resultados e sua discussão estão apresentados na forma de artigo, que será
submetido à Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy e que
será apresentado a seguir.
DESEMPENHO FUNCIONAL NO AUTOCUIDADO, MOBILIDADE E FUNÇÃO
SOCIAL AOS 12 MESES DE VIDA EM CRIANÇAS NASCIDAS
PREMATURAMENTE
Márcia Lima Crocia de Barros, Cinthia R. Vasconcelos Câmara, Olívia Correia Bandeira,
Maria do Carmo Pinto Lima, José Eulalio Cabral Filho
Corresponding author: Márcia Lima Crócia de Barros
Rua Ernesto Rufino, 40 – Casa Forte, Recife – PE – Brazil – CEP
52061-001
Título para as páginas: Desempenho Funcional aos 12 meses de vida
RESUMO
Objetivos: investigar o desempenho funcional para o autocuidado, a mobilidade e a função
social de crianças nascidas pré-termo em relação a nascidas a termo. Materiais e método:
estudo transversal, que envolveu oitenta e cinco crianças, sendo 59 nascidas a termo e 26 pré-
termo avaliadas a partir do teste Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) aos 12
meses de idade cronológica. Utilizando-se o escore normativo, foi analisada a adequação do
desempenho funcional nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social. Com base nos
escores brutos foi comparado o desempenho dos dois grupos nas mesmas áreas. Analisou-se,
ainda, o desempenho de a termos e prematuros em cada prova que compõe o teste.
Resultados: Todas as crianças avaliadas em ambos os grupos apresentaram adequação na
escala de Habilidades Funcionais, quando analisados os escores normativos. Comparando-se
os escores brutos, as crianças nascidas a termo apresentaram desempenho melhor que as
nascidas prematuramente nas partes de Autocuidado (p=0,039) e Função Social (p=0,002),
porém não na mobilidade (p=0,163). Analisando-se as provas individuais, verificou-se
significativa diferença na aquisição de independência para algumas tarefas, tanto no grupo a
termo quanto pré-termo, quando comparados à amostra normativa. Conclusões: os resultados
sugerem que prematuros apresentam um perfil diferenciado de aquisição de independência,
com desempenho inferior a crianças nascidas a termo.
Palavras-chave: Prematuro e Desenvolvimento Infantil
ABSTRACT
Objective: to investigate the functional performance for selfcare, mobility, and social function
of term and pré-term birth children. Material and Methods: a cross sectional study was
made, enrolling eighty five children (59 term and 26 pre-term) of both sexes, evaluated by de
PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventury) test, at 12 months of chronological age.
Results: all children of both groups adequately performed in the normative scores of
Functional Abilities. In gross scores the term children had a higher performance than the
preterm ones in self care (p=0,039) and in social function (p=0,002) but not in mobility
(p=0,163). In some tasks the individual scores were lower than the expected for normative
sample in the term as well in pre-term group. Conclusions: pre-term children present a
differenciated profile at getting an independence.
Keywords: pre-term child and child development.
INTRODUÇÃO
Embora a prematuridade seja a principal causa de morbidade e mortalidade natal,
estando atribuídas a ela 75% das mortes neonatais
1, 2
a sobrevida dos recém-nascidos vem
aumentando nos últimos 10 anos, em decorrência do incremento e desenvolvimento de
tecnologias e serviços de assistência
3-5
. Paralelamente a um maior tempo de sobrevida,
verifica-se o risco de que crianças nascidas prematuramente venham a apresentar seqüelas em
seu desenvolvimento neuro-sensório-motor, que tem se mostrado inferior às crianças nascidas
a termo
6
, tendo em vista o acúmulo de fatores de risco para o desenvolvimento típico
6-9
.
Diante deste cenário, a qualidade de vida, os aspectos éticos envolvidos nos
investimentos, do elevado custo da assistência neonatal e as conseqüências financeiras e
sociais dos cuidados pós-alta aos recém-nascidos seqüelados são focos de discussão, uma vez
que as taxas de problemas no desenvolvimento não vêm sofrendo alterações, permanecendo
elevadas. Neste sentido, o interesse pelo impacto nos diversos aspectos do desenvolvimento
infantil (cognitivo, neuromotor e socioemocional) torna-se crescente
2
.
Embora a maioria dos recém-nascidos pré-termo não desenvolva alterações
neurológicas graves
10
, os chamados distúrbios leves do desenvolvimento, mas que vão além
da área motora, são bastante prevalentes nesta população, devendo-se destacar distúrbios da
atenção, sensoriais e da percepção, atraso no desenvolvimento da linguagem e alterações
comportamentais
11,12
. É importante referir que diferenças no desempenho motor de crianças
pré-termo e a termo são observadas não só nos componentes neuromotores, mas também na
qualidade desta função motora, qualidade esta que pode estar relacionada a distúrbios no
planejamento da atividade motora, e à pobre precisão das percepções tátil e cinestésica
11-14
.
Além disso, têm sido identificados problemas do funcionamento cognitivo e comportamental,
tais como inquietude, agitação e impaciência
15,16
.
As alterações sensório-motoras, percepto-cognitivas e psicossociais, podem
determinar dificuldades para a realização de funções rotineiras apropriadas para cada estágio
de desenvolvimento, cultura e ambiente, uma vez que são aquisições progressivas desses
componentes que dão subsídios para a construção das capacidades e habilidades e por fim das
ações completas dos indivíduos,
17,18
. Assim, crianças com atraso no desenvolvimento podem
encontrar desafios para o seu desempenho funcional, repercutindo em sua participação social,
assim como na vida diária, escolar e lúdica
12,13,17,20
.
Considerando o alto risco de seqüelas e que os prejuízos podem ser minimizados com
a detecção e conseqüente intervenção precoce
08,12,13
é que, profissionais que acompanham a
evolução desses bebês precisam estar atentos para detectar alterações e intervir o mais
precocemente possível, a fim de minimizar os impactos futuros desses transtornos
16, 19
.
O presente estudo tem como objetivo analisar o desempenho funcional nas áreas de
autocuidado, mobilidade e função social aos 12 meses de vida em crianças nascidas a pré-
termo.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo analítico, de corte transversal, no qual foram comparados dois
grupos de crianças: grupo 1 - crianças a termo, nascidas entre 37 e 41 semanas; grupo 2 -
crianças nascidas prematuramente, com idade gestacional menor que 37 e maior que 32
semanas. Foram excluídas aquelas com história de parada cardio-respiratória, hemorragias
intracranianas, encefalopatias, crises convulsivas, doenças genéticas, endócrinas, neurológicas
ou mal-formações congênitas, que pudessem comprometer o DNPM; acompanhamento
especializado de equipe de reabilitação; hospitalizações com períodos superiores a 07 dias,
por causas outras que não a prematuridade ou quadros patológicos que pudessem determinar
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
A amostra constou de 85 crianças, sendo 59 a termo e 26 pré-termo, captadas a partir
da participação em um estudo de coorte com amostra inicial de 168 crianças, para avaliação
do desenvolvimento neuromotor.
O desempenho funcional foi avaliado utilizando-se a versão brasileira validada do
teste PEDI – Pediatric Evaluation of Disability Inventory
21, 22
, que permite registrar o perfil
funcional de crianças entre 6 meses e 7 anos e meio de idade.
Dois examinadores treinados, sem identificar a qual grupo cada criança pertencia
aplicaram o PEDI usando as suas partes correspondentes a Habilidades Funcionais da Criança
e de Assistência do Cuidador, abordando as áreas de: autocuidado, locomoção e função
social. Eram registradas as respostas a cada item do teste, o somatório das quais originou os
escores brutos, que eram estabelecidos em consenso pelos pesquisadores. Estes foram, ainda,
transformados em escores normativos, conforme o padrão do teste, classificando as crianças
de acordo como desempenho esperado para a faixa etária em: abaixo do esperado (escore <
30), adequado (escore entre 30 – 70) e superior (escore > 70).
Informações sobre sexo, idade gestacional, peso ao nascer, escolaridade materna,
número de irmãos e renda familiar, foram obtidos a partir do prontuário da criança na
instituição e de questionário semi-estruturado de atualização de dados.
Foi analisado, ainda, o desempenho dos grupos nas provas individuais que compõem a
parte do PEDI referente às Habilidades Funcionais, relativas à faixa etária estudada. Para
tanto, foi considerada adequada a incorporação da atividade funcional entre 75% e 90% para a
amostra normativa, de acordo com o manual de aplicação do PEDI.
Análise estatística
O teste t de Student foi utilizado para comparar os valores médios dos escores brutos
no teste PEDI do grupo a termo e do grupo pré-termo. Para as comparações das freqüências
dos escores normativos e tarefas funcionais individuais foi empregado o teste qui-quadrado ou
o exato de Fisher. O erro alfa para rejeição da falsa hipótese nula foi de 0,05. Para estas
análises foi utilizado o software estatístico Minitab versão 14.0.
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP, estando de acordo
com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil.
RESULTADOS
Em relação à idade gestacional no grupo pré-termo, observou-se um predomínio de
prematuros tardios. A idade gestacional das crianças prematuras variou entre 32 e 36 semanas
(01 com 32, 03 com 33, 04 com 35 e 18 com 36 semanas).
Observou-se, também, o predomínio do sexo feminino nos dois grupos estudados,
peso ao nascer superior a 1.500g em 100% da amostra e menor percentual de escolaridade
materna superior a 8 anos no grupo pré-termo. Por outro lado, observou-se que nos dois
grupos há maioria de renda familiar entre um e três salários mínimos (Tabela 1).
Tabela 1. Características gerais da amostra
Pré - termo A termo Variáveis independentes
n % n %
M
10
43,47
27
45,76
F 16 61,53 32 54,23
1000 – 1500
0
0
0
0
1.500 - 2500 19 73,07 10 16,95
Sexo
Peso ao nascer (g)
> 2500 7 26,92 49 83,05
> 8
12
46,15
40
67,80
Escolaridade
materna (anos de
estudo)
<8 14 53,85 19 32,20
<1
2
7,69
9
16,07
1 – 3 23 88,46 48 81,35
Renda Familiar
> 3 1 3,84 2 3,38
Em relação ao desempenho funcional, utilizando-se os escores normativos, não foi
encontrada diferença significante entre o desempenho dos dois grupos, nem identificadas
crianças prematuras que tivessem escores normativos abaixo do esperado (<30).
Por outro lado, a comparação dos dois grupos, utilizando-se os escores brutos,
evidenciou que na escala de Habilidades Funcionais, as nascidas a termo apresentaram
desempenho melhor que as nascidas prematuramente nas partes de Autocuidado e Função
Social (p=0,039 e p=0,002, respectivamente); não houve, porém, diferença significativa na
Mobilidade (p=0,141) (tabela 2). Na parte da Assistência do Cuidador também não foi
encontrada diferença entre a termos e pré-termos em nenhuma das áreas do teste (tabela 3).
Tabela 2. Escores brutos das Habilidades Funcionais no teste PEDI para as áreas de
autocuidado, mobilidade e função social de crianças com 12 meses, nascidas a termo ou
pré-termo.
Autocuidado Mobilidade Função Social
média
±dp p média
±dp p média
±dp p
Termo 17,3 3,0 19,9 7,12 17,3 2,9
0,039
0,141
0,002
Pré-termo 15,6 3,4 22,3 6,69 15,4 2,8
Teste “t” de Student
Tabela 3. Escores brutos da Assistência do Cuidador no teste PEDI para as áreas de
autocuidado, mobilidade e função social de crianças aos 12 meses, nascidas a termo ou
pré-termo.
Autocuidado Mobilidade Função Social
média
±dp p média
±dp p média
±dp p
Termo 1,26 0,52 12,4 2,4 3,68 0,83
0,52 0,163
0,09
Pré-termo 1,23 0,43 11,5 2,5 3,34 0,84
Teste “t” de Student
Apesar de não haver diferença entre os escores normativos dos dois grupos e de ser
verificada a adequação de 100% das crianças avaliadas ao esperado para a faixa etária, verifica-
se uma diferença, o que é evidenciado pela comparação dos escores brutos. Desde que esta
diferença é proveniente do desempenho nas provas individuais, a análise do desempenho em
cada prova nos itens que compõem a parte de Habilidades Funcionais, informa sobre o perfil
funcional dos dois grupos (tabelas 04, 05 e 06).
Em relação às Habilidades Funcionais para o Autocuidado, apesar de ter sido
observada diferença significativa apenas para a prova 02 – Alimento moído/granulado -
observou-se um déficit na aquisição de independência para algumas tarefas de autocuidado
esperadas para a faixa etária, a exemplo de: permite a escovação dos dentes, mantém a cabeça
estável para a escovação dos cabelos e permite que o nariz seja limpo. As mesmas diferenças
em relação à aquisição independência foram encontradas em relação ao grupo a termo (tabela
04).
Por outro lado, na Função Social, não foram encontradas diferenças entre os grupos a
termo e pré-termo comparados entre si, nem em comparação com a amostra normativa
brasileira (tabela 05).
Tabela 4. Distribuição de freqüência crianças conforme aquisição de provas esperadas
para a faixa etária no grupo pré-termo, no Autocuidado.
Tabela 5. Distribuição de freqüência de crianças conforme aquisição de provas
esperadas para a faixa etária no grupo pré-termo, na Função Social.
Na mobilidade, dado semelhante foi observado em relação às provas: diferença
significativa para a prova 11a - Movimenta-se dentro do carro e desempenho inferior ao
esperado em a exemplo de anda sem auxílio, anda com apoio, move-se por 3-15m (em
ambiente externo), move-se por 15-30m (em ambiente interno), move-se em superfícies
Grupo Pré-termo Grupo a termo p*
Tarefas Funcionais n % n %
01 - Alimento amassado/coado/batido
26 100 00 100 -
02 - Alimento moído/granulado
14 53,8 57 96,6 < 0,001
05 - Come com os dedos
26 100 55 93,2 0,174
06 - Usa a colher
19 73,0 46 78,0 0,624
10 - Segura mamadeira/ copo com bico ou
canudo
21 80,8 55 93,2 0,086
11 - Levanta copo para beber, mas pode
derramar
23 88,46 52 88,1 0,966
15 - Permite escovação dos dentes
10 38,46 25 42,3 0,736
20 - Mantém a cabeça estável para a
escovação dos cabelos
11 42,3 36 61,0 0,110
21 - Leva pente/escova à cabeça
21 80,8 51 86,4 0,503
24 - Permite que o nariz seja limpo
10 38,5 33 56,0 0,138
29 - Estende as mãos para que sejam lavadas
22 84,6 57 96,6 0,047
39 - Ajuda a vestir as mangas da camisa
estendendo os braços
19 73,0 35 59,3 0,225
* Teste Qui-quadrado
Grupo Pré-termo Grupo a termo p*
Tarefas Funcionais n % n %
1 - Orienta-se
26 100 59 100
-
3 - Compreende 10 palavras
26 100 54 91,5
0,126
26 - Consciência/interesse (brincar)
24 92,3 55 93,2
0,904
32 - Interage brevemente (brincar)
26 100 55 93,2
-
36 - Manipula objetos
24 92,3 55 93,2
0,08
* Teste Qui-quadrado
niveladas, arrasta-se para cima 12-15 degraus e arrasta-se/engatinha para baixo em lance de
escadas (tabela 06).
Tabela 6. Distribuição de freqüência de aquisição de provas esperadas para a faixa
etária no grupo pré-termo, na Mobilidade.
DISCUSSÃO
No presente estudo não foram identificadas diferenças entre as crianças a termo e pré-
termo aos 12 meses de vida na avaliação através do escore normativo do PEDI. Isto é um
Grupo Pré-termo Grupo a termo p*
Tarefas Funcionais n % n %
06 - Senta em cadeira, se apoiada
26 100 59 100 -
11a - Movimenta-se dentro do carro
17 65,4 59 100 < 0,001
16 - Passa de deitado para sentado na cama
26 100 58 98,3 -
23 - Abre/fecha o box/cortinado
20 76,9 51 86,4 0,276
25 - Rola, pivoteia, arrasta ou engatinha
26 100 58 98,3 -
26 - Anda segurando em mobília, parede,
adulto
26 100 58 98,3 -
27 - Anda sem auxílio (75%)
11 42,3 31 52,5 0,384
28 - Movimenta-se em um cômodo, porém
ainda apresenta dificuldade
22 84,6 53 89,8 0,492
29 - Movimenta-se em um cômodo sem
dificuldade
09 34,6 19 32,2 0,827
30 - Movimenta-se entre cômodos, porém
ainda apresenta dificuldade
18 69,3 54 91,5 0,009
33 - Muda de lugar intencionalmente
24 92,3 59 100 -
34 - Move-se com objetos pelo chão
23 88,5 51 86,4 0,798
35 - Carrega objetos pequenos (uma das
mãos)
22 84,6 51 86,4 0,384
38 - Anda com apoio
25 96,1 56 94,9 0,804
39 - Anda sem apoio
09 34,6 26 44,1 0,415
40 - Move-se por 3-15m
10 38,5 30 50,1 0,292
41 - Move-se por 15-30m
08 30,8 18 30,5 0,801
45 - Superfícies niveladas
10 38,5 33 55,9 0,138
50 - Arrasta/ engatinha p/cima 1-11 degraus
21 80,8 50 84,7 <0,001
51 - Arrasta/ engatinha p/cima 12-15
degraus
04 15,38 13 22,0 0,480
55 - Arrasta/ engatinha p/baixo 1-11 degraus
15 57,7 41 69,5 0,290
56 - Arrasta/ engatinha p/baixo um lance de
escadas
01 3,8 05 8,5 0,443
*
Teste Qui-quadrado
resultado interessante visto que o grupo pré-termo aqui estudado parece ter desenvolvido
estratégias de forma a apresentar desempenho adequado, como tem sido mostrado por outros
autores
15, 23
. Tal situação também pode estar relacionada ao predomínio de prematuros tardios
na população estudada
24
.
Assim, deve ser destacada a possibilidade de que as crianças tenham desenvolvido
mecanismo para a aquisição de habilidades apropriadas para o alcance de desempenho
semelhante aos nascidos a termo. De fato, este poderia ser um processo do tipo “catch-up”,
com recuperação de deficiência prévia, o que está bem documentado nesta fase.
2,25,26
. É bem
conhecido que nesta fase ocorre o chamado período crítico de desenvolvimento do sistema
nervoso (brain groth spurt)
26-28
, no qual o cérebro apresenta grande sensibilidade a estímulos
externos, da mesma maneira que é exibida uma alta plasticidade cerebral do recém nato com
relação a fases mais tardias do desenvolvimento
30,31
.
Por outro lado, os resultados chamam a atenção para diferenças significativas do
desempenho no autocuidado e na função social, se considerados os escores brutos. O fato da
comparação entre os escores brutos do teste entre os dois grupos apresentarem diferenças para
habilidades da criança no Autocuidado e na Função Social, mas não para a mobilidade, chama
atenção para um perfil diferente de desenvolvimento das habilidades funcionais. Nas tarefas
de Autocuidado e Função Social, que envolvem principalmente atividades sensoriomotoras e
cognitivas, as crianças prematuras foram menos responsivas do que as nascidas a termo.
Realmente, a diferença no escore bruto decorre do somatório de provas específicas nas quais
as crianças pré-termo apresentam desempenho aquém do das nascidas a termo, apesar de os
dois grupos estarem de acordo com parâmetros definidos para a faixa etária. Existem
evidências de que prematuros apresentam escores inferiores em testes que avaliam função
motora, principalmente componentes da postura e do movimento, tais como o tônus muscular
e a amplitude de movimento
15,23,32-35
e cognitivas. A diferença amplia-se quando se analisa o
desempenho de crianças de menor idade gestacional e baixo peso ao nascer
35,36
, porém não
exclui crianças de baixo risco para anormalidades
37,38
.
Considerando-se que o desempenho funcional consiste no uso combinado das funções
e pode envolver estratégias compensatórias
23
, uma análise mais minuciosa permite a
compreensão de que é possível que, apesar das conhecidas diferenças
15,23,32-40
no perfil de
desenvolvimento de habilidades neuromotoras , as crianças pré-termo aqui estudadas tenham
desenvolvido estratégias para a realização de tarefas de rotina que envolvem esses
componentes, a exemplo da Mobilidade, área na qual não foi evidenciada diferença entre os
grupos. Considerando que a faixa etária estudada neste trabalho é um período marcado pelo
desenvolvimento das habilidades sensoriais, motoras e cognitivas e constituída por aquisições
progressivas que vão construir seu repertório de ações, os déficits nas habilidades
neuromotoras podem resultar em dificuldade no manejo de objetos que exijam maior controle
motor fino, destreza manual e combinação percepto-motora
17
. Assim, as diferenças obtidas
entre escores brutos podem ser resultado dos déficits em componentes do desenvolvimento
neuropsicomotor.
Ou seja, a análise das provas individualmente permite a observação de que as tarefas
nas quais pré-termos apresentaram maior dificuldade envolvem, aspectos sensoriais
(sensações táteis e cinestésicas), planejamento da atividade motora e destreza manual, além de
aspectos comportamentais, o que concorda com a vasta descrição encontrada na literatura
15,42-
45
.
Resultado aqui observado é que o percentual de crianças, tanto das crianças a termo
como das prematuras que não haviam adquirido domínio de tarefas para o autocuidado,
esperadas para a faixa etária, de acordo com a amostra normativa brasileira (através do escore
normativo), era considerável. Em relação à mobilidade os dados foram semelhantes. Porém,
na função social não houve diferença entre os grupos a termo e pré-termo deste estudo e a
amostra normativa brasileira. No grupo pré-termo em metade dos itens as crianças não
alcançaram o desempenho esperado; enquanto para o a termo isto só ocorreu em um terço do
grupo. Esse desempenho de ambos os grupos na avaliação normativa poderia estar
relacionada a fatores associados ao prognóstico do desenvolvimento tanto dos pré-termo
quanto dos a termo. Ou seja, considerando-se a presença de fatores socioeconômicos
relacionados à amostra total poderiam influenciar o resultado da comparação com a amostra
normativa brasileira: a vulnerabilidade social, que envolve aspectos familiares, nível
educacional e renda presentes em ambos os grupos aqui estudados e que
1,28,46-48
podem estar
associados à amostra captada em serviço público de referência no Nordeste do Brasil.
Apesar de preliminares, os presentes dados chamam a atenção para possíveis
influências na vida diária, na vida escolar e no brincar e consequentemente na participação
social dessas crianças. Ressalte-se, portanto, que é fundamental o investimento na análise das
conseqüências dos possíveis déficits do desenvolvimento e dos fatores ambientais envolvidos
no desempenho ocupacional de crianças nascidas prematuramente, nas condições
socioeconômicas aqui estudadas.
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6. CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo demonstram que há diferença no perfil de desenvolvimento
de crianças nascidas a termo e prematuras. Todas as crianças avaliadas nos dois grupos
apresentaram adequação ao esperado para a faixa etária (escore normativo). Entretanto,
observou-se desempenho inferior dos prematuros nas áreas de autocuidado e de função social,
quando analisados os escores brutos. Na área de mobilidade o desempenho dos grupos foi
semelhante.
A observação da adequação dos escores normativos leva a discussões acerca da
possibilidade de ter havido um processo do tipo “catch up”, considerando o período crítico de
desenvolvimento, porém as diferenças nos escores brutos ressaltam a possibilidade de que
prematuros apresentem um perfil diferente de aquisição das habilidades necessárias à
independência. No grupo estudado merece, ainda, destaque o fato de que há um predomínio
de prematuros tardios entre os envolvidos no estudo o que diminui a possibilidade de déficits
severos do desenvolvimento neuromotor, mas que não exclui os distúrbios sutis do
desenvolvimento.
Dado interessante é que foi observado tanto no grupo a termo quanto no grupo pré-
termo desempenho inferior na aquisição das tarefas que compõem o teste, quando comparados
com a amostra normativa. Tal situação chama atenção para as características socioeconômicas
da amostra total e para os fatores de risco envolvidos. O fato de a amostra total ser
essencialmente de baixa renda, estando sujeita aos efeitos negativos dos fatores de risco, pode
ter determinado o desempenho inferior. Além disso, impossibilita a generalização dos dados
obtidos para grupos com características socioeconômicas distintas.
Os achados ampliam os conhecimentos acerca das conseqüências funcionais da
prematuridade, e corroboram o que é descrito na literatura em relação a influência dos fatores
de risco no desenvolvimento infantil. Além disso, a descrição detalhada da aquisição das
tarefas funcionais individuais oferece a profissionais subsídios para a melhor direcionamento
de suas ações clínicas.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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45. Mancini MC et al. Avaliação functional infantile: adaptação cross-cultural. Arq
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APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto:
DESEMPENHO FUNCIONAL DE CRIANÇAS
COM 12 MESES, NASCIDAS PRÉ-TERMO
1. Introdução:
Você está sendo convidado(a) a autorizar a participação do menor sob sua
responsabilidade legal na pesquisa intitulada “ PERFIL FUNCIONAL DE CRIANÇAS
NASCIDAS PRÉ-TERMO”. Caso decida por participar, é importante que leia todas as
informações tire suas dúvidas sobre o estudo e seu papel nesta pesquisa. A qualquer
momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não
acarretará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com esta Instituição.
Em caso de você decidir retirar-se do estudo, deverá avisar ao profissional/pesquisador
que o esteja atendendo. É preciso entender a natureza da pesquisa e dar seu
consentimento por escrito.
2. Objetivo:
Avaliar a capacidade da criança em realizar atividades de rotina, comuns à idade.
3. Procedimentos do Estudo:
O instrumento de avaliação do desempenho funcional “Inventário de Avaliação
Pediátrica de Incapacidade” – PEDI será aplicado na forma de entrevista com os pais ou
cuidadores, acompanhantes da criança no momento do comparecimento ao ambulatório
do IMIP.
Os dados obtidos serão analisados e correlacionados com a literatura científica para
elaboração da dissertação de mestrado e publicação na forma de artigo científico.
4. Riscos e desconfortos:
Esta pesquisa não oferece riscos aos participantes.
Os possíveis desconfortos estão relacionados à espera pelas crianças enquanto os
pais/cuidadores respondem à entrevista, por se tratar de uma avaliação longa, com um
número grande de questões a serem respondidas.
5. Benefícios:
Em caso de identificação de atrasos ou déficits relacionados ao desempenho funcional
a criança será encaminhada para acompanhamento profissional necessário.
6. Custos/ Reembolso:
Você não terá nenhum gasto com a participação da criança no estudo e será
reembolsado (o) do custo com transporte público para comparecer ao Serviço para
participação na pesquisa.
7. Caráter confidencial dos registros:
As identidades dos participantes deste estudo serão mantidas estritamente em sigilo.
8. Para obter informações adicionais:
Você receberá uma cópia deste termo, no qual consta o telefone e endereços do
pesquisador principal e da Instituição. Desta forma, você poderá tirar suas dúvidas sobre
a pesquisa e sua participação agora ou em qualquer momento.
9. Declaração de consentimento:
Li ou foi lido para mim, por uma pessoa de minha confiança, as informações deste
documento. Declaro que fui informado sobre os métodos e meios de realização do estudo
a ser realizado, as inconveniências, riscos, benefícios que podem ocorrer em
conseqüência à minha participação na pesquisa.
Declaro que tive tempo suficiente para ler, tirar dúvidas e entender as informações
acima. Declaro que a linguagem utilizada na descrição deste estudo foi satisfatoriamente
explicada e que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que
sou livre para retirar do estudo a qualquer momento o menor sob minha responsabilidade
legal, sem perda de benefícios ou qualquer punição.
Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para
participação neste estudo da criança sob minha responsabilidade legal.
Nome do participante (em letra de forma):
__________________________________________________________
Assinatura do participante ou representante legal:
__________________________________________________________
Data: _____/____/_______
Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os
possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou
representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu
todas as informações necessárias, que foram fornecidas em linguagem adequada e
compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação.
Assinatura do pesquisador:
_________________________________________ Data: ____/___/_____
Telefones para contato:
Márcia Lima Crócia de Barros Fone: (81) 88396950
APÊNDICE II
FORMULÁRIO DE ATUALIZAÇÃO DOS DADOS:
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:______________________________________________
Registro Data de nasc.: ____/____/___ Sexo: M
F
Prontuário da Mãe:
Endereço:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Fone para contato: ______ - ___________________
Ponto de referência:_____________________________________________
Responsável (grau de parentesco): _________________________________
Pai:__________________________________________________________
Idade: anos
Profissão:_____________________________Carga horária semanal: horas
Mãe:_______________________________________________________ Idade:
anos
Profissão:______________________ Carga horária semanal: horas
Escolaridade:
Pai: anos
Mãe: anos
Quantidade de irmãos: Idade do irmão mais próximo: anos
Renda familiar: SM Total de dependentes para esta renda:
2. O PRIMEIRO ANO DE VIDA:
Teve alguma doença? sim não
Quais?
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Internações hospitalares? sim não
Por quantos dias? dias
Causa: _____________________________________________________________
Acredita que a(s) doenças interferiram no desenvolvimento? sim não
O tratamento/ tempo de internação pode ter interferido? sim não
3. ROTINA FAMILIAR E DA CRIANÇA:
Houve alguma mudança significativa? sim
não
Desemprego? sim não
Mudança de cuidador principal? sim não
Outros filhos? sim não
Número maior de pessoas no domicílio? sim não
Outras mudanças? sim não
Quais? _____________________________________________________________
4. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA:
Como percebe o desenvolvimento da criança? normal alterado
Descrever brevemente:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Recebeu orientações sobre estimulação da criança? sim não
Por qual profissional? ____________________________________________
A criança foi estimulada em casa? sim não
Descrever brevemente com:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
A criança teve algum tipo de estimulação por profissional? sim não
Quais? ________________________________________________________
Por quanto tempo? meses
ANEXO 1
ANEXO 2
FORMULÁRIO - PESQUISA: “AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR DE LACTENTES PRÉ-TERMO E A TERMO”
FORMULÁRIO Nº Data da 1º avaliação:____/____/____
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:______________________________________________
Registro Data de nasc.: ____/____/___ Sexo: M
F
Prontuário da Mãe:
Endereço:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Fone para contato (descrever): ______ - ___________________
Ponto de referência:_____________________________________________
Responsável (grau de parentesco): _________________________________
Pai:__________________________________________________________
Idade: anos
Profissão:_____________________________Carga horária semanal: horas
Mãe:_______________________________________________________ Idade:
anos
Profissão:______________________ Carga horária semanal: horas
Escolaridade: Pai: Mãe:
1 - 1 a 2 anos / 2 - 3 a 4 anos / 3 - 5 a 6 anos / 4 - 7 a 8 anos / 5 - mais de 8 anos
Quantidade de irmãos: Idade do irmão mais próximo: anos
Renda familiar: Total de dependentes para esta renda:
1- menos que 1 SM / 2- 1 SM / 3- 2 a 3 SM / 4- 4 a 5 SM / 5- 6 a 7 SM / 6- mais de 7 SM
HISTÓRIA DA GRAVIDEZ E DO PARTO
Nº consultas no pré-natal: Local:
____________________________________________
Intercorrências durante a gravidez: sim não
Quais: hipertensão
diabetes placenta prévia descolam.
prematuro da placenta sangramento repos. de hormônios
Tipo de parto: Normal Cesárea Fórceps
Como o bebê nasceu: Pélvica Cefálica
Gasimetria Arterial e Venosa Umbilical:
PO
2
PCO
2
pH BE Ca++ K+ Na+
Arterial
Venoso
Idade gestacional: semanas Peso ao nascer: gramas Comprimento:
cm
Apgar 1' Apgar 5'
Intercorrências após nascimento: sim não
Quais: Complicação cardíaca
Complicação respiratória Icterícia Neonatal Hiperglicemia
Crises convulsivas Aspiração de Mecônio
Tempo após o nascimento para contato com a mãe: minutos
Tempo para a 1ª mamada: minutos
Tempo de permanência no hospital: dias
ALIMENTAÇÃO
Orientação sobre amamentação: Pré-natal Pós-natal
Quem forneceu:____________________
Primeiras Mamadas: Entubada Mamadeira Amamentada
Posição da criança durante a mamada ou enquanto amamentava (pedir para
demonstrar):______________________________________________________________
______________________________________________________________
Bem posicionada Mal posicionada.
Postura Adequada: Proximidade da mãe sim não
Alinh. da cabeça e corpo sim não
Posição do queixo sim não
Apoio das nádegas sim não
Pega Adequada: Abertura da boca sim não
Posição do lábio inferior
sim não
Posição da língua sim não
Aspecto da bochecha sim não
Velocidade das sugadas sim não
Ruídos na deglutição sim não
Tipo de alimentação atual:
Meses
Data da
avaliação
Leite
Materno
Chá
Água
Leite
Artificial
Suco
Papinha
1
2
3
4
5
6
Motivos do desmame do leite materno: Trabalho materno Leite fraco
Orientação médica Opção pessoal Outros.
Quais?__________________________________________________
Idade do desmame: meses
Recebeu incentivo à continuidade da amamentação? sim não
Por parte de quem:____________________________________________________
Recebeu alguma orientação para estimulação da criança: sim não. Quem
forneceu:____________________________________________________________
Quais foram (pedir para demonstrar)?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Segurança Insegurança
Realiza quantas vezes por dia?
Percebeu resultado? sim não
Brinquedos que utiliza:
1º mês:
___________________________________________________________________
2º mês:
___________________________________________________________________
3º mês:
___________________________________________________________________
4º mês:
___________________________________________________________________
5º mês:
___________________________________________________________________
6º mês:
___________________________________________________________________
1º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm
2º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm
3º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm
4º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm
5º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm
6º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm
7º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm
ANEXO 3
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