ads:
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
Gabriela Quintão de Carvalho Assumpção
ANÁLISE COMPARATIVA DE DIFERENTES MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL E
PROXIMAL EM DENTES POSTERIORES
DE ESCOLARES DE 12 A 16 ANOS
Rio de Janeiro
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Gabriela Quintão de Carvalho Assumpção
ANÁLISE COMPARATIVA DE DIFERENTES MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL E
PROXIMAL EM DENTES POSTERIORES
DE ESCOLARES DE 12 A 16 ANOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Odontologia da
Universidade Veiga de Almeida, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre. Área
de concentração: Reabilitação Oral.
Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos Canabarro Andrade Júnior
Co-orientadora: Profª. Dra. Denise Fonseca Côrtes
Rio de Janeiro
2009
ads:
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
SISTEMA DE BIBLIOTECAS
Rua Ibituruna, 108 – Maracanã
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA
Q586a Quintão, Gabriela
Análise comparativa de diferentes métodos de
diagnóstico de lesões de cárie oclusal e proximal em
dentes posteriores de escolares de 12 a 16 anos /
Gabriela Quintão, 2009.
60 p.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de
Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação
Oral, Rio de Janeiro, 2009.
Orientação: Antônio Carlos Canabarro Andrade
Júnior
Co-Orientação: Denise Fonseca Côrtes
1. Cárie dentária. 2. Disgnóstico – Método. I. Andrade
Júnior, Antônio Carlos Canabarro (orientador). II. Côrtes,
Denise Fonseca (Co-Orientação). III. Universidade Veiga
de Almeida, Mestrado em Reabilitação Oral. IV. Título.
CDD – 617.67
ANÁLISE COMPARATIVA DE DIFERENTES MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL E
PROXIMAL EM DENTES POSTERIORES
DE ESCOLARES DE 12 A 16 ANOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Odontologia da
Universidade Veiga de Almeida, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre. Área
de concentração: Reabilitação Oral.
Aprovada em 28 de setembro de 2009.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________
Prof. Dr. Antônio Carlos Canabarro Andrade Júnior
Universidade Veiga de Almeida
Rio de Janeiro – RJ
_____________________________________________________________
Prof
a
. Dra. Denise Fonseca Côrtes
Universidade Federal de Juiz de Fora
Juiz de Fora– MG
_____________________________________________________________
Prof
a
. Dra. Beatriz Tholt de Vasconcellos
Universidade Veiga de Almeida
Rio de Janeiro – RJ
Dedico este trabalho ao meu
marido
André Luiz
, pelo companheirismo, amor,
e compreensão nos momentos em que
tive que me ausentar para a conclusão
deste curso.
Amo você!
AGRADECIMENTOS
A
Deus
, por guiar meus pensamentos, me dando forças para não desistir jamais.
Aos meus amados
pais Délio
e
Ana Maria
, pelo amor incondicional e grande
incentivo.
Aos meus queridos
irmãos Fábio
e
Renata
, pelo carinho e apoio, sempre me
proporcionando momentos inesquecíveis.
À minha estimada
madrinha Maria do Carmo
e à minha querida
avó Zulmira
, por
sempre se esforçarem, fornecendo as melhores oportunidades e condições para o
meu desenvolvimento pessoal e profissional.
Ao meu orientador,
Professor Doutor Antônio Carlos Andrade Canabarro
Júnior
, um agradecimento especial por todo o tempo dispensado. A você devo os
ensinamentos que faltavam para que pudesse realizar meu sonho maior de
continuar minha luta e a humildade de reconhecer que ainda há muito para
percorrer.
À minha co-orientadora,
Professora Denise Fonseca Côrtes
, agradeço por
compartilhar sua experiência inestimável e sua inteligência aguda, bem como por
sua paciência inesgotável. Que fique aqui registrada minha eterna gratidão por sua
assistência que sempre dela necessitei, por suas palavras e atitudes sempre
serenas e seguras e, finalmente, pelas lições de vida que me foram transmitidas
juntamente com seu conhecimento científico.
Aos
colegas do Mestrado
, pelas experiências e agradável convívio.
Aos
escolares do Colégio Piedade
, pela participação nesta pesquisa, sem os quais
não seria possível a conclusão da mesma.
“Que nossos esforços desafiem as
impossibilidades”.
Charles Chaplin
RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi analisar, comparativamente, lesões de cárie
oclusal e proximal em dentes posteriores de escolares, utilizando-se os métodos de
diagnóstico visual, FOTI e radiográfico convencional. Foram selecionados 29
escolares, de 12 a 16 anos, de ambos os sexos, do Colégio Piedade, Rio de
Janeiro/RJ. Para o diagnóstico de cárie, três examinadores treinados realizaram os
exames, sendo um examinador para cada tipo de método. O exame por FOTI foi
realizado com os aparelhos FOTI Schott
®
e FOTI Microlux
®
, e para o radiográfico,
foram realizadas duas tomadas interproximais em cada lado da cavidade oral. Os
dados foram submetidos ao teste Qui-Quadrado, visando comparar o percentual de
presença de cárie em cada exame. Para verificar a concordância entre os exames
foi utilizado o teste Kappa ponderado. Um total de 1508 sites (superfícies) oclusais e
proximais foram examinados, sendo que 1398 apresentaram-se sem alteração por
todos os métodos avaliados e 110 apresentaram alguma alteração por pelo menos
um dos métodos de diagnóstico. Para os métodos utilizados, houve prevalência de
diagnóstico de lesões nos mesmos elementos dentários com os mesmos
percentuais, sendo em ordem decrescente: dente 37 representando 14,5%, dente 36
com 12,7%, dente 46 com 11,8% e dentes 17 e 26, ambos representando 10,9%.
Pode-se notar que houve prevalência de lesões de cárie no site oclusal (52,8%),
seguido do site ocluso-distal (27%), ocluso-mesial (13,6%), distal (4,1%) e, por
último, representando o site com a menor freqüência de cárie, o mesial (2,5%). Já
em relação ao total de sites diagnosticados com presença de algum tipo de
alteração, o método radiográfico mostrou-se o mais prevalente, possibilitando o
provável diagnóstico de 80% dos sites, seguido pelo exame FOTI MicroLux
®
com
51,82%, exame visual com 44,55% e, por último, o exame FOTI Schott
®
com 41%. A
comparação do percentual de prováveis diagnósticos realizados pelos métodos
mostrou não haver diferenças entre o exame visual e FOTI Schott
®
(x
2
, p = 0,586),
entre o exame visual e FOTI Microlux
®
(x
2
, p = 0,280) e entre FOTI Schott
®
e FOTI
Microlux
®
(x
2
, p = 0,105). Somente o exame radiográfico mostrou diferenças
significativas em relação aos demais métodos. O estudo de concordância entre os
métodos revelou que FOTI Microlux
®
X Raio-x, exame visual X Raio-x e FOTI
Schott
®
X Raio-x apresentaram concordância regular de 0,33, 0,32 e 0,30 (valores
de Kappa), respectivamente. Além disso, o exame visual X FOTI Schott
®
apresentaram concordância moderada (0,53, valor de Kappa), enquanto o exame
visual X FOTI Microlux
®
e FOTI Schott
®
X FOTI Microlux
®
apresentaram
concordância substancial (0,67 e 0,68, valores de Kappa, respectivamente). Pôde-se
concluir que o método radiográfico apresentou o maior número de prováveis
diagnósticos do estudo, sendo essa diferença, significativa em relação aos demais.
Foi encontrada uma concordância substancial entre os métodos visual e FOTI
Microlux
®
e FOTI Schott
®
e FOTI Microlux
®
, porém, ainda assim, parece ser
necessária complementação com exame radiográfico pelo baixo número de
diagnósticos relacionado a estes métodos.
Palavras-chave: Cárie dentária. Método de Diagnóstico. Prevalência. Exame clínico.
Radiografia. Transiluminação por Fibra Ótica.
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze, comparatively, occlusal and proximal caries in
posterior teeth of school children, using the methods of visual diagnosis, FOTI and
conventional radiography. Twenty nine school children were selected from 12 to 16
years, both sexes, from Piedade School, Rio de Janeiro/RJ. For the diagnosis of
caries, three trained examiners performed the examinations, with an examiner for
each type of method. The examination by FOTI was performed with the FOTI Schott
®
and FOTI Microlux
®
apparatus and for radiographic exam, there were two
interproximal taken on each side of the oral cavity. The data were submitted to chi-
square test in order to compare the percentage of caries at each examination. To
verify the agreement between the tests we used the Kappa test. A total of 1508 sites
in proximal and occlusal surfaces were examined, of which 1398 showed unchanged
by all methods evaluated and 110 showed abnormalities in at least one of the
methods of diagnosis. For the methods used, there was prevalence of diagnosis of
these lesions in the teeth with the same percentages, in descending order: tooth 37
representing 14,5%, tooth 36 with 12,7%, tooth 46 with 11,8% and teeth 17 and 26,
both representing 10,9%. It may be noted that there was prevalence of caries in
occlusal site (52,8%), followed by occluso-distal (27%), occluso-mesial (13,6%),
distal (4,1%) and, finally, representing the site with the lowest frequency of caries, the
mesial one (2,5%). In relation to the total number of sites diagnosed with some kind
of change, the radiographic method proved to be the most prevalent, making the
probable diagnosis of 80% of sites, followed by FOTI Microlux
®
examination with
51,82%, visual examination with 44,55% and, finally, the examination FOTI Schott
®
with 41%. The comparison of the percentage of likely diagnoses made by the
methods showed no differences between the visual and FOTI Schott
®
(x², p = 0.586)
between the visual and FOTI Microlux
®
(x², p = 0.280) and between FOTI Schott
®
and FOTI Microlux
®
(x2, p = 0.105). Only radiographs showed significant differences
in comparison with other methods. The study of concordance between the methods
showed that FOTI Microlux
®
X X-ray, visual examination X X-rays and FOTI Schott
®
X X-ray showed regular agreement of 0,33, 0,32 and 0,30 (Kappa values),
respectively. In addition, visual examination X FOTI Schott
®
showed moderate
agreement (0,53, Kappa value), while the visual X FOTI Microlux
®
and FOTI Schott
®
X FOTI Microlux
®
showed substantial agreement (0,67 and 0,68, Kappa values,
respectively). It was concluded that the radiographic method showed the largest
number of likely diagnoses of the study, being this difference, significant in relation to
others. There was a substantial agreement between visual and FOTI Microlux
®
methods and FOTI Schott
®
and FOTI Microlux
®
, however, it still seems necessary to
be complemented to radiographic examination due to the low number of diagnoses
related to these methods.
Keywords: Dental caries. Method of Diagnosis. Prevalence. Clinical Examination.
Radiography. Transillumination Optical Fiber.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Gráfico demonstrando o percentual dos tipos de alterações
diagnosticadas....................................................................................
39
Figura 2 – Gráfico do percentual de dentes que mais receberam diagnóstico
por cada método.................................................................................
40
Figura 3 – Gráfico apresentando o percentual de lesões de cárie por cada site
analisado............................................................................................. 41
Figura 4 – Gráfico do percentual de diagnóstico de cárie realizado por cada
método................................................................................................ 42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos sites avaliados.......................................................... 38
Tabela 2 – Distribuição dos escores na amostra analisada.................................. 38
LISTA DE ABREVIATURAS
% - Percentual
µm - Micrometros
mA - Miliampére
mm - Milímetros
kVp - Quilovoltagem de pico
W - Watts
EMC - Monitor elétrico de cáries
RDD - Radiografia digital direta
ROC - Receiver operating characteristic
FOTI - Transiluminação por fibra óptica
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 12
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................ 15
3 OBJETIVOS..........................................................................................................
35
4 MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................... 36
5 RESULTADOS..................................................................................................... 38
6 DISCUSSÃO......................................................................................................... 43
7 CONCLUSÃO....................................................................................................... 51
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 52
12
1 INTRODUÇÃO
A ciência vem evoluindo muito nas últimas décadas, principalmente em
relação à conscientização da importância do diagnóstico precoce das doenças. Na
Odontologia, o diagnóstico precoce das lesões de cárie tornou-se procedimento
fundamental para a formulação do plano de tratamento que vise a prevenção, o
conservadorismo e a promoção da saúde como um todo (BRASIL, 2007; DIBB et al.
1999).
A cárie é uma doença infecto-contagiosa, multifatorial, decorrente da ação
de ácidos orgânicos, principalmente o ácido lático, que se forma a partir de um
hospedeiro suscetível, consumido com freqüência na dieta rica em carboidratos
(especialmente a sacarose), colonizado por uma microbiota predominante, sob ação
da saliva e do tempo. Quando os fatores etiológicos e o processo de instalação da
doença cárie não eram conhecidos, o tratamento se restringia à existência ou não de
dor e consistia na exodontia do dente causador. O diagnóstico resumia-se, portanto,
na detecção de cavidades de cárie, que hoje sabemos serem sinais visíveis de uma
doença previamente instalada (AMORE et al. 2000).
A lesão de cárie inicial é caracterizada pela perda da translucidez do
esmalte, que adquire aspecto de uma lesão branca, com superfície rugosa, sem
brilho e sem cavitação. Neste momento, a lesão ainda é passível de
remineralização, pode tornar-se inativa, com aspecto branco-brilhante ou ainda com
diferentes tonalidades que vão do castanho ao preto, em função da incorporação de
pigmentos exógenos e minerais (PINELLI, 2001).
13
O diagnóstico e o tratamento da cárie dentária sofre grandes
modificações ao longo dos últimos anos, principalmente com a diminuição da
prevalência da doença. A Odontologia migrou da chamada “era restauradora”, na
qual o diagnóstico e o tratamento da doença eram baseados no reparo da lesão já
estabelecida, para uma Odontologia de promoção de saúde, baseada no diagnóstico
da atividade de doença do paciente (MALTZ; CARVALHO, 1999).
Como um procedimento indispensável na rotina do cirurgião-dentista, o
diagnóstico de cárie precisa ser baseado em conhecimentos clínicos e científicos
sobre a doença, evitando que lesões incipientes evoluam para um quadro clínico de
dor (PINELLI, 2001). Atualmente, vários métodos de diagnóstico têm sido utilizados:
exame clínico, radiográfico, afastamento mecânico dos dentes, transiluminação por
fibra óptica (FOTI), detector elétrico de cáries, corantes e digitalização de
radiografias (AMORE et al., 2000; PINELLI; SERRA, 1999).
O exame clínico tradicional, de maneira geral, só possibilita a detecção de
lesões extensas mais evidentes. Sendo assim, a utilização exclusiva desse método
pode ser inadequada, uma vez que, na maioria das vezes, quando o diagnóstico
confiável é obtido, o dano poderia ser irreversível e o tratamento restaurador pode
se fazer necessário (ANGMAR-MÄNSSON; TEN BOSCH, 1987). A realização desse
exame clínico deve ocorrer sob boa iluminação e as superfícies dentárias devem
estar limpas (profilaxia) e secas (AMORE et al., 2000).
Um método auxiliar importante para o diagnóstico de cárie é a radiografia
interproximal, que combinada ao exame clínico, favorece a descoberta de lesões
iniciais, tanto em superfícies oclusais quanto nas proximais. Além disso, constitui-se
em um exame não-invasivo, que proporciona tanto uma documentação duradoura,
14
como o acompanhamento de uma possível evolução da cárie e sua profundidade em
relação à polpa (PINELLI; SERRA, 1999).
Já a Transiluminação por Fibra Ótica (FOTI) é um método de diagnóstico
de cárie conhecido desde o século passado. Na realização do diagnóstico por meio
desse método, a estrutura dentária cariada apresenta um índice de transmissão de
luz inferior ao da estrutura saudável, de tal maneira que a área da lesão apresenta-
se com uma sombra escurecida (CÔRTES, 1998).
O maior conhecimento e habilidade do profissional, associados à evolução
científica direcionada para a descoberta das causas e do desenvolvimento da cárie
(AMORE et al., 2000), levou à necessidade de técnicas mais sofisticadas para o
diagnóstico da cárie, capazes de detectar estágios iniciais de desenvolvimento da
doença, permitindo que terapias não-invasivas sejam utilizadas para o seu controle
(MALTZ; CARVALHO, 1999). Embora seja difícil acompanhar a evolução dos
métodos de diagnóstico, o profissional deve conhecer as opções de técnicas, pois,
um correto plano de tratamento da cárie, seja preventivo ou restaurador, depende do
diagnóstico precoce e preciso coerente com os avanços constantes dos materiais e
técnicas (AMORE et al., 2000).
Sendo assim, este estudo teve como propósito analisar
comparativamente o diagnóstico de lesões de cárie em dentes posteriores de
escolares de 12 a 16 anos de um colégio na cidade do Rio de Janeiro, utilizando-se
três diferentes métodos de diagnóstico: exames visual, FOTI e radiográfico
convencional.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
Pitts (1991) discutiu, em seu estudo, as várias técnicas diagnósticas
avaliadas e a grande dificuldade em se usar metodologias comparáveis e válidas.
Para o autor, diferentes técnicas parecem ter vantagens diferentes para sítios
anatômicos diferentes na detecção dos vários graus de cárie dentária, não existindo
uma técnica com aplicação universal e em todos os tamanhos de lesão. Portanto, o
exame de cárie dentária em estudos epidemiológicos, em ensaios clínicos e nos
pacientes individualmente, necessita de diferentes requisitos. É improvável que haja
uma única técnica para todas as aplicações. Sendo assim, o leque de técnicas
diagnósticas deve ser usado com inteligência, utilizando-se a técnica mais adequada
para cada caso com base em dados atualizados. Há uma variabilidade muito grande
de método para método e de operador para operador.
A fim de compararem a sensibilidade e especificidade da inspeção visual,
com e sem separação prévia, do FOTI e da radiografia interproximal, Primo et al.
(1997) realizaram uma revisão literária podendo constatar que a experiência de cárie
vem diminuindo, principalmente em países industrializados. Nesse sentido, o
diagnóstico da cárie, principalmente em sua fase inicial, torna-se fundamental tanto
na clínica diária, quanto na epidemiologia. Relataram que os exames radiográficos
são de suma importância, apesar de não detectarem algumas lesões incipientes,
sendo que, para este fim, a técnica mais apropriada seria a inspeção visual. Em
população com menor prevalência de cárie, uma alta especificidade e uma baixa
sensibilidade diminuem a necessidade de tratamento restaurador, reduzindo os
falso-positivos, mas não abolem a necessidade de controle das lesões pré-
16
cavitadas. Sendo assim, tomando por base as publicações pesquisadas, os autores
concluíram que uma associação de métodos de diagnóstico seria mais indicada para
a realização dos falso-positivos; dessa forma, pode-se aumentar a sensibilidade sem
diminuir a especificidade.
Côrtes (1998) avaliou, in vivo, o desempenho dos exames clínico visual,
FOTI e radiográfico interproximal no diagnóstico de lesões de cárie oclusal
dentinária e de lesões cavitadas, e lesões pré-cavitadas proximais. Para tanto,
utilizou uma amostra composta por 36 pacientes, com idade entre 11 e 21 anos, dos
quais, dois examinadores devidamente calibrados, avaliaram independentemente as
superfícies oclusais e proximais de pré-molares e molares permanentes. A validação
da presença de lesão cariosa foi obtida pelo diagnóstico de consenso entre os dois
examinadores após a invasão oclusal por meio da inspeção visual-tátil e de corante
fucsina básica em propilenoglicol a 0,5% e após separação dentária pelo exame
visual direto e moldagem em silicona de adição das proximais afastadas com
separador de Elliot. Levando em consideração os resultados, a autora concluiu que
para as superfícies oclusais, os exames clínico visual e FOTI apresentaram um
desempenho moderado e similar para o diagnóstico da cárie dentinária; o exame
radiográfico interproximal detectou quase tantas lesões de cáries dentinárias
oclusais quanto o FOTI; o exame clínico visual e FOTI apresentaram-se superiores
no diagnóstico de oclusais saudáveis. Para as superfícies proximais, quanto maior a
profundidade da lesão para qualquer método, maior a probabilidade de presença de
cavidade; uma quantidade considerável dentre as superfícies diagnosticadas como
saudáveis ou com cárie em esmalte para os três métodos e como cáries superficiais
em dentina nos exames radiográficos e FOTI representavam lesões de manchas
brancas ou pigmentadas não cavitadas.
17
Hintze et al. (1998) avaliaram a eficiência de três tipos de métodos
diagnósticos de cárie: 1) exame visual; 2) FOTI, e; 3) exame radiográfico
interproximal. Para tanto, 338 superfícies proximais não restauradas de 53
estudantes foram avaliadas por quatro examinadores, que, além disso, avaliaram a
eficiência do método visual após a separação dos dentes com borrachas utilizadas
em tratamentos ortodônticos. A capacidade do método de diagnosticar superfícies
cariadas utilizando o exame visual variou de 0,12 a 0,50. Para os métodos FOTI e
radiografia interproximal, a sensibilidade variou de 0,00 a 0,08 e de 0,56 a 0,69,
respectivamente. A especificidade (capacidade de diagnosticar superfícies
saudáveis) foi maior que 0,90 para todos os observadores em todos os métodos. Os
autores concluíram que o FOTI apresentou-se como o método diagnóstico menos
seguro para a detecção de cáries proximais e que, os exames visual e radiográfico
demonstraram aproximadamente o mesmo potencial para a detecção desse tipo de
lesão. Concluíram ainda, que a inspeção visual, após a separação dos dentes, pode
ser utilizada como método diagnóstico quando associada aos exames visual e
radiográfico convencionais.
No entendimento de Oliveira e Quelhas (1998), o primeiro sinal de cárie
coronária é o aumento da microporosidade do esmalte, que só pode ser vista após
secagem da superfície dental. Se a área afetada por essa microporosidade aumenta
de tamanho e volume, o esmalte que a recobre colapsa, formando uma cavidade.
Esse processo de desmineralização é lento e, antes da cavitação, reversível. Nas
lesões sem cavitação situadas em fóssulas e fissuras, é difícil determinar se, de fato,
não há cárie, se ela está circunscrita ao esmalte ou se já atingiu a proporção externa
da dentina. Por isso, faz-se necessária a complementação dos dados obtidos por
meio do exame clínico com informações fornecidas por radiografias, técnicas de
18
FOTI e/ou medida de resistência elétrica. Para os autores, a utilização da sonda não
traz benefícios para o diagnóstico e, ao contrário, favorece a produção de
iatrogenias.
Dibb et al. (1999) avaliaram a capacidade de cinco métodos de
diagnóstico de cárie proximal após 24 horas da colocação dos elásticos para a
separação do dente, sendo: radiografia interproximal convencional, radiografia
interproximal digitalizada, exame clínico, inspeção visual da superfície e moldagem
da superfície proximal. Utilizaram como critério de validação para todos os métodos
testados, a abertura da cavidade. A amostra utilizada constituiu-se dos sites
(superfícies) proximais dos elementos permanentes posteriores, das arcadas
superior e inferior de 40 indivíduos com idade 14 e 30 anos. Os exames foram
realizados por três examinadores. Duas radiografias interproximais foram feitas de
cada paciente. Antes dos exames clínico e visual realizaram a limpeza das
superfícies com pedra pomes e água. A inspeção visual e a moldagem foram
realizadas 24 horas após a separação temporária dos dentes. A radiografia
interproximal digitalizada foi obtida a partir da radiografia interproximal convencional.
O acordo entre dois examinadores calibrados no exame clínico ou inspeção visual
ou radiografia interproximal convencional em relação à presença de cavidade foi
determinante para a abertura da cavidade. Com base nos resultados obtidos a partir
do Kappa, da sensibilidade e da especificidade, concluíram que a radiografia
interproximal convencional e a radiografia interproximal digitalizada apresentaram os
melhores resultados para os diferentes parâmetros avaliados, sendo que o exame
clínico e a moldagem da superfície proximal mostraram alta especificidade e baixa
sensibilidade. Concluíram ainda, que a inspeção visual apresentou moderada
19
sensibilidade e alta especificidade, fazendo-se necessária a associação de métodos
para melhor diagnóstico de lesões de cárie proximal.
Avaliar a eficácia de três métodos (FOTI, método visual com ampliação e
inspeção visual simples para detecção de cárie inicial foi o objetivo de Gonzáles et
al. (1999), que utilizaram uma amostra composta por 40 crianças, com idade
variando entre 12 e 15 anos. Os autores utilizaram os critérios da Organização
Mundial da Saúde para diagnóstico de cárie inicial (manchas brancas). Os
resultados mostraram que o método de observação visual com ampliação de 3,25X
foi o método com maior eficácia no diagnóstico das lesões de cárie inicial, seguido
do FOTI e, por último, a inspeção visual simples. Concluíram que a observação
visual com ampliação melhorou significativamente a possibilidade visual dos
operadores em diagnosticar a cárie inicial, mostrando-se o método mais eficaz.
Nesse sentido, recomendaram o uso dessa técnica para a realização do diagnóstico
precoce de cárie.
Machiulskiene, Nyvad e Baelum (1999) descreveram o diagnóstico clínico
e radiográfico da cárie dental em pacientes, introduzindo um sistema de escores
clínicos que diferencia lesões cavitadas de não cavitadas e ativas das não ativas.
Foram examinadas clinicamente 872 crianças de 12 anos e duas radiografias
interproximais posteriores foram feitas de cada participante. Quando o diagnóstico
foi clínico, a freqüência de cárie oculta aumentou de 1,9 para 2,9% nas superfícies
proximais e de 1,7 para 5,2% nas superfícies oclusais. Os achados demonstraram
que o diagnóstico de cárie com radiografias interproximais foi maior nas superfícies
proximais do que nas superfícies oclusais.
Para Maltz e Carvalho (1999), o diagnóstico de lesões de cárie deve ser
feito por meio da anamnese, exame clínico, radiográfico e, quando necessário, de
20
exames adicionais. O exame das lesões deve ser feito com o dente limpo e seco e
deve-se observar a atividade da lesão de cárie e sua localização. A lesão inicial
manifesta-se clinicamente com uma coloração esbranquiçada e uma superfície
opaca e rugosa. Radiograficamente a lesão é identificada como uma área
radiolúcida no esmalte ou até mesmo envolvendo um terço externo da dentina em
superfícies interproximais. Manchas brancas rugosas e opacas no esmalte ou tecido
dentinário amolecido e de cor marrom-clara são características de lesões ativas. Por
outro lado, manchas brancas, lisas e brilhantes no esmalte ou tecido escurecido e
duro caracterizam lesões inativas. Deve ser realizado um diagnóstico diferencial
entre lesões iniciais de cárie e fluorose dentária, uma vez que, a lesão inicial de
cárie dentária localiza-se em zonas onde há acúmulo de placa, enquanto a fluorose
é observada em toda superfície dentária oclusal. Outro problema de diagnóstico
citado pelos autores foi a presença de “lesões escondidas” na superfície oclusal;
aquelas em que o esmalte apresenta-se intacto e há amplo comprometimento da
dentina. Nesses casos, o exame radiográfico é de grande auxílio para determinar a
extensão de uma desmineralização dentinária. O exame visual apresenta uma boa
especificidade, entretanto tem baixa sensibilidade; já a radiografia adicionada ao
exame visual aumenta a sensibilidade do método. O exame radiográfico é um
excelente método de diagnóstico de lesões de cárie dentinária, pois permite a
observação da presença de zonas desmineralizadas em áreas inacessíveis ao
exame visual, determinação da profundidade e controle do desenvolvimento da
lesão. Em contrapartida, a sondagem não aumenta a fidelidade do diagnóstico e
pode causar trauma na estrutura dentária por iatrogenia.
Segundo Pinelli e Serra (1999), a boa visualização durante o exame
visual de lesões de cárie é de extrema importância, bem como, a limpeza das
21
superfícies, que devem estar livres de biofilme, secas e bem iluminadas. Além disso,
aspectos como textura, brilho e coloração das lesões são características importantes
para a diferenciação das lesões ativas e inativas.
Fernandes et al. (1999/2000) analisaram e avaliaram a eficácia de
diferentes métodos de diagnóstico (inspeção visual, inspeção tátil, exame
radiográfico interproximal e FOTI), com o intuito de auxiliar o clínico na detecção de
cárie oclusal. Para tanto, selecionaram 20 primeiros molares permanentes
superiores e/ou inferiores, com dúvida de diagnóstico,em crianças de ambos os
sexos, todos com idade variando entre 6 e 12 anos. Realizaram, previamente aos
exames, profilaxia com pedra pomes e soro fisiológico e, após este procedimento, os
dentes foram lavados e secos com jato de ar, submetidos a isolamento relativo e
examinados. Com base nos resultados obtidos na comparação dos métodos
estudados, os autores concluíram que a inspeção visual apresentou-se como um
bom método para diagnóstico de cárie oclusal, com boa sensibilidade, quando
comparada ao exame tátil e ao radiográfico; já o exame radiográfico não pôde ser
considerado eficaz para o diagnóstico de lesões de cárie oclusal incipientes.
Finalizando, ressaltaram que o FOTI mostrou-se um método eficaz e bastante
preciso, quando comparado aos demais, sendo, portanto, de grande valia como
auxiliar ao exame visual, promovendo visibilidade mais aguçada e detalhada da área
em estudo.
Amore et al. (2000) revisaram a literatura objetivando elucidar os aspectos
relevantes relacionados aos métodos clínicos e radiográficos para o diagnóstico de
lesões de cárie dentária. Perceberam que, ao invés do uso tradicional da sonda
exploradora, o diagnóstico clínico deve ser realizado com a inspeção visual das
superfícies, pois, a doença agressiva apresenta sinais subclínicos que não podem
22
ser detectados com sonda exploradora que, em dentes sem cavitação, pode se
prender às irregularidades devido à profundidade dos sulcos, e não
necessariamente devido à cárie dentária, provando que a morfologia da fissura
interfere no diagnóstico da cárie oclusal. Visualmente, a lesão inicial é caracterizada
pela perda da translucidez do esmalte que adquire aspecto de uma lesão branca,
com superfície rugosa, sem brilho e sem cavitação. Neste momento a lesão ainda é
passível de remineralização, podendo tornar-se inativa, com aspecto branco
brilhante ou ainda com diferentes tonalidades que vão do castanho ao preto, em
função da incorporação de pigmentos exógenos e minerais. As radiografias
convencional e digital possibilitam uma avaliação dos sinais e sintomas e auxiliam
no diagnóstico da cárie dentária. Finalizando, os autores ressaltaram que a
associação dos métodos clínicos e radiográficos é essencial para maior acurácia da
cárie dentária.
Comparar o desempenho dos métodos diagnósticos FOTI, inspeção
visual e radiografia do tipo interproximal na detecção de cáries oclusais, bem como
na profundidade da lesão foi o objetivo de Côrtes et al. (2000), que avaliaram 59
molares extraídos. A validação histológica foi realizada utilizando um
estereomicroscópio que avaliou as secções de 250 µm. Para os três métodos, a
correlação entre a profundidade da lesão e o escore histológico variou de 0,65 a
0,73. Para a detecção de cárie em dentina, as áreas abaixo da curva ROC variaram
de 0,83 a 0,87. O método de diagnóstico radiográfico mostrou-se ineficiente na
detecção de lesões restrita ao esmalte. Os autores concluíram que FOTI, inspeção
visual e exame radiográfico, apresentaram boa correlação histológica, porém,
tiveram dificuldade em distinguir a profundidade da lesão localizada em esmalte ou
23
no terço externo da dentina. Ressaltaram que o FOTI mostrou-se tão preciso quanto
a inspeção visual detalhada na detecção da cárie oclusal.
Dibb et al. (2000) avaliaram três métodos de diagnóstico de cárie oclusal
(FOTI, radiografia interproximal e exame clínico) por meio do exame de pré-molares
e molares de 58 pacientes, com idade entre 12 e 37 anos, por três examinadores
calibrados. Radioluscência em esmalte e/ou dentina para a radiografia e sombra em
esmalte e/ou dentina para o FOTI foram consideradas como cavidade. As
superfícies restauradas ou radiograficamente ilegíveis foram excluídas do estudo.
Os resultados observados foram analisados, levando os autores a concluírem que
um alto grau de concordância foi observado entre todos os testes e que a radiografia
interproximal e o FOTI são importantes meios complementares no diagnóstico de
cáries oclusais.
Cleaton-Jones et al. (2001) compararam, por meio de um estudo clínico
realizado em escolas, três métodos de diagnóstico de cárie: visual (espelho); visual-
tátil (espelho e sonda), e FOTI. Para tanto, quatro clínicos examinaram, em salas de
aula, os dentes decíduos de 17 crianças, todas com cinco anos de idade. Os níveis
de concordância entre examinadores indicaram que todos os métodos de
diagnóstico foram aceitáveis para estudos de campo na dentição decídua. Os
autores constataram que o FOTI apresentou os resultados mais promissores na
detecção da cárie em todas as superfícies, identificando um maior número de lesões
do que o método visual.
Com o propósito de avaliar o uso do FOTI como uma ferramenta de
diagnóstico na prática odontológica, Davis et al. (2001) analisaram lesões cariosas
na proximal por três métodos de diagnóstico: visual, radiográfico e FOTI. Sete
cirurgiões-dentistas foram devidamente calibrados para utilizar o FOTI como um
24
adjunto nos seus exames clínicos a fim de detectar cáries proximais. Após três
meses de treinamento, 29 pacientes adultos voluntários foram examinados, cada um
em duas ocasiões diferentes (espaçamento de uma semana) por cada cirurgião-
dentista, utilizando apenas o exame clínico padrão ou em associação com FOTI.
Radiografias de cada paciente foram também examinadas individualmente. Um
avaliador com experiência na utilização do FOTI também examinou os pacientes
para determinar um ponto de referência. Em quadros padronizados, os números de
lesão em esmalte e dentina na superfície proximal foram somados para realização
das comparações entre as técnicas. Com base nos resultados obtidos, os autores
puderam concluir que houve uma tendência de todos os avaliadores encontrarem
mais lesões em dentina e esmalte por meio da utilização do FOTI do que utilizando a
técnica visual com ou sem radiografias. Além disso, ressaltaram que o FOTI
apresentou-se como ótimo coadjuvante no diagnóstico de lesões de cárie.
Pereira, Meneghim e Geraldi (2001) compararam, in vitro, os métodos de
diagnóstico de cárie em superfícies proximais FOTI, radiografia digital e clínico visual
em relação ao exame histológico (“Gold Standard”). Para isso, uma amostra
composta por 32 pré-molares e molares permanentes, os quais foram desinfetados e
limpos, foram avaliados por dois examinadores devidamente calibrados. Para o
exame, foram utilizados dois sítios (um localizado na superfície mesial e outro na
distal) que, foram ainda fotografados. Os exames foram realizados com intervalos de
cinco dias entre si, para finalmente serem preparadas as lâminas histológicas.
Concluída a fase experimental, realizaram a reprodutibilidade do estudo, verificando
valores de Kappa para os erros interexaminadores de 0,70 (FOTI), 0,72 (radiografia
digital) e 0,67 (clínico visual), enquanto os valores para o erro intra-examinador foi
acima de 0,61. Constataram valores de sensibilidade altos para os três exames,
25
onde o FOTI apresentou 0,85, o exame radiográfico digital 0,92-0,96 e o clínico
visual 0,87. Em contrapartida, verificaram valores de especificidade de 0,85-0,87,
0,82-0,84 e 0,86-0,91 para FOTI, radiografia digital e clínico visual, respectivamente.
Os autores concluíram que os métodos de diagnóstico apresentaram altos valores
de sensibilidade e especificidade em relação ao exame histológico e que o FOTI
pode ser um excelente método auxiliar ao exame clínico visual na detecção de
cáries em superfícies proximais.
De acordo com Thylstrup e Fejerskov (2001), a cárie dentária é um
processo de doença que se desenvolve de um estágio onde as mudanças ocorrem
no nível microscópico, ou até mesmo submicroscópico, para estágios com sinais e
sintomas clínicos óbvios. Nos últimos estágios, o diagnóstico apresenta poucas
dificuldades. É evidente a impossibilidade de diagnosticar a cárie nos estágios em
que as mudanças são muito pequenas para serem detectadas pelos métodos de
diagnóstico disponíveis até o momento, o que significa que as superfícies do dente
com lesões reais de cárie, porém em um nível clinicamente não detectável, não
podem ser separadas das superfícies sem tais lesões. Os procedimentos de
diagnóstico devem então ser dirigidos para as tentativas de revelar os fatores que
favorecem o desenvolvimento do processo da cárie dentária. Mesmo nos estágios
em que as lesões cariosas são detectáveis, seja radiográfica ou clinicamente, os
problemas de diagnóstico prevalecem.
No entendimento de Weyne e Harari (2001), a Odontologia tradicional
apresenta limitações, principalmente devido à sua incapacidade de valorizar a
detecção clínica de outros níveis de perdas minerais dentárias menos severos do
que a presença de cavidades dentinárias. Como o processo de cárie pode ser
reversível antes do aparecimento da cavidade, a detecção das lesões sem cavidade
26
está se tornando uma prioridade no diagnóstico contemporâneo, uma vez que, a
velocidade de desmineralização das superfícies dentárias está muito lenta em
decorrência, provavelmente, do uso do flúor e seus efeitos sobre as lesões de cárie.
Para os autores, a detecção precoce das lesões possibilita o controle da progressão
das perdas minerais antes do aparecimento de uma cavidade na dentina, já que este
é um evento irreversível que exige o preparo do dente e a sua restauração.
Segundo Zanin et al. (2001), normalmente, os métodos de diagnóstico de
cárie utilizados são: inspeção visual, exame tátil com sonda exploradora,
radiografias interproximais, e FOTI. Contudo, recentes métodos vêm sendo
desenvolvidos, tais como: laser fluorescente, radiografia digitalizada e monitor
elétrico de cáries (EMC). Na opnião dos autores, o exame visual é mais
recomendado do que o exame tátil, em consequência da possível iatrogenia
provocada pelo uso de sonda exploradora. O FOTI tem grande aplicação no
diagnóstico de lesões proximais em dentina, assim como as radiografias
convencionais, porém, aspresentam a vantagem de não utilizar a radiação ionizante.
Já a radiografia digitalizada, é um método confiável para o diagnóstico de lesões
cariosas proximais em dentina e esmalte, oclusais em dentina e promissor no
diagnóstico de lesões oclusais em esmalte. Nesse sentido, ressaltaram que a
associação de métodos, bem como o desenvolvimento de pesquisa sobre as novas
tecnologias, são necessários para o aprimoramento dos métodos que se encontram
cada vez mais eficientes.
Flório et al. (2002) compararam métodos de diagnóstico de cárie em
superfícies oclusais, com especial referência à observação de características
clínicas. Examinaram 440 primeiros molares permanentes de 115 crianças, com
idade entre seis e oito anos, por meio de inspeção visual, radiografia digitalizada
27
interproximal e FOTI. Desses, 58 elementos dentários foram selecionados para
validação, cujos critérios foram presença de micro-cavidade ou cavidade, associada
ou não a mancha branca no exame clínico e/ou presença de radiolucência a partir
da junção amelo-dentinária no exame radiográfico. Os autores constataram que o
exame visual apresentou a melhor relação entre sensibilidade e especificidade,
seguido pela radiografia digital e pelo FOTI. Sendo assim, concluíram que nas
superfícies oclusais, a presença de micro-cavidade associada à mancha branca é
um bom fator de predição de envolvimento dentinário da lesão.
Côrtes, Ellwood e Ekstrand (2003) compararam, in vitro, a combinação do
FOTI e inspeção visual à outros métodos de diagnóstico para a detecção e avaliação
da profundidade da cárie oclusal, sendo que, os cinco métodos considerados foram:
FOTI e visual combinados (CFV); visual; FOTI; DIAGNOdent
®
e sistema de
diagnóstico baseado na corrente elétrica (ECM). Além da comparação, avaliaram o
efeito da pigmentação no desempenho do diagnóstico. Executaram validação
histológica em 152 pontos oclusais de 111 molares, por meio de secções de 350 µm
e um estereomicroscópio. A área abaixo da curva ROC (AUC) em lesões no esmalte
variou de 0.82 (ECM) a 0.88 (CFV) e de 0.81(DIAGNOdent
®
) a 0.91 (CFV) em
lesões na dentina. As áreas sob a curva ROC para as lesões em dentina nos
exames CFV e FOTI apresentaram-se similares, porém a área sob a curva ROC
para CFV foi significativamente maior do que para visual, DIAGNOdent
®
e ECM. A
exclusão de mancha branca e pigmentada melhorou o desempenho de todos os
métodos. Neste sentido, puderam concluir que o CFV foi útil na determinação da
profundidade da lesão oclusal e que na presença de manchas brancas e
pigmentadas poderiam ser utilizados o ECM e o DIAGNOdent
®
para
complementação da identificação de lesões em dentina.
28
Mialhe et al. (2003) compararam a avaliação da profundidade de lesões
cariosas na superfície proximal por meio dos métodos clínico visual, FOTI e
radiografia interproximal, com os resultados obtidos por meio da inspeção visual
após a separação in vivo dos dentes. Para isso, analisaram 199 superfícies
previamente validadas por apresentarem lesão de cárie em pelo menos um dos
métodos de diagnóstico. Foi observada uma alta proporção de diagnóstico falso-
positivo em relação ao exame clínico, uma boa predição positiva do método FOTI,
além de aumento do número de lesões cavitadas proporcionalmente à profundidade
e radiolucidez em direção à dentina. Os autores concluíram que, na prática clínica,
provavelmente, quando uma sombra puder ser visualizada em dentina e/ou em
esmalte por meio do FOTI, há uma probabilidade alta da lesão de cárie estar
presente em superfície proximal. Sendo assim, ressaltaram que um correto
diagnóstico auxiliaria os cirurgiões-dentistas a adotarem uma abordagem preventiva
quando a lesão fosse diagnosticada como não-cavitada por meio de exame clínico
ou restrita ao esmalte pelo FOTI ou por exames radiográficos.
Segundo Whaites (2003), as radiografias são de fundamental importância
no diagnóstico da cárie dentária, contudo, a dependência das informações
radiográficas deve ser evitada, pois, para o autor, as lesões de cárie são detectáveis
radiograficamente somente quando existe uma desmineralização suficiente para
permitir que a lesão possa ser diferenciada da dentina e do esmalte normal. Dentre
as limitações do diagnóstico radiográfico de cárie, citou: 1) lesões de cárie
costumam ser maiores clinicamente do que aparecem nas radiografias, além de que
as iniciais não são evidentes; 2) variações técnicas do filme e na posição do feixe de
raio-X podem afetar consideravelmente a imagem das lesões de cárie; 3) os fatores
de exposição podem ter um efeito considerável no contraste radiográfico e,
29
consequentemente, afetar a aparência ou o tamanho das lesões nas radiografias, e;
4) a sobreposição e a imagem bidimensional significam que o local exato da lesão
de cárie, a extensão vestíbulo-lingual, a distância entre a mesma e o corno pulpar, a
presença de uma lesão de esmalte e a presença de cáries recorrentes não podem
ser sempre determinados.
Zanardo e Rego (2003) analisaram a sensibilidade e a especificidade dos
métodos visual, radiografia interproximal convencional, FOTI, laser diodo
(DIAGNOdent
®
) e radiografia digital direta (RDD) no diagnóstico de cárie oclusal.
Para tanto, sites oclusais de 32 dentes humanos, selecionados do banco de dentes
da Universidade Taubaté, foram analisadas. Após profilaxia com pedra-pomes e
água, os dentes foram montados, em oito hemi-arcadas, com silicona de adição
associada em uma base de acrílico. Cada modelo continha quatro dentes, sendo
dois pré-molares e dois molares permanentes, em contatos contíguos. As hemi-
arcadas foram radiografadas com filme periapical adulto, com distância padronizada
em posicionador radiográfico. Os modelos foram, a seguir, utilizados para
diagnóstico de cárie oclusal com os diferentes métodos de diagnóstico utilizados no
estudo. Dois examinadores previamente calibrados participaram dos exames, sendo
que, quando houve divergência entre esses, um terceiro, também previamente
calibrado, realizou o diagnóstico para desempate. Os examinadores realizaram
diagnósticos visuais dos sites oclusais, com os dentes secos por jatos de ar e
iluminados por refletor odontológico. Os diagnósticos foram realizados
considerando-se presença ou ausência de cárie. Os examinadores relataram
também a profundidade da lesão, considerando-se cárie em esmalte, dentina ou
ambos. Os mesmos examinadores analisaram as radiografias interproximais de cada
modelo, em negatoscópio e lupa com aumento de 3,5X. A seguir, associaram a
30
inspeção visual com o exame radiográfico interproximal convencional. Para o
diagnóstico de cárie oclusal com FOTI, foi utilizado aparelho (Heliomat
®
) com
lâmpada de halogênio (150 W), sonda de 0,5 mm de ponta e intensidade máxima de
luz branca. Para diagnóstico de cárie oclusal com laser diodo foi utilizado o aparelho
DIAGNOdent
®
. A cada site examinado foi realizada a calibração do aparelho em
uma superfície hígida do dente. A seguir a ponta do aparelho foi colocada no site
oclusal percorrendo toda a região de fossas, sulcos, fissuras e defeitos estruturais.
Para o diagnóstico de cárie oclusal com radiografia digital direta foi utilizado
aparelho radiográfico (Odontomax
®
, 70 kVp, 8 mA, foco de 0,05 mm, tempo de
exposição de 0,4 segundos). Os examinadores realizaram o diagnóstico de cárie
oclusal nas imagens digitais. Para o diagnóstico histológico (“padrão ouro”), os
dentes foram incluídos em resina ortoftálica transparente e seccionados em cortes
longitudinais no sentido vestíbulo-lingual (500 mm de espessura) em máquina de
corte de precisão. Os cortes foram avaliados em lupa estereoscópica, com aumento
de 40X, selecionando-se a secção com maior profundidade da lesão. Nas avaliações
pelos diversos métodos diagnósticos utilizados no estudo, os resultados foram
anotados em escores pré-estabelecidos. Para análise estatística, os resultados
foram comparados com os diagnósticos histológicos, obtendo-se quatro decisões: a)
verdadeiro-positivas; b) verdadeiro-negativas; c) falso-positivas; e, d) falso-
negativas. Esses dados permitiram calcular a sensibilidade e a especificidade da
doença. Verificou-se também a profundidade da lesão, comparando-se os
diagnósticos com o “padrão ouro”. Para avaliar a concordância entre os métodos, foi
aplicado o teste Qui-Quadrado. Os autores concluíram, com base na comparação
dos resultados, que o método mais sensível foi a inspeção visual (0,67), seguindo-se
associação da inspeção visual com a radiografia interproximal (0,58). O método que
31
apresentou menor sensibilidade foi a radiografia interproximal (0,41). Os métodos
mais específicos foram a associação da inspeção visual com a radiografia
interproximal (0,90) e o FOTI (0,90). O método com menor especificidade foi a
radiografia digital direta (0,30).
Conforme descrito por Kidd e Fejerskov (2004), a lesão inicial de cárie é
caracterizada pela perda de translucidez do esmalte, que adquire aspecto de uma
lesão branca, com superfície rugosa e sem brilho, e ausência de cavitação. Essa
característica traduz o desequilíbrio ocorrido entre as fases de perda e ganho de
minerais pelo esmalte. Esse tipo de lesão pode regredir quando o equilíbrio entre as
fases de desmineralização e remineralização é favorecido, sendo que, clinicamente,
manchas brancas opacas, ao serem remineralizadas, passam a apresentar
características superficiais variáveis, desde o branco brilhante ou o castanho
escurecido até a tonalidade negra.
De acordo com Simão (2005), as radiografias interproximais basicamente
não identificam lesões de cárie oclusais restritas em esmalte. Sendo assim, é de
extrema importância que o cirurgião-dentista considere a possibilidade da presença
de lesões em dentina que não são detectadas ao exame clínico, denominada “cárie
oculta”, mas são observadas pela radiografia interproximal. A combinação de um
exame visual detalhado com um exame radiográfico interproximal adequado
proporciona uma melhora significativa no diagnóstico das lesões de cárie. Já em
relação ao FOTI, a autora relatou que pode auxiliar a inspeção visual,
proporcionando, também como as radiografias interproximais, uma melhora no
diagnóstico das lesões de cárie. Porém, a autora foi enfática ao relatar que os
métodos auxiliares não substituem a inspeção visual detalhada, considerada um
32
método de fácil aplicação, universalmente empregado, rápido, econômico e aceitável
para detecção das lesões de cárie, principalmente oclusais.
Guerra (2007) comparou, in vivo, o diagnóstico de cárie adjacente à
restaurações de compósito pelos exames visual, FOTI/visual e radiográfico, e
validou o desempenho dos mesmos na detecção de cárie dentinária sob as
restaurações. Para isso, um examinador devidamente calibrado realizou
independentemente o exame visual e o exame FOTI/visual combinado (FOTI
Schott
®
) em um total de 115 restaurações de compósitos. Para as avaliações, foram
utilizados como critérios: ausência de cárie, infiltração e profundidade de lesões em
esmalte e dentina. A seguir, realizou e avaliou cinco radiografias periapicais, levando
em consideração ausência de alteração e imagens radiolúcidas sugestivas de
desadaptação marginal, adesivo dentinário e profundidade de lesões de cárie em
esmalte e dentina. Além disso, realizou a avaliação da qualidade das restaurações
de acordo com os critérios Ryge segundo forma anatômica, integridade marginal,
textura superficial, descoloração marginal, cor e recidiva de cárie. Foi realizada a
validação nas restaurações julgadas como cárie dentinária por pelo menos um dos
métodos e/ou que receberam escores Charlie ou Delta em pelo menos um dos
critérios Ryge, por meio da remoção do material restaurador e avaliação tátil com
colher de dentina da presença ou ausência de cárie dentinária. Os valores de
sensibilidade e especificidade com ponto de corte em dentina para o exame visual,
FOTI/visual e radiográfico encontrados foram, respectivamente, 0,78/0,72; 0,83/0,53;
0,14/0,91 e a área sob a curva ROC foi 0,77; 0,70 e 0,53. Os exames FOTI/visual e
visual apresentaram os maiores percentuais de superfícies julgadas como cárie
secundária em dentina em relação ao exame radiográfico, bem como, apresentaram
maior concordância entre si e uma ampla discordância em relação ao método
33
radiográfico. A maioria das restaurações julgadas como sem alteração ou infiltrada
pelos exames visual e FOTI/visual não apresentaram cárie dentinária após a
validação. Cerca de dois terços das restaurações diagnosticadas como cárie
dentinária pelo exame visual e em cerca de metade dos casos diagnosticados pelos
exames FOTI/visual efetivamente apresentaram cárie dentinária após a validação. A
maioria das superfícies que apresentava cárie secundária dentinária após a
validação foi considerada como sem alteração, desadaptadas ou como adesivos
pelo exame radiográfico, o qual apresentou área sob curva ROC inaceitável e
sensibilidade inaceitável e inferior aos outros métodos. A autora concluiu que ambos
os exames visual e FOTI/visual apresentaram desempenho aceitável para detecção
de cárie dentinária adjacente a restaurações de compósito, representado pelas
áreas sob a curva ROC; entretanto o exame FOTI/visual apresentou menor
habilidade de identificação da ausência de cárie dentinária, representado pelos
menores valores de especificidade. Além disso, o exame visual apresentou o
desempenho mais uniforme para detecção de cárie dentinária adjacente à
restaurações de compósito em dentes anteriores, obtendo a maior área sob a curva
ROC e os valores de sensibilidade e especificidade mais balanceados.
No entendimento de Mialhe et al. (2009), a detecção de lesões de cárie
em estágio inicial de desenvolvimento é muito importante, uma vez que possibilita a
prevenção da ocorrência da cavitação. Nesse sentido, realizaram um estudo
objetivando comparar os métodos visual, FOTI e exame radiográfico bitewing na
detecção de lesões cariosas cavitadas e não cavitadas. Para isso, 70 estudantes,
com média de idade de 14 anos, com baixa prevalência de cárie foram examinados
por três examinadores. As superfícies dentárias diagnosticadas com presença de
lesões de cárie por um dos examinadores, ou por algum dos métodos de diagnóstico
34
utilizados, foram separadas para posteriormente serem submetidas à separação de
dentes. Os resultados mostraram que a incorporação do FOTI e do exame
radiográfico ao exame clínico representou um rendimento diagnóstico adicional de
cerca de 50 e 110%, respectivamente, comparando-se ao exame clínico
isoladamente. Os autores concluíram que tanto o FOTI quanto o exame radiográfico,
ou ambos, utilizados como coadjuvante ao exame clínico, poderiam melhorar a
detecção de lesões cariosas proximais cavitadas e não cavitadas.
35
3 OBJETIVO
O objetivo do presente trabalho foi analisar comparativamente a
prevalência de lesões de cárie oclusal e proximal em dentes posteriores de
escolares, utilizando-se três métodos de diagnóstico: visual, FOTI e radiográfico
convencional.
36
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Conforme determina da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Veiga de Almeida (RJ) sob o nº. 105/08 em 13 de março de 2008 (Anexo A).
Para o presente estudo, foram selecionados 29 escolares na faixa etária
de 12 a 16 anos, de ambos os sexos (6ª, 7ª e 8ª séries) do Colégio Piedade
(Universidade Gama Filho), Rio de Janeiro/RJ.
Os responsáveis pelos escolares foram informados e esclarecidos sobre o
objetivo do estudo, que após lerem a Carta de Consentimento e concordarem,
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B).
Para o diagnóstico de cárie nas superfícies oclusais e proximais de pré-
molares e molares, três examinadores treinados realizaram os exames, sendo um
examinador para cada tipo de método: a) visual; b) Transiluminação por Fibra Ótica
(FOTI) e; c) radiográfico (radiografias interproximais). Os exames seguiram a
metodologia descrita por Côrtes (1998). A ficha clínica utilizada encontra-se no
Anexo C. As superfícies oclusais dos molares superiores foram examinadas nos
sites ocluso-mesial e ocluso-distal em função da presença da ponte de esmalte.
Para o exame visual, os escolares receberam profilaxia prévia em cadeira
odontológica, sendo utilizados foco, seringa tríplice e espelho. As superfícies
oclusais e proximais dos dentes a serem examinados foram mantidas secas com
isolamento relativo (sugadores e rolinhos de algodão). Para a obtenção de dados
referentes a esse método diagnóstico, pode utilizar-se o International Caries
37
Detection & Assessment System
1
(ICDAS), que classifica as lesões de cárie
levando-se em consideração alguns critérios. Contudo, neste estudo, os seguintes
escores, modificados dos critérios ICDAS, foram utilizados: 0 – superfície hígida
(sem lesão de cárie ou mancha pigmentada); 1 – mancha branca e/ou pigmentada
ou cavidade em esmalte; 2 – lesões de cárie em dentina (cavidade ou sombra,
independente do tamanho).
O exame por FOTI foi realizado com dois aparelhos: FOTI Schott (KL
1500, Schott, Inglaterra) e FOTI Microlux (Microlux Transiluminator, Addent, EUA).
Durante o exame, o foco do equipo encontrava-se apagado e as superfícies a serem
examinadas, secas. Logo após, a sonda da fibra ótica foi posicionada perpendicular
às superfícies vestibular e lingual, utilizando-se os seguintes escores: 0 – nenhuma
sombra presente; 1 – sombra limitada ao esmalte; 2 – sombra atingindo dentina.
Para o exame radiográfico foram realizadas duas tomadas interproximais
em cada lado da cavidade oral, utilizando filme Kodak Ektaspeed (Kodak, Brasil) e
posicionadores. O filme foi revelado manualmente em câmara escura. Foram
utilizados os seguintes escores: 0 – ausência de radiolucidez; 1 – radiolucidez no
esmalte; (2) radiolucidez na dentina.
Por se tratar de variáveis ordinais, para obtenção dos resultados, os
dados dos métodos foram submetidos ao teste Qui-Quadrado, visando comparar o
percentual de presença de cárie em cada exame. Para verificar a concordância entre
os exames foi utilizado o teste Kappa Ponderado.
O nível de significância foi estabelecido em 5%.
1
Os critérios ICDAS encontram-se disponíveis em: <http://www.icdas.org>.
38
5 RESULTADOS
Um total de 1508 sites em superfícies oclusais e proximais foram
examinados em 29 pacientes (Tabela 1), sendo 19 do sexo feminino e 10 do sexo
masculino.
Tabela 1 – Distribuição dos sites avaliados.
SITES DO DENTE FREQUÊNCIA
Distal 464
Ocluso-distal 116
Ocluso-mesial 116
Mesial 464
Oclusal 348
TOTAL
1508
Do total de sites analisados (n = 1508), 1398 (92,7%) apresentaram-se
sem alteração (hígidos) por todos os métodos avaliados e 110 (7,3%) apresentaram
alguma alteração (escores 1 e 2) por pelo menos um dos métodos de diagnóstico
(Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição dos escores na amostra analisada.
DIAGNÓSTICO FREQUÊNCIA PERCENTUAL
Escore 0 1398 92,7%
Escores 1 e 2 110 7,3%
TOTAL
1508 100%
A Figura 1 apresenta os tipos de lesões de cárie diagnosticadas pelos
diferentes métodos de diagnóstico utilizados no estudo, tendo ocorrido maior
39
prevalência das alterações em esmalte. Contudo, vale ressaltar que, enquanto o
método radiográfico apresentou a maioria de lesões em esmalte (95%, n = 84), o
método FOTI Schott
®
apresentou uma prevalência menor (em esmalte, n = 26; em
dentina, n = 31).
Figura 1 – Gráfico demonstrando o percentual dos tipos de alterações diagnosticadas.
Para os quatro métodos utilizados, houve prevalência de diagnóstico de
lesões nos mesmos elementos dentários com os mesmos percentuais, sendo em
ordem decrescente: dente 37 representando 14,5% (n = 16), dente 36 com 12,7% (n
= 14), dente 46 com 11,8% (n = 13) e dentes 17 e 26, ambos representando 10,9%
(n = 12) (Figura 2).
40
Figura 2 – Gráfico do percentual de dentes que mais
receberam diagnóstico por cada método.
Levando-se em consideração que em relação aos sites diagnosticados
não foram encontrados os mesmos percentuais para os quatro métodos de
diagnóstico, foi realizada a média apresentada na Figura 3. Pode-se notar que
houve prevalência de lesões de cárie no site oclusal, que alcançou 52,8% dos
diagnósticos, seguido do site ocluso-distal com 27%, ocluso-mesial com 13,6%,
distal com 4,1% e, por último, representando o site com a menor freqüência de cárie,
o mesial, representando 2,5% dos casos.
41
Figura 3 – Gráfico apresentando o percentual de lesões de cárie por cada site analisado.
Já em relação ao total de sites diagnosticados com presença de algum
tipo de alteração (n = 110), o método radiográfico mostrou-se o mais prevalente,
possibilitando o provável diagnóstico de 80% (n = 88) dos sites, seguido pelo exame
FOTI MicroLux
®
com 51,82% (n = 57), exame visual com 44,55% (n = 49) e, por
último, o exame FOTI Schott
®
com 41% (n = 45) (Figura 4). Vale ressaltar que a
diferença encontrada entre os exames FOTI Microlux
®
e FOTI Schott
®
pode dever-se
ao tipo de iluminação proporcionada pela ponta de cada aparelho, que difere uma da
outra.
42
Figura 4 – Gráfico do percentual de diagnóstico de cárie realizado por cada método.
A comparação do percentual de prováveis diagnósticos realizados pelos
métodos mostrou não haver diferenças entre o exame visual e FOTI Schott
®
(x
2
, p=
0,586), entre o exame visual e FOTI Microlux
®
(x
2
, p= 0,280) e entre FOTI Schott
®
e
FOTI Microlux
®
(x
2
, p= 0,105). Somente o exame radiográfico mostrou diferenças
significativas em relação aos demais métodos (Raio-x X exame visual, x
2
, p= 0,000;
Raio-x X FOTI Schott
®
, x
2
, p= 0,000 e Raio-x X FOTI Microlux
®
, x
2
, p= 0,000).
O estudo de concordância entre os métodos para identificar a ausência ou
presença de cárie revelou que FOTI Microlux
®
X exame radiográfico, exame visual X
exame radiográfico e FOTI Schott
®
X exame radiográfico apresentaram
concordância considerável de 0,33, 0,32 e 0,30 (valores de Kappa),
respectivamente. Além disso, o exame visual X FOTI Schott
®
apresentaram
concordância moderada (0,53, valor de Kappa), enquanto o exame visual X FOTI
Microlux
®
e FOTI Schott
®
X FOTI Microlux
®
apresentaram concordância substancial
(0,67 e 0,68, valores de Kappa, respectivamente).
43
6 DISCUSSÃO
A cárie dentária é um processo de doença que se desenvolve de um
estágio onde as mudanças ocorrem no nível microscópico, ou até mesmo
submicroscópico, para estágios com sinais e sintomas clínicos óbvios (AMORE et al.
2000; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). É uma doença infecto-contagiosa,
multifatorial, decorrente da ação de ácidos orgânicos, principalmente o ácido lático
(AMORE et al. 2000).
O primeiro sinal de cárie é o aumento da microporosidade do esmalte,
que só pode ser vista após secagem da superfície dental. Se a área afetada por
essa microporosidade aumenta de tamanho e volume, o esmalte que a recobre
colapsa, formando uma cavidade. Esse processo de desmineralização é lento e,
antes da cavitação, reversível (OLIVEIRA; QUELHAS, 1998; PINELLI, 2001). A
lesão inicial de cárie é caracterizada pela perda de translucidez do esmalte, que
adquire aspecto de uma lesão branca, com superfície rugosa e sem brilho, e
ausência de cavitação (KIDD; FEJERSKOV, 2004; PINELLI, 2001). Essa
característica traduz o desequilíbrio ocorrido entre as fases de perda e ganho de
minerais pelo esmalte. Esse tipo de lesão pode regredir quando o equilíbrio entre as
fases de desmineralização e remineralização é favorecido, sendo que, clinicamente,
manchas brancas opacas, ao serem remineralizadas, passam a apresentar
características superficiais variáveis, desde o branco brilhante ou o castanho
escurecido até a tonalidade negra (KIDD; FEJERSKOV, 2004; THYLSTRUP;
FEJERSKOV, 2001).
44
Nas lesões sem cavitação situadas em fóssulas e fissuras, é difícil
determinar se, de fato, não há cárie, se ela está circunscrita ao esmalte ou se já
atingiu a proporção externa da dentina (OLIVEIRA; QUELHAS, 1998). Para Weyne e
Harari (2001), a Odontologia tradicional apresenta limitações, principalmente devido
à sua incapacidade de valorizar a detecção clínica de outros níveis de perdas
minerais dentárias menos severos do que a presença de cavidades dentinárias.
Neste estudo, foram analisadas 1508 sites em superfícies oclusais e
proximais. Do total de sites analisados, 110 (7,3%) foram diagnosticados, por um ou
mais métodos, com suspeita de algum tipo de alteração eventualmente
correspondente a lesões de cárie em esmalte e dentina.
O exame das lesões de cárie deve ser feito com o dente limpo e seco e
deve-se observar a atividade da lesão e sua localização (AMORE et al., 2000;
MALTZ; CARVALHO, 1999; PINELLI; SERRA, 1999). Nesta pesquisa, houve
prevalência de lesões de cárie no site oclusal, que alcançou 52,8% dos diagnósticos,
seguido do site ocluso-distal com 27%, ocluso-mesial com 13,6%, distal com 4,1% e,
por último, representando o site com a menor freqüência de cárie, o mesial,
representando 2,5% dos casos. Para os quatro métodos utilizados, houve maior
prevalência de diagnóstico de lesões nos mesmos elementos dentários com os
mesmos percentuais, sendo em ordem decrescente: dente 37 representando 14,5%,
dente 36 com 12,7%, dente 46 com 11,8% e dentes 17 e 26, ambos representando
10,9%.
Deve ser realizado um diagnóstico diferencial entre lesões iniciais de cárie
e fluorose dentária, uma vez que, a lesão inicial de cárie dentária localiza-se em
zonas onde há acúmulo de placa, enquanto a fluorose é observada em toda
superfície dentária oclusal (MALTZ; CARVALHO, 1999). Dos tipos de lesões de cárie
45
diagnosticadas pelos diferentes métodos de diagnóstico utilizados neste estudo,
houve maior prevalência das alterações em esmalte. Contudo, vale ressaltar que o
exame radiográfico foi o único método que apresentou a grande maioria de
alterações em esmalte (95%). Os outros métodos apresentaram um percentual
próximo de 50%.
Enquanto Amore et al. (2000); Pinelli; Serra (1999); Zanin et al. (2001)
relataram que, normalmente, os métodos de diagnóstico de cárie utilizados são:
inspeção visual, exame tátil com sonda exploradora, radiografias interproximais
FOTI, Maltz e Carvalho (1999); Oliveira e Quelhas (1998) ressaltaram que o
diagnóstico deveria ser feito por meio da anamnese, exame clínico, radiográfico e,
quando necessário, de exames adicionais.
O exame visual é mais recomendado do que o exame tátil, em
consequência da possível iatrogenia provocada pelo uso de sonda exploradora
(ZANIN et al., 2001). Em contrapartida, Amore et al. (2000) perceberam que, ao
invés do uso tradicional da sonda exploradora, o diagnóstico clínico deve ser
realizado com a inspeção visual das superfícies, pois, a doença agressiva apresenta
sinais subclínicos que não podem ser detectados com sonda exploradora que, em
dentes sem cavitação, pode se prender às irregularidades devido à profundidade
dos sulcos, e não necessariamente devido à cárie dentária, provando que a
morfologia da fissura interfere no diagnóstico da cárie oclusal. Corroborando com os
autores, para Oliveira e Quelhas (1998), a utilização da sonda não traz benefícios
para o diagnóstico e, ao contrário, favorece a produção de iatrogenias.
A lesão inicial manifesta-se visualmente com uma coloração
esbranquiçada e uma superfície opaca e rugosa. Manchas brancas rugosas e
opacas no esmalte ou tecido dentinário amolecido e de cor marrom-clara são
46
características de lesões ativas. Por outro lado, manchas brancas, lisas e brilhantes
no esmalte ou tecido escurecido e duro caracterizam lesões inativas (AMORE et al.,
2000; MALTZ; CARVALHO, 1999). Nesse sentido, Pinelli e Serra (1999) ressaltaram
que a boa visualização durante o exame visual é de extrema importância. Além
disso, aspectos como textura, brilho e coloração das lesões são características
importantes para a diferenciação das lesões ativas e inativas. Finalizando, Simão
(2005) foi enfática ao relatar que os métodos auxiliares não substituem a inspeção
visual detalhada, considerada um método de fácil aplicação, universalmente
empregado, rápido, econômico e aceitável para detecção das lesões de cárie,
principalmente oclusais.
O exame radiográfico é um importante método de diagnóstico de lesões
de cárie dentinária, pois permite a observação da presença de zonas
desmineralizadas em áreas inacessíveis ao exame visual, determinação da
profundidade e controle do desenvolvimento da lesão (MALTZ; CARVALHO, 1999).
Já Pinelli e Serra (1999) relataram que combinada ao exame clínico, a radiografia
favorece a descoberta de lesões iniciais, tanto em superfícies oclusais quanto nas
proximais. Além disso, constitui-se em um exame não-invasivo, que proporciona
tanto uma documentação duradoura, como o acompanhamento de uma possível
evolução da cárie e sua profundidade em relação à polpa.
Um problema de diagnóstico citado por Maltz e Carvalho (1999); Simão
(2005) foi a presença de “lesões escondidas” na superfície oclusal, em que o
esmalte apresenta-se intacto e há amplo comprometimento da dentina. Nesses
casos, o exame radiográfico é de grande auxílio para determinar a extensão de uma
desmineralização dentinária .
Para Maltz e Carvalho (1999), o exame visual apresenta uma boa
47
especificidade, entretanto tem baixa sensibilidade; já a radiografia adicionada ao
exame visual aumenta a sensibilidade do método. Corroborando com a afirmativa,
Simão (2005) ressaltou que a combinação de um exame visual detalhado com um
exame radiográfico interproximal adequado proporciona uma melhora significativa no
diagnóstico das lesões de cárie, bem como, Amore et al. (2000) acrescentaram que
a associação dos métodos visual e radiográfico é essencial para maior acurácia da
cárie dentária.
No presente estudo, verificou-se também que o exame radiográfico
encontrou significativamente mais lesões suspeitas de cárie do que os outros
métodos avaliados.
Dibb et al. (1999) concluíram que a radiografia interproximal convencional
e a radiografia interproximal digitalizada apresentaram os melhores resultados para
os diferentes parâmetros avaliados. Concluíram ainda, que a inspeção visual
apresentou moderada sensibilidade e alta especificidade, fazendo-se necessária a
associação de métodos para melhor diagnóstico de lesões de cárie proximal.
Já em relação ao FOTI, Simão (2005) relatou que pode auxiliar a
inspeção visual, proporcionando, também como as radiografias, uma melhora no
diagnóstico das lesões de cárie. Para Côrtes (1998), na realização do diagnóstico
por meio desse método, a estrutura dentária cariada apresenta um índice de
transmissão de luz inferior ao da estrutura saudável, de tal maneira que a área da
lesão apresenta-se com uma sombra escurecida. Na opinião de Zanin et al. (2001),
o FOTI tem grande aplicação no diagnóstico de lesões proximais em dentina, assim
como as radiografias convencionais, porém, aspresentam a vantagem de não utilizar
a radiação ionizante.
48
Cleaton-Jones et al. (2001) constataram que o FOTI apresentou os
resultados mais promissores na detecção da cárie em todas as superfícies,
identificando um maior número de lesões do que o método visual. Para Pereira,
Meneghim e Geraldi (2001), o FOTI pode ser um excelente método auxiliar ao
exame clínico-visual na detecção de cáries em superfícies proximais. No estudo de
Fernandes et al. (1999/2000), o FOTI mostrou-se um método eficaz e bastante
preciso, quando comparado aos demais, sendo, portanto, de grande valia como
auxiliar ao exame visual, promovendo visibilidade mais aguçada e detalhada da área
em estudo. Corroborando, Davis et al. (2001) constataram que o FOTI apresentou-
se como ótimo coadjuvante no diagnóstico de lesões de cárie, havendo uma
tendência de todos os avaliadores encontrarem mais lesões em dentina e esmalte
por meio da utilização deste método, do que utilizando a técnica visual com ou sem
radiografias. Em concordância, os resultados observados por Dibb et al. (2000)
proporcionou-os concluírem que um alto grau de concordância foi observado entre
todos os testes e que, a radiografia interproximal e o FOTI são importantes meios
complementares no diagnóstico de cáries oclusais. No presente estudo, uma
concordância substancial foi encontrada entre o FOTI Schott
®
e FOTI Microlux
®
e
visual e FOTI Microlux
®
, corroborando com os achados de diversos autores.
Mialhe et al. (2003) concluíram que, na prática clínica, provavelmente,
quando uma sombra puder ser visualizada em dentina e/ou em esmalte por meio do
FOTI, há uma probabilidade alta da lesão de cárie estar presente em superfície
proximal. Ressaltaram que um correto diagnóstico auxiliaria os cirurgiões-dentistas a
adotarem uma abordagem preventiva quando a lesão fosse diagnosticada como
não-cavitada por meio de exame clínico ou restrita ao esmalte pelo FOTI ou por
exames radiográficos.
49
Este estudo teve como propósito analisar o diagnóstico de lesões de cárie
oclusal e proximal em dentes posteriores, utilizando-se os exames visual, FOTI
Schott
®
, FOTI MicroLux
®
e radiográfico convencional. Avaliando também os métodos
visual, FOTI e radiográfico, Hintze et al. (1998) constataram que o FOTI apresentou-
se como menos seguro para a detecção de cáries proximais e que, os exames visual
e radiográfico demonstraram aproximadamente o mesmo potencial para a detecção
desse tipo de lesão. Côrtes et al. (2000) concluíram que os três métodos
apresentaram boa correlação histológica, porém, tiveram dificuldade em distinguir a
profundidade da lesão localizada em esmalte ou no terço externo da dentina. Para
Guerra (2007), os exames visual e FOTI/visual apresentaram desempenho aceitável
para detecção de cárie dentinária adjacente a restaurações de compósito, sendo
que, o exame visual apresentou o desempenho mais uniforme, obtendo os valores
de sensibilidade e especificidade mais balanceados.
No estudo de Flório et al. (2002), o exame visual apresentou a melhor
relação entre sensibilidade e especificidade, seguido pela radiografia digital e pelo
FOTI. Enquanto na pesquisa de Zanardo e Rego (2003), o método mais sensível foi
a inspeção visual, seguida da associação entre inspeção visual com radiografia
interproximal; sendo que, os métodos mais específicos foram a associação da
inspeção visual com a radiografia interproximal e o FOTI.
No estudo de Côrtes (1998), que especificou lesões em diferentes tipos
de superfícies, para as superfícies oclusais, os exames clínico-visual e FOTI
apresentaram um desempenho moderado e similar; o exame radiográfico
interproximal detectou quase tantas lesões quanto o FOTI; o exame clínico-visual e
FOTI apresentaram-se superiores no diagnóstico de oclusais saudáveis. Já para as
superfícies proximais, quanto maior a profundidade da lesão para qualquer método,
50
maior a probabilidade de presença de cavidade; uma quantidade considerável
dentre as superfícies diagnosticadas como saudáveis ou com cárie em esmalte para
os três métodos e como cáries superficiais em dentina nos exames radiográficos e
FOTI representavam lesões de manchas brancas ou pigmentadas não cavitadas.
Neste estudo, em relação ao total de sites diagnosticados com presença
de algum tipo de cárie (n = 110), o método radiográfico foi o que mostrou maior
número de sites com provável diagnóstico de cárie, possibilitando o diagnóstico de
80% dos sites, seguido pelo exame FOTI MicroLux
®
com 41,8%, exame visual com
37,3% e, por último, o exame FOTI Schott
®
com 35,5%.
Uma associação de métodos de diagnóstico seria mais indicada para a
realização dos falso-positivos; dessa forma, pode-se aumentar a sensibilidade sem
diminuir a especificidade (PRIMO et al. 1997). Sendo assim, na pesquisa de Mialhe
et al. (2009), a incorporação do FOTI e do exame radiográfico ao exame clínico
representou um rendimento diagnóstico adicional de cerca de 50 e 110%,
respectivamente, comparando-se ao exame clínico isoladamente, podendo concluir
que tanto o FOTI quanto o exame radiográfico, ou ambos, utilizados como
coadjuvante ao exame clínico-visual, poderiam melhorar a detecção de lesões
cariosas proximais cavitadas e não cavitadas.
Assim sendo, a associação de métodos, bem como o desenvolvimento de
pesquisa sobre as novas tecnologias, são necessários para o aprimoramento dos
métodos que se encontram cada vez mais eficientes (ZANIN et al., 2001).
51
7 CONCLUSÃO
Pôde-se concluir que o método radiográfico apresentou o maior número
de superfícies julgadas como cariadas do estudo, sendo essa diferença, significativa
em relação aos demais.
Houve prevalência dos elementos dentários 37, 36, 46, 17 e 26, os quais
constituíram os cinco mais acometidos pelo diagnóstico de lesões de cárie,
independentemente do método de diagnóstico utilizado; sendo que houve
prevalência para o site oclusal, seguido do ocluso-distal, ocluso-mesial, distal e, por
último, do site mesial.
Foi encontrada uma concordância substancial entre os métodos visual e
FOTI Microlux
®
e FOTI Schott
®
e FOTI Microlux
®
, porém, ainda assim, parece ser
necessária complementação com exame radiográfico pelo baixo número de
superfícies julgadas como cariadas relacionadas a estes métodos.
52
REFERÊNCIAS
2
AMORE, R. et al. Comparação entre o diagnóstico clínico e radiográfico da cárie
dental. Rev Pós-Grad Fac Odontol São José dos Campos, v. 3, n. 2, p. 62-68,
jul./dez. 2000.
ANGMAR-MÄNSSON, B.; TEN BOSCH, J. J. Optical methods for the detection and
quantification of caries. Adv Dent Res, v. 1, n. 1, p. 14-29, Oct. 1987.
BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Promoção da Saúde
e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar: Manual Técnico. 2.
ed. Rio de Janeiro: Agência Nacional De Saúde, 2007. 168 p.
CLEATON-JONES, P. et al. Examiner performance with visual, probing and FOTI
caries diagnosis in the primary dentition. South African Dent J, v. 56, n. 4, p. 182-
185, Apr. 2001.
CÔRTES, D. F. Validação in vivo do diagnóstico de lesões de cárie oclusal e
proximal em dentes posteriores por meio de exame clínico, transiluminação
por fibra ótica (FOTI) e radiografia interproximal. 1998. 174 p. Tese (Doutorado)
– Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Dentística, 1998.
CÔRTES, D. F.; ELLWOOD, R.P.; EKSTRAND, K.R. An in vitro comparison of a
combined FOTI/visual examination of occlusal caries with oyher caries diagnostic
methods and the effect of stain on their diagnostic performance. Caries Res, v. 37,
n. 1, p. 8-16, 2003.
CÔRTES, D. F. et al. An in vitro comparison of the ability of fibre-optic
transillumination, visual inspection and radiographs to detect occlusal caries and
evaluate lesion depth. Caries Res, v. 34, n. 6, p. 443-447, Nov./Dec. 2000.
DAVIS, G. M. et al. The use of fibre-optic transillumination in general dental practice.
Br Dent J, v. 191, n. 3, p. 145-147, Aug. 2001.
DIBB, R. G. P. et al. Assessing in vivo bitewing radiograph, FOTI and clinical
examination for occlusal caries diagnosis. Rev Odontol UNESP, v. 29, n. 1/2, p.
173-181, jan. 2000.
2
De acordo com NRB-6023, da Associação Brasileira de Normas Técnicas, agosto de 2002.
53
______. Comparação clínica entre diferentes métodos de diagnóstico de cárie
proximal. Rev Pós-Grad Fac Odontol São José dos Campos, v. 2, n. 1, p. 85-92,
jan./jun. 1999.
FERNANDES, L. M. A. G. et al. Métodos de diagnóstico de cárie: uma comparação
clínica. Rev ABO Nac, v. 7, n. 6, p. 337-343, dez./jan. 1999/2000.
FLÓRIO, F. M. et al. Avaliação in vivo de métodos de diagnóstico para superfície
oclusal. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v. 56, n. 1, p. 43-48, jan. 2002.
GONZÁLEZ, M. A. et al. Estudio comparativo de tres métodos de diagnóstico de
caries. Acta Odontol Venez, v. 37, n. 3, p. 53-58, maio/jun. 1999.
GUERRA, J. C. Validação in vivo dos exames visual, FOTI/visual e radiográfico
para detecção de cárie em dentes anteriores adjacente a restaurações de
compósitos. 2007. 89 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida,
Curso de Mestrado Profissionalizante em Odontologia, Reabilitação Oral, Rio de
Janeiro, 2007.
HINTZE, H. et al. Reliability of visual examination, fibre-optic transillumination, and
bite-wing radiography, and reproducibility of direct visual examination following tooth
separation for the identification of cavitated carious lesions in contacting approximal
surfaces. Caries Res, v. 32, n. 3, p. 204-209, May/June 1998.
KIDD, E. A. M.; FEJERSKOV, O. What constitutes dental caries? Histopathology of
carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res, v.
83, spec n., p. C35-C38, 2004.
MACHIULSKIENE, V.; NYVAD, B.; BAELUM, V. A comparison of clinical and
radiographic caries diagnoses in posterior teeth of 12-year-old Lithuanian children.
Caries Res, v. 33, n. 5, p. 340-348, Sep./Oct. 1999.
MALTZ, M.; CARVALHO, J. Diagnóstico da doença Cárie. In: KRIEGER, L. (Org.).
ABOPREV – Promoção de Saúde Bucal. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1999.
Cap. 4, p. 69-87.
MIALHE, F. L. et al. Comparison of three methods for detection of carious lesions in
proximal surfaces versus direct visual examination after tooth separation. J Clin
Pediatr Dent, v. 28, n. 1, p. 59-62, Jan. 2003.
54
______. The relative diagnostic yields of clinical, FOTI and radiographic
examinations for the detection of approximal caries in youngsters. Indian J Dent
Res, v. 20, n. 2, p. 136-140, Apr. 2009.
OLIVEIRA, B. H.; QUELHAS, M. C. Cárie sob selante: revisão da literatura e relato
de um caso clínico. Rev Centro de Estudos – FO/UERJ, v. 4, n. 1, p. 17-21, jun.
1998.
PEREIRA, A. C.; MENEGHIM, M. C.; GERALDI, M. C. Diagnóstico de cárie para
superfícies proximais de dentes posteriores – estudo comparativo de diferentes
métodos. RGO, v. 49, n. 1, p. 12-18, jan./mar. 2001.
PINELLI, C. Diagnóstico de cárie: método clínico e de fluorescência laser. 2001.
75 f. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Odontologia de Piracicaba, Dentística, Piracicaba, 2001.
PINELLI, C.; SERRA, M. C. Diagnóstico de cárie. Rev Assoc Paul Cir Dent, v. 53,
n. 2, p. 127-131, mar./abr. 1999.
PITTS, N. B. Diagnostic methods for caries: what is appropriate when? J Dent, v. 19,
n. 6, p. 377-382, Dec. 1991.
PRIMO, L. G. et al. Sensibilidade e especificidade de métodos de diagnóstico da
lesão de cárie na superfície proximal. RPG – Revista da Pós-Graduação, v. 4, n. 1,
p. 43-49, jan. 1997.
SIMÃO, C. G. T. Diagnóstico da lesão de cárie oclusal. 2005. 323 f. Dissertação
(Mestrado) – Universidade São Leopoldo Mandic, Centro de Pós-Graduação em
Odontologia, Campinas, 2005.
THYLSTRUP, A.; FEJERSKOV, O. Cariologia Clínica. 3. ed. São Paulo: Santos,
2001.
WEYNE, S. C.; HARARI, S. C. Cariologia: implicações e aplicações clínicas. In:
BARATIERI, L. N. et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos e
Possibilidades. São Paulo: Santos; 2001. Cap. 1, p. 3-29.
WHAITES, E. Princípios de Radiologia Odontológica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed,
2003.
55
ZANARDO, A.; REGO, M. A. Diagnóstico de cárie oclusal em dentes permanentes:
estudo in vitro. Cienc Odontol Bras, v. 6, n. 3, p. 50-57, jul./set. 2003.
ZANIN, L. et al. Uma abordagem sobre novos e tradicionais métodos de diagnóstico
para cárie dentária. ROBRAC, v. 10, n. 30, p. 4-8, dez. 2001.
56
ANEXOS
57
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
COORDENAÇÃO DE PÓS GRADUAÇÃO E PESQUISA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Rio de Janeiro, 13 de Março de 2008
Resolução n° 105/08
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida em reunião do
dia 13 de Março de 2008 avaliou seu projeto de pesquisa com seres humanos
denominado “Análise comparativa in vivo do diagnóstico de lesões de cárie oclusal e
proximal em dentes posteriores através de exame clínico visual, radiografias
interproximais e transiluminação por fibra ótica (FOTI)“ sob número 105/08 e o
considerou aprovado sem risco e com necessidade de Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Profa. Dra. Mônica Medeiros de Britto Pereira
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa
Universidade Veiga de Almeida
58
ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: ANÁLISE COMPARATIVA DE QUATRO DIFERENTES
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO NA PREVALÊNCIA DE LESÕES DE CÁRIE
OCLUSAL E PROXIMAL EM DENTES POSTERIORES DE ESCOLARES DE 12 A
16 ANOS
Responsável pelo Projeto: Gabriela Quintão de Carvalho Assumpção
Orientadora do Projeto: Prof. Dra. Denise Fonseca Côrtes
Nome do Paciente: __________________________________________________
Idade: __________ anos
RG: ________________
Eu __________________________________abaixo assinado, responsável pelo(a)
menor____________________________, declaro ter pleno conhecimento do que se
segue: 1) Fui informado (a) de forma clara e objetiva, que a pesquisa intitulada
“Análise comparativa in vivo do diagnóstico de Lesões de cárie oclusal e proximal
em dentes posteriores através de exame clínico visual, radiografias interproximais e
transiluminação por fibra ótica (FOTI)”, irá analisar a presença de cáries nos dentes
posteriores por três diferentes métodos diagnósticos; 2) sei que nesta pesquisa
serão realizadas radiografias de alguns dentes, assim como exame visual e por dois
equipamentos de luz diferentes; 3) Estou ciente que a participação não é obrigatória,
em caso de constrangimento antes e durante a realização da pesquisa, o paciente
poderá retirar-se da mesma, sendo que isso não implicará em nenhum prejuízo; 4) O
paciente poderá saber através desta pesquisa se possui cáries nos dentes
posteriores e o seu presente estágio de evolução(inicial ou avançada); 5) Sei que o
pesquisador manterá em caráter confidencial todas as respostas que comprometam
a privacidade do paciente; 6) qualquer informação sobre a pesquisa poderei obter
com Gabriela Quintão de Carvalho Assumpção, telefone (21) 9762-3532; 7) Foi-me
esclarecido os benefícios e riscos do estudo e, que o resultado da pesquisa somente
será divulgado com o objetivo científico, mantendo-se a identidade do paciente em
sigilo; 8) Quaisquer outras informações adicionais que julgar importantes para a
compreensão do desenvolvimento da pesquisa e da participação do paciente que
sou responsável, poderão ser obtidas através do Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Veiga de Almeida.
Declaro, ainda, que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.
Rio de Janeiro,........de ............................. de 200......
Pesquisador: .........................................................................................
(nome e CPF)
Sujeito da pesquisa/Representante
Legal:......................................................................................................
(nome e CPF)
59
ANEXO C – MODELO DE FICHA CLÍNICA
60
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
