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EDWA MARIA BUCUVIC
EVOLUÇÃO DE PACIENTES CLÍNICOS E
CIRÚRGICOS COM INJÚRIA RENAL AGUDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em “Fisiopatologia em Clínica Médica” da
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista – UNESP, para obtenção do título
de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. André Luís Balbi
Botucatu – SP
2009
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Livros Grátis
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Introdução
Introdução Introdução
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Dedicatórias
Aos meus pais Carlos
Carlos Carlos
Carlos e Maria José
Maria JoséMaria José
Maria José,
que por muitas vezes abriram mão de seus objetivos para lutar
pelos meus,
por me incentivarem a crescer e acreditarem em mim,
sem essa força eu não conseguiria chegar até aqui.
Amo muito vocês!
Às minhas irmãs Elisângela
ElisângelaElisângela
Elisângela e Erika
ErikaErika
Erika,
que me deram sempre os melhores exemplos de bondade,
companheirismo, lealdade.
Ensinaram-me, desde cedo, a ser uma mulher
independente que busca seus objetivos.
Sou um pouco de cada uma de vocês!
Ao meu namorado Evandro
EvandroEvandro
Evandro,
que esteve ao meu lado nesses dois anos me animando,
incentivando e compreendendo meus momentos de chatice,
você é um exemplo a seguir.
Tenho muito orgulho de você!
A Deus
DeusDeus
Deus,
que me mantém segura sob a sua benção e sua presença
eterna em minha vida,
sempre me mostrando o melhor caminho a seguir!
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Introdução
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3
Agradecimentos
Ao Dr. André Luís Balbi, que acreditou desde o
princípio em minha capacidade de realizar esse trabalho, me
incentivou e ensinou a dar os primeiros passos na carreira
acadêmica, obrigada por todos os ensinamentos, pela
paciência e sinceridade.
Aos amigos Dr. Pasqual, Drª Jacqueline, Dr. João
Henrique, Drª Daniela, Dr. Cuadrado e aos Residentes da
Nefrologia por confiarem no meu profissionalismo e me
incentivarem na conclusão desse trabalho. Obrigada pela
ajuda e pelos conselhos.
Aos meus amigos enfermeiros Laudilene, Marcela,
Patricía, Luís, Estela e Marisa por estarem sempre ao meu
lado. Sei que posso contar com vocês em todos os momentos,
vocês fazem parte dessa conquista. Obrigada por tudo.
Aos funcionários da Unidade de Diálise da UNESP de
Botucatu, por acreditarem no meu trabalho e em minha
capacidade. Tenho muito orgulho dessa equipe.
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A Raymunda que cuida não só de mim, mas de todos
que passam pela diálise, seja paciente, funcionário, aluno,
docente ou simplesmente amigo. Amo você!
A equipe da pós-graduação pela ajuda, orientação e
apoio.
A toda equipe do Grupo de Apoio a Pesquisa (GAP) e do
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), pela qualidade no
atendimento e prontidão nas solicitações.
A toda equipe da Biblioteca do Campus de Botucatu
UNESP, pela rapidez no atendimento e orientações.
Às minhas irmãs do coração Maíra e Samira por
estarmos juntas em mais essa conquista, afinal são nove anos
juntas em Botucatu, obrigada por todos os momentos
maravilhosos que passamos e que passaremos juntas. Amo
vocês.
Às minhas melhores amigas Nara e Carolina, vocês
fazem parte da minha família não tem jeito, mais um
grande momento desde a 8ª série, obrigada por fazerem os
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momentos em que estamos juntas serem como os de nove anos
atrás, não parece que estamos longe, amo vocês.
À minha grande amiga Aline Antunes, por ser sempre
companheira, prestativa e me ajudar tanto em assuntos
acadêmicos como nos assuntos do coração. Você é muito
importante para mim.
A todos os amigos que não citei, mas que contribuíram
para que esses dois anos fossem mais agradáveis, obrigada
pelos momentos de descontração, conselhos, risadas,
churrascos...
A todos que participaram de alguma forma na
concretização dessa pesquisa.
A todos os Residentes da Nefrologia que preencheram
com cuidado o livro de interconsultas, sem esses dados esse
trabalho não seria possível. Obrigada por não perderem
nenhum livro!
Introdução
Introdução Introdução
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A mente que se abre a uma nova idéia
jamais voltará ao seu tamanho original.
Os ideais que iluminaram o meu caminho foram
a bondade, a beleza e a verdade.
Albert Einstein.
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
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Sumário
Resumo
Abstract
1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ....................................................................................... 18
3 PACIENTES E MÉTODOS................................................................. 19
3.1 Paciente........................................................................................... 19
3.2 Métodos ...........................................................................................
20
3.2.1 Coleta de dados ........................................................................... 20
3.2.2 Análise das variáveis ....................................................................
20
3.2.3 Definições .....................................................................................
22
3.2.4 Aspectos éticos ............................................................................ 24
3.2.5 Análise estatística ........................................................................ 24
4 RESULTADOS ................................................................................... 26
4.1 População geral .............................................................................. 26
4.1.1 Descrição da população ............................................................... 26
4.1.2 Variáveis associadas ao óbito ......................................................
28
4.2 Análise entre os grupos ...................................................................
30
4.2.1 Descrição dos grupos ...................................................................
30
4.2.2 Percentagem de mortalidade por período ....................................
33
4.3 Análise das variáveis associadas ao óbito em cada grupo ............. 34
4.3.1 Grupo Clínica Médica .................................................................. 34
4.3.2 Grupo Gastrocirurgia .................................................................... 36
4.4 Avaliação de sobrevida ................................................................... 39
5 DISCUSSÃO ...................................................................................... 41
6 CONCLUSÕES .................................................................................. 50
7 REFERÊNCIAS .................................................................................. 51
ANEXOS ............................................................................................... 59
Os dados dos pacientes que participaram do estudo estão disponibilizados em CD
que faz parte deste volume.
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
8
88
8
Resumo
A Injúria Renal Aguda (IRA) é uma patologia complexa, de etiologias
múltiplas e variáveis, sem consenso em sua definição, apresentando uma alta
mortalidade e aumento de incidência nas últimas décadas.
Este trabalho tem como objetivo avaliar a evolução de pacientes com
IRA por Necrose Tubular Aguda internados em enfermarias clínica e cirúrgica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP .
Trata-se de estudo coorte retrospectivo, onde foram avaliados 477 pacientes
maiores de 18 anos, sendo 278 provenientes da enfermaria de clínica médica
(Grupo Clínica Médica: GCM) e 199 da enfermaria de gastroenterologia
cirúrgica (Grupo Gastro-Cirurgia: GGC), no período de janeiro de 2001 a
dezembro de 2008. IRA foi definida de acordo com os valores de creatinina
sérica, conforme proposto pelo Acute Kidney Injury Network (AKIN). A média
de idade da população estudada foi de 65,5 ± 16,2 com predomínio de homens
(62%) e com idade > 60 anos (65,2%). Diabetes mellitus (DM) ocorreu em
61,9%, hipertensão arterial (HA) em 44,4% e doença renal crônica em 21,9%.
Os grupos estudados foram semelhantes em diversas características clínicas e
laboratoriais. Óbito ocorreu em 58% no GCM e 75,4% no GGC (p=0,0002).
Após análise multivariada, foram variáveis associadas ao óbito a necessidade
de diálise, internação em UTI, idade > 60 anos e tempo de acompanhamento
nefrológico. No GCM a internação em UTI e a necessidade de diálise estiveram
associadas ao óbito, o mesmo ocorrendo, no GGC, em relação à necessidade
de diálise, presença de sepse, creatinina sérica basal e tempo de
acompanhamento nefrológico. Não houve diferença na recuperação renal entre
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
9
99
9
os sobreviventes de ambos os grupos, mas a sobrevida do GCM foi maior que
do GGC.
Como conclusões, este trabalho mostra que a evolução dos pacientes
com IRA provenientes de enfermarias clínica ou cirúrgica é semelhante à
literatura. Porém, a maior mortalidade apresentada pelo GGC mostra a
necessidade da identificação de fatores de risco para o desenvolvimento de
IRA nestes pacientes e capacitação da equipe assistente para o diagnóstico
precoce desta síndrome.
Palavras-chave: Injúria Renal Aguda; mortalidade; fatores de risco; clínica e
cirurgia; diagnóstico precoce.
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
10
1010
10
Abstract
Acute Kidney Injury (AKI) is a multicausal complex syndrome without
consensus about its definition, it presents high mortality rate and its incidence
has been growing over the last decades.
This study aims to evaluate the outcome of AKI patients caused by acute
tubular necrosis admitted in clinical and surgical units of Botucatu Medical
School University Hospital – UNESP. This is a retrospective cohort study with
477 adult patients, 278 of them from the clinical unit (Clinical Unit Group: CUG)
and 199 from the surgical unit (Surgical Unite Group: SUG), were observed
from January 2001 to December 2008. AKI was defined according to serum
creatinine levels as proposed by Acute Kidney Injury Network (AKIN). The
mean age was 65.5 ± 162 years. The majority of the patients were males (62%)
older than 60 years (65.2%). Diabetes mellitus was diagnosed in 61.9%, high
blood pressure in 44.4% and chronic kidney disease 21.8% of the patients.
CUG and SUG were similar on clinical and laboratory basal characteristics.
Death occurred 58% of CUG and 75.4% of SUG patients (p=0,0002). For the
total cohort, dialysis requirement, critical care unit admission, age > 60 years
and lower attendance time by nephrologists were significant and independently
associated to death risk. In CUG critical care unit admission and dialysis
requirement were significant and independently associated to death risk while
among SUG patients dialysis requirement, sepsis, basal creatinine and lower
attendance time by nephrologists were independent predictor of death. The
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
11
1111
11
survival probability was significantly higher in the CUG and the renal function
recovery rate was similar between groups.
In conclusion, the outcome of AKI patients hospitalized in clinical or
surgical units was similar to previous reports. However, the lower survival
among surgical patients reinforces the necessity of an early identification of AKI
risk factors in these patients and the staff’s training about this syndrome for a
prompt diagnosis.
Key-words: acute kidney injury; mortality; risk factors; early diagnosis; surgery
and medical clinic.
12
1212
12
1 Introdução
A Injúria Renal Aguda (IRA) é caracterizada por uma rápida queda do
ritmo de filtração glomerular, podendo ser acompanhada de retenção de
produtos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos
1,2,3
. É uma patologia
complexa, de etiologias múltiplas e variáveis e sem consenso em sua
definição
4
.
Em trabalho publicado por Ricci e cols
5
são descritas mais de duzentas
diferentes definições de IRA, o que dificulta a realização de estudos
comparativos e intervencionistas. A dificuldade em se desenvolver uma
definição de consenso resulta da ausência de marcadores ideais e capazes de
detectarem a injúria renal em fases mais precoces
6,7
.
Embora a dosagem da creatinina sérica não seja um marcador ideal
para o diagnóstico da IRA, há na literatura inúmeras definições baseadas nas
variações súbitas desta substância
8,9
e muitos estudos mostram uma relação
direta entre o aumento desta e uma pior evolução da doença. Chertow e cols
10
mostraram que, em pacientes com IRA, mudanças relativamente pequenas na
creatinina podem estar associadas ao aumento da mortalidade hospitalar,
tempo de internação e custos, após o ajuste para severidade da doença.
Em função do caráter evolutivo desta síndrome, foram propostas novas
definições para IRA, baseadas não apenas na creatinina sérica, mas também
na diurese. Recentemente uma rede internacional de especialistas (AKIN)
propôs uma nova definição e classificação da IRA com a finalidade de
uniformizar o diagnóstico. Essa definição proposta pelo AKIN classifica a IRA
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
13
1313
13
em 3 estágios, de acordo com a ascensão da creatinina sérica, redução da
diurese ou necessidade de diálise em 48 horas
9,11
.
Independente de qualquer definição, a literatura mostra que a incidência
de IRA vem aumentando nas últimas décadas, estando associada ao aumento
da expectativa de vida e com as múltiplas comorbidades da população
10,12
.
A IRA é menos freqüente na comunidade (0,4 a 0,9%) do que em
pacientes hospitalizados (4,9 a 7,2%)
13,14
. Nos hospitais, a IRA é uma das mais
importantes complicações, dependendo das condições clínicas dos pacientes,
podendo ocorrer em torno de 20 a 40% nas Unidades de Terapia Intensiva
(UTI) e em torno de 1 a 7% nas unidades onde os cuidados são intermediários
3,4
. Segundo Lameire e cols
12
, 5 a 20% dos pacientes em UTI apresentam pelo
menos um episódio de IRA associado à insuficiência de múltiplos órgãos e
sistemas.
Não há diferença no aumento de incidência da IRA com e sem
necessidade de diálise. De acordo com Hsu e cols
15
, no período de 1996 a
2003 nos Estados Unidos, a incidência da IRA sem necessidade de diálise
passou de 322,7 para 522,4/100.000 pessoas/ano, enquanto a IRA dialítica
aumentou de 19,5 para 29,5/100.000 pessoas /ano.
A IRA é classificada, de acordo com os mecanismos básicos que levam
à disfunção renal, em pré-renal, intra-renal e pós-renal
4
.
A IRA pré-renal corresponde a 55 - 60% dos casos e resulta de uma
hipoperfusão renal devido a uma diminuição do volume intravascular efetivo,
sendo caracterizada por mecanismos que mantém a integridade do
parênquima renal, porém com comprometimento da autorregulação, o que é
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
14
1414
14
reversível facilmente com a resolução do fator desencadeante (desidratação,
vasodilatação periférica ou baixo débito cardíaco)
4
.
A IRA intra-renal corresponde a 35-40% dos casos e ocorre por uma
variedade de mecanismos que envolvem o parênquima renal (vasos
sangüíneos, glomérulos, túbulos ou interstício). Estas lesões podem ser
provocadas por Isquemia, toxicidade, reações imunológicas, causas
idiopáticas, iatrogênicas ou ainda desenvolvidas como parte de uma doença
sistêmica ou renal primária
4
.
A IRA pós-renal, que representa menos de 5% dos casos, resulta de
mecanismos associados com as doenças obstrutivas do trato urinário alto ou
baixo.
Cerca de 70 a 90% dos casos de IRA intra-renal são por Necrose
Tubular Aguda (NTA)
13,16
, sendo as causas mais frequentes a isquemia,
decorrente da manutenção prolongada do baixo fluxo renal (NTA isquêmica) e
a presença de nefrotoxinas endógenas ou exógenas, que podem causar dano
tubular direto (NTA nefrotóxica)
4,17
. Há também situações onde os dois
mecanismos estão envolvidos, sendo então a NTA classificada como de
etiologia mista.
Em 2003, Balbi e cols
17
, avaliando 500 casos de IRA atendidos em
nosso serviço, mostraram que a NTA foi responsável por 90% dos casos,
sendo 52% de etiologia isquêmica e 28% mista. Mais recentemente, Valente e
cols
18
, em estudo retrospectivo realizado com 1026 pacientes com diagnóstico
de IRA no mesmo serviço, mostraram que a NTA permaneceu sendo a
principal etiologia da IRA (92,2%), sendo 47,2% por isquemia, 37,1% de causa
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Introdução Introdução
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15
1515
15
mista e 5,2% por nefrotoxina. A IRA pós-renal ocorreu em 7,8% dos casos e
2,7% foi de causa indeterminada. Lameire e cols
19
mostraram que a IRA mista
pode estar presente em até 50% dos casos de pacientes internados em
hospital.
A mortalidade dos pacientes com IRA permanece elevada, apesar dos
avanços tecnológicos e do maior conhecimento dos mecanismos
fisiopatológicos envolvidos com esta doença ocorridos nos últimos 20 anos.
Liãno e cols
20
mostraram diferenças significativas na mortalidade de pacientes
com IRA internados em UTI (70 a 80%) e em unidades de cuidados
intermediários (próximo de 50%). Isto ocorre devido ao perfil epidemiológico
dos pacientes em UTI, que é mais grave, com predomínio de insuficiências de
múltiplos órgãos, estado associado à elevada mortalidade. Nesta condição
clínica, raramente a IRA apresenta-se como uma manifestação isolada, porém
como uma complicação de um largo espectro de doenças
20,21
.
Deste modo, é necessária a identificação de fatores de risco associados
à IRA e ao seu prognóstico desfavorável para que medidas preventivas e de
diagnóstico precoce possam ser realizadas
21,22
Vários autores avaliaram os principais fatores de risco para o
desenvolvimento da IRA, sendo aqueles mais comumente encontrados, em
pacientes hospitalizados, a idade avançada, a doença renal crônica, a sepse e
as cirurgias cardíacas, entre outros
20,22,23,24,25
.
Liangos e cols
25
, em estudo com grande amostra de pacientes
internados, encontraram que as doenças crônicas como o diabetes melittus, a
hipertensão arterial, a doença coronariana, a insuficiência cardíaca congestiva,
Introdução
Introdução Introdução
Introdução
16
1616
16
as neoplasias e a infecção por HIV estiveram associados ao maior risco de
desenvolvimento da IRA, com consequente aumento de mortalidade.
Outros trabalhos sugerem que a mortalidade da IRA não está associada
a doenças crônicas pré-existentes como hipertensão arterial, diabetes melittus
ou doença pulmonar obstrutiva crônica, e sim a intercorrências clínicas durante
a internação como a necessidade de diálise, oligúria e a falência de um ou
mais órgãos
20,22,23
.
No Brasil, D’Ávila e cols
26
estudaram 124 pacientes com IRA internados
em UTI, divididos em dois grupos, sobreviventes e não sobreviventes. Após
análise de regressão logística multivariada, foram associados a óbito doenças
hepática ou de via biliar, choque, ventilação mecânica, uso de drogas
vasoativas, hemodiálise contínua e APACHE II. Sesso e cols
27
, avaliando IRA
em idosos, mostraram que fatores como insuficiência renal prévia, transfusões
sanguíneas, disfunção gastrointestinal, admissão em UTI e sepse aumentaram,
de modo significativo, o risco de morte nesta população.
Cosentino e cols
23
mostraram que a incidência da IRA com necessidade
de diálise, em UTI, foi significativamente maior em pacientes cirúrgicos (74,7%)
quando comparado com pacientes clínicos (25,3%), porém com mortalidade
semelhante (em torno de 78%). Os autores concluíram que procedimentos
cirúrgicos realizados durante a hospitalização não influenciaram no risco de
morte dos pacientes com IRA com ou sem necessidade de diálise, admitidos
tanto em UTI quanto em unidades de cuidados intermediários.
Em nosso serviço, Balbi e cols
28
avaliando 100 pacientes com
diagnóstico de IRA, identificaram como fatores associados ao óbito a
Introdução
Introdução Introdução
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17
1717
17
procedência de enfermarias cirúrgicas, quando comparados àqueles de
enfermarias clínicas e a realização de diálise. Resultados semelhantes em
relação ao local de internação foram obtidos por Valente e cols
18
. Neste
trabalho, a mortalidade dos pacientes com IRA foi de 40,2%, sendo fatores de
risco associados ao óbito a procedência da enfermaria de gastroenterologia
cirúrgica, a presença de sepse, oligúria, maiores valores de creatinina sérica e
idade maior que 60 anos.
Estes resultados sugerem que, em um mesmo serviço, fatores não
envolvidos diretamente ao paciente podem estar associados ao óbito na IRA.
Assim, são necessários novos estudos que busquem identificar estes fatores
dentro de um mesmo serviço, o que pode facilitar a adoção de medidas
preventivas e de diagnóstico precoce na IRA, objetivando uma redução de
mortalidade.
18
1818
18
2 Objetivos
Este trabalho teve como objetivos avaliar pacientes com Injúria Renal
Aguda internados em enfermarias clínica e cirúrgica do Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu quanto às suas características clínicas e
laboratoriais, fatores de risco associados ao óbito, mortalidade e recuperação
renal entre os sobreviventes.
19
1919
19
3 Pacientes e Métodos
3.1 Pacientes
Estudo coorte retrospectivo de pacientes com diagnóstico de IRA por
NTA, internados exclusivamente nas enfermarias de clínica médica e
gastroenterologia cirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu – UNESP e atendidos pelo Grupo da IRA da Disciplina de
Nefrologia, durante os últimos oito anos (janeiro de 2001 até dezembro de
2008).
Foram excluídos do estudo os pacientes:
• menores de 18 anos
• portadores de Insuficiência Renal Crônica estágios IV e V
• submetidos a transplante renal
Os pacientes foram divididos em 2 grupos:
• Grupo Clínica Médica (GCM): pacientes internados na enfermaria de
clínica médica, com diagnósticos de patologias exclusivamente clínicas
• Grupo Gastro-Cirurgia (GGC): pacientes internados na enfermaria de
gastroenterologia cirúrgica, com diagnóstico principal de patologia
cirúrgica do aparelho gastrointestinal, com ou sem necessidade de
intervenção cirúrgica durante o acompanhamento nefrológico.
Os pacientes foram acompanhados pelo Grupo da IRA até a alta
nefrológica ou óbito.
Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos
20
2020
20
3.2 Métodos
3.2.1 Coleta dos dados
Os dados foram obtidos exclusivamente pelos autores do trabalho,
através da consulta ao livro de atendimento utilizado pelo Grupo da IRA,
composto por folha individual para cada paciente, constando sua identificação e
dados de evolução até a resolução do quadro renal (alta nefrológica ou óbito)
(Anexo 1). Dados adicionais, quando necessários, foram obtidos por meio de
consultas ao prontuário médico do paciente na Instituição. As informações
obtidas foram transcritas para o protocolo do estudo, elaborado pelos autores,
onde constaram informações necessárias para caracterizar a evolução dos
pacientes, assim como para identificar os fatores de risco associados ao óbito
em cada grupo (Anexo 2).
3.2.2 Análise das variáveis
Para análise, as variáveis foram definidas e agrupadas conforme abaixo:
I) Características gerais:
a. grupos (GCM ou GGC)
b. sexo
c. idade
d. idade maior que 60 anos
e. presença de Diabetes mellitus (DM)
f. presença de Hipertensão Arterial (HA)
g. presença de Insuficiência Renal Crônica (IRC)
h. creatinina basal
Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos
21
2121
21
II) Evolução:
a. internados em UTI
b. presença de sepse
c. primeira creatinina sérica elevada após internação.
d. creatinina sérica na primeira avaliação do nefrologista
e. tempo (em dias) entre a primeira creatinina sérica elevada após
internação e a primeira avaliação do nefrologista
f. Índice de Severidade Individual da NTA (ATN-ISS)
g. tempo (em dias) de acompanhamento nefrológico
III) Características da IRA:
a. tipo de IRA (isquêmica, nefrotóxica ou mista)
b. presença de diurese (maior que 400 ml em 24 horas)
c. necessidade de diálise
d. modalidade de diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal)
IV) Desfecho:
a. óbito
b. recuperação parcial ou total da função renal
c. permanência em diálise crônica (perda da função renal)
Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos
22
2222
22
3.2.3 Definições
3.2.3.1 ATN-ISS (Índice de Severidade Individual da NTA)
Índice prognóstico especifico para pacientes com diagnóstico de IRA por
NTA, aplicado no momento da avaliação inicial do nefrologista. O resultado
indica a probabilidade de óbito do paciente com no momento de sua
realização
29
.
3.2.3.2 Creatinina basal
Valor da creatinina sérica obtido no momento mais próximo da data de
internação do paciente, até um tempo máximo de 6 meses.
3.2.3.3 Injúria Renal Aguda (IRA)
Definida de acordo com os valores de creatinina sérica, conforme
proposto pelo Acute Kidney Injury Network (AKIN)
11
• aumento de 0,3 mg/dl nos níveis de creatinina para pacientes com
creatinina sérica basal até 1,5 mg/dl (valores normais)
• aumento maior que 50% para pacientes com creatinina sérica acima de
1,5 mg/dl (valores normais)
Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos
23
2323
23
3.2.3.4 Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Condição clínica ou laboratorial manifestada por perda progressiva e
irreversível da função renal e diagnosticada a partir da manutenção dos níveis
séricos de creatinina acima da normalidade (>1.5 mg/dl).
3.2.3.5 Necrose Tubular Aguda (NTA)
Termo patológico definindo a necrose dos túbulos renais desencadeada
por injúria isquêmica, nefrotóxica ou ambas
30
.
Clinicamente pode se manifestar como:
- NTA isquêmica: manifestação da hipoperfusão renal severa ou
prolongada (pressão de perfusão menor que 60 mmHg) associada a
injúria do parênquima renal que não se resolve imediatamente após o
restabelecimento da perfusão renal
30
- NTA nefrotóxica: manifestação da necrose tubular decorrente de
insulto nefrotóxico por agentes endógenos (como mioglobinúria,
hemoglobinúria ou hiperuricosúria) ou agentes exógenos (antibióticos,
solventes orgânicos, agentes quimioterápicos e outros), que causam
injúria renal por induzir vasoconstrição renal, toxicidade tubular direta e
ou obstrução intra-tubular
31
.
- NTA mista: manifestação da combinação de insultos isquêmico e
nefrotóxico tubular renal
31
.
Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos
24
2424
24
3.2.3.6 Recuperação da função renal
Queda sustentada da creatinina sérica durante a internação.
Considerado recuperação total com valores próximos ao basal e recuperação
parcial com valores acima do basal, até o momento da alta hospitalar.
Obs: as informações sobre o diagnóstico de diabetes mellitus, hipertensão
arterial e sepse foram obtidas a partir de anotações do médico assistente, não
sendo passíveis, portanto, de definições, neste trabalho.
3.2.4 Aspectos éticos
Este estudo foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Botucatu sendo aprovado em 07 de abril de 2008
(Anexo 3).
3.2.5 Análise estatística
A partir do protocolo de estudo, os dados foram digitados em planilha
eletrônica e verificados possíveis erros de digitação.
A análise estatística foi realizada em etapas, com a utilização do
programa SPSS versão 15.0, sendo sempre considerada significância estatística
quando p≤0,05.
3.2.5.1 Análise da população: inicialmente foi feita análise descritiva
de todos os pacientes, sendo calculadas medidas de tendência central e
dispersão para as variáveis contínuas e de freqüência para as variáveis
Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos
25
2525
25
categóricas. Foi então estabelecida como variável dependente a ocorrência de
óbito, sendo utilizado o Teste do Qui-Quadrado para a significância estatística
entre esta variável e as variáveis categóricas, o Teste t para esta variável e as
variáveis contínuas com distribuição paramétrica e o Teste de Mann-Whitney
para esta variável e as variáveis contínuas não paramétricas. A seguir foi
realizada análise multivariada, através da construção de modelo de regressão
logística, com cálculos dos Odds Ratio (OR), sendo incluídas no modelo todas
as variáveis independentes que mostraram associação com o desfecho, com
p≤0,20.
3.2.5.2 Análise entre os grupos: semelhante à etapa anterior, foi
realizada análise descritiva em cada grupo e a seguir as variáveis foram
comparadas entre os grupos, sendo utilizados o Teste do Qui-Quadrado, Teste t
e Teste de Mann-Whitney conforme descrito anteriormente. Ao final desta etapa
foram calculadas as freqüências de óbito em cada ano estudado, sendo
realizadas comparações entre os grupos através do Teste do Qui Quadrado.
3.2.5.3 Análise das variáveis associadas ao óbito em cada grupo:
novamente foi estabelecido como desfecho o óbito e foram realizadas
avaliações entre esta e as demais variáveis em cada grupo, utilizando métodos
descritos anteriormente (Teste do Qui-Quadrado, Teste t ou Teste de Mann-
Whitney e realização de análise multivariada).
3.2.5.4 Análise de sobrevida: realizada ao final do estudo, sendo
construídas Curvas de Kaplan Meier para a população geral e para cada grupo.
26
2626
26
4 Resultados
4.1 População Geral
4.1.1 Descrição da população
Foram estudados 477 pacientes com diagnóstico de IRA, sendo 278
provenientes do GCM e 199 do GGC. Oitenta e quatro vírgula quarenta e dois
por cento dos pacientes do GGC foram submetidos a procedimentos cirúrgicos
durante o período de internação.
A tabela 1 mostra as características clínicas e laboratoriais desta
população. Houve predomínio do sexo masculino (62%). A média de idade foi
de 65,5 ± 16,2 anos, sendo 65,2% maiores de 60 anos. Em relação às
comorbidades, 61,9% (em 426 pacientes avaliados) apresentavam DM, 44,4%
eram hipertensos e 21,9 % (em 375 avaliados) apresentavam IRC. A mediana
da creatinina basal foi de 1,1 mg/dL (com intervalo interquartílico de 0,9 a 1,5
mg/dL). Setenta e oito vírgula dois por cento dos pacientes estavam em UTI e o
diagnóstico de sepse esteve presente em 64,4% dos pacientes. A mediana da
primeira creatinina sérica elevada após a internação foi de 2,4 mg/dL (1,7 –
3,5mg/dL) enquanto a mediana da creatinina sérica na primeira avaliação do
nefrologista foi de 3,3 mg/dL (2,4-4,6 mg/dL). A mediana de tempo entre a
primeira creatinina sérica elevada após internação e a primeira avaliação do
nefrologista foi de 3 dias (1–7), enquanto o tempo mediano de
acompanhamento nefrológico foi de 5 dias (2–11). A mediana do ATN-ISS foi
de 0,64 (0,39 a 0,8).
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
27
2727
27
IRA isquêmica foi a mais freqüente, ocorrendo em 65% dos casos. A
diurese esteve presente em 58,9% dos pacientes. Diálise foi realizada em
36,5% dos casos, com predomínio da hemodiálise (70,1%).
A mortalidade geral foi de 66%. Dos 162 pacientes sobreviventes, 96,9%
recuperaram totalmente ou parcialmente a função renal, com uma mediana de
tempo de acompanhamento nefrológico de 7 dias (4 a 14,5) enquanto 3,1%
permaneceram em diálise crônica.
Tabela 1 – Características clínicas e laboratoriais dos pacientes
acompanhados com diagnóstico de IRA
IRA= Injúria Renal Aguda; GCM= Grupo Clínica Médica; GGC= Grupo Gastro-cirurgia; DM=
Diabetes Melittus; HA= Hipertensão Arterial; IRC= Insuficiência Renal Crônica. Número de
pacientes avaliados de acordo com algumas variáveis: DM= 426; IRC= 375.
* Média e desvio padrão * * Mediana e intervalo interquartílico.
Características Pacientes (n= 477)
Pacientes por grupo (%) GCM
GGC
58,3
47,7
Sexo masculino (%)
62
Idade (anos) * 65,5 ± 16,2
Idade > 60 anos (%) 65,2
DM (%) 61,9
HA (%) 44,4
IRC (%) 21,9
Creatinina sérica basal (mg/dl) * * 1,1 (0,9 – 1,5)
Internados em UTI (%) 78,2
Presença de Sepse (%) 64,4
1ª creatinina elevada após internação (mg/dl) * * 2,4 (1,7- 3,5)
Creatinina sérica na primeira avaliação do nefrologista (mg/dl) * * 3,3 (2,4 – 4,6)
Tempo entre a1ª creatinina sérica elevada após internação e a primeira
avaliação do nefrologista (dias) * *
3(1 – 7)
ATN-ISS * * 0,64 (0,39 – 0,8)
Tempo de acompanhamento nefrológico (dias) * * 5 (2 – 11)
Tipo de IRA (%) Isquêmica
Nefrotóxica
Mista
65
5,4
29,6
Presença de diurese (%) 58,9
Necessidade de Diálise (%) 36,5
Modalidade de Diálise (%) Hemodiálise
Diálise Peritoneal
70,1
29,9
Mortalidade (%) 66,0
Recuperação renal entre os sobreviventes (%)
Recuperação
Diálise crônica
96,9
3,1
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
28
2828
28
4.1.2 Variáveis associadas ao óbito
As tabelas 2 e 3 descrevem as variáveis clínicas e laboratoriais
associadas ao óbito em pacientes com diagnóstico de IRA.
Na análise univariada idade > 60 anos (sobreviventes = 58,5% e não
sobreviventes = 68,7%; p = 0,034), presença de IRC (33,6 e 15,2%; p<0,0001),
creatinina sérica basal (mediana de 1,2 e 1,1 mg/dL; p < 0,0001), internação
em UTI (60,9 e 87,2%; p<0,0001), presença de sepse (44,5 e 74,8%;
p<0,0001), e tempo de acompanhamento nefrológico (mediana de 7 e 3 dias; p
< 0,0001) foram significativamente diferentes. Quando comparado aos
sobreviventes, os não sobreviventes apresentaram maior percentagem de IRA
do tipo mista (36,7 e 15,8%) e menor percentagem de IRA isquêmica (60 e
74,4%) e nefrotóxica (3,3 e 9,8%) (p<0,001), menor presença de diurese (44,7
e 86%; p < 0,0001) e maior necessidade de diálise (45 e 20,1%; p < 0,0001).
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
29
2929
29
Tabela 2 – Análise univariada das variáveis clínicas e laboratoriais
relacionadas ao óbito em pacientes com diagnóstico de IRA
Variáveis
Sobreviventes
(n= 162)
Não
sobrevivente
s
(n= 315)
p
Sexo masculino (%) 60,9 62,6
0,80
Idade (anos) * * 68 (51,5 – 78) 69 (58 – 76,3)
0,37
Idade > 60 anos (%) 58,5 68,7
0,034
DM (%) 64,7 60,4
0,42
H.A (%) 50,6 41,2
0,06
IRC (%) 33,6 15,2
< 0,0001
Creatinina sérica basal (mg/dl) * * 1,2 (1,0-1,7) 1,1 (0,9 – 1,3)
<0,0001
Internados em UTI (%) 60,9 87,2
< 0,0001
Presença de Sepse (%) 44,5 74,8%
< 0,0001
1ª Creatinina sérica elevada após a internação (mg/dl)** 2,7 (1,7- 3,6) 2,3 (1,7- 3,3)
0,055
Creatinina sérica na primeira avaliação do nefrologista
(mg/dl) * *
3,15 (2,3 – 4,4)
3,4 (2,5 – 4,6)
0,224
Tempo entre a 1ª creatinina sérica elevada após
internação e a primeira avaliação do nefrologista (dias) * *
2,3 ( 1 – 5,5)
3 (1 – 8)
0,17
ATN-ISS * * 0,6
(0,33 – 0,8)
0,67
(0,43 – 0,8)
0,062
Tempo de acompanhamento nefrológico (dias)* * 7 (4 – 14,5) 3 ( 1 – 9)
< 0,0001
Tipo de IRA (%) Isquêmica
Nefrotóxica
Mista
74,4
9,8
15,8
60
3,3
36,7
< 0,0001
Presença de diurese (%) 86 44,7
< 0,0001
Necessidade de diálise (%) 20,1 45
< 0,0001
Modalidade de Diálise (%) Hemodiálise
Diálise Peritoneal
60,6
39,4
72,4
27,6
0,265
IRA= Injúria Renal Aguda; DM= Diabetes Melittus; HA= Hipertensão Arterial; IRC= Insuficiência
Renal Crônica. * *Mediana e intervalo interquartílico)
Na análise multivariada necessidade de diálise (OR =3,65; IC 95% =
1,65 – 8,08; p=0,001), internação em UTI (3,10; 1,56 - 6,08 ; p= 0,001), idade
maior que 60 anos (1,06; 1,55 - 5,35; p= 0.001) e menor tempo de
acompanhamento nefrológico (1,05; 1,01 - 1,08; p= 0,002) foram variáveis
associadas ao óbito, enquanto IRA do tipo nefrotóxica (0,40; 0,20 - 0,77; p=
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
30
3030
30
0,006) e presença de diurese (0,16; 0,08 - 0,31; p< 0,0001) estiveram
associados a menor mortalidade.
Tabela 3 – Análise multivariada das variáveis clínicas e laboratoriais
relacionadas ao óbito em pacientes com diagnóstico de IRA
X
2
= 57,00 ; glmodelo = 9; p < 0,001 ; n = 294.
IRA= Injúria renal Aguda; HA= Hipertensão Arterial
4.2 Análise entre os grupos
4.2.1 Descrição dos grupos
A tabela 4 apresenta as características clínicas e laboratoriais,
comparando-as entre os dois grupos. Não houve diferença estatística em
relação ao predomínio do sexo masculino (GCM=60% e GGC= 64,8%; p=0,33),
mediana de idade (70 e 67 anos; p= 0,069), idade maior que 60 anos (66,5 e
63,8%; p=0,6), presença de sepse (64,4 e 64,3%; p=0,93), mediana de
creatinina sérica na primeira avaliação do nefrologista (3,3 e 3,1; p=0,06),
mediana de tempo entre a primeira creatinina sérica elevada após internação e
Variáveis
Estimativa do
efeito
P OR IC(OR;95%)
Necessidade de diálise 1,29
0,001
3,65 1,65 8,08
Internados em UTI 1,13
0,001
3,10 1,57 6,08
Idade > 60 anos 1,06
0,001
2,88 1,55 5,35
Tempo de acompanhamento nefrológico (dias) 0,04
0,002
1,05 1,01 1,08
IRA nefrotóxica - 0,91
0,006
0,40 0,20 0,77
Presença de diurese -1,79
0,000
0,16 0,08 0,31
Constante -1,67
0,000
0,18
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
31
3131
31
a primeira avaliação do nefrologista (3 e 3 dias; p= 0,08), mediana de ATN-ISS
(0,61 e 0,67; p= 0,22), mediana de tempo de acompanhamento nefrológico (5 e
5 dias; p=0,34), presença de diurese (61,5 e 55,3%; p=0,20) e necessidade de
diálise (34,5 e 39,2%; p=0,34). O GCM apresentou, quando comparado ao
GGC maior percentagem de pacientes com DM (59,3% em 253 pacientes
avaliados e 49,7% em 174 avaliados; p=0,046), HA (48,6 e 38,7%; p=0,04) e
IRC (28,3% em 212 avaliados e 13,6% em 162 avaliados; p=0.001), menor
percentagem de pacientes internados em UTI (76,2 e 86,2%; p= 0,0052), maior
mediana da primeira creatinina sérica elevada após internação (2,6 e 2,0 mg/dl;
p<0,0001), maior percentagem de IRA isquêmica e menor de mista (69,4 e
58,8%; 24,8 e 36,2%; p=0,009) e maior percentagem de pacientes submetidos
a diálise peritoneal (50 e 5,1%; p=0,001).
A mortalidade foi menor no GCM quando comparado ao GGC (58 e
75,4%; p=0,0002). Entre os sobreviventes, não houve diferença estatística
entre os grupos em relação à recuperação da função renal ou a permanência
em diálise crônica.
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
32
3232
32
Tabela 4 – Características clínicas e laboratoriais dos pacientes com
diagnóstico de IRA de acordo com cada grupo estudado
Variáveis GCM
(n= 278)
GGC
(n= 199)
p
Sexo masculino (%) 60 64,8
0,33
Idade (anos) * * 70 (57 – 78) 67 (54,3 – 75)
0,069
Idade > 60 anos (%)
66,5 63,8
0,6
DM (%) 59,3 49,7
0,046
H.A (%) 48,6 38,7
0,04
IRC (%) 28,3 13,6
0,001
Creatinina sérica basal (mg/dl)* * 1,3 (1,0 – 1,6) 1,0 (0,8 – 1,2)
< 0 0001
Internados em UTI (%) 76,2 86,9
0,0052
Presença de Sepse (%) 64,4 64,3
0,93
1ª Creatinina sérica elevada após a internação (mg/dl)
* *
2,6 (1,8 – 3,8) 2,0 (1,6 – 3,3)
<0,0001
Creatinina sérica na primeira avaliação do nefrologista
(mg/dl) * *
3,3 (2,5 – 4,8) 3,1 (2,3 – 4,4)
0,06
Tempo entre a 1ª creatinina sérica elevada e a
primeira avaliação do nefrologista (dias) * *
3(1 – 6) 3 (1 – 8)
0,08
ATN-ISS * * 0,61
(0,77 – 0,79)
0,67
(0,42 – 0,8)
0,22
Tempo de acompanhamento nefrológico (dias)* * 5 (2 – 11) 5 (2 – 11)
0,34
Tipo de IRA (%) Isquêmica
Nefrotóxica
Mista
69,4
5,8
24,8
58,8
5
36,2
0,009
Presença de diurese (%) 61,5 55,3
0,2
Necessidade de diálise (%) 34,5 39,2
0,34
Tipo de Diálise (%) Hemodiálise
Diálise Peritoneal
50
50
94,9
5,1
0,001
Mortalidade (%) 58 75,4
0,0002
Recuperação da função renal (%)
Recuperação
Diálise Crônica
95,6
4,4
100
0
0,16
IRA= Injúria Renal Aguda; GCM= Grupo Clínica Médica; GGC= Grupo Gastro- Cirurgia; DM=
Diabetes Melittus ; HA= Hipertensão Arterial; IRC= Insuficiência Renal Crônica.Número de
pacientes avaliados de acordo com algumas variáveis: DM= 253 no GCM e175 no GGC; IRC=
212 no GCM e 162 no GGC. * * Mediana e intervalo interquartílico.
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
33
3333
33
4.2.2 Percentagem de mortalidade por período
A tabela 5 e a figura 1 mostram a percentagem de óbitos em cada grupo,
de acordo com o ano avaliado. Nota-se que durante todos os anos a
mortalidade no GCM foi sempre menor que no GGC, havendo diferença
estatística nos anos de 2005 (44,4% e 90%; p=0,0037) e 2007 (53,1% e 85,7%;
p=0,02).
Tabela 5 – Mortalidade nos grupos a cada ano
Ano
GCM
GGC
p
2001 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
19
78,9
24
83,3
1,0
2002 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
20
60
28
67,8
0,79
2003 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
24
66,7
17
64,7
0,83
2004 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
32
59,3
28
75
0,31
2005 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
27
44,4
20
90
0,0037
2006 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
36
69,4
28
71,4
0,91
2007 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
49
53,1
21
85,7
0,02
2008 Total de pacientes (n)
Óbito (%)
71
53,5
33
69,7
0,22
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
34
3434
34
Figura 1 - Percentagem de óbito nos grupos estudados, de acordo com cada
ano avaliado
4.3 Análise das variáveis associadas ao óbito em cada grupo
4.3.1 Grupo Clínica Médica
A tabela 6 descreve as variáveis clínicas e laboratoriais associadas ao
óbito em pacientes com diagnóstico de IRA no GCM.
Foram consideradas variáveis associadas ao óbito, na análise univariada
internação em UTI (59,1% nos sobreviventes e 85,9% nos não sobreviventes;
p<0,0001), presença de sepse (49,6 e 74,8%; p<0,0001), menor mediana de
tempo de acompanhamento nefrológico (7 e 3; p<0,0001), maior percentagem
de IRA mista (13,9 e 32,5%; p=0,04), e maior necessidade de diálise (19,1 e
44,8%; p<0,0001). A percentagem de pacientes com diurese presente foi maior
no grupo sobrevivente quando comparado aos não sobreviventes (84,4 e
45,3%; p<0,0001).
Óbitos por enfermaria
0
20
40
60
80
100
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano
Óbito (%)
GGC
GCM
*p < 0,05
*
*
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
35
3535
35
Tabela 6 – Variáveis clínicas e laboratoriais relacionadas ao óbito em pacientes
com diagnóstico de IRA no GCM
Variáveis
Sobreviventes
(n= 115)
Não
Sobreviventes
(n= 163)
p
Sexo masculino (%) 55,6 63,2
0,25
Idade (anos) * * 68 (53 – 77.8) 70 (59,3 –78)
0,208
Idade > 60 anos (%) 60 71,2
0,069
DM (%) 66,7 64
0,77
H.A (%) 55,6 43,5
0,062
IRC (%) 33 24,1
0.19
Creatinina sérica basal (mg/dl) * * 1,3 (1,0 – 1,7) 1,2 (1,0 – 1,5)
0,62
Internados em UTI (%) 59,1 85,9
< 0,0001
Presença de Sepse (%) 49,6 74,8
< 0,0001
1ª creatinina elevada após internação (mg/dl) * * 2,8 (1,7-3,9) 2,5 (1,8-3,7)
0,56
Creatinina sérica na primeira avaliação do
nefrologista (mg/dl) * *
3,2 (2,3 – 4,5) 3,6 (2,6 – 4,9)
0,085
Tempo entre a 1ª creatinina sérica elevada após
internação e a primeira avaliação do nefrologista
(dias) * *
2 ( 1 – 5)
3 ( 1 – 8)
0,3
ATN-ISS * * 0,57
(0,34 – 0,83)
0,63
(0,42 – 0,79)
0,39
Tempo de acompanhamento nefrológico (dias) 7 (4 – 13) 3 (1 – 7,7)
<0,0001
Tipo de IRA (%) Isquêmica
Nefrotóxica
Mista
76,5
9,5
13,9
64,4
3,1
32,5
0,04
Presença de diurese (%) 84,4 45,4
< 0,0001
Necessidade de diálise (%) 19,1 44,8
< 0,0001
Modalidade de diálise (%) Hemodiálise
Diálise Peritoneal
45,4
54,6
50,7
49,3
0,85
GCM= Grupo Clínica Médica; DM= Diabetes mellitus; HA= Hipertensão Arterial; IRC=
Insuficiência Renal Crônica Número de pacientes avaliados de acordo com algumas variáveis:
DM= 111 entre os sobreviventes e 142 entre os não sobreviventes; IRC= 100 entre os
sobreviventes e 112 entre os não sobreviventes * * Mediana e intervalo interquartílico
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
36
3636
36
Na análise multivariada, internação em UTI (OR = 3,07; IC95% = 1,42 –
6,64) e necessidade de diálise (0,93; IC95% = 1,07 – 5,95; p=0,033) foram
variáveis associadas ao óbito, enquanto a presença de diurese (0,17; 0,08 -
0,36; p< 0,001) esteve associada à menor mortalidade, conforme mostra a
tabela 7
Tabela 7 – Análise multivariada das variáveis clínicas e laboratoriais
relacionadas ao óbito em pacientes com diagnóstico de IRA no GCM
Variáveis
Estimativa do
Efeito P
OR IC ( OR; 95%)
Internados em UTI 1,12
0,004
3,07 1,42 6,64
Necessidade de diálise 0,93
0,033
2,53 1,07 5,95
Presença de diurese -1,75
0,000
0,17 0,08 0,36
Constante -0,70
0,131
0,49
X
2
= 57,00 ; glmodelo = 6; p < 0,001 ; n = 163.
IRA= Injúria Renal Aguda; GCM= Grupo Clínica Médica
4.3.2 Grupo Gastrocirurgia
A tabela 8 descreve as variáveis clínicas e laboratoriais associadas ao
óbito em pacientes com diagnóstico de IRA no GGC.
Foram consideradas variáveis associadas ao óbito, na análise univariada
menor mediana de creatinina basal (1,0 e 1,0 mg/dL; p< 0,0001), internação
em UTI (65,3% e 88,7%; p= 0,0004), presença de sepse (32,6 e 74,7%;
p<0,0001), menor mediana de tempo de acompanhamento nefrológico (8 e 4
dias; p<0,0001), maior percentagem IRA mista (18,4 e 41,4%; p=0,0061), e
maior necessidade de diálise (20,4 e 45,3%; p=0,0033). Pacientes
sobreviventes apresentaram maior percentagem de IRC (32,5% em 40
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
37
3737
37
pacientes avaliados) do que os não sobreviventes (7,4% em 122 avaliados; p=
0,0002), o mesmo ocorrendo em relação a IRA de etiologia isquêmica (71,4% e
55,3%; p=0,0061) e presença de diurese (89,8% e 44%; p<0,0001).
Tabela 8 – Variáveis clínicas e laboratoriais relacionadas ao óbito em pacientes
com diagnóstico de IRA no GGC
Variáveis
Sobreviventes
(n= 49)
Não
Sobrevivente
s
(n= 150)
p
Sexo masculino (%) 73,5 62
0,19
Idade (anos) * * 67 (47 – 74) 66,5 (57 – 74)
0,67
Idade > 60 anos (%) 55 66
0,22
DM (%) 60 55,8
0,75
H.A (%) 38,8 38,7
0,87
IRC (%) 32,5 7,4
0.0002
Creatinina sérica basal (mg/dl) * * 1,0 (0,97- 1,75) 1,0 (0,8 – 1,2)
<0,0001
Internados em UTI (%) 65,3 88,7
0,0004
Presença de Sepse (%) 32,6 74,7
< 0,0001
1ª creatinina elevada após internação (mg/dl) * * 2,3 (1,7- 3,4) 1,9 (1,5-2,9)
0,08
Creatinina sérica na primeira avaliação do nefrologista
(mg/dl) * *
3,1 (2,2 – 4,4) 3,1 (2,3 – 4,3)
0,82
Tempo entre a 1ª creatinina sérica elevada após internação
e a primeira avaliação do nefrologista (dias) * *
3 (1,7-6,2)
3 ( 1 – 9,7)
0,59
ATN-ISS * * 0,61
(0,32 – 0,76)
0,71
(0,44 – 0,84)
0,064
Tempo de acompanhamento nefrológico (dias) * * 8 (4 – 17,2) 4 (2 – 9)
<0,0001
Tipo de IRA (%) Isquêmica
Nefrotóxica
Mista
71,4
10,2
18,4
55,3
3,3
41,4
0,0061
Presença de diurese (%) 89,8 44
< 0,0001
Necessidade de diálise (%) 20,4 45,3
0,0033
Modalidade de Diálise (%) Hemodiálise
Diálise Peritoneal
90
10
95,5
4,5
0,43
IRA= Injúria Renal Aguda; GGC= Grupo Gastro- Cirurgia; DM= Diabetes mellitus; HA=
Hipertensão Arterial; IRC= Insuficiência Renal Crônica. Número de pacientes avaliados de
acordo com algumas variáveis: DM= 45 entre os sobreviventes e 129 entre os não
sobreviventes; IRC= 40 entre os sobreviventes e 122 entre os não sobreviventes * * Mediana e
intervalo interquartílico.
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
38
3838
38
Na análise multivariada, necessidade de diálise (OR= 4,99; IC95% =
1,08 – 22,88; p= 0,039), presença de sepse (3,55; 1,27 – 9,90; p= 0,015),
menor creatinina sérica basal (3,43; 1,28 – 9,17) e menor tempo de
acompanhamento nefrológico (1,11; 1,03 – 1,18) foram variáveis associadas ao
óbito, enquanto presença de diurese (0,27; 0,07 - 0,98; p= 0,047) esteve
associada a menor mortalidade, conforme mostra a tabela 9.
Tabela 9 – Análise multivariada das variáveis clínicas e laboratoriais
relacionadas ao óbito em pacientes com diagnóstico de IRA no GGC
Variáveis
Estimativa do
Efeito
P
OR IC ( OR; 95%)
Necessidade de diálise 1,60
0,039
4,99 1,08 22,88
Presença de sepse 1,26
0,015
3,55 1,27 9,90
Creatinina sérica basal (mg/dl) 1,23
0,014
3,43 1,28 9,17
Tempo acompanhamento
nefrológico (dias) 0,10
0,003
1,11 1,03 1,18
Presença de diurese -1,30
0,047
0,27 0,07 0,98
Constante -4,78
0,000
0,08
X
2
= 41,39 ; glmodelo = 4; p < 0,001 ; n = 108.
IRA= Injúria Renal Aguda; GGC= Grupo Gastroenterologia Cirúrgica
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
39
3939
39
Tempo (dias) de acompanhamento nefrológico
80
60
4020
0
SOBREVIDA
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censurado
Curva de sobrevida
CURVA DE SOBREVIDA
4.4 Avaliação de sobrevida
A figura 2 mostra a curva de sobrevida da população estudada durante
80 dias de acompanhamento, enquanto a figura 3 mostra a sobrevida de
acordo com cada grupo estudado. Pacientes do GGC apresentaram menor
sobrevida quando comparado com o GCM (p=0,03).
Figura 2 - Curva de sobrevida da população estudada
Resultados
Resultados Resultados
Resultados
40
4040
40
Figura 3 - Curvas de sobrevida de acordo com cada grupo estudado
p < 0.03
CURVA DE SOBREVIDA
SOBREVIDA
Tempo (dias) acompanhamento nefrológico
41
4141
41
5 Discussão
Este trabalho avaliou uma coorte de pacientes com diagnóstico de IRA
por NTA, divididos em clínicos ou cirúrgicos, acompanhados pelo Grupo da IRA
da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (HC-FMB-
UNESP) nos últimos 8 anos. Inicialmente a população foi descrita de acordo
com as características clínicas e laboratoriais, sendo estabelecidos os fatores
de risco associados à mortalidade. A seguir foi realizada uma comparação
entre os grupos, procurando estabelecer os fatores de risco semelhantes e
diferentes associados ao óbito. Em cada etapa foram realizadas análises uni e
multivariadas e, ao final, foram construídas curvas de sobrevida em cada
grupo.
Não há ainda, na literatura, uma definição de consenso sobre a IRA, o
que dificulta a realização de estudos epidemiológicos comparativos, permitindo
uma grande variabilidade de resultados. Recentemente o grupo AKIN propôs
uma definição de IRA baseada em pequenos aumentos da creatinina sérica ou
queda da diurese em até 48 horas após o insulto renal
11
, sendo este o critério
utilizado em nosso estudo, o que permitirá que seus resultados sejam
comparados com os de outros centros.
A população aqui estudada apresentou características clínicas e
laboratoriais semelhantes a outros trabalhos
22,23,24,25
. Houve predominância do
sexo masculino, idosos e presença de comorbidades como o diabetes,
hipertensão arterial e doença renal crônica. Resultados semelhantes foram
obtidos por Liangos e cols
25
e Leblanc e cols
24
, enquanto Nash e cols
32
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
42
4242
42
observaram, em estudo com 4622 pacientes admitidos em serviços médicos e
cirúrgicos que idade maior que 80 anos, sexo masculino e níveis de creatinina
sérica elevados na admissão hospitalar estiveram associados ao maior risco de
desenvolver IRA.
Internação em UTI e presença de sepse foram características
predominantes nos pacientes aqui estudados. De acordo com a literatura, 5 a
20% dos pacientes considerados graves desenvolvem a IRA durante o curso
de sua doença, sendo que em muitos casos esta é acompanhada pela
insuficiência de múltiplos órgãos
20,33,34
. Schrier e cols
35
mostraram uma relação
entre gravidade da sepse e IRA, estando esta, presente em 19% em pacientes
com sepse moderada, 23% com sepse grave e 51% com choque séptico. Em
estudo multicêntrico prospectivo, Uchino e cols
36
encontraram incidência de
IRA em 5,7% dos pacientes internados em UTI, sendo a sepse sua principal
causa.
Este estudo mostra que os pacientes apresentaram uma mediana de
creatinina basal de 1,1 mg/dL, enquanto a mediana da primeira creatinina
elevada após internação foi de 2,4 mg/dl e a primeira avaliação nefrológica
ocorreu somente com a mediana de creatinina sérica de 3,3 mg/dl, o que
sugere que possa ter ocorrido um atraso no diagnóstico de IRA por parte da
equipe ou uma dificuldade de avaliação quanto à gravidade dos casos, sem
valorização dos níveis de creatinina sérica obtidos. Chertow e cols
10
demonstraram que pequenos aumentos na creatinina sérica estão associados
significantemente com o aumento da mortalidade em pacientes com IRA.
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
43
4343
43
Lamiere e cols
12
referem que somente 22% dos pacientes que desenvolveram
IRA são encaminhados ao nefrologista.
Neste estudo a mediana do índice prognóstico ATN-ISS foi de 0,64,
muito semelhante à mortalidade apresentada pela população (66%), o que
mostra que este índice continua apresentando boa calibração e boa
discriminação conforme publicado anteriormente por este mesmo grupo
28
. A
percentagem de óbito da população foi semelhante, de um modo geral, aos
dados encontrados na literatura atual, sendo elevada por tratar-se de pacientes
graves, estando a maioria internados em UTI. Em estudos avaliando
populações menos graves, Silvester e cols
37
encontraram mortalidade de
46,8%, Sesso e cols
27
de 54% e em Botucatu, nos estudos de Balbi e cols
28
e
de Valente e cols
18
as taxas de mortalidade foram respectivamente de 44,3% e
40,2% em períodos diferentes.
São fatores clássicos associados ao óbito nos pacientes com IRA a
idade
34,38,39,40
, os escores prognósticos na admissão
33,34,39,40
e a sepse
40,41
.
Neste estudo, após análise multivariada, estiveram associados ao óbito a
necessidade de diálise, internação em UTI, idade maior que 60 anos e menor
tempo de acompanhamento nefrológico, enquanto a IRA do tipo nefrotóxica e a
presença de diurese foram fatores associados à menor mortalidade.
Provavelmente a IRA nefrotóxica apareceu como um fator protetor por tratar-se
de quadro menos grave quando comparado com outros tipos de IRA, estando o
paciente em condições clínicas mais favoráveis
31
.
Já a queda da diurese, fator
classicamente relacionado a um pior prognóstico da IRA é condição clínica que
exige um acompanhamento diário, papel este desempenhado pela equipe não
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
44
4444
44
médica. Este resultado sugere que o papel da equipe de enfermagem, no
diagnóstico precoce da IRA é fundamental para que a abordagem nefrológica
ocorra sem atrasos.
Neste contexto, a comparação entre os grupos, conforme realizada
neste estudo é importante para avaliar a real participação das ações das
equipes específicas (clínica ou cirúrgica) no envolvimento com o diagnóstico e
a evolução da IRA, além das condições clínicas dos pacientes e da própria
doença.
Comparando os grupos, observa-se que o cirúrgico apresentou menor
número de pacientes diabéticos, hipertensos e renais crônicos, menor mediana
de creatinina sérica basal, maior percentagem de internações em UTI, menor
valor da primeira creatinina sérica elevada após internação, maior percentagem
de IRA do tipo mista e maior mortalidade em relação ao grupo clínico. Esses
resultados sugerem que o grupo cirúrgico apresenta menor número de fatores
de risco para a IRA, mas o insulto renal nesses pacientes pode ter sido mais
grave em relação ao grupo clínico, pois a mediana da creatinina sérica basal e
primeira creatinina elevada após internação foram menores, porém a mediana
de creatinina na avaliação do nefrologista não diferiu entre os grupos.
Brivet e cols
33
, avaliando a mortalidade hospitalar em pacientes com
IRA admitidos em algumas UTIs da França, mostraram que a taxa de óbitos
não diferiu em pacientes clínicos ou cirúrgicos e foi independente de doença
crônica pré-existente. Entretanto, outros estudos não mostraram resultados
semelhantes
14,38,42,43
. Em nosso serviço, Balbi e cols
28
, estudando 103
pacientes, com IRA, divididos em grupos semelhantes, observaram que, nas
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
45
4545
45
enfermarias cirúrgicas, a mortalidade dos pacientes foi maior que nas
enfermarias clínicas (52,7% e 35,3% respectivamente; p<0,05), enquanto
Valente e cols
18
, verificando a incidência e mortalidade da IRA de acordo com
as especialidades médicas, verificou que pacientes cirúrgicos, provenientes da
enfermaria de gastroenterologia, apresentaram maior risco de óbito. Em nosso
estudo, o grupo cirúrgico apresentou maior mortalidade em todos os anos
avaliados, quando comparado com o grupo clínico, destacando-se os anos de
2005 e 2007, cuja diferença de mortalidade foi estatisticamente diferente.
Novos estudos devem ser realizados para identificação do que possa ter
ocorrido nestes períodos.
A mortalidade na IRA varia em função da gravidade do paciente e,
como conseqüência, do local onde está internado
20,44
. Liaño e cols
16
observaram que pacientes provenientes de UTIs apresentaram mortalidade de
69,6% enquanto nas enfermarias houve variação de 36,3% (cirúrgicas) a
42,8% (clínicas). A mortalidade elevada nos pacientes internados em UTI
também está associada a fatores clínicos desfavoráveis claramente
conhecidos, tais como hipotensão
45
, icterícia
45,46
, coma
29
, sedação
29
e
oligúria
29,42,44
.
Neste estudo, o grupo clínico apresentou como fatores independentes
associados ao óbito, internação em UTI e necessidade de diálise, enquanto
presença de diurese esteve associada à menor mortalidade. Necessidade de
diálise, presença de sepse, menor mediana de creatinina basal e menor tempo
de acompanhamento nefrológico estiveram associados ao óbito no grupo
cirúrgico, enquanto a presença de diurese esteve associada à menor
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
46
4646
46
mortalidade. Deve ser destacado e posteriormente avaliado em estudo
específico, o fato de a sepse aparecer como fator de risco independente ao
óbito somente no grupo cirúrgico. Talvez haja o envolvimento de quadros mais
graves decorrentes de cirurgias contaminadas nesse grupo.
Os valores da creatinina sérica no grupo cirúrgico sugerem um chamado
tardio do nefrologista uma vez que houve maior diferença entre a primeira
creatinina sérica elevada após internação e a creatinina sérica na primeira
avaliação do nefrologista quando comparado ao clínico. Isto significa que é
fundamental ressaltar, não apenas para a equipe médica, mas também para os
enfermeiros assistentes, a importância da avaliação da função renal no
decorrer da evolução de uma doença e que, assim que detectado o aumento
da creatinina sérica, o nefrologista deve ser chamado. A maior mortalidade no
grupo cirúrgico pode estar associada ao chamado do nefrologista no momento
em que a IRA torna-se mais grave, explicando assim o fato do menor tempo de
acompanhamento nefrológico estar associado ao maior risco de óbito.
Cosentino e cols
22
observaram que doenças como diabetes mellitus,
hipertensão, insuficiência renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica e
insuficiência cardíaca, não foram correlacionadas com risco de morte em
pacientes com IRA e que a única condição significativamente associada com
óbito foi à doença hepática crônica. Para Matuschak e cols
47
e Schwartz e
cols
48
, a maioria dos pacientes com IRA morrem com insuficiência múltipla de
órgãos e não é surpresa que a doença hepática pré-existente leve a um alto
risco, já que a presença desta pode predispor a ocorrência da falência de
outros órgãos.
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
47
4747
47
Conforme mostrado neste e em outros estudos, a sepse é fator
classicamente associado com risco aumentado de morte em pacientes com
IRA
33,49
. Segundo Edelsteine cols
50
, a combinação da IRA com a sepse está
associada com uma mortalidade de 70% quando comparada com uma
mortalidade de 45% entre pacientes com IRA isolada. Neveu e cols
49
, em
trabalho prospectivo envolvendo 345 pacientes que apresentaram IRA com e
sem sepse, mostraram grande diferença na mortalidade (74,5% com sepse e
45,2% sem sepse; p<0,001). Além da doença de base, a sepse está associada
a procedimentos invasivos e à imunossupressão; desta forma, sua prevenção
pode reduzir a mortalidade nos pacientes que desenvolvem IRA. Esta
prevenção deve ser feita pela equipe assistente, coordenada pela enfermagem,
envolvendo várias medidas tais como a lavagem correta das mãos e a
realização de técnicas adequadas em procedimentos estéreis.
Outro fator já classicamente conhecido na literatura é o fato de que
aumentos maiores da creatinina sérica podem refletir a maior gravidade do
insulto renal. Nesse estudo a ascenção dos valores da creatinina sérica entre a
primeira creatinina sérica elevada e a primeira avaliação nefrológica foi maior
no grupo cirúrgico do que no clínico, podendo mostrar a maior gravidade do
insulto renal nesses pacientes. Em estudo retrospectivo realizado por Koreny e
cols
51
com 118 pacientes que desenvolveram choque cardiogênico e IRA, foi
observado que a mortalidade nos pacientes com creatinina >3 mg/dL foi de
88% enquanto naqueles com creatinina ≤ 3mg/dL foi de 58%. Resultados
semelhantes foram obtidos por outros autores, que mostraram que quanto mais
elevados os níveis de creatinina sérica, maior o risco de óbito
32,42,52,53
.
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
48
4848
48
Quanto às características clínicas da IRA, este estudo mostra que, nos
dois grupos, a redução da diurese e a necessidade de diálise estiveram
associadas com maior mortalidade. Existem evidências sugerindo que a IRA
não-oligúrica apresenta melhor prognóstico que a IRA oligúrica e que esta
última é um dos principais fatores prognósticos para mortalidade, uma vez que
a ausência da diurese está associada à maior agressão renal e, como
conseqüência, evolução clínica menos favorável
33,49,54,55,56
. Em relação à
necessidade de diálise, Mehta e cols
57
, em recente estudo com pacientes de
UTI, mostraram uma mortalidade significantemente mais baixa em pacientes
que tiveram IRA não dialítica quando comparados com aqueles submetidos à
diálise (24% e 45%, respectivamente). Da mesma maneira, Hou e cols
14
encontraram mortalidade hospitalar de 37% em pacientes com IRA sem
necessidade de diálise e de 57% naqueles submetidos à terapia dialítica. Balbi
e cols
28
, neste serviço, observaram que nos pacientes com necessidade de
diálise, a mortalidade foi de 63,8%, muito superior àquela encontrada nos
pacientes que realizaram apenas tratamento conservador (23,5%; p<0,05). Em
estudo semelhante, Liaño e Pascual
16
encontraram mortalidade superior entre
os pacientes dialisados quando comparados àqueles não dialisados (65,9% e
33,2%, respectivamente; p<0,001). Assim como estes, outros estudos mostram
que a necessidade de terapia dialítica é um fator de risco de morte nos
pacientes com IRA
16,33,49,53,54
.
O controle, principalmente, dos valores da creatinina sérica e do volume
de diurese estão diretamente relacionados à evolução da IRA. O treinamento
Discussão
Discussão Discussão
Discussão
49
4949
49
da equipe assistente, através da educação permanente é crucial para que esse
controle aconteça de modo sistematizado
58
.
Ao final do acompanhamento, o grupo clínico apresentou melhor
sobrevida. A recuperação da função renal entre os sobreviventes, entretanto,
não diferiu entre os grupos, apresentando valores semelhantes aos
encontrados na literatura
11,18,28
.
50
5050
50
6 Conclusões
Este estudo mostrou que:
• pacientes com IRA internados em enfermarias clínica e cirúrgica
apresentaram características clínicas e laboratoriais semelhantes aos
dados de literatura;
• pacientes do grupo cirúrgico apresentaram maior mortalidade quando
comparados aos do grupo clínico;
• não houve diferença entre os grupos quanto à recuperação da função
renal nos sobreviventes;
• pode ter havido um atraso no diagnóstico de IRA nos pacientes do grupo
cirúrgico, assim como um atraso na avaliação nefrológica nestes casos.
Estes dados sugerem que:
• deve haver um esforço da equipe assistente (médicos e enfermeiros) no
sentido de valorizar pequenos aumentos de creatinina sérica ou redução
de diurese, de modo a possibilitar o diagnóstico precoce desta síndrome;
• há necessidade de reavaliar o grau de conhecimento e manejo desta
síndrome entre os médicos e enfermeiros, de modo que haja
capacitação desta equipe para a adoção de padrões rígidos de controle
clínico destes pacientes através da sistematização da assistência.
A adoção destas medidas poderá reduzir a mortalidade dos pacientes
com diagnóstico de IRA e corrigir eventuais diferenças na evolução de
pacientes internados em diferentes enfermarias de um mesmo hospital.
51
5151
51
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59
5959
59
Anexos
Anexo 1
FOLHA DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL DE INTERCONSULTAS DA
DISCIPLINA DE NEFROLOGIA
Paciente nº_____ Nome: ________________________________________________
Idade: __________RG: _______________ Clínica: ____________________________
Data internação: ____________
Residente responsável:__________________________
Data avaliação inicial: _________
Diagnóstico Principal: ____________________________________________
Diagnóstico Nefrológico: __________________________________________
Diagnósticos Secundários:_________________________________________
Evolução da função renal:
Data
diurese
24 hs
creat
uréia
K+
Índice de
Liãno
outros /
intercorrências
Tratamento: Dopa renal: S N - Lasix: S N - Manitol: S N
Diálise: S N – Tipo: DPI DP contínua HDI HD estendida
HD diária HD lenta
data indicações de diálise acesso duração (horas)
Data da última avaliação: __________________
Conduta final: alta alta sem aviso ambulatório de IRA Hemo CAPD
Pré-diálise Óbito – causa:________________________
Anexos
Anexos Anexos
Anexos
60
6060
60
Anexo 2
Evolução da Injúria Renal Aguda em pacientes clínicos e cirúrgicos
Nome:____________________________________________ sexo: ( ) F ( ) M
Idade:____________________ RG:________________________________________________
Enfermaria: Gastro-cirurgia ( ) Clínica Médica geral ( )
Diagnóstico nefrológico:__________________________________________________________
Data de internação: _____________________________________________________________
Data da 1ª avaliação da Nefro:____________________________________________________
Data de alta da Nefro: ___________________________________________________________
Data de alta Hospitalar:__________________________________________________________
Data de óbito: _________________________________________________________________
Dias de internação______________________________________________________________
Dias de acompanhamento da nefro: ________________________________________________
Fatores de risco para IRA:
( ) Diabetes melittus. Tempo (anos)________________________________________________
( ) Hipertensão arterial sistêmica. Tempo (anos)______________________________________
( ) Doença Renal Crônica. Creatinina basal_________________________________________
( ) Uso de drogas nefrotóxicas: ( ) IECA ( ) AINHs ( ) outras
Índice de Liãno:________________________________________________________________
Histórico da Internação
1- Valor da 1ª creatinina sérica na internação_________________________________________
2 - Valor da creatinina na 1ª avaliação do nefrologista__________________________________
3- Tempo em dias entre o 1º valor de creatinina e a 1ª avaliação do nefrologista_____________
4- Valor de Creatinina máximo durante a internação ___________________________________
5- Valor de Creatinina na alta da nefrologia __________________________________________
6- Diurese:
( )>400 ml/dia ( )100-400 ml/dia (Oligúria) ( )< 100 ml/dia.(Anúria)
7- Intercorrências clínicas:
( ) Sepse Foco________________________________________________________
( ) Necessidade de UTI. Tempo (dias)______________________________________________
( ) Uso de contraste. Tipo de exame_______________________________________________
( ) Diálise
Tipo de diálise ( ) diálise peritoneal
( ) hemodiálise: ( ) diária ( ) estendida ( ) Lenta
Nº sessões____________________________________________________________________
8- Intercorrências cirúrgicas
Cirurgia: ( ) não realizou ( ) eletiva ( ) emergência
Cirurgia realizada: _________________________________ Data: _______________________
Número de cirurgias: _______________________________
Tipo de cirurgia: ( ) limpa ( ) contaminada
Anexos
Anexos Anexos
Anexos
61
6161
61
Anexo 3
Parecer do Comitê de Ética para realização da pesquisa
Livros Grátis
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