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Revisão Sistemática sobre os Critérios Diagnósticos da Morbidade
Obstétrica Grave Aguda (Near-Miss)
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Orientador: Michael E. Reichenheim
RIO DE JANEIRO
2007
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção
do grau de Mestre em Saúde Coletiva, Curso de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva – área de concentração em Epidemiologia
do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
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Revisão Sistemática sobre os Critérios Diagnósticos da Morbidade
Obstétrica Grave Aguda (Near-Miss)
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Aos meus pais, Abrahão
(in memorian) e Bluma que
me ensinaram a gostar de
aprender.
Agradecimentos
Ao Prof. Michael E. Reichenheim, pelos ensinamentos e apoio ao longo dessa
etapa da minha vida.
À Universidade do Estado do Rio de Janeiro, professores, funcionários e colegas
discentes do Instituto de Medicina Social, pelo carinho e acolhimento.
Aos Professores Luiz Guilherme Pessoa da Silva, Cláudia Medina Coeli e
Evandro da Silva Freire Coutinho, componentes da banca de defesa, pela
valorosa contribuição.
À Michelle Lerner Melamed, por seu afeto tão generoso e pelo compartilhar de
tantos sentimentos.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a minha trajetória, meus
sinceros agradecimentos.
7
Resumo
Este estudo de revisão teve como objetivos principais identificar os itens/indicadores
utilizados para o diagnóstico da morbidade obstétrica grave aguda (near-miss), com a
finalidade de propor uma ferramenta diagnóstica inicial com base nos itens/indicadores mais
freqüentemente encontrados. Realizou-se uma busca sistematizada em bancos de dados
eletrônicos de periódicos científicos, sendo identificados inicialmente 1583 estudos.
Aplicando-se os filtros de busca pré-estabelecidos, 34 estudos foram selecionados e outros
seis foram encontrados após a consulta da lista de referências bibliográficas destes,
totalizando 40 artigos. Os 19 itens/indicadores considerados freqüentes para fazerem parte de
uma ferramenta diagnóstica foram agrupados dentro de cada uma das três propostas de
diagnóstico do near-miss obstétrico. A utilização de um critério diagnóstico universal da
morbidade obstétrica grave aguda, baseado no estabelecimento de um conjunto de
itens/indicadores do near-miss, facilitaria a sua identificação e contribuiria para a ampliação
dos conhecimentos acerca dos fatores de risco envolvidos com a mortalidade materna.
Palavras-chave: Morbidade obstétrica; near-miss; mortalidade materna.
8
Abstract
This revision study had as main objective to identify the items/indicators used for the
diagnosis of the severe obstetric morbidity (near-miss) in order to propose an initial
diagnostics tool based on the items/indicators more frequently found. It was performed a
systematized search in electronic databases of scientific journals, which initially identified
1,583 studies. After applying search filters, 34 studies were selected and other 6 studies were
found on the bibliographical references list of those previous 34 studies, totaling 40 articles.
The 19 items/indicators frequently used as part of a diagnostics tool were grouped in each one
of the three proposals for obstetric near-miss diagnosis. The use of a universal diagnostic
criterion of near-miss based on the establishment of a group of items/indicators would
contribute for the near-miss identification and growth of the knowledge concerning the risk
factors related with maternal mortality.
Keywords: Obstetric morbidity; near-miss; maternal mortality.
9
Sumário
Apresentação ...................................................................................................... 10
1.
Primeira Parte: Introdução, Justificativa e Objetivos ................. 13
1.1. Introdução ................................................................................................... 14
1.1.1. Definições e indicadores ...................................................... 14
1.1.2. Evolução da mortalidade materna no Brasil ........................ 15
1.1.3. Seqüência de gravidade da gestação normal até a
morte materna ....................................................................... 18
1.1.4. Fatores de risco para agravos obstétricos ............................. 19
1.1.5. Importância de se estudar o evento near-miss ...................... 20
1.1.6. Conceito de near-miss .......................................................... 22
1.1.7. Magnitude do problema ....................................................... 23
1.1.8. Definição operacional do evento .......................................... 25
1.2. Justificativa ................................................................................................. 26
1.3. Objetivos .................................................................................................... 27
1.3.1. Objetivo geral ....................................................................... 27
1.3.2. Objetivos específicos ............................................................ 28
2.
Segunda Parte: Artigo ..................................................................... 29
2.1. Resumo ....................................................................................................... 30
2.2. Introdução ................................................................................................... 31
2.3. Métodos ...................................................................................................... 32
2.4. Resultados .................................................................................................. 34
2.5. Discussão .................................................................................................... 36
3.
Referências ........................................................................................ 47
10
Apresentação
No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em meio milhão o
número de óbitos maternos. A grande maioria ocorreu em países da África e Ásia, cerca de
4% na América Latina e menos de 1% em países mais desenvolvidos, como Estados Unidos
da América, Canadá e Austrália. No Brasil, a mortalidade materna ainda é encontrada em
freqüência maior que a aceitável pela OMS (Theme-Filha et al., 1999), fato de extrema
preocupação, visto que na maioria das vezes poderia ser evitada (Ministério da Saúde, 2004).
Por esta razão, a morte materna pode ser considerada um indicador consistente do nível de
assistência dada à mulher (Ministério da Saúde, 2004). Assim, um olhar mais atento para este
problema é de suma importância, para que os motivos que provocam este agravo sejam
desvendados. Isso, provavelmente, contribuiria para a adoção de medidas efetivas com vistas
a melhorar o atual cenário da mortalidade materna.
Estudar o óbito materno, ainda que fundamental, é bastante problemático, pois se trata
de um evento muito sensível para os que conviviam com a pessoa que veio a falecer, além do
fato óbvio que a ‘melhor informação’ sobre fatores de risco e circunstâncias correlatas se
perde com o óbito da mulher.
Como já indicado, a mortalidade materna ainda é muito encontrada em diversos
países, incluindo o Brasil. No entanto, em países desenvolvidos tornou-se um problema pouco
freqüente e com níveis cada vez menores. Por este motivo, estudar as causas dos óbitos em
gestantes, deixou de ser a prioridade no contexto da assistência obstétrica nesses países
(Souza et al., 2006). No entanto, eventos mórbidos graves que ocorrem na gestação, parto ou
puerpério, com potencial de ocasionar o óbito, continuam ocorrendo mesmo nos países mais
desenvolvidos. Estes casos são mais comuns que a morte materna e, muitas vezes, se
aproximam, mas não provocam o falecimento das gestantes. Assim, Stones e colaboradores
11
(Stones et al., 1991) introduziram o conceito de ‘quase perda’ materna, conhecido na
literatura mundial como near-miss.
O evento near-miss está próximo da morte materna, tem maior incidência que a
mesma e permite que a própria paciente seja a fonte de informações sobre o agravo. Por estes
motivos, torna-se uma excelente proxi da morte materna, sendo, possivelmente, um evento de
importância para a ampliação dos conhecimentos acerca dos fatores de risco para o óbito
materno.
A despeito da potencial vantagem de já ter sido utilizado em vários estudos, ainda não
existe um consenso sobre como definir operacionalmente o evento near-miss. A literatura
mostra três grupos de indicadores (sinais/sintomas clínicos e patologias obstétricas graves,
complexidade no manejo e disfunção de órgãos), mas o uso isolado de um grupo ou outro
tende a levar a casuísticas bem distintas, o que, obviamente, impede o conhecimento sobre a
magnitude do agravo. Também, o conhecimento sobre seus fatores de risco e determinantes
fica prejudicado, os quais poderiam ser utilizados como proxis dos da morte materna. Estudo
recente (Souza et al., 2006) oferece uma excelente revisão sistemática sobre near-miss tendo
como foco central oferecer um panorama sobre o agravo. Ainda assim, esta se restringe a
analisar as diferentes definições operacionais utilizadas na literatura e, a partir destas, fornecer
uma incidência compilada.
Neste sentido, identificar quais os itens/indicadores de near-miss que mais têm sido
utilizados pelos diversos autores seria bem-vindo. A quantificação do uso relativo destes
permitiria orientar uma proposta para o desenvolvimento de uma ferramenta de diagnóstico.
Caso isto seja possível de ser realizado, poder-se-ia, num segundo momento, testá-la
formalmente.
12
A primeira parte deste documento inclui uma introdução ao tema, a justificativa e os
objetivos. A Introdução está estruturada em oito subseções. A § 1.1.1 oferece uma visão geral
sobre as conceituações e os indicadores da mortalidade materna no Brasil, de modo a
demonstrar a importância do estudo desse tema. Na § 1.1.2 apresenta-se a evolução da
mortalidade materna no Brasil. Na § 1.1.3 está exposta a seqüência de gravidade da gestação
normal até a morte materna. Os fatores de risco para agravos obstétricos são apresentados na
§ 1.1.4. A importância do estudo do near-miss, enfatizando a questão de ser um elemento
facilitador do conhecimento sobre os fatores de risco para o óbito materno é o tema abordado
na § 0. Na § 1.1.6 é apresentado o conceito de near-miss e a origem deste termo. A magnitude
do problema no mundo e, especialmente, no Brasil é explicada na § 1.1.7. A § 1.1.8 aborda a
definição operacional do evento e seus impasses.
Na seção 1.2 apresenta-se a justificativa do trabalho, apontando a inexistência de um
consenso sobre uma definição operacional de near-miss e suas conseqüências, algo exposto
indiretamente no estudo recentemente publicado por Souza et al. (2006).
Na seção 1.3 é apresentado o objetivo geral da pesquisa. A proposta é identificar os
itens/indicadores utilizados para a aferição desse evento. Além disso, são colocados os
objetivos específicos desse trabalho.
A segunda parte da obra compreende o artigo, formatado conforme as normas de
publicação geralmente aceitas. Está estruturada em cinco subseções: resumo (§ 2.1);
introdução (§ 2.2); métodos (§ 2.3); resultados (§ 2.4); discussão (§ 2.5).
O referencial bibliográfico da 1ª parte e do artigo é mostrado na seção 3.
13
1. Primeira Parte: Introdução, Justificativa e Objetivos
14
Introdução
Definições e indicadores
A mortalidade materna é definida segundo a 10
a
Revisão da Classificação
Internacional de Doenças (CID-10) como a "morte de uma mulher durante a gestação ou até
42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da
gravidez, em razão de qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por
medidas em relação a ela, porém não em razão de causas acidentais ou incidentais" (WHO,
1992). Pode ser desmembrada em dois grupos: Mortalidade obstétrica direta e indireta.
A morte materna obstétrica direta “é aquela que ocorre por complicações obstétricas
na gravidez, no parto e no puerpério em razão de intervenções, omissões, tratamento
incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas”. O seu
componente indireto é definido como “aquela resultante de doenças existentes antes da
gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a gravidez, não por causas obstétricas
diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez” (WHO, 1992).
Existem basicamente três formas de se medir a mortalidade materna. A primeira,
conhecida como razão de mortalidade materna (RMM), é a mais amplamente utilizada e
mede o risco obstétrico (WHO, 1992). A segunda, denominada taxa de mortalidade materna,
também mede o risco obstétrico e a freqüência com que cada gestante é exposta a este risco
(WHO, 1999). A terceira opção estima o risco da mulher engravidar associado ao risco de
morrer em conseqüência da gestação, levando-se em consideração todo o seu período de vida
reprodutiva (WHO, 2004). As fórmulas para o cálculo desses indicadores estão mostradas no
Quadro 1.
15
Quadro 1: Mortalidade Materna: indicadores e fórmulas para seu cálculo.
Indicadores Fórmulas
Razão de Mortalidade Materna
(RMM)
N
o
de óbitos em determinado ano / 100.000
nascidos vivos nesse mesmo ano
Taxa de Mortalidade Materna N
o
de óbitos de gestantes / 100.000 mulheres em
idade reprodutiva *
Risco de Morte Materna durante
período reprodutivo
RMM × 35
**
(medida aproximada)
* Idade reprodutiva: 15-49 anos.
** Período reprodutivo: aproximadamente 35 anos.
Evolução da mortalidade materna no Brasil
Segundo os dados publicados pelo Ministério da Saúde em 2004, ocorreu uma
elevação na RMM no período compreendido entre 1996 a 1998, passando de 51,9 para 64,8
óbitos por 100 mil nascidos vivos (Quadro 2). Conforme explicitado nessa publicação, não se
pode afirmar que este aumento foi real, visto ter ocorrido uma melhoria na coleta dessas
informações no período. Por outro lado, a partir de 1999, ocorreu uma diminuição do número
de casos, o que poderia ser explicado por uma redução dos óbitos ou por problemas na coleta
dos dados (Ministério da Saúde, 2004).
Nota-se uma redução dos óbitos nas regiões Sul e Sudeste a partir do ano de 1999. O
fato de apresentarem níveis de cobertura maiores que as demais regiões sugere um declínio
das mortes nessas localidades. O mesmo fenômeno não pode ser extrapolado para as regiões
Norte e Nordeste, visto que a sub-notificação ainda é um problema sério nestas regiões
(Ministério da Saúde, 2004).
16
Quadro 2: Razão de Mortalidade Materna* segundo as regiões entre 1996-
2001.
Brasil/Regiões/UF 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Brasil 51,89 61,27 64,84 57,09 51,61 50,25
Norte 47,45 53,10 57,07 63,11 62,98 50,14
Nordeste 57,98 55,17 56,13 56,25 57,36 57,23
Sudeste 52,37 64,67 70,08 54,69 46,70 43,59
Sul 52,83 71,51 76,25 61,87 53,09 52,19
Centro-oeste 32,53 53,32 54,83 57,22 39,13 54,10
* A RMM apresentada é resultado das informações do SIM e do SINASC sem aplicação de fator de
correção. Fonte: SIM/SINASC/SVS/MS
A Figura 1 mostra o percentual relativo de óbitos maternos segundo o grupo de causas
entre os anos de 1996 a 2001. Verifica-se a predominância das causas diretas durante todo o
período. As doenças hipertensivas específicas da gestação (eclâmpsia e pré-eclâmpsia) foram
as mais freqüentes nesses anos, representando 18,7% de todos os óbitos maternos (Ministério
da Saúde, 2004).
Figura 1: Percentual relativo de óbitos maternos segundo o
grupo de causas entre 1996-2001.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Obst. Direta Obst. Indireta Aborto Indeterminada
Fonte: SIM/SVS/MS.
17
A evolução percentual dos óbitos por causas diretas nas diferentes regiões do País
entre os anos de 1996 a 2001 é apresentada na Figura 2. Observa-se o predomínio deste grupo
de mortes nas regiões Norte e Nordeste. Quando se faz avaliação das causas indiretas,
percebe-se a maior freqüência de sua ocorrência nas regiões Sul e Sudeste (Figura 3). Dentre
essas causas, as doenças mais freqüentes foram as patologias dos aparelhos circulatório e
respiratório, as anemias e os distúrbios de coagulação (Ministério da Saúde, 2004).
Figura 2: Evolução percentual dos óbitos por causas
diretas nas regiões.
Figura 3: Evolução percentual dos óbitos por causas
indiretas nas regiões.
5
20
35
50
65
80
95
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fonte: SIM/SVS/MS.
5
20
35
50
65
80
95
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fonte: SIM/SVS/MS.
Em 1996,
a RMM foi de 54,8 óbitos para cada 100.000 nascidos vivos
do Rio de Janeiro
, valor quase três
100.000 nascidos vivos admitido pela Organização Mundial de Saúde
1999). Este
fato causa preocupação ao se comparar
desenvolvidos. Nos últimos anos da década de 70, países como Suécia, Dinamarca, Holanda
e Estados Unidos da América
por 100.000 nascidos vivos A
(WHO, 1999).
Figura 4:
Freqüência de ocorrência das p
Fonte:
OMS
Nota-
se o predomínio dos distúrbios hemorrágicos, das causas indiretas e dos quadros
de sepse como determinantes da morte materna.
Seqüência de gravidade da gestação normal até a morte materna
Em relação à gravidade, as complicações que ocorrem na gestaçã
dentro de um contínuo. A gravidez normal pode evoluir para alguma complicação
(morbidade), que pode avançar para um quadro mais grave (morbidade severa) e esta, por sua
vez, tem potencial de se tornar uma condição de risco para vida, ai
Causas Indiretas
Sepse
Parto Obstruído
Outras Causas Diretas
a RMM foi de 54,8 óbitos para cada 100.000 nascidos vivos
, valor quase três
vezes maior do
que o limite máximo de 20 óbitos por
100.000 nascidos vivos admitido pela Organização Mundial de Saúde
(Theme
fato causa preocupação ao se comparar
o
dado com a RMM de países
desenvolvidos. Nos últimos anos da década de 70, países como Suécia, Dinamarca, Holanda
apresentavam coeficientes menores do
que 10 óbitos maternos
por 100.000 nascidos vivos A
Figura 4
apresenta as principais causas de mortalidade materna
Freqüência de ocorrência das p
rincipais causas de morte materna.
OMS
.
se o predomínio dos distúrbios hemorrágicos, das causas indiretas e dos quadros
de sepse como determinantes da morte materna.
Seqüência de gravidade da gestação normal até a morte materna
Em relação à gravidade, as complicações que ocorrem na gestaçã
dentro de um contínuo. A gravidez normal pode evoluir para alguma complicação
(morbidade), que pode avançar para um quadro mais grave (morbidade severa) e esta, por sua
vez, tem potencial de se tornar uma condição de risco para vida, ai
nda que passível de
20%
25%
15%
12%
8%
13%
8%
Causas Indiretas
Hemorragia
Sepse
Eclâmpsia
Parto Obstruído
Abortamento Provocado
Outras Causas Diretas
18
a RMM foi de 54,8 óbitos para cada 100.000 nascidos vivos
no município
que o limite máximo de 20 óbitos por
(Theme
-Filha et al.,
dado com a RMM de países
desenvolvidos. Nos últimos anos da década de 70, países como Suécia, Dinamarca, Holanda
que 10 óbitos maternos
apresenta as principais causas de mortalidade materna
rincipais causas de morte materna.
se o predomínio dos distúrbios hemorrágicos, das causas indiretas e dos quadros
Seqüência de gravidade da gestação normal até a morte materna
Em relação à gravidade, as complicações que ocorrem na gestaçã
o são classificadas
dentro de um contínuo. A gravidez normal pode evoluir para alguma complicação
(morbidade), que pode avançar para um quadro mais grave (morbidade severa) e esta, por sua
nda que passível de
19
tratamento na maioria dos casos (Geller et al., 2004b). Nesta última categoria, estão as
mulheres que irão apresentar incapacidades temporárias ou permanentes, mas que
sobrevivem ao agravo, bem como outras que chegarão ao óbito (Ronsmans & Filippi, 2004).
A Figura 5 mostra estas relações.
Figura 5: Seqüência de gravidade da gestação normal até a
morte materna.
Fatores de risco para agravos obstétricos
O Quadro 3 resume os principais fatores de risco obstétricos com repercussões, tanto
para a gestante, quanto para o feto/recém nascido. Ressaltam-se como fatores predisponentes
para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia, a primiparidade; história de pré-
eclâmpsia/eclâmpsia em gestação anterior; gestação múltipla; diabetes; nefropatias e
hipertensão arterial crônica (Ministério da Saúde, 2005). As infecções puerperais, que muitas
vezes evoluem para casos mais graves de choque séptico, têm como principais fatores de
risco, a amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados; desnutrição; debilidade imunológica
da paciente e retenção de restos ovulares (Ministério da Saúde, 2000a). O descolamento
Gestação, parto
e puerpério
Complicação
(morbidade)
Complicação
grave
Risco de vida
Sobrevivência
(‘near-miss’)
Morte
Recuperação
20
prematuro da placenta (DPP), a placenta prévia e a ruptura uterina constituem as principais
causas de hemorragia na segunda metade da gestação (Ministério da Saúde, 2005). Os fatores
de risco associados ao DPP, mostrados no Quadro 3, são a hipertensão arterial crônica, a
amniorrexe prematura e a dependência de drogas ilícitas (Cunningham et al., 2000). De outra
forma, placenta prévia e ruptura uterina estão freqüentemente associadas com histórico de
cicatriz uterina anterior (Rezende & Montenegro, 1995).
Importância de se estudar o evento near-miss
O interesse em se estudar casos obstétricos graves que quase levam gestantes ao óbito
surge pela necessidade de se buscar um evento próximo e que antecede a morte, com o intuito
de aumentar o conhecimento sobre os fatores de risco envolvidos com esse desfecho
desfavorável (Ronsmans & Filippi, 2004). O fato de ter ocorrido uma queda nas taxas de
mortalidade materna, principalmente nos países desenvolvidos, inviabilizou a utilização desse
indicador como ferramenta para ampliar o conhecimento de seus fatores de risco. Assim, os
eventos que circundam determinado óbito tornam-se particulares para cada paciente,
impedindo que o aprendizado adquirido com a ocorrência dessa morte materna seja
generalizado para outros casos que tiveram desfecho semelhante (Pattinson & Hall, 2003). A
ocorrência da morbidade obstétrica grave aguda chega a ser cinco (Vandecruys et al., 2002) a
quinze vezes (Filippi et al., 2005) mais freqüente do que a morte materna, o que facilita, ou
mesmo viabiliza em certos contextos, uma avaliação dos fatores de risco e determinantes das
complicações obstétricas, incluindo o próprio óbito materno (Ronsmans & Filippi, 2004).
21
Quadro 3: Fatores de Risco para agravos obstétricos.
Além de mais freqüente, o evento near-miss possibilita que a paciente que sofreu o
agravo seja a fonte de informações acerca dos acontecimentos que estiveram presentes em
Características
Individuais e
Condições Sócio-
Demográficas
Desfavoráveis
Idade < 15 e > 35 anos
Ocupação (esforço físico excessivo, carga horária extensa,
rotatividade de horário, estresse)
Situação familiar insegura
Não aceitação da gestação
Baixa escolaridade (< 5 anos de estudo regular)
Altura < 1,45 m
Peso < 45 Kg ou > 75 Kg
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas
História Reprodutiva
Anterior
Morte perinatal explicada ou inexplicada
Recém nascido com restrição de crescimento
Pré-termo ou malformado
Abortamento habitual
Esterilidade/Infertilidade
Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos
Nuliparidade e multiparidade
Síndromes hemorrágicas
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
Cicatriz de cesárea anterior
Macrossomia fetal
Doenças crônicas
Cardiopatias
Pneumopatias
Nefropatias
Endocrinopatias
Hemopatias
Hipertensão arterial crônica
Epilepsia
Doença obstétrica na
gestação atual
Desvio do crescimento uterino, n
o
de fetos e volume de líquido
amniótico
Trabalho de parto prematuro
Gestação prolongada
Desnutrição
Amniorrexe prematura
Trabalho de parto prolongado
Hemorragias da gestação
Isoimunização
Óbito fetal
Obs: Modificado de: Manual de Assistência ao Pré-Natal e Puerpério. Ministério da Saúde 2005
22
torno desse problema. Isso possibilita um conhecimento mais detalhado, se comparado com
informações colhidas com outras fontes (ex: familiares, amigos, prontuários médicos). Em se
tratando de mortalidade, não existiria alternativa de coleta dessas informações que não
dependesse dessas fontes. Por este motivo, a utilização do evento near-miss como medida de
desfecho, torna-se importante, tanto em países onde a mortalidade materna deixou de ser a
prioridade na assistência obstétrica, como em locais em que o óbito de gestantes ainda é um
grande problema de saúde pública.
Conceito de near-miss
O conceito morbidade obstétrica grave aguda ou sua correspondência na língua
inglesa, near-miss, teve origem no controle do tráfego aéreo. Neste contexto, indicaria
situações que poderiam colocar sob risco a vida das pessoas, como, por exemplo, a colisão
entre duas aeronaves que estivessem voando muito próximas uma da outra (Nashef, 2003). O
conceito foi adaptado para diversas especialidades médicas, na tentativa de transmitir a idéia
de um agravo com potencial de provocar a morte, sem que esta ocorra de fato. Na obstetrícia
existem algumas descrições amplamente aceitas (Say et al., 2004) e que tentam explicar essa
situação da mesma forma. Segundo Stones et al. (1991), Mantel et al. (1998) e Ronsmans &
Filippi (2004) o termo near-miss é definido como “uma grave complicação obstétrica que
impõe imediata intervenção médica, a fim de impedir a morte materna”. Oladapo et al.
(2005) descreveram near-miss como “qualquer gestante ou puérpera que recentemente deu à
luz, tendo necessitado de atendimento imediato e que sobreviveu pelo acaso ou cuidados
recebidos no hospital”. Pattinson e Hall (2003) além de concordarem com as duas definições
descritas acima, propõem uma terceira, a saber, “uma gestante com doença grave, que teria
falecido, caso não tivesse tido sorte e bom tratamento ao seu lado”.
23
Magnitude do problema
A morbidade obstétrica grave aguda ainda não tem sua magnitude bem estimada. As
variações nas taxas de ocorrência do near-miss entre os diversos estudos espelham a falta de
um consenso sobre uma definição operacional desse evento.
Alguns estudos concentraram-se na estimação da incidência (Minkauskiene et al., 2004;
Souza et al., 2006) e prevalência da morbidade obstétrica grave aguda (Minkauskiene et al.,
2004; Say et al., 2004) utilizando, basicamente, três propostas diagnósticas. Na primeira,
sinais e sintomas clínicos presentes em determinadas doenças obstétricas são utilizados para a
identificação dessas pacientes. A segunda se baseia na seleção de determinadas condutas
médicas empregadas no manejo de casos obstétricos graves. A disfunção de órgãos é a
terceira forma utilizada para diagnosticar o evento near-miss. Mais detalhes sobre estas três
propostas serão vistos na seção 1.1.8.
Na revisão sistemática realizada pela Organização Mundial de Saúde em 2004 (Say et
al., 2004) foram encontradas prevalências variando de 0,8% a 8,2%. Esses valores foram
encontrados quando se utilizou a primeira opção diagnóstica de near-miss. No entanto, o
documento ressalta o fato de que os critérios determinantes dos casos de near-miss variaram
significantemente entre os estudos. Quando isso não ocorria, outras diferenças na aferição
foram encontradas. Essas diferenças aconteceram, visto que alguns trabalhos concentraram o
diagnóstico da gravidade dos casos na avaliação clínica de um especialista, enquanto outros
estabeleceram pontos de corte para os níveis de gravidade dessas doenças. As prevalências
variaram de 0,4% a 1,1% quando foi utilizada a segunda proposta diagnóstica para a
identificação do evento. Ao se adotar a terceira forma diagnóstica (critérios de disfunção de
órgãos), esse indicador variou de 0,01% a 3% (Say et al., 2004).
A prevalência também foi avaliada segundo a existência de diferenças de recursos
financeiros entre os centros. Os resultados mostraram que a variação dessa medida de
24
freqüência foi inversamente proporcional ao grau de desenvolvimento dos serviços de saúde.
Utilizando a proposta diagnóstica baseada na identificação de determinadas patologias, a
prevalência de near-miss variou entre 4 e 8% em hospitais com escassez de recursos. Com a
utilização dos critérios de disfunção de órgãos, a proporção foi de 1%. Em centros mais
desenvolvidos, as frações foram de 1% e 0,4% respectivamente (Say et al., 2004).
Outra revisão sistemática que teve como proposta estimar a prevalência da morbidade
obstétrica grave aguda encontrou resultados variando de 0,07 a 8,2 % (Minkauskiene et al.,
2004). Ao contrário do estudo anterior, não foi avaliada a diferença dos valores das
prevalências em relação às três propostas de diagnóstico mencionadas.
No Brasil, estudos que visam identificar o near-miss começam a aparecer na literatura
recentemente. Souza e Cecatti testaram uma escala (que ajuda na identificação de casos da
morbidade obstétrica aguda e os diferencia de patologias obstétricas graves sem o potencial
de provocar o óbito) proposta por Geller e colaboradores (Geller et al., 2004a) no contexto de
um estudo que visava identificar casos de near-miss em um hospital universitário de nível
terciário e de referência para três milhões de habitantes. Em um ano, foram encontrados 20
casos de near-miss e 104 casos de outras morbidades obstétricas. Foram comparadas
informações sobre a média de procedimentos realizados e o tempo de internação das
pacientes, para os quadros de near-miss e outros eventos obstétricos graves. Os resultados
mostraram médias maiores para os casos de near-miss, tanto no número de procedimentos
realizados, como no tempo de internação das pacientes. A média de procedimentos foi
aproximadamente quatro vezes maior para os casos de near-miss e aproximadamente três
vezes maior para o tempo médio de internação hospitalar desse evento em relação aos demais
quadros obstétricos (Souza & Cecatti, 2005).
25
Definição operacional do evento
O conceito teórico da morbidade obstétrica grave aguda é amplamente aceito e
facilitador “do estudo das questões” envolvidas com a morte no período da gestação e
puerpério. No entanto, ainda permanece uma lacuna no conhecimento do conceito near-miss
que necessita ser desvendada. A definição de um evento mórbido grave agudo não é tão
óbvia quando comparada ao óbito materno em si (Ronsmans & Filippi, 2004). Como visto na
seção 0, existem algumas propostas distintas de se definir operacionalmente o conceito de
near-miss (Pattinson & Hall, 2003; Say et al., 2004; Souza et al., 2006), gerando uma falta de
uniformidade na aferição do evento nos estudos. Isso dificulta a comparação das taxas de
incidência e da prevalência do evento encontradas nas várias regiões de um determinado país
(ou até mesmo entre países), tornando pouco acurado o conhecimento da real magnitude do
problema.
As diferentes propostas de se diagnosticar a morbidade obstétrica grave aguda podem
ser divididas em três grandes grupos, conforme aludido na seção 1.1.7 (Pattinson & Hall,
2003; Say et al., 2004). No primeiro grupo estão os sinais e sintomas clínicos, incluídos com
o intuito de captar as principais causas de óbito materno, como as desordens hipertensivas, os
distúrbios hemorrágicos e a septicemia (Ronsmans & Filippi, 2004). O segundo grupo
concerne à identificação de situações que indiquem um grau complexo de assistência a
patologias obstétricas, como por exemplo, a transferência de gestantes para unidades de
tratamento intensivo (UTI) ou a necessidade de realização de cirurgia para a retirada do útero,
conhecida como histerectomia (Graham & Luxton, 1989; Monaco et al., 1993; Lapinsky &
Kruczynski, 1997; Mantel et al., 1998; Nasrat et al., 1999; Pattinson & Hall, 2003; Souza et
al., 2006). O terceiro grupo reúne critérios específicos de disfunção de diferentes órgãos
maternos (Mantel et al., 1998; Pattinson & Hall, 2003; Say et al., 2004; Souza et al., 2006) e
tem como princípio a existência de uma seqüência de insultos sofridos pela grávida ou
26
puérpera que levariam o organismo materno a produzir uma resposta inflamatória sistêmica.
Esta seria seguida de disfunção orgânica, falência dos órgãos e morte materna (Pattinson &
Hall, 2003). O evento near-miss representaria a gestante que sofreu essa seqüência de
agressões e apresentou disfunção orgânica, sem, contudo, ter evoluído para o óbito (Pattinson
& Hall, 2003).
Recentemente foi criada uma nova estratégia de aferição da morbidade obstétrica
grave aguda através da criação de escalas visando diferenciar o near-miss de outros quadros
obstétricos graves (Geller et al., 2004a). A criação dessas escalas baseia-se na associação de
duas propostas já citadas: critérios definidores de disfunção de órgãos e complexidade do
manejo das patologias obstétricas.
Justificativa
Como visto, a identificação da morbidade obstétrica grave aguda (near-miss) pode
assumir um papel relevante em saúde pública. Dada à sua maior freqüência torna-se uma
alternativa promissora na investigação dos casos de mortalidade materna. Além disso, pode
ser utilizada como uma medida de desfecho importante, que serve como ponto de partida para
a busca dos principais fatores de risco envolvidos diretamente na ocorrência do óbito
materno. E o conhecimento dos caminhos que levam gestantes sadias a chegarem em um
ponto crítico entre a vida e a morte, pode facilitar a distribuição de recursos essenciais para a
diminuição de prováveis deficiências levando a uma melhoria da assistência à saúde nos
centros que atendem essa população específica.
No entanto, apesar de existir um conceito bem aceito na literatura sobre o termo
near-miss, ainda não se chegou a um consenso sobre sua definição operacional. A presença
de propostas diferentes para a caracterização do near-miss demonstra a inexistência de um
critério operacional universal para o
evento (Souza et al., 2006). Essa falta de consenso, além
27
de causar uma certa confusão na identificação do agravo, dificulta também o conhecimento
de sua real magnitude, impedindo a comparação de incidências e prevalências de diferentes
serviços de saúde. Além disso, programas de intervenção com a finalidade de diminuir o
problema, possivelmente, teriam sua qualidade melhorada com o estabelecimento desse
consenso. Esse maior investimento é justificável, visto que a freqüência do near-miss é
provavelmente, maior que a atualmente descrita na literatura, conseqüência dos problemas
encontrados em sua aferição.
O reconhecimento desse problema não tem apenas importância acadêmica, mas
envolve também implicações práticas para os profissionais que atuam nos serviços de saúde.
Este estudo visa contribuir ao se buscar uma forma de facilitar a detecção da morbidade
obstétrica grave aguda, caso se possa identificar alguns itens/indicadores comuns aos estudos,
a fim de propor um ‘conjunto básico’ como ponto de partida para o desenvolvimento de um
instrumento de aferição do agravo. Sendo isso possível, talvez programas mais efetivos de
atenção pré-natal, ao parto e puerpério possam ser desenvolvidos e melhorados, contribuindo
para a diminuição do problema da morbidade obstétrica grave aguda.
Objetivos
Objetivo geral
Mapear de forma sistemática os itens/indicadores utilizados na aferição da morbidade
obstétrica grave aguda (near-miss) a partir de estudos publicados na literatura que se
propõem a diagnosticar o evento, com a finalidade de propor uma base para o
desenvolvimento de um instrumento diagnóstico de near-miss.
28
Objetivos específicos
• Fazer uma avaliação dos itens/indicadores diagnósticos de near-miss, com vistas a
identificar e agrupar os itens/indicadores que façam parte de uma das três propostas
de captação desse problema.
• Propor um conjunto de itens/indicadores específicos para a aferição de near-miss à
comunidade científica que trabalha com esse evento, priorizando na construção deste
conjunto, os itens/indicadores que se mostrarem de uso mais freqüente.
29
2. Segunda Parte: Artigo
Revisão Sistemática sobre os Critérios Diagnósticos da Morbidade Obstétrica Grave
Aguda (Near-Miss)
30
Resumo
Este estudo de revisão teve como objetivos principais identificar os itens/indicadores
utilizados para o diagnóstico da morbidade obstétrica grave aguda (near-miss), com a
finalidade de propor uma ferramenta diagnóstica inicial com base nos itens/indicadores mais
freqüentemente encontrados. Realizou-se uma busca sistematizada em bancos de dados
eletrônicos de periódicos científicos, sendo identificados inicialmente 1583 estudos.
Aplicando-se os filtros de busca pré-estabelecidos, 34 estudos foram selecionados e outros
seis foram encontrados após a consulta da lista de referências bibliográficas destes,
totalizando 40 artigos. Os 19 itens/indicadores considerados freqüentes para fazerem parte de
uma ferramenta diagnóstica foram agrupados dentro de cada uma das três propostas de
diagnóstico do near-miss obstétrico. A utilização de um critério diagnóstico universal da
morbidade obstétrica grave aguda, baseado no estabelecimento de um conjunto de
itens/indicadores do near-miss, facilitaria a sua identificação e contribuiria para a ampliação
dos conhecimentos acerca dos fatores de risco envolvidos com a mortalidade materna.
Palavras-chave: Morbidade obstétrica; near-miss; mortalidade materna.
31
Introdução
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em meio milhão o número de
óbitos maternos no ano de 2000 (WHO, 2004). A grande maioria ocorreu em países da África
e Ásia, cerca de 4% na América Latina e menos de 1% em países mais desenvolvidos, como
Estados Unidos da América, Austrália e Canadá. No Brasil, o problema causa imensa
preocupação, visto que a mortalidade materna ainda ocorre em níveis superiores ao aceitável
pela OMS. Em 2001, a razão de mortalidade materna (RMM) no Brasil foi de,
aproximadamente, 50 óbitos/100.000 nascidos vivos (Ministério da Saúde, 2004), valor que
ultrapassa o dobro do limite de 20 óbitos/100.000 nascidos vivos, considerado o aceitável
pela OMS.
O estudo do óbito materno, ainda que fundamental, é bastante problemático, por se
tratar de um evento bastante sensível para as pessoas que conviviam com a pessoa que veio a
falecer. Além disso, a ‘melhor informação’ acerca dos fatores de risco e circunstâncias
associadas ao óbito, se perde com a morte materna.
Mesmo em países desenvolvidos, onde a freqüência de mortalidade materna é
relativamente baixa, ainda há necessidade que se estude o fenômeno, principalmente quanto
aos eventos mórbidos graves que ocorrem na gestação, parto ou puerpério e que têm o
potencial de causar o óbito. Esses agravos são conhecidos na literatura mundial pelo termo
near-miss e, na obstetrícia, espelham situações em que o óbito materno quase se concretizou,
mas que por algum motivo (intervenção médica ou, até mesmo, sorte da paciente) o desfecho
não aconteceu. O evento near-miss tem maior incidência que a mortalidade materna, permite
que a própria paciente seja a fonte de informações sobre o agravo, e está próximo do óbito na
perspectiva de um contínuo entre a gestação normal até a morte materna. Por estes motivos,
torna-se uma excelente proxi da morte materna, sendo possivelmente, um evento de
importância para a ampliação dos conhecimentos acerca dos fatores de risco para a
32
mortalidade materna.
Apesar de existir um conceito teórico de near-miss amplamente aceito e que já foi
utilizado em diversos estudos, ainda não existe um consenso sobre uma definição operacional
do evento. A literatura mostra três grupos de itens/indicadores para o diagnóstico do near-
miss obstétrico (Ronsmans & Filippi, 2004; Souza et al., 2006). O primeiro consiste na
identificação de sinais/sintomas clínicos e patologias obstétricas graves. Outro grupo de
itens/indicadores identifica situações que indiquem um grau complexo na assistência de
pacientes obstétricas, como exemplo, a admissão em unidades de tratamento intensivo (UTI).
A disfunção de diferentes órgãos, como conseqüência da resposta inflamatória do organismo
materno a determinados insultos obstétricos, consiste no terceiro grupo de itens/indicadores
para o diagnóstico de quadros clínicos graves que quase provocaram a morte materna. O uso
isolado de um grupo ou de outro, leva a casuísticas distintas, dificultando o conhecimento
sobre a magnitude do problema.
Os objetivos do presente estudo são identificar, através de uma revisão sistemática, os
itens/indicadores de near-miss que têm sido utilizados pelos autores e agrupá-los em cada
uma das três propostas diagnósticas do agravo (Ronsmans & Filippi, 2004; Souza et al.,
2006), com o intuito de selecionar os itens/indicadores mais freqüentemente encontrados nos
estudos. A quantificação do uso relativo desses itens/indicadores permitirá orientar uma
proposta para o desenvolvimento de uma ferramenta diagnóstica da morbidade obstétrica
grave aguda (near-miss).
Métodos
A primeira parte do trabalho consistiu de uma busca eletrônica nas bases de dados de
periódicos científicos MEDLINE, LILACS e SCIELO utilizando os descritores near miss
maternal morbidity e severe maternal morbidity. Interessaram os artigos publicados nas
33
línguas espanhola, francesa, inglesa e portuguesa. No MEDLINE foram utilizados os itens
human, female, english, french, spanish e portuguese como limites para a busca.
Dentre os estudos encontrados, somente foram considerados os artigos nos quais fosse
possível a identificação dos itens/indicadores utilizados para a definição operacional da
morbidade obstétrica grave aguda. Foram excluídos os artigos dedicados ao estudo de
populações específicas, como, por exemplo, pacientes com pré-eclâmpsia ou asmáticas.
Adicionalmente, foram escrutinadas as próprias referências bibliográficas citadas nos estudos
selecionados, no intuito de captar artigos que não tivessem sido identificados na busca
eletrônica.
A segunda parte do estudo consistiu no desenvolvimento de uma planilha (Excel
)
contendo informações sobre todos os artigos selecionados. Os itens/indicadores foram
agrupados segundo as três propostas de diagnóstico do evento apresentadas na Introdução
(Ronsmans & Filippi, 2004; Souza et al., 2006). Duas semanas após a consolidação da
planilha foi feita uma replicação do processo de apuração dos estudos selecionados. Os
percentuais de concordância foram, respectivamente, de 96,4%, 92% e 88,1% para os grupos
de itens/indicadores abarcando o grau de complexidade no manejo assistencial; disfunção dos
órgãos; e sinais/sintomas clínicos e principais agravos obstétricos.
Visando evitar perdas indevidas, os itens/indicadores identificados nas duas apurações
foram considerados na consolidação final (3
a
parte) e usados na avaliação principal. Esta se
baseou na freqüência de utilização de cada item/indicador e seleção daqueles mais citados em
cada grupo de identificação do agravo. Os itens/indicadores presentes em pelo menos sete
dos 40 estudos foram escolhidos para compor a ferramenta diagnóstica a ser proposta. Esse
ponto de corte foi decidido após a constatação de que os itens/indicadores associados com as
principais causas de óbito materno, tanto nos países em desenvolvimento (ex: distúrbios
hemorrágicos, quadros hipertensivos, sepse), quanto nos países desenvolvidos (ex:
34
complicações anestésicas) estariam incluídos (Khan et al., 2006). Ademais, isso viabilizaria
alcançar uma ferramenta diagnóstica parcimoniosa, já que a inclusão de muitos
itens/indicadores a tornaria pouco adequada para uso prático.
Resultados
A busca eletrônica nas bases de dados de periódicos científicos MEDLINE, LILACS
e SCIELO identificou 1583 artigos. Aplicando-se os filtros pré-estabelecidos, 34 estudos
foram selecionados. O escrutínio das referências bibliográficas citadas nesses estudos captou
outros seis, totalizando 40 artigos.
Os itens/indicadores da morbidade obstétrica grave aguda que indicam complexidade
na assistência de gestantes estão cobertos na Tabela 1. Os itens/indicadores mais freqüentes
foram, em ordem decrescente, internação em UTI, histerectomia de emergência, acidentes
anestésicos - definidos segundo os critérios de Mantel et. al (1998) - e entubação anestésica
por um período maior que 1 hora.
35
Tabela 1: Itens e indicadores de procedimentos citados por 7 ou mais estudos
*
Estudos
UTI
Histerectomia
de
emergência
Acidentes
anestésicos
(a)
Entubação
anestésica
≥60min
Asowa (1997)
Baskett & Sternadel (1998) 1
Baskett & O’Connell (2005) 1
Bewley & Creighton (1997) 1
Brace et al. (2004) 1 1 1
Bouvier-Colle et al. (2001)
Cochet et al. (2003) 1 1 1 1
Dias de Souza et al. (2002) 1
Dias de Souza et al. (2005) 1 1 1 1
Eniola et al. (2006) 1
Ezechi et al. (2004) 1
Filippi et al. (2005)
Gandhi et al. (2004) 1 1 1
Geller et al. (2004a) 1
Girard et al. (2001)
Gohou et al. (2004)
Graham & Luxton (1989) 1
Hazra et al. (2004)
Kaul et al. (2006) 1
Kaye et al. (2003) 1 1 1 1
Khosla et al. (2000) 1 1 1 1
Koeberlé et al. (2000) 1
Lau et al. (1997) 1
Mahutte et al. (1999) 1
Mantel et al. (1998) 1 1 1 1
Mônaco et al. (1993) 1
Murphy & Charlett (2002) 1
Nasrat et al. (1999) 1
Prual et al. (1998)
Prual et al. (2000) 1
Rizvi et al. (2004) 1
Rosenberg et al. (2006)
Sahel et al. (2001)
Sheikh et al. (2006)
Sivalingam & Looi (1999)
Stones et al. (1991)
Vandecruys et al. (2002) 1 1 1 1
Viggiano et al. (2004) 1
Waterstone et al. (2001)
Wen et al. (2005)
Total 21 12 8 7
(a)
Definidos segundo os critérios de Mantel et. al: hipotensão grave associada a anestesia epidural ou raquidiana
(pressão sistólica <90mmHG por mais de 60 min) e insucesso na entubação traqueal requerendo a reversão
anestésica.
*
Itens presentes em menos de 7 estudos:
• 3 estudos: intervenção cirúrgica (Geller et al., 2004a; Dias de Souza et al., 2005; Kaul et al., 2006) e entubação
anestésica por mais de 12horas (Geller et al., 2004a; Dias de Souza et al., 2005; Kaul et al., 2006).
• 1 estudo: entubação anestésica por qualquer motivo exceto anestesia geral (Gandhi et al., 2004) e entubação
anestésica por mais de 4horas (Bewley & Creighton, 1997).
36
A Tabela 2 mostra os itens/indicadores que indicam a disfunção de órgãos. Dez
itens/indicadores apresentaram freqüência de aparição em pelo menos 17,5% (7/40) dos
artigos. As disfunções dos sistemas vascular e respiratório estão representadas,
respectivamente, por apenas um item: hemotransfusão e saturação de oxigênio menor que
90% durante o período de uma hora. Já os sistemas cardíaco, renal, cerebral e metabólico
possuem dois itens/indicadores cada um.
Os itens/indicadores que compõe o grupo dos sinais/sintomas clínicos e patologias
obstétricas graves estão na Tabela 3. Eclâmpsia, distúrbios hemorrágicos, outros distúrbios
hipertensivos graves, ruptura uterina e sepse grave são os mais citados.
Discussão
A utilização de um evento mais freqüente que a morte materna e próximo da mesma
(ao longo de um contínuo entre a gestação normal até o óbito da paciente) fazem da
morbidade obstétrica grave aguda um indicador de desfecho promissor quando o interesse é
expandir o conhecimento das circunstâncias que cercam a morte da paciente. Para que seja
possível a ampliação desse conhecimento, torna-se fundamental a busca de uma definição
operacional abrangente do near-miss obstétrico. No âmbito das pesquisas epidemiológicas,
isso contribuiria para uma maior comparabilidade e qualidade dos resultados. Na prática dos
profissionais que atuam nos serviços de saúde, um refinamento dos instrumentos de aferição
aumentaria a capacidade de reconhecimento do agravo.
37
Tabela 2: Itens e indicadores de disfunção de órgãos citados por 7 ou mais estudos
*
Estudos
Disfunção
Vascular
(a)
Disfunção
Cardíaca
Disfunção Renal
Disfunção
Cerebral
Disfunção
Metabólica
Disfunção
Respiratória
Hemotransfusão
Edema pulmonar
Parada Cardíaca
Ur > 15 mmol/l
ou Cr >400
mmol/l
Oligúria
(<400ml/24hs)
Hemorragia
subaracnóide ou
intracerebral
Coma (t>12hs)
Cetoacidose
diabética
Crise tireotóxica
SaturaçãoO2
<90% por t > 60
min
Asowa (1997)
Baskett & Sternadel (1998)
Baskett & O’Connell (2005)
1
Bewley & Creighton (1997)
Brace et al. (2004)
1 1 1 1 1
Bouvier-Colle et al. (2001)
Cochet et al. (2003)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dias de Souza et al. (2002)
Dias de Souza et al. (2005)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Eniola et al. (2006)
Ezechi et al. (2004)
Filippi et al. (2005)
1 1
Gandhi et al. (2004)
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Geller et al. (2004a)
1 1
Girard et al. (2001)
Gohou et al. (2004)
Graham & Luxton (1989)
Hazra et al. (2004)
Kaul et al. (2006)
1 1
Kaye et al. (2003)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Khosla et al. (2000)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
38
Tabela 2 (cont.)
Estudos
Disfunção
Vascular
(a)
Disfunção
Cardíaca
Disfunção Renal
Disfunção
Cerebral
Disfunção
Metabólica
Disfunção
Respiratória
Hemotransfusão
Edema pulmonar
Parada Cardíaca
Ur > 15 mmol/l ou
Cr >400 mmol/l
Oligúria
(<400ml/24hs)
Hemorragia
subaracnóide ou
intracerebral
Coma (t>12hs)
Cetoacidose
diabética
Crise tireotóxica
SaturaçãoO2
<90% por t > 60
min
Koeberlé et al. (2000)
Lau et al. (1997)
Mahutte et al. (1999)
Mantel et al. (1998)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mônaco et al. (1993)
Murphy & Charlett (2002)
Nasrat et al. (1999)
Prual et al. (1998)
Prual et al. (2000)
1
Rizvi et al. (2004)
1
Rosenberg et al. (2006)
Sahel et al. (2001)
Sheikh et al. (2006)
1
Sivalingam & Looi (1999)
Stones et al. (1991)
Estudos
Disfunção
Vascular
(a)
Disfunção
Cardíaca
Disfunção Renal
Disfunção
Cerebral
Disfunção
Metabólica
Disfunção
Respiratória
39
Tabela 2 (cont.)
Hemotransfusão
Edema pulmonar
Parada Cardíaca
Ur > 15 mmol/l ou
Cr >400 mmol/l
Oligúria
(<400ml/24hs)
Hemorragia
subaracnóide ou
intracerebral
Coma (t>12hs)
Cetoacidose
diabética
Crise tireotóxica
SaturaçãoO2
<90% por t > 60
min
Vandecruys et al. (2002)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Viggiano et al. (2004)
Waterstone et al. (2001)
1
Wen et al. (2005)
1 1
Total 14 12 10 8 7 8 7 7 7 7
(a)
Hemotransfusão variando de 3 a 8 ou mais unidades de concentrados de hemácias entre os estudos.
*
Itens presentes em menos de 7 estudos:
• 6 estudos: pré-eclâmpsia associada à icterícia (Mantel et al., 1998; Khosla et al., 2000; Vandecruys et al., 2002; Kaye et al., 2003; Gandhi et al., 2004; Souza &
Cecatti, 2005) e trombocitopenia aguda associada a transfusão de plaquetas (Mantel et al., 1998; Khosla et al., 2000; Vandecruys et al., 2002; Cochet et al., 2003;
Kaye et al., 2003; Dias de Souza et al., 2005).
• 5 estudos: paO2/FiO2 ≤300mmHg (Mantel et al., 1998; Khosla et al., 2000; Vandecruys et al., 2002; Kaye et al., 2003; Souza & Cecatti, 2005).
• 3 estudos: derrame pleural (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); pressão arterial sistólica ≥200mmHg e/ou pressão arterial diastólica
≥120mmHg (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); arritmia cardíaca (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006);
hipertensão pulmonar (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); cirurgia cardíaca (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al.,
2006); anormalidades ecocardiográficas moderadas/graves (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); trombocitopenia 51.000-100.000/µl
(Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); creatinina 1.2-2.0 mg/dl (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); lactato
desidrogenase (LDH) ≥600U/l (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); bilirrubina total ≥1.2 mg/dl (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti,
2005; Kaul et al., 2006); transaminase oxalacética (TGO) ≥70U/l (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); descolamento de retina (Geller et
al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006); torpor (Geller et al., 2004a; Souza & Cecatti, 2005; Kaul et al., 2006) e coma (Cochet et al., 2003; Brace et al.,
2004; Filippi et al., 2005).
• 1 estudo: diálise (Cochet et al., 2003); pressão arterial sistólica <90mmHg associada à sepse (Gandhi et al., 2004); pressão arterial diastólica ≥90mmHg, pressão
arterial diastólica ≥110mmHg associada à proteinúria (Stones et al., 1991) e trombose (Brace et al., 2004).
40
Tabela 3: Itens e indicadores de sinais/sintomas clínicos e patologias obstétricas graves
citados por 7 ou mais estudos
*
Estudos
Eclâmpsia
(a)
Distúrbios
hemorrágicos
(b)
Outros
distúrbios
hipertensivos
graves
(c)
Ruptura
uterina
Sepse grave
(d)
Asowa (1997)
1
Baskett & Sternadel (1998)
Baskett & O’Connell (2005)
1 1
Bewley & Creighton (1997)
1 1
Brace et al. (2004)
1 1
Bouvier-Colle et al. (2001)
1 1 1 1
Cochet et al. (2003)
Dias de Souza et al. (2002)
Dias de Souza et al. (2005)
1 1 1 1 1
Eniola et al. (2006)
Ezechi et al. (2004)
Filippi et al. (2005)
1 1 1 1
Gandhi et al. (2004)
1 1 1
Geller et al. (2004a)
1 1
Girard et al. (2001)
1 1 1 1
Gohou et al. (2004)
1 1 1 1 1
Graham & Luxton (1989)
Hazra et al. (2004)
1
Kaul et al. (2006)
1
Kaye et al. (2003)
Khosla et al. (2000)
Koeberlé et al. (2000)
Lau et al. (1997)
Mahutte et al. (1999)
Mantel et al. (1998)
Mônaco et al. (1993)
Murphy & Charlett (2002)
Nasrat et al. (1999)
Prual et al. (1998)
1 1 1
Prual et al. (2000)
1 1 1 1 1
Rizvi et al. (2004)
1 1
Rosenberg et al. (2006)
1
41
Tabela 3 (cont.)
Estudos
Eclâmpsia
(a)
Distúrbios
hemorrágicos
(b)
Outros
distúrbios
hipertensivos
graves
(c)
Ruptura
uterina
Sepse grave
(d)
Sahel et al. (2001)
1 1 1 1 1
Sheikh et al. (2006)
1
Sivalingam & Looi (1999)
1 1 1 1 1
Stones et al. (1991)
1 1 1 1
Vandecruys et al. (2002)
Viggiano et al. (2004)
Waterstone et al. (2001)
1 1 1 1 1
Wen et al. (2005)
1 1 1
Total 18 21 12 11 8
(
a)
1- Convulsões durante a gestação ou nos 10 primeiros dias pós-parto associado à pelo menos um dos itens a seguir dentro de
24hs após as convulsões: pressão arterial ≥170 x 110mmHg, proteinúria ≥0.3g/24hs, trombocitopenia (<100 x 10
9
/l) ou
transaminase oxalacética (TGO) ≥ 42U/l; 2- Eclâmpsia; 3- Convulsões associadas à pressão arterial ≥140/90mmHg e proteína
de fita ≥ +/4+; 4- Convulsões associadas à hipertensão arterial.
(b)
Hemorragia pós-parto ≥2500ml, hemorragia >2000ml, hemorragia, hemorragia pós-parto >1500ml ou queda ≥4g/dl da
hemoglobina, hemorragia associada à: choque ou histerectomia ou hemotransfusão ou distúrbio de coagulação.
(c)
1- pré-eclâmpsia grave; 2- pressão arterial de 170/110mmHg em 2 ocasiões ou pressão arterial de 170/110mmHg associada à
proteinúria de 0.3g/24hs ou pressão arterial diastólica >90mmHg associada à: proteinúria e/ou oligúria (<30ml/h em 2hs) e/ou
distúrbios visuais e/ou dor quadrante superior direito do abdome e/ou trombocitopenia (<100.000/µl) e/ou edema pulmonar; 3-
Hipertensão arterial sistêmica associada à proteinúria e 1 dos itens: proteinúria >5g/24h ou oligúria <30ml/h ou dor epigástrica
ou edema pulmonar ou trombocitopenia ou coagulação intravascular disseminada ou insuficiência renal; 4- Síndrome HELLP:
hemácias anormais no esfregaço periférico ou bilirrubina total ≥20.5µmol/l), TGO/TGP ≥70U/l e plaquetas <100.000/µl.
(d)
1- Resposta sistêmica à infecção manifestada por 2 ou mais destes: (tax.>38
o
C ou <36
o
C, freqüência cardíaca >100bpm,
freqüência respiratória >20irpm ou PaCO2 <32mmHG, leucocitose > 17x10
9
/l ou leucopenia <4x10
9
/l ou 10% formas imaturas
associadas a bacteremia) e associação com disfunção de órgãos ou hipoperfusão (ex: acidose lática, alteração do estado
mental) ou hipotensão (pressão arterial sistólica <90mmHg ou queda ≥40mmHg na ausência de outras causas de hipotensão);
2- Sepse; 3- peritonite ou secreção vaginal fétida levando à histerectomia; 4- hipotermia, hipertermia ou sítio evidente de
infecção associado à sinais de gravidade.
*
Itens presentes em menos de 7 estudos:
• 3 estudos: distócia levando à ruptura uterina ou iminência de ruptura uterina (Sahel et al., 2001; Gohou et al., 2004; Filippi et
al., 2005); anemia (hemoglobina ≤6g/dl ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva, palidez cutânea importante e
desconforto respiratório ou edema generalizado) (Sahel et al., 2001; Gohou et al., 2004; Filippi et al., 2005).
• 2 estudos: diabetes (Prual et al., 1998; Rosenberg et al., 2006); descolamento prematuro de placenta (Prual et al., 1998;
Rosenberg et al., 2006); placenta prévia (Prual et al., 1998; Rosenberg et al., 2006) e epilepsia (Brace et al., 2004; Gandhi et
al., 2004).
• 1 estudo: complicações cérebro-vasculares no puerpério (Wen et al., 2005); tromboembolismo venoso (Wen et al., 2005);
insuficiência renal pós-parto (Wen et al., 2005); infarto agudo do miocárdio (Wen et al., 2005); síndrome de angústia
respiratória do adulto (Wen et al., 2005); doença cardíaca (Rosenberg et al., 2006); doença pulmonar (aguda/crônica)
(Rosenberg et al., 2006); hemoglobinopatia (Rosenberg et al., 2006); doença renal (Rosenberg et al., 2006); freqüência
respiratória >50irpm, cianose central, batimento da asa do nariz, uso da musculatura acessória (Gandhi et al., 2004);
coagulação intravascular disseminada (Rizvi et al., 2004); hipertensão arterial não classificada (Prual et al., 1998); acretismo
placentário (Prual et al., 1998); hepatite (Prual et al., 1998); malária (Prual et al., 1998) e choque anafilático (Brace et al.,
2004).
42
Aproximadamente metade dos estudos (21/40) utilizou o item/indicador transferência para UTI
como método diagnóstico da morbidade obstétrica grave aguda. Apesar de ter sido o mais
freqüente, sua utilização deve ser vista com cautela. Esse cuidado deve-se ao fato de ter sido
utilizado quase que exclusivamente em centros que possuíam recursos. Nos países
desenvolvidos, a disponibilidade de leitos em UTI costuma ser maior do que a encontrada nos
em desenvolvimento. Assim sendo, a transferência de mulheres para UTI tende a ocorrer de
forma mais precoce ou até mesmo preventiva. Já em serviços com escassez de recursos, o
mesmo acontece quando a paciente se encontra num estado clínico mais grave (Dias de Souza
et al., 2005; Souza et al., 2006). Talvez, a utilização isolada desse item/indicador para a
classificação de uma gestante não seja uma estratégia satisfatória. No entanto, é possível supor
que sua associação com outros itens/indicadores poderia contornar as diversidades de critérios
usados pelos serviços de saúde para a transferência de pacientes para uma UTI, sem com isso
descaracterizar a gravidade de um agravo obstétrico. Por exemplo, a necessidade de
hemotransfusão e a realização de histerectomia de emergência diante de um quadro de ruptura
uterina extensa associada à hemorragia importante justificariam uma atenção diferenciada para
uma paciente que tivesse sofrido este agravo em qualquer hospital em que fosse assistida.
Em contrapartida, a utilização de mais de uma definição para determinado
item/indicador também merece atenção. Por exemplo, na nota de rodapé ‘a’ da Tabela 2
percebe-se uma grande variação do número de bolsas de concentrados de hemácias utilizadas
para indicar a morbidade obstétrica grave aguda. Uma das possíveis explicações para esta
variação poderia ser a diferença de recursos entre diferentes centros. Unidades de saúde que
tendem a ter bancos de sangue melhor equipados, possivelmente, dispõem de maiores estoques
de concentrados de hemácias. Essa relativa abundância faz com que sejam utilizados limites
mais altos para a quantidade de bolsas a serem transfundidas a uma paciente sob risco de ir ao
óbito. Seja como for, a diversidade de recursos entre os centros torna o uso exclusivo do
43
item/indicador com base em um único ponto de corte um tanto questionável. Possivelmente, o
uso do item ‘hemotransfusão’ em conjunto com outros itens/indicadores que indiquem
gravidade, viabilize sua utilização mesmo em situações em que relativamente poucas
transfusões são realizadas em decorrência de falta de recursos.
Problemas de definição também existem em relação aos itens/indicadores de
‘sinais/sintomas clínicos e patologias obstétricas graves’. Como indica a nota de rodapé ‘a’ da
Tabela 3, foram encontradas quatro definições distintas para o item/indicador ‘eclâmpsia’.
Ainda que só tenha sido utilizada em dois estudos (Waterstone et al., 2001; Dias de Souza et al.,
2005), a primeira definição ‘convulsões durante a gestação ou nos 10 primeiros dias pós-parto
associado à pelo menos um dos itens a seguir (dentro de 24hs após as convulsões): hipertensão
≥170 x 110mmHg; proteinúria ≥0.3g/24hs; trombocitopenia <100 x 10
9
/l ou transaminase
oxalacética (TGO) ≥42U/l’ parece ser a mais completa e menos sujeita a subjetividade
diagnóstica. Dentre as quatro definições apontadas, é a única que indica um período de tempo
para o início das convulsões, facilitando o diagnóstico diferencial com outras patologias que
também cursam com episódios de convulsões como, por exemplo, a epilepsia (Rudge et al.,
2000). Além disso, alguns dos achados laboratoriais freqüentemente encontrados nos quadros
de pré-eclâmpsia grave, tais como proteinúria, trombocitopenia e elevação de enzimas hepáticas
(Cunningham et al., 2000; Ministério da Saúde, 2000b; Rudge et al., 2000) estão presentes
somente nesta definição. Deste modo, torna-se mais específica do que as demais.
Uma outra evidência de problemas é a grande heterogeneidade nas definições do item
‘distúrbios hemorrágicos’, conforme assinalado na nota de rodapé ‘b’ da mesma tabela.
Variações de definições vão desde o quanto de volume sangüíneo uma paciente perdeu, até a
falta de especificação do momento em que esta perda ocorreu. O estabelecimento de um
parâmetro clínico com sintomatologia exuberante como, por exemplo, a instalação de choque
hipovolêmico após hemorragia volumosa, poderia servir como auxílio
no diagnóstico da
44
gravidade de um distúrbio hemorrágico. Além de contornar as diferenças entre as definições
sobre o volume perdido pela paciente, a associação de um quadro hemorrágico com um evento
marcante, eliminaria a grande dificuldade de se quantificar precisamente o volume sangüíneo
perdido apenas pela observação clínica (Ronsmans & Filippi, 2004).
Conforme mostra a nota de rodapé ‘d’, um quarto problema que pode ser identificado
concerne o item/indicador ‘outros distúrbios hipertensivos graves’ contendo três definições para
pré-eclâmpsia grave. A primeira definição se restringe ao diagnóstico do quadro hipertensivo
apenas através do item ‘pré-eclâmpsia grave’. As outras duas definições apontadas são mais
específicas e completas que a anterior, no entanto apresentam algumas diferenças, fato já
esperado pela ausência na literatura de uma definição única para pré- eclâmpsia grave (Rezende
& Montenegro, 1995; Cunningham et al., 2000; Rudge et al., 2000).
A falta de um consenso sobre algumas definições causa preocupação quando o interesse
é buscar um conjunto de itens/indicadores para constituir um instrumento diagnóstico da
morbidade obstétrica grave aguda. A presença de itens/indicadores que apresentem definições
únicas, claras e específicas é um requisito interessante para um bom funcionamento de uma
ferramenta diagnóstica. Apesar dessas deficiências metodológicas (falta de definições e
critérios consensuais na literatura com relação a alguns itens/indicadores), o objetivo do
presente estudo parece ter sido alcançado, visto que a maior parte dos itens/indicadores
identificados são específicos e apresentam apenas uma única definição. Ademais, essa lista de
itens/indicadores é fruto do melhor que se conhece e se utiliza atualmente, tendo como respaldo
a realização de ampla pesquisa na literatura sobre o tema morbidade obstétrica grave aguda
(near-miss).
O conjunto de itens/indicadores encontrados nesta revisão se assemelha aos critérios
propostos por Mantel et. al. (1998), já utilizados por parte da comunidade científica para o
diagnóstico da morbidade obstétrica grave aguda. No entanto, nem todos os itens/indicadores
45
de ‘disfunção de órgãos’ presentes nos critérios de Mantel et. al. (1998) foram selecionados.
Esse fato é interessante, já que alguns autores vêem dificuldade na operacionalização dos
critérios de Mantel et. al. (1998), justamente porque estes contém um grande número de
itens/indicadores de ‘disfunção de órgãos’ necessitando de disponibilidade tecnológica para
serem utilizados (Souza et al., 2006). O novo conjunto aqui proposto acrescenta cinco
itens/indicadores de ‘sinais/sintomas clínicos e principais patologias obstétricas graves’, que,
em sua maioria, não requerem um aparato tecnológico sofisticado para serem empregados.
Dessa forma, é bem possível que o ‘protótipo’ de instrumento que foi encontrado seja mais
abrangente e menos custoso do que o conjunto de itens/indicadores propostos por Mantel et. al.
(1998).
Ainda que prometedor, o conjunto de itens/indicadores propostos no presente modelo de
instrumento ainda é tentativo, necessitando de mais evidências para sua sustentação.
Semelhante ao que Geller et. al. em 2004 (2004a) propuseram em seu estudo de validação, seria
interessante contrastar as informações geradas pelo protótipo de instrumento em questão com
algum diagnóstico de referência para a morbidade obstétrica grave aguda avalizado por um
conjunto de especialistas. Uma outra proposição que efetivamente mereceria consideração seria
a busca de um método de consolidação dos itens/indicadores para fins de utilização na prática.
Uma possibilidade seria desenvolver uma sistemática de decisão baseada, por exemplo, na
positividade de pelo menos um dos três grupos de propostas diagnósticas da morbidade
obstétrica grave aguda. E em cada grupo, essa positividade poderia ser especificada mediante a
aplicação de um ponto de corte a um escore composto pelo somatório de vários
itens/indicadores propostos nesta revisão. Evidentemente, estudos seqüenciais são ainda
necessários, não somente para efetivamente colocar em prática essa proposta, mas também com
vista ao encontro dos pontos de corte ótimos de cada uma das três escalas.
De toda a sorte, é notório que para acelerar o processo de consolidação de uma
46
ferramenta de aferição adequada para a morbidade obstétrica grave aguda, seria alvissareiro que
profissionais que lidam com o evento, seja do ponto de vista clínico, seja epidemiológico,
dessem continuidade ao que o presente estudo se propôs. A busca de um consenso poderia levar
a uma unificação da operacionalização do conceito teórico da morbidade obstétrica grave
aguda, o que muito poderia contribuir para a ampliação dos conhecimentos acerca dos fatores
de risco e circunstâncias que concorrem para a mortalidade materna.
47
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