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Patrícia Ribeiro Bertoli
Efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
no tratamento da dor e capacidade funcional do ombro de
pacientes com doença renal crônica
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências
Área de concentração: Movimento, Postura e Ação Humana
Orientador: Prof. Dr. Celso Ricardo Fernandes Carvalho
São Paulo
2009
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Bertoli, Patrícia Ribeiro
Efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no tratamento da dor e
capacidade funcional do ombro de pacientes com doença renal crônica / Patrícia
Ribeiro Bertoli. -- São Paulo, 2009.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.
Área de concentração: Movimento, Postura e Ação Humana.
Orientador: Celso Ricardo Fernandes Carvalho.
Descritores: 1.Insuficiência renal crônica 2.Amiloidose 3.Dor de ombro
4.Estimulação elétrica nervosa transcutânea 5.Diálise renal 6.Qualidade de vida
USP/FM/SBD-099/09
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iii
Dedicatória
À minha família
Aos meus pais Edson e Fátima pelo exemplo de vida e amor, e apoio
permanente em todos os momentos de minha vida.
Ao meu esposo Marcos, apoiador nos momentos mais difíceis e parceiro em
todas as situações. Sempre estimulador para o meu progresso. Com você os
obstáculos nunca são insuperáveis.
Aos meus irmãos Rodrigo e Conrado (in memorian) pela amizade e
companheirismo, sempre torcendo por minhas conquistas.
Aos meus avós Joaquim e Narcisa, Avelino e Olinda exemplos de coragem e
força de luta em tudo na vida.
Ao meu sogro Roberto e sogra Leocádia, pelo estímulo na conclusão desta
jornada.
iv
Agradecimentos
Ao prof. Dr. Celso, mais que um orientador, um grande mestre, dotado de
privilegiada visão científica, sempre com sugestões acertadas para a
melhora do resultado final da dissertação. Obrigada pela paciência e
dedicação.
Especialmente às Dras Vanda Jorgetti e Rosa Moysés pelos ensinamentos,
dedicação e carinho.
Aos colegas do ambulatório de osteodistrofia renal por tudo auxílio e
disposição em ajudar.
Ao colega Rafael Graciolli pela colaboração e atenção com os pacientes.
Ao prof. Dr. Rubens Corrêa Araujo pela gentileza e orientações sobre a
utilização da TENS.
À Dra Maria Cristina Chammas e ao Dr. Renato Sernik pelo apoio e
realização dos exames de ultra-sonografia.
A todos os pacientes e acompanhantes que acreditaram e participaram do
nosso estudo.
A todos amigos, primas e primos, tias e tios, cunhadas e cunhados pelo
convívio harmonioso, compreensão e apoio sempre que necessário.
A Deus, por estar sempre presente em minha vida.
v
Normalização adotada
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Ducumentação;
2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
vi
Sumário
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas ....................................................... vii
Lista de figuras .............................................................................................. ix
Lista de tabelas .............................................................................................. x
Resumo ......................................................................................................... xi
Summary ...................................................................................................... xii
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 1
1.1 Doença renal crônica ........................................................................ 2
1.2 Amiloidose relacionada à diálise ....................................................... 3
1.3 Tratamentos para dor no ombro ....................................................... 6
1.4 TENS ................................................................................................ 7
2 OBJETIVO ............................................................................................. 11
3 MÉTODOS ............................................................................................ 13
3.1 Sujeitos ........................................................................................... 14
3.2 Delineamento experimental ............................................................ 14
3.3 Aplicação da TENS ......................................................................... 17
3.4 Avaliação da dor ............................................................................. 18
3.5 Funcionalidade do ombro ............................................................... 18
3.6 Fatores relacionados à qualidade de vida ...................................... 20
3.7 Uso de analgésicos ........................................................................ 20
3.8 Análise estatística ........................................................................... 21
4 RESULTADOS ...................................................................................... 22
5 DISCUSSÃO ......................................................................................... 33
6 CONCLUSÃO ........................................................................................ 41
7 ANEXOS ............................................................................................... 43
8 REFERÊNCIAS ..................................................................................... 53
vii
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
Abreviaturas
aval. avaliação
ed. edição
et al. e outros
p. página
p.e por exemplo
sem. semanas
Símbolos
cm centímetros
Hz hertz
m² metro quadrado
mg/dl miligrama por decilitro
mg/l miligrama por litro
ml mililitro
U/L unidade por litro
X vezes
μs microssegundos
β
2 beta dois
μ mu
δ delta
< menor
> maior
= igual
± mais ou menos
% porcentagem
viii
Siglas
ARD Amiloidose relacionada à diálise
AVD Atividades de vida diária
Ca
2+
Cálcio total
DRC Doença renal crônica
EVA Escala visual analógica
FRQV Fatores relacionados à qualidade de vida
HLA Antígeno leucocítico humano
ISP Instituto São Paulo
OMS Organização Mundial de Saúde
P Fósforo
PCR Proteína C reativa
PTH Paratormônio
SF-36 Questionário de qualidade de vida Short Form-36
SG Substância gelatinosa
TENS Estimulação elétrica nervosa transcutânea
UCLA Universidade da Califórnia – Los Angeles
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Desenho do estudo ..................................................................... 15
Figura 2. Posicionamento dos eletrodos .................................................... 17
Figura 3. Alterações no ombro de pacientes com doença renal crônica .... 25
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Alterações no ombro de pacientes com doença renal crônica ... 24
Tabela 2 - Níveis plasmáticos dos exames laboratoriais de pacientes com
doença renal crônica antes e após o tratamento com a TENS ..... 26
Tabela 3 - Efeito da TENS no tratamento da dor no ombro de pacientes
com doença renal crônica .......................................................... 26
Tabela 4 - Efeito do tratamento com TENS na dor do ombro avaliada
pela EVA .................................................................................... 27
Tabela 5 - Efeito do tratamento com a TENS na funcionalidade do
ombro avaliada pela Escala da UCLA ....................................... 28
Tabela 6 - Efeito do tratamento com a TENS na funcionalidade do
ombro avaliada pelo Escore de Constant .................................. 28
Tabela 7 - Efeito da TENS no uso de medicação analgésica por
pacientes com doença renal crônica .......................................... 29
Tabela 8 - Efeito do tratamento com a TENS nos fatores relacionados à
qualidade de vida avaliados pelo questionário SF-36 ................ 31
Tabela 9 - Comparação do tratamento com a TENS em pacientes com
DRC com ou sem lesão de tendão ............................................ 32
xi
RESUMO
Bertoli PR. Efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no
tratamento da dor e capacidade funcional do ombro de pacientes com
doença renal crônica [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2009. 59p.
INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) favorece o desenvolvimento
de inúmeras complicações entre elas a amiloidose. Nos ombros os depósitos
de amilóide desencadeiam reações inflamatórias e dor intensa o que
compromete a qualidade de vida dos pacientes acometidos. As propostas
terapêuticas para o tratamento dessa complicação são escassas.
OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da estimulação
elétrica nervosa transcutânea (do inglês, TENS) no tratamento da dor e
capacidade funcional do ombro e dos fatores relacionados à qualidade de
vida em pacientes com DRC. MÉTODOS: Trinta pacientes foram avaliados 5
vezes num período de 6 semanas. Na 1ª semana, o aparelho foi programado
para não transmitir a corrente elétrica (placebo) e nas 5 semanas
subseqüentes, utilizamos corrente de baixa frequência (10Hz, 150 µs, 2xdia,
40 minutos). A dor (escala visual analógica), a funcionalidade do ombro
(Escore de Constant e Escala da UCLA) e os fatores relacionados à
qualidade de vida (SF-36) foram avaliados. RESULTADOS: Nossos
resultados mostram que o tratamento com a TENS reduziu
significativamente a dor (p<0,05), melhorou a funcionalidade do ombro (tanto
pelo Escore de Constant quanto Escala da UCLA; p<0,05) já na primeira
semana e estes benefícios permaneceram até o final do tratamento (5
semanas) quando comparado com o período placebo. Os domínios
capacidade funcional, dor, vitalidade e aspectos sociais apresentam uma
melhora após 5 semanas de tratamento quando comparado com o período
placebo (p<0,05). Foi verificado ainda que este efeito foi observado mesmo
com a redução da quantidade de medicação analgésica. CONCLUSÃO:
Nossos resultados mostram que a TENS de baixa frequência reduz a dor e
melhora a funcionalidade do ombro e os fatores relacionados à qualidade de
vida de pacientes com DRC.
Descritores: 1.Insuficiência renal crônica 2.Amiloidose 3.Dor no ombro
4.Estimulação elétrica nervosa transcutânea 5.Diálise renal 6.Qualidade de
vida.
xii
SUMMARY
Bertoli PR. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the
treatment of pain and functional capacity shoulder of patients with chronic
kidney disease [dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo”; 2009. 59p.
INTRODUCTION: Chronic kidney disease (CKD) favors the development of
numerous complications such as amyloidosis. In the shoulders, amyloid
deposits promote inflammatory reactions and severe pain, which
compromises the quality of life of patients with this disease. There are few
therapeutic options for the treatment of this complication. OBJECTIVE: The
objective of the present study was to evaluate the effect of transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) in the treatment of pain and in shoulder
functional capacity, as well as factors related to the quality of life in patients
with CKD. METHODS: Thirty patients were evaluated 5 times over a period
of 6 weeks. At week 1, the equipment was programmed to not transmit the
electrical current (placebo) and in the 5 subsequent weeks we used low
frequency current (10Hz, 150 µs, twice a day, 40 minutes). Pain (visual
analog scale), shoulder functional capacity (Constant score and UCLA
Shoulder Rating Scale) and factors related to the quality of life (SF-36) were
evaluated. RESULTS: Our results show that the treatment with TENS
significantly reduced pain (p<0.05), improved shoulder functional capacity
(using both Constant score and UCLA Shoulder Rating Scale; p<0.05) at
week 1 and these benefits remained until the end of the treatment (5 weeks)
when compared with the placebo period. The domains of functional capacity,
pain, vitality and social functioning present improvement after 5 weeks of
treatment when compared with the placebo period (p<0.05). It was also
found that this effect was observed even after the administration of
analgesics was reduced. CONCLUSION: Our results show that low
frequency TENS reduces pain and improves shoulder functional capacity and
factors related to the quality of life of patients with CKD.
Keywords: 1.Chronic renal insufficiency 2.Amyloidosis 3.Shoulder pain
4.Transcutaneous electric nerve stimulation 5.Renal dialysis 6.Quality of
life.
1 INTRODUÇÃO
2
Introdução
1.1 Doença renal crônica
A doença renal crônica (DRC) é um grande problema de saúde
pública e sua incidência e prevalência vem aumentando em todo o mundo
(Eknoyan et al., 2004). No Brasil, aproximadamente, 73 mil pessoas estão
atualmente em programas de diálise e no mundo são mais de 1 milhão,
sendo que estes números crescem de 6 a 8% ao ano (Sociedade Brasileira
de Nefrologia, 2007; Eknoyan et al., 2004).
A DRC é definida como alteração da função renal ou da filtração
glomerular (clearance de creatinina <60ml/minuto/1,73m²) por 3 meses ou
mais, independente da causa (Levey et al., 2005). As complicações
sistêmicas decorrentes da diminuição da função renal são conhecidas como
síndrome urêmica e seus sintomas e sinais são, em grande parte,
determinados pela retenção de diferentes solutos (água, sódio, fósforo,
potássio, β
2
–microglobulina, paratormônio, entre outros) que seriam
normalmente eliminados na urina por um rim saudável. A síndrome urêmica
não está associada apenas à perda da filtração glomerular e à retenção de
solutos, mas também a distúrbios na função tubular e endócrina. Na fase mais
avançada da DRC (clearance de creatinina ≤15ml/minuto/1,73m²), as
complicações decorrentes da perda da função renal são tão severas que os
pacientes sobrevivem somente se forem submetidos a terapias de
3
Introdução
substituição renal tais como: hemodiálise, diálise peritoneal ambulatorial
contínua e transplante renal (K/DOQI, 2002). Estas terapias prolongam a vida
dos pacientes, porém, também aumentam as manifestações da falência renal
como alterações do metabolismo do cálcio e do fósforo, desordens ósseas e
deposição de metais e de amilóide em vários tecidos (Freemont, 2002).
As alterações do metabolismo mineral levam a osteodistrofia renal que é
uma complicação frequente e precoce, a amiloidose é mais tardia e muito
incapacitante. Estas alterações e a doença óssea são complicações
comuns da DRC e importante causa de morbidades e diminuição da
qualidade de vida, pois favorecem o desenvolvimento de doenças
osteoarticulares, além de calcificações extraósseas, fraturas e deformidades
esqueléticas (Moe et al., 2006).
1.2 Amiloidose relacionada à diálise
A amiloidose relacionada à diálise (ARD) é a maior complicação da
DRC e do longo tempo de diálise. A primeira observação está ligada à
incidência da síndrome do túnel do carpo, a qual foi descrita por Warren e
Otiendo (1975), porém eles acreditavam inicialmente que era uma
conseqüência do local do acesso vascular. Em 1978, Kenzora relata a
presença de depósito de amilóide em tecidos obtidos de biópsias do túnel do
carpo nestes pacientes. A associação entre o depósito de amilóide e a
presença de síndrome do túnel do carpo e de artrite escapulo-umeral foi
4
Introdução
relatada por Assenat et al.,(1980). Gejyo et al., (1985) identificaram uma
nova proteína a β
2
-microglobulina, que é o componente primário da proteína
amilóide na ARD. Atualmente, são descritas artropatias erosivas afetando
articulações periféricas em pacientes em hemodiálise crônica. Muitos
sintomas começaram a ser definido pelo aparecimento da síndrome do túnel
do carpo precedendo ou acompanhando queixas de dor e rigidez da
articulação (Jadoul et al., 1997).
A ARD é uma complicação incapacitante causada pelo acúmulo de
β
2
-microglobulina e, posteriormente, substância amilóide principalmente nos
ossos e articulações. É uma condição clínica sistêmica, pois os depósitos
amilóides podem ser encontrados em vários tecidos dentre eles: a pele, o
tecido celular subcutâneo, a mucosa retal, o fígado, o baço e os vasos
sanguíneos. Porém, tem sido proposta grande afinidade da proteína amilóide
pelo colágeno e este efeito pode explicar o grande acometimento de
articulações e ossos nesta patologia (Koch, 1992). Aproximadamente, 70%
dos pacientes com mais de 10 anos em diálise apresentam evidências
radiográficas de deposição de amilóide (Balint, 2001). A patogênese da
amiloidose por β
2
-microglobulina não está completamente esclarecida.
A infiltração de monócitos e macrófagos como uma reação inflamatória
crônica é a característica histológica mais nítida da deposição das fibras de
amilóide (Owen Jr. & Hou, 2002). Acredita-se que as membranas de diálise
de celulose propiciam uma baixa depuração de β
2
-microglobulina, além de
produzirem ativação do sistema imune com aumento da expressão de
antígenos HLA classe I e, portanto, de β
2
-microglobulina. Sugere-se também
5
Introdução
que produtos finais de glicosilação avançada, certas proteases e inibidores
de outras proteases levam à deposição de β
2
-microglobulina nos ossos e
articulações (Saito & Gejyo, 2006).
As principais manifestações clínicas da amiloidose são a síndrome do
túnel do carpo, artropatia crônica, lesões císticas ósseas, osteoartropatia
destrutiva e fraturas patológicas (Danesh & Ho, 2001, Yamamoto & Gejyo,
2005) e as articulações mais acometidas são o ombro e o punho.
As artralgias são geralmente bilaterais e com frequência envolvem
inicialmente os ombros (Drüeke, 2000). Os sintomas geralmente se devem à
perda da movimentação normal devido à severa limitação pela dor, além de
inflamação e erosão da articulação e de suas estruturas adjacentes (Danesh
& Ho, 2001). Freemont (2002) demonstrou a alta incidência de dor no ombro
em pacientes em diálise devido à deposição de β
2
-microglobulina.
Alguns autores relatam que a dor no ombro em pacientes com amiloidose
relacionada à diálise é frequentemente exacerbada à noite e durante a
hemodiálise (Konishiike et al., 1996, Yamamoto & Gejyo, 2005).
Não existem exames bioquímicos específicos para o diagnóstico de
amiloidose e a concentração de β
2
-microglobulina plasmática é inespecífica.
A biópsia da articulação e o uso do corante vermelho congo são utilizados
para diagnosticar a presença de amiloidose (Nangaku et al., 1999). A ultra-
sonografia apesar de não específica é útil para detectar edema periarticular,
espessamento do manguito rotator e tendão do bíceps e cistos poplíteos
(Drüeke, 2000, Nangaku et al., 1999). Além disto, não há tratamento
específico para amiloidose e a prevenção e o controle dos sintomas são
6
Introdução
medidas importantes. Acredita-se que o uso de membranas mais
biocompatíveis, diminuem a produção de β
2
-microglobulina. O uso de
analgésicos, antiinflamatórios e corticosteróides são úteis no alívio dos
sintomas e, ocasionalmente, indica-se tratamento cirúrgico para síndrome do
túnel do carpo e para alívio da dor no ombro. O transplante renal precoce
pode prevenir o aparecimento da amiloidose ou melhorar os sintomas
quando a doença está estabelecida (Copley & Lindberg, 2001).
1.3 Tratamentos para dor no ombro
Os distúrbios decorrentes da dor do ombro são comuns e podem levar
a co-morbidades músculo-esqueléticas importantes resultando em
incapacidade para o desempenho das atividades de vida diária, alteração do
sono, da concentração e do humor (Green et al., 2007). Os pacientes em
longo tempo de diálise que apresentam dor crônica nos ombros, devido ao
depósito de amilóide, fazem uso contínuo de medicação analgésica,
antiinflamatória e corticosteróides, porém estas medicações podem causar
efeitos adversos tais como: náuseas, vômitos, vertigem, cefaléia, sedação
(Rawal et al., 2001), osteosporose, lesão da função renal e da mucosa
gastrointestinal, além de prurido e asma em pacientes suscetíveis
(Cashman, 2000). Além dos recursos medicamentosos outros tratamentos
também têm sido utilizados para redução de dores no ombro tais como:
termoterapia (Binder et al., 1984), ultra-som (Ebenlichler et al., 1999),
7
Introdução
exercícios terapêuticos (Ginn et al., 1997) e estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) (Herrera et al., 1993). Existem evidências de que o
ultra-som é recomendado para o tratamento de tendinite calcária e a TENS
para dores não específicas do ombro (Philadelphia Panel, 2001).
1.4 TENS
A TENS é um tratamento utilizado para aliviar dores agudas e
crônicas, porém os mecanismos que envolvem a indução da analgesia
ainda não estão bem definidos e a literatura continua controvérsia.
Melzack e Wall (1965) descreveram a teoria das comportas para explicar
o controle e a modulação da dor, sugerindo que a ativação das fibras
sensoriais mielinizadas de grande diâmetro poderia reduzir a transmissão
da entrada nociceptiva transportada por pequenas fibras de dor
mielinizadas e não mielinizadas. Nesta teoria ocorre a modulação da
transmissão de dor mediante a alteração do input aferente à medula
espinhal. A ativação dos axônios mielinizados de grande diâmetro na
periferia aumenta a intensidade de inibição que atua sobre as células T
na medula espinhal, através das células da substância gelatinosa (SG).
Mesmo que algum nível de input excitatório às células T ainda esteja
presente pelas vias aferentes nociceptivas, este input será efetivamente
abolido pelo nível mais elevado de inibição promovido pelas células SG.
O input inibitório causado pela estimulação dos aferentes mecanossensíveis
8
Introdução
de grande diâmetro “fecha a comporta” para a transmissão da dor através
das células T na medula espinhal.
A teoria das comportas de dor vem sendo utilizada para explicar a
ação da TENS de alta frequência, enquanto a de baixa frequência parece ter
o seu efeito pela liberação de opióides endógenos (Sluka & Walsh, 2003).
Atualmente, existem mais detalhes sobre os mecanismos de analgesia da
TENS, como a participação de receptores colinérgicos e serotonérgicos na
redução da dor (Radhakrishnan et al., 2003). Outros estudos sugerem que
os efeitos da TENS baixa e alta frequência, independente da frequência
utilizada, reduz a resposta nociceptiva (Resende et al., 2004). A analgesia
induzida pela TENS de baixa e alta frequência no sistema nervoso central
parece ser mediada pelos receptores opióides µ- e δ-, respectivamente,
sugerindo que diferentes frequências de TENS provocam analgesia por
ativação de receptores específicos (Sluka et al., 1999; Kalra et al., 2001).
Apesar dos relatos da presença de receptores opióides nos terminais
periféricos dos aferentes primários, os mecanismos pelo qual os
opióides agonistas induzem a analgesia periférica ainda não está clara
(Sabino et al., 2008).
Os principais modos de aplicação da TENS são: convencional,
acupuntura e burst, que variam quanto à frequência, intensidade e duração
do pulso. O modo convencional utiliza alta frequência (100 a 150 Hz) e baixa
intensidade (nível sensorial) que produz uma estimulação cutânea
confortável e que favorece a estimulação preferencial dos neurônios
aferentes mielinizados de grande calibre; o modo acupuntura emprega baixa
9
Introdução
frequência (2 a 16 Hz) e alta intensidade (nível motor) que produz uma
contração visivelmente forte e rítmica da musculatura (Nelson et al., 2003) e
que pode ativar os mecanismos opiáceos endógenos de analgesia
(Robinson & Snyder-Mackler, 2002); o modo burst utiliza baixa frequência
(2 a 16 Hz) e alta intensidade (nível motor), porém caracteriza-se com
altas frequências (100 Hz) de ondas moduladas em trens de pulso
(Nelson et al., 2003).
Charbal et al., (1998) demonstraram que o uso da TENS em
pacientes com dor crônica por um período superior a 6 meses melhora a
qualidade de vida, reduz a dor, o uso de medicações como opióides,
sedativos, relaxantes musculares e antiinflamatórios, além de diminuir as
complicações relacionadas ao uso dessas medicações. Robinson (1996),
em uma revisão literária, sugere que existem evidências que a TENS é
capaz de produzir alívio relevante da dor em pacientes com dor
musculoesquelética (como dor lombar crônica e aguda, artrite reumatóide e
osteoartrite). Sluka & Walsh (2003), relatam que o uso da TENS permite
aos pacientes aumentar seu nível de atividade assim como diminui o tempo
de hospitalização e melhora a função articular. Além disto, os autores
relatam que, com a diminuição da dor e o aumento da função articular, o
paciente pode tolerar bem outras terapias e atividades levando a uma
melhora na qualidade de vida.
Até o presente momento, além do tratamento medicamentoso, a
artroscopia de ombro e o transplante renal são as únicas terapêuticas
descritas para o alívio das dores do ombro decorrentes da amilidose nos
10
Introdução
pacientes com DRC. Porém, a artroscopia é pouco indicada devido às co-
morbidades dos pacientes. Já o transplante renal é bastante eficiente, porém
os pacientes aguardam muitas vezes por anos até realizar esta cirurgia.
Assim, a procura por outras técnicas terapêuticas para o alívio da dor nestes
pacientes é algo bastante relevante. A TENS, por ser uma técnica não
invasiva, segura e de fácil aplicação para o controle da dor, parece ser uma
possível saída terapêutica para aliviar estas dores, entretanto os seus efeitos
nunca foram estudados.
2 OBJETIVO
12
Objetivo
Em vista do previamente exposto, fica evidente que os pacientes com
amiloidose apresentam dores em diversas articulações sendo que o ombro é
uma das mais afetadas, e o tratamento terapêutico para estes pacientes é
pouco estabelecido.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da estimulação
elétrica nervosa transcutânea no tratamento da dor, capacidade funcional do
ombro e qualidade de vida de pacientes com doença renal crônica.
3 MÉTODOS
14
Métodos
3.1 Sujeitos
Foram estudados 34 pacientes que estavam em hemodiálise por um
longo período (>que 5 anos), que tivessem confirmação do diagnóstico de
amiloidose por exame ultrassonográfico, apresentassem relato de dor nos
ombros e reclamassem da redução das atividades de vida diária
decorrentes da dor. Foram excluídos os pacientes que fizessem uso de
marcapasso e gestantes devido à contra-indicação do uso da TENS
(Nelson et al., 2003) e aqueles que não tinham disponibilidade para
comparecer ao ambulatório. Os pacientes foram selecionados no
ambulatório de Osteodistrofia Renal do Hospital das Clinicas da
Universidade de São Paulo no período de Julho de 2006 a Janeiro de 2008
e todos foram orientados e assinaram o Termo de Consentimento como
estipulado pelo Comitê de Ética do hospital (n°229/06).
3.2 Delineamento experimental
Os pacientes foram solicitados a comparecer ao hospital em 6
dias distintos. No primeiro, eles realizaram um exame de ultra-sonografia
nos ombros para confirmar as alterações decorrentes da amiloidose.
15
Métodos
Depois disto, os pacientes foram avaliados e tratados em 5 dias no
período de seis semanas (semanas 0, 1, 2, 4 e 6) (Figura 1).
Figura 1. Desenho do estudo
Legenda: O tratamento placebo foi realizado durante uma semana com o
aparelho que não transmitia corrente elétrica. A TENS (10Hz, 150 µs, 2xdia,
40 minutos) de baixa frequência foi realizado durante 5 semanas.
EVA= escala visual analógica; UCLA= escala funcional de ombro UCLA;
Constant= escore funcional de ombro de Constant; SF-36= Short-Form 36;
sem= semanas.
Na primeira avaliação (semana 0), foi realizada uma anamnese
(Anexo A) e os pacientes foram avaliados quanto à dor, capacidade
funcional do ombro e fatores relacionados à qualidade de vida. Em seguida,
a TENS foi aplicada no paciente e ambos, paciente e cuidador, foram
orientados quanto ao uso do equipamento no domicílio (ver abaixo item
aplicação de TENS). Em seguida, os pacientes receberam um aparelho de
TENS (Tensvil 993 Dual, marca Quark, Brasil) para repetir o tratamento
EVA
CONSTANT
UCLA
SF-36
EVA
CONSTANT
UCLA
SF-36
Placebo TENS
EVA
CONSTANT
UCLA
0 sem 1 sem 2 sem 4 sem 6 sem
16
Métodos
diariamente no domicílio. Na primeira sessão (semana 0), o paciente era
informado que a corrente elétrica tinha uma intensidade subliminar, ou seja,
ele não a sentiria. Em seguida, a TENS foi aplicada no paciente e o paciente
e o cuidador foram orientados quanto ao uso do equipamento no domicílio
(ver abaixo item aplicação de TENS) e solicitados a repetir o tratamento
diariamente (2xdia). O equipamento ligava normalmente (apareciam os
números digitais no visor), mas não transmitia corrente elétrica porque os
cabos que ligavam o equipamento aos eletrodos estavam desconectados e
isolados. Entretanto, esta alteração não era visível no equipamento
externamente pelos pacientes. Os pacientes realizaram também exames
laboratoriais (paratormônio, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, proteína C
reativa e albumina) nas semanas 0 e 6 (última avaliação). Na semana 1
(início do tratamento com TENS), os pacientes retornavam para reavaliação
e eram repetidas todas as avaliações feitas na semana inicial. Depois disto,
os pacientes foram informados que o tratamento seria modificado e que
agora eles sentiriam um “formigamento” no ombro. Os pacientes eram
novamente orientados a repetir o tratamento em casa com os novos
parâmetros e a retornar nas semanas 2, 4 e 6 para reavaliação e
reorientação de uso do aparelho. Em cada retorno ao hospital, os pacientes
foram avaliados quanto à evolução clínica da dor e à funcionalidade do
ombro. Os fatores relacionados à qualidade de vida foram reavaliados nas
semanas 2 e 6.
17
Métodos
3.3 Aplicação da TENS
Na primeira semana (semana 0; tratamento placebo) em que não havia
corrente elétrica, os parâmetros foram ajustados a uma frequência de 4 Hz,
duração do pulso de 100μs e os pacientes eram orientados a repetir em casa
durante 15 minutos. A partir da semana 1 (início tratamento TENS), a TENS
foi aplicada numa frequência de 10 Hz, duração do pulso de 150 µs e durante
40 minutos na intensidade mais elevada suportável para cada paciente. Os
eletrodos foram colocados bilateralmente nos miótomos relacionados à
articulação do ombro (deltóide e trapézio), que no caso eram a fonte de dor
(Robinson & Snyder-Mackler, 2002) (Figura 2). Os pacientes foram orientados
a utilizar o aparelho 2 vezes ao dia (12x12hs). Como os pacientes relatavam
maior intensidade de dor à noite e/ou durante a hemodiálise, padronizou-se
que os pacientes utilizariam a TENS de manhã e à noite.
Figura 2. Posicionamento dos eletrodos
Legenda: Desenho ilustrativo mostrando o posicionamento dos eletrodos
nos pacientes com DRC que realizaram o tratamento com TENS no ombro.
Eletrodos
Canal 1
Eletrodos
Canal 2
18
Métodos
3.4 Avaliação da dor
A dor foi avaliada através da escala visual analógica (EVA) que é
composta de uma linha horizontal de dez centímetros e no canto esquerdo tem
o número “0” e abaixo está escrito “sem dor” e no canto direito tem o número
“10” e está escrito “dor insuportável” (Jensen et al., 1986). O paciente foi então
solicitado a emitir uma nota (marcar a linha de 10 cm) para a dor no ombro que
sentia naquele momento utilizando a escala. A distância (em cm) entre o ponto
“0” e a linha traçada pelo paciente era então mensurada (Anexo B).
3.5 Funcionalidade do ombro
A funcionalidade do ombro foi avaliada utilizando-se o Escore de
Constant (Constant & Murley, 1987) e Escala Funcional da UCLA
(Universidade da Califórnia Los Angeles) (Amstuts, 1981). Foram utilizadas 2
escalas porque não se sabia aquela que refletiria melhor as limitações do
paciente. Essas escalas foram aplicadas no ombro em que o paciente
referisse maior intensidade de dor. O Escore de Constant tem um total de 100
pontos e é composto de domínios subjetivos como presença de dor e
atividades de vida diária e com domínios objetivos da funcionalidade do
ombro onde são avaliados a amplitude articular e a força muscular. O domínio
dor é classificado como nenhuma, mínima, moderada e intensa (pontuação
máxima 15 pontos). O domínio atividades de vida diária apresenta os sub-
19
Métodos
ítens: trabalho, sono, lazer ou esporte e avalia o posicionamento da mão em 5
níveis que vão de colocar a mão na cintura pélvica até acima da cabeça
(pontuação máxima 20 pontos). A amplitude articular é avaliada nas posições
flexão e a abdução ativa, mensurada com goniômetro (ISP, Brasil) e pontuada
conforme o grau mensurado (pontuação máxima 10 pontos cada posição). A
rotação externa é avaliada pelo posicionamento da mão em relação a pontos
pré-determinados na cabeça e a rotação interna é avaliada pelo
posicionamento do dorso da mão desde a região lateral da coxa até a região
interescapular (pontuação máxima 10 pontos para cada posição). A força
muscular é medida com um dinamômetro (Filizola, Brasil) durante o
movimento de abdução (pontuação máxima 25 pontos). Os valores obtidos
são categorizados como fraco (abaixo de 70 pontos), regular (70 a 79 pontos),
bom (80 a 89 pontos) e excelente (90 a 100 pontos) (Anexo C).
A Escala Funcional da UCLA apresenta um total de 35 pontos e avalia
5 domínios: dor, função, amplitude articular, força muscular e satisfação do
paciente. O domínio dor é pontuado de 1 (dor forte com uso frequente de
analgésicos) a 10 (ausência de dor). O domínio função é pontuado de 1
(paciente incapaz de usar o membro) a 10 (consegue realizar atividades
normalmente). Os domínios amplitude de movimento e força muscular
avaliam a flexão ativa e a pontuação varia de 0 (abaixo de 30º) a 5 (acima
de 150º). O domínio força muscular é avaliado manualmente com uma
escala de 0 (não tem força) a 5 (força normal). Os escores podem ser
classificados como ruim (0 a 20 pontos), regular (21 a 27 pontos), bom (28 a
33 pontos) e excelente (34
a 35 pontos) (Anexo D).
20
Métodos
3.6 Fatores relacionados à qualidade de vida
Foram avaliados utilizando-se o questionário Medical Outcomes Study
36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) composto por 36 itens divididos
em 8 domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens),
dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos
sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e saúde mental (5 itens).
Os resultados são avaliados com uma pontuação para cada questão numa
escala de 0 a 100, onde 0 corresponde a um pior estado de saúde e 100 o
melhor e cada domínio é avaliado isoladamente (Ware & Sherbourne, 1992).
O questionário utilizado era validado para o idioma português
(Ciconelli et al., 1999) (Anexo E).
3.7 Uso de analgésicos
Os analgésicos foram quantificados utilizando-se a escada analgésica
recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1986) para o
tratamento de pacientes com dor. Esta escada analgésica divide os
analgésicos em 3 níveis: no 1° nível, para dor leve, está previsto o uso de
analgésicos não-opióides (p.e. paracetamol) e/ou antiinflamatórios não
esteroidais; no 2° nível, para dor moderada, está previsto o uso de opióides
moderados (p.e. tramadol ou codeína) associado ou não com analgésicos
não-opióides; e, no 3° nível, para dor intensa, está previsto o uso de
21
Métodos
opióides fortes (p.e. morfina e metedona) e/ou associados com analgésicos
não opióides. Além disto, a escada analgésica prevê o uso de drogas
adjuvantes ou drogas co-analgésicas como anti-convulsivantes (p.e.
carbamazepina), antidepressivos triciclícos (p.e. amitriptilina), corticosteróide
(p.e. dexametasona), bifosfonatos (p.e. pamidronato dissódico) e ansiolíticos
(p.e. benzodiazepínicos).
3.8 Análise estatística
A distribuição dos dados foi realizada utilizando-se o teste de
Kolmogorov Smirnov. As variáveis com distribuição paramétrica foram
avaliadas pelo teste de Análise de Variância (ANOVA) para medidas
repetidas de um fator e havendo diferença estatística foi utilizado o teste
pos-hoc de Holm-Sidak. As variáveis com distribuição não-paramétricas
foram avaliadas utilizando-se o teste de Análise de Variância (ANOVA) para
medidas repetidas on Ranks e havendo diferença estatística foi utilizado o
teste pos-hoc de Holm-Sidak. As variáveis proporcionais (medicação) foram
quantificadas pelo teste de chi-quadrado. A comparação das variáveis entre
os pacientes com ou sem lesão de tendão verificada pela ultra-sonografia foi
realizada utilizando-se o Student t test. Para todas as análises foi
considerado um nível de significância de 5% (p< 0,05). Foi utilizado o
programa Sigma Stat na versão Windows 3.11 (Sigma Stat, CA, EUA).
4 RESULTADOS
23
Resultados
Foram estudados 34 pacientes e 4 pacientes foram excluídos do estudo:
2 porque desistiram de participar e 2 porque tiveram duas ou mais faltas nos
retornos. Os 30 pacientes tinham a média de idade 534,2 anos, tempo médio
de hemodiálise de 14,58,4 anos, 17 eram homens e apresentavam o tempo
médio de relato de dor de 2214 meses. As alterações mais comuns
encontradas nos exames de ultra-som dos ombros foram: depósito de amilóide,
erosões ósseas, osteoartrose acrômio-clavicular, espessamentos, ruptura e
lesão parcial de tendão, bursite subacromial-subdeltoídea e tendinopatia
(Tabela 1 e Figura 3). Três pacientes apresentavam muita dor, sinais clínicos
de amiloidose, mas não apresentaram alteração na ultra-sonografia no ombro e
mesmo assim foram incluídos pelos sintomas de dor. Não houve diferença nos
resultados dos exames laboratoriais de metabolismo ósseo (paratormônio,
cálcio, fósforo e fosfatase alcalina), inflamação sistêmica (proteína C reativa) e
nutricional (albumina) ao final do estudo quando comparado com os resultados
iniciais (Tabela 2).
Todos os pacientes apresentavam dor bilateral nos ombros. Quarenta
e seis por cento referiam maior intensidade de dor no ombro do membro que
tinham a fístula para hemodiálise. Setenta por cento dos pacientes no início
do tratamento relatavam dor durante a hemodiálise e todos também
relatavam dor noturna. Ao final do período de tratamento, 6,6% tinham dor
durante a hemodiálise e 3,3% dor noturna e as dores eram de menor
intensidade (Tabela 3).
24
Resultados
Tabela 1 - Alterações no ombro de pacientes com doença renal crônica
Porcentagem (%)
Depósito de amilóide 86,6
Tendão supra-espinhal 66,6
Tendão subescapular 60,0
Bolsa subacromial-subdeltoídea 46,6
Erosões ósseas 73,3
Cabeça umeral 66,6
Articulação acrômio-clavicular 20,0
Bursite Subacromial-subdeltoídea 43,3
Tendinopatia 43,3
Supra-espinhal 23,3
Subescapular 13,3
Cabeça longa do bíceps braquial 13,3
Osteoporose acrômio-clavicular 40,0
Espessamento 40,0
Bolsa subacromial-subdeltoídea 26,6
Tendão Cabeça Longa do Bíceps braquial 13,3
Lesão parcial de tendão 40,0
Tendão supra-espinhal 40,0
Tendão subescapular 10,0
Ruptura de tendão 23,3
Tendão supra-espinhal 16,6
Legenda: Alterações estruturais encontradas pela ultra-sonografia no ombro
dos pacientes antes do tratamento. O número total de alterações pode ser
superior a 100% porque um paciente pode ter apresentado mais de uma
alteração.
25
Resultados
A.
B.
C.
Figura 3. Alterações no ombro de pacientes com doença renal crônica
Legenda: Demonstração de algumas alterações encontradas no ultra-som
dos ombros dos pacientes com DRC. A=erosão óssea. B=depósito (dep) de
amilóide. C=alteração da bolsa subacromial-subdeltoídea. ESQ=esquerdo,
D=direito.
26
Resultados
Tabela 2 - Níveis plasmáticos dos exames laboratoriais de pacientes com
doença renal crônica antes e após o tratamento com a TENS
Pré-tratamento Pós-tratamento
PTH (pg/ml)
351,8 471,1 396,8 506,6
Ca
2+
total (mg/dl)
9,5 1,0 9,3 0,9
P (mg/dl)
4,9 0,9 4,9 1,2
Fosfatase Alcalina (U/L)
139,6 83,1 136,9 98,8
PCR (mg/l)
22,9 48,8 13,3 25,2
Albumina (g/dl)
4,4 0,3 4,5 0,3
Legenda: Níveis plasmáticos que indicam a gravidade da doença renal
crônica. PTH=paratormônio; Ca
2+
=cálcio total; P = fósforo; PCR=proteína C
reativa.
Tabela 3 - Efeito da TENS no tratamento da dor no ombro de pacientes
com doença renal crônica
1ª aval.
(sem. 0)
2ª aval.
(sem. 1)
3ª aval.
(sem. 2)
4ª aval.
(sem. 4)
5ª aval.
(sem. 6)
Dor TRATAMENTO PLACEBO
TRATAMENTO TENS
HD 70% 53,3% 10% 3,3% 6,6%
Durante a noite 100% 73,3% 10% 6,6% 3,3%
Legenda: Porcentagem de pacientes com relato de dor no ombro por amiloidose
durante a hemodiálise (HD) e durante a noite no período de tratamento com TENS,
aval.= avaliação; sem.= semanas.
27
Resultados
A dor no ombro foi o principal sintoma referido pelos pacientes e foi
analisada de 3 maneiras: a escala EVA, o Escore de Constant e a Escala da
UCLA. Não houve alteração da dor no ombro com o tratamento placebo
(p>0,05) quando avaliado pelas escalas EVA (Tabela 4) e UCLA (Tabela 5).
Por outro lado, no Escore de Constant, os pacientes apresentaram uma
redução de dor com o tratamento placebo (Tabela 6). Entretanto, durante a
primeira semana de tratamento com a TENS, os pacientes relataram uma
redução da dor de, aproximadamente, 70% independente da escala
utilizada, mantendo-se nestes níveis até o final do tratamento (p<0,05).
Cinco pacientes (16,6%) não apresentaram diminuição da dor no ombro com
o tratamento de TENS porque no momento da avaliação inicial eles estavam
sem dor. Três destes pacientes (9,9%) tinham dor no ombro somente
durante a noite e 2 pacientes faziam uso de analgésicos do 2° nível no dia
da primeira avaliação (Tabela 7).
Tabela 4 - Efeito do tratamento com TENS na dor do ombro avaliada
pela EVA
1ª aval.
(sem. 0)
2ª aval.
(sem. 1)
3ª aval.
(sem. 2)
4ª aval.
(sem. 4)
5ª aval.
(sem. 6)
TRATAMENTO PLACEBO TRATAMENTO TENS
Escore de dor
2,2 2,0 2,2 2,3 0,7 1,4* 0,3 0,8* 0,1 0,4*
Legenda: Foram estudados pacientes com doença renal crônica. A EVA (Escala
visual analógica) foi utilizada para avaliar a evolução da dor no ombro desses
pacientes. *p<0,05 quando comparado com os valores iniciais (sem. 0) e 1ª semana
(placebo). aval.= avaliação; sem = semanas.
28
Resultados
Tabela 5 - Efeito do tratamento com a TENS na funcionalidade do
ombro avaliada pela Escala da UCLA
1ª aval.
(sem. 0)
2ª aval.
(sem. 1)
3ª aval.
(sem. 2)
4ª aval.
(sem. 4)
5ª aval.
(sem. 6)
Domínio TRATAMENTO PLACEBO TRATAMENTO TENS
Dor
2,9 1,7 5 2,3 8,4 1,2 * 8,7 1,4 * 8,6 1,9 *
Função
4,6 2,5 5,1 2,3 6 2,2 * 6,7 2,5 * 7,3 2,4 *
Grau de flexão
112,8 21,9 115,5 17,4 119,4 19,5 122,6 20,2* 124,6 18,8 *
Força de flexão
3,7 0,9 4 0,7 4,3 0,7 4,5 0,6 * 4,5 0,6 *
Escore total
16,8 5,3 22,1 4,8 27,2 3,3 * 28,5 3,5 * 29 4,1 *
Legenda: Foram estudados pacientes com doença renal crônica. *p<0,05 quando
comparado com os valores inicial e 1ª semana (placebo); aval.= avaliação; sem.=
semanas.
Tabela 6 - Efeito do tratamento com a TENS na funcionalidade do
ombro avaliada pelo Escore de Constant
1ª aval.
(sem. 0)
2ª aval.
(sem. 1)
3ª aval.
(sem. 2)
4ª aval.
(sem. 4)
5ª aval.
(sem. 6)
Domínio TRATAMENTO PLACEBO TRATAMENTO TENS
Dor
2,8 3,6 5,3 3,7 * 9,7 3,9 ** 10,8 3,7 ** 11,8 3,6 **
AVD
10 3,1 12 3,3 14,6 3,5 ** 15,9 3 ** 15,8 3,3 **
Grau de flexão
112,8 21,9 115,5 17,4 119,4 19,5 122,6 20,2 ** 124,6 18,8 **
Grau de abdução
100,4 20,6 103,2 18,1 110,6 20,8 112 24,2 ** 116 24,9 **
Rotação externa
5,7 3,5 5,7 3,1 6,9 3,1 7,8 2,8 ** 7,9 2,8 **
Rotação interna
5,7 2,7 5,9 2,7 6,3 2,5 6,8 2,1 7 2 **
Força de
abdução
3,9 1 4,2 1,1 4,5 1,5 4,8 1,4 ** 4,8 1,3 **
Escore total
43 11 49,5 10,7 27,2 3,3 ** 28,5 3,5 ** 29 4,1 **
Legenda: Foram estudados pacientes com doença renal crônica. O Escore de
Constant tem 7 domínios. *p<0,05 quando comparado com o valor inicial; **p<0,05
quando comparado com os valores inicial e 1ª semana (placebo). AVD= atividades
de vida diária; aval.= avaliação; sem = semanas.
29
Resultados
Tabela 7 - Efeito da TENS no uso de medicação analgésica por
pacientes com doença renal crônica
1ª aval.
(sem. 0)
2ª aval.
(sem. 1)
3ª aval.
(sem. 2)
4ª aval.
(sem. 4)
5ª aval.
(sem. 6)
TRATAMENTO PLACEBO TRATAMENTO TENS
1° Nível 70% (21) 43,3% (13) 20% (6) 13,3% (4) 16,6% (5)
2° Nível 23,3% (7) 10% (3) 10% (3) 6,6% (2) 3,3% (1)
Droga adjuvante 3,3% (1) 3,3% (1) 0% (0) 0% (0) 0% (0)
Total 97% (29) 57% (17) 30% (10) 20% (6) 20% (6)
Legenda: Porcentagem de pacientes com doença renal crônica que utilizavam
medicação analgésica durante o tratamento com TENS. 1° Nível= 1° nível de
escada analgésica recomendada pela OMS (analgésicos não opióides); 2° Nível=
2° nível de escada analgésica recomendada pela OMS (opióides moderados);
aval.= avaliação; sem.= semanas.
A maioria dos pacientes (97%) fazia uso rotineiro de analgésicos no
início do tratamento e o relato de dor no ombro era mais presente à noite
dormindo, durante a hemodiálise e nas atividades de vida diária. Setenta por
cento utilizava medicações do 1° nível, 23,3% do 2° nível e 3,3% utilizava
drogas adjuvantes. Durante todo o tratamento com a TENS, a medicação
analgésica foi reduzida e na última avaliação apenas 5 pacientes (16,6%)
utilizavam medicações do 1° nível, 3,3% do 2° nível e de maneira esporádica
(Tabela 7).
A funcionalidade do ombro foi avaliada pela Escala da UCLA e Escore
de Constant e verificou-se que não houve melhora dos domínios avaliados
durante o período de tratamento placebo (Tabelas 5 e 6). Por outro lado, na
primeira semana de tratamento com a TENS, os pacientes apresentaram
30
Resultados
uma melhora do domínio atividades de vida diária avaliado pelo Escore de
Constant (p<0,05; Tabela 6) e no domínio função avaliado pela Escala da
UCLA (p<0,05; Tabela 5) que continuaram até a última semana de
tratamento. Na 3ª semana de tratamento com a TENS, os pacientes
apresentaram melhora dos domínios grau de flexão, grau de abdução,
rotação externa e da força de abdução avaliados pelo Escore de Constant
(p<0,05; Tabela 6) e nos domínios força e grau de flexão na Escala da UCLA
(p<0,05; Tabela 5). Estas melhoras se mantiveram até a última semana de
tratamento. O domínio rotação interna avaliado pelo Escore de Constant
apresentou uma melhora somente na última semana de tratamento com a
TENS (p<0,05; Tabela 6) e todos os pacientes (100%) relataram estar
satisfeitos com o tratamento avaliado pela Escala da UCLA.
Durante o período de tratamento placebo, os pacientes não relataram
melhora em qualquer domínio do questionário SF-36 (p>0,05) (Tabela 8).
Por outro lado, os pacientes apresentaram melhora nos domínios
capacidade funcional, dor, vitalidade e aspectos sociais após 5 semanas
de tratamento com a TENS (última avaliação) (p<0,05) (Tabela 8).
Não foi observada melhora nos domínios aspectos físicos, estado geral
de saúde, aspecto emocional e saúde mental durante o tratamento com
a TENS (p>0,05).
Treze pacientes (43,3%) apresentavam lesão parcial ou ruptura de
tendão durante o exame ultrassonográfico e foi avaliado se estes pacientes
apresentavam diferença na melhora do tratamento com TENS quando
comparado com os que não apresentavam estas lesões (17 pacientes, 56,6%).
31
Resultados
Não foi observada diferença entre os valores iniciais de cada sub-grupo
(com ou sem lesão). Além disto, observou-se que os 2 sub-grupos melhoram
com o tratamento da TENS, mas que não há diferença entre estes 2 sub-
grupos após o tratamento (p>0,05) (Tabela 9).
Tabela 8 - Efeito do tratamento com a TENS nos fatores relacionados à
qualidade de vida avaliados pelo questionário SF-36
1ª aval.
(sem. 0)
2ª aval.
(sem. 1)
3ª aval.
(sem. 2)
5ª aval.
(sem. 6)
Domínio TRATAMENTO PLACEBO
TRATAMENTO TENS
Capacidade funcional
35 20,7 38,2 20,1
43,8 23,1 49 23,8 *
Aspectos físicos
10,8 26 21,7 31,3
23,3 31,3 36,7 38,7
Dor
34,7 16,9 39,6 14,3
44,1 18,9 53,8 18,1 *
Estado geral de saúde
45,1 20,7 43,6 23,9
48,5 20,5 50 22,5
Vitalidade
43,5 16,1 43,8 19,5
49,7 19,5 52,2 21,2 *
Aspectos sociais
61,7 23,7 65,8 22,5
72 21,6 73,3 23,1 *
Aspecto emocional
48,9 45,3 52,2 43,5
62 40,6 60 43,3
Saúde mental
54,9 22,1 58,8 20,1
61,9 19,4 65,1 17
Escore total
41,8 13,2 45,5 14,3
50,7 14,9 * 55 16,6 *
Legenda: Foram estudados pacientes com doença renal crônica. O questionário
SF-36 (Short-Form 36) tem 8 domínios. *p<0,05 quando comparado com os valores
inicial e 1ª semana (placebo); aval.= avaliação; sem. semanas.
32
Resultados
Tabela 9 - Comparação do tratamento com a TENS em pacientes com
DRC com ou sem lesão de tendão
EVA Escore de
Constant
Escala da
UCLA
SF-36
Pacientes sem lesão de tendão
pré-tratamento 1,8±1,3 47,2±10,6 18,2±4,8 45±12,6
pós-tratamento 0,2±0,5* 70,6±9,4* 30,4±3,7* 58,6±15,3*
Pacientes com lesão de tendão
pré-tratamento 2,7±2,5 37,4±9 15±5,6 37,7±13,3
pós-tratamento 0,05±0,09* 60±10,2* 27,2±4* 50,3±17,6*
Legenda: EVA= escala visual analógica; UCLA= Universidade da Califórnia – Los
Angeles, SF-36= Short-Form 36. *p<0,05 quando comparado com os valores totais
pré-tratamento.
5 DISCUSSÃO
34
Discussão
O presente estudo mostrou que, pacientes com DRC e dores nos
ombros, secundária a amiloidose, melhoraram o quadro doloroso, a
capacidade funcional dos ombros e a qualidade de vida, além de reduzirem
a quantidade de medicação analgésica quando tratados com a TENS. A
melhora dos pacientes, não pode ser atribuída ao efeito placebo da TENS,
uma vez que, o quadro doloroso e funcional não se alterava quando o efeito
placebo era testado. Nossos resultados sugerem que a TENS pode
representar um avanço importante na terapia coadjuvante para o tratamento
destes pacientes.
A amiloidose relacionada à diálise é uma complicação presente em
grande número de pacientes e que chega a causar incapacidade devido à
severidade da dor (Nangaku et al., 1999). A dor no ombro decorrente do
depósito de amilóide nos tecidos ocorre pela infiltração de células
inflamatórias causando bursite, tenossinovite e também erosões ósseas
(Konishiike et al., 1996). Em nosso estudo, a presença de amiloidose foi
avaliada pelo exame ultrassonográfico e somente 3 pacientes foram
diagnosticados com amiloidose pela avaliação clínica e não apresentavam
alteração na ultra-sonografia. Entretanto, também não podemos descartar
que estes pacientes não tinham a amiloidose porque ela poderia estar num
estágio inicial no qual o paciente apresenta sintomas sem achados
imagenológicos (Yamamoto & Gejyo, 2005). A dor relatada pelos nossos
35
Discussão
pacientes era maior no período da hemodiálise (70%) e/ou à noite (100%) e
estes resultados são similares àqueles descritos por pacientes em
hemodiálise encontrados na literatura (Konishiike et al., 1996; Yamamoto &
Gejyo, 2005). Os nossos pacientes não apresentaram alteração nos
resultados dos exames laboratoriais (PTH, Ca, P, fosfatase alcalina, PCR e
albumina) pós-tratamento com TENS. Estes resultados eram esperados
visto que o objetivo do tratamento com TENS é a redução da dor (Robinson,
1996) e não deveria alterar os níveis plasmáticos hormonais e/ou
inflamatórios e de remodelamento ósseo.
Apesar da dor no ombro ser a 3ª causa mais comum nas consultas ao
médico generalista, não existe um consenso sobre a efetividade de
tratamento não medicamentoso (Green et al., 2007). Assim, o tratamento
médico é baseado no uso de medicamentos antiinflamatórios não-
esteroidais e a abordagem de outros profissionais e/ou técnicas para
redução da dor, entre eles, fisioterapia, acupuntura, manipulação e cirurgia,
é pouco estabelecida (Green et al., 2007). A TENS é um tratamento não
invasivo, seguro e de fácil aplicação muito utilizado para o controle da dor
(Sluka & Walsh, 2003) e, apesar de não haver um consenso sobre a sua
efetividade para o tratamento da dor no ombro (Philadelphia Panel, 2001),
ele foi escolhido no nosso estudo porque os pacientes poderiam levá-lo para
casa e não tem efeitos colaterais. Uma das possíveis críticas para o uso da
TENS é a possibilidade dela apresentar um efeito placebo em até 33% dos
pacientes (Thorsteinsson et al., 1978; Lampl et al., 1998). No nosso estudo,
verificamos que a TENS apresentou um efeito placebo somente na variável
36
Discussão
dor avaliada pelo Escore de Constant que acreditamos seja decorrente desta
escala classificar a dor de maneira categórica (de nenhuma à intensa) o que
pode reduzir sua sensibilidade. Além disto, verificamos que os pacientes
relataram uma melhora da dor com o uso da TENS ao longo do tratamento
(5 semanas) nos demais domínios de todas as escalas utilizadas quando
comparado com o período placebo.
Apesar de o nosso estudo não ter como objetivo primário avaliar o
efeito da TENS sobre o uso de analgésicos, verificamos que 97% dos
pacientes tomavam algum tipo de medicação analgésica no início do
tratamento e que estes índices foram reduzidos para 20% ao final da 5ª
semana de tratamento. Interessante notar que a dor relatada ao final do
tratamento com a TENS foi reduzida, mesmo os pacientes utilizando menor
quantidade de medicação analgésica. Esta redução da medicação
analgésica verificada em nosso estudo após um longo período de
tratamento com a TENS também já foi previamente descrita em outros
estudos (Charbal et al., 1998).
Embora o mecanismo para redução da dor com a TENS de baixa
frequência não tenha sido avaliado neste estudo, a nossa hipótese é de que
isto deva ter sido decorrente da liberação de opióides endógenos em nível
do sistema nervoso central (Sluka et al., 1999; Sluka & Walsh, 2003) fato
que faz com que esta terapia tenha um efeito analgésico mais duradouro
tanto em pacientes com dor lombar crônica (Warke et al., 2006) como em
modelos animais (Sabino et al., 2008). Interessante notar que no nosso
estudo todos os pacientes apresentaram melhora da dor na primeira semana
37
Discussão
de tratamento com a TENS independente da escala utilizada. Infelizmente,
não é possível comparar os nossos resultados com estudos prévios da
literatura porque a nosso conhecimento este é o primeiro estudo que avaliou
o efeito da TENS na dor no ombro em pacientes com amiloidose.
Porém essa técnica tem sido empregada com sucesso em outras síndromes
dolorosas do ombro como tendinite, bursite e peri-artrite (Herrera et al., 1993).
Nossos pacientes apresentavam dor crônica no ombro e optamos por utilizar
a TENS baixa frequência porque existem evidências de que ela desencadeia
uma analgesia mais duradoura devido à liberação de opióides endógenos
(Sluka & Walsh, 2003). Entretanto, alguns estudos não encontram diferença
na redução da dor quando compararam os efeitos da TENS baixa com a alta
frequência (Grimmer et al., 1992; Jensen et al., 1991; Tulgar et al., 1991).
Em vista disto, não podemos assegurar que o mesmo efeito não seja
verificado com a TENS de alta frequência. Porém, isto deverá ser avaliado
em outros estudos futuros.
A funcionalidade do ombro no presente estudo foi avaliada utilizando-
se dois instrumentos de avaliação da funcionalidade do ombro (Constant e
UCLA). Existem diversas ferramentas para avaliar a funcionalidade do ombro.
Kirkley (2002) avaliou os aspectos positivos e negativos de 12 escalas que
avaliam a funcionalidade do ombro e concluiu que há necessidade de se
escolher um instrumento para reduzir o número amostral estudado. Como não
existem estudos prévios avaliando a funcionalidade e o tratamento de dor em
pacientes com amiloidose, optamos por utilizar estes 2 instrumentos que são
comumente utilizados nos estudos clínicos (Kirkley, 2002). O tratamento
38
Discussão
placebo não modificou a funcionalidade do ombro avaliada pelo Escore de
Constant e pela Escala da UCLA. Por outro lado, verificou-se que já na
primeira semana de tratamento com a TENS, os pacientes apresentaram
melhora dos domínios função (UCLA) e atividade de vida diária (Constant).
Vistos conjuntamente, estes resultados sugerem que os pacientes não
apresentaram melhora com o tratamento placebo, mas somente a partir da
primeira semana de tratamento com a TENS. Interessante notar que os
domínios são avaliados utilizando-se perguntas sobre as atividades
realizadas pelo paciente durante o seu dia-a-dia e, portanto, podemos
considerar que representam uma melhora nas atividades de vida diária do
paciente. Isto sugere que o tratamento com a TENS foi efetivo para melhorar
as atividades dos pacientes já na primeira semana de tratamento.
Além disto, verificamos que o tratamento com a TENS melhorou amplitude
de movimento e força muscular avaliada pela UCLA e Constant na terceira
semana. Uma possível explicação para a melhora mais tardia da
funcionalidade, seria pela redução da dor ao longo das primeiras semanas.
Deste modo, o tratamento com a TENS reduz a dor na 1ª semana de
tratamento permitindo aos pacientes aumentar a força e a amplitude de
movimento posteriormente. Verificamos ainda que o movimento de rotação
interna só melhorou após 5 semanas de tratamento, provavelmente porque
este movimento é mais complexo e requer uma maior estabilidade do ombro
e força muscular para sua realização (Falla et al., 2003).
A análise dos fatores relacionados à qualidade de vida (FRQV)
nestes pacientes é muito relevante, pois o comprometimento músculo-
39
Discussão
esquelético contribui para uma piora da qualidade de vida devido a grande
incapacidade que provocam (Rocco et al., 2006). Os nossos resultados
mostram que os FRQV dos pacientes estudados eram em média 50%
inferior aos descritos em indivíduos saudáveis, sem dor e com a mesma
faixa etária (Ciconelli et al., 1999). Interessante notar que os valores iniciais
verificados nos nossos pacientes eram similares àqueles verificados em
pacientes com hemodiálise crônica utilizando a mesma ferramenta (Rocco
et al., 2006; Kalender et al., 2007). O tratamento placebo não modificou os
FRQV enquanto o tratamento com a TENS melhorou os domínios dor
(55%), capacidade funcional (40%), vitalidade (21%) e aspectos sociais
(20%). Acreditamos que estes resultados possam ser facilmente
compreendidos, visto que as variáveis dor e funcionalidade avaliadas por
outras escalas (EVA, UCLA e Constant) foram os que obtiveram maiores
melhora. A maior funcionalidade do ombro deve ter permitido aos pacientes
realizar um maior número de atividades (tomar banho, vestir-se e outras
atividades de vida diária) o que repercutiu no domínio vitalidade. Além
disto, a redução da dor deve ter permitido aos pacientes um maior convívio
social o que deve ter melhorado o domínio aspectos sociais. Não é
possível fazer uma associação direta entre a melhora verificada nas
escalas funcionais com a melhora dos FRQV e observamos que a avaliada
pela escala funcional foi superior aquela obtida no SF-36.
Para melhor compreender os nossos resultados, subdividimos os
pacientes em 2 grupos: com e sem lesão de tendão, avaliada pela ultra-
sonografia. Os nossos dados sugerem que, apesar dos pacientes
40
Discussão
apresentarem lesão de tendão, eles apresentaram uma melhora da dor, da
funcionalidade do ombro e dos FRQV com o tratamento com a TENS.
Em vista disto, podemos sugerir que a TENS pode ser utilizada para o
tratamento de pacientes com amiloidose em todos os graus de
comprometimento do ombro.
O nosso estudo pode ter apresentado limitações metodológicas e a
falta de um grupo controle pode ser compreendida como uma limitação.
Entretanto, nós optamos pelo tratamento placebo na mesma população para
reduzir à subjetividade dos indivíduos à dor e ao tratamento com a TENS
como já descrito na literatura (Lampl et al., 1998). Outra possível limitação é
a diferença no tempo de tratamento placebo comparado com o realizado
com a TENS, entretanto alguns estudos sugerem que o efeito máximo do
tratamento placebo com a TENS ocorre na fase inicial (Lampl et al., 1998).
Além disto, pode-se observar que já na primeira semana do tratamento com
a TENS foi observado uma melhora quando comparado com o tratamento
placebo, fato que não ocorreu durante a primeira semana do placebo. Por
outro lado, nós não podemos descartar um efeito placebo da TENS visto
que, no nosso estudo, o tratamento placebo foi realizado com um aparelho
que não transmitia corrente elétrica enquanto o tratamento com a TENS
apresentava uma corrente elétrica. Porém, nós acreditamos que isto não
tenha ocorrido porque o aparelho ligava normalmente e o paciente era
informado de que a corrente de tratamento era subliminar.
6 CONCLUSÃO
42
Conclusão
Em conclusão, os nossos resultados sugerem que o tratamento com a
TENS reduziu a dor, melhorou a capacidade funcional do ombro e a
qualidade de vida de pacientes com amiloidose no ombro. Estes benefícios
parecem ser extremamente relevantes pois foram verificados apesar de os
pacientes terem utilizado menos medicação analgésica.
7 ANEXOS
44
Anexos
ANEXO A
AVALIAÇÃO CLÍNICA
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Endereço:
Telefone:
Idade:
Sexo:
DOR:
Localização:
Tempo:
MEDICAÇÃO PARA A DOR: SIM ( ) NÃO ( )
Qual (ais) :
Dosagem:
TEMPO DE HEMODIÁLISE:
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
Uso de marcapasso SIM ( ) NÃO ( )
Se ♀ , Gestante: SIM ( ) NÃO ( )
RESULTADO DO ULTRA-SOM:
EXAMES LABORATORIAIS:
PTH = PCR =
Ca = ALB =
P = FOSF. ALC. =
45
Anexos
ANEXO B
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (VAS)
Por favor, indique na escala abaixo a intensidade da dor que você
está sentindo agora.
Sem dor I___________________________________I A maior dor possível
0 10
46
Anexos
ANEXO C
CONSTANT SCORE
DOR: PONTOS
nenhuma 15
mínima 10
moderada 05
intensa 00
ATIVIDADES VIDA DIÁRIA (máximo de 20 pontos):
trabalho 04
lazer/esporte 04
sono 02
posicionamento da mão (escolher 1)
cintura pélvica 02
apêndice xifóide 04
pescoço 06
sobre a cabeça 08
acima da cabeça 10
ARCO DE MOVIMENTO
Flexão (máximo de 10 pontos) 10
Abdução (máximo de 10 pontos)
0° – 30° 00
31° – 60° 02
61° – 90° 04
91° – 120° 06
121° – 150° 08
> 150° 10
Rotação externa (máximo de 10 pontos)
mão atrás da cabeça com cotovelo para frente 02
mão atrás da cabeça com cotovelo para trás 02
mão sobre a cabeça com cotovelo para frente 02
mão sobre a cabeça com cotovelo para trás 02
elevação total acima da cabeça 02
Rotação interna (máximo de 10 pontos)
dorso da mão lateralmente à coxa 00
dorso da mão sobre m. glúteo máximo 02
dorso da mão sobre transição lombo-sacra 04
dorso da mão sobre 3. vértebra lombar 06
dorso da mão sobre 12. vértebra torácica 08
dorso da mão em região interescapular (T7) 10
FORÇA DE ABDUÇÃO (máximo de 25 pontos/12 kg)
± 0,500 g 01
47
Anexos
ANEXO D
ESCALA FUNCIONAL DA UCLA
DOR
Presente o tempo todo, insuportável; uso frequente de analgésicos forte. 01
Presente todo o tempo, suportável; uso ocasional de analgésicos fortes. 02
Fraca/ausente em repouso, presente em atividades leves; uso frequente de
salicilatos. 04
Presente em atividades pesadas/específicas, uso frequente de salicilatos. 06
Ocasional e fraca. 08
Ausente. 10
FUNÇÃO
Incapacidade de usar o membro. 01
Realização apenas de algumas atividades leves. 02
Capacidade de realização de atividades domésticas e cotidianas. 04
Capacidade de realização de atividades domésticas, dirigir, pentear-se e
abotoar atrás. 06
Restrição leve, capacidade de executar trabalhos acima do ombro. 08
Atividades normais. 10
FLEXÃO ATIVA
> 150° 05
de 120 a 150° 04
de 90 a 120° 03
de 45 a 90° 02
de 30 a 45° 01
< 30° 00
FORÇA DE FLEXÃO ANTERIOR (TESTE DE FORÇA MANUAL)
Grau 5 (normal) 05
Grau 4 (bom) 04
Grau 3 (regular) 03
Grau 2 (fraco) 02
Grau 1 (contrações musculares) 01
Grau 0 (ausente) 00
SATISFAÇÃO DO PACIENTE
Satisfeito e melhor. 05
Insatisfeito. 00
ESCORE MÁXIMO 35
ANÁLISE DO RESULTADO
34 – 35 excelente
28 – 33 bom
21 – 27 razoável
00 – 20 pobre
48
Anexos
ANEXO E
MEDICAL OUTCOME SHORT-FORM 36 (SF-36)
Nome: __________________________________________________
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas
informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem é
capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão
marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como
responder, por favor tente responder o melhor que puder.
1. Em geral, você diria que sua saúde (circule uma)
Excelente 1
Muito boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito ruim 5
2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral,
agora? (circule uma)
Muito melhor agora do que há um ano atrás 1
Um pouco melhor agora que há um ano atrás 2
Quase a mesma de um ano atrás 3
Um pouco pior agora do que há um ano atrás 4
Muito pior agora do que há um ano atrás 5
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer
atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem
dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso quanto?
(circule uma em cada linha)
49
Anexos
Atividades
Sim
Dificulta
muito
Sim
Dificulta
um
pouco
Não.
Não
dificulta
de modo
algum
a- Atividades vigorosas, que exigem muito
esforço, tais como: correr, levantar objetos
pesados, participar em esportes árduos
1 2 3
b - Atividades moderadas, tais como: mover
uma
mesa, passar aspirador de pó, jogar bola,
varrer a casa
1 2 3
c- Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d- Subir vários lances de escada
1 2 3
e- Subir um lance de escada
1 2 3
f- Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g- Andar mais de um quilômetro
1 2 3
h- Andar vários quarteirões
1 2 3
i- Andar um quarteirão
1 2 3
j- Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4. Durante as últimas 4 semanas, você tem alguns dos seguintes problemas
com seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como
conseqüência de sua saúde física?
(circule uma em cada linha)
SIM NÃO
a- Você diminuiu a quantidade de tempo que se
dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b- Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2
c- Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou outras
atividades?
1 2
d- Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras
atividades, (por exemplo: necessitou de um esforço
extra)?
1 2
50
Anexos
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com o seu trabalho ou com outra atividade diária regular, como
conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou
ansioso)?
(circule uma em cada linha)
SIM NAO
a- Você diminuiu a quantidade de tempo que se
dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b- Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c- Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades
com tanto cuidado como geralmente faz?
1 2
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em
relação à família, vizinhos, amigos ou em grupo?
(circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7. Quanta dor no corpo você teve nas últimas 4 semanas?
(circule uma)
Nenhuma 1
Muito leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito grave 6
8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho
normal (incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)?
(circule uma)
De maneira nenhuma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
51
Anexos
9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem
acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por
favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se
sente. Em relação as últimas 4 semanas.
(circule uma em cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a- Quanto tempo
você tem se sentido
cheio de vigor, cheio
de vontade e cheio
de força?
1 2 3 4 5 6
b- Quanto tempo
você tem se sentido
uma pessoa muito
nervosa?
1 2 3 4 5 6
c- Quanto tempo
você tem se sentido
tão deprimido que
nada pode animá-lo?
1 2 3 4 5 6
d- Quanto tempo
você tem se sentido
calmo ou tranqüilo?
1 2 3 4 5 6
e- Quanto tempo
você tem se sentido
com muita energia?
1 2 3 4 5 6
f- Quanto tempo
você tem se sentido
desanimado e
abatido?
1 2 3 4 5 6
g- Quanto tempo
você tem se sentido
esgotado?
1 2 3 4 5 6
h- quanto tempo
você tem se sentido
uma pessoa feliz?
1 2 3 4 5 6
i- Quanto tempo
você tem se sentido
cansado?
1 2 3 4 5 6
52
Anexos
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física
ou problemas emocionais interferiram com suas atividades sociais (como
visitar amigos, parentes, etc) ?
(circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
(circule uma em cada linha)
Definitiva-
mente
verdadeiro
A maioria
das
vezes
verdadeiro
Não
sei
A
maioria
das
vezes
falsa
Definitiva-
mente
falsa
a- Eu costumo adoecer
um pouco mais
facilmente que as outras
pessoas
1 2 3 4 5
b- Eu sou tão saudável
quanto qualquer outra
pessoa que eu conheço
1 2 3 4 5
c- Eu acho que a minha
saúde vai piorar
1 2 3 4 5
d- Minha saúde é
excelente
1 2 3 4 5
8 REFERÊNCIAS
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