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1
UFPE - UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE
MESTRADO DE PATOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO MORFOLOGIA
NERVO FACIAL: SEGUIMENTO EXTRATEMPORAL;
MONOFASCICULAR OU MULTIFASCICULAR?
Isis Ferreira Rabêlo de Melo
Recife/PE
2007
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2
ISIS FERREIRA RABELO DE MELO
NERVO FACIAL: SEGUIMENTO EXTRATEMPORAL;
MONOFASCICULAR OU MULTIFASCICULAR?
Dissertação de Tese apresentada
à Universidade Federal de
Pernambuco – UFPE, para
obtenção do título de Mestre em
Patologia.
Recife/PE
2007
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3
Orientador: Prof. Dr. Adelmar Afonso de Amorim Júnior
1. Nervo Facial 2. Bainhas Nervosas 3. Neurorrafia 4. Fascículos
MELO, Isis Ferreira Rabêlo. Nervo Facial: Seguimento Extratemporal;
Monofascicular ou Multifascicular? Recife/PE, 2007. 76 f. Dissertação
(Mestrado de Patologia) – Universidade Federal de Pernambuco,
Pernambuco.
4
5
Dissertação de Tese desenvolvida no
Departamento de Patologia da
Universidade Federal de Pernambuco –
UFPE, e apresentada como requisito
parcial para obtenção do título de
Mestre em Patologia.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Adelmar Afonso de Amorim Júnior
6
DEDICATÓRIA
7
Deus...
Há duas formas para viver sua vida.
Uma é acreditar que não existe milagre.
A outra é acreditar que todas as coisas são milagres.
Albert Einstein
A Aquele cuja sabedoria é infinita, de beleza incomparável, capaz de inspirar a
toda a criação a render-lhe louvor, minha eterna gratidão pela realização deste
momento.
8
Ao Prof. Dr. Adelmar Afonso de
Amorim Júnior, expresso o meu apreço e a
minha gratidão pela oportunidade concedida
na busca da realização deste momento ímpar.
9
Aos meus familiares, peculiarmente à minha
Querida mãezinha,
Dilúbia e minha irmã Nadja (sendo ponderada e
eficiente em cada detalhe nesta jornada) pela
compreensão, amor, dedicação, carinho e apoio
incondicional por toda minha vida, sendo suporte para
eu conseguir chegar até aqui...Em mais uma
realização pessoal!
Vocês são os meus anjos visíveis mais fortes!
10
AGRADECIMENTOS
Sinto-me como no término de uma escalada e, entre o olhar do horizonte e
o suspiro final, só me ocorre agradecer a todos os que me ajudaram nesta
jornada.
A Professora Dra. Elisabeth da Silveira Neves, chefe do Departamento de
Anatomia Humana, muito obrigada pelo apoio dispensado sempre.
Aos docentes do Departamento de Anatomia Humana, em especial ao
Professor Dr. Antônio Romeu Cabral de Medeiros; ao Professor MSc. José
Antônio Cardoso e a Professora Dra. Sandra Lopes de Sousa, pelas palavras
amigas quando necessárias.
A Professora Dra. Silvia Regina Arruda de Moraes, pela sua ajuda para a
realização deste momento.
Aos funcionários e amigos do Departamento de Anatomia Humana,
Teresa
Maria dos Santos; Paulo de Tarso S. Aragão; Francisca Bezerra Sobrinho; João
Queiroz S. Filho; Alexandre Cavalcante; Maria Conceição S. Matoso; Roseane
Martins Santos, pela receptividade, colaboração e profissionalismo.
A Renata Santos Menelav do Comitê de Ética Assistente em Administração,
obrigada pelo apoio.
A Professora Dra. Adriana da Silva Teles, da Patologia, grata pela ajuda
sem a qual o trabalho não teria prosseguido.
A equipe do Mestrado de Patologia, Sônia Maria L. de Carvalho; Zenaide
Maria de Brito e Marilene Gomes da Silva.
11
A Carmelita, Técnica do LIKA/UFPE, obrigada pela sua ajuda inicial nas
projeções histológicas.
Aos técnicos do Laboratório do Mestrado de Patologia: Silvanea Tavares
Paz e Sidcley Bernadino Araújo, obrigada pelo brilhante trabalho.
As Professoras Dras. Paloma Liz de Medeiros e Eliete Cavalcante S. da
Silva, obrigada pela colaboração.
A George Luiz de Souza Araújo, aluno do Mestrado, os meus mais sinceros
agradecimentos.
A Simone Bringel, obrigada pela amizade, por ser um instrumento divino na
jornada de minha carreira profissional.
Ao casal querido, Olacy e Varela, pelo abraço amigo, pelo carinho cedido
sempre, dando-me forças para estar de pé.
As minhas queridas amigas Juscelina Almeida e sua filha Geovana Graziela
em Jequié/BA, muito obrigada por vossas orações nesta caminhada.
As irmãs da Assembléia de Deus em Natal/RN, A família Barbosa: Ivaneide;
Fabiana; Fabileide e a irmã Zeide R. da Rocha Silva (Parnamirim/RN), obrigada
por me conduzirem em oração.
A Gildene minha amiga querida, pelo apoio quando necessário a ajudar-me
na caminhada.
A Igreja Assembléia de Deus em Recife, Boa Viagem, em especial aos
irmãos Edmilson Melo e sua esposa, Célia Melo; bem como toda sua família, pelo
apoio fundamental. E a família Santiago, na pessoa do irmão Daniel e sua
digníssima esposa Verony, e sua filha Débora. Que Deus vos recompense famílias
queridas.
Aos irmãos e amigos da II Igreja Batista de Jequiezinho-Jequié/BA, grata
pelas infinitas orações.
Pela compreensão da Diretora do Departamento DCBJQ da Universidade
Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB, Professora Dra. Ana Angélica Leal
Barbosa, Campus de Jequié, e dos acadêmicos de Odontologia do ano corrente.
12
A equipe de informática em Parnamirim/RN Ponto Net, obrigada pela
colaboração.
Ao amigo e irmão em Cristo Tiago Borges pela ajuda e subsídios
intermediários, solucionando os pequenos infortúnios, de forma plausível. Que
Deus te bendiga...obrigada!
A todos que contribuíram de alguma forma na elaboração deste trabalho.
13
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 20
2. REVISÃO DA LITERATURA.................................................................. 25
2.1 Sistema Nervoso................................................................................... 26
2.2 Célula Nervosa...................................................................................... 27
2.3 Célula de Schwann................................................................................ 28
2.4 Nervo Periférico..................................................................................... 29
2.5 Nervos Cranianos.................................................................................. 34
2.5.1 Nervo Facial....................................................................................... 34
2.5.2 Anatomia do Nervo Facial.................................................................. 35
3 . PROPOSIÇÃO...................................................................................... 44
4 . MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................... 46
5. RESULTADOS........................................................................................ 50
6. DISCUSSÃO .......................................................................................... 58
7. CONCLUSÕES....................................................................................... 63
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................... 65
9. APÊNDICE............................................................................................ 74
xii
14
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 Encéfalo: corte sagital mediano com vista da face medial do hemisfério
direito..................................................................................................................
26
FIGURA 2 Fotomicrografia de nervo facial, secção transversa........................................... 31
FIGURA 3 Diferentes estruturas fasciculares dos nervos periféricos.................................. 33
FIGURA 4 Nervo Facial (VII)............................................................................................... 36
FIGURA 5 Ramos do nervo facial (NC VII).......................................................................... 38
FIGURA 6 Nervo Facial....................................................................................................... 48
FIGURA 7 Fotomicrografia de tronco têmporofacial, aumento de 100x corado em
Tricrômico de Gomori (TG), secção transversa.................................................
52
FIGURA 8 Fotomicrografia de troncocervicofacial, aumento de 100x, corado em
Hematoxilina e Eosina (HE), secção transversa................................................
53
FIGURA 9 Fotomicrografia de ramo temporal em aumento de 100x, corado em
Tricrômico de Gomori (TG), secção transversa.................................................
54
FIGURA 10 Fotomicrografia de ramo zigomático, aumento de 100x, corado em
Hematoxilina e Eosina (HE), secção transversa................................................
55
FIGURA 11 Fotomicrografia do ramo bucal, aumento de 100x, corado em Tricrômico de
Gomori (TG), secção transversa........................................................................
56
FIGURA 12 Fotomicrografia ramo bucal, aumento de 100x, impregnação em Prata,
secção transversa..............................................................................................
12
xiii
15
ABREVIATURAS
BDNF Brain-derived neurotrophic factor (fator neurotrófico derivado do cérebro)
CNTF Fator neurotrófico ciliar
COL Colágeno
EMG Eletromiógrafia
FAF Ferimentos por arma de fogo
FN Fibronectina
GDNF Fator neurotrófico derivado da glia
HSPG Proteoglicano de heparam sulfato
HE Hematoxilina e Eosina
IL-1 Interleucina 1
IL-6 Interleucina 6
LAM Molécula de adesão de leucócitos
MAG Glicoproteína associada à mielina
MBP Proteína básica mielínica
MEC Componentes da matriz extracelular
NF Nervo Facial
NGF Fator neurotrófico de crescimento do nervo
PANS Potencial de ação nervoso sensitivo
P0 Proteína zero
PMP22 Proteína mielínica periférica 22
SC Células de Shwann
SNP Sistema Nervoso Periférico
SNC Sistema Nervoso Central
TG Tricrômico de Gomori
xiv
16
ANEXOS
ANEXO I - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA.................... 76
89
89
xv
17
RESUMO
18
Os nervos periféricos são estruturas expostas a traumatismo de ordem física,
química e mecânica. Estas lesões podem vir a promover danos de diversas
magnitudes, dentre as quais, a compressão, o estiramento e a secção, culminando
com transtornos motores, estéticos e psicológicos. O presente estudo teve o
objetivo de verificar a disposição dos fascículos do nervo facial por meio de estudo
anatômico-histológico. Foram realizadas dissecações anatômicas em dez (10)
cabeças de cadáveres com a idade entre 53-66 anos. Dissecamos o seguimento
extratemporal do nervo facial bilateralmente e em seguida realizou-se o
procedimento histológico de rotina para a observação da disposição dos fascículos
do nervo facial no seu seguimento extratemporal em lâminas. Como resultados
evidenciamos que o número de fascículos do seguimento extratemporal do nervo
facial foi multifascicular em todas as amostras analisadas de nosso estudo,
apresentando um número de 3 - 8 fascículos. Julgamos poder concluir baseados
na metodologia empregada e nos resultados encontrados, que este achado vem
somar e reforçar a necessidade de conhecimento em procedimentos
cirúrgicos para enxertos de nervo facial (neurorrafias), uma vez que não há relatos
em literaturas específicas sobre o tema e as literaturas disponíveis, consideram-no
como sendo peculiarmente, monofascicular.
Palavras-chave: 1. Nervo Facial 2. Bainhas Nervosas 3. Neurorrafia 4.
Fascículos
RESUMO
xvii
19
ABSTRACT
20
The peripheral nerves are displayed structures the trauma of physical, chemical
order and mechanics. These injuries can come to promote damages of diverse
dimension, amongst which, the compression, the stretching and the section,
culminating with motor, aesthetic and psychological upheavals. The present study
it had the objective to verify the disposal of the fascicles of the face nerve by
means of anatomical-histological study. Anatomical dissections in ten (10) heads of
corpses with the age between 53-66 had been carried through years. Dissect the
extratemporal pursuing of the face nerve bilaterally and after that became fullfilled
the histological procedure of routine for the comment of the disposal of the
fascicles of the face nerve in its extratemporal pursuing in blades. As results we
evidence that the number of fascicles of the extratemporal pursuing of the face
nerve was to multifascicular in all the analyzed samples of our study, presenting a
number of 3 - 8 fascicles. We judge to be able to conclude established in the
employed methodology and the found results, that this finding comes to add and to
strengthen the necessity of knowledge in surgical procedures for grafts of face
nerve (neurorrafias), a time that does not have stories in specific literatures on the
available subject and literatures, consider-in as being peculiarly, to monofascicular.
Key words: 1. Face nerve 2. Nervous cases 3. Neurorrafia 4. Fascicles
ABSTRACT
xix
21
INTRODUÇÃO
22
1 - INTRODUÇÃO
Os nervos periféricos são estruturas expostas a traumatismos de ordem
física, química e mecânica. Estas lesões podem vir a promover danos de diversas
magnitudes, dentre as quais, a compressão, o estiramento e a secção, culminando
com transtornos motores, estéticos e psicológicos (IDE, 1996).
As lesões dos nervos periféricos podem ser causadas por agentes
traumáticos, neoplásicos e iatrogênicos. A violência, os acidentes de trânsito, as
atividades esportivas e demais atividades recreativas, dentre outras, podem levar
a danos ao sistema nervoso periférico. A regeneração nervosa periférica, após a
lesão de um nervo periférico, é um fenômeno complexo que envolve vários
eventos (IDE, 1996). Logo após a transecção do nervo (axotomia), este passa a
apresentar um coto proximal e um coto distal, separados por uma fenda resultante
da retração dessas estruturas (LUNDBORG, 1993). No coto distal desenvolve o
processo da degeneração Walleriana. Esta tem como característica principal, a
degeneração da bainha de mielina e dos axônios lesados. Dois tipos celulares
presentes no nervo, os macrófagos e as células de Schwann (SC) iniciam a
fagocitose dos elementos em degeneração (BRÜCK, et al.,1995 e BRÜCK, 1997).
No início, os macrófagos sintetizam e liberam interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL 6), as
quais atuam como agentes quimiotáxicos para as SC. As SC, por sua vez,
também realizam fagocitose e sintetizam compostos fundamentais para o
processo regenerativo, entre eles, os fatores neurotróficos. Os principais fatores
neurotróficos presentes no microambiente do nervo são o fator neurotrófico
derivado do cérebro (BDNF), fator neurotrófico de crescimento do nervo (NGF),
fator neurotrófico derivado da glia (GDNF) e fator neurotrófico ciliar (CNTF). Após
a lesão periférica, seus níveis aumentam, juntamente com seus receptores
(TANIUCHI, et al., 1986; LEWIN, et al., 1997 e ZOCHODNE, 2000). Apesar da
grande capacidade regenerativa do Sistema Nervoso Periférico (SNP), há casos
onde a extensão da lesão impossibilita a simples reunião dos cotos. Uma técnica
de reparo empregada nessa situação é a tubulização, que pode ser otimizada com
23
acréscimo de fatores neurotróficos, componentes da componentes da matriz
extracelular (MEC) e componentes celulares do nervo periférico como as SC,
aumentando a eficiência do processo regenerativo (FIELDS et al., 1989;
LUNDBORG, 1993; LABRADOR et al., 1998; RODRIGUES et al., 2000 e BLOCH
et al., 2001).
A anatomia e fisiologia do sistema nervoso são mais complexas e mais
interdependentes que em outros tecidos (BROWN, 1993). A velocidade de
regeneração de um nervo depende do fato do axônio ser mielinizado ou
amielinizado e, no caso de fibras mielinizadas, da espessura da bainha de mielina.
O crescimento dos axônios e das células de Schwann estende-se da extremidade
do tronco nervoso proximal para o segmento distal. A bainha de mielina surge no
axônio em regeneração aproximadamente no sexto ou sétimo dia. Os nódulos de
Ranvier aparecem, em média, duas semanas após, e a mielina continua a ser
depositada durante aproximadamente um ano (PEACOCK et al., 1976).
Para que ocorra a mielinização, os axônios devem atravessar o ponto de
secção e penetrar nas bandas de Büngner no segmento distal (SWAIM, 1981). A
regeneração pode ser dificultada por abundante invasão de tecido conectivo,
resultando em formação de neuroma (HAINES, 1972).
A sutura secundária aos 21 dias como a ideal para se realizar a
neuroanastomose por apresentar um campo praticamente livre de células
inflamatórias. Na reparação secundária o epineuro apresenta-se mais resistente,
oferecendo maior sustentação da sutura. Como se observa, o processo de
regeneração nervosa apresenta características em que diferentes fatores podem
impedi-la ou retardá-la, principalmente aqueles que interfiram com a proliferação
axonal em nível da anastomose (ROJAS, 1982 e SIMPSON et al., 1985).
As fibras mielínicas e amielínicas mostram grande capacidade regenerativa
no Sistema Nervoso Periférico (SNP), diferentemente daquelas do Sistema
Nervoso Central (SNC). Tal fato pode ser atribuído à organização das células da
glia, componentes da MEC e expressão de fatores de crescimento (BARNES,
24
1985 e IDE, 1996). Apesar das causas da baixa capacidade regenerativa do SNC
não serem totalmente claras, acredita-se que esta seja, em grande parte, o
resultado da formação de um tecido cicatricial inibidor do alongamento axonal,
elaborado pelas células da glia do SNC, principalmente oligodendrócitos e
astrócitos. Já as células não neurais do SNP, principalmente as SC, provêm
substrato para o crescimento axonal, pois sintetizam fatores de crescimento para
os axônios em regeneração (TANIUCHI et al.,1988). Além disso, os neurônios
periféricos são capazes de regenerar sua projeção axonal e restabelecer o contato
com o órgão alvo, havendo a possibilidade de recuperação da função motora e
sensitiva. Para isso, é necessário que os eventos do processo regenerativo
ocorram de maneira sincronizada, havendo fagocitose dos axônios em
degeneração pelos macrófagos, proliferação das SC e síntese de fatores de
crescimento no coto distal. Concomitantemente, uma ponte constituída de fibrina
conecta os cotos sendo povoada por células não neurais, vasos sangüíneos e
componentes da MEC. Em seqüência, ocorre o brotamento axonal do coto
proximal em direção ao coto distal, sendo acompanhado pela mielinização dos
axônios pelas SC (LÊ BEAU et al., 1988). Dessa forma, a resposta regenerativa
no SNP é um fenômeno complexo e dependente de uma série de eventos
necessários para reajustar o microambiente do nervo lesado, no intuito de
restabelecer a homeostasia.
Portanto, é necessário que ocorra a interação dos componentes celulares,
incluindo-se as SC e macrófagos presentes no nervo, bem como a síntese de
fatores de crescimento e a expressão de seus receptores, por exemplo, o NGF e
BDNF. Adicionalmente, a produção de moléculas de adesão celular como LAM e
FN e moléculas da MEC, tais como colágeno e proteoglicano de heparam sulfato
(HSPG) são fundamentais para que os brotamentos axonais do coto proximal
alcancem o órgão alvo, reinervando-o (BARNES, 1985; SUNDERLAND, 1990;
LUNDBORG, 1993 e TERENGHI, 1999). Subseqüentemente a transecção de um
nervo periférico, surge a necessidade de reaproximar os cotos separados pela
25
fenda após a sua retração. Várias técnicas como a sutura das bainhas conjuntivas
(neurorrafia), implantes de autoenxertos de músculo estriado esquelético e nervos
periféricos, além da tubulização têm sido propostas para tal finalidade (FIELDS et
al., 1989 e LUNDBORG, 1993). A tubulização é uma técnica que emprega uma
estrutura tubular onde os cotos distal e proximal serão introduzidos e fixados com
dois pontos cirúrgicos em suas extremidades, permitindo a reaproximação,
deixando-se um espaço de poucos milímetros entre os cotos (FIELDS et al.,
1989). Essa técnica tem como objetivos propiciar um ambiente favorável à
regeneração, orientar o crescimento das fibras em direção ao coto distal, proteger
as fibras nervosas do tecido cicatricial e evitar a formação de neuromas. Além
disso, permite empregar moléculas da MEC, células fundamentais para o
processo regenerativo (e.g., SC), e fatores de neurotróficos para o preenchimento
do tubo (FIELDS et al., 1989; RODRÍGUEZ et al., 2000 e BLOCH et al., 2001).
26
REVISÃO DA
LITERATURA
27
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sistema Nervoso:
O Sistema Nervoso Central e Periférico possui como finalidade precípua
promover integração entre as estruturas corpóreas e relacionar o indivíduo com o
meio externo. O Sistema Nervoso Central é composto pelo tronco encefálico
(mesencéfalo, ponte e bulbo), cerebelo, diencéfalo, telencéfalo e medula espinhal
(FIGURA 1).
FIGURA 1 – Encéfalo: corte sagital mediano com vista da face medial do hemisfério direito.
O encéfalo foi seccionado ao longo da fissura longitudinal com uma lâmina bem afiada. Devido à
ontogênese, o encéfalo pode ser dividido em diferentes regiões, todas visíveis nesta imagem:
telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, ponte, bulbo (medula oblonga) e cerebelo. O bulbo (medula
oblonga), continua-se, sem um limite anatômico bem definido, com a medula espinal. Devido às
características embrionárias e funcionais comuns, o mesencéfalo, a ponte e o bulbo formam o
tronco encefálico. O cerebelo estabelece contato direto com a face posterior do tronco encefálico.
FONTE: SCHÜNKE, Michael et al., 1950 – Prometheus, Atlas de anatomia: cabeça e
neuroanatomia/Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, com a colaboração de Jürgen
Rude; ilustrações por Markus Voll, Karl Wesker; [revisão técnica Adilson Dias Salles; tradução
Walter Martin Roland Oelemann]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
28
O Sistema Nervoso Periférico, o qual encontra-se submetido
hierarquicamente ao central, por sua vez é formado pelos nervos, gânglios dos
nervos espinhais, cranianos e autônomos, assim como os receptores somáticos e
viscerais (LENT, 2002).
2.2 Célula Nervosa
O neurônio (célula nervosa) possui um corpo celular, denominado de soma,
constituído por um núcleo circundado de quantidade variável de citoplasma. O
citoplasma também denominado pericário emite prolongamentos de comprimentos
variáveis. O núcleo do neurônio é arredondado e geralmente volumoso em relação
ao corpo celular. Uma das principais características do pericário é a presença da
substância de Nissl (ergastoplasma). Estes corpúsculos são encontrados no
citoplasma e nas primeiras porções dos dendritos, estando ausentes no axônio e
no cone de implantação axonal. Tais corpúsculos são formados por retículo
endoplasmático rugoso. O retículo endoplasmático liso é evidenciado tanto no
pericário, quanto nos dendritos e axônios (GENESER, 2003).
Geralmente os neurônios eferentes possuem numerosos dendritos,
entretanto alguns possuem apenas um ou mesmo nenhum. Alguns dendritos
possuem ramificações numerosas, os espinhos, de forma a ter uma superfície
aumentada para receberem impulsos de vários neurônios. Há evidências de que
os espinhos venham exercer ação reguladora sobre a transmissão nas sinapses e
intervenção na plasticidade neural (CORMACK, 1991).
A partir de um prolongamento citoplasmático do corpo do neurônio
desprovido de substância de Nissl denominado de cone de implantação, inicia-se
um único axônio de cada célula nervosa. Geralmente o axônio apresenta-se mais
longo e delgado que os dendritos de um mesmo neurônio, entretanto possui um
diâmetro mais uniforme. Ao longo do seu trajeto, principalmente em nível do
sistema nervoso central, o axônio, pode emite ramos colaterais perpendiculares,
desta forma, estabelecendo comunicação com outras células. Nas proximidades
29
de seu término, o axônio, se divide, emitindo suas ramificações pré-terminais
denominada de telodendro, este último terminando no botão sináptico. O
citoplasma do axônio, denominado de axoplasma é uma continuação do
citoplasma do pericário contendo mitocôndrias, retículo endoplasmático liso,
microtúbulos e neurofilamentos, sendo desprovido de corpúsculo de Nissl. A
membrana que envolve o axoplasma, axolema, pode encontrar-se revestida por
uma bainha rica em lipídios, bainha de mielina, expressa pelas células de
Schwann. A excitação dos dendritos e do pericário é transmitida através do axônio
como potencial de ação, que se difunde através dos meios eletroquímicos. No
interior do axônio podemos evidenciar o transporte axônico, que conduz as
proteínas, as enzimas e as organelas citoplasmáticas delimitadas por membranas,
estruturas sintetizadas no corpo da célula e na porção proximal dos dendritos, no
sentido do pericário para o axoplasma ou transporte anterógrado. Além disto,
ocorre também o transporte retrógrado, o qual conduz os componentes celulares
já utilizados com a finalidade de degradação e reaproveitamento dos seus
constituintes. O transporte anterógrado pode ser rápido (100 a 400mm por dia) ou
lento (3mm por dia), sendo o primeiro responsável pelo fluxo de organelas
limitadas por membrana e o último por tubulina e subunidades de neurofilamentos.
Outrossim, o transporte retrógrado ocorre de forma rápida, desta forma permitindo
a informação retrógrada dos estados dos terminais para que a célula possa
promover ajustes (GENESER, 2003 e CARVALHO et al., 2005).
2.3 Célula de Schwann
As células satélites que envolvem axônios são denominadas de células de
Schwann. Estas células são oriundas da crista neural do embrião e formam a
bainha de Schwann dos axônios, em toda sua extensão, exceto nas porções
terminais. A célula de Schwann possui um núcleo alongado e seu plasmalema
circunda o axônio, de modo a formar uma prega dupla, o mesaxônio, podendo
envolver até trinta axônios isoladamente. As fibras nervosas providas apenas por
30
bainha de Schwann são denominadas de amielínicas conduzem o impulso
nervoso com uma velocidade inferior a 1m/s.
Nas fibras nervosas mielínicas o mesaxônio das células de Schwann se
prolonga formando uma membrana frouxa em espiral ao redor do axônio, levando
a formação de uma camada de plasmalema compacta, a bainha de mielina. A
bainha de mielina é formada pela diferenciação da membrana plasmática das SC.
Tem como característica a alta concentração lipídica e poucas proteínas. Os
componentes lipídicos que entram em sua estrutura são o colesterol,
fosfoglicerídeos, esfingomielina, glangliosídeos e ácidos oléicos. Já os
componentes protéicos são a proteína zero (P0), proteína mielínica periférica 22
(PMP22), glicoproteína associada à mielina (MAG), proteína básica mielínica
(MBP), proteína P2, entre outras (GARBAY et al., 2000). Tendo-se em vista sua
natureza lipídica, esta bainha atua como um isolante, permitindo a rápida
propagação dos potenciais de ação dos neurônios ao órgão alvo.
O citoplasma da célula de Schwann fica restrito ao redor do núcleo da
célula e em direção aos futuros nódulos de Ranvier, denominação dada ao espaço
existente entre dois segmentos de mielina. A mielina é constituída por cerca de
75% de lipídeos e 25% de proteínas, de modo a isolar o axônio entre os nódulos
de Ranvier, desta forma a abertura de canais iônicos de sódio dirigido por
potencial ocorre em saltos, condução nervosa saltatória, já que o fluxo iônico só
poderá atravessar o axolema do nódulo seguinte, a uma velocidade de 120m/s
nas fibras mielínicas mais grossas (GENESER, 2003 e CARVALHO et al., 2005).
2.4 Nervo Periférico
O nervo periférico é formado por fibras nervosas revestidas por um tecido
conjuntivo frouxo rico em capilares sangüíneos, denominado endoneuro (FIGURA
2). O axônio, juntamente com sua bainha de mielina, denomina-se fibra nervosa.
Estas fibras são envoltas por três camadas de tecido conjuntivo. A camada mais
externa chamada de epineuro é formada por tecido conjuntivo frouxo (FIGURA 2),
31
possui vasos e fibroblastos e apresenta fibras de colágeno tipo I em sua
arquitetura. A camada média de tecido conjuntivo (FIGURA 2) denominada de
perineuro apresenta células pavimentosas fortemente unidas por "tight junctions"
que se dispõem em camadas concêntricas em relação às fibras nervosas. Entre
as sucessivas camadas celulares são encontrados fibras de Colágenos tipo I e
tipo III. Esta camada é importante na manutenção da homeostase do nervo, pois,
atua como uma barreira seletiva ao trânsito de substâncias com alto peso
molecular (GUTH, 1956; CAJAL, 1959 e LUNDBORG, 1993). A camada mais
interna de tecido conjuntivo é denominada endoneuro (FIGURA 2), apresenta
íntimo contato com as fibras nervosas. O endoneuro é composto por fibras de
COL III do tipo reticular dispostas longitudinalmente em relação à fibra nervosa.
Nesse tecido conjuntivo podem residir os macrófagos, poucos fibroblastos
dispersos ao acaso e, eventualmente, mastócitos (GUTH, 1956; CAJAL, 1959 e
LUNDBORG, 1993). O axônio é uma extensão longa e delgada do corpo celular
do neurônio capaz de transportar informações químicas e elétricas a longas
distâncias. Estes podem ser mielínicos ou amielínicos. Nos axônios mielínicos, as
SC formam em seu redor, uma estrutura tubular com múltiplas camadas,
denominada bainha de mielina. As SC estão separadas umas das outras, ao longo
destes axônios, por intervalos destituídos de mielina e parcialmente cobertos por
digitações laterais do seu citoplasma. Estes espaços são denominados nodos de
Ranvier (LANDON et al., 1976 e PETERS et al., 1976). Os axônios amielínicos
apresentam um tipo especial de relação com as SC. Neste caso, uma SC, através
de projeções citoplasmáticas, envolve total ou parcialmente cerca de 5 a 25
axônios, não havendo a formação da bainha de mielina. Como resultado, estes
axônios encontram-se individualmente alocados no interior de sulcos ou canais
formados pelas expansões do citoplasma das SC (PETERS et al., 1976).
32
←
E
Å EP
←
V.S.
P Æ
FIGURA 2 – Fotomicrografia de nervo facial, secção transversa. Aumento 100x, corado nem
TG (tricrômico de Gomori). FONTE: MELO, Isis Ferreira Rabêlo. Nervo Facial: Seguimento
Extratemporal; Monofascicular ou Multifascicular? Recife/PE, 2007. 76 f. Dissertação (Mestrado de
Patologia) – Universidade Federal de Pernambuco, Pernambuco.
Envolvendo o axônio podemos encontrar a bainha de mielina, uma
membrana lipoprotéica envolvida pela célula de Schwann, que corresponde à
célula da glia periférica. Tanto a bainha de mielina quanto a célula de Schwann
são estruturas contíguas, pois cada célula de Schwann reveste cerca de 1mm no
sentido longitudinal do axônio (HORCH, 1995). A solução de contigüidade causa
um estreitamento denominado de nódulo de Ranvier. As figuras de pequeno
diâmetro que transmitem a sensibilidade difusa, bem como, as fibras simpáticas
são amielínicas (APLEY e SOLOMON, 1996). Nas fibras amielínicas as células da
Schwann contatam diretamente com o axônio, formando invaginações que
revestem vários axônios. Estas diferenças anatômicas levam a distinção funcional
na efetuação da condução nervosa, de forma que as fibras amielínicas conduzem
33
o impulso nervoso de forma lenta em relação às fibras mielínicas. Considerando o
tamanho das fibras, sua mielinização e a velocidade de condução, podemos
realizar uma classificação funcional das fibras em: A, B e C. As fibras tipo “A” são
mielinizadas e grossas, com uma velocidade de condução nervosa rápida, função
motora e sensibilidade somática. As fibras tipo “B” são mielínicas, de menor
calibre, velocidade de condução inferior e função fundamental vegetativa. As fibras
tipo “C” são amielínicas, de pequeno calibre, condução muito lenta, função
vegetativa, fundamentalmente aferente da sensação dolorosa (ESCOBAR e
RAMOS, 1997).
O padrão fascicular dos nervos é um dos elementos de importância para o
estudo da degeneração / regeneração nervosa (FIGURA 3). Em cortes
transversais de um nervo periférico podemos observar três padrões fasciculares
básicos: monofascicular (único fascículo); oligofascicular (de dois a cinco
fascículos); polifascicular (mais de cinco fascículos) (HORCH, 1995).
Os nervos encontram-se ricamente irrigados através de vasos sangüíneos
que estão fixos ao tronco nervoso através de um tecido areolar frouxo. Estas
diminutas formações vasculares podem ser lesadas por estiramento ou
manipulações bruscas. Os vasos endoneurais possuem sua própria inervação
simpática que quando estimuladas promovem vasoconstrição intraneural
importante em processos como a distrofia simpática e outras síndromes dolorosas
(APLEY e SOLOMON, 1996).
Lesões agudas dos nervos periféricos estão freqüentemente ligadas ao
trauma. As lesões traumáticas dos nervos periféricos são na maior parte das
vezes associadas a traumas mais severos de outros tecidos, portanto devendo ser
avaliadas em conjunto com outras especialidades médicas.
Elas resultam em considerável incapacidade ao redor do mundo,
principalmente nos países envolvidos em conflitos militares ou civis. Em tempos
de paz, os acidentes automobilísticos e com máquinas industriais são as principais
causas.
34
FIGURA 3 – Diferentes estruturas fasciculares dos nervos periféricos:
a) Monofascicular; b) Oligofascicular; c) Polifascicular agrupado e d) Polifascicular sem
agrupamento.
FONTE: Adaptado de Horch, 1995.
35
Aproximadamente 3% dos pacientes politraumatizados apresentam lesão
dos nervos periféricos. Quando os plexos e raízes são considerados, esse número
cresce para 5%. Em lesões traumáticas do sistema nervoso central, até 30% dos
pacientes podem apresentar lesão periférica associada. Devido à diminuição do
estado de consciência, estas lesões são freqüentemente sub-identificadas.
O tratamento adequado das injúrias dos nervos periféricos depende da
correta localização e da estimativa da extensão da lesão. Além de uma história e
exame físicos apropriados, a avaliação eletrofisiológica é fundamental para uma
avaliação adequada da lesão.
2.5 Nervos Cranianos
São os nervos que possuem origem aparente (a origem aparente
corresponde ao lugar onde o nervo aparenta sair do encéfalo, enquanto a origem
real é onde estão presentes os corpos celulares dos neurônios que formam o
nervo) no encéfalo. Na espécie humana, os nervos cranianos correspondem a
doze pares de nervos. Entretanto, os pares de nervos cranianos I e II (nervo
olfatório e nervo óptico, respectivamente), embora classificados como nervos
cranianos, não são tecnicamente considerados nervos, mas sim prolongamentos
do sistema nervoso central. Os pares de nervos cranianos são numerados am
algarismos romanos, de acordo com a ordem de sua origem aparente, da seguinte
maneira:
Nervo olfatório (I), Nervo óptico (II), Nervo oculomotor (III), Nervo troclear
(IV), Nervo trigêmeo (V), Nervo abducente (VI), Nervo facial (VII), Nervo
vestibulococlear (VIII), Nervo glossofaríngeo (IX), Nervo vago (X), Nervo acessório
(XI) e
Nervo hipoglosso (XII).
2.5.1 Nervo Facial
Surge do tronco cerebral entre a ponte e o bulbo, e controla os músculos da
expressão facial, e a sensação gustativa dos dois terços anteriores da língua.
36
Também é responsável por levar as fibras parassimpáticas para as glândulas
submandibular e sublingual, através do nervo corda do tímpano e do gânglio
submandibular; e também das
glândulas lacrimais através do gânglio
pterigopalatino (FIGURA 4).
2.5.2 Anatomia do Nervo Facial
O conhecimento adequado da anatomia do nervo facial é muito importante
para alocalização de suas lesões e para a compreensão das conseqüências que
elas podem causar. Esse conhecimento possibilita a elaboração de um
topodiagnóstico preciso e facilita a abordagem cirúrgica nos casos de compressão
por infecções, neoplasias ou fraturas (MAY, 1991).
O sétimo par de nervos craniano é um complexo nervo misto, motor e
sensitivo, constituído por fibras viscerais eferentes gerais, eferentes especiais e
aferentes especiais. As fibras viscerais aferentes especiais conduzem o senso do
sabor dos dois terços anteriores da língua e projeta via nervos corda do tímpano e
lingual para o gânglio geniculado e então, via nervo intermédio para o trato
solitário. As fibras viscerais eferentes gerais são parassimpáticas com três feixes
de fibras pós-sinápticas. As fibras pré-ganglionares originam-se no núcleo
salivatório superior (MAY, 1991).
Um feixe de fibras deixa o hiato do facial como o nervo petroso superficial
maior e faz sinapse no gânglio esfenopalatino. As fibras pós-sinapticas inervam as
glândulas lacrimais e palatinas. Outro feixe de fibras pré-ganglionares forma o
nervo petroso superficial menor e faz sinapse no gânglio ótico. As fibras pós-
sinapse provêem estímulo secretor suplementar para a glândula parótida
(MACHADO, 1993).
O terceiro feixe de fibras deste sistema parassimpático deixa o osso
temporal como corda do tímpano, fazendo sinapse no gânglio submandibular.
Suas fibras pós-sinapse provêem inervação secretora para as glândulas
submandibulares e sublinguais (MACHADO, 1993).
37
FIGURA 4: Nervo Facial (VII). FONTE: SCHÜNKE, Michael et al., 1950 – Prometheus,
Atlas de anatomia: cabeça e neuroanatomia / Michael Schünke, Erik Schulte, Udo
Schumacher, com a colaboração de Jürgen Rude; ilustrações por Markus Voll, Karl Wesker;
[revisão técnica Adilson Dias Salles; tradução Walter Martin Roland Oelemann]. – Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
38
As fibras eferentes especiais originam-se do núcleo motor do facial e vão
através do osso temporal - exceto as fibras para o músculo estapédio – para o
forame estilomastóideo, inervando os músculos auriculares, ventre posterior do
digástrico, estilióideo e plastima, além da musculatura superficial da face (mímica).
Evidências que fibras aferentes sensoriais provêem sensibilidade do
conduto auditivo externo e propriocepção da face são contraditórias. Estas fibras
são responsáveis pela otalgia na síndrome de Bell e dor no herpes zoster.
No seu percurso desde o córtex cerebral até as suas ramificações terminais
nos músculos da face, o nervo facial pode ser dividido e três segmentos:
supranuclear, nuclear e infranuclear.
O segmento supranuclear é formado de tratos corticonucleares que são
constituídos pelos axônios dos neurônios que tem origem no giro pré-central do
córtex cerebral e caminhante atingirem o núcleo motor do facial, localizado na
ponte. Além das fibras corticonucleares, o segmento supranuclear apresenta fibras
extrapiramidais que atingem o núcleo do facial. Por esse motivo, nas paralisias
supranucleares (paralisias centrais) pode haver contração involuntária da
musculatura da mímica durante manifestações emocionais (MACHADO, 1993).
39
FIGURA 5 – Ramos do nervo facial (NC VII). A. Vista lateral do
crânio. Os ramos terminais do nervo facial originam-se do plexo
parotídeo dentro da glândula parótida, emergindo da glândula
sob a cobertura de sua face lateral e irradiando-se em uma
direção geralmente anterior através da face. Embora
intimamente relacionado com a glândula parótida (e
freqüentemente em contato com a glândula submandibular
através de um ou mais de seus ramos), o nervo facial não
distribui fibras nervosas para as glândulas salivares. Dois
músculos, que representam os extremos de distribuição do nervo
facial – occipitofrontal e o platisma - , também são mostrados. B.
Vista lateral da face de uma menina de 12 anos de idade,
ilustrando um método simples para demonstração e
memorização do trajeto geral dos cinco ramos terminais do nervo
facial para a face e pescoço.
FONTE: SCHÜNKE, Michael et al., 1950 – Prometheus, Atlas de anatomia: cabeça e
neuroanatomia / Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, com a colaboração de
Jürgen Rude; ilustrações por Markus Voll, Karl Wesker; [revisão técnica Adilson Dias Salles;
tradução Walter Martin Roland Oelemann]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
40
O segmento nuclear sabendo-se que o nervo facial VII par craniano, é um
nervo misto sendo 80% de suas fibras motoras. No assoalho do quarto ventrículo
ele tem o seu núcleo de origem, onde descreve um trajeto circular em torno do
núcleo do motor ocular externo e em companhia do intermédio e do acústico
atravessam a região do ângulo pontocerebelar dirigindo-se ao meato acústico
interno. O núcleo é constituído por um grupo ventral de neurônios, responsáveis
pela motricidade inferior da face e outro dorsal, responsável pela motricidade
superior da face. Uma parte das fibras dos feixes corticonucleares que se dirigem
para os grupos de células dorsais cruza a linha média e a outra parte não cruza,
resultando em inervação ipso e contralateral (MACHADO, 1993).
Dessa parte do núcleo. Esse fato pode explicar a movimentação da metade
superior de face bilateral e paralisia da metade inferior da face contralateral nas
lesões supranucleares do nervo facial. A totalidade ou pelo menos a grande
maioria das fibras dos feixes corticonucleares que se dirigem para o grupo de
células ventrais cruzam a linha média e atingem os núcleos contralaterais. A lesão
isolada do núcleo facial caracteriza-se por uma paralisia do tipo periférico, ou seja,
com o comprometimento da musculatura de toda a face ipsolateral. Os axônios
que saem dos neurônios do núcleo motor do facial, fazem uma alça ao redor do
nervo abducente (VI Par de Nervos Cranianos). Devido a essa estreita relação, as
lesões do segmento nuclear do nervo facial estão freqüentemente associadas ao
comprometimento do nervo abducente.
O seguimento infranuclear o tronco do nervo facial, constituído pelo nervo
intermédio individualizados, emerge do tronco encefálico na porção ventrolateral
do sulco bulbopontino, na altura do ângulo ponto cerebelar, iniciando seu
segmento infranuclear. Desde sua saída o tronco até os ramos terminais na face,
é subdividido em seis segmentos: pontino (intracraniano), mental, labiríntico,
timpânico, mastóideo e extra temporal (MACHADO, 1993).
O seguimento pontino (intracraniano) inicia-se no núcleo de origem onde se
junta ao nervo vestíbulo coclear (VIII par craniano) e intermédio até penetrarem no
41
meato acústico interno. Mede aproximadamente 10mm. As lesões desse
segmento se caracterizam, portanto, pela associação de déficits vestibulares e
cocleares, além de paralisia facial periférica homo lateral (MACHADO, 1993).
No segmento meatal, os dois componentes do nervo facial (o nervo facial
propriamente dito e o nervo intermédio) penetram no meato acústico interno, onde
perdem sua individualidade, constituindo um tronco único até encontrar o canal de
Falópio. Um septo ósseo conhecido como crista falciforme ou "barra de Bill" (Bill´s
Bar) separa este espaço da área do vestíbulo superior. Esta área superior é
separada da inferior pela crista transversa e na porção inferior encontra-se o nervo
vestibular inferior e o nervo coclear. Esse segmento mede aproximadamente 8mm
e nele o nervo facial é muito resistente a processos de estiramento e compressão
de evolução lenta. Por esse motivo, as lesões devidas a processos expansivos,
como o schwanoma do nervo vestibular, freqüentemente se manifestam por
alterações na secreção lacrimal, salivar e gustativa, decorrentes do
comprometimento do nervo intermédio, e só tardiamente ocorre comprometimento
motor do nervo facial. (MACHADO, 1993; MAY 1991).
O segmento labiríntico recebe este nome porque o nervo facial passa entre
o labirinto coclear e o vestibular. Inicia-se no fundo do meato com
aproximadamente 2-4 mm de comprimento, terminando no gânglio geniculado,
onde saem o primeiro ramo (nervo petroso superficial maior) e o segundo ramo
(nervo petroso superficial menor). Ao sair do meato acústico interno, o nervo sofre
uma compressão fisiológica, pois o início do canal facial é sua porção mais
estreita. Por isso, nesse segmento o nervo facial é mais vulnerável a processos
inflamatórios. Além disso, essa é a única área onde o nervo facial não é suprido
por anastomoses arteriais em forma de arcadas e sim por um suprimento arterial
único, que o deixa mais suscetível a processos isquêmicos. São pequenos ramos
arteriais precários, procedentes do Conduto auditivo interno (CAI). Ao chegar ao
gânglio geniculado o nervo faz uma curva para trás de 40-80 graus, terminando o
segmento labiríntico (MACHADO, 1993).
42
O segmento Timpânico tem aproximadamente 11mm de comprimento,
cursando posterior e inferiormente ao processo cocleariforme e superior à janela
oval, fazendo uma segunda curva (segundo joelho) em direção ao canal
semicircular lateral (110-120 graus), passando por debaixo dele. Este segmento
divide-se em uma porção proximal vertical ou cocleariforme e uma porção distal
horizontal ou estapediana, de onde ocorre à emissão do terceiro ramo (nervo
estapédio). Pode ocorrer deiscência do nervo facial em 50% dos casos a nível da
orelha média no segmento timpânico (principalmente ao redor da janela oval),
seguido pelo segundo joelho e segmento mastóideo. São suspeitas na atresia
congênita do ouvido médio e da cápsula ótica (MACHADO, 1993).
O segmento Mastóideo é o segmento que está dentro do canal facial
localizado na parede anterior da apófise mastóide, estendendo-se verticalmente
desde a caixa timpânica até o forame estilomastoídeo. Mede aproximadamente
13mm e nele ocorre à origem do quarto ramo do facial, o nervo corda do tímpano
(MACHADO, 1993).
O segmento Extratemporal inicia-se junto ao forame estilomastóideo e, ao
atingir a parótida, onde tem relação com a artéria carótida externa, começa a se
dividir em têmporo-facial e cervicofacial, terminando como uma verdadeira rede na
musculatura da face. Pode ser facilmente acometido por qualquer lesão da
parótida l, tanto traumática como tumoral (MACHADO, 1993).
As paralisias faciais traumáticas são a segunda causa mais freqüente de
suas etiologias, somente ficando atrás dos casos ditos idiopáticos. Dentre as
causas de traumas mais comuns estão os provocados por traumatismos
cranianos, por projéteis de arma de fogo, por ferimentos cortantes da face e por
lesões iatrogênicas em diversas regiões do nervo e em diversas situações
previstas e imprevistas.
Os traumatismos fechados da cabeça freqüentemente fraturam a pirâmide
petrosa e a paralisia facial ocorre em aproximadamente 40% das lesões
transversais e em 20% das longitudinais (FISCH, 1974). As fraturas longitudinais
43
são mais freqüentes que as transversais e produzem geralmente sintomas e sinais
clínicos menos severos.
Os ferimentos por projéteis de arma de fogo (FAF) do osso temporal são
também muito comuns em nosso meio e com muita freqüência provocam otorréia,
surdez e paralisias faciais, além de complicações endocranianas (MAY, 1973).
As lesões iatrogênicas do nervo facial são uma das mais temíveis
complicações da cirurgia otológica. A grande maioria dos casos ocorre durante as
mastoidectomias. Vários fatores podem colaborar para tal acontecimento, como:
doença avançada da orelha média e mastóide, cirurgias anteriores, trajeto anormal
do nervo facial e inexperiência ou inabilidade do cirurgião.
A avaliação dos pacientes com paralisia facial traumática deve incluir
estudo radiológico do osso temporal, avaliação audiógica, testes topográficos e de
prognóstico elétrico (FISCH, 1974 e LEWIS, 1991).
Seu tratamento por muitos anos foi conservador, mas já foram descritos
procedimentos cirúrgicos desde o século X (KATAYE, 1975).
Todos os casos de paralisias faciais traumáticas devem ser submetidos a
tratamento cirúrgico quando: 1) a paralisia facial for total ou imediata; 2) os testes
elétricos forem inexcitáveis até o quinto dia da paralisia; 3) exista evidente
disjunção óssea; 4) exista seção completa do nervo. Outros autores também
referem que se em 06 a 08 semanas não houver regeneração das paralisias, a
exploração cirúrgica deve ser realizada (ADKINS, 1991 e GLASSER 1932).
O sétimo nervo craniano, o nervo facial (NF), desempenha um papel muito
importante em diversas funções do organismo. É o grande responsável pela
motricidade da hemiface homolateral, desempenhando ainda um papel na
motricidade de músculos cervicais, na eferência do reflexo estapediano, na
sensibilidade de parte da orelha externa, na capacidade gustativa e no controle
autonômico de glândulas exócrinas. Uma lesão do NF apresenta um impacto
importante no bem estar do paciente, já que acarreta prejuízos cosméticos,
funcionais e psicológicos (CHOI, 2001; BENTO, 1989 e KHOMURA, 1999).
44
Desde o século XVII, a literatura médica já apresenta tentativas de
reparação do NF lesado, mas é só em 1927 que Bunnel reporta um caso de
sucesso do mesmo. Na Segunda Grande Guerra do século XX, aproveitando a
infinidade de pacientes gerados nos campos de batalha, iniciaram-se esforços
para a recuperação de lesões neurais, os quais culminaram em 1942 na
divulgação do "Sênior Consultant in Neurologic Surgery to the European Theater
of Operations", no qual já se defendia uma sutura precoce e sem tensão para um
melhor resultado de recuperação funcional. Porém, ainda hoje os resultados de
recuperação do NF lesado se apresentam ímpios (CHOI, 2001; BENTO, 1989;
TORIUMI, 1997 e GILAD, 1996). Diversos estudos vem sendo publicados quanto
às influências de inúmeros fatores no resultado final da recuperação do NF,
abordando técnica cirúrgica, administração de substâncias neurotróficas (CHOI,
2001 e TORIUMI, 1997) e até exposição a pulsos eletromagnéticos. E todos estes
esforços envolvem a obtenção de um modelo experimental para isto.
45
PROPOSIÇÃO
46
3 - PROPOSIÇÃO
OBJETIVO GERAL:
Verificar a disposição dos fascículos do Nervo Facial através de Estudo
Anatômico-Histológico.
OBJETIVO ESPECÍFICO:
Verificar se o Nervo Facial em seu seguimento extratemporal é
monofascicular ou multifascicular.
47
MATERIAIS
E MÉTODOS
48
4 – MATERIAIS E MÉTODOS
Peças anatômicas, do acervo do laboratório de anatomia da UFPE –
Universidade Federal de Pernambuco, 10 cabeças previamente fixadas com o
formaldeído a 10% dissecadas bilateralmente para observação do nervo facial,
FIGURA 6.
Utilizamos material cirúrgico: cabo de bisturi, lâmina de bisturi, tesoura-
pinça, pinça denteada, tesoura pequena ponta-romba, luvas, máscara.
Formaldeído 10%. Azul de Toluidina. Álcool absoluto. Álcool á 96%. Xilol.
Parafina. Lâmina Fosca. Lamínulas 24X50. Ácido pícrico solução saturada.
Entelan da marca Merck. Ácido acético. Navalhas da marca Leica de número 818.
Utilizamos também além dos aparelhos usualmente utilizados em
laboratórios, Microscópio da marca Nikon modelo Eclipse E 600, Micrótomo da
marca Leica de Numeração Rm 2125 RT.
De acordo com as técnicas de dissecação de (MIZEREZ et al., 1988) foram
dissecadas 10 faces bilateralmente, primeiramente foi removida com cuidado a
cútis da face, observando a lâmina de revestimento da fáscia cervical que cobre a
glândula parótida em seguida seccionamos e levantamos a fáscia da superfície da
glândula parótida, dissecamos o ducto parotídico e acompanhamos os ramos
bucais do nervo facial próximo ao ducto, usamos estes ramos como ponto de
partida para dissecar os troncos do nervo facial, bem como seus outros ramos,
utilizamos pinça e estilete para separar e levantar, aos poucos os fragmentos da
glândula parótida, para então localizar os troncos têmporofacial e cervicofacial, os
quais usualmente situam-se profundamente á parte superficial da glândula, deste
modo o plexo parotídeo pode ser dissecado.
O método de dissecação foi utilizado para identificar posteriormente a
disposição fascicular do seguimento extratemporal do nervo facial
.
49
FIGURA 6: Nervo Facial: cabeça seccionada em secção sagital, face lateral com presença de
nervo facial. Foto tirada no Laboratório de Anatomia Humana da UFPE.
Foram utilizadas 10 cabeças onde foram retiradas das 10 de forma bilateral
dois troncos e 3 ramos de cada antímero feito a secção em cerca de 3 centímetros
cada no trajeto facial. As amostras estavam pré-fixadas em formol a 12% logo
após fez-se à desidratação em álcool gradativos, de 80-95% para a retirada de
água do material, depois o material foi submetido ao processo de diafanização
com o xilol para então ir para o processo de penetração ou impregnação da
parafina para a moldagem ou formação do bloco e foram cortados em micrótomo
da marca Leica de Numeração Rm 2125 RT, em plano transversal em espessura
de 4 micras, utilizando navalhas da marca Leica de número 818. As lâminas
utilizadas foram as de extremidade fosca, sendo assim, foi feito o processo de
coloração de rotina, (MICHALANY, 1998) H.E, GOMORI seguindo-se a
50
impregnação especial pela prata, sobre as preparações colou-se as lamínulas com
entellan da Merck .
A observação histológica foi efetuada por microscopia de luz, com
microscópio da marca Nikon modelo Eclipse E 600, as projeções histológicas
foram fotografadas e gravadas em CD , transportadas para o computador, onde se
utilizou o software Sigma Scan Pro 5.0. O procedimento fotográfico foi realizado
no laboratório de histologia da UFPE.
51
RESULTADOS
52
5 – RESULTADOS
De acordo com os resultados histológicos expressos nas figuras: 7, 8, 9, 10,
11 e 12 observamos que o nervo facial apresenta em seus troncos e ramos um
número de 3 a 8 fascículos bem definidos, onde com este números de fascículos
consideramos em nosso trabalho o nervo facial multifascicular , notar a presença
de: EP= epineuro, P = perineuro, E =endoneuro e V.S = vaso sangüíneo.
Na FIGURA 7, dissecamos o tronco têmporofacial que está profundamente
à glândula parótida e realizamos a secção transversa de 3cm para posterior
análise histológica. Nesta área da preparação histológica evidenciamos 03
fascículos juntamente com as bainhas conjuntivas presentes e são elas de fora
para dentro: epineuro, perineuro e endoneuro.
Dissecamos o troncocervicofacial situado posteriormente à glândula
parótida e inferiormente ao troncotemporofacial realizamos a secção transversa de
3cm e posteriormente fizemos à análise histológica, observado na FIGURA 8
Notamos nesta área da preparação histológica a presença de um número de 05
fascículos, vasos sangüíneos e bainhas conjuntivas presentes de fora para dentro:
epineuro, perineuro, endoneuro.
Na FIGURA 9, dissecamos o ramo temporal do nervo facial no ângulo
superior da glândula parótida e faz a inervação, e realizamos a secção transversa
em 3cm, fizemos a análise histológica, onde se evidenciamos, 04 fascículos
nítidos, a presença de vaso sangüíneo e das bainhas conjuntivas: epineuro,
perineuro, endoneuro.
Na FIGURA 10, dissecamos o ramo zigomático na região anterior da
glândula parótida acima do ducto parotídio. Fizemos a secção de 3cm para a
observação da preparação histológica, observamos um número de 06 fascículos e
notamos a presença das bainhas conjuntivas: epineuro, perineuro, endoneuro.
Na FIGURA 11, dissecamos o ramo bucal do nervo facial abaixo do ducto
da glândula parótida. Fizemos à secção transversa em cerca de 3cm para
53
posterior observação histológica. Observamos um número superior a 05 fascículos
com bainhas conjuntivas presentes e vaso sangüíneo.
Na FIGURA 12, dissecamos o ramo bucal do nervo facial que se situa
abaixo do ducto da glândula parótida. Fizemos a secção cerca de 3cm para
posterior observação histológica, notamos a presença de 03 fascículos nítidos
com bainhas conjuntivas presentes à impregnação das fibras pela prata.
← E
← E
P Æ
P Æ
←
V.S.
FIGURA 7: Fotomicrografia de tronco têmporofacial, aumento de 100x
corado em Tricrômico de Gomori (TG), secção transversa.
54
← V.S.
Å EP
←
E
P Æ
FIGURA 8: Fotomicrografia de troncocervicofacial, aumento de 100x,
corado em Hematoxilina e Eosina (HE), secção transversa.
55
←
V.S.
Å EP
Å P
←
E
FIGURA 9: Fotomicrografia de ramo temporal em aumento de 100x,
corado em Tricrômico de Gomori (TG), secção transversa.
56
←
E
Å P
Å EP
FIGURA 10: Fotomicrografia de ramo zigomático, aumento de 100x,
corado em Hematoxilina e Eosina (HE), secção transversa.
57
←
V.S.
Å EP
←
E
Å P
FIGURA 11: Fotomicrografia do ramo bucal, aumento de 100x, corado
em Tricrômico de Gomori (TG), secção transversa.
58
Å P
Å EP
← V.S.
←
E
FIGURA 12: Fotomicrografia ramo bucal, aumento de 100x, impregnação
em Prata, secção transversa.
59
DISCUSSÃO
60
6 – DISCUSSÃO
A face humana pode ser considerada um espelho dos nossos sentimentos,
pois através da movimentação de seus músculos expressamos diferentes tipos de
emoções em diversos graus. Tem também fundamental participação na
comunicação social por estar integrada ao processo da fala, daí surgi o nosso
interesse pelo estudo do nervo facial em seu aspecto anatômico- histológico.
A lesão nervosa periférica constitui um complexo fenômeno patológico
amplamente pesquisado na atualidade. Pesquisadores de todo o mundo
desenvolvem trabalhos buscando elucidar a intimidade da fisiopatologia deste
processo, cujo conhecimento certamente corroborará para a reabilitação social
dos indivíduos lesionados. Embora nos últimos anos as pesquisas tenham
elucidado os mecanismos básicos da regeneração neural, estes avanços ainda
não foram incorporados de forma eficaz às situações clínicas (MARTINS et al.,
2005).
A lesão nervosa por compressão, causada intencionalmente, constitui um
bom desenho metodológico para pesquisas sobre regeneração nervosa, uma vez
que durante a preservação do nervo esmagado, os axônios podem utilizar seus
próprios tubos endoneurais para migrar em direção ao fragmento distal levando à
regeneração com diminuta intervenção de fatores extraneurais. As lâminas basais
dos tubos endoneurais resistem ao esmagamento, entretanto alguns tubos podem
romper-se causando exposição de seu conteúdo, levando a perda de material e
alterações funcionais. A lesão nervosa periférica por compressão depende
principalmente de sua localização anatômica, da severidade e da duração do
agente injuriante (CUNHA et al., 1997).
A regeneração nervosa não é assim tão simples como poderíamos supor,
de fato, ela não poderá ser considerada como completa a não ser quando a
atividade do nervo regenerado possa ser comparável àquela que havia antes da
lesão.
61
O uso clínico do enxerto nervoso, (DAVIS, 1934), que foi raramente usado
até (SEDDON, 1947) iniciar a sua técnica de enxerto com a utilização de nervos
cutâneos sensitivos em troncos nervosos maiores. Nesta época bons resultados já
foram obtidos.
No período contemporâneo, (MILLESI et al.,1972) afirmaram que o tecido
conectivo epineural crescia e aumentava a tensão da área da anastomose e
sugeriu que não se deveriam utilizar enxertos por este motivo.
Foi demonstrado que a sutura epineural podia causar deslocamento dos
fascículos apesar da excelente coaptação do epineuro (EDSHAGE , 1964).
Após diversos estudos da anatomia interna do nervo foi recomendado
(SUNDERLAND, 1978) que o uso da sutura interfascicular, sugerindo que os
fascículos deveriam ser alinhados e suturados individualmente.
Nos últimos anos ocorreram importantes avanços técnicos na área de
cirurgia dos nervos periféricos, principalmente com a introdução de técnicas
microcirúrgicas.
No que se refere às técnicas cirúrgicas, a sutura interfascicular é a mais
utilizada e alguns autores (SUNDERLAND, 1978), defenderam que está sutura
evita interposição de fibrose na linha de sutura, além de ser mais anatômica, pois
une um grupo de fascículos anatômicos, que constituem um fascículo cirúrgico. A
técnica de sutura epineural com a de sutura fascicular foi testada por outros
autores também (GRABB et al., 1970).
Na reparação epineural, a sutura passa através do epineuro que envolve os
fascículos, já na reparação fascicular, a sutura passa cuidadosamente, através do
perineuro de cada fascículo individualmente (URBANIAK, 1982). Podemos notar
que não existem muitas literaturas que revelem a condição da disposição
fascicular do nervo facial, o que nos trouxe demasiada admiração, foi tratarem o
nervo facial como sendo peculiarmente monofascicular (PARDAL et al., 2003),
onde os nossos resultados apresentaram uma resposta completamente diferente
em 100%, revelando podemos dizer assim que o nervo facial por estar relacionado
62
em área de fácil atrito até mesmo pela função desempenhada junto aos músculos
da mímica ou da expressão facial e a sua relação com a glândula parótida, tem
disposição multifascicular para proteger-se. Em áreas de atrito onde o nervo
apresentar-se monofascicular, por exemplo, quando comprimido ou atritado a
resposta neural ocorre de forma mais rápida, ao contrário de áreas onde o nervo
apresente-se multifascicular será necessária uma compressão mais firme ou atrito,
pois o tecido de revestimento em maior quantidade que envolve os vários
fascículos pode ser sintomático antes do tecido neural, isto é, na compressão dos
fascículos quando um nervo periférico é multifascicular uma maior pressão é
necessária para afetar as fibras nervosas do que quando existe um menor número
de fascículos (MACHADO, 1993).
Existe muitas controvérsias sobre a necessidade de cirurgia no tratamento
de lesões do nervo facial, estás dúvidas são dirimidas nos casos de ferimentos
cortantes, ferimentos por projéteis de armas de fogo ou lesões iatrogênicas
(KETTEL K., 1950).
Portanto as lesões agudas dos nervos periféricos estão associadas a
traumas mais severos de outros tecidos, por isso devem ser avaliadas com outras
especialidades médicas. Grandes avanços foram conseguidos das lesões graves
dos nervos periféricos devido ao maior conhecimento sobre sua fisiologia e ao
desenvolvimento de técnicas como a microcirurgia. As reconstruções podem ser
realizadas por meio de suturas epineurais, perineurais e endoneurais e
interfasciculares. Entretanto, muitos casos não evoluem satisfatoriamente, o que
estimula a pesquisa nesta área.
Daí questionarmos será que em todos enxertos e neurorrafias são
respeitadas a morfologia do nervo em questão? Ou são feitas apenas
superposições de resultados de pesquisas do nervo facial em animais: coelhos
ratos, pois nestes a literatura os apresenta como sendo monofascicular (Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, 2006), diferente dos resultados em humanos,
63
porém sem definir um número específico de fascículos para cada tronco do nervo
facial humano bem como para seus ramos.
Justifica-se essa pesquisa pela ausência de trabalhos neste sentido, que
detalhem o número de fascículos nos troncos do nervo facial e seus ramos,
incentivando os profissionais a estudarem esse aspecto tão importante para a
cirurgia de nervo facial.
64
CONCLUSÕES
65
7 – CONCLUSÕES
JULGAMOS PODER CONCLUIR QUE:
Baseado na metodologia empregada e no resultado encontrado: O Nervo
Facial apresenta um número de 3 - 8 fascículos em seus troncos e ramos sendo
multifascicular o que sugere e reforça a idéia de um melhor conhecimento do
nervo facial especialmente para realizações de técnicas cirúrgicas.
66
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
67
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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75
APÊNDICE
76
9 – APÊNDICE
COMPORTAMENTO FASCICULAR DE NERVO CRANIANO (NERVO FACIAL)
EM HUMANO. MELO, Isis Ferreira Rabelo e AMORIN JR., Adelmar Afonso:
Artigo em fase de submissão de publicação na revista da FTC DIÁLOGOS &
CIÊNCIA, indexada pelo
ISSN (International Standard Serial Number) e
classificada pelo qualis da Capes.
77
ANEXO I - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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