( PDF ) A contribuição da análise eletromiográfica de superfície para a definição da fase de evolução da paralisia facial periférica: fase flácida ou fase de seqüelas

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DANIELE FONTES FERREIRA BERNARDES

A contribuição da análise eletromiográfica de superfície para

a definição da fase de evolução da paralisia facial periférica:

fase flácida ou fase de seqüelas

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de

Mestre em Ciências

Área de concentração: Otorrinolaringologia

Orientadora: Dra. Maria Valéria Schmidt Goffi Gomez

São Paulo

2008

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DANIELE FONTES FERREIRA BERNARDES

A contribuição da análise eletromiográfica de superfície para

a definição da fase de evolução da paralisia facial periférica:

fase flácida ou fase de seqüelas

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de

Mestre em Ciências

Área de concentração: Otorrinolaringologia

Orientadora: Dra. Maria Valéria Schmidt Goffi Gomez

São Paulo

2008

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Dedicatória

Aos meus pais, Aurelino e Márcia, por me guiarem pelo caminho da vida...

Ao meu marido, Marcelo, pela paciência e ajuda ao longo deste trabalho,

pelo amor e dedicação que tens a mim, minha eterna gratidão.

Aos meus filhos, Henrique e Leonardo, meus tesouros, obrigada por estarem

sempre ao meu lado.

Aos meus irmãos, Carlos e Márcio, exemplos de força e sabedoria.

Agradecimentos

À Fga. Valéria Goffi, por me apresentar ao universo da Paralisia Facial.

Obrigada pelos seus ensinamentos, pela orientação, pelo carinho e

dedicação ao longo destes anos.

Ao Prof. Dr. Ricardo Ferreira Bento pela oportunidade de aprimoramento

profissional dentro da Otorrinolaringologia.

Ao Prof. Dr. Luiz Ubirajara Sennes, pela dedicação aos alunos da Pós-

Graduação.

À Fga. Maria Elisabete B. Pedalini, pela forma carinhosa que me acolheu no

ambulatório de fonoaudiologia e pela imprescindível ajuda no seminário de

Reabilitação Vestibular.

À Fga. Adriana Rahal, obrigada pela caminhada que fizemos de mãos dadas

ao longo deste trabalho.

Ao Dr. Raimar, pela análise estatística e extrema boa vontade em ajudar a

realizar este trabalho.

Aos médicos, residentes e fonoaudiólogas do Ambulatório de Paralisia

Facial, foi muito prazeroso fazer parte desta equipe um dia.

À psicóloga Heide Lorenzini, pelo constante incentivo, pela amizade e pelos

conselhos na hora certa.

Às queridas Marilede, Márcia, Lucy e Jacira, vocês são imprescindíveis.

Aos pacientes do Ambulatório de Paralisia Facial, sem vocês este trabalho

não existiria. Obrigada pela cooperação.

Aos amigos que, mesmo distantes, sempre me apoiaram nesta caminhada.

Normatização Adotada

Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de

apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria

Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria

Vilhena. 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca de Documentação; 2005.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com Listo f Journals Indexed in Index Medicus.

Sumário

Lista de abreviaturas, símbolos e siglas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Summary

Normas para publicação

Comprovante de submissão

Artigo enviado para publicação

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 1

2. OBJETIVO ................................................................................................ 15

3. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................... 16

4. CASUÍSTICA E MÉTODO ........................................................................ 21

4.1. CARACTERIZAÇÃO DA CASUÍSTICA ......................................................... 21

4.2. PROCEDIMENTO .................................................................................. 23

4.3. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA ....................................................................... 24

4.4. AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA ........................................................... 25

5. ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................... 31

6. RESULTADOS ......................................................................................... 34

7. DISCUSSÃO ............................................................................................. 54

8. CONCLUSÃO ........................................................................................... 63

9. ANEXOS ................................................................................................... 64

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 67

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

µV Micro-Volt

CAPPesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa

cm Centímetro

EMGS Eletromiografia de superfície

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

HB House e Brackmann

IEMG Índice Eletromiográfico

IIQ Intervalo interquartil

mm Milímetro

PFP Paralisia Facial Periférica

RMS Root mean square

ROC Receiver-operator characteristics

SPSS Statistical Package for Social Sciences

± Mais ou menos

< Menor que

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Paciente com paralisia facial periférica à direita

características da fase flácida .................................................................... 7

Figura 2- Paciente com paralisia facial periférica à esquerda

características da fase de seqüelas........................................................... 10

Figura 3- Equipamento utilizado para avaliação eletromiográfica de

superfície ............................................................................................... ......25

Figura 4- Posicionamento dos eletrodos nos músculos: frontal,

orbicular do olho e orbicular da boca ....................................................... 27

Figura 5- Posicionamento dos eletrodos nos músculos: frontal,

orbicular do olho e zigomáticos ................................................................ 27

Figura 6- Traçado do exame eletromiográfico de um paciente da fase

flácida, durante a prova de elevação de testa .......................................... 29

Figura 7- Traçado do exame eletromiográfico de um paciente da fase de

seqüela, durante a prova de protrusão labial ........................................... 30

Figura 8- Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio

padrão do IEMG do movimento de elevação da testa nos grupos

estudados .................................................................................................... 40

Figura 9- Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio

padrão do IEMG do movimento de fechamento ocular nos grupos

estudados .................................................................................................... 41

Figura 10- Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio

padrão do IEMG do movimento de protrusão labial nos grupos

estudados .................................................................................................... 42

Figura 11- Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio

padrão do IEMG do movimento de retração labial nos grupos

estudados .................................................................................................... 43

Figura 12- Curva ROC (receiver-operator characteristics) para

diagnóstico clínico da sincinesia no lábio durante o fechamento ocular

através do IEMG... ....................................................................................... 51

Figura 13- Curva ROC (receiver-operator characteristics) do IEMG

utilizando-se diferentes pontos de corte para para diagnóstico clínico

de sincinesia no olho durante a protrusão labial ..................................... 53

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Intervalo de normalidade do IEMG para cada segmento em

cada movimento obtido no grupo controle .............................................. 33

Tabela 2- Dados demográficos da amostra analisada nos grupos fase

flácida, fase de seqüela e grupo controle ................................................. 35

Tabela 3- Médias dos valores absolutos de atividade eletromiográfica

de cada segmento da face avaliado no grupo dos 17 pacientes com

paralisia facial em fase flácida ................................................................... 36

Tabela 4- Médias dos valores absolutos de atividade eletromiográfica

de cada segmento da face avaliado no grupo dos 17 pacientes com

paralisia facial em fase seqüela ................................................................. 37

Tabela 5- Médias dos IEMG de cada segmento da face avaliado nos três

grupos estudados ...................................................................................... 39

Tabela 6- Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado

no segmento da testa em ambos os grupos estudados ......................... 45

Tabela 7- Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado

no segmento do olho em ambos os grupos estudados .......................... 46

Tabela 8- Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado

no movimento de protrusão labial em ambos os grupos estudados ..... 47

Tabela 9- Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado

no movimento de retração labial em ambos os grupos estudados ....... 48

Tabela 10- IEMG entre indivíduos com e sem sincinesia no segmento

do lábio e do olho ....................................................................................... 50

Tabela 11- Ponto de corte que apresenta ao mesmo tempo maior

sensibilidade e especificidade ................................................................... 52

RESUMO

Bernardes DFF. A contribuição da análise eletromiográfica de superfície para

a definição da fase de evolução da paralisia facial periférica: fase flácida ou

fase de seqüelas [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo; 2008. 75p.

OBJETIVO: Avaliar o padrão eletromiográfico em hemiface normal e

hemiface afetada nos casos de paralisia facial, em seus dois extremos de

evolução; musculatura sem aporte neural e musculatura após a regeneração

neural aberrante. MATERIAL E MÉTODO: Foram selecionados indivíduos

com paralisia facial periférica unilateral de qualquer etiologia, Idade entre 18

e 69 anos, de ambos os sexos, sem histórico de paralisias faciais prévias ou

congênita e sem lesões faciais que interfirissem no contato dos eletrodos.

Trinta e quatro indivíduos preencheram os critérios. O grupo controle foi

constituído de 20 indivíduos voluntários sem história de paralisia facial,

traumas de face ou anomalias craniofaciais. A avaliação da atividade elétrica

dos músculos da face foi realizada por meio de registro eletromiográfico,

usando equipamento MIOTEC com software MIOTOOL 400, de 04 canais,

filtro Passa Baixa, com eletrodos de superfície descartáveis do tipo: Ag-AgCI

mini med Kendal. Para a avaliação eletromiográfica foram solicitados os

seguintes movimentos: elevação da testa, fechamento de olhos, protrusão

labial e retração labial. Além disso, foram registradas as atividades

eletromiográficas em outros canais correspondentes aos outros grupos

musculares durante a atividade primária a fim de identificar a presença de

sincinesias, sendo a atividade dos lábios durante fechamento forçado dos

olhos, a atividade dos olhos durante protrusão labial e a atividade dos olhos

durante retração labial. A análise estatística foi realizada utilizando-se o

software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Mac versão 16.0

(SPSS Inc, Chicago, IL). Foi considerada como atividade eletromiográfica

de cada segmento das hemifaces avaliadas (testa, olho e lábio) durante

cada movimento (franzimento a testa, fechamento ocular, protrusão labial e

retração labial) o valor médio obtido durante os 8 segundos de registro (em

µV). O índice da atividade eletromiográfica (IEMG) foi calculado através da

divisão da atividade eletromiográfica do lado acometido pela atividade do

lado normal para o grupo em estudo e através da divisão da atividade

eletromiográfica do lado esquerdo pelo lado direito no grupo controle.

RESULTADOS: Houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos em todos os movimentos analisados. Nas sincinesias no lábio

durante o fechamento ocular a totalidade de indivíduos será identificada

corretamente (com 100 % de verdadeiros positivo e 0 % de falsos negativos)

utilizando-se o valor de IEMG de 1,62 como ponto de corte. Para a

identificação da sincinesia no olho durante a protrusão labial o valor do

IEMG no ponto de corte que apresenta ao maior sensibilidade (93,3%) e

especificidade (95,9%) é 1,79. CONCLUSÃO: O padrão da atividade

eletromiográfica mostrou ser estatisticamente diferente entre os grupos em

fase flácida e fase de seqüelas; a relação entre as duas hemifaces é

rebaixada nos pacientes em fase flácida e pode tanto mostrar valores

normais, elevados ou rebaixados em indivíduos em fase de seqüelas; o

IEMG mostrou ser de alta sensibilidade e especificidade na identificação das

sincinesias.

Descritores: paralisia facial, eletromiografia, avaliação

SUMMARY

Bernardes DFF. The contribution of electromyographic analysis of the area

for the definition of the stage of development of peripheral facial paralysis:

flaccid or sequelae stage [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo; 2008. 75p.

OBJECTIVE: To evaluate the electromyographic profile in the normal and the

affected faces in cases of facial paralysis, in its two extremes of evolution;

musculature without neural input and musculature after regeneration neural

aberrant. METHODS: Subjects with peripheral facial paralysis unilateral of

any etiology, with age ranging from 18 to 69 years, of both sexes, without a

history of prior facial paralysis or without congenital facial lesions that would

interfere with the contact of electrodes selected. Thirty-four subjects met the

criteria. The control group was composed of 20 volunteers without history of

facial paralysis, trauma or face craniofacial anomalies. The

electromyographic assessment of the facial muscle was performed by means

of a MIOTEC equipment with software MIOTOOL 400, 04 channels, low-pass

filter, with disposable surface electrodes type: Ag-AgCI mini med Kendal. For

the evaluation electromyographic were requested the following movements:

lifting the forehead, closure of eyes, protrusion labial and labial retraction. In

addition, Eletromyographic activities were recorded in other channels

corresponding to the other groups during the primary activity in order to

identify the presence of synkinesis, the activity of the lips during strong eye

closure, the activity of the eyes during protrusion labial and the activity of

eyes during labial retraction. The statistical analysis was performed using-

software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version is Mac 16.0

(SPSS Inc, Chicago, IL). The mean value of the RMS during 8 seconds of

segment of hemifaces evaluated (forehead, eye and lip) during each

movement. The electromyographic index IEMG was obtained from the

division of electromyographic activity (on) of the left side by the right side in

the control group. RESULTS: There was a statistically significant difference

between the groups in all movements analyzed. The lip synkinesiss during

the eye closure in all patients must be correctly identified (with 100% true

positive and 0 % false negative) using (a) the IEMG value of 1.62 as cutoff

point. In order to detect synkinesis in the eye or eye synkinesis during lip

protrusion the IEMG at the cutoff point is 1,79 with (a) 93.3% of sensivity and

95,9% of specificity . CONCLUSION: The pattern of electromyographic

activity showed to be statistically different between the flaccid and the

sequelae groups; the relationship between the two hemifaces is below

normal levels in patients at the flaccid stage whereas in patients at the stage

of sequelae it can either show normal values, above or below normal levels;

the IEMG showed to be of high sensitivity and specificity in the identification

of synkinesis.

Descriptors: facial paralysis; electromyography; evaluation

Normas para Publicação:

American Journal of

Otolaryngology

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names before using "et al."

Examples of References

Journal Article: One to Three Authors

1. Tsuzuki T, Fukuda H, Fujioka T: Response of the human larynx to silicone. Am J

Otolaryngol 12:288- 291, 1991

Journal Article: More Than Three Authors

2. Cheng DS, Campbell BH, Clowry LJ, et al: DNA content in nasopharyngeal

carcinoma. Am J Otolaryngol 11:393-397, 1990

Journal Article in Press

3. Weber PC, Johnson JT, Myers EN: The impact of bilateral neck dissection on

supraglottic laryngectomy. Arch Otolaryngol (in press)

Complete Book

4. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al (eds): Otolaryngology (ed 3).

Philadelphia, PA, Saunders, 1991

Chapter of Book

5. Rapp R: Dental and gingival disorders, in Bluestone CD, Stool SE (eds): Pediatric

Otolaryngology, vol 2 (ed 2). Philadelphia, PA, Saunders, 1990, pp 867-888

Journal Article in a Supplement

6. Kennedy TL: Cystic hygromalymphangioma: A rare and still unclear entity.

Laryngoscope 99:1-10, 1989 (suppl 49)

Abstract

7. Lazar RH, Younis RT, Bassila MN: Bronchiogenic cysts: A cause of stridor in the

neonate. Am J Otolaryngol 12:117, 1991 (abstr)

Editorial

8. Piantadosi S: Hazards of small clinical trials. J Clin Oncol 8:1-3, 1990 (editorial)

PRODUCTION

Manuscripts and letters submitted will be edited before publication. The

corresponding author will be sent proofs of the typeset copy showing the changes, if

any. The authors are responsible for the integrity of the published work, including all

editorial alterations accepted by the corresponding author.

Reprint order forms will be sent to the corresponding author upon receipt of the

manuscript at the publisher. Reprints are shipped 6 to 8 weeks after publication.

January 2008

Comprovante de submissão

Dear Daniele,

We have received your article "The contribution of surface electromyographic assessment on

the definition of the stage of the course of peripheral facial paralysis: flaccid or sequelae

stage" for consideration for publication in American Journal of Otolaryngology.

Your manuscript will be given a reference number once an editor has been assigned.

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Thank you for submitting your work to this journal.

Kind regards,

Elsevier Editorial System

American Journal of Otolaryngology

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sample editorial process, please click here:

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Artigo enviado para publicação

Elsevier Editorial System(tm) for American Journal of Otolaryngology

Manuscript Draft

Manuscript Number:

Title: The contribution of surface electromyographic assessment on the

definition of the stage of the

course of peripheral facial paralysis: flaccid or sequelae stage

Article Type: Original Contribution

Keywords: facial paralysis, facil palsy; surface electromyography; evaluation

Corresponding Author: Mrs. Daniele Fontes Ferreira Bernardes, Jr.

Corresponding Author's Institution: Hospital das Clinicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Sao Paulo

First Author: Daniele Fontes Ferreira Bernardes, Jr.

Order of Authors: Daniele Fontes Ferreira Bernardes, Jr.; Maria Valeria S

Goffi-Gomez,PhD

The contribution of surface electromyographic assessment on the

definition of the stage of the course of peripheral facial paralysis:

flaccid or sequelae stage

Summary

Objective: To evaluate the contribution of the index of electromyographic

activity (IEMG) in the identification of the two extremes of facial paralysis

course. Material and Methods: Thirty-four subjects with unilateral peripheral

facial paralysis of any etiology were selected. A control group was composed

of 20 volunteers without history of facial paralysis. The electromyographic

assessment (MIOTEC equipment with software MIOTOOL 400) of the facial

muscle was performed with surface electrodes during movements of the

forehead, eyes and lips. Electromyographic activity was also recorded in the

other channels during the primary activity to identify the presence of

synkinesis. The statistical analysis was performed using-software Statistical

Package for Social Sciences (SPSS) version is Mac 16.0 (SPSS Inc,

Chicago, IL). The index of electromyographic activity (IEMG) was obtained

from the division of electromyographic activity (RMS) of the left side by the

activity of the right side in the control group. Results: There was a

statistically significant difference among groups in all analyzed movements.

The ocular-oral synkinesis in all patients must be correctly identified (with 100

% sensitivity and specificity) using IEMG of 1.62 as cutoff point. The oral-

ocular synkinesis must be correctly identified (93.3% sensivity and 95,9% of

specificity) using the IEMG of 1,79 as cutoff point. Conclusion: The IEMG is

below normal levels in patients at the flaccid stage whereas in patients at the

sequelae stage it can either show normal values, above or below normal

levels; the IEMG showed to be of high sensitivity and specificity in the

identification of synkinesis.

Keywords: facial paralysis; electromyography; evaluation

INTRODUCTION

The lack of movement and expression of one side of the face, as well

as the amendments to the way of speaking, and, in particular the

impossibility to use the facial mimics constitute since the beginning of

humanity, one of most flagrant desfiguramentos. The face reveals the

intimate our expression and is an essential part of human communication. In

addition, the increasing importance that the society of today gives the

aesthetics related-directly with the facial appearance, because the face is the

"site" where we expose the most and its traces define our individuality (Bento

et al., 1998; Lazarini et al., 2006; Vanswearingen, 2008).

The primary function of the facial nerve is innervating motor muscles

of facial expression. The nerve after leaving the temporal bone through the

foramen style-mastoideo curves around the styloid process before entering

the parotid gland and is divided into peripheral branches to supply the

muscles of facial expression (Bento et al. 1998; Rosson e Redett, 2008).

The muscles of facial expression comprise the group of most sensitive

muscles of the body. The muscles of facial expression must be observed by

dynamic aspect, under the regency of facial nerve (Madeira 2004, Rosson

and Redett, 2008). The involvement of the seventh nerve causes hypotony of

23 facial muscles innervated by it, leading to an hemiface ipsilateral to lesion

will be compromised, with greater or lesser degree (Rosson e Redett, 2008).

The degree of facial function recovery depends on the type of lesion

(neuropraxis, axonotmesis or neurotmesis) (Sunderland, 1990), duration of

denervation, motor and sensory connections (direction of the growth of

nervous fibers), degree of reinervation (how many axons regenerate), and

the state of the muscle (Irintchev e Wernig, 1994).

Evolution of PFP is well defined in two stages. The initial stage is the

flaccid, when there is a lack of neural impulse and the second phase is the

sequelae, when the motor recovery is not complete and reinervation is

aberrant (Moran e Neely, 1996; Bernardes et al., 2004).

When the paralysis is caused by some iatrogenic lesion, traumatic or

infectious disease, the possibility of Wallerian degeneration is greater and the

patient recovery shall be accompanied by sequelae inherent to natural neural

regeneration (Devriese, 1998; Diels, 2000; Goffi Gomez et al., 2004).

The sequelae stage of the PFP is characterized by contractures and

synkinesis, defined as involuntary movements accompanying the

primary/desired movement (Vanswearingen Brach, 2003). The authors

emphasize that the synkinesis only occur on the affected side. May and

Schaitkin (2000) describe synkinesis as aberrant regeneration of the facial

nerve resulting in a cross-wiring in the muscle motor end plates.

During the flaccid stage the recovery can be noticed by the beginning

of facial movements in any facial segment, until its complete recovery, or the

beginning of reinervation. With the axonal reinervation and installation of

sequelae the myofunctional work may minimize, although it will not totally

eliminate the sequelae (Novak, 2004; Goffi-Gomez, 2006).

The degree of involvement and evolution in the motor function of the

face is difficult to assess, because the assessment methods of facial

evaluation are often subjective and are not capable to demonstrate the actual

condition facial motor, whether in flaccid stage or in stage of sequelae.

The accurate determination of the degree of motor impairment of the

face is an important part of the evaluation of patients with PFP and interferes

in therapeutic decisions in each case. Thus, the evolution of a patients must

be monitored properly and the response to treatment better evaluated (Scriba

et al., 1999; Coulson et al., 2002; Linstrom, 2002).

Several rehabilitation centers of the facial nerve are concerned of the

use of clinical evaluation tools trying classify it in the best way. House and

Brackmann (1985) have proposed a system of graduation the facial

paralysis, currently recommended by the American Academy of

Otorrinolaryngology and Head and Neck surgery. Ross, Fradet and

Nedzelski (1996) presented a protocol called Facial Grading System (FGS),

which scores the clinical signs obtained at rest, durign the facial individual

functions and the presence of synkinesis. It is wildly documented in the

scientific arena that deals with facial paralysis subjects (Brach e

Vanswearingen, 1999; Diels,2000; Novak, 2004).

In search of objective ways to identify minimal variations in muscular

activity and to optimize the development of non-surgical treatment of

peripheral facial paralysis, many studies are carried out with the surface

electromyography (EMG S ) directed for the use of biofeedback. Brach and

Vanswearingen (1999), Diels (2000), Henkelmann and peuvent (2000),

Nakamura et al. (2001), Cronin and Steenerson (2003) and Novak (2004)

used the technique of biofeedback - EMGs in patients

Vanswearingen (2008) reported that the EMGs biofeedback may be

used in the muscular reeducation treatment of PFP for the observation of

subtle movements or even in the absence of movements to give the patient a

precise and immediate feedback of the attempts made by the patient does to

increase the activity of facial musculature.

Bernardes and Franco (2008) associated the technique Biofeedback

EMGs to the aesthetic stimulation of the face with the objective restore the

symmetry of smile in a patient with sequela of peripheral facial paralysis on

the left side. After ten sessions of Biofeedback EMG, the mean of the RMS of

the left depressor of the lower lip fell to 16.04 µV, almost achieving the mean

of the right depressor of the lower lip of 14.79 µV. The left zygomatic muscles

showed an increase in mean achieving 22.87 µV, while the right zygomatic

muscles showed an mean RMS of 21.88µV, evidencing a symmetry of the

amplitudes of the activity in the stimulated muscles.

The use of EMG-Biofeedback as adjuvant in the treatment of facial

paralysis is already enshrined, nevertheless the value of electromyographic

activity of mimic musculature in cases of PFP and its contribution to the

diagnosis and follow up are little explored in the literature.

Surface electromyography records the electrical activity of the muscles

beneath the pair of recording electrodes (Vanswearingen and Brach, 2003).

The use of EMGs is relatively recent em Speech Therapy, having as

objective the diagnosis and treatment of oral motor disorders, in the

swallowing, chewing and speech disordes (van Lieshout et al., 1993; Genaro,

1995; Marchiori and Vitti, 1996; Perlman et al., 1999; Thomas and Marchiori,

1999; Rahal, 2002; Rahal and GoffiGomez, 2007; Andrade, 2008).

As it is a painless and noninvasive examination, since the surface

electrodes are positioned on the skin allowing the patient executes the

movement or requested function in natural way, allowing repetion is of great

value in the monitoring of orofacial miofuncionais therapies (Rahal, 2004).

Although the surface EMG have proven importance in the evaluation

of several diseases within the framework of the orofacial myology, the

electromyographic profile of the mimic musculature in facial paralysis cases

is not fully exploited.

Objectives

◊ To evaluate the pattern of electromyographic activity in normal

and affected hemiface in cases of PFP, in its two extremes stages:

musculature without neural supply (flaccid stage) and musculature after

aberrant neural regeneration (sequelae stage);

◊ To assess the relationship of electromyographic activity

between the two sides of the face in cases of peripheral facial paralysis and

in normal individuals; and

◊ To determine whether the electromyographic activity ratio

between the two hemifaces is able to identify the presence of synkinesis.

Methods

Sample features

Subjects with diagnosed PFP who met the following criteria were

studied:

Inclusion criteria:

◊ unilateral peripheral facial paralysis of any etiology;

◊ Ages ranging from 18 to 69 years;

◊ Both sexes;

◊ Subjects who had been assisted in the ambulatory of Facial

Paralysis in the Speech Therapy sector of the Division of ENT at a tertiary

hospital

during the period between January to December 2006,

Exclusion criteria:

◊ Prior facial paralysis;

◊ Congenital peripheral facial paralysis;

◊ Presence of beard;

◊ Facial lesions or scars that may interfere in the electrodes

contact.

Thirty four individuals met the criteria. The control group was

composed of 20 volunteers, without history of facial paralysis, face trauma or

craniofacial anomalies.

This study was submitted and approved by the Commission for the

Analysis of Research Project (CAPPesq) under protocol No 313/05. Patients

were informed of the aim of the study and included in the study after their

consent.

PROCEDURES

Patients with PFP and the control group were submitted to the

following procedures:

◊ Classification of House-Brackmam

◊ Surface electromyography

The same examiner classified all subjects and performed the EMGs

always during the morning in the same room.

Clinical classification

The clinical condition of facial musculature was classified by HOUSE

and BRACKMANN (1985), in the same day of electromyographic evaluation.

The selected subjects and volunteers were distributed into three groups after

classification with the scale of HB:

• Group 1 (Flaccid stage): patients with peripheral facial paralysis in

flaccid stage (lack of neural information); House-Brackmann V or VI;

• Group 2 (Sequeala stage): patients with peripheral facial paralysis

at the stage of sequelae (reinervated musculature), with onset time equal or

over 90 days and House-Brackmann III or IV.

• Control Group: individuals without antecedent of peripheral facial

paralysis and House-Brackmann I.

Besides the HB classification the presence of synkinesis was identified

during primary movements of eyes closure, puckering lips and lip retraction.

In order to identify abnormal movements accompanying the intended

movement all segments (forehead, eye, nose, lip) of the affected hemiface

were observed during each primary movement.

Surface electromyographic assessment

The assessment of electric activity of the face muscles was performed

using a 4-channels MIOTEC equipment with MIOTOOL 400 software, low-

pass filter, using disposable surface electrodes Ag-AgCI mini med Kendal.

Subjects were examined while comfortably seated on a vertical

backrest chair with their feet resting over a rubber carpet. A pair of surface

electrodes were adhered on the skin over the region of frontal, orbicularis

oculi, orbicularis oris and elevator of lip/zygomatic muscle, with the following

arrengement:

◊ 2 Electrodes on the forehead (frontal muscle), one on each side of

the face, at 2cm above the eyebrows, aligned vertically the midline

of eyeball;

◊ 2 electrodes on the orbicularis oculi muscle, one on each side of

the face, at 05 mm from the external end of the eyes;

◊ 2 electrodes on the muscle orbicularis oris, one on each side of the

face, at 02 mm from the corner of the mouth accompanying naso-

labial fold.

◊ 2 Electrodes on the region of muscles elevator of lip/zygomatic,

one on each side of the face, at 1cm from the corner of the mouth

tilted toward the external corner of the eyes.

◊ 1 unipolar reference electrode over the right esternocleidomastoid

muscle

The following movements were requested for the recording surface

EMG activity:

• Raising the eyebrows;

• Forced eye closure,

• Lip protrusion (puckering)

• Lip retraction (smile)

In addition, electromyographic activity was recorded in other channels

corresponding to the associated movements during the primary activity in

order to identify the presence of synkinesis.

• activity of lips during eyes closure

• activity of the eyes during lip protrusion

• activity of the eyes during lip retraction

For each test the patient was requested to make the movement in

maximal effort and then the EMG recording was started for 8 seconds. The

mean of the action potentials in micro volts (µv), during the 8 seconds of

each isometric contraction was calculated by software in root mean square

(RMS).

Statistical Analysis

Statistical analysis was performed using software Statistical Package

for Social Sciences (SPSS) version is Mac 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). It

was considered as electromyographic activity of each segment of hemifaces

(forehead, eye and lip) during each movement (raising eyebrow, closing

eyes, lip protrusion and lip retraction) the mean value obtained during the 8

seconds recording (µV).

The index of electromyographic activity (IEMG) was calculated based

on the electromyographic activity at the affected side divided by the activity of

normal side.

◊ Quantitative Analysis: mean values of IEMG between flaccid stage, stage

of sequela and control groups were compared using one way ANOVA.

The normal distribution (Gaussian) of the data was confirmed by the

Kolmogorov-Smirnov test. The post hoc analysis was carried out with the

Tukey multiple comparisons test to identify between which groups there is

a difference.

◊ Qualitative Analysis: Normal values of the electromyographic activity

index (IEMG) were obtained through the study of the control group,

obtained by dividing the activity of left by the activity of the right side.

Normal values were considered between percentiles 5 (p5) and 95 (p95)

excluding the outliers. The normal IEMG interval for each segment during

each movement are presented in table 1. The values of IEMG found in

patients in the facial paralysis groups were classified as "low" or "high"

when they were, respectively, below or above the interval included in

table 1 for each situation. The prevalence of patients with normal, low or

high IEMG were compared between groups with facial paralysis (flaccid

stage and sequela) using the Chi-square test.

For both qualitative and quantitative analyzes statistically significant

differences was considered when p values were lower than 0,05 (5%).

Accuracy of the index of electromyographic activity (IEMG) for

the identification of synkinesis.

Data of all subjects (including controls) were separated according to

the presence of synkinesis for each analysed movement. A ROC curve

(receiver-operator characteristics) was constructed for the identification of

ideal cutoff point of the index of electromyographic activity for the

identification of synkinesis. The ideal point was set at the value presenting at

the same time sensitivity and specificity closest to 100%.

RESULTS

All of the 34 (100%) patients with PFP underwent miofunctional

treatment at the sector of Speech Therapy of facial paralysis ambulatory of a

tertiary hospital.

Each subject with PFP was submitted to an electromyographic

evaluation after 6.5 months (+10.14 days) of the paralysis onset for the

flaccid stage group and 22 months (+

17.30 days) for the sequela stage

group.

Demographic data of the sample are presented in table 2, showing

that the distribution of age between the groups is similar.

The means and standard deviations of the index of electromyographic

activity (IEMG) of each segment are presented in table 3 and represented

graphically in Figures 1 to 4. Table 3 shows that there was statistically

significant difference between groups in all movements analyzed. In the post-

hoc analysis, the identification of equal letters shows that there was no

statistically significant difference between flaccid stage and control groups in

the eye during lip protrusion, and between sequela stage and control groups

in the eye and on the lip during lip retraction. All differences between groups

in other situations were statistically significant.

Tables 4 to 7 show that the primary IEMG movement at the forehead,

eyes, lip protrusion and retraction are below the normal IEMG (control group)

in 100% of patients in flaccid stage, with the exception of the movement of

the eyes (88.2 %). In the group of patients in sequelae stage, it was observed

the presence of high IEMG of those associated movements mainly in the eye

closure and lip protrusion.

Accuracy of the index of electromyographic activity (IEMG) for

the identification of synkinesis

Among all the 54 sample subjects (PFP and controls), 13 (24.1%)

presented clinically detected synkinesis on the lip during eye closure and 15

(27.8%) presented synkinesis detected in eye during the lip protrusion. All

subjects with synkinesis belonged to the facial paralysis –sequela stage

group, and all individuals in this group presented synkinesis in at least one of

the movements.

The indexes of electromyographic activity between subjects with and

without synkinesis are presented in table 8.

Figure 5 shows the ROC curve for the identification of synkinesis on

the lip during eye closure through the index of electromyographic activity. It

shows that the whole of individuals will be correctly diagnosed (with 100 % of

true positive and 0 % false negative) using the IEMG value of 1.62 as the

cutoff point.

Figure 6 shows the ROC curve for the identification of synkinesis in

eye during the lip protrusion. As shown in the curve and in table 9 the value

of IEMG cutoff point at the higher sensitivity and specificity is 1.79.

DISCUSSION

According to Coulson et al. (2002), Linstrom (2002), and Mitre et al.

(2008) an evaluation method to have clinical utility it must be objective,

allowing different examiners obtain always the same results for a given

patient in a given time, in addition of being sensitive enough to detect sublte

clinical. Even better if the method is easy to perform, requiring little

equipment. EMG showed to be an objective method, easy to and sensitive

enough to detect different stages in the course of PFP.

Electromyography using a needles in the muscle as recording

electrodes in the assessment of the electric activity of the facial

neuromuscular system may imply in some discomfort and pain, which may

prevent facial muscles to move naturally (Lazarini and Figueiredo, 2006).

Suface EMG used in this study allows the patient to perform the necessary

movements to assess facial musculature in accordance to the guidance

proposed by Ohyama et al. (1988).

At the beginning of the disease and during the course of the paralyis,

while neural impulses are absent, the person is unable to move the face.

EMG showed that at this stage the IEMG varied from 0.22 to 0.80. In those

cases that the degree of injury to the facial nerve is severe (axonotmesis or

neurotmesis), as the axons regenerates, they may enter incorrect tubes and

synkinesis may develop (Cronin and Steenerson, 2003). At this stage EMG

study showed that the IEMG varied from 0.60 to 2.59.

Wood (1994) described that there is a great variability between both

sides of the face in the normal individuals. Scriba et al. (1999) also found an

physiological asymmetry ranging from 7 to 9% in facial movements in normal

individuals. In our study the IEMG (between percentiles 5 and 95) of normal

subjects, with no history of facial nerve injury that presented the greatest

variation was the movement of lips (0.47-1.55). We attribute this to the fact

that the lip movement is one of the widest movements in the facial

expression and each individual exert a specific muscle strength. Although the

instruction to all of the subjects was to perform the movement with maximum

effort, each individual interprets this order in accordance with her/his pattern

of muscle strength. According to the findings of Pennock (1999) there is a

great variation between the muscle activity and the movement exerted by the

individual.

This is one of the reasons why the use of absolute values for the

characterization of the electromyographic activity is not advisable given the

influence of factors such as the exerted strength, in addition to the position of

electrodes, among other aspects. Under such consideration, in this work we

suggest the use of IEMG, the relative index between the two hemifaces.

On et al. (2007) found that EMG surpassed the clinical evaluation in

the identification of subtle facial movements which were not observed

clinically. Although their study has used needle electrodes, it is in accordance

with ours, in which synkinesis could be identified through EMGs in all patients

classified clinically as at the stage of sequelae. In addition, using the EMGs it

was possible to determine the ideal cutoff point of the IEMG for the diagnosis

of synkinesis. For the lip synkinesis during the eye closure all of individuals

shall be identified correctly (with 100 % of true positive and 0 % false

negative) using the IEMG of 1.62 as the cutoff point. For the identification of

synkinesis in eye during the lip protrusion the cutoff point of the IEMG at

which the greatest sensitivity (93.3%) and specificity (95.9%) was revealed is

1.79.

In this study the EMGs was capable of identifying the stages of the

course of the PFP, showing statistically significant differences between the

means of IEMG in three studied groups in all movements, except in the

flaccid stage and the control group where the primary movement was lip

protrusion and the analyzed segment was the eye. In these two groups it is

not expected the recording of electric signal in the segment eye during lip

protrusion (puckering) because the eye are not involved in the primary

movement, so both groups have equal action in the eyes. On the other hand,

in the group of sequelae the presence of ocular-oral synkinesis was detected

by EMGs, as described by Vanswearingen and Brach (2003). For example, a

person with unilateral ocular-oral synkinesis will demonstrate an abnormal

action of the lips on the affected side during the closure of the eyes.

In our study we found that the difference between the group of

sequelae and the control group in the recording of lip retraction as the

primary movement and the eye as secondary movement (abnormal) was not

statistically significant. This movement with maximum effort naturally involves

the compensatory reaction of zygomaticus and lip elevator muscles on both

sides of the face, thereby generating wrinkles of expression around the eyes.

Since the facial nerve reinervation has already occurred in the group of

sequelae, it is expected that zygomaticus/elevator muscles are activated

during this movement and muscle activity is recorded in the electrode

segment of the eyes in a similar way as in the control group.

When we analyzed the IEMG in the group of flaccid stage, we

observed that there is a prevalence of low IEMG in all movements: lifting the

forehead (100%), closing ocular (88.2%), protrusion labial (100%) and labial

retraction (100%), correlated with the linical assessment of patients. On the

other hand, the analysis of the IEMG in the group of sequelae stage has

shown that there is a prevalence of normal IEMG in raising the eyebrow

(52.9%) and eye closure (52.9%), despite a high IEMG of the associated

movement on the lips (82.4%) evidencing an ocular-oral synkinesis.

In relation to lip protrusion, both flaccid stage and sequelae stage

groups have shown low IEMG, with a prevalence of 100% for the flaccid

stage and 82.4% for the sequelae stage. However, for the same movement

(lip protrusion) the associated movement in the eye showed a high IEMG in

94.1% of the patients in the sequelae stage group. Interestingly the IEMG

value of the synkinesis was above the primary IEMG value for the primary

movement itself, which demonstrates a remarkable action of the eye in an

oral-ocular synkinesis.

Lip retraction have also shown low IEMG in the two studied groups,

with a prevalence of 100% for the flaccid stage group and 70.6% for the

sequelae stage group. Nevertheless for the sequelae stage group a normal

IEMG was found in 17.6% of the patients and and high IEMG in 11.8%. this

findings show that the smile, as an important social function, is among the

more difficult to recover even after reinervation.

The proper treatment of PFP implies in a precise diagnosis. The

clinical assessment of the orofacial motricity must be combined with an

objective examination that should be replicated throughout the course of the

disease, allowing the proper follow up. In this way, the determination of the

end of the treatment may also be based on objective data.

Surface electromyography showed to be an objective assessment tool,

capable of diferentiating both stages of the evolution of facial paralysis and

identifying the synkinesis.

CONCLUSION

◊ The pattern of electromyographic activity showed to be statistically

different between the groups in flaccid stage and in stage of sequelae.

◊ The relationship between the two hemifaces is below normal pattern in

patients in flaccid stage and may show normal values, high or below

pattern in individuals at the stage of sequelae;

◊ The IEMG showed to be of high sensitivity and specificity in the

identification of sequelae.

Acknowledgements

The authors thank Dr. Raimar Weber for his statistical support.

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Table 1. Normal range of IEMG for each segment in each movement obtained in the control

group

Movement

Segment or EMG

activity register

Normal range

of the

electromyographic index

Raising Eyebrows Forehead 0,59 – 1,39

Eye closure Eyes 0,59 – 1,28

Lips 0,47 – 1,55

Lip protrusion Lips 0,79 – 1,28

Eyes 0,51 – 1,45

Lip retraction (smile) Lips 0,64 – 1,28

Eyes 0,71 – 1,58

1: Interval between percentil p5 and p95

Table 2. Demographic data of the sample analyzed in the Flaccid stage, Sequelae stage and

Control Groups

Flaccid stage

(N = 17)

Sequelae stage

(N = 17)

Control

Group

(N = 20)

Age (Years) 37,6 (+13,2) 48,1 (+10,0) 42,1 (+16,5)

Time since the onset of PFP (months) 6,5 (+10,1) 22,0 (+17,3) -

Etiology

Idiopatic 11 (64,7%) 9 ( 52,9%) -

Traumatic 6 (35,3%) 8 ( 47,1%) -

Side of Paralysis

Right 7 (41,0%) 5 (29,0%) -

Left 10 (59,0%) 12 (71,0%) -

HB Grade

I - - 20 (100%)

III - 7 (41,0%) -

IV - 10 (59,0%) -

4 (23,5%) - -

VI 13 (76,5%) -

Data presented as mean (± standard deviation) or N (%)

PFP = Peripheral Facial Paralysis

HB: House-Brackman

Table 3. IEMG averages of each segment of face evaluated in three groups studied

Group

Movement

Segment or

EMG

activity

Paralysis

Flaccid stage

(N = 17)

Paralysis

Sequelae stage

(N = 17)

Control

(N = 20) P

Raise Eyebrows Forehead 0,23 ± 0,09

0,66 ± 0,38

1,0 ± 0,23

< 0,001

Eye closure Eyes 0,29 ± 0,19

0,67 ± 0,34

0,89 ± 0,28

< 0,001

Lips 0,60 ± 0,32

2,11 ± 0,85

1,11 ± 0,28

< 0,001

Lip protrusion Lips 0,30 ± 0,11

0,60 ± 0,22

1,04 ± 0,18

< 0,001

Eyes 0,80 ± 0,35

2,59 ± 0,89

0,95 ± 0,42

< 0,001

Lip retraction (smile) Lips 0,22 ± 0,12

0,71 ± 0,69

0,99 ± 0,18

< 0,001

Eyes 0,37 ± 0,17

0,98 ± 0,43

1,04 ± 0,27

< 0,001

Legend: a,b,c: letters-indices identify statistically significant differences found between the

averages of groups (multiple comparisons test of Tukey).

Table 4. Prevalence of patients with normal, low or high IEMG in the eyesbrows segment in

both studied groups.

Group

Movement

Segment or

EMG

activity

Electromyographic

activity

Paralysis

Flaccid

stage

(N = 17)

Paralysis

Sequelae

stage

(N = 17) P

Raising

Eyebrows

Forehead Low 17 (100%) 7 (41,2%)

Normal 0 (0,0%) 9 (52,9%) 0,001

High 0 (0,0%) 1 (5,9%)

Table 5. Prevalence of patients with normal, low or high IEMG in the eyes segment in both

studied groups

Group

Movement

Segment

or EMG

activity

Electromyographic

activity

Paralysis

Flaccid stage

(N = 17)

Paralysis

Sequelae

stage

(N = 17) P

Eye closure Eyes Low 15 (88,2%) 7 (41,2%)

Normal 2 (11,8%) 9 (52,9%) 0,015

High 0 (0,0%) 1 (5,9%)

Lips Low 7 (41,2%) 0 (0,0%)

Normal 10 (58,8%) 3 (17,6%) <

0,001

High 0 (0,0%) 14 (82,4%)

Table 6. Prevalence of patients with normal, low or high IEMG during lip protrusion in both

studied groups

Group

Movement

Segment or

EMG activity

Electromyographic

activity

Paralysis

Flaccid stage

(N = 17)

Paralysis

Sequelae

stage

(N = 17) P

Lip

protrusion

Lips Low 17 (100%) 14 (82,4%)

Normal 0 (0,0%) 3 (17,6%) 0,23

High 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Eyes Low 1 (5,9%) 0 (0,0%)

Normal 14 (82,4%) 1 (5,9%) <0,001

High 2 (11,8%) 16 (94,1%)

Table 7. Prevalence of patients with normal, low or high IEMG in the lips segment in both

studied groups.

Group

Movement

Segment or

EMG activity

Electromyographic

activity

Paralysis

Flaccid stage

(N = 17)

Paralysis

Sequelae

stage

(N = 17) P

Lip

retraction

Lips Low 17 (100%) 12 (70,6%)

Normal 0 (0,0%) 3 (17,6%) 0,05

High 0 (0,0%) 2 (11,8%)

Eyes Low 17 (100%) 7 (41,2%)

Normal 0 (0,0%) 7 (41,2%) 0,001

High 0 (0,0%) 3 (17,6%)

Table 8. IEMG between subjects with and without synkinesis in the segment of Lips and

Eyes

Synkinesis

Yes No

Movement

Segment

or EMG

activity

N Index N Index P

Eye closure Lips 13 2,43 ± 0,67 41 0,89 ± 0,40 < 0,001

Lip

protrusion

Eyes 15 2,73 ± 0,84 39 0,91 ± 0,41 < 0,001

Table 9. Cutoff point that presents at the same time greater sensitivity and specificity

Cutoff point

Sensitivity Specificity

1,21 100% 82,1%

1,33 93,3% 82,1%

1,48 93,3% 84,6%

1,51 93,3% 87,2%

1,52 93,3% 89,7%

1,64 93,3% 92,3%

1,79 93,3% 95,9%

1,89 86,7% 95,9%

1,98 86,7% 97,4%

2,07 86,7% 100%

Figure 1. Graph of bars of errors presenting the mean and standard deviation of IEMG of the

movement raising the eyesbrows in the studied groups.

Figure 2. Graph of bars of errors presenting the mean and standard deviation of IEMG of the

movement of eye closure in the studied groups.

Figure 3. Graph of bars of errors presenting the mean and standard deviation of the IEMG of

lip protrusion in the studied groups.

Figure 4. Graph of bars of errors presenting the mean and standard deviation of the IEMG in

the lip retraction in the studied groups.

Figure 5. ROC curve (receiver-operator characteristics) for the clinical diagnosis of

synkinesis in Lips during closure ocular through IEMG.

Figure 6. ROC curve (receiver-operator characteristics) of the IEMG using different cutoff

points for clinical identification of sinkinesis in Eyes during the lip protrusion.

1. INTRODUÇÃO

A falta de movimentos e de expressão de um dos lados da face,

assim como as alterações no modo de falar, e, sobretudo a impossibilidade

de usar a mímica facial, constituem desde os primórdios da humanidade, um

dos desfiguramentos mais flagrantes. A face revela o íntimo de nossa

expressão e é parte essencial da comunicação humana. Além disso, a

importância cada vez maior que a sociedade dos tempos atuais dá à estética

relaciona-se diretamente com a aparência facial, pois a face é o “local” onde

mais nos expomos ao meio e os seus traços marcam a nossa

individualidade (Bento et al., 1998).

A paralisia facial periférica (PFP) é uma afecção que ocorre

subitamente, acometendo indivíduos de ambos os sexos e de todas as

idades. A impossibilidade de movimentar uma hemiface traz dificuldades,

principalmente de expressão não verbal, que interferem no relacionamento

interpessoal temporária ou permanentemente. A paralisia facial pode

influenciar vários aspectos da vida de uma pessoa. Nossa primeira forma de

comunicação não verbal, a expressão facial, é tão essencial para a

comunicação humana que mal temos consciência disso (Diels, 2001).

Mais do que um problema apenas cosmético, a PFP constitui uma

alteração da comunicação. Os pacientes acometidos encontram-se

extremamente angustiados e frustrados pela falta da expressão facial e

pelos problemas funcionais relacionados ao fechamento dos olhos, produção

da fala e alimentação (Santini, 2001).

A função primária do nervo facial é a inervação motora dos músculos

da expressão facial. O nervo facial segue um percurso tortuoso desde o

tronco cerebral até a periferia. As fibras motoras nascem no núcleo do VII

par no tronco cerebral, adjacente ao núcleo do nervo abducente, sexto par

craniano. O nervo facial também contém fibras parassimpáticas para as

glândulas salivares secundárias e fibras viscerais sensitivas dos 2/3

anteriores da língua e do palato para o núcleo do trato solitário no tronco

cerebral, que constituem o nervo intermédio, ou nervo de Wrisberg

(Bento et

al. 1998; Rosson e Redett, 2008).

As fibras do nervo intermédio nascem tanto no núcleo salivar superior,

como no núcleo do trato solitário, como também no núcleo do V par. Os dois

ramos do nervo facial (facial e intermédio), juntamente com o nervo

vestíbulo-coclear (VIII par craniano), passam pelo ângulo ponto-cerebelar

(segmento pontino) para entrar no meato acústico interno (segmento

meatal). O nervo facial corre lateralmente acima do vestíbulo, entre a cóclea

e os canais semicirculares (segmento labiríntico). Quando alcança a parede

medial do recesso epitimpânico, o nervo abruptamente se curva para trás e

lateralmente. Neste ponto, existe um abaulamento, o gânglio geniculado, de

onde emerge o nervo petroso superficial maior

(Bento et al. 1998). Passando

entre a janela oval e o canal semicircular lateral atinge a eminência piramidal

(segmento timpânico), de onde emerge o ramo que supre o músculo

estapediano, chamado nervo estapediano. O nervo facial faz um segundo

joelho no osso temporal ao entrar na porção vertical do canal de Falópio

(segmento mastoideo), de onde saem as fibras do nervo corda do tímpano,

que fornece inervação parassimpática para as glândulas submandibular e

sublingual e fibras para a percepção da gustação dos 2/3 anteriores da

língua. O nervo após sair do osso temporal pelo forame estilo-mastoideo se

curva em torno ao processo estilóide antes de entrar na glândula parótida e

se dividir em ramos periféricos para suprir os músculos da expressão facial

(Bento et al. 1998).

Segundo Madeira, 2004 os músculos da expressão facial compõem o

grupo de músculos mais delicados do corpo, e suas funções são: músculo

frontal (traciona a pele da fronte para cima), músculo corrugador do

supercílio (puxa o supercílio medialmente), músculo prócero (traciona a pele

da glabela para baixo), músculo orbicular dos olhos (fecha as pálpebras e

asa comprime contra o olho), músculo nasal (dilata e comprime a narina),

músculo levantador do lábio superior (levanta o lábio superior), músculo

levantador do ângulo da boca (levanta o ângulo da boca), músculo orbicular

da boca (comprime os lábios contra os dentes, fecha a boca; protrai os

lábios), músculo risório (retrai o ângulo da boca), músculos zigomáticos

maior e menor (traciona a comissura labial para cima e para trás), músculo

bucinador (distende a bochecha e a comprime de encontro aos dentes; retrai

o ângulo da boca), músculo abaixador do lábio inferior (abaixa o lábio

inferior), músculo abaixador do ângulo da boca (abaixa o ângulo da boca),

músculo mentual (enruga a pele do mento; everte o lábio inferior), músculo

platisma (enruga a pele do pescoço). Os músculos da expressão facial

devem ser observados pelo aspecto dinâmico, sob a regência do nervo

facial. Suas contrações produzem na face variações na forma dos orifícios

anatômicos, pregas e sulcos da pele que alteram a fisionomia e exteriorizam

os sentimentos das pessoas. São as manifestações faciais das alterações

do comportamento, a expressão das emoções.

O acometimento do sétimo nervo causa hipotonia dos 23 músculos

faciais inervados por ele, sendo que toda a hemi face ipsilateral à lesão

estará comprometida, em maior ou menor grau de acometimento (Bento e

Barbosa, 1994; Rosson e Redett, 2008).

O grau de recuperação da função facial depende do tipo de lesão

(neuropraxia, axonotmese ou neurotmese), duração do período de

desnervação, conexões motoras e sensoriais (direcionamento do

crescimento das fibras nervosas), grau de reinervação (quantos axônios

regeneram), e estado do músculo (Irintchev e Wernig, 1994).

Sunderland (1990) classificou o grau de lesão neural em 03 grupos:

 Neuropraxia: bloqueio fisiológico sem degeneração Walleriana, em que

há a melhora dos movimentos assim que a causa da lesão é aliviada,

observando-se regeneração completa dos axônios e nenhuma seqüela.

 Axonotmese: ocorre um lapso neural parcial dos axônios e bainhas de

mielina, mas o tubo endoneural continua intacto. Há degeneração

Walleriana, sendo que a célula nervosa poderá se recuperar ou se

degenerar. No local lesado podem crescer brotos a procura de um axônio

distal, podendo ocorrer a regeneração cruzada, uma das causas de

sincinesias.

 Neurotmese: é o grau mais severo de lesão, sendo que o tubo

endoneural é rompido, degenerando o segmento distal do nervo. Os

axônios se multiplicam neste local e se agrupam formando o neuroma de

ponta, sendo que somente por meio de cirurgia e reaproximação das

extremidades pode-se favorecer a regeneração dos axônios

seccionados.

A evolução da PFP está bem dividida em duas fases. A inicial é a fase

flácida, quando há ausência do impulso neural e a segunda é a fase de

seqüelas, quando a recuperação motora não é completa e a reinervação se

faz de forma aberrante (Moran e Neely, 1996; Bernardes et al., 2004).

Na fase aguda, a PFP caracteriza-se por flacidez generalizada da

musculatura do lado paralisado (musculatura desnervada), onde se observa

no repouso do lado paralisado (comparando-se ao lado normal) interrupção

de rugas na testa no lado paralisado; olho mais alargado e/ou pálpebra

inferior caída do lado afetado; queda da asa do nariz do lado afetado; rima

naso-labial apagada ou ausente do lado afetado; queda da comissura labial

do lado afetado; filtro labial desviado para o lado não afetado. Com a

observação do comportamento do lado paralisado durante o movimento

voluntário (comparando-se ao lado normal) verifica-se na testa a diminuição

ou ausência de movimento tanto à elevação quanto à contração; nos olhos o

fechamento é incompleto com presença de gap e piscadas assincrônicas;

nariz com elevação ausente ou incompleta; lábios com protrusão desviada

para o lado não afetado com diminuição ou ausência do movimento e

retração com diminuição ou ausência do movimento; ao vedamento labial

nota-se incompetência do lado afetado com escape de ar ao inflar as

bochechas. Estas por sua vez mostram grande amplitude de movimento do

lado afetado à sucção geralmente é possível à custa da pressão negativa na

cavidade oral e observa-se bochecha sem resistência sendo bastante

“sugada” entre as arcadas do lado afetado (Goffi Gomez et al., 2004;

Bernardes et al., 2008) (Figura 1).

Figura 1: paciente com paralisia facial periférica à direita,

características da fase flácida:

- interrupção de rugas na testa no lado paralisado;

- olho mais alargado e/ou pálpebra inferior caída do lado

afetado;

- queda da asa do nariz do lado afetado;

- rima naso-labial apagada do lado afetado;

- queda da comissura labial do lado afetado;

- filtro labial desviado para o lado não afetado.

Na fase flácida a recuperação pode ser notada pelo início dos

movimentos nos segmentos faciais, até sua completa recuperação, ou início

da reinervação. Com a reinervação axonal e a instalação das seqüelas o

trabalho miofuncional poderá diminuir, embora não elimine totalmente as

seqüelas (Novak, 2004; Goffi-Gomez, 2006).

Quando a paralisia é originada por alguma lesão iatrogênica,

traumática ou infecciosa, a possibilidade de degeneração Waleriana é maior

e também é esperado que a recuperação do paciente venha acompanhada

de seqüelas inerentes à regeneração neural natural (Devriese, 1998; Diels,

2000; Goffi Gomez et al., 2004).

A fase de seqüelas a PFP caracteriza-se por contratura e sincinesias,

definidas por Vanswearingen e Brach, 2003 como movimentos involuntários,

que acompanham o movimento desejado. Os autores enfatizam que as

sincinesias ocorrem somente do lado afetado pela paralisia.

As seqüelas são descritas na literatura como inerentes à regeneração

neural porque a recuperação das fibras nervosas geralmente ocorre de

forma supranumerária e desviada, podendo também haver falhas na

transmissão entre axônios adjacentes e hiperexcitabilidade nuclear (Moran e

Neely, 1996; Bajaj-Luthra et al., 1998).

À observação do indivíduo em repouso (comparado ao lado normal)

nota-se presença de rugas na testa no lado afetado; olhos mais estreitos ou

contraídos do lado comprometido, rima naso-labial mais pronunciada do lado

comprometido, filtro labial desviado para o lado comprometido; comissura

labial elevada do lado comprometido; evidenciando a presença de

contraturas. Com a observação do movimento voluntário (comparado ao

lado normal) nota-se testa com movimento incompleto e presença de

sincinesias; olhos com fechamento completo e presença de sincinesias;

nariz com movimento incompleto e presença de sincinesias; lábios com

protrusão desviada para o lado comprometido e presença de sincinesias,

retração assimétrica e presença de sincinesias; nas bochechas o lado

comprometido enche menos, devido à contratura muscular (Goffi Gomez et

al., 2004) (Figura 02).

Figura 2: paciente com paralisia facial periférica à esquerda,

características da fase de seqüelas:

presença de rugas na testa no lado afetado;

olhos mais estreitos ou contraídos do lado comprometido,

rima naso-labial mais pronunciada do lado comprometido,

filtro labial desviado para o lado comprometido;

comissura labial elevada do lado comprometido;

evidenciando a presença de contraturas.

Com a descrição das duas fases acima, é possível evidenciar que elas

apresentam-se com características bem diferentes, porém faltam recursos

objetivos de identificação da evolução dos quadros (Bernardes et al., 2004).

Durante a fase aguda, a melhora é notada pelo início dos movimentos nos

segmentos faciais, até sua completa recuperação, ou início da reinervação.

Com a reinervação axonal e a instalação das seqüelas o trabalho

miofuncional poderá diminuir, embora não elimine totalmente as seqüelas.

O grau de comprometimento motor da face é de difícil determinação,

pois atualmente os métodos de avaliação facial muitas vezes empregados

são subjetivos e não são capazes de demonstrar o verdadeiro

comprometimento motor facial, seja na fase flácida da doença ou na fase de

seqüelas .

A determinação precisa do grau de comprometimento motor da face

consiste em parte importante da avaliação de pacientes com PFP e interfere

nas decisões terapêuticas de cada caso. Assim, a evolução de um paciente

pode ser monitorada adequadamente e a resposta ao tratamento melhor

avaliada (Scriba et al., 1999; Mitre, 2001; Coulson et al., 2002; Linstrom,

2002).

O Comitê de Doenças do Nervo Facial da Academia Americana de

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço recomenda o método

de graduação da PFP proposto por House e Brackmann (1985) como

referência e modelo comparativo para qualquer outro método proposto,

apesar de ser absolutamente subjetivo.

Vários centros de reabilitação do nervo facial se preocupam em usar

instrumentos de avaliação clínica que evidenciem a fase de evolução da

PFP tentando classificá-la da melhor forma. House e Brackmann (1985)

propuseram um sistema de graduação facial, mundialmente usado e

recomendado pela Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia

de Cabeça e Pescoço. Estabeleceram uma escala de seis categorias das

funções faciais, atribuíram grau I para função normal, grau II para disfunção

leve, grau III para disfunção moderada, grau IV para disfunção

moderadamente severa, grau V para disfunção severa e grau VI para

paralisia total.

Ross, Fradet e Nedzelski (1996) apresentaram um protocolo

denominado Sistema de Graduação Facial (FGS), o qual pontua os sinais

obtidos em repouso, as funções de cada segmento facial e a presença de

sincinesias, amplamente difundido nas publicações que abordam a evolução

do tratamento da paralisia facial (Brach e Vanswearingen, 1999; Diels,2000;

Novak, 2004).

Na paralisia facial periférica, muitas pesquisas são realizadas com a

EMGs voltadas para uso do biofeedback (retroalimentação) em busca de

formas objetivas de identificar variações mínimas na atividade muscular e

obter elementos para a constatação da evolução do tratamento não-cirúrgico

da paralisia facial periférica.

Brudny (1991), Ross (1991), Brach (1997), Diels (1994), Diels (2000),

Henkelmann e May (2000), Nakamura et al. (2001), Cronin e Steenerson

(2003) e Novak (2004) utilizaram a técnica de biofeedback - EMGs em

pacientes com seqüelas de paralisia facial e concluíram que o biofeedback

EMGs é um dos mais efetivos instrumentos de re-educação facial

neuromuscular, por demonstrar diminuição significativa das sincinesias.

Vanswearingen (2008), referiu que o biofeedback EMGs pode ser

usado para reeducação muscular nos tratamentos de PFP durante a

constatação de poucos movimentos ou até mesmo na ausência de

movimentos para dar ao paciente um feedback preciso e imediato das

tentativas que o paciente faz de aumentar a atividade da musculatura facial.

Nos casos de sincinesia o biofeedback EMGs gera informações sobre as

tentativas feitas pelo paciente para diminuir esta atividade muscular anormal,

enquanto mantém ou aumenta a atividade dos músculos que tentaram

realizar a ação facial.

Bernardes e Franco (2008) associaram a técnica do biofeedback

EMGs à Fonoaudiologia e Estética da Face com o objetivo restabelecer a

simetria do sorriso em um paciente com seqüela de paralisia facial periférica,

ao final da décima sessão do biofeedback EMGs, a média do músculo

depressor de lábio inferior esquerdo baixou para 16,04 µV, ficando assim

bem próxima da média do músculo depressor de lábio inferior direito que foi

de 14,79 µV. Os músculos zigomáticos da hemiface direito obtiveram um

aumento na média, passando para 22,87 µV, enquanto os músculos

zigomáticos da hemiface direito obtiveram 21,88 µV de média, evidenciando

uma simetria nas amplitudes das ondas dos músculos treinados.

O uso do biofeedback – EMGs como adjuvante no tratamento das

paralisias faciais já está consagrado, entretanto o valor da atividade

eletromiográfica da musculatura mímica em casos de PFP e sua

contribuição para o diagnóstico e evolução dos casos estão pouco

explorados na literatura.

A eletromiografia com eletrodo de superfície pode ser definida como

um método de avaliação das condições da musculatura humana, tanto no

seu estado normal quanto no patológico. O eletromiógrafo registra o

potencial de ação das fibras musculares nos pacientes sintomáticos e

assintomáticos, utilizando eletrodos bipolares de superfície instalados sobre

a pele da região a ser examinada (Tessler, 2000).

A utilização da EMGs é recente em fonoaudiologia, tendo como

objetivo auxiliar no diagnóstico e tratamento dos distúrbios motores orais,

nas alterações da deglutição, mastigação e fala (Van Lieshout et al., 1993;

Genaro, 1995; Marchiori e Vitti, 1996; Schievano, 1997; Silvério, 1999; Tomé

e Marchiori, 1999; Rodrigues, 2001; Rahal, 2002; Rahal e GoffiGomez, 2007;

Andrade, 2008).

Como é um exame indolor e não invasivo, uma vez que o eletrodo de

superfície é posicionado sobre a pele permitindo que o paciente execute o

movimento ou função solicitada de maneira relaxada, podendo realizá-la

repetidas vezes é de grande valia no acompanhamento das terapias

miofuncionais orofaciais (Rahal, 2004).

2. OBJETIVO

Avaliar o padrão da atividade eletromiográfica na hemiface normal e

na hemiface afetada nos casos de PFP, em seus dois extremos de evolução:

musculatura sem aporte neural (fase flácida) e musculatura após a

regeneração neural aberrante (fase de seqüelas); avaliar a relação da

atividade eletromiográfica entre os dois lados da face em casos de paralisia

facial periférica e em indivíduos normais; e determinar se a relação da

atividade eletromiográfica entre as duas hemifaces é capaz de identificar a

presença de sincinesias.

3. REVISÃO DA LITERATURA

Vários centros de reabilitação da PFP propõem métodos objetivos que

não dependem do julgamento subjetivo do examinador.

Ohyama et al. (1985), utilizaram a eletromiografia com eletrodos de

agulha para realizar uma análise computadorizada através da qual

reproduziam os movimentos faciais (franzir a testa, fechar os olhos, piscar,

sorrir e encher as bochechas) em uma figura topográfica colorida.

Concluíram que a técnica era de fácil realização e reprodutibilidade, assim

como quantificava o menor movimento mímico dos pacientes com PFP. Os

mesmos autores realizaram em 1988 uma pesquisa semelhante utilizando

trinta e três pacientes com paralisia de Bell para documentar a quantidade e

tempo de evolução da doença. Ressaltaram que a técnica pode ser utilizada

como um dos métodos propostos para graduar a perda dos movimentos

faciais na prática clínica.

Wood (1994) utilizou um software de computador para gerar uma

escala na qual criou um sistema de mensuração do movimento facial normal

comparada com os movimentos de elevação do supercílio e de sorriso. Os

autores avaliaram onze indivíduos normais e concluíram que estes

apresentaram grande variabilidade entre os lados da face.

Neely et al. (1996) realizaram através de um software de computador

uma técnica de subtração de imagens da face em repouso e nas expressões

faciais. Avaliaram vinte e sete pacientes com PFP e ressaltaram que com

este método puderam classificar objetivamente as alterações faciais

observadas.

Bajaj-Luthra (1998) usou a documentação fotográfica para avaliar

pacientes com PFP e indivíduos normais. Foram feitas marcações nas

regiões da face onde eram visíveis as sincinesias e depois realizado o

registro fotográfico. Concluiu que ocorria um movimento da boca durante a

movimentação dos olhos dos pacientes com PFP, e nos casos de indivíduos

normais este movimento ocorria de forma simétrica.

Scriba et al. (1999) , utilizaram a técnica digitalização de imagens da

face em vinte voluntários sem alterações faciais e concluíram que há uma

assimetria fisiológica entre 7 a 9% na movimentação facial de indivíduos

normais.

Pennock et al. (1999) estudaram 16 voluntários sem históricos de PFP

e correlacionaram o resultado eletromiográfico do músculo frontal com a

medida da elevação da sobrancelha dos mesmos indivíduos. Para uma

elevação de um cm da sobrancelha alguns sujeitos precisaram de 18 µv

enquanto outros necessitaram de 135 µv. Concluíram que existe uma ampla

variação entre a atividade muscular e o movimento facial resultante.

Gilhuis et al. (2001) utilizaram a EMG com eletrodo de agulha para

avaliar o estudo de caso de um paciente com PFP pós exérese de

schwannoma do vestibular no ângulo ponto cerebelar esquerdo. Após três

meses da cirurgia o paciente apresentou respostas fracas para os

segmentos labiais, mentuais e nasais à hemiface esquerda nos potenciais

da EMG. Os autores ressaltaram que a reinervação contralateral na PFP é

um fenômeno desconhecido para muitos clínicos e recebem pouca atenção

na literatura. Concluíram recomendando que a EMG deve ser utilizada não

apenas para demonstrar a reinervação mas também para determinar a sua

origem.

Coulson (2002) investigou a simetria dos lados direito e esquerdo da

face em quarenta e dois sujeitos sem histórico de PFP, através de um

programa de computador (Expert Vision Motion Analysis System), o qual

realizava uma quantificação tridimensional dos movimentos da face.

Concluiu que a movimentação tridimensional da hemiface esquerda foi

significativamente maior que do lado direito. A diferença variou de 0,48mm a

2.28mm entre os lados direito e esquerdo da face. O autor concluiu que esta

diferença deve ser levada em consideração para a criação de uma linha

base de movimentação normal da face.

Listrom (2002) estudou o movimento linear em locais pré-

determinados da face de trinta e quatro indivíduos normais e vinte e seis

pessoas com PFP através do sistema interativo de computador-vídeo.

Adesivos refletores foram aderidos à pele e as expressões faciais de sorriso

fechado e olhos fechados foram avaliadas. O método detectou

acuradamente e quantificou mudanças sutis e visíveis na função facial. A

sensibilidade do aparelho mediu 95% da assimetria das expressões faciais

para os sujeitos com PFP e verificou que nestes indivíduos a movimentação

do lado normal da face foi significativamente excessivo de 27 a 35%

dependendo da expressão ressaltando que os pacientes com PFP exageram

no lado não afetado como um esforço para mover o lado afetado.

Bernardes et al. (2003), realizaram um estudo eletromiográfico dos

músculos faciais em cinco indivíduos normais e cinco pacientes portadores

de PFP em fase flácida. Concluíram que nos indivíduos normais a média

eletromiográfica para ambos os lados da face foi semelhante, enquanto nos

pacientes com PFP a média eletromiográfica para ambos os lados da face

foi diferente, demonstrando o comprometimento da musculatura facial devido

à lesão do nervo facial.

Deleyiannis et al. (2005) avaliaram 6 pacientes após cirurgia de Sling

Fascial, através da EMG com eletrodos de superfície com o objetivo de

examinar se houve melhora na atividade muscular dos pacientes após o

procedimento. Concluíram que a EMGs realizada após o procedimento

demonstrou aumento da atividade do músculo zigomático maior em todos os

pacientes, tanto no pico máximo quanto nas médias eletromiográficas.

On et al. (2007) avaliaram 30 pacientes com PFP através da

Eletromiografia com eletrodos de agulha e concluíram que a correlação da

EMG de agulha com o exame clínico foi alta quando a sincinesia visível

estava presente, porém a EMG superou a avaliação clínica para a

determinação de sincinesias discretas que não foram vistas à inspeção

visual. Neste mesmo estudo os autores comparam os resultados da EMG

com a escala subjetiva FGS e relataram que em 65% dos pacientes com

pequenos movimentos ou ausência de movimentos no músculo orbicular do

olho em exame clínico, estes foram detectados através da EMG.

Mitre (2008) propôs um método objetivo para graduação da

motricidade facial em indivíduos normais e em portadores da paralisia facial

periférica unilateral, foram estudados quatorze indivíduos voluntários

normais e trinta e cinco indivíduos com diagnóstico de PFP unilateral, o

método constou de avaliação fotográfica e de mensuração de distâncias

entre pontos faciais pré-determinados. Concluiu-se que o método utilizado é

objetivo, possibilitou estabelecer dez faixas do índice de percentual global de

assimetria facial e o índice de concordância com o sistema de graduação de

House e Brackamnn foi de 85,71%.

4. CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1. CARACTERIZAÇÃO DA CASUÍSTICA

Foram estudados indivíduos com diagnóstico de PFP unilateral que

foram atendidos no Ambulatório de Paralisia Facial do setor de

Fonoaudiologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital

das Clínicas da FMUSP, no período de janeiro a dezembro de 2006, que

preencheram os seguintes critérios:

Critérios de inclusão:

- Paralisia facial periférica unilateral de qualquer etiologia;

- Idade entre 18 e 69 anos;

- Ambos os sexos.

Critérios de exclusão:

- Paralisias faciais prévias;

- Paralisia facial periférica congênita;

- Presença de barba;

- Lesões faciais que interfiram no contato dos eletrodos.

Trinta e quatro indivíduos preencheram os critérios acima.

O grupo controle foi constituído de 20 indivíduos voluntários, sem

história de paralisia facial, traumas de face ou anomalias craniofaciais.

Este trabalho foi submetido e aprovado pela Comissão de Análise de

Projeto de Pesquisa (CAPPesq) da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo sob o protocolo nº 313/05 (Anexo A).

Os pacientes foram informados do trabalho a ser realizado por meio

do termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Hospital das Clínicas

da FMUSP, e incluídos no estudo após sua assinatura (Anexo B).

4.2. PROCEDIMENTOS

As pacientes com PFP e o grupo controle foram submetidos aos

seguintes procedimentos:

- Classificação de House-Brackmann;

- Avaliação eletromiográfica de superfície.

O mesmo examinado classificação todos os sujeitos e realizou a

avaliação EMGs sempre no mesmo local e no período matutino.

4.3. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

A classificação da paralisia facial dos indivíduos com PFP foi

analisada pela proposta de HOUSE e BRACKMANN (1985) (Anexo C), no

mesmo dia da avaliação eletromiográfica.

Os indivíduos selecionados foram distribuídos em dois grupos de

estudo após a classificação com a escala de HB:

• Grupo 1 (Fase Flácida): pacientes portadores de paralisia

facial periférica em fase flácida (musculatura desnervada).

Classificação de House e Brackmann V ou VI;

• Grupo 2 (Fase Seqüela): pacientes portadores de

paralisia facial periférica em fase de seqüelas (musculatura

reinervada). Instalação do quadro superior ou igual a 90

dias e classificação de House e Brackmann III ou IV.

Durante a classificação da condição clínica da musculatura facial foi

identificada a presença de sincinesias durante os movimentos primários

de fechamento dos olhos, de protrusão labial e de retração labial. Para

tanto observou-se a manifestação associada de movimentos nos demais

segmentos da hemiface paralisada nos pacientes com paralisia facial ou

em qualquer das hemifaces nos indivíduos do grupo controle.

Figura 3: Equipamento utilizado para avaliação eletromiográfica de superfície

4.4. AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA COM ELETRODOS DE

SUPERFÍCIE

A avaliação da atividade elétrica dos músculos da face foi realizada

por meio de registro eletromiográfico, usando equipamento MIOTEC com

software MIOTOOL 400, de 04 canais, filtro Passa Baixa, com eletrodos

de superfície descartáveis do tipo: Ag-AgCI mini med Kendal (Figura 3).

Os indivíduos foram examinados confortavelmente sentados em uma

cadeira com encosto vertical e com os pés apoiados em um tapete de

borracha.

Os eletrodos de superfície foram aderidos na região dos músculos

frontal, orbicular do olho, orbicular da boca e elevadores do lábio

superior/zigomáticos, com a seguinte disposição (Figuras 4 e 5):

• 02 eletrodos sobre o músculo frontal, um de cada lado da face,

02 cm acima das sobrancelhas, alinhados verticalmente à linha

média do globo ocular quando olhar à frente;

• 02 eletrodos sobre o músculo orbicular dos olhos, um de cada

lado da face, a 05 mm do canto externo dos olhos;

• 02 eletrodos sobre o músculo orbicular da boca, um de cada

lado da face, a 02 mm da comissura labial acompanhando a

rima naso-labial;

• 02 eletrodos sobre a região dos músculos elevadores do lábio

superior/zigomáticos, um de cada lado da face, a 01cm da

comissura labial inclinados em direção do canto externo dos

olhos;

• 01 eletrodo unipolar de referência no músculo

esternocleidomastoídeo direito.

FIGURA 4. posicionamento dos eletrodos nos músculos: frontal,

orbicular do olho e elevadores do lábio su

erio

omáticos

FIGURA 5. posicionamento dos eletrodos nos músculos: frontal,

orbicular do olho e orbicular da boca

Foram solicitadas as seguintes provas para o registro da atividade

eletromiográfica de superfície:

• elevação da testa

• fechamento forçado dos olhos

• protrusão labial (bico)

• retração labial (sorriso)

Além disso, foram registradas as atividades eletromiográficas em

outros canais correspondentes aos outros grupos musculares durante a

atividade primária a fim de identificar a presença de sincinesias:

• atividade dos lábios (no eletrodo que acompanha a rima

naso-labial) durante fechamento forçado dos olhos

• atividade dos olhos durante protrusão labial

• atividade dos olhos durante retração labial

Para cada prova foi solicitado ao paciente que realizasse o

movimento em esforço máximo e em seguida era iniciada a captação do

registro EMG durante 8 segundos. A média dos potenciais elétricos dos

músculos em micro volts (µv), durante os 8 segundos de cada contração

isométrica ao esforço máximo, foi calculada pelo software em root mean

square (RMS) (Figura 6 e 7).

Figura 6. Traçado do exame eletromiográfico de um paciente da fase flácida,

durante a prova de elevação de testa.

Figura 7. Traçado do exame eletromiográfico de um paciente da fase de

seqüela, durante a prova de protrusão labial.

5. ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi realizada utilizando-se o software Statistical

Package for Social Sciences (SPSS) for Mac versão 16.0 (SPSS Inc,

Chicago, IL). Foi considerado como a atividade eletromiográfica de cada

segmento das hemifaces avaliadas (testa, olhos e lábios) durante cada

movimento (franzimento a testa, fechamento ocular, protrusão labial e

retração labial) o valor médio obtido durante os 8 segundos de registro

(em µV).

O índice eletromiográfico (IEMG) foi calculado através da divisão da

atividade eletromiográfica do lado acometido pela atividade do lado

normal.

Análise quantitativa: Os valores médios do IEMG entre os grupos

paralisia fase flácida, paralisia fase seqüela e controle foram comparados

utilizando-se o teste ANOVA one way. A distribuição normal (Gaussiana)

dos dados foi confirmada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. A

análise pós-teste (post hoc) para identificação de entre quais grupos há

diferença foi realizada com o teste de comparações múltiplas de Tukey.

Análise qualitativa: Os valores de normalidade do IEMG foram obtidos

através do estudo do grupo controle, obtido pela divisão da atividade do

lado esquerdo pela atividade do lado direito. Foram considerados como

normais os valores compreendidos entre os percentis 5 (p5) e 95 (p95) da

distribuição dos dados excetuando-se valores considerados extrínsecos

(outliers)

. Os intervalos de normalidade do IEMG para cada segmento

das hemifaces avaliadas durante cada movimento estão apresentados na

tabela 1. Os valores dos IEMG encontrados nos pacientes dos grupos

com paralisia facial foram classificados como “baixo” ou “elevado” quando

se encontravam, respectivamente, abaixo ou acima do intervalo

compreendidos na tabela 1 para cada situação. As prevalências de

pacientes com índice de atividade eletromiográfica normal, baixo ou

elevado foram comparadas entre os grupos com paralisia facial (fase

flácida e seqüela) utilizando-se o teste do qui-quadrado.

Para ambas as análises qualitativa e quantitativa foram consideradas

como diferenças estatisticamente significantes quando os valores de p

foram menores que 0,05 (5%).

Tabela 1. Intervalo de normalidade do IEMG para cada segmento em cada

movimento obtido no grupo controle

Movimento

Segmento de

captação da

atividade EMG

Intervalo de normalidade

do índice eletromiográfico

Franzimento da testa Testa 0,59 – 1,39

Fechamento ocular Olho 0,59 – 1,28

Lábio 0,47 – 1,55

Protrusão labial Lábio 0,79 – 1,28

Olho 0,51 – 1,45

Retração labial Lábio 0,64 – 1,28

Olho 0,71 – 1,58

1: Intervalo entre percentis p5 e p95

EMG: eletromiográfica

Acurácia da utilização do índice na detecção de sincinesias: A

totalidade de indivíduos analisados (incluindo controles) foi dividida para

cada movimento analisado de acordo com a presença de sincinesias. Foi

construída uma curva ROC (receiver-operator characteristics) para

identificação do ponto de corte ideal no índice eletromiográfico para

diagnóstico de sincinesias. Foi considerado como ideal o ponto que

apresenta ao mesmo tempo sensibilidade e especificidade mais próximos

de 100%.

6. RESULTADOS

Os 34 (100%) pacientes portadores de PFP realizavam terapia

fonoaudiológica no setor de fonoaudiologia do ambulatório de paralisia

facial do Hospital das Clínicas.

Cada indivíduo com PFP foi submetido a uma avaliação

eletromiográfica em média 6,5 meses após a instalação da paralisia para

o grupo Fase Flácida (±10,14 dias) e 22 meses para o grupo Fase

Seqüela (±17,30 dias).

Os dados demográficos da amostra estão apresentados na tabela 2,

mostrando que a distribuição de idade entre os grupos é semelhante.

As médias dos valores absolutos de atividade eletromiográfica de

cada segmento da face avaliado no grupo dos 17 pacientes com paralisia

facial em fase flácida estão apresentadas na tabela 3 .

As médias dos valores absolutos de atividade eletromiográfica de

cada segmento da face avaliado no grupo dos 17 pacientes com paralisia

facial em fase seqüela estão apresentadas na tabela 4.

Tabela 2. Dados demográficos da amostra analisada nos grupos fase

flácida, fase de seqüela e grupo controle

Fase Flácida

(N = 17)

Fase Seqüela

(N = 17)

Grupo

Controle

(N = 20)

Idade (anos) 37,6 (±13,2) 48,1 (±10,0) 42,1 (±16,5)

Tempo de instalação da PFP

(meses)

6,5 (±10,1) 22,0 (±17,3) -

Etiologia

Idiopática 11 (64,7 %) 9 (52,9 %) -

Traumática 6 (35,3 %) 8 (47,1 %) -

Lado da Paralisia

Direito 7 (41,0 %) 5 (29,0 %) -

Esquerdo 10 (59,0 %) 12 (71,0 %) -

Grau de Paralisia – Escala HB

I - - 20 (100 %)

III - 7 (41,0 %) -

IV - 10 (59,0 %) -

4 (23,5 %) - -

VI 13 (76,5 %) -

Dados apresentados como média (± desvio padrão) ou N (%)

PFP : Paralisia Facial Periférica

HB: House-Brackmann

Tabela 3. Médias dos valores absolutos da atividade eletromiográfica (em

mµ) e seus respectivos desvios padrão, de cada segmento da face avaliado

no grupo fase flácida

Lado

Movimento

Segmento de

captação da atividade

EMG Paralisado Normal P

Franzimento testa Testa 34,0 ± 14,7 159,9 ± 57,0 < 0,001

Fechamento

ocular

Olho 31,8 ± 17,8 121,1 ± 48,1 < 0,001

Lábio 24,7 ± 15,6 53,9 ± 39,9 0,003

Protrusão labial Lábio 67,8 ± 35,8 223,6 ± 68,6 < 0,001

Olho 28,2 ± 14,3 36,1 ± 14,4 0,018

Retração Labial Lábio 37,1 ± 15,8 200,5 ± 94,1 < 0,001

Olho 31,5 ± 15,8 106,0 ± 71,4 < 0,001

EMG: eletromiográfica

Tabela 4. Médias dos valores absolutos da atividade eletromiográfica (em

mµ) e seus respectivos desvios padrão, de cada segmento da face avaliado

no grupo fase seqüela

Lado

Movimento

Segmento de captação

da atividade EMG Paralisado Normal P

Franzimento testa Testa 84,1 ± 63,0 137,7 ± 80,0 0,006

Fechamento

ocular

Olho 79,5 ± 53,4 122,2 ± 53,9 0,002

Lábio 89,2 ± 42,7 46,9 ± 29,8 < 0,001

Protrusão labial Lábio 124,6 ± 61,8 207,4 ± 52,0 < 0,001

Olho 66,4 ± 32,7 26,6 ± 11,7 < 0,001

Retração Labial Lábio 115,4 ± 68,1 187,1 ± 61,7 0,003

Olho 99,6 ± 54,0 114,7 ± 67,9 0,222

EMG: eletromiográfica

As médias e respectivos desvios padrão dos índices de atividade

eletromiográfica (IEMG) de cada segmento da face avaliado em cada

movimento estão apresentados na tabela 5 e representados graficamente

nas figuras 8, 9, 10, 11. A tabela 5 mostra que houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos em todos os movimentos

analisados. Na análise post-hoc, a identificação de letras iguais mostra

que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos

fase flácida e controle no olho durante a protrusão labial, e entre os

grupos fase seqüela e controle no olho e no lábio durante a retração

labial. Todas as diferenças entre os grupos nas demais situações foram

estatisticamente significantes.

Tabela 5. Médias dos IEMG de cada segmento da face avaliado nos três

grupos estudados

Grupo

Movimento

Segmento

captação

atividade

EMG

Paralisia

Fase Flácida

(N = 17)

Paralisia

Fase

Seqüela

(N = 17)

Controle

(N = 20) P

Franzimento

testa

Testa 0,23 ± 0,09

0,66 ± 0,38

1,0 ± 0,23

< 0,001

Fechamento

ocular

Olho 0,29 ± 0,19

0,67 ± 0,34

0,89 ± 0,28

< 0,001

Lábio 0,60 ± 0,32

2,11 ± 0,85

1,11 ± 0,28

< 0,001

Protrusão

labial

Lábio 0,30 ± 0,11

0,60 ± 0,22

1,04 ± 0,18

< 0,001

Olho 0,80 ± 0,35

2,59 ± 0,89

0,95 ± 0,42

< 0,001

Retração

Labial

Lábio 0,22 ± 0,12

0,71 ± 0,69

0,99 ± 0,18

< 0,001

Olho 0,37 ± 0,17

0,98 ± 0,43

1,04 ± 0,27

< 0,001

Legenda: a,b,c: letras-índices identificam as diferenças estatisticamente significantes

encontradas entre as médias dos grupos (teste de comparações múltiplas de Tukey)

EMG: eletromiográfica

Figura 8. Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio padrão

do IEMG do movimento de elevação da testa nos grupos estudados

Figura 9. Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio padrão do

IEMG do movimento de fechamento ocular nos grupos estudados

Figura 10. Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio padrão

do IEMG do movimento de protrusão labial nos grupos estudados

Figura 11. Gráfico de barras de erros apresentando média e desvio padrão

do IEMG do movimento de retração labial nos grupos estudados

As tabelas 6 a 9 mostram que o IEMG do movimento primário tanto de

testa, olhos, como de protrusão ou retração lábios está abaixo dos IEMG

dos indivíduos do grupo controle em 100% dos pacientes em fase flácida,

com exceção do movimento dos olhos (88.2%). No grupo de pacientes

em fase de seqüelas, observou-se a presença de IEMG elevado de

movimentos associados principalmente no fechamento dos olhos e na

protrusão labial.

Tabela 6. Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado no

segmento da testa em ambos os grupos estudados

Grupo

Movimento

Segmento

captação

atividade

EMG

Atividade

eletromiográfica

Paralisia

Fase

Flácida

(N = 17)

Paralisia

Fase

Seqüela

(N = 17) P

Elevação da

testa

Testa Baixa 17 (100%) 7 (41,2%)

Normal 0 (0,0%) 9 (52,9%) 0,001

Elevada 0 (0,0%) 1 (5,9%)

EMG: eletromiográfica

Tabela 7. Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado no

segmento do olho em ambos os grupos estudados

Grupo

Movimento

Segmento de

captação da

atividade EMG

Atividade

eletromiográfica

Paralisia

Fase

Flácida

(N = 17)

Paralisia

Fase

Seqüela

(N = 17) P

Fechamento

ocular

Olho Baixa 15(88,2%) 7 (41,2%)

Normal 2 (11,8%) 9 (52,9%) 0,015

Elevada 0 (0,0%) 1 (5,9%)

Lábio Baixa 7 (41,2%) 0 (0,0%)

Normal 10(58,8%) 3 (17,6%) <0,001

Elevada 0 (0,0%) 14(82,4%)

EMG: eletromiográfica

Tabela 8. Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado no

movimento de protrusão labial em ambos os grupos estudados

Grupo

Movimento

Segmento de

captação da

atividade EMG

Atividade

eletromiográfica

Paralisia

Fase Flácida

(N = 17)

Paralisia

Fase

Seqüela

(N = 17) P

Protrusão

labial

Lábio Baixa 17 (100%) 14 (82,4%)

Normal 0 (0,0%) 3 (17,6%) 0,23

Elevada 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Olho Baixa 1 (5,9%) 0 (0,0%)

Normal 14 (82,4%) 1 (5,9%) <0,001

Elevada 2 (11,8%) 16 (94,1%)

EMG: eletromiográfica

Tabela 9. Prevalência de pacientes com IEMG normal, baixo ou elevado no

movimento de retração labial em ambos os grupos estudados

Grupo

Movimento

Segmento

de captação

da atividade

EMG

Atividade

eletromiográfica

Paralisia

Fase Flácida

(N = 17)

Paralisia

Fase Seqüela

(N = 17) P

Retração

labial

Lábio Baixa 17 (100%) 12 (70,6%)

Normal 0 (0,0%) 3 (17,6%) 0,05

Elevada 0 (0,0%) 2 (11,8%)

Olho Baixa 17 (100%) 7 (41,2%)

Normal 0 (0,0%) 7 (41,2%) 0,001

Elevada 0 (0,0%) 3 (17,6%)

EMG: eletromiográfica

Acurácia do índice eletromiográfico para detecção de sincinesia

Dos 54 indivíduos analisados, 13 (24,1 %) apresentavam sincinesia

detectada clinicamente no lábio durante o fechamento ocular e 15 (27,8

%) apresentavam sincinesia detectada no olho durante a protrusão labial.

Todos os indivíduos com sincinesia pertenciam ao grupo paralisia

facial – fase seqüela, sendo que todos os indivíduos deste grupo

apresentavam sincinesia em pelo menos um dos movimentos.

Os índices de atividade eletromiográfica entre indivíduos com e sem

sincinesia estão apresentados na tabela 10.

Tabela 10. IEMG entre indivíduos com e sem sincinesia no segmento do

lábio e do olho

Sincinesia

Sim Não

Movimento Segmento N Índice N Índice P

Fechamento ocular Lábio 13 2,43 ± 0,67 41 0,89 ± 0,40 < 0,001

Protrusão labial Olho 15 2,73 ± 0,84 39 0,91 ± 0,41 < 0,001

A figura 12 apresenta a curva ROC para diagnóstico da sincinesia no

lábio durante o fechamento ocular através do índice de atividade

eletromiográfica. A totalidade de indivíduos será diagnosticada

corretamente (com 100 % de verdadeiros positivo e 0 % de falsos

negativos) utilizando-se o valor 1,62 como ponto de corte.

Figura 12. Curva ROC (receiver-operator characteristics) para

diagnóstico clínico da sincinesia no lábio durante o fechamento ocular

através do IEMG

A tabela 11 demonstra que o ponto de corte que apresenta ao mesmo

tempo maior sensibilidade e especificidade é 1,79.

Tabela 11. Ponto de corte que apresenta ao mesmo tempo maior

sensibilidade e especificidade

Ponto de corte Sensibilidade Especificidade

1,21 100 % 82,1 %

1,33 93,3 % 82,1 %

1,48 93,3 % 84,6 %

1,51 93,3 % 87,2 %

1,52 93,3 % 89,7 %

1,64 93,3 % 92,3 %

1,79 93,3 % 95,9 %

1,89 86,7 % 95,9 %

1,98 86,7 % 97,4 %

2,07 86,7 % 100 %

A figura 13 apresenta a curva ROC para diagnóstico de sincinesia no

olho durante a protrusão labial. Conforme apresentado na curva e na

tabela 11 o ponto de corte que apresenta ao mesmo tempo maior

sensibilidade e especificidade é 1,79.

Figura 13. Curva ROC (receiver-operator characteristics) do IEMG utilizando-

se diferentes pontos de corte para diagnóstico clínico de sincinesia no olho

durante a protrusão labial

7. DISCUSSÃO

Segundo Coulson et al. (2002), Linstrom (2002), e Mitre et al. (2008)

para que um método de avaliação tenha utilidade clínica deve ser objetivo

permitindo que diferentes examinadores obtenham sempre as mesmas

respostas para um dado paciente em um determinado momento, além de

ser sensível o suficiente para detectar alterações clínicas importantes.

Melhor ainda é que o método seja de fácil realização, necessitando de

pouco equipamento. A EMG mostrou ser um método objetivo, de fácil

realização e sensível a ponto de detectar diferentes fases de evolução da

PFP.

A eletromiografia que utiliza uma agulha de inserção no músculo

como eletrodo de registro para a investigação da atividade elétrica motora

neuromuscular facial, é um exame difícil de ser realizado, acarreta

desconforto e dor na colocação de eletrodos de inserção, os quais

impedem o relaxamento voluntário da musculatura facial (Lazarini e

Figueiredo, 2006). A EMG usada neste estudo não faz uso de eletrodos

de agulha e sim de eletrodos de superfície, os quais possibilitam ao

paciente a realização de diversos movimentos necessários para avaliar a

musculatura facial. Nosso estudo vem de encontro com os achados de

Ohyama et al. (1988), pois também utilizamos uma técnica (EMG) de fácil

realização e reprodutibilidade com a grande vantagem de não usar

eletrodos de agulha e sim os eletrodos de superfície.

No início da doença o indivíduo fica impossibilitado de movimentar a

face, devido à lesão no nervo facial. A EMG mostrou que nesta fase o

IEMG variou de 0,22 a 0,80. Com a evolução da doença o indivíduo

recupera a movimentação, porém muitas vezes chega a apresentar

seqüelas ao final do restabelecimento do nervo facial. Nesta fase a EMG

mostrou que o IEMG variou de 0,60 a 2,59.

Conforme analisado por Wood (1994), entre os indivíduos normais

existiu uma grande variabilidade entre os lados da face e Scriba et al.

(1999), que também encontraram uma assimetria fisiológica entre 7 a 9%

na movimentação facial dos indivíduos normais. Em nosso estudo o IEMG

dos indivíduos normais, sem histórico de alteração facial está entre os

percentis 5 e 95 que apresentou maior variação foi o movimento de lábios

(0,47-1.55). Atribuímos ao fato de cada indivíduo empregar uma

determinada força muscular específica, embora a ordem fosse de esforço

máximo da musculatura, cada indivíduo interpreta esta ordem de acordo

com seu padrão de força muscular. De acordo com os achados de

Pennock (1999) existe uma grande variação entre a atividade muscular e

o movimento realizado pelo indivíduo.

Nas tabelas 3 e 4 estão apresentados os valores absolutos da

atividade eletromiográfica em cada segmento avaliado em ambos os

grupos de paralisia facial. Podemos observar que os valores se diferem

bastante entre os grupos e até mesmo dentro do próprio grupo. Esse é

um dos motivos pelos quais a utilização de valores absolutos para a

caracterização da atividade eletromiográfica é desaconselhável dada à

influência de fatores como força empregada, além da posição dos

eletrodos entre outros aspectos. Sob essa consideração, neste trabalho

sugerimos a utilização do IEMG, índice relativo entre as duas hemifaces.

Segundo On et al. (2007) a EMG superou a avaliação clínica quando

detectou movimentos faciais que não foram observados clinicamente,

embora esse estudo tenha usado eletrodos de agulha, ele concordou com

nossa pesquisa, a qual detectou sincinesias através da EMGs em todos

os pacientes classificados clinicamente como na fase de seqüelas. Além

disso através da EMGs foi possível determinar o ponto de corte ideal no

IEMG para o diagnóstico das sincinesias. Nas sincinesias no lábio durante

o fechamento ocular a totalidade de indivíduos será identificada

corretamente (com 100 % de verdadeiros positivo e 0 % de falsos

negativos) utilizando-se o valor de IEMG de 1,62 como ponto de corte

(Figura 12). Para a identificação da sincinesia no olho durante a protrusão

labial o valor do IEMG no ponto de corte que apresenta a maior

sensibilidade (93,3%) e especificidade (95,9%) é 1,79 (Figura 13).

Neste estudo a EMGs foi capaz de identificar as fases de evolução da

doença (PFP), mostrando diferenças estatisticamente significantes entre

as médias do IEMG nos três grupos estudados em todos os movimentos

realizados, exceto no grupo fase flácida e grupo controle quando o

movimento era o de protrusão labial e o segmento analisado era o olho.

Nesses dois grupos não é esperada a captação de sinal elétrico no

segmento olho durante a protrusão labial (bico) pois não mexemos com

os olhos quando fazemos o bico. Por outro lado, no grupo de seqüelas é

comprovada e detectada através da EMGs a presença da sincinesia

lábio/olho, descrita por Vanswearingen e Brach (2003).

Outra diferença encontrada no nosso estudo que também não foi

estatisticamente significante foi no grupo de seqüelas com o grupo

controle quando o movimento era de retração labial e o segmento

analisado era o olho. Para este movimento com esforço máximo da

musculatura os músculos zigomáticos tracionam músculo orbicular dos

olhos, gerando assim as rugas de expressão ao redor dos olhos, como no

grupo de seqüelas já houve a reinervação do nervo facial e os músculos

zigomáticos já estão exercendo suas funções este movimento é captado

pelo eletrodo do segmento dos olhos assim como nos indivíduos do grupo

controle.

Quando analisamos o IEMG no grupo de fase flácida, observamos

que há uma prevalência de indivíduos com IEMG baixo nos movimentos:

elevação da testa (100%), fechamento ocular (88,2%), protrusão labial

(100%) e retração labial (100%), correlacionado com a avaliação clínica

dos pacientes, descrita por Bernardes et al., (2008). Enquanto ao

analisarmos o IEMG no grupo de fase de seqüelas observou-se que há

uma prevalência de indivíduos com IEMG normal na elevação da testa

(52,9%) e no fechamento ocular (52,9%) demonstrando a reinervação do

nervo facial descrita por Bernardes et al., (2004), porém com IEMG alto

neste movimento para o segmento lábio (82,4%) evidenciando a

sincinesia olho/lábio, referida por Goffi Gomez et al.,2008 (no prelo).

A figura 8 revela que o IEMG do movimento de elevação de testa é

estatisticamente diferente para todos os grupos estudados, mostrando o

IEMG bastante reduzido para o grupo em fase flácida, enquanto alguns

valores do grupo fase de seqüelas são semelhantes com o IEMG do

grupo controle. Esta semelhança de valores pode ser traduzida como que

alguns pacientes do grupo de seqüelas mostram reinervação com o IEMG

próximo a 1,0 ou seja, praticamente simétrica.

Na figura 9 observa-se que no fechamento ocular o IEMG do

movimento primário (olho) é estatisticamente diferente entre os grupos,

embora alguns valores são semelhantes revelando que a ação muscular

de alguns pacientes em fase de seqüelas pode ainda não ter sido

reinervada nesse segmento, enquanto que para outros a ação pode ser

praticamente simétrica (valores próximos a 1,0).

Observa-se ainda que na sincinesia de olhos com lábios, a ação de

lábios do lado paralisado (valores inferiores a 0,5) é significativamente

elevada no grupo seqüelas, com IEMG médio de 2,2 ou seja, a atividade

dos lábios do lado afetado (lado seqüela) é exacerbada em relação à

atividade dos lábios dos grupos flácido e controle.

Na figura 10 observa-se que a IEMG do movimento primário

(protrusão labial) é estatisticamente diferente entre os grupos, mostrando

valores próximos a 1,0 (simetria) no grupo controle e inferiores a 1,0 em

ambos os grupos com paralisia.

Por outro lado, a ação associada do músculo orbicular dos olhos é

simétrica tanto no grupo fase flácida como no grupo controle, enquanto

que no grupo fase de seqüela o IEMG atinge valores em até 3,4

revelando a ação exacerbada da musculatura dos olhos do lado da

paralisia durante o movimento de protrusão labial. E este é uma das

queixas mais freqüentes dos nossos pacientes, enquanto eles falam ou

mastigam os olhos fecham quase por completo.

A figura 11 mostra que o IEMG no movimento primário (sorriso) é

estatisticamente diferente entre os grupos, sendo que no grupo fase de

seqüelas a atividade varia desde ausência de movimento do lado

paralisado (valores semelhantes aos do grupo fase flácida) até valores

próximos a 1,0 (semelhantes aos valores do grupo controle).

A tabela 6 mostra que o IEMG da elevação de testa de 100% dos

pacientes do grupo fase flácida está abaixo do IEMG dos indivíduos do

grupo controle, enquanto que para o grupo fase de seqüela, esse índice

esteve baixo em 41,2% e alto em 52,9% dos casos. Somente em um

paciente (5,9%) mostrou atividade elevada o que poderia ser explicada

pela presença de contraturas.

A tabela 7 mostra que no IEMG da ação dos olhos no grupo fase

flácida, 88,2% dos pacientes têm atividade baixa e no grupo fase seqüela,

52,9% têm atividade normal, mostrando a presença da função muscular

pela reinervação do facial.

Enquanto à ação associada (sincinesia) nos lábios durante o

fechamento dos olhos, a musculatura do orbicular dos lábios no grupo

fase flácida mostra ausência de movimentação, nenhum paciente (0%)

obteve índice elevado, contrapondo com os pacientes da fase de

seqüelas onde 82,4% destes obtiveram IEMG elevado no segmento labial

enquanto fechavam os olhos.

A tabela 8 mostra que no movimento de protrusão labial, ambos os

grupos fase flácida e fase de seqüelas obtiveram pacientes com IEMG

baixo. Fase flácida com (100%) e fase de seqüelas com (82,4%),

entretanto neste mesmo movimento o segmento olho do grupo de

seqüelas foi elevado em (94,1%), valor este acima do próprio movimento

primário realizado pelo paciente, o que demonstra a presença marcante

da sincinesia lábio/olho, também evidenciada por Goffi Gomez et. al.,

2008 (no prelo).

A tabela 9 mostra que no movimento de retração labial, este também

possuiu os índices próximos nos dois grupos estudados, 100% dos

pacientes da fase flácida obtiveram IEMG baixo. Enquanto no grupo de

seqüelas, 70,6% dos pacientes apresentaram IEMG baixo, 17,6% dos

pacientes apresentaram IEMG normal e 11,8% dos pacientes

apresentaram IEMG elevado, demonstrando que o sorriso, sendo uma

função socialmente importante, está entre as mais difíceis de ser

recuperada mesmo após a reinervação, assim também relatado por

Bernardes e Franco (2008).

A tabela 10 mostra que todos os pacientes que apresentaram

sincinesia eram do grupo de seqüela e a sincinesia mais freqüentemente

encontrada é a boca/olho, ou seja, quando o paciente movimenta o

músculo orbicular da boca há uma movimentação involuntária do músculo

orbicular do olho, gerando um grande desconforto como já discutido

anteriormente.

As figuras 12 e 13 fornecem dados objetivos para discutir a alta do

paciente. Sabemos que quando as seqüelas já estão instaladas elas não

podem ser removidas, porém com o trabalho fonoaudiológico,

principalmente com o biofeedbackEMG referido pelos autores Diels

(2000); Henkelmann e May (2000); Nakamura et al. (2001); Cronin e

Steenerson (2003); Novak (2004); Vanswearingen (2008); Bernardes e

Franco (2008), elas poderão ser minimizadas, e o ponto de corte das

curvas ROC torna-se um valor objetivo para avaliarmos se o paciente

obteve diminuição ou não das sincinesias presentes.

O grau de comprometimento motor da face é de difícil determinação,

pois atualmente os métodos de avaliação facial muitas vezes empregados

são subjetivos e não são capazes de demonstrar o verdadeiro

comprometimento motor facial, seja na fase flácida da doença ou na fase

de seqüelas .

Para o tratamento adequado da PFP é imprescindível o diagnóstico

preciso. A avaliação da motricidade orofacial inicial dos pacientes deve

ser realizada através de um exame objetivo e que possa ser reproduzido

ao longo da evolução da doença, pois assim poderíamos descrever o

grau de comprometimento motor facial e reavaliá-lo a cada nova consulta

com o paciente. Dessa forma a determinação da alta em momento

adequado também pode ser feita com base em dados objetivos.

A eletromiografia de superfície mostrou ser uma avaliação objetiva

capaz de diferenciar as fases de evolução da paralisia facial e identificar

as seqüelas.

8. CONCLUSÃO

◊ O padrão da atividade eletromiográfica mostrou ser estatisticamente

diferente entre os grupos em fase flácida e fase de seqüelas;

◊ A relação entre as duas hemifaces é rebaixada nos pacientes em fase

flácida e pode tanto mostrar valores normais, elevados ou rebaixados

em indivíduos em fase de seqüelas;

◊ O IEMG mostrou ser de alta sensibilidade e especificidade na

identificação das seqüelas.

9. ANEXOS

ANEXO A: Protocolo de aprovação da CAPPesq.

Anexo B: Termo de consentimento livre e esclarecido

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL

LEGAL

1. NOME DO PACIENTE:

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: SEXO : .M  F 

DATA DE NASCIMENTO:......../......../......

ENDEREÇO: Nº APTO:

BAIRRO: CIDADE:

CEP: TELEFONE:

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

A avaliação da evolução da Paralisia Facial Periférica tem sido feita por meio de

métodos subjetivos, ou seja, pela simples observação das linhas de expressão no

repouso e durante os movimentos a mímica facial. A Eletromiografia de superfície

permite avaliar os movimentos faciais e fazer a comparação entre os lados da face. A

eletromiografia de superfície é um exame indolor e não invasivo. Os eletrodos de

superfície são colados sobre a pele da face e medem a atividade muscular do paciente,

sem interferir na realização do movimento ou função solicitada de maneira relaxada.

Entretanto não são conhecidos os valores da atividade eletromiográfica dos músculos

inervados pelo nervo facial tanto em indivíduos sem antecedentes de paralisia facial

como naqueles portadores de paralisia facial periférica aguda ou após reinervação.

O (a) senhor (a) está sendo convidado a participar voluntariamente desta pesquisa que

avaliará os valores eletromiográficos dos músculos da face.

Este estudo visa estudar a atividade eletromiográfica dos músculos inervados pelo nervo

facial em indivíduos normais e em pessoas portadoras de paralisia facial periférica.

O exame eletromiográfico será realizado no Departamento de Otorrinolaringologia do

HCFMUSP.

O (a) senhor (a) poderá não aceitar participar desta pesquisa sem que isso interfira no

seu tratamento no Hospital das Clínicas.

Essa participação não é remunerada e o (a) senhor (a) não precisará pagar por ela.

Após ter recebido todas as informações relacionadas ao estudo, eu,

_______________________________________________________,RGHC__________

certifico que a Fga. Daniele Fontes Ferreira Bernardes respondeu a todas as minhas

perguntas sobre o estudo e minha condição, e eu, voluntariamente, aceito participar

dele. Está entendido que eu posso retirar-me do estudo a qualquer momento, e isto não

modificará os meus cuidados médicos no presente e no futuro. Todas as informações a

meu respeito serão confidenciais.

Eu,_____________________________________________________RGHC__________

Concordo ainda que a documentação fotográfica seja usada para fins didáticos e

científicos, com eventual publicação da(s) minha(s) foto(s) sem necessidade de ocultar

traços fisionômicos, considerando-se que estes são essenciais para registrar a simetria

facial.

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que

me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

São Paulo, de 200 .

assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador

Anexo C: Classificação de House-Brackman

Tradução do sistema de graduação da paralisia facial proposto por House & Brackmann (1985).

Grau Definição

____________________________________________________________________________

I. Normal Função facial normal em todas as áreas.

II. Disfunção leve Fraqueza leve notável na inspeção de perto.

No repouso: tônus e simetria normais. Motricidade:

movimento leve a normal da testa; habilidade de

fechar os olhos com esforço mínimo e leve assimetria;

habilidade de mover a comissura dos lábios com

esforço máximo e leve assimetria. Nenhuma sincinesia,

contratura ou espasmo hemifacial.

III. Disfunção moderada Diferença óbvia mas não desfigurante entre os dois

lados. Nenhum comprometimento funcional; sincinesia

notável mas não severa, contratura e/ou espasmo

hemifacial. No repouso: simetria e tônus normais.

Motricidade: movimento de testa leve a ausente;

habilidade de fechar os olhos com esforço máximo e

assimetria evidente; habilidade de mover a comissura

dos lábios com esforço máximo e assimetria evidente.

Pacientes com sincinesia evidente mas não

desfigurante, contratura, e/ou espasmo hemifacial

estão no grau III, independente da atividade

motora.

IV. Disfunção moderadamente Fraqueza evidente e/ou assimetria desfigurante. No

grave repouso: simetria e tônus normais. Motricidade:

nenhum movimento de testa; inabilidade de fechar os

olhos completamente com esforço máximo; movimento

assimétrico das comissuras labiais ao esforço máximo.

Os pacientes com sincinesia, contratura, e/ou espasmo

hemifacial suficientemente severos para interferir na

função, estão no Grau IV, independente do grau de

atividade motora.

V. Disfunção grave Somente movimentos suavemente perceptíveis. No

repouso: possível assimetria com queda da comissura

labial e apagamento ou ausência do sulco naso-labial.

Motricidade: nenhum movimento da testa; fechamento

incompleto dos olhos e somente movimento leve da

pálpebra com esforço máximo; movimento discreto da

comissura labial. Sincinesia, contratura e espasmo

hemifacial geralmente ausentes.

VI. Paralisia total Perda de tônus; assimetria, nenhum movimento;

ausência de sincinesia, contratura ou espasmo

hemifacial.

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