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Questionário artigo 2
DISCIPLINA DE ODONTOPEDIATRIA DA FO/UFRJ
Departamento de Ortodontia e Odontopediatria
FICHA DE TRIAGEM DATA__/__/_____
Nome:_____________________________________
Data Nasc:__/__/____ Idade:___anos Sexo:( )M( )F
Endereço:___________________________________
Bairro:________Cidade: _______ Estado: _______
Tempo p/ chegar na UFRJ:___Minutos
Custo:______
Telefone:__________Telefone(recado): ___________
Celular:____________
Nome do responsável: _________________________
Parentesco do responsável: ____________________
Idade do responsável (anos): ___________________
Cuidador Secundário:( )mãe ( )pai ( )avó ( )vizinho
( ) creche ( )outros__________________
Irmãos: ( )Filho único ( )1 ( )2 ( )3 ( ) mais
Posição: ( )mais novo( )mais velho( )do meio( )outro
Renda Mensal Familiar (Salário Mínimo): ( )até 1
( )entre 1 e 3( )entre 3 e 5( )entre 5 e 10( )mais de 10
Quantas pessoas moram com a criança?_________
Escolaridade:(A)analfabeto ( 1º )1º GrauC ou o ano
(2º )2º GrauC ou o ano (UC) (U I)Universitário
( )pai ( )mãe ( ) Cuidador 2
ario
Já tratou de dente em posto de Saúde?( )Sim ( )Não
Qual?_______________________________________
Por que não no posto?_________________________
Por que aqui?________________________________
Queixa principal:_____________________________
Fase da dentição: ( )decídua ( )mista ( )permanente
Nr
o
total de dentes:____
Decíduos:____ Permanentes:____
Condição dental:
( )Presença de biofilme visível ( )Ausência de cárie
( )Presença de mancha branca ativa
( )cárie ativa em esmalte/dentina sem envolv./ pulpar
( )cárie ativa em esmalte/dentina com envolv./pulpar
( )extraídos ( )extração indicada ( )restaurado
( )abcesso
Condição gengivo-periodontal
( )ausência de lesão gengivo/periodontal ( )gengivite
( )tártaro ( )fístula ( )exsudato ( )outro___________
Condição ortodôntica:
( )ausência de mal oclusão ( )giroversão
( )mordida aberta ant. ( )mordida aberta post.
mordida cruzada ( )
ant.
( )
post.
( )
unil. ( )bilat.
( )overjet acentuado ( )overbite acentuado
( )apinhamento inferior ( )apinhamento superior
( )perda de espaço ( )outras________
Outros problemas:
( )retenção prolongada de decíduo ( )fluorose dentária
( )trauma dente decíduo ( )trauma dente permanente
( )lesão em tecidos moles (local) ________________
Necessidades de tratamento
( )IHO+fluorterapia/revisão/acompanhamento
( )Remineralização
( )dentisteria anterior ( )dentisteria posterior
( )endo decíduo ( )endo permanente
( )exod. decíduo ( )exod. Permanente
( )terapia periodontal básica
( ( )orto preventiva ( )interceptativa ( ) corretiva
( )manutenção de espaço
( )cirurgia
( )urgência (dor/abcesso)
( ) necessidades especiais
( )Outras____________________________________
Clínica de Referência:
( ) APO ( )Clínica de bebês
( )GraduaçãoI ( )GraduaçãoII
( )PTTPO ( )Especialização
( )Mestrado ( )Urgência
( )Pacientes portadores de necessidades especiais
( )Trauma ( )Outras clínicas
Nível de percepção do responsável sobre
as necessidades de tratamento da criança
( ) 0-Não soube identificar a real necessidade de
tratamento
( ) 1-Identificou, porém subestimou alguma
necessidade
( ) 2-Identificou tardiamente (exodontias, endodontias
e/ou necessidade de restaurações em bateria labial
junto com necessidades anteriores não identificadas)
( ) 3-Identificou a necessidade de tratamento
restaurador (sem tratamento endodôntico e/ou
cirúrgico)
( ) 4-Identificou de forma precoce (mancha branca,
necessidade de selantes e/ou de terapia periodontal
básica)
( ) 5-Identificou a necessidade ortodôntica
( ) 6- Identificou ausência de necessidade de
tratamento rest.
( ) 7- Identificou outras necessidades