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THALITA RUSSO DOMENICH
COMPARAÇÃO RANDÔMICA PROSPECTIVA DAS VIAS
TRANSOBTURATÓRIA E RETROPÚBICA NO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
UTILIZANDO FAIXA BIOLÓGICA
Tese apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de Mestre em
Medicina
São Paulo
2009
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
THALITA RUSSO DOMENICH
COMPARAÇÃO RANDÔMICA PROSPECTIVA DAS VIAS
TRANSOBTURATÓRIA E RETROPÚBICA NO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
UTILIZANDO FAIXA BIOLÓGICA
Tese apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de Mestre em
Medicina
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge
São Paulo
2009
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Domenich, Thalita Russo
Comparação randômica prospectiva das vias transobturatória e
retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de
esforço utlizando faixa biológica./ Thalita Russo Domenich. São
Paulo, 2009.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Antonio Pedro Flores Auge
1. Incontinência urinária por estresse/cirurgia 2. Slings
suburetrais 3. Materiais biocompatíveis 4. Estudo comparativo
BC-FCMSCSP/42-09
DEDICATÓRIA
À Deus que sempre trilhou meus caminhos e meu deu
coragem e sabedoria para enfrentar todos os obstáculos.
Aos meus pais, João Carlos e Ana Regina, alicerces da
minha existência, com todo o meu amor.
À minha querida irmã Mirella que sempre me incentivou e me
apoiou em todos os momentos da minha vida.
Ao meu querido namorado João Paulo, que vivenciou os
momentos difíceis dessa tese e nunca me deixou desistir.
Às queridas pacientes que participaram de nosso estudo.
Sem elas, nada teria sido possível.
“Para ser grande, sê inteiro: nada
Teu exagera ou exclui.
Sê todo em cada coisa. Põe quanto és
No mínimo que fazes.
Assim em cada lago a lua toda
Brilha, porque alta vive.”
Ricardo Reis – heterônemo de Fernando Pessoa
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da
Santa Casa de São Paulo.
Às instituições: CAPES, CNPq, FAPESP e FINEP.
Ao Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São
Paulo Prof. Dr. Tsutomu Aoki, pelo apoio e carinho.
Ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge, que durante a residência
médica me estimulou a buscar respostas e foi responsável pelo meu ingresso na
pós-graduação.
Mamãe, minha maior professora, que sempre demonstrou como ser forte nos
momentos difíceis...e que desde pequena me ensinou a dar aulas em frente ao
espelho, corrigindo os erros com todo carinho e paciência. O resultado foi esse!
Papai, meu herói!!! Que com toda a dedicação à Medicina me ensinou a amá-la e
me encorajou a seguir seus passos...obrigada por todas as vezes que não pode se
omitir!!!!
Mi!!!!!!!!Finalmente acabei!!!!Obrigada por sempre se orgulhar de mim!
João, obrigada pela paciência e ajuda todas as vezes que encontrei algum erro e te
liguei desesperada!!!!
Ao meu “pai por opção” Dr. Armando Brites Frade, que tantas vezes pegou em
minhas mãos e me ensinou a fazer o que mais gosto: operar! Obrigada pelos
conselhos e por toda a ajuda sempre!
À minha querida amiga Dra. Camila Luz Frade que participou de toda essa trajetória
e me deixou reclamar todas as vezes que precisei (e não foram poucas!). Obrigada
por,em meio a tantas obrigações, ter tempo de abrilhantar minha tese com sua
aquarela!
Ao querido amigo Prof. Dr. Nucélio L.B.Lemos, cuja ajuda foi estatisticamente
significante!!!!
Às minhas amigas de tantos anos Giu, Juzinha, Ju Martha, Kaká e Pri que muitas
vezes ficaram sem minha companhia por conta dessa tese.
Aos residentes e ex-residentes que me apoiaram na coleta de dados e vivenciaram
todo meu estresse.
Aos Doutores participantes das Bancas de Qualificação e Defesa Pública.
A todos aqueles que me ajudaram e torceram por mim, cujos nomes não constam
dessa página por falta de espaço, mas estão em meu coração!
ABREVIAÇÕES
CEP: Comitê Científico e de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo
ICS: International Continence Society
IU: incontinência urinária
IUE: incontinência urinária de esforço
IUU: incontinência urinária de urgência
IUM: incontinência urinária mista
PPE: pressão de perda sob esforço
POP: prolapso de órgãos pélvicos
SIS: porcine small intestine submucosa
faixa de submucosa de intestino delgado suíno
TVT: tension free vaginal tape
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO …………………………………………………………………….. 1
1.1 Aspectos Anatômicos e Funcionais…………………………………….. 3
1.2 Neurofisiologia da Micção................................................................... 8
1.3 Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço.............................. 10
2. OBJETIVOS....................................................................................................19
3. CASUÍSTICA E MÉTODO.............................................................................. 21
3.1 Casuística........................................................................................... 22
3.2 Análise Estatística...............................................................................26
4. RESULTADOS................................................................................................28
5. DISCUSSÃO...................................................................................................36
6.CONCLUSÕES................................................................................................43
7. ANEXOS.........................................................................................................45
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................60
FONTES CONSULTADAS.................................................................................67
RESUMO............................................................................................................69
ABSTRACT........................................................................................................71
1
1. INTRODUÇÃO
2
A incontinência urinária (IU) é definida pela International Continence Society
(ICS) como qualquer perda involuntária de urina. É uma condição clínica de alta
prevalência que assim como as disfunções do assoalho pélvico, aumenta
progressivamente com a idade, paridade e estado hormonal (MacLennan et al,
2000; Scarpa et al, 2008). Estima-se que esteja presente em uma a cada quatro
mulheres adultas (Hannestad et al, 2000).
Além de afetar negativamente a qualidade de vida dessas pacientes,
reduzindo a autonomia e afetando a auto-estima (Solà et al, 2008), a IU é
considerada problema de saúde pública devido aos gastos excessivos para seu
manejo, desde o uso de fraldas até os procedimentos cirúrgicos. São gastos cerca
de dez a dezesseis bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos no manejo da
IU (Bushnell et al, 2005).
A IU pode ser classificada em: incontinência urinária de esforço (IUE),
incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM), que
reúne componentes de esforço e de urgência, incontinência por transbordamento
e incontinência extrauretral (Abrams et al, 2003).
A IUE é resultado de perda involuntária de urina secundária a esforço físico,
sem que haja contração da musculatura detrusora demonstrável ao estudo
urodinâmico (McGuire, Woodside, 1981). Pode ser dividida em dois subtipos de
acordo com seu mecanismo fisiopatológico (Blaivas, Olsson, 1988).
3
1. Defeito no suporte anatômico e na junção uretrovesical (hipermobilidade
do colo vesical).
2. Incontinência decorrente de alterações primordiais nos tecidos uretrais
(principalmente o rabdoesfíncter) e peri-uretrais (defeito esfincteriano intrínseco).
A hipermobilidade do colo vesical é o tipo mais comum de IU e é resultante
da discrepância de pressões entre a bexiga e a uretra. O aumento da pressão
abdominal determina perda de urina, pois a pressão vesical supera a pressão de
fechamento uretral.
No defeito esfincteriano intrínseco, existe maior associação com fatores de
risco como idade avançada, deficiência estrogênica, antecedente de radiação ou
cirurgias pélvicas (Bump et al, 1997).
A IUU decorre de contrações involuntárias do músculo detrusor,
desencadeando desejo imperioso de urinar (Kohli, Karram, 1998).
1.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E FUNCIONAIS
O estudo da anatomia da pelve feminina é de suma importância para que
se compreenda a fisiopatologia e os diferentes tipos de tratamento da IU.
A continência urinária na mulher é decorrente da interação de vários
fatores, principalmente da integridade anatômica e funcional da uretra e dos
elementos de suporte dos órgãos pélvicos.
O esqueleto da pelve é formado pelo quadril ventral e lateral, pelo sacro e
cóccix dorsalmente. O osso do quadril é constituído pela fusão de três ossos: o
ílio, o ísquio e o púbis (Moore, Dalley, 2007). Seu eixo horizontal é mantido pelos
ligamentos e fáscias de sustentação.
4
Músculos do Assoalho Pélvico (Stepp, Walters, 2007; Pacetta, 2008).
A musculatura esquelética do assoalho pélvico consiste em:
• músculo levantador do ânus: composto pelos ramos pubococcígeo,
puborretal e íliococcígeo.
• músculo coccígeo.
• músculo bulbocavernoso.
• músculo ísquiocavernoso.
• músculo esfíncter anal externo.
• músculo esfíncter estriado da uretra.
• músculos superficiais e profundos do períneo.
FIGURA 1: Diafragma pélvico – sexo feminino (Cambra Linés, 2006)
Músculo
Pubococcígeo
Ânus
Músculo Transverso
Profundo do Períneo
Vagina
Uretra
Músculo
Puborretal
Músculo
Ileococcígeo
5
Fáscia Endopélvica e Tecido Conjuntivo
A fáscia endopélvica pode ser dividida didaticamente em dois folhetos.
1. Folheto parietal: reveste a face interna das paredes abdominais e
pélvicas. Pode ser denominada de acordo com o músculo que
reveste.
2. Folheto visceral: localiza-se entre o peritônio e a fáscia parietal,
servindo de suporte para os órgãos pélvicos e de bainha para os
vasos. A lesão deste folheto determina os prolapsos de órgãos
pélvicos (POP) e a IU.
Espessamentos desta fáscia originam o ligamento pubouretral e os
ligamentos uterossacros e cardinais. Os ligamentos e fáscias são constituídos
por fibras de colágeno interligadas com elastina, células musculares lisas e
estruturas vasculares (DeLancey, 1993), tendo função simultânea de conduto
neurovascular e estrutura de suporte (Norton, 1993).
FIGURA 2: Fáscia endopélvica representada em cor cinza (gentilmente cedido por
Rogers e Retzky (1995), imagem utilizada pela Ethicon ®).
6
Na gênese da IU, o ligamento pubouretral tem papel fundamental no
mecanismo de continência e participa na oclusão uretral durante o esforço. As
cirurgias de faixa foram idealizadas no sentido de reproduzi-lo artificialmente
(Petros, 1998).
FIGURA 3: Ligamentos pubouretral e uretropélvico (gentilmente pintado pela Dra.
Camila Luz Frade, 2009).
A inervação provém dos nervos espinhais e coccígeos, e da parte pélvica
do sistema nervoso autônomo. O plexo sacral é formado pelos nervos ventrais
do quarto e quinto nervos lombares e dos primeiros quatro nervos sacrais.
Uretra Feminina
A uretra feminina é um complexo tubular que se estende abaixo da bexiga.
No seu terço superior é claramente separada da vagina, mas em seu terço inferior
está fundida com a parede vaginal (Wei, DeLancey, 2004).
As camadas mais internas correspondem à mucosa e submucosa, que
junto ao tecido conjuntivo e vasos sanguíneos uretrais, mantêm o lúmen ocluído
Ligamento pubouretral
Ligamento
uretropélvico
7
por efeito selante, responsável por 60% da continência uretral, que também é
influenciada pela presença dos estrogênios (McGuire,1985).
O componente de músculo estriado constitui o esfíncter externo da uretra e
é responsável pelo mecanismo extrínseco de continência, sendo mais espessado
na região da uretra média (DeLancey, 1988). Há predomínio de fibras musculares
do tipo I, de contração lenta, que se encontram em contato direto com a uretra,
mantendo o tônus basal. A porção mais externa contém fibras musculares tipos I e
II, sendo esta última de contração rápida, importante na contração reflexa frente
ao aumento da pressão intra-abdominal.
A musculatura lisa, que também auxilia no mecanismo de continência é
formada por feixes musculares circulares, que contribuem para constrição uretral e
por feixes longitudinais, cuja função ainda não está bem esclarecida (Wei,
DeLancey, 2004). Essas fibras formam uma rede de sustentação que envolve a
uretra proximal, o colo vesical e a parede posterior da bexiga e insere-se
bilateralmente no arco tendíneo (espessamento da fáscia endopélvica) (DeLancey,
1994). O espessamento da fáscia dá origem, ainda, aos ligamentos pubouretrais e
uretropélvicos, que previnem a hipermobilidade uretral.
FIGURA 4: Uretra feminina (adaptado de Palma e Junior, 2005)
Mucosa Uretral
Plexo Venoso da Submucosa
Musculatura Lisa Uretral
Rabdoesfíncter
8
O hipoestrogenismo prejudica a qualidade dos tecidos conectivos, diminui o
volume do músculo estriado e enfraquece os ligamentos uretrais, mudando dessa
forma seu posicionamento, deteriorando a capacidade funcional da uretra
(Haderer et al, 2002).
1.2 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
A musculatura lisa da bexiga e os esfíncteres uretrais atuam de forma
sinérgica. Durante a fase de enchimento o detrusor mantém-se relaxado e a
musculatura uretral contraída. No momento da micção, a atividade é inversa,
resultando em pressão intravesical maior que a pressão uretral, com eliminação
da urina.
A inervação do trato urinário inferior inclui o córtex cerebral, a ponte, a
medula espinhal e os nervos periféricos. O centro pontino coordena a micção
como um todo, porém o córtex determina o início, o retardo e a interrupção da
micção.
Integração e Regulação Neurológica
A micção voluntária depende da ativação do reflexo coordenado na
formação reticular mesencefálica pontina, denominado centro pontino da micção
(Blaivas, 1982) e do relaxamento da musculatura estriada uretral e do assoalho
pélvico (Petros, 1998).
A elasticidade vesical e as propriedades eletromecânicas dos músculos
lisos da bexiga e da uretra são responsáveis pela baixa variação da pressão
vesical ao enchimento e ausência de contrações involuntárias do detrusor.
9
O estímulo excitatório vesical é determinado por ação do sistema
parassimpático, cujas fibras nervosas se originam no centro sacral entre S2 e S4,
seu neurotransmissor é a acetilcolina. Sua ação é predominantemente vesical, já
que os neurônios pré-ganglionares que formam os nervos pélvicos fazem sinapse
com os neurônios pós-ganglionares no plexo sacral, que têm contato com os
gânglios vesicais (Rocha, 2001).
As fibras do sistema simpático que inervam o trato urinário inferior têm
origem entre T11 e L2. As fibras eferentes atravessam as raízes ventrais e fazem
sinapse no gânglio pré-vertebral da cadeia lombar, emitindo ramos que formam o
plexo pré-sacral, que se bifurcam formando os nervos hipogástrios direito e
esquerdo. Esse sistema modula a função do trato urinário inferior, inibindo os
efeitos do sistema parassimpático e a hiperatividade vesical (Chai, Steers, 1997).
O nervo pudendo, originado no corno anterior da medula na região S2 a S4,
inerva os músculos estriados e o assoalho pélvico (Tanagho et al, 1982),
mantendo o tônus da musculatura durante a fase de enchimento. Suas fibras
aferentes levam às sensações de calor, frio, dor e passagem de urina até o córtex,
passando pelo centro pontino da micção. Os neurotransmissores serotonina e
noradrenalina determinam a contração do esfíncter estriado da uretra (Chancellor
et al, 2005).
FIGURA 5: Inervação periférica do trato urinário inferior (adaptada de Chancellor
et al, 2005).
Nervo Pudendo
Uretra
Rabdoesfíncter
Nervo Pélvico
Nervo Hipogástrico
Bexiga
S2-S4 T11-L2
10
Reflexo da micção
Durante a fase de enchimento a bexiga apresenta acomodação, na qual se
observa aumento de volume, sem aumento da pressão intra-vesical, decorrente da
musculatura lisa que é envolta por elastina e colágeno, associada a impulsos
aferentes, via nervos pélvicos até o dorso da medula sacral, que ascendem até o
córtex cerebral, promovendo o controle inibitório da micção (Figueiredo, 2000).
A partir de um determinado volume, mecanoceptores da parede vesical são
estimulados e via nervos esplâncnicos pélvicos fazem sinapse na medula sacral e
ascendem até a ponte, estimulando o sistema parassimpático, desencadeando
contração da musculatura detrusora. Sincronicamente há inibição do sistema
nervoso simpático, ocorrendo a abertura do colo vesical e o relaxamento da uretra
proximal. Nesse momento, ocorre estímulo do nervo pudendo concomitante,
promovendo relaxamento da musculatura estriada da uretra, desencadeando a
micção.
1.3 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Existem diversos tratamentos para IUE que podem ser subdivididos em
conservadores (medicamentoso, fisioterápico, comportamental) e cirúrgicos.
Tratamento Conservador
É reservado às pacientes com contra-indicação cirúrgica, para casos de
IUE leve e como coadjuvante no tratamento cirúrgico.
Tratamento Medicamentoso
A farmacoterapia para a IUE ainda é bastante limitada. Nas últimas
décadas deu-se bastante ênfase aos medicamentos agonistas do receptor α1-
adrenérgico, pois estes receptores predominam no colo vesical e uretra e, dessa
11
forma, hipoteticamente aumentariam a resistência vesical, diminuindo a perda
urinária ao esforço.
No entanto, vários estudos incluindo fenilpropanolamina e midodrina
mostraram eficácia limitada dessas drogas, além do fator de risco para hemorragia
cerebral (Klausner, Steers, 2004).
A partir de então foram pesquisadas outras drogas e, atualmente,
recomenda-se o uso de duloxetina, antidepressivo que inibe a recaptação de
serotonina e noradrenalina na fenda pré-sináptica. Sua atuação ocorre tanto na
espinha sacral como aumentando a contração do esfíncter estriado da uretra
(Klauster, Steers, 2004; Zinner et al,2004).
Figura 6: Mecanismo de ação da Duloxetina (adaptada de Zinner et al, 2004).
O uso de terapia hormonal pós-menopausa também pode ser indicado.
Receptores de estrogênio e progesterona são encontrados na vagina, uretra,
bexiga e músculos do assoalho pélvico. Dessa forma, o estrogênio teria uma ação
Medula Sacral
Núcleo Motor Lateral
Nervo
Pudendo
Serotonina
Noradrenalina
Rabdoesfíncter
Bexiga
Núcleo de
Onuf
12
local aumentando a sensibilidade dos receptores α-adrenérgicos. No entanto,
estudos mostram pouca melhora objetiva e subjetiva da IUE, quando realizada a
terapia hormonal oral ou tópica (Zinner et al, 2004).
Tratamento Fisioterápico
A primeira descrição foi de Arnold Kegel, em 1948, que defendia exercícios
de contração da musculatura do assoalho pélvico. Com o fortalecimento muscular
haveria melhor oclusão uretral frente ao aumento da pressão intra-abdominal,
minimizando a perda urinária ao esforço (Hay-Smith et al, 2005). Além de
necessitar grande motivação da paciente, sua eficácia gira em torno de 10% a
25% e é limitada em pacientes com IUE grave (Zinner et al, 2004).
Em 1985, foi descrito por Pavlik o uso de cones vaginais, estruturas que
tem a mesma forma e tamanho, com pesos que aumentam gradativamente. O uso
intravaginal do cone determina contração involuntária da musculatura do assoalho
pélvico, promovendo seu fortalecimento. A mulher também pode realizar
contração voluntária da musculatura pélvica durante o uso do cone (Haddad,
2001).
Descrita primeiramente por Bors em 1952 e introduzida por Cadwell em
1963 no tratamento da IUE, a eletroestimulação visa aumentar a pressão uretral e
o aporte sanguíneo para a musculatura pélvica, restabelecendo conexões
neuromusculares e melhorando a função das fibras musculares.
Podemos dispor da técnica de Biofeedback que visa controlar os sintomas
urinários por meio da conscientização da paciente. Aparelhos emitem sinais
elétricos ou ondas sonoras quando ocorre a contração da musculatura pélvica
(Rett et al, 2007).
Podem ainda ser utilizados dispositivos intrauretrais ou vaginais para
oclusão da uretra.
13
Agentes de preenchimento
São utilizados em pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca, com
hipomobilidade uretral. Já foram utilizados vários materiais sintéticos além do
colágeno. Mioblastos, fibroblastos e células-tronco vêm sendo estudados mais
recentemente. O grande problema da técnica é o alto custo e a duração limitada
de seus efeitos (Klausner, Steers, 2004).
Tratamento Cirúrgico
Muitas técnicas cirúrgicas já foram descritas visando a correção da IUE.
Em 1914, Kelly descreveu a plicatura no tecido peri-uretral associada ao
reparo da fáscia endopélvica, no sentido de promover suporte suburetral
adequado (Jakus et al, 2008). Essa técnica foi utilizada durante muitas décadas,
mas devido à alta recidiva da IUE é atualmente proscrita.
Em 1949, foi descrita a primeira colpossuspensão retropúbica por Marshall-
Marchetti-Krantz, na qual o tecido parauretral frouxo, juntamente com a fáscia
vaginal subjacente, é suspendido e suturado na região posterior da sínfise púbica.
Essa técnica foi modificada por Burch em 1960 (Wu et al, 2008), na qual a fáscia
vaginal é suturada no ligamento de Cooper bilateralmente, ao invés da sínfise
púbica. A operação de Burch foi considerada padrão-ouro para a correção da IUE
até a introdução das faixas sintéticas, em 1996.
A primeira cirurgia de faixa foi descrita por Von Giordano*
1
no início do
século 20, utilizando o músculo grácil. Essa técnica foi modificada com o uso de
outros músculos do corpo humano, pois se acreditava que o músculo ao redor do
colo vesical exerceria a função esfincteriana. Em 1933, foi descrita a cirurgia com
*
Von Giordano APUD Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress
incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1942; 44:398-411.
14
o uso de fáscia lata (Price, 1933) e, em 1942, Aldridge descreveu o uso da fáscia
do músculo reto-abdominal. Em 1978, McGuire e Lytton, na tentativa de melhorar
a eficácia das cirurgias para correção da IU, reviveram o uso da faixa pubovaginal,
descrevendo uma técnica combinada vaginal e abdominal, retirando uma faixa da
fáscia do reto abdominal e posicionando-a suburetralmente (Rapp, Kobashi,
2008).
Em 1996, Ulmsten et al descreveram a primeira cirurgia para correção da IU
com uso de faixa de polipropileno retropúbica sem tensão, que ficou conhecida
como tension free vaginal tape (TVT). Essa técnica tornou-se o procedimento mais
popular para a correção de IUE. Entretanto, complicações cirúrgicas como
perfuração vesical, lesão de vasos, nervos pélvicos e intestino começaram a ser
observadas (Darai et al, 2006). Além disso, por necessitar de cistoscopia intra-
operatória, muitos ginecologistas não realizavam a técnica.
FIGURA 7: Técnica de introdução da agulha retropúbica.
Em 2001, Delorme et al, modificaram a técnica do TVT, defendendo a
passagem da faixa pela via transobturatória, diminuindo, dessa forma, o risco de
lesões maiores e podendo dispensar em alguns casos o uso da cistoscopia
intraoperatória. Mostraram, ainda, eficácia semelhante à da técnica descrita por
Ulmsten (Wu et al, 2008).
15
FIGURA 8: Técnica de introdução da agulha transobturatória.
Tipos de faixas para correção da IUE
As cirurgias de faixa para a correção da IUE foram desenvolvidas com o
intuito de reconstrução cirúrgica da pelve, independentemente da integridade das
fáscias e músculos (Jakus et al, 2008).
A faixa ideal deve ser inerte, não cancerígena, flexível, não alérgica, não
provocar processo inflamatório, passível de ser esterilizada, não modificável pelo
tecido do corpo. No entanto, esse tipo de material ainda não foi encontrado (Silva,
Karram, 2005).
Faixas Sintéticas
As faixas sintéticas possuem maior risco de erosão, encapsulamento e
função tecidual pobre (Jakus et al, 2008).
Podem ser divididas em quatro tipos, segundo o tamanho de seus poros
(Amid, 1997).
Tipo I: totalmente monofilamentares, macroporosas, com poros maiores que
75 micra, permitindo a ação de macrófagos, fibroblastos, angiogênese e
penetração de fibras de colágeno.
16
Tipo II: totalmente monofilamentares, microporosas,com poros menores que
10 micra, pelo menos em uma de suas três dimensões.
Tipo III: macroporosas com multifilamentos ou componentes microporosos.
Tipo IV: biomateriais com poros submicroscópicos.
Atualmente considera-se a faixa tipo I mais adequada para a correção de
IUE e POP, pois o uso das faixas tipos II e III mostraram maior incidência de
infecção e extrusão (Amid, 1997).
Faixas Biológicas
As faixas biológicas, por apresentarem similaridade histológica com os
tecidos do hospedeiro, promovem uma remodelação tecidual e têm menor risco de
erosão (Jakus, 2008). Têm risco potencial de infecção, formação de seroma,
obstrução intestinal pelo biomaterial e falha do tratamento. Desde que estes
mecanismos sejam entendidos, essas faixas podem ser utilizadas com mínima ou
nenhuma complicação.
Devem ser usadas como primeira opção no tratamento de pacientes com
atrofia genital importante, história de radiação local ou imunossupressão.
Os materiais autólogos, embora sejam os mais biocompatíveis, aumentam
o tempo cirúrgico e têm risco de aumentar a morbidade e o aparecimento de
hérnia incisional.
Dessa forma, foram introduzidos no mercado oito tipos de xenoimplantes,
no sentido de conciliar uma faixa biocompatível com menor tempo cirúrugico
(Trabuco et al, 2007). São disponíveis hoje faixas de derme bovina e suína,
pericárdio bovino e submucosa de intestino delgado suíno (SIS).
17
Figura 9: Faixa de submucosa de intestino delgado suíno – SIS.
Segundo Sandusky Jr et al 1992, cerca de noventa dias após a colocação
de SIS em animais não há como diferenciá-la da estrutura do tecido inicial.
Por apresentar mínima resposta inflamatória, a SIS pode ser considerada
vantajosa na prevenção de erosão tecidual. No entanto, pode ser uma
desvantagem no sucesso da continência no decorrer do tempo (Wiedemann, Otto,
2004).
Em estudo utilizando SIS para correção de IUE com dois anos de
seguimento, Jones et al, 2005 obtiveram sucesso de 79%, em amostra de trinta e
quatro pacientes, sem complicações como retenção urinária prolongada ou erosão
da faixa. Esses resultados são potencialmente comparáveis com o uso da faixa
sintética na correção da IUE. No entanto, observaram 9% de inflamação
suprapúbica.
Rutner et al, em 2003 obtiveram taxa de sucesso de 93,4% na correção da
IUE com o uso de SIS em cento e cinqüenta e duas pacientes com seguimento de
quatro anos. Não tiveram nenhum caso de infecção ou erosão da faixa.
18
Ho et al, em 2004 estudaram 10 pacientes submetidas a correção da IU
com a SIS e observaram 60% de reação inflamatória, sendo que 2 pacientes
evoluíram com abscesso local.
John et al, em 2008 estudaram 16 pacientes submetidas a SIS para
correção da IUE e obtiveram 31,5% de reação inflamatória e 1 extrusão da faixa.
Palma et al, em 2001 obtiveram 93,3% de cura da IUE com a SIS num
seguimento médio de oito meses em estudo com 30 pacientes. Não observaram
reação inflamatória local, tampouco erosão de nenhuma faixa.
Os resultados com a SIS são muito intrigantes, pois embora os estudos
mostrem uma taxa de cura da IUE semelhante ao obtido com as faixas sintéticas,
a resposta inflamatória é bastante freqüente. No entanto, todos os estudos
realizados até o presente momento utilizaram o material através da via
retropúbica.
Esses resultados nos motivaram ao estudo do emprego das faixas
biológicas em cirurgias por via transobturatória, para verificarmos as vantagens
com relação à sua aplicação.
19
2. OBJETIVOS
20
OBJETIVO GERAL
Comparar as vias transobturatória e retropúbica no tratamento cirúrgico da
incontinência urinária de esforço utilizando faixa de submucosa de intestino
delgado suíno (SIS).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Comparar os índices de cura objetiva e subjetiva da incontinência
urinária de esforço utilizando a SIS pelas vias transobturatória e
retropúbica;
2. Comparar a incidência de urgência, alteração de micção e
noctúria em mulheres tratadas com SIS pelas vias
transobturatória e retropúbica;
3. Comparar os efeitos na qualidade de vida relacionada à
incontinência urinária em mulheres tratadas com SIS pelas vias
transobturatória e retropúbica;
4. Comparar os índices de complicações peri-operatórias em
mulheres tratadas com SIS pelas vias transobturatória e
retropúbica.
21
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
22
3.1 CASUÍSTICA
O presente ensaio é clínico, prospectivo, e randômico.
Critérios de Inclusão
Foram incluídas 40 mulheres, com diagnóstico urodinâmico de
incontinência urinária de esforço, selecionadas no ambulatório da Clínica de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre janeiro e julho
de 2007.
O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre pós-esclarecimento
foram submetidos à apreciação e aprovados pelo Comitê Científico e de Ética em
Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CEP) (Anexo 1).
Critérios de Exclusão
Foram excluídas mulheres com pressão de perda sob esforço (PPE) inferior
a 30cmH
2
O ao estudo urodinâmico (critério adotado no Ambulatório de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Santa Casa de São Paulo) – tendo em vista que o uso da via transobturatória
nestes casos é ainda discutível de acordo com as evidências disponíveis – e
aquelas que apresentassem contrações involuntárias do detrusor ao estudo
urodinâmico, teste do cotonete negativo ou déficit cognitivo que dificultasse ou
impedisse a resposta ao questionário de qualidade de vida.
23
Intervenções
Após a aprovação do CEP, as pacientes que concordaram em participar do
estudo foram divididas em dois grupos por sorteio eletrônico, com o grupo de cada
sujeito guardado em envelope pardo individual para a abertura no momento da
intervenção.
As mulheres sorteadas para o grupo RP foram submetidas à passagem
retropúbica da SIS, enquanto que as pacientes do grupo TO foram submetidas à
passagem transobturatória.
Para todas as pacientes, foi preenchida uma ficha da Clínica de
Uroginecologia e Cirurgia vaginal (Anexo 2).
Padronização dos Procedimentos
1. Estudo Urodinâmico
Após descartada infecção do trato urinário por meio de exames de urina
tipo 1 e urocultura, as pacientes foram submetidas ao estudo urodinâmico para
determinação da PPE durante a cistometria. As pacientes foram cateterizadas,
após assepsia e anti-sepsia adequadas, com sonda vesical de duas vias (uma
para infusão de soro fisiológico e outra para a medida de PPE) e uma sonda retal
com balão para medida da pressão abdominal.
Deu-se a infusão vesical de soro fisiológico 0,9% à temperatura ambiente
na velocidade de 40mL-50mL/min, com a paciente em posição sentada (em caso
da paciente apresentar POP, o exame foi realizado em posição semi-ginecológica,
com redução do prolapso) para realização da cistometria e da PPE.
Para a medida da PPE, após infusão de 200mL de soro fisiológico 0,9%, foi
solicitado que a paciente realizasse manobras de esforço (tosse, Valsalva),
registrando-se, então, a menor pressão em que ocorreu a perda urinária. As
24
pacientes que apresentaram contrações involuntárias do detrusor, exame normal
ou PPE menor que 30cm H
2
O foram excluídas do estudo.
2. Procedimento Cirúrgico
Todos os procedimentos foram realizados com anestesia intradural e as
pacientes receberam antibiótico no intraoperatório com 2g de cefazolina e 1g de
metronidazol.
Nas pacientes portadoras de POP, o procedimento foi iniciado pela
correção sítio-específica dos defeitos.
Em todos os procedimentos foi realizada cistoscopia no intraoperatório.
A passagem das faixas retropúbicas se deu por meio de incisão de
aproximadamente quatro centímetros da pele e subcutâneo da região
imediatamente posterior à sínfise púbica e de dois centímetros da mucosa vaginal,
iniciando um centímetro abaixo do meato uretral. A mucosa foi dissecada da fáscia
endopélvica até a altura da borda inferior do ramo ísquiopúbico; as agulhas foram
passadas pelo espaço paravesical, penetrando pela incisão vaginal e se
exteriorizando na incisão abdominal, o braço da faixa preso a agulha por fio de
nylon 0; a bexiga foi lateralizada pelo cistoscópio no momento da passagem das
agulhas; o excesso dos braços foi cortado e suas extremidades presas à
aponeurose dos músculos retoabdominais por fio de nylon 0; a incisão vaginal foi
suturada com fio de categute 0 simples e a abdominal por fio de nylon 3-0.
A passagem das faixas transobturatórias se deu por meio de incisão
suburetral de dois centímetros na mucosa vaginal; a mucosa foi dissecada da
fáscia endopélvica em direção ao forame obturatório. Após incisão de meio
centímetro da pele sobre a borda superior medial do forame obturatório, as
agulhas foram passadas segundo a técnica de fora para dentro, com proteção da
bexiga pelo dedo indicador do cirurgião encostado à ponta da agulha; o braço da
25
faixa foi preso às agulhas por fio de nylon 0 e tracionado lateralmente; o excesso
dos braços foi cortado e suas extremidades presas à membrana obturatória
externa por fio de nylon 0; as incisões foram suturadas com fio de categute 0
simples.
3. Seguimento das Pacientes
As pacientes foram reavaliadas em: uma semana, um, três e seis meses
após a cirurgia e, a partir de então, anualmente.
O sucesso objetivo foi definido por ganho de peso menor que 2g no teste do
absorvente (pad test) de uma hora validado pela ICS em 1988 (Anexo 3),
realizado nos seguimentos de 1, 3 e 6 meses e anual, pelo serviço de Fisioterapia
em Disfunções do Assoalho Pélvico e Uroginecologia da Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo.
O sucesso subjetivo foi baseado no relato das mulheres quanto à
inalteração, melhora ou resolução da incontinência urinária.
O impacto na qualidade de vida foi avaliado pela comparação do escore do
King’s Health Questionnaire (validado por Fonseca et al, 2005), que foi aplicado
antes da cirurgia, um, três e seis meses de pós operatório e no retorno anual.
26
3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram alocados em planilha de cálculo do programa
Excel do pacote Office da Microsoft® (Excel: 2003). Usamos o programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0, para a obtenção
dos resultados.
As pacientes foram divididas em dois grupos segundo a técnica cirúrgica
(retropúbica e transobturatória) e em seguida comparados por aplicação do teste
de Mann-Whitney, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças quanto à
idade, índice de massa corpórea, paridade, peso do maior recém-nascido e
cirurgias prévias para disfunções do assoalho pélvico entre os grupos. Para
compararmos o estado hormonal das pacientes dos dois grupos, aplicamos o teste
de McNemar (Siegel, 1988).
Considerou-se o risco-α < 0,05 ou 5% para rejeição da hipótese de
nulidade.
Para estudar a variável “perda urinária” aplicamos o teste de Wilcoxon, com
o intuito de verificar possíveis diferenças no pré-operatório e no pós-operatório de
um ano nos dois grupos separadamente e, para comparar a “perda urinária” entre
os grupos nos momentos pré e pós-operatório um ano, utilizamos o teste de
Mann-Whitney. Utilizamos, ainda, o teste de Friedman para verificar possíveis
diferenças em todos os momentos de observação entre os dois grupos.
27
Para estudar as variáveis “alteração de micção”, “urgência” e “noctúria”
utilizamos o teste de McNemar, com o intuito de verificar as diferenças entre os
momentos pré e pós-operatório um ano nos dois grupos. Para compararmos os
dois grupos nestes momentos de observação, utilizamos o teste de Mann-
Whitney.
Fizemos a análise estatística dos domínios do King’s Health Questionnaire
para avaliar a qualidade de vida das pacientes comparando o momento pré-
operatório com o pós-operatório um ano pela aplicação do teste de Wilcoxon nos
dois grupos. Comparamos os mesmos momentos entre os grupos pela aplicação
do teste de Mann-Whitney. Os mesmos testes foram aplicados para a avaliação
do número de protetores em 24horas utilizados pelas pacientes no pré e pós-
operatório um ano.
Para verificar a cura objetiva da IU, analisamos o resultado do “pad test”
nos momentos pré e pós-operatório um ano nos dois grupos aplicando o teste de
Wilcoxon e, para compararmos os dois grupos nestes momentos de observação
utilizamos o teste de Mann-Whitney.
Por fim, para verificar diferenças entre o tempo operatório e o sangramento
intraoperatório entre os dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney, assim
como para compararmos as complicações perioperatórias entre os grupos.
28
4. RESULTADOS
29
Quarenta pacientes foram incluídas no estudo.
Três pacientes evoluíram no pós-operatório com infecção e retirada da
faixa. Duas faixas foram retiradas até trinta dias e uma com quarenta e cinco dias
de pós-operatório, sendo estas pacientes excluídas das análises estatísticas do
pós-operatório.
A homogeneidade entre os dois grupos estudados pode ser observada na
Tab. 1.
TABELA 1: Caracterização da amostra segundo idade, índice de massa
corpórea, paridade, peso do maior recém-nascido, estado hormonal e cirurgias
prévias para disfunções do assoalho pélvico.
Variável
RP
TO
p
Idade (anos)
1
53,65 (±9,14)
53,55 (±12,57)
0,871*
IMC
1
28,05 (±2,65)
27,23 (±4,07)
0,482*
Paridade
1
3,25 (±1,92)
3,8 (±2,46)
0,761*
Partos Vaginais
1
2,85 (±2,01)
3,25 (±2,75)
0,901*
Cesarianas
1
0,4 (±0,6)
0,55 (±0,61)
0,376*
Peso do Maior RN (g)
1
3534 (±587,86)
3644 (±635,46)
0,724*
Menopausa
2
13 (65)
13 (65)
>0,999**
Cirurgias prévias para Disfunções do
Assoalho Pélvico
1
0,2 (±0,41)
0,45 (±0,76)
0,353*
1
Média (± DP)
2
n (%)
*Teste de Mann-Whitney
**Teste de McNemar
30
Estudamos as variáveis “alteração de micção”, “urgência”, “noctúria”, “perda
urinária” e “pad test” nos momentos pré-operatório e pós-operatório nas pacientes
submetidas a passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a
passagem da SIS via transobturatória (Tab. 2) e comparamos os dois grupos entre
si (Tab. 3).
TABELA 2: Comparação das variáveis “alteração de micção”, “urgência”,
“noctúria”, “perda urinária” e “pad test” nos momentos pré-operatório e pós-
operatório 1 ano nas pacientes submetidas a correção da IU pela passagem da
SIS via retropúbica e transobturatória.
RP
TO
Variável
Pré-Op
n (%)
Pós-Op
n (%)
P
Pré-Op
n (%)
Pós-Op
n (%)
p
Alteração da
micção
14 (70%)
0 (0%)
<0,001*
14 (70%)
1 (5,5%)
0,002*
Urgência
15 (75%)
7 (36,8%)
0,021*
13 (65%)
4 (22,2%)
0,065*
Noctúria
13 (65%)
5 (26,3%)
0,021*
12 (60%)
2 (11,1%)
0,004*
Perda Urinária
20 (100%)
11 (57,9%)
0,001**
20 (100%)
11 (61,1%)
0,001**
Pad Test
15 (75%)
7 (36,8%)
0,001**
18 (90%)
6(33,3%)
<0,001**
*Teste de McNemar
**Teste de Wilcoxon
31
TABELA 3: Comparação das variáveis “alteração de micção”, “urgência”,
“noctúria”, “perda urinária” e “pad test” nos momentos pré-operatório e pós-
operatório 1 ano entre os grupos das pacientes submetidas a correção da IU pela
passagem da SIS via retropúbica e transobturatória.
Pré-Op
PO 1 ano
Variável
RP
n (%)
TO
n (%)
p*
RP
n (%)
TO
n (%)
p*
Alteração
da micção
14 (70%)
14 (70%)
0,838
0 (0%)
1 (5,5%)
0,278
Urgência
15 (75%)
13 (65%)
0,375
7 (36,8%)
4 (22,2%)
0,453
Noctúria
13 (65%)
12 (60%)
0,532
5 (26,3%)
2 (11,1%)
0,312
Perda
Urinária
20 (100%)
20 (100%)
>0,999
11 (57,9%)
11 (61,1%)
0,943
Pad Test
15 (75%)
18 (90%)
0,929
7 (36,8%)
6(33,3%)
0,929
*Teste de Mann-Whitney
32
O Gráfico abaixo representa a “perda urinária” das pacientes submetidas a
correção da IU com a SIS pelas vias retropúbica e transobturatória no decorrer do
primeiro ano pós-operatório *.
* Teste de Friedman
Estudamos separadamente todos os domínios do questionário de qualidade
de vida “King’s Health” e o número de absorventes utilizados em 24horas nos
momentos pré-operatório e pós-operatório nas pacientes submetidas a passagem
da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via
transobturatória (Tab. 4) e comparamos os dois grupos entre si (Tab. 5).
Tempo
Pacientes com perda urinária (%)
33
TABELA 4: Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida
“King’s Health” e o número de absorventes utilizados em 24horas nos momentos
pré-operatório e pós-operatório 1 ano nas pacientes submetidas a passagem da
SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via
transobturatória.
RP
TO
Variável
Pré-Op
Média (±DP)
Pós-Op
Média (±DP)
p*
Pré-Op
Média (±DP)
Pós-Op
Média (±DP)
p*
Protetores em
24h
3,8 (±2,9)
1,63 (2,4)
0,007
3,3 (±1,9)
1 (±1,5)
0,001
KH Percepção
de saúde
58 (±18,7)
51,20 (±21,2)
0,374
47,25 (±17)
37,5 (±21,5)
0,052
KH Impacto da
incontinência
87 (±20)
29,6 (±14,3)
0,001
92,6 (±14,3)
22,3 (±38)
<0,001
KH limitação
AVD
86 (±30,1)
52,6 (±33,9)
<0,001
90,6 (±40,1)
46,3 (±32,6)
0,011
KH limitação
física social
47,3 (±19,5)
31,5 (±21,5)
0,018
45,3 (±23,5)
23,16 (±16,3)
0,013
KH limitação
social
88,3 (±31,5)
57,3 (±35,5)
0,004
85,2 (±34,1)
46,3 (±28,5)
0,002
KH relações
pessoais
86,16 (±60,3)
60,16 (±35,8)
0,001
86,16 (±60,3)
60,16 (±35,8)
0,134
KH emoções
97,6 (±29,3)
60,2 (±40,6)
0,002
98,1 (±37,7)
46,3 (±28,3)
0,001*
KH
sono/disposição
78 (±38,16)
55,3 (±32,8)
0,111
76,8 (±38,3)
38,8 (±23,5)
0,004
KH gravidade
dos sintomas
69,56 (±17,6)
27,31 (±33,4)
0,001
62,68 (±49)
16,84 (±28,6)
<0,001
KH total
81,68 (±13,1)
50,58 (±24,1)
<0,001
76,17 (±15,1)
42,83 (±20,6)
<0,001
* Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon
34
TABELA 5: Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida
“King’s Health” e o número de absorventes utilizados em 24horas nos momentos
pré-operatório e pós-operatório 1 ano entre os grupos das pacientes submetidas a
passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS
via transobturatória.
Pré-Op
Pós-Op
Variável
RP
Média (±DP)
TO
Média (±DP)
p*
RP
Média (±DP)
TO
Média (±DP)
p*
Protetores em
24h
3,8 (±2,9)
3,3 (±1,9)
0,508
1,63 (2,4)
1 (±1,5)
0,861
KH Percepção
de saúde
58 (±18,7)
47,25 (±17)
0,354
51,20 (±21,2)
37,5 (±21,5)
0,070
KH Impacto da
incontinência
87 (±20)
92,6 (±14,3)
0,541
29,6 (±14,3)
22,3 (±38)
0,738
KH limitação
AVD
86 (±30,1)
90,6 (±40,1)
0,406
52,6 (±33,9)
46,3 (±32,6)
0,453
KH limitação
física social
47,3 (±19,5)
45,3 (±23,5)
1,000
31,5 (±21,5)
23,16 (±16,3)
0,249
KH limitação
social
88,3 (±31,5)
85,2 (±34,1)
0,806
57,3 (±35,5)
46,3 (±28,5)
0,313
KH relações
pessoais
86,16 (±60,3)
86,16 (±60,3)
0,505
60,16 (±35,8)
60,16 (±35,8)
0,044
KH emoções
97,6 (±29,3)
98,1 (±37,7)
0,527
60,2 (±40,6)
46,3 (±28,3)
0,286
KH
sono/disposição
78 (±38,1)
76,8 (±38,3)
1,000
55,3 (±32,8)
38,8 (±23,5)
0,049
KH gravidade
dos sintomas
69,56 (±17,6)
62,68 (±49)
0,978
27,31 (±33,4)
16,84 (±28,6)
0,195
KH total
81,68 (±13,1)
76,17 (±15,1)
0,684
50,58 (±24,1)
42,83 (±20,6)
0,290
*Teste de Mann-Whitney
35
Por fim, estudamos o tempo de cirurgia, o sangramento intraoperatório e as
complicações perioperatórias das pacientes submetidas a correção da IU com a
SIS, comparando as vias retropúbica e transobturatória (Tab.6).
TABELA 6: Comparação das vias retropúbica e transobturatória quanto ao
tempo cirúrgico, o sangramento intraoperatório e complicações perioperatórias.
Variável
RP
TO
p
Sangramento intraoperatório (mL)
1
6,25 (±2,22)
8 (±3,77)
0,093*
Tempo Cirúrgico
1
58 (±22,09)
44 (±10,08)
0,016*
Equimose em raiz de coxa D
2
0 (0)
1 (5)
0,317**
Hematoma em glúteo
2
0 (0)
1 (5)
0,317**
Febre e dor em fossas ilíacas
2
0 (0)
1 (5)
0,317**
Lesão Vesical
2
2 (10)
0 (0)
0,152**
Lesão Uretral
2
0 (0)
1 (5)
0,317**
Edema suprapúbico
2
4 (20)
0 (0)
0,037**
Extrusão
2
1 (5)
2 (10)
0,553**
1
Média (±DP)
2
n(%)
*Teste de Mann-Whitney
**Teste de McNemar
36
5. DISCUSSÃO
37
O impacto causado pela IU na qualidade de vida das pacientes ainda é
tema que merece muita discussão e cercado de mitos e preconceitos a serem
vencidos.
Segundo a literatura, a IU acomete com maior freqüência mulheres idosas,
o que leva muitas vezes ao seu entendimento como um processo normal do
envelhecimento, retardando ou até impedindo a procura do serviço de saúde.
A IU gera diferentes tipos de comportamentos e mudanças de hábitos na
vida dessas mulheres. Diversos autores são unânimes em afirmar que muitas
dessas mulheres tendem ao isolamento social, restringindo suas atividades
esportivas, recreativas, sexuais e apresentam dificuldades em estabelecer novos
relacionamentos e manter adequadamente os antigos, acarretando sentimentos
de depressão, frustração, marginalização, ansiedade, aborrecimento, perda da
auto-estima e, por fim, piora da qualidade de vida.
O processo de avaliação das portadoras de IU envolve o delineamento e o
impacto dessa sintomatologia não apenas na saúde física como na saúde
psicossocial destas mulheres e, consequentemente, sobre sua qualidade de vida.
Como já citado, a IUE apresenta etiologia multifatorial, sendo o suporte
anatômico inadequado do colo vesical e a incompetência uretral, associados às
disfunções da musculatura do assoalho pélvico, os fatores mais frequentemente
38
envolvidos. Uma vez compreendida a gênese da IU e os fatores que a propiciam,
podemos optar de forma mais objetiva por uma alternativa terapêutica que vise
sanar a doença primária e todas as alterações a ela associadas.
Existe uma tentativa constante em desenvolver técnica cirúrgica efetiva,
que cause mínima morbidade e que tenha alta taxa de cura da IU em longo prazo,
com mínimas complicações.
Com o advento das cirurgias de faixa houve grande avanço no tratamento
da IU, pois se obteve um tempo cirúrgico baixo, associado à alta taxa de cura. No
entanto, criou-se uma nova questão: qual a faixa ideal para a correção da IUE?
Por apresentarem semelhança histológica com os tecidos do hospedeiro
surgiu interesse em estudar as faixas biológicas para correção da IU, no sentido
de se conseguir mínimo processo inflamatório inicial e reação celular com
crescimento de vasos e fibrose e, dessa forma, menor risco potencial de extrusão
do biomaterial. No entanto, a durabilidade do material pode ser limitada, pois
ocorre processo de reabsorção fisiológica e eventual integração do tecido
conectivo local.
Vários estudos foram realizados com faixas biológicas na correção da IUE
com a passagem da faixa via retropúbica e apontaram resultados encorajadores
(Jones et al, 2005; John et al, 2008), o que nos motivou a comparar a passagem
da faixa biológica pelas vias retropúbica e transobturatória.
Este tipo de comparação somente existia até então com as faixas sintéticas,
onde não foram observadas diferenças nos índices de cura da IU entre as duas
vias cirúrgicas. Além disso, estudos mostram que a via transobturatória não requer
obrigatoriamente cistoscopia intraoperatória, diminuindo o tempo cirúrgico em dois
terços (Fischer et al, 2005; Mou et al, 2008). A necessidade de menos
instrumentos e o menor tempo cirúrgico aumentam o custo benefício da técnica.
39
Em nosso estudo, os dois grupos estudados mostraram-se homogêneos. A
idade média das pacientes dos dois grupos foi de 53 anos, as pacientes
apresentavam sobrepeso, tinham em média 3 partos, sendo a maioria deles
vaginais e o peso do maior recém-nascido, maior que 3500g. Sessenta e cinco por
cento das pacientes eram menopausadas. Esses dados são concordantes com a
literatura, que mostra relação entre a IU e a paridade das pacientes (Scarpa et al,
2008) e o aumento de sua incidência com a idade e com a queda das
concetrações de estrogênio (MacLennan et al, 2000).
Verificamos que o tempo cirúrgico das pacientes submetidas a SIS por via
transobturatória foi menor que quando submetidas por via retropúbica. Estes
dados estão de acordo com a literatura, que mostra eficácia semelhante entre as
duas técnicas, porém tempo cirúrgico e morbidade menores com a passagem da
faixa via transobturatória (Fischer et al, 2005; Sun et al, 2008).
Tivemos uma lesão uretral durante a passagem da faixa pela via
transobturatória. A paciente apresentava fibrose periuretral devido à manipulação
cirúrgica prévia (perineoplastia anterior). Pela via retropúbica houve uma lesão
vesical durante a passagem das agulhas e uma lesão vesical após tracionada a
faixa. Esta última paciente apresentou retenção urinária no pós-operatório,
permanecendo sondada por 33 dias e, após retirada da sonda vesical, evoluiu
continente.
Nossos dados estão de acordo com a literatura, que defende a cistoscopia
no intraoperatório para passagem da faixa pela via retropúbica pelo risco de lesão
vesical. Ademais, é descrito risco de lesão uretral durante a passagem das
agulhas, independentemente da via escolhida (Fischer et al, 2005).
Três pacientes (7,5%) evoluíram no pós-operatório de até quarenta e cinco
dias com infecção e retirada da faixa, sendo que uma delas já havia extruído três
40
faixas sintéticas e, após a extrusão da faixa biológica, foi submetida à correção da
IUE com faixa aponeurótica, permanecendo a partir de então continente.
Das três retiradas de faixa, duas haviam sido passadas pela via
transobturatória e uma pela via retropúbica. Devemos levar em consideração a
resposta individual de cada hospedeiro. Poderia ser retirada dessa amostragem
uma paciente que já havia extruído anteriormente três faixas sintéticas?
De qualquer forma, a literatura é bastante controversa em relação à
resposta inflamatória da faixa biológica SIS. Em estudo com dez casos, Ho et al
tiveram seis casos (60%) de reação inflamatória pós-cirúrgica, sendo que dois
evoluíram com abscesso local. John et al, estudaram dezesseis pacientes
submetidas à correção da IU com SIS e cinco (31,3%) delas evoluíram com
complicações inflamatórias pós-operatórias. Das cinco pacientes, três
apresentaram febre sem leucocitose e uma paciente foi submetida à retirada da
faixa por erosão. Jones et al, estudaram trinta e quatro pacientes submetidas a
SIS e destas, três (9%) pacientes apresentaram inflamação suprapúbica,
resolvida, sem erosão de nenhuma faixa. Nos chamou a atenção o fato de 20%
das nossas pacientes submetidas à passagem da SIS via retropúbica
apresentarem reação inflamatória no local de passagem das agulhas, fato que não
ocorreu em nenhuma paciente submetida a passagem da SIS via transobturatória,
mostrando que esta última apresenta menor morbidade.
Ao analisarmos a queixa de perda urinária das pacientes em todos os
retornos pós-operatórios, observamos aumento crescente no decorrer do tempo
de seguimento, no primeiro ano após a cirurgia. Dessa forma, podemos afirmar
que ao encontrarmos cerca de 40% de falha da correção da IU com a SIS, esta
faixa apresenta taxa alta de insucesso, independentemente da via cirúrgica,
quando comparada às cirurgias de faixa sintética, que apresentam índices de falha
entre 1,3% e 12% (Newman, 2006;Sharifiaghdas, Mortazavi, 2008).
41
Apesar da alta taxa de falha, nossas pacientes apresentaram melhora
significativa das queixas de alteração de micção, urgência e noctúria com 1 ano de
pós-operatório quando comparadas ao pré-operatório. Não houve diferença
estatisticamente significante entre as duas vias. Esses dados corroboram com a
Teoria Integral (Petros and Ulmsten, 1990), que defende que o reposicionamento
das estruturas do assoalho pélvico diminuem os sintomas de instabilidade
detrusora.
Ao analisarmos separadamente todos os domínios do King’s Health
Questionnaire em pacientes submetidas à SIS pelas duas vias observamos
diferença estatisticamente significante nos diferentes momentos do estudo,
apresentando decréscimo da qualidade de vida no decorrer dos meses pós-
operatórios. No entanto, houve melhora ao compararmos o momento pré-
operatório com todos os momentos do pós-operatório, independente da via
estudada. Além disso, ao compararmos as vias retropúbica e transobturatória não
houve diferença estatisticamente significante entre elas no pré e pós-operatório.
Podemos concluir, dessa forma, que mesmo com alta taxa de falha do método,
houve melhora da qualidade de vida das pacientes no primeiro ano de pós-
operatório e que as duas vias mostraram-se semelhantes. O mesmo ocorreu com
o número de protetores utilizados pelas pacientes em 24h, mostrando que mesmo
as pacientes que mantiveram a queixa de perda urinária no pós-operatório
obtiveram melhora parcial da IU.
Em seguida aplicamos o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para
identificar quais momentos diferenciam entre si e observamos que o momento pré-
operatório é o que se diferenciou dos demais valores, de tal forma que houve
melhora da qualidade de vida em todos os domínios no pós-operatório (Anexo 4).
Por fim, comparamos o índice de cura objetiva com o de cura subjetiva do
método. A taxa de cura objetiva foi avaliada pela aplicação do pad test de uma
42
hora realizado no pré-operatório e com um ano de pós-operatório e a taxa de cura
subjetiva avaliada pela queixa de perda urinária nesses mesmos momentos.
Nossos resultados foram discrepantes. Todas as pacientes incluídas no
estudo apresentavam queixa de perda urinária comprovada com o estudo
urodinâmico. No entanto, 25% das pacientes submetidas à SIS pela retropúbica e
10% das pacientes submetidas à SIS pela via transobturatória apresentavam pad
test no pré-operatório normal. Após 1 ano de cirurgia, 57,9% das pacientes
submetidas à SIS via retropúbica apresentavam queixa de perda urinária, mas
apenas 36,8% delas apresentavam pad test alterado. O mesmo ocorreu com as
pacientes submetidas à SIS via transobturatória, pois 61,1% delas apresentavam
queixa de perda urinária no primeiro ano de pós-operatório, mas apenas 33,3%
delas apresentavam pad test alterado.
Pudemos aferir, portanto, que a cura objetiva foi menor que a cura subjetiva
com 1 ano de pós-operatório, nas duas vias estudadas Esses resultados
discordantes não foram observados com as pacientes que não apresentavam
queixa de perda urinária em todos os momentos de pós-operatório. Todas
apresentaram pad test normal.
Podemos, pelos resultados encontrados, considerar que não dispomos na
atualidade de um teste fidedigno para avaliar a cura objetiva da IU, já que o pad
test de uma hora não reproduz com eficácia o dia-a-dia das pacientes e o pad test
de 24h pode apresentar inconveniente como a evaporação da urina perdida,
descrito por Soroka et al em 2002.
Devido à alta taxa de falha da correção da IU com a SIS, concluímos que
outros tipos de materiais biológicos devam ser estudados até que se encontre a
faixa ideal para correção da IUE. Embora haja resultados encorajadores com SIS
na literatura, não foram os encontrados durante nosso estudo.
43
6. CONCLUSÕES
44
Quanto aos índices de cura da IUE com a SIS, as vias transobturatórias e
retropúbicas mostraram-se semelhantes.
O índice de cura subjetiva foi menor que o índice de cura objetiva das
pacientes estudadas, independente da via cirúrgica realizada.
Houve melhora da qualidade de vida e sintomas de alteração de micção,
urgência e noctúria das pacientes submetidas à SIS independentemente da via
escolhida.
A via transobturatória mostrou-se mais rápida e com menos complicações
peri-operatórias que a via retropúbica.
45
7.ANEXOS
46
7.1 Anexo 1
Consentimento livre e esclarecido do paciente para
Comparação das vias transobturatória e retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de
esforço com faixa biológica.
Pesquisador Responsável: Thalita Russo Domenich
Fone para contato: (11) 20622965
Local da pesquisa: ISCMSP.
Nome do paciente: _________________________________________________
Prontuário: _____________
Este protocolo de pesquisa se propõe a verificar se um novo tipo de técnica cirúrgica é melhor ou pior do
que a convencional no tratamento da incontinência urinária, que é a perda de urina ao fazer força.
Também está entre nossos objetivos avaliar se o procedimento apresenta risco de complicação ou
dificuldade maior ou menor do que a cirurgia convencional.
Procedimento:
A paciente participante do estudo será submetida a história clínica, exame físico e urodinâmico e
responderá a questionários de qualidade de vida antes e após a cirurgia (durante as consultas de 1, 3, 6, 12 e
24 meses após a cirurgia).
2. Riscos e desconfortos:
Os riscos do procedimento são raros e incluem sangramento acima do esperado ou a perfuração da
bexiga, que em geral podem ser corrigidos durante o próprio procedimento, mas acabam por prolongar um
pouco o tempo de internação, caso ocorra.
Ainda, como em qualquer procedimento cirúrgico para esse tipo de doença, pode ocorrer febre, infecção
ou inflamação do local da cirurgia, ou ainda algum desconforto na urina, que tende a melhorar com o passar
de algumas semanas.
3. Benefícios:
O paciente receberá tratamento cirúrgico da incontinêcia urinária anterior com material biológico
doado, que segue aos mais modernos conceitos de cirurgia para esse tipo de doença .
4. Custos:
A participação nesse estudo não envolve alteração da rotina de pré e pós-operatório para o paciente,
portanto, não modifica seus custos.
Por este termo de consentimento livre e esclarecido, declaro que fui informada de forma clara e
detalhada dos motivos desse trabalho e da forma como será feita a participação no estudo. Fui igualmente
informada:
- da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida que possa ter.
- da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem
que isso traga prejuízo à continuação do tratamento.
- do compromisso de dar informações atualizadas durante o estudo.
Os registros médicos do paciente permanecerão confidenciais. No caso de qualquer dúvida com
relação a este estudo, a equipe médica poderá ser contatada através da Dra.Thalita Russo Domenich.
__________________________________ _______________________________
Paciente Pesquisador responsável
____________________________
Testemunha
São Paulo, ________________.
47
48
7.2 Anexo 2
FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
Pct. No.: _________
NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:
DATA: __ __ / __ __ / __ __
IDADE: __ __ DATA DE NASCIMENTO: __ __ / __ __ / __ __ RAÇA: branca
1
negra
2
amarela
3
mestiça
4
outros
5
ESCOLARIDADE: nenhuma
1
fundamental incompleto
2
fundamental
3
médio incompleto
4
médio
5
superior incompleto
6
superior
7
TELEFONE(S):
ENDEREÇO: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
CEP.: - Cidade: Estado: Bairro:
Diagnóstico(s):
□ Prolapso
Uterino
1
□ Prolapso de Cúpula Vaginal
2
□ Cistocele
3
□ Enterocele
4
□ Retocele
5
□
Uretrocele
6
□ IUE
7
□ IU de urgência
8
□ IU Mista
9
Tratamento:
□
Clínico
1
□ Fisioterapêutico
2
□ Cirúrgico Vaginal
3
□ Cirúrgico Laparoscópico
4
Protocolos:
ANAMNESE:
DURAÇÃO DA QUEIXA: __ __ __ meses
DOR: não
1
abdominal
2
vaginal
3
perineal
4
uretral
5
PERDA URINÁRIA: não tem
0
na tosse, espirro, ergue peso
1
andar ou mudar de posição
2
todo o tempo
3
□coito
4
□urgência
5
enurese
6
NÚMERO MÉDIO DE PROTETORES NAS 24 HORAS:
INFECÇÃO URINÁRIA: S N
ALTERAÇÕES MICÇÃO: não
1
fluxo fraco
2
□ fluxo intermitente
3
hesitação
4
esvaziamento incompleto
5
micção ausente
6
micção com manobras
7
URGÊNCIA: sim
1
não
2
NOCTÚRIA: sim
1
não
2
DISPAUREUNIA:
S N
MENARCA: anos
ESTÁ NA PÓS-MENOPAUSA:
não
1
< 5 anos
2
5-10 anos
3
>10 a
4
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS: aumento do fluxo
1
aumento da duração
2
irregularidade menstrual
3
REPOSIÇÃO HORMONAL: N pregressa
1
oral
2
parenteral
3
tópica
4
transdérmica
5
ign
6
49
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: G P AB PN PF PC PARTOS DOMICILIARES: S N
PESO DOS RNs: ______________ - ______________ - ______________ - ______________ - ______________ - ______________ - ______________
N
o
CIRURGIAS PREVIAS PARA IUE: QUANTAS: ___KK
1
___ Burch/Marshall
2
___ faixa
3
(Qual: ) ____ inj.periuretral
4
HISTERECTOMIA: não
0
total abdominal
1
subtotal
2
vaginal
4
radical
5
OUTRAS CIRURGIAS PRÉVIAS: _____________________________________________________________________________________________
OUTRAS DOENÇAS OU HABITOS: N
0
S
QUAIS:
cardiovascular
1
respiratória
2
neurológica
3
endócrina
4
digestiva
5
urológica
6
gineco
7
psiquiátrica
7
ortopédica
8
diabetes
9
HAS
10
tabagismo
11
constipação
12
incontinência fecal
13
atividade física regular
14
drogas ilícitas
15
dislipidemia
16
EXAME
GINECOLÓGICO:
PESO:
kg
ALTURA:
cm
T. ESFORÇO (Valsalva): positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: cm
T. TOSSE: positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
BADEN & WALKER
CISTOCELE: 0 1 2 3
ENTEROCELE: S N
RETOCELE: 0 1 2 3
PROLAPSO UTERO : 0 1 2 3
ROT. PERINEAL: 0 1 2 3
PROLAPSO CÚPULA : 0 1 2 3
POP-Q
POP-Q-I
Aa
Ba
C
Aa
Ba
Gh
Pb
TVL
C
D
Ap
Bp
D
Bp
Ap
OUTROS: não
1
divertículo uretral
2
cisto parede vaginal
3
carúncula
4
prolapso uretral
5
abscesso
6
vaginite atrófica
7
skenite
8
bartholinite
9
fístula
10
vulvovaginite
11
TESTE DO COTONETE (ângulo):
PAD TEST:
S N
DURAÇÃO: __________min
ENCHIMENTO: natural
1
cateterismo vesical
2
(VOLUME INFUNDIDO: __ __ __ ml)
PESO INICIAL:__ g
PESO FINAL: __ __ __ g
PESO
final – inicial
: __ __ __ g
VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml
EXAMES COMPLEMENTARES:
URINA I:
CRISTAIS: Urato
1
Oxalato de Cálcio
2
Outro
3
:
UROCULTURA (agente):
TRATAMENTO:
Ultra-Som:
VOLUME UTERINO: CC
POSIÇÃO: Anteversão
1
Medioversão
2
50
ESTUDO URODINÂMICO: S N
FLUXO MÁXIMO (LIVRE): __ __ __ ml/s
VOL. URINÁRIO (FLUXOMETRIA): __ __ __ ml
VOL. RESIDUAL: __ __ __ ml
TIPO DE FLUXO: normal
1
entrecortado
2
DESEJO MICCIONAL: __ __ __ ml
CAPACIDADE MÁXIMA: __ __ __ ml
COMPLACÊNCIA: ml/cmH
2
O
CONTRAÇÕES INVOLUNTÁRIAS: N
1
raras
2
moderadas
3
freqüentes
4
pós-miccionais
5
P
DET. MÁX. CONTRAÇÃO NÃO INIBIDA
: __ __ __ cmH
2
O
PMFU: __ __ _ cmH
2
O
TEVE PERDAS AOS ESFORÇOS: S N
VLPP: __ __ __ cmH
2
O
CLPP: __ __ __ cmH
2
O
APRESENTOU MICÇÃO: S N
P
DET. MÁXIMA DURANTE A MICÇÃO
__ __ __ cmH
2
O
EXAME COM TAMPÃO VAGINAL: S N
CONCLUSÕES :
normal
1
↓ capacidade
2
↓ complacência
3
bex. hiperativa idiopática
4
bex. hiperativa neurogênica
5
dissinergia
6
inconclusivo
7
insuficiência esfincteriana
8
hipermobilidade
9
hipocontratilidade
10
obstrução infra-vesical
11
Ultra-Som:
VOLUME UTERINO: CC
POSIÇÃO: Anteversão
1
Medioversão
2
Retroversão
3
Miomatose Uterina
1
Adenomiose
2
Endometriose
3
Cisto Ovariano
4
Localização dos Miomas: Anterior
1
Posterior
2
Fúndico
3
Ístmico
4
Sub-seroso
5
Intramural
6
Submucoso
7
51
FICHA PERI-OPERATÓRIA
Nome:
Data: / /
PROCEDIMENTO RANDOMIZADO
( ) Sling transobturatório
( ) Sling retropúbico
PRE-OPERATÓRIO
ANTIBIOTICO-PROFILAXIA: ( ) S ( ) N QUAL: ____________________________
DOSE (mg): _____________ DURAÇÃO (horas): _______
INTRAOPERATÓRIO
DURAÇÃO (minutos):
ANESTESIA: ( ) intradural
1
( ) peridural
2
( ) geral
3
( ) combinada
4
PROCEDIMENTOS CONCOMITANTES:
( ) Colpoplastia anterior
1
( ) Colpoplastia posterior
2
( ) Histerectomia
3
( ) Fixação Sacro-
espinhal
4
( ) Fixação Íleo-coccígea
5
( ) McCall
6
( ) Outros
7
OUTROS PROCEDIMENTOS CONCOMITANTES:
CISTOSCOPIA: ( ) S ( ) N POR QUE:
DIFICULDADES TÉCNICAS (DESCREVA):
52
INTERCORRÊNCIAS: ( ) S ( ) N
QUAIS: ( ) anestésica
1
( ) perfuração vesical
2
( ) perfuração uretral
3
( ) perfuração
intestinal
4
( ) outra
5
OUTRAS INTERCORRÊNCIAS:
TRANSFUSÃO: ( ) S ( ) N ( ) 1 unidade
1
( ) 2 unidades
2
( ) mais que 2 unidades
3
POS-OPERATÓRIO IMEDIATO
TEMPO INTERNAÇÃO (horas):
ANALGESIA PÓS-OPERATORIA (anote todas as categorias utilizadas):
( ) opiáceos IV / VO
1
( ) anti-inflamatórios EV / VO
2
( ) dipirona
3
( ) outros
4
TRANSFUSÃO: ( ) S ( ) N ( ) 1 unidade
1
( ) 2 unidades
2
( ) mais que 2 unidades
3
INTERCORRÊNCIAS: ( ) S ( ) N
QUAIS:
DOR
Não dói
nada
Dói um
pouco
Dói um pouco
mais
Dói ainda mais
Dói muito mais
Pior dor de
todas
53
FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
Protocolo Sling-SIS – Retorno 1 semana
Pct. No.: _________
NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:
DATA: __ __ / __ __ / __ __
Tratamento:
___________________________________________________________
EXAME
GINECOLÓGICO:
T. ESFORÇO (Valsalva): positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
T. TOSSE: positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
QUEIXAS:
DURAÇÃO DA QUEIXA: __ __ __ meses
DOR: não
1
abdominal
2
vaginal
3
perineal
4
uretral
5
base da coxa
5
PERDA URINÁRIA: não tem
0
na tosse, espirro, ergue peso
1
andar ou mudar de posição
2
todo o tempo
3
□coito
4
□urgência
5
enurese
6
NÚMERO MÉDIO DE PROTETORES NAS 24 HORAS:
INFECÇÃO URINÁRIA: S N
ALTERAÇÕES MICÇÃO: não
1
fluxo fraco
2
□ fluxo intermitente
3
hesitação
4
esvaziamento incompleto
5
micção ausente
6
micção com manobras
7
URGÊNCIA: sim
1
não
2
NOCTÚRIA: sim
1
não
2
SONDAGEM VESICAL: S N
Dias:
Secreção vaginal: fisiológica
1
aumentada
2
infecciosa
3
Exposição/erosão (mm):
Infecção do sling: S N
Não dói
nada
Dói um
pouco
Dói um
pouco mais
Dói mais um
pouco ainda
Dói muito
mais
Pior dor de
todas
54
FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL DA SANTA CASA
DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
Protocolo SIS-Slings – Retorno 1 Mês
Pct. No.: _________
NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:
DATA: __ __ / __ __ / __ __ Tratamento:_____________________________________________________
EXAME
GINECOLÓGICO:
PESO: kg
ALTURA:
cm
T. ESFORÇO (Valsalva): positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: cm
T. TOSSE: positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
BADEN & WALKER
CISTOCELE: 0 1 2 3
ENTEROCELE: S N
RETOCELE: 0 1 2 3
PROLAPSO UTERO : 0 1 2 3
ROT. PERINEAL: 0 1 2 3
PROLAPSO CÚPULA : 0 1 2 3
POP-Q
POP-Q-I Direto
POP-Q-I Absoluto
Aa
Ba
C
Aa
Ba
Gh
Pb
TVL
C
D
Ap
Bp
D
Bp
Ap
OUTROS: não
1
divertículo uretral
2
cisto parede vaginal
3
carúncula
4
prolapso uretral
5
abscesso
6
vaginite atrófica
7
skenite
8
bartholinite
9
fístula
10
vulvovaginite
11
TESTE DO COTONETE (ângulo):
PAD TEST: S N
DURAÇÃO: ___min
ENCHIMENTO: natural
1
cateterismo vesical
2
(VOLUME INFUNDIDO: __ __ __ ml)
PESO INICIAL: ____ g
PESO FINAL: __ __ __ g
PESO
final – inicial
: __ __ __ g
VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml
QUEIXAS:
DURAÇÃO DA QUEIXA: __ __ __ meses
DOR: não
1
abdominal
2
vaginal
3
perineal
4
uretral
5
base da coxa
5
PERDA URINÁRIA: não tem
0
na tosse, espirro, ergue peso
1
andar ou mudar de posição
2
todo o tempo
3
□coito
4
□urgência
5
enurese
6
NÚMERO MÉDIO DE PROTETORES NAS 24 HORAS:
INFECÇÃO URINÁRIA: S N
ALTERAÇÕES MICÇÃO: não
1
fluxo fraco
2
□ fluxo intermitente
3
hesitação
4
esvaziamento incompleto
5
micção ausente
6
micção com manobras
7
URGÊNCIA: sim
1
não
2
NOCTÚRIA: sim
1
não
2
DISPAUREUNIA:
S
1
N
2
Não se aplica
0
Secreção vaginal: fisiológica
1
aumentada
2
infecciosa
3
Exposição/erosão (mm):
Infecção do sling:
Não dói
nada
Dói um
pouco
Dói um
pouco mais
Dói ainda
mais
Dói muito
mais
Pior dor de
todas
55
FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL DA SANTA CASA
DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
Protocolo SIS-Slings – Retorno 3 meses/6 meses/1 ano
Pct. No.: _________
NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:
DATA: __ __ / __ __ / __ __ Tratamento:_____________________________________
EXAME
GINECOLÓGICO
PESO: kg
ALTURA: cm
T. ESFORÇO (Valsalva): positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: cm
T. TOSSE: positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
BADEN & WALKER
CISTOCELE: 0 1 2 3
ENTEROCELE: S N
RETOCELE: 0 1 2 3
PROLAPSO UTERO : 0 1 2 3
ROT. PERINEAL: 0 1 2 3
PROLAPSO CÚPULA : 0 1 2 3
POP-Q
POP-Q-I Direto
POP-Q-I Absoluto
Aa
Ba
C
Aa
Ba
Gh
Pb
TVL
C
D
Ap
Bp
D
Bp
Ap
OUTROS: não
1
divertículo uretral
2
cisto parede vaginal
3
carúncula
4
prolapso uretral
5
abscesso
6
vaginite atrófica
7
skenite
8
bartholinite
9
fístula
10
vulvovaginite
11
TESTE DO COTONETE (ângulo):
PAD TEST: S
N
DURAÇÃO: __________min
ENCHIMENTO: natural
1
cateterismo vesical
2
(VOLUME INFUNDIDO: __ __ __ ml)
PESO INICIAL: __ __ __
g
PESO FINAL: __ __ __ g
PESO
final – inicial
: __ __ __ g
VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml
QUEIXAS:
DURAÇÃO DA QUEIXA: __ __ __ meses
DOR: não
1
abdominal
2
vaginal
3
perineal
4
uretral
5
base da coxa
5
PERDA URINÁRIA: não tem
0
na tosse, espirro, ergue peso
1
andar ou mudar de posição
2
todo o tempo
3
□coito
4
□urgência
5
enurese
6
NÚMERO MÉDIO DE PROTETORES NAS 24 HORAS:
INFECÇÃO URINÁRIA: S N
ALTERAÇÕES MICÇÃO: não
1
fluxo fraco
2
□ fluxo intermitente
3
hesitação
4
esvaziamento incompleto
5
micção ausente
6
micção com manobras
7
URGÊNCIA: sim
1
não
2
NOCTÚRIA: sim
1
não
2
DISPAUREUNIA:
S
1
N
2
Não se aplica
0
Secreção vaginal: fisiológica
1
aumentada
2
infecciosa
3
Exposição/erosão (mm):
Infecção do sling:
Não dói
nada
Dói um
pouco
Dói um pouco
mais
Dói ainda mais
Dói muito mais
Pior dor de
todas
56
7.3 Anexo 3
Pad Test – Técnica (Abrams et al, 1988)
o O teste inicia sem esvaziamento vesical pela paciente;
o O absorvente previamente pesado é colocado pela paciente ;
o A paciente ingere 500mL de líquido sem sódio num tempo máximo de
15 minutos e permanece sentada ou descansando;
o Durante 30 minutos a paciente anda, sobe e desce um lance de
escadas;
o Durante o período restante a paciente realiza as seguintes atividades;
Levanta a partir da posição sentada 10 vezes
Tosse vigorosamente 10 vezes
Corre no lugar por 1 minuto
Abaixa-se para pegar objetos no chão 5 vezes
Lava as mãos em água corrente por 1 minuto
o Ao final desse teste de 1 hora, o absorvente é recolhido e pesado;
o Se o teste é considerado representativo, a paciente esvazia a bexiga e o
volume é mensurado. Caso o teste não o seja, ele é repetido
preferencialmente sem esvaziamento vesical;
o Caso o absorvente fique saturado ou totalmente preenchido durante o
teste, ele deve ser removido, pesado e substituído por um novo
absorvente;
o O peso total de urina perdida durante o período do teste é considerado
igual ao ganho em peso do absorvente;
o Considera-se que um ganho de peso de até 1g pode ser devido a erro
de pesagem, sudorese ou secreção vaginal;
o A programação das atividades pode ser modificada de acordo com a
habilidade física do indivíduo;
o Se variações significativas no teste forem feitas, as mesmas devem ser
documentadas para uso posterior;
o No caso de repetidos testes, considerar a maior medida encontrada
57
7.4 Anexo 4
Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida King’s Health nos
diferentes momentos de observação, nas pacienetes submetidas à correção da IU
pela SIS vias retropúbica e transobturatória.
Significância (p)
Par de Momentos
Grupo R
Grupo T
KH_EMOÇÕES_1_MES - KH_EMOÇÕES_1_ANO
0,303
0,482
KH_EMOÇÕES_3_MESES - KH_EMOÇÕES_1_ANO
0,588
0,524
KH_EMOÇÕES_6_MESES - KH_EMOÇÕES_1_ANO
0,715
0,916
KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_1_ANO
0,002
0,001
KH_EMOÇÕES_3_MESES - KH_EMOÇÕES_1_MES
0,414
0,608
KH_EMOÇÕES_6_MESES - KH_EMOÇÕES_1_MES
0,306
0,497
KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_1_MES
< 0,001
< 0,001
KH_EMOÇÕES_6_MESES - KH_EMOÇÕES_3_MESES
0,655
0,593
KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_3_MESES
0,002
< 0,001
KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_6_MESES
0,002
< 0,001
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO
0,079
0,209
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO
0,423
0,479
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO
0,050
0,624
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO
0,001
< 0,001
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES
0,509
0,307
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES
0,462
0,161
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES
< 0,001
< 0,001
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES
0,859
0,125
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES
0,001
< 0,001
KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES
< 0,001
0,001
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO
0,322
0,479
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO
0,180
0,496
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO
0,083
0,496
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO
0,001
< 0,001
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES
0,777
0,914
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES
0,675
0,914
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES
< 0,001
< 0,001
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES
0,655
> 0,999
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES
< 0,001
< 0,001
KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES
< 0,001
< 0,001
KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO
0,107
0,194
KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO
0,066
0,496
KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO
0,109
0,916
KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO
< 0,001
0,011
58
Significância (p)
Par de Momentos
Grupo R
Grupo T
KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES
0,684
0,109
KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES
0,399
0,066
KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES
< 0,001
0,001
KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES
0,317
0,180
KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES
< 0,001
0,001
KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES
< 0,001
0,001
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO
0,040
0,683
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO
0,063
0,785
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO
0,041
0,713
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO
0,018
0,013
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES
0,705
0,655
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES
0,739
0,480
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES
0,001
0,003
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES
> 0,999
0,414
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES
0,001
0,003
KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES
0,001
0,003
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO
0,052
0,345
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO
0,066
0,492
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO
0,042
0,465
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO
0,004
0,002
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES
0,400
0,498
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES
0,798
0,588
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES
0,001
0,001
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES
0,655
0,785
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES
0,002
0,001
KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES
< 0,001
0,001
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO
0,248
0,305
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO
0,129
> 0,999
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO
0,194
> 0,999
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO
0,374
0,052
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES
0,739
0,157
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES
> 0,999
0,157
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES
0,048
0,405
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES
0,317
> 0,999
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES
0,051
0,035
KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES
0,080
0,035
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO
0,643
0,055
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO
0,261
0,014
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO
0,323
0,074
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO
0,001
0,134
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES
0,150
0,395
59
Significância (p)
Par de Momentos
Grupo R
Grupo T
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES
0,210
0,431
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES
0,001
0,014
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES
0,465
0,059
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES
0,005
0,004
KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES
0,002
0,019
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO
0,609
0,713
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO
0,438
> 0,999
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO
0,490
0,180
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO
0,111
0,004
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES
0,833
0,577
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES
0,673
0,683
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES
0,024
0,004
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES
0,671
0,276
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES
0,030
0,002
KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES
0,042
0,007
KH_TOTAL_1_MES - KH_TOTAL_1_ANO
0,287
0,470
KH_TOTAL_3_MESES - KH_TOTAL_1_ANO
0,937
0,363
KH_TOTAL_6_MESES - KH_TOTAL_1_ANO
0,173
0,594
KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_1_ANO
< 0,001
< 0,001
KH_TOTAL_3_MESES - KH_TOTAL_1_MES
0,975
0,367
KH_TOTAL_6_MESES - KH_TOTAL_1_MES
0,754
0,307
KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_1_MES
< 0,001
< 0,001
KH_TOTAL_6_MESES - KH_TOTAL_3_MESES
0,721
0,293
KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_3_MESES
0,001
< 0,001
KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_6_MESES
< 0,001
< 0,001
Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon
60
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69
RESUMO
70
Estudo prospectivo randomizado com quarenta pacientes do Ambulatório de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Todas as pacientes
apresentavam diagnóstico urodinâmico de Incontinência Urinária de Esforço (IUE).
Vinte pacientes foram submetidas à correção da IUE com a passagem de faixa de
submucosa de intestino delgado suíno (SIS) pela via transobturatória, e vinte pela
via retropúbica.
A taxa de cura subjetiva em um ano de pós-operatório foi cerca de sessenta por
cento, independente da via, taxa baixa quando comparada com a cura obtida
através do uso de faixa sintética.
No entanto, observamos que no primeiro ano de pós-operatório nossas pacientes
apresentaram melhora das queixas de urgência, noctúria e alteração da micção.
Como complicações tivemos duas lesões vesicais com a passagem da SIS via
retropúbica e uma lesão uretral com a passagem da SIS via transobturatória. Três
pacientes apresentaram infecção com extrusão e retirada da faixa. Vinte por cento
das pacientes submetidas a passagem da faixa via retropúbica apresentaram
inflamação no local de passagem das agulhas, o que não ocorreu com as
pacientes submetidas a passagem da faixa via transobturatória.
Ao avaliarmos a qualidade de vida de nossas pacientes através do King’s Health
Questionnaire, observamos uma melhora da qualidade de vida em um ano de pós-
operatório quando comparada ao pré-operatório. No entanto, durante os retornos
do pós-operatório a qualidade de vida das pacientes foi piorando com o tempo.
Embora existam resultados satisfatórios com a SIS na literatura, não foi o que
encontramos em nosso estudo, sendo necessárias mais pesquisas com faixas
biológicas até que se encontre a faixa ideal para correção da IUE.
Domenich TR. Comparação randômica prospectiva das vias transobturatória e
retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço utilizando
faixa biológica.
Tese de Mestrado. São Paulo, 2008.
71
ABSTRACT
72
Prospective randomized research with forty patients assisted by the
Urogynecology and Pelvic Surgery Ambulatory of the Obstetric and Gynecology
Department of the Santa Casa de São Paulo. All patients had urodynamic
diagnosis of stress urinary incontinence. Twenty patients underwent a retropubic
sling procedure with porcine small intestinal submucosa (SIS) graft material and
twenty patients underwent a transobturator sling procedure with SIS graft material.
No significant difference was found between the transobturator and the retropubic
group in terms of the subjective cure at a year postoperatively, but the fail rate was
higher than the fail rate with synthetic sling.
Despite of the higher fail rate, the irritative urinary symptoms were better a year
after surgery.
Surgery complications included two bladder lesions after retropubic surgery and an
urethral lesion after transobturator surgery. Three patients developed infection and
erosion sling. Twenty per cent of the patients underwent a retropubic sling
presented suprapubic inflammatory response.
King’s Health Questionnaire was applied to evaluate the quality of life of our
patients. The first year postoperatively presented the improvement of the quality of
life of the patients when compared with preoperatively period. Despite of this, when
were compared all postoperatively moments, the quality of life was worsening
throughout the months.
Although exists satisfactory results with SIS in literature, our results didn’t show the
same. Biological grafts need better researchs in order to find the ideal sling in
stress urinary incontinence correction.
Domenich TR. Prospective randomized comparison of transobturator and
retropubic slings in the treatment of stress urinary incontinence using biological
graft.
Mastership Thesis. São Paulo, 2009.
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