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1
Gabriela Tannus Branco de Araújo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Titulo de
Mestre em Ciências
São Paulo
2009
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Milhares de livros grátis para download.
2
Araújo, Gabriela Tannus Branco de
O custo da incontinência urinária no Brasil-
Experiência do serviço de Uroginecologia da
UNIFESP. / Gabriela Tannus Branco de Araújo. -- São
Paulo, 2009.
xiv, 37f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São
Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de
Pós-graduação em Ciências da Saúde
Título em Inglês: Brazilian costs of urinary
incontinence – UNIFESP Uroginecology service experience.
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3
Gabriela Tannus Branco de Araújo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
São Paulo
2009
4
Gabriela Tannus Branco de Araújo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Titulo de
Mestre em Ciências
.
Orientador: Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
Co-Orientador: Dr. Marcelo Cunio Machado Fonseca
São Paulo
2009
5
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
SETOR DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
PROFESSOR TITULAR DO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Prof. Dr. Afonso C. P. Nazário
6
Gabriela Tannus Branco de Araujo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
Presidente da banca:
Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Rogério Simonetti
Profa. Dra. Claudia C Takano
Profa. Dra. Maria Cristina Sanches Amorim
SUPLENTES
Prof. Dr. José Carlos Truzzi
Prof. Dr. Leonardo Bezerra
7
"Não sabendo que era impossível, foi lá e fez".
Jean Cocteau, artista francês
8
DEDICATÓRIA
A Deus, por nos dar a vida e a oportunidade infinita de aprendizado.
Ao Mestre Jesus, que com sua eterna sabedoria nos deixou um legado em seu
evangelho ao qual devemos seguir em todos os momentos e em todas as
situações de nossas vidas. Paz e Caridade.
A Marliene, minha mãe, minha amiga, minha irmã, que me ensinou que ser mulher
não significa ser frágil ou dependente. Fortaleza.
A Gabriel, meu pai, meu amigo, meu exemplo de conduta e de ética profissional.
Sua firmeza de caráter e seu carinho sempre sigam ao meu lado. Equilibrio.
A Lamiz, minha avó querida, exemplo vivo de uma palavra muito importante e que
espero ter sempre. Resiliência.
A, Laurinda, ou Laura, como gostava de ser chamada, minha outra avó querida,
exemplo de mulher forte e determinada, mas com um olhar doce e sereno. Que
ela sempre olhe por mim. Paciência.
A Sérgio, marido e companheiro de longa jornada. Seu equilíbrio emocional e
serenidade me auxiliam na rota desta existência e seu amor, dedicação a família e
incentivo em todos os desafios e projetos que me lanço nutrem a certeza de que
somos filhos bem amados de Jesus e nunca estamos desamparados. Minha Alma
Gêmea.
A Victor, meu querido filho, presente dos céus em minha vida. Que eu possa ter
dedicação suficiente para atender a sua sede por saber e sua perspicácia e
corresponder ao seu amor tão terno. Meu príncipe.
A Isabela, minha querida filha, outro presente dos céus em minha vida. Que eu
possa ter dedicação suficiente para atender a sua determinação e corrensponder
ao seu amor e meiguice. Minha princesa.
A Daniel, meu irmão, que me ensinou que não existem barreiras para nossos
sonhos. Levo comigo nossas viagens quando adolescentes, quando tivemos a
oportunidade de dividir tantos momentos felizes. Meu amigo.
9
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão por acreditar em mim e em meu
projeto e assim permitir sua execução no departamento de Ginecologia e pela
paciência em responder minhas intermináveis perguntas.
A Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori por permitir a inclusão de informações
na ficha de atendimento as pacientes que ela havia desenvolvido e pela paciência
em responder minhas intermináveis perguntas.
Ao Dr. Marcelo Cunio Machado Fonseca. Não tenho palavras suficientes que
possam expressar minha gratidão a este querido amigo que com o passar dos
anos também se tornou meu irmão. Meu grande incentivador e professor, que
colocou uma economista na rota da saúde.
A Sra. Eliana Suelotto Fonseca, querida amiga que me auxiliou na condução do
projeto e organização das fichas dentro da rotina de atendimento do setor.
A Sra. Carolina, a Carol, que pacientemente colaborou com este projeto
A Sra. Tânia Garcia, que pacientemente digitou várias informações para este
trabalho e me auxiliou na montagem do mesmo.
A Sra. Rachel Wapf Fonseca, que muito me auxiliou na correção e montagem do
mesmo
Aos médicos do setor de uroginecologia e cirurgia vaginal que pacientemente
preencheram as fichas de coleta de dados durante o atendimento.
A todas as pacientes do setor de uroginecologia e cirurgia vaginal. Espero que de
alguma forma este trabalho tenha contribuído ou contribua futuramente com o
atendimento de vocês.
10
SUMÁRIO
Dedicatória............................................................................................................V
Agradecimentos....................................................................................................VIII
Lista de figuras.....................................................................................................XIII
Lista de tabelas....................................................................................................XVI
Lista de abreviaturas e símbolos.........................................................................XVII
Resumo...............................................................................................................XVIII
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................7
2. OBJETIVOS...................................................................................................10
3. MÉTODOS.....................................................................................................11
3.1 Estudo observacional...................................................................................11
3.2 Desenho das fichas de coleta de informações das pacientes....................11
3.2.1 Ficha de primeira consulta.......................................................................11
3.3 População estudada...................................................................................17
3.4 Horizonte de tempo.....................................................................................17
3.5 Perspectiva e ambientação.........................................................................18
3.6 Banco de dados...........................................................................................18
3.7 Levantamento dos custos............................................................................18
3.8 Fontes de dados de custos..........................................................................19
4. RESULTADOS...............................................................................................22
11
4.1 Caracterização demográfica das pacientes...............................................22
4.1.2 Renda familiar mensal..............................................................................23
4.2 Caracterização clínica das pacientes...........................................................24
4.3 Custos com higiene relacionados à incontinência urinária.........................25
4.3.1 Proteção na roupa íntima..........................................................................25
4.3.2 Lavagem de roupas, decorrentes da incontinência urinária.........................26
4.4 Recursos utilizados para o tratamento da incontinência
urinária, anteriores a procura do serviço de Uroginecologia da
UNIFESP...................................................................................................26
4.5 Atendimento atual na UNIFESP.....................................................................28
4.5.1 Exames solicitados na primeira consulta, relativos ao diagnóstico da
incontinência urinária..............................................................................................28
4.6 Encaminhamento das pacientes para tratamento............................................28
5. DISCUSSÃO.......................................................................................................31
6.CONCLUSÃO......................................................................................................35
7.REFERÊNCIAS...................................................................................................36
Abstract
Bibliografia Consultada
12
LISTA DE FIGURAS
Figura1. Distribuição das pacientes por faixa etária..............................................22
Figura2. Estado Civil.............................................................................................22
Figura3. Distribuição das pacientes por raça.......................................................23
Figura 4. Pacientes que já procuraram outro serviço médico.......................24
Figura 5. Tipos de proteção utilizados na roupa íntima......................................25
Figura 6. Tratamentos anteriores realizados pelas pacientes...............................27
Figura 7. Exames solicitados na primeira consulta, para
diagnóstico da incontinência urinária....................................................28
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Informações coletadas pelo Setor de Uroginecologia
e Cirurgia Vaginal na primeira consulta das pacientes
até junho de 2006.................................................................................12
Tabela 2. Informações, incluídas ou readequadas, na ficha de
primeira consulta das pacientes após junho de 2006...........................15
Tabela 3. Fontes de custos ................................................................................19
Tabela 4. Fórmula de custos da lavagem de roupas utilizando
máquina de lavar roupas.....................................................................20
Tabela 5. Renda familiar mensal – Função quartil.............................................23
Tabela 6. Caracterização dos fatores de risco para desenvolvimento
de incontinência urinária feminina.......................................................24
Tabela 7. Gastos mensais, em reais (R$), com higiene pessoal
por causa da incontinência urinária - Função quartil.........................25
Tabela 8. Gastos mensais, em reais (R$), com lavagem de roupa,
por causa da incontinência urinária - Função quartil........................26
Tabela 9. Estimativa do custo de diagnóstico e tratamento.................................30
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
SUS Sistema Único de Saúde
BH Bexiga hiperativa
IUE Incontinência urinária de esforço
IUM Incontinência Urinária Mista
DATASUS Banco de dados do Sistema Único de Saúde
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
SABESP Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo
DIEESE Departamento Intersindical de Estatística e Estudos
Socioeconômicos
R$ Reais
15
1. INTRODUÇÃO
Incontinência urinária é conceituada como toda condição na qual a perda
involuntária de urina (ABRAMS et al., 2002). Por estas características, afeta
sobremaneira a qualidade de vida das pacientes, interferindo de maneira
importante nas atividades diárias.
Podemos classificar a incontinência urinária em três tipos (ABRAMS et al., 2002):
• Incontinência urinária de esforço (IUE) – Perda de urina ao realizar esforços
• Bexiga hiperativa (BH) – Urgência associada a aumento da freqüência
urinária e urge-incontinência.
• Incontinência urinária mista (IUM)– Incontinência ao realizar esforços
associada a urge-incontinência
A existência de incontinência urinária e o respectivo tipo são detectados pelo
exame físico e exames subsidiários determinados pelo profissional que
acompanha a paciente.
A prevalência de incontinência urinária aumenta com a idade (CULLIGAN et
al.,2000), nas pacientes com mais de 65 anos que vivem em suas próprias casas
a prevalência fica entre 10% e 33%.(O´CONOR et al.,1998, STEEMAN et
al.,1998). Sabe-se que as mulheres têm duas vezes mais chances do que o
homem de desenvolverem incontinência urinária (STEEMAN et al.,1998; NKUDIC,
2006)
A idade, peso acima do ideal, múltiplas gestações e partos e histerectomia são os
fatores de risco mais comuns para o desenvolvimento da incontinência urinária
feminina (MILSOM et al.,1993; PEYRAT et al.,2002).
16
Para o tratamento da incontinência urinária existem diversas opções terapêuticas
tais como reabilitação da musculatura pélvica por meio de fisioterapia,
medicamentos que atuam na inervação e na musculatura de uretra e da bexiga e
procedimentos cirúrgicos a depender do tipo de IU.
A incontinência urinária não é uma doença que ameaça a vida dos pacientes
(NKUDIC, 2006), mas consome recursos da paciente, do sistema de saúde, enfim
da própria sociedade.
Os recursos da paciente são relativos às medidas de higiene necessárias para
contornar os problemas relacionados à perda involuntária de urina tais como: uso
de absorventes ou alternativas caseiras, fraldas geriátricas e lavagem mais
freqüente de roupa, entre outros.
Estes custos diretos com a higiene despendidos pela paciente fazem com que a
incontinência urinária pareça não ser como outras doenças crônicas onde o gasto
direto do paciente está mais relacionado a aquisição de medicamentos. Em
trabalhos internacionais, a maioria dos gastos diários vem do uso de produtos
sanitários e de higiene pessoal (DOWELL et al.1999).
No Brasil, pouco se sabe sobre quais são estes gastos e qual a ordem de
grandeza dos mesmos.
De acordo com o relatório de procedimentos hospitalares do SUS - DATASUS, no
ano de 2007 foram realizados 8.617 procedimentos cirúrgicos para correção da
incontinência urinária em mulheres (considerando os códigos de tratamento
cirúrgico da incontinência urinária por via vaginal e operação de “Burch”), o que
totalizou um gasto de R$ 2,95 milhões para o sistema público de saúde
(DATASUS, 2007). Estes valores são relativos apenas aos procedimentos
cirúrgicos, ou seja, pacientes que já tiveram sua doença diagnosticada e
17
encaminhada para uma das alternativas de tratamento da incontinência urinária, a
cirurgia, porém os custos associados ao diagnóstico, consumo de recursos da
paciente para sua higiene diária (por causa da incontinência), medicamentos e
fisioterapia não estão apresentados em fontes de informação pública.
As estimativas de custos variam nos diferentes estudos e populações. É difícil
compararmos estudos efetuados em diversos países, não só à metodologia de
avaliação como também pelas diferentes classificações de custos (TEDIOSI et al.,
2000) e formas como são apresentados.
No sistema de saúde como um todo, há grande demanda de serviços que
consumirão escassos recursos. Desta forma, num ambiente onde há grande
pressão para controlar os gastos e assegurar que os finitos recursos disponíveis
sejam utilizados adequadamente, existe preocupação e interesse em se obter
informações mais acuradas em relação ao custo global das doenças, sua
prevalência, sua morbidade e seu impacto econômico. Sendo assim,
desenvolvemos uma avaliação brasileira de custos da incontinência urinária.
Devemos ressaltar também que o impacto econômico de uma enfermidade
decorre não somente dos gastos diretos com o seu tratamento, como é o caso da
incontinência urinária feminina, mas também dos gastos enquanto a paciente
aguarda pela resolução de sua doença, destacando-se nesse caso particular
principalmente os custos diretos incorridos pela paciente.
18
2. OBJETIVOS
Nosso objetivo é estimar os custos diretos, médicos e não médicos, envolvidos no
diagnóstico, tratamento e cuidados diários de higiene das pacientes com
incontinência urinária, sob a perspectiva da fonte pagadora pública e das
pacientes.
19
3. MÉTODOS
3.1 Estudo observacional
Para atingirmos o objetivo determinado neste projeto, delineamos um estudo
observacional prospectivo.
No intuito de melhor conhecer no ambiente brasileiro o quanto a fonte pagadora
pública e as pacientes dispedem com o diagnóstico, tratamento e cuidados diários,
adaptamos o questionário já utilizado pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) para que o mesmo pudesse avaliar, além das questões
epidemiológicas e médicas, as questões relativas ao consumo de recursos e seus
respectivos custos.
3.2 Desenho das fichas de coleta de informações das pacientes
3.2.1 Ficha de primeira consulta
Como já referimos, o Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal já utilizava uma
ficha de dados na primeira consulta da paciente no qual eram coletadas as
informações dispostas na tabela 1
20
Tabela 1. Informações coletadas pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal na primeira
consulta das pacientes até junho de 2006.
Campo
Detalhes
Informações cadastrais
Nome
RG do hospital
Endereço
Telefone
Procedência
Informações pessoais
Idade
Raça
Estado civil
Profissão
Queixa e duração
Motivo (ou motivos) pela qual a paciente procurou o
atendimento médico e a quanto tempo tem este (ou estes
motivos)
História pregressa da moléstia atual
(HPMA)
Espaço para o detalhamento da queixa (ou queixas) da
paciente
Sintomas da fase de enchimento e
esvaziamento vesical
Perda de urina aos mínimos esforços
Perda de urina aos esforços moderados
Perda de urina aos grandes esforços
Incontinência de urgência
Dor à replicação vesical
Perda contínua de urina
Urgência miccional
Disuria
Polaciúria
Enurese noturna
Hematuria
Esvaziamento incompleto
Força para esvaziar a bexiga
Dificuldade início micção
Gotejamento terminal
Outros sintomas urinários
Número de micções
Número médio de micções diurnas e noturnas da paciente
Antecedentes familiares
Neoplasias
Doenças sistêmicas, urinárias, neurológicas
Outros
21
Antecedentes pessoais
HAS
Diabetes
Cirurgias não ginecológicas
Doenças neurológicas, vasculares, urinárias
Outros
Antecedentes menstruais
Menarca
Ciclos
DUM
Dismenorréia
Tensão pré-menstrual
Sintomas climatéricos
Menopausa
Antecedentes ginecológicos
Clínicos
Cirurgias
Tempo de pós operatório das cirurgias
Antecedentes obstétricos
Gestações
Partos
Abortamentos
Partos normais
Fórceps
Cesáreas (dentro e fora de trabalho de parto)
Idade primeira gestação
Idade última gestação
Peso menor RN
Peso maior RN
Intercorrências na gestação ou no puerpério
Utilização de drogas
Etilismo
Tabagismo
Drogas
Outros
Medicações em uso
Medicações que a paciente está utilizando no momento,
relacionadas ou não a queixa atual.
Exame físico
Peso
Altura
Pressão arterial
Seguimento cefálico
Tórax
22
Membros
Geral.
Exame ginecológico
Mamas
Abdome
OGE
OGI
Especular
Exame retal
Outras provas
Exame neurológico
Hipótese diagnóstica
Qual o diagnóstico, baseado na história da paciente e no
exame físico, mais provável
Exames solicitados
Exames solicitados para confirmação e suporte ao
diagnóstico
Orientação de caso
O que dever ser feito com a paciente
Médico/aluno
Médico/aluno que atendeu a paciente
Discutido com Chefe de grupo com o qual o caso foi discutido
Assim, para obtermos os dados de consumo de recursos e fornecer informações
médicas adicionais solicitadas pelos médicos do setor, esta ficha foi recomposta e
além dos dados anteriores (tabela 1) passou a permitir o registro dos dados
apresentados na tabela 2.
23
Tabela 2. Informações, incluídas ou readequadas, na ficha de primeira consulta das pacientes
após junho de 2006.
Campo Tipo Detalhes
Informações
pessoais
(Inclusões)
Inclusão para
mensuração dos custos
associados
Atividade remunerada - sim, não ou
aposentada
Renda Familiar – em Reais (R$)
Sintomas da fase
de enchimento
vesical
Adequação para
utilização da informação
pelo Setor
Aumento da freqüência urinária
Noctúria
Urgência
Enurese noturna
Incontinência urinária contínua
Incontinência urinária de esforço (IUE)
Incontinência urinária de urgência (IUU)
Incontinência urinária de mista (IUM)
Outros tipos de
incontinência
Adequação para
utilização da informação
pelo Setor
Perda durante o coito
Perda durante o orgasmo
Sensação vesical Adequação para
utilização da informação
pelo Setor
Normal
Aumentada
Diminuída
Ausente
Inespecífica
Sintomas da fase
de esvaziamento
vesical-micção
Adequação para
utilização da informação
pelo Setor
Hesitância
Fluxo intermitente
Fluxo Baixo
Força para urinar
Gotejamento terminal
Sintomas após a
micção
Adequação para
utilização da informação
pelo Setor
Sensação de esvaziamento incompleto
Gotejamento após a micção
Utilização de
proteção na roupa
íntima
Inclusão para
mensuração dos custos
associados
Não utiliza
Absorvente descartável
Absorvente reutilizável (paninhos)
Fralda descartável
Fralda de pano
Papel higiênico
24
Quantidade/trocas
por dia
Inclusão para
mensuração dos custos
associados
Quantas vezes por dia troca a proteção
da roupa íntima
Pela incontinência,
quantas vezes
troca a roupa
íntima por dia
Inclusão para
mensuração dos custos
associados
Quantas vezes por dia troca a própria
roupa íntima por causa da incontinência
Pela incontinência,
quantas vezes
troca a roupa por
dia
Inclusão para
mensuração dos custos
associados
Quantas vezes por dia troca a roupa
(Calça, saia ou vestido) por causa da
incontinência
Pela incontinência,
quantas vezes
troca a roupa de
cama por semana
Inclusão para
mensuração dos custos
associados
Quantas vezes por semana troca a roupa
de cama por causa da incontinência
Antecedentes
sexuais
Adequação para
utilização da informação
pelo Setor
Vida sexual ativa
Dispareunia
Libido
Orgasmo
Tratamento
anterior
Inclusão para
mensuração dos custos
associados e
para utilização pelo Setor
Paciente já passou por outro serviço
médico por causa desta queixa
Há quanto tempo (anos)
O que foi feito
Nada
Cirurgia – qual
Fisioterapia - qual
Tratamento medicamentoso - qual
Exames - quais
Estadiamento Adequação para
utilização da informação
pelo Setor
Matriz para avaliação do grau de
prolapso das pacientes
Infecção urinária Inclusão para
mensuração dos custos
associados e
para utilização pelo Setor
Paciente está com infecção urinária hoje
–sim ou não
Tratamento prescrito
Tempo de tratamento
25
Algumas das informações foram incluídas ou formatadas somente para
readequação do questionário já utilizado pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal, mas não foram analisadas por não fazerem parte do escopo deste
projeto.
As fichas foram impressas em papel carbonado, o que permitiu que as originais,
preenchidas pelos especialistas, fossem incorporadas ao prontuário das pacientes
e as cópias fossem utilizadas para digitação e formatação do banco de dados.
Estas cópias, além do banco do banco de dados eletrônico, encontram-se
arquivadas no Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal.
3.3 População estudada
A população estudada compõem-se de todas as pacientes novas do Sistema
Único de Saúde (SUS), atendidas pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
– Disciplina de Ginecologia – Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP). Entenda-se por pacientes novas, aquelas, que
eram atendidas pela primeira vez no Setor e que, portanto, tiveram seus dados
coletados nas fichas de avaliação desenvolvidas.
3.4 Horizonte de tempo
Avaliamos as pacientes que iniciaram o seguimento, de Junho de 2006 a
Junho de 2007.
26
3.5 Perspectiva e ambientação
As análises apresentadas neste trabalho utilizam a perspectiva da fonte pagadora
pública – Sistema Único de Saúde (SUS) e a perspectiva da paciente, no
ambiente de saúde do Brasil de 2007.
3.6 Banco de dados
As informações obtidas foram compiladas em meio eletrônico sendo digitadas em
planilha Excel, permitindo assim a análise apurada e cruzamentos de dados que
se fizeram necessários durante o processo de análise.
3.7 Levantamento dos custos
O levantamento dos custos baseou-se nos:
• Valores reembolsados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) aos
prestadores de serviços públicos que atendem pacientes deste sistema
• Valores pagos pelas pacientes em produtos de higiene pessoal e
higienização de suas roupas – Mercado varejista de São Paulo
o Considerando que estes são produtos de venda livre, ou seja, não
existe uma tabela oficial de preços, no intuito de não superestimar os
gastos utilizamos o menor valor disponível.
• Valores pagos pelas pacientes pela água utilizada para a higienização de
suas roupas – SABESP
• Valores pagos pelas pacientes pela energia elétrica consumida por uma
máquina de lavar para a higienização de suas roupas - Eletropaulo
• O custo associado à secagem elétrica das peças não foi considerado, tendo
em vista a realidade climática do Brasil, onde é possível e comum a
secagem natural.
27
3.8 Fontes de dados de custos
Os dados utilizados para a atribuição de valores aos gastos associados a
incontinência urinária feminina no Brasil advêm das fontes públicas de informação
apresentadas na tabela 3.
Tabela 3. Fontes de custos
Item Custo Denominação Referência (sites acessados
em 15/04/2008)
30.013.02-4 R$ 330,84 Tratamento cirúrgico da
incontinência urinária por via vaginal
DATASUS
www.datasus.gov.br
34.019.02-2 R$ 398,91 Cirurgia de Burch DATASUS
www.datasus.gov.br
11.112.05-0
R$ 4,18 Cultura de Urina com contagem de
colônias
Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
Somatória
17.101.02-6
17.101.03-4
17.101.06-9
17.101.09-3
17.102.01-4
R$ 34,49
R$ 7,67
R$ 7,67
R$ 7,67
R$ 7,67
R$ 3,81
Estudo Urodinâmico completo
Cistometria com cistômetro
Cistometria simples
Perfil de pressão uretral
Urofluxometria
Urodinâmica completa
Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
14.011.01-8 R$ 12,39 USG pélvica ginecológica Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
02.012.06-5 R$ 2,04 Consulta em ginecologia Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
18.061.02-8 R$ 4,45 Atendimento fisioterápico de
pacientes com disfunções
uroginecológicas
Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
Unidade de
absorvente
R$ 0, 29 Absorvente Intimus Gel Soft c/ Abas Drogaria Onofre
www.onofre.com.br
Unidade de fralda
geriátrica
R$ 1,43 Fralda Geriátrica Cremer Advanced Drogaria Onofre
www.onofre.com.br
Metro cúbico de R$0,33 0,135 metros cúbicos (água e SABESP
28
água – uma lavagem
em máquina
esgoto – valor mínimo) www.sabesp.com.br
Energia elétrica para
máquina de lavar
roupa
R$ 2,63 10,69 kWh – carga de 4,5 kg
(Dowell CJ e colaboradores,1999)
Eletropaulo
www.eletropaulo.com.br
Sabão em pó 1 Kg R$ 4,55 Sabão Omo Carrefour
www.carrefour.com.br
Para o cálculo dos custos da lavagem de roupa, utilizamos a fórmula publicada por
DOWELL et al.(1999) conforme demonstrado na tabela 4, com as adaptações de
custos necessárias para o Brasil, ou seja, calculados em valores locais e em Reais
(R$).
Tabela 4. Fórmula de custos da lavagem de roupas utilizando Máquina de lavar roupas
Itens (unidade de
medida)
Consumo Custo/unidade
(R$)
Custo total
(R$)
Eletricidade (kWh) 10,69 0,246 por kWh 2,63
Água (m
3
) 0,135 2,486 por m
3
0,33
Sabão em pó (grama) 83,0 0,0045 por grama 0,38
Total 3,34
Itens típicos
(peso seco, gramas)
Calcinha (50 gramas) 0,04
Calça feminina (421
gramas)
0,31
Saia (342 gramas) 0,25
Dois lençóis (1080 gramas) 0,80
Adaptado de DOWELL et al., 1999
29
Para cada peça de roupa detectada no levantamento com as pacientes durante a
consulta, utilizamos estes valores para multiplicar as unidades de roupa lavada e
assim medir o gasto da paciente com higienização das roupas.
30
4. RESULTADOS
Durante o período do estudo, deram entrada no Setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal 707 novas pacientes, sendo 645 pacientes com alguma queixa associada
a perda urinária – que deste ponto em diante serão consideradas nossa amostra –
45 pacientes com queixa somente de prolapso genital e 17 pacientes com outras
queixas.
4.1 Caracterização demográfica das pacientes
Das 645 pacientes avaliadas, 63,4% estão acima da faixa dos 50 anos (figura 1) e
mais da metade é casada (figura 2).Também foi observada a predominância de
pacientes brancas (figura 3).
Figura1. Distribuição das pacientes por faixa etária (n=645)
50 a 59 anos
31%
40 a 49 anos
22%
60 a 69 anos
21%
30 a 39 anos
9%
70 a 79 anos
9%
80 a 89 anos
3%
20 a 29 anos
4%
Menos ou = 19 anos
1%
Figura2. Estado Civil (n=645)
casada
58%solteira
19%
viúva
17%
divor ciada
5%
(em branco)
1%
31
Figura3. Distribuição das pacientes por raça (n=645)
4.1.2 Renda familiar mensal
Das pacientes avaliadas, 53% não exercem atividade remunerada. Independente
do exercício ou não de atividade remunerada, o grupo de pacientes apresenta
renda familiar mediana de R$ 800,00, ou seja, 2,05 salários mínimos nominais
(DIEESE, 2007). A tabela 5 apresenta a função quartil da renda familiar mensal
Tabela 5.
Renda familiar mensal – Função quartil
Função quartil Renda
Valor mínimo 50,00
1o. Quartil 500,00
Valor mediano 800,00
Terceiro quartil 1.300,00
Valor máximo 5.000,00
Branca
56%
parda
25%
(em branco)
3%
amarela
4%
negra
12%
índio
0%
32
4.2 Caracterização clínica das pacientes
A queixa mais comum feita pelas pacientes foi a perda de urina (60%) e o tempo
de queixa, ou seja, a quanto tempo a paciente tinha o sintoma que a fez procurar o
serviço médico foi em média 4,3 anos.
Outros achados muito freqüentes, além da idade, são a multiparidade,
principalmente partos via vaginal e a obesidade. A tabela 6 apresenta a
caracterização da amostra de pacientes em relação a, alguns fatores de risco.
Tabela 6.
Caracterização dos fatores de risco para desenvolvimento de incontinência urinária feminina
Fatores de risco encontrados na amostra (n=645)
Fator de risco
Resultado Detalhamento
Idade 63,4% Pacientes acima de 50 anos
Obesidade 64,4% Pacientes sobrepeso ou obesas
Gravidez 4 Gestações por paciente (mediana)
Parto normal 82% Total de Partos realizados
Histerectomia 9,9% Pacientes histerectomizadas
Foi perguntado às pacientes se antes de procurar o serviço de Uroginecologia da
UNIFESP elas haviam procurado outro serviço médico pela incontinência urinária.
A figura 4 apresenta as respostas obtidas.
Figura 4. Pacientes que já haviam procurado outro serviço médico (n=645)
sim
38%
branco
6%
não
56%
33
4.3 Custos com higiene relacionados à incontinência urinária
4.3.1 Proteção na roupa íntima
Obtivemos informação de 367 pacientes a respeito da utilização de algum tipo de
proteção na roupa íntima por causa da IU. 57% delas declarou utilizar algum tipo
de proteção. A figura 5 apresenta quais os tipos de proteção utilizados.
Figura 5. Tipos de proteção utilizados na roupa íntima (n=367)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Abso rvente Paninhos Fralda descartável
77,5
17,3
6,8
% de pacientes
Tipo de proteção
Obs: A mesma paciente pode ter declarado a utilização de dois ou mais tipos de proteção
Considerando os custos apresentados na tabela 3 para itens de higiene pessoal e
na tabela 4 para lavagem de roupas, calculamos o gasto aproximado que estas
pacientes despedem mensalmente com produtos de higiene pessoal pela
incontinência urinária. A tabela 7 demonstra a função quartil dos gastos.
Tabela 7.
Gastos mensais, em reais (R$), com higiene pessoal pela incontinência urinária - Função quartil (n=367)
Tipo de gasto
Mediana
R$
Primeiro quartil
R$
Terceiro quartil
R$
Valor mínimo
R$
Valor máximo
R$
Absorventes 26,1 17,4 34,8 8,7 130,5
Fraldas descartáveis 128,7 85,8 171,6 42,9 214,5
Lavagem de "paninhos" 0,36 0,24 0,48 0,12 1,8
34
Assim, o gasto mensal mediano deste grupo de pacientes com higiene pessoal,
pela incontinência urinária, ponderado pelo percentual de participação de cada
item de higiene pessoal (figura 5) é de R$ 29,10.
4.3.2 Lavagem de roupas, pela incontinência urinária
Do total de pacientes da amostra (n=645), 34,0% declararam trocar de roupa
íntima pela incontinência urinária; 19,2% declararam trocar de roupa (calça ou
saia) pela incontinência urinária e 16,5% declararam trocar os lençóis pela
incontinência urinária.
Considerando o custo apresentado na tabela 4 para lavagem de roupas,
calculamos o gasto aproximado que estas pacientes despedem mensalmente com
lavagem de roupas pela incontinência urinária. Considerando que a mesma
paciente pode apresentar gastos com lavagem tanto com roupa íntima como com
roupas como lençóis, calculamos o gasto com lavagem de roupas paciente a
paciente. A tabela 8 demonstra a função quartil dos gastos
Tabela 8.
Gastos mensais, em reais (R$), com lavagem de roupa, pela incontinência urinária - Função quartil (n=206)
Tipo de gasto
Mediana
R$
Primeiro quartil
R$
Terceiro quartil
R$
Valor mínimo
R$
Valor máximo
R$
Lavagem de roupa 7,7 2,4 18,7 1,2 54,9
Assim, o gasto mensal mediano deste grupo de pacientes com lavagem de
roupas, pela incontinência urinária é de R$ 7,70.
4.4 Recursos utilizados para o tratamento da incontinência urinária,
anteriores a procura do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
Das pacientes que procuraram outro serviço antes do serviço de Uroginecologia
da UNIFESP (n= 248), 31,7% das pacientes declararam já ter realizado cirurgia
35
para correção da incontinência. A figura 6 apresenta os tratamentos que as
pacientes declararam terem feito para a correção da incontinência urinária.
Figura 6. Tratamento anteriores realizados pelas pacientes (n=248)
NOTA: a paciente pode ter declarado mais de um tipo de tratamento
A maioria das pacientes não soube precisar assim, o tipo de cirurgia, exames,
medicamentos e fisioterapia realizados. Para efeito de simulação, realizamos uma
estimativa de quanto as pacientes que declararam realizar cirurgia teriam custado
ao sistema de saúde público. Para este cálculo, consideramos uma média do valor
atual de custo para o sistema único de saúde (SUS) para a realização de cirurgias
de correção da incontinência urinária (tabela 3). Assim, as pacientes que
declararam terem realizado cirurgia de correção da incontinência urinária
anteriormente a procura pelo serviço de uroginecologia da UNIFESP já teriam
custado para o sistema, considerando os valores presentes de remuneração do
SUS, R$ 31.379,68 (86 pacientes, que haviam declarado ter realizado algum tipo
de cirurgia, multiplicadas pelo valor médio de R$ 364,87 – Valor médio calculado a
partir do reembolso do SUS de R$ 330,84 para tratamento cirúrgico da
incontinência urinária por via vaginal e do reembolso do SUS de R$ 398,91 para
cirurgia de Burch), podendo esta estimativa ser considerada como conservadora.
36
4.5 Atendimento atual na UNIFESP
4.5.1 Exames solicitados na primeira consulta, relativos ao diagnóstico da
incontinência urinária
Das pacientes da amostra (n=645), 73% tiveram solicitação para realização do
exame de urina tipo1, com o objetivo de verificar a presença de infecção urinária
para posteriormente realizarem o estudo urodinâmico. Em relação ao pedido direto
de estudo urodinâmico, 28% das pacientes já receberam solicitação para
realização deste exame. A figura 7 apresenta a rotina de exames relativos ao
diagnóstico de incontinência urinária, e o percentual de vezes que o mesmo foi
solicitado na primeira consulta das pacientes (todas as pacientes receberam
solicitação para pelo menos 1 exame)
Figura 7. Exames solicitados na primeira consulta, para diagnóstico da incontinência urinária (n=
645)
73,6
28,0
27,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Urina 1 EUD US pélvico
Percentual de pacientes (%)
Considerando os valores de reembolso do SUS (Tabela 3), ponderados pelo
percentual de solicitações dos exames (figura7), o custo médio sob a perspectiva
do pagador público para realização da primeira consulta e dos exames prévios à
confirmação de diagnóstico e decisão pelo tratamento à ser realizado é de R$
40,32.
4.6 Encaminhamento das pacientes para tratamento
Das 645 pacientes da amostra, 123 (19%) pacientes foram encaminhadas para
tratamento durante os 12 meses de duração do estudo. Das pacientes
37
encaminhadas para tratamento, 54% foram para fisioterapia e 46% para cirurgia.
As pacientes que não tiveram encaminhamento para tratamento durante este
período saíram da primeira consulta com a solicitação dos exames
complementares e orientação para retorno após a realização dos mesmos. Do
grupo de pacientes que foram encaminhadas para tratamento, o tempo mediano
entre a paciente realizar a primeira consulta e o tratamento foi de 7 meses.
Utilizando os dados das pacientes que foram encaminhadas para tratamento no
total da amostra, estimamos o custo médico direto do tratamento da incontinência
urinária. Assim, as pacientes encaminhadas para cirurgia custariam, em média, R$
40, 32 para o diagnóstico da incontinência urinária e R$ 364,88 por cirurgia
realizada, totalizando uma estimativa de custo total de R$405,20 por paciente
atendida pelo sistema público de saúde no Brasil ( R$ 40,32 de custo na fase
diagnóstica + R$ 364,88 de custo para o tratamento cirúrgico).
Em relação às pacientes encaminhadas para fisioterapia, a estimativa de custos
depende diretamente do número de sessões prescritas e de posterior
encaminhamento, ou não, da paciente para cirurgia. Para termos uma estimativa
dos custos médicos diretos das pacientes encaminhadas para fisioterapia,
utilizamos o protocolo de fisioterapia do serviço de ginecologia da UNIFESP, onde
a paciente passa por pelo menos 20 sessões de fisioterapia. Assim, as pacientes
encaminhadas para fisioterapia custariam, em média, R$ 40,32 para o diagnóstico
da incontinência urinária e R$ 89,00 por 20 sessões de fisioterapia (R$ 4,45 por
sessão), totalizando uma estimativa de custo total de R$ 129,32.
Desta forma, se projetarmos os custos associados ao diagnóstico e tratamento
cirúrgico da incontinência urinária na população de pacientes novas atendida no
período do estudo pelo serviço de Uroginecologia da UNIFESP (n=645). A tabela
9 apresenta as estimativas utilizadas e cálculos realizados.
38
Tabela 9. Estimativa do custo de diagnóstico e tratamento (n=64
5)
Amostra de pacientes (quantidade de pacientes) 645
% pacientes encaminhadas para cirurgia 46%
% pacientes encaminhadas para fisioterapia 54%
Aplicação do percentual de cirurgia na população total (46% de 645 pacientes) 297
Aplicação do percentual de fisioterapia na população total (54% de 645 pacientes) 348
Estimativa de custo médio da população com cirurgia (297 x R$ 405,20) R$ 120.344,40
Estimativa de custo médio da população com fisioterapia (348 x R$ 129,32) R$ 45.003,36
Estimativa de custo de diagn´sotico e tratamento da amostra (n=645) R$ 165.347,76
Assim, o sistema de saúde gastaria, em uma estimativa conservadora, R$
165.347,76 para o diagnóstico e tratamento destas pacientes. Vale a pena
destacar que se o tratamento que a paciente receber falhar, isto certamente
implicará em novos custos.
39
5. DISCUSSÃO
Este trabalho traz para discussão um fato que pode ser considerado como
relevante para o tratamento da incontinência urinária: Além dos custos gerados
para o sistema público de saúde com o tratamento cirúrgico e/ou fisioterápico, as
pacientes com incontinência urinária desembolsam mensalmente recursos
monetários próprios relativos a sua doença.
Diferente dos pacientes com outras doenças crônicas como hipertensão e
diabetes, nos quais o paciente também tem desembolso mensal de recursos
monetários próprios, principalmente com o tratamento medicamentoso as
pacientes com incontinência urinária realizam este desembolso para contornar a
doença e não para tratá-la, ou seja, os gastos mensais das pacientes com
incontinência urinária até obterem o tratamento definitivo da doença são oriundos
de cuidados com higiene pessoal e lavagem de roupas, e não com
medicamentos/tratamentos.
Estamos comparando a incontinência urinária feminina, apesar de ter cura, com
doenças crônicas, pois consideramos que o fato destas pacientes dispendem anos
até terem o diagnóstico e o tratamento, faz com que a incontinência urinária
feminina seja uma situação crônica para estas mulheres durante um longo período
de tempo (± 4,3 anos).
DUGAN et al. (1998) afirma que entre 30% e 50% das pessoas que sofrem de
incontinência urinária não relatam espontaneamente esse fato ao médico ou à
enfermeira, e só procuram o serviço de saúde após o primeiro ano do início dos
sintomas por acharem que a perda de urina é esperada com avançar da idade.
Considerando o tempo médio de queixa que as pacientes do serviço de
Uroginecologia da UNIFESP declaram na primeira é de 4,3 anos conforme
descrito na seção 4.2 e se somarmos a este tempo o tempo mediano para o
40
encaminhamento para tratamento, ou seja, 7 meses, as pacientes passaram em
média 5 anos gastando recursos próprios para contornarem sua doença até
obterem um desfecho, ou seja neste caso, cirurgia ou sessões de fisioterapia.
Desta forma, se considerarmos este tempo e os valores mensais medianos com
proteção de roupa íntima (R$ 29,10) e lavagem de roupa (R$ 7,70) pela
incontinência urinária levantados durante este trabalho, esta paciente
potencialmente gasta R$ 2.208,00 durante o período de 5 anos, desde o início da
queixa até o tratamento da incontinência urinária pelo serviço de uroginecologia.
O impacto mensal deste gasto despendido pela paciente com proteção de roupa
íntima e lavagem de roupa - R$ 36,8 (R$ 29,10+R$ 7,70) por causa da
incontinência pode ser considerado como importante, se avaliarmos seu impacto
no orçamento familiar mensal.
Se usarmos como comparador a renda familiar mediana do grupo de pacientes
levantadas neste trabalho, R$ 800,00, o valore mediano calculado representa
4,6% desta renda familiar.
Outro comparador interessante para avaliarmos o impacto neste orçamento
mensal é a cesta básica. Segundo o DIEESE, o valor da cesta básica, no Estado
de São Paulo, em junho de 2007 era de R$ 187,45. Assim, com o mesmo valor
que a paciente despende mensalmente com a incontinência urinária, a família
poderia comprar de 19,6% de uma cesta básica.
Estes valores, a primeira vista, podem causar espanto, mas devemos considerar
que estes gastos acontecem de forma dispersa durante o mês e que acabam
repercutindo nos diversos gastos familiares, principalmente nas compras de
mercado.
41
Outra comparação interessante é o quanto o valor despendido pela paciente para
contornar a incontinência urinária poderia render para a família se fosse aplicado
na caderneta de poupança. Escolhemos esta aplicação para cálculo por ela ainda
ser o investimento mais popular no Brasil, principalmente na população com
menos recursos monetários. Levando-se em conta a rentabilidade da caderneta
de poupança nos últimos 5 anos (rentabilidade mensal – 1º. dia de cada mês - de
01/01/2003 a 31/12/2007) segundo o Banco Central do Brasil, se o valor gasto
com higiene pessoal e lavagem de roupas pela incontinência urinária tivesse sido
depositado mensalmente na caderneta de poupança, em 5 anos a família teria
uma poupança de R$ 2.343,97, com uma rentabilidade de 20,18% no período.
Levando em consideração todos os gastos pessoais das pacientes, ou seja, os
custos diretos não-médicos do tratamento da incontinência urinária, poderíamos
chegar a conclusão de que estas pacientes deveriam ser tratadas quase que
imediatamente após a confirmação do diagnóstico, com o objetivo além de buscar
a cura desta incontinência, que a paciente passa a não gastar ou gastar menos
com sua doença e que deveria ter campanhas e/ou programas governamentais de
detecção precoce de incontinência urinária feminina com o intuito de melhorar a
vida destas pacientes e diminuir os gastos das pacientes.
Porém, para uma análise completa do panorama, devemos observar também os
custos diretos médicos deste tratamento. Se considerarmos o valor reembolsado
pelo Sistema Único de Saúde, considerando somente as pacientes do serviço de
Uroginecologia da UNIFESP, o governo gastaria mais de R$ 140 mil por ano para
tratar as pacientes com métodos cirúrgicos. A fisioterapia pode ser uma saída para
conter custos, somente se as pacientes aderissem a mesma e também se os
resultados das pacientes que realizaram a fisioterapia fossem considerados
satisfatórios e a paciente considerada como curada.
Assim, além da questão do desembolso da paciente, é necessário levar-se em
conta o impacto orçamentário que o tratamento em menor prazo de tempo destas
42
pacientes provocaria no sistema público de saúde e também na capacidade de
instalações dos serviços e hospitais que atendem a estas pacientes devem ter
para que todas as pacientes tenham este diagnóstico e tratamento em um período
mais curto de tempo.
Outra questão importante e necessária a ser levada em consideração, sob o ponto
de vista dos serviços que diagnosticam e operam estas pacientes, e que pode
gerar futuras investigações econômicas é se o valor reembolsado pelo SUS é
suficiente para cobrir todo o consumo de recursos e serviços profissionais
necessários ao diagnóstico e tratamento destas pacientes.
43
6. CONCLUSÃO
Os custos diretos médicos e não-medicos associados a incontinência urinária
feminina no Brasil estão relacionados ao gastos das pacientes com higiene
pessoal e lavagem de roupas e lençóis pela incontinência urinária e com os custos
para o diagnóstico e tratamento da mesma.
Os gastos com higiene pessoal e lavagem de roupa, pela incontinência urinária,
podem ter um impacto significativo no orçamento familiar das pacientes atendidas
pelo serviço de Uroginecologia da UNIFESP.
44
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http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/piuf.def
DIEESE. Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos.
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http://www.dieese.org.br/rel/rac/trajul08.xml#SAMPA
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45
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Italian women. A cross-sectional study. Gruppo di Studio Incontinenza.
Pharmacoeconomics. 2000 Jan;17(1):71-6
46
RESUMO
Introdução: A incontinência urinária feminina não é uma doença que ameaça a
vidas das pacientes, mas consome recursos da paciente e do sistema de saúde e,
no Brasil, pouco se sabe sobre quais são estes gastos e qual a ordem de
grandeza dos mesmos.Objetivo: Estimar os custos diretos, médicos e não
médicos, envolvidos no diagnóstico, tratamento da incontinência urinária feminina
e cuidados diários de higiene das pacientes sob a perspectiva da fonte pagadora
pública e das pacientes.Método: Estudo observacional prospectivo, por meio de
ficha estruturada para a coleta de informações. Foram considerados os custos
relativos ao diagnóstico e ao tratamento. Os custos foram avaliados sob a
perspectiva do reembolso governamental e para os custos das pacientes os
preços do varejo. Resultados: 645 pacientes foram avaliadas e o tempo médio
para a procura de um serviço médico desde o início dos sintomas de incontinência
até o início de tratamento foi de 5 anos. O rendimento mediano familiar mensal
destas pacientes é de R$ 800,00 e o gasto mensal mediano da paciente com a
lavagem de roupas, por causa da incontinência urinária, foi estimado em R$ 36,80.
O diagnóstico das pacientes tem reembolso do SUS de R$ 40,32 e o tratamento
das pacientes tem reembolso mediano de R$ 405,20 para as que realizam cirurgia
e R$ 129,32 para as sessões de fisioterapia. Conclusão: As pacientes com
incontinência urinária despendem do próprio bolso R$ 2.208,00 desde o início dos
sintomas até o encaminhamento para tratamento e este valor pode ter impacto
significativo no orçamento familiar desta pacientes. A estimativa conservadora de
reembolso do governo para o diagnóstico e tratamento das pacientes avaliadas
neste trabalho foi de R$ 165.347,76.
47
ABSTRACT
Introduction: Female urinary incontinence isn’t a menace for the patients life, but
consume the patients and heath system resources and, in Brazil, we know just a
little about what is and how much is this expendures.
Objective: Direct costs estimation, medical an non-medical, involved in diagnosis
and treatment of female urinary incontinence, by the public health perspective, and
hygiene daily care by the patients perspective.
Method: A cross sectional prospective study was developed using a structured
questionnaire. Costs of medical services (diagnostics and treatment) were
considered. Resource use was valued using government reimbursement for
hospital services and retail prices for the patient’s expendures.
Results: 645 patients were evaluated. The mean times from the beginning of the
symptoms until the treatment outcome was 5 years. The mean monthly familiar
incomes is R$ 800,00 and the mean patients expendure with laundry, because of
the urinary incontinence, was estimated in R$ 36,8. The Diagnosis for urinary
incontinence received R$ 40,32 reimbursed and the treatment had a mean
reimbursement of R$ 405,20 for the surgery and R$ 129,32 for the physiotherapy
sessions by the government. Conclusion: Female urinary incontinence have a
estimated out-of-the-pocket expendure was R$ 2.208,00 form the first symptoms
moment until the treatment outcome and this value can be a high impact on the
familiar budget. The conservative estimative of reimbursement by the government
for the diagnosis and treatment of the evaluated patients is R$ 165.347,76.
48
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