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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
CRISTIANE LUCAS DE FARIAS LUZ
Avaliação do crescimento dos arcos dentários de pacientes com fissura
transforame incisivo unilateral submetidos à cirurgia de lábio e palato mole
no primeiro tempo e de palato duro no segundo tempo
BAURU
2009
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CRISTIANE LUCAS DE FARIAS LUZ
Avaliação do crescimento dos arcos dentários de pacientes com fissura
transforame incisivo unilateral submetidos à cirurgia de lábio e palato mole
no primeiro tempo e de palato duro no segundo tempo
Dissertação apresentada ao Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Fissuras Orofaciais e
Anomalias Relacionadas.
Orientadora: Profa. Dra. Terumi Okada Ozawa
BAURU
2009
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL
DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE
CITADA A FONTE.
Luz, Cristiane Lucas de Farias
L979a Avaliação do crescimento dos arcos dentários de pacientes
com fissura transforame incisivo unilateral submetidos à
cirurgia de lábio e palato mole no primeiro tempo e de palato
duro no segundo tempo / Cristiane Lucas de Farias Luz.
Bauru, 2009.
117p.; il.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado – Área de Concentração: Fissuras
Orofaciais e Anomalias Relacionadas) – Hospital de Reabilitação
de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.
Orientadora: Profa. Dra. Terumi Okada Ozawa
1. Índice de Goslon. 2. Cirurgia de lábio e palato. 3. Fissura
labiopalatina.
Black: D4
FOLHA DE APROVAÇÃO
Cristiane Lucas de Farias Luz
Dissertação apresentada ao Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Fissuras Orofaciais e
Anomalias Relacionadas.
Aprovado em:
Banca examinadora
Prof. Dr________________________________________________________________
Instituição________________________________Assinatura_____________________
Prof. Dr________________________________________________________________
Instituição________________________________Assinatura_____________________
________________________________________________________
Profa. Dra. Terumi Okada Ozawa
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP
Orientadora
________________________________________________________
Profa. Dra. Inge Elly Kiemle Trindade
Presidente da Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP
Data de depósito da dissertação junto à SPG: / /2009
DEDICATÓRIA
Ao meu eterno amor e esposo Rafael
RafaelRafael
Rafael,
que em todos os dias me ilumina com a imensidão azul
do seu olhar,
que em todos os momentos me conduz ao amor e à
felicidade
que em todas as circunstâncias me dá força para
prosseguir e me amparar
que em todos os instantes me faz lembrar que nossos
corações estão entrelaçados,
mesmo distantes,
em qualquer lugar.
Aos meus amados pais Aguinaldo
Aguinaldo Aguinaldo
Aguinaldo e Quitéria
QuitériaQuitéria
Quitéria por me permitirem sonhar e com devoção, por
proporcionarem um lar pleno de luz, de ensinamentos com ternura e respeito, sobretudo repleto de amor.
São nobres mestres que me guiaram e me deram a liberdade na escolha do meu caminho e da minha
vocação.
À minha amada irmã Andrea
AndreaAndrea
Andrea pelas horas serenas de confidências e cumplicidade, pelos pequenos sacrifícios
e notáveis alegrias, pelo amor fraternal.
AGRADECIMENTOS
O agradecimento é um profundo exercício da alma sobre a gratidão e a humildade por aqueles que nos
foram solidários e amigos.
Agradeço a Deus por me iluminar e proteger em todos os meus caminhos e por me abençoar com amigos
verdadeiros que fiz nesta trajetória da minha vida no Centrinho e a Nossa Senhora, Mãe de Deus,
pela intercessão e amparo nos momentos difíceis.
A todos os meus familiares pela compreensão e pelos momentos felizes.
Ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais pela experiência enriquecedora e pela
oportunidade do ensino acadêmico que foi muito importante para o meu aprimoramento científico nesta etapa
da vida e que será fundamental na minha trajetória acadêmica e também por proporcionar o desenvolvimento
deste trabalho.
À minha querida orientadora Profa. Dra. Terumi Okada Ozawa
Terumi Okada OzawaTerumi Okada Ozawa
Terumi Okada Ozawa, a sua essência aflora amor e
benevolência que se transmitem por todo o Centrinho. É primorosa a sua busca por novas abordagens
voltadas ao aperfeiçoamento da reabilitação. Com notável sabedoria e ternura ensinou-me os preciosos
conhecimentos que me irrigaram no desenvolvimento da criatividade, da ousadia, da humanidade, do
desprendimento e da sensibilidade. Ensinamentos que ficarão eternamente assinalados em minha existência.
Ao Prof. Dr. José Alberto de Souza
José Alberto de Souza José Alberto de Souza
José Alberto de Souza F
FF
Freitas
reitasreitas
reitas pela busca da excelência na reabilitação dos
pacientes do HRAC-USP.
À Profa. Dra. Ing
IngIng
Inge Elly
e Elly e Elly
e Elly Kiemle
Kiemle Kiemle
Kiemle Trindade
TrindadeTrindade
Trindade presidente da comissão de pós-graduação em
Ciências da Reabilitação do HRAC-USP por abrir o caminho para novas pesquisas, pela dedicação e
carinho com os alunos de pós-graduação.
À amiga Profa. Dra. Daniela Garib
Daniela GaribDaniela Garib
Daniela Garib, o seu altruísmo nos faz enxergar o quanto vale apena lutar
pelo o próximo e alcançar os nossos ideais com amor, perseverança e solidariedade.
Aos amigos do mestrado Bruna Condi
Bruna CondiBruna Condi
Bruna Condi, Camila Zotteli
Camila ZotteliCamila Zotteli
Camila Zotteli, Fernanda Pataro
Fernanda PataroFernanda Pataro
Fernanda Pataro e Rubens Matias
Rubens MatiasRubens Matias
Rubens Matias e
aos amigos do doutorado Carla Cardia
Carla CardiaCarla Cardia
Carla Cardia, Carolina Macedo
Carolina MacedoCarolina Macedo
Carolina Macedo, Claudia Berbert
Claudia BerbertClaudia Berbert
Claudia Berbert, Cleide Carrara,
Cleide Carrara,Cleide Carrara,
Cleide Carrara,
Cristina Guedes
Cristina GuedesCristina Guedes
Cristina Guedes, Fulvia Ver
Fulvia VerFulvia Ver
Fulvia Veronez
onezonez
onez, Janete Galante
Janete GalanteJanete Galante
Janete Galante, Ricardo Mondelli
Ricardo MondelliRicardo Mondelli
Ricardo Mondelli e Vivian Passos
Vivian PassosVivian Passos
Vivian Passos pelos
momentos jubilosos mas também laboriosos durante o curso.
À amiga e irmã do coração Bruna Mara Adorno M. Araújo
Bruna Mara Adorno M. AraújoBruna Mara Adorno M. Araújo
Bruna Mara Adorno M. Araújo, a minha eterna gratidão pela sua
generosidade e amabilidade em me acolher no seu âmbito familiar, compartilhando todos os momentos da sua
vida.
Ao Prof. Dr. Diógenes Laércio Rocha
Diógenes Laércio RochaDiógenes Laércio Rocha
Diógenes Laércio Rocha pelas valiosas considerações sobre o trabalho.
À Profa. Dra. Jennifer Dukta
Jennifer DuktaJennifer Dukta
Jennifer Dukta, ao Prof.Dr. Guilherme Janson
Guilherme JansonGuilherme Janson
Guilherme Janson e ao Prof. Dr. Leopoldino
Leopoldino Leopoldino
Leopoldino
Capelozza Filho
Capelozza Filho Capelozza Filho
Capelozza Filho pelas notáveis considerações feitas no exame de qualificação do trabalho.
À Profa. Dra. Luciana Correa Alves
Luciana Correa AlvesLuciana Correa Alves
Luciana Correa Alves pelo prestimoso auxílio prestado na análise estatística deste
trabalho.
Aos professores da pós-graduação e do setor de Ortodontia HRAC-USP que muito me ensinaram
durante o curso, Obrigada, Araci Malagodi
Araci MalagodiAraci Malagodi
Araci Malagodi, Arlete Cavassan,
Arlete Cavassan,Arlete Cavassan,
Arlete Cavassan, Omar Gabriel
Omar GabrielOmar Gabriel
Omar Gabriel, Carlos Aiello
Carlos AielloCarlos Aiello
Carlos Aiello e
Rita Lauris
Rita LaurisRita Lauris
Rita Lauris.
Aos amigos e profissionais do setor de Ortodontia HRAC-USP Gleisieli Baessa
Gleisieli BaessaGleisieli Baessa
Gleisieli Baessa, Rogerio
RogerioRogerio
Rogerio
Penhavel,
Penhavel,Penhavel,
Penhavel, Tiago Cobra
Tiago CobraTiago Cobra
Tiago Cobra e Sonia Freitas
Sonia FreitasSonia Freitas
Sonia Freitas pela alegre convivência e companheirismo no setor.
À amiga TSB Marisaura Faria dos S. Silva
Marisaura Faria dos S. SilvaMarisaura Faria dos S. Silva
Marisaura Faria dos S. Silva pela amizade, pela solidariedade e pela amabilidade
em que me ajudou com afinco em todos os instantes da clínica, sendo assim, parte deste trabalho.
Aos amigos e profissionais da secretaria de pós-graduação Andréia Cristina da Silva
Andréia Cristina da SilvaAndréia Cristina da Silva
Andréia Cristina da Silva, Maria José
Maria JoséMaria José
Maria José
Bento Lopes
Bento LopesBento Lopes
Bento Lopes, Rogério da Silveira
Rogério da Silveira Rogério da Silveira
Rogério da Silveira e Elaine Petenusse de Souza
Elaine Petenusse de SouzaElaine Petenusse de Souza
Elaine Petenusse de Souza pela delicadeza e pelo zelo com
os alunos da pós-graduação.
Aos amigos Ana Cecília Vidal
Ana Cecília VidalAna Cecília Vidal
Ana Cecília Vidal, Ana Lúcia Aragão
Ana Lúcia AragãoAna Lúcia Aragão
Ana Lúcia Aragão, Andréa Stor
Andréa StorAndréa Stor
Andréa Stor, Claudi
ClaudiClaudi
Claudio Aragão
o Aragãoo Aragão
o Aragão e Rosiani
Rosiani Rosiani
Rosiani
Carriço
Carriço Carriço
Carriço pelas longas recordações agradáveis e pela amizade sincera e verdadeira.
À Profa. Marisa Helena Z. Junqueira
Marisa Helena Z. JunqueiraMarisa Helena Z. Junqueira
Marisa Helena Z. Junqueira pelo apoio e incentivo.
À amiga Profa. Anna Raquel
Anna RaquelAnna Raquel
Anna Raquel pela docilidade incessante nos seus ensinamentos.
À amiga Cristina
CristinaCristina
Cristina
Helena Monteiro Pereira
Helena Monteiro PereiraHelena Monteiro Pereira
Helena Monteiro Pereira pela cuidadosa revisão ortográfica e gramatical dos
originais deste trabalho.
Aos residentes de Ortodontia do HRAC-USP e aos alunos de Ortodontia da Prev Odonto em
especial à Paula Ferreira
Paula FerreiraPaula Ferreira
Paula Ferreira pelo estímulo e pela alegria.
A todos os profissionais do setor de Laboratório de prótese, do arquivo, do agendamento e da biblioteca do
HRAC-USP pelo apoio no decorrer do trabalho.
Aos responsáveis e aos pacientes pela colaboração neste estudo
A lembrança do gest
A lembrança do gestA lembrança do gest
A lembrança do gesto de dar
o de daro de dar
o de dar
“Um pouco de perfume sempre fica nas mãos de quem oferece rosas.”
Nunca dei rosas sem sentir que nas minhas mãos ficou um pouco de seu perfume.
Nunca prestei um favor, sem sentir que nas minhas mãos ficou a lembrança do gesto de dar.
lembrança do gesto de dar.lembrança do gesto de dar.
lembrança do gesto de dar.
Nunca dei amor, sem sentir que também eu recebi amor. Quem sabe se a ”aura” que
envolve as pessoas generosas vem de que elas guardam, no ar tranquilo e suave, o perfume de
quem deu rosas?
Minha alegria em dar chega, às vezes, a me parecer egoísmo...tanto eu me beneficio quanto
dou. Parece até que sou eu quem ganha realmente.
Clarice Lispector
Clarice LispectorClarice Lispector
Clarice Lispector
RESUMO
Luz CLF. Avaliação do crescimento dos arcos dentários de pacientes com fissura transforame
incisivo unilateral submetidos à cirurgia de lábio e palato mole no primeiro tempo e de palato
duro no segundo tempo [dissertação]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2009.
Os efeitos das cirurgias primárias sobre os arcos dentários vêm sendo objeto de estudo ao
longo do tempo. O presente estudo se propõe a avaliar a relação oclusal dos arcos dentários de
pacientes com fissura transforame incisivo unilateral submetidos à cirurgia de lábio e palato
mole no primeiro tempo e palato duro no segundo tempo por meio de modelos de estudo
documentados em pacientes portadores de fissura transforame incisivo unilateral em uma fase
mais tardia. Para a avaliação das arcadas utilizou-se o índice oclusal de Goslon (Mars et al
1987) em uma amostra de 42 modelos de gesso de pacientes com idade entre 15 e 19 anos que
reparam o palato mole aos 6 meses e o palato duro aos 40 meses. O objetivo dos índices
consiste em facilitar o prognóstico e a aplicação de protocolos terapêuticos no tratamento dos
pacientes com fissuras de lábio e palato. Em relação aos resultados, a distribuição do Índice
oclusal de Goslon foi 42,86% dos pacientes no grupo 1 (G1), 19,05% no grupo 2 (G2),
16,67% no grupo 3 (G3), 7,14% no grupo 4 (G4) e 14,29% no grupo (G5). Para os escores
agrupados do índice de Goslon, 61,90 % dos pacientes foram classificados nos grupos 1 e 2
(G1+G2) demonstrando uma relação interarcos satisfatória e 21,43% foram categorizados nos
grupos 4 e 5 (G4+G5), considerando uma pobre relação interarcos.
Descritores: Índice de Goslon, cirurgia de lábio e palato, fissura labiopalatina.
ABSTRACT
Luz CLF. Assessment of the dental arch relationship on the permanent dentition on brazilian
patients with unilateral cleft lip and palate treated with delayed hard palate closure
[dissertation]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de
São Paulo; 2009.
The purpose of this work was to evaluate the outcomes of the application of delayed hard
palate closure treatment protocol on the dental arch on a sample of Brazilian patients aging 15
to 19 years old. The sample comprised 42 patients with UCLP, on the permanent dentition,
aging 15 to 19 years old, treated with the referred protocol. The mean age of closure was 6
(±3.15) and 40 (±36.07) months for soft and hard palate respectively. Dental casts were
obtained and analyzed by a single calibrated (kappa > .71) examiner. Dental arch relationships
were accessed on the by applying the Goslon Yardstick, which has been proved to be a useful
method for longitudinal assessment of dental arch relationship. The frequencies of each
Goslon Yardstick score were described in order to evaluate long-term treatment results on
these patients. The distribution of the cases into their assigned Goslon Yardstick scores
showed 18 (42.86%) cases on group 1, 8 (19.05%) cases on group 2, 7 (16.67%) cases on
group 3, 3 (7.14%) cases on group 4 and 6 (14.29%) cases on group 5. In evaluating the
results described, it was possible to conclude that long-term results of delayed hard palate
closure treatment protocol for UCLP regarding dental arch relationships were satisfactory on
the studied sample: 61.9% of the patients showed excellent or good arch relationship
(G1+G2) while 21.43% were classified as having poor or very poor arch relationship
(G4+G5).
Key words: Goslon Yardstick, cleft lip and palate, delayed hard palate closure.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo
unilateral, correspondendo ao Grupo 1 (G1). Relação antero-posterior e
transversal entre os arcos dentários excelente ................................
..............................
64
Figura 2 –
Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo
unilateral, correspondendo ao Grupo 2 (G2). Relação de trespasse
horizontal positivo com mordida cruzada unilateral, boa relação entre os
arcos dentários. ................................................................
................................
64
Figura 3 –
Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo
unilateral, correspondendo ao Grupo 3 (G3). Relação entre os arcos
dentários regular com mordida em topo e presença de mordida aberta
anterior................................................................................................
..........................
64
Figura 4 –
Modelos de um paciente com fissura transforame incisivo unilateral,
correspondendo ao Grupo 4 (G4). Relação entre os arcos dentários
pobre com trespasse horizontal negativo................................
................................
64
Figura 5 –
Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo
unilateral, correspondendo ao Grupo 5 (G5). Relação entre os arcos
dentários muito pobre com trespasse horizontal acentuadamente
negativo, mordida cruzada total, oclusão muito pobre................................
.................
65
Figura 6 –
Paciente do sexo feminino com 17 anos de idade que apresentava fissura
transforame incisivo unilateral direita. Foi realizada, no HRAC-USP, a
cirurgia do lábio e do palato mole aos 6 meses e a do palato duro aos 60
meses de idade. Observa-se aos 17 anos de idade um Padrão I facial e
uma oclusão excelente, classificando-a no grupo 1 (G1).
................................
65
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 –
Resultados oclusais entre os centros utilizando o Índice de Goslon
segundo Friede et al (1991)................................................................
..........................
38
Gráfico 2 –
Distribuição (%) dos pacientes submetidos ao protocolo de Malek
por agrupamentos dos índices oclusais segundo Ozawa (2001)
................................
42
Gráfico 3 –
Distribuição (%) dos pacientes por agrupamentos dos índices
oclusais segundo Ozawa (2001) nos centros de Göteborg, Oslo e
Bauru ................................................................................................
............................
42
Gráfico 4 –
Distribuição (n) dos pacientes submetidos à técnica de Malek por
índice oclusal segundo Friede e Enemark (2001) ................................
........................
43
Gráfico 5 –
Distribuição (n) dos pacientes submetidos à técnica convencional por
índice oclusal segundo Friede e Enemark (2001) ................................
........................
43
Gráfico 6 –
Prevalência (%) de escores Goslon 4 e 5 por protocolos de
tratamento segundo Nollet et al (2005)................................
................................
45
Gráfico 7 –
Distribuição (%) dos pacientes do Centro da Holanda utilizando os
Índices de Goslon segundo Nollet et al (2005) ................................
............................
47
Gráfico 8 –
Distribuição (%) dos pacientes do Centro de Göteborg utilizando os
Índices oclusais de Goslon segundo Lilja et al (2006)
................................
50
Gráfico 9 –
Distribuição (%) dos pacientes da amostra por sexo
................................
70
Gráfico 10 –
Distribuição (%) dos pacientes da amostra por idade
................................
70
Gráfico 11 –
Distribuição (%) dos pacientes segundo tamanho da fissura
................................
70
Gráfico 12 –
Distribuição (%) dos pacientes segundo presença da Bandeleta de
Simonart ................................................................................................
.......................
71
Gráfico 13 –
Distribuição (n) dos pacientes por cirurgião, quando da realização da
primeira e da segunda cirurgias................................
................................
72
Gráfico 14 –
Distribuição (%) dos pacientes por cirurgião, quando da primeira e
da segunda cirurgias................................................................
................................
72
Gráfico 15 –
Idade média dos pacientes (meses) quando da primeira e da segunda
cirurgias, por cirurgião ................................................................
................................
73
Gráfico 16 –
Distribuição (%) dos pacientes conforme realização da segunda
cirurgia até ou após 36 meses de idade ................................
................................
73
Gráfico 17 –
Distribuição (n) dos pacientes da amostra por classificação no Índice
de Goslon................................................................
................................
74
Gráfico 18 –
Distribuição (%) dos pacientes da amostra por classificação no
Índice de Goslon................................................................
................................
74
Gráfico 19 –
Distribuição (n) dos pacientes da amostra por agrupamento dos
escores no Índice de Goslon ................................................................
.........................
75
Gráfico 20 –
Distribuição (%) dos pacientes da amostra por agrupamento dos
escores no Índice de Goslon ................................................................
.........................
75
Gráfico 21 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon e idade na primeira cirurgia................................
................................
76
Gráfico 22 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores do Índice de Goslon,
conforme realização da segunda cirurgia até ou após 36 meses de
idade................................................................................................
..............................
77
Gráfico 23 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon, conforme realização da segunda cirurgia até ou após 36
meses de idade ................................................................
................................
77
Gráfico 24 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores do Índice de Goslon,
conforme cirurgião executor da primeira cirurgia................................
........................
78
Gráfico 25 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon, conforme cirurgião executor da primeira cirurgia
................................
78
Gráfico 26 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores do Índice de Goslon,
conforme cirurgião executor da segunda cirurgia................................
.........................
79
Gráfico 27 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon, conforme cirurgião executor da segunda cirurgia
................................
79
Gráfico 28 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon na primeira avaliação, em fase de dentadura mista (Ozawa,
2001)................................................................................................
.............................
80
Gráfico 29 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon na presente avaliação................................................................
........................
80
Gráfico 30 –
Distribuição (%) dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon na presente avaliação................................................................
........................
81
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 –
Resultados cefalométricos e oclusais segundo Friede (1987)
................................
37
Tabela 2 –
Fechamento cirúrgico do palato mole e duro em meses segundo Friede
et al (1991)................................................................................................
....................
38
Tabela 3 –
Distribuição (%) dos pacientes (n) pelo Índice de Goslon do Centro de
Holanda (N) e seis centros da Europa (A, B, C, D, E, F)
................................
47
Tabela 4 –
Protocolo de tratamentos dos centros de reabilitação de fissura
labiopalatina ................................................................
................................
47
Tabela 5 –
Distribuição dos pacientes pelo Índice de Goslon e tamanho da fissura
......................
71
Tabela 6 –
Distribuição dos pacientes pelo Índice de Goslon e presença de
bandeleta................................................................................................
.......................
71
Tabela 7 –
Distribuição dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de
Goslon e idade na primeira cirurgia ................................
................................
76
Tabela 8 –
Distribuição dos pacientes pelo Índice de Goslon na primeira análise
(Ozawa, 2001) e na segunda análise ................................
................................
81
Quadro 1 –
Classificação das características oclusais pelo Índice oclusal de Goslon
(Mars et al 1987). ................................................................
................................
62
Quadro 2 –
Classificação das características oclusais pelo Índice oclusal Goslon
(Molted et al 2005 e Mars et al 2006) ................................
................................
63
Quadro 3 –
Estudos com os resultados oclusais pelo Índice de Goslon
................................
97
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................25
2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................29
2.1 OS ARCOS DENTÁRIOS E AS CIRURGIAS PRIMÁRIAS......................................31
2.2 O PROTOCOLO CIRÚRGICO DE FECHAMENTO TARDIO DO PALATO
DURO: RESULTADOS OCLUSAIS............................................................................36
3 PROPOSIÇÃO .............................................................................................................55
4 MATERIAL E MÉTODO ...........................................................................................59
4.1 VARIÁVEIS SELECIONADAS ...................................................................................66
4.2 MÉTODO ESTATÍSTICO.............................................................................................66
5 RESULTADOS.............................................................................................................67
5.1 DESCRIÇÃO DO PERFIL DA AMOSTRA, DA DISTRIBUIÇÃO E DO
CRUZAMENTO ENTRE AS VARIÁVEIS CONSIDERADAS..................................69
5.2 ANÁLISE COMPARATIVA LONGITUDINAL..........................................................79
6 DISCUSSÃO.................................................................................................................83
7 CONCLUSÃO.............................................................................................................103
8 REFERÊNCIAS .........................................................................................................107
ANEXO........................................................................................................................115
INTRODUÇÃO
Introdução
27
1 INTRODUÇÃO
O processo de reabilitação das fissuras de lábio e de palato demanda várias
intervenções cirúrgicas desde os primeiros meses de vida. As cirurgias primárias,
denominadas queiloplastia e palatoplastia, são realizadas ainda no primeiro ano de vida do
paciente, podendo interferir no crescimento da maxila e, por sua vez, influenciar no
desenvolvimento da fala, e na estética facial do indivíduo. Essas cirurgias objetivam
restabelecer um mecanismo velofaríngeo adequado que permita um desenvolvimento sem
alterações da fala, um crescimento harmônico da face e uma adequada relação dentária,
segundo Candêdo e Mazzieiro (2001).
Há uma variedade de protocolos de tratamento para as fissuras de lábio e palato, e
como sugere Silva Filho et al (2003), todos buscam reconstruir a morfologia estética,
funcional e proporcionar a integração do indivíduo na sociedade. Contudo, os protocolos
terapêuticos existentes promovem também conseqüências morfológicas pós-cirúrgicas
negativas em longo prazo, como as deficiências sagitais e transversais dos arcos dentários. A
questão sobre qual o melhor protocolo terapêutico para a reabilitação das fissuras de lábio e
de palato persiste.
Shaw e Semb (2007) afirmam que a Organização Mundial da Saúde ressalta a
importância do estudo sobre o tratamento das fissuras de lábio e palato preconizando
princípios básicos de assistência às crianças com fissuras. Nesse sentido, a comparação entre
centros reabilitadores contribui na aferição da qualidade, conscientização e capacitação dos
profissionais de saúde quanto às condutas a serem adotadas, pois constitui responsabilidade
destas a eleição do protocolo terapêutico mais adequado à busca da saúde física e psicológica
do indivíduo com fissura e à melhoria de sua qualidade de vida, bem como de suas famílias.
Introdução
28
Dentro da diversidade de protocolos existentes, o protocolo cirúrgico do fechamento
tardio do palato duro é utilizado em alguns centros de reabilitação de fissura labiopalatina,
entre eles o centro de Göteborg, e consiste na realização de dois tempos cirúrgicos: o primeiro
em torno de três a seis meses para reparação do lábio e do palato mole, e o segundo para
reparação do palato duro após doze meses.
A aplicação desse protocolo no referido centro vem obtendo resultados oclusais e
faciais satisfatórios em pacientes com fissura labiopalatina, o que estimula outros centros à
reflexão sobre os benefícios desse protocolo cirúrgico para os pacientes e sobre a viabilidade
de sua adoção nas rotinas de reabilitação.
Neste contexto, insere-se este estudo que pretende fundamentalmente documentar os
resultados da relação dentária dos pacientes com fissura transforame incisivo unilateral
submetidos à cirurgia de lábio e palato mole no primeiro tempo e de palato duro no segundo
tempo, ou seja, reparando o palato duro em uma fase mais tardia. Neste trabalho, é necessário
observar que o crescimento dos arcos dentários não está sendo avaliado em processo - para o
que seriam necessários estudos longitudinais -, mas sim em sua expressão na relação entre os
arcos dentários classificados no momento deste estudo.
REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura
31
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 OS ARCOS DENTÁRIOS E AS CIRURGIAS PRIMÁRIAS
Os efeitos das cirurgias primárias sobre os arcos dentários são objeto de estudo ao
longo do tempo. Para o diagnóstico precoce, a avaliação dos arcos dentários, a comparação
dos resultados e os efeitos do tratamento para as fissuras unilaterais do lábio e do palato,
desenvolveu-se um método denominado índice de Goslon. Esse índice caracteriza a má
oclusão no período da dentadura mista tardia ou permanente precoce em pacientes com fissura
unilateral de lábio e palato, avaliando a relação ântero-posterior dos arcos dentários, o
trespasse vertical anterior e a relação no sentido transversal dos arcos dentários. Para a
aplicação desse método, são registrados modelos de gesso dos pacientes, cujo diagnóstico é
classificado por grupos: Grupo1 – oclusão excelente, Grupo 2 – oclusão boa, Grupo 3 –
oclusão regular, Grupo 4 – oclusão pobre, Grupo 5 – oclusão muito pobre. Por esse método,
identificam-se e classificam-se as alterações oclusais em grupos, com a finalidade de
diagnosticar e definir um plano de tratamento adequado para o paciente com fissura unilateral
de lábio e de palato, conforme Mars et al (1987).
Para Enemark et al (1990), o tratamento dos pacientes com fissura unilateral de lábio e
de palato por meio das cirurgias primárias, como a queiloplastia e a palatoplastia, tem como
conseqüências retrusão da maxila em relação à base do crânio, aumento da altura facial
inferior, retrusão do lábio superior e aumento do seu comprimento. Muitos são os fatores que
podem influenciar o padrão de crescimento facial, como fatores genéticos, fatores ambientais,
método cirúrgico, habilidade do cirurgião e época da realização da cirurgia, esperando-se uma
adaptação do processo alveolar frente à pressão labial ocasionada pela queiloplastia. Já a
Revisão de Literatura
32
palatoplastia, associam-se como conseqüência alterações no sentido transversal do arco
maxilar.
Na concepção de Silva Filho et al (1990), as fissuras unilaterais completas - que de
acordo com a classificação de Spina (1972) denominam - se fissuras transforame incisivo
unilateral e envolvem o lábio e o palato- são mais freqüentes, com uma prevalência de 33%
dentre todas as fissuras. Essas fissuras rompem completamente a região do lábio e do palato e,
por conseguinte, dividem a maxila em dois segmentos distintos: o segmento maior, que
corresponde ao não fissurado, e o segmento menor em relação à fissura. Para o autor, o
fechamento da fissura pelo ato cirúrgico primário que consiste na queiloplastia e na
palatoplastia visa a devolver a integridade do lábio e do palato, respectivamente. Contudo, as
cirurgias primárias promovem aproximação dos segmentos palatinos e redução da distância
intercaninos, seguida da diminuição da região entre os pré-molares e da região posterior.
Assim, a morfologia e o crescimento do arco dentário superior são acometidos por uma atresia
no sentido transversal, um menor comprimento no sentido sagital e uma retroposição da
maxila em relação à base do crânio, enquanto que o arco inferior e a dimensão da mandíbula
não são influenciados pela fissura.
Para Semb (1991), o desenvolvimento craniofacial é um importante parâmetro no que
concerne ao tratamento da fissura unilateral de lábio e palato. Os pacientes com esse tipo de
fissura possuem uma morfologia facial caracterizada pela retrusão maxilar, altura facial
inferior aumentada, mordida cruzada posterior e um achatamento na região nasal,
apresentando, deste modo um perfil tegumentar reto ao longo do crescimento.
Segundo Silva Filho et al (1991), na morfologia dos arcos dentários em pacientes com
fissuras de lábio e de palato que não foram submetidos a cirurgias, a forma do arco dentário
superior se constitui de um segmento menor e outro maior. O segmento menor apresenta-se
retroposto em relação ao segmento maior, enquanto este se equipara ao comprimento de um
Revisão de Literatura
33
arco não-fissurado, a deformação do arco superior localiza-se na região média e anterior, ao
passo que a forma do arco dentário inferior não é influenciada pela fissura.
Freitas et al (1995) consideraram que as alterações do padrão morfológico do arco
dentário superior são reconhecidamente inerentes à fissura transforame incisivo unilateral.
Ocorrem variações no arco dentário superior, em função da execução ou não do tratamento
cirúrgico e da época de sua realização. Pela análise de sessenta modelos de gesso de um grupo
operado precocemente e outro grupo operado tardiamente, os autores observaram que, em
relação às dimensões transversais do arco superior em ambos os grupos, a região anterior é
mais afetada. Também que houve diminuição significativa na distância intercanino, exceto no
grupo operado tardiamente. Ocorreu um comprometimento na região mediana apenas no
grupo operado precocemente, ratificando a ação constritora da cirurgia, ação, esta, que não se
verificou na região posterior da maxila em qualquer dos grupos. Houve, entretanto, uma
diminuição no sentido ântero-posterior no grupo operado precocemente, permitindo
estabelecer uma relação entre a realização das cirurgias nas épocas convencionais e a ação
restritiva de tais cirurgias no crescimento maxilar ântero-posterior.
Honda et al (1995) descreveram que a morfologia dentofacial dos pacientes com
fissura unilateral de lábio e palato vem sendo estudada ao longo dos anos. Ao analisar os
efeitos da queiloplastia e da palatoplastia, denota-se um colapso entre os segmentos dos arcos
dentários. A queiloplastia, especificamente, afeta a região anterior do arco dentário superior,
porém não induz efeito na região posterior. A palatoplastia, por sua vez, exerce um efeito
negativo no crescimento maxilar tanto no sentido transverso quanto no sentido ântero-
posterior. Contudo, deve-se considerar que o crescimento facial é variável para cada
indivíduo. Outros fatores, como os genéticos, influenciam e determinam o padrão facial de
um indivíduo.
Revisão de Literatura
34
Silva Filho et al (2000) salientaram que as cirurgias primárias para o tratamento de
fissuras transforame incisivo são procedimentos que preocupam os reabilitadores devido ao
fato de existir incompatibilidade entre estes tipos de cirurgia e a plenitude do crescimento
facial. Tal incompatibilidade se torna evidente quando o paciente é acompanhado até a
maturidade esquelética. O arco dentário superior se torna vulnerável às cirurgias primárias,
apresentando uma atresia no sentido transversal e uma retrusão no sentido sagital, diferente da
mandíbula, cuja morfologia mantém-se imune à terapia. Por conseqüência, as cirurgias
primárias como a queiloplastia e a palatoplastia reduzem consideravelmente a largura e o
comprimento do arco dentário superior. Os efeitos sobre o arco dentário superior permitem
uma reflexão sobre o melhor procedimento e a melhor época de tais cirurgias.
Na opinião de Silva Filho et al (2001), as cirurgias primárias, como a queiloplastia e a
palatoplastia, exercem influências restritivas diferentes sobre o crescimento da maxila em
pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato. As queiloplastias realizadas nos
primeiros meses de vida são mais nocivas ao crescimento sagital e transversal da maxila que a
palatoplastia; contudo, conferem uma reconstrução da morfologia facial alterada cujo impacto
psicossocial é indescritível.
Para Ozawa (2001), a amplitude da fissura influencia a relação interarcos final, ou
seja, os resultados pós-cirúrgicos. Quanto maior a magnitude da fissura, maior a freqüência de
relação interarcos em Classe III com prognóstico ortodôntico-cirúrgico, sendo diagnosticado
precocemente desde o período da dentadura mista precoce. A habilidade e experiência do
cirurgião são fatores cruciais nos resultados, mais que a técnica cirúrgica em si. No entanto,
neste estudo, os protocolos que utilizaram a técnica cirúrgica de Malek (fechamento do palato
mole junto com a queiloplastia primária e fechamento tardio do palato duro) apresentaram
índices oclusais mais baixos do que os outros protocolos, sugerindo resultados mais
satisfatórios.
Revisão de Literatura
35
Conforme afirmam Rego et al (2003), as cirurgias plásticas primárias, que são a
queiloplastia e a palatoplastia, promovem um efeito deletério no crescimento do complexo
nasomaxilar e na morfologia do arco dentário superior, mas essas seqüelas estão na
dependência de variáveis anatômicas como amplitude da fissura e morfologia do padrão facial
do paciente, ou seja, características morfogenéticas e variáveis terapêuticas como o grau de
traumatismo induzido pelas cirurgias e o número e época de sua realização, as quais estão sob
controle da equipe reabilitadora. Acredita-se que o lábio tem influência na morfologia final da
maxila e da face média, por sua vez, a palatoplastia restringe o crescimento no sentido
transversal da maxila, tendo pouca ou nenhuma participação na relação ântero-posterior entre
as bases apicais.
Para Silva Filho et al (2003), as cirurgias reparadoras promovem um deslocamento
centrípeto dos segmentos maxilares, ocasionando deficiências transversais e sagitais dos arcos
dentários. Tais cirurgias exacerbam o movimento espontâneo de rotação medial dos processos
palatinos, porém não promovem alterações dimensionais e transversais do arco dentário
inferior. É notória a vulnerabilidade do arco dentário superior às cirurgias primárias. Esta se
manifesta na redução do comprimento do arco dentário superior, na diminuição no sentido
transversal do arco superior, uma discrepância na relação interarcos com mordida cruzada
posterior e na região dos caninos, contrastando com um arco dentário inferior estável.
Simionato et al (2003) relataram que as intervenções cirúrgicas em idade precoce
podem, em longo prazo, interferir na relação e posição dos maxilares. Em pacientes com
fissura unilateral completa de lábio e palato, observam-se más oclusões freqüentes, como
mordidas cruzadas anterior e posterior, alterações, essas, prejudiciais ao desenvolvimento
craniofacial. Portanto é crucial a descrição e a avaliação destas alterações cujo conhecimento
pode auxiliar o profissional da área de saúde a definir o tratamento necessário e a avaliar o
momento mais adequado para aplicação da terapêutica necessária. Os autores encontraram,
Revisão de Literatura
36
entre crianças com fissura labiopalatina avaliadas no período da dentadura decídua, alta
prevalência de mordida cruzada posterior (90,5%) e de mordida cruzada anterior (63,4%).
Verificou-se ocorrência maior de relação caninos em Classe II no segmento fissurado e Classe
III no segmento não fissurado.
Silva Filho et al (2007) apontaram que a queiloplastia e a palatoplastia, ao mesmo
tempo que reabilitam a estética do paciente, promovem uma interferência ao longo do
crescimento maxilar e do arco dentário superior. Indivíduos operados apresentam redução nas
dimensões transversais e sagitais do arco dentário superior acompanhado-os desde a
dentadura decídua e mista, ou seja, estudos com modelos de gesso em pacientes operados
demonstram um déficit progressivo com a idade da relação interarcos e intra-arcos, desde a
formação da dentadura decídua até a maturidade dentária.
2.2 O PROTOCOLO CIRÚRGICO DE FECHAMENTO TARDIO DO PALATO DURO:
RESULTADOS OCLUSAIS
Na concepção de Friede (1987), dentre os protocolos rotineiros utilizados na
reabilitação dos pacientes com fissuras labiopalatinas, o método para o fechamento do palato
em dois tempos ainda é muito discutido. Embora tenha sido introduzido há quase um século
por Gilles e Fry (1921), o método continua sendo estudado pelos centros especializados na
reabilitação das fissuras, no que concerne à sua influência sobre o bom desenvolvimento da
fala e do osso maxilar. Observa-se, contudo, que este protocolo cirúrgico de reparação do
lábio e palato mole no primeiro tempo e o palato duro no segundo tempo é utilizado e aceito
por um terço dos centros de reabilitação da Europa, os quais indicam resultados satisfatórios
de sua aplicação na fala, no crescimento maxilar e no desenvolvimento facial.
Revisão de Literatura
37
Para o mesmo autor, o período de realização e o tipo de cirurgia utilizada para o
tratamento das fissuras labiopalatinas são muito importantes para o crescimento da maxila e o
desenvolvimento da fala, da audição e da oclusão. Hoje em dia, ainda há questionamentos
sobre os resultados de oclusão e de fala decorrentes dos métodos cirúrgicos adotados. Para
averiguar tais indagações, o autor utilizou modelos de estudo de gesso e radiografias
cefalométricas de 16 pacientes com protocolo cirúrgico de Malek (fechamento do palato mole
junto com a queiloplastia primária e fechamento tardio do palato duro) e de 18 pacientes com
o protocolo cirúrgico convencional (queiloplastia aos 3-6 meses e palatoplastia aos 12 meses).
O grupo com o protocolo cirúrgico de Malek apresentou melhores resultados oclusais,
observando um comprimento significativo efetivo da maxila (A`-Pm de 45,9mm em relação
aos outro grupo de 44,0mm) e escores menores para mordida cruzada, na forma da tabela 1
abaixo.
Tabela 1 – Resultados cefalométricos e oclusais segundo Friede (1987).
Malek
Convencional
Diferença
Variáveis Cefalométricas
média (± dp)
média (± dp)
p
ANB 5,6 (± 2,1) 2,6 (± 2,4) < 0,001
NAPg 168,2 (± 5,5) 174,7 (± 5,1) < 0,001
A'-Pm 45,9 (± 2,6) 44,0 (± 2,5) < 0,05
Escores de Mordida Cruzada
média (± dp)
média (± dp)
p
Anterior 1,3 (± 1,5) 2,9 (± 1,4) < 0,01
Posterior (lado da fissura) 2,0 (± 2,4) 3,6 (± 2,2) < 0,05
Bilateral 4,0 (± 4,0) 8,3 (± 4,0) < 0,01
Fonte: Adaptado de Friede (1987).
Friede et al (1991) analisaram 15 pacientes com fissura transforame incisivo unilateral
dos centros de Göteborg (G), Oslo (O), Århus (A) e Linköping (L), utilizando o Índice oclusal
de Goslon. O sumário do fechamento do palato mole e duro e dos resultados oclusais seguem
na tabela 2 e no gráfico 1 seguintes.
Revisão de Literatura
38
Tabela 2 – Fechamento cirúrgico do palato mole e duro em
meses segundo Friede et al (1991).
Cirurgia de Palato (meses)
Centro mole duro
Göteborg 7 -
Oslo 18 3
Århus 22 3
Linköping 19 19
Fonte: Adaptado de Friede et al (1991).
Gráfico 1 – Resultados oclusais entre os centros utilizando o Índice
de Goslon segundo Friede et al (1991).
Fonte: Adaptado de Friede et al (1991).
Para os autores, o centro que aplicou o protocolo cirúrgico de fechamento tardio do
palato duro - o centro de Göteborg (centro G) - obteve bons resultados oclusais. Nesse estudo,
observou-se uma efetiva concentração dos resultados oclusais nos grupos 1 e 2 (G1+G2) no
centro de Göteborg em torno de 80%, no centro de Oslo em torno de 60% nos grupos 1 e 2,
no centro de Århus foi de 55% nos grupos 1 e 2 e no centro de Linköping foi de 40% nos
grupos 1 e 2.
Conforme afirmam Noverraz et al (1993), há uma analogia entre o tempo do
fechamento do palato duro e a relação entre os arcos dentários no complexo craniofacial. Para
compreender melhor esse aspecto, os autores realizaram um estudo longitudinal com 88
Revisão de Literatura
39
pacientes na dentadura mista, dentre os quais 18 pacientes fecharam o palato duro aos 1,5
anos; 26 fecharam aos 4,6 anos; 18, aos 9,4 anos e 26, após os 10 anos de idade. Analisaram
os modelos de gesso aos 17 anos e constataram nenhuma diferença estatisticamente
significativa entre os escores de Goslon observados. Por conseqüência, o estudo incita a
possibilidade de que outras variáveis como a experiência e a habilidade do cirurgião, possam
atuar nos resultados oclusais.
De acordo com Morris et al (1994), o índice de Goslon caracteriza-se por ser um
instrumento fidedigno para classificação e avaliação do crescimento dos arcos dentários em
pacientes com fissuras transforame incisivo unilateral; desse modo, tal método permite uma
verificação dos resultados, em longo prazo, dos protocolos cirúrgicos utilizados no tratamento
de fissuras labiopalatinas. Com o intuito de certificar se o índice de Goslon é um método
confiável, os autores utilizaram quarenta modelos de gesso de pacientes com fissura
transforame incisivo unilateral, com média de idade em torno de 9 anos, os quais foram
categorizados por profissionais especialistas em Ortodontia. Nesse estudo, demonstraram uma
concordância de 91% na classificação entre os examinadores e uma presença de 87% de
overjet entre os modelos categorizados, denotando que o índice de Goslon é um método
confiável e que, no momento da classificação, a quantificação do overjet pode ser utilizada
como um auxílio na indicação dos escores do índice de Goslon.
Segundo Ross (1995), muitos centros de reabilitação baseiam-se na premissa de que os
pacientes que apresentam o mesmo tipo de fissura possuem potencial de desenvolvimento
craniofacial similar. No entanto, sabe-se que há um potencial de crescimento específico em
cada indivíduo. Logo, existem duas variáveis importantes a serem consideradas: o impacto de
diferentes procedimentos cirúrgicos no crescimento do paciente e a possibilidade de uma
influência da etnia na diferenciação dos resultados de cada indivíduo.
Revisão de Literatura
40
O protocolo cirúrgico de fechamento tardio do palato duro, para o autor, permite, no ato
do fechamento do palato mole, um contato mais anteriorizado da língua e, com isso, promove
uma estimulação no desenvolvimento do arco maxilar em sua porção anterior. Para
investigação de tais premissas, analisou 35 radiografias cefalométricas de pacientes na idade
de 10 anos e comparou com um estudo anteriormente realizado, concluindo que o protocolo
cirúrgico de fechamento tardio do palato duro promove um desenvolvimento favorável no
terço médio da face na idade de 10 anos.
Na opinião de Tanino et al (1997), o objetivo do tratamento para as fissuras
labiopalatinas é a obtenção de um desenvolvimento ideal da oclusão e da fala após a
reabilitação. Com o intuito de avaliar a influência de dois tipos de procedimentos cirúrgicos
no fechamento tardio do palato duro, os autores dividiram, neste estudo, a amostra de 12
pacientes com fissura transforame incisivo unilateral em dois grupos: em um grupo com 6
pacientes, foi realizada a palatoplastia com um retalho vomeriano e, no outro, a palatoplastia
com a técnica de push-back; ambos os grupos fecharam o palato mole de 1 a 3 anos e o palato
duro de 5 a 7 anos. Modelos de gesso foram utilizados para a avaliação dos arcos dentários na
idade de 1, 3, 4 e 10 anos. Até um ano de idade, não houve diferença estatisticamente
significativa. Entre as idades de 3 a 4 anos, houve diferença estatisticamente significativa na
redução do perímetro da porção anterior do arco superior nos pacientes submetidos à
palatoplastia com retalho vomeriano.
Para Lohmander (1998), o protocolo de tratamento com fechamento do lábio e palato
mole entre 6 e 8 meses e o fechamento do palato duro aos 8 anos promove um
desenvolvimento satisfatório do arco maxilar. O tempo ideal para a palatoplastia é objeto de
estudo, pois há muitas controvérsias no que concerne à estética e ao desenvolvimento da fala.
Nesse estudo, foram analisadas 59 crianças com fissura transforame incisivo unilateral e,
nelas, a autora verificou a ocorrência de 8% de hipernasalidade, 35% de escape nasal e 30%
Revisão de Literatura
41
de retração oral articulatória. Concluiu-se, portanto, que há ocorrência de distúrbios da fala
neste tipo de protocolo quando o fechamento é feito por volta dos 8 anos, sugerindo, deste
modo, um fechamento do palato duro por volta dos 3 anos de idade com o propósito de
minimizar a ocorrência dos distúrbios relatados.
Friede et al (1999) compararam pacientes com fissura transforame incisivo unilateral
que foram submetidos a tempos diferentes de procedimentos cirúrgicos pela técnica de
fechamento tardio do palato duro. Em uma amostra, 20 pacientes foram tratados com o
protocolo de fechamento do lábio e palato mole aos 8 meses e fechamento do palato duro aos
102,5 meses. Na outra amostra, com 17 pacientes, houve o fechamento do lábio e palato mole
aos 20 meses e o palato duro aos 62 meses. As duas amostras foram acompanhadas
longitudinalmente entre 7 e 16 anos e, como resultados da análise de modelos e radiografias
cefalométricas, os autores constataram um comprimento da maxila de 47,9mm aos 7 anos e de
49,4mm aos 16 anos na amostra com o fechamento do palato duro aos 102,5 meses, enquanto
o comprimento da maxila na outra amostra foi de 44,7mm aos 7 anos e aos 16 anos de
45,2mm. Houve um comprimento suavemente maior na amostra com o fechamento do palato
duro aos 102,5 meses, indicando um satisfatório resultado no crescimento do arco dentário
superior.
No seu estudo sobre crescimento dos arcos dentários de 267 pacientes, Ozawa (2001)
evidenciou, em 28 pacientes com fissura transforame incisivo unilateral do HRAC-USP
submetidos ao protocolo cirúrgico de fechamento tardio do palato duro (protocolo de Malek)
e com idade de 5 e 6 anos, utilizando o índice de Attack et al (1997), os resultados oclusais
dispostos no gráfico 2 e 3.
Revisão de Literatura
42
Gráfico 2 – Distribuição (%) dos pacientes submetidos ao protocolo de Malek
por agrupamentos dos índices oclusais segundo Ozawa (2001).
Fonte: Adaptado de Ozawa (2001).
Gráfico 3 – Distribuição (%) dos pacientes por agrupamentos dos índices oclusais
segundo Ozawa (2001) nos centros de Göteborg, Oslo e Bauru.
34%
60%
85%
27,72%
22%
12%
38,20%
18%
3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Bauru (n=267)
Oslo (n=50)
Goteborg(n=104)
1 e 2
3
4 e 5
Fonte: Adaptado de Ozawa (2001).
Silva Filho et al (2001) verificaram o crescimento facial em um grupo de 22 pacientes
submetidos ao protocolo de fechamento tardio do palato duro: cirurgia de lábio e palato mole
aos 5,5 meses e cirurgia de palato duro aos 20 meses, comparando-os com um grupo controle
composto por 53 pacientes submetidos ao protocolo do HRAC (queiloplastia 3-6 meses e
palatoplastia aos 12 meses) e constataram, na análise cefalométrica,
nenhuma diferença
estatisticamente significativa entre os dois grupos, no que tange ao crescimento facial.
Segundo Friede e Enemark (2001), o fechamento tardio do palato duro resulta em um
crescimento favorável do terço médio da face em relação aos métodos cirúrgicos convencionais.
Protocolo
de Malek
Índice
Oclusal
Revisão de Literatura
43
Partindo dessa premissa, estudaram em uma amostra de 30 pacientes entre 10 e 16 anos que foram
submetidos ao fechamento do lábio e palato mole entre 2 e 8 meses e do palato duro aos 104
meses e compararam com uma amostra de 30 pacientes que foram submetidos ao fechamento do
lábio e do palato mole aos 3 meses e do palato duro aos 12 meses, e assim concluíram que o
grupo com o fechamento tardio aos 104 meses obteve um crescimento significativo do terço
médio da face e melhores resultados oclusais, conforme ilustram os gráficos 4 e 5 a seguir.
Gráfico 4 – Distribuição (n) dos pacientes submetidos à técnica de
Malek por índice oclusal segundo Friede e Enemark
(2001).
Técnica de Malek
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5
índice
n
Fonte: Adaptado de Friede e Enemark (2001).
Gráfico 5 – Distribuição (n) dos pacientes submetidos à técnica
convencional por índice oclusal segundo Friede e
Enemark (2001).
Técnica Convencional
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5
índice
n
Fonte: Adaptado de Friede e Enemark (2001).
Revisão de Literatura
44
De acordo com Swennen et al (2002), a literatura dispõe de muitos estudos sobre
tratamentos das fissuras labiopalatinas; entretanto, há poucos estudos que avaliam resultados e
que sugerem comparações intercentros de tratamento e estudo da fissura e anomalias
craniofaciais. Com o propósito de elucidar as influências dos protocolos de tratamento sobre
morfologia craniofacial de pacientes com fissura transforame incisivo unilateral, os autores
compararam diferentes protocolos cirúrgicos. Uma amostra de 36 pacientes do centro de
Hannover da Alemanha foi operada com o protocolo de fechamento do lábio na idade média
de 5,83 meses (± 1,16) e de fechamento do palato mole e duro na idade de 29,08 meses (±
4,68) e 32,25 meses (± 4,29) respectivamente. Esta foi comparada com um grupo de 26
pacientes do centro de Brussels, na Bélgica, que foram submetidos ao protocolo cirúrgico de
fechamento do lábio e do palato mole aos 3,04 meses (± 0,20) e palato duro aos 6,15 anos
(±0,68). Deste modo, analisaram cefalometricamente o terço médio facial e como resultado
obtiveram estatisticamente significativo que o plano maxilar apresentava aumentado no grupo
com o protocolo do centro de Brussels (12,61mm) quando comparado com o grupo do centro
de Hannover (9,73mm).
Gaggl et al (2003), para comparar a diferença existente no que concerne aos resultados
estéticos e funcionais ao longo prazo das técnicas cirúrgicas de fechamento tardio do palato
duro aos 6 anos e fechamento do palato duro entre 11 e 14 meses de idade, avaliaram 30
modelos de pacientes para cada técnica cirúrgica nas idades de 17 e 18 anos, tratados
ortodonticamente. Constataram que houve uma constrição no sentido transversal do arco
superior nas duas técnicas, porém 16 pacientes que foram submetidos ao fechamento tardio
obtiveram uma constrição de 5,0mm no arco superior, enquanto que, no outro grupo com
fechamento mais precoce, um paciente apresentou 1,5mm de constrição no arco maxilar.
Logo, nos dois protocolos os autores evidenciaram um estreitamento no arco superior, tendo
sido mais evidente a constrição no grupo que fechou tardiamente.
Revisão de Literatura
45
Segundo Friede e Lilja (2005), os estudos longitudinais são a chave para o entendimento
dos resultados advindos da utilização dos protocolos cirúrgicos para o tratamento de fissuras
labiopalatinas. Atualmente, os grandes centros europeus para tratamento das fissuras publicam
estudos retrospectivos sobre os resultados oclusais em pacientes com fissuras transforame
incisivo unilateral na idade de 17 anos. Os autores ressaltam a importância da realização de
mais pesquisas sobre o protocolo cirúrgico de fechamento tardio do palato duro com o intuito de
prover informações e elucidar o melhor tratamento para as fissuras labiopalatinas.
Para Nollet et al (2005), a avaliação dos resultados cirúrgicos é crucial para
identificação e implementação de condutas no tratamento da fissura labiopalatina. Diferenças
nos resultados entre os centros de tratamento advêm da época e do método cirúrgico, da
habilidade do cirurgião e da organização do centro de reabilitação. Dos 201 centros
registrados na Europa, 194 apresentam protocolos diferentes para o tratamento da fissura
transforame incisivo unilateral; deste modo, torna-se laboriosa a padronização e a obtenção de
um protocolo ideal para o tratamento. Na metanálise da literatura realizada pelos autores, o
fechamento tardio do palato duro demonstrou resultados mais satisfatórios, observando-se
menor prevalência dos escores 4 e 5, em torno de 4%, na forma do gráfico 6, abaixo.
Gráfico 6 – Prevalência (%) de escores Goslon 4 e 5 por
protocolos de tratamento segundo Nollet et al
(2005).
Goslon 4+5 (%)
29%
4%
Convencional Malek
Grupos
Fonte: Adaptado de Nollet et al (2005).
Revisão de Literatura
46
Conforme afirma Molsted et al (2005), há diferenças sistemáticas nos resultados
oclusais provenientes dos diversos centros de reabilitação. Como forma de investigar estes
resultados, propuseram avaliar 127 modelos de gesso de pacientes com fissura transforame
incisivo unilateral na idade de 17 anos provenientes de cinco diferentes centros de tratamento
para fissuras labiopalatinas. Desta forma, evidenciaram que o centro que introduziu o
fechamento tardio do palato duro obteve os melhores resultados oclusais, corroborando que
podem existir resultados diferentes na relação entre os arcos dentários, entre os centros de
reabilitação, e que a identificação do fator específico causal é algo delicado.
Em outro estudo de Nollet et al (2005), com o propósito de avaliar a relação entre os
arcos dentários em pacientes com fissura transforame incisivo unilateral, compararam uma
amostra de 43 pacientes submetidos ao protocolo de fechamento tardio do palato duro no
centro da Holanda com outros seis centros da Europa, os quais utilizaram diversos protocolos
para tratamento. Em média, como protocolo de tratamento, os centros da Europa realizaram a
queiloplastia utilizando a técnica de Millard em torno de 2 a 6 meses e a palatoplastia
utilizando a técnica de Von Langenbeck em torno de 12 meses. No centro da Holanda,
introduziram a queiloplastia pela técnica de Millard em torno de 2 a 8 meses e o fechamento
do palato mole pela técnica de Von Langenbeck modificado em torno dos 12 aos 14 meses e o
fechamento do palato duro pela técnica de Von Langenbeck em torno dos 9 aos 11 anos. Os
resultados dos escores do Índice de Goslon com o protocolo de fechamento tardio do palato
duro foram 9% no grupo 1, 52% no grupo 2, 30% no grupo 3 e 9% no grupo 4, enquanto que
nos seis centros a média foi de 2% no grupo 1, 39% no grupo 2, 35% no grupo 3, 18% no
grupo 4 e 6% no grupo 5. Portanto, o grupo que foi submetido ao protocolo de fechamento
tardio do palato duro apresentou bons resultados oclusais, como ilustram o gráfico 7 e a tabela
3, abaixo. A tabela 4 demonstra os protocolos de tratamento em cada centro de reabilitação de
fissura labiopalatina.
Revisão de Literatura
47
Gráfico 7 – Distribuição (%) dos pacientes do Centro da Holanda
utilizando os Índices de Goslon segundo Nollet et al
(2005).
Holanda - índices oclusais
9% 52%
30%
9%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 3 4 5
Fonte: Adaptado de Nollet et al (2005).
Tabela 3 – Distribuição (%) dos pacientes (n) pelo Índice de Goslon do Centro de Holanda (N) e seis
centros da Europa (A, B, C, D, E, F).
Índice de Goslon
Centro n 1(%)
2(%)
3(%)
4(%)
5(%)
N
43
9
52
30
9
0
B
27
0
60
30
10
0
E
30
4
52
36
8
0
A
24
0
46
45
4
5
F 19
0
31
37
26
6
C 24
5
29
29
32
5
D
25
0
16
35
28
21
Fonte: Adaptado de Nollet et al (2005).
Tabela 4 – Protocolo de tratamentos dos centros de reabilitação de fissura labiopalatina.
Centro de Reabilitação
Meses
A
B
C
D
E
F
N
2 a 6 meses
queiloplastia queiloplastia queiloplastia queiloplastia queiloplastia queiloplastia queiloplastia
9 meses
palatoplastia
Von
Langenbeck
12 meses
palatoplastia palatoplastia
palatoplastia
fechamento do
palato mole
Von
Langenbeck
modificado
18 meses
palatoplastia
Von
Langenbeck
modificado
22 meses
palatoplastia
Wardill
pushback
108 meses
fechamento do
palato duro
Von
Langenbeck
Fonte: Adaptado de Nollet et al (2005).
Revisão de Literatura
48
Na concepção de Flinn et al (2006), há uma gama de diferentes protocolos para o
tratamento de fissuras labiopalatinas. Durante anos, tem-se estudado sobre os resultados, o
tempo e o manejo cirúrgico com muitas explanações a respeito. Para estudo e comparação dos
resultados cirúrgicos no crescimento dos arcos, os índices oclusais são importantes
instrumentos de avaliação e permitem a comparação intercentros de tratamento de fissuras
labiopalatinas. Com base nesse pressuposto, os autores compararam as relações dos arcos
dentários em pacientes de três centros denominados A, B e C. Os 43 pacientes do centro A
seguiram o protocolo de reparação do lábio aos 3 meses, de fechamento do palato duro aos 12
meses e fechamento do palato mole aos 18 meses. Os 33 pacientes do centro B fecharam o
lábio e o palato mole aos 6 meses, e o palato duro aos 18-36 meses. Os 44 pacientes do centro
C aos 3 meses fecharam o lábio, e aos 18 meses fecharam o palato duro e palato mole. Como
resultados, obteve o centro A 33,33% no grupo oclusal 1, 38,62% no grupo 2, 21,55% no
grupo 3, 3,35% no grupo 4 e 3,25% no grupo 5. O centro B, 30,30% no grupo 1, 33,33% no
grupo 2, 29,80% no grupo 3 e 6,57% no grupo 4. O centro C, 21,59% no grupo 1, 37,50% no
grupo 2, 24,62% no grupo 3, 10,61% no grupo 4 e 5,68% no grupo 5.
Para Mars et al (2006), o índice de Goslon é uma importante ferramenta com alto grau
de confiabilidade e reprodutibilidade na avaliação, em longo prazo, da influência das cirurgias
primárias no crescimento dos arcos dentários. A aplicação do índice é fácil e não requer
equipamentos especializados. A simplicidade inerente ao método o torna fidedigno nas
avaliações, permitindo atualmente o seu uso com cautela em todas as idades dentárias, em
estudos longitudinais e em comparações de resultados intercentros.
Com objetivo de validar o índice de Goslon na idade de 5 anos no período da
dentadura decídua e mista precoce, os autores avaliaram 94 pacientes com fissura transforame
incisivo unilateral do centro de Göteborg na idade de 5 anos e 10 anos submetidos ao
protocolo de fechamento tardio do palato duro aos 9 anos. Os modelos dos arcos foram
Revisão de Literatura
49
categorizados em cinco escores, e a distribuição deu-se aos 5 anos 70% no grupo 1 e 2, e na
idade de 10 anos 85% no grupo 1 e 2. Na concepção dos autores, a validade dos resultados
oclusais deve ser cautelosa, pois permite a utilização do Índice de Goslon em outras idades
dentárias, porém sugerem-se mais estudos para aplicação do índice de Goslon na idade de 5
anos.
Richard et al (2006) estudaram, em um grupo de 47 pacientes com fissura transforame
incisivo unilateral, os resultados do protocolo com fechamento tardio do palato duro e
compararam com o protocolo que utiliza a técnica convencional. Dividiram a amostra e, em
23 pacientes, realizaram a técnica de Malek com fechamento do palato mole em torno dos 3
meses de idade e fechamento do palato duro entre 8 aos 12 anos. Os modelos desta amostra
foram analisados na idade dos 12 anos e optaram por utilizar o Índice de Goslon para
avaliação do crescimento dos arcos dentários. Em relação ao índice de Goslon, os pacientes
submetidos à técnica de Malek (fechamento tardio do palato duro) apresentaram um índice G1
de 75% aos 12 anos. Portanto, neste estudo os autores atribuíram o resultado oclusal
satisfatório observado à habilidade do cirurgião e à escolha da técnica cirúrgica e ao modo
como o protocolo foi administrado.
Lilja et al (2006), com objetivo de avaliar o crescimento dos arcos dentários em
pacientes com fissura transforame incisivo unilateral, nascidos entre 1979 e 1994, do centro
de Göteborg, submetidos ao protocolo de fechamento tardio do palato duro com reparo de
lábio e palato mole aos 6 meses e o reparo do palato duro aos 8,5 anos, realizaram um estudo
retrospectivo em uma amostra de 104 pacientes. Houve o registro dos modelos de gesso dos
pacientes na idade de 5, 10, 16 e 19 anos para avaliação do crescimento dos arcos dentários
empregando o Índice de Goslon.
Como resultados, aos 19 anos, 15% dos pacientes apresentaram o Índice de Goslon no
grupo 1 (G1), 70% no grupo 2 (G2), 12% no grupo 3 (G3), 3% no grupo 4 (G4) e nenhum no
Revisão de Literatura
50
grupo 5 (G5). Aos 16 anos, 15% no G1, 65% no G2, 18% no G3 e 2% no G4. Aos 10 anos,
15% no G1, 70% no G2, 14% no G3 e 1% no G4. Aos 5 anos, observaram 20% no G1, 50%
no G2, 28% no G3 e 2% no G4.
Os autores ressaltaram que o fechamento tardio do palato duro é um procedimento
adotado no centro de Göteborg desde 1979, o qual vem, ao longo destes anos produzindo bons
índices oclusais. Nesse estudo, os autores ainda observaram, em relação à dentadura
permanente, que 97% dos pacientes da amostra apresentaram uma boa relação dos arcos
dentários, caracterizando Goslon 1, 2 e 3, e que somente 3% dos pacientes requereram
tratamento ortocirúrgico.
Apesar dos bons resultados oclusais encontrados, distúrbios da fala destacaram-se,
levando à introdução, em 1994, naquele centro, de um novo protocolo. A partir de então, tem-
se preconizado o fechamento do palato duro em torno dos 3 anos (36 meses) e não mais aos 8
anos de idade (96 meses); contudo, discute-se que ainda é muito cedo para se avaliar a
efetividade dos resultados deste novo protocolo introduzido ao longo prazo. O gráfico 8
ilustra o disposto.
Gráfico 8 – Distribuição (%) dos pacientes do Centro de Göteborg
utilizando os Índices oclusais de Goslon segundo Lilja et
al (2006).
0
10
20
30
40
50
60
70
%
G1 G2 G3 G4 G5
Índice de Goslon
5 anos 10 anos 16 anos 19 anos
Fonte: Adaptado de Lilja et al (2006).
Revisão de Literatura
51
Para Lohmander et al (2006), a reabilitação dos pacientes com fissura labiopalatina
com o método de fechamento tardio do palato duro é advogada particularmente para
minimizar os efeitos da palatoplastia no desenvolvimento da maxila. Porém esse método
propõe que o paciente permaneça sem reparação do palato duro, o que pode ou não alterar o
desenvolvimento da fala. O tempo cirúrgico ideal é, portanto, algo que deve ser alcançado.
Segundo os autores, os resultados para o desenvolvimento do arco dentário, em muitos
estudos, demonstram-se bons, porém não se pode afirmar o mesmo para os resultados da fala,
o que evidenciaram ao comparar dois grupos de 17 pacientes com tempos diferentes do
fechamento do palato duro, um aos 41 meses e outro aos 71 meses, constatando que houve
diferença estatisticamente significativa nos resultados para hipernasalidade e uma articulação
posteriorizada da fala entre os grupos.
Para Liao et al (2006), o tempo para reabilitação do palato duro pode exercer uma
influência no resultado final do tratamento em pacientes que apresentam fissura transforame
incisivo unilateral. Com o objetivo de elucidar se o tempo é uma importante variável neste
aspecto, investigaram, deste modo, uma amostra de 104 pacientes tratados com o protocolo
cirúrgico de fechamento do palato mole aos 2,5 meses (1° tempo) e fechamento do palato
duro aos 156 meses (2° tempo). O grupo estudado apresentou um crescimento significativo no
comprimento maxilar, uma protrusão significativa da maxila em relação à base do crânio
(SNA) e uma boa relação ântero-posterior da maxila e da mandíbula (ANB). A partir desse
estudo, os autores sugerem que o tempo cirúrgico de fechamento do palato duro pode
influenciar no comprimento e na protrusão da maxila.
Friede (2007) afirma que muitos são os fatores e as razões para adoção de um
protocolo por um centro de reabilitação. Muitos aspectos e variáveis em relação ao protocolo
adotado são averiguados, há grande expectativa de que o protocolo escolhido resolva
problemas em relação à fala, ao desenvolvimento maxilar e à estética facial; porém, é
Revisão de Literatura
52
importante salientar que os resultados em longo prazo da aplicação de um método podem ser
influenciados por outras variáveis ao longo do tempo, e esta grande variação
conseqüentemente afeta os resultados finais.
Na concepção de Holland et al (2007), a técnica cirúrgica de fechamento do palato
influencia o crescimento da maxila. Dez por cento a quarenta por cento dos pacientes com
fissura tratados apresentam maxila hipoplásica e requerem cirurgia ortognática. Para verificar
a influência da técnica de fechamento tardio do palato duro, os autores compararam dois
grupos: o primeiro grupo (n=41) seguiu o protocolo de fechamento do palato mole até 1 ano e
do palato duro aproximadamente aos 7 anos; o segundo grupo (n=41) seguiu o protocolo de
fechamento do palato em um tempo, com a técnica de Von Langenbeck modificada até 1 ano
de idade. Do primeiro grupo, 66% dos pacientes apresentaram Classe III de Angle, SNA de
74° (± 2,8°), e 42% necessitaram de cirurgia ortognática, enquanto, no segundo grupo
observou-se que 31% manifestaram Classe III de Angle, SNA de 78,2° (± 2,5°) e 24%
necessitaram de ortognática; ou seja, o primeiro grupo demonstrou resultados inferiores em
comparação com o segundo grupo.
De acordo com Clark et al (2007), a monitorização dos resultados advindos das
cirurgias primárias é importante para um eficaz tratamento da fissura labiopalatina. Em um
grupo de 53 pacientes com fissura transforame incisivo unilateral do centro de Bristol
submetidos ao protocolo convencional com fechamento do lábio aos 3 meses utilizando a
técnica de Millard modificada e o fechamento do palato de 6 a 8 meses pela técnica de Von
Langenbeck modificada, os autores verificaram, mediante a aplicação do índice de Atack
(Atack et al 1997) em modelos de gesso à idade de 5 anos, que 57 % correspondiam ao índice
1 2, 27%, ao índice 3; e 16%, ao índice 4 e 5, o que indicou que bons resultados são advindos
de uma centralização e padronização do tratamento nos centros de reabilitação da fissura
labiopalatina.
Revisão de Literatura
53
Na opinião de Lohmander e Persson (2008), há poucos estudos longitudinais sobre o
desenvolvimento da fala e dos arcos dentários. Para minorar essa carência, as autoras
realizaram um estudo longitudinal em pacientes com fissura transforame incisivo unilateral
com o intuito de avaliar os distúrbios da fala em pacientes submetidos ao fechamento tardio
do palato duro. As 20 crianças estudadas foram acompanhadas na idade de 3, 5 e 7 anos. O
fechamento do palato mole foi em torno de 7 meses e do palato duro em torno de 36 e 42
meses.
As autoras observaram que as crianças estudadas aos 5 anos de idade apresentaram
30% de hipernasalidade severa, e 25%, uma articulação posteriorizada da fala, e concluíram,
então, que esta alta ocorrência poderia ser atribuída ao tempo em que a técnica cirúrgica foi
aplicada.
Para Sinko et al (2008), os problemas decorrentes da presença de uma fissura
labiopalatina se refletem na morfologia e na função do complexo dentofacial do paciente.
Para verificar o crescimento no sentido ântero-posterior dos arcos dentários em uma amostra
de 123 pacientes com fissura transforame incisivo unilateral, com 9 e 11 anos de idade,
tratados com fechamento de lábio e palato mole de 6 e 12 meses e fechamento do palato duro
aos 6 anos, os autores aplicaram o índice de Goslon e observaram que 71,5% dos pacientes
foram categorizados no Goslon 1 e 2, 19,6% no Goslon 3 e 8,9% no Goslon 4 e 5. A partir
desses resultados, sugeriram que este pode ser um protocolo cirúrgico satisfatório para o
tratamento da fissura labiopalatina.
Segundo Nollet et al (2008), estudos longitudinais são fontes preciosas na avaliação do
desenvolvimento dos arcos dentários em pacientes com fissura transforame incisivo unilateral.
Tradicionalmente, a literatura relata que a intervenção cirúrgica no ato da reabilitação da
fissura pode influenciar o crescimento e o desenvolvimento craniofacial. Por muitos anos e
até os dias de hoje, há controvérsias sobre o tempo ideal do fechamento do palato, muitos
Revisão de Literatura
54
advogam o fechamento do palato em uma idade precoce, outros sugerem o fechamento tardio
do palato duro, na concepção que este procedimento resultará em um crescimento favorável
da maxila.
Os autores ainda lamentam o fato de estudos longitudinais com o propósito de
verificar, em longo prazo, a influência do protocolo cirúrgico de fechamento tardio do palato
duro nos arcos dentários serem poucos. Contribuindo para uma melhor compreensão do
fenômeno, os autores estudaram 43 radiografias cefalométricas de pacientes que fecharam o
lábio aos 6-8 meses com a técnica de Millard, o palato mole entre 12-14 meses com a técnica
de Von Langenbeck modificada e o palato duro entre 9-11 anos. Foi constatada uma retrusão
maxilar estatisticamente significativa e observado que 85% dos pacientes abordados na idade
de 18 anos necessitaram de tratamento ortocirúrgico.
Para os autores, estes resultados denotam que o crescimento facial e o seu
desenvolvimento podem ser influenciados por outros parâmetros como os funcionais, os
psicossociais e o padrão do crescimento dos indivíduos de uma população e etnia, que não são
similares. Por último, indicam que fatores como a idade da época da cirurgia, a habilidade do
cirurgião e o componente genético podem favorecer o resultado final do tratamento.
PROPOSIÇÃO
Proposição
57
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo se propõe a:
• Avaliar a relação oclusal dos arcos dentários de pacientes com fissura transforame
incisivo unilateral submetidos à cirurgia de lábio e palato mole no primeiro tempo e palato
duro no segundo tempo.
MATERIAL E MÉTODO
Material e Método
61
4 MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo, de caráter retrospectivo, foi operacionalizado em duas etapas
distintas: (1
a
) fundamentação teórica e (2
a
) coleta e análise de documentação.
A primeira etapa - fundamentação teórica - foi desenvolvida por meio de uma revisão
da literatura nas bases de dados eletrônicas PUBMED (Literatura Internacional em Ciências
da Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BBO
(Bibliografia Brasileira de Odontologia), a partir dos descritores apresentados como palavras-
chave desta dissertação. As fontes primárias selecionadas foram obtidas em bibliotecas
institucionais ou virtuais, fotocopiadas ou impressas, fichadas, classificadas de acordo com as
subseções do roteiro de conteúdo estabelecido e ordenadas cronologicamente.
Para a segunda etapa – coleta e análise de documentação - foi identificada uma
amostra de 42 crianças com fissura transforame incisivo unilateral, que foram operadas por
dois cirurgiões no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC-USP). Em
síntese, os critérios de inclusão na amostra foram os seguintes:
• Pacientes com fissura tranforame incisivo unilateral de ambos os sexos;
• Período da dentadura permanente;
• Pacientes submetidos à queiloplastia primária e à palatoplastia primária realizadas
no HRAC-USP em torno de seis meses de idade, junto com o fechamento do palato
mole, enquanto o palato duro foi fechado tardiamente (após doze meses), tendo
como referência o protocolo de Malek e Psaume (1983) modificado;
• Pacientes tratados ou não rotineiramente com aparatologia ortodôntica;
• Pacientes sem síndromes e malformações associadas.
Material e Método
62
A proposta do estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o protocolo
nº 301/2007. A amostra foi obtida a partir de dados extraídos dos prontuários dos pacientes
cadastrados no Hospital de Reabilitação de Anomalias craniofaciais (HRAC-USP). Os
quarenta e dois pacientes foram moldados para o registro em modelos de gesso de seus arcos
dentários, na ocasião de seus comparecimentos ao Hospital (HRAC-USP), em retorno de
rotina. Os modelos de gesso da amostra foram registrados, vazados e recortados. Todos os
modelos foram avaliados por uma única examinadora, previamente calibrada (Kappa > 0,71).
Para documentação e registro dos casos, além dos modelos de gesso, foram requisitados aos
pacientes fotos extra-orais e intra-orais como demonstra a figura 6.
Para a avaliação das arcadas, utilizou-se o índice oclusal de Goslon (Mars et al 1987),
pelo qual são definidos índices de sistematização para quantificar e qualificar a morfologia da
oclusão encontrada em pacientes com fissura transforame incisivo unilateral, compreendendo
uma escala de 1 a 5, com grau crescente de gravidade e considerando a relação ântero-
posterior dos arcos dentários, o trespasse vertical anterior e a relação no sentido transversal
dos arcos dentários. O objetivo do método consiste em facilitar o prognóstico e a aplicação de
protocolos terapêuticos no tratamento dos pacientes com fissuras de lábio e palato no período
da dentadura mista tardia e permanente precoce. Para a classificação das características
oclusais pelo referido índice, consideram-se os escores no quadro 1 seguinte.
Quadro 1 – Classificação das características oclusais pelo Índice oclusal de Goslon (Mars et al 1987).
GRUPO CLASSIFICAÇÃO
Grupo 1
Oclusão excelente (figura 1)
Grupo 2
Oclusão boa (figura 2)
Grupo 3
Oclusão regular (figura 3)
Grupo 4
Oclusão pobre (figura 4)
Grupo 5
Oclusão muito pobre (figura 5)
Material e Método
63
Para fins de avaliação proposta neste estudo, foram consideradas as adaptações
realizadas, no índice de Atack et al (1997) e no índice oclusal de Goslon (Mars et al 1987),
por Molsted et al (2005) e Mars et al (2006), dada a necessidade de ajustá-lo à aplicação em
pacientes no período da dentadura permanente tardia. Assim, para a classificação das
características oclusais, consideram-se os escores no quadro 2 abaixo, cujas características se
ilustram nas figuras 1 a 5 seguintes.
Quadro 2 – Classificação das características oclusais pelo Índice oclusal Goslon (Molted et al 2005 e
Mars et al 2006).
GRUPO CARACTERÍSTICAS
Grupo 1
Há trespasse horizontal positivo, inclinação dos incisivos superiores para
palatino ou normal, ausência de mordida cruzada e aberta e morfologia da
arcada dentária superior satisfatória, caracterizando um excelente prognóstico
a longo prazo (figura 1)
Grupo 2
Apresenta trespasse horizontal positivo, inclinação dos incisivos para
vestibular ou normal, presença de mordida cruzada posterior uni ou bilateral,
caracterizando um bom prognóstico (figura 2)
Grupo 3
Apresenta mordida topo a topo anterior, inclinação dos incisivos para
vestibular ou trespasse horizontal com incisivos inclinados para palatino,
tendência à mordida aberta adjacente à fissura, caracterizando um prognóstico
regular (figura 3)
Grupo 4
Trespasse horizontal negativo, inclinação dos incisivos superiores para
vestibular ou normal, tendência à mordida aberta adjacente à fissura e mordida
cruzada posterior unilateral ou bilateral, caracterizando um prognóstico ruim
(figura 4)
Grupo 5
Trespasse horizontal negativo, inclinação dos incisivos para vestibular,
mordida cruzada posterior bilateral e morfologia da arcada dentária superior
muito alterada, caracterizando um prognóstico muito ruim dos resultados
terapêuticos a longo prazo (figura 5)
Material e Método
64
Figura 1 – Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo unilateral,
correspondendo ao Grupo 1 (G1). Relação ântero-posterior e transversal entre os arcos
dentários excelente.
Figura 2 – Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo unilateral,
correspondendo ao Grupo 2 (G2). Relação de trespasse horizontal positivo com
mordida cruzada unilateral, boa relação entre os arcos dentários.
Figura 3 – Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo unilateral,
correspondendo ao Grupo 3 (G3). Relação entre os arcos dentários regular com
mordida em topo e presença de mordida aberta anterior.
Figura 4 – Modelos de um paciente com fissura transforame incisivo unilateral, correspondendo ao
Grupo 4 (G4). Relação entre os arcos dentários pobre com trespasse horizontal negativo.
Material e Método
65
Figura 5 – Modelos de gesso de um paciente com fissura transforame incisivo unilateral,
correspondendo ao Grupo 5 (G5). Relação entre os arcos dentários muito pobre com
trespasse horizontal acentuadamente negativo, mordida cruzada total, oclusão muito
pobre.
Figura 6 – Paciente do sexo feminino com 17 anos de idade que apresentava
fissura transforame incisivo unilateral direita. Foi realizada, no
HRAC-USP, a cirurgia do lábio e do palato mole aos 6 meses e a do
palato duro aos 60 meses de idade. Observa-se aos 17 anos de idade
um Padrão I facial e uma oclusão excelente, classificando-a no grupo
1 (G1).
Material e Método
66
4.1 VARIÁVEIS SELECIONADAS
A variável dependente é a relação dos arcos dentários, os quais foram classificados
pelo Índice de Goslon (Mars et al 1987) e categorizados utilizando os escores do índice
oclusal de 1 a 5.
As variáveis independentes foram idade, sexo, presença de bandeleta, tamanho da
fissura, cirurgião e segunda cirurgia até ou após 36 meses de idade (Lilja et al 2006). As
idades dos pacientes compreenderam entre 15 e 19 anos, a presença de bandeleta
correspondeu em presente ou ausente, o tamanho da fissura foi classificado de acordo com a
classificação obtida pelo prontuário em ampla, estreita e regular.
Em relação à cirurgia de lábio e palato mole no primeiro e no segundo tempo, foram
categorizados dois cirurgiões que corresponderam ao cirurgião 1 e cirurgião 2, os quais
realizaram o mesmo procedimento cirúrgico; no reparo do lábio, utilizou-se a técnica de
Millard e, no reparo do palato, realizaram a palatoplastia com retalho vomeriano.
4.2 MÉTODO ESTATÍSTICO
A estatística descritiva foi obtida para todas as variáveis pertencentes ao estudo
considerando a amostra total. Para estimar a associação entre as variáveis, foi utilizado o teste
qui-quadrado, usando o software SPSS versão 13.0.
RESULTADOS
Resultados
69
5 RESULTADOS
Os resultados da pesquisa empírica empreendida neste estudo estão dispostos, nesta
seção, em duas partes. Inicialmente apresenta-se uma descrição do perfil da amostra, da
distribuição e dos resultados derivados do cruzamento entre as variáveis consideradas; em
seqüência, a análise comparativa longitudinal executada sobre a parte desta amostra (n=24)
correspondente àquela avaliada por Ozawa (2001).
5.1 DESCRIÇÃO DO PERFIL DA AMOSTRA, DA DISTRIBUIÇÃO E DO
CRUZAMENTO ENTRE AS VARIÁVEIS CONSIDERADAS
Os pacientes da amostra estudada eram majoritariamente do sexo masculino (64,29%)
e tinham idade entre 15 e 19 anos, com média 17,33 (±1,24) e mediana em 17 anos. Os
gráficos 9 e 10 ilustram a distribuição dos pacientes por sexo e por idade, respectivamente.
Predominaram pacientes com fissuras amplas (61,9%) e com bandeleta de Simonart
(83,33%), como indicam os gráficos 11 e 12 e as tabelas 5 e 6, a distribuição da amostra pelo
índice de Goslon.
Resultados
70
Gráfico 9 – Distribuição (%) dos pacientes da amostra por sexo.
Gráfico 10 – Distribuição (%) dos pacientes da amostra por idade.
Gráfico 11 – Distribuição (%) dos pacientes segundo tamanho
da fissura.
Resultados
71
Tabela 5 – Distribuição dos pacientes pelo Índice de Goslon e tamanho da fissura.
Índice de Goslon
G1+G2
G3
G4+G5
Total
Tamanho da
ampla n 13
5
8
26
fissura
% 50,00
19,23
30,77
100
estreita n 8
1
9
% 88,89
11,11
100
regular n 5
2
7
% 71,43
28,57
100
Total n 26
7
9
42
% 61,90
16,67
21,43
100
Gráfico 12 – Distribuição (%) dos pacientes segundo presença da
Bandeleta de Simonart.
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes pelo Índice de Goslon e presença de bandeleta.
Índice de Goslon
G1+G2
G3
G4+G5
Total
Presença de bandeleta
sim
n 22
6
7
35
% 62,86
17,14
20
100
não
n 4
1
2
7
% 57,14
14,29
28,57
100
Total n 26
7
9
42
% 61,90
16,67
21,43
100
Resultados
72
Quando do fechamento do palato mole (primeira cirurgia), os pacientes da amostra
estudada tinham idade média de 6,57 (±3,15) meses. No fechamento do palato duro (segunda
cirurgia), a média de suas idades foi de 40,74 (±36,07) meses. Os gráficos 13, 14 e 15
ilustram, respectivamente, a distribuição em freqüência absoluta, a distribuição percentual e a
idade média dos pacientes por cirurgião em cada tempo cirúrgico.
Gráfico 13 – Distribuição (n) dos pacientes por cirurgião, quando
da realização da primeira e da segunda cirurgias.
Gráfico 14 – Distribuição (%) dos pacientes por cirurgião, quando
da primeira e da segunda cirurgias.
Resultados
73
Gráfico 15 – Idade média dos pacientes (meses) quando da
primeira e da segunda cirurgias, por cirurgião.
Adotando-se o protocolo do Centro de Götenborg (Lilja et al, 2006) como referência
para análise da idade dos pacientes à época do fechamento tardio do palato duro, observa-se,
como indica o gráfico 16, que 61,9% dos pacientes da amostra do presente estudo realizaram
a segunda cirurgia até 36 meses de idade.
Gráfico 16 – Distribuição (%) dos pacientes conforme realização
da segunda cirurgia até ou após 36 meses de idade.
Resultados
74
Os gráficos 17 e 18 descrevem, respectivamente, a distribuição em freqüência absoluta
e a distribuição percentual dos pacientes da amostra segundo escore do Índice de Goslon.
Observam-se 18 (42,86%) pacientes classificados como G1, 8 (19,05%) como G2, 7 (16,67%)
como G3, 3 (7,14%) como G4 e 6 (14,29%) como G5. Os gráficos 19 e 20 indicam,
respectivamente, a distribuição em freqüência absoluta e a distribuição percentual dos
pacientes por agrupamento dos escores, à maneira realizada por Hathorn et al. (1996), Morris
et al. (2000), Ozawa (2001), Pigott et al. (2002), Nollet (2005) e Hathorn et al. (2006).
Gráfico 17 – Distribuição (n) dos pacientes da amostra por
classificação no Índice de Goslon.
Gráfico 18 – Distribuição (%) dos pacientes da amostra por
classificação no Índice de Goslon.
Resultados
75
Gráfico 19 – Distribuição (n) dos pacientes da amostra por
agrupamento dos escores no Índice de Goslon.
Gráfico 20 – Distribuição (%) dos pacientes da amostra por
agrupamento dos escores no Índice de Goslon.
O gráfico 21 indica a distribuição percentual dos pacientes pelos escores agrupados do
Índice de Goslon, segundo a idade na primeira cirurgia. A associação entre as variáveis foi
significativa (p= 0, 026) na amostra estudada
.
Na tabela 7, o detalhamento da distribuição
observada.
Resultados
76
Gráfico 21 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon e idade na
primeira cirurgia.
Tabela 7 – Distribuição dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de Goslon e idade na
primeira cirurgia.
Índice de Goslon
G1+G2
G3
G4+G5
Total
Idade do
3
n 4
2
6
paciente no
% 15,38
28,57
14,29
primeiro ato
4
n 4
4
cirúrgico
% 15,38
9,52
(meses)
5
n 2
5
7
% 7,69
55,56
16,67
6
n 9
2
1
12
% 34,62
28,57
11,11
28,57
7
n 1
2
1
4
% 3,85
28,57
11,11
9,52
9
n 1
1
% 3,85
2,38
11
n 2
2
% 7,69
4,76
12
n 3
2
5
% 11,54
22,22
11,90
16
n 1
1
% 14,29
2,38
Total
n 26
7
9
42
% 100
100
100
100
p=0,026
Resultados
77
Os gráficos 22 e 23 apresentam, respectivamente, a distribuição percentual dos
pacientes pelos escores e escores agrupados do Índice de Goslon, conforme realização da
segunda cirurgia até ou após 36 meses de idade. A associação entre as variáveis não foi
significativa (p>0,05).
Gráfico 22 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores do
Índice de Goslon, conforme realização da segunda
cirurgia até ou após 36 meses de idade.
Gráfico 23 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon, conforme
realização da segunda cirurgia até ou após 36
meses de idade.
Resultados
78
Nos gráficos 24 e 25, observa-se a distribuição percentual dos pacientes da amostra por
escores e escores agrupados do Índice de Goslon, segundo cirurgião executor da primeira cirurgia.
Gráfico 24 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores do
Índice de Goslon, conforme cirurgião executor da
primeira cirurgia.
Gráfico 25 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon, conforme
cirurgião executor da primeira cirurgia.
Os gráficos 26 e 27 apresentam a distribuição percentual dos pacientes da amostra por
escores e escores agrupados do Índice de Goslon, segundo cirurgião executor da segunda
cirurgia.
Resultados
79
Gráfico 26 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores do
Índice de Goslon, conforme cirurgião executor da
segunda cirurgia.
Gráfico 27 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon, conforme
cirurgião executor da segunda cirurgia.
5.2 ANÁLISE COMPARATIVA LONGITUDINAL
Dos 42 pacientes avaliados na amostra estudada, 24 haviam sido classificados por
Ozawa (2001) quando ainda se encontravam no período da dentadura mista. O gráfico 28
Resultados
80
evidencia a distribuição dos pacientes pelos escores agrupados do Índice de Goslon na
primeira avaliação, realizada no estudo de Ozawa (2001).
Gráfico 28 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon na primeira
avaliação, em fase de dentadura mista (Ozawa,
2001).
O gráfico 29 apresenta a distribuição percentual destes 24 pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon na classificação feita para o presente estudo, no período da
dentadura permanente.
Gráfico 29 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon na presente
avaliação.
Resultados
81
No gráfico 30 e na tabela 8, relacionam-se as distribuições percentuais dos pacientes
por escores agrupados do Índice de Goslon observadas na primeira classificação (Ozawa,
2001) e na que foi executada para o presente estudo. Observa-se que, dos 13 casos
inicialmente classificados como G1+G2, 11 (84.62%) permaneceram com a mesma
classificação e 2 (15.38%) passaram a ser classificados como G3. Dos 7 casos classificados
como G3 na primeira análise, 1 (14.29%) permaneceu inalterado, 5 (71.43%) passaram ao
grupo G1+G2 e 1 (14.29%) tornou-se G4+G5. Dos 4 pacientes inicialmente classificados
como G4+G5, 1 (25%) permaneceu com a mesma classificação, 1 (25%) passou ao grupo G3
e 2 (50%) passaram ao grupo G1+G2.
Gráfico 30 – Distribuição (%) dos pacientes pelos escores
agrupados do Índice de Goslon na presente
avaliação.
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes pelo Índice de Goslon na primeira análise (Ozawa, 2001) e na
segunda análise.
Índice de Goslon na segunda análise
G1+G2
G3
G4+G5
Total
Índice
G1+G2 n 11
2
13
de Goslon
% 84,62
15,38
100
na primeira
G3 n 5
1
1
7
análise (Ozawa, 2001)
% 71,43
14,29
14,29
100
G4+G5 n 2
1
1
4
% 50
25
25
100
Total n 18
4
2
24
% 75
16,67
8,33
100
DISCUSSÃO
Discussão
85
6 DISCUSSÃO
O processo de reabilitação das fissuras labiopalatinas demanda várias intervenções
cirúrgicas nos primeiros meses e anos de vida dos pacientes. As cirurgias primárias
denominadas queiloplastia e palatoplastia e os seus efeitos sobre os arcos dentários são objeto
de estudo ao longo do tempo, segundo Candêdo e Mazzieiro (2001) e Mars et al (1987).
As cirurgias primárias exercem influências restritivas diferentes sobre o crescimento
da maxila em pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato. As queiloplastias
realizadas nos primeiros meses de vida na opinião de Honda et al (1995), Silva Filho et al
(2001) e Simionato et al (2003) são mais nocivas ao crescimento sagital e transversal da
maxila que a palatoplastia; contudo, conferem uma reconstrução da morfologia facial alterada,
cujo impacto psicossocial é indescritível.
A posição dos autores consona com o que afirmam Ozawa (2001) e Rego et al (2003),
para quem as cirurgias plásticas primárias podem promover um efeito deletério no
crescimento do complexo nasomaxilar e na morfologia do arco dentário superior. No entanto,
estas seqüelas podem ou não depender de variáveis anatômicas como a amplitude da fissura e
a morfologia do padrão facial do paciente, ou seja, características morfogenéticas e variáveis
terapêuticas como o grau de traumatismo induzido pelas cirurgias e o número e a época de sua
realização, as quais estão sob controle da equipe reabilitadora.
Enemark et al (1990) acreditam que o lábio tem influência na morfologia final da
maxila e da face média e que, por sua vez, a palatoplastia restringe o crescimento no sentido
transversal da maxila, tendo pouca ou nenhuma participação na relação ântero-posterior entre
as bases apicais.
Discussão
86
Ao longo dos anos, a morfologia dentofacial dos pacientes com fissura transforame
incisivo unilateral de lábio e de palato é estudada, de acordo com Honda et al (1995). No
presente trabalho, verificou-se a distribuição dos pacientes conforme o tamanho da fissura.
Observou-se o tamanho da fissura ampla em 61,9% dos pacientes, o tamanho da fissura
estreita em 21,43% dos pacientes e o tamanho da fissura regular em 16,67% dos pacientes. No
estudo de Ozawa (2001), foi constatado, nos 267 avaliados, 22,85% dos pacientes com fissura
ampla, 39,70% com fissura de amplitude estreita e 37,45% com o tamanho de fissura regular.
Se considerarmos, como sugeriu a autora (2001), que “quando a amplitude da fissura é
ampla antes das cirurgias primárias, independentemente das técnicas cirúrgicas, há maiores
chances de uma relação maxilo-mandibular deficiente, conduzindo a relação maxilo-
mandibular para os índices oclusais mais elevados (discrepâncias maiores, com prognósticos
piores)”. Então, sobre este aspecto, dos que apresentavam fissura estreita, 57,14% dos
pacientes foram classificados pelo índice de Goslon no grupo 1(G1), já 33,33% com fissura
regular foram denominados no grupo1 (G1), enquanto 9,52% com fissura ampla foram
categorizados no grupo 1(G1), e observou-se que este mesmo tamanho de fissura apresentou
48,39% dos pacientes classificados no grupo 5 (G5), ou seja, com uma relação interoclusal
muito pobre.
No caso em questão, foi observado, na amostra estudada, que dos pacientes que
apresentavam o tamanho da fissura ampla, 34,62% foram classificados no grupo 1 (G1),
66,67% dos pacientes com tamanho da fissura estreita neste mesmo grupo e 42,86% com
tamanho da fissura regular também neste grupo 1 (G1), e denotou-se que 19,23% dos
pacientes com tamanho da fissura ampla foram categorizados no grupo 5 (G5); e além disso
não houve associação significativa entre o tamanho da fissura e o índice de Goslon.
No que concerne à presença de bandeleta de Simonart, esta estrutura morfológica foi
observada em 83,33% dos pacientes
do estudo. A bandeleta de Simonart pode variar, em sua
Discussão
87
extensão, desde uma tênue porção de tecido na base do nariz até uma faixa larga na região
mais próxima do vermelhão do lábio. Clinicamente sua presença muitas vezes dificulta a
distinção entre fissuras transforame e pré-forame incisivo, quando se observa apenas a
estrutura labial. O que permite o diagnóstico diferencial entre as fissuras pré-forame incisivo e
as fissuras transforame incisivo com bandeleta é o comprometimento, no caso desta última, de
toda a extensão do rebordo alveolar, não havendo ponte óssea entre o segmento maxilar e o
pré-maxilar.
No tocante à freqüência de ocorrência, estudo realizado por Silva Filho et al (1994) em
uma amostra de 2014 pacientes do HRAC-USP com fissura transforame incisivo unilateral
apontou que 19,6% destes apresentavam a bandeleta de Simonart. Na literatura, há evidências
que sustentam que a presença da bandeleta de Simonart pode influenciar no desenvolvimento
e no crescimento do arco dentário superior. Esta estrutura parece exercer um efeito restritivo
sobre a severidade da distorção nasal e maxilar pré-operatória, propiciando um distúrbio
menor no processo de desenvolvimento e crescimento facial.
Em um estudo cefalométrico realizado em uma amostra de 257 pacientes com fissura
transforame incisivo unilateral, 80% apresentavam bandeleta de Simonart; portanto, Semb e
Shaw (1991) concluíram que há uma tênue influência desta estrutura sobre o crescimento
esquelético da face.
Ozawa (2001), por sua vez, encontrou 23,97% de pacientes com presença de bandeleta
de Simonart, descrevendo que “a presença da bandeleta causa menor distorção no arco
dentário superior”. Inferiu que a bandeleta de Simonart pode interferir positivamente na
morfologia pós-operatória do arco dentário superior, quando volumosa.
Ainda sobre as possíveis influências da bandeleta de Simonart no crescimento e
desenvolvimento facial em casos de fissuras transforame incisivo unilateral, acredita-se, a
partir de Silva Filho (2007), que esta estrutura não afeta a disposição das fibras musculares no
Discussão
88
local da fissura, influencia em ínfimo grau no padrão facial, minora a realização de muitas
cirurgias secundárias de lábio e da região nasal e, em pacientes não operados, influencia o
padrão morfológico do arco superior pré-cirúrgico.
Nollet et al (2005) relatam, também, que sua presença contribui para uma menor
amplitude da fissura não-operada e, conseqüentemente, implica em efeitos positivos nas
cirurgias primárias.
Fato este, corroborado por Ozawa (2001), que encontrou, em 74,39% dos pacientes
sem bandeleta por ela examinados, fissuras de amplitudes regular e ampla. Precisa ser
ressaltado, todavia, que na amostra estuda pela autora, no que concerne à distribuição dos
pacientes pelo índice de Goslon, 40% dos pacientes que apresentavam bandeleta de Simonart
foram classificados no grupo 1 (G1), classificação observada em 57,14% dos que não
apresentavam a referida estrutura.
Atualmente, há uma variedade de protocolos de tratamento para as fissuras
labiopalatinas. Como informam Shaw e Semb (2007), a Organização Mundial da Saúde
ressalta a importância do estudo sobre o tratamento das fissuras de lábio e palato
preconizando princípios básicos de assistência às crianças com fissuras. Neste sentido, a
comparação entre centros reabilitadores busca contribuir para a aferição da qualidade, a
conscientização e a capacitação dos profissionais de saúde quanto às condutas a serem
adotadas, pois constitui responsabilidade destes centros de reabilitação a eleição do protocolo
terapêutico mais adequado à busca da saúde física e psicológica do indivíduo com fissura e a
melhoria de sua qualidade de vida, bem como de suas famílias.
A Organização Mundial da Saúde recomenda, segundo Shaw et al 2005, que na
aferição da qualidade e na comparação entre os centros de reabilitação de fissuras, faz-se
necessário o registro, ou melhor, a documentação dos tratamentos adotados pelos centros, dos
tipos de fissuras e dos pacientes. No que concerne à documentação, o modelo em gesso é um
Discussão
89
método utilizado para estudo e registro dos casos e possibilita a comparação entre os centros
de reabilitação de fissuras labiopalatinas.
Destacam, os mesmos autores, como uma limitação fundamental na comparação
intercentros, a dificuldade em distinguir a influência dos diferentes elementos individuais que
compõem um protocolo sobre os resultados por eles atingidos, bem como as diferenças na
experiência pessoal de quem realiza determinado protocolo terapêutico.
Uma dessas dificuldades foi evidenciada no presente estudo que não objetivou avaliar
o crescimento dos arcos dentários em si, dado que este crescimento conjuga todo um processo
complexo que engloba diversos fatores e se estende desde a concepção até a idade madura,
mas teve como contexto observar a relação dos arcos dentários que foram submetidos ao
protocolo cirúrgico abordado no trabalho, o do fechamento tardio do palato duro.
Diante deste propósito, para compor este estudo, foram realizados registros em
modelos de gesso em uma amostra de pacientes submetidos ao fechamento tardio do palato
duro com realização ou não de tratamento ortodôntico do Hospital de Reabilitação em
Anomalias craniofaciais (HRAC-USP), nascidos entre 1989 e 1993, com idade entre 15 e 19
anos, no período da dentadura permanente, de modo que a relação entre os arcos dentários
pudesse ser avaliada.
Na amostra estudada, 64,29% dos pacientes eram do sexo masculino e 35,71%, do
sexo feminino, distribuição semelhante a encontrada por Ozawa (2001), que evidenciou a
ocorrência de 63,30% dos pacientes do sexo masculino e 36,70% dos pacientes do sexo
feminino em sua amostra de pacientes com fissura transforame incisivo unilateral.
Em relação à idade dos pacientes, 30,95% tinham 17 anos, característica semelhante a
dos estudos de Friede et al (1999), Friede e Enenmark (2001), Gaggl et al (2003), Mosteld et
al (2005), Lilja et al (2006) e Friede e Lilja (2005). Estes mesmos autores ressaltam que os
Discussão
90
estudos longitudinais são a chave para o entendimento dos resultados advindos da utilização
dos protocolos cirúrgicos para o tratamento de fissuras labiopalatinas, e que, atualmente, os
grandes centros europeus para tratamento das fissuras publicam estudos retrospectivos sobre
os resultados oclusais em pacientes com fissuras transforame incisivo unilateral na idade de
17 anos, com o intuito de prover informações e elucidar o melhor tratamento para as fissuras
labiopalatinas.
Segundo Friede (2007), cabe ressaltar que tradicionalmente a literatura relata que a
intervenção cirúrgica no ato da reabilitação da fissura labiopalatina pode influenciar no
crescimento e no desenvolvimento craniofacial. Porém há controvérsias sobre esta influência
e há indagações sobre o tempo ideal do fechamento do palato.
Nollet et al (2008) afirmam que uns advogam pelo fechamento do palato em uma
idade precoce, outros sugerem o fechamento tardio do palato duro, entendendo que este
procedimento resultaria em uma relação oclusal favorável entre os arcos dentários.
Dentre os protocolos rotineiros utilizados na reabilitação dos pacientes com fissuras
labiopalatinas, o método para o fechamento do palato em dois tempos ainda é muito discutido.
Embora tenha sido introduzido há quase um século por Gilles e Fry (1921), essa técnica
cirúrgica foi aplicada por Malek e Psaume (1983), que preconizavam o fechamento do palato
mole aos 3 meses e do palato duro aos 6 meses. Este método foi incorporada principalmente
pelo centro de Göteborg, que a introduziu modificando o tempo do fechamento do palato
mole para 6 meses de idade e do palato duro para 8 anos de idade (96 meses).
Para Lilja et al (2006), este protocolo continua sendo utilizado e estudado por alguns
centros especializados na reabilitação das fissuras, no que tange à sua influência sobre o bom
desenvolvimento da fala e dos arcos dentários. Os autores sugerem que o fechamento tardio
do palato duro é um procedimento introduzido e praticado no centro de Göteborg desde 1979,
Discussão
91
o qual vem, ao longo destes anos, produzindo bons índices oclusais, utilizando o Índice de
Goslon para as avaliações desde 1983.
Friede (1987) ressaltou, ainda, que este protocolo cirúrgico de reparação do lábio e
palato mole no primeiro tempo e o palato duro no segundo tempo é empregado e aceito por
um terço dos centros de reabilitação de fissuras labiopalatinas na Europa, os quais indicam
resultados oclusais satisfatórios.
Observou-se que, na literatura, a expressão fechamento tardio do palato duro
compreende tempos diferentes, como em Noverraz et al (1993) que realizaram o fechamento
do palato duro em tempos como 1,5 anos, 4,6 anos, 9,4 anos e 10 anos de idade, não
constatando nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os tempos cirúrgicos; ou
Lohmander (1998) e Lilja et al (2006), que relataram que o centro de Göteborg realiza o
fechamento do palato mole entre 6 e 8 meses e o fechamento do palato duro aos 8 anos.
Diferentemente, Lohmander e Persson (2008) estudaram o fechamento do palato em
crianças com 3, 5 e 7 anos, e sugeriram ter ocorrido um satisfatório desenvolvimento da fala
quando o fechamento do palato duro foi realizado por volta dos 3 anos de idade. No estudo de
Honda et al (2007), o fechamento do palato mole foi até 1 ano e do palato duro
aproximadamente aos 7 anos. Já, Nollet et al (2008) fecharam o palato mole entre 12 e 14
meses e o palato duro aos 9 e 11 anos, constataram em seus resultados uma retrusão maxilar
estatisticamente significativa e observaram que 85% dos pacientes na idade de 18 anos
necessitaram de tratamento ortocirúrgico.
No presente trabalho, o protocolo de fechamento tardio foi realizado por dois
cirurgiões do HRAC-USP, denominados neste estudo como cirurgião 1 e cirurgião 2. A idade
média dos pacientes quando do primeiro tempo cirúrgico (fechamento do palato mole) foi de
6,5 (±3,41) meses para o primeiro cirurgião (cirurgião 1) e de 6,75 (±2,49) meses para o
segundo cirurgião (cirurgião 2). No segundo tempo cirúrgico (fechamento do palato duro),
Discussão
92
para o primeiro cirurgião foi de 25,78 (±14,76) meses enquanto para o segundo cirurgião foi
de 67,67 (±46,86) meses. Portanto, quando do fechamento do palato mole, os pacientes da
amostra estudada tinham idade média de 6,57 (±3,15) meses, e do fechamento do palato duro,
a média da idade foi de 40,74 (± 36,05) meses.
O período de realização e o tipo de cirurgia utilizada para o tratamento das fissuras
labiopalatinas são muito importantes para o crescimento da maxila e o desenvolvimento da
fala, da audição e da oclusão. Hoje em dia, ainda há questionamentos sobre os resultados de
oclusão e de fala decorrentes dos métodos cirúrgicos adotados, como sugerem Friede (1987) e
Lohmander (1998).
Segundo Lohmander et al (2006), Lilja et al (2006) e Lohmander e Persson (2008), os
resultados para o desenvolvimento do arco dentário, em muitos estudos, demonstram-se bons,
porém não se pode afirmar o mesmo para os resultados da fala. A partir de então, preconiza-se
o fechamento do palato duro em torno dos 3 anos (36 meses) e não mais aos 8 anos (96
meses) de idade; contudo, discutem que ainda é muito cedo para se avaliar a efetividade dos
resultados deste novo protocolo introduzido em longo prazo. No presente estudo, a
distribuição dos pacientes que realizaram a segunda cirurgia até 36 meses foi de 61,9%.
Na amostra estudada, a associação entre as variáveis Índice de Goslon, pelos escores
agrupados à maneira utilizada por Hathorn et al (1996), Morris et al (2000), Ozawa (2001),
Pigott et al (2002), Nollet (2005) e Hathorn et al (2006), em relação à idade da primeira
cirurgia, foi significativa (p=0,026). Todavia, em que pese o significado estatístico observado,
não se pode afirmar, apesar de ter obtido um percentual de 34,62% dos pacientes classificados
nos grupos 1 e 2 (G1+G2), que a realização da primeira cirurgia até os 6 meses de idade
acarrete em melhores resultados oclusais, visto que 55,56% dos pacientes operados aos 5
meses de idade resultaram em índices oclusais nos grupos 4 e 5 (G4+G5).
Discussão
93
Com base no exposto, não se assegura, na amostra estudada, que a variável idade do
paciente no primeiro ato cirúrgico traduz em melhores índices oclusais, além do que, também
não houve uma associação significativa entre as variáveis Índice de Goslon e idade do
paciente no segundo ato cirúrgico até 36 meses.
Se considerarmos, a distribuição percentual dos pacientes da amostra por escores e
escores agrupados pelo índice de Goslon, segundo o cirurgião executor da primeira cirurgia, o
cirurgião denominado como cirurgião 1, obteve 50% dos pacientes classificados no grupo
1(G1) e 13,33% no grupo 5 (G5), conforme os escores agrupados do índice de Goslon,
apresentou o mesmo cirurgião, 63,33% dos pacientes da amostra estudada nos grupos 1 e 2
(G1+G2) e 20% nos grupos 4 e 5 (G4+G5). Já o cirurgião 2 obteve 25% dos pacientes no
grupo 1 (G1) e 16,67% no grupo 5 (G5), em relação aos escores agrupados, observou-se
58,33% nos grupos 1 e 2 (G1+G2) e 25% nos grupos 4 e 5 (G4+G5).
Deste modo, na segunda cirurgia, para o cirurgião 1 encontrou-se 51,85% dos
pacientes no grupo 1 (G1) e 7,41% no grupo 5 (G5). O cirurgião 2 obteve 26,67% dos
pacientes no grupo 1 (G1) e 26,67% no grupo 5 (G5). Em relação ao escores agrupados do
índice de Goslon, o cirurgião 1 apresentou 66,67% nos grupos G1+G2 e 14,81% nos grupos
G4+G5, e observou-se que, quanto ao cirurgião 2, 53,33% dos pacientes foram classificados
nos grupos G1+G2 e 33,33% nos grupos G4+G5.
Com base no exposto, precisa ser destacado que o índice de 26,67% no grupo 5 (G5)
não se assemelha aos índices encontrados como sugere Nollet et al (2005); contudo, não se
pode afirmar, que neste caso, o resultado deve-se atribuir à técnica utilizada, pois autores
como Noverraz (1993), Ozawa (2001), Richard (2006), Flinn et al (2006) e Nollet (2008)
ressaltam a habilidade do cirurgião como um fator que possa ou não influenciar nos resultados
oclusais. Na concepção de Nollet (2005), a avaliação dos resultados cirúrgicos é crucial para
identificação e implementação de condutas no tratamento da fissura labiopalatina. Diferenças
Discussão
94
nos resultados entre os centros de tratamento advêm da época e do método cirúrgico, da
habilidade do cirurgião e da organização do centro de reabilitação.
No estudo de Ozawa (2001), foi observado que, dos 37 pacientes da amostra
submetidos ao protocolo cirúrgico do fechamento tardio do palato duro, um cirurgião operou
28 pacientes e outro cirurgião realizou a cirurgia em 9 pacientes. O cirurgião que operou 28
pacientes constatou 46,42% da amostra com índices oclusais nos grupos 1 e 2 (relação oclusal
boa a excelente), 25% com índice oclusal no grupo 3 e 28,57% com índice oclusal no grupo 4
(relação oclusal pobre) e nenhum caso com índice oclusal no grupo 5. Enquanto que o
cirurgião que operou 9 pacientes, apesar da amostra ser restrita, evidenciou 77,78% da
amostra com relação oclusal boa a excelente (índice oclusal nos grupos 1 e 2), 11,11% com
índice oclusal no grupo 3, e 11,11% com índice oclusal no grupo 4.
Ressalvando, como anteriormente, que este estudo não teve a intenção de estimar o
crescimento dos arcos dentários, visto que para isso seria necessário o controle de variáveis
que interferem no processo de crescimento e desenvolvimento dos arcos dentários, destaca-se
que foi possível a avaliação do comportamento dos arcos dentários, empregando como
instrumento o Índice oclusal de Goslon, descrito por Mars et al (1987). O Índice oclusal de
Goslon é um método de simples aplicação e reprodutibilidade que permite a avaliação dos
arcos dentários caracterizando a má oclusão em escores, considerando a relação no sentido
transversal, vertical e ântero-posterior dos arcos dentários. Assim, para Morris et al (1994),
Molted et al (2005) e Mars et al (2006), a classificação das características oclusais pelo Índice
de Goslon é um método fidedigno para avaliação dos resultados oclusais, e além disso,
permite documentar os resultados oclusais e compará-los aos de outros centros de reabilitação
de fissuras labiopalatinas, conduzindo, deste modo, ao questionamento dos resultados oclusais
obtidos e da conduta do protocolo cirúrgico adotado.
Discussão
95
No entanto, faz-se necessário ressaltar que o índice oclusal de Goslon categoriza a má
oclusão em cinco categorias sendo este o seu objetivo. Contudo, um dos limites desta
classificação é a não distinção de características peculiares pertinentes às más oclusões.
Posto que a intenção do método é contribuir para o registro e a avaliação da relação
dos arcos dentários que foram submetidos a um protocolo cirúrgico, considera-se, por
conseqüência, que, quando a aplicação do método é realizada em dentadura decídua ou em
dentadura permanente precoce, este permite a demonstração de um prognóstico para o
tratamento ortodôntico planejado. Ressalta-se que tal fato não foi descrito neste estudo, pois a
amostra foi composta por pacientes na dentadura permanente tardia. Desta forma, para fins da
avaliação proposta neste estudo, foram consideradas as adaptações realizadas no Índice de
Goslon (1987) por Molsted et al (2005) e Mars et al (2006), dada a necessidade de ajustá-lo à
aplicação em pacientes no período da dentadura permanente tardia.
Na amostra estudada, a distribuição do Índice oclusal de Goslon foi 42,86% dos
pacientes no grupo 1 (G1), 19,05% no grupo 2 (G2), 16,67% no grupo 3 (G3), 7,14% no
grupo 4 (G4) e 14,29% no grupo (G5). No tocante aos escores agrupados do índice de Goslon,
61,90 % dos pacientes foram classificados nos grupos 1 e 2 (G1+G2), o que denota uma boa
relação interarcos, sugerindo um satisfatório crescimento dos arcos dentários. No extremo
oposto, 21,43% foram categorizados nos grupos 4 e 5 (G4+G5), considerando uma pobre
relação interarcos.
Assim sendo, permite-se comparar com resultados previamente descritos na literatura
como o estudo de Nollet et al (2005), que relataram resultados como escores do Índice de
Goslon com o protocolo do fechamento do palato duro na idade de 108 meses foram 9% no
grupo 1 (G1), 52% no grupo 2 (G2), 30% no grupo 3 G3) e 9% no grupo 4(G4). Nos seis
centros que utilizaram outros tipos de protocolo cirúrgico para o fechamento do palato os
resultados foram 2% no grupo 1(G1), 39% no grupo 2 (G2), 35% no grupo 3 (G3), 18% no
Discussão
96
grupo 4 (G4) e 6% no grupo 5 (G5). No estudo de Friede et al (1991), os resultados oclusais
nos grupos 1 e 2 (G1+G2) foram no centro de Göteborg (centro G) em torno de 80%, no
centro de Oslo (centro O) em torno de 60%, no centro de Århus (centro A) foi de 55% e no
centro de Linköping (centro L) foi de 40% nos grupos 1 e 2 (G1+G2).
Corroborando com os resultados oclusais, Ozawa (2001) observou em seu estudo que,
no centro de Göteborg, 85% dos casos se concentravam nos grupos 1 e 2 ( G1+G2) e 3% dos
casos nos grupos 4 e 5 (G4+G5), enquanto que; no centro de Oslo, que não utilizou o
protocolo de fechamento tardio do palato duro, 60% dos casos se encontravam nos grupos 1 e
2 ( G1+G2) e 18% dos casos nos grupos 4 e 5 (G4+G5).
Friede e Enemark (2001) acharam resultados como 56,6% nos grupos 1 e 2 (G1+G2),
30% no grupo 3 (G3) e 13,4% nos grupos 4 e 5 (G4+G5). Richard et al (2006) tiveram como
resultados 75% da amostra classificada no grupo 1(G1), e ainda Lilja et al (2006) obtiveram
15% da amostra no grupo 1 (G1), 70% no grupo 2 (G2), 12% no grupo 3 (G3) e 3% no grupo
4 (G4); e Sinko et al (2008) observaram em seus resultados 71,5% dos pacientes classificados
nos grupos 1 e 2 (G1+G2), 19,6% no grupo 3 e 8,9% nos grupos 4 e 5 (G4+G5).
Cabe observar que, em Flinn et al (2006) foram encontrados, no centro B que utilizou
o protocolo cirúrgico de fechamento tardio do palato duro, 30,30% no grupo 1 (G1) e nenhum
no grupo 5 (G5), pode-se notar, ainda, no quadro abaixo que os centros A e C que não
realizaram o protocolo cirúrgico do fechamento tardio tiveram resultados como 33,33% e
21,59% no grupo 1 (G1) respectivamente, destacando que o centro C apresentou 16,29% dos
pacientes nos grupos 4 e 5 (G4+G5). Também neste sentido, Clark et al (2007) classificaram
57% pacientes nos grupos 1 e 2 (G1+G2), 27% nos grupos 3 (G3) e 16% nos grupos 4 e 5
(G4+G5). Quadro 3 a seguir sintetiza o exposto.
Discussão
97
Quadro 3 – Estudos com os resultados oclusais pelo Índice de Goslon.
Autor Ano Amostra
Idade
(anos)
Cirurgia
palato
mole(m)
Cirurgia
palato
duro
Índice de Goslon
Friede et al 1991 15 7 G - 80% G1+G2
18 3 O* - 60% G1+G2
22 3 A* - 55% G1+G2
19 19 L* - 40% G1+G2
Ozawa 2001 37 10 6 40 50% G1+G2
21,43% G3
28,57% G4+G5
Friede e
Enemark
2001 30 10 a 16 2 a 8 104 56,6% G1+G2
30% G3
13,4% G4+G5
Nollet et al 2005 43 12 a 14 108 a 132 9% G1
52%G2
30% G3
9%G4
C* - 2% G1
39%G2
35% G3
18% G4
6% G5
Richard et al 2006 23 12 3 96 a 144 75% G1
Lilja et al 2006 104 19 6 96 15% G1
70%G2
12% G3
3%G4
Flinn et al 2006 33 6 18 a 36 B - 30,30% G1
33,33% G2
29,80% G3
6,57% G4
18 12 A* - 33,33% G1
38,62% G2
21,55% G3
3,35% G4
3,25% G5
18 18 C* - 21,59% G1
37,50% G2
24,62% G3
10,61% G4
5,68% G5
Clark et al* 2007 53 5 3 6 a 8 57% G1+G2
27% G3
16%G4+G5
Sinko et al 2008 123 9 a 11 6 a 12 72 71,5% G1+G2
19,6% G3
8,9% G4+G5
Luz
presente
estudo
42 15 a 19
6
40
61,9% G1+G2
16,67% G3
21,43% G4+G5
* Estudos e centros que não utilizaram o fechamento tardio.
Discussão
98
Dos pacientes avaliados no presente estudo, vinte e quatro fizeram parte da amostra
investigada por Ozawa (2001). Naquela ocasião, a autora observou que, nestes pacientes no
período da dentadura mista, 54,17% destes foram classificados nos grupos 1 e 2 (G1+G2) e
16,67% nos grupos 4 e 5 (G4+G5).
Comparando seus achados com os do presente estudo, observou-se que dos 13 casos
inicialmente classificados como G1+G2, 11 (84.62%) permaneceram com a mesma
classificação e 2 (15.38%) passaram a ser classificados como G3. Dos sete casos classificados
como G3 na primeira análise, 1 (14.29%) permaneceu inalterado, 5 (71.43%) passaram ao
grupo G1+G2 e 1 (14.29%) tornou-se G4+G5. Dos 4 pacientes inicialmente classificados
como G4+G5, 1 (25%) permaneceu com a mesma classificação, 1 (25%) passou ao grupo G3
e 2 (50%) passaram ao grupo G1+G2.
Com base no exposto, sugere-se que os pacientes entre o período da dentadura mista e
o da dentadura permanente obtiveram uma relação satisfatória entre os arcos dentários, fato
este que pode ter ocorrido devido ao bom desenvolvimento e crescimento das arcadas, e/ou,
em se adotando a concepção de Friede (2007) e Nollet et al (2008), que o diagnóstico e o
plano de tratamento aplicado para a reabilitação da fissura labiopalatina terem sidos
adequados.
Tais hipóteses sugerem que mais estudos devem ser realizados e que, na amostra
estudada, observou-se uma satisfatória relação interarcos dentários em pacientes com fissura
transforame incisivo unilateral que foram submetidos ao fechamento tardio do palato duro.
Considerações finais
Durante estes anos, ocorre um progresso no que concerne ao estudo sobre o tratamento
das fissuras labiopalatinas. Há uma grande preocupação na busca de um protocolo de
Discussão
99
tratamento ideal entre os centros de reabilitação que compreenda desde a intervenção de
cirurgias primárias até os procedimentos de conclusão da terapia. Em relação aos centros de
reabilitação, uns advogam o fechamento do palato em uma idade precoce, enquanto que
outros recomendam um fechamento tardio do palato do paciente com fissura labiopalatina,
alegando melhores resultados oclusais; tais alegações devem ser averiguadas e discutidas nos
estudos.
A dificuldade em prover e identificar o melhor protocolo de tratamento torna evidente
que há a necessidade de mais estudos que discutam os vários fatores que intervém no processo
da reabilitação das fissuras labiopalatinas. Os mesmos pacientes que possuem exatamente o
mesmo diagnóstico podem apresentar, no decorrer e no final do tratamento, resultados
diferentes e este fato, devido à existência de uma grande variedade na morfologia craniofacial
entre os indivíduos e à influência crucial dos fatores genéticos e dos fatores ambientais sobre
o crescimento facial.
Partindo desta premissa, Mosteld (1999) ressalta que “o paciente ao longo da vida
passa por mudanças como uma série de cirurgias, tratamento ortodôntico e entre outros tipos
de tratamento e, por conseguinte, torna-se algo laborioso a avaliação dos resultados serem
atribuídos somente às cirurgias primárias em pacientes no período da puberdade ou na fase
adulta”. O mesmo advoga Ross (1995), para quem muitos centros de reabilitação baseiam-se
no conceito de que os pacientes que apresentam o mesmo tipo de fissura possuem potencial de
desenvolvimento craniofacial similar; no entanto, há fatores a serem considerados como o
impacto de diferentes procedimentos cirúrgicos no crescimento do paciente e a possibilidade
de uma influência da etnia na diferenciação dos resultados em cada indivíduo. Sobre este
mesmo aspecto, Nollet et al (2008) ressaltam que o próprio desenvolvimento e crescimento
facial podem ser influenciados por outros parâmetros como os funcionais, os psicossociais, o
Discussão
100
padrão de crescimento dos indivíduos de uma população e etnia, devendo destacar a
diversidade demográfica, sócio-econômica e cultural.
Deste modo, existem muitos modos de se alcançar bons resultados ou não no
tratamento de fissuras labiopalatinas. Friede (2007) atesta que muitos são os fatores e as
razões para adoção de um protocolo por um centro de reabilitação. Muitos aspectos e
variáveis em relação ao protocolo adotado são averiguados, há grande expectativa de que o
protocolo escolhido resolva problemas em relação à fala, ao desenvolvimento maxilar e à
estética facial; porém, é importante salientar que os resultados em longo prazo da aplicação de
um método podem ser influenciados por outras variáveis ao longo do tempo, e esta grande
variação conseqüentemente afeta os resultados finais.
Sobre a avaliação dos resultados dos protocolos, muitos aspectos ainda devem ser
discutidos, como a metodologia dos estudos. Shaw (1995), por exemplo, questiona se devem
ser retrospectivos ou prospectivos, visto que o tratamento para as fissuras é um processo
complexo que requer um trabalho de uma equipe interdisciplinar. Por isso, a importância do
diagnóstico e do registro da documentação é crucial para o acompanhamento da evolução e
dos resultados do tratamento e de uma possível comparação destes resultados entre os centros
de reabilitação de fissuras labiopalatinas.
O estudo sobre as relações dos arcos dentários que foram submetidos ao protocolo do
fechamento tardio do palato duro proporcionou uma visão mais criteriosa sobre este tipo de
protocolo e permitiu averiguar que a opção por qualquer tipo de protocolo cirúrgico para
reabilitação de fissuras labiopalatinas deve ser cuidadosa, com o objetivo de alcançar bons
resultados oclusais, um bom desenvolvimento da fala e um bom desenvolvimento
craniofacial.
Em síntese, o estudo sobre as fissuras labiopalatinas é algo enobrecedor, pois aflora
em quem pesquisa uma vasta riqueza de indagações. O Hospital de Reabilitação de
Discussão
101
Anomalias Craniofaciais conjuga em sua estrutura a humanização e a ciência no processo de
tratamento das fissuras labiopalatinas e, além disso, o convívio com os profissionais dentro do
hospital permite observar o engajamento e a dedicação aos pacientes, fruto da vocação e do
amor pelo ofício, que se traduzem nas palavras de Graciano et al (2007), “o Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais objetiva não só a reabilitação estética e funcional,
como também a reabilitação psicossocial do paciente e sua família. Não reabilitamos um
paciente sem o conhecermos totalmente, esse é um papel de toda uma equipe. Para tanto, a
reabilitação exige tempo, habilidade, dedicação, amor ao próximo e um profundo respeito ao
paciente e sua família”.
Assim sendo, muitos estudos devem ser realizados, ainda, para elucidação de tais
questionamentos e na busca de um aprimoramento contínuo dos procedimentos que englobam
a reabilitação do paciente com fissura labiopalatina, pois como afirma Mosteld (1999),
“atualmente parece que é prematuro advogar ou prescrever um específico protocolo cirúrgico
como superior aos outros tipos de protocolos. Há diversas formas de alcançar bons resultados
no tratamento das fissuras labiopalatinas e por isso há um eterno questionamento se, no
futuro, poder-se-á obter uma única concepção sobre o tratamento das fissuras labiopalatinas,
levando em consideração a existência de diversos protocolos para a reabilitação das fissuras
labiopalatinas”. Logo, o estudo e a busca de um protocolo ideal são incessantes dentro da
ciência da reabilitação das fissuras labiopalatinas.
CONCLUSÃO
Conclusão
105
7 CONCLUSÃO
No presente estudo, realizado em uma amostra de pacientes com fissura transforame
unilateral submetidos ao fechamento tardio do palato duro, conclui-se que:
• houve uma satisfatória relação interarcos dentários em pacientes com fissura
transforame incisivo unilateral que foram submetidos ao fechamento tardio do
palato duro;
• a presença de bandeleta de Simonart foi observada em 83,33% dos pacientes
do estudo e não houve associação estatisticamente significativa entre a
presença de bandeleta e o índice de Goslon;
• fissuras amplas foram observadas em 61,90% dos pacientes; fissuras estreitas,
em 21,43% dos pacientes; e fissuras regulares, em 16,67% dos pacientes,
sendo que não houve associação estatisticamente significativa entre a
amplitude da fissura e o índice de Goslon;
• na segunda cirurgia, o cirurgião 1 evidenciou 51,85% dos pacientes no grupo 1
(G1) e 7,41% no grupo 5 (G5) e o cirurgião 2 averigou 26,67% dos pacientes
no grupo 1 (G1) e 26,67% no grupo 5 (G5);
• a distribuição do índice oclusal de Goslon foi 42,86% dos pacientes no grupo 1
(G1), 19,05% no grupo 2 (G2), 16,67% no grupo 3 (G3), 7,14% no grupo 4
(G4) e 14,29% no grupo (G5). Para os escores agrupados do índice de Goslon,
61,90 % dos pacientes foram classificados nos grupos 1 e 2 (G1+G2)
demonstrando uma relação interarcos satisfatória, e 21,43% foram
categorizados nos grupos 4 e 5 (G4+G5), considerando uma pobre relação
interarcos;
Conclusão
106
• dos 13 casos inicialmente classificados no estudo de Ozawa (2001) como
G1+G2, 11 (84.62%) permaneceram com a mesma classificação, e dos 4
pacientes inicialmente classificados como G4+G5, 1 (25%) permaneceu com a
mesma classificação, 1 (25%) passou ao grupo G3 e 2 (50%) passaram ao
grupo G1+G2;
• não houve diferença estatisticamente significativa entre pacientes operados
precocemente (antes de 36 meses) e tardiamente (após 36 meses).
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109
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ANEXO
Anexo
117
ANEXO 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr. (a)
___________________________________________________________________________
_____________________________,portador da cédula de identidade
__________________,responsável pelo paciente*___________________________,
após leitura minuciosa deste documento, devidamente explicado pelos profissionais em seus
mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando
quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa: Avaliação do Crescimento dos
Arcos Dentários de Pacientes Portadores de Fissura Transforame Incisivo Unilateral
Submetidos à cirurgia de lábio e palato mole no primeiro tempo e de palato duro no segundo
tempo, realizada por : Cristiane Lucas de Farias Luz (CRO 22433) sob orientação da Dr(a):
Terumi Okada Ozawa (CRO 23742), que tem como objetivo: verificar o crescimento dos
arcos dentários de pacientes portadores de fissura transforame incisivo unilateral submetidos à
cirurgia de lábio e palato e, para tanto, precisará obter moldes dos arcos dentários em uma
consulta odontológica realizada nas dependências do HRAC-USP em retorno de rotina.
Ressaltamos que o método aplicado como o procedimento de moldagem, nesta pesquisa, pode
causar algum desconforto como náusea, embora não acarrete risco à saúde dos pacientes.
"Caso o sujeito da pesquisa queira apresentar reclamações em relação a sua participação na
pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos,
do HRAC-USP, pelo endereço Rua Silvio Marchione, 3-20 no Serviço de Apoio ao Ensino,
Pesquisa e Extensão ou pelo telefone (14) 3235-8421".
Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal, pode a qualquer momento
retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta
pesquisa e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e
guardadas por força de sigilo profissional (Art. 35° inciso VI do Código de Ética de
Odontologia).
Por estarem de acordo, assinam o presente termo.
Bauru-SP, ________ de ______________________ de ______.
_______________________________ __________________________________
Assinatura do Sujeito da Pesquisa Assinatura do Pesquisador Responsável
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