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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
ELIONÔRA DE JESUS CARNEIRO JANSEN DE MELLO
PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) EM ADOLESCENTES DE
UMA ESCOLA PÚBLICA EM SÃO LUÍS – MA
São Luís
2009
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2
ELIONÔRA DE JESUS CARNEIRO JANSEN DE MELLO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) EM ADOLESCENTES DE UMA ESCOLA
PÚBLICA EM SÃO LUÍS – MA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Materno-Infantil da
Universidade Federal do Maranhão, para obtenção
do Título de Mestre em Saúde Materno-Infantil.
Orientadora Profª. Dra. Maria do Desterro Soares
Brandão Nascimento
São Luís
2009
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3
Mello, Elionôra de Jesus Carneiro Jansen de
Papilomavírus humano (HPV)
em adolescentes de uma escola pública em São
Luís-Ma / Elionôra de Jesus Carneiro Jansen de Mello. – São Luís, 2009.
100f.: il.
Impresso por computador (fotocópia).
Orientadora: Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Maranhão, Mestrado em S
aúde
Materno Infantil, 2009.
1 Infecções por Papillomavírus 2. Reação em Cadeia da Polimerase 3.
Saúde do
Adolescente. 4. Educação Sexual I. Título.
CDU: 616.97(812.1).
4
ELIONÔRA DE JESUS CARNEIRO JANSEN DE MELLO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) EM ADOLESCENTES DE UMA ESCOLA
PÚBLICA EM SÃO LUÍS – MA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Materno-Infantil da
Universidade Federal do Maranhão, para obtenção
do Título de Mestre em Saúde Materno-Infantil.
A Comissão Julgadora dos trabalhos de banca de Dissertação de Mestrado, em
sessão pública realizada em / /
( ) APROVADA ( ) REPROVADA
Presidente __________________________________________________________
Profª. Dra. Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento (Orientadora)
Doutora em Medicina
Universidade Federal do Maranhão
1) Examinador _____________________________________________________
Prof. Dr. Marcos Antônio Barbosa Pacheco
Doutor em Políticas Públicas
Centro Universitário do Maranhão
2) Examinador _____________________________________________________
Profª Dra. Luciane Maria Oliveira Brito
Doutora em Medicina
Universidade Federal do Maranhão
3) Examinador _____________________________________________________
Prof. Dr. Raimundo Antonio da Silva
Doutor em Saúde Pública
Universidade Federal do Maranhão
v
“Deus, pastor dos homens.
O Senhor é meu pastor, nada me faltará.
Em verdes prados ele me faz repousar.
Conduz-me junto às águas refrescantes, restaura
as forças de minha alma.
Pelos caminhos retos ele me leva, por amor do
seu nome”.
(Heb. 23)¹ Salmo de Davi.
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus todo poderoso, pelo seu grande e maravilhoso
amor e pela sua infinita bondade que sempre cobriu com seu manto sagrado minha vida,
minha família, meus familiares e amigos queridos.
Aos meus pais Nódzu Penna Jansen de Mello e Carolina Carneiro Jansen de
Mello, que serviram de exemplo para que eu sempre caminhasse na estrada do saber e da
ética. (in memorium).
Aos meus irmãos Edna, Elenice, Ednice, Edmar, Francisco, Eneida, Eder,
Edmilson, Elda, Zárah, Nódzu e Eduardo Carneiro Jansen de Mello pelo carinho e incentivo
durante toda a trajetória deste curso.
Ao meu esposo Estevam Anunciação Silva pelo seu apoio, companheirismo,
carinho e compreensão.
A todos os meus sobrinhos pela paciência e carinho nas horas mais angustiantes
desta caminhada.
Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade
Federal do Maranhão, coordenado pela Profa. Dra. Luciane Maria Oliveira Brito, que
sabiamente tem conduzido com ações exitosas este Mestrado Acadêmico.
À minha orientadora Professora Doutora Maria do Desterro Soares Brandão
Nascimento pelo seu apoio, dedicação e exemplo profissional.
À mestra, colega Professora Doutoranda do DINTER FISCLINEX, UERJ-UFMA
Dulcelena Ferreira Silva, que muito contribuiu para o êxito desta jornada.
À Professora e Diretora do Centro Integrado do Rio Anil (CINTRA), Rita de
Cássia Correa Santos Alves, demais professores e alunas que colaboraram espontaneamente
neste trabalho científico.
À Técnica de Enfermagem Solange de Jesus Santos, que compartilhou no
levantamento dos dados desta pesquisa.
Aos colegas, professores e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Materno-Infantil da UFMA, que estiveram sempre ao meu lado nos bons e maus momentos
da minha vida acadêmica, dando-me todo apoio nesta peregrinação.
vii
Aos médicos patologistas e funcionários do Laboratório de Citohistopatologia do
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão – HUUFMA.
Aos acadêmicos do Curso de Medicina da Disciplina de Oncologia do
Departamento de Patologia (DEPAT) e do Núcleo de Imunologia Básica e Aplicada (NIBA)
da UFMA, que ajudaram nesta pesquisa.
Aos bolsistas do PIBIC/CNPq/UFMA José Alberto Pereira Pires, Ramón Moura
dos Santos e da aluna Sinara Marques dos Santos, BIC/FAPEMA/UFMA pela participação na
construção das tabelas e gráficos e especial agradecimento ao Bolsista PIBIC/CNPq/UEMA,
Marcos Davi Gomes de Sousa, como também aos acadêmicos e sobrinhos Walder Jansen
Melo Lobão da UFMA e Lucas Jansen de Melo Rocha do Instituto Federal de Educação
Ciência e Tecnológica do Maranhão.
À Professora Doutora Sônia Vieira, integrante da UNICAMP, pela colaboração e
dedicação à análise estatística.
À Professora Doutora Silma Regina Ferreira Pereira, geneticista da UFMA pela
colaboração neste trabalho científico.
À Professora Doutoranda Geusa Felipa de Barros Bezerra do DEPAT/UFMA e
RENORBIO pela contribuição nesta pesquisa.
A Helena Ribeiro de Sousa, secretária do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Materno-Infantil da UFMA, pela atenção e a reconhecida dedicação.
À CAPES pela concessão da bolsa de mestrado.
Às famílias e às próprias adolescentes do Centro Integrado do Rio Anil
(CINTRA), que se disponibilizaram em participar desta investigação científica.
Agradeço a todas as pessoas que contribuíram de forma direta e/ou indireta para o
êxito deste trabalho.
viii
“Preferir a derrota prévia à dúvida da vitória
é desperdiçar a oportunidade de merecer.
Para os erros há perdão; para os fracassos,
chance; para os amores impossíveis, tempo”.
Luís Fernando Veríssimo
ix
RESUMO
O papilomavírus humano (HPV) é o agente da infecção sexualmente transmissível mais
comum na adolescência em âmbito mundial. O câncer do colo do útero, relacionado a esta
infecção, é a principal causa de morte no Maranhão. O diagnóstico biomolecular usado é a
reação em cadeia de polimerase (PCR) para detecção do HPV. Propõe-se investigar a
frequência dos genótipos de HPV em adolescentes do ensino médio de uma escola pública de
São Luís-MA, por diferentes métodos diagnósticos. Realizou-se um estudo transversal,
descritivo, em adolescentes, cursando o ensino médio, totalizando 39 alunas com idade entre
15 a 19 anos no período julho de 2008 a junho de 2009. Utilizou-se questionário abordando
variáveis sócio-demográficas e comportamento sexual. Realizou-se citopatologia,
colposcopia, colpobiópsia e genotipagem por PCR-Nested em toda amostra. O critério de
inclusão compreendeu presença de atividade sexual e os de não inclusão foram mulheres que
não tiveram atividade sexual, positividade para HIV e gravidez. Os dados foram avaliados e
transferidos para uma planilha no software Excel 2007 e Epi-Info 6.04. Os dados sócio-
demográficos mostraram que a maioria das adolescentes estudadas tinha de 15 a 17 anos, era
de procedência urbana e estudantes em tempo integral, cor branca e escolaridade entre 12 e 14
anos. Em 25 (64,1%) adolescentes, a sexarca ocorreu antes dos 16 anos (p=0,240), a metade
disse ter de uma a quatro relações sexuais semanais (p=0,082); um parceiro (51,3%), e dois a
três parceiros (38,5%); 82% disseram nunca ter tido DST (p=0,704). Três relataram
abortamento (p=0,463). Uma informou parto aos 17 anos. Quanto às queixas ginecológicas, as
principais foram leucorréia (79,5%; p=0,016) e prurido (23,1%; p=0,928). Oito (20,5%)
relataram antecedentes de câncer familiar. À colposcopia, nenhuma apresentou lesões
vulvares ou vaginais, tendo sido diagnosticado lesão menor em sete adolescentes (17,0%). O
exame citopatológico apresentou resultado inflamatório em 37 (94,9%) e LSIL/HPV em um
exame. A histopatologia foi realizada em 15 alunas (38,5%), sendo que sete apresentaram
alterações sugestivas de HPV. A genotipagem foi positiva em 29 alunas (74,3%), com
predomínio para 14 genótipos de alto risco em 21 (72,4%) adolescentes, sendo eles: 16, 18,
31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 82, distribuídos em infecções múltiplas coexistentes
e simples. Na avaliação da acurácia por PCR - Nestad o valor preditivo positivo foi de
85,7% (verdadeiros positivos), e o valor preditivo negativo foi de 12,5% (verdadeiros
negativos), técnica que fornece informações diagnósticas úteis ao estudo do papilomavírus
como infecção múltipla e simples.
Palavras-chave: Infecções por Papillomavírus. Reação em Cadeia da Polimerase. Saúde do
Adolescente. Educação Sexual.
x
ABSTRACT
The human papillomavirus (HPV) is the agent of most common sexually transmitted infection
in adolescence worldwide. The cervical cancer, related to this infection, is the leading cause
of death in Maranhão. The biomolecular diagnosis used to HPV detection is the polymerase
chain reaction (PCR). It is proposed to investigate the frequency of the HPV genotypes in
high school students from a public school in Sao Luis by different diagnostic methods. We
conducted a cross-sectional study, descriptive at adolescents in high school, totaling 39
female students aged 15 to 19 years in the period July 2008 to June 2009. A questionnaire
covering socio-demographic and sexual behavior was used. It was carried out cytopathology,
colposcopy, cervical biopsy and genotyping by Nested PCR in each sample. The inclusion
criteria were presence of sexual activity and we excluded women who had no sexual activity,
those with positivity for HIV and pregnant. The data were transferred to a spreadsheet in the
software Excel 2007 and evaluated using Epi-Info 6.04. The socio-demographic data showed
that most female adolescents studied was 15 to 17 years old, they lived in urban area and they
were full-time students, they were white and had schooling from 12 to 14 years. In 25
(64.1%) adolescents, the first sexual intercourse occurred before age 16 (p = 0.240), half said
to have among one and four sexual intercourses per week (p = 0.082), one partner (51.3%),
and two to three partners (38.5%), 82% reported ever having had STDs (p = 0.704). Three
reported abortion (p = 0.463). One reported having given birth to 17 years. As for gynecologic
complaints, the main were leukorrhea (79.5%, p = 0.016) and pruritus (23.1%, p = 0.928).
Eight (20.5%) reported family history of cancer. At colposcopy, there were no vulvar or
vaginal lesions and we diagnosed minor injury in seven adolescents (17.0%). The Pap smear
result showed inflammation in 37 (94.9%) and LSIL / HPV in a test. Histopathology was
performed in 15 students (38.5%), and seven had changes suggestive of HPV. Genotyping
was positive in 29 students (74.3%), predominantly to 14 high-risk genotypes in 21 (72.4%)
adolescents, namely: 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 82, distributed in
multiple coexisting and simple infections. In assessing the accuracy of Nested PCR, positive
predictive value was 85.7% (true positives), and negative predictive value was 12.5% (true
negatives), Nested PCR provides useful diagnostic information to the study of human
papillomavirus, as multiple and simple infections diagnosis.
Keywords: Papillomavirus Infections. Polymerase Chain Reaction. Adolescent Health. Sex
Education.
xi
SUMÁRIO
RESUMO..............................................................................................................................ix
ABSTRACT...........................................................................................................................x
LISTA DE TABELAS........................................................................................................xiii
LISTA DE FIGURAS.........................................................................................................xiv
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................xv
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................1
1.1 Epidemiologia ....................................................................................................................6
1.2 Diagnóstico.......................................................................................................................10
2 OBJETIVOS.......................................................................................................................12
2.1 Objetivo geral...................................................................................................................12
2.2 Objetivos específicos........................................................................................................12
3 PACIENTES E MÉTODOS..............................................................................................13
3.1 Pacientes...........................................................................................................................13
3.1.1 Critérios de inclusão........................................................................................................13
3.1.2 Critérios de não-inclusão................................................................................................14
3.2 Questionário.....................................................................................................................14
3.3 Exame físico .....................................................................................................................14
3.4 Citopatologia cérvicovaginal ..........................................................................................15
3.5 Genotipagem por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR)-Nested...........................15
3.5.1 Extração do DNA ...........................................................................................................16
3.6 Colposcopia......................................................................................................................18
3.7 Colpobiópsia.....................................................................................................................19
3.8 Aspectos éticos .................................................................................................................20
3.9 Análise estatística.............................................................................................................21
4 RESULTADOS...................................................................................................................22
xii
4.1 Dados sócio-demográficos...............................................................................................22
4.2 Comportamento sexual e vida reprodutiva...................................................................22
4.3 Antecedentes familiares, hábitos de vida, avaliação ginecológica, citopatologia,
colposcopia e genotipagem..............................................................................................23
6 DISCUSSÃO.......................................................................................................................33
7 CONCLUSÕES...................................................................................................................42
REFERÊNCIAS...................................................................................................................43
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .........................................64
APÊNDICE B – Ficha Protocolo.........................................................................................66
APÊNDICE C – Artigo científico submetido à Revista Virology.......................................69
ANEXO A – Requisição de exame citopatológico colo do útero........................................82
ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Presidente Dutra .............................................................................................84
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Dados sócio-demográficos das adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a
junho de 2009. São Luís – MA. ..............................................................................22
Tabela 2 - Comportamento sexual das adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a
junho de 2009. São Luís – MA. ..............................................................................23
Tabela 3 - Antecedentes familiares, hábitos de vida e características do epitélio cervical das
adolescentes de uma escola Pública. Julho de 2008 a Junho de 2009. São Luís-MA.
.................................................................................................................................24
Tabela 4 - Saúde sexual das adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de
2009. São Luís – MA. .............................................................................................24
Tabela 5 - Microbiologia evidenciada por citopatologia em adolescentes de uma escola
pública. Julho de 2008 a junho de 2009. São Luís – MA. ......................................25
Tabela 6 - Colposcopia e colpobiópsia/histopatologia realizadas em adolescentes de uma
escola Pública. Julho de 2008 a Junho de 2009. São Luís-MA. .............................26
Tabela 7 - Relação entre a colposcopia e a genotipagem em adolescentes de uma escola
pública. Julho de 2008 a junho de 2009. São Luís – MA. ......................................27
Tabela 8 - Relação entre os achados da citopatologia, histopatologia e genotipagem (PCR)-
Nested da cérvice de adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a Junho de
2009. São Luís – MA. ............................................................................................28
Tabela 9 - Distribuição das adolescentes de uma escola pública por idade de acordo com o resultado
da citopatologia, colposcopia e genotipagem. Julho de 2008 a junho de 2009. São Luís-
MA...........................................................................................................................28
Tabela 10 - Distribuição da genotipagem por PCR-Nested para HPV de acordo com os
genótipos em adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de 2009.
São Luís-MA...........................................................................................................29
Tabela 11 - Distribuição dos tipos de HPV presente em adolescentes de uma escola Pública.
Julho de 2008 a Junho de 2009. São Luís-MA. ......................................................30
Tabela 12 - Correlação entre a histopatologia e genotipagem em adolescentes de uma escola
Pública de São Luís-MA em Julho de 2008 a junho de 2009.................................32
xiv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição dos tipos de HPV em 39 adolescentes submetidas à reação de PCR,
demonstrando a infecção em 29 estudantes. São Luís-MA: 2008-2009. ................31
Figura 2 - Genótipos de HPV em adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho
de 2009. São Luís – MA..........................................................................................31
Figura 3 – Tipos virais de HPV e tamanhos dos amplicons gerados pela PCR-Nested...........32
xv
LISTA DE ABREVIATURAS
A7 Alfa Sete,
A9 Alfa Nove
ABG Associação Brasileira de Genitoscopia
AGUS Glandular Cells of Undetermined Significance
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
ASCUS Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CH II Captura Híbrida II
CINTRA Centro Integrado do Rio Anil
CNCC Campanha Nacional Contra o Câncer
CNS Conselho Nacional de Saúde
dNTPs Desoxirribonucleotídeos Trifosfato
DST Doença Sexualmente Transmissível
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HMIS Hibridização Molecular In Situ
HPV Human Papillomavírus
HSIL High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (Lesão Escamosa
Intraepitelial de Alto Grau)
HUUFMA Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
INCA Instituto Nacional do Câncer
INF Interferon
IVA Inspeção Visual com Ácido Acético
JEC Junção Escamo-Colunar
LAG Lesão Glandular Atípica
LSIL Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (Lesão Escamosa
Intraepitelial de Baixo Grau)
MERCOSUL Mercado Comum do Sul
MS Ministério da Saúde
NaCl Cloreto de Sódio
NCCDPHP National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
NIC Neoplasia Intra-Epitelial Cervical
NTS National Television System
xvi
ºC
Graus Centígrados
OMS Organização Mundial de Saúde
pb pares de base
PCR Reação em Cadeia de Polimerase
pMol Pico mol
SDS Sulfato Dodecyl Sódio
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Taq DNA Thermus aquaticus DNA
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TLN Tampão Lise Nuclear
U unidades
µL Micro litro
µMol Micro mol
1
1 INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero é reconhecido como problema de saúde pública Cerca
de 500.000 novos casos são diagnosticados anualmente no mundo (WHO, 1997, 1998, 2002;
PARKIN et al. 2001; RIETHMULLER et al. 2008; ANTONIAZZ; D'ALESSANDRO;
TEIXEIRA, 2008).
A análise molecular, o estabelecimento da pluralidade do papilomavírus, estrutura
e organização do genoma, a atividade do gene e sua valoração no câncer humano foram
intensamente estudadas na década de 1970 e 1980. Um grande impulso a esses estudos
postularam hipóteses do papel deste grupo de vírus relacionado ao câncer do colo do útero
(ZUR-HAUSEN, 1976; 1977; ROSA et al. 2009).
A associação entre os vírus do papiloma humano (HPV) e câncer do colo do útero
foi sugerida por Harald Zur Hausen em 1974, contudo o HPV, isoladamente, não é capaz de
causar o desenvolvimento do câncer, representando um dos múltiplos fatores envolvidos na
oncogênese cervical (BEHBAKHT et al. 2002; CÂMARA, 2003; BARRETO, 2007; ZUR-
HAUSEN, 2009).
A história natural compreende a infecção por HPV, que acomete jovens no início
da atividade sexual, que pode se comportar como fenômeno transitório. Entretanto, a
persistência do vírus pode propiciar alteração no epitélio cervical e a evolução para
transformação maligna. As infecções persistentes por tipos virais de alto risco do HPV
demonstram a relação com o desenvolvimento do câncer do colo do útero (RICHARDSON et
al. 2000; DISCACCIATI et al. 2004; LONGATTO FILHO et al. 2004; RICHART;
PATTERN, 2006; ZAMPIROLO; MERLIN; MENEZES, 2007; RAMA et al. 2008).
Desde a década de 80, uma série de críticas relacionadas à alta taxa de resultados
falso-negativos nos exames citopatológicos trouxeram questionamentos sobre a validade da
manutenção pelos serviços laboratoriais clínicos de detecção precoce do câncer do colo do
útero. As principais causas dos resultados falso-negativos foram relacionadas a erros na coleta
do material, no escrutínio do esfregaço e na interpretação dos diagnósticos citopatológicos
(MANRIQUE et al. 2007).
Na década de 80, nos Estados Unidos, estudo por Queiroz, Pessoa e Sousa (2005) foi
um dos primeiros a apontar a tendência crescente da prevalência de lesões intra-epiteliais entre
adolescentes de 15 a 19 anos, tendo elevada taxa de prevalência histológica de lesões de todos os
2
graus, uma taxa mais reduzida para citologias anormais e não sendo observado nenhum caso de
carcinoma invasivo.
O Serviço Nacional de Câncer publicou, em 1970, um levantamento estatístico de
casos de câncer do ano 1968, fornecidos por 27 entidades filiadas à Campanha Nacional
Contra o Câncer (CNCC), como também, as informações sobre o câncer de colo de útero,
como sendo a principal causa de morte entre as mulheres (THULER, 2008).
A Agência Internacional de investigação contra o câncer confirmou o HPV como
agente causal responsável pela lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL) ou alto grau
(HSIL) e neoplasia cervical, em 1995 (INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON
CANCER, 2009).
Segundo Leal et al. (2003) a frequência das lesões precursoras do câncer de colo do
útero foi descrita em mulheres jovens, residente no Acre, Rio Branco, compreendendo a idade de
15 a 29 anos, com vida sexual ativa. No Rio de Janeiro, Novaes (2006) analisou a prevalência de
Doença Sexualmente Transmissível (DSTs) e lesão cervical na população feminina entre 10 e 19
anos de idade.
Atualmente o trabalho contínuo de educação sexual e prevenção de HPV nas
escolas em que participam vários profissionais, tais como, oncologistas, ginecologistas,
pediatras, hebeatras e imunologistas mostram que os alunos do primeiro e segundo anos
colegiais, entre 15 e 16 anos, devem ser informados quanto à necessidade da educação sexual
orientada com responsabilidade, para a prevenção contra o HPV e o uso da vacina
quadrivalente anti-HPV (LESSA, 2008; CATES et al. 2009).
As lesões pré-neoplásicas do trato genital inferior têm sido amplamente estudadas
na década de 30 até os dias de hoje (ORIEL, 1971; GROSS; BARRASO, 1999; SELLORS et
al. 2003; DOORBAR; STERLING, 2001).
A introdução, o desenvolvimento e o aprimoramento de diferentes métodos
diagnósticos contribuíram de forma decisiva na detecção cada vez mais precoce das lesões
precursoras das neoplasias malignas do trato genital inferior, possibilitando abordagem
terapêutica mais efetiva (TUBAKI, 2004).
O método tradicional, estabelecido por George Papanicolaou na década de 40,
classificava o esfregaço de colo do útero em classes I, II, III, IV e V. Este método tem
algumas limitações, por coletar apenas células superficiais e células descamadas, sendo que
alguns estudos mostraram falso-negativos em até 50% (TUBAKI, 2004).
3
As alterações celulares produzidas pelo HPV foram estudadas pelos citologistas
Koss e Meisels, que as denominaram inicialmente de displasias leves, moderadas e
acentuadas (QUEIROZ; PESSOA; SOUSA, 2005).
Em 1947, Richart introduz o conceito de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC),
sugerindo haver uma continuidade e evolução das lesões displásicas leves até carcinoma
invasor (RIVOIRE et al. 2001).
A neoplasia intra-epitelial cervical escamosa (NIC) é considerada lesão precursora
do câncer do colo do útero e caracteriza-se pela presença de alterações histopatológicas que se
restringem ao epitélio estratificado escamoso. Nas lesões do colo do útero NIC I, NIC II e
NIC III, as alterações celulares estão localizadas no terço inferior, médio e superior,
respectivamente, do epitélio cervical. As NIC II e NIC III são denominadas lesões de alto
grau e NIC I lesão de baixo grau. (TUBAKI, 2001).
Ao exame colposcópico, após a aplicação do ácido acético, as lesões de baixo
grau (NIC I) podem-se apresentar como áreas de epitélio acetobranco, mosaico ou pontilhado
fino. As lesões de alto grau (NIC II e NIC III) podem ser visualizadas como áreas de epitélio
acetobranco, pontilhado ou mosaico e alterações vasculares com padrões mais grosseiros, com
o aumento da gravidade da lesão (TUBAKI, 2004; SILVEIRA et al. 2005; PEDROSA;
MATTOS; KOIFMAN, 2008).
Os estudos epidemiológicos e moleculares têm confirmado a presença da infecção
cervical por alguns tipos de HPV, como o fator precursor na patogênese do câncer cervical
(FERNANDES et al. 2004).
As estirpes mucosas de vírus do papiloma humano são divididas em categorias de
alto risco e baixo risco, com base na sua associação com lesões cervicais. Os tipos de alto
risco são mais frequentemente encontrados em lesões malignas ou pré-malignas, os tipos de
baixo risco são encontrados em lesões benignas como o condiloma acuminado (JACYNTHO,
2005; SANDRI et al. 2006; GOMES et al. 2008).
A adolescência propriamente dita corresponde à faixa etária entre 15 e 19 anos, e
constitui um processo fundamentalmente biológico de vivências orgânicas, no qual se
aceleram o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade (BRASIL, 2001).
Um dos fatores importantes que determina a precocidade da relação sexual é a
desinformação quanto ao desenvolvimento de habilidades sexuais, retardando assim o início
4
da prática sexual em relação aos adolescentes que receberam este tipo de informação
(MIRANDA; RESENDE; URZEDO, 2006).
Na adolescência, fatores biológicos, falta de informação e conceitos equivocados,
facilitam a transmissão de doenças sexuais. O HPV não possui ainda um espaço significativo
nas campanhas nacionais de educação e prevenção (LINARD; FERNANDES; ROCHA,
1999; CONTI; BORTOLIN; KULKAMP, 2006; GLUCHOWSKI; SILVA; NAKAMURA,
2007).
A história natural do câncer do colo do útero pode ser dividida em três fases: a
primeira, quando está presente a infecção por HPV sem outras manifestações detectadas; a
segunda, quando apresenta alterações morfológicas da célula do epitélio do colo do útero, que
caracterizam as lesões intra-epiteliais, e a terceira fase é a presença da lesão ultrapassando a
membrana basal do epitélio cervical, caracterizando o câncer invasor, fase esta irreversível
que, se não tratada, leva a óbito (RAMA et al. 2006).
A infecção pelos tipos virais de alto risco é necessária, mas não suficiente para o
desenvolvimento do câncer do colo do útero. Em 90% dos casos a infecção por HPV é um
fenômeno transitório. O verdadeiro grupo de risco para desencadear câncer cervical é
representado por mulheres que tem infecção persistente por HPV (ROTELI-MARTINS et al.
2007).
As formas de infecção pelo HPV são dos tipos: clínica, subclínica e latente. A
forma clínica corresponde às lesões verrucosas. A forma subclínica é detectada por alterações
citopatológicas e colposcópicas. A histopatologia da biópsia do colo do útero sugere também,
a presença do vírus (RIOS, 2004). A forma latente corresponde à identificação do vírus pela
biologia molecular na ausência de alterações morfológicas (ROTELI-MARTINS et al. 2007).
A identificação do DNA do HPV pelos testes virais depende ou não de alterações
morfológicas induzidas pelo vírus (BORGES et al. 2004).
No desenvolvimento das lesões precursoras e do próprio câncer do colo do útero
os fatores de risco estão relacionados à atividade sexual: sexarca precoce, multiparidade,
condições socioeconômicas, higiene pessoal, agentes infecciosos, processo inflamatório de
diversas etiologias, deficiências nutricionais, hormonais, agentes imunossupressores, fatores
genéticos, uso prolongado de contraceptivos orais, tabagismo, além de outros
(NONNEMACHER et al. 2002; SALCEDO et al. 2008).
5
O vírus do papiloma humano é o mais frequentemente transmitido por via sexual,
originando também, uma das mais prevalentes entre todas as doenças sexualmente
transmissíveis. O HPV tem uma nítida correlação com os processos malignos e lesões
precursoras da cérvice uterina, sendo considerado o maior fator de risco para a gênese do
processo maligno (MENDES; SILVEIRA; PAREDES, 2004).
A infecção por HPV acomete jovens no início da atividade sexual. As mulheres que
apresentam infecção persistente por tipos virais de alto risco do HPV são consideradas o verdadeiro
grupo de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero (RAMA et al. 2008).
A carcinogênese cervical é um processo de múltiplas etapas, compreendendo as
alterações no equilíbrio citogenético, que ocorrem na transformação do epitélio normal até
câncer cervical. A integração do DNA viral ao genoma da célula hospedeira é,
provavelmente, o passo mais importante na carcinogênese (RIVOIRE et. al. 2006; QUEIROZ;
CANO; ZAIA, 2007).
O ciclo celular é controlado por protooncogenes e genes supressores, ocorrendo
mutações, os protooncogenes tornam-se oncogenes, que são carcinogênicos e causam
multiplicação celular excessiva. O ciclo celular também, pode ser alterado pela ação de vírus,
entre eles o HPV, de especial interesse na oncogênese cervical. A relação do HPV com a
carcinogênese depende fundamentalmente do tipo e da carga viral e de sua persistência e
integração com a célula hospedeira (RAMOS et al. 2005; BERTELSEN et al. 2006; FARIA et
al. 2008).
Foram considerados os genótipos 16 e 18 como os mais prevalentes do HPV na
etiologia do carcinoma escamoso do colo do útero e a Agência Internacional de Pesquisa do
Câncer, desde 1996 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999; INTERNATIONAL
AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 2009).
Oliveira (2002) demonstrou através da Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) a
presença ou não do DNA–HPV classificados em baixo risco: 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54,
70 e 74; DNA de alto risco com os genótipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66
e 68, todavia, pode ocorrer a presença de HPV em mulheres com citologia oncótica dentro dos
limites de normalidade (NORONHA et al. 2005).
O DNA do HPV de alto risco é detectado na maioria dos espécimes de câncer
cervical invasivo, entre 92,9% a 97,7%. A infecção pelos tipos virais de alto risco do HPV é
6
condição necessária, porém não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do colo do útero
(RAMA et al. 2008).
Pinto, Túlio e Cruz (2002) mostraram que os possíveis co-fatores do HPV na
gênese do câncer escamoso do colo do útero estão associados ou não com o vírus.
1.1 Epidemiologia
A infecção pelo vírus do papiloma humano é altamente prevalente, sendo
detectada em aproximadamente 10 a 20% da população sexualmente ativa entre 15 e 49 anos
de idade. Diante da natureza transitória da infecção pelo HPV, com a possibilidade de
regressão espontânea das lesões intraepiteliais, mesmo as de alto grau, observadas em
adolescentes, e a raridade da ocorrência de carcinoma cervical nesta faixa de idade,
recomenda-se cautela em procedimentos invasivos (NONNENMACHER et al. 2002;
RAMÍREZ et al. 2002).
Evidencia-se alta prevalência de HPV associada à neoplasia cervical e sua recente
identificação como principal agente causal. Em relação à prevalência na América Latina,
Colômbia e Argentina foram os países com registros mais altos, ambos com 94,7%; dos
países do Caribe foi a Jamaica (92%) (GUANILO et al. 2006).
Na África e ainda na América Latina a maior prevalência de HPV de alto risco,
oncogênicos, são: 16, 18, 31, 35, 45, 51, 52, 58 e 59. O HPV 16 é o mais frequente no mundo,
exceto na Indonésia e Argélia, onde o HPV 18 é o mais comum, já o HPV 45 apresenta alta
frequência na África Ocidental. Os tipos 33, 39 e 59 se concentram na América Central e
América do Sul (QUEIROZ; CANO; ZAIA, 2007).
Na África Subsaariana, Central e do Sul, América, sul e sudeste da Ásia, as taxas
de incidência de câncer do colo excedem 25/100.000 mulheres nesses países. Nas décadas de
1950 e 60, na Europa Ocidental, Estados Unidos da América, Canadá, Austrália e Nova
Zelândia a incidência e a mortalidade diminuíram marcadamente ao longo de 5 décadas, após
a introdução da população com base em programas de exames citopatológicos (BOYLE;
LEVIN, 2008).
Na África do Sul, mulheres submetidas ao exame citopatológico apresentaram
uma diminuição em torno de 70% do risco de desenvolverem câncer do colo do útero,
7
demonstrando a importância dos programas de prevenção, especialmente nas regiões onde
essa técnica foi pouco difundida (GUIMARÃES et al. 2007; BOYLE; LEVIN, 2008).
Nos Estados Unidos da América, os fatores relacionados ao câncer do colo do
útero foram os socioeconômicos, demonstrando que a condição financeira desfavorável,
associada à ocorrência de co-morbidades associadas, contribuiu de maneira significativa para
uma menor sobrevida dessas mulheres (GUIMARÃES et al. 2007; BOYLE; LEVIN, 2008).
No Brasil, as taxas de prevalência e incidência de câncer do colo do útero ainda
não diminuíram de maneira consistente, caracterizando um importante problema de saúde
pública (SODRÉ, 1904; FONSECA; RAMACCIOTTI; ELUF NETO, 2004; FUNDAÇÃO
ONCOCENTRO DE SÃO PAULO, 2005).
É estimado que haja nove milhões de infectados pelo HPV, podendo ser
considerada a infecção de transmissão sexual mais frequente, em razão do aumento de sua
incidência mundial (MARTINS; THULER; VALENTE, 2005; DIÓGENES; VARELA;
BARROSO, 2006).
Pesquisa sobre conhecimento, atitudes e práticas relacionadas às DST e AIDS na
população brasileira realizada na faixa etária de 15 a 64 anos, com 8 mil entrevistados em
novembro de 2008, demonstrou que 10,3 milhões dos brasileiros são portadores de DSTs.
(BRASIL, 2009)
Em se tratando de câncer do colo do útero, o número de casos novos esperados
para o Brasil no ano de 2008 foi de 18.680, com um risco estimado de 19 casos a cada 100
mil mulheres, sendo este o mais incidente na região Norte (22/100.000), seguindo-se a região
Sul (24/100.000), Centro-Oeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000), a qual ocupa a
segunda posição mais frequente, e no Sudeste (18/100.000) a quarta posição (BRASIL, 2007).
Este tipo de câncer é o segundo mais comum entre mulheres, ocasionando cerca
de 230 mil óbitos por ano (SOUSA; PINHEIRO; BARROSO, 2008).
No Maranhão, segundo estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA), foram
registrados 630 novos casos de câncer de colo do útero em 2008, alcançando uma taxa de
19,67 casos para cada 100 mil mulheres. Na capital, São Luís, foram detectados 190 novos
casos, com uma taxa bruta de 37,30 para cada 100.000 mulheres (INCA, 2007).
Nascimento et al. (2003), no Maranhão, no período de 1999 a 2000, registraram
casuística de 163.845 mulheres residentes no Estado, as quais foram submetidas ao exame de
8
Papanicolaou, tendo sido identificadas 1,6%, com alterações celulares compatíveis com o
vírus do papiloma humano. A análise mostrou a importância do HPV para o Maranhão,
necessitando, portanto, de ações em saúde pública para melhorar o diagnóstico precoce,
identificando alterações citopatológicas e assim reduzir a mortalidade pelo câncer de colo do
útero.
Existe grande preocupação em torno da melhoria do diagnóstico citopatológico,
pois em países em desenvolvimento a triagem citológica vem falhando em promover a
redução na incidência de câncer do colo do útero, sendo uma das causas à limitação de
sensibilidade do método (DRAIN et al. 2002; FLORES et al. 2002; TUON et al. 2002;
GUARISI et al. 2004).
Novos critérios morfológicos, denominados não clássicos, ou secundários, como a
genotipagem para o diagnóstico de HPV, associados a critérios morfológicos ditos clássicos,
visam ampliar a sensibilidade do método para o diagnóstico, aproximando dos resultados
obtidos em amostras histopatológicos, são métodos diagnósticos mais sensíveis e específicos
de importância epidemiológica (NORONHA et al. 1999; VIEIRA et al.2001; HOUFLIN
DERBAGE et al. 2003; SOARES et al. 2003; JORDÃO et al.2003; KANESHIMA et al.2005;
SIRIAUNKGUL et al. 2007; SMITH et al. 2008).
O HPV está associado às lesões intraepiteliais escamosas e ao câncer cervical que
estão associados a processos cancerígenos. O grupo de baixo risco para a oncogênese são os tipos
6, 11, 26, 42, 44, 54, 70 e 73, que produzem o aparecimento de verrugas comuns, condiloma
acuminado na região anogenital. O grupo de alto risco inclui os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 55, 56, 58, 59, 66 e 68, que estão associados com o desenvolvimento do carcinoma acidental
(STIVAL, et al. 2005).
A Agência Internacional de Pesquisa do Câncer, classificou os tipos de HPV 16 e
18 como carcinogênicos e os tipos 31 e 33 como provavelmente carcinogênicos.
Recentemente, novos tipos foram incluídos entre os carcinogênicos, como os mucosotrópicos
anogenitais: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66. Os tipos 16 e 18 são os mais
frequentes e correspondem a 70% dos casos de câncer cervical em todo o mundo, todavia os
tipos 31, 45, 33 e 52 são responsáveis por outros casos de câncer de colo do útero
(INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 2009).
O principal fator relacionado a este tipo de câncer é a infecção pelo HPV,
associada a outros fatores, tais como: sexarca precoce, multiplicidade de parceiros,
9
multiparidade, ser jovem, hábito de fumar, baixo nível socioeconômico (SALEH; SEOUD;
ZAKLAMA, 2007; LI et al. 2008). Existem riscos menores a serem considerados, como:
anticoncepcional oral, deficiências nutricionais, infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) e outras infecções genitais sexualmente transmissíveis (NONNENMACHER
et al. 2002).
Na adolescência, devido à imaturidade biológica da cérvice, ocorre maior exposição
do epitélio endocervical à infecção por HPV e outros agentes (JORDAN, 1977; MURTA et al.
2001; GARCIA et al. 2005; VICÁRIO; BARCA, 2007).
Os profissionais de saúde devem oferecer maior atenção às adolescentes
sexualmente ativas, através de programas de detecção e tratamento das DSTs, com realização
de citopatologia, colposcopia, pesquisa de HPV e biópsia do colo do útero, caso sejam
necessárias, evitando assim repercussões severas na morbimortalidade dessas mulheres
quando na fase adulta (ORIÁ; ALVES, 2004; LIEN; SANCHEZ, 2006; NOVAES, 2006).
Roteli-Martins (2007), estudando a infecção por HPV, relacionou a idade e o
início da atividade sexual em adolescentes em um programa de rastreamento brasileiro,
demonstrando taxas mais elevadas, oscilando entre 50 e 80% de infecção com dois a três anos
da sexarca, refletindo o comportamento sexual e a vulnerabilidade biológica. A associação
entre a idade da sexarca e o câncer invasor não pode ser ignorada, pois auxilia o
conhecimento da história natural da infecção por HPV e a consequente prevenção das lesões
precursoras da doença invasora (MONTEIRO, 2004; MONTEIRO et al. 2006).
Na atualidade, a infecção pelo vírus do papiloma humano reveste-se de grande
relevância (COELHO et al. 2004; MOTA et al. 2006; NOVAES, 2006; GLUCHOWISKI;
SILVA; NAKAMURA, 2007). Fatores de risco para esta infecção estão presente em jovens
com atividade sexual, maior número de parceiros, com algum grau de imunossupressão,
expostas a outras DSTs, fumantes e usuárias de anticoncepcionais, facilitando as lesões virais,
que seriam o primeiro passo no processo de carcinogênese (LEAL et al. 2003; KANESHIMA
et al. 2005; CODES et al. 2006).
Relacionando as estratégias e custos da prevenção citológica na adolescência, o
câncer invasor é condição rara nesta faixa etária. As maiores taxas de incidência e mortalidade
por câncer de colo do útero são observadas em países em desenvolvimento
(MANDELBLATT et al. 2002).
10
1.2 Diagnóstico
O diagnóstico da suspeição do HPV em adolescentes deve seguir as mesmas
condutas recomendadas para as pacientes em pré-menopausa, exceto se o laudo
histopatológico for de NIC I, em que a conduta deverá ser conservadora, não cabendo,
portanto, a indicação de métodos excisionais na persistência citopatológica e/ou colposcópica
(COX, 2003; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2006; WRIGHT et al. 2007; NCCN,
2009).
A citopatologia convencional é o principal método adotado para rastreamento do
câncer de colo do útero, universalmente utilizada (MANDELBLATT et al. 2002). Detectadas
alterações pré-neoplásicas e neoplásicas, selecionando-se os casos para avaliação imediata pela
colposcopia, esta melhor define as características das lesões, quanto ao tamanho, localização,
envolvimento do canal cervical e orienta o procedimento excisional (NASCIMENTO et al.
2005; VEIGA et al. 2006).
Os testes mais acurados para a detecção do DNA do HPV em investigações
epidemiológicas confirmam a importância do HPV, principalmente de alto risco, como o fator
básico para desencadeamento das NICs e o câncer do colo do útero. (STIVAL et al. 2005).
O diagnóstico do DNA do HPV pode ser de três tipos, compreendendo a detecção
direta do DNA, amplificação do sinal e do alvo (GHEIT et al. 2006). Os métodos de detecção
direta do DNA incluem o Souther Blot, a Hibridização in situ e o Dot Blot. A hibridização in
situ consiste na preservação da morfologia da amostra clínica, o que permite a localização do
HPV no tecido e na célula infectada (TRIGLIA et al. 2009). A captura híbrida se baseia na
amplificação do sinal e o método de amplificação do alvo é feito pela PCR, os quais são
utilizados como iniciadores gerais, tipos específicos para a amplificação do DNA do HPV,
que podem amplificar vários tipos do HPV em uma única reação (SOTLAR et al. 2004;
SOUZA, 2004; FARIA, 2007; QUEIROZ; CANO; ZAIA, 2007).
A tecnologia do DNA recombinante permite o uso em larga escala de moléculas
de uso terapêutico como interferons (INF) e uso de vacinas contra o HPV, sejam elas obtidas
através de vírus inativados ou através de proteínas recombinantes (MALDONADO, 2006;
LOPEZ MARTI; IRIGOYEN; ARBERTER, 2007; GHAZAL-ASWAD, 2008).
Louro et al. (2007) estudando avanços biotecnológicos no diagnóstico e
tratamento do câncer do colo do útero causado pelo HPV menciona os métodos
11
imunoquímicos (sorotipagem) ou genéticos (genotipagem), bem como as técnicas utilizadas
para tipagem do HPV, tais como a hibridização molecular in situ (HMIS) e a PCR como as
mais difundidas.
Estudos com HMIS têm demonstrado que mais de 99% dos casos podem ser
atribuídos a algum tipo de HPV, sendo o tipo 16 o responsável pela maior proporção dos
casos (50%), seguido dos tipos 18 (12%), 45 (8%), 31 (5%) e outros tipos em 23% dos casos.
Essa técnica de HMIS tem baixa sensibilidade quando comparada a outras técnicas
moleculares (LOURO et al. 2007).
A aplicabilidade da triagem de citologias oncóticas com algum grau de
anormalidade celular em seus esfregaços, associado com o método de CH II, sempre
relativizada pela carga viral, bem como a PCR, por meio da genotipagem, auxiliam o
profissional a indicar biópsia ou conização com a alça diatérmica, ainda que a colposcopia
não seja satisfatória ou não evidencie lesões francamente suspeitas (FIGUEIRÊDO et al.
2003; SARIAN et al. 2003).
A PCR é comercialmente menos utilizada que a técnica de captura do híbrido, pois a
primeira tem a vantagem da automatização, tem melhor sensibilidade e especificidade, sendo de
rotina nos laboratórios de pesquisa e em alguns laboratórios de patologia. Além disso, pode ser
usada na tipagem dos HPVs (PEREIRA, 2006).
Mediante os estudos já realizados, objetiva-se analisar a prevalência das lesões
intra-epiteliais cervicais de baixo e alto grau na população entre 15 e 19 anos de idade em São
Luís, Maranhão, com o intuito de contribuir com informações epidemiológicas que auxiliem
no planejamento e na avaliação de programas de prevenção e controle do câncer e no
gerenciamento dos serviços de saúde.
O estudo da prevalência de lesões precursoras e câncer do colo do útero em
adolescentes de escola pública visa o estímulo para o rastreio precoce, em especial da
infecção pelo Papilomavírus, bem como a redução da morbi-mortalidade do câncer do colo do
útero, que representa sério problema de saúde pública no Estado do Maranhão.
12
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar a frequência da infecção pelos genótipos do HPV na cérvice uterina de
adolescentes de uma escola pública, por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) - Nested,
correlacionando-a com os métodos diagnósticos tradicionais, abrangendo a citopatologia,
colposcopia e histopatologia.
2.2 Objetivos específicos
• Avaliar os fatores sócio-demográficos, comportamento sexual e reprodutivo
em adolescentes;
• Correlacionar a Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) com os diagnósticos
por citopatologia, colposcopia e histopatologia;
• Identificar a frequência dos genótipos de HPV de alto e baixo risco oncogênico.
13
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 Pacientes
Num contingente de 350 adolescentes, foram recrutadas as que se sensibilizaram
em participar e abrangiam os critérios de inclusão para pesquisa de infecção por HPV em uma
escola pública estadual, Centro Integrado do Rio Anil (CINTRA), localizada na área urbana
de São Luís, capital do Estado do Maranhão. Obteve-se uma amostra de 39 (trinta e nove)
adolescentes, na faixa etária de 15 a 19 anos, no período de julho de 2008 a junho de 2009.
Os dados apresentados neste trabalho são variáveis que descrevem as categorias
em que as participantes da pesquisa se enquadravam, tendo sido realizado estudo descritivo.
A abordagem inicial foi preparatória para o aceite da pesquisa, sendo realizada
através de:
• Oficinas educativas realizadas semanalmente, nas quais participaram alunos,
pais e professores, com o objetivo de sensibilizar e intervir na compreensão da
sexualidade;
• Aconselhamento médico espontâneo para despertar o interesse das
adolescentes para a realização dos exames;
• Entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para as
alunas de maior idade e para os responsáveis legais das alunas de menor idade
(APÊNDICE A).
3.1.1 Critérios de inclusão
Consideraram-se como critérios de inclusão adolescentes da escola com atividade
sexual com idade entre 15 e 19 anos, estudantes de nível médio, que espontaneamente
escolheram participar da pesquisa.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), define adolescência o período entre 10
e 19 anos de idade, subdividido em adolescentes menores (de 10 a 14 anos) e adolescentes
maiores (de 15 a 19 anos), sendo esta última, a faixa etária compreendida nesta pesquisa
(OMS, 1975).
14
3.1.2 Critérios de não-inclusão
Consideraram-se como critérios de não inclusão: adolescentes com idade abaixo de
15 anos e acima de 19 anos de idade; estudantes que se recusaram a assinar o TCLE;
responsáveis legais que não concordaram com a participação das alunas; adolescentes com
impedimento para prestar informações para pesquisa; mulheres que não tiveram atividade
sexual; gravidez; histerectomia; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA); doenças
com corticoterapia prolongada; neoplasia maligna e transplante renal.
3.2 Questionário
Após o recebimento do TCLE, utilizou-se um questionário (ficha protocolo) com
ítens relacionados aos dados sócio-demográficos, acrescidos de informações comportamentais
e antecedentes sexuais das alunas (APÊNDICE B).
Para concretização desta pesquisa, realizaram-se anamnese, exame ginecológico,
coleta da secreção cérvicovaginal para detecção do HPV por meio dos seguintes exames:
citopatologia cérvicovaginal, genotipagem por PCR - Nested. Realizou-se a colposcopia,
seguida de colpobiópsia para os casos que houve indicação. Todas as adolescentes foram
aconselhadas a submeter-se ao exame sorológico anti-HIV.
Elaborou-se um artigo científico como proposta para publicação em periódico
indexado (APÊNDICE C).
3.3 Exame físico
As adolescentes foram submetidas a exame ginecológico, com coleta de material
para detecção do HPV e seus genótipos, citopatologia cérvicovaginal e colposcopia. Àquelas
que apresentaram alterações colposcópicas, realizou-se a colpobiópsia. Após o exame físico,
foi feito o aconselhamento para realização de exame sorológico anti-HIV.
15
3.4 Citopatologia cérvicovaginal
A coleta do material para citopatologia foi realizada depois da introdução do
espéculo estéril na vagina (descartável) para obtenção de material cérvicovaginal para
citologia abrasiva com remoção de células das superfícies da vagina, cérvice e endocérvice
com auxílio de uma espátula de Ayre e uma escova endocervical. Coletou-se o material
cervical e vaginal para citopatologia oncótica em duas lâminas de vidro, próprias para
microscopia com beiradas lapidadas (25,4 por 76,2mm – 1’’ x 3’’ e espessura 1,0mm) e ponta
fosca para identificação da adolescente e do material, escritos com lápis grafite. Uma lâmina
contendo material da vagina e ectocérvice e a outra com material endocervical (canal). As
superfícies da espátula e todas as faces da escova utilizadas pela técnica entraram em contato
com as lâminas de vidro, tomando-se o cuidado para distribuir o material de forma
homogênea. O material foi produzido arrastando-o ao longo do maior eixo das lâminas. A
fixação dos esfregaços foi feita imediatamente após os seus preparos para preservar as células
neles contidas, evitando dessecar pelo ar, pois o dessecamento produz modificações
significativas nas propriedades morfológicas e tintoriais das células (KOSS; GOMPEL,
2006).
As lâminas foram acondicionadas em frascos de plástico (borrel) contendo álcool
etílico hidratado a 70% para fixação dos esfregaços. Estes foram, juntamente com o
formulário, contendo os dados clínicos das alunas, encaminhados para posterior
processamento e leitura no laboratório de patologia do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão (HUUFMA), para serem corados pelo método de Papanicolaou e as
lâminas avaliadas com base no Sistema de Bethesda (2001) e INCA (2006), utilizando-se a
Requisição de Exame Citopatológico - Colo do Útero/Ministério da Saúde (MS) (ANEXO A).
3.5 Genotipagem por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR)-Nested
Utilizou-se a técnica de biologia molecular pela PCR – Nested, conforme Manos
et al. (1989): o material foi coletado da região cérvicovaginal através de escovado, utilizando
kits específicos fornecidos pelo Laboratório BioGenetics Tecnologia Molecular Ltda, sendo
seguidas as instruções do fornecedor para fins de detecção e genotipagem dos tipos de HPV
através da análise de DNA, bem como a determinação dos subtipos do vírus nas adolescentes
com suspeita clinica de infecção. O material foi retirado das 39 alunas, como mencionado
16
anteriormente e armazenado em 1 mL de tampão de lise nuclear (TLN); colocado em
geladeira a uma temperatura entre 4º a 7 ºC até seu processamento.
As reações de PCR foram realizadas com o apoio concedido pelo Laboratório de
Genética e Biologia Molecular do Departamento de Biologia da Universidade Federal do
Maranhão e junto ao Laboratório BioGenetics Tecnologia Molecular Ltda de Uberlândia,
Minas Gerais.
3.5.1 Extração do DNA
O DNA foi extraído das amostras cérvicovaginal coletadas das 39 alunas seguindo
as instruções do fornecedor e amplificado com primers degenerados MY09 e MY11, seguido
por uma reamplificação com primers HPV–específicos, combinados em 08 (oito) reações de
PCR – Nested, multiplex, cada qual contendo 05 (cinco) pares de primers para genotipagem
de 05 (cinco) subtipos de HPV (SOUZA, 2004; FARIA, 2007; FARIA et al. 2008; SOUSA,
2008).
A extração do DNA foi feita através da adição de 600µL de tampão lise nuclear
(TLN), 10µL de proteinase K e 20µL de sulfato dodecyl sódio (SDS) em cada amostra. A
solução foi homogeneizada e deixada em banho-maria a 65ºC durante a noite. Foi
acrescentado 1/3 do volume da amostra de cloreto de sódio - NaCl saturado (6M) deixado por
15 minutos no freezer.
A amostra foi centrifugada por 10 minutos em tubos Eppendorf por 10.000 rpm
(rotações por minutos) para precipitar os restos celulares. O líquido sobrenadante foi pipetado
para o novo Eppendorf (microtubo) devidamente numerado, sendo em seguida acrescentadas
2 (duas) vezes o volume da amostra de etanol absoluto. Homogeneizou-se a solução e
centrifugou-se novamente a 10.000 rpm durante 10 minutos para precipitar o DNA, depois foi
lavado com etanol a 70 %, sendo posteriormente ressuspendido em 30µL de água deionizada
e estocado em freezer.
Como já explicado, as reações de amplificação (PCR) foram realizadas utilizando-
se os kits fornecidos pelo laboratório citado, sendo seguidas as instruções rigorosas do
fornecedor. A amplificação do DNA foi realizada em Termociclador MJ Research PTC-100-
96 em duas etapas. Utilizando 04 (quatro) primers degenerados e modificados a partir dos
primers MY09 e MY11 para gerar um fragmento de 450 pb na primeira amplificação.A
17
reação foi feita em um volume final de 30µL (tampão IX; 45pmol de cada primers; 200µM de
dNTPs (Dexoxirribonucleotídeos trifosfato); 5µL de DNA; 1,5U de Taq polimerase). As
amplificações foram realizadas em 39 ciclos, com:
Desnaturação: o DNA de dupla fita foi separado em fitas únicas através da brusca
elevação da temperatura para 94ºC por 1 minuto.
Anelamento: ocorreu entre a cadeia original do DNA (já desnaturado) e a
sequência de nucleotídeos dos primers, que se ligaram à região inicial gênica que foi
amplificada a 50ºC por 1 minuto.
Extensão: foi desempenhada pela enzima Taq DNA polimerase, de modo que
ambas as fitas de DNA foram convertidas em 4 (quatro) fitas à temperatura de 72ºC por 1
minuto, esta foi concluída após os 5 minutos a 72ºC.
O produto resultante da primeira amplificação serviu de molde para o
processamento da segunda PCR. Realizaram-se 8 (oito) reações de PCR - multiplex, como 5
(cinco) pares de primers específicos para 5 (cinco) subtipos de HPV, em cada um deles, os
quais amplificaram regiões internas do produto da primeira PCR, o que permitiu a
genotipagem viral. A reação de amplificação foi processada em um volume final de 30µL
(Tampão IX; 1,5mM de tampão Enhancer; 10 pmol de cada um dos cinco MIX dos primers;
200µM de dNTPs; 1 U de taq DNA polimerase e 2µL de produto amplificado da primeira
reação).
Para o controle positivo da reação, o multiplex 8 possui o primers para o gene da
β-globina (366pb). Os amplicons foram separados em gel de agarose com uma concentração
de 2 %, submetidos a uma tensão constante de 200 volts para uma corrida rápida de mais ou
menos 10 minutos. Posteriormente, as amostras positivas foram colocadas em outro gel com
uma concentração de 2,5%, utilizando uma tensão constante de 120 volts por duas horas. Os
fragmentos amplificados, separados em eletroforese de gel de agarose 2,5 %, apresentaram
em sua estrutura diferentes tamanhos.
Após a corrida, as amostras foram classificadas quanto ao tipo viral de acordo com o
tamanho do fragmento observado (genotipagem), utilizando-se o programa BioCapt e um
marcador de peso molecular de 25pb com bandas sucessivas que vão desde o fragmento de 25 pb
até o de 500 pb.
18
Tipos virais e tamanhos dos amplicons gerados pela PCR-Nested
(BioGenetics HPV Test)
Multiplex
1
Multiplex
2
Multiplex
3
Multiplex
4
Multiplex
5
Multiplex
6
Multiplex
7
Multiplex
8
Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag.
β-Glo
366
51 338 33 316 31 311 MM7 305 06 328 42 294 11 291 74 328
66 285 55 279 35 276 56 270 26 285 62 249 43 244 82 266
68 339 18 237 39 238 57 235 59 219 54 213 70 208 69 237
44 206 45 193 52 192 73 180 61 175 16 175 30 172 71 202
34 170 67 141 58 127 53 127 64 110 MM8 83 72 74 81 140
Fonte: SOUSA, (2008)
Todas as amostras foram submetidas ao exame de Nested de PCR, sendo possível
distinguir os diferentes subtipos virais de acordo com os tamanhos dos fragmentos nos géis. A
amostra gel de agarose 2,5% com bandas correspondentes a diferentes subtipos virais. Com
controle negativo foi utilizado o DNA extraído de sangue periférico. Extrai-se o DNA de
sangue humano e amplifica-se para o gene da beta-globina, garantindo, portanto a
confiabilidade dos resultados. Os HPVs foram classificados de acordo com o seu potencial
oncogênico em baixo risco, risco intermediário e alto risco.
Depois de amplificados no termociclador os produtos da PCR foram analisados
por eletroforese por gel de agarose corado com brometo de etídio sob luz ultravioleta. Os
fragmentos mais pesados correm lentamente.
Este método tem sua qualidade bem especifica, haja vista possuir a propriedade de
detectar carga viral muito baixa e promover a amplificação do vírus milhares de vezes.
Existem 40 subtipos, que o exame de genotipagem detecta. São eles: alto risco= 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82; risco intermediário= 6, 11, 42, 43, 44 e 57;
baixo risco=MM7, MM8, 26, 30, 34, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 67, 69, 70, 71, 72, 74 e 81
(TULIO et al. 2007; FARIA, 2007; SOUSA; PINHEIRO; BARROSO, 2008).
3.6 Colposcopia
A colposcopia foi realizada segundo a padronização da Federação Internacional
de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC) e da agência internacional para investigação
sobre o câncer, assim como o roteiro para o laudo colposcópico (INTERNATIONAL
19
FEDERATION FOR CERVICAL PATHOLOGY AND COLPOSCOPY, 2002; DE PALO;
TESTA 2004; INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER.. IARC,
2009), cujo exame foi realizado na Clínica Betaterapia do Maranhão.
O colposcópio empregado foi o D.F. Vasconcellos com vídeo acoplado diretamente
ao corpo do aparelho com cabeça óptica com cinco aumentos, objetiva foco de 300 mm e câmera
vídeo digital de resolução 1024 linhas horizontais e 768 linhas verticais, microcorpo de 36 x 36 x
37 mm, 1/3” – NTS 788 (H) x 494 (V).
Após a retirada de amostras para citopatologia e para genotipagem por PCR, fez-
se a colposcopia, aplicando-se ácido acético de 3% no colo uterino e paredes vaginais com
uma pinça Cherron e uma bolinha de algodão embebida no ácido com o objetivo de pesquisar
áreas acetobrancas, descrever os achados fisiológicos quando necessários; os achados
positivos e anormais, referindo-se o lado direito e o esquerdo; os aspectos gerais (cor da
mucosa, aspecto de muco, tipo de orifício externo, presença de ectopia, etc.); identificar a
localização da Junção Escamo Colunar (JEC); descrever a JEC (ectocervical: ectopia,
endocervical ou justa-orificial); a zona de transformação segundo a terminologia vigente; os
achados anormais constando topografia (localização e extensão,) e significância da lesão
(achados menores e maiores).
Utilizou-se a posição dos ponteiros do relógio, fazendo-se referência às características
dos epitélios após a aplicação do acido acético a 3%. Descreveu-se o exame colposcópico após a
embrocação com bolinha de algodão embebida na solução de lugol montada em pinça Cherron. A
visualização colposcópica com esta solução de lugol ou de Schiller (composição a 2% iodo,
iodeto de potássio e veículo aquoso): mostrou-se como iodo positivo, parcialmente positivo ou
iodo negativo. Descreveu-se a vascularização e a associação de imagens.
Considerando-se o exame colposcópico insatisfatório, especificou-se o motivo
(inflamação, atrofia, anormalidade anatômica, sangramento, etc.). A documentação
iconográfica (vídeo) foi anexada aos prontuários das adolescentes.
3.7 Colpobiópsia
Na presença de alterações ao exame colposcópico realizou-se biópsia da área ou
áreas sob visão colposcópica com pinça saca bocado (SANTOS; MELLO, 2008). O material
foi colocado em um recipiente contendo formaldeído a 10% para fixação até ser encaminhado
20
para estudo histopatológico no Laboratório de Anatomia Patológica do HUUFMA. Estes
exames foram feitos por um único patologista com padronização do laudo (KOSS; GOMPEL,
2006).
O material coletado foi imerso rapidamente na solução fixadora (formaldeído a
10%). E após, o fragmento foi submetido à ação de soluções desidratadoras, concentrações
crescentes de álcool etílico (70%-80%-90%-100%), para evitar a retração e lesão celulares. O
tecido foi submetido à ação do xilol, promovendo, assim, a diafanização.
O bloco de tecido ficou imerso na parafina fundida em estufa durante o tempo
necessário para completar impregnação. Após, foi retirado da estufa e deixado à temperatura
ambiente até que a parafina endurecesse.
O bloco de parafina contendo tecido foi retirado da forma, microtomizado,
fazendo surgir cortes em fita estirada cuidadosamente em banho-maria, colocada na superfície
de uma lâmina de vidro sobre um ponto de aderência.
O excesso de parafina contida nos cortes foi retirado por banhos de xilol antes que as
peças sejam coradas e a seguir, imersas em concentrações decrescentes de álcool etílico, até que
esteja hidratado. Com o término da hidratação, procedeu-se à coloração que ressalta as
características nucleares e citoplasmáticas. Depois de corado, procedeu-se à desidratação
novamente. O processo foi concluído com a montagem do corte histológico, de acordo com Koss e
Gompel (2006).
3.8 Aspectos éticos
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HUUFMA, sob parecer consubstanciado de Nº. 33104-1323/07 (ANEXO B), em obediência
ao Conselho Nacional de Saúde (CNS) Resolução Nº. 196/96 e suas complementares. O
TCLE foi assinado pelas adolescentes e seus responsáveis consentindo à participação na
pesquisa sobre a detecção de vírus do papiloma humano em adolescentes de uma escola
pública de São Luís-MA. (APÊNDICE A)
21
3.9 Análise estatística
Os dados apresentados neste trabalho são variáveis quantitativas, pois
descrevem as categorias em que as participantes da pesquisa se enquadram em termos de
porcentagens. Os dados obtidos foram avaliados e transferidos para uma planilha de
dados informatizado no software Excel/Office2007 e Epiinfo, versão 6.04. Utilizando-se
intervalo de confiança de 95%, de acordo com os níveis de significância estatística.
22
4 RESULTADOS
Em uma escola pública de ensino médio obteve-se do contingente de alunas
matriculadas, amostra de 39 adolescentes, que preencheram os critérios de inclusão desta
pesquisa.
Valorizaram-se os dados sócio-demográficos, comportamento sexual,
resultados dos exames realizados pertinentes à detecção do vírus do papiloma humano
cérvicovaginal. Estas adolescentes foram submetidas aos exames de citopatologia,
genotipagem por PCR para HPV, colposcopia e histopatologia. Todas as adolescentes
estudadas apresentaram resultados negativos, através do exame de ELISA, para o Vírus
da Imunodeficiência Humana (HIV).
4.1 Dados sócio-demográficos
Os dados sócio-demográficos apresentados na Tabela 1 mostram que a maioria
das adolescentes estudadas tinha de 15 a 17 anos, era de procedência urbana e estudantes em
tempo integral, cor branca e escolaridade entre 12 e 14 anos.
Tabela 1 - Dados sócio-demográficos das adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho
de 2009. São Luís – MA.
Idade Nº Cor Nº Profissão Nº Procedência Nº
15 10 Branca 21 Só estudante 35 Urbana 33
16 9 Preta 8 Estudante + outra 4 Rural 6
17 13 Parda 10
18 5
19 2
Total 39 39 39 39
4.2 Comportamento sexual e vida reprodutiva
Conforme mostra a Tabela 2, a maioria das adolescentes informou que a sexarca
(p=0,2809) ocorreu antes dos 16 anos, praticamente a metade diz ter tido único parceiro e a
outra metade diz ter mais de um (p=0,0822), quase todas dizem praticar de uma a quatro
relações sexuais semanalmente (p=0,4936). Identificou-se na pesquisa que 32 (82,0%) alunas
23
informaram não terem sido acometidas de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)
(p=0,7040). Ainda na Tabela 2, observa-se que a maioria (30) das adolescentes estudadas não
fez uso de contraceptivo oral p=0,6915).
Registrou-se que houve abortamento em três adolescentes: uma antes dos 15 anos,
outra aos 16 e a outra não informou a idade. No que diz respeito à realização da curetagem,
duas não informaram se já haviam feito e as demais nunca fizeram o mencionado
procedimento; uma adolescente relatou ter tido um filho aos 17 anos.
Tabela 2 - Comportamento sexual das adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de
2009. São Luís – MA.
Idade na
sexarca
Nº
Nº de
parceiros
Nº
Relações sexuais
por semana
Nº DST Nº
Contraceptivos
Nº
De 12 a 15 25 Único 20 1 18 Não 32 Não 30
De 16 a 19 14 2 a 3 15 2 a 4 18 Sim 1 Sim 7
4 ou mais
4 5 ou mais 3 Não informa 6 Não informa 2
Total 39 39 39 39 39
4.3 Antecedentes familiares, hábitos de vida, avaliação ginecológica,
citopatologia, colposcopia e genotipagem
A Tabela 3 demonstra a história de câncer familiar, a qual foi informada por oito
(20,5%) adolescentes; 20 (51,2%) delas relataram histórico de diabetes e quatro (10,2%)
tireoidopatia. As adolescentes estudadas, em sua maioria, não fumava, mas consumia bebidas
alcoólicas, de forma eventual. Observa-se ainda na Tabela 3 a representatividade epitelial,
assim como as alterações citopatológicas que foram evidenciadas, tais como a inflamação,
metaplasia escamosa imatura e lesão de baixo grau, com efeito, citopático sugestivo de HPV.
24
Tabela 3 - Antecedentes familiares, hábitos de vida e características do epitélio cervical das
adolescentes de uma escola Pública. Julho de 2008 a Junho de 2009. São Luís-MA.
Antecedentes Familiares, Hábitos de Vida e Características do Epitélio Cervical f %
Tabagismo
Sim
5
12,0
Não
30
76,0
Não Informa
4
12,0
Bebida alcoólica
Sim
25
64,1
Não
14
35,9
Não Informa
0
0
Neoplasias Malignas
Sim 8 20,5
Não 28 71,9
Não Informa 3 7,6
Diabetes
Sim 20 51,3
Não 17 43,5
Não Informa 2 5,1
Tireoidopatia
Sim 4 10,2
Não 26 66,6
Não Informa 9 23,2
Tipos de epitélios
Escamoso 8 20,5
Escamoso e Glandular 27 69,4
Escamoso, Glandular e Metaplásico 3 7,6
Sem informação 1 2,5
Alteração Citopatológica
Inflamação 31 79,5
Inflamação e Metaplasia escamosa imatura 6 15,3
Lesão de baixo grau 1 2,6
Insatisfatória 1 2,6
A Tabela 4 mostra que a queixa mais frequente, quanto à saúde sexual das
adolescentes foi leucorréia (p=0,016), seguida de prurido, ardência e dispareunia.
Tabela 4 - Saúde sexual das adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de 2009. São
Luís – MA.
Informação Leucorréia* Prurido Ardência Dispareunia Sinusorragia
Sim 31 9 7 6 0
Não 8 27 30 31 38
Não informa 0 3 2 2 1
Total 39 39 39 39 39
* p=0,016
25
A microbiologia apresentada pelas adolescentes na citopatologia está demonstrada
na Tabela 5, a qual evidência a presença mais frequente de Lactobacillus sp, seguido de
Gardnerella, além de outros.
Tabela 5 - Microbiologia evidenciada por citopatologia em adolescentes de uma escola pública. Julho
de 2008 a junho de 2009. São Luís – MA.
Citopatologia/Microbiologia Presença
Lactobacillus sp. Cocus Candida sp. Gardnerella Outros Bacilos
Sim 17 7 5 14 6
Não 21 31 33 24 32
Insatisfatória 1 1 1 1 1
Total 39 39 39 39 39
A Tabela 6 mostra que a colposcopia revelou-se satisfatória em 30 das
adolescentes, em que sete apresentaram achado sugestivo de lesão menor, sem nenhum
achado de lesão maior. A colposcopia insatisfatória decorreu de processos inflamatórios agudos,
sangramento ao exame com impossibilidade de visualização da junção escamo-colunar (JEC).
Nenhuma das adolescentes estudadas apresentava lesões vulvares ou vaginais.
Após a colposcopia, houve indicação para a realização de biópsia dirigida do colo
do útero em 15 (38,5%) adolescentes. Observa-se ainda na Tabela 6 a histopatologia,
demonstrando os efeitos citopáticos compatíveis com HPV em sete (46,7%) adolescentes,
bem como o resultado da genotipagem por PCR-Nested para HPV em 29 (74,3%) estudantes.
26
Tabela 6 - Colposcopia e colpobiópsia/histopatologia realizadas em adolescentes de uma escola
Pública. Julho de 2008 a Junho de 2009. São Luís-MA.
Colposcopia e Colpobiópsia f %
Colposcopia de Adolescentes com 15 anos (10)
Satisfatório sem Lesão 5 50,0
Satisfatório com Lesão Menor 1 10,0
Satisfatório com Lesão Maior 0 0,0
Insatisfatório 4 40,0
Colposcopia de Adolescentes com 16 anos (9)
Satisfatório sem Lesão 7 77,7
Satisfatório com Lesão Menor 2 22,3
Satisfatório com Lesão Maior 0 0,0
Insatisfatório 0 0,0
Colposcopia de Adolescentes com 17 anos (13)
Satisfatório sem Lesão 5 38,5
Satisfatório com Lesão Menor 3 23,0
Satisfatório com Lesão Maior 0 0,0
Insatisfatório 5 38,5
Colposcopia de Adolescentes com 18 anos (5)
Satisfatório sem Lesão 4 80,0
Satisfatório com Lesão Menor 1 20,0
Satisfatório com Lesão Maior 0 0,0
Insatisfatório 0 0,0
Colposcopia de Adolescentes com 19 anos (2)
Satisfatório sem Lesão 2 100,0
Satisfatório com Lesão Menor 0 0
Satisfatório com Lesão Maior 0 0
Insatisfatório 0 0
Colpobiópsia
Sim 15 38,5
Não 24 61,5
Histopatológico do colo uterino
Cervicite + coilócitos sugestivo a HPV 3 20,1
Cervicite crônica inespecífica e metaplasia escamosa endocervical 4 26,6
Endocervicite crônica inespecífica 3 20,1
Cervicite + coilócitos sugestivo a HPV + metaplasia endocervical 1 6,6
Cervicite crônica associada a alterações citopáticas sugestivas de infecções virais
por HPV
1 6,6
Cervicite crônica associada a alterações coilocitóticas sugestivas de infecção por
HPV
2 13,4
Cervicite inespecífica 1 6,6
Genotipagem
Positiva 29 74,3
Negativa 10 25,7
27
A Tabela 7 representa a colposcopia, relacionando-a com a genotipagem das 39
alunas estudadas, em que a infecção viral por HPV foi detectada em 29 (74,3%) adolescentes.
Em 15 (65,2%) destas adolescentes com genotipagem positiva não foi identificada lesão
colposcópica.
Observa-se também na Tabela 7, os resultados da genotipagem por PCR - Nested
em comparação com os resultados da Colposcopia. Verificou-se que a PCR foi positiva em 20
(66,6%) das adolescentes estudadas, ao passo que a colposcopia foi positiva em 7 (23,3%) das
adolescentes, sendo que 9 (23,0%) das adolescentes tiveram colposcopia insatisfatória. A
colposcopia não fez o diagnóstico em 15 adolescentes das 20 diagnosticadas pela genotipagem
por PCR-Nested. Portanto, apresentou sensibilidade de 25,0% e especificidade de 80,0%. O
valor preditivo positivo foi de 71,4 % e o valor preditivo negativo foi de 34,8%.
Tabela 7 - Relação entre a colposcopia e a genotipagem em adolescentes de uma escola pública. Julho
de 2008 a junho de 2009. São Luís – MA.
Genotipagem
Colposcopia
Positiva
(HPV+)
Negativa
(HPV-)
Freq. % Freq. % Freq. %
Presença de lesão 7 17,9 5 71,4 2 28,6
Ausência de lesão 23 58,9 15 65,2 8 34,8
Insatisfatória 9 23,2 9 100 0 0
Total 39 100 29 - 10 -
A Tabela 8 mostra a relação do exame citopatológico com a histopatologia e a
genotipagem por PCR-Nested para HPV. Sete (17,9%) das 15 adolescentes, que fizeram o
exame histopatológico apresentaram resultados com coilócitos sugestivos de infecção viral
por HPV.
Houve apenas um achado de lesão de baixo grau, cuja adolescente não confirmou
positividade, na genotipagem por PCR para HPV, mediante revisão do exame.
28
Tabela 8 - Relação entre os achados da citopatologia, histopatologia e genotipagem (PCR)- Nested da
cérvice de adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a Junho de 2009. São Luís – MA.
Citopatologia Histopatologia Genotipagem (PCR) Exames
f % f % Positiva (HPV+) Negativa (HPV-)
Inflamatória 37 94,8 8 20,6 22 9
HPV 0 0 6 15,3 6 0
LSIL/HPV 1 2,6 1 2,6 0 1
Insatisfatória 1 2,6 0 0 1 0
Não fez 0 0 24 61,5 0 0
Total 39 100
39 100
29 10
Das 13 adolescentes com 17 anos, 12 apresentaram-se com citopatologia
inflamatória, sendo que apenas uma teve diagnóstico sugestivo de LSIL/HPV. Dez adolescentes
com 15 anos apresentaram inflamação. As faixas etárias de 15, 16 e 17 anos de idade mostraram
alterações colposcópicas, bem como positividade para genotipagem. (Tabela 9).
Tabela 9 - Distribuição das adolescentes de uma escola pública por idade de acordo com o resultado da
citopatologia, colposcopia e genotipagem. Julho de 2008 a junho de 2009. São Luís-MA
CITOPATOLOGIA COLPOSCOPIA GENOTIPAGEM
PCR-Nested
IDADE/Nº
Satisfatória
INFLAM. HPV
LSIL
LSIL/
HPV
INSAT.
C/ lesão
menor
C/
lesão
maior
S/
lesão
Insatisfatória
Positiva
(HPV+)
Negativa
(HPV-)
15 (10) 10 0 0 0 0 1 0 5 4 7 3
16 (09) 09 0 0 0 0 2 0 7 0 8 1
17 (13) 12 0 0 1 1 3 0 5 5 9 4
18 (05) 05 0 0 0 0 1 0 4 0 3 2
19 (02) 02 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0
Total (39) 37 0 0 1 1 7 0 23 9 29 10
Observa-se na Tabela 10, que 6 (seis) adolescentes estavam, predominantemente,
infectadas pelos tipos de alto risco com HPVs 31/35/51/56/59/66/82. Outras 7 (sete)
estudantes demonstraram infecção múltipla por associação dos tipos virais de alto risco
(31/39/52/58/59/66/68) com intermediários (6/11/42/44/57) e de baixo risco
(MM8/26/34/53/55/61/62). Analisando ainda esta Tabela 10, verifica-se que 21 (72,4%)
adolescentes estavam infectadas pelos tipos de alto risco.
29
Tabela 10 - Distribuição da genotipagem por PCR-Nested para HPV de acordo com os genótipos em
adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de 2009. São Luís-MA.
Genotipagem por PCR para HPV
Alto risco Risco
Intermediário
Baixo risco Nº de
adolescentes
%
31/39/52/58/59/66/68 6/11/42/44/57 MM8/26/34/53/55/61/62 7 24,1
Negativo 6 MM8/26/54/55 3 10,3
16/18/31/35/39/45/51/56/59/66/
82
Negativo MM7/MM8/26/54/55/61/67/70/
71/81
7 24,1
66 42 Negativo 1 3,5
Negativo Negativo MM7/54/61/69/70 3 10,3
Negativo 6/42 Negativo 2 7,0
31/35/51/56/59/66/82 Negativo Negativo 6 20,7
Total 29 100,0
A Tabela 11 mostra a diversidade dos tipos de HPV e predomínio do tipo 66, alto
risco e tipo 6 de baixo risco, mostrando-se como os mais frequentes. Ainda nesta Tabela 11,
verifica-se a genotipagem por PCR-Nested mostrando infecção simples em 6 (seis) adolescentes
(20,7%), com os genótipos: 6, 31, 66, 70, 82 e infecção múltipla em 23 (79,3%) destas
estudantes. O tipo de HPV 66 foi detectado com infecção múltipla (coexistente) em seis vezes,
sendo que apenas uma adolescente (3,5%) foi identificada com este vírus, tipo 66, isoladamente
(infecção simples).
30
Tabela 11 - Distribuição dos tipos de HPV presente em adolescentes de uma escola Pública. Julho de
2008 a Junho de 2009. São Luís-MA.
Tipos de HPV f %
11; 16; 18; 34; 44; 45; 52; 57; 58; 62; 67; 68; 69; 71 1 3,5
35; 53; 70; 82; MM7 2 7,0
55; 81; MM8 3 10,3
39; 42; 56 4 13,8
26; 31; 51; 54; 59; 61 5 17,3
6; 66 7 24,1
Infecção Simples
6 1 3,5
31 2 6,9
66 1 3,5
70 1 3,5
82 1 3,5
Infecção Múltipla/Vírus Coexistentes
39; 52; 59; 11; 61; 62 1 3,5
54; 61 1 3,5
69; MM7 1 3,5
MM7; 26; 71; 81; 18; 39; 59 1 3,5
54; 06 1 3,5
54; 61; 81; 16 1 3,5
06; 31; 39; 61 1 3,5
06; 55; MM8 1 3,5
06; 26 1 3,5
31; 35; 54; 55; 70; MM8 1 3,5
06; 26; 59; MM8 1 3,5
42; 53; 66 1 3,5
06; 42 1 3,5
51; 53; 66 1 3,5
42; 66 1 3,5
45; 51; 56; 81; 82 1 3,5
51; 56 1 3,5
67; 51; 56; 66 1 3,5
34; 55; 57; 66 1 3,5
51; 54 1 3,5
35; 59; 66 1 3,5
26; 39; 44; 61; 68 1 3,5
26; 42; 31; 58; 59 1 3,5
Na Figura 1 observa-se a diversidade de associações dos tipos de HPV de alto
risco, havendo predominância dos tipos: 66 (alto risco), 42 (intermediário), seguindo-se 26
(baixo risco) e 31, 39, 51 (alto risco), além de outros.
31
7 7
5 5 5 5 5 5
4 4 4
3 3 3
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
6 66 26 31 51 54 59 61 39 42 56 mm8 55 81 mm7 35 53 70 82
11 16 18 34 44 45 52 57 58 62 67 68 69 71
Figura 1 - Distribuição dos tipos de HPV em 39 adolescentes submetidas à reação de PCR,
demonstrando a infecção em 29 estudantes. São Luís-MA: 2008-2009.
Observa-se na Figura 2 e 3 a divisão dos genótipos de HPV em: baixo risco, risco
intermediário e alto risco, bem como os tamanhos dos amplicons gerados pela PCR - Nested.
Os resultados mostraram que os genótipos de alto e baixo risco foram mais frequentes.
36%
14%
36%
14%
Alto Risco
Risco Intermediário
Baixo Risco
HPV
Figura 2 - Genótipos de HPV em adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de 2009.
São Luís – MA.
Número de Adolescentes
Tipos de HPV
32
Multiplex
1
Multiplex
2
Multiplex
3
Multiplex
4
Multiplex
5
Multiplex
6
Multiplex
7
Multiplex
8
Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag. Tipo Frag.
β-Glo
366
51
338 33 316
31
311
MM7
305
06
328
42
294
11
291 74 328
66
285
55
279
35
276
56
270
26
285
62
249 43 244
82
266
68
339
18
237
39
238
57
235
59
219
54
213
70
208
69
237
44
206
45
193
52
192 73 180
61
175
16
175 30 172
71
202
34
170
67
141
58
127
53
127 64 110
MM8
83 72 74
81
140
Alto risco Risco intermediário Baixo risco
Figura 3 – Tipos virais de HPV e tamanhos dos amplicons gerados pela PCR-Nested.
Na Tabela 12, são apresentados os resultados da genotipagem por PCR em
comparação com os resultados do histopatológico. Verificou-se que a PCR foi positiva em 13
(86,6%) das adolescentes estudadas, ao passo que a histopatologia foi positiva em 6 (40,0%)
das adolescentes. A histopatologia não fez o diagnóstico em 8 adolescentes das 13
diagnosticadas pela genotipagem por PCR-Nested. Portanto, apresentou sensibilidade de
46,1% e especificidade de 50,0%. O valor preditivo positivo foi de 85,7 % e o valor preditivo
negativo foi de 12,5%.
Tabela 12 - Correlação entre a histopatologia e genotipagem em adolescentes de uma escola Pública
de São Luís-MA em Julho de 2008 a junho de 2009.
Sendo assim, o estudo da infecção por genótipos de HPV, mostrou que a maioria das
adolescentes apresentou positividade para PCR–Nested, havendo predomínio para o tipo de alto
risco 66 e infecções coexistentes (múltipla viral).
Genotipagem Histopatológico
Positivo Negativo
Total
Sim 6 1 7
Não 7 1 8
Total 13 2 15
33
6 DISCUSSÃO
Analisando-se os aspectos sócio-demográficos das 39 adolescentes envolvidas
neste estudo, observou-se que 13 (33,3%) adolescentes encontravam-se na idade de 17 anos,
em concordância com os estudos de Melkert et al. (1993) e Barros e Rocha (2006), que
verificaram a maior frequência desta infecção após o início da atividade sexual.
Este estudo demonstrou um predomínio da cor branca nas adolescentes (53,8%)
em contrapartida com os achados de Barros e Rocha (2006), que revelaram uma prevalência
da cor parda na maioria das infectadas. Mostrando também, maior contingente de
adolescentes, estudantes em tempo integral e de origem urbana, cujas informações estão de
acordo com a característica demográfica que abrangeu aquele estudo.
Considerando-se que a sexarca das adolescentes, apresentaram seu primeiro
intercurso sexual abaixo dos 16 anos, cujos dados concordam com o estudo de Barros e Rocha
(2006), o qual demonstrou que adolescentes apresentaram início da atividade sexual no
intervalo de 16 a 19 anos.
No que diz respeito ao número de parceiros, 20 (51,3%) das adolescentes revelou
ter um parceiro, demonstrando com prioridade o relacionamento monogâmico, entretanto
torna-se difícil a verdadeira investigação quanto à ocorrência de promiscuidade devida
possivelmente, à omissão de dados referentes à atividade sexual (KJAER et al. 1997; SHIN et
al. 2004). Estes dados estão de acordo com Lopes et al. (2001), Antunes et al. (2004), Campos
et al. (2005) e Barros e Rocha (2006), que questionam a tendência dos parceiros masculinos
terem múltiplas parceiras, fato desconhecido pelas mesmas, levando ao risco de adquirir a
infecção pelo HPV e outras DSTs.
Este estudo mostra o comportamento sexual das adolescentes, especialmente a
infecção por HPV, que foi estudado também por Sanchez-Alemán, Uribe-Salas e Conde
González (2002), Rama et al. (2006) e Dempsey et al. (2008), que demonstraram uma
prevalência de infecção por HPV de alto risco, maior em mulheres abaixo de 25 anos.
A estimativa do número de abortos publicada por intermédio do Centro Nacional
de Prevenção de Doenças Crônicas e Promoção de Saúde (NCCDPHP) (2009), com idade
entre 10 a 24 anos, nos Estados Unidos, no período de 2002 a 2007, tende a ser inferior ao
número publicado pelo Instituto Guttmacher (organização sem fins lucrativos focada em
saúde sexual e reprodutiva, investigação, análise política e educação pública). Grande parte da
34
diferença reflete a ausência de informações para a Califórnia, Flórida, New Hampshire e oeste
da Virgínia. Porém, os dados do Sistema de Vigilância (CDC) fornecem informações
importantes sobre as características das mulheres que abortam como idade, estado civil,
raça/etnia, número prévio de nascimentos e de abortos e idade gestacional ao aborto. Neste
relatório, um quarto das mulheres entre 15-19 anos e 45% das pessoas com idades entre 20-24
anos estavam infectadas pelo HPV em 2003 e 2004. Estas informações indicam que a saúde
sexual e reprodutiva de adolescentes da América continua a ser um importante problema de
saúde pública.
As formas de infecção do HPV estão relacionadas com a idade, atividade sexual,
sexarca precoce, número de parceiros, tabagismo, imunossupressão, anticoncepcional oral,
infecções genitais transmitidas sexualmente e outros fatores de risco (MANRIQUE et al 2007;
QUEIROZ; CANO; ZAIA, 2007). Os dados desta pesquisa mostram que a sexarca ocorreu
antes dos 15 anos e a maioria negou acometimento de doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), bem como não ser usuária de contraceptivo oral.
Segundo Aldrighi, Aldrighi e Petta (2002), a utilização de contraceptivos
hormonais orais deve ser prescrita sob alerta em pacientes com riscos de infecção persistente
pelo HPV. Portanto, devem ser informadas pelo maior risco de desenvolvimento do câncer de
colo do útero, como também, mulheres com múltiplos parceiros, as quais deveriam ser
submetidas a uma avaliação prévia do DNA – HPV, antes de se iniciar a contracepção
hormonal oral. Em se tratando de usuárias de contraceptivos hormonais orais, neste estudo por
longo tempo, deveriam ser incluídas em programas de rastreamento de câncer do colo do
útero de forma mais prudente (MURTA et al. 2001).
O abortamento em três (7,7%) adolescentes deste estudo mostra informações
oriundas da escola pública, compreendendo a idade entre 15 e 17 anos, inclusive com relato
de parto em uma das estudantes aos 17 anos. Estes dados concordam com a pesquisa de
Ramos et al. (2005), em que as entrevistadas numa amostra de 234 mulheres jovens tiveram
de um a dois abortos (27,4%).
Campaner, Santos e Galvão (2007) associaram mulheres fumantes na população
em geral com o desenvolvimento das NICs e do câncer cervical. Estudos epidemiológicos na
década de 70 evidenciaram que a frequência do câncer cervical era mais elevada entre as
mulheres fumantes. Nesta pesquisa, esse fato foi irrelevante, haja vista o levantamento dos
dados terem sido efetuados de forma temporal num trabalho de estudo transversal, de julho de
2008 a junho de 2009.
35
Na análise dos achados microbiológicos, evidenciou-se a associação mais
frequente com Lactobacillus sp. em 17 (43,6%) adolescentes, seguido de Gardnerella em 14
(35,9%) alunas, enquanto que Souza e Vianna, (2007), demonstraram predomínio de cocos,
Lactobacillus e Gardnerella.
No que diz respeito à citopatologia da cérvice uterina na adolescência, o estudo de
Novaes (2006) apresentou 22% das adolescentes com citologia cervical normal e 9,6% com
LSIL. No estudo realizado nas adolescentes de uma escola pública do Maranhão, 37 (94,9%)
alunas apresentaram resultado inflamatório e somente uma (2,6%) revelou LSIL.
A revisão de 210.296 exames citológicos cervicais de mulheres entre 10 e 19 anos
realizadas por Mount e Papillo (1999), durante o período de um ano, demonstraram 3,2% de
lesões intraepiteliais cervicais, 2,5% correspondendo a alterações de baixo grau e 0,7%
alterações de alto grau, mostrando a não concordância com esta investigação em que a
maioria das adolescentes encontrava-se infectada por HPV, pela genotipagem por PCR -
Nested.
Entretanto, Rivoire et al. (2006) alertam que não há método de rastreamento
diagnóstico que tenha 100% de certeza ou sucesso.
A associação entre esses métodos diagnósticos é uma das mais eficientes condutas
terapêuticas utilizadas no diagnóstico das lesões intraepiteliais escamosas e câncer cervical
(STIVAL et al. 2005).
O aumento da frequência de lesão intraepitelial escamosa (LSIL) durante a
adolescência tem sido atribuído à iniciação sexual precoce entre outros identificados como
responsáveis pelo aumento da susceptibilidade do colo do útero da adolescente para a
infecção pelo HPV (MONTEIRO et al. 2006). Estas informações são consistentes e
corroboram com os achados desta pesquisa, motivando a inclusão de mulheres em faixas
etárias inferiores àquelas incluídas pelo Ministério da Saúde (2001), que contou com a
consultoria da Fundação Ontário para Tratamento e Pesquisa de Câncer no Canadá, a qual
elaborou o Programa Viva Mulher, que foi implementado desde 1997.
Zeferino (2008) demonstrou que o controle do câncer do colo do útero está
diretamente relacionado com a qualidade do sistema de saúde. A identificação de mulheres
que precisam fazer controle exige garantia do diagnóstico, acesso fácil e ágil aos serviços e
flexibilidade para marcar e remarcar consultas, principalmente, permitindo a rapidez no
atendimento, essencialmente à mulher adolescente, como demonstra a pertinência deste
36
estudo de adolescentes de uma escola pública, concordando também com os estudos
realizados em São Luís do Maranhão (MENDES; SILVEIRA; PAREDES, 2004).
As experiências de Ramírez et al. (2002) mostraram estudos com 372 jovens
adolescentes de Santo Domingo, República Dominicana, das quais 48 apresentavam infecção
pelo HPV, sendo que a idade mais afetada foi de 16 a 19 anos (70,8%), cujos dados
concordam com os achados desta pesquisa em São Luís-Maranhão.
Os dados sócio-demográficos apresentados mostram que a maioria das
adolescentes estudadas tinha de 15 a 17 anos era de procedência urbana e estudantes em
tempo integral, cor branca e escolaridade entre 12 e 14 anos. As maiores prevalências de
HPV, são encontradas em mulheres abaixo dos 25 anos, com progressivo declínio linear após
esta idade, devido à elevação da idade resultar em mudanças dos hábitos sexuais, tornando as
mulheres menos expostas (ZEFERINO; BEDONE; OYAKAWA, 1998
;
ANSCHAU, 2008;
RAMA et al. 2008).
Outros estudos relatam queda na prevalência da infecção por HPV, mesmo com o
avanço da idade e intensa atividade sexual, sugerindo que essa queda é independente do
comportamento sexual, estando relacionada ao desenvolvimento de imunidade tipo-específica
à infecção pelo vírus (RAMA et al. 2008).
Pedrosa, Mattos e Koifman (2008), abordando a infecção pelo HPV, depois de
instalada, afirmaram que a mesma pode estabilizar regredir, progredir e transformar-se, dando
origem às neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) e/ou carcinomas, portanto, o achado de
infecção por HPV na maioria das adolescentes por PCR - Nested, neste trabalho reflete
conduta expectante. As NICs classificam-se de acordo com a maior ou menor probabilidade
de evolução para câncer, em respectivamente, lesões de baixo grau (NIC I) e lesões de alto
grau (NIC II e III).
Chacon et al. (2007), em estudos de amostras cervicais de 272 mulheres com
avaliação de citologia, histologia e HPV pela genotipagem, detectaram os genótipos de alto
risco 16 e 18 em 33% de 212 mulheres. A histopatologia de 61 mulheres com H-SIL e câncer
foi de 55,73% para genótipos 16 e/ou 18; sendo este encontrado em 7,9% e 22% de mulheres
com ASCUS (Atypical Squamous Cells Uncertain Significance) e L-SIL. (Low Grade-
Squamous Intraepithelial Lesion).
Fletcher et al. (2009), objetivando determinar a frequência do HPV em pacientes
com 20 anos ou menos, diagnosticadas com ASCUS, revisaram laudos citopatológicos na
37
Universidade da Florida/Shands-UF, encontrando HPV em 51% das pacientes estudadas,
sendo que a colposcopia, associada ao diagnóstico histológico subsequente, revelou presença
de NIC 2 / 3 em 11 (23%) do grupo positivo para HPV. Este estudo vem fundamentar a
investigação acerca de adolescentes, que utiliza na sua metodologia os exames tradicionais
para o diagnóstico do HPV.
O estudo de Sousa (2008), com 40 pacientes, detectou através da genotipagem por
PCR-Nested 75% (n=30) de positividade para HPV, sendo 83,3% (n=25) infecções múltiplas
e 16,7% (n=5) infecções simples, ratificando a investigação realizada nas adolescentes de uma
escola de São Luís-MA em que a positividade para HPV foi de 74,3% (n=29) das 39
estudadas, sendo infecções múltiplas em 23 (79,3%) adolescentes e infecções simples em seis
(20,7%) adolescentes.
Na pesquisa, também, realizada por Sousa (2008) em São Luís, foram encontrados
12 subtipos de alto risco (16, 31, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73); com predomínio dos
subtipos 16, 39, 73, houve concordância com o estudo das adolescentes com 14 subtipos de
alto risco: 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 82 com predomínio do genótipo
de alto risco 66, além de outros, 31, 51 e 59; 39 e 56.
Quanto aos riscos intermediários foram encontrados cinco subtipos (6, 11, 42, 44,
57) com predomínio do genótipo 6 e 42. Em relação aos de baixo risco foram encontrados 14
subtipos (MM7, MM8, 26, 34, 53, 54, 55, 61, 62, 67, 69, 70, 71 e 81) com predomínio de 26,
54, 61.
Smith et al. (2008), em suas pesquisas para HPV 16 e 18, tipos de alto risco, na
Europa, Oriente Médio e América do Norte, estudaram 346.160 mulheres, e demonstraram a
predominância de infecção adquirida na adolescência e o pico de prevalência na meia idade
(35-50 anos) que varia com as regiões geográficas.
Widdice e Moscicki (2008) identificaram que 50% das adolescentes e mulheres
jovens nos Estados Unidos após a sexarca adquirem infecção por HPV dentro de três anos,
resultando numa alta taxa de prevalência, levando a um problema de saúde pública nesse país.
Alves e Netto (2004), estudando os fatores de risco para adquirir a infecção pelo
HPV, consideraram a atividade sexual (número e comportamento sexual dos parceiros,
sexarca precoce, frequência de relações sexuais) versus a proporção da circulação do vírus na
região (tipo viral e a variação genética dos diferentes tipos virais), em conformidade com os
dados encontrados nas adolescentes estudadas nesta pesquisa.
38
A citologia oncótica é o principal método utilizado no diagnóstico precoce das
lesões cervicais (GIRIANELLI et al. 2004; SOUZA et al. 2004; ANDRADE, 2006). Em
países desenvolvidos onde a qualidade, cobertura e seguimento de rastreamento citológico são
elevados, a incidência do câncer cervical foi reduzida em até 80% dos casos (LONGATTO
FILHO et al. 2002; SANTOS et al. 2004; CAETANO et al. 2006). Muitos autores citam
problemas como limitações e casos de falso-negativos (baixa sensibilidade) e falso-positivos
(baixa especificidade) na adoção do método em países em desenvolvimento (LAPIN;
DERCHAIN; TAMBASCIA, 2000; ELUF NETO et al. 2000; BRINGHENTI;
GONÇALVES, RODRIGUES, 2001; BIGIO; BAROBOSA; CAVALCANTI, 2002;
JORDÃO et al. 2003; KANESHIMA et al. 2003; CARNEIRO; MOREIRA; NETTO, 2004;
GONTIJO et al. 2004; CORDEIRO et al. 2005).
Estudos de meta-análises sugerem que o rastreamento citológico tem grande
variação de sensibilidade para detectar lesões histológicas, por predominar trabalho manual,
desde a coleta do material até a liberação do exame pelo laboratório, implicando laudos
dependentes da valoração dos recursos humanos utilizados, segundo Gontijo et al (2005) e
Russomano; Monteiro e Mousinho (2008), que são concordantes com esta investigação em
adolescentes de uma escola de São Luís-MA, em que os laudos das citopatologias foram
79,5% (31) de Inflamação, 19,4% (seis) Inflamação + Metaplasia Escamosa Imatura, uma
(2,6%) LSIL+HPV e outra (2,6%) Insatisfatória.
Fernandes et al (2008) analisaram citopatologias de 202 mulheres, entre 15 a 64
anos, na cidade de Natal – Rio Grande do Norte, Brasil. O estudo mostrou que 54,5% das
mulheres apresentaram citologia normal e 45,5% tinham alterações citológicas, detectando, o
vírus do HPV em 24,5% das mulheres com citologia normal, e em 59,8% das quais
apresentaram citologia alterada, daí a relevância para utilização da PCR - Nested para o
diagnóstico da virose em adolescentes.
Girianelli et al. (2004) e Derchain, Longatto Filho e Syrjänen (2005) estudaram o
método da citologia do meio líquido para detectar células pré-cancerosas. Este método tem
um custo mais elevado que o da citologia convencional, maior representatividade de células
coletadas transferidas para a lâmina, redução das citologias convencionais insatisfatórias,
possibilidade de utilizar o material remanescente para realizar testes de biologia molecular e
sensibilidade maior para detecção de lesões de alto grau.
Métodos alternativos têm sido sugeridos para o rastreamento do câncer cervical,
entre estes a inspeção visual após aplicação de ácido acético e os testes para detecção de
39
infecção pelo vírus do papiloma humano por intermédio da biologia molecular. É uma técnica
de alternativa considerável para países em desenvolvimento, que requer mínima infra-
estrutura e poucos equipamentos; podendo ser realizada por enfermeiros ou outros
profissionais em unidades de saúde com treinamento especializado para executá-la
(GONTIJO et al. 2005).
As pesquisas de Leal et al. (2003), no município de Rio Branco-Acre,
demonstraram a alta frequência de lesões precursoras do câncer de colo do útero em mulheres
de 15 a 29 anos por acesso limitado da mulher aos centros de prevenção na realização de
citopatologia oncótica e colposcopia, cujas informações estão em concordância com os
estudos de Nascimento et al. (2003), De Lima Soares et al. (2003); Giuliano et al. (2004);
Oliveira et al. (2006); Silveira et al. (2007), que foram pesquisas, inclusive, acerca do HPV.
Os exames citopatológicos e colposcópicos são influenciados, na sua acurácia por
múltiplos fatores quanto à época da realização da coleta e leitura da citologia oncótica; a
mesma situação ocorre com a colposcopia como à data de acontecer o exame, a experiência
do observador, são imprescindíveis para a exatidão dos resultados (OLIVEIRA, 2008).
Pinotti (2005), ao avaliar a população feminina dos países integrantes do
MERCOSUL, no Brasil, em São Paulo, detectou a frequência do HPV pelo exame de
genotipagem por PCR em mulheres assintomáticas, detectando 16.4% em 2003; na Argentina
foi de 91% em 1999. Na Bolívia a taxa de mortalidade por câncer de colo do útero foi de
22/100.000 mulheres e no Paraguai a taxa de incidência desse câncer foi de 41.1/ 100.000
mulheres, em conformidade com esta investigação realizada nas adolescentes assintomáticas
com resultado de PCR - Nested para HPV de 74,3% (29) em 39 adolescentes estudadas.
Pesquisadores afirmam que, entre mulheres com atipia cervical, o
acompanhamento exclusivamente com o esfregaço de Papanicolaou de repetição permite a
falha na detecção de Lesão Glandular Atípica (LAG) em um terço dos casos (GREENE et al.
2004; CARVALHO; COLLAÇO, 2007; SILVEIRA et al. 2007).
Para suprir essa deficiência, e buscando excluir a colposcopia e diminuir o custo
de rastreamento, defendem o uso do ácido acético logo após a coleta citológica de repetição.
Em seus estudos, os autores apresentam resultados positivos para a técnica onde, à vista
desarmada, somente as alterações aceto-brancas deveriam ser encaminhadas para avaliação
colposcópica. O uso da mesma permitiria a diminuição de investimentos em programas de
rastreamento e outros pesquisadores referendam essa técnica (NETTO et al. 2002).
40
O método de tipagem viral do DNA por PCR tem sua qualidade bem específica,
haja vista possuir a propriedade de detectar carga viral muito baixa, promover a amplificação
do vírus milhares de vezes (SOUSA, 2008), consegue detectar fragmentos do DNA do vírus
do HPV mínimos e leves, tendo uma alta sensibilidade e boa especificidade com informação
de infecção simples ou múltipla (DOBO; OSHIMA; GIANOTTI FILHO, 2002;
NONNERNMACHER et al, 2002; GHEIT et al. 2006; FARIA 2007; GARGIULO et al.
2007).
Almeida, Sakama e Campos (2006), afirmam que os testes de biologia molecular,
dentre os quais a PCR, é um dos métodos mais sensível, tornam as decisões na conduta clínica
mais fáceis, baseando-as em critérios objetivos, ao invés de critérios morfológicos e
colposcopias arbitrárias, estas experiências estão consonantes com a pesquisa realizada em
adolescentes na escola pública.
Segundo Alves e Netto (2004), a colposcopia é um dos métodos de diagnóstico
mais sensível para detectar a doença cervical invasiva e pré-invasiva, porém com baixa
especificidade e exige profissional qualificado, assim, com seu custo elevado, limita seu uso
para triagem primária, esses dados concordam com essa pesquisa abordando adolescentes.
Tuon et al. (2002) demonstraram que a imagem colposcópica, quando visualiza a
JEC permite melhor avaliação dos critérios de gradação colposcópica. As suas vantagens
estão na informação imediata da presença ou ausência de lesão significativa, topografia da
mesma, permitindo indicar a melhor forma de tratar (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIAS
1999). As desvantagens, além do custo elevado, é o potencial para exagero no diagnóstico e
tratamento (COX, 2003). Comparando esta com a citologia e histopatologia, leva vantagem,
pois detecta as lesões imediatamente ao realizar este procedimento. A colposcopia é um
exame adequado para pacientes identificadas pela citopatologia com de risco para o câncer de
colo de útero (ALVES, 2003; AMARAL et al. 2008).
A técnica de PCR-Nested é eficiente para detectar a infecção viral fornecendo
informações diagnósticas, como infecção simples e múltipla. A detecção do DNA viral como
alternativa deve ser considerada em populações para as quais não há programas de triagem
citológica e/ou esses sejam ineficazes. Considerando a pesquisa com adolescentes da escola
pública em São Luís – Maranhão, utilizaram-se os métodos convencionais acrescidos da PCR
- Nested, tendo em vista as experiências de Faria (2007), Faria et al. (2008) e Sousa (2008), as
quais estão em acordo com esta pesquisa.
41
Quanto à relevância clínica deste estudo, evidencia-se a conotação contemporânea
da saúde sexual do adolescente na escola pública, requerendo posterior acompanhamento e
observações prospectivas para redução da mobimortalidade do câncer do colo do útero, que
precede com infecções pelo Papilomavirus.
42
7 CONCLUSÕES
•
A infecção por HPV na cérvice uterina em adolescentes constitui um problema de
saúde pública em São Luís-Maranhão;
•
Os fatores sócio-demográfico compreendem estudantes em sua maioria de 15 a 17
anos, com procedência urbana, cor branca e escolaridade entre 12 e 14 anos;
•
A sexarca das adolescentes ocorreu antes dos 16 anos, e a metade diz ter tido
parceiro único, e quanto ao abortamento ocorreu apenas em três adolescentes
da amostra;
•
A citopatologia demonstrou processo inflamatório elevado, tendo como agente
etiológico Lactobacilos e Gardnerella e apenas uma adolescente com resultado
de lesão de baixo grau (LSIL/HPV);
•
A colposcopia revelou positividade baixa, diagnosticando apenas sete das trinta
e nove adolescentes e a histopatologia quando avaliada com a genotipagem
apresentou sensibilidade de 46,1% e especificidade de 50,0%;
•
A colposcopia, a citopatologia e a histopatologia, revelaram achados de lesão
menor e LSIL/HPV em apenas uma adolescente;
•
A genotipagem por PCR-Nested para HPV diagnosticou os tipos de alto risco,
sendo que os mais frequentes foram: 66/31/51/59/39/56/35/82, com
predominância de 66 e raramente foram detectados os vírus 16 e 18;
•
Das três adolescentes que abortaram: uma antes dos 15 anos com infecção
múltipla, pelos tipos 45/51/56/81/82, uma de 16 anos com infecção simples (tipo
66) e a outra que não informou em que idade abortou com virose pelo tipo 6;
•
As associações caracterizadas por infecções coexistentes (múltiplas) foram
mais frequentes, ocorrendo HPV de alto risco, seguindo-se os intermediários e
de baixo risco, requerendo acompanhamento prospectivo, considerando os
tipos oncogênicos diagnosticados nestas adolescentes, com predominância do
alto risco 66 e do intermediário 6.
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64
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está convidada a participar, como voluntária desta pesquisa, a qual tem a
finalidade de relacionar a prevenção da mulher com suspeita do câncer do colo do útero em
adolescentes de uma escola pública em Sao Luís-MA. No caso de você concordar em
participar, favor assinar ao final do documento. Sua participação não é obrigatória, e a
qualquer momento, você poderá retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum
prejuízo em sua relação com a pesquisadora ou com a Escola. Você receberá uma cópia deste
termo onde constam os telefones e endereços dos pesquisadores, podendo tirar suas dúvidas
sobre a pesquisa a qualquer momento. Sendo assim eu, Elionôra de Jesus Carneiro Jansen de
Mello e a Profa. Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento (orientadora) resolvemos
escrever um projeto de pesquisa tendo como objetivo de encontrar os casos suspeitos e com
câncer do colo uterino em adolescentes. Sua participação é importante e nos ajudará
aprofundar nossos conhecimentos na prevenção do câncer na adolescência. Não há riscos e o
desconforto será mínimo permitindo a utilização de aparelhos ginecológicos esterilizados,
descartáveis e adequados para adolescentes. Será realizada uma entrevista para caracterizar a
suspeita e do câncer do colo do útero e infecções. Nós poderemos oferecer a você mais
informações sobre o câncer do colo do útero e tirar quaisquer dúvidas. Os resultados da
pesquisa serão informados aos familiares de cada adolescente a fim de orientar o diagnóstico
precoce. Não haverá nenhum gasto com sua participação e também não receberá nenhum
pagamento. Garantimos que suas informações pessoais tais como nome e identidade não serão
divulgados. Os dados serão colocados em pesquisas científicas, mantendo-se o sigilo,
buscando dessa forma uma melhoria na qualidade de sua vida. Se você se encontra
suficientemente esclarecido (a) e concorda em participar da pesquisa, assine abaixo
São Luís / de 2009
___________________________
65
NOME E ASSINATURA DO SUJEITO RESPONSÁVEL (menor de 18 anos):
RG: ________________ SSP UF______________
_______________________________ ________________________________
(Nome por extenso) (Assinatura)
__________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
PARA QUAISQUER INFORMAÇÕES, POR FAVOR, DIRIGIR-SE AOS
SEGUINTES ENDEREÇOS:
MÉDICA: PROF.ª. Dra. Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento
ENDEREÇO: Rua Duque Bacelar, Qd-33, n° 41, Quintas do Calhau
CEP 65067510 São Luís -MA
TELEFONE: (98) 81472745
ALUNA: Elionôra de Jesus Carneiro Jansen de Mello
ENDEREÇO: Rua da Engenharia Qd. 13 casa 22 COHAFUMA
CEP 65070-170
TELEFONE: (98) 32463250 / 32311549
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA:
ENDEREÇO: Rua Barão de Itapary , 27 São Luis -.Ma 0, 4◦ andar. Hospital Universitário
Presidente Dutra, CEP 65020 070
TELEFONE : (098) 2109 1223
COORDENADOR DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA:
Prof. Dr. Wildoberto Batista Gurgel
HUUFMA – Unidade Presidente Dutra
Rua Barão de Itapary s/n Centro – São Luís-MA
Fone (098) 2109 1223
66
APÊNDICE B – Ficha Protocolo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLOGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL-MESTRADO
ACADÊMICO
FICHA PROTOCOLO
PROJETO: Papilomavírus Humano (HPV) em Adolescentes de uma escola Pública, São
Luís-MA, Brasil.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço atual: ______________________________________________________________
Cidade: _______________________________ Estado: ____________________________
Endereço anterior: ____________________________________________________________
Cidade: ____________________________________________________________________
Idade: _________ Ocupação: ______________ Grau de instrução: __________________
Procedência: ________________________________________________________________
A rural B urbano....................
ANTECEDENTES PESSOAIS
1- Sexarca
A 12 a 15 anos B 16 a 19 anos.....................................
2- N° de parceiro
A único B além de dois.....................................
3- Frequência de relações sexuais
A 01/semana B duas ou mais/semana
4- DSTs
A sim B não.........................................
5- Gestação
A 01 B 02 ou mais
6 - Idade da 1° gestação
A 12 a 15 anos B 16 a 19 anos
67
7- CONTRACEPTIVOS
A sim B não
8- PARTOS
A eutócicos B Cesáreos
9- ABORTAMENTO
A sim B não
10- CURETAGEM
A sim B não
11- TABAGISMO
A sim B não
12- INGESTA DE BEBIDA ALCOÓLICA
A sim B não
13- Prurido
A sim B não
14- Leucorréia
A sim B não
15- Ardência
A sim B não
16- Dispareunia
A sim B não
17- Sinusorragia
A sim B não
18- OCORRÊNCIA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
A sim B não
ANTECEDENTES FAMILIARES
19- TIREOIDOPATIAS
A sim B não
20- DIABETES
A sim B não
21- NEOPLASIAS
A sim B não
AVALIAÇÃO GINECOLÓGICA:
22- LESÕES VULVARES
A sim B não
68
23- LESÕES VAGINAS
A sim B não
AVALIAÇÃO COLPOSCÓPICA
24- COLPOSCOPIA
A satisfatória com lesão
B satisfatória sem lesão
C insatisfatória
CITOPATOLOGIA ONCÓTICA (MS)
25- CITOPATOLOGIA
A- inflamatório
B - lesões intra epiteliais de baixo grau e HPV
C - lesões intra epiteliais de alto grau
D - carcinoma in situ
E - carcinoma microinvasor
F - carcinoma invasor
AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA
26- HISTOPATOLOGIA
A - inflamação
B - lesão intraepiteliais de baixo grau e HPV
C - lesão intraepiteliais de alto grau
D - carcinoma in situ
E - carcinoma microinvasor
F - carcinoma invasor
27 - ELISA P/ TESTE DE HIV
A positivo B negativo
GENOTIPAGEM POR PCR
A positivo B negativo
CRITÉRIOS NÃO INCLUSÃO
∂ Gravidez
∞ Histerectomia
· SIDA
≈ Doenças com corticoterapia prolongada
÷ Idade abaixo de 15 anos e acima de 19 anos
≠ Neoplasia maligna
∑ Transplante renal
69
APÊNDICE C – Artigo científico submetido à Revista Virology
Papilomavírus Humano de alto risco e coexistência com outros tipos na cérvice uterina
de adolescentes da escola pública em São Luís-Maranhão, Nordeste do Brasil.
Elionôra de Jesus Carneiro Jansen de Mello
1
, Dulcelena Ferreira Silva
2
Luciane Maria
Oliveira Brito
3
, Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento
4
1
Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão.
2
Departamento de Morfologia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Federal do Maranhão. Doutoranda do DINTER UERJ/Universidade Federal do Maranhão.
3
Departamento de Medicina III, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Federal do Maranhão. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da
Universidade Federal do Maranhão.
4
Departamento de Patologia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Federal do Maranhão. Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil da
Universidade Federal do Maranhão.
RESUMO
Tendo em vista a elevada frequência da infecção viral pelo HPV e o seu poder carcinogênico,
tem sido desenvolvido pesquisas em biologia molecular para a melhoria do diagnóstico.
Propõe-se diagnosticar, pela genotipagem com PCR-Nested, a frequência dos tipos de HPV
de alto, intermediário e baixo risco oncogênicos, relacionados à infecção da cérvice uterina
em adolescentes de uma escola pública. Foi realizado um estudo transversal, observacional e
descritivo com 39 adolescentes entre 15 a 19 anos cursando o ensino médio, no período de
julho/2008 a junho/2009. Levantaram-se os dados sócio-demográficos e comportamento
sexual, por meio de um questionário. Os exames utilizados foram: genotipagem por PCR-
Nested, citopatologia, colposcopia e colpobiópsia. O critério de inclusão compreendeu
atividade sexual e foram excluídas as adolescentes que não tiveram atividade sexual,
positividade para HIV e/ou gravidez. Os dados foram avaliados e transferidos para um banco
de dados informatizado nos softwares Excel/Office 2007 e Epi-Info versão 6.04, utilizando-
se intervalo de confiança de 95%. Os dados demográficos mostraram que a maioria das
adolescentes tinha entre 15 e 17 anos, era de origem urbana e estudantes em tempo integral. A
sexarca da maioria ocorreu antes dos 16 anos, praticamente a metade diz ter parceiro único;
não usar contraceptivos orais; três delas tiveram abortos; e a maior parte consome alcoólica.
Os resultados dos exames citopatológicos foram inflamatórios em 37 adolescentes; com um
de LSIL/HPV. A biópsia foi realizada em 15 (38,4%) alunas; tendo sete apresentado
coilócitos e alteração sugestiva de HPV (46,6%). A genotipagem por PCR-Nested foi positiva
70
em 29 (74,3%) alunas e negativa em 10 (25,6%). Os subtipos mais frequentes de alto risco em
21 (72,4%) adolescentes, foram: 66 (24,1%); 31, 51 e 59 (17,2%); 39 e 56 (13,7%); 35 e 82
(6,8%); 16, 18, 52 e 68 (3,4%). Este método de biologia molecular detectou nas adolescentes
estudadas os tipos de alto risco 16/18/31/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68/82; sendo que os
mais frequentes foram 31/35/39/51/56/59/66/82, destacando-se o tipo 66 na região. Ressalta-
se, ainda, que os tipos 16 e 18 foram os menos frequentes.
Palavras-chave: Infecções por Papilomavirus. Reação em Cadeia da Polimerase. Saúde do
Adolescente. Educação Sexual.
ABSTRACT
Given the high frequency of viral infection by HPV and its power carcinogen, molecular
biology research has been developed to improve diagnosis. It is proposed to diagnose, by
genotyping with Nested PCR, the frequency of HPV types of high, intermediate and low
oncogenic risk related to uterine cervix infection in adolescents of a public school. We
conducted a cross-sectional, observational and descriptive with 39 female adolescents aged 15
to 19 years, at high school, from July 2008 to June 2009. Data were collected on demographic
and sexual behavior by means of a questionnaire. The tests used were genotyping by Nested
PCR, cytology, colposcopy and cervical biopsy. The inclusion criteria were sexual activity
and were excluded adolescents who had sexual activity, positivity to HIV and/or pregnancy.
Data were evaluated and transferred to computer database using the software Excel / Office
2007 and Epi-Info version 6.04. Demographic data showed that most adolescents were
between 15 and 17 years, lived in urban area and were full-time students. Most of their first
sexual intercourse occurred before age 16, almost half said to have only one partner, not to
use oral contraceptives, three of them had abortions, and the most drank alcohol. The results
of cervical screening were inflammatory in 37 adolescents, with one of LSIL / HPV. Biopsy
was performed in 15 (38.4%) students, and seven presented koilocytes and abnormalities
HPV suggestive (46.6%). Genotyping by Nested PCR was positive in 29 (74.3%) students
and negative in 10 (25.6%). The most common subtypes of high risk in 21 (72.4%)
adolescents were: 66 (24.1%), 31, 51 and 59 (17.2%), 39 and 56 (13.7%), 35 and 82 (6.8%),
16, 18, 52 and 68 (3.4%). This method of molecular biology found, in adolescents studied, the
high risk types 16/18/31/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68/82, and the most common were 31 /
71
35/39/51/56/59/66/82, especially type 66 in this geographic region. It should be noted also
that types 16 and 18 were the least frequent.
Keywords: Papillomavirus Infections. Polymerase Chain Reaction. Adolescent Health. Sex
Education.
Introdução
A história natural da infecção viral do HPV é afetada pela coexistência de outros
tipos de cargas virais. A infecção múltipla pelo papilomavírus humano (HPV) é comum na
população feminina.
1
.
Os tipos de HPV estão agrupados de acordo com a sequência de DNA e são
filogeneticamente classificados em espécies. A maioria dos HPVs oncogênicos está
compreendida entre A9 e A7, os quais são representados respectivamente pelo HPV 16 e 18
2, 3
.
O HPV 16 e 18 têm sido detectados em mulheres com e sem co-infecção com
outros tipos virais, participando de Lesões Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado
(ASCUS) e Lesões Intraepiteliais de Baixo Grau (LSIL)
1
.
Aproximadamente um milhão e meio de mulheres estão infectadas pelo HPV e
são diagnosticadas com lesões de baixo grau nos Estados Unidos
4
, contudo, estes genótipos
constituem a proposta de vacinação que reduzirá os achados anormais a nível cervical
5
.
Na África e ainda na América Latina há maior prevalência de HPV de alto risco,
oncogênicos, cujos tipos são 16, 18, 31, 35, 45, 51, 52, 58 e 59. O HPV 16 é o mais frequente
no mundo, exceto na Indonésia e Argélia, onde o HPV 18 é o mais comum, já o HPV 45
apresenta alta frequência na África Ocidental. Os tipos 33, 39 e 59 se concentram na América
Central e América do Sul
6
.
A distribuição dos genótipos de HPV no Brasil tem sido aventada, a exemplo da
recente informação de Paesi et al.
7
que mostraram alta prevalência do tipo de HPV 58 em
pacientes com lesões pré-malignas do colo do útero em mulheres do sul do país. Esta pesquisa
no Rio Grande do Sul identificou 51,2% da positividade de DNA do HPV, compreendendo a
maior prevalência dos genótipos dos tipos 16 (34,7%), 58 (13,8%), 33 (9,72%), 11 (8,33%) e
18 (5,55), além de outros.
72
Os métodos moleculares são mais efetivos para detecção de HPV clínico,
subclínico ou a forma latente da doença viral afetando a mulher. A Reação de Cadeia de
Polimerase (PCR) é o mais sensível método de estudo da infecção por HPV. A amplificação
de fragmento de DNA complementa a especificidade do PCR, bem como a detecção de
infecção múltipla
2, 8
.
Cem mil novos casos são estimados para 2008 no Brasil
9
. Em Goiânia, segundo
Rabelo-Santos houve predominância do HPV 16 que pode mostrar-se associado a outros
tipos
10
.
A estimativa para o Maranhão para 2008, segundo o Instituto Nacional do Câncer
(INCA) é que ocorreriam 630 novos casos de câncer de colo do útero, com taxa de 19,67%
casos para cada 100 mil mulheres
9
.
O HPV está associado às lesões intraepiteliais escamosas e ao câncer cervical. O
grupo de baixo risco para a oncogênese são os tipos 6, 11, 26, 42, 44, 54, 70 e 73, que
produzem o aparecimento de verrugas comuns, condiloma acuminado na região anogenital. O
grupo de alto risco inclui os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 55, 56, 58, 59, 66 e 68, estão
associados com o desenvolvimento do carcinoma acidental
11
.
A infecção pelo HPV está associada a outros fatores de risco na carcinogênese
cervical, que compreende sexarca precoce, multiplicidade de parceiros, multiparidade, ser
jovem, hábito de fumar, baixo nível socioeconômico, anticoncepcional oral, deficiências
nutricionais, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras infecções
genitais sexualmente transmissíveis
12
.
O objetivo deste estudo é diagnosticar, pela genotipagem com PCR-Nested, a
frequência dos subtipos de HPV de alto, intermediário e baixo risco, relacionados à infecção
da cérvice uterina em adolescentes da escola pública.
Materiais e Métodos
Em um contingente de 350 alunas, foram recrutadas as que se sensibilizaram em
participar e preencheram os critérios de inclusão para pesquisa de infecção por HPV em uma
escola pública estadual, Centro Integrado do Rio Anil (CINTRA), localizada na área urbana
de São Luís, capital do Estado do Maranhão. Obteve-se uma amostra de 39 (trinta e nove)
adolescentes, na faixa etária de 15 a 19 anos, no período de julho de 2008 a junho de 2009.
O tamanho da amostra contingenciada compreendeu as variáveis que descrevem
as categorias em que as participantes da pesquisa se enquadravam.
73
Consideraram-se como critérios de inclusão, adolescentes com atividade sexual,
idade entre 15 e 19 anos, estudantes de nível médio, que espontaneamente escolheram
participar da pesquisa.
Após o recebimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, utilizou-se
um questionário com itens relacionados aos dados sócio-demográficos, acrescidos de
informações sobre a saúde sexual.
Anamnese, exame ginecológico, coleta da secreção para genotipagem por Reação
em Cadeia de Polimerase (PCR)-Nested, foram realizadas. Em seguida, realizou-se a
colposcopia, seguida de colpobiópsia para os casos com indicação. Todas as adolescentes
foram aconselhadas a submeter-se ao exame sorológico anti-HIV.
Técnica de biologia molecular pela PCR – Nested, foi realizada, sendo o material
coletado da região cérvicovaginal através de escovado, utilizando kits específicos fornecidos
pelo Laboratório BioGenetics Tecnologia Molecular Ltda, sendo obedecidas as instruções do
fornecedor para fins de detecção e genotipagem dos tipos de HPV através da análise de DNA,
bem como a determinação dos subtipos do vírus nas adolescentes. O material foi retirado das
39 alunas, como mencionado anteriormente e armazenado em 1 mL de tampão de lise nuclear
(TLN); colocado em geladeira a uma temperatura entre 4º a 7 ºC até seu processamento
2, 8
.
As reações de PCR foram acondicionadas com o apoio concedido pelo
Laboratório de Genética e Biologia Molecular do Departamento de Biologia da Universidade
Federal do Maranhão e realizadas no Laboratório BioGenetics Tecnologia Molecular Ltda de
Uberlândia, Minas Gerais.
A extração do DNA foi realizada por meio das amostras cérvicovaginais coletadas
das 39 alunas, seguindo as instruções do fornecedor e amplificado com primers degenerados
MY09 e MY11, seguido por uma reamplificação com primers HPV- específicos, combinados
em 08 (oito) reações de PCR – multiplex, cada qual contendo 05 (cinco) pares de primers para
genotipagem de 05 (cinco) subtipos de HPV
8
.
Análise estatística
A frequência dos genótipos do HPV de alto risco e a coexistência com outros
tipos na cérvice de adolescentes foram expressos percentualmente, de acordo com os níveis de
significância estatística de 95%.
74
Resultados
Os dados demográficos apresentados na Tabela 1 mostram que a maioria das
adolescentes estudadas tinha de 15 a 17 anos era de procedência urbana e estudantes em
tempo integral, cor branca e escolaridade entre 12 e 14 anos.
Tabela 1 - Dados demográficos das adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de
2009. São Luís – MA.
Idade Nº Cor Nº Profissão Nº Procedência Nº
15 10 Branca 21 Só estudante 35 Urbana 33
16 9 Preta 8 Estudante + outra 4 Rural 6
17 13 Parda 10
18 5
19 2
Total 39 39 39 39
O exercício da sexualidade comparativamente com a infecção pelo HPV detectado
na reação de PCR - Nested nas adolescentes estudadas mostrou que a idade da sexarca
(p=0,02809), ocorreu predominantemente em menores de 16 anos, (20; 51,28%), as quais
informaram ter uma relação por semana (15; 38,46%), (p=0,4936). As adolescentes estudadas,
em a maioria, não fumava, mas consumia bebidas alcoólicas, de forma eventual, como mostra
a Tabela 2.
75
Tabela 2 - Correlação entre saúde sexual e PCR - Nested em adolescentes de uma escola
pública de São Luís-MA. Julho de 2008 a junho de 2009.
PCR-NESTED
Características
Positiva Negativa
P
Idade na sexarca
De 12 a 15 20 5 0,2809
De 16 a 19 9 5
Nº de parceiros
Único 12 8
2 a 3 14 1 0,0822
4 ou mais 3 1
Contraceptivos
Não 23 7
Sim 5 2 0,6915
Não informa 1 1
Relações sexuais por
semana
1 15 3
2 a 4 12 6 0,4936
5 ou mais 2 1
DST
Não 23 9
Sim 1 0 0,7040
Não informa 5 1
Alcoolismo
Sim 18 7 0,6521
Não 11 3
Tabagismo
Sim 4 1
Não 23 7 0,4936
Não informa 2 2
As adolescentes estudadas sete (7) como mostra a Tabela 3, estavam
predominantemente, infectadas pelos tipos de HPV de alto risco (31/39/52/58/59/66/68),
seguindo-se do tipo intermediário (6/11/42/44/57) e baixo risco, além de outras 7 (sete)
adolescentes apresentando alto e baixo risco, como também 6 (seis) destas estudantes com
positividade somente para os tipos de alto risco (31/35/51/56/59/66/82).
Verifica-se ainda na Tabela 3 o predomínio de infecção múltipla por vírus do
HPV. O genótipo 66 foi detectado predominantemente associado a infecções múltiplas, sendo
que apenas uma adolescente (3,5%) foi identificada com este genótipo 66, isoladamente
(infecção simples).
76
Tabela 3 - Distribuição da genotipagem por PCR-Nested para HPV de acordo com os
subtipos de adolescentes de uma escola pública. Julho de 2008 a junho de 2009. São Luís –
MA.
Genotipagem por PCR para HPV
Alto risco Risco
Intermediário
Baixo risco Nº de
adolescentes
%
31/39/52/58/59/66/68 6/11/42/44/57 MM8/26/34/53/55/61/62 7 24,1
Negativo 6 MM8/26/54/55 3 10,3
16/18/31/35/39/45/51/56/59/66/
82
Negativo MM7/MM8/26/54/55/61/67/70/
71/81
7 24,1
66 42 Negativo 1 3,5
Negativo Negativo MM7/54/61/69/70 3 10,3
Negativo 6/42 Negativo 2 7,0
31/35/51/56/59/66/82 Negativo Negativo 6 20,7
Total 29 100,0
A positividade em 29 adolescentes (74,3%) apresentou predominância para alto
risco em 21 (72,4%), seguida da de baixo risco em 20 (69,0%) e risco intermediário em 13
(44,8%), conforme a Tabela 4.
A genotipagem por PCR-Nested foi positiva para infecção simples em 6 (seis)
adolescentes (20,7%) e para infecção múltipla em 23 (vinte e três) adolescentes (79,3%),
demonstrada na Tabela 4.
Observa-se a diversidade de associações dos genótipos de HPV de alto risco,
havendo predominância os genótipos: 66 (alto risco), 42 (intermediário), seguindo-se 26
(baixo risco) e 31, 39, 51 (alto risco), além de outros.
77
Tabela 4 - Distribuição dos tipos de HPV para infecção simples e múltipla em adolescentes de uma
escola pública. Julho de 2008 a junho de 2009. São Luís-MA.
Tipos de HPV f %
11; 16; 18; 34; 44; 45; 52; 57; 58; 62; 67; 68; 69; 71 1 3,4
35; 53; 70; 82; MM7 2 7,0
55; 81; MM8 3 10,3
39; 42; 56 4 13,8
26; 31; 51; 54; 59; 61 5 17,3
6; 66 7 24,1
Infecção Simples
6 1 3,4
31 2 6,9
66 1 3,4
70 1 3,4
82 1 3,4
Infecção Múltipla/Vírus Coexistentes
39; 52; 59; 11; 61; 62 1 3,4
54; 61 1 3,4
69; MM7 1 3,4
MM7; 26; 71; 81; 18; 39; 59 1 3,4
54; 06 1 3,4
54; 61; 81; 16 1 3,4
06; 31; 39; 61 1 3,4
06; 55; MM8 1 3,4
06; 26 1 3,4
31; 35; 54; 55; 70; MM8 1 3,4
06; 26; 59; MM8 1 3,4
42; 53; 66 1 3,4
06; 42 1 3,4
51; 53; 66 1 3,4
42; 66 1 3,4
45; 51; 56; 81; 82 1 3,4
51; 56 1 3,4
67; 51; 56; 66 1 3,4
34; 55; 57; 66 1 3,4
51; 54 1 3,4
35; 59; 66 1 3,4
26; 39; 44; 61; 68 1 3,4
26; 42; 31; 58; 59 1 3,4
*
Comparação de coexistência dos tipos de HPV, obtidos por Xi et al. (2009), particularmente, aqueles da mesma amostra de
esfregaço por PC
A infecção por HPV em adolescentes apresentou genotipagem com positividade
para PCR–Nested para HPV, havendo para o tipo de alto risco 66 e infecções coexistentes
(múltipla viral).
78
Discussão
A distribuição dos genótipos de HPV 16 e sua relação com lesões de baixo grau
tem mostrado associação com as lesões (LSIL), que, segundo Clifford et al
13
, a evolução para
a malignidade pode ocorrer mediante características de diferenças regionais.
A sexarca das adolescentes estudadas evidencia que 25 (64,1%) delas,
apresentaram seu primeiro intercurso sexual abaixo dos 16 anos, em concordância com o
estudo de Barros e Rocha
14
, que demonstrou 18 % das adolescentes apresentando início da
atividade sexual no intervalo de 16 a 19 anos.
No que diz respeito ao número de parceiros, 20 (51,3%) adolescentes revelaram
ter parceiro único, demonstrando com prioridade o relacionamento monogâmico. Estes dados
estão de acordo com Barros e Rocha
14
, que questiona a tendência dos parceiros masculinos
terem múltiplas parceiras, fato desconhecido pelas mesmas, levando ao risco de adquirir a
infecção pelo HPV e outras DSTs.
As infecções múltiplas por HPV são muito comuns, contudo ainda não se
conhece, largamente, a coexistência de outros tipos deste vírus, caracterizados como co-
infecção. Analisando o estudo de Sousa, Pinheiro, Barroso
15
com 40 pacientes, os quais
detectaram através da genotipagem por PCR-Nested 75% (n=30) de positividade para HPV,
sendo 83,3% (n=25) infecções múltiplas e 16,7% (n=5) de infecções simples. A investigação
realizada nas adolescentes de uma escola de São Luís-MA foi assim ratificada, pois mostrou a
positividade para HPV em 74,3% (n=29) das 39 estudadas, e infecções múltiplas em 23
(79,3%) adolescentes e infecções simples em seis (20,7%) adolescentes.
Sousa, Pinheiro, Barroso
15
, também em sua pesquisa encontrou 12 subtipos de
alto risco (16, 31, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73); com predomínio dos subtipos 16, 39,
73, concordando com este estudo em que as adolescentes apresentaram 14 subtipos de alto
risco:16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 82 com predomínio HPV 66 (n=7;
24,1%); seguindo-se dos tipos 31, 51 e 59 (n=5; 17,2%), além de 39 e 56 (n=4; 13,7%).
Quanto aos tipos de riscos intermediários, foram encontrados cinco
(6,11,42,44,57) com predomínio do tipo 6 (n=7; 24,1%) e 42 (n=4; 13,7%). Em relação aos de
baixo risco foram encontrados 14 tipos (MM7, MM8, 26, 34, 53, 54, 55, 61, 62, 67, 69, 70, 71
e 81) com predomínio do tipo 26, 54, e 61. Estes dados concordam com Clifford et al
11
, que
demonstraram as diferenças regionais de relativa importância do tipo do HPV nas lesões de
baixo risco, que podem evoluir para a malignização. Widdice e Moscicki
16
identificaram,
79
também, que 50% das adolescentes e mulheres jovens nos Estados Unidos após a sexarca
adquirem infecção por HPV dentro de três anos, resultando numa alta taxa de prevalência,
levando a um problema de saúde pública nesse país.
Nesta pesquisa a maioria das adolescentes apresentou genotipagem com
positividade pelo método PCR – Nested para HPV, havendo predomínio para alto risco do
tipo 66, para risco intermediário do tipo 6 e infecção múltipla viral, concordando com Xi,
Edelstein, Meyers, Ho, Cherne e Schiffman
1,17
, que alertam a importância deste aspecto,
inclusive pela coexistência de outros tipos.
Os dados obtidos neste estudo mostram que a genotipagem por PCR para HPV
envolveu os tipos de alto risco 16/18/31/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68/82; sendo que os
mais frequentes foram 66/31/51/59/39/56/35/82 e os tipos 16 e 18 foram menos frequentes. A
co-infecção com os tipos 16, 31, 35, 52 e 58 está de acordo com as experiências de Xi,
Edelstein, Meyers, Ho, Cherne e Schiffman
1
, estudando a coexistência de HPV, com a espécie
A9 (HPV16) e A7 (HPV18).
A técnica de PCR-Nested é eficiente para detectar a infecção viral identificando
os tipos, fornecendo informações diagnósticas, como infecção simples e múltipla,
possibilitando terapia e conduta mais segura.
Agradecimentos
Ao Centro Integrado do Rio Anil (CINTRA), escola pública estadual, localizada
na área urbana de São Luís, capital do Estado do Maranhão e ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão, que viabilizou esta
pesquisa.
Referências
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Types 16 and 18 DNA Load in Relation to Coexistence of Other Types, Particularly
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human papillomavirus testing in adolescents. J Adolesc Health 2008 Oct; 43 (4 Suppl):
S41-51.
17. SCHIFFMAN, M.; HERRERO, R.; DESALLE, R.; HILDESHEIM, A.; WACHOLDER,
S.; RODRIGUEZ, A. C.; BRATTI, M. C.; SHERMAN, M. E.; MORALES, J.;
GUILLEN, D.; ALFARO, M.; HUTCHINSON, M.; WRIGHT, T. C.; SOLOMON, D.;
CHEN, Z.; SCHUSSLER, J.; CASTLE, P. E.; BURK, R. D. The carcinogenicity of
human papillomavirus types reflects viral evolution. Estados Unidos, Virology, v. 337, n.
1, p. 76-84, 2005.
82
ANEXO A – Requisição de exame citopatológico colo do útero
83
84
ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Presidente Dutra
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
