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Universidade do Brasil – UFRJ
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Odontologia
A INFLUÊNCIA DE DIFERENTES COMPONENTES DENTÁRIOS
NA ESTÉTICA DO SORRISO.
Andréa Fonseca Jardim da Motta
CD, MO
Tese submetida ao corpo docente da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Brasil - UFRJ, como parte
dos requisitos, para a obtenção do Título de Doutor em
Odontologia (Ortodontia).
Rio de Janeiro
2009
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INFLUÊNCIA DE DIFERENTES COMPONENTES DENTÁRIOS
NA ESTÉTICA DO SORRISO.
Andréa Fonseca Jardim da Motta, CD, MO
Orientadores: Prof
a
. Dr
a
. Margareth Maria Gomes de Souza, CD, MO, DO
Prof. Dr. José Nelson Mucha, CD, MO, DO
Tese submetida ao corpo docente da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Brasil - UFRJ, como
parte dos requisitos, para obtenção do Título de Doutor
em Odontologia (Ortodontia).
Comissão Examinadora:
___________________________ ____________________________
Prof
a
. Dr
a
.. Adriana de Alcantara Cury Saramago Prof. Dr. Eduardo Franzotti Sant‟Anna
CD, MO, DO CD, MO, DO
___________________________ ____________________________
Prof
a
. Dr
a
. Márcia Tereza de Oliveira Caetano Prof
a
. Dr
a
. Margareth Maria Gomes de Souza
CD, MO, DO CD, MO, DO
___________________________
Prof
a
. Dr
a
. Monica Tirre de Souza Araujo
CD, MO, DO
Rio de Janeiro
2009
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ii
Ficha Catalográfica
Motta, Andréa Fonseca Jardim da
A influência de diferentes componentes dentários na estética do
sorriso. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, 2009.
xv, 120 f.
Tese: Doutorado em Odontologia (Ortodontia) – Universidade do
Brasil – UFRJ, Faculdade de Odontologia, 2009.
1. Estética 2. Sorriso
3. Linha Média 4. Teses
I. Título
II. Tese (Doutorado – UFRJ/Faculdade de Odontologia)
iii
“Só existem dois dias no ano que nada pode ser feito. Um se chama
ontem e o outro amanhã, portanto, hoje é o dia certo para amar,
acreditar, fazer e principalmente viver!”
Dalai Lama
iv
DEDICO
Ao meu marido Claudio Acyr pelo amor, apoio, carinho
e compreensão nos momentos de ausência;
Aos meus pais Celi e Luiz Alberto pelo amor e esforço
realizado para a minha formação; e
Aos meus irmãos Adriana e Luiz Alberto Filho pela
grande amizade e união.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Aos Professores do Curso de Doutorado em Odontologia (Ortodontia),
Prof
a
. Dr
a
. Maria Evangelina Monnerat, Prof
a
. Dr
a
. Ana Maria Bolognese, Prof
a
.
Dr
a
. Margareth Maria Gomes de Souza, Prof
a
. Dr
a
. Mônica Tirre de Souza Araújo,
Prof
a
. Dr
a
. Matilde da Cunha Gonçalves Nojima, Prof
a
. Dr
a
. Sandra Regina
Torres, Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima, Prof. Dr. Antônio Carlos de Oliveira
Ruellas, Prof. Dr. Eduardo Franzotti Sant‟Anna, Prof. Dr. Paulo José
D‟Albuquerque Medeiros, pelos conhecimentos transmitidos durante o curso.
À Prof
a
. Dr
a
. Margareth Maria Gomes de Souza, pela amizade, paciência e
orientação segura na elaboração deste trabalho.
Ao Prof. Dr. José Nelson Mucha pela amizade, dedicação, incentivo e
indispensável orientação deste estudo.
À Universidade Federal Fluminense pela concessão do afastamento parcial
durante a realização do curso.
Aos colegas da Universidade Federal Fluminense, Adriana Cury, Edson
Barbosa, Marcio Barroso, Nelson Mucha, Nely da Silva, Oswaldo Vilella, Paulo
Assunção e Regina Neves pela amizade, ambiente fraterno e valiosa cooperação
nos momentos de ausência.
Às colegas Clarice Júlia Guerra e Joelma do Nascimento Pereira pela
colaboração preciosa no desenvolvimento desta pesquisa.
À colega Valéria Fernandes Vianna pelo desprendimento em participar
como modelo para as fotografias e pela disponibilidade constante.
Aos colegas de turma de Doutorado, Fernando Martinelli, Giovanna
Casaccia, Luciana Rougemont, Janaina Gomes pela amizade e companheirismo,
em especial à Adriana Cury pela amizade, união, cumplicidade e solidariedade
em todos os momentos.
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia
da UFRJ, pela amizade e atenção dispensadas durante o curso.
vi
Ao Prof. Licínio Esmeraldo da Silva, do Departamento de Estatística da
Universidade Federal Fluminense, responsável pelo tratamento estatístico dos
dados desta pesquisa, pela colaboração e paciência.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram na realização deste
trabalho.
Especialmente a Deus...
vii
RESUMO
MOTTA, Andréa Fonseca Jardim da. A influência de diferentes componentes
dentários na estética do sorriso. Orientadores: Dra. Margareth Maria Gomes de
Souza, Dr. José Nelson Mucha. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia,
2009. Tese (Doutorado em Odontologia – Ortodontia). 120 f.
Objetivou-se avaliar: 1 - a exposição dos incisivos com os lábios em
repouso, em relação à idade e ao gênero; 2 - a percepção por alunos de
graduação em Odontologia de características dentárias na estética do sorriso; 3 -
a percepção por Ortodontistas do desvio da linha média dentária superior na
estética do sorriso. A metodologia consistiu de três estudos: 1 – foram realizadas
medidas lineares da exposição dos incisivos em quatro grupos de 60 indivíduos
dispostos de acordo com as faixas etárias; 2 - foram avaliadas por 60 alunos de
graduação em Odontologia dez fotografias do sorriso digitalmente modificadas
(eliminação de mancha, retificação de borda incisal, nivelamento gengival e
preenchimento de espaço triangular) e; 3 - foram avaliadas por 77 Ortodontistas
12 fotografias de sorriso digitalmente modificadas, com desvios da linha média
dentária de 0 até 5 mm. Concluiu-se que: 1 - ocorreu redução da exposição dos
incisivos superiores e aumento da exposição dos inferiores com a idade, em
ambos os gêneros; 2 - os alunos de graduação perceberam como mais
antiestético o espaço triangular negro; 3 - os ortodontistas identificaram desvios
viii
da linha média desde 1 mm considerando desagradáveis a partir de 2,49 mm e
foram mais críticos na avaliação das fotografias que abrangeram apenas o
sorriso; as mulheres foram mais críticas e o tempo de formação não interferiu na
percepção do desvio.
ix
SUMMARY
MOTTA, Andréa Fonseca Jardim da. A influência de diferentes componentes
dentários na estética do sorriso. Orientadores: Dra. Margareth Maria Gomes de
Souza, Dr. José Nelson Mucha. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia,
2009. Tese (Doutorado em Odontologia – Ortodontia). 120 f.
The aims of this study were to evaluate: 1 - the display of upper and lower
incisors with lips at rest as a function of age and gender; 2 - the perception by
undergraduate students in Dentistry of dental characteristics in evaluating smile
aesthetic; 3 - the perceptions of orthodontists regarding deviations of the upper
dental midline in smile aesthetics. The methodology consisted of three studies: 1 -
linear measurements of the incisor display were performed in four groups of 60
individuals each, arranged according to age; 2 - ten digitally modified smile
photographs (stain removal, rectification of incisal edge, smoothing gingival
contour and filling of triangular space) were assessed by 60 undergraduate
students in Dentistry and; 3 - were evaluated by 77 orthodontists 12 digitally
modified photographs of the smile, with deviations of the dental midline ranging
from 0 to 5 mm. It was concluded that: 1 - the display of upper incisors decreased
with age, whereas the display of lower incisors increased, for both genders; 2 -
undergraduate students found as most anti-aesthetic the black triangle space; 3 -
x
orthodontists identified midline deviations from 1 mm considering unpleasant when
higher than 2.49 mm and they were more critical in the evaluation of the
photographs that showed only the smile; women were more critical and time since
graduation did not interfere in the results.
xi
LISTA DE FIGURAS
Página
DELINEAMENTO DA PESQUISA
Figura 1
Fotografia ilustrando a medição da quantidade de exposição do
incisivo central superior esquerdo com o paquímetro digital.
11
Figura 2
Fotografias utilizadas na 1
a
avaliação: A - eliminação de
mancha amarelada na face mésio-vestibular do 26; B -
retificação da borda incisal do 22; C - nivelamento da altura da
margem gengival do 12; D - preenchimento do espaço
triangular negro entre 11 e 21; e E - fotografia de referência
com todas as características sem correção.
14
Figura 3
Fotografias utilizadas na 2
a
avaliação: A - presença de mancha
amarelada na face mésio-vestibular do 26; B - borda incisal
triangular e assimétrica do 22; C – contorno gengival
assimétrico entre o 12 e o 22; D - presença do espaço
triangular negro entre 11 e 21; e E - fotografia de referência
com as características corrigidas.
15
Figura 4
Representação da Escala Visual Analógica (EVA)
16
Figura 5
Fotografias grupo A – o número em cada fotografia indica a
quantidade de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
19
Figura 6
Fotografias grupo B – o número em cada fotografia indica a
quantidade de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
22
ARTIGO 1
Figure 1
Measurement of the upper central incisor display, using a
digital caliper.
32
xii
Figure 2
Mean values (in millimetres) for the display of upper incisors
as a function of age group.
36
Figure 3
Mean values (in millimetres) for the display of lower incisors
as a function of age group.
36
ARTIGO 2
Figura 1
Fotografias utilizadas na 1
a
avaliação: A - eliminação de
mancha amarelada na face mésio-vestibular do 26; B -
retificação da borda incisal do 22; C - nivelamento da altura da
margem gengival do 12; D - preenchimento do espaço
triangular negro entre 11 e 21; e E - Fotografia de referência
com todas as características sem correção.
50
Figura 2
Fotografias utilizadas na 2
a
avaliação: A - presença de
mancha amarelada na face mésio-vestibular do 26; B - borda
incisal triangular e assimétrica do 22; C – contorno gengival
assimétrico entre o 12 e o 22; D - presença do espaço
triangular negro entre 11 e 21; e E - Fotografia de referência
com as características corrigidas.
50
Gráfico1
Médias das características pesquisadas nas duas avaliações:
com a Exclusão e com a Inclusão das características.
57
ARTIGO 3
Figura 1
Fotografias grupo A – o número em cada fotografia indica a
quantidade de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
67
Figura 2
Fotografias grupo B – o número em cada fotografia indica a
quantidade de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
68
Figura 3
Diagrama de dispersão das medianas e médias da pontuação
atribuída em relação à quantidade de desvio com a reta de
regressão (y= -11.002x +82.971).
78
xiii
LISTA DE TABELAS
Página
ARTIGO 1
Table I
Upper and lower incisors display with lips at rest as a
function of age and gender.
35
Table II
Mann-Whitney non-parametric test and statistical significance
for comparisons of the display of upper and lower incisors
between females and males, as a function of age.
37
Table III
In-between group comparisons of measurements of display
of upper and lower incisors, stratified by gender.
37
ARTIGO 2
Tabela 1
Média, desvio-padrão (DP) das duas avaliações, teste “t”
pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e
o erro casual para as medidas referentes à primeira
avaliação.
52
Tabela 2
Média, desvio-padrão (DP) das duas avaliações, teste “t”
pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e
o erro casual para as medidas referentes à segunda
avaliação.
52
Tabela 3
Média e desvio-padrão (DP) para cada característica
pesquisada nas duas avaliações.
52
Tabela 4
Significância (valor p) para as diferenças médias das
comparações entre as características pesquisadas quando
estas foram Excluídas.
53
Tabela 5
Significância (valor p) para as diferenças médias das
comparações entre as características pesquisadas quando
estas foram Incluídas.
53
xiv
ARTIGO 3
Tabela 1
Quantidade de desvio, número de participantes (n),valores
mínimo (mín) e máximo (máx), média aritmética, desvio-
padrão (d.p.), mediana e intervalo interquartílico (i.iq.)
referentes às pontuações atribuídas a cada fotografia.
73
Tabela 2
Resultado da aplicação do teste de Wilcoxon para
comparações múltiplas dos valores atribuídos às fotografias
grupo A e grupo B (amostra total) em cada situação de
desvio.
74
Tabela 3
Resultado da aplicação do teste de Wilcoxon e t de Student
para comparações entre as pontuações atribuídas pelos
avaliadores às fotografias grupo A e grupo B (amostra total)
em cada situação de desvio.
74
Tabela 4
Descrição estatística paramétrica da avaliação segundo o
gênero dos ortodontistas em cada situação de desvio.
75
Tabela 5
Resultado da aplicação do teste de Mann-Whitney e t de
Student para as comparações segundo o gênero em cada
situação de desvio.
76
Tabela 6
Descrição estatística paramétrica da avaliação segundo o
tempo de formação dos ortodontistas na especialidade em
cada situação de desvio.
77
Tabela 7
Resultado da aplicação do teste de Mann-Whitney e t de
Student para as comparações segundo o tempo de
formação dos ortodontistas na especialidade em cada
situação de desvio.
78
xv
ÍNDICE
Página
1
INTRODUÇÃO........................................................................
1
2
PROPOSIÇÃO...............................................................................
8
3
DELINEAMENTO DA PESQUISA
9
4
DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA ...............................
26
4.1
ARTIGO 1: Motta, A.F.J., Souza, M.M.G., Bolognese, A.M.,
Guerra, C.J., Mucha, J.N. Australian Orthodontic Journal.
(submetido, corrigido, aguardando aceitação)
27
4.2
ARTIGO 2: Motta, A.F.J., Souza, M.M.G., Mucha, J.N. A
influência de determinadas características dentárias na
avaliação estética do sorriso. Revista Dental Press de Ortodontia
e Ortopedia Facial. (aceito)
43
4.3
ARTIGO 3: Motta, A.F.J., Pereira, J.N., Mucha, J.N, Souza,
M.M.G. Percepção do desvio da linha média superior na estética
do sorriso. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics. (será submetido)
60
5
DISCUSSÃO..................................................................................
88
6
CONCLUSÃO.................................................................................
106
7
RECOMENDAÇÕES .....................................................
108
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
109
9
ANEXOS.....................................................................
115
1 INTRODUÇÃO
A busca constante pela beleza não é mais encarada apenas como sinal de
vaidade, pois em um mundo social e economicamente competitivo, apresentar
boa aparência pode constituir uma necessidade. Entre as características
consideradas no julgamento da atratividade existe uma hierarquia em que a face
é a mais importante, principalmente a boca e os olhos.
Assim como a beleza facial, a estética do sorriso influencia o bem-estar de
muitos indivíduos, o que leva os profissionais da Odontologia à necessidade
constante de atualização sobre o assunto. O termo estética deriva do grego
“aisthesis” - que significa percepção ou sensação - e por ser subjetivo, devido às
diferenças de gosto e opinião, provoca discordância tanto entre os profissionais
como entre os pacientes (Peck, 1997). David Hume, filósofo escocês do século
XVIII, disse: “Beleza está na mente do observador e cada mente percebe uma
beleza diferente” (Moss, Linney et al., 1995).
Desse modo, a perspectiva atual da prática e da pesquisa odontológica
exige que o profissional se aproxime das expectativas do seu paciente ao definir a
melhora da estética facial e do sorriso como principal objetivo do tratamento. A
maior aspiração do paciente é ser reconhecido como bonito, ou no mínimo
normal, por si mesmo e pela sociedade, eliminando características desagradáveis
do sorriso e de sua face (Reis, Abrão et al., 2006).
2
Em se tratando da Ortodontia, algumas publicações recentes ressaltam a
importância da avaliação do sorriso no diagnóstico e planejamento ortodônticos
(Sarver, 2001; Sarver e Ackerman, 2003; Lindauer, Lewis et al., 2005; Burstone,
2007). Encontrar o equilíbrio entre estética, função e estabilidade é fundamental
para o sucesso do tratamento, entretanto, para a maioria dos pacientes a estética
é o fator relevante. Segundo alguns autores, a estética dento-facial constitui fator
motivacional importante para a busca por tratamento ortodôntico e, portanto, a
melhora na aparência deveria constituir um resultado essencial do tratamento
(Grzywacz, 2003; Flores-Mir, Major et al., 2004; Bernabe, Kresevic et al., 2006).
Apesar da ênfase do público na melhora da estética facial, um meio
confiável de avaliação global não existe, porque um padrão absoluto de
atratividade facial é impossível de se obter (Schlosser, Preston et al., 2005).
Leitura cuidadosa das literaturas odontológicas e ortodônticas mostra que,
embora haja muita suposição sobre “design do sorriso” e tratamento para estética
do sorriso, dados científicos são escassos (Maulik e Nanda, 2007).
Muitos conceitos de estética sobre a face e o sorriso estão baseados em
opiniões de autores (Peck e Peck, 1995). Isto pode ser explicado pela dificuldade
de qualificar e quantificar a beleza. No entanto, a medição do que é bonito ou a
percepção de beleza para os dentistas é fundamental para prover dados
científicos apropriados a fim de guiar o diagnóstico e o plano de tratamento
(Pinho, Ciriaco et al., 2007).
A percepção da estética varia de pessoa para pessoa e é influenciada por
suas experiências pessoais e seu meio social. (Flores-Mir, Silva et al., 2004)
Logo, um especialista em Ortodontia pode enxergar a face de um paciente de
maneira diferente do que outro profissional enxergaria (Normando, Azevedo et al.,
3
2009). Por isso, estudos têm sido feitos visando avaliar o grau de percepção
estética dos ortodontistas, utilizando imagens modificadas digitalmente (Beyer e
Lindauer, 1998; Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Thomas,
Hayes et al., 2003; Geron e Atalia, 2005; Schlosser, Preston et al., 2005; Kokich,
Kokich et al., 2006; Pinho, Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009).
No processo de reabilitação da estética bucal faz-se útil descrever algumas
características médias desejáveis para o sorriso e estes padrões normativos
servirão como diretrizes para melhorar a estética na região anterior da dentição
(Zachrisson, 1998).
Estudos e medidas das linhas faciais resultaram em várias normas a serem
analisadas pelos ortodontistas para avaliar a relação dos tecidos moles, a fim de
aplicá-las no planejamento do tratamento ortodôntico. No entanto, a maioria
destes estudos foi limitada à análise do perfil (Maulik e Nanda, 2007). O
desenvolvimento da telerradiografia da cabeça em perfil e a importância da
relação ântero-posterior nas maloclusões concentram a atenção aos aspectos
laterais e não aos frontais da face (Hulsey, 1970; Miller, 1989; Mackley, 1993).
Portanto, para aprimorar o conhecimento da estética facial são necessárias
maiores informações sobre a relação dos dentes com os tecidos moles, numa
vista frontal. Duas posturas da boca que envolvem os lábios superiores e
inferiores são facilmente reproduzíveis e bastante adequadas para a elaboração
de estudos: a posição de lábios em repouso e de sorriso amplo (Peck e Peck,
1995). Na posição de lábios em repouso os dentes apresentam-se levemente
separados. O tecido mole perioral, assim como a mandíbula, devem estar
relaxados (Peck, Peck et al., 1992), com os lábios levemente separados e sem
4
sinal de contração (Burstone, 1967). Na posição de sorriso amplo os dentes
apresentam contato suave (Zachrisson, 1998).
Para a avaliação do sorriso é de fundamental importância que os fatores
estéticos: exposição dos incisivos (com os lábios em repouso); comprimento das
coroas dos incisivos superiores e inferiores; contorno das bordas incisais; simetria
do nível das margens gengivais, da forma e do tamanho coronário; e linhas
médias (superior, inferior, labial e facial), sejam analisados numa visão frontal do
paciente. Somente após uma verificação cuidadosa destes fatores o ortodontista
poderá executar os detalhes de finalização ou outro procedimento estético
necessário (Zachrisson, 1998). Dentre estes fatores estéticos alguns são mais
bem analisados com os lábios em repouso enquanto outros só podem ser
avaliados no sorriso amplo.
Há dificuldade em estabelecer medidas exatas e precisas para a dimensão
vertical da oclusão, entretanto, é necessária harmonia na relação entre os lábios e
os dentes, tanto na posição de repouso quanto sorrindo. A posição de sorriso
amplo não é tão favorável para a avaliação da quantidade de exposição dos
incisivos, devido, em parte, à grande variação individual observada no movimento
do lábio superior, desde a posição de repouso até a de sorriso amplo (Zachrisson,
1998). No planejamento ortodôntico, a posição de referência vertical ideal para a
borda incisal dos incisivos é aquela em que os lábios estão em repouso (Mackley,
1993; Zachrisson, 1998).
Alguns autores verificaram que ocorre diminuição gradativa da exposição
dos incisivos centrais superiores com a idade, acompanhada de aumento
gradativo da exposição dos incisivos centrais inferiores (Vig e Brundo, 1978;
Peck, Peck et al., 1992; Dickens, Sarver et al., 2002; Al Wazzan, 2004).
5
Concluíram ainda que as mulheres geralmente mostram mais os dentes ântero-
superiores e menos os ântero-inferiores do que os homens, em todas as idades
(Vig e Brundo, 1978; Arnett e Bergman, 1993; Al Wazzan, 2004).
Alguns autores (Shaw, Rees et al., 1985; Kerosuo, Hausen et al., 1995;
Kokich, Kiyak et al., 1999; Feng, Newton et al., 2001) avaliaram a percepção
estética de diversas maloclusões, pouco informando, entretanto, sobre a
percepção do efeito de peculiaridades dentárias na estética do sorriso.
Algumas características dentárias são mais perceptíveis durante o sorriso
do que outras e interferem em maior ou menor grau no resultado estético do
sorriso (Pinheiro, Beltrão et al., 2005). A existência de papila interdentária
anatomicamente normal e gengiva saudável, em harmonia com a dentição
natural, constituem importantes aspectos estéticos considerados durante o
diagnóstico e o tratamento (Takei, Yamada et al., 1989; Sabri, 2005; Martegani,
Silvestri et al., 2007). Alterações no contorno, coloração e altura gengival
depreciam a qualidade estética do sorriso (Kokich, Kokich et al., 2006), assim
como a presença de espaços negros entre os incisivos centrais relacionados à
ausência de papila interdentária (Tarnow, Magner et al., 1992; Morley e Eubank,
2001; Pinheiro, Beltrão et al., 2005; Martegani, Silvestri et al., 2007). Da mesma
forma, a presença de manchas nos dentes pode comprometer a estética do
sorriso. Além disso, outra característica comumente considerada durante a
avaliação estética do sorriso é o contorno das bordas incisais.
A coordenação das linhas médias e simetria relativa destacam-se entre os
fatores básicos fundamentais para a apreciação da harmonia e equilíbrio faciais.
Embora uma sutil assimetria das linhas médias seja aceitável, discrepâncias
6
significativas da linha média prejudicam sobremaneira à estética dento-facial
(Jerrold e Lowenstein, 1990).
Na prática clínica o ortodontista muitas vezes encontra maloclusões onde
existem discrepâncias entre a linha média facial e dentária (Johnston, Burden et
al., 1999). Linhas médias coincidentes entre si e coincidentes com a linha média
facial são importantes componentes estéticos e funcionais da oclusão e
constituem um dos objetivos do tratamento ortodôntico (Thomas, Hayes et al.,
2003). Entretanto, em certos casos, a correção da linha média facial e dental não
é simples, e pode aumentar tanto a complexidade quanto a duração do
tratamento ortodôntico (Johnston, Burden et al., 1999).
Estudos têm sido realizados com o propósito de estabelecer até que ponto
a linha média dentária superior pode desviar lateralmente em relação à linha
média facial antes de alcançar um resultado estético desagradável (Beyer e
Lindauer, 1998; Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho,
Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009). Beyer et al e Johnston et al
analisaram fotografias da face de indivíduos sorrindo e verificaram que uma
discrepância de 2 mm da linha média dentária em relação à linha média facial
superior é esteticamente desagradável (Beyer e Lindauer, 1998; Johnston,
Burden et al., 1999). Em um estudo semelhante, porém com fotografias que
abrangiam apenas o sorriso, Kokich et al. verificaram que discrepâncias de até 4
mm poderiam ser indetectáveis (Kokich, Kiyak et al., 1999). Segundo Normando
et al. os ortodontistas foram capazes de diagnosticar alterações na linha média a
partir de 2 mm de desvio, mesmo em fotografias com maior aproximação dos
lábios e dentes. (Normando, Azevedo et al., 2009) Já no estudo de Pinho et al.,
que também analisou fotografias que compreendiam apenas o sorriso, desvios da
7
linha média a partir de 1 mm tornaram-se perceptíveis para ortodontistas (Pinho,
Ciriaco et al., 2007).
Tais resultados conflitantes podem estar relacionados a fatores que não
têm sido enfatizados como a falta de padronização do tamanho das fotos
utilizadas nas pesquisas, a diferença de percepção entre homens e mulheres e
ainda a influência do tempo de formação dos ortodontistas na especialidade.
A estética facial e dentária pode ser considerada um novo paradigma no
diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico (Sarver e Ackerman, 2000).
Embora este princípio não esteja uniformemente aceito vem se concretizando em
função da possibilidade da utilização de imagens digitais para manipular e
controlar certas variáveis estéticas, objetivando-se determinar as preferências
profissionais e dos pacientes, assim como determinar mais precisamente a gama
de aceitabilidade (Kokich, Kokich et al., 2006; Rodrigues, Magnani et al., 2009).
Na última década muitas pesquisas foram realizadas a respeito da estética
do sorriso, o que ressalta a sua importância na Ortodontia. No entanto, apesar do
grande número de artigos publicados nesta área, ainda persistem dúvidas e
divergências acerca de algumas questões, o que justifica a realização de mais
estudos envolvendo este assunto.
2 PROPOSIÇÃO
Avaliar a influência de diferentes componentes dentários na estética
do sorriso, considerando-se:
2.1 a exposição dos incisivos superiores e inferiores com os lábios em
posição de repouso, identificando-se as modificações de acordo com a faixa
etária e as variações em relação ao gênero;
2.2 a percepção por alunos de graduação de características como mancha
amarela nos dentes, espaço triangular negro entre os incisivos e assimetrias no
contorno gengival e na borda incisal, identificando a mais esteticamente
desfavorável e,
2.3 a alteração da linha média dentária superior determinando-se: a
percepção dos desvios por ortodontistas; a interferência da visualização de
estruturas adjacentes, como mento e nariz, no diagnóstico dos desvios; a
avaliação entre os ortodontistas dos gêneros masculino e feminino e entre recém-
graduados em Ortodontia, e profissionais com mais de cinco anos de exercício da
especialidade.
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Para a elaboração da presente pesquisa foram realizados três estudos:
3.1 Avaliação da quantidade de exposição dos incisivos centrais
Para a realização deste estudo seccional foram selecionados indivíduos
leucodermas brasileiros com idade entre 12 e 72 anos. A amostragem aleatória
para cada grupo etário foi realizada utilizando o software estatístico SPSS ©
(SPSS Inc.Chicago, Illinois, E.U.A.).
Um total de 240 indivíduos foi dividido em quatro grupos de acordo com a
faixa etária: grupo 1 (G1), 60 indivíduos entre 12 e 15 anos; grupo 2 (G2), 60
indivíduos entre 20 e 30 anos; grupo 3 (G3), 60 indivíduos entre 31 e 50 anos; e
grupo 4 (G4), 60 indivíduos com idade acima de 51 anos. Cada grupo foi ainda
subdividido de acordo com o gênero, sendo 50% feminino e 50% masculino.
Os indivíduos em fase de crescimento (G1) foram selecionados a partir de
um grupo de estudantes do segundo grau. O grupo composto por adultos jovens
(G2) foi selecionado a partir dos alunos de graduação em Odontologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Os demais pacientes adultos foram
selecionados em duas clínicas dentárias particulares. Todos os indivíduos eram
da cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Na região metropolitana, a última Pesquisa
Nacional por Amostra de Domicílios, realizada pelo IBGE, revelou as seguintes
10
proporções no tipo físico da população: brancos, 53,6%; pardos, 33,6%, negros,
12,3% e os asiáticos ou indígenas, 0,5%.
Na seleção da amostra consideraram-se os seguintes critérios de inclusão:
indivíduos leucodermas apresentando aspecto facial normal, com perfil reto e
ausência de desarmonias faciais; indivíduos com oclusão normal ou maloclusão
Classe I de Angle que não seriam beneficiados com tratamento ortodôntico. Os
pacientes com história de cirurgia facial, de restauração ou trauma nos dentes
anteriores ou de tratamento ortodôntico prévio foram excluídos da amostra.
Para a obtenção das medidas com os lábios em posição de repouso, o
tecido mole perioral e a mandíbula deveriam estar relaxados (Peck, Peck et al.,
1992), os lábios levemente separados e sem sinal de contração (Burstone, 1967).
Objetivando-se alcançar esta situação solicitou-se ao indivíduo posicionar-se de
pé e de frente para o operador. A posição da cabeça foi padronizada com o plano
horizontal de Frankfurt paralelo ao solo (Burstone, 1967). Em seguida este foi
instruído a umedecer os lábios, abrir a boca levemente, engolir e pronunciar a
palavra "Emma" (Zachrisson, 2007). A medida de cada indivíduo foi realizada
duas vezes para certificar a posição de repouso dos lábios, com os dentes
posteriores levemente afastados (Zachrisson, 1998).
As medições foram efetuadas utilizando-se paquímetro digital, com 0,01
mm de precisão (Starret Indústria e Comércio Ltda., Itu, São Paulo, número de
série 001296), posicionado verticalmente na direção do ponto médio da borda dos
incisivos centrais a serem medidos. A quantidade de exposição dos incisivos
superiores foi medida, a partir da borda inferior do lábio superior até a borda
incisal dos incisivos centrais superiores (Figura 1, página 11). A quantidade de
exposição dos incisivos centrais inferiores foi medida a partir do ponto médio da
11
borda incisal dos incisivos centrais inferiores até a borda superior do lábio inferior
(Vig e Brundo, 1978; Al Wazzan, 2004). Quando verificada diferença entre os
valores do lado esquerdo e direito adotou-se a média entre eles e quando não foi
possível a visualização dos incisivos inferiores, foi atribuído valor igual a zero.
Objetivando-se evitar possíveis erros, a medição foi realizada por um único
operador previamente calibrado e sem o conhecimento das idades dos indivíduos
avaliados. Para o cálculo do erro do método, a medição foi repetida em 60
indivíduos selecionados aleatoriamente, com intervalo de uma semana. Para
verificar-se o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste “t” de Student
para amostras pareadas e o erro casual foi calculado como proposto por Dahlberg
(Houston, 1983). Os resultados da análise de erro indicam confiabilidade do
método, porque as diferenças não foram estatisticamente significativas.
Figura 1 Fotografia ilustrando a medição da quantidade de exposição do incisivo
central superior esquerdo com o paquímetro digital.
Os valores obtidos foram organizados em tabelas para a aplicação de
cálculos de média aritmética, desvio-padrão, mediana, valor mínimo e valor
12
máximo para cada grupo, bem como para os subgrupos de indivíduos do gênero
masculino e feminino.
Para a comparação da exposição dos incisivos superiores e inferiores no
gênero feminino e masculino foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann-
Whitney (U*). Foi empregado o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis para
comparação entre os diversos grupos etários na amostra total e também
subdivididos por gênero, tanto para os incisivos superiores quanto para os
inferiores. Quando encontrada significância estatística para o seu valor, foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (U*) para verificar as diferenças existentes
entre os valores dos diferentes grupos. Para todas as análises estatísticas
adotou-se os níveis de significância de 5% e de 1%. (Altman, 1991; Spiegel, 1993;
Pett, 1997)
3.2 Avaliação estética do sorriso considerando-se determinadas
características dentárias
A fotografia digital do sorriso de uma mulher apresentando dentes bem
alinhados foi modificada com auxílio do software Adobe Photoshop Elements 2.0®
(Adobe Systems Inc, San Jose, Califórnia) com o objetivo de alterar determinadas
características.
As alterações realizadas na fotografia original foram:
a. Eliminação de mancha amarelada na face mésio-vestibular do dente 26;
b. Retificação da borda incisal do dente 22;
c. Nivelamento da altura da margem gengival do dente 12 e
d. Preenchimento do espaço triangular negro entre os dentes 11 e 21.
13
Para a obtenção da fotografia original, a modelo foi posicionada de frente
para a câmera fotográfica, com o tórax colocado de maneira ereta e o Plano
Horizontal de Frankfurt paralelo ao solo. Em seguida foi orientada a sorrir
naturalmente para a realização de três tomadas fotográficas aproximadas da face,
para que fosse escolhida a imagem que melhor expressasse o sorriso natural.
As fotografias foram realizadas utilizando-se a câmera digital Canon EOS
Digital Rebel, com lente Canon EF 100 mm F 2.8 Macro USM e flash Macro Ring
Lite MR-14EX. A distância entre a câmera fotográfica e a cabeça da paciente
(distância foco/objeto) foi padronizada em 1m.
As alterações foram realizadas com o intuito de obter dois grupos de
fotografias para a avaliação da percepção das características no julgamento da
estética do sorriso de duas formas distintas.
Para a primeira avaliação, denominada exclusão das características, a
fotografia original foi mantida e a partir dela outras quatro fotografias foram
obtidas, cada uma apresentando apenas uma característica alterada (Figura 2,
página 14). Para a segunda avaliação, denominada inclusão das características,
procedeu-se de maneira inversa. A fotografia original foi completamente retocada,
eliminando-se as características em consideração e então a partir dela as outras
quatro fotografias foram obtidas, cada uma apenas com uma característica
presente (Figura 3, página 15).
As cinco imagens de cada conjunto foram distribuídas de forma aleatória,
codificadas e organizadas numa apresentação multimídia, utilizando-se o software
PowerPoint 2007® (Microsoft Office 2007), constituindo duas apresentações: uma
com a inclusão das características e outra com a exclusão das características
relatadas.
14
Figura 2 Fotografias utilizadas na 1
a
avaliação: A - eliminação de mancha
amarelada na face mésio-vestibular do 26; B - retificação da borda incisal do 22;
C - nivelamento da altura da margem gengival do 12; D - preenchimento do
espaço triangular negro entre 11 e 21 e E - fotografia de referência com todas as
características sem correção.
A
B
D
C
E
15
Figura 3 Fotografias utilizadas na 2
a
avaliação: A - presença de mancha
amarelada na face mésio-vestibular do 26; B - borda incisal triangular e
assimétrica do 22; C - contorno gengival assimétrico entre o 12 e o 22; D -
presença do espaço triangular negro entre 11 e 21; e E - fotografia de referência
com as características corrigidas.
B
A
C
D
E
16
O aparelho utilizado para a projeção das imagens foi um projetor da marca
Sony VLP-CS7, com 1800 ANSI lumens, SVGA (800x600), e a tela de projeção
apresentava um tamanho de três metros de largura por dois metros de altura. Os
avaliadores posicionaram-se em frente a esta tela, a uma distância de três a seis
metros, em uma sala com mínima luminosidade, de forma que não pudesse
comprometer a visualização das imagens, mas apenas permitir anotações nas
devidas fichas.
Para o julgamento da influência de determinadas características dentárias
na avaliação estética do sorriso, foram utilizadas as pontuações atribuídas por 60
alunos da Disciplina de Ortodontia do Curso de Graduação em Odontologia da
UFF, sendo 22 do gênero masculino e 38 do gênero feminino, com média de
idade de 22 anos e 4 meses.
Antes da projeção das imagens para a avaliação foi realizado um
nivelamento dos alunos com a apresentação audiovisual de diversas
características possivelmente comprometedoras da estética do sorriso. Cada
fotografia foi então projetada durante 20 segundos não sendo permitido voltar
para ver novamente uma determinada imagem. Cada avaliador recebeu uma ficha
com dez Escalas Visuais Analógicas (EVAs) (Anexo 2, página 117), uma escala
para cada fotografia, com numeração de zero a 100, sendo o menor valor
atribuído ao sorriso menos estético e o maior valor ao mais estético (Figura 4).
Figura 4 Representação da Escala Visual Analógica (EVA)
0
100
50
10
20
30
40
60
70
80
90
17
Após o julgamento sinalizado pelos alunos, os valores atribuídos à estética
do sorriso nas escalas foram organizados por um único operador, com auxílio de
um paquímetro digital devidamente calibrado às EVAs (Starret Indústria e
Comércio Ltda., Itu, São Paulo, número de série 001296), posicionado no ponto
equivalente ao zero e estendido até a marcação feita pelo avaliador. Em seguida
procedeu-se à organização de tabelas para a obtenção de medidas de tendência
central.
Com o objetivo de verificar a concordância intra-examinador na avaliação
subjetiva da estética do sorriso nas projeções das fotografias, foram selecionados,
aleatoriamente, 30 alunos e solicitados que repetissem a avaliação em um
intervalo de uma semana entre elas. Para a análise do erro sistemático intra-
examinador foi utilizado o teste “t” de Student para amostras pareadas. Na
determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg
(Houston, 1983).
Os dados foram descritos em tabelas, com a utilização dos parâmetros de
média e desvio padrão. Este procedimento foi efetuado para as duas formas de
avaliação estabelecidas, exclusão e inclusão das características.
Para testar a igualdade das médias dos grupos de medidas, tanto na
primeira, quanto na segunda avaliação, utilizou-se o teste Análise de Variância
(ANOVA). Comparações múltiplas foram procedidas pelo teste de Tukey, com a
homogeneidade das variâncias submetida ao teste de Levene. As decisões
estatísticas foram tomadas ao nível de significância de 5% em todos os testes
(Spiegel, 1993).
18
3.3 Avaliação da interferência da linha média dentária superior na
estética do sorriso
A mesma fotografia original do sorriso da modelo escolhida foi digitalmente
modificada com auxílio do software Adobe Photoshop Elements 2.0® (Adobe
Systems Inc., San Jose, Califórnia) com o objetivo de produzir alterações
progressivas da linha média dentária superior em relação à linha média facial de 1
mm em 1 mm, desde 0 até 5 mm. Ao alterar a linha média dentária todo o tecido
mole adjacente foi mantido, enquanto que todo o arco superior foi deslocado
progressivamente para o lado esquerdo para promover os desvios da linha média.
Para avaliação da influência das estruturas vizinhas na percepção estética
do desvio da linha média dentária superior, as fotografias foram recortadas com
auxílio do software previamente mencionado para a obtenção de fotografias com
duas configurações diferentes: grupo A – incluindo os lábios, o mento e 2/3 do
nariz; e grupo B – incluindo apenas os lábios. Ao todo foram obtidas 12 imagens
para avaliação, sendo duas as originais, sem desvio da linha média, e 10
digitalmente alteradas. Todas as fotografias foram padronizadas reproduzindo o
sorriso no tamanho original da paciente.
As 12 fotografias digitais (seis do grupo A e seis do grupo B) foram então
codificadas, impressas e dispostas de forma aleatória, em um álbum para serem
submetidas à avaliação pelos julgadores. A primeira parte do álbum foi montada
com as fotografias do grupo A (Figura 5, páginas 19, 20 e 21) e a segunda parte
com as fotografias do grupo B (Figura 6, página 22).
19
Figura 5 Fotografias grupo A – o número em cada fotografia indica a quantidade
de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
Continua
0,0
1,0
20
Figura 5 Fotografias grupo A – o número em cada fotografia indica a quantidade
de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
Continua
2,0
3,0
21
Figura 5 Fotografias grupo A – o número em cada fotografia indica a quantidade
de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
4,0
5,0
22
Figura 6 Fotografias grupo B – o número em cada fotografia indica a quantidade
de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
O grupo dos avaliadores foi composto por 77 cirurgiões-dentistas
especialistas em Ortodontia, 43 do gênero masculino e 34 do gênero feminino,
sendo 38 profissionais recém-graduados em Ortodontia e 39 com mais de cinco
anos de exercício da especialidade, com idades entre 22 anos e 6 meses e 72
anos e 9 meses. Foram selecionados aleatoriamente a partir da lista dos inscritos
no 6
o
Congresso Internacional da Dental Press (Abril de 2009, Maringá, PR).
Antes da avaliação das fotografias foi realizado um nivelamento mostrando-
se duas fotografias. A original, sem desvio da linha média e outra apresentando 6
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
23
mm de desvio para o lado esquerdo. Foi entregue ao avaliador o álbum com as
fotografias codificadas e uma ficha com 12 EVAs (Anexo 3, página 118), uma
escala para cada fotografia, com numeração de zero a cem, sendo o menor valor
atribuído ao sorriso pouco estético e o maior valor ao muito estético (Figura 4,
página 16). O tempo limite para a observação de cada fotografia foi de 20
segundos com um intervalo máximo de dez segundos entre a observação de uma
fotografia e outra, de forma a possibilitar o registro na EVA da nota referente ao
sorriso. Foi sugerido ao avaliador não voltar a página anterior do álbum para ver
novamente uma determinada imagem.
Após a marcação dos valores atribuídos à estética do sorriso nas
respectivas escalas, as medições foram realizadas por um único operador, com
auxílio de um paquímetro digital devidamente calibrado à EVA (Starret Indústria e
Comércio Ltda., Itu, São Paulo, número de série 001296), posicionado no ponto
equivalente ao zero e estendido até a marcação feita pelo avaliador. Os valores
obtidos foram anotados em tabelas para que pudessem ser analisados
estatisticamente.
Para verificar o erro do método na avaliação subjetiva das alterações da
linha média dentária superior nas fotografias, foram selecionados, aleatoriamente,
15 ortodontistas (representando 19,5% do total dos avaliadores) e solicitados para
que repetissem a avaliação com intervalo de dois dias. A análise do erro
sistemático intra-examinador foi procedida utilizando-se o teste “t” de Student para
amostras pareadas. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro
proposto por Dahlberg (Houston, 1983).
24
A estatística paramétrica descritiva dos dados foi realizada por intermédio
dos parâmetros de valor mínimo, valor máximo, média, desvio-padrão, mediana e
intervalo interquartílico para todas as avaliações propostas.
A normalidade dos dados, referentes à avaliação estética das alterações
da linha média dentária superior, comparação entre os gêneros e com relação ao
tempo de formação dos ortodontistas, foi avaliada por meio do teste estatístico de
Kolmogorov-Smirnov.
Para avaliar a influência da alteração da linha média dentária superior na
percepção da estética do sorriso, aplicou-se o teste não paramétrico de Friedman,
ao nível de significância de 5% ( = 0,05), seguido do teste de Wilcoxon
considerando-se o nível de significância corrigido pelo critério de Bonferroni ( =
0,0033) para comparações múltiplas (Altman, 1991; Spiegel, 1993).
Adotou-se o nível de significância de 5% em todos os testes descritos a
seguir.
A interferência de estruturas adjacentes ao sorriso na percepção dos
desvios da linha média dentária superior foi avaliada utilizando-se o Teste t de
Student pareado, quando os dados foram considerados normais, e teste não
paramétrico de Friedman, quando os dados não satisfizeram a condição de
normalidade, seguido do teste de Wilcoxon (Spiegel, 1993; Pett, 1997).
Para a avaliação da percepção dos desvios da linha média dentária
superior entre os ortodontistas do gênero masculino e do gênero feminino aplicou-
se o Teste t de Student pareado, quando os dados foram considerados normais, e
teste não paramétrico de Friedman seguido do teste de Mann-Whitney, quando os
dados não satisfizeram a condição de normalidade. Procedeu-se da mesma forma
25
para avaliar a percepção dos desvios entre os ortodontistas experientes e os
recém-formados (Spiegel, 1993; Pett, 1997).
A análise estatística dos dados foi realizada com o auxílio do programa de
computador Statistical Package for Social Science (SPSS Inc. Chicago, Illinois,
USA), pertencente ao Departamento de Estatística da Faculdade de Matemática
da Universidade Federal Fluminense.
4 DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA
4.1 ARTIGO 1
Motta, A.F.J, Souza, M.M.G., Bolognese, A.M., Guerra, C.J., Mucha, J.N. Display
of incisors, with lips at rest, as a function of age and gender. Australian
Orthodontic Journal. (submetido, corrigido e aguardando aceitação)
4.2 ARTIGO 2
Motta, A.F.J., Souza, M.M.G., Mucha, J.N. A influência de determinadas
características dentárias na avaliação estética do sorriso. Revista Dental Press de
Ortodontia e Ortopedia Facial. (aceito para publicação)
4.3 ARTIGO 3
Motta, A.F.J.; Pereira, J.N., Mucha, J.N., Souza, M.M.G. A influência do desvio da
linha média superior na estética do sorriso. American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics. (será submetido)
27
4.1 ARTIGO 1
Display of incisors, with lips at rest, as a function of age
and gender
Andrea Fonseca Jardim da Motta;
a
Margareth Maria Gomes de Souza;
b
Ana Maria Bolognese,
c
Clarice Júlia Guerra,
d
José Nelson Mucha
e
a
PhD Student, Federal University of Rio de Janeiro; Associate Professor of Orthodontics,
Fluminense Federal University, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil
b
Associate Professor of Orthodontics, Department of Orthodontics, School of Dentistry,
Federal University of Rio de Janeiro, Brazil
c
Professor and Chairman of Orthodontics, School of Dentistry, Federal University of Rio
de Janeiro, Brazil
d
Specialist in Orthodontics, Fluminense Federal University, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil
e
Professor and Chairman of Orthodontics, School of Dentistry, Fluminense Federal
University, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil
Address all correspondence to:
Andrea Fonseca Jardim da Motta
Faculdade de Odontologia - UFF
Rua São Paulo 30, sala 214,
Centro, Niterói, RJ, Brasil.
CEP 24040-110
afjmotta@gmail.com
Abstract
Objectives: To evaluate the display of upper and lower incisors with lips at rest in
a Brazilian sample, as a function of age and gender.
Methods: 240 patients were divided into 4 groups according to age (each
containing 30 males and 30 females): Group1 (G1) - 12 to 15 years; Group 2 (G2)
- 20 to 30 years; Group3 (G3) - 31 to 50 years and Group 4 (G4) - 51 years and
older. Vertical linear display of the incisors was measured using a digital calliper,
from the middle point of the central incisors to the tip of the vermillion of lip.
28
Results: Upper incisors display ranged from a mean of 4.45 mm (G1) to 1.32 mm
(G4) in females and from 3.35 mm (G1) to 0.57 mm (G4) for males. Lower incisors
display ranged from a mean of 0.47 mm (G1) to 2.22 mm (G4) in females and from
0.61 mm (G1) to 3.05 mm (G4) in males. Females had significantly greater display
of the upper central incisors than males for G1, G2 and G4, whereas males had
significantly greater display of lower incisors than females for G4.
Conclusions: The display of upper incisors decreases with age, whereas the
display of lower incisors increases; display is increased in younger individuals,
regardless of gender. Females are more likely to display the upper incisors, while
males are more likely to display the lower incisors, regardless of their age.
Keywords: Incisor display, lips at rest, incisor display by demographics.
Introduction
Physical appearance is an important factor in many cultures and the mouth
and teeth are major elements in determining the perception of facial
attractiveness.
1,2
Therefore, the relationship of the lips with the anterior teeth
influences the smile and facial aesthetics.
3
Advances in the field of orthodontics and prosthodontics have assisted in
the diagnosis, treatment and maintenance of dental function and aesthetics, in
harmony with the soft tissues. Whilst dental care providers seek a balance
between function, aesthetics and stability, aesthetic considerations represent the
main reason for seeking orthodontic treatment.
Previous studies investigating specific facial features have provided various
norms, which can be used by orthodontists to evaluate the appearance of the soft
29
tissues and their relationship with surrounding structures for optimal treatment
planning. However, most of these studies focused on the analysis of the lateral
profile without consideration for frontal views.
4-7
Treatment designed around the
profile simply ignores the way that others see our patients and how our patients
see themselves.
7
It should be emphasised that a detailed aesthetic assessment can only be
made by viewing patients from the front, at rest, during conversation, and smiling.
Therefore, studies on the relationship between the teeth and the soft tissues, as
seen from a frontal view, are necessary to increase our knowledge on facial
aesthetics.
8
The determination of lip-tooth relationships and anterior tooth display at rest
is one of the basic requirements for assessing dentofacial aesthetics in
orthodontics.
7
Various authors have described a gradual decrease in the display of
the upper central incisors as a function of age
9-13
and some observed a
concomitant increase of the lower incisors display.
9, 13
The display of lower
incisors in individuals 60 years or older was shown to be similar to the display of
upper incisors in those younger than 30 years.
9
Furthermore, females, as
compared to males, tend to have an increased display of the upper teeth
9,11,12
and
decreased display of the lower teeth, for all ages.
9,12,14
One of the most critical aesthetic features to be monitored during
orthodontic treatment is the distance from the vermilion of the lip to the lower
border of the upper central incisor.
6
The cut-off for physiologic vertical dimension is
the visualization of 2 mm of the upper central incisor‟s crown with lips at rest.
5,6
Further exposure of the upper teeth is sometimes associated with a youthful
appearance.
5,15
Vig and Brundo
9
found that the upper central incisors display was
30
increased in females, relative to males (mean values of 3.40 mm and 1.91 mm
respectively). Conversely, they observed that the display of lower central incisors
was decreased in females, compared to males (1.23 mm and 0.49 mm
respectively). They also noted that upper incisors are more likely to be visible in
younger subjects than in middle-aged or in the elderly. However, Peck et al.
10
assessed the relationship between upper lips and teeth, with lips at rest, and found
no significant gender differences.
Accordingly, at rest, the display of upper incisors may vary as a function of
the upper lips, age, and gender. Although various authors
9,10,12,13,16
have
suggested guidelines for the arrangement of the anterior teeth, none have focused
on the amount of visible anterior teeth with relaxed lips among a population with
miscegenation or with no ethnically defined groups. Therefore, herein we
evaluated the normal display of upper and lower incisors with the lips at rest in a
Brazilian white population, as a function of age and gender.
Materials and methods
The sample for this cross-sectional study was selected from a general
population of white Brazilian individuals aged between 12 and 72 years. The
random sampling for each of the four age groups was performed using the
statistical software SPSS © (SPSS Inc.Chicago, Illinois, USA). A total of 240
patients were allocated by age into four groups each consisting of 30 males and
30 females as follows: Group 1 (G1) - 12 to15 years; Group 2 (G2) - 20 to 30
years; Group 3 (G3) - 31 to 50 years; and Group 4 (G4) - 51 years or older.
Individuals in G1 (adolescents) were selected from a local high school. For G2
31
(young adults), we selected from students of Dentistry at the Federal University of
Rio de Janeiro. Participants allocated to G3 and G4 were recruited from two
private dental clinics. All subjects were from the city of Rio de Janeiro, Brazil. In
the metropolitan area, the latest National Survey of Households, conducted by
IBGE, revealed the following proportions in the physical type of the population:
white, 53.6% ; pardos*, 33.6% ; black, 12.3% and asians or indigenous, 0.5%
Inclusion criteria were:
1) White subjects;
2) Normal facial aspect, with orthognathic profile and absence of facial
disharmony;
3) Normal occlusion or Angle‟s Class I malocclusion subjects who would
not benefit from any type of orthodontic treatment.
Subjects with a history of facial surgery, anterior dental trauma, restorations
on the upper or lower incisors or previously orthodontic treatment were excluded.
The measurement procedure was standardized by using the natural upright
posture of the subject placed with the Frankfort horizontal plane parallel to the
floor.
17
Measurements were obtained with lips at rest, slightly separated, with
perioral soft tissues and mandibular posture unstrained.
10,17
Subjects were asked
to stand in front of the examiner and were instructed to wet the lips, open the
mouth gently, swallow and then articulate the word „Emma‟.
18
Each subject‟s
posture was checked twice to ensure that the lips were at rest and that the teeth
were slightly apart.
8
* In Brazil, the pardos are a mixture of whites, blacks and indigenous, varying from light to
dark complexion, as used by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE).
32
Measurements were taken by using a digital caliper, with precision of 0.01
mm (# 001296, Starret Indústria e Comércio Ltda., Itú, São Paulo, Brazil),
vertically positioned in relation to the middle point of the incisal edge of the central
incisors to the tip of the vermillion of lip.
Upper incisor display was measured from the inferior border of the upper lip
to the incisal edge of the upper central incisor. (Figure 1) Lower incisor display
was measured from the incisal edge of the lower central incisor to the superior
border of the lower lip.
9,12
Means were performed and used as data when there
was a difference between right and left central incisors. When the tooth could not
be seen, the measurement was considered to be zero.
Figure 1 Measurement of the upper central incisor display, using a digital caliper.
The entire procedure was performed by a single examiner and the error of
the method was established by repeating the measurements in 60 individuals, one
week apart. In order to verify the intra-examiner systematic error, Student‟s paired
t-tests were applied and the random error was calculated using the Dahlberg‟s
33
formula.
19
The results of the error analysis suggested that the method was reliable
because the differences were not statistically significant.
The measurements obtained were stratified by gender and tabulated.
Descriptive statistics were obtained. The Kruskal-Wallis non-parametric test was
performed to assess differences in age groups and gender, and when significant
differences were found, the Mann-Whitney‟s test (U*) was used. Statistical
significance was tested at p < .05 and p <. 01 levels.
Results
Table I displays the mean, standard deviation (SD), median and range of
measurements, stratified by age and gender. The results suggest that the display
of anterior teeth vary with age for both genders. There is a gradual decrease in the
display of the upper incisors, as well as a gradual increase for the lower incisors,
as a function of age.
Younger subjects (G1) had mean display of 4.45 + 1.19 mm for females
and of 3.35 + 1.14 mm for males (upper incisors). This group was included as it
represents the age profile of those frequently receiving orthodontic treatment and
displaying marked changes in the lips.
20
In G2 (young adults), the mean display
was 3.57 + 1.28 mm for females and 2.24 + 1.34 mm for males. A decrease in
the display of the upper central incisors as a function of age was also observed in
G3 and G4. In G3, females had mean display of 2.25 + 0.87 mm, whereas for
males, the mean was 1.73 + 1.28 mm. In G4, females had a mean display of 1.32
+ 1.18 mm, and that of males was 0.57 + 0.53 mm (Figure 2).
34
The display of lower incisors increased from a mean of 0.47 + 0.42 mm in
females from G1, to 0.60 + 0.66 mm in G2, 1.75 + 1.16 mm in G3 and 2.22 +
1.20 mm in G4. In males the increase was proportionally higher than that of
females: 0.61+ 0.57 mm in G1, to 0.97 + 1.08 mm in G2, 1.82 + 0.93 mm in G3
and 3.05 + 1.45 mm in G4 (Figure 3).
Table II displays the comparisons of the medians (Mann-Whitney test) for
the display of upper and lower incisors in males and females, for different age
groups. For all groups, females had an increased display of the upper central
incisors compared with males. Differences reached statistical significance for G1,
G2 and G4. The display of the lower incisors was higher in males than in females
for G1, G2 and G4, and similar for G3. Statistical significance was reached only for
G4.
Table III contrasts the display of upper and lower incisors. In females, the
decrease in the display of upper incisors was significant when the values of all
groups were contrasted. The increased display of lower incisors was not
significant. In males, the decreased display of upper incisors was statistically
significant in all groups, but between G2 and G3. The increased display of lower
incisors was not significant when comparing G1 and G2, but it was for the other
groups.
35
Table I. Upper and lower incisors display with lips at rest as a function of age and
gender.
Groups
G 1
G 2
G 3
G 4
12 to 15 years
20 to 30 years
31 to 50 years
51 years or more
Gender
(N)
Females
(30)
Males
(30)
Females
(30)
Males
(30)
Females
(30)
Males
(30)
Females
(30)
Males
(30)
Teeth
U
L
U
L
U
L
U
L
U
L
U
L
U
L
U
L
Mean
(mm)
4.45
0.47
3.35
0.61
3.57
0.60
2.24
0.97
2.25
1.75
1.73
1.82
1.32
2.22
0.57
3.05
SD
1.19
0.42
1.14
0.57
1.28
0.66
1.34
1.08
0.87
1.16
1.28
0.93
1.18
1.20
0.53
1.45
Median
4.62
0.50
3.35
0.66
3.64
0.50
1.89
0.58
2.49
1.56
1.53
1.52
1.24
2.24
0.60
3.12
Min.
2.49
0
1.09
0
0.69
0
0.18
0
0.52
0
0
0.52
0
0
0
0.95
Max.
6.39
1.06
5.57
1.72
5.97
2.66
5.21
4.39
4.32
4.58
4.36
4.01
3.55
4.22
1.94
5.30
Footnote: U: upper; L: lower; N: number of cases; SD: Standard Deviation; Min: minimum values; Max:
maximum values.
36
Figure 2 Mean values (in millimetres) for the display of upper incisors as a
function of age group.
Figure 3 Mean values (in millimetres) for the display of lower incisors as a function
of age group.
37
Table II Mann-Whitney non-parametric test and statistical significance for
comparisons of the display of upper and lower incisors between females and
males, as a function of age.
Teeth
Median
U*
P value
Females
Males
GROUPS
G1
Upper
4.62
3.35
235.0**
P < 0.01
12 – 15 years
Lower
0.50
0.66
363.5
n.s.
P > 0.05
G2
Upper
3.64
1.89
205.0**
P < 0.01
20 – 30 years
Lower
0.50
0.58
372.5
n.s.
P > 0.05
G3
Upper
2.49
1.53
334.0
n.s.
P > 0.05
31 – 50 years
Lower
1.56
1.52
426.0
n.s.
P > 0.05
G4
Upper
1.24
0.60
282.5*
P < 0.05
51 years or more
Lower
2.24
3.12
312.5*
P < 0.05
** = Significance level of 1%
* = Significance level of 5%
n.s.
= Non-significant
Table III In-between group comparisons of measurements of display of upper and
lower incisors, stratified by gender.
Upper
Incisor
Females
Males
GR 2
GR 3
GR 4
GR 2
GR 3
GR 4
GR 1
238.0*
56.5**
33.5**
224.0**
159.5**
8.5**
GR 2
-
183.0**
91.0**
-
355.0
n.s.
83.5**
GR 3
-
-
249.0**
-
-
205.0**
Lower
Incisor
GR 2
GR 3
GR 4
GR 2
GR 3
GR 4
GR 1
427.5
n.s.
117.0**
98.5**
378.5
n.s.
129.0**
56.0**
GR 2
-
159.5**
124.5**
-
222.0**
117.5**
GR 3
-
-
334.5
n.s.
-
-
228.0**
** = Significance level of 1%
* = Significance level of 5%
n.s.
= Non-significant
38
Discussion
The display of dental elements is relevant not only for dental aesthetics, but
also for facial beauty. Therefore integrity, correct positioning, and display of the
incisal edge of the upper central incisors determine a pleasant smile and should
be considered when treatment planning aesthetic procedures.
21
A challenge
involves determining the length and position of the upper incisors with damaged
incisal edges which require restoration or repositioning. In such situations, the
relationship between the upper lip and the displayed portion of the anterior teeth at
rest is useful.
5-8,10,12,13,22
Some authors have considered the smile as the main aesthetic factor in
diagnosis.
12-25
The optimal vertical reference position for the maxillary incisal edge
in orthodontic treatment planning is with the lips relaxed. Useful information can be
obtained by observing the patient during normal conversation, but caution is
needed when observing at full smile, since high individual variability exist in upper
lip movements from rest to full smile positions.
8
Although the determination of the
„relaxed lips position‟ is not always easily obtained, its reproducibility has been
determined.
22
Some of our results are similar to the findings of previous studies,
9-13
including the variability in the display as a function of age, the decreased display of
the upper anterior teeth, and increasing display of lower anterior teeth with aging
(Figures 2 and 3). These results confirm previous reports that a greater display of
upper incisors is associated with a youthful appearence.
5,15
These age-related changes are certainly not determined by changes in the
teeth alone, as age-related changes in the facial tissues, as well as the cumulative
effects of gravity on the lips are relevant.
26
Elongation of the lips continue
39
throughout life, and proportionately, the lower lip grows more than the upper. The
combined growth of upper and lower lips exceeds the growth of the lower anterior
face height.
20
The lip position also depends on other factors such as lip length,
type and muscle tonus, however, these factors was not assessed.
Our results differ from those reported by Peck et al.
10
that found no
significant gender differences. For all groups, females had an increased display of
the upper central incisors compared with males and the comparisons reached
statistical significance for G1, G2 and G4. The difference may be explained by the
characteristics of the sample, since in their study only adolescents (mean age = 15
years) were included, while in our study the age range was broader.
Buccal rehabilitation and orthognathic surgery focus on the adequate
positioning of the incisors in relation to the lips at rest. Prosthodontic literature
typically recommends setting denture teeth in order to display 2 mm of structure at
rest, but this seems to be the minimal display desired by aesthetically driven
patients.
15
Carefully evaluating these parameters and planning the restoration
accordingly would ensure the smile to be „age-proper‟, or „age-specific‟. When the
display of the anterior teeth is considered insufficient (e.g. excessive tooth wear)
the patient's age can be used as a reference to determine the average desirable
increase in the display of the incisors at rest.
A better understanding on the harmonic display of upper and lower central
incisors as a function of age is also useful in orthodontic planning. Deep overbite
exemplifies how the mean values can be used for establishing the amount of
intrusion to be performed in upper and/or lower arches. Overintrusion of the upper
incisors at younger ages may result in aesthetically compromised smiles later in
life.
8,27
Therefore, some authors have recommended that a careful levelling of the
40
dental arches, preferably with the intrusion of the lower incisors, should be done
for controlling the overbite and for preserving the aesthetics of the smile.
8,23,24
Routine use of lip-teeth measures at rest should be considered an
important parameter for the diagnosis and treatment not only in orthodontics but
also in many fields of dentistry. Therefore, the findings of this study should help
guiding the professions in aiming proper vertical positioning of the anterior teeth
and somehow optimize dentofacial aesthetics.
Additional studies involving static and dynamic esthetic assessment of
patient‟s smile should also be performed, as it illustrates facial movements and
provides valuable information for orthodontic planning.
Conclusion
Our data supports the following conclusions:
1) With age, the display of upper incisors decreases whereas the display
of lower incisors increases.
2) Display is more in younger individuals, regardless of gender.
3) Females are more likely to display the upper incisors, while males are
more likely to display the lower incisors, regardless of their age.
41
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43
4.2 ARTIGO 2
A influência de determinadas características dentárias na
avaliação estética do sorriso
The influence of certain dental characteristics in evaluating
smile aesthetics
Andréa Fonseca Jardim da Motta*, José Nelson Mucha**, Margareth Maria Gomes de Souza***
* Doutoranda em Ortodontia - UFRJ; Professor Adjunto do Curso de Graduação e Pós-Graduação
em Ortodontia da UFF, Niterói, RJ.
** Doutor em Ortodontia - UFRJ; Professor Titular de Ortodontia da UFF, Niterói, RJ
***Doutora em Ortodontia - UFRJ ; Professor Adjunto de Ortodontia do Departamento de
Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFRJ.
Endereço de correspondência:
Andrea Fonseca Jardim da Motta
Faculdade de Odontologia - UFF
Rua São Paulo 30, sala 214,
Centro, Niterói, RJ, Brasil.
CEP 24040-110
afjmotta@gmail.com
RESUMO:
Objetivo: Verificar a influência de determinadas características dentárias na
avaliação estética do sorriso, por alunos de graduação em odontologia.
Metodologia: Dez fotografias digitais do sorriso de uma mulher foram
modificadas com auxílio do programa de computador Adobe Photoshop. As
alterações realizadas foram: eliminação de mancha; retificação de borda incisal;
nivelamento gengival e; preenchimento de espaço triangular. Um grupo com 60
alunos de graduação em odontologia avaliou a fotografia original e as imagens
alteradas e utilizou uma escala visual analógica para quantificar a estética do
sorriso. A concordância intra-examinador foi realizada em 30 avaliadores,
44
utilizando-se o teste “t” de Student e para o erro casual o cálculo de Dahlberg. Os
dados foram descritos em tabelas, com a utilização de média e desvio padrão.
Resultados: Não houve diferença significante entre a primeira e a segunda nota
dos avaliadores (p>0,05) em nenhuma das comparações e, o cálculo do erro do
método considerou as medidas obtidas confiáveis. ANOVA foi usado para testar a
igualdade das médias e apresentou significância ao nível de 5%. A
homogeneidade das variâncias, verificada pelo teste de Levene, apresentou
variâncias iguais. As comparações múltiplas com o teste de Tukey demonstraram
significância estatística, ao nível de 5%, para a presença do espaço triangular
negro. Para as demais comparações não foram verificados valores significantes.
Conclusões: Algumas características dentárias foram perceptíveis por alunos de
graduação e o espaço triangular negro foi considerado como sendo esteticamente
o mais desfavorável.
Palavras-chave: estética do sorriso, espaço triangular negro, alunos de
graduação em Odontologia.
SUMMARY
Objective: To assess the influence of certain dental characteristics in evaluating
smile aesthetics, by dental students.
Methods: Ten digital images of a female smile were altered with the computer
program Adobe Photoshop. The alterations involved elimination of stain,
rectification of incisal edge, smoothing gingival contour, filling of triangular space.
A group with 60 undergraduate students in Dentistry evaluated the original and the
altered images and used a visual analog scale to score smile esthetics. The intra-
examiner agreement was held on 30 evaluators, using the Student‟s t-test and the
45
casual error was assessed by the Dahlberg‟s test. The data were described in
tables, using mean and standard deviation.
Results: There were no significant differences among the first and second score
given by the evaluators (p> 0.05) in any of the comparisons. The calculation of the
method error considered the measurements obtained reliable. ANOVA was used
to test the equality of the means and showed significance level of 5%. The
homogeneity of variances, verified with the Levene test, showed equal variances.
Multiple comparisons with Tukey test showed statistically significant results at the
5% level for the presence of black triangular space. For all other comparisons
significant values were not assessed.
Conclusions: Some dental characteristics were perceived by dental students and
black triangular space was considered to be aesthetically the worst.
Keywords: smile aesthetics, black triangular space, dental students.
INTRODUÇÃO
A beleza facial influencia no bem-estar de muitos pacientes, assim como a
estética do sorriso, o que leva os profissionais da odontologia à necessidade
constante de atualização sobre o assunto. O termo estética deriva do grego
“aisthesis”, que significa percepção ou sensação e por ser altamente subjetivo,
devido às diferenças de gosto e opinião, provoca discordância tanto entre os
profissionais como entre os pacientes
8
.
A perspectiva atual da prática e da pesquisa odontológica exige que o
profissional se aproxime das expectativas do seu paciente ao definir a melhora da
estética facial e do sorriso como principal objetivo do tratamento. A principal
aspiração do paciente é ser reconhecido como bonito, ou no mínimo normal, por
46
si mesmo e pela sociedade, eliminando características desagradáveis do sorriso e
de sua face
11
.
Algumas características dentárias são mais perceptíveis durante o sorriso
do que outras e podem interferir em maior ou menor grau no resultado estético do
sorriso
9
.
Segundo alguns autores, a existência de papila interdental
anatomicamente normal e gengiva saudável em harmonia com a dentição natural
constitui um dos importantes aspectos estéticos a serem considerados durante o
diagnóstico e o tratamento
6,12,15
. Alterações no contorno, coloração e altura
gengival, assim como a presença de espaços negros entre os incisivos centrais
relacionados à ausência de papila interdentária podem depreciar a qualidade
estética do sorriso
6,7,9,16
. A ausência de papila pode ainda resultar em problemas
fonéticos e de impacção alimentar
16
. Da mesma forma, a presença de manchas
nos dentes pode comprometer a estética do sorriso. Além disso, outra
característica comumente considerada durante a avaliação estética do sorriso é o
contorno das bordas incisais.
Diversos autores
3,5,13
avaliaram a percepção estética de diversas
maloclusões, no entanto com relação a percepção do efeito de peculiaridades
dentárias na estética do sorriso encontra-se pouca informação disponível na
literatura
10
. Aliado ao fato de que muitos estudos são contraditórios na relevância
da percepção de certas características
5,10
. Estes resultados contraditórios
poderiam ser conseqüência de avaliadores em diferentes níveis de treinamento
da percepção dos defeitos ou ainda da subvalorização ou supervalorização de
determinadas características por avaliadores com diferentes formações.
47
Assim sendo, objetiva-se com este trabalho investigar a influência de
determinadas características dentárias na avaliação estética do sorriso, por
alunos de graduação em odontologia, dos períodos finais do referido curso.
MATERIAL E MÉTODO
A fotografia digital do sorriso de uma mulher apresentando dentes bem
alinhados foi modificada com auxílio do programa de computador Adobe
Photoshop Elements 2.0 (Adobe Systems Inc, San Jose, Califórnia) com o
objetivo de alterar determinadas características.
As alterações realizadas na fotografia original foram:
a. Eliminação de mancha amarelada na face mésio-vestibular do dente 26;
b. Retificação da borda incisal do dente 22;
c. Nivelamento da altura da margem gengival do dente 12 e
d. Preenchimento do espaço triangular negro entre os dentes 11 e 21.
As alterações foram realizadas objetivando-se obter dois grupos de
fotografias para a avaliação da percepção das características no julgamento da
estética do sorriso de duas formas distintas.
Para a primeira avaliação, denominada exclusão das características, a
fotografia original foi mantida e a partir dela outras quatro fotografias foram
obtidas, cada uma apresentando apenas uma característica alterada. Para a
segunda avaliação, denominada inclusão das características, procedeu-se de
maneira inversa. A fotografia original foi completamente retocada, eliminando-se
as características em consideração e então a partir dela as outras quatro
fotografias foram obtidas, cada uma apenas com uma característica presente.
(Figuras 1 e 2)
48
As cinco imagens de cada conjunto (Figuras 1 e 2) foram distribuídas de
forma aleatória, numeradas e organizadas numa apresentação multimídia,
utilizando-se o programa PowerPoint 2007 (Microsoft Office 2007), constituindo-se
em duas apresentações: uma com a inclusão das características e outra com a
exclusão das características relatadas.
O aparelho utilizado para a projeção das imagens foi um projetor da marca
Sony VLP-CS7, com 1800 ANSI lumens, SVGA (800x600), e a tela de projeção
apresentava um tamanho de três metros de largura por dois metros de altura. Os
avaliadores posicionaram-se em frente a esta tela, a uma distância de três a seis
metros, em uma sala com mínima luminosidade, de forma que não pudesse
comprometer a visualização das imagens, mas apenas permitir anotações nas
devidas fichas.
Para o julgamento da influência de determinadas características dentárias
na avaliação estética do sorriso, foram utilizadas as pontuações atribuídas por
sessenta alunos da Disciplina de Ortodontia do Curso de Graduação em
odontologia da UFF, sendo 22 do gênero masculino e 38 do gênero feminino, com
média de idade de 22 anos e 4 meses.
Antes da projeção das imagens para a avaliação (Figuras 1 e 2) foi
realizado um nivelamento dos alunos apresentando-se, de forma audiovisual,
diversas características que podem comprometer a estética do sorriso. Cada
fotografia (Figuras 1 e 2) foi então projetada durante 20 segundos não sendo
permitido voltar para ver novamente uma determinada imagem. Cada avaliador
recebeu uma ficha com dez Escalas Visuais Analógicas (EVA), uma escala para
cada fotografia, com numeração de zero a cem, sendo o menor valor atribuído ao
sorriso menos estético e o maior valor ao mais estético.
49
Após o julgamento pelos alunos sinalizando, nas respectivas escalas, os
valores atribuídos à estética do sorriso, a organização dos dados foi realizada por
um único operador com auxílio de um paquímetro digital devidamente calibrado
às EVAs (Starret Indústria e Comércio Ltda., Itu, São Paulo, número de série
001296), posicionado no ponto equivalente ao zero e estendido até a marcação
feita pelo avaliador, e procedeu-se a organização de tabelas para a obtenção de
medidas de tendência central.
Com o objetivo de verificar a concordância intra-examinador na avaliação
subjetiva da estética do sorriso nas projeções das fotografias, foram selecionados
aleatoriamente, 30 alunos e solicitados que repetissem a avaliação com um
intervalo de uma semana entre elas. Para a análise do erro sistemático intra-
examinador foi utilizado o teste “t” de Student para amostras pareadas. Na
determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg
2
.
Os dados foram descritos em tabelas, com a utilização dos parâmetros de
média e desvio padrão. Este procedimento foi efetuado para as duas formas de
avaliação estabelecidas, exclusão e inclusão das características.
Para testar a igualdade das médias dos grupos de medidas, tanto na
primeira, quanto na segunda avaliação, utilizou-se o teste Análise de Variância
(ANOVA). Comparações múltiplas foram procedidas pelo teste de Tukey, com a
homogeneidade das variâncias submetida ao teste de Levene. As decisões
estatísticas foram tomadas ao nível de significância de 5% em todos os testes
14
.
50
Figura 1 Fotografias utilizadas na 1
a
avaliação: A - eliminação de mancha
amarelada na face mésio-vestibular do 26; B - retificação da borda incisal do 22;
C - nivelamento da altura da margem gengival do 12; D - preenchimento do
espaço triangular negro entre 11 e 21 e E - Fotografia de referência com todas as
características sem correção.
Figura 2 Fotografias utilizadas na 2
a
avaliação: A - presença de mancha
amarelada na face mésio-vestibular do 26; B - borda incisal triangular e
assimétrica do 22; C - contorno gengival assimétrico entre o 12 e o 22; D -
presença do espaço triangular negro entre 11 e 21; e E - Fotografia de referência
com as características corrigidas.
A
B
D
C
E
B
A
C
D
E
51
RESULTADOS
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão dispostos nas
Tabelas 1 e 2. Não houve diferença entre a primeira e a segunda nota dos
avaliadores, em nível de significância de 5% (p>0,05) em nenhuma das
comparações realizadas. O cálculo do erro do método considerou as medidas
obtidas confiáveis devido ao seu grande potencial de reprodutibilidade.
As médias e desvios-padrões para cada característica pesquisada, nas
duas avaliações, encontram-se dispostos na Tabela 3.
O Gráfico 1 ilustra as médias das características pesquisadas nas duas
avaliações: com a exclusão e com a inclusão das características.
A Análise de Variância (ANOVA) para testar a igualdade das médias dos
grupos de medidas, apresentou significância ao nível de 5%, tanto na primeira,
quanto na segunda avaliação. A verificação da homogeneidade das variâncias
pelo teste de Levene apresentou como conclusão variâncias iguais. Após as
comparações múltiplas efetuadas utilizando-se o teste de Tukey verificou-se
significância estatística, ao nível de 5%, para a presença do espaço triangular
negro quando comparado com as medidas relativas às outras características,
tanto na primeira, quanto na segunda avaliação. Para as demais comparações
não foi verificado valor estatisticamente significante (Tabelas 4 e 5).
52
Tabela 1 – Média, desvio-padrão (DP) das duas avaliações, teste “t” pareado e
erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual para as medidas
referentes à primeira avaliação.
Características
(exclusão)
Tempo 1
Tempo 2
t
p
Erro de Dahlberg
Média
DP
Media
DP
Mancha amarela
57,08
12,42
58,49
11,73
-1,141
0,263
ns
4,8
Borda incisal
59,51
12,02
59,57
12,00
-0,043
0,965
ns
5,2
Contorno gengival
63,52
12,95
61,87
11,38
0,834
0,410
ns
7,6
Espaço negro
73,28
15,08
72,68
13,54
0,271
0,788
ns
8,3
Foto referência
60,94
13,48
60,02
11,17
0,467
0,643
ns
7,5
Tabela 2 – Média, desvio-padrão (DP) das duas avaliações, teste “t” pareado e
erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual para as medidas
referentes à segunda avaliação.
Características
(inclusão)
Tempo 1
Tempo 2
t
p
Erro de Dahlberg
Média
DP
Media
DP
Mancha amarela
64,32
14,82
65,37
12,22
-0,490
0,627
ns
8,2
Borda incisal
63,13
11,11
65,86
11,53
-1,977
0.057
ns
5,6
Contorno gengival
59,80
13,13
62,53
12,10
-1,710
0,097
ns
6,4
Espaço negro
52,37
11,04
54,74
9,97
-1,826
0,078
ns
5,2
Foto referência
64,04
12,88
66,83
10,78
-1,885
0,069
ns
6,0
Tabela 3 – Média e desvio-padrão (DP) para cada característica pesquisada nas
duas avaliações.
Características
N
1ª avaliação
(exclusão)
2ª avaliação
(inclusão)
Média
DP
Média
DP
Mancha amarela
60
57,78
12,00
64,84
13,48
Borda incisal
60
59,54
11,91
64,50
11,31
Contorno gengival
60
62,70
12,12
61,16
12,59
Espaço negro
60
72,98
14,21
53,56
10,50
Foto referência
60
60,48
12,28
65,44
11,86
53
Tabela 4 – Significância (valor p) para as diferenças médias das comparações
entre as características pesquisadas quando estas foram Excluídas.
1
a
avaliação (exclusão) – Significância
Mancha
amarela
Borda
incisal
Contorno
gengival
Espaço
negro
Foto
referência
Mancha amarela
-
0.939
0.200
0.000*
0.763
Borda incisal
0.939
-
0.642
0.000*
0.994
Contorno gengival
0.200
0.642
-
0.000*
0.869
Espaço negro
0.000*
0.000*
0.000*
-
0.000*
Foto referência
0.763
0.994
0.869
0.000*
-
* = significativo ao nível de 5%
Tabela 5 – Significância (valor p) para as diferenças médias das comparações
entre as características pesquisadas quando estas foram Incluídas.
2
a
avaliação (inclusão) – Significância
Mancha
amarela
Borda
incisal
Contorno
gengival
Espaço
negro
Foto
referência
Mancha amarela
-
1.000
0.447
0.000*
0.999
Borda incisal
1.000
-
0.548
0.000*
0.993
Contorno gengival
0.447
0.548
-
0.005*
0.290
Espaço negro
0.000*
0.000*
0.000*
-
0.000*
Foto referência
0.999
0.993
0.290
0.000*
-
* = significativo ao nível de 5%
54
DISCUSSÃO
No presente trabalho, procurou-se verificar a influência de determinadas
características dentárias na estética do sorriso, sendo perceptível ou não por
alunos de graduação, em duas formas de avaliações realizadas, com a inclusão e
com a exclusão de detalhes.
Na primeira avaliação, poder-se-ia esperar que a fotografia de referência, a
qual apresentava todas as características, fosse receber a menor nota (Tabela 3),
o que não foi apontado pelos alunos. Uma possível causa para esta observação,
pode estar relacionada com a ordem de projeção das fotografias a qual foi
estabelecida aleatoriamente. Outra razão que pode ter contribuído para este
resultado relaciona-se com o fato da mancha amarela no 26 e da anatomia
triangular e assimétrica da borda incisal do 22 quando comparada com a do 12,
serem características discretas e possivelmente não perceptíveis por alunos de
graduação. Tampouco estes detalhes poderiam ser levados em consideração
como fatores que comprometessem a avaliação dos sorrisos, por parte deste
grupo específico de avaliadores.
Já na segunda avaliação, a fotografia de referência, a qual apresentava-se
completamente corrigida, ou seja, sem as características em questão, recebeu a
maior nota por parte dos alunos, sendo considerada a fotografia com o sorriso
mais estético (Tabela 3).
Dentre as características estabelecidas para a realização das avaliações
da estética do sorriso, a presença do espaço triangular negro entre os incisivos
centrais superiores foi a mais percebida como influenciando negativamente a
estética do sorriso. As comparações efetuadas envolvendo as medidas referentes
à esta característica apresentaram significância estatística ao nível de 5%. Todas
55
as outras comparações realizadas não apresentaram significância estatística
(Tabelas 4 e 5). Esta observação foi verificada tanto na primeira avaliação, na
qual as características foram excluídas das fotografias, quando na segunda
avaliação, onde as características foram incluídas nas fotografias (Gráfico 1). Os
resultados deste estudo coincidem com os de outros estudos que verificaram que
a ausência da papila interdental pode diminuir a qualidade estética do
sorriso
6,7,9,16
.
A presença da papila interdental no espaço interproximal é confirmada
quando a distância entre o ponto de contato e o nível da crista óssea não excede
5 mm, no entanto quando esta distância excede 7 mm a papila estará ausente
16
.
Existem outros fatores que podem contribuir para a ausência da papila interdental
e conseqüente presença do espaço triangular negro, tais como: a divergência
radicular dos incisivos centrais superiores; a forma alterada da coroa dentária
4
; e
a distância entre os dois dentes adjacentes. Além disso, a ocorrência de recessão
da papila gengival entre os incisivos centrais apresenta relação significante com a
idade podendo representar uma característica de envelhecimento
1
. Portanto,
dentre as justificativas para este resultado pode-se citar uma possível associação
com o envelhecimento, o fato do espaço triangular apresentar coloração negra e
ainda localizar-se na região anterior, entre os incisivos centrais, sendo a porção
mais visível do sorriso.
O mesmo raciocínio referente à localização também pode ser aplicado para
a pouca percepção da mancha amarela no primeiro molar superior esquerdo.
Caso a presença da mancha estivesse localizada na região dos incisivos, talvez
tivesse sido notada. Além disso, pode-se acrescentar a intensidade da cor da
mancha que, no estudo em questão, apresentava-se relativamente clara e pode
56
ter ficado ainda mais discreta durante a projeção das fotografias o que
possivelmente dificultou a percepção por parte dos alunos.
Com relação a anatomia triangular e assimétrica da borda incisal do 22
quando comparada com a do 12, também acredita-se que o fato de se apresentar
de forma discreta pode ter contribuído para a pouca influência na percepção da
estética do sorriso em questão.
Apesar da diferença de altura do contorno gengival do 12 em relação ao 22
ter sido aparentemente percebida pelos alunos, as análises estatísticas
envolvendo estas medidas não apresentaram valores estatisticamente
significativos quando comparados aos valores atribuídos às fotografias de
referência.
Cabe salientar que os alunos de graduação podem ainda não ter
desenvolvido o treinamento necessário para perceber a influência de
determinadas características dentárias na estética do sorriso o que justifica a
realização de novas pesquisas envolvendo grupos de avaliadores com mais
tempo de experiência na odontologia.
O treinamento dos profissionais e os anos de experiência para a
percepção, quantificação e necessidade de correção dos possíveis alterações,
que comprometem a avaliação estética dos sorrisos são, portanto, fatores que
merecem maiores considerações por parte dos trabalhos que tratam destes
assuntos.
57
Gráfico 1 – Médias das características pesquisadas nas duas avaliações: com a
Exclusão e com a Inclusão das características.
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos nos limites da metodologia empregada permitem
concluir que embora determinadas características dentárias possam influenciar na
avaliação estética do sorriso, nem todas foram prontamente perceptíveis por
alunos de graduação.
Dentre as características ora pesquisadas o espaço interdental triangular
negro foi considerado como sendo o mais esteticamente desfavorável.
58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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papilla recession. J Clin Periodontol, v.34, n.5, p.432-6, May. 2007.
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Orthod, v.83, n.5, p.382-90, May. 1983.
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on the social attractiveness of young adults in Finland. Eur J Orthod, v.17, n.6,
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dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent, v.11, n.6,
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interproximal unit in the esthetic region to correlate anatomic variables affecting
the aspect of soft tissue embrasure space. J Periodontol, v.78, n.12, p.2260-5,
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Paulo: Editora Premier, 1997. Introdução. Secção II:Relevância da Estética Facial
na Ortodontia, p.250
9. Pinheiro, F. H. D. S. L., Beltrão, R. T. S., Freitas, M. R. D., et al. Comparação
da percepção e necessidade estética de tratamento ortodôntico entre pacientes e
ortodontistas das cidades de Natal/RN e João Pessoa/PB. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, v.10, n.2, p.54-61, 2005.
10. Pinho, S., Ciriaco, C., Faber, J., et al. Impact of dental asymmetries on the
perception of smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.132, n.6,
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appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod, v.87, n.1,
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59
14. Spiegel, M. R. Estatística. São Paulo: Makron Books. 1993. 643 p.
15. Takei, H., Yamada, H. e Hau, T. Maxillary anterior esthetics. Preservation of
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16. Tarnow, D. P., Magner, A. W. e Fletcher, P. The effect of the distance from
the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the
interproximal dental papilla. J Periodontol, v.63, n.12, p.995-6, Dec. 1992.
60
4.3 ARTIGO 3
A influência do desvio da linha média superior na
estética do sorriso
The influence of upper midline deviation on smile aesthetic
Andréa Fonseca Jardim da Motta*, Joelma do Nascimento Pereira **, Margareth Maria Gomes de
Souza***, José Nelson Mucha****,
* Doutoranda em Ortodontia - UFRJ; Professor Adjunto do Curso de Graduação e Pós-Graduação
em Ortodontia da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.
** Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Federal Fluminense, Niterói,
RJ
***Doutora em Ortodontia - UFRJ ; Professor Adjunto de Ortodontia do Departamento de
Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro.
**** Doutor em Ortodontia - UFRJ; Professor Titular de Ortodontia da Universidade Federal
Fluminense, Niterói, RJ
Corresponding author:
Margareth Maria Gomes de Souza
Faculdade de Odontologia – UFRJ
Av. Brigadeiro Trompowsky s/n
o
- Ilha do Fundão
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
CEP 21951-490
margasouzaste[email protected]m
RESUMO:
Introdução: Os autores objetivaram com esta pesquisa avaliar: a percepção
estética do desvio da linha média superior por ortodontistas; a influência da
visualização de estruturas adjacentes ao sorriso na percepção do desvio; a
diferença da percepção entre os gêneros; e a diferença da percepção entre
recém-graduados em Ortodontia, e profissionais com mais de cinco anos de
exercício da especialidade.
Metodologia: A fotografia de uma mulher jovem sorrindo foi digitalmente
modificada, produzindo desvios progressivos de 1 até 5 mm da linha média
dentária superior para o lado esquerdo em relação a linha média facial. Doze
61
fotografias foram recortadas para a obtenção de fotografias com duas
configurações diferentes: grupo A – incluindo os lábios, o mento e 2/3 do nariz; e
grupo B – incluindo apenas os lábios. As 12 fotografias foram dispostas
aleatoriamente e submetidas aos ortodontistas para apreciação da estética do
sorriso.
Resultados: Os ortodontistas foram capazes de diagnosticar desvios da linha
média a partir de 1 mm considerando esteticamente desagradáveis a partir de
2,49 mm e foram mais críticos na avaliação das fotografias que abrangeram
apenas o sorriso. O desvio da linha média superior foi mais aceito pelos homens.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre ortodontistas com tempos
diferentes de exercício na especialidade.
Conclusões: Os ortodontistas são bastante sensíveis aos desvios da linha média,
porém as mulheres parecem ser mais críticas que os homens e a visualização de
estruturas adjacentes ao sorriso, como mento e nariz, interferiu no diagnóstico do
desvio da linha média. O tempo de exercício da especialidade não apresentou
influência na avaliação do desvio da linha média dentária superior.
Palavras-chave: estética do sorriso, linha média dentária, ortodontistas.
ABSTRACT
Introduction: The aims of this study were to assess: the aesthetic perception of
upper midline deviation by orthodontists; the influence of adjacent structures to
smile on the perception of the deviations; the perception differences between
genders; the perception differences among newly graduated in orthodontics and
professionals with more than five years of specialty.
62
Methods: A photograph of a smiling young woman was digitally modified
producing progressive deviations from 1 to 5 mm of the upper dental midline to the
left side relative to facial midline. A total of 12 pictures were printed in two different
configurations: group A – with lips, chin, and 2/3 of nose included; B – displaying
only the lips. Pictures were randomly presented to the orthodontists, for aesthetic
evaluation of the smile.
Results: Orthodontists perceived midline deviations starting from 1 mm but
considered aesthetically unpleasant the deviations higher than 2.49 mm and were
more critical when exposed to the pictures that included only the smile. Men were
less critical than women. Time in specialty practice (less than 5 years vs. 5 years
or more) did not significantly interfere in the results.
Conclusions: Orthodontists are overall attentive and sensitive to deviations of the
upper dental midline, and women are more than men. Visualization of structures
adjacent to the smile, such as chin and nose, influence their perception. Time in
specialty practice does not influence assessment.
Keywords: smile aesthetics, dental midline, orthodontists.
INTRODUÇÃO
A busca pela perfeição das formas, dimensões e composições dentárias
tem propiciado supervalorização da aparência de indivíduos na sociedade, pois
pode afetar não apenas a face e a atratividade social (Shaw, Rees et al., 1985),
mas também o modo como as pessoas se percebem e são percebidas pela
sociedade (Marques, Ramos-Jorge et al., 2006). As percepções pessoais da
estética do complexo dento-facial associadas à necessidade psicossocial são
63
relevantes para os pacientes ortodônticos (Bernabe, Kresevic et al., 2006), sendo
a estética provavelmente o grande fator de motivação de busca pelo tratamento
ortodôntico. Apesar da ênfase do público na melhora estética, um meio confiável
de avaliação global de estética facial não existe, porque um padrão absoluto de
atratividade facial é impossível de se obter (Schlosser, Preston et al., 2005).
Muitos conceitos de estética sobre a face e sobre o sorriso estão baseados
em opiniões de autores (Peck e Peck, 1995). Isto pode ser explicado pela
dificuldade de qualificar e quantificar a beleza. No entanto, a medição do que é
bonito ou a percepção de beleza para os dentistas é fundamental para prover
dados científicos que podem guiar o diagnóstico e o plano de tratamento (Pinho,
Ciriaco et al., 2007).
A coordenação das linhas médias e simetria relativa destacam-se entre os
fatores básicos fundamentais para a apreciação da harmonia e do equilíbrio
faciais (Jerrold e Lowenstein, 1990). A linha média dentária deve ser
perpendicular aos planos incisais e oclusal e paralela à linha média da face,
porém, em muitos casos, mesmo que a linha média desviada seja percebida,
pode-se ter um sorriso agradável devido à harmonia e ao equilíbrio da estética
facial (Goldstein, 1998). Embora uma sutil assimetria das linhas médias seja
aceitável, discrepâncias significativas da linha média prejudicam sobremaneira à
estética dento-facial (Jerrold e Lowenstein, 1990).
Na prática clínica o ortodontista freqüentemente encontra maloclusões
onde existem discrepâncias entre a linha média facial e dentária (Johnston,
Burden et al., 1999). Linhas médias coincidentes entre si e coincidentes com a
linha média facial são importantes componentes estéticos e funcionais da oclusão
e constituem um dos objetivos do tratamento ortodôntico (Thomas, Hayes et al.,
64
2003). Entretanto, em certos casos, a correção da linha média facial e dentária
não é simples, e pode aumentar tanto a complexidade quanto a duração do
tratamento ortodôntico (Johnston, Burden et al., 1999).
A percepção da estética varia de pessoa para pessoa e é influenciada por
suas experiências pessoais e seu meio social (Flores-Mir, Silva et al., 2004).
Logo, um especialista em Ortodontia pode enxergar a face de um paciente de
maneira diferente do que outro profissional enxergaria (Normando, Azevedo et al.,
2009). Por isso, estudos têm sido feitos visando avaliar o grau de percepção dos
ortodontistas utilizando imagens modificadas digitalmente (Beyer e Lindauer,
1998; Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Thomas, Hayes et
al., 2003; Geron e Atalia, 2005; Schlosser, Preston et al., 2005; Kokich, Kokich et
al., 2006; Pinho, Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009). Estes
estudos têm sido realizados com o propósito de estabelecer até que ponto a linha
média dentária superior pode desviar lateralmente em relação à linha média facial
antes de alcançar um resultado estético desagradável (Beyer e Lindauer, 1998;
Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho, Ciriaco et al.,
2007; Normando, Azevedo et al., 2009).
Na última década diversas pesquisas foram publicadas sobre a estética do
sorriso (Jerrold e Lowenstein, 1990; Peck e Peck, 1995; Beyer e Lindauer, 1998;
Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Thomas, Hayes et al.,
2003; Flores-Mir, Silva et al., 2004; Geron e Atalia, 2005; Schlosser, Preston et
al., 2005; Bernabe, Kresevic et al., 2006; Kokich, Kokich et al., 2006; Marques,
Ramos-Jorge et al., 2006; Pinho, Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al.,
2009). No entanto, apesar do grande número de artigos científicos envolvendo
este assunto, ainda persistem divergências nos resultados da influência do desvio
65
da linha média superior na percepção estética do sorriso. Tais resultados
conflitantes podem estar relacionados a fatores que não têm sido enfatizados
como a falta de padronização da configuração das fotografias utilizadas nas
pesquisas, a diferença de percepção entre homens e mulheres e ainda a
influência do tempo de formação dos ortodontistas na especialidade.
Em virtude do que foi exposto, o propósito do presente estudo foi avaliar: a
percepção estética do desvio da linha média superior, por parte de um grupo de
ortodontistas; a influência da visualização de estruturas adjacentes ao sorriso,
como mento e nariz, no diagnóstico do desvio; a diferença da percepção entre o
gênero masculino e feminino e a diferença da percepção entre recém-graduados
em Ortodontia, e profissionais com mais de cinco anos de exercício da
especialidade.
MATERIAL E MÉTODO
A fotografia digital do sorriso de uma mulher apresentando dentes bem
alinhados foi digitalmente modificada com auxílio do software Adobe Photoshop
Elements 2.0® (Adobe Systems Inc, San Jose, Califórnia, USA) com o objetivo de
produzir alterações progressivas da linha média dentária superior em relação à
linha média facial de 1 mm em 1 mm, desde 0 até 5 mm. Ao alterar a linha média
dentária todo o tecido mole adjacente foi mantido, enquanto que todo o arco
superior foi deslocado progressivamente para o lado esquerdo para promover os
desvios da linha média.
Para avaliação da influência das estruturas vizinhas na percepção estética
do desvio da linha média dentária superior, as fotografias foram recortadas com
auxílio do software previamente mencionado para a obtenção de fotografias com
66
duas configurações diferentes: grupo A – incluindo os lábios, o mento e 2/3 do
nariz; e grupo B – incluindo apenas os lábios. Ao todo foram obtidas 12 imagens
para avaliação, sendo duas originais, sem desvio da linha média e 10 digitalmente
alteradas. Todas as fotografias foram padronizadas, reproduzindo o sorriso no
tamanho original observado na paciente.
As 12 fotografias digitais (seis do grupo A e seis do grupo B) foram então
codificadas, impressas e organizadas de forma aleatória, em um álbum para
serem submetidas à avaliação pelos julgadores. A primeira parte do álbum foi
montada com as fotografias do grupo A e a segunda parte com as fotografias do
grupo B. (Figuras 1 e 2)
67
Figura 1 Fotografias grupo A – o número em cada fotografia indica a quantidade
de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
0,0
1,0
3,0
2,0
4,0
5,0
68
Figura 2 Fotografias grupo B – o número em cada fotografia indica a quantidade
de desvio em milímetros para o lado esquerdo.
O grupo dos avaliadores foi composto por 77 cirurgiões-dentistas
especialistas em Ortodontia, 43 do gênero masculino e 34 do gênero feminino,
sendo 38 profissionais recém-graduados em Ortodontia e 39 com mais de cinco
anos de exercício da especialidade, com idades entre 22 anos e 6 meses e 72
anos e 9 meses. Foram selecionados aleatoriamente a partir da lista dos inscritos
no 6
o
Congresso Internacional da Dental Press (Abril de 2009, Maringá, PR).
Antes da avaliação das fotografias foi realizado um nivelamento
mostrando-se duas fotografias: a original, sem desvio da linha média e outra
apresentando 6 mm de desvio para o lado esquerdo. Foi entregue ao avaliador o
álbum com as fotografias codificadas e uma ficha com 12 escalas visuais
analógicas (EVA), uma escala para cada fotografia, com numeração de zero a
cem, sendo o menor valor atribuído ao sorriso menos estético e o maior valor ao
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
0,0
69
mais estético. O tempo limite para a observação de cada fotografia foi de 20
segundos com um intervalo máximo de dez segundos entre a observação de uma
fotografia e outra, de forma a possibilitar o registro na EVA da nota referente ao
sorriso. Foi sugerido ao avaliador não voltar a página anterior do álbum para ver
novamente uma determinada imagem.
Após a marcação dos valores atribuídos à estética do sorriso nas
respectivas escalas, as medições foram realizadas por um único operador, com
auxílio de um paquímetro digital devidamente calibrado à EVA (Starret Indústria e
Comércio Ltda., Itu, São Paulo, número de série 001296), posicionado no ponto
equivalente ao zero e estendido até a marcação feita pelo avaliador. Os valores
obtidos foram anotados em tabelas para serem submetidos à análise estatística.
Análise estatística
Para verificar o erro do método na avaliação subjetiva das alterações da
linha média dentária superior nas fotografias, foram selecionados, aleatoriamente,
15 ortodontistas (representando 19,5% do total dos avaliadores) e solicitados que
repetissem a avaliação com intervalo de dois dias. A análise do erro sistemático
intra-examinador foi procedida utilizando-se o teste “t” de Student para amostras
pareadas. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto
por Dahlberg (Houston, 1983).
A estatística paramétrica descritiva dos dados foi realizada por intermédio
dos parâmetros de valor mínimo, valor máximo, média, desvio-padrão, mediana e
intervalo interquartílico para todas as avaliações propostas.
A normalidade dos dados, referentes à avaliação estética das
alterações da linha média dentária superior, comparação entre os gêneros e com
70
relação ao tempo de formação dos ortodontistas, foi avaliada por meio do teste
estatístico de Kolmogorov-Smirnov.
Para avaliar a influência da alteração da linha média dentária superior na
percepção da estética do sorriso, aplicou-se o teste não paramétrico de Friedman,
ao nível de significância de 5% ( = 0,05), seguido do teste de Wilcoxon
considerando-se o nível de significância corrigido pelo critério de Bonferroni ( =
0,0033) para comparações múltiplas.
Adotou-se o nível de significância de 5% em todos os testes descritos a
seguir.
A interferência de estruturas adjacentes ao sorriso na percepção dos
desvios da linha média dentária superior foi avaliada utilizando-se o Teste t de
Student pareado, quando os dados foram considerados normais, e teste não
paramétrico de Friedman, quando os dados não satisfizeram a condição de
normalidade, seguido do teste de Wilcoxon (Spiegel, 1993).
Para a avaliação da percepção dos desvios da linha média dentária
superior entre os ortodontistas do gênero masculino e do gênero feminino aplicou-
se o Teste t de Student pareado, quando os dados foram considerados normais, e
teste não paramétrico de Friedman seguido do teste de Mann-Whitney, quando os
dados não satisfizeram a condição de normalidade. Procedeu-se da mesma forma
para avaliar a percepção dos desvios entre os ortodontistas experientes e os
recém-formados (Spiegel, 1993).
A análise estatística dos dados foi realizada com o auxílio do programa de
computador Statistical Package for Social Science© (SPSS Inc. Chicago, Illinois,
USA), pertencente ao Departamento de Estatística da Faculdade de Matemática
da Universidade Federal Fluminense.
71
RESULTADOS
A avaliação do erro sistemático, efetuada pelo teste “t” pareado, não
apresentou diferença significativa em nível de 5% (p>0,05) entre a primeira e a
segunda pontuação atribuída pelos avaliadores, em nenhuma das comparações
realizadas. O erro casual calculado pela fórmula de Dahlberg apresentou um valor
médio de 4,2, com variações entre 0,9 e 6,1.
Na Tabela 1 são apresentadas as medidas de tendência central e de
dispersão das pontuações atribuídas a cada fotografia pelos avaliadores,
representadas pelo valor mínimo, valor máximo, média aritmética, desvio-padrão,
mediana e intervalo interquartílico.
Considerando-se que nem todos os grupos apresentaram normalidade dos
dados, resultado este observado após a aplicação do teste de Kolmogorov-
Smirnov, comparações entre eles foram procedidas por métodos não
paramétricos. O teste de Friedman apresentou evidência de diferença
estatisticamente significativa entre os grupos. Sendo assim foi aplicado o teste de
Wilcoxon para identificação das diferenças e verificou-se significância estatística,
para todas as comparações efetuadas (Tabela 2).
Na Tabela 3 são apresentados os resultados do teste de Wilcoxon e teste t
de Student para as comparações entre as pontuações atribuídas pelos
avaliadores às fotografias grupo A e grupo B, realizadas para verificar
interferência de estruturas adjacentes ao sorriso na percepção dos desvios da
linha média dentária superior. Os resultados mostraram que houve diferença
estatisticamente significativa para as comparações entre as fotografias dos
grupos A e B nos desvios de 1 mm, 2 mm e 4 mm.
72
Na Tabela 4 encontra-se a descrição estatística paramétrica da avaliação
segundo o gênero dos ortodontistas, representada pelo valor mínimo, valor
máximo, média aritmética, desvio-padrão, mediana e intervalo interquartílico.
Os resultados do teste de Mann-Whitney e teste t de Student pareado para
as comparações segundo o gênero encontram-se dispostos na Tabela 5. O
desvio da linha média superior é mais aceito pelos avaliadores do gênero
masculino que atribuíram valores maiores para todas as fotografias com desvio da
linha média.
Na Tabela 6 encontra-se a descrição estatística paramétrica da avaliação
segundo o tempo de formação dos ortodontistas na especialidade, representada
pelo valor mínimo, valor máximo, média aritmética, desvio-padrão, mediana e
intervalo interquartílico.
Na Tabela 7 são expostos os resultados do teste de Mann-Whitney e teste
t de Student pareado para as comparações segundo o tempo de formação dos
ortodontistas na especialidade. Não foi encontrada diferença estatisticamente
significativa na avaliação do desvio da linha média dentária superior entre
ortodontistas com tempos diferentes de exercício na especialidade.
Na Figura 3 encontra-se representado o diagrama de dispersão da
quantidade de desvio em relação à pontuação média atribuída com a reta de
regressão. A correlação linear negativa quase perfeita (r= - 0,9994) verificada
entre as médias e os desvios apresentados, comprovou que quanto maior o
desvio, menor a pontuação atribuída pelos julgadores, e vice-versa. O coeficiente
de determinação do modelo linear, r
2
= 0,9988, demonstrou que nesse modelo,
99,88% da variabilidade da pontuação pode ser explicada pela variabilidade do
desvio.
73
Tabela 1 – Quantidade de desvio, número de participantes (n),valores mínimo
(mín) e máximo (máx), média aritmética, desvio-padrão (d.p.), mediana e intervalo
interquartílico (i.iq.) referentes às pontuações atribuídas a cada fotografia.
Fotografia grupo A
Quantidade de
desvio
n
mín
máx
média
d.p.
mediana
i.iq. (*)
0 mm
77
36,7
100,0
82,1
14,36
85,1
20,9
1 mm
77
19,7
100,0
75,0
18,68
78,8
30,5
2 mm
77
19,6
99,8
65,5
19,57
67,9
29,3
3 mm
77
10,0
85,2
51,6
21,16
54,7
37,5
4 mm
77
0,0
85,0
41,6
20,03
41,1
31,5
5 mm
77
0,0
65,9
28,8
17,86
30,8
31,2
Fotografia grupo B
Quantidade de
desvio
n
mín
máx
média
d.p.
mediana
i.iq. (*)
0 mm
77
30,4
100,0
83,8
14,43
85,4
16,6
1 mm
77
15,0
100,0
70,5
19,62
74,4
26,6
2 mm
77
10,1
95,3
54,3
19,32
56,2
30,0
3 mm
77
9,7
90,0
49,1
18,70
50,6
27,0
4 mm
77
0,0
78,0
35,2
20,60
38,5
31,8
5 mm
77
0,0
62,6
28,1
18,08
29,9
33,7
(*) i.iq. intervalo interquartílico
74
Tabela 2 – Resultado da aplicação do teste de Wilcoxon para comparações
múltiplas dos valores atribuídos às fotografias grupo A e grupo B (amostra total)
em cada situação de desvio.
Fotografia grupo A
Quantidade
de desvio
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
0 mm
z = 3,280
p =0,0010*
z = 5,550
p < 0,0001*
z = 7,294
p < 0,0001*
z = 7,563
p < 0,0001*
z = 7,624
p < 0,0001*
1 mm
---
z = 4,156
p < 0,0001*
z = 7,126
p < 0,0001*
z = 7,553
p < 0,0001*
z = 7.563
p < 0,0001*
2 mm
---
---
z = 5,481
p < 0,0001*
z = 7,482
p < 0,0001*
z = 7,619
p < 0,0001*
3 mm
---
---
---
z = 3,737
p =0,0002*
z = 7,487
p < 0,0001*
4 mm
---
---
---
---
z = 5,972
p < 0,0001*
Fotografia grupo B
Quantidade
de desvio
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
0 mm
z = 6,119
p < 0,0001*
z = 9,351
p < 0,0001*
z = 10,344
p < 0,0001*
z = 10,736
p < 0,0001*
z = 10,764
p < 0,0001*
1 mm
---
z = 7,375
p < 0,0001*
z = 10,220
p < 0,0001*
z = 10,716
p < 0,0001*
z = 10,714
p < 0,0001*
2 mm
---
---
z = 5,485
p < 0,0001*
z = 10,564
p < 0,0001*
z = 10,714
p < 0,0001*
3 mm
---
---
---
z = 7,121
p = 0,0002*
z = 10,539
p < 0,0001*
4 mm
---
---
---
---
z = 6,896
p < 0,0001*
* Significativo ao nível de 5% corrigido pelo critério de Bonferroni ( = 0,0033) para comparações múltiplas.
Tabela 3 Resultado da aplicação do teste de Wilcoxon e t de Student para
comparações entre as pontuações atribuídas pelos avaliadores às fotografias
grupo A e grupo B (amostra total) em cada situação de desvio.
Quantidade
de desvio
Teste
Valor da
estatística
Graus de
liberdade
valor-p
Significância
estatística
Relação
0 mm
Wilcoxon
z = 0,909
-
0,363
NÃO
A = B
1 mm
Wilcoxon
z = 2,395
-
0,017
SIM
A > B
2 mm
t de Student
t = 4,681
152
p<0,0001
SIM
A > B
3 mm
Wilcoxon
z = 0,919
-
0,358
NÃO
A = B
4 mm
t de Student
t = 3,291
152
0,002
SIM
A > B
5 mm
Wilcoxon
z = 0,716
-
0,474
NÃO
A = B
75
Tabela 4 Descrição estatística paramétrica da avaliação segundo o gênero dos
ortodontistas em cada situação de desvio.
Fotografia grupo A
Quantidade de
desvio
gênero
n
mín
máx
média
d.p.
mediana
i.iq. (*)
0 mm
M
43
36,7
100,0
81,0
14,99
84,8
21,3
F
34
50,3
100,0
83,4
13,62
86,1
15,7
1 mm
M
43
30,0
100,0
76,9
18,00
76,0
21,8
F
34
19,7
99,9
72,6
19,51
79,2
32,5
2 mm
M
43
35,3
99,8
69,6
17,09
70,3
28,6
F
34
19,6
95,0
60,3
21,46
62,1
26,2
3 mm
M
43
10,0
85,1
54,4
20,24
59,0
30,8
F
34
10,0
85,2
48,2
22,09
48,3
38,0
4 mm
M
43
16,2
85,0
46,6
17,18
49,3
25,3
F
34
0,0
76,1
35,3
21,81
32,9
36,2
5 mm
M
43
0,7
65,9
32,5
17,45
35,0
26,6
F
34
0,0
60,5
24,0
17,50
19,1
30,2
Fotografia grupo B
Quantidade de
desvio
gênero
n
mín
máx
média
d.p.
mediana
i.iq. (*)
0 mm
M
43
44,5
100,0
84,8
12,36
85,4
19,2
F
34
30,4
100,0
82,6
16,81
85,6
14,1
1 mm
M
43
25,3
100,0
74,2
17,66
79,0
26,8
F
34
15,0
100,0
65,8
21,19
62,7
34,3
2 mm
M
43
15,2
87,8
58,2
18,33
58,3
27,9
F
34
10,1
95,3
49,4
19,68
50,1
25,4
3 mm
M
43
12,0
82,4
53,7
18,48
54,8
29,8
F
34
9,7
90,0
43,4
17,60
40,4
25,0
4 mm
M
43
0,0
78,0
41,6
20,50
40,7
28,0
F
34
0,0
60,7
27,2
17,96
26,5
34,4
5 mm
M
43
0,0
62,6
32,2
18,32
34,8
32,4
F
34
0,0
55,2
23,0
16,64
22,6
26,1
(*) i.iq. intervalo interquartílico
76
Tabela 5 Resultado da aplicação do teste de Mann-Whitney e t de Student para
as comparações segundo o gênero em cada situação de desvio.
Fotografia grupo A
Quantidade
de desvio
Teste
Valor da
estatística
Graus de
liberdade
valor-p
Significância
estatística
Relação
0 mm
Mann-Whitney
U = 667
-
0,511
NÃO
M = F
1 mm
Mann-Whitney
U = 635,5
-
0,327
NÃO
M = F
2 mm
t de Student
t = 2,120
75
0,037
SIM
M > F
3 mm
t de Student
t = 1,281
75
0,204
NÃO
M = F
4 mm
t de Student
t = 2,535
75
0,013
SIM
M > F
5 mm
Mann-Whitney
U = 537,5
-
0,047
SIM
M > F
Fotografia grupo B
Quantidade
de desvio
Teste
Valor da
estatística
Graus de
liberdade
valor-p
Significância
estatística
Relação
0 mm
Mann-Whitney
U = 723
-
0,935
NÃO
M = F
1 mm
Mann-Whitney
t = 1,891
75
0,063
NÃO
M = F
2 mm
t de Student
t = 2,027
75
0,046
SIM
M > F
3 mm
t de Student
t = 2,484
75
0,015
SIM
M > F
4 mm
t de Student
t = 3,234
75
0,002
SIM
M > F
5 mm
t de Student
t = 2,275
75
0,026
SIM
M > F
77
Tabela 6 Descrição estatística paramétrica da avaliação segundo o tempo de
formação dos ortodontistas na especialidade em cada situação de desvio.
Fotografia grupo A
Quantidade
de desvio
Tempo de
formação
n
mín
máx
média
d.p.
mediana
i.iq. (*)
0 mm
até 5 anos
38
50,0
100,0
84,1
14,21
86,4
21,4
mais de 5
anos
39
36,7
100,0
80,1
14,41
83,3
20,1
1 mm
até 5 anos
38
30,0
100,0
74,1
20,12
79,2
35,0
mais de 5 anos
39
19,7
99,9
75,9
17,38
76,0
21,6
2 mm
até 5 anos
38
29,8
99,8
68,4
18,63
70,1
28,0
mais de 5 anos
39
19,6
94,7
62,7
20,29
65,6
28,0
3 mm
até 5 anos
38
10,0
85,1
51,9
21,02
54,7
35,6
mais de 5 anos
39
14,7
85,2
51,3
21,57
55,2
41,4
4 mm
até 5 anos
38
5,1
85,0
43,3
19,49
43,2
29,5
mais de 5 anos
39
0,0
76,1
39,9
20,65
41,1
33,2
5 mm
até 5 anos
38
0,0
65,9
26,7
18,45
24,7
29,9
mais de 5 anos
39
0,0
60,5
30,8
17,28
35,0
33,4
Fotografia grupo B
Quantidade
de desvio
Tempo de
formação
n
mín
máx
média
d.p.
mediana
i.iq. (*)
0 mm
até 5 anos
38
36,0
100,0
85,0
14,13
85,7
23,5
mais de 5 anos
39
30,4
100,0
82,7
14,82
85,4
11,1
1 mm
até 5 anos
38
25,3
100,0
71,0
17,73
70,5
24,9
mais de 5 anos
39
15,0
100,0
70,0
21,53
74,9
35,2
2 mm
até 5 anos
38
10,1
95,3
57,6
20,20
59,8
34,2
mais de 5 anos
39
15,2
87,8
51,0
18,09
55,2
24,4
3 mm
até 5 anos
38
12,7
90,0
52,8
19,58
53,0
30,7
mais de 5 anos
39
9,7
74,5
45,6
17,31
45,5
25,3
4 mm
até 5 anos
38
0,4
75,9
37,2
20,46
40,0
26,2
mais de 5 anos
39
0,0
79,0
33,3
20,83
38,4
35,0
5 mm
até 5 anos
38
0,0
56,1
27,4
17,81
29,9
34,0
mais de 5 anos
39
0,0
62,6
28,8
18,53
26,2
34,0
(*) i.iq. intervalo interquartílico
78
Tabela 7 Resultado da aplicação do teste de Mann-Whitney e t de Student para
as comparações segundo o tempo de formação dos ortodontistas na
especialidade em cada situação de desvio.
Fotografia grupo A
Quantidade
de desvio
Teste
Valor da
estatística
Graus de
liberdade
valor-p
Significância
estatística
Relação
0 mm
Mann-Whitney
U = 616,5
-
0,204
NÃO
Até 5 = Mais de 5
1 mm
Mann-Whitney
U = 729
-
0,903
NÃO
Até 5 = Mais de 5
2 mm
t de Student
t = 1,285
75
0,203
NÃO
Até 5 = Mais de 5
3 mm
t de Student
t = 0,127
75
0,900
NÃO
Até 5 = Mais de 5
4 mm
t de Student
t = 0,751
75
0,455
NÃO
Até 5 = Mais de 5
5 mm
Mann-Whitney
U = 640,5
-
0,306
NÃO
Até 5 = Mais de 5
Fotografia grupo B
Quantidade
de desvio
Teste
Valor da
estatística
Graus de
liberdade
valor-p
Significância
estatística
Relação
0 mm
Mann-Whitney
U = 669
-
0,463
NÃO
Até 5 = Mais de 5
1 mm
Mann-Whitney
U = 739
-
0,984
NÃO
Até 5 = Mais de 5
2 mm
t de Student
t = 1,518
75
0,133
NÃO
Até 5 = Mais de 5
3 mm
t de Student
t = 1,711
75
0,091
NÃO
Até 5 = Mais de 5
4 mm
t de Student
t = 0,814
75
0,418
NÃO
Até 5 = Mais de 5
5 mm
t de Student
t = 0,343
75
0,732
NÃO
Até 5 = Mais de 5
Figura 3 Diagrama de dispersão das medianas e médias da pontuação atribuída
em relação à quantidade de desvio com a reta de regressão (y= -11.002x +82.971).
y = -11.002x + 82.971
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
Quantidade de desvio
Pontuação média
Médias
Medianas
79
DISCUSSÃO
Estudos foram desenvolvidos envolvendo a avaliação estética da alteração
da linha média dentária em relação à linha média facial (Beyer e Lindauer, 1998;
Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho, Ciriaco et al.,
2007; Normando, Azevedo et al., 2009), porém ainda persistem divergências
entre os resultados descritos nestes estudos. Um fator que pode estar relacionado
com estes dados conflitantes é que na maioria dos estudos a avaliação da
estética dentária foi realizada por grupos heterogêneos, tanto em relação ao
gênero quanto ao tempo de formação dos julgadores. Além disso, não houve
semelhança na configuração das fotografias utilizadas entre estes estudos.
Para a realização da presente pesquisa os autores não adotaram o uso de
fotografias de face inteira, pois acreditam que poderia confundir o avaliador pela
quantidade de detalhes expostos, tornando o olhar do avaliador disperso. Além
disso, outros quesitos poderiam ser levados em consideração no julgamento,
como a beleza da face, o tom da pele, a cor dos olhos, entre outros, o que iria
mascarar o problema e tornar a avaliação menos crítica.
Assim como realizado em outros trabalhos, os julgadores avaliaram a
estética do sorriso nas fotografias por meio de uma EVA, com numeração de zero
a cem, sendo o menor valor atribuído ao sorriso não estético e o maior valor ao
muito estético (Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho,
Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009). A validade e a
confiabilidade da utilização de fotografias e EVAs como recurso metodológico
para avaliação da estética dentária e facial já foram comprovadas em outras
pesquisas (Howells e Shaw, 1985; Phillips, Tulloch et al., 1992).
80
Baseado nos resultados obtidos em estudos anteriores, adotou-se como
limite o desvio da linha média dentária de 5 mm por julgar-se este valor suficiente
para influenciar o julgamento estético do sorriso e a percepção do desvio (Beyer e
Lindauer, 1998; Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho,
Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009). As alterações do desvio da
linha média foram efetuadas de forma linear, portanto, as alterações angulares da
coroa dos incisivos e sua influência na estética do sorriso não foram avaliadas.
Os resultados das avaliações das fotografias pelos julgadores
demonstraram a ausência de erros sistemáticos significantes, e os erros casuais
foram considerados aceitáveis. O menor erro casual se deu na avaliação da
fotografia grupo B sem desvio e o maior na fotografia com 3 mm de desvio. Tal
variação pode ser explicada pelo fato da avaliação estética do sorriso ser
subjetiva. O conceito do que pode ser um belo sorriso é pessoal, no entanto, a
medição do que é bonito ou a percepção de beleza para os ortodontistas é
fundamental para prover dados científicos apropriados para diagnóstico e o
planejamento ortodôntico.
Diversos estudos têm utilizado softwares que possibilitam a manipulação
da imagem de estruturas e componentes da face e do sorriso como meio de
avaliação do grau de influência de determinadas estruturas morfológicas na
composição da estética dentária e facial (Beyer e Lindauer, 1998; Johnston,
Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Cardash, Ormanier et al., 2003;
Pinho, Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009) No entanto, os
resultados relatados na literatura apresentam divergência quanto à percepção do
desvio da linha média dentária na avaliação estética do sorriso. Corroborando
com os resultados obtidos no estudo de Pinho et al., que utilizaram fotografias
81
que compreendiam apenas o sorriso, a presente pesquisa demonstrou que os
ortodontistas também foram capazes de diagnosticar desvios da linha média a
partir de 1 mm, tanto na fotografia grupo A quanto na grupo B (Tabela 2). Porém,
em contraste com os resultados obtidos com este estudo, encontram-se na
literatura estudos realizados com fotografias da face inteira no qual os autores
verificaram que desvios a partir de 2 mm são perceptíveis pelos ortodontistas
(Beyer e Lindauer, 1998; Johnston, Burden et al., 1999; Cardash, Ormanier et al.,
2003; Normando, Azevedo et al.,2009). Já no estudo de Kokich et al., realizado
com fotografias que abrangiam apenas o sorriso, discrepâncias de até 4 mm
poderiam ser indetectáveis pelos ortodontistas (Kokich, Kiyak et al., 1999).
Apesar de os resultados deste estudo revelarem que os ortodontistas
foram capazes de diagnosticar desvios da linha média a partir de 1 mm, foi só a
partir de 2,5 mm de desvio que o sorriso foi considerado não agradável
esteticamente, o que pode ser explicado verificando-se a reta de regressão linear
dos desvios em relação às médias das pontuações atribuídas pelos julgadores
(Figura 3). No coletivo em questão, o valor médio encontrado para as avaliações
foi 55,47 mm e dessa forma o desvio correspondente foi 2,49 mm. Esse resultado
confirma a afirmação de que em muitos casos, mesmo com uma linha média
levemente desviada, pode-se ter um belo sorriso (Goldstein, 1998) e também
pode esclarecer a divergência entre os resultados encontrados pelos diversos
autores em seus respectivos estudos.
De acordo com alguns autores, o método para o diagnóstico das
discrepâncias da linha média dentária se baseia na simetria das estruturas de
tecido mole adjacentes como: ápice nasal; filtro labial e ponto central do mento
(Lewis, 1976; Jerrold e Lowenstein, 1990; Nanda e Margolis, 1996; Johnston,
82
Burden et al., 1999). No entanto, outros autores (Tjan, Miller et al., 1984; Kokich,
1993; Kokich, Kiyak et al., 1999) utilizam apenas o filtro labial superior como
referência para o diagnóstico do desvio da linha média dentária. Essa falta de
padronização da amplitude das fotografias entre os estudos também pode ter
colaborado para os resultados divergentes observados na literatura. Neste
estudo, os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente
significativa para as comparações entre as fotografias do grupo A e B nos desvios
de 1 mm, 2 mm e 4 mm (Tabela 3).
Na avaliação das fotografias do grupo A os ortodontistas foram menos
críticos quanto à percepção da alteração da linha média superior do que nas
fotografias do grupo B. Estudo semelhante revelou que os ortodontistas só
detectaram os desvios a partir de 2 mm, tanto nas fotografias que apresentavam
somente o lábio, como nas que apresentavam o lábio, o filtro labial e a base do
nariz (Normando, Azevedo et al., 2009). Apesar da idéia de que a determinação
da linha média deva se basear na simetria das estruturas de tecido mole e que a
presença do nariz e mento na fotografia poderia contribuir para o diagnóstico do
desvio da linha média dentária superior (Miller, Bodden et al., 1979), a presença
dos mesmos pode ter dispersado o olhar do avaliador, tornando a avaliação
menos crítica. Outro fator que pode estar relacionado com a avaliação menos
crítica das fotografias do grupo A em algumas situações de desvio, é que o
tubérculo do lábio superior da modelo utilizada no presente estudo (pequena
saliência mucosa e clara localizada inferiormente ao filtro labial), apresentou-se
bem evidenciado sinalizando a linha média facial. Tal peculiaridade anatômica,
característica da paciente selecionada para a realização deste trabalho, pode ter
facilitado o diagnóstico do desvio da linha média dentária superior nas fotografias
83
do grupo B. Além do mais, o foco do avaliador na visualização do desvio numa
fotografia que abrange apenas o sorriso é consideravelmente maior.
Além da falta de padronização das fotografias entre os estudos (Johnston,
Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho, Ciriaco et al., 2007), os
resultados discrepantes encontrados podem ser explicados por diferenças na
metodologia utilizada, incluindo diferenças na manipulação digital das fotografias,
a percepção entre homens e mulheres, a influência do tempo de formação dos
ortodontistas na especialidade e diferenças socioculturais.
Sendo assim outro objetivo dos autores e pouco evidenciado na literatura,
foi investigar a diferença da percepção estética da alteração da linha média entre
o gênero masculino e feminino. Os resultados encontrados indicaram que, de uma
maneira geral, o desvio da linha média superior é mais aceito pelos avaliadores
do gênero masculino que atribuíram valores maiores para todas as fotografias
com desvio da linha média (Tabela 4). Isto significa que as mulheres são menos
tolerantes, principalmente quando os desvios da linha média são mais
acentuados, o que pode ser verificado na Tabela 5. Ao comparar os resultados
das avaliações das fotografias dos grupos A e B verificamos que as mulheres
perceberam os desvios, a partir de 1 mm, nos dois grupos de fotografia, enquanto
os homens, nas fotografias do grupo A, só perceberam desvios a partir de 2 mm e
corroborando com o resultado do gênero feminino, nas fotografias do grupo B eles
também perceberam o desvio a partir de 1 mm. Este é mais um dado que pode
explicar os resultados conflitantes na literatura, pela presença de grupos
heterogêneos nos estudos. Diferente dos nossos resultados, um estudo
semelhante, porém avaliando o efeito da inclinação axial da linha média superior
na estética do sorriso, mostrou que não houve diferença entre os avaliadores
84
homens e mulheres, mas comparando o resultado da avaliação da fotografia de
uma mulher e de um homem, notou-se que a fotografia feminina obteve uma
pontuação mais baixa do que a fotografia masculina (Thomas, Hayes et al.,
2003).
Buscando-se investigar a interferência do tempo de exercício da
especialidade na percepção estética do desvio da linha média dentária optou-se
por estabelecer como divisor o tempo de 5 anos de formação em ortodontia. Vale
ressaltar que foi incluído no grupo com menos de 5 anos de exercício da
especialidade os ortodontistas que tinham até 5 anos, não se considerando os
meses. Os resultados indicam que não houve diferença estatisticamente
significativa na avaliação do desvio da linha média dentária superior entre
ortodontistas com tempos diferentes de exercício na especialidade (Tabela 7). Tal
resultado poderia ser explicado supondo-se que os recém-graduados, por não
terem tanta vivência clínica, parecem mais exigentes e atentos à avaliação de
detalhes estéticos.
Muitos conceitos de estética sobre a face e sobre o sorriso estão baseados
em opiniões dos autores (Peck e Peck, 1995). Isto pode ser explicado pela
dificuldade de qualificar e quantificar a beleza. Considerando que um sorriso
bonito é a interação correta de vários componentes (Sarver, 2001), os princípios
estéticos devem ser estudados para prover medidas que os dentistas podem usar
para criar ou imitar o que é agradável e satisfatório para o paciente (Pinho, Ciriaco
et al., 2007). Os ortodontistas precisam de dados mais objetivos e quantitativos
para orientar as suas decisões e para promover uma melhor comunicação com os
pacientes quando planejar o tratamento que responda às necessidades do
paciente (Pinho, Ciriaco et al., 2007).
85
A importância clínica da realização deste trabalho foi prover dados
científicos que possam facilitar a delimitação do plano de tratamento e os
procedimentos que serão realizados durante a fase de finalização ortodôntica,
pois em certos casos, a correção da linha média facial e dentária não é simples, e
pode aumentar tanto a complexidade quanto a duração do tratamento ortodôntico
(Johnston, Burden et al., 1999).
A realização de outros estudos considerando a influência das alterações
angulares das coroas dos incisivos na estética do sorriso e a utilização pessoas
leigas em Odontologia como avaliadores são importantes, pois o que é belo e
atraente para o ortodontista pode não ser o que o paciente entende como belo,
atraente e resultado clínico satisfatório.
CONCLUSÕES
Tendo em vista a metodologia desenvolvida e os resultados obtidos,
pode-se concluir que:
1) Os ortodontistas foram capazes de diagnosticar desvios da linha média
dentária superior a partir de 1 mm, porém, a partir de 2,49 mm de desvio o sorriso
foi considerado não agradável esteticamente;
2) A visualização de estruturas adjacentes ao sorriso, como mento e nariz,
demonstrou influência no diagnóstico do desvio da linha média, pois os
ortodontistas avaliaram de forma mais crítica os desvios de 1 mm, 2 mm e 4 mm,
nas fotografias que incluíam apenas o sorriso;
3) De uma maneira geral os avaliadores do gênero masculino se
mostraram mais tolerantes ao desvio da linha média superior, pois atribuíram
valores maiores para todas as fotografias avaliadas e
86
4) O tempo de formação não interferiu na percepção da alteração da linha
média dentária superior, pois não foi verificada diferença na avaliação entre
ortodontistas com diferentes tempos de exercício da especialidade.
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5 DISCUSSÃO
Durante muito tempo os conceitos estéticos a respeito da face e do sorriso
foram baseados na opinião pessoal dos autores e não em métodos científicos
estabelecidos. A explicação para este fato reside na dificuldade em se quantificar
e qualificar a beleza, como também devido à estreita relação existente entre a
estética e a arte, o que levanta a questão da validade em se medir beleza. No
entanto, a mensuração do que é belo ou da percepção da beleza dentro da
Odontologia é fundamental para fornecer dados científicos que poderão guiar o
diagnóstico e plano de tratamento.
Alguns autores (Shaw, Rees et al., 1985; Kerosuo, Hausen et al., 1995;
Kokich, Kiyak et al., 1999; Feng, Newton et al., 2001) avaliaram a percepção
estética de diversas maloclusões, pouco informando, entretanto, sobre a
percepção do efeito de peculiaridades dentárias na estética do sorriso (Pinho,
Ciriaco et al., 2007). Além disso, algumas publicações são contraditórias sobre a
relevância da percepção de certas características (Kokich, Kiyak et al., 1999;
Pinho, Ciriaco et al., 2007), possivelmente em virtude dos diferentes níveis de
treinamento e tipo de formação dos avaliadores.
Na literatura científica, são discutidos diversos fatores e características que
contribuem para a estética do sorriso. Dentre eles ressaltam-se alguns como: a
cor, a forma e o alinhamento dos dentes; o número de dentes expostos no sorriso;
89
a quantidade de exposição dos incisivos superiores e inferiores; a inclinação do
plano incisal; o contorno das bordas incisais; a exposição dento-gengival; a
simetria do nível das margens gengivais; a presença da papila interdental no
espaço interproximal; e a simetria entre as linhas médias (facial e dentária
superior e inferior).
Com o objetivo de facilitar o entendimento e a interpretação dos resultados
obtidos, considerando os diferentes aspectos estudados, estes serão discutidos
separadamente.
5.1 Avaliação da quantidade de exposição dos incisivos centrais
A exposição dos dentes é relevante não apenas para a estética dentária,
mas também, para a estética facial. A integridade, posição correta e exposição
adequada da borda incisal do incisivo central superior é extremamente importante
para um sorriso agradável e de deve ser considerada quando da realização de
procedimentos restauradores estéticos dos dentes ântero-superiores. Caso
apenas um destes dentes precise ser restaurado, basta o profissional reproduzir o
comprimento do dente homólogo. Entretanto, o maior problema ocorre quando se
faz necessário reconstruir os incisivos superiores e estes se encontram com
comprometimento das bordas incisais. Frente a estas situações, os autores
relatam que o profissional deverá considerar a relação entre o lábio superior e a
porção exposta dos dentes anteriores em repouso. (Miller, 1989; Peck, Peck et
al., 1992; Mackley, 1993; Choi, Jin et al., 1995; Zachrisson, 1998; Dong, Jin et al.,
1999; Sarver e Ackerman, 2000; Al Wazzan, 2004; Burstone, 2007)
Algumas publicações recentes têm considerado a avaliação do sorriso
como principal fator estético a ser analisado no diagnóstico (Sarver, 2001; Sarver
e Ackerman, 2003a; Lindauer, Lewis et al., 2005; Burstone, 2007), mas a posição
90
de referência vertical ideal para a borda incisal dos incisivos é com os lábios em
repouso. (Mackley, 1993; Zachrisson, 1998) Embora algumas informações úteis
possam ser obtidas observando-se o paciente durante a conversação, a posição
de sorriso completo não se mostra tão favorável, em parte devido à grande
variação individual observada no movimento do lábio superior, desde a posição
de repouso até a de sorriso completo. (Zachrisson, 1998; Dong, Jin et al., 1999)
No presente estudo foi verificado que a exposição dos dentes anteriores
varia com a idade, o que está de acordo com os resultados dos trabalhos de
outros autores que encontraram resultados semelhantes. (Vig e Brundo, 1978;
Peck, Peck et al., 1992; Choi, Jin et al., 1995; Dickens, Sarver et al., 2002; Al
Wazzan, 2004) Observou-se que ocorre diminuição gradativa da exposição dos
incisivos centrais superiores com a idade acompanhada de aumento gradativo da
exposição dos incisivos centrais inferiores. (Figuras 2 e 3, página 36)
Na avaliação da quantidade de exposição dos incisivos centrais superiores
verificou-se que o G1, representado por 60 indivíduos entre 12 e 15 anos,
apresentou exposição média de 4,45 mm no gênero feminino e 3,35 mm no
gênero masculino e um valor de 4,62 mm e 3,35 mm para as medianas,
respectivamente. A faixa etária até os 15 anos foi considerada no presente
estudo por representar o período no qual freqüentemente muitos tratamentos
ortodônticos são realizados e por constituir o intervalo de idade no qual são
observadas as alterações mais marcantes nos lábios. (Vig e Cohen, 1979) A
análise estatística demonstrou que existe diferença significativa entre as medidas
para a exposição dos incisivos superiores entre o gênero feminino e masculino.
Este grupo representa a média de idade ao final de grande parte dos tratamentos
91
ortodônticos, e estes resultados podem auxiliar o ortodontista na definição de
estratégias de tratamento e de parâmetros para os objetivos estéticos finais.
O G2, cuja idade envolveu indivíduos entre 20 e 30 anos apresentou
mediana de 3,64 mm e média de 3,57 mm para o gênero feminino e mediana de
1,89 mm e média de 2,24 mm para o gênero masculino. Quando foram
comparadas as medidas entre os gêneros, observou-se significância estatística
ao nível de 1% de probabilidade.
A diminuição da exposição do incisivo central superior com a idade
também foi evidente no G3 e G4, que abrangeram, respectivamente, a faixa etária
entre 30 e 50 anos e acima de 51 anos. O G3 apresentou mediana de 2,49 mm e
média de 2,25 mm para o gênero feminino, e mediana de 1,53 mm e média de
1,73 mm para o gênero masculino. No G4 observou-se uma exposição do incisivo
central superior com mediana de 1,24 mm e média de 1,32 mm no gênero
feminino, e mediana de 0,60 mm e média de 0,57 mm no gênero masculino.
Quando foram comparados estatisticamente, somente o G4 apresentou diferença
significativa entre os gêneros.
Os diversos grupos, quando comparados entre si, apresentaram alguns
resultados não significativos estatisticamente. (Tabela 3, página 37) Entretanto,
deve ser enfatizado que como regra geral, existe uma tendência de diminuição
gradual da exposição dos incisivos superiores com a idade e aumento gradual da
exposição dos incisivos inferiores.
Estas alterações progressivas com o avanço da idade podem ser
atribuídas não tanto ao desgaste natural dos dentes, mas sim aos tecidos faciais
precipitando sobre a base esquelética e aos efeitos da gravidade sobre a posição
do lábio superior e inferior. (Fudalej, 2008) Os tecidos moles peribucais cedem em
92
parte em função do desgaste natural e diminuição da elasticidade da pele. O
crescimento dos lábios continua ao longo da vida e, proporcionalmente, o lábio
inferior cresce mais do que o superior. O crescimento conjunto dos lábios superior
e inferior ultrapassa o crescimento em altura da parte inferior da face. (Vig e
Cohen, 1979) A posição do lábio também depende de outros fatores, como o
comprimento e o tipo do lábio, assim como o tônus muscular, no entanto, as
variações relacionadas a esses fatores não foram consideradas por não
constituírem objetivo dos autores.
Estes resultados confirmam as observações de estudos prévios que
sugerem maior exposição dos incisivos superiores quando se almeja um aspecto
mais jovial. (Miller, 1989) Da mesma forma, incisivos superiores expostos durante
o sorriso, mas não visíveis quando os lábios estão em repouso, conferem ao
paciente uma aparência mais senil. (Chiche e Pinault, 1996)
Os resultados deste estudo diferem dos de Peck et al (Peck, Peck et al.,
1992) que não encontraram diferença entre os gêneros feminino e masculino. Os
quatro grupos demonstraram que as mulheres expõem mais o incisivo central
superior do que os homens, independente da idade, e foi verificada significância
estatística entre os gêneros na comparação das medianas nos grupos 1, 2 e 4.
(Tabela 2, página 37) A razão para esta diferença parece ser porque a amostra
por eles utilizada foi composta de adolescentes, com média de idade de 15 anos,
enquanto que a amostra utilizada neste estudo foi mais abrangente, considerando
a relação do lábio superior com a borda incisal do incisivo central superior desde
os 12 anos de idade até indivíduos com mais de 60 anos.
Com relação aos incisivos inferiores observou-se que os homens expõem
mais o incisivo inferior do que as mulheres, independente da idade. No entanto,
93
somente no G4 foram encontrados valores estatisticamente significativos ao nível
de 5% de probabilidade. (Tabela 2, página 37)
O G1 apresentou uma exposição média do incisivo central inferior de 0,47
mm para o gênero feminino, enquanto que o gênero masculino média de 0,61
mm. No G2 observou-se que os indivíduos do gênero feminino expõem em média
0,60 mm e o gênero masculino 0,97 mm. Analisando-se as médias obtidas, pode-
se constatar que o comportamento da exposição do incisivo central inferior para o
gênero masculino foi similar ao do incisivo central superior para o gênero
feminino, pois no G3 e no G4 também se observou maior exposição do incisivo
central inferior no gênero masculino do que no feminino.
O G3 demonstrou uma exposição média de 1,75 mm para o gênero
feminino e 1,82 mm para o gênero masculino. No G4, que abrange a faixa etária
acima de 51 anos, foi verificado que os pacientes do gênero feminino expõem em
média 2,22 mm, enquanto que os do gênero masculino expõem 3,05 mm em
média.
A Reabilitação Bucal e a Cirurgia Ortognática conferem atenção especial
ao posicionamento adequado dos incisivos em relação aos lábios quando
relaxados. A literatura protética recomenda que os dentes da prótese total sejam
posicionados de forma que 2,0 mm da coroa dos incisivos sejam expostos em
repouso, mas esta parece ser a exposição mínima desejada pelos pacientes com
alguma orientação estética. (Mclaren e Rifkin, 2002) Avaliando-se
cuidadosamente estes parâmetros durante o planejamento das restaurações
pode-se assegurar ao sorriso estar de acordo com a idade.
Quando a exposição dos dentes anteriores for considerada insuficiente,
como por exemplo, nos casos de desgaste excessivo, a idade do paciente pode
94
ser usada como uma referência para determinar a média desejável de aumento
da exposição dos incisivos em repouso.
O conhecimento de valores médios para a exposição dos incisivos centrais
superiores e inferiores, nas diversas faixas etárias, também podem ser de grande
valia quando do planejamento ortodôntico. Os casos de sobremordida exagerada
podem caracterizar um bom exemplo da aplicação destes valores médios os
quais irão auxiliar no estabelecimento da quantidade de intrusão a ser efetuada
seja no arco superior, no arco inferior ou em ambos. A intrusão exagerada dos
incisivos superiores numa idade jovem pode levar a um sorriso esteticamente
desfavorável na idade adulta. (Zachrisson, 1998; Ackerman e Ackerman, 2002)
Portanto, para o controle da sobremordida e preservação da estética do sorriso,
alguns autores recomendam o nivelamento cuidadoso dos arcos dentários,
preferivelmente com intrusão dos incisivos inferiores. (Zachrisson, 1998; Sarver,
2001; Sarver e Ackerman, 2003b)
Os autores consideram importante o uso clínico regular da medida lábio-
dente em repouso, pois acreditam que os valores encontrados serão parâmetros
muito úteis não somente para os procedimentos de diagnóstico e tratamento
ortodônticos, mas também dentro das diversas especialidades da Odontologia.
Os resultados do nosso estudo poderão ajudar a orientar os profissionais na
obtenção de um bom posicionamento vertical dos dentes anteriores. Recomenda-
se também a avaliação da estética do sorriso do paciente ao sorrir, pois ilustra a
expressão em movimento e constitui informação valiosa para o planejamento
ortodôntico.
Estudos adicionais, envolvendo a avaliação estética do sorriso do paciente
não só de modo estático, mas também dinâmico, devem ser realizados, pois
95
poderão ilustrar os movimentos faciais ao sorrir e fornecer informações valiosas
para o planejamento ortodôntico.
5.2 Avaliação estética do sorriso considerando-se determinadas
características dentárias
No presente trabalho, procurou-se verificar a influência de determinadas
características dentárias na estética do sorriso, sendo perceptível ou não por
alunos de graduação, em duas formas de avaliações realizadas, com a inclusão e
com a exclusão de detalhes.
Para quantificação estética dos sorrisos por parte dos avaliadores adotou-
se o uso de EVAs, por constituírem instrumentos simples e confiáveis para a
obtenção de dados sobre a percepção individual da estética. (Bernabe, Kresevic
et al., 2006)
Na primeira avaliação, poder-se-ia esperar que a fotografia de referência, a
qual apresentava todas as características, fosse receber a menor nota, o que não
foi apontado pelos alunos (Tabela 3, página 52). Uma possível causa para esta
observação pode estar relacionada com a ordem de projeção das fotografias a
qual foi estabelecida aleatoriamente. Outra razão que pode ter contribuído para
este resultado relaciona-se com o fato da mancha amarela no 26 e da anatomia
triangular e assimétrica da borda incisal do 22 quando comparada com a do 12,
serem características discretas e possivelmente não perceptíveis por alunos de
graduação. Tampouco estes detalhes poderiam ser levados em consideração
como fatores que comprometessem a avaliação dos sorrisos, por parte deste
grupo específico de avaliadores.
96
Já na segunda avaliação, a fotografia de referência, a qual se apresentava
completamente corrigida, ou seja, sem as características em questão, recebeu a
maior nota por parte dos alunos, sendo considerada a fotografia com o sorriso
mais estético (Tabela 3, página 52).
Dentre as características estabelecidas para a realização das avaliações
da estética do sorriso, a presença do espaço triangular negro entre os incisivos
centrais superiores foi a mais percebida como influenciando negativamente a
estética do sorriso. As comparações efetuadas envolvendo as medidas à esta
característica apresentaram significância estatística ao nível de 5%. Todas as
outras comparações realizadas não apresentaram significância estatística
(Tabelas 4 e 5, página 53). Esta observação foi verificada tanto na primeira
avaliação, na qual as características foram excluídas das fotografias, quando na
segunda avaliação, onde as características foram incluídas nas fotografias
(Gráfico 1, página 57). Os resultados deste estudo coincidem com os de outros
estudos que verificaram que a ausência da papila interdental pode diminuir a
qualidade estética do sorriso (Tarnow, Magner et al., 1992; Morley e Eubank,
2001; Pinheiro, Beltrão et al., 2005; Martegani, Silvestri et al., 2007).
A presença da papila interdental no espaço interproximal é confirmada
quando a distância entre o ponto de contato e o nível da crista óssea não excede
5 mm, no entanto quando esta distância excede 7 mm a papila estará ausente
(Tarnow, Magner et al., 1992). Existem outros fatores que podem contribuir para a
ausência da papila interdental e conseqüente presença do espaço triangular
negro, tais como: a divergência radicular dos incisivos centrais superiores; a
forma alterada da coroa dentária (Kokich, 1996); e a distância entre os dois
dentes adjacentes. Além disso, a ocorrência de recessão da papila gengival entre
97
os incisivos centrais apresenta relação significante com a idade podendo
representar uma característica de envelhecimento (Chang, 2007). Portanto,
dentre as justificativas para este resultado pode-se citar uma possível associação
com o envelhecimento, o fato do espaço triangular apresentar coloração negra e
ainda localizar-se na região anterior, entre os incisivos centrais, sendo a porção
mais visível do sorriso.
O mesmo raciocínio referente à localização também pode ser aplicado para
a pouca percepção da mancha amarela no primeiro molar superior esquerdo.
Caso a presença da mancha estivesse localizada na região dos incisivos, talvez
tivesse sido notada. Além disso, pode-se acrescentar a intensidade da cor da
mancha que, no estudo em questão, apresentava-se relativamente clara e pode
ter ficado ainda mais discreta durante a projeção das fotografias o que
possivelmente dificultou a percepção por parte dos alunos.
Com relação à anatomia triangular e assimétrica da borda incisal do 22
quando comparada com a do 12, também acredita-se que o fato de se apresentar
de forma discreta pode ter contribuído para a pouca influência na percepção da
estética do sorriso em questão.
Apesar da diferença de altura do contorno gengival do 12 em relação ao 22
ter sido aparentemente percebida pelos alunos, as análises estatísticas
envolvendo estas medidas não apresentaram valores estatisticamente
significativos quando comparados aos valores atribuídos às fotografias de
referência.
Cabe salientar que os alunos de graduação podem ainda não ter
desenvolvido o treinamento necessário para perceber a influência de
determinadas características dentárias na estética do sorriso o que justifica a
98
realização de novas pesquisas envolvendo grupos de avaliadores com mais
tempo de experiência na Odontologia.
O treinamento dos profissionais e os anos de experiência para a
percepção, quantificação e necessidade de correção dos possíveis alterações,
que comprometem a avaliação estética dos sorrisos são, portanto, fatores que
merecem maiores considerações por parte dos trabalhos que tratam destes
assuntos.
5.3 Avaliação da interferência da linha média dentária superior na
estética do sorriso
Estudos foram desenvolvidos envolvendo a avaliação estética da alteração
da linha média dentária em relação à linha média facial (Beyer e Lindauer, 1998;
Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho, Ciriaco et al.,
2007; Normando, Azevedo et al., 2009), porém ainda persistem divergências
entre os resultados descritos nestes estudos. Um fator que pode estar relacionado
com estes dados conflitantes é que na maioria dos estudos a avaliação da
estética dentária foi realizada por grupos heterogêneos, tanto em relação ao
gênero quanto ao tempo de formação dos julgadores. Além disso, não houve
semelhança na configuração das fotografias utilizadas entre estes estudos.
Desta forma, o objetivo dos autores foi verificar a forma como a estética
dentária é afetada por diversos graus de desvios da linha média dentária superior,
em relação à linha média facial, por ortodontistas, avaliando-se: a percepção e o
julgamento estético do desvio da linha média superior; a influência da visualização
de estruturas adjacentes ao sorriso como mento e nariz no diagnóstico do desvio;
99
a diferença da percepção estética entre o gênero masculino e feminino e
determinar a diferença da percepção estética entre recém-graduados em
ortodontia e profissionais com mais de cinco anos de exercício da especialidade.
A fotografia do sorriso de uma mulher foi digitalmente modificada para
produzir alterações progressivas da linha média dentária superior em relação à
linha média facial desde 0 até 5 mm e com duas configurações diferentes: grupo
A – incluindo os lábios, o mento e 2/3 do nariz; e grupo B – incluindo apenas os
lábios. Os autores não adotaram o uso de fotografias de face inteira, pois
acreditam que poderia confundir o avaliador pela quantidade de detalhes
expostos, tornando o olhar do avaliador disperso. Além disso, outros quesitos
poderiam ser levados em consideração no julgamento, como a beleza da face, o
tom da pele, a cor dos olhos, entre outros, o que iria mascarar o problema e tornar
a avaliação menos crítica.
Assim como realizado em outros trabalhos, os julgadores avaliaram a
estética do sorriso nas fotografias por meio de uma EVA, com numeração de zero
a cem, sendo o menor valor atribuído ao sorriso não estético e o maior valor ao
muito estético (Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho,
Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009). A validade e a
confiabilidade da utilização de fotografias e EVAs como recurso metodológico
para avaliação da estética dentária e facial já foram comprovadas em outras
pesquisas (Howells e Shaw, 1985; Phillips, Tulloch et al., 1992).
Baseado nos resultados obtidos em estudos anteriores, adotou-se como
limite o desvio da linha média dentária de 5 mm por julgar-se este valor suficiente
para influenciar o julgamento estético do sorriso e a percepção do desvio (Beyer e
Lindauer, 1998; Johnston, Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho,
100
Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009). As alterações do desvio da
linha média foram efetuadas de forma linear, portanto, as alterações angulares da
coroa dos incisivos e sua influência na estética do sorriso não foram avaliadas.
Os resultados das avaliações das fotografias pelos julgadores
demonstraram a ausência de erros sistemáticos significantes, e os erros casuais
foram considerados aceitáveis. O menor erro casual se deu na avaliação da
fotografia grupo B sem desvio e o maior na fotografia com 3 mm de desvio. Tal
variação pode ser explicada pelo fato da avaliação estética do sorriso ser
subjetiva. O conceito do que pode ser um belo sorriso é pessoal, no entanto, a
medição do que é bonito ou a percepção de beleza para os ortodontistas é
fundamental para prover dados científicos apropriados para diagnóstico e o
planejamento ortodôntico.
Diversos estudos têm utilizado softwares que possibilitam a manipulação
da imagem de estruturas e componentes da face e do sorriso como meio de
avaliação do grau de influência de determinadas estruturas morfológicas na
composição da estética dentária e facial (Beyer e Lindauer, 1998; Johnston,
Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Cardash, Ormanier et al., 2003;
Pinho, Ciriaco et al., 2007; Normando, Azevedo et al., 2009) No entanto, os
resultados relatados na literatura apresentam divergência quanto à percepção do
desvio da linha média dentária na avaliação estética do sorriso. Corroborando
com os resultados obtidos no estudo de Pinho et al., que utilizaram fotografias
que compreendiam apenas o sorriso, a presente pesquisa demonstrou que os
ortodontistas também foram capazes de diagnosticar desvios da linha média a
partir de 1 mm, tanto nas fotografias do grupo A quanto do grupo B (Tabela 2,
página 74). Porém, em contraste com os resultados obtidos com este estudo,
101
encontram-se na literatura estudos realizados com fotografias da face inteira no
qual os autores verificaram que desvios a partir de 2 mm são perceptíveis pelos
ortodontistas (Beyer e Lindauer, 1998; Johnston, Burden et al., 1999; Cardash,
Ormanier et al., 2003). Já no estudo de Kokich et al., realizado com fotografias
que abrangiam apenas o sorriso, discrepâncias de até 4 mm poderiam ser
indetectáveis pelos ortodontistas (Kokich, Kiyak et al., 1999).
Apesar de os resultados deste estudo revelarem que os ortodontistas
foram capazes de diagnosticar desvios da linha média a partir de 1 mm, foi só a
partir de 2,5 mm de desvio que o sorriso foi considerado não agradável
esteticamente, o que pode ser explicado verificando-se a reta de regressão linear
quase perfeita (r= - 0,9994) dos desvios em relação às médias das pontuações
atribuídas pelos julgadores (Figura 3, página 78). O coeficiente de determinação
do modelo linear, r
2
= 0,9988, demonstrou que nesse modelo, 99,88% da
variabilidade da pontuação pode ser explicada pela variabilidade do desvio.
Quanto maior o desvio, menor a pontuação atribuída pelos julgadores, e vice-
versa. No coletivo em questão, o valor médio encontrado para as avaliações foi
55,47 mm e dessa forma o desvio correspondente foi 2,49 mm. Esse resultado
confirma a afirmação de que em muitos casos, mesmo com uma linha média
levemente desviada, pode-se ter um belo sorriso (Goldstein, 1998) e também
pode esclarecer a divergência entre os resultados encontrados pelos diversos
autores em seus respectivos estudos.
De acordo com alguns autores, o método para o diagnóstico das
discrepâncias da linha média dentária se baseia na simetria das estruturas de
tecido mole adjacentes como: ápice nasal; filtro labial e ponto central do mento
(Lewis, 1976; Jerrold e Lowenstein, 1990; Nanda e Margolis, 1996; Johnston,
102
Burden et al., 1999). No entanto, outros autores (Tjan, Miller et al., 1984; Kokich,
1993; Kokich, Kiyak et al., 1999) utilizam apenas o filtro labial superior como
referência para o diagnóstico do desvio da linha média dentária. Essa falta de
padronização da amplitude das fotografias entre os estudos também pode ter
colaborado para os resultados divergentes observados na literatura. Neste estudo
que buscou verificar a influência da visualização de estruturas adjacentes ao
sorriso como mento e nariz no diagnóstico do desvio da linha média dentária
superior, os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente
significativa para as comparações entre as fotografias do grupo A e B nos desvios
de 1 mm, 2 mm e 4 mm (Tabela 3, página 74).
Na avaliação das fotografias do grupo A os ortodontistas foram menos
críticos quanto à percepção da alteração da linha média superior do que nas
fotografias do grupo B. Estudo semelhante revelou que os ortodontistas só
detectaram os desvios a partir de 2 mm, tanto nas fotografias que apresentavam
somente o lábio, como nas que apresentavam o lábio, o filtro labial e a base do
nariz (Normando, Azevedo et al., 2009). Apesar da idéia de que a determinação
da linha média deva se basear na simetria das estruturas de tecido mole e que a
presença do nariz e mento na fotografia poderia contribuir para o diagnóstico do
desvio da linha média dentária superior (Miller, Bodden et al., 1979), a presença
dos mesmos pode ter dispersado o olhar do avaliador, tornando a avaliação
menos crítica. Outro fator que pode estar relacionado com a avaliação menos
crítica das fotografias do grupo A em algumas situações de desvio, é que o
tubérculo do lábio inferior da modelo utilizada no presente estudo (pequena
saliência mucosa e clara localizada inferiormente ao filtro labial), apresentou-se
bem evidenciado sinalizando a linha média facial. Tal peculiaridade anatômica,
103
característica da paciente selecionada para a realização deste trabalho, pode ter
facilitado o diagnóstico do desvio da linha média dentária superior nas fotografias
do grupo B. Além do mais, o foco do avaliador na visualização do desvio numa
fotografia que abrange apenas o sorriso é consideravelmente maior.
Além da falta de padronização das fotografias entre os estudos (Johnston,
Burden et al., 1999; Kokich, Kiyak et al., 1999; Pinho, Ciriaco et al., 2007), os
resultados discrepantes encontrados podem ser explicados por diferenças na
metodologia utilizada, incluindo diferenças na manipulação digital das fotografias,
a percepção entre homens e mulheres, a influência do tempo de formação dos
ortodontistas na especialidade e diferenças socioculturais.
Sendo assim, outro objetivo dos autores e pouco evidenciado na literatura,
foi investigar a diferença da percepção estética da alteração da linha média entre
o gênero masculino e feminino. Os resultados encontrados indicaram que, de uma
maneira geral, o desvio da linha média superior é mais aceito pelos avaliadores
do gênero masculino que atribuíram valores maiores para todas as fotografias
com desvio da linha média (Tabela 4, página 75). Isto significa que as mulheres
são menos tolerantes, principalmente quando os desvios da linha média são mais
acentuados, o que pode ser verificado na Tabela 5, página 76. Ao comparar os
resultados das avaliações das fotografias dos grupos A e B verificamos que as
mulheres perceberam os desvios, a partir de 1 mm, nos dois grupos de fotografia,
enquanto os homens, nas fotografias do grupo A, só perceberam desvios a partir
de 2 mm e corroborando com o resultado do gênero feminino, nas fotografias do
grupo B eles também perceberam o desvio a partir de 1 mm. Este é mais um
dado que pode explicar os resultados conflitantes na literatura, pela presença de
grupos heterogêneos nos estudos. Diferente dos nossos resultados, um estudo
104
semelhante, porém avaliando o efeito da inclinação axial da linha média superior
na estética do sorriso, mostrou que não houve diferença entre os avaliadores
homens e mulheres, mas comparando o resultado da avaliação da fotografia de
uma mulher e de um homem, notou-se que a fotografia feminina obteve uma
pontuação mais baixa do que a fotografia masculina (Thomas, Hayes et al.,
2003).
Buscando-se investigar a interferência do tempo de exercício da
especialidade na percepção estética do desvio da linha média dentária optou-se
por estabelecer como divisor o tempo de 5 anos de formação em ortodontia. Vale
ressaltar que foi incluído no grupo com menos de 5 anos de exercício da
especialidade os ortodontistas que tinham até 5 anos, não se considerando os
meses. Os resultados indicam que não houve diferença estatisticamente
significativa na avaliação do desvio da linha média dentária superior entre
ortodontistas com tempos diferentes de exercício na especialidade (Tabela 7,
página 78). Tal resultado poderia ser explicado supondo-se que os recém-
graduados, por não terem tanta vivência clínica, parecem mais exigentes e
atentos à avaliação de detalhes estéticos.
Muitos conceitos de estética sobre a face e sobre o sorriso estão baseados
em opiniões dos autores (Peck e Peck, 1995). Isto pode ser explicado pela
dificuldade de qualificar e quantificar a beleza. Considerando que um sorriso
bonito é a interação correta de vários componentes (Sarver, 2001), os princípios
estéticos devem ser estudados para prover medidas que os dentistas podem usar
para criar ou imitar o que é agradável e satisfatório para o paciente (Pinho, Ciriaco
et al., 2007). Os ortodontistas precisam de dados mais objetivos e quantitativos
para orientar as suas decisões e para promover uma melhor comunicação com os
105
pacientes quando planejar o tratamento que responda às necessidades do
paciente (Pinho, Ciriaco et al., 2007).
A importância clínica da realização deste trabalho foi prover dados
científicos que possam facilitar a delimitação do plano de tratamento e os
procedimentos que serão realizados durante a fase de finalização ortodôntica,
pois em certos casos, a correção da linha média facial e dentária não é simples, e
pode aumentar tanto a complexidade quanto a duração do tratamento ortodôntico
(Johnston, Burden et al., 1999).
O entendimento dos componentes dentários que ajudam ou prejudicam a
atratividade de um sorriso constitui fator fundamental para a obtenção de sorrisos
atraentes.
6 CONCLUSÃO
Após a análise e discussão dos resultados obtidos na presente pesquisa
concluiu-se que:
6.1 ocorreu diminuição gradual da exposição dos incisivos superiores e
aumento gradual da exposição dos incisivos inferiores com a idade, em ambos os
gêneros. No entanto, os indivíduos do gênero feminino apresentaram maior
exposição dos incisivos superiores do que os do gênero masculino, os quais por
sua vez apresentaram maior exposição dos incisivos inferiores, independente da
idade;
6.2 características como mancha amarela nos dentes, espaço triangular
negro entre os incisivos e assimetrias no contorno gengival e na borda incisal
podem influenciar na avaliação estética do sorriso, mas nem todas foram
prontamente perceptíveis por alunos de graduação. Dentre as características
pesquisadas o espaço interdental triangular negro foi considerado o mais
esteticamente desfavorável;
6.3 as alterações na linha média dentária superior influem na avaliação
estética do sorriso e os ortodontistas foram capazes de diagnosticar desvios da
linha média dentária superior a partir de 1 mm, porém, a partir de 2,49 mm de
107
desvio o sorriso foi considerado não agradável esteticamente. A visualização de
estruturas adjacentes ao sorriso, como mento e nariz, interferiu no diagnóstico do
desvio da linha média, pois os ortodontistas avaliaram de forma mais crítica os
desvios de 1 mm, 2 mm e 4 mm, nas fotografias que incluíam apenas o sorriso.
Os avaliadores do gênero masculino se mostraram mais tolerantes ao desvio da
linha média, pois atribuíram valores maiores para todas as fotografias avaliadas.
O tempo de formação não interferiu na percepção da alteração da linha média,
pois não foi verificada diferença na avaliação entre recém-graduados em
Ortodontia, e profissionais com mais de cinco anos de exercício da especialidade.
7 RECOMENDAÇÕES
Realizar pesquisas avaliando outros fatores estéticos relacionados ao
sorriso tais como: linha do sorriso; exposição dento-gengival; a inclinação do
plano incisal; corredor bucal; número de dentes expostos no sorriso; forma e
simetria dos dentes; nível e simetria das margens gengivais, entre outros.
Investigar a influência das diversas configurações de desvios entre as
linhas médias dentárias superior e inferior e em relação à linha média facial na
avaliação estética do sorriso.
Investigar a percepção das características pesquisadas neste estudo
utilizando-se, como avaliadores, um grupo de pessoas leigas em Odontologia de
forma que fosse possível fazer uma comparação com os resultados aqui obtidos,
pois o que é belo e atraente para o ortodontista pode não ser o que o paciente
entende como belo, atraente e resultado clínico satisfatório.
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World J Orthod, v.8, n.3, Fall, p.308-14. 2007.
9 ANEXOS
116
ANEXO 1 Autorização para utilização de imagem
TERMO DE CESSÃO DE USO DE IMAGEM
Eu, Valéria Fernandes Vianna, brasileira, portadora do RG 09283256-7, CPF
04809077730, residente à Estrada Francisco da Cruz Nunes 777 casa 288, Bairro
de Itaipu, Cidade de Niterói, Estado do Rio de Janeiro, autorizo a exibição, das
imagens da minha face em que apareço como modelo para ilustração de artigos
científicos e de Tese de Doutorado de Odontologia (Ortodontia), elaborados pela
doutoranda Andréa Fonseca Jardim da Motta, matrícula UFRJ-105148634,
desenvolvidos na Universidade Federal do Rio de Janeiro e na Universidade
Federal Fluminense, sob a orientação da Profa. Dra. Margareth Maria Gomes de
Souza e Prof. Dr. José Nelson Mucha. Acrescento que fui informada de que as
referidas imagens poderão ser digitalmente modificadas para fins de pesquisa
científica e que a utilização deste material não gera nenhum compromisso de
ressarcimento.
Por ser esta a expressão da verdade, firmo o presente.
Rio de Janeiro, 14 de julho de 2008.
Assinatura do cedente
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA
117
ANEXO 2 Modelo de ficha utilizada pelos avaliadores (alunos de graduação) no
estudo do Artigo 2.
AVALIAÇÃO DO SORRISO
Idade: ____anos ____meses
Gênero: ( ) masculino ( ) feminino
Fotografia 01
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia 02
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia 03
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia 04
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia 05
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
118
ANEXO 3 Modelo de ficha utilizada pelos avaliadores (ortodontistas) no estudo do
Artigo 3.
IDENTIFICAÇÃO DO AVALIADOR
Gênero: ( ) masculino ( ) feminino
Data de nascimento: ____/____/_______
Especialidade: ( ) Ortodontia ( ) Outra - __________________
Ano de Formação: __________
( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Outros
INSTRUÇÕES SOBRE A AVALIAÇÃO
1 – Observe atentamente as duas fotografias expostas na primeira página do álbum, uma com a
linha média dentária superior praticamente sem desvio e outra com um grande desvio para o lado
esquerdo.
2 – Em seguida, avalie as fotografias seguintes uma a uma, durante no máximo 20 segundos, e
atribua uma nota realizando uma marcação na respectiva escala visual analógica, sabendo que:
- nota ZERO = sorriso pouco estético
- nota CEM = sorriso muito estético
OBS: procure não voltar para ver determinada fotografia.
exemplo abaixo:
Fotografia X
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
119
Fotografia ALZ
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia AOY
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia AAP
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia AJX
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia AMT
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia AEK
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
120
Fotografia BLZ
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia BOY
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia BAP
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia BJX
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia BMT
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
Fotografia BEK
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
0 100
50
10 20 30 40 60 70 80 90
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