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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ – UECE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO EM CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE
CUIDADO CLÍNICO À CRIANÇA COM HIDROCEFALIA:
Construção e validação de instrumento para a Sistematização da
Assistência de Enfermagem
Maria Cláudia Moreira de Alcântara
Fortaleza – Ceará
2009
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MARIA CLÁUDIA MOREIRA DE ALCÂNTARA
CUIDADO CLÍNICO À CRIANÇA COM HIDROCEFALIA:
Construção e validação de instrumento para a Sistematização da
Assistência de Enfermagem
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde da
Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências
da Saúde, como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria Veraci Oliveira Queiroz
Fortaleza – Ceará
2009
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MARIA CLÁUDIA MOREIRA DE ALCÂNTARA
CUIDADO CLÍNICO À CRIANÇA COM HIDROCEFALIA:
Construção e validação de instrumento para a Sistematização da
Assistência de Enfermagem
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado
Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde,
da Universidade Estadual do Ceará, Centro de
Ciências da Saúde, como requisito parcial para
a obtenção do grau de Mestre em Cuidados
Clínicos em Saúde.
Aprovada em: 26/02/2009
Banca Examinadora
___________________________________________
Prof
a.
Dra. Maria Veraci Oliveira Queiroz
Universidade Estadual do Ceará – UECE
Orientadora
_____________________________________________
Profa. Dra Thereza Maria Magalhães Moreira
Universidade Estadual do Ceará –UECE
1º Membro Efetivo
______________________________________________
Profa. Dra. Ilvana Lima Verde Gomes
2º Membro Efetivo
_____________________________________________
Profa. Dra Maria Célia de Freitas
Universidade Estadual do Ceará – UECE
Membro Suplente
Fortaleza – Ceará
2009
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RESUMO
ALCANTARA, MCM. CUIDADO CLÍNICO À CRIANÇA COM HIDROCEFALIA:
Construção e validação de instrumento para a Sistematização da Assistência de
Enfermagem.2009.120f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Mestrado Acadêmico em
Cuidados Clínicos em Saúde, Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza. 2009.
A sistematização da assistência de enfermagem às crianças com hidrocefalia é uma forma de
organizar o cuidado e reduzir a ocorrência de complicações durante a internação hospitalar,
favorecendo o trabalho e a comunicação entre a enfermagem e outros membros da equipe de
saúde. Este estudo teve como objetivo geral elaborar um instrumento para sistematização do
cuidado de enfermagem com a criança portadora de hidrocefalia em uso de derivações
ventriculares, fundamentado em levantamento cientifico e consenso de especialistas.
Metodologicamente a investigação foi estruturada segundo a técnica Delphi de validação.
Trata-se de uma técnica de consenso de opiniões, para obtenção deste consenso foi
estabelecido um percentual mínimo de 70% de concordância entre os juizes especialistas. O
estudo foi realizado em duas fases. Na primeira fase, participaram 11 enfermeiras e foi
realizada validação dos itens que compuseram o instrumento final: investigação, diagnósticos
de enfermagem e avaliação. Os resultados mostraram um consenso dos especialistas no que
diz respeito aos benefícios de uma linguagem padronizada para a enfermagem além da
incorporação do processo de enfermagem como rotina nas instituições. Foram validados os
diagnósticos: Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada ao aumento da PIC
secundária à hidrocefalia ou à hipodrenagem liquórica; Risco de desequilíbrio do volume de
líquidos relacionado aos vômitos e/ou hiperdrenagem liquórica; Dor aguda relacionada a
procedimentos invasivos e/ou pós-operatório; Risco de integridade da pele prejudicada
relacionado à imobilidade, comprometimento neurológico e/ou processo infeccioso; Risco de
infecção relacionado à procedimentos invasivos e Incontinência urinária reflexa relacionada a
dano neurológico. Na fase Delphi II, foram apresentados aos juizes os subitens relacionados
às intervenções e atividades de enfermagem. O instrumento considerou as necessidades das
crianças relacionadas aos sintomas da hidrocefalia, cirurgias de derivação do LCR, riscos de
complicações, dor e problemas relacionados como úlceras por pressão e bexiga neurogênica.
Os resultados obtidos mostraram concordância dos juizes em todos os itens apresentados.
Seguindo as contribuições dos juízes especialistas em consenso com os achados da literatura,
o instrumento final contemplou as etapas do processo de enfermagem com informações
direcionadoras das necessidades das crianças com hidrocefalia, assim como para os riscos a
que estão expostas. O instrumento final foi composto das etapas de investigação, diagnósticos
de enfermagem, intervenções e atividades de enfermagem, avaliação do paciente e avaliação
do serviço através de mensuração de indicadores de qualidade. É nosso desejo que este
instrumento seja aplicado nas instituições hospitalares e sirva como exemplo para o
surgimento de novos protocolos e práticas assistenciais de qualidade voltadas para a criança
com hidrocefalia.
Palavras-Chave: Hidrocefalia, enfermagem, criança hospitalizada, tecnologia biomédica.
ABSTRACT
ALCANTARA, MCM. CLINICAL CARE FOR CHILDREN with hydrocephalus: Validation of
nursing diagnoses and interventions. 2009.120f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Mestrado
Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde, Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza.
2009.
Clinical care of children with hydrocephalus: construction and validation of a tool for the
systematization of nursing care.The systematization of nursing care to children with hydrocephalus is
a way to organize the care and reduce the occurrence of complications during hospitalization,
promoting the work and communication between nursing and other health team members. This study
aimed to develop a general tool for systematization of nursing care to children with hydrocephalus in
use for ventricular leads, based on scientific review and consensus of experts. Methodologically the
research was structured according to the Delphi technique of validation . This is a technique of
consensus of opinion; to achieve this consensus was a minimum percentage of 70% of agreement
between judges specialists. The study was conducted in two phases. In the first phase, 11 nurses
participated and was performed validation of the items that composed the final instrument:
investigation, nursing diagnosis and evaluation. The results showed a consensus of experts regarding
the benefits of a standardized language for nursing in addition to incorporating the nursing process as a
routine in the institutions. Were validated the diagnoses: decreased intracranial adaptive capacity
related to the increase in ICP secondary to hydrocephalus or low drainage of liqueur; Risk of
imbalance in the volume of liquid related to vomiting and / or hyper drainage of liqueur; acute pain
related to invasive procedures and / or postoperative , Risk of impaired skin integrity related to
immobility, neurological impairment and / or infectious process, risk of infection related to invasive
procedures and reflex urinary incontinence related to neurological damage. In phase Delphi II, were
presented to the judges sub items related to nursing interventions and activities. It considered the needs
of children related to symptoms of hydrocephalus, surgery to bypass the CRL, risks of complications,
pain and problems as related to pressure ulcers and neurogenic bladder. The results showed agreement
of judges on all items submitted. Following the contributions of judges specialized in consensus with
the findings in the literature, the instrument included the final stages of the nursing process with
information targeted to the needs of children with hydrocephalus, as well as the risks to which they are
exposed. The final instrument was composed of the stages of research, nursing diagnosis, interventions
and activities of nursing, evaluation of the patient and evaluation of the service through the
measurement of quality indicators.
Key words: Hydrocephalus, nursing, hospitalized child, biomedical technology.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
–
Algoritmo da coleta de dados. Fortaleza, 2008.................................................
33
Figura 2
- Diagrama do conteúdo relativo ao segundo instrumento de coleta de
dados. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.....................................................................
43
Figura 3
– Fluxograma das Atividades de Enfermagem para cuidados pré e pós
operatórios. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008............................................................
48
Figura 4
– Fluxogramas de atividades de enfermagem para prevenção e controle
da dor. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008...................................................................
50
Figura 5
– Fluxograma de atividades de enfermagem para o cuidados de
crianças com derivações ventriculares. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.................
51
Figura
6
– Fluxograma de atividades de enfermagem para prevenção de ulceras
por pressão. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008...........................................................
53
Figura 7
– Fluxograma das atividades de Enfermagem para cuidados da criança
com bexiga neurogênica. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.......................................
54
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela
1
- Distribuição do grupo de juízes especialistas segundo sexo, faixa
etária, qualificação profissional e tempo de experiência. Fortaleza,
Ceará. 2008........................................................................................
35
Quadro
1
- Pareceres dos juízes quanto à pertinência dos itens e conteúdo dos
sub-itens que compõe o instrumento, Fase Delphi I. Fortaleza, 2008..
36
Quadro
2
– Distribuição das condutas orientadas na etapa de investigação. Fase
Delphi II. Fortaleza, 2008..................................................................
44
Quadro
3
-
Pareceres dos juízes quanto à pertinência de diagnósticos,
intervenções e algoritmos da assistência de enfermagem, Fase
Delphi II. Fortaleza, 2008..................................................................
46
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1
- Avaliação dos juízes especialistas quanto à necessidade de
inclusão de diagnósticos de enfermagem. Fortaleza, Ceará, 2008. ......................
41
Gráfico 2
- Avaliação dos juízes especialistas quanto à proposta de
instrumento final. Fortaleza, Ceará, 2008. ...........................................................
56
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 12
2. OBJETIVOS....................................................................................................... 17
3. SUPORTE TEÓRICO....................................................................................... 18
3.1 Hidrocefalia e mielomeningocele – epidemiologia e clínica ......................
18
3.2 As derivações ventriculares no tratamento da hidrocefalia e suas
implicações para o cuidado de enfermagem......................................................
20
3.3 Problemas associados e intervenções de enfermagem.................................
24
3.4 A Sistematização da Assistência de Enfermagem.......................................
27
4. METODOLOGIA............................................................................................. 31
5. ANÁLISE DOS RESULTADOS......................................................................
5.1 Fase Delphi I................................................................................................
5.2 Fase Delphi II..............................................................................................
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................
35
36
43
81
6. REFERÊNCIAS................................................................................................ 84
APÊDI
CE A
- Carta convite
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido
APÊNDICE C – FASE DELPHI I - Instrumento para coleta de dados
APÊNDICE D - FASE DELPHI II - Instrumento para coleta de dados
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
1 INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de novas tecnologias e inovações não é novidade na área da
saúde. A Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) é parte
integrante da Política Nacional de Saúde, formulada no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). O artigo 200, inciso V, da Constituição Federal estabelece as competências do SUS e,
dentre elas, inclui o incremento do desenvolvimento científico e tecnológico em sua área de
atuação (BRASIL; 2005).
Entre os princípios básicos para o desenvolvimento de novas tecnologias está sua
contribuição social. Nesta pesquisa, utilizamos a experiência como enfermeira de unidade de
neurocirurgia pediátrica para a identificação de problemas relacionados ao tratamento da
hidrocefalia em crianças. O interesse pela temática surgiu durante o curso de especialização
em enfermagem em estomaterapia, onde foi desenvolvido um estudo descritivo que procurou
identificar os problemas de enfermagem no cuidado de crianças com diagnóstico de
hidrocefalia em uso de derivações ventriculares. Entre os achados da pesquisa, a perda do
dispositivo de derivação ventricular externa (DVE) e a infecção foram os problemas mais
encontrados. A úlcera por pressão relacionada à imobilidade no leito e a incontinência
urinária relacionada à bexiga neurogênica também foram achados significativos
(ALCANTARA; 2007).
Em nossa realidade, percebemos que há uma lacuna no que se refere à
sistematização do cuidado e que nos estimulou ao desenvolvimento desta pesquisa. A
vivência deste cuidado com crianças que necessitam de intervenções neurocirúrgicas, a
experiência e o estereótipo negativo da hidrocefalia se confrontam com a realidade de
algumas crianças que demonstram ótimo desenvolvimento neuropsicomotor e que merecem
ações de enfermagem voltadas à qualidade da assistência, com diminuição de complicações,
monitorização de indicadores e desenvolvimento de novas tecnologias. Para Nóbrega (2000),
o exercício da profissão de enfermagem é fundamentado em princípios científicos que
proporcionam uma eficaz identificação de problemas reais e potenciais de saúde, como
também o desenvolvimento de ações que visam à manutenção da qualidade de vida do
indivíduo.
Nesta perspectiva, Diccini (2005) afirma que a enfermagem deve estar capacitada,
técnica e cientificamente para o cuidar do paciente em neurocirurgia, atuando como parte da
equipe multiprofissional. É uma especialidade que exige da enfermeira conhecimentos de
neuroanatomia, neurofisiologia, quadros neurológicos, exames de neurodiagnósticos e de
enfermagem, em cuidados intensivos e em unidade de internação.
O desenvolvimento destas ações é idealizado no processo de cuidar em
enfermagem, que para Garcia e Nóbrega (2000) é entendido como um instrumento
metodológico que nos possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer
como a clientela responde aos problemas de saúde ou aos processos vitais e determinar que
aspectos dessas respostas exijam uma intervenção profissional de enfermagem. São estes
elementos as ações e intervenções de enfermagem, os diagnósticos de enfermagem e os
resultados esperados.
Nesta realidade, acreditamos que a sistematização da assistência de enfermagem
às crianças com hidrocefalia é uma forma de organizar o cuidado e reduzir a ocorrência de
complicações durante a internação hospitalar, favorecendo o trabalho e a comunicação entre
a enfermagem e outros membros da equipe de saúde.
Entretanto, mesmo sendo, a hidrocefalia um problema social de alta prevalência e
que tem possibilidades de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor, nos
deparamos com a escassez de literatura produzida sobre o assunto. Ressaltamos esta
afirmação, com pesquisa realizada em julho de 2007, na base de dados Scientific Electronic
Library Online (SCIELO), onde encontramos com os descritores hidrocefalia e seu
equivalente em inglês, hydrocephalus, 80 referências, sendo a maioria publicações médicas.
Assim, estimuladas pela necessidade de colaborar com a produção do conhecimento nesta
área, resolvemos explorar esse tema.
Nesta pesquisa, abordamos a hidrocefalia e a mielomeningocele pela perspectiva
clínica, identificando os diagnósticos de enfermagem relacionados aos cuidados de crianças
com hidrocefalia, ao tratamento com derivações ventriculares externa e peritoneal e seus
problemas associados, buscando subsídios científicos para elaboração de um instrumento que
sistematize as intervenções de enfermagem com essas crianças.
Para o entendimento do objeto dessa pesquisa consideramos importante descrever
alguns aspectos clínicos da doença e uma síntese da evolução do processo de cuidar em
enfermagem.
Conforme Jucá et.al (2002), a hidrocefalia é a entidade nosológica definida como
aumento da quantidade de líquido cefalorraquidiano dentro da caixa craniana, mormente nas
cavidades ventriculares, mas podendo ocorrer também no espaço subdural. Sua principal
conseqüência clínica imediata é a hipertensão intracraniana, a qual muitas vezes exige pronto
tratamento cirúrgico.
No que se refere à mielomeningocele, é uma doença do tubo neural (DTN), de
prevalência muito alta, e constitui causa importantes de morbimortalidade. A
mielomeningocele ocorre em freqüência aproximada de 0,4 por 1000 nascidos vivos,
existindo hidrocefalia associada em 85 a 90% dos casos (FOBE, et.al ; 1999). As crianças
com DTN podem apresentar paraplegia, bexiga neurogênica, infecções urinárias, insuficiência
renal, hidrocefalia e cifoescoliose, apenas para citar as manifestações mais graves ou
freqüentes (GRILLO; SILVA, 2003).
A hidrocefalia geralmente acontece como conseqüência de uma obstrução à
circulação liquórica, que pode ocorrer em vários locais, no forame de Monro, no aqueduto de
Sylvius, no forame de Magendie, no forame de Luschka, ou no espaço subaracnóideo. Sua
etiologia pode estar ligada a fatores de origem genética ou ambiental, ou ainda tratar-se de
uma herança multifatorial (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003).
O tratamento é realizado com o uso de derivações a partir dos ventrículos
cerebrais para outras cavidades como, por exemplo, o peritônio. Essas drenagens valvuladas
unidirecionais anulam a base fisiopatológica da hipertensão intracraniana e significaram um
avanço na história do tratamento da hidrocefalia (JUCÁ, et.al., 2002).
Entretanto, o tratamento pode ter algumas complicações que podem ocorrer tanto
com a derivação ventrículo peritoneal (DVP), quanto com a troca do sistema pela derivação
ventricular externa (DVE). Estas complicações podem ser mecânicas, funcionais e
infecciosas, podendo provocar lesões neurológicas, óbitos, distúrbios psicológicos nos
pacientes e familiares, além do aumento dos custos hospitalares (PIANNETTI, 2000).
Dentre os aspectos que despertam maior preocupação estão as possíveis seqüelas
apresentadas pelos pacientes após o tratamento, sendo uma das mais temidas o retardo do
desenvolvimento neuro-psico-motor, fator limitante das potencialidades da criança e
freqüentemente causador de desajustes familiares e sociais (JUCÁ, et.al., 2002).
Maset, Camilo e Vieira (2005), ao comentarem sobre a temática afirmam que há
muitas pesquisas relacionadas aos problemas infecciosos, entretanto a literatura sobre os
problemas mecânicos de bolsas de drenagem é relativamente escassa, talvez porque o mais
grave deles, que é a hiperdrenagem liquórica, ocorra devido ao manuseio incorreto do sistema
de derivação externa, e talvez esse fato não seja comum em países desenvolvidos, mas ocorre
com freqüência em países de terceiro mundo.
Em nossa prática, notamos que estas complicações mecânicas, principalmente, as
relacionadas ao manuseio dos dispositivos como a hiperdrenagem, hipodrenagem e perda do
dispositivo ocorrem devido à manipulação incorreta do sistema de drenagem, fixação do
dispositivo fora da faixa de altura correta ou durante transporte do paciente e têm relação
direta com os cuidados de enfermagem.
Assim, levando em consideração o tempo prolongado de internação e o número
significativo de complicações, percebe-se a necessidade imperiosa de um direcionamento dos
cuidados de enfermagem ao paciente neurocirúrgico. Para tanto, torna-se essencial a busca de
evidências para a fundamentação da prática clínica. Cruz, Pimenta (2005) corroboram que a
qualidade da evidência é atribuída pela sua validade e relevância. Isso quer dizer que, antes de
se usar uma informação numa decisão clínica, ela deve ser avaliada quanto a sua acurácia,
relevância e aplicabilidade na situação em questão. Para os autores, a prática baseada em
evidência contribui para a acurácia diagnóstica, pois prevê que se busquem resultados de
pesquisas que indiquem essa validade.
Diante dos recentes avanços das classificações em enfermagem e do crescente
reconhecimento da importância do raciocínio clínico na prática de enfermagem faz-se
necessário a participação dos enfermeiros essencialmente, por meio da pós-graduação no
desenvolvimento de estudos que venham somar às experiências existentes. No que tange à
prática clínica com crianças portadoras de hidrocefalia as limitações são maiores haja vista as
especificidades da área. É possível perceber o compromisso dos enfermeiros, no entanto, as
intervenções de enfermagem não seguem uma sistematização ou mesmo uma lógica baseada
em evidências próprias da enfermagem.
No universo hospitalar, a enfermagem assume diversas atividades de cunho
gerencial. Em muitas circunstâncias provê o funcionamento de estruturas que seriam próprias
de outras categorias e/ou serviços. No entanto, para que o processo de cuidado promovido
pela equipe de saúde ocorra a contento, algumas enfermeiras assumem serviços burocráticos o
que atrapalha, substancialmente, o processo de cuidar em enfermagem. Certamente, o
envolvimento com a sistematização é uma ferramenta que lhe respaldará legalmente diante de
suas competências, evitando que seja absorvida por tantos serviços que devem ser assumidos
por outros.
A implementação do processo de enfermagem traz contribuições na organização e
qualificação da prática e do conhecimento de enfermagem. No Brasil, Cruz (2008) ressalta
que a partir dos trabalhos de Horta (1979), do final da década de 1960, inicia-se a atenção dos
enfermeiros na sistematização da assistência de enfermagem. Essa prática vem evoluindo,
sendo modificada e aperfeiçoada, o que, inicialmente tratava-se de problemas e processo
descritos em quatro fases (avaliação inicial, planejamento, intervenção e avaliação) dava-se
ênfase na identificação de problemas com base na avaliação do paciente. Intensificaram-se as
discussões sobre os problemas de enfermagem do paciente, pois havia a necessidade de se
compreender o conjunto de problemas que ocorriam em determinadas situações. No final da
década de 1960, um pequeno grupo de enfermeiros considerou necessário classificar e
padronizar os problemas que requeriam os cuidados de enfermagem.
Neste cenário, foi nossa intenção a construção de um instrumento para
sistematização das intervenções de enfermagem com a criança portadora de hidrocefalia em
uso de derivações ventriculares, fundamentado em levantamento cientifico e consenso de
especialistas. O instrumento funciona como guia de orientação para os cuidados de
enfermagem, abrange informações essenciais para o diagnóstico de enfermagem e
intervenções. Serve como complemento aos demais protocolos de serviço tais como admissão
da criança na unidade, cuidados de pré e pós-operatório e ainda, pode orientar o
acompanhamento da criança após alta no ambiente domiciliar.
Acreditamos que os resultados da pesquisa possam projetar tendências das
necessidades das crianças inseridas no contexto do estudo orientando a provisão dos cuidados
de enfermagem específicos à essa população. Certamente irão influenciar nas decisões dos
enfermeiros tanto na prática assistencial em si como nas atividades educacionais e formação
dos profissionais da área, instigando o desenvolvimento de um processo de cuidar planejado,
qualificado e reflexivo.
2 OBJETIVOS
• Construir um instrumento para sistematização do cuidado de enfermagem com a
criança portadora de hidrocefalia em uso de derivações ventriculares, fundamentado
em levantamento cientifico e consenso de especialistas;
• Validar o conteúdo do instrumento para criança portadora de hidrocefalia em uso de
derivações ventriculares.
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Hidrocefalia e mielomeningocele – epidemiologia e clínica
As anomalias congênitas do sistema nervoso central ocorrem em cerca de 1% dos
nascimentos vivos e respondem por mais de 72% dos óbitos fetais pré-parto. Nessa realidade,
a mielomeningocele se mostra como o desarranjo mais comum da neurulação ocorrendo em
cerca de 1 a cada 1.000 nascimentos vivos. (FUCHS; 1999). Segundo o autor, crianças
nascidas com mielomeningocele apresentam incidência de hidrocefalia na ordem de 85%.
No Brasil, encontramos a morbidade das malformações congênitas na ordem de
2889 casos em 2006, sendo 907 internações por espinha bífida onde 55 destes casos
ocorreram no Ceará (BRASIL; 2007).
Entretanto, quando relacionamos somente a hidrocefalia, encontramos que
algumas estimativas atribuem uma incidência de 1-3 por 1000 nascimentos para a hidrocefalia
congênita ou de início precoce, às quais se acrescentam as hidrocefalias adquiridas
(KLIEMANN
;
ROSEMBERG; 2006).
Sendo a mielomeningocele a mais complexa de todas as malformações congênitas
do Sistema Nervoso Central compatível com sobrevida prolongada, associando anomalias da
coluna vertebral, encéfalo, nervos periféricos e sistema ósteo-articular (SALOMAO ET AL.;
1995), é um defeito no tubo neural, resultado de uma falha no fechamento do tubo neural
durante a quarta semana da embriogênese (ULSENHEIMER; 2004). A simples falta de fusão
de ossos é denominada espinha bífida oculta. Quando se exterioriza por cima da falha da
coluna óssea um saco formado pela pele e pelas meninges, denomina-se espinha bífida com
meningocele (sem presença de medula) ou mielomeningocele (com presença de medula)
(FURLAN; 2003). O diagnóstico de mielomeningocele é evidente por ocasião do parto. Após
a estabilização clínica, e de preferência ainda nas primeiras 24 horas de vida, a criança deve
ser levada ao centro cirúrgico para fechamento da mielomeningocele (FUCHS; 1999).
A hidrocefalia tem sido uma das anomalias de mais fácil detecção durante o pré-
natal, seu diagnóstico pode ser feito a partir do segundo trimestre de gestação, através de
avaliações do tamanho ventricular, do tamanho do átrio ventricular e da sua relação com o
plexo coróide (CAVALCANTI; SALOMÃO; 2003).
A partir dessa realidade, enfatizamos que os defeitos do tubo neural (DTN) podem
ter sua prevalência drasticamente diminuída se as mulheres sem antecedente de gestação
afetada por DTN consumirem 0,4 mg/dia de ácido fólico no período periconcepcional. Para as
mulheres com antecedente de gestação afetada por DTN, diabéticas, epilépticas em uso de
ácido valpróico ou carbamazepina, a dose recomendada é de 4 mg/dia (GRILLO;SILVA;
2003).
Neste cenário, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através da
Resolução - RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002, prevê que os fabricantes serão
obrigados a adicionar a cada 100g das farinhas, no mínimo, 150 microgramas (mcg) de ácido
fólico (BRASIL; 2002). Nos rótulos dos produtos deverá constar a expressão: enriquecido,
fortificado ou rico em ácido fólico e ferro. Entretanto, para Grillo, 2003, as evidências
disponíveis indicam que as mulheres em idade reprodutiva deveriam receber 400 mcg/dia, o
que dificilmente seria alcançado com a adição de ácido fólico na quantidade prevista.
No que se refere à fisiopatologia da hidrocefalia, esta é bastante complexa e
requer o conhecimento anatômico das estruturas cerebrais e seu funcionamento (PRATES;
ZANON-COLANGE; 2005).
O líquido cefalorraquidiano é principalmente produzido no plexo coróide dos
ventrículos e, em menor proporção, no espaço subaracnóideo. A reabsorção para o sangue
ocorre principalmente nos espaços subaracnóideos e perineurais. O bloqueio congênito ou
adquirido quer parcial ou total, em qualquer ponto deste sistema, provoca um aumento da
pressão intraventricular, com dilatação do sistema e, por conseguinte, desenvolvimento de
hidrocefalia (STAUFFER;1989).
A hidrocefalia pode ser acompanhada do aumento do perímetro cefálico caso as
suturas estejam abertas, e na maioria dos casos, é secundária a alterações que limitam a
capacidade de absorção do líquor. Em casos de tumor do plexo coróide, que corresponde a
0,5% dos casos encontra-se excesso de produção liquórica (PRATES; ZANON-
COLANGE;2005).
A hidrocefalia pode ser obstrutiva ou não comunicante, não havendo comunicação
do sistema ventricular com o espaço subaracnóideo e não-obstrutiva ou comunicante, quando
ocorre comunicação. Em Fenichel (1995) encontramos que a hidrocefalia é tradicionalmente
comunicante (não obstrutiva), ou não comunicante (obstrutiva) dependendo se o fluxo
cérebro-espinhal comunica-se entre os ventrículos e o espaço subaracnóideo.
Entre as manifestações clínicas, segundo Prates; Zanon-Colange (2005), estas
estão relacionadas à idade dos pacientes e à velocidade do aparecimento dos sintomas. Em
recém-nascidos encontramos o aumento do perímetro cefálico e ampliação da fontanela
anterior, que pode ter seu fechamento adiado e estar cheia ou tensa. Para Stauffer (1989), a
medição do perímetro cefálico nos recém-nascidos e nos lactentes de pouca idade representa a
avaliação clínica de maior importância no reconhecimento precoce da hidrocefalia. Se a
cabeça estiver anormalmente grande ao nascimento, ou se exibir um crescimento
excessivamente rápido nas primeiras semanas de vida, deve-se efetuar a medição semanal, no
mínimo e anotar os resultados nas curvas de perímetro cefálico.
Em casos extremos, pode-se verificar o ‘olhar do sol poente’, que é determinado
pela compressão do recesso pineal (PRATES; ZANON-COLANGE; 2005). Este fenômeno se
refere ao deslocamento temporário ou permanente dos globos oculares para baixo, com a
pálpebra superior fixa, de modo que a esclerótica passa a exibir uma forma de foice branca.
Trata-se de um sinal precoce de hipertensão intracraniana, que surge, provavelmente devido à
compressão do terceiro ventrículo dilatado sobre o nervo ocular comum. (STAUFFER; 1989).
Em crianças maiores, adolescentes e adultos, os sintomas estão baseados na tríade
da síndrome de hipertensão intracraniana (cefaléia, vômitos e edema de papila). Quando a
doença não é tratada a tempo, encontra-se: distúrbios da marcha e de coordenação motora,
lesão do 6º nervo craniano manifestada por estrabismo convergente, coma e alteração no
ritmo respiratório (PRATES; ZANON-COLANGE; 2005).
3.2 As derivações ventriculares no tratamento da hidrocefalia e suas implicações para o
cuidado de enfermagem
O tratamento da hidrocefalia é quase sempre cirúrgico, entretanto, métodos
farmacológicos podem ser utilizados na tentativa de diminuir a produção liquórica, tais como
acetazolamida, na dose de 100 mg/kg/dia, e furosemida, na dose de 1 mg/kg/dia. Além dos
diuréticos osmóticos, como isossorbida, que tem sido utilizada com resultados reservados
(SETTANNI, 2000).
Avanço significativo e determinante na história do tratamento da hidrocefalia foi a
introdução do uso de drenagens valvuladas unidirecionais com o objetivo de derivar o líquido
em excesso nos ventrículos cerebrais para outras cavidades corporais, anulando a base
fisiopatológica da hipertensão intracraniana verificada (JUCÁ et. al; 2002).
Todavia, o uso de drenos não é novidade no tratamento da hidrocefalia. Segundo
Pianetti (2000) o uso de tubos e drenos em neurocirurgia está intimamente associado com a
história da hidrocefalia. Fazendo uma retrospectiva histórica, são encontrados relatos sobre
hidrocefalia desde Hipocrates, que sugeriu que o tratamento fosse feito com punções
transcranianas. No decorrer do tempo, várias foram as contribuições para o tratamento
definitivo da hidrocefalia, trabalhando-se com tubos confeccionados a ouro, vidro ou
borracha, colocados entre o ventrículo lateral dilatado e o subcutâneo, porém sem sucesso.
Estava iniciado o uso de válvulas em neurocirurgia.
Com a evolução dos estudos e técnicas e busca de um material ideal, chegamos
aos sistemas de derivações atuais, quer por meio da Derivação Ventriculoperitoneal (DVP),
da Derivação Ventriculoatrial (DVA) ou da Derivação Ventricular Externa (DVE).
Embora a derivação possa ser feita para o meio externo, para o átrio direito ou
através de terceiro ventriculostomia, a variedade mais largamente empregada é a derivação
ventrículo-peritoneal (DVP) (JUCÁ et.al 2002).
A avaliação para mudança da DVE para DVP é feita, a partir da análise do líquor.
Os valores laboratoriais de líquor preconizados para a passagem do tratamento temporário
(DVE) para o tratamento definitivo da hidrocefalia através da drenagem Ventriculoperitoneal
(DVP) são de células = 10; proteínas = 50; e precedido de 3 culturas negativas (PRATES;
ZANON-COLANGE, 2005).
Entretanto, a história dos sistemas de derivação se confunde com a história de
suas complicações. A derivação ventricular pode apresentar muitas complicações, que podem
ser mecânicas, funcionais e infecciosas, podendo provocar lesões neurológicas, óbitos,
distúrbios psicológicos nos pacientes e familiares, além do aumento dos custos hospitalares
(PIANNETTI, 2000). Para o autor, as causas dessas complicações encontram-se no ato
cirúrgico, nos pacientes ou nas derivações.
Entre as complicações mais freqüentes, observam-se o hiperfuncionamento, o
hipofuncionamento, as obstruções distais e proximais, as fraturas ou desconexão do sistema,
as fístulas liquóricas e as infecções. Entre as mais raras, são descritos os hematomas
extradural e subdural, a saída do cateter pelos locais inesperados, tais como umbigo, ânus,
escroto, ureter, parede abdominal e vagina, formação de hérnia inguinal, indução a
craniossinostose, ventrículos em fenda, migração de cateteres (PIANNETTI, 2000).
A hipodrenagem pode ser conceituada como uma condição em que o LCR não é
removido em quantidade suficiente, e os sintomas de hidrocefalia retornam. As várias causas
de hipodrenagem representam quase 2/3 de todas as causas mecânicas de complicações com
válvulas. No caso de hiperdrenagem, o sistema valvular permite que o LCR seja drenado mais
rapidamente do que a sua geração, sendo potencialmente arriscado ao doente (PINTO, 2005).
Outra complicação é a infecção do sistema de derivação que por ser uma
complicação importante é motivo de grande preocupação no pós-operatório precoce e tardio
(KLIEMANN
; ROSEMBERG, 2006).
Pouca atenção é dada às complicações com o cateter distal dentro da cavidade
peritoneal, onde pode ocorrer a migração com perfuração e/ou extrusão do cateter distal
através do ânus, vagina, cicatriz umbilical e bolsa escrotal do cateter distal; além de um
processo de mal absorção do LCR (ascite liquórica), e da formação de pseudocisto peritoneal.
Na verdade, elas podem ser agrupadas em uma única complicação chamada de
“Complicações não-funcionais do cateter distal”, porque mesmo diante de uma complicação,
o sistema de DVP está funcionando (AQUINO, 2004).
As complicações citadas também estão presentes em sistemas de drenagem
externa, ocorrendo em menor intensidade devido a fatores de menor tempo de utilização
durante o respectivo tratamento e de diâmetros de tubagem maiores, reduzindo riscos de
obstrução (PINTO, 2005).
As principais complicações da DVE são: obstrução do sistema, infecção na
inserção do cateter, meningite, ventriculite, que podem acarretar seqüelas intelectuais e
motoras, fístula, sangramento intraventricular, acidentes de punção com colocação da ponta
do cateter no parênquima cerebral, hipo/hiperdrenagem se nível inadequado da bolsa e
complicações mecânicas devido a defeitos na confecção do sistema. Também podem ocorrer
acidentes como desconexão do sistema e contaminação do mesmo, dobras e parada de
drenagem e quebra do sistema (DICCINI; TORRES; SILVEIRA, 2006).
Ao se fazer a relação entre as complicações e seqüelas para o paciente, Fobe, et al
(1999) afirma que crianças com hidrocefalia freqüentemente apresentam falhas no
desenvolvimento das funções cognitivas, porém é insuficientemente compreendido o papel
das anormalidades neuropatológicas, das anomalias da neuroembriogênese e das
complicações decorrentes do tratamento cirúrgico da hidrocefalia na gênese das alterações
cognitivas .
Quando mais precoce for o diagnóstico da hidrocefalia, mais rapidamente o
tratamento cirúrgico pode era indicado e o paciente terá condições melhores de manutenção
do córtex cerebral possível de ser preservado (PRATES; ZANON-COLANGE, 2005). Para
Stauffer (1989) não existe nenhuma relação proporcional entre o tamanho da massa encefálica
residual e a inteligência posterior. Assim crianças com espessura cerebral de apenas 10 mm
podem desenvolver uma inteligência totalmente normal. Cerca de 50% das crianças que
chegam à idade escolar após terem sido operados precocemente apresentam inteligência
normal.
O sistema de derivação é projetado para durar por muito tempo ou mesmo pelo
resto da vida. Entretanto, a sobrevida média de uma válvula é de cinco anos, e as
complicações acontecem principalmente no 1º ano, em 25 a 40 % das vezes. Após este
período, as complicações caem para 4 a 5 % ao ano (PRATES; ZANON-COLANGE, 2005).
Segundo Pianetti (2000), para que estes cateteres possam permanecer por muito
tempo no paciente, sem causar-lhes complicações, estes devem ter as seguintes características:
não podem ser muito rígidos, para não provocar lesões nas paredes ventriculares; não devem
provocar obstrução da drenagem por mudança de posição no corpo, e ainda, devem ser
inertes, já que está em contato com substâncias orgânicas. Após vários experimentos, chegou-
se à conclusão que o silicone é o material mais biocompatível, devido à sua inércia,
flexibilidade, elasticidade, grau de rigidez e plasticidade.
Diante do exposto, percebemos a importância da atuação do enfermeiro na
prevenção e na resolutividade dos problemas evidenciados, sendo para tanto necessário
conhecimento da função neurológica, dos sinais e sintomas da doença e sua relação com as
derivações ventriculares.
Os problemas de enfermagem relacionados às derivações ventriculares são bem
similares, entretanto, o enfermeiro deve ter domínio técnico e cientifico para a identificação e
atuação precoce, independente do tipo de intervenção terapêutica.
O cuidar de enfermagem à criança em tratamento neurocirúrgico exige do
enfermeiro conhecimento tanto sobre o funcionamento dos sistemas de derivações
ventriculares como das manifestações clínicas evidenciadas na ocorrência de possíveis
complicações.
3.3 Problemas associados e intervenções de enfermagem
• Bexiga Neurogênica
Uma das principais repercussões das mielodisplasias é a bexiga neurogênica, uma
expressão habitualmente utilizada para designar disfunção vesico-esfincteriana decorrente de
lesão do sistema nervoso. Independente da causa que levou à lesão nervosa haverá
interferência nos mecanismos próprios da bexiga, ocasionando modificações no seu
funcionamento, com grau variado de incontinência, com esvaziamento incompleto ou
retenção urinária (FURLAN, 2003). O comprometimento nervoso que promove o surgimento
das alterações miccionais também ocasiona alterações de outros órgãos e sistemas.
Caracterizam em especial esse quadro a incapacidade de eliminação intestinal e o
comprometimento da locomoção (TOLENTINO et al, 2006).
É uma complicação que exige do enfermeiro conhecimento específico da
anatomia e fisiologia do sistema urinário para o correto entendimento e atuação sobre a
doença. Essas alterações no comportamento vesical, além de sérias conseqüências físicas,
trazem complicações à vida social da criança e da família, no caso das mielodisplasias muitas
vezes acompanhadas de sinais e sintomas associados que têm relação direta com a qualidade
de vida desses pacientes.
Para Jones (2004), em contraste com a população adulta, em que inabilidade em
manter o controle urinário pode ser considerado sempre patológico, uma criança com
incontinência urinária deve ser avaliada dentro do contexto de sua idade ou fase do
desenvolvimento. Para o autor, a incontinência urinária na criança abrange uma disposição
vasta da doença: aguda, crônica, congênita e adquirida.
A história e o exame físico são partes importantes no diagnóstico da criança com
bexiga neurogênica. A avaliação dos hábitos miccionais e a verificação de sinais neurológicos
de sensibilidade das extremidades podem ser de grande ajuda na avaliação da situação
neurológica do paciente (SBU, 2006). Para o autor, uma avaliação urodinâmica é essencial em
toda criança que se apresenta com lesão neurogênica. Bruschini (1999) afirma que a avaliação
urodinâmica constitui a forma de caracterização da disfunção miccional, referendando
também as queixas clínicas do paciente. Praticamente todas as classificações atuais de bexiga
neurogênica têm como base os achados urodinâmicos
Independente do tipo de bexiga neurogênica, o tratamento requer um bom
esvaziamento da bexiga, baixa pressão intravesical, prevenir a infecção do trato urinário,
tratar o refluxo vesicoureteral e conseguir a continência urinária, conseqüentemente
prevenindo a doença renal crônica (FURLAN, 2003). No que se refere ao tratamento
farmacológico a principal indicação diz respeito a bexigas com hiperatividade, sendo que as
drogas mais utilizadas atualmente são a oxibutinina, 5 mg, 2 a 3 vezes ao dia, e a tolterodina,
2 mg, 2 vezes ao dia (BRUSCHINI,1999).
O tratamento deve ser realizado de forma interdisciplinar, onde o enfermeiro
aparece na reeducação vesical e intestinal e onde o cateterismo vesical intermitente tem-se
mostrado uma estratégia de tratamento que melhora o convívio social dos pacientes e,
conseqüente, melhoria na qualidade de vida.
Entretanto, essa técnica exige treinamento da família/cuidador e do próprio
paciente, quando este é capaz de executá-la. E neste cenário, o enfermeiro atua ativamente,
segundo Furlan (2003) com competência para suporte educativo à família e, posteriormente à
criança quanto ao desenvolvimento do cuidados/autocuidado, inclusive e sobretudo quanto ao
cateterismo vesical intermitente limpo, uma vez que esse passará a ser hábito no cotidiano
desse grupo específico.
• Úlceras por pressão
As úlceras por pressão (UPs) representam uma das principais complicações que
acometem pacientes críticos hospitalizados (BLANES, et. al., 2004). O conhecimento das
causas de e dos fatores de risco subjacentes para o desenvolvimento das ulceras por pressão
permite que a enfermeira execute ações para impedir e/ou tratar eficazmente as ulceras por
pressão (ANDRYCHUCK, 1998).
No que se refere à pediatria alguns fatores de risco são diminuídos, entretanto, em
casos como a hidrocefalia alguns fatores devem ser considerados, como a macrocrania que se
relaciona em muitos casos à imobilização no leito, ao número freqüente de cirurgias para
implante dos dispositivos de derivação ventricular e ainda à própria presença da derivação
ventricular externa ou peritoneal. Não obstante também aos casos de crianças com seqüelas
neurológicas instaladas e que, muitas vezes são responsáveis pela restrição da criança ao leito.
A falta de controle das eliminações também é fator de importância para o atendimento de
enfermagem, principalmente se existir bexiga neurogênica e/ou incontinência fecal
associados.
A partir dessa observação remetemos à conotação negativa que o aparecimento
das úlceras por pressão sempre causou à enfermagem desde o surgimento da enfermagem
moderna com Florence Nightingale, conforme pesquisa realizada por Rabeh (2001). A autora
complementa que as ulceras eram consideradas problemas de enfermagem e que com o
desenvolvimento dos estudos e da tecnologia as evidências cientificas tem mostrado que a
úlcera por pressão não é de responsabilidade, apenas, da enfermagem, devido aos fatores
múltiplos ou multicausalidade de sua ocorrência.
Entretanto, o conhecimento desses fatores e a atuação precoce do enfermeiro
auxilia o tratamento no que diz respeito à diminuição do tempo de internação, à prevenção de
complicações e à manutenção do bem-estar do paciente. Conhecer as definições, fatores
predisponentes e atuação precoce favorece ao atendimento de enfermagem de qualidade.
De acordo com Costa (2003), muitos termos são utilizados como sinônimos de
ulceras por pressão, mas, por ser a pressão, o fator etiológico mais importante na formação
dessas lesões, a denominação ulcera por pressão foi recomendada como mais adequada por
Berecek, em 1975.
As úlceras por pressão são áreas localizadas de tecido mole infartado que
acontecem quando a pressão aplicada à pele com o passar do tempo superior à pressão de
fechamento capilar normal, a qual é de aproximadamente 32 mmHg.
(SMELTZER&BARE,2005).São áreas localizadas de isquemia e necrose tecidual, que se
desenvolvem pela compressão prolongada dos tecidos moles entre proeminências ósseas e a
superfície externa (ROCHA et al, 2006). Para o autor, sendo a adoção de medidas preventivas
um fator importante na prática da enfermagem, merecendo destaque a avaliação clinica global
do paciente e a inspeção periódica da pele em áreas de risco ou de úlceras prévias, realizada
nas primeiras seis horas após a admissão, com reavaliação às 48 horas.
Para avaliação do risco de formação de UP, existem, também, diversas escalas,
como a escala de Braden e a de Norton. Em Blanes et al. (2004) encontramos que a Escala de
Braden foi desenvolvida com base na fisiopatologia das úlceras por pressão ,utilizando os
determinantes: a intensidade e a duração da pressão e a tolerância tecidual. É composta de seis
subescalas: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional e
fricção e cisalhamento. Todos são pontuados de um a quatro, com exceção da fricção e do
cisalhamento,cuja pontuação varia de um a três. Os escores totais variam de seis a 23, sendo
que os mais altos valores indicam um baixo risco de formação de UP, e os baixos escores
indicam um alto risco para a ocorrência dessas lesões. Entretanto, Rocha et.al (2006) afirma
que as escalas devem ser usadas como complemento e não em substituição da avaliação
clínica.
Dessa forma, na realidade da neurocirurgia pediátrica constamos alguns fatores de
risco relacionados ao surgimento de úlceras por pressão, sendo que a atuação de uma equipe
interdisciplinar aliada a uma avaliação correta do estado do paciente e atuação precoce da
equipe, pode-se obter resultados favoráveis à uma pratica de cuidados à saúde holística e
humanizada.
No que se refere às úlceras por pressão, Santos et.al (2005) coloca que quando não
é possível prevenir a ocorrência de lesões agudas ou sua cronificação, torna-se fundamental o
conhecimento relativo às intervenções que aceleram o processo de cicatrização, reduzem os
riscos e as complicações, minimizam o sofrimento e melhoram o custo-benefício do
tratamento.
Para tanto, é necessário conhecimento fundamentado em evidências cientificas,
avaliação do paciente através de documentação especifica e entendimento da enfermagem
quanto à importância dos registros dos problemas e modos de enfretamento e atuação
3.4 A Sistematização da Assistência de Enfermagem
A dicotomia entre o saber e fazer em enfermagem tem sido a prerrogativa que
atravessa as práticas de saúde no mundo moderno, nas quais o objetivo atua como soberano
nas atitudes humanas e a Enfermagem mesmo historicamente estando vinculada à atividade
de cuidar/cuidado sofre essa influência, o que tem construído lacunas em seu saber e fazer.
Para superar o estabelecido, é preciso uma (re) construção, na qual as diversas expressões de
cuidado sejam consideradas e valoradas independente do tipo de tecnologia utilizada
(AMORIM; OLIVEIRA, 2005).
Tal dicotomia, a qual se refere o autor vem sendo superada ao longo da história da
enfermagem, com o advento dos ensinamentos de Florence e com o reconhecimento das
teorias e processo de enfermagem como instrumentos metodológicos direcionadores do
cuidar.
Para Gonzaga; Arruda (1998), a preocupação com o bem estar, a identificação e
atendimento das necessidades de cuidados de saúde do ser humano, aliados às estratégias e
ações técnico-científicas referentes ao cuidado físico, técnico e afetivo-emocional parecem se
constituir em requisitos essenciais para a eficácia do processo de cuidar.
Nesta premissa, a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) está
consolidada no processo de enfermagem e serve para orientar as ações com uma metodologia
de trabalho determinada a partir das necessidades de cada cliente. O processo de enfermagem
por ter origem nas práticas da enfermagem possui fases interdependentes e complementares e
quando realizadas concomitantemente resultam em intervenções satisfatórias para o paciente
(FOSCHIERA; VIEIRA, 2004).
A ciência da enfermagem está baseada numa ampla estrutura teórica. A SAE é o
método, por meio do qual essa estrutura é aplicada à prática de enfermagem. Trata-se de uma
abordagem deliberativa de solução de problemas, que exige habilidades cognitivas, técnicas e
interpessoais, estando direcionada para a satisfação das necessidades do cliente e da família
(BITTAR, PEREIRA, LEMOS; 2006).
Para os autores, a idéia de que o profissional de enfermagem que desenvolve uma
assistência instrumentalizada pela SAE, à luz de um referencial teórico de enfermagem, será
capaz de aprimorar habilidades cognitivas e psicomotoras para associar teoria e prática,
relacionando conhecimentos multidisciplinares e estabelecendo relações de trabalho mais
profundas e produtivas. O processo de enfermagem é um instrumento que serve à atividade
intelectual do enfermeiro. O processo prevê que a assistência de enfermagem seja pautada na
avaliação do paciente e forneça os dados para que os diagnósticos de enfermagem sejam
identificados (CRUZ, 2008). Para a autora o processo de enfermagem é apenas um
instrumento. Os conteúdos e as estratégias por ele veiculados, cujas qualidades dependem dos
saberes e dos contextos da enfermagem, é que serão os responsáveis pela qualidade do
cuidado.
Para tanto, nesta perspectiva de trabalho faz-se necessário conhecer as etapas do
processo de enfermagem, assim como os elementos que lhes são inerentes. Segundo Alfaro-
LeFevre (2005), o processo de enfermagem é uma forma sistemática e dinâmica de prestar os
cuidados de enfermagem, promove cuidado humanizado, é dirigido a resultados e é de baixo
custo. O processo consiste em cinco etapas inter-relacionadas: investigação, diagnóstico,
planejamento, implementação e avaliação.
Nesta perspectiva, ressaltamos a uniformidade da linguagem do enfermeiro como
elemento essencial no entendimento das decisões fundamentais no cuidar. Para Cruz (2008),
esse elemento trata das classificações de enfermagem e que dizem respeito aos diagnósticos,
às intervenções e aos resultados sensíveis às intervenções. Nesta pesquisa, utilizaremos o
conceito de diagnóstico de enfermagem da NANDA, sendo este definido como um
julgamento clínico sobre as respostas do individuo, da família ou da comunidade a problemas
de saúde/processos vitais reis ou potenciais (NANDA, 2006). É através do diagnóstico de
enfermagem que se torna possível a conclusão do levantamento de dados envolvendo
raciocínio e julgamento e é neste sentido que o diagnóstico de enfermagem se torna
imprescindível para descrever a relação de ajuda na prática clínica (FOSCHIERA; VIEIRA,
2004). No que se refere à intervenção, define-se como qualquer tratamento, baseado no
julgamento clínico e no conhecimento, realizado por um enfermeiro para melhorar os
resultados obtidos pelo paciente/cliente (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008).
Neste sentido, Garcia, Nóbrega (2000) afirmam que para a enfermagem, o descaso
com o registro sistemático dos elementos anteriormente mencionados pode resultar, por um
lado, em ausência de visibilidade e de reconhecimento profissional; por outro lado, em
ausência ou dificuldade de avaliação de sua prática.
Nesta pesquisa, no que se refere à escolha dos diagnósticos de enfermagem para
crianças com hidrocefalia em tratamento com derivação ventricular, utilizaremos o conceito
de precisão diagnóstica ou acurácia. Este conceito representa um fenômeno complexo e
contínuo que envolve a diferenciação de um diagnóstico de outros possíveis em um esforço
para se chegar ao que melhor combine com as evidências (LUNNEY, 1989). Dispor de
instrumentos que permita julgar a acurácia dos diagnósticos formulados pelas enfermeiras
trará benefícios para diversos ramos de estudos sobre o diagnóstico de enfermagem e também
para a sua aplicação na assistência (CRUZ, et al., 2007).
Considerando que a precisão é relativa aos elementos interativos, a seleção de
evidências específicas para apoiar um diagnóstico não é suficiente para confirmá-lo. O
contexto da situação também deve ser considerado. O avaliador julga a relevância dessas
evidências específicas conforme a situação global (LUNNEY, 1990). Para a escolha dos
diagnósticos trabalhados nesta pesquisa, consideramos a fisiopatologia da doença em
conjunto com os achados de nossa prática profissional.
Vislumbramos que a acurácia diagnóstica visa à implantação das ações de
enfermagem mais adequadas em um curto período de tempo, garantindo maior qualidade e
diminuindo as chances de ocorrência das iatrogênias. Entretanto, cabe ao enfermeiro o
julgamento das ações com pensamento crítico, de forma a não enxergar o paciente apenas
com uma visão cartesiana, mas deixando aberta a janela das possibilidades.
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo-analítico, de validação de conteúdo que
contempla o conjunto de dados essenciais do cuidado à criança com hidrocefalia em uso de
derivações ventriculares. O estudo descritivo tem como objetivo principal a descrição das
características de determinada população ou fenômeno. É entendida ainda como
estabelecimento de relações entre variáveis obtidas através da utilização de técnicas
padronizadas de coleta de dados, como questionário e a observação sistemática (HANDEN;
MATIOLI; PEREIRA, 2004).
Nesta perspectiva, levantamos as informações sobre as ocorrências clínicas em
crianças com diagnóstico de hidrocefalia, em uso de derivações ventriculares, relacionadas ao
cuidado de enfermagem como forma de guiar a construção de um instrumento de orientação
para o cuidado. O instrumento foi elaborado conforme dados da literatura vigente sobre o
assunto e em consenso com a opinião de juízes especialistas.
Foi nossa intenção que o instrumento contemple, prioritariamente, os
diagnósticos de enfermagem e complicações potenciais, assim como as respectivas
intervenções e atividades de enfermagem. Para atingir este objetivo, demos ênfase
principalmente à escolha dos diagnósticos de enfermagem e recorremos ao conceito de
acurácia diagnóstica como forma de se obter uma melhor resposta. A acurácia diferencia o
diagnóstico que melhor expressa os dados analisados dos outros diagnósticos que podem ser
aventados com os mesmos dados coletados (LUNNEY, 2004). Da acurácia do diagnóstico
depende a adequação das intervenções escolhidas e, portanto, a qualidade da assistência de
enfermagem (CRUZ et.al, 2007). Para tanto, utilizamos como referencial para a escolha dos
diagnósticos, a Escala de Acurácia de Diagnóstico de Enfermagem de Lunney (1990).
Segundo a autora, a acurácia diagnóstica tem relação com o número de evidências
encontradas pelo enfermeiro na investigação dos problemas de saúde reais e potenciais do
paciente. Para tanto, em nossa pesquisa utilizamos como evidências a própria clínica da
hidrocefalia, seus sinais e sintomas, assim como o resultados de pesquisas sobre o assunto em
questão e o consenso de opiniões de juizes com ampla experiência na área. Buscamos, assim o
maior o número de evidências possíveis como forma de escolha dos diagnósticos que melhor
contemplem as necessidades da criança com hidrocefalia e conduza para a escolha das
intervenções e atividades relacionadas.
Para validação do conteúdo referente ao instrumento, como um todo, utilizamos a
técnica Delphi, definida por técnica de processo grupal que tem por finalidade obter,
comparar e direcionar julgamento de peritos para um consenso sobre um tópico particular;
assim, promove convergência de opiniões, embora nem sempre, em última instância, seja
completada (SPÍNOLA. 1984). A técnica permite obter consenso de grupo a respeito de um
determinado fenômeno. O grupo é composto por juízes, ou seja, profissionais efetivamente
engajados na área onde está se desenvolvendo o estudo (FARO, 1997).
Neste sentido, pressupõe-se que o julgamento coletivo, ao ser bem organizado, é
melhor que a opinião de um só indivíduo. O anonimato dos respondentes, a representação
estatística e o feedback de respostas do grupo para reavaliação nas rodadas subseqüentes são
as principais características deste método (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000).
4.2 Sujeitos da pesquisa
Nesse tipo de estudo a determinação da amostragem é imprevisível e segundo
Spínola (1984), não existe um número ideal de informantes, para a escolha dos juízes são
levados em conta fatores como custo, natureza do problema e o número de peritos disponíveis
para o tema em estudo.
Nesta pesquisa, consideramos critério de inclusão a experiência mínima de cinco
anos em enfermagem neurológica e/ou em saúde da criança. A seleção dos sujeitos do estudo
foi feita através de busca ativa de profissionais que se destacam na área de interesse, além de
investigação na plataforma Lattes.
Para a busca dos profissionais tomamos como base duas instituições publicas
referências para o tratamento da hidrocefalia em crianças no estado do Ceará e realizamos
investigação na plataforma Lattes, tomando como referencia o critério de inclusão na
pesquisa. Encontramos uma população de 30 profissionais, que foram convidados
pessoalmente ou por via internet. Entre as pessoas convidadas, 15 responderam, sendo que 04
pessoas não aceitaram participar da pesquisa por julgarem não ter experiência no tema em
questão. Os outros convidados não responderam ou tiveram correspondência eletrônica
devolvida por desatualização do endereço. A amostragem inicial foi constituída por 11 juizes
especialistas, sendo que, ao final do estudo, houve uma desistência sem contato prévio e a
amostragem constituída por 10 juízes especialistas.
4.3 Coleta de dados
O estudo foi realizado em etapas não consecutivas e interdependentes, a saber:
• Elaboração do instrumento de cuidados;
• Análise do conteúdo do instrumento por juízes especialistas;
• Correção e incorporação das alterações instrumento segundo análise;
• Validação do conteúdo e apresentação do instrumento final.
Para a coleta de dados utilizamos um questionário remetido duas vezes aos juízes
com o objetivo de se obter um consenso de opiniões, conforme demonstra figura 1:
Figura 1 – Algoritmo da coleta de dados. Fortaleza, 2008.
Conforme a figura 1, o questionário foi reconstruído por duas vezes, sendo
incorporadas às modificações a cada revisão pelos especialistas para considerarmos,
finalmente, as contribuições julgadas por todos os participantes para a validação do conteúdo
Aceite dos juizes
Escolha dos indicadores e
acurácia dos diagnósticos
de enfermagem
FASE DELPHI I
Concordância 70%?
Correção e retorno aos
juízes
Escolha das intervenções e ações
de enfermagem
Validação de conteúdo do
instrumento
Concordância 70%?
Sim
Sim
Não
Correção e retorno aos
juízes
FASE DELPHI II
Não
Aceite dos juizes
Escolha dos indicadores e
acurácia dos diagnósticos
de enfermagem
FASE DELPHI I
Concordância 70%?
Correção e retorno aos
juízes
Escolha das intervenções e ações
de enfermagem
Validação de conteúdo do
instrumento
Concordância 70%?
Sim
Sim
Não
Correção e retorno aos
juízes
FASE DELPHI II
Não
do instrumento. Para Spínola (1984), o primeiro deles deve ser mais abrangente, tendo o
objetivo de gerar a lista dos itens que irão compor os questionários posteriores.
Nesta pesquisa, o primeiro questionário (APÊNDICE C) abordou a caracterização
dos juízes e a estrutura do instrumento com informações relativas à etapa de investigação do
processo de enfermagem, diagnósticos de enfermagem, algoritmo da assistência e avaliação
do processo. Esses itens foram analisados pelos juízes quanto a sua pertinência e o resultado
conduziu à elaboração do segundo instrumento, ao qual foi adicionado às intervenções e
atividades de enfermagem relacionadas à validação do primeiro conteúdo.
Para Silva; Tanaka (1999), nas etapas que seguem esta metodologia as respostas
são coletadas e analisadas pelo pesquisador, que compila uma lista com todas as respostas e
envia novamente para os membros do grupo. Neste estágio, os especialistas são solicitados a
reconsiderar a lista e responder indicando sua concordância ou não com os itens da lista. As
respostas são coletadas mais uma vez e o processo repetido para que se observe o consenso
dos especialistas.
O anonimato das respostas e o fato de não haver reunião física reduzem efeitos
como: capacidade de persuasão, relutância em abandonar posições assumidas e a dominância
de grupos majoritários (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000). O produto final desejável de um
trabalho que se utiliza a técnica Delphi, é a obtenção da opinião convergente de vários juízes,
sua própria razão de ser, sendo uma técnica de consenso de grupo (FARO, 1997). Em nosso
estudo consideramos válidos os itens com pelo menos 70% de concordância.
4.4 Aspectos éticos
A pesquisa cumpriu os aspectos éticos da Resolução no. 196/96, de 10 de outubro
de 1996 (BRASIL, 1996), sendo encaminhado ao Comitê de ética em pesquisa da
Universidade Estadual do Ceará – UECE e aprovado com processo 07534073-9. Foi
garantido o anonimato aos sujeitos da pesquisa e apresentado aos participantes o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido que confirmou o cumprimento dos aspectos éticos
relativos à autonomia, beneficência e não-maleficência no desenvolvimento da pesquisa.
5 ANALISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A análise dos resultados foi realizada em duas fases, segundo a metodologia
proposta, denominadas de fase Delphi I e fase Delphi II.
• Caracterização dos Juizes
O grupo de juízes especialistas foi composto, inicialmente, por 11 profissionais,
ocorrendo uma desistência ao final desta fase, sendo o estudo concluído somente com dez
pessoas, aqui denominadas de “juizes especialistas”. Na tabela a seguir, consta à distribuição
dos juízes especialistas segundo algumas variáveis.
Tabela 1 – Distribuição do grupo de juízes especialistas segundo sexo, faixa etária,
qualificação profissional e tempo de experiência. Fortaleza, Ceará. 2008.
Variáveis
f %
Sexo
Feminino
Masculino
11
-
100
-
Total
11 100
Faixa Etária
33− 43 anos
43− 53 anos
5
6
45,5
54,5
Total
11 100
Qualificação Profissional
Especialização
Residência
Mestrado
Doutorado
2
1
-
8
18,2
9,1
-
72,7
Total
11 100
Tempo de Experiência
< 10 anos
10 − 20 anos
> 20 anos
1
4
6
9,1
36,4
54,5
Total
11 100
Conforme a tabela 1, quanto à caracterização dos juízes especialistas, todos são do
sexo feminino, as idades variam entre 33 e 53 anos, com tempo de experiência em serviço
entre 07 e 23 anos. A maioria dos juizes (72,7%) possui doutorado, um juiz tem residência em
enfermagem e dois são especialistas.
No que concerne à experiência profissional, dez juizes atuam, prioritariamente, na
área de saúde da criança, sendo que oito na assistência e ensino, três na assistência direta à
criança hospitalizada e um juiz atua, prioritariamente, na estomaterapia. As experiências
citadas se relacionaram à UTI neonatal (3) e pediátrica (3), clínica cirúrgica (3), feridas (1),
docência e pesquisa (1).
5.1 FASE DELPHI I
• Resultados
Para a construção do primeiro questionário (fase Delphi I) nos baseamos nas
etapas do processo de enfermagem, sendo o mesmo composto de 04 itens a serem avaliados,
que incluíam as etapas de investigação (histórico e exame físico), diagnósticos de
enfermagem, um algoritmo da assistência de enfermagem e avaliação do processo.
O questionário foi apresentado aos juizes de forma generalizada (APENDICE C)
com a intenção de gerar os indicadores de assistência que iriam compor o instrumento final,
conforme apresentado no quadro 1:
Quadro 1 - Pareceres dos juízes quanto à pertinência dos itens e conteúdo dos sub-itens que
compõe o instrumento, Fase Delphi I. Fortaleza, 2008.
INDICADORES DA ASSISTÊNCIA PERTINÊNCIA
Sim % Não %
Investigação 10 91 1 9
Histórico de enfermagem
História da doença atual e pregressa 10 91 1 9
Alimentação 10 91 1 9
Hidratação 10 91 1 9
Eliminação urinária e intestinal 10 91 1 9
Sono e repouso 10 91 1 9
Exame físico 10 91 1 9
Estado Geral 10 91 1 9
Nível de consciência 10 91 1 9
Aferição dos sinais vitais 10 91 1 9
Medida do perímetro cefálico 10 91 1 9
Avaliação do crescimento e desenvolvimento 10 91 1 9
Peso/altura 10 91 1 9
Avaliação Neuromuscular 10 91 1 9
Mobilidade 10 91 1 9
Problemas de enfermagem e complicações potenciais 11 100 - -
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada ao
aumento da PIC e/ou hipodrenagem liquória;
11 100 - -
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado aos
vômitos e/ou hiperdrenagem liquórica;
11 100 - -
Dor aguda relacionada a procedimentos invasivos e/ou pós
operatório
11 100 - -
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à
imobilidade, comprometimento neurológico e/ou processo
infeccioso.
11 100 - -
Risco de infecção relacionado à procedimentos invasivos 11 100 - -
Incontinência urinária reflexa relacionada à ausência da sensação
de urinar e à perda da capacidade de inibir a contração da bexiga
(bexiga neurogênica).
11 100 - -
Algoritmo da assistência de enfermagem 11 100 - -
Avaliação do processo 11 100 - -
Incidência de úlceras por pressão 11 100 - -
Incidência de perda acidental do dispositivo de DVE 11 100 - -
Incidência de não conformidades relacionadas aos cuidados com a
DVE: hipo e hiperdrenagem
11 100
- -
O quadro 1 apresenta a avaliação dos juízes quanto à pertinência dos indicadores
que irão compor o instrumento final, a anuência das respostas variou entre 91 e 100%. Não
houve solicitação de incorporação de nenhum item, sendo, portanto, considerado válido no
seu conteúdo total, visto a porcentagem ter ultrapassado o valor de validação pré-estabelecido,
que está na faixa igual ou maior que 70%.
Conforme apresentado no quadro 1, os itens propostos para esta fase da análise
seguiram as etapas inter-relacionadas do processo de enfermagem, onde distribuímos a etapa
de investigação em histórico e exame físico, seguidas das etapas de diagnóstico,
planejamento, implementação e avaliação. Segundo Alfaro-LeFevre (2005), as etapas do
processo de enfermagem são planejadas para manter o foco na determinação da obtenção ou
não dos melhores resultados. Neste contexto, salientamos que o item apresentado como
problemas de enfermagem foi substituído pela nomenclatura de diagnósticos de enfermagem.
A mudança foi sugerida por três juizes especialistas e aceita pela pesquisadora por entender
que o diagnóstico de enfermagem constitui a base para a seleção das intervenções de
enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro é responsável (NANDA,
1991). Enquanto que a nomenclatura de problemas é utilizada para detectar complicações
fisiológicas monitoradas para detectar o surgimento ou modificações no estado
(CARPENITO, 1989).
No que se refere ao conteúdo dos indicadores apresentados, todos foram
esclarecidos no instrumento, sendo cada item avaliado e apresentado a seguir.
A etapa de investigação foi proposta a partir do histórico e exame físico, conforme
apresentado, sendo validada com anuência de 91%. Neste estudo, consideramos o conceito de
Horta (1979) que estabelece que o histórico de enfermagem também é denominado por
levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de
enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e análise de dados
significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas.
Quanto ao juiz que julgou o conteúdo como impertinente, para o mesmo, o
histórico deveria se constituir de avaliação de desenvolvimento neuropsicomotor e
investigação de dados de puericultura. Entre os demais profissionais, um sugeriu a
incorporação do subitem história da gestação e dois sugeriram que o instrumento
contemplasse a família através de avaliação no entendimento, condições, aceitação e vínculo.
Para análise destas questões, informamos que os dados foram apresentados aos
juízes como gerais, sendo esclarecidos no instrumento posterior. As inferências dos juízes
foram incorporadas de maneira a se primar pela qualidade da coleta de informações sem,
contudo, utilizar-se de tempo excessivo para as mesmas.
No que diz respeito à história de gestação, esta foi incorporada ao segundo
instrumento, visto à necessidade de avaliação da etiologia da doença, assim como por
considerar à associação de problemas, como a mielomeningocele, que apresenta incidência de
hidrocefalia na ordem de 85% (FUCHS, 1999).
Enquanto a incorporação de dados sobre a família, esta foi incluída no instrumento
final, pois acreditamos que a manutenção do vínculo mãe/família e criança seja importante
para humanização da assistência. Segundo Oliveira; Collet (1999), a ligação afetiva entre a
criança e sua família, e mais objetivamente com a mãe, é imprescindível para assegurar que as
bases de formação psicológica do futuro adulto sejam mantidas intactas.
Para complementação da etapa de investigação, propusemos a incorporação do
exame físico, a partir das habilidades de inspeção, ausculta, palpação e percussão.
Entretanto, no primeiro instrumento foram apresentadas somente informações relativas às
alterações comuns na criança com hidrocefalia, sendo pretendido considerar um exame físico
completo no instrumento final. Os itens avaliados estão apresentados no quadro 1, onde
observamos a validação dos subitens apresentados, com concordância de 91% entre os juizes.
Na avaliação do item proposto, o grupo de juizes especialistas considerou que a coleta destas
informações permitem identificar o grau de comprometimento e seqüelas resultantes da
hidrocefalia. Para Alfaro-LeFevre (2005), a melhor maneira de realizar um exame físico
completo e sistemático tem relação com a escolha de uma boa forma de organização de sua
abordagem e uso consistente da mesma, para seja automatizada.
No que se refere à avaliação de cada item individualmente, a avaliação
neuromuscular foi questionado por um juiz sob justificativa de contemplar o crescimento e
desenvolvimento, entretanto, o item permaneceu no instrumento pelo índice de concordância
superior a 70%. Nesta pesquisa corroboramos que o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento é entendido com sendo uma ação básica que deve permear toda a atenção à
criança (BRASIL, 2002). Em comparação com a avaliação neuromuscular, continua o autor a
afirmar que as generalizações sobre o desenvolvimento infantil não podem ser baseadas
apenas na avaliação de determinados sistemas, que traduzem determinadas funções que se
apóiam em um processo de maturação neurológica e sofrem influencia do meio ambiente.
Desta forma, julgamos ser necessária a inclusão, mesmo que simplificadamente, da
apresentação de alguns marcos do desenvolvimento infantil, visto que nossa experiência
contempla períodos longos de internamento e não pode ser negada à criança uma avaliação
integral.
Outro questionamento se deu sobre a superficialidade do exame físico, sendo
explicado que o mesmo seria descrito na segunda fase do instrumento. Para o juiz em questão,
também foi considerada inapropriada o uso da escala de coma de glasgow, que para ele
deveria ser substituída por avaliação da resposta verbal e motora a estímulos e identificação
de itens de avaliação neurológica e motora. O item foi mantido no instrumento por atender
aos critérios de validação anteriormente explicitados e foi considerado importante, pois nos
pacientes agudos ou crônicos acutizados, a escala é útil na avaliação da gravidade da
hipertensão intracraniana (HIC). Pacientes com escore 12 ou mais têm a forma leve e podem
ser mantidos em observação, escores de 8 a 12 têm HIC significativa, requerendo terapia
agressiva e os pacientes com escore inferior a 8 indica-se terapia intensiva (OLIVEIRA;
GIANNETTI, GIANNETTI, 2003). Nesta pesquisa utilizamos a escala de coma de glasgow
modificada para crianças e lactentes apresentada no instrumento final (APÊNDICE E).
Outro indicador avaliado foi o que se refere aos diagnósticos de enfermagem.
Conforme, já referido, a escolha dos mesmos foi baseada nas manifestações clínicas da
hidrocefalia, em pesquisas realizadas na área, além dos achados clínicos vivenciados em
nossa experiência clínica, como forma de apoiá-los em evidências relevantes e primar pela
acurácia diagnóstica.
Neste contexto, como forma de apresentar algumas das evidências citadas,
apresentamos os resultados de um estudo realizado por Alcântara (2007) com 60 crianças
internadas com hidrocefalia para cirurgia de derivação ventricular. Na pesquisa, a autora
apresentou os achados clínicos relacionados às derivações ventriculares em consonância com
problemas de enfermagem, além de trabalhar aspectos relativos aos problemas de
enfermagem evidenciados com a incontinência e mobilidade prejudicada.
Alcântara (2007) enfatiza que os problemas de enfermagem se relacionam aos
sintomas evidenciados pela hipertensão intracraniana causada pelo mau funcionamento do
sistema, assim como manutenção dos sinais vitais e equilíbrio hidroeletrolítico, como
também, evidencia problemas colaborativos causados pela instalação das complicações.
Entre esses aspectos relacionamos à incontinência e à mobilidade prejudicada, a
qual autora evidencia como ocorrência de bexiga neurogênica e de ulceras por pressão.
Evidenciamos que a criança com hidrocefalia e/ou mielomeningocele pode apresentar
problemas secundários à clínica das doenças, sendo que estes devem ser diagnosticados tão
logo seja possível e implementadas medidas de prevenção de complicações, assim como
estratégias de educação em saúde no que se relaciona ao cuidado domiciliar (ALCANTARA,
2007).
Para este estudo, utilizamos os achados clínicos mais evidenciados e que podem
causar maiores prejuízos à criança, como direcionadores da escolha dos diagnósticos de
enfermagem, aos quais acrescentamos o diagnóstico de dor aguda relacionada à
procedimentos invasivos e/ou pós operatório. Os diagnósticos trabalhados nesta fase do
estudo estão dispostos no quadro 1 que mostra validação dos indicadores por 100% dos
juízes.
Entretanto, esta fase da avaliação gerou dúvidas, no que concerne à redação dos
“diagnósticos”, que segundo dois juízes houve confusão no que diz respeito às características
definidoras e fatores relacionados. A correção foi aceita e os diagnósticos de enfermagem
tiveram sua redação modificada para a fase Delphi II.
Quanto à necessidade de inclusão de novos diagnósticos de enfermagem, seis (6)
juízes não fizeram o acréscimo, enquanto que os demais (5) acrescentaram entre 1 até 7 novos
diagnósticos, conforme apresentado no gráfico 1:
Gráfico 1 - Avaliação dos juízes especialistas quanto à necessidade de inclusão de
diagnósticos de enfermagem. Fortaleza, Ceará, 2008.
0
1
2
3
4
Integridade da pele prejudicada
Enfrentamento familiar ineficaz
Padrão respiratório Ineficaz
Mobilidade prejudicada
Nutrição alterada: menos que as
necessidades corporais
Ansiedade: Familia
Atraso no crescimento e
desenvolvimento
Défcit de atividade de recreação
Hipertemia
Conforme o gráfico 1, entre os diagnósticos sugeridos, verificamos que os que se
relacionam à família aparecem em maior freqüência (6), sendo quatro relacionados ao
enfrentamento familiar ineficaz e dois relacionados à ansiedade familiar. Corroboramos com a
importância de se trabalhar a hospitalização infantil pelo contexto criança e família e
acreditamos que é necessário dirigir o olhar para a família como objeto do cuidado, num
processo de produção de relações e intervenções, para além do atendimento clínico
(COLLET; ROCHA, 2004). Segundo os autores, pais e equipe de enfermagem têm pelo
menos um objetivo comum, o restabelecimento da saúde da criança.
Para esta questão
optamos por acrescentar no instrumento posterior atividades que contemplem o bem-estar da
família e ofereçam melhor esclarecimento e atendimento aos pais/acompanhantes.
Quanto aos demais diagnósticos sugeridos, estes não foram incluídos no
instrumento final sob a forma de diagnóstico, embora, tenhamos ciência de sua importância.
Acreditamos que estes possam ser trabalhados em conjunto e que o detalhamento destes
implicaria em um instrumento muito longo e inviável para a prática clínica, sendo importante,
porém a avaliação criteriosa do enfermeiro para a inclusão de possíveis diagnósticos no plano
de cuidado individualizado de cada criança.
Para complementar estar fase da pesquisa foi sugerido a inclusão de algoritmo da
assistência de enfermagem, todos os juizes concordaram com sua pertinência, entretanto, o
mesmo foi julgado como superficial (1) e confuso (1). Desta forma, de acordo com as
modificações propostas anteriormente, o mesmo foi excluído do instrumento, dando lugar a
fluxogramas de atividades direcionadas aos diagnósticos de enfermagem trabalhados
(APENDICE D).
Para concluir esta fase de análise, sugerimos à incorporação de item relativo à
mensuração dos indicadores de qualidade do serviço, com o objetivo de avaliação da
assistência de enfermagem prestada, assim como possibilidade de avaliação do alcance das
ações direcionadas no instrumento. Os indicadores foram considerados de acordo com os
diagnósticos de enfermagem trabalhados, a possibilidade de mensuração dos eventos e ainda a
observação de condições passíveis de acontecimento e piora no prognóstico.
Esta medida parte da idéia de que a qualidade pelos serviços de saúde passa a ser
uma atitude coletiva, tornando-se um diferencial técnico e social, necessário para atender a
demanda de uma sociedade cada vez mais exigente, que envolve não só o usuário do sistema,
como também os gestores (CQH, 2006). Os indicadores sugeridos nesta fase da pesquisa
estão dispostos no quadro 1, sendo que todos os indicadores apresentados foram aceitos pelos
juizes com anuência de 100%.
Quando questionados quanto à necessidade de inclusão de novo indicador de
qualidade, um juiz sugeriu a inclusão dos indicadores incidência de infecção, dor aguda e
déficit neurológico. O indicador incidência de infecção não foi incluído por já se tratar de
rotina em todos os hospitais de referência junto com as comissões de controle de infecção
hospitalar, sendo que o mesmo deve ser trabalhado com toda a equipe de saúde. Os demais
indicadores não foram considerados pela dificuldade de mensuração, entretanto, no
instrumento foram incluídas atividades para os mesmos.
Nesta perspectiva, ressaltamos o conceito de indicador como uma unidade de
medida de uma atividade, com a qual se está relacionado ou uma medida quantitativa que
pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade assistencial e as atividades
de um serviço (JCAHO, 2004). O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar estabelece
como orientação uma relação de causa e efeito entre os indicadores, onde os resultados de um
influenciam nos demais, bem como permitem análise crítica do desempenho e a tomada de
decisão (ONA, 2006).
5.2 Fase Delphi II
Nesta fase participaram dez juizes e foi realizada uma avaliação criteriosa do
instrumento. Após análise dos resultados da primeira fase do estudo, o consenso entre os
juizes orientou a manutenção dos itens relativos à assistência e as observações contribuíram
para a reelaboração do instrumento, sendo detalhado o conteúdo dos indicadores e incluídas
as intervenções e atividades de enfermagem.
• Resultados
Para apresentação do instrumento II, optamos por considerar sua possível forma
final, para uma melhor avaliação dos juízes (APENDICE D). Incluímos a apresentação e as
observações sobre a utilização do mesmo e para estruturação do instrumento, seguimos as
etapas do processo de enfermagem. Foram incorporadas as intervenções de enfermagem e
atividades relacionadas apresentadas em fluxogramas e dispostas na figura 2:
Figura 2 – Diagrama do conteúdo relativo ao segundo instrumento de coleta de dados. Fase
Delphi II. Fortaleza, 2008.
Conforme o diagrama apresentado na figura 2, os itens validados na fase Delphi I
foram mantidos, sendo incorporadas as intervenções e atividades de enfermagem e incluída a
evolução diária como etapa de avaliação do paciente e deixando claro que a mensuração dos
indicadores está relacionada à avaliação do serviço.
Os itens relativos à etapa de investigação foram especificados mais
detalhadamente, conforme apresentado no quadro 2:
Quadro 2 – Distribuição das condutas orientadas na etapa de investigação. Fase Delphi II.
Fortaleza, 2008
Itens relativos à
investigação
Conduta orientada
Histórico
Pesquisar história da doença
atual e pregressa
•
História de Mielomeningocele, Prematuridade e Infecção Neonatal.
• Diagnóstico Médico
• Tratamento Anterior
• Alergias
• Complicações e Seqüelas
• Doenças Associadas
Pesquisar sobre hábitos e
necessidades
• Alimentação: Tipo de alimentação, uso de sondas, estomias. Incentivar
aleitamento materno!
• Eliminação Urinária e Intestinal: Atenção para os sinais ou diagnóstico
médico de bexiga neurogênica, necessidade de cateterismo vesical
intermitente, história de constipação.
• Sono/Repouso
• Conhecimento e sentimentos da família sobre a doença
Exame físico
Avaliação do Estado Geral
•
Avaliar aparência da criança, higiene, fácies, pele e anexos.
• Realizar medidas antropométricas: peso, altura e perímetro cefálico.
b) Avaliar Crescimento e
Desenvolvimento
c) Avaliar sistema neurológico,
tônus e trofismo muscular
• Simetria, irritabilidade, reatividade, postura, alerta, sonolência, choro,
movimentos.
• Avaliar nível de consciência (através da escala de Glasgow modificada
para pediatria).
d) Avaliar crânio
• Forma: bossa, cavalgamento de suturas, distensão das suturas,
deformidades visíveis, assimetrias, alteração da curva de crescimento
craniana (macro-micro-hidrocefalia), ingurgitação da circulação venosa
externa.
• Fontanelas: abaulamento, retração;
e)Avaliar face, olhos, nariz,
orelhas, boca e pescoço.
f)Avaliar tórax, abdome,
genitália, dorso e membros
g)Realizar aferição dos Sinais
Vitais
•
Temperatura, Freqüência Respiratória, Freqüência Cardíaca, Pressão
Arterial e Dor.
h)Avaliar e registrar os sinais de
hipertensão intracraniana
•
Náuseas/vômitos
• Irritabilidade
• Cefaléia
• Distenção dos vasos do couro cabeludo por inversão do fluxo sangüíneo
venoso intra para extracraniano
• Adelgaçamento da pele e do couro cabeludo
• Disjunção das suturas e Abaulamento das fontanelas
• Sinal do pote rachado (sinal de McEwen)
• Desvio dos olhos conjugado para baixo (sinal do sol poente)
• Alterações respiratórias
O quadro 2 demonstra as condutas orientadas para os subitens relativos à etapa de
investigação: histórico e exame e físico. No que se refere à analise das condutas, estas foram
validadas com anuência de 100%.
Entre as incorporações em relação ao primeiro instrumento, para o item relativo à
avaliação do desenvolvimento, foi incorporado quadro simples com alguns marcos do
desenvolvimento. O item não foi questionado, entretanto, para o instrumento final foi
considerado que a seqüência do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais
através dos marcos tradicionais e a aquisição de determinada habilidade baseia-se nas
adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas (BRASIL, 2002). Para o autor, focalizar
a atenção apenas em algum marco pontual pode resultar na incapacidade de identificar
processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criança como um todo. Desta
forma, optou-se por acrescentar a ficha para acompanhamento do desenvolvimento proposto
pelo Ministério da Saúde.
Ainda nesta etapa, foi considerada a dor um sinal vital e proposta escala para
avaliação de dor no RN. Quanto à analise do conteúdo, houve um questionamento sobre a
avaliação da dor nas crianças maiores, sendo a sugestão incorporada ao instrumento final..
No que se refere às principais incorporações ao segundo instrumento, estas foram
relativas às intervenções de enfermagem. Para a escolha das intervenções utilizou-se do
conteúdo da Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), por considerar sua
validade e aceitação.
As intervenções incluídas na NIC pretendem ser clinicamente
úteis, ainda que algumas sejam mais genéricas que outras. Pelo
fato de abrangerem uma ampla gama de praticas de
enfermagem não se deve esperar que os enfermeiros realizem
todas as intervenções [...], muitas requerem treinamento
especializado, outras somente podem ser implementadas com
certificação adequada. Algumas intervenções descrevem
medidas básicas de higiene e conforto que, em certos casos,
podem ser delegadas a auxiliares, embora ainda seja necessário
que o enfermeiro faça o planejamento e a avaliação
(DOCHTERMAN, BULECHEK; 2008).
Para a incorporação ao instrumento final foram utilizados como critérios para a
escolha das intervenções, estas serem direcionadas aos pacientes com necessidades de
cuidados intermediários, conforme trata o objetivo do protocolo final, serem possíveis de
realizar na prática hospitalar e exercerem influência positiva para prevenção de problemas que
interfiram no prognóstico do paciente e também não precisarem de certificação para sua
realização. Diante do exposto foram escolhidas as intervenções apresentadas no quadro 3:
Quadro 3 - Pareceres dos juízes quanto à pertinência de diagnósticos, intervenções e
algoritmos da assistência de enfermagem, Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.
VARIÁVEIS PERTINÊNCIA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
n
Sim
%
Sim
n
Não
%
Não
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída
relacionada ao aumento da PIC secundária à
hidrocefalia ou à hipodrenagem liquórica
Monitorização Neurológica 11 100 - -
Promoção da Perfusão Cerebral 11 100 - -
Monitorização Hídrica 11 100 - -
Cuidados com Derivações
Ventriculares
11 100 - -
Administração de Medicamentos
Prescritos
10 90 1 10
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos
relacionado aos vômitos e/ou hiperdrenagem
liquórica
Monitorização Hídrica; 11 100 - -
Monitorização de Eletrólitos 11 100 - -
Controle do Edema Cerebral 11 100 - -
Controle da Nutrição 11 100 - -
Controle da temperatura
Corporal
11 100 - -
Dor aguda relacionada a procedimentos
invasivos e/ou pós-operatório
Controle do Ambiente 11 100 - -
Massagem Simples 11 100 - -
Administração de analgésico 10 90 1 10
Redução da ansiedade 11 100 - -
Aplicação do Calor/Frio 11 100 - -
Risco de integridade da pele prejudicada
relacionado à imobilidade, comprometimento
neurológico e/ou processo infeccioso
Controle de Pressão sobre áreas
do corpo
11 100 - -
Cuidados com locais de incisão
11 100 - -
Supervisão da Pele
11 100 - -
Controle de Infecção
11 100 - -
Controle da Nutrição
11 100 - -
Risco de infecção relacionado a procedimentos
invasivos
Controle de Infecção
11 100 - -
Cuidado com lesões
11 100 - -
Cuidados com cateteres, sondas
e drenos
11 100 - -
Monitorização de Sinais Vitais
11 100 - -
Cuidados do Ambiente
11 100 - -
Incontinência urinária reflexa relacionada a dano
neurológico
Sondagem Vesical: Intermitente 11 100 - -
Cuidados na incontinência
urinária
11 100 - -
Cuidados na retenção urinária
11 100 - -
Algoritmos/fluxogramas da assistência de enfermagem
Atividades de Enfermagem para cuidados pré e pós operatórios 11 100 - -
Atividades de Enfermagem para prevenção e controle da dor 11 100 - -
Atividades de Enfermagem para cuidados de crianças com Derivações ventriculares 11 100 - -
Atividades de Enfermagem para prevenção de úlceras por pressão 11 100 - -
Atividades de Enfermagem para a criança com bexiga neurogênica 11 100 - -
As intervenções foram validadas com anuência que variou entre 90 e 100%.
Quanto aos comentários e incorporações, um juiz questionou a pertinência do item
relacionado à administração dos medicamentos prescritos e sugeriu a inclusão da
monitorização hídrica para o diagnóstico relacionado à incontinência urinária. Ressalta-se que
a monitorização hídrica já estava presente nas atividades referendadas e que a administração
de medicamentos é uma intervenção de enfermagem presente na NIC e como foi validada
pelos demais juizes, permaneceu no instrumento.
Para que estas intervenções sejam realmente realizadas na prática clínica e por
conseqüência conduzam ao processo de cuidar da criança com hidrocefalia, foi acrescentado
ao segundo instrumento o item relativo às atividades de enfermagem. O conceito de
atividades utilizado na NIC refere-se à comportamentos ou ações específicos realizados por
enfermeiros para implementar uma intervenção e que auxiliam pacientes/clientes a obterem o
resultados desejado. Para os autores, as atividades de enfermagem situam-se no nível concreto
da ação e há necessidade de uma série de atividades para implementar uma intervenção
(DOCHTERMAN, BULECHEK; 2008).
Entretanto, conforme já discutido, não se pode esperar que o enfermeiro execute
todas as intervenções, como também, é importante ressaltar que o mesmo detém de outras
atribuições, não sendo exeqüível um número muito grande de atividades. Portanto, para
incorporação das atividades de enfermagem ao instrumento final, optamos por organizá-las
em fluxogramas. Os fluxogramas trabalhados também estão apresentados no quadro 3. A
pertinência dos fluxogramas no instrumento foi validada com anuência de 100%, entretanto,
foram sugeridas incorporações e algumas modificações discutidas a seguir.
O primeiro fluxograma apresentado relacionou-se às atividades de enfermagem no
pré e pós-operatório para derivação ventricular. A pertinência do fluxograma é evidenciada
principalmente no que se refere ao pós-operatório, estágio no qual se configuram os cuidados
específicos. As atividades são implementadas desde a indicação de cirurgia e as atividades
pré-operatórias se configuravam nos cuidados de rotina de enfermagem para qualquer
paciente, entre as atividades pós-operatórias, a que se diferenciou tinha relação com os
cuidados com a DVE, sendo orientado à fixação correta do dispositivo como forma de se
evitar a hiperdrenagem de LCR. O fluxograma está apresentado na figura 3:
Figura 3 – Fluxograma das atividades de enfermagem para cuidados pré e pós operatórios.
Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.
No que se refere a analise deste fluxograma, quatro juizes propuseram
modificações, que variaram entre a redação das atividades, como, por exemplo, o uso de
siglas e a modificação da palavra “pulseirinha” por pulseira. Para as modificações
relacionadas às atividades foi proposta a inclusão da avaliação dos sinais vitais, atenção à
ansiedade da família e também a incorporação do cuidado de manter a criança em decúbito
lateral oposto ao lado operado no caso da cirurgia de DVP. No caso da sugestão de inclusão
de sinais vitais, optamos por manter o item avaliação do estado geral do paciente com nota
explicativa sobre avaliação neurológica. A assertiva se baseia no fato de que o exame
neurológico, realizado em unidades de internação de neurologia e neurocirurgia, com o
paciente estável e consciente, inclui avaliação no nível de consciência, dos nervos cranianos,
Indicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia EV;
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseirinha
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Receber o paciente e
prontuário;
Avaliar estado geral do
paciente;
Organizar o paciente no
leito;
Em caso de DVE, fixar
reservatório na altura
prescrita;
Orientar família sobre
cuidados com derivações;
Se necessário, realizar
atividades de controle da
dor
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
Indicação de CirurgiaIndicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia EV;
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseirinha
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Receber o paciente e
prontuário;
Avaliar estado geral do
paciente;
Organizar o paciente no
leito;
Em caso de DVE, fixar
reservatório na altura
prescrita;
Orientar família sobre
cuidados com derivações;
Se necessário, realizar
atividades de controle da
dor
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
das funções motora, sensitiva e cerebelar e dos sinais vitais (DICCINI, 2005). Entretanto,
ainda segundo a autora, quando a PIC aumenta, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral e isquemia cerebral, o que altera os sinais vitais e pode se constitui em uma
emergência neurológica, o que indica validade da orientação. As demais sugestões foram
aceitas e as atividades incluídas e/ou modificadas.
Ressaltamos que atividades relacionadas ao pré-operatório imediato, como preparo
da pele, tricotomia, entre outros não foi incluído pelo fato de o instrumento ser direcionado à
profissionais de unidade de internação. Estas atividades também não foram sugeridas ou
questionadas por nenhum juiz.
Outra consideração importante se relacionou ao entendimento do fluxo de
atividades, em que um juiz afirmou ter dúvidas quanto ao seguimento dos cuidados. Para
tanto se realizou modificação na apresentação do fluxograma visando promover fácil
entendimento para todos os profissionais com especificação de atividades pré -operatórias e
pós-operatórias imediatas. Sendo também incluídos notas explicativas e legenda que orienta
para sobre a responsabilidade de execução das atividades. As modificações estão apresentadas
no instrumento final.
O segundo fluxograma apresentado no instrumento orienta para as atividades de
prevenção e controle da dor. Foram sugeridas medidas comportamentais e não-farmacológicas
relacionadas à humanização do ambiente, tom de voz, controle de luzes e ruídos para
prevenção da dor. Em casos de dor aparente ou mesmo depois de procedimentos dolorosos,
foram, também, indicadas medidas não farmacológica, relacionadas ao uso de sucção não-
nutritiva, uso de glicose, além de medidas de conforto e orientação. Este fluxograma esta
apresentado na figura 4:
Figura 4 – Fluxograma das atividades de enfermagem para prevenção e controle da dor. Fase
Delphi II. Fortaleza, 2008.
Ao elaborar este fluxograma pensamos em separar as atividades relacionadas aos
recém-nascidos e às crianças maiores, não houve objeção de nenhum juiz quanto a isso.
Todavia, entendemos no decorrer da analise que as medidas explicitadas podem ser utilizadas
para o conforto das crianças, independente da idade, sendo, o mesmo modificado para o
instrumento final.
No que se relaciona às atividades de controle da dor, foi sugerido no instrumento a
utilização da solução glicosada (SG 25%) na dose de 1ml via oral, 1 a 2 minutos antes do
procedimento doloroso. No recém-nascido pré-termo (RNPT) a dose seria de 0,3 a 0,4 ml. A
medida foi validada pelos juízes e de acordo com a literatura, há redução significativa dos
indicadores de dor com a utilização da glicose, sendo o efeito mais consistente a redução do
tempo total de choro. Poucos trabalhos consideram efeitos adversos e ressaltam que esses são
mínimos, como a diminuição temporária de saturação da hemoglobina pelo oxigênio. Não
existe um consenso sobre a dose adequada de glicose a ser usada (0,012 a 0,12 g) e doses
Admissão da Criança
Ter em mente sempre a manipulação
mínima
Controlar a incidência de luzes sobre
o RN
Posicionar o RN com equilíbrio entre
posturas flexoras e extensoras
Racionalizar manipulação do RN
Usar o mínimo de fitas adesivas
possível
Otimizar a monitorização não-invasiva
Estimular o contato com os pais
Ser gentil e habilidoso
Tornar o ambiente o mais acolhedor
possível
Diminuir o ruído
Procedimento doloroso
Sinais ou queixas de dor
Observar indicadores de desconforto
Orientar contato pele a pele
Oferecer sucção não-nutritiva - chupeta
Oferecer água com açúcar – Chupeta de Glicose*
Realizar contenção e posicionamento
Enrolar o RN**
Falar suavemente
Orientar e acalmar a criança e família
Administrar analgésicos/ sedativos conforme
prescrição médica
Melhora Criança sem dor
Reavaliar
SIM NÃO
Criança maior
RN
Admissão da Criança
Ter em mente sempre a manipulação
mínima
Controlar a incidência de luzes sobre
o RN
Posicionar o RN com equilíbrio entre
posturas flexoras e extensoras
Racionalizar manipulação do RN
Usar o mínimo de fitas adesivas
possível
Otimizar a monitorização não-invasiva
Estimular o contato com os pais
Ser gentil e habilidoso
Tornar o ambiente o mais acolhedor
possível
Diminuir o ruído
Procedimento doloroso
Sinais ou queixas de dor
Observar indicadores de desconforto
Orientar contato pele a pele
Oferecer sucção não-nutritiva - chupeta
Oferecer água com açúcar – Chupeta de Glicose*
Realizar contenção e posicionamento
Enrolar o RN**
Falar suavemente
Orientar e acalmar a criança e família
Administrar analgésicos/ sedativos conforme
prescrição médica
Melhora Criança sem dor
Reavaliar
SIM NÃO
Criança maior
RN
repetidas parecem ser mais eficazes que uma dose única (STEVENS, ET AL., 2005 APUD
SILVA ET. AL, 2007).
O fluxograma disposto na figura 4 foi validado com anuência de 100% e para sua
apresentação no instrumento final, foram realizadas apenas modificações relativas à
apresentação.
O terceiro fluxograma apresentou atividades relativas aos cuidados das crianças
com derivações ventriculares e contemplou as atividades dispostas na figura 5:
Figura 5 – Fluxograma de atividades de enfermagem para o cuidado de crianças com
derivações ventriculares. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.
O fluxograma contemplou cuidados relativos à monitorização do paciente e à
prevenção de complicações, principalmente as que podem ter relação com a qualidade da
assistência de enfermagem, como, por exemplo, a hiperdrenagem liquórica. Para Fraser;
Fraser (2007) se houver descompressão rápida dos ventrículos, pode ocorrer, raramente, um
hematoma subdural. Mazet; Camilo; Vieira (2005) afirmam que as complicações
neurocirúrgicas, devidas à descompressão súbita do compartimento intracraniano são bem
conhecidas, sendo a mais grave delas o hematoma subdural agudo, que pode causar até a
morte do paciente.
Cuidados Com
Derivações
Ventriculares
DVE? DVP?
Observar e Registrar
drenagem liquórica;
Monitorar as características
do LCS:cor, transparência e
consistência;
Manter o reservatório entre
10 e 15 cm acima do meato
auditivo externo (ponto Zero);
Medir Perímetro Cefálico
Semanalmente;
Monitorar sinais de infecção
no local da inserção;
Realizar troca de curativos
conforme necessidade.
Observar e Registrar sinais
de elevação da PIC;
Monitorar sinais de
infecção no local da
inserção;
Medir Perímetro Cefálico;
Realizar troca de curativos
conforme necessidade.
Técnico de
Enfermagem
Enfermeiro
Cuidados Com
Derivações
Ventriculares
Cuidados Com
Derivações
Ventriculares
DVE? DVP?
Observar e Registrar
drenagem liquórica;
Monitorar as características
do LCS:cor, transparência e
consistência;
Manter o reservatório entre
10 e 15 cm acima do meato
auditivo externo (ponto Zero);
Medir Perímetro Cefálico
Semanalmente;
Monitorar sinais de infecção
no local da inserção;
Realizar troca de curativos
conforme necessidade.
Observar e Registrar sinais
de elevação da PIC;
Monitorar sinais de
infecção no local da
inserção;
Medir Perímetro Cefálico;
Realizar troca de curativos
conforme necessidade.
Técnico de
Enfermagem
Enfermeiro
Entre as atividades propostas, houve questionamento de um juiz no que se refere à
medida semanal do perímetro cefálico. Segundo o mesmo, a medida deveria ser diária,
entretanto, não se obteve na literatura consenso relativo à freqüência do procedimento, sendo
considerado importante a realização correta do procedimento.
Ao fluxograma, foi também acrescentado nota explicativa sobre a técnica do
curativo utilizando clorexidine 0,5¨% e filme transparente estéril fenestrado para as DVEs e
curativo simples com clorexidine 0,5% e gaze para a DVP. Entre as contribuições sobre a
atividade, consideramos a experiência de uma juíza sobre o tempo de permanência da película
estéril, que foi proposto como 7 dias, mas pode permanecer por até 10 dias sem prejuízo para
o paciente. É importante observar que mesmo com o curativo transparente, a incisão cirúrgica
deve ser inspecionada diariamente para prevenção de complicações.
Nesta perspectiva, ressaltamos que a técnica de curativo apresentada no
instrumento é utilizada em hospital de referência em pediatria no estado do Ceará e foi
constatado em nossa experiência clínica que houve diminuição na perda de dispositivos de
DVE relacionada ao manuseio de enfermagem após a implantação do uso do filme
transparente estéril nos curativos de DVE.
O conteúdo foi validado com anuência de 100% mas, para o instrumento final
houve modificação da apresentação do fluxograma com vistas a facilitar o entendimento das
atividades.
Dando continuidade às atividades de enfermagem, o quarto fluxograma
contemplou a prevenção de ulceras por pressão. Bersgstrom et al (1987) afirmam que são
determinantes críticos para o desenvolvimento de ulceras por pressão: a intensidade, a
duração da pressão e a tolerância da pele e das estruturas subjacentes para suportá-la, onde a
pressão está relacionada à mobilidade, atividade e percepção sensorial. Desta forma,
consideramos em nossos pacientes, a macrocrania acentuada e/ou comprometimento
neurológico como fator de pressão e imobilidade, assim como a mielomeningocele e a
incontinência como fatores importantes para avaliação e atuação na prevenção às ulceras por
pressão. Somam-se a esses fatores a presença dos dispositivos de derivação e seus conectores.
As atividades propostas para a prevenção de ulceras por pressão estão apresentadas na figura
6:
Figura 6 – Fluxograma de atividades de enfermagem para prevenção de ulceras por pressão.
Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.
As atividades de enfermagem dispostas na figura 6 foram consideradas validas por
todos os juizes, com exceção de um que considerou inadequada a utilização da escala de
Braden, pois a mesma foi validada para uso em adultos. Neste contexto, lembramos que a
escala de Braden foi desenvolvida por Braden e Berstrom et.al (1987) para mensurar o risco
de desenvolvimento de ulceras por pressão, a escala é utilizada em vários países, sendo
considerada com melhores índices de validação de suas propriedades e medidas. Entretanto, o
juiz em questão tem grande experiência na área da estomaterapia e ressaltou que em 2004,
Curley et al validou a escala de Braden Q para a pediatria. A escala subdivide-se em dois
parâmetros: intensidade e duração da pressão, constituído pelos itens mobilidade, atividade e
percepção sensorial; e tolerância da pele e estrutura de suporte, incluindo umidade, fricção e
cisalhamento, nutrição, perfusão tissular e oxigenação. Os itens são pontuados de 1 a 4 e os
Paciente com risco para Ulcera
por Pressão
Monitorar fatores de risco
individuais
Avaliar a pele do paciente na
adminissão e diariamente
Remover umidade excessiva
da pele
Aplicar barreiras de proteção,
como filmes transparentes ou
hidrocolóides extrafinos
Preferir óleos com AGE para
lubrificação da pele
Fixar horários de mudança de
decúbito
Evitar posicionar o paciente
sobre o lado com a válvula
Evitar recursos tipo “rosquinha”
aplicados à área do sacro
Manter lençóis limpos, secos e
livres de rugas
Assegurar ingesta alimentar
adequada
Orientar família
Paciente com DVE?
Proteger a pele
abaixo dos
conectores
Utilizar curativo
transparente estéril
fenestrado, se pele
integra e seca
Paciente desenvolveu UP
Solicitar avaliação
especializada
Manutenção da integridade da
pele
Paciente com risco para Ulcera
por Pressão
Monitorar fatores de risco
individuais
Avaliar a pele do paciente na
adminissão e diariamente
Remover umidade excessiva
da pele
Aplicar barreiras de proteção,
como filmes transparentes ou
hidrocolóides extrafinos
Preferir óleos com AGE para
lubrificação da pele
Fixar horários de mudança de
decúbito
Evitar posicionar o paciente
sobre o lado com a válvula
Evitar recursos tipo “rosquinha”
aplicados à área do sacro
Manter lençóis limpos, secos e
livres de rugas
Assegurar ingesta alimentar
adequada
Orientar família
Paciente com DVE?
Proteger a pele
abaixo dos
conectores
Utilizar curativo
transparente estéril
fenestrado, se pele
integra e seca
Paciente desenvolveu UP
Solicitar avaliação
especializada
Manutenção da integridade da
pele
escores têm variação de 7 a 28, correspondendo os mais altos a bom funcionamento dos
parâmetros avaliados e os mais baixos, maus funcionamento desses parâmetros e alto risco
para desenvolvimento de ulceras por pressão (MAIA, 2007; CURLEY, et al., 2003). Por
consideramos a observação bastante relevante, incorporamos a escala de Braden Q ao
instrumento final. Outra observação sobre o fluxograma se referiu à apresentação, sendo
sugerido o uso de cores para facilitar o entendimento do instrumento. A proposta foi aceita e o
item modificado.
O ultimo fluxograma apresentado no instrumento contemplou as atividades
relativas aos cuidados com a criança com bexiga neurogênica. Os distúrbios miccionais
causados por alterações neurológicas, conhecidas como bexiga neurogênica, tem sido a
principal causa de lesão do trato urinário inferior no grupo etário pediátrico. Pode causar
desde infecção do trato urinário, aumento da pressão intravesical e incontinência urinária, até
avançados graus de lesão do trato urinário superior, com sensível piora do prognóstico quando
não diagnosticados e tratados adequadamente (MONTEIRO; 2001). Para o autor, entre as
alterações funcionais, além da disfunção miccional, incluem-se mais comumente problemas
de deambulação, alterações de sensibilidade e incontinência fecal. As atividades referentes ao
fluxograma estão apresentadas na figura 7:
Figura 7 – Fluxograma das atividades de Enfermagem para cuidados da criança com bexiga
neurogênica. Fase Delphi II. Fortaleza, 2008.
Diagnóstico ou suspeita de
bexiga neurogênica
Pesquisar história de mielomeningocele
Pesquisar sobre as eliminações –história de
perdas freqüentes de urina em pequena
quantidade, história de infecção urinária
Realizar diário miccional
Realizar cateterismo vesical intermitente
Observar e registrar características da urina
Observar e registrar quantidade de urina
residual
Orientar família quanto à técnica limpa de
cateterismo vesical
Encaminhar para profissional especializado
Criança livre de complicações
Diagnóstico ou suspeita de
bexiga neurogênica
Pesquisar história de mielomeningocele
Pesquisar sobre as eliminações –história de
perdas freqüentes de urina em pequena
quantidade, história de infecção urinária
Realizar diário miccional
Realizar cateterismo vesical intermitente
Observar e registrar características da urina
Observar e registrar quantidade de urina
residual
Orientar família quanto à técnica limpa de
cateterismo vesical
Encaminhar para profissional especializado
Criança livre de complicações
As atividades descritas na figura 7 contemplam basicamente a utilização do
cateterismo vesical intermitente e a percepção do problema pelos enfermeiros. Mais de 90%
das crianças com mielomeningocele apresentam disfunção esfincteriana intestinal e vesical.
Com o desenvolvimento da cateterização vesical intermitente, cerca de 85% das crianças com
mielomeningocele podem socializar-se em relação à continência urinária (FUCHS; 1999). A
técnica implica a presença de bom reservatório vesical, no que se refere ao volume e à
manutenção de baixa pressão em seu interior, aspectos que, em última análise, irão determinar
o intervalo entre os esvaziamentos. Apesar de haver cateteres mais sofisticados, embalados
individualmente e autolubrificados, o uso de cateteres uretrais simples é plenamente aceitável
(Bruschini; 1999).
Entre as atividades orientadas, foi ressaltada a importância da família para o
acompanhamento da criança e prevenção de infecção. O tratamento das crianças com
disfunção urinária exige tempo e paciência. O sucesso depende da conformidade do paciente
que está facilitada quando a criança e a família têm uma compreensão boa de como o corpo
trabalha, a natureza do problema, e a necessidade de executar determinadas tarefas em uma
base diária (BERRY; 2005).
Na análise dos juizes, o fluxograma estava pertinente, no entanto, uma pessoa
apresentou questionamento sobre a facilidade de entendimento e assim, o fluxograma foi
mantido e realizado mudança na sua forma de apresentação.
Os demais itens que compõem o instrumento são a avaliação do paciente e da
qualidade do serviço. Como os itens já foram validados, não serão discutidos nesta fase. Vale
apenas ressaltar que foram incluídos os conceitos e fórmulas referentes a cada indicador e que
apenas juiz afirmou sentir impessoalidade na manutenção dos indicadores de qualidade no
instrumento. Entretanto, conforme já explanado, a monitorização de todo esse processo
contribui para garantir a qualidade da assistência de enfermagem e, conseqüentemente, para o
atendimento das expectativas e necessidades dos usuários dos serviços de saúde (CQH, 2006).
Outra vantagem se verifica no conhecimento de toda a equipe sobre os resultados da
assistência, funcionando como motivador para a busca constante da qualidade.
Para finalizar a segunda parte da pesquisa, foi solicitada aos juizes uma avaliação
geral do instrumento. Foram questionados aspectos sobre a aparência geral, facilidade de
entendimento, viabilidade para a prática clínica e cuidados contemplados. Esta avaliação foi
importante, pois conduziu as decisões para a melhoria do instrumento final. A avaliação foi
realizada através de escores que variam de 1 a 4, sendo 1 para a impossibilidade de avaliação
e 4 para uma avaliação ótima. Os resultados estão apresentados no gráfico 2:
Gráfico 2 - Avaliação dos juízes especialistas quanto à proposta de instrumento final.
Fortaleza, Ceará, 2008.
Segundo avaliação geral, o instrumento foi na sua maioria considerado ótimo,
entretanto, nenhum dos itens avaliados obteve uma avaliação geral como ótima, o que refletiu
a necessidade de melhoria do instrumento nos quatro conceitos avaliados.
Para tanto, foi utilizada todas as observações dos juízes na avaliação individual
dos itens em consenso com a literatura, sendo incorporados novos conceitos ao instrumento
final e melhorado a aparência e organização.
5.3. Proposta final do instrumento
Para a proposta final do instrumento foram incorporados além dos itens já
discutidos, conceitos simples relativos à hidrocefalia, sintomas e tratamento, como forma a
auxiliar na condução das etapas do protocolo, que foi validado ao final das duas fases da
pesquisa e adquiriu a seguinte forma final:
0
2
4
6
8
10
Aparência Geral Facilidade de
Entendimento
Viabilidade para a
prática clínica
Cuidados
Contemplados
N/A
RUIM
BOM
ÓTIMO
Tabela 1 - Causas Congênitas e Adquiridas de Hidrocefalia
(3)
Congênitas Adquiridas
Estenose do aqueduto do mesencefalo Neoplasias
Mal-formação de Dandy-Walker Cisto de aracnóide
Síndrome de Arnold- Chiari
II:Mielomeningocele
Hemorragias intraventriculares
Hemorragia na matriz germinativa Aneurisma da veia cerebral magna
Síndrome de Adams-Bicker Processos inflamatórios e infecciosos
Agenesia do forame interventricular Acondroplasia
Agenesia das granulações aracnóideas Cranioestenose
Encefalocele Disostoses craniofaciais
Agenesia do corpo calosos Traumatismo cranioencefálico
Bridas amnióticas Isquemias
Idiopáticas Idiopáticas
• A hidrocefalia é uma entidade nosológica definida como aumento da
quantidade de líquido cefalorraquidiano dentro da caixa craniana, mormente
nas cavidades ventriculares, mas podendo ocorrer também no espaço
subdural
(1)
.
• Pode ser comunicante (não obstrutiva), ou não comunicante (obstrutiva)
dependendo se o fluxo cérebro-espinhal comunica-se entre os ventrículos e o
espaço subaracnóideo
(2)
.
Recém- Nascidos:
• Aumento do perímetro cefálico
• Fontanelas Cheias ou tensas
• Veias proeminentes no couro cabeludo
• Olhar do sol poente
• Pele do couro cabeludo fina, frágil e brilhante.
Crianças Maiores e Adolescentes:
• Tríade da hipertensão intracraniana – Cefaléia, vômitos e edema de papila
• Distúrbios na marcha
• Letargia, irritabilidade
• Alterações do ritmo respiratório
Fig. 1- Posicionamento da câmara de gotejamento em
relação ao ponto zero.
Fig. 2- Representação da implantação de um sistema valvular
acoplado a um cateter peritoneal em um neonato
(7)
“Ponto Zero”
Drenagem Ventricular Externa
Meato Auditivo Externo
“Ponto Zero”
Drenagem Ventricular Externa
Meato Auditivo Externo
Complicações relacionadas à DVE:
• Mecânicas – Hiperdrenagem ;
hipodrenagem;
• Infecção na inserção do cateter;
• Meningite, ventriculite, fístula;
• Sangramento intraventricular;
• Hematomas extradural e subdural.
A hiperdrenagem é uma complicação séria e
pode ser evitada com o posicionamento
adequado da bolsa de drenagem. A câmara
de gotejamento deve ser elevada do ponto
zero (fig.1) até a altura prescrita, geralmente
entre 10 e 15 cm
(4-9).
Atenção para mudança
de decúbito, transporte de paciente e
orientação aos pais para o cuidado com a
criança na hora do banho ou alimentação, por
exemplo!
Complicações relacionadas à DVP:
• Infecção
• Complicações não-funcionais do
cateter distal - migração com
perfuração e/ou extrusão do cateter
distal através do ânus, vagina,
cicatriz umbilical e bolsa escrotal.
!
• Em casos de hemorragias ou ventriculites, a alternativa neurocirúrgica mais
utilizada é a Derivação Ventricular Externa (DVE).
• O tratamento definitivo é baseado em duas opções básicas: Derivação
ventriculoperitoneal (DVP) na hidrocefalia comunicante e realização da
terceiroventriculostomia endoscópica nos casos de hidrocefalia obstrutiva
• A Derivação ventriculoatrial (DVA) é reservada para o tratamento em que a
DVP apresentou complicações de difícil resolução.
Ulceras por pressão
• A integridade da pele pode ser considerada um indicador de qualidade da assistência
de enfermagem, passível de quantificação, e as intervenções realizadas para a
manutenção dessa integridade são determinantes para a qualidade de vida futura da
criança
(10)
.
• Crianças com hidrocefalia podem apresentar macrocrania e/ou comprometimento
neurológico, além do próprio uso de derivações ventriculares como fatores risco para a
mobilidade prejudicada, constituindo risco para o desenvolvimento de ulceras por
pressão.
• Além dos fatores de risco relacionados, não se pode esquecer a associação com a
mielomeningocele, onde a enfermagem deve atuar na prevenção da deiscência da
ferida cirúrgica.
• O surgimento de ulceras por pressão constitui-se de sérios problemas para a criança,
família e sistema de saúde.
Bexiga Neurogênica
• Uma das principais repercussões das mielodisplasias é a bexiga neurogênica, uma
expressão habitualmente utilizada para designar disfunção vesico-esfincteriana
decorrente de lesão do sistema nervoso. Independente da causa que levou à lesão
nervosa haverá interferência nos mecanismos próprios da bexiga, ocasionando
modificações no seu funcionamento, com grau variado de incontinência, com
esvaziamento incompleto ou retenção urinária
(11)
.
• O comprometimento nervoso que promove o surgimento das alterações miccionais
também ocasiona alterações de outros órgãos e sistemas. Caracterizam em especial
esse quadro a incapacidade de eliminação intestinal e o comprometimento da
locomoção
(12)
.
• O tratamento deve ser realizado de forma interdisciplinar, onde o enfermeiro aparece
na reeducação vesical e intestinal e onde o cateterismo vesical intermitente tem-se
mostrado uma estratégia de tratamento que melhora o convívio social dos pacientes e,
conseqüente, melhoria na qualidade de vida
(11)
.
"#$!
%&! '!
(
• Manter a criança livre de complicações e seqüelas;
• Contribuir para melhora no prognóstico do desenvolvimento neuropsicomotor;
• Prevenir infecção hospitalar;
• Evitar iatrogenias;
• Prevenir aumento da PIC;
• Promover atendimento humanizado para a criança e família.
) *+
• Indicado para crianças com necessidades de cuidados intermediários;
• Segue a lógica do processo de enfermagem através das etapas de investigação,
diagnósticos de enfermagem, planejamento das intervenções e avaliação da criança;
• Os diagnósticos de enfermagem foram determinados de acordo com a clínica da
doença, evidências de complicações e melhoria no prognóstico neuropsicomotor.
Portanto, podem ser acrescentados novos diagnósticos no plano de cuidados, de
acordo com as necessidades individuais de cada criança;
• As atividades direcionadas são apresentadas em fluxogramas, de acordo com a
Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) acrescidas àquelas realizadas
em nossa prática clínica e validada por juízes especialistas.
• Além das etapas do processo de enfermagem foi incorporado ao protocolo o item de
avaliação de qualidade do serviço, através da mensuração de indicadores.
, '
Quem:
Enfermeiro
Quando:
No momento da admissão na unidade
-
a) Pesquisar história da doença atual e pregressa
• História de Mielomeningocele, Prematuridade e Infecção Neonatal.
• Diagnóstico Médico
• Tratamento Anterior
• Alergias
• Complicações e Seqüelas
• Doenças Associadas
b) Pesquisar sobre hábitos e necessidades
• Alimentação: Tipo de alimentação, uso de sondas, estomias. Incentivar aleitamento
materno!
• Eliminação Urinária e Intestinal: Atenção para os sinais ou diagnóstico médico de
bexiga neurogênica, necessidade de cateterismo vesical intermitente, história de
constipação.
• Sono/Repouso
• Conhecimento e sentimentos da família sobre a doença
3.2 Exame Físico
Avaliação do Estado Geral
• Avaliar aparência da criança, higiene, fácies, pele e anexos.
• Realizar medidas antropométricas: peso, altura e perímetro cefálico.
c)Avaliar sistema neurológico, tônus e trofismo muscular
• Avaliar nível de consciência
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PEDIATRIA
(13)
Teste Reação da criança Pontuação
Melhor resposta de abertura dos olhos
Abre espontaneamente
4
Abre ao comando verbal
3
Abre ao sentir dor
2
Nenhuma resposta
1
Melhor resposta motora
Obedece a comandos verbais
6
Localiza estímulos dolorosos
5
Flexão-retirada
4
Flexão anormal
(decorticação)
3
Extensão (descerebração)
2
Nenhuma resposta
1
Melhor resposta a estímulos auditivos ou
visuais
Criança de mais de 2 anos
Orientadas
5
Confusas
4
Palavras sem sentido
3
Sons incompreensíveis
2
Nenhuma resposta
1
Crianças de menos de 2
anos
Sorriem, ouvem,
acompanham
5
Choram, podem ser
consoladas
4
Choro persistente impróprio
3
Agitadas, inquietas
2
Nenhuma resposta
1
Pontuação possível: 3 a 15
Atenção para os sinais de hipertensão intracraniana
• Náuseas/vômitos
• Irritabilidade
• Cefaléia
• Distenção dos vasos do couro cabeludo por inversão do fluxo sangüíneo venoso intra
para extracraniano
• Adelgaçamento da pele e do couro cabeludo
• Disjunção das suturas
• Abaulamento das fontanelas
• Desvio dos olhos conjugado para baixo (sinal do sol poente)
• Alterações respiratórias
d) Avaliar Crescimento e Desenvolvimento
• Utilizar ficha de acompanhamento do desenvolvimento proposta pelo Ministério
da Saúde – ANEXO A
• Avaliar indicadores maturativo, psicomotor, social e psíquico.
• Sugere-se que esta avaliação seja realizada também no momento da alta do
paciente, constando em relatório e encaminhada à atenção básica de saúde para
puericultura.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil / Ministério da Saúde.Secretaria de Políticas de Saúde. . Brasília: Ministério da Saúde,
2002.
e) Avaliar crânio:
• Forma: bossa, cavalgamento de suturas, distensão das suturas, deformidades
visíveis, assimetrias, alteração da curva de crescimento craniana (macro-micro-
hidrocefalia), ingurgitação da circulação venosa externa.
• Fontanelas: abaulamento, retração.
f) Avaliar face, olhos, nariz, orelhas, boca e pescoço.
g) Avaliar tórax, abdome, genitália, dorso e membros.
h) Realizar aferição dos Sinais Vitais
• Temperatura, Freqüência Respiratória, Freqüência Cardíaca, Pressão Arterial e Dor.
• Para avaliação da dor no RN, sugere-se o uso de escala de avaliação, na qual a
pontuação varia de 0 a 7, e os autores definem dor quando são encontrados valores
iguais ou superiores a 4 pontos:
ESCALA PARA AVALIAÇÃO DE DOR NO RN
SINAL 0 ponto 1 ponto 2 pontos
Expressão fácil Relaxada Contraída -
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Relaxada Diferente da Basal -
Membros
superiores
Relaxados Estendidos/Fletidos -
Membros inferiores Relaxados Estendidos/Fletidos -
Estado de
Consciência
Dormindo/ Calmo Desconfortável -
Fonte: Neonatal Infant Pain Scale - NIPS
• Para avaliação da criança em fase pré-verbal ou com alterações cognitivas, observar a
expressão fácil, choro e movimentos.
• A avaliação da dor em crianças com idade superior a 6 anos utilizar escala analógica
com números, faces ou cor.
Fonte: TCLA, T.G.M. Cuidado à criança com dor pós-operatória: experiência de enfermeiras
pediatras. 2006.251p. Tese (doutorado)Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São
Paulo, 2006.
Escala de faces de Wong BakerEscala de faces de Wong Baker
" '- ,.
Quem:
Enfermeiro
Quando:
No momento da admissão na unidade
Há cada nova Avaliação
4.1 Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada ao aumento da
PIC secundária à hidrocefalia ou à hipodrenagem liquórica
• Monitorização Neurológica
• Promoção da Perfusão Cerebral
• Monitorização Hídrica
• Cuidados com Derivações Ventriculares
• Administração de Medicamentos Prescritos
Complicação Potencial: Hipertensão intracraniana
4.2 Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado aos vômitos e/ou
hiperdrenagem liquórica;
• Monitorização Hídrica;
• Monitorização de Eletrólitos
• Controle do Edema Cerebral
• Controle da Nutrição
• Controle da temperatura Corporal
Complicação Potencial: Desequilíbrio hidroeletrolítico; Colapso ventricular; Hematoma
subdural
4.3 Dor aguda relacionada a procedimentos invasivos e/ou pós-operatório
• Controle do Ambiente
• Massagem Simples
• Administração de Analgésicos conforme prescrição
• Redução da Ansiedade
• Aplicação do Calor/Frio
4.4. Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à imobilidade,
comprometimento neurológico e/ou processo infeccioso.
• Controle de Pressão sobre áreas do corpo
• Cuidados com locais de incisão
• Supervisão da Pele
• Controle de Infecção
• Controle da Nutrição
Complicação Potencial: Úlcera por pressão; Deiscência da ferida cirúrgica
4.5 Risco de infecção relacionado à procedimentos invasivos
• Controle de Infecção
• Cuidado com lesões
• Cuidados com cateteres, sondas e drenos
• Monitorização de Sinais Vitais
• Cuidados do Ambiente
Complicação Potencial: Ventriculite; Deiscência da ferida cirúrgica
4.6 Incontinência urinária reflexa relacionada a dano neurológico
• Sondagem Vesical: Intermitente
• Cuidados na incontinência urinária
• Cuidados na retenção urinária
Complicação Potencial: Infecção urinária de repetição; Cálculos Renais
! $/0
Nota:
Utilizamos a taxonomia NANDA/NIC, entretanto, após avaliação dos problemas
apresentados pelas crianças com hidrocefalia em nossa vivência e com o propósito de
apresentar as complicações que as crianças estão expostas, resolvemos acrescentar o
item “complicação potencial”, encontrado em Carpenito.
1! +! ,
Quem:
Enfermeiro
e Profissional de Enfermagem de nível técnico
Quando:
De acordo com as prescrições do Enfermeiro
1 ,&! '! ++2/+ -
+-/+ -!
Indicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia EV;
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseirinha
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
Indicação de CirurgiaIndicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia Endovenosa (EV);
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseira
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
NÃO
Seguir
protocolo da
instituição
Receber paciente e prontuário
Organizar o paciente no leito
Posicionar a criança sobre o lado
não-operado
Em caso de DVE, posicionar o
reservatório na altura prescrita,
observar drenagem e registrar.
Avaliar estado geral do paciente
Orientar família sobre cuidados
com a criança
Realizar atividades de controle da
dor, se necessário.
Indicação de CirurgiaIndicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia EV;
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseirinha
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
Indicação de CirurgiaIndicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia Endovenosa (EV);
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseira
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
NÃO
Seguir
protocolo da
instituição
Receber paciente e prontuário
Organizar o paciente no leito
Posicionar a criança sobre o lado
não-operado
Em caso de DVE, posicionar o
reservatório na altura prescrita,
observar drenagem e registrar.
Avaliar estado geral do paciente
Orientar família sobre cuidados
com a criança
Realizar atividades de controle da
dor, se necessário.
Técnico de
Enfermagem
Enfermeiro
Quanto à escolha de se puncionar veias do couro cabeludo, é importante lembrar que a veia
selecionada deve ser baseada no tipo de líquido a ser infundido e a taxa e a duração da
infusão. Idealmente, não deve interferir no conforto e mobilidade do paciente. A escolha deve
ser direcionada para o bem
-
estar da criança!
1 ,&! '! ++ !
,.3
*Para o paciente com DVE:
• Primeira troca com 24 horas após procedimento cirúrgico
• Pinçar sistema antes de iniciar procedimento;
• Observar se a ferida cirúrgica está limpa e seca, em caso afirmativo, realizar limpeza com
clorexidine 0,5% e fixar dispositivo com curativo transparente, estéril, fenestrado;
• Observar e registrar alterações na pele;
• Proteger a pele abaixo das conexões;
• Abrir pinça e observar drenagem liquórica após o procedimento;
• Realizar troca entre 7 e 10 dias ou quando necessário;
• Se houver sangramento ou extravasamento de LCR pela incisão, não utilizar película transparente.
Neste caso realizar curativo convencional com gaze, registrar e comunicar ao médico.
*Para o paciente com DVP:
• Realizar limpeza com clorexidine 0,5% e gaze comum, trocas conforme a necessidade, até a retirada
dos pontos de sutura.
Paciente com Derivação Ventricular
Verificar e registrar sinais vitais
Pesar paciente diariamente
Avaliar o funcionamento da válvula.
Observar e registrar entrada e saída de
líquidos.
Manter cabeceira elevada em 30º.
Evitar posicionar o paciente sobre o lado
operado
Oferecer refeições pequenas e frequentes
Medir diariamente o perímetro occiptofrontal.
Monitorar sinais de infecção no local da
inserção;
Observar e avaliar o nível de consciência.
Observar e registrar sinais de hipertensão
intracraniana
Realizar troca de curativos conforme
necessidade*.
Orientar família.
DVE?
Observar e Registrar
drenagem liquórica;
Monitorar e registrar as
características do LCR
(cor, volume,
alterações)
diariamente;
Manter o reservatório
entre 10 e 15 cm acima
do meato auditivo
externo (ponto Zero).
Paciente sem complicações? Encerra-se o protocolo
Reavaliar
SIMNÃO
Paciente com Derivação Ventricular
Verificar e registrar sinais vitais
Pesar paciente diariamente
Avaliar o funcionamento da válvula.
Observar e registrar entrada e saída de
líquidos.
Manter cabeceira elevada em 30º.
Evitar posicionar o paciente sobre o lado
operado
Oferecer refeições pequenas e frequentes
Medir diariamente o perímetro occiptofrontal.
Monitorar sinais de infecção no local da
inserção;
Observar e avaliar o nível de consciência.
Observar e registrar sinais de hipertensão
intracraniana
Realizar troca de curativos conforme
necessidade*.
Orientar família.
Verificar e registrar sinais vitais
Pesar paciente diariamente
Avaliar o funcionamento da válvula.
Observar e registrar entrada e saída de
líquidos.
Manter cabeceira elevada em 30º.
Evitar posicionar o paciente sobre o lado
operado
Oferecer refeições pequenas e frequentes
Medir diariamente o perímetro occiptofrontal.
Monitorar sinais de infecção no local da
inserção;
Observar e avaliar o nível de consciência.
Observar e registrar sinais de hipertensão
intracraniana
Realizar troca de curativos conforme
necessidade*.
Orientar família.
DVE?
Observar e Registrar
drenagem liquórica;
Monitorar e registrar as
características do LCR
(cor, volume,
alterações)
diariamente;
Manter o reservatório
entre 10 e 15 cm acima
do meato auditivo
externo (ponto Zero).
Paciente sem complicações? Encerra-se o protocolo
Reavaliar
SIMNÃO
1 ,&! '! ++,
Admissão da criança
Ter em mente a manipulação mínima;
Controlar a incidência de luzes sobre o RN;
Posicionar o RN com o equilíbrio entre as
posturas flexoras e extensoras;
Racionalizar a manipulação do RN;
Usar o mínimo de fitas adesivas possível;
Otimizar monitorização não-invasiva;
Estimular o contato com os pais
Ser gentil e habilidoso
Tornar o ambiente o mais acolhedor possível
Diminuir o ruído
Procedimento doloroso, sinais ou
queixas de dor?
Após o procedimento observar
e manter contenção até o RN
ficar estável, com recuperação
da FC, FR, PsO2, tônus e
estado comportamental.
Encerra-se o protocolo
Criança sem dor?***
Reavaliar
Observar indicadores de desconforto
Orientar contato pele a pele
Oferecer sucção não-nutritiva – Chupeta
Oferecer Chupeta de glicose*
Realizar contenção e posicionamento
Enrolar o RN*
Falar suavemente
Oferecer apoio e orientação à criança e à
família
Administrar medicação conforme prescrição
médica
Admissão da criança
Ter em mente a manipulação mínima;
Controlar a incidência de luzes sobre o RN;
Posicionar o RN com o equilíbrio entre as
posturas flexoras e extensoras;
Racionalizar a manipulação do RN;
Usar o mínimo de fitas adesivas possível;
Otimizar monitorização não-invasiva;
Estimular o contato com os pais
Ser gentil e habilidoso
Tornar o ambiente o mais acolhedor possível
Diminuir o ruído
Procedimento doloroso, sinais ou
queixas de dor?
Após o procedimento observar
e manter contenção até o RN
ficar estável, com recuperação
da FC, FR, PsO2, tônus e
estado comportamental.
Encerra-se o protocolo
Criança sem dor?***
Reavaliar
Observar indicadores de desconforto
Orientar contato pele a pele
Oferecer sucção não-nutritiva – Chupeta
Oferecer Chupeta de glicose*
Realizar contenção e posicionamento
Enrolar o RN*
Falar suavemente
Oferecer apoio e orientação à criança e à
família
Administrar medicação conforme prescrição
médica
* SG 25% 1ml VO 1 a 2 minutos antes do procedimento doloroso. No RNPT 0,3 a 0,4 ml.
** Atenção para luxação do quadril ou hiperaquecimento.
*** Para avaliação da dor utilizar as escalas citadas anteriormente.
1" ,&! '! ++,4+
+
• Para avaliar o risco de desenvolvimento de ulcera por pressão, utilizar escala de
Braden adaptada para a pediatria – Anexo B
• A escala subdivide-se em dois parâmetros: intensidade e duração da pressão,
constituído pelos itens mobilidade, atividade e percepção sensorial; e tolerância da
pele e estrutura de suporte, incluindo umidade, fricção e cisalhamento, nutrição,
perfusão tissular e oxigenação.
• Os itens são pontuados de 1 a 4 e os escores têm variação de 7 a 28, correspondendo
os mais altos a bom funcionamento dos parâmetros avaliados e os mais baixos, maus
funcionamento desses parâmetros e alto risco para desenvolvimento de ulceras por
pressão.
Paciente com Risco para Ulcera por pressão
(UP)
Monitorar fatores de risco individual*
Avaliar a pele do paciente diariamente
Remover umidade excessiva da pele
Aplicar barreiras de proteção como filmes
transparentes ou hidrocolóides extrafinos
Preferir cremes com AGE para lubrificação da pele
Fixar horários para mudança de decúbito
Evitar posicionar o paciente sobre o lado operado
Evitar recursos tipo “rosquinha” para alívio de
pressão
Manter lençóis limpos, secos e livres de rugas
Assegurar ingesta hídrica e alimentar adequada
Orientar família
Paciente com DVE?
Proteger a pele
abaixo dos
conectores da
derivação
Paciente desenvolveu UP?
Não
SIM
Encerra-se o protocolo
Solicitar avaliação da
estomaterapia
Paciente com Risco para Ulcera por pressão
(UP)
Monitorar fatores de risco individual*
Avaliar a pele do paciente diariamente
Remover umidade excessiva da pele
Aplicar barreiras de proteção como filmes
transparentes ou hidrocolóides extrafinos
Preferir cremes com AGE para lubrificação da pele
Fixar horários para mudança de decúbito
Evitar posicionar o paciente sobre o lado operado
Evitar recursos tipo “rosquinha” para alívio de
pressão
Manter lençóis limpos, secos e livres de rugas
Assegurar ingesta hídrica e alimentar adequada
Orientar família
Paciente com DVE?
Proteger a pele
abaixo dos
conectores da
derivação
Paciente desenvolveu UP?
Não
SIM
Encerra-se o protocolo
Solicitar avaliação da
estomaterapia
11 ,&! '! +!
$5''%
Criança com suspeita ou diagnóstico de Bexiga
Neurogênica
Pesquisar histórico de Mielomeningocele
Pesquisar história das eliminações- perda de
urina, infecção urinária de repetição e
constipação.
Realizar diário miccional
Realizar cateterismo vesical intermitente,
conforme prescrição médica.
Observar e registrar volume e características
da urina;
Observar e registrar presença de urina residual
Orientar as crianças maiores para micção
relaxada, freqüência miccional e ingesta
hídrica
Orientar família sobre a técnica limpa de
cateterismo vesical;
Orientar família quanto dieta adequada para a
criança e quanto reconhecimento e conduta
em casos de infecção.
Encaminhar para profissional especializado.
Todas as crianças com mielomeningocele
devem ser avaliadas ainda no período
neonatal para a presença de incontinência
urinária
Criança apresenta complicações?
Solicitar avaliação do
especialista
Encerra-se o protocolo
Sim
Não
Criança com suspeita ou diagnóstico de Bexiga
Neurogênica
Pesquisar histórico de Mielomeningocele
Pesquisar história das eliminações- perda de
urina, infecção urinária de repetição e
constipação.
Realizar diário miccional
Realizar cateterismo vesical intermitente,
conforme prescrição médica.
Observar e registrar volume e características
da urina;
Observar e registrar presença de urina residual
Orientar as crianças maiores para micção
relaxada, freqüência miccional e ingesta
hídrica
Orientar família sobre a técnica limpa de
cateterismo vesical;
Orientar família quanto dieta adequada para a
criança e quanto reconhecimento e conduta
em casos de infecção.
Encaminhar para profissional especializado.
Todas as crianças com mielomeningocele
devem ser avaliadas ainda no período
neonatal para a presença de incontinência
urinária
Criança apresenta complicações?
Solicitar avaliação do
especialista
Encerra-se o protocolo
Sim
Não
•
O diário miccional é o registro da ingestão hídrica e o volume urinado em 24 horas. O
diário dá informações objetivas do número de micções diurnas e noturnas, juntamente com
o volume e os episódios de perdas urinárias.
• No diário, também devem ser registrados as evacuações e os episódios de perdas fecais.
• O registro ideal é feito em 3 dias consecutivos e deve ser anexado ao prontuário para
encaminhamento ao profissional especializado.
6,
Neste protocolo, adotamos a evolução diária do paciente como método eficaz de
avaliação do plano de cuidados e comunicação entre os demais integrantes da equipe de
saúde.
A Avaliação individualizada também proporciona melhores perspectivas para
elaboração de um bom plano de alta.
Para a avaliação:
• Realizar registro diário e conforme a necessidade;
• Utilizar linguagem clara, objetiva e sistematizada;
• Pesquisar resultados das ações estabelecidas conforme planejamento/plano
de cuidados;
• Respeitar e Valorizar a interdisciplinaridade;
• Analisar resultados que conduzirão à elaboração do plano de alta.
Tão importante quanto uma boa assistência durante a internação é a qualidade das
orientações para o domicilio:
1. Orientar:
• Acompanhamento ambulatorial;
• Contatos de serviços especializados conforme a necessidade de cada criança;
• Sinais de mau-funcionamento da derivação, infecção e/ou aumento de PIC;
• Prática do Cateterismo Vesical Intermitente Limpo, se necessário;
• Necessidade de alongamento da derivação de acordo com o crescimento da criança.
2. Avaliar o nível de entendimento das informações oferecidas.
7, 8 ,
Para avaliação da qualidade do serviço:
• Mensurar e acompanhar os indicadores de qualidade da assistência mensalmente;
• Divulgar resultados para a equipe formular planos de ação de acordo com as metas
estabelecidas pelo serviço;
• Realizar avaliações periódicas para mudanças e/ou incorporações de novos
indicadores.
7 %
• %4++/) ##
Definição: Relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em
um determinado período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por
pressão no período, multiplicado por 100.
Fórmula para Cálculo:
n
o
de casos novos de UPP
Incidência de ulceras por pressão = em um determinado período x100
n
o
de pessoas expostas ao risco no período
Observação: Para a definição do denominador, utilizar os resultados da avaliação de riscos
das escalas apropriadas. Neste protocolo sugerimos a Escala de Braden Q (ANEXO A).
• %+ + , 3
Definição: Relação entre o número de casos de pacientes de perderam o dispositivo de DVE
acidentalmente em um determinado período e o número de pacientes com DVE no período,
multiplicado por 100.
Fórmula para Cálculo:
n
o
de casos de perda de DVE
Incidência de perda acidental de DVE = em um determinado período x100
n
o
de pessoas com DVE no período
Observação: Este indicador mensura a qualidade da assistência de enfermagem relacionada
ao manuseio do paciente, transporte e realização procedimentos, tais como curativos.
• %&!
! 3 09+'!
Definição: Relação entre o número de casos de pacientes que apresentaram complicações de
hiperdrenagem em um período de tempo e o número de pacientes com DVE no período,
multiplicado por 100.
Fórmula para Cálculo:
n
o
de casos de hiperdrenagem
Incidência de hiperdrenagem = em um determinado período x100
n
o
de pessoas com DVE no período
Observação: Para a mensuração deste indicador, devem ser utilizados os casos de
hiperdrenagem ou associados ao manuseio ou fixação incorreta do reservatório de DVE.
Casos de hipodrenagem relacionados à técnica incorreta de curativos também podem ser
notificados, o casos relacionados à obstrução do sistema ou mau posicionamento do cateter
não se relacionam à assistência de enfermagem.
:;< 8
1. JUCÁ, C.E.B.; LINS NETO,A.; OLIVEIRA,R.S. Tratamento de hidrocefalia com
derivação ventrículo-peritoneal: análise de 150 casos consecutivos no Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto.
Acta Cir. Bras. 2002; 17, s.3.
2. FENICHEL.G.M. Desordens do volume e forma cranianos. In:Neurologia pediátrica:
sinais e sintomas. 2 Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
3. PRATES, M.A.; ZANON-COLLANGE, N. Hidrocefalia. In._ BRAGA, F. M.;
MELO, P. M P. Neurocirurgia: Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar.
São Paulo: Manole, 2005.
4. DICCINI, S.; TORRES, A.C.; SILVEIRA, D.A.P. Intervenções de Enfermagem no
pré e pós-operatório em pacientes submetidos a tratamento neurocirúrgico.
In._KOIZUMI; M.S; DICCINI, S. Enfermagem em neurociência: fumdamentos para a
prática clínica. São Paulo: Ed Atheneu, 2006.
5. AQUINO, H.B. Complicações abdominais do cateter distal no tratamento da
hidrocefalia com migração,perfuração e/ou extrusão:uma hipótese inflamatória.
Universidade Estadual de Campinas [Dissertação]. Campinas: 2004.
6. PIANETTI FILHO, G. Válvulas em Neurocirurgia. In. _POHL, F.F; PETROIANU,
A. Tubos, sondas e drenos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
7. PINTO, JOSÉ RICARDO CAMILO. Simulação hidrodinâmica e caracterização
experimental de mecanismos anti-sifão em sistemas de drenagem externa de
líquido cefalorraquidiano. Universidade Estadual Paulista [Dissertação] São Paulo:
2005.
8. KLIEMANN, S. E.; ROSEMBERG, S. Hidrocefalia derivada na infância: um estudo
clínico-epidemiológico de 243 observações consecutivas. Arq. Neuro-Psiquiatr.,
v.63, n..2b, 2005. Disponível em: www.scielo.br. Acesso em: 05 de junho de 2006.
9. MASET, A.L.; CAMILO J.R., VIEIRA, E.D.R. Considerações hidrodinâmicas sobre a
derivação liquórica - Parte II: O efeito sifão em sistemas de drenagem externa. Arq
Bras Neurocir 24(2): 45-51, 2005.
10. NEPOMUCENO, LMR. Avaliação do Indicador de qualidade “integridade da pele do
recém-nascido” como subsídio para capacitação de pessoal de enfermagem. São
Paulo[Dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem; Universidade de São Paulo,
2007.
11. FURLAN, M.F.F.M. Experiência do cateterismo vesical intermitente por crianças
e adolescentes portadores de bexiga neurogênica [Tese]. Universidade de São Paulo
Ribeirão Preto: 2003.
12. TOLENTINO et.al. Diário miccional como terapia comportamental e sua importância
na reabilitação da bexiga neurogênica. O mundo da saúde. vol. 30, n.1, p. 171-174,
jan/mar, 2006.
13. BRANDY A. et. al. Enfermagem pediátrica:distubios, intervenções, procedimentos,
exames complementares, recursos clínicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil / Ministério da Saúde.Secretaria de Políticas de Saúde. .
Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
< = 8
MOBILIDADE
Capacidade de
mudar e controlar a
posição do corpo.
1. Completamente
Imóvel
Não faz mudanças,
nem mesmo
pequenas, na posição
do corpo ou das
extremidades, sem
ajuda.
2. Muito limitado:
Faz pequenas
mudanças
ocasionais na
posição do corpo
ou das
extremidades, mas
é incapaz de fazer
mudanças
completamente
sozinho.
3. Levemente
limitado:
Faz mudanças
freqüentes, embora
pequenas, na posição
do corpo ou das
extremidades, sem
ajuda.
4. Nenhuma
limitação:
Faz mudanças
importantes e
freqüentes na
posição do corpo,
sem ajuda.
ATIVIDADE
Grau de atividade
física.
1. Acamado:
Permanece no leito o
tempo todo.
2. Restrito à
cadeira:
A capacidade de
deambular está
gravemente
limitada ou
inexistente. Não
consegue sustentar
o próprio peso e/ou
precisa de ajuda
para sentar-se em
uma cadeira ou
cadeira de rodas.
3. Deambula
ocasionalmente:
Deambula
ocasionalmente
durante o dia, porém
por distâncias bem
curtas, com ou sem
ajuda. Passa a maior
parte do turno no
leito ou na cadeira.
4. Todas as
crianças que são
jovens demais para
deambular ou
deambulam
freqüentemente:
Deambula fora do
quarto pelo menos
duas vezes por dia e
dentro do quarto
pelo menos uma vez
a cada duas horas
durante as horas está
acordado.
PERCEPÇÃO
SENSORIAL
Capacidade de
responder de
maneira apropriada
ao desconforto
relacionado à
pressão
1. Completamente
limitada:
Não responde ao
estímulo doloroso
(não geme, não se
encolhe ou se
agarra), devido à
diminuição do nível
de consciência, ou
sedação ou limitação
da capacidade de
sentir dor na maior
parte da superfície
corporal.
2. Muito limitada:
Responde apenas
ao estímulo
doloroso. Não
consegue
comunicar
desconforto,
exceto por gemido
ou inquietação;
ou apresenta
alguma disfunção
sensorial que limita
a capacidade de
sentir dor ou
desconforto em
mais da metade do
corpo.
3. Levemente
limitada:
Responde aos
comandos verbais,
mas nem sempre
consegue comunicar
o desconforto ou a
necessidade de ser
mudado de posição,
ou apresenta alguma
disfunção sensorial
em uma ou duas
extremidades que
limita a capacidade
de sentir dor
4. Nenhuma
alteração:
Responde aos
comandos verbais.
Não apresenta déficit
sensorial que limite a
capacidade de sentir
ou comunicar dor ou
desconforto.
Tolerância da pele e estruturas de suporte
UMIDADE
Grau de exposição da
pele à umidade.
1. Constantemente
úmida:
A pele fica
constantemente
úmida por suor,
urina, etc. A umidade
é percebida cada vez
que o paciente é
movimentado ou
mudado de posição.
2. Freqüentemente
úmida:
A pele está
frequentemente, mas
nem sempre úmida.
A roupa de cama
precisa ser trocada
pelo menos a cada
oito horas.
3. Ocasionalmente
úmida:
A pele está
ocasionalmente úmida,
necessitando de troca de
roupa de cama a cada
12 horas.
4. Raramente úmida:
A pele geralmente está
seca, as trocas de
fraldas são feitas de
rotina e as roupas de
cama necessitam ser
trocadas apenas a cada
24 horas.
FRICÇÃO E
CISALHAMENTO
Fricção: ocorre quando
a pele se move contra
as estruturas de
suporte.
Cisalhamento: ocorre
quando a pele e a
superfície óssea
adjacente deslizam
uma sobre a outra.
1. Problema
importante:
A espasticidade, a
contratura, o prurido
ou a agitação levam a
criança debater-se no
leito e há fricção
quase constante.
2. Problema:
Necessita de ajuda
moderada a máxima
para se mover. É
impossível se
levantar
completamente sem
deslizar sobre os
lençóis do leito ou
cadeira, necessitando
de reposicionamento
freqüente com o
máximo de
assistência.
3. Problema Potencial:
Movimenta-se com
dificuldade ou necessita
de mínima assistência.
Durante o movimento,
provavelmente ocorre
atrito entre a pele e os
lençois, cadeira, coxins
ou outros dispositivos.
A maior parte do tempo
mantém uma posição
relativamente boa na
cadeira e no leito, mas
ocasionalmente
escorrega.
4. Nenhum problema
aparente:
Capaz de levantar-se
completamente durante
uma mudança de
posição. Movimenta-se
sozinho na cadeira e no
leito, e tem força
muscular suficiente para
levantar-se
completamente durante
o movimento. Mantém
uma posição adequada
no leito e na cadeira o
tempo todo.
NUTRIÇÃO
Padrão habitual de
consumo alimentar.
1. Muito pobre:
Em jejum e/ou
mantido com ingesta
hídrica ou hidratação
IV por mais de 5 dias
ou albumina < 2,5
mg/dl ou nunca come
uma refeição
completa. Raramente
come mais da metade
de algum alimento
oferecido.O consumo
de proteínas inclui
apenas duas porções
de carne ou derivados
de leite por dia.
Ingere pouco líquido.
Não ingere
suplemento dietético
líquido.
2. Inadequada:
Dieta líquida por
sonda ou NPP que
fornece calorias e
minerais insuficientes
para a idade ou
albumina < 3 mg/dl
ou raramente come
uma a refeição
completa.
Geralmente come
apenas a metade de
algum alimento
oferecido. O
consumo de proteínas
inclui apenas três
porções de carne ou
derivados de leite por
dia. Ocasionalmente
ingere suplemento
dietético.
3. Adequada:
Dieta por sonda ou NPP
que fornece calorias e
minerais suficientes
para a idade ou come
mais da metade da
maioria das refeições.
Consome um total de
quatro porções de
proteínas (carne,
derivados de leite) por
dia. Ocasionalmente
recusa uma refeição,
mas geralmente toma
suplemento dietético, se
oferecido.
4. Excelente:
Dieta geral que fornece
calorias suficientes para
a idade. Por exemplo,
come/bebe a maior
parte de cada
refeição/alimentação.
Nunca recusa uma
refeição. Geralmente
come um total de quatro
ou mais porções de
carne e derivados de
leite. Ocasionalmente,
come entre as refeições.
Não necessita de
suplementação.
PERFUSÃO
TISSULAR E
OXIGENAÇÃO
1. Extremamente
comprometida:
Hipotenso (PAM <50
mmHg; <40 mmHg
em recém-nascido)
ou o paciente não
tolera as mudanças
de posição.
2. Comprometida:
Normotenso.
Apresenta saturação
de oxigênio <95% ou
a hemoglobina <10
mg/dl ou o tempo de
enchimento capilar
>2 segundos. O pH
sérico <7,40.
3. Adequada:
Normotenso. Apresenta
saturação de oxigênio
<95% ou a
hemoglobina <10 mg/dl
ou o tempo de
enchimento capilar >2
segundos. O pH sérico é
normal.
4. Excelente:
Normotenso. Apresenta
saturação de oxigênio
>95%, a hemoglobina
normal e o tempo de
enchimento capilar <2
segundos.
Fonte: Maia, Ana Cláudia Amoroso Ribeiro de. Tradução para a Língua Portuguesa,
Adaptação Cultural e Validação da Escala de Braden Q. Dissertação (Mestrado). Programa
de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica. Universidade Federal de São Paulo. 2007
Agradecimento: Dra Leila Blanes
6 CONCLUSÕES
A construção de um instrumento para orientação do cuidado de enfermagem à
criança com hidrocefalia foi baseada durante toda a pesquisa em uma extensa revisão
bibliográfica, acrescida de conclusões de nossa realidade no ambiente hospitalar. Foi objetivo
principal que o instrumento priorizasse os cuidados direcionados para a realidade dessas
crianças, pois sabemos que para clínica pediátrica, como um todo, já existem diversas
pesquisas, guidelines, protocolos clínicos, entre outros.
A busca na literatura evidenciou um problema percebido na prática, as
publicações sobre o assunto eram médicas, em quase sua totalidade. Desta forma, procuramos
extrair da clínica da doença os sinais e sintomas que pudessem ser trabalhados pela
enfermagem. O trabalho procurou seguir em toda a sua linha uma linguagem do enfermeiro
baseada nas publicações padronizadas internacionalmente na intenção de ressaltar nossa
importância para a prática clínica no contexto estudado.
O instrumento deveria ser simples, aplicável e também direcionado para as
crianças como um todo, dando atenção não somente aos sintomas neurológicos, mas atento às
conseqüências que a falta de cuidado poderiam trazer ao paciente e prezando o binômio
criança e família. Para tanto, seguimos as etapas do processo de enfermagem como
direcionadoras destes cuidados.
Foi nossa preocupação que o instrumento considerasse os conteúdos básicos, visto
que se direciona as crianças com necessidades de cuidados intermediários, não contemplando,
por exemplo, cuidados para medida da pressão intracraniana. Outra inquietação se deu quanto
à aparência do instrumento final, que não bastava ser didática, compreensível e exeqüível,
mas tivemos o cuidado para que fosse bonito. Consideramos que a aparência tenha sua devida
importância para a sensibilização dos enfermeiros e equipe de enfermagem quanto à negação
do estereotipo da doença, importância do lúdico no cuidado à criança e humanização do
atendimento.
Para a validação do conteúdo foi utilizada a técnica Delphi, que nos permitiu criar
e recriar o instrumento, em consenso com a opinião de especialistas. Entretanto, não foi uma
tarefa fácil, pois a busca por estas pessoas encontrou diversos entraves, seja por dificuldade de
comunicação, acesso ou pelo fato de o critério de inclusão restringir o número de
profissionais. Percebemos que mesmo a vasta experiência em saúde da criança não foi
suficiente para o aceite de determinados especialistas, que julgavam não ter a experiência na
clínica neurocirúrgica. Da mesma forma, os que tinham experiência louvável com a
neurocirurgia não se sentiram seguros o suficiente para julgar um instrumento direcionado à
criança.
Assim, procuramos extrair o máximo das contribuições, com vistas ao
melhoramento contínuo do instrumento. Consideramos como dificuldade destas
contribuições o fato de alguns juizes se deterem principalmente nos aspectos diagnósticos de
redação e organização, outros apenas na clínica. Entretanto, esta dificuldade também pode ser
considerada uma riqueza, pois se reflete nos benefícios da técnica utilizada que garante
liberdade aos juízes de se sentirem à vontade nas suas considerações.
A pesquisa se realizou em duas fases. Participaram da pesquisa, inicialmente,
onze juízes, com experiência de serviço entre sete e vinte e três anos. Ao final do estudo,
tínhamos uma amostra de dez juizes especialistas.
Na primeira fase, apresentamos aos juízes um instrumento com conteúdos
generalizados relacionados às etapas de investigação e diagnósticos de enfermagem, além de
um item relativo à avaliação do serviço. A validação destes conteúdos serviram para as
escolhas das intervenções e atividades de enfermagem. No que se relaciona ao conteúdo da
primeira fase houve validação dos itens quanto à sua pertinência. Foram aceitas sugestões e
correções relacionadas à redação dos diagnósticos, que seguiu à linguagem da NANDA com
incorporação das complicações potenciais, encontradas em Carpenito. Alguns juízes
sugeriram a inclusão de diagnósticos de enfermagem relacionados à família, padrão
respiratório, ansiedade, crescimento e desenvolvimentos prejudicados e recreação. Todavia,
ressaltamos no instrumento final a necessidade de avaliação criteriosa de cada criança para o
planejamento de sua assistência e as sugestões foram incluídas sob forma de atividades.
O segundo instrumento contemplou as etapas do processo de maneira mais
completa e didática, foi apresentado aos juízes no que se imaginou ser a forma final. Houve
incorporação das intervenções de enfermagem, segundo a NIC, das atividades de enfermagem
dispostas em fluxogramas, avaliação do paciente e apresentação dos indicadores de qualidade
do serviço com fórmulas e descrições. O conteúdo foi validado e aceitas as sugestões dos
juízes.
Nesta etapa foi, também, proposto avaliação da apresentação geral, didática e
possibilidade de aplicabilidade clínica dos cuidados contemplados. O instrumento foi em
geral aceito como compreensível e aplicável, sendo sugerido, ainda, maior atenção à família e
observado a discordância de um juiz em relação à avaliação de qualidade do processo.
Desta forma, seguindo as contribuições dos juízes especialistas em consenso com
os achados da literatura, o instrumento final contemplou as etapas do processo de enfermagem
com informações direcionadoras das necessidades das crianças com hidrocefalia, assim como
para os riscos a que estão expostas. Para complementação das informações e com a finalidade
de facilitar o entendimento na prática, decidimos por acrescentar informações sobre a doença,
sintomas e tratamento, todas de forma simples e objetiva. Outra complementação se deu pela
incorporação de notas explicativas a cada fluxograma visando alertar os profissionais sobre a
importância da atividade e sua relação com a clínica da doença. Para finalizar o instrumento
foi, também, incorporada nota explicativa sobre a importância da evolução diária para o plano
de alta.
Em resumo, o instrumento considerou as necessidades das crianças relacionadas
aos sintomas da hidrocefalia, cirurgias de derivação do LCR, riscos de complicações, dor e
problemas relacionados como úlceras por pressão e bexiga neurogênica. Procuramos ressaltar
ações de humanização, com conseqüente redução da ansiedade da criança e família.
Obtivemos avaliações positivas sobre o conteúdo do instrumento, mas, sabemos que há uma
nova etapa a se vencer, a incorporação prática. Sabemos que nada adianta a padronização da
linguagem e o acesso à pesquisa sem a consciência da responsabilidade profissional.
Desta forma, vislumbramos que esta pesquisa contribua para o interesse no
desenvolvimento de estudos sobre o assunto, assim como para o desenvolvimento do
pensamento crítico em relação à prática assistencial vigente. É nosso desejo que este
instrumento seja aplicado nas instituições hospitalares e sirva como exemplo para o
surgimento de novos protocolos e práticas assistenciais de qualidade voltadas para a criança
com hidrocefalia.
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prospectivo. Caderno de pesquisas em administração. São Paulo, vol.01, n. 12,2000.
APÊNDICES
APÊNDICE A – CARTA CONVITE
Prezado Sr (a)
Meu nome é Cláudia e estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada O PROCESSO DE
CUIDAR DA CRIANÇA COM HIDROCEFALIA EM USO DE DERIVAÇÃO
VENTRICULAR: construção e validação de instrumento para as intervenções de
enfermagem com objetivo de elaborar um instrumento para sistematização das intervenções
de enfermagem com a criança portadora de hidrocefalia em uso de derivações ventriculares,
fundamentado em levantamento cientifico e consenso de especialistas. Você foi escolhido por
sua experiência profissional para emitir seu julgamento sobre o conteúdo deste instrumento,
respondendo ao questionário em anexo. Para a elaboração deste instrumento, consideramos
indicadores que julgamos relevantes para a elaboração de instrumento que subsidie os
cuidados de enfermagem às crianças com hidrocefalia. Desta forma, solicitamos sua
colaboração na leitura e apreciação dos indicadores, assim como comentários acerca da
manutenção ou exclusão dos indicadores e inclusão de novos, caso julgue necessário.
Esclareço que está sendo utilizada a técnica Delphi para a construção do instrumento, sendo
característica da técnica a interatividade dos questionários, acontecendo, neste estudo em duas
fases, onde a primeira contemplará à apresentação do instrumento, julgamento dos itens que
devem compor o instrumento final e identificação dos problemas de enfermagem a serem
trabalhados, prioritariamente, com as crianças com hidrocefalia em uso de derivação
ventricular. Será realizado feedback das respostas do grupo de juízes pelo pesquisador para
rodada (questionário) subseqüente, onde esperamos trabalhar as intervenções e ações de
enfermagem para os problemas selecionados. Adiantamos que serão considerados válidos os
itens com 70% ou mais de pertinência.
Desde já, agradecemos sua gentil participação e colocamo-nos à disposição para eventuais
esclarecimentos.
Atenciosamente,
Maria Cláudia Moreira de Alcântara
Mestranda do Curso de Mestrado
Acadêmico em Cuidados Clínicos em
Enfermagem da Universidade Estadual
do Ceará
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
Estamos desenvolvendo uma pesquisa intitulada: O PROCESSO DE CUIDAR
DA CRIANÇA COM HIDROCEFALIA EM USO DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR:
construção e validação de instrumento para as intervenções de enfermagem, com
objetivo principal de elaborar um instrumento para sistematização das intervenções de
enfermagem com a criança portadora de hidrocefalia em uso de derivações ventriculares,
fundamentado em levantamento científico e consenso de especialistas. A relevância está
evidenciada no desenvolvimento de ações que diminuam os riscos de complicações, tempo de
internação, enfim uma assistência qualificada trazendo benefícios ao cliente, família e
serviços de saúde.
Desta forma, gostaríamos de contar com sua participação, na condição de juiz
especialista e respondendo questionário focalizando os diagnósticos e intervenções de
enfermagem no tratamento da hidrocefalia. Informamos que será garantido o anonimato da
sua pessoa e não trará riscos à saúde, mas se houver algum incômodo será respeitada a
interrupção, se assim, julgar conveniente sem causar-lhe nenhum prejuízo. Serão fornecidas
as informações necessárias, esclarecimento de dúvidas a todos os participantes e os resultados
serão divulgados ao final do estudo e os sujeitos, poderão acessá-los, caso desejarem.
Data:________/_______/__________
Nome: ____________________________________________________________________
____________________________________________
Sujeito da pesquisa
Nome: ____________________________________________________________________
____________________________________________
Pesquisador
APÊNDICE C - FASE DELPHI I - INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
PARTE I - CARACTERIZAÇÃO DOS JUÍZES
Nome:______________________________Idade:____ Área de atuação:_______________
Qualificação profissional:
Graduação:____________________________________________________ Ano:________
Especialização__________________________________________________ Ano: _______
Mestrado: _____________________________________________________ Ano: _______
Doutorado: ____________________________________________________ Ano:________
Outros aperfeiçoamentos:_____________________________________________________
Trajetória Profissional:
Área de atuação:__________________________________Tempo de atuação:________
Temas/ áreas de atuação:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Observações: (opcional)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Parte II Questionário - FASE DELPHI 1:
Refere-se à apresentação do instrumento, julgamento dos itens que devem compor o
instrumento final e identificação dos diagnósticos de enfermagem a serem trabalhados,
prioritariamente, com as crianças com hidrocefalia em uso de derivação ventricular para
posterior escolha das intervenções de enfermagem (FASE DELPHI 2).
I. INDICADORES DA ASSISTÊNCIA
1. Investigação: histórico/ Exame Físico
1.1 Coleta de dados:
- História da doença atual;
- Alimentação;
- Hidratação;
- Eliminação urinária e intestinal;
- Sono/ repouso.
Existe pertinência? ( ) Sim ( ) Não
Comentários
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________
1.2 Exame físico geral
- Estado Geral;
- Nível de consciência (através da escala de Glasgow modificada para pediatria).
- Aferição dos sinais vitais;
- Medida perímetro cefálico
- Peso;
- Altura;
- Avaliação neuromuscular;
- Mobilidade.
Existe pertinência? ( ) Sim ( ) Não
Comentários
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Levantamento de diagnósticos e intervenções de enfermagem
Problemas de enfermagem/ complicações potenciais
Pertinência
SIM NÃO
2.1. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada ao
aumento da PIC e/ou hipodrenagem liquória;
CP: Hipertensão intracraniana
2.2. Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado aos
vômitos e/ou hiperdrenagem liquórica;
CP: Desequilíbrio hidroeletrolítico
Colapso ventricular
Hematoma subdural
1.3. Dor aguda relacionada à procedimentos invasivos e/ou pós
operatório
2.4. Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à
imobilidade, comprometimento neurológico e/ou processo infeccioso.
CP: Úlcera por pressão
Deiscência da ferida cirúrgica
1.4. Risco de infecção relacionado à procedimentos invasivos
CP: Ventriculite
Deiscência da ferida cirúrgica
1.5. Incontinência urinária reflexa relacionada à ausência da
sensação de urinar e à perda da capacidade de inibir a contração da
bexiga
CP: Disreplexia autônoma
Infecção urinária de repetição
Falência renal
Há indicação de inclusão de outros problemas de enfermagem?
Sugestões/comentários
04. Algoritmo da Assistência de enfermagem – Pertinência: ( ) SIM ( )NÃO
05. Avaliação dos indicadores de qualidade da Assistência
Indicador Sim Não
Incidência de úlceras por pressão
Incidência de perda acidental do dispositivo de DVE
Incidência de não conformidades relacionadas aos cuidados com a DVE:
hipodrenagem e hiperdrenagem
Há necessidade de inclusão de outro indicador? Qual
APÊNDICE D - FASE DELPHI II – INSTRUMENTO PARA COLETA DE
DADOS
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-
a) Pesquisar história da doença atual e pregressa
• História de Mielomeningocele, Prematuridade e Infecção Neonatal.
• Diagnóstico Médico
• Tratamento Anterior
• Alergias
• Complicações e Seqüelas
• Doenças Associadas
• Conhecimento e sentimentos da família sobre a doença
b) Pesquisar sobre hábitos e necessidades
• Alimentação: Tipo de alimentação, uso de sondas, estomias. Incentivar aleitamento materno!
• Eliminação Urinária e Intestinal: Atenção para os sinais ou diagnóstico médico de bexiga
neurogênica, necessidade de cateterismo vesical intermitente, história de constipação.
• Sono/Repouso
5!
a)Avaliação do Estado Geral
• Avaliar aparência da criança, higiene, fácies, pele e anexos.
• Realizar medidas antropométricas: peso, altura e perímetro cefálico.
Avaliar Crescimento e Desenvolvimento
O quadro abaixo sugere modo simples de avaliação da criança de zero a 12 meses.
RN Elevação da cabeça em pronação; Reação a luz e ruído
1m Acompanha com olhar
2m Sorriso social; Segura objetos
4m Rola sem auxílio; Junta as mãos; Reconhece pessoas
6m Firma a cabeça; Apanha objetos; Imita sons
9m Senta sem apoio; Sílabas
12m Ergue-se sozinho; fica em pé
c) Avaliar sistema neurológico, tônus e trofismo muscular
• Simetria, irritabilidade, reatividade, postura, alerta, sonolência, choro, movimentos.
• Avaliar nível de consciência (através da escala de Glasgow modificada para
pediatria).
d) Avaliar crânio:
• Forma: bossa, cavalgamento de suturas, distensão das suturas, deformidades
visíveis, assimetrias, alteração da curva de crescimento craniana (macro-micro-
hidrocefalia), ingurgitação da circulação venosa externa.
• Fontanelas: abaulamento, retração;
e) Avaliar face, olhos, nariz, orelhas, boca e pescoço.
f) Avaliar tórax, abdome, genitália, dorso e membros.
g) Realizar aferição dos Sinais Vitais
• Temperatura, Freqüência Respiratória, Freqüência Cardíaca, Pressão Arterial e Dor.
ESCALA PARA AVALIAÇÃO DE DOR NO RN
SINAL 0 ponto 1 ponto 2 pontos
Expressão fácil Relaxada Contraída -
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Relaxada Diferente da Basal -
Membros superiores Relaxados Estendidos/Fletidos -
Membros inferiores Relaxados Estendidos/Fletidos -
Estado de
Cosnciencia
Dormindo/ Calmo Desconfortável -
A pontuação varia de 0 a 7, e os autores definem dor quando são encontrados valores iguais ou
superiores a 4 pontos.
Fonte: Neonatal Infant Pain Scale - NIPS
h) Avaliar e registrar os sinais de hipertensão intracraniana
• Náuseas/vômitos
• Irritabilidade
• Cefaléia
• Distenção dos vasos do couro cabeludo por inversão do fluxo sangüíneo venoso intra
para extracraniano
• Adelgaçamento da pele e do couro cabeludo
• Disjunção das suturas
• Abaulamento das fontanelas
• Sinal do pote rachado (sinal de McEwen)
• Desvio dos olhos conjugado para baixo (sinal do sol poente)
• Alterações respiratórias
'- ,.
Quem:
Enfermeiro
Quando
:
No momento da admissão na unidade
Há cada nova Avaliação
2.1 Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada ao aumento da
PIC secundária à hidrocefalia ou à hipodrenagem liquórica
• Monitorização Neurológica
• Promoção da Perfusão Cerebral
• Monitorização Hídrica
• Cuidados com Derivações Ventriculares
• Administração de Medicamentos Prescritos
Complicação Potencial: Hipertensão intracraniana
2.2 Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado aos vômitos e/ou
hiperdrenagem liquórica;
• Monitorização Hídrica;
• Monitorização de Eletrólitos
• Controle do Edema Cerebral
• Controle da Nutrição
• Controle da temperatura Corporal
Complicação Potencial: Desequilíbrio hidroeletrolítico; Colapso ventricular; Hematoma
subdural
2.3 Dor aguda relacionada a procedimentos invasivos e/ou pós-operatório
• Controle do Ambiente
• Massagem Simples
• Administração de Analgésicos conforme prescrição
• Redução da Ansiedade
• Aplicação do Calor/Frio
2.4. Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à imobilidade,
comprometimento neurológico e/ou processo infeccioso.
• Controle de Pressão sobre áreas do corpo
• Cuidados com locais de incisão
• Supervisão da Pele
• Controle de Infecção
• Controle da Nutrição
Complicação Potencial: Úlcera por pressão; Deiscência da ferida cirúrgica
2.5 Risco de infecção relacionado à procedimentos invasivos
• Controle de Infecção
• Cuidado com lesões
• Cuidados com cateteres, sondas e drenos
• Monitorização de Sinais Vitais
• Cuidados do Ambiente
Complicação Potencial: Ventriculite; Deiscência da ferida cirúrgica
2.6 Incontinência urinária reflexa relacionada a dano neurológico
• Sondagem Vesical: Intermitente
• Cuidados na incontinência urinária
• Cuidados na retenção urinária
Complicação Potencial: Infecção urinária de repetição; Cálculos Renais
! $/05 + ))$$
$ $
" ,
Nota: Utilizamos a taxonomia NANDA/NIC, entretanto, após avaliação dos problemas apresentados
pelas crianças com hidrocefalia em nossa vivência e com o propósito de apresentar as complicações
que as crianças estão expostas, resolvemos acrescentar o item “complicação potencial”, encontrado em
Carpenito.
! +! ,
Quem:
Enfermeiro e Profissional de Enfermagem de nível técnico
Quando:
De acordo com as prescrições do Enfermeiro
5'! +2+-/+ -
,&! '! ++,
Indicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia EV;
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseirinha
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Receber o paciente e
prontuário;
Avaliar estado geral do
paciente;
Organizar o paciente no
leito;
Em caso de DVE, fixar
reservatório na altura
prescrita;
Orientar família sobre
cuidados com derivações;
Se necessário, realizar
atividades de controle da
dor
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
Indicação de CirurgiaIndicação de Cirurgia
Informar paciente e família sobre data e
horário da cirurgia
Orientar cuidados sobre dieta, exames,
preparo de pele, terapia EV;
Descrever rotinas pós-operatórias;
Avaliar resultados de exames;
Averiguar e organizar tomografias,
reservas de hemoderivados e exames
laboratoriais;
Propor estratégias para controle da
ansiedade/medo da criança de acordo com
sua faixa etária;
Identificar o paciente – Pulseirinha
Encaminhar o paciente para o centro
cirurgico.
Êxito na
cirurgia?
Receber o paciente e
prontuário;
Avaliar estado geral do
paciente;
Organizar o paciente no
leito;
Em caso de DVE, fixar
reservatório na altura
prescrita;
Orientar família sobre
cuidados com derivações;
Se necessário, realizar
atividades de controle da
dor
Revisão cirúrgica?
SIM
NÃO
Encerra-se o protocolo
SIM
Admissão da Criança
Ter em mente sempre a manipulação
mínima
Controlar a incidência de luzes sobre
o RN
Posicionar o RN com equilíbrio entre
posturas flexoras e extensoras
Racionalizar manipulação do RN
Usar o mínimo de fitas adesivas
possível
Otimizar a monitorização não-invasiva
Estimular o contato com os pais
Ser gentil e habilidoso
Tornar o ambiente o mais acolhedor
possível
Diminuir o ruído
Procedimento doloroso
Sinais ou queixas de dor
Observar indicadores de desconforto
Orientar contato pele a pele
Oferecer sucção não-nutritiva - chupeta
Oferecer água com açúcar – Chupeta de Glicose*
Realizar contenção e posicionamento
Enrolar o RN**
Falar suavemente
Orientar e acalmar a criança e família
Administrar analgésicos/ sedativos conforme
prescrição médica
Melhora Criança sem dor
Reavaliar
SIM NÃO
Criança maior
RN
Admissão da Criança
Ter em mente sempre a manipulação
mínima
Controlar a incidência de luzes sobre
o RN
Posicionar o RN com equilíbrio entre
posturas flexoras e extensoras
Racionalizar manipulação do RN
Usar o mínimo de fitas adesivas
possível
Otimizar a monitorização não-invasiva
Estimular o contato com os pais
Ser gentil e habilidoso
Tornar o ambiente o mais acolhedor
possível
Diminuir o ruído
Procedimento doloroso
Sinais ou queixas de dor
Observar indicadores de desconforto
Orientar contato pele a pele
Oferecer sucção não-nutritiva - chupeta
Oferecer água com açúcar – Chupeta de Glicose*
Realizar contenção e posicionamento
Enrolar o RN**
Falar suavemente
Orientar e acalmar a criança e família
Administrar analgésicos/ sedativos conforme
prescrição médica
Melhora Criança sem dor
Reavaliar
SIM NÃO
Criança maior
RN
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+
Cuidados Com
Derivações
Ventriculares
DVE? DVP?
Observar e Registrar
drenagem liquórica;
Monitorar as características
do LCS:cor, transparência e
consistência;
Manter o reservatório entre 10
e 15 cm acima do meato
auditivo externo (ponto Zero);
Medir Perímetro Cefálico
Semanalmente;
Observar e Registrar
sinais de elevação da PIC;
Monitorar sinais de
infecção no local da
inserção;
Medir Perímetro Cefálico;
Técnico de
Enfermagem
Enfermeiro
Paciente com risco para Ulcera
por Pressão
Monitorar fatores de risco
individuais
Avaliar a pele do paciente na
adminissão e diariamente
Remover umidade excessiva
da pele
Aplicar barreiras de proteção,
como filmes transparentes ou
hidrocolóides extrafinos
Preferir óleos com AGE para
lubrificação da pele
Fixar horários de mudança de
decúbito
Evitar posicionar o paciente
sobre o lado com a válvula
Evitar recursos tipo “rosquinha”
aplicados à área do sacro
Manter lençóis limpos, secos e
livres de rugas
Assegurar ingesta alimentar
adequada
Orientar família
Paciente com DVE?
Proteger a pele
abaixo dos
conectores
Utilizar curativo
transparente estéril
fenestrado, se pele
integra e seca
Paciente desenvolveu UP
Solicitar avaliação
especializada
Manutenção da integridade da
pele
Paciente com risco para Ulcera
por Pressão
Monitorar fatores de risco
individuais
Avaliar a pele do paciente na
adminissão e diariamente
Remover umidade excessiva
da pele
Aplicar barreiras de proteção,
como filmes transparentes ou
hidrocolóides extrafinos
Preferir óleos com AGE para
lubrificação da pele
Fixar horários de mudança de
decúbito
Evitar posicionar o paciente
sobre o lado com a válvula
Evitar recursos tipo “rosquinha”
aplicados à área do sacro
Manter lençóis limpos, secos e
livres de rugas
Assegurar ingesta alimentar
adequada
Orientar família
Paciente com DVE?
Proteger a pele
abaixo dos
conectores
Utilizar curativo
transparente estéril
fenestrado, se pele
integra e seca
Paciente desenvolveu UP
Solicitar avaliação
especializada
Manutenção da integridade da
pele
1 ,&! '! +! $5'
'%
Diagnóstico ou suspeita de
bexiga neurogênica
Pesquisar história de mielomeningocele
Pesquisar sobre as eliminações –história de
perdas freqüentes de urina em pequena
quantidade, história de infecção urinária
Realizar diário miccional
Realizar cateterismo vesical intermitente
Observar e registrar características da urina
Observar e registrar quantidade de urina
residual
Orientar família quanto à técnica limpa de
cateterismo vesical
Encaminhar para profissional especializado
Criança livre de complicações
Diagnóstico ou suspeita de
bexiga neurogênica
Pesquisar história de mielomeningocele
Pesquisar sobre as eliminações –história de
perdas freqüentes de urina em pequena
quantidade, história de infecção urinária
Realizar diário miccional
Realizar cateterismo vesical intermitente
Observar e registrar características da urina
Observar e registrar quantidade de urina
residual
Orientar família quanto à técnica limpa de
cateterismo vesical
Encaminhar para profissional especializado
Criança livre de complicações
",
No que se refere à avaliação do paciente, esta deve ser feita de maneira criteriosa e
determinada a partir dos resultados estabelecidos no planejamento da assistência de Enfermagem.
Neste manual, adotamos a evolução diária do paciente como método eficaz de avaliação do plano de
cuidados e comunicação entre os demais integrantes da equipe de saúde. A Avaliação individualizada
também proporciona melhores perspectivas para elaboração de um bom plano de alta.
Entretanto, sugerimos o uso de indicadores de qualidade da assistência como método de
avaliação. Ressaltamos que a utilização de indicadores de qualidade não substitui a avaliação
individual de cada paciente, apenas mensura itens relativos à qualidade da assistência de Enfermagem,
funcionando também, como registros para fim de avaliação do serviço. Neste manual, adotamos a
freqüência de levantamento mensal para todos os indicadores.
"%4++/) ##
Definição: Relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em um
determinado período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no
período, multiplicado por 100.
Fórmula para Cálculo:
n
o
de casos novos de UPP
Incidência de ulceras por pressão = em um determinado período x100
n
o
de pessoas expostas ao risco no período
Observação: Para a definição do denominador, utilizar os resultados da avaliação de riscos das
escalas apropriadas. Neste manual sugerimos a Escala de Braden (ANEXO A).
"%+ + , 3
Definição: Relação entre o número de casos de pacientes de perderam o dispositivo de DVE
acidentalmente em um determinado período e o número de pacientes com DVE no período,
multiplicado por 100.
Fórmula para Cálculo:
n
o
de casos de perda de DVE
Incidência de perda acidental de DVE = em um determinado período x100
n
o
de pessoas com DVE no período
Observação: Este indicador mensura a qualidade da assistência de enfermagem relacionada ao
manuseio do paciente, transporte e realização procedimentos, tais como curativos.
"%&!
! 3 09+'!
Definição: Relação entre o número de casos de pacientes que apresentaram complicações de
hiperdrenagem em um período de tempo e o número de pacientes com DVE no período, multiplicado
por 100.
Fórmula para Cálculo:
n
o
de casos de hiperdrenagem
Incidência de hiperdrenagem = em um determinado período x100
n
o
de pessoas com DVE no período
Observação: Para a mensuração deste indicador, devem ser utilizados os casos de hiperdrenagem ou
associados ao manuseio ou fixação incorreta do reservatório de DVE. Casos de hipodrenagem
relacionados à técnica incorreta de curativos também podem ser notificados, o casos relacionados à
obstrução do sistema ou mau posicionamento do cateter não se relacionam à assistência de
enfermagem.
1 < = 8
ANEXO A – ESCALA DE BRADEN
Questionário – FASE DELPHI II
Destina-se a validação das intervenções e implementação das ações, de acordo com os itens validados
na fase Delphi I.
1. Marque a opção de acordo com seu julgamento quanto à pertinência dos itens do protocolo:
Item avaliado Sim Não
Intervenções
Atividades
Fluxogramas
2. Há necessidade de inclusão de alguma intervenção ou atividade?
3. Existe alguma intervenção ou atividade que o senhor(a) considere inadequada?
4. Julgue os itens relativos à apresentação geral do manual, de acordo com a legenda:
Itens Avaliados Escore
Obtido
Aparência Geral*
Facilidade de Entendimento
Viabilidade para a prática clínica
Cuidados Contemplados
* As imagens foram retiradas da internet, desta forma, não entram na avaliação do instrumento. No
que diz respeito à ética, para elaboração do instrumento final, serão produzidas ilustrações próprias.
1
–
Não pode ser Avaliado
2
-
Ruim
3
-
Bom
4
-
Ótimo
3. Sugestões, Comentários e Criticas:
ANEXOS
ANEXO A – PARECER COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
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