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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF
VIVIANE VIEIRA DOS SANTOS
PROGRAMA AUTO-SUPERVISIONADO PARA PACIENTES COM
DOENÇA DE PARKINSON: UM MODELO PARA APLICABILIDADE
FISIOTERAPÊUTICA
NITERÓI
2009
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1
VIVIANE VIEIRA DOS SANTOS
PROGRAMA AUTO-SUPERVISIONADO PARA PACIENTES COM
DOENÇA DE PARKINSON: UM MODELO PARA APLICABILIDADE
FISIOTERAPÊUTICA
Dissertação apresentada ao Curso
de Pós-graduação em Neurociências
da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre.
Área de concentração:
Neurologia/Neurociências.
Orientador: Prof. DR. MARCOS RAIMUNDO GOMES DE FREITAS
Niterói
2009
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2
S237
Santos, Viviane Vieira dos
Programa auto-supervisionado para pacientes com
Doença de Parkinson: um modelo para aplicabilidade
fisioterapêutica/ Viviane Vieira dos Santos. – Niterói:
[s.n.], 2009.
122 f.:il., 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Neurociências) –
Universidade Federal Fluminense, 2009.
1. Doença de Parkinson. 2. Doença de Parkinson-
Modalidades de fisioterapia. I. Titulo.
CDD 616.833
3
VIVIANE VIEIRA DOS SANTOS
PROGRAMA AUTO-SUPERVISIONADO PARA PACIENTES COM
DOENÇA DE PARKINSON: UM MODELO PARA APLICABILIDADE
FISIOTERAPÊUTICA
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-graduação em Neurociências da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do Grau
de Mestre. Área de concentração:
Neurologia/Neurociências.
Aprovada em dezembro de 2009.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Osvaldo JM Nascimento
Presidente - UFF
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Pedro FM Filho
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Marco AA Leite
UFF
Niterói
2009
4
A Deus por capacitar-me para que essa pesquisa
fosse realizada e por oferecer-me sua graça e favor
na concretização desse título.
À minha Mãe, pelo amor que sempre ofereceu-me,
pela presença e dedicação constante, por ter sido
essencial para o meu crescimento e
amadurecimento.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. DR., pela orientação, amizade, dedicação, paciência,
e ensinamento constante. Mestre admirável, médico exemplar,
pesquisador sábio. Por ter contribuído para meu crescimento como
ser humano e como profissional.
Ao Prof. Dr. Oswaldo J.M Nascimento por ter me acolhido na
UFF, por ter acreditado na minha capacidade para a realização
dessa pesquisa. Amigo, que com sua competência e dedicação
colaborou para meu aprimoramento profissional.
A todos os meus amigos e amigas que, ao longo da minha
formação profissional, me apoiaram e participaram das minhas
conquistas.
A Fisioterapeuta Reny, por sua preciosa colaboração em
todas as etapas dessa pesquisa, sua dedicação e disponibilidade
constante.
A enfermeira Renata, pela participação e incentivo nesse
estudo.
Ao estatístico Licínio, por realizar um trabalho exemplar. Sua
paciência e auxilio na análise desta pesquisa.
A todos os pacientes que gentilmente participaram da
realização dessa pesquisa
Finalmente agradeço a minha família, pai, irmão, avô e avó (in
memorian), pessoas que sempre se alegram com as minha vitórias.
6
“A maior vitória na competição é derivada da satisfação interna de
saber que você fez o seu melhor e que você obteve o máximo
daquilo que você deu.”
Howard Cosell
7
RESUMO
A Doença de Parkinson (DP) é uma afecção crônica e degenerativa do caracterizada
por, bradicinesia, tremor, rigidez e instabilidade postural. Estima-se que ocorram
cerca de 85 a 187 casos por 100.000 habitantes. A fisioterapia tem contribuído para
a o tratamento de várias afecções neurológicas. Na DP a fisioterapia parece dar
melhor condições de vida a estes pacientes. A fisioterapia domiciliar tem tido algum
sucesso em melhorar as habilidades funcionais destes pacientes. Vários protocolos
de exercícios terapêuticos em ambiente domiciliar têm sido propostos para
prevenção de quedas, aliviar a rigidez e melhorar a marcha de pacientes com DP.
Dessa forma, foram selecionados 36 pacientes com DP no setor de Distúrbio do
Movimento do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Antônio Pedro
(HUAP) da Universidade Federal Fluminense. Eram 27 homens e nove mulheres,
com idade média de 63,69 8,75 anos, com tempo médio de doença 4,61 3,64
anos e com pontuação de I a III na escala de Hoehn Yahr (HY). Foram submetidos a
exercícios domiciliares especializados para DP de O protocolo de exercício
terapêutico seguido foi o recomendado pela Sociedade de Parkinson do Canadá. O
protocolo constou de exercícios de alongamento, flexibilidade e fortalecimento.
Foram realizados por uma hora, três vezes por semana por 12 semanas. Eram
controlados por cuidadores ou parentes e supervisionados por fisioterapeuta. No
início e no final do tratamento foram avaliados pelo UPDRS, SF-36, PDQ-39 e pelo
teste “Timed Up and Go Test” (TGUP). Para melhor estudar os enfermos dividimos
em duas variáveis categóricas: “faixa etária” estratificando os pacientes em dois
grupos (menos de 60 anos de idade e 60 anos ou mais) e “tempo de doença”
dividindo os pacientes em dois segmentos (menos de cinco anos e cinco anos ou
mais de doença). Os resultados mostraram que no UPDRS, as subescalas: estado
mental, AVD e estado motor foram as que observamos os resultados
estatisticamente mais convincentes, com exceção dos pacientes com 60 anos ou
mais e menos de cinco anos de doença. No TGUP considerando em todos os
pacientes encontramos diferença estatisticamente significativa com valores menores
na avaliação final. Na escala SF-36 os pacientes que não pioraram eram a maioria
nos aspectos físicos, sociais e limitações sociais. No PDQ-39 as subescalas bem
estar social, apoio social, desconforto corporal e cognição apresentaram evidentes
melhoras, com significância. Os pacientes acima de 60 anos e até cinco anos de
doença foram os mais beneficiados. Concluímos que mesmo com as limitações
existentes, mostramos que os exercícios fisioterápicos em domicílio melhoraram o
prognóstico de pacientes com DP, principalmente com explicação prévia e
supervisionados por fisioterapeutas especializados. Mais estudos com exercícios
domiciliares são necessários para confirmar nossos resultados.
Palavras chaves: Doença de Parkinson, Exercícios domiciliares, UPDRS, TGUP, SF-
36, PDQ-39.
8
ABSTRACT
Parkinson’s disease (PD) is a chronic neurodegenerative disorder characterized by
bradykinesia, tremor, rigidity, and postural instability. The number of PD over age 50
is about 85-187 people for 100.000. Physiotherapy has playing a major role in
helping some neurological diseases. It seems that physiotherapeutic program may
help the quality of life in patients with PD. A home-based exercise program has been
conducted with success in improving some functional abilities in these patients. A few
different rehabilitation trials have been done to reduce the falls and improve rigidity
and gait in PD. This way, we recruited 36 patients with PD from the movement
disorder sector from the Neurological Service of the Antonio Pedro Hospital of the
Federal Fluminense University. There were 27 men and nine women. The medium
age was 63.69 + 8.75 years, Hoehn –Yahr was stage I-III and the mean disease
duration was 4.61 + 8.75 years. The exercised intervention program was home-
based and was that recommended by the Parkinson Society Canada. This included a
60 minutes program of strengthening, stretching, and flexibility exercises, three times
a week for twelve weeks. The exercises were controlled by the caregivers and the
relatives and supervised by the physiotherapist by means of telephone. The
measures before and after the program were done by the following scales: UPDRS,
TGUP, SF-36 and PDQ-39. To have better conclusions we divided our patients in
four different groups: two groups of those with less than 60 years-old and those with
60 or more. These two groups were subdivided in those with less than five years with
PD and others with five years or more with the disease. The results showed that in
UPDRS scores we found significant better outcomes in mentation, behavior, activities
of daily living and motor performance unless in the group of patients with 60 years-
old or more and less than five year with the disease. In TGUP all patients showed
statistically better outcome in the final evaluation. In SF36 scale the patients that
didn’t worsened were the majority in physical and social functioning and social
limitations. In the PDG39 there were unequivocal better outcomes in social support,
emotional well-being, cognition and bodily discomfort. In this scale the patients with
60 years-old or more and less than five years with the disease had the best results.
We concluded that although the limitations of our study, we showed that the home-
based exercises positively affects PD outcome mainly when the patients received
previous teachings and are trained with specialized physiotherapists. Future studies
with home-based exercises are necessary to confirm our results.
Key words: Parkinson’s disease, Home-based exercises, UPDRS, TGUP, SF-36,
PDQ-39
9
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Estagiamento neuropatológico e manifestações clínicas da DP, f. 21
TABELA 2 – Identificação dos pacientes, f. 50
TABELA 3 – Pacientes por faixa etária e tempo de doença, f. 52
TABELA 4 – Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS=1, f. 53
TABELA 5 – Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS-2., f. 53
TABELA 6 – Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS-3., f. 54
TABELA 7 – Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS-4., f. 54
TABELA 8 – Percentual de casos-1, f. 56
TABELA 9 – Média geral de tempo geral dos 36 pacientes, f. 57
TABELA 10 – Tempo conseguido por número de pacientes e porcentagem, f. 58
TABELA 11 – Descrição estatística das quatro classes envolvidas antes dos exercícios,
f. 59
TABELA 12 – Média geral de tempo geral dos 36 pacientes, f. 60
TABELA 13 – Tempo conseguido por número de pacientes e porcentagem, f. 61
TABELA 14 – Descrição estatística para cada uma das quatro classes envolvidas, f. 62
TABELA 15 – Número de casos, f. 68
TABELA 16 – Percentual de casos, f. 69
TABELA 17 – Número de casos (não piora e piora), f. 70
TABELA 18 – Percentual de casos (não piora e piora), f. 70
TABELA 19 – Número de pacientes e pontuação antes dos exercícios, f. 73
TABELA 20 – Escore PDQ 39 dos pacientes por grupos antes dos exercícios, f. 74
TABELA 21 – Número de pacientes e pontuação após os exercícios, f. 76
TABELA 22 – Escore PDQ 39 dos pacientes por grupos após os exercícios, f. 77
TABELA 23 – Percentagem de piora e não piora nos subitens do PDQ39, f. 81
10
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Sínteses dos quatros grupos, segundo o escore UPDRS, f. 55
GRÁFICO 2 – Dados da tabela 10, f. 58
GRÁFICO 3 – Tempos obtidos pelos quatro grupos antes dos exercícios, f. 60
GRÁFICO 4 – Dados da tabela 13, f. 61
GRÁFICO 5 – Tempos obtidos pelos quatro grupos após os exercícios, f. 63
GRÁFICO 6 – Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença até cinco anos,
f. 64
GRÁFICO 7 – Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença maior de cinco
anos, f. 65
GRÁFICO 8 – Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença até
cinco anos, f. 65
GRÁFICO 9 – Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença maior
de cinco anos, f. 66
GRÁFICO 10 – Comparação entre o total de enfermos antes e após os exercícios, f.
67
GRÁFICO 11 – Pontuação obtida antes dos exercícios, f. 74
GRÁFICO 12 – Pacientes relatados na tabela 20, f. 75
GRÁFICO 13 – Pontuação obtida após os exercícios, f. 76
GRÁFICO 14 – Pacientes relatados na tabela 22, f. 78
GRÁFICO 15 – Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença menor de
cinco anos, f. 78
GRÁFICO 16 – Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença acima de cinco
anos, f. 79
GRÁFICO 17 – Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença até
cinco anos, f. 79
GRÁFICO 18 – Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença mais
do que cinco anos, f. 80
GRÁFICO 19 – Todos os pacientes antes e após os exercícios, f. 80
11
ANEXOS
ANEXO 1 – Termo de consentimento, f. 103
ANEXO 2 - Texto de aprovação pela comissão de ética do Hospital Universitário
Antonio Pedro, f. 104
ANEXO 3 – UPDRS, f. 105
ANEXO 4 – PDQ-39, f. 111
ANEXO 5 – SF-36, f. 113
ANEXO 6 – TIMED UP AND GO TEST, f. 119
ANEXO 7 - Protocolo de exercícios para Doença de Parkinson, f.
120
12
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ABC Escala Específicas de Equilíbrio
AIVD’s Atividades Instrumentais de Vida Diária
AVD Atividade de vida diária
COMT Colina –acetil- transferase
DP Doença de Parkinson
HY Escala de Hoehn e Yahr
MPTP Metil-Phenil-Tetrahydropiridine
NINDS Instituto Nacional de Doenças Neurológicas de Doenças Vasculares
Cerebrais
PAS Escala de Atividade em Doença de Parkinson
PDQ-39 Questionário para Doença de Parkinson
PPOS Escala de Prognóstico para paciente com DP
PSP Paralisa Supranuclear Progressiva
QV Qualidade de vida
RA Reny Antonioli
SF-36 Questionário curto com 36 questões
SNC Sistema Nervoso Central
TGUP Teste cronometrado para levantar-se e andar
UKBB Banco da Sociedade cérebros de pacientes com DP do Reino Unido.
UPDRS Escala de avaliação unificada da Doença de Parkinson
UPDRS Escala Unificada para DP
VVS Viviane Vieira dos Santos
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 18
2.1 DOENÇA DE PARKINSON ................................................................................. 18
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................. 18
2.1.2 SÚMULA HISTÓRICA ...................................................................................... 18
2.1.3 QUADRO CLÍNICO .......................................................................................... 19
2.1.4 FISIOPATOGENIA ........................................................................................... 21
2.1.5 PATOLOGIA ..................................................................................................... 22
2.1.6 DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 22
2.1.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................ 23
2.1.8 TRATAMENTO ................................................................................................. 24
2.2 FISIOTERAPIA NA DP ........................................................................................ 27
2.2.1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 27
2.2.2 PRINCIPAIS TRABALHOS REALIZADOS ....................................................... 29
2.2.3 ESTUDOS DE META-ANÁLISE ....................................................................... 35
2.2.4 EXERCÍCIOS DOMICILIARES ......................................................................... 38
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 43
3.1 OBJETIVO PRIMÁRIO ........................................................................................ 43
3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ............................................................................. 43
4 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 44
4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................ 44
4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .............................................................................. 44
4.3 PROTOCOLO ..................................................................................................... 45
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ......................................................... 45
4.4.1 ESCALAS ......................................................................................................... 46
4.4.1.1 Unified Parkinson’s Disease Rating Scale- UPDRS (Escala Unificada para
avaliar a DP) – Anexo 4 ............................................................................................ 46
4.1.1.2 The Timed Up and Go Test –TGUP (Teste de tempo para levantar e andar)-
Anexo 5 ..................................................................................................................... 46
4.1.1.3 Parkinson Disease Questionnaire - PDQ-39 (Questionário para a DP) -
Anexo 6 ..................................................................................................................... 47
14
4.1.1.4 Short-Form SF-36 (Questionário genérico de avaliação de qualidade de vida)
- Anexo 7 ................................................................................................................... 48
4.5 AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA ................................................................................ 48
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 50
5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA .................................................................. 50
5.2 ANÁLISE DO CRUZAMENTO DAS VARIÁVEIS: FAIXA ETÁRIA E TEMPO DE
DOENÇA ................................................................................................................... 51
5.3 UPDRS ................................................................................................................ 52
5.3.1 PACIENTES ATÉ 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA ATÉ CINCO ANOS 52
5.3.2 PACIENTES ATÉ 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA SUPERIOR A CINCO
ANOS ........................................................................................................................ 52
5.3.3 PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA
ATÉ CINCO ANOS .................................................................................................... 53
5.3.4 PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA
SUPERIOR A CINCO ANOS ..................................................................................... 54
5.3.5 COMPARAÇÃO NO UPDRS NUM TODO E NAS SUBESCALAS ESTADO
MENTAL, AVD E ESTADO MOTOR NOS QUATRO GRUPOS ................................ 55
5.4 TGUP .................................................................................................................. 57
5.4.1 TEMPOS OBTIDOS PELOS PACIENTES ANTES DOS EXERCÍCIOS .......... 57
5.4.2 SEPARAÇÃO PELOS GRUPOS ANTERIORMENTE DESCRITOS POR IDADE
E TEMPO DE DOENÇA ............................................................................................ 58
5.4.3 TEMPOS OBTIDOS PELOS PACIENTES APÓS OS EXERCÍCIOS ............... 60
5.4.4 SEPARAÇÃO PELOS GRUPOS ANTERIORMENTE DESCRITOS POR IDADE
E TEMPO DE DOENÇA ............................................................................................ 62
5.4.5 DIFERENÇAS OBTIDAS ANTES E APÓS O PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS
.................................................................................................................................. 63
5.5 SF-36................................................................................................................... 67
5.6 PDQ-39 ............................................................................................................... 72
5.6.1 ANTES DOS EXERCÍCIOS .............................................................................. 72
5.6.2 APÓS OS EXERCÍCIOS .................................................................................. 75
5.6.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS ............................................................ 78
5.6.4 PIORA E NÃO PIORA ...................................................................................... 81
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 83
6.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS .............................................................................. 83
15
6.2 UPDRS ................................................................................................................ 84
6.3 TGUP .................................................................................................................. 85
6.4 SF-36................................................................................................................... 86
6.5 PDQ-39 ............................................................................................................... 86
6.6 EXERCÍCIOS DOMICILIARES ............................................................................ 87
6.7 LIMITAÇÕES ....................................................................................................... 88
6.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 89
CONCLUSÕES ......................................................................................................... 91
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 93
16
1 INTRODUÇÃO
Descrita por James Parkinson em 1807, a Doença de Parkinson é uma
doença crônica e degenerativa do sistema nervoso central. Apresenta como
principais sintomas, tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Estima-se
que ocorram cerca de 85 a 187 casos por 100.000 habitantes (GOULART &
PEREIRA, 2005; HAASE, et al, 2008) . Essa afecção vem assumindo um verdadeiro
problema de saúde pública, uma vez que sua incidência tem aumentado com a
maior sobrevida do ser humano e provavelmente por fatores ambientais ainda não
bem esclarecidos. Assim no gênese desta doença contribuem fator genético,
associado provavelmente a fatores ambientais ainda não bem esclarecidos. Em
conseqüência destes distúrbios motores, estes indivíduos passam a ter quedas
freqüentes, o andar torna-se cada vez mais penoso, a rigidez se acentua e tornam-
se dependentes de familiares. Com a progressão após anos, ficam por vezes
restritos à cadeira de rodas ou ao leito.
A fisioterapia, ciência da área da saúde que vem se desenvolvendo nas
últimas décadas, tem contribuído para a o tratamento de várias afecções
neurológicas, como hemiplegias, espasticidades, paralisias de etiologias distintas,
ataxias, acometimento de nervos cranianos e outras. Na DP a fisioterapia alia-se aos
medicamentos mais efetivos e à cirurgia nos núcleos subcorticais, na tentativa de
melhorar qualidade de vida destes indivíduos. No Brasil não temos dados confiáveis
de quantos pacientes com DP são ajudados por este tratamento, porém calcula-se
uma minoria, devido a falta de recursos, por desconhecer a terapêutica ou por
estarem afastados de serviços especializados. Mesmo nos países desenvolvidos
vemos diferenças, na Holanda cerca de 60% de enfermos com esta doença praticam
exercícios enquanto que no Reino Unido, somente uma pequena proporção destes
freqüentam serviços de fisioterapia especializada (KEUS, et al, 2009).
17
Talvez com a assistência domiciliar, a fisioterapia teria um maior papel na
qualidade de vida na DP, assim como ocorre com este tratamento nos idosos. A
fisioterapia domiciliar tem como objetivo proporcionar uma atividade básica para
esses pacientes, além de educar e capacitar membros da família para auxiliar o
doente em seu domicílio (ALENCAR, et al, 2008)
.
A oportunidade que tivemos de freqüentar o setor de distúrbios de movimento
do serviço de Neurologia do Hospital Universitário Antonio Pedro da UFF,
colaborando na orientação fisioterápica dos pacientes com DP, motivou-nos o
interesse por este grupo de doenças, que sem dúvida é a mais freqüentemente
encontrada em ambulatórios de distúrbios de movimento. Assim pretendíamos
incrementar uma série de exercícios em domicílio, evitando a vinda constante destes
enfermos ao ambulatório, uma vez que a locomoção nem sempre era possível.
Contando com a ajuda de neurologista experiente nesta doença, com outras
fisioterapeutas na ajuda de treinamento, propusemos aplicar um protocolo de
exercícios domiciliares naqueles indivíduos ainda ambulantes. O propósito foi aliviar
o quadro motor, permitindo terem maior independência funcional, participando
melhor nas atividades do dia a dia com os familiares e dando-lhes melhores
condições de vida. Classificamos estes enfermos através da escala de Hoehn e
Yahr (HY) e os submetemos as escalas (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale –
UPDRS), “Time up and go test” (TGUP).
Para a verificação da qualidade de vida utilizamos os questionários Short
Reported-36 (SF-36) e Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39). Desse modo,
foram submetidos a exercícios domiciliares três vezes por semana, orientados por
nós e controlados por cuidadores ou familiares, sendo acompanhados por ligações
telefônicas, avaliados novamente com estes testes após três meses. Nosso objetivo
foi verificar a aplicabilidade desta abordagem terapêutica, sem alterar a dosagem
dos fármacos usados, na tentativa de proporcionar melhor qualidade na existência
destes enfermos, que apesar de terem doença degenerativa e progressiva,
pudessem participar ativamente das atividades familiares e da comunidade.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DOENÇA DE PARKINSON
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA
A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças mais comuns do sistema
extrapiramidal e a mais freqüente das doenças degenerativas do sistema nervoso
central (SNC) (ALVES, et al, 2008). É uma doença neurológica progressiva do SNC
caracterizada por degeneração de neurônios da zona compacta da substância negra
com presença dos corpúsculos de Lewy e diminuição da produção de dopamina,
resultando em desordens do movimento. De etiologia incerta a DP parece estar
ligada a distúrbios genéticos e a fatores ambientais (TWELVES, et al, 2003). Apesar
da diferenças metodológicas dos estudos populacionais, estima-se que nos países
europeus e Estados Unidos da América a prevalência seria de 8,6 a 19 por 100.000
habitantes, aplicando-se critérios de diagnósticos estritos (TORRES & HARATZ,
2003). Aproximadamente 1 a 2% da população acima de 65 anos apresenta DP
(FAHN, 2003). O início precoce é raro ocorrendo em cerca de 4% dos pacientes
antes dos 50 anos de idade (VAN DEN EEDEN, et al, 2003). Parece ser mais
freqüente na raça branca do que na raça negra e amarela (PROTAS & STANLEY,
2004). Alguns estudos epidemiológicos demonstram maior freqüência no sexo
masculino (TANEKA, et al, 2009). Modernamente considera-se a DP como afecção
do adulto, progressiva, responsiva à levodopa e comumente associada a
manifestações motoras (MARRAS & LANG, 2008).
2.1.2 SÚMULA HISTÓRICA
19
Em 1755, o médico inglês James Parkinson descreveu pela primeira vez a
DP, publicando em 1817 a monografia denominada An Essay on Shaking Palsy
(Parkinson). Em 1888 Jean-Martin Charcot, acrescentou outros sintomas ao quadro
clínico da “paralisia agitante” e sugeriu o nome de doença de Parkinson, em
homenagem a descrição original de James Parkinson. Importantes contribuições
para a DP acorreram após 1895. Brissaud em 1895 relatou que a lesão do locus
niger poderia ser a base anatômica da enfermidade. Em 1912 Lewy demonstrou a
existência das inclusões eosinofílicas intracelulares que hoje recebem seu nome
(ROSSO, et al, 2008). Moyer, em 1911, descreveu a rigidez através do sinal da roda
dentada, favorecendo o diagnóstico precoce. Foix e Nicolesco realizaram estudos
anatomopatológicos nos pacientes em 1925. Em 1960, pela primeira vez, Ehringer e
Hornykiewicz descreveram a associação da DP com a depleção de dopamina nos
circuitos motores corticais (BARBOSA & TEIVE, 2006).
Em 1951, Schwab e cols utilizaram agonista dopaminérgico no tratamento
com DP, onde perceberam principalmente melhora do tremor. Em 1967, Cotzias,
Van Woert e Schiffer obtiveram efeito benéfico no tratamento da DP testando
grandes doses de levodopa, droga precursora de dopamina (BARBOSA & TEIVE,
2006). Na década de 80, tentou-se implantar tecido supra-renal ou macerado de
substância negra fetal na tentativa de produzir dopamina, entretanto os resultados
esperados foram duvidosos. Somente nos anos 90, o tratamento cirúrgico tornou-se
mais seguro, após os métodos de neuroimagens. A técnica de estimulação foi
introduzida através da implantação de eletrodos em núcleos da base gerando
impulsos de alta freqüência, com liberação de dopamina (SÁ, et al, 2003).
2.1.3 QUADRO CLÍNICO
Os principais sintomas e sinais são de natureza motora. A descrição da
tétrade parkinsoniana é composta por tremor, rigidez muscular, bradicinesia e
alteração do equilíbrio postural. O início dos sintomas costuma apresentar-se de
forma insidiosa. A bradicinesia é caracterizada por diminuição do movimento,
afetando os tipos mais complexos e menos os simples. Essa manifestação dificulta a
realização de tarefas simultâneas e seqüenciadas. A acinesia caracteriza-se por
20
falta do movimento, que associada a bradicinesia promove posturas fixas à PD
(ANDRADE, et al, 2003).
A rigidez muscular, descrita como plástica ou cérea, acomete todos os
grupamentos musculares (flexores, extensores, pronadores, supinadores, rotadores,
adutores e abdutores). Na fase inicial, pode estar ausente ao exame passivo,
manifestando-se durante a manobra de co-ativação, pedindo-se ao paciente para
realizar o movimento na articulação contralateral, “em espelho”, associado à
articulação testada (BARNES & WARD, 2005). Por vezes surge o sinal da roda
dentada, que se caracteriza por resistência interrompida a movimentação passiva
das articulações. O tremor na DP está presente ao repouso, que diminui ou
desaparece com o início de alguma ação. O ritmo apresente-se regular de 4 a 7
pulsações por segundo, sua forma pode variar, tendo movimento dos dedos das
mãos (contando dinheiro ou rolando pílula), de flexoextensão dos dedos nas
articulações metacarpofalangianas, pronossupinação do antebraço e flexoextensão
do antebraço. Por vezes, o tremor assume características diferentes,
comprometendo apenas os membros inferiores, unilateral ou bilateralmente. Em
alguns casos ocorre tremor da mandíbula (bater dentes) e da cabeça (afirmação ou
negação) A instabilidade postural ocorre devido a deterioração de reflexos posturais,
muitas vezes causando desequilíbrio durante a marcha nos pacientes com DP. O
desequilíbrio ocorreria devido a deficiências no processamento proprioceptivo e
cinestésico (BARNES & WARD, 2005). Os enfermos com esta moléstia assumem
uma postura característica com a cabeça e o tronco fletido ventralmente,
predispondo a ocorrência de quedas. Cerca de 10% dos parkinsonianos caem mais
de uma vez por semana
(UMPHRED, 2004).
Os piores problemas na DP são a deficiência da marcha e as dificuldades
posturais. Nestes enfermos a organização da marcha encontra-se comprometida por
deficiência do esquema motor. Em conseqüência da rigidez, a marcha não
apresenta movimento associado dos braços e assume cadência aumentada, o
passo curto e a velocidade diminuída. Assim com a evolução, os pacientes com DP
podem apresentar festinação, decorrente de um aumento na velocidade e no
encurtamento da largura do passo. Outro fenômeno é o congelamento, que pode
ocorrer logo que o paciente dispõe a iniciar o andar ou durante a passagem por
alguma porta ou mudança de direção (ANDRADE, et al, 2006; UMPHRED, 2004).
21
A caligrafia pode tornar-se incompreensível. A fala e a deglutição sofrem
transformações graduais, a voz pode ser alterada apresentando os pacientes com
DP a palavra baixa, monótona, às vezes ininteligível. Estes sintomas podem ser
alterados ao longo do dia. Outros distúrbios não motores e por vezes predominantes
são a fadiga, os distúrbios do sono, a anosmia, a dor localizada ou generalizada,
alterações autonômicas, as alterações neuropsiquiátricas e principalmente o declínio
cognitivo (ANDRADE, et al, 2003).
2.1.4 FISIOPATOGENIA
A DP implica na combinação de alterações genéticas com fatores ambientais.
Principalmente nos casos de início precoce tem-se verificado alterações ligadas a
diferentes gens levando ou à DP de herança recessiva ou dominante. Desta maneira
são descritos até hoje 11 diferentes localizações genéticas denominadas de Park 1 a
11. Dos gens mais estudados temos a alfa-sinucleína, parkina, LRRK2, UCHL1,
Pink1, DJ1, Omi/Htr32 e ATP13A2. Todos são necessários para a função
mitocondrial (GASSER, 2009). Os fatores ambientais, ainda não bem definidos,
combinados com a disfunção genética levariam as seguintes alterações: stress
oxidativo, disfunção mitocondrial, processo inflamatório, apoptose e formação de
agregados de proteínas (OLANOW, 2007). O corpúsculo de Lewy é formado por
acúmulos protéicos pela ubiquitina e alfa sinucleína. Segundo Braak e col. 2004 a
DP iniciar-se-ía por alterações no tronco cerebral de maneira ascendente, desde o
bulbo até o neocortex, constituindo seis diferentes estágios da doença com
manifestações clínicas distintas (tabela 1).
Tabela 1- Estagiamento neuropatológico e manifestações clínicas da DP segundo
Braak e cols. (2004):
Estágios
Estruturas envolvidas
Manifestações clínicas
Estágio 1
Bulbo
Núcleo motor dorsal do vago
Formação reticular
Nervo olfatório anterior
Constipação intestinal
Distúrbio do sono (REM)
Hiposmia
Estágio 2
Ponte
Núcleo caudal da rafe.
Formação reticular
Depressão
Distúrbios do sono.
22
Núcleos coeruleus-subcoeruleus.
Dor central primária.
Estágio 3
Mesencéfalo
Diencéfalo
substância negra
Núcleos basais do prosencéfalo
Síndromes motoras clássicas
Alterações cognitivas
Distúrbios do sono
Estágio 4
Mesocórtex
Mesocórtex temporal
Amígdala.
Núcleos orais da rafe
Bradifenia
Apatia
SED e depressão
Estágio 5
Néocortex
Áreas pré-frontais.
Neocórtex sensitivo.
Ínsula
Giro do cíngulo.
Desatenção e hipomnésia
Agnosia e apraxia
Demência
Estágio 6
Néocortex
Áreas pré-motoras.
Área motora primária.
Áreas de associação sensitiva.
Disfunções sensitivo-
motoras.
Demência grave
2.1.5 PATOLOGIA
As alterações do controle motor e dos aspectos cognitivos da DP são
representadas por mudanças no complexo circuito formado pelos gânglios da base e
áreas relacionadas do SNC. O exame anátomopatológico da DP revela alterações
na substância negra (despigmentação), locus ceruleus e nas vias dopaminérgicas
com a presença de corpúsculos de Lewy nestas estruturas e no córtex cerebral.
Recentemente outras estruturas do SNC vêm sendo relatadas como também
alteradas na DP (TAYLOR, et al, 2007). A organização funcional dos núcleos da
base é feita através de interações entre as aferências corticoestriatais e
corticosubtlâmicas de um lado e os circuitos que modulam os gânglios da base
através do globus pallidus e substância negra (OBESO, et al, 2008).
2.1.6 DIAGNÓSTICO
Os critérios mais usados para o diagnóstico da DP são os da “UK Parkinson’s
Disease Society Brain Bank (UKBB) e do “National Institute of Neurological Disorders
and Stroke - NINDS” (HUGHES, et al, 1992; GELB, et al, 1999). A aplicação destes
critérios calcados principalmente em elementos clínicos, fazem com que 90 % dos
23
casos sejam diagnosticados corretamente (HUGUES, et al, 2002). Os exames de
imagem cerebral (Ressonância Magnética, Tomografia Cerebral com Emissão de
Pósitrons e outros) servem mais para fazer o diagnóstico diferencial com outras
afecções que se traduzem por síndrome parkinsoniana (CASIAKE, et al, 2008). As
pesquisas genéticas na DP encontram-se em estágios iniciais, sendo importantes
nos casos de início precoce e naqueles com incidência familiar (GASSER, 2009).
2.1.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A DP é também chamada de idiopática ou primária, para diferenciá-la de
outras que citaremos a seguir. Na síndrome de Parkinson ou parkinsonismo
secundário existem causas identificáveis como uso de certos fármacos,
principalmente os neurolépticos típicos, os inibidores dos canais de cálcio
(flunarizina, cinarizina) e outros que vêm sendo descobertos. Outras determinantes
são as intoxicações pelo monóxido de carbono, sobretudo em indivíduos expostos a
gás de cozinha e pelo manganês em sujeitos trabalhadores em minas de extração
deste metal; o MPTP, usado por viciados em tóxicos nos Estados Unidos, também
leva à síndrome semelhante à DP. Excepcional em nossos dias, o parkinsonismo
pós-encefalítico pontificou nos primórdios do século passado. Múltiplos infartos
cerebrais podem provocar quadro “parkinsonimo-like”.
Os traumatismos crânio encefálicos, principalmente de repetição, por vezes
levam à síndrome dos boxeadores, associado em alguns casos a quadro demencial.
As neoplasias cerebrais são causas excepcionais de síndrome pakinsoniana.
Chama-se de parkinsonismo-plus ou síndromes paraparkinsonianas, aquelas, que
alem dos sinais e sintomas presentes na DP, exibem também outros sinais devidos
ao acometimento de estruturas várias do SNC (via piramidal, vias oculares, córtex
cerebral, etc.). Uma das características destas síndromes é a pouca resposta ao
tratamento com levodopa.
Assim temos a paralisia supranuclear progressiva (PSP), onde outros
elementos surgem como desequilíbrio, retrocolis, hipertonia axial, disfagia, disfonia
precoces, paralisia voluntária do olhar conjugado vertical. A atrofia de múltiplos
sistemas pode-se iniciar com síndrome parkinsoniana, porem logo surgem sinais
cerebelares, incontinência urinária, disautonomia e outros elementos. A
degeneração córtico basal também uma taupatia como a PSP, leva ao aparecimento
24
do membro alienígena e a mioclonias associados a quadro parkinsoniano. A
demência dos corpúsculos de Lewy apresenta-se com síndrome parkinsoniana,
porem a deficiência cognitiva é precoce, muitas vezes precedendo a rigidez
parkinsoniana. A hidrocefalia de pressão intermitente por vezes mimetiza à DP,
porem os distúrbios esfincterianos e a confusão mental não tardam a aparecer e os
exames de imagem atuais tornam o diagnóstico mais fácil. O tremor essencial, que
surge ao se executar algum movimento, pode tornar difícil o discrime com a DP,
quando alem de postural, tem também características de tremor de repouso. Porem
a maior incidência familiar e a ausência de outros elementos da DP torna possível a
separação destas duas freqüentes moléstias.
2.1.8 TRATAMENTO
Muito se tem avançado no tratamento da DP nos últimos anos, apesar de não
conseguirmos evitar a progressão inexorável desta entidade. No meado do século
passado o tratamento consistia no uso de substâncias anti-colinérgicas associadas
ou não aos anti-histamínicos. Com o advento da levodopa, vários pacientes
puderam apresentar melhora considerável dos sintomas. Para evitar efeitos
colaterais periféricos da levodopa e usarem-se quantidades menores da mesma,
passou-se a associá-la a substâncias inibidoras da enzima dopa-descarboxilase,
sendo estes até hoje os preparados mais utilizados (POEWE, 2006).
Assim a
levodopa é o mais potente e o mais tolerado medicamento na DP (MARRAS &
LANG, 2008). O ensaio ELLDOPA não mostrou efeitos tóxicos deste fármaco
(FAHN, et al, 2004). Pode-se usar a levodopa isoladamente ou associada à
agonistas dopaminérgicos, menos potentes, também com efeitos adversos
precoces. Os mais empregados são o pramipexol, o ropinerol, a cabergolina, o
lisurude e a rotigotina (esta última de aplicação tópica). Como para-efeitos principais
têm a sonolência diurna, as alucinações visuais, a compulsão pelo jogo e outros.
Outros fármacos utilizados são os inibidores da MAO B como a selegilina e mais
recentemente a rasagilina (POEWE, 2006). A amantadina, no início usado como
antiviral, mostrou-se eficaz na DP, sendo empregada associada a outros produtos
ou isoladamente, mormente nos casos onde predomina o tremor. Os
anticolinérgicos outrora muito usados são reservados para casos onde há
25
predominância do tremor e em indivíduos mais jovens. As alterações cognitivas
provocadas por estes fármacos tornaram restrito seu emprego.
A apomorfina pode ser utilizada por via subcutânea ou por bomba de infusão.
Não é comercializada em nosso país. Por via subcutânea ou sublingual pode ser
empregada para retirar o paciente do estado de congelamento, existente na própria
doença ou provocado pela levodopa (POEWE, 2006). Mesmo sendo o medicamento
mais eficaz e mais usado, a levodopa apresenta efeitos colaterais precoces ou
tardios em cerca de 80% dos pacientes com DP: as flutuações que impedem o
paciente de ter uma estabilidade diária, o “wearing-off”, o fenômeno “on-off”, as
discinesias e os distúrbios mentais. Há alguns anos surgiram os inibidores da
enzima colina-acetil-transferase (COMT), com a finalidade de diminuir os efeitos
colaterais da levodopa. São o talcapone e o entacapone, o primeiro com efeitos
hepatotóxicos, sendo por isto proibido de alguns países. A procura por
medicamentos neuroprotetores é grande, porem não existe ainda substância que
interrompa a evolução natural da doença (POEWE, 2006).
Além dos medicamentos específicos, pacientes com DP podem-se beneficiar
com o emprego de antidepressivos, substâncias anticonstipantes, neurolépticos
atípicos, analgésicos
e produtos que elevem a pressão arterial
(POEWE, 2006). A
cirurgia sempre entrou no arsenal terapêutico da DP. Nos primórdios utilizava-se a
ressecção da área motora cortical. Com o tempo passou-se a utilizar a
estéreocoagulação de algumas estruturas extrapiramidais como a talamotomia e a
palidotomia. Atualmente encontra-se em ebulição a introdução de eletrodos
bilateralmente em regiões talâmicas ou subtalâmicas, ligados a um estimulador
colocado em área subcutânea do tórax. Estudos em grandes centros apontam para
melhora em cerca de 80% de pacientes com DP em estágios avançados,
propiciando a redução de drogas anti-parkinsonianas e provocando alívio dos efeitos
colaterais da levodopa, principalmente os movimentos involuntários. Com a maior
experiência deste tratamento cirúrgico passou-se a observar para efeitos como
depressão, alterações da voz, do comportamento e até mesmo suicídio
(MATHIAS,
et al, 1986).
O transplante de células embrionárias vem sendo realizado em grandes
centros, alguns com resultados promissores iniciais. Recentemente observou-se que
o tecido transplantado passou a desenvolver alterações patológicas do hospedeiro,
agravando-se o quadro neurológico (KORDOVER & OLANOW, 2008; CHUMA,
26
2007). Experimentalmente tem sido desenvolvida terapia gênica para a DP,
entretanto sua aplicação ainda encontra-se em seus primórdios (KORDOVER &
OLANOW, 2008).
A DP é uma doença multidimensional. A equipe multidisciplinar deve ser
compreendida pelo neurologista, psicólogo ou psiquiatra, enfermeira, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social e um dentista. O papel do
neurologista é fazer o correto diagnóstico, instituir medicação apropriada,
encaminhar os enfermos para outros elementos da equipe quando necessário e
comanda esta equipe. A enfermeira deve orientar o paciente nos cuidados
pessoais, higiene, verificar o uso correto das medicações. O fisioterapeuta analisará
e através de técnicas favorecerá os distúrbios motores, equilíbrio, controle postural e
funções como andar, correr, subir escadas, virar-se na cama e principalmente
previne quedas. Também deve ensinar aos enfermos estratégias para manter a
independência, a capacidade aeróbica, posturas corretas, e quando necessário
prescrição de órteses.
O terapeuta ocupacional deverá analisar e tratar os distúrbios cognitivos que
impedem funções como vestir-se, cuidados pessoais, trabalho, compras, dirigir
veículos, e atividades de laser. Desta maneira deverá adaptar o ambiente domiciliar
para o paciente poder executar melhor suas ações. O fonoaudiólogo terá de
melhorar a comunicação dos pacientes com DP, tratar provável disfagia, linguagem
assim como a audição. Com esta equipe, Rubenis e col. (2007)
avaliaram pacientes
com DP durante quatro meses e encontraram um impacto na AVD de 20% de
melhora, qualidade de vida (PDQ39) de 22% e mobilidade de 15 %.
Carne et al (2005) avaliaram 49 pacientes que participaram de tratamento
feito por equipe multidisciplinar formada por neurologista especializado em distúrbios
do movimento, enfermeira dedicada a doenças neurológicas, fisioterapeutas,
psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Todos foram avaliados num
período de um, dois e três anos. Em três anos 83,3% permaneceram estáveis ou
melhoraram e 16,7% pioraram na escala UPDRS. Destes enfermos 44,9%a
aumentaram as doses dos medicamentos para DP, 4,1% reduziram as mesmas,
14,3% aumentaram e depois reduziram os medicamentos e 36,7% não mofidificaram
as doses dos fármacos. Apesar de não ser estudo randomizado, concluíram os
autores do benefício em longo prazo por acompanhamento por vários profissionais
da saúde no tratamento da DP. O estudo de Wall e col. (2000) também com equipe
27
multidisplinar no tratamento da DP não obteve resultados favoráveis. Entretanto,
avaliaram os enfermos por somente quatro meses.
2.2 FISIOTERAPIA NA DP
2.2.1 INTRODUÇÃO
O exercício terapêutico é um elemento central na maioria dos planos de
assistência da fisioterapia, complementado por outras intervenções, com a finalidade
de aprimorar a função e reduzir uma incapacidade (HALL & BRODY, 2001).
Estudos relacionados a exercícios terapêuticos iniciaram-se na Grécia e
Roma Antiga, porém a utilização desses recursos ocorreu a partir da I Guerra
Mundial, devido ao grande número de feridos e incapacitados após os combates
(HAGELL & NYGREN, 2007). Assim, os exercícios terapêuticos têm como principal
objetivo, restaurar a função normal do corpo ou recuperar uma determinada função.
Seus efeitos baseiam-se em melhorar e restaurar a força, resistência a fadiga, além
de restaurar a mobilidade, flexibilidade, relaxamento e a coordenação motora
(HAGELL & NYGREN, 2007).
Os exercícios fisioterápicos constituem um componente regular no tratamento
de várias doenças crônicas como distúrbios músculos esqueléticos, neurológicos,
cardiovasculares e respiratórias (SMIDT, et al, 2005). A fisioterapia é empregada
como tratamento adjunto aos medicamentos ou a cirurgia utilizados na DP. Mesmo
assim ainda existem dúvidas acerca deste tratamento coadjuvante. Seu valor
subestimado talvez se deva à comparação com o tratamento medicamentoso
(NIEUWBOER, et al, 2007; DE GOEDE, et al, 2001). A intervenção fisioterápica
inclui a terapia convencional e ocupacional, terapia com estímulos visuais, auditivos
e somato-sensitivos. Os estímulos facilitariam os movimentos, o início e continuação
da marcha, o aumento do tamanho dos passos e a redução da freqüência e
intensidade dos congelamentos (NIEUWBOER, et al, 2001). Também poderiam ser
realizado treinamento em esteira com suporte do peso, treinamento do equilíbrio,
treinamento com exercícios de alta intensidade e terapia muscular ativa. Todo o
exercício tem como objetivo melhorar a função do movimento, como levantar, andar,
sentar, as atividades motoras, bradicinesia, e redução das quedas
(SUCHOVERSKY, et al, 2006). Alguns Lander e col (2005), Ashburn A e col (2007),
28
Canning CG e col (2009)
consideram a diminuição do número de quedas as metas
principais. Justificam que 68,5% dos pacientes com DP apresentam quedas, sendo
que 33% destes teriam fraturas ósseas com admissões em hospitais (CANNING, et
al, 2009). O acompanhamento pode ser feito por várias escalas, porém as mais
utilizadas são o UPDRS e as de qualidade de vida. O propósito da fisioterapia e
melhorar e manter a facilidade e segurança das atividades da vida diária e prevenir
complicações secundárias (KEUS, et al, 2004). Infelizmente nem todos os pacientes
são submetidos a estes cuidados. Alguns por não serem encaminhados pelos
neurologistas, geriatras ou clínicos, por desconhecimento ou pela atitude séptica
destes profissionais e outros por falta destes serviços na comunidade em que
residem. Em alguns países como na Inglaterra a fisioterapia é praticada em 7% dos
pacientes com DP, já na Holanda em cerca de 60% (KEUS, et al, 2009).
Uma das finalidades fundamentais da fisioterapia é melhorar a qualidade de
vida (QV) dos pacientes com DP. Várias escalas tem sido proposta para avaliar a
QV: a escala SF-36 apesar de não ser específica para a DP tem-se mostrada útil
nesta finalidade (CAROL-DARTAL, et al, 2007; KARZENSCHLAGER, et al, 2008;
HAGELL & NYGREN, 2007; JENKINSON, et al, 2006). A “Parkinson’s Disease
Questionnaire” (PDQ-39) é específica para DP (SOUZA, et al, 2007; KOMPOLITI, et
al, 2007). Foi desenvolvida no Reino Unido e traduzido em 30 línguas
(KARZENSCHLAGER, et al, 2008; MARINUS, et al, 2008). Em nosso meio foi
validada e considerada uma medida confiável e válida para ser utilizada em
pacientes com DP (CAROL-DARTAL, et al, 2007; LANA, et al, 2007). A “SCOPA
psychosocial questionnaire” (SCOPA-PS) é mais utilizada para verificar as funções
psico-sociais e a gravidade de um determinado problema no último mês da doença
(CAROL-DARTAL, et al, 2007). Em todas, as maiores determinantes da QV são as
depressões, as desabilidades motoras, os distúrbios cognitivos, a instabilidade
postural e as complicações motoras
(CAROL-DARTAL, et al, 2007).
Um grande número de estudos tem sido feitos para avaliar o resultado da
fisioterapia na DP. Tem sido propostos tratamento em grupo ou individual. Quase
todos focam em atividades como andar, subir escadas, pegar objeto, preensão,
“hobbies”, praticar esportes, atividades sociais, etc. A reabilitação deve compreender
exercícios motores, treinamento de marcha (sem e com estímulos externos),
treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios.
Outra meta é educar o paciente e a família sobre os benefícios da terapia por
29
exercícios. Devem ser avaliados os sintomas neurológicos, a habilidade para andar,
atividade da vida diária (AVD), qualidade de vida (QV) e integração psíquica (DE
GOEDE, et al, 2001; KWAKKEl, et al, 2007).
Descreveremos de inicio alguns trabalhos efetuados para avaliar o benefício
dos exercícios fisioterápicos na DP. Após citaremos avaliações dos principais
ensaios desenvolvidos (meta-análises).
2.2.2 PRINCIPAIS TRABALHOS REALIZADOS
A fisioterapia na DP foi fundamentada primeiro por Morris e cols. em 2000.
Baseou-se nas desordens dos movimentos por distúrbio dos gânglios da base e
observações pessoais na intervenção fisioterápica nesta afecção (MORRIS, 2000).
Descreveu estratégias específicas para melhorar atividades como marcha
transferências, atividades manuais, evitar quedas e manter a capacidade física. As
estratégias incorporavam estímulos externos visuais, auditivos e proprioceptivos. A
aplicação destes estímulos faria com que circuitos alternativos do sistema
extrapiramidal fossem ativados. Morris e cols.
(2000) também enfatizaram a
importância de cuidadores para tornar a reabilitação fisioterápica mais útil.
O primeiro ensaio de tratamento fisioterápico na DP foi realizado por Gibberd
e cols. (1981). Vinte e três pacientes foram submetidos à facilitação proprioceptiva
neuromuscular e aos métodos Bobath e Peto, visando melhorar o equilíbrio, a
festinação, a rigidez e a mobilidade em geral. Os pacientes foram graduados antes e
após o tratamento de 0 a 4, sendo 0 quase normal e 4 muito grave. Após três meses
foram reavaliados e submetidos por mais três meses à terapia ocupacional.
Concluíram que não houve melhora com o tratamento realizado. Entretanto, os
autores não usaram escalas conhecidas nas avaliações de enfermos e não fizeram
estudo randomizado.
Comella e cols. (1993) realizaram estudo em pacientes com DP submetendo-
os a exercícios por período de quatro semanas e verificaram se seis meses após os
prováveis benefícios persistiam. Foram escolhidos enfermos com DP nos estágios 2
e 3 de HY. Dezesseis dos 18 pacientes completaram o ensaio. Após o período de
exercícios, verificou-se melhora significativa no UPDRS e na atividade da vida diária
(AVD). O tratamento consistiu de 69 exercícios repetitivos visando à melhora da
mobilidade, equilíbrio, marcha e destreza manual. A rigidez e a bradicinesia foram as
30
deficiências mais beneficiadas, enquanto que o tremor permaneceu inalterado. Após
a fase destes exercícios, os pacientes eram estimulados a continuá-los em casa.
Seis meses após o tratamento de reabilitação, os enfermos retornaram ao estado
inicial. Concluíram os autores que, os ganhos adquiridos com o tratamento não
persistiram após o término dos mesmos. Apesar dos pacientes serem
recomendados de continuarem os exercícios em seus domicílios, a maioria assumiu
uma vida sedentária.
Em 1996 foi realizado o primeiro ensaio com um tempo maior de seguimento
(cinco meses após a intervenção fisioterápica (PATTI, et al, 1996). No Reino Unido e
na Holanda as metas principais das práticas fisioterápicas estabelecidas na DP
foram a marcha, equilíbrio, postura, mobilidade articular, mudanças de posições
(virar-se na cama, levantar da cama ou cadeira, etc. (KEUS, et al, 2004). Os autores
destes dois países enviaram questionários para 300 pacientes com DP. Indagou-se
aqueles que faziam fisioterapia se consentiam enviar questionários para os
fisioterapeutas.
Os questionários para os enfermos compreendiam perguntas sobre AVD e
satisfação com o tratamento fisioterapêutico. A AVD foi analisada pelos
questionários da SCOPA que verificam a marcha, habilidade para transferências,
atividades manuais e discinesias. O questionário foi enviado para 129
fisioterapeutas. Neste perguntaram sobre experiência e interesse na DP e
indagaram aos mesmos quais seriam as três principais metas na reabilitação.
Duzentos e oitenta e seis enfermos com DP responderam ao questionário, porém só
puderam ser avaliados 235, pois os outros não eram casos de DP e sim de
síndromes paraparkinsonianas. Dos 163 que recebiam tratamento fisioterapêutico,
129 (79%) deram consentimento para enviar questionário para seus fisioterapeutas.
Noventa e nove terapeutas responderam ao questionário. A maioria dos pacientes
que nunca foram encaminhados para fisioterapeutas tinham DP leve e de curta
duração. Os fisioterapeutas responderam que as metas principais eram melhorar e
facilitar as AVD. Eram quatro as áreas mais trabalhadas: marcha, equilíbrio, postura
e transferências. De todos os pacientes, 95 tinham problemas graves, porem 41%
não recebiam tratamento fisioterápico. Dos 75 pacientes sem problemas graves,
50% tinham orientação de fisioterapeutas. A maioria do tratamento fisioterápico era
feito no domicílio, 88% tinham tratamento individual e o resto era em grupo. O
tratamento consistia de exercícios ativos para melhorar a marcha, equilíbrio,
31
transferências, mobilidade, capacidade cardiovascular e relaxamento. Poucos
fisioterapeutas utilizavam estímulos musicais e visuais no tratamento.
Embora as quedas sejam comuns na DP, somente alguns fisioterapeutas
relataram a redução das quedas como uma das metas principais. Metade dos
fisioterapeutas respondeu que as metas propostas melhoraram durante o período de
tratamento. Um terço referiu piora dos sintomas e um quinto disse que não notaram
melhora. A média do período de tratamento foi de 31 semanas. Trinta e seis
terapeutas tinham especial interesse na DP, sendo que 11 eram especializados
nesta enfermidade. A média de pacientes com DP tratada por cada fisioterapeuta
era de três. A maioria dos pacientes (96%) respondeu que o tratamento ajudara a
aliviar seus problemas. Os autores concluíram que: 1) nos últimos anos aumentou o
número de pacientes com DP submetidos a tratamento fisioterápico; 2) o maior
número de pacientes na Holanda seria atribuído à gratuidade do serviço; 3) o
tratamento fisioterápico pode evitar quedas, ensinando aos pacientes estratégias de
movimentos compensatórios; 4) a fisioterapia pode ser útil na reabilitação de
pacientes com DP, porém necessitar-se-ia de mais estudos randomizados e
controlados para efetivar o uso desta modalidade terapêutica (KEUS, et al, 2004).
Na evolução da DP a maioria dos pacientes apresenta piora da mobilidade,
com dificuldade na mudança de posições, postura, equilíbrio e marcha. Estes
aspectos levam à quedas freqüentes, fraturas, perda da independência, inatividade
causando isolamento social e o risco de osteoporose e doenças cardiovasculares.
Estas alterações são resistentes a tratamento medicamentoso e à cirurgia. Estes
fatos encorajam aqueles que lutam para incrementar exercícios fisioterápicos para
estes enfermos.
Keus e cols. (2007) criaram entre 2002 e 2004, uma diretriz desenvolvida por
equipe de fisioterapeutas e um neurologista. O propósito foi criar exercícios que
pudessem ser realizados em domicílio sob a supervisão de fisioterapeuta. Foram
separados 40 pacientes com DP divididos em dois grupos: o primeiro denominado
experimental com tratamento médico e fisioterapia e o segundo só com tratamento
médico. Os grupos eram semelhantes, na idade, sexo, duração da doença,
pontuação na escala HY, uso da levodopa e queixas principais. Foram avaliados em
três escalas: 1) PPOS (“patient preference outcame scale”), 2) PAS (“Parkinson
activity scale”) e 3) a versão validada holandesa do questionário PDQ-39. Na PPOS
os pacientes selecionaram três principais queixas (por exemplo: levantar da cadeira,
32
andar, etc). A PAS contém 10 itens que cobrem as limitações da doença e a PDQ-39
que é específica para a QV. Os pacientes foram avaliados no início e 10 semanas
após o ensaio. O estudo iniciou-se em setembro de 2002, terminando em novembro
de 2003. O grupo experimental melhorou nos três itens, enquanto que o segundo
grupo apresentou piora da doença.
Entretanto estatisticamente somente o grupo da escala PPOS obteve nível
significativo. Os efeitos foram pequenos para o PDQ-39 e o PAS. Este fato era
esperado, pois o PPOS refere-se às principais queixas dos pacientes que foram
atingidas em seu propósito. Acharam os autores que se alguns itens do PAS
fossem modificados, os efeitos dos exercícios seriam maiores. Concluíram que o
estudo demonstrou que a fisioterapia é um método de tratamento útil para melhora
dos pacientes com DP (KEUS, et al, 2007).
Para evidenciar o benefício do treinamento físico em pacientes com DP,
Baatile e cols. (2000) estudaram a técnica de colocar mastros com diferentes
distâncias, para os pacientes treinarem a marcha, cruzando os mastros ao andar,
semelhante aos indivíduos que esquiam descendo montanhas. Apesar do pequeno
número de pacientes (sete), todos referiram melhora da habilidade após os
exercícios. Os pacientes eram do sexo masculino e estavam nos estágios II e III de
HY. A idade era de 72,7 (±3.7) anos. Fizeram o treinamento por 60 minutos, três
vezes por semana durante oito semanas. Foram avaliados pelo UPDRS e pelo PDQ-
39. Antes dos exercícios faziam aquecimento. Foi usado um pedômetro para medir a
distância durante as sessões de treinamento. Houve grande diferença na escala do
UPDRS e do PDQ-39 antes e após os exercícios. Todos apresentaram melhoras
significativas nestas escalas. Referiam sentirem-se mais fortes, mais dispostos e
mais aptos para as atividades domésticas e de lazer. Acham os autores que
psicologicamente e fisicamente os exercícios afetam o dia a dia destes enfermos.
Sentem-se mais firmes, auto-confiantes com incremento da força e da memória.
O treinamento da marcha é um dos objetivos principais da reabilitação na DP.
Na tentativa de melhorar a marcha destes enfermos e evitar quedas, alguns
pesquisadores têm feito treinamento da marcha com estímulos visuais colocados no
solo. Sidaway e cols. (2006)
avaliaram uma paciente de 72 anos com DP de
evolução de 12 anos. A marcha foi treinada por quatro semanas sem estímulo
visual, quatro semanas seguintes com estímulo visual e quatro semanas finais sem
o estímulo. O estímulo constava de faixas de um metro por 2,5 cm de largura, que
33
eram colocadas nos solo horizontalmente. Verificaram que, com o estímulo visual a
velocidade do caminhar e o tamanho do passo aumentaram na fase do estímulo e
após terem retirado o mesmo. Concluíram que, mesmo após a retirada do estímulo
visual, a paciente conservava a estabilidade adquirida.
Dias e cols. (2005)
estudaram 16 pacientes com DP de UPDRS de até III,
randomizados em dois grupos de oito cada. O primeiro foi submetido a treino de
marcha com estímulos visuais e fisioterapia convencional e o segundo só com
fisioterapia. Os estímulos eram fitas adesivas colocadas no solo. Avaliaram a
cadência e a velocidade da marcha após o tratamento (20 sessões) e 30 dias após o
término. Observaram aumento do comprimento do passo, da velocidade da marcha
e melhora da cadência, imediatamente e 30 dias após o treinamento. No grupo
controle não houve melhora.
Parece que os pacientes com DP treinando a marcha fixando em algum foco,
obteriam melhora do andar, evitando assim quedas. O foco pode ser interno, isto é o
paciente fixando-se nos pés, ou externo, como fixando em faixas no solo. Assim
Landers e cols. (2005) estudaram 22 pacientes com DP. Fizeram treinamento de
marcha convencional, com foco interno e foco externo. O terceiro treinamento (foco
externo) foi superior aos dois primeiros, melhorando o equilíbrio e diminuindo o
número de quedas.
Chuma (2007) realizou questionário para avaliar 325 pacientes com DP em
uma cidade japonesa sendo 146 homens e 179 mulheres, com média de idade de
68,3 (±8,5) anos. O questionário constava de sexo, idade, idade do início, duração
da doença, medicamentos utilizados, distúrbio da marcha, história de quedas,
fraturas por quedas, etc. O resultado mostrou risco de quedas com o avançar da
enfermidade (aumento no HY). Os pacientes com muitas quedas passavam a ter
medo de andar e muitos usavam bengalas. A finalidade dos exercícios empregados
foi: 1) treinamento para distúrbios primários como rigidez, bradicinesia, distúrbio da
marcha e equilíbrio e 2) melhorar distúrbios secundários como fraqueza muscular,
restrição de movimentos e insuficiência cardiopulmonar. Estudaram o efeito do
tratamento dos exercícios de rotação axial em 20 pacientes por quatro semanas,
obtendo melhora. Observaram o efeito de exercícios para fraqueza muscular por
desuso em 15 enfermos também por quatro semanas, referindo melhor desempenho
da velocidade da marcha e da bradicinesia. Acharam que exercícios apropriados
preveniriam fraqueza muscular e insuficiência cardiorrespiratória, mantendo a AVD e
34
a QV nestes pacientes. Concluem que, os exercícios devem ser aeróbicos, de
estiramento a alongamento. O ideal seria 20 minutos de exercícios três vezes por
semana. Referiram que, a utilização de sons rítmicos e a música poderiam ser
efetivas para melhorar o distúrbio da marcha e motores na DP.
As alterações cognitivas estão presentes em pacientes com DP,
principalmente nos mais idosos e após anos de evolução da doença. Parecem estar
ligadas à disfunção das conexões entra as regiões pré-frontais e estruturas
subcorticais, tais como o striatum. Destas alterações cognitivas as funções
executivas são as mais alteradas, em seus quatro componentes: vontade,
planejamento, ação proposital e ação efetiva. Estas são processadas no córtex pré-
frontal dorsolateral. Os exercícios aeróbicos regulares podem beneficiar, prevenindo
perdas neuronais. Tanaka e cols. (2009) estudaram 20 pacientes com DP, com
idade média de 65,4 (± 7,23) anos. Todos estavam entre os estágios I e III de HY,
nenhum tinha quadro de demência e nenhum fazia exercícios previamente. Foram
distribuídos em dois grupos de 10 cada. O primeiro grupo participou dos exercícios
propostos e o segundo não entrou em nenhum protocolo de exercícios. Foram
avaliados por testes de função executiva (“Wisconsin Card Sorting Test-WCST”). O
protocolo de exercícios foi basicamente aeróbico: flexibilidade, resistência muscular,
coordenação motora e equilíbrio. Foram realizados 60 minutos de sessão, três vezes
por semana durante seis meses. Houve a supervisão de no mínimo três
profissionais de educação física, cada vez. Os pacientes eram monitorados com as
batidas cardíacas permanecendo entre 60 e 80 % de no máximo 220 batidas por
minuto. Verificaram que no grupo submetido a exercícios aeróbicos houve melhora
significativa nas variáveis da função executiva: capacidade para abstração e
flexibilidade mental. Entretanto, nas variáveis que verificam os erros por desatenção
e concentração da atenção não houve alterações nos dois grupos. Atribuem os
autores a não modificação nestes dois itens, à depressão e à ansiedade comumente
associada à DP. Acham que a melhora observada poderia ser devido ao aumento do
fluxo sanguíneo cerebral incrementando o metabolismo de neurotransmissores,
aumentando a atividade de enzimas anti-oxidantes, induzindo a síntese do “Brain
Derived Neurotropic Factor-BDNF” e incrementando as sinapses responsáveis pela
sociabilidade e melhor sensação de bem estar.
Para avaliar o emprego de exercícios de alta intensidade no tratamento da
DP. Fisher e cols. (2008), estudaram 30 pacientes com DP de menos de três anos
35
de evolução e com 1 e 2 na escala de HY. Dividiram os enfermos em três grupos. O
primeiro foi submetido a exercícios de grande intensidade: os pacientes eram
colocados em faixa de segurança que era colocado sobre uma esteira. Um segundo
grupo foi submetido á exercícios leves, tradicionais para a DP (estiramento,
equilíbrio, marcha, resistência e atividades funcionais). O terceiro grupo não fez
exercícios terapêuticos. Todos os pacientes continuaram a usar os medicamentos
para DP. A escala do UPDRS e HY foi utilizada antes e após oito semanas dos
exercícios. Foi também realizada exame de estimulação magnética transcraniana
para avaliar o potencial evocado motor antes e após o ensaio. Todos os grupos
tiveram pequena melhora no UPDRS. O primeiro grupo obteve melhora significativa
na marcha e no teste de sentar e levantar. Um objetivo importante neste estudo foi
avaliar alterações no sistema nervoso central com a estimulação magnética
transcraniana verificando o período cortical silencioso. Somente o primeiro grupo
obteve aumento deste período, mostrando que estes exercícios mais intensos
podem normalizar a excitabilidade córticomotora.
Hirsch e cols. (2003) submeteram 15 pacientes com DP, que ainda
caminhavam a exercícios de equilíbrio e de resistência. Um grupo foi submetido a
exercícios de equilíbrio e de resistência e outro grupo só a exercícios de equilíbrio.
Os exercícios de resistência eram de alta intensidade e realizados em aparelhos
especiais com protocolo rígido. Os exercícios de equilíbrio duravam 30 minutos e
eram feitos três vezes por semana. Ambos os grupos tiveram boas respostas, porém
melhor no grupo combinado (equilíbrio e resistência). Os benefícios deste grupo
continuaram por no mínimo mais quatro semanas.
2.2.3 ESTUDOS DE META-ANÁLISE
Avaliando através de pesquisa de meta-análise a terapia de exercícios em
doenças crônicas, incluindo a DP, Smidt e cols. (2005) selecionaram os trabalhos de
alto nível publicados até 2002, como a espondilite anquilosante, a osteoartrite
coxofemoral, as seqüelas de acidente vascular cerebral e a DP. Concluíram que
estas afecções tinham indicação para exercícios fisioterápicos. Salientavam,
entretanto, que seriam necessários mais estudos com controles randomizados para
confirmar estes resultados.
36
De Goede e cols. (2001) fizeram revisão de todos os artigos publicados sobre
exercícios como coadjuvantes no tratamento da DP de 1966 a 1999. Encontraram
19 estudos. Incluíram somente 12, que satisfaziam as exigências dos autores.
Avaliaram a AVD, a velocidade da marcha, o comprimento do passo e os sinais e
sintomas neurológicos. Em todos os trabalhos os enfermos mantinham a mesma
medicação para DP durante a pesquisa. Concluíram que os estudos selecionados
mostraram benefício dos exercícios físicos na marcha, AVD e QV, porém não nos
sinais neurológicos (rigidez, tremor). Citaram que uma importante contribuição para
o benefício dos exercícios foram a aplicação de estímulos externos, como ritmos
musicais e visuais durante o treinamento da marcha. Acharam que seria importante
avaliar a comparação com o treinamento individual e em grupos. Interrogaram se a
aplicação de exercícios físicos na DP poderia reduzir a dose dos medicamentos
usados.
Kwakkel e cols. (2007) fizeram pesquisa de todos os artigos publicados sobre
reabilitação na DP até 2007. Somente os de alta qualidade foram selecionados.
Identificaram seis revisões e 23 estudos controlados clínicos envolvendo 1063
pacientes. A maioria dos artigos de controle havia sido realizada nos últimos quatro
anos. Os objetivos foram os mesmos citados por De Goede e cols. (2001). Acharam
que, os estudos não colocavam nas AVD ações importantes, como fazer café,
atividades fora do lar, como compras, etc. Concluíram que, houve melhora na
postura, balanço, marcha, atividades relacionadas à marcha, porém os sintomas
que haviam sido treinados mais intensamente foram os que maios obtiveram bons
resultados. Fizeram as seguintes sugestões: 1) a medicação usada nestes pacientes
deve ser mantida durante os exercícios, para melhor avaliar a eficácia dos mesmos;
2) os estudos devem incluir pacientes com estágios mais graves da escala de HY
(todos os estudos selecionados incluíram pacientes com DP nos estágios 2 e 3 de
HY); 3) devem se utilizados estímulos rítmicos (visuais, auditivos ou
somatosensitivos) na realização dos exercícios; 4) outros itens importantes na QV
deveriam ser treinados, como aqueles para o desempenho dos membros superiores,
para a mobilidade na cama, para prevenção de quedas, exercícios para fadiga,
desenvolvendo mais as relações familiares a socialização e as atividades na
comunidade; 5) os exercícios físicos deveriam ser intensivos, de curta duração por
um período limitado de meses, seguidos de um período dito crônico ou prolongado
de manutenção, de exercícios de menos intensidade e baixa freqüência, talvez
37
mesmo em domicílio; 6) novos tipos de treinamento e estudos multicêntricos
deveriam ser realizados para confirmar o benefício dos exercícios fisioterápicos na
DP.
Jobges e cols. (2007) também fizeram avaliação de ensaios desenvolvidos
sobre a reabilitação na DP até 2007. Consideraram somente aqueles que avaliaram
três ou mais sintomas, retirando os de um sintoma, tidos como irrelevantes.
Referiram como de relevância aqueles que primavam pelo aprimoramento da
efetividade, das atividades na vida diária, realizados por longa data e pela melhor
qualidade de vida. Em 17 estudos encontraram quatro de nível excelente e quatro
altamente relevantes. Todos mostraram a eficácia da reabilitação física na DP.
Em uma pesquisa mais recente, dos ensaios até hoje publicados, sobre o
emprego de fisioterapia na DP, Keus e cols. (2009) encontraram 38 estudos
randomizados e controlados, sendo que 18 realizados nos últimos três anos. (Fig 1).
Fig 1 - Número de trabalhos realizados sobre fisioterapia na DP (1980-2009) (KEUS,
et al, 2009).
Referem que, atualmente um grande número dos trabalhos tem procurado
verificar a eficácia das técnicas fisioterápicas integradas com a terapia ocupacional e
com os aspectos psicológicos na DP. Na fisioterapia a maioria procura associar os
exercícios com o uso de estímulos externos ou ao treinamento com esteira.
Identificaram 11 revisões sistemáticas e duas com maior evidência. A primeira de
1995 a 2002 e a segunda de 2002 á 2005 (SMIDT, et al, 2005; TANEKA, et al,
2009). Considerando estas revisões, os autores concluíram da utilidade da
fisioterapia na complementação do tratamento na DP.
38
Em Keus et al (2007) traçaram as principais recomendações para a
reabilitação fisioterápica na DP: estratégias com estímulos para o treinamento da
marcha, estratégias cognitivas para melhorar as transferências, exercícios para o
equilíbrio e treinamento da mobilidade articular e força muscular para implementar a
capacidade física. Segundo Keus et al (2009) são necessários novos estudos para
recomendação da prática diária da reabilitação fisioterápica na DP no sentido de
aumentar o nível de evidência. Quatro importantes parâmetros devem ser
considerados: 1) o recrutamento dos pacientes com DP, 2) informação sobre
fisioterapia, 3) a meta desejada e 4) publicação. Os estudos futuros devem ter
números maiores de pacientes, devem ser randomizados e o período de seguimento
deve ser mais extenso. Também pelo alto custo do tratamento, a inexistência de
profissionais suficientes para o treinamento destes enfermos e para a maior
comodidade dos mesmos, os exercícios poderiam ser realizados a nível domiciliar.
2.2.4 EXERCÍCIOS DOMICILIARES
Apesar dos exercícios serem indicados como coadjuvantes, no tratamento da
DP, grande parte dos enfermos com esta doença não podem freqüentar locais
específicos como ginásios ou academias. A locomoção até os locais de treinamento
torna-se difícil pelos distúrbios de marcha existentes. Alem disto, a maioria dos
pacientes com DP tem mais idade, estando sujeitos a quedas durante o transporte.
Soma-se o custo do tratamento fisioterápico, mais as medicações, nem sempre
fornecidas pelo seguro social. No Brasil, ainda é mais difícil devido ao baixo poder
aquisitivo da maioria de nossa população. Deste modo, torna-se necessário que
grande parte dos pacientes com DP façam os exercícios em seus domicílios,
auxiliados e supervisionados pelo fisioterapeuta. Este tipo de tratamento já vem
sendo proposto para pessoas idosas. Cento e sessenta e sete indivíduos de idade
entre 65 a 95 anos, sadios, foram submetidos em seus domicílios a exercícios de
resistência, equilíbrio e alongamento. A maioria obteve melhora da flexibilidade,
agilidade e força (CYARTO, et al, 2008).
Em 2001 Nieuwboer e cols.
compararam tratamento com exercícios em dois
grupos de pacientes com DP. Um grupo foi submetido a exercícios em hospital e
outro em domicilio. Os pacientes foram colocados na escala de HY e avaliados pelo
UPDRS e pela versão holandesa da escala de depressão geriátrica. Ambas as
39
avaliações foram feitas nas fases “on e off” da doença. Foram selecionados 39
pacientes. Durante o tratamento seis foram excluídos por mudarem medicamentos,
outros por outras moléstias que surgiram e alguns por não poderem ir ao hospital,
restando 33 enfermos (12 mulheres e 21 homens). Nas primeiras seis semanas
nenhum grupo foi submetido a exercícios. Nas seis semanas seguintes ambos foram
submetidos a exercícios que visavam melhorar as atividades funcionais mais do que
a velocidade dos movimentos. As seguintes ações foram mais consideradas: início
da marcha, festinação, congelamento, sentar e levantar de cadeira, virar-se na
cama, cobrir-se e descobrir-se com lençóis. O treinamento da marcha era feito com
estímulos visuais e auditivos. Nos pacientes do grupo hospitalar foi usada tecnologia
sofisticada para medir o tamanho dos passos, velocidade do caminhar e filmados
com câmeras de vídeo. Foram realizadas três sessões por semana de duração de
30 minutos cada. Trinta e dois fisioterapeutas treinados, entre 24 e 58 anos de idade
participaram da orientação dos pacientes. Uma leve melhora foi observada no
primeiro período sem os exercícios, principalmente na acinesia da marcha e na
mobilidade na cama. Após as seis semanas de exercícios foi observada significante
melhora em todos os itens, sendo que o grupo domiciliar teve mais de duas vezes
vantagens sobre o grupo hospitalar. Antes dos exercícios, 14 pacientes tinham
depressão leve, tendo quatro melhorados. Nos três meses seguintes, já sem
tratamento ambos os grupos voltaram aos estágios iniciais. Acharam os autores que
a melhora seria devido à ativação consciente do córtex motora compensando a
perda das funções dos núcleos da base. Outra explicação seria a repetição de
movimentos, especialmente sob a influência de estímulos visuais e auditivos. Os
autores concluíram que o treinamento domiciliar foi melhor do que o hospitalar. Uma
das razões seria que os pacientes estariam em seus ambientes, cercados de
familiares, sendo assim mais motivados. Outra seria que em casa não estariam
sujeitos as tecnologias empregadas, como filmagem, medida da velocidade e outras,
o que os inibiriam nos exercícios empregados. A piora de ambos os grupos após a
fase dos exercícios, mostrou a necessidade da continuação destes, por tempo
indeterminado.
Caglar e cols. (2005) estudaram 30 pacientes com DP, dividindo-os em dois
grupos de 15 enfermos cada, equivalentes na gravidade, idade e tempo de doença.
Incluíram pacientes nos graus I a III de HY. Um grupo foi submetido a exercícios
domiciliares durante oito semanas e o outro sem exercícios. Ambos os grupos foram
40
examinados três vezes pelo mesmo examinador no início, um mês e dois meses
após no hospital onde foram recrutados. Os exercícios eram realizados três vezes
ao dia durante uma hora e a meta era melhorar os movimentos, o equilíbrio, a
marcha e a destreza manual. Para isto era fornecida aos sujeitos uma brochura
contendo os exercícios, que eram controlados pelos parentes próximos. As
dosagens das medicações específicas para a DP não podiam ser alteradas. A
aderência ao protocolo foi excelente, pois os pacientes estavam bem motivados e
uma vez por mês eram examinados. Comparando a evolução da doença nos dois
grupos, os autores encontraram significante diferença entre eles. O grupo submetido
a exercícios domiciliares apresentou melhora, nos vários parâmetros analisados,
como andar 10 metros, maior comprimento do passo, fazer volta em torno de uma
cadeira, melhor destreza manual. A melhora foi observada já no primeiro mês. O
grupo que não foi submetido a exercícios além de não melhorar, apresentou piora do
quadro neurológico no período estudado. Os autores concluem que houve benefício
deste tipo de treinamento físico, apesar do pouco número de casos estudados.
Estudo parecido, realizaram Lun e cols. (2007) utilizaram 19 pacientes com
DP nos estágios II e III de HY. Foram avaliados pelo UPDRS, escala de equilíbrio de
Berg, pela escala ABC (“Activities-specific Balance Confidence Scale”) e pelo “Timed
up and go test”. Foram divididos em dois grupos semelhantes na idade, estágios e
tempo da DP. Um com 11 pacientes foi submetido a tratamento de treinamento de
força e equilíbrio supervisionado por fisioterapeuta. O outro grupo com oito enfermos
também foi submetido aos mesmos exercícios, porém em domicilio. Os exercícios
foram realizados duas vezes por semana, por um período de oito semanas. Eram
supervisionados por fisioterapeuta especializado em tratamento de pacientes com
DP. Cada sessão de exercícios durava 60 minutos e constava de dois minutos de
aquecimento, 15 minutos de alongamento, 15 minutos de exercícios de
alongamento, 30 minutos de exercícios de equilíbrio. O grupo que realizou
exercícios em domicílio foi instruído no início do tratamento, durante uma hora pelo
mesmo fisioterapeuta do primeiro grupo. Após oito semanas os pacientes dos dois
grupos foram orientados para continuar os exercícios, porem sem supervisão. Todos
os pacientes eram avaliados 60 minutos após o uso dos medicamentos. Durante o
estudo não houve modificação da dose dos medicamentos. A aderência ao estudo
foi boa em ambos os grupos. O grupo domiciliar parecia mais motivado. Houve
significativa melhora na escala do UPDRS, entretanto nos outras avaliações (Escala
41
de Berg, ABC e “timed up and go test”) a melhora foi pequena, em ambos os grupos.
Os autores acharam que estas avaliações não são sensíveis a melhora das
atividades motoras. Observaram que, a realização duas vezes por semana seria
suficiente e que em casa os pacientes poderiam fazer os exercícios em horário mais
apropriado e os custos seriam menores, uma vez que, não gastariam em transporte.
Entretanto, salientam o fato de ser mais sociável fazer em locais apropriados, para
manter contato com outros enfermos com a mesma doença e de que alguns
exercícios seriam mais difíceis de serem realizados sem auxílio do fisioterapeuta,
principalmente em pacientes mais graves. Após as oito semanas, sem serem
supervisionados, os pacientes dos dois grupos que continuaram os exercícios
mantiveram o sucesso obtido, contudo, aqueles que interromperam, voltaram aos
estágios iniciais.
Para verificar o uso de estímulos para condicionar exercícios domiciliares
Nieuwboer e cols. (2007) estudaram 153 pacientes com DP em vários centros
europeus. A idade variava de 18 a 80 anos e todos estavam entre os estágios II e IV
de HY. Foram divididos em dois grupos randomizados. O primeiro recebeu nove
sessões de treinamento de 30 minutos cada durante três semanas, ficando as três
semanas seguintes sem treinamento. O segundo realizou o inverso, três semanas
sem treinamento e três seguintes com treinamento. Ambos os grupos ficavam as
seis semanas seguintes sem treinamento. Os estímulos eram escolhidos pelos
fisioterapeutas de acordo com os pacientes. Poderiam ser auditivos (com um
aparelho colocado no ouvido), visual (um clarão de luz colocada sobre uma lente de
óculos) ou somato-sensitivo (uma pulseira que fazia estímulo cutâneo). O
treinamento com estímulos ajuda a aumentar o tamanho dos passos, a velocidade e
a qualidade da marcha e o equilíbrio. A maioria dos pacientes preferiu estímulos
auditivos (67%). Foram avaliados por testes de andar, questionários de
congelamento, teste TGUP escalas de AVD e escalas de quedas. A postura e a
marcha melhoraram em 42% dos casos. A velocidade da marcha e o tamanho dos
passos também tiveram melhora apesar da freqüência dos passos permanecer a
mesma. O teste TGUP manteve-se inalterado. Já a freqüência das quedas e dos
congelamentos, diminuiu (36% e 5,5%). A AVD e o UPDRS na subescala motora
para os membros superiores, não obtiveram melhora significante. Nas seis semanas
que se seguiram sem treinamento ambos os grupos regrediram nas metas
programadas. Concluíram que, a melhora obtida em alguns parâmetros foi imediata,
42
salientando a grande redução na intensidade dos congelamentos, o que é difícil
observar com medicamentos. Assim estimaram que, o treinamento com estímulos
seria melhor do que treinamento sem estímulo ou nenhum tratamento fisioterápico.
Recentemente foi proposta pesquisa Canning e cols. (2009) para terapia com
exercícios domiciliares ou não, para prevenir quedas em pacientes com DP. Seriam
selecionados em centros australianos, 230 indivíduos com DP acima de 40 anos e
com história de quedas. Seriam testados antes e após seis meses do período de
intervenção fisioterápica. Os testes deveriam ser realizados uma hora após a dose
de levodopa (período “on”). Seriam divididos em dois grupos randomizados. Um
grupo participaria do programa de rede de computadores para DP. Este programa
consta de prática de exercícios de duração de 40 a 60 minutos, três vezes por
semana durante seis meses. Os exercícios visam a fortalecer os músculos
extensores dos membros inferiores, para melhora do equilíbrio, exercícios de
estiramento e uso de estímulos para evitar o congelamento. Os pacientes que
quisessem poderiam executá-los em domicílio, sob supervisão de fisioterapeutas,
que forneceriam manual com desenhos dos exercícios a serem realizados. O grupo
controle não realizaria exercícios, sendo fornecido folhetim ensinando-os a evitar
quedas. Os objetivos seriam evitar as quedas ou diminuí-las, melhorar do equilíbrio,
diminuir o congelamento, melhorar a qualidade de vida, utilizando deste modo, a
escala PDQ-39. Após seis meses, seria avaliado o número de quedas, anotados
pelos enfermos, no que os autores chamam de “diário de quedas”. No final dos
ensaios os dois grupos seriam comparados com dados estatísticos. O custo do
treinamento seria avaliado para verificar se os gastos justificariam os benefícios
adquiridos.
43
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO PRIMÁRIO
Verificar a aplicabilidade de um programa de exercícios domiciliares auto-
supervisionado, avaliado por escalas subjetivas em pacientes com DP.
3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Verificar as alterações motoras após exercícios domiciliares através do
UPDRS;
Verificar as modificações das subescalas do PDQ-39 e SF-36 após exercícios
domiciliares;
Verificar as alterações do teste TGUP após exercícios domiciliares.
44
4 MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Ambulatório de Distúrbio do Movimento do Serviço
de Neurologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade
Federal Fluminense. No período de outubro 2007 a dezembro 2008 foram
selecionados 51 pacientes com DP idiopática, previamente examinados pelo
responsável pelo ambulatório Dr. Marcos Antonio A. Leite e pelo orientador (Marcos
RG de Freitas).
4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Paciente com doença de Parkinson idiopática.
Paciente de ambos os sexos.
Faixa etária entre 50 e 80 anos.
Pacientes classificados no estágio 1 a 3 da escala de Hoehn e Yahr
modificada .
Pacientes utilizando regularmente medicação antiparkinsoniana, a qual
não foi modificada no período de 12 semanas. Os que alteraram o uso de
medicamentos foram excluídos do estudo.
Pacientes que não realizaram acompanhamento fisioterápico nos
últimos 12 meses.
Pacientes que sejam capazes de andar por 10 m independentemente.
4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Pacientes não ambulantes
45
Pacientes com diagnóstico de demência realizado através do Mini
Exame do Estado Mental.
Pacientes com outras afecções neurológicas.
Paciente com alterações cardiológicas.
Paciente com síndrome de Parkinson ou Parkinsonismo-plus.
Pacientes diabéticos.
Pacientes que apresentarem discinesias que prejudiquem a realização
do teste.
Enfermos que modificaram a terapia medicamentosa durante o ensaio.
Pacientes que apresentassem períodos “off” freqüentes
4.3 PROTOCOLO
Após a triagem os pacientes assinaram um termo de compromisso,
esclarecendo em palavras fáceis de entendimento os objetivos do trabalho, podendo
sair do programa se necessitassem (anexo 01, f. 102). O estudo foi aprovado pela
comissão de ética do Hospital Universitário Antonio Pedro com o número 13343
(anexo 02, f. 103). Os pacientes foram submetidos a exercícios domiciliares
especializados para DP. O protocolo de exercício terapêutico seguido foi o
recomendado pela Sociedade de Parkinson do Canadá. O protocolo consta de nove
exercícios de fortalecimento e três exercícios de flexibilidade e alongamento
fortalecimento. Aos enfermos era oferecido uma cartilha com os exercícios (anexo
07, f. 119). Na primeira visita os pacientes e cuidadores eram ensinados como
executá-los. As avaliações, explicações e o acompanhamento foram realizados por
mim (VVS) e auxiliada pela fisioterapeuta Reny Antonioli (RA). Realizaram os
exercícios por 12 semanas com uma freqüência de três vezes por semana, por um
período de 1 hora. Eram controlados por parentes ou cuidadores O
acompanhamento dos pacientes foi realizado semanalmente através de ligações
telefônicas. Os pacientes assinaram temor de aceite de acordo com a Comissão de
ética. (anexo 01, f. 102).
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
46
4.4.1 ESCALAS
No início e no final do tratamento foram avaliados pelo UPDRS, SF-36, PDQ-
39 e pelo teste “Timed Up and Go Test” (TGUP). Os testes e as escalas foram
realizados 12 horas após a última dose dos medicamentos da noite e antes da
primeira dose da manhã.
4.4.1.1 Unified Parkinson’s Disease Rating Scale- UPDRS (Escala Unificada para
avaliar a DP) – (anexo 03, f. 104)
O UPDRS é internacionalmente a mais usada escala para avaliar pacientes
com DP. Aplica-se, sobretudo em ensaios terapêuticos (KOMPOLITI , et al, 2007;
MASUR, 2000). Resulta da somação de escalas anteriores e é o método mais
flexível e compreensível para monitorar a incapacidade e as dificuldades de
pacientes com DP. Sua aplicação dura de 10 a 20 minutos. Compreende quatro
partes. A primeira parte envolve distúrbios de humor, comportamento e mental; a
segunda é sobre as atividades da vida diária; a terceira versa sobre o exame motor
e a quarta parte dedica-se às complicações do tratamento como discinesias,
flutuações e outras. São dados de 0 a 154 pontos, sendo 154 o máximo da
gravidade da doença. No entanto, esta escala não classifica os enfermos com DP
em mínimos, leves, moderados e graves. Para sanar alguns elementos deficientes
nesta escala, a Sociedade de Distúrbios do Movimento está estudando a
possibilidade de acrescentar e subtrair alguns itens numa nova versão desta escala
(KOMPOLITI , et al, 2007).
4.1.1.2 The Timed Up and Go Test –TGUP (Teste de tempo para levantar e andar)
(anexo 6, f. 118)
O TGUP foi criado por Mathias e cols. (1986) para avaliar o equilíbrio em
pessoas idosas. Atualmente o TGUP é utilizado para avaliar funcionalmente as
deficiências no equilíbrio dinâmico de pacientes idosos e outros com afecções
neurológicas várias, incluindo-se aqueles com DP. Consiste em quantificar a
habilidade da passagem do paciente da posição sentado para a de pé, caminhar em
linha reta, realizar a volta em 180 graus, voltar à posição inicial e novamente sentar-
47
se. Tal teste se realiza da seguinte maneira: com o paciente sentado em cadeira
específica, com os pés sobre o solo e os braços apoiados nos braços desta, solicita-
se, que levante com comando como “comece”, ou “inicie” ou outros. O paciente
levanta-se, anda uma distância de 3 metros com o passo normal (utilizando
sapatos), vira-se e retorna à cadeira novamente, sentando-se. O avaliador deverá
marcar o tempo com um cronômetro, iniciando com o primeiro movimento da cabeça
e do tronco do paciente para frente. O tempo cessará com o paciente
completamente sentado. Aos pacientes será permitido praticarem uma vez o teste
antes do real início, para tornar-se familiar com o mesmo. Foram realizadas cinco
tentativas, sendo que se fez um descanso de dois minutos entre as tentativas. A
média real do tempo foi realizada com a segunda, terceira e quarta tentativas, pois o
primeiro teste é considerado como prática inicial e o último não é contado, podendo
ser realizado muito rapidamente, devido à prática anterior das quatro tentativas
iniciais. A cadeira utilizada foi de plástico, do tipo com braço, altura 45 cm e sem
estofado. O cronômetro foi da marca Oregon Scientific.
4.1.1.3 Parkinson Disease Questionnaire - PDQ-39 (Questionário para a DP) –
(anexo 04, f. 110)
Dos vários testes usados para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com
DP o PDQ-39 é um dos mais usados, por ser específico para esta doença (SOUZA,
et al, 2007; KOMPOLITI, et al, 2007; HAGELL & NYGREN, 2007; JENKINSON, et al,
2006). Foi desenvolvido no Reino Unido e traduzido em 30 línguas
38, 55
. Em nosso
meio foi validado e considerado uma medida confiável e válida para ser utilizada em
pacientes com DP (CAROL-DARTAL, et al, 2007; LANA, et al, 2007). Compreende
39 questões que medem oito dimensões da saúde na DP: 1) mobilidade (10 itens),
2) atividades da vida diária (seis itens), 3) bem estar emocional (seis itens) 4)
estigma, que avalia dificuldades sociais na DP (quatro itens), 5) suporte social (três
itens), 6) cognição (quatro itens), 7) comunicação (três itens), 8) desconforto corporal
(três itens). A pontuação de cada questão vai de zero a quatro: 0= nunca; 1=
ocasionalmente, 2= às vezes; 3= freqüentemente; 4= sempre. A pontuação total
varia de 0 (nenhum problema) até 100 (máximo nível de problema), ou seja, uma
baixa pontuação indica a percepção de melhor estado de saúde (GOULART &
PEREIRA, 2005).
48
4.1.1.4 Short-Form SF-36 (Questionário genérico de avaliação de qualidade de vida)
(anexo 05, f. 112)
Um dos mais usados questionários para avaliar a qualidade de vida é o SF-36
(JENKINSON, et al, 1993; HAGELL, et al, 2008; CICONELLI, et al, 1999). É usado
genericamente, não sendo específico para nenhuma doença. O SF-36 foi constituído
para satisfazer o padrão psicométrico, para comparação entre grupos que envolvem
conceitos genéricos de saúde, não sendo somente para uma determinada idade,
doença ou tratamento. Em nosso meio, foi usado pela primeira vez por Ciconelli e
cols. (1999) para avaliar pacientes com artrite reumatóide. Demonstraram a
reprodutibilidade intra e inter-observador e a validade do mesmo. Concluíram que
poderia ser usado na avaliação da artrite reumatóide ou até de outras doenças.
Recentemente foi testado na DP32. Um estudo britânico avaliou o tratamento inicial
(levodopa ou agente dopaminérgico) na DP e utilizou o SF-36 como medida da
qualidade de vida (KARZENSCHLAGER, et al, 2008).
O SF-36 representa definições múltiplas da saúde, como função e deficiência
orgânica, desconforto e bem-estar, relatórios objetivos e reclamações subjetivas, de
solenidade-avaliação favorável e desfavorável da condição de saúde. Sua função é
medir oito dos conceitos mais destacáveis relacionados com a saúde: 1) capacidade
funcional; 2) aspecto físico; 3) dor; 4) estado geral de saúde; 5) vitalidade; 6)
aspectos sociais; 7) aspectos emocionais; 8) saúde mental. O SF-36 contém 36
itens, dos quais 35 encontram-se agrupados em oito dimensões e um último item
que avalia a mudança da saúde no tempo. Para cada dimensão, os itens do SF-36
são codificados, agregados e transformados em uma escala de zero (pior estado de
saúde) a 100 (melhor estado de saúde) (ARANHA, et al, 2006).
4.5 AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA
Os escores das escalas e subescalas utilizadas foram descritas
estatisticamente por meio de parâmetros estatísticos (média, desvio padrão, valores
mínimo e máximo, mediana e intervalo interquartílico), por meio gráficos (diagramas
de caixa e hastes) e por meios tabulares (tabelas e quadros).
49
O teste de Kolmogorov-Smirnov avaliou a normalidade dos dados em grupos
de dados referentes {as escalaas e subescalas.
O teste de Kruskal-Wallis comparou mais de dois grupos de dados numéricos
independentes. O teste de Mann-Whitney comparou dois grupos de dados
independentes, inclusive nas comparações múltiplas que seguiram ao teste de
Kruskal-Wallis, com o apoio da correção de Bonferroni.
O teste de Friedman comprou mais de dois grupos de dados numéricos
pareados. O teste do sinal (para amostras pequenas) ou o teste de Wilcoxon (para
grandes amostras) compararam dois grupos de dados pareados, inclusive nas
comparações múltiplas que se seguiram ao teste de Friedman, com o apoio da
correção de Bonferroni.
A avaliação da melhora ou piora do escore dos pacientes dos diversos grupos
formados segundo o tempo de doença e a faixa etária,nas diversas escalas e
subescalas, considerou as proporções de casos que pioraram e que não pioraram
nos respectivos escores nos dois momentos de avaliação. A comparação das
proporções de casos que pioraram e que não piraram foi realizada pelo teste
binomial quando os grupos não eram independentes. Para grupos independentes as
comparações entre proporções foram realizadas pelo teste do qui-quadrado.
O nível de significância para a consideração de diferenças estatisticamente
significativas foi de 0,05. A análise estatística foi apoiada pelo aplicativo Excel da
Microsoft e pelo software estatístico SPSS versão 10.0.
50
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
Em nosso estudo selecionamos previamente 51 pacientes. Trinta e seis
seguiram o ensaio até o término. No grupo dos quatorze excluídos, dez pacientes
não retornaram para a reavaliação e cinco tiveram que alterar a medicação.
Na tabela 2 demonstramos os 36 enfermos com DP onde 27 eram homens e
nove eram mulheres. A idade variou de 50 a 80 anos, sendo a média de 63,69
8,75 anos. O tempo médio da doença foi de 4,61 3,64 anos, sendo a duração
mínima de seis meses e a máxima de 15 anos. Tinta e três eram brancos e três
afrobrasileiros. Ocupavam a posição de 1.5 a 3.0 na escala de HY.
Todos usavam medicamentos para DP: oito usavam levodopa, um agonista
dopaminérgico (pramipexol), um levodopa + agonista dopaminérgico, oito levodopa
+ anticolinérgico, sete usavam entacapone associado á levodopa e nove usavam
amantadina isolada ou em combinação.
Tabela 2 - Identificação dos pacientes
NÚMERO
NOME
IDADE
SEXO
COR
INÍCIO
TEMPO DE
DOENÇA (anos)
HY
1
M.M.C
74
M
B
2004
4
1.5
2
A.C.F
63
M
B
2002
6
2.0
3
P.T.R
69
M
B
1993
15
2.0
4
A.H.O.F
58
M
B
2001
7
1.5
5
T.N.F
70
F
N
2007
1
1.5
6
A.C.S
58
M
B
2007
1
2.0
7
C.S.P.R
57
F
N
2004
4
1.5
8
J.S
56
M
B
2005
3
2.0
9
A.C.S
50
M
B
2008
6 meses
1.5
10
J.B.S
68
M
B
1998
10
2.5
51
11
J.S.R
73
M
B
2000
8
2.0
12
M.S.N
50
M
B
2007
1
2.5
13
W.T.A
50
M
B
2007
1
3.0
14
S.A.C
64
F
B
2004
4
2.5
15
J.N
75
M
B
2006
2
2.5
16
A.C
72
M
B
1998
10
2.5
17
M.R.M
64
F
B
2004
4
2.0
18
S. M.O
50
M
N
2007
1
2.5
19
J.M.C
63
M
B
1997
11
3.0
20
D.A.C
50
M
B
1996
12
2.5
21
E. E.S
63
F
B
2004
4
3.0
22
L.A.A
71
M
B
2007
1
2.0
23
B.A
59
M
B
2008
6
2.0
24
M.J
68
F
B
2007
1
1.5
25
E.S.G
52
M
B
2000
8
2.0
26
J.F.M
72
M
B
2002
6
3.0
27
L.C
73
M
B
2005
3
1.5
28
N.G.P
69
F
B
2006
2
2.0
29
M.C.G.V
59
M
B
2005
3
1.5
30
E.P.S
62
M
B
2003
5
2.0
31
M.J.S.S
75
F
B
2005
3
3.0
32
M.C.S
67
F
B
1998
10
1.5
33
N.S.L
63
M
B
2003
5
2.0
34
J.J.M
62
M
B
2005
3
2.0
35
O.T.C
80
M
B
2004
4
2.0
36
C.M.P
78
M
B
2007
1
3.0
M: masculino, F: feminino, B: branco, N: negro.
5.2 ANÁLISE DO CRUZAMENTO DAS VARIÁVEIS: FAIXA ETÁRIA E
TEMPO DE DOENÇA
Na tabela 3 abaixo foram definidas duas variáveis categóricas: uma
denominada “faixa etária” estratificando os pacientes em dois grupos (até 60 anos
de idade e acima de 60 anos) e outra denominada “tempo de doença” dividindo os
pacientes em dois segmentos (até cinco anos de doença e acima de cinco anos de
doença). Verificamos que essas duas categorizações (faixa etária e tempo de
doença) não se apresentam estatisticamente associadas (p>0,05) (teste do qui-
quadrado para associação entre variáveis:
2
= 0, 0004; g.l. = 1; valor-p = 0, 983).
52
Tabela 3 - Pacientes por faixa etária e tempo de doença
Faixa etária
Tempo de doença
Total
Até cinco
anos
Mais de
cinco anos
Até 60 anos
9
4
13
Acima de 60
anos
16
7
23
Total
25
11
36
5.3 UPDRS
De acordo com os valores obtidos e demonstrados nas tabelas 0, 0,0, 0
apresentamos a seguir, a análise do UPDRS em nossos pacientes:
5.3.1 PACIENTES ATÉ 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA ATÉ CINCO ANOS
A tabela 4 sintetiza a distribuição dos escores UPDRS no grupo considerado
(n = nove pacientes), tanto na avaliação inicial quanto na avaliação final após a
aplicação do protocolo terapêutico.
Tabela 4 – Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS-1
Avaliação
n
mín
máx
média
d.p. (*)
median
a
iiq (*)
Inicial
9
16
88
38,7
21,14
36
21
Final
9
13
70
32,9
16,66
28
18,5
(*) d.p.: desvio padrão ; iiq: intervalo semiquartílico
Assim, há evidência de diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre
os escores UPDRS antes e depois do processo terapêutico (teste t de Student
pareado: t = 2, 180; g.l. = 8; valor-p unilateral = 0, 0305), com valores menores na
avaliação pós processo terapêutico.
5.3.2 PACIENTES ATÉ 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA SUPERIOR A CINCO
ANOS
53
A tabela 5 revela a distribuição dos escores UPDRS no grupo considerado (n
= 4 pacientes), tanto na avaliação inicial quanto na avaliação final.
Tabela 5 - Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS-1
Avaliação
n
mín
máx
médi
a
d.p.
(*)
mediana
iiq (*)
Inicial
4
28
86
50,8
24,78
44,5
44,25
Final
4
8
49
38,5
20,34
48,5
31
(*) d.p.: desvio padrão ; iiq: intervalo semiquartílico
A pequena quantidade de escores (n = quatro) não permite a avaliação da
normalidade dos dados do escore UPDRS, motivo pelo qual a comparação do
momento inicial com o final se fará por métodos não paramétricos (a saber, teste do
sinal).
Não há evidência de diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre os
escores UPDRS antes e depois do processo terapêutico (teste do sinal: valor-p = 1,
000).
5.3.3 PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA
ATÉ CINCO ANOS
A tabela 6 mostra a distribuição dos escores UPDRS no grupo considerado (n
= 16 pacientes), tanto na avaliação inicial quanto na avaliação final (pós a aplicação
do protocolo terapêutico.
Tabela 6 - Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS- 2
Avaliação
n
mín
máx
médi
a
d.p.
(*)
mediana
iiq (*)
Inicial
16
9
86
42,6
22,07
39
29,25
Final
16
17
69
37,9
16,26
38
25,25
(*) d.p.: desvio padrão ; iiq: intervalo semiquartílico
54
Também não constatamos diferença estatisticamente significativa (p>0,05)
entre os escores UPDRS antes e depois da terapia domiciliar (teste t de Student
pareado: t = 1, 309; g.l. = 15; valor-p = 0, 210).
5.3.4 PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 60 ANOS COM TEMPO DE DOENÇA
SUPERIOR A CINCO ANOS
A tabela 7 revela a distribuição dos escores UPDRS no grupo considerado (n
= sete pacientes), tanto na avaliação inicial quanto na avaliação final após a
aplicação do protocolo terapêutico.
Tabela 7 – Descrição estatística dos pontos na escala UPDRS-3
Avaliação
n
mín
máx
médi
a
d.p.
(*)
mediana
iiq (*)
Inicial
7
18
86
36,4
22,82
29
15
Final
7
18
89
39,0
24,57
33
29
(*) d.p.: desvio padrão ; iiq: intervalo semiquartílico
Neste grupo não encontramos diferença estatisticamente significativa (p>0,05)
entre os escores UPDRS (teste do sinal: valor-p = 0, 375).
55
Gráfico 1 - Sínteses dos quatros grupos, segundo o escore UPDRS
71649 71649N =
Grupo
>60 anos ; doença>5
>60anos ; doença<5
<60anos ; doença>5
<60anos ; doença<5
Escore UPDRS
100
80
60
40
20
0
Avaliação
Inicial
Final
Observando os quatro grupos verificamos que no grupo das pessoas até 60
anos com no máximo cinco anos de doença instalada nota-se a redução
estatisticamente significativa no escore UPDRS. Na série de pacientes com até 60
anos e mais de cinco anos de doença instalada, embora no contexto amostral tenha
apresentado redução do escore UPDRS após a aplicação do protocolo de exercícios
auto-supervisionado, não houve evidência de que essa redução pudesse sustentar
uma generalização em favor do método. Nos pacientes com mais de 60 anos e com
até cinco ou mais anos de doença, os resultados não apresentaram variações
estatisticamente significativa
5.3.5 COMPARAÇÃO NO UPDRS NUM TODO E NAS SUBESCALAS ESTADO
MENTAL, AVD E ESTADO MOTOR NOS QUATRO GRUPOS
Usamos o teste do qui-quadrado para avaliar se as proporções são
estatisticamente diferentes nas subescalas estado mental, AVD e estado motor,
porém a quantidade de pessoas tornou-se reduzida quando distribuída nestas quatro
divisões. Desse modo, foi necessário fazermos a comparação das proporções pelo
teste binomial. Utilizamos novas situações como: piora e não piora, para nesta
última, englobar os casos de diminuição ou de manutenção do escore no UPDRS.
56
Na tabela 8 podemos observar que no grupo de pessoas até 60 anos e no
máximo cinco anos de doença, 100% dos pacientes (nove) não pioraram na
subescala estado mental, 77,8% dos pacientes (sete) não pioraram e 22% dos
pacientes (dois) pioraram na subescala AVD, na subescala exame motor e no
UPDRS. Desse modo, houve diferença estatisticamente significativa nessas
subescalas do UPDRS.
No grupo das pessoas até 60 anos com mais de cinco anos de doença, não
encontramos diferenças estatisticamente significativa em nenhuma das subescalas.
No grupo das pessoas com idade superior a 60 anos com até cinco anos de doença,
75,0% dos pacientes (12) não pioraram e 25% dos pacientes (4) pioraram na
subescala exame motor. Assim, verificamos diferença estatisticamente significativa
nessa subescala do UPDRS, já no grupo daqueles acima de 60 anos e mais de
cinco anos de enfermidade, pode ser observado que 100% dos pacientes (9) não
pioraram na subescala estado mental. Desta maneira também houve diferença
estatisticamente significativa nessa subescala do UPDRS.
Tabela 8 - Percentual de casos-1
Grupos
Total
de
casos
Subescala
Estado Mental
Subescala AVD
Subescala
Exame Motor
UPDRS
Não
Piora
Piora
Não
Piora
Piora
Não
Piora
Piora
Não
Piora
Piora
Idade até 60
anos e até 5
anos de
doença
9
100,0%
b
0,0%
b
77,8%
b
22,2%
b
77,8%
b
22,2%
b
77,8%
b
22,2%
b
Idade até 60
anos e mais de
5 anos de
doença
4
50,0%
a
50,0%
a
50,0%
a
50,0%
a
75,0%
a
25,0%
a
75,0%
a
25,0%
a
Idade acima de
60 anos e até 5
anos de
doença
16
68,8%
a
31,3%
a
43,8%
a
56,3%
a
75,0%
c
25,0%
c
75,0%
25,0%
57
Idade acima de
60 anos e mais
de 5 anos de
doença
7
100,0%
d
0,0%
d
85,7%
a
14,3%
a
42,9%
a
57,1%
a
42,9%
a
57,1%
a
Amostra total
36
80,6%
e
19,4%
e
61,1%
a
38,9%
a
69,4%
f
30,6%
f
69,4%
f
30,6%
f
a.
Sem diferença estatisticamente significativa na subescala (p>0,05)
b.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,002)
c.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,039)
d.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,008)
e.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0, 0003)
f.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,015)
5.4 TGUP
5.4.1 TEMPOS OBTIDOS PELOS PACIENTES ANTES DOS EXERCÍCIOS
Veremos inicialmente os dados obtidos antes dos exercícios. Na tabela
abaixo mostramos de maneira geral os tempos conseguidos.
Tabela 9 - Média geral de tempo geral dos 36 pacientes
TGUP
n
média
d.p. (*)
mínimo
máximo
mediana
i.i.q. (*)
Tempo
36
12s 734ms
5s
664ms
7s
770ms
38s
60ms
10s 605ms
2s
350ms
Obs.: d.p.: desvio padrão i.i.q.: intervalo interquartílico
Dividindo os pacientes de acordo com o tempo conseguido (abaixo de nove
segundos, indo até mais de 15 segundos) temos a tabela abaixo:
Tabela 10 - Tempo conseguido por número de pacientes e porcentagem
58
Tempo (s)
Número de
pacientes
Porcentagem (%)
Abaixo de 9
1
2,8
9 |----- 10
8
22,2
10 |----- 11
10
27,8
11 |----- 12
7
19,4
12 |----- 13
3
8,3
13 |----- 14
0,0
14 |----- 15
1
2,8
15 ou mais
6
16,7
Total
36
100,0
O gráfico a seguir representa os dados da tabela anterior.
Gráfico 2 - Dados da tabela 10
Tempo (ms)
40003000200010000
5.4.2 SEPARAÇÃO PELOS GRUPOS ANTERIORMENTE DESCRITOS POR IDADE
E TEMPO DE DOENÇA
59
Na tabela 11 ilustramos os tempos conseguidos pelos grupos de pacientes
com DP divididos por idade e tempo de doença.
Tabela 11 - Descrição estatística das quatro classes envolvidas antes dos exercícios
Classe /
Escala
n
média
d.p. (*)
mínimo
máximo
mediana
i.i.q. (*)
Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença até 5 anos
Tempo
9
11s 841ms
3s
998ms
7s 770ms
20s
930ms
10s
490ms
4s 150ms
Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença superior a 5 anos
Tempo
4
10s 175ms
914ms
9s 280ms
11s
450ms
9s 985ms
1s 660ms
Pacientes com idade superior a 60 anos e tempo de doença até 5 anos
Tempo
16
13s 772ms
7s
612ms
9s 290ms
38s 60ms
10s
605ms
2s 458ms
Pacientes com idade superior a 60 anos e tempo de doença superior a 5 anos
Tempo
7
12s 973ms
3s
519ms
9s 430ms
19s
960ms
12s 40ms
4s 460ms
Obs.: d.p. : desvio padrão i.i.q.: intervalo interquartílico
A seguir a representação gráfica destes grupos:
60
Gráfico 3 - Tempos obtidos pelos quatro grupos antes dos exercícios
Grupos etários / tempo de doença
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Tempo (ms)
40003000200010000
5.4.3 TEMPOS OBTIDOS PELOS PACIENTES APÓS OS EXERCÍCIOS
Após o protocolo terapêutico constatamos os seguintes resultados. De início
mostramos a média geral de todos os casos ta tabela 12.
Tabela 12 - Média geral de tempo geral dos 36 pacientes
TGUP
n
média
d.p. (*)
mínimo
máximo
mediana
i.i.q. (*)
Tempo
36
11s 149ms
4s 75ms
6s
360ms
25s
30ms
9s 775ms
2s
695ms
Obs.: d.p. : desvio padrão i.i.q.: intervalo interquartílico
Dividindo os pacientes de acordo com o tempo conseguido (abaixo de nove
segundos, indo até mais de 15 segundos) temos a tabela abaixo:
61
Tabela 13 - Tempo conseguido por número de pacientes e porcentagem
Tempo (s)
Número de
pacientes
Porcentagem (%)
Abaixo de 9
7
19,4
9 |----- 10
14
38,9
10 |----- 11
5
13,9
11 |----- 12
2
5,6
12 |----- 13
0,0
13 |----- 14
4
11,1
14 |----- 15
1
2,8
15 ou mais
3
8,3
Total
36
100,0
Esses dados são representados no gráfico seguinte:
Gráfico 4 - Dados da tabela 13
Tempo (ms)
40003000200010000
62
5.4.4 SEPARAÇÃO PELOS GRUPOS ANTERIORMENTE DESCRITOS POR IDADE
E TEMPO DE DOENÇA
Na tabela 14 ilustramos os tempos conseguidos pelos grupos de pacientes
com DP divididos por idade e tempo de doença
Tabela 14 - Descrição estatística para cada uma das quatro classes envolvidas:
Classe /
Escala
n
média
d.p. (*)
mínimo
máximo
mediana
i.i.q. (*)
Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença até 5 anos
Tempo
9
10s 511ms
2s 344ms
7s 390ms
14s 830ms
9s 630ms
3s 405ms
Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença superior a 5 anos
Tempo
4
8s 890ms
1s 778ms
6s 360ms
10s 470ms
9s 365ms
3s 215ms
Pacientes com idade superior a 60 anos e tempo de doença até 5 anos
Tempo
16
12s 118ms
5s 547ms
8s 130ms
25s 30ms
9s 775ms
1s 942ms
Pacientes com idade superior a 60 anos e tempo de doença superior a 5 anos
Tempo
7
11s 46ms
2s 120ms
8s 410ms
13s 410ms
10s 410ms
4s 210ms
Obs.: d.p. : desvio padrão i.i.q.: intervalo interquartílico
Estes dados estão representados no gráfico a seguir:
63
Gráfico 5 - Tempos obtidos pelos quatro grupos após os exercícios
Grupos etários / tempo de doença
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Tempo (ms)
40003000200010000
5.4.5 DIFERENÇAS OBTIDAS ANTES E APÓS O PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS
Os gráficos que se seguem representam graficamente a diferença do tempo
no TGUP entre os quatro diferentes grupos antes e após os exercícios;
64
Gráfico 6 - Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença até cinco anos
99N =
Momentos
FinalInicial
Tempo (ms)
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
O teste do sinal, ao nível de significância = 0,05, não indica evidência de
diferença estatisticamente significativa (p>0,05) neste grupo.
65
Gráfico 7 - Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença maior de cinco
anos
44N =
Momentos
FinalInicial
Tempo (ms)
1200
1100
1000
900
800
700
600
Também neste grupo o teste do sinal, ao nível de significância = 0,05, não
indica evidência de diferença estatisticamente significativa (p>0,05). (valor-p = 0,
125).
Gráfico 8 - Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença até cinco
anos
1616N =
Momentos
FinalInicial
Tempo (ms)
4000
3000
2000
1000
0
66
Já neste grupo de enfermos com DP o teste do sinal, ao nível de significância
= 0,05, indica evidência de diferença estatisticamente significativa (p<0,05) (valor-
p = 0, 001).
Gráfico 9 - Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença maior de
cinco anos
77N =
Momentos
FinalInicial
Tempo (ms)
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
O teste do sinal, ao nível de significância = 0,05, não indica evidência de
diferença estatisticamente significativa (p>0,05) neste segmento de pacientes (valor-
p = 0, 453). Comparando o total dos pacientes, sem distinção de idade e tempo de
doença, obtivemos o seguinte gráfico:
67
Gráfico 10 - Comparação entre o total de enfermos antes e após os exercícios
3636N =
Momentos
FinalInicial
Tempo (ms)
4000
3000
2000
1000
0
De acordo com estes dados o teste do sinal, ao nível de significância =
0,05, indica evidência de diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre os
momentos inicial e final considerados todos os pacientes sem distinção de idade e
tempo de doença (p < 0, 0001), com valores menores no momento final.
5.5 SF-36
Usamos o teste do qui-quadrado para avaliar se as proporções são
estatisticamente diferentes nas subescalas SF 36. Utilizamos o termo melhora para
aqueles que apresentaram diminuição na pontuação da subescala do momento
inicial para o momento final, igual foram designados os que não modificaram de
pontuação. e piora para aqueles que obtiveram aumento da pontuação na avaliação
final (Tabela 0 ) Porém a quantidade de pessoas tornou-se reduzida quando
distribuída nestas quatro divisões Desse modo, foi necessário fazermos a
comparação das proporções pelo teste binomial. Utilizamos novas situações como:
piora para representar aumento na pontuação, isto é piora da subescala do
momento inicial para o momento final e não piora significa o número ou o percentual
68
de casos no respectivo grupo que não apresentaram aumento na pontuação da
subescala do momento inicial para o momento final. (Tabela 15)
Tabela 15 - Número de casos
Subescalas do SF-36
Grupos
Idade até 60 anos
e até 5 anos de
doença
Idade até 60
anos e mais de
5 anos de
doença
Idade acima de
60 anos e até 5
anos de
doença
Idade acima de 60
anos e mais de 5
anos de doença
Total
de
casos
Comport
amento
Capacidade funcional
Melhora
2
1
8
1
12
Igual
4
1
3
3
11
Piora
3
2
5
3
13
Total
9
4
16
7
36
Limitação por
aspectos físicos
Melhora
3
1
2
0
6
Igual
4
1
12
4
21
Piora
2
2
2
3
9
Total
9
4
16
7
36
Dor
Melhora
3
1
2
3
9
Igual
5
1
4
1
11
Piora
1
2
10
3
16
Total
9
4
16
7
36
Estado geral de saúde
Melhora
1
0
6
2
9
Igual
3
1
4
3
11
Piora
5
3
6
2
16
Total
9
4
16
7
36
Vitalidade
Melhora
1
0
6
3
10
Igual
5
0
3
1
9
Piora
3
4
7
3
17
Total
9
4
16
7
36
Aspectos Sociais
Melhora
0
2
6
1
9
Igual
7
1
6
3
17
Piora
2
1
4
3
10
Total
9
4
16
7
36
Limitação por
aspectos emocionais
Melhora
1
0
5
1
7
Igual
6
1
9
5
21
Piora
2
3
2
1
8
Total
9
4
16
7
36
Saúde mental
Melhora
2
0
5
3
10
Igual
3
1
5
1
10
69
Piora
4
3
6
3
16
Total
9
4
16
7
36
Tabela 16 - Percentual de casos
Subescalas do SF-36
Grupos
Idade até 60 anos
e até 5 anos de
doença
Idade até 60
anos e mais de
5 anos de
doença
Idade acima de
60 anos e até 5
anos de
doença
Idade acima de 60
anos e mais de 5
anos de doença
Total de
casos
Comport
amento
Capacidade funcional
Melhora
22.2%
25.0%
50.0%
14.3%
33.3%
Igual
44.4%
25.0%
18.8%
42.9%
30.6%
Piora
33.3%
50.0%
31.3%
42.9%
36.1%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Limitação por
aspectos físicos
Melhora
33.3%
25.0%
12.5%
0.0%
16.7%
Igual
44.4%
25.0%
75.0%
57.1%
58.3%
Piora
22.2%
50.0%
12.5%
42.9%
25.0%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Dor
Melhora
33.3%
25.0%
12.5%
42.9%
25.0%
Igual
55.6%
25.0%
25.0%
14.3%
30.6%
Piora
11.1%
50.0%
62.5%
42.9%
44.4%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Estado geral de saúde
Melhora
11.1%
0.0%
37.5%
28.6%
25.0%
Igual
33.3%
25.0%
25.0%
42.9%
30.6%
Piora
55.6%
75.0%
37.5%
28.6%
44.4%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Vitalidade
Melhora
11.1%
0.0%
37.5%
42.9%
27.8%
Igual
55.6%
0.0%
18.8%
14.3%
25.0%
Piora
33.3%
100.0%
43.8%
42.9%
47.2%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Aspectos Sociais
Melhora
0.0%
50.0%
37.5%
14.3%
25.0%
Igual
77.8%
25.0%
37.5%
42.9%
47.2%
Piora
22.2%
25.0%
25.0%
42.9%
27.8%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Limitação por
aspectos emocionais
Melhora
11.1%
0.0%
31.3%
14.3%
19.4%
Igual
66.7%
25.0%
56.3%
71.4%
58.3%
Piora
22.2%
75.0%
12.5%
14.3%
22.2%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Saúde mental
Melhora
22.2%
0.0%
31.3%
42.9%
27.8%
Igual
33.3%
25.0%
31.3%
14.3%
27.8%
70
Piora
44.4%
75.0%
37.5%
42.9%
44.4%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Tabela 17 - Número de casos (não piora e piora)
Subescalas do SF-36
Grupos
Idade até 60 anos
e até 5 anos de
doença
Idade até 60
anos e mais de
5 anos de
doença
Idade acima de
60 anos e até 5
anos de
doença
Idade acima de 60
anos e mais de 5
anos de doença
Total
de
casos
Comporta
mento
Capacidade funcional
Não Piora
6
2
11
4
23
Piora
3
2
5
3
13
Total
9
4
16
7
36
Limitação por
aspectos físicos
Não Piora
7
3
14
4
27
Piora
2
2
2
3
9
Total
9
4
16
7
36
Dor
Não Piora
8
2
6
4
20
Piora
1
2
10
3
16
Total
9
4
16
7
36
Estado geral de saúde
Não Piora
4
1
10
5
20
Piora
5
3
6
2
16
Total
9
4
16
7
36
Vitalidade
Não Piora
6
0
9
4
19
Piora
3
4
7
3
17
Total
9
4
16
7
36
Aspectos Sociais
Não Piora
7
3
12
4
26
Piora
2
1
4
3
10
Total
9
4
16
7
36
Limitação por
aspectos emocionais
Não Piora
7
1
14
6
28
Piora
2
3
2
1
8
Total
9
4
16
7
36
Saúde mental
Não Piora
5
1
10
4
20
Piora
4
3
6
3
16
Total
9
4
16
7
36
Tabela 18 - Percentual de casos (não piora e piora)
Subescalas do SF-36
Grupos
Idade até 60 anos
e até 5 anos de
doença
Idade até 60
anos e mais de
5 anos de
Idade acima de
60 anos e até 5
anos de
Idade acima de 60
anos e mais de 5
anos de doença
Total de
casos
Comporta
mento
71
doença
doença
Capacidade funcional
Não Piora
66.7%
a A
50.0%
a A
68.8%
a A
57.1%
a A
63.9%
a
Piora
33.3%
a A
50.0%
a A
31.3%
a A
42.9%
a A
36.1%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Limitação por
aspectos físicos
Não Piora
77.8%
a A
75.0%
a A
87.5%
c A
57.1%
a A
75.0%
e
Piora
22.2%
a A
25.0%
a
A
12.5%
c A
42.9%
a A
25.0%
e
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Dor
Não Piora
88.9%
b A
50.0%
a A
37.5%
a A
57.1%
a A
55.6%
a
Piora
11.1%
b A
50.0%
a A
62.5%
a A
42.9%
a A
44.4%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Estado geral de saúde
Não Piora
44.4%
a A
25.0%
a A
62.5%
a A
71.4%
a A
55.6%
a
Piora
55.6%
a A
75.0%
a A
37.5%
a A
28.6%
a A
44.4%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Vitalidade
Não Piora
66.7%
a A
0.0%
a A
56.3%
a A
57.1%
a A
52.8%
a
Piora
33.3%
a A
100.0%
a A
43.8%
a A
42.9%
a A
47.2%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Aspectos Sociais
Não Piora
77.8%
a A
75.0%
a A
75.0%
d A
57.1%
a A
72.2%
f
Piora
22.2%
a A
25.0%
a A
25.0%
d A
42.9%
a A
27.8%
f
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Limitação por
aspectos emocionais
Não Piora
77.8%
a A
25.0%
a B
87.5%
c A
85.7%
a A
77.8%
g
Piora
22.2%
a A
75.0%
a B
12.5%
c A
14.3%
a A
22.2%
g
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Saúde mental
Não Piora
55.6%
a A
25.0%
a A
62.5%
a A
57.1%
a A
55.6%
a
Piora
44.4%
a A
75.0%
a A
37.5%
a A
42.9%
a A
44.4%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Comparações entre as proporções de “Não Piora” e “Piora” em cada grupo de idade/tempo de doença para cada subescala
a.
Sem diferença estatisticamente significativa na subescala (p>0,05)
b.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0, 020)
c.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,002)
d.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,029)
e.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0, 003)
f.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,006)
g.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,001)
Comparações entre as proporções dos grupos idade/tempo de doença referentes à “Não Piora” (ou da “Piora”) em cada
subescala
A.
Sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos idade/tempo de doença na subescala (p>0,05)
B.
Diferença estatisticamente significativa das categorias na mesma linha que têm letra maiúscula diferente da letra B (teste do qui-
quadrado; g.l. = 1; valor-p = 0, 007)
72
No caso da amostra estudada de 36 pessoas, encontramos diferenças
estatisticamente significativa em:
• Aspectos físicos: não piora em 75.0% dos casos (27 pacientes) e piora em
25.0% dos casos (nove pacientes).
• Aspectos sociais: não piora em 72.2% dos casos (26 pacientes) e piora em
27.8% dos casos (10 pacientes).
• Limitações emocionais: não piora em 77.8% dos casos (28 pacientes) e piora
em 22.2% dos casos (oito pacientes).
Nas comparações entre os quatro grupos segundo a idade e tempo de
doença constatamos:
• No grupo até 60 anos e tempo de doença maior de cinco anos em relação
aos quatro grupos através do teste qui-quadrado (valor-p = 0,007) encontramos
resultados significativos nas limitações emocionais.
• No grupo de pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença até
cinco anos observamos proporções significativa de não piora em 87,5% dos casos
(14 pacientes) e piora em 12,5% dos casos (dois pacientes) nos aspectos físicos;
não piora em 75% dos casos (12 pacientes) e piora em 25,0% dos casos (4
pacientes) nos aspectos sociais; oito pacientes apresentaram não piora (88,9%) e
um paciente apresentou piora (11,1% ) na subescala dor e não piora em 87,5% dos
casos (14 pacientes) e piora em 12,5% dos casos (2 pacientes) nas limitações por
aspectos emocionais. Desse modo, esse grupo foi o melhor beneficiado com a
aplicação do protocolo terapêutico.
5.6 PDQ-39
5.6.1 ANTES DOS EXERCÍCIOS
Inicialmente mostramos pontuações (escore) obtidas pelos pacientes com DP
antes do protocolo de exercícios (tabela 19)
73
Tabela 19 - Número de pacientes e pontuação antes dos exercícios
Escore
PDQ-39
Número de
pacientes
Porcentagem (%)
0 |----- 10
2
5,6
10 |----- 20
7
19,4
20 |----- 30
7
19,4
30 |----- 40
8
22,2
40 |----- 50
8
22,2
50 |----- 60
0,0
60 |----- 70
3
8,4
70 |----- 80
1
2,8
Total
36
100,0
74
No gráfico 11 mostramos estes dados:
Gráfico 11 - Pontuação obtida antes dos exercícios
Escore PDQ-39
100806040200
Tabela 20 - Escore PDQ 39 dos pacientes por grupos antes dos exercícios
Escore
PDQ-39
Número de pacientes / %
Classes
Total
Total de
pacientes
Idade até 60
anos / Até 5
anos de
doença
Idade até 60
anos / Mais
de 5 anos
de doença
Idade acima
de 60 anos /
Até 5 anos
de doença
Idade acima
de 60 anos /
Mais de 5
anos de
doença
0 |----- 10
1
11,1%
0,0%
1
6,2%
0,0%
2
5,6%
10 |----- 20
0,0%
2
50,0%
4
25,0%
1
14,2%
7
19,4%
20 |----- 30
3
33,4%
0,0%
3
18,8%
1
14,2%
7
19,4%
30 |----- 40
2
22,2%
0,0%
4
25,0%
2
28,7%
8
22,2%
75
40 |----- 50
2
22,2%
2
50,0%
2
12,6%
2
28,7%
8
22,2%
50 |----- 60
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
60 |----- 70
1
11,1%
0,0%
1
6,2%
1
14,2%
3
8,4%
70 |----- 80
0,0%
0,0%
1
6,2%
0,0%
1
2,8%
Total
9
100,0%
4
100,0%
16
100,0%
7
100,0%
36
100,0%
Gráfico 12 - Pacientes relatados na tabela 20
Grupos etários / tempo de doença
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Escore PDQ-39
100806040200
5.6.2 APÓS OS EXERCÍCIOS
Na tabela abaixo mostramos a pontuação obtida no PDQ 39 após os
exercícios
76
Tabela 21 - Número de pacientes e pontuação após os exercícios
Escore
PDQ-39
Número de
pacientes
Porcentagem (%)
0 |----- 10
1
2,8
10 |----- 20
5
13,9
20 |----- 30
6
16,7
30 |----- 40
10
27,7
40 |----- 50
6
16,7
50 |----- 60
3
8,3
60 |----- 70
4
11,1
70 |----- 80
1
2,8
Total
36
100,0
O gráfico abaixo representa os dados da tabela anterior.
Gráfico 13 - Pontuação obtida após os exercícios
Escore PDQ-39
100806040200
77
A tabela abaixo revela os pontos encontrados por grupos após o protocolo
terapêutico.
Tabela 22 - Escore PDQ 39 dos pacientes por grupos após os exercícios
Escore
PDQ-39
Número de pacientes / %
Classes
Total
Total de
pacientes
Idade até 60
anos / Até 5
anos de
doença
Idade até 60
anos / Mais
de 5 anos de
doença
Idade acima
de 60 anos /
Até 5 anos de
doença
Idade acima
de60 anos /
Mais de 5 anos
de doença
0 |----- 10
1
11,1%
0,0%
0,0%
0,0%
1
2,8%
10 |----- 20
0,0%
1
25,0%
3
18,8%
1
14,2%
5
13,9%
20 |----- 30
1
11,1%
1
25,0%
3
18,8%
1
14,2%
6
16,7%
30 |----- 40
5
55,6%
0,0%
5
31,2%
0,0%
10
27,7%
40 |----- 50
1
11,1%
1
25,0%
2
12,5%
2
28,7%
6
16,7%
50 |----- 60
1
11,1%
1
25,0%
0,0%
1
14,2%
3
8,3%
60 |----- 70
0,0%
0,0%
2
12,5%
2
28,7%
4
11,1%
70 |----- 80
0,0%
0,0%
1
6,2%
0,0%
1
2,8%
Total
9
100,0%
4
100,0%
16
100,0%
7
100,0%
36
100,0%
78
Representando os dados em gráfico vemos:
Gráfico 14 - Pacientes relatados na tabela 22
Grupos etários / tempo de doença
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Escore PDQ-39
100806040200
5.6.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS
Os gráficos que se seguem representam os diferentes grupos antes e após o
protocolo terapêutico.
Gráfico 15 - Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença menor de cinco
anos
99N =
Momentos
FinalInicial
Escore PDQ-39
100
80
60
40
20
0
79
Gráfico 16 - Pacientes com idade até 60 anos e tempo de doença acima de cinco
anos
44N =
Momentos
FinalInicial
Escore PDQ-39
100
80
60
40
20
0
Gráfico 17 - Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença até cinco
anos
1616N =
Momentos
FinalInicial
Escore PDQ-39
100
80
60
40
20
0
80
Gráfico 18 - Pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de doença mais do
que cinco anos
77N =
Momentos
FinalInicial
Escore PDQ-39
100
80
60
40
20
0
Gráfico 19 - Todos os pacientes antes e após os exercícios
3636N =
Momentos
FinalInicial
Escore PDQ-39
100
80
60
40
20
0
81
5.6.4 PIORA E NÃO PIORA
Também no PDQ 39 utilizamos novas situações como: piora e não piora, para
nesta última, englobar os casos de diminuição ou de manutenção do escore nesta
escala.
Tabela 23- Percentagem de piora e não piora nos subitens do PDQ39
Subescalas do SF-
36
Grupos
Idade até 60
anos e até 5
anos de
doença
Idade até 60
anos e mais
de 5 anos de
doença
Idade acima
de 60 anos e
até 5 anos de
doença
Idade acima de
60 anos e mais
de 5 anos de
doença
Total de
casos
Comporta
mento
Mobilidade
Não Piora
55.6%
a A
50.0%
a A
62.5%
a A
71.4%
a A
61.1%
a
Piora
44.4%
a A
50.0%
a A
37.5%
a A
28.6%
a A
38.9%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Atividades de Vida
Diária
Não Piora
66.7%
a A
50.0%
a A
43.8%
a A
85.7%
a A
58.3%
a
Piora
33.3%
a A
50.0%
a A
56.3%
a A
14.3%
a A
41.7%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Bem Estar
Emocional
Não Piora
77.8%
a A
50.0%
a A
68.8%
a A
57.1%
a A
66.7%
d
Piora
22.2%
a A
50.0%
a A
31.3%
a A
42.9%
a A
33.3%
d
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Estigma
Não Piora
66.7%
a A
75.0%
a A
56.3%
a A
71.4%
a A
63.9%
a
Piora
33.3%
a A
25.0%
a A
43.8%
a A
28.6%
a A
36.1%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Apoio Social
Não Piora
66.7%
a A
75.0%
a A
81.3%
b A
57.1%
a A
72.2%
e
Piora
33.3%
a A
25.0%
a A
18.8%
b A
42.9%
a A
27.8%
e
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Cognição
Não Piora
77.8%
a A
75.0%
a A
62.5%
a A
71.4%
a A
69.4%
f
Piora
22.2%
a A
25.0%
a A
37.5%
a A
28.6%
a A
30.6%
f
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Comunicação
Não Piora
66.7%
a A
50.0%
a A
62.5%
a A
71.4%
a A
63.9%
a
Piora
33.3%
a A
50.0%
a A
37.5%
a A
28.6%
a A
36.1%
a
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Desconforto
Corporal
Não Piora
66.7%
a A
75.0%
a A
75.0%
c A
71.4%
a A
72.2%
e
Piora
33.3%
a A
25.0%
a A
25.0%
c A
28.6%
a A
27.8%
e
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
PDQ-39
Não Piora
44.4%
a A
50.0%
a A
43.8%
a A
71.4%
a A
50.0%
a
Piora
55.6%
a A
50.0%
a A
56.3%
a A
28.6%
a A
50.0%
a
82
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Comparações entre as proporções de “Não Piora” e “Piora” em cada grupo de idade/tempo de doença para cada subescala
(também PDQ-39 toda)
a.
Sem diferença estatisticamente significativa na subescala (p>0,05)
b.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,011)
c.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,039)
d.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,033)
e.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0, 006)
f.
Diferença estatisticamente significativa (%não piora > %piora) (teste binomial unilateral; valor-p=0,015)
Comparações entre as proporções dos grupos idade/tempo de doença referentes à “Não Piora” (ou da “Piora”) em cada subescala
(também PDQ-39 completa)
A.
Sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos idade/tempo de doença na subescala (p>0,05)
No caso da amostra estudada de 36 pessoas, encontramos diferenças
estatisticamente significativas em:
Bem Estar Social: não piora em 66.7% dos casos (24 pacientes) e
piora em 33.3% dos casos (12 pacientes).
Apoio Social: não piora em 72.2% dos casos (26 pacientes) e piora em
27.8% dos casos (10 pacientes).
Desconforto Corporal: não piora em 72.2% dos casos (26 pacientes) e
piora em 27.8% dos casos (10 pacientes).
Nas comparações entre os quatro grupos segundo a idade e tempo de
doença constatamos:
No grupo de pacientes com mais de 60 anos de idade e tempo de
doença até cinco anos observamos proporções significativa de não piora em 81.3%
dos casos (13 pacientes) e piora em 18.8% dos casos (3 pacientes) na subescala
apoio social; não piora em 75% dos casos (12 pacientes) e piora em 25,0% dos
casos (4 pacientes) na subescala desconforto social. Desse modo, esse grupo foi o
melhor beneficiado com a aplicação do protocolo terapêutico.
83
6 DISCUSSÃO
6.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Mesmo utilizando medicamentos específicos e cirurgias sofisticadas no
tratamento da DP, a piora progressiva é inevitável. Desta maneira os pacientes com
DP têm limitações nas atividades físicas e restrições na suas vidas diárias (KEUS, et
al, 2007; KWAKKEL, et al, 2007). Assim o emprego da reabilitação na DP é
necessário para superar as limitações físicas secundárias à inatividade e ao desuso
nesta afecção. Os estudos relacionados à eficácia da fisioterapia na abordagem do
paciente com DP ainda se encontram em seus primórdios (BAATILE, et al, 2000). No
entanto, um grande número de estudos tem sido feito para avaliar o resultado da
fisioterapia na DP, propondo assim, tratamento em grupo e individual (DE GOEDE,
et al, 2001; KWAKKEL, et al, 2007). Assim propusemos a fazer um trabalho
fisioterápico que os enfermos pudessem realizar em seus domicílios,
supervisionados por nós. Para verificar a viabilidade dos exercícios, acompanhamos
estes enfermos utilizando escalas universalmente aceitas: UPDRS, TGUP, SF36 e
PDQ39.
Dos 51 pacientes selecionados previamente, 36 puderam seguir nossas
pesquisas. Todos ocupavam a posição de I à III na escala de HY. Nenhum dos
nossos pacientes modificou o esquema terapêutico a que estavam sendo
submetidos. O tempo de doença variou de seis meses a 15 anos. Para verificar
melhor a eficácia de nosso protocolo dividimos nossos pacientes em quatro grupos
de acordo com a idade e o tempo de doença.
84
Para melhor avaliarmos nossos resultados verificaremos em separado as
diferentes escalas estudadas. Após teceremos considerações sobre os exercícios
em domicílio.
6.2 UPDRS
Na escala do UPDRS verificamos que no grupo das pessoas até 60 anos com
no máximo cinco anos de doença instalada houve redução estatisticamente
significativa no escore. Já nos outros grupos as metas de melhora não foram
alcançadas. Como a quantidade de pessoas tornou-se reduzida quando distribuída
nestas quatro divisões, nas subescalas estado mental, AVD e estado motor fizemos
a comparação das proporções pelo teste binomial. Utilizamos novas situações como:
piora e não piora, para nesta última, englobar os casos de diminuição ou de
manutenção do escore no UPDRS.
Encontramos que nos grupos de pessoas de até 60 anos ou mais com no
máximo cinco anos de doença, houve diferença estatisticamente significativa nessas
subescalas do UPDRS. Já nos dois grupos com mais de cinco anos de doença,
surpreendeu-nos que aqueles acima de 60 anos significativamente obtiveram
melhoras enquanto que os com menos de 60 anos não melhoraram. Talvez porque
o número dos mais novos (abaixo de 60 anos) fosse bem menor (4) do que o dos
mais velhos (7).
Em nossos casos, encontramos melhores resultados proporcionais na
amostra total, nas subescalas exame motor e estado mental. Assim como, em todos
os grupos divididos pela faixa etária e tempo de doença, com exceção dos pacientes
com idade até 60 anos e mais de cinco anos de doença. Já na subescala AVD
somente observamos resultado positivos no grupo com idade até 60 anos e até
cinco anos de doença.
Comella e cols. (1993) avaliaram pelo UPDRS 16 enfermos com DP
submetendo-os a exercícios de mobilidade, equilíbrio, marcha e destreza manual por
quatro semanas. Sem ser feito em domicílio, após a avaliação observaram melhora
significativa na rigidez, na bradicinesia e na AVD. O treinamento utilizado por Baatile
e cols. (2000) não foi semelhante ao nosso e nem foi realizado em domicilio,
também avaliando pacientes com DP nos estágios I, II e II de HY observou grande
85
melhora em seus casos. Além de estudar somente sete enfermos, não especificou
em quais itens do UPDRS que observaram melhora.
Com o emprego de exercícios de alta intensidade comparando com exercícios
tradicionais no tratamento da DP, Fisher e col estudaram 30 pacientes com DP de
menos de três anos de evolução e com 1 e 2 na escala de HY. A escala do UPDRS
foi utilizada antes e após oito semanas dos exercícios. Houve pequena melhora no
UPDRS com os dois tipos de exercícios.
Com a aplicação de exercícios domiciliares o estudo de Nieuwboer e cols.
(2001) comparando pelo UPDRS, tratamento com exercícios com grupo de DP em
hospital e outro em domicilio concluíram que o treinamento domiciliar foi melhor do
que o hospitalar. A piora de ambos os grupos após a fase dos exercícios, mostrou a
necessidade da continuação destes por tempo indeterminado.
Já o protocolo de Caglar e cols. (2005) foi mais ou menos similar ao nosso.
Estudando 30 pacientes com DP. Incluíram pacientes nos graus I a III de HY.
Entretanto um de seu grupo foi submetido a exercícios domiciliares e o outro não. O
grupo submetido a exercícios domiciliares apresentou melhora em vários parâmetros
analisados do UPDRS.
Lun e cols. (2005) entre as várias escalas estudadas, também avaliaram pelo
UPDRS em pacientes com DP, em que empregaram os mesmo exercícios em dois
grupos, sendo um em domicílio e outro no hospital. Dentre as escalas avaliadas
somente o UPDRS apresentou melhora significante em ambos os grupos. Acharam
que o UPDRS era mais sensível as melhoras do que os outros métodos de escala.
Recomendaram os exercícios domiciliares, pois os pacientes estariam em suas
residências, evitando transportes por vezes longínquos e caros.
Como vimos a escala do UPDRS nos estudos acima citados apresentou
melhora após exercícios dos mais diversos. Porém os autores não especificam os
subitens da escala que obtiveram resultados mais marcantes.
6.3 TGUP
Nesta avaliação considerando todos os pacientes (36) sem distinção de idade
e tempo de doença, encontramos diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
entre o momento inicial e final com valores menores no final da avaliação. Por outro
lado, na analise em grupos dividido pela faixa etária e tempo de doença, há
86
diferença estatisticamente significativa (p<0,05) no grupo de paciente com mais de
60 anos de idade e até cinco anos de doença.
Já na pesquisa de Lun e cols. (2005) com 19 pacientes com DP nos estágios
II e III de HY, que foram avaliados pelo UPDRS, escala de equilíbrio de Berg, pela
escala ABC (“Activities-specific Balance Confidence Scale”) e pelo TGUP, não houve
melhora nos três últimos. Ao mesmo resultado chegaram Nieuwboer e cols. (2007)
avaliando 153 pacientes com DP em vários centros europeus através de escalas
diversas inclusive o TGUP.
O fato de observarmos melhora em nossos enfermos contrastando com os
dois estudos acima referidos e melhor (descritos no capítulo de revisão de
fisioterapia), deve-se provavelmente ao emprego em poucos ensaios do TGUP.
Necessitaríamos de mais protocolos de exercícios, com avaliação por esta escala,
para melhor avaliarmos a eficácia dos mesmos.
6.4 SF-36
Como referimos nos resultados, foi necessário utilizar as situações piora e
não piora para melhor avaliarmos nosso grupo, devido ao reduzido número quando
comparamos as subescalas e os grupos etários. Assim encontramos diferenças
estatisticamente significativas para não piora nos aspectos físicos, sociais e
limitações sociais em nossos casos. Apesar de não ser específico para nenhuma
doença o SF 36 vem sendo usado para avaliar a QV em pacientes com DP.
3,31,42
Na
revisão dos protocolos realizados com exercícios vários, não encontramos esta
escala como modelo de avaliação. Mesmo assim pelos resultados obtidos, achamos
que deva fazer parte dos futuros protocolos a serem realizados.
6.5 PDQ-39
Também foi necessário utilizarmos as situações piora e não piora para melhor
avaliarmos nossa amostra. Dessa maneira verificamos diferenças estatisticamente
significativas para não piora nos aspectos apoio sociais e desconforto corporal. Na
nossa amostra total de casos, as diferenças proporcionais positivas foram
observamos nas subescalas bem estar emocional, apoio social, cognição e
87
desconforto corporal. O grupo melhor beneficiado foi o de pacientes com mais de 60
anos de idade e tempo de doença até cinco anos. Segundo Lana o PDQ-39 é o
instrumento mais utilizado para avaliar a QV em pacientes com DP.
Keus e cols. (2007) aplicaram exercícios para pacientes com DP em domicilio,
sob a supervisão de fisioterapeuta. Utilizaram várias escalas de avaliação, entre as
quais o questionário PDQ-39. Estatisticamente os resultados encontrados para o
PDQ-39 não foram significativos, porém os autores concluíram que o método de
tratamento utilizado contribuiu para a melhora dos pacientes com DP. O PDQ-39
também foi utilizado por Baatile e cols. (2000) para evidenciar o benefício dos
exercícios em pacientes com DP. Os resultados mostraram melhoras significativas
nas AVD após os exercícios, referenciando diferenças positivas no PDQ-39.
6.6 EXERCÍCIOS DOMICILIARES
Nosso estudo teve como objetivo avaliar o quadro motor, permitindo maior
independência funcional e melhorar as atividades de vida diária de DP por meio de
exercícios domiciliares auto-supervisionados. Na revisão de literatura, encontramos
poucos trabalhos da fisioterapia domiciliar na DP. No Brasil, não verificamos estudos
semelhantes ao nosso. A escassez de ensaios com esse tipo de analise limita a
discussão desse tema. Entretanto, os nossos resultados são semelhantes aos
encontrados na literatura, apresentando, no entanto, algumas particularidades.
Caglar e cols. (2005) realizaram um estudo com dois grupos de DP, um grupo
executou exercícios domiciliares utilizando uma brochura explicativa controlada
pelos parentes. Após oito semanas, foram comparados com outro grupo que não
realizou atividade física. As dosagens de medicamento não foram alteradas e a
freqüência para a realização do protocolo foi de três vezes por semana. Assim,
encontraram diferenças entre os grupos. Os parâmetros dos submetidos a
exercícios foram melhores na execução da marcha, equilíbrio e destreza manual. Os
que não executaram atividade em domicilio pioraram o quadro neurológico. Lun e
cols. (2005) também dividiram os pacientes com DP em dois grupos. Porém ambos
os grupos realizaram exercícios supervisionado, sendo que apenas um os
executaram em domicilio. As dosagens de medicamento não foram alteradas e a
freqüência para a realização do protocolo foi de duas vezes por semana. Após as
oito semanas, observaram melhora motora nos dois grupos, entretanto, após esse
88
período, aqueles que não deram continuidade a reabilitação regrediram no quadro
parkinsoniano.
Tais achados corroboram os do presente estudo, indicando resultados
significativos para não piora nos aspectos exame motor e AVD, verificados através
do UPDRS. Observamos também que o grupo melhor beneficiado foi de pacientes
até 60 anos ou mais com no máximo cinco anos de doença nessas duas subescalas
do UPDRS. Encontramos os mesmos resultados para o TGUP. Sabe-se que o
TGUP é um teste bastante utilizado para avaliar equilíbrio entre idosos. Portanto,
dos participantes da pesquisa, mais de 50% executaram o teste com o tempo menor
ou igual há 10 segundos. Isso pode ter ocorrido pelo fato de que os enfermos com
DP realizaram trabalho de exercícios de alongamento, flexibilidade e fortalecimento.
Outro estudo com exercícios domiciliares em DP foi o de Nieuwboer e cols.
(2001), no qual os pacientes foram divididos em dois grupos. Objetivavam a melhora
AVD e velocidade da marcha. Um grupo executava exercícios com auxilio de
tecnologia no hospital. Outro realizava exercícios convencionais em domicilio. As
dosagens de medicamento não foram alteradas e a freqüência para a realização do
protocolo foi de três vezes por semana. Após seis semanas de execução,
concluíram a melhora significativa no grupo domiciliar em relação ao grupo
hospitalar.
Na verificação da qualidade de vida em DP, constatamos no nosso trabalho
através do SF-36, em toda a amostra estudada melhor desempenho nas subescalas
limitações por aspectos físicos, aspectos sociais e limitações por aspectos
emocionais. Também no PDQ-39 observamos resultados nas subescalas bem estar
emocional, apoio social, desconforto corporal e cognição. O grupo melhor
beneficiado nas comparações de proporções de “não piora” nessas escalas, foi o de
pessoas acima de 60 anos, com no máximo cinco anos de doença.
6.7 LIMITAÇÕES
Faltou em nosso trabalho a inclusão de um grupo controle, isto é, um número
semelhante de pacientes que avaliados pela escalas utilizadas não fossem
submetidos aos exercícios propostos. Dois são os motivos principais por que não foi
feito. Primeiro a dificuldade em recrutar pacientes com as mesmas características
89
dos nossos. Segundo, achamos que não seria bom não realizar exercícios em
pacientes com DP, uma vez que a literatura já mostra a utilidade dos mesmos.
Outra limitação foi o número de pacientes que apesar de significativo, não
permitiu comparar as várias subescalas entre si, pois quando colocados nestas, o
número de enfermos ficou reduzindo. Acreditamos que tivemos dificuldade no
ensinamento de exercícios a nossos pacientes e que os mesmos não realizavam
corretamente em seus domicílios. Como nosso hospital atende indivíduos
desprovidos de recursos e de baixa instrução, torna-se difícil adaptá-los a exercícios
que nunca tiveram contato antes.
Devido ao fato da maioria dos participantes terem baixo grau de escolaridade,
aplicamos as escalas na forma de entrevista a fim de evitar erros de interpretação,
enfatizando assim a pergunta principal. Talvez, devêssemos ter acompanhado os
enfermos por mais tempo após o ensaio, um grupo fazendo exercícios e outro não.
Isto possibilitaria saber se houve decréscimo das aquisições sem o treinamento e se
estes mantiveram os resultados (COMELLA, et al, 1994; KEUS, et al, 2009; LUN, et
al, 2005; KWAKKEL, et al, 2007; NIEUWBOER, et al, 2001).
Outra possibilidade seria comparar um grupo de pacientes que realizaria
exercícios domiciliares e outro realizando exercícios convencionais em locais
apropriados. Desse modo poderíamos avaliar as diferenças nos resultados nesses
dois grupos.
6.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia vem mostrando sua importância nos últimos tempo (KEUS, et al,
2007a; KEUS, et al, 2007b; KEUS, et al, 2009). Assim vem sendo realizados
trabalhos randomizados ou não, com controles ou não e com várias modalidades de
exercícios (HIRSH, et al, 2003; GIBBERS, et al, 1981; COMELLA, et al, 1994; KEUS,
et al, 2007a, KEUS, et al, 2007b; ANDRADE, et al, 2006; CHUMA, 2007; TANEKA,
et al, 2009; FISHER, et al, 2008; HIRSH, et al, 2003; DE GOEDE, et al, 2001;
KWAKKEL, et al, 2007; JOBGES, et al, 2007; SMIDT, et al, 2005; TANEKA, et al,
2009; CYARTO, et al, 2008; 63. NIEUWBOER, et al, 2001; NIEUWBOER, et al,
2007; CAGLAR, et al, 2005; LUN, et al, 2005). Nosso trabalho utilizou população de
pacientes com DP, numa determinada fixa\etária e na pontuação de HY de I a III.
Apesar de não termos obtidos resultados excelentes, mostramos que foi útil a
90
terapia empregada, sobretudo, quando avaliamos pelas escalas já citadas.
Principalmente o SF-36 na limitação por aspectos físicos, aspectos sociais e
limitações por aspectos emocionais. O PDQ39 revelou melhora apreciável no apoio
social e desconforto corporal. Estes desempenhos forma observados em indivíduos
acima de 60 anos e até cinco anos de doença. Já no UPDRS a melhora observou-se
nas faixa\etária até 60 anos e até cinco de doença no estado mental, AVD e exame
motor. O TGUP também mostrou resultados no grupo até 60 anos e com mais de 60
anos de doença. As outras modalidades subescalas nos métodos avaliados não
obtiveram resultados estatisticamente significantes. Mesmo com somente algumas
subescalas apresentando resultados favoráveis nos testes comparativos,
acreditamos que o tratamento fisioterápico deve acompanhar o tratamento
medicamentoso ou cirúrgico na DP.
A fisioterapia empregada por nós foi domiciliar diferentemente da empregada
em ginásios e ambientes próprios. Mostrou-se eficaz em trabalhos anteriores ao
nosso (CYARTO, et al, 2008; NIEUWBOER, et al, 2001; NIEUWBOER, et al, 2007;
CAGLAR, et al, 2005; LUN , et al, 2005). Como não empregamos em ginásios ou
ambientes apropriados, não pudemos comparar com o realizado em domicílio.
Porém devido á dificuldade em nosso meio de transportes públicos, o alto custo
destes, aliados a dificuldade de movimentação destes pacientes e a escassez de
locais próprios para a fisioterapia, faz o tratamento fisioterápico em domicílio o mais
propício para esta camada da população (CYARTO, et al, 2008; NIEUWBOER, et al,
2001; NIEUWBOER, et al, 2007; CAGLAR, et al, 2005; LUN , et al, 2005).
91
CONCLUSÕES
Por meio da aplicação de um programa de exercícios domiciliares auto-
supervisionados, através de escalas subjetivas em pacientes com DP, verificamos
que:
Apesar de alguns itens das escalas não terem apresentados
significâncias, os resultados relevantes encontrados mostraram que, os exercícios
fisioterápicos em domicílio com explicação prévia aos enfermos, e supervisionados
por fisioterapeutas especializados, favorece o qualidade de vida e ameniza os
sintomas da DP.
No UPDRS houve resultado significativo nas subescalas estado
mental, AVD e exame motor, nos grupos com idade até 60 anos ou mais e até cinco
anos de evolução ou mais de doença.
No SF-36 o resultado foi significativo nas subescalas limitações por
aspectos físicos, dor, aspectos sociais e limitações por aspectos emocionais. Nesta
escala o grupo melhor beneficiado foi com idade acima de 60 anos e até cinco anos
de doença, principalmente se avaliarmos as situações piora e não piora. No PDQ-39
as subescalas bem estar social, apoio social, desconforto corporal e cognição.
Verificamos através dessas escalas de qualidade de vida, que o grupo acima de 60
anos e até cinco anos de doença foi o mais beneficiados.
No TGUP considerando todos os pacientes sem distinção de idade e
tempo de doença (p < 0, 0001), tivemos valores menores no momento final em
relação ao inicial. Porém foi em pacientes com mais de 60 anos e tempo de doença
de até cinco anos, que a diferença foi mais apreciável entre os momentos citados.
92
Também, talvez por menor número, dificultando os parâmetros
estatísticos, o grupo com mais de 60 anos e mais de cinco anos com DP obteve
resultado favorável.
93
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103
ANEXOS
TERMO DE CONSENTIMENTO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Rua Marquês do Paraná , 303 Centro, Niterói, RJ
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAR DA PESQUISA “PROGRAMA
AUTO-SUPERVISIONADO PARA PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON: UM MODELO PARA
APLICABILIDADE FISIOTERAPÊUTICA”
EU _____________________________________________________________, R.G nº_______________,
abaixo assinado, tendo sido devidamente esclarecido sobre as condições que constam do documento
"ESCLARECIMENTO AO SUJEITO DA PESQUISA", de que trata o Projeto de Pesquisa intitulada
“PROGRAMA AUTO-SUPERVISIONADO PARA PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON: UM MODELO
PARA APLICABILIDADE FISIOTERAPÊUTICA” que tem como pesquisadores responsáveis a
fisioterapeuta Viviane Vieira dos Santos e o professor Marcos Raimundo Gomes de Freitas,
especialmente no que diz respeito ao objetivo da pesquisa, aos procedimentos que serei submetido, as
possíveis contribuições da pesquisa, declaro que tenho pleno conhecimento dos direitos e das
condições que me foram assegurados, a seguir relacionados:
1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dúvida a respeito dos
procedimentos, riscos, benefícios e de outras situações relacionadas com a pesquisa e o tratamento a que serei
submetido.
2. A liberdade de me recusar a participar ou retirar o meu consentimento e deixar de participar do estudo, a
qualquer momento, sem que isso me traga qualquer prejuízo. O compromisso de que me será prestada
informação após o término do estudo.
3. Terei a garantia de que em qualquer etapa da pesquisa, terei acesso aos pesquisadores
responsáveis para esclarecimento de eventuais dúvidas. Caso deseje, posso entrar em contacto com os
pesquisadores, através de seus telefones: Fisioterapeuta Viviane Vieira dos Santos: 21 97958880 e professor
Marcos RG de Freitas 21 99686588. Estou ciente que não serei submetido a nenhum procedimento a mais do
que aquele que me foi solicitado.
4. Também sei que não terei qualquer compensação financeira por participar da pesquisa. Sei
que os dados obtidos deste estudo somente sertão utilizados nesta pesquisa.
Declaro ainda que concordo inteiramente com as condições que me foram apresentadas e que livremente
manifesto a minha vontade em participar do referido projeto.
Niterói, de de
_________________________________
Paciente
_________________________________
Responsável pelo paciente
testemunha __________________________________
104
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Conselho Nacional de Saúde
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP
FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
FR - 139109
Projeto de Pesquisa
PROGRAMA AUTO-SUPERVISIONADO PARA PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON: UM MODELO PARA APLICABILIDADE
FISIOTERAPÊUTICA.
Õrea de Conhecimento
4.00 - Ciências da Saúde - 4.01 - Medicina - Terap.
Grupo
Grupo III
NÃvel
Terapêutico
Õrea(s) Temática(s) Especial(s)
Fase
Não se Aplica
Unitermos
Doença de Parkinson, Fisioterapia, ExercÃcios auto supervisionados
Sujeitos na Pesquisa
Nº de Sujeitos no Centro
50
Total Brasil
50
Nº de Sujeitos Total
50
Grupos Especiais
Placebo
NAO
Medicamentos
HIV / AIDS
NÃO
Wash-out
NÃO
Sem Tratamento EspecÃfico
NÃO
Banco de Materiais Biológicos
NÃO
Pesquisador Responsável
Pesquisador Responsável
Marcos Raimundo Gomes de Freitas
CPF
107.487.337-87
Identidade
3861803-9
Õrea de Especialização
NEUROLOGIA-DOUTORADO
Maior Titulação
PROFESSOR
TITULARUFF
Nacionalidade
BRASILEIRO
Endereço
RUA GASTÃO RUCH 16 APT 1402
Bairro
ICARAÕ
Cidade
NITERÓI - RJ
Código Postal
24220-100
Telefone
27190150 / 27104804
Fax
26220533
Email
mgdefrei[email protected]m
Termo de Compromisso
Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados
coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não.
Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima. _________________________________________
Data: _______/_______/______________ Assinatura
Instituição Onde Será Realizado
Nome
Universidade Federal Fluminense - RJ
CNPJ
28.523.215/0001-06
Nacional/Internacional
Nacional
Unidade/Órgão
Hospital Universitário Antonio Pedro
Participação Estrangeira
NÃO
Projeto Multicêntrico
NÃO
Endereço
Bairro
Centro
Cidade
Niterói - RJ
Código Postal
24020091
Telefone
(21) 2719-4411
Fax
(21) 2719-8273
Email
www.uff.br
Termo de Compromisso
Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares e como esta instituição tem condições para o
desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução.
Nome: __________________________________________________ _________________________________________
Data: _______/_______/______________ Assinatura
O Projeto deverá ser entregue no CEP em até 30 dias a partir de 25/05/2007. Não ocorrendo a entrega
nesse prazo esta Folha de Rosto será INVALIDADA.
105
ESCALA UNIFICADA DE AVALIAÇÃO PARA DOENÇA DE PARKINSON UPDRS
I. ESTADO MENTAL/COMPORTAMENTO/ESTADO EMOCIONAL
1. Comportamento intelectual
0= NENHUM
1= MÍNIMO. Esquecimento consistente com lembrança parcial de eventos, sem outras
dificuldades.
2= MODERADO. Perda moderada da memória, com desorientação. Dificuldade moderada
para resolver problemas complexos. Mínimo, mas definitivo comprometimento das atividades
em casa, com necessidade de ajuda ocasional.
3= GRAVE. Perda grave de memória com desorientação temporal e, freqüentemente de
lugar. Grande dificuldade de resolver problemas.
4= GRAVE. Perda grave da memória com orientação preservada apenas para sua pessoa.
Incapaz de fazer julgamentos ou resolver problemas. Necessita de muita ajuda para cuidados
pessoais. Não pode ficar sozinho em nenhuma situação.
2. Desordem do pensamento (devido à demência ou intoxicação por drogas)
0= nenhum
1= sonhos vívidos
2= alucinações “benignas” com julgamento (insight) mantido
3= ocasionais a freqüentes alucinações sem julgamento, podendo interferir com as atividades
diárias.
4= alucinações freqüentes ou psicose evidente. Incapaz de cuidar-se.
3. Depressão
1= ausente
2= períodos de tristeza ou culpa acima do normal. Nunca permanece por dias ou semanas.
3= depressão permanente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de peso,
desinteresse).
4= depressão permanente com sintomas vegetativos. Pensamento ou tentativa de suicídio.
4. Motivação/iniciativa
0= normal
1= mais passivo, menos interessado que o habitual
2= perda da iniciativa ou desinteresse por atividades fora do dia-a-dia
II.ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
5. Fala
0= normal
1= comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido.
2= comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes.
3= comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases.
4= retraído, perda completa da motivação.
6. Salivação
0= normal
1= excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite.
2= excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling).
3= excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente.
4= baba continuamente. Precisa de lenço constantemente.
7. Deglutição
0= normal
1= engasgos raros
2= engasgos ocasionais
3= deglute apenas alimentos moles.
4= necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
8. Escrita
0= normal
1= um pouco lenta ou pequena.
106
2= menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis.
3= gravemente comprometida. Nem todas as palavras são comprometidas.
4= a maioria das palavras não são legíveis.
9. Cortar alimentos ou manipular
0= normal
1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2= capaz de cortar os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda.
3= alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente.
4= precisa ser alimentado por outros.
10. Vestir
0= normal.
1= lento, mas não precisa de ajuda.
2= necessita de ajuda para abotoar e colocar os braços em mangas de camisa.
3= necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho.
4= não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda.
11. Higiene
0= normal.
1= lento, mas não precisa de ajuda.
2= precisa de ajuda no chuveiro ou banheira, ou muito lento nos cuidados de higiene.
3= necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro.
4= sonda vesical ou outra ajuda mecânica.
12. Girar no leito e colocar roupas de cama.
0= normal.
1= lento e desajeitado mas não precisa de ajuda.
2= pode girar sozinho na cama ou colocar os lençóis, mas com grande dificuldade.
3= pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis.
4= não consegue fazer nada.
13. Quedas (não relacionadas ao congelamento)
0= nenhuma
1= quedas raras.
2= cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia.
3= cai, em média, uma vez por dia.
4= cai mais de uma vez por dia.
14. Congelamento quando anda
0= nenhum
1= raro congelamento quando anda, pode ter hesitação no início da marcha.
2= congelamento ocasional, enquanto anda.
3= congelamento freqüente, podendo cair.
4= quedas freqüentes devido ao congelamento
15. Marcha
0= normal.
1= pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas.
2= dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma.
3= dificuldade grave na marcha, necessita de assistência.
4= não consegue andar, mesmo com ajuda.
16. Tremor
0= ausente.
1= presente, mas infrequente.
2= moderado, mas incomoda o paciente.
107
3= grave interfere com muitas atividades.
4= marcante interfere na maioria das atividades.
17. Queixas sensitivas relacionadas ao parkinsonismo
0= nenhuma.
1= dormência e formigamento ocasional, alguma dor.
2= dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável.
3= sensações dolorosas freqüentes.
4= dor insuportável.
III. EXAME MOTOR
18. Fala
0= normal.
1= perda discreta da expressão, volume ou dicção.
2= comprometimento moderado. Arrastado, monótono mas compreensível.
3= comprometimento grave, difícil de ser entendido.
4= incompreensível.
19. Expressão facial
0= normal.
1= hipomimia mínima.
2= diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial.
3= hipomimia moderada, lábios caídos/afastados por algm tempo.
4= fácies em máscara ou fixa, com pedra grave ou total da expressão facial. Lábios afastados
¼ de polegada ou mais.
20. Tremor de repouso
0= ausente.
1= presente, mas infrequente ou leve.
2= persistente, mas de pouca amplitude, ou moderado em amplitude mas presente de
maneira intermitente.
3= moderado em amplitude, mas presente a maior parte do tempo.
4= com grande amplitude e presente a maior parte do tempo.
21. Tremor postural ou de ação nas mãos
0= ausente
1= leve, presente com a ação.
2= moderado em amplitude, presente com a ação.
3= moderado em amplitude tanto na ação quanto mantendo a postura.
4= grande amplitude, interferindo com a alimentação.
22. Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, com paciente sentado e relaxado,
ignorar roda denteada)
0= ausente
1= pequena ou detectável somente quando ativado por movimentos em espelho de outros.
2= leve e moderado.
3= marcante, mas pode realizar o movimento completo da articulação.
4= grave e o movimento completo da articulação só ocorre com grande dificuldade.
23. Bater dedos continuamente – polegar no indicador em seqüências rápidas com a maior
amplitude possível, uma mão de cada vez.
0= normal
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada
ocasional durante o movimento.
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas
durante o movimento que está realizando.
4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
108
24. Movimentos das mãos (abrir e fechar as mãos em movimentos rápidos e sucessivos e com a
maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0= normal
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada
ocasional durante o movimento.
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas
durante o movimento que está realizando.
4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
25. Movimentos rápidos alternados das mãos (pronação e supinação das mãos,
horizontal ou verticalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos
simultaneamente).
0= normal
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada
ocasional durante o movimento.
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas
durante o movimento que está realizando.
4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
26. Agilidade da perna (bater o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a
perna, a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas/ ±7,5 cm).
0= normal
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada
ocasional durante o movimento.
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas
durante o movimento que está realizando.
4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
27. Levantar da cadeira (de espaldo reto, madeira ou ferro, com braços cruzados em frente ao
peito).
0= normal
1= lento ou pode precisar de mais de uma tentativa
2= levanta-se apoiando nos braços da cadeira.
3= tende a cair para trás, pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue levantar
4= incapaz de levantar-se sem ajuda.
28. Postura
0= normal em posição ereta.
1= não bem ereto, levemente curvado para frente, pode ser normal para pessoas mais
velhas.
2= moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco
para os lados.
3= acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados.
4= bem fletido com anormalidade acentuada da postura.
29. Marcha
0= normal
1= anda lentamente, pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação
ou propulsão.
2= anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma, pode apresentar alguma
festinação, passos curtos, ou propulsão.
3= comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda.
4= não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda.
30. Estabilidade postural (respostas ao deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com
paciente ereto, de olhos abertos, pés separados, informado a respeito do teste)
0= normal
109
1= retropulsão, mas se recupera sem ajuda.
2= ausência de respostas posturais, cairia se não fosse auxiliado pelo examinador.
3= muito instável perde o equilíbrio espontaneamente.
4= incapaz de ficar ereto sem ajuda.
31. Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinação de hesitação, diminuição do balançar dos
braços, pobreza e pequena amplitude de movimentos em geral)
0= nenhum.
1= lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude.
2= movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão.
3= lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
4= lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
IV. COMPLICAÇÕES DA TERAPIA (NA SEMANA QUE PASSOU)
A . DISCINESIAS
32. Duração. Que percentual do dia acordado apresenta discinesias?
0= nenhum
1= 25% do dia.
2= 26 - 50% do dia.
3= 51 – 75% do dia.
4= 76 – 100% do dia.
33. Incapacidade. Quão incapacitante é a discinesia?
0= não incapacitante.
1= incapacidade leve.
2= incapacidade moderada.
3= incapacidade grave.
4= completamente incapaz.
34. Discinesias dolorosas. Quão dolorosas são as discinesias?
0= não dolorosas.
1= leve.
2= moderada.
3= grave.
4= extrema.
35. Presença de distonia ao amanhecer.
0= não 1= sim
B. FLUTUAÇÕES CLÍNICAS
36. Algum período off previsível em relação ao tempo após a dose do medicamento?
0= não 1= sim
37. Algum período off imprevisível em relação ao tempo após a dose do medicamento?
0= não 1= sim
38. Algum período off se instala subitamente? Em poucos segundos?
0= não 1= sim
39. Qual o percentual de tempo acordado, em um dia, o paciente está em off, em média?
0= nenhum
1= 25% do dia.
2= 26 - 50% do dia.
3= 51 – 75% do dia.
4= 76 – 100% do dia.
C. OUTRAS COMPLICAÇÕES
40. O paciente apresenta anorexia, náusea ou vômito?
0= não 1= sim
110
41. O paciente apresenta algum distúrbio do sono? Insônia ou hipersonolência.
0= não 1= sim
42. O paciente apresenta hipotensão ortostática sintomática?
0= não 1= sim.
111
QUESTIONÁRIO PDQ-39
Devido a você ter doença de
Parkinson, durante o último mês
você.....
Nunca
Ocasionalmente
Algumas vezes
Freqüentemente
Sempre
1-Tem dificuldade em ter atividade
de lazer que gostaria de fazer?
2- Tem dificuldade em tomar conta
de casa, tarefas domésticas,
cozinhar?
3- Tem dificuldade em carregar
sacolas de compras?
4- Tem problemas para andar cerca
de um quilômetro e meio?
5- Tem dificuldade em andar 100
metros?
6- Tem problemas em dar a volta
pela casa como desejaria?
7- Tem dificuldade me circular em
público?
8- Tem necessidade de
acompanhante para sair de casa?
9- Tem medo ou se preocupa se
cair em público?
10- Fica dentro de casa mais do
que desejaria?
11- Tem dificuldade em se lavar?
12- Tem dificuldade em se vestir?
13- Tem dificuldade em amarrar os
laços do sapato?
14-Tem problemas de a escrita ser
inteligível?
15- Tem dificuldade em picar a
comida?
16- tem dificuldade em segurar um
copo de água sem derramar?
17- Sente-se deprimido?
18- Sente-se isolado e solitário?
19 - Sente-se triste e choroso?
112
20- Sente-se raivoso ou rancoroso?
21- Sente-se ansioso?
22- Sente-se preocupado com seu
futuro?
23- Deseja ocultar sua doença de
Parkinson das pessoas?
24- Evita situações de comer ou
beber em público?
25- Sente-se embaraçado em
público de ter doença de
Parkinson?
26- Sente-se preocupado com a
reação das pessoas frente à sua
doença?
27- Tem problemas de
relacionamento com as pessoas
próximas?
28- Falta apoio que você necessita
de seu cônjuge ou parceiro/a
29- Falta apoio que você necessita
de sua família e amigos próximos?
30 - Tem muita sonolência diurna?
31- Tem problemas de
concentração lendo ou vendo
televisão?
32- Sua memória anda mal?
33 – Tem sonos apavorantes ou
alucinações?
34- Tem dificuldade na palavra?
35- Sente-se incapaz de
comunicar-se bem com as
pessoas?
36- Sente-se isolado pelas
pessoas?
37- Sente contrações musculares
dolorosas ou câimbras?
38- Tem dores nas articulações ou
no corpo?
39- Sente frio ou calor em excesso?
113
VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA -SF-36
1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente
Muito Boa
Boa
Ruim
Muito Ruim
1
2
3
4
5
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?
Muito Melhor
Um Pouco Melhor
Quase a Mesma
Um Pouco Pior
Muito Pior
1
2
3
4
5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante
um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas
atividades? Neste caso, quando?
Atividades
Sim, dificulta
muito
Sim, dificulta
um pouco
Não, não
dificulta de
modo algum
a) Atividades Rigorosas, que exigem
muito esforço, tais como correr,
levantar objetos pesados, participar em
esportes árduos.
1
2
3
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador de
pó, jogar bola, varrer a casa.
1
2
3
c) Levantar ou carregar mantimentos
1
2
3
d) Subir vários lances de escada
1
2
3
e) Subir um lance de escada
1
2
3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-
se
1
2
3
g) Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
h) Andar vários quarteirões
1
2
3
i) Andar um quarteirão
1
2
3
j) Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho
ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim
Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades.
1
2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex.
necessitou de um esforço extra).
1
2
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho
ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se
sentir deprimido ou ansioso)?
Sim
Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
114
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado
como geralmente faz.
1
2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?
De forma nenhuma
Ligeiramente
Moderadamente
Bastante
Extremamente
1
2
3
4
5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma
Muito leve
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
1
2
3
4
5
6
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o
trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma
Um pouco
Moderadamente
Bastante
Extremamente
1
2
3
4
5
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante
as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de
maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
Todo
Tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a) Quanto tempo você
tem se sentindo cheio de
vigor, de vontade, de
força?
1
2
3
4
5
6
b) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa muito nervosa?
1
2
3
4
5
6
c) Quanto tempo você
tem se sentido tão
deprimido que nada pode
anima-lo?
1
2
3
4
5
6
d) Quanto tempo você
tem se sentido calmo ou
tranqüilo?
1
2
3
4
5
6
e) Quanto tempo você
tem se sentido com
muita energia?
1
2
3
4
5
6
f) Quanto tempo você
tem se sentido
desanimado ou abatido?
1
2
3
4
5
6
g) Quanto tempo você
tem se sentido esgotado?
1
2
3
4
5
6
115
h) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa feliz?
1
2
3
4
5
6
i) Quanto tempo você
tem se sentido cansado?
1
2
3
4
5
6
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
Todo
Tempo
A maior parte do
tempo
Alguma parte do
tempo
Uma pequena
parte do tempo
Nenhuma parte
do tempo
1
2
3
4
5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivament
e verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não sei
A maioria
das vezes
falso
Definitiva-
mente falso
a) Eu costumo obedecer
um pouco mais
facilmente que as outras
pessoas
1
2
3
4
5
b) Eu sou tão saudável
quanto qualquer pessoa
que eu conheço
1
2
3
4
5
c) Eu acho que a minha
saúde vai piorar
1
2
3
4
5
d) Minha saúde é
excelente
1
2
3
4
5
CÁLCULO DOS ESCORES DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA
Fase 1: Ponderação dos dados
Q
u
e
s
t
ã
o
Pontuação
0
1
Se a resposta
for
1
2
3
4
5
Pontuação
5,0
4,4
3,4
2,0
1,0
116
0
2
Manter o mesmo valor
0
3
Soma de todos os valores
0
4
Soma de todos os valores
0
5
Soma de todos os valores
0
6
Se a resposta for
1
2
3
4
5
Pontuação
5
4
3
2
1
0
7
Se a resposta for
1
2
3
4
5
6
Pontuação
6,0
5,4
4,2
3,1
2,0
1,0
0
8
A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7
Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questão é (6)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 2, o valor da questão é (4)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (3)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 4, o valor da questão é (2)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (1)
Se a questão 7 não for respondida, o escorre da questão 8 passa a ser o
seguinte:
Se a resposta for (1), a pontuação será (6)
Se a resposta for (2), a pontuação será (4,75)
Se a resposta for (3), a pontuação será (3,5)
Se a resposta for (4), a pontuação será (2,25)
Se a resposta for (5), a pontuação será (1,0)
0
9
Nesta questão, a pontuação para os itens a, d, e ,h, deverá seguir a seguinte
orientação:
Se a resposta for 1, o valor será (6)
Se a resposta for 2, o valor será (5)
Se a resposta for 3, o valor será (4)
Se a resposta for 4, o valor será (3)
Se a resposta for 5, o valor será (2)
Se a resposta for 6, o valor será (1)
Para os demais itens (b, c,f,g, i), o valor será mantido o mesmo
1
0
Considerar o mesmo valor.
1
1
Nesta questão os itens deverão ser somados, porém os itens b e d deverão
seguir a seguinte pontuação:
117
Se a resposta for 1, o valor será (5)
Se a resposta for 2, o valor será (4)
Se a resposta for 3, o valor será (3)
Se a resposta for 4, o valor será (2)
Se a resposta for 5, o valor será (1)
Fase 2: Cálculo do Raw Scale
Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8
domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para
cada domínio. É chamado de raw scale porque o valor final não apresenta nenhuma
unidade de medida.
Domínio:
Capacidade funcional
Limitação por aspectos físicos
Dor
Estado geral de saúde
Vitalidade
Aspectos sociais
Aspectos emocionais
Saúde mental
Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio:
Domínio:
Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100
Variação (Score Range)
Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estão
estipulados na tabela abaixo.
Domínio
Pontuação das
questões
correspondidas
Limite
inferior
Varia
ção
Capacidade
funcional
03
10
20
Limitação por
aspectos físicos
04
4
4
Dor
07 + 08
2
10
Estado geral de
saúde
01 + 11
5
20
Vitalidade
09 (somente os
itens a + e + g + i)
4
20
Aspectos sociais
06 + 10
2
8
Limitação por
aspectos
emocionais
05
3
3
Saúde mental
09 (somente os
itens b + c + d + f +
5
25
118
h)
Exemplos de cálculos:
Capacidade funcional: (ver tabela)
Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100
Variação (Score Range)
Capacidade funcional: 21 – 10 x 100 = 55
20
O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de 0 a 100,
onde o zero é o pior estado e cem é o melhor.
Dor (ver tabela)
- Verificar a pontuação obtida nas questões 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto somando-
se as duas, teremos: 9,4
- Aplicar fórmula:
Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100
Variação (Score Range)
Dor: 9,4 – 2 x 100 = 74
10
O valor obtido para o domínio dor é 74, numa escala que varia de 0 a 100, onde zero é
o pior estado e cem é o melhor.
Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas no
final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma média.
Obs.: A questão número 02 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo utilizada
somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior comparado a um ano atrás.
Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver sido
respondida em 50% dos seus itens.
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TIMED UP AND GO TEST
120
PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS
121
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