( PDF ) A Influência das Políticas de Saúde nos Indicadores Gerados pelo Sistema de Informações Hospitalares do SUS

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

A Influência das Políticas de Saúde nos Indicadores

Gerados pelo Sistema de Informações Hospitalares do

SUS

Jacques Levin

Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva, do

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva – área de

concentração em Política, Planejamento e Administração

em Saúde – do Instituto de Medicina Social da

Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Orientador: Prof. Dr. Mário Francisco Giani Monteiro

Rio de Janeiro

2006

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CATALOGAÇÃO NA FONTE

UERJ/REDE SIRIUS/CBC

L665 Levin, Jacques.

A influência das políticas de saúde nos indicadores

gerados pelo Sistema de Informações Hospitalares do

SUS / Jacques Levin. – 2006.

xix,123f.

Orientador: Mário Francisco Giani Monteiro.

Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do

Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social.

1. Sistemas de recuperação da informação – Saúde

pública – Brasil – Teses. 2. Sistema Único de Saúde

(Brasil) – Teses. 3. Indicadores de saúde – Teses. 4.

Política de saúde – Brasil – Teses. I. Monteiro, Mário F.

G. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Instituto de Medicina Social. III.Título.

CDU 614:025.4.036

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Dedicatória

À minha mulher, Regina, centro de minha vida, que tanta felicidade espalha ao seu redor,

minha amiga e companheira, que me apóia e ajuda em todas as situações, com tanta

abnegação e firmeza.

A meus filhos, Gabriel e Isabela, que tantos prazeres, satisfação e orgulho trazem,

começando suas vidas adultas, que não percam nunca a alegria juvenil e o gosto pela vida

que têm.

iii

Agradecimentos

Aos meus pais, Leon e Guita, in memoriam, por tudo que me ensinaram e como me

guiaram pela vida e que tão felizes estariam por mais esta etapa cumprida.

Aos meus irmãos e cunhados, Regina e Isaac, Bruno e Lígia, pela amizade ao longo de

toda a vida.

Aos meus sogros muito especiais, Walter e Anecy, meus segundos pais, e a meus cunhados

Ricardo e Graça.

Aos meus sobrinhos e afilhados, Daniela, Felipe, Gustavo e Mariana, com toda a vida pela

frente, que se dediquem muito ao que gostam.

Aos meus padrinhos, Lia e Hermes, este in memoriam, pelo carinho que sempre tiveram.

Ao meu orientador, colega e amigo, Mário Monteiro, por ter me trazido de volta à

atividade acadêmica e, com simplicidade e objetividade, indicar os caminhos a seguir.

Ao Dr. Ernani Bandarra, amigo de tanto tempo, por ter me apresentado ao universo das

informações em saúde e pela amplidão de seu conhecimento, do qual procuro absorver

pelo menos um pouco.

Aos colegas e ex-colegas do Datasus, Uilson, Scultori, Cabal, Beth, Nilza, Gonzalez,

Ezequiel e tantos outros, e em especial à equipe do SIH/SUS, Barroco, Júlio, Serginho,

Alfredo William, José Américo e demais, pela quase heróica atividade de manter sistema

tão complexo com tão poucos recursos.

À colega Claudia Risso, pelo apoio no desenvolvimento deste projeto, inclusive com a

cuidadosa revisão feita e as dicas tão úteis.

Aos meus colegas do GTISP, Eduardo Mota, Ilara Moraes, Miguel Murat, Chico Viacava,

Sílvia Rangel, Álvaro Escrivão, Márcia Furquim, Bernadete Antunes e Edmilson Pereira,

por tantos e tão profícuos debates ao longo de todos estes anos.

Ao professor Eduardo Mota, grande incentivador do trabalho realizado.

Aos meus colegas da RIPSA, em especial seus mentores da OPAS, doutores Risi, Mozart e

Arcoverde, grandes batalhadores pela saúde pública brasileira e pelo uso das informações

de saúde como instrumento de gestão.

Aos professores do IMS, Ruben, Kornis, Jane, Noronha, Roseni, Mário Monteiro, Mário

Dal Poz e Sulamis, por me abrir novas perspectivas e trazer tantos novos conhecimentos.

Ao pessoal da secretaria do IMS, em especial à Márcia Cristina e Sílvia Regina, e da

biblioteca, principalmente à Regina e Ana Beatriz, pela presteza, dedicação e cortesia no

atendimento e facilitação do trabalho.

Às colegas do mestrado, Bárbara, Danielle Vale, Danielle Mattos, Denise, Isabel,

Monique, Raquel, Tatiana e Walcymar, além das doutorandas Cecília e Fernanda, pelo

compartilhamento e troca de experiências durante o curso.

Sumário

Lista de Tabelas................................................................................................................... vii

Lista de Quadros................................................................................................................... ix

Lista de Gráficos.................................................................................................................... x

Lista de Figuras .................................................................................................................... xi

Lista de Abreviaturas e Siglas .............................................................................................xii

Resumo............................................................................................................................... xvi

Abstract.............................................................................................................................xviii

1. Introdução.......................................................................................................................... 1

2. Objetivos.......................................................................................................................... 10

2.1. Objetivo geral ................................................................................................... 10

2.2. Objetivos específicos........................................................................................ 10

3. Metodologia..................................................................................................................... 11

3.1. Descrição geral do estudo................................................................................. 11

3.2. Fontes documentais .......................................................................................... 12

3.3. Estratégias de análise........................................................................................ 13

3.4. Fontes de dados e informações......................................................................... 14

4. O Sistema de Informações Hospitalares no contexto da Previdência Social – o

SAMHPS.................................................................................................................... 16

4.1. A criação do SAMHPS..................................................................................... 16

4.2. Os hospitais filantrópicos ................................................................................. 19

4.3. A expansão do SIH/SUS para a rede de ensino................................................ 22

5. O SIH/SUS e as políticas de saúde.................................................................................. 24

5.1. Do SAMHPS ao SIH/SUS................................................................................ 24

5.2. Os incentivos .................................................................................................... 27

5.2.1. Os hospitais universitários de ensino e os de pesquisa – o FIDEPS .. 27

5.2.2. O Índice de Valorização Hospitalar de Emergência e o Sistema de

Referência de Urgência/Emergência .................................................. 31

5.2.3. Os procedimentos incentivados.......................................................... 34

5.2.3.1. Os hospitais Amigos da Criança................................................... 34

5.2.3.2. O atendimento à gestante de alto risco......................................... 36

5.2.3.3. O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento............ 37

5.2.4. A Câmara de Compensação de Alta Complexidade e o Fundo de

Ações Estratégicas e Compensação.................................................... 39

5.2.5. Outros incentivos................................................................................ 42

5.2.5.1. INTEGRASUS ............................................................................. 43

5.2.5.2. Incentivo à Assistência Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio

Diagnóstico à População Indígena ............................................... 45

5.2.6. Mais algumas considerações sobre os incentivos............................... 45

5.3. As restrições...................................................................................................... 47

5.3.1. Os tetos físicos e financeiros .............................................................. 47

5.3.2. A limitação de cesarianas ................................................................... 52

5.4. Algumas considerações sobre a natureza dos prestadores................................ 58

5.4.1. Os hospitais universitários públicos e privados.................................. 58

5.4.2. A desvinculação do pagamento pela produção de serviços nos

hospitais públicos ............................................................................... 61

5.4.3. O SIH/SUS e a retenção de tributos ................................................... 63

5.4.4. Os hospitais com mais de uma identificação...................................... 65

5.5. A adoção da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças ...... 68

5.6. As causas externas e a CID-10 ......................................................................... 74

5.7. A Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o

Diagnóstico Principal........................................................................................ 78

5.7.1. Partos cesarianos ................................................................................ 80

5.7.2. Algumas doenças de notificação compulsória.................................... 84

5.7.3. Diabetes mellitus ................................................................................ 88

5.7.4. Os resultados da implantação da Tabela de Compatibilidade............ 91

5.8. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde ....................................... 93

6. Considerações Finais e Recomendações ....................................................................... 100

Referências bibliográficas ................................................................................................. 104

Livros e artigos.................................................................................................................. 104

Legislação consultada (em ordem de emitente e data)...................................................... 108

Glossário............................................................................................................................ 116

vii

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Número de AIHs pagas por natureza, segundo ano de competência. Brasil,

1981-1992. ................................................................................................................. 21

Tabela 2 – Número de AIHs pagas e valor médio de AIH por natureza, segundo mês de

competência. Brasil, 1989.......................................................................................... 22

Tabela 3 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência. Brasil,

1987............................................................................................................................ 23

Tabela 4 – Número AIH por natureza, segundo mês de competência. Brasil, 1990........... 26

Tabela 5 – Valor médio da AIH por competência segundo natureza do hospital Brasil,

1990 a 1992 e 1999 a 2001 ........................................................................................ 30

Tabela 6 – Número, valor total e valor médio de partos, por classificação como Amigo

da Criança e como Gestante de Alto Risco, segundo ano. Brasil, 1995 a 2004. ....... 35

Tabela 7 – Número de internações e taxa de internações por 100 habitantes, por ano

segundo região (por local de internação). Brasil, 1990 a 2004.................................. 48

Tabela 8 – Número de internações e taxa de internações por 100 habitantes, por ano

segundo região (por local de residência). Brasil, 1995 a 2004. ................................. 50

Tabela 9 – Proporção (%) da população assistida por planos privados de saúde por

região segundo ano. Brasil, 2000-2003...................................................................... 51

Tabela 10 – Quantidade e valor médio dos partos, por tipo, proporção de partos

cesáreos e razão entre os valores médios, segundo ano. Brasil, 1992 a 2004............ 53

Tabela 11 – Proporção de partos cesáreos por ano, segundo Região e UF. Brasil, 1997,

2000 e 2004................................................................................................................ 54

Tabela 12 – Número de hospitais por ano segundo a proporção de partos cesáreos.

Brasil, 1997 e 2004. ................................................................................................... 55

Tabela 13 – Número de AIHs pagas na rede federal e estadual por natureza segundo

ano e mês de competência. Brasil, 1992-2002........................................................... 62

Tabela 14 – Proporção (%) de AIHs pagas por ano, segundo natureza. Brasil, 1992 a

2004............................................................................................................................ 65

Tabela 15 – Número total de AIH, de AIH com diagnóstico não preenchido ou não

classificado e percentual sobre o total, segundo ano. Brasil, 1992-1997................... 69

Tabela 16 – Número de AIH por mês de competência, segundo capítulo do diagnóstico

principal. Brasil, 1998................................................................................................ 72

Tabela 17 – Número total de AIH, de AIH sem diagnóstico e percentual sobre o total,

segundo UF. Brasil, janeiro e fevereiro de 1998........................................................ 73

viii

Tabela 18 – Número de AIH por capítulo do diagnóstico principal, segundo diagnóstico

secundário. Brasil, 2002 e 2004................................................................................. 77

Tabela 19 – Número de AIH de partos cesáreos por ano, segundo diagnóstico primário.

Brasil, 2001, 2003 e 2004. ......................................................................................... 81

Tabela 20 – Número de AIH por ano, segundo agravos de notificação compulsória e

procedimentos selecionados. Brasil, 2000 a 2004. .................................................... 85

Tabela 21 – Número de AIH com diagnóstico de verrugas anogenitais por ano, segundo

grupos de procedimentos. Brasil, 2001, 2003 e 2004. ............................................... 86

Tabela 22 – Número de AIH por meningoencefalite a vírus (pediatria) por ano, segundo

diagnóstico principal. Brasil, 2001, 2003 e 2004....................................................... 87

Tabela 23 – Número de AIH por entero-infecções por ano, segundo diagnóstico

principal. Brasil, 2001, 2003 e 2004. ......................................................................... 87

Tabela 24 – Número de AIH por diabetes mellitus (E10-E14) por ano, segundo

procedimento realizado. Brasil, 2001, 2003 e 2004................................................... 90

Tabela 25 – Número de AIH de tratamento cirúrgico dos membros inferiores, segundo

diagnóstico primário. Brasil, 2001, 2003 e 2004. ...................................................... 91

Tabela 26 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência. Brasil,

2003............................................................................................................................ 99

Lista de Quadros

Quadro 1 – Valores, em Reais, da Tabela de Procedimentos referentes a partos, no

Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimentos. Brasil, 2000...................... 38

Quadro 2 – Hospitais universitários, natureza e período. Estado do Rio de Janeiro,

janeiro de 1992 a julho de 2003................................................................................. 59

Quadro 3 – Hospitais universitários, natureza e período. Estado do Rio Grande do Sul,

janeiro de 1992 a julho de 2003................................................................................. 60

Quadro 4 – Hospitais universitários, natureza e período..................................................... 60

Quadro 5 – Equivalência entre os códigos da FCH e da FCES........................................... 97

Lista de Gráficos

Gráfico 1 – Número de AIHs pagas por natureza, segundo ano de competência. Brasil,

1981-1992. ................................................................................................................. 20

Gráfico 2 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência. Brasil,

1989............................................................................................................................ 21

Gráfico 3 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência. Brasil,

1987............................................................................................................................ 23

Gráfico 4 – Razão entre o valor médio da AIH por natureza e o valor médio geral.

Brasil, 1990 a 1992 e 1999 a 2001............................................................................. 29

Gráfico 5 – Proporção e valor médio de partos por ano e classificação como "Amigo da

Criança". Brasil, 1995 a 2004. ................................................................................... 35

Gráfico 6 – Proporção e valor médio de partos por ano e classificação como gestante de

alto risco. Brasil, 1998 a 2004.................................................................................... 36

Gráfico 7 - Taxa de internações por 100 habitantes, por ano segundo região (local de

internação). Brasil, 1990 a 2004. ............................................................................... 49

Gráfico 8 – Valor médio dos partos, normais e cesáreos e razão entre os valores médios.

Brasil, 1995 a 2004. ................................................................................................... 52

Gráfico 9 – Número de hospitais segundo a faixa de proporção de partos cesáreos.

Brasil, 1997 e 2004. ................................................................................................... 54

Gráfico 10 – Evolução da proporção de partos cesáreos, por ano. Brasil, 1992 a 2004. .... 56

Gráfico 11 – Número de AIHs da rede federal e estadual por ano de competência

segundo natureza. Brasil, 1992-2002......................................................................... 62

Gráfico 12 – Distribuição percentual do número de AIHs segundo a natureza do

hospital. Brasil, 1992-2004. ....................................................................................... 64

Gráfico 13 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência. Brasil,

2003............................................................................................................................ 98

Lista de Figuras

Figura 1 – Taxa de internação por 100 habitantes. Brasil, 2004. ........................................ 51

Figura 2 – Proporção de partos cesáreos por UF. Brasil, 1997. .......................................... 53

Figura 3 – Proporção (%) de internações sem diagnóstico. Brasil, janeiro e fevereiro de

1998............................................................................................................................ 73

xii

Lista de Abreviaturas e Siglas

Abrasco Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

AIH Autorização de Internação Hospitalar

AIS Ações Integradas de Saúde

AMS Pesquisa Assistência Médico-Sanitária

APAC Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo

BDAIH Banco de Dados da AIH

BSP Boletim de Serviços Produzidos

CBCD Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para a

Classificação Internacional de Doenças em Português, também

conhecido como Centro Brasileiro de Classificação de Doenças

CGC Cadastro Geral de Contribuintes

CES Cadastro de Estabelecimentos de Saúde

CH Arquivo do Cadastro de Hospitais

CIB Comissão Intergestores Bipartite

CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde, também conhecida como Classificação

Internacional de Doenças

CID-9 Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde, 10ª Revisão

CIT Comissão Intergestores Tripartite

CNAS Certificado Nacional de Assistência Social

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CNCPHAC Câmara Nacional de Compensação de Procedimentos Hospitalares de

Alta Complexidade

CNPJ Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas

xiii

COFINS Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social

CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CONASP Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária

CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde

CSLL Contribuição Social sobre o Lucro Líquido

Dataprev Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social,

anteriormente Empresa de Processamento de Dados da Previdência

Social

Datasus Departamento de Informação e Informática do SUS, anteriormente

Departamento de Informática do SUS

FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação

FCES Ficha de Cadastro de Estabelecimentos de Saúde

FCH Ficha de Cadastramento Hospitalar

FIDEPS Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa

Universitária em Saúde

Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz

FNS Fundo Nacional de Saúde; também foi utilizado como sigla da Fundação

Nacional de Saúde (Funasa)

Funasa Fundação Nacional de Saúde

FUNRURAL Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural

GIH Guia de Internação Hospitalar

GM Gabinete do Ministro

GTISP Grupo de Trabalho em Informação em Saúde, anteriormente Grupo de

Trabalho em Informação em Saúde e População

IAPI Incentivo à Assistência Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio

Diagnóstico à População Indígena

IAV-EM Índice Adicional de Valorização e Capacitação Extramural

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

xiv

IDB Indicadores e Dados Básicos em Saúde

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

INPS Instituto Nacional da Previdência Social

INTEGRASUS Incentivo de Integração ao Sistema Único de Saúde

IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada

IRPJ Imposto de Renda da Pessoa Jurídica

IVH Índice de Valorização Hospitalar

IVH-E Índice de Valorização Hospitalar de Emergência

LOS Lei Orgânica da Saúde

MEC Ministério de Educação

MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social, posteriormente

Ministério da Previdência Social

MS Ministério da Saúde

MS-BBS Bulletin Boarding System do Ministério da Saúde

NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde

NOB Norma Operacional Básica

OMS Organização Mundial de Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PHPN Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento

PIS/PASEP Programa de Integração Social/Programa de Formação do Patrimônio do

Servidor Público

PNI Programa Nacional de Imunizações

PSF Programa de Saúde da Família

RD Arquivos reduzidos de AIH

RENPAC Rede Nacional de Pacotes

RIPSA Rede Interagencial de Informações para a Saúde

SADT Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia

SAS Secretaria de Atenção à Saúde, anteriormente Secretaria de Assistência

à Saúde

SAMHPS Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social

SH Arquivos de SIPAC dos hospitais

SH Serviços Hospitalares

SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS

SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS

SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade

SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação

SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SINTESE Sistema Integrado de Tratamento Estatístico de Séries Estratégicas da

Previdência Social

SIPAC Sistema Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade

SISPRENATAL Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-

Natal e Nascimento

SNAS Secretaria Nacional de Assistência à Saúde

SNCPCH Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares

SP Serviços Profissionais

SUCES Sistema Unificado de Cadastro de Estabelecimento de Saúde

SUDS Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

UCA Unidade de Cobertura Ambulatorial

UF Unidade da Federação

UTI Unidade de Tratamento Intensivo

xvi

Resumo

O uso das informações e indicadores provenientes do Sistema de Informações Hospitalares

do SUS (SIH/SUS), tanto para análise de situação de saúde da população como para

análise do desempenho do SUS, é cada vez mais freqüente. Tal sistema é, desde sua

concepção, fortemente influenciado pelas políticas públicas na área de atenção à saúde,

como as definidas pelas Normas Operacionais e os incentivos e restrições a determinadas

práticas. Alterações na operação do sistema introduzem descontinuidades e vieses nas

informações, provocando eventuais imprecisões ou mesmo distorções nos resultados da

extração de dados do sistema. Para que se possa avaliar o resultado de políticas, a situação

da assistência à saúde ou as condições de saúde de uma população, é necessário, portanto,

que se tenha uma visão clara e objetiva de quais informações são disponíveis, a sua

evolução e como utilizá-las, considerando devidamente as influências exógenas e

endógenas do sistema.

O presente estudo tem como objetivo geral descrever e analisar como as políticas de saúde

do SUS influenciam e se refletem nas informações e indicadores gerados a partir do

Sistema de Informações Hospitalares do SUS, no período de 1982 a 2004.

O estudo está estruturado de acordo com o contexto do Sistema de Informações

Hospitalares. Como componente da Previdência Social, é estudada a criação do Sistema de

Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), as suas origens e seus

eixos estruturantes, assim como a sua expansão para a rede filantrópica e de ensino, com a

ampliação de sua cobertura.

Já no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), é estudada a incorporação do SAMHPS

ao SUS, levando à criação do SIH/SUS, com a expansão para a rede pública e a sua

universalização. A influência das políticas de saúde é analisada a partir da implantação de

incentivos e restrições que afetam a assistência hospitalar e seu reflexo nas informações do

SIH/SUS. A forma de categorização e a identificação dos prestadores são também

examinadas, tendo em vista a sua importância na análise e determinação de políticas de

saúde. Outro aspecto que é analisado é a forma de apropriação das informações do

diagnóstico que levou à internação: a adoção da 10ª Revisão da Classificação Internacional

xvii

de Doenças, o caso específico das causas externas e a implantação da Tabela de

Compatibilidade entre Procedimentos e Diagnósticos.

Para identificar as mudanças políticas e operacionais do SUS, da regulamentação da

assistência hospitalar e do SIH/SUS, foi pesquisada sua legislação – Leis, Decretos,

Normas Operacionais, Portarias, Instruções e Manuais. O relacionamento entre as

informações e as políticas é analisado identificando a implantação destas políticas e

verificando o efeito sobre os indicadores da assistência hospitalar obtidos do SIH/SUS.

Como conclusão, foi visto que análises que utilizem as séries históricas devem,

obrigatoriamente, levar em consideração as modificações, tanto do SUS como do

SIH/SUS, para que possam chegar a conclusões mais precisas. Descontinuidades nas séries

históricas efetivamente mostram modificações das políticas e da operação do sistema. A

facilidade de acesso, a disponibilidade, a oportunidade e rapidez de atualização das

informações do SIH/SUS são fatores positivos do sistema; é possível analisar o efeito de

determinada ação pouco após a sua implantação. A análise das informações do diagnóstico

denota a necessidade de treinamento dos codificadores no uso da CID-10 em morbidade e

de uma ampla revisão da Tabela de Compatibilidade entre o Diagnóstico Principal e o

Procedimento Realizado.

Palavras-chave: Informação em Saúde, Sistemas de Informação em Saúde, Indicadores de

Saúde, Políticas de Saúde, Morbidade Hospitalar, Internações Hospitalares.

xviii

Abstract

The Influence of Health Policies in the Indicators derived from the Hospital

Information System of the National Health System in Brazil

The use of information and indicators derived from the Hospital Information System

(SIH/SUS) of the National Health System in Brazil (SUS) is steadily increasing, either for

health situation analysis as for performance analysis. Since its original conception, this

system is strongly influenced by public policies in health assistance, as defined by

legislation or by incentives and restriction to some medical and hospital practices. Changes

in system operation also bring up discontinuities and biases in the information, eventually

resulting in imprecision or even distortions in the indicators derived from the system data.

In order to evaluate health policies, health assistance situation and population health status,

a clear and objective approach is needed, knowing which information is available, its

evolution and how to use it, considering internal and external influences.

This study aims to describe and analyze how the SUS health policies influence and are

reflected in the information and indicators derived from the SIH/SUS. It is structured

according its context.

As a Social Security component, we study the creation of the Social Security Medical and

Hospital Assistance System (SAMHPS), its origins and structure and also its extension to

the philanthropic and university hospitals, with its corresponding expansion of coverage.

In the context of the National Health System, we have studied the transformation of the

SAMPHS into SIH/SUS, its expansion to the public hospitals and universal coverage. The

influence of health policies is analyzed from the implementation of incentives and

restrictions that affected hospital assistance and how it reflects in the SIH/SUS

information. Due to their importance in the analysis and determination of health policies,

the hospital categorization and identification are also examined. Furthermore, we analyzed

how the diagnostic information is captured, considering the adoption of the 10

Revision

of the International Classification of Diseases (ICD-10), the specific case of the external

causes and the implementation of the Compatibility Table between Procedures and

Diagnostics.

xix

We have studied the legislation concerning both SUS and SIH/SUS: laws, decrees,

operational norms, directives, instructions and manuals, in order to identify SUS

operational and political changes, hospital assistance and SIH/SUS regulation. The

relationship between information and politics is analyzed identifying the implementation of

these policies and verifying the effects in the hospital assistance indicators from the

SIH/SUS.

Concluding, we have seen that the time series analysis must take in account the political

and operational changes, either SUS as SIH/SUS, in order to produce more precise

conclusions. Time series discontinuities effectively reflect the political and operational

changes. The access, availability, opportunity and quick update of the SIH/SUS

information are positive factors; they make possible to analyze the effects of some action

just after its implementation. Analyzes of the diagnostic information shows the necessity of

training in the use of the ICD-10 and also a full revision in the Compatibility Table

between Diagnostics and Procedures.

Keywords: Health Information Systems, Health Indicators, Health Policies, Hospital

Morbidity, Hospital Assistance, Community Health.

1. Introdução

Desde meados da década de 1990, um crescente número de estudos e pesquisas tem

utilizado os sistemas nacionais de informações de saúde com o objetivo de descrevê-los,

analisá-los e extrair indicadores para a avaliação das condições de saúde, planejamento de

ações, para controle social e administrativo, auditoria dos prestadores e gestores etc., assim

como para avaliar a própria qualidade e fidedignidade das informações.

Até então, tais estudos normalmente limitavam-se ao Sistema de Informações sobre

Mortalidade (SIM), por diversas razões: tradição epidemiológica, mais antigo sistema de

informações de saúde no país, universalidade, abrangência nacional, obrigatoriedade do

registro, mesmo com suas deficiências: cobertura insuficiente e heterogênea, alta

proporção de óbitos por causas mal definidas, centralização dos dados, pouca agilidade na

coleta dos dados, demora na divulgação etc.

Moraes (1994) apresenta um levantamento da situação dos sistemas de informações de

saúde existentes, realizado em 1989

, destacando a sua fragmentação, mas ao mesmo

tempo apontando para a riqueza de informações existentes, insuficientemente exploradas.

Neste levantamento, poucos eram os sistemas de informações em saúde de abrangência

nacional, a maior parte eram sistemas estaduais ou municipais.

Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e o conseqüente processo de migração da

assistência à saúde do Ministério da Previdência Social (MPAS) para o âmbito do

Ministério da Saúde (MS), durante os anos de 1990 e 1991, são incorporados a este,

também, os sistemas de informação referentes a esta atividade, principalmente o Sistema

de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) – também conhecido

como pelo seu principal documento, a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Neste

processo, o SAMHPS é transformado em Sistema de Informações Hospitalares do SUS

(SIH/SUS), tendo a AIH como instrumento para toda a rede hospitalar própria, federal,

estadual, municipal, filantrópica e privada lucrativa.

MORAES, I. H. S. Sistemas de informações em saúde: reflexões sobre sua prática fragmentada. 1991.

Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, 1991.

É criado o Departamento de Informática do SUS (Datasus), dentro da estrutura da

Fundação Nacional de Saúde (Funasa), incorporando os recursos materiais, tecnológicos e

humanos transferidos da Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social

(Dataprev) e do Centro de Informações de Saúde do Ministério da Saúde.

As informações dos sistemas operados pela Dataprev, principalmente do SAMHPS e de

seu antecessor, o Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares

(SNCPCH), eram disseminadas de uma maneira bastante restrita. Basicamente, eram

disponibilizadas informações agregadas, através do Sistema Integrado de Tratamento

Estatístico de Séries Estratégicas (SINTESE), como apresentado por Levin e Santos

(1985).

Em parte por restrições tecnológicas, em parte pela política centralizadora da Previdência

Social, o acesso ao SINTESE era feito através de equipamentos diretamente conectados

aos computadores centrais da Dataprev, o que limitava o seu poder de disseminação. Com

a criação de módulos para acesso pela Rede Nacional de Telex e pela Rede Nacional de

Pacotes (RENPAC), houve uma melhora nesta questão.

Além das informações do SNCPCH e do SAMHPS, o SINTESE armazenava as

informações do Boletim de Serviços Produzidos (BSP), que contabilizava todas as ações

assistenciais do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

(INAMPS). Com a passagem do INAMPS e de parte da Dataprev para o SUS, foram

incorporadas ao SINTESE outras informações de interesse para a saúde, como as oriundas

do SIM, da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) realizada pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Programa Nacional de Imunizações

(PNI)

Mesmo com estas restrições, alguns importantes estudos foram feitos, analisando a

assistência hospitalar no Brasil. Possas et al. (1988) analisa as informações sobre

intoxicações e envenenamentos acidentais, através do SINTESE, do SIM (MS), das

Estatísticas de Doenças Profissionais e Acidentes de Trabalho do Instituto Nacional de

Com a disseminação da Internet, todas estas informações migraram para o sítio do Datasus, utilizando o

software TabNet. A partir de 1995, o SINTESE deixou de ser utilizado pela área de saúde.

Previdência Social (INPS) e das Estatísticas do Sistema Nacional de Informações Tóxico-

Farmacológicas da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Conclusão paradoxal é que embora

o sistema da Fiocruz devesse registrar todos os casos e o SAMHPS apenas os que levaram

à internação de segurados da Previdência Social em hospitais contratados, este último

registra mais casos que o primeiro, indicando as possibilidades do uso epidemiológico das

informações dos sistemas de pagamento das contas hospitalares.

Também utilizando as informações do SINTESE e da AMS, Buss (1993) analisa a

assistência hospitalar no Brasil, no período de 1984 a 1991, por volume de internações,

brutos e per capita, e pelos gastos, total, por internação e por dia, segundo as regiões do

Brasil, por grupos de causas.

Levcovitz e Pereira (1993) também analisam as informações do SAMHPS e SIH/SUS, no

período de 1983 a 1991, além de discutir a sua criação, funcionamento, mecanismos de

remuneração, méritos e deméritos. A análise dos dados é bem mais detalhada que nos

estudos anteriores citados, tendo sido utilizado um conjunto de processamentos especiais

para acesso aos mesmos. Os autores destacam as limitações de acesso às informações e

que:

(...) torna-se fundamental considerar que a sobrevivência do SIH/SUS

dependerá intrinsecamente da capacidade do INAMPS/SNAS/MS e da

DATASUS/FNS de produzir uma profunda descentralização das bases de dados

e uma democratização do acesso às mesmas (LEVCOVITZ, PEREIRA, 1993, p.

50).

Em 1992, durante o II Congresso Brasileiro de Epidemiologia, é realizada a oficina

“Utilização de Grandes Bancos de Dados Nacionais” (Congresso Brasileiro de

Epidemiologia, 1994, p. 285-290), reunindo produtores/gerenciadores de bancos de dados,

pesquisadores e gestores de saúde. Nesta oficina, são discutidas questões como a

padronização e compatibilização dos bancos de dados nacionais, acesso aos sistemas de

informações, disponibilidade dos dados, integração dos sistemas de informação e

espacialização dos dados, em nível municipal, estadual e federal. Dentre as recomendações

da oficina, destacam-se as propostas de criação de um Comitê Técnico de Informações em

Saúde, na Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco),

posteriormente concretizado no Grupo Técnico em Informações em Saúde (GTISP), de um

Diretório de Bases de Dados de Interesse da Saúde, de um Sistema de Cadastramento de

Estabelecimentos de Saúde, unificando os esforços do IBGE e do Ministério da Saúde, de

descentralização dos sistemas, de capacitação no uso das bases de dados existentes, de

padronização das estimativas populacionais etc. Pode-se ver que vários dos temas e

propostas mantêm a atualidade, não tendo ainda atingido um nível satisfatório de solução.

Baldijão (1992) apresenta um novo panorama dos sistemas de informação em saúde de

então. São abordadas as informações gerenciadas pelo IBGE, pelo INAMPS e pelo

Ministério da Saúde, com um breve histórico dos sistemas e do contexto do surgimento dos

sistemas de informações.

Em 1993, a Fundação Nacional de Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz editam o Diretório

de Bases de Dados de Interesse da Saúde (BRASIL, 1993), com uma segunda edição em

1997 (BRASIL, 1997), descrevendo a entidade produtora, as características (descrição

sumária, origem/fonte das informações, período de abrangência, área geográfica de

abrangência, freqüência de atualização e principais variáveis/informações) e a forma de

acesso às informações (tipo de acesso, meios de acesso, meios de saída da informação,

forma de cobrança e entidade disseminadora). Esta publicação torna-se importante na

divulgação de um conjunto de fontes de informação que até então eram pouco conhecidas e

estudadas pela área de saúde, tais como bases de dados relacionadas com a força de

trabalho, com serviços e áreas sociais e mesmo a própria assistência à saúde.

Em 29 de janeiro de 1993, é editada a Portaria MS/GM nº 118, que torna públicos os dados

do SIH/SUS, respeitando, no entanto, a questão da privacidade dos pacientes. Até então, a

divulgação de tais dados era restrita, podendo estar sujeita aos interesses do gestor. Tal

portaria é um importante marco, pois estabelece um padrão de disseminação e acesso às

informações de saúde. A partir de então, é iniciado o processo de disponibilização dos

microdados do SIH/SUS, detalhados para cada internação, inicialmente através de CD-

ROM e do Bulletin Boarding System do Ministério da Saúde (MS-BBS)

e posteriormente

através da Internet.

Antes da implantação da Internet no Brasil e, principalmente, de sua popularização, os Bulletin Boarding

System se constituíam em importante ferramenta de troca de arquivos e informações, através da conexão via

linha telefônica entre o microcomputador do usuário e microcomputadores servidores de arquivos. O

Veras e Martins (1994) analisam em profundidade a confiabilidade dos dados do SIH/SUS,

em pesquisa realizada sobre os dados de internações hospitalares em 1986

, no Rio de

Janeiro. Segundo as autoras:

No geral, considera-se que os resultados obtidos por este estudo indicam que a

qualidade das informações disponíveis no banco de dados constituído pelos

dados anotados nos formulários AIH era, de alguma forma, melhor do que a

qualidade corriqueiramente imputada a esse banco de dados. Entretanto,

problemas sérios de qualidade existem que inviabilizam o uso de algumas

variáveis e restringem o uso de outras, indicando a necessidade de

implementação de medidas dirigidas para o seu aprimoramento (...) (VERAS,

MARTINS, 1994, p. 353).

Com esse estudo, quebra-se o estigma existente sobre os sistemas de informações de saúde

de base administrativa: estes sistemas eram vistos como não tendo valor para estudos

científicos, principalmente epidemiológicos, por estarem estruturados segundo “uma lógica

contábil, quantitativa e centralizadora, elegendo como evento básico de interesse (...) o

procedimento médico” (MORAES, 1994, p.60); assim, tais sistemas serviriam apenas para

remuneração dos serviços prestados, resultando em fortes vieses e mesmo distorções.

Mais tarde, outro estudo neste sentido é realizado por Mathias e Soboll (1998), analisando

as internações hospitalares no município de Maringá, no Paraná, em 1992 e concluindo:

Embora tenha havido discordâncias entre os códigos dos diagnósticos

evidenciou-se, através do presente estudo, a possibilidade de utilização do

banco de dados SIH-SUS, para o município de Maringá, com certo grau de

confiabilidade para análise da morbidade hospitalar segundo grupos de

diagnósticos, lembrando que segundo os agrupamentos poderá haver maior

variabilidade. (MATHIAS, SOBOLL, 1998, p. 532).

Datasus implantou tal tecnologia em torno de 1993, com o nome de MS-BBS. Mais tarde, este serviço foi

incorporado aos serviços disponibilizados pelo Datasus através da Internet, mantendo a denominação de

MS-BBS; o serviço continuou sendo utilizado para conexão direta entre os municípios, estados e o

Ministério da Saúde para troca de arquivos.

VERAS, C.M.T. Equity in the use of Private Hospitals Contracted by a Compulsory Insurance

Scheme in the City of Rio de Janeiro, Brazil, in 1986. 1992. Tese (Doutorado) – School of Economics

and Political Science, Departamento de Administração Pública, Londres, 1992.

Carvalho (1997a e 1997b), faz uma ampla descrição dos sistemas nacionais de informações

de saúde, discutindo suas possibilidades de uso na alocação de recursos; nesta época, os

sistemas nacionais de informações de saúde já estavam bastante mais desenvolvidos e

disseminados. A autora destaca que:

A evolução da informática imprimiu também uma grande facilidade ao uso e

tratamento das informações aportadas pelo sistema. A partir de 1995, novos

instrumentos de tabulação para a análise dos dados foram desenvolvidos e vêm

sendo aperfeiçoados pelo Datasus. Destacam-se aí os programas TAB (para

DOS) e TABWIN (para Windows) (...) (CARVALHO, 1997b, p. 34).

Compare-se este destaque com o dado por Levcovitz e Pereira (1993), apenas quatro anos

antes, o que demonstra a grande evolução ocorrida com a disseminação das informações e

a democratização do acesso às mesmas.

Mota e Carvalho (2003) também descrevem os sistemas nacionais de informações de

saúde, dentro de uma perspectiva de seu uso em epidemiologia.

Ainda na área de epidemiologia, destacam-se os estudos publicados pelo Ministério da

Saúde no Informe Epidemiológico do SUS, Volume 9, nº 2 (MENDES et al., 2000a,

LYRA et al., 2000, MENDES et al., 2000b, MENDES et al., 2000c, SILVA JUNIOR et

al., 2000), explorando a potencialidade de uso do SIH/SUS na vigilância epidemiológica e

monitoramento de doenças de notificação compulsória, de imunopreveníveis, de

veiculação hídrica, de transmissão vetorial e das transmitidas entre pessoas. Observou-se

em geral coerência entre os dados dos sistemas de notificação e do SIH/SUS, com sub ou

supernotificação para algumas doenças, devido a reinternações ou imprecisão da

informação gerada (principalmente para febre amarela e hepatites). Mesmo assim, é

recomendada a sua utilização como fonte complementar na vigilância e monitoramento de

doenças, destacando-se a sua agilidade na captação de dados e boa capacidade para

monitoramento das patologias.

Vários outros estudos abordando ou utilizando o SIH/SUS têm sido realizados, em forma

de artigos, teses, doutorados etc., conforme pode ser visto nos anais dos congressos de

Saúde Pública e de Epidemiologia, nos bancos de teses de instituições de ensino e

pesquisa, em pesquisas nos currículos Lattes ou mesmo diretamente nos mecanismos de

busca da Internet. Alguns destes estudos trabalham com os dados agregados, outros com os

dados individualizados; alguns fazem a linkage com outras bases de dados, principalmente

com as do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e com as do Sistema

de Informações sobre Mortalidade (SIM).

Importante contribuição para a disseminação de informações de saúde foi a criação da

Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA). A Organização Pan-Americana

de Saúde (OPAS) instituiu em 1995 a Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde,

com o objetivo de:

(...) apoiar esforços dos países membros em reunir dados e informações para

caracterizar a situação de saúde do continente, bem como tornar esses dados

disponíveis ao público em geral. Sua concepção baseia-se na seleção de um

conjunto de indicadores, agrupados por categorias, que permite traçar um

panorama geral da situação de saúde na região. (RIPSA, 2002, p. 13).

Este projeto vem ao encontro das necessidades do Ministério da Saúde. Importante etapa

no processo de disseminação de informações já havia sido cumprida: grande parte dos

dados e informações de saúde haviam se tornado públicos, com amplo acesso por parte dos

gestores, sociedade civil e comunidade acadêmica, mesmo considerando a sua pouca

utilização, principalmente pelos gestores, para tomada de decisão, como relata Moraes

(1994).

Em consonância com esta Iniciativa, o Ministério da Saúde e a Representação da OPAS no

Brasil elaboraram uma estratégia de colaboração, ainda em 1995, com o estabelecimento

de ação interinstitucional capaz de potencializar os recursos disponíveis e de aperfeiçoar a

capacidade de formulação, coordenação, gestão e operacionalização do sistema nacional de

informações em saúde, preconizado na Lei Orgânica de Saúde (RIPSA, 2002).

Foi criada, então, a RIPSA, constituída como um grupo de trabalho com representação dos

principais órgãos do Ministério da Saúde, da OPAS de outras instituições fundamentais

para a política de informações de saúde no país, como o IBGE, o Ministério da Previdência

Social, a Abrasco, o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), o Conselho

Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o Conselho Nacional de Secretários

Municipais de Saúde (CONASEMS) e instituições acadêmicas (RIPSA, 2002).

Um dos primeiros e principais trabalhos da RIPSA foi a elaboração de uma Matriz de

Indicadores Básicos, conceituando-os e definindo a fórmula de cálculo, sua categorização e

suas fontes. A partir desta matriz, são construídos, anualmente, os Indicadores e Dados

Básicos em Saúde (IDB). Para cada indicador, é elaborada uma Ficha de Qualificação, com

os seguintes tópicos: conceituação, interpretação, usos, limitações, fontes, método de

cálculo, categorias sugeridas para análise e dados estatísticos e comentários. Estas fichas

são disseminadas juntamente com os indicadores pela Internet

Em 2002, tais fichas são consolidadas na publicação “Indicadores básicos para a saúde no

Brasil: conceitos e aplicações” (RIPSA, 2002), também disponível no mesmo endereço da

Internet e que tem sido amplamente utilizada, estabelecendo um padrão para a elaboração,

disseminação e análise de indicadores de situação de saúde.

Os seguintes indicadores constantes do IDB têm como fonte o SIH/SUS:

• no grupo de morbidade e fatores de risco: proporção de internações (SUS) por

grupos de causas e proporção de internações (SUS) por causas externas;

• no grupo de recursos: número de leitos hospitalares por habitante (SUS) e gasto

médio (SUS) por internação hospitalar; e

• no grupo de cobertura: número de internações hospitalares (SUS) por habitante,

proporção de internações hospitalares (SUS) por especialidade e proporção de

partos cesáreos (SUS).

Em suma, é cada vez mais freqüente o uso das informações provenientes desse sistema,

gerando diversos indicadores, tanto para análise de situação de saúde da população como

para análise do desempenho do próprio Sistema Único de Saúde.

No entanto, o SIH/SUS, tanto em sua operação como no conteúdo de sua base de dados, é,

desde sua concepção, fortemente influenciado pelas políticas públicas na área de atenção à

saúde, como as definidas pelas Normas Operacionais e os incentivos ou restrições a

determinadas práticas. Também alterações operacionais introduzem descontinuidades e

Disponível em http://www.datasus.gov.br/idb; acesso em 01 out. 2005.

vieses nas informações, que nem sempre estão devidamente explicitadas, provocando

eventuais imprecisões ou mesmo distorções nos resultados da extração de dados do

sistema.

Isto pode ser observado em várias situações: no momento em que há uma política que

universaliza a imunização contra o sarampo, é de se esperar que haja uma diminuição

significativa de internações por este diagnóstico, pela redução da incidência desta doença.

Já uma política de desospitalização de doentes mentais deve levar também à diminuição de

internações, porém sem ter havido redução de incidência ou prevalência de doenças

mentais. Questões de ordem operacional têm influência: mudanças de classificação das

informações coletadas são feitas no sentido de melhor descrever os fenômenos observados,

mas, ao mesmo tempo, podem levar à falsa conclusão que tenha ocorrido uma alteração no

perfil dos mesmos, como é o caso da reclassificação dos estabelecimentos hospitalares por

natureza, ocorrida com a implantação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

(CNES).

Para que se possa avaliar o resultado de políticas, a situação da assistência à saúde ou as

condições de saúde de uma população, é necessário, portanto, que se tenha uma visão clara

e objetiva de quais informações são disponíveis, a sua evolução e como utilizá-las,

considerando devidamente as influências exógenas e endógenas do sistema.

2. Objetivos

2.1. Objetivo geral

O presente estudo tem como objetivo geral descrever e analisar como as políticas de saúde

do SUS influenciam e se refletem nas informações e indicadores gerados a partir do

Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

2.2. Objetivos específicos

a. Descrever a origem e estruturação do Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da

Previdência Social (SAMHPS), em 1982, a sua expansão, ocorrida ainda na década

de 1980, e sua transformação em SIH/SUS, em 1990, com seus principais marcos

legais.

b. Descrever as principais mudanças do SIH/SUS, ocorridas desde a implantação do

SUS, em 1990, até 2004, decorrentes tanto de alterações de políticas de saúde como

modificações operacionais.

c. Analisar as séries históricas dos indicadores, tendo como referência as mudanças

operacionais e de políticas de saúde, no período de 1982 a 2004.

d. Sugerir um método de análise e interpretação das informações do SIH/SUS que leve

em conta as limitações existentes e as variações ocorridas em conseqüência das

mudanças operacionais e de políticas de saúde.

3. Metodologia

3.1. Descrição geral do estudo

O estudo está estruturado de acordo com o contexto do Sistema de Informações

Hospitalares: como componente da Previdência Social (item 4) e como componente do

Sistema Único de Saúde (item 5).

Como componente da Previdência Social, é estudada a criação do Sistema de Assistência

Médico-Hospitalar da Previdência Social, as suas origens e seus eixos estruturantes, assim

como a sua expansão para a rede filantrópica e de ensino, com a ampliação de sua

cobertura.

Já no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), é estudada a incorporação do SAMHPS

ao SUS, levando à criação do SIH/SUS, com a expansão para a rede pública e a sua

universalização.

A influência das políticas de saúde é analisada a partir da implantação de incentivos e

restrições que afetam a assistência hospitalar e seu reflexo nas informações do SIH/SUS.

Dos incentivos, são destacados, pelos seus reflexos no SIH/SUS, o Fator de Incentivo ao

Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde (FIDEPS), o Sistema de

Referência de Urgência/Emergência, o programa de Hospitais Amigos da Criança, o

atendimento à gestante de alto risco, o programa de Humanização do Pré-natal e

Nascimento e o Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC).

Como restrições, são vistas a implantação dos tetos físicos e financeiros e a limitação de

cesarianas.

A forma de categorização e a identificação dos prestadores são também examinadas, tendo

em vista a sua importância na análise e determinação de políticas de saúde, chegando à

implantação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e o que isto

provocou no SIH/SUS.

Outro aspecto que é analisado é a forma de apropriação das informações do diagnóstico

que levou à internação: a adoção da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças

(CID-10), o caso específico das causas externas e a implantação da Tabela de

Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o Diagnóstico Principal.

No item 6, são apresentadas as considerações finais e recomendações.

3.2. Fontes documentais

Para o estudo dos sistemas SAMHPS e SIH/SUS, foi feita uma revisão bibliográfica

referente à origem e estruturação de ambos os sistemas, com seus principais marcos legais.

Para identificar as mudanças políticas e operacionais do SUS, da regulamentação da

assistência hospitalar e do SIH/SUS, foi pesquisada sua legislação – Leis, Decretos,

Normas Operacionais, Portarias, Instruções e Manuais. As principais fontes para tal foram:

• a publicação “Legislação do SUS”, editada pelo Conselho Nacional de Secretários

de Saúde (CONASS, 2003), também disponível em

http://www.conass.com.br/admin/arquivos/legislacao_sus.pdf; acesso em 18 nov.

2005;

• o sítio do Departamento Nacional de Auditoria, no tópico referente à legislação,

disponível em http://sna.saude.gov.br/legislacao/; acesso em 18 nov. 2005;

• o sítio da Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, no tópico

referente a portarias, disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/; acesso em 18

nov. 2005;

• o portal do Ministério da Saúde, no tópico referente a portarias técnicas, disponível

em http://dtr2001.saude.gov.br/portarias/; acesso em 18 nov. 2005; e

• o Manual do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), disponível

em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/download/Manual do SIH_SUS DEZ04.zip;

acesso em 01 de out. 2005.

3.3. Estratégias de análise

O relacionamento entre as informações e as políticas é analisado identificando a

implantação destas políticas e verificando o efeito sobre os indicadores da assistência

hospitalar obtidos do SIH/SUS.

Eventualmente, ocorreu a situação inversa: identificada uma descontinuidade ou mudança

no padrão de indicadores, procurou-se relacionar tal fenômeno ao resultado da implantação

de alguma política em particular ou mudança operacional.

Os indicadores utilizados para o estudo foram selecionados dentre os seguintes, de acordo

com o fenômeno sendo analisado:

a. os construídos a partir da especificação indicada pela Rede Interagencial de

Informações para a Saúde (RIPSA, 2002): proporção de internações por grupos de

causas e por causas externas, gasto (ou valor) médio da internação hospitalar, número

de internações hospitalares por habitante, proporção de partos cesáreos;

b. quantidade e valor das internações; e

c. outros indicadores identificados como necessários.

Para melhor analisar as informações de interesse, estes indicadores foram categorizados

por local de internação (hospital, município, estado, região e Brasil), local de residência

(município, estado e região), procedimento realizado, diagnóstico principal e secundário,

caráter da internação, natureza do estabelecimento ou outro critério disponível nas bases de

dados.

Em alguns casos, a análise foi realizada através da comparação entre os indicadores

segundo categorias, como no caso da relação entre o valor médio dos partos cesáreos e o

valor médio dos partos normais.

Como se procurou analisar mudanças no comportamento dos indicadores no período em

estudo (1982 a 2004), foram estudadas as séries históricas destes indicadores, gerando-se

tabelas, gráficos e mapas, utilizando-se os softwares TabWin (programa tabulador de

informações, distribuído pelo Datasus, disponível em

http://www.datasus.gov.br/tabwin/tabwin.htm; acesso em 18 nov. 2005) e Microsoft Excel.

Para tratamento das bases de dados, foi necessário usar em alguns casos programas que

manipulam arquivos no formato DBF, como o Fox, também da Microsoft.

3.4. Fontes de dados e informações

Os dados e informações necessários para construção dos indicadores foram obtidos em:

• tabulações efetuadas nas páginas de Informações de Saúde do sítio do Datasus,

disponível em http://www.datasus.gov.br; acesso em 18 nov. 2005:

o Internações por especialidade e local de internação – desde 1981;

o Procedimentos hospitalares por local de internação – desde 1992;

o Procedimentos hospitalares por local de residência – desde 1995;

o Morbidade hospitalar por local de internação – desde 1984;

o Morbidade hospitalar por local de residência – desde 1995;

o Morbidade hospitalar por Causas Externas por local de internação – desde

1998; e

o Morbidade hospitalar por Causas Externas por local de residência – desde 1998.

• tabulações efetuadas pelo software TabWin sobre os arquivos Reduzidos de AIH

(RD), distribuídos pelo Datasus em CD-ROM (Brasil, 2004) ou acessíveis pela

Internet, através do MS-BBS, disponível em

http://www.datasus.gov.br/bbs/bbs_down.htm ou http://msbbs.datasus.gov.br;

acesso em 18 nov. 2005. Estes arquivos, detalhados por internação, somente estão

disponíveis a partir de 1992. As informações de residência do paciente estão

disponíveis apenas a partir de 1995. O conteúdo destes arquivos pode ser obtido no

arquivo de ajuda (em formato Help para Windows) RD.HLP, contido no arquivo

compactado RDTAB.ZIP, disponível em

http://www.datasus.gov.br/tabwin/rdtab.zip; acesso em 18 nov. 2005.

• para pesquisas pontuais à base de dados do SIH/SUS, foram consultados:

o o Banco de Dados da AIH (BDAIH), que apresenta informações a partir de

1989, disponível em http://bdaih.datasus.gov.br/scripts/menu.asp; acesso em 18

nov. 2005;

o os arquivos Reduzidos de AIH (RD), citados acima;

o os arquivos de Cadastro de Hospitais (CH) e os arquivos dos Sistemas

Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade (SIPAC) de Hospitais (SH)

também distribuídos pelo Datasus em CD-ROM ou acessíveis pela Internet,

através do MS-BBS; e

o as páginas do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, disponível em

http://www.datasus.gov.br/cnes, acesso em 01 nov. 2005.

Os dados foram tratados segundo o período (mês e ano) de competência.

Os conceitos dos atributos das AIH e dos estabelecimentos de saúde utilizados neste

trabalho podem ser encontrados no Glossário.

Para valores monetários (absolutos e médias) anteriores à implantação do Real

(julho/1994), os dados foram convertidos para dólar americano, para atenuar o efeito dos

índices inflacionários e troca de padrões monetários do período. Foi utilizada a taxa de

câmbio do dólar comercial de compra do último dia do mês posterior ao da competência

dos dados, critério compatível com o disponível nos CD-ROM e no MS-BBS. O valor da

taxa de câmbio utilizado foi o obtido no sítio no do Instituto de Pesquisa Econômica

Aplicada (IPEA), área IPEADATA

– Dados macroeconômicos e regionais, série “Taxa de

câmbio – R$ / US$ – comercial – compra – fim período”.

Disponível em http://www.ipeadata.gov.br; acesso em 18 mai. 2005.

4. O Sistema de Informações Hospitalares no contexto da Previdência

Social – o SAMHPS

4.1. A criação do SAMHPS

O Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) tem sua origem no Sistema de

Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), implantado a partir de

1981 com o objetivo de efetuar o pagamento das contas dos hospitais conveniados com a

Previdência Social no atendimento aos segurados.

Até então, tal pagamento era efetuado através do Sistema Nacional de Controle e

Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH), administrado pelo Instituto Nacional de

Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e operado pela Empresa de

Processamento de Dados da Previdência Social (Dataprev).

O SNCPCH, implantado em 1976, padronizou os instrumentos de coleta de dados,

racionalizando e agilizando a revisão das contas hospitalares. Ao coletar o diagnóstico do

agravo à saúde, codificado pela Classificação Internacional de Doenças (CID), criou-se,

pela primeira vez, a base de um sistema de coleta padronizado no âmbito nacional sobre

morbidade hospitalar, ainda que restrita à rede contratada pelo INAMPS (BALDIJÃO,

1992).

Como apresentam Levcovitz e Pereira (1993), este sistema ressarcia as despesas

apresentadas pelo hospital segundo parâmetros estabelecidos em gabaritos para cada ato

realizado. O que excedia ao gabarito era glosado, com direito à justificativa por parte do

hospital e revisão pelo INAMPS. Os autores destacam os seguintes problemas e

desvantagens do SNCPCH, também conhecido pelo seu documento principal, a Guia de

Internação Hospitalar (GIH):

(...) volume acentuado de análises manuais, que sobrecarregavam os médicos

revisores do INAMPS. Além desta desvantagem, apresentava outras, como:

• natureza complexa dos documentos que o constituíam, exigindo pessoal

especializado no preenchimento de faturas;

• imprevisibilidade de recursos dispendidos pelo INAMPS e,

conseqüentemente, do controle de gastos com assistência médica;

• imprevisibilidade de faturamento pelos hospitais;

• divergências entre prestadores e o INAMPS quanto os valores excedentes

ao gabarito (LEVCOVITZ, PEREIRA, 1993, p. 5).

Segundo Gentile de Mello

, apud Levcovitz e Pereira (1993), auditoria realizada em 1981

detectou fraudes em 90% das contas auditadas: pacientes inexistentes, falsificação de

diagnósticos, complicações inexistentes, excessiva cobrança de diárias, cobrança de

exames e medicamentos não realizados ou utilizados, reapresentação de uma mesma conta,

internações e exames desnecessários, cobrança irregular de taxas de utilização de CTI e

Centro Cirúrgico e, finalmente, cobrança indevida de honorários.

Ainda de acordo com Levcovitz e Pereira (1993), foi instituída uma comissão, formada por

representantes dos órgãos previdenciários, de associações médicas e de hospitais pelo

projeto de um novo sistema, que superasse os problemas apresentados e redirecionasse a

forma de pagamento dos serviços prestados. A versão final do projeto do Sistema de

Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) foi apresentada em

outubro de 1980, sendo que suas principais características eram

• O processo de internação passava a ter o seguinte fluxo: a partir da consulta

médica, era gerado um laudo médico; com este, o paciente obtinha no “órgão

emissor” (normalmente uma agência do INAMPS) uma Autorização de Internação

Hospitalar (AIH). De posse desta, o paciente escolhia então o hospital ou teria uma

indicação para a internação. Para o caso de internações de emergência, a AIH seria

obtida durante ou após a internação.

• O valor da conta era calculado em função do procedimento executado, na forma de

um “pacote”, que incluía os atos (médicos, laboratoriais, terapêuticos,

complementares etc.) padronizados para aquele procedimento; no cálculo deste

valor, eram considerados os serviços hospitalares (SH), serviços profissionais (SP)

GENTILE DE MELLO, C. A Medicina e a Realidade Brasileira. Rio de Janeiro, Achiamé, 1983.

Além do trabalho de Levcovitz e Pereira (1993), foram utilizados ainda os depoimentos do dr. Ernani Bento

Bandarra, presidente da Dataprev na época.

e serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT), além dos materiais. Este pacote

foi calculado utilizando-se a série histórica de recursos (gastos, atos realizados,

materiais, tempo de internação) utilizados no sistema anterior (SNCPCH).

• Estes valores eram rateados entre os prestadores (médicos, hospitais, laboratórios

etc.) segundo os pontos atribuídos aos atos profissionais e de acordo com o seu

vínculo com a unidade hospitalar.

• O valor dos pacotes era único para todo o Brasil. Para os hospitais especializados

ou com tecnologia mais complexa, e de acordo com o seu desempenho, havia o

Índice de Valorização Hospitalar (IVH), que os diferenciava, sendo aplicado sobre

determinados itens da conta.

• Na ocorrência de procedimentos que não se enquadravam no pacote, tais

procedimentos eram solicitados pelo hospital, sendo autorizados por um corpo de

médicos auditores especialmente contratados para a sua fiscalização. Até agora tais

procedimentos são chamados de “Campo Médico-Auditor”.

Em resumo, estes eram os eixos do SAMHPS: pré-autorização, pagamento por

procedimento realizado, rateio, IVH e auditoria permanente. É importante destacar que, até

julho de 1987, não havia diferenciação entre os tipos ou natureza (terminologia do

SAMHPS e do SIH/SUS) dos prestadores, ou seja: o SAMHPS era claramente destinado

ao pagamento das contas hospitalares dos estabelecimentos conveniados ou contratados,

fossem estas unidades privadas (com ou sem fim lucrativo) ou filantrópicas

O SAMHPS foi implantado, experimentalmente, em Curitiba, Paraná, em agosto de 1981,

como teste piloto, estendendo-se progressivamente a todo o estado. Diversas adaptações e

acertos foram realizados para adequação do sistema às necessidades.

A partir de agosto de 1983, o sistema começa a se expandir para as demais unidades da

federação. Tal expansão foi respaldada pelo plano do Conselho Nacional de Administração

da Saúde Previdenciária (CONASP) de contenção das despesas com assistência médica. O

A descrição do mecanismo de remuneração do SAMHPS, preservada em grande parte no SIH/SUS, pode

ser encontrada em Levcovitz e Pereira (1993, p. 28-36).

processo de migração é encerrado em junho de 1984, quando todos os hospitais recebem

pelo SAMHPS, como pode ser visto no Gráfico 1 (página 20) e na Tabela 1 (página 21).

Com o tempo, modificações foram feitas no sistema, alterando a configuração inicial, tais

como:

• mudança nos critérios de atribuição do valor do IVH, como será visto na

incorporação dos hospitais filantrópicos e universitários à rede de atendimento

(itens 4.2 e 4.3, adiante) e nos incentivos criados (item 5.2, adiante); critérios não

ligados ao desempenho individual do hospital premiam aqueles menos capacitados

e penalizam os de maior complexidade, distorcendo o objetivo do IVH;

• os diretores clínicos das unidades hospitalares foram habilitados a exercer a função

originalmente exclusiva dos médicos auditores: autorizar os procedimentos

especiais; com isso, a auditoria passa a ser feita a posteriori, com todos os

inconvenientes e abertura a possibilidades de fraude; e

• a grande maioria das AIH passou a ser pós-emitida, retirando do paciente o seu

direito de livre escolha do hospital, indutor da melhoria dos serviços dos

estabelecimentos na concorrência pela clientela.

4.2. Os hospitais filantrópicos

Durante a gestão do Hésio Cordeiro (1985-1988) no INAMPS, são tomadas medidas que

estenderam, na prática, a assistência médico-hospitalar financiada com recursos públicos,

principalmente previdenciários, a toda a população brasileira (NORONHA, LEVCOVITZ,

1994):

• ocorre a equiparação urbano-rural, passando a assistência prestada pelo antigo

Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL) a ser remunerada pelos

sistemas hospitalar e ambulatorial da Previdência Social;

• na rede própria do INAMPS aboliu-se a exigência de comprovação de vínculo com

a Previdência Social; e

• convênios com as entidades filantrópicas e beneficentes fizeram com que os

atendimentos prestados a não-segurados da Previdência Social fossem remunerados

também pelo sistema SAMHPS (a partir de abril de 1986).

Esta expansão pode explicar o aumento no número de AIH pagas entre 1986 e 1988,

observado no Gráfico 1.

Gráfico 1 – Número de AIHs pagas por natureza, segundo ano de competência.

Brasil, 1981-1992.

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Ano

Número de AIHs (milhões)

Universitário

Públicos

Filantrópico

Contratado (AIH) e Sindicato

Contratado (GIH)

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 1.

Em junho de 1986, inicia-se o processo de diferenciação do IVH para os hospitais

filantrópicos, com valores mais altos (1,05 a 1,60) que o IVH dos demais hospitais

contratados (1,00 a 1,20) (LEVCOVITZ, PEREIRA, 1993).

Os dados do SAMHPS e SIH/SUS disponibilizados pelo Datasus, no entanto, só

diferenciam os hospitais contratados dos filantrópicos a partir de abril de 1989, o que

impede verificar alguns dos efeitos da incorporação dos hospitais filantrópicos ao sistema,

tais como o próprio aumento da cobertura ou a diferenciação do IVH.

Na Tabela 1, observa-se o efeito da reclassificação em 1989: há o surgimento de AIH

pagas em hospitais filantrópicos e uma grande queda no número de AIH pagas em

hospitais contratados, um fenômeno praticamente compensando o outro. Assim, não há

aumento dos serviços produzidos (por aumento da rede), pois a expansão para a rede

filantrópica já estava ocorrendo desde 1986.

No entanto, observa-se, no Gráfico 2, que os valores médios das AIH nas redes contratada

e filantrópica são praticamente iguais em 1989, ou seja, a diferenciação do IVH ocorrida

em 1986 para os hospitais filantrópicos já tinha pouco ou nenhum impacto.

Tabela 1 – Número de AIHs pagas por natureza, segundo ano de competência.

Brasil, 1981-1992.

Ano/

Sistema

Contra-

tado

Filan-

trópico

Sindi-

cato

Próprio Federal Estadual

Muni-

cipal

Univers.

Ensino

Univers.

Pesquisa

Total

1981 10.471.238 -

10.471.238

- GIH 10.354.974 - - - - - - - - 10.354.974

- AIH 116.264 - - - - - - - - 116.264

1982 9.606.616 -

9.606.616

- GIH 8.877.586 - - - - - - - - 8.877.586

- AIH 729.030 - - - - - - - - 729.030

1983 8.758.796 -

8.758.796

- GIH 7.074.027 - - - - - - - - 7.074.027

- AIH 1.684.769 - - - - - - - - 1.684.769

1984 9.745.833 -

9.745.833

- GIH 129.046 - - - - - - - - 129.046

- AIH 9.616.787 - - - - - - - - 9.616.787

1985 8.482.190 -

8.482.190

1986 8.894.626 -

8.894.626

1987 10.103.883 -

171.923 -

10.275.806

1988 11.209.699 -

717.662 -

11.927.361

1989 7.959.314 3.553.864 -

2.090 -

678.365 -

12.193.633

1990 6.785.351 4.813.435 -

17.609 24.608 120.480 47.121 754.226 -

12.562.830

1991 6.822.857 4.804.430 -

142.406 145.595 1.073.167 602.936 322.058 498.361 14.411.810

1992 6.817.258 5.084.145 1.261 111.771 231.866 1.421.430 919.849 42.535 855.407 15.485.522

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Tabela obtida em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/rxmap.htm, acesso em 15 dez. 2004.

2. O SIH/SUS só passa a diferenciar os hospitais filantrópicos dos demais contratados a partir de abril de

1989.

Ainda em 1986, como relata Levcovitz e Pereira (1993), tem início o processo de

acreditação dos hospitais para realizarem procedimentos de alta complexidade e custo,

através de Sistemas Integrados de Cirurgia Cardiovascular, de Controle de Câncer, de

Renal Crônico e Transplante e outros, referidos coletivamente como Sistema Integrado de

Procedimentos de Alta Complexidade (SIPAC). A inserção do hospital em algum SIPAC

permitia auferir níveis mais elevados de IVH.

Gráfico 2 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência.

Brasil, 1989.

100

150

200

250

300

350

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Mês

Valor Médio da AIH

(dólares americanos)

Contratado Filantrópico Estadual Universitário Média

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 2.

Tabela 2 – Número de AIHs pagas e valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência.

Brasil, 1989.

Contratado Filantrópico Estadual Universitário Total

Mês

AIH pagas

Valor

médio

AIH

AIH pagas

Valor

médio

AIH

pagas

Valor

médio

AIH

AIH pagas

Valor

médio

AIH

AIH pagas

Valo

médio

AIH

Janeiro 963.057 128,7 - - - - 57.946 264,8 1.021.003 136,4

Fevereiro 938.342 135,3 - - - - 55.013 289,4 993.355 143,8

Março 992.075 134,8 - - - - 57.248 285,5 1.049.323 143,0

Abril 572.625 125,1 388.715 121,2 - - 54.069 272,8 1.015.409 131,5

Maio 585.871 134,3 396.580 127,8 - - 53.517 275,6 1.035.968 139,1

Junho 577.807 141,0 409.546 135,2 - - 54.601 286,2 1.041.954 146,3

Julho 563.838 140,9 397.090 137,5 - - 53.522 290,2 1.014.450 147,5

Agosto 582.163 136,4 419.100 132,9 - - 60.379 281,2 1.061.642 143,3

Setembro 555.690 151,4 383.176 148,6 340 228,0 54.542 278,8 993.748 157,3

Outubro 549.531 145,0 388.530 144,7 491 232,7 58.796 259,1 997.348 151,7

Novembro 539.168 134,2 385.874 131,5 653 188,9 62.232 237,4 987.927 139,7

Dezembro 539.147 123,4 385.253 119,2 606 200,8 56.500 282,9 981.506 131,0

Total 7.959.314 135,4 3.553.864 133,2 2.090 209,0 678.365 274,8 12.193.633 142,5

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Tabela obtida em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/rxmap.htm, acesso em 15 dez. 2004.

2. Valores convertidos para dólar, utilizando a cotação de compra do dólar comercial do último dia do mês

seguinte à competência.

4.3. A expansão do SIH/SUS para a rede de ensino

Da mesma época (gestão Hésio Cordeiro, 1985-1988), ainda segundo Noronha e Levcovitz

(1994), é implantada a modalidade de remuneração pelo sistema SAMHPS nos hospitais

de ensino. A Portaria Interministerial MEC/MPAS nº 15, de 22 de maio de 1987, definiu

critérios para a aplicação de um índice de valorização de desempenho para hospitais

universitários e de ensino, o Índice Adicional de Valorização e Capacitação Extramural

(IAV-EM), destinado a atividades de integração ensino-serviço, variando de 1,2 a 2,3

(LEVCOVITZ, PEREIRA, 1993). Assim, em agosto de 1987, é criada a categoria

“Universitária”, mais tarde renomeada para “Universitário de Ensino”, com diferenciação

para o pagamento deste tipo de hospital. Observe-se no Gráfico 3 e na Tabela 3 o valor

médio mais elevado das AIH em hospitais universitários

, variando entre 30 e 75% acima

do valor médio dos hospitais contratados.

Na Tabela 1 (página 20), pode-se observar que, em 1988, os hospitais universitários eram

responsáveis por aproximadamente 6% do número de AIH pagas.

Nas tabelas e gráficos apresentados, os hospitais universitários, entre 1987 e 1991, constam como

“universitários de ensino”, nomenclatura adotada quando da criação do FIDEPS, em 1991, como será visto

no item 5.2.1.

Em consultas pontuais ao BDAIH, foram localizados alguns hospitais já definidos como

universitários desde esta época (1987). Em Porto Alegre, por exemplo, tanto o Hospital de

Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (público) como a Santa Casa de

Misericórdia de Porto Alegre (filantrópico) estão definidos como universitários desde

outubro de 1987. Assim, verifica-se que os hospitais universitários não eram apenas os

vinculados a universidades, mas também aqueles com atividades de ensino.

Gráfico 3 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência.

Brasil, 1987.

100

150

200

250

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Mês

Valor Médio da AIH

(dólares americanos)

Média

Contratado

Universitário

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 3.

Tabela 3 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência.

Brasil, 1987.

Mês Contratado Universitário Total

Janeiro 108,36 - 108,36

Fevereiro 103,29 - 103,29

Março 121,49 - 121,49

Abril 116,09 - 116,09

Maio 110,69 - 110,69

Junho 125,72 - 125,72

Julho 125,07 - 125,07

Agosto 119,03 158,50 119,82

Setembro 127,08 191,51 129,44

Outubro 115,62 184,53 118,70

Novembro 107,85 189,50 111,39

Dezembro 119,38 209,34 123,37

Total 116,64 186,67 117,79

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Tabela obtida em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/rxmap.htm, acesso em 15 dez. 2004.

2. Valores convertidos para dólar, utilizando a cotação de compra do dólar comercial do

último dia do mês seguinte à competência.

5. O SIH/SUS e as políticas de saúde

5.1. Do SAMHPS ao SIH/SUS

Como foi visto no item 4, diversas medidas de ampliação e mesmo universalização da

assistência à saúde ocorreram durante a década de 80, que se inseriam no processo de

reforma sanitária em andamento, que se concretizaram em ações como as Ações Integradas

de Saúde (AIS) e os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS).

Como relatam Noronha e Levcovitz (1994) e Cordeiro (2001), as AIS procuram articular

as ações de assistência médico-hospitalar do Ministério da Previdência Social com as

demais instituições, com políticas de municipalização da saúde. No final de 1985, 644

municípios participavam das AIS; no final do ano seguinte, já eram quase 2.500

municípios participantes, cobrindo todos os municípios do Rio de Janeiro, Paraná e Distrito

Federal e mais de 80% em Minas Gerais, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Sul e São

Paulo. Ainda segundo Noronha e Levcovitz (1994, p.86), na análise das AIS enquanto

estratégia política é “quase consensual seu papel na desmitificação da sempre reiterada

incapacidade organizacional dos governos estaduais e municipais para a gestão dos

serviços de saúde”.

Novo passo da reforma sanitária é a criação do SUDS, em 1987. Este, além de contribuir

para a consolidação e o desenvolvimento qualitativo das AIS, desenha alguma repartição

de funções entre os níveis, federal, estadual e municipal do SUS. Suas diretrizes, ainda

segundo Noronha e Levcovitz (1994, p. 87-88), eram:

• universalização e eqüidade no acesso aos serviços de saúde;

• integralidade dos cuidados assistenciais;

• regionalização e integração dos serviços de saúde;

• descentralização das ações de saúde;

• implementação dos distritos sanitários;

• desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras; e

• desenvolvimento de uma política de recursos humanos.

Estes movimentos se refletem no então SAMHPS principalmente na ampliação da rede

coberta pelo sistema, como foi visto nos itens 4.2 e 4.3.

A universalização do acesso à saúde e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) é

garantida pela nova Constituição, de 1988. O Decreto nº 99.060, de 7 de março de 1990, no

final do governo Sarney, transfere a vinculação do INAMPS para o Ministério da Saúde. A

promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) 8.080, de 19 de setembro de 1990, e da Lei

8.142, de 28 de dezembro de 1990, configuram um novo arcabouço legal para a saúde no

Brasil, incluindo-se aí, evidentemente, a assistência hospitalar. No entanto, conforme

Levcovitz (2001, p. 274), “ambas [as leis] não conseguem definir concretamente o

financiamento do SUS, nem quanto aos montantes ao setor, nem quanto aos critérios,

mecanismos e fluxos financeiros intergovernamentais”.

Antes mesmo da promulgação da LOS, tem início o processo de universalização dos

sistemas de informações assistenciais. A Portaria MS/GM nº 896, de 29 de junho de 1990,

determina a transformação do SAMHPS em SIH/SUS, tendo a AIH como instrumento para

toda a rede hospitalar própria, federal, estadual, municipal, filantrópica e privada lucrativa.

Esta portaria foi regulamentada pela Resolução INAMPS nº 227, de 27 de julho de 1990,

que estabelece normas para a inclusão dos hospitais públicos no SIH/SUS, tais como

fixação de quotas mensais e atribuição de IVH de 1,20 até que o hospital fosse submetido à

classificação. Observa-se, na Tabela 4, a entrada dos hospitais públicos no sistema, a partir

de agosto de 1990, sendo que a categoria “Próprio” corresponde aos hospitais da rede do

INAMPS e a categoria “Federal” aos hospitais de outros órgãos federais, inclusive do

próprio Ministério da Saúde. Os hospitais universitários (categoria “Universitários de

Ensino”) não são reclassificados como públicos ou privados

Em 1990, o Ministério da Saúde incumbiu o INAMPS, por meio da Portaria MS/GM nº

1.481, de 31 de dezembro de 1990, de implantar a nova política de financiamento do SUS

Note-se, tanto na Tabela 2 (página 22) como na Tabela 4, que, no período de setembro de 1989 a junho de

1990, constam AIH pagas em hospitais classificados como estaduais, antes da portaria e da resolução que

ampliam o SIH/SUS para os hospitais públicos. Detalhando as tabelas por unidade da federação, foi

possível verificar que tal situação ocorreu no Distrito Federal (de setembro de 1989 a junho de 1990) e em

Sergipe (junho de 1990). Como não estão mais disponíveis os dados detalhados por AIH e por hospital

anteriormente a 1992, não foi possível determinar a origem de tal fato.

para 1991, surgindo, assim, a Norma Operacional Básica/SUS Nº 1 (NOB 01/91),

aprovada e instituída pela Resolução INAMPS no 258, de 07 de janeiro de 1991. Essa

norma estabelece critérios para o repasse de recursos federais do SUS para as instâncias

subnacionais de governo, uniformizando a remuneração dos serviços nas unidades públicas

e privadas. Conforme Carvalho (2001), uma série de portarias da Secretaria Nacional de

Assistência à Saúde (SNAS)

regulamenta a operação do sistema, tais como a equalização

do IVH e criação do FIDEPS (ver item 5.2.1, adiante), a definição dos limites (tetos) do

número de internações hospitalares por estado (ver item 5.3.1, adiante), a regulamentação

de órteses e próteses e a criação da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA). Dentre

elas, a Portaria MS/SNAS nº 16, de 08 de janeiro de 1991, implanta a Tabela Única de

Remuneração para Assistência à Saúde em nível hospitalar.

Segundo Médici

, apud Levcovitz (2001), um dos principais aspectos das mudanças

introduzidas pela NOB 01/91 foi, além da uniformização da tabela de pagamentos, a

“criação e ampliação dos sistemas de informações informatizados e centralizados, que

permitiram acompanhar a produção e o desempenho dos serviços de saúde nas esferas

estaduais e municipais, bem como auxiliar a implantação dos mecanismos de controle e

avaliação” (LEVCOVITZ, 2001, p. 274).

Tabela 4 – Número AIH por natureza, segundo mês de competência.

Brasil, 1990.

Mês Contratado Filantrópico Próprio Federal Estadual Municipal Universitário Total

Janeiro 555.583 393.010 - - 610 - 58.392 1.007.595

Fevereiro 515.147 357.110 - - 513 - 52.789 925.559

Março 563.131 411.645 - - 754 - 65.076 1.040.606

Abril 546.069 385.768 - - 632 - 60.606 993.075

Maio 582.938 419.974 - - 733 - 68.728 1.072.373

Junho 571.866 406.019 - - 951 - 63.522 1.042.358

Julho 582.452 412.461 - - - - 66.579 1.061.492

Agosto 584.027 418.637 - 939 2.038 1.124 70.895 1.077.660

Setembro 556.038 387.252 868 4.716 10.058 1.860 57.948 1.018.740

Outubro 583.458 416.104 2.881 1.529 17.746 8.748 62.747 1.093.213

Novembro 570.485 401.890 4.694 11.080 38.558 14.915 61.828 1.103.450

Dezembro 574.157 403.565 9.166 6.344 47.887 20.474 65.116 1.126.709

Total 6.785.351 4.813.435 17.609 24.608 120.480 47.121 754.226 12.562.830

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: tabela obtida em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/rxmap.htm, acesso em 25 nov. 2005.

Na época, os dirigentes do INAMPS acumulavam as funções com a de direção da SNAS e as estruturas se

sobrepunham; este pode ser o motivo pelo qual Carvalho (2001) se refere às portarias como sendo do

INAMPS.

MEDICI, A.C. Economia e Financiamento do Setor Saúde. São Paulo, Faculdade de Saúde

Pública/USP, 1994.

5.2. Os incentivos

Desde sua implantação, o SIH/SUS tem sido usado como instrumento para implantação de

políticas de assistência à saúde. São concedidos incentivos à atuação dos estabelecimentos

de saúde, de forma a adequá-los às políticas em vigor.

Isto tem sido feito principalmente na forma de benefícios pecuniários, como adicionais

financeiros por procedimentos realizados ou repasses fixos. Neste item, serão examinadas

algumas situações ocorridas ao longo do tempo

5.2.1. Os hospitais universitários de ensino e os de pesquisa – o FIDEPS

Em 1991, a portaria MS/SNAS nº 15, de 08 de janeiro de 1991, altera a forma de

remuneração dos estabelecimentos de saúde:

• o IVH é equalizado para 2,0 para todos os hospitais, progressivamente, até agosto

de 1991

;

• os hospitais universitários e os vinculados ao Ministério da Saúde e ao INAMPS

passam, já a partir de janeiro de 1991, a ter o IVH de 2,0; observe-se, no Gráfico 4

(página 29), o aumento do valor médio da AIH nos hospitais públicos a partir desta

competência.

• a partir de setembro de 1991, o IVH é extinto e incorporado à Tabela de

Remuneração do SIH/SUS.

• o IAV-EM (Índice Adicional de Valorização e Capacitação Extramural) também é

extinto, a partir de janeiro de 1991, sendo substituído pelo Fator de Incentivo ao

Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde (FIDEPS).

Os critérios para adesão ao FIDEPS eram, segundo a portaria:

Agradeço a colaboração dos colegas Julio César Tolentino di Maio e Antônio Carlos Nunes Magalhães

(Barroco), pelos esclarecimentos prestados relativos à sistemática de pagamento dos incentivos e adicionais

no SIH/SUS.

Como observa Levcovitz e Pereira (1993, p. 20), “pela sistemática de elevação contínua e extinção do IVH,

os hospitais de baixa complexidade (que estavam situados em faixas baixas de IVH) têm seus valores de

remuneração elevados em até 100%, mais que os hospitais de maior complexidade, como os universitários e

os participantes dos sistemas integrados”.

a. adicional sobre receita das internações em 25% para os Hospitais Universitários

que acolham curso de medicina ou pelo menos mais um curso da área de saúde da

própria instituição universitária e residência médica reconhecida pelo Ministério da

Educação (MEC), funcionando há mais de 2 anos, de forma regular e ininterrupta;

b. adicional sobre receita das internações em 50% para os Hospitais Universitários

que, além dos quesitos acima, acolham pelo menos um curso de pós-graduação

“strictu senso” (Mestrado ou Doutorado) da própria instituição universitária,

reconhecido pelo MEC, funcionando há mais de 2 anos, de forma regular e

ininterrupta, e estejam integrados a algum Sistema Integrado de Procedimentos de

Alta Complexidade (SIPAC) do MS, como centro de referência nacional.

Com isto, tornou-se necessário reclassificar no SIH/SUS os hospitais “Universitários”

como “Universitários de Ensino” (sem FIDEPS) e “Universitários de Pesquisa” (com

FIDEPS). Apesar do FIDEPS ter sido implantado desde janeiro de 1991, só é possível

distinguir, nas bases de dados do Datasus, os hospitais universitários com e sem FIDEPS a

partir de maio de 1991, como pode ser observado na Tabela 5 (página 30).

Já foi visto, no item 4.3, o comportamento diferenciado dos hospitais universitários

relativamente aos valores pagos. Com a implantação do FIDEPS, pode-se verificar no

Gráfico 4 e na Tabela 5 o decréscimo do valor médio das AIH dos hospitais universitários

de ensino, tornando-se praticamente igual ao dos hospitais contratados e filantrópicos. Já

os hospitais universitários de pesquisa (com FIDEPS) se diferenciam ainda mais dos

anteriores, apresentando valor médio de suas AIH em torno do dobro do valor médio geral

(período de 1990 a 1992). Em 1991, é difícil observar, na Tabela 5, os efeitos da

equalização do IVH (exceto para os públicos), devido à alta inflação da época, mesmo

dolarizando os valores.

Uma série de portarias subseqüentes altera os critérios do FIDEPS, incorporando outras

características (Portarias MS/SAS nº 32, de 16 de fevereiro de 1993, MS/SAS nº 165, de 8

de dezembro de 1993, MS/SAS nº 95, de 9 de junho de 1994, Portaria Conjunta MS/SAS

MEC/SES nº 1, de 16 de agosto de 1994):

• é criada a categoria de adicional de 75%;

• de acordo com o adicional, passa a ser exigido: dedicação mínima de leitos ao SUS;

serviço de pronto atendimento com funcionamento 24 horas; cobertura ao

acidentado do trabalho, existência de comissões em efetivo funcionamento (de

Controle de Infecção Hospitalar, de Revisão de Prontuários Médicos, de Ética etc.);

instalações adequadas de isolamento; UTI cadastrada no SUS; serviço de

manutenção de equipamentos médico-hospitalares e instalações especiais;

integração ao sistema municipal, estadual ou nacional de referência e contra-

referência; e vários outros itens;

• o adicional do FIDEPS deixa de incidir sobre alguns grupos de procedimentos,

principalmente dos que são custeados pelo Fundo de Ações Estratégicas e

Compensação (FAEC);

• todos os hospitais de ensino tornam-se aptos a se qualificar para o FIDEPS;

• aos hospitais com FIDEPS somente é permitida a cobrança de serviços

profissionais de tipo 4 (vínculo empregatício com o hospital) e de SADT de tipo 3

(próprio do hospital).

Observa-se que o FIDEPS, inicialmente voltado para a pesquisa e o ensino universitários e

de pós-graduação, passa a incorporar requisitos de alta complexidade e de integração ao

SUS, com mecanismos de referência e contra-referência, além de exigir padrões de

funcionamento da unidade hospitalar.

Gráfico 4 – Razão entre o valor médio da AIH por natureza e o valor médio geral.

Brasil, 1990 a 1992 e 1999 a 2001.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

01/90

05/90

09/90

01/91

05/91

09/91

01/92

05/92

09/92

01/99

05/99

09/99

01/00

05/00

09/00

01/01

05/01

09/01

Razão

Público Contratado Filantrópico Ensino Pesquisa

1990 a 1992 1999 a 2001

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Gráfico elaborado a partir da Tabela 5.

2. O valor médio geral foi calculado para todas as naturezas e considerado como 1.

Tabela 5 – Valor médio da AIH por competência segundo natureza do hospital

Brasil, 1990 a 1992 e 1999 a 2001

Competência Global Público Contratado Filantrópico Univ.Ensino Univ.Pesquisas Competência Global Público Contratado Filantrópico Univ.Ensino Univ.Pesquisas

1990/Janeiro 3.581 5.682 3.358 3.258 7.847 - 1999/Janeiro 353 246 323 299 398 766

Fevereiro 6.999 12.724 6.711 6.289 14.551 - Fevereiro 354 245 321 299 328 797

Março 13.143 20.383 12.573 11.859 26.122 - Março 358 252 329 305 374 777

Abril 15.475 28.617 14.644 14.320 30.181 - Abril 365 255 326 307 363 810

Maio 16.204 25.137 15.200 15.120 31.248 - Maio 370 257 329 315 379 840

Junho 16.383 26.328 15.328 15.406 31.974 - Junho 375 260 330 318 339 827

Julho 18.024 16.951 16.781 35.101 - Julho 373 259 332 321 326 829

Agosto 18.441 10.600 17.249 17.152 36.331 - Agosto 379 259 335 327 371 845

Setembro 17.889 10.413 16.895 16.899 36.298 - Setembro 377 264 333 324 326 838

Outubro 19.286 10.767 18.368 18.223 39.066 - Outubro 422 297 370 366 376 909

Novembro 20.584 13.043 19.884 19.615 41.779 - Novembro 422 293 373 360 405 935

Dezembro 21.202 12.562 20.826 20.055 42.758 - Dezembro 415 295 366 358 404 911

1991/Janeiro 29.446 20.282 29.277 27.354 58.557 - 2000/Janeiro 381 290 367 352 322 657

Fevereiro 39.328 31.511 38.684 36.234 79.570 - Fevereiro 378 292 364 357 381 627

Março 44.457 37.981 43.354 40.896 88.445 - Março 383 294 366 362 387 647

Abril 61.195 51.088 60.281 56.756 115.034 - Abril 388 296 369 367 433 659

Maio 80.595 65.333 77.092 72.735 88.714 198.749 Maio 392 300 370 370 342 668

Junho 100.982 80.459 96.817 92.633 109.594 246.137 Junho 390 302 371 374 410 654

Julho 116.533 95.469 112.474 107.509 114.206 282.431 Julho 399 306 378 381 433 669

Agosto 124.901 107.957 119.538 117.456 121.856 290.002 Agosto 401 309 381 382 436 670

Setembro 124.824 108.260 120.615 118.028 127.292 253.164 Setembro 399 306 379 382 345 686

Outubro 129.986 111.483 127.203 123.400 144.197 249.687 Outubro 404 306 382 386 361 691

Novembro 163.251 142.874 160.162 153.216 178.460 311.675 Novembro 399 305 374 380 349 693

Dezembro 170.136 147.835 167.091 158.063 178.531 340.949 Dezembro 407 315 381 387 370 699

1992/Janeiro 180.973 162.134 177.871 166.499 201.328 347.760 2001/Janeiro 403 314 377 380 377 703

Fevereiro 234.210 193.985 234.027 219.758 217.094 430.822 Fevereiro 398 312 373 376 377 703

Março 353.840 296.430 354.023 335.223 333.299 649.715 Março 399 312 375 376 364 696

Abril 487.526 396.832 488.685 458.657 443.448 939.080 Abril 410 321 383 377 360 750

Maio 620.849 507.476 623.454 588.004 587.543 1.183.520 Maio 421 321 397 393 384 750

Junho 763.512 647.939 755.047 722.112 792.965 1.432.928 Junho 423 358 404 397 351 709

Julho 924.074 784.603 911.487 876.267 884.478 1.742.447 Julho 424 361 407 400 380 691

Agosto 1.165.058 986.985 1.143.213 1.103.712 1.108.081 2.254.825 Agosto 425 357 410 402 322 711

Setembro 1.437.412 1.185.190 1.406.021 1.374.035 1.394.656 2.825.840 Setembro 424 353 406 402 325 730

Outubro 1.801.181 1.467.718 1.778.061 1.717.398 1.570.889 3.596.910 Outubro 428 362 410 400 312 746

Novembro 2.250.269 1.834.859 2.215.699 2.159.798 2.128.307 4.515.458 Novembro 428 359 413 401 374 737

Dezembro 2.847.062 2.338.971 2.723.941 2.757.877 2.733.404 5.846.260 Dezembro 421 352 408 384 360 758

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Valores nas unidades monetárias da época.

2. Hospitais contratados incluídos juntamente com os contratados.

3. Tabela obtida em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/rxmap.htm

, acesso em 27 out. 2005.

A partir de janeiro de 2000, muda a sistemática de pagamento do FIDEPS, conforme

definido pela Portaria MS/GM nº 1.127, de 31 de agosto de 1999. São fixados valores

globais, para cada unidade da federação, municípios em gestão plena do sistema municipal

e hospitais, tendo como referência a média dos valores do incentivo recebidos no ano de

1998

. O pagamento da parcela do FIDEPS passa a ser desvinculado da produção de

serviços, sendo pago aos hospitais pelo valor global, em parcelas mensais, conforme

pactuado entre o gestor e o estabelecimento de saúde.

No Gráfico 4 e na Tabela 5, pode-se observar a diminuição do valor médio da AIH dos

hospitais universitários de pesquisa, de 2,2 vezes o valor médio geral em 1999 para 1,7

vezes o valor geral, em 2000. Isto não significa, absolutamente, diminuição dos repasses

aos hospitais universitários, pois se deve contabilizar também a parcela fixa referente ao

FIDEPS.

A partir de 2004, estudos são feitos no sentido de reorientar e reformular a política para os

hospitais de ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde (Portarias

Interministeriais MEC/MS nº 1.000, de 15 de abril de 2004 e 1.006, de 27 de maio de 2004

e Portaria MS/GM nº 1.702, de 17 de agosto de 2004). São criados Programas de

Reestruturação dos Hospitais de Ensino, com ênfase no processo de contratualização, com

o estabelecimento de metas e indicadores.

5.2.2. O Índice de Valorização Hospitalar de Emergência e o Sistema de

Referência de Urgência/Emergência

A Portaria MS/GM nº 1.692, de 14 de setembro de 1995, cria o Índice de Valorização

Hospitalar de Emergência (IVH-E), considerando “a gravidade da situação vivenciada

pelos serviços hospitalares de urgência e emergência, particularmente em grandes centros

urbanos; a necessidade de organizar um sistema hospitalar de atendimento às urgências e

emergências nas regiões metropolitanas; as severas limitações vigentes na disponibilidade

O valor foi alterado para a média do período de janeiro a agosto de 1999, pela Portaria MS/GM 1.480, de

28 de dezembro de 1999. Esta portaria estabelece também as situações em que o pagamento é feito pelo

gestor ou diretamente pelo Ministério da Saúde e a forma com que as transferências fundo a fundo são

alteradas por esta nova sistemática.

de recursos orçamentário-financeiros; e as proposições sobre o tema formuladas pelo

Conselho Nacional de Saúde e sua aprovação pela Comissão Intergestores Tripartite

”,

segundo a própria portaria.

Este índice incide sobre os valores dos Serviços Hospitalares (SH), Serviços Profissionais

(SP), Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) e Procedimentos Especiais do

SIH/SUS, mas não sobre sangue, órteses e próteses. Pode variar de 10 a 25%, não podendo

ser acumulado com o FIDEPS. Cabe ao gestor estadual ou municipal a escolha das

unidades hospitalares aptas ao IVH-E, assim como o percentual a ser aplicado, devendo

haver homologação pela SAS no cumprimento de requisitos de leitos, integração etc.

Inicialmente deveria ser implantado nas regiões metropolitanas, podendo ser estendido,

havendo disponibilidade orçamentária, para outros pólos regionais.

O cálculo do valor das AIH do estabelecimento passa a considerar a existência do IVH-E e

o seu respectivo valor (10 a 25%). No entanto, nos arquivos disponibilizados pelo Datasus

em CD-ROM ou no MS-BBS, ou nas consultas pela Internet (BDAIH, CNES ou

tabulações), o valor do IVH-E do hospital ou a parcela referente ao IVH-E da AIH não são

apresentados. Não foi possível, então, mensurar, neste trabalho, o efeito da implantação do

IVH-E.

Em 1998, é criado um novo incentivo para as urgências e emergências. A Portaria MS/GM

nº 2.925, de 9 de junho de 1998, cria os “Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em

Atendimento de Urgências e Emergências”, estabelecendo critérios para inclusão de

hospitais no mesmo (capacidade instalada, serviços disponíveis, especialidades e

hospitais). Os hospitais participantes deste sistema são definidos pelo gestor estadual, em

conjunto com a SAS. Para estas unidades, passa a haver um adicional de 50% na

remuneração dos procedimentos hospitalares de emergência (discriminados na própria

portaria), devendo a AIH ter o atributo “Caráter da Internação” igual a 2 –

A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) foi instituída pela Portaria MS/GM nº 545, de 20 de maio de

1993, que aprova a Norma Operacional Básica SUS 01/93 – NOB 01/93, como fórum de negociação entre

os gestores nacionais, estaduais e municipais. Tem por finalidade assistir o Ministério da Saúde na

elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do SUS. São criadas também as Comissões

Intergestores Bipartites (CIB), uma para cada estado, com participação dos gestores estaduais e municipais

do mesmo.

“Urgência/Emergência em Hospital de Referência”.

Este adicional não é cumulativo com

o IVH-E e não incide sobre determinados componentes e procedimentos de alta

complexidade.

Logo a seguir, a Portaria MS/GM nº 3.459, de 14 de agosto de 1998, esclarece que as

unidades que recebem FIDEPS podem receber, também, o adicional de 50% referente ao

Sistema Estadual de Referência Hospitalar em Atendimento de Urgências e Emergências,

mas não cumulativamente, ou seja, ambos os percentuais incidem sobre os valores básicos

da Tabela de Remuneração dos Procedimentos. As unidades cadastradas para o

recebimento do IVH-E podem participar do mesmo Sistema, mas não recebem o adicional

de 50%; é permitida a migração do estabelecimento do IVH-E para o novo sistema.

Mais tarde, nova alteração é feita no Sistema de Referência de Urgências e Emergências,

pela Portaria MS/GM nº 479, de 15 de abril de 1999. Os hospitais participantes do sistema

são reclassificados em três níveis, com diferentes exigências e respectivo adicional: tipo I –

20%, tipo II – 35% e tipo III – 50% e é ampliado o escopo das unidades que podem

participar do sistema. O nível do estabelecimento consta nos atributos SIPAC dos hospitais

– arquivos do tipo SH, constantes nos CD-ROM distribuídos pelo Datasus e também

disponíveis no MS-BBS:

270: Atendimento de urgência e emergência (antes da divisão em níveis)

271: Atendimento de urgência e emergência Nível I

272: Atendimento de urgência e emergência Nível II

273: Atendimento de urgência e emergência Nível III

Em 2002, a Portaria MS/GM nº 1.839, de 9 de setembro, estabelece que serão excluídos do

recebimento do IVH-E os hospitais que não cumprirem um determinado conjunto de

exigências, a partir da competência de novembro de 2002. Observe-se, nos

“considerandos” desta portaria, que é colocada a “necessidade de padronização dos

atendimentos hospitalares de urgência e emergência no âmbito do SUS”. Entre as

exigências, há a de que a unidade não receba qualquer outro adicional ou incentivo. É

A partir de janeiro de 2000, este atributo passa a ter 2 dígitos; o “Caráter da Internação” pode assumir,

então, os valores 20 a 29 para a mesma situação.

possível que o objetivo desta portaria fosse extinguir paulatinamente o IVH-E, mas isto

não ocorreu.

5.2.3. Os procedimentos incentivados

Outra forma de implementar políticas utilizando o SIH/SUS tem sido a criação de

procedimentos incentivados. Estabelecimentos que cumprirem determinadas condições têm

direito a executar procedimentos com um diferencial de pagamento. Não é a mesma

situação de procedimentos de alta complexidade, que só podem ser executados em

unidades com condições para tal. Os procedimentos que estão sendo denominados de

incentivados se referem a atos clínicos ou cirúrgicos que podem ser executados em outros

estabelecimentos, mas que, nos estabelecimentos credenciados, utilizam códigos especiais,

com diferente remuneração. A seguir, serão examinadas algumas situações de

procedimentos incentivados.

5.2.3.1. Os hospitais Amigos da Criança

Em 15 de junho de 1994, a Portaria MS/GM nº 1.113 cria procedimentos de parto normal e

cesariana diferenciados, exclusivamente para um conjunto de cinco hospitais, denominados

de “Amigos da Criança”. Pouco depois, a Portaria MS/SAS nº 155, de 14 de setembro de

1994, estabelece normas para a adesão de hospitais à iniciativa “Amigos da Criança”,

basicamente em torno da promoção do aleitamento materno. O Gráfico 5 e a Tabela 6

apresentam a evolução do número de partos normais e cesáreos de 1994 a 2004, podendo-

se observar o contínuo crescimento da proporção de partos em hospitais classificados como

“Amigos da Criança” durante o período.

Pode ser visto, também, que o valor médio dos partos em hospitais “Amigos da Criança”

em 1995 correspondia a 165% do valor médio dos partos em outros hospitais. Esta razão

vai decrescendo paulatinamente até 107% em 2004. A diferença de valor médio pode ser

explicada também por outros fatores, tais como recebimento cumulativo de FIDEPS pelos

De acordo com depoimento de Antônio Carlos Nunes Magalhães (Barroco), da equipe de desenvolvimento

e manutenção do SIH/SUS no Datasus, houve instruções verbais, por parte da SAS, para que fosse

preparada a extinção do IVH-E, a ser executada posteriormente, se oficializada, o que não ocorreu.

hospitais. Isto pode explicar a queda maior ocorrida entre 1999 e 2000, como ocorrido nos

hospitais universitários de pesquisa neste período.

A caracterização do estabelecimento como “Amigo da Criança” consta nos atributos

SIPAC dos hospitais – arquivos do tipo SH, correspondendo ao código SIPAC 170 –

Hospital Amigo da Criança.

Gráfico 5 – Proporção e valor médio de partos por ano e classificação como "Amigo da Criança".

Brasil, 1995 a 2004.

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Proporção de partos

100

150

200

250

300

350

400

450

Valor médio (R$)

Proporção em outros Hospitais Proporção em Hospitais "Amigos da Criança"

Valor Médio em outros Hospitais Valor Médio em Hospitais "Amigos da Criança"

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 6.

Tabela 6 – Número, valor total e valor médio de partos, por classificação como Amigo da Criança e

como Gestante de Alto Risco, segundo ano.

Brasil, 1995 a 2004.

Tipo de

parto

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Partos em hospitais "Amigos da Criança"

Número

50.113

94.996

151.254

196.403

259.659

301.563

340.382

366.735

402.999

445.219

Valor Médio

247

222

207

281

329

285

302

307

324

400

Partos em hospitais não "Amigos da Criança"

Número

2.771.398

2.648.145

2.567.011

2.424.950

2.393.340

2.204.176

2.063.503

1.977.025

1.858.514

1.798.560

Valor Médio

150

153

210

257

274

277

305

372

Relação (%) do valor médio entre partos em hospitais “Amigo da Criança” e em hospitais não “Amigos da Criança”

165

145

135

134

128

111

110

111

106

107

Partos em Gestantes de Alto Risco

Número

35.325

61.202

67.754

69.009

81.831

94.146

Valor Médio

499

711

507

512

519

560

651

Partos não Gestantes de Alto Risco

Número

2.821.511

2.743.141

2.718.265

2.621.308

2.617.674

2.444.537

2.336.131

2.274.751

2.179.682

2.149.633

Valor Médio

152

155

156

215

258

254

271

275

299

366

Relação (%) do valor médio entre partos em Gestantes de Alto Risco e em não Gestantes de Alto Risco

232

276

200

189

187

178

Total

Número

2.821.511

2.743.141

2.718.265

2.621.353

2.652.999

2.505.739

2.403.885

2.343.760

2.261.513

2.243.779

Valor Médio

152

155

156

215

264

260

278

282

308

378

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Valor total em milhares de Reais; valor médio em Reais.

5.2.3.2. O atendimento à gestante de alto risco

A Portaria MS/GM nº 3.016, de 19 de junho de 1998, cria o Programa de Apoio à

Implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para Atendimento à Gestante

de Alto Risco, definindo os recursos a serem alocados. As portarias seguintes, nº 3.017

(atualizada pela Portaria MS/GM nº 3.482, de 25 de agosto de 1998) e 3.018 (atualizada

pela Portaria MS/GM nº 3.477, de 21 de agosto de 1998), da mesma data, criam também o

Sistema de Referência Hospitalar no Atendimento Secundário à Gestante de Risco,

definem os critérios para inclusão de hospitais em ambos os programas e criam

procedimentos, clínicos e obstétricos, especificamente para os dois programas em hospitais

habilitados.

No Gráfico 6 e na Tabela 6, pode-se verificar a evolução da participação dos partos em

gestantes de alto risco, que atingem em torno de 4% dos partos em 2003 e 2004. O seu

valor médio inicia em 232% do valor médio dos demais partos em 1998, atinge 276% em

1999; nos anos seguintes decai para 200%, chegando a 178% em 2004. Como no caso

anterior (hospitais “Amigos da Criança”), estes valores podem estar sendo influenciados

por outros incentivos, inclusive a própria habilitação como “Amigo da Criança”.

A caracterização do estabelecimento como participante da referência hospitalar para o

atendimento à gestante de alto risco consta nos atributos SIPAC dos hospitais – arquivos

do tipo SH, correspondendo ao código SIPAC 290 – Gestante de alto risco.

Gráfico 6 – Proporção e valor médio de partos por ano e classificação como gestante de alto risco.

Brasil, 1998 a 2004.

20%

40%

60%

80%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Proporção de partos

100

200

300

400

500

600

700

800

Valor médio (R$)

Proporção demais gestantes Proporção em gestantes de alto risco

Valor Médio demais gestantes Valor Médio em gestantes de alto risco

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 6.

5.2.3.3. O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento

Novo incentivo é criado em 2000, a partir da publicação da Portaria MS/GM nº 569, de 1º

de junho de 2000, que cria o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento

(PHPN), que tem “por objetivo o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e

assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso a

estas ações, o incremento da qualidade e da capacidade instalada da assistência obstétrica e

neonatal bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde”,

conforme a própria portaria.

Este programa apresenta três componentes:

I - Incentivo à Assistência Pré-natal;

II - Organização, Regulação e Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal; e

III - Nova Sistemática de Pagamento da Assistência ao Parto.

O componente III tem maior interferência com o SIH/SUS. É estabelecido que haverá

alteração do valor e forma de remuneração da assistência ao parto e o pagamento de um

adicional para aqueles hospitais que prestarem assistência ao parto a gestantes cadastradas

no Programa de Incentivo à Assistência Pré-natal e que tenham o acompanhamento pré-

natal completo.

A Portaria MS/GM nº 572, também de 1º de junho de 2000, regulamenta a instituição do

componente III. São estabelecidos novos valores para os partos (normais, cesarianas,

partos realizados por enfermeiro, partos normais em hospitais “Amigos da Criança”,

cesarianas em hospitais “Amigos da Criança”, partos normais em gestantes de alto risco,

cesariana em gestantes de alto risco). Em todos eles, passa a haver uma parcela fixa, paga

se a gestante fizer parte do programa de assistência pré-natal (componente I), cadastrada no

Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento

(SISPRENATAL).

O Quadro 1 contém os valores da Tabela de Procedimentos referentes a partos, conforme

este programa. Reajustes posteriores não alteraram substantivamente a relação entre as

parcelas nestes procedimentos.

Pode-se observar, neste quadro, que o incentivo pelo PHPN é maior que o do “Amigo da

Criança”, fazendo com que os valores dos partos com e sem o incentivo referente ao

programa “Amigo da Criança” se aproximem. No caso das gestantes de alto risco, o

diferencial por este programa é maior que o do PHPN.

Estas relações entre os valores dos incentivos podem explicar a redução, com o tempo, da

diferença entre os valores médios dos partos com e sem o incentivo “Amigo da Criança”

(Gráfico 5, página 35), enquanto que, no caso de gestantes de alto risco, a diferença se

mantém (Gráfico 6, página 36).

Nas bases de dados distribuídas pelo Datasus (arquivos do tipo RD), o valor pago a título

de Incentivo – Componente I (procedimento 95.002.01.4) está somado no valor total e no

valor dos serviços hospitalares da AIH. Está individualizado nos arquivos de Atos Médicos

(tipo TA) e Movimento de Terceiros (tipo MT), disponíveis nos CD-ROM de Movimento

Mensal da AIH, também distribuídos pelo Datasus.

Quadro 1 – Valores, em Reais, da Tabela de Procedimentos referentes a partos, no Programa de

Humanização do Pré-natal e Nascimentos.

Brasil, 2000.

Serviços Hospitalares

Procedimento

Padrão Incent. Comp. I Subtotal

Serviços

Profissionais

SADT Total

35.001.01.1 Parto Normal

35.006.01.3 Parto com Manobras

35.007.01.0 Parto com Eclâmpsia

35.086.01.7 Assistência ao Parto

Premonitório e ao Parto Normal sem

Distócia em Centro de Parto Normal

90,00 40,00 130,00 165,00 5,00 300,00

35.009.01.2 Cesariana

35.082.01.1 Cesariana com Laqueadura

Tubária em Paciente com Cesarianas

Sucessivas Anteriores

230,00 40,00 270,00 165,00 5,00 440,00

35.080.01.9 Parto Normal Sem Distócia

Realizado por Enfermeiro Obstetra

200,00 40,00 240,00 55,00 5,00 300,00

35.025.01.8 Parto Normal em Hospital

Amigo da Criança

110,00 40,00 150,00 165,00 5,00 320,00

35.026.01.4 Cesariana Exclusivamente

para Hospital Amigo da Criança

35.084.01.4 Cesariana com Laqueadura

Tubária em Paciente com Cesarianas

Sucessivas Anteriores em Hospitais

Amigos da Criança

250,00 40,00 290,00 165,00 5,00 460,00

35.027.01.0 Parto Normal em Gestante

de Alto Risco

165,00 40,00 205,00 233,00 5,00 443,00

35.028.01.7 Cesariana em Gestante de

Alto Risco

35.085.01.0 Cesariana com Laqueadura

Tubária em Paciente com Cesarianas

Sucessivas Anteriores em Gestante de

Alto Risco

361,00 40,00 401,00 234,00 5,00 640,00

Fonte: Portaria MS/GM nº 572, de 1º de junho de 2000.

5.2.4. A Câmara de Compensação de Alta Complexidade e o Fundo de Ações

Estratégicas e Compensação

Uma questão importante no processo de descentralização da gestão da assistência à saúde é

a relativa aos procedimentos de alta complexidade. Pelo seu alto custo de implantação e

manutenção e pela necessidade de recursos humanos especializados, este tipo de serviço é

concentrado, normalmente, nas capitais e municípios de maior porte. Nem sempre é

desejada a sua pulverização, para que seja mantido um volume mínimo de demanda, sem o

qual a qualidade do serviço não poderá ser mantida.

No entanto, os municípios e estados onde se localizam estes serviços poderiam estar sendo,

de certa maneira, penalizados, pois se tornam responsáveis pela sua manutenção e

atendimento à população de outras localidades, sem estarem sendo remunerados por isto.

Para tentar resolver esta situação, é criada a Câmara Nacional de Compensação de

Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade (CNCPHAC), através da Portaria

MS/GM nº 3.409, de 5 de agosto de 1998. Segundo esta portaria, é estabelecida uma lista

de procedimentos de alta complexidade (cirurgia cardíaca, implante dentário

osteointegrado, lesões lábio-palatais, epilepsia, câncer, ortopedia, neurocirurgia e

transplantes). O valor referente às internações deste conjunto de procedimentos passa a ser

acrescido mensalmente ao teto financeiro estadual/municipal, sem ser, no entanto,

incorporado ao mesmo.

Com isto, as AIH de alta complexidade (que passam a ser identificadas pelo caráter de

internação 4) deixam de fazer parte do teto financeiro, sendo pagas na forma de reembolso

pelo Ministério da Saúde. O faturamento destas AIH passa a ser feito pelo Datasus

separadamente, com número próprio de processamento.

Em 01 de dezembro de 1998, a Portaria MS/GM nº 3.982 altera alguns critérios da

CNCPHAC, sendo o principal que este se destina apenas a referências interestaduais, não

sendo computados para fins de pagamento os encaminhamentos intermunicipais.

Pouco tempo depois, o conceito da CNCPHAC é ampliado. A Portaria MS/GM nº 531, de

30 de abril de 1999, cria o Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC), “com a

finalidade de arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade em

pacientes com referência interestadual, dos próprios da Câmara Nacional de Compensação,

e dos decorrentes da execução de ações consideradas estratégicas”, segundo a própria

portaria. É determinado que portarias subseqüentes definirão as normas, a

operacionalização do funcionamento e a composição do conjunto de procedimentos que

integram o FAEC.

A implantação do FAEC, a princípio, não alterou as informações do SIH/SUS nem os

valores referentes às internações. Basicamente, o FAEC se destinava a definir os

procedimentos que seriam de responsabilidade direta do Ministério da Saúde, como fica

claro na Portaria Conjunta MS/SAS/SE nº 1, também de 05 de maio de 1999, em seu artigo

14: “Estabelecer que o financiamento de procedimentos incluídos na Câmara Nacional de

Compensação, Transplantes, Programa de Prevenção do Câncer de Colo Uterino, Mutirões

de Cirurgias Eletivas e demais ações consideradas estratégicas, que venham a ser incluídas

pela SAS, será de responsabilidade direta do Ministério da Saúde, e será executado pelo

Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC”. Portarias subseqüentes, como a

Portaria Conjunta MS/SAS/SE nº 2, de 21 de maio de 1999, discriminam os procedimentos

que serão custeados pelo FAEC (nesta portaria, os de transplantes) e estabelecem fluxos

similares aos do CNCPHAC, com processamentos específicos e reembolso do Fundo

Nacional de Saúde (FNS) ao gestor estadual/municipal. Outros procedimentos custeados

pelo FAEC são referentes às cirurgias de próstata, de varizes, de retinopatia diabética,

gastroplastia etc.

Nova alteração é efetuada pela Portaria MS/GM nº 132, de 31 de janeiro de 2001. Segundo

esta, os pagamentos dos valores relativos aos procedimentos financiados pelo FAEC

passam a ser efetuados diretamente pelo Ministério da Saúde aos prestadores de serviços,

independente da condição de gestão do estado ou município, deixando de ser repassados

fundo a fundo, a partir da competência de março de 2001.

Pouco tempo depois, a Portaria MS/GM nº 627, de 26 de abril de 2001, implanta nova

sistemática. A partir de junho de 2001, os procedimentos financiados pelo FAEC voltam a

ser pagos aos prestadores pelos gestores estaduais ou municipais, que receberão repasses

do Ministério da Saúde, porém em conta específica para este fim do respectivo fundo

estadual ou municipal de saúde. É publicada nova lista de procedimentos financiados pelo

FAEC, agora divididos em alta complexidade e estratégicos, com regras levemente

diferentes. Não foi possível determinar se a portaria anterior (nº 132) chegou a entrar em

efeito. Várias portarias subseqüentes incluem e excluem procedimentos e atos médicos

nesta lista.

A análise das informações do SIH/SUS em relação aos procedimentos de alta

complexidade e estratégicos e quanto à CNCPHAC e ao FAEC apresenta algumas

características especiais. Existem três formas de abordagem:

• pelo caráter da internação: o código 4 (até 1999) ou 04 (a partir de 2000) indicam

que o procedimento é de alta complexidade;

• pelo número do processamento: são feitos processamentos separados para as AIH

estratégicas e de alta complexidade; e

• pelo código do procedimento, verificando se fazem parte da lista de procedimentos

de alta complexidade ou estratégicos.

Tabulando as informações do SIH/SUS

, pode-se observar que a lista de procedimentos de

alta complexidade ou estratégicos (disponível tanto para tabulação pela Internet como no

pacote de tabulação pelo TabWin) reflete a situação mais recente desta lista, o que nem

sempre é válido em termos de série histórica. Diversos procedimentos só são financiados

pelo FAEC em determinadas competências, de acordo com o estabelecido em portarias.

Assim, o uso desta lista pode apresentar como estratégicos procedimentos que na época

não eram assim considerados.

Também o caráter de internação tem alcance limitado, pois nem sempre é compatível com

os processamentos ou a lista de procedimentos estratégicos ou de alta complexidade.

A opção mais estável, em termos de séries históricas, é utilizar o número do

processamento. Há processamentos específicos para os procedimentos de alta

complexidade e para os estratégicos, sendo que, para estes, há discriminação pelo tipo de

procedimento (próstata, varizes, retinopatia diabética etc.). No entanto, a separação dos

As tabelas geradas não foram aqui reproduzidas por serem muito extensas.

processamentos pelos diversos critérios é bastante trabalhosa, devendo ser feita pela sua

descrição, não havendo uma regra fixa de categorização dos mesmos.

Deve ser observado, ainda, que existem situações em que apenas alguns atos médicos de

uma AIH são financiados pelo FAEC (por exemplo, Testes Rápidos para Triagem de Sífilis

e/ou HIV, em partos normais ou cesarianos). Nestes casos, não há como discriminar nos

arquivos reduzidos de AIH (tipo RD) a parcela financiada pelo FAEC.

Outra situação a considerar é que vários procedimentos de alta complexidade “migram” do

SIH/SUS para o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Por exemplo,

a Portaria MS/SAS nº 214, de 15 de junho de 2004, exclui do SIH/SUS o procedimento

99.050.00-5 – Criação de/ou intervenção sobre fístula arterivenosa e inclui no SIA/SUS os

procedimentos 27.011.03-8, 27.011.04-6, 27.011.07-0, 27.011.08-9, 27.011.09-7 e

27.011.10-0, referentes ao mesmo ato médico, operacionalizados pela Autorização de

Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC). Devido a isto, análises temporais no

SIH/SUS podem levar a crer que determinados atos não são mais realizados; no entanto, o

que acontece é que estes atos estão contabilizados, a partir de determinado ponto (de

acordo com o ato), no módulo de APAC do SIA/SUS.

A rigor, o FAEC não deve ser considerado um incentivo, pois consiste, basicamente, em

desvincular dos tetos municipais e estaduais determinados atos e procedimentos. Porém, na

prática, é verdadeiramente um incentivo, principalmente em relação aos procedimentos

estratégicos, com a criação dos mutirões para cirurgia de próstata, varizes, retinopatia

diabética etc. Além disso, ao desonerar os estados e municípios do financiamento destes

procedimentos, permite que outras ações possam ser executadas com mais recursos.

5.2.5. Outros incentivos

Dentro da estratégia de desvincular o pagamento de serviços da remuneração de produção,

outros incentivos foram criados, como o FIDEPS a partir de 2000, segundo diversos

critérios e atingindo diferentes alvos.

Sendo estes incentivos desvinculados da produção de serviços, as informações de

pagamentos referentes a eles não podem ser obtidas diretamente do SIH/SUS. As

transferências efetuadas às unidades, da mesma forma que no FIDEPS, passam a constar

de duas ou mais parcelas: uma variável, referente à remuneração pelos serviços produzidos

(com fatores adicionais, como o IVH-E) e outra fixa, referente a estes incentivos.

Estes tipos de incentivos, como os apresentados a seguir, são repassados diretamente pelos

gestores, através dos respectivos fundos de saúde, aos prestadores, em valores mensais,

sem relação direta com a produção de serviços. Representam, então, um valor adicional nas

internações hospitalares, não representados no SIH/SUS.

5.2.5.1. INTEGRASUS

Criado pela Portaria MS/GM nº 604, de 24 de abril de 2001, o Incentivo de Integração ao

Sistema Único de Saúde (INTEGRASUS), “a ser pago adicionalmente ao faturamento das

entidades, destina-se, exclusivamente, aos hospitais filantrópicos e sem fins lucrativos e

tem por objetivo estimular o desenvolvimento de suas atividades assistenciais e a

realização das mesmas em regime de parceria com o Poder Público”, conforme a mesma

portaria.

A portaria estabelece:

• que o INTEGRASUS será concedido pela Secretarias Estaduais de Saúde, dentro

do limite (estabelecido pela portaria) do número de estabelecimentos por Unidade

da Federação (UF) que poderão receber os incentivos;

• quais as exigências mínimas para a habilitação ao INTEGRASUS: ser entidade

beneficente, ter um percentual mínimo de leitos e atendimentos ambulatoriais para

o SUS, ter assistência de urgência/emergência, ter capacidade de atendimento a

partos de alto risco e cirurgias de grande porte, ter pelo menos uma das

especialidades estratégicas (ortopedia, cardiologia ou neurologia), ter atendimento

referenciado, ter leitos de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e outros;

• que os hospitais que recebem FIDEPS não podem receber INTEGRASUS;

• que o valor do incentivo deve ser estabelecido pelo gestor estadual, sendo variável

e não podendo seu total exceder o que represente 30% do valor pago ao hospital a

título de faturamento por serviços prestados ao SUS na assistência hospitalar; este

faturamento deverá ser calculado em função da média dos pagamentos realizados

nos doze meses imediatamente anteriores à concessão do Incentivo; o valor

estabelecido poderá sofrer reavaliações semestrais pelo gestor do SUS;

• que o financiamento do INTEGRASUS faz parte do Fundo de Ações Estratégicas e

Compensação (FAEC) e que será agregado aos tetos estaduais gradativamente, de

acordo com a habilitação dos hospitais; são estabelecidos limites nos valores

globais do INTEGRASUS.

Pouco tempo depois, a Portaria MS/GM 1.413, de 30 de agosto de 2001, muda a

denominação do INTEGRASUS para INTEGRASUS I e cria o INTEGRASUS II, ambos

formando o Programa Nacional de Incentivo à Parceria entre os Hospitais Filantrópicos e

sem Fins Lucrativos e o Sistema Único de Saúde. O INTEGRASUS II abrange todos os

hospitais com o registro de filantropia e assistência social nos órgãos competentes. O valor

pago corresponde a 8% do faturamento pela prestação de serviços hospitalares do ano de

2000. Hospitais habilitados no INTEGRASUS I não podem receber o INTEGRASUS II.

Os recursos para o INTEGRASUS II também são provenientes do FAEC, mas não oneram

os limites financeiros dos estados e municípios.

A Portaria MS/GM nº 878, de 8 de maio de 2002, modifica novamente os critérios e

valores do INTEGRASUS:

• passam a haver 3 níveis:

o Nível A, para todos os hospitais sem fins lucrativos, com percentual de 8%

de acréscimo;

o Nível B, para os hospitais sem fins lucrativos eleitos pelos gestores

estaduais nos quantitativos definidos pela portaria, com percentual de 15%

de acréscimo; e

o Nível C, para todos os hospitais sem fins lucrativos classificados como

estratégicos pelo Ministério da Saúde, com percentual de 25% de

acréscimo.

• O percentual é calculado pelos pagamentos efetuados ao hospital a título de

faturamento por serviços prestados ao SUS na assistência hospitalar, excetuando-se

as órteses, próteses e materiais especiais, tendo como base de cálculo o ano 2001;

• o pagamento do incentivo passa a ser feito pelo Ministério da Saúde,

adicionalmente ao faturamento pelos serviços produzidos;

• os recursos são provenientes do FAEC, mas não oneram os limites financeiros dos

estados e municípios; e

• os hospitais que recebem FIDEPS não podem receber INTEGRASUS.

5.2.5.2. Incentivo à Assistência Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnóstico à

População Indígena

A Portaria MS/GM nº 1.163, de 14 de setembro de 1999, determina que as ações de

atenção à saúde dos povos indígenas deverão ser realizadas pela Fundação Nacional de

Saúde (Funasa), em articulação com a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS).

Entre as disposições desta portaria, destaca-se a que cria um Incentivo à Assistência

Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnóstico à População Indígena (IAPI), destinado a

estabelecimentos hospitalares definidos pela Funasa, considerando como critérios a relação

da oferta dos serviços e a população indígena potencialmente beneficiária.

É definido que o fator de incentivo incidirá sobre os procedimentos pagos através do

SIH/SUS, em percentuais proporcionais à oferta de serviços prestados pelo

estabelecimento às populações indígenas, no limite de até 30% da produção total das AIH

aprovadas. Numa primeira leitura, pode haver a impressão que este fator é um adicional

sobre a produção de serviços, porém trata-se de um valor fixo, repassado pelo Fundo

Nacional de Saúde aos estabelecimentos habilitados.

5.2.6. Mais algumas considerações sobre os incentivos

Os incentivos aqui apresentados não esgotam o assunto, absolutamente. Não está sendo

discutida, por exemplo, uma forma mais direta de incentivo: a própria Tabela de

Procedimentos. Reajustes diferenciados dos valores dos procedimentos e reclassificações

dos mesmos podem ser indutores da prática médica dos estabelecimentos hospitalares, na

medida em que estes podem ser mais bem remunerados. Também podem ser devidos a

pressões e reivindicações de grupos sociais, profissionais ou empresariais para atendimento

de interesses setoriais, como em procedimentos de alta complexidade, que têm um padrão

de remuneração mais de acordo com o mercado médico-hospitalar.

A questão da remuneração é importante também no caso do parto normal e cesariana.

Apesar dos incentivos dados ao parto normal (e também das restrições ao parto cesáreo,

como será visto no item 5.3.2) e de recomendações feitas pelo Conselho Nacional de

Saúde

, no sentido de igualar o pagamento de ambos, o parto cesariano ainda remunera

melhor o estabelecimento (como pode ser visto no Quadro 1, na página 38), o que pode

estimular a sua prática.

Outra forma de incentivo que pode ser analisada é a criação de atos médicos, às vezes

obrigatórios, que podem ou devem ser incorporados ao procedimento principal, como nos

seguintes exemplos:

• Inicialmente, a remuneração adicional pela presença do pediatra na sala de parto

era um incentivo a que esta prática fosse adotada; posteriormente, a presença do

pediatra na sala de parto tornou-se padrão, sendo a remuneração incorporada ao

procedimento (mas paga separadamente).

• Recentemente (Portaria MS/SAS nº 766, de 21 de dezembro de 2004), foi

determinado que o exame de VDRL fosse executado em todas as parturientes

internadas, e não mais apenas nos hospitais participantes do PHPN.

Nestes casos, pode-se concluir que inicialmente houve um incentivo a duas práticas

(pediatra em sala de parto e exame de VDRL); mais tarde, tornaram-se obrigatórias, o que

pode indicar um aprimoramento da assistência hospitalar.

Outro aspecto que pode ser observado em relação aos incentivos pecuniários é que, em

muitos casos, tais incentivos, inicialmente restritos a determinados estabelecimentos, se

expandem (podendo quase se universalizar), forçando a criação de um novo incentivo,

como no caso do IVH e do IAV-EM. Em outras situações, há uma degradação do

incentivo, também levando a criação de outro, como no caso dos hospitais “Amigos da

Criança”.

Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 174, de 9 de novembro de 1995.

A questão que se coloca, e não apenas nestes casos, é se as práticas recomendadas (no caso

de procedimentos ou atos médicos) ou as condições exigidas (para qualificação dos

estabelecimentos) estão sendo efetivamente seguidas e não apenas informadas para

cumprir a regulamentação. O sistema de informações não tem como resolver, de per se,

esta questão. Auditorias e verificações in loco são necessárias, sendo o sistema de

informação responsável por apresentar indicadores que permitam uma melhor avaliação da

assistência prestada.

5.3. As restrições

Além dos incentivos, restrições têm sido utilizadas com o objetivo de adequar a atuação

dos estabelecimentos de saúde à política em vigor. Destacam-se as restrições baseadas em

limitações na prática assistencial, como os que serão vistos a seguir.

5.3.1. Os tetos físicos e financeiros

Questão fundamental para o funcionamento do SIH/SUS sempre foi a relativa às limitações

físicas e financeiras da atenção à saúde, de modo que o dispêndio seja adequado à

capacidade de financiamento das ações de saúde.

No processo de implantação do SUS, quando o SIH/SUS foi definido como o sistema de

informações para a atenção hospitalar (Portaria MS/GM nº 896, de 29 de junho de 1990 e

Resolução INAMPS nº 227, de 27 de julho de 1990), são definidas quotas de AIH para os

estados, tomando como ponto de partida a média do total de internações efetivamente

realizadas nos últimos 12 (doze) meses, e como limite, os parâmetros consignados na

Portaria MPAS/GM nº 3.046, de 20 de julho de 1982 (portaria que instituiu o SAMHPS no

âmbito da Previdência Social).

A Norma Operacional Básica 01/93, instituída pela Portaria MS/GM nº 545, de 20 de maio

de 1993, impõe que “o teto quantitativo mensal será equivalente a um duodécimo de 8% de

sua população, enquanto para os estados será de um duodécimo de 2% da população,

acrescido dos quantitativos devidos aos seus municípios que não estiverem inclusos nas

condições de gestão incipiente, parcial ou semiplena”. Estes tetos poderiam ser alterados

pelas Comissões Integestoras Bipartites, não podendo ultrapassar o limite de 10

internações por habitante por ano no estado. Os tetos financeiros são calculados a partir da

média histórica do ano de 1992. O funcionamento de uma câmara de compensação também

é regulamentado, para viabilizar a circulação de AIH entre os municípios.

A Tabela 7 apresenta o número de AIH, de 1990 a 2004, por região do Brasil. Nesta tabela,

foram desprezadas as AIH de tipo 5, ou seja, as AIH de continuação para as internações de

longa permanência, de modo que se obtenha uma aproximação do número de internações

efetivamente realizadas.

Tabela 7 – Número de internações e taxa de internações por 100 habitantes, por ano segundo região

(por local de internação).

Brasil, 1990 a 2004.

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

Ano

Número

Taxa Número Taxa Número Taxa Número Taxa Número

Taxa

Número

Taxa

1990 353.622 3,6 2.792.980 6,7 5.342.101 8,7 2.376.325 10,9 931.332 10,2 11.796.360 8,2

1991 565.932 5,6 3.766.825 8,9 5.834.303 9,3 2.396.662 10,8 1.004.763 10,7 13.568.485 9,2

1992 772.614 7,5 4.283.576 10,0 6.092.274 9,6 2.402.381 10,7 1.032.346 10,7 14.583.191 9,8

1993 872.911 8,2 4.397.302 10,0 6.150.001 9,5 2.412.261 10,6 997.294 10,1 14.829.769 9,8

1994 883.494 8,1 4.395.547 9,9 6.090.186 9,3 2.315.705 10,1 1.014.187 10,1 14.699.119 9,6

1995 839.013 7,5 3.796.425 8,4 5.125.620 7,7 2.038.911 8,8 846.231 8,2 12.646.200 8,1

1996 842.361 7,5 3.603.753 8,1 4.702.165 7,0 1.976.169 8,4 808.206 7,7 11.932.654 7,6

1997 831.533 7,2 3.489.808 7,7 4.654.354 6,8 1.980.149 8,3 816.523 7,6 11.772.367 7,4

1998 849.145 7,2 3.508.468 7,7 4.550.048 6,6 1.958.122 8,1 848.973 7,7 11.714.756 7,2

1999 923.542 7,6 3.582.825 7,7 4.573.841 6,5 1.990.983 8,1 879.606 7,8 11.950.797 7,3

2000 914.104 7,1 3.601.780 7,5 4.536.395 6,3 1.983.313 7,9 901.731 7,7 11.937.323 7,0

2001 901.305 6,8 3.531.936 7,3 4.428.341 6,0 1.969.864 7,7 924.908 7,8 11.756.354 6,8

2002 911.232 6,7 3.513.822 7,2 4.407.947 5,9 1.935.684 7,5 945.064 7,8 11.713.749 6,7

2003 913.705 6,6 3.441.568 7,0 4.439.204 5,9 1.882.072 7,2 961.645 7,8 11.638.194 6,6

2004 935.705 6,7 3.342.359 6,7 4.390.399 5,8 1.853.640 7,0 970.780 7,7 11.492.883 6,4

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Taxa.: Número de internações por 100 habitantes.

2. No número de internações, foram desprezadas as AIH de continuação de longa permanência (tipo 5).

3. A população considerada foi a disponibilizada no sítio do Datasus

Observa-se nesta tabela o crescimento do número de internações no período de 1990 a

1994, com uma queda abrupta em 1995. A partir de então, há uma estabilidade no número

de internações por ano, chegando a haver pequena queda nas regiões mais populosas

(Sudeste, Nordeste e Sul). O crescimento inicial pode ser atribuído, em primeiro lugar, à

expansão do SIH/SUS para a rede pública, como foi visto no item 5.1. No entanto, esta

expansão ocorreu principalmente entre 1990 e 1992, sugerindo que entre 1992 e 1994

tenha havido um possível descontrole no número de AIH pagas.

Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ibge/popmap.htm; acesso em 01 out. 2005.

No Gráfico 7, é exibida a taxa de internações por 100 habitantes por região. Observa-se

que este valor é bastante elevado até 1994 (acima de 10 internações por 100 habitantes),

nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, refletindo, também, a maior oferta de serviços

nestas regiões. Para este período (1990 a 1994), não é possível discriminar as internações

segundo o local de residência do paciente, pois tal informação não era coletada. Pode ser

observado também o maior crescimento das taxas, neste mesmo período, nas regiões Norte

e Nordeste, pela incorporação da rede pública.

Gráfico 7 - Taxa de internações por 100 habitantes, por ano segundo região (local de internação).

Brasil, 1990 a 2004.

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Ano

Taxa

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-

Oeste

Brasil

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 7.

Em 1995, novos controles, mais rígidos são implantados. As portarias MS/GM nº 272, de

1º de março de 1995, e MS/SAS nº 15, de 2 de março de 1995, determinam o teto de 9

internações por ano por 100 habitantes por Unidade da Federação. Para os estados que

apresentaram uma média maior que este valor em 1994, é determinado um cronograma de

redução em três meses. Maiores controles também são estabelecidos em relação aos tetos

financeiros.

Pode-se observar, então, ainda na Tabela 7, a queda no número de internações, em termos

absolutos e por 100 habitantes, a partir de 1995, certamente como resultado das políticas

então implantadas.

A Tabela 8 apresenta os mesmos indicadores, apropriados, porém, segundo o local de

residência dos pacientes. Em nível de região, as diferenças em relação à Tabela 7 são

pequenas. Detalhando-as por estado (tabelas não apresentadas), pode-se notar que algumas

Unidades da Federação apresentam taxas menores por local de residência que as por local

de internação, denotando que são receptores de pacientes de outras UF (principalmente

Distrito Federal recebendo pacientes de Goiás e Piauí recebendo do Maranhão). Se for

calculado em nível municipal, maiores variações nestas taxas certamente poderão ser

encontradas.

Em ambas as tabelas, pode ser observada, nos anos posteriores a 1995, a contínua queda no

número de internações por 100 habitantes. Isto pode ser devido a outras medidas de

contenção, com implantação de controles mais rígidos dos tetos.

Fator a considerar é que o SIH/SUS registra apenas as internações pagas. As internações

extrateto (financeiro ou físico) não constam do sistema. Pode-se supor, também, que em

municípios em gestão plena do sistema municipal, havendo sido ultrapassado o teto, o

gestor informe preferencialmente as internações da rede contratada, já que as públicas

podem ser cobertas por outros recursos orçamentários. No escopo deste trabalho, não há

como verificar esta hipótese, aventada em diversas discussões informais.

Tabela 8 – Número de internações e taxa de internações por 100 habitantes, por ano segundo região

(por local de residência).

Brasil, 1995 a 2004.

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

Ano

Número Taxa Número Taxa Número Taxa Número Taxa Número Taxa Número Taxa

1995 759.545 6,8 3.691.418 8,2 4.759.268 7,2 1.886.909 8,2 725.004 7,1 12.646.200 8,1

1996 821.123 7,3 3.547.611 7,9 4.495.199 6,7 1.918.866 8,2 767.753 7,3 11.932.654 7,6

1997 813.146 7,0 3.419.976 7,5 4.406.151 6,5 1.905.404 8,0 771.456 7,2 11.772.367 7,4

1998 845.981 7,1 3.485.287 7,6 4.446.189 6,4 1.928.589 8,0 830.605 7,6 11.714.756 7,2

1999 930.900 7,7 3.590.392 7,8 4.558.210 6,5 1.995.487 8,2 875.808 7,8 11.950.797 7,3

2000 921.872 7,1 3.608.186 7,6 4.522.090 6,2 1.988.109 7,9 897.065 7,7 11.937.323 7,0

2001 909.878 6,9 3.537.173 7,3 4.420.982 6,0 1.971.856 7,7 916.465 7,7 11.756.354 6,8

2002 919.659 6,8 3.518.451 7,2 4.402.188 5,9 1.937.713 7,5 935.738 7,7 11.713.749 6,7

2003 917.784 6,7 3.445.484 7,0 4.434.613 5,9 1.884.057 7,2 952.877 7,7 11.638.194 6,6

2004 942.197 6,7 3.346.473 6,7 4.385.875 5,7 1.855.518 7,1 962.818 7,7 11.492.883 6,4

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Taxa: Número de internações por 100 habitantes.

2. No número de internações, foram desprezadas as AIH de continuação de longa permanência.

3. A população considerada foi a disponibilizada no sítio do Datasus (ver nota de rodapé 22).

4. As internações de residência ignorada estão contabilizadas no total Brasil.

As menores taxas observadas para a Região Sudeste, que são aparentemente contraditórias

com a maior capacidade instalada nesta região, pode ser (pelo menos em parte) explicada

pela maior proporção da população assistida por planos privados de saúde suplementar,

conforme pode ser visto na Tabela 9, ou seja, a população desta região é menos dependente

do SUS do que a população das demais regiões. Na Figura 1, pode-se observar que as

menores taxas de internação por UF de residência ocorrem em São Paulo e Rio de Janeiro

(maior capacidade instalada, maior proporção de população coberta por planos privados de

saúde), em Rondônia e Amazonas (pequena capacidade instalada, pequena proporção de

população coberta com planos de saúde) e no Rio Grande do Norte (situação

intermediária).

Tabela 9 – Proporção (%) da população assistida por planos privados de saúde por região segundo

ano.

Brasil, 2000-2003.

Ano Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

2000 5,8 8,1 34,4 14,6 13,3 20,5

2001 5,7 7,7 33,2 14,4 12,9 19,8

2002 6,2 7,9 31,8 14,1 12,7 19,2

2003 6,6 8,1 31,8 14,9 12,7 19,4

Fontes: Ministério da Saúde – Agência Nacional de Saúde – Sistema de Informações de Beneficiários.

Informado até abril de 2004. IBGE – Base demográfica.

Nota: Obtido do IDB-2004 – Indicadores e Dados Básicos 2004, disponível em

http://www.datasus.gov.br/idb2004, acesso em 01 de outubro de 2005.

Figura 1 – Taxa de internação por 100 habitantes.

Brasil, 2004.

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Mapa elaborado a partir do detalhamento por UF da Tabela 8

2. Taxa de internação por local de residência

5.3.2. A limitação de cesarianas

É bastante conhecido o alto percentual de cesarianas realizadas no Brasil, tanto no sistema

público como no sistema privado

. Já em 1978, Gentile de Mello

, apud Baldijão (1992),

concluía que o maior valor das Unidades de Serviços dos partos cesarianos, ainda na

vigência do SNCPCH (Sistema da GIH) foi uma das principais causas do crescimento da

proporção destes partos junto à rede privada de serviços.

O Conselho Nacional de Saúde emitiu, em 9 de novembro de 1995, a Resolução nº 174,

determinando que a Comissão Intergestora Tripartite revisse o pagamento diferenciado

entre o parto normal e parto cesáreo na tabela do SUS, considerando a possibilidade de

igualar a remuneração para ambos procedimentos.

Porém, como pode ser visto no Quadro 1 (página 38), no Gráfico 8 e na Tabela 10, a

diferença entre os valores da Tabela de Procedimentos e os valores médios pagos dos

partos cesáreos e normais persistiu. Em 1995, o valor médio do parto cesáreo correspondia

a 1,66 vez o do parto normal; esta relação sobe para 1,80 em 2001/2002, diminuindo para

1,58 em 2004.

Gráfico 8 – Valor médio dos partos, normais e cesáreos e razão entre os valores médios.

Brasil, 1995 a 2004.

100

200

300

400

500

600

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ano

Valor Médio (R$)

1,45

1,50

1,55

1,60

1,65

1,70

1,75

1,80

1,85

Razão

Partos normais Partos cesáreos Total Razão

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Razão: Razão entre o valor médio dos partos cesáreos e o valor médios dos partos normais.

2. Gráfico elaborado a partir da Tabela 10.

Ver os indicadores F.8 – Proporção de Partos Cesáreos e F.9 – Proporção de Partos Cesáreos (SUS) do

IDB-2004, disponíveis em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2004/f08.def e

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2004/f09.def

, respectivamente; acesso em 09 nov. 2005.

GENTILE DE MELLO, C. Medicina Previdenciária. Saúde e Medicina no Brasil. Rio de Janeiro,

Graal, 1978.

Pode-se também observar, na Tabela 10, que, entre 1992 e 1997, em média 32% dos partos

eram cesáreos. Esta distribuição é bastante irregular, como pode ser visto na Figura 2,

referente a 1997. A proporção de partos cesáreos variava, neste ano, de 2,6% em Roraima

a 48,8% em Mato Grosso do Sul, com média de 31,9% e mediana de 26,9%.

Tabela 10 – Quantidade e valor médio dos partos, por tipo, proporção de partos cesáreos e razão entre

os valores médios, segundo ano.

Brasil, 1992 a 2004.

Partos normais Partos cesáreos Total de partos

Ano

Quantidade

Valor

Médio

Quantidade

Valor

Médio

Quantidade

Valor

Médio

% parto

cesáreos

Razão

(%)

1992 1.856.771 - 834.200 - 2.690.971 - 31,0 -

1993 1.960.133 - 896.122 - 2.856.255 - 31,4 -

1994 1.928.426 - 924.408 - 2.852.834 - 32,4 -

1995 1.906.037 124,83 915.474 207,35 2.821.511 151,60 32,4 166,1

1996 1.858.359 128,15 884.782 212,35 2.743.141 155,31 32,3 165,7

1997 1.849.296 129,13 868.969 214,18 2.718.265 156,32 32,0 165,9

1998 1.876.624 184,31 744.729 292,25 2.621.353 214,97 28,4 158,6

1999 1.992.568 227,41 660.431 374,58 2.652.999 264,05 24,9 164,7

2000 1.906.320 222,84 599.419 378,92 2.505.739 260,18 23,9 170,0

2001 1.801.406 231,20 602.479 416,18 2.403.885 277,56 25,1 180,0

2002 1.753.659 234,95 590.101 420,83 2.343.760 281,75 25,2 179,1

2003 1.664.680 261,06 596.833 440,69 2.261.513 308,46 26,4 168,8

2004 1.626.092 325,76 617.687 514,17 2.243.779 377,63 27,5 157,8

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Razão: Razão entre o valor médio dos partos cesáreos e o valor médios dos partos normais.

2. Valores médios nos anos de 1992 a 1994 não calculados, devido à alta inflação da época e às sucessivas

mudanças de moeda.

Figura 2 – Proporção de partos cesáreos por UF.

Brasil, 1997.

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Mapa elaborado a partir da Tabela 11

Tabela 11 – Proporção de partos cesáreos por ano, segundo Região e UF.

Brasil, 1997, 2000 e 2004.

UF 1997 2000 2004 UF 1997 2000 2004

Região Norte 26,1

20,4

24,1

Bahia 18,4

16,2

19,4

Rondônia 32,5

24,4

22,1

Região Sudeste 39,0

27,9

31,4

Acre 19,2

21,0

24,6

Minas Gerais 38,7

26,9

33,8

Amazonas 21,8

18,5

21,2

Espírito Santo 36,4

26,9

24,1

Roraima 2,6

14,6

15,6

Rio de Janeiro 37,6

26,8

23,8

Pará 28,2

21,2

26,4

São Paulo 40,2

29,1

33,7

Amapá 10,7

10,9

20,9

Região Sul 36,9

27,2

30,5

Tocantins 26,9

22,5

23,7

Paraná 41,5

27,7

28,9

Região Nordeste 21,4

19,3

23,2

Santa Catarina 35,2

28,7

34,0

Maranhão 19,7

16,9

17,8

Rio Grande do Sul 32,7

25,8

30,2

Piauí 26,9

22,9

31,3

Região Centro-Oeste 42,0

26,1

29,8

Ceará 22,9

22,5

27,7

Mato Grosso do Sul 48,8

29,9

35,8

Rio Grande do Norte 21,2

19,7

28,9

Mato Grosso 47,2

26,3

32,1

Paraíba 35,2

24,5

29,9

Goiás 46,0

22,9

21,8

Pernambuco 20,5

21,2

20,7

Distrito Federal 24,9

26,8

32,6

Alagoas 18,2

18,1

27,2

Brasil 32,0

23,9

27,5

Sergipe 14,7

13,9

18,6

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

É importante também verificar como se comportam os hospitais em relação aos partos

cesáreos. O Gráfico 9 e a Tabela 12 apresentam o número de hospitais de acordo com a

proporção de partos cesáreos neles realizados. Observa-se, em 1997, a concentração de

hospitais na faixa de 20 a 50% de partos cesáreos, mas com número bastante alto de

hospitais com mais de 50%.

Gráfico 9 – Número de hospitais segundo a faixa de proporção de partos cesáreos.

Brasil, 1997 e 2004.

0 –| 10

10 –| 20

20 –| 30

30 –| 40

40 –| 50

50 –| 60

60 –| 70

70 –| 80

80 –| 90

90 –| 100

Proporção (%) de partos cesáreos

% do número de hospitais

1997

2000

2004

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 12.

Para diminuir o impacto provocado por hospitais que realizam partos apenas

eventualmente, foi estudada a situação em que foram desprezados os hospitais do primeiro

quintil da distribuição segundo o número total de partos no ano. Com isto, foram

eliminados do universo os hospitais que realizaram menos de 74 partos em 1997, de 60

partos em 2000 e de 49 partos em 2004. Isto resultou em não considerar 1,2% dos partos

em 985 estabelecimentos em 1997, 1,0% dos partos em 953 estabelecimentos em 2000 e

0,8% dos partos em 898 estabelecimentos em 2004. A distribuição resultante é bastante

similar à apresentada, apenas com diminuição do número de estabelecimentos na primeira

e última classe. É de estranhar a existência de hospitais com mais de 500 partos em 1997,

mas com menos de 5% ou mais de 95% dos partos cesáreos.

Tabela 12 – Número de hospitais por ano segundo a proporção de partos cesáreos.

Brasil, 1997 e 2004.

Proporção de partos cesáreos 1997 2000 2004

0% 687 817 922

0 –| 10 % 371 519 360

10 –| 20 % 611 1060 837

20 –| 30 % 714 1561 1.353

30 –| 40 % 732 712 552

40 –| 50 % 599 11 228

50 –| 60¨% 415 3 97

60 –| 70 % 312 0 47

70 –| 80 % 210 0 20

80 –| 90 % 139 1 12

90 –| 100 % 104 -

Total 4.894 4.684 4.446

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Com o objetivo de diminuir o número de cesáreas, é editada a Portaria MS/GM nº 2.816,

em 29 de maio de 1998, estabelecendo que o percentual de partos cesáreos por

estabelecimento passa a ser limitado, progressivamente, nas seguintes proporções e prazos:

• 40%, para o segundo semestre de 1998;

• 37%, para o primeiro semestre de 1999;

• 35%, para o segundo semestre de 1999; e

• 30%, para o primeiro semestre de 2000.

O controle deste limite deveria ser feito no momento da digitação das AIH, no programa de

entrada de dados (SISAIH01)

. A Portaria MS/SAS nº 94, de 16 de julho de 1998,

complementa a 2.816, indicando que, se ultrapassado o limite, todas as AIH de partos

seriam rejeitadas.

Esta forma de controle deixou uma brecha para manipulações; o programa de entrada de dados não tem

conhecimento de AIH apresentadas em movimentos anteriores. Assim, o hospital poderia entrar com AIH

de partos normais já apresentadas, ficando dentro dos limites. Posteriormente, tais AIH de partos normais

seriam rejeitadas, por já terem sido apresentadas e as AIH de partos cesarianos excedentes não mais seriam

rejeitadas. No entanto, não há como verificar se tal fato ocorreu.

É interessante observar que, nos “considerandos” desta portaria, é destacado que a elevada

taxa de cesáreas no Brasil é fator determinante da elevada morbi-mortalidade materna e

perinatal sem, no entanto, apresentar dados e referências.

Em 3 de julho de 1999, a Portaria MS/GM nº 865 redefine as proporções e prazos

estabelecidos anteriormente, para:

• 37%, para o segundo semestre de 1999;

• 35%, para o primeiro semestre de 2000; e

• 30%, para o segundo semestre de 2000.

Pode-se ver, na Tabela 10 (página 53) e no Gráfico 10, a queda ocorrida a partir de 1998,

aparentemente tendo havido adequação às portarias. A mesma queda pode ser observada

na Tabela 11 (página 54) em quase todas as unidades da federação, principalmente nas

regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, sendo que nenhum estado atingiu a marca de 30% em

2000. No Gráfico 9 e Tabela 12, observa-se que praticamente nenhum hospital teve mais

de 40% de partos cesáreos, também em 2000.

Gráfico 10 – Evolução da proporção de partos cesáreos, por ano.

Brasil, 1992 a 2004.

31,0

31,4

32,4

32,3

32,0

28,4

24,9

23,9

25,1

25,2

26,4

27,5

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ano

Proporção (%)

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 10.

No ano de 2000, nova alteração na sistemática de controle da limitação de partos cesáreos

é feita. A Portaria MS/GM nº 466, de 14 de junho de 2000, reconhece que o limite por

hospital “não contempla peculiaridades de algumas instituições que, por serem de

referência e de maior complexidade assistencial, realizam um número maior destes

procedimentos do que os limites propostos”, conforme o próprio texto da portaria.

Também é reconhecida a necessidade de incrementar o papel regulador dos gestores

estaduais. Neste sentido, os limites dos hospitais passam a ser atribuídos e controlados

pelos estados. Os limites destes são verificados pelo nível federal.

Passa a haver limites por unidade da federação, estabelecido na própria portaria, a pactuar:

• 20% para Acre, Amazonas, Amapá, Maranhão, Alagoas, Sergipe e Bahia;

• 25% para Rondônia, Roraima, Pará, Tocantins, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte,

Pernambuco e Distrito Federal;

• 27% para Paraíba e Rio Grande do Sul;

• 30% para Espírito Santo, Santa Catarina, Mato Grosso e Goiás; e

• 35% para Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Mato Grosso do Sul.

É definido que os estados com limites acima de 25% deverão reduzi-lo progressivamente.

No caso de não cumprimento dos limites pela unidade da federação, ou não adesão ao

pacto, são mantidas as metas por estabelecimento hospitalar, de acordo com as Portarias

MS/GM nº 2.816/1998 e MS/GM nº 865/1999, já discutidas.

Novas portarias definem os limites para os estados que não pactuarem com a União: a

Portaria MS/GM nº 426, de 4 de abril de 2001, estabelece 30% para o primeiro semestre de

2001 e 27% para o segundo semestre de 2001; a Portaria MS/GM nº 179, de 29 de janeiro

de 2002, mantém 27% por hospital para o primeiro semestre de 2002.

Com estas novas regras, o perfil da distribuição dos partos novamente se altera. A

proporção de partos cesáreos atinge, em 2004, 27,5% (Tabela 11, página 54), sendo que

em vários estados esta proporção passa de 30%, destacando-se Mato Grosso do Sul com

35,8%, Santa Catarina com 34%, e Minas Gerais com 33,8%. Na Tabela 12 (página 54) e

Gráfico 9 (página 54), pode-se observar que volta a haver hospitais com mais de 40% de

partos cesáreos, mas em menor quantidade que em 1997.

A adoção destes limites, desde 1998, efetivamente diminuiu a proporção de cesáreas

registradas no SIH/SUS. Cabe levantar ainda algumas questões, que extrapolam os limites

deste trabalho:

• Esta diminuição realmente ocorreu? Foi mudada a prática médica ou passou a haver

mais distorção da informação? O estabelecimento deixou de efetuar cesarianas ou

preferiu informá-las como partos normais, para não exceder o limite e receber pelo

menos uma parte do valor? Esta questão pode ser respondida através de pesquisa

nos prontuários médicos, de batimento com os registros do Sistema de Informações

sobre Nascidos Vivos (SINASC), de auditorias ou então em pesquisa com as

parturientes, como pode ser efetuada através do sistema de cartas da SAS

. Não

foram encontrados estudos atualizados sobre o tema.

• A diminuição da proporção de partos cesáreos levou a uma redução na morbi-

mortalidade materna e infantil, conforme eram os objetivos apresentados tanto na

Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 174 como nas portarias que

estabeleceram os limites? Além disso, qual a relação desta redução com outros

incentivos à melhoria da atenção ao parto e à criança, como os programas dos

Hospitais “Amigos da Criança”, do Atendimento à Gestante de Alto Risco e de

Humanização do Pré-natal e Nascimento?

5.4. Algumas considerações sobre a natureza dos prestadores

Na análise das informações do SIH/SUS, principalmente quanto à categorização dos

hospitais, alguns cuidados adicionais devem ser tomados, como será detalhado neste item.

As situações aqui descritas se aplicam até julho de 2003. Com a implantação do Cadastro

Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), em agosto de 2003, há uma mudança das

condições, que será analisada mais adiante, no item 5.8.

5.4.1. Os hospitais universitários públicos e privados

Mesmo com a instituição do FIDEPS (item 5.2.1), uma distorção já existente anteriormente

não é solucionada: nas bases de dados do SIH/SUS continua não sendo possível identificar

os hospitais universitários (com ou sem FIDEPS) como públicos ou privados. Também não

é possível diferenciar os hospitais vinculados a universidades (públicas federais –

Por este sistema, são enviadas cartas aos pacientes que tiveram alta, com um questionário sobre o

atendimento efetuado; o retorno é utilizado para alguns critérios de acreditação do hospital, eventuais

auditorias e inserção em programas de incentivos.

vinculadas ao MEC, públicas estaduais ou privadas) dos não vinculados, mas que

satisfazem os critérios do FIDEPS (hospital-escola, residência médica, cursos de pós-

graduação strictu senso etc).

O Quadro 2 apresenta os hospitais universitários do Rio de Janeiro, de 1992 a 2003,

segundo sua qualificação como “ensino” ou “pesquisa”. Observe-se que praticamente

todos os hospitais são efetivamente vinculados a universidades ou utilizados como

hospital-escola, sejam públicas (UFRJ, UERJ, UNIRIO) ou privadas (UNIG, Valença,

Vassouras, Teresópolis etc.). O Instituto Nacional do Câncer, pertencente ao Ministério da

Saúde, também está classificado nesta categoria, já que tem programas de residência

médica, especialização, pós-graduação etc. Note-se que a Santa Casa de Misericórdia do

Rio de Janeiro não consta desta relação, apesar de ter atividades de hospital-escola. Em

consulta ao BDAIH, verifica-se que este hospital está classificado como filantrópico.

Quadro 2 – Hospitais universitários, natureza e período.

Estado do Rio de Janeiro, janeiro de 1992 a julho de 2003.

Hospital Natureza Período

28.523.215/0003-78

HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO PEDRO UNIV FED FLUMINENSE

Pesquisa 1992 a 2003

28.947.885/0002-30

ASSOC FLUM DOS PLANT DE CANA HOSPITAL UNIVERSITARIO MEC MPAS

Ensino 1992 a 2003

28.964.252/0001-50

FUND. BENEDITO P. NUNES/HOSP. ESCOLA ALVARO ALVIM

Pesquisa 2001 a 2003

Ensino 1998 a 2001

30.834.196/0002-61

HOSPITAL UNIVERSITARIO DA UNIG

Pesquisa 1992 a 1996

Pesquisa 1998 a 2003

Ensino 1996 a 1998

32.190.092/0003-78

HOSPITAL DAS CLINICAS DE TERESOPOLIS

Pesquisa 1992 a 2003

32.354.011/0001-66

ESCOLA LUIZ GIOSEFFI JANNUZZI

Pesquisa 1992 a 2003

32.410.037/0001-84

FUND.ED.SEVERINO SOMBRA HOS.ESC.JARBAS PASSARINHO

Pesquisa 1999 a 2003

32.410.037/0004-27

HOSPITAL ESCOLA JARBAS PASSARINHO

Pesquisa 1992 a 1999

33.540.014/0017-14

HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDRO ERNESTO HUPE

Pesquisa 1992 a 2003

33.663.683/0001-16

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

Pesquisa 1992 a 1993

33.663.683/0003-88

UFRJ HOSPITAL ESCOLA SAO FRANCISCO DE ASSIS

Ensino 1999 a 2003

33.663.683/0020-89

UFRJ INSTITUTO DE GINECOLOGIA

Pesquisa 1999 a 2001

Ensino 2002 a 2003

33.663.683/0022-40

UFRJ INSTITUTO DE NEUROLOGIA DEOLINDO COUTO

Pesquisa 1999 a 2003

33.663.683/0025-93

UFRJ INSTITUTO DE PSIQUIATRIA

Pesquisa 1999 a 2003

33.663.683/0026-74

UFRJ INSTITUTO DE PUERICULTURA E PED. MARTAGAO GESTEIRA

Pesquisa 1999 a 2003

33.663.683/0028-36

UFRJ INSTITUTO DE DOENCAS DO TORAX

Pesquisa 1999 a 2000

33.663.683/0052-66

UFRJ MATERNIDADE ESCOLA

Pesquisa 1999 a 2003

33.663.683/0053-47

UFRJ HOSP. UNIV. CLEMENTINO FRAGA FILHO

Pesquisa 1999 a 2003

34.023.077/0001-07

HOSP UNIV GAEFREE E GUINLE DA UNI RIO

Pesquisa 1992 a 2003

40.226.946/0001-95

FUNDACAO ARY FRAUZINO

Pesquisa 1993 a 2003

42.429.480/0001-50

FUND UNIVERST JOSE BONIFACIO HOSP ESCOLA S FRANCISCO ASSIS

Pesquisa 1992

42.429.480/0002-31

HOSP UNIV C FRAGA FILHO

Pesquisa 1993 a 1999

42.429.480/0003-12

INST PUER E PED MART GESTEIRA

Pesquisa 1992 a 1999

42.429.480/0004-01

FUNDACAO UNIV. JOSE BONIFACIO INST. TIS. PNEUMOLOGIA UFRJ

Pesquisa 1992 a 1999

42.429.480/0005-84

FUNDACAO UNIVERSIDADE JOSE BONIFACIO INST GINECOLOGIA UFRJ

Pesquisa 1992 a 1999

42.429.480/0006-65

FUND UNIVERSITARIA JOSE BONIFACIO MATERNIDADE ESCOLA UFRJ

Pesquisa 1992 a 1999

42.429.480/0007-46

INSTITUTO DE NEUROLOGIA DEO LINDO COUTO UFRJ

Pesquisa 1992 a 1999

42.429.480/0008-27

FUNDACAO UNIVERS.JOSE BONIFACIO - INST.PSIQUIATRIA - UFRJ

Pesquisa 1992 a 1999

42.429.480/0009-08

FUND UNIVERST JOSE BONIFACIO HOSP ESCOLA S FRANCISCO ASSIS

Ensino 1992 a 1999

42.498.717/0068-62

HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO

Pesquisa 1993 a 1994

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Quadro 3 – Hospitais universitários, natureza e período.

Estado do Rio Grande do Sul, janeiro de 1992 a julho de 2003.

Hospital Natureza Período

87.020.517/0001-20

HOSPITAL DE CLINICAS DE POA HOSPITAL UNIVERSITARIO MEC/MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

88.630.413/0002-81

UNIAO BRASILEIRA EDUCACAO E ASSISTENCIA HOSP.SAO LUCAS PUC

Pesquisa 1994 a 2003

89.876.114/0001-03

HOSPITAL ESCOLA UFPEL FUND DE APOIO UNIV HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

91.102.236/0001-94

HOSP DE ENSINO DR MIGUEL CORREA JUNIOR CONVENIO MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

92.021.062/0001-06

SOCIEDADE HOSPITALAR BENEFICENTE SAO VICENTE DE PAULO

Pesquisa 1993 a 2003

92.204.585/0001-80

CLINICA OLIVE LEITE SA

Pesquisa 1993 a 2002

92.219.070/0001-53

SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICENCIA

Pesquisa 1993 a 2003

92.219.559/0001-25

SANTA CASA DE MISERICORDIA DE PELOTAS

Pesquisa 1993 a 2003

92.238.914/0002-94

SPAC UCPEL HOSPITAL UNIVERSITARIO HOSP UNIVERS MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

92.693.134/0001-53

HOSPITAL FEMINA SA

Pesquisa 1993 a 2003

92.706.308/0019-02

UNIAO SUL BRASILEIRA EDUC ENSINO HOSP PUC HOSP UNIVERSITARIO

Pesquisa 1992 a 1994

92.787.118/0001-20

HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEICAO SA

Pesquisa 1993 a 2003

92.787.126/0001-76

HOSPITAL CRISTO REDENTOR S/A

Pesquisa 1993 a 2003

92.815.000/0001-68

ISCMPA HOSPITAL POL SANTA CLARA HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

92.815.000/0003-20

ISCMPA HOSPITAL DA CRIANCA SANTO ANTONIO HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

92.815.000/0004-00

ISCMPA HOSPITAL PAV SAO JOSE HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

92.815.000/0005-91

ISCMPA HOSP PAV PEREIRA FILHO HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

92.898.550/0001-98

FUN UNIVERSITARIA DE CARDIOLOGIA INSTITUTO DE CARDIOLOGIA

Pesquisa 1993 a 2003

92.963.560/0001-60

PREF.MUN. DE POA/SMS/HOSP.MATERNO INF. PRES. VARGAS

Pesquisa 2000 a 2003

92.967.595/0002-58

HOSPITAL ESCOLA MATERNIDADE INFANTIL PRES. VARGAS

Pesquisa 1993 a 2000

93.712.735/0002-00

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO CONVENIO UNIVERSITARIO

Pesquisa 1994 a 2003

94.862.265/0001-42

ASSOCIACAO DE CARIDADE SANTA CASA DO RIO GRANDE

Pesquisa 2000 a 2002

95.591.764/0014-20

HOSPITAL UNIVER DE S MARIA HOSP UNIVERS (MEC/MPAS)

Pesquisa 1992 a 2003

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Quadro 4 – Hospitais universitários, natureza e período.

Estado de São Paulo, janeiro de 1992 a julho de 2003.

Hospital Natureza Período

33.495.870/0001-38

CASA N S PAZ ACAO S FRANCISCANA HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

44.896.827/0001-09

ASSOC HOSPITAL DE COTIA HOSP UNIVERSITARIO MECIMPAS

Ensino 2000 a 2001

Pesquisa 1994 a 2000

45.176.153/0001-22

HOSPITAL ESCOLA DA UNIVERSIDADE DE TAUBATE HOSP UNIV (MEC/MP

Pesquisa 1992 a 2003

45.751.435/0001-06

UNIV EST CAMP UNICAMP-H MUNIC PAULINIA HOSP.UNIV. MEC MPAS

Ensino 1992 a 1993

Pesquisa 1993 a 1995

46.020.301/0002-69

SOC CAMPINEIRA EDUC INSTRUCAO HOSP UNIVER CONV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

46.044.368/0001-52

SANATORIO DR CANDIDO FERREIRA

Pesquisa 1998 a 2003

46.068.425/0001-33

UNIVES EST CAMPINAS UNICAMP HOSPITAL UNIVER MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2001

46.374.500/0014-09

CONJUNTO HOSPITALAR DE SOROCABA HOSP UNIVERSITARIO MEC MPAS

Ensino 1992

Pesquisa 1992 a 2001

47.074.851/0008-19

FUNDACAO PADRE ALBINO HOSPITAL UNIVER MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

47.074.851/0009-08

FUNDACAO PADRE ALBINO HOSPITAL UNIVERSITARIO MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

48.031.918/0019-53

HOSPITAL DAS CLINICAS UNESP BOTUCATU

Pesquisa 1992 a 2001

50.644.053/0001-13

FUNDACAO ZERBINI

Pesquisa 1992 a 2001

50.965.219/0001-01

HOSPITAL E MATERNIDADE JUNDIAI S/A

Pesquisa 1994 a 2001

52.052.420/0001-15

FUND MUNICIPAL ENSINO MARILIA HOSP UNIVERSITARIO MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

52.803.319/0001-59

FUNDACAO OSWALDO RAMOS

Pesquisa 2000 a 2003

53.725.560/0001-70

FUNDACAO ADIB JATENE-INSTIT. DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA

Pesquisa 1993 a 2001

56.023.443/0001-52

HCFM RIBEIRAO PRETO USP HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 1999

56.577.059/0001-00

FUNDACAO FACULDADE DE MEDICINA MEC/MPAS

Pesquisa 1992 a 2000

57.571.275/0002-83

FUNDACAO DO ABC HOSPITAL UNIVERSITARIO MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

57.571.275/0005-26

HOSPITAL MUNICIPAL UNIVERSITARIO DE SAO BERNARDO DO CAMPO

Ensino 1999 a 2003

57.722.118/0001-40

FUND. DE APOIO AO ENSINO/PESQUISA E ASSIST. DO HCFMRPUSP

Pesquisa 1999 a 2002

60.003.761/0001-29

FUND FAC REG MEDICINA DE SJRP HOSP UNIVERSITARIO MEC/MAPS

Pesquisa 1992 a 2003

60.453.032/0001-74

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO PAULO

Pesquisa 1992 a 2003

60.742.616/0001-60

CASA DE SAUDE SANTA MARCELINA

Pesquisa 1993 a 2003

60.961.968/0001-06

FUNDACAO ANTONIO PRUDENTE HOSPITAL A C CAMARGO

Pesquisa 2002 a 2003

61.599.908/0001-58

REAL BENEMERITA SOC PORTUGUESA DE BENEFICENCIA

Pesquisa 2001 a 2003

62.277.207/0001-65

ORG SANTAMARENSE DE ED E CULTURA HOSPITAL ESCOLA DA FMSA

Ensino 2000 a 2003

Pesquisa 1993 a 2000

62.779.145/0001-90

IRM STA CASA MIS S PAULO FAC C MED S CASA HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2003

62.779.145/0009-47

IRM. S. CASA MIS. S. PAULO-CENTRO DE ATENCAO INTEG.S.MENTAL

Pesquisa 2003

63.025.530/0029-05

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERS.DE SAO PAULO

Ensino 1994 a 1995

Pesquisa 1996 a 1999

63.025.530/0082-70

HOSPITAL DE PESQUISA E REABILITACAO DE LESOES LABIO PALATAIS

Ensino 1992

Pesquisa 1993 a 2003

63.025.530/0085-12

UNIV DE S PAULO HOSP UNIVERSITARIO HOSP UNIV MEC MPAS

Pesquisa 1992 a 2001

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Situação bastante distinta ocorre no Rio Grande do Sul (Quadro 3) e em São Paulo

(Quadro 4). No Rio Grande do Sul, estão classificados como universitários, entre outros, a

Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e os hospitais do Grupo Conceição (Femina,

Cristo Redentor e Conceição), estes, empresas públicas vinculadas ao Ministério da Saúde

e que representam quase 10% das internações de todo o estado

. Também em São Paulo a

lista de hospitais universitários apresenta tanto hospitais pertencentes a universidades como

hospitais privados, públicos e filantrópicos.

Qualquer análise, então, da participação da rede pública e/ou privada fica comprometida

sem uma análise detalhada das informações existentes. Não se pode afirmar,

absolutamente, que no Rio Grande do Sul há apenas 6,16% de oferta pública (PEREIRA,

2004, p. 22), sem detalhar criteriosamente a origem dos dados, distribuindo os hospitais

universitários pela sua efetiva natureza jurídica e vínculo com o SUS. No caso, a este valor

deve ser acrescida participação de hospitais como os pertencentes ao Grupo Hospitalar

Conceição, os Hospitais de Clínicas das Universidades Federais do Rio Grande do Sul, de

Pelotas e de Santa Maria, o Hospital da Universidade de Rio Grande, o Pronto Socorro

Municipal de Porto Alegre e o Hospital Presidente Vargas, todos eles públicos e de grande

porte.

5.4.2. A desvinculação do pagamento pela produção de serviços nos hospitais

públicos

Em 1995, observa-se nas informações do SIH/SUS a criação da categoria “Federal Verba

Própria” (a partir das categorias “Próprio” e “Federal”); em 2001, é criada a categoria

“Estadual com Verba Própria” (a partir da categoria “Estadual”). Segundo as Notas

Técnicas

, para estes hospitais a AIH não é utilizada para pagamento por serviços

produzidos, já que o seu financiamento é feito integralmente com recursos orçamentários.

Alguns exemplos de hospitais nesta categoria podem ser vistos no item 5.4.4, adiante.

Na Tabela 13, para 1995, observa-se o número de internações na categoria “Federal com

Verba Própria” resulta da diminuição do número de internações nas categorias “Próprio” e

Estimativa realizada tabulando as internações no Rio Grande do Sul por hospital no ano de 2003.

Disponíveis em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/rxdescr.htm; acesso em 24 nov. 2005.

“Federal”. No entanto, como pode ser observado no Gráfico 11 e na Tabela 13, o número

de internações nos hospitais da categoria “Federal Verba Própria” reduz-se com o tempo,

apesar de serem, quase todos, hospitais de grande porte, fazendo supor que há um grande

subregistro de informações nos mesmos. O mesmo não acontece com os hospitais da

categoria “Estadual com Verba Própria”, o que merece um estudo mais detalhado, mas que

não faz parte do escopo deste trabalho.

Gráfico 11 – Número de AIHs da rede federal e estadual por ano de competência segundo natureza.

Brasil, 1992-2002.

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

2.000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Ano

Número de AIH (milhares)

Estadual Verba Própria

Estadual

Federal Verba Própria

Próprio

Federal

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 13.

Tabela 13 – Número de AIHs pagas na rede federal e estadual por natureza segundo ano de

competência.

Brasil, 1992-2002.

Ano/mês

competência

Próprio Federal

Federal

Verba

Própria

Subtotal Estadual

Estadual

Verba

Própria

Subtotal Total

1992 111.771 231.866 - 343.637 1.421.430 - 1.421.430 1.765.067

1993 75.374 179.856 - 255.230 1.562.568 - 1.562.568 1.817.798

1994 35.158 122.159 - 157.317 1.389.231 - 1.389.231 1.546.548

1995 12.914 99.134 33.848 145.896 1.262.026 - 1.262.026 1.407.922

1996 2.457 83.975 70.896 157.328 1.239.141 - 1.239.141 1.396.469

1997 1.386 82.539 65.760 149.685 1.254.334 - 1.254.334 1.404.019

1998 - 73.703 46.438 120.141 1.278.902 - 1.278.902 1.399.043

1999 - 42.918 52.070 94.988 1.324.239 - 1.324.239 1.419.227

2000 - 24.166 51.852 76.018 1.349.273 - 1.349.273 1.425.291

2001 492 19.763 21.592 41.847 1.136.698 477.718 1.614.416 1.656.263

2002 841 17.796 9.615 28.252 986.932 755.410 1.742.342 1.770.594

2003 (até julho) 517 10.289 5.635 16.441 579.061 469.620 1.048.681 1.065.122

Total 240.910 988.164 357.706 1.586.780 14.783.835 1.702.748 16.486.583 18.073.363

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Mesmo não sendo utilizadas para pagamento dos serviços produzidos nestes hospitais

“com verba própria”, as AIH dos mesmos são valoradas, ou seja, são atribuídos valores aos

serviços hospitalares, profissionais etc., de acordo com as regras de pagamento do SUS.

Assim, dependendo do estudo sendo realizado, deve ser avaliado com cuidado se estas

AIH, assim como os valores, devem fazer parte do universo sendo pesquisado.

5.4.3. O SIH/SUS e a retenção de tributos

Nova alteração da categorização dos estabelecimentos hospitalares tornou-se necessária

devido à Instrução Normativa SRF/STN/SFC nº 01, de 09 de janeiro de 1997, alterada pela

IN SRF/STN/SFC nº 04, de 18 de agosto de 1997

. Esta instrução “dispõe sobre a

retenção de tributos e contribuições nos pagamentos efetuados, a pessoas jurídicas, por

órgãos, autarquias e fundações da administração pública federal”, conforme consta na

própria instrução.

São especificadas as condições em que os órgãos públicos devem reter, na fonte, o Imposto

de Renda da Pessoa Jurídica (IRPJ), Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL),

Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS) e Programa de

Integração Social/Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público (PIS/PASEP)

sobre os pagamentos efetuados a pessoas jurídicas, pelo fornecimento de bens ou prestação

de serviços.

Por este motivo, os hospitais tiveram sua natureza reclassificada segundo a sua situação

frente ao recolhimento destes impostos e contribuições. Não há, portanto,

aprioristicamente, uma “migração” dos estabelecimentos para garantir benefícios pelo

aparato da legislação vigente a partir de 1997 (PEREIRA, 2004, p. 155); há, apenas,

adequação por parte do SUS às novas regras de retenção de impostos na fonte. É razoável

supor que, a partir do momento em que o SIH/SUS começa a comandar, automaticamente,

a retenção de tributos, os estabelecimentos hospitalares já isentos pela legislação solicitam

sua reclassificação, para não diminuir a sua receita, ou se ajustam à lei para garantir a

isenção.

Dois aspectos importantes devem ser considerados quanto à retenção de tributos:

Nas Notas Técnicas referentes à rede e às internações hospitalares no sítio do Datasus (disponíveis em

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/cxdescr.htm

e http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/rxdescr.htm,

respectivamente; acesso em 24 out. 2005) há referência apenas à Instrução Normativa 01/97 da Receita

Federal.

• os valores constantes nas AIH nas bases de dados distribuídas ou apresentados na

Internet apresentam sempre os valores brutos, a não ser quando explicitamente

indicado (como no BDAIH, por exemplo);

• a retenção de tributos é efetuada diretamente pelo SIH/SUS apenas nos pagamentos

efetuados pelo Fundo Nacional de Saúde; em hospitais sob gestão plena estadual ou

plena de assistência municipal, a retenção de tributos é realizada pelo gestor

estadual ou municipal, respectivamente.

No Gráfico 12

, pode-se observar que, no período de 1996 a 1998, a reclassificação dos

hospitais contratados, filantrópicos e universitários segundo as novas categorias não

provoca grandes alterações na distribuição de AIH segundo a natureza. No período de 1992

a 2002, há uma diminuição constante na participação de hospitais contratados, estabilidade

para os hospitais filantrópicos e aumento para os hospitais públicos. Para os hospitais

universitários, há, até 2000, crescimento na participação e pequena redução a partir de

2001.

Gráfico 12 – Distribuição percentual do número de AIHs segundo a natureza do hospital.

Brasil, 1992-2004.

100

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003a 2003b 2004

Ano

Participação (%)

Total Contratado Total Filantrópico Total Público Total Universitário

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Gráfico elaborado a partir da Tabela 14.

2. 2003a: janeiro a julho de 2003; 2003b: agosto a dezembro de 2003.

Como será visto no item 5.8, a implantação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES),

em agosto de 2003, altera a classificação dos hospitais em relação à retenção de tributos. Por este motivo,

no Gráfico 12 e na Tabela 14 os dados de 2003 estão divididos em janeiro a julho e agosto a dezembro.

Tabela 14 – Proporção (%) de AIHs pagas por ano, segundo natureza.

Brasil, 1992 a 2004.

Natureza 1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003a

2003b

2004

Públicos: 17,3

18,6

17,9

19,4

20,5

22,0

23,8

25,6

26,1

28,7

30,8

31,9

38,7

40,6

Próprio 0,7

0,5

0,2

0,1

0,0

Federal 1,5

1,2

0,8

0,7

0,6

0,3

0,2

0,1

3,3

3,5

Federal Verba

Própria

0,3

0,6

0,5

0,4

0,2

0,1

Estadual 9,2

10,0

9,0

9,5

9,9

10,2

10,4

10,6

10,9

9,3

8,1

16,9

17,8

Estadual Verba

Própria

3,9

6,2

6,6

Municipal 5,9

6,9

7,8

8,8

9,4

10,6

12,3

14,2

14,6

15,2

16,4

16,9

18,6

19,3

Total Contratado e

Filantrópico

76,9

74,7

72,6

69,4

67,6

65,8

63,4

61,3

60,6

59,3

57,7

56,8

61,3

59,4

Total Contratado 44,0

42,1

41,1

39,7

38,1

32,6

29,5

27,5

26,6

25,6

23,8

22,6

21,7

20,0

Contratado 44,0

42,1

41,0

39,7

38,0

32,5

29,3

27,3

26,3

25,4

23,7

22,4

20,2

18,8

Contratado optante

SIMPLES

0,1

0,2

0,1

1,5

1,2

Sindicato 0,0

0,0

0,1

0,0

Total Filantrópico 32,8

32,6

31,5

29,7

29,5

33,2

33,9

33,8

34,0

33,7

33,9

34,2

39,6

39,4

Filantrópico 32,8

32,6

31,5

29,7

29,5

10,4

4,2

4,0

4,1

3,8

3,7

3,8

5,9

5,8

Filantrópico isento

tributos e

contribuições sociais

21,9

27,0

27,3

27,5

27,7

28,2

28,6

33,7

33,5

Filantrópico, isento

IR e CSLL

1,0

2,7

2,5

2,4

2,2

2,0

1,8

Total Universitário 5,8

6,8

9,6

11,2

11,9

12,2

12,8

13,1

13,3

12,0

11,4

Ensino 0,3

0,2

0,1

0,2

0,1

0,2

0,3

0,2

0,3

Pesquisas 5,5

6,6

9,4

11,1

11,8

10,0

9,8

10,2

8,7

7,9

7,7

Pesquisas, isento de

tributos e

contribuições sociais

2,0

2,7

2,6

2,8

2,9

3,1

Pesquisas, isento IR

e CSLL

0,0

0,1

Ensino e pesquisa

privado

0,1

Total Geral 100,0

100,0

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: 2003a: janeiro a julho; 2003b: agosto a dezembro.

Sugere-se, portanto, que, nas análises efetuadas sobre os serviços prestados de acordo com

a natureza dos estabelecimentos, as diversas naturezas dos hospitais privados (contratados,

filantrópicos e universitários) sejam agregadas, não considerando a classificação segundo a

retenção de tributos, conforme o Gráfico 12 e a Tabela 14.

5.4.4. Os hospitais com mais de uma identificação

Um outro aspecto que deve ser considerado quando da análise das informações do

SIH/SUS é a eventual múltipla identificação do estabelecimento de saúde. O SIH/SUS,

desde sua implantação, utilizava o número do estabelecimento no Cadastro Geral de

Contribuintes (CGC), mais tarde renomeado para Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas

(CNPJ)

, como identificador do hospital. Eventualmente, no entanto, um hospital pode ter

seu número no CNPJ modificado, o que implica num novo identificador, sem que os dados

passados sejam alterados. Portanto, ao analisar a série histórica, pode ser necessário

pesquisar mais de um identificador para analisar as informações de um hospital.

Examinaremos aqui algumas situações ocorridas no estado do Rio de Janeiro, mas que se

aplicam às demais unidades da federação.

A primeira situação já foi vista na análise dos hospitais universitários (itens 4.3 – A

expansão do SIH/SUS para a rede de ensino, 5.2.1 – Os hospitais universitários de ensino e

os de pesquisa – o FIDEPS e 5.4.1 – Os hospitais universitários públicos e privados),

quando o hospital, ao se enquadrar em alguma categoria de hospital universitário, perde a

caracterização quanto à sua natureza jurídica – contratado, federal etc.

Além disso, podemos verificar, no Quadro 2 (página 59), que alguns hospitais mudam de

CGC/CNPJ. Vários hospitais da Universidade Federal do Rio de Janeiro, por exemplo,

constam, no período de 1992 a 1999, com a raiz do CNPJ 42.429.480 (Fundação José

Bonifácio). A partir de 1999, todos eles têm a mesma a raiz de CNPJ: 33.663.683. Isto

acontece em outros hospitais de universidades públicas ou mesmo hospitais federais: o

estabelecimento consta com o CNPJ de uma fundação de apoio, e não da própria entidade

mantenedora. No mesmo Quadro 2, vemos o CNPJ 40.226.946/0001-95, da Fundação Ary

Frauzino para Pesquisa e Controle do Câncer, referente ao Instituto Nacional do Câncer.

A segunda situação ocorre quando da extinção do INAMPS. Os seus hospitais, que tinham

a natureza “Próprio”, além de passar para a natureza “Federal” ou “Federal com verba

própria”, também têm a sua raiz de CNPJ alterada, passando de 29.979.143 (do INAMPS)

para 00.394.544 (do Ministério da Saúde).

Esta situação pode ocorrer em hospitais privados também, se um estabelecimento é

incorporado por outra instituição, podendo mudar de razão social e CNPJ. Não foi

O Cadastro Geral de Contribuintes foi substituído pelo Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ)

pela Instrução Normativa SRF nº 27, de 05 de março de 1998. Ainda é comum que se utilize

indistintamente a denominação de CNPJ ou CGC, dado que o número de identificação em ambos os

cadastros é o mesmo.

identificada nenhuma ocorrência no estado do Rio de Janeiro, entre janeiro de 1992 e julho

de 2003, mas, como a pesquisa foi nominal, se houve mudança na denominação da unidade

não foi possível detectar que o estabelecimento era o mesmo.

A terceira situação é análoga à anterior. Ocorre quando da cessão de estabelecimentos de

uma esfera de governo para outra, principalmente dentro do processo de descentralização e

eventual recentralização. Isto é particularmente comum no estado do Rio de Janeiro, tendo

em vista a sua grande rede pública federal pré-existente ao SUS, mas também ocorreu em

outras unidades da federação.

Analisando os dados do BDAIH

, podemos ver a seguinte evolução para o Hospital Geral

do Andaraí, por exemplo:

• de setembro de 1990 a agosto de 1995, CNPJ 29.979.143/0444-60 (INAMPS),

natureza “Próprio”;

• de junho de 1995 a outubro de 2000, CNPJ 00.394.544/0201-00 (Ministério da

Saúde), natureza “Federal com verba própria”; e

• a partir de outubro de 2000, CNPJ 03.875.072/0001-70 (Secretaria Municipal da

Saúde), natureza “Municipal”.

Já para o Hospital Geral de Ipanema temos:

• de setembro de 1990 a abril de 1992, CNPJ 29.979.143/0447-02 (INAMPS),

natureza “Próprio”

• de março de 1991 a junho de 1994, CNPJ 42.498.717/0067-81 (Secretaria Estadual

de Saúde), natureza “Estadual”;

• de junho de 1995 a março de 2001, CNPJ 00.394.544/0210-00 (Ministério da

Saúde), natureza “Federal com verba própria”; e

• a partir de março de 2001, CNPJ 03.875.087/0001-39 (Secretaria Municipal da

Saúde) natureza “Municipal”.

Foram feitas pesquisas nominais ao BDAIH, obtendo-se os diversos CNPJ para cada hospital pesquisado;

para cada CNPJ obtido, pesquisou-se a situação cadastral do estabelecimento para cada período de validade

da informação.

5.5. A adoção da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças

O SIH/SUS, desde sua criação ainda como SAMHPS, adotou a Classificação Internacional

de Doenças (CID), então na 9ª Revisão (CID-9), para codificação tanto do diagnóstico

principal como do secundário. O sistema anterior, SNCPCH ou GIH, já utilizava também a

classificação de diagnósticos segundo a CID, mas, como cita Levy (1988), cerca de 60%

dos diagnósticos de internação não podiam ser tratados, pela inconsistência dos mesmos.

Ao adotar a 9ª Revisão, o INAMPS (BRASIL, 1982) optou por fazer adaptações na edição

da mesma, com o objetivo de eliminar os caracteres não numéricos, homogeneizar os

códigos e permitir maior controle e facilidade de digitação:

• introdução de um quarto dígito (.9) para as categorias que não tivessem

subcategoria;

• introdução de um dígito “0” prefixando os códigos das categorias dos capítulos I a

XVII;

• substituição da letra “E” pelo dígito “1” na classificação suplementar “E” e da letra

“Y” pelos dígitos “20” na classificação suplementar “Y”; e

• introdução de dígito de controle.

Isto permitiu maior facilidade e controle da digitação, já que todos os códigos passaram a

ser puramente numéricos, com 6 dígitos, sendo um verificador. Foi necessária a impressão

de uma versão reduzida da CID-9, utilizando estes códigos alterados. Esta edição só

continha o nome das categorias e subcategorias, sem os sinônimos, termos de inclusão,

termos de exclusão e notas, tornando-a bastante limitada. Segundo a própria publicação, a

versão reduzida deveria “ser usada como referência para os casos de determinação mais

simples” (p. I), recomendando a consulta aos Volumes I (Classificação) e II (Índice

Alfabético), que deveriam estar disponíveis nos setores médicos da Previdência Social.

O Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD), entidade nacional responsável

pela versão em português da CID, alertou para os problemas que poderiam advir do uso

desta edição, pelas limitações nela existentes

. Mesmo assim, o INAMPS e a Dataprev

distribuíram a versão reduzida entre os hospitais da rede.

Não houve recomendações mais detalhadas quanto ao uso da CID-9 nas críticas do

sistema, apenas que os códigos utilizados deveriam ter o dígito de controle válido.

Por

este motivo, encontram-se, nos arquivos de internações hospitalares, códigos não

existentes na CID-9, como pode ser visto na Tabela 15. As próprias tabelas utilizadas pelo

TabWin (arquivos de conversão de extensão CNV)

apresentam uma seqüência extensa de

“Código inválido – Fora da CID”. São códigos efetivamente existentes nos campos de

diagnóstico principal e secundário dos arquivos do SIH/SUS, porém não constantes da

CID-9, representando, em 1992, cerca de 0,1% das AIH pagas.

Tabela 15 – Número total de AIH, de AIH com diagnóstico não

preenchido ou não classificado e percentual sobre o total, segundo ano.

Brasil, 1992-1997.

Não preenchido/não classificado % Não preenchido/não classificado

Ano Nº AIH

Categoria Subcategoria Categoria Subcategoria

1992 15.473.852 11.670

14.904

0,08 0,10

1993 15.611.603 5.477

8.047

0,04 0,05

1994 15.362.402 4.924

7.817

0,03 0,05

1995 13.273.387 1.677

2.715

0,01 0,02

1996 12.530.877 5

0,00 0,00

1997 12.351.461 3

0,00 0,00

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Não foi possível analisar a situação anterior a 1992, pela inexistência de arquivos

detalhados. Observe-se, na mesma tabela, a diminuição de códigos inválidos ao longo dos

anos, provavelmente por reforços nas críticas do sistema. Mesmo assim, os estudos

realizados por Veras e Martins (1994) e por Mathias e Soboll (1998), utilizando dados

codificados pela CID-9, apontam que a qualidade das informações dos diagnósticos era

melhor que a corriqueiramente atribuída.

Em 1989, a Conferência Internacional para a Décima Revisão da Classificação

Internacional de Doenças, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS)

recomendou que a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças, renomeada para

Conforme depoimento pessoal do Professor Dr. Ruy Laurenti, dirigente do CBCD, ao autor.

A 9ª Revisão (OMS, 1985) já introduz regras de seleção e codificação de causas de morbidade, porém não

foi encontrada referência a ter havido treinamento no seu uso no SAMHPS e SIH/SUS.

Por exemplo, o arquivo CID9_01.CNV (disponível em http://www.datasus.gov.br/tabwin/rdtab.zip; acesso

em 03 out. 2005), que contém as subcategorias do capítulo I da CID-9.

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde

(CID-10), entrasse em vigor em 1º de janeiro de 1993 (OMS, 2003).

As principais modificações desta revisão em relação à anterior foram as seguintes, segundo

o relatório da conferência (OMS, 2003 e LAURENTI, 1991):

1. A classificação passa a ser mais detalhada, passando de 1.178 categorias para 2.039

e de 6.890 subcategorias para 12.424. Para acomodar esta expansão, é adotado um

esquema de código alfanumérico, consistindo de uma letra seguida de três números,

possibilitando um número maior de códigos possíveis e que a grande parte dos

capítulos fosse atribuída uma única letra.

2. São deixados propositadamente vagos conjuntos de códigos para expansões e

futuras revisões; a letra U não é utilizada, servindo para classificações provisórias

(como aconteceu, por exemplo, para a codificação da “Síndrome Respiratória

Aguda Grave” – U04.9).

3. A “Classificação suplementar de causas externas de lesões e de envenenamentos”

(o código E) e a “Classificação suplementar de fatores que exercem influência

sobre o estado de saúde e de oportunidades de contato com serviços de saúde” (o

código V), existentes na 9ª Revisão, deixam de ser considerados suplementares e

passam a fazer parte do núcleo da classificação, com o nome de “Causas externas

de morbidade e mortalidade” e “Fatores que influenciam o estado de saúde e o

contato com os serviços de saúde”, respectivamente.

4. Os transtornos do mecanismo imunitário passam a fazer parte do mesmo capítulo

que as doenças do sangue e dos órgãos hemotopoéticos, enquanto que na 9ª

Revisão compartilhavam um capítulo com as doenças endócrinas, nutricionais e

metabólicas.

5. Algumas doenças específicas mudam de capítulo. Entre outras, destacam-se as

doenças provocadas pelo HIV, que constavam do grupo de transtornos imunitários

na 9ª Revisão (capítulo III), mas passam para o capítulo das doenças infecciosas e

parasitárias na 10ª. Também os tétanos neonatal e obstétrico passam do capítulo de

afecções originadas no período perinatal e de gravidez, parto e puerpério,

respectivamente, para o de doenças infecciosas e parasitárias.

6. As doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos, que compartilhavam um

capítulo na 9ª Revisão, passam a ocupar três capítulos: “Doenças do sistema

nervoso”, “Doenças dos olhos e anexos” e “Doenças do ouvido e da apófise

mastóide”.

7. Alguns capítulos sofrem profunda revisão, tais como os “Transtornos mentais e

comportamentais” e os relativos às causas externas: “Lesões, envenenamentos e

algumas outras conseqüências de causas externas” e “Causas externas de

morbidade e mortalidade”, com mudanças de eixos e critérios de classificação.

Em “Transtornos mentais e comportamentais”, observa-se uma mudança no

enfoque de diagnósticos ou doenças para uma classificação de síndromes

psiquiátricas ou transtornos, sem o propósito de classificar doenças mentais

(JORGE, 1996).

Para o capítulo de “Causas externas de morbidade e mortalidade”, o enfoque deixa

de ser o agente do acidente (veículo de estrada de ferro, veículo a motor, de tração

animal, e outros) e passa a ser vítima (pedestre, ciclista, motociclista, ocupante de

veículo etc) (LAURENTI, 1997).

8. Diversas outras modificações são feitas, em nível de agrupamentos, categorias,

subcategorias, notas, forma de apresentação etc.; seu detalhamento, no entanto,

foge ao escopo deste trabalho.

É importante considerar que, como expõe Laurenti (1991), a expansão da CID-10,

ampliando enormemente o número de categorias e subcategorias, visou satisfazer

plenamente aos usuários na classificação de morbidade. No Manual de Instruções da CID-

10 (OMS, 1994), as regras e disposições para a codificação de morbidade são também

bastante expandidas e detalhadas. Em ambos os casos, isto significava melhores condições

de uso da CID-10 no SIH/SUS.

No Brasil, a CID-10 foi adotada, inicialmente, no Sistema de Informações sobre

Mortalidade (SIM), na codificação das causas de óbitos ocorridos a partir de 1996 (Portaria

MS/GM nº 1.832, de 03 de setembro de 1994). Em 1997, através da Portaria MS/GM nº

1.311, de 12 de setembro de 1997, o Ministério da Saúde definiu que, a partir da

competência de janeiro de 1998, a CID-10 deveria vigorar, em todo o território nacional,

em Morbidade Hospitalar e Ambulatorial, em processo coordenado pela Secretaria de

Atenção à Saúde, pelo Centro Nacional de Epidemiologia e pelo Departamento de

Informática do SUS

O treinamento no uso da CID-10 não teve, porém, a abrangência desejada. O CBCD

realizou treinamentos nos principais estados e em alguns hospitais. Os livros foram

distribuídos anexados de um disquete, com o conteúdo do volume 1 em formato Help for

Windows (HLP), para facilitar a pesquisa dos códigos da CID.

Devido ao atraso na distribuição dos volumes 1 e 3 da CID-10 e no treinamento de seu uso,

foi autorizado, pela Portaria MS/SAS nº 5, de 22 de janeiro de 1998, para as competências

de janeiro e fevereiro de 1998, que os campos de diagnóstico fossem preenchidos com o

código U99 – “CID 10ª Revisão não disponível”, pelas unidades hospitalares que ainda não

estivessem capacitadas na utilização da CID-10. Conforme pode ser visto na Tabela 16,

isto provocou que não houvesse diagnóstico definido em 22% das internações em janeiro e

em 18% em fevereiro; para todo o ano de 1998, isto representou 3,3% das internações.

Tabela 16 – Número de AIH por mês de competência, segundo capítulo do diagnóstico principal.

Brasil, 1998.

Janeiro Fevereiro Março a Dezembro 1998

Mês

Nª de AIH % total Nª de AIH % total Nª de AIH % total Nª de AIH % total

Capítulos 1 a 21 789.603 78,1 809.417 82,4 10.246.093 99,9 11.845.113 96,7

U99 221.032 21,9 171.675 17,5 4.463 0,0 397.170 3,2

Não preenchidos 636 0,1 1.534 0,2 4.179 0,0 6.349 0,1

Total 1.011.271 100,0 982.626 100,0 10.254.735 100,0 12.248.632 100,0

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Não há como determinar o quanto a distribuição proporcional das internações pelo

diagnóstico foi afetada por tal decisão; há variações espaciais, também, no uso da CID-10.

Pode ser notado, na Tabela 17 e na Figura 3, que, enquanto em algumas Unidades da

Federação o percentual de AIH sem diagnóstico é nulo ou desprezível, em outras, como na

Bahia e Rio Grande do Norte, mais da metade das AIH estão sem diagnóstico, em janeiro e

fevereiro de 1998, não havendo, aparentemente, relação com o grau de organização e de

capacidade instalada da UF.

O autor participou do grupo instituído pela portaria. Algumas informações que se seguem foram obtidas

pelo mesmo durante o processo de implantação da CID-10.

Análises da morbidade hospitalar durante o ano de 1998, portanto, devem ser feitas com

cuidados especiais, para eliminar (ou, pelo menos, minimizar) o efeito provocado pela

ausência de diagnóstico nos primeiros meses do ano.

Figura 3 – Proporção (%) de internações sem diagnóstico.

Brasil, janeiro e fevereiro de 1998.

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Mapa elaborado a partir da Tabela 17

Tabela 17 – Número total de AIH, de AIH sem diagnóstico e percentual sobre o total, segundo UF.

Brasil, janeiro e fevereiro de 1998.

UF Total

Sem

diagnóstico

sobre o

total

UF Total

Sem

diagnóstico

sobre o

total

Bahia 166.476 111.054 66,7 Pernambuco 97.739 6.694 6,9

Rio Grande do Norte 30.581 16.794 54,9 Rio Grande do Sul 130.003 7.791 6,0

Acre 5.489 2.568 46,8 Piauí 39.393 2.081 5,3

Santa Catarina 68.521 31.285 45,7 São Paulo 391.721 18.751 4,8

Maranhão 70.867 30.241 42,7 Paraná 128.810 5.406 4,2

Rio de Janeiro 162.415 53.931 33,2 Sergipe 21.134 760 3,6

Goiás 55.058 17.232 31,3 Tocantins 15.516 455 2,9

Paraíba 41.494 10.906 26,3 Alagoas 36.013 267 0,7

Minas Gerais 217.162 51.005 23,5 Amazonas 18.412 33 0,2

Ceará 87.696 17.712 20,2 Rondônia 18.241 - -

Mato Grosso do Sul 26.553 4.170 15,7 Roraima 943 - -

Distrito Federal 20.301 2.529 12,5 Pará 74.111 - -

Amapá 2.656 307 11,6 Espírito Santo 33.518 - -

Mato Grosso 33.074 2.905 8,8

Total 1.993.897 394.877 19,8

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Não foi encontrado nenhum estudo sobre o efeito da adoção da CID-10 no SIH/SUS em

termos gerais, apenas sobre situações específicas, tais como os publicados pelo Ministério

da Saúde no Informe Epidemiológico do SUS, Volume 9, nº 2, já citados (MENDES et al.,

2000a, LYRA et al., 2000, MENDES et al., 2000b, MENDES et al., 2000c, SILVA

JUNIOR et al., 2000). Os Indicadores e Dados Básicos (IDB)

publicados pela RIPSA

(2002) apresentam algumas informações, cuja fonte é o SIH/SUS, anteriores a 1998, mas

suas fichas de qualificação não indicam os códigos utilizados neste período.

Estudos sobre a adoção da CID-10 no SIM, como em Santo (2000) e em Grassi e Laurenti

(1998), destacam algumas situações, como o desdobramento de alguns capítulos e

mudança de capítulos para algumas doenças. Outras modificações importantes são novas

regras de seleção de causa de óbito, particularmente à interpretação a ser dada no caso de

algumas pneumonias, que passam a ser presumidas como conseqüências de outras doenças,

podendo levar à diminuição artificial de mortes devidas a estas causas. Esta situação, no

entanto, se aplica especificamente à seleção da causa básica de óbito, o que não tem

similaridade com a codificação em morbidade. As demais conclusões, que se aplicam

também às informações de morbidade, são as já citadas no relatório da Conferência

Internacional para a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (OMS,

2003) e em Laurenti (1991) – ver página 70.

5.6. As causas externas e a CID-10

Como foi visto, tanto a CID-9 como a CID-10, para causas externas, permitiam dupla

classificação: pela natureza da lesão (capítulo XVII da CID-9 e capítulo XIX da CID-10),

ou pelo agente causador ou circunstâncias do evento (classificação suplementar “E” da

CID-9 e capítulo XX da CID-10) (LAURENTI, 1997).

Para o SIM, sempre foi utilizado o agente causador como causa básica de óbito. Para o

SIH/SUS, não havia regra explícita: tanto se poderia utilizar a natureza da lesão como a

circunstância do evento (homicídio, suicídio, tipo de acidente etc.) como diagnóstico

principal ou secundário. Não era possível saber, portanto, nem o número de internações por

acidentes de trânsito, por exemplo, nem por fratura do crânio, já que num acidente de

trânsito em que houvesse uma fratura de crânio qualquer dos códigos poderia ser utilizado.

Disponíveis em http://www.datasus.gov.br/idb, acesso em 13 dez. 2005.

Lebrão, Jorge e Laurenti (1997), ao analisar as informações de morbidade hospitalar por

causas externas disponíveis, concluem que:

“... poder-se-ia enfatizar a importância de os hospitais apresentarem, também, a

causa externa das lesões e, não somente a natureza dessas lesões. Não se

previne a fratura, a queimadura ou o traumatismo crânio-encefálico mas, sim, a

queda, o acidente com fogo ou o acidente automobilístico.”

O Manual de Instruções da CID-10 (OMS, 1994, p.107) recomenda que, para uso em

morbidade, em casos de causas externas, a afecção principal deve ser a que descreve a

natureza da afecção, quase sempre classificada no capítulo XIX; opcionalmente, como

código adicional, pode ser utilizado o código do capítulo XX.

Numa tentativa de resolver o problema apresentado, foi editada a Portaria MS/SAS nº 142,

de 13 de novembro de 1997, dispondo sobre o preenchimento de AIH em casos de quadro

compatível com causa externa, de acordo com o preconizado pela OMS:

1. Como diagnóstico principal, deveria ser utilizado o código referente à natureza da

lesão provocada pela causa externa que motivou a internação, relacionados no

capítulo XIX da CID-10

2. Como diagnóstico secundário, deveria ser utilizado o código referente à causa

externa que motivou a internação, conforme o capítulo XX da CID-10.

3. Adicionalmente, o campo Caráter da Internação deveria ser preenchido com

códigos indicando compatibilidade com acidente de trabalho típico, de trajeto, de

trânsito (não de trajeto) e outros tipos de lesões e envenenamentos.

O Manual de Instruções (OMS, 1994, p. 108) indica que a afecção principal nem sempre é classificada no

capítulo XIX, como em exemplos nele constantes: hemoglobinúria causada por treinamento para corrida de

maratona (treinamento em pista ao ar livre) deve ser codificado como D59.6 – “hemoglobinúria devida a

hemólise por outras causas externas”, como afecção principal, e como código adicional X50.3 – “excesso de

exercícios e movimentos vigorosos ou repetitivos, em áreas para esporte e atletismo”. No volume 1, em

várias categorias e subcategorias dos mais diversos capítulos, há a instrução de usar código adicional de

causa externa. A portaria, no entanto, não prevê a situação da afecção principal da causa externa não

pertencer ao capítulo XIX.

Com esta portaria, passaria a haver homogeneidade no tratamento das informações por

causas externas: segundo a natureza da lesão (maior interesse clínico), no diagnóstico

principal, e segundo a circunstância do evento (maior interesse epidemiológico), no

diagnóstico secundário.

Porém, como pode ser visto na Tabela 18, isso não ocorreu exatamente como preconizado.

Para a elaboração da tabela, foram selecionados os anos de 2002 (quando a utilização da

CID-10 já estava bastante estabilizada) e 2004 (após a implantação da Tabela de

Compatibilidade entre Procedimento Realizado e Diagnóstico Principal – ver item 5.7

adiante).

Pode-se verificar que:

• para praticamente todas as internações com diagnóstico principal no capítulo XIX,

o diagnóstico secundário foi codificado segundo o capítulo XX, com exceção de 11

casos no capítulo III em 2002 e 8 em 2004, no mesmo capítulo (provavelmente

para compatibilização com o procedimento realizado);

• em 2002 há 20.276 internações em que foi utilizado o capítulo XX como

diagnóstico principal (com o diagnóstico secundário distribuído por diversos

capítulos), o que está em desacordo com o texto da portaria;

• ainda em 2002, há 45.287 internações com diagnóstico principal em outros

capítulos, mas com diagnóstico secundário nos capítulos XIX (8.662) e XX

(36.625); este último caso pode corresponder às situações indicadas no Manual de

Instruções em que a afecção principal não pertence ao capítulo XIX;

• em 2004, tais distorções são minimizadas: há apenas 1.703 internações com o

diagnóstico principal no capítulo XX (provavelmente pela implantação da Tabela

de Compatibilidade citada), e 25.503 em outros capítulos mas com diagnóstico

secundário nos capítulos XIX (5.128) e XX (20.375).

Vê-se, então, que, para analisar as internações segundo as causas externas, não é possível

trabalhar apenas com o diagnóstico principal ou apenas com o secundário. Torna-se

necessário pesquisar ambas as variáveis, selecionando quais as internações de interesse.

Tabela 18 – Número de AIH por capítulo do diagnóstico principal, segundo diagnóstico secundário.

Brasil, 2002 e 2004.

2002 2004

Diagnóstico Secundário (capítulo)

XIX XX Outros XIX XX Outros

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias - 9 30.723 - 1 28.748

II. Neoplasias [tumores] - 13 28.019 - - 30.173

III.

Doenças do sangue e dos órgãos hemotopoéticos e

alguns transtornos imunitários

11 2 13.702 8 - 12.769

IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas - 6 30.148 - 1 29.671

V. Transtornos mentais e comportamentais - 9 23.453 - 1 26.130

VI. Doenças do sistema nervoso - 21 16.391 - 1 17.319

VII. Doenças do olho e anexos - 3 2.933 - - 4.533

VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide - 2 1.870 - - 2.233

IX. Doenças do aparelho circulatório - 40 69.353 - 1 71.045

X. Doenças do aparelho respiratório - 44 55.937 - 2 58.857

XI. Doenças do aparelho digestivo - 19 27.735 - - 24.632

XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo - 22 5.692 - 1 5.169

XIII.

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido

conjuntivo

- 54 7.788 - 2 6.170

XIV. Doenças do aparelho geniturinário - 38 41.989 - - 43.972

XV. Gravidez, parto e puerpério - 6 85.167 - - 77.629

XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal - 1 23.526 - - 24.581

XVII.

Malformações congênitas, deformidades e

anomalias cromossômicas

- 5 6.936 - - 7.293

XVIII.

Sintomas, sinais e achados anormais de exames

clínicos e de laboratório, não classificados em outra

parte

- 32 29.177 - 2 27.615

XIX.

Lesões, envenenamento e algumas outras

conseqüências de causas externas

- 7.909 8.662 - 140 5.128

XX. Causas externas de morbidade e de mortalidade 690.287 874 36.625 755.887 59 20.375

XXI.

Fatores que influenciam o estado de saúde e o

contato com os serviços de saúde

- 27 23.038 - 2 28.118

Não preenchido - 11.140 10.954.264 - 1.490 10.644.098

Total 690.298 20.276 11.523.128 755.895 1.703 11.196.258

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

No sítio do Datasus, nas páginas de Morbidade Hospitalar por Causas Externas por Local

de Internação e por Local de Residência

, foi adotada uma solução intermediária, segundo

as notas técnicas apontadas pelas páginas citadas:

• foram selecionadas apenas as internações cujo diagnóstico principal pertença aos

capítulos XIX ou XX;

• destas internações, foi escolhido o diagnóstico, principal ou secundário, que seja do

capítulo XX; não havendo, foi escolhido o do capítulo XIX; e

• as internações com diagnóstico principal em outros capítulos, mesmo com

diagnóstico secundário nos capítulos XIX ou XX, são desprezadas.

Disponíveis em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/eimap.htm e

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/ermap.htm

, respectivamente; acesso em 06 out. 2005. As notas técnicas

estão disponíveis em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/eidescr.htm e

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/erdescr.htm, respectivamente; acesso em 06 out. 2005.

Em resumo, o algoritmo é:

Se o diagnóstico principal é do capítulo XIX

Então Se o diagnóstico secundário é do capítulo XX

Então usar o diagnóstico secundário

Senão usar o diagnóstico principal

Senão Se o diagnóstico principal é do capítulo XX

Então usar o diagnóstico principal

Senão não considerar como causa externa.

Esta solução permitiu manter a coerência com as informações apresentadas segundo o

diagnóstico principal, pois os valores nela apresentadas representam a soma dos valores

dos capítulos XIX e XX do diagnóstico principal. Mesmo assim, há perda de informação

com referências a causas externas em internações com diagnóstico principal em outros

capítulos.

5.7. A Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o Diagnóstico

Principal

Desde sua implantação, o SAMHPS e o SIH/SUS tratavam independentemente o

procedimento realizado e o diagnóstico. Sendo um sistema voltado prioritariamente para o

pagamento de contas hospitalares, eram os procedimentos realizados e os atos médicos que

determinavam o montante a ser pago. A maior parte das críticas era feita sobre os

procedimentos e atos; para o diagnóstico, apenas era verificada a sua existência e, a partir

da implantação da 10ª revisão da CID, a compatibilidade com o sexo, de acordo com a

tabela constante do Manual de Instruções (OMS, 1994, p. 26). Apenas para alguns

procedimentos especializados era exigido que o diagnóstico assumisse determinados

códigos, especificados em portarias

O diagnóstico era considerado de importância secundária, apenas para fins estatísticos.

Mesmo assim, como já citado, estudos haviam avalizado, dentro de limites, a qualidade da

A portaria MS/SAS nº 5, de 22 de janeiro de 1998, que autorizou o uso provisório do código U99 – “CID

10ª Revisão Não Disponível”, atualiza para a CID-10 a obrigatoriedade de determinados diagnósticos para

alguns procedimentos, já estabelecidos em portarias anteriores: para laqueadura tubária ou vasectomia,

Z30.2; para diária de recém nato, P36.-, P39.-, P59.- e P70.-; para procedimentos especiais fator VIII e fator

IX da coagulação, D67 e D68.-; para procedimentos de hanseníase, A30.- e B92; para procedimentos de

tuberculose, A15.-, A16.-, A17.-, A18.-, A19.-, B90.-, G01 e G07; para procedimentos de insuficiência

renal crônica e insuficiência renal aguda, N17 e N18.

informação sobre o diagnóstico (MARTINS, VERAS, 1994), permitindo a análise da

morbidade hospitalar (MATHIAS, SOBOLL, 1998).

Analisando as informações do SIH/SUS, podia ser facilmente observada a existência de

ocorrências onde claramente o diagnóstico apresentado era incompatível com o

procedimento realizado. Estes erros podem ser creditados a:

• erros de codificação, por falta de devido treinamento na CID-10;

• buscas na CID-10 efetuadas apenas considerando o nome da categoria ou

subcategoria, sem considerar os sinônimos, termos de inclusão, termos de exclusão

e notas, também devidos à falta de treinamento;

• mudança de condição durante a internação, sem a devida alteração do diagnóstico;

• erros de transcrição;

• erros de digitação (pela inexistência de dígito de controle); e

• falta de cuidado no preenchimento.

Um exemplo de erros de classificação, devido à falta de treinamento no uso correto da CID

é o caso de partos, onde pode haver confusão entre o código referente à condição da

parturiente com o código referente ao nascituro: muitas cesarianas têm diagnóstico

principal no capítulo XVI (Algumas afecções originadas no período perinatal), quando

deveriam estar utilizando diagnósticos do capítulo XV (Gravidez, parto e puerpério). Em

caso de hipóxia intra-uterina, por exemplo, os códigos P20.- referem-se ao feto, enquanto

que o código O36.3 refere-se à mãe: “Assistência prestada à mãe por sinais de hipóxia

fetal”. Como diagnóstico para parto cesáreo, este último é que deve ser usado.

Para garantir o registro correto das informações, a Portaria MS/SAS nº 579, de 20 de

dezembro de 2001, institui, então, a Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento

Realizado e o Diagnóstico Principal, para aplicação no SIH/SUS a partir da competência

de abril de 2002. Tal tabela, estruturada pela SAS e referendada pela Associação Médica

Brasileira, através das Sociedades Especializadas, listava, para cada item da Tabela de

Procedimentos do SIH/SUS, as subcategorias da CID-10 que poderiam ser utilizadas como

diagnóstico principal. Foi também estabelecido que todo novo item incluído na Tabela de

Procedimentos do SIH/SUS passasse a conter os diagnósticos possíveis.

Para estudar os efeitos da implantação da Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento

Realizado e o Diagnóstico Principal

, serão analisadas três situações em particular: partos

cesarianos, diabetes mellitus e algumas doenças de notificação compulsória

5.7.1. Partos cesarianos

Pode-se verificar, na Tabela 19, a mudança de perfil dos partos cesáreos entre 2001, 2003 e

2004 (o ano de 2002 não é apresentado, pois a Tabela de Compatibilidade foi instituída a

partir de abril, havendo então perfis diferentes no mesmo ano), por capítulo:

• deixam de ocorrer internações nos capítulos III a VII, X a XIV e XVIII a XX

(1.015 casos em 2001, 0,17% dos partos cesáreos);

• o capítulo I – “Algumas doenças infecciosas e parasitárias” passa de 75 para 18.514

casos (+24.585%);

• o capítulo IX – “Doenças do aparelho circulatório” passa de 4.375 para 1.420 casos

(-67,5%);

• o capítulo XVI – “Algumas afecções originadas no período perinatal” passa de 872

para 102 casis (-88,3%, provavelmente pela melhor utilização dos códigos citados

anteriormente);

• o capítulo XVII – “Malformações congênitas, deformidades e anomalias

cromossômicas” passa de 54 para 2.877 casos (+5.277%);

• o capítulo XXI – “Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os

serviços de saúde” passa de 5.610 para 9.005 casos (+60,25%).

Os números de 2004 são da mesma ordem de grandeza de 2003, demonstrando estabilidade

nos novos critérios.

As pesquisas na Tabela de Compatibilidade foram efetuadas nos arquivos PROCDIAG.DBF, disponíveis

nos CD-ROM do SIH/SUS distribuídos pelo Datasus, no relatório disponível em

http://dtr2001.saude.gov.br/sas/download/RELATORIO%20COMPATIBILIDADE%20PROC%20X%20C

ID%2010%20Janeiro-2003.zip (versão de 05/02/2003), acesso em 18 out. 2005, e na página de consulta à

tabela, disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/Decas/conscid.htm (versão de 27/07/2004), acesso em

18 out. 2005.

Agradeço a colaboração do professor Dr. Ruy Laurenti, dirigente do CBCD, e de Ângela Cascão, do

Centro de Informações de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, pela ajuda prestada no

uso da CID-10 em morbidade.

Tabela 19 – Número de AIH de partos cesáreos por ano, segundo diagnóstico primário.

Brasil, 2001, 2003 e 2004.

Diagnóstico primário (capítulos CID-10, grupos e subcategorias selecionados) 2001 2003 2004

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 75 18.514 15.266

A63.0 Verrugas anogenitais (venéreas) 14 17.708 14.644

A66.8 Bouba latente - 215 23

B24 Doença pelo HIV não especificada 23 591 599

17 outras subcategorias 38 - -

II. Neoplasias [tumores] 44 47 65

C03.0 Neoplasia maligna da gengiva superior - 2 -

C03.1 Neoplasia maligna da gengiva inferior - - -

D25.0 Leiomioma submucoso do útero - 9 12

D25.9 Leiomioma do útero, não especificado 10 36 53

12 outras subcategorias 34 - -

III. Doenças do sangue e dos órgãos hemotopoéticos e alguns transtornos imunitários 32 - -

IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 17 - -

V. Transtornos mentais e comportamentais 753 - -

VI. Doenças do sistema nervoso 20 - -

VII. Doenças do olho e anexos 17 - -

VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide - - -

IX. Doenças do aparelho circulatório 4.375 1.420 988

I05.8 Outras doenças da valva mitral - 75 60

I10 Hipertensão essencial (primária) 20 187 148

I42.0 Cardiomiopatia dilatada 4.287 1.158 780

26 outras subcategorias 68 - -

X. Doenças do aparelho respiratório 16 - -

XI. Doenças do aparelho digestivo 17 - -

XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 12 - -

XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo 8 - -

XIV. Doenças do aparelho geniturinário 101 - -

XV. Gravidez, parto e puerpério 590.434 564.609 587.075

O00-O08 Gravidez que termina em aborto 446 388 633

O10-O16 Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no

puerpério

20.204 34.717 37.127

O20-O29 Outros transtornos maternos relacionados predominantemente com a gravidez 767 2.445 2.722

O30-O48 Assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto e à cavidade amniótica

e por possíveis problemas relativos ao parto

41.197 79.590 84.127

O60-O75 Complicações do trabalho de parto e do parto 47.456 84.646 88.149

O80-O84 Parto 479.706 362.510 373.842

O85-O92 Complicações relacionadas predominantemente com o puerpério 148 - -

O95-O99 Outras afecções obstétricas não classificadas em outra parte 510 313 475

XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 872 102 90

P95 Morte fetal de causa não especificada 69 102 90

45 outras subcategorias 802 - -

XVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas 54 2.877 2.494

Q03.9 Hidrocefalia congênita não especificada - 50 97

Q65.4 Subluxação congênita bilateral do quadril 2 2.827 2.397

24 outras subcategorias 52 - -

XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não

classificados em outra parte

14 - -

XIX. Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas 5 - -

XX. Causas externas de morbidade e de mortalidade 4 - -

XXI. Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde 5.610 9.005 11.709

Z30.2 Esterilização 5.281 9.005 11.709

21 outras subcategorias 428 - -

Não preenchido - 259 -

Total 602.479 596.833 617.687

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas:

1. Para o capítulo XV, informações detalhadas por grupo de diagnósticos; para os demais capítulos,

informações detalhadas pelas subcategorias permitidas pela Tabela de Compatibilidade entre

Procedimento Realizado e Diagnóstico Principal.

2. Os itens em itálico não constam da Tabela de Compatibilidade entre Procedimento Realizado e

Diagnóstico principal.

Tamanha variação nos números, principalmente no capítulo I, exige maior detalhamento.

Na mesma Tabela 19, pode-se ver que 17 subcategorias de doenças infecciosas e

parasitárias, com 38 casos em 2001, não tiveram nenhuma ocorrência em 2003. Em

compensação, A63.0 – “Verrugas anogenitais (venéreas)” passa de 14 para 17.708 casos;

A66.8 – “Bouba latente” passa de nenhum para 215 casos e B24 – “Doença pelo HIV não

especificada” passa de 23 para 591 casos. São variações muito grandes, principalmente no

caso das verrugas anogenitais e da bouba. Como estas nosologias são as primeiras na lista

de diagnósticos compatíveis com os procedimentos de partos cesáreos (em ordem de

código), pode-se supor que tenham sido usadas exatamente por este motivo: são as

primeiras listadas.

Analisando o capítulo XVI – “Algumas afecções originadas no período perinatal”, ainda na

Tabela 19, a única categoria que permanece em 2003 é a P95 – “Morte fetal de causa não

especificada”. Com exceção desta categoria, corrige-se então a distorção existente entre a

codificação da causa materna e a do feto ou recém-nascido apontada anteriormente. No

entanto, em consulta ao CBCD, foi obtida a informação que também este código não

deveria ser utilizado. Na situação de morte fetal de causa não especificada, o diagnóstico

deveria ser codificado no grupo O00-O08 – “Gravidez que termina em aborto” (se morte

fetal com até 22 semanas) ou no grupo O30-O48 – “Assistência prestada à mãe por

motivos ligados ao feto e à cavidade amniótica e por possíveis problemas relativos ao

parto”, como o O36.4 – “Assistência prestada à mãe por morte intra-uterina”.

Analogamente, observa-se que, no capítulo XXI – “Fatores que influenciam o estado de

saúde e o contato com os serviços de saúde”, permanece apenas o código Z30.2 –

“Esterilização”, que já correspondia a 92% dos casos neste capítulo em 2001. As demais

subcategorias não deveriam estar sendo utilizadas como diagnóstico para parto cesáreo.

Pode ser observado também que, para o capítulo XVII – “Malformações congênitas,

deformidades e anomalias cromossômicas”, os 54 casos de 2001, dispersos em 26

subcategorias, tornam-se 2.877 em 2003, sendo 50 por Q03.9 – “Hidrocefalia congênita

não especificada” e 2.827 por Q65.4 – “Subluxação congênita bilateral do quadril”. Como

no capítulo XVI, também aqui, de acordo com a consulta feita ao CBCD, os diagnósticos

deveriam ser os constantes no capítulo XV. No caso de hidrocefalia congênita, encontram-

se os códigos O35.0 – “Assistência prestada à mãe por malformação do sistema nervoso

central do feto (suspeitada)” e O33.6 – “Assistência prestada à mãe por desproporção

devida a feto hidrocefálico”, no grupo O30-O48 – “Assistência prestada à mãe por motivos

ligados ao feto e à cavidade amniótica e por possíveis problemas relativos ao parto”.

No capítulo XV – “Gravidez, parto e puerpério”, que contém, compreensivelmente, a

maior parte dos diagnósticos, podem ser observadas quatro situações:

• diminuição e posterior aumento nos grupos O00-O08 – “Gravidez que termina em

aborto” e O95-O99 – “Outras afecções obstétricas não classificadas em outra

parte”; com o número de casos é relativamente pequeno (cada um destes grupos

corresponde a menos de 0,1% do capítulo), este fenômeno pode ser resultado de

variação esperada, devido à baixa freqüência;

• o grupo O85-O92 – “Complicações relacionadas predominantemente com o

puerpério” não mais ocorre em 2003 e 2004, pois realmente não podem ser

considerados como diagnóstico para parto;

• o grupo de O80-O84 – “Partos”

diminui o número de casos em 24,4%; isto pode

ser resultante da melhor descrição apontada pelo item a seguir; e

• os demais grupos apresentam um aumento no número de casos de 71,8% a 218,8%,

indicando, provavelmente, uma melhor descrição do motivo de indicação de parto

cesariano.

Em resumo, notam-se, na análise de diagnósticos utilizados para partos cesáreos, situações

distintas:

• efetiva melhora em algumas situações (capítulos XV, XVI e XXI);

• provável piora no capítulo I;

• a diminuição de casos no capítulo XV pode ser conseqüência do excesso de casos

classificados indevidamente no capítulo I.

Este grupo, segundo a CID-10 (OMS, 2003, p. 722) deve ser usado para codificar morbidade apenas

quando nenhum outro diagnóstico classificável no capítulo XV for registrado. Inclui as categorias de parto

espontâneo, de parto único por fórceps ou vácuo-extrator, de parto único por cesariana (eletiva, de

emergência, para histerectomia), de outros tipos de parto assistido e de partos múltiplos.

Deve-se considerar, no entanto, que, segundo a CID, o capítulo XV abrange praticamente

todas as situações de gravidez, parto e puerpério; não haveria necessidade de uso de

códigos de outros capítulos, a não ser em esterilização (Z30.2) e nos seguintes casos,

citados pela própria classificação (OMS, 2003, p.691):

• doenças causadas pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] (B20-B24)

• lesões traumáticas, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas (S00-

T98)

• necrose pós-parto da hipófise (E23.0)

• osteomalácia puerperal (M83.0)

• supervisão de gravidez (de):

o alto risco (Z35.-)

o normal (Z34.-)

• tétano obstétrico (A34)

• transtornos mentais e comportamentais associados com o puerpério (F53.-)

Ainda segundo a CID (OMS, 1994, p.126-129), não havendo especificidade suficiente nos

códigos do capítulo XV, códigos de outros capítulos podem ser utilizados opcional e

adicionalmente (na AIH seriam utilizados como diagnóstico secundário). No caso das

verrugas anogenitais, por exemplo, o diagnóstico principal poderia ser O98.3 – “Outras

infecções em que a via de transmissão é predominantemente sexual, complicando a

gravidez, o parto e o puerpério” e o diagnóstico secundário seria A63.0 – “Verrugas

anogenitais (venéreas)”. Observe-se que, na subcategoria O98.3, há nota indicando as

afecções em A55-A64 (ibid., p.729).

Neste sentido, a Tabela de Compatibilidade não está totalmente de acordo com as regras de

codificação da Classificação Internacional de Doenças.

5.7.2. Algumas doenças de notificação compulsória

Em estudos realizados pelo Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de

Vigilância Epidemiológica

, foi detectado o aumento surpreendente de internações por

determinados agravos entre 2002 e 2003.

O estudo destaca, em relação às doenças de notificação compulsória:

Agradeço a colaboração de Maria Goretti Pereira Fonseca Medeiros, da equipe da Secretaria de Vigilância

à Saúde, que alertou para os efeitos da Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o

Diagnóstico Principal, assim como forneceu subsídios para a elaboração deste tópico.

Nota Técnica nº 09 /DEVEP/SVS/MS, de 24 de junho de 2004.

• Estabilidade nos anos de 1998 a 2001, mas súbito aumento nos anos de 2002 e

2003, sem correspondência em outros sistemas, como no Sistema de Informações

de Agravos de Notificação (SINAN) e no SIM.

• Aumentos para as internações por A02.0 – “Enterite por salmonela”, A40 –

“Septicemia estreptocócica”, A63.0 – “Verrugas anogenitais”, A66.8 – “Bouba

latente” e A83.8 – “Outras encefalites por vírus transmitidas por mosquitos”.

• O mesmo acontece para algumas nosologias que sofreram intervenções diretas do

Ministério da Saúde, como a vacinação de maiores de 60 anos contra o vírus da

influenza 60 anos e de mulheres em idade fértil contra a rubéola: aumento do

número de internações por J10.0 - “Influenza com pneumonia devido ao vírus da

influenza [gripe] identificado” e por P35.0 – “Síndrome da rubéola congênita”, sem

que, neste caso, se tenha identificado alguma epidemia.

• Há também internações por A22.7 – “Septicemia carbunculosa (antrax)” e

persistência de internações por B03 – “Varíola” e por A80 – “Poliomielite aguda”,

estas doenças erradicadas no mundo e no Brasil, respectivamente.

Os números referentes a estes agravos podem ser vistos na Tabela 20, com pequenas

diferenças em relação ao contido na Nota Técnica de referência, provavelmente atribuíveis

a versões diferentes da base de dados.

Tabela 20 – Número de AIH por ano, segundo agravos de notificação compulsória e procedimentos

selecionados.

Brasil, 2000 a 2004.

Agravo 2000 2001 2002 2003 2004

A02.0 Enterite por Salmonela 742 667 35.928 47.318 37.546

A22.7 Septicemia carbunculosa (Antrax) 2 1 522 774 599

A40 Septicemia estreptocócica 5.318 5.617 17.019 20.269 18.613

A63.0 Verrugas anogenitais 571 454 13.282 21.118 18.298

A66.8 Bouba latente 7 2 212 216 24

A80 Poliomielite aguda 163 180 96 49 45

A83.8 Outras encefalites por vírus transmitidas por mosquitos 4 4 137 142 120

B03 Varíola - 3 4 3 -

J10.0 Influenza com pneumonia devido a vírus da influenza (gripe) identificado 82 104 56.834 60.802 58.992

P35.0 Síndrome da Rubéola Congênita 20 10 469 852 765

Procedimentos 2000 2001 2002 2003 2004

76400077 Pneumonia do lactente 336 228 23.428 28.310 25.385

76300072 Pneumonia em criança 403 317 19.836 22.576 19.654

76500063 Pneumonia em adulto 589 535 30.170 35.773 34.229

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Os números apresentados por procedimentos referem-se apenas a internações com diagnóstico

principal no capítulo I (A00-B99), em influenza (J10-J11) e em síndrome da rubéola congênita (P35.0)

O fenômeno que ocorreu com as verrugas anogenitais e com a bouba latente já foi visto na

discussão sobre os partos: são os primeiros códigos da lista de diagnósticos compatíveis

com partos, o que sugere a indução ao seu uso na entrada de dados. Comparando-se a

Tabela 20 e a Tabela 19, observa-se que 83,9% das internações por verrugas anogenitais e

99,6% por bouba em 2003 ocorreram em partos cesáreos. Na Tabela 21, pode-se ver que,

com exceção das internações por cirurgias obstétricas e por cirurgia da pele e tecido

subcutâneo I, as internações por verrugas anogenitais ocorrem em número pequeno entre

2001 e 2004.

Tabela 21 – Número de AIH com diagnóstico de verrugas anogenitais

por ano, segundo grupos de procedimentos.

Brasil, 2001, 2003 e 2004.

Grupo procedimento 2001 2003 2004

CIRURGIA MULTIPLA 1 6 7

CIRURGIA DA URETRA - II 1 - -

CIRURGIA DO PENIS - I 1 - -

CIRURGIA DA BOCA E FACE - II 5 - -

CIRURGIA DOS INTESTINOS - II 9 - -

CIRURGIA DOS INTESTINOS - IV 1 - -

CIRURGIA DO ANUS - I 12 - -

CIRURGIA DO ANUS - III 133 391 401

CIRURGIA DA VULVA - I 4 - -

CIRURGIA DA VULVA - II 3 - -

CIRURGIA DA VAGINA - II 6 - -

CIRURGIA DO UTERO - I 2 - -

CIRURGIA DO UTERO - II 5 - -

CIRURGIA OBSTETRICA - III 13 10.511 7.482

CIRURGIA OBSTETRICA VII 1 5.411 5.570

CIRURGIA OBSTETRICA VIII - 545 399

CIRURGIA OBSTETRICA IX - 1.786 1.592

CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - I 82 2.261 2.696

CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - II 10 - -

CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - III 1 - -

POLITRAUMATIZADO - 23 9

CIRURGIA DA MAMA - II 1 - -

DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO 114 113 78

BIOPSIAS CIRURGICAS - I 6 - -

PROCEDIMENTOS DIVERSOS 3 31 37

CIRURGIA ONCOLOGICA - IV 1 - -

INFECCOES DO PARTO E PUERPERIO 1 - -

TRATAMENTO DA AIDS 1 - -

INFECCOES DO APARELHO GENITO-URINARIO 32 - -

AFECCOES DA PELE E TECIDO SUBCUTANEO 4 31 23

ACIDENTES POR AGENTES QUIMICOS, FISICOS,MECANICOS 1 9 4

Total 454 21.118 18.298

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Para A83.8 – “Outras encefalites por vírus transmitidas por mosquitos”, observa-se

situação análoga à das verrugas anogenitais. Este diagnóstico é um dos primeiros

compatíveis para o procedimento 74300296 – “Meningoencefalite a vírus (pediatria)”. Pela

Tabela 22, pode-se ver que este diagnóstico A83.8, juntamente com A83.0 – “Encefalite

japonesa” e com A86 – “Encefalite viral não especificada”, representam em torno de 30%

dos diagnósticos do procedimento em destaque em 2003, mas não haviam sido registrados

em 2001. O diagnóstico mais freqüente para este procedimento (A87 – “Meningite viral”)

tem sua participação reduzida o período de 2001 a 2004, provavelmente devido ao

crescimento destes outros diagnósticos (A83.8, A83.0 e A86).

Tabela 22 – Número de AIH por meningoencefalite a vírus

(pediatria) por ano, segundo diagnóstico principal.

Brasil, 2001, 2003 e 2004.

Diagnóstico Principal 2001 2003 2004

A83 Encefalite por vírus transmitidos por mosquitos - 544 435

A83.0 Encefalite japonesa - 394 291

A83.8 Outras encefalites por vírus transmitidas por mosquitos - 139 119

A85 Outras encefalites virais, não classificadas em outra parte - 74 55

A86 Encefalite viral, não especificada - 871 711

A87 Meningite viral 4.831 2.983 2.602

B00 Infecções pelo vírus do herpes [herpes simples] 42 25 24

B01 Varicela 21 34 30

B02 Herpes zoster [Zona] - 12 13

B05 Sarampo 45 3 1

B06 Rubéola 6 - 1

B26 Caxumba [Parotidite epidêmica] 4 7 6

B83 Outras helmintíases 69 16 28

Total 5.018 4.569 3.906

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Já no caso das enterites por salmonela, pode-se ver, na Tabela 23, que houve uma

redistribuição dos diagnósticos das entero-infecções. Até 2001, havia uma concentração

nos códigos A08 – “Infecções intestinais virais, outras e as não especificadas” e A09 –

“Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível”. Em 2003, passa a haver uma

maior participação das demais categorias do grupo A00-A09 – “Doenças infecciosas

intestinais”, o que pode estar significando uma melhoria na qualidade dos dados. Cabe

observar que, novamente, o código A02.0 – “Enterite por salmonela”, é o primeiro

compatível com os procedimentos de entero-infecções, ou seja, não há como medir o

quanto o aumento do número de casos é devido à melhor codificação e o quanto é devido

ao uso do primeiro código compatível, qualquer que seja ele.

Tabela 23 – Número de AIH por entero-infecções por ano, segundo diagnóstico principal.

Brasil, 2001, 2003 e 2004.

Diagnóstico Principal 2001 2003 2004

A00 Cólera 267 - -

A01 Febres tifóide e paratifóide 13 - -

A02 Outras infecções por Salmonella 423 56.447 46.210

A03 Shiguelose 53 5.091 5.212

A04 Outras infecções intestinais bacterianas 48.186 127.403 115.392

A05 Outras intoxicações alimentares bacterianas 1.161 260 260

A06 Amebíase 769 2.034 1.549

A07 Outras doenças intestinais por protozoários 270 4.425 5.153

A08 Infecções intestinais virais, outras e as não especificadas 260.273 112.594 97.793

A09 Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível 217.211 249.124 231.739

Demais doenças 1.801 17 -

Total 530.427 557.395 503.308

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: procedimentos selecionados: “ENTERO INFECCOES (PEDIATRIA)”, “ENTERO INFECCOES

(CLINICA MEDICA)” e “ENTERO INFECCOES EM LACTENTE”.

Os casos de varíola e poliomielite aguda constantes na Tabela 20 não parecem ter relação

direta com a Tabela de Compatibilidade, pois já constavam indevidamente como

diagnóstico em anos anteriores, na mesma ordem de grandeza. Já o aparecimento do A22.7

– “Septicemia carbunculosa (antrax)”, por ser de ocorrência rara, também pode ser

creditado a ser um dos primeiros códigos compatíveis com os procedimentos de septicemia

(pediatria) e septicemia (clínica médica).

A partir dos exemplos citados na referida nota técnica, há, portanto, as seguintes situações

bem distintas:

• possível excesso de uso dos primeiros códigos de diagnósticos compatíveis com os

procedimentos;

• desconcentração dos diagnósticos para os procedimentos, indicando, talvez, melhor

codificação;

• alguns fenômenos observados não aparentam ter relação direta com a implantação

da Tabela de Compatibilidade.

5.7.3. Diabetes mellitus

A Organização Mundial de Saúde (OPAS, 2003) considera que existe uma epidemia

mundial de diabetes em curso, com o crescimento do número de pacientes nos últimos

anos e perspectiva de um aumento maior ainda nas próximas décadas. Destaca como

fatores para este crescimento, principalmente em países em desenvolvimento, o

crescimento demográfico, o envelhecimento da população, hábitos alimentares pouco

saudáveis, a obesidade e estilos de vida sedentários. Além disso, há uma crescente

incidência entre os indivíduos mais jovens de diabetes tipo 2, quando o corpo não responde

adequadamente à ação da insulina produzida pelo pâncreas.

Uma das complicações da diabetes é a doença do “pé diabético”, resultante de mudanças

nos vasos sangüíneos e nos nervos e levando, com freqüência, a ulcerações nas

extremidades e amputação. Por isso, a diabetes é a causa mais freqüente de amputação não

acidental das extremidades inferiores (OPAS, 2003). A necessidade de amputação pode

indicar falta de controle da doença e de assistência ao paciente, já que uma intervenção

intensiva pode prevenir o aparecimento ou atenuar a evolução do pé diabético (MILMAN

et al., 2001). Além de considerável fator de incapacidade, invalidez, aposentadoria precoce

e mortes evitáveis, devem-se considerar também os gastos e as internações prolongadas

com estas amputações, que causam grande prejuízo ao sistema público de saúde

(MILMAN et al., 2001).

Na Tabela 24, pode-se verificar que, em 2001, os procedimentos dos grupos de tratamento

cirúrgico dos membros inferiores corresponderam a 5,9% dos procedimentos em pacientes

com diagnóstico principal de diabetes mellitus (E10-E14). Conforme o “National Institute

of Health”

, apud Gamba et al. (2004), a prevalência de amputações foi estimada em 10%

entre pessoas com diabetes, nos Estados Unidos, em 1995. Portanto, esta proporção de

tratamento cirúrgico dos membros inferiores em pacientes com diabetes pode ser

considerada dentro da faixa de normalidade.

Ainda na Tabela 24, os demais procedimentos não constantes da Tabela de

Compatibilidade correspondem a 5,8% dos casos, sendo 2,4% em diabetes insípido. Para

2003 e 2004, todos os procedimentos são de clínica médica ou relacionados a transplantes.

Onde estão classificadas as amputações de pacientes diabéticos?

A Tabela 25 apresenta as internações para tratamento cirúrgico dos membros inferiores

segundo o diagnóstico principal. Observe-se que há um grande aumento no capítulo I –

“Algumas doenças infecciosas e parasitárias”, com concentração (quase total) na

subcategoria A48.0 – “Gangrena gasosa”, que correspondia a 0,3% dos casos em 2001 e

passa para 4,7% em 2003 e 5,0% em 2004. A diabetes mellitus, que correspondia a 3,1%

dos casos em 2001, passa a zero nos demais anos.

É possível supor, portanto, que os casos de diabetes mellitus foram codificados como

sendo gangrena gasosa, após a implantação da Tabela de Compatibilidade. Além disso, a

subcategoria A48.0 é o primeiro diagnóstico compatível com vários dos procedimentos de

tratamento cirúrgico dos membros inferiores: artrodese do tornozelo (tíbio-társica) em

geral, amputação/desarticulação do pé ao nível do tarso, amputação da perna, amputação

ou desarticulação do(s) pododáctilo(s), amputação da coxa, desarticulação ao nível da

National Institutes of Health. Diabetes in America. Bethesda (MD), 1995.

coxo-femoral e desarticulação ao nível do joelho, o que pode ter induzido ao seu uso, como

nos casos vistos anteriormente.

Tabela 24 – Número de AIH por diabetes mellitus (E10-E14) por ano, segundo procedimento

realizado.

Brasil, 2001, 2003 e 2004.

Procedimento 2001 2003 2004

Procedimentos compatíveis 113.139 116.798 116.283

46804013 TRANSPLANTE SIMULTANEO DE PANCREAS E RIM 7 139 142

46805010 TRANSPLANTE DE PANCREAS APOS RIM - 7 8

46806016 TRANSPLANTE DE PANCREAS ISOLADO 4 36 44

47810017 INTERCORRENCIA POS TRANSPLANTE 18 274 193

82300046 DIABETES SACARINO 3.241 3.672 3.774

82300135 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 2 39 28

82500053 DIABETES SACARINO 109.737 112.272 111.692

82500142 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 25 272 191

85500801 INTERNACAO DOMICILIAR COM EQUIPE HOSPITALAR 105 86 202

91800013 HOSPITAL-DIA - INTERCORRENCIA APOS TRANSPLANTE DE

MEDULA OSSEA E OUTROS PR

- 1 1

91801010 HOSPITAL-DIA - INTERCORRENCIA APOS TRANSPLANTE DE

MEDULA OSSEA E OUTROS PR

- - 8

Procedimentos que podem ter qualquer diagnóstico 1.757 1.845 1.879

31000002 CIRURGIA MULTIPLA 114 - -

71300007 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA

PEDIATRICA

151 177 156

72500000 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA MEDICA 1.492 1.668 1.723

Procedimentos não compatíveis 15.182 39 48

Tratamento Cirúrgico de membros inferiores 7.644 2 -

39001172 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DO PE AO NIVEL DO TARSO 1.462 - -

39003159 AMPUTACAO DA PERNA 1.749 - -

39003175 AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DO(S) PODODACTILO(S) 935 - -

39004139 AMPUTACAO DA COXA 3.264 - -

Outros tratamentos cirúrgicos de membros inferiores (*) 234 2 -

Outros procedimentos 7.538 37 48

38017016 CURATIVO(S) CIRURGICO(S) SOB ANESTESIA GERAL 128 - -

38018012 DEBRIDAMENTO DA FASCEITE NECROTIZANTE 489 - -

38023016 EXTIRPACAO E SUPRESSAO DE LESAO DA PELE E DO TECIDO 357 - -

38025019 PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA - LESOES EXTENSAS PLANOS

SUPERFICIAL

811 - -

39003108 AMPUTACAO DO DEDO (CADA) 102 - -

77500202 VASCULOPATIA PERIFERICA 177 - -

80500234 INTERCORRENCIA - PACIENTE RENAL CRONICO (CLINICA MEDICA) 211 - -

82300038 DIABETES INSIPIDO 117 - 1

82500045 DIABETES INSIPIDO 2.977 - -

Outros procedimentos não constantes da Tabela de Compatibilidade (*) 2.169 37 47

Total 130.078 118.682 118.210

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: (*) os procedimentos que tiveram menos de 100 ocorrências em todos os anos selecionados foram

agrupados em “Outros”.

Pesquisa feita nas bases de dados do SIH/SUS no diagnóstico secundário não trouxe

informações mais detalhadas. Dos 10.469 casos neste código (A48.0) em 2003 e dos

11.324 em 2004, 91% não tiveram o diagnóstico secundário preenchido; apenas 413 e 452

internações, respectivamente, apresentam o diagnóstico secundário de diabetes mellitus.

Cabe salientar, finalmente, que a Classificação Internacional de Doenças reserva, no grupo

de diabetes mellitus (E10-E14), subcategorias específicas para complicações circulatórias

periféricas, incluindo gangrena (OMS, 2003, p.271):

As seguintes subdivisões de quarto caractere devem ser usadas com as categorias E10-E14:

...

.5 Com complicações circulatórias periféricas

Angiopatia periférica diabética† (I79.2*)

Gangrena diabética

Úlcera diabética

...

No entanto, pode-se verificar na Tabela de Compatibilidade que, para estas subcategorias,

só são válidos os procedimentos de diabetes sacarino e de intercorrência pós-transplante

(este apenas para E10.5), apesar de a CID indicar explicitamente os casos de gangrena

diabética.

Tabela 25 – Número de AIH de tratamento cirúrgico dos membros inferiores

, segundo diagnóstico

primário.

Brasil, 2001, 2003 e 2004.

Diagnóstico primário (capítulos, grupos e subcategorias selecionadas) 2001 2003 2004

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 947 10.730 11.625

A30-A49 Outras doenças bacterianas 791 10.469 11.324

A48.0 Gangrena gasosa 630 10.469 11.324

II. Neoplasias [tumores] 5.025 2.253 2.017

III. Doenças do sangue e dos órgãos hemotopoéticos e alguns transtornos imunitários 27 - -

IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 7.700 2 2

E10-E14 Diabetes mellitus 7.644 2 -

V. Transtornos mentais e comportamentais 11 - -

VI. Doenças do sistema nervoso 243 262 414

VII. Doenças do olho e anexos 4 - -

VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide 2 - -

IX. Doenças do aparelho circulatório 4.624 4.191 5.015

X. Doenças do aparelho respiratório 101 6 -

XI. Doenças do aparelho digestivo 48 2 -

XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 1.066 196 182

XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo 58.272 65.121 66.757

XIV. Doenças do aparelho geniturinário 137 1 1

XV. Gravidez, parto e puerpério 22 - -

XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 6 - 1

XVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas 8.624 9.141 8.974

XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, NCOP 3.967 3.274 3.819

XIX. Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas 111.580 129.547 135.347

XX. Causas externas de morbidade e de mortalidade 5.560 12 14

XXI. Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde 2.544 11 3

Não preenchido - 19 1

Total 210.510 224.768 234.172

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

5.7.4. Os resultados da implantação da Tabela de Compatibilidade

Consolidando as análises dos efeitos da adoção da Tabela de Compatibilidade sobre estas

três situações, pode-se, então, destacar os seguintes pontos principais:

• provável uso excessivo e indevido dos primeiros códigos de diagnósticos

compatíveis para os procedimentos;

Foram considerados os grupos de procedimentos 39.112.03.9 até 39.117.05.7.

• desconcentração dos diagnósticos para os procedimentos, indicando, talvez, melhor

codificação;

• eliminação de situações totalmente incompatíveis;

• eliminação de situações ambíguas, como as relativas aos códigos referentes à mãe

ou à criança;

• possíveis falhas na Tabela de Compatibilidade, com a rejeição de situações reais,

forçando ao uso de códigos “aceitáveis”.

Fato a destacar é que a crítica da compatibilidade é feita já no momento da digitação da

AIH, no programa de entrada de dados (SISAIH01). Isto pode fazer com que, se o código

do diagnóstico não for aceito, o operador entre com um código qualquer, constante da

Tabela de Compatibilidade

, sem maiores considerações sobre a fidedignidade dos dados.

Nem o próprio gestor municipal ou estadual tem o poder de autorizar AIH com

diagnósticos não constantes da Tabela de Compatibilidade.

Cabe considerar também que, para vários procedimentos, não são considerados

compatíveis como diagnóstico as subcategorias “.9”, que normalmente indicam

detalhamento não especificado da nosologia. Como exemplo, pode-se citar o procedimento

de meningoencefalite a vírus (pediatria); para este, são compatíveis todas as encefalites

transmitidas por mosquitos (A83.-), exceto a não especificada (A83.9), as meningites virais

(A87.-), exceto a não especificada (A87.9) e assim por diante. Isto também pode induzir o

codificador a utilizar qualquer subcategoria “aceitável”, se não constar da fonte de

informação maior detalhamento da doença.

A Tabela de Compatibilidade introduziu fatores que tanto podem ter melhorado a

codificação como diminuído a sua qualidade, distorcendo-os ainda mais. As conclusões

das pesquisas quanto à confiabilidade dos dados, citadas anteriormente, também não mais

podem ser aplicadas, já que as condições mudaram.

O programa de entrada de dados do SIH/SUS exibe, sob comando do operador, a lista dos diagnósticos

aceitos para o procedimento digitado.

Finalmente, deve-se tentar ponderar os ganhos e as perdas introduzidos com a Tabela de

Compatibilidade. Em 2001, o número de AIH de partos cesáreos com diagnósticos

posteriormente considerados incompatíveis foi de 2.586 (Tabela 19, página 80, itens em

itálico), representando 0,4% de todos os partos cesáreos. Será que os resultados que

aparecem após a adoção da tabela, como o fato de as verrugas anogenitais serem o

diagnóstico para 3% dos partos cesáreos em 2003 e 2,4% em 2004, são melhores que as

distorções até então existentes? A perda de informação quanto às amputações provocadas

pela diabetes são justificadas pela não mais ocorrência de 2.902 casos

(Tabela 25, página

90) – 1,4% do total – em capítulos incompatíveis com o tratamento cirúrgico de membros

inferiores?

5.8. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

O SIH/SUS operava, desde seu início no âmbito previdenciário, com um cadastro próprio

de hospitais, gerado a partir das Fichas de Cadastramento Hospitalar (FCH). Esta era um

documento bastante simples, contendo apenas as informações essenciais à operação do

SIH/SUS: nome da instituição, seu número no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas

(CNPJ)

(usado para identificar o estabelecimento no SIH/SUS), endereço, natureza,

dados bancários, número de leitos existentes e contratados segundo especialidade (clínica

cirúrgica, clínica médica, cuidados prolongados – crônicos, clínica psiquiátrica, tisiologia,

clínica pediátrica, reabilitação e clínica psiquiátrica – hospital dia).

Durante a década de 1980, o Ministério da Saúde chegou a operar o Cadastro de

Estabelecimentos de Saúde (CES) (BRASIL, 1993), porém suas últimas informações

referem-se ao ano de 1988, não sendo mais atualizado desde então.

O IBGE tem em sua linha de pesquisas a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS).

Esta apresenta dados relativos ao número de estabelecimentos de saúde, por esfera

administrativa, condição de funcionamento, categoria, regime e tipos de atendimento e

Foram considerados os capítulos III, V, VII, VIII, X, XI, XIV, XV, XVI e XXI como incompatíveis com

tratamento cirúrgico de membros inferiores, por apresentarem nenhum ou poucos casos em 2003 e 2004. O

capítulo IV não foi considerado nesta lista pela sua importância na análise e o capítulo XX pelo seu

relacionamento com o capítulo XIX.

Como visto na nota 31 (página 64), originalmente era utilizado o número do Cadastro Geral de

Contribuintes (CGC).

prestação de serviços segundo a modalidade financiadora, bem como dados sobre o pessoal

ocupado, volume de leitos e de internações

. A pesquisa foi executada anualmente de

1976 a 1990.

Em 1991, o Ministério da Saúde e o então Ministério da Economia, Fazenda e

Planejamento instituem um grupo de trabalho, através da Portaria Interministerial

MS/MEFP nº 377, de 3 de maio de 1991, composto por representantes do Ministério da

Saúde, da Fundação Nacional de Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz, do INAMPS e do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, com o objetivo de compatibilizar os diversos

cadastros existentes dentro do próprio Ministério e o do IBGE.

O grupo apresentou uma proposta de criação do Sistema Unificado de Cadastro de

Estabelecimento de Saúde (SUCES) (BRASIL, 1991), para elaboração de uma base

cadastral unificada, tendo como ênfase a padronização de conceitos entre as diversas

instituições e a definição dos atributos básicos dos estabelecimentos de saúde e suas

mantenedoras: identificação, localização, esfera administrativa, natureza institucional, tipo

de estabelecimento, regime, classe de atividade, especialidade e condição de

funcionamento. Foram definidos, também, os demais módulos que deveriam constituir o

cadastro unificado: capacidade instalada, unidades de serviço/atividades, recursos

humanos, recursos financeiros e serviços produzidos.

Embora o SUCES tenha sido elaborado a partir de um trabalho conjunto do Ministério da

Saúde, de suas entidades vinculadas e do IBGE, a proposta foi adotada apenas por este

último, no âmbito da AMS, na pesquisa de 1992 (não houve a de 1991). Esta pesquisa

somente foi a campo novamente nos anos de 1999 e 2002, passando a existir um grande

hiato nas informações sobre a rede assistencial nacional, tanto pública como privada.

Devido à legislação que rege o IBGE relativamente à divulgação de suas pesquisas, as

IBGE. Estatísticas de Saúde: Assistência Médico-Sanitária 2002. Disponível em

http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ams/default.shtm, acesso em 19 out.

2005.

informações da AMS não podem ser repassadas ao Ministério da Saúde de forma

identificada, limitando, portanto, o seu uso como cadastro

No âmbito do Ministério da Saúde, prosseguiam os esforços na criação de um novo

cadastro unificado. A Portaria MS/GM nº 1.890, de 18 de dezembro de 1997 cria a Ficha

de Cadastro de Estabelecimentos de Saúde (FCES) e determina a atualização do cadastro

de unidades hospitalares e serviços auxiliares de diagnose e terapia do SUS, a partir de 03

de fevereiro de 1998, por parte das Secretarias Estaduais e Municipais habilitadas. Em

consonância, a Portaria MS/SAS nº 9, de 23 de janeiro de 1998, regulamenta a atualização

do cadastro, determinando sua implantação em junho de 1998.

Tal fato no entanto não ocorre, devido a fragilidades e inconsistências nas informações

geradas pelo recadastramento feito, conforme detectado pela Secretaria de Controle

Interno, pelo Tribunal de Contas da União, pelo Departamento Nacional de Auditoria do

SUS e pelo Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas da SAS

. Em 13 de março

de 2000, é editada a Portaria MS/GM nº 277, que institui grupo de trabalho na SAS para

revisão da FCES e definir diretrizes para o cadastramento; como resultado, em 03 de

outubro do mesmo ano, é editada a Portaria MS/SAS nº 376, determinando novo

cadastramento de:

• estabelecimentos prestadores de serviços ao SUS;

• estabelecimentos hospitalares não contratados ou conveniados com o SUS; e

• estabelecimentos ambulatoriais, pessoas jurídicas, não vinculados ao SUS, que

realizam procedimentos de alta complexidade (patologia clínica, radiologia, terapia

renal substitutiva, radioterapia etc.).

É estabelecido que o novo cadastro formado a partir da nova FCES, o Cadastro Nacional

de Estabelecimentos de Saúde (CNES), passe a vigorar a partir de janeiro de 2001,

extinguindo-se as demais fichas de cadastramento vigentes. Carvalho (2004) destaca que o

Para mais detalhes sobre a pesquisa AMS, podem ser consultados Carvalho (2004), as páginas do IBGE

sobre a mesma (nota 51) e as do Datasus (disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ams/amsopcao.htm,

acesso em 01 nov. 2005).

Conforme consta nos “Considerandos” da Portaria MS/SAS nº 376, de 3 de outubro de 2000. Sobre o

relatório do Tribunal de Contas da União, Carvalho (2004) destaca a sua influência na revisão dos cadastros

de estabelecimentos de saúde.

conjunto de formulários da AMS 1999 serviu de base para a formulação do conjunto de

formulários e conseqüentemente de dados das FCES.

Finalmente, em agosto de 2003, após sucessivas prorrogações da entrada em vigor

(Portaria MS/SAS nº 142, de 3 de junho de 2003, ratificada pela Portaria MS/SAS nº 202,

de 21 de julho de 2003), o CNES passa a ser a base de dados sobre a qual o SIH/SUS

opera, em substituição à FCH.

O CNES incorpora diversas melhorias em relação à situação anterior, passando a ser

efetivamente uma base de dados da rede assistencial, tanto pública como privada,

incorporando um grande conjunto de informações sobre os estabelecimentos

. No entanto,

provoca uma quebra na série histórica da rede assistencial, assim como na de produção de

serviços.

Primeiramente, a forma de identificação do estabelecimento é alterada: na FCH, o

estabelecimento era identificado pelo seu número no CNPJ (antigo CGC). No CNES, os

estabelecimentos passam a ter um número de identificação próprio (o número CNES).

Com o objetivo de manter a compatibilidade, os dado do CNES são enviados para o

SIH/SUS utilizando ou o CNPJ ou o número CNES antecedido de “77777”, como se fosse

um CNPJ. Com isso, alguns hospitais são identificados até julho de 2003 por um código e

a partir de agosto por outro, o que pode dificultar (mas não impedir) algumas análises

sobre hospitais específicos. Além disso, alguns hospitais passam a ser identificados

nominalmente no SIH/SUS pela sua entidade mantenedora ou pela razão social. Em

compensação, a mudança de propriedade do estabelecimento, tanto público com privado,

não provoca mais a mudança de seu código identificador (como visto no item 5.4.4), se

estiver sendo utilizado o código CNES.

Alteração com maiores implicações na análise das séries histórias é, no entanto, a

redefinição da natureza jurídica dos estabelecimentos. O CNES adota, conforme a Portaria

MS/SAS nº 176, de 2 de julho de 2003, normas da Receita Federal identificando os

estabelecimentos por esfera administrativa, natureza da organização e retenção de tributos,

Para mais detalhes sobre a estrutura do CNES, as informações coletadas, formas de disseminação, fluxo do

processamento, problemas existentes e vantagens de sua implantação, consultar Carvalho (2004).

além de indicativo de atividade de ensino com residência na área de saúde. Porém, com o

objetivo de não alterar substancialmente o SIH/SUS (e também o SIA/SUS) e, ao mesmo

tempo, viabilizar o processamento do mesmo com base no CNES, é criada uma tabela de

conversão entre os códigos de natureza utilizados nos seus documentos de entrada, a FCH,

do SIH/SUS e a FCES, do CNES (Quadro 5),

Quadro 5 – Equivalência entre os códigos da FCH e da FCES

FCH FCES

Cód Tipo prestador/natureza Cód Esfera Cód Retenção

20 Privado com fins lucrativos 4 Privada 14 Estabelecimento privado lucrativo – pessoa jurídica

22 Privado optante pelo SIMPLES 4 Privada 13 Estabelecimento privado lucrativo (SIMPLES)

30 Público Federal 1 Federal 10 Estabelecimento público

40 Público Estadual 2 Estadual 10 Estabelecimento público

50 Público Municipal 3 Municipal 10 Estabelecimento público

60 Privado sem fins lucrativos 4 Privada 12 Estabelecimento sem fins lucrativos

61 Filantrópico com CNAS* válido 4 Privada 11 Estabelecimento filantrópico

80 Sindicato 4 Privada 15 Estabelecimento sindical

Fonte: Portaria MS/SAS nº 176, de 2 de julho de 2003.

* CNAS: Certificado Nacional de Assistência Social.

Os demais códigos de natureza utilizados no SIH/SUS são extintos.

Conforme pode ser visto na Tabela 14 (página 65), a partir de agosto de 2003 não mais

existem as seguintes naturezas: nos públicos, as categorias “Próprio”, “Federal Verba

Própria”, “Estadual Verba Própria”; nos filantrópicos, a categoria “Filantrópico isento de

IR e CSLL”; e, principalmente, todos os universitários, que são redistribuídos entre as

categorias que persistiram. Observando-se o Gráfico 12 e a Tabela 14 (página 65), pode-se

ver que a redistribuição dos hospitais universitários leva a um pequeno aumento na

participação dos hospitais filantrópicos e um maior aumento na participação de hospitais

públicos. Isto não quer dizer que os hospitais universitários, com ou sem FIDEPS,

deixaram de ter este atributo, apenas que não há mais categorias específicas para os

mesmos. Pode-se observar no Gráfico 13 e na Tabela 26 que, a partir de agosto de 2003, há

um aumento maior no valor médio pago aos hospitais públicos e filantrópicos do que para

os contratados e para a média geral, como pode ser visto pela inclinação das linhas do

gráfico.

No SIH/SUS, vários atributos sobre os hospitais (condição universitária, participação do

FIDEPS, retenção de tributos, “verba própria”) deixam de fazer parte da informação sobre

natureza ou regime do hospital e passam a constar nos atributos SIPAC dos hospitais –

arquivos do tipo SH. Os seguintes códigos SIPAC se referem à condição do hospital como

universitário e também sua situação em relação à retenção de tributos:

430: Hospitais que não geram créditos

460: Hospitais isentos de tributos

470: Hospitais que só descontam COFINS

480: Hospitais universitários

490: Hospitais universitários com FIDEPS

Os atributos referentes à condição de hospital universitário (480 e 490), combinado com a

natureza, agora passam a permitir separar os hospitais universitários em públicos (federais

ou estaduais) ou universitários, porém ainda não há poder discriminatório quanto à sua

vinculação a universidades. No entanto, é possível pesquisar no sítio do CNES

a sua

condição de atividade de ensino e pesquisa (ficha do módulo básico): unidade

universitária, unidade escola superior isolada, unidade auxiliar de ensino ou unidade sem

atividade de ensino.

Gráfico 13 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência.

Brasil, 2003.

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Mês

Valor Médio (R$)

Contratado

Filantrópico

Público

Universitário

Média

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Nota: Gráfico elaborado a partir da Tabela 26

Disponível em http://www.datasus.gov.br/cnes, acesso em 01 nov. 2005.

Tabela 26 – Valor médio de AIH por natureza, segundo mês de competência.

Brasil, 2003.

Mês Contratado Filantrópico Público Universitário Média

Janeiro 429,25 431,63 377,57 839,30 460,41

Fevereiro 423,86 429,33 377,94 833,01 458,28

Março 431,56 433,60 383,04 847,98 464,12

Abril 435,30 438,04 386,00 832,29 465,40

Maio 439,28 446,84 392,17 851,22 472,64

Junho 438,81 445,52 386,65 849,70 471,64

Julho 447,71 454,78 394,65 841,70 477,78

Agosto 494,13 549,11 464,02 - 503,73

Setembro 483,47 549,20 480,02 - 508,27

Outubro 491,60 552,88 472,35 - 508,67

Novembro 483,97 559,23 476,63 - 511,10

Dezembro 488,29 566,22 478,38 - 515,92

Total 456,50 491,64 426,33 842,21 484,64

Fonte: MS/SE/Datasus – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Notas: Valores em Reais.

Portanto, ao analisar séries históricas de internações hospitalares, considerando a natureza

do prestador, deve-se adotar cuidados especiais se o período em estudo atravessar este

ponto de corte – agosto de 2003, pela incompatibilidade dos critérios utilizados. Como foi

visto, a consulta aos códigos SIPAC dos estabelecimentos hospitalares torna-se necessária

para pesquisar a condição dos mesmos em relação à retenção de tributos e condição de

universitário. A pesquisa direta ao CNES fornece informações mais detalhadas sobre todos

os atributos dos hospitais, porém apenas a sua situação mais recente. Para trabalhar com as

séries históricas, é conveniente que sejam consultados os arquivos de Cadastro Hospitalar

(tipo CH) e de SIPAC dos hospitais (tipo SH) dos períodos correspondentes aos das AIH,

já que as características e condições dos hospitais podem variar ao longo do tempo.

6. Considerações Finais e Recomendações

Relataram-se aqui diversas situações em que ocorrem modificações significativas nas

normas e regulamentações do SUS que levam a alterações na sistemática do SIH/SUS e,

conseqüentemente, nas informações dele derivadas.

Este estudo não procurou esgotar, absolutamente, todas as situações. Todo o conjunto de

políticas públicas, não só de saúde, afeta o desempenho do sistema. O sucesso de algumas,

como o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e a distribuição de medicamentos

antiretrovirais, certamente levou a um menor número de hospitalizações pelas doenças

associadas a estes programas. A melhoria da atenção primária, através de programas como

o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS), também pode levar à diminuição ou à mudança no perfil das hospitalizações, pelo

menos nas áreas onde o programa está firmemente estabelecido. A análise dos indicadores

do SIH/SUS permite verificar com certa facilidade os efeitos da implantação destas

políticas

A implantação de incentivos e restrições (itens 5.2 e 5.3) introduz fatores que alteram os

indicadores do SIH/SUS. Cuidados devem ser tomados, pois estudos que não considerem

estes fatores podem chegar indevidamente a conclusões de que tenha havido mudança no

desempenho do sistema de saúde ou nas condições de vida da população.

Foi observado como a mudança da classificação dos dados do sistema, como no caso da

natureza do prestador, diagnóstico do paciente, caráter da internação, reclassificação de

procedimentos etc. (itens 5.4 e 5.5, entre outros), pode levar a variações nos indicadores

obtidos do sistema.

A ampliação da cobertura do sistema – expansão para a rede filantrópica, universitária e

pública (itens 4.2, 4.3 e 5.1), igualmente leva a variações nos indicadores, pela mudança do

perfil do universo da população atendida.

Podemos citar como exemplo o ocorrido após a primeira Campanha Nacional de Vacinação contra o

Sarampo, em abril/maio de 1992, com a queda ocorrida no número de hospitalizações por esta doença nos

meses seguintes.

101

Fato importante a observar é que, tanto no SAMHPS como no início da operação do

SIH/SUS (itens 4.1 e 5.1), as transferências federais relativas à assistência hospitalar para

estados, municípios e prestadores eram quase que totalmente baseadas na produção de

serviços, o que era objeto de profunda discussão entre os gestores, a academia e

formuladores das políticas de saúde.

Paulatinamente, parte destas transferências passou a ser feita fundo a fundo, com a

implantação das Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais da

Assistência à Saúde (NOAS), e vários incentivos foram desvinculados da produção,

passando a ter valores fixados em função da qualificação do estabelecimento ou dos

compromissos assumidos com os gestores estaduais e municipais. Com isso, nem todos os

dispêndios relativos à assistência hospitalar ficam registrados no SIH/SUS, o que deve ser

considerado em análises dos gastos com assistência hospitalar. Também gastos efetuados

diretamente pelos estados e municípios não são contabilizados neste sistema.

Questionamento importante é se as práticas recomendadas ou as condições exigidas estão

sendo efetivamente seguidas e não apenas informadas para cumprir a regulamentação. Isto

está inserido dentro de uma questão mais ampla, relacionada com os reais objetivos e

capacidades de um sistema de informações. A regulação, o controle e a avaliação da

assistência hospitalar não podem ser deixados para serem resolvidos apenas pelo sistema

de informações; este não tem como resolver todas estas questões, mas deve estar apto a

fornecer subsídios, alertas e indicadores que subsidiem os gestores e a sociedade no

controle e avaliação do sistema, assim como no planejamento das atividades e no

levantamento de necessidades e demandas.

Especificamente em relação à codificação das doenças, destacam-se dois aspectos

principais. Primeiramente, na busca de uma suposta perfeição (implantação da Tabela de

Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o Diagnóstico Principal, item 5.7),

foram introduzidos condicionantes e vieses que podem ter prejudicado a qualidade das

informações registradas. Em segundo lugar, fica evidente a necessidade de um bom

treinamento no uso da Classificação Internacional de Doenças. Conforme o professor Ruy

102

Laurenti

, existe uma “tradição” que considera a capacitação no uso da CID em

morbidade muito mais fácil do que em mortalidade. No entanto, pudemos ver que não é

bem assim. Questões específicas devem ser mais bem tratadas no treinamento dos

codificadores em morbidade hospitalar, como nos casos apresentados de partos, causas

externas e diabetes. Além das questões de conteúdo, a estratégia de treinamento é

fundamental. Como chegar a todos os hospitais e seus codificadores? É necessário um

programa contínuo de treinamento, dada a natural rotatividade de pessoal na área. No caso

de estabelecimentos públicos, a situação pode ser até mais crítica, devido à precariedade

das relações de trabalho atualmente existentes em grande parte deles. O treinamento à

distância é uma alternativa possível, para a qual há necessidade de material didático de

excelente qualidade.

Fator importante que não foi analisado, objeto de freqüentes denúncias e auditorias, é o

referente a possíveis fraudes a que o sistema está sujeito, com o objetivo de aumento do

faturamento dos estabelecimentos hospitalares. Apesar de contínuos aprimoramentos do

sistema, brechas sempre existirão. Além disso, o sistema está estruturado para, em geral,

efetuar críticas sobre o conteúdo de cada AIH, sendo que determinadas situações devem

ser aceitas, mesmo que improváveis ou raras. Porém, no momento que o volume destas

situações foge de um comportamento previsto, o sistema poderia alertar para a necessidade

de verificação ou auditoria. O exemplo da Clínica Santa Genoveva, no Rio de Janeiro,

deve ser relembrado: a taxa de mortalidade hospitalar nesta clínica estava crescendo

continuamente, acima de qualquer padrão

. Somente quando houve denúncia pela

imprensa foi tomada uma atitude, que levou ao fechamento da clínica.

Esta é uma situação em que fica evidente como as informações que podem ser obtidas do

sistema são pouco utilizadas na gestão do sistema de saúde, como já havia observado

Moraes (1994). O aparecimento de novas distorções provocadas pela implantação da

Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o Diagnóstico Principal

(item 5.7), sem que tenha havido considerações críticas, também revela o pouco uso das

informações.

Em depoimento pessoal ao autor, através de correspondência eletrônica.

Conforme consultas às bases de dados do SIH/SUS, em vários meses o número de AIH pagas deste

hospital com óbito como motivo de alta ultrapassava a razão de 8 em cada 100 AIH, chegando a atingir

14,25 em 100 AIH em maio de 1996.

103

Como exemplo oposto, temos a situação em que auditorias, analisando os dados do

SIH/SUS, detectaram o excesso de cirurgias múltiplas apresentadas, levando a um reforço

nas críticas do sistema, como as indicadas no Memorando nº 17 do INAMPS, de 09 de

junho de 1993. Com isso, o número de cirurgias múltiplas caiu, do primeiro para o segundo

trimestre de 1993, à metade; a queda foi contínua, estabilizando-se a partir de 1996 num

patamar correspondente a 25% do nível inicial.

As conclusões e os problemas levantados não inviabilizam, absolutamente, a utilização das

informações provenientes do SIH/SUS. O que está sendo destacado são alguns cuidados

que devem ser tomados na análise dos indicadores e no tratamento dos dados do sistema.

Assim, análises que utilizem as séries históricas devem, obrigatoriamente, levar em

consideração as modificações, tanto do SUS como do SIH/SUS, para que possam chegar a

conclusões mais precisas. Como foi visto em várias situações citadas neste trabalho,

descontinuidades nas séries históricas efetivamente mostram modificações das políticas e

da operação do sistema.

Finalmente, devemos considerar que a facilidade de acesso, a disponibilidade, a

oportunidade e rapidez de atualização das informações do SIH/SUS são fatores positivos

do sistema. Em várias situações, é possível analisar o efeito de determinada ação pouco

após a sua implantação. A agilidade de obtenção dos dados e indicadores pode

eventualmente compensar eventuais incorreções e imprecisões nas informações

disponíveis.

Conforme consultas às bases de dados do SIH/SUS, observa-se as seguintes médias trimestrais de

internações por cirurgia múltipla: 1º trimestre de 1992 ao 1º trimestre de 1993: 44.400; demais trimestres de

1993: 21.000; 1994: 18.000; 1995: 14.000; a partir de 1996: entre 8.500 e 12.500.

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2000.

BRASIL. INAMPS. Resolução INAMPS nº 227, de 27 de julho de 1990. Diário Oficial da

República Federativa do Brasil, Poder Executivo. Brasília, DF, 31. jul. 1990.

______. Memorando Circular Inamps nº 501-004.3/17/93, de 09 de junho de 1993.

Disponível em

http://sna.saude.gov.br/legislacao/leg_mostra_doc.cfm?filename=\leg_FF387915-DF18-

4BC9-BE76A78ECA8C7256.doc&CFID=137617&CFTOKEN=21073495; acesso em 28

dez. 2005.

______. Norma Operacional Básica/SUS Nº 1: NOB SUS 01/91. Resolução INAMPS nº

258, de 07 de janeiro de 1991. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder

Executivo. Brasília, DF, jan. 1991.

Glossário

O glossário a seguir define os principais termos utilizados no SIH/SUS, conforme o

Manual do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) (BRASIL, 2005) e no

arquivo de ajuda (em formato Help para Windows) RD.HLP, contido no arquivo

compactado RDTAB.ZIP, disponível em http://www.datasus.gov.br/tabwin/rdtab.zip

acesso em 18 nov. 2005.

Atos Médicos: procedimentos realizados durante a internação; para este atributo, são

especificados o código do ato (constante da tabela de procedimentos), a identificação do

prestador, o tipo de prestador, o tipo de ato e o número de atos realizados.

Campo Procedimentos Especiais (Médico Auditor): É o campo da AIH utilizado para

mudança de procedimento, politraumatizado, cirurgia múltipla, tratamento da aids, cirurgia

múltipla de lesões lábio-palatais, busca ativa de doador de órgãos, procedimentos

seqüenciais em neurocirurgia e ortopedia, cirurgias plásticas seqüenciais pós-gastroplastia

e outros.

Caráter da Internação: Atributo que descreve a forma de internação, conforme a tabela:

1 Eletivo – A AIH é emitida antes da internação pelo Órgão Emissor Local.

Uma vez autorizada, a AIH terá validade de 15 (quinze) dias a contar da

data da emissão, exceto para as AIH com diagnóstico de parto, emitida para

gestantes, que têm validade até a data do parto.

1.1 Eletivo Atendimento em Hospital-dia.

2.0 Urgência/Emergência em Hospital de Referência – A AIH é solicitada pelo

Hospital até 48 horas úteis após a internação.

2.1 Hospital de Referência Estadual em Urgência e Emergência – Atendimento

em Hospital-dia.

2.6 Quadro compatível com acidente no local de trabalho ou a serviço da

empresa em Hospital de Referência Urgência/Emergência

2.7 Quadro compatível com acidente no trajeto entre a residência e o trabalho

em Hospital de Referência Urgência/Emergência

117

2.8 Quadro compatível com outros tipos de acidente de trânsito não

considerados como acidentes no trajeto de trabalho em Hospital de

Referência Urgência/Emergência

2.9 Quadro compatível com outros tipos de lesões e envenenamentos causados

por agentes físicos ou químicos não considerados como acidentes de trajeto

ou de trabalho em Hospital de Referência Urgência/Emergência

3 Urgência/Emergência (caráter de internação extinto)

4 Câmara Nacional de Compensação para Procedimento Hospitalar de Alta

Complexidade – AIH emitida para atendimento de paciente procedente de

outro Estado.

4.1 Câmara Nacional de Compensação para Procedimento Hospitalar de Alta

Complexidade – AIH emitida para atendimento de paciente procedente de

outro Estado em regime de Hospital-dia.

5 Urgência/Emergência - A AIH é solicitada pelo Hospital até 48 horas úteis

após a internação.

Causas Externas:

6 Quadro compatível com acidente no local de trabalho ou a serviço da

empresa.

7 Quadro compatível com acidente no trajeto entre a residência e o trabalho.

8 Quadro compatível com outros tipos de acidente de trânsito não

considerados como acidentes no trajeto de trabalho

9 Quadro compatível com outros tipos de lesões e envenenamentos causados

por agentes físicos ou químicos não considerados como acidentes de trajeto

de trabalho.

Competência: Período de competência do faturamento da AIH. Corresponde,

basicamente, ao mês anterior ao da apresentação e, de uma maneira geral, às AIH que

apresentaram alta no próprio mês de competência. No período de competência, pode haver

ainda AIH atrasadas ou AIH de longa permanência, que são apresentadas de 30 em 30 dias.

Diagnóstico Principal: Diagnóstico, segundo a Classificação Internacional de Doenças,

que levou à internação.

118

Diagnóstico Secundário: Diagnóstico complementar, segundo a Classificação

Internacional de Doenças. De acordo com o procedimento, o caráter da internação ou o

diagnóstico principal, pode ser obrigatório, segundo determinados critérios.

Especialidade: clínica do hospital onde foi feita a internação, conforme a tabela:

1: Cirurgia

2: Obstetrícia

3: Clínica Médica

4: Pacientes sob cuidados prolongados (inclui os casos conhecidos como Fora

de Possibilidade Terapêutica, termo não mais utilizado)

5: Psiquiatria

6: Tisiologia

7: Pediatria

8: Reabilitação

9: Psiquiatria em Hospital-dia

Local da Internação: Município de localização do hospital.

Local de Residência: Município de residência do paciente.

Natureza: Classificação do hospital segundo sua forma de relação com o SUS, conforme a

tabela a seguir. Observe-se que nem todas as categorias são ainda válidas, já que algumas

foram extintas quando da implantação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de

Saúde.

Regime Público:

10: Hospital próprio (pertencentes ao extinto INAMPS).

30: Hospital federal.

31: Hospital federal com verba própria.

40: Hospital estadual.

41: Hospital estadual com verba própria.

50: Hospital municipal.

Regime privado:

20: Hospital contratado: privados não filantrópicos e não universitários

22: Hospital contratado, optante pelo regime de impostos “SIMPLES”.

119

60: Hospital filantrópico: privados com esta característica.

61: Hospital filantrópico, isento de tributos e contribuições sociais, conforme a

Instrução Normativa 01/97 da Receita Federal.

63: Hospital filantrópico, isento de Imposto de Renda e contribuição sobre o

lucro liquido, conforme a Instrução Normativa 01/97 da Receita Federal.

80: Hospital de sindicato.

Regime universitário:

70: Hospital universitário de ensino (privados ou públicos).

90: Hospital universitário de pesquisa (privados ou públicos).

91: Hospital universitário de pesquisa, isento de tributos e contribuições sociais,

conforme a Instrução Normativa 01/97 da Receita Federal.

93: Hospital universitário de pesquisa isento de Imposto de Renda e

contribuição sobre o lucro líquido, conforme a Instrução Normativa 01/97

da Receita Federal.

92/94: Hospital de ensino e pesquisa privado.

Prestadores ou Terceiros: Prestadores de serviços aos hospitais, tais como profissionais

médicos, profissionais não-médicos, laboratórios, estabelecimentos terapêuticos etc., que

executam os atos médicos ou procedimentos especiais.

Procedimento Realizado: Procedimento médico (constante da tabela de procedimentos)

realizado na internação. Normalmente corresponde ao procedimento solicitado no laudo

médico e autorizado. Em situações determinadas, pode haver a mudança do procedimento

em relação ao que foi solicitado.

Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT): Parcela da remuneração da

internação correspondente aos valores dos procedimentos de diagnóstico e terapia (exames,

por exemplo). Pode ser paga ao próprio estabelecimento, a terceiros ou a ambos, de acordo

com o tipo de prestador.

Serviços Hospitalares (SH): Parcela da remuneração da internação correspondente aos

valores de diárias, taxas de sala, materiais hospitalares e medicamentos. Pago ao próprio

estabelecimento hospitalar.

120

Serviços Profissionais (SP): Parcela da remuneração da internação correspondente aos

valores dos serviços profissionais (cirurgiões, anestesistas, pediatras etc.). Pode ser paga ao

próprio estabelecimento, a terceiros ou a ambos, de acordo com o tipo de prestador.

Sistema Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade (SIPAC): Atributo que

descreve se o estabelecimento está habilitado a executar determinados procedimentos e

atos (cirurgia cardíaca, transplantes, neurocirurgia etc.) ou se possui características

especiais (atendimento de urgência/emergência, hospital “Amigo da Criança”, centro de

referência à saúde do idoso etc.). O nome SIPAC continua a ser utilizado, porém, no

contexto do CNES, é denominado de “Habilitações”.

Tipo de AIH: Atributo que identifica o tipo de formulário AIH, conforme a tabela:

1: AIH normal ou inicial.

7: Idêntica à AIH tipo 1, passou a ser utilizada quando foi implantada a AIH

em meio magnético.

5: É utilizado para identificar casos de longa permanência do paciente nas

especialidades de Psiquiatria, Pacientes sob Cuidados Prolongados e

Assistência Domiciliar Geriátrica. Depois de autorizada a permanência do

paciente pelo Órgão Gestor, o hospital deverá emitir a AIH-5, que receberá

a mesma numeração da AIH-7 que deu origem à internação.

3: Não mais utilizada; era usada em formulários quando havia mais atos

médicos ou procedimentos especiais do que a AIH de tipo 1 ou 7

comportava.

Tipo de ato: tipo de ato médico realizado, conforme a tabela:

01: Cirurgião ou Obstetra

02: Primeiro Auxiliar Cirúrgico

03: Segundo Auxiliar Cirúrgico

04: Terceiro Auxiliar Cirúrgico

05: Demais Auxiliares Cirúrgicos

06: Anestesista

07: Consulta Clínica

08: Anatomia Patológica

121

09: Assistência Ventilatória

10: Cardioversão

11: Fisioterapia

12: Hemoterapia

13: Inaloterapia

14: Medicina Nuclear

15: Patologia Clínica

16: Radiologia

17: Radioterapia

18: Traçados Diagnósticos

19: Órtese, Prótese e Materiais Especiais

20: Atendimento ao Recém-Nato na Sala de Parto

21: Diária de UTI Especializada

22: Taxa de Sala de Transplante

27: Neurocirurgia

30: SADT Transplante

31: Cirurgião Transplante

32: SADT pós-transplante

33: Medicamentos para Intercorrências pós-transplantes

34: Diária de Acompanhante para Idoso e Diária de Cuidados Intermediários

Neonatal

35: Analgesia para Realização de Parto

36: Pediatra 1ª Consulta

37: Incentivo ao Parto – Componente I

38: Nutrição Enteral

39: Anestesia para Paciente Queimado

40: Retirada de Órgãos – Interestadual

41: Intercorrência Paciente Médio e Grande Queimado

42: Retirada de Órgãos – Intermunicipal

44: Processamento/Preservação Órgão para Transplante

45: Notificação de Causas Externas e de Agravos Relacionados ao Trabalho

46: Incentivo ao Registro Civil de Nascimento

47: Hemodiálise – Pessoa Jurídica

48: Instalação de Cateter Venoso – Longa Permanência – Pessoa Jurídica

122

49: Perfusionista

50: Retirada de Enxerto Ósseo Autógeno

51: Teste para o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento

51: Teste para o Projeto Nascer – Maternidades

52: Inibição da Lactação em Puérperas HIV positivo

53: Serviços Profissionais de Cateterismo Cardíaco

54: SADT Cardiovascular

Tipo ou Vínculo do Prestador ou Terceiro: Tipo de vínculo do prestador ou terceiro com

o hospital, conforme a tabela a seguir. Observe-se que esta tabela tem semelhanças com a

de tipo de ato, mas refere-se a situações distintas.

1: Órtese, Prótese e Materiais Especiais

2: Hemoterapia

3: SADT próprio do hospital

4: Profissional com vínculo empregatício

5: Cooperativa de médicos

6: Atendimento ao Recém Nato na sala de parto (pessoa física)

7: Profissional autônomo

8: SADT sem vínculo com o hospital

13: SADT (próprio) transplante

14: Profissional (sem vínculo) transplante

15: SADT transplante (terceiros)

16: Atendimento ao Recém Nato na sala de parto (pessoa jurídica)

17: Profissional (com vínculo) transplante

18: Diária de UTI especializada

19: Medicamentos para intercorrências pós-transplantes

20: Diária de Acompanhante para Iidoso e Unidade de Cuidados Intermediários

Neonatal

21: Analgesia para realização de parto (pessoa física)

22: Analgesia para realização de parto (pessoa jurídica)

23: Pediatra 1ª consulta (pessoa física)

25: Incentivo ao parto - componente I

24: Pediatra 1ª consulta (pessoa jurídica)

123

25: Incentivo ao parto - componente I

26: Nutrição enteral

28: Anestesia em queimados (profissional com vínculo)

29: Anestesia em queimados (profissional sem vínculo)

30: Profissionais que possuem vínculo empregatício com estabelecimento de

saúde

31: Intercorrência do paciente médio e grande queimado

34: Processamento/preservação de órgãos para transplante

35: Notificação de causas externas e de agravos relacionados ao trabalho

36: Incentivo ao registro civil de nascimento

37: Hemodiálise – Pessoa jurídica

38: Instalação de Cateter Venoso Longa Permanência – Pessoa jurídica

39: Perfusionista – Pessoa Jurídica

40: Perfusionista – Pessoa Física

41: Retirada de Enxerto Ósseo Autógeno

42: Teste para o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento

42: Teste para o Projeto Nascer - Maternidades

43: Inibição da Lactação em Puérperas HIV positivo

44: Serviços Profissionais de Cateterismo Cardíaco (Pessoa Física)

45: Profissional Autônomo sem Cessão de Crédito

46: Serviços Profissionais de Cateterismo Cardíaco (Pessoa Jurídica)

47: SADT Cardiovascular (próprio)

48: SADT Cardiovascular (Terceiro)

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