( PDF ) Alcances e limites do exame citopatológico com coloração de Papanicolaou no diagnóstico das cérvico-vaginites: um estudo citológico e microbiológico de 2169 casos de um total de 10.064 exames

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MARIA DO PERPETUO SOCORRO SILVA

ALCANCES E LIMITES DO EXAME CITOPATOLÓGICO

COM A COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU

NO DIAGNÓSTICO DAS CÉRVICO-VAGINITES:

um estudo citológico e microbiológico de 2.169 casos

de um total de 10.064 exames citopatológicos

RECIFE

2004

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MARIA DO PERPETUO SOCORRO SILVA

ALCANCES E LIMITES DO EXAME CITOPATOLÓGICO

COM A COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU

NO DIAGNÓSTICO DAS CÉRVICO-VAGINITES

RECIFE

2004

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III

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

Reitor

Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins

Vice-reitor

Prof. Gilson Edmor Gonçalves e Silva

Pró-reitor para assuntos de Pesquisa e Pós-Graduação

Prof. Celso Pinto Melo

Centro de Ciências da Saúde

Diretor

Prof. José Thadeu Pinheiro

Hospital das Clínicas

Diretora

Prof ª. Heloísa Mendonça de Morais

Departamento de Patologia

Chefe

Prof ª. Ana Virgínia Guendler

Programa de Pós-graduação em Anatomia Patológica

Coordenador

Prof. Roberto José Vieira de Mello

Vice- Coordenadora

Prof ª. Maria do Carmo Carvalho de Abreu e Lima

MARIA DO PERPETUO SOCORRO SILVA

ALCANCES E LIMITES DO EXAME CITOPATOLÓGICO

COM A COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU

NO DIAGNÓSTICO DAS CÉRVICO-VAGINITES

um estudo citológico e microbiológico de 2.169 casos

de um total de 10.064 exames citopatológicos.

Tese que apresenta ao Programa de

Pós-Graduação em Anatomia

Patológica do Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco, para obtenção do título

de Mestre em Anatomia Patológica.

ORIENTADORA

PROF. DRA. MARIA DO CARMO CARVALHO DE ABREU E LIMA

SILVA, Maria do Perpetuo Socorro

Alcances e limites do exame citopatológico com coloração de Papanicolaou

no diagnóstico das cérvico-vaginites. Um estudo citológico e microbiológico de

2169 casos de um total de 10.064 exames citopatológicos.

189 folhas:il. tab.,graf.,fotos

Tese (Mestrado) - Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Anatomia

Patológica,2004

Inclui referências bibliográficas.

1. Esfregaço cérvico-vaginal. 2.Cérvico-vaginites. 3. Doenças sexualmente

transmissíveis do trato genital feminino.4. Coloração de Papanicolaou. I. Título.

UFPE

" A Ciência, por exemplo, é boa?

- Boa , má ou indiferente, conforme o modo de professá-la

e o uso que se faz dela. Boa, má ou indiferente, em

primeiro lugar, para os próprios cientistas, do mesmo

modo que a arte e a erudição podem ser boas, más ou

indiferentes para os artistas e os eruditos. Boa, se facilita

a libertação; indiferente se nem facilita nem dificulta...."

Aldous Huxley

VII

DEDICATÓRIA

In memoriam:

À minha mãe Maria Helena, com quem aprendi

muitas lições, a maior delas - a fé em Deus.

Ao meu pai, Paulo, por seus momentos de coragem e

ética na sua vida de funcionário público.

VIII

AGRADECIMENTOS

À UFPE que me acolheu como pós-graduanda, compreendendo que a trajetória dos

nordestinos pelas terras brasileiras deve trazer benefícios para a nossa região e para o

país.

À Prof. Dra.Maria do Carmo Carvalho Abreu e Lima e Prof. Dayse N.O.Lima, pela

habilidade e sinceridade com me receberam em Recife. A formação científica sólida de

Maria do Carmo foi fundamental para definir o perfil definitivo deste trabalho.

À equipe do Laboratório Sabin de Patologia Clínica de Maceió, especialmente à Dra.

Denise Almeida Bandeira, principal responsável pelos exames microbiológicos e ao Dr.

Denis S. Casado Valente de Lima, pela sua capacidade de organização e operosidade.

À Prof. Dra. Dinalva Bezerra da Rocha ex-professora de Patologia da FMUFAL e da FM

de Alagoas, por ter sabido tão bem me conduzir pela mão, nesta caminhada.

Ao Dr. Carlos Marigo que me iniciou em pesquisa mostrando detalhes de biópsias e

autópsias ou acompanhando os primeiros trabalhos científicos para congressos e, por

isso, é o primeiro da lista dos caros professores da Santa Casa de São Paulo e da

FMUSP que contribuíram para a minha formação como patologista.

Ao meu filho Eduardo Henrique, que me compreendeu nas horas de estudo e me chamou

logo a atenção de que o nome dos microorganismos deve ser escrito em itálico.

Ao Dr. Fernando Silva Caldas, Ana Gisa e Dra. Amanda D. Silva Caldas, amigos e

profissionais competentes.

Ao Dr. Mário Velloni, Citopatologista experiente, Patologista e ex- Chefe da disciplina de

Anatomia Patológica na FM de Santo Amaro. Velloni é um amigo, um exemplo de força

de trabalho, com humanismo e retidão, sem perder o senso de humor.

À Dra. Valéria Hora de Melo, que implementou a prevenção do câncer ginecológico com o

exame citopatológico em Maceió e outras localidades de Alagoas, e se fez presente nos

momentos necessários desta caminhada.

À equipe da Biblioteca da UFAL, especialmente Maria Bernadete Pedrosa Pereira, amiga

dos tempos de colégio, pela ajuda valiosa que facilitou a pesquisa bibliográfica, além da

pontualidade na obtenção das referências. A mesma valiosa ajuda recebi de Leandra

Elon da Silva, da Biossintética Assistance.

Aos professores de Língua Inglesa pelo conhecimento que me facilitou entender a

metodologia científica, comentários e conclusões da maioria dos trabalhos da literatura

consultada.

Ao Prof. Dr.Antonio Fernando Bezerra e Maria Lusia de Morais pelo apoio com a

computação dos dados, situando-nos com relação ao teor da amostra e estimativa dos

dados gerais, no início deste trabalho .

Ao Prof. Dr. Adonis de Carvalho pelo estímulo e colaboração com os cálculos estatísticos.

Às pacientes que fazem parte da amostra, sem as quais não seria possível a realização

deste trabalho. Com uma pesquisa, não somente ensinamos mas também aprendemos e,

por isso, constatei que há necessidade de que as mulheres tenham uma assistência

médica mais completa, para que desempenhem os seus múltiplos papéis na sociedade

atual com uma melhor qualidade de vida..

Aos companheiros de trabalho, professores e funcionários, do Departamento de Patologia

da FM - UNCISAL ( antiga ECM ), com os quais enfrentamos e superamos tantas

dificuldades, sem dispensar as confraternizações dos finais de ano.

Aos alunos e ex-alunos - são tantos, e quando os encontro, perceber o que construímos

juntos, renova a minha esperança de que dias melhores virão.

À minha turma de Residentes da Santa Casa de São Paulo, especialmente a Dra.

Consuelo Antunes Barreto Lins, que se destacou desde o primeiro ano pelos

conhecimentos que trazia de Pernambuco e por sua consideração e estima pelos colegas

e amigos.

Aos meus examinadores, esperando corresponder à expectativa que os senhores

merecem.

Aos familiares e a todos que direta ou indiretamente contribuem para elevar os meus

passos no caminho da vida ou me seguram nos tropeços.

LISTA DE ABREVIATURAS

AGUS - Atypical glandular cells of undetermined significance

AHO - Anticoncepcional hormonal oral

AIDS (SIDA) - Síndrome da imunodeficiência adquirida

AMP - Adenosina monofosfato

ASCUS - Atypical squamous cells of undetermined significance

ATP - Adenosina trifosfato

BCC - benign cellular changes

BV (VB) - Bacterial vaginosis (Vaginose bacteriana)

C3 - Fração 3 do complemento

CD - grupamento (cluster) de diferenciação

Cl - cloro

CLIA 88 - Clinical Laboratory Improvment Act

- gás carbônico

C V V - Candida vulvo-vaginitis (Vulvo-vaginite por Candida)

DIP - doença inflamatória pélvica

DIU - dispositivo intra-uterino

DNA - ácido desoxirribonucleico

DST (STD) - doença sexualmente transmissível (sexually transmited disease)

EI - inclusão eosinofílica intracelular (por clamídia)

ELISA - EIA- enzyme-linked immunoabsorbent assay

EUA - Estados Unidos da América

F1 a F11- códigos de floras para exame citológico cérvico-vaginal, adotado em 1976

Fc - fragmento cristalizável de anticorpo

GCTF - formação de alvo central granular (por clamídia)

H - hidrogênio

XII

- peróxido de hidrogênio

HCO

- ácido carbônico

HCTF - formação com alvo central homogêneo (por clamídia)

HI - inclusão hematoxilinofílica intracelular (por clamídia)

HIV - vírus da imunodeficiência humana

HLA - antígeno leucocitário de histocompatibilidade

HPV - papiloma vírus humano

HSV - herpes vírus hominis ( ou herpes simplex virus)

HSIL ou HGSIL - high grade squamous intra-epithelial lesion (lesão de alto grau)

IAC - International Academy of Cythology

IgG, IgM,IgE - imunoglobulinas

IF (DFA) - imunofluorescência direta

Il - interleucina

INF (IFN) - interferon

K - potássio

KOH - hidróxido de potássio

L - linfócito

LB - linfócito B (bursa), da imunidade humoral

LCR - light chain reaction

LSIL ou LGSIL - low grade squamous intra-epithelial lesion (lesão de baixo grau)

LT - linfócito T (timo), da imunidade celular

LTh - linfócito T-helper (linfócito T-auxiliar)

ME - microscopia eletrônica

MPC - mucopurulent cervicitis (cervicite muco-purulenta)

Na - sódio

NaCl - cloreto de sódio

NI - inclusão nebular (por clamídia)

XIII

NIC - neoplasia intra-epitelial cervical

NSV - non-specific vaginitis (vaginite bacteriana inespecífica)

- oxigênio

OMS (WHO) - Organização Mundial de Saúde (World Health Organization)

PAS - periodic acid Schiff

PCR - polimerase chain reaction (reação de polimerase em cadeia)

PGE - prostaglandina E

PH - potencial hidrogênio-iônico

PMN - polimorfonuclear neutrófilo

PPLO - pleuropenumonia-like organisms

RN - recém-nascido

RNA - ácido ribonucleico

RVVC - infecção vaginal recorrente por Candida

SARA - artrite reativa sexualmente adquirida

SIL - squamous intraepithelial lesion

SUS - Sistema Único de Saúde

TBS - The Bethesda System (Sistema Bethesda)

TCR - receptor de célula T

TRIC - trachoma-inclusion conjuntivitis

T+ M - exame bacterioscópico positivo e negativo para tricomonas e / ou monília

UNG (NGU) - uretrite não gonocócica (non-gonococic uretritis)

Zn- zinco

XIV

RESUMO

O impacto do exame citológico cérvico-vaqinal de Papanicolaou na redução das taxas de

carcinoma escamocelular invasor obscureceu o papel desse exame no diagnóstico das

cérvico-vaginites, com reflexos sobre o Sistema Bethesda (TBS). Os aperfeiçoamentos do

TBS no terreno das lesões intra-epiteliais escamosas não foram alcançados no que diz

respeito às infecções, apesar dos avanços da pesquisa microbiológica.

A autora estudou, a partir de uma amostra de 10.064 exames citopatológicos, dos quais

86% apresentavam inflamação (12,34 % leve, 66,22% moderada e 7,44% intensa), 2169

casos em que foram solicitados exames microbiológicos a critério clínico. O exame

microbiológico, representado pela cultura em 94,85% dos casos, revelou freqüência

relativa semelhante entre os três tipos de floras mais encontradas no exame

citopatológico e microbiológico (p< 0,001): as de Lactobacillus sp., Candida sp., e

Gardnerella vaginalis, esta última diagnosticada pela ocorrência de “célula-guia”.

Confirmou-se a possibilidade de diagnóstico citológico pelo método de Papanicolaou, dos

Lactobacillus sp., Candida sp., Leptotrix vaginalis, Trichomonas vaginalis. O diagnóstico

de Gardnerella vaginalis é seguro, quando se identifica a “célula guia”. São ainda

diagnosticáveis o Actinomyces spp., Chlamydia trachomatis, Streptococcus sp. e

provavelmente, Mobiluncus spp. Confirmamos que a codificação das floras F1 a F11 não

deve ser utilizada. Como conseqüência do estudo, propomos as seguintes modificações

no sub-ítem “Infecções” do TBS, em relação às especificações dos microorganismos:

1) Manutenção do item Lactobacillus sp.

2) Substituição de “Alteração da flora vaginal compatível com vaginose” por

“Gardnerella vaginalis com presença de célula-guia”

3) Inclusão do tópico “Alteração da flora a esclarecer com exame microbiológico”.

Esta última observação permitirá ao citopatologista, comunicar ao clínico, a

necessidade de investigar os casos suspeitos de infecção ao exame citológico,

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................X

RESUMO........................................................................................................................XIII

1.0 - INTRODUÇÃO...........................................................................................................1

1.1 - RESUMO HISTÓRICO ..............................................................................................2

1.2 - O INTERESSEDOSMICROBIOLOGISTAS NO POTENCIAL DA CITOPATOLOGIA

EM DIAGNOSTICAR INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO GENITAL NA MULHER..........10

1.3 - O ECOSSITEMA VAGINAL......................................................................................14

1.3.1 - O desenvolvimento do conhecimento sobre a microflora vaginal..........................15

1.3.2 - As características da microflora e do ecossistema vaginal....................................15

1.3.3 - O habitat da microflora...........................................................................................17

1.3.4 - As bactérias que compõem a microflora................................................................20

1.3.5 - As espécies de Lactobacillus da microflora, protetoras do ecossitema.................21

1.3.6 - Os fatores do hospedeiro que influenciam a microflora vaginal durante a vida.....23

1.3.7 - Os fatores exógenos que desequilibram o ecossitema vaginal.............................23

1.4 - A VAGINOSE BACTERIANA ( BACTERIAL VAGINOSIS).......................................24

1.4.1 - As descobertas após a pesquisa de Gardner e Dukes e o teste do KOH.............26

1.4.2 - A identificação das bactérias anaeróbicas associadas à Gardnerella vaginalis....27

1.4.3 - A produção de aminas na BV.................................................................................29

1.4.4 - Os "critérios de Amsel" para o diagnóstico da BV..................................................29

1.4.5 - A denominação Vaginose bacteriana e as conclusões de Spiegel.........................31

1.4.6 - Mobiluncus sp. e Mycoplasma hominis incluídos como flora patogênica da BV....32

1.4.7- A ausência de leucócitos característica da BV........................................................34

1.4.8 - As complicações da BV...........................................................................................35

1.4.9 - Principais conclusões sobre a BV que se aplicam ao seu diagnóstico com o exame

citológico..................................................................................................................36

XVI

1.5 - OS MICOPLASMAS GENITAIS.................................................................................37

1.5.1 - Os achados do exame citológico na presença de micoplasmas genitais...............38

1.5.2 - Principais características dos micoplasmas............................................................40

1.5.3 - Os micoplasmas patogênicos mais frequentes no homem.....................................41

1.5.4 - A exacerbação dos micoplasmas genitais e as características da infecção..........42

1.5.5 - Possíveis complicações da infecção por micoplasmas genitais.............................44

1.5.6 - As doenças infecciosas comprovadamente causadas por micoplasmas genitais..46

1.6 - A INFECÇÃO VAGINAL E CERVICAL POR TRICHOMONAS VAGINALIS.............46

1.6.1 - Alguns dados sobre a patogenicidade da Trichomonas vaginalis...........................48

1.6.2 - Características histopatológicas da infecção cervical por T.vaginalis....................49

1.6.3 - Características citológicas da infecção por T. Vaginalis.........................................50

1.7 - A VAGINITE POR CANDIDA E OS ESTUDOS DA IMUNOLOGIA DA VAGINA......52

1.7.1 - As formas clínicas da infecção e as espécies de cândida isoladas......................52

1.7.2 - O desenvolvimento do fungo e a transformação da colonização em doença........52

1.7.3 - Fundamentos básicos de imunologia da vagina e a contagem de leucócitos.......56

1.7.4 - A imunidade humoral na cérvice e vagina.............................................................58

1.7.5 - A imunidade celular na defesa do hospedeiro na vagina.......................................59

1.7.6 - A relação entre a imunidade celular e o ciclo hormonal.........................................64

1.8 - O ACHADO DE CLAMÍDIA NO ESFREGAÇO CÉRVICO-VAGINA..:......................65

1.8.1 - Principais características da clamídia e do seu ciclo reprodutivo..........................65

1.8.2 - Os achados do exame citológico na infecção por clamídia...................................66

1.8.3 - A infecção por Chlamydia trachomatis suas formas clínicas, imunobiologia e

a pesquisa de uma vacina.............................................................................................68

1.8.4 - Os métodos de diagnóstico da infecção genital por clamídia...............................71

1.9 - O SISTEMA BETHESDA (TBS)..............................................................................72

2.0 – OBJETIVOS............................................................................................................80

3.0 - MATERIAL E MÉTODOS.........................................................................................82

XVII

3.1 - Material:............................................................................................................... 82

3.1.1 - Material para exame citológico............................................................................82

3.1.2 - Material para exame microbiológico....................................................................82

3.2 - Método:.................................................................................................................83

3.2.1 - Obtenção e processamento do material para exame citológico..........................83

3.2.2 - Obtenção e processamento do material para exame microbiológico..................84

3.3 - Avaliação da flora (F) ao exame citológico.............................................................86

3.4 - Avaliação da intensidade da inflamação ao exame citológico................................88

3.5 - Estudo estatístico....................................................................................................89

4.0 – RESULTADOS.......................................................................................................91

4.1 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DA AMOSTRA ( 10.064 CASOS ..........................91

4.2 - ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS FLORAS MAIS COMUNS......................................96

4.3 - ANÁLISE DOS CASOS SUBMETIDOS A EXAME CITOPATOLÓGICO E

MICROBIOLÓGICO – ( 2.169 CASOS ).........................................................................99

4.4 - FOTOMICROGRAFIAS DE ALGUNS CASOS ESTUDADOS...............................113

5.0 – DISCUSSÃO..........................................................................................................121

5.1 - A avaliação das amostras e a prevalência de inflamação nos exames de citologia

cérvico – vaginal.............................................................................................................121

5.2 – Principais observações sobre a prevalência dos agentes identificados com o exame

de citologia cérvico-vaginal e exame microbiológico................................................... 124

5.3 - O conhecimento do ecossistema vaginal aplicado à presença de Lactobacillus no

esfregaço......................................................................................................................125

5.4 - A interpretação da flora bacteriana patogência na ausência de Lactobacillus......129

5.5 - Os estudos da BV e sua correlação com o exame citológico.................................132

5.6 - A infecção por T. vaginalis e o papel da Citopatologia no seu diagnóstico............138

5.7 - A infecção por Candida sp., a mais frequente desta amostra.................................141

5.8 - A infecção por clamídia, nesta amostra...................................................................146

XVIII

5.9 – A Citopatologia no diagnóstico da intensidade e localização das inflamações –

dificuldades e possibilidades.........................................................................................149

5.10 – A infecção genital ao exame citológico e a atualização dos tópicos do

laudo referentes aos agentes identificados com a coloração de Papanicolaou.............155

6.0 - CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................162

7.0 - CONCLUSÕES........................................................................................................164

8.0 – ANEXOS..................................................................................................................167

9.0 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................169

10.0 –SUMMARY.............................................................................................................183

1.0 INTRODUÇÃO

1.0 – INTRODUÇÃO

O exame de Papanicolaou tem como principal objetivo a detecção das lesões pré-

cancerosas do colo uterino e o câncer do trato genital inferior feminino em estágio inicial

ou avançado. Como alvos secundários do exame, incluímos a identificação das

alterações reativas e processos inflamatórios assim como a flora normal ou patogênica.

No nosso meio, devido ao baixo poder aquisitivo da população, o teste de Papanicolaou

assume um papel relevante no estudo da microbiologia vaginal, apesar de

reconhecermos que não substitui os métodos microbiológicos da cultura, considerada de

eleição devido a sua maior sensibilidade e especificidade diagnóstica. ( 2,30,69,116,126 )

A abordagem das pacientes com corrimento vaginal envolve diferentes

especialidades médicas compreendendo a Ginecologia, a Citopatologia e a Microbiologia.

Os profissionais dessas áreas, contudo, rotineiramente, trabalham individualmente e não,

como uma equipe multidisciplinar como seria o ideal. (8,9,26,30,31,110,111)

Do ponto de vista clínico, as características macroscópicas da secreção vaginal,

com relação á sua consistência, cor e odor são pouco específicas para indicar a sua

etiologia, com exceção daquelas resultantes das infecções por Gardnerella vaginalis,

Candida sp. e Trichomonas vaginalis. Atualmente a Ginecologia reconhece a importância

dos raspados cérvico-vaginais no diagnóstico dos processos inflamatórios e agentes

microbianos. A intensidade leve, moderada ou acentuada pode ser aferida através da

análise de alterações citoplasmáticas ou nucleares e podem ser seguramente

identificados microorganismos tais como Lactobacillus sp., Gardnerella vaginalis, Leptotrix

vaginalis, Actinomyces sp., Trichomonas vaginalis e Candida sp, além das alterações

citopáticas pelo papiloma vírus humano, o HPV e herpes simplex, o HSV.

(4,27,38,77,110,122 )

A Microbiologia, por sua vez, assegura a identificação precisa do(s) agente(s)

etiológico(s) mas, no nosso estudo, observamos que são solicitadas culturas da secreção

vaginal que resultam em microorganismos que podem ser identificados com a coloração

de Papanicolaou. Por outro lado, são comuns os casos sugestivos de infecção ao exame

citológico sem que a cultura, ou outro exame microbiológico tenha sido solicitado, embora

não tenhamos verificado se a investigação do agente etiológico nesses casos, foi

solicitada a critério clínico, posteriormente. Os microbiologistas reconhecem que o

diagnóstico de inflamação através do exame de Papanicolaou é mais seguro que o

exame a fresco e este é um dos motivos pelos quais mantém expectativas de que seja

definido o seu papel como exame complementar no diagnóstico das cérvico-vaginites

habituais na prática ginecológica, favorecendo o seu tratamento adequado. ( 30, 63, 66,

113 )

O exame citológico dos raspados cérvico-vaginais foi apresentado à comunidade

científica americana em 1933 por Papanicolaou que, ao visualizar células malignas de

câncer cervical, enfatizou a importância desse achado na prevenção do câncer de colo e,

nas décadas seguintes, o emprego do novo método de exame resultou em redução

significativa dessa neoplasia, quando o teste foi aplicado em larga escala na população.

O próprio Papanicolaou apontou, no seu trabalho original, as "grandes flutuações do

número de leucócitos sob diferentes condições", quantidade "também afetada pela

presença de certas formas bacterianas", mas de "limitado valor diagnóstico para câncer

uterino" e classificou a inflamação como da Classe II, em 1954. ( 64,92 )

O Sistema Bethesda ( TBS ) em 1988 e 1991 introduziu novos termos como

Alterações Celulares Benignas (BCC) que, para os especialistas norte-americanos, são

“um largo espectro de processos não neoplásicos e reativos que ocorrem na cérvice e

raramente associa-se com NIC ou carcinoma cervical” . No relatório do TBS 1991 e no

relatório do Exame de Citopatologia Vaginal do SUS, dois tópicos constituem as

Alterações Celulares Benignas: Infecções e Alterações reativas, que não devem ser

substituidas apenas pela indicação "Negativo para lesão intra-epitelial ou malignidade",

proposta pelo TBS 2001. ( 1,9,30,45,46,68,81,84,85,89,117,126 )

Com este trabalho, idealizado porque o reconhecimento dos microorganismos

vaginais habituais, no esfregaço citológico, foi facilitado pelo acesso aos resultados dos

exames de bacterioscopia, cultura e imunofluorescência, esperamos contribuir para o

aperfeiçoamento da nomenclatura da Citopatologia para as infeções cérvico-vaginais.

Com a associação desses diferentes métodos de diagnóstico, acreditamos ser possível

orientar melhor o ginecologista, na propedêutica das secreções patológicas cérvico-

vaginais. A inesperada escassez de estudos na revisão bibliográfica, enfocando a

correlação citológica com os exames convencionais microbiológicos, representou um

estímulo adicional a esta pesquisa. ( 18,26,27,30,31,38,63,73,77,91,93,116,119,126 )

1.1 - RESUMO HISTÓRICO – CITOLOGIA E CITOPATOLOGIA

“A história não deve servir apenas como fim em si, para recordar somente pessoas

e acontecimentos, senão para nos ensinar e nos alertar”, ( Saumann ) ou “é a bússola

que nos guia para o futuro” ( Sigerist apud Kline ). ( 64,99 ).

O conceito de célula começou a se estabelecer na Europa no século XIX, quando

Schleiden e Schwann em 1848, anunciaram que a célula é a unidade básica dos seres

vivos, sendo este o princípio da história da Citologia. Sua história se estabeleceu

aparelhada com o microscópio e um dos centros de maior interesse é o estudo do câncer.

Em 1838, Johannes Muller, fisiologista em Berlim, já publicava monografia sobre a

natureza e características do câncer: afirmou que as células estavam livres, separadas

umas das outras e diferenciou os carcinomas dos sarcomas; definiu também critérios

microscópicos para diferenciar os tumores benignos dos malignos, embora os

microscopistas da época estivessem interessados nas condições normais e nas

inflamações. Ainda em meados do século XIX, Lebert demonstrou que as células

malignas tinham aumento da relação núcleo-citoplasma, descreveu o polimorfismo, o

aumento do núcleo e do nucléolo. ( 99 )

Rudolf Virchow ( 1821-1902 ) tomou o conceito da célula como componente unitário

de todos os sistemas vivos e o colocou no centro da Medicina, marcando o início da

Patologia celular. Dentre os seus antecessores, destaca-se Bichat ( 1771-1802 ). Virchow,

que junto com Reinhardt, fundou em 1847 ,em Berlim, os Arquivos de Patologia,

Fisiologia e Medicina Clínica, tinha sido discípulo de Muller e declarou que seu mérito foi

demonstrar que os tumores malignos estavam relacionados fisiologicamente entre si. (99)

Mesmo que a Citologia só tenha adquirido importância e difusão com

Papanicolaou cem anos depois, antes - no século XIX na Europa - já eram feitos

diagnósticos por meio do que hoje se conhece como citologia exfoliativa, termo

introduzido por Papanicolaou. Julius Vogel, em Gottingen, 1843, foi o primeiro a fazer

esse tipo de diagnóstico em abcesso do pescoço e em tumor ulcerado da mama; Bennet,

em Paris, 1849, foi o primeiro que examinou líquido ascítico em um caso de neoplasia

maligna de ovário; Beale, em Londres, usou secreções do trato respiratório no diagnóstico

de câncer faríngeo e foi o primeiro a comparar células exfoliadas com material de

autópsia. Lambl, em Praga, 1856, diagnosticou células cancerosas na urina e definiu a

citologia como método de diagnóstico. Em 1886, Friedlander utiliza o método citológico

porém recomenda retirar pequeno fragmento de tecido, em caso de dúvidas, o que se

conhece agora como biópsia. ( 99 )

George Nikolas Papanicolaou ( 1883-1962 ) nasceu em Kymi na Grécia, médico

graduado em 1904, concluiu o Doutorado em Munique e, após a guerra dos Balcãs,

quando foi encorajado por voluntários greco-romanos a emigrar para a América, onde

eram promissoras as oportunidades de carreira científica, George e sua mulher e

colaboradora Andromache chegaram em New York em 1913. Tinham apenas $250, não

falavam inglês e aceitaram pequenos serviços em lojas, no jornal grego Atlantis ou em

restaurantes e cafés tocando violino. Após três semanas, George fez contato com o D.

T.H. Morgan da Columbia Uiniversity, que o encaminhou ao Dr. William Elser do New

York Hospital que, por sua vez, o encaminhou para a Cornell Medical College, com o Dr

Charles Stockard, chefe do departamento de Anatomia. Em 1914, um ano após sua

chegada, ambos estavam trabalhando na Cornell University. No início, Papanicolaou

participou de pesquisas com porcos da Guiné junto com Stockard e recebeu permissão

para fazer experiências de determinação de sexo e testar o conceito de que é

determinado pelos cromossomas X e Y. Como a ovulação só podia ser determinada com

o sacrifício dos animais. Papanicolaou começou a colher material com pequeno espéculo

nasal, após deduzir que o ciclo ovulatório dos animais devia ser semelhante ao

humano.As primeiras lâminas com material dos animais e as lâminas com material

humano mostraram uma variedade de células e uma seqüência de padrões citológicos

nunca vistos. Em 1917, quando publicou “The existence of a typical estrous cycle in the

guinea pig with a study of its histological and physiological changes”, no American Journal

of Anatomy, tendo Stockard como principal autor, deu início à Citologia Hormonal. Em

1933, publicou “The sexual cycle in human female as revealed by vaginal smears” no

Journal of Anatomy. Esses estudos levaram à descoberta do estrógeno e de vários outros

hormônios. ( 64,99,120 )

Datam de 1923, as primeiras observações de Papanicolaou, sobre a presença de

células malignas em esfregaços vaginais e os achados foram apresentados, sem êxito,

em 1928, porque não havia nenhum elo de ligação entre a citologia e a patologia

cirúrgica, e o diagnóstico de câncer era somente feito através da biópsia. Aureli Babes,

patologista romeno, publicou, também em 1928, na Presse Medicale, seu trabalho sobre

o diagnóstico de câncer com a citologia exfoliativa, mas aparentemente, um não sabia

das investigações do outro. ( 66,99,120 )

Novo projeto foi elaborado com Papanicolaou em associação com Herbert Traut, do

Cornell Medical College e especializado em patologia ginecológica, que fornecia as

amostras. Papanicolaou e Traut iniciaram a Citologia Oncótica Vaginal com a publicação

“The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus” no American Journal

of Obstetrics and Gynecology, 1941. Essa publicação e a monografia “Diagnosis of

uterine cancer by vaginal smear” em 1943, despertaram o interesse dos ginecologistas e

da American Cancer Society porque a taxa de mortalidade por câncer nos Estados

Unidos era de 26.000 mulheres por ano. Em 1948, o 1th National Cytology Congress

aclamou o novo meio de diagnóstico para o câncer do colo uterino como o único capaz de

detectar o câncer antes que fosse visível. A vantagem do esfregaço com relação à biópsia

- nas palavras de Papanicolaou - “que não pode ser aplicada na escala necessária para

revelar lesões precoces”, a comprovação da eficácia do teste e a formação de pessoal

treinado levaram à implementação de fundos federais para os programas de screening

que baixaram a taxa de mortalidade por câncer do colo uterino, atualmente de 4.800

mulheres por ano, nos Estados Unidos. ( 39,64,92,99,120 )

Em 1954, no Atlas of Exfoliative Cytology, Papanicolaou descreveu o sistema das

cinco classes, que atendia às necessidades de terminologia em Citopatologia e que

perdurou por 35 anos:

Classe I: ausência de atipias ou de células anormais

Classe II: citologia atípica, mas sem evidência de malignidade

Classe III: citologia sugestiva, mas inconclusiva para malignidade

Classe IV: citologia fortemente sugestiva de malignidade

Classe V: citologia conclusiva para malignidade

Papanicolaou considerou a classe V como “o único grupo conclusivo”, reconheceu

que “graus variados de erros de interpretação são esperados em cada um dos outros

grupos” e enfatizava que “o esfregaço não elimina a necessidade de investigação clínica

cuidadosa e do exame completo do corte de tecido por patologista qualificado”. ( 64,92 )

Segundo Frable, “a história da Citologia é breve em tempo e rica em

personalidades”, como George Wied, Leopold Koss, James Reagan, além do próprio

Papanicolaou, que foi o autor de 158 publicações, premiado, estampado em selos, na

cédula de 10.000 dracmas e em 1960, foi indicado para o prêmio Nobel de Fisiologia e

Medicina, ficando em terceiro lugar. Wied desenvolveu estudos sobre as inflamações e

infecções cérvico-vaginais; Koss usou o nome coilócito ( koilos = cavidade ), em 1956,

para a célula denominada por Papanicolaou “célula navicular discariótica”; Reagan usou

critérios objetivos para análise e formulação de critérios reprodutíveis, iniciando a

metodologia em citologia e definiu os termos displasia, carcinoma in situ e carcinoma

invasivo em 1957. Reagan e Koss conseguiram colocar a citologia ginecológica em base

morfológica sólida, através da correlação dos achados do esfregaço com a histopatologia,

construindo a ponte entre a Citopatologia e a Patologia cirúrgica. ( 39,64 )

A descrição do coilócito por Koss e Durfee em 1956 - a teoria de J. Ernest Ayre

publicada em 1960, de que essa alteração pré maligna poderia ser resultante da ação de

um vírus carcinogênico e a sua interação com o DNA viral, uma etapa da carcinogênese -

a detecção de células infectadas pelo herpes vírus hominis, por Naib, em 1961 e -

finalmente - a detecção do papiloma vírus humano dentro do coilócito por Meisels, na

década de 70 - estabeleceram uma relação de casualidade entre a infecção pelo HPV e

as lesões epiteliais do colo uterino. Desde então, poucos citopatologistas alertam para

que a ponte entre a a Citopatologia e os agentes infecciosos seja reconstruída.( 24,66,99)

O interesse pela carcinogênese viral e a capacidade de se identificar vários tipos de

células descamadas das lesões do colo uterino, descritas nas décadas de 50, 60, 70,

vinham mostrando incômodas variações entre os laboratórios e inquietação no sentido de

que fosse adotada uma nomenclatura melhor. O teste de Papanicolaou, referido na

literatura como “um triunfo da Medicina moderna na luta contra o câncer” estava sendo

questionado por advogados e testemunhas experientes, os laboratórios submetidos à

pressão para reduzir os custos sem levar em conta o trabalho humano intenso para um

procedimento altamente especializado e o uso da tecnologia era comprovadamente muito

caro. Mas as providências só foram tomadas quando o Wall Street Journal ( November

2,1987, p.1-20 ) publicou matéria alertando o público para as falhas do teste que foram

imputadas aos microscopistas e laboratórios; foram divulgadas outras matérias em

jornais, revistas ( Wall Street Journal, Dec 29, 1987, p. 17; Newsweek, Jan 25, 1988,

p.54; Washington Insider´s Focus, July 24, 1987, p.1 ), televisão e rádio, sobre a taxa de

falso-negativos em torno de 20% e, como resultado da preocupação do público frente ao

noticiário alarmente, o Congresso americano aprovou emenda rigorosa à lei Clinical

Laboratory Improvment Act – HR 5471 ( apud Koss,1989 ) e a CLIA 88 passou a

regulamentar as atividades dos laboratórios nos Estados Unidos da América do Norte. Em

vista disso, o National Cancer Institute patrocinou a conferência realizada em Bethesda,

Maryland, em 1988, direcionada para os problemas dos profissionais da área de

Citopatologia, muito preocupados com os processos judiciais de má prática que, no

momento, ainda é um grande problema da Medicina norte-americana. Na primeira

conferência multidisciplinar, as controvérsias com relação à terminologia emergiram e as

emoções tornaram-se difíceis de serem contidas. O Sistema Bethesda e grupos

internacionais como a Organização Mundial de Saúde,1973, Munich Nomenklature,1974,

Royal College of Pathologists e British Society for Clinical Cytology, 1986, consideraram

que as categorias definidas por Papanicolaou apresentavam quatro maiores deficiências,

citadas como razões para serem abolidas: 1) não refletia o conhecimento atual do câncer

cervical, 2) não tinha equivalência na terminologia de diagnóstico histopatológico, 3) não

apresentava diagnóstico para lesões não cancerosas e 4) como resultado de numerosas

modificações ao longo do tempo, não refletiam uma interpretação diagnóstica uniforme.

( 6,7, 24,,35,39,64,66,99,100,102,109,118 ).

Uma avaliação do Sistema Bethesda como proposta de discussão permanente

sobre a Citopatologia moderna mostra pontos positivos que são a discussão sobre

conteúdo científico versus sua prática e sua remuneração, que continuaram nos

workshops realizados em 1991- em que foram apresentados alguns resultados e feitas

algumas correções - e em 2001- quando pouco foi acrescentado ao que tinham admitido

por consenso. ( 1, 9,35,68,69,70,77,78,79,80, 81,100,102,117,118,121,126 )

No Brasil, onde a história da ciência e de suas personalidades é limitada, e a

cooperação entre Instituições é incipiente, um fato marcante ocorreu na década de 70,

quando os anátomo-patologistas em São Paulo, foram continuamente convocados pelos

ginecologistas, para realizarem exames de citologia vaginal e ampliar a prevenção do

câncer do colo uterino iniciada em outros Estados como Rio de Janeiro e Pernambuco.

Desde então, todos vem prestando adequado atendimento a esse grupo de pacientes. A

perspectiva do tempo, no entanto, vem mostrando que, devido ao grande número de

exames de Citologia Oncótica Vaginal nos laboratórios públicos ou privados, muito maior

que o número de biópsias, atuamos mais como citopatologistas do que patologistas. O

raciocínio de um exame de citologia oncótica é indutivo, enquanto que o anátomo-

patologista utiliza o raciocínio dedutivo e indutivo. O prejuízo do raciocínio dedutivo do

patologista segue paralelamente à queda na eficiência do atendimento médico à

população como um todo, crise nas Instituições e sacrifícios para o médico brasileiro

como ser humano e trabalhador. Ao contrário, nos hospitais com padrão de qualidade

reconhecido, o serviço de Anatomia Patológica acompanha o padrão de qualidade no

mesmo nível. ( 33,40,86 )

1.2 - O INTERESSE DOS MICROBIOLOGISTAS NO POTENCIAL DA CITOPATOLOGIA

EM DIAGNOSTICAR INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO GENITAL NA MULHER:

Os microbiologistas adotam classificações e critérios para descrever a flora

encontrada no ecossistema vaginal, o que teve seu marco inicial com Doderlein em 1892.

Mais de um século depois, consideram que ainda há compreensão insuficiente dos

agentes etiológicos, falta de critérios reprodutíveis e nomenclatura pouco compreendida.

Eschenbach ( 1993 ) observa que "novos métodos práticos de diagnóstico necessitam ser

desenvolvidos" para infecções do trato genital feminino como a vaginose bacteriana (BV).

Brunham et al. ( 1984 ) refere que o diagnóstico clínico das doenças sexualmente

transmissíveis é dificultado pela falta de critérios objetivos para classificar e diagnosticar a

inflamação cervical. O resultado é uma nomenclatura confusa para designar os processos

inflamatórios cervicais, como: cervicite "aguda" e "crônica", "erosão cervical", "doença

inflamatória cervical", "descontinuidade cervical", "cervicite muco-purulenta", "cervicite

papilar", "cervicite folicular" e "cervicite hipertrófica". As designações misturam ou

confundem os processos inflamatórios com as alterações fisiológicas que ocorrem na

cérvice durante a vida reprodutiva e o ciclo menstrual, e não diferenciam ectopia cervical

de cervicite. Esses termos para a reação inflamatória são adotados por ginecologistas,

citopatologistas e anátomo-patologistas mas são escassos os estudos de correlação entre

o agente etiológico ou fatores predisponentes e a histopatologia cérvico-vaginal, com

exceção das lesões causadas pelo HPV .( 18,30,34 )

Embora os microbiologistas não sejam treinados para reconhecer as variações

fisiológicas do número de leucócitos presentes na vagina durante o ciclo menstrual, que

são evidenciadas no esfregaço citológico, reconhecem o que chamam de mucopus e

estabelecem as bases de apoio para o diagnóstico de endocervicite ( cervicite muco-

purulenta ) ou cervicite, que são: 1) Os dados clínicos referentes à inflamação da

endocérvice: ectopia, sangramento, corrimento endocervical amarelo, esverdeado ou com

odor característico e 2) A contagem de leucócitos ao exame bacterioscópico corado pelo

Gram. Brunham et al. ( 1984 ) foi quem primeiro propôs os critérios objetivos para

diagnóstico de cervicite nos esfregaços corados pelo Gram e que são adotados como

critérios internacionais: 21-30 neutrófilos ( PMN ) por campo com aumento de 400 vezes

em 10 campos em média, ou 10 ou mais PMN por campo com aumento de 1000 vezes.

Vários autores na literatura afirmam que a cultura é tediosa por ser demorada, além de

cara. ( 18,110,115 )

Nas publicações em que o exame citológico é comparado com exames

microbiológicos da secreção vaginal, autores da área de Microbiologia expressam seu

interesse sobre as possibilidades de diagnóstico de inflamação e dos agentes etiológicos

de infecção visíveis com a coloração de Papanicolaou. Apresentam como principais

requisitos para que esses diagnósticos sejam firmados: que seja especificado se a

colheita da secreção foi realizada na vagina ou cérvice, para que seja determinada a

origem do processo, e que sejam definidos critérios para o diagnóstico microscópico.

Eckert et al. ( 1995 ), usando como critério de inflamação a presença de 3+ ou mais PMN

/ campo, consideraram "inflamação densa" quando 50% das células epiteliais estavam

obscurecidas pelos PMN e verificaram extrordinária coincidência entre a presença de

inflamação densa no esfregaço de Papanicolaou e no Gram, este avaliado com o critério

de 30 ou mais PMN / campo de 1000 vezes. Em 1.829 pacientes divididas em grupos de

alto e baixo risco para doenças sexualmente transmissíveis, Eckert observou associação

entre os dados clínicos, os agentes pesquisados - N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HSV

e T. vaginalis - e a presença de inflamação em 92% pacientes de alto risco e 74% das

pacientes de baixo risco com inflamação densa e ectrópio; e ainda, em 33% e 19% com

inflamação densa, também denominada mucopus. Os autores acrescentam que os

achados do Papanicolaou não devem substituir culturas; que a maioria das citologias são

feitas em clínicas em que a detecção dos patógenos é limitada e que a conduta para as

pacientes sem patógenos detectados mas com presença de inflamação no esfregaço

citológico necessita ser determinada. ( 26,30,63,91 )

Os microbiologistas também tem interesse que o exame citológico e

microbiológico se aproximem e apresentem resultado comum ou compartilhado por causa

da preocupação com a incidência das doenças sexualmente transmissíveis ( DST ). Faye

Kette et al. ( 1993 ), do Instituto Pasteur, comentam que "não se sabe a dimensão do

problema" das DST; Sweet ( 1998 ) refere-se à cervicite muco-purulenta como "o maior

problema de saúde pública" enquanto também refere que "o diagnóstico de cervicite

muco-purulenta- MPC, não é dado nos Estados Unidos". Brunham et al. ( 1984 ) foram

ainda mais enfáticos ao afirmarem que a MPC é o correspondente ignorado da uretrite

não gonocócica ( NGU ) no homem" e "enquanto a NGU é logo reconhecida e tratada, a

cervicite é raramente reconhecida e, mesmo quando reconhecida, nem a mulher nem o

parceiro são tratados com antibióticos". Baldy ( 1985 ) acrescenta que as DST são

endêmicas em todo o mundo, importantes do ponto de vista epidemiológico e os

preconceitos que ainda prevalecem passaram a ser afetados pelo impacto psico-social

causado pela AIDS e pelas observações científicas de que a inflamação genital predispõe

à infecção pelo HIV. Sweet ( 1998 ) refere ainda, que vem sendo observada maior

incidência de HPV, de SIL e de disseminação do HIV associada à cervicite muco-

purulenta e que três mecanismos potenciais estão implicados para que a inflamação seja

o maior fator predisponente á infecção pelo HIV pela via cervical: ( 8,18,30,36,37,38,77,

110,111 )

1 - recrutamento de células inflamatórias para a mucosa cervical produzindo

aumento da concentração de linfócitos CD4 infectados pelo HIV e de monócitos-

macrófagos infectados

2 - a replicação do HIV torna-se aumentada na presença de inflamação

3 - cervicite com micro-ulceração e mucosa friável torna-se uma porta de

entrada para o vírus ou para células infectadas pelo vírus. ( 110 )

Alguns Citopatologistas como G. Wied e M. Bibbo, ainda nas décadas de 50 a 70,

na Universidade de Chicago, iniciaram estudos sobre a potencialidade do exame de

citologia cérvico-vaginal em diagnosticar inflamação ou infecção e codificaram os agentes

visíveis com a coloração de Papanicolaou de F1 a F11, classificação que foi adotada pela

Organização Mundial de Saúde e apresentada formalmente no Brasil em 1976, durante o

Tutorial of Cytology, em São Paulo. Desde então, o exame do esfregaço vaginal não vem

acompanhando o conhecimento atualizado da Microbiologia, apesar de continuar sendo

utilizado na prática com a mesma finalidade devido à fácil obtenção, rotina e baixo custo.

A solução do problema é afetada por duas tendências opostas. A primeira delas admite

que a conclusão de inflamação e / ou infecção não deve constar do laudo do exame

citológico, o que se torna inevitável se utilizada a citologia em meio líquido. Young e Kline

( 1994 ) comentam ainda, que “a revisão das alterações reativas ou reparativas tem a

potencialidade de aumentar dramaticamente a carga de trabalho dos patologistas”;

comentário semelhante também foi publicado por Malik et al. ( 2001 ). Entretanto, se o

citopatologista constata determinado microorganismo e inflamação no esfregaço de

Papanicolaou e não registra esse achado no laudo, estará deixando de informar ao

clínico, um achado importante para a avaliação da amostra na prevenção do câncer

ginecológico. Do mesmo modo, está se omitindo de auxiliar a triagem dos casos em que

há possibilidade de infecção por via ascendente como doença inflamatória pélvica ou

puerperal e ainda, infecção pelo HIV. ( 7,40,66,81,86,110,111,122,126 )

A outra opção é que o citopatologista obtenha maior conhecimento sobre as

inflamações e agentes de infecções ou DST na mulher e atue em conjunto com o

microbiologista, de modo que a combinação dos dois exames possa fornecer ao

ginecologista, o esclarecimento necessário para a solução dos casos. O Sistema

Bethesda e o SUS mantém as especificações, ou tópicos, referentes aos

microorganismos visíveis com a coloração e Papanicolaou, pela evidência do papel do

exame citológico nesses diagnósticos e possível interesse nesses estudos. ( 1,2,6,11, 26,

31,77,117 )

1.3 - O ECOSSISTEMA VAGINAL

Estudos de Microbiologia mostram que a vagina não é estéril e que inúmeros

microorganismos fazem parte do ecossistema vaginal, de maneira semelhante ao que

ocorre em outras cavidades do corpo como a boca e o intestino. A pesquisa

microbiológica compreende estudos do tipo qualitativo e quantitativo, considerando os

seguintes aspectos: 1) Incidência e prevalência: faz-se apenas a identificação dos

microorganismos presentes na amostra, sem quantificar ; 2) Estudos quantitativos: são

usadas diluições, vários meios seletivos e a contagem de colônias é quantificada em

log10 ; 3) Estudo com meio seletivo para isolar determinado microorganismo ; 4) Provas

de DNA homólogo. Atualmente a flora vaginal é conhecida como uma combinação de

microorganismos aeróbicos e anaeróbicos, mas há debates e questões, na área da

Microbiologia: A presença ou a ausência de organismos indica saúde ou doença? Uma

infecção no trato genital inferior é causada por determinada bactéria ou resulta de

alterações quantitativas da flora existente? Quais são os microorganismos e fatores

envolvidos? Se a vagina não é estéril, por que fazer cultura? ( 42,53,71,72 ).

1.3.1 -

O desenvolvimento do conhecimento sobre a microflora vaginal:

A microbiologia descritiva da flora vaginal iniciou-se com Doderlein em 1892, que

evidenciou bacilos Gram positivos na vagina normal. Doderlein e seus contemporâneos

consideraram a flora homogênea e os bacilos de Doderlein foram depois classificados

como membros do gênero Lactobacillus. No início do século XX, alguns pesquisadores se

destacaram e ainda são citados nas publicações, dentre eles Schroeder que em 1921,

classificou a flora vaginal usando a coloração pelo Gram em três tipos: 1) A menos

patogênica, com predominância de lactobacilos; 2) Estágio intermediário; 3) A mais

patogênica, na qual os lactobacilos eram ausentes e com presença de outras bactérias

ainda não identificadas. A classificação de Schroeder, que continua sendo usada em

trabalhos recentes, é conhecida como flora tipo I,II e III, respectivamente. ( 14,34,96 )

No espaço de 80 anos até os nossos dias, várias publicações vem demonstrando a

variedade de microorganismos presentes na vagina, que habitualmente contém flora

heterogênea, mesmo considerando-se as dificuldades para a comparação dos resultados

dos estudos. Há falta de uniformidade na seleção das pacientes e dos meios de cultura

seletivos nos vários trabalhos, as técnicas disponíveis para identificação de bactérias em

gêneros e espécies variam de um laboratório para outro ou não estão adequadamente

padronizadas e além disso, há controvérsias sobre o emprego da taxonomia, bem como

controvérsias acerca do que é normal ou patológico.( 14,17,34,71,72,96 )

1.3.2 -

As características da microflora e do ecossitema vaginal:

Microflora é a coleção única de microorganismos presente em cada área do

corpo e que é dependente das condições fisiológicas locais. Apenas os microorganismos

com propriedades genéticas e bioquímicas que lhes permitam o melhor uso das

condições ambientais existentes serão capazes de sobreviver, proliferar e constituir a

microflora normal. A microflora vaginal é variável dentro de certos limites porque é

dinâmica e não estática, e ainda difere em regiões anatômicas da vagina e da cérvice: o

orifício externo do colo e o canal cervical inferior apresentam flora semelhante à vaginal,

mas o canal cervical superior é estéril, ou contém escassos microorganismos.( 14,71,

72,96 )

A microflora associada aos tecidos na vagina, forma o ecossistema

delicadamente equilibrado, com o meio vaginal controlando os microorganismos e estes,

por sua vez, controlando o meio vaginal. O ecossistema altera-se apenas sob pressão de

estímulos externos, ou por estímulo hormonal, e volta ao equilíbrio com a retirada ou

desaparecimento do estímulo. Segundo Redondo-Lopez ( 1990 ), o desequilíbrio entre os

microorganismos que têm função fisiológica pode resultar em predisposição à doença, de

modo que microorganismos que não são patogênicos no local onde habitam, poderão

provocar doença local ou a distância sob circunstâncias que predisponham à sua

virulência. Para a investigação do papel das bactérias na infecção vaginal é necessário o

conhecimento da microflora normal. Larsen e Galask ( 1980 ) sugerem que na

colonização, há uma relação simbiótica entre os microorganismos, enquanto que no

aparecimento de doença, estabelece-se uma relação sinérgica favorecendo os patógenos

oportunistas; além disso, a ineficiência do antagonismo da flora nativa também pode

favorecer os patógenos. Aceita-se largamente que a infecção originada na flora endógena

depende não apenas do tipo de microorganismo presente, mas da intensidade da sua

proliferação ou abundância e das condições favoráveis ao aumento da sua virulência, em

hospedeiro suscetível. ( 14,17,42,71,96 ).

O Lactobacillus. é o organismo numericamente dominante na vagina normal, tendo

sido descritas cerca de 80 espécies. Há um consenso de que a maioria dos lactobacilos

são aeróbios ou anaeróbios facultativos - microorganismos capazes de se replicar

imediatamente na presença ou ausência de oxigênio - ou são anaeróbios obrigatórios ou

estritos - algumas espécies de microorganismos incapazes de replicar na presença de

O2. Os microbiologistas discutem se os anaeróbios facultativos deveriam ser agrupados

como “totalmente anaeróbios” ou “totalmente aeróbios” e o motivo da confusão é que a

atmosfera usada nos testes é que determinará se as espécies de lactobacilos vão ser

classificadas como anaeróbios obrigatórios ou não. O Lactobacillus pode crescer no ar ou

em atmosferas com 3 a 10% de CO2 , denominadas microaerófilas. De maneira geral, na

mulher em idade reprodutiva, a proporção de anaeróbios é maior ou igual aos aeróbios.

Os anaeróbios constituem 50 a 90% da flora, o que mantém certa estabilidade durante a

vida. Há diminuição da quantidade de bactérias no período do ciclo menstrual em que

ocorre o pico de estrógeno e aumento durante a descamação do epitélio. Na semana que

precede a menstruação, a diminuição significativa dos aeróbios é relacionada ao influxo

de leucócitos. O maior número de espécies de bactérias é verificado durante a

menstruação. ( 14,71,96 )

1.3.3 -

O habitat da microflora:

No trato genital inferior feminino, formam o habitat da microflora: a mucosa, as

secreções e o pH vaginal. A mucosa é constituida pelo epitélio não queratinizado que se

torna espesso ou adelgaçado pela ação hormonal. O que está classicamente

estabelecido é que os estrógenos ovarianos exercem influência trófica sobre o epitélio

vaginal causando o seu espessamento e o glicogênio é produzido à proporção que as

células amadurecem desde a camada basal até a superficial, o que resulta em auto-

fermentação e produção de ácidos. O depósito de glicogênio é também proporcional ao

número de células. O nível de glicogênio e dos ácidos produzidos pelo seu metabolismo

mantém-se constante nas células epiteliais, e o meio ácido restringe a flora às espécies

de bactérias ácido-tolerantes. A morfometria confirma a ação do estrógeno na maturação

do epitélio, que já está espessado no meio do ciclo, fase a partir da qual passa a

predominar a produção de progesterona pelo corpo lúteo, produzindo descamação

superfícial do epitélio, que se torna adelgaçado. Através das gap junctions - junções

comunicantes, passam fluidos mas não macromoléculas; essa transudação é também

controlada pelo nível de estrógeno e consequentemente se reduz, quando diminui a

espessura do epitélio, na segunda metade do ciclo. As secreções que estão presentes no

canal vaginal e banham o epitélio, são provenientes apenas em mínima quantidade- 1 a

3g / 24 hs- da própria vagina, que não contém glândulas secretoras, e a secreção de

aspecto físico mucoso, provém das glândulas de Bartholin, de Skene, das glândulas

endocervicais ( que produzem 20 a 600mg do muco cervical por dia ) das glândulas

endometriais e das trompas de Fallopio. A secreção produzida pela vagina contém

proteínas, provenientes da transudação de proteínas séricas- albumina, imunoglobulinas,

aminoácidos- e contém carbohidratos, uréia e ácidos gordurosos, estes responsáveis pelo

odor. O muco cervical, que é um importante componente da secreção excretada na

vagina, contém 90 a 95% de água, sais orgânicos e inorgânicos, lisozima e mucina. A

mucina, uma glicoproteína, é o mais importante componente do muco cervical, sendo que

a sua taxa de secreção é função do número de unidades secretoras do epitélio

endocervical e da resposta hormonal. Estão também presentes na secreção vaginal

células epiteliais e leucócitos, conforme a data do ciclo. O pH vaginal e das secreções,

têm como especial característica, a de ser variável durante a vida, desde a vagina

pseudomatura neonatal, passando pelo ciclo menstrual e vida reprodutiva até a

menopausa. O pH é o log 10 [ H+] , um termo físico-químico e [ H+], ou concentração de

íons hidrogênio, é uma função recíproca do pH: quando o [ H+] aumenta, o pH diminui e

vice-versa, devendo ser considerado da mesma maneira que o [ H+], Na+, K+, CO2-,

HCO2- e Cl- e podendo-se tomar como base o pH da água = 7.0 ou [ H+ ] = 10 7 moles

/ litro. O pH define a acidez de uma solução e o pH ácido resulta em aumento do potencial

de oxidação-redução, ou pressão de elétrons. O potencial redox alto inibe diretamente o

crescimento de bactérias; no pH neutro, há menor potencial redox, o que

favorece o crescimento dos anaeróbios facultativos no lúmen vaginal, onde o oxigênio

normalmente é baixo. O consumo de O2 pelos leucócitos também pode diminuir o

potencial redox e aumentar o pH e por isso, o muco cervical, que tem pH 7,0, torna-se

alcalino quando ocorre cervicite. A relação do pH ácido com a predominância de

Lactobacillus não está comprovada ou é considerada desconhecida, mesmo que sejam

acidófilos e proliferem em pH de 3,5 a 4,5, níveis encontrados na vagina. A relação de

causa e efeito não é explicada porque o pH vaginal frequentemente não se correlaciona

nem com a presença nem com a ausência de Lactobacillus. Nas pacientes submetidas à

terapia com estrógeno, há modificação do pH mas não, da quantidade de Lactobacillus.

Na menopausa, a diminuição do glicogênio do epitélio nem sempre é acompanhada da

diminuição de Lactobacillus; Larsen e Galask ( 1982 ), administrando estrógeno em

mulheres na pós-menopausa, verificaram discreto aumento da flora anaeróbica de

Lactobacillus. Acredita-se que o pH vaginal ácido é o fator primário que controla a

composição da microflora vaginal. O ácido lático produzido pelos Lactobacillus contribui

para a acidez, mas há controvérsias se é o principal responsável pelo controle do pH, ou

se outros ácidos gordurosos produzidos pelas células do epitélio vaginal e liberados na

secreção são mais importantes. O glicogênio é quebrado por enzimas secretadas por

células epiteliais escamosas ou por bactérias do meio vaginal e muitas linhagens de

Lactobacillus são capazes de metabolizar o glicogênio em glicose e ácido lático por

fermentação homolática; outras linhagens realizam a fermentação heterolática em que a

metade da glicose produzida é convertida em ácido lático e o restante forma dióxido de

carbono, álcool, ácido fórmico ou ácido acético. No ciclo menstrual, a variação do pH é

muito conhecida: no início do fluxo menstrual, o pH já está aumentado, atingindo o pico

de 7.0 durante o fluxo máximo no 2º ou 3º dia, quando a pressão parcial de O2 está

aumentada ; o pH então cai para 4,0 a 4.5 nos próximos três dias e permanece constante

até o 21º dia. As razões para essa variação do pH, também são desconhecidas mas

pensa-se que está ligada à influência do estrógeno sobre o metabolismo do glicogênio e

proliferação celular. Nos últimos dias do ciclo menstrual, o pH aumenta de 4.5 para 7.0.

pela diminuição do glicogênio proporcional à descamação das células epiteliais e diminui

também a quantidade de ácidos produzidos pelo epitélio e pelas bactérias. Na relação

sexual, o esperma e o muco lubrificante são fortemente alcalinos tamponando a secreção

vaginal e aumentando imediatamente o pH de 3.5 ou 4.0 para 7.0 e assim permanece por

mais de 8 horas. Durante a gravidez, aumenta o conteúdo de glicogênio, a concentração

do ácido lático e o pH ácido, condições mais do que favoráveis às bactérias acidófilas: o

Lactobacillus prolifera e a flora torna-se mais homogênea, o que é considerado um

mecanismo de proteção ao feto. ( 14,25,42,71,90,96 )

1.3.4 -

As bactérias que compõem a microflora:

A lista de gêneros e espécies de bactérias que compõem a microflora vanal

normal pode ter interesse apenas acadêmico. Redondo-Lopez cita Brown et al. ( 1989 ),

que identificou 40 gêneros e 94 espécies, entre o total extravagante de 4997 morfotipos,

dos quais 1495 não puderam ser identificados nas amostras de 54 mulheres durante três

ciclos menstruais completos, mas há poucos estudos quantitativos da flora vaginal

normal. A comparação desses estudos resulta em lista extensa de bactérias detectadas,

em concentrações que variam extremamente: Aeróbios / anaeróbios facultativos:

Lactobacillus sp, Staphylococcus sp, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus

aureus, Corinebacterium sp, Streptococcus sp, Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis,

Mycoplasma hominis, Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae;

Anaeróbios obrigatórios: Lactobacillus sp, Streptococcus sp, Pepetostreptococcus sp,

Eubacterirum sp, Bacterioides sp, Bacterioides fragilis, Bacterioides melaninogenicus ,

Bacteriodes oralis, Prevotella bivia ou disiens, Bacterioides asaccarolyticus, Bacterioides

ureolyticus, Veillonella sp, Fusobacterium sp, Propionibacterium sp, Bifidobacterium sp,

Clostridium sp, Ureaplasma urealyticum e Sarcina sp. A maior concentração, de

Lactobacillus aeróbios e anaeróbios, é seguida pelas espécies de Peptococcus,

Bacterioides sp, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp e Eubacterium sp,

nesta ordem . Redondo-Lopez relaciona em seguida aos lactobacilos, os cocos Gram

positivos, o Ureaplasma urealyticum e as bactérias anaeróbicas. ( 17,57,71,72,96 )

1.3.5 -

As espécies de Lactobacillus da microflora, protetoras do ecossitema

vaginal:

Lactobacillus e Actinomycete são as duas bactérias chamadas Leptotrix

encontradas na vagina; os Lactobacillus são Leptotrichia sp. e Actinomycete são

Bacterionema sp. Desde os primeiros estudos de Rogosa e Sharpe em 1960, as espécies

de Lactobacillus geralmente identificadas com o Gram ou em cultura vaginal, foram: L.

acidophillus e L. fermentum , e menos frequentemente isoladas, o L. plantarum, L. brevis,

L. jensenii, L. casei, L. delbrueki e L.salivarius; além desses, a lista ainda inclui: L.

catenaforme, L.crispatus, L.gasseri, L. leishmanii e L. minutus. Estudo recente com DNA

homólogo coloca dúvidas sobre a especificação do L. acidophillus e outras espécies

seriam predominantes, na vagina. Considera-se improvável que as diferenças na

prevalência de Lactobacillus representem apenas variação geográfica e o que mostram

esses estudos é que as espécies isoladas variam de uma mulher para outra e em uma

mesma mulher em épocas diferentes. É largamente aceito que a colonização da vagina

pelos lactobacilos, que chegam a constituir 50 até 96% da flora aeróbica, em

concentração de log 7..2 a log 8 . 7 / ml de secreção, protege o ecossistema contra a

proliferação da flora nativa potencialmente patogênica e dos patógenos exógenos. São

atribuídos ao Lactobacillus, propriedades antagonistas com relação aos patógenos, ou

mecanismos de defesa, e a primeira dessas propriedades é a manutenção do pH ácido.

O segundo mecanismo é a produção de H2O2, que é bactericida, e de outras substâncias

anti-microbianas como a lactocidina, acidulina, lactacina B, que são incluídas como

bacteriocinas, inibidores proteináceos poderosos, detectados como produtos de bactérias

Gram positivas, com espectro anti-microbiano limitado, usualmente incluindo a

linhagem produtora, mas os inibidores produzidos pelo Lactobacillus que se assemelham

a bacteriocinas, não agem contra a linhagem produtora. A produção de H2O2 pelos

Lactobacillus, publicada por Wheather et al. ( 1952 ) na Nature, pode ser um método de

antagonismo bacteriano direto ou através do sistema mediado pela peroxidase. A

produção de H2O2 ocorre por ação enzimática das flavoproteinas e não é espécie-

específica, de modo que, entre lactobacilos da mesma espécie, há os produtores de

H2O2 e os não produtores. O H2O2 atua como auto-inibidor ou é tóxico para bactérias,

fungos, vírus e células de mamíferos. Hillier et al. (1993), em estudo com 171 mulheres

grávidas entre 35 a 42 semanas de gestação, e classificando a flora em tipo I, II e III,

encontraram predominância de Lactobacillus produtores de H2O2 e produtores

associados a não produtores em 61% das mulheres com flora tipo I, 37% com flora tipo II

e 5% com flora tipo III; Lactobacillus não produtores de H2O2 foram encontrados em

34% de flora tipo I, 48% tipo II e 60% tipo III; deduziram que, na flora tipo III, a

diminuição dos lactobacilos é devida aos tipos produtores de H2O2; foi verificada ainda,

ausência de lactobacilos em 5% de normais, 15% da flora intermediária e 35% da flora

tipo III ( esta preferencialmente denominada pelos microbiologistas como vaginose

bacteriana ). Outro mecanismo de ação do Lactobacillus para o equilíbrio da microflora

vaginal é a competição por aderência por meio da aderência ao muco, formando uma

barreira que previne a colonização, ou competição por receptores das células epiteliais.

Acredita-se que, para colonizar a vagina, um microorganismo necessita aderir à superfície

das células epiteliais, o que ocorre pela interação entre as cargas da membrana celular

do hospedeiro e as cargas da superfície bacteriana. O potencial elétrico pode ser medido

experimentalmente no uroepitélio e na vagina, onde se pode observar que é também

influenciado pelo estrógeno. Experimentalmente, o Lactobacillus mostra maior afinidade

pelos receptores das células do epitélio vaginal e competem com a

Cândida albicans e Gardnerella vaginalis podendo deslocar esses patógenos.

Entretanto, não está devidamente esclarecido se Lactobacillus interferem com a

aderência de patógenos ao epitélio vaginal in vivo, quando não deve ser excluída a

influência do ciclo menstrual. Ainda atuam na aderência os biossurfactantes, que são

compostos liberados pelos microorganismos com principal função de facilitar a absorção

de substratos insolúveis em água e tem atividade antibiótica contra vários

micróbios.(10,14,42,57,96 )

1.3.6 -

Os fatores do hospedeiro que influenciam a microflora vaginal durante

a vida:

É estabelecido como premissa, que a microflora vaginal normal defende o

hospedeiro contra a colonização anormal, o que conduz o interesse dos investigadores

para os fatores do hospedeiro que controlam a flora, nas diferentes fases da vida da

mulher: pré-pubertal, pós-pubertal, gravidez e pós-menopausa. São considerados o nível

de estrógeno, o pH, o conteúdo de glicogênio e potencial redox. Essas condições são

praticamente idênticas na fase pré-pubertal e menopausa, em que há baixo nível

hormonal, pH neutro e flora de bactérias menos ácido-tolorantes; na menopausa, as

alterações ocorrem lentamente, em um período de 5 a 8 anos e após esse período é que

é possível caracterizar a flora característica da idade. Na gravidez, o nível hormonal é o

mais alto, mas as demais condições são semelhantes à fase pós-pubertal: pH ácido e

grande número de microorganismos tolerantes ao meio ácido. Em seguida ao parto, a

flora muda com acentuado aumento dos anaeróbios, o que é atribuído à ação mecânica e

queda do nível hormonal. ( 17,71,72,90,96 )

A influência da fisiologia cíclica vaginal, ou ciclo hormonal, sobre a microflora é

controversa devido a discrepâncias nos resultados dos estudos. A principal observação é

a influência hormonal sobre os Lactobacillus, que tem maior prevalência durante a idade

reprodutiva e gravidez, e menor antes da puberdade e depois da menopausa. (14,90,96 )

1.3.7 -

Os fatores exógenos que desequilibram o ecossistema vaginal:

Os fatores exógenos que alteram a microflora vaginal são: cirurgia do trato genital

inferior, tratamento anti-microbiano, imunossupressão, câncer invasivo, a atividade

sexual e métodos anti-concepcionais. ( 42,71,90,96 )

1.4 - A VAGINOSE BACTERIANA ( BACTERIAL VAGINOSIS )

A pesquisa original de Gardner e Dukes em 1954, Haemophillus vaginalis Vaginitis

é considerada por Eschenbach ( 1993 ), o marco inicial da epidemiologia clínica. A

publicação inicia-se afirmando que a tricomoníase e monilíase eram conhecidas há duas

décadas, porém, o terceiro tipo de infecção, denominada “vaginite bacteriana

inespecífica” era diagnosticada por exclusão e não tinha o reconhecimento adequado à

sua importância clínica. Achava-se que era causada por muitas bactérias como

estafilococos, estreptococos, coliformes, micrococos, difteróides, mas nenhum

microorganismo era incriminado como agente etiológico. Era considerada uma

coincidência rara, as características físicas idênticas da leucorréia, nessas pacientes. E,

obviamente, havia dificuldades nas pesquisas, próprias de 50 anos atrás.( 4,34,43 )

Gardner e Dukes partiram do pressuposto que a “vaginite bacteriana inespecífica” é

uma entidade infecciosa específica causada por um único agente etiológico.

Dukes

conseguiu, com meio de cultura enriquecido, no segundo caso examinado, cultivar o

bacilo pequeno, pleomórfico e imóvel que denominou Haemoplillus vaginalis, com a

concordância de Gardner. O estudo foi realizado com um total de 1181 pacientes, 138

com diagnóstico primário de vaginite bacteriana, e dentre estas, 127 ( 92%) com um

único agente etiológico. Os sinais e sintomas foram correlacionados com o exame a

As denominações inespecífica e específica são usadas em várias circunstâncias em

Medicina, o que dificulta avaliar a propriedade do seu uso; em Patologia, classificam-se

como inflamações específicas apenas as granulomatosas.

fresco, Gram ou Giemsa e cultura obtida após 48 horas a 37ºC, em um total de 1.033

exames. Gardner e Dukes descreveram: a) as características clínicas da leucorréia de

volume moderado, homogênea, aderente à parede vaginal; b) o odor “menos ofensivo

que na tricomoníase”; c) o pH entre 5.0 e 5.5; d) com o exame a fresco, as células que

denominaram clue cells ou células-guia, em que chamava a atenção a associação do

H.vaginalis com as células epiteliais e não com os leucócitos, escassos ou ausentes, e

também notaram a ausência dos lactobacilos; e) com a coloração pelo Gram,

consideraram um “aspecto surpreendente”, a grande quantidade de pequenos bacilos

pleomórficos Gram negativos formando aglomerados fora dos limites celulares; f)

descreveram as características das colônias, o crescimento das bactérias em ambiente

microaerófilo e a produção de ácidos por fermentação de açúcares; g) verificaram ainda,

a presença do Haemophillus vaginalis em maridos e a transmissão sexual. ( 43 )

Para estabelecer o Haemophillus vaginalis como agente etiológico, foram aplicados

os postulados de Koch, mas apenas dois foram preenchidos: isolaram a bactéria de 92%

das pacientes ( 127 de 138 casos ) e obtiveram 141 culturas “puras” positivas. Não

apresentaram cultura positiva nem sinais clínicos da doença, 10 de 13 voluntárias

inoculadas com material das culturas “puras” de H. vaginalis e apenas 2, apresentaram

cultura positiva. No entanto, a inoculação da secreção vaginal de mulheres com vaginite

inespecífica ( negativas para sífilis e gonorréia ) produziu a doença em 11 de 15

voluntárias em período menor do que sete dias.( 43 )

Em 1965, Dunkelberg foi quem primeiro avaliou adequadamente o diagnóstico do

H. vaginalis com a coloração pelo Gram em 132 de 300 pacientes cedidas por Gardner e

Dukes, e concluiu que, devido às clue cells, a exatidão do exame a fresco era de 95,5% e

a do Gram 87,2%, portanto confiáveis, especialmente se utilizados juntos, além de serem

adequados à prática de consultório. Mas, até os anos 70, a pesquisa de Gardner e Dukes

encontrava apoio de alguns autores e contestação por parte de outros, ao ponto de serem

forçados a publicar retificações por não terem detectado o H. vaginalis em

baixa concentração. O achado do bacilo com o uso de meios seletivos, em mulheres

normais, sem vaginite, e a detecção frequente de infecção assintomática levantavam a

questão sobre a sua patogenicidade como agente causal da doença. Mc Cormack, um

dos mais radicais contestadores de Gardner e Dukes, desenvolveu estudos sobre os

micoplasmas genitais. Verificava-se ainda, a presença do H. vaginalis em mulheres com

vaginite, em percentagem menor do que 92%, apesar da diversidade na seleção das

pacientes e dos métodos de cultura que variavam demais, gerando controvérsias. Em

1959, em estudo subsequente, Gardner e Dukes detectaram o H. vaginalis em 52,3% do

total de vaginites. A bactéria não requeria hemina para seu crescimento e passou a ser

denominada Corynebacterium vaginale, mas era catalase-negativa e não se incluiu

também nesse gênero. Em 1980, Greenwood e Picket re-classificaram finalmente a

bactéria com DNA homólogo, como único membro do gênero Gardnerella, em

homenagem ao Dr. Gardner. (4,28,34,44 )

1.4.1 -

As descobertas após a pesquisa de Gardner e Dukes e o teste do

KOH:

Na década de 70, quando o metronidazol estava sendo testado no tratamento da

vaginite inespecífica - NSV, a Universidade de Washington tornava-se um centro de

pesquisa clínica e microbiológica da entidade. Em 1978, Pheifer et al, investigando a

causa da NSV e a eficácia do metronidazol no seu tratamento, fez estudo com rigoroso

controle que incluía 13 freiras, separando as pacientes em 2 grupos: “normais” ao exame

clínico, ou assintomáticas, e “anormais” ou sintomáticas, com base no aspecto e odor da

secreção. Pheifer introduziu o teste do hidróxido de potássio – KOH a 10% que,

adicionado à secreção no exame a fresco, liberava o “odor de peixe”, sinal clínico mais

evidente nas pacientes sintomáticas. Verificou a eficácia do novo fármaco em 110

pacientes tratadas e a considerou compatível com o papel etiológico de bactérias

anaeróbicas na etiologia da NSV, em combinação com o Haemophillus vaginalis, uma

vez que o metronidazol erradicava os anaeróbios e sua atividade in vitro contra o H.

vaginalis, um aeróbio facultativo, era modesta . O crescimento dos anaeróbios, em ágar

sangue de carneiro e avaliação semi-quantitativa foi igual ou acima de 3+ , maior nas

pacientes anormais e identificados em 44 pacientes com culturas mais exsuberantes,

como peptostreptococos, Bacterioides corrodens e Bacterioides malaninogenicus.

Avaliando os resultados com base na comparação de 18 casos com 18 controles em que,

os dois grupos, tinham as mesmas características de idade, raça, estado civil, número de

parceiros e mesma clínica de origem, Pheifer demonstrou o H. vaginalis como o

microorganismo predominante em 17 de 18 casos (94%), 13 com clue cells e apenas em

1 dos 18 controles, nenhum destes com clue cells. O número de leucócitos / mm

foi três

vezes maior nas 18 pacientes (88.300 / mm

) do que nos 18 controles ( 29.100 / mm

);

verificou ainda, um aumento da prevalência da colonização por micoplasmas genitais, o

M. hominis isolado em 10 pacientes e o U. urealyticum em 16 pacientes e 12 controles. O

M. hominis persistiu em 19 de 47 pacientes tratadas e o U. urealyticum em 63 de 64

pacientes e concluiu que o metronidazol era relativamente ativo in vivo contra o M.

hominis mas não contra o Ureaplasma urealyticum. ( 59,94,108 )

1.4.2 -

A identificação das bactérias anaeróbicas associadas à Gardnerella

vaginalis

A presença de bactérias anaeróbicas na vagina normal havia sido publicada por

Harris e Brown no Bulletin of the John Hopkins Hospital em 1928, o que foi seguido por

registros esporádicos na literatura, até que em 1973, Gorbach et al. estabeleceram

definitivamente que os anaeróbios eram um componente importante da flora normal do

trato genital. A identificação dos anaeróbios com o Gram é precária, é impossível a sua

diferenciação da Gardnerella sem a cultura e também são dificílimos de serem cultivados;

podem ser identificados em pesquisas por seus produtos bioquímicos, para o que são

ainda necessários equipamentos sofisticados e caros. A pesquisa de anaeróbios é -

digamos assim - para universidades selecionadas, mesmo no chamado Primeiro Mundo.

( 51,96 )

Entre a década de 70 e início dos anos 80, quando a microbiologia quantitativa

estava apenas se iniciando, Spiegel et al. ( 1980 ), em trabalho com cultura quantitativa

para anaeróbios, identificou a presença dos seguintes Bacterióides e Peptococcus em

53 pacientes com NSV: B. capillosus. B. bivius, B. disiens, B. asaccharolyticus; P. prevotti,

P.asaccharolyticus. Comparando com os controles, verificou a mudança da flora de

lactobacilos produtores de lactato, para flora predominante de G. vaginalis, que produz

principalmente acetato, associada aos bacterióides, que em geral produziam succinato e

a espécies de peptococos, que em geral produziam butirato e acetato. Esses metabólitos

de ácidos orgânicos de cadeia curta voláteis e não voláteis, foram detectados por

cromatografia e o resultado definido pelo pico de succinato em relação ao lactato ,

considerado o mais expressivo e maior do que 0,4mm nas pacientes com NSV, tornando-

se s / l um padrão usado pelos microbiologistas para identificar culturas “puras“ de

anaeróbios, infecção assintomática e avaliação da resposta à terapia com o

metronidazol. Spiegel ( 1980 ) demonstrou padrão cromatográfico característico de

acetato, propionato, isobutirato, butirato e isovalerato, coerente com o aumento da

prevalência de bacterióides, peptococos e G. vaginalis, e com a presença de aminas.

Acetato e lactato são produzidos por todas as mulheres, sendo anormal o pico de acetato

maior que 2 mm, ou quando são detectados, propionato e butirato. A cultura quantitativa

mostrou que a bactéria predominante na NSV, a Gardnerella vaginalis, atingia a

concentração de 10

/ mm de secreção, que os bacterióides eram o segundo

microorganismo mais frequentemente isolado e que os lactobacilos eram ausentes, assim

como outras bactérias que poderiam produzir esses ácidos orgânicos como subprodutos

do seu metabolismo. Spiegel considerou que o papel relativo dos anaeróbios e da G.

vaginalis ainda não estava esclarecido e que talvez os anaeróbios fossem os

colonizadores primários e a G. vaginalis o colonizador secundário, ou vice-versa, ou

poderiam ser sinérgicos. E que, embora a Gardnerella possa ser detectada em pacientes

normais, com pH vaginal ácido, talvez seja estimulada a se tornar o organismo

predominante na NSV, devido à presença das bactérias anaeróbicas que produzem

amônia ou aminas, a partir da ação de descarboxilases sobre aminoácidos, aumentando

desse modo o pH vaginal. Não era, no entanto, possível, estabelecer os mecanismos

pelos quais os anaeróbios agiam, nem quais eram os fatores do hospedeiro capazes de

determinar se uma mulher iria ou não apresentar a infecção sexualmente transmissível. (

34,105,108 )

Estudos subsequentes demonstraram a presença dos seguintes anaeróbios:

Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp, Eubacterium spp,

Fusobacterium spp, Veillonella parvula, Prevotella bivia (B.bivia), Prevotella disiens (B.

disiens), Porphyromonas spp e Prevotella spp.( 108 ).

1.4.3 - A produção de aminas na BV:

A suspeita da presença de aminas era devida ao odor porque as diaminas, que são

sais não voláteis, são liberadas em pH alcalino, tornando-se voláteis. Com o teste do

KOH a 10% o “odor de peixe” é exacerbado e foi relacionado especialmente à liberação

da trimetilamina por Brand e Galask ( 1986 ). As principais aminas liberadas na NSV, a

putrescina e cadaverina, demonstradas por Chen et al.( 1982 ) são produtos da

descarboxilação da lisina e arginina, respectivamente, e além dessas, foram detectadas a

histamina, feniletilamina, tiramina, isobutilamina e metilamina. O sêmen, que tem pH 7,0,

também pode liberar as aminas. A Gardnerella vaginalis não produz diaminas, o que

sugere que são produzidas pelas bactérias anaeróbicas, mas nenhum padrão compatível

de produção foi relacionado com a grande variedade de bactérias anaeróbicas que já

vinham sendo identificadas. ( 12,59,108 )

1.4.4 -

Os “critérios de Amsel” para o diagnóstico da BV:

Na década de 80, os autores mais destacados de estudos realizados na

Universidade de Washington foram Amsel e Carol Spiegel. Amsel et al. ( 1983 ) estavam

interessados no valor diagnóstico de observações e procedimentos simples que podiam

ser feitos em consultório, comparados como os métodos caros, menos disponíveis. Por

isso realizaram estudo com 397 pacientes consecutivas, para correlacionar os vários

critérios clínicos, bioquímicos e microbiológicos já em uso, que mostravam resultados

contraditórios na literatura. Amsel comentava que essas contradições ocorriam porque “a

maioria dos trabalhos enfocava o micróbio e não a doença” ou “uns pesquisam apenas os

sintomas, outros os sinais ou a leucorréia ou as clue cells”. O resultado da sua pesquisa

definiu os critérios para o diagnóstico clínico, que ficaram conhecidos como “critérios de

Amsel” e foram adotados pela Organização Mundial da Saúde. Amsel aplicou: a)

Métodos clínicos: medida do pH vaginal, teste do KOH a 10%, exame a fresco para clue

cells ( em 10 campos separados com pequeno aumento, acompanhadas ou não de

células exfoliadas ) e colheita de material para cultura e análise bioquímica; b) Métodos

bioquímicos: medida do pH, pesquisa de aminas e de ácidos orgânicos; c) Métodos

microbiológicos: cultura para Gardnerella vaginalis em ágar chocolate de carneiro e

ágar sangue humano. Os critérios estabelecidos para o diagnóstico da NSV foram: 1 -

Corrimento fino e homogêneo, 2 - pH vaginal maior do que 4,5, 3 - Liberação do

odor com KOH a 10%, 4 - Presença de aminas anormais na secreção vaginal e 5 -

presença de clue cells. As pacientes que apresentavam dois ou três desses critérios, ou

três dos quatro (1-2-3-5) eram consideradas portadoras de NSV e o diagnóstico foi feito

em mais de 25% dos casos, a metade assintomática, confirmando a existência da NSV

como entidade clínica e talvez com etiologia multifatorial. O pH 4,5 foi estabelecido como

o ponto discriminatório, a partir do qual o número de pacientes com NSV aumentava

conforme ia aumentando o nível do pH. As bactérias sobre as clue cells eram Gram

variáveis. A G. vaginalis foi isolada com a cultura, em 51,3% do total da amostra, em

maior concentração nas pacientes com NSV ( e detectada em 4 de 18 pacientes sem

experiência sexual ); com o ágar chocolate de carneiro não foi detectada a Gardnerella

em baixa concentração. Spiegel, em artigo de revisão, em 1991, refere que não foi

publicada nenhuma avaliação atualizada desse procedimento. (4,108 )

A NSV foi relacionada por Amsel et al, ( 1983 ) com a atividade sexual, infecção

prévia por tricomonas, anticoncepcional oral e DIU. Sweet ( 2000 ) refere que, embora

não se conheça exatamente a causa da BV, os fatores predisponentes incluem duchas,

DST prévia, mudança de parceiro sexual e uso de DIU. ( 4,111 )

1.4.5 -

A denominação Vaginose bacteriana e as conclusões de Spiegel;

Na literatura médica, a NSV era reconhecida com frequência, mas com nome

inaceitável: o termo “inespecífico” era contestado, a etiologia microbiana e patogênese

ainda estavam sendo elucidadas e havia controvérsias devido à ausência de resposta

inflamatória da parede vaginal. Holmes et al.( 1981) usaram o nome Vaginose

inespecífica; em 1983, Blackwell e Barlow sugeriram o nome Vaginose anaeróbica,

considerando que a infecção era primariamente anaeróbica; em 1983, Spiegel et al.

usaram o nome Vaginose bacteriana que foi considerado, em 1984, o termo mais

apropriado. Schnadig et al. (1989), Hay e Taylor-Robinson ( 1996 ) concordam que

Bacteriose vaginal, nome casualmente mencionado por Hill em 1982, é gramaticalmente

mais correto, em língua inglesa. (13,54,59,101,106 )

Spiegel foi autora e co-autora de vários trabalhos e, em 1983, na publicação em que

propôs o nome Vaginose bacteriana ou BV, re-avaliou o exame direto com o Gram em

60 lâminas de 397 pacientes consecutivas Os morfotipos e as colônias foram

quantificados de 1+ a 4+ e o resultado comparado com os critérios clínicos,

microbiológicos e bioquímicos. Spiegel observou a “extraordinária relação inversa entre a

quantidade de Lactobacillus e Gardnerella ” e notou que os lactobacilos podiam aderir às

células epiteliais, confundindo-as com clue cells. As clue cells foram encontradas em 30

de 31esfregaços de pacientes com BV e em nenhuma sem BV. Gardnerella vaginalis e

Bacterioides spp foram os microorganismos predominantes, os bacterióides ausentes

nas pacientes sem BV; em 11 de 25 pacientes com BV notou os bastonetes curvos Gram

variáveis que não estiveram presentes em nenhuma paciente normal; duas pacientes

tinham BV associada a tricomonas e duas a monília. A cultura demonstrou a Gardnerella

vaginalis associada a Bacterioides spp, Peptococcus spp, bastonetes curvos e

Eubacterias spp. Spiegel classificou flora tipo II como normal, considerando outros dados

e, na discussão, considerou que os microorganismos descritos anteriormente por outros

autores como coliformes, talvez fossem bacterióides; que os “difteróides” descritos por

Hunter e Long (1938 ), que acreditaram serem lactobacilos - e estreptococos que

cresciam também nas culturas, talvez fossem, G. vaginalis; que a “vaginite dominada por

cocos” de Bergman et al. (1965 ) e a Kokken Kolpitis de Schnell e Meinriken ( 1973 )

eram compatíveis com BV. O Gram concordou com o diagnóstico clínico em mais de 90%

dos casos. O Gram e a cultura foram ambos positivos ou ambos negativos em 49 dos 60

casos ( 25 com diagnóstico clínico de BV e 35 normais ou com vaginite por cândida ),

com exceção de duas pacientes positivas apenas na cultura; quando havia grande

quantidade de morfotipos com o Gram, também era grande a quantidade de colônias ou

vice-versa. (4,59,105,106,107,108 )

1.4.6 -

Mobiluncus sp. e Mycoplasma hominis incluídos como flora

patogênica da BV:

Em 1983, Spiegel et al. publicaram a prevalência dos bastonetes anaeróbicos

curvos e móveis na BV e sua resposta ao tratamento. Os bastonetes curvos e móveis,

isolados pela primeira vez por Curtis ( 1914 ) em paciente com infecção puerperal e só

foram registrados novamente em 1954, por Moore, como “víbrios anaeróbicos”, que não

vinham sendo detectados nos estudos sobre anaeróbios. Até que, em 1980, Durieux e

Dublanchet identificaram 18 tipos em 11% de 330 pacientes com “leucorréia patológica”

associada aos víbrios que não podiam ser do gênero Vibrio por serem anaeróbios, e

desapareciam com o uso do metronidazol. Verificaram que os víbrios eram produtores de

succinato ( vibrions succinato producteurs ), móveis e os dividiram em dois grupos: VSP 1

menores, resistentes ao metronidazol e VSP 2 maiores, ambos flagelados. Spiegel

encontrou 10 sub-tipos pequenos, com 1,7um, Gram variáveis, 3 sub-tipos maiores, com

2,9 um, Gram negativos e 3 sub-tipos Gram positivos, imóveis, que cresciam em

anaerobiose ou microaerofilia e que talvez fossem parte da flora normal, além da

presença de microorganismo semelhante, o Vibrio succinogenes. Os bastonetes curvos

foram detectados mais facilmente com o Gram, em 31 de 61 pacientes com BV, do que

em 6 destas 31 com a cultura, e não foram detectados em nenhum dos controles. Spiegel

concluiu que a presença dos bastonetes curvos é também um indicador de BV, com o seu

papel na infecção a ser esclarecido. Os bastonetes curvos apresentavam algumas

características comuns com os Anaerobiospirillum, Succinvibrio, Campylobacter e V.

succinogenes ou Wolinella, mas eram suficientemente diferentes desses gêneros e era

necessário colocá-los em outro gênero. Em 1984, Spiegel e Robertis propuseram o nome

Mobiluncus ( mobil=móvel, uncus=curvo ) para os bastonetes vaginais, que teve

prioridade sobre Falcivibrio, proposto por outros autores. Foram identificadas, com DNA

homólogo, duas espécies: M. curtisii (F. vaginalis) pequeno e Gram variável ou positivo e

M. mulieris (F. grandis ) maiores e Gram negativos; e duas sub-espécies: M curtisii curtisii

e M. curtisii holmsii. Produzem os ácidos succínico, acético, lático e málico; o M. mulieris

produz grande quantidade de ácido a partir do glicogênio e o M. curtisii produz amônia a

partir da arginina. O Mobiluncus pode aderir às células epiteliais com pH de 7,5 a 5,5 e

sua prevalência na BV vem sendo referida como maior que 77% à microscopia com o

Gram e 14 a 96% com a cultura. ( 12,21,101,107 )

Schnadig ( 1989 ) em estudo de 150 pacientes com BV, positivas para Mobiluncus

em 24% de 104 culturas e para Gardnerella em 60% de 118, verificou que o exame direto

é provavelmente o melhor método para diagnosticar a presença de Mobiluncus e que

tanto o Gram como o Papanicolaou são satisfatórios, este com sensibilidade próxima da

cultura e especificidade quase de 100%. Denominou comma cells as células encontradas

em 13 casos, com os bacilos curvos “pendurados por uma das extremidades sobre as

bordas dessas células, criando uma aparência de tapete”; verificou ainda, além da

presença das clue cells recobertas “pela flora heterogênea da BV”, a presença de

pseudoclue cells recobertas por lactobacilos. Quando havia comma cells, havia também

clue cells. (101,107 )

Um estudo da BV em pacientes grávidas acrescentou outro critério de avaliação

citado na literatura, introduzido por Nugent et al. ( 1991 ), do Vaginal Infection

Prematurity Study, um grupo de centros médicos, e já conceituaram a BV como síndrome

clínica causada pela mudança da flora vaginal de Lactobacillus spp, para G. vaginalis,

Bacterioides spp, Mobiluncus spp e Mycoplasma hominis. Nugent propôs um sistema de

pontos, ou score, que permite a gradação da gravidade da BV possivelmente associada a

risco de complicações na gravidez, e a contagem de cada morfotipo bacteriano com o

Gram, somada a pesos, produziam o score de 0

a 10, sendo 0 a 3 normal, 4 a 6

intermediário e maior do que 7, BV. . Os pesos eram maiores para os morfotipos

identificados com maior confiabilidade: Lactobacillus spp, G. vaginalis, Mobiluncus spp e

M. hominis. O “score de Nugent” não depende do clínico, é considerado de fácil execução

e reprodutível com concordância, entre microbiologistas do mesmo centro e de diferentes

centros. ( 87,88 )

A presença do Mycoplasma hominis na BV é considerada uma associação

independente, encontrado em 24 a 75% dos casos e em 13 a 20% não associado à

BV. ( 12,114,116 )

1.4.7 -

A ausência de leucócitos característica da BV:

Do ponto de vista da Microbiologia, os autores consideram que está cada vez mais

claro, que as interações microbianas no ecossistema vaginal são complexas tanto na

saúde como na doença. Mackovick ( 1979 ), sugere que, quando bactérias agem

sinergicamente, podem aumentar a sobrevivência umas das outras favorecendo os

fatores de crescimento, melhorando o ambiente local para a provisão de nutrientes

essenciais, inibindo os mecanismos de defesa do hospedeiro ou compartilhando fatores

de virulência. A reação inflamatória produz fatores quimiotáticos como citocinas, C5, e a

quimiotaxia assegura o acúmulo de leucócitos para que a fagocitose subsequente

represente a primeira linha de defesa. Entretanto, a BV difere das infecções maciças pela

completa ausência de PMN. Admite-se que algum mecanismo evita o contato precoce

com os PMN inibindo a quimiotaxia dos monócitos e PMN por um período longo o

bastante que permita o crescimento suficiente dos organismos associados para escapar

da fagocitose e estabelecer a infecção. ( 3,42,96 )

Os estudos da inibição dos agentes quimiotáticos são dirigidos aos ácidos

gordurosos de cadeia curta e o ácido succínico produzidos por bactérias anaeróbicas,

inibição que representa importante fator leucotóxico de virulência desde o início da BV. O

interesse pelos ácidos gordurosos voláteis é devido aos seus efeitos biológicos nas

células eucarióticas como alteração na forma, diferenciação, alteração na composição

da membrana e inibição do crescimento. No estudo de Al-Musrhif et al. ( 2000 ),

Prevotella, Mobiluncus e Gardnerella inibiram a quimiotaxia: Prevotella e Mobiluncus

produzem ácido acético, succínico e ácidos orgânicos voláteis; Gardnerella vaginalis

produz ácido succínico e acético. O ácido succínico inibe acentuadamente a migração

das células, o ácido acético tem efeito menor e o ácido lático não mostrou inibição

significativa da quimiotaxia quando comparadas as pacientes com BV e os controles.

Após o tratamento com metronidazol, diminui a grande quantidade de ácido succínico e

acético nas pacientes com BV e aumenta o ácido lático. ( 3,59 )

1.4.8 -

As complicações da BV:

A BV aumenta o risco de complicações ginecológicas e obstétricas representadas

por sérias infecções, principalmente a doença inflamatória pélvica – DIP não gonocócica:

salpingite, endometrite ou ambas, por ascensão dos microorganismos da vagina ou

endocérvice até o endométrio ou trompas. As complicações obstétricas são a DIP pós-

aborto ou pós-cesárea, parto prematuro, rutura prematura de membranas e

corioamnionite comprovada histologicamente, com recém-nascido de baixo peso. A BV

aumenta o risco de infecção de incisão cirúrgica pós-cesária e pós-histerectomia ( cuff

celulitis ). As bactérias encontradas nos estudos variam, ou as bactérias da BV são

detectadas nos casos complicados, associadas a M. hominis, U. urealyticum, S. aureus,

C. trachomatis, T. vaginalis, C. Albicans; o significado da incidência e prevalência dos

microorganismos é então avaliado por cálculo estatístico. (12,108,114 )

1.4.9 -

Principais conclusões sobre a BV que se aplicam ao seu diagnóstico

com o exame citológico:

Atualmente a BV é uma das três principais vaginites conhecidas, junto com a

vaginite por tricomonas e por fungos. A BV é a mais comum, ocorrendo em 40 a 50% de

todos os casos. Parece ocorrer por alteração da flora endógena por mecanismos

desconhecidos, mas também pode ser adquirida. Mais de 90% dos parceiros de mulheres

com BV tem colonização uretral por Gardnerella vaginalis. A quantidade de bactérias na

BV aumenta mais de 100 vezes, passando a 10

ou 10

e a quantidade de Gardnerella

aumenta de 100 a 1000 vezes. A formação das clue cells ocorre devido a propriedade de

aderência da Gardnerella à célula epitelial; adere melhor com o pH de 5 a 6 e mais

frequentemente do que as outras bactérias da BV; Mobiluncus aderem com pH de 7,5 a

5,5. Na BV os Lactobacillus produtores de H

estão diminuidos. Os ácidos gordurosos

voláteis, a Gardnerella e o succinato inibem a quimiotaxia dos leucócitos; as aminas e o

ácido málico causam irritação e descamação das mucosas. Holmes et al, 1981,

relacionam a presença de leucócitos na BV, com cervicite causada por outros

micoorganismos. ( 12,34,38,58,59,101 )

Na literatura, procura-se uma completa concordância entre os autores acerca dos

critérios e métodos de diagnóstico da BV, inclusive do teste de Papanicolaou. O índice de

falso-positivo do pH é 47%, da leucorréia 3%, do teste do KOH 1% e das clue cells 6%.

Spiegel afirma que “são necessários mais estudos sobre a utilidade do esfregaço de

Papanicolaou” e Hillier justifica: “porque são usados rotineiramente, seria de grande

benefício se pudessem ser usados como base”. Em estudos de avaliação do esfregaço

de Papanicolaou no diagnóstico de BV, Platz-Christensen et al. ( 1989 ) e Giacomini et al.

( 1997 ) encontraram resultados praticamente idênticos: o primeiro verificou que a

presença de clue cells foi 90% sensível, 97% específico, com valor preditivo positivo de

94% e valor preditivo negativo 95%; o segundo, verificou sensibilidade de 88,7% e

especificidade 98,8% com valor preditivo positivo 89,8% e valor preditivo negativo 98,7%.

Schnadig ( 1989 ) encontrou valor preditivo positivo de 88% quando as clue cells estão

presentes e 86% quando não são vistas; com o exame a fresco foram detectadas em

apenas 67% dos casos. E há uma tendência entre os Microbiologistas, em adotar o Gram

e as clue cells como diagnóstico definitivo por ser simples, facilmente disponível, com

valor preditivo positivo de 75 a 100%. A cultura não é indicada como teste de cura.

(12,47,54,58,59,95,101,108 )

1.5 - OS MICOPLASMAS GENITAIS

Na prática de exame citológico, a coloração de Papanicolaou não permite que o

citopatologista identifique, nos esfregaços inflamatórios, qual é o segundo componente de

uma flora tipo II ou de que é composta uma flora tipo III sem clue cells. A cultura para

micoplasmas genitais é frequentemente solicitada pelo ginecologista, como parte da

propedêutica de leucorréia e, neste estudo, a correlação do exame citológico com essas

culturas mostrou que a hipótese de que micoplasmas genitais sejam parte de flora tipo II

ou tipo III não deve ser excluída. Os micoplasmas genitais são frequentes na nossa

região, registrados por Teixeira et al.( 1999 ), em Recife, com padrão microbiológico

diferente da BV devido à ausência de Gardnerella vaginalis em 6,94% de 421 mulheres

e em 3% de 100 gestantes. A exacerbação dos micoplasmas genitais nas mulheres

sexualmente ativas foi representada em 53% pelo Ureaplasma urealyticum, 16%

,Mycoplasma hominis e 31% M. hominis e U. urealyticum associados, semelhante ao

grupo das gestantes: 51%, 21% e 28%, respectivamente. ( 116 )

O primeiro micoplasma de origem humana, o Mycoplasma hominis, foi detectado

por Dienes e Edsall (1937) em abcesso de glândula de Bartholin e desde então, são

encontrados como habitantes, saprófitas ou comensais, do orofaringe e da mucosa

genital. Em 1954, Shepard isolou outro organismo PPLO ( pleuropneumonia-like

organisms ) de negros com uretrite não gonocócica ( UNG ) primária ou recurrente e o

denominou T-strain ( tiny ) ou T-micoplasma porque formavam colônias muito pequenas;

em 1970, Shepard e Taylor-Robinson o classificaram como Ureaplasma urealyticum, o

ureaplasma. O M. fermentans e M. penetrans, isolados mais recentemente, parecem

estar associados com a progressão do HIV. ( 41,112,113,114 )

1.5.1 -

Os achados do exame citológico na presença de micoplasmas

genitais:

Em 1967, Jones e Davson publicaram na Nature, a detecção do Mycoplasma

hominis no esfregaço de Ayre, que é o mesmo que esfregaço de Papanicolaou, e que é

submetido na sua confecção, a fixação menos traumática do que o calor usado para o

Gram, preservando a morfologia desses microorganismos e permitindo que sejam

visíveis, se estiverem presentes em quantidade suficiente devido à intensa proliferação.

Em 233 pacientes, foi feita a correlação entre o exame citológico e a cultura, positiva

para M. hominis em 24% dos casos, e quando havia intensa proliferação na cultura da

cérvice, o esfregaço de Ayre apresentava-se em pequeno aumento, com o aspecto do

“esfregaço sujo” de Koss e Durfee: com inúmeros microorganismos pequenos e

hematoxilinofílicos cobrindo as células ou entre as células epiteliais, frequentemente

formando cadeias azuladas entre elas. Os autores relacionaram o aspecto “sujo” a

exsudato, restos celulares, citólise e aglomerados de bactérias, também visto em

inflamações da cérvice e vagina causadas por outros agentes. Jones e Davson

verificaram a correlação direta entre a proporção de esfregaços citológicos considerados

positivos para micoplasmas e a intensidade do crescimento do M. hominis avaliada pelo

número de colônias; quando o crescimento era discreto, o reconhecimento dos

microorganismos era menos confiável. Verificaram que era também possível distinguir o

“esfregaço sujo” em que as bactérias presentes eram lactobacilos associados a

coliformes, ou o Haemophillus vaginalis, da forma “cocóide” apresentada pelo M. hominis.

E sugeriram ainda, que micoplasmas podem causar alterações nucleares. ( 47,62,75 )

Quando o Ureaplasma urealyticum e menos frequentemente, o Mycoplasma

hominis são diagnosticados com cultura e comparados com o exame citológico, seu

aspecto no esfregaço correspondia à codificação de “bactéria cocóide”, termo apenas

morfológico. O termo foi originado quando Wied e Christiansen ( 1953 ) descreveram

meticulosamente os esfregaços com o fundo coberto por uma flora, morfologicamente

coco-bacilar abundante, com lactobacilos ausentes e espaços vazios entre as células;

denominaram esses microorganismos Streptococcen-Typ e um ano depois, Wied os

denominou kokken-typ ou “bactérias cocóides”, o que obteve concordância de

Papanicolaou. Acreditava-se, na época, que sua etiologia era devida à lise de

tricomonas, mas também não era afastada a possibilidade de causa hormonal ou

infecciosa. Verificava-se que o esfregaço era encontrado na maioria das pacientes na

menopausa ou com deficiência de estrógeno, que estreptococos não eram a única

bactéria presente e também que os espermatozóides eram vistos frequentemente e os

leucócitos escassos. Esse tipo de esfregaço era também observado após o coito, sua

formação era aparentemente rápida e a presença de espermatozóides era concomitante

com a ausência de lactobacilos ou com a sua transformação em pequenos “cocobacilos”,

vista em cultura e que poderia ocorrer em condições fisiológicas. O esfregaço ainda

parecia representar, ao exame citológico, o H. Vaginalis transmitido sexualmente. Logo

após a publicação de Gardner e Dukes, Pundel notou que o Streptococcen era, em sua

maioria, o Haemophillus vaginalis ; Jones e Davson, o Mycoplasma hominis. O passo

seguinte foi o desenvolvimento por Wied e Bibbo, da classificação das floras F1 a F10

visualizadas com a coloração de Papanicolaou, que perdurou por mais de 20 anos e

ainda hoje é usada no Brasil. Wied e Bibbo fizeram a distinção entre o H. Vaginalis - F4,

que apresenta clue cells e F3 - a “bactéria cocóide”; a classificação também compreendia

a “bacteria mista”- F2, quando são visualizados os Lactobacillus associados às “bacterias

cocóides”, e que corresponde à flora tipo II de Schroeder. Wied publicou em 1957, estudo

realizado no Chicago Lying-in Hospital durante três anos, e concluiu que o esfregaço

citológico tanto é capaz de determinar a localização principal da reação inflamatória, se

na vagina, ectocérvice ou endocérvice, como o grau de intensidade e as características

aparentemente aguda ou crônica da inflamação. (11,47,75,122 )

1.5.2 - Principais características dos micoplasmas:

Micoplasmas são Mollicutes, uma classe de bactérias sem parede, que evoluíram

de ancestrais Gram positivos ( alguns clostridia ) por deleção de gen e redução do

tamanho do genoma, de modo que o genoma de um micoplasma tem pouco mais de

duas vezes o tamanho de genoma de alguns vírus maiores e são os menores organismos

livres existentes, com 125-250 nm, no que se comparam também à clamídia. Os

micoplasmas não revertem à sua forma bacteriana parental, mas é interessante notar que

outras bactérias sem parede de defesa, não relacionadas geneticamente com os

micoplasmas, podem ser originadas por mutação ou ação de substâncias químicas sobre

a sua parede. Assim, as Eubactérias dão origem aos protoplastos e esferoplastos,

originados de Gram positivos e Gram negativos respectivamente, e alguns desses

organismos são estáveis e outros instáveis, capazes de reverter à sua forma parental.

(15,114 )

Os micoplasmas, uma vez que não tem parede, não tem forma ou são

extraordinariamente pleomórficos, desenvolvem-se nas superfícies celulares e tem

afinidade pelas membranas das células dos mamíferos, a que se ligam por meio de

adesinas e de outras proteínas ricas em prolina.; agem por lesão direta citotóxica ou

citolítica, ou por competição metabólica; são o único microorganismo que necessita de

esteróides para o seu crescimento e síntese de membrana; o Ureaplasma urealyticum é

o único que necessita de 10% de uréia como fonte de energia metabólica; possui urease

que transforma a uréia em amônia, aumentando o pH. O M. hominis metaboliza a arginina

em uréia, aumentando também o pH. Os micoplasmas não podem ser detectados pelos

métodos bacteriológicos usuais porque sua morfologia varia de acordo com o método de

exame ( p.ex. Giemsa, imunofluorescência ), não são identificados com o Gram; suas

colônias podem ser muito pequenas, também de aspecto variável e são avaliadas pela

contagem semi-quantitativa em placa; outra característica é a de crescerem em meio de

cultura completamente livres de células. Os testes bioquímicos e sorológicos apresentam

alta incidência de testes positivos em indivíduos normais e a sorologia pode apenas

ajudar a diferenciar colonização de infecção; os antígenos, detectados por

imunofluorescência ou ELISA, são espécie-específicos e são utilizados para identificar

espécies, do mesmo modo como o DNA homólogo e o PCR. (15,112,115)

1.5.3 -

Os micoplasmas patogênicos mais frequentes, no homem:

Das 150 espécies de Mollicutes isoladas, pelo menos 16 tem origem humana. A

infecção é hospedeiro-específica, uma vez que os micoplasmas também infectam animais

e plantas. No homem, os micoplasmas potencialmente patogênicos atingem o trato

genital e respiratório, e parecem ser parasitas intra-celulares com preferência pelas

células mesoteliais. O ureaplasma pode ser detectado no interior das células epiteliais da

uretra. Taylor-Robinson ( 1998 ) relaciona como principais colonizadores do trato genital:

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma primatum, Mycoplasma

genitalium, Mycoplasma spermatophilum e Mycoplasma penetrans. A patogenicidade dos

micoplasmas ainda está sendo esclarecida, ou faltam evidências de patogenicidade, mas

são definidos como patogênicos: o U. urealyticum, M. genitalium, além do M.

pneumoniae do trato respiratório; como possivelmente patogênicos são apontados o M.

hominis, M. penetrans e M. fermentans. ( 15,114 )

Os micoplasmas mais frequentemente encontrados no trato genital humano são o

M. hominis e o U. urealyticum. No homem, colonizam a mucosa uretral e na mulher, são

mais encontrados em vaginite do que no canal endocervical, fórnix posterior e área peri-

uretral, mas há dificuldades em se estabelecer a patogenicidade dos micoplasmas

principalmente devido à sua ubiquidade - estão presentes em várias localizações. O U.

urealyticum pode ser isolado da vagina de muitas mulheres sexualmente ativas e

frequentemente o homem é exposto a esses microorganismos. No homem, procura-se

entender por que a uretrite não gonocócica - UNG, por micoplasmas não é muito mais

comum e por que micoplasmas são detectados em indivíduos sem uretrite; os testes

sorológicos não auxiliam na detecção de algum sorotipo com maior potencial de causar

doença. Na mulher, há falhas na interpretação dos estudos por falta de definição clínica

precisa se as pacientes apresentam cervicite ou vaginite. ( 42,112,114 )

1.5.4 -

A exacerbação dos micoplasmas genitais e as características da

infecção:

A colonização pode ocorrer no recém-nascido durante a passagem pelo canal de

parto, mas tende a desaparecer com a idade. Raramente os micoplasmas são

encontrados na urina ou uretra de meninos antes da puberdade, mas já foram detectados

em meninas. Após a puberdade, a colonização resulta do contato sexual. Autores como

Mc Cormack sugerem que a colonização, principalmente do ureaplasma, aumenta com a

experiência sexual e com o número de parceiros, tanto no homem como na mulher, e a

mulher é mais suscetível. M. hominis e U. urealyticum estão presentes na mucosa

genital de mais de 50% dos adultos sexualmente ativos, a colonização dos adultos sem

contato sexual não é frequente e a prevalência da colonização diminui após a

menopausa. No homem adulto, a infecção tende a ser transitória, podendo regredir

espontaneamente e talvez a uretrite ocorra somente quando o homem é exposto pela

primeira vez, mas pode ser persistente. No entanto a persistência pode ser mais aparente

do que real, devido ao contato sexual repetido. Em 1977, Taylor-Robinson et al.

publicaram estudo de auto-inoculação de dois autores que desenvolveram a doença e a

manifestação principal foi a presença de PMN na descarga uretral, que persistiu seis

meses após tratamento e essa persistência é considerada misteriosa. Esses resultados

levaram a se admitir que o ureaplasma é capaz de iniciar a doença crônica. Não se sabe

a proporção de homens que tem NGU devida a micoplasmas, referida de 50 a 95%, e há

poucos estudos quantitativos. Os estudos verificam que o ureaplasma ocupa o terceiro

lugar como causa de NGU, atrás da Chlamydia trachomatis e do Mycoplasma genitalium,

este encontrado em 20% de NGU persistente ou recurrente depois do ataque agudo.

Excepcionalmente causam prostatite e epididimite. ( 112,113,114 )

Na mulher sexualmente ativa, a infecção pode ser sintomática ou assintomática,

mas a interpretação é difícil. Taylor Robinson e Mc Cormack ( 1980 ) referem que, além

da falta de definição clínica de vaginite ou cervicite, não pode ser excluída a possibilidade

de que outro microorganismo cause a doença e, ao mesmo tempo, proporcione as

condições favoráveis para a proliferação dos micoplasmas. O M. hominis é isolado com

frequência maior do que duas vezes, de mulheres com vaginite ou cervicite em relação às

normais, frequentemente associado a outros microorganismos como T. vaginalis, N.

gonorrhoeae, G. vaginalis, C. albicans e com pH aumentado mas faltam esclarecimentos

sobre o papel patogênico de cada um deles. O M. hominis não age sinergicamente com

C. trachomatis e sua presença na BV é considerada atualmente uma associação

independente. O U. urealyticum é isolado tão frequentemente tanto de pacientes com

vaginite quanto dos controles. Paavonen et al (1986 ) estabeleceu associação significativa

dos micoplasmas com cervicite muco-purulenta-MPC, em estudo com 323 pacientes,

dentre as quais 236 com diagnóstico de MPC, associada ao U. urealyticum em 108 de

130 casos e ao M. hominis em 55 de 129 casos. Comentando os achados de Paavonen,

Sweet ( 1998 ) refere que, depois do interesse pela clamídia, perdeu-se o interesse da

associação dos micoplasmas com MPC. Kiviat et al. ( 1985 ) encontrou o U. urealyticum

com prevalência de 79% (86 de 109 pacientes selecionadas ao acaso) e 77% (117 de

152 pacientes com suspeita de cervicite) e o M. hominis com prevalência de 48% ( 52 de

109 ) e 42% ( 64 de 152 );no entanto, após os cálculos estatísticos, apenas a C.

trachomatis e T. vaginalis foram significativamente associados com alterações citológicas

inflamatórias. Taylor Robinson e Renton ( 1999 ) afirmam que poucas STD são

consideradas como causadas pelos micoplasmas e que a identificação do ureaplasma

quase não tem valor para o paciente de clínica de doenças sexualmente transmissíveis,

útil apenas em algumas ocasiões, porque tanto o ureaplasma como o M. genitalium

respondem aos mesmo antibióticos e a cobertura com antibióticos na DIP também inclui

o M. hominis. Apesar dos debates e controvérsias, os micoplasmas estão incluídos no

Control of Sexually Transmitted Diseases: a Handbook for the Design and Management of

Programs (Family Health International), 1996, o U.urealyticum como agente patógeno

bacteriano “Transmitido em adultos predominantemente pela relação sexual” e o M.

hominis como “Transmissão sexual relatada, mas não definida claramente, ou não sendo

esta a forma predominante de transmissão”. (27,63,90,110,112,113,114 )

1.5.5 - Possíveis complicações da infecção por micoplasmas genitais:

Os micoplasmas genitais podem atingir o trato genital superior e urinário por via

ascendente a partir da vagina ou da cérvice e são investigados como agentes etiológicos

de DIP não gonocócica e complicações obstétricas, mesmo que a comprovação seja

difícil. A DIP não gonocócica não tem uma única causa: aeróbios e anaeróbios intestinais

e clamídia são mais encontrados que os micoplasmas, que podem ser o patógeno

primário em alguns casos. A ME mostrou que o M. hominis causa apenas edema dos

cílios, nas células epiteliais das trompas e não, lesão evidente como na salpingite

causada pelo gonococo. Durante o parto, do mesmo modo como outros organismos

presentes na vagina, os micoplasmas podem ser encontrados na corrente sanguínea,

invasão que não parece persistir nas pacientes sem febre; nos dois dias após o parto,

são detectados com a hemocultura, em pacientes com febre pós-parto ou pós-aborto,

talvez devido a endometrite. Em mulheres com abortos repetidos, a detecção de

micoplasmas no endométrio, líquido amniótico e membranas fetais pode ser apenas o

resultado de contaminação; quando são encontrados nos pulmões do feto ou natimorto,

sugerem aspiração do líquido amniótico; quando são encontrados nos pulmões e

também no cérebro, coração e vísceras, sugerem disseminação hematogênica pelo

cordão umbilical. Essas observações não respondem à pergunta se o aborto ocorreu

devido à infecção, ou se o feto morreu por outra causa seguida pela invasão dos

micoplasmas, ou de qualquer outro microorganismo que atingiu a cavidade amniótica. A

invasão da cavidade amniótica principalmente por ureaplasma, é aceita quando há

corioamnionite comprovada histologicamente. O ureaplasma é encontrado colonizando a

mucosa nasal ou faríngea de RN de baixo peso e admite-se que as mulheres que tem

predisposição a terem bebês menores sejam seletivamente colonizadas e que

micoplasmas podem ser fator de morbidade e mortalidade peri-natal. Há ainda estudos

sobre o papel dos micoplasmas na infertilidade humana porque em amostras de sêmen, o

ureaplasma é uma das bactérias capazes de aderir aos espermatozóides e então

observa-se diminuição da sua mobilidade e quantidade, com maior número de formas

aberrantes; o mesmo pode acontecer no trato genital feminino, obtendo-se melhora após

tratamento. Relaciona-se a infertilidade feminina relaciona-se com a detecção de

ureaplasma em aspirados de endométrio, sendo pouco encontrados nas trompas. Esses

achados não esclarecem se os micoplasmas tem papel na infertilidade humana, mas há

referências de fertilidade em alguns casais após tratamento. O M. hominis não causa

infertilidade. ( 113 )

1.5.6 -

As doenças infecciosas comprovadamente causadas por micoplas-

mas genitais:

Taylor-Robinson (1998) relaciona as doenças infecciosas genitais em que os

micoplasmas podem ter um papel: o U urealyticum e M. genitalium na NGU aguda e

crônica; o M. hominis duas vezes mais que o U. urealyticum na BV; o U. urealyticum na D.

de Reiter, ou artrite com hipogamaglobulinemia duas vezes mais que na artrite reativa

adquirida sexualmente - SARA; o M. hominis e U. urealyticum em parto prematuro; o M.

genitalium em DIP: o M. hominis é pouco implicado em DIP e o U. urealyticum pouco

implicado em epididimite. ( 114 )

1.6 - A INFECÇÃO VAGINAL E CERVICAL POR TRICHOMONAS VAGINALIS

As infecções por Trichomonas vaginalis e Candida albicans no trato genital inferior

feminino foram as primeiras a serem reconhecidas. O protozoário flagelado Trichomonas

vaginalis tem 8 a 20 um, pertence à classe Zoomastigophora e foi descoberto na

secreção vaginal e descarga uretral masculina, com o exame do material diluído em

solução salina, por Donné em 1836, antes mesmo que a leucorréia fosse descrita como

sinal clínico por Kronig, em 1895. Em 1916, Hoehne começou a associar a presença do

parasita com o quadro clínico de vaginite. ( 98 )

Na década de 50, calculava-se que uma em cada quatro ou cinco mulheres

estavam infectadas por tricomonas e dados mostravam que 16% em média,

apresentavam o parasita - 21% sintomáticas e 6,5% assintomáticas. Krieger et al. ( 1988 )

referem a estimativa de que o parasita infecta 180 milhões de mulheres por ano em todo

o mundo e os pacientes assintomáticos são importantes epidemiologicamente porque

representam risco de disseminação da doença. Na América Latina, dados do Instituto

Mexicano de Seguro Social ( 1993 ) mostraram incidência de infecção por T. vaginalis de

3,1% em 800 mulheres, contra 14,39% de infecção por Candida sp. (36,37,67,98 )

O diagnóstico depende da identificação microscópica da Trichomonas vaginalis na

secreção vaginal e os principais métodos usados são o exame a fresco, que confirma a

motilidade devida ao flagelo e o exame citológico considerado o método mais conveniente

porque não há custo adicional. A cultura é o método mais sensível (sensibilidade de 86 a

97%) mas é demorada, pouco disponível nos Estados Unidos e é indicada para o

diagnóstico da infecção no homem. As técnicas de coloração com Giemsa, Leishman,

Diff-Quik, Fontana, PAS não foram comparadas com a cultura. O valor da

imunofluorescência direta com anticorpo monoclonal ainda não está determinado e vem

sendo utilizado apenas em pesquisa. ( 67,78 )

Krieger et al. ( 1988 ) referem que o esfregaço de Papanicolaou, raramente

comparado com os outros métodos de diagnóstico, é 56% sensível, 99% específico e tem

valor preditivo positivo que chega a 88% em populações de alto risco, quando o exame

citológico tem importante papel no controle da infecção. Nos grupos de pacientes em que

a frequência de T. vaginalis é baixa, é indicado o exame a fresco que detecta a infecção

em 60% a 70% dos casos. Entretanto, Krieger et al. ( 1988 ) questionaram a acuidade do

exame a fresco que, em uma população de 600 pacientes com 15% de prevalência, as

tricomonas foram detectadas em apenas em 60% dos casos; o Papanicolaou foi positivo

ou suspeito em 63% mas 31% eram infecções falsas. Lossick ( 1988 ) do Centers for

Disease Control em Atlanta, em mais de 2000 pacientes, identificou tricomonas com o

exame a fresco em 64% das pacientes assintomáticas e em 75% com vaginite,

comparados com a cultura; os autores comentam que o Papanicolaou e o exame a

fresco são métodos limitados para o diagnóstico de tricomonas e que embora a

sensibilidade do Papanicolaou se aproxime do exame a fresco, tem especificidade

imperfeita: em uma população com prevalência média de 5%, a identificação de

tricomonas características ou suspeitas (especificidade de 95%) com o exame citológico

teria valor preditivo positivo de apenas 40% ( 60% de falso-positivos). O exame a fresco

deve ser executado imediatamente após a colheita e, se negativo, durante dois minutos

porque sua sensibilidade depende do estágio da infecção ou quantidade de parasitas (10

a 10

) e também do observador, atingindo até 80% quando os sintomas são

característicos, ou 92% com um observador experiente. ( 67,78 )

1.6.1-

Alguns dados sobre a patogenicidade da Trichomonas vaginalis:

Estudos recentes indicam que a barreira física representada pelo muco que

recobre as células epiteliais no local da infecção é a primeira superfície encontrada pelas

tricomonas na interação inicial com o hospedeiro. As propriedades de defesa contra a

invasão microbiana da mucina, a principal glicoproteína da secreção mucosa, são: o

tamanho da molécula, a constituição de peptídio glicosilado resistente à ação proteolítica

e a presença de pontes dissulfídicas hidrofóbicas que dão a consistência de gel. O

mecanismo pelo qual as tricomonas atravessam a barreira mucosa é desconhecido mas

Lekker e Sweeney (1999) sugerem que a penetração requer adesão, atividade

proteolítica e motilidade do parasita. A Trichomonas vaginalis possui adesinas e

proteinases e sua aderência à mucina é um pré-requisito para a colonização. A aderência

é seguida pela secreção de mucinases que solubilizam a matriz mucosa, deslocando o

parasita, que penetra na camada de muco devido ao movimento flagelar, até atingir as

células epiteliais; ocorre ainda, a inativação de outras moléculas de defesa como

imunoglobulinas e lactoferrina. O pH de 4.5 a 7.0 no ambiente vaginal favorece a

atividade das proteinases secretadas pelas tricomonas, e a cisteíno-proteinase tem papel

evidente na adesão, evasão imune e aquisição de nutrientes. A aderência às células

epiteliais é mediada por adesinas e depende da presença de Fe e da atividade das

proteinases. A citoaderência permite que as tricomonas persistam no ambiente vaginal.

Estudos detalhados sobre a disseminação e patogenicidade do parasita continuam

escassos. ( 74 )

1.6.2 -

Características histopatológicas da infecção cervical por T. vaginalis:

A Trichomonas vaginalis produz o aspecto inflamado da cérvice, com hiperemia,

edema, erosão ou ulceração, leucorréia e, na década de 50, começou a despertar

interesse na prática de exame citológico, quando era investigado se causaria alterações

epiteliais que poderiam ser confundidas com carcinoma in situ do colo uterino. Por isso,

Koss e Wolinska (1959) realizaram estudo com 172 pacientes infectadas e descreveram

as alterações histopatológicas da cérvice, correlacionando-as com as alterações

citológicas descritas anteriormente por Wolinska; estabeleceram que o parasita causa

inflamação intensa do epitélio cervical, mas não afeta a morfologia nem o comportamento

do carcinoma in situ, que não apresentou progressão em 4 pacientes, comparadas com

10 controles. A agressão do parasita exógeno provoca principalmente cervicite e atinge

especialmente o epitélio escamoso, ao contrário dos agentes bacterianos que parecem

preferir o canal endocervical. ( 65 )

Ao exame histopatológico, o epitélio da ectocérvice apresenta intensa congestão

vascular com vasos evidentes ao nível das papilas e hemácias extravazadas, que são

características histológicas da presença das tricomonas e correspondem ao sinal clínico

da “cérvice em morango”. O epitélio apresenta-se descamado na superfície, recoberto por

exsudato purulento mas não são frequentes úlceras ativas. As células das camadas

subjacentes tem núcleo irregularmente aumentado, ou picnótico indicando necrose e por

vezes notam-se células bi-nucleadas. Em todas as camadas do epitélio há edema com

alargamento das pontes intercelulares, vacuolização intra-celular peri-nuclear com

aumento variável no volume do núcleo, e as células são permeadas por leucócitos. A

camada basal pode apresentar-se hiperplásica, com quatro, cinco ou mais fileiras de

células pequenas e irregulares atingindo até a metade do epitélio. Histologicamente

chama a atenção que a inflamação no epitélio é muito mais intensa que no estroma, mas

essas alterações histopatológicas não são exclusivas da infecção por T. Vaginalis, com

exceção da congestão vascular ao nível do epitélio. Na transição ecto-endocérvice, o

epitélio colunar pode estar completa ou parcialmente substituido por epitélio metaplásico

com graus variáveis de maturação; a metaplasia incipiente sem alterações nucleares é

frequente. A endocervicite com formação de projeções papilares na mucosa,

correspondendo à "erosão cervical" ou "eversão", associa-se à inflamação focal no

estroma e não, às tricomonas, ou ao processo inflamatório e congestão vascular cervical.

O parasita é raramente encontrado em meio ao exsudato na superfície epitelial. Em 32%

dos casos estudados por Koss e Wolinska ( 1956 ) as alterações histopatológicas eram

insignificantes ou ausentes. ( 65,98 )

1.6.3 -

Características citológicas da infecção por T. vaginalis:

O esfregaço citológico apresentou inflamação de maior ou menor intensidade em

76% dos casos, com PMN, histiócitos, plasmócitos, linfócitos, alterações das células

epiteliais escamosas, raramente das endocervicais, e presença das tricomonas. As

alterações das células epiteliais ou atipias, originam –se na superfície do epitélio

pavimentoso ou na portio, são representadas por: a) células com halo peri-nuclear e

núcleo picnótico correspondentes à vacuolização peri-nuclear vista no tecido; b)

eosinofilia de células superficiais que não atingiram a completa maturação e de células

intermediárias talvez devido à mudança do pH ou à congestão vascular; c) núcleos e

células escamosas discretamente aumentados de volume, cariorrexe e bi-nucleação. A

cervicite por tricomonas não causa discariose, ou seja, nenhuma alteração das células

escamosas preencheu

satisfatoriamente os critérios de discariose, definida como

alteração nuclear que se assemelha a câncer mas com citoplasma normalmente

diferenciado, ou, de acordo com Papanicolaou, o núcleo tem de estar aumentado,

hipercromático e apresentar cromatina anormal. A citólise associada à infecção por

Trichomonas vaginalis, em qualquer fase do ciclo menstrual ocorreu em 20% dos casos,

acompanhada de bacilos Gram positivos, o B. vaginalis; a citólise e o exsudato purulento

formavam o "esfregaço sujo". Koss e Wolinska ( 1959 ) consideraram possivel que a

frequência da citólise era devida à degeneração das células escamosas. Células para-

basais aumentadas em número, excediam os 5% de células escamosas jovens

descamadas fisiologicamente e que podem estar presentes no esfregaço da mulher em

idade reprodutiva ou pré-menopausa; as células para-basais ainda apresentavam pontes

intercelulares indicando que não houve morte celular antes da confecção do esfregaço e

são portanto, relacionadas com a descamação e regeneração do epitélio e não, com

alteração hormonal; essas células desaparecem após tratamento da infecção e

apresentam atipias menos frequentemente do que as células superficiais e intermediárias;

as atipias não são frequentes nas células endocervicais. (65,78 )

A pesquisa da flora bacteriana associada à T. vaginalis realizada em 75 casos por

Koss e Wolinska confirmou que o parasita é capaz de causar o processo inflamatório,

sem agir necessariamente em associação com outro agente bacteriano. Os autores

consideraram significativa apenas a associação com Staphylococcus aureus, em 6 casos.

Krieger et al. ( 1988 ) refere dados de co-infecção mais comum com Ureaplasma

urealyticum em 96%dos casos, Gardnerella vaginalis 91%, Mycoplasma hominis 89%,

BV 57%, Neisseriae gonorrhoeae 29% e Chlamydia trachomatis 15%. ( 65,67)

Com o follow-up, Koss e Wolinska verificaram que as atipias são reversíveis. Com

base em estudo de 66 casos de infecção por tricomonas e carcinoma in situ

concomitante, de 1953 a 1959 no mesmo hospital, e, em estudo experimental da infecção

em olho de coelho com lesão do cristalino, concluiram que é a lesão do epitélio

pavimentoso do trato genital feminino, inclusive o carcinoma in situ, que favorece a

multiplicação do parasita e não, o contrário. ( 65,67)

1.7 –

A VAGINITE POR CANDIDA E OS ESTUDOS DE IMUNOLOGIA DA

VAGINA:

Wilkinson, em 1849, foi quem primeiro descreveu o corrimento vaginal associado a

fungos. (104)

A vulvo-vaginite por Candida sp. (C V V ) é encontrada em todo o mundo,

conhecida como a causa mais comum de vaginite nos trópicos e atinge mulheres de

todas as camadas sociais com alta prevalência nas mulheres com menor nível sócio-

econômico. Nos EUA, a prevalência não é monitorada, mas C V V é a segunda causa de

infecção vaginal, precedida apenas pela BV. Hurley e De Louvois ( 1979 ) que

consideravam que a cândida nunca era um comensal, mas sempre um patógeno,

calcularam que 75% das mulheres tem pelo menos um episódio de C V V durante a vida

reprodutiva; 40 a 50% tem um segundo e provavelmente, 5% sofrem de episódios

repetidos, recurrentes, frequentemente intratáveis. (36,37,60,98,103 )

1.7.1 -

As formas clínicas da infecção e as espécies de cândida isoladas:

A CV V é classificada em primária ( idiopática ), secundária, e - com relação à

freqüência - em esporádica ou recurrente. Em 85 a 90% dos casos de C V V, a espécie

isolada com a cultura é a Candida albicans e nos casos restantes, são isoladas a

Torulopsis glabrata (C. glabrata), C. tropicalis, e raramente a C. guillermondii, C.

parapsilosis, C. krusei, C. kefyr (C. pseudotropicalis) e Saccharomyces cerevisiae. (

97,103 )

1.7.2 -

O desenvolvimento do fungo e a transformação da colonização em

doença:

A Candida sp. é um fungo polimórfico e suas formas fenotípicas representam fases

do seu desenvolvimento ou crescimento, que dependem das condições ambientais e

nutricionais. As fontes de contágio são a área peri-anal, boca, dedos, genitália masculina

e objetos como o diafragma. Os blastosporos são formas unicelulares e brotos do fungo.

A forma fenotípica filamentosa de blastoconídia, as pseudohifas, representam a

colonização assintomática ou são responsáveis pela transmissão e disseminação -

inclusive a disseminação hematogênica. O fungo germinado, com formação de micélio

ou hifa é a forma fenotípica de invasão tecidual, responsável pela doença sintomática.

Hifas são múltiplas unidades celulares divididas por septos e ramificam-se de outra hifa

ou por formação do tubo germinativo ( germ tube formation ), que é a germinação de

blastosporo. (97,103,104 )

A colonização da mucosa pode iniciar-se com um pequeno inóculo de 10

células /

ml, seguida da aderência da cândida ao epitélio, propriedade de virulência que é

relacionada com a manoproteína, uma proteína de superfície, e à produção de

fosfolipases. A aderência da C. albicans in vitro varia muito entre as pacientes mas a

ancoragem da cândida ao epitélio deve ser suficiente para que não seja deslocada pela

cinética do fluxo da secreção vaginal. Na colonização são encontrados esporos e pseudo-

hifas em pequeno número: <10

/ ml. Em seguida à ancoragem, ocorre a formação do

tubo germinativo, estágio intermediário entre pseudo-hifa e hifa, que in vitro aumenta a

capacidade de aderência e facilita a proliferação e a invasão da mucosa vaginal,

causando a doença. Acredita-se que a penetração do tubo germinativo na mucosa intacta

é facilitada por enzimas hidrolíticas, uma vez que foram isoladas de espécies de cândida,

várias proteinases ácidas, dependentes de pH, que são otimamente ativas no pH vaginal

normal de 4.0 a 4.5; no entanto não se sabe se o aumento da secreção dessas enzimas

proteolíticas é consequência da transformação das pseudo-hifas em hifas, ou se é um

fator independente, capaz de determinar qual paciente portadora assintomática irá ter

vaginite. A produção de toxinas não é comprovada. A cândida prolifera em uma larga

margem de pH e, no pH ácido, é capaz de proliferar em anaerobiose. ( 60,97,103 )

Nas pacientes sintomáticas, predominam as formas de tubo germinativo e hifa, em

número menor ou igual a 10

ou 10

/ ml; há aumento da atividade proteolítica e as

colônias tornam-se opacas ( switching colonies ) com a transformação do fungo, que se

torna mais virulento, característica que passa a ser hereditária. Sobel ( 1989 ) considera

que a germinação é o fator crítico de virulência na patogênese da vaginite por cândida.

De acordo com Rodgers e Beardall (1999 ) há 4 fatores que podem contribuir para a

virulência: 1) o uso de antimicóticos, que são mais fungostáticos que fungicidas e então

capazes de selecionar espécies resistentes de Saccharomyces cerevisiae, C. glabrata e

C. tropicalis, 2) a transição dimórfica da C. albicans do blastosporo a hifa, 3) as

expressões genotípicas e fenotípicas, que podem modificar a expressão dos antígenos de

superfície e escapar da vigilância imunológica e 4) a secreção de proteinase. (

60,97,103,104 )

É desconhecido o mecanismo, ou mecanismos pelos quais a colonização vaginal

assintomática - cujos dados de incidência variam largamente de 10 a 55% , com

concordância de 15 a 25% e história natural desconhecida - transforma-se em vaginite

sintomática. Considera-se que vários mecanismos envolvidos são dependentes do

hospedeiro e por isso as manifestações clínicas variam de eritema, prurido a exsudação.

Na vagina, a infecção é considerada hormônio-dependente porque pacientes na fase pré

pubertal e na pós-menopausa são mais resistentes. Os fatores do hospedeiro que

facilitam a colonização por Candida sp. ou a vaginite sintomática são: gravidez (aumento

de 30% na taxa de colonização), diabetes mellitus descompensado, anti-concepcionais

orais com alto conteúdo de estrógeno, terapia com corticóides, imunossupressores ou

infecção pelo HIV, terapia anti-microbiana local ou sistêmica (aumento de 10 a 30% na

taxa de colonização), roupas sintéticas apertadas, práticas higiênicas e aumento na

frequência do coito. Esses fatores alteram o microambiente vaginal e o pH, aumentando a

quantidade de nutrientes e alterando traços de metais como Zn, como também do CO

disponibilidade de O

. Os mecanismos naturais de resistência como a flora nativa e o

sistema imune da mucosa são removidos. A deficiência de Zinco é associada à

diminuição da imunidade celular. A falência na resposta dos linfoblastos aos antígenos da

Candida sp. é a alteração da imunidade celular mais comumente observada in vitro, na

infecção oral. Na vagina, os antibióticos de largo espectro eliminam a flora nativa que

normalmente representa uma resistência à colonização, p. ex. a interferência esteárica

dos Lactobacillus à aderência e formação do tubo germinativo da Candida sp., e a

alteração da flora modifica ainda a competição pelos nutrientes e a ação das

bacteriocinas. Na gravidez, o alto conteúdo de glicogênio é fonte de carbono para o

crescimento da Candida sp. e o estrógeno aumenta a avidez da célula epitelial. Admite-se

então, que a vaginite sintomática desenvolve-se sob a ação de fatores que exacerbam a

virulência da Candida ou é o resultado da perda dos mecanismos locais de defesa. (

60,97,103 )

A inflamação é devida à invasão direta do epitélio pelas hifas, o que é observado

in vivo, in vitro e com microscopia óptica e eletrônica. A microscopia eletrônica de

varredura mostra verdadeiros buracos no epitélio, causados pelas hifas, e também as

pseudo-hifas. A invasão dos tecidos provoca eritema, edema, descamação das células

epiteliais, e são vistos poucos leucócitos no Gram, gota a fresco e microscopia de

varredura, embora sejam encontrados leucócitos na lâmina própria com a biópsia. Sobel (

1989 ) descreve que a ausência de PMN é característica da vaginite por cândida: são

escassos nos esfregaços corados com o Gram, em solução salina e à ME, mas a biópsia

mostra leucócitos presentes na lâmina própria; Witkin (1991 ) também refere que os

leucócitos “são tipicamente ausentes”. Acredita-se que os PMN e monócitos tem papel

importante em limitar a infecção sistêmica e a invasão dos tecidos profundos pela

cândida, mas não influenciam a colonização, nem previnem a invasão superficial da

mucosa porque histologicamente, PMN e monócitos são escassos, no epitélio

estratificado dos humanos; os PMN concentram-se na lâmina basal, mas não parecem

apresentar quimiotaxia que os leve às camadas superficiais e a alcançar a secreção

vaginal. Linfócitos previnem a invasão da mucosa e as células T e macrófagos inibem a

proliferação da cândida e a formação do tubo germinativo. ( 97,123 )

Sobel ( 1989 ) refere ainda, que espécies de cândida podem também induzir á

inflamação exsudativa por hipersensibilidade ou reação alérgica, especialmente nas

pacientes com C V V recurrente idiopática e que talvez dependa do nível de IgE

específica anti-cândida, por hipersensibilidade adquirida, em que as manifestações

clínicas são mais evidentes na genitália externa. A infecção vaginal recurrente por

Candida (R V V C) é definida como 4 ou mais episódios sintomáticos, comprovados, por

ano, atribuídos mais à persistência da cândida do que re-infecção porque é encontrada a

mesma espécie em 25 a 50% das recidivas; também não é relacionada à infecção do

parceiro porque o tratamento do parceiro não reduz a taxa das recurrências.

(60,97,103,123 )

1.7.3 – Fundamentos básicos de imunologia da vagina e a contagem de

leucócitos:

A imunologia da vagina despertou o interesse dos pesquisadores desde que se

procura explicar como o sêmen infectado pelo vírus HIV depositado na vagina, infecta os

linfócitos da mulher. A vaginite por Candida sp. por sua vez, é mais frequente em

pacientes em uso de corticoterapia ou com AIDS, e outras infecções por cândida, como a

oral, aparece em pacientes debilitados, com a imunidade celular deprimida ou

imunossuprimidos, caracterizando a Candida sp. como um patógeno oportunista típico.

(103,124 )

O conhecimento que se desenvolve atualmente sobre os componentes imunes que

agem na vagina e sobre o transporte de macromoléculas através do epitélio, tomam por

base a ultra-estrutura da vagina humana descrita por Burgos et al. (1978) que

estabeleceram definitivamente que o epitélio é composto por cinco camadas: superficial,

transicional e intermediária, com dez fileiras de células cada uma e as camadas

parabasal e basal com uma ou duas fileiras de células que se apoiam sobre a lâmina

basal ou membrana basal. O epitélio é permeado por uma rede de canais intercelulares

por onde macromoléculas, fluidos e células migram da lâmina basal para o lúmen vaginal

ou no sentido contrário. Na lâmina basal estão presentes macrófagos, linfócitos,

plasmócitos, células dendríticas ou células de Langhans, eosinófilos e mastócitos;

raramente há polimorfonucleres neutrófilos - PMN. A mucosa vaginal é então constituida

pelas células epiteliais, células dendríticas tipo Langhans, macrófagos e células T, e

acredita-se que a vagina é um compartimento celular imunocompetente independente da

imunidade sistêmica.. O ciclo menstrual influencia os canais epiteliais e a concentração

de linfócitos, que são as principais células que migram pelos canais, em maior número na

fase luteínica, mas estão presentes no lúmen vaginal apenas durante a menstruação; as

células de Langhans e os macrófagos também migram pelos canais. (60,97,103,124 )

Hill e Anderson (1992) quantificaram os leucócitos CD45, CD2, CD3, CD4 e CD8

em amostras padronizadas com <2 x 10

leucócitos /mm, obtidas de 5 mulheres normais

durante três ciclos consecutivos, após 48 horas de abstinência sexual, em um total de 60

amostras e concluíram que os leucócitos, incluindo linfócitos e macrófagos, não são

frequentes na secreção cérvico-vaginal normal da mulher, exceto durante a menstruação.

Os achados das 60 amostras indicaram que: a) o aumento do número de leucócitos

vaginais é consideravelmente >2 x 10

/ mm apenas durante a menstruação, menor na

fase proliferativa do ciclo menstrual e constituidos por numerosos macrófagos e

granulócitos, que são abundantes no endométrio humano, mas há poucos LT, LB ou

plasmócitos; b) na fase peri-ovulatória e secretora há < 10

leucócitos; c) poucos

linfócitos foram encontrados em qualquer estágio do ciclo menstrual; d) o lavado

menstrual e da fase proliferativa mostrou os mesmos tipos de células, em número

relativamente baixo e quase nenhum LB, que foram considerados leucócitos residuais.

Em condições fisiológicas, o pH baixo inibe a função de defesa dos linfócitos mas não

tem nenhum efeito na fagocitose dos macrófagos, indicando que os fagócitos

provavelmente tem papel ativo na defesa do hospedeiro no ambiente vaginal; a ativação

e proliferação dos linfócitos é suprimida durante a menstruação, no meio do ciclo e após o

coito. Witkin ( 1993 ) refere que o sêmen induz a grande aumento na concentração dos

LT, macrófagos e PMN na cérvice, que migram para a vagina após o coito e, por sua vez

o sêmen contém LT CD4, CD8, e células γ δ, capazes de ativar a imunidade celular na

vagina e aumentar a concentração local de citocinas e linfócitos vaginais; 4 horas após o

coito, a proliferação dos linfócitos é suprimida.( 56 ).

Infecções comuns ( com exceção da BV ), também resultam em acúmulo de

macrófagos, linfócitos e granulócitos no lúmen vaginal, durante todos os estágios do ciclo

menstrual, conhecimento que é ainda fragmentado, mas vem despertando interesse

porque o pH vaginal nas infecções e o aumento do número das células infectadas e

infectáveis representam alto risco para o HIV. Na infecção por fungos, Hill e Anderson

(1992 ) detectaram 2 a 3 x 10

leucócitos nas fases proliferativa e peri-ovulatória,

constituidos em sua maioria por macrófagos e granulócitos; foram detectados linfócitos

CD4, linfócitos com receptor de Il-2, poucos CD8 ( >10

) supressores / citotóxicos e

nenhum LB; com uma semana de tratamento, desapareceram os leucócitos e as hifas.

(56,97,103,110 )

1.7.4 -

A imunidade humoral na cérvice e vagina:

Rodgers e Beardall (1999) referem que os mecanismos protetores vaginais contra os

patógenos são: a imunidade da mucosa, o ciclo menstrual, as secreções

reprodutivas bio-ativas, o pH baixo e os produtos metabólicos dos organismos

comensais. Considera-se como primeira linha de defesa, a imunidade local da mucosa

cervical, capaz de produzir grande quantidade de IgA. A mucosa vaginal não tem

glândulas nem epitélio secretor, o que não sugere que haja resposta imune local. No

entanto, a presença de anticorpos IgG, de linfócitos e plasmócitos produtores de IgA na

lâmina basal, de IgM na inflamação aguda e também a presença dos canais que dão

acesso ao lúmen, sugerem que a vagina é capaz de efetuar uma resposta localizada com

anticorpos, permitindo que uma inflamação seja induzida na própria mucosa vaginal. IgG

na secreção vaginal é um transudato do soro, enquanto que IgA é principalmente

produzida no trato genital. Quando há a presença de alérgenos no lúmen vaginal, ou de

antígenos da cândida, sua passagem pelos canais e sua ligação com IgE específica dos

mastócitos na lâmina basal libera histamina, que induz à liberação de PGE 2 dos

macrófagos; a PGE 2 bloqueia a ativação dos linfócitos por inibição da Il-2, o que pode

explicar a vaginite alérgica na mulher suscetível. Anticorpos anti-Candida albicans IgA e

IgG são encontrados no soro de 20 a 64% dos adultos normais, originados de outros

órgãos além da vagina, podendo atingir o lúmen vaginal por difusão ou mecanismo de

transporte dependente de receptor Fc. A ligação de IgA e IgG a espécies de cândida

podem reduzir a aderência e prevenir a invasão, mas não parecem prevenir níveis baixos

de colonização. Não são, portanto, anticorpos protetores, nem há aumento da incidência

da vaginite por cândida nas mulheres com deficiência da imunidade humoral; ao contrário,

há aumento da prevalência quando há deficiência da imunidade celular. (97,103 )

1.7.5 -

A imunidade celular na defesa do hospedeiro na vagina:

A imunidade celular é promovida por células mononucleares e linfócitos, incluindo

células T citotóxicas, natural killer, macrófagos e os mecanismos de defesa mediados

pelos granulócitos. Células T citotóxicas são CD8, ligam moléculas MHC classe I e

eliminam células que contém micróbios enquanto que células T-helper são CD4, ligam

moléculas MHC classe II e ajudam a ativar respostas de outros leucócitos e macrófagos,

através de medidores linfocinas, interleucinas e citocinas. ( 97,123,124,125 )

As células de Langhans, a função dos linfócitos γ δ, das proteínas de stress, da

PGE 2, IFN γ e β-endorfinas são consideradas por Witkin ( 1991,1993 ) como achados

importantes para o conhecimento da imunologia da vagina e da infecção por C. albicans.

(123,124 )

a) As células dendríticas de Langhans, presentes no epitélio e na lâmina própria da

vagina e da cérvice, fazem parte do conjunto de células apresentadoras de antígeno

que são derivadas da medula óssea e ativam linfócitos T-helper; acumulam-se no

foco inflamatório de modo semelhante aos macrófagos mas a população de células

dendríticas e de macrófagos na vagina é ainda desconhecida. As células de

Langhans expressam receptores Fc para IgG e C3 e antígeno de

histocompatibilidade classe II, o HLA-DR. O HLA-DR permite à célula de Langhans

apresentar antígenos ao LT-helper e iniciar a resposta imune; a ativação inicial da

célula T, por sua vez, geralmente ocorre quando se reconhece um peptídio estranho

á molécula MHC, na superfície da célula-alvo - uma célula apresentadora de

antígeno. Experimentalmente as células de Langhans são capazes de absorver

proteínas exógenas administradas intra-vaginalmente e é possível que possam

transportar antígenos para os linfonodos regionais e aí funcionarem como células

apresentadoras de antígeno. ( 97,124 )

b) Os LT γ δ migram através do epitélio na vagina de ratas e a maioria das células Tγ δ

associa-se às células da camada basal, indicando que tenham função imune na

vagina; na mulher, sua concentração é menor que nas ratas. Os linfócitos γ δ que tem

receptor de célula T (TCR) composto de cadeia α e cadeia β são diferentes da maioria

dos LT circulantes, 95% dos quais possuem receptor de antígeno na superfície de

cadeia α ou β e são LT αβ (principal alvo do HIV). A maioria dos Lγ δ não tem

moléculas de superfície CD4 e CD8 co-receptoras de células T necessárias para a

adesão e ativação, no que diferem dos L αβ mas são CD3, no que são semelhantes

aos Lαβ; porque não são nem CD4 nem CD8, só reconhecem antígenos

apresentados ou fragmentos antigênicos processados e não são células líticas,

capazes de responder a substâncias tóxicas e produtos bacterianos e virais; porque

são CD3 são capazes de transmitir sinal, mesmo sem contato com o antígeno.

Embora a função dos LT γδ seja ainda pouco conhecida, os estudos vem sugerindo

que promovem uma primeira linha de defesa contra as infecções na mucosas, com

função de imunovigilância da superfície epitelial, sendo capazes de reconhecer

mínimas alterações específicas na superfície das células epiteliais, mais do que os

antígenos dos numerosos agentes microbianos; in vitro podem proliferar, liberar

citocinas e ativar os Lαβ. Essa função de imunovigilância das mucosas pelas células

γδ provavelmente está ligada ao reconhecimento dos determinantes antigênicos das

proteínas de stress, antes denominadas proteínas de choque térmico (heat shock

proteins ), produzidas tanto por células de mamíferos como de bactérias que alteram

sua expressão gênica quando há ameaças à sua vitalidade no meio ambiente. Em

laboratório, nota-se aumento da temperatura de incubação antes da produção das

proteínas durante o stress. Os microorganismos comensais da pele e mucosas

mantém resposta imune potente à proteínas de stress. A infecção nos mamíferos,

com a indução de febre e fagocitose, provoca a síntese preferencial das proteínas de

stress em muitas bactérias e como consequência, a maioria dos humanos torna-se

sensibilizada cedo, na vida. A capacidade de resposta, reconhecimento dos epítopos

e a extensão da resposta às proteínas de stress são determinadas geneticamente e

sequências de aminoácidos homólogos nas células de mamíferos e bactérias podem

ser compartilhados em até 50%. Há hipótese de que as células γ δ tem capacidade

de responder a qualquer infecção, sem a necessidade de reconhecimento de

antígenos específicos e, nas infecções por patógenos intra-celulares, podem

reconhecer proteínas de stress produzidas pelo hospedeiro. As células γ δ ativadas

também produzem citocinas e recrutam fagócitos e células αβ para o local da

inflamação. No epitélio vaginal após infecção, muda a quantidade e as condições de

ativação das células γ δ em relação a diferentes patógenos, mas são ainda

desconhecidas a sua capacidade de reconhecer proteínas de stress locais e a

expressão destas proteínas pela microflora ou pelos patógenos vaginais. ( 123,124 )

c) Nas mulheres assintomáticas, em que a cândida existe na vagina como comensal,

o seu número é limitado pela imunidade celular e provavelmente por outros

microorganismos e seus produtos. A C. albicans difere assim das bactérias, cujo

número é regulado tanto pela imunidade humoral, como pela imunidade celular.

Macrófagos e linfócitos T são as células que regulam o crescimento da cândida na

vagina. A prostaglandina E2 ( PGE 2 ) liberada pelos macrófagos e o interferon

gama ( IFN-γ ) pelo LT-helper ( Th1 ) atuam na proliferação e morfogênese da C.

albicans. A PGE 2 é um imunossupressor potente, age sobre o LT-helper

aumentando o AMP-cíclico intra-celular, que estimula a proliferação do tubo

germinativo, e também inibe a produção de Il-2, suprimindo a proliferação dos LT -

isso representa a fase de sensibilização. Na presença de PGE 2 - é o IFN-γ produzido

pelo LT-helper que inibe a formação do tubo germinativo. Por outro lado, a

fagocitose da cândida pelos macrófagos desloca os antígenos da sua superfície, que

são conjugados com os antígenos de histocompatibilidade classe II; o LT-helper

reconhece o complexo antigênico na membrana do macrófago, é ativado e produz

IFN-γ ; o IFN-γ induz a fagocitose mais eficiente e induz o macrófago a liberar Il-1, o

que estimula o LT-helper a liberar Il-2 - o maior estimulador da proliferação dos LT.

Desse modo, quando há imunossupressão dominada pela PGE 2, a capacidade dos

macrófagos e LT de inibir o crescimento da cândida é

limitada; quando há ativação da

imunidade celular, aumenta a concentração local de IFN-γ e a sua capacidade de

eliminar a cândida é máxima. ( 123 )

c) Algumas evidências indicam ainda, a ação do neuropeptídio β-endorfina, produzido

pela hipófise anterior principalmente em condições de stress. A β-endorfina é um

imunomodulador que se liga a receptores de superfície do LT e dos macrófagos,

ligação que induz à produção de PGE 2 e inibe a síntese de IFN-γ.

Experimentalmente, concentrações fisiológicas de β-endorfina aumentam em até

160% em duas horas, a formação do tubo germinativo, somente em mulheres que

ovulam. Além disso, a β-endorfina exerce seu efeito neurológico através de

receptores opiáceos que provavelmente são semelhantes aos receptores de β-

endorfina da C. albicans, sugerindo que um microorganismo unicelular eucariótico

tenha capacidade de comunicar-se diretamente com o sistema nervoso e com o

sistema imune dos humanos. A C. albicans pode desenvolver essa capacidade e

possui ainda receptores que reagem com os hormônios esteróides em resposta às

variações endócrinas. ( 123 ).

A hipótese de Witkin de que a redução da reatividade dos linfócitos T aos antígenos

da cândida resulta do bloqueio da proliferação dos linfócitos por inibição da produção

de Il-2, devido à ação da PGE 2 dos macrófagos, necessita ser confirmada.

Anticorpos IgE ou um fator sérico seriam os responsáveis pela função anormal dos

macrófagos. Outros autores como Wormley et al. ( 2001 ) salientam que a imunidade

celular mediada pelos LT-helper do tipo 1 ( Th1 CD4 ) é a principal defesa contra a

infecção mucosa por cândida. Células Th1 secretam Il-2, Il-12, INF-γ e atuam auxiliando

células T citotóxicas e macrófagos. Admite-se que a resposta imune local

depende mais da ativação das células T residentes dispersas na mucosa, do que da

circulação de células sistêmicas efetoras CD3 e CD25 drenadas dos gânglios

linfáticos para a vagina e requer adesão regulada e sequenciada aos receptores

selectinas e integrinas expressos nos sítios de deposição de antígeno durante a

inflamação. Os estudos experimentais sobre a infiltração de células T sistêmicas

provenientes dos gânglios linfáticos na infecção por Candida albicans não são

conclusivos. As α e β integrinas são importantes na infiltração dos linfocitos do trato

genital em resposta á infecção por Chlamydia trachomatis, mas, na infecção experimental

por Candida albicans, a resposta dos LT residentes e do endotélio vaginal é modesta e

insuficiente para ter algum efeito na infecção, talvez pela tolerência à cândida como

comensal. ( 49,103,105,123,124 )

1.7.6 -

A relação entre a imunidade celular e o ciclo hormonal:

A resposta imune celular é considerada o maior mecanismo de defesa contra a

infecção sistêmica ou mucosa por Candida sp. Os canais inter-epiteliais tornam o epitélio

vaginal permeável a proteínas com diferentes pesos moleculares e então, antígenos

solúveis podem estimular as células de Langhans, apresentadoras de antígeno e capazes

de estimular os LT residentes na sub-mucosa a migrar para a superfície epitelial em

resposta a fatores quimiotáticos. Na mulher, observa-se que a incidência de vaginite por

cândida é mais comum na fase luteínica pré-menstrual; Witkin ( 1991 ) refere um estudo

com três mulheres normais em que a resposta imune celular durante a fase luteínica foi a

mais baixa e a capacidade do soro em favorecer a indução do tubo germinativo foi a mais

alta; estudos subsequentes mostraram que os níveis de progesterona da fase luteínica

(25ng / ml ) inibem a proliferação de linfócitos induzida pela cândida 50% mais do que

com níveis de progesterona da fase proliferativa ( 0,15 ng / ml ). Os níveis de estrógeno

não inibiram essa proliferação nem na fase proliferativa, nem na fase luteínica, mas talvez

haja relação do estrógeno com a diminuição do número de macrófagos vaginais. A

inibição da proliferação dos linfócitos mediada pela progesterona parece ser dependente

dos macrófagos porque a resposta dos linfócitos é normal quando os macrófagos são

removidos. A resposta imune à Candida albicans e também o desenvolvimento do fungo

com a sua transformação em tubo germinativo são influenciados pelas condições

hormonais da paciente, entretanto, há falta de uma resposta imune realmente protetora,

capaz de evitar as recidivas e recurrências. (123,124)

1.8 - O ACHADO DE CLAMÍDIA NO ESFREGAÇO CÉRVICO-VAGINAL

Reconhecida em 1957, como agente etiológico de infecção no récem-nascido,

infecção cervical da mãe e uretrite não-gonocócica do pai, a clamídia foi detectada com a

coloração de Papanicolaou em 1970, por Naib, em esfregaços da conjuntiva e do colo

uterino. Naib verificou a presença de vacúolos peri-nucleares com 0,5 a 3,0 um contendo

inclusões, além de inflamação, e denominou os microorganismos agentes TRIC

(trachoma-inclusion conjuntivitis ), atualmente conhecidos como Chlamydia trachomatis,

microorganismo sexualmente transmissível. Há apenas mais duas espécies: C.

pneumoniae e C. psittaci, não sexualmente transmissíveis.( 16,48,55 )

1.8.1 -

Principais características da clamídia e do seu ciclo reprodutivo:

A clamídia é o único patógeno que apresenta características tanto de vírus como de

bactéria. Possui genoma circular que se assemelha a cromossomo bacteriano. Nas

espécies de clamídia faltam os mecanismos de produção de energia metabólica, por isso

não produzem ATP e dependem da energia fornecida pela célula do hospedeiro - é um

parasita intra-celular obrigatório, multiplicando-se no interior da célula. A infecção e o

ciclo reprodutivo inicia-se com o corpúsculo elementar, que é a partícula infectante

estável, medindo 0,3 um, contendo um nucleóide eletron-denso e adaptada à existência

extra-celular devido à sua parede rígida e resistente, semelhante à das bactérias Gram

negativas, pelo conteúdo lipídico, mas constituída também por glicosaminoglican, que é

responsável pela sua aderência à célula do hospedeiro. Em seguida à aderência ao

receptor de membrana, a partícula é fagocitada mas não há fusão com os lisossomos da

célula do hospedeiro e, no fagossomo, em 6 a 8 horas, o corpúsculo elementar é re-

oorganizado, transformando-se em corpúsculo reticulado sem nucleóide e maior,

com 0,5 a 1,0 um de diâmetro, que é a forma metabolicamente ativa e infectante.

Acredita-se que o corpúsculo reticulado utiliza as mitocôndrias da célula do hospedeiro

para a síntese de DNA, RNA, proteínas e glicogênio. No vacúolo, aumenta de tamanho,

multiplica-se por divisão binária, formando em algumas horas, a colônia de novos

corpúsculos elementares ou corpúsculos iniciais, que aparece como inclusão no

interior do vacúolo, aumentado de volume para acomodar o maior número de

organismos no seu interior, em meio a matriz de carbohidrato. O ciclo se completa em

24 a 48 horas, a multiplicação cessa e as partículas vão ser liberadas com a rutura do

vacúolo para infectar novas células e recomeçar o ciclo. Tanto DNA como RNA estão

presentes nos corpúsculos elementares e reticulares; os corpúsculos elementares contém

igual quantidade de DNA e RNA, com quase todo o DNA concentrado no nucelóide e

maior quantidade de RNA nos ribossomos. Os corpúsculos elementares coram-se com o

Giemsa em vermelho ou púrpura e os reticulares em azul. Massas de corpúsculos

elementares tendem a ser maiores e granulares, as de corpúsculos iniciais aparecem

homogêneas e uniformes e são comuns as inclusões contendo os dois tipos de partículas.

O acúmulo de glicogênio da matriz de carbohidrato da C. trachomatis cora-se pelo lugol.

A clamídia é rapidamente inativada pelo calor, perdendo completamente o seu princípio

tóxico a 60ºC durante 10 minutos, mas se mantém infectante até a –70ºC ou –50ºC

durante anos; não são afetadas pela luz ultra-violeta e são resistentes à dessecação. (

16,48,55 )

1.8.2 - Os achados do exame citológico na infecção por clamídia:

Gupta et al, em 1979, demonstraram a presença de inclusões citoplasmáticas do

tipo I, II e III em células cervicais exfoliadas e relacionou as inclusões com os estágios da

infecção. Denominou a inclusão do estágio inicial, “corpos cocóides” ou do tipo I,

encontrada em meio ao citoplasma de aspecto poroso, e com tendência a se localizar

na região peri-nuclear; a inclusão do tipo II constituida por vacúolo de 2 u de diâmetro,

único ou múltiplo, com borda bem definida e condensação basofílica ou eosinofílica

central circundada por halo claro; a inclusão do tipo III foi relacionada com o estágio final,

quando os vacúolos intra-citoplasmáticos tornavam-se relativamente maiores

apresentando condensação homogênea central e halo periférico, com aspecto de alvo,

distendendo o citoplasma e deslocando o núcleo para a periferia. Nem Naib nem Gupta

utilizaram os termos “corpúsculos elementares” e “corpúsculos reticulares”. Em 1985,

Shiina descreveu as inclusões de modo mais compreensível em 5 tipos: dois tipos de

inclusão em alvo, uma com formação de alvo central granular ( GCTF) e a outra com alvo

homogêneo ( HCTF ); dois tipos de grandes vacúolos com parede nítida e espessa,

contendo inclusões múltiplas- a inclusão eosinofílica ( EI ) e a inclusão hematoxilinofílica

(HI); o quinto tipo foi denominada por Shiina, inclusão nebular ( NI ), a qual não distendia

o citoplasma, mas foi a única que apresentou coloração positiva para Chlamydia

trachomatis. Em l993, Henry et al. do National Naval Medical Center em Bethesda,

constataram, com microscopia eletrônica em estudo de 15 pacientes positivas com

ELISA, o conteúdo de numerosas clamídias nas inclusões do tipo nebular e, nas demais

inclusões, apenas material amorfo ou estruturas semelhantes a microvilos. ( 48,55 )

No esfregaço citológico também são descritas a inflamação com neutrófilos, ou

cervicite muco-purulenta ( MPC ), histiócitos, linfócitos, e a metaplasia, atipias ou NIC. Os

estudos em geral, falham em correlacionar as inclusões citoplasmáticas com infecção por

clamídia comprovada pelos métodos de diagnóstico. Kiviat et al. ( 1985 ) correlacionando

o exame citológico e a cultura de 77 casos de infecção por C. trachomatis verificaram

que a maioria dos vacúolos não contém inclusões, que devem ser diferenciados os

vacúolos degenerativos e que são encontradas inclusões em pacientes sem infecção por

C. trachomatis. Em estudo subsequente, as inclusões foram identificadas por

imunofluorescência em apenas ¼ das pacientes infectadas, representados por

corpúsculos elementares extra-celulares. De acordo com esses autores, as únicas

alterações epiteliais associadas com clamídia são a metaplasia reativa e atípica,

alterações reativas das células endocervicais, e que devem ser observadas as seguintes

características da inflamação: a) a presença de linfócitos transformados ( imunoblastos e

células dos centros germinativos ) no muco cervical, que foram quantificados de 0 a 10

com aumento de 400 vezes em pelo menos três campos adjacentes, acompanhados de

linfócitos, histiócitos e plasmócitos; b) a presença de aumento do número de neutrófilos

quantificados de 0 a 3+ até quando mais de 50% das células epiteliais estavam

obscurecidas pelos PMN, em combinação com outras células inflamatórias ou MPC; c) a

presença de 30 ou mais histiócitos com aumento de 400 vezes em pelo menos três

campos adjacentes. Esses achados podem guiar o ginecologista ou o citopatologista na

escolha de testes mais específicos para infecção; além disso a publicação refere que a

relação entre a colposcopia, citologia e cultura não foi avaliada. Há outras citações, de

persistência de vascularização aumentada e eritema na zona de transformação após

tratamento, epitélio imaturo ou presença, na biópsia, de cervicite folicular com focos de

infiltrado linfocitário e centros germinativos, o que nem sempre é confirmado. ( 23,55,63 )

1.8.3 -

A infecção por clamídia, suas formas clínicas, imunobiologia e a

pesquisa de uma vacina:

A infecção cervical por Chlamydia trachomatis tem ocupado espaço na literatura

médica por ter superado o número de casos novos de infecção por Neisseriae

gonorrhoeae e por atingir mulheres jovens, especialmente associada a ectrópio porque

ambas tem afinidade pelo epitélio colunar. Nos países industrializados, a N. gonorrhoeae

pode ser isolada de 0,7 a 6% de todas as mulheres sexualmente ativas, em idade

reprodutiva e aproximadamente ¼ das mulheres com cultura positiva para o gonococo

tem também cultura positiva para clamídia. Nos países industralizados, a C. trachomatis

pode ser detectada no colo uterino através de cultura, em 5 a 15% de mulheres

assintomáticas em idade de reprodução e em 4 a 20% de todas as gestantes; outras

referências apontam incidência variando de 8 a 40% . Calcula-se ainda, que 40% dos

casos de salpingite aguda nos Estados Unidos e 60% dos casos de doença inflamatória

pélvica na Suécia são causados por C. trachomatis, a qual parece ter a mesma

virulência que o gonococo quando atinge a trompa; a salpingite por clamídia é

praticamente sempre precedida por cervicite, ou por endometrite, muitas vezes

assintomáticas. Henry et al. (1993 ), em 11 de 15 pacientes, e Cavaliere et al. ( 1993 )

em São Paulo, verificaram a associação da infecção cervical por C. trachomatis com

outras infecções sexualmente transmissíveis, este em 123 de 130 pacientes estudadas,

10 com infecção concomitante por HPV. ( 22,23,48,55 )

A Chlamydia trachomatis é implicada como causa de cervicite muco-purulenta,

uretrite em ambos os sexos, bartolinite, linfogranuloma venéreo ( predominantemente

masculino ), DIP não gonocócica causada por clamídia - endometrite e salpingite com

risco de gravidez ectópica pela formação da cicatriz pós-infecciosa, além do risco de

morbidade e mortalidade peri-natal. O récem-nascido adquire a infecção durante a

passagem pelo canal de parto, 15 a 20% manifestam a conjuntivite de inclusão, parecida

com tracoma mas se resolve em uma a duas semanas; 10 a 20% dos recém-nascidos

manifestam comprometimento do trato respiratório. Um aspecto que chama a atenção na

infecção genital, é que frequentemente se estabelece um equilíbrio entre o hospedeiro e a

clamídia, cujo resultado é a persistência e maior duração da infecção, que se torna

crônica e com manifestações sub-clínicas. Altos títulos de anticorpos produzidos pelo

hospedeiro podem ser detectados e permanecem elevados, mas não significam

imunidade adquirida uma vez que pode ocorrer re-infecção, e, a presença dos

anticorpos também pouco se relaciona com a presença das inclusões. A soronegatividade

ajuda a excluir uma infecção genital, mas a frequência de soropositivos é tão alta, que

raramente a determinação dos títulos de anticorpos tem valor na clínica ginecológica.

Outro aspecto da infecção genital envolve a transmissão entre os parceiros: no homem, a

clamídia é a primeira causa de UNG, responsável por cerca de 40% dos casos, seguida

pela N. gonorrhoeae e U. urealyticum e pode ocorrer UNG por clamídia associada ao

ureaplasma. Brunham et al. ( 1984 ) referem que a prevalência de C. trachomatis é maior

nas mulheres com cervicite muco-purulenta do que nos homens com uretrite não

gonocócica.( 16,18,19,23,48,55 )

A pesquisa de uma vacina contra a clamídia em modelos animais vem contribuindo

para a compreensão da patogênese e imunobiologia da doença. O recrutamento precoce

de células dendríticas e LT-helper tipo 1 -Th1, para dentro da mucosa genital é

observado na fase aguda e é decisivo para atenuar a infecção, evitando a doença

inflamatória pélvica e suas complicações. Como a clamídia é um parasita intra-celular, os

estudos que procuram esclarecer o papel da interação linfo-epitelial vem mostrando que a

interação de Th1 com células infectadas e não infectadas ocorre via moléculas de

superfície incluindo o produto dos gens dos complexos de histocompatibilidade,

adressinas, co-receptores e co-estimuladores das moléculas de adesão. As moléculas de

adesão ICAM-1, 2, 3 funcionam in vitro: a) na apresentação de antígeno, b) na ativação

das células T, seu recrutamento e retenção nos tecidos e c) na citotoxicidade. Essas

funções dependem da interação com receptores -integrinas, o principal deles é o

antígeno de função leucocitária, LFA-1, o que ocorre na defesa e em condições

patológicas; ICAM-1 apresenta a mais alta afinidade pelo LFA-1. Células dendríticas

móveis transportam antígeno através do epitélio estratificado da vagina e cérvice até os

sítios de indução imune da mucosa e tem a capacidade de ativar a resposta primária das

células T, especificamente Th1 contra vários antígenos, incluíndo Ag anti-clamídia. A

apresentação dos antígenos ao LT após a infecção, é associada ao aumento da

expressão de ICAM-1 pelas células dendríticas levando à rápida ativação de Th1 e

diminuindo a multiplicação da clamídia. Os Th1 por sua vez, secretam INF-γ que induz a

expressão de ICAM-1 nas células epiteliais, aumentando a interação entre o epitélio e os

LT. In vitro, o aumento da expressão de ICAM-1 pelas células em alvo infectadas por

clamídia, aumenta a sua lise por LT CD8 específicos e células T citotóxicas. Entretanto,

as flutuações hormonais do ciclo menstrual, que afetam a espessura do epitélio, a

distribuição de células dendríticas e a atividade endocítica das células epiteliais,

suprimem a expressão de ICAM-1 e retardam a ativação de Th1, comprometendo a

eficácia das vacinas. ( 61)

1.8.4 -

Os métodos de diagnóstico da infecção genital por clamídia:

Os microorganismos clamídia apresentam antígeno compartilhado gênero-

específico e os anticorpos contra esses antígenos podem ser detectados por fixação do

complemento, ou mais comumente na prática, por imunofluorescência direta ( IF ou DFA).

Apresentam ainda, antígenos espécie-específicos ( serovar specific antigens ), também

detectáveis por imunofluorescência e uma clamídia pode apresentar vários desses

antígenos espécie-específicos. Já foram identificados 15 antígenos espécie-específicos

de C. trachomatis: A, B, Ba e C, associados com tracoma endêmico; D e K associados

com a infecção sexualmente transmissível; L1 ,L2 ,L3 associados com linfogranuloma

venéreo. A cultura em células de Mc Coy também demonstra replicação diferente da

Chlamydia trachomatis isolada dos três tipos de doenças e é o método gold standard para

diagnóstico, embora complexa e cara. A detecção dos antígenos espécie-específicos por

imunofluorescência , de material da conjuntiva e do colo uterino utiliza anticorpo

monoclonal para o componente proteico da membrana da clamídia e é um dos métodos

comercialmente disponíveis, com resultados referidos como semelhantes ao da cultura,

com 80 a 90% de sensibilidade e 98 a 99% de especificidade. Outro método

comercialmente disponível é a detecção dos antígenos lipopolissacarídios gênero-

específicos do corpúsculo elementar com o teste ELISA ( enzyme-linked

immunoabsorbent assay – EIA ou Chlamydiazyme ), com sensibilidade referida de 60%

ou 80 a 95% e especificidade 98 a 99%. Há ainda, os métodos baseados na detecção de

ácidos nucleicos por hibridização, teste de imunoperoxidase, PCR, LCR ( em amostras de

urina ou para detectar gonococo e clamídia em uma mesma paciente ) que parecem

apresentar especificidade próxima de 100%, mas não tem definição da sensibilidade. (

16,55,115 )

A utilidade do teste de Papanicolaou para diagnosticar clamídia varia nas avaliações de

diferentes autores, desde insensível a útil, contanto que sejam considerados os critérios

morfológicos para infecção por C. trachomatis e a presença de células endocervicais no

esfregaço. A sensibilidade do Pap-teste é referida de 5,3 a 38% ou até 95% e a

especificidade de 4,5%, 75%, ou até 95,5%. Campos et al,1989, em São Paulo,

encontraram índice de positividade de apenas 0,13% (40 casos de 30.000 amostras) e

descreveram as alterações citológicas atribuíveis à clamídia; esse índice varia na

literatura internacional de 8 a 43,8%. Em 1991, o Sistema Bethesda eliminou a Chamydia

trachomatis do seu léxico, considerando que a reduzida exatidão do diagnóstico deste

microorganismo com o exame citológico já é reconhecida, mas o citopatologista não fica

impedido de registrar o achado, se assim decidir. ( 19,22,23,48,83,117 )

1.9 - O SISTEMA BETHESDA – TBS

O workshop promovido pela Early Branch and the Cytopathologic Section of the

National Cancer Institute dos Estados Unidos da América do Norte, em Bethesda,

Maryland, em 1988 e 1991, originou o The Bethesda System – TBS, o Sistema Bethesda.

A primeira conferência realizada em 12 e 13 de dezembro de 1988 estabeleceu que era

necessário padronizar a terminologia citológica e uniformizar o formato do laudo do

esfregaço de Papanicolaou, para melhorar a comunicação com o clínico e fornecer as

informações importantes por meio de terminologia padronizada. Os participantes

aprovaram unanememente três normas: a) o exame citopatológico é uma consulta

médica; b) as classes de Papanicolaou não são mais aceitáveis por não comportar os

conhecimentos da citopatologia moderna; c) o TBS é um guia para o exame

citopatológico das amostras cérvico-vaginais. Um dos resultados mais importantes do

TBS 1988 foi a inclusão da avaliação da amostra no laudo, e o Sistema Bethesda

introduziu também as novas especificações: Alterações reativas, Alterações celulares

benignas, (BCC) Anormalidades nas células epiteliais, Atipia de células escamosas de

significado indeterminado –ASCUS, Atipia de células glandulares de significado

indeterminado –AGUS, Lesão escamosa intra-epitelial –SIL, Lesão escamosa intra-

epitelial de baixo grau LSIL ou LGSIL, Lesão escamosa intra-epitelial de alto grau- HSIL

ou HGSIL. ( 102,109,117 )

A nova terminologia causou tamanho impacto, que tornou necessária uma

segunda conferência, realizada em 29 e 30 de abril de 1991. Foram convidados 182

citopatologistas, citotecnologistas e ginecologistas, na sua grande maioria norte-

americanos e canadenses, que discutiram a experiência prática com o TBS, para que

fosse feita a re-avaliação e revisão da classificação aceita na primeira conferência. Quase

todos os participantes apoiaram a nova terminologia e por unanimidade, foram aprovadas

a avaliação da amostra e a redução das alterações celulares pré-invasivas para dois

grupos de classificação: de "baixo grau" ( LSIL) e de "alto grau" ( HSIL). As maiores

controvérsias foram relacionadas com a inclusão das alterações causadas pelo vírus HPV

como lesão de “baixo grau” ( LSIL), devido às dificuldades encontradas em distinguir

efeito citopático do HPV de formas moderadas de neoplasia intra-epitelial - NIC II. De

maneira geral, o Sistema Bethesda de classificação recebeu, na segunda conferência, o

apoio combinado da citopatologia acadêmica e dos laboratórios comerciais dos EUA.

Com o surgimento das necessidades de modificações em algumas especificações, no

TBS 1991, foram formados dois comitês: o Comitê Editorial com responsabilidade de

sugerir emendas necessárias ao formato do laudo e da terminologia do TBS, baseadas

nas críticas, apresentações científicas, avaliações dos laboratórios e comentários

individuais; o outro, Comitê de Critérios, tinha a responsabilidade de definir os critérios

morfológicos para diagnóstico e para a adequação da amostra. ( 79,102 )

O formato geral para os laudos de laboratório, resultado das duas conferências

(1988 e 1991), apresenta três tópicos-chave: 1) Adequação da amostra, 2)

Categorização geral e 3) Diagnóstico descritivo. As especificações para microorganismos

e inflamação fazem parte dos tópicos Diagnóstico descritivo - Alterações celulares

benignas - sub-item "Infecção": ( 79,117)

INFECÇÃO:

Trichomonas vaginalis

Fungos morfologicamente compatíveis com Candida spp.

Predominância de cocobacilos compatível com alteração na flora vaginal

Bactéria morfologicamente compatível com Actinomyces spp.

Alterações epiteliais associadas com herpes simplex vírus

Outros (*) (*) HPV

ALTERAÇÕES REATIVAS associadas com:

Inflamação (inclui reparação atípica)

Atrofia com inflamação (“vaginite atrófica”)

Radiação

Dispositivo intra-uterino ( DIU )

Outro

No TBS 2001, realizado de 30 de abril a 2 de maio com cerca de 500 participantes, a

opção geral foi de fazer poucas modificações ao que havia sido estabelecido no TBS

1991, para aguardar a discussão com a American Society for Colposcopy and Cervical

Pathology no sentido de atender ao interesses de ambas as especialidades. As

modificações foram: 1) a exclusão de "Satisfatório porém limitado", 2) a substituição de

"Dentro dos limites da normalidade" por "Negativo para lesões intra-epiteliais ou

malignidade", 3) retirada de "Alterações celulares benignas", mantendo-se "Infecção" e 4)

foram eliminadas as conjecturas de "ASCUS - ou AGUS - favorece reativo". ( 9, 80 )

Terminologia é definida como um sistema de termos usado em campo específico

da ciência. Classicamente, a terminologia é desenvolvida por um grupo de especialistas

que resumem conceitos que estão em uso há anos e evoluíram do conhecimento

científico, do aumento da compreensão sobre a patogênese das doenças e das

necessidades no atendimento ao paciente. Outra necessidade dos workshops meetings

de Bethesda, é a de evitar implicações legais devido a falhas do teste de Papanicolaou,

especialmente pelas taxas de 20% de falso-negativos da citologia cervical, adequando-se

à CLIA 88 que determina requisitos para a eficiência do teste e restrição do volume de

exames a serem vistos por dia. No sentido de adequar-se às exigências científicas, há

importantes obstáculos a serem vencidos na implementação da nova nomenclatura da

Citopatologia. O primeiro deles é a falta de critérios morfológicos descritivos para as

alterações celulares especificadas com o TBS, tendo-se somente fotomicrografias, como

o recurso de que se dispõe para comparação. Além disso, há dificuldades de correlação

entre os termos do exame citológico e histopatológico. Principalmente a linha divisória

entre as alterações celulares em transformação como os diferentes graus de displasia, ou

NIC, ou SIL não pode ser definida precisamente pela citologia, histologia ou tipagem viral.

Nenhuma terminologia resolve esse problema, os pontos de corte arbitrários tem um

caráter excessivamente subjetivo, demonstrado pelas variações entre os laboratórios e

que são dependentes do observador. O outro obstáculo é a aceitação internacional,

objetivo da Academia Internacional de Citologia ( IAC )- de que uma classificação seja

aceita em todo o mundo, objetivo considerado por membros da própria academia, como

"desejável, mas pouco realista". Mesmo nos EUA, que propuseram o TBS oficialmente e

sob o aspecto legal, um levantamento em 1994, enviado aos membros do College of

American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervico.vaginal Cytology,

respondido por 1197 participantes, mostrou que 90% usavam o termo displasia, 89%

usavam lesão escamosa intra-epitelial-SIL, 70% usavam neoplasia intra-epitelial cervical

e mais da metade deles usavam todas as três nomenclaturas, independentemente da

quantidade de exames. ( 64,100,109 )

Na maioria dos outros países, os sistemas de saúde adotados ao longo da sua

história, apresentam diferenças de tipo, estrutura, qualidade e disponibilidade de

recursos. Os países de língua alemã usam classificação estabelecida pelas sociedades

de Citologia da Alemanha, Austria e Suíça e preservam conclusões como p. ex.

"aumento do núcleo de células escamosas sem atingir o grau de displasia" e "suspeito de

displasia moderada"; no Reino Unido, ASCUS corresponde a bordeline nuclear changes e

é usado o termo "discariose" ao invés de displasia. Esses países mantém suas próprias

normas de diagnóstico e conduta com relação às pacientes em seus programas de

screening, ou rastreamento em massa para prevenção do câncer cervical, mesmo tendo

sido os americanos os pioneiros no uso do Pap-test para a prevenção do câncer

ginecológico. E não se pode deixar de notar, na literatura médica, comentário afirmando

que os países que tem "screenings oportunistas" mais facilmente aceitam as novas

classificações, o que provavelmente se refere a países que não são do Primeiro Mundo,

onde há falta de compromisso com a produção do conhecimento. ( 100 )

O Sistema Bethesda, que o Brasil adotou não somente pela situação continental,

pouco se estende no que se refere ao tópico "Infecção", incluído no "DIAGNÓSTICO

DESCRITIVO". As modificações nas especificações referentes a microorganismos, que

vem sendo feitas pelo TBS, quando comparadas com as floras codificadas de F1 a F11

da classificação da Universidade de Chicago, mostram que há um recuo no terreno da

reação inflamatória. Não há uma determinação dos limites da coloração de Papanicolaou

na identificação de microorganismos presentes na secreção vaginal e no esfregaço, nem

há outra justificativa baseada no conhecimento atualizado de Microbiologia. A discussão

sobre Inflamação ao exame citológico portanto, deverá acontecer nos EUA quando as

discussões sobre Neoplasia chegarem a um bom termo, ou poderá não acontecer,

dependendo de interesse dos especialistas americanos. A conclusão de Inflamação ou

Infecção, que os patologistas e / ou citopatologistas brasileiros, diferente dos norte-

americanos, acrescentam, nos laudos de Citologia Oncótica Vaginal, não é "um dos

aspectos dos screenings oportunistas" referido na literatura - compreendendo-se que não

é então conhecida a frequência dos patógenos vaginais na população - mas tem o

objetivo de complementar o atendimento médico-ginecológico de rotina, de pacientes que

não apresentam lesões pré-cancerosas ou câncer cervical e que representam a maioria

dos casos de qualquer amostra. A literatura consultada neste estudo demonstra isso.

(79,80,100,117)

Desde a primeira conferência, o TBS vem fazendo algumas modificações nas

especificações referentes a microorganismos ou agentes de infecção e houve acertos

como a eliminação de "cocos" ou "bactérias cocóides", "bacilos" e "cocobacilos", que são

denominações somente morfológicas, e a exclusão da clamídia devido problemas de

diagnóstico com o exame citológico. Entretanto, a retirada dos Lactobacillus é

incompatível com a manutanção do tópico AVALIAÇÃO HORMONAL, no relatório. As

sucessivas mudanças na especificação referente à BV - "microorganismos

morfologicamente compatíveis com Gardnerella spp." (TBS 1988), "predominância de

cocobacilos compatíveis com alteração da flora vaginal" (TBS 1991), "alteração da flora

compatível com vaginose" (TBS 2001) mostram que ainda não foram encontrados termos

que estejam de acordo com a Microbiologia da BV e com a acuidade do exame citológico

no diagnóstico dessa entidade. Foram mantidas a identificação de Trichomonas vaginalis,

Candida spp., Actinomtces spp., "Outros" e vírus HSV além do HPV.

(1,45,46,47,79,117,126 )

Desde 1988 então, sucedem-se workshop de Bethesda, conferências e tutorial de

especialistas internacionais da IAC- Task Force on Terminology, Diagnostic Cytology

Towards the 21th Century. Entretanto, a proposta de linguagem do Sistema Bethesda não

representa o fim das discussões sobre terminologia citológica das lesões pré-neoplásicas

ou neoplásicas e, encontrar um equilíbrio depende dos resultados obtidos com as

pacientes. Em junho de 1992, o National Cancer Institute promoveu mais um workshop

atendendo ao desejo de estabelecer normas de conduta para as pacientes mas, devido

aos grandes obstáculos representados pela experiência limitada do TBS, comportamento

incerto de LSIL e dados limitados sobre comprovações clínicas, além das controvérsias,

os participantes sugeriram que as normas estabelecidas para conduta e exame de

controle, apenas das pacientes classificadas como LSIL e ASCUS, fossem consideradas

interinas. Além de serem dirigidas especialmente às pacientes com lesões pré-

neoplásicas, essas normas não foram alteradas pelo TBS 2001. ( 1,70,100 ).

Uma análise crítica rigorosa do Sistema Bethesda parece evidenciar que, mesmo

com relação à prevenção e diagnóstico do câncer ginecológico, o estágio atual do

Sistema Bethesda é o de que ainda está sendo testado: a nova nomenclatura não foi

assimilada globalmente pelos experts norte-americanos, até agora pouco tem influenciado

na conduta para a maioria das pacientes da clínica ginecológica e faltam estudos de

correlação dos novos termos com a histopatologia. ( 64,70,89,100,109 )

2.0 OBJETIVOS

2.0 - OBJETIVOS:

1- Verificar a prevalência dos microorganismos encontrados no material, avaliado

por meio da correlação do exame de citologia cérvico-vaginal com exames

microbiológicos.

2- Avaliar a acuidade diagnóstica do exame de citologia cérvico-vaginal e da

coloração de Papanicolaou na identificação de microorganismos especificados

por tópicos no laudo do exame citopatológico preventivo ( Exame Citológico

Cérvico-vaginal ou Exame de Citologia Oncótica Vaginal )

3- Aplicar o conhecimento da Microbiologia no relatório citopatológico dos

processos inflamatórios e doenças sexualmente transmissíveis do trato genital

inferior feminino.

3.0 MATERIAL E MÉTODOS

3.0 -MATERIAL E MÉTODOS

3.1 - Material:

3.1.1 - Material para exame citológico:

Nosso material consiste de 10.064 exames de Citologia Oncótica Vaginal, realizados

no período de abril de 1990 a dezembro de 1994, no Laboratório Sabin de Patologia

Clínica, em Maceió - Alagoas. Os exames foram solicitados por ginecologistas, obstetras

ou clínicos, pela existência de sinais e / ou sintomas ginecológicos, ou como exames de

controle e prevenção do câncer ginecológico.

A maioria das pacientes era encaminhada para a colheita do material no laboratório e

eram recomendadas a não fazer uso prévio de duchas, creme vaginal ou contato sexual

antes da colheita, em período adequado para a obtenção de uma boa amostra. Outras

pacientes eram encaminhadas com o esfregaço da secreção vaginal, previamente

colhido pelo médico requisitante, em uma duas ou três lâminas fixadas e identificadas.

Para cada esfregaço citológico utilizava-se um formulário de Requisição para

encaminhamento do exame citopatológico ( Anexo I ), onde constavam informações

clínicas obrigatórias, além de informações adicionais consideradas importantes como

gestação, tempo de gestação, pós-parto, exame pré-nupcial, lesão prévia por HPV ou

terapia de reposição hormonal.

3.1.2 - Material para exame microbiológico:

No mesmo período, de abril de 1990 a dezembro de 1994, um total de 2.254 exames

de microbiologia da secreção vaginal foram solicitados concomitantemente com o exame

citológico.

Em 2138 casos ( 94,8%) os exames consistiam de culturas ou cultura para

micoplasmas genitais; dentre estes, 1892 ( 88,4%) culturas foram comparadas neste

estudo, com a codificação citológica para microorganismos e distribuídas em tabelas e

gráficos. Em apenas 31 (1,3 %) pacientes foram diagnosticadas bactérias com a

bacterioscopia pelo Gram, não acompanhada da solicitação de cultura pelo clínico. A

pesquisa de Chlamydia trachomatis com imunofluorescência foi requisitada em 85 (

3,7%) casos, junto com a cultura.

O material para exame microbiológico era colhido simultaneamente com a amostra

para exame citológico no laboratório, ou eram um ou outro, ou ambos eram enviados já

colhidos pelos ginecologistas.

Os exames microbiológicos vinham acompanhados de uma ficha de requisição que

incluía dados clínicos relevantes ( Anexo 2 ).

3.2

- Método:

3.2.1 - Obtenção e processamento do material para exame citológico:

O esfregaço citológico foi obtido por via endovaginal, com o uso de espéculo e

espátula de Ayre’s e para cada caso, foi realizada uma única preparação citológica: da

parede vaginal ao nível do fundo de saco posterior e da ectocérvice e do orifício externo

do colo mediante rotação de 360º da espátula. A partir de 1993, a colheita da endocérvice

passou a ser realizada com o uso de cytobrush. Os três esfregaços foram colocados na

lâmina, com a secreção vaginal junto à borda fosca e o raspado cervical e endocervical

ao longo da lâmina, sendo imediatamente fixados com polietileno-glicol. ( Carbowax ). Os

esfregaços já colhidos pelos ginecologistas foram recebidos em lâmina única, em duas

lâminas ou esfregaços com colheita tríplice, também já fixados com Carbowax e alguns

com álcool-éter.

Se o esfregaço obtido apresentava-se inadequado para o exame microscópico, as

pacientes eram solicitadas a fazer nova colheita no laboratório. Foram excluídos deste

estudo os casos de esfregaço insatisfatório por material insuficiente ou mesmo ausente,

como pode ocorrer p. ex. em pacientes virgens ou na pós-menopausa, como também os

casos de pacientes com o esfregaço representado apenas por hemorragia, como pode

ocorrer p. ex., em ectrópio extenso. Outros exames não foram incluídos na amostra por

extravio das anotações.

Os esfregaços citológicos, depois de colhidos e fixados, foram corados de acordo

com a técnica de Papanicolaou e cada lâmina coberta com lamínula de 24 x 32 mm,

montada com entelan, para exame microscópico.

O relatório citopatológico continha informações sobre a ausência ou presença de

neoplasia, ou de lesão pré-neoplásica, e sobre a reação inflamatória ou ocorrência de

inflamação ou infecção.

3.2.2 - Obtenção e processamento do material para exame microbiológico:

A colheita era realizada também com o uso de espéculo e swab descartável e o

material colocado em tubo de ensaio que foi previamente submetido à secagem na estufa

a 100ºC e contendo solução salina. O material era obtido da cérvice após a remoção de

excesso de muco e, dependendo da justificativa do clínico, era obtido material do fundo

de saco vaginal posterior. Quando a amostra já havia sido colhida, o swab era recebido

em tubo de ensaio com o meio de transporte de Stuart. Para a pesquisa de Chlamydia, o

material para imunofluorescência (.Biolab-Mérieux ) era colhido depois da remoção do

muco, introduzindo-se o swab no canal endocervical e girando-o para ambos os lados.

Em todos os casos foi feita a microscopia a fresco para a identificação de tricomonas e

monília e houve casos em que somente o T+M era solicitado pelo clínico. Para a

coloração pelo Gram, o esfregaço era feito com leves movimentos circulares sobre a

lâmina. Com o Gram podiam ser identificadas bactérias como a G.vaginalis, Mobiluncus

sp., Neisseriae gonorrhoeae ou outros.

A semeadura nos meio de cultura era feita com o swab do meio de transporte em

placa com ágar sangue humano desfibrinado a 5% e em Mac Conkrey, em seguida

estirado com alça de platina. O swab, novamente retirado do tubo com o meio de

transporte ,nos casos em que era solicitado pesquisa de micoplasmas, era semeado na

placa com o meio A7 ( Mycogen ).

Após o período de incubação dos meios, era verificado o crescimento das colônias e

realizados testes com o material do meio de cultura, primeiramente submetido à prova

da catalase, para diferenciação entre estafilococos e estreptococos. Os organismos

catalase-positivos eram identificados como estafilococos e submetidos à DNASE . Após

o teste da DNASE, era feito o teste de coagulase, ou Staphytest, ambos positivos para o

Staphylococcus aureus . Os organismos catalase-negativos eram identificados como

estreptococos e verificada a presença de alfa, beta ou gama-hemólise (ausência de

hemólise). Na presença de alfa-hemólise, a identificação de enterococos era feita, após a

reação negativa à optoquina, pela reação positiva ao NaCl a 6,5% positiva à bile esculina.

Na presença de beta-hemólise, a identificação de enterococos era feita, após a reação

negativa à bacitracina, pela reação positiva ao NaCl e positiva à bile esculina. Os

microorganismos com reação negativa ao NaCl eram submetidos ao Camp test para

detecção da positividade pelo Streptococcus agalactiae. Na ausência de hemólise (gama-

hemólise), a identificação do enterococo era feita com a reação positiva ao NaCl e

positiva à bile esculina. O teste da bile esculina foi também utilizado para detectar

estreptococos do grupo D não- enterococcos, ou Streptococcus spp, pela reação

positiva à bile esculina e negativa ao NaCl.

Com relação aos micoplasmas, após a incubação a 37ºC por 48 horas no meio A7,

foi feita a avaliação semi-quantitativa por contagem de colônias na placa, com objetiva

de 10 vezes, verificando-se o número de colônias de Mycoplasma hominis e Ureaplasma

urealiticum, considerando-se exacerbada a quantia de 50 UFC (unidade formadora de

colônias) em um quadrante de placa de Petri de 6 cm de diâmetro, o que equivale a 105

organismos e estabelece sua etiopatogenicidade.

Os aeróbios Gram negativos, como a Escherichia coli, e os gêneros Klebsiella,

Proteus, foram identificados pelas provas bioquímicas da lisina, SIM, uréia, TSI e indol.

Os relatórios de exames microbiológicos atendiam a uma ou mais de uma das

seguintes requisições clínicas: Cultura da secreção vaginal (que inclui T+M), Cultura para

micoplasmas genitais, Pesquisa de clamídia (com imunofluorescência), T+M ou Pesquisa

de tricomonas e monília, ou somente bacterioscopia.

3.3 - Avaliação da flora ( F ) ao exame citológico:

Para a avaliação dos microorganismos foi utilizada a classificação, ou codificação,

de Bibbo et al.( 1976 ) adotada à época, pelo SUS - Sistema Único de Saúde - e que

estratifica a flora em onze categorias:

F1 - Lactobacillus sp.:

A flora constituida por lactobacilos, antes denominados bacilos de Doderlein,

é representada na coloração e Papanicolaou, por quantidade variável de bacilos de

tamanho médio, por flora exacerbada de bacilos pequenos ou, em outros casos, de

bacilos longos.

F2 - Flora mista :

É constituida por lactobacilos e presença de proliferação variável de bactérias

que se coram levemente, não apresentam a forma de bacilos mas não podem

identificadas com segurança, ao exame citológico.

F3 - Flora de cocos ou bactérias "cocóides" :

A presença de cocos com disposição linear permite reconhecê-los

como estreptococos ao exame citológico , mas não podem ser especificados.

Outros possíveis cocos não são reconhecidos com facilidade nem podem ser

especificados. A morfologia “cocóide” também não especifica nem cocos nem

micoplasmas. A proliferação bacteriana cora-se levemente com o Papanicolaou e pode

ser discreta, ou mais ou menos intensa.

F4 - Gardnerella vaginalis :

De acordo com Gardner e Dukes (1954), e Giacomini (1997), o esfregaço

citológico apresenta o fundo coberto por intensa proliferação bacteriana levemente

basofílica, formando em vários campos, espaços claros entre as células epiteliais e

também cobrindo células epiteliais que podem ser reconhecidas como clue cells ou

células- guia.

F5 - Leptotrix vaginalis :

Tipicamente são maiores que lactobacilos longos, podem estar encurvados,

ou mesmo serem vistos como uma letra ômega. Em alguns esfregaços, é difícil

.diferenciá-los de lactobacilos longos. Podem ser diferenciados de Actinomyces spp.

.porque não formam tufos.

F6 – Trichomonas vaginalis :

As tricomonas apresentam-se menores ou maiores, íntegras ou degeneradas,

em meio às células epiteliais descamadas e à inflamação moderada ou intensa, poucas

vezes leve. O diagnóstico citológico somente é possível quando estão presentes

tricomonas íntegras, com núcleo conservado.

F7 – Chlamydia trachomatis :

É raramente encontrada em células endocervicais ou metaplásicas. Apresenta-

se sob a forma de um ou mais corpúsculos dentro de vacúolo intra-citoplasmático.

Quando essas células não estão presentes no esfregaço citológico, deve ser

impossível identificar a clamídia.

F8 - Candida sp.:

A cândida é vista sob a forma de esporos arredondados acidófilos,

aproximadamente do tamanho de um lóbulo do núcleo de neutrófilo, sob a forma de

pseudo-hifas, um pouco maiores que os esporos, alongadas ou semelhantes gotas de

água, e ainda, sob a forma de hifas, que se assemelham a bastões de

comprimento variável, acidófilos.

F9- Vírus HPV, HSV :

São parasitos intra-celulares e as formas microscópicas típicas do HPV são o

coilócito, as atipias nucleares, ou as demais alterações descritas por Schneider, em

1987. O HSV produz efeito citopático caracter[istico, descrito como “olho de coruja”.

F10- Flora ausente:

Nota-se ausência de flora principalmente em esfregaços atróficos ou de virgens,

em esfregaços hemorrágicos ou algumas vezes, em mulheres em idade reprodutiva com

inflamação intensa e em mulheres no pós-parto.

F11- Flora não classificada:

Pode ser representada por proliferação de pequenos bacilos pequenos, por

uma proliferação mais ou menos intensa de bactérias que não podem ser

identificadas pela coloração de Papanicolaou, presentes no fundo do esfregaço ou em

meio às células epiteliais, ou a flora é escassa.

3.4 - Avaliação da intensidade da inflamação ao exame citológico:

Pela falta de padrões de contagem de células inflamatórias no esfregaço citológico,e

das falhas na correlação das alterações das células epiteliais com a reação inflamatória,

adotamos uma avaliação simplificada acerca da intensidade da reação inflamatória nesta

amostra.: as inflamações leves apresentavam apenas pequenos desvios do padrão

normal do esfregaço em relação à data do ciclo como pseudo-eosinofilia das células

epiteliais e poucos leucócitos adicionais ( a BV não foi classificada como inflamação leve

em nenhum esfregaço, por tratar-se de infecção bacteriana ); as inflamações moderadas

eram de intensidade intermediária e as inflamações intensas corresponderam

aproximadamente ao padrão em que 50% das células epiteliais, ou mais, estavam

obscurecidas por neutrófilos e piócitos, padrão definido pelos Microbiologistas no

esfregaço corado com o Gram.

3.5 - Estudo estatístico:

Para a computação geral dos dados foi utilizado o programa Epi-Info, que

determinou as características gerais da amostra (10.064 casos).

As tabelas confeccionadas para cada grupo de flora (F1 a F11) foram expressas em

gráficos construídos com a planilha Excel da Microsoft.

O estudo estatístico realizado a partir das tabelas de freqüência 7 e 8, utilizou o

pacote estatístico Primer of Biostatistics, Versão 4.02 de Stanton A. Glantz, Mc Graw-Hill

Company Inc.

4.0 RESULTADOS

4.0- RESULTADOS:

4.1- CARACTERÍSTICAS GERAIS DA AMOSTRA:

A amostra é representada por um total de 10.064 exames citológicos cérvico-

vaginais de pacientes que compareceram ao laboratório, no período de abril de 1990 a

dezembro de 1994. Em 2.169 casos ( 21,5%), a requisição do exame citológico foi

acompanhada de solicitação de culturas e / ou bacterioscopias.

A distribuição por faixa etária mostra que 6.235 pacientes ( 61,9%) tinham de 20 a

39 anos de idade, portanto, em fase de vida sexual ativa e idade reprodutiva. ( tabela 1,

gráfico 1)

Tabela 1

– DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS SUBMETIDOS A EXAME

CITOLÓGICO, DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA:

Gráfico 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS SUBMETIDOS A EXAME

CITOLÓGICO, DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA

Faixa Idade Freqüência Percentual

Não consta ou<10 180 1,79%

10 – 19. 505 5,02%

20 – 29. 3.108 30,88%

30 – 39. 3.127 31,07%

40 – 49. 1.778 17,67%

50 – 59. 848 8,43%

60 – 69 496 4,93%

Até 90 22 0,22%

Total 10.064 100,0%

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

Frequência

Faixa Etária

1,79

5,02

30,88%

31,07%

17,67%

8,43%

4,93%

0,22%

10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Até 90Não C.

Um total de 5.840 ( 58,0%) pacientes tinham de 1 a 5 filhos e o número de

abortos variou de 1 ( 1.724 casos ) a 10 ( 1 caso ), tendo sido verificada uma relação

inversa entre o número de filhos e o número de abortos. ( tabela 2, gráfico 2 )

Tabela 2 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS EM RELAÇÃO Nº DE FILHOS E DE

ABORTOS

Nº de abortos Nºde

filhos

- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total

N/C 735 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 735

0 0 2.694 298 60 11 4 1 1 0 0 0 0 3.069

1 – 5. 0 3.940 1.305 414 123 39 8 9 0 0 2 0 5.840

6 –10 0 131 102 49 27 13 9 1 1 1 1 1 336

Mais de 11 0 25 19 24 4 2 4 2 2 2 0 0 84

Total 735 6.790 1.724 547 165 58 22 13 3 3 3 1 10.064

Gráfico 2: DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS EM RELAÇÃO AO NUMERO DE

FILHOS E DE ABORTOS:

Podemos observar que o gráfico confirma a relação inversa entre número de

filhos x número de abortos.

A distribuição dos casos de acordo com as informações clínicas pode ser vista na

tabela 3. Essas informações foram obtidas em 6.225 casos, de um total de 10.064

exames.

100

1.000

10.000

0 1 - 5. 6 –10 Mais de

Filhos

Abortos

Tabela 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE ACORDO COM OS DADOS CLÍNICOS

EM DE 6.225 CASOS ( DE UM TOTAL DE 10.064 )

Nuliparidade 3.426

34,04%

Gravidez 261

2,59%

Pós-parto 153

1,52%

Anti-concepcionais 861

8,56%

Menopausa 864

8,59%

Histerectomia total ou parcial 660

6,56%

A avaliação da amostra cérvico-vaginal pode ser vista na tabela 4, gráfico 3.

Resultou em 3.437 esfregaços satisfatórios ( 34,1%), 6.128 satisfatórios porém limitados

(60,8%) e 499 insatisfatórios ( 4,9%), de acordo com o Sistema Bethesda ( TBS ),1991.

Tabela 4 - DISTRIBUIÇÃO DOS ESFREGAÇOS CÉRVICO-VAGINAIS DE

ACORDO COM A AVALIAÇÃO DA AMOSTRA DO SISTEMA BETHESDA,1991:

Ins. Sat Sat-L Total

499 3437 6128 10.064

Gráfico 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS ESFREGAÇOS CÉRVICO-VAGINAIS DE

ACORDO COM A AVALIAÇÃO DA AMOSTRA PELO SISTEMA BETHESDA,

1991:

Em 1.089 exames citológicos ( 10,8%), o esfregaço apresentava-se normal para a

data do ciclo ou idade da paciente. Os esfregaços que apresentavam inflamação e / ou

infecção totalizaram 8.655 casos ( 85,9 %), e 11 ( 0,1%) neoplasia intra-epitelial cervical

AVALIAÇÃO DA AMOSTRA

60,89%

4,96%

34,15%

SATISFATÓRIO

SATISFATÓRIO -

LIMITADO

INSATISFATÓRIO

( tabela 5 e gráfico 4 ). Muitas pacientes apresentavam mais de uma dessas alterações

mencionadas.

Tabela 5 - ACHADOS DO EXAME CITOPATOLÓGICO EM 10.064 CASOS:

Normal 1089

10,82%

Inflamatório 8655

86,00%

Metaplasia 2323

23,08%

Atrofia 584

5,80%

Atipias (OMS) 239

2,37%

NIC I 4 -

NIC II 6 -

NIC III 1 -

Gráfico 4 - ACHADOS DO EXAME CITOPATOLÓGICO EM 10.064 CASOS

Os exames microbiológicos realizados foram, por ordem de frequência: cultura,

correspondendo a 2.138 casos ( 94,8%), imunofluorescência para clamídia em 85 casos

( 3,7%) e bacterioscopia em 31 ( 1,3%).

Como se pode notar, ao exame da tabela 6 e gráfico 5, culturas acompanhadas de

bacterioscopias ( T+M ) foram solicitadas na maior parte dos casos ( 2.169 ), porém

bacterioscopias isoladas foram muito pouco requisitadas ( 31). Os 2.138 casos em que

1089

8655

2323

584

239

461

2000

4000

6000

8000

10000

Normal

Inflamatório

Metaplasia

Atrofia

Atipias

NIC I

NIC II

NIC III

foram realizadas culturas, incluíam, em parte da amostra, a pesquisa de micoplasmas

genitais

Tabela 6 - DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE EXAMES MICROBIOLÓGICOS

REQUISITADOS PELOS CLÍNICOS:

Cultura, cultura para micoplasmas genitais 2138

94,85%

Imunofluorescência para clamídia 85 3,77%

Bacterioscopias 31

1,38%

TOTAL DE EXAMES MICROBIOLÓGICOS 2254 100,0%

Gráfico 5 - DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE EXAMES MICROBIOLÓGICOS

REQUISITADOS PELOS CLÍNICOS:

Os exames microbiológicos foram realizados no laboratório, por médicos

especializados e, por orientação do laboratório Sabin, o resultado do(s) exame(s)

microbiológico(s) aguardava o resultado do exame citológico, ou vice-versa. Os dois

exames somente podiam ser liberados conjuntamente e compatíveis um com o outro, a

fim de que não houvesse discrepâncias no diagnóstico de inflamações e infecções

cérvico-vaginais. Na identificação de microorganismos, o exame microbiológico contribuiu

para acrescentar p. ex.esporos de Candida sp. ao exame citológico, nos casos em que

havia dúvidas ou mesmo, os que não eram vistos no material colhido para o exame de

Papanicolaou. Por outro lado, o exame citológico contribuiu com informações sobre

2138

500

1000

1500

2000

2500

Cultura ou cultura para

micoplasmas genitais

Bacterioscopias

Imunofluorescência par

clamídia

esfregaços em que havia uma provável infecção a ser investigada e era necessário que a

paciente realizasse a cultura da secreção vaginal, ou cultura para micoplasmas genitais,

p. ex. nos casos com BV e exsudato e casos de inflamação purulenta.

4.2 – ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS FLORAS MAIS COMUNS:

As tabelas 7 e 8 demonstram as dez floras mais prevalentes ao exame

citopatológico e microbiológico, respectivamente. Como se pode notar, as três mais

prevalentes ( Lactobacillus sp, Candida sp. e Gardnerella vaginalis ) são coincidentes no

exame citopatológico e microbiológico.

Tabela 7 - FREQUÊNCIA DOS DEZ TIPOS DE FLORA MAIS COMUNS AO

EXAME CITOPATOLÓGICO

Lactobacillus e citólise 4.550

45,21%

Cândida - lactobacilos 1.519

15,09%

Gardnerella

1.194

11,86%

Mista 866

8,60%

“Cocóide” 380

3,78%

Não classificada 377

3,75%

Lactobacilos - leptotrix 325

3,23%

Ausente 169

1,68%

Leptotrix

143

1,42%

Mista - cândida 70

0,70%

Tabela 8 - FREQUÊNCIA DOS DEZ TIPOS DE FLORA MAIS COMUNS AO

EXAME MICROBIOLÓGICO

Gráfico 6 - TRAÇADOS DA COMPARAÇÃO DAS DUAS SÉRIES

INDEPENDENTES, REFERENTES AOS DEZ TIPOS DE FLORA MAIS

COMUNS AO EXAME CITOLÓGICO E AO EXAME MICROBIOLÓGICO:

1000

2000

3000

4000

5000

12345678910

Tipos de flora microbiana

200

400

600

800

Citologia

Microbiol

No eixo Y esquerdo os algarismos indicam os casos diagnosticados pela

citopatologia, no eixo direito os diagnósticos dados pelo sub-set dos casos em que foi

feita a cultura bacteriana. No eixo X os números seguem a seqüência das indicações de

flora das tabelas 7 e 8.

O gráfico 6 mostra que as curvas de freqüência correm paralelamente entre si, em

patamares diferentes. Os estudos de correlação entre as duas séries (Citologia e

Lactobacillus

684

31,54%

Cândida - lactobacilos 265

12,22%

Gardnerella

234

10,79%

Lactobacilos - ureaplasma 142

6,55%

Negativa 109

5,03%

Clamídia 94

4,33%

E. coli

3,23%

Ureaplasma 64

2,95%

Lactobacilos - estafilococos 53

2,44%

Lactobacilos - leptotrix 43

1,98%

Microbiologia) resultaram em valor de r de 0,9975, i.e., são virtualmente iguais. O valor

máximo possível é 1 (correlação linear perfeita positiva). Em nosso material o valor de r

se afastou da correlação perfeita positiva por 0,0025, isto é, milésimos, virtualmente uma

correlação perfeita. O valor de P foi menor que 0,001.

Na comparação das categorias com maior número de casos ( Lactobacillus sp.+

citólise, Candida sp.+ Lactobacillus sp. e Gardnerella vaginalis ), r foi de 0,9997, diferindo

da correlação perfeita positiva em 0,0003, i.e., em décimos-milésimos, uma

correlaçãoainda maior. O valor de P foi de 0,01.

Gráfico 7 - REGRESSÃO LINEAR MOSTRANDO ADERÊNCIA

VIRTUALMENTE PERFEITA ENTRE AS CURVAS COMPARATIVAS PARA OS

DIAG -NÓSTICOS DE FLORA PELO EXAME CITOLÓGICO E PELO EXAME

MICROBIOLÓGICO:

O cálculo do coeficiente de correlação de Spearman (R

) resultou em R

= 1 (o

máximo possível; -1 o mínimo) demonstrando uma correlação positiva perfeita, sendo

P< 0,001

Esses resultados mostram que as duas curvas são iguais, ( gráfico 7) i.e., houve

correspondência perfeita entre a caracterização da flora pelo exame citopatológico e a

obtida pela cultura bacteriana.

4.3 – ANÁLISE DOS CASOS SUBMETIDOS A EXAME CITOLÓGICO E

MICROBIOLÓGICO ( 2.169 ):

A predominância de Lactobacillus, que corresponde à codificação F1, foi verificada

em um total de 4.550 casos ( 45,2%), dentre os quais 320 ( 7,0%) esfregaços citolíticos.

A cultura identificou apenas Lactobacillus em 684 casos ( 15,0%).

Houve associação de lactobacilos com outros agentes como a bactéria Leptotrix em

325 casos ( 3,23%).

Dentre os casos classificados como flora formada por Lactobacillus sp., tivemos 22

casos ( 0,4%) positivos para clamídia pela imunofluorescência.

Os Lactobacillus também constituíram a flora mista ( F2 ) em 866 ( 8,6%) casos.

Desse total, em 313 ( 36,1%) foram também realizados exames microbiológicos assim

distribuídos: 289 ( 33,3%) culturas ou cultura para micoplasmas genitais, 7

bacterioscopias e 17 ( 5,4%) imunofluorescências positivas para clamídia.

O resultado das culturas ( tabela 9, gráfico 8 ) mostrou os Lactobacillus associados

com estafilococos em 53 casos (18,3%) representados pelo S. aureus, e com

estreptococos em 37 (12,8%), representados pelo Streptococcus spp., que é o

estreptococo do grupo D não enterococo, e pelo Streptococcus sp.

Houve maior frequência da associação dos Lactobacillus com os micoplasmas

genitais : o Ureaplasma urealyticum em 142 casos (49,1%), Mycoplasma hominis em 3

(1,0%) e em 9 casos ( 3,1%) estavam presentes cocos associados a micoplasmas. A

flora mista visualizada ao exame citológico foi mais frequentemente representada pela

exacerbação dos micoplasmas genitais ( 50,1%) do que infecção por cocos ( 31,1%). Em

16 casos a cultura identificou apenas Lactobacillus e 1 teve resultado negativo (indicando

necessidade de repetição ou pesquisa de micoplasmas).

100

A flora mista foi ainda representada pela associação dos Lactobacillus com a

Escherichia coli, demonstrada com cultura em 17 casos ( 5.8%) e em 8 ( 2,7%) havia

também a exacerbação de micoplasmas genitais. Foram ainda detectados pela cultura,

outras bactérias patogênicas associadas aos Lactobacillus : G.vaginalis, Klebsiella sp,

Proteus sp., Mobiluncus e Corynebacterium com S. aureus, ao todo 11 casos ( 3,8%).

A correlação da citologia com a cultura mostrou até 3 bactérias por esfregaço e, em 2

casos, até 4 bactérias.

A bacterioscopia identificou: 1 coco Gram negativo intracelular - Neisseriae

gonorrhoeae

Tabela 9 - RESULTADO DE 289 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA MISTA ( F2 )

Lactobacilos 16

5,54%

Lactobacilos –estafilococos 53

18,34%

Lactobacilos –estreptococos 37

12,80%

Lactobacilos -U. urealyticum 142

49,13%

Lactobacilos -M. hominis 3

1,04%

Lactobacilos -micoplasmas e cocos 9

3,11%

Lactobacilos- E. coli 9

3,11%

Lactobacilos- E. coli- micoplasmas 8

2,77%

Outros 11

3,81%

Negativa 1

0,35%

TOTAL 289 100,0%

101

Gráfico 8 - RESULTADO DE 289 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA MISTA ( F2 )

Os cocos ( F3 ) foram encontrados em um total de 69 casos ( 0,6%), dentre os

quais 59 ( 85,5%) foram diagnosticados com a associação do exame citológico e

microbiológico distribuídos em 51 culturas e 8 bacterioscopias. O resultado das culturas

(tabela 10, gráfico 9 ) mostrou o S aureus em 27 casos ( 52,9%), Streptococcus spp ou

o Streptococcus sp. em 23

(45,0%) e 1 Neisseriae gonorrhoeae ( 2,0%).

Em 4 casos ( 5,7%) a imunofluorescência foi positiva para clamídia.

Tabela 10 - RESULTADO DE 51 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA DE COCOS ( F3 )

Staphylococcus aureus

27 52,94 %

Streptococcus spp (grupo D não enterococo)

ou Streptococcus sp.

23 45,10 %

Neisseriae gonorrhoeae

1 1,96, %

TOTAL 51 100,0%

F2 - CULTURAS

49,13%

12,80%

18,34%

5,54%

0,35%

3,81%

2,77%

3,11%

1,04%

Lactobacilos

Lactobacilos-estafilococos

Lactobacilos-estreptococos

Lactobacilos-U. urealyticum

Lactobacilos-M. hominis

Micoplasmas e cocos

E. coli

E. coli- micoplasmas

Outros

Negativa

102

Gráfico 9 - RESULTADO DE 51 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA DE COCOS ( F3 )

Foi verificada com maior frequência a forma “cocóide” ( F3 )das bactérias, em um

total de 380 casos ( 3,7%), em que 222 pacientes ( 58,4%) tinham idade acima dos 50

anos. A cultura foi solicitada em apenas 47 pacientes (12,3%) e o resultado ( tabela 11,

gráfico 8 ) mostrou 38 casos ( 80,9%) em que havia exacerbação dos micoplasmas

genitais: 35 U urealyticum e 8 M. hominis; em 6 casos, os micoplasmas estavam

associados a cocos e 1 a Mobiluncus ( tabela 11,gráfico 10 ).

A correlação da citologia com a cultura mostrou até 2 bactérias/ esfregaço.

Em 4 casos (1,0%) a imunofluorescência foi positiva para clamídia.

Tabela 11 - RESULTADO DE 47 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA "COCÓIDE" ( F3 )

Ureaplasma urealyticum

24 51,10%

U. urealyticum e Mycoplasma hominis 6 12,80 %

M. hominis

2 4,30 %

U. urealyticum e cocos ( 1 N. gonorrhoeae ) 5 10,60 %

U. urealyticum e Mobiluncus 1 2,10 %

Mobiluncus

1 2,10 %

Lactobacillus

1 2,10 %

Negativa 7 14,90 %

TOTAL 47 100,0%

F3 - CULTURAS

52,94%

45,10%

1,96%

Staphylococcus aureus

Streptococcus spp (grupo D não

enterococo) ou Streptococcus sp.

Neisseriae gonorrhoeae

103

Gráfico 10 - RESULTADO DE 47 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA "COCÓIDE" ( F3 )

A infecção bacteriana mais frequente foi a vaginose bacteriana ( F4 ) com um total

de 1.197 casos ( 11,8%) e em 832 ( 69,5%) o aspecto citológico era característico

mostrando intensa proliferação bacteriana com presença de clue cells, ausência de

Lactobacillus e leucócitos ausentes ou escassos. Em 308 casos ( 25,7%) a flora era

sugestiva de Gardnerella vaginalis, mas acompanhada de numerosos neutrófilos e

piócitos. Em 47 casos ( 3,9%) a BV estava associada à infecção por Candida sp, 9

(0,7%) associada a Trichomonas vaginalis e 1 HPV.

Foram realizados um total de 354 ( 29,5%) exames microbiológicos distribuidos

em 333 culturas, 2 bacterioscopias e 19 ( 1,5%) imunofluorescências positivas para

clamídia.

A correlação da citologia com a cultura mostrou até 3 microorganismos / esfregaço

e 4 em 1 caso.

Nas pacientes com citologia característica de BV, o resultado de 279 culturas

(tabela 12, gráfico 11) identificou apenas a G. vaginalis em 200 casos ( 71,7%); em 36

(13,0%) a Gardnerella vaginalis estava associada à exacerbação dos micoplasmas

"Cocóide" CULTURAS

2,10%

4,30%

12,80%

10,60%

14,90%

51,10%

Ureaplasma urealyticum

U. urealyticum e Mycoplasma hominis

M. hominis

U. urealyticum e cocos (1 N. gonorrho-eae)

U. urealyticum e Mobiluncus

Mobiluncus

Lactobacillus

Negativa

104

genitais: 35 Ureaplasma urealyticum e 6 Mycoplasma hominis; a infecção concomitante

por Candida sp. foi confirmada em 32 casos ( 11,4%) e 5 ( 1,7%) em que a BV estava

associada à Candida sp. e aos micoplasmas genitais; em 4 casos ( 1,4%) foi confirmada

a infecção concomitante por Trichomonas vaginalis; outros microorganismos

identificados foram a 1 Escherichia coli e 1 Corynebacterium.

Em 18 pacientes a imunofluorescência foi positiva para clamídia.

Tabela 12 - RESULTADO DE 279 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA DE Gardnerella vaginalis ( F4 )

Gardnerella

200 71,68 %

Gardnerella – U. urealyticum

30 10,75 %

Gardnerella – M. hominis

1 0,36 %

Gardnerella – U. urealyticum - M. hominis

5 1,79 %

Gardnerella – cândida 32 11,47 %

Gardnerella – micoplasmas – cândida 5 1,79 %

Gardnerella - T. vaginalis

4 1,43 %

Gardnerella - E. coli

1 0,36 %

Gardnerella – Corynebacterium

1 0,36 %

TOTAL 279 100,0%

Gráfico 11 - RESULTADO DE 279 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA DE Gardnerella vaginalis ( F4 )

F4 - CULTURAS:

71,68%

1,79%

0,36%

1,43%

0,36%

11,47%

10,75%

0,36%

1,79%

Gardnerella

Gardnerella - U. urealyticum

Gardnerella - M. hominis

Gardnerella - U. urealyticum - M.

hominis

Gardnerella - Candida

Gardnerella - nicoplasmas Candida

Gardnerella - T. vaginalis

Gardnerella - E. coli

Gardnerella - Corynebacterium

105

Nas pacientes em que a citologia sugeria BV mas era acompanhada de exsudato,

o resultado de 54 culturas ( tabela 13, gráfico 12 ) identificou somente a G. vaginalis em

34 casos ( 62,9%); em 12 ( 22,3%) a G. vaginalis estava associada ao U. urealyticum e

apenas 1 M. hominis; em 5 casos ( 9,3%) foi confirmada infecção concomitante por

Candida sp; foi identificado 1 Mobiluncus e 3 culturas foram negativas ( indicando

necessidade de repetição ).

Em 1 paciente o resultado da bacterioscopia mostrou cocos Gram negativos.

Tabela 13 - RESULTADO DE 54 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA SUGESTIVA DE G.vaginalis

(sug. F4 )

Gardnerella

62,96%

Gardnerella - U. urealyticum

18,52%

G.vaginalis- U.urealyticum - M. hominis

1,85%

Gardnerella – cândida 4

7,41%

Gardnerella - U. urealyticum – cândida 1

1,85%

Gardnerella – Mobiluncus

1,85%

Negativa 3

5,56%

TOTAL 54 100,0%

Gráfico 12 - RESULTADO DE 54 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS CODIFICADOS COMO FLORA SUGESTIVA DE G. vaginalis

(sug.F4 )

F4 - (Sugestiva) CULTURAS:

5,56%1,85%

1,85%

18,52%

1,85%

7,41%

62,96%

Gardnerella

Gardnerella - U. urealyticum

Gardnerella - U. urealyticum - M.

hominis

Gardnerella - Candida

Gardnerella - U. urealyticum -

Candida

Gardnerella - Mobiluncus

Negativa

106

A bactéria denominada Leptotrix (F5) que pertence à mesma família dos

Lactobacillus, esteve presente em 468 casos ( 3,4%), isoladamente ou associada a

Lactobacillus. Ainda estavam presentes nesta amostra, associados a microorganismos

patogênicos, totalizando 609 casos ( 6,0%)

A infecção por Trichomonas vaginalis ( F6 ) foi diagnosticada em 133 casos (1,3%

), 63 (47,3% ) com microscopia característica ao exame citológico, representada pela

presença de leucócitos em maior ou menor quantidade, alterações das propriedades

tintoriais das células epiteliais devido à inflamação, alteração da flora bacteriana vaginal

e presença das tricomonas. Em 40 casos ( 30,0%) os Lactobacillus ainda faziam parte

da flora vaginal, em 7 ( 5,2%) estavam presentes Leptotrix vaginalis; em 9 casos (6,7%)

havia tricomonas e BV ; em 12 casos ( 9,0%) havia infecção concomitante por T.

vaginalis e Candida sp. No esfregaço citológico de 55 pacientes ( 41,3%) havia

inflamação purulenta e 40 eram insatisfatórios. A infecção por tricomonas foi

diagnosticada somente com o exame citológico em 75,9% dos casos.

Foram realizados 32 exames microbiológicos: cultura, em 15 casos, e / ou o

exame direto T+M ( tabela 14, gráfico 13). A flora bacteriana associada à T. vaginalis foi

pouco investigada com a cultura que mostrou a exacerbação dos micoplasmas genitais

em 8 casos: 7 U. urealyticum e 1 M. hominis ( 57,1%), em 4 casos ( já referidos )

Gardnerella vaginalis, 2 E. coli (14,2%) e 1 Staphilococcus aureus ( 7,1%). Nos demais

casos, o T+M confirmou a infecção por tricomonas, em 4 casos ( 3,0%) associada à

Candida sp.

A correlação da citologia com a cultura ou T+M mostrou até 3 microorganismos /

esfregaço.

107

Tabela 14 - BACTÉRIAS PATOGÊNICAS ASSOCIADAS A TRICOMONAS ( F6).

RESULTADO DE 21 CULTURAS (até 3 microorganismos / esfregaço)

U. urealyticum

50,00%

M. hominis

7,14%

G. vaginalis

21,43%

Staphylococcus aureus

7,14%

Escherichia coli

14,29%

TOTAL 15 100,0%

Gráfico 13 - BACTÉRIAS PATOGÊNICAS ASSOCIADAS A TRICOMONAS (F6)

RESULTADO DE 21 CULTURAS (até 3 microorganismos / esfregaço)

A infecção por Chlamydia trachomatis totalizou 94 casos ( 0,9%), dos quais 85 (90,4%)

foram diagnosticados com imunofluorescência e somente em 9 casos ( 9,5%), o exame

citológico sugeria clamídia; 63 pacientes ( 67,0%) tinham menos de 30 anos de idade; as

células metaplásicas estavam presentes em 36 casos ( 38,2%) e as células endocervicais

em 4 ( 4,2%). Nas pacientes com clamídia, o total de 80 culturas e 1 bacterioscopia

realizadas mostrou Lactobacillus em 30 casos ( 37,5%), 44 ( 55,0%) de infecção por C.

trachomatis associada a infecção bacteriana ou exacerbação de micoplasmas genitais, e 11

(13,7%) associada à Candida sp.

F6 - Bactérias patogênicas - (CULTURA)

14,29%

50,00%

7,14%

21,43%

7,14%

U. urealyticum

M. hominis

G. vaginalis

S. aureus

E. coli

108

A frequência de C V V ( F8 ) foi de 17,7% ( 1.785 casos ) e superou a BV. O

exame citológico diagnostica a Candida sp. do mesmo modo que o exame direto,

identificando esporos, pseudo-hifas e hifas no esfregaço. Ao exame citológico, a

proliferação da Candida sp. com lactobacilos exacerbados aderidos às células epiteliais,

vista em 1.519 casos ( 85,0% ) correspondia - ou à colonização, ou à infecção

primária, esta com leucócitos indicando reação inflamatória. As hifas estavam presentes

em 817 esfregaços ( 45,7% ) indicando doença invasiva. A associação da Candida sp.

com outros microorganismos, ou uma infecção secundária por cândida, foi ainda

encontrada em 47 casos de BV e 12 casos de T. vaginalis, já referidos.

Em 1.334 ( 74,7% ) casos, a vulvo-vaginite por Candida sp ou C V V, foi

diagnosticada somente com o exame citológico e, em 451 ( 25,2% ), o exame

microbiológico ( cultura, T+M ) foi também solicitado pelo clínico. Os Lactobacillus sp.

faziam parte da flora identificada com a cultura em 331 ( 80,3%) casos e Leptotrix

vaginalis em 23 ( 5,58%). A cultura, realizada em 412 pacientes, identificou 127 ( 28,1%)

em que a Candida sp. estava associada a bactérias ( 69 casos), ou Mollicutes ( 48 casos),

e ainda, a associação de bactérias, micoplasmas e cândida (10 casos). A distribuição

desses microorganismos patogênicos pode ser vista na tabela 15, gráfico 14, onde houve

predomínio do Ureaplasma urealyticum ( 41,6%), seguida da Gardnerella vaginalis (

30,6%)

A correlação da citologia com a cultura ou T+M mostrou até 4 microorganismos/

esfregaço.

A imunofluorescência foi positiva para clamídia em 12 casos ( 0,6%).

A incidência da Candida sp em gestantes foi de 32,9% : 86 de um total de 261

gestantes.

109

Tabela 15-BACTÉRIAS PATOGÊNICAS ASSOCIADAS A CANDIDA ( F8 ).

RESULTADO DE 123 CULTURAS - de um total de 412 ( até 4

microorganismos / esfregaço )

U. urealyticum

41,61%

M. hominis

0,73%

Gardnerella vaginalis

30,66%

Escherichia coli

14,60%

Staphylococcus aureus

4,38%

Streptococcus sp

3,65%

Klebsiella sp

2,92%

Proteus sp

1,46%

TOTAL 137 100,0%

Gráfico 14 - BACTÉRIAS PATOGÊNICAS ASSOCIADAS A CANDIDA (F8).

RESULTADO DE 123 CULTURAS - de um total de 412 (até 4microorganismos

/ esfregaço)

Em 377 casos ( 3,7%) não foi possível identificar a flora ( F11 ) com a coloração

de Papanicolaou e 52 destes esfregaços ( 13,7%) foram classificados

como insatisfatórios devido à inflamação intensa, hemorragia ou ambas, o que dificultou

a colheita em algumas pacientes. A flora não classificada também foi encontrada em 68

pacientes na menopausa ( 18,0% ), e o esfregaço apresentava ou uma flora escassa ou

inflamação intensa. Foram realizadas 154 culturas ( tabela 16, gráfico 15 ), 60 com

F8 - Bactérias patogênicas associadas

- CULTURA:

3,65%

4,38%

14,60%

30,66%

0,73%

41,61%

1,46%

2,92%

U. urealyticum

M. hominis

Gardnerella vaginalis

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Streptococcus sp

Klebsiella sp

Proteus sp

110

resultado negativo ( 38,9%) e 94 ( 61,0%) positivas, demonstrando bactérias que não são

identificáveis com a coloração de Papanicolaou.

A correlação da citologia com a cultura mostrou até 3 bactérias / esfregaço.

Em 3 casos ( 0,7%) a imunofluorescência foi positiva para clamídia.

Tabela 16 – RESULTADOS DE 154 CULTURAS DA FLORA NÃO

CLASSIFICADA COM O EXAME CITOLÓGICO ( F11 )

Escherichia coli

42,21%

Klebsiella sp

5,84%

Proteus sp

1,95%

Mobiluncus

1,95%

Corynebacterium

3,25%

Lactobacillus

0,65%

Micoplasmas (1 M. hominis) 8

5,19%

Negativa 60

38,96%

TOTAL

154 100,0%

Gráfico 15 – RESULTADO DE 154 CULTURAS DA FLORA NÃO

CLASSIFICADA COM O EXAME CITOLÓGICO ( F11 )

O processo inflamatório foi identificado, ao exame citopatológico, em 8.665 casos

(86 %) desta amostra. A classificação das inflamações de acordo com a intensidade:

leve, moderada e intensa resultou na distribuição vista na tabela 17, onde se nota

predomínio de inflamação moderada ( 77,0%):

F11 - CULTURAS:

3,25%

1,95%

5,84%

42,21%

5,19%

0,65%

38,96%

Escherichia coli (1 HPV)

Klebsiella sp

Proteus sp

Mobiluncus

Corynebacterium

Lactobacillus

Micoplasmas (1 M. hominis)

Negativa

111

Tabela 17 - DISTRIBUIÇÃO DAS INFLAMAÇÕES DE ACORDO COM A

INTENSIDADE

Nº total de 8.655 total de10.064

Inflamação leve

1242

14,35% 12,34%

Inflamação moderada

6664

77,00% 66,22%

Inflamação intensa

749

8,65% 7,44%

Outros

1409

- 14,00%

TOTAL

10.064 100,00% 100,00%

A análise de 171 culturas de 749 pacientes que apresentavam cervicite muco-

purulenta ( CMP ) ou inflamação intensa, e esfregaço insatisfatório, mostrou 32 casos

em que não havia bactérias patogênicas e foram identificados somente Lactobacillus, e

28 em que o resultado da cultura foi negativo ( tabela 18, gráfico 16 ). Esses 60 casos

(35,0%) sugerem alteração da flora endógena, ou fatores não relacionados com infecção

associados ou não à cervicite, a menos que a repetição dessas culturas negativas

detectasse algum microorganismo patogênico. No entanto, apenas 69 ( 0,60%) pacientes

desta amostra, realizaram outro exame citológico no mesmo laboratório, com intervalo de

6 meses, num total de 64 retornos.

A infecção bacteriana foi diagnosticada em 35 casos ( 20,4%), a exacerbação

dos micoplasmas genitais em 21 ( 12,2%) e em 9 casos ( 5,26%) havia associação

de infecção bacteriana com micoplasmas genitais. A inflamação intensa também

ocorreu: a) em 31 casos (18,1%) em que havia Candida sp., 11 associados com infecção

bacteriana ou exacerbação de micoplasmas genitais; b) em 11 casos ( 6,4%) em que

havia T. vaginalis, 9 associados a infecção bacteriana ou exacerbação de micoplasmas

genitais; c) em 4 casos ( 2,3%) em que havia infecção por T. vaginalis e Candida sp. (

tabela 18, gráfico 16 )

A imunofluorescência para clamídia foi positiva em 10 casos ( 1,3%).

Observa-se que a frequência dos casos de inflamação ( 32 casos ) somada às

inflamações bacterianas ( 35 casos ): 39,1% é superior à exacerbação dos micoplasmas

112

genitais ( 21 casos ): 12,2 %, que, nesta amostra, não apareceram como a principal

causa de inflamação intensa.

Tabela 18 – RESULTADO DE 171 CULTURAS DAS INFLAMAÇÕES

INTENSAS:

Inflamação 32

18,71%

Inflamação bacteriana 35

20,47%

Exacerbação de micoplasmas genitais 21

12,28%

Inflamação bacteriana + exacerbação.de

micoplasmas genitais

5,26%

Infecção por Candida sp. 20

11,70%

Infecção por T. vaginalis 4

2,34%

Infecção por cândida e tricomonas 2

1,17%

Cândida + infl.bact. ou ex. micoplasmas 11

6,43%

Tricomonas+infl.bact.ou ex.micoplasmas 9

5,26%

Negativa 28

16,37%

TOTAL 171 100,0%

Gráfico 16 – RESULTADO DE 171 CULTURAS DOS ESFREGAÇOS

CITOLÓGICOS COM INFLAMAÇÃO INTENSA:

Inflamação intensa - CULTURA:

1,17%

6,43%

11,70%

2,34%

5,26%

12,28%

20,47%

18,71%

16,37%

5,26%

Inflamação

Inflamação bacteriana

Exacerbação de micoplasmas genitais

Inflamação bacteriana + ex.de micoplasmas

Infecção por Candida sp

Inflamação por T. vaginalis

Infecção por Candida e Tricomonas

Candida + infl.bact., ou micopl.

Tricomonas + infl. bact. ou micopl.

Negativa

113

4.4 – FOTOMICROGRAFIAS DE ALGUNS CASOS ESTUDADOS:

Figura 1- Inflamação leve. Notar o exsudato em meio a muco e às células

epiteliais; flora de

Lactobacillus sp.

Original: Papanicolaou 100X

Figura 2 - Inflamação leve. Notar grupamento de células intermediárias e superficiais com

halo peri-nuclear, entremeadas por alguns neutrófilos.

Original: Papanicolaou 1000X.

114

Figura 3 - Inflamação moderada. Notar o exsudato inflamatório em meio às células

epiteliais e célula sincicial;

Lactobacillus sp. exacerbados.

Original: Papanicolaou 400X

Figura 4 - Inflamação moderada.Notar o fundo seroso do esfregaço, leucócitos, células

epiteliais picnóticas, atipias inflamatórias e flora escassa.

Original: Papanicolaou 400X

115

Figura 5 - Infllamação intensa. Notar o exsudato inflamatório cobrindo mais de 50% do

esfregaço insatisfatório. Cervicite muco-purulenta (CMP)

Original: Papanicolaou 100XV

Figura 6 - Inflamação intensa. Notar as células epiteliais e a flora obscurecidas pelo

exsudato purulento.

Original: Papanicolaou 400X

116

Figura 7 - Notar as células epiteliais entremeadas por alguns leucócitos; flora tipo mista. A

cultura identificou

Lactobacillus sp e Ureaplasma urealyticum.

Original: Papanicolaou 400X

Figura 8 - Infecção por Gardnerella vaginalis ( B V ). Notar a presença de ”célula-guia” e o

exsudato predominantemente neutrofílico. A cultura não foi solicitada pelo clínico.

Original Papanicolaou 400X

117

Figura 9 - Notar as células superficiais e intermediárias entremeadas por leucócitos e

filamentos de muco; flora tipo mista. A cultura identificou

Lactobacillus sp e S. agalactiae.

Original: Papanicolaou 400X

Figura 10 - Notar as células epiteliais e leucócitos em meio a intensa proliferação bacteriana.

Células núcleo hipercromático. A cultura identificou

Streptococcus spp.

Original: Papanicolaou 1000X

118

Figura 11 - Infecção por Trichomonas vaginalis. Notar o protozoário em meio às células

epiteliais, leucócitos e proliferação bacteriana, dando aspecto de “esfregaço

sujo”. Não foi realizada a cultura para investigar se há infecção bacteriana

associada às tricomonas.

Original: Papanicolaou 400X

Figura 12 - Infecção por Candida sp. ( CV V ). Notar as pseudo-hifas e algumas hifas em

meio às células epiteliais e leucócitos agrupados,

Lactobacillus sp. e Leptotrix

vaginalis.

Original: Papanicolaou 1000X

119

Figura 13 - Notar as células epiteliais entremeadas por neutrófilos e outros leucócitos; flora

representada pela proliferação de bacilos não identificados. A cultura não foi realizada.

Original: Papanicolaou 400X

Figura 14 – Cervicite crônica . Notar as células metaplásicas agrupadas e neutrófilos; flora

escassa e fundo claro, sem muco aparente.

Original: Papanicolaou 1000X.

120

5.0 - DISCUSSÃO

121

5.0 - DISCUSSÃO

A análise dos resultados mostra que as pacientes que habitualmente comparecem à

consulta ginecológica estão em fase de vida sexual ativa ou em idade reprodutiva,

representadas nesta amostra, por 8.013 pacientes ( 79,6 %) com 20 a 49 anos, dentre

estas, 6.235 ( 61,9 %) na faixa de 20 a 39 anos; 5.840 pacientes ( 58,0 %) tinham de 1 a

5 filhos, 420 ( 7,1%) tiveram de 6 a 11 filhos e 314 ( 4,1%) estavam gestantes ou no pós-

parto. Esses dados que demonstram a fertilidade que é verificada em estudos da

população brasileira.

No entanto, também chama a atenção o grande número de mulheres sem filhos,

que totalizaram 3.426 pacientes ( 34,0 %), dentre estas 735 não informaram o número de

filhos e 2.694 eram nulíparas, que representaram 26,7 %, percentagem significativa no

total de pacientes avaliadas neste estudo.

Nas mulheres que tiveram maior número de filhos, foi menor o número de abortos,

mas o número de pacientes com 1 a 2 abortos: 2.271casos, ou 1

a 5 abortos: 2.516

casos, é alto, quando comparado com o total de 5.840 pacientes que tiveram de 1 a 5

filhos: dentre as pacientes com 1 a 5 filhos 38,8 % tiveram 1 a 3 abortos e 43,0 % 1 a

5 abortos.

Somente 861 ( 8,5 %) pacientes informaram o uso de anti-concepcional, 662 (76,8

%) AHO; 660 ( 2,5 %) haviam sido submetidas à histerectomia total ou parcial e 864 ( 8,5

%) estavam na menopausa.

5.1 - A avaliação das amostras e a prevalência de inflamação nos exames

e citologia cérvico-vaginal:

De acordo com as normas do Sistema Bethesda, 1991, 3.437 ( 34,1%) esfregaços

foram qualificados como “satisfatórios” e, somados aos qualificados como “satisfatórios

porém limitados”, totalizaram 9.565 ( 95,0 %); somente 499 esfregaços ( 4,9 %) eram

“insatisfatórios”, o que atende às exigências do Sistema Bethesda no que se refere ao

122

padrão dos esfregaços. Em 2001, o Sistema Bethesda eliminou "satisfatório porém

limitado". Todos os esfregaços "satisfatórios" desta amostra apresentavam células

colunares e / ou metaplásicas, de origem endocervical e os exames foram enviados com

os dados clínicos completos. Os "satisfatórios porém limitados" não apresentavam células

endocervicais ou metaplásicas. Os "insatisfatórios" eram principalmente esfregaços com o

material representado por inflamação que prejudicava a avaliação oncótica, ou esfregaços

hemorrágicos. ( 117 )

Nesta amostra, a baixa prevalência de neoplasia intra-epitelial cervical ( NIC ) – 11

casos ( 0,099 %) também mostra que é interessante valorizar a pesquisa de agentes

inflamatórios. A baixa prevalência de neoplasia pode ainda ser relacionada com

características próprias da população estudada, constituída de pacientes atendidas pela

clínica privada e com maior facilidade de acesso à realização anual do exame citológico

para a prevenção do câncer ginecológico; essas possibilidades não foram avaliadas neste

estudo, mas necessitam ser confirmadas. Em 239 ( 2,3 %) casos foram observadas

células atípicas, ou atipias, ( OMS ), e o laudo foi acompanhado da recomendação da

necessidade de acompanhamento clínico e controle com exame citológico, ou realização

de biópsia do colo uterino. (2,33,40,86,110 )

O exame citológico cérvico-vaginal, que é Oncótico por definição, detectou

paralelamente, 8.655 ( 86,0 %) casos de inflamação e / ou infecção vaginal ou cérvico-

vaginal e somente 1.089 (10,8 %) esfregaços normais. Estes dados correspondem ao

que ocorre rotineiramente: pacientes sem lesões neoplásicas ou pré-neoplásicas, não

apresentam somente o esfregaço normal, mas apresentam, inflamação e / ou infecção do

trato genital inferior, em percentagem muito maior que os normais e facilmente vista ao

exame citológico. No entanto, essa conclusão é compreendida na prática, como um

diagnóstico secundário, mesmo na ausência de neoplasia, e em geral, faz parte do laudo

no Brasil, mas em outros países, frequentemente é comunicada informalmente ou por

telefone. Assim, enquanto neste estudo, a inflamação e / ou infecção esteve presente em

123

86,0 % dos casos, esse índice é pouco citado na literatura norte-americana, de 5 a 25%,

referido por Eckert et al. (1995); Malik et al.( 2001) encontraram alterações celulares

benignas em 23% de 1.103 esfregaços citológicos, 8% com infecções que chamou de

“específicas” e 92% com alterações reativas; 92 pacientes ( 8,3%) foram submetidas à

biópsia, que apresentou alterações consideradas de “nenhum significado patológico”;

Malik comenta que, de acordo com o College of American Pathologists, 9% dos

laboratórios nos EUA tem taxa de alterações celulares benignas menor que 20%. Outros

autores como Carrera et al.(1977) referem o esfregaço inflamatório coincide em 85% com

a inflamação vista à colposcopia. (20,25,30,81,126 ).

A revisão bibliográfica mostrou que a inflamação no trato genital inferior feminino -

não relacionada ao vírus HPV - e as infecções, encontradas com o exame citológico

cérvico-vaginal, são pouco estudadas por meio da correlação com exames

microbiológicos, o que depende ainda, de qual ou quais tipos de agentes patogênicos

foram investigados. Após as conferências que originaram o Sistema Bethesda,

publicações sobre as Alterações Celulares Benignas, ou BCC, são raras.

Este estudo foi realizado com amostra não selecionada, representada por 10.064

pacientes encaminhadas ao laboratório para exame de citologia vaginal e, em 21,5 % ou

2.169 casos, foi também realizada a cultura e / ou bacterioscopia da secreção vaginal.

Esses exames foram solicitados a critério clínico durante a rotina do atendimento médico

a essas pacientes. A cultura da secreção foi o exame microbiológico mais solicitado e

representou 94,8 % do total de 2.254 exames microbiológicos realizados. A microflora

vaginal visível com a coloração de Papanicolaou foi classificada de acordo com a

codificação de F1 a F11 e correlacionada com o resultado das culturas, que confirmou

ou especificou os microorganismos presentes no esfregaço citológico. O exame

citológico foi realizado com atenção às principais características do processo inflamatório.

A classificação antiga foi então re-avaliada, em comparação com as especificações para

124

microorganismos propostas pelo Sistema Bethesda para o laudo do exame citológico.

(11,30,63,73,77,79,80,81,117,122,126 )

5.2

- Principais observações sobre a prevalência dos agentes

identificados com o exame citopatológico e microbiológico nesta

amostra:

A prevalência dos microorganismos detectados com a coloração de Papanicolaou,

mostrou predominância de Lactobacillus ( 4.550 casos - 45,2 %) seguida pelas infecções

por Candida sp ( 1.519 casos –15,0 %) e Gardnerella vaginalis ( 1194 casos-11,8 %),

confirmados com a cultura em 31,5 %, 12,2 % e 10,7 %, respectivamente, onde esses

agentes também foram predominantes, conforme os resultados das Tabelas 7 e 8.

Lactobacillus foram encontrados nesta amostra, em esfregaços normais sem

atrofia, em esfregaços citolíticos e em esfregaços inflamatórios. Quando acompanhados

de inflamação, podem ser relacionados à alteração do ecossistema vaginal ou à citólise

e podem ainda estar associados a bactérias patogênicas causadoras de infecção a ser

pesquisada. Em esfregaços de pacientes na menopausa, Lactobacillus presentes ou

remanescentes, podem ser relacionados a uma microflora ainda preservada, apesar da

atrofia epitelial e o consequente declínio do glicogênio nas células epiteliais. A Candida

sp. e Gardnerella vaginalis, microorganismos patogênicos mais prevalentes nesta

amostra, são também mundialmente reconhecidos como os agentes mais frequentes de

infecção do trato genital inferior feminino. (36,37,38,77,103,108 )

A avaliação geral dos demais microorganismos detectados entre os dez mais

prevalentes neste estudo, mostra que os demais resultados do exame citológico e

microbiológico não são coincidentes e podem ser comparados somente quendo

relacionados em ordem decrescente de frequência, apesar da expectativa do clínico ou

ginecologista, de que os exames de uma mesma paciente não apresentem resultados

discrepantes ou incompatíveis. Essa expectativa justifica-se também pelo também

125

pelo fato de que os processos inflamatórios do trato genital na mulher são

comuns, embora não sejam graves, e as pacientes muitas vezes voltam ao ginecologista

devido à re-infecção, recidiva ou falha na resposta ao tratamento ou à auto-medicação.

Nos casos orientados adequadamente, a experiência clínica reconhece que o tratamento

é compensador. ( 38,110 )

5.3 –

O conhecimento do ecossitema vaginal aplicado à presença de

lactobacilos no esfregaço:

Nesta amostra, a predominância de Lactobacillus foi verificada em 4.550 esfregaços

( 45,2 %) e em 866 ( 8,6 %) constituíam uma flora mista. Esses dados correspondem à

flora tipo I e II de Schroeder, podendo-se relacionar a flora denominada “a menos

patogênica”, tipo I, normal ou com inflamação, e a denominada “estágio intermediário”,

tipo II, com inflamação ou com provável infecção em que estão ainda presentes o

Lactobacillus. Foram realizadas 684 (15,0 %) culturas de pacientes com esfregaço

citológico codificado como F1, que é o mesmo que flora tipo I, e 289 ( 33,3%) culturas de

pacientes com esfregaço citológico codificado como F2, que é o mesmo que flora tipo II.

Atualmente, o conhecimento da microflora e do ecossitema vaginal são indispensáveis

para uma melhor compreensão desses resultados e também são necessários para a

compreensão do papel das bactérias nas infecções vaginais. O conceito de ecossistema,

que é a interação entre o meio vaginal e a microflora, assim como os conhecimentos

sobre a BV e sobre a imunologia da vagina representam grandes avanços da

Microbiologia e Imunologia do trato genital inferior feminino. (4,42,72,73,96,124 )

A aplicação dos conhecimentos sobre o ecossistema vaginal em Citopatologia,

explica em parte que - o afluxo de leucócitos em quantidade maior do que ocorre com as

variações do ciclo menstrual, a aceleração da descamação do tecido epitelial, ou a

citólise, e flora constituída por Lactobacillus acidophillus, observados comumente nos

esfregaços - provavelmente representam o desequilíbrio do ecossistema decorrente dos

126

fatores endógenos ou exógenos conhecidos. A inexistência de agente infeccioso ou de

cervicite entretanto, dificulta a explicação desses fenômenos pelos Microbiologistas, cujas

publicações são geralmente dirigidas ao isolamento de algum agente etiopatogênico. Lira

Neto ( 1984 ), estudando 118 pacientes com esfregaços citológicos apresentando esses

fenômenos, concluiu que os bacilos não são a causa e sim o efeito; a exacerbação dos

Lactobacillus decorre de condições que aumentam o teor de glicogênio epitelial como

gravidez e fase luteínica do ciclo menstrual, uso de anovulatórios ( 42 pacientes ) e

anovulação crônica ( 47 pacientes ) ou outras condições metabólicas e hormonais, de

observação clínica; Lira Neto observou que essas pacientes podiam também manifestar

sinais e sintomas clínicos exsuberantes de citólise e há casos que são resistentes ao

tratamento. Na literatura norte-americana, Cibley e Cibley (1991) fazem referência à

citólise, que é a exacerbação do Lactobacillus com consumo do glicogênio

citoplasmático das células epiteliais, um fenômeno primeiramente denominado “citólise

de Doderlein”, depois citada por Bibbo, M. e Wied, G.M., como um achado comum no

esfregaço citológico, reconhecido pela Citopatologia. Atualmente, é uma entidade clínica

denominada Vaginose citolítica mas permanecem dúvidas se é uma entidade patológica

porque muitas pacientes não apresentam queixas. Os estudos microbiológicos não

produzem esclarecimentos e colocam dúvidas se apenas o Lactobacillus produz a

citólise. Cibley e Cibley comentam ainda, que Bibbo não descreveu a citólise como

achado clínico e que a denominação "citólise de Doderlein" talvez seja incorreta, sendo

muito mais indicada Vaginose citolítica. Neste estudo, 320 ( 3,1%) pacientes

apresentavam esfregaços citolíticos, com predomínio da citólise e Lactobacillus

exacerbados mas com leucócitos ausentes ou escassos. A bactéria Leptotrix vaginalis,

da família dos Lactobacillus, foi identificada com o exame citológico em 607 casos ou

6,0% do total da amostra e esteve associada à citólise em número não determinado de

esfregaços. Apesar da escassez de publicações sobre Leptotrix e Bacterionema sp.

registramos a ocorrência da espécie Leptotrix vaginalis amostra. ( 10,11,25,76 )

127

A alteração da microflora interpretada por Shroeder como “estágio intermediário”,

observada nesta amostra em 866 casos ( 8,6 %), indica que a predominância de

Lactobacillus ainda não foi superada pela proliferação de outros microorganismos

endógenos ou exógenos, que constituem o segundo componente dessa flora,

visivelmente heterogênea, e que provavelmente, os mecanismos de defesa promovidos

pelos Lactobacillus ainda estão atuando no ecossistema. A flora intermediária ou mista

pode representar algum grau de preservação do ecossitema ou fase de transição entre o

normal e o patológico, ou atrófico. O exame microbiológico nesses casos, identifica

tipos de bactérias que podem variar nas amostras, dependendo da população estudada.

Neste estudo, os micoplasmas genitais associados aos Lactobacillus compondo a flora

tipo II foram identificados em 50,1% das 289 culturas, seguidos por estafilococos e

estreptococos em 110 casos ( 31,1%); em 17 ( 5,8%), a Escherichia coli, 8 dos quais

(2,7 %) associada também a micoplasmas; outras bactérias identificadas em 11 casos

foram: G. vaginalis, Klebsiella sp., Proteus sp., Mobiluncus sp e Corynebacterium. A

prevalência do Ureaplasma urealyticum ( 142 casos-49,1% ), está de acordo com a

frequência dos micoplasmas genitais na nossa região Nordeste do Brasil, publicada por

Teixeira et al.(1999 ), em estudo de correlação do exame citológico e microbiológico.

(34,96,117 )

Os patógenos identificados como parte da flora tipo II nesta amostra, provavelmente

foram capazes de induzir à reação inflamatória representada no esfregaço citológico

principalmente pelo exsudato, com maior ou menor número de neutrófilos, acompanhada

por células epiteliais descamadas com pseudoeosinofilia e secreção de quantidade

variável de muco cervical. A correlação do exame citológico com a cultura para

micoplasmas genitais mostrou que a presença de inflamação significativa no esfregaço,

facilmente podia levar à interpretação pelos dados de laboratório, de que eram agente de

infecção. Nos casos em que as alterações inflamatórias eram discretas ao exame

citológico, eram admissíveis outras hipóteses como colonização na genitália

128

externa, dúvidas que irão depender da interpretação do ginecologista. Uma flora tipo II

constituida por Lactobacillus e micoplasmas genitais exacerbados não pode ser

diagnosticada com a coloração de Papanicolaou mas a frequência do Ureaplasma

urealyticum ( 49,1%) pode colocar o citopatologista diante da suspeita de que estão

presentes nos esfregaços com flora tipo II associada à inflamação, e há necessidade de

que sejam investigados para definir se são agentes de infecção, considerando-se que a

patogenicidade dos micoplasmas é controversa. ( 62,114 )

As publicações indicam que a colonização ou a infecção por micoplasmas resulta

do contato sexual. Mc Cormack ( 1980 ) refere que o M. hominis e o U. urealyticum estão

presentes na mucosa genital de mais de 50% dos adultos sexualmente ativos. E ainda,

que a mulher é mais suscetível à infecção sintomática ou assintomática e por isso, é

importante que a organização Family Health International tenha incluído os micoplasmas

entre os agentes de doença sexualmente transmissível. Faibis et al. ( 1994 ) afirmam que

os micoplasmas tiveram, na clientela do Institut Pasteur de Madagascar, uma parte de

responsabilidade no aparecimento de cervicite porque o M. hominis foi identificado em

21,4 % e o U. urealyticum em 41,6 % dos casos. Teixeira et al. ( 1999 ) encontraram em

Recife, frequência semelhante, de exacerbação dos micoplasmas genitais na cérvice e

vagina de mulheres sexualmente ativas, representada pelo U. urealyticum em 53 % de

421 mulheres, 16 % M.hominis e 31% associados; esses autores salientaram a

importância da avaliação semi-quantitativa em placa do número de colônias, para

diferenciar colonização de exacerbação indicando os casos em que são agente de

infecção e a correlação com o exame citológico também mostrou que a presença de

micoplasmas no esfregaço é diferente da BV. Taylor Robinson ( 1998 ) definiu os

micoplasmas genitais como causa de NGU e BV e ainda, como causa de parto

prematuro, o que esclarece em parte, as controvérsias e confirmam que os micoplasmas

são agentes etiológicos de doença inflamatória pélvica ou puerperal, que devem ser

prevenidas. (15,27,36,112,113,114,116 )

129

5.4 –

A interpretação da flora bacteriana patogênica na ausência de

Lactobacillus:

A flora tipo III de Schroeder, interpretada como “a mais patogênica” é comumente

relacionada em Microbiologia com a Vaginose bacteriana, a BV. No esfregaço citológico,

a presença de inflamação com exsudato e flora tipo III, em que estão ausentes as clue

cells, podia ser relacionada com a especificação confusa de Streptococcen-Typ ou

kokken-typ, ou “bactérias cocóides”. Essa especificação já está em desuso e é

inadequada porque se refere apenas ao aspecto morfológico de bactérias que não podem

ser identificadas com a coloração de Papanicolaou. A indicação de "bactérias cocóides"

era ainda frequentemente usada por exclusão, significando a presença de uma bactérias

mal identificadas, ou na falta de especificação mais apropriada para a flora encontrada

nas pacientes na menopausa ou pós-menopausa que presentavam inflamação no

esfregaço citológico, decorrente de alteração no ecossistema vaginal pela queda no nível

hormonal, ou talvez causada por infecção. Correspondiam à codificação F3 para cocos e

“cocóides” que pouco davam esclarecimento ao ginecologista, mas permaneceu a

distinção entre F3 e F4, feita por Wied e Bibbo, F4 indicando somente a Gardnerella

vaginalis. O Sistema Bethesda retirou apropriadamente, a especificação de cocos ou

“cocóides” sem, no entanto, indicar se há necessidade de identificação com a cultura, das

bactérias vistas nesses esfregaços associadas à inflamação. (11,34,47,75,117 )

De acordo com os resultados desta amostra, 69 pacientes ( 0,6 %) apresentavam

uma flora tipo III constituída por cocos patogênicos, em 51 casos (73,9%) identificados

com a cultura: Staphylococcus aureus 27 ( 52,9 %), Streptococcus spp. ( grupo D, não

enterococo ) 23 (45,1%) e Neisseriae gonorrhoeae 1 (1,9 %); Larsen e Galask ( 1980 ),

afirmam que é difícil o consenso na literatura, sobre a presença dos cocos aeróbios

devido à incompatibilidades na nomenclatura e na apresentação dos dados por diferentes

130

autores; o Staphilococcus epidermidis, não patogênico, é o mais comumente encontrado

- em 12 a 92% das amostras - e o Staphilococcus aureus é encontrado em menor

percentagem de pacientes, ou é encontrado na vagina durante a fase menstrual; os

estreptococos que causam infecção do trato genital inferior feminino são ainda

diagnosticados com base na hemólise dos grupos de Lancefield, com predomínio do -

hemolítico ou do grupo B, que tem relação com infecção neo-natal; o grupo D,

enterococo, foi identificado por Larsen e Galask, em 36% de um grupo de pacientes e

mostrou-se resistente a mudanças mais extremas no ambiente que os outros cocos; o

grupo A não é frequente. Nesta amostra, a baixa incidência de Neisseriae gonorrhoeae

(1caso - flora tipo II e 2 casos flora tipo III ) pode também ser relacionada com o declínio

da infecção verificada em todo o mundo, com incidência de 0,3% de 3.985 pacientes e

3,2% de 6.603 pacientes, encontrada na África por Faibis et al. ( 1994 ) e Faye Kette et

al.( 1993 ) respectivamente. ( 36,37,50,71 )

As bactérias morfologicamente "cocóides", foram identificadas em 380 ( 3,7%)

casos, dentre estes, 222 ( 58,4 %) pacientes tinham mais de 50 anos. A cultura foi

realizada em 47 (12,3%) casos e identificou 38 ( 80,8%) U. urealyticum, 6 (12,7%) U.

urealyticum e M. hominis e 2 (4,3%) somente o M. hominis; outras bactérias com

morfologia “cocóide” ao exame citológico foram 2 Mobiluncus e 1Lactobacillus. Com

relação as micoplasmas genitais, os achados desta amostra são semelhantes aos de

Jones e Davson ( 1967 ), que descreveram pela primeira vez o M. hominis no esfregaço

citológico, confirmado com a cultura em 24% de 233 pacientes, principalmente em

esfregaços com proliferação bacteriana intensa em meio às células epiteliais; nos

esfregaços com proliferação discreta, comentaram que o reconhecimento do M. hominis

não era confiável e que havia crescimento de menor número de colônias na cultura. Os

achados desta amostra também correspondem aos de Teixeira et al. ( 1999 ), que

identificou um padrão microbiológico de exacerbação dos micoplasmas genitais diferente

131

da BV devido à ausência de Gardnerella vaginalis e de clue cells, ao exame citológico.

(62,114,116 )

A coloração de Papanicolaou, ou outra usada em Citopatologia, não permite

identificar tipos de cocos, nem "bactérias cocóides", representadas muitas vezes por

micoplasmas genitais, e orientar esses casos continuará a ser um problema, se não

existir no laudo, especificação ou tópico, que indique a necessidade de diagnóstico com

exame microbiológico, principalmente a cultura, nos casos em que não tenha sido

solicitada a critério clínico. "Cocos", "cocóides" ou "cocobacilos" devem ser eliminados

definitivamente, do laudo do exame citológico, de acordo com preceitos básicos de

Microbiologia e com as seguintes conclusões de publicações atuais: a) Cocos são

identificados ao exame direto, com uso da objetiva de grande aumento, nos seus dois

grandes grupos: Gram positivos e Gram negativos, e não, com a coloração de

Papanicolaou; b) Não foi ainda esclarecido pelos Microbiologistas, quais os tipos de

estafilococos ou estreptococos mais frequentes e patogênicos para o trato genital

feminino; c) O Staphilococcus epidermidis é o coco mais frequentemente encontrado na

vagina e uma vez que não é patogênico, não é causa de infecção, e deve-se evitar que

seja confundido com outro coco patogênico, quando visível com a coloração de

Papanicolaou; d) A frequência dos micoplasmas genitais deve ser lembrada quando há

uma flora morfologicamente "cocóide" ou uma flora sugestiva de cocos, o que não pode

ser resolvido somente com a coloração de Papanicolaou; e) A proliferação dos

micoplasmas genitais não deverá ser confundida com infecção por N. gonorrhoeae na

prática do exame citológico, por citopatologista que reconheça os limites da coloração de

Papanicolaou na identificação desse agente e considere que a gonorréia é atualmente

menos frequente em todo o mundo, alcançada pela eficiência da antibioticoterapia no seu

tratamento. ( 15,50,62,71,116 )

De acordo com os resultados deste estudo, foi observada uma flora tipo III,

patogênica, que não é BV e pode estar acompanhada de inflamação de intensidade

132

variável ao exame citológico, mas a sua etiologia poderá ser esclarecida somente com a

cultura. Nos casos em que a cultura não tenha sido solicitada a critério clínico, essa

informação poderá ser indicada no laudo de exame citológico para facilitar a aproximação

entre os especialistas e evitar que haja discrepâncias entre os dois exames de

laboratório, o que facilitará também, a decisão do ginecologista. Por outro lado, embora

seja necessário um maior número de casos para confirmar as observações preliminares

deste estudo, a presença de inflamação ou exsudato de neutrófilos e piócitos ao exame

citológico poderá complementar a positividade da cultura, auxiliando a determinar a

patogenicidade dos micoplasmas genitais e justificar a antibioticoterapia. Nos esfregaços

tróficos ou atróficos com discreta proliferação de micoplasmas, a decisão sobre

patogenicidade irá depender da interpretação do ginecologista.

( 27,30,31,116 )

Nos casos de infecções associadas é necessário investigação mais cuidadosa.

Arya et al. ( 2000 ), avaliando a incidência do M. hominis e do M. hominis associado a

outras infecções como BV, tricomonas, clamídia, verrugas genitais e cândida em 341 de

1.200 pacientes, salientam a importância de que as investigações sejam feitas por etapas,

a partir da eliminação da influência dos agentes da infecção associada aos micoplasmas;

esses autores encontraram dificuldades em determinar a patogenicidade e não

observaram diferença estatisticamente significativa na resposta inflamatória representada

pelo número de PMN nos esfregaços corados pelo Gram e pela leucorréia, nas pacientes

positivas ou negativas para M.hominis. ( 5 )

5.5 -

Os estudos da BV e sua correlação com o exame citológico:

A Vaginose bacteriana – BV, que Gardner e Dukes ( 1954 ) denominaram Vaginite

por Haemophillus vaginalis, descreveram suas características clínicas, o agente

sexualmente transmissível e as características microscópicas da infecção, é

atualmente reconhecida como entidade clínica e microbiológica, e é a infecção bacteriana

133

mais frequente no trato genital inferior feminino. A bactéria predominante, re-classificada

com DNA homólogo em 1980, como Gardnerella vaginalis, é identificada com o Gram ou

com cultura e também ao exame citológico, pela presença das clue cells ou "células

guia". A identificação das bactérias anaeróbicas, que são cocos Gram positivos ou Gram

negativos e que se associam à Gardnerella vaginalis na BV não tem aplicação prática

porque são necessários equipamentos e técnicas sofisticadas. A identificação dos

gêneros e espécies de bactérias anaeróbicas, constituindo a "síndrome polimicrobiana",

seus produtos e a identificação bioquímica das aminas foram os principais conhecimentos

acrescentados à descrição original da entidade. (12,34,43,44,105, 106,108)

Amsel et al. ( 1983 ) estabeleceram os critérios para o diagnóstico clínico, que foram

adotados pela OMS, mas Sweet ( 2000 ) demonstra preocupação com a necessidade de

que a BV seja diagnosticada: " Apesar dos riscos associados com a vaginose bacteriana

e de sua alta prevalência na mulher em idade reprodutiva, a vaginose bacteriana continua

a ser ignorada pelos clínicos, particularmente na mulher assintomática". Mais de 50% dos

casos de BV são assintomáticos e mesmo as mulheres não demonstram preocupação

com a BV. ( 4,111 )

De acordo com Giacomini et al. ( 1997 ), o aspecto da BV é “típico e inequívoco, foi

um dos primeiros descritos na citologia vaginal e em regra, associa-se ao quadro clínico”.

Descreve que o mais importante nesses esfregaços é o fundo coberto pela intensa

proliferação bacteriana, com espaços ao redor das células epiteliais e, com maior

aumento, a ausência de lactobacilos e a presença de clue cells, que são mais visíveis ao

exame a fresco. ( 47 )

Neste estudo, 1.197 pacientes ( 11,8 %) apresentaram a infecção por Gardnerella

vaginalis vista no esfregaço citológico, 333 ( 27,8%) confirmados com a cultura. Ao exame

citológico foram observados dois aspectos microscópicos distintos: 1) 832 (69,5 %)

esfregaços apresentavam microscopia típica de BV; 2) 308 ( 25,7 %) esfregaços

134

apresentavam quantidade significativa de neutrófilos, piócitos e muco em meio à intensa

proliferação bacteriana e às clue cells. A inibição da quimiotaxia dos leucócitos é a

característica da BV que levou Spiegel ( 1983 ) a propor a denominação Vaginose

bacteriana, ao invés de vaginite, para essa síndrome. Portanto, a BV acompanhada de

exsudato difere do aspecto típico, dificulta o diagnóstico ao exame citológico e, para

liberar o exame, o citopatologista recorre a observações imprecisas como "compatível

com BV" ou "sugestiva de BV", que poderão influenciar até a decisão terapêutica. A

presença do exsudato sugere que há outro agente, ou outros fatores responsáveis pelo

afluxo de leucócitos, e talvez o ginecologista já tenha suspeita disso, mas na prática

médica, a interpretação desses achados fica prejudicada se não for indicado que o exame

microbiológico - a cultura, ou o Gram, deve ser realizado. ( 4,59,106,111)

Em vários trabalhos publicados e co-autorias, Spiegel ( 1980,1983,1983,1991) não

faz referência a leucócitos ou quantidade de leucócitos vaginais na BV, nem mesmo

quando inclui bactérias como Mycoplasma hominis e Mobiluncus sp., como parte das

bactérias que compõem a BV; também não descreveu se havia leucócitos nos casos em

que observou infecção por coliformes, tricomonas e monília concomitante com a BV.

Pheiffer et al. ( 1978 ) registraram leucócitos na BV. Holmes et al. ( 1981 ) referem que a

presença de muitos PMN na ausência da Trichomonas vaginalis ou C. albicans, sugere

cervicite devida a N. gonorrhoeae, Chamydia trachomatis ou vírus HSV, ao invés de

vaginite. Sweet ( 2000 ) refere que a cervicite não responde a tratamento até que a BV

seja tratada. ( 4,43,59,94,106,107,111 )

Neste estudo foram realizadas 279 culturas das 832 pacientes em que o esfregaço

citológico era típico de BV. O resultado da maioria dessas culturas - 71,7% ou 200 casos,

identificou unicamente a Gardnerella vaginalis. No restante, a presença de 35

Ureaplasma urealyticum, 6 Mycoplasma hominis, 32 ( 11,4% ) Candida sp., 4

(1,4%)Trichomonas vaginalis, 1 Escherichia coli, 1 Corynebacterium e ainda, 18

imunofluorescências positivas para clamídia não modificaram significativamente as

135

características do esfregaço. Nos casos que não eram típicos porque apresentavam

exsudato, a Microbiologia contribui decisivamente para confirmar a BV ou esclarecer a

etiologia da infecção bacteriana concomitante, mas o exame citológico foi acompanhado

da investigação da flora com cultura, somente em 54 ( 17,5% ) dos 308 casos. As

culturas das pacientes em que a Gardnerella vaginalis estava associada a exsudato

mostraram 12 casos ( 22,2 %) com exacerbação dos micoplasmas genitais, 5 Candida sp.

( 9,2 %) e 1 Mobiluncus sp. ( 1,8 %); em 34 casos ( 62,9 %) foi identificada somente a

Gardnerella. Nas pacientes em que somente a G. vaginalis foi identificada, é mais

provável que o exsudato ou cervicite precedeu a BV e é possível que maior quantidade

de neutrófilos e piócitos estejam presentes na secreção e no esfregaço citológico, quanto

maior seja a intensidade ou a duração da cervicite. Nas pacientes com outros patógenos

associados à BV, vistos ao exame citológico ou identificados com cultura, a conclusão é

de que há dupla infecção: BV associada a Candida sp. ou à exacerbação do Ureaplasma

urealyticum, neste estudo. (59,94 ).

A comparação dos dados mostra que a exacerbação dos micoplasmas genitais

ocorreu mais frequentemente, sem alterar o aspecto microscópico característico da BV

(12,3% de 333 culturas) do que nos casos com presença de exsudato ( 3,6% de 333

culturas). Metaplasia pode ser decorrente de cervicite e a cervicite é considerada pelos

autores, a mais provável causa de aparecimento do exsudato na BV, mas nesta amostra,

a metaplasia ocorreu com frequência aproximada nos dois grupos: 21,8% ( 182 casos

típicos de BV ) e 25,7 % ( 78 casos de BV com exsudato ). A presença de exsudato nos

casos de BV desta amostra, não mostrou associação significativa com a presença de

Candida sp, Trichomonas vaginalis, ou Chlamydia trachomatis,, nem com alterações

hormonais como o uso de anticoncepcional ( 22 pacientes) ou menopausa ( 16

pacientes). Estes resultados não devem, entretanto, sugerir que cervicite com ou sem

metaplasia e proliferação de outros agentes patogênicos deixem de ser investigados

nessas pacientes. É provável ainda, que a investigação clínica sobre DST prévia e sua

136

duração, comportamento sexual, influência hormonal, uso de DIU, falha de tratamento

anterior ou auto-medicação possa acrescentar outros dados que possam ter relação com

o aparecimento do exsudato na BV. A relação entre as bactérias anaeróbicas e o

exsudato não é estudada. De acordo com Paavonem et al. ( 1986 ), critérios clínicos

uniformes para vaginose bacteriana e cervicite muco-purulenta deverão ser usados em

futuros estudos clínicos sobre de que maneira as duas condições estão interrelacionadas.

O citopatologista poderá auxiliar a triagem dos casos em que a cultura não tenha sido

solicitada a critério clínico. ( 47,59,90 )

A associação da BV com infecção por outros patógenos tem sido registrada na

literatura por Gardner e Dukes ( 1959 ), Pheiffer et al. ( 1978 ), Holmes et al.( 1981 ),

Spiegel ( 1983, 1991), Schnadig ( 1989 ) mas a atenção dos estudos para compreender a

entidade é voltada principalmente para o papel do Mycoplasma hominis e Mobiluncus sp.

que vem sendo incluídos como parte da flora patogência que causa a vaginose

bacteriana. A presença do M. hominis na BV é considerada uma associação

independente em 24 a 75 % dos casos, mas é também encontrado em 13 a 20 % das

mulheres normais. O Mobiluncus sp. adere às células epiteliais formando as comma cells

descritas por Schnadig (1989) com o Gram e com a coloração de Papanicolaou; com a

cultura, Biswas ( 1993 ) refere que o Mobiluncus é identificado em 14 a 96 % das

mulheres com BV e em menos de 6 % dos controles. Taylor Robinson ( 1996 ) afirma que

a vaginose bacteriana ocorre com ou sem sintomas como uma entidade distinta, não

relacionada com a presença de outra infecção. Nesta amostra nota-se uma baixa

incidência na cultura, dessas bactérias que são incluídas como parte da flora da vaginose

bacteriana: o M. hominis identificado em 8 casos e Mobiluncus em apenas 1 caso. A

possibilidade de as clue cells serem diferenciadas das comma cells ( e das pseudoclue

cells ) ao exame citológico poderá levar ao aumento da frequência de Mobiluncus nas

amostras. (12,44,59,94,101,106,108 )

137

Avaliações comparativas vem estabelecendo a sensibilidade, especificidade, valor

preditivo positivo e valor preditivo negativo, para os tipos de exames indicados para

confirmar o diagnóstico de BV e ainda, por meio da correlação entre a cultura ou o Gram

e os achados do exame de citologia cérvico-vaginal. Ao exame citológico, o aspecto

típico de BV com clue cells presentes é semelhante ao que é visto no Gram e as

avaliações vem mostrando que, para o diagnóstico de BV, o exame citológico é 88,7 %

sensível, 97 a 98,8 % específico, com valor preditivo positivo de 88 a 94 % e valor

preditivo negativo de 98,7 %, portanto confiável. O Sistema Bethesda mantém a

especificação que corresponde à flora anteriormente codificada como F4, mas as

discussões tem levado a modificações na especificação em cada conferência realizada:

em 1988, o TBS adotou "microorganismos morfologicamente compatíveis com espécies

de Gardnerella", mas Giacomini e Schnadig discordaram justificando que a BV é uma

síndrome polimicrobiana causada não somente pela Gardnerella; em 1991, o TBS adotou

"predominância de cocobacilos compatíveis com alteração na flora vaginal" e em 2001,

adotou "alteração da flora sugestiva de Vaginose". (12,46,47,54,58,95,101,117 )

Com relação a essas incertezas, alguns comentários podem ser feitos a partir das

observações deste estudo: a) uma especificação ou um termo deve ter sua validade

confirmada com o seu uso na prática e o diagnóstico de BV em laboratório, baseia-se na

identificação da G. vaginalis e das clue cells porque as bactérias anaeróbicas somente

podem ser identificadas em laboratórios equipados para pesquisa; b) as clue cells

representam a aderência da G. vaginalis às células epiteliais em número muito maior do

que outras bactérias e quando estão presentes no exame citológico, a sensibilidade é de

90 % e especificidade 97 % para o diagnóstico de BV; c) denominações como

"cocobacilos" são tão inadequadas quanto "cocóides" e nem poderiam ser empregadas

para indicar outras bactérias responsáveis por infecção secundária à BV porque devem

ser empregados métodos como a cultura para identificar esses patógenos,

especialmente se modificam o aspecto típico da BV ao exame citológico; d) "alteração

138

da flora sugestiva de Vaginose" não é adequado para indicar a BV com exame de

laboratório, sem que o diagnóstico dessa entidade seja também indicado pelos sinais e

sintomas clínicos que são os "critérios de Amsel". É adequado propor para o exame de

citologia cérvico-vaginal a especificação: "infecção por Gardnerella vaginalis, com

presença de "células-guia". ( 4,45, 47,117 )

5.6 -

A infecção por tricomonas e o papel da Citopatologia no seu

diagnóstico:

A revisão bibliográfica leva a considerar a infecção por tricomonas, uma das

primeiras doenças sexualmente transmissíveis conhecidas, sob dois aspectos: o primeiro

deles, com relação ao registro das DST no mundo e o outro, com relação ao papel do

exame citológico no diagnóstico da infecção por Trichomonas vaginalis no trato genital

inferior feminino. ( 8,27,67 )

Baldy, em 1985, referia que a denominação doenças sexualmente transmissíveis

adotada na década anterior, significou uma mudança e uma ampliação do conceito de

doença venérea porque a nova denominação estendeu-se às doenças com múltiplas

manifestações, devidas a vários agentes que podem ser transmitidos durante o ato

sexual. Assim, doenças como a hepatite, amebíase ou outras, podem ser transmitidas

durante o contato sexual, além das venéreas clássicas, que ainda carregam a conotação

repulsiva e o sentimento de culpa e peso por tê-las contraído, dificultando a abordagem

médica e científica, tornando mais difícil interferir nas suas causas. Atualmente são

incluídos pela organização Family Health International, microorganismos pouco

conhecidos ainda, como agentes de DST, como o vírus HTLV-1 e 2, herpes humano tipo

8, Epstein-Baar, citomegalovírus, vírus do molusco contagioso, as bactérias

Calymmatobacterium granulomatis, Shigella spp, Campylobacter spp, e fungos ou

protozoários como Phthirus pubis e Sarcoptis scabiei. As DST são doenças endêmicas,

urbanas, atingem todas as camadas sociais, sua incidência continua a aumentar, mas a

139

primeira dessas doenças que se tornou de notificação compulsória é a AIDS. A

recomendação da OMS, levando em conta essas particularidades das DST, é de que

sejam intensificados os esforços no sentido da educação para a prevenção dessas

doenças. ( 8,27,82 )

A infecção por Trichomonas vaginalis sintomática ou assintomática atinge milhões

de pessoas em todo o mundo mas algumas frequências encontradas na literatura

demonstram as variações que ocorrem nas populações dos continentes: na África, 8,2 %

no estudo de Faye Kette et al. ( 1993 ) com 6.603 pacientes e 10,2 % no estudo de Faibis

et al.( 1994 ) com 3.985 pacientes; no México, a infecção por tricomonas foi identificada

por Sanchez Vega et al. ( 1993 ) em 3,13 % de 800 pacientes. Nesta amostra, a

incidência de infecção por Trichomonas vaginalis foi de 1,3 % ( 133 casos ), próxima da

incidência encontrada na América Latina. ( 36,37,98 )

As características da inflamação no esfregaço citológico e o aspecto

histopatológico da agressão da Trichomonas vaginalis ao epitélio causando cervicite

com congestão vascular foram descritas por Koss e Wolinska ( 1959 ). Nesta amostra,

133 ( 1,3% ) pacientes apresentavam infecção por tricomonas dentre estas 55 ( 41,3 % )

com inflamação purulenta e 40 esfregaços eram insatisfatórios para a avaliação

oncótica. Nesses casos, a investigação clínica pode indicar possíveis causas da maior

intensidade da inflamação como a duração da infecção, contaminação do parceiro, falhas

de tratamentos anteriores especialmente auto-medicação. Entretanto, a investigação

com a cultura, do papel de bactérias patogênicas associadas à infecção por tricomonas

provocando o aparecimento de exsudato mais intenso não deve ser excluída. ( 65 )

Uma observação comum na prática de exame citológico é que dificilmente é

encontrada somente a tricomonas em meio ao esfregaço inflamatório e é visualizada uma

maior ou menor proliferação de uma flora bacteriana que, modificada, ou mesmo

sugerindo ser patogênica, não desperta muito a atenção, já que a tricomonas justifica a

presença dos leucócitos e de outros sinais de inflamação. Nesta amostra o exame direto

140

(T+M ) ou a cultura foram realizados em 32 pacientes e com a correlação entre o exame

citológico e microbiológico, havia até 3 microorganismos por esfregaço incluindo as

tricomonas. As bactérias patogênicas identificadas com a cultura foram: micoplasmas

genitais 8 casos (57,1%), Gardnerella vaginalis 3 ( 21,4 %), Escherichia coli 2 (14,2 %) e

Staphylococcus aureus 1 ( 7,1%); a Candida sp. foi confirmada em 4 casos. A

associação da infecção por tricomonas com o Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma

hominis e Gardnerella vaginalis também foi encontrada por Krigger et al. ( 1988 ) e com

o Staphylococcus aureus, por Koss e Wolinska ( 1959 ). ( 65,67 )

Este estudo está de acordo com as publicações que referem a utilização rotineira e

prática, do exame citológico no diagnóstico da infecção cérvico-vaginal por tricomonas,

que diagnosticou 75,9 % dos casos. Isso ocorre porque na prática de atendimento

médico, a cultura para tricomonas torna-se desnecessária, é demorada enquanto que a

identificação da Trichomonas vaginalis com o exame citológico apresenta as vantagens

conhecidas e citadas por Krigger et al ( 1988 ), de ser "conveniente porque não há custo

adicional". Além disso, quando o citopatologista observa que a inflamação presente no

esfregaço é muito intensa ou há intensa proliferação bacteriana provavelmente

patogênica, a identificação dessas bactérias com cultura poderá ser necessária se a cura

clínica não for obtida após a eliminação das tricomonas pelo tratamento. ( 67,76,98 )

A especificidade do exame citológico em diagnosticar Trichomonas vaginalis é

avaliada em 95 a 97%, mas sua sensibilidade é discutida por causa do problema dos

resultados falso-positivos, registrados pelos autores em 31% a 60 % das amostras. Na

prática de exame citológico no nosso meio, também é comum o problema dos falsos-

negativos porque podem ser encontradas em alguns esfregaços, estruturas que sugerem

ser tricomonas mas apresentam alterações degenerativas e são impróprias para

identificação, quer haja inflamação intensa, hemorragia, ou não. Nesses casos é

necessário comunicar ao ginecologista, que o parasita deve ser pesquisado com exame

141

microbiológico, o mais indicado é o exame a fresco que chega a 92 % de sensibilidade

com um observador experiente. ( 67,78 )

5.7 -

A infecção por Candida sp. a mais frequente nesta amostra:

A infecção por Candida sp. ou C V V, foi a mais frequente nesta amostra,

encontrada em 1.785 casos (17,7 %), dos quais 74,7 % foram diagnosticados somente

com o exame citológico, uma vez que a coloração de Papanicolaou permite a

identificação do fungo nas suas formas fenotípicas e o exame termina sendo utilizado

para o diagnóstico com as mesmas conveniências reconhecidas para o diagnóstico da

infecção por tricomonas. O Sistema Bethesda mantém o tópico referente à identificação

da Candida sp, mas não foram encontradas na literatura, avaliações comparativas para

determinar a sensibilidade ou especificidade do exame citológico no diagnóstico da

infecção por Candida albicans, espécie isolada em 85 a 90 % dos casos, ou outras

espécies do fungo. ( 117 )

A vulvo-vaginite por Candida sp. ou C V V, que, nos Estados Unidos, é a segunda

causa de infecção vaginal precedida apenas pela BV, ocorre em todo o mundo e sua

frequência é avaliada por registros de diferentes autores como Faye-Kette et al.( 1993 ) e

Faibis et al.( 1994 ) que encontraram frequências de 25 % em 6.603 pacientes e 27 %

em 3.985 pacientes na África, e Sanchez-Vega et al.( 1993 ), de 14,39 % em 800

pacientes no México, América Latina. Nesta amostra, a infecção por cândida ocorreu em

17,7 % de 10.064 pacientes, frequência relativamente menor que a encontrada no

continente africano e aproximada dos dados do nosso continente latino-americano.

(36,37,98,104,117 )

A revisão bibliográfica mostrou que são conhecidas as formas clínicas da vulvo-

vaginite por cândida – C V V, que são a colonização, infecção primária, secundária e

recurrente e há interesse em estabelecer a relação entre o seu aparecimento e os fatores

que atuam nas diferentes formas da infecção contribuindo para que seja mais ou menos

142

intensa. Esses fatores podem estar ligados: a) ao próprio fungo durante as fases do seu

crescimento e desenvolvimento e são as hifas as formas mais agressivas à superfície

epitelial; ou b) ao hospedeiro, principalmente sua imunidade, condições patológicas como

diabetes mellitus e condições fisiológicas como gravidez, atividade sexual e c) ao uso de

medicamentos como antibióticos, antimicóticos, corticóides, imunossupressores, anti-

concepcionais. Tais fatores são capazes de causar modificações iatrogênicas no

microambiente vaginal, favorecendo a proliferação do fungo oportunista. Deve ser

lembrado que o uso de medicamentos pode ser consequência da auto-medicação ou

aquisição de medicamento sem receita médica. (60,72,97,103 )

Neste estudo, foram observados ao exame citológico, três aspectos

microscópicos principais:

1) a colonização, em que há presença de esporos de Candida sp. e de

Lactobacillus, com ausência de leucócitos mas geralmente há exacerbação dos

Lactobacillus.

2) a infecção, em que há esporos e pseudo-hifas ou hifas, Lactobacillus e

leucócitos com maior número de neutrófilos; notamos comumente nesses esfregaços, que

a presença ou ausência de muco pode ser um diferencial porque - se o muco é escasso

ou ausente, observa-se leucocitoclasia com fragmentos dos núcleos dos leucócitos

(neutrófilos ), e os Lactobacillus exacerbados, esporos, psoudohifas e hifas aderidos à

superfície das células epiteliais e - na presença de muco, há inflamação do tipo catarral

tendo em meio leucócitos ( com neutrófilos fragmentados ou não ), Lactobacillus e as

formas fenotípicas da Candida sp.

3) a colonização ou infecção por Candida sp. associada a infecção bacteriana

com presença de flora provavelmente patogênica e alterações inflamatórias vaginais ou

cérvico-vaginais. Lira Neto et al. ( 1985 ) refere algumas dessas observações como a

exacerbação dos Lactobacillus e associação com outros microorganismos patogênicos.

( 77,104 )

143

No entanto, não foram encontradas, na literatura consultada, descrições desses

achados corriqueiros no esfregaço citológico, ao menos a presença das hifas, que são o

sinal inequívoco de doença invasiva e foram encontradas nesta amostra em 817 casos-

45,7 %. Sonnex e Lefort (1999 ) do Addenbrooke's Hospital, em Cambridge, publicaram

os achados microscópicos de 267 pacientes com Candida sp. e, em 182 casos ( 78%)

positivos à bacterioscopia com o Gram e cultura, identificaram "apenas esporos" em 65

(28%) pacientes, "apenas hifas" em 16 ( 7%) e "esporos e hifas" em 101 ( 43%); a

correlação dos exames de laboratório com os dados clínicos mostrou que 68% do total de

234 pacientes com cultura positiva eram sintomáticas, porém não foi possível estabelecer

associação (s) entre a sintomatologia e a morfologia do fungo. ( 104 )

No nosso país, durante a rotina diária dos laboratórios, é possível que a descrição

dos achados de microscopia pareça de menor importância porque a identificação do

fungo atende à necessidade de diagnóstico e de que a paciente receba tratamento

imediato devido à exsuberência do quadro clínico, tornando-se então preponderante em

relação à observação das características da resposta inflamatória à Candida sp. na

vagina e suas prováveis relações com a recidiva e a recurrência. Assim o exame

citológico que na C V V, realiza o exame microscópico da secreção vaginal de maneira

semelhante ao exame a fresco, deixa de ser avaliado se contribui de fato, para que o

clínico defina se há colonização ou infecção ( doença invasiva ), ou se o exame citológico

é capaz de sugerir que há necessidade de investigar com cultura, a presença de infecção

bacteriana associada à infecção por Candida sp, nos casos em que não tenha sido

solicitada a critério clínico. Sonnex e Lefort ( 1999 ) comentam que a experiência do

microscopista pode ser relevante, como também a acuidade da microscopia.

(36,37,77,98,104 )

De acordo com a correlação entre o exame citológico e 451 exames

microbiológicos (cultura ou T+M ) realizados nas pacientes com C V V desta amostra,

havia até 4 microorganismos por esfregaço. A colonização e a infecção foram

144

diagnosticadas em 1.519 ( 85,0 %) esfregaços citológicos com Candida sp., 265 (17,4%)

correlacionados com a cultura. Os Lactobacillus foram identificados em um total de 331

pacientes ( 80,3%) que apresentavam CV V ou C V V e infecção bacteriana. As bactérias

patogênicas identificadas com 127 culturas ( 28,1%) foram: Ureaplasma urealyticum 57 (

41,6 %), M. hominis 1 ( 0,7 %), Gardnerella vaginalis 42 ( 30,6 %) , Escherichia coli 20 (

14,6 %), Staphylococcus aureus 6 ( 4,3 %), Streptococcus sp. 5 ( 3,6 %), Klebsiella 4 ( 2,9

%), e Proteus sp 2 (1,4 %). A infecção concomitante por Candida sp. e Trichomonas

vaginalis ocorreu em 12 casos. ( Já foram referidas anteriormente as associações com BV

e tricomonas )

Nas infecções vaginais, algumas publicações vem registrando que, com exceção da

BV, há acúmulos de macrófagos, linfócitos e granulócitos no lúmen vaginal, que

representam a resposta inflamatória à modificação do ecossitema ou aos patógenos

exógenos mas em geral, os autores apenas citam esses achados, sem descrever o que

observam nos esfregaços. Os estudos modernos com material de lavado vaginal avaliado

por citometria de fluxo parecem não despertar muito interesse e apresentam resultados

quantitativos, sem descrever as características do processo inflamatório que podem ser

vistas ao microscópio óptico. Além disso, Microbiologistas pesquisam micróbios,

consequentemente a quantidade e o tipo de leucócitos presentes nas infeções vaginais e

/ ou cervicais não estão no foco das suas atenções e por isso esperam que

citopatologistas se posicionem com relação a esses problemas. Com relação á vulvo-

vaginite por Candida sp., as afirmações de Sobel (1989) e Witkin (1991), de que a C V V

é caracterizada pela ausência de neutrófilos, ou que os PMN não apresentam quimiotaxia

para o lúmen vaginal são surpreendentes porque não correspondem aos achados dos

esfregaços citológicos dos casos de infecção por Candida sp.; também não

correspondem aos esfregaços que apresentam bactérias patogênicas associadas ou

esfregaços com flora tipo I e inflamação. Ao exame citológico de rotina, é comum

145

observar que a ausência de neutrófilos e de outros leucócitos na infecção por Candida sp

relaciona-se apenas com a colonização. (29,30,56,77,91,97,103,123)

Na literatura, as atenções estão voltadas para a C V V como modelo para os

recentes estudos sobre imunologia da vagina porque o interesse sobre a relação da

infecção com indivíduos imunodeprimidos vem se desenvolvendo relacionado com o

interesse pela AIDS. Os estudos de imunologia da vagina, por sua vez, são realizados

com técnicas de imunohistoquímica com marcadores para linfócitos, o que não leva a

esclarecer as controvérsias com relação à presença dos neutrófilos. A presença de

exsudato de neutrófilos, ou eosinófilos, que observamos na rotina de exame citológico,

deve ser investigada e a avaliada como sinal de inflamação aguda ou alérgica, da

infecção por Candida sp., com sinais e sintomas clínicos também agudos. As

controvérsias devem ser adequadamente investigadas no sentido de desenvolver o

conhecimento sobre a importância da fase aguda e da fagocitose em relação à resposta

imune celular, que é mecanismo de defesa contra a infecção por cândida na vagina.

Rodgers e Beardall ( 1999 ) incluem os granulócitos quando afirmam que na C V V, a

defesa é promovida tanto pela células T como por LT citotóxicos, natural killer e

macrófagos, como pelos mecanismos de defesa mediados pelos granulócitos. A

contagem de leucócitos vaginais feita por Hill e Anderson ( 1992 ) mostraou que

aumentam para 2 a 3 x 10

na infecção por fungos, nas fases proliferativa e peri-

ovulatória, constituídos na sua maioria por macrófagos e granulócitos, com LT presentes,

LB ausentes e, após tratamento, desapareceram tanto os leucócitos como as hifas.

(56,97,125 )

A relação da quantidade de leucócitos vaginais com as fases do ciclo menstrual é

também conhecida pela Citopatologia, foi descoberta e descrita inicialmente por

Papanicolaou como Citologia Hormonal, antes da introdução da Citologia Oncótica

Vaginal e do seu êxito na prevenção do câncer ginecológico. O exame de citologia

hormonal foi substituído pelas dosagens modernas dos hormônios no sangue, mas o

146

conhecimento do esfregaço citológico normal, que inclui a avaliação quantitativa dos

leucócitos vaginais, ainda é a base a partir da qual poderá ser estabelecida a quantidade

anormal de leucócitos que ocorre nas inflamações e infecções genitais como a C V V,

cujo conhecimento vem sendo enriquecido recentemente pela Imunologia. A maior

frequência da C V V na fase luteínica pré-menstrual e na gravidez já está relacionada à

capacidade de reação da cândida aos hormônios esteróides através de receptores,

associada à inibição da proliferação de linfócitos dependente dos macrófagos e mediada

pela progesterona. (1,26,31,99,124 )

A revisão bibliográfica mostra ainda que a C V V é registrada pela sua alta

prevalência mas poucos autores como Faye-Kette et al. ( 1993 ) e Faibis et al. ( 1994 )

registraram sua associação com infecção por bactérias ou tricomonas, observações que

são semelhantes à desta amostra e fazem parte do atendimento de inúmeras pacientes

com sinais e sintomas ginecológicos que são submetidas a exames de laboratório -

citopatológico e microbiológico. Com base nos estudos de imunologia da vagina, a C V V

depende da imunidade celular e consequentemente, ocorre quando há falha nesse

mecanismo de defesa. Quando a C V V se apresenta associada à infecção bacteriana, a

proliferação das bactérias, que é regulada tanto pela imunidade humoral como pela

imunidade celular, favorece a proliferação da cândida pelo comprometimento dos

mecanismos de defesa e pelas características do fungo, que é um oportunista típico,

sexualmente transmissível. Essas afirmações reforçam a necessidade de que esses

conhecimentos que vem sendo adquiridos beneficiem as pacientes na prática, no sentido

de que a C V V seja adequadamente diagnosticada e tratada, evitando-se suas recidivas

e recurrências, que significam comprometimento ainda maior dos mecanismos de defesa

vaginais. ( 36,37,77,123,124 )

5.8 -

A infecção por clamídia, nesta amostra:

147

A sensibilidade 5,3 a 38 ou 95% e especificidade de 4,5 a 75 ou 95 %, do exame de

citologia cérvico-vaginal no diagnóstico de clamídia mostram que as avaliações de

diferentes autores variam amplamente, são controversas e justificam a decisão do

Sistema Bethesda de retirar a especificação referente à Chlamidia trachomatis do laudo

do exame citológico. A frequência da infecção detectada no colo uterino de mulheres

assintomáticas em idade reprodutiva, citada na literatura, é 5 a 15 % ou 8 a 40 % mas

Kiviat et al. ( 1985 ) refere que a relação entre a colposcopia, citologia e a cultura não foi

avaliada e as alterações histopatológicas também são pouco estudadas. Paavonen et al.

(1986 ), afirmam que a histopatologia da cevicite por clamídia é caracterizada por intenso

infiltrado com formação de folículos linfóides no estroma. (19,22,23,48,63,91,117)

Nesta amostra, 94 ( 0,9%) pacientes apresentavam infecção por clamídia e

somente 9 esfregaços apresentavam alterações de células epiteliais ao exame citológico,

que sugeriam clamídia, mas a imunofluorescência não foi solicitada nesses casos. A

clamídia foi diagnosticada em 85 ( 90,4%) pacientes com a imunofluorescência, que é um

método específico. Além do exame citológico preventivo e da pesquisa de clamídia com

imunofluorescência, a cultura da secreção vaginal de 80 (85,1%) pacientes foi também

solicitada a critério clínico. O resultado das culturas mostrou 44 ( 46,8%) casos de

infecção por clamídia associada a micoplasmas genitais ou bactérias patogênicas, 11

(13,7%) associada ainda a Candida sp. Esses dados da frequência de clamídia nesta

amostra, são também um exemplo de que especialistas atuam individualmente gerando

resultados que parecem contraditórios para pesquisa, mas são esses resultados que

retornam ao Ginecologista responsável pelo tratamento das pacientes. Os estudos e

pesquisas, por sua vez, devem apontar falhas e procurar soluções e saídas possíveis. A

falta de correlação do exame citológico com outros métodos de diagnóstico de clamídia

são comparáveis às dificuldades que ocorrem no diagnóstico de HPV, quando os

resultados apresentam contradições entre o exame clínico e colposcópio, o exame

citológico e a biópsia. (2,19,23,33,40,63 )

148

A incidência de clamídia, encontrada com o exame citológico em 9 de 10.064

pacientes nesta amostra, aproxima-se da incidência encontrada por Campos et al. (1986)

com o exame de citologia cérvico-vaginal e imunofluorescência, em 40 pacientes de um

total de 30.000 amostras; a associação com outras infecções foi encontrada por

Cavalière et al. ( 1993 ) em 123 de 130 casos, 10 com HPV e, neste estudo, em 44 de 94

casos. A associação da infecção por clamídia com outras infecções é portanto, frequente

na prática médica e provavelmente dificulta a avaliação da etiologia da cervicite. ( 19,23 )

A revisão bibliográfica mostra que o microorganismo clamídia é conhecido pelas

suas características microbiológicas, ciclo reprodutivo e seus antígenos, estes

identificados por imunoflurescência e por ELISA. A infecção do trato genital feminino

causa cervicite que poderá ser do tipo muco-purulenta, a MPC, que parece iniciar-se nas

células do epitélio colunar da endocérvice, pela afinidade da clamídia com a célula

cilíndrica. A infecção pode evoluir para doença inflamatória pélvica e de gravidez tubárica

após cicatrização de salpingite assintomática por clamídia. Em outros casos, a DIP não

gonocócica por clamídia atinge o feto tornando-se um fator de mortalidade peri-natal, ou

a infecção atinge o récem-nascido com manifestações oculares e pulmonares.

(16,48,55)

O papel da citopatologia no diagnóstico de clamídia é incerto mas a possibilidade

de indicar infecção por clamídia é discutida desde que Naib ( 1970 ) Gupta ( 1979 ) e

Shiina (1985) descreveram as alterações citológicas que relacionaram com clamídia.

Kiviat et al. ( 1985 ) sugeria que a clamídia deve ser pesquisada quando - um maior

número de neutrófilos, de linfócitos transformados ( imunoblastos e células dos centros

germinativos ) e de 30 ou mais histiócitos com aumento de 400 vezes em três campos

adjacentes - está presente no esfregaço citológico. No entanto, ao exame citológico, a

infecção parece ser rara e por isso, um longo prazo parece ser necessário para que uma

boa casuística seja obtida e avaliada adequadamente. Na literatura, as publicações de

Campos et al. ( 1986 ) e Cavaliere et al. (1993), do Instituto Adolfo Lutz no Brasil,

149

preenchem esses requisitos de investigação continuada, das alterações citológicas em

correlação com os métodos imunológicos de diagnóstico da clamídia. Com microscopia

eletrônica, em 15 pacientes do National Naval Medical Center em Bethesda, positivas

com ELISA, Henry et al. ( 1993 ) demonstrou presença da clamídia somente nas

inclusões do tipo nebular de Shiina. De acordo com o Sistema Bethesda, indicações

como essas não representam bases seguras de diagnóstico da Chlamidia trachomatis

com a Citopatologia. ( 19,23,48,55,63,117,126 )

5.9 – A Citopatologia no diagnóstico da intensidade e localização das

inflamações - dificuldades e possibilidades:

Em meados da década de 50, as publicações de George Wied, discípulo de

Papanicolaou, destacavam a citologia exfoliativa como uma técnica com precisão

diagnóstica adequada e de valiosa aplicação prática em Ginecologia e Obstetrícia, que

podia ser utilizada na localização e diferenciação das reações inflamatórias. Wied

comentava que, durante a primeira consulta ginecológica, é geralmente difícil acertar a

extensão e o tipo de reação inflamatória, ou decidir se a reação é aguda ou crônica,

discreta ou avançada, difusa, ou localizada na vagina, cérvice e endocérvice. Seus

estudos definiram que, com a citologia exfoliativa era possível diferenciar as reações

inflamatórias em:

1- Reação inflamatória localizada na vagina

2- Reação inflamatória localizada na cérvice

3- Reação inflamatória localizada na endocérvice

4- Reação inflamatória difusa

5- Reação inflamatória aparentemente moderada

6- Reação inflamatória aparentemente acentuada

7- Reação inflamatória aparentemente aguda

8- Reação inflamatória aparentemente crônica.

150

Para isso, era indispensável uma colheita adequada do material para o esfregaço

citológico e exame microscópico baseado na quantidade e estado de preservação dos

leucócitos, e na presença de alterações degenerativas ou "atipias inflamatórias" das

células epiteliais. Wied e Bibbo estabeleceram ainda, os agentes de inflamação ou de

infecção visíveis com a coloração de Papanicolaou e que fizeram parte da codificação de

F1 a F11, até que tiveram início os workshops que originaram o Sistema Bethesda de

reavaliação da Citopatologia. ( 9,11,117,122 )

De Wied até os nossos dias, a trajetória de sucesso do exame citológico cérvico-

vaginal seguiu a direção dos demais exames citológicos dos deferentes órgãos e

cavidades, no sentido de detectar lesões neoplásicas e pré-neoplásicas, a colposcopia

tornou-se um meio clínico de visualização macroscópica mais detalhada da mucosa do

colo uterino e vagina, e manteve-se a ênfase nas lesões causadas pelo vírus HPV. A

Microbiologia, por sua vez, ampliou seus conhecimentos científicos sobre o trato genital

inferior feminino e agentes de infecção ou de doenças sexualmente transmissíveis, as

DST, com o uso de técnicas específicas e, para o diagnóstico de cervicite, foram

determinados critérios internacionais de diagnóstico para uso na prática, nos esfregaços

corados com o Gram. ( 39,64,66,89,96,109,118,121 ).

A “categoria que compreende alterações que são reativas, em resposta a fatores tais

como inflamação ... (e) inclui alterações reparativas”, ou “alterações que são de natureza

benigna, associadas com inflamação incluindo reparação típica,atrofia com inflamação

(vaginite atrófica)” são definições ou o significado de reativo, reparativo ou alterações

celulares benignas (benign

cellular changes – BCC). Estão incluídas na lei norte-

americana CLIA 88, a Clinical Laboratory Improvement Act e no The Bethesda System,

com recomendações para rescreening. Young e Kline ( 1994 ) comentam que essas

alterações são comuns nos laboratórios de citologia, mas consideram que essas

definições são ambíguas e interrogam: “Qual é o grau de alterações reativas e reparativas

que se associa com inflamação?” “Quais alterações estão além do limite normal

151

e são BCC ou –de fato- o que é normal?” Young e Kline ( 1994 ) acrescentam ainda, que

BCC deveria ser colocada na agenda para uma futura conferência em Bethesda. (80,

121,126 )

O diagnóstico das inflamações cérvico-vaginais ou da leucorréia baseia-se no tripé:

história clínica, exame físico e testes laboratoriais que são o exame a fresco, exame

citológico e exames microbiológicos. As discussões sobre esse tema são consideradas

atuais, não importa em que ano sejam publicadas. Com relação ao exame citológico, as

conclusões de Wied podem parecer minuciosas e inaplicáveis na prática, mas não foram

completamente esquecidas nos arquivos porque certamente, é impossível ignorar os

leucócitos ( neutrófilos, piócitos, histiócitos ), as alterações inflamatórias das células

epiteliais e os agentes de infecção na secreção vaginal e no esfregaço, embora não se

saiba ao certo o que fazer com eles. Durante a rotina, quando o citopatologista julga ser

conveniente informar ao clínico a intensidade da inflamação, o esfregaco citológico é

adequado a essa avaliação pela sua riqueza de material: Koss ( 1989 ) refere que o

esfregaço citológico tem, em média, 50.000 a 300.000 células e pode chegar a meio

milhão de células para análise; de acordo com Berek ( 2003 ) o esfregaço citológico

convencional deveria ter de 8.000 a 12.000 células epiteliais bem preservadas e bem

visualizadas; Lira Neto ( 1985 ) refere também o "excelente detalhe morfológico dado pela

coloração de Papanicolaou" na identificação de inflamação e de determinados agentes. (

9, 38,66,77 )

A potencialidade do exame citológico na avaliação microscópica da inflamação

presente na secreção vaginal encontra, entretanto, importantes dificuldades à sua

aplicação no atendimento médico-ginecológico e o primeiro desses obstáculos é o

reconhecimento pelos especialistas. Consequentemente, a falta de reconhecimento

dificulta a utilização do exame e o estabelecimento de políticas públicas que incluam o

exame citológico como recurso para o diagnóstico e controle de DST no atendimento

ginecológico e pré-natal, sem excluir a prevenção do câncer ginecológico. Nos Estados

152

Unidos atualmente, é comum que a inflamação não seja registrada no laudo do exame

citológico. Young e Kline ( 1994 ) comentam que o diagnóstico e follow up de BCC nos

EUA variam tanto, que a comunicação entre o citopatologista e o clínico é essencial. No

Brasil, como a maioria dos citopatologistas é também anátomo-patologista, o

conhecimento dos processos patológicos nos tecidos e da classificação das inflamações

são aplicados nos esfregaços com inflamação ou infecção e são comuns conclusões no

laudo, como Cervicite com metaplasia, Cervicite muco-purulenta, Endocervicite,

Inflamação intensa, conclusões que podem ser incluídas como Recomendações,

conforme o formato do laudo do Sistema Bethesda. Outro obstáculo para os especialistas

é a falta de padrões de contagem de leucócitos e de critérios para comparação durante a

rotina em casos de dúvidas, capazes de fazer com que as conclusões ou os diagnósticos

citológicos, ao invés de carregarem a conotação "subjetiva", que é depreciativa,

passassem a ser vistos como dependentes do conhecimento e da habilidade do

observador, do citopatologista. ( 2,8,38,86,122,126 )

Os fatores que influenciam o número de leucócitos e a flora bacteriana no

esfregaço cérvico-vaginal podem ser distribuidos em três grupos: 1) O ciclo hormonal, 2)

Fatores não relacionados com infecção e 3) Infecções. No esfregaço normal, a

percentagem e o tipo de células epiteliais descamadas na secreção vaginal,

acompanhadas dos leucócitos, eram descritos nos exames de citologia hormonal, nas

fases do ciclo: estrogência, pré-ovulatória ou ovulatória, luteínica e pré-menstrual ou

menstrual. Atualmente, a quantidade de células epiteliais descamadas e de leucócitos no

esfregaço vaginal normal poderá ser re-avaliado utilizando medida ou técnica de precisão

que atenda às exigências científicas modernas como a análise morfométrica ou ainda, a

citometria de fluxo. E a Citopatologia é a especialidade médica mais adequada para

definir o padrão de contagem dessas células, considerando as variáveis inter-

relacionadas do efeito dos hormônios e da imunidade. ( 26,29,56,57,120 )

153

Os fatores não relacionados à infecção, citados por Cooper e Sonnex ( 1993 ) são:

AHO, gravidez, parto, atrofia pós-menopausa, intercurso sexual, pólipos, ectrópio e

alguns dispositivos

anti-concepcionais; Bibbo et al. ( 1976 ) citavam: lesão traumática,

diminuição da acidez vaginal, atrofia, irradiação e neoplasia. Todos esses fatores devem

ser considerados durante o exame e causam inflamação que varia de intensidade em

cada caso, mas o citopatologista encontraria extrema dificuldade se exigências científicas

determinassem ser necessário estabelecer padrões de contagem de leucócitos em

relação a cada uma dessas variáveis; além disso, nesses casos, o interesse maior é que

seja confirmada a ausência de infecção e que a paciente seja tratada adequadamente.

(11,26 )

A revisão bibliográfica mostrou que os microbiologistas utilizam critérios baseados

na contagem de leucócitos para diagnosticar cervicite ( 21 a 30 neutrófilos - PMN - por

campo com aumento de 400 vezes em 10 campos em média na bacterioscopia com o

Gram, ou 10 ou mais PMN por campo com aumento de 1.000 vezes para o diagnóstico de

cervicite ) e para diagnosticar inflamação densa, ou intensa ( 30 ou mais PMN por

campo de 1.000 vezes, que corresponde a 50%, ou mais de 50%, das células epiteliais

do esfregaço citológico obscurecidas pelos leucócitos ). Esses critérios são

internacionais, foram estabelecidos com métodos práticos de contagem por campo ou por

percentagem para determinar o padrão de leucócitos em relação à localização e

intensidade da inflamação, e podem servir de modelo na Citopatologia moderna. O

diagnóstico de

inflamação intensa já é indispensável para avaliar as amostras

insatisfatórias, atendendo às exigências do Sistema Bethesda. Mas atualmente, são

raramente publicados estudos como o de Lawley et al. ( 1990 ) da Universidade de

Washington, que avaliou 596 pacientes Classe I, propondo os seguintes critérios de

inflamação:

1+ Focal, não obscurece o esfregaço

2+ Focal, PMN leve a moderado

154

3+ Moderada: Difusa, não obscurece o esfregaço ou obscurece até 10% do

esfregaço

4+ Intensa: Difusa, obscurece 10 a 99% do esfregaço. Prejudica o exame,

prejudica x% do esfregaço, ou Insatisfatório ( 18,30,73,89,109,110 )

Essa margem de 10 a 99% é muito ampla para inflamação intensa, sendo preferível

o percentual de 50% das células do esfregaço citológico obscurecidas pelos leucócitos,

mais fidedigno em relação ao que comumente é observado na prática médica. Em

estudos posteriores, as características das infecções devem ser determinadas em

correlacão com a biópsia, descritas e conhecidas até agora, apenas para casos de

tricomonas e HPV. (18,26,30,63,65,83,110,126 )

Neste estudo, as inflamações foram avaliadas conforme sua intensidade, em leves

– 1.242 casos ( 12,3 %), moderadas - 6.664 casos ( 66,2 %) e intensas - 749 casos (

7,4 %). Outros achados, em 1.409 pacientes ( 14,0 %) foram esfregaços normais ( 1 089

pacientes - 10,8%), citolíticos e atrofia sem inflamação em pacientes pós-menopausa.

A análise do resultado de 171 culturas de 749 pacientes que apresentavam

inflamação intensa mostrou infecção de causa bacteriana em 35 casos ( 20,4 %), Candida

sp. 20 casos (11,7%) Trichomonas vaginalis 4 casos ( 2,3 %) e 2 (1,1 %) com infecção

concomitante por cândida e tricomonas. A frequência de inflamações bacterianas foi

maior que a exacerbação dos micoplasmas genitais, identificados em 21 casos ( 12,2% ),

e esse achado está de acordo com as controvérsias sobre a sua patogenicidade: apesar

de frequentes nesta amostra., os micoplasmas genitais não foram a principal causa de

inflamação intensa encontrada.

O resultado dessas culturas mostrou ainda inflamação intensa mas sem infecção

diagnosticada em 32 casos ( 18,7%) e cultura negativa em 28 ( 16,3 %), somando 60

casos ( 35,0 %) em que o acompanhamento clínico ou a repetição da cultura são

necessários para esclarecimento e para que a paciente seja adequadamente tratada.

155

5.10- A infecção genital ao exame citológico e a atualização dos tópi cós do

laudo referentes aos agentes identificados com a coloração de Papanicolaou

A literatura mostra que a infecção cérvico-vaginal ao exame citológico é um tema

cercado de expectativas com relação à acuidade diagnóstica e, consequentemente, ao

seu reconhecimento. Cooper e Sonnex ( 1993 ) comentam que "a maioria dos

laboratórios de Citologia notará a presença de algumas alterações inflamatórias quando

examina um esfregaço mas pode não ser capaz de comentar sua causa básica" pela

"falta de correlação entre o laudo citológico e o resultado da cultura"; por outro lado,

acrescentam que "basear o tratamento somente na evidência de infecção com o

esfregaço de Papanicolaou é uma das causas de falha no tratamento." Uma das

maneiras de enfrentar essas dificuldades e superar o desafio é que os resultados dos

exames citológico e microbiológico sejam correlacionados antes que os laudos sejam

expedidos, como foi realizado neste estudo, em benefício das pacientes, o que também

favorece a comunicação do laboratório com o ginecologista. ( 2,26,30,31,32,45,58,80,12)

A identificação de determinados microorganismos com o exame citológico, em geral

corado pelo método de Papanicolaou, é realizada com técnica semelhante à

bacterioscopia ou exame direto - a fresco ou corado com o Gram - e em várias ocasiões,

os três tipos de exames chegam ao mesmo resultado, não havendo necessidade de

repetição. A coloração pelo Gram tem a vantagem de classificar bactérias nos dois

grandes grupos - Gram positivas e Gram negativas e favorece muitas vezes, que o

microbiologista treinado identifique espécies ou decida qual o meio de cultura mais

apropriado para ser utilizado. Na prática, como os ginecologistas brasileiros não são

habituados a realizar o exame a fresco, a bacterioscopia da secreção vaginal termina

sendo realizada por meio do exame citológico com a conveniência de que, na mesma

ocasião, é feita também a prevenção do câncer ginecológico, cuja periodicidade não é

sempre controlada pelos médicos ou pelas pacientes. Na investigação propedêutica da

156

leucorréia, a cultura é o método de maior acuidade diagnóstica para bactérias e outros

microorganismos, identificados pelo crescimento das colônias e classificação em

espécies. Solicitada a critério clínico, a cultura representou 94,8 % do total de 2.254

exames microbiológicos realizados nesta amostra. ( 2,27,30,31,32,83,86 )

Para que seja definida a situação da Citopatologia em relação á propedêutica das

inflamações e infecções genitais, é indispensável estabelecer os limites da coloração de

Papanicolaou na identificação de microorganismos presentes no ecossitema vaginal

normal ou alterado. Neste estudo, as bactérias "não classificadas" em 377 ( 3,7%)

exames citológicos, foram especificadas somente quando a cultura foi solicitada em 152

casos: Eschericha coli 65 (42,2%), Klebsiella sp. 9 ( 5,8%), Proteus sp. 3 (1,9%),

Mobiluncus sp. 3 (1,9%), Corynebacterium 5 ( 3,2%), Lactobacillus 1 ( 0,6%), Ureaplasma

urealyticum 7 ( 3,2%) e Mycoplasma hominis ( 1,9%) ; o resultado da cultura pode ainda

ser negativo, o que foi verificado em 60 casos ( 38,9%) ou porque não foi solicitada pelo

clínico, a cultura para micoplasmas genitais, ou devido a inflamação intensa, hemorragia,

flora escassa ou outro motivo, e é necessário que os especialistas decidam se a cultura

deve ser repetida, nesses casos. Essas exemplos de bactérias que não podem ser

identificadas pela coloração de Papanicolaou, quer sejam visíveis ou apresentem

proliferação discreta, mostram que esses casos só poderão ser encaminhados se for

incluído o tópico "Alteração da flora a esclarecer com exame microbiológico", ou

"Alteração da flora a esclarecer", que é uma indicação mais segura do que "não

classificada", utilizada anteriormente no Brasil. Assim, o citopatologista comunica que há

necessidade de investigar os casos suspeitos de infecção, ou permite que o ginecologista

possa depois concluir que a inflamação é devida a outros fatores endógenos ou

exógenos, ou seja, em todo caso em que a solicitação da cultura possa resultar em

benefício para a paciente. (11,77,118 )

A avaliação teórica e prática de microorganismos ao exame de citologia cérvico-

vaginal foi realizada neste estudo para que cada especificação possa ser acompanhada

157

da sua respectiva justificativa e foi acrescentado o tópico que indica a pesquisa

microbiológica como se segue:

Lactobacillus sp.

Bactérias com características de Actinomyces sp., ou Leptotrix vaginalis.

Gardnerella vaginalis com presença de "células guia"

Trichomonas vaginalis

Fungos com características de Candida sp.

Alteração da flora a esclarecer com exame microbiológico

Efeito citopático por vírus - HPV

Outros ( se possível,especificar )

As justificativas são:

a) Lactobacillus sp. são o principal componente da microflora vaginal e são identificados

com o exame citológico, sem necessidade de cultura, a não ser nos casos pós-tratamento

para controle de cura. Lactobacillus ou Lactobacillus acidophillus foi o resultado de 684

ou 31,5% do total de 2.169 culturas solicitadas a critério clínico. Estavam presentes em

esfregaços normais, em "esfegaços citolíticos" ou como flora tipo I - normal, ou tipo II de

Schroeder - flora intermediária ou mista acompanhadas de inflamação. Assinalando

Lactobacillus sp. e o tópico "Alteração na flora a esclarecer com exame microbiológico" o

citopatologista pode comunicar ao clínico a necessidade de investigação de uma flora

mista com a cultura.

b) O Sistema Bethesda manteve a especificação de Actinomyces spp. que são bactérias

também chamadas Leptotrix; Dois tipos de leptotrix são encontrados na vagina: os

Lactobacillus que são Leptotrichia e Actimomycete que são Bacterionema. As pacientes

que apresentam Leptotrix vaginalis ou Actinomyces sp. são submetidas a tratamento com

antibióticos. Na revisão bibliográfica raras publicações fazem referência a essas

bactérias, seu significado ou frequência.

158

c) A especificação de Gardnerella vaginalis é possível sempre que estejam presentes as

"células guia", enquanto que Vaginose bacteriana ou ainda, Vaginose, é um diagnóstico

clínico e laboratorial e não somente laboratorial. A sensibilidade e especificidade das

"células guia", ao exame citológico, avaliada e publicada por diferentes autores, é em

torno de 90% e o valor preditivo positivo de 75 a 100%.

Nos casos em que há cervicite ou provavelmente, há outra infecção associada,

alterando a microscopia típica de BV pela presença de leucócitos e piócitos, ou exsudato,

o citopatologista poderá indicar a necessidade de cultura assinalando o tópico "Alteração

da flora a esclarecer com exame microbiológico". Nesta amostra, a cultura não foi

solicitada nesses casos, a critério clínico, em 254 pacientes ( 21,2%) e deixou de ser

indicada pelo citopatologista pela falta do tópico correspondente.

Não é possível identificar com a coloração de Papanicolaou, o Mycoplasma hominis,

incluído por Spiegel como parte da flora da BV, mas deve-se considerar a possibilidade

de serem identificadas com objetiva de grande aumento, as comma cells descritas por

Schnadig ao exame citológico, na infecção por Mobiluncus sp.

c) A especificação de Trichomonas vaginalis, indicada pelo Sistema Bethesda, é de

aceitação praticamente universal devido à descrição da infecção por Koss e Wolinska

(1959 ) ao exame citológico e histopatológico. São publicados nos EUA, índices de 31 a

60% de falso-positivos ao exame citológico e essa é uma das razões que caracterizam o

exame a fresco como melhor para identificar tricomonas, com a vantagem de perceber a

mobilidade do protozoário. A sensibilidade do exame a fresco depende de que o

observador seja experiente e a identificação das tricomonas ao exame citológico também

depende da colheita do material e do treinamento do citopatologista. Quando são

encontradas estruturas com alterações degenerativas, que sugerem tricomonas,

resultando em falso-negativos o clínico deve ser informado para que esses casos sejam

investigados. O desaparecimento de sinais e sintomas clínicos relacionados à infecção

159

por Trichomonas vaginalis pode ainda depender da cura de infecção bacteriana

associada, investigada de acordo com a orientação médica.

d) A especificação de Candida sp. também faz parte dos tópicos do laudo do Sistema

Bethesda e é de aceitação praticamente universal, mas não foram encontradas

referências bibliográficas com avaliações da sensibilidade e especificidade do exame

citológico no diagnóstico do fungo. As descrições dos achados microscópicos no

esfregaço citológico, presentes nas formas clínicas de colonização ou de doença, em que

as hifas agridem e invadem o epitélio, também não são publicadas. Os achados deste

estudo contradizem as afirmações de que é típica a ausência de PMN nas formas clínicas

de doença: a ausência de leucócitos é típica da colonização. Comumente estão presentes

Lactobacillus sp. exacerbados associados à Candida sp. e ambos devem ser assinalados

nos seus tópicos. Nos casos em que a cândida prolifera associada a reação inflamatória

por provável infecção bacteriana, isso poderá ser indicado assinalando-se a "Candida sp"

e "Alteração da flora a esclarecer com exame microbiológico".

e) O tópico "Alteração da flora a esclarecer com exame microbiológico" é proposto com

este estudo, para substituir "cocos", "cocóides", "bacilos", "cocobacilos" ou "flora não

classificada", nos casos em que há provável infecção bacteriana primária, associada ou

não a lactobacilos, ou associada a outro microorganismo especificado nos demais tópicos

do exame citológico cérvico-vaginal. Ao assinalar "Alteração da flora a esclarecer com

exame microbiológico", o citopatologista conclui que a identificação do (s) agente (s)

ultrapassa os limites da coloração de Papanicolaou, mas deve ser identificado através de

exame (s) microbiológicos (s) . Consequentemente, evita resultados discrepantes entre o

resultado dos exames citológico e microbiológico, facilitando a interpretação do caso pelo

ginecologista e beneficiando a paciente.

f) De acordo com o Sistema Bethesda, não é recomendável que a Citopatologia

comprometa-se com o diagnóstico de clamídia, ao ponto de existir tópico referente à

clamídia no laudo, até que pesquisas esclareçam sua frequência e a relação do exame de

160

citologia cérvico-vaginal com os métodos modernos de diagnóstico e o exame

histopatológico, bem como a frequência das infecções associadas. A Chlamydia

trachomatis, e outros achados raros de agentes biológicos responsáveis por inflamação

no esfregaço citológico como eventuais ovos de vermes, incluem-se na especificação

"Outros" do Sistema Bethesda, podendo constar em "Recomendações", a critério do

citopatologista, que seja investigada a causa de cervicite ou endocervicite.

g) Em geral, no Brasil, consideramos ainda, que a prática de “tratar e repetir” não é

condenável - desde que não seja abusiva - e representa o acompanhamento da paciente

pelo citopatologista e pelos demais especialistas responsáveis pelo caso, auxiliando a

avaliar a eficácia do tratamento. É recomendável que a paciente retorne aos mesmos

médicos, nos casos em que não é previsível a cura imediata.

(9,27,35,46,68,69,79,81,102,117,126 )

161

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

162

6.0 - CONSIDERAÇÕES FINAIS:

A Citopatologia é uma especialidade relativamente nova, que se desenvolveu no

século XX, e o exame de Citologia Oncótica Vaginal é o que alcançou o maior êxito na

luta contra o câncer, salvando incontáveis vidas nos diferentes países ricos ou pobres do

planeta.

Outros benefícios, resultantes da conclusão da presença de afecções ginecológicas

como inflamação, atrofias, infecção, DST, no esfregaço, não são devidamente registrados

e por isso são desconhecidas quantas doenças inflamatórias pélvicas ou puerperais

foram evitadas, quantas vezes patógenos presentes no esfregaço citológico foram

confirmados microbiologicamente e puderam ser eliminados após tratamento, ou quantas

vidas na fase intra-uterina ou neo-natal também já foram salvas Essa prática médica

solidária, que faz parte da rotina dos Citopatologistas e / ou Patologistas brasileiros, não

pode dispensar os conhecimentos atualizados da Microbiologia, nem as exigências de

acuidade que os exames complementares devem ter para esclarecer ou confirmar as

observações clínicas. Uma vez que se apresentou a oportunidade - pouco comum - de

contar com material para fazer a correlação do resultado do exame citológico com

exames microbiológicos, especialmente a cultura, realizamos este trabalho esperando

que seja útil e possa contribuir para atualizar conhecimentos e para que o exame de

citologia cérvico-vaginal seja reconhecido não somente pela eficiência na realização do

seu objetivo primário. Para que os agentes biológicos visíveis com a coloração de

Papanicolaou e indicados no laudo, atendam aos requisitos de acuidade diagnóstica, as

especificações para o laudo do exame de citologia cérvico-vaginal foram avaliadas

comparando os resultados deste estudo com as publicações de outros autores e a

especificação que indica a necessidade de pesquisa com a Microbiologia foi incluída para

melhorar a comunicação com o clínico e beneficiar a paciente.

163

7.0 - CONCLUSÕES

164

7.0 - CONCLUSÕES

1 - Para a realização do exame citopatológico é indispensável que o clínico ou

ginecologista envie ao citopatologista os dados solicitados na requisição, completos e que

seja obtida uma amostra adequada durante a colheita do material.

2- O exame citológico e microbiológico mostrou prevalência de Lactobacillus sp, Candida

sp. e Gardnerella vaginalis.

3 - O esfregaço cérvico-vaginal corado pelo método de Papanicolaou atende à

necessidade de diagnóstico de inflamações cérvico-vaginais na população brasileira e

tem precisão científica suficiente para detectar Lactobacillus sp., Leptotrix vaginalis,

Trichomonas vaginalis, e a infecção por Candida sp. primária ou adquirida.

O diagnóstico de Gardnerella vaginalis é seguro, desde que esteja presente no

esfregaço, a "célula guia", enquanto que Vaginose é um diagnóstico clínico e laboratorial.

A codificação F1 a F11 não deve mais ser usada.

4 - São também visíveis: Actinomyces spp., Chlamydia trachomatis, Streptococcus sp. e

possivelmente, Mobiluncus sp, além do efeito citopático pelo HPV e HSV. Esses

microorganismos podem ser indicados na especificação "Outros" e, a critério do

Citopatologista, com comentários em "Recomendações", conforme o laudo proposto no

Sistema Bethesda.

5 - Nos casos em que a flora presente, associada ou não a lactobacilos, ultrapassar os

limites de conclusão ao exame citológico, deve-se chamar a atenção no relatório, para

que seja realizada a pesquisa microbiológica. É recomendável que a paciente seja

informada de que isso se faz em seu benefício.

165

6 - Como consequência do nosso estudo, propomos as seguintes modificações no sub-

ítem INFECÇÕES, adotado pelo Sistema Bethesda, com relação às especificações para

microorganismos:

Manutenção do ítem Lactobacillus sp.

Substituição de "Alteração da flora compatível com Vaginose" por Gardnerella

vaginalis com presença de "células guia".

Inclusão do ítem "Alteração da flora a esclarecer com exame microbiológico"

166

8.0 - ANEXOS

167

8.0 - ANEXOS

ANEXO I:

Nome:________________________________________

Idade________ Data da última menstruação:_________

Filhos_____________Aborto:_____________________

Resumo clínico:________________________________

_____________________________________________

Dados colposcópicos:____________________________

Tratamento em uso: Anticoncepcional ( ) Radioterapia ( )

Creme vaginal ( ) Cirúrgicos ( )

Antibiótico ( ) Hormônios ( )

Outro ( )

Data da colheita:_________________________________

Médico requisitante:______________________________

ANEXO II:

Idade:_________________________

Data da última menstruação:_______

Atividade sexual:________________

Uso de medicamentos:___________

Sintomas ou queixas:____________

168

9.0 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

169

9.0 – REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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181

10.0 SUMMARY

182

10.0 - SUMMARY

The effect of Papanicolaou cytological cervical-vaginal examination on the reduction

of the incidence of squamous-cell carcinoma failed to clarify the importance of this

examination, regarding the diagnosis of cervical vaginitis, calling into question the

Bethesda System (TBS). The improvements in TBS in the area of squamous intra-

epithelial lesions were not noted, where infections are concerned, despite advances in

microbiological research.

The author did a study based on a sample of 10,064 cytopathological exams of which 86%

presented inflammation, (12.34% minor inflammation 66.22% moderate inflammation and

7.44% severe inflammation). Clinical criteria were applied in 2,169 cases which required

microbiological tests. The microbiological test was represented by the culture in 94.85% of

the cases. It showed similar relative frequencies, among the three most commonly-found

types of flora in both cytopathological and microbiological tests (P< 0,0001), i.e.

Lactobacillus sp, Candida sp. and Gardnerella vaginalis. The latter was diagnosed based

on the occurrence of ‘clue cells’.

It was confirmed that the Papanicolaou method could be used in the cytological diagnosis

of Lactobacillus sp., Candida sp., Leptotrix vaginalis and Trichomonas vaginalis.

Moreover, the diagnosis of Gardnerella vaginalis based upon the identification of ‘clue

cells’ is reliable. The diagnosis of Actinomyces spp.,Chlamydia trachomatis,

Streptococcus sp. is also possible, along with the probable presence of Mobiluncus spp.

We can confirm that the codifying of the F1 and F11 floras is not applicable. As a

consequence of this study, we propose the following modifications in the category of TBS

infections, in relation to the specification of the microorganisms:

1) Retaining the Lactobacillus sp. Item.

2) Substituting ‘Shift in the vaginal flora compatible with Vaginosis’ for ‘Gardnerella

vaginalis with the presence of ‘clue cell”.

183

3) Including the topic concerning ‘Alteration of flora to be clarified by way of a

microbiological test’. The latter point would enable the cytopathologist to inform

the clinic of the necessity of investigating suspected cases of infection which had

been subjected to a cytological examination.

184

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