ads:
HENRIQUE CESAR PURCHIO BRUCOLI
ANÁLISE DA IMAGEM RADIOGRÁFICA DE RAÍZES
APICETOMIZADAS E IRRADIADAS COM LASER DE ND:YAG POR
MEIO DO PROCESSAMENTO DE IMAGEM DE RADIOGRAFIAS
DIGITAIS DIRETAS
São Paulo
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Henrique Cesar Purchio Brucoli
Análise da imagem radiográfica de raízes apicetomizadas e
irradiadas com laser de Nd:YAG por meio do processamento de
imagem de radiografias digitais diretas
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo, para obter o título de Doutor pelo
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia.
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal
Orientador: Profa. Dra. Emiko Saito Arita
São Paulo
2009
ads:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Brucoli HCP. Análise da imagem radiográfica de raízes apicetomizadas e irradiadas
com laser de Nd:YAG por meio do processamento de imagem de radiografias
digitais diretas [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;
2009.
São Paulo, / /2009
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
2) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
3) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
4) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
5) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
DEDICATÓRIA
A Ana Helena, minha filha, cuja figura me inspira de uma forma que não consigo
traduzir em palavras.
A Andrea, minha esposa, com amor, admiração e gratidão por estar ao meu lado.
Aos meus pais e irmãos, pelo suporte desde sempre.
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Prof. Dra. Emiko Saito Arita, pelo incentivo a encarar o desafio
de realizar este trabalho e por me ensinar que o orientador pode e deve aliar suas
críticas a um estímulo sempre motivador. Muito obrigado!
Ao Engenheiro Fernando Augusto Purchio Brucoli, meu irmão, pela contribuição na
concepção da análise de histogramas e análise estatística, além do incansável
suporte.
Ao Departamento de Dentística da FOUSP pela disponibilização dos aparelhos de
corte e polimento das amostras.
Ao Prof. Dr. Carlos de Paula Eduardo e Prof. Dra. Ana Cecília Aranha do Laboratório
Especial de Laser em Odontologia (LELO-FOUSP) pelo apoio e disponibilização do
laser de alta potência e demais acessórios utilizados para irradiação de nossas
amostras.
Ao Prof. Dr. Cesar Lascala da disciplina de Radiologia da FOUSP pela
disponibilização do aparelho de raio X e sistema digital utilizados em nosso trabalho.
Ao Prof. Dr. Camilo Morea pela disponibilização do dispositivo de paralelismo
indispensável para o posicionamento do modelo experimental.
Aos colegas Prof. Dr. Fernando Aparecido Kawaguchi, Prof. Dr. Sergio Brossi Botta
e Prof. Dr. Washington Steagall Jr. pelo companheirismo e ajuda indispensável.
A Secretária da Disciplina de Radiologia Maria Cecília Forte Muniz, por nos manter
sempre atentos.
As Sras. Vania Martins Bueno de Oliveira Funaro, chefe técnica do Serviço de
Informação Documentária e Circulação do SDO-FOUSP, Maria Cláudia Pestana e
Glauci Elaine Damasio Fidelis pelo auxílio na revisão e normalização do trabalho
escrito.
Ao Sr. José Pascoal dos Santos, técnico do SDO-FOUSP pelo auxílio na formatação
do trabalho escrito.
Aos funcionários da Secretaria de Pós-Graduação da FOUSP.
A CAPES pela bolsa de bolsa de Doutorado.
Brucoli HCP. Análise da imagem radiográfica de raízes apicetomizadas e irradiadas
com laser de Nd:YAG por meio do processamento de imagem de radiografias
digitais diretas [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;
2009.
RESUMO
Nesta pesquisa foi realizada a análise da imagem radiográfica digital da técnica
periapical de raízes cujos ápices foram irradiados com laser de Neodymium Yttrium
Aluminum Garnet (Nd:YAG) após a ressecção apical. Com intuito de encontrar
alterações da imagem radiográfica digital das raízes causadas pela irradiação laser,
desenvolvemos um modelo experimental in vitro. Foram realizadas as apicectomias
de 39 raízes de dentes unirradiculares a dois milímetros do limite apical, com
posterior fixação dos dentes em dispositivo que conferiu uma rígida padronização
das radiografias, cujas imagens foram capturadas por meio de um sistema de
radiografia digital direta (Dixi® Planmeca). Com a fixação das raízes no dispositivo
de padronização, realizamos uma radiografia inicial, irradiamos os ápices radiculares
com o laser de Nd:YAG e em seguida fizemos uma radiografia final, sem
manipulação do sistema de padronização durante todo o processo. Os parâmetros
de irradiação laser utilizados foram baseados no protocolo de pesquisa clínica para
cirurgias apicais desenvolvido no Laboratório Especial de Laser em Odontologia
(LELO-FOUSP). Foram eles 100mJ, 15Hz, 1,5W e diâmetro da fibra óptica de
320µm. As radiografias foram obtidas com três tempos de exposição diferentes
(0,05s, 0,08s e 0,14s). As imagens radiográficas antes e depois a irradiação laser,
obtidas em 12 bits, foram convertidas para 8 bits e exportadas para o programa de
análise de imagens ImageTool 3.0.0. A análise das imagens digitais foi executada
por meio de histogramas e subtração de imagem digital quantitativa. Foi possível
detectar por meio dos dois métodos uma menor quantidade de dentina na superfície
apical após a irradiação com o laser de Nd:YAG. A variável “tempo de exposição”
não apresentou diferenças estatísticas significantes, porém foi observada uma
tendência de melhor desempenho dos métodos com imagens obtidas com exposição
de 0,05s. Apesar de termos observado remoção de tecido dentinário, não foi
possível detectar a presença de uma camada de dentina mais radiopaca nas
imagens radiográficas da superfície irradiada.
Palavras-Chave: Radiologia Digital – Laser – Apicectomia - Processamento de
imagens
Brucoli HCP. Radiographic image analysis of apicetomized roots irradiated with
Nd:YAG laser using imaging processing of direct digital radiographs. [Tese de
Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009.
ABSTRACT
In this research, we carried out an evaluation of the digital radiographic image of
dental root-ends irradiated with Neodymium Yttrium Aluminum Garnet (Nd:YAG)
laser after apical resection. With the intention of founding alterations in the digital
radiographic image of the roots caused by laser irradiation, we developed an in vitro
experimental model. We made apicectomy in 39 single-root teeth, 2 milimeters below
the apical limit and then we fixed these teeth in a standardization device. The
radiographic images were captured thru a direct digital radiographic system (Dixi®
Planmeca). After positioning of the teeth in the standardization device, we made an
initial radiograph, Nd:YAG laser irradiation of the apex and a final radiograph, without
manipulation of the standardized system during the whole process. The laser
parameters applied in this research followed the clinical research protocol for apical
surgeries developed in the LELO- FOUSP. They were 100mJ, 15Hz, 1,5W and a
320µm diameter optic fiber. The radiographs were made within three different
exposure times (0,05s, 0,08s and 0,14s). The obtained 12 bit radiographic images
before and after laser irradiation were converted to 8 bit images and exported to the
ImageTool 3.0.0 image analysis software. With this software wee analyzed the digital
images in the methods of histogram analysis and quantitative digital image
subtraction. The two methods indicated less amount of dentin in the apical surface
after Nd:YAG laser irradiation. The variable “exposure time” did not present statistical
differences. However, we observed a tendency of better performance of the methods
with images obtained with 0,05s exposure time. Although we observed dental tissue
ablation, it was not possible to detect the presence of a more radiopac dentin layer in
the irradiated surface radiographic images.
Key-words: Digital Radiology - Laser - Apicectomy - Image processing
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 4.1 - Cortador Labcut 1010 ............................................................................ 34
Figura 4.2 - Politriz Ecomet 3 .................................................................................... 34
Figura 4.3 - Laser de Nd:YAG ................................................................................... 35
Figura 4.4 - Ponteira, alicate, óculos e radiômetro .................................................... 35
Figura 4.5 - Dispositivo de paralelismo ..................................................................... 36
Figura 4.6 - Método da apicectomia .......................................................................... 38
Figura 4.7 - Fixação dos dentes ................................................................................ 39
Figura 4.8 - Inversão da plataforma acrílica .............................................................. 39
Figura 4.9 - Posicionamento e fixação do cabeçote .................................................. 39
Figura 4.10 - Tempos de exposição: da esquerda para a direita, 0,05s (seta na
região verde da barra de exposição); 0,08s (seta entre as regiões
verde e laranja da barra de exposição); 0,14s (seta na região laranja
da barra de exposição) ........................................................................ 40
Figura 4.11 - Radiografia inicial obtida pelo sistema digital e apresentada pelo
programa Dimaxis Pro 4.4.0 ................................................................. 41
Figura 4.12 - Painel do equipamento com parâmetros de irradiação ........................ 42
Figura 4.13 - Método de irradiação laser ................................................................... 42
Figura 4.14 - Radiografia final dos mesmos dentes após a irradiação laser de
Nd:YAG ............................................................................................... 43
Figura 4.15 - Aspecto da mesma imagem exportada em 8bits ................................. 44
Figura 4.16 - Delimitação da área de análise de histograma .................................... 45
Figura 4.17 - Histograma obtido a partir da área delimitada ..................................... 46
Figura 4.18 - Imagem de subtração quantitativa apresentando mancha radiopaca na
linha de dois ápices ............................................................................. 48
Gráfico 5.1 - Diferença entre os níveis médios de cinza, antes e depois do laser, nos
diferentes tempos de exposição ........................................................... 51
Gráfico 5.2 - Diferença entre a contagem (em porcentagem) dos pixels de cada
região, antes e depois do laser, nos diferentes tempos de exposição .. 53
Gráfico 5.3 - Distribuição dos escores para a classificação de consenso em
porcentagem ........................................................................................ 58
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 – Resultados dos testes t com ênfase a região analisada (p>0,05) ............ 54
Tabela 5.2 – Resultados dos testes t com ênfase a tempos de exposição (p>0,05) ..... 55
Tabela 5.3 - Classificação de consenso para as imagens obtidas por subtração, de
acordo com o tempo de exposição ........................................................... 57
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
Bit Binary Digit
Ca/P Calcio/Fosforo
CCD Charge Coupled Device
CMOS Complementary Metal Oxide Semiconductor
Er:YAG Erbium: Yttrium Aluminum Garnet
Ga-Al-As Gallium Aluminum Arsenic
Hz Hertz
J/cm
2
Joules por centímetro quadrado
JPEG Joint Photographic Expert Groups
kVp Quilovoltagem de pico
Laser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
mA Miliamperagem
Mg/Ca Magnésio/Calcio
mJ Milijoules
mJ/p Milijoules por pulso
mm Milímetro
Nd:YAG Neodimyummio: Yttrium Aluminum Garnet
ROI Region of Interest
TIF Tagged Image File
W Watt
µm Micrômetro
LISTA DE SÍMBOLOS
p nível de significância
% porcentagem
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 18
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 33
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 34
5 RESULTADOS .................................................................................................. 49
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 59
7 CONCLUSÕES ................................................................................................. 75
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 76
APÊNDICES ...................................................................................................... 80
ANEXO ............................................................................................................... 90
15
1 INTRODUÇÃO
A radiologia odontológica da técnica periapical continua sendo um dos
principais recursos de auxílio ao diagnóstico de patologias que envolvem os
tecidos dentais e periodontais. Sua aplicação possibilita o cirurgião dentista a
observar uma gama enorme de alterações dos tecidos de maneira não invasiva,
a um baixo custo e com grande especificidade em casos de calcificações ou
descalcificações. Além do diagnóstico, os registros radiográficos nos permitem
acompanhar a estabilização, progressão ou regressão de uma determinada
patologia, com grande precisão, desde que observados todos os critérios de
padronização para sua obtenção.
O advento das radiografias digitais veio oferecer aos profissionais e
pacientes uma série de vantagens em relação às radiografias convencionais.
Com elas, reduziu-se o tempo de exposição do paciente às radiações ionizantes
bem como o tempo para obtenção das imagens. É possível também armazenar
as imagens sem que haja perda de qualidade com o passar do tempo e sem o
uso de espaço físico.
Com os programas que acompanham os sistemas de radiografias digitais
é possível realizar o processamento das imagens, de forma a facilitar a
observação de determinadas estruturas ou regiões. Com estes programas
podemos também realizar medições de distâncias e densidades das estruturas
de interesse, ampliando vastamente os recursos diagnósticos.
No contexto da utilização das radiografias periapicais como ferramenta
diagnóstica, encontramos o acompanhamento das alterações do periápice. A
16
grande freqüência de contaminação do tecido pulpar seguida de necrose, bem
como a ocorrência de insucessos no tratamento endodôntico devido a
calcificações dos canais, acidentes anatômicos das raízes, iatrogenias, entre
outras, levam à alteração das imagens radiográficas do periápice. Não raro,
existe a necessidade de intervenção cirúrgica na região apical devido a
permanência da infecção no sistema radicular após a realização de todas as
técnicas endodônticas convencionais. Mais uma vez, as radiografias vêm
exercer nestes casos um papel fundamental na indicação, planejamento,
realização e proservação do tratamento.
A utilização dos lasers de baixa e alta potência vem sendo cada vez mais
indicada para aumentar o índice de sucesso das intervenções paraendodônticas.
Os lasers de alta potência são usados no acesso à região apical, apicectomia e
tratamento da superfície do ápice radicular remanescente. Já os lasers de baixa
potência atuam no processo de reparação, diminuindo os sinais e sintomas pós-
operatórios (inflamação e dor) e acelerando a cicatrização.
O laser de Nd:YAG é classificado como de alta potência. Seu meio ativo é
um cristal de Ítrio e Alumínio, alterado (dopado) por átomos de Neodímio. Entre
várias outras aplicações na clínica odontológica, este laser é utilizado em
cirurgias apicais após o corte do ápice radicular. Graças ao seu mecanismo de
interação com o tecido dentinário, ele é capaz de promover a diminuição drástica
da colonização bacteriana, seguida do selamento dos túbulos dentinários e
conseqüente diminuição de sua permeabilidade. Desta forma,
independentemente do método cirúrgico aplicado para a ressecção apical, o
laser de Nd:YAG contribui de forma efetiva para o sucesso do tratamento
paraendodôntico.
17
Em 2005, publicamos em caráter inédito um trabalho que demonstra a
capacidade do laser de Nd:YAG de alterar a imagem radiográfica da dentina.
Nele, mostramos que a irradiação da dentina com laser de Nd:YAG em
determinado nível de energia é capaz de alterar sua imagem radiográfica,
tornando-a mais radiopaca. Os resultados desta pesquisa nos levam a indagar
se estas alterações seriam perceptíveis em radiografias de ápices radiculares
irradiados com o laser. Considerando-se que o nível de energia utilizado em
cirurgias apicais é consideravelmente maior e provoca, além das alterações
descritas, a ablação (remoção) do tecido dentinário, como ficaria o aspecto
radiográfico do ápice irradiado?
Na medida em que é indicada a aplicação do Laser de Nd:YAG após a
ressecção apical e considerando a importância das radiografias para a
proservação do tratamento paraendodôntico, propomos, como continuação de
nossa linha de pesquisa, um novo estudo in vitro, no intuito de avaliar se a
irradiação do ápice radicular com laser de Nd:YAG, em níveis de energia
específicos para esse procedimento é ou não capaz de alterar seu aspecto
radiográfico e de que forma se dá essa alteração.
Com emprego de metodologia simples e objetiva, executamos um estudo
das alterações da imagem radiográfica de ápices irradiados com laser de
Nd:YAG, por meio do processamento de imagens de radiografias digitais diretas.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Interação do laser de Nd:YAG com a dentina
Em 1990, Myers estudou os efeitos do laser de Neodímio sobre o esmalte e
dentina. Usando parâmetros de 80 mJ, 10 hertz, e 0,8 W em dentina não cariada e
uma fibra de 200µm de diâmetro, definindo uma densidade de energia de 254,65
J/cm
2
. O autor verificou alterações importantes sobre esta dentina por meio de
microscópio eletrônico de varredura e microscopia ótica. Com o auxílio de
microscopia eletrônica de varredura, foi detectada uma aparência de mosaico da
dentina com a presença de pequenos corpos esféricos sobre a superfície irradiada.
Além disso, não foram detectadas trincas ou fraturas na dentina irradiada ou em sua
adjacência. Sob microscópio óptico, a dentina analisada não mostrou evidências de
trincas ou separação dos túbulos dentinários, o que estaria associado a danos
térmicos. Outro achado importante foi a alteração dos túbulos dentinários num
perímetro de 40 microns do local das crateras.
Em 1993, White et al. realizaram um estudo sobre parâmetros mínimos de
energia de laser necessária para a alteração física da superfície dentinária. Neste
estudo os autores definiram como parâmetros mínimos para se obter alterações da
superfície dentinária uma energia de pulso de 167mJ e densidade de energia de
207J/cm
2
na utilização de uma fibra de 320µm de diâmetro. Os autores também
descreveram a modificação da superfície da dentina irradiada sob esses níveis de
19
energia por meio de microscopia eletrônica de varredura. As alterações descritas
foram fusão e recristalização da dentina, com o fechamento parcial dos túbulos
dentinários. Foi também observada uma superfície dentinária mais "áspera" com a
eliminação da estrutura normal dos túbulos dentinários. Neste trabalho, também foi
detectada a espessura de dentina modificada, sendo que a irradiação laser
determinou a alteração da dentina numa profundidade menor que 50 microns.
White, Fagan e Goodis (1994), realizaram um estudo in vitro das
temperaturas intrapulpares durante a irradiação de preparos cavitários e regiões
cervicais de raízes com laser de Nd:YAG. A área de irradiação foi definida em 2mm
2
,
tanto nas cavidades, quanto nas raízes. Os autores afirmam que, com níveis de
energia de 0,3 a 3,0 Watts e tempo de exposição de até 30 segundos, o laser é
capaz de provocar alterações da superfície dentinária sem aumento de temperatura
danoso ao tecido pulpar.
Kinney et al., em 1996, avaliando a eficiência da laserterapia na resistência da
superfície dentinária à desmineralização, investigaram as alterações morfológicas
que ocorrem na dentina irradiada. Os autores afirmam neste trabalho que a
irradiação com laser de Nd:YAG altera a estrutura da dentina e produz camadas
superficiais que aparentam ser mais similares ao esmalte. Além disso, foram
observados uma significante recristalização e aumento dos grãos de apatita, sem a
formação de segundas fases como o β-tricalcio fosfato.
White e Goodis (1996) descrevem as interações do laser com os tecidos
dentais, mais especificamente com o complexo dentina-polpa. Neste estudo, os
20
autores analisaram vários aspectos da ação do laser sobre a dentina e a polpa, tais
como limiar de alteração física, microdureza da dentina irradiada, alterações
estruturais e químicas da dentina irradiada e efeitos sobre a polpa dental. Quanto ao
limiar de alteração física, os autores detectaram não somente os parâmetros
necessários, mas também as alterações da superfície dentinária. O limiar de energia
por pulso necessário para produzir uma modificação física na superfície dentinária,
no comprimento de onda de 1.06µm, foi de 167mJ/p e a densidade de energia que
produziu as primeiras modificações físicas da superfície dentinária foi de 207J/cm
2
,
usando-se uma fibra de 320µm de diâmetro. Nestes parâmetros, a irradiação laser
foi capaz de provocar fusão e resolidifição da dentina, aumento da rugosidade
superficial e fechamento parcial dos túbulos dentinários, alterações essas que
atingiram uma profundidade menor que 50µm. Obteve-se, também nestes
parâmetros, aumento da microdureza da dentina. Sobre a alteração da composição
da superfície irradiada, os autores afirmam que ocorre a remoção de colágeno e a
alteração do conteúdo mineral.
Liu, Lin e Lan, em 1997, publicaram um trabalho sobre a profundidade de
selamento dos túbulos dentinários irradiados com laser de Neodímio e observou-se
que nos túbulos vedados havia uma camada de dentina recristalizada de
aproximadamente 4 micrômetros.
Em 1997, Watanabe et al. realizaram um estudo para verificar a ação do laser
sobre a superfície da dentina e no canal radicular de dentes incisivos e caninos
humanos, extraídos por indicação clínica. Com o auxílio de um microscópio
eletrônico de varredura, observou-se, após a irradiação com o laser de Neodímio,
21
uma superfície contendo fusão e recristalização da dentina com formação de áreas
vitrificadas. Nas áreas irradiadas observou-se também a formação de pequenas
gotículas de dentina e foramens de diferentes diâmetros.
Em 1998, Anic et al. realizaram um estudo da dentina irradiada com laser de
Argônio, CO
2
, e Nd:YAG. O objetivo desse estudo foi comparar as alterações
morfológicas da dentina causadas pelo laser com a fibra perpendicular ou paralela à
superfície dentinária. Foi possível concluir que o ângulo de incidência influencia
diretamente a quantidade de energia absorvida pela dentina, sendo que esta
absorve mais energia com a fibra perpendicular à sua superfície.
Em 1999, Rohanizadeh et al. realizaram um estudo com o propósito de avaliar
as alterações ultraestruturais e químicas da dentina causadas pela irradiação laser.
Foi utilizado para este experimento um laser de Neodímio com emissão
desencadeada ou Q-switched. As amostras de dentina irradiadas foram investigadas
por meio de microscopia eletrônica de varredura e transmissão, além de serem
submetidas a microanálise por energia dispersiva de raio X. Os resultados desse
trabalho levaram os autores a afirmar que a irradiação laser causa alterações
morfológicas e químicas sobre os tecidos duros. As alterações morfológicas
observadas foram fusão e a resolidificação da dentina, com a formação de cristais
de apatita bem maiores. Quanto as alterações de composição (químicas) dos cristais
de apatita, observou-se nas regiões irradiadas uma menor proporção de Ca/P e uma
maior proporção de Mg/Ca. A extensão dessas alterações é afetada pelas
características de absorção dos tecidos, de forma que as alterações podem variar de
acordo com tipo de laser e de tecido dental. Os autores afirmam ainda que as
22
alterações morfológicas e químicas no esmalte e na dentina podem variar de acordo
com a temperatura e as condições de sinterização da dentina.
2.2 Cirurgia apical com auxílio de laser
Stabholz et al. (1992) analisaram os efeitos do laser pulsado de
Nd:YAG em superficies de raízes que sofreram apicectomia e retro-obturação. Neste
trabalho, as raízes cortadas a 2 milímetros do limite apical e tratados com o laser
apresentaram considerável diminuição da permeabilidade dentinária.
Gouw-Soares at al. (1999) realizaram um estudo sobre os efeitos do uso de
laser de Erbium Yttrium Aluminum Garnet (Er:YAG) e Nd:YAG como ferramentas
para cortar a tratar a superfície dentinária respectivamente. O laser de érbio, com
comprimento de onda de 2.94µm, foi capaz de realizar o corte do periápice deixando
uma superfície regular, livre de smear layer, com túbulos dentinários abertos e
limpos. O laser de neodímio, com comprimento de onda de 1064nm, por sua vez,
provocou fusão e resolidificação da dentina, diminuindo sua permeabilidade
dentinária, sem causar danos à dentina irradiada como trincas e carbonização. Por
meio dos parâmetros de irradiação 100mJ, 15Hz, 1,5W e fibra óptica com diâmetro
de 320µm para o laser de Nd:YAG, os autores obtiveram os resultados acima
descritos, indicando o uso do laser como boa alternativa para cirurgias de
apicectomia.
23
Kimura et al. (1999) realizaram um estudo comparativo do efeito da irradiação
de três tipos de laser no selamento apical de canais radiculares. O método consistiu
na irradiação dos lasers de argônio, NdYAG e Er:YAG em canais radiculares após
sua instrumentação, previamente à obturação. Com auxílio de corantes e
observação por meio de microscopia eletrônica de varredura, foi verificada uma
menor infiltração dos túbulos dentinários de canais radiculares tratados em sua
região apical, sendo que o laser que apresentou melhores resultados foi o laser de
Nd:YAG, funcionando em modo pulsado, com energia de pulso de 2W, freqüência
de 20hz e duração de 4 segundos.
Gouw-Soares et al. (2001) realizaram um estudo clínico do uso de lasers de
alta e baixa potência em cirurgia periapical, cujos insucessos geralmente são
associados à permanência de microrganismos após a cirurgia. O método utilizado
consistiu em realizar o acesso à região e apicectomia sem presença de smear layer
com o uso do laser de Er:YAG, além de selamento dos túbulos dentinarios e redução
bacteriana da cavidade óssea com o laser de Nd:YAG. Por fim, foi aplicado o laser
de Gallium Aluminum Arsenic (Ga-Al-As) de baixa potência para um melhor quadro
pós-operatório. A condição do periápice foi acompanhada por até três anos após a
cirurgia, indicando diminuição da área radiolúcida e ausência de sinais e sintomas.
Dessa, forma, os autores concluíram que a associação dos lasers de alta e baixa
potência constituem uma alternativa viável a vantajosa para a realização de
apicectomias.
Oliveira et al. (2004) Avaliaram a permeabilidade dentinária da superfície de
corte após apicectomia e tratamento retro-cavitário com os lasers de Er:YAG e
24
Nd:YAG com auxílio de microscopia eletrônica de varredura e microscopia óptica. Os
resultados do estudo demonstraram baixos índices de infiltração de corante azul de
metileno nos túbulos dentinários dos espécimes irradiados com laser de Nd:YAG
(100mJ; 15Hz; 1,5W), evidenciando significativa diminuição da permeabilidade
dentinária.
Tsesis et al. (2006) realizaram uma comparação entre técnicas modernas e
tradicionais de apicectomia quanto à sua eficácia. A técnica convencional se resumia
em corte do ápice com angulação de 45 graus ao longo-eixo do dente e preparo
retro-cavitário com broca carbide esférica. Já na técnica moderna, a apicectomia foi
realizada perpendicularmente ao longo-eixo do dente e o preparo retro-cavitário foi
feito com auxílio de microscópio operatório por meio de pontas ultra-sônicas. Com
resultados superiores quanto à cura completa dos dentes operados na técnica
moderna, os autores a preconizam.
2.3 Radiologia com ênfase em Imagem Digital
Stassinakis et al. (1995), ao estudarem o potencial diagnóstico dos sistemas
digitais diretos em detectar pequenos defeitos ósseos produzidos artificialmente,
concluíram que as características de diagnóstico de sistemas digitais diretos podem
ser significativamente melhoradas por meio da subtração digital e posterior
processamento dessas imagens.
25
Forsberg e Halse (1997) realizaram um estudo de projeções geométricas de
lesões periapicais em filmes radiográficos. O estudo teve como finalidade comparar
a técnica do paralelismo com a técnica da bissetriz quanto à sua precisão em indicar
a extensão de uma lesão periapical. Como conclusão, os autores indicam que a
técnica do paralelismo oferece maior confiabilidade.
Christgau et al. (1998) encontraram forte correlação entre pequenas
mudanças de espessura de osso alveolar e suas diferentes densidades de imagem
detectadas por meio de subtração de imagem digital, indicando o potencial do
método em captar pequenas alterações das imagens radiográficas nos tecidos
mineralizados.
Delano et al. (1998) realizaram um interessante trabalho sobre proservação
quantitativa de cirurgias periapicais por meio de radiografias digitalizadas, usando
como parâmetros análises histomorfométricas e histológicas. Após a indução de
lesões periapicais em animais, radiografias padronizadas foram obtidas
imediatamente e após seis meses. Com a digitalização e aplicação de subtração
digital, o resultado diagnóstico das imagens obtidas foi comparado com a análise
histológica e histomorfométrica (quantitativa) da região periapical. Os resultados
indicaram que a subtração digital obteve uma forte correlação com as análises de
parâmetro, demonstrando ser uma ferramenta útil no controle de cirurgias
periapicais.
Nummikoski et al. (2000) concluíram que a subtração de imagem digital
consiste em um método mais eficaz para a detecção da perda da crista óssea
26
alveolar comparada com radiografias convencionais. Por meio do método utilizado
com ajuda de observadores, foi gerada uma área receiver operating characteristic
(ROC) de 0.730 para radiografias convencionais e 0.882 para as imagens geradas
por subtração digital. Os autores salientam também o potencial do método digital na
prática clínica devido a sua maior simplicidade e praticidade.
Heo et al. (2001) realizaram um estudo para compreender o potencial
diagnóstico de imagens de subtração digital de radiografias digitais intra-orais. O
alvo do estudo foram lesões de reabsorção radicular induzidas artificialmente. A
subtração digital foi comparada com a visualização das mesmas lesões por meio de
radiografias convencionais. Utilizando o método de subtração digital quantitativa, foi
possível detectar as pequenas perdas de tecido causadas pela reabsorção. Ao
mesmo tempo, o potencial diagnóstico do método convencional de observação de
radiografias intra-orais se revelou baixo, com um valor de área ROC de 0.6446.
Brucoli (2002), em pesquisa realizada para desenvolvimento de sua
Dissertação de Mestrado, demonstra que a irradiação da dentina com laser de
Nd:YAG é capaz de alterar seu aspecto radiográfico, tornando-a cerca de 8% mais
radiopaca. Neste trabalho in vitro, foram utilizados cortes horizontais de coroas de
dentes posteriores de 2 milímetros de espessura, que se situavam abaixo da
camada de esmalte oclusal, resultando em discos de dentina cercados por esmalte.
Os discos foram polidos, lavados e irradiados com laser de Nd:YAG com energia de
pulso de 80mJ, freqüência de 10 Hz, potência de 0,8W. A irradiação foi feita em
modo de contato e em forma de varredura em metade da superfície de dentina de
cada corpo de prova, sendo que a outra metade não foi irradiada. Após a irradiação
27
da dentina com laser realizou-se as radiografias dos corpos de prova. Com o auxílio
de um densitômetro de transmissão, foram obtidas as médias de densidade de
imagem da dentina irradiada e comparadas em par com as médias de densidade de
imagem da dentina não irradiada.
Eraso et al. (2002) detectaram um grande prejuízo da qualidade das imagens
de radiografias digitais altamente compactadas quando comparadas às mesmas
imagens não compactadas. O estudo foi baseado na comparação de imagens
digitais de lesões periapicais em formato original (não compactadas) com as
mesmas imagens convertidas para o formato Joint Photographic Expert Groups
(JPEG), que correspondem as mesmas imagens compactadas.
Morea (2003), em sua tese de doutorado, realizou um estudo cujo objetivo foi
avaliar in vitro as variações quantitativas da densidade óssea em função do tempo
de exposição, por meio de radiografias digitais diretas, avaliadas por um método de
subtração digital. Foi utilizado um segmento de mandíbula humana seca contendo
um defeito ósseo. Com a inserção de fragmentos de diferentes espessuras no
defeito, foram realizadas tomadas radiográficas por meio de rigorosa padronização,
com o uso de um dispositivo metálico. Este dispositivo permitia o posicionamento de
todos os componentes do modelo experimental (cabeçote de raio X, mandíbula e
sensor digital) de maneira rígida e paralelos entre si, formando um sistema ideal
para aplicação de análises de histogramas e subtração de imagem digital. Os
resultados obtidos indicaram que o método de subtração de imagem digital foi capaz
de detectar, de forma reprodutível e exata, as variações sutis da massa óssea.
28
Westphalen et al. (2004) realizaram um estudo cujo objetivo era avaliar e
comparar a eficácia de um método convencional e um método digital no diagnóstico
de lesões artificiais de reabsorção radicular externa. Os autores utilizaram um sensor
digital intra-oral (DRS Gnatus System) e filmes convencionais (Kodak Insight). Foram
feitas três incidências diferentes para cada radiografia periapical de dentes extraídos
de mandíbula seca e reinseridos após a confecção das lesões radiculares. Três
dentistas (um endodontista, um radiologista e um clinico geral) avaliaram as
radiografias e as imagens digitais, detectando um maior número de lesões
radiculares (P<0,05) por meio das imagens digitais.
Brucoli, Arita e Eduardo (2005) detectaram alterações da imagem radiográfica
de discos de dentina irradiados com laser de Nd:YAG em uma de suas superfícies.
Primeiramente, realizou-se a aplicação do laser com parâmetros de irradiação ideais
para promover alterações da superfície dentinária sem super aquecimento. Após a
irradiação com laser e a obtenção das radiografias dos corpos de prova, essas foram
analisadas com a ajuda de um densitômetro de transmissão. Os autores concluíram
que a irradiação da dentina com laser foi capaz de aumentar sua densidade, criando
imagens radiográficas aproximadamente 8% mais radiopacas na região irradiada.
Farman e Farman (2005) realizaram um estudo comparativo de dezoito sistemas de
detecção de raio X, incluindo sensores digitais diretos dos tipos Charge Coupled
Device (CCD) e Complementary Metal Oxide Semiconductor (CMOS), sensores
indiretos de placa de fósforo e filme convencional. A comparação entre os diferentes
detectores foi feita por meio dos seguintes parâmetros: resolução espacial (tamanho
do pixel), percepção de contraste e latitude de exposição. Como resultados, os
29
autores detectaram uma resolução espacial maior ou igual a dezesseis pares de
linha por milímetro para o sensor Dixi®2 v3 da Planmeca. Este trabalho apresenta
também uma tabela com as especificações fornecidas pelos fabricantes de cada
sensor. Nesta tabela consta que o tamanho do pixel do sensor Dixi®2 v3 da
Planmeca é 19x19µm.
Haiter-Neto e Wenzel (2005) realizaram um estudo comparativo entre dois
programas de subtração de imagem digital, no sentido de comparar o ruído das
imagens de subtração obtidas por meio de pares de radiografias interproximais.
Neste trabalho, vinte e cinco pares de radiografias interproximais expostas em
condições clínicas foram subtraídas com o auxílio dos programas X-Poselt (XP) e
Emago®/Advanced 3.43 (EM). Foram utilizados quatro pontos de referência para a
delimitação da região de interesse nas mesmas estruturas anatômicas para os dois
programas. O desvio padrão (SD) dos histogramas que definiram a distribuição dos
níveis de cinza da região de interesse foram usados como parâmetro estatístico para
se comparar o ruído nas imagens de subtração obtidas por meio dos dois programas
de subtração. Os resultados obtidos indicaram um menor ruído nas imagens de
subtração obtidas por meio do programa X-Poselt, mostrando que existem
diferenças entre imagens de subtração produzidas por diferentes programas.
Yi et al, em 2006, realizaram um interessante estudo sobre o enquadramento
de regiões de interesse (ROIs) de radiografias periapicais, para posterior aplicação
de subtração de imagem digital. Neste trabalho, os autores discutem a eficiência da
subtração de imagem digital de acordo com o tamanho da ROI estabelecida. O
modelo experimental envolveu imagens digitais de radiografias periapicais de molar
30
e pré-molar in vivo, com a padronização das imagens feita por meio de um
posicionador de raio X (Rinn Co.) associado ou não a um bloco intra-oral de
mordida, feito com silicone de adição. Neste modelo experimental, as radiografias
finais foram feitas uma semana após as radiografias iniciais, implicando em
movimentação do objeto a ser radiografado. Os autores concluíram que, devido ao
fato de haver movimentação do objeto, a ROI de menor área foi mais eficaz para
produzir imagens de subtração mais satisfatórias. O fator mais importante dessa
constatação é a presença de diferentes padrões de trabeculado ósseo na mesma
radiografia, produzindo distorções ao se determinar a ROI para posterior realização
da subtração de imagem. Outra constatação é o fato de ser mais fácil a realização
de subtração de imagem digital em região de raízes radiculares, devido a um padrão
de imagem muito mais homogêneo dessas raízes.
Wenzel, Heiter-Neto e Gotfredsen (2007) realizaram um estudo cujo objetivo
era avaliar a capacidade de diagnóstico de cáries com sensores digitais intra-orais
que contêm mais de uma resolução e profundidade de pixel em dígitos binários
(bits). Utilizando os sensores Digora Optime da Soredex (8 bits alta resolução e 8
bits super-resolução), VistaScan da Dürr (8 bits alta resolução, 8 bits máxima
resolução, 16 bits alta resolução e 16 bits máxima resolução) e Dixi2 da Planmeca (8
bits e 12 bits), os autores concluíram que a eficácia no diagnóstico de cáries é pouco
influenciada pelo aumento da resolução espacial e da profundidade de bits dos três
sensores analisados.
Geraets et al. (2008) realizaram um estudo sobre seleção de regiões de
interesse para detecção do padrão trabecular ósseo em maxila e mandíbula, por
31
meio de análise quantitativa de imagens digitais. Neste trabalho, radiografias intra-
orais foram digitalizadas e o padrão do trabeculado ósseo foi analisado
selecionando-se dois tipos de região de interesse (ROI) diferentes. No primeiro tipo
apenas a região que envolve o osso foi marcada como ROI. No segundo tipo foram
incluídas regiões adjacentes (dentes) na região de interesse. Os autores concluíram
que, ao incluir estruturas adjacentes na região de interesse, ficou mais fácil e eficaz
a realização da análise quantitativa do trabeculado ósseo, com resultados
semelhantes ao da análise feita com ROIs mais restritas. Isto se deve ao fato de não
se produzir distorções ao se remover estruturas adjacentes à região de estudo, além
de ser mais rápido.
Em 2008, Hellén-Halme et al. investigaram como o controle de brilho e
contraste, assim como o nível de iluminação do ambiente (luminância) podem
influenciar a capacidade de se diagnosticar lesões de cárie em radiografias digitais.
Por meio da análise de radiografias digitais de dentes extraídos sob diferentes
condições de iluminação e diferentes ajustes do monitor, os autores concluíram que
reduzir o nível de iluminação do ambiente para menos de 50 lux aumenta
significativamente a precisão do diagnóstico de lesões de cáries em um monitor com
ajuste ótimo de brilho e ajuste ótimo ou levemente maior de contraste.
Kozakiewics et al. (2008), produziram um estudo cujo objetivo foi determinar a
influência do número de pontos de referência na qualidade das imagens de
subtração digital. Os autores realizaram a subtração de imagem digital de
radiografias intra-orais aplicando três, quatro e dez pontos de referência, usando o
desvio padrão das imagens de subtração obtidas como parâmetro para se
32
determinar o ruído do método. Concluíu-se que existe uma relação entre o número
de pontos de referência escolhidos e o ruído das imagens de subtração, sendo que
quanto maior o número de pontos de referência, menor o desvio padrão das
imagens de subtração e, conseqüentemente, menor o ruído.
33
3 PROPOSIÇÃO
A proposta deste estudo foi detectar alterações da imagem radiográfica digital
de raízes apicetomizadas e irradiadas com laser de Nd:YAG in vitro, por meio de
dois métodos que são: análise de histograma e subtração de imagem digital.
34
4 MATERIAL E MÉTODOS
Para o desenvolvimento de nossa pesquisa, foram utilizados 39 dentes
humanos unirradiculares extraídos e obtidos no Banco de Dentes da FOUSP. O
protocolo de nossa pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FOUSP (Anexo A).
Os dentes foram apicetomizados e radiografados antes e depois da irradiação
da superfície do ápice pelo laser de Nd:YAG. A seguir, descreveremos
detalhadamente todos os equipamentos, bem como a metodologia desenvolvida
para nossa pesquisa.
4.1 Equipamentos
4.1.1 Equipamentos pertencentes ao Laboratório do Departamento de Dentística da
FOUSP
Figura 4.1 - Cortador Labcut 1010 Figura 4.2 - Politriz Ecomet 3
35
• Cortador de tecido duro Labcut 1010 (Extec Corp.®, Connecticut, USA)
(Figura 4.1)
• Politriz ECOMET® 3 (Buehler Ltd., Illinois, USA) (Figura 4.2)
4.1.2 Laser e acessórios pertencentes ao LELO-FOUSP
Figura 4.3 - Laser de Nd:YAG Figura 4.4 - Ponteira, alicate, óculos e radiômetro
• Laser de Nd:YAG modelo PulseMaster 1000 (American Dental
Technologies Inc., California, USA) (Figura 4.3)
• Estabilizador Eletrônico SMS® Revolution IV (SMS Tecnologia
Eletrônica Ltda., São Paulo, Brasil)
• Fibra óptica de 320µm de diâmetro interno
• Óculos de proteção de densidade óptica 5, específico para o
comprimento de onda de 1,064µm do laser de Nd:YAG (Figura 4.4)
• Alicate e ponteira específicos para clivagem da fibra óptica (Figura 4.4)
• Radiômetro PowerMax 600 (Molectron Detector Inc., California, USA)
(Figura 4.4)
36
4.1.3 Equipamentos pertencentes à Disciplina de Radiologia da FOUSP
• Equipamento de raio X periapical modelo Odontomax (Astex
Equipamentos Radiológicos, São Paulo, Brasil), 70kVp e 7mA.
• Estabilizador eletrônico de tensão CMS 2.000 (Beta Ind. E Com.
Equipamentos Eletrônicos Ltda., São Paulo, Brasil)
• Dispositivo de paralelismo e fixação dos vários componentes idealizado
pelo Prof. Dr. Camilo Morea, capaz de promover a fixação do tubo de
raioX, o alojamento e fixação dos corpos de prova e a fixação do sensor,
com paralelismo preciso entre essas partes (Figura 4.5).
• Sistema de Radiografia Digital Direta Dixi®3 (Planmecca Oy, Helsinki,
Finland).
Figura 4.5 - Dispositivo de paralelismo
4.1.4 Computador (hardware) e Programas (softwares)
• Computador Notebook HP-Compaq® modelo 6710b ligado diretamente
ao sistema de radiografia digital direta Dixi®3.
37
• Programa Dimaxis Pro (versão 4.4.0, Planmeca Oy, Helsinki, Finland)
utilizado para obtenção e armazenagem das imagens digitais.
• Programa Image Tool® (versão 2.00, The University of Texas Health
Science Center, San Antonio, USA, 1995-1996) utilizado para obtenção
dos histogramas das imagens digitais e para realização da subtração de
imagem digital.
4.1.5 Outros equipamentos e materiais
• Aparelho LED fotopolimerizador bluephase® (Ivoclar Vivadent AG,
Schaan, Liechtenstein).
• Barreira gengival fotopolimerizável (SDI Limited, Victoria, Australia).
• Plataforma de acrílico para posicionamento ideal dos dentes no
dispositivo de paralelismo.
4.2 Método
4.2.1 Apicectomia
A apicectomia de todos os elementos dentais foi realizada com uso do cortador
de tecido duro Labcut 1010, a dois milímetros do ápice, perpendicularmente ao
38
longo-eixo do dente (Figura 4.6). De maneira complementar, fizemos a regularização
da superfície de corte com a politriz ECOMET 3, utilizando um disco de lixa de
granulação 300 por 300µm. Os dentes foram então lavados e acondicionados em
soro fisiológico.
Figura 4.6 - método da apicectomia
4.2.2 Montagem do modelo experimental
Fixamos os dentes apicetomizados em uma plataforma de acrílico que contém
três orifícios circulares de mesmo diâmetro, paralelos ao plano horizontal. A fixação
foi feita com os ápices voltados para baixo, apoiados em um paralelepípedo de
barracha coberto com EVA, de modo que os ápices dos dentes ficassem fixados na
mesma altura entre si e paralelos ao plano horizontal (Figura 4.7). Para a fixação dos
dentes na plataforma de acrílico, utilizamos barreira gengival fotopolimerizável,
devido a sua ideal viscosidade antes e boa rigidez após a fotopolimerização. Após a
fixação dos dentes, removemos o paralelepípedo de borracha, invertemos a
plataforma de acrílico horizontalmente e a fixamos ao dispositivo de paralelismo, de
forma que os ápices ficassem voltados para cima (Figura 4.8), mantendo o
39
paralelismo com o plano horizontal e apresentando boa disposição espacial em
relação ao feixe de raio X e sensor digital (previamente montado no dispositivo de
paralelismo).
Com os dentes e o sensor já montados, finalmente acoplamos o cabeçote do
aparelho de raio X ao dispositivo de paralelismo, de forma que a abertura do cilindro
localizador de 20cm ficasse perfeitamente paralela aos dentes e ao sensor digital
(Figura 4.9). Após o posicionamento do cabeçote, sua fixação foi feita por meio de
elásticos que uniam o cilindro localizador ao dispositivo de paralelismo.
Figura 4.7 – Fixação dos dentes Figura 4.8 – Inversão da plataforma acrílica
Figura 4.9 – Posicionamento e fixação do cabeçote
40
4.2.3 Radiografia inicial
Com o alojamento e fixação de todos os componentes do modelo experimental
(cabeçote do aparelho de raio X, dentes e sensor digital) no dispositivo de
paralelismo, realizamos as radiografias iniciais, de três em três dentes, com tempos
de exposição de 0,05s, 0,08s e 0,14s a 70kVp e 0,7mA, segundo resultado de
experimento piloto. No experimento piloto para determinação dos tempos de
exposição, usamos basicamente dois critérios: o primeiro critério foi indicação do
próprio programa de aquisição de imagens Dimaxis Pro quanto ao nível ideal de
exposição para o sensor digital (Figura 4.10). O segundo critério foi a definição das
imagens obtidas. De acordo com o programa, o tempo de exposição ideal foi 0,05s.
Porém, os tempos de exposição de 0,08 e 0,14 segundos apresentaram excelente
definição, sem que houvesse perda aparente do contorno das imagens. Com tempos
de exposição menores que 0,05s, as imagens tornavam-se extremamente claras,
com perda de contraste. Em tempos de exposição a partir de 0,16 segundos, as
imagens apresentavam perda dos contornos das raízes pela super exposição do
sensor.
Figura 4.10 - Tempos de exposição: da esquerda para a direita, 0,05s (seta na região verde da
barra de exposição); 0,08s (seta entre as regiões verde e laranja da barra de
exposição); 0,14s (seta na região laranja da barra de exposição)
41
As imagens radiográficas obtidas foram armazenadas diretamente no
computador por meio do programa que acompanha o sistema de radiografia digital
direta Dimaxis Pro versão 4.4.0 (Figura 4.11).
Figura 4.11 - Radiografia inicial obtida pelo sistema digital e apresentada pelo programa Dimaxis Pro
4.2.4 Irradiação dos ápices com laser de Nd:YAG
Sem que houvesse movimentação dos elementos do modelo experimental,
fizemos a irradiação dos ápices com laser de Nd:YAG de acordo com o protocolo
utilizado no LELO-FOUSP. A figura 4.13 demonstra o método da irradiação.
Dessa forma, os parâmetros de irradiação foram:
• Energia de pulso 100mJ, frequência 15Hz e potência 1,5W (Figura 4.12)
• Fibra óptica com 320µm de diâmetro interno.
• Densidade de energia de 125 J/cm
2
42
• Fibra óptica em contato, a 45 graus do longo-eixo do dente.
• Varredura da fibra sobre a superfície radicular do ápice nos dois eixos
(x e y) durante a irradiação.
• Tempo de exposição do laser determinado pela alteração do aspecto
visual da dentina e limitado a no máximo 30 segundos, evitando-se o
sobre-aquecimento da dentina.
• Clivagem da fibra óptica após cada irradiação para que se evite o
escurecimento da ponta da fibra, com conseqüente sobre-aquecimento.
• Conferência do nível de energia de saída da ponta da fibra antes de
cada irradiação com o irradiômetro.
Figura 4.12 - Painel do equipamento com parâmetros de irradiação
Figura 4.13 – Método de irradiação laser
43
4.2.5 Radiografia final
Após a irradiação dos três ápices radiculares com o laser de Nd:YAG,
realizamos as radiografias finais, nos mesmos parâmetros de irradiação e tempos de
exposição, sempre lembrando que durante todo o experimento houve rigorosa
manutenção do posicionamento do modelo experimental. A figura 4.14 demonstra a
radiografia final dos mesmos dentes, após a irradiação laser.
Figura 4.14 - Radiografia final dos mesmos dentes após a irradiação laser de Nd:YAG
4.2.6 Exportação das imagens originais
Com todas as imagens digitais obtidas antes e depois da irradiação com laser,
procedemos com a exportação dessas imagens em formato Tagged Image File (TIF)
44
para uma pasta específica do computador, de forma que elas ficassem disponíveis
ao programa ImageTool®. Com este programa realizamos tanto as análises dos
histogramas, quanto a subtração de imagem digital, métodos estes que
descrevemos a seguir.
A Figura 4.15 demonstra o aspecto das imagens exportadas em 8 bits.
Figura 4.15 - Aspecto da mesma imagem exportada em 8bits
4.2.7 Análises dos histogramas
De forma a tornar a análise dos histogramas mais objetiva possível,
desenvolvemos um método que consistiu na criação de janelas de análise. Essas
janelas possuíam dimensões definidas por quatro pontos, formando um retângulo
cuja área interna continha a imagem da região apical de um dente (Figura 4.16). Os
pontos que definiam as janelas eram anotados (fornecidos pelo programa Image
Tool® nos eixos X e Y), de forma que poderíamos criar exatamente a mesma janela
de análise daquele ápice em qualquer condição, quer seja antes ou depois da
irradiação com laser, ou ainda em diferentes tempos de exposição.
45
Figura 4.16 – Delimitação da área de análise de histograma
A partir da definição da janela de análise de cada região apical, foi possível
obter-se o histograma dos níveis de cinza dessa janela, aplicando a ferramenta
“histogram” do programa. O programa por sua vez, fornecia não apenas um gráfico
do histograma, mas também a sua representação numérica, ou seja, o número de
pixels em cada nível de cinza. Aplicando a ferramenta “copy histogram” do
programa, foi possível copiar os dados numéricos. Esses dados foram então
exportados para os programas Excel e Minitab para fazermos as análises numéricas
dos histogramas antes e depois da aplicação do laser. A figura 4.17 mostra o
histograma obtido a partir da área delimitada na Figura 4.16.
46
Figura 4.17 – Histograma obtido a partir da área delimitada
Para a análise numérica dos histogramas, foi necessário estabelecermos os
níveis de cinza que correspondiam às regiões radiolúcida e radiopaca da imagem.
No entanto, ao realizarmos um aumento (zoom) da imagem, percebemos que havia
uma faixa de pixels, cujos níveis de cinza não se mostravam especificamente nem
de uma, nem de outra região. Decidimos então nomear essa faixa de níveis de cinza
como área de transição.
Considerando que as imagens podem apresentar 256 níveis de cinza
diferentes, sendo o nível zero mais escuro e o nível 255 mais claro, estabelecemos
então os níveis de cinza de cada região da seguinte forma:
• Região Radiolúcida: níveis de cinza de 0 a 9.
• Região de Transição: níveis de cinza de 10 a 49.
• Região Radiopaca: níveis de cinza acima 50 a 255.
47
Finalmente, analisamos o comportamento numérico dos pixels em cada nível
de cinza, para que pudéssemos entender as efetivas alterações da dentina irradiada
pelo laser nas imagens digitais. Essa análise envolveu três parâmetros:
• Picos: média ponderada dos níveis de cinza com freqüências até dez
por cento abaixo da máxima.
• Médias: a média ponderada de níveis de cinza em cada região.
• Contagem: número de pixels de cada região.
4.2.8 Subtração de imagem digital
A subtração de imagem digital foi feita por meio do programa Image Tool®. O
programa nos permite realizar dois tipos de subtração de imagem digital: a subtração
qualitativa e a subtração quantitativa. Optamos pelo método de subtração
quantitativa como o mais adequado para nossa pesquisa. Por meio deste método, o
programa analisa duas imagens pixel por pixel, criando uma terceira imagem
(imagem de subtração), onde as diferenças entre as duas imagens são realçadas.
A sequência de procedimentos para obtenção das imagens de subtração pelo
programa Image Tool® está representada na figura 4.18 e foi realizada da seguinte
forma: primeiro abrimos a imagem radiográfica de um dente antes da irradiação
laser, em seguida abrimos a imagem radiográfica do mesmo dente após a irradiação
laser e finalmente selecionamos as ferramentas “Processing - Subtraction –
Quantitative”. Por meio de uma janela, indicamos ao programa as duas imagens já
abertas e obtivemos a imagem de subtração.
48
Após a criação de uma imagem de subtração para cada par de imagens dos
mesmos dentes (antes e depois da aplicação do laser), foi possível verificar quantos
ápices radiculares tiveram sua imagem alterada e de que forma ocorreu essa
alteração.
Como exemplo, na figura 4.18 observamos nitidamente que duas raízes (direita
e centro) apresentam uma mancha radiopaca na linha do ápice e uma terceira raiz
(esquerda) apresenta a linha do ápice inalterada.
Figura 4.18 – Imagem de subtração quantitativa apresentando mancha radiopaca na linha de dois
ápices
Por convenção, no método de subtração de imagem quantitativa, uma estrutura
mais clara na imagem de subtração indica que houve perda de densidade da
primeira para a segunda imagem.
49
5 RESULTADOS
Como descrevemos anteriormente, utilizamos dois métodos para analisarmos
as eventuais alterações da superfície dentinária de ápices radiculares, após a
aplicação de laser de alta potência. São eles análise de histogramas e subtração de
imagem digital.
5.1 Método estatístico para análise de histograma
A partir de 39 amostras radiografadas antes e depois da irradiação com laser
de Nd:YAG, com tempos de exposição ao raio X de 0,05s, 0,08s e 0,14s, obtivemos
39 pares de imagens digitais para cada tempo de exposição. As imagens foram
divididas em 3 regiões (radiolúcida, transição e radiopaca) e o nível de cinza medido
antes e depois da exposição ao laser, no pico, pela média e na contagem total de
pixels, em cada região.
Em cada caso (pico, média e contagem), foi utilizado um modelo de Análise
de Variância (ANOVA) com dois fatores, para verificar o efeito do tempo de
exposição e da região analisada, quanto à diferença do nível de cinza medido antes
e depois do laser.
Posteriormente à ANOVA, foi utilizado o teste t para amostras pareadas, para
verificar se a diferença antes e depois do laser foi significante.
A significância estatística foi considerada para valores de p<0,05.
50
5.1.1 Nível de cinza (pico), de acordo com o tempo de exposição e região
A ANOVA mostrou que não existe efeito de interação entre o tempo de
exposição e a região onde o nível de cinza foi medido (p=0,331), ou seja, a variação
do nível de cinza de um tempo de exposição para o outro, independe da região
medida. Por meio do mesmo modelo de ANOVA, foi verificado que não existe
diferença estatística significante entre os 3 tempos de exposição (p=0,051), bem
como entre as 3 regiões analisadas (p=0,091).
O teste t, para amostras pareadas, indicou que não houve variação
significante do nível de cinza quando comparado a medida antes e depois do laser,
independente do tempo de exposição e da região analisada (p=0,892).
5.1.2 Nível de cinza (média), de acordo com o tempo de exposição e região
A ANOVA mostrou que não existe efeito de interação entre o tempo de
exposição e a região onde o nível de cinza foi medido (p=0,239), ou seja, a variação
do nível de cinza de um tempo de exposição para o outro, independe da região
medida. Por meio do mesmo modelo de ANOVA, foi verificado que não existe
diferença estatística significante entre os 3 tempos de exposição (p=0,350), porém
foi detectada diferença entre as regiões (p<0,001). Nota-se pelo gráfico abaixo que o
nível de cinza diminuiu mais para a medida realizada na região radiopaca do que
nas duas outras regiões.
51
O gráfico 5.1 mostra a diferença entre os níveis médios de cinza antes e
depois do laser, nos diferentes tempos de exposição, mostrando diminuição dos
níveis de cinza na região radiopaca e radiolúcida.
0,14s0,08s0,05s
3
2
1
0
-1
-2
-3
Exposição
média (depois - antes)
radiolúcida
transição
radiopaca
Região
MÉDIA
Gráfico 5.1 - Diferença entre os níveis médios de cinza, antes e depois do laser, nos diferentes
tempos de exposição
Como existe diferença entre as regiões, para avaliar a diferença antes e
depois do laser, o teste t para amostras pareadas foi realizado separadamente para
a região radiolúcida, transição e radiopaca.
região radiolúcida: apesar de muito pequeno, houve diferença estatística
significante entre o nível de cinza medido antes e depois do laser (p=0,016). Antes
do laser a média do nível de cinza era de 3,959±1,150 e depois do laser
3,895±1,207.
52
região de transição: não houve diferença estatística significante entre o nível de
cinza medido ante e depois do laser (p=0,683). Antes do laser a média do nível de
cinza era de 28,699±1,258 e depois do laser 28,715±1,272 .
região radiopaca: houve diferença estatística significante entre o nível de cinza
medido antes e depois do laser (p<0,001). Antes do laser a média do nível de cinza
era de 67,182±6,381 e depois do laser 66,700±6,430.
5.1.3 Contagem dos pixels de acordo com o tempo de exposição e região
A ANOVA mostrou que não existe efeito de interação entre o tempo de
exposição e a região onde houve a contagem dos pixels (p=0,374), ou seja, a
variação da contagem de pixels de um tempo de exposição para o outro, independe
da região medida. Por meio do mesmo modelo de ANOVA, foi verificado que não
existe diferença estatística significante entre os 3 tempos de exposição, porém foi
detectada diferença entre as regiões (p<0,001). Nota-se pelo gráfico abaixo que a
contagem em porcentagem dos pixels na região radiolúcida aumentou e que a
contagem nas regiões de transição e radiopaca diminuiu.
O gráfico 5.2 mostra a diferença entre a contagem (em porcentagem) dos
pixels de cada região antes e depois do laser nos diferentes tempos de exposição.
53
0,14s0,08s0,05s
3
2
1
0
-1
-2
-3
Exposição
média da % (depois - antes)
radiolúcida
transição
radiopaca
Região
MÉDIA da %
Gráfico 5.2 - Diferença entre a contagem (em porcentagem) dos pixels de cada região, antes e depois
do laser, nos diferentes tempos de exposição
Como existe diferença entre as regiões, para avaliar a diferença antes e
depois do laser, o teste t para amostras pareadas foi realizado separadamente para
a região radiolúcida, transição e radiopaca.
região radiolúcida: houve diferença estatística significante entre a contagem dos
pixels antes e depois do laser (p<0,001). Antes do laser, a contagem dos pixels em
porcentagem era de 0,310±0,021 e depois do laser 0,327±0,146.
região de transição: houve diferença estatística significante entre o nível de cinza
medido ante e depois do laser (p=0,021). Antes do laser a contagem em
porcentagem dos pixels era de 0,351±0,110 e depois do laser 0,348±0,115.
54
região radiopaca: houve diferença estatística significante entre o nível de cinza
medido antes e depois do laser (p<0,001). Antes do laser a contagem em
porcentagem dos pixels era de 0,339±0,112 e depois do laser 0,325±0,112.
Apesar da ANOVA não indicar diferença estatística significante entre os
tempos de exposição, realizamos testes t pareados isoladamente para todas as
regiões (radiolúcida, transição e radiopaca) em todos os tempos de exposição, com
p<0,05%. As tabelas abaixo foram criadas para facilitar a visualização do
comportamento das amostras. Nas tabelas, as setas indicam aumento ou diminuição
do parâmetro avaliado (em caso de aceitação do teste t) e o símbolo “=” indica que o
parâmetro avaliado permaneceu inalterado (em caso de rejeição do teste t).
A tabela 5.1 tem a finalidade de dar um panorama geral da influência da
irradiação laser sobre as três regiões analisadas. Verificamos nitidamente que as
regiões radiolúcida e radiopaca foram as mais alteradas pelo laser.
Tabela 5.1 – Resultados dos testes t com ênfase a região
analisada (p<0,05)
Região Exposição PICO MÉDIA CONT.
Radiolúcida
0,05s
≈ ↓ ↑
0,08s
≈ ↓ ↑
0,14s
≈ ≈ ↑
Transição
0,05s
≈ ≈ ≈
0,08s
≈ ≈ ↓
0,14s
≈ ≈ ≈
Radiopaca
0,05s
↓ ↓ ↓
0,08s
≈ ↓ ≈
0,14s
≈ ≈ ↓
55
A tabela 5.2 tem a finalidade de dar um panorama geral dos resultados
obtidos em cada tempo de exposição. Apesar da ANOVA não acusar diferenças
expressivas entre os tempos de exposição, verificamos nitidamente uma maior
sensibilidade do método para os tempos de exposição de 0,05 e 0,08s. Pareceu-
nos que, quanto menor o tempo de exposição, maior a sensibilidade do método.
Tabela 5.2 – Resultados dos testes t com ênfase a tempos de
exposição (p<0,05)
Exposição Parâmetro PICO MÉDIA CONT.
0,05s
Radiolúcida≈ ↓ ↑
Transição≈≈ ≈
radiopaca↓↓ ↓
0,08s
Radiolúcida≈ ↓ ↑
Transição≈≈ ↓
radiopaca≈↓ ≈
0,14s
Radiolúcida≈ ≈ ↑
Transição≈≈ ≈
radiopaca≈≈ ↓
Os resultados numéricos dos testes-t que originaram a tabela acima
encontram-se nos apêndices A, B e C.
56
5.2 Método estatístico para subtração de imagem digital
A partir de 39 amostras radiografadas antes e depois da irradiação com laser
de Nd:YAG, com tempos de exposição de 0,05s, 0,08s e 0,14s, obtivemos três
grupos de 39 imagens de subtração.
Foi avaliado o grau de concordância de 3 avaliadores, sobre 3 parâmetros
(escores) do aspecto do ápice nas imagens de subtração.
Os parâmetros (escores) a serem atribuídos ao aspecto apical foram:
1. mancha radiolúcida na linha do ápice
2. linha do ápice inalterada
3. mancha radiopaca na linha do ápice
Neste caso utilizou-se a estatística de kappa. Essa estatística mostra que,
quanto mais próximo de 1, maior o grau de concordância entre os avaliadores.
Nas imagens expostas por 0,05s o índice de kappa foi de 0,848; para as
imagens expostas por 0,08s o índice de kappa foi de 0,908 e para as imagens
expostas por 0,14s o índice de kappa foi de 0,841. Nos três casos, o grau de
concordância foi considerado muito bom, segundo os parâmetros do índice de
kappa, abaixo relacionados.
κ < 0,02: concordância ruim
0,21 ≤ κ ≤ 0,40: concordância fraca
0,41 ≤ κ ≤ 0,60: concordância moderada
0,61 ≤ κ ≤ 0,80: concordância boa
0.81 ≤ κ ≤ 1,00: concordância muito boa
57
Depois que cada avaliador fez sua avaliação independente, as imagens que
não obtiveram concordância entre os 3 avaliadores foram reavaliadas resultando em
uma classificação de consenso.
A tabela 5.3 mostra a distribuição dos escores da classificação de consenso,
para cada tempo de exposição.
Tabela 5.3 - Classificação de consenso para as imagens obtidas por subtração, de acordo com o
tempo de exposição
tempo de exposição
0,05s 0,08s 0,14s
mancha radiolúcida na linha do ápice 3 (7,7%) 3 (7,7%) 2 (5,1%)
linha do ápice inalterada 19 (48,7%) 18 (46,2%) 23 (59,0%)
mancha radiopaca na linha do ápice 17 (43,6%) 18 (46,2%) 14 (35,9%)
Total 39 (100%) 39 (100%) 39 (100%)
Conforme mostra a tabela, nas imagens expostas por 0,14s, houve mais
imagens com linha do ápice inalterada (59,0%) do que nas imagens expostas por
0,05 (48,7%) e nas imagens expostas por 0,08 segundos (46,2%). Apesar do teste
de Friedman não identificar essa diferença como significante (p=0,311), verificamos
uma clara tendência de menor sensibilidade do método com imagens do grupo
0,14s.
Para avaliarmos a sensibilidade e especificidade do método, seria necessário
um “padrão ouro” que, pela proposta e metodologia utilizada, não conseguimos
obter. Por outro lado, os 3 avaliadores apresentaram alto grau de concordância entre
os mesmos, indicando que não existe muita dúvida quanto ao que está sendo visto
nas imagens de subtração.
58
0,14s0,08s0,05s
100
80
60
40
20
0
%
radiopaca
inalterada
radiolúcida
linha do ápice
.
Gráfico 5.3 - Distribuição dos escores para a classificação de consenso em porcentagem
O gráfico 5.3 mostra a distribuição dos escores para a classificação de
consenso, de acordo com o tempo de exposição (imagens obtidas pelo processo de
subtração).
É importante sempre lembrar que, nas imagens de subtração quantitativa, a
linha do ápice radiopaca indica menor densidade de imagem da primeira imagem
(antes da irradiação laser) para a segunda imagem (depois da irradiação laser). Por
outro lado, a linha de ápice radiolúcida indica que, nessa região, a segunda imagem
(depois da irradiação) ficou mais densa que a primeira (antes da irradiação).
59
6 DISCUSSÃO
Devido ao caráter inédito de nossa pesquisa, gostaríamos de desenvolver
a discussão da metodologia desenvolvida, de forma a dar consistência aos
resultados e conclusões que iremos apresentar.
Nosso trabalho se originou a partir dos resultados encontrados em nossa
dissertação de Mestrado de 2002 (BRUCOLI, 2002) e publicados em 2005
(BRUCOLI; ARITA; EDUARDO, 2005). Neste trabalho constatamos que a
irradiação da dentina com laser de Nd:YAG é capaz de alterar seu aspecto
radiográfico, tornando-o em média 8% mais radiopaco. Esta pesquisa foi feita in
vitro, utilizando-se discos de 2mm de espessura de dentina coronária, cortados
horizontalmente. A metodologia foi desenvolvida de forma que conseguimos
encontrar alterações da imagem radiográfica da dentina irradiada. Com estes
achados positivos, decidimos dar continuidade à linha de pesquisa, porém
elevando seu caráter puramente in vitro para um status pré-clínico. Esta
proposta veio somar-se a uma importante linha de pesquisa desenvolvida em
nossa Faculdade, mais especificamente no Laboratório Especial de Laser em
Odontologia (LELO-FOUSP), onde se realizam pesquisas clínicas sobre o
desempenho do laser de Nd:YAG na descontaminação e diminuição da
permeabilidade dentinária de raízes apicetomizadas (GOUW-SOARES et al.,
1999; GOUW-SOARES et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2004).
Se o laser de Nd:YAG é capaz de promover alterações na imagem
radiográfica de discos de dentina e se esse mesmo laser é altamente indicado
em cirurgias paraendodônticas, seriam essas alterações perceptíveis em
radiografias de ápices radiculares irradiados?
60
Desta forma concebemos o trabalho que consiste em nossa tese de
doutoramento. Alguns aspectos da metodologia como realização da apicectomia
e irradiação do laser já estariam praticamente definidos, na medida em que
seguíamos uma linha de pesquisa existente (LELO-FOUSP).
No entanto, é necessário analisarmos com cuidado alguns aspectos
dessa metodologia exatamente por constituírem um modelo experimental
diferente do modelo utilizado em nossa pesquisa de mestrado, podendo dessa
forma modular a previsão dos resultados.
Nesse contexto, uma diferença marcante no método de aplicação do
laser foi a angulação da fibra no momento da irradiação do laser. Segundo Anic
et al. (1998), o tecido irradiado absorve mais energia quando a fibra está
perpendicular à sua superfície. Com a fibra angulada, o laser também é capaz
de promover alterações na dentina como ablação, fusão e resolidificação, porém
com menor absorção de energia. Dessa forma, para que obtivéssemos
alterações de superfície mais uniformes, deveríamos adotar a irradiação do
ápice radicular com a fibra perpendicular à sua superfície (angulação utilizada
em nosso trabalho de mestrado). Contudo, na medida em que simulamos uma
situação clínica de cirurgia apical, foi necessário posicionar a fibra a 45 graus da
superfície. Isto implica em menor uniformidade de absorção da energia do laser
pela dentina do ápice. Para compensar uma absorção irregular, elevamos o
tempo de irradiação do ápice, repetindo a verredura da superficie, de forma a
assegurar uma alteração de superfície uniforme. Devido a pequena área da
superfície do ápice, mesmo com a repetição da varredura, o tempo de exposição
foi adequado e seguro, evitando demasiado aquecimento da dentina, segundo
White, Fagan e Goodis (1994) e White et al. (1993). Porém, consequentemente,
61
intensificamos o efeito de ablação (remoção de tecido), fenômeno encontrado
em nossos resultados.
Outro importante fator importante a ser discutido, são os parâmetros de
energia de irradiação empregados nesta pesquisa (100mJ, 15 Hz, 125J/cm
2
),
que foram significativamente mais intensos que os utilizados em nossa
dissertação de mestrado (80mJ, 10 Hz, 99,4J/cm
2
).
A maior intensidade de energia se justifica, na medida em que tem como
objetivo não apenas a modificação da superfície dentinária, mas também a
redução bacteriana e selamento dos túbulos dentinários.
No entanto, quais seriam as conseqüências deste aumento de energia na
superfície do periápice? Para respondermos esta pergunta, é necessário
fazermos algumas considerações sobre limiar de alteração física da dentina. O
limiar de alteração física é a energia de irradiação a partir da qual ocorrem as
modificações da superfície dentinária. Muitos autores realizaram estudos por
meio de microscopia eletrônica para entender os efeitos dos diferentes níveis de
energia de irradiação do laser sobre a dentina.
Um trabalho clássico sobre limiar de alteração física da dentina é o de
White et al. (1993), onde os autores definiram como parâmetros mínimos para se
obter alterações da superfície dentinária uma energia de pulso de 167mJ e
densidade de energia de 207J/cm
2
na utilização de uma fibra de 320µm de
diâmetro. Esse trabalho serviu de referência para diversos outros autores como
Kinney et al. (1996), que aplicaram na dentina os mesmos níveis de energia,
considerando-os como limiar de alteração física. Porém, se analisarmos com
cuidado a metodologia utilizada por White et al. (1993), iremos verificar que a
obtenção desses parâmetros foi feita por meio da análise microscópica da
62
dentina de uma maneira pontual, ou seja, a análise das alterações foi feita pulso
a pulso e não considerou a taxa de repetição desses pulsos. Portanto, esse
trabalho nos dá apenas uma idéia da quantidade de energia necessária para
alterar a área de dentina definida pelo diâmetro da fibra e não nos fornece a
quantidade de energia necessária para provocar a alteração física de uma área
maior de dentina como um ápice radicular.
Por outro lado, Rohanizadeh et al. (1999), realizaram um estudo com o
propósito de avaliar as alterações ultraestruturais e químicas da dentina
causadas pela irradiação laser com uma densidade de energia de 40,74 J/cm
2
e
taxa de repetição de 10Hz. Os autores afirmam que as alterações significativas
da superfície dentinária foram obtidas por meio do efeito acumulativo dos pulsos,
num total de 50 segundos de exposição e 500 pulsos aplicados. Apesar de neste
caso o tempo de exposição ser mais longo que o recomendado pela literatura
(30 segundos), nós concordamos com a idéia de que o limiar de alteração física
da dentina irradiada pode ser conseguido com energias mais baixas, por meio
da varredura da área irradiada, causando um efeito acumulativo da energia
aplicada sobre a superfície. Dessa forma, os parâmetros utilizados por nós
(mesmos parâmetros das pesquisas do LELO-FOUSP) estabelecem uma
densidade de energia mais alta (125 J/cm
2
) que a utilizada por Rohanizadeh et
al. (1999), garantindo alterações significativas da superfície do periápice, tanto
em estrutura, quanto em composição e indicando potencial de remoção de
dentina por ablação.
Até agora, a discussão da interação do laser de Nd:YAG com o tecido
irradiado, por meio dos parâmetros utilizados em nosso trabalho, nos levam a
63
acreditar que houve basicamente dois efeitos sobre a dentina apical irradiada:
ablação e formação de pequena camada de dentina mais radiopaca.
Nosso objetivo primordial foi tentar detectar, por meio da metodologia
desenvolvida, essas duas alterações nas imagens digitais. Ou seja, procuramos
encontrar evidências da remoção da dentina superficial e da formação de uma
superfície apical remanescente mais radiopaca.
No entanto, os resultados obtidos nos mostram que foi possível detectar a
remoção da dentina, ao passo que não foi possível encontrar a superfície apical
irradiada mais radiopaca. Por quê?
Vamos a partir de agora discutir o método de obtenção e análise das
imagens digitais, para que possamos entender os motivos que nos levaram a
encontrar estes resultados.
A primeira etapa a ser discutida é o desenvolvimento do modelo
experimental. Segundo Forsberg e Halse (1997), para estudarmos alterações de
periápices, a técnica do paralelismo é a mais adequada. Desta forma, era
necessário encontrar um dispositivo que permitisse o posicionamento de todos
os componentes do modelo experimental (cabeçote de raio X, mandíbula e
sensor digital) de maneira rígida e paralelos entre si. A utilização do dispositivo
de paralelismo desenvolvido por Morea (2003), não só tornou possível este
paralelismo, como foi também perfeitamente adequado para alojamento e
fixação do sensor digital Dixi®2. Em todos os trabalhos de nossa revisão onde
foi utilizada a subtração de imagem digital (CHRISTGAU et al., 1998; DELANO
et al., 1998; GERAETS et al., 2008; HEO et al., 2001; KOZAKIEWICS et al.,
2008; MOREA, 2003; NUMMIKOSKI et al., 2000; STASSINAKIS et al., 1995; YI
et al., 2006), o fator padronização de imagens foi considerado de suma
64
importância para a obtenção de resultados consistentes. Na medida em que a
perfeita sobreposição das imagens, antes e depois da irradiação laser, era
fundamental para a aplicação dos métodos de análise de histogramas e
subtração de imagem digital, acreditamos que a rigidez do sistema utilizado nos
garantiu esta conformação ideal.
Como demonstrado no capítulo 4 (Material e Métodos), utilizamos
diferentes tempos de exposição para obtenção das imagens digitais. A intenção
de inserirmos diferentes tempos de exposição de raio X em nossa pesquisa foi,
além de estudar a influência dessa variável nas imagens radiográficas geradas,
verificar se a barra indicadora de exposição do programa Dimaxis Pro seria um
indicador confiável para obtenção de imagens ótimas em definição e contraste.
Podemos verificar por meio da ANOVA que os três tempos de exposição
se comportaram de maneira semelhante e não influenciaram diretamente nos
resultados obtidos. Nesse aspecto, devemos entender que a ANOVA consiste
em um método estatístico que dá um panorama geral do comportamento das
variáveis. No entanto, quando verificamos os resultados para a variável “tempo
de exposição” com mais atenção, percebemos algumas “tendências” da
influência dessa variável nas imagens de subtração e histogramas obtidos. De
fato é o que mostram as tabelas 5.2 (resultados dos testes t com ênfase a
tempos de exposição) e 5.3 (classificação de consenso para as imagens obtidas
por subtração, de acordo com o tempo de exposição), onde percebemos
nitidamente maior sensibilidade dos dois métodos para os tempos de exposição
de 0,05 (principalmente) e 0,08 segundos.
Dessa forma, apesar de estatisticamente não significantes a 0,05%, as
diferenças verificadas entre os grupos de diferentes tempos de exposição nos
65
levam a crer que a barra de exposição do programa Dimaxis Pro (Figura 4.11) é
um importante indicador para obtenção de imagens de melhor qualidade, na
medida em que o tempo ótimo indicado pela barra de exposição (0,05 segundos)
apresentou tendência de melhor desempenho em nosso experimento.
Discutidos os tempos de exposição e os principais aspectos que
envolvem essa variável em nossa pesquisa, passamos a analisar as
características do sensor digital Dixi®2, que será de grande importância para a
compreensão dos resultados obtidos.
Este sensor CCD possui, segundo o fabricante Planmeca, uma das
melhores resoluções espaciais existentes entre os sensores digitais intraorais. A
resolução espacial deste sensor, em sua máxima capacidade é de 26 pares de
linhas por milímetro, definindo o tamanho do pixel (mínima unidade de tamanho
sensível à irradiação X) de aproximadamente 19X 19µm. No entanto, Farman e
Farman (2005), com auxílio de uma régua de chumbo apropriada, encontram
uma resolução aproximada de 16 pares de linha por milímetro para este sensor,
estabelecendo um tamanho de pixel três vezes maior, de aproximadamente
62X62µm.
Esse dado é de suma importância para estabelecermos o seguinte
raciocínio: Liu, Lin e Lan (1997), Myers (1990) e White et al. (1993), por meio de
trabalhos de microscopia eletrônica, constatam que a irradiação laser provoca
ablação e posterior alteração da dentina remanescente numa espessura de até
40µm, sendo a camada mais superficial de 4µm de dentina densa resolidificada
e o restante de 40µm de dentina modificada em sua estrutura. Se o tamanho do
pixel (resolução) do sensor for 62X62µm, ao invés de 19X19µm, de acordo com
ao ângulo de incidência do raio X, será muito difícil detectarmos alterações da
66
ordem de 40µm. Estas características coincidem com a conformação do método
utilizado para obtenção das imagens radiográficas, onde o feixe de raio X
atravessa os corpos de prova paralelamente à superfície do ápice. Em nossa
opinião, este foi o fator principal que nos impediu a detecção de uma linha de
dentina mais radiopaca nas imagens digitais dos ápices irradiados, tanto por
meio da análise de histograma quanto da subtração de imagem digital.
Por outro lado, com os dois métodos foi possível detectar a ablação
provocada pelo laser. De fato, a análise dos histogramas evidencia uma
quantidade menor de pixels cujos níveis de cinza indicam tecido dental e maior
quantidade de pixels indicando vazio (região radiolúcida). Da mesma forma, por
meio do método de subtração de imagem digital, encontramos alterações em até
46,2% das imagens indicando uma densidade de imagem radiográfica menor na
linha do ápice. Podemos concluir, fazendo o mesmo raciocínio, que a remoção
de tecido nos dentes correspondentes a essas imagens atingiu níveis maiores
que 62µm.
Outra característica do sensor que merece algumas considerações e que
poderia impedir a detecção de uma dentina mais densa nas imagens da
superfície dos ápices é a profundidade dos pixels, ou seja, o número de níveis
de cinza diferentes que cada pixel pode captar. Essa capacidade é expressa em
bits. O sensor Dixi®2 da Planmeca é capaz de captar imagens em até 12 bits,
num total de 4096 níveis de cinza diferentes para cada pixel. De acordo com
Brucoli, Arita e Eduardo (2005), a imagem radiográfica da dentina alterada pela
irradiação laser de Nd:YAG fica em média 8% mais radiopaca. Isto nos dá uma
diferença de aproximadamente 327 níveis de cinza de diferença entre a dentina
irradiada e a dentina não irradiada, em imagens de 12 bits. Ao exportarmos as
67
imagens originais de 12 bits do programa gerenciador do sistema digital
(Dimaxis Pro 4.4.0) para o programa de análise ImageTool 3.0.0, essas imagens
sofreram uma redução da profundidade de pixel para 8 bits. Considerando que
as imagens de 8 bits nos fornecem 256 diferentes níveis de cinza, a diferença de
8% na densidade de imagem de uma dentina irradiada para uma dentina não
irradiada nos daria uma distância em média de 20 níveis de cinza nas imagens
digitais de 8 bits.
Em nossa opinião, a profundidade de pixel do sensor, gerando imagens
de 12 bits, foi plenamente suficiente para detectar as alterações esperadas.
Mesmo após a exportação dessas imagens em 8 bits, a profundidade de pixel
dessas imagens seria suficiente para determinar a detecção de uma imagem de
dentina mais radiopaca após a irradiação com laser. Baseamos essa afirmação
no fato de termos encontrado diferenças estatisticamente significantes com
diferenças menores que 0,1 níveis de cinza, segundo o item 5.1.2 do capítulo de
resultados (nível de cinza (média), de acordo com o tempo de exposição e
região).
Com a exportação das imagens originais para o programa de análises
ImageTool, resta-nos agora discutir os métodos de análise de histograma e
subtração de imagem digital de acordo com os resultados encontrados em nossa
pesquisa.
O método de análise de histograma foi desenvolvido por meio das
potencialidades do programa ImageTool e de algumas constatações. Confiando
na estabilidade e rigidez do modelo experimental desenvolvido, nós idealizamos
analisar os histogramas das imagens antes e depois da irradiação laser
enquadrando apenas a região dos ápices. Com isto, estaríamos restringindo a
68
análise apenas a região alterada, diminuindo o desvio padrão das médias
obtidas. O enquadramento das imagens radiográficas dos ápices por meio de
coordenadas (pixels definidos pelos eixos x e y) deu-nos a certeza de estarmos
comparando exatamente a mesma região antes e depois da irradiação laser.
Inicialmente, pensamos em fazer a comparação das médias dos níveis de
cinza da região apical antes e depois da irradiação, mas, considerando que a
irradiação laser poderia provocar ablação (remoção) além da alteração dos
níveis de cinza da dentina, isto nos daria informações equivocadas. Era
necessário então realizar a análise dos níveis de cinza separadamente nas
diferentes regiões contidas no quadro de análise de histograma. Essas regiões
foram então discriminadas em: radiolúcida (vazio), radiopaca (dente) e transição
(região limítrofe entre as outras duas). Após intensa observação, atribuímos os
níveis de cinza que pertenciam em média a cada região e aí sim realizamos a
análise dos histogramas de cada região, comparando-as antes e depois da
irradiação laser.
Outra idéia interessante foi fazer o estudo dos histogramas não apenas
em relação a diferença das médias dos níveis de cinza de cada região, mas
também em relação ao pico dos níveis de cinza de cada região, bem como a
contagem total do número de pixels de cada região. O estudo do pico foi uma
forma de análise mais específica para detectarmos alterações de densidade e se
originou no fato de que esperávamos detectar uma dentina mais densa na região
dos ápices irradiados. Se a média dos níveis de cinza da região radiopaca não
apresentasse diferença, talvez seu pico (nível de cinza mais freqüente da região)
pudesse estar alterado, indicando maior densidade daquela região. Já o estudo
da contagem do número de pixels de cada região foi uma forma de análise mais
69
específica para detectarmos a remoção do tecido dentinário após a irradiação.
Na medida em que houvesse remoção de dentina por sua interação com o feixe
laser, o contagem dos pixels indicaria automaticamente menor número de pixels
pertencentes a região radiopaca e maior número de pixels pertencentes a região
radiolúcida.
Acreditamos que o método de análise de histograma por nós
desenvolvido foi inédito, bastante completo e adequado para a detecção das
alterações esperadas. Os resultados obtidos por meio da análise de histograma
foram reforçados pelos resultados da subtração de imagem digital, método este
que passaremos a discutir a partir de agora.
O método de subtração de imagem digital é preconizado por vários
autores para a detecção de alterações de diferentes estruturas mineralisadas.
Autores como Christgau et al. (1998), Morea (2003) e Stassinakis et al. (1995),
concentraram seus estudos para detecção de variações da espessura do osso
alveolar. Nummikoski et al. (2000) avaliaram perda de altura da crista óssea
alveolar. Delano et al. (1998) estudaram o potencial do método para controle de
lesões ósseas periapicais após cirurgias paraendodônticas. Heo et al. (2001) e
Westphalen et al. (2004) aplicaram o método para estudar lesões de reabsorção
radicular externa.
Nossa pesquisa visou aplicar a subtração de imagem digital para
detecção de variações sutis de volume e densidade de ápices radiculares. Não
encontramos na literatura nenhum trabalho com a mesma proposta. Portanto, foi
necessário estudarmos com cautela o método utilizado pelos outros autores,
para estabelecermos o método de subtração digital mais adequado ao nosso
estudo.
70
Apesar de a subtração de imagem digital ser um método amplamente
utilizado, não existe consenso entre os autores para sua utilização. A aplicação
do método é feita por meio de diferentes programas, sendo que existem
diferenças de resultados para a mesma pesquisa, de acordo com o programa a
ser utilizado (HAITER-NETO; WENZEL, 2005; KOZAKIEWICS et al., 2008).
Além disso, alguns autores submetem as imagens de subtração a diversos
processos matemáticos, exportando-as a vários programas antes de atingir um
resultado final (MOREA, 2003; STASSINAKIS et al., 1995), enquanto outros
autores utilizam apenas as imagens de subtração primárias (HEO et al., 2001;
WESTPHALEN et al., 2004) como objeto de estudo.
Nossa preocupação principal ao definirmos o método de subtração digital
foi fazê-lo de forma simples e perfeitamente reprodutível. De fato, ao
estudarmos os diferentes trabalhos que envolviam subtração de imagem digital,
encontramos grande dificuldade para entender realmente a maneira como as
imagens de subtração foram obtidas e analisadas. Quais ferramentas dos
programas de subtração foram utilizadas? Que tipo de processamento
matemático foi submetido as imagens e porquê? Como foi feita a padronização
das imagens para o estudo? Entre outras perguntas.
Outra questão a ser esclarecida foi a de aplicarmos ou não uma região de
interesse (ROI) as imagens obtidas antes e depois da irradiação laser, para
então submetê-las ao processo de subtração de imagem. Para resolvermos este
assunto, nos baseamos em três trabalhos presentes na revisão da literatura:
Segundo Yi et al. (2006), regiões de interesse de menor área são mais
eficazes para produzir boas imagens de subtração. Porém, isto se deve ao fato
do modelo experimental envolver o estudo de trabeculado ósseo (estrutura
71
irregular) e difícil padronização das imagens, produzindo distorções nas imagens
de subtração obtidas por meio de regiões de interesse extensas. Por outro lado,
Geraets et al. (2008), utilizando um modelo experimental semelhante,
concluíram que, ao incluir estruturas adjacentes em ROIs mais extensas, ficou
mais fácil e eficaz a realização da subtração de imagem, na medida em que os
pontos de referência estavam mais evidentes. Finalmente, segundo Kozakiewics
et al. (2008), quanto maior o número de pontos de referência para obtenção de
imagens de subtração, menor será o ruído (desvio padrão) dessas imagens.
De acordo com os trabalhos acima citados, consideramos como mais
adequado para nossa pesquisa a não utilização de regiões de interesse, fazendo
a subtração das imagens inteiras antes e depois da irradiação. Com isto
estaríamos evitando distorções de posicionamento, elevando ao máximo o
número de pontos de referência, facilitando e otimizando o processo.
No intuito de tornar claro o método por nós utilizado, optamos pela
objetividade, com parâmetros bem definidos, que foram: rigorosa padronização
das imagens, descrição detalhada de sua captação, descrição dos programas
utilizados e dos passos realizados até a obtenção das imagens de subtração
quantitativa.
Acreditamos que somente com a simplicidade e clareza do método
realizado, pudemos avaliar não só os resultados obtidos, mas também a sua
adequação a pesquisa proposta, além de seus limites.
De fato, os resultados obtidos por meio da subtração de imagem digital
confirmaram de maneira visual aquilo que constatamos numericamente com a
análise de histogramas, onde verificamos perda do tecido irradiado. Da mesma
forma que com os histogramas, as imagens de subtração não foram capazes de
72
detectar uma linha de dentina mais radiopaca na superfície da maioria dos
ápices radiculares, com exceção de 2 a 3 imagens. Pelo contrário, as imagens
de subtração nos mostram principalmente perda de tecido (43,6% a 46,2% das
amostras) e linha de ápice inalterada (46,2% a 48,7% das amostras) nos tempos
de exposição mais expressivos de 0,05s e 0,08s. Devemos esses resultados a
limitação da resolução do sensor como já explicamos.
Acreditamos que os dois métodos utilizados se comportaram de maneira
complementar: a análise de histogramas forneceu dados numéricos e nos
permitiu uma observação geral do comportamento das amostras. A subtração de
imagem digital quantitativa nos trouxe, amostra por amostra, as alterações
visuais dos ápices irradiados.
Restam duas perguntas: como explicar um alto índice de ápices
inalterados nas imagens de subtração e como explicar o aparecimento de uma
dentina mais densa em algumas poucas imagens?
A resposta a primeira pergunta deve estar no fato de, nas imagens de
ápices inalterados, a remoção de dentina não ter atingido espessuras maiores
de 62µm (tamanho do pixel que estabelece a resolução do sensor).
Quanto a segunda pergunta, podemos imaginar duas explicações: a
primeira seria um enorme ruído do método, distorcendo o resultado final da
imagem de subtração em questão. A segunda explicação (e mais intrigante)
seria a conjuntura de alguns fatores, onde teríamos conseguido obter uma
superfície uniforme de dentina alterada pelo laser, com pouca ablação,
coincidindo com uma angulação favorável desse ápice em relação a incidência
dos raios X, de forma que estes não estivessem paralelos entre si. Isto criaria no
73
sensor uma imagem de projeção com uma espessura de dentina alterada bem
maior que 62µm, permitindo sua captação.
Apesar de não conseguirmos desenvolver um padrão ouro para
estabelecermos a sensibilidade e especificidade do método de subtração
utilizado, houve alto grau de concordância entre os avaliadores das imagens,
indicando que não houve dúvida quanto ao que as imagens de subtração
mostraram. Acreditamos que o método de subtração de imagem digital aplicado
em nossa pesquisa foi claro e adequado, estando compatível com as alterações
esperadas, considerando as limitações já discutidas.
Gostaríamos também de descrever algumas perspectivas futuras, tendo
em vista a experiência adquirida no desenvolvimento do trabalho e visando a
continuidade da linha de pesquisa.
Acreditamos que os estudos envolvendo as alterações da imagem
radiográfica da dentina irradiada com laser de Nd:YAG devem continuar. Na
medida em que encontramos uma dentina mais radiopaca após a irradiação com
laser em algumas imagens de subtração, devemos concentrar nossos esforços
para entender quais fatores determinam este achado. Isto dá margem a várias
outras pesquisas utilizando a mesma metodologia como a influência da variação
dos parâmetros de irradiação laser nas imagens digitais de ápices irradiados, ou
ainda um estudo sobre a influência do ângulo de incidência do raio X nas
imagens digitais de ápices irradiados. A metodologia desenvolvida pode também
ser aplicada a qualquer estudo de alteração de volume ou densidade de
imagens digitais envolvendo tecidos mineralizados.
No caso de encontrarmos melhores evidências de alterações da imagem
radiográfica dos ápices irradiados, podemos abrir novas opções de pesquisa,
74
como, por exemplo, avançarmos a pesquisa a uma fase clínica e inserirmos a
metodologia desenvolvida nas pesquisas clínicas que envolvem o uso do laser
nas cirurgias apicais realizadas no LELO-FOUSP.
Encerrando nosso capítulo de discussão, gostaríamos de enfatizar que
toda metodologia por nós desenvolvida foi fruto de intenso estudo e dedicação,
permitindo-nos atingir resultados que contém informações inéditas para as
pesquisas que envolvem tanto o laser, quanto a radiologia com ênfase a imagem
digital. O desafio de realizar um trabalho de caráter multidisciplinar exigiu grande
esforço, mas também nos levou a integrar conhecimento e nos deu a
oportunidade de olharmos de maneira mais abrangente para as potencialidades
de novas pesquisas.
75
7 CONCLUSÃO
De acordo com a proposta de nosso trabalho, segundo a metodologia
desenvolvida e a análise e discussão dos resultados encontrados, podemos concluir
que:
• É possível detectarmos alterações nas imagens radiográficas digitais
de raízes apicetomizadas e irradiadas com laser de Nd:YAG.
• Por meio dos métodos de análise de histogramas e subtração de
imagem digital detectamos imagens radiográficas com maior área
radiolúcida após as irradiações das raízes com o laser de Nd:YAG.
76
REFERÊNCIAS
1
Anic I, Segovic S, Katanec D, Prskallo K, Nazjar-fleger D. Scanning electron
microscopic study of dentin lased with argon, CO2, and Nd:YAG laser. J Endod
1998;24(2):77-8.
Brucoli HCP Análise da imagem radiográfica da dentina irradiada pelo laser de
Nd:YAG [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da
USP; 2002.
Brucoli HCP, Arita ES, Eduardo CP. In vitro radiographic analysis of Nd:YAG
laser irradiated dentin. Lasers Med Sci 2005;20(2):89-94.
Christgau M, Hiller KA, Schmalz G, Kolbeck C, Wenzel A. Quantitative digital
subtraction radiography for the determination of small changes in bone thickness:
an in vitro study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1998;85(4):462-72.
Delano EO, Tyndall D, Ludlow JB, Trope M, Lost C. Quantitative radiographic
follow-up of apical surgery: a radiometric and histologic correlation. J Endod
1998;24(6):420-6.
Eraso FE, Analoui M, Watson AB, Rebeschini R. Impact of lossy compression on
diagnostic accuracy of radiographs for periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2002;93(5):621-5.
Farman AG, Farman TT. A comparison of 18 different x-ray detectors currently
used in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2005;99(4):485-9.
Forsberg J, Halse A. Periapical radiolucencies as evaluated by bisecting-angle
and paralleling radiographic techniques. Int Endod J 1997;30(2):115-23.
Geraets WGM, Verheij JGC, Van der Stelt PF, Horner K, Lindh C, Nicopoulou-
Karayianni K, et al. Selecting regions of interest on intraoral radiographs for the
prediction of bone mineral density. Dentomaxillofac Radiol 2008;37(7):375-9.
1
De acordo com Estilo Vancouver. Abreviatura de periódicos segundo base de dados MEDLINE.
77
Gouw-Soares S, Tanji E, Haypek P, Cardoso W, Eduardo CP. The use of
Er:YAG, Nd:YAG and Ga-Al-As lasers in periapical surgery: a 3-year clinical
study. J Clin Laser Med Surg 2001;19(4):193-8.
Gouw-Soares SC, Tanji E, Matson E, Lage-Marques JL, Eduardo CP.
Apicoectomy with Er:YAG and Nd:YAG lasers. SEM and permeability study of
dentine cut surface. J Dent Res 1999;78(5):1008.
Haiter-Neto F, Wenzel A. Noise in subtraction images made from pairs of bitewing
radiographs: a comparison between two subtraction programs. Dentomaxillofac
Radiol 2005;34(6):357-61.
Hellén-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M. Effect of ambient light and
monitor brightness and contrast settings on the detection of approximal caries in
digital radiographs: an in vitro study. Dentomaxillofac Radiol 2008;37(7):380-4.
Heo M, Lee S, Lee K, Choi H, Choi S, Park T. Quantitative analysis of apical root
resorption by means of digital subtraction radiography.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91(3):369-73.
Kimura Y, Yamazaki R, Goya C, Tomita Y, Yokoyama K, Matsumoto K. A
comparative study on the effects of three types of laser irradiation at the apical
stop and apical leakage after obturation. J Clin Laser Med Surg 1999;17(6):261-6.
Kinney JH, Haupt DL, Balooch M, White JM, Bell WL, Marshall SJ, et al. The
threshold effects of Nd and Ho: YAG laser-induced surface modification on
demineralization of dentin surfaces. J Dent Res 1996;75(6):1388-95.
Kozakiewicz M, Bogusiak K, Hanclik M, Denkowski M, Arkuszewski P. Noise in
subtraction images made from pairs of intraoral radiographs: a comparison
between four methods of geometric alignment. Dentomaxillofac Radiol
2008;37(1):40-6.
Liu HC, Lin CP, Lan WH. Sealing depth of Nd:YAG laser on human dentinal
tubules. J Endod 1997;23(11):691-3.
Morea C. Estudo “in vitro” das variações quantitativas da densidade óssea em
função do tempo de exposição, em radiografias digitais diretas, avaliadas por um
programa de análise computadorizada de imagens digitais (CADIA). [Tese de
Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.
78
Myers TD. Effects of a pulsed Nd:YAG laser on enamel and dentin. SPIE
1990;1200:425-8.
Nummikoski PV, Steffensen B, Hamilton K, Dove SB. Clinical validation of a new
subtraction radiography technique for periodontal bone loss detection. J
Periodontol 2000;71(4):598-605.
Oliveira RG, Gouw-Soares S, Baldochi SL, Eduardo CP. Scanning electron
microscopy (SEM) and optical microscopy: effects of Er:YAG and Nd:YAG lasers
on apical seals after apicoectomy and retrofill. Photomed Laser Surg
2004;22(6):533-6.
Rohanizadeh R, Legeros RZ, Fan D, Jean A, Daculsi G. Ultrastructural properties
of laser-irradiated and heat-treated dentin. J Dent Res 1999;78(12):1829-35.
Stabholz A, Khayat A, Ravanshad S, McCarthy DW, Neev J, Torabinajed M.
Effects of Nd:YAG laser on apical seal of teeth after apicoectomy and retrofill. J
Endod 1992;18(8):371-5.
Stassinakis A, Brägger U, Stojanovic M, Bürgin W, Lussi A, Lang NP. Accuracy in
detecting bone lesions in vitro with conventional and subtracted direct digital
imaging. Dentomaxillofac Radiol 1995;24(4):232-7.
Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical
endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endod
2006;32(5):412-6.
Watanabe LS, Matsumoto K, Katayama AY, Brugnera Jr A, Lopes MCS. Efeitos
da luz laser CO2 e Nd:YAG sobre a superfície dentinária: estudo ao microscópio
eletrônico de varredura. Rev Bras Odontol 1997;54(3):167-70.
Wenzel A, Haiter-Neto F, Gotfredsen E. Influence of spatial resolution and bit
depth on detection of small caries lesions with digital receptors. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(3):418-22.
Westphalen VP, Gomes de Moraes I, Westphalen FH, Martins WD, Souza PH.
Conventional and digital radiographic methods in the detection of simulated
external root resorptions: a comparative study. Dentomaxillofac Radiol
2004;33(4):233-5.
79
White JM, Fagan MC, Goodis HE. Intrapulpal temperatures during pulsed
Nd:YAG laser treatment of dentin, in vitro. J Periodontol 1994;65(3):255-9.
White JM, Goodis HE. Laser interactions with dental hard tissues – effects on the
pulp/dentin complex. Proceedings of the International Conference on The
Dentin/pulp Complex; 1995; Tokio Japan. Tokio: Quintessence; 1996.
White JM, Goodis HE, Marshall Jr GW, Marshall SJ. Identification of the physical
modification threshold of dentin induced by neodymium and holmium YAG lasers
using scanning electron microscopy. Scanning Microsc 1993;7(1):239-45.
Yi WJ, Heo MS, Lee SS, Choi SC, Huh KH. ROI-based image registration for
digital subtraction radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2006;101(4):523-9.
80
APÊNDICES
81
APÊNDICE A – Testes-t das imagens com exposição de 0,05s
Teste‐tparaPICOSnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,05s
≈ Antes Depois
Média3,950223 3,74939
Variância2,035932 1,990318
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,651852
Hipótesediferençade
média 0
Gl38
Statt1,059277
P(T<=t)uni‐caudal 0,14808
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,296161
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,05s
↓ Antes Depois
Média4,642574 4,557189
Variância0,791453 0,955725
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,962526
Hipótesediferençade
média 0
Gl38
Statt1,974622
P(T<=t)uni‐caudal0,027805
tcríticouni‐caudal1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,055611
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,05s
↑ Antes Depois
Média28,53% 30,46%
Variância2,22% 2,14%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,9919
Hipótesediferençade
média 0
Gl38
Statt‐6,34893
P(T<=t)uni‐caudal 9,47E‐08
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal1,89E‐07
tcríticobi‐caudal2,024394
82
Teste‐tparaPICOSnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,05s
≈ Antes Depois
Média19,7928 18,36646
Variância131,993 120,8546
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,811791
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt1,288543
P(T<=t)uni‐caudal 0,102674
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,205347
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,05s
≈ Antes Depois
Média28,32646 28,38082
Variância1,990076 1,701661
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,954975
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt‐0,80692
P(T<=t)uni‐caudal 0,212367
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,424734
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,05s
≈ Antes Depois
Média36,25% 35,91%
Variância1,24% 1,33%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,993279
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt1,546848
P(T<=t)uni‐caudal 0,065094
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,130189
tcríticobi‐caudal2,024394
83
Teste‐tparaPICOSnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,05s
↓ Antes Depois
Média73,02474 71,4176
Variância151,7931 106,5985
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,876365
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt1,686003
P(T<=t)uni‐caudal 0,049995
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal 0,09999
tcríticobi‐caudal 2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,05s
↓ Antes Depois
Média67,91103 67,19775
Variância41,14365 38,9823
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,991134
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt5,180684
P(T<=t)uni‐caudal 3,77E‐06
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal7,54E‐06
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,05s
↓ Antes Depois
Média35,22% 33,63%
Variância1,27% 1,24%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,99135
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt6,703172
P(T<=t)uni‐caudal 3,11E‐08
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal 6,22E‐08
tcríticobi‐caudal2,024394
84
APÊNDICE B – Testes-t das imagens com exposição de 0,08s
Teste‐tparaPICOSnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,08s
≈ Antes Depois
Média2,821236 2,685345
Variância2,565982 1,541026
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,796546
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt0,875723
P(T<=t)uni‐caudal0,193341
tcríticouni‐caudal1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,386683
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,08s
↓ Antes Depois
Média3,97633 3,918596
Variância1,009145 1,075087
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,981727
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt1,823162
P(T<=t)uni‐caudal0,038077
tcríticouni‐caudal1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,076153
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,08s
↑ Antes Depois
Média30,81% 32,40%
Variância2,21% 2,10%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,991665
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt‐5,1308
P(T<=t)uni‐caudal 4,41E‐06
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal 8,82E‐06
tcríticobi‐caudal2,024394
85
Teste‐tparaPICOSnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,08s
≈ Antes Depois
Média18,93734 20,65048
Variância113,9815 150,6969
Observações39 39
CorrelaçãodePearson 0,697642
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt‐1,18281
P(T<=t)uni‐caudal0,122117
tcríticouni‐caudal1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,244234
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,08s
≈ Antes Depois
Média28,7198 28,73013
Variância1,309612 1,549874
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,953111
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt‐0,17016
P(T<=t)uni‐caudal0,432892
tcríticouni‐caudal1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,865784
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,08s
↓ Antes Depois
Média35,10% 34,50%
Variância1,24% 1,30%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,993454
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt2,883503
P(T<=t)uni‐caudal 0,003221
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,006442
tcríticobi‐caudal2,024394
86
Teste‐tparaPICOSnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,08s
≈ Antes Depois
Média71,26803 70,86057
Variância121,8609 128,4928
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,956891
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt0,771572
P(T<=t)uni‐caudal 0,22257
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal 0,44514
tcríticobi‐caudal 2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,08s
↓ Antes Depois
Média67,26214 66,93609
Variância39,52215 39,07356
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,997164
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt4,300874
P(T<=t)uni‐caudal 5,73E‐05
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,000115
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,08s
≈ Antes Depois
Média34,50% 34,09%
Variância1,30% 1,27%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson ‐0,12327
Hipótesediferençade
média 0
gl38
Statt0,149687
P(T<=t)uni‐caudal 0,440902
tcríticouni‐caudal 1,685954
P(T<=t)bi‐caudal0,881803
tcríticobi‐caudal2,024394
87
APÊNDICE C – Testes-t das imagens com exposição de 0,14s
Teste‐tparaPICOSnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,14s
≈ Antes Depois
Média1,743345 1,831704
Variância2,251027 1,975427
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,880166
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt‐0,76937
P(T<=t)uni‐caudal0,223216
tcríticouni‐caudal1,685953
P(T<=t)bi‐caudal0,446432
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,14s
≈ Antes Depois
Média3,257083 3,207959
Variância1,250163 1,480579
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,955331
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt0,846698
P(T<=t)uni‐caudal0,201232
tcríticouni‐caudal1,685953
P(T<=t)bi‐caudal0,402465
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãoRADIOLÚCIDA
alfa=0,05exposição=0,14s
↑ Antes Depois
Média33,69% 35,23%
Variância2,16% 2,11%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,985426
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt‐3,85958
P(T<=t)uni‐caudal0,000214
tcríticouni‐caudal1,685953
P(T<=t)bi‐caudal0,000427
tcríticobi‐caudal2,024394
88
Teste‐tparaPICOSnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,14s
≈ Antes Depois
Média22,05399 24,03616
Variância161,9262 187,2273
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,798102
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt‐1,46674
P(T<=t)uni‐caudal 0,075337
tcríticouni‐caudal 1,685953
P(T<=t)bi‐caudal 0,150674
tcríticobi‐caudal 2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,14s
≈ Antes Depois
Média28,40695 28,39221
Variância1,302911 1,442528
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,939174
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt0,222992
P(T<=t)uni‐caudal 0,412368
tcríticouni‐caudal 1,685953
P(T<=t)bi‐caudal0,824736
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãodeTRANSIÇÃO
alfa=0,05exposição=0,14s
≈ Antes Depois
Média33,93% 33,88%
Variância1,20% 1,37%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,988769
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt0,172236
P(T<=t)uni‐caudal 0,432083
tcríticouni‐caudal 1,685953
P(T<=t)bi‐caudal0,864166
tcríticobi‐caudal2,024394
89
Teste‐tparaPICOSnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,14s
≈ Antes Depois
Média70,30186 69,78679
Variância131,658 134,2759
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,948988
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt0,872941
P(T<=t)uni‐caudal 0,194089
tcríticouni‐caudal 1,685953
P(T<=t)bi‐caudal 0,388178
tcríticobi‐caudal 2,024394
Teste‐tparaMÉDIASnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,14s
≈ Antes Depois
Média66,37249 65,96474
Variância42,40801 47,30653
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,969838
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt1,512136
P(T<=t)uni‐caudal 0,069386
tcríticouni‐caudal 1,685953
P(T<=t)bi‐caudal0,138772
tcríticobi‐caudal2,024394
Teste‐tparaCONTAGENSnaregiãoRADIOPACA
alfa=0,05exposição=0,14s
↓ Antes Depois
Média32,38% 30,89%
Variância1,28% 1,37%
Observações 39 39
CorrelaçãodePearson 0,956278
Hipótesediferençademédia 0
gl38
Statt2,725929
P(T<=t)uni‐caudal 0,004822
tcríticouni‐caudal 1,685953
P(T<=t)bi‐caudal0,009644
tcríticobi‐caudal2,024394
90
ANEXO
91
ANEXO A – PARECER DE APROVAÇÃO DO CEP-FOUSP
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
