( PDF ) Programa de recuperação motora da escrita na câimbra do escrivão

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM

NEUROLOGIA/ NEUROCIÊNCIAS

PROGRAMA DE RECUPERAÇÃO MOTORA DA ESCRITA

NA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

FLAVIA QUADROS BOISSON WAISSMAN

Niterói

2009

FLAVIA QUADROS BOISSON WAISSMAN

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PROGRAMA DE RECUPERAÇÃO MOTORA DA ESCRITA

NA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

Dissertação apresentada ao

Curso de Pós Graduação Stricto

Sensu em Neurologia /

Neurociências da Universidade

Federal Fluminense, como pré-

requisito para obtenção do Título

de Mestre em Neurociências

Orientadores: Prof.Dr.João Santos Pereira

Prof.Dr.Osvaldo J. M. Nascimento

Niterói

2009

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM

NEUROLOGIA/ NEUROCIÊNCIAS

A DISSERTAÇÃO: Programa de recuperação motora da escrita

na câimbra do escrivão,

elaborada por Flávia Quadros Boisson Waissman

e aprovada por todos os membros da Banca Examinadora, foi aceita

pela Universidade Federal Fluminense e homologada, como requisito

parcial para obtenção do título de

MESTRE EM NEUROCIÊNCAS

Rio de Janeiro, 10 de novembro de 2009

BANCA EXAMINADORA

___________________________________

Prof. Dr. Edmar Augusto Santos Araújo

____________________________

Profª Drª Ana Lúcia Zuma Rosso

_____________________________________

Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva

III

WAISSMAN, Flávia Quadros Boisson

Programa de recuperação motora da escrita na câimbra do escrivão

Flavia Quadros Boisson Waissman, Orientadores: Profs. Drs. João

Santos Pereira e Osvaldo J. M. Nascimento, Niterói, 2009. 113 p.

Dissertação de Mestrado em Neurociências apresentada ao

Programa de Pós Graduação Stricto Sensu em Neurologia

/Neurociências – Universidade Federal Fluminense.

1. Câimbra do Escrivão;

2. Imobilização muscular;

3. Distúrbio da escrita;

4. Distonia focal da mão.

DEDICATÓRIA

À minha amada avó Iracema Quadros Boisson (in memoriam) por me fazer

ser alguém feliz pelo amor imenso com que ajudou na minha educação e

crescimento.

Aos meus pais que sempre abriram mão de seus benefícios para me

oferecer o que estava ao seu alcance, em especial ao meu grande pai, de

quem me encho de orgulho ao dizer e saber que é a pessoa que tem o amor

mais verdadeiro por mim.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor João Santos Pereira, que, por aqueles acasos da vida, muitas

vezes inexplicáveis, apareceu como orientador da minha especialização e

que, no decorrer do tempo, tornou-se amigo. Digo amigo porque significa

uma das pouquíssimas pessoas que são capazes de nos acompanhar

durante a vida independentemente das circunstâncias. Obrigada por sua

brilhante orientação e dedicação profissionais. Fica aqui a minha enorme

admiração por você.

Ao Professor Osvaldo Nascimento pela grande oportunidade que me foi

dada, por meio do ingresso na Pós-graduação, quando pude participar do

desenvolvimento desta pesquisa. Obrigada pela confiança depositada.

À Dra. Ana Lúcia Zuma Rosso, Dra. Denise Hack Nicaretta e Dr. Bruno

Coutinho pelo crédito dado a este estudo e pelo encaminhamento dos

pacientes.

À psicóloga Lucia Bello, amiga no sentido original da palavra. Dessas que

são para sempre. Ainda vou repetir muitas vezes: obrigada por tudo!

À musicoterapeuta Esther Nisenbaum pelo excepcional trabalho com a

música e pela inteligência contagiante.

Ao Professor Vicente Góes pela revisão da Língua Portuguesa e por ser o

meu namorado.

À professora Vera Rossini pelas incomparáveis aulas de Língua Inglesa.

Aos meus amigos que sempre me incentivaram nas dificuldades

encontradas no percurso atribulado da vida, em especial a minha grande

amiga Renata Costa Ferreira pela paciência.

Aos pacientes atendidos no Ambulatório de Distúrbios de Movimento do

Hospital Pedro Ernesto e demais pacientes que colaboraram

voluntariamente para realização deste estudo.

Ao Professor Luis Augusto Feijó pela forma excepcional e carinhosa que

dedica aos meus. Sem seu suporte este trabalho não seria possível.

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO, p.12

1.1 O PROBLEMA, p.12

1.2 OBJETIVOS, p.14

1.2.1 Objetivo Geral, p.14

1.2.2 Objetivos Específicos, p.14

1.3 VARIÁVEIS, p.15

1.3.1 Variável Categórica, p.15

1.3.2 Variável Quantitativa, p.15

1.4 JUSTIFICATIVA, p.15

1.5 RELEVÂNCIA DO PRESENTE TRABALHO, p.16

1.6DELIMITAÇÃO DO ESTUDO, p.16

1.7LIMITAÇÃO DO ESTUDO, p.16

1.8 PRESSUPOSTOS TEÓRICOS, p.17

1.9 HIPÓTESES, p.18

1.9.1 Hipótese Substantiva, p.18

1.9.2 Hipóteses Estatísticas, p.18

2. REVISÃO DE LITERATURA, p.19

2.1 ASPECTOS GERAIS DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO, p.19

2.1.1 Conceito, p.19

2.1.2 Efeitos, p.19

2.1.3 Sintomas Típicos, p.19

2.1.4 Característica da Câimbra do Escrivão, p.19

2.1.5 Susceptibilidade a esse distúrbio, p.20

2.1.6 Histórico da Literatura sobre o distúrbio, p.20

2.2 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS, p.22

2.3 ETIOPATOGENIA, p.24

2.4 ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS E INTEGRAÇÃO SENSITIVO-

MOTORA, p.26

2.4.1Controle Motor pelos Núcleos da Base, p.26

2.4.2Conexões e Operação dos Núcleos da Base, p.27

2.5 CARACTERÍSTICAS GERAIS DO MOVIMENTO HUMANO, p.32

2.6 RELAÇÃO ENTRE HABILIDADES MOTORAS E MOVIMENTO, p.36

2.7 CONTROLE MOTOR, p.37

VII

2.8 MODIFICAÇÕES PROPRIOCEPTIVAS E POSTURAIS, p.38

2.9 FISOPATOLOGIA, p.40

2.9.1 Genética, p.40

2.9.2 Integração Sensitiva, p.41

2.9.3 Mecanismo de Inibição, p.43

2.10 ASPECTOS ANATÔMICOS, p.44

2.11 ASPECTOS CLÍNICOS DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO, p.47

2.12 DIAGNÓSTICO DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO, p.50

2.12.1 Clínico, p.50

2.12.2 Tomografia por Emissão de Pósitrons, p.51

2.12.3 Eletromiografia, p.51

2.12.4 Potencial Evocado Somato-Sensitivo, p.52

2.12.5Ressonância Magnética Funcional, p.52

2.12.6 Genético, p.52

2.13 TRATAMENTO, p.53

2.13.1 Farmacológico, p.53

2.13.2 Estimulação Magnética Transcraniana, p.54

2.13.3 Estimulação Cerebral Profunda, p.55

2.13.4 Fisioterapêutico, p.55

2.13.5 Cirúrgico, p.56

2.13.6 Outras Alternativas , p.56

3. MATERIAL E MÉTODOS, p.61

3.1 População e Amostra, p.61

3.2 Critérios de Inclusão, p.62

3.3 Critérios de Exclusão, p.62

3.4 Comitê de Ética, p.62

3.5 Instrumentos de Avaliação, p.63

3.6 Procedimentos, p.63

3.7 Análise de Dados, p.66

4. RESULTADOS, p.67

5. DISCUSSÃO, p.76

6. CONCLUSÕES, p.86

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p.87

8.ANEXOS, p.95

VIII

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

TABELA 1 Características da amostra em relação à idade, tempo de

acometimento, atividade diária da escrita e história familiar na Câimbra do

Escrivão, p.68

TABELA 2: Relação das profissões dos participantes do estudo, p.68

TABELA 3: Característica clínicas gerais da distonia, p.69

TABELA 4: Análise descritiva do comprometimento funcional por meio das

Escalas de Burke-Fahn-Marsden e Avaliação da escrita de Jedynak pré e pós-

tratamento, p.69

TABELA 5: Avaliação dos resultados obtidos pelas Escalas de Burke-Fahn-

Marsden e de Avaliação da escrita de Jedynak pré e pós-tratamento por meio do

teste de Wilcoxon, p.71

TABELA 6: Resultados obtidos na avaliação da dor muscular por área corporal

examinada utilizando-se a Escala Analógica de Dor, p.71

TABELA 7: Comparação dos resultados obtidos utilizando-se a Escala Analógica

de Dor no pré e pós-tratamento por meio do teste de Wilcoxon, por área corporal

comprometida, p.73

TABELA 8: Freqüência dos aspectos posturais distônicos observados durante a

escrita no pré e pós-tratamento, p.74

GRÁFICO 1: Análise gráfica das medidas descritivas das Escalas de Burke-Fahn-

Marsden e da Avaliação da Escrita de Jedynak, p.70

GRÁFICO 2: Análise gráfica das medidas descritivas encontradas na avaliação

da dor muscular por área corporal, utilizando-se a Escala Analógica de Dor, p.71

GRÁFICO 3: Relação dos músculos comprometidos nos participantes no pré e

pós-tratamento durante a avaliação funcional fisioterápica, p.75

RESUMO

Waissman, Flavia Quadros Boisson. Programa de Recuperação Motora da

Escrita na Câimbra do Escrivão

A câimbra do escrivão é uma distonia focal do tipo tarefa-específica que

compromete a escrita. O tratamento medicamentoso, assim como aplicação de

toxina botulínica, tem apresentado resultados limitados. Recentemente, a

utilização de órteses para imobilização dos músculos mais comprometidos pela

distonia tem se mostrado uma alternativa com resultados mais duradouros, pois

se acredita que uma das causas seja um distúrbio da integração sensitivo-

motora. OBJETIVOS: Modificar o mecanismo da escrita alterado pela câimbra do

escrivão através de um programa de reabilitação motora, utilizando a consciência

corporal e emprego de órteses nos músculos comprometidos da mão pela

distonia METODOLOGIA: Participaram do estudo doze indivíduos com

diagnóstico distonia focal da mão, sendo sete homens e cinco mulheres com

idade média de 52,17 ± 16,07 anos e tempo de comprometimento de 10,83 ±

10,33, sendo onze destros. A amostra obedeceu aos critérios de inclusão e

exclusão e foi iniciado o estudo após aprovação do Comitê de Ética e assinatura

do Termo de Consentimento Esclarecido. Após confirmado o diagnóstico por um

especialista em distúrbios do movimento, foram realizadas a anamnese e a

avaliação motora da escrita, utilizando-se a Escala de Burke-Fahn-Marsden

(BFM), Protocolo de Jedynak e Escala Analógica de Dor, que foram reaplicadas

ao final do programa. O programa teve duração de oito semanas, dividido em

duas fases de quatro semanas: Conscientização Motora Corporal e Treinamento

Motor com Imobilização. RESULTADOS: Ocorreram diferenças estatisticamente

significativas para p < 0,05 para todas as variáveis estudadas ao se compararem

os dados obtidos nas avaliações pré e pós-programa, utilizando-se o teste de

Wilcoxon. Observou-se melhora significativa da dor em punho, antebraço e

braço e redução das posturas compensatórias ocorridas durante a escrita.

CONCLUSÃO: Este programa de reabilitação motora, através da

conscientização corporal e imobilização por órteses, mostrou-se eficaz em

relação a dor, qualidade e legibilidade da letra durante a escrita.

Palavras-chave: câimbra do escrivão; imobilização muscular; distúrbio da escrita;

distonia focal da mão.

ABSTRACT

Handwriting Program of Motor Rehabilitation in Writer’s Cramp

The writer’s cramp is a kind of task-specific focal dystonia, which damages the

writing process. The treatments with drugs as well as applying botulinum toxin

have presented limited results. The use of splints for immobilization of the more

damaged muscles by dystonia have recently shown more durable results as it is

believed that one of the causes is the motor sensory-integration.

OBJECTIVES: After identifying the damaged muscles, the patient will be made

aware about the postural alterations then he will have to practice his writing with

splints. In this manner the writing process modified by the writer’s cramp will be

recovered. METHODOLOGY: Twelve individuals with the writer’s cramp diagnosis

participated in the study, seven men and five women with the average age of

52,17 ± 16,07, and damage duration of 10,83 ± 10,33, eleven of them right-

handed. The sample obeyed the inclusion and exclusion criteria established and

were performed at HUPE/UERJ, after having been approved by the Ethics

Committee and the signature of an Awareness Agreement Term. After the

anamnesis by a specialist in movement disorders, the physiotherapeutic

evaluation used the Burke-Fahn-Marsden Scale (BFM), Jedynak Protocol and

Pain Analogic Scale. The program was divided in Body Motor Awareness phase

and Motor Training with Immobilization. RESULTS Using the Wilcoxon Test

significant statistical differences were detected p<0,05 for all variables of BFM

Scale and Jedynak Protocol. As to the pain, a significant improvement occurred in

wrist, forearm and arm. There was a reduction in compensatory posture frequency

observed during the writing process as well as of the more used muscles during

this task. CONCLUSION: This motor rehabilitation program aimed to focal hand

dystonia using postural correction and immobilization by splints, showed being

efficient as to reducing pain and improving quality and legibility of handwriting in

the writer’s cramp.

Key-words: writer’s cramp; muscle immobilization; writing disorder; focal hand

dystonia

I - INTRODUÇÃO

1. 1 O PROBLEMA

A “Câimbra do Escrivão” (CE), definida normalmente como distonia focal

do tipo tarefa específica que causa dificuldade durante a escrita (BHIDAYASIRI et

al, 2005), caracteriza-se por contrações involuntárias dos músculos da mão, que

podem comprometer todo membro superior ao escrever, apesar do controle

motor normal ao realizar outro tipo de atividade.

Ainda que seja conhecida há mais de cem anos, existem poucos estudos

epidemiológicos na literatura a respeito dessa distonia, possivelmente porque ela

e alguns subtipos específicos de distonia são relativamente raros e de baixa

morbidade, comparados a outras doenças neurológicas, o que pode contribuir

para dificultar o diagnóstico (BYL et al, 2003).

As causas exatas originadoras da “Câimbra do Escrivão” ainda não foram

identificadas, porém alguns fatores são analisados, tais como via sensitivo-

motora, co-contrações anormais musculares pelo mecanismo de inibição

recíproca, deficiências na integração sensitivo-motora e déficits perceptivos.

Quanto ao desenvolvimento dessa distonia, alguns fatores já foram

identificados: o número de horas de prática da atividade, personalidade,

predisposição genética, etc.

Em relação à manifestação desse distúrbio do movimento e de outros

movimentos distônicos, urge destacar que eles se dão predominantemente no

contexto em que haja a prática de tarefas perceptivo-motoras que envolvem

emoções. Desse modo, quando traços emocionais se associam a traços motores,

ocorre uma dificuldade de controle, sugerindo haver destacada influência dessa

associação na preservação dos sintomas distônicos (LIM et al , 2001).

Essas distonias, também chamadas de “Câimbras Ocupacionais”,

envolvem a perda da inibição entre músculos agonistas e antagonistas da mão,

alterando o controle motor fino em tarefa específica, podem desenvolver-se,

principalmente, em artistas, atletas, empresários ou em grupos de profissionais

que trabalhem sob forte exigência de atenção com movimentos repetitivos ou

estereotipados (BYL et al, 2003).

Entre as pesquisas sobre essas distonias, destaca-se estudo realizado na

Europa em dez centros neurológicos, abrangendo cerca de 5.8 milhões de

pacientes. Esse estudo revelou uma prevalência de 152 por milhão em um

período de 1996 a 1997, com as distonias focais tendo o maior valor: 117 por

milhão, sendo 57 por milhão para distonia cervical, 36 por milhão para

blefarospasmo e 14 por milhão para câimbra do escrivão. Destaque-se que as

mulheres são mais comprometidas do que os homens na maioria dos tipos e

idades (The Epidemiology Sudy of Dystonia in Europe -Collaborative Group,

2000).

Outras pesquisas já foram realizadas, com resultados consideráveis. No

Chile, pesquisadores estimaram 4500 casos de distonia focal e não mais de 500

de distonia generalizada. Em estudo de populações em policlínicas

especializadas tem-se encontrado uma distribuição similar àquela observada em

outros países, sendo 72% de casos de distonia focal (CHANA & CANALES,

2003). Na revisão mais recente sobre epidemiologia, Defazio et al, em 2004,

apresentaram uma prevalência estimada para distonia primária de 2 a 50 por

milhão, quando é de início precoce e de 30 a 7320 por milhão quando de início

tardio.

Acerca do tratamento, até hoje tem prevalecido o uso de fármacos, porém

já há outras terapias testadas nesses casos.

A terapêutica medicamentosa, de fato, tem preponderado em relação a

esses distúrbios, notadamente com o emprego de agonistas gabaérgicos,

anticolinérgicos e, mais recentemente, com o uso da toxina botulínica, visando ao

bloqueio químico na placa motora. Entretanto, esses fármacos não têm

apresentado uma resposta satisfatória na melhoria dos casos.

Assim, tratamentos alternativos já foram testados, porém numa

proporção acanhada, gerando, por isso, poucas pesquisas sobre a sua eficácia.

Entre eles, destacam-se: acupuntura, fisioterapia com recursos tradicionais

(eletroterapia, hipotermoterapia, cinesioterapia), artes marciais (LIM et al, 2001).

Recentemente, foram testados dispositivos imobilizadores do membro

acometido, por meio de órteses, com a finalidade de facilitar a funcionalidade dos

músculos comprometidos, que atuam irregularmente como agonistas, de forma

não sincronizada e excessiva, com os antagonistas na realização do movimento.

Essa recente terapêutica tem demonstrado que a inibição funcional da atividade

motora exagerada durante a escrita poderá ser uma nova opção na recuperação

da habilidade motora manual.

1.2. OBJETIVOS

1.2.1 – Objetivo Geral

Modificar o mecanismo da escrita alterado pela câimbra do escrivão por meio

de um programa de reabilitação motora, utilizando a consciência corporal e o

emprego de órteses nos músculos da mão comprometidos pela distonia.

1.2.2 – Objetivos Específicos

1º) Identificar os músculos da mão comprometidos pela câimbra do escrivão

durante a escrita;

2º) Conscientizar o paciente acerca das posturas inadequadas secundárias ao

distúrbio distônico;

3º) Realizar o treinamento da escrita com utilização de órteses na musculatura

comprometida pela câimbra do escrivão;

4º) Comparar os resultados obtidos antes e após a execução do programa de

reabilitação motora da escrita.

1.3. VARIÁVEIS

1.3.1 - Variável categórica

Câimbra do escrivão.

1.3.2 - Variável quantitativa

Grau de comprometimento motor da câimbra do escrivão

1.4. JUSTIFICATIVA

Em função de esse distúrbio aparecer mais recorrentemente em adultos

de média idade e jovens em fase produtiva, algumas dificuldade são

ocasionadas, como problemas psico-sócio-econômicos - que se tornam muitas

vezes freqüentes – além de situações constrangedoras e, sobretudo no campo

profissional, a diminuição da produtividade.

Essas dificuldades afetam o aspecto pessoal do distônico porquanto

motivam a ocorrência de situações constrangedoras e também o aspecto

profissional, uma vez que resultam, normalmente, na diminuição e, não raro, na

perda de produtividade.

Quanto ao tratamento na sua fase inicial, destaque-se que, em geral,

provavelmente influenciado pela dificuldade do diagnóstico, tem sido feito de

forma inadequada, favorecendo a manutenção e progressão desse distúrbio.

No que concerne à terapêutica adotada, após a devida identificação do

problema, constata-se que tanto a medicamentosa quanto a reabilitatória

convencional não têm proporcionado os resultados colimados.

Assim, estudando a literatura específica dos últimos dez anos relacionada

ao tema, notadamente o Medline, Lilacs, Embase e Scielo, evidencia-se a

dificuldade não só no seu diagnóstico, mas também no seu devido tratamento, o

que torna imperiosa a identificação de outro procedimento terapêutico.

1.5. RELEVÂNCIA DO PRESENTE TRABALHO

A presente proposta tem como objetivo fundamental recuperar a habilidade

motora para a escrita daquele que se vê afetado por esse distúrbio. Para isso, a

presente pesquisa trabalha no sentido da conscientização do distônico de modo a

levá-lo à prática de atividades estratégicas de reabilitação dos músculos

afetados.

Logrado esse objetivo principal, este trabalho inevitavelmente contribuirá

para estimular outras pesquisas científicas relacionadas à área.

1.6. DELIMITAÇÃO DO ESTUDO

Pacientes atendidos no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) que

apresentavam dificuldade na execução da escrita e diagnóstico clínico típico de

“câimbra do escrivão”, que não tivessem em uso de toxina botulínica há menos

de seis meses, independente do grau de comprometimento motor, tempo do

distúrbio distônico focal da mão, profissão ou sexo.

1.7. LIMITAÇÃO DO ESTUDO

Entre os aspectos dificultadores do presente trabalho,destacam-se o

absenteísmo, o desinteresse em colaborar com o programa, a existência de

distúrbios álgicos no membro acometido, impedidores da realização dos

exercícios.

1.8. PRESSUPOSTOS TEÓRICOS

Conquanto substâncias farmacológicas, tais como os agentes

anticolinérgicos, dopaminérgicos, benzodiazepínicos, o baclofen e a

carbamezapina proporcionem algum resultado em relação a câimbra do escrivão,

essa melhora limita-se a efeitos colaterais dessas drogas (TAS et al, 2001).

O tratamento mais utilizado, durante certo tempo e ainda nos dias atuais,

qual seja a aplicação da toxina botulínica tipo A não tem a eficácia desejada,

porquanto alguns pacientes que respondiam satisfatoriamente no início passaram

a desenvolver certa resistência a essa droga. (FABIANI et al, 1999; LIM et al,

2001).

Assim, tem sido constatado que o tratamento baseado em substâncias

químicas tem efeito eminentemente paliativo, não atingindo o objetivo colimado

(efeito curativo) (LIM et al, 2001).

Nesse sentido, na última década, outras formas de terapia têm sido

testadas, destacando-se, entre elas, a terapia física (LIM et al, 2001), que

consiste basicamente na utilização de órteses para imobilização de músculos

específicos, e diminuição da progressão da distonia focal da mão em

conseqüência da melhora da programação motora (REQUENA et al, 1998;

PRIORI et al, 2001; TAS et al, 2001; BYL et al, 2003; BOGEY et al, 2004;

BHIDAYASIRI et al, 2005).

Estudos demonstraram que essa terapia proporciona, de fato, aos

pacientes melhores posturas e movimentos, porém o problema reside na duração

desse benefício (HALLET, 2006). Somente em um estudo (ZEUNER et al, 2002),

os pacientes foram avaliados um ano após o término do tratamento e foi

constatado que a melhora na discriminação sensitiva e no desempenho motor foi

perdida depois da interrupção da terapia. Se a distonia está presente há muito

tempo, maior será o tempo necessário para uma melhora permanente (HALLET,

2006).

Esta perspectiva terapêutica conservadora poderá trazer novas condições

de tratamento neste distúrbio pouco freqüente mas de difícil resolução. Não há

cura para a distonia e é importante que os pacientes sejam informados sobre as

limitações dos tratamentos rotineiros

1.9. HIPÓTESES

1.9.1 - Substantiva

Um programa de recuperação motora que se baseie na conscientização

corporal, na imobilização por órteses dos músculos da mão comprometidos pela

distonia e no treinamento do ato de escrever certamente contribuirá para a

recuperação motora, melhorando sobremaneira a qualidade da escrita.

1.9.2 - Estatísticas

a) HIPÓTESE NULA (H0)

A imobilização da musculatura distônica da mão por meio de órteses e o

treinamento das habilidades manuais não têm influência sobre os resultados

obtidos para melhora da escrita na Câimbra do Escrivão, para um nível de

significância estatística de p< 0,05.

b) HIPÓTESE NÃO-NULA (H1)

A imobilização da musculatura distônica da mão por meio de órteses e o

treinamento das habilidades manuais têm influência sobre os resultados obtidos

na melhora da Câimbra do Escrivão, para um nível de significância estatística de

p<0,05.

II - REVISÃO DE LITERATURA

2. ASPECTOS GERAIS DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

2.1 - CONCEITO

Dá-se o nome de “Câimbra do escrivão (CE)” (ou Distonia Focal da Mão)

ao distúrbio motor que envolve posições atípicas da mão e dos dedos e

movimentos não coordenados desses segmentos.

2.2 - EFEITOS

Esse distúrbio ocasiona comprometimento da qualidade de vida dos

indivíduos em fase profissional. Assim, ele pode ser tão incapacitante que os

pacientes têm de limitar ou desistir de suas ocupações profissionais.

Frequentemente, a conseqüência é a ocorrência de distúrbios psíquicos ou

socioeconômicos (CANDIA et al, 2003; BAUR et al, 2009).

2.3 - SINTOMAS TÍPICOS

O padrão individual do distúrbio na escrita e sua intensidade variam muito

entre os pacientes, entretanto os sintomas típicos mais recorrentes são a

sensação de exaustão e de dor dos pacientes em razão da pressão inadequada

na caneta e desta sobre a mesa, além de a escrita ser mais lenta e menos

fluente, comparando-se à dos indivíduos não afetados por tal distonia (BAUER et

al, 2006,2009).

2.4 - CARACTERÍSTICAS DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

A câimbra do escrivão é caracterizada por movimentos durante a escrita.

O padrão individual do distúrbio da escrita e sua intensidade variam muito entre

os pacientes. A escrita é exaustiva, quase sempre dolorosa. O processo de

escrever é freqüentemente lento e menos fluente do que o daqueles que

escrevem sem dificuldade (SCHENK et al, 2004; BAUR et al, 2006; SONG et al,

2008). Freqüentemente observa-se que a mão assume uma posição de semi-

flexão dos dedos com possível hiperextensão dos dedos e hiperflexão ou

extensão do punho e supinação ou pronação do antebraço. Associa-se por vezes

a contorção do punho ou do cotovelo e ocasionalmente do ombro. Envolve perda

de inibição entre músculos agonistas e antagonistas alterando o controle motor

em uma tarefa específica.

2.5 - SUSCEPTIBILIDADE A ESSE DISTÚRBIO

Pode ocorrer nas mais distintas profissões como artistas, atletas,

empresários, telegrafistas, digitadores, médicos, músicos (pianista, violinista e

flautista), ou seja, em profissionais que trabalham sob forte exigência de atenção

e realizam movimentos repetitivos ou estereotipados (BYL et al, 2003; SONG et

al, 2008). Quando esforços continuados são feitos para escrever, a mão pode

comprimir e destruir a folha de papel, principalmente usando caneta de tinta.

Podem ocorrer tremor e dor associada à síndrome do túnel do carpo (GORDON,

2005).

2.6 - HISTÓRICO DA LITERATURA SOBRE O DISTÚRBIO

Distonia Focal da Mão não era considerada uma doença neurológica. O

primeiro relato dessa distonia se deu por Bell (1830) e Bruck (1831), que a

consideraram uma doença orgânica, classificando-a entre as chamadas

“neuroses profissionais”, expressão atribuída a distúrbios com uma manifestação

física sem causa identificada. Em tese de doutorado, em 1908, Schwalbe

associou esse distúrbio a fatores psicogênicos e a fatores histéricos. Seus

estudos basearam-se nas observações de três irmãos que padeciam do que

denominou “Síndrome da câimbra crônica com sintomas histéricos”.

Ainda que a sua origem ainda não tenha sido identificada, há alguns

indícios que apontam no sentido de que seja um distúrbio do sistema motor, o

que possivelmente apresenta intensa ligação com a distonia.

Em 1901, Destarac fez alusão a um quadro clínico de distonia de torção

idiopática, entretanto o termo distonia só foi introduzido no vocabulário médico

em 1911 por Oppenheim, ao descrevê-lo como “uma possível causa orgânica

como alteração motora consistente com alternância aleatória de espasmos e

hipertonia, surgindo, geralmente, ao realizar um movimento voluntário cuja

progressão conduz, eventualmente, a deformidades posturais”. (ARTIEDA et al,

2001; MARSDEN & SHEEHY, 1990; LIN et al, 2006).

O termo câimbra do escrivão, por analogia às câimbras musculares, tem

sido usado para descrever a dor na mão após a escrita prolongada e refere-se à

especificidade da tarefa, aspecto este desafiador, pois significa que somente a

escrita é anormal. Por vezes, quando esse distúrbio piora e essa especificidade é

perdida, ocorre comprometimento em outras tarefas ou mesmo

espontaneamente. Comumente encontrado em pessoas que utilizam a maior

parte de seu tempo escrevendo, são de grande importância para este fenômeno

os longos períodos de ação repetitiva e estereotipada. Outro aspecto a ser

abordado, assim como em outras doenças, é que na câimbra do escrivão possa

haver tanto um fator individual, genético ou ambiental, ou seja, surgir em

indivíduos geneticamente predispostos. Estudos vêm sendo desenvolvidos na

tentativa de identificar esses genes anormais, tendo sido encontrada baixa

penetrância (MARSDEN & SHEEHY, 1990; ROZE et al, 2009).

Requena et al em 1998 descreveram o caso de um paciente com câimbra

do escrivão que apresentou aos 22 anos um tipo de distonia que denominaram

“espasmo do açougueiro”, a qual o impossibilitava de exercer suas atividades

profissionais, visto ser funcionário de um açougue. Curiosamente, Evers e

Vollmer-Haase em 2003 apresentaram o caso de um cirurgião buco-maxilar de

56 anos sem nenhuma queixa, porém com dificuldade ao realizar os

procedimentos cirúrgicos; apresentava sintomas dolorosos e limitantes ao

escrever seu nome e endereço que só desapareciam ao parar de escrever.

Embora semelhantes estes estudos evidenciaram respostas clínicas distintas.

Neste último, não ocorria distonia focal durante atividade profissional como

cirurgião, apesar de utilizar sua mão direita para os procedimentos a maior parte

do dia, sendo a escrita somente uma parte de sua atuação na vida profissional.

Esta diferença entre o ato de escrever e o de realizar cirurgia pode se dever ao

fato de que este não se caracteriza por movimentos complexos e estereotipados

como o primeiro. Este fenômeno sugere que movimentos da mão persistentes e

específicos realizados diariamente não são necessariamente afetados pela

distonia focal da mão. Entretanto, a maioria das câimbras ocupacionais afeta

movimentos ocupacionais específicos da mão de um modo típico e característico

(EVERS & VOLLMER-HAASE, 2003). Na distonia focal da mão ocorre co-

contração dos músculos antagonistas e os movimentos individualizados dos

dedos são imprecisos e dificultados (ZEUNER et al, 2005).

Recentemente, um estudo de caso confirmou que nem sempre a distonia

focal está relacionada a uma atividade repetitiva ou estereotipada. Uma mulher

de 30 anos, dona-de-casa, apresentou distonia ao usar uma colher para se

alimentar. No entanto, ela apresentou distonia durante a escrita 12 anos antes

deste episódio, o que levou os autores a pensarem que o mecanismo

fisiopatológico tenha sido o comprometimento primário (SONG et al, 2008).

Os pacientes com câimbra do escrivão apresentam desequilíbrio na

regulação da seqüência temporal das fases do movimento preciso de garra das

mãos, ocasionado pela redução dos sinais sensitivos alterando a modulação da

força de preensão e provocando um movimento exagerado. Isso pode explicar

porque esses indivíduos se apresentam com déficits na cinestesia, grafestesia e

estereognosia (FRASSON et al, 2001).

2.7 - DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Embora a prevalência seja relativamente baixa, variando de 3 a 7/100000,

a câimbra do escrivão pode ser desalentadora se for considerado o prejuízo no

trabalho, a dor persistente, impedimento à realização de atividades, a baixa da

autoestima e o comprometimento sócioeconômico. Conquanto haja um grande

número de profissionais com problemas neuromusculares, nem todos

apresentam distonia. A incidência e prevalência das distonias variam segundo o

conhecimento do distúrbio, método de estudo, a atividade profissional e a origem

étnica da população estudada. Desde que Oppenheim descreveu a distonia há

mais de um século, existem poucos estudos epidemiológicos sobre o assunto

(Lin et al, 2006). Um grande estudo realizado na Europa em 10 centros

neurológicos abrangendo cerca de 5.8 milhões de pacientes revelou uma

prevalência para distonia primária de 152 por milhão em um período de 1996 a

1997, com as distonias focais tendo o maior valor: 117 por milhão (57 por milhão

para distonia cervical, 36 por milhão para blefarospasmo ,14 por milhão para

câimbra do escrivão), sendo as mulheres mais comprometidas do que os homens

na maioria dos tipos e idades. Os valores tiveram intervalo de confiança de 95%.

( The Epidemiology Study of Dystonia in Europe - Collaborative Group, 2000). Os

autores desse referido trabalho observaram que essas estimativas são quase

certamente subestimadas devido aos casos não diagnosticados e aos casos em

que há tanto uma dificuldade no diagnóstico quanto o não encaminhamento do

paciente a um especialista para tratamento.

Lin et al em 2006 observaram que há peculiaridades inexplicáveis nos

estudos epidemiológicos das distonias, em particular nas distonias focais da mão,

pois muitos estudos apontam para uma predileção feminina para as distonias

focais,enquanto que, para as distonias focais da mão, os homens são mais

comprometidos. No Chile, pesquisadores estimaram 4500 casos de distonia focal

e não mais de 500 de distonia generalizada. Em estudo de populações em

policlínicas especializadas tem-se encontrado uma distribuição similar àquela

observada em outros países, sendo 72% de casos de distonia focal (CHANÁ &

CANALES, 2003). Estudo de Maniak et al em 2003 na Alemanha verificou que a

prevalência das formas mais comuns de distonia focal primária tais como a

cervical, o blefarospasmo ou câimbra do escrivão tem sido estimada em

30/100.000 na população geral. Na revisão mais recente sobre epidemiologia,

Defazio et al em 2004 apresentaram uma incidência estimada para distonia

primária de 2 a 50 por milhão quando esta é de início precoce e de 30 a 7320 por

milhão quando é de início tardio. Os autores supõem que essa grande

variabilidade vem da diferença do direcionamento dos estudos que podem

influenciar a validade ou diferenças nas características da população que

influenciam a comparação. Fatores importantes relacionados a diferenças na

condução do estudo incluem a origem dos casos, os procedimentos para busca

destes, método de avaliação e critério diagnóstico. Uma prevalência mais

acurada estima que pode haver 111 por milhão para distonia de início precoce

em Judeus Ashkenazi em Nova Iorque, 600 por milhão para a distonia de início

tardio no norte da Inglaterra e 3000 por milhão para a mesma na população

italiana acima de 50 anos.

Há poucos estudos que abordam a epidemiologia da distonia. A

explicação mais plausível é tratar-se de distúrbio raro, de baixa morbidade e

geralmente não fatal. Além disso, a falta de um critério clínico validado e a

ausência de um teste diagnóstico ou marcador faz da hipótese ou erro

diagnóstico as maiores dificuldades às investigações epidemiológicas (DEFAZIO

et al, 2004).

2.8 - ETIOPATOGENIA

Cerca de 5% dos pacientes com câimbra do escrivão apresentavam

condição similar em outros membros da família, em duas gerações, sugerindo

herança autossômica dominante com penetrância reduzida. No Reino Unido

cerca de 85% dos casos de distonia primária, generalizada ou focal, parece

herdada de uma forma autossômica dominante, com o(s) gene(s) exibindo uma

penetrância de cerca de 40%. Encontrou-se nessas famílias um número de

genes cuja expressão clínica adquiriu a forma de câimbra do escrivão, enquanto

outros apresentaram o distúrbio como manifestação inicial, desenvolvendo

posteriormente uma típica distonia segmentar ou generalizada (MARSDEN &

SHEEHY, 1990).

As causas exatas ainda são indeterminadas, porém, possíveis fatores

causais têm sido identificados recorrentemente em todos os aspectos: via

sensitivo-motora, co-contrações anormais musculares pelo mecanismo de

inibição recíproca, deficiências na integração sensitivo-motora e déficits

perceptivos. Alguns fatores de risco são identificados para o desenvolvimento da

distonia focal do tipo tarefa-específica e incluem o número de horas de prática da

atividade, personalidade e predisposição genética.

É importante salientar que os movimentos distônicos ocorrem

predominantemente no contexto de tarefas perceptivo-motoras que envolvem

emoções. Quando traços emocionais e motores se associam, normalmente

algum aspecto distônico passa a ocorrer, sugerindo que tal associação

desempenha um importante papel na preservação dos sintomas distônicos (LIM

et al, 2001).

Também o fator genético tem de ser considerado como possível causador

da CE. Bhidayasiri et al (2005) realizaram estudo genético com três irmãos

belgas com câimbra do escrivão de início tardio, compatível com ligação ao

cromossoma 18p. A CE tem sido encontrada em várias famílias com distonia de

torção idiopática, incluindo o gene DYT7, para distonia focal pura/simples e

DYT1, DYT6 e DYT13 para distonias mistas/complexas. Segundo Hallet (2005), a

câimbra do escrivão se desenvolve em pessoas predispostas geneticamente.

As câimbras ocupacionais têm gerado discussão em relação à sua

etiopatogenia, sendo considerados tanto fatores psicológicos (neuroses

profissionais ou ocupacionais) como orgânicos (alterações osteomusculares,

articulares, de nervos periféricos e do SNC). Como o programa motor específico

encontra-se alterado, deve-se estar atento ao perfil evolutivo: a distonia focal

ocupacional pode comprometer o membro superior oposto, transformando-se em

multifocal e, posteriormente, ao surgir o espasmo, ocorre comprometimento dos

músculos de toda extremidade superior e do pescoço, ocasionando a chamada

distonia segmentar (REQUENA et al, 1998).

Existe relato de trauma local precipitando alguns tipos de distonia, tais

como o torcicolo espasmódico e o blefarospasmo. Embora apenas 5 a 10%

relatem acidente ou lesão na mão ou braço imediatamente anterior ao início dos

sintomas, a maioria dos casos começa insidiosamente, tornando-se o indivíduo

consciente do distúrbio apenas quando ocorre interferência em sua habilidade

para escrever (GORDON, 2005). Leijnse e Hallet em 2007 hipotetizaram que um

fator neuromuscular poderia ocasionar o aparecimento da distonia focal da mão.

Relataram que, num guitarrista, o indicador da mão direita não estendia

apropriadamente enquanto manipulava as cordas da guitarra. Após investigação

detalhada sobre o trauma, o mesmo lembrou-se de que dois anos antes do início

dos sintomas, enquanto limpava um piso de madeira, uma lasca/farpa grande

desse material entrou na região tenar da mão direita, perfurando-a e saindo

próxima à tabaqueira anatômica, na região dorsal, acometendo o músculo flexor

curto do polegar, que ficou parcialmente incapacitado. Para muitos neurologistas

a câimbra do escrivão pode ser um indício da manifestação de alguma doença

neurológica mais expressiva (MARSDEN & SHEEHY, 1990).

McKenzie et al (2003) evidenciaram o comprometimento do aprendizado

sensitivo-motor nas distonias focais, pois estímulos rápidos, repetitivos e

próximos em dedos adjacentes podem degradar a representação

somatossensitiva cortical da mão. Se essa degradação é suficiente para alterar o

estímulo sensitivo-motor, o controle motor será prejudicado, o que pode constituir

uma causa da distonia focal em indivíduos que realizam tarefas repetitivas.

Deve-se ter atenção para a produção intencional de falsos sintomas

físicos ou psicológicos, pois há pacientes que fabricam doença com o objetivo de

ganhar incentivos externos como compensação monetária, asilo, ou fugir de

obrigação militar ou ainda de processo criminal. Distúrbio fictício também envolve

o propositado e às vezes elaborado autorrelato de queixas somáticas com o

objetivo de incorporar um “estado doente”. Pessoas com esse distúrbio

apresentam ganho secundário evidente, mas conscientemente procuram

assistência e atenção da equipe médica. Torna-se difícil estabelecer

precisamente a prevalência da somatização devido ao amplo espectro de

definições existente, além da limitada habilidade em recordar fatos de um

passado distante pelo paciente (HALLET, 2005).

2.9 - ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS E INTEGRAÇÃO SENSITIVO-

MOTORA

2.9.1 Controle Motor pelos Núcleos da Base

Situados profundamente no telencéfalo, em associação a outros núcleos

localizados no diencéfalo e no mesencéfalo, os chamados núcleos da base

diferem do cerebelo pelo modo com que regulam a atividade motora. Ao contrário

do cerebelo, não recebem aferências da medula espinhal, mas diretas do córtex

cerebral. A principal atividade das estruturas componentes dos núcleos da base é

sobre as áreas motoras do córtex através do tálamo. Além de seu papel no

controle motor, eles contribuem para as funções emocionais e cognitivas, sendo

que suas lesões produzem movimentos e posturas anormais (ARTIEDA et al,

2001)

2.9.2 Conexões e Operação dos Núcleos da Base

Os circuitos são complexos, não havendo conhecimento exato de seu

funcionamento. Os neurônios do estriado produzem descargas antes de serem

iniciados os movimentos. Isso sugere que etais neurônios ajudam a selecionar o

tipo de movimento a ser realizado (BERNE, 2004).

Com exceção dos córtices visual e auditivo primários, a maioria das

regiões do córtex cerebral projeta-se topograficamente sobre o estriado. Um

componente importante da aferência cortical para o estriado se origina no córtex

motor, nos neurônios da camada VI, que utilizam o glutamato, um

neurotransmissor excitatório. O estriado exerce influência através do globo pálido

sobre os neurônios nos núcleos ventral-anterior (VA) e ventral-lateral (VL) do

tálamo por meio das duas vias palidais: tanto a direta quanto a indireta (ARTIEDA

et al, 2001).

A função da via palidal direta é regular a atividade motora, por meio da

qual o estriado envia estímulos para o segmento interno do globo pálido e para a

parte reticulada da substância negra. Esta é uma projeção inibitória, sendo o

principal neurotransmissor o GABA (ácido amino-gama butírico). Do segmento

interno do globo pálido parte outra via gabaérgica que envia estímulos aos

núcleos VA e VL do tálamo. Os núcleos talâmicos, por sua vez, fazem conexões

excitatórias com o córtex pré-frontal, pré-motor e motor suplementar. Portanto, a

ativação do estriado pelo córtex ocasiona desinibição dos neurônios dos núcleos

VA e VL. Deste modo, a desinibição excita esses neurônios talâmicos e,

consequentemente, os neurônios-alvo nas áreas motoras do córtex cerebral.

Como o córtex motor provoca movimentos por ativação dos motoneurônios alfa e

gama na medula espinhal e no tronco encefálico, os núcleos da base podem

regular movimentos por aumento da atividade dos neurônios no córtex motor

(BERNE, 2004)

A função da via palidal indireta é reduzir a atividade dos neurônios nas

áreas motoras do córtex cerebral, envolvendo conexões inibitórias do estriado

para o segmento externo do globo pálido, o qual, por sua vez, envia uma

projeção inibitória para o núcleo subtalâmico. Este retorna sua conexão para o

segmento interno do globo pálido por meio de uma projeção excitatória utilizando

o glutamato. Portanto, a inibição estriatal do segmento externo do globo pálido

resulta na desinibição dos neurônios do núcleo subtalâmico. Estes neurônios são

ativados e excitam os neurônios do segmento interno palidal por liberação de

glutamato e, consequentemente, ativam as projeções inibitórias palidais que

atuam sobre os núcleos talâmicos VA e VL. Com isso ocorre redução da

atividade dos neurônios talâmicos assim como dos corticais.

As vias palidais direta e indireta possuem ações opostas: o aumento na

atividade de qualquer uma delas poderá ocasionar desequilíbrio no controle

motor. Tal desequilíbrio típico nas doenças dos núcleos da base pode alterar a

atividade da eferência motora do córtex (BERNE 2004).

Os pacientes distônicos podem ter percepção diminuída das descargas

aferentes Ia e, assim, passam a ocorrer informações inadequadas ou menos

intensas por essa via durante o movimento (GRÜNEWALD et al, 1997).

Chakarov et al, em 2006, investigaram os parâmetros da escrita de

indivíduos com câimbra do escrivão na ausência do controle visual. A realização

da tarefa experimental consistiu em escrever uma frase 50 vezes numa mesa

digitalizadora sensível à pressão e conectada a um computador. O grupo com

câimbra do escrivão desenvolveu típica postura distônica do membro superior,

aumentando a tensão muscular, sendo significativamente mais lento e com média

mais baixa da pressão vertical da caneta no papel, não conseguindo chegar à

letra terminal da frase no tempo estabelecido. Esses resultados mostraram que,

na ausência de feedback visual, os indivíduos com câimbra do escrivão não

tiveram seus níveis de automação alterados. Observou-se que tais parâmetros da

escrita eram similares aos dos indivíduos normais, exceto pela baixa pressão da

caneta, o que provavelmente se deveu à estratégia alterada nessas condições

experimentais.

Os neurônios sensitivos que conduzem impulsos a partir dos receptores

tendíneos e musculares interconectam-se com os núcleos dos neurônios motores

na medula, retransmitindo as informações pelo estímulo motor para o músculo.

No entanto, esse circuito não está restrito apenas a esse músculo, mas também

àqueles próximos e distantes. Por essa razão, o estiramento ou contração de um

músculo, além de afetar seus próprios neurônios motores mais intensamente,

compromete os neurônios motores de músculos que realizam uma ação

antagônica. O efeito sobre os músculos que irão realizar uma ação oposta será o

de inibir sua atividade, enquanto sobre aqueles que irão ajudar no movimento

será o de facilitar sua ação. Esse circuito segmentar, com nível medular,

responsável pela resposta imediata, é denominado circuito em “alça curta”.

Simultaneamente, tais sinais sensitivos são enviados aos centros superiores para

análise específica e elaborada da informação. Essas projeções ascendentes

partem de receptores periféricos encontrados tanto nos tendões, nas

articulações, nos músculos e na pele, assim como os receptores visuais,

auditivos e vestibulares, permitem a integração de informações entre o corpo e o

ambiente. Assim, com a recepção destas informações sensitivas, os sinais

motores suprassegmentares são enviados aos níveis segmentares para ajustar a

postura. Este circuito denomina-se “alça longa” (SMITH, 1997).

O sistema sensitivo-motor compreende os processos combinados

aferentes e eferentes necessários para produzir um movimento coordenado.

Centros no tronco cerebral são responsáveis pela integração de informação

sensitiva que vem dos receptores periféricos e são responsáveis pelo controle

automático da postura e da orientação espacial do corpo. Alguns desses

receptores sensitivos mais importantes para orientar a cabeça em relação ao

campo gravitacional são os órgãos receptores do equilíbrio e os receptores a

estiramento e articulares do pescoço que controlam a cabeça em relação ao

tronco. A informação sob a forma de padrões de impulsos nervosos oriunda

dessas fontes possibilita aos centros motores uma resposta reguladora contínua

para a manutenção de uma postura adequada (SMITH, 1997). Segundo Machado

(2005), a somatotopia é a correspondência entre determinadas áreas corticais e

certas partes corporais.

As áreas sensitivas primárias incluem a área somestésica, visual, auditiva,

vestibular, olfatória e gustativa. A área somestésica primária recebe radiações

talâmicas e trazem impulsos relacionados à temperatura, dor, tato e

propriocepção consciente da metade oposta do corpo. A extensão da

representação cortical de uma parte do corpo depende de sua importância

funcional no segmento corporal e não de seu tamanho (MACHADO, 2005).

O córtex sensitivo-motor primário contralateral é ativado com o

movimento voluntário; a área motora suplementar é ativada durante a execução

dos movimentos e está ligada à idealização destes; o córtex pré-motor é ativado

por tarefas motoras que envolvem a geração de sequências da memória,

aprendizado motor e seleção de movimento. Há evidências de que tanto a área

motora suplementar quanto o córtex pré-motor possuem importante função na

geração de movimentos sequenciais no tempo exato (CATALAN et al, 1998).

Estudos sobre câimbra do escrivão que usaram tomografia por emissão de

pósitrons encontraram atividades aumentadas nos córtices sensitivos primários e

pré-motor esquerdos, tálamo esquerdo e cerebelo direito, ao correlacioná-los

com a duração da escrita. Durante a tarefa de escrever, os pacientes

desenvolveram distonia de leve a moderada avaliada pelo nível de dificuldade,

uma medida subjetiva de sua intensidade, que foi 4± 2.7 em uma escala de 0 a

10 (ODERGREN et al, 1998).

Por meio da imagem por ressonância magnética, pesquisadores

verificaram diminuição de volume no córtex sensitivo-motor esquerdo e na área

motora suplementar, o que implica em anormalidades tanto dos mecanismos

inibitórios quanto dos excitatórios nos córtices motores (OGA et al, 2002). Os

núcleos da base participam da transformação dos planos de movimento,

originados no córtex motor suplementar, em programas de movimento. Eles são

importantes na iniciação e execução de movimentos lentos, talvez por estarem

localizados próximo ao tálamo, centro de transmissão sensitiva importante

(SMITH, 1997). Dessa forma, por serem importantes na discriminação espacial

acurada relacionada aos estímulos sensitivos, podem estar envolvidos na origem

da distonia. Por essa hipótese, uma sobrecarga de estímulos repetitivos pode

alterar a organização das representações sensitivas corticais gerando uma

resposta motora exacerbada, traduzida por movimentos distônicos. A correção

dessas anormalidades sensitivas pode ter um efeito terapêutico valioso (BARA-

JIMENEZ, 2000).

Tamburin et al em 2002 realizaram estudo com objetivo de detectar as

anormalidades das interações sensitivo-motoras e suas repercussões

topográficas sobre os músculos da mão em pacientes distônicos. Esses autores

investigaram os efeitos da estimulação no segundo e quinto dedos da mão, pela

amplitude dos potenciais evocados motores, em resposta à estimulação

transcraniana elétrica e magnética. Encontraram efeitos da estimulação dos

dedos completamente distintos em dois distúrbios do movimento: na distonia

houve perda da somatotopia, com preservação do efeito inibitório e, na doença

de Parkinson, houve efeito excitatório, com preservação da somatotopia. Assim,

a hipótese de que a degradação somatotópica do córtex primário sensitivo na

distonia poderia refletir interações sensitivo-motoras e ocasionar ativação de

músculos não apropriados reflete achados eletromiográficos anormais

encontrados na contração dos músculos antagonistas. Estes podem indicar que

os mecanismos fisiologicamente limitantes dos sinais aferentes da excitabilidade

motora podem estar comprometidos na distonia, decorrente da organização

topográfica inadequada ao estímulo-resposta das interações sensitivo-motoras.

Muitos estudos eletrofisiológicos e de neuroimagem têm sido realizados

com o objetivo de elucidar a natureza do distúrbio, podendo estar envolvidos o

sistema motor e sensitivo, embora continue incerta a origem de tal distúrbio. Há

evidências recentes de que, embora considerado um distúrbio do movimento,

deve haver um processo sensitivo defeituoso com uma causa subjacente

(LERNER et al, 2004).

A distonia tanto pode ser um distúrbio da preparação do movimento,

como da integração sensitivo-motora. No primeiro caso, resulta de um distúrbio

funcional dos núcleos da base, particularmente no controle estriatal do globo

pálido, alterando o comando talâmico no planejamento motor e áreas motoras

corticais, além de alteração na regulação dos mecanismos neuronais inibitórios

no cérebro e na medula espinhal. No segundo caso, resulta da íntima conexão

das regiões comprometidas com as áreas somatossensitivas, visuais e auditivas,

indicando uma possível alteração no controle do estímulo proprioceptivo. Assim,

anormalidades nos estímulos aferentes periféricos ou no seu processamento

central podem interferir na programação motora e então gerar os movimentos

distônicos (BOGEY et al, 2004). Opinião semelhante têm Evers e Vollmer-Haase

(2003) de que a câimbra do escrivão não é um distúrbio comum da inervação

dos músculos do antebraço, mas um distúrbio de conceitos complexos de

movimento mais provavelmente resultantes de uma disfunção dos núcleos da

base ou de outras estruturas centrais.

2.10 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DO MOVIMENTO HUMANO

Cabe aqui o conceito de movimento, ponto de partida para

compreendermos o processo de recuperação almejado quando se trata de

alguma alteração nele. O movimento consiste no deslocamento de um ou mais

segmentos corporais, gerados por forças musculares e não musculares. Segundo

Teixeira (2006), dois aspectos devem ser destacados: o primeiro relacionado à

análise comportamental, incluindo movimentos de pequena magnitude como o

tremor muscular e a oscilação do corpo na postura ereta e movimentos de grande

magnitude ou globais. O segundo relaciona-se à análise voluntária do

movimento, incluindo aqui a geração do mesmo por forças controladas pelo

indivíduo.

O movimento não pode ser realizado com eficácia a não ser que uma

postura apropriada para a ação seja assumida pela harmonia entre os esqueletos

apendicular e axial, resultando no movimento como um produto final

(TEIXEIRA,2006).

2.11 - RELAÇÃO ENTRE HABILIDADES MOTORAS E MOVIMENTO

A habilidade motora decorre da intenção original para produção de uma

sequência organizada e voluntária de movimentos, sem necessidade de um

padrão ou sequência pré-estabelecida ou determinada. Entretanto, pode existir

um padrão de movimento que varia de indivíduo para indivíduo e que comporta

variações nos movimentos específicos que o compõe. Assim, pode-se dizer que

habilidade motora equivale à ação motora ou ato motor. Isso não significa que

não se deva manter um padrão de movimento, desde que seu objetivo principal

seja identificar a ação desejada, caracterizando a forma de movimento, apesar da

variabilidade de execução que este padrão comporta (TEIXEIRA, 2006).

De fato, Stinear e Byblow em 2004 demonstraram que a distonia focal da

mão está associada a uma habilidade prejudicada em inibir respostas pré-

planejadas. Portanto, os pacientes apresentam processos inadequados de

parada motora quando comparados a grupos-controle. Uma interpretação desses

resultados é que o tempo médio gasto para que os processos inibitórios

encerrem sua atividade é significativamente maior para pacientes com distonia

focal da mão do que no grupo-controle. Essa demora pode resultar em que o

tempo seja insuficiente para os processos inibitórios atuarem completamente nos

processos excitatórios previamente à sua ativação no circuito espinhal do

neurônio motor. Isso pode contribuir para a baixa probabilidade de inibição da

resposta pré-planejada e para a alta probabilidade de respostas incompletas

observadas nas distonias focais da mão. Outra interpretação é que o tempo gasto

para os processos inibitórios chegarem à “linha final” é o mesmo para os dois

grupos de indivíduos, porém a inibição é significativamente menos eficiente em

indivíduos com a distonia.

Quando o indivíduo cria um padrão próprio de movimento para atingir um

determinado objetivo, tem-se uma nova habilidade motora. Esse conceito justifica

a compensação feita por indivíduos portadores de câimbra do escrivão ao serem

avaliados clinicamente. Segundo Marsden e Sheehy (1990), muitos pacientes

desenvolvem artifícios na tentativa de superar a dificuldade para a escrita no

papel, tais como mudar o modo de segurar a caneta, às vezes segurando

verticalmente entre o indicador e dedo médio ou com a mão fechada. A mão

oposta pode ser usada para estabilizar a mão comprometida e podem ser

tentadas canetas de calibre diferente. Fica claro que músculos diferentes são

recrutados para executar uma habilidade motora, neste caso o ato de escrever.

Além do aspecto volitivo e do padrão de movimento próprio, as habilidades

motoras podem ser aprendidas porque possuem duas origens, a filogenética e a

ontogenética. Aquela se relaciona à funcionalidade autônoma e inconsciente

entre estímulos ambientais e respostas motoras presentes desde o

desenvolvimento embrionário, que independem de prática para sua

manifestação e esta, ao contrário, tem relação com as habilidades motoras

adquiridas pelo indivíduo pelas experiências práticas em sua interação com o

ambiente. As habilidades motoras tanto podem ser fundamentais (ou básicas), ou

seja, podem surgir espontaneamente, quanto podem ser especializadas, ou seja,

podem ser dependentes de instrução por alguém que conheça sua forma de

execução, embora ambas necessitem de prática para aquisição inicial e posterior

refinamento de desempenho. Surge então o conceito de tarefa motora, indicando

uma tarefa mais específica. Um aspecto curioso nas distonias focais,

principalmente na câimbra do escrivão simples é o fato de o distúrbio ocorrer

apenas durante a escrita, caracterizando um distúrbio de tarefa específica

(TEIXEIRA, 2006).

Existem quatro critérios bastante utilizados a fim de classificar as

habilidades motoras e agrupá-las em função de uma característica em comum:

1. Identificabilidade dos pontos de início e fim dos movimentos: As

habilidades motoras podem ser subdivididas em cíclicas, discretas ou

seriadas. No primeiro grupo, as habilidades são caracterizadas por uma

seqüência de movimentos repetidos ciclicamente pelo executante e que, por

isso, possuem tempo de duração relativamente longo (de segundos a

horas), como por exemplo, andar, correr, pedalar e nadar; as habilidades

discretas se caracterizam pelo fato de que seus pontos de início e fim na

execução dos movimentos estão bem definidos (arremessar, chutar, saltar e

rebater);nas seriadas há a combinação de duas ou mais habilidades

motoras, sejam elas cíclicas ou discretas, como por exemplo, saltar e

arremessar, correr e driblar.

2. Grupos musculares empregados: As habilidades motoras podem

ser distinguidas em finas e globais (grosseiras). Nas primeiras existe o potencial

de produção de movimentos precisos, com uso de pequenos músculos, exigindo

maior controle individual de cada um. Nas habilidades grosseiras, a produção é

realizada por músculos maiores, com baixo nível de precisão. No entanto, a

distinção entre as habilidades motoras não pode ser julgada através da análise

fragmentada da ação motora e sim por uma análise ampla da mesma. Segundo

Teixeira (2006), entre os dois tipos de habilidade há uma característica mista que

deve ser avaliada em função da predominância muscular. Assim, os movimentos

manuais em um jogo de basquete poderiam ser considerados globais, enquanto

pintar um quadro poderiam ser considerados finos, apesar do suporte postural

em ambos ser promovido por grupos musculares da cintura escapular. Acerca

desse critério, cabe uma observação interessante em relação ao que ocorre com

os indivíduos portadores de CE. Um dado marcante utilizado, inclusive para fins

diagnósticos, é a solicitação aos pacientes para que eles escrevam com giz em

um quadro negro e com uma caneta em um papel sobre a mesa. Na primeira

situação, não se observa nenhuma alteração, ao contrário da segunda, em que o

comprometimento motor torna-se evidente. Gowers, em 1893, (APUD MARSDEN

& SHEEHY, 1990) observou que um paciente com câimbra do escrivão

conseguia pintar sem nenhuma dificuldade. Já Marsden e Sheehy, em 1990,

observaram o oposto: um artista que não podia pintar, mas conseguia escrever.

Esses relatos reforçam o critério de distinção das habilidades motoras em uma

ação específica. Tas et al (2001) argumentaram a eficácia reduzida da terapia

farmacológica e iniciaram a fisioterapia em pacientes com CE que se queixavam

principalmente de incapacidade devido à perda funcional. Após enfatizar que a

opção de um acessório para escrever seria viável, uma órtese de mão foi

confeccionada individualmente e utilizada por pequeno período de tempo,

conseguindo melhorar a habilidade de escrever sem desconforto. Os autores

evidenciaram que o uso de órteses previne o aparecimento da distonia pelo

mecanismo de substituição da ação dos músculos distais que apresentam co-

contração pelos músculos proximais (do ombro) não afetados.

3. Uso de feedback (retroalimentação) : Feedback é a informação

produzida pela resposta recebida durante ou após a execução do movimento,

sendo usada para monitorar resposta para ações corretivas (O’Sullivan,

Schmitz,2004). É uma informação que indica ao indivíduo a presença de erros

em seu próprio desempenho (Teixeira, 2006). A classificação de habilidades

motoras em função desse critério se baseia no fato de que o processamento de

feedback leva tempo. A precisão máxima está diretamente relacionada ao tempo

disponível para execução da ação, pois haverá tempo suficiente para detecção

de erros e tomada de decisão sobre a correção mais apropriada, organização dos

movimentos corretivos e, por fim, a tradução de todo esse processo em

movimento. Feedforward (alimentação antecipada) é o envio de sinais antes da

execução do movimento a fim de colocar o sistema sensitivo-motor em prontidão,

permitindo ajustes antecipados na atividade postural (Teixeira, 2006). Esse

mecanismo pode ser observado durante a tarefa para relaxar o músculo extensor

radial do carpo sem a contração simultânea de músculos antagonistas,

principalmente o flexor ulnar do carpo (OGA et al, 2002).

4. Estabilidade ambiental: Esse critério não se baseia na ação motora,

mas na mudança de eventos críticos no ambiente em que a ação é executada.

Por exemplo, numa tarefa de agarrar uma bola em movimento, os movimentos de

alcançar e fazer a preensão devem ser efetuados em função da direção e da

velocidade de aproximação do agarrador, para que os movimentos sejam

ajustados no espaço e no tempo.

A prática e o feedback são aspectos importantes no aprendizado motor e

no desenvolvimento das habilidades motoras. As informações sensitivas sobre o

movimento são usadas para direcionar e modelar o desenvolvimento de um

programa motor (TEIXEIRA, 2006). De acordo com o mesmo autor, o programa

motor é uma representação abstrata que, quando iniciada, resulta na produção

de uma seqüência de movimentos coordenados. Plano motor é a idéia ou um

plano para realização de um movimento proposital, constituído por um conjunto

de programas motores.

A tarefa de coordenação num ato motor requer que segmentos corporais

sejam controlados de forma integrada, com o objetivo de produzir um

determinado padrão de movimento. As estruturas de coordenação motora são

unidades funcionalmente específicas de músculos e articulações compelidas pelo

sistema nervoso central a atuar cooperativamente para produzir uma ação. As

contrações involuntárias podem aparecer em repouso ou durante a realização de

uma ação específica, como na CE, assim como em ambas as situações. Durante

um ato motor pode existir um recrutamento excessivo de músculos proximais ou

posturais, inclusive músculos distantes. Isso é o que se denomina “fenômeno de

overflow”, que perturba o movimento desejado (IBÃNEZ et al, 1999).

A câimbra do escrivão pode ser causada, em parte, por uma disfunção

nos circuitos sensitivos, ocasionando uma integração sensitivo-motora

defeituosa, e, consequentmente, uma co-contração dos músculos e o fenômeno

de overflow (LERNER et al, 2004). Estudo de Catalan et al em 1998 teve como

desiderato determinar as regiões cerebrais ativadas por movimentos simples

repetitivos e sequenciais dos dedos por meio do estudo de fluxo sanguíneo

cerebral, utilizando tomografia por emissão de pósitrons. A sequência curta foi

constituída somente de movimentos repetitivos de flexão do indicador direito

contra o polegar direito. Essa sequência foi considerada como “movimento

simples”. As sequências longas foram constituídas de variações do toque do

polegar com os outros dedos. Conforme aumentava o comprimento da

sequência, houve aumento da ativação no córtex pré-motor ipsilateral, córtex

bilateral posterior e parietal superior a ainda o vermis cerebelar.

2.12 - CONTROLE MOTOR

Processamento de informação pode ser definido como o conjunto de

atividades neurais distribuídas por diferentes funções destinadas à manipulação

de informação do meio ambiente e da memória. Pode-se dividir em três níveis o

processamento de informação necessário para o controle motor. O primeiro é o

nível pré-atencional, restrito às funções sensorial e perceptiva mais elementar.

Os receptores sensoriais são continuamente estimulados por sinais originados no

ambiente externo e do próprio organismo do indivíduo, sendo uma função

automática e não volitiva. O segundo é o nível atencional, em que essas

informações do ambiente são analisadas pelos centros superiores de controle da

ação com base em informações previamente armazenadas na memória. Aqui a

atenção exerce papel fundamental, pois fará com que o indivíduo selecione as

fontes sensoriais para a ação ser executada. É nesse nível que se determina o

início, as características espaciais, o ritmo de execução, de interrupção ou de

modificações das ações motoras em curso.

Os movimentos podem ser realizados lentamente, sendo a atenção

requerida para que tal sequência esteja correta, o que se torna um contra-

argumento do automatismo motor. Apesar de poucos erros no desempenho

motor, o aumento deles, acompanhado do aumento no comprimento da

sequência de movimentos, sustenta que a complexidade da tarefa aumenta

proporcionalmente ao tamanho da sequência (CATALAN et al, 1998). Deve-se

lembrar que, no uso de feedback, a precisão máxima de uma ação está

diretamente relacionada ao tempo disponível para sua execução. Embora

dependa da atenção, o terceiro nível não tem acesso consciente direto. Qualquer

que seja o controle de um ato motor consiste na regulação simultânea dos

músculos que desempenham funções distintas em uma tarefa. É o que acontece,

por exemplo, na escrita, uma tarefa a princípio simples, que requer do restante do

sistema a manutenção de uma postura estável para que os movimentos manuais

sejam feitos precisamente.

De forma geral, pode-se dizer que a capacidade de atenção estabelece os

limites da quantidade de informação que pode ser manipulada conscientemente

no sistema nervoso central.

2.13 - MODIFICAÇÕES PROPRIOCEPTIVAS E POSTURAIS

A propriocepção, do latim “próprio”, de si mesmo, e “ceptive”, receber, se

torna mais complexa, pois se refere ao uso dos estímulos sensitivos oriundos dos

receptores sensitivos para discriminar a posição articular e o movimento articular,

incluindo direção, amplitude e velocidade, além da tensão tendínea. Os

receptores vestibulares podem ser incluídos no sistema proprioceptivo, pois

fornecem conhecimento consciente da orientação e movimento da cabeça. Os

sinais proprioceptivos transmitidos pelas fibras aferentes Ia são integrados em

centros sensitivo-motores para regular a contração dos músculos posturais

(SMITH, 1997). Acredita-se que os indivíduos com distonia focal tenham

desequilíbrio da integração sensitivo-motora por alteração na atividade da via

aferente Ia (BARA-JIMENEZ, 2000).

Xia e Bush (2007) observaram que os padrões alterados de modulação

reflexa na câimbra do escrivão podem refletir deficiências da integração dos

estímulos aferentes proprioceptivos e inibição reduzida nas áreas cortical e

espinhal durante a escrita, ou seja, esses padrões podem ser atribuíveis a

deficiências de vários aspectos e em diferentes níveis do sistema sensitivo-motor.

A expressão “sentido de posição” refere-se ao conhecimento da posição

estática do corpo no espaço, sendo que o termo cinestesia, do grego kinen,

mover e aisthesis, percepção, referem-se ao conhecimento do movimento

dinâmico articular. Os sinais cinestésicos são gerados nos receptores sensitivos

e transmitidos pelas fibras aferentes IIa até a medula, cerebelo e núcleos

sensitivos em resposta aos movimentos do corpo e à tensão nos tendões

(SMITH, 1997).

Postura é um termo geral que significa uma posição ou atitude de um

corpo; a disposição relativa das partes do corpo para uma atividade específica ou

uma maneira característica de sustentá-lo. Também pode ser definida como a

variação angular que os segmentos corporais guardam entre si a fim de manter o

menor gasto energético possível, além de expressar uma atitude psíquica. Logo,

postura e movimento estão inter-relacionados, pois um movimento pode começar

em uma postura e terminar em outra. Assim, pode-se dizer que controle motor

refere-se à regulação da postura e movimento (SMITH, 1997). As relações

posturais alteradas podem ser controladas cognitiva e voluntariamente e exigem

concentração. A mudança de posturas anormais se torna difícil, visto que exige

criteriosa avaliação e tratamento, podendo incluir como objetivo o aumento da

amplitude de movimento, a estabilidade, a força muscular e a resistência, assim

como conscientização do corpo e orientações. O corpo pode assumir várias

posturas que são confortáveis por longos períodos, todas com a mesma

finalidade. Quando ocorre desconforto pela compressão articular, tensão

ligamentar, contração muscular contínua ou oclusão circulatória, uma nova

postura é procurada para que não ocorra nenhum dano tecidual. As estruturas

responsáveis pelo controle da postura e movimento são os centros motores

localizados em diversas regiões do cérebro, que podem funcionar

apropriadamente se estímulos contínuos a respeito do estado do ambiente forem

ofertados (SMITH, 1997).

2.14 - FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia exata da distonia focal permanece desconhecida.

Hipóteses correntes sugerem que o distúrbio se desenvolve por predisposição

genética combinada com fatores ambientais como o uso repetitivo das mãos. O

consenso geral é que há mecanismos inibitórios anormais, plasticidade anormal e

desarranjo do processamento sensitivo-motor (LIN et al, 2006).

As distonias localizadas ou de extensão limitada podem ser expressão

menor de predisposição genética. Por outro lado, o caráter extremamente eletivo

de certas distonias leva a questionar os distúrbios de inervação, que podem

resultar na aquisição de atividades motoras muito complexas: distúrbio entre a

postura e ação com comprometimento eventual dos dois hemisférios,

prejudicando os dispositivos estabilizadores do movimento: os núcleos cinzentos

centrais e o cerebelo (CAMBIER, 1999).

2.14.1 - Genética

Conquanto muitos casos de distonia sejam esporádicos, a história familiar

positiva está presente em 5 a 20% dos casos. A câimbra do escrivão tem sido

encontrada em algumas famílias com distonia de torsão primária, incluindo o

gene DYT7 para distonia focal simples e os genes DYT1, DYT6 e DYT13, para

distonia mista (BHIDAYSIRI et al, 2005). O distúrbio DYT1 é causado pela

deleção em três pares no gene TORIA. A anormalidade genética é comumente

encontrada em judeus Askenasi, tendo sido observada em outras populações

(BOGEY et al, 2004; FAHN et al, 2005). Os achados genéticos da doença de

Segawa ou distonia com flutuação diurna sensível a levodopa se devem a uma

alteração na guanosina-trifosfato-ciclohidrolase que intervem como co-fator na

síntese de dopamina (ARTIEDA et al, 2001).

2.14.2 - Integração Sensitiva

Em 1999, Candia et al, (APUD ARTIEDA et al, 2001) estabeleceram que a

distonia ocupacional em membro superior se induzia mediante alterações no

córtex cerebral sensitivo, devido à estimulação sensitiva repetitiva. Oposto a isto,

a imobilização de um membro em indivíduos não distônicos causava redução na

representação cortical do membro imobilizado. Desse modo, a imobilização dos

dedos poderia diminuir a distonia focal nesses e também melhorar

consideravelmente o rendimento motor. Recentemente, novo estudo, feito com o

objetivo de determinar se a imobilização do antebraço e da mão por quatro a

cinco semanas poderia ser efetiva no tratamento de pacientes com distonia focal,

evidenciou resultados similares (CHANÁ-CUEVAS et al, 2003). A disfunção do

circuito córtico-estriado-tálamo-cortical tem grande importância na fisiopatologia

das distonias, sendo que nas formas generalizadas deve haver um envolvimento

cortical bilateralmente (FRASSON et al, 2001).

Alguns autores demonstraram que há, nas distonias da mão, um defeito na

integração sensitivo-motora, processo pelo qual a informação sensitiva é usada

para o controle e execução de um movimento voluntário, daí os pacientes

apresentarem uma alteração na grafestesia, na discriminação espaço-temporal e

no processamento temporal dos estímulos tátil e tátil-visual (Berardelli, A, 2006;

Sanger et al, 2001; Fiorio et al, 2006).

Murase et al, em 2000, utilizaram a atenuação dos potenciais evocados

somato-sensitivos antes e durante movimentos da mão em pacientes com

câimbra do escrivão. Este trabalho indicou que em tal distúrbio, a sensibilidade

dos pontos sensitivos aferentes da mão está identificada erradamente pelo

comando central para o movimento. Talvez por isso, o gesto antagonista, por

fornecer estímulo adicional não presente durante o movimento livre, seja uma

manobra corretiva do desequilíbrio. A distonia pode resultar não somente de

anormalidades do comando central, como também de um processamento central

perturbado do estímulo sensitivo. Os autores verificaram que a atenuação antes

do movimento está alterada e que durante o mesmo ela está normal. Pode ser

que, mudando o estímulo sensitivo, tal como ocorre com o gesto antagonista,

ocorra melhora na seleção dos comandos para o movimento. O experimento

levou à conclusão de que a distonia não é somente um fenômeno puramente

motor, mas também um distúrbio da integração sensitivo-motora. O efeito do

estímulo muscular aferente antes e durante o movimento deve ser considerado

tendo como objetivo elucidar as possíveis anormalidades dos mecanismos

subjacentes ao relaxamento muscular voluntário durante preparação e execução

motora em pacientes com câimbra do escrivão.

Utilizando ressonância magnética funcional, o estudo consistiu na

realização de duas tarefas motoras: de relaxamento e contração. Na primeira, os

pacientes deveriam segurar a articulação do punho direito num plano horizontal,

mantendo a contração moderada dos músculos extensores na fase pré-

movimento e posteriormente relaxar voluntariamente esses músculos durante

cada ensaio. Durante a contração, deveriam estender o punho, partindo da

posição inicial da tarefa anterior. A neuroimagem mostrou diminuição da

ativação no córtex sensitivo motor esquerdo e na área motora suplementar em

ambas as tarefas, indicando a hipótese de que o desequilíbrio dos mecanismos

excitatórios e inibitórios para controle do movimento pode ser uma causa da

distonia (OGA et al, 2002). O estímulo sensitivo anormal pode desencadear a

distonia e/ou a resposta cerebral motora a esse estímulo é que pode estar

anormal na distonia focal (MOLLOY et al, 2003).

Quartarone et al em 2006 questionaram se patologias do sistema nervoso

podem levar a uma plasticidade anormal e escolheram a distonia focal da mão.

Os mecanismos de plasticidade neural estão sutilmente anormais nesses

pacientes, o que leva a associações inapropriadas entre estímulo sensitivo e

resposta motora e ao surgimento característico de um distúrbio do movimento.

No entanto, isso não significa que a desorganização cortical causa a distonia ou,

ao contrário, se os movimentos anormais pela distonia levam àquela

desorganização.

2.14.3 - Mecanismo de Inibição

A característica mais marcante observada na distonia focal é a perda de

inibição (HALLET, 2005; RICHARDSON et al, 2009).

O mecanismo responsável pela inibição recíproca entre músculos

agonistas e antagonistas depende da atividade de fusos musculares aferentes do

músculo agonista que disparam tão logo ele se contraia devido à co-ativação alfa

e gama. Essa descarga fusal do músculo agonista ativa interneurônios inibitórios

relacionados às vias aferentes Ia na medula espinhal, reduzindo a atividade dos

antagonistas por meio das eferências no corno anterior da medula. A

excitabilidade de ais neurônios inibitórios é controlada pelas vias córtico-

espinhais descendentes. A inibição recíproca pode ser testada pela avaliação do

reflexo de Hoffman, podendo ser evidenciado por um pequeno estímulo elétrico

no nervo mediano no cotovelo, utilizando-se eletrodos de superfície sobre os

músculos flexores relaxados do antebraço (MARSDEN & SHEEHY, 1990).

Frasson et al (2001) especularam que há um envolvimento preferencial na

estimulação dos fusos musculares e menor atividade dos estímulos cutâneos. Os

autores sugerem que a inibição anormal em pacientes distônicos não está

somente restrita ao córtex cerebral, mas que ocorre também na medula espinhal

e que aquela e esta não estão inter-relacionadas. Essa hipótese ocorreu por meio

da análise dos potenciais evocados somato-sensitivos nos quais a supressão de

seus componentes estava mais lenta pela estimulação sensitiva simultânea, ou

seja, menos potenciais evocados inibidos nesses indivíduos. Na câimbra do

escrivão ocorre desequilíbrio na regulação da sequência temporal das fases do

movimento preciso de garra das mãos, causada por redução na entrada dos

sinais sensitivos que alteram a modulação da força de preensão, provocando um

movimento exagerado. Isso pode explicar os déficits na cinestesia, na grafestesia

e na estereognosia (FRASSON et al, 2001).

Rosenkranz et al (2005) examinaram padrões da organização sensitivo-

motora no córtex cerebral e encontraram falta de modulação sensitiva da

excitabilidade motora em pacientes com câimbra do escrivão, sugerindo que o

estímulo sensitivo da mão desempenha diferentes funções, provocando

mudanças patológicas. Esses autores, em 2007, investigaram se períodos

atencionais e não atencionais durante 15 minutos de treinamento

comportamental proprioceptivo poderiam promover a reorganização das

conexões sensitivo-motoras em músicos profissionais saudáveis, em pacientes

com distonia do músico e naqueles com câimbra do escrivão para verificar se

esses pacientes possuem a capacidade de adaptar suas conexões sensitivas, um

importante pré-requisito para a aplicação dessas intervenções na reabilitação da

distonia focal da mão.

Os resultados mostraram que aqueles com CE estavam mais prejudicados

em sua habilidade para discriminar as frequências vibratórias do que os

pacientes com distonia do músico, embora ambos tivessem dificuldades

semelhantes na diferenciação da vibração para discriminar o estímulo cutâneo

(ROSENKRANZ et al, 2007). Isso levou à constatação de que a fisiopatologia

difere nos grupos estudados, sendo que o desempenho dos pacientes com

câimbra do escrivão foi inferior ao daqueles que não apresentavam essa distonia.

2.15 - ASPECTOS ANATÔMICOS

Leijnse (2007) ressalta a intrigante questão pela qual ainda não está

esclarecido por que alguns indivíduos desenvolvem queixas e outros não. A

mobilidade articular e o tamanho da mão têm sido considerados como fatores

predisponentes. O autor cita quatro exemplos de como as conexões

intertendíneas podem aumentar a carga muscular:

1. Sobrecarga muscular como resultado da tensão (estiramento) das

conexões intertendíneas Movimentos que provocam estiramento, sendo

duas forças reconhecidas: a força requerida para executar o movimento

com tendões não conectados e, a força necessária para tensionar as

conexões. As forças de estiramento são provenientes dos músculos

antagonistas e servem para equilibrar a ação dos agonistas. Assim, os

músculos da mão com diferentes conexões intertendíneas podem ser

diferentemente tensionados em tarefas similares sem serem observáveis.

Como fator causal da distonia focal, isso satisfaz dois fatores clínicos: o da

focalidade, relacionado à ação dos antagonistas e o da individualidade,

relacionado à anatomia da cada indivíduo.

2. Sobrecarga muscular na frouxidão ligamentar Implica no uso muscular

ineficiente. Há aumento considerável de energia desprendida pelos

músculos intrínsecos (interósseos e lumbricais), resultando na limitação de

amplitude dos músculos extrínsecos da mão.

3. co ativação É a transferência de uma fração constante da força de

ativação de um músculo a outro. O excesso de carga está com os

antagonistas do músculo motor coativado e o agonista precisa então

contrabalançar a coativação.

4. Sobrecarga muscular devido a movimentos compensatórios Limitações

na atividade da mão podem exigir ações articulares compensatórias do

punho, cotovelo e ombro, que aumentam a carga de músculos, geralmente

associados à postura.

Currá et al (2004) compararam a cinemática de movimentos de oposição

individuais e não individuais dos dedos repetidamente. Durante as tarefas,

indivíduos normais e indivíduos com distonia focal da mão conseguiram flexões

dos dedos mais rápidas do que extensões, no entanto os indivíduos

comprometidos eram mais lentos e demoravam mais tempo do que o grupo

controle (indivíduos normais).Durante movimentos individuais, os indivíduos

comprometidos eram proporcionalmente mais lentos durante a extensão e

pararam antes de completá-la. Estes achados indicam que a distonia prejudica

mais os movimentos individuais dos dedos do que os não individuais, sugerindo

que um nível anormal de ativação cortical esteja presente, sendo um alto nível de

atividade requisitada para conduzir esses movimentos individualizados.

Observou-se, nesse caso, que a cinemática anormal era mais significativa

durante o movimento de extensão, demonstrando que a ativação dos músculos

extensores requer maior atividade cerebral do que os músculos flexores. Assim,

conclui-se que o mecanismo de co-contração deve afetar mais a extensão do que

a flexão devido ao hipofuncionamento do córtex motor primário durante o

movimento na distonia.

Delmaire et al, em 2005, utilizaram imagem por ressonância magnética

funcional a fim de examinar a organização putaminal e explorar a seletividade da

representação somatotópica neuronal no estriado de 14 pacientes com distonia

no braço direito do tipo tarefa-específica. Os pacientes realizaram flexão e

extensão dos dedos das mãos e dos pés direito e esquerdo, além de contração

dos lábios. Com base na literatura, os autores verificaram que ocorre redução da

seletividade e separação funcional dentro do córtex sensitivo primário e nos

núcleos da base e então indagaram se a desorganização neuronal observada na

distonia focal primária é consequência dos movimentos distônicos anormais ou

se é, vastamente, uma alteração na diferenciação primária dos neurônios. Os

resultados então mostraram que, comparados aos indivíduos saudáveis, os

indivíduos com distonia têm alteração da organização do putâmem esquerdo,

contralateral à mão comprometida. A intensidade do distúrbio foi correlacionada à

subativação e diminuição da distância entre as representações da mão direita e

lábio. A conclusão foi a de que, na distonia, pode haver uma alteração na

diferenciação dos mapas sensitivo-motor normalmente separados no putâmen, o

que pode contribuir para a perda da seletividade funcional da atividade muscular

observada nesses indivíduos distônicos.

Murase et al, em 2005, verificaram que a melhora clínica por meio da

inibição funcional usando estimulação magnética transcraniana repetitiva indica

que a hipersensibilidade do córtex pré-motor está direta ou indiretamente

envolvida na fisiopatologia da câimbra do escrivão ou distonia da mão. É possível

que o córtex pré-motor seja responsável pela excitabilidade anormal do córtex

motor na distonia e que esse sublimiar de estimulação possa ativar os neurônios

inibitórios ou até mesmo reforçar as conexões sinápticas inibitórias no córtex

motor.

2.16 - ASPECTOS CLÍNICOS DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

Embora o movimento distônico se desenvolva lentamente, pode

exacerbar-se sob a forma de espasmos repetitivos quase clônicos e não ocorrer

durante o sono. No estado de vigília, pode surgir de modo repentino por ocasião

de movimentos voluntários (distonia de ação) ou de manutenção de atitude

(distonia de atitude). A distonia de ação depende de uma atividade muito

específica como escrever, tocar um instrumento musical e por vezes mastigar ou

falar (PRIORI et al, 2001)

As contrações musculares podem ser dolorosas com perda do controle da

caneta, associando-se à contorção do punho ou do cotovelo e, ocasionalmente,

do ombro (PRIORI et al, 2001).

Ao se observar esse distúrbio, nota-se que a mão assume uma posição

de semiflexão, com possível hiperextensão dos dedos e hiperflexão ou extensão

do punho e supinação ou pronação do antebraço. À medida que esforços

continuados são necessários para escrever, a mão pode comprimir a caneta e

destruir a folha de papel, principalmente com a utilização de caneta tinteiro. Pode

ocorrer tremor associado à fadiga muscular e dor. Complicações articulares ou

mesmo dano ao nervo mediano, como síndrome do túnel do carpo, podem

ocorrer devido a espasmos distônicos repetitivos nos músculos flexores do punho

(GORDON, 2005). Apesar dessas alterações, os indivíduos com esse tipo de

distonia focal apresentam o exame neurológico normal quando realizam

atividades funcionais, devendo-se estar atento ao modo como se iniciam os

movimentos anormais em uma tarefa específica, o que é primordial para o

diagnóstico correto (BYL et al, 2003).

O estresse diário de atividades repetitivas, rotineiras e necessárias para

um bom desempenho técnico pode ser prejudicial ao organismo, podendo esse

efeito cumulativo de atividades sobre o tecido muscular exceder, eventualmente,

o limiar de tolerância anátomo-fisiológica das estruturas e produzir

incapacidades. Embora a Câimbra do Escrivão e a do Músico estejam sempre

associadas a movimentos de repetição e excesso de uso, não existe evidência

determinada para a relação causal (PRIORI et al, 2001).

De início geralmente insidioso, a câimbra do escrivão manifesta-se como

sensação de rigidez ou desconforto no membro superior ao desempenhar

atividades específicas. Após algum tempo, normalmente meses ou anos, as

posturas anormais tornam-se aparentes. Alguns pacientes apresentam

progressão da distonia presente em atividade até aquela que persiste ao

repouso. As distonias focais da mão permanecem focais e limitadas ao braço

inicialmente acometido e, ao se propagarem, normalmente acometem os

músculos mais proximais ou o braço oposto (KARP, 2004).

O espasmo muscular surge imediatamente após o início da escrita ou

alguns instantes após escrever algumas palavras. A caneta presa com força

excessiva começa a deslizar entre o polegar e dedo indicador. A mão pronada, o

desvio ulnar do punho e a elevação do cotovelo e por vezes do polegar, com o

indicador flexionado podem surgir no momento de segurar a caneta. Menos

comumente, esses mesmos dedos, separadamente ou associados, estendem-se

para manter a caneta elevada, a qual pode cair do mecanismo de pinça. Podem

ocorrer distúrbios no controle motor como repentinos puxões da mão e do braço

provocando golpes não propositais (HALLET, 2005). A par dessa postura

contorcida, e do excesso de contração muscular, a distonia focal da mão se

caracteriza também pela lentidão e pela perda de movimento normal (KARP,

2004). Os músculos flexores são mais comumente afetados do que os

extensores, mas ambos podem ser envolvidos em alguma combinação.

O padrão da distonia é único para cada indivíduo (KARP, 2004). Metade

dos indivíduos apresenta algum tipo de tremor, que é mais frequente no lado

distônico (SANGER et al, 2002). Queixa de fadiga durante a tentativa de escrever

é comum, aumentando a intensidade à medida que o indivíduo tenta continuar

sua atividade. Após algumas letras ou palavras, há necessidade de parar de

escrever para descansar antes de recomeçar. Esse processo trabalhoso destrói a

fluência da escrita, que é gradativamente diminuída. Curiosamente, tal distúrbio

não afeta a habilidade para taquigrafia, sendo encontrados indivíduos que

apresentam dificuldade para a escrita por extenso e que, curiosamente, não

demonstram qualquer tipo de dificuldade na taquigrafia (MARSDEN & SHEEHY,

1990).

Geralmente ocorre desenvolvimento de compensações motoras na

tentativa de resolver esses problemas, como mudar a forma de segurar a caneta,

às vezes na vertical entre o dedo indicador, terceiro e quarto dedos ou até

mesmo com a mão fechada. A mão oposta pode ser usada para fixar o membro

em ação. A utilização de canetas com diferentes calibres e, por vezes mais

grossas, parece promover maior estabilidade e segurança. Alguns são incapazes

de escrever com caneta, porém são capazes de escrever com giz no quadro

negro. Isso ocorre porque diferentes músculos da mão e ombro são empregados

para execução final do movimento (MARSDEN & SHEEHY, 1990). A realização

da escrita com o membro não-dominante é utilizada por um terço desses

indivíduos, levando cerca de seis meses para adquirir uma escrita legível e

razoavelmente rápida (RHOAD & STERN, 1993). Estudo identificou sincinesias

em indivíduos que escrevem com o membro não-dominante. Tal estudo

constatou que esse membro, embora permanecesse em repouso, passou a

apresentar movimentos involuntários não percebidos pelo próprio paciente.

Dessa forma, tais movimentos espelhados estão relacionados a anormalidades

funcionais que parecem envolver o córtex motor primário e suplementar em

pacientes com câimbra do escrivão, sendo consequência da inibição cortical

anormal, ocasionando seletividade diminuída dos padrões musculares para

tarefas manuais que exijam alto controle motor (movimentos finos)(JEDYNAK et

al, 2001).

Bara-Jimenez et al (2000) concluíram que os indivíduos distônicos

possuem habilidade diminuída para discriminar estímulos intensamente

relacionados à localização espacial e com grandes erros de localização.

Conquanto não seja habitualmente relatada como queixa principal, quando

presente, a dor é dominante, aparecendo imediatamente após o início da escrita

e sendo percebida como difusa por toda a mão, braço e ombro assim como

localizada em punho e antebraço. Verificou-se que a dor era independente da

habilidade para a escrita, mas pacientes com escrita legível e boa relataram dor

intensa e vice-versa, a intensidade da dor apresentou relação significativa com os

resultados da avaliação de desvantagem ou incapacidade. A maioria classificava

essa condição como grande desvantagem. Embora os pacientes fossem capazes

de continuar sua vida e ocupação, a distonia interferiu no trabalho em cerca de

10% (JEDYNAK et al, 2001).

A despeito dessas dificuldades, pelo menos metade dos pacientes

continua a usar a mão dominante para objetivos limitados. (MARSDEN &

SHEEHY, 1990).

A escrita de pacientes com câimbra do escrivão difere numa variedade de

aspectos daquela de escreventes normais, porque frequentemente apresenta

variações no manuscrito, modo de segurar a caneta, postura e movimentos ao

escrever. Os pacientes com tal distúrbio sofrem com os espasmos musculares e

o desempenho da escrita é alterado em relação à velocidade, fluência do

movimento e legibilidade do manuscrito resultante. Para muitos indivíduos

comprometidos, este distúrbio representa um obstáculo na vida diária (BAUR,

2006).

2.17 - DIAGNÓSTICO DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

2.17.1 - Clínico

A padronização dos critérios para o diagnóstico clínico de cada tipo de

distonia entre os neurologistas de distintas instituições deve ser o passo

preliminar para se obter um consenso satisfatório no diagnóstico da distonia focal

primária, em diferentes partes corporais. O entendimento do diagnóstico clínico é

de extrema importância nesse distúrbio relativamente raro, principalmente

quando se realizam estudos interinstitucionais nos quais se necessita de um

diagnóstico padrão. A confiabilidade do diagnóstico é expressiva nos casos em

que os pacientes são avaliados por especialistas em distúrbios do movimento

(LOGROSCINO et al, 2003).

2.17.2 - Tomografia por Emissão de Pósitrons

A dificuldade para os estudos de imagem na câimbra do escrivão torna

difícil avaliar a área primariamente comprometida. A ativação da área sensitiva

primária foi o achado mais consistente no estudo de Lerner et al (2004) indicando

o córtex sensitivo e o processamento da informação sensitiva como a provável

alteração primária, sendo que as mudanças na função de outras estruturas

decorrentes da ativação alterada dessas áreas podem ser secundárias.

Siebner et al, em 2003, utilizaram tomografia por emissão de pósitrons

para examinar o padrão e o período de alterações produzidas por 1 Hz de

estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) sobre o córtex pré-motor

dorsal em indivíduos sadios e em pacientes com distonia focal primária. O fluxo

sanguíneo cerebral regional foi medido como um marcador da atividade sináptica

ao repouso e durante a realização de movimento dos dedos selecionados livre e

aleatoriamente. Em ambos os grupos, a rTMS causou diminuição difundida

bilateralmente na atividade neuronal nos córtex pré-motor, pré-frontal, motor

primário e no putâmen esquerdo. Inversamente, o fluxo sanguíneo no cerebelo

aumentou. Os efeitos foram equivalentes ao estado de repouso e ao movimento,

indicando que o padrão de ativação relacionado ao movimento não foi alterado,

porém os efeitos foram maiores nos pacientes com distonia. Essa responsividade

aumentada revela uma peculiaridade fisiológica que caracteriza a distonia focal.

2.17.3 - Eletromiografia

Xia e Bush, em 2007, utilizaram a eletromiografia para verificar os padrões

de modulação reflexa que estavam alterados na câimbra do escrivão. Isso pode

refletir as deficiências de integração dos impulsos aferentes proprioceptivos, além

dos níveis de inibição cortical e espinhal reduzidos.

2.17.4 - Potencial Evocado Somato-Sensitivo

Os potencias evocados somato-sensitivos constituem outro método para

estudar o papel das aferências sensitivas na distonia (O’SULLIVAN, 2004).Eles

oferecem a oportunidade de avaliar a atividade neural do corno posterior da

medula espinhal, assim como a coluna dorsal-lemnisco medial da via lemniscal. A

atividade neuronal inibitória e excitatória da medula e do cérebro a nível cortical

do sistema somato-sensitivo pode ser avaliada pela técnica dos potenciais

evocados por meio de estímulo periférico simultâneo (FRASSON et al, 2001).

2.17.5 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL

Analisando-se por meio da ressonância magnética, a atividade do córtex

motor primário por estimulação tátil simultânea dos dedos indicador e médio à

resposta da estimulação individual de cada dedo, com finalidade de estudar o

processamento anormal dos estímulos sensitivos simultâneos em adultos com

câimbra do escrivão, evidenciou-se interação não proporcional entre a resposta

sensitiva cortical e a estimulação individual dos dedos, o que pode contribuir para

as anormalidades motoras (SANGER et al, 2002).

2.17.6 - Genético

Somente o gene DYT-1 foi identificado em relação às distonias primárias.

O teste diagnóstico em conjunto com o aconselhamento genético é recomendado

para pessoas com distonia primária com idade inferior a 30 anos. No entanto, não

é recomendado para indivíduos assintomáticos, mesmo que possuam parentes

com o distúrbio. A presença de teste positivo para o gene não é suficiente para o

diagnóstico, a menos que fatores clínicos demonstrem a distonia (ALBANESE et

al, 2006).

2.18 - TRATAMENTO

O tratamento da distonia focal parece desafiador, sendo que recentemente

programas terapêuticos inovadores vêm enfatizando os princípios da

neuroplasticidade com uma proposta promissora. Comportamentos sensitivos e

motores repetidos, direcionados de forma objetiva e que sejam agradáveis,

podem levar a mudanças na função e na estrutura neural, ainda que essa

adaptação não seja infinita. Se os comportamentos se tornarem estereotipados e

muito próximos, o cérebro pode não ser capaz de distingui-los precisamente.

Estudo realizado em primatas submetidos a movimentos diários, com alta

repetição, estereotipados e simultâneos mostrou perda da habilidade de realizar

tarefas específicas (BOGEY et al, 2004).

2.18.1 - Farmacológico

A utilização de fármacos, embora não seja um tratamento específico,

repercute na sintomatologia, ocasionando pouca resposta terapêutica.

Ultimamente tem-se procurado, por meio do bloqueio químico da ação da

acetilcolina na placa mioneural pela toxina botulínica, melhorar essa resposta

terapêutica. Os resultados têm sido pouco expressivos em decorrência da

necessidade periódica de reaplicação da droga, dos efeitos colaterais ou mesmo

devido à formação de anticorpos.

As opções farmacológicas possíveis são as medicações orais, como os

anticolinérgicos e agonistas gaba, além dos injetáveis, como a toxina botulínica

ou a infusão intratecal com baclofen (BALASH & GILADI, 2004).

O tratamento da CE é basicamente sintomático e não existem informações

satisfatórias baseadas em evidências sobre a eficácia de diferentes métodos de

opções terapêuticas farmacológicas como nas distonias de uma maneira geral.

Esse tipo de distonia focal é a mais resistente ao tratamento farmacológico. Os

agentes anticolinérgicos, conquanto apresentem efeitos adversos, são

empregados no tratamento de tal distúrbio e utilizados em baixas doses. Outros

medicamentos, como os agonistas GABA, baclofen, clonazepam,

anticonvulsivantes, benzodiazepínicos ou até mesmo os neurolépticos atípicos

também podem fazer parte do “arsenal” terapêutico (BOGEY et al, 2004).

As drogas anticolinérgicas, que são administradas oralmente, bloqueiam a

ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos centrais e são normalmente

usadas em distonias focais, segmentares e generalizadas podendo alcançar

efeitos clínicos mais satisfatórios se o tratamento começar em até cinco anos

após o início dos sintomas (BALASH & GILADI, 2004).

A introdução da toxina botulínica inicialmente trouxe grandes expectativas

para o tratamento da distonia focal. A duração do efeito do tratamento é de três a

quatro meses (BOGEY et al, 2004).

Apesar dos resultados obtidos, convém ressaltar que a toxina botulínica

pode causar apreensão por promover fraqueza muscular, prejudicando a

atividade profissional (EVERS & VOLLMER-HAASE, 2003).

No Brasil, o uso da toxina botulínica recebe respaldo no artigo 1º da

Portaria Nº 1.014, de 20 de dezembro de 2002, Secretaria de Assistência a

Saúde, Ministério da Saúde.

2.18.2 – Estimulação Magnética Transcraniana

A estimulação magnética cortical repetitiva (rTMS) a frequências baixas

tende a normalizar as alterações da inibição intracortical e os sintomas em

pacientes com câimbra do escrivão (ARTIEDA et al, 2001)

A utilização da rTMS sobre o córtex pré-motor diminuiu a pressão da

caneta nos pacientes com câimbra do escrivão. Concluiu-se que o efeito inibitório

no córtex-motor induzido pela estimulação transcraniana sobre o córtex pré-motor

modula a excitabilidade naquele, provendo uma estratégia terapêutica para

pacientes com câimbra do escrivão (MURASE et al 2005; RICHARDSON et al,

2009).

2.18.3 - Estimulação Cerebral Profunda

Goto et al, 2008, documentaram que a estimulação cerebral palidal

profunda produziu melhora completa e mantida da distonia focal da mão, sendo

uma potente opção cirúrgica para todos os tipos de distonia focal tarefa-

específica. Fukaya et al (2007) utilizaram a estimulação cerebral talâmica em

pacientes com câimbra do escrivão, observando melhora dos sintomas distônicos

(FUKAYA et al, 2007).

2.18.4 - Fisioterapêutico

Modalidades fisioterápicas, como as técnicas de relaxamento, o

alongamento e os exercícios de condicionamento, além de recursos

eletroterápicos podem atuar conjuntamente com a terapia medicamentosa (TAS

et al, 2001).

Pohl et al em 2002 verificaram que o resfriamento dos músculos da mão e

do antebraço em razão de sua imersão em água fria a 15º C por 5 minutos

diminuía o tempo da escrita e melhorava a habilidade dela. Esse efeito foi

específico já que o aquecimento piorou a habilidade da escrita em pacientes e o

resfriamento a deteriorou no grupo controle. Entretanto, não se pôde comprovar

se houve realmente a diminuição da temperatura muscular e a redução da

atividade dos fusos musculares. Explicações alternativas para tal efeito benéfico

foram consideradas como, por exemplo, a de que o feedback sensitivo alterado

dos receptores cutâneos ser suficiente para melhorar a escrita nos casos de

câimbra do escrivão. A esse respeito, os artifícios sensitivos, (sensory tricks), tais

como o uso de luvas na câimbra do músico ou o gesto antagonista no torcicolo

espasmódico, são conhecidos por melhorar os sintomas distônicos.

Tinazzi et al, em 2005, realizaram um estudo randomizado, placebo-

controlado, com cinco pacientes em cada grupo, sendo que no experimental a

intervenção se deu pela eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) nos

músculos flexores do antebraço. Os resultados indicaram melhora dos sintomas

distônicos por cerca de três semanas. Os autores observaram previamente que

30 minutos de TENS à alta freqüência nos músculos flexores do antebraço

provocaram diminuição da excitabilidade acima dos músculos estimulados e

aumento dela nos músculos antagonistas com duração aproximada de 40

minutos. Tem sido sugerido que a eletroestimulação nervosa transcutânea pode

remodular as relações inibitórias e excitatórias entre músculos agonistas e

antagonistas pela da ativação de fibras aferentes de grande diâmetro,

melhorando, assim, a co-contração de músculos agonistas e antagonistas.

2.18.5 - Cirúrgico

Nos casos em que os sintomas são refratários aos tratamentos

conservadores, a talamotomia estreotáxica do núcleo ventral oral pode ser uma

opção segura para a câimbra do escrivão (TAIRA et al, 2003).

2.18.6 – Outras Alternativas

O primeiro passo na terapêutica não-medicamentosa para recuperação

funcional dos indivíduos com câimbra do escrivão seria alterar a maneira de

segurar a caneta: os pacientes deveriam ser orientados a segurar a caneta de

forma individualizada. Caneta com diâmetro adequado para cada indivíduo

deveria ser testada. Outra técnica seria o uso de um artifício para escrever, no

qual a caneta pudesse deslizar num plano ou ficar apoiada em um triplo suporte e

controlada pelos músculos do antebraço e ombro (RHOAD & STERN, 1993). Tas

et al (2001), avaliando a eficácia reduzida da terapia farmacológica, iniciaram o

tratamento fisioterápico em pacientes que se queixavam inicialmente de

incapacidade devido à perda funcional. Depois de esses pacientes serem

informados acerca da opção do acessório para escrever, uma órtese de mão foi

confeccionada de forma individualizada e, apesar da utilização por pouco tempo,

eles conseguiram escrever sem desconforto. O uso da órtese parece prevenir o

aparecimento da câimbra pelo mecanismo de substituir a ação dos músculos

distais que apresentam cocontração pelos músculos proximais (do ombro) não

afetados. O uso de órteses ao repouso pode ser útil como auxílio quando há

tensão significativa nos músculos da mão e antebraço. Seu uso deve suportar o

arco metacarpal e ocasionalmente o punho. Em particular, a órtese metacarpal é

usada frequentemente para suportar o lado ulnar do arco, deixando punho e

dedos livres. Outras órteses pequenas podem ser feitas para casos específicos,

como para corrigir a hiperflexão das articulações interfalangeanas distais

(CHAMAGNE, 2003).

Candia et al (2002) hipotetizaram que uma intervenção comportamental

focalizada no movimento ajudaria a reduzir ou eliminar o distúrbio cortical e a

incoordenação involuntária do movimento, visto que aparentemente os

mecanismos comportamentais são a base destas condições. Esse tratamento,

denominado “Reajustamento sensitivo-motor” (Sensory Motor Retuning),

indiscutivelmente uma terapia inovadora para distonia focal da mão em músicos,

consiste em uma órtese imobilizar um ou mais dedos enquanto os outros

permaneciam livres. O dedo imobilizado realizava exercícios repetitivos em

coordenação com um ou mais dos outros dedos por 60 a 180 minutos diários,

durante oito dias consecutivos, sob supervisão de um terapeuta. Os indivíduos

foram instruídos a continuar a prática durante uma hora diária por um ano.

Subjetivamente o tratamento produziu melhora significativa a longo-prazo na

coordenação digital e esses resultados foram claramente superiores aos efeitos

obtidos por terapias prévias com drogas anticolinérgicas ou aplicações locais de

toxina botulínica tipo A.

Esses mesmos autores, em 2003, investigaram se o tratamento

desenvolvido no ano anterior poderia induzir a alterações na organização do

córtex somato-sensitivo graças ao mapeamento da organização cerebral pela

magnetoencefalografia, verificando que a organização anormal do hemisfério

contralateral à mão distônica foi significativamente alterada em direção à

representação normal. No hemisfério ipsilateral, considerado como controle, não

se observaram evidências para as alterações mediadas pelo treinamento.

Chamagne (2003), cujo programa visava à prevenção, desenvolveu estudo

baseado na reabilitação de músicos comprometidos por distonias focais.

Destacou pontos essenciais como estratégia para o programa de reabilitação,

analisando as questões psicológicas, a morfologia e as compensações habituais

da prática profissional. Considerou ainda o exame neurológico e funcional como

parte importante para a obtenção dos resultados desejáveis e a credibilidade do

tratamento que depende de bom esclarecimento dos problemas funcionais, assim

como a cumplicidade e a confiança entre o terapeuta e o paciente. Sabendo-se

que aspectos anatômicos são importantes para a avaliação do comportamento

físico, deve-se estar atento às alterações anatômicas ou morfológicas

desfavoráveis para exercer a atividade profissional a que se propõe. Fatores

anatômicos, como a frouxidão ligamentar das articulações dos dedos, podem

representar algumas causas de fracasso. Esses indivíduos necessitam de reforço

muscular adicional para estabilizar a articulação. Caso possuam alguma

instabilidade articular, serão obrigados a modificar o ângulo articular para

compensar o desvio, mesmo que de forma inconsciente, possibilitando o

aparecimento de espasmo, dor, estresse e sobrecarga articular. A reabilitação

engloba o indivíduo como um todo: mental e fisicamente, não se podendo

separar os aspectos físicos dos psicológicos que devem ser assistidos juntos.

Baseando-se no conceito moderno de que a reabilitação objetiva

restabelecer a postura fisiológica que dá suporte aos gestos naturais, Chamagne

(2003) dividiu o seu programa em quatro partes: inicialmente os pacientes eram

orientados a identificar e demonstrar a postura em frente a um espelho, o que

permitiu reconhecimento do problema e sua correção. Na primeira parte, a

psicologia foi importante na relação com o trabalho físico pelo diálogo para a

obtenção do resultado esperado, isto é, uma aprendizagem de elementos

proprioceptivos que consiste em se tornar consciente do esquema corporal,

essencial para a manutenção de uma postura de pé, equilibrada pelo menor

gasto energético. A segunda parte consistia na reeducação da própria postura e

esquemas gestuais. A terceira baseava-se em exercícios musculares

desenvolvendo os agonistas e os antagonistas e o alongamento de outros

músculos, visando ao combate às deformidades ocasionadas pela distonia. Na

última parte havia retorno às suas atividades profissionais.

O aprendizado da leitura em Braille como um treinamento sensitivo

ocasionou melhora da acuidade espacial e da distonia em pacientes com câimbra

do escrivão, conforme demonstrara Zeuner et al, 2003. Esses mesmos autores,

em 2004, estabeleceram um programa de treinamento motor para câimbra do

escrivão com a finalidade de melhorar a distonia em razão da redução do

sinergismo anormal (“fenômeno de overflow”) dos dedos não envolvidos na tarefa

e reverter as alterações organizacionais no córtex motor. Os pacientes eram

instruídos durante quatro semanas de treinamento da seguinte forma: o punho e

os dedos eram imobilizados, de acordo com o padrão distônico, com uma órtese

plástica (de flexão ou extensão). O treino consistia em realizar movimentos

circulares nos sentidos horário e anti-horário, fazer a letra L e M em um pedaço

de papel, com um dedo de cada vez, enquanto os outros dedos permaneciam

imobilizados. A órtese de punho permitia 20º de extensão e o cotovelo e o

antebraço permaneciam apoiados em um livro ou almofada para a liberação do

movimento do dedo treinado. Os indivíduos também eram instruídos a encontrar

a posição mais confortável, a fim de prevenir a cocontração o máximo possível,

assim como mudar a posição ou interromper imediatamente quando

percebessem a postura distônica. Durante a primeira semana, eles conseguiram

realizar vinte e cinco minutos por dia, cinco minutos cada dedo; nas três semanas

seguintes, 50 minutos por dia, 10 minutos em cada dedo. Todos os participantes

foram orientados para a realização dos exercícios em casa evidenciando a

prática constante.

Schenk et al, em 2004, usaram uma mesa digitalizadora para mensurar os

movimentos da escrita de pacientes com CE antes e após um treinamento

comportamental. As variáveis dependentes ou parâmetros cinemáticos foram:

número de letras produzidas em 10 segundos, pico médio de velocidade e

número médio de inversões na velocidade de produção de um único segmento

linear de cada letra. As indicações precisas da melhora da fluência da escrita

foram os valores significantemente baixos do último parâmetro encontrados após

o treinamento. O percentual de melhora para cada parâmetro foi,

respectivamente, 30%,44% e 72%, o que indica que a maioria dos pacientes foi

capaz de melhorar a fluência da escrita; entretanto, somente um terço conseguiu

produzir mais letras por tempo estimado após o treinamento do que

anteriormente Em análise posterior verificou-se que esses efeitos são estáveis e

continuam presentes por meses ou até anos após o término do treinamento. Os

autores acreditaram que esses ganhos foram conseqüentes à prática extensiva,

em domicílio, das tarefas do treinamento da escrita. Entretanto, consideraram

frustrante o fato do treinamento não trazer o nível de desempenho normal da

escrita anterior ao distúrbio, alegando que o tempo de treinamento foi curto, pois

sabidamente o aprendizado e o reaprendizado de habilidades motoras requerem

práticas extensas. Assim, é mais que provável que um treinamento e períodos de

prática mais longa possam ocasionar melhores resultados.

Estudo de Baur et al, em 2006, com participação de Schenk et al, cujo

objetivo foi elucidar os efeitos imediatos da modificação da forma de segurar a

caneta nas características da escrita em pacientes com câimbra do escrivão.

Observou-se que era necessário maior tempo para completar uma sentença

padrão utilizada como protocolo de avaliação e menor fluência do movimento

nesses pacientes com câimbra do escrivão em relação ao grupo-controle.

Verificou-se que a pressão para escrever estava substancialmente aumentada

nos pacientes e quando a modificação da postura da escrita foi posta em prática,

esta, para ambos os grupos, foi reduzida, enquanto a legibilidade do manuscrito

permaneceu inalterada.

A alteração na forma de escrever não parece ocasionar grandes

diferenças nas características espaciais ou cinemáticas do manuscrito. Assim,

concluíram que a intervenção tem efeito imediato, não requer prática, não

compromete as características individuais e nem a legibilidade da escrita, sendo

que a redução da pressão ocasiona diminuição da dor, sintoma comum nesses

pacientes, embora não ocorra melhora significativa na velocidade da escrita e

fluência do movimento.

Zeuner et al, em 2008, reuniram em um só estudo a imobilização, o

treinamento da escrita e o uso de massa terapêutica com o objetivo de exercitar

os movimentos dos dedos da mão para facilitar a escrita. Os autores observaram

que houve resultados satisfatórios nas três condutas e que a melhora da distonia

não precisa estar necessariamente ligada ao treinamento da principal atividade

comprometida.

III - MATERIAL E MÉTODOS

Para descrição do método de coleta de evidências foi realizada busca

computadorizada (on-line) nos bancos de dados MEDLINE e EMBASE (1966 a

2009) foi conduzida usando combinações de palavras de texto e termos [MeSH]

“focal hand dystonia”, “writer’s cramp”, “focal dystonia”,” rehabilitation” , “physical

therapy”. Foram selecionados os artigos em inglês e espanhol, com restrição dos

demais idiomas.

Este capítulo tem por finalidade apresentar a amostra populacional

estudada com os critérios de inclusão e exclusão, os instrumentos de avaliação,

os procedimentos e os instrumentos de avaliação funcional fisioterápica para que

se possa iniciar o programa de recuperação motora pré-estabelecido.

3. 1 - POPULAÇÃO E AMOSTRA

De um grupo de vinte indivíduos com diagnóstico de câimbra do escrivão,

foram selecionados, por conveniência, treze voluntários para esta pesquisa.

Destes, um abandonou o programa ainda na primeira fase, por problemas

particulares, permanecendo doze participantes, que terminaram o tratamento,

sendo sete homens e cinco mulheres, com idade entre 24 e 76 anos, todos

apresentando comprometimento da escrita entre 2 e 38 anos. Dos participantes,

onze eram destros. Todos os pacientes já haviam sido anteriormente submetidos

a alguma forma de tratamento (medicação oral, toxina botulínica ou fisioterapia)

com pouca resposta terapêutica. A amostra foi atendida no HUPE/UERJ e

obedeceu aos critérios de inclusão e exclusão. Os doze pacientes seguiram toda

a sequência do estudo, inclusive após o término do tratamento.

3.2 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Diagnóstico de câimbra do escrivão realizado por neurologista

especialista em distúrbios do movimento;

Disponibilidade em participar do programa de recuperação motora

da escrita;

Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

3.3 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Distonia secundária;

Distonia multifocal e/ou generalizada;

Tratamento com toxina botulínica nos seis meses anteriores ao

início do programa;

Comprometimento osteomioarticular no membro superior

comprometido pela distonia;

Distúrbio psíquico que pudesse influenciar no desenvolvimento do

programa.

3.4 - COMITÊ DE ÉTICA

A realização de um programa de reabilitação motora específico é

adequada para a câimbra do escrivão, visto ser uma terapia sem contra-

indicações ou fatores de risco, englobando no tratamento o indivíduo como um

todo e atuando sobre as alterações motoras encontradas, influenciando o

desempenho físico e psíquico.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro

Ernesto (UERJ) sob o parecer nª 1710 CEP de 22 de março de 2007 (anexo I) e

iniciado após concordância do participante com assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido (ANEXO II).

3.5 - INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

Anamnese (ANEXO III)

Avaliação Funcional da Câimbra do Escrivão (ANEXO IV)

Protocolo de JEDYNAK e cols. (ANEXO V)

Escala Analógica de Dor (ANEXO VI)

Escala de BURKE-FAHN-MARDSEN ( ANEXO VII)

Filmadora marca CCD-TRV 108 NTSC (Sony)

3.6 - PROCEDIMENTOS

Os pacientes encaminhados para o estudo foram avaliados por um

neurologista especialista em distúrbios do movimento sendo inclusos no

programa desde que tivessem o diagnóstico clínico de câimbra do escrivão e não

apresentassem outras alterações neurológicas associadas. Após a leitura e

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, seguiu-se a análise

detalhada da escrita e do desenho por meio de protocolos padronizados para a

avaliação do comprometimento funcional decorrente da câimbra do escrivão.

Foram documentadas as alterações observadas na escrita através de filmagem

individual utilizando-se uma filmadora CCD-TRV 108 - Sony, mantendo-se

preservada a fisionomia do paciente. Esse procedimento tornou-se importante

para registrar este distúrbio referente ao movimento manual durante a escrita e

suas características, servindo como registro para análise comparativa dos

resultados obtidos antes e após a realização do programa (ANEXO VIII).

Após os procedimentos preliminares de seleção, iniciou-se o programa

que foi dividido em duas fases: conscientização motora corporal (CMC) e

treinamento motor com imobilização (TMI), com duração de quatro semanas cada

uma, sendo realizado duas vezes por semana, durante 60 minutos, totalizando

oito semanas.

Como parte do tratamento na residência, o paciente realizava o mesmo

tipo de atividade diariamente por 30 minutos. Antecedendo ao programa de

reabilitação, em fase pré-tratamento, foram aplicadas as escalas de avaliação

mencionadas no item III.5 para analisar e pontuar comprometimentos

encontrados em cada participante. As pontuações encontradas foram registradas

para posterior comparação com os resultados finais. Após esta etapa iniciou-se o

programa propriamente dito, através da CMC. Essa fase baseou-se em princípios

da reabilitação para distonia focal de Chamagne (2003) e Byl et al, 2003,

segundo a qual uma avaliação criteriosa é parte importante na obtenção de

resultados almejados e credibilidade para o tratamento, que depende de bom

esclarecimento das alterações funcionais, assim como cumplicidade e confiança

entre terapeuta e paciente.

A reabilitação baseia-se na reeducação física do esquema corporal nesse

tipo de distonia e é essencial, desde o início, que o paciente entenda e seja

capaz de reconhecer a origem do problema e que o terapeuta seja capaz de

identificar as compensações biomecânicas que camuflam a real disfunção motora

através de avaliações específicas do ato de escrever.

Com a identificação das alterações, iniciaram-se exercícios específicos

nas estruturas comprometidas. Procurou-se na cintura escapular melhorar a

estabilidade e conseguir maior amplitude de movimento da articulação gleno-

umeral, pois, sem suporte e posicionamento apropriado nesse segmento, o

controle dos movimentos finos da mão torna-se ineficiente. Foram realizados

exercícios para as articulações de cotovelo, punho e dedos da mão dentro de

suas amplitudes de movimento normais, para que o paciente reconhecesse as

alterações posturais e buscasse a postura corporal, principalmente da mão,

adotada antes do aparecimento da câimbra do escrivão. A mobilidade de punho e

dedos por meio de exercícios teve o objetivo de normalizar o deslizamento do

antebraço durante a escrita, mecanismo que nesses pacientes está dificultado,

causando lentidão da escrita e pressão do punho no papel. Exercícios como

desenhar círculos no papel mantendo o antebraço elevado (sem o apoio do

cotovelo) com a caneta entre dedos polegar e indicador para sustentação e

fortalecimento de ombro e o mesmo movimento com cotovelo apoiado somente

com movimento em punho foram feitos com objetivo de diferenciar o movimento

de punho e de ombro. A importância desse treinamento foi tornar o paciente apto

a reconhecer por que a escrita no papel é diferente da escrita no quadro-negro.

Quando tiveram a escrita avaliada neste meio, os mesmos observaram que era

normal e o questionamento foi evidente.

Durante os exercícios, o paciente era orientado a tornar-se consciente da

pressão nos dedos, da presença de tensão muscular e da relação de cada

segmento corporal com outro e sua relação com o espaço. Essa reeducação da

própria postura e esquemas gestuais com base nos estudos de Chamagne et al

2003; Byl et al, 2003, referente ao conceito moderno de que a reabilitação,

objetiva restabelecer a postura fisiológica que dá suporte aos gestos naturais,

sendo o último passo o retorno às atividades normais.

Esses exercícios foram realizados após 20 minutos iniciais de

relaxamento e alongamento em um colchonete ao som de músicas instrumentais

relaxantes em ambiente silencioso e refrigerado. Após os exercícios, jogos

lúdicos foram usados para treinamento da atenção e coordenação motora, tais

como dominó, damas, xadrez, jogo-da-velha, resta-um, caça-palavras, palavras-

cruzadas, argolas de mesa, retirar e colocar palitos de fósforo na caixa e passar

cadarço de tênis em placas perfuradas de madeira.

Na segunda fase do estudo, o paciente retorna às atividades da escrita

com supervisão, ou seja, inicia-se a TMI, com a utilização de órteses específicas

(anel em oito, North Coast

) numeradas de acordo com o diâmetro do dedo da

mão que apresentasse a distonia. Estes procedimentos foram realizados pela

terapeuta/ pesquisadora em ambiente tranqüilo, refrigerado e com músicas

instrumentais relaxantes. Essa fase foi baseada em princípios para imobilização

de dedos da mão e punho no lado distônico por meio da escolha da órtese e

determinação do tempo de treinamento (Priori et al, 2001; Zeuner et al, 2004), na

qual um ou mais dedos foram imobilizados dependendo do padrão distônico

encontrado (órteses para impedir a flexão ou extensão dos dedos) por quatro

semanas, sendo realizados exercícios individualmente com movimentos

circulares nos sentido horário e anti-horário sobre uma superfície plana (mesa). A

esse treinamento associaram-se exercícios padronizados para a escrita com o

uso das órteses durante as atividades de treinamento como cobrir desenhos,

palavras, letras e números pontilhados, copiar parágrafos de textos e copiar

manchetes de jornal em folhas brancas com a largura das linhas já definidas.

Antes da execução deste treinamento da escrita, os pacientes puderam

livremente optar entre canetas mais finas tipo “Bic”

e outras mais grossas, com

ou sem borracha, ou ainda lápis, para que fosse mantida uma forma confortável e

mais funcional possível. Para alguns exercícios foram utilizados lápis de cor ou

canetas tipo hidrocor (Faber-Castell). Todos os pacientes foram recomendados a

executar, diariamente, as mesmas atividades durante trinta minutos em suas

residências, como parte do programa de habilidades manuais e exercícios da

escrita.

Terminado esse período de TMI, cada participante foi submetido aos

mesmos protocolos de avaliação aplicados inicialmente para avaliação da

atividade motora e realizada nova filmagem com fins comparativos, conforme

observado no ANEXO VIII. Seguiu-se ao tratamento o acompanhamento, a cada

dois meses, com as avaliações e informações escritas de cada um, quanto à

evolução funcional diária da escrita.

3.7 - ANÁLISE DE DADOS

Esse estudo obedeceu a condições básicas de tratamento estatístico para

manutenção da cientificidade da pesquisa. Para descrição dos dados coletados

foram utilizadas medidas de localização e dispersão. A primeira serve para

caracterizar a amostra com apresentação dos desvios médios (média e

mediana). As medidas de dispersão estimam as variabilidades existentes

utilizando-se o coeficiente de variação e o desvio padrão.

Os resultados encontrados na Escala de Incapacidade para Distonia em

Membro Superior de cada participante foram correlacionados àqueles

encontrados no número de palavras escritas / minuto, velocidade da escrita,

número de paradas durante a escrita, tempo de parada, duração do tempo de

parada, sobreposição da letra, dor na mão ou antebraço durante a escrita e

depois foram analisados.

As imagens videográficas realizadas durante o estudo foram analisadas

em seus aspectos grafotécnicos realizando-se a avaliação morfofuncional da

escrita, da velocidade de realização da atividade com a marcação do tempo, da

pressão exercida sobre o papel durante a escrita e da postura corporal ao realizar

o ato de escrever. As imagens de vídeo em seus aspectos funcionais corporais

quanto à atividade motora para realização da escrita foram observadas e

descritas ao início e ao fim da pesquisa de forma qualitativa comparando-se os

dados destas observações entre si.

Após a crítica interna e externa dos dados os mesmos foram

categorizados e tabulados de acordo com as variáveis clínicas do estudo,

valendo-se de tabelas descritivas e diagramas em caixa (box-plot) para a sua

apresentação.

Tendo em vista que as variáveis de estudo são, em sua totalidade,

classificadas como nominais ou ordinais, não admitindo escala de razão ou

continuidade dos valores no nível de medida assumido, optou-se por verificar a

existência de diferenças entre as variáveis que compuseram as escalas de

avaliação funcional para escrita, por meio de testes não paramétricos.

A comparação dos parâmetros objetivos e subjetivos entre os momentos

pré e pós-tratamento foi realizada por meio do Teste de Wilcoxon. O nível de

significância estatística escolhido foi de p< 0,05.

IV - RESULTADOS

Descrição da amostra

A amostra do estudo foi constituída por 12 sujeitos voluntários, com idade

média de 52,17 ± 16,07 anos (sete homens e cinco mulheres), sendo 11 destros

e 1 sinistro.

Na tabela 1 abaixo, são apresentadas a média da idade, do tempo de

comprometimento, da atividade diária da escrita e a história familiar dos

participantes.

TABELA 1: Características da amostra em relação à idade, tempo de

acometimento, atividade diária de escrita e história familiar na câimbra do

escrivão (n=12)

Média da idade

de diagnóstico (anos)

Tempo médio de

acometimento (anos)

Tempo médio diário

de escrita ( minutos)

História familiar

41,83 ± 13,44

10,83 ±10,33 *

181,67 ± 92,43

16,67%

* Esta grande dispersão no tempo médio de acometimento deve-se ao fato

de um participante apresentar 38 anos de comprometimento, um tanto distante

dos demais (mínimo =2 anos; máximo = 38 anos).

Na tabela 2 são apresentadas as profissões dos participantes, seguindo-se

na tabela 3 as características clínicas gerais da distonia da amostra estudada.

TABELA 2 : Relação das profissões dos participantes do estudo

PROFISSÃO

Vendedor

Advogado

Contador

Assistente administrativo

Programador de computador

Professor primário

Engenheiro

Sapateiro

Aeroviário

TOTAL

TABELA 3: Características Clínicas Gerais da Distonia

Tipos de

Distonia

Sincinesias

Gesto

antagonista

Escrita com a

Mão não

Dominante

FREQUENCIA

S P D

SIM NÃO

ABSOLUTA

7 5 0

3 9

6 6

RELATIVA

58% 42% 0%

25% 75%

50% 50%

S =Simples;

P= Progressiva;

D= Distônica.

Na tabela 4 e no gráfico 1 encontram-se os resultados obtidos pela análise das

características da escrita pré e pós-tratamento, utilizando-se as por meio das

Escalas de Burke –Fahn-Marsden( BFM) e Avaliação da escrita de Jedynak.

TABELA 4: Análise descritiva do comprometimento funcional por meio das

Escalas de BFM e Avaliação da escrita de Jedynak pré e pós-tratamento

(n=12)

Momentos

Média

Min

Max

Percentis

P25

P75

FPFS

pré

4,00

2,00

4,00

6,00

pós

2,08

1,83

1,00

1,50

3,75

pré

2,67

0,49

2,00

3,00

pós

1,67

0,49

1,00

2,00

pré

3,50

0,80

3,00

4,00

pós

2,33

0,89

1,25

3,00

pré

2,00

0,95

1,25

2,00

3,00

pós

1,17

0,84

1,00

1,75

FPFS: Fator de provocação X Fator de severidade.

IE: Incapacidade da escrita

LE: Legibilidade da escrita

QD: Qualidade do desenho

Fonte: A autora.

GRÁFICO 1: Análise gráfica das medidas descritivas das Escalas de BFM e

da Avaliação da Escrita de Jedynak (n=12)

FPFS: Fator de provocação X Fator de severidade.

IE: Incapacidade da escrita

LE: Legibilidade da escrita

QD: Qualidade do desenho

Fonte: A autora.

Ao se avaliar estatisticamente os aspectos funcionais por meio do teste de

Wilcoxon encontraram-se diferenças significativas entre os momentos pré e pós-

tratamento para todas as variáveis da Escala de BFM: Fator de Provocação X

Fator de Severidade (FPFS pós < FPFS pré; Z

1;0,05

= -2,714; p=0,007) e

Incapacidade da Escrita (IS pós < IS pré; Z

1;0,05

= -3,207; p=0,001); bem como

para a Escala de Avaliação da Escrita de Jedynak: Legibilidade da Escrita (LE

pós < LE pré; Z

1;0,05

= -3,276; p=0,001) e Qualidade do Desenho (QD pós < QD

pré; Z

1;0,05

= -2,486; p=0,013) conforme descrito na tabela 5 a seguir.

TABELA 5: Avaliação dos resultados obtidos pelas Escalas de BFM e de

Avaliação da Escrita de Jedynak pré e pós-tratamento por meio do teste de

Wilcoxon (n=12)

Variáveis

FPFS pós – FPFS pré

-2,714

0,007*

IE pós – IE pré

-3,207

0,001*

LE pós – LE pré

-3,276

0,001*

QD pós – QD pré

-2,486

0,013*

Valor da estatística Z para 1 grau de liberdade e α < 0,05 estabelecido a priori.

* Estatisticamente diferentes ao nível p < 0,05

FPFS: Fator de provocação X Fator de severidade.

IE: Incapacidade da escrita

LE: Legibilidade da escrita

QD: Qualidade do desenho

Fonte: a autora.

A avaliação da dor muscular apresentada à escrita através da escala analógica

de dor pré e pós-tratamento encontra-se descrita na tabela 6 e gráfico 2

TABELA 6: Resultados obtidos na avaliação da dor por área corporal

examinada utilizando-se a Escala Analógica de Dor

Momentos

Média

Min

Max

Percentis

P25

P75

Dedo da Mão

Pré

3,17

3,13

0,00

2,50

6,50

pós

1,50

2,84

0,00

2,50

Região Tenar

Pré

3,92

4,56

0,00

1,00

8,75

pós

1,92

3,40

0,00

4,00

Hipotenar

Pré

0,67

1,50

0,00

0,75

pós

0,17

0,58

0,00

Punho

Pré

3,25

3,42

0,00

2,50

6,75

pós

0,92

1,93

0,00

0,75

Antebraço

Pré

4,58

4,17

0,00

4,50

9,00

pós

1,83

2,44

0,00

4,75

Braço

Pré

2,75

3,25

0,00

1,50

4,75

pós

1,33

2,84

0,00

1,50

Ombro

Pré

1,75

3,36

0,00

3,00

pós

0,58

1,51

0,00

GRÁFICO 2: Análise gráfica das medidas descritivas encontradas na

avaliação da dor por área corporal, utilizando-se a Escala Analógica de Dor

Com relação a Escala Analógica de Dor, o teste de Wilcoxon denotou

haver diferenças significativas entre os momentos pré e pós-tratamento para as

variáveis Punho (Punho pós < Punho pré; Z

1;0,05

= -2,371; p=0,018), Antebraço

(Antebraço pós < Antebraço pré; Z

1;0,05

= -2,527; p=0,012) e Braço (Braço pós <

Braço pré; Z

1;0,05

= -2,032; p=0,042) e Dedos da Mão Dedos da Mão pós < Dedos

da Mão pré; Z

1;0,05

= -2,413; p=0,016). Não foram encontradas diferenças

significativas entre as variáveis: Região Tenar (Região Tênar pós = Região Tênar

pré; Z

1;0,05

= -1,693; p=0,090), Hipotenar (Hipotenar pós = Hipotênar pré; Z

1;0,05

-1,604; p=0,109), e Ombro (Ombro pós < Ombro pré; Z

1;0,05

= -1,473; p=0,141) de

acordo com a tabela 7.

TABELA 7: Comparação dos resultados obtidos utilizando-se a Escala

Analógica de Dor no pré e pós-tratamento, por meio do teste de Wilcoxon,

por área corporal comprometida.

Na tabela 8 demonstra-se a freqüência dos tipos de posturas distônicas

observadas durante a escrita no pré e pós-tratamento. Vale destacar a presença

de mais de uma postura para cada participante.

Variáveis

Dedo da Mão pós – Dedo da Mão pré

-2,413

0,016*

Região Tenar pós – Região Tenar pré

-1,693

0,090

Hipotenar pós – Hipotênar pré

-1,604

0,109

Punho pós – Punho pré

-2,371

0,018*

Antebraço pós – Antebraço pré

-2,527

0,012*

Braço pós – Braço pré

-2,032

0,042*

Ombro pós – Ombro pré

-1,473

0,141

Valor da estatística Z para 1 grau de liberdade e α < 0,05 estabelecido a priori.

* Estatisticamente diferentes ao nível p < 0,05

Fonte: a autora.

TABELA 8: Frequência dos aspectos posturais distônicos observados

durante a escrita no pré e pós-tratamento

POSTURAS DISTÔNICAS OBSERVADAS DURANTE A ESCRITA

pré

pós

superposição em flexão do dedo II sobre o dedo I

extensão da MCF do dedo II

extensão dos dedos II, III I e IV

extensão de punho com antebraço em posição neutra

extensão do dedo II

flexão da falange distal do polegar com forte pressão no papel

pinça da caneta entre os dedos II e III

pinça da caneta entre os dedos I e III

desvio ulnar do punho com antebraço em pronação

desvio radial do punho e extensão com antebraço em pronação

desvio radial e flexão de punho com antebraço em posição neutra

tremor distônico em punho

pronação de antebraço

elevação de punho

mão em garra

elevação do cotovelo

elevação de ombro ipsilateral à escrita

anteropulsão e flexão de pescoço

inclinação lateral do pescoço contralateral à escrita

O gráfico 3 mostra os principais músculos comprometidos, considerando-se o

número de participantes, durante a avaliação funcional fisioterápica no pré e pós

tratamento.

GRÁFICO 3 : Relação dos músculos comprometidos por participante no pré

e pós-tratamento durante a avaliação funcional fisioterápica.

Legendas:

FRC

ERC

EUC

FLP

FPD

Pronador Quadrado

Pronador Redondo

Flexor Radial do Carpo

Extensores Radiais do Carpo

Extensor Ulnar do Carpo

Extensor do Indicador

Flexor Longo do Polegar

Adutor do Polegar

Extensores do Polegar

Flexor Profundo dos Dedos

Pré-tratamento

Pós-tratamento

Fonte: a autora.

V - DISCUSSÃO

Embora conhecida há alguns anos, ainda existe dificuldade para o

diagnóstico e o tratamento da câimbra do escrivão. A necessidade de um

especialista conhecedor dos aspectos clínicos deste distúrbio que atinge a

população em fase produtiva, ocasionando sérios problemas não só

socioeconômicos, mas também psíquicos, levou os autores a uma pesquisa

bibliográfica do assunto.

Utilizando-se os indexadores dos bancos de dados descritos

anteriormente, por um período de 13 anos, foram encontrados resultados

surpreendentes em relação ao tratamento. Já a dificuldade no diagnóstico é

evidente, o que possivelmente reduz a incidência da câimbra do escrivão na

população, alterando os dados epidemiológicos. Ao nos atentarmos para os

aspectos das distonias focais da mão de maneira geral, observando outros

profissionais que executam movimentos contínuos e diários com a mão, como os

músicos, encontramos alta freqüência de estudos em relação à etiopatogenia

(MARSDEN & SHEEHY, 1990; BHIDAYASIRI et al 2005; REQUENA et al,1998;

LEJINSE & HALLET,2007; MCKENZIE et al, 2003; HALLET, 2005) , fisiopatologia

(LIN et al, 2006; FIORIO et al, 2006; QUARTARONE et al, 2006; BERARDELLI,

2007: ROSENKRANZ et al, 2007; RICHARDSON et al, 2009) e diagnóstico

através de imagem funcional (SANGER et al, 2002; SIEBNER et al,

2003;LERNER et al, 2004) ou exames eletrofisiológicos (FRASSON et al, 2001;

XIA & BUSH,2007).

Diante dessas evidências, este estudo foi realizado com o principal

objetivo de, por meio de um programa de reabilitação motora, baseado na

consciência corporal e na imobilização por órteses dos músculos da mão

comprometidos pela câimbra do escrivão, reabilitar a função motora da mão pelo

reaprendizado da escrita, utilizando-se exercícios motores diários, sem

interferência medicamentosa que alterasse a neurotransmissão.

A média de idade da amostra ao início do tratamento foi de 41 ± 13,44

anos; o tempo médio de acometimento foi de 10,83 ± 10,33 anos e o tempo

médio diário de escrita (minutos) foi de 181,67± 92,43.A historia familiar estava

presente em 16,67% dos participantes.

Em relação à classificação da distonia focal (MARSDEN E &

SHEEHY,1990) encontrou-se neste estudo 58% dos participantes com câimbra

do escrivão simples e 42% com a progressiva, mostrando predominância da

primeira, como no estudo de Tinazzi et al (2006) em que 70% apresentaram o

tipo simples e 30% distônico. Neste estudo, porém, não se observou o tipo

distônico.

O pequeno número da amostra pode ser explicado pela baixa prevalência

ou talvez pela dificuldade no diagnóstico, o que faz com que este distúrbio inicie

tratamento inadequado, favorecendo sua manutenção e progressão. Do total de

vinte pacientes avaliados, do Ambulatório de Distúrbios do Movimento do HUPE

ou encaminhados por neurologistas de outras instituições, sete não foram

incluídos no programa por não se enquadrarem dentro dos critérios de inclusão

ou terem diagnóstico inconcluso. A maior dificuldade foi obter informações

relevantes ao início e desenvolvimento do distúrbio, o que contribui para dificultar

a precisão diagnóstica. Estes fatos condizem com o argumento de outros autores

que afirmam que o não encaminhamento do paciente a um especialista para

tratamento aumenta o diagnóstico subestimado (DEFAZIO et al, 2004).

Com fundamentação na literatura (CHAMAGNE, 2003; CANDIA et al,

2002; ZEUNER et al, 2003,2008; ROSENKRANZ et al, 2007; PRIORI et al, 2001)

e a evidente dificuldade encontrada para realização de tratamentos específicos,

elaborou-se o tratamento em duas fases integradas com intuito de humanizar o

relacionamento e para que ocorressem maior sensibilização, cooperação,

conscientização e adesão dos participantes. Os resultados foram excelentes, já

que dos participantes selecionados, apenas um teve de abandonar o estudo por

problemas de saúde que o impediram de continuar o acompanhamento contínuo

semanal.

A primeira fase de conscientização corporal foi imprescindível para que

bons resultados fossem obtidos na segunda fase, ou seja, treinamento motor da

escrita. Os resultados obtidos mostraram melhora da distonia focal da mão

durante a escrita, evidenciada pela análise estatística pelo teste de Wicoxon.

Assim como observado na tabela 1 e gráfico 1, encontraram-se diferenças

significativas entre os momentos pré e pós-tratamento para as variáveis da

Escala de BFM: Fator de Provocação X Fator de Severidade e Incapacidade da

Escrita; bem como para a Escala de Avaliação da Escrita de Jedynak:

Legibilidade da Escrita e Qualidade do Desenho comprovando a melhora da

qualidade e legibilidade da letra. Esta boa resposta terapêutica vai de encontro a

estudos distintos anteriores que obtiveram respostas satisfatórias em seus

resultados (JEDYNAK et al, 2001; CURRA et al, 2004; FIORIO et al, 2006;

LOURENÇO et al, 2007)

Objetivamente optou-se pela Escala de BFM, (BURKE et al,1985;

ZEUNER et al, 2004; BAUR et al, 2009; CURRA et al, 2004; TINAZZI et al, 2006)

por ser um método de avaliação muito utilizado e de fácil acompanhamento. O

Protocolo de Jedynak (JEDYNAK et al, 2001) e a subjetiva Escala Analógica de

dor completaram o processo de avaliação por fornecerem resultados importantes

inerentes à avaliação programada. Devido a escassez de recursos, a análise

cinemática computadorizada da escrita por meio de mesa digitalizadora para

avaliar a pressão e velocidade da escrita, assim como contagem do número de

letras em 10 segundos (SCHENK et al, 2004) e medidas do tamanho e a forma/

tipo das letras. Outros autores, (ROZE et al, 2009; JEDYNAK et al, 2001;

ZEUNER et al, 2004,2008) realizaram avaliações por meio de descrições

relativas à escrita como o tamanho (pequeno, normal ou grande) e estilo (normal,

tremida, aos trancos) através da auto-avaliação dos participantes com uso de

escalas de avaliação. Neste estudo, os pacientes foram solicitados durante o

treinamento, a escrever o maior número de palavras possíveis em 2 minutos, já

que , em média, é o tempo máximo conseguido embora haja dor e fadiga

muscular. Sabe-se que após algumas palavras é comum a interrupção da escrita,

com dor e fadiga (MERELLO et al, 2006). Observou-se que após as 8 semanas

do programa a qualidade da letra havia melhorado embora o número de palavras

escritas tenha diminuído.

O resultado do programa foi avaliado por meio da descrição subjetiva dos

pacientes quanto ao percentual de melhora alcançado. Numa escala de auto-

avaliação de 0 a 100%, obtiveram-se bons resultados quanto à melhora dos

participantes. Considerando-se o mínimo de melhora em 20%, obteve-se em oito

indivíduos um percentual de 60%. Este mesmo processo foi utilizado por outros

autores em suas avaliações (BYL et al, 2003; ZEUNER et al, 2003,2004).

Schenk et al (2004) observaram que após o treinamento da escrita a

fluência da mesma aumentou embora somente um terço dos pacientes

conseguisse escrever maior número de letras em 10 segundos.

Neste estudo o aumento da velocidade da escrita não foi considerado

como um dos objetivos e até o presente momento não se encontrou nenhum

estudo com a mesma intenção. Todos os pacientes deste estudo relataram que

haviam conseguido boa qualidade da letra durante o treinamento desde que

escrevessem lentamente. Durante a atividade diária, sob situação de estresse

que exigisse escrita rápida, relatavam resposta oposta ao que era conseguido

durante o atendimento fisioterapêutico. Estudo de Bauer et al (2009) demonstrou

que os pacientes não conseguiram escrever rápido, ao contrário, para que a

qualidade da escrita melhorasse, os mesmos escreviam mais devagar que o

habitual. Isto pode ser parcialmente explicado pelo desequilíbrio no controle

voluntário da resposta motora (PRODOEHL et al, 2006).

Com relação à avaliação da dor, o mesmo teste estatístico detectou

diferenças significativas entre os momentos pré e pós-tratamento nas seguintes

áreas corporais examinadas: punho, antebraço e braço. Não foram encontradas

diferenças em dedos da mão, região tenar, hipotênar e ombro. Esse fato merece

especial atenção porque os pacientes com câimbra do escrivão exercem muita

força ao segurar a caneta nos dedos polegar e indicador, ajudando com o punho

e antebraço. Isto ocorre porque há grande dificuldade em transportar o antebraço

no papel durante a escrita (que segue o trajeto esquerda direita) provocando

contração muscular excessiva e involuntária no punho e antebraço com

conseqüente dor. Observou-se que a região tenar, relacionada ao polegar, é

muito dolorida logo no início da escrita, em torno de um minuto após. Os

resultados positivos na melhora da dor nas áreas corporais descritas devem-se

ao trabalho de conscientização corporal feito previamente embora a dor na região

tenar permanecesse, mesmo que em menor intensidade. A dor no ombro não foi

relatada de forma considerável antes nem depois, explicando a ausência de

variação assim como a hipotênar que não foi referida com dor. De acordo com

Bauer et al (2004), a ausência de deslocamento da mão e antebraço

sobrecarrega o punho, levando à lentidão e não clareza da escrita.

Os mesmos autores propuseram uma mudança na forma de segurar a

caneta para facilitar o deslocamento do antebraço para diminuir a pressão sobre

o papel. No entanto, verificaram que em alguns pacientes a pressão permaneceu

a mesma. Por isso, optou-se neste estudo pela manutenção da posição

convencional e por meio da conscientização do corpo propor essa alteração dos

movimentos realizados na primeira fase do programa.

Embora, como observado no gráfico 3, os músculos mais comprometidos

durante avaliação inicial tenham sido, por ordem de freqüência decrescente:

pronador redondo, pronador quadrado, extensores radiais do carpo e flexor

longo do polegar, extensor ulnar do carpo, adutor do polegar, flexor radial do

carpo e extensor do indicador, flexor profundo dos dedos e extensores do

polegar, na avaliação final, ocorreu redução na atividade anormal desses

músculos, exceto o flexor radial do carpo. O extensor do indicador e os

extensores do polegar, praticamente retornaram à função normal, com

desaparecimento da distonia. Associadas a este fato, variações na dor e pressão

exercida durante a escrita puderam ser observadas. Curra et al (2004)

observaram que os paciente com câimbra do escrivão são mais lentos durante os

movimentos de extensão dos dedos quando solicitados os movimentos de flexão

e extensão desses segmentos, mostrando que os músculos extensores são mais

comprometidos. Provavelmente há cocontração de extensores e flexores de

punho (MERELLO et al, 2006). Byl et al, 2003, concluíram que os pacientes com

distonia focal da mão possuem menor força nos músculos lumbricais do que nos

flexores profundos, comparados a sujeitos-controle. Já Tinazzi et al (2006)

estipularam para estudo os músculos primeiro interósseo dorsal e flexor radial do

carpo, como sendo supostamente os mais comprometidos pela distonia.

Em 50% dos participantes o gesto antagonista foi observado. A escrita

com a mão dominante foi observada em 50% dos pacientes e movimentos

involuntários da mão contralateral à escrita estavam presentes em 25%. No

estudo de Jedynak et al, em 2001, 44.6% em 65 pacientes apresentaram esses

movimentos. No entanto, estudos ainda devem determinar se eles ocorrem como

resultado de perda de inibição cortical intra e/ou inter-hemisférica ou se são

simplesmente uma conseqüência de uma contração sustentada que esses

indivíduos precisam exercer enquanto escrevem usando a mão distônica

(MERELLO et al, 2006). Metade dos participantes utilizava a mão não dominante

para escrever mostrando que a necessidade em escrever e a dificuldade em

atendimento especializado induzia a uma adaptação.

O tratamento tradicional da distonia focal é desafiador e programas

terapêuticos inovadores vêm enfatizando os princípios.

A imobilização da musculatura comprometida no membro superior de

portadores de distonia focal evidenciou melhora importante no desempenho

motor (PRIORI et al, 2001; CHANÁ-CUEVAS et al, 2003), como observado neste

estudo. Embora tenha sido encontrada uma velocidade lenta na escrita, estudos

em músicos evidenciaram que a imobilização levou a um aumento da velocidade

do movimento (CANDIA et al, 2002).

O tratamento das distonias focais pode ser a iniciação do retreinamento

sensitivo com intuito de restaurar a organização e a representação cortical dos

dedos (MCKENZIE et al, 2003) e juntamente com o retreinamento motor tem se

mostrado eficaz na melhora da câimbra do escrivão, talvez por englobar

mecanismos fisiopatológicos supostamente causadores do distúrbio distônico

(ZEUNER et al, 2008).

Embora vários estudos demonstrem que o desencadeamento da distonia

focal da mão se dê pela continuidade de uma tarefa específica, no caso o ato de

escrever ( BYL et al, 2003; MARSDEN & SHEEHY,1990; LIM et al, 2001;

ARTIEDA et al, 2001; PRIORI et al, 2001), outras pesquisas contestam o fato,

não relacionando o surgimento da distonia a uma atividade repetitiva ou

estereotipada (EVERS & VOLMER-HAASE,2003; SONG et al, 2008).

No presente estudo, observou-se que o aparecimento da distonia não

estava necessariamente relacionado à repetição persistente e intensa da escrita,

visto que alguns participantes escreviam pouco tempo por dia, outros já não

trabalhavam mais com a atividade de escrita e outros nem sequer a utilizavam,

como no caso de um profissional sapateiro, que apresentou a CE embora pouco

escrevesse.

Em estudo recente, embora ocorresse há 12 anos distonia para escrita, a

paciente apresentou distonia ao utilizar uma colher para comer, o mesmo não

ocorrendo em outras atividades. Sugeriu-se a ocorrência de “espairamento” da

distonia focal (SONG et al, 2008), o que talvez seja possível. Isso leva ao

questionamento e busca por resposta do que é considerado repetitivo ou

esteriotipado: se é a repetição da tarefa todos os dias, ainda que por tempo

mínimo, ou a sua prática por muitas horas ao longo do dia, assim como o que

pode ser considerado curto, médio e longo tempo. Neste estudo não foi possível

relacionar o aparecimento da câimbra do escrivão com o tipo de profissão devido

não só ao pequeno número de pacientes avaliados como também à diversidade

das categorias profissionais encontradas.

Roze et al (2009) observaram que o aparecimento da câimbra do escrivão

estava associado ao aumento do tempo de escrita no ano anterior. Embora

encontrassem déficit visual nos pacientes estudados, especialmente miopia e

astigmatismo, não justificaram tal investigação. Vale ressaltar que no presente

estudo, durante a avaliação funcional da escrita e durante todo o programa de

tratamento foi perguntado aos participantes se havia dificuldade visual e aqueles

com distúrbio da refração se as consultas ao oftalmologista estavam atualizadas,

pois a dificuldade para escrever poderia, para alguns, ser uma descompensação

visual.

No presente estudo, embora o principal objetivo tenha sido fazer o

indivíduo melhorar a tarefa comprometida por meio de sua repetição, foram

incluídas na primeira fase do programa (CMC) atividades manuais por meio de

jogos lúdicos (pega-varetas, dominó, damas, xadrez, jogo-da-velha, resta-

um,desenhos com pilot) para melhorar a atenção e coordenação motora. Como a

princípio, talvez devido ao grande tempo de acometimento, o paciente se

apresentava muito sensibilizado com sua incapacidade e muito ansioso, optou-se

por um período em que ele pudesse, por meio de atividades lúdicas,

conscientizar-se das posturas inadequadas da mão e que, aos poucos, o

movimento de pinça entre polegar e indicador, nessas atividades, fosse

reconquistado. Isso facilitou o início da segunda fase do tratamento para um

modo preciso de segurar a caneta.

Byl et al em 2003 elaboraram um plano de reabilitação com base em um

ambiente propício ao aprendizado sobre a causa da distonia focal da mão e para

o potencial de recuperação baseado na capacidade de adaptação do sistema

nervoso central Os pacientes foram orientados a interromper atividades da vida

diária que provocassem movimentos anormais dos dedos ou estresse emocional

e assim implementar um programa saudável que levasse ao bem-estar.

Semelhante em parte aos estudos de Schenk et al (2004), que observaram

que o treinamento direcionado melhora a cinemática dos movimentos da escrita,

já que se sugere que a CE pode envolver mecanismos de compensação mal

adaptados, como por exemplo, tipo de caneta, o modo de segurar a caneta, o

posicionamento do corpo e o tipo de suporte para a escrita, por meio da proposta

de segurar a caneta entre os dedos indicador e médio, optou-se neste estudo,

pela manutenção do movimento fisiológico normal de pinça entre polegar e

indicador. Somente em última necessidade, qualquer outra adaptação foi

consentida. Alguns participantes reduziram a pressão no papel enquanto para

outros não ocorreu modificação assim como a velocidade e a fluência da escrita

não foram alteradas pela nova forma de segurar a caneta. Diante disto, neste

estudo, optou-se por manter o movimento convencional, já que a melhora não é

determinada por fatores biomecânicos, mas controlada ativamente pelo sistema

motor, refletindo mudança s no comportamento motor (BAUR et al, 2006).

No presente estudo não foi possível avaliar de forma objetiva a pressão

sobre o papel, sendo a análise efetuada por meio da visualização direta da

escrita e análise subjetiva dos pacientes. Observou-se que a pressão diminuiu

claramente, sem a mudança na forma de segurar a caneta.

Embora seja enfatizado o treinamento motor específico, este não precisa

ser necessariamente direcionado para a escrita, podendo-se realizar atividades

que exercitem os movimentos fisiológicos da mão. Zeuner et al (2008)

acrescentaram ao já existente em relação ao treinamento da escrita e à

imobilização por órteses, o uso de massa terapêutica para treinar os movimentos

dos dedos. Isso vai ao encontro do realizado na primeira fase desse estudo, no

qual se utilizam jogos e atividades para exercitar os movimentos do membro

superior acometido pela distonia focal. Ainda em relação às distonias focais da

mão e a importância de exercitar os movimentos fisiológicos durante a fase de

conscientização motora, não necessariamente em cima da prática profissional,

Waissman et al, em 2009, observaram em um estudo de caso, resultados

satisfatórios (WAISSMAN et al, 2009)

O fato em comum em alguns estudos é a interferência do tamanho da

caneta na escrita (KOLLER et al, 1989; RHOAD & STERN, 1993). Quase todos

os participantes deste estudo confirmaram que o aspecto anatômico das canetas,

como o calibre, interfere no desempenho da escrita assim como o tipo de

material, a diferença entre o uso de caneta e lápis ou a presença de borracha ao

redor da caneta para aumentar o atrito. Essas duas últimas observações não

foram referidas em nenhum trabalho até o presente momento. Para esses

pacientes, tanto a caneta quanto o lápis possuem pontos positivos e negativos: a

caneta, embora deslize mais do que o lápis, facilita a escrita e o lápis, embora

promova maior atrito com o papel dando a sensação de maior firmeza, torna a

letra mais grossa e, pela grande pressão exercida, quebra mais facilmente a

ponta. No entanto, utilizaram-se durante exercícios ambos os instrumentos, de

acordo com a necessidade de observação da pressão exercida pelos pacientes.

Outra observação importante é que a maioria optou por colocar algumas

folhas, no mínimo duas, embaixo da folha principal, pois segundo os

participantes, isto proporcionava maior confiança. Isso vem de encontro às

observações de Schenk et al (2004), de que possivelmente a distonia focal possa

ser um mecanismo de compensação mal adaptado.

Fato importante é a relação direta da dor com a pressão sobre o papel: a

dor era mais intensa quanto maior fosse a pressão, e a diminuição desta

ocasionava melhora significativa da primeira.

Em relação à escolha das palavras e frases escolhidas para os exercícios

não há consenso de quais sejam as mais indicadas já que cada autor escolhe a

que seja mais conveniente: pela forma da letra, pela extensão da frase ou pela

variedade das letras que compõem o alfabeto (POHL et al, 2002, JEDYNAK et al,

2001; BAUR et al, 2006; MERELLO et al, 2006; ZEUNER et al, 2003; DAS et al,

2007).

Metade dos pacientes apresentou flexão da falange distal do polegar com

forte pressão na caneta e, após o treinamento, foi encontrada apenas em uma

pessoa. A postura associada de desvio ulnar do punho com o antebraço em

pronação e a de elevação do punho desapareceu após o término do programa. O

tremor distônico foi o que permaneceu. Pohl et al, 2002, também encontraram o

tremor de punho em dois pacientes, de 10 avaliados. Merello et al (2006)

observaram a posição pronada de punho com desvio ulnar e elevação de

cotovelo.

Isto mostra que as posturas não podem ser padronizadas, o que dificulta

ainda mais uma avaliação objetiva, porque a fadiga muscular e a dor são

completamente dependentes da informação dos pacientes. Além disso, a postura

é individual, caracterizando um modo de ser único. Com o aparecimento do

distúrbio, essa característica torna-se mais evidente porque ressalta não só a

dificuldade mas todo um histórico emocional, social e de aprendizado que é

peculiar a cada indivíduo.

O programa de reabilitação executado por oito semanas claramente

evidenciou melhoras na distonia focal. No entanto, alguns estudos mostram que,

quando ocorre a interrupção da prática e da assistência terapêutica e, com ela,

as orientações e acompanhamento do paciente, há regressão do ganho adquirido

durante a terapia. Não se sabe ao certo se este é realmente o tempo mais

adequado para o tratamento, sendo em média o mais estipulado (ZEUNER et al,

2002; 2003; 2004; 2008).

VI – CONCLUSÃO

A utilização das duas fases (conscientização motora corporal e

treinamento motor com imobilização) no presente trabalho favoreceu

sobremaneira os resultados obtidos.

A conscientização motora corporal contribui para a recuperação do

paciente devido a alguns aspectos marcantes, entre os quais destacam-se a

continuidade, a persistência e o treinamento diário.

O treinamento motor com imobilização, por sua vez, também foi muito

importante, porquanto, incluindo atividades domiciliares, ele motiva o paciente por

lhe dar mais compromisso no processo de recuperação.

Destarte, não há dúvidas quanto aos resultados satisfatórios na

recuperação motora da escrita daqueles que participaram deste programa de

reabilitação.

Ainda assim, recomendam-se estudos prospectivos que possam

acompanhar os pacientes em treinamento. A qualidade de vida pode e deve ser

avaliada também por uma equipe multidisciplinar que poderá atuar de maneira

importante na recuperação dos indivíduos afetados por tal distonia.

VII - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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VIII - ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do projeto: “Imobilização muscular na recuperação motora da escrita

na câimbra do escrivão”

PESQUISADORA: FLAVIA QUADROS BOISSON WAISSMAN

ORIENTADOR: Prof. Dr. JOÃO SANTOS PEREIRA

Prof. Dr. OSVALDO J. M. NASCIMENTO

Eu,________________________________________________________,

após ter sido esclarecido(a) verbalmente e entender os detalhes da pesquisa

“Programa de recuperação motora da escrita na câimbra do escrivão”, estou

ciente de seus objetivos e desejo participar espontaneamente da mesma, não

tendo sofrido qualquer tipo de coação.

Fui informado de que os participantes da pesquisa devem preencher os

critérios de diagnóstico estabelecido para ingressar no projeto - diagnóstico

clínico de câimbra do escrivão, definida como distonia focal de tarefa específica

que causa dificuldade na escrita (Bhidayasiri et al,2005). Caracteriza-se por

contrações involuntárias no membro superior ao escrever, podendo apresentar

controle motor normal ao realizar outro tipo de atividade (Tas et al, 2001)

O estudo será realizado no Setor de Distúrbios do Movimento do Hospital

Universitário Pedro Ernesto / UERJ. Inicialmente terá uma duração de dois (02)

meses, podendo ser prorrogado de acordo com os resultados encontrados e com

a colaboração dos participantes. Todas as condutas adotadas neste estudo

seguirão as normas de Bioética, segundo a Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde. Caso seja necessária a extensão do projeto de pesquisa, as

formalidades indispensáveis à sua prorrogação serão seguidas.

Este trabalho terá como objetivo primordial melhorar a escrita através da

redução do sinergismo anormal com intuito de reverter as alterações

reorganizacionais do córtex motor, restaurando o controle motor fino e

estabelecendo estratégias adaptativas saudáveis.

As avaliações serão realizadas através da anamnese e exame físico

completo, além de escalas e questionários.

Caberá aos pesquisadores responsáveis o acompanhamento neurológico

e fisioterapêutico durante todo o estudo, assim como contato com as famílias e

aconselhamento na etapa final para qualquer esclarecimento sobre este assunto

durante e após a duração da pesquisa.

A minha participação ou da pessoa sob minha responsabilidade neste

estudo é voluntária, sem qualquer ônus ou benefício financeiro, podendo me

recusar a participar ou me afastar dele a qualquer momento, sem qualquer

prejuízo no atendimento e acompanhamento no Serviço de Neurologia.

Declaro de que fui informado (a) que os riscos do tratamento são mínimos,

já que não existem procedimentos invasivos.

O sigilo e a confidencialidade das informações obtidas pelo estudo serão

preservados, assim como não serão reveladas a identidade dos participantes ou

de seus responsáveis. Os resultados serão entregues a cada participante, e os

registros estarão disponíveis para o uso da pesquisa, podendo ser utilizados

para fins científicos e publicados em congressos e/ou revistas.

Declaro que li, entendi e concordei com o que me foi explicado,

autorizando a divulgação dos resultados, assim como as imagens em foto e

vídeo, para fins científicos.

Rio de Janeiro, de de

__________________________________________RG

Assinatura do participante/ responsável

_________________________________________ RG

Assinatura do pesquisador responsável

ANEXO III

ANAMNESE

Nome____________________________________________________________

Prontuário_________________________________________________________

Nascimento____________________ Idade _____________Sexo: M ( ) F ( )

Cor: Branco ( ) Pardo ( ) Preto ( ) Outra ( )

Profissão________________________________ Estado Civil: ______________

Nacionalidade ___________________ Naturalidade _______________________

Endereço _________________________________________________________

Telefone______________________ Celular: _____________________________

Médico Assistente /PROCEDÊNCIA:

_________________________________________________________________

Q P: ____________________________________________________________

HDA: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

HPP: TRAUMA nas regiões acometidas pela Distonia: SIM ( ) NÃO ( )

OUTRA ( ) QUAL?

H. FAMILIAR: TREMOR ( ) DISTONIA( ) DOENÇA DE PARKINSON ( )

OUTRAS ( ) ___________________________________________________

Queixas Físico-Clínicas:

INCAPACIDADE PARA ESCRITA: SIM ( ) NÃO ( )

DOR A ESCRITA: NÃO( ) SIM( ).ONDE? _______________________

Dor em outras tarefas manuais tipo cortar alimento? NÃO ( ) SIM ( )

Tipo?________________________________________

Atividades de vida diária? NÃO ( ) SIM ( ) Quais?_______________________

FADIGA DURANTE A ESCRITA: NÃO ( ) SIM( )

Após quanto tempo? ________________________

TREMOR A ESCRITA : SIM( ) NÃO( )

MEDO DE ESCREVER (associado à perda do emprego): sim ( ) não( )

TREMOR: NÃO ( ) SIM ( ) . TIPO: ___________________________

PARESTESIAS: NÃO ( ) SIM ( ) NO BRAÇO( ) NA MÂO ( ) NOS DEDOS

DA MÃO ( )

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO SIM ( ) NÃO ( )

TENDINITE: SIM ( ) NÃO ( )

CARACTERÍSTICAS DA SINTOMATOLOGIA

DATA DE INÍCIO DOS SINTOMAS:

IDADE EM QUE OS SINTOMAS INICIARAM:

CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE PROFISSÃO E INÍCIO DOS SINTOMAS:

PERÍODO DIÁRIO DA DURAÇÃO DOS SINTOMAS (contínuo; remissões):

HORAS DE ESCRITA / DIA DURANTE O TRABALHO:

LADO DOMINANTE: ESQ( ) DIR( )

ESCRITA COM A MÃO NÃO DOMINANTE: sim( ) não( )

SINCINESIAS NO LADO DOMINANTE: sim( ) não( )

(observadas mediante solicitação para escrever com o lado não dominante)

ESCRITA NO QUADRO NEGRO É PREJUDICADA? sim( ) não( )

100

ESPASMOS DISTÔNICOS ESPONTANEOS NO MS AFETADO?sim( ) não( )

Quando o membro superior é estendido? Durante a marcha? Quando o outro

membro é utilizado?

CONSEGUE FAZER OUTRAS ATIVIDADES MANUAIS?

sim( ) não( ) QUAIS?

CALIGRAFIA ALTERADA? sim ( ) não ( )

ESCRITA LONGA ALTERADA? Sim ( ) não ( )

TOCA O MEMBRO AFETADO PARA DIMINUIR O SINTOMA?

NÃO( ) SIM( ) COMO?

JÁ TENTOU CANETAS DE CALIBRES DIFERENTES?

NÃO( ) SIM( ) Quais?_____________________________

TRATAMENTO

INICIAL __________________________dose_____________________

__________________________dose_____________________

ATUAL __________________________dose_____________________

__________________________dose_____________________

HÁ QUANTO TEMPO TOMA OS MEDICAMENTOS ACIMA?__________

HISTÓRIA SOCIAL: TABAGISMO: SIM ( ) NÃO( ) QUANTOS _______

ETILISMO: SIM ( ) NÃO( ) DOSE DIÁRIA:______________

MEDICAMENTOS UTILIZADOS:_______________________________

CONTATO COM SUBSTÂNCIAS TÓXICAS: NÃO ( ) SIM ( )QUAIS?______

_____________________________________________________________

TERAPIA CONCOMITANTE:

sim( ) não( ) QUAL: _________________________________________

101

ANEXO IV

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

CLASSIFICAÇÃO ( Marsden e Sheehy )

SIMPLES( ) PROGRESSIVA( ) DISTÔNICA( )

OBSERVAÇÃO

MÚSCULOS COMPROMETIDOS PELA DISTONIA

Pronador quadrado ( )

Pronador redondo ( )

Supinador ( )

Flexor radial do carpo ( )

Palmar longo ( )

Flexor ulnar do carpo ( )

Braquio-radial ( )

Extensores radiais do carpo ( )

Abdutores curto do polegar ( )

Abdutor longo do polegar ( )

Extensor longo do polegar ( )

Extensor do indicador ( )

Extensor comum dos dedos ( )

Extensor do dedo mínimo ( )

Extensor ulnar do carpo ( )

Flexor profundo dos dedos ( )

Flexor superficial dos dedos ( )

Flexor longo do polegar ( )

Lumbricais ( )

Interósseos dorsais ( )

Deltóide ( )

Elevador da escápula ( )

Supra-espinhoso ( )

102

POSTURAS DISTÔNICAS DA MÃO E ANTEBRAÇO À ESCRITA

(Fazer uma marcação da postura encontrada durante o ato de escrever)

Extensão do indicador: sim ( ) não ( )

Desvio ulnar do punho: sim ( )

Extensão de punho em posição neutra: sim ( ) não ( )

Pressão excessiva ao segurar a caneta: sim ( ) não ( )

Tendência a perder a caneta: sim ( ) não ( )

Abdução do polegar: sim ( ) não ( )

Extensão do polegar: sim ( ) não ( )

Flexão do punho: sim ( ) não ( )

Flexão dos dedos: sim ( ) não ( )

Polegar ( ) indicador ( ) médio ( ) anular ( ) mínimo ( )

Superposição de dedos: sim ( ) não ( ) quais?

Extensão do punho: sim ( ) não ( )

Pronação do antebraço: sim ( ) não ( )

Supinação do antebraço: sim ( ) não ( )

POSTURAS COMPENSATÓRIAS E SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

Pronação excessiva do antebraço com rotação interna de ombro:

sim ( ) não ( )

Pronação do antebraço: sim ( ) não ( )

Rotação interna de ombro: sim ( ) não ( )

Inclinação lateral de pescoço: sim ( ) não ( )

Elevação do cotovelo: sim ( ) não ( )

Supinação do antebraço: sim ( ) não ( )

Contração do peitoral maior: sim ( ) não ( )

Contração do deltóide: sim ( ) não ( )

Anterior ( ) Médio ( )

Contração do bíceps braquial: sim ( ) não ( )

103

Elevação do ombro: sim ( ) não ( )

Dor em epicôndilo lateral: sim ( ) não ( )

Dor em epicôndilo medial: sim ( ) não ( )

Pronador redondo? Sim ( )não ( )

Dor em região tenar: sim( ) não ( ) Flexor curto do polegar? ( )

oponente do polegar? ( ) abdutor curto do polegar? ( )

Sudorese em região palmar: sim ( ) não ( )

Perda da caneta: sim ( ) não ( )

INSPEÇÃO: ( observação à escrita )

POSIÇÃO ANATÔMICA DAS MÃOS

_________________________________________________________________

MÃOS PROTEGIDAS OU LIVRES/ RELAÇÃO COM O BALANCEIO DE MMSS

_________________________________________________________________

FORÇA EXCESSIVA PARA SEGURAR A CANETA:sim( ) não( )

A CANETA SOFRE DESLIZAMENTO? sim( ) não( )

OUTRO __________________________________________________________

MANOBRAS COMPENSATÓRIAS: NÃO ( ) SIM ( ).TIPO ________________

_________________________________________________________________

CONTRATURA FIXA DOS MÚSCULOS DA MÃO (deformidades) SIM( ) NÃO( )

104

PALPAÇÃO

MÃO

EMINÊNCIA TENAR: atrofia ( ) hipertrofia ( ) sem alteração ( ) dor ( )

flexor curto ( ) abdutor curto ( ) adutor ( ) oponente do polegar ( )

EMINÊNCIA HIPOTENAR: atrofia ( ) hipertrofia ( ) hipoestesia ( ) dor ( )

abdutor ( ) flexor curto ( ) oponente do mínimo ( )

ANTEBRAÇO

BRAÇO

OMBRO

105

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA CÂIMBRA DO ESCRIVÃO

Tipo

Câimbra do Escrivão simples: comprometimento somente da escrita ( )

Câimbra do Escrivão complexa: dificuldade em outras tarefas assim como na

escrita ( )

Dedos envolvidos

Câimbra do Escrivão localizada: até 3 dedos envolvidos ( )

Câimbra do Escrivão generalizada: acima de 3 dedos envolvidos ( )

Músculos Afetados

Grupo flexor ( )

Grupo extensor ( )

Posturas articulares anormais

Interfalangeanas (distais e proximais) ( )

Metacarpofalangeanas ( )

Punho ( )

Cotovelo ( )

Ombro ( )

Distonias em espelho

Presente ( )

Ausentes ( )

Outras distonias associadas

Presente somente durante a escrita ( )

Observadas independentemente da escrita ( )

106

ANEXO V

PROTOCOLO DE JEDYNAK

ANÁLISE GRAFOTÉCNICA COM MORFOMETRIA, NÚMERO DE PALAVRAS

ESCRITAS (velocidade da escrita), NÚMERO DE PARADAS

DURANTE 2 MINUTOS ESCREVER AS SEGUINTES PALAVRAS CASA, OVO,

UM (letra cursiva) – Protocolo de Jedynak et al, 2001.

_________________________________________________________________

COLHER, XÍCARA, PARQUE ( letra cursiva)

_________________________________________________________________

DURANTE 2 MINUTOS ESCREVER A SEGUINTE FRASE: “Maria foi ao clube

no domingo passado”

_________________________________________________________________

107

_________________________________________________________________

ESCREVER POR 2 MINUTOS EM SEQÜÊNCIA AS LETRAS L, O, B e N (letra

cursiva)

_________________________________________________________________

Escrever em a letra E seguidamente contando o número de interrupções

_________________________________________________________________

INTERROMPE A ESCRITA SIM ( ) NÃO ( )

APÓS QUANTO TEMPO DO INÍCIO DA ESCRITA?...................

NÚMERO DE INTERRUPÇÕES....................

DURAÇÃO DA PARADA ...................

108

AVALIAÇÃO DA LEGIBILIDADE DA ESCRITA (Protocolo de

Jedynak et al,2001)

Escala : 0 = normal;

1 = irregularidades ocasionais;

2 = irregularidades freqüentes;

3 =letras irregulares freqüentemente e algumas palavras com

dificuldade para leitura;

4 = severamente anormal, muitas palavras ilegíveis.

DESENHAR O ESPIRAL DE ARQUIMEDES (QUALIDADE DO DESENHO )

Escala: 0 = regular;

1 = irregularidades ocasionais;

2 = irregularidades freqüentes;

3 = irregularidades totais com cruzamentos;

4 = severamente anormal, forma irreconhecível.

109

ANEXO VI

AVALIAÇÃO DE DOR DURANTE A ESCRITA

( escala analógica de dor)

DEDOS DA MÃO

REGIÃO TENAR

REGIÃO HIPOTENAR

PUNHO

ANTEBRAÇO

BRAÇO

OMBRO

Sem dor Pior dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

110

ANEXO VII

ESCALA DE BURKE-FAHN-MARSDEN

Escala de Movimento da Distonia para a região do braço

Fator de provocação ( 0-4) X Fator de severidade ( 0-4) X peso (1) = 0-16

Fatores de Provocação:

0 : ausência de distonia ao repouso ou ação;

1: distonia presente em ação específica;

2: distonia em diversas ações;

3: distonia de ação em parte distante do corpo não necessariamente no braço;

4: distonia presente ao repouso.

Fatores de Severidade:

0: ausência de distonia;

1: distonia leve, clinicamente insignificante;

2: distonia média, não incapacitante;

3: distonia moderada, manutenção da preensão e de alguma função manual;

4: distonia severa, preensão inútil.

Escala de Incapacidade da Distonia para a escrita ( tremor ou distonia)

0: normal;

1: dificuldades leves, legível;

2: maioria ilegível;

3: ilegível;

4:incapaz de segurar e manter a caneta.

111

ANEXO VIII

FOTOS

FOTO 01

FOTO 02

Foto 1: Paciente 08 durante a avaliação inicial apresentando extensão do polegar

direito ( esquerda) e durante a fase final do programa de recuperação da escrita

apresentando melhor controle do dedo (direita)

Foto 2: Paciente 01 mostrando o

local de dor intensa presente

durante a escrita, inicialmente.

112

FOTO 03

FOTO 04

FOTO 05

Foto 3: Postura inicial dos dedos da mão da paciente 01 (esquerda) e

durante treinamento da escrita. O uso das órteses favoreceu um melhor

posicionamento dos dedos (direita)

Foto 4: Paciente 02 durante o

treinamento da escrita com

órteses.

Foto 5: Paciente 09 durante a

avaliação inicial demonstrando a

postura dos dedos indicador e

médio, em extensão e

sobreposição, ao segurar um

instrumento de trabalho como

sapateiro. A mesma postura

ocorria durante a escrita.

113

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