ads:
A
NDRÉ
L
UIZ
C
REPALDI
Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa
renda em São Paulo: prevalência, fatores associados
e uso de serviços de saúde
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Mestre em Ciências
Área de concentração: Psiquiatria
Orientadora: Profa. Dra. Marcia Scazufca
São Paulo
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
A
NDRÉ
L
UIZ
C
REPALDI
Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa
renda em São Paulo: prevalência, fatores associados
e uso de serviços de saúde
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Mestre em Ciências
Área de concentração: Psiquiatria
Orientadora: Profa. Dra. Marcia Scazufca
São Paulo
2009
ads:
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Crepaldi, André Luiz
Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa renda em São Paulo :
prevalência, fatores associados e uso de serviços de saúde / André Luiz Crepaldi.
-- São Paulo, 2009.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Psiquiatria.
Área de concentração: Psiquiatria.
Orientadora: Marcia Scazufca.
Descritores: 1.Depressão 2.Idoso 3.Prevalência 4.Fatores de risco 5.Serviços de
saúde/utilização
USP/FM/SBD-182/09
Aos meus pais, José e Lourdes,
pela possibilidade.
À minha esposa Karol,
por compartilhar comigo as possibilidades.
A
GRADECIMENTOS
Aos idosos que participaram deste estudo, pela colaboração gentil e pela
possibilidade de ampliar minha visão do envelhecimento.
À Profa. Dra. Marcia Scazufca, pelas possibilidades de aprendizado e pela
orientação.
Aos Profs. Drs. Marcia Scazufca e Paulo Rossi Menezes, pela possibilidade de trilhar
os caminhos da Epidemiologia e pelo exemplo de pesquisadores dedicados e
comprometidos.
Aos Profs. Drs. Renério Fráguas Júnior, Heráclito Barbosa de Carvalho e Lilian
Ribeiro Caldas Ratto, pelas valiosas contribuições no exame de qualificação.
À Profa. Dra. Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira, pela presença norteadora na
minha carreira profissional e pelas possibilidades de desenvolvimento pessoal com
sua amizade.
Aos colegas e amigos da equipe de trabalho de campo, pelas possibilidades da
convivência e pelo trabalho sério e dedicado: Ana Paula, Cristina, Cíntia, Érika,
Letícia, Marco Aurélio, Maria Alice, Mário Marcos, Renata Magalhães, Renata
Nunes, Sandra, Thaís, Vanessa e Wernestty.
À Eliza Fukushima, secretária do Instituto de Psiquiatria, pela atenção e auxílio nos
meandros burocráticos da pós-graduação.
À Fabiana Andrade Santolin e equipe, pela revisão e edição cuidadosas do texto.
A Martin Edward Weber e à Dra Célia Maria Kira, pela correção dos trechos em
língua inglesa.
À Karol, pelo auxílio inestimável na revisão e organização deste trabalho e pelo
apoio e afeto de sempre, que tornaram a tarefa menos árdua.
Aos meus irmãos Ana Maria, Roseli e Ronaldo pela torcida de sempre, e pelos
sobrinhos William, Luísa, Giovanna e Luigi.
Ao meu cunhado Jorge, pelo suporte quando ele foi fundamental.
À amiga Luciana, pelo apoio e incentivo.
À Marta Petricciani, pela possibilidade de sonhar e ‘nadar’.
Benditas coisas que eu não sei
Os lugares onde não fui
Os gostos que não provei
Meus verdes ainda não maduros
Os espaços que ainda procuro
Os amores que nunca encontrei
Benditas coisas que não sejam benditas
(Zélia Duncan)
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese
Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e
Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus.
Texto elaborado segundo as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa, vigente
desde 01 de janeiro de 2009.
S
UMÁRIO
L
ISTA DE
S
IGLAS
L
ISTA DE
T
ABELAS
R
ESUMO
S
UMMARY
1
I
NTRODUÇÃO.........................................................................................................
1
1.1
O
BJETIVOS DO
E
STUDO
........................................................................
3
2
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA..............................................................................
4
2.1
A
SPECTOS
M
ETODOLÓGICOS DOS
E
STUDOS
P
OPULACIONAIS............
5
2.1.1
C
RITÉRIOS
D
IAGNÓSTICOS PARA
D
EPRESSÃO E
I
NSTRUMENTOS
U
TILIZADOS........................................................
10
2.1.1.1
P
REVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO
(CID)
E DE
DEPRESSÃO MAIOR E DEPRESSÃO MENOR
(DSM)......... 12
2.1.2
C
RITÉRIOS
D
IAGNÓSTICOS PARA
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
I
NSTRUMENTOS
U
TILIZADOS........................................................ 15
2.1.2.1
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS
................... 17
2.1.2.2
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE
ACORDO COM A ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA
.. 18
2.1.2.3
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE
ACORDO COM O
GMS...................................................... 18
2.1.2.4
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE
ACORDO COM O
CES-D................................................... 20
2.1.2.5
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE
ACORDO COM OUTROS INSTRUMENTOS
......................... 21
2.1.3
P
REVALÊNCIA DE
D
EPRESSÃO E DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS NO
B
RASIL..............................................................
22
2.1.3.1
P
REVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO
(CID)
E DE
DEPRESSÃO MAIOR E MENOR
(DSM)..............................
22
2.1.3.2
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS
................... 25
2.2
D
EPRESSÃO E
F
ATORES DE
R
ISCO
........................................................
27
2.2.1
D
EPRESSÃO E
G
ÊNERO
.............................................................
27
2.2.2
D
EPRESSÃO E
I
DADE
.................................................................
30
2.2.3
D
EPRESSÃO E
C
ONDIÇÕES
S
OCIOECONÔMICAS
......................
34
2.2.4
D
EPRESSÃO E
S
UPORTE
S
OCIAL
..............................................
39
2.2.5
D
EPRESSÃO E
D
OENÇAS
F
ÍSICAS
.............................................
43
2.2.6
D
EPRESSÃO E
I
NCAPACIDADE
..................................................
45
2.2.7
D
EPRESSÃO E
U
SO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
............................
49
3
M
ÉTODO
........................................................................................................
55
3.1
D
ESENHO DO
E
STUDO
...........................................................................
55
3.2
L
OCAL DO
E
STUDO
...............................................................................
55
3.3
A
MOSTRA
..............................................................................................
56
3.4
A
VALIAÇÃO DE
D
EPRESSÃO
.................................................................
56
3.4.1
I
NSTRUMENTOS
U
TILIZADOS PARA A
A
VALIAÇÃO DE
D
EPRESSÃO E DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS
.............................
57
3.4.2
D
IAGNÓSTICO DE
D
EPRESSÃO DE
A
CORDO COM OS
C
RITÉRIOS DA
CID-10.............................................................
59
3.4.3
D
IAGNÓSTICO DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS
............................
60
3.5
A
VALIAÇÃO DE
F
ATORES DE
R
ISCO PARA
D
EPRESSÃO
.......................
61
3.5.1
D
ADOS
S
OCIODEMOGRÁFICOS
.................................................
61
3.5.2
S
UPORTE
S
OCIAL
......................................................................
61
3.5.3
A
VALIAÇÃO DAS
C
ONDIÇÕES DE
S
AÚDE
.................................
62
3.5.4
A
VALIAÇÃO DO
U
SO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
.........................
63
3.5.4.1
U
SO DE MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS
..................
64
3.6
P
ROCEDIMENTOS
..................................................................................
64
3.6.1
T
REINAMENTO DOS
E
NTREVISTADORES
.................................
64
3.6.1.1
T
REINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DO
GMS................ 65
3.6.1.2
T
REINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DOS DEMAIS
INSTRUMENTOS
................................................................ 65
3.6.2
I
DENTIFICAÇÃO DOS
I
DOSOS
R
ESIDENTES NAS
Á
REAS DE
C
APTAÇÃO DO
E
STUDO
............................................................
66
3.6.2.1
M
APAS
.............................................................................. 66
3.6.2.2
A
RROLAMENTO DOMICILIAR
.......................................... 66
3.6.3
E
NTREVISTAS
...........................................................................
68
3.7
M
ANEJO E
A
NÁLISE DOS
D
ADOS
..........................................................
69
3.7.1
A
NÁLISE DOS
D
ADOS
................................................................
69
3.7.2
A
NÁLISES DE
S
ENSIBILIDADE
...................................................
70
3.8
C
ONSIDERAÇÕES
É
TICAS
......................................................................
71
4
R
ESULTADOS
................................................................................................
73
4.1
P
REVALÊNCIA DE
D
EPRESSÃO DE
A
CORDO COM A
CID-10,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS DE
A
CORDO COM O
GMS
E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS
........................................................................................
74
4.2
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
C
ARACTERÍSTICAS
S
OCIODEMOGRÁFICAS
..........................................
75
4.3
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
C
ARACTERÍSTICAS
S
OCIODEMOGRÁFICAS
..........................................
77
4.4
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
S
UPORTE
S
OCIAL
..................................................................................
79
4.5
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
S
UPORTE
S
OCIAL
81
4.6
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
M
ORBIDADE
F
ÍSICA E
L
IMITAÇÃO
F
UNCIONAL ASSOCIADA
...............
83
4.7
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
M
ORBIDADE
F
ÍSICA E
L
IMITAÇÃO
F
UNCIONAL
A
SSOCIADA
....................................
88
4.8
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
USO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
.................................................................
92
4.9
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E USO DE
S
ERVIÇOS
DE
S
AÚDE
...............................................................................................
96
4.9.1
U
SO DE
M
EDICAÇÕES
A
NTIDEPRESSIVAS
................................
100
4.10
A
NÁLISES DE
S
ENSIBILIDADE
...............................................................
100
5
D
ISCUSSÃO
....................................................................................................
104
5.1
P
REVALÊNCIA DE
D
EPRESSÃO E DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS
............
105
5.2
A
SPECTOS METODOLÓGICOS
................................................................
106
5.3
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
C
ARACTERÍSTICAS
S
OCIODEMOGRÁFICAS
..........................................................................
109
5.4
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
S
UPORTE
S
OCIAL
....................................
110
5.5
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
M
ORBIDADE
F
ÍSICA E
L
IMITAÇÃO
F
UNCIONAL
...........................................................................................
112
5.6
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E USO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
..................
114
5.7
V
ANTAGENS E
L
IMITAÇÕES DO
E
STUDO
..............................................
115
5.8
C
ONSIDERAÇÕES
F
INAIS
.......................................................................
118
6
C
ONCLUSÕES
................................................................................................
119
7
A
NEXOS
..........................................................................................................
120
8
R
EFERÊNCIAS
...............................................................................................
127
A
PÊNDICE
L
ISTA DE
S
IGLAS
AGECAT Automated Geriatric Examination for Computed Assisted
Taxonomy
AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diária
APVD Atividades Práticas de Vida Diária
CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde Mental
CAPPesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa
CES-D Center for Epidemiologic Studies-Depression
CID Classificação Internacional de Doenças
CIDI Composite International Diagnostic Interview
DIS Diagnostic Interview Schedule
DSM Manual Diagnóstico e Estatístico
DSSI Delusion Symptoms Signs Inventory
GDS Geriatric Depression Scale
GHQ General Health Questionnaire
GMS Geriatric Mental Status
LASA The Longitudinal Aging Study Amsterdam
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview
NPI Inventário Neuropsiquiátrico
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organizações das Nações Unidas
PDA Psychiatric Diagnostic Assessment
SABE Projeto Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento
SCAN Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry
SCI Structured Clinical Interview
SHARE Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe
SHORT-CARE Comprehensive Assessment and Referral Evaluation Brazilian
BOAS Old Age Schedule
SPAH São Paulo Ageing & Health Study
SPES Short Psychiatric Evaluation Schedule
ZDSI Zung Depression Status Inventory
L
ISTA DE
T
ABELAS
T
ABELA
1
–
Estudos populacionais de prevalência de depressão segundo os
critérios da CID e do DSM que incluíram idosos da comunidade.......
6
T
ABELA
2
–
Estudos populacionais de prevalência de sintomas depressivos que
incluíram idosos da comunidade..........................................................
7
T
ABELA
3
–
Características sociodemográficas dos idosos elegíveis para o
estudo...........................................................................................
74
T
ABELA
4
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre
depressão e sintomas depressivos e características
sociodemográficas (N=2.024).....................................................
76
T
ABELA
5
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e características
sociodemográficas (N=2.024).....................................................
78
T
ABELA
6
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre
depressão e sintomas depressivos e suporte social (N=2.024)....
80
T
ABELA
7
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e suporte social
(N=2.024)....................................................................................
82
T
ABELA
8
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre
depressão e sintomas depressivos com morbidade física e
limitação funcional associada (N=2.024)....................................
84
T
ABELA
9
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre
depressão e sintomas depressivos com número de
comorbidades e escore de limitação funcional (N=2.024)..........
87
T
ABELA
10
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre
síndromes depressivas e morbidade física e limitação funcional
associada (N=2.024)....................................................................
88
T
ABELA
11
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e número de
comorbidades e escore de incapacitação (N=2.024)...................
91
T
ABELA
12
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre
depressão e sintomas depressivos e uso de serviços de saúde
(N=2.024)....................................................................................
94
T
ABELA
13
–
Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95%
de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e uso de serviços de
saúde (N=2.024)..........................................................................
98
R
ESUMO
Crepaldi AL. Depressão e sintomas depressivos em idosos de baixa renda em São
Paulo: prevalência, fatores associados e uso de serviços de saúde. São Paulo
[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009.
152p.
Existem poucos estudos brasileiros que investigaram a prevalência de depressão e os
fatores de risco associados em idosos da comunidade utilizando instrumentos de
avaliação de depressão adequados para esta população. O impacto da depressão no
uso de serviços de saúde por idosos também é pouco conhecido no Brasil. O objetivo
deste estudo foi investigar a prevalência de depressão, de sintomas depressivos e de
síndromes depressivas, os fatores de risco associados, e o uso de serviços de saúde
em idosos residentes em comunidades de baixa renda em São Paulo. Este estudo faz
parte do São Paulo Ageing & Health Study, um estudo populacional que investigou a
epidemiologia dos transtornos mentais em idosos residentes em áreas de baixa renda
em São Paulo. Dois mil e vinte e quatro idosos foram avaliados para a presença
sintomas depressivos por meio do Geriatric Mental Status e de seu algoritmo
(GMS/AGECAT) e do Inventário Neuropsiquiátrico. O diagnóstico de depressão
obedeceu aos critérios da CDI-10, e o de sintomas depressivos baseou-se no
GMS/AGECAT. Idosos que receberam o diagnóstico de depressão e/ou de sintomas
depressivos foram considerados como portadores de síndromes depressivas.
Informações sobre fatores de risco e uso de serviços de saúde foram coletadas através
de questionário padronizado desenvolvido para o estudo. A prevalência de depressão,
de sintomas depressivos e de síndromes depressivas foi de 4,9%, 27,1% e 28,0%,
respectivamente. Síndromes depressivas estiveram associadas a gênero feminino,
faixas etárias mais altas, baixo status socioeconômico, maior número de morbidades
físicas, níveis mais altos de limitação funcional e maior uso de serviços de saúde,
mesmo após o ajuste para gênero, idade e renda. As prevalências encontradas neste
estudo foram em geral mais altas do que as encontradas no Brasil e em estudos
internacionais. No entanto, os fatores de risco associados e o padrão de uso de
serviços de saúde estiveram de acordo com a literatura. Aspectos metodológicos dos
estudos de prevalência de depressão e de sintomas depressivos em idosos residentes
na comunidade são discutidos.
Descritores: Depressão. Idoso. Prevalência. Fatores de risco. Serviços de saúde/
utilização.
S
UMMARY
Crepaldi AL. Depression and depressive symptoms in elderly low-income community
in São Paulo: prevalence, associated factors and use of health services. São Paulo
[dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;
2009. 152p.
There are few Brazilian studies that have investigated the prevalence of depression
and associated risk factors in the elderly community using tools appropriate for
assessing depression in this population. The impact of depression on the use of health
services by the older adults is also not well known in Brazil. The objective of the
study was to investigate the prevalence of depression, depressive symptoms and
depressive syndromes, the associated risk factors, and the use of health services by
the elderly residents in low-income communities in the City of São Paulo. This study
was part of the São Paulo Aging & Health Study, a population study investigating the
epidemiology of mental disorders among elderly residents in low income
communities in the City of São Paulo. Two thousand twenty four elderly were
evaluated for symptoms of depression using the Geriatric Mental Status and its
algorithm (GMS/AGECAT) and the Neuropsychiatric Inventory. The diagnosis of
depression followed the ICD-10 criteria, and depressive symptoms diagnosis was
based on the GMS/AGECAT criteria. Those who received a diagnosis of depression
and/or depressive symptoms were considered as having depressive syndromes.
Information on risk factors and on the use of health services was collected using a
standardized questionnaire developed for the study. The prevalence of depression,
depressive symptoms and depressive syndromes were 4.9%, 27.1% and 28.0%,
respectively. Depressive syndromes were associated with: females, higher age
groups, lower socioeconomic status, greater number of physical morbidities, higher
levels of functional limitation, and greater use of health services, even after adjusting
for gender, age and income. The prevalence rates found in this study were, in
general, higher than those found in Brazil and in international studies. However, the
associated risk factors and the pattern of use of health services were in agreement
with the literature. Methodological aspects of the studies of the prevalence of
depression and depressive symptoms in the elderly living in the community are
discussed.
Descriptors: Depression. Aged. Prevalence. Risk factors. Health services/utilization.
1
1
I
NTRODUÇÃO
O envelhecimento da população é um fenômeno mundial e particularmente
importante nos países em desenvolvimento. De acordo com projeções das
Organizações das Nações Unidas (ONU)
1
, estima-se que a população de 60 anos ou
mais nesses países aumente de 8,0% em 2005 para cerca de 20,0% em 2050. No
Brasil, estas proporções são estimadas em 8,8 e 24,6%, respectivamente
2
. Essa rápida
transição demográfica, consequência da queda das taxas de fecundidade e de
mortalidade que o país vem experimentando nas últimas décadas, vem produzindo
mudanças nas demandas de saúde da população brasileira na direção das
necessidades da população idosa, representadas por problemas crônicos, múltiplos e
que requerem intervenções mais sofisticadas e onerosas
3
.
Nesse contexto, a depressão emerge como um importante problema de saúde
entre os idosos por sua frequência e por sua forte associação com comorbidades
físicas
4
, mortalidade
5,6
, níveis de incapacitação
7-10
e prejuízo da qualidade de vida
nos portadores
11,12
, pela sobrecarga emocional e física para a família e para os
cuidadores
13
, e pelo aumento nos custos econômicos para sociedade devido ao
aumento da utilização de serviços de saúde
14,15
.
Nos últimos anos, os estudos têm investigado e destacado a importância de
quadros depressivos mais leves entre os idosos. Esses estudos têm mostrado que
sintomas depressivos que não preenchem os critérios diagnósticos de depressão dos
sistemas vigentes de classificação dos transtornos mentais, isto é, da Classificação
I
NTRODUÇÃO
2
Internacional de Doenças – CID
16
e do Manual Diagnóstico e Estatístico – DSM
17
,
são mais prevalentes
18,19
do que os quadros mais graves, que são identificados por
meio dos critérios desses sistemas de classificação. Além disso, também apresentam
evolução clínica
20
, prejuízo da qualidade de vida e níveis de incapacidade e de
utilização de serviços e recursos de saúde comparáveis ao que se observa para os
quadros depressivos que preenchem os critérios da CID e do DSM
12,14,21
.
Entretanto, as taxas de identificação e de tratamento de quadros depressivos
entre idosos que procuram a atenção primária à saúde, porta de entrada para o
sistema de saúde, são muito baixas
22,23
; embora idosos com quadros depressivos
tenham mais contatos com serviços de saúde do que idosos sem depressão
24-26
e
existam tratamentos psicossociais e farmacológicos comprovadamente eficazes
23
.
Existem diversas barreiras que contribuem para a não identificação e não tratamento
de idosos com depressão por médicos da atenção primária. Entre elas, destacam-se o
estigma associado aos transtornos mentais; a atribuição de sintomas depressivos ao
envelhecimento; manifestação dos sintomas depressivos por meio de queixas
somáticas; pouco tempo para consulta médica com priorização de problemas e
queixas físicas; e falta de treinamento da equipe de saúde para reconhecer e tratar os
quadros depressivos
23
.
Assim, embora a alta prevalência da depressão e de sintomas depressivos em
idosos e o impacto nos idosos, nos seus familiares e na sociedade sejam bem
estabelecidos na literatura, esses idosos não têm tido esta necessidade de cuidado
atendida, e a magnitude do problema é pouco conhecida em idosos brasileiros,
dificultando a elaboração de estratégias nos serviços de saúde para minimizar esse
impacto. Existem poucos estudos populacionais nacionais que investigam a
I
NTRODUÇÃO
3
prevalência de depressão e de sintomas depressivos em idosos utilizando
instrumentos adequados para esta população e com amostras adequadas para a
identificação dos fatores de risco associados. Além disso, não foram encontrados
estudos nacionais conduzidos com idosos que investigassem sistematicamente a
influência da depressão e de sintomas depressivos na utilização de serviços de saúde.
1.1
O
BJETIVOS DO
E
STUDO
1. Estimar a prevalência de depressão, sintomas depressivos e síndromes
depressivas em idosos de 65 anos ou mais, de baixa renda, não-
institucionalizados e residentes na cidade de São Paulo;
2. Investigar a associação entre síndromes depressivas e características
sociodemográficas, suporte social, morbidade autorreferida e limitação
funcional associada; e
3. Investigar a associação entre depressão, sintomas depressivos e síndromes
depressivas e uso de serviços de saúde.
4
2
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
Foi realizada uma revisão bibliográfica dos estudos populacionais, realizados a
partir de 1995, que investigaram em idosos a prevalência de quadros depressivos,
fatores de risco associados e influência na utilização de serviços de saúde. Com isso,
procurou-se delimitar o estado de conhecimento atual sobre o tema, com o intuito de
situar os achados do presente estudo no contexto da literatura internacional.
Os estudos incluídos nesta dissertação foram em geral realizados com idosos
de 60 anos ou mais de idade, residentes na comunidade, e que investigaram a
prevalência de depressão e de sintomas depressivos no último mês, bem como os
fatores de risco associados. No entanto, estudos conduzidos com a população adulta
em geral ou que estimaram a prevalência de depressão no último ano também foram
incluídos, quando relataram a prevalência em idosos ou quando foram julgados como
relevantes em termos do tamanho e da representatividade da amostra e da
representatividade na região em que foi realizado. Estudos realizados no Brasil e
aqueles que utilizaram o Geriatric Mental Status (GMS)
27
como instrumento de
avaliação de depressão (instrumento utilizado na presente dissertação) foram
ativamente buscados. As referências citadas pelos estudos encontrados, de acordo
com os critérios anteriores, também foram examinadas e selecionadas, quando se
tratavam de estudos populacionais ou de revisão que traziam alguma contribuição
para o conhecimento dos fatores de risco para depressão e sintomas depressivos em
idosos.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
5
Dessa forma serão apresentados (1) os aspectos metodológicos dos estudos
populacionais, (2) os critérios diagnósticos para depressão e sintomas depressivos e
os instrumentos utilizados para esses diagnósticos, (3) as prevalências de depressão e
de sintomas depressivos encontradas nos diversos estudos e separadas de acordo com
o instrumento utilizado, (4) as prevalências de depressão e de sintomas depressivos
encontradas em estudos brasileiros, e (5) a revisão dos estudos em relação à
associação entre depressão e sintomas depressivos com os principais fatores de risco.
2.1
A
SPECTOS
M
ETODOLÓGICOS DOS
E
STUDOS
P
OPULACIONAIS
A maioria dos estudos foi conduzida em países desenvolvidos da Europa e da
América do Norte. Apenas mais recentemente também têm sido realizados em maior
volume em países em desenvolvimento, sobretudo na Ásia. Entretanto, há poucos
estudos realizados na África, na América Latina e no Brasil. As Tabelas 1 e 2
resumem os principais estudos de prevalência de depressão e de sintomas
depressivos em idosos da comunidade.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
6
Tabela 1 – Estudos populacionais de prevalência de depressão segundo os critérios da
CID e do DSM que incluíram idosos da comunidade
Depressão
Autores e ano País/Região Idade
Critério Prevalência
Maior/Episódio Menor
Cole et al., 2008
28
Canadá 65+ CIDI/DSM-IV 3,9
I
18,7
Gureje et al., 2007
29
Nigéria 65+ CIDI/DSM-IV 7,1
I
Mojtabai e Olfson, 2004
30
EUA 50+ CIDI/DSM-IIIR 4,0
I, II
Wilhelm et al., 2003
31
Austrália 18+
CIDI/DSM-IV 1,2
II
CIDI/CID-10 1,2
II
Steffens et al., 2000
32
EUA 65+ DIS/DSM-IV 3,7
Beekman et al., 1995
33
Holanda 55+ DIS/DSM-III 2,0
Chen et al., 2007
34
Taiwan 65+ GMS/DSM-IV 3,3 8,8
Lobo et al., 1995
35
Espanha 65+ GMS/DSM-IIIR 1,0
Ritchie et al., 2004
36
França 65+ MINI/DSM-IV 3,1
Päivärinta et al., 1999
37
Finlândia 85+ Zung Scale/DSM-IIIR 5,6 18,6
Liu et al., 1997
38
China 65+ PDA/DSM-IIIR 6,1
Ostbye et al., 2005
21
Canadá 65+ DSM-IV 2,6 4,0
Newman et al., 1998
39
Canadá 65+ DSM-IV 0,9 3,6
Valvanne et al., 1996
40
Finlândia 75+ DSM-III 6,0
Estudos brasileiros
Andrade et al., 2002
41
São Paulo (SP), Brasil 18+ CIDI/CID-10 2,7
III
Vorcaro et al., 2001
42
Bambuí (MG), Brasil 18+ CIDI/CID-10
25,0% mulheres
III
5,1% homens
III
Costa et al., 2007
43
Bambuí (MG), Brasil 75+ GHQ/ GDS/SCAN/CID
15,4
Xavier et al., 2002
44
Veranópolis (RS), Brasil
80+ SCI/DSM-IV 6,1
IV
12,1
IV
I - prevalência no último ano
II - prevalência em maiores de 65 anos
III - prevalência em maiores de 60 anos
IV - prevalência nos últimos seis meses
7
Tabela 2 – Estudos populacionais de prevalência de sintomas depressivos que incluíram idosos da comunidade
Instrumento Autores e ano Localidade Idade
Critério Prevalência
GDS
Baiyewu et al., 2007
45
Nigéria
69+ GDS-30 10+
21,4
EUA 14,5
Al-Shammari e Al-Subaie,1999
46
Arábia Saudita 60+ GDS-30 10+ 39,0
Alvarado et al., 2007
47
América Latina e Caribe 60+ GDS-15 11+
0,3-9,5 mulheres
0,4-5,2 homens
Chiu et al., 2005
48
Taiwan 65+ GDS-15 8+
20,1 urbana
12,8 rural
Chou e Chi, 2005
49
Hong Kong 60+ GDS-15 8+
19,1 60-69 anos
22,4 70-79 anos
31,1 80+ anos
Weyerer et al., 2008
50
Alemanha 75+ GDS-15 6+ 9,7
Torija et al., 2007
51
Espanha 65+ GDS-15 6+ 19,7
Stek et al., 2004
52
Holanda 85+ GDS-15 6+ 15,4
Wada et al., 2004
11
Japão 65+ GDS-15 6+ 33,5
Liu et al., 1997
38
China 65+ GDS-15 6+ 25,7
GMS-AGECAT
Chuan et al., 2008
53
Cingapura 60+ GMS/AGECAT-E1 5,5
Ghubash et al., 2004
54
Emirados Árabes 60+ GMS/AGECAT-E1 20,2
Schoevers et al., 2003
55
Holanda 65+ GMS/AGECAT-E1 12,9
Wilson et al., 1999
56
Inglaterra 65+ GMS/AGECAT-E1 10,0
Newman et al., 1998
39
Canadá 65+ GMS/AGECAT-E1 11,2
Kirby et al., 1997
57
Irlanda 65+ GMS/AGECAT-E1 10,3
Chen et al., 2004
58
China 65+ GMS/AGECAT-E2 2,3
Copeland et al., 2004
59
Europa (9 países) 65+ GMS/AGECAT-E2 12,3
I
(8,8-23,6)
Chong et al., 2001
60
Taiwan 65+ GMS/AGECAT-E2 21,3
McCracken et al., 1997
61
Inglaterra 65+ GMS/AGECAT-E2 15,2
8
Instrumento Autores e ano Localidade Idade
Critério Prevalência
CES-D
Minicuci et al., 2002
62
Itália 65+ CES-D 16+
58,0 mulheres
34,0 homens
Swenson et al., 2000
63
EUA 65+ CES-D 16+ 11,4
Beekman et al., 1995
33
Holanda 65+ CES-D 16+ 12,9
Hybels et al., 2001
64
EUA 65+ CES-D 9+ 9,1
Outros
Castro-Costa et al., 2007
65
Europa (10 países) 50+ EUROD 4+ 18,1-36,8
Ambo et al., 2001
66
Japão 65+ Zung Scale 48+ 6,4
Prince et al., 1997
10
Inglaterra 65+ SHORT-CARE 17,7
Estudos brasileiros
Maciel e Guerra, 2006
67
Santa Cruz (RN) 60+ GDS-15 6+ 25,5
Ramos-Cerqueira, 2003
68
São Paulo (SP) 60+ GDS-15 6+ 18,1
Carvalhais et al., 2008
69
Bambuí (MG) 60+ GHQ-12 4+ 38,5
Blay et al., 2007
25
RS 60+ SPES 2+ 22,7
Veras e Murphy, 1994
70
Rio de Janeiro (RJ) 60+ CARE 26,0
I - estimativa agrupada para nove países; entre parênteses, variação entre os países
E1 – Estágio diagnóstico 1 (sindrômico)
E2 – Estágio diagnóstico 2 (hierárquico)
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
9
A maior parte dos estudos foi realizada em uma única fase
10,11,21,25,28-32,34-37,39-
42,44-70
, no entanto alguns utilizaram um desenho em duas fases
33,38,43
. Nesses casos,
na primeira fase, toda a amostra foi rastreada para a presença de sintomas
depressivos utilizando uma escala de rastreamento e, numa segunda fase, todos os
sujeitos positivamente rastreados para depressão, e uma amostra aleatória dos
rastreados negativamente, foram reavaliados com entrevista estruturada para
confirmação do diagnóstico
33,43
ou, alternativamente, apenas os sujeitos com
rastreamento positivo foram reavaliados
38
.
A prevalência de depressão e de sintomas depressivos tem variado amplamente
de acordo com o instrumento utilizado, com o ponto de corte utilizado nas escalas e
com o tipo de amostra selecionada, como, por exemplo, a idade dos participantes e a
inclusão ou não de sujeitos institucionalizados ou com demência. No entanto, não
existe um padrão identificável de variação dessas prevalências, embora fosse
esperado, por exemplo, que as prevalências em estudos que incluíram idosos
institucionalizados ou com demência fossem maiores do que as prevalências em
estudos em que esses idosos foram excluídos, pois ambos são fatores de risco para os
sintomas depressivos
19
. De fato, a maioria dos estudos de prevalência conduzidos na
comunidade tem excluído idosos institucionalizados ou portadores de
demência
25,29,36,38,42,49,54,65,66,68,70
.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
10
2.1.1 C
RITÉRIOS
D
IAGNÓSTICOS PARA
D
EPRESSÃO E
I
NSTRUMENTOS
U
TILIZADOS
Os critérios diagnósticos para depressão provêm dos dois principais sistemas
atuais de classificação dos transtornos mentais: a Classificação Internacional de
Doenças, da Organização Mundial da Saúde, atualmente na décima edição (CID-
10)
16
, e o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, da Associação
Psiquiátrica Americana, atualmente na quarta edição (DSM-IV)
17
.
Essencialmente, os critérios de depressão desses sistemas de classificação são
bastante semelhantes. Para ambos, os sintomas depressivos devem estar presentes na
maioria dos dias por pelo menos duas semanas consecutivas e devem causar prejuízo
funcional significativo
16,17
. De acordo com os critérios do DSM-IV, fica ainda
explícito que os sintomas não devem decorrer do efeito fisiológico de alguma
substância, de alguma condição médica geral (por exemplo, hipotireoidismo), e não
devem ser melhor explicados por outros transtornos mentais
17
.
Os sintomas depressivos compartilhados por ambas as classificações incluem:
humor deprimido; anedonia; fadiga; alterações de sono; alterações de apetite;
agitação ou retardo psicomotor; sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada; capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se ou indecisão; e
pensamentos de morte ou autolesivos recorrentes
16,17
. A CID-10 inclui um décimo
sintoma: autoestima e autoconfiança reduzidas
16
.
As diferenças nos dois critérios residem no número e no tipo de sintomas
obrigatórios e no número total de sintomas. Assim, de acordo com a CID-10, para
preencher os critérios de episódio depressivo, o indivíduo deve apresentar um total
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
11
de quatro sintomas, sendo que pelo menos dois deles devem ser humor deprimido,
anedonia ou fadiga
16
. Para preencher os critérios de episódio depressivo maior pelo
DMS-IV, o indivíduo deve apresentar pelo menos cinco sintomas, sendo que um
deles deve ser humor deprimido ou anedonia
17
.
Atualmente, uma categoria classificada pelo DSM-IV no grupo das depressões
sem outra especificação, tem sido chamada de depressão menor. Esse quadro
caracteriza-se pela presença de dois a quatro sintomas depressivos do DSM e não dos
cinco ou mais necessários para o diagnóstico de depressão maior
17
.
Para a avaliação dos sintomas que compõem os critérios diagnósticos
anteriores, os estudos utilizaram principalmente entrevistas psiquiátricas
estruturadas, como a Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
28-31,41,42
,
a Diagnostic Interview Schedule (DIS)
32,33
, o Geriatric Mental Status (GMS)
35
, a
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
36
, a Structured Clinical
Interview (SCI)
44
, a Psychiatric Diagnostic Assessment (PDA)
38
e a Schedule for
Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)
43
. No entanto, em alguns casos, os
critérios foram avaliados diretamente por meio de entrevista clínica não estruturada.
Dentre os estudos revisados, apenas um utilizou uma escala de sintomas depressivos,
a Zung Depression Status Inventory (ZDSI)
37
, aos quais foram aplicados os critérios
do DSM-IIIR
37
.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
12
2.1.1.1
P
REVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO
(CID)
E DE DEPRESSÃO
MAIOR E DEPRESSÃO MENOR
(DSM)
A Tabela 1 resume os principais estudos de prevalência de depressão em idosos
da comunidade, encontrados na literatura de 1995 a 2008. Como a maioria dos
estudos tem utilizado os critérios de depressão do DSM, as prevalências serão
apresentadas em conjunto com os estudos que também utilizaram os critérios da CID.
A prevalência de depressão no último mês, de acordo com o DSM ou com a CID,
considerando os estudos que publicaram a estimativa de toda a população, variou de
0,9 a 15,4%
21,31-34,36-38,40,43,44
. No entanto, na maioria dos estudos a prevalência de
depressão no último mês, em idosos com 60 anos ou mais, ficou em torno de 2,0 a
4,0%
21,31-34,36,38
; ao passo que estudos que investigaram a prevalência em idosos mais
velhos, a partir dos 75 anos, encontraram prevalências em torno de 6,0%
37,40,44
. O
estudo brasileiro de Costa et al.
43
encontrou a maior prevalência entre os estudos:
15,4%, de acordo com os critérios da CID-10 em idosos maiores de 74 anos. Os
estudos que investigaram a prevalência-ano de depressão encontraram taxas entre 3,9
e 7,1%
28-30
.
A seguir serão descritos exemplos de estudos que investigaram a prevalência
de depressão em idosos. Procurou-se contemplar na seleção de investigações da
prevalência-mês de depressão aquelas que fossem representativas da diversidade
metodológica encontrada nos estudos revisados, em relação ao tipo de população
amostrada (adultos em geral ou idosos; institucionalizados ou não), número de fases
(uma ou duas) e região em que foram realizados (foi incluído um estudo asiático). Os
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
13
três estudos revisados que investigaram a prevalência-ano de depressão foram
descritos.
P
REVALÊNCIA
-M
ÊS
Uma pesquisa foi conduzida na Austrália com uma amostra nacional
representativa, com cerca de 10 mil participantes de 18 anos ou mais, não
institucionalizados e residentes em áreas urbanas e rurais. Utilizando a CIDI como
entrevista diagnóstica, este estudo obteve a mesma prevalência de depressão de
acordo com o DSM-IV e com a CID-10, em maiores de 65 anos: 1,2%
31
.
Um estudo de duas fases realizado na Holanda, denominado The Longitudinal
Aging Study Amsterdam (LASA), entrevistou cerca de 3 mil pessoas de 55 anos ou
mais e aplicou a escala Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D) para
rastreamento de depressão. Todos os sujeitos que pontuaram 16 ou mais nesta escala
(prováveis casos) e em uma amostra aleatória de mesmo tamanho de sujeitos que
pontuaram 15 ou menos foi entrevistada cerca de duas a oito semanas após a
avaliação inicial utilizando a DIS. A prevalência de depressão encontrada nesses
sujeitos foi de 2,0% de acordo com os critérios do DSM-III
33
.
Já outro estudo realizado nos EUA, denominado The Cache County Study, com
cerca de 4.500 idosos de 65 anos ou mais, sem demência e incluindo idosos
institucionalizados, encontrou uma prevalência de 3,7% de depressão, de acordo
como DSM-IV. Esse estudo também utilizou a DIS como entrevista diagnóstica
32
.
Na Finlândia, um estudo investigou a prevalência de depressão em 339 idosos
de 85 anos ou mais, institucionalizados ou não e sem déficit cognitivo. Os critérios
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
14
do DSM-III-R foram aplicados à Zung Depression Status Inventory (ZDSI)
37
e foi
encontrada uma prevalência de depressão maior de 5,6%
37
.
Na Ásia, um estudo realizado em Taiwan com quase 1.200 idosos de 65 anos
ou mais utilizou o GMS como entrevista diagnóstica e obteve uma prevalência de
depressão de 3,3% de acordo com o DSM-IV
34
.
P
REVALÊNCIA
-A
NO
O Ibadan Study of Aging, realizado na Nigéria com cerca de 1.900
participantes de 65 anos ou mais, sem demência e não institucionalizados, encontrou
uma prevalência-ano de depressão de 7,1%
29
. De outro lado, um estudo norte-
americano com quase 10 mil sujeitos de 50 anos ou mais, não institucionalizados,
encontrou uma prevalência-ano de 4,0% entre os maiores de 64 anos de acordo com
os critérios do DSM-IIIR, independente do status cognitivo
30
. Resultado semelhante
foi encontrado no Canadian Community Health Survey, em uma pesquisa conduzida
com uma amostra nacional representativa com cerca de 7.700 idosos canadenses
maiores de 65 anos, não institucionalizados e residentes em áreas urbanas e rurais. A
prevalência-ano de depressão encontrada nesse estudo foi de 3,9% de acordo com o
DSM-IV, independente do status cognitivo
28
.
P
REVALÊNCIA DE
D
EPRESSÃO
M
ENOR
Em relação à depressão menor, os estudos têm apontado prevalências que
variam de 4,0 a cerca de 19,0%
21,28,34,37,39,44
. Estudos conduzidos em idosos de 65
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
15
anos ou mais no Canadá têm encontrado prevalências em torno de 4,0%, utilizando
os critérios do DSM-IV
21,39
. Por outro lado, na Finlândia, um estudo encontrou uma
prevalência de depressão menor de 18,6% entre idosos de 85 anos ou mais
37
.
2.1.2
C
RITÉRIOS
D
IAGNÓSTICOS PARA
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
I
NSTRUMENTOS
U
TILIZADOS
A denominação dos sintomas depressivos que não preenchem os critérios
diagnósticos da CID e do DSM tem variado de estudo para estudo. Têm sido
chamados de sintomas depressivos clinicamente significativos, depressão
subsindrômica, depressão subliminar (subthreshold depression) e de depressão
menor
19
. Como o termo ‘depressão menor’ tem sido reservado para uma categoria
específica, classificada pelo DSM-IV no grupo das depressões sem outra
especificação, seu critério diagnóstico e prevalência foram descritos anteriormente
junto com a depressão maior. Por outro lado, as demais denominações para sintomas
depressivos referem-se a diferentes critérios diagnósticos de depressão,
principalmente sintomas depressivos que estão acima de um determinado ponto de
corte em escalas de rastreamento de depressão.
A escala mais comumente utilizada como critério diagnóstico de sintomas
depressivos em estudos populacionais, possivelmente por ter sido desenvolvida
especificamente para a avaliação de sintomas depressivos em idosos, é a Geriatric
Depression Scale (GDS), nas versões de 30 e 15 itens. Os pontos de corte têm
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
16
variado entre os estudos, mas, em geral, são utilizados 10 ou mais pontos na versão
de 30 itens
43,45,46
e 6 ou mais pontos na versão de 15 itens
11,38,47-52
.
O Geriatric Mental Status (GMS) também tem sido amplamente utilizado
39,53-
61
. Trata-se de uma entrevista estruturada que envolve uma avaliação ampla e
detalhada do estado mental geriátrico, aproxima-se muito de uma avaliação clínica e,
por isso, diferencia-se de escalas de sintomas depressivos
71
. Os diagnósticos são
gerados por um algoritmo computadorizado, denominado Automated Geriatric
Examination for Computed Assisted Taxonomy (AGECAT)
27
, o qual será discutido
em detalhes na seção “Métodos” deste trabalho. Em resumo, o AGECAT opera em
dois estágios diagnósticos: o primeiro fornece um diagnóstico sindrômico e o
segundo, um diagnóstico hierárquico. Há uma controvérsia na literatura se os
diagnósticos gerados pelo GMS equivaleriam aos diagnósticos de acordo com os
critérios do DSM ou da CID
39
, como postulado por alguns autores
53,59
. Por conta
disso, optou-se por considerar, no presente estudo, o GMS/AGECAT como
instrumento de avaliação de sintomas depressivos.
Há, ainda, uma dificuldade extra com os estudos que utilizaram o
GMS/AGECAT: alguns deles não deixaram claro qual estágio diagnóstico foi
utilizado. Estudos em que o estágio sindrômico (estágio 1) não foi explicitamente
citado como critério diagnóstico, foram considerados como tendo utilizado o estágio
hierárquico (estágio 2). A implicação disso é que, em estudos que utilizaram o
diagnóstico hierárquico, esperam-se prevalências menores, pois, neste estágio
diagnóstico, se houver comorbidade, apenas um diagnóstico será escolhido como
principal. Por exemplo, o diagnóstico de depressão é preterido sempre que o sujeito
preencher os critérios para síndrome orgânica.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
17
Outro instrumento utilizado é o Center for Epidemiologic Studies-Depression
(CES-D), escala de rastreamento de depressão de 20 itens, tendo como o ponto de
corte mais utilizado o de 16 ou mais
33,62-64
.
Uma série de outros instrumentos também tem sido utilizada, mas com menor
frequência, como o General Health Questionnaire (GHQ)
43
, o Short Psychiatric
Evaluation Schedule (SPES)
25
, a EURO-D
65
, a Zung Depression Status Inventory
(ZDSI)
37,66
, a versão reduzida da Comprehensive Assessment and Referral
Evaluation (SHORT-CARE)
10,72
e a Brazilian Old Age Schedule (BOAS)
70
.
2.1.2.1
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS
A Tabela 2 mostra as prevalências de sintomas depressivos nos diferentes
contextos e com diferentes critérios diagnósticos. Independente do critério
diagnóstico, as prevalências são quase sempre mais elevadas do que as de depressão
de acordo com os critérios da CID ou do DSM, e variaram entre 2,3 e
39,0%
10,11,25,33,38,39,45,46,50-61,63,65-70
, excetuando-se os estudos que não relataram a
prevalência total na amostra ou os que utilizaram pontos de corte diferenciados em
relação à maioria dos estudos
47-49,62,64
.
A seguir serão descritos exemplos de estudos que investigaram a prevalência
de sintomas depressivos, procurando-se contemplar a diversidade metodológica
empregada nesses estudos.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
18
2.1.2.2
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM A ESCALA
DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA
Utilizando o GDS como critério diagnóstico de sintomas depressivos, a
prevalência variou entre 9,7 e 30,9%
11, 38, 46, 50-52
. Assim, utilizando o GDS de 15 itens
com ponto de corte de 6 ou mais, um estudo japonês com cerca de 5.400 idosos de 65
anos ou mais, não institucionalizados e residentes em áreas rurais encontrou uma
prevalência de sintomas depressivos de 33,5%
11
. Já um estudo alemão com cerca de
3.300 idosos de 75 anos ou mais, identificados por meio das listas de idosos
registrados na atenção primária da área urbana, encontrou uma prevalência de 9,7%
utilizando o mesmo critério diagnóstico
50
. Por outro lado, uma pesquisa realizada na
Arábia Saudita, com quase 8 mil idosos de 60 anos ou mais, não institucionalizados,
identificados por meio da lista de idosos da atenção primária, encontrou uma
prevalência de sintomas depressivos de 39,0% utilizando um ponto de corte de 10 ou
mais no GDS de 30 itens
46
.
2.1.2.3
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O
GMS
Utilizando-se o GMS/AGECAT como critério diagnóstico para depressão,
independente do estágio diagnóstico utilizado (sindrômico ou hierárquico), as
prevalências de sintomas depressivos variaram entre 2,3 e 23,6%
39, 53-61
. Nesse
contexto, um consórcio formado por países europeus, para o estudo de depressão
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
19
entre idosos (EURODEP), relatou a prevalência de sintomas depressivos de acordo
com o diagnóstico hierárquico do GMS/AGECAT em cidades da Holanda,
Alemanha, Irlanda, Islândia, Inglaterra, Itália e Espanha
59
. A prevalência de sintomas
depressivos variou entre 8,8% na Islândia e 23,6% em Munique, na Alemanha. A
estimativa agrupada para 13.808 sujeitos dos diferentes centros foi de 12,3%. No
entanto, as populações eram muito heterogêneas em relação à idade da amostra (a
partir de 65 anos, mas algumas incluíram sujeitos maiores de 85 anos), ao grau de
urbanicidade (a amostra islandesa era mista, urbana e rural), à proporção de
indivíduos institucionalizados incluídos e à religião predominante
59
.
Outro estudo holandês, denominado Amsterdam Study of the Elderly,
conduzido com cerca de 4 mil idosos de 65-84 anos, residentes na área urbana, não
institucionalizados, encontrou uma prevalência de sintomas depressivos, de acordo
com o estágio sindrômico do GMS/AGECAT, de 12,9%, independente do status
cognitivo
55
. Um estudo canadense com cerca de 1.100 idosos residentes na área
urbana, não institucionalizados, sem demência e maiores de 65 anos de idade
encontrou uma prevalência de 11,4%, utilizando o estágio 1 (sindrômico) do
GMS/AGECAT
39
.
O GMS/AGECAT também tem sido utilizado em estudos conduzidos na Ásia.
O Taiwan Old Age Depression Study investigou a prevalência de sintomas
depressivos, de acordo com o GMS/AGECAT estágio 2 (hierárquico), em 1.500
idosos de 65 anos ou mais, residentes em áreas urbana e rural, e encontrou o valor de
21,3%
60
. Por outro lado, utilizando o estágio 1 (sindrômico) do GMS/AGECAT, um
estudo realizado com cerca de 1.100 idosos de 60 anos ou mais, representativos da
população idosa de Cingapura, encontrou uma prevalência de sintomas depressivos
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
20
de 5,5%
53
, independente do status cognitivo. Um estudo chinês também encontrou
uma prevalência mais baixa, 2,3%, de sintomas depressivos, de acordo com o estágio
2 do GMS, em cerca de 1.700 idosos de 65 anos ou mais da comunidade
34
.
Não foram encontrados estudos realizados na América Latina ou no Brasil, que
utilizassem o GMS/AGECAT como critério diagnóstico.
2.1.2.4
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM O
CES-D
Quatro estudos, dentre os revisados, utilizaram o CES-D como critério
diagnóstico para sintomas depressivos
33,62-64
, mas apenas dois utilizaram o ponto de
corte tradicional de 16 ou mais e relataram a prevalência total nas amostras
estudadas. Nesses dois estudos, a prevalência de sintomas depressivos foi de
aproximadamente 12%
33,63
.
O The San Valley Health and Aging Study, realizado no Colorado, EUA, com
quase 2 mil idosos de 60 anos ou mais, residentes em área rural, não
institucionalizados, com pontuação no mini-exame do estado mental de 18 ou mais,
encontrou uma prevalência de sintomas depressivos de 11,2%, utilizando como
critério uma pontuação de 16 ou mais no CES-D
63
. Na Holanda, o estudo LASA,
descrito anteriormente, encontrou uma prevalência semelhante, de 12,9%, com o
mesmo critério diagnóstico
33
. Por outro lado, com o mesmo critério, um estudo
italiano conduzido com 2.700 idosos de 65 anos ou mais, não institucionalizados, de
áreas urbanas e rurais, e sem demência grave encontrou uma prevalência de sintomas
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
21
depressivos de 34% entre os homens e de 58% entre as mulheres
62
. Utilizando um
ponto de corte de 9 ou mais na mesma escala, uma pesquisa americana, com cerca de
4 mil idosos de 65 anos ou mais, encontrou uma prevalência de 9,1%
64
.
2.1.2.5
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS DE ACORDO COM OUTROS
INSTRUMENTOS
A prevalência de sintomas depressivos em estudos que utilizaram outras
escalas (GHQ, SPES, EURO-D, ZSDS, SHORT-CARE e BOAS) variou entre 6,4 e
38,5%
10,25,37,65,66,69,70
. Como exemplo, cita-se o estudo Survey of Health, Ageing and
Retirement in Europe (SHARE), que investigou e comparou a prevalência de
sintomas depressivos em dez países europeus: Holanda, Dinamarca, Suécia,
Alemanha, Áustria, Suíça, França, Espanha, Itália e Grécia. Foi utilizada como
critério diagnóstico uma pontuação de 4 ou mais na EURO-D. A EURO-D é uma
escala de 12 itens derivados do GMS desenvolvida especificamente para harmonizar
os dados sobre sintomas depressivos em adultos mais velhos em países europeus. O
estudo incluiu 22.777 pessoas de 50 anos ou mais, representativas da população não
institucionalizada desses países. A prevalência de sintomas depressivos foi de 24,2%
na Grécia, variou entre 33,3 e 36,8% nos países de origem latina, e variou entre 18,1
e 19,6% nos demais países
65
.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
22
2.1.3
P
REVALÊNCIA DE
D
EPRESSÃO E DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS NO
B
RASIL
No Brasil existem poucos estudos que investigaram a prevalência de
transtornos mentais na comunidade, particularmente nos idosos. Os estudos
existentes sobre a prevalência de depressão em idosos concentram-se principalmente
nas regiões Sul e Sudeste do país, os quais investigaram a prevalência em pessoas de
60 anos ou mais. Os estudos têm utilizado os critérios de depressão da CID e do
DSM, e os instrumentos para o diagnóstico de sintomas depressivos têm variado
(Tabelas 1 e 2).
2.1.3.1
P
REVALÊNCIA DE EPISÓDIO DEPRESSIVO
(CID)
E DE DEPRESSÃO
MAIOR E MENOR
(DSM)
Uma coorte de todos os 1.742 idosos de 60 anos ou mais residentes no
município rural mineiro de Bambuí, em primeiro de janeiro de 1.997, foram
convidados a participar de uma investigação sobre aspectos relacionados à saúde e ao
envelhecimento de idosos (Bambuí Health and Aging Study). Cerca de 1.500 idosos
incluídos na avaliação inicial foram seguidos anualmente e aqueles que não
pudessem fornecer respostas confiáveis às questões da entrevista, aqueles com uma
pontuação menor que 12 no mini-exame do estado mental, ou os idosos com déficit
visual ou auditivo graves, foram sendo excluídos da coorte a cada reavaliação
43
.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
23
Na quarta avaliação dessa coorte, ocorrida em 2.001, 392 idosos maiores de 74
anos, dos 413 elegíveis de acordo com a avaliação inicial, foram incluídos num
estudo de duas fases, que investigou a prevalência-mês de transtornos mentais nesses
idosos de acordo com os critérios da CID-10. Na primeira fase, os idosos foram
rastreados para depressão por meio do GHQ-12 e do GDS-30. Na segunda fase, uma
amostra aleatória foi reavaliada por meio da SCAN. Essa amostra foi constituída de
50% dos idosos que foram positivamente rastreados para depressão no GHQ-12 (4
ou mais pontos) e no GDS-30 (11 pontos ou mais), e mais 20% dos idosos com
rastreamento negativo em ambas as escalas ou aqueles com rastreamento divergente
nas duas escalas. Um total de 126 idosos foi incluído na segunda fase do estudo e 65
foram considerados como portadores de transtornos mentais. A prevalência de
depressão encontrada foi de 15,4%, sendo 18,8% entre as mulheres e 7,9% entre os
homens
43
.
Ainda com dados da população de Bambuí, um estudo com a população de 18
anos de idade ou mais (Bambuí Health Survey), sem déficit cognitivo e sem
limitações de saúde (surdez, por exemplo) que impedissem o participante de
responder adequadamente ao inquérito, investigou a prevalência de depressão de
acordo com os critérios da CID-10 e do DSM-IIIR, utilizando a CIDI
42
. Cerca de
1.040 participantes foram incluídos entre os 1.221 elegíveis, e foi encontrada uma
prevalência de depressão, de acordo com a CID-10 entre os idosos de 60 anos ou
mais, de 25,0% entre as mulheres e de 5,1% entre os homens
42
. Não foram
publicadas as prevalências de depressão de acordo com o DSM-IIIR por faixa etária,
nem o número total de idosos incluídos na amostra.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
24
Em São Paulo (SP), Andrade et al.
41
estudaram a prevalência de transtornos
mentais, de acordo com a CID-10, em sujeitos de 18 anos ou mais, residentes em
dois bairros da área de abrangência da unidade de atenção primária da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. Essa área era constituída por famílias das
classes média e alta, mas continha algumas áreas de favela. Cerca de 77,0% dos
sujeitos elegíveis concordaram em participar, constituindo uma amostra de cerca de
1.500 pessoas que foram entrevistadas utilizando-se a CIDI. Entre os 375
participantes de 60 anos ou mais, a prevalência-mês de episódio depressivo foi de
2,7% de acordo com a CID-10, sendo 2,9% entre as mulheres e 2,3% entre os
homens. A prevalência-ano de depressão nessa amostra foi de 3,2%, sendo 3,7%
entre as mulheres e 2,3% entre os homens
*
.
No Rio Grande do Sul, na cidade semi-rural de Veranópolis, um estudo
investigou a prevalência de depressão numa amostra aleatória, representativa dos 219
idosos de 80 anos ou mais do município
44
. Para isso, foi utilizada a entrevista
estruturada SCI e aplicados os critérios do DSM-IV. Foram sorteados 77 idosos,
destes 66 participaram do estudo. Dentre os participantes, 4 (6,1%) receberam o
diagnóstico de depressão maior e 8 (12,2%) receberam o diagnóstico de depressão
menor, de acordo com os critérios do DSM-IV.
*
Andrade L, comunicação verbal.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
25
2.1.3.2
P
REVALÊNCIA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS
Na avaliação inicial da coorte do estudo de Bambuí, citado anteriormente,
1.500 idosos participaram de um estudo de prevalência de sintomas depressivos
usando como critério uma pontuação de 4 ou mais no GHQ-12. A prevalência de
sintomas depressivos encontrada foi de 38,5%
69
.
Em São Paulo, como parte do projeto Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento
(SABE), cerca de 2.100 idosos de 60 anos ou mais, residentes na área urbana de São
Paulo, não institucionalizados e sem prejuízo cognitivo, foram avaliados quanto à
presença de sintomas depressivos utilizando-se o GDS-15. A prevalência de sintomas
depressivos nessa amostra, caracterizados por uma pontuação de 6 ou mais no GDS,
foi de 18,1%, sendo 22,0% entre as mulheres e 12,7% entre os homens
68
.
No Rio Grande do Sul, uma pesquisa com cerca de 7 mil idosos de 60 anos ou
mais, não institucionalizados, residentes em áreas urbanas e rurais, investigou a
prevalência de sintomas depressivos
25
. Os participantes foram avaliados para a
presença de sintomas depressivos utilizando-se uma versão reduzida da SPES. Idosos
que pontuaram 2 ou mais nessa escala foram considerados portadores de sintomas
depressivos. Assim, a prevalência de sintomas depressivos nesse estudo foi de
22,7%, sendo 25,0% entre as mulheres e 18,0% entre os homens
25
.
Na cidade do Rio de Janeiro, Veras e Murphy
70
estudaram a prevalência de
sintomas depressivos em 738 idosos, aleatoriamente selecionados de três bairros com
padrões socioeconômicos distintos, em ordem decrescente: Copacabana, Meier e
Santa Cruz. Os idosos tinham 60 anos ou mais, não eram institucionalizados e não
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
26
eram portadores de demência. O critério de sintomas depressivos utilizado foi uma
pontuação de 7 ou mais no CARE. As prevalências de sintomas depressivos
encontradas foram: 26,0% na amostra total; 22,6% em Copacabana; 19,7% no Meier;
e 35,1% em Santa Cruz. As prevalências por gênero foram 30,0% entre as mulheres e
9,8% entre os homens de Copacabana; 22,3% entre as mulheres e 15,6% entre os
homens no Meier; e 41,8% entre as mulheres e 25,0% entre os homens de Santa
Cruz.
No estudo realizado em Santa Cruz, no Rio Grande do Norte, pesquisadores
investigaram a prevalência de sintomas depressivos, caracterizados por uma
pontuação de 6 ou mais no GDS-15, em 295 idosos com 60 anos ou mais, dentre os
310 elegíveis, residentes na zona urbana e independente do status cognitivo
67
. Esses
idosos eram cadastrados no Sistema de Informações da Atenção Básica e foram
escolhidos de forma probabilística aleatória sistemática. Devido à heterogeneidade
do município, os idosos foram sorteados de três bairros representantes do pior, do
intermediário e do melhor estrato socioeconômico. A prevalência de sintomas
depressivos encontrada foi de 25,5%. A prevalência no bairro menos afluente
economicamente foi 32,0%, no intermediário 18,7%, e no mais afluente 23,1%. Não
foram relatadas as prevalências por gênero
67
.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
27
2.2
D
EPRESSÃO E
F
ATORES DE
R
ISCO
A seguir será apresentada uma revisão do conhecimento atual sobre os
principais fatores de risco para depressão e sintomas depressivos descritos na
literatura, bem como do papel da depressão e de sintomas depressivos na utilização
de serviços de saúde.
2.2.1
D
EPRESSÃO E
G
ÊNERO
A associação entre depressão e gênero feminino em adultos jovens é bem
estabelecida na literatura, e a proporção de duas mulheres afetadas para cada homem
tem sido tradicionalmente descrita
73
. Entre os idosos, estudos têm sugerido que,
embora o predomínio de depressão entre as mulheres persista, a proporção de
depressão entre os gêneros declinaria gradualmente com o avanço da idade, à medida
que os homens fossem gradualmente mais expostos aos fatores de risco para
depressão, incluindo fatores relacionados à saúde física, fatores sociais e fatores
biológicos relacionados ao envelhecimento cerebral
30,52
.
Estudos com idosos da comunidade têm encontrado prevalências de depressão,
de acordo com os critérios da CID ou do DSM, entre 1,3 e 18,8% nas mulheres e
entre 0,9 e 7,9% nos homens
21,31-34,36
. Para sintomas depressivos, como os critérios
diagnósticos são muito diversos, as prevalências têm variado amplamente e o relato
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
28
do intervalo entre elas não é informativo. De qualquer maneira, os estudos têm
mostrado uma preponderância entre as mulheres idosas tanto de depressão, com
proporções que variaram entre 1:1,4 e 1:2,5
31,32,34
, quanto de sintomas depressivos,
com proporções que variaram entre 1:1,3 e 1:2,5
34,55,60,64,69
, independente de outros
fatores de risco.
A maior prevalência de depressão entre as mulheres idosas tem encontrado na
literatura as seguintes hipóteses para justificá-las: (a) maior prevalência dos fatores
de risco, como menores níveis de renda e de escolaridade, maior comorbidade física,
maior limitação funcional e viuvez; (b) maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de
depressão na presença desses fatores; (c) predisposição biológica relacionada a
questões genéticas e hormonais; (d) papéis sociais mais conflituosos e menos
reconhecidos na sociedade, que diminuiriam sua autoestima e habilidade para lidar
com situações de estresse; e (e) questões metodológicas relacionadas a diferenças no
relato de sintomas ou a uma maior procura por serviços de saúde
47,62,71,74,75
.
Diversos estudos têm investigado especificamente a associação entre depressão
e gênero nos idosos. Três estudos foram conduzidos em países europeus, Espanha
75
,
Itália
62
e Holanda
74
, com idosos da comunidade, e utilizaram como critério
diagnóstico de sintomas depressivos uma pontuação de 16 ou mais na escala de
depressão CES-D. A prevalência de depressão no estudo italiano foi de 58% nas
mulheres e 34% nos homens, e a prevalência no estudo holandês foi de 18,3% nas
mulheres e de 11,2% nos homens. O estudo espanhol não relatou a prevalência bruta
total ou por gênero. Os três estudos encontraram uma maior prevalência de fatores de
risco para depressão entre as mulheres, e todos encontraram associação entre
sintomas depressivos e gênero feminino, com razão de chances, ajustada para outros
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
29
fatores de risco, de 2,5- na Espanha; 1,6- na Itália; e 1,3- na Holanda. No entanto, os
estudos não confirmaram a hipótese de que as mulheres são mais vulneráveis aos
fatores de risco, pois não houve diferenças significativas entre os gêneros na força e
na direção das associações entre sintomas depressivos e fatores de risco
74,75
. Também
não houve diferença estatística em relação aos tipos de sintomas relatados por
mulheres e homens, apenas diferenças em relação ao número total de sintomas
relatados, responsáveis pela maior prevalência de depressão entre as mulheres
74
.
Uma investigação também foi realizada na comunidade, como parte do projeto
SABE, em sete cidades da América Latina (São Paulo, Buenos Aires, Bridgetown,
Havana, Cidade do México, Montevidéu e Santiago), utilizando como critério
diagnóstico para sintomas depressivos uma pontuação de 10 ou mais na escala de
depressão geriátrica de 15 itens (GDS-15). A prevalência de depressão variou de 0,3
a 9,5% entre as mulheres e entre 0,4 e 5,2% entre os homens nas diferentes cidades.
Na análise agrupada para os sete países, a prevalência de depressão entre as mulheres
foi cerca de duas vezes maior do que entre os homens. Outros achados foram
semelhantes aos encontrados nos estudos europeus, ou seja, que as mulheres latino-
americanas também estão mais expostas aos fatores de risco para depressão, mas não
são mais vulneráveis a eles
47
.
Portanto, parece claro na literatura que existe uma associação independente
entre gênero feminino e depressão em idosos em diferentes culturas, e independente
do instrumento e do critério de depressão utilizado, mas a proporção entre mulheres e
homens afetados varia de estudo para estudo. Dentre as hipóteses existentes para
explicar esse predomínio, existem evidências que apontam para uma maior
prevalência de fatores de risco para depressão entre as mulheres, tais como: menores
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
30
educação e renda; maior proporção de mulheres sem companheiro; mais doenças
físicas; e maior limitação funcional, mas não para a hipótese de uma maior
vulnerabilidade a esses fatores de risco. Como a predominância de depressão no sexo
feminino inicia-se na vida adulta jovem e avança entre os idosos, alguns autores têm
apontado que é improvável que essa preponderância esteja associada a diferenças de
papéis sociais ou a fatores hormonais
30
. Alguns estudos têm concluído que
desvantagens socioeconômicas precoces das mulheres em relação aos homens, com
origem em diferenças culturais na definição dos papéis sociais, têm uma importante
contribuição para a diferença de gênero na prevalência de depressão e de sintomas
depressivos observada entre os idosos
47,62,74,75
.
2.2.2
D
EPRESSÃO E
I
DADE
Diversos estudos têm apontado a inconsistência dos achados em relação à
associação entre depressão e idade
71,76,77
. Em geral, estudos conduzidos na população
adulta têm apontado um declínio na prevalência de depressão a partir dos 65 anos
quando comparada a faixas etárias mais jovens. No estudo conduzido com uma
amostra nacional representativa na Austrália, que incluiu mais de 10 mil
participantes com 18 anos ou mais e utilizou como instrumento diagnóstico a DIS,
aplicando a ela os critérios da CID-10 e do DSM-IV, encontrou uma redução de 30%
na prevalência de depressão maior em idosos de 65 anos ou mais comparados a
faixas etárias mais jovens, mesmo após o ajuste para os demais fatores de risco
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
31
estudado
31
. Um estudo norte-americano com cerca de 10 mil participantes da
comunidade com 50 anos ou mais, e que utilizou os critérios para depressão maior do
DSM-IIIR aplicados à DIS, também encontrou uma redução na prevalência de
depressão com o aumento da idade
30
. O estudo brasileiro de Andrade et al.
41
,
realizado em São Paulo com adultos de 18 anos ou mais, utilizando para o
diagnóstico de depressão os critérios da CID-10 aplicados à CIDI, encontrou uma
diminuição na prevalência de depressão com o aumento da idade, particularmente a
partir dos 65 anos
41
. Outro estudo australiano, com cerca de 3 mil participantes de 18
a 79 anos da comunidade, investigou a associação de sintomas depressivos e idade.
Utilizaram a escala de 18 itens de depressão e ansiedade de Goldberg, e os 14 itens
para depressão e ansiedade da Delusion Symptoms Signs Inventory (DSSI)
mostraram que houve uma diminuição da prevalência de todos os sintomas
depressivos na DSSI e apenas os sintomas despertar precoce e retardo psicomotor
subjetivo da escala de Goldberg apresentaram aumento em idosos em relação aos
mais jovens
78
. As hipóteses que têm sido feitas para explicar a diminuição da
prevalência de depressão e de sintomas depressivos com o aumento da idade são: (a)
inadequação dos critérios e dos instrumentos diagnósticos utilizados nos estudos, que
não levam em conta eventuais mudanças na apresentação do quadro depressivo nas
diferentes faixas etárias; (b) menor duração dos episódios depressivos entre os
idosos; (c) viés de seleção, com baixa representatividade de idosos nas amostras
populacionais devido à mortalidade seletiva relacionada à depressão, ao aumento da
prevalência de demência, a não resposta seletiva aos estudos ou à associação entre
depressão e institucionalização; (d) efeito coorte, como, por exemplo, aumento da
prevalência de depressão entre as pessoas que viveram a Segunda Guerra Mundial;
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
32
(e) diminuição na frequência e distribuição dos sintomas em nível populacional;
neste caso os idosos não preencheriam os critérios de depressão da CID ou do DSM,
mas uma parcela significativa teria quadros depressivos subsindrômicos; e (f)
diminuição real na prevalência decorrente da atenuação das bases biológicas da
depressão, com menor exposição a experiências adversas ou maior resistência a elas,
numa espécie de imunização psicológica
30,31,71,78,79
.
Por outro lado, estudos conduzidos especificamente com a população idosa têm
encontrado resultados mais conflitantes. Em geral, os estudos têm mostrado,
independente do instrumento e do critério diagnóstico de depressão, um aumento da
prevalência de depressão
21,38,40,48
e de sintomas depressivos
46,50,51,59,60,64,66,69
com o
aumento da faixa etária. Um estudo realizado com cerca de 1.300 idosos da
comunidade, na China, de 65 anos ou mais, utilizando os critérios do DSM-IIIR para
depressão maior, encontrou um associação direta entre depressão e idade
38
. Uma
associação direta entre sintomas depressivos e idade também foi encontrada num
estudo conduzido nos EUA com cerca de 4 mil idosos da comunidade com 65 anos
ou mais, utilizando como critério diagnóstico uma pontuação de 9 ou mais na CES-
D
64
. Entretanto, a maioria dos estudos tem mostrado que a associação direta entre
depressão
21,38
ou sintomas depressivos
48,50,51,60,64,66,69,74
e idade desaparece após o
ajuste para os demais fatores de risco, sugerindo que essa associação seja confundida
por outras variáveis, como, por exemplo, comorbidades físicas
60,64
. No entanto, em
alguns estudos a associação entre sintomas depressivos e aumento da idade foi
independente dos demais fatores de risco
49,67
.
Contudo, há também os estudos que não mostraram associação entre idade e
depressão
32,34
ou sintomas depressivos
39,57,63
, ou mesmo encontraram que o aumento
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
33
da idade foi um fator protetor
25,35,62,68
. Por exemplo, Minicuci et al.
62
encontraram
que os idosos acima de 80 anos tinham uma prevalência de sintomas depressivos
20% menor do que as faixas etárias mais jovens. No estudo brasileiro de Blay et al.
25
,
embora na análise bivariada houvesse associação direta entre sintomas depressivos e
aumento da idade, a direção dessa associação inverteu-se na análise multivariada.
Vários pesquisadores também têm investigado se o padrão de fatores de risco
para a depressão é distinto nas diferentes faixas etárias entre os maiores de 65 anos.
Essa questão surge porque os idosos de faixas etárias mais velhas representam uma
população selecionada e muitos fatores contribuem para a longevidade, como, por
exemplo, a hereditariedade
37
. Além disso, eles estão mais expostos a fatores de risco,
como comorbidades físicas, limitações funcionais, viuvez e isolamento social
37,49
,
mas, por outro lado, também poderiam ter desenvolvido estratégias de enfrentamento
mais efetivas devido à maior experiência de vida, o que lhes permitiria lidar mais
adequadamente com esses fatores de risco
49
.
Estudos realizados na Alemanha, no Brasil, nos EUA, na Finlândia, na
Holanda e em Hong Kong compararam fatores de risco para depressão maior
37,40,44
,
depressão menor
37,44
e sintomas depressivos
50,52
entre idosos com mais de 85
anos
37,52
, mais de 80 anos
44,49
e mais de 75 anos em relação a idosos mais jovens, a
partir dos 65 anos. Esses estudos chegaram a resultados semelhantes e mostraram
que os fatores associados à depressão maior, depressão menor e a sintomas
depressivos em idosos acima dos 75 anos não variam muito em relação aos idosos
mais jovens
37,40,44,49,50,52
, mas os autores destacam o impacto dos déficits visual,
auditivo e cognitivo como fatores de risco para depressão entre idosos mais
velhos
40,49,50,52
.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
34
Em suma, não existem evidências definitivas sobre a associação entre
depressão ou sintomas depressivos e idade avançada. Os estudos populacionais em
adultos mostram consistentemente uma menor prevalência em idosos em relação a
indivíduos mais jovens, mas apresentam uma série de limitações metodológicas
(inadequação dos instrumentos diagnósticos e da amostragem, vieses de seleção,
vieses clínicos) que poderiam explicar as diferenças encontradas. Para alguns
autores, os achados desses estudos podem levar à concepção errônea de que a
depressão é rara entre os idosos, podendo contribuir para o subdiagnóstico e para o
subtratamento dessa condição
77,79
.
Por outro lado, estudos conduzidos exclusivamente com idosos apontam para
diversas direções, com um predomínio de estudos que mostraram uma associação
entre depressão ou sintomas depressivos e aumento da idade, mas que pode ser mais
bem explicada pela associação com outros fatores de risco, como, por exemplo,
comorbidades físicas. Além disso, idosos acima dos 75 anos apresentam fatores de
risco para depressão semelhantes aos encontrados em idosos mais jovens, embora o
impacto das limitações funcionais seja maior entre os mais velhos.
2.2.3
D
EPRESSÃO E
C
ONDIÇÕES
S
OCIOECONÔMICAS
Condições socioeconômicas desfavoráveis, como baixos níveis educacionais e
de renda e baixo status ocupacional ou desemprego, têm sido implicadas como
fatores de risco para depressão em todas as fases da vida
30,31,71,76,80
. Existiria uma
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
35
associação inversa, tipo dose-resposta; nesse caso o risco de depressão em pessoas de
baixos estratos socioeconômicos seria cerca de duas vezes maior do que o de pessoas
de níveis socioeconômicos melhores
80
.
Numa interessante revisão feita por Alvarado et al.
47
, os autores descrevem
como condições socioeconômicas desfavoráveis na infância têm efeito cumulativo,
as quais terão consequências ao longo da vida em relação ao risco de depressão. Em
resumo, indivíduos expostos precocemente a condições socioeconômicas adversas
adquirem níveis mais baixos de educação e de renda, maiores níveis de desemprego e
piores condições de vida e de trabalho. Assim, acumulam desvantagens que os
tornam mais vulneráveis ao desenvolvimento de doenças crônicas e de problemas de
saúde mental, como a depressão.
Estudos conduzidos com idosos da comunidade têm utilizado como
indicadores de status socioeconômico escolaridade, renda, status ocupacional, ou
uma combinação deles. No entanto, a maioria dos estudos tem utilizado apenas
escolaridade como indicador socioeconômico
21,30,34,38,50,52,55,62,64
. Isso talvez se deva
ao fato desses indicadores estarem intimamente relacionados, dispensando a
utilização de mais de um deles, e ao fato de que escolaridade é mais simples de aferir
e menos sujeita a viés de informação.
Nesse contexto, os autores têm encontrado uma associação inversa, tipo dose-
resposta, entre depressão maior
30,34,38
e ou depressão menor
34
e escolaridade. Assim,
Chen et al.
34
encontraram que idosos analfabetos tinham uma prevalência de
depressão maior, cerca de três vezes aquela observada em idosos com sete anos ou
mais de escolaridade. Já a prevalência de depressão menor foi cerca de seis vezes
maior no grupo sem escolaridade comparado ao de maior escolaridade (sete anos ou
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
36
mais). As associações para depressão maior e menor com escolaridade foram
independentes de outros fatores de risco nesse estudo, mas não em outros
30,38
. Por
outro lado, alguns autores não têm encontrado associação entre depressão maior ou
depressão menor e escolaridade
21
.
Poucos estudos, que utilizaram os critérios de depressão maior do DSM,
usaram renda e ocupação como indicadores socioeconômicos
25,30
. Num deles,
sujeitos no estrato inferior de renda tinham uma prevalência de depressão maior, três
vezes aquela encontrada no estrato superior
30
. Nesse mesmo estudo, indivíduos
desempregados tinham aproximadamente o dobro da prevalência de depressão maior
que os indivíduos empregados. No entanto, os autores não investigaram se essas
associações eram independentes de outros fatores de risco.
O estudo de Gureje et al.
29
, conduzido na Nigéria, encontrou nível mais alto de
renda como fator de risco para depressão maior. De acordo com essa pesquisa, que
não obteve estimativas ajustadas, idosos nos estratos inferiores de renda tinham
prevalência de depressão maior no último ano, cerca de 50% menor do que os
sujeitos de estratos superiores de renda. Segundo os autores, idosos mais pobres
relatariam menos sintomas, manteriam uma rede de suporte social mais adequada e
seriam mais religiosos. Por outro lado, os indivíduos de maior renda viveriam mais
frequentemente em áreas urbanas e fatores ligados à urbanicidade poderiam
aumentar o risco de depressão
29
.
A maioria dos estudos de prevalência de sintomas depressivos, independente
do instrumento utilizado para o diagnóstico, encontrou associação com
escolaridade
25,46,49,50,63,64
. Contudo, em quase todos foi mostrado que essa associação
não é independente de outros fatores de risco
25,49,50,63,64
, mas em alguns uma
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
37
associação independente foi encontrada
60,62,67
. Por exemplo, no estudo de Minicuci
et al.
62
, idosos com cinco anos ou mais de escolaridade apresentavam uma
prevalência de sintomas depressivos de acordo com o CES-D, cerca de 30% menor
do que os idosos com escolaridade inferior a cinco anos de estudo. Outros estudos
não mostraram associação entre sintomas depressivos e escolaridade
52,55,66
.
Alguns autores investigaram o papel de indicadores socioeconômicos em
subpopulações de idosos. Assim, um estudo brasileiro comparou idosos do estrato
superior de renda com idosos do estrato inferior (tercil inferior de renda)
69
. Entre
idosos do estrato superior de renda, houve associação inversa entre sintomas
depressivos e nível educacional, que não se manteve na análise multivariada. No
entanto, no estrato inferior, não houve qualquer associação entre sintomas
depressivos e escolaridade. Outro estudo comparou a população urbana e rural de
uma região da China e encontrou associação entre sintomas depressivos e baixa
escolaridade, que se manteve significativa na análise multivariada para a população
urbana, mas não para a população rural
48
.
Destaca-se que os estudos que foram conduzidos com populações rurais
48,66,69
não encontraram associação entre sintomas depressivos e baixa escolaridade,
sugerindo que o nível educacional não é um fator de risco para sintomas depressivos
em comunidades rurais. Isso se deve, possivelmente, a uma distribuição mais
equitativa de fatores socioeconômicos nessas áreas.
Em relação à associação entre sintomas depressivos e renda, alguns autores têm
encontrado uma associação inversa, independente do instrumento utilizado para o
diagnóstico de sintomas depressivos e da forma de avaliar renda
25,46,49,63,66
. Por
exemplo, num estudo brasileiro
25
, idosos com nível inferior de renda tinham uma
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
38
prevalência de sintomas depressivos cerca de 50% maior do que aqueles com nível
superior de renda, independente de outros fatores de risco. Entretanto, outros autores
não encontraram uma associação independente entre sintomas depressivos e renda
66
,
ou não a investigaram em análises multivariadas
46,63
.
Um único estudo investigou e encontrou associação independente entre
sintomas depressivos e ocupação: entre os idosos desempregados, a prevalência de
depressão era cerca de 40% maior do que entre os idosos com emprego
25
.
Por fim, alguns estudos têm mostrado que áreas com piores condições
socioeconômicas (menor suporte médico e social, menor cobertura de saneamento
básico e índices mais altos de desemprego e morbimortalidade) apresentam maiores
prevalências de depressão, sugerindo uma associação ecológica entre baixo status
socioeconômico e depressão
56,67,70
. No estudo de Veras e Murphy
70
, a prevalência de
depressão no bairro menos afluente economicamente foi cerca de 50 a 80% maior do
que a prevalência de sintomas depressivos em bairros com melhores condições
socioeconômicas.
Portanto, em relação à associação entre depressão ou sintomas depressivos e
status socioeconômico, os achados parecem ser mais consistentes em relação à
associação inversa com escolaridade. Para renda e ocupação, como têm sido menos
utilizados como indicadores socioeconômicos, as conclusões são menos firmes, mas
também apontam no sentido de uma associação inversa com renda e uma associação
com desemprego. Na maioria dos estudos, porém, não houve associação
independente entre depressão ou sintomas depressivos e status socioeconômico,
sugerindo que essa associação seja confundida por outros fatores de risco. Nesse
sentido, alguns autores têm postulado que piores condições de saúde física e
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
39
limitações funcionais são uma medida sumária de todos os componentes de
desvantagem social, e mediariam a associação entre depressão ou sintomas
depressivos e baixo status socioeconômico em idosos
10,60
.
2.2.4
D
EPRESSÃO E
S
UPORTE
S
OCIAL
Diversos estudos têm destacado a importância do suporte social adequado
como fator protetor para depressão e sintomas depressivos em idosos. De acordo com
Ramos e Wilmoth
81
existem duas teorias não excludentes que procuram explicar a
associação entre sintomas depressivos e suporte social. A primeira é a teoria da
integração social, segundo a qual laços interpessoais (arranjo familiar, número de
pessoas da rede social, casamento) facilitariam a integração social e favoreceriam a
participação na vida social e a troca de suporte. Assim, indivíduos socialmente
integrados apresentariam um maior acesso a recursos para lidar com problemas e
criariam uma rede de relações suportivas fora da família, minimizando o impacto de
perdas, dos problemas de saúde e de problemas financeiros. Portanto, essas pessoas
teriam menos sintomas depressivos.
A segunda teoria é a da equidade das trocas sociais, relacionada ao balanço
entre o suporte que o idoso recebe e o suporte que oferece. Esse suporte pode ser
emocional (dar ou receber conselhos), financeiro (dar ou receber auxílio financeiro),
e instrumental (dar ou receber ajuda para alimentar-se e vestir-se). De acordo com
essa teoria, o desbalanço entre o suporte dado e o suporte recebido está associado a
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
40
sintomas depressivos. À luz dessas teorias, as autoras realizaram um estudo no Brasil
com uma amostra representativa de 817 idosos de 60 anos ou mais do Rio Grande do
Sul. Utilizaram uma escala de sintomas depressivos desenvolvida por profissionais
ligados a universidades gaúchas e que mostrou propriedades psicométricas
semelhantes à CES-D
81
. Encontraram suporte para ambas as teorias. Assim, idosos
com relações mais balanceadas, ou seja, com um nível de suporte social oferecido
similar ao nível do suporte recebido, apresentavam menos sintomas depressivos do
que idosos com relações desbalanceadas. Além disso, idosos socialmente integrados
(no caso, idosos que não viviam com filhos, casados e satisfeitos com as relações
sociais) também apresentavam menos sintomas depressivos.
Os estudos têm utilizado medidas objetivas e subjetivas de suporte social. Entre
os parâmetros objetivos estão a situação conjugal, viver sozinho, tamanho da rede de
relacionamentos e frequência de contato com parentes, vizinhos e amigos; enquanto
as medidas subjetivas relacionam-se, sobretudo, ao grau de satisfação do indivíduo
com o suporte social que recebe.
Beekman et al.
33
investigaram a associação entre depressão maior, de acordo
com o DMS-III, sintomas depressivos, de acordo com o CES-D, e medidas de
suporte social em indivíduos de 55 a 85 anos na Holanda. Encontraram associação
entre depressão maior e não ter um companheiro, mas não com o tamanho da rede de
apoio e nem com medidas subjetivas de suporte social. Por outro lado, encontraram
associação entre sintomas depressivos e não ter companheiro, com número de
relacionamentos interpessoais abaixo do percentil 50 e com medidas subjetivas de
suporte social.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
41
Dentre os estudos que estimaram a prevalência-ano de depressão maior,
Mojtabai e Olfson
30
encontraram associação entre depressão maior e não ter um
companheiro, mas o estudo de Gureje et al.
29
não encontrou tal associação. Esses
estudos não investigaram o papel de outras medidas de suporte social.
Prince et al.
72
estudaram o papel do suporte social como fator de risco para
sintomas depressivos, de acordo com a SHORT-CARE, em 654 idosos ingleses de
65 anos ou mais. Os autores utilizaram seis parâmetros de suporte social: viver
sozinho, frequência de contato com parentes, suporte recebido de vizinhos, suporte
recebido de amigos, satisfação com o suporte recebido de amigos e problemas de
relacionamento com os filhos. Encontraram uma associação entre as medidas de
suporte social, exceto frequência de contato com parentes, e sintomas depressivos.
Entretanto, essas associações foram bastante modestas, mas quando foi gerado um
escore do número de déficits (zero a seis) no suporte social, esse escore mostrou uma
forte associação linear estatisticamente significativa com sintomas depressivos,
sugerindo um efeito cumulativo dos déficits de suporte social
72
.
Chiu et al.
48
encontraram associação de sintomas depressivos, avaliados por
meio do GDS, com viver sozinho e com não ter um companheiro entre os idosos
taiwaneses maiores de 64 anos. No entanto, de acordo com a área de residência, viver
sozinho foi fator de risco para sintomas depressivos entre idosos residentes na área
urbana, mas não na área rural. Os autores postularam que idosos que viviam sozinhos
em áreas rurais seriam, por questões culturais, mais socialmente integrados do que
idosos de áreas urbanas, e, portanto, teriam menos sintomas depressivos. Por outro
lado, os autores encontraram que não ter um companheiro esteve associado a
sintomas depressivos entre idosos da área rural, mas não da área urbana. Os autores
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
42
propuseram como explicação o fato de que idosos residentes na área rural sem
companheiros apresentariam mais sintomas depressivos porque teriam mais
dificuldades econômicas do que os idosos sem companheiros de áreas urbanas.
No estudo de Weyerer et al.
50
, com idosos alemães de 75 anos ou mais, houve
associação modesta de sintomas depressivos, avaliados pelo GDS, com ser
divorciado e com viver sozinho, mas que desapareceram após controle para os
demais fatores de risco.
Nos estudos brasileiros, Blay et al.
25
encontraram associação entre sintomas
depressivos, avaliados por meio do SPES, e não ter um companheiro, mas não entre
sintomas depressivos e viver sozinho. Carvalhais et al.
69
encontraram associação
entre insatisfação com as relações pessoais e sintomas depressivos, medidos pelo
GHQ, mas não investigaram outras medidas de suporte social.
Assim, entre as medidas de suporte social mais comumente incluídas em
estudos com idosos da comunidade estão: estado conjugal
21,25,29,30,33,48,50,63,64,72
, viver
sozinho
25,46,48,50,72
e medidas de satisfação com o suporte social
63,64,69,72
. Os estudos
têm mostrado associações brutas consistentes entre quadros depressivos e ausência
de um companheiro
21,25,29,33,48,50,63,64
, viver sozinho
46,48,50,72
e insatisfação com o
suporte social recebido
63,64,69,72
; mas apenas não ter um companheiro
25,48,64
e
insatisfação com o suporte social recebido
64,69
mostraram associações com quadros
depressivos independentes de outros fatores de risco.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
43
2.2.5
D
EPRESSÃO E
D
OENÇAS
F
ÍSICAS
Com o envelhecimento, há um aumento na prevalência de doenças crônicas, e a
comorbidade entre elas é a regra
3
. Diversos estudos têm mostrado uma associação
independente entre quadros depressivos e doenças físicas
21,38,48,51,55
, particularmente
em idosos acima de 75 anos
37,40,49,50,52
. Em menor número, há os estudos que não
encontraram essa associação. Nestes casos, no entanto, uma associação entre quadros
depressivos e pior autopercepção de saúde foi mostrada
64,66
. Por conta disso, alguns
autores sugerem que a percepção subjetiva do estado de saúde, mais do que a
presença de determinados tipos de doença
64
, poderia estar mais fortemente associada
à depressão.
Os estudos têm avaliado a presença de doenças físicas principalmente por meio
de autorrelato, e o tipo de doenças incluídas tem variado entre as diferentes
pesquisas. Alguns estudos têm investigado a associação entre doenças específicas e
depressão, mas a maior parte deles tem gerado um escore de doenças físicas, sendo
que, enquanto uns utilizam este escore como variável contínua
25,69
, outros têm gerado
uma variável categórica, geralmente utilizando como ponto de corte a média de
morbidades físicas apresentadas pelos participantes
21,38,48,51,55
.
Os estudos têm investigado o papel de diversas doenças físicas como fator de
risco para quadros depressivos, e particular interesse tem sido dispensado às doenças
cardiovasculares, em virtude das associações bidirecionais encontradas entre quadros
depressivos e doenças cardíacas e cerebrovasculares
82
. Entretanto, as pesquisas têm
mostrado que a presença de comorbidades entre doenças crônicas, independente do
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
44
tipo de doença, está associada à depressão e a sintomas depressivos em
idosos
4,25,38,51,52,69
. Reforçam essa ideia os estudos que encontraram associação direta,
independente e linear, tipo dose-resposta, entre número de comorbidades físicas e
prevalência de quadros depressivos
25,69
.
Os mecanismos propostos para explicar a associação entre doenças físicas e
depressão incluem: (1) compartilhamento de processos biológicos comuns; (2)
depressão como reação emocional à doença física; (3) depressão ligada às limitações
funcionais impostas pela doença física; e (4) por outro lado, a depressão poderia
levar à doença física por diminuir a atividade do sistema imunológico ou por reduzir
as atividades voltadas para a prevenção de problemas de saúde, como autocuidado e
procura por cuidado médico
4,21,30
.
Nesse contexto, um estudo realizado na Coreia investigou a associação entre
comorbidades físicas e sintomas depressivos em uma amostra nacional representativa
de cerca de 2.000 idosos da comunidade de 60 anos ou mais. Os sintomas
depressivos foram avaliados por meio do escore total da CES-D e as informações
sobre as seguintes doenças físicas foram obtidas por meio de autorrelato: diabetes,
doenças cardíacas, hipertensão, acidente vascular cerebral, câncer, doenças
respiratórias, fratura, artrite, lombalgia, doenças gastrintestinais, hepáticas, catarata e
demência
4
. Os resultados mostraram que o número de comorbidades, mais do que
cada doença isoladamente, esteve estatisticamente associado ao nível de
sintomatologia.
Prince et al.
10
investigaram, num estudo sobre incapacidade e depressão, a
relação entre morbidade física e sintomas depressivos em 890 idosos da comunidade
de 65 anos ou mais na Inglaterra. Foi utilizada a escala SHORT-CARE como critério
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
45
de sintomas depressivos. Os participantes foram perguntados sobre a presença de
morbidades físicas: tosse, problemas de pele, convulsões, problemas respiratórios,
problemas visuais e auditivos, intestinais, problemas nos membros, problemas
cardíacos e artrite. Todas as condições, exceto hipertensão e problemas auditivos,
estiveram estatisticamente associadas a sintomas depressivos, com razões de chances
que variaram entre dois e quatro.
Portanto, a associação entre quadros depressivos e doenças físicas parece bem
estabelecida na literatura e tem se mostrado independente de outros fatores de
risco
4,21,38,48,51,55
. Os autores também têm destacado a importância das comorbidades
físicas nesta associação e relativizado o papel de doenças físicas específicas. O
mecanismo subjacente a essa associação permanece desconhecido e muitos autores
têm indicado a relevância das limitações funcionais que acompanham as doenças
como mediadores dessa associação
21,30
. No sentido inverso, têm-se postulado que
sintomas depressivos afetariam os comportamentos relacionados à saúde e
favorecido a instalação de doenças físicas
21
.
2.2.6
D
EPRESSÃO E
I
NCAPACIDADE
Diversos estudos têm apontado a forte associação entre depressão e
incapacidade, e têm destacado a natureza mutuamente reforçadora dessa relação,
com impacto significativo em desfechos negativos, como institucionalização e
morte
8
. Muitos desses estudos são de corte transversal e seus resultados têm sido
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
46
criticados por conta da impossibilidade da determinação da direção da associação, ou
seja: depressão levaria à incapacidade ou pessoas incapacitadas têm um risco maior
para depressão
8
? Entretanto, alguns autores têm sugerido que essa associação é
bidirecional e que a tentativa de estabelecer uma única sequência dos eventos não
tem valor prático, pois a associação seria circular. Neste sentido, ao se minimizar o
efeito de qualquer uma dessas condições, exerce-se um efeito benéfico direto sobre a
outra
10
. Estudos longitudinais também têm corroborado essa hipótese
8
.
As vias que têm sido propostas para explicar a associação entre incapacidade e
depressão seriam: (1) incapacidade como um estágio prodrômico da depressão,
representando as alterações emocionais, cognitivas e físicas que culminariam com a
instalação da depressão; e (2) incapacidade como um estressor crônico ou como um
evento de vida negativo. Por outro lado, a depressão levaria à incapacidade por meio:
(1) do efeito debilitante direto de sintomas como fadiga e alterações de sono e
apetite; e (2) do efeito indireto de sintomas depressivos, como, por exemplo,
anedonia e desesperança afetando comportamentos de saúde (realização de exames
preventivos, aderência a medicações) e levando a piores desfechos de saúde,
incluindo incapacidade
8,10
.
No entanto, explicações alternativas para a associação entre depressão e
incapacidade têm sido levantadas. Assim, alguns autores têm discutido a
possibilidade de que a associação entre depressão e incapacidade decorra de
problemas metodológicos, como viés de seleção, confusão por outros fatores de risco
e erros na avaliação de depressão e de incapacidade. Por exemplo, vários
instrumentos de avaliação de depressão incluem sintomas físicos como possíveis
sintomas depressivos, e muitos não têm a preocupação de tentar distinguir se esses
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
47
sintomas decorrem de fato da depressão ou, ao contrário, são consequência de
alguma morbidade física. Neste caso, a associação entre depressão e incapacidade
estaria superestimada
8,10
. Além disso, sintomas depressivos podem afetar não
somente a funcionalidade do sujeito como também sua autoavaliação de
incapacidade, que tende a ser sobrevalorizada, levando à superestimação da
associação. Nesse sentido, avaliações objetivas de incapacidade por meio de um
informante ou por observação direta poderiam aumentar a confiabilidade da
avaliação funcional, mas as vantagens dessa abordagem ainda não estão bem
estabelecidas
8,83
.
Os estudos têm mostrado que incapacidade, independente da definição e da
forma como é avaliada, é o fator de risco mais consistente para depressão em
idosos
10,21,25,48
. Assim, num estudo conduzido no Canadá com idosos de 65 anos ou
mais da comunidade, foi perguntado aos participantes o quanto seus problemas de
saúde limitam suas atividades: nada, pouco ou muito. Os autores encontraram
associação direta linear, tipo dose-resposta, entre grau de limitação decorrente de
problemas de saúde e ambos os tipos de depressão estudados: depressão maior e
depressão menor, de acordo com os critérios do DSM-IV
21
. Essa associação foi
mantida mesmo após ajuste para os demais fatores de risco, sendo que os idosos que
relataram grande limitação em decorrência de problemas de saúde tinham uma
prevalência de depressão maior ou menor pelo menos cinco vezes a prevalência de
depressão encontrada nos controles
21
.
Já o estudo de Chiu et al.
48
avaliou a associação entre sintomas depressivos,
definidos como um escore de 8 ou mais no GDS-15, e limitações funcionais em cerca
de 1.000 idosos de 65 anos ou mais da comunidade em Taiwan. Os idosos foram
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
48
perguntados sobre a necessidade de ajuda (nenhuma, alguma, não consegue fazer)
em atividades práticas de vida diária (APVD), as quais se referem, sobretudo, às
atividades de autocuidado e atividades instrumentais de vida diária (AIVD) que, por
sua vez, referem-se às atividades para vida na comunidade, como preparar comida,
manejar dinheiro e fazer compras. Os resultados mostraram que limitações em
quaisquer itens de APVD e AIVD estiveram associadas a uma maior prevalência de
sintomas depressivos, mesmo após controle para os demais fatores de risco. Na
análise ajustada, idosos com comprometimento de APVD ou de AIVD apresentaram
uma prevalência de sintomas depressivos cerca de três vezes maior do que a
prevalência entre os idosos sem limitações funcionais.
Nos estudos brasileiros, Blay et al.
25
investigaram a associação entre limitações
funcionais nas AVDs autorreferidas e sintomas depressivos, de acordo com o SPES,
em idosos de 60 anos ou mais da comunidade. Encontraram que a prevalência de
limitações funcionais foi significativamente maior do ponto de vista estatístico entre
os idosos com sintomas depressivos e que essa prevalência aumentou com o aumento
do número de atividades afetadas. Controlando para os demais fatores de risco, a
presença de limitações funcionais permaneceu associada a uma maior prevalência de
sintomas depressivos. No estudo de Carvalhais et al.
69
, houve associação entre
limitação funcional autorreferida nas AVDs e sintomas depressivos definidos por
uma pontuação de 5 ou mais no GHQ, independente da renda. No entanto, ajustando
para os demais fatores de risco, essa associação permaneceu estatisticamente
significativa somente no grupo com nível inferior de renda, sendo que a prevalência
de depressão foi cerca de duas vezes maior entre os idosos com limitações funcionais
do que entre aqueles sem limitações.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
49
Prince et al.
10
investigaram a relação entre prejuízo, incapacidade e
desvantagem e sintomas depressivos em idosos da comunidade de 65 anos ou mais
na Inglaterra. Encontraram um aumento gradual na associação entre sintomas
depressivos e prejuízo, incapacidade e desvantagem, que individualmente estiveram
associadas à idade avançada, suporte social limitado, baixa renda e ausência de um
companheiro. Os autores demonstraram uma relação hierárquica crescente entre
prejuízo, incapacidade e desvantagem, e sugerem que prejuízo e incapacidade estão
associados com depressão porque estão associados com desvantagem. Além disso, as
associações entre sintomas depressivos e fatores sociodemográficos e suporte social
desapareceram após o ajuste para desvantagem. Os autores postulam que
desvantagem seria uma medida sumária de todos os componentes de desvantagem
social (idade avançada, pobreza, isolamento social), os quais poderiam mediar a
associação entre piores condições de saúde e depressão.
O fato de haver associação entre depressão e incapacidade independente dos
critérios e da forma de avaliação da exposição poderia ser visto como uma evidência
robusta e generalizável dessa associação
8
.
2.2.7
D
EPRESSÃO E
U
SO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
Os idosos têm sido tradicionalmente descritos como grandes utilizadores de
serviços e de recursos de saúde, particularmente os de alta complexidade em
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
50
decorrência dos problemas de saúde e das limitações funcionais que acompanham o
envelhecimento
84
.
Os transtornos mentais também têm sido implicados como fatores de risco para
a utilização de serviços de saúde em idosos, sendo a depressão particularmente
importante
12,15,85-89
.
No estudo realizado em São Paulo, com os dados da investigação conduzida
por Andrade et al.
41
, descrito anteriormente, a presença de transtorno mental
aumentou em duas vezes a chance de utilização de serviços gerais de saúde. Na
análise multivariada, ajustando para características sociodemográficas, nível de
suporte social e presença de alguma condição médica geral, ser idoso esteve
associado com a maior utilização de serviços gerais de saúde
90
.
Um estudo realizado na Itália, com uma amostra nacional representativa de
1.854 sujeitos acima de 14 anos, investigou a associação entre depressão e uso de
serviços de saúde, comparando sujeitos de até 59 anos com aqueles de 60 anos ou
mais (606 sujeitos)
91
. O diagnóstico de depressão foi realizado em duas fases. Na
primeira, todos os participantes foram rastreados para depressão com o GHQ-12. Na
segunda fase, todos os sujeitos que tiveram uma pontuação de 5 ou mais no GHQ-12
foram entrevistados pelos médicos da atenção primária utilizando o “checklist” para
depressão da CID-10. O resultado do “checklist” foi submetido a um algoritmo
computadorizado para a obtenção do diagnóstico de episódio depressivo, de acordo
com os critérios da CID-10. Os sujeitos também foram classificados em relação ao
número de consultas com o médico da atenção primária nos últimos seis meses.
Aqueles que haviam se consultado pelo menos uma vez por mês foram considerados
utilizadores frequentes de serviços de saúde (frequent attenders). Os idosos tiveram
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
51
uma prevalência de utilização frequente de serviços de saúde duas vezes e meia
maior do que os menores de 60 anos. Depressão, doença física moderada a grave e
sintomas físicos inexplicados foram fatores de risco para utilização frequente de
serviços de saúde em todas as idades, aumentando a chance de maior utilização de
serviços de duas a três vezes.
Koopmans et al.
85
realizaram uma revisão sistemática dos estudos que
investigaram a associação entre transtornos mentais comuns (TMC) e uso de serviços
de saúde em adultos. Definiram como transtornos mentais comuns aqueles
identificados por meio de qualquer critério diagnóstico, excetuando-se quadros
orgânicos, psicóticos e dependência de substâncias. Nos estudos conduzidos com
idosos com quadros depressivos, encontraram evidências mais consistentes para a
associação entre depressão e internação hospitalar, enquanto que as associações com
uso de serviços de saúde ambulatoriais foram, em geral, negativas. Os autores
apontaram que idosos já utilizam mais serviços gerais de saúde e, portanto, o impacto
dos TMC na utilização é pequeno. Além disso, idosos adiariam mais do que os
adultos mais jovens a procura por serviços para problemas de saúde mental mais
leves.
Estudos conduzidos exclusivamente na população idosa têm mostrado que
tanto depressão, de acordo com a CID ou o DSM, quanto sintomas depressivos que
não preenchem os critérios desses sistemas de classificação estão associados a uma
maior utilização de serviços de saúde
26,64
.
Um estudo foi realizado nos EUA
26
com uma amostra nacional representativa
com idosos de 65 anos ou mais beneficiários do seguro saúde governamental
(Medicare). No total, 1,2 milhões de idosos de 65 anos ou mais foram avaliados por
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
52
meio de informações de seus registros em relação ao diagnóstico de depressão, de
acordo com a CID-9, e ao uso de serviços de emergência, à hospitalização e à
hospitalização prevenível. O conceito de hospitalização prevenível refere-se à
hospitalização decorrente de problemas crônicos (asma, hipertensão, diabetes e
insuficiência cardíaca congestiva), que normalmente não necessitariam de internação
se fossem adequadamente controlados na atenção primária. Os autores constataram
que idosos com depressão tinham, em um ano, uma chance duas vezes e meia maior
de ter tido uma consulta de emergência, três vezes maior de terem sido internados e
de duas a três vezes maior de terem tido uma internação prevenível.
Um estudo com os sujeitos do SHARE, realizado em dez países europeus e que
foi descrito anteriormente, investigou a associação entre sintomas depressivos,
avaliados por meio da escala EURO-D, e uso de serviços de saúde. Dentre os
serviços de saúde, foram incluídos, além dos serviços ambulatoriais (atenção
primária e secundária) e hospitalares (internação), serviços preventivos (vacina para
a gripe, colonoscopia e mamografia)
24
. Encontraram uma associação independente
entre sintomas depressivos e utilização de todos os serviços de saúde ambulatoriais e
hospitalares, mas dentre os preventivos, apenas a realização de colonoscopia esteve
associada a sintomas depressivos. Os resultados foram similares nos diferentes
países. Portanto, nesse estudo, o maior uso de serviços de saúde por sujeitos com
sintomas depressivos ocorreu sem um aumento da utilização de serviços
preventivos
24
.
Numa pesquisa realizada com dados do estudo LASA
12
, descrito
anteriormente, os autores investigaram a influência da depressão maior e de sintomas
depressivos na utilização de serviços de saúde. Nas análises bivariadas, sujeitos com
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
53
depressão maior e com sintomas depressivos utilizaram mais os serviços de saúde
(consultas médicas e internação hospitalar, por exemplo) do que os controles. No
entanto, na análise multivariada, controlando para características sociodemográficas,
nível de suporte social e número de comorbidades, nível de incapacidade e prejuízo
cognitivo, apenas a necessidade de cuidados domiciliares de enfermagem e uso de
medicações permaneceram independentemente associados à depressão maior e a
sintomas depressivos.
No estudo de Hybels et al.
64
, 64% dos idosos com sintomas depressivos,
definidos por uma pontuação de 16 ou mais na escala CES-D, tiveram mais de quatro
consultas médicas no último ano contra 39% dos idosos sem sintomas depressivos.
Nos estudos brasileiros conduzidos exclusivamente com a população idosa,
Blay et al.
25
encontraram na análise univariada associação inversa entre sintomas
depressivos e utilização de serviços de saúde ambulatoriais nos últimos seis meses, e
associação direta, tipo dose-resposta, entre sintomas depressivos e número de
internações hospitalares no último ano. Na análise multivariada, apenas a associação
entre sintomas depressivos e número de internações hospitalares manteve-se
independente de outros fatores de risco. O estudo de Carvalhais et al.
69
chegou a
resultados similares: houve associação direta, tipo dose-resposta, entre sintomas
depressivos e número de consultas médicas e número de internações hospitalares no
último ano, independente da situação econômica. No entanto, controlando para os
demais fatores de risco, apenas a associação entre sintomas depressivos e número de
internações hospitalares no grupo de idosos de renda mais baixa manteve-se
independente de outros fatores de risco.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
54
Em relação ao uso de antidepressivos, os estudos têm mostrado uma
prevalência de uso dessas medicações entre 3 e 34% em idosos com sintomas
depressivos e entre 19 e 35,7% entre os idosos com depressão maior
12,30,32
.
Portanto, os resultados dos estudos descritos anteriormente apontam para uma
grande utilização de serviços gerais de saúde por idosos com depressão ou com
sintomas depressivos
12,24,26,28
quando comparados com idosos sem quadros
depressivos, e mesmo com adultos mais jovens com depressão
90,91
. Alguns autores
têm sugerido que os sintomas depressivos amplificariam o incômodo causado pelos
sintomas físicos e levariam a uma percepção negativa da saúde levando a um
aumento da utilização de serviços de saúde. Além disso, idosos com depressão
seriam menos aderentes à prescrição médica, levando à piora dos sintomas físicos o
que também contribuiria para uma maior utilização de serviços de saúde
26
.
Contudo, quando ajustado para características sociodemográficas, nível de
suporte social e, sobretudo, para necessidades de cuidado, principalmente
comorbidades físicas e incapacidade, depressão ou sintomas depressivos
permanecem independentemente associados apenas à utilização de serviços
hospitalares, como internação
25,26,69
. Por outro lado, os estudos têm mostrado
consistentemente uma baixa prevalência de uso de antidepressivos entre idosos com
depressão, sugerindo que as taxas de reconhecimento desses quadros nos serviços de
saúde não especializados também sejam baixas
12,32,64,86,89
.
55
3
M
ÉTODO
3.1
D
ESENHO DO
E
STUDO
Este é um estudo de corte transversal de base populacional inserido no estudo
epidemiológico denominado São Paulo Ageing & Health Study (SPAH). O SPAH é
uma coorte de idosos com 65 anos ou mais, moradores de áreas de baixa renda de
São Paulo, cujos objetivos gerais em relação à depressão foram: (1) estimar a
prevalência de depressão, procurando identificar associações de corte transversal
com fatores que podem estar relacionados com o início e a persistência da depressão;
(2) avaliar o impacto da depressão na incapacitação física de idosos; e (3) avaliar o
impacto da depressão na organização do cuidado e do suporte familiar, comunitário e
dos serviços de saúde para pessoas idosas, bem como as consequências práticas,
psicológicas e econômicas da provisão de cuidado para um membro da família com
depressão
92
.
3.2
L
OCAL DO
E
STUDO
A primeira avaliação do SPAH foi realizada de abril de 2003 a maio de 2005
nos distritos do Rio Pequeno e Raposo Tavares, que pertencem à subprefeitura do
M
ÉTODO
56
Butantã, na cidade de São Paulo. As áreas de captação do estudo foram 66 setores
censitários do IBGE. Foram escolhidas áreas de baixo índice de desenvolvimento
humano e, dentre elas, a seleção priorizou as que continham favelas ou que fossem
cobertas pelo Programa de Saúde da Família. Em 2000, essas áreas continham
63.122 habitantes e representavam 16,7% da população total da subprefeitura do
Butantã
92
.
3.3
A
MOSTRA
Foram elegíveis para o presente estudo todos os idosos de 65 anos ou mais
incluídos no SPAH, e que foram avaliados em relação à depressão.
Na fase de inclusão do SPAH foram identificados 2.266 sujeitos com 65 anos
ou mais, residentes nas áreas de captação. Destes, 2.072 (91,4%) consentiram em
participar e foram entrevistados pelo SPAH.
3.4
A
VALIAÇÃO DE
D
EPRESSÃO
No presente estudo foram utilizadas três categorias diagnósticas para
depressão: depressão de acordo com os critérios da CID-10
16
, sintomas depressivos,
de acordo com o Geriatric Mental State (GMS)
93,94
, e síndromes depressivas, que
M
ÉTODO
57
incluiu os sujeitos que foram identificados como “casos”, em pelo menos uma das
duas categorias diagnósticas anteriores.
3.4.1 I
NSTRUMENTOS
U
TILIZADOS PARA A
A
VALIAÇÃO DE
D
EPRESSÃO E DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS
GMS
O Geriatric Mental Status (GMS) é uma entrevista estruturada de avaliação
diagnóstica do estado mental geriátrico
95
amplamente utilizada em países
desenvolvidos. Em estudo conduzido em países em desenvolvimento, inclusive no
Brasil, o GMS também se mostrou um instrumento válido para a avaliação de
sintomas depressivos clinicamente significativos na população idosa desses países,
com uma sensibilidade de 70 a 90% nos diferentes centros
94
.
No presente estudo, foi utilizada a versão reduzida A3, desenvolvida para uso
em estudos na comunidade. O GMS é composto por várias seções com questões
estruturadas que investigam os diversos sintomas dos transtornos mentais. Todas as
questões são precedidas por instruções que definem claramente quais os critérios que
devem ser aplicados para que o item seja pontuado como presente. Em geral, os
sintomas são considerados presentes pelo entrevistador quando são persistentes,
causam incômodo significativo, assim definido pelo indivíduo, e têm duração
mínima de duas semanas dentro do último mês, período de tempo a que se refere a
entrevista. Em alguns itens, como, por exemplo, memória, concentração e
M
ÉTODO
58
perseguição, os entrevistadores também julgam se há a presença de determinados
sinais de transtornos mentais, como, por exemplo, déficit de memória, problemas de
concentração ou se o participante parece excessivamente desconfiado durante a
entrevista. Ao final desta, existe uma série de itens relativos a comportamentos
anormais que o idoso possa ter apresentado durante a avaliação, e que os
entrevistadores também devem julgar se estiveram presentes ou não (chamados
“itens observacionais”). Apenas comportamentos inequivocamente alterados são
pontuados. Questões relativas à capacidade funcional do sujeito (afasia, surdez) e às
condições da entrevista que poderiam comprometer a qualidade das respostas dadas
ao entrevistador também são incluídas nos itens observacionais. O tempo de
aplicação do instrumento é de cerca de 30 minutos.
O GMS gera seus diagnósticos a partir de um algoritmo próprio, o Automated
Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy (AGECAT)
27
. O AGECAT
opera em dois estágios: no estágio 1, os sintomas pontuados como presentes pelo
entrevistador são reunidos em oito grupamentos diagnósticos: síndrome cerebral
orgânica (demência), esquizofrenia, mania, depressão, transtorno obsessivo, fobia,
hipocondria e ansiedade, e a cada síndrome é atribuído um “nível de confiança”. O
desenvolvimento desta escala de “nível de confiança” foi baseado no julgamento
clínico e varia de zero a cinco. Sujeitos com sintomatologia de “nível de confiança”
de três ou mais são considerados “casos”, pois, nesses níveis, necessitariam do ponto
de vista clínico, de algum tipo de intervenção. Sujeitos com sintomatologia de “nível
de confiança” de um ou dois são considerados “subcasos” e apresentam sintomas
isolados, que não chegam a preencher os critérios para “caso”. No estágio 2, o
M
ÉTODO
59
AGECAT utiliza uma abordagem hierárquica para indicar uma única síndrome como
diagnóstico primário, dentre os oito grupamentos anteriormente citados
27,39
.
I
NVENTÁRIO
N
EUROPSIQUIÁTRICO
(NPI)
O Inventário Neuropsiquiátrico (NPI)
96
é um instrumento desenvolvido para a
avaliação sistemática e estruturada da presença de sintomas psicológicos e
comportamentais em idosos portadores de demência; da gravidade desses sintomas; e
do impacto destes sobre o cuidador. É composto por doze itens que se referem à
presença de delírios, alucinações, agitação ou agressão, depressão ou disforia,
ansiedade, elação ou euforia, apatia ou indiferença, falta de controle, irritabilidade ou
labilidade, distúrbio motor, comportamentos noturnos, apetites e hábitos alimentares.
Esse instrumento foi aplicado aos informantes de todos os idosos incluídos no SPAH.
O instrumento avalia a presença de cada sintoma (ausente ou presente); sua
gravidade (leve, moderado, grave); e o impacto sobre si (nenhum; leve; moderado;
grave; extremo). O tempo de aplicação do instrumento é de cinco a dez minutos.
3.4.2
D
IAGNÓSTICO DE
D
EPRESSÃO DE
A
CORDO COM OS
C
RITÉRIOS
DA
CID-10
Como estabelecido pela CID-10, para ser classificado como caso de depressão,
o sujeito devia apresentar pelo menos quatro sintomas depressivos, sendo que,
destes, pelo menos dois deviam ser humor depressivo, anedonia ou diminuição de
M
ÉTODO
60
energia. Os demais sintomas associados poderiam ser: autoconfiança e autoestima
reduzidas, pensamentos ou atos autolesivos ou suicidas, ideias de culpa, retardo
psicomotor, dificuldades de concentração, alterações de sono e alterações de apetite.
Com exceção de humor depressivo, todos os sintomas que compõe o critério
diagnóstico de depressão segundo a CID-10 foram avaliados pelo GMS. O sintoma
humor depressivo também foi avaliado com o NPI. No GMS, para serem
considerados presentes, os sintomas deveriam ser persistentes, causar incômodo
significativo (percepção do entrevistado), e ter duração mínima de duas semanas
dentro do último mês. O sintoma ‘retardo psicomotor’ também foi considerado
presente quando observado pelo entrevistador durante a avaliação. Na NPI, humor
depressivo foi considerado presente se houve relato pelo informante da presença
moderada ou grave desse sintoma no último mês (Anexo A).
3.4.3
D
IAGNÓSTICO DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS
Foram considerados como “casos” de sintomas depressivos, os participantes
que apresentaram nível de confiança de três ou mais no diagnóstico de depressão do
estágio 1 do AGECAT.
M
ÉTODO
61
3.5
A
VALIAÇÃO DE
F
ATORES DE
R
ISCO PARA
D
EPRESSÃO
As informações sobre os fatores de risco foram prioritariamente coletadas com
o participante. No entanto, no caso de idosos com dificuldades físicas ou cognitivas
significativas, foram priorizadas as avaliações de caráter diagnóstico, e informações
sobre exposições foram obtidas com os informantes.
3.5.1
D
ADOS
S
OCIODEMOGRÁFICOS
As informações sobre características sociodemográficas foram colhidas por
meio de questionário padronizado para todos os participantes, e incluíram sexo,
idade, escolaridade e renda pessoal mensal.
3.5.2
S
UPORTE
S
OCIAL
Dados relativos ao suporte social do idoso foram coletados por meio de
questionário padronizado e incluíram situação conjugal (solteiro, casado/vive com
companheiro, divorciado/separado, viúvo), viver sozinho e frequência de contato
com familiares, amigos e vizinhos. Para quantificar a frequência desses contatos, foi
M
ÉTODO
62
perguntado ao idoso em questões separadas para cada tipo de contato: “Com que
frequência o Sr(a) encontra algum de seus (parentes/vizinhos/amigos) para conversar
ou fazer alguma coisa?” e as respostas foram categorizadas em nunca, diariamente,
duas a três vezes por semana, pelo menos semanalmente, pelo menos mensalmente
ou com menor frequência.
3.5.3
A
VALIAÇÃO DAS
C
ONDIÇÕES DE
S
AÚDE
M
ORBIDADE AUTORREFERIDA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL ASSOCIADA
Uma lista com onze problemas de saúde
97
foi utilizada para avaliar a presença
de morbidade e o grau de interferência destas no dia-a-dia dos participantes. Estes
problemas de saúde incluíam: artrite ou reumatismo, problemas de visão, de audição,
tosse persistente, dificuldades respiratórias, hipertensão arterial, problemas cardíacos,
problemas do aparelho digestório, convulsões, paralisia ou paresia de membros e
doenças graves de pele (úlceras por pressão, queimaduras graves). Para cada um
desses problemas, o idoso deveria dizer se o tinha ou não na época da entrevista (“Eu
vou ler uma lista de problemas de saúde. E para cada um deles eu gostaria que o (a)
Sr(a) me dissesse se o (a) Sr(a) tem ou não o problema atualmente.”). Em caso
afirmativo, foi perguntado o grau de interferência do problema nas atividades
habituais do idoso (“O quanto esse problema interfere com suas atividades: nada,
pouco ou muito?”). Assim, a cada resposta nesta seção foi atribuído um valor
M
ÉTODO
63
numérico (não tem o problema = 0; tem o problema, mas não interfere nada nas
atividades diárias = 1; tem, interfere pouco = 2; e tem, interfere muito = 3). A partir
desses valores, um escore total de limitação funcional foi criado e correspondeu à
soma das respostas dadas pelos sujeitos nesta seção e com variação possível de 0 a
33. Portanto, quanto maior o escore, maior o nível de limitação funcional do sujeito.
Além disso, também foi gerado um escore de comorbidades físicas que correspondeu
à soma de todas as doenças acima referidas pelos idosos como presentes,
independente do grau de limitação funcional associado, com variação possível entre
0 e 11.
3.5.4
A
VALIAÇÃO DO
U
SO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
Foram colhidas de maneira padronizada informações relativas ao uso de
serviços gerais de saúde pelos participantes nos três meses que precederam à
entrevista. Assim, foram colhidas informações sobre o contato dos participantes com
médicos de serviços públicos de atenção primária e com médicos especialistas de
serviços públicos e privados. Também foram colhidas informações sobre internação
hospitalar.
Um escore com o número de consultas ambulatoriais com médicos do serviço
público e privado, nos três meses anteriores à entrevista, foi criado e correspondeu à
soma do número de consultas com médicos da atenção primária e de consultas com
médicos especialistas de hospitais públicos e privados.
M
ÉTODO
64
3.5.4.1
U
SO DE MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS
Foram coletadas informações a respeito das medicações antidepressivas que o
idoso fez uso no mês anterior à entrevista. Na ocasião da entrevista foi solicitado ao
idoso que trouxesse para o entrevistador as embalagens e/ou as receitas das
medicações de que fazia uso e, sempre que possível, as informações foram coletadas
destas fontes.
3.6
P
ROCEDIMENTOS
3.6.1
T
REINAMENTO DOS
E
NTREVISTADORES
Os entrevistadores eram todos profissionais de saúde mental (psicólogos,
terapeutas ocupacionais e psiquiatras) e receberam treinamento durante um mês antes
do início dos procedimentos do estudo. Todos foram treinados para a realização de
todas as etapas do trabalho de campo e, principalmente, para a realização das
entrevistas. Ao longo de todo o período de condução do trabalho de campo, reuniões
semanais com os coordenadores do estudo eram realizadas para a discussão do
andamento do estudo e de questões relacionadas à aplicação e pontuação dos
instrumentos.
M
ÉTODO
65
3.6.1.1
T
REINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DO
GMS
O treinamento para a aplicação do GMS obedeceu às seguintes etapas: (1)
aulas expositivas sobre os transtornos mentais nos idoso e suas particularidades; (2)
apresentação das instruções para a aplicação e o sistema de pontuação do
instrumento; (3) leitura conjunta do instrumento; (4) pontuação do instrumento em
entrevistas gravadas em vídeo; e (5) aplicação do instrumento em idosos internados
no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo e na Unidade de Idosos
(UNID) do Centro de Atenção Integral à Saúde Mental (CAISM) da Santa Casa de
São Paulo. Todas as etapas foram seguidas de discussões com os coordenadores do
estudo e os entrevistadores foram estimulados a dirimir quaisquer dúvidas. Da forma
como foi elaborado, o treinamento permitiu que os entrevistadores aplicassem e
pontuassem diversas vezes o instrumento durante a fase de treinamento, na presença
do grupo de entrevistadores. As dúvidas sobre a aplicação e pontuação do
instrumento foram discutidas em conjunto e, assim, reforçou-se a padronização do
método de aplicação e pontuação entre os entrevistadores.
3.6.1.2
T
REINAMENTO PARA A APLICAÇÃO DOS DEMAIS INSTRUMENTOS
O treinamento para o uso dos demais instrumentos utilizados ocorreu nas
seguintes etapas, sempre seguidas de discussões conjuntas com os coordenadores do
M
ÉTODO
66
estudo: (a) leitura conjunta dos instrumentos; (b) aplicação mútua dos instrumentos;
e (c) aplicação dos instrumentos na presença dos demais entrevistadores em idosos
internados no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
3.6.2 I
DENTIFICAÇÃO DOS
I
DOSOS
R
ESIDENTES NAS
Á
REAS DE
C
APTAÇÃO DO
E
STUDO
3.6.2.1
M
APAS
A equipe de entrevistadores visitou previamente os setores censitários
definidos para o estudo para a confecção de mapas detalhados das áreas,
principalmente favelas, para a identificação de ruas, vielas e becos que poderiam não
constar dos mapas oficiais. Os setores censitários foram divididos em quarteirões,
que formaram as unidades de arrolamento. Esses procedimentos garantiram a
identificação de todos os domicílios das áreas visitadas, bem como facilitou o retorno
da equipe aos domicílios onde residiam os idosos que participaram do estudo.
3.6.2.2
A
RROLAMENTO DOMICILIAR
No arrolamento, inicialmente a equipe perguntava a idade de todos os
M
ÉTODO
67
moradores do domicílio. Como estratégia para favorecer a identificação dos sujeitos
elegíveis para o estudo, nas casas onde residiam pessoas de 60 anos ou mais, um
documento de identificação do idoso era solicitado para a confirmação da idade. Era
perguntado para o morador idoso e/ou para um co-residente se a data de nascimento
que constava do documento correspondia à data real de nascimento. Para as pessoas
cuja data de nascimento real era discordante da data do documento, foi considerada a
idade referida pela pessoa se a explicação dada para a diferença foi considerada
convincente pelo entrevistador. Nos casos duvidosos prevaleceu a idade constante do
documento.
Quando foi confirmado um ou mais moradores com 65 anos ou mais,
completados até o último dia do mês anterior ao mês do arrolamento, uma ficha de
identificação para cada idoso era preenchida com nome, sexo, idade, endereço
completo e telefone. Os objetivos e os procedimentos do estudo foram então
explicados ao idoso e aos seus familiares, e o convite para a participação no estudo
foi feito. Nesse momento, o informante ou cuidador principal também foi
identificado e convidado a participar do estudo respondendo a questões relativas ao
idoso. Foram definidos como informantes e/ou cuidadores as pessoas que: (a)
conhecessem bem o idoso; (b) fossem membro da família; (c) morassem na mesma
casa; (d) passassem mais tempo com idoso dentre todos os familiares co-residentes;
(e) oferecessem cuidados práticos (banho, alimentação), caso estes fossem
necessários; (f) não fossem cuidadores pagos; ou (g) fossem amigos ou vizinhos do
idoso e que conhecessem bem o idoso desde que um familiar não preenchesse os
critérios anteriores.
M
ÉTODO
68
Nas casas onde o morador idoso não se encontrava, contatos subsequentes
foram realizados por meio de novas visitas, preferencialmente, ou por telefone, em
diferentes horários e em diferentes dias da semana, até que um contato fosse feito
com o idoso para que o convite para participar do estudo fosse feito.
Nas casas que estavam fechadas durante o arrolamento, novas visitas foram
feitas em diferentes horários e em diferentes dias da semana até que um contato com
um morador do domicílio fosse feito. Nos casos em que este contato não foi possível,
informações sobre a idade dos moradores do domicílio foram obtidas com vizinhos
ou com os agentes de saúde comunitários, no caso de moradores das áreas assistidas
pelo Programa de Saúde da Família. Esse procedimento garantiu que todos os
domicílios das áreas de captação do estudo fossem rastreados para a identificação de
moradores idosos
3.6.3
E
NTREVISTAS
As entrevistas com os idosos e seus informantes ocorreram cerca de uma
semana após o arrolamento, em geral no domicílio do idoso. Sempre que possível
idoso e informante foram entrevistados por entrevistadores distintos. As entrevistas
com o idoso e o informante duravam cerca de 120 e 30 minutos, respectivamente, e
incluíam todas as avaliações utilizadas no presente estudo. O GMS foi aplicado no
início da entrevista com o idoso e a NPI, no final da entrevista com o informante.
M
ÉTODO
69
3.7
M
ANEJO E
A
NÁLISE DOS
D
ADOS
Os dados foram digitados em arquivos eletrônicos utilizando-se o programa
EpiData 3.0. Foram realizadas dupla digitação e checagem de consistência dos dados
para minimização de erros.
3.7.1
A
NÁLISE DOS
D
ADOS
Inicialmente, variáveis contínuas foram convertidas em categorias. Assim,
idade foi dividida em faixas etárias de cinco anos cada (65-69; 70-74; 75-79; 80 anos
e mais), escolaridade foi dividida em três categorias (nenhuma; um a três; quatro
anos ou mais), renda em reais foi dividida em quatro faixas (0 a 240; 241 a 360; 361
a 700; e de 700 a 7000) e número de consultas médicas ambulatoriais foi dividido em
quatro categorias (nenhum, um, dois e três ou mais). Situação conjugal foi
dicotomizada em “solteiro/divorciado/separado/viúvo” ou “casado/vive com
companheiro” e frequência de contato com parentes, vizinhos e amigos foi
dicotomizada “menos de uma vez por mês” e “mais de uma vez por mês”. O escore
de morbidade física foi reagrupado em zero a duas morbidades; três; quatro; e cinco
ou mais, e o escore de limitação funcional foi agrupado em quartis.
Em seguida, foi feita a caracterização sociodemográfica dos idosos incluídos
no estudo, bem como dos idosos excluídos de acordo com o critério estabelecido. A
M
ÉTODO
70
comparação entre idosos incluídos com idosos excluídos do estudo em relação a
características sociodemográficas foi feita por meio da inspeção visual.
A seguir, foram calculadas as prevalências de depressão, de sintomas
depressivos e de síndromes depressivas, com os respectivos intervalos de 95% de
confiança.
Depressão de acordo com a CID-10, sintomas depressivos e síndromes
depressivas foram utilizadas como desfechos principais. Análises bivariadas entre as
categorias de depressão e características sociodemográficas, suporte social,
morbidade autorreferida, limitação funcional e uso de recursos de saúde foram
realizadas.
Análises multivariadas foram realizadas para investigar se as associações entre
síndromes depressivas e as variáveis estudas eram independentes de gênero, idade e
renda pessoal mensal. Foram construídos modelos ajustados para gênero e idade;
para renda pessoal mensal; e para gênero, idade e renda pessoal mensal. Nesses
modelos idade e renda foram usadas como variáveis contínuas. Os dados foram
analisados utilizando-se o programa Stata versão 8.0.
3.7.2
A
NÁLISES DE
S
ENSIBILIDADE
Foram realizadas análises de sensibilidade considerando:
(1) todos os idosos excluídos como sendo
(a) “casos” de depressão, sintomas depressivos e síndromes depressivas; e
M
ÉTODO
71
(b) “não-casos” de depressão, sintomas depressivos e síndromes depressivas;
(2) todos os idosos que relataram uso de antidepressivos como
(a) “casos” de depressão pela CID-10;
(b) “casos” de sintomas depressivos pelo GMS;
(c) “casos” de síndromes depressivas; e
(3) a exclusão de todos os idosos cujo questionário sobre fatores de risco foi
aplicado a um informante.
3.8
C
ONSIDERAÇÕES
É
TICAS
Os participantes, bem como seus informantes, foram incluídos no estudo após
o consentimento informado (Anexo B). Para idosos que não puderam decidir devido
à incapacidade física ou mental grave, o consentimento foi obtido com o informante.
Para idosos analfabetos, o termo de consentimento foi lido pelo entrevistador e o
consentimento obtido verbalmente. O termo foi, então, assinado pelo entrevistador e
por uma testemunha, em geral o informante. Todos os participantes foram
assegurados de que sua identidade e as informações obtidas seriam confidenciais e
que o consentimento poderia ser retirado a qualquer momento, sem prejuízo da
assistência pelas instituições às quais o projeto se vinculou. Por se tratar de um
estudo observacional e não envolver nenhum procedimento invasivo ou exame
complementar, não houve risco significativo de natureza psíquica ou física para os
participantes.
M
ÉTODO
72
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo reconhecido como
subprojeto do estudo principal que fora aprovado em 12 de junho de 2002 (protocolo
257/02).
73
4
R
ESULTADOS
Dentre os 2.072 idosos incluídos no SPAH, 48 (2,3%) foram excluídos, pois
apresentavam incapacidades física e/ou mental graves que os impediam de responder
ao GMS e, portanto, para eles os diagnósticos de depressão não poderiam ser
gerados. Entre estes participantes, 32 (1,6% da amostra total) tinham o diagnóstico
de demência. Não foram excluídos os idosos com declínio cognitivo leve ou
moderado.
Entre os 2.024 idosos que compuseram a amostra final do presente estudo,
1.228 (60,7%) eram do sexo feminino, 880 (43,5%) tinham entre 65 e 69 anos, 1.061
(52,4%) tinham entre um e três anos de escolaridade e 1.012 (50,0%) tinham uma
renda pessoal mensal de até R$ 360,00. Dentre os excluídos, 27 (56,3%) eram do
sexo feminino, 9 (18,7%) tinham entre 65 e 69 anos e 21 (43,8%) tinham 80 anos ou
mais, 24 (50,0%) eram analfabetos e 33 (68,8%) tinham uma renda mensal pessoal
de até R$ 360,00. A inspeção visual mostrou que idosos excluídos eram mais velhos
e apresentavam renda menor do que idosos incluídos (Tabela 3).
R
ESULTADOS
74
Tabela 3 – Características sociodemográficas dos idosos elegíveis para o estudo
Incluídos (N=2.024)
Excluídos (N=48)
N %
N %
Sexo
Feminino
1228 60,7
27 56,3
Masculino
796 39,3
21 43,7
Faixa etária
65-69
880 43,5
9 18,7
70-74
550 27,2
6 12,5
75-79
334 16,5
12 25,0
80+
260 12,9
21 43,8
Faixa de escolaridade
Nenhuma
769 38,0
24 50,0
1 a 3
1061 52,4
22 45,8
4 ou mais
194 9,6
2 4,2
Faixa de renda (R$)
0-240
623 30,8
20 41,7
241-360
389 19,2
13 27,1
361-700
506 25,0
9 18,4
701-7000
506 25,0
6 12,5
4.1
P
REVALÊNCIA DE
D
EPRESSÃO DE
A
CORDO COM A
CID-10,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS DE
A
CORDO COM O
GMS
E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS
Entre os 2.024 idosos incluídos no estudo, 99 foram identificados como
portadores de depressão, de acordo com os critérios da CID-10, fornecendo uma
prevalência de 4,9% (IC 95%: 4,0% a 5,8%). De acordo com o GMS, 548 sujeitos
foram identificados como portadores de sintomas depressivos clinicamente
significativos, fornecendo uma prevalência de 27,1% (IC 95%: 25,1% a 29,0%).
R
ESULTADOS
75
Oitenta (4,0%) participantes preencheram os critérios de depressão da CID-10
e de sintomas depressivos do GMS; 19 (0,9%) preencheram apenas os critérios de
depressão da CID-10; e 468 (23,1%) preencheram apenas os critérios de sintomas
depressivos do GMS. Assim, 567 idosos preencheram os critérios de depressão da
CID-10 e/ou os critérios de sintomas depressivos do GMS, fornecendo uma
prevalência de síndromes depressivas de 28,0% (IC 95%: 26,1 a 30,0%).
4.2
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
C
ARACTERÍSTICAS
S
OCIODEMOGRÁFICAS
As associações entre depressão e sintomas depressivos com características
sociodemográficas são apresentadas na Tabela 4.
Depressão de acordo com os critérios da CID-10 apresentou uma associação
tipo dose resposta direta com idade, e inversa com escolaridade e renda pessoal
mensal. Houve aumento de pelo menos 50% na prevalência de depressão
comparando as faixas etárias mais jovens com as mais idosas. Houve queda da
prevalência de depressão com o aumento da faixa de escolaridade e de renda pessoal
mensal, sendo que a prevalência de depressão entre os idosos da faixa de
escolaridade e faixa de renda mais baixa foi até cerca de 60% maior do que a
prevalência entre aqueles de faixas de escolaridade e de renda mais altas. Depressão
de acordo com a CID-10 não esteve associada com gênero nessa amostra (Tabela 4).
R
ESULTADOS
76
Tabela 4 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança
(IC95%) e valor de p para as associações entre depressão e sintomas depressivos e
características sociodemográficas (N=2.024)
A prevalência de sintomas depressivos, de acordo com o GMS, esteve
estatisticamente associada com todas as variáveis sociodemográficas estudadas.
Deste modo, a prevalência de sintomas depressivos entre as mulheres foi
aproximadamente o dobro da prevalência entre os homens. Em relação à idade, as
prevalências de sintomas depressivos nas duas faixas etárias mais jovens foram
similares, mas foram 50% menores do que a prevalência na faixa etária acima de 80
anos. Idosos com um a três anos de escolaridade tinham uma prevalência de sintomas
depressivos 30% menor do que os idosos sem escolaridade, ao passo que para idosos
com quatro anos ou mais de escolaridade, a redução na prevalência de sintomas
Depressão CID-10
(N=99)
Sintomas depressivos GMS
(N=548)
N% P RP IC 95% p P RP IC 95% p
Sexo
Mulheres
1128 (60,7) 5 1 0,844 33,9 1 < 0,001
Homens
796 (39,3) 4,8 0,96 0,63 - 1,45 16,6 0,39 0,31- 0,48
Faixa etária
65-69
880 (43,5) 4,3 1 0,039* 25,5 1 0,005*
70-74
550 (27,2) 3,6 0,84 0,48 - 1,45 24,7 0,96 0,75 - 1,23
75-79
334 (16,5) 7,2 1,72 1,01 - 2,90 29,6 1,23 0,93 - 1,63
+ 80
260 (12,8) 6,5 1,55 0,86 - 2,79 34,2 1,52 1,13 - 2,05
Escolaridade
Nenhum
769 (38,0) 6 1 0,035* 32,3 1 < 0,001*
1 a 3
1.061 (52,4) 4,5 0,74 0,49 - 1,13 24,7 0,69 0,56 - 0,85
4 ou +
194 (9,6) 2,6 0,42 0,16 - 1,06 19,6 0,51 0,35 - 0,75
Renda (R$)
0-240 623 (30,8) 6,6 1 0,004* 32,4 1 < 0,001*
241-360
389 (19,2)
5,7 0,85 0,50 – 1,45 31,9 0,98
0,74 - 1,30
361-700
506 (25,0)
4,0 0,58 0,88 – 1,01 25,9 0,73 0,56 - 0,94
701-7000 506 (25,0) 3,2 0,46 0,26 – 0,84 18,0 0,46 0,34 - 0,61
*Teste de tendência linear
R
ESULTADOS
77
depressivos foi ainda maior: cerca de 50%. Renda pessoal mensal também
apresentou associação inversa com sintomas depressivos. A prevalência foi similar
entre as duas faixas inferiores de renda, mas foram maiores do que a prevalência nas
duas faixas superiores. A prevalência de sintomas depressivos na faixa superior de
renda foi cerca de 50% menor do que a prevalência da faixa de renda inferior.
4.3
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
C
ARACTERÍSTICAS
S
OCIODEMOGRÁFICAS
As associações entre síndromes depressivas e características sociodemográficas
estão resumidas na Tabela 5. As associações foram bastante similares àquelas obtidas
para sintomas depressivos, isto é, síndromes depressivas apresentaram associação
direta com gênero feminino e associação linear direta com idade, e linear inversa
com escolaridade e renda (Tabela 5). As associações entre síndromes depressivas e
gênero, idade, e renda não foram modificadas após ajuste para características
sociodemográficas. Por outro lado, a associação entre síndromes depressivas e
escolaridade apresentou redução da força e da significância estatística após ajuste
para gênero, idade e renda, mas manteve associação estatisticamente significativa
linear inversa, tipo dose-resposta (Tabela 5).
78
Tabela 5 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e características sociodemográficas (N=2.024)
Síndromes depressivas (N=567)
Bruta Ajustada para gênero e idade
2
Ajustada para renda Ajustada para gênero, idade e renda
3
N (%) P (%)
RP IC 95% p
1
RP IC 95% p
1
RP IC 95% p
1
RP IC 95% p
1
Sexo
Mulheres
1228 (60,7)
34,5 1
< 0,001
1
< 0,001
1
< 0,001
1
< 0,001
Homens
796 (39,3)
18,0 0,42
0,33 - 0,52
0,42 0,34 - 0,52
0,44
0,35 - 0,54
0,44 0,36 - 0,55
Faixa etária (anos)
65-69
880 (43,5)
26 1
0,001
1
0,003
1
0,001
1
0,003
70-74
550 (27,2)
25,3 0,96
0,75 - 1,23
0,94 0,73 - 1,20
0,94
0,73 - 1,20
0,92 0,71 -1,19
75-79
334 (16,5)
31,7 1,30
1,00 - 1,74
1,28 0,97 - 1,70
1,34
1,01 - 1,76
1,30 0,98 - 1,72
80 e mais
260 (12,8)
35,8 1,60
1,18 - 2,13
1,54 1,14 - 2,07
1,56
1,16 - 2,10
1,54 1,13 - 2,08
Escolaridade (anos)
Nenhum
769 (38,0)
33,4 1
< 0,001
1
0,002
1
0,002
1
0,040
1 a 3
1061 (52,4)
25,5 0,68
0,56 - 0,84
0,76 0,62 - 0,94
0,74
0,60 - 0,91
0,82 0,66 - 1,02
4 ou mais
194 (9,6)
20,1 0,50
0,34 - 0,73
0,60 0,40 - 0,88
0,63
0,42 - 0,94
0,72 0,48 - 1,09
Faixa de renda (R$)
0-240
623 (30,8)
33,7 1
< 0,001
1
0,001
N/A
N/A
241-360
389 (19,2)
32,7 0,95
0,73 - 1,25
0,93 0,71 - 1,22
361-700
506 (25,0)
26,5 0,71
0,54 - 0,92
0,82 0,63 - 1,07
7001-7000
506 (25,0)
19,0 0,46
0,34 - 0,61
0,61 0,46 - 0,82
1 - Para variáveis com mais de duas categorias, p para teste de tendência linear
2 - Gênero ajustado apenas para idade; e idade ajustada apenas para gênero
3 - Gênero ajustado apenas para idade e renda; idade ajustada apenas para gênero e renda
N/A - Não se aplica
R
ESULTADOS
79
4.4
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
S
UPORTE
S
OCIAL
Em relação ao suporte social, 1090 (53,9%) participantes eram casados ou
viviam com um companheiro e 318 (15,7%) moravam sozinhos. A proporção de
idosos que referiu ter contato mais de uma vez por mês com parentes, amigos e
vizinhos foi 93,9%, 55,6% e 75,3%, respectivamente.
As associações entre depressão e sintomas depressivos e suporte social são
mostrados na Tabela 6. Situação conjugal esteve associada a sintomas depressivos,
mas não à depressão de acordo com a CID-10. Idosos que tinham um companheiro
apresentaram uma redução de cerca de 40% na prevalência de sintomas depressivos
quando comparados a idosos que não tinham um companheiro. Viver sozinho e
frequência de contato com parentes, vizinhos e amigos não estiveram associados à
depressão ou a sintomas depressivos.
80
Tabela 6 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as
associações entre depressão e sintomas depressivos e suporte social (N=2.024)
Depressão (N=99)
Sintomas depressivos (N=548)
N (%)
P RP IC 95% p
P RP IC 95% p
Situação conjugal
Sem companheiro 1.090 (53,9)
4,8 1
31,4 1
< 0,001
Com companheiro 934 (46,1)
5,0 1,06 0,76 - 1,59 0,786
22,1 0,62 0,51 - 0,76
Vive sozinho
Não 1.706 (84,3)
5,0 1
26,8 1
0,501
Sim 318 (15,7)
4,1 0,80 0,44 - 1,46 0,470
28,6 1,10 0,84 - 1,43
Contato com parentes
1
Não 123 (6,1)
5,7 1
24,4 1
0,490
Sim 1.901 (93,9)
4,8 0,84 0,38 - 1,86 0,672
27,3 1,16 0,76 - 1,77
Contato com amigos
1
Não 898 (44,4)
4,9 1
27,2 1
0,931
Sim 1.126 (55,6)
4,9 1,00 0,66 - 1,50 0,987
27 1,00 0,81 - 1,21
Contato com vizinhos
1
Não 500 (24,7)
6,0 1
29,6 1
0,143
Sim 1.524 (75,3)
4,5 0,74 0,48 - 1,15 0,187
26,3 0,85 0,68 - 1,06
1 – Mais de uma vez por mês
R
ESULTADOS
81
4.5
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
S
UPORTE
S
OCIAL
As associações entre síndromes depressivas e suporte social são mostradas na
Tabela 7. Também houve associação estatisticamente significativa entre síndromes
depressivas e situação conjugal com uma prevalência de síndromes depressivas 40%
menor em idosos que viviam com um companheiro.
Após ajuste para gênero e idade, a associação entre síndromes depressivas e
situação conjugal perdeu força e significância estatística. O mesmo ocorreu quando a
associação foi controlada para gênero, idade e renda, mas não quando foi controlada
para renda isoladamente, o que não promoveu nenhuma mudança significativa,
sugerindo que a associação entre síndromes depressivas e situação conjugal foi
positivamente confundida por gênero e idade (Tabela 7).
Não houve associações entre viver sozinho e frequência de contato com
parentes, amigos e vizinhos.
82
Tabela 7 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e suporte social (N=2.024)
Síndromes depressivas (N=567)
Bruta Ajustada para sexo e idade Ajustada para renda Ajustada para sexo, idade e renda
N (%) P (%) RP IC 95% p
RP IC 95% p
RP IC 95% p
RP IC 95% p
Situação conjugal
Sem companheiro
1.090 (53,9) 32,5 1
< 0,001
1
0,594
1
< 0,001
1
0,808
Com companheiro
934 (46,1) 22,8 0,61 0,50 - 0,75
0,94 0,75 - 1,18
0,65 0,53 - 0,79
0,97 0,77 - 1,22
Vive sozinho
Não
1.706 (84,3) 27,7 1
0,42
1
0,743
1
0,442
1
0,102
Sim
318 (15,7) 29,9 1,11 0,86 - 1,45
0,96 0,73 -1,25
0,90 0,68 - 1,18
0,79 0,60 - 1,05
Contato com parentes
1
Não
123 (6,1) 25,2 1
0,474
1
0,795
1
0,258
1
0,561
Sim
1.901 (93,9) 28,2 1,17 0,77 - 1,77
1,06 0,69 - 1,62
1,28 0,84 - 1,95
1,14 0,74 - 1,75
Contato com amigos
1
Não
898 (44,4) 28,2 1
0,886
1
0,868
1
0,757
1
0,717
Sim
1.126 (55,6) 28,0 0,99 0,81 - 1,20
0,98 0,81 - 1,20
0,97 0,86 - 1,18
0,96 0,79 - 1,18
Contato com vizinhos
1
Não
500 (24,7) 30,6 1
0,138
1
0,226
1
0,058
1
0,095
Sim
1.524 (75,3) 27,2 0,85 0,68 - 1,06
0,87 0,69 - 1,09
0,81 0,64 - 1,01
0,82 0,65 - 1,03
1 - Mais de uma vez por mês
R
ESULTADOS
83
4.6
A
SSOCIAÇÕES ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
M
ORBIDADE
F
ÍSICA E
L
IMITAÇÃO
F
UNCIONAL
A
SSOCIADA
Os problemas de saúde mais frequentemente referidos pelos participantes
foram problemas visuais (90,0%) e hipertensão arterial (64,5%). Problemas
gastrintestinais e problemas auditivos foram referidos por cerca de um terço dos
idosos, ao passo que problemas cardíacos, problemas respiratórios e artrite foram
relatados por cerca de um quinto deles. Problemas nos membros e problemas de pele
foram referidos por cerca de 10% dos participantes.
Houve associações lineares diretas, tipo dose-resposta e estatisticamente
significantes entre depressão pela CID-10 e sintomas depressivos e a limitação
funcional relacionada a todas as morbidades investigadas, exceto artrite e problemas
de pele para depressão, de acordo com a CID-10, e crises convulsivas para sintomas
depressivos (Tabela 8). No entanto, para as associações entre depressão e sintomas
depressivos com artrite e crises convulsivas, respectivamente, examinando-se as
razões de prevalência para cada nível de limitação funcional, nota-se uma nítida
tendência ao aumento da força da associação com o aumento do nível de limitação
funcional (Tabela 8).
84
Tabela 8 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações
entre depressão e sintomas depressivos com morbidade física e limitação funcional associada (N=2.024)
Depressão (N
-
99)
Sintomas depressivos (N=548)
N (%) P RP IC 95% p
1
P RP IC 95% p
1
Artrite
Não 1.621 (80,1) 4,6 1 0,178 25,1 1 < 0,001
Sim, não interfere 103 (5,1) 4,9 1,05 0,42 - 2,66 23,3 0,91 0,57 -1,45
Sim, interfere pouco 130 (6,4) 6,4 1,17 0,53 - 2,60 33,1 1,47 1,01 - 2,16
Sim, interfere muito 170 (8,4) 8,4 1,57 0,83 - 2,94 43,5 2,30 1,66 - 3,18
Problemas visuais
Não 202 (10,0) 1,5 1 < 0,001 20,8 1 < 0,001
Sim, não interfere 803 (39,7) 2,7 1,87 0,55 - 6,30 20,7 0,99 0,68 - 1,45
Sim, interfere pouco 486 (24,1) 5,1 3,60 1,07 - 12,1 28,8 1,54 1,04 - 2,28
Sim, interfere muito 533 (26,3) 9,2 6,72 2,10 - 21,8 37,5 2,29 1,56 - 3,35
Problemas auditivos
Não 1.324 (65,4) 4,2 1 0.006 24,9 1 < 0,001
Sim, não interfere 218 (10,8) 4,1 0,99 0,48 - 2,04 27,1 1,12 0,81 - 1,54
Sim, interfere pouco 277 (13,7) 6,5 1,60 0,93 - 2, 78 29,6 1,27 0,95 - 1,69
Sim, interfere muito 205 (10,1) 8,3 2,09 1,19 - 3,67 37,6 1,81 1,33 - 2,47
Tosse persistente
Não 1.773 (87,6) 4,1 1 < 0,001 25,6 1 < 0,001
Sim, não interfere 68 (3,4) 8,8 2,25 0,94 - 5,37 25 0,97 0,55 - 1,69
Sim, interfere pouco 65 (3,2) 9,2 2,37 0,99 - 5,66 30,8 1,29 0,75 - 2,21
Sim, interfere muito 118 (5,8) 5,8 3,13 1,71 - 5,74 48,3 2,71 1,86 - 3,96
Problemas respiratórios
Não 1.618 (79,9) 3,7 1 < 0,001 23,2 1 < 0,001
Sim, não interfere 103 (5,1) 9,7 2,84 1,41 - 5,73 37,9 2,01 1,33 - 3,05
Sim, interfere pouco 121 (6,0) 5,8 1,62 0,72 - 3,63 46,3 2,85 1,95 - 4,14
Sim, interfere muito 182 (9,0) 12,6 3,82 2,30 - 6,36 42,3 2,42 1,77 - 3,32
85
Depressão (N
-
99)
Sintomas depressivos (N=548)
N (%) P RP IC 95% p
1
P RP IC 95% p
1
Hipertensão arterial
Não 718 (35,5) 4,5 1 0,001 23,1 1 < 0,001
Sim, não interfere 788 (38,9) 3,6 0,79 0,47 - 1,33 22,6 0,97 0,76 - 1,23
Sim, interfere pouco 250 (12,4) 4,4 0,99 0,49 - 2,00 32,8 1,62 1,18 - 2,23
Sim, interfere muito 268 (13,2) 10,5 2,50 1,47 - 4,24 45,5 2,78 2,07 - 3,74
Problemas cardíacos
Não 1.588 (78,5) 3,7 1 < 0,001 25,1 1 < 0,001
Sim, não interfere 268 (13,2) 7,5 2,18 1,26 - 3,60 25,8 1,04 0,77 - 1,39
Sim, interfere pouco 74 (3,7) 12,2 3,65 1,73 - 7,70 46,0 2,54 1,59 - 4,07
Sim, interfere muito 94 (4,6) 12,8 3,86 2,00 - 7,47 50,0 2,99 1,96 - 4,55
Problemas gastrintestinais
Não 1.312 (64,8) 3,0 1 < 0,001 21,3 1 < 0,001
Sim, não interfere 227 (11,2) 4,9 1,66 0,84 - 3,30 29,1 1,51 1,10 - 2,07
Sim, interfere pouco 215 (10,6) 6,5 2,27 1,21 - 4,26 30,2 1,60 1,16 - 2,20
Sim, interfere muito 270 (13,3) 13,0 4,86 3,02 - 7,83 50,7 3,80 2,89 - 4,99
Crises convulsivas
Não 1.985 (98,1) 4,7 1 < 0,002 26,9 1 0,106
Sim, não interfere 15 (0,7) 13,3 3,13 0,70 - 14,07 26,7 0,99 0,31 - 3,11
Sim, interfere pouco 9 (0,4) 0 - - 33,3 1,36 0,34 - 5,45
Sim, interfere muito 15 (0,7) 26,7 7,40 2,31 - 23,67 46,7 2,38 0,86 - 6,59
Problemas nos membros
Não 1.795 (88,7) 3,9 1 < 0,001 25,0 1 < 0,001
Sim, não interfere 36 (1,8) 5,6 1,45 0,34 - 6,15 27,8 1,16 0,55 - 2,42
Sim, interfere pouco 55 (2,7) 10,9 3,02 1,25 - 7,28 34,6 1,59 0,90 - 2,80
Sim, interfere muito 138 (6,8) 15,2 4,42 2,02 - 7,48 51,5 3,19 2,24 - 4,52
Problemas de pele
Não 1.850 (91,4) 5,0 1 0,960 26,3 1 0,001
Sim, não interfere 77 (3,8) 2,6 0,51 0,12 - 2,11 26,0 0,98 0,58 - 1,65
Sim, interfere pouco 35 (1,7) 2,7 0,56 0,08 - 4,15 34,3 1,46 0,72 - 2,96
Sim, interfere muito 62 (3,1) 6,5 1,32 0,47 - 3,70 46,8 2,46 1,48 -4,09
1 - Teste de tendência linear
R
ESULTADOS
86
O número total de problemas de saúde relatados variou de zero a nove.
Setecentos e trinta e oito idosos (36,4%) relataram até dois problemas de saúde, 509
(25,2%) relataram três problemas, 374 (18,5%) relataram quatro problemas e 403
(19,9%) relataram cinco ou mais problemas de saúde. A Tabela 9 mostra a
associação entre depressão e sintomas depressivos com o escore de morbidade.
Houve associação linear, tipo dose-resposta e estatisticamente significante entre
depressão e sintomas depressivos e número de problemas de saúde referidos. Idosos
que relataram cinco ou mais problemas de saúde apresentaram uma prevalência de
depressão onze vezes maior e de sintomas depressivos quatro vezes maior do que
idosos que relataram ter até dois problemas de saúde (Tabela 9).
O escore de limitação funcional variou de zero a vinte e cinco, sendo que 638
(31,5%) idosos estavam no quartil basal de limitação funcional, 449 (22,2%), no
segundo quartil, 459 (22,7%) no terceiro, e 478 idosos (23,6%) estavam no quartil
superior.
A Tabela 9 mostra a associação entre depressão e sintomas depressivos e o
escore de limitação funcional. Houve tendência estatisticamente significativa ao
aumento da prevalência de depressão e de sintomas depressivos com o aumento do
nível de limitação funcional, sendo que a prevalência de depressão entre idosos com
nível de limitação funcional mais alto foi cerca de 40 vezes maior do que a
prevalência entre idosos do quartil basal.
87
Tabela 9 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações
entre depressão e sintomas depressivos com número de comorbidades e escore de limitação funcional (N=2.024)
Depressão (N=99)
Sintomas depressivos (N=548)
N (%)
P (%) RP IC 95% p
1
P (%) RP IC 95% p
1
Número de comorbidades
Nenhuma a duas
738 (36,4)
1,2 1
< 0,001
16,2 1
< 0,001
Três
509 (25,2)
4,3 3,66 1,67 - 8,01
26,7 1,88 1,42 - 2,48
Quatro
374 (18,5)
5,4 4,58 2,06 - 10,20
28,6 2,06 1,53 - 2,78
Cinco ou mais
403 (19,9)
11,9 11,00
5,31 - 22,6
45,9 4,37 3,31 - 5,76
Limitação funcional
Quartil 1
638 (31,5)
0,3 1
< 0,001
12,9 1
< 0,001
Quartil 2
449 (22,2)
2,23 7,24 1,58 - 33,22
22,5 1,97 1,42 - 2,71
Quartil 3
459 (22,7)
6,32 21,45
5,09 - 90,35
29,6 2,85 2,10 - 3,88
Quartil 4
478 (23,6)
12,1 43,91
10,67 - 180,77
47,9 6,24 4,65 - 8,36
1 – Teste de tendência linear
R
ESULTADOS
88
4.7 A
SSOCIAÇÕES ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
M
ORBIDADE
F
ÍSICA E
L
IMITAÇÃO
F
UNCIONAL
A
SSOCIADA
As associações entre síndromes depressivas e morbidade física e limitação
funcional são mostradas na Tabela 10. Houve associação estatisticamente
significativa entre síndromes depressivas e limitação funcional associada a todos os
problemas de saúde autorreferidos, exceto crises convulsivas.
Tabela 10 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de
confiança (IC95%) e valor de p para as associações entre síndromes depressivas e
morbidade física e limitação funcional associada (N=2.024)
Síndromes depressivas (N=567)
N (%)
P (%) RP IC 95% p*
Artrite
Não
1.621 (80,1)
26,0 1
< 0,001
Sim, não interfere 103 (5,1)
25,2 0,96 0,61 - 1,52
Sim, interfere pouco 130 (6,4)
33,9 1,46 1,00 - 2,13
Sim, interfere muito 170 (8,4)
44,7 2,30 1,67 - 3,18
Problemas visuais
Não
202 (10,0)
21,3 1
< 0,001
Sim, não interfere 803 (39,7)
21,0 0,98 0,67 - 1,43
Sim, interfere pouco 486 (24,1)
30,5 1,61 1,10 - 2,39
Sim, interfere muito 533 (26,3)
39,0 2,37 1,62 - 3,46
Problemas auditivos
Não
1.324 (65,4)
25,7 1
< 0,001
Sim, não interfere 218 (10,8)
27,5 1,10 0,80 - 1,52
Sim, interfere pouco 277 (13,7)
31,4 1,33 1,00 - 1,76
Sim, interfere muito 205 (10,1)
39,0 1,85 1,36 - 2,51
Tosse persistente
Não
1773 (87,6)
26,3 1
< 0,001
Sim, não interfere 68 (3,4)
26,5 1,00 0,58 - 1,74
Sim, interfere pouco 65 (3,2)
31,3 1,33 0,79 - 2,27
Sim, interfere muito 118 (5,8)
51,7 2,99 2,05 - 4,36
Problemas respiratórios
Não
1.618 (79,9)
23,9 1
< 0,001
Sim, não interfere 103 (5,1)
38,8 2,03 1,34 - 3,06
Sim, interfere pouco 121 (6,0)
47,9 2,94 2,02 - 4,27
Sim, interfere muito 182 (9,0)
45,6 2,68 1,96 - 3,66
R
ESULTADOS
89
S
índromes depressivas (N=567)
N (%)
P (%) RP IC 95% p*
Hipertensão arterial
Não
718 (35,5)
23,8 1
< 0,001
Sim, não interfere 788 (38,9)
23,4 0,97 0,77 - 1,24
Sim, interfere pouco 250 (12,4)
33,2 1,59 1,16 - 2,18
Sim, interfere muito 268 (13,2)
48,1 2,97 2,21 - 3,99
Problemas cardíacos
Não
1.588 (78,5)
25,7 1
< 0,001
Sim, não interfere 268 (13,2)
27,2 1,08 0,81 - 1,45
Sim, interfere pouco 74 (3,7)
48,7 2,74 1,71 - 4,38
Sim, interfere muito 94 (4,6)
53,2 3,29 2,16 - 5,00
Problemas gastrintestinais
Não
1.312 (64,8)
21,9 1
< 0,001
Sim, não interfere 227 (11,2)
30,4 1,56 1,14 - 2,13
Sim, interfere pouco 215 (10,6)
31,6 1,62 1,18 - 2,22
Sim, interfere muito 270 (13,3)
53,3 4,08 3,11 - 1,66
Crises convulsivas
Não
1.985 (98,1)
27,8 1
0,101
Sim, não interfere 15 (0,7)
33,3 1,30 0,44 - 3,81
Sim, interfere pouco 9 (0,4)
33,3 1,30 0,32 - 5,21
Sim, interfere muito 15 (0,7)
46,7 2,27 0,82 - 6,29
Problemas nos membros
Não
1.795 (88,7)
25,6 1
< 0,001
Sim, não interfere 36 (1,8)
30,6 1,28 0,62 - 2,61
Sim, interfere pouco 55 (2,7)
38,2 1,79 1,02 - 3,11
Sim, interfere muito 138 (6,8)
54,4 3,45 2,43 - 4,91
Problemas de pele
Não
1.850 (91,4)
27,4 1
0,002
Sim, não interfere 77 (3,8)
26,0 0,93 0,55 - 1,57
Sim, interfere pouco 35 (1,7)
34,3 1,39 0,68 - 2,81
Sim, interfere muito 62 (3,1)
46,8 2,33 1,40 - 3,88
* Teste de tendência linear
Para quase todos os problemas de saúde referidos, a prevalência de síndromes
depressivas entre os idosos que não relataram ter os problemas de saúde foi similar à
prevalência entre os que relataram que esses problemas não interferiam em suas
atividades habituais. Exceções para essa regra foram os problemas respiratórios e
gastrintestinais, para os quais a prevalência de síndromes depressivas entre os idosos
que referiram ter esses problemas, mas que estes não interferiam em suas atividades,
foi maior do que a prevalência entre os idosos que relataram não ter esses problemas.
R
ESULTADOS
90
Síndromes depressivas estiveram estatisticamente associadas ao escore de
morbidade. Houve aumento da prevalência de síndromes depressivas com o aumento
do número de doenças (Tabela 11). Idosos que relataram cinco ou mais morbidades
físicas apresentaram uma prevalência de síndromes depressivas cerca de cinco vezes
a prevalência encontrada em idosos que relataram entre nenhuma e duas morbidades.
O controle para características sociodemográficas não produziu modificações
significativa na força ou na significância estatística da associação (Tabela 11).
Em relação à limitação funcional, houve tendência ao aumento da prevalência
de síndromes depressivas com o aumento do escore de limitação funcional. As
análises controladas para características sociodemográficas não modificaram a força
ou a significância da associação (Tabela 11).
91
Tabela 11 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e número de comorbidades e escore de incapacitação (N=2.024)
Síndromes depressivas (N=567)
Bruta
Ajustada para sexo e idade
Ajustada para renda
Ajustada para sexo, idade e renda
N (%) P (%) RP IC 95% p
1
RP IC 95% p
1
RP IC 95% p
1
RP IC 95% p
1
Número de comorbidades
Nenhuma a duas 738 (36,5)
16,4 1
< 0,001
1
< 0,001
1
< 0,001
1
< 0,001
Três 509 (25,2)
27,5 1,93 1.47 - 2.55
1,73 1,31 -2,29
1,99 1,51 - 2,64
1,80 1,36 - 2,40
Quatro 374 (18,5)
29,7 2,15 1,60 - 2,89
1,97 1,46 - 2,66
2,22 1,65 - 3,00
2,05 1,52 - 2,78
Cinco ou mais 403 (19,9)
48,4 4,78 3,62 - 6,30
4,21 3,17 - 5,57
4,81 3,64 - 6,37
4,30 3,23 - 5,72
Limitação funcional
Quartil 1 638 (31,5)
13,0 1
< 0,001
1
< 0,001
1
< 0,001
1
< 0,001
Quartil 2 449 (22,2)
22,7 1,97 1,43 - 2,70
1,84 1,33 - 2,55
2,08 1,50 - 2,87
1,95 1,40 - 2,70
Quartil 3 459 (22,7)
30,5 2,93 2,16 - 3,98
2,67 1,95 - 3,61
2,93 2,15 - 4,00
2,68 1,96 - 3,66
Quartil 4
478 (23,6)
50,6 6,86 5,12 - 9,18
6,12 4,54 - 8,23
6,87 5,11 - 9,25
6,19 4,58 - 8,36
1 – Teste de tendência linear
R
ESULTADOS
92
4.8 A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO E
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS COM
USO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
O número de consultas com médicos da atenção primária entre os idosos do
estudo variou entre nenhuma e 14 consultas nos três meses prévios à entrevista do
estudo. Mil cento e cinquenta e oito sujeitos (57,2%) não haviam tido nenhuma
consulta no período; 431 (21,3%) tinham tido uma consulta; 232 (11,5%) duas; e 201
(10,0%) três ou mais.
Em relação a médicos de hospital público, o número de consultas variou entre
nenhuma e 13 consultas nos três meses anteriores à entrevista. Mil trezentos e quinze
idosos (65,0%) não tinham tido nenhuma consulta, 360 (17,8%) tinham tido uma
consulta; 159 (7,9%) duas; e 187 (9,2%) três ou mais.
Em relação a médicos de serviço privado, o número de consultas variou entre 0
e 12 consultas nos três meses anteriores à entrevista, sendo que 1.739 (86,0%) idosos
relataram não ter nenhuma consulta, 128 (6,3%) relataram ter tido uma consulta, 67
(3,3%) relataram ter tido duas consultas e 88 (4,4%) relataram três ou mais consultas.
Em relação ao número total de consultas ambulatoriais, 579 (28,7%) idosos
relataram que não tiveram nenhuma consulta ambulatorial nos três meses anteriores à
entrevista, 514 (25,5%) relataram que tiveram uma consulta, 362 (17,9%) tiveram
duas consultas e 563 (27,9%) tiveram três ou mais consultas.
Noventa e cinco idosos (4,7%) referiram ter tido pelo menos uma noite de
internação em hospital público nos três meses anteriores à entrevista.
A Tabela 12 mostra a associação entre uso de serviços de saúde nos últimos
três meses e depressão e sintomas depressivos. As associações entre depressão e
R
ESULTADOS
93
sintomas depressivos e uso de serviços de saúde foi similar, com exceção do fato de
ter havido associação entre ter tido pelo menos uma consulta e número de consultas
com médico da atenção primária e sintomas depressivos, mas não com depressão. No
restante, ambos os tipos de depressão estiveram associados com ter tido pelo menos
uma consulta e número de consultas com médico especialista de serviço público,
com número total de consultas ambulatoriais e com internação hospitalar, mas não
estiveram associados com ter tido pelo menos uma consulta e número de consultas
com médico do serviço privado.
94
Tabela 12 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as
associações entre depressão e sintomas depressivos e uso de serviços de saúde (N=2.024)
Depressão (N=99)
Sintomas depressivos (N=548)
N (%)
P RP IC 95% p
***
P RP IC 95% p
***
ATENÇÃO PRIMÁRIA
1
Consulta médica*
Não
1.158 (57,2)
4,2 1
0,073
25,2 1
0,030
Sim
864 (42,8)
5,9 1,45 0,96 - 2,16
29,6 1,24 1,02 - 1,52
N. de consultas**
Nenhuma
1.158 (57,3)
4,2 1
0,094
25,2 1
0,034
Uma
431 (21,3)
5,6 1,36 0,82 - 2,25
29,5 1,24 0,97 - 1,58
Duas
232 (11,5)
5,6 1,37 0,73 - 2,58
27,2 1,11 0,80 - 1,52
Três ou mais
201 (9,9)
6,5 1,60 0,85 - 3,01
32,3 1,41 1,03 - 1,96
HOSPITAL PÚBLICO
2
Consulta médica*
Não
1315 (65,0)
3,6 1
< 0,001
24,5 1
< 0,001
Sim
706 (35,0)
7,3 2,14 1,42 - 3,20
31,9 1,44 1,18 - 1,77
N. de consultas**
Nenhuma
1315 (65,1)
3,6 1
< 0,001
24,5 1
Uma
360 (17,8)
6,4 1,84 1,10 - 3,08
28,1 1,20 0,93 - 1,56 < 0,001
Duas
159 (7,9)
8,2 2,40 1,27 - 4,54
38,4 1,92 1,36 - 2,71
Três ou mais
187 (9,2)
8,6 2,52 1,40 - 4,55
33,7 1,57 1,13 - 2,18
MÉDICO PARTICULAR
3
Consulta médica
Não
1315 (85,9)
4,7 1
0,366
27,0 1
0,792
Sim
706 (14,1)
6,0 1,30 0,75 - 2,20
27,7 1,05 0,92 - 1,20
95
Depressão (N=99)
Sintomas depressivos (N=548)
N (%)
P RP IC 95% p
***
P RP IC 95% p
***
N. de consultas**
Nenhuma
1315 (86,0)
4,7 1
0, 372
27,0 1
0,466
Uma
360 (6,3)
6,3 1,34 0,64 - 2,85
24,2 0,87 0,57 - 1,32
Duas
159 (3,3)
4,5 0,95 0,29 - 3,10
32,8 1,32 0,79 - 2,23
Três ou mais
187 (4,4)
6,8 1,50 0,63 - 3,50
29,6 1,14 0,71 -1,82
N. TOTAL DE CONSULTAS
4,5
Nenhuma
579 (28,7)
2,6 1
0,001
20,9 1
< 0,001
Uma
514 (25,5)
5,1 2,00 1,05 - 3,82
25,9 1,32 1,00 - 1,75
Duas
362 (17,9)
4,7 1,85 0,91 - 3,76
31,8 1,76 1,31 - 2,38
Três ou mais
563 (27,9)
7,1 2,88 1,57 - 5,27
31,4 1,74 1,33 - 2,27
INTERNAÇÃO HOSPITALAR**
Não
1929 (95,3)
4,3 1
< 0,001
26,5 1
0,008
Sim
95 (4,7)
15,8 4,10 2,28 - 7,45
39,0 1,80 1,16 - 2,71
* Pelo menos uma consulta nos últimos três meses
** Últimos três meses
*** Para variáveis com mais de duas categorias, teste de tendência linear
1 - Informação indisponível para 2 sujeitos
2 - Informação indisponível para 3 sujeitos
3 - Informação indisponível para 1 sujeito
4 - Informação indisponível para 6 sujeitos
5 - Número de consultas ambulatoriais com médicos da atenção primária e especialistas de serviços públicos e privados
R
ESULTADOS
96
4.9
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E USO DE
S
ERVIÇOS
DE
S
AÚDE
A Tabela 13 mostra as associações entre síndromes depressivas e uso de
serviços de saúde nos três meses anteriores à entrevista. Houve associação entre
síndromes depressivas e ter tido pelo menos uma consulta com médicos da atenção
primária, médicos de hospital público e pelo menos uma noite de internação
hospitalar. Por outro lado, não houve associação com ter tido pelo menos uma
consulta e número de consultas com médico do setor privado.
A prevalência de síndromes depressivas entre os idosos que tiveram pelo
menos uma consulta com médico da atenção primária foi cerca de 30% maior do que
a prevalência entre os idosos que não tiveram esta consulta. A prevalência de
síndromes depressivas também foi cerca de 50% maior entre os idosos que tiveram
três consultas ou mais nos três últimos meses antes da entrevista quando comparada à
prevalência entre os que não tiveram nenhuma consulta. No entanto, controlando
simultaneamente para gênero, idade e renda, as associações entre síndromes
depressivas e ter tido pelo menos uma consulta e número de consultas com médico
da atenção primária perderam força e significância estatística (Tabela 13).
Em relação às consultas com médicos de hospital público, a prevalência de
síndromes depressivas entre os idosos que tiveram pelo menos uma consulta foi
cerca de 40% maior do que a prevalência entre os que não tiveram esta consulta.
Houve uma forte associação entre síndromes depressivas e número de consultas com
médicos de hospital público. A prevalência de síndromes depressivas entre idosos
que tiveram três consultas ou mais foi cerca de 70% maior do que a prevalência entre
R
ESULTADOS
97
os que não tiveram nenhuma consulta. Não houve modificações significativas na
força e na significância estatística após ajuste para características sociodemográficas
(Tabela 13).
Em relação ao número total de consultas ambulatoriais, houve associação
linear direta, tipo dose-resposta, entre síndromes depressivas e número de consultas
ambulatoriais. Não houve modificações significativas na força ou na significância
estatística após o ajuste para características sociodemográficas (Tabela 13).
Em relação à internação hospitalar, a prevalência de síndromes depressivas
entre os idosos que haviam sido internados nos últimos três meses foi cerca de duas
vezes maior do que a prevalência entre os idosos que não haviam sido internados. O
controle para características sociodemográficas não modificou a associação entre
síndromes depressivas e internação hospitalar (Tabela 13).
98
Tabela 13 – Prevalência (P), razão de prevalência (RP), intervalo de 95% de confiança (IC95%) e valor de p para as associações brutas e
ajustadas entre síndromes depressivas e uso de serviços de saúde (N=2.024)
Síndromes depressivas (N=567)
Bruta
Ajustada para sexo e idade
Ajustada para renda
Ajustada para sexo, idade e renda
N (%)
P
(%) RP IC 95% p
***
RP IC 95% p
***
RP IC 95% p
***
RP IC 95% p
***
ATENÇÃO PRIMÁRIA
1
Consulta médica*
Não 1.158 (57,2) 25,9
1 0,015 1 0,048 1,00
0,144 1 0,244
Sim 864 (42,8) 30,8
1,27
1,05 - 1,55
1,22
1,00 - 1,49 1,16
0,95 - 1,41
1,13 0,92 - 1,38
N. de consultas**
Nenhuma 1.158 (57,3) 25,9
1 0,015 1 0,039 1,00
0,146 1 0,22
Uma 431 (21,3) 30,4
1,25
0,98 - 1,59
1,19
0,93 - 1,53 1,16
0,90 - 1,48
1,11 0,87 - 1,44
Duas 232 (11,5) 28,9
1,16
0,85 - 1,59
1,11
0,81 - 1,53 1,05
0,77 - 1,44
1,02 0,79 - 1,41
Três ou mais 201 (9,9) 33,8
1,46
1,06 - 2,01
1,42
1,02 - 1,96 1,29
0,93 - 1,79
1,27 0,91 -1,77
HOSPITAL PÚBLICO
2
Consulta médica*
Não 1315 (65,0) 25,4
1 < 0,001
1 0,002 1,00
0,002 1 0,007
Sim 706 (35,0) 32,9
1,43
1,18 - 1,75
1,38
1,13 - 1,69 1,38
1,13 - 1,69
1,33 1,08 - 1,63
N. de consultas**
Nenhuma 1315 (65,1) 25,4
1 < 0,001
1 < 0,001
1 < 0,001
1 < 0,001
Uma 360 (17,8) 28,6
1,18
0,91 - 1,53
1,11
0,85 - 1,45 1,12
0,86 - 1,46
1.07 0,82 - 1,40
Duas 159 (7,9) 38,4
1,83
1,30 - 2,58
1,80
1,27 - 2,55 1,78
1,26 - 2,51
1,74 1,22 - 2,48
Três ou mais 187 (9,2) 36,4
1,68
1,22 - 2,32
1,63
1,17 - 2,26 1,61
1,16 - 2,24
1,57 1,13 - 2,19
MÉDICO PARTICULAR
Consulta médica
3
Não 1.739 (86,0) 28,0
1 0,982 1 0,529 1 0,170 1 0,614
Sim 284 (14,0) 28,2
1,00
0,76 - 1,33
0,91
0,69 - 1,21 1,23
0,92 - 1,64
1,08 0,80 - 1,45
99
Síndromes depressivas (N=567)
Bruta
Ajustada para sexo e idade
Ajustada para renda
Ajustada para sexo, idade e renda
N (%)
P
(%) RP IC 95% p
***
RP IC 95% p
***
RP IC 95% p
***
RP IC 95% p
***
N. de consultas**
Nenhuma 1739 (86,0) 28,0
1 0,655 1 0,908 1 0,092 1 0,344
Uma 128 (6,3) 25,0
0,86
0,57 - 1,30
0,77
0,50 - 1,17 1,03
0,67 - 1,57
0,90 0,59 - 1,39
Duas 67 (3,3) 32,8
1,26
0,75 - 2,11
1,14
0,67 - 1,94 1,53
0,89 - 2,63
1,34 0,77 - 2,33
Três ou mais 88 (4,4) 29,6
1,08
0,67 - 1,72
1,00
0,62 - 1,61 1,35
0,83 - 2,19
1,21 0,74 - 1,97
N. TOTAL DE CONSULTAS
4,5
Nenhuma 579 (28,7) 21,9
1 < 0,001
1 < 0,001
1 < 0,001
1 0,001
Uma 514 (25,5) 26,7
1,29
0,98 - 1,71
1,19
0,90 - 1,58 1,29
0,98 - 1,71
1,20 0,90 - 1,60
Duas 362 (17,9) 32,3
1,70
1,26 - 2,28
1,55
1,14 - 2,09 1,70
1,26 - 2,29
1,55 1,14 - 2,10
Três ou mais 563 (27,9) 32,7
1,73
1,33 - 2,25
1,57
1,20 - 2,07 1,67
1,28 - 2,19
1,54 1,17 - 2,02
INTERNAÇÃO HOSPITALAR**
Não 1929 (95,3) 27,3
1 0,001 1 0,001 1,00
0,001 1 0,002
Sim 95 (4,7) 43,2
2,03
1,33 - 3,08
2,05
1,33 - 3,15 1,98
1,30 - 3,02
2,00 1,30 - 3,08
* Pelo menos uma consulta nos últimos três meses
** Últimos três meses
*** Para variáveis com mais de duas categorias, teste de tendência linear
1 – Informação indisponível para 2 sujeitos
2 – Informação indisponível para 3 sujeitos
3 – Informação indisponível para 1 sujeito
4 – Informação indisponível para 6 sujeitos
5 – Número de consultas ambulatoriais com médicos da atenção primária e especialistas de serviços públicos e privados
R
ESULTADOS
100
4.9.1
U
SO DE
M
EDICAÇÕES
A
NTIDEPRESSIVAS
Oitenta e nove (4,4%) participantes relataram uso de antidepressivos. Dos
participantes com depressão, sintomas depressivos e sem depressão, 10 (4,1%), 46
(8,4%) e 41 (2,8%), respectivamente, relataram uso de antidepressivos.
4.10
A
NÁLISES DE
S
ENSIBILIDADE
As análises de sensibilidade mostraram que se todos os idosos excluídos do
estudo (N=48) fossem considerados como “não-casos” ou como “casos”, as
prevalências na amostra completa (N=2.072) seriam, respectivamente, 4,8% e 7,1%
para depressão segundo a CID-10; 26,5% e 28,8% para sintomas depressivos
segundo o GMS; e 27,4% e 29,7% para síndromes depressivas. As mudanças nas
associações originais ocorreram quando os sujeitos excluídos foram considerados
como “casos”. Assim, nas associações com depressão pela CID-10, em relação às
análises originais, houve um aumento da força e da significância da associação entre
idade e depressão, segundo a CID-10, quando todos os idosos excluídos foram
considerados como “casos”. Nessa circunstância, as faixas etárias mais altas, 75 a 79
anos e 80 anos e mais, apresentaram prevalência de depressão cerca de duas e três
vezes maior do que a faixa etária de referência (65-69 anos), respectivamente. Em
relação ao suporte social, passaram a ocorrer algumas associações. Assim, idosos que
R
ESULTADOS
101
viviam sozinhos ou que tinham contato com vizinhos mais de uma vez por mês
passaram a apresentar redução estatisticamente significativa de cerca de 50% na
prevalência de depressão de acordo com a CID-10. Em relação a sintomas
depressivos e a síndromes depressivas, apenas a associação com frequência de
contato com vizinhos sofreu modificação e passou a ocorrer. Desse modo, idosos que
tinham contato com vizinhos mais de uma vez por mês apresentaram redução
estatisticamente significativa de cerca de 25% na prevalência, tanto de sintomas
depressivos quanto de síndromes depressivas.
Não houve modificações substanciais nas associações encontradas nas análises
originais para depressão pela CID-10, sintomas depressivos e síndromes depressivas
quando todos os sujeitos excluídos foram considerados como “não-casos”.
Outra análise de sensibilidade realizada considerou todos os sujeitos incluídos
no estudo que relataram uso de antidepressivos (N=89) como sendo “casos” de
depressão pela CID-10, independente do status original de depressão. Com esse
critério, 79 (3,9%) idosos foram reclassificados e a prevalência de depressão pela
CID-10 passou a ser de 8,8% (IC 95% 7,6 a 10,1). Todas as análises foram refeitas e
mostraram algumas mudanças nas associações originais. Assim, em relação a
características sociodemográficas, passou a haver associação estatisticamente
significativa com gênero feminino (RP= 0,58; IC 95% 0,41 a 0,81; p=0,001), mas a
associação com escolaridade desapareceu (RP=0,89; IC 95% 0,69 a 1,14; p=0,354).
Em relação à morbidade e limitação funcional, passou a haver tendência ao aumento
da prevalência de depressão entre idosos com artrite e idosos com o aumento da
limitação funcional associada (p-tendência linear = 0,009). Em relação ao uso de
serviços de saúde, passou a haver associação estatisticamente significativa entre
R
ESULTADOS
102
depressão e uso de serviços privados. Assim, a prevalência de depressão em idosos
que tiveram pelo menos uma consulta com médico privado foi o dobro daquela dos
idosos sem depressão (RP= 2,05; IC95% 1,41 a 2,97; p <0,001) e houve tendência ao
aumento da prevalência de depressão com o aumento do número de consultas com
médicos particulares (p-tendência linear <0,001). Não houve mudanças significativas
nas associações originais entre depressão segundo CID-10 e as demais variáveis
estudadas.
Para sintomas depressivos, idosos que relataram uso de antidepressivos e que
não foram classificados originalmente como “casos” de depressão pela CID-10
foram considerados “casos” de sintomas depressivos. Com esse critério, 41 (2,0%)
idosos foram reclassificados e a prevalência de sintomas depressivos passou a ser de
29,1% (IC95% 27,1 a 31,1). As análises foram refeitas, mas não houve mudanças
significativas nas associações originais entre sintomas depressivos e as variáveis
estudadas.
Considerando todos os idosos que relataram uso de antidepressivos como
sendo “casos” de síndromes depressivas, desde que nas análises originais tivessem
sido classificados como “não-casos” de depressão ou de sintomas depressivos, o
número de idosos reclassificados também foi 41 (2,0%), fornecendo uma nova
prevalência de síndromes depressivas de 30,0% (IC95% 28,0 a 32,1%). Também não
houve mudanças significativas nas associações originais entre sintomas depressivos e
as variáveis estudadas com a reanálise dos dados.
Por fim, foi realizada a análise dos dados excluindo-se todos os 45 (2,2%)
idosos cujo questionário sobre fatores de risco foi aplicado a um informante e não
R
ESULTADOS
103
foram observadas modificações significativas nas associações originais entre
depressão, sintomas depressivos e síndromes depressivas e as variáveis estudadas.
104
5
D
ISCUSSÃO
Como o intuito deste trabalho foi descrever o impacto de quadros depressivos
em idosos de baixa renda residentes numa comunidade brasileira, procuramos
estabelecer os critérios diagnósticos de depressão e de sintomas depressivos o mais
inclusivos possível, por isso optamos pelos critérios da CID-10 em vez do DSM-IV,
e o estágio diagnóstico 1, sindrômico, do GMS em vez do estágio dois, hierárquico,
respectivamente. Por esse mesmo motivo, agrupamos depressão e sintomas
depressivos em síndromes depressivas.
Entretanto, o fato de 19 (0,9%) idosos serem classificados como “casos” de
depressão pela CID-10, mas não como “casos” de sintomas depressivos, pode ser
surpreendente pelo fato de que os “casos” de depressão pela CID-10 são mais graves
e deveriam incluir todos os casos de sintomas depressivos. No entanto, o diagnóstico
de sintomas depressivos pelo GMS é gerado pelo algoritmo AGECAT, cujos
critérios nunca foram publicados. Newman et al.
39
, analisando os diferentes sintomas
constantes do DSM-IV e do GMS, concluíram que no GMS a presença de humor
depressivo é fundamental para que o AGECAT classifique o sujeito como “caso” de
sintomas depressivos, mas o papel dos sintomas somáticos é menos relevante; ao
passo que no DMS-IV tanto humor depressivo quanto sintomas somáticos são
decisivos para classificar o sujeito como “caso” de depressão maior. Na CID-10, um
critério semelhante de hierarquização dos sintomas é utilizado, posto que humor
depressivo e fadiga fazem parte dos três sintomas obrigatórios. Nesse contexto,
D
ISCUSSÃO
105
analisando o perfil de sintomas depressivos constantes dos critérios da CID-10,
verificamos que os participantes que foram classificados como “caso” pela CID-10 e
“não-caso” pelo GMS, apresentavam prevalência mais alta de anedonia, fadiga e de
sintomas somáticos, mas, proporcionalmente, a prevalência de humor deprimido era
mais baixa. Portanto, podemos supor que, com este perfil de sintomas, os idosos
poderiam ser classificados como “caso” de depressão pela CID-10, mas não pelo
GMS, como ocorrido.
5.1
P
REVALÊNCIA DE
D
EPRESSÃO E DE
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS
A prevalência de depressão de acordo com a CID-10, encontrada neste estudo,
situa-se entre 4,0 e 5,9%, posicionando-a na faixa superior entre as prevalências
encontradas nos estudos revisados, independente do critério de depressão
utilizado
21,31-36,39,41
. Restringindo-se apenas aos estudos que utilizaram a CID-10
como critério diagnóstico, nossa estimativa é maior do que a encontrada entre idosos
acima de 65 anos por Wilhelm et al.
31
na Austrália, que foi 1,2%, e maior do que a
encontrada por Andrade et al
41
. em São Paulo, que foi de 2,7%. Por outro lado, é
menor do que a prevalência encontrada por Costa et al.
43
, em Bambuí, interior de
Minas Gerais, que foi 15,4%.
A prevalência de sintomas depressivos estimada pelo presente estudo esteve
entre 25,1 e 29,0%, colocando-se numa posição intermediária-superior em relação às
D
ISCUSSÃO
106
prevalências encontradas nos estudos revisados, independente do critério
diagnóstico, que foi entre 6,4 e 39%
10,11,25,33,38,39,45,46,50,51,52,53-61,63,65-70
.
Comparada apenas aos estudos que utilizaram o mesmo critério diagnóstico, ou
seja, estágio 1 do GMS/AGECAT, a prevalência encontrada no presente estudo foi
maior do que a encontrada em Cingapura (5,5%), na Inglaterra (10,0%), na Irlanda
(10,3%), no Canadá (11,2%), na Holanda (12,9%) e nos Emirados Árabes Unidos
(20,2%).
Comparada com os estudos brasileiros revisados, independente do critério
utilizado, a prevalência de sintomas depressivos encontrada no presente estudo
(27,1%) é intermediária entre os 18,1% encontrados numa amostra representativa da
cidade de São Paulo
67
e os 38,5% encontrados em Bambuí
69
, mas aproxima-se dos
25,5% encontrados em Santa Cruz, Rio Grande do Norte
67
, dos 22,7% encontrados
no Rio Grande do Sul
25
e dos 26,0% encontrados no Rio de Janeiro
70
. Assim,
podemos supor que aproximadamente um em cada quatro idosos brasileiros
apresenta sintomas depressivos que requerem algum tipo de intervenção clínica.
5.2
A
SPECTOS METODOLÓGICOS
As diferenças encontradas na prevalência de depressão e de sintomas
depressivos no presente estudo, em relação a outras estimativas obtidas no Brasil e
em outros países, podem decorrer de diferenças metodológicas em relação à
população estudada e ao diagnóstico de depressão e de sintomas depressivos
D
ISCUSSÃO
107
utilizado, ou podem decorrer de diferenças reais na prevalência de quadros
depressivos em diferentes contextos.
Em relação à população estudada, estudos que foram desenhados para
investigar a prevalência de depressão na população adulta em geral
31,41
podem não
ser adequados para estimar a prevalência de depressão em idosos, pois os
instrumentos diagnósticos utilizados são, em geral, desenvolvidos para a população
adulta jovem, e, portanto, não contemplam as peculiaridades dos quadros depressivos
em idosos
79
; e o número de idosos incluídos nesses estudos, quando comparado a
faixas etárias mais jovens, pode ser insuficiente para obtenção de estimativas
precisas de depressão
71
, produzindo estimativas de depressão em idosos
artificialmente mais baixas. Essas questões poderiam justificar o fato da nossa
estimativa de depressão, de acordo com a CID-10, ser maior do que a encontrada nos
estudos de Wilhelm et al.
31
e de Andrade et al.
41
, pois esses estudos foram
desenhados para a população adulta em geral e utilizaram a CIDI para a obtenção dos
sintomas que compõem os critérios de depressão da CID, ao passo que nosso estudo
foi desenhado para a população idosa e foi utilizado o GMS como entrevista
diagnóstica, que foi desenvolvido especificamente para avaliação mental de idosos.
No entanto, mesmo estudos que investigaram a prevalência de depressão e de
sintomas depressivos exclusivamente em idosos obtiveram estimativas mais baixas
do que as nossas
21,52,58,63,66
. Em relação ao diagnóstico de depressão, a maioria dos
estudos utilizou os critérios do DSM, que tradicionalmente produzem estimativas
mais baixas do que a CID-10 por serem mais restritivos, o que poderia justificar o
fato da nossa prevalência ser maior do que a dos estudos que utilizaram os critérios
do DSM.
D
ISCUSSÃO
108
Em relação a sintomas depressivos, as escalas utilizadas para a obtenção do
diagnóstico foram múltiplas. Diferenças na formulação das questões, na valorização
de sintomas físicos como sintomas depressivos e diferentes necessidades de
treinamento para aplicação, podem gerar resultados distintos na avaliação dos
sintomas e dificultar a comparação das estimativas
65,71
.
Entretanto, mesmo quando comparada a outros estudos que utilizaram
rigorosamente o mesmo critério de sintomas depressivos que o nosso, isto é, estágio
diagnóstico 1 do GMS/AGECAT, nossa prevalência ainda é maior
39,53-57
. No entanto,
vieses envolvidos na tradução do GMS em diferentes linguagens a despeito da
validação dessas traduções
71
e variações culturais na valorização, e na expressão de
diferentes sintomas podem explicar parte das diferenças encontradas. Nesse sentido,
dois estudos realizados em países asiáticos
53,58
encontraram prevalências de sintomas
depressivos, de acordo com o GMS, mais baixas do que as tradicionalmente
encontradas em países desenvolvidos ocidentais
39,55-57,59,61
, sugerindo que aspectos
culturais possam explicar parte dessa diferença.
Ainda em relação às variações culturais, no início deste estudo, por exemplo,
foi percebido pelos entrevistadores que muitos idosos respondiam afirmativamente à
questão inicial sobre humor depressivo do GMS, mas depois, ao longo da seção que
investiga a presença deste sintoma, ficava claro que o idoso não se referia à presença
de um sintoma de depressão, mas a variações normais do humor. Deste modo, ajustes
na condução da entrevista foram necessários para evitar a superestimação da
presença desse sintoma, que é crucial no diagnóstico de depressão pela CID-10.
Finalmente, é possível que os resultados encontrados se devam a diferenças
reais de prevalência de depressão e de sintomas depressivos em diferentes contextos.
D
ISCUSSÃO
109
Nesse sentido, o status socioeconômico mais baixo da nossa população pode ter
contribuído para a maior prevalência de depressão e de sintomas depressivos
encontrada, pois o nível socioeconômico é inversamente associado à ocorrência de
quadros depressivos
80
. Assim, em que pesem outras questões metodológicas
anteriormente discutidas, nossa estimativa de depressão de acordo com a CID-10 foi
maior do que a obtida na Austrália e em São Paulo com populações de um status
socioeconômico mais alto do que o da nossa população
31,41
. Por outro lado, nossa
estimativa foi menor do que a encontrada em Bambuí, cidade rural e de baixo status
socioeconômico
43
, possivelmente com menos acesso a bens de consumo e a serviços
de saúde do que a população de baixa renda de São Paulo.
As diferenças no status socioeconômico das populações estudadas também
poderiam justificar a nossa alta prevalência de sintomas depressivos em relação aos
demais estudos, inclusive em relação àqueles que utilizaram o GMS. Nesse sentido,
nossa estimativa se aproxima mais daquelas obtidas por meio do GMS em Taiwan
(21,3%)
60
e nos Emirados Árabes Unidos (20,2%)
54
do que as obtidas em países mais
desenvolvidos, como Holanda (12,9%), Inglaterra (10,0%) e Canadá (11,2%)
39,55,56
.
5.3
A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
C
ARACTERÍSTICAS
S
OCIODEMOGRÁFICAS
No presente estudo, tanto depressão quanto sintomas depressivos estiveram
diretamente associados à faixa etária, e inversamente associados com escolaridade e
D
ISCUSSÃO
110
renda. Esses achados replicam o que mais frequentemente tem sido encontrado na
literatura
21,25,30,34,38,40,46,48,50,51,59,60,63,64,66,69
.
Por outro lado, foi encontrada associação entre sintomas depressivos e gênero
feminino na proporção aproximada de duas mulheres afetadas para cada homem, mas
não a encontramos para depressão de acordo com a CID-10, embora seja
classicamente descrita na literatura para adultos jovens
73
e idosos
21,29,30,32,36,38,40
.
Considerando os idosos que tomavam antidepressivos como portadores de depressão
(CID-10), a associação entre depressão e gênero feminino foi encontrada na
proporção aproximada de 2:1. Isso poderia ser explicado pelo fato de que as
mulheres tradicionalmente buscam mais os serviços de saúde do que os homens
84
e,
portanto, teriam uma chance maior de estarem fazendo tratamento para
depressão
28,32
, o que justificaria o fato de não termos encontrado associação entre
depressão pela CID-10 e gênero feminino nas análises originais.
5.4 A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
S
UPORTE
S
OCIAL
Dentre as medidas de suporte social investigadas, ter um companheiro esteve
associado com uma menor prevalência de sintomas depressivos e síndromes
depressivas, mas não de depressão pela CID-10. No entanto, os resultados da análise
multivariada mostraram que a associação entre sintomas depressivos e síndromes
depressivas e situação conjugal foi confundida por gênero e idade, desaparecendo
após o ajuste. De fato, na nossa amostra existe uma maior proporção de idosos do
D
ISCUSSÃO
111
sexo masculino e mais jovens vivendo com companheiros do que mulheres e
indivíduos mais velhos. Embora esses achados sejam em parte sustentados pela
literatura
30,50,63
, outras medidas de suporte social como viver sozinho e frequência de
contato com parentes, amigos e vizinhos também não estiveram associados com
depressão, sintomas depressivos ou síndromes depressivas. Alguns autores têm
sugerido que o impacto do suporte social na prevalência de quadros depressivos em
comunidades mais integradas, como ocorreria em países de origem latina, seria
menor do que o impacto naquelas menos integradas, como as de países anglo-
saxões
62
. Neste sentido, os achados do presente estudo poderiam ser explicados pelo
fato de que as comunidades estudadas são bastante integradas, tanto por conta do
compartilhamento de condições de vida adversas, promovendo um senso de
cooperação mútua, quanto por conta da distribuição física dos domicílios, muitos dos
quais são localizados em favelas, com limites entre as moradias muitas vezes
imprecisos.
Nas análises de sensibilidade, viver sozinho e frequência de contato com
vizinhos passaram a apresentar associação inversa com quadros depressivos quando
todos os idosos excluídos foram considerados como “casos”. Lembrando que esses
idosos foram excluídos por conta de incapacitações graves, grande parte era
constituída por idosos acamados e dependentes de um familiar. Portanto, tinham uma
probabilidade muito menor de viverem sozinhos ou de terem contatos sociais
frequentes. Ao serem considerados como “casos”, essas medidas de suporte social
apareceram como fatores “protetores” contra quadros depressivos.
D
ISCUSSÃO
112
5.5 A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
M
ORBIDADE
F
ÍSICA E
L
IMITAÇÃO
F
UNCIONAL
O padrão de associação entre depressão, sintomas depressivos e síndromes
depressivas com morbidade física e limitação funcional associada foi bastante
semelhante. No entanto, embora a inspeção visual dos dados (Tabela 8) mostrasse
nítida tendência ao aumento da prevalência de depressão de acordo com o nível de
limitação funcional causado por artrite; e da prevalência sintomas depressivos de
acordo com o nível de limitação funcional promovida por crises convulsivas, o teste
de tendência linear não mostrou significância estatística. Entretanto, a amostra pode
não ter tido poder estatístico suficiente para detectar essa associação, pois a
prevalência de depressão no primeiro caso, e de crises convulsivas no segundo, eram
baixas. Além disso, nas análises de sensibilidade, quando idosos que tomavam
antidepressivos foram considerados como “casos” de depressão, a associação com
artrite passou a ser estatisticamente significativa, provavelmente porque aumentou o
poder estatístico da amostra para detectar essa associação ao aumentar a prevalência
de depressão.
A medida de limitação funcional utilizada no presente estudo baseou-se no
grau de interferência dos problemas de saúde com as atividades do dia-a-dia, que
também foi agrupado num escore geral de limitação funcional. Os resultados
mostraram que quanto maior a percepção subjetiva da limitação funcional causada
por determinado problema de saúde, maior será a prevalência de depressão, sintomas
D
ISCUSSÃO
113
depressivos e síndromes depressivas. Estudos conduzidos no Canadá e no Brasil
também usaram medidas subjetivas e mostraram resultados semelhantes
21,25
.
Em relação a doenças físicas, uma forte associação entre depressão, sintomas
depressivos e síndromes depressivas com número de morbidades físicas foi
detectada, assim como em outros estudos
4,21,25,38,48,51,55,69
.
Examinando-se as associações entre nossos desfechos e número de morbidades
físicas e nível de limitação funcional, encontrou-se também que a força das
associações é maior entre idosos com depressão do que entre idosos com sintomas
depressivos ou síndromes depressivas, sugerindo uma associação entre a gravidade
do quadro depressivo e o número de morbidades físicas e nível da limitação
funcional.
Por outro lado, idosos com quadros depressivos podem, mais do que os
controles, ter relatado a presença de morbidades físicas ou, principalmente, ter
superestimado o grau de interferência que estas impunham ao seu dia-a-dia, em
consequência das alterações de humor e de pensamento relacionadas aos sintomas
depressivos, superestimando a associação entre doenças físicas e limitação funcional
e quadros depressivos (viés de informação).
No entanto, alguns autores têm argumentado que indivíduos com quadros
depressivos poderiam relatar seus problemas de saúde e avaliar fidedignamente seu
estado funcional independente de gênero, idade, nível educacional, presença de
comorbidades e grau de incapacidade física
98,99
. Além disso, as vantagens de
medidas mais objetivas de limitação funcional ainda não estariam bem
estabelecidas
8,83
.
D
ISCUSSÃO
114
5.6 A
SSOCIAÇÃO ENTRE
D
EPRESSÃO
,
S
INTOMAS
D
EPRESSIVOS E
S
ÍNDROMES
D
EPRESSIVAS E
U
SO DE
S
ERVIÇOS DE
S
AÚDE
O padrão de associação encontrado para depressão, sintomas depressivos e
síndromes depressivas com uso de serviços de saúde foi bastante similar. As
associações mais fortes foram com consultas com médicos de serviços públicos
hospitalares e internação hospitalar, a associação com consultas médicas na atenção
primária apresentou baixos níveis de significância estatística e não houve associação
com consultas com médicos de serviços particulares. A associação entre síndromes
depressivas e consultas com médicos de serviços hospitalares públicos e internação
não foram modificadas após ajuste para características sociodemográficas, mas a
associação com consultas com médicos da atenção primária perdeu significância
estatística, sobretudo quando a variável renda foi incluída no modelo. Essa
associação mais frágil com uso de serviço médico da atenção primária pode ter
ocorrido porque os idosos normalmente utilizam mais os serviços de saúde
independente de terem ou não depressão
85
, e o nosso estudo foi conduzido
principalmente em áreas assistidas pelo Programa Saúde da Família, que pode ter
facilitado o acesso ao serviço de atenção primária.
Nas análises de sensibilidade, quando idosos que utilizavam antidepressivos
foram reclassificados como “caso” de depressão pela CID-10, passou a haver uma
associação entre consultas médicas particulares e depressão, mas não com sintomas
depressivos ou síndromes depressivas. Esse resultado pode sugerir que idosos que
frequentavam serviços médicos privados tinham uma chance maior de terem seu
quadro depressivo identificado e tratado. Nesse sentido, um estudo canadense
D
ISCUSSÃO
115
mostrou que idosos de status socioeconômico mais alto tinham mais acesso a
serviços e a tratamento de saúde mental
28
. No entanto, não se tem a informação sobre
para qual finalidade esses idosos recebiam antidepressivos.
A propósito, a parcela de idosos com depressão e sintomas depressivos que
relataram uso de antidepressivo foi inferior a 10%, ao passo que 2% dos idosos sem
depressão ou sintomas depressivos faziam uso de antidepressivos. Estes poderiam ter
tido um quadro depressivo e haviam se recuperado ou estavam tomando a medicação
para outras indicações, como quadros de ansiedade ou dor
32
. Essa baixa taxa de
prescrição de antidepressivos levanta questões sobre o nível de identificação e de
tratamento de idosos com depressão nessa população. Um estudo anterior do SPAH
mostrou que a taxa de identificação e de tratamento com antidepressivo de depressão
segundo a CID-10 nesses idosos é de cerca de 5%
22
.
Esses achados indicam que tanto os idosos com sintomas depressivos mais
graves, que preenchem os critérios da CID-10, quanto aqueles com sintomas
depressivos mais leves, utilizam mais os serviços de saúde públicos ambulatoriais e
de internação hospitalar do que idosos sem sintomas depressivos.
5.7
V
ANTAGENS E
L
IMITAÇÕES DO
E
STUDO
Até onde se sabe, este foi o primeiro estudo a investigar a presença de
depressão de acordo com os critérios da CID-10 e de sintomas depressivos utilizando
uma entrevista estruturada em uma amostra significativa de idosos residentes em
D
ISCUSSÃO
116
áreas economicamente desfavorecidas da cidade de São Paulo, com uma alta taxa de
participação (91,4%). Também é o primeiro estudo brasileiro a utilizar o GMS para
compor os sintomas depressivos que constituem os critérios de episódio depressivo
da CID-10 e para estimar a prevalência de sintomas depressivos. O GMS é uma
entrevista altamente estruturada, especificamente desenvolvida para a população
idosa e que requer um julgamento clínico pelo entrevistador
70
, que no caso do
presente estudo, foram profissionais de saúde mental treinados, aumentando a
confiabilidade da avaliação. Este estudo também é pioneiro na investigação mais
abrangente do impacto de quadros depressivos na utilização de serviços gerais de
saúde em uma amostra exclusivamente de idosos residentes na comunidade.
Entretanto, este estudo também possui algumas limitações. Os idosos
institucionalizados não foram incluídos no estudo e os idosos elegíveis com grande
limitação funcional foram excluídos da amostra final, o que poderia ter contribuído
para uma subestimação da prevalência de depressão e de sintomas depressivos nas
comunidades estudadas, visto que a prevalência de quadros depressivos em idosos
institucionalizados e com grandes limitação funcional é alta
19
. Em relação aos idosos
excluídos por incapacitação grave, as análises de sensibilidade mostraram poucas
modificações importantes quando esses idosos foram considerados como “caso”.
Assim, se todos os idosos excluídos fossem considerados como “caso” de depressão
ou de sintomas depressivos, a prevalência de depressão de acordo com a CID-10
passaria de 4,9% para 7,1% e a prevalência de sintomas depressivos passaria de 27,1
% para 28,8%.
O fato de a amostra ter sido selecionada em uma região específica e de baixa
renda da cidade de São Paulo pode levantar questões referentes a sua
D
ISCUSSÃO
117
representatividade. No entanto, os indicadores socioeconômicos e de educação da
nossa amostra são bastante semelhantes aos da população idosa brasileira, indicando
que nossos achados podem ser representativos
100,101
.
As razões de prevalência das associações entre as exposições, sintomas
depressivos e síndromes depressivas, que foram estimadas por meio de razão de
chances (“odds ratio”), podem estar superestimadas. Alguns autores têm mostrado
que para desfechos de alta prevalência, como sintomas depressivos e síndromes
depressivas, a razão de chances obtidas pela regressão logística pode superestimar as
razões de prevalência
102
. No entanto, estimamos as razões de prevalência por meio
da razão de chances para preservar a comparabilidade com outros estudos, que
habitualmente utilizam essa forma de estimar a razão de prevalência.
Nós não investigamos se a associação entre uso de serviços de saúde e quadros
depressivos foi confundida por indicadores de saúde física, como comorbidades e
nível de limitação funcional, que são um dos principais fatores para a utilização de
serviços de saúde
85
. Assim, nossas razões de prevalência da associação entre uso de
serviços e quadros depressivos podem estar superestimadas. No entanto, escolhemos
ajustar todas as nossas análises apenas para características sociodemográficas porque
queríamos descrever o impacto dos quadros depressivos em idosos residentes na
comunidade e no sistema de saúde, mais do que definir associações independentes.
Além disso, por ser um estudo de corte transversal, em que exposições e desfechos
foram avaliados simultaneamente, a possibilidade de causalidade reversa não pode
ser descartada nas associações encontradas.
D
ISCUSSÃO
118
5.8
C
ONSIDERAÇÕES
F
INAIS
Nossos achados indicam a alta prevalência de sintomas depressivos em uma
amostra de idosos brasileiros. Aproximadamente um em cada quatro apresenta
sintomas depressivos que requerem algum tipo de intervenção. Esses sintomas
acometem principalmente idosos mais vulneráveis, como os mais velhos, de baixo
status socioeconômico e com pior saúde física. No entanto, embora utilizem mais os
serviços de saúde, esses idosos podem não ter seus sintomas depressivos
identificados e tratados. Nesse sentido, aponta-se a necessidade do estabelecimento
de políticas públicas de saúde mental para idosos, sobretudo para os mais
vulneráveis, para a identificação e tratamento dos transtornos mentais,
particularmente de quadros depressivos, cujo impacto mostrou-se significativo nesta
amostra da população.
119
6
C
ONCLUSÕES
Em idosos residentes em comunidades carentes de São Paulo, a prevalência de
depressão de acordo com os critérios da CID-10 foi cerca de 5%, a prevalência de
sintomas depressivos que requerem algum tipo de intervenção foi cerca de 27% e a
prevalência de síndromes depressivas foi cerca de 28%. As síndromes depressivas
são mais comuns em mulheres, em idosos mais velhos, com status socioeconômico
mais baixo, com maior número de comorbidades físicas e com maior nível de
limitação funcional, e estão associadas a uma maior utilização de serviços públicos
de saúde.
Nosso estudo também mostrou que o padrão de fatores de risco e de uso de
serviços de saúde para sintomas depressivos é muito similar ao padrão encontrado
para depressões mais graves, indicando o impacto significativo que sintomas
depressivos podem ter no sistema de saúde, porque são cinco vezes mais prevalentes
do que a depressão segundo os critérios da CID-10.
120
7
A
NEXOS
A
NEXO
A
–
Q
UESTÕES DO
G
ERIATRIC
M
ENTAL
S
TATUS
(GMS)
E DO
I
NVENTÁRIO
N
EUROPSIQUIÁTRICO
(NPI)
QUE
C
OMPÕEM
OS
C
RITÉRIOS DA
CID-10
PARA
D
EPRESSÃO
S
INTOMAS
P
RINCIPAIS
P
ELO MENOS
2
CRITÉRIOS DOS
3
ABAIXO
:
1.
H
UMOR
D
EPRESSIVO
Para preencher o critério, as duas questões abaixo devem estar presentes:
GMS q24.2 Depressão, chorar ou se sentir como se estivesse chorando está presente
a maior parte do tempo.
GMS q243 Presente por pelo menos duas semanas contínuas no último mês.
OU
NPI q4. Informante acha que “o idoso agiu como ele se estivesse triste ou de baixo
astral ou chorou” numa intensidade moderada ou grave no último mês.
2.
A
NEDONIA
GMS q115.3 Perda de interesse ou satisfação na maioria dos dias por pelo menos
duas semanas no último mês.
3. F
ADIGA
GMS q72.2 Falta de energia ou restrição subjetiva de energia presente a maioria dos
dias por pelo menos duas semanas no último mês.
A
NEXOS
121
S
INTOMAS
S
ECUNDÁRIOS
P
ELO MENOS
1
OU
2
CRITÉRIOS DOS
7
ABAIXO
:
4.
P
ERDA DA
C
ONFIANÇA
/A
UTOESTIMA
GMS q644 Perda de confiança em si mesmo. OU
GMS q104.3 Sente-se sem valor ou culpa grave a maior parte dos dias por pelo
menos duas semanas.
5.
C
ULPA
GMS q104.3 Sente-se sem valor ou culpa grave a maior parte dos dias por pelo
menos duas semanas. OU
GMS q104.4 Sentimento de ser sem valor ou culpa de intensidade delirante.
6.
P
ENSAMENTO
GMS q31.1 Sentiu vontade de se suicidar ou desejou estar morto no último mês.
7.
C
ONCENTRAÇÃO
GMS q64.2 Um sentimento de pensamento confuso ou indecisão tem estado
presente na maioria dos dias, por pelo menos duas semanas. OU
GMS q118.2 Dificuldade com algum tipo de concentração na maioria dos dias por
pelo menos duas semanas.
8.
R
ETARDO
P
SICOMOTOR
GMS Item observacional 78.1 Muito lento em todos os movimentos. OU
GMS Item observacional 159.1 Idem, mas para idosos que não responderam o
GMS. OU
GMS Item observacional 175.4 Fala muito lenta. Pausas distintas entre as palavras.
A
NEXOS
122
9.
S
ONO
GMS q54.4 Insônia marcada na maioria das noites por pelo menos duas semanas no
último mês. OU
GMS q54.5 Dorme excessivamente a maioria das noites por pelo menos duas
semanas no último mês.
10.
A
PETITE
GMS q52.2 Apetite pobre presente na maior parte dos dias por pelo menos duas
semans no último mês. OU
GMS q52.3 Apetite aumentado presente na maior parte dos dias por pelo menos
duas semanas no último mês. OU
GMS q53.2 Perdeu 4.5 Kg ou mais no último mês. OU
GMS q53.3 Ganhou 4.5Kg ou mais no último mês.
E
XEMPLOS DE
Q
UESTÕES
:
D
EPRESSÃO
(GMS)
24. A depressão/chorar/se sentir como se estivesse chorando está presente a maior
parte do tempo? Quanto isto dura? (apenas algumas horas cada vez ou mais do que
isto?) Por quanto tempo o sr/sra tem se sentido assim?
24.1 Depressão, chorar ou se sentir como se estivesse chorando
dura mais do que algumas horas ocasionais 0 1 8 9
24.2 Depressão, chorar ou se sentir como se estivesse chorando
está presente a maior parte do tempo 0 1 8 9
24.3 Presente por pelo menos duas semanas contínuas
no último mês (estabeleça qual parte do mês
para comparação com outros sintomas). 0 1 8 9
0 = Não ou ausente; 1 = Sim ou presente; 8 = Não sabe; 9 = Não se aplica
A
NEXOS
123
D
EPRESSÃO OU
D
ISFORIA
(NPI)
NPI.4. O idoso age como se ele estivesse triste ou de baixo astral? Ele chora?
0 = Não 1 = Sim
NPI.4.1 O quanto isto afeta o idoso?
1= Leve 2 = Moderado 3 = Grave
A
NEXOS
124
A
NEXO
B
–
T
ERMO DE
C
ONSENTIMENTO
P
ÓS
-I
NFORMAÇÃO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
CAIXA POSTAL, 8091 - SÃO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
__________________________________________________________________________
I.
DADOS
DE
IDENTIFICAÇÃO
DO
SUJEITO
DA
PESQUISA
OU
RESPONSÁVEL
LEGAL
1.
NOME DO PACIENTE
:..............................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: ........................................ SEXO: M
F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO..................................................................... Nº........................... APTO: .......
BAIRRO:........................................................... CIDADE.....................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (......)....................................................
2. RESPONSÁVEL LEGAL.......................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE:.................................... SEXO: M
F
DATA NASCIMENTO: ....../......./......
ENDEREÇO: .................................................................................................. Nº................... APTO: ......;.............
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ................................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (........)................................................................................
___________________________________________________________________________________________
II.
DADOS
SOBRE
A
PESQUISA
CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:
A epidemiologia da demência e doença de
Alzheimer em populações miscigenadas no Brasil e em Cuba
PESQUISADOR: Paulo Rossi Menezes
CARGO/FUNÇÃO: professor doutor INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 43.248
UNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Medicina Preventiva
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO MÍNIMO
RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO
RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
4. DURAÇÃO DA PESQUISA:
3 anos
_______________________________________________________________________________________
A
NEXOS
125
III.
REGISTRO
DAS
EXPLICAÇÕES
DO
PESQUISADOR
AO
PACIENTE
OU
SEU
REPRESENTANTE
LEGAL
SOBRE
A
PESQUISA,
CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa:
Demência é um problema que afeta principalmente pessoas idosas, e causa problemas
com a memória, concentração e atividades da vida diária. O número de idosos em
países como o Brasil está aumentando rapidamente, mas ainda se sabe pouco sobre
quantas pessoas são afetadas pela doença, quais as causas da doença e como ela afeta a
vida das pessoas com a doença e suas famílias.
2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos
procedimentos que são experimentais:
Será realizada uma entrevista com perguntas sobre sua saúde e experiências de vida
pelas quais o Sr. (Sra.) tem passado. Essa entrevista durará cerca de 90 minutos.
Posteriormente, um(a) enfermeiro(a) virá retirar uma amostra de sangue do Sr. (Sra.),
e checar seu peso, altura e pressão arterial. Também gostaríamos de entrevistar um
familiar ou amigo do Sr. (Sra.) que o(a) conheça bem, por cerca de uma hora. Às vezes
as informações de outras pessoas são úteis para saber como está a vida de uma pessoa
idosa. O sangue será usado para investigar genes que possam aumentar a chance das
pessoas terem demência. Como esse tipo de exame não ajuda a saber se o Sr. (Sra.) ou
seus familiares irão ter a doença, os resultados serão confidenciais e não poderemos dar
informação sobre os mesmos.
3. Desconfortos e riscos esperados:
Não há riscos relacionados aos procedimentos do estudo. A retirada do sangue é
simples como qualquer exame de sangue.
4. Benefícios que poderão ser obtidos:
Não há benefícios imediatos para quem participar do estudo. Esperamos que essa
pesquisa possa gerar conhecimentos úteis para pessoas com demência e seus familiares
no futuro. Estaremos à disposição para discutir sua avaliação com o Sr. (Sra.), se o Sr.
(Sra.) assim o desejar.
5. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo:
Não se aplica
__________________________________________________________________________
A
NEXOS
126
IV.
ESCLARECIMENTOS
DADOS
PELO
PESQUISADOR
SOBRE
GARANTIAS
DO
SUJEITO
DA
PESQUISA:
1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. SIM
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do
estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência. SIM
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade. SIM
4. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da
pesquisa. SIM
5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa. NÃO SE
APLICA
__________________________________________________________________________
V.
I
NFORMAÇÕES DE NOMES
,
ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA
,
PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS
CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS
Prof. Dr. Paulo Rossi Menezes ou Dra. Marcia Scazufca
Hospital Universitário USP EPIDEMIOLOGIA
Av. Profº Lineu Prestes, 2565 Sala 08 3º andar Cep 05508-900 Tel: 3039-9241
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 455. CEP 01246-903. Tel: 3066-7089
__________________________________________________________________________
VI.
O
BSERVAÇÕES
C
OMPLEMENTARES
:
__________________________________________________________________________
VII.
C
ONSENTIMENTO
P
ÓS
-E
SCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me
foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
São Paulo, de de 20
_________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal
__________________________________
Assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome legível)
127
8
R
EFERÊNCIAS
1. Organizações das Nações Unidas. World population prospects: the 2004
revision. Nova York: ONU; 2004 [citado 3 maio 2009]. Disponível em:
http://www.un.org/esa/population/publications/WPP2004/2004Highlights_final
revised.pd.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Projeção da população
do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050: revisão 2004. Rio de
Janeiro: IBGE; 2004.
3. Kalache A, Veras RP, Ramos LR. The aging of the world population: a new
challenge. Rev Saude Publica. 1987; 21(3): 200-10.
4. Lee Y, Choi K, Lee YK. Association of comorbidity with depressive symptoms
in community-dwelling older persons. Gerontology. 2001; 47(5): 254-62.
5. Blazer DG, Hybels CF, Pieper CF. The association of depression and mortality
in elderly persons: a case for multiple, independent pathways. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci. 2001; 56(8): M505-09.
6. Schulz R, Beach SR, Ives DG, Martire LM, Ariyo AA, Kop WJ. Association
between depression and mortality in older adults: the cardiovascular health
study. Arch Intern Med. 2000; 160(12): 1761-8.
7. Üstün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJL. Global
burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry. 2004; 184:
386-92.
8. Bruce ML. Depression and disability in late life: directions for future research.
Am J Geriatr Psychiatry. 2001; 9(2): 102-12.
9. Beekman ATF, Penninx BWJH, Deeg DJH, De Beurs E, Geerling SW, Van
Tilburg W. The impact of depression on the well-being, disability and use of
services in older adults: a longitudinal perspective. Acta Psychiatr Scand.
2002; 105(1): 20-7.
10. Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA, Thomas A, Mann AH. Impairment,
disability and handicap as risk factors for depression in old age: the gospel oak
project V. Psychol Med. 1997; 27(2): 311-21.
R
EFERÊNCIAS
128
11. Wada T, Ishine M, Sakagami T, Okumiya K, Fujisawa M, Murakami S, Otsuka
K, Yano S, Kita T, Matsubayashi K. Depression in Japanese community-
dwelling elderly: prevalence and association with ADL and QOL. Arch
Gerontol Geriatr. 2004; 39(1): 15-23.
12. Beekman AT, Deeg DJ, Braam AW, Smit JH, Tilburg WV. Consequences of
major and minor depression in later life: a study of disability, well-being and
service utilization. Psychol Med. 1997; 27(6): 1397-409.
13. Scazufca M, Menezes PR, Almeida OP. Caregiver burden in an elderly
population with depression in São Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol. 2002; 37(9): 416-22.
14. Katon WJ, Lin E, Russo J, Unutzer J. Increased medical costs of a population-
based sample of depressed elderly patients. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(9):
897-903.
15. Fischer LR, Wei F, Rolnick SJ, Jackson JM, Rush WA, Garrard JM, Nitz NM,
Luepke LJ. Geriatric depression, antidepressant treatment, and healthcare
utilization in a health maintenance organization. J Am Geriatr Soc. 2002;
50(2): 307-12.
16. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10. Genebra: OMS; 1992.
17. Associação Psiquiátrica Americana. Manual diagnóstico e estatístico dos
transtornos mentais. 4a ed. Washington (DC): APA; 1994.
18. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005; 365(9475): 1961-70.
19. Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci. 2003; 58(3): 249-65.
20. Beekman ATF, Geerlings SW, Deeg DJH, Smit JH, Schoevers RS, De Beurs
E, Braam AW, Penninx BWJH, Van Tilburg W. The natural history of late-life
depression: a 6-year prospective study in the community. Arch Gen Psychiatry.
2002; 59(7): 605-11.
21. Ostbye T, Kristjansson B, Hill G, Newman SC, Brouwer RN, McDowell I.
Prevalence and predictors of depression in elderly Canadians: the Canadian
study of health and aging. Chronic Dis Can. 2005; 26(4): 93-9.
22. Scazufca M, Crepaldi AL, Rössler W, Menezes PR. Detection and treatment of
dementia and depression among older adults in Family Health Strategy
programmes: The case of Brazil. Bull World Health Organ. Submetido para
publicação 2009.
R
EFERÊNCIAS
129
23. Unützer J, Katon W, Sullivan M, Miranda J. Treating depressed older adults in
primary care: narrowing the gap between efficacy and effectiveness. Milbank
Q. 1999; 77(2): 225-56.
24. Peytremann-Bridevaux I, Voellinger R, Santos-Eggimann B. Healthcare and
preventive services utilization of elderly Europeans with depressive symptoms.
J Affect Disord. 2008; 105(1-3): 247-52.
25. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in
later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr
Psychiatry. 2007; 15(9): 790-799.
26. Himelhoch S, Weller WE, Wu AW, Anderson GF, Cooper LA. Chronic
medical illness, depression, and use of acute medical services among Medicare
beneficiaries. Med Care. 2004; 42(6): 512-21.
27. Copeland JR, Dewey ME, Griffiths-Jones HM. A computerized psychiatric
diagnostic system and case nomenclature for elderly subjects: GMS and
AGECAT. Psychol Med. 1986; 16(1): 89-99.
28. Cole MG, McCusker J, Sewitch M, Ciampi A, Dyachenko A. Health services
use for mental health problems by community-living seniors with depression.
Int Psychogeriatr. 2008; 20(3): 554-70.
29. Gureje O, Kola L, Afolabi E. Epidemiology of major depressive disorder in
elderly Nigerians in the Ibadan study of ageing: a community-based survey.
Lancet. 2007; 370(9591): 957-64.
30. Mojtabai R, Olfson M. Major depression in community-dwelling middle-aged
and older adults: prevalence and 2- and 4-year follow-up symptoms. Psychol
Med. 2004; 34(4): 623-34.
31. Wilhelm K, Mitchell P, Slade T, Brownhill S, Andrews G. Prevalence and
correlates of DSM-IV major depression in an Australian national survey. J
Affect Disord. 2003; 75(2): 155-62.
32. Steffens DC, Skoog I, Norton MC, Hart AD, Tschanz JT, Plassman BL, Wyse
BW, Welsh-Bohmer KA, Breitner JC. Prevalence of depression and its
treatment in an elderly population: the Cache County study. Arch Gen
Psychiatry. 2000; 57(6): 601-07.
33. Beekman AT, Deeg DJ, Van Tilburg T, Smit JH, Hooijer C, Van Tilburg W.
Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors.
J Affect Disord. 1995; 36(1-2): 65-75.
34. Chen CS, Chong MY, Tsang HY. Clinically significant non-major depression
in a community-dwelling elderly population: epidemiological findings. Int J
Geriatr Psychiatry. 2007; 22(6): 557-62.
R
EFERÊNCIAS
130
35. Lobo A, Saz P, Marcos G, Día JL, De-la-Cámara C. The prevalence of
dementia and depression in the elderly community in a southern European
population: the Zaragoza study. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52(6): 497-506.
36. Ritchie K, Artero S, Beluche I, Ancelin M, Mann A, Dupuy A, Malafosse A
Boulenger J. Prevalence of DSM-IV psychiatric disorder in the French elderly
population. Br J Psychiatry. 2004; 184: 147-52.
37. Päivärinta A, Verkkoniemi A, Niinistö L, Kivelä SL, Sulkava R. The
prevalence and associates of depressive disorders in the oldest-old Finns. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1999; 34(7): 352-9.
38. Liu CY, Wang SJ, Teng EL, Fuh JL, Lin CC, Lin KN, Chen HM, Lin CH,
Wang PN, Yang YY, Larson EB, Chou P, Liu HC. Depressive disorders
among older residents in a Chinese rural community. Psychol Med. 1997;
27(4): 943-9.
39. Newman SC, Sheldon CT, Bland RC. Prevalence of depression in an elderly
community sample: a comparison of GMS-AGECAT and DSM-IV diagnostic
criteria. Psychol Med. 1998; 28(6): 1339-45.
40. Valvanne J, Juva K, Erkinjuntti T, Tilvis R. Major depression in the elderly: a
population study in Helsinki. Int Psychogeriatr. 1996; 8(3): 437-43.
41. Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental
disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2002; 37(7): 316-25.
42. Vorcaro CM, Lima-Costa MF, Barreto SM, Uchoa E. Unexpected high
prevalence of 1-month depression in a small Brazilian community: the Bambuí
Study. Acta Psychiatr Scand. 2001; 104(4): 257-63.
43. Costa E, Barreto SM, Uchoa E, Firmo JOA, Lima-Costa MF, Prince M.
Prevalence of international classification of diseases, 10th revision common
mental disorders in the elderly in a brazilian community: the Bambui health
ageing study. Am J Geriatr Psychiatry. 2007; 15(1): 17-27.
44. Xavier FMF, Ferraza MPT, Argimon I, Trentini CM, Poyares D, Bertollucci
PH, Bisol LW, Moriguchi EH. The DSM-IV 'minor depression' disorder in the
oldest-old: prevalence rate, sleep patterns, memory function and quality of life
in elderly people of Italian descent in Southern Brazil. Int J Geriatr Psychiatry.
2002; 17(2): 107-16.
45. Baiyewu O, Smith-Gamble V, Lane KA, Gureje O, Gao S, Ogunniyi A,
Unverzagt FW, Hall KS, Hendrie HC. Prevalence estimates of depression in
elderly community-dwelling African Americans in Indianapolis and Yoruba in
Ibadan, Nigeria. Int Psychogeriatr. 2007; 19(4): 679-89.
R
EFERÊNCIAS
131
46. Al-Shammari SA, Al-Subaie A. Prevalence and correlates of depression among
Saudi elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 1999; 14(9): 739-47.
47. Alvarado BE, Zunzunegui MV, Béland F, Sicotte M, Tellechea L. Social and
gender inequalities in depressive symptoms among urban older adults of latin
america and the Caribbean. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2007; 62(4):
S226-36.
48. Chiu H, Chen C, Huang C, Mau L. Depressive symptoms, chronic medical
conditions and functional status: a comparison of urban and rural elders in
Taiwan. Int J Geriatr Psychiatry. 2005; 20(7): 635-44.
49. Chou K, Chi I. Prevalence and correlates of depression in Chinese oldest-old.
Int J Geriatr Psychiatry. 2005; 20(1): 41-50.
50. Weyerer S, Eifflaender-Gorfer S, Köhler L, Jessen F, Maier W, Fuchs A,
Pentzek M, Kaduszkiewicz H, Bachmann C, Angermeyer MC, Luppa M,
Wiese B, Mösch E, Bickel H, German AgeCoDe Study group (German Study
on Ageing, Cognition and Dementia in Primary Care Patients). Prevalence and
risk factors for depression in non-demented primary care attenders aged 75
years and older. J Affect Disord. 2008; 111(2-3): 153-63.
51. Torija JRU, Mayor JMF, Salazar MPG, Buisán LT, Fernández RMT. Sintomas
depresivos en personas mayores: prevalencia y factores asociados. Gac Sanit.
2007; 21(1): 37-42.
52. Stek ML, Gussekloo J, Beekman ATF, Van Tilburg W, Westendorp RGJ.
Prevalence, correlates and recognition of depression in the oldest old: the
Leiden 85-plus study. J Affect Disord. 2004; 78(3): 193-200.
53. Chuan SK, Kumar R, Matthew N, Heok KE, Pin NT. Subsyndromal depression
in old age: clinical significance and impact in a multi-ethnic community
sample of elderly Singaporeans. Int Psychogeriatr. 2008; 20(1): 188-200.
54. Ghubash R, El-Rufaie O, Zoubeidi T, Al-Shboul QM, Sabri SM. Profile of
mental disorders among the elderly United Arab Emirates population:
sociodemographic correlates. Int J Geriatr Psychiatry. 2004; 19(4): 344-51.
55. Schoevers RA, Beekman ATF, Deeg DJH, Jonker C, Van Tilburg W.
Comorbidity and risk-patterns of depression, generalised anxiety disorder and
mixed anxiety-depression in later life: results from the AMSTEL study. Int J
Geriatr Psychiatry. 2003; 18(11): 994-1001.
56. Wilson KC, Chen R, Taylor S, McCracken CF, Copeland JR. Socio-economic
deprivation and the prevalence and prediction of depression in older
community residents: the MRC-ALPHA study. Br J Psychiatry. 1999; 175:
549-53.
R
EFERÊNCIAS
132
57. Kirby M, Bruce I, Radic A, Coakley D, Lawlor BA. Mental disorders among
the community-dwelling elderly in Dublin. Br J Psychiatry. 1997; 171: 369-72.
58. Chen R, Hu Z, Qin X, Xu X, Copeland JR. A community-based study of
depression in older people in Hefei, China - the GMS-AGECAT prevalence,
case-validation and socio-economic correlates. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;
19(5): 407-13.
59. Copeland JRM, Beekman ATF, Braam AW, Dewey ME, Delespaul P, Fuhrer
R, Hooijer C, Lawlor BA, Kivela S, Lobo A, Magnusson H, Mann AH, Meller
I, Prince MJ, Reischies F, Roelands M, Skoog I, Turrina C, De Vries MW,
Wilson KCM. Depression among older people in Europe: the EURODEP
studies. World Psychiatry. 2004; 3(1): 45-9.
60. Chong MY, Tsang HY, Chen CS, Tang TC, Chen CC, Yeh TL, Lee YH, Lo
HY. Community study of depression in old age in Taiwan: prevalence, life
events and socio-demographic correlates. Br J Psychiatry. 2001; 178(1): 29-35.
61. McCracken, CF, Boneham MA, Copeland JR, Williams KE, Wilson K, Scott
A, McKibbin P, Cleave N. Prevalence of dementia and depression among
elderly people in black and ethnic minorities. Br J Psychiatry. 1997; 171: 269-
73.
62. Minicuci N, Maggi S, Pavan M, Enzi G, Crepaldi G. Prevalence rate and
correlates of depressive symptoms in older individuals: the Veneto study. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002; 57(3): M155-61.
63. Swenson CJ, Baxter J, Shetterly SM, Scarbro SL, Hamman RF. Depressive
symptoms in Hispanic and non-Hispanic White rural elderly: the San Luis
Valley Health and Aging Study. Am J Epidemiol. 2000; 152(11): 1048-55.
64. Hybels CF, Blazer DG, Pieper CF. Toward a threshold for subthreshold
depression: an analysis of correlates of depression by severity of symptoms
using data from an elderly community sample. Gerontologist. 2001; 41(3):
357-65.
65. Castro-Costa E, Dewey M, Stewart R, Banerjee S, Huppert F, Mendonca-Lima
C, Bula C, Reisches F, Wancata J, Ritchie K, Tsolaki M, Mateos R, Prince M.
Prevalence of depressive symptoms and syndromes in later life in ten European
countries: the SHARE study. Br J Psychiatry. 2007; 191: 393-401.
66. Ambo H, Meguro K, Ishizaki J, Shimada M, Yamaguchi S, Sekita Y,
Yamadori A. Depressive symptoms and associated factors in a cognitively
normal elderly population: the Tajiri project. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;
16(8): 780-8.
R
EFERÊNCIAS
133
67. Maciel ACC, Guerra RO. Prevalence and associated factors of depressive
simptomatology in elderly residents in the Northeast of Brazil. J Bras
Psiquiatr. 2006; 55(1): 26-33.
68. Ramos-Cerqueira ATA. Deterioração cognitiva e depressão. In: Lebrão ML,
Duarte YAO, organizadores. O projeto SABE no município de São Paulo: uma
abordagem inicial. Brasília: OPAS/MS; 2003. p.143-65.
69. Carvalhais SMM, Lima-Costa MF, Peixoto SV, Firmo JOA, Castro-Costa E,
Uchoa E. The influence of socio-economic conditions on the prevalence of
depressive symptoms and its covariates in an elderly population with slight
income differences: the Bambuí Health and Aging Study (BHAS). Int J Soc
Psychiatry. 2008; 54(5): 447-56.
70. Veras RP, Murphy E. The mental health of older people in Rio de Janeiro. Int J
Geriatr Psychiatry. 1994; 9: 285-95.
71. Beekman AT, Copeland JR, Prince MJ. Review of community prevalence of
depression in later life. Br J Psychiatry. 1999; 174: 307-11.
72. Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA, Thomas A, Mann AH. Social support
deficits, loneliness and life events as risk factors for depression in old age: the
gospel oak project VI. Psychol.Med. 1997; 27(2): 323-32.
73. Cuijpers P, De Graaf R, Van Dorsselaer S. Minor depression: risk profiles,
functional disability, health care use and risk of developing major depression. J
Affect Disord. 2004; 79(1-3): 71-9.
74. Sonnenberg CM, Beekman AT, Deeg DJ, Van Tilburg W. Sex differences in
late-life depression. Acta Psychiatr Scand. 2000; 101(4): 286-92.
75. Zunzunegui MV, Béland F, Llácer A, León V. Gender differences in
depressive symptoms among Spanish elderly. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol. 1998; 33(5): 195-205.
76. Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly:
a review. Acta Psychiatr Scand. 2006; 113(5): 372-87.
77. Snowdon J. How high is the prevalence of depression in old age. Rev Bras
Psiquiatr. 2002; 24 (Suppl I): 42-7.
78. Henderson AS, Jorm AF, Korten AE, Jacomb P, Christensen H, Rodgers B.
Symptoms of depression and anxiety during adult life: evidence for a decline in
prevalence with age. Psychol Med. 1998; 28(6): 1321-8.
79. Jeste DV, Blazer DG, First M. Aging-related diagnostic variations: need for
diagnostic criteria appropriate for elderly psychiatric patients. Biol Psychiatry.
2005; 58(4): 265-71.
R
EFERÊNCIAS
134
80. Lorant V, Deliège D, Eaton W, Robert A, Philippot P, Ansseau M.
Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. Am J Epidemiol.
2003; 157(2): 98-112.
81. Ramos M, Wilmoth J. Social relationships and depressive symptoms among
older adults in southern Brazil. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2003; 58(4):
S253-61.
82. Charlson M, Peterson JC. Medical comorbidity and late life depression: what is
known and what are the unmet needs? Biol Psychiatry. 2002; 52(3): 226-35.
83. Schillerstrom JE, Royall DR, Palmer RF. Depression, disability and
intermediate pathways: a review of longitudinal studies in elders. J Geriatr
Psychiatry Neurol. 2008; 21(3): 183-97.
84. Mendoza-Sassi R, Beria JU. Utilizacion de los servicios de salud: uma revision
sistemática sobre los factores relacionados. Cad. Saúde Publica. 2001; 17(4):
819-32.
85. Koopmans GT, Donker MCH, Rutten FHH. Common mental disorders and use
of general health services: a review of the literature on population-based
studies. Acta Psychiatr Scand. 2005; 111(5): 341-50.
86. Charney DS, Reynolds CF, Lewis L, Lebowitz BD, Sunderland T,
Alexopoulos GS, Blazer DG, Katz IR, Meyers BS, Arean PA, Borson S,
Brown C, Bruce ML, Callahan CM, Charlson ME, Conwell Y, Cuthbert BN,
Devanand DP, Gibson MJ, Gottlieb GL, Krishnan KR, Laden SK, Lyketsos
CG, Mulsant BH, Niederehe G, Olin JT, Oslin DW, Pearson J, Persky T,
Pollock BG, Raetzman S, Reynolds M, Salzman C, Schulz R, Schwenk TL,
Scolnick E, Unutzer J, Weissman MM, Young RC. Depression and bipolar
support alliance consensus statement on the unmet needs in diagnosis and
treatment of mood disorders in late life. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(7):
664-72.
87. Schmitz N, Kruse J. The relationship between mental disorders and medical
service utilization in a representative community sample. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2002; 37(8): 380-6.
88. Gill D, Sharpe M. Frequent consulters in general practice: a systematic review
of studies of prevalence, associations and outcome. J Psychosom Res. 1999;
47(2): 115-30.
89. Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, Reynolds CF, Alexopoulos GS,
Bruce ML, Conwell Y, Katz IR, Meyers BS, Morrison MF, Mossey J,
Niederehe G, Parmelee P. Diagnosis and treatment of depression in late life.
Consensus statement update. JAMA. 1997; 278(14): 1186-90.
R
EFERÊNCIAS
135
90. Andrade LH, Viana MC, Tófoli LFF, Wang Y. Influence of psychiatric
morbidity and sociodemographic determinants on use of service in a catchment
area in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
2008; 43(1): 45-53.
91. Menchetti M, Cevenini N, Ronchi DD, Quartesan R, Berardi D. Depression
and frequent attendance in elderly primary care patients. Gen Hosp Psychiatry.
2006; 28(2): 119-24.
92. São Paulo (Município). Secretaria do Governo Municipal. Sumário de dados
2004. São Paulo: SGM; 2004 [citado 30 maio 2008]. Disponível em:
http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/governo/sumario_dados.
93. Copeland JRM, Dewey ME, Saunders P. The epidemiology of dementia:
GMS-AGECAT studies of prevalence and incidence, including studies in
progress. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1991; 240(4-5): 212-7.
94. Prince M, Acosta D, Chiu H, Copeland J, Dewey M, Scazufca M, Varghese M,
10/66 Dementia Research Group. Effects of education and culture on the
validity of the Geriatric Mental State and its AGECAT algorithm. Br J
Psychiatry. 2004; 185: 429-36.
95. Copeland JR, Kelleher MJ, Kellett JM, Gourlay AJ, Gurland BJ, Fleiss JL,
Sharpe L. A semi-structured clinical interview for the assessment of diagnosis
and mental state in the elderly: the Geriatric Mental State Schedule. I.
Development and reliability. Psychol Med. 1976; 6(3): 439-49.
96. Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in
dementia patients. Neurology. 1997; 48(5 Suppl 6): S10-6.
97. Duke University Center for Study of Aging and Human Development.
Multidimensional Functional Assessment: the OARS methodology. Duke, NC:
Duke University; 1978.
98. Kehoe R, Wu SY, Leske MC, Chylack LT. Comparing self-reported and
physician-reported medical history. Am J Epidemiol. 1994; 139(8): 813-8.
99. Simpson CF, Boyd CM, Carlson MC, Griswold ME, Guralnik JM, Fried LP.
Agreement between self-report of disease diagnoses and medical record
validation in disabled older women: factors that modify agreement. J Am
Geriatr Soc. 2004; 52(1): 123-7.
100. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2000 Brasil. Rio
de Janeiro: IBGE; 2000 [citado 5 maio 2009]. Disponível em:
http://www.ibge.gov/censo2000.
101. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Perfil dos idosos
responsáveis pelos domicílios no Brasil 2000. Rio de Janeiro: IBGE; 2002.
R
EFERÊNCIAS
136
102. Coutinho LMS, Scazufca M, Menezes PR. Methods for estimating prevalence
ratios in cross-sectional studies. Rev Saude Publica. 2008; 42(6): 992-8.
A
PÊNDICE
ICD-10
DEPRESSION
,
SUBTHRESHOLD DEPRESSION AND USE OF HEALTH
SERVICES
:
RESULTS FROM
S
ÃO
P
AULO
A
GEING
&
H
EALTH
S
TUDY
(SPAH)
Authors: André L. Crepaldi
1
, Dr. Marcia Scazufca
2*
, Dr. Paulo R. Menezes
3
1. Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of São Paulo, São
Paulo, Brazil.
2. Department & Institute of Psychiatry, Laboratory of Psychopathology and
Psychiatric Therapeutics (LIM-23), Faculty of Medicine, University of São
Paulo; Centro de Estudos do Hospital João Evangelista, São Paulo, Brazil.
3. Department of Preventive Medicine, Faculty of Medicine, University of Sao
Paulo.
A
BSTRACT
Background: Depressive syndromes are associated with increased use of health services
among older adults, but whether those with subthreshold depression have a different pattern
of use of health services compared to those with ICD-10 depression remains unclear.
Method: The present study is part of the SPAH, a population-based study that investigated
the epidemiology of mental disorders in 2,072 community-dwelling elderly from
economically disadvantaged areas of São Paulo, Brazil. ICD-10 depression and subthreshold
depression were assessed with the Geriatric Mental State and the Neuropsychiatric Inventory
using the protocol developed by the 10/66 Dementia Research Group. Information on health
services and medication use was collected with a standardized questionnaire.
Results: Mild depression was approximately four times more prevalent than severe
depression. Older adults with ICD-10 depression and subthreshold depression used health
services and medication more frequently than those without depression. Association of use
of health services and both types of depression were independent of enabling and
predisposing factors, but only the association between ICD-10 depression and hospital
admission was independent of need-for-care factors.
Conclusion: From the public health perspective, the impact of subthreshold depression on
health services and medication use is extremely relevant, given that approximately one
fourth of the population presented depressive symptoms likely to require clinical treatment.
Further studies are necessary to investigate whether interventions aimed to improve levels of
recognition and treatment of depression syndromes, particularly those that do not fulfill ICD-
10 diagnostic criteria, can produce a positive impact on depression outcomes and
consequently decrease the use of health services and medication.
I
NTRODUCTION
Fast aging of the world population, particularly of those living in low and middle income
countries (LAMIC) such as Brazil, have included in the nations’ health agenda the needs of
care of older adults, who require more complex and costly health services, imposing a
significant economic burden to health systems
1
.
Mental disorders in older adults, particularly depression, have been implicated as an
important factor for increased use of health services and medical costs
2-4
. Despite of greater
use of health services by older adults with depression compared to those without depression,
they do not have more access to preventive services
5
or a better control of ambulatory care
sensitive conditions, such as diabetes, hypertension, asthma and congestive heart failure,
what increases the risk of hospitalization for elderly such conditions
6
. In addition,
presentation of depressive symptoms as physical complaints by older adults, limited time for
consultations and lack of skills of health professionals difficult the recognition and treatment
of depression in primary care services
7
, contributing to unnecessary drug prescriptions and
diagnostic procedures, rising health expenditures
3,4
.
Subthreshold depressive syndromes and more severe forms of depression can be compared
in terms of their negative impact on older adults’ quality of life, level of disability, poor
prognosis and increased medical costs
3,8-11
. However there are few studies, especially in
LAMIC, that investigated whether the impact of subthreshold depression on use of health
services is comparable to more severe forms of depression
3,12
.
The aim of this report is to investigate the pattern of health services and medication use by
community-dwelling older adults with ICD-10 depression, subthreshold depression and
individuals without depression. We expect to find an excess of use of health services among
both depression groups compared to participants without depression. In addition, we
expected to find a similar pattern of use of health services among older adults with ICD-10
depression and subthreshold depression, given that in general depressive symptoms are
related to worse self-perceived health, physical symptoms amplification and worse
adherence to prescriptions and treatments, affecting levels of use of health services
6
. Also,
we will examine if depression and subthreshold depression are associated with health
services and medication use independently of characteristics known to influence use of
health services and medication such as predisposing, enabling and need-for-care factors
13,14
.
M
ETHODS
S
TUDY DESIGN AND SAMPLE
This report is based on data from the São Paulo Ageing & Health study (SPAH). Full details
regarding the study population, assessments and procedures have been previously
reported
15,16
. Briefly, eligible participants were older adults aged 65 and older living in 66
pre-defined census sectors (the smallest administrative areas) of the borough of Butantã, in
the city of São Paulo, Brazil. The selected census sectors have the lowest Human
Development Index in the borough
17
, and included several shanty-towns. Participants were
recruited through systematic door-knocking of all households in the defined area. Of 2,266
older adults invited, 2,072 (91.4%) consented to participate in the study and were
interviewed with a protocol developed by the 10/66 Dementia Research Group
18
.
M
EASUREMENTS
O
UTCOME VARIABLES
We used the 10/66 Dementia Research Group protocol to assess depressive syndromes
18
.
Depression was diagnosed according to the International Disease Classification, 10
th
edition
(ICD-10)
19
and was based on items of the Geriatric Mental State (GMS)
20
and the
Neuropsychiatric Inventory
21
. The GMS is a semi-structured assessment of mental disorders
among older adults
20
. It was validated in both developed and developing settings, including
São Paulo, Brazil
22
.
The following questions of the GMS were used to assess the ICD-10 depression: presence of
depressive humor, anhedonia, fatigue, psychomotor retard, reduced attention and
concentration, reduced self-confidence and self-esteem, ideas of guilt and worthiness, ideas
or act of self-harm or suicide, diminished appetite and sleep disturbances. To score a
symptom as present, it must be pervasive, cause subjective suffering and be present for at
least two weeks in the last month. The Neuropsychiatric Inventory (NPI) is an instrument
applied to informants of older adults to investigate the presence of one-month psychological
and behavioral disturbances
21
. All symptoms but depressive humor were investigated
exclusively with the GMS. The GMS and the NPI were used to investigate the presence of
depressive humor, since the ICD-10 depression criteria state that this symptom may be
reported by the subject or by an informant.
Presence of subthreshold depression was based on the stage one diagnosis of depression
generated by the GMS algorithm, the Automated Geriatric Examination for Computer
Assisted Taxonomy (AGECAT)
23
. The AGECAT stage 1 diagnosis groups symptoms in
eight diagnostic clusters: organic syndrome, schizophrenia, mania, depression, obsession,
phobia, hypochondria and anxiety. For each cluster is attributed a “level of confidence”
based on clinical judgment and it varies between zero and five. Individuals with “level of
confidence” of three or more are considered as “cases” because are likely to need some kind
of clinical intervention. Subjects classified as ICD-10 depression were excluded from the
subthreshold depression group.
E
XPOSURE VARIABLES
Information on socio demographic characteristics (gender, age, formal education and
monthly familiar income) and social support (marital status, living alone and satisfaction
with support provided by friends) were collected using a standardized questionnaire. Self-
reported morbidity and associated functional impairment was assessed using a list with
eleven health problems: arthritis, visual impairment, hearing impairment, persistent cough,
respiratory problems, hypertension, heart problems, digestive problems, faint, limbs
weakness or paralysis, skin diseases
24
. Participants were asked if they had each of these
health problems, and if the problems were associated with functional impairment. Thus, for
each response was attributed a score: 0 = do not have the problem; 1 = have the problem, but
it is not associated with functional impairment; 2 = have the problem, and it associated with
mild functional impairment; and 3 = have the problem, and it is associated with severe
functional impairment. A total score of self-reported morbidity and associated functional
impairment was generated by summing up the scores of the 11 questions (possible range
from 0 to 33).
H
EALTH SERVICES AND MEDICATION USE
We used a standardized questionnaire to collect information on use of general health service
and medication. The use of outpatient services included all consultations with doctors from
primary care services and specialized public and private services. Use of inpatient services
included all admissions to general hospitals. A total score for outpatient (number of
consultations) was generated. Information on any prescribed or not medication used by
participants was also collected. All information on use of health services and medication was
related to three months prior to interview.
P
ROCEDURES
Research assistants were mental health professionals. They received one-month training in
the use of the whole protocol. GMS training included score of video-taped interviews and
pilot interviews with inpatients of one general and one psychiatric hospital under supervision
of the study coordinators.
All eligible participants who consented in participate
were included in the present study. For
each participant, an informant was also selected. Interviews with participants and informants
were performed at participant’s house approximately one week after recruitment.
E
THICAL CONSIDERATIONS
Participants provided written informed consent. When participants were illiterate, the
information sheet and consent form were read aloud, and verbal witnessed consent was
obtained. The study received ethics approval from the Brazilian National Committee for
Ethics and Research (CONEP-Brazil).
S
TATISTICAL
A
NALYSES
Age was used as a continuous variable; formal education was grouped into three categories:
none, one to three years and four or more years of formal education; monthly familiar
income was divided into quartiles; marital status was grouped as having or not a partner. The
score of self-reported morbidity and associated functional impairment was used as a
continuous variable. For the descriptive analyses the total score of outpatient use of health
services was divided up into four categories, according to the number of consultations: none,
one, two and three or more consultations. For the multivariable analyses the outpatient
variable was dichotomized into two groups according to the median (none to one or two or
more consultations).
First we compared sociodemographic and clinical characteristics of participants not assessed
for depression (excluded from this study) with those included in the study. Prevalence of
ICD-10 depression and subthreshold depression was calculated with its respective 95%
confidence intervals. Descriptive analyses were performed for the groups of participants with
ICD-10 depression, subthreshold depression, and participants without depression or
subthreshold depression. Crude associations between each use of health services variable and
ICD depression and subthreshold depression were obtained. Prevalence ratios with its
respective 95% confidence intervals were reported. Then, we examined in separated models
if the associations between use of health services variables with depression and with
subthreshold depression were independent of predisposing (gender, age and formal
education), enabling (marital status, living alone, satisfaction with support provided by
friends and income) and need-for-care (score of impairment) factors. Three models were
built for each depression type. Firstly, the use of health service outcome was included;
secondly, the depression category; and thirdly the predisposing or enabling or need-for-care
factors.
Cox regression with robust variance was used in the multivariable analysis because of the
high prevalence of the outpatient services and medication use. In cross-sectional studies,
odds ratio obtained using logistic regression may overestimate the association between
outcome and exposure when the prevalence of the outcome is high. Cox regression with
robust variance has been demonstrated to produce more precise estimates of prevalence ratio
in these cases
25
. All analyses were conducted utilizing the software Stata 8.0.
R
ESULTS
S
AMPLE CHARACTERISTICS
Two thousand and twenty-four participants were included in the present study (97.7% of
those included in the SPAH). Forty-eight (2.3%) were not assessed for depression, due to
severe physical or mental diseases, and were excluded from the present study. One thousand
two hundred and twenty eight (60.7%) participants were women, 880 (43.5%) were aged
between 65 to 69 years, 1,061 (52.4%) had between one and three years of formal education
and 1,045 (50.0%) had a monthly familiar income up to R$360.00 (1 US$=R$ 2.17). The
prevalence of ICD-10 depression was 4.9% (95% CI 4.0 – 5.9) and the prevalence of
subthreshold depression was 23.1% (95% CI 21.3 – 25.0). Patients excluded from the present
study were older and had more physical morbidities than those included.
H
EALTH SERVICES AND MEDICATION USE
The number of outpatient consultations ranged from 0 to 24 in the three months prior to the
survey, 1,439 (71.1%) participants had at least one consultation (Table 1). Use of inpatient
services (hospital admission) was reported by 95 (4.7%) participants, and 1,792 (88.5%)
reported the use of at least one medication. The pattern of outpatient consultations, use of
inpatient services and medication increased with severity of depression. Participants with
subthreshold depression used more outpatient services and medication than those without
depression. The proportion of participants with three or more outpatient consultations was
41% for those with ICD-10 depression, 31% among those with subthreshold depression and
26% among participants without depression.
Use of inpatient services was 15% among participants with ICD-10 depression, 6% among
those with subthreshold depression and 4% among those without depression. Medication use
was reported by 96% of participants with ICD-10 depression, 92% with subthreshold
depression and 87% of participants without depression (Table 1).
A
SSOCIATIONS OF USE HEALTH SERVICES AND MEDICATIONS USE WITH DEPRESSION AND
SUBTHRESHOLD DEPRESSION
Crude analyses showed that use of outpatient and inpatient services and medication were
associated with both ICD-10 depression and subthreshold depression, but the association
between hospital admission and subthreshold depression did not reach statistical
significance. Older adults with ICD-10 depression were approximately four times more
likely to be admitted to hospital, had 35% more outpatient consultations and used 11% more
medications than participants without depression. Participants with subthreshold depression
used 22% more outpatient services and 7% more medications than participants without
depression (Table 2). Therefore, use of health services in older adults with depression is
greater than in those with subthreshold depression.
Multivariate analyses showed that associations between ICD-10 depression and number of
outpatient consultations, hospital admission and medication were not significantly changed
after adjusting for predisposing (gender, age and formal education) and enabling factors
Table 1 – Number of outpatient consultations, use of inpatient services and medication by
participants with ICD-10 depression, subthreshold depression and without
depression (N=2024)
Depression
ICD-10
1
(N=99)
Subthreshold (N=468)
No depression (N=1,457)
N %
N %
N %
Number of
outpatient
consultations
2
0
15 15.3
112 24.0
453 31.2
1
26 26.5
111 23.7
377 25.9
2
17 17.4
100 21.4
245 16.8
3+
40 40.8
144 30.8
379 26.1
Use of
inpatient
services
Yes
15 15.1
26 5.6
54 3.7
Use of at least
one medication
Yes
95 96.0
433 92.5
1,264 86.8
1 - ICD-10 - International Classification of Disease, 10
th
Edition
2 - Five missing values
(income and social support) (Table 2). The same occurred with the association between
number of outpatient consultations and medication use and subthreshold depression.
However, after adjusting for need-for-care (score of impairment) the association between
both types of depression and number of outpatient consultations and medication use became
weaker and lost statistical significance. On the other hand, the association between hospital
admission and ICD-10 depression became weaker after adjustment for need-for-care, but
kept statistical significance. Thus, after adjustment for need-for-care, older adults with
depression were about two and a half times more likely than those without depression to
report a hospital admission in the past three months (Table 2).
Table 2 - Prevalence ratio (PR) and 95% confidence interval (95% CI) of the association of depression and subthreshold depression with three months use of
health services adjusting for predisposing, enabling and needs-for-care factors
Depressão
Subthreshold depression
PR Crude PR Adjusted PR Adjusted PR Adjusted
PR Crude PR Adjusted PR Adjusted PR Adjusted
Predisposing
1
Enabling
2
Need to care
3
Predisposing
1
Enabling
2
Need-for-care
3
Outpatient services
Above median
4
1.34 (1.12 - 1.61)
1.31 (1.10 - 1.57)
1.35 (1.13 - 1.62)
1.05 (0.87 - 1.28)
1.22 (1.10 - 1.35)
1.18 (1.06 - 1.31)
1.23 (1.11 - 1.37)
1.08 (0.96 - 1.20)
Inpatient services
Hospital admission
4.09 (2.39 - 6.98)
3.81 (2.21 - 6.59)
4.03 (2.33 - 6.97)
2.63 (1.43 - 4.82)
1.50 (0.95 - 2.37)
1.48 (0.91 - 2.30)
1.49 (0.93 - 2.37)
1.21 (0.73 - 2.00)
Use of medication
Yes
1.11 (1.06 - 1.16)
1.09 (1.04 - 1.15)
1.10 (1.05 - 1.16)
1.00 (0.96 - 1.05)
1.07 (1.03 - 1.10)
1.03 (1.00 - 1.06)
1.06 (1.02 - 1.09)
1.01 (0.98 - 1.05)
1 – Adjusted for sex, age and formal education
2 – Adjusted for income and social support (live alone, marital status and satisfaction with support from friends
3 – Adjusted for score of impairment
4 – Number of consultation with primary care doctor, hospital doctor, private doctor
D
ISCUSSION
We found higher levels of health services and medication use among older adults with ICD-
10 depression and subthreshold depression than among those without depression, what
confirm our initial hypothesis. Participants with more severe forms of depression used more
health services and medication than those with mild depressive symptoms, what does not
confirm our initial hypothesis.
Predisposing and enabling factors did not influence health services and medication use by
both ICD-10 and subthreshold depression. On the other hand, after controlling for need-for-
care, only hospital admission remained statistically associated with ICD-10 depression.
Previous study conducted in Brazil with adults aged 18 and older showed that the presence
of any psychiatric disorder was associated with increased general use of health services
independently of needs-for care factor (general medical morbidity)
26
.
Confounding produced by need-for-care variable in our multivariable analyses raises
interesting considerations. Some authors have argued that the relationship between
depression and physical health is bidirectional, one increasing the vulnerability to other
27-29
,
and both influence use of health services
13
. Thus, this finding confirms the idea that
interventions on either depression or physical health and disability would be useful in
reducing both depression and physical health outcomes
27,29
, including use of health services.
Due to availability of well established pharmacological and psychosocial treatment
7
,
depression is a condition potentially more amenable to interventions than chronic physical
problems or even adverse socioeconomic circumstances, and it is a possible strategy to
reduce use of health services and medical costs among older adults
2
.
S
TRENGTH AND LIMITATIONS
Our study investigated the association between use of health services and medication with
ICD-10 depression and subthreshold depression in a large sample of older adult residents in
the community. The level of participation was high (91.4%). We also achieved a robust
diagnostic of milder and severer forms of depression based on comprehensive, valid and
structured diagnostic interviews specifically designed to assess older adults’ mental health
status conducted by trained mental health professionals. The method we used to ascertain
ICD-10 depression and subthreshold depression is likely to have decreased information bias
and therefore misclassification of both forms of depression.
Although our sample was drawn from older adults residents in economically disadvantaged
areas of São Paulo, which may raise questions regarding the generalisability of our results,
socioeconomic and education profiles of our sample and the Brazilian elderly population are
very similar
30,31
, suggesting that our findings are likely to be representative of the Brazilians
older adults. However, access to health services is dependent on the existing health system.
In places where older adults have less access to the health system than in São Paulo, it is
likely that economical factors will have a greater impact on the association between use of
health services and medication than in São Paulo.
Our study has some limitations. First, older adults with depression usually report symptoms
of depression as physical problems, what may have resulted in an over-report of morbidities
and functional impairments
28
. Therefore, the adjustment for need-for-care factor in the
multivariate analyses may have overcorrected and decreased the association between use of
outpatient health services and both types of depression. Second, in a cross-sectional study it
is not possible to know the direction of the associations. Thus, it is not possible to know if
physical morbidity and associated impairments lead to use health services or if the
depression precipitated a chronic condition relapse that lead to use of health services. As
discussed above, the answer for these questions may not be essential to improve health
services planning.
In summary, from the public health perspective, the impact of subthreshold depression is
essential to health service planners. In addition, due to the entangled relationship between
depression, physical health and use of health services, studies with appropriate methodology
are necessary to investigate whether interventions aimed to improve levels of recognition
and treatment of depression syndromes among community-dwelling older adults, particularly
those that do not fulfill more rigorous depression diagnostic criteria, can produce a positive
impact on depression, physical morbidity and disability outcomes. Collaborative
interventions designed to improve the recognition and management of more severe
depression in older adults in primary care settings have been associated with better long term
depression outcomes such as better physical functioning, quality-of-life and lower health
services costs compared to usual care
32,33
. Further studies are necessary to confirm such
findings in LAMIC settings as well as to investigate the impact of these interventions in
subthreshold depression syndromes outcomes, including in use of health services.
R
EFERENCES
1. Kalache A, Veras R, Ramos L. The aging of the world population: a new challenge. Rev
Saude Publica. 1987; 21(3): 200-10.
2. Menchetti M, Cevenini N, Ronchi DD, Quartesan R, Berardi D. Depression and
frequent attendance in elderly primary care patients. Gen Hosp Psychiatry. 2006; 28(2):
119-24.
3. Katon W, Lin E, Russo J, Unutzer J. Increased medical costs of a population-based
sample of depressed elderly patients. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(9): 897-903.
4. Fischer LR, Wei F, Rolnick SJ, Jackson JM, Rush WA, Garrard JM, Nitz NM, Luepke
LJ. Geriatric depression, antidepressant treatment, and healthcare utilization in a health
maintenance organization. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(2): 307-12.
5. Peytremann-Bridevaux I, Voellinger R, Santos-Eggimann B. Healthcare and preventive
services utilization of elderly Europeans with depressive symptoms. J Affect Disord.
2008; 105(1-3): 247-52.
6. Himelhoch S, Weller WE, Wu AW, Anderson GF, Cooper LA. Chronic medical illness,
depression, and use of acute medical services among Medicare beneficiaries. Med Care.
2004; 42(6): 512-21.
7. Unützer J, Katon W, Sullivan M, Miranda J. Treating depressed older adults in primary
care: narrowing the gap between efficacy and effectiveness. Milbank Q. 1999; 77(2):
225-56.
8. Wada T, Ishine M, Sakagami T, Okumiya K, Fujisawa M, Murakami S, Otsuka K,
Yano S, Kita T, Matsubayashi K. Depression in Japanese community-dwelling elderly:
prevalence and association with ADL and QOL. Arch Gerontol Geriatr. 2004; 39(1):
15-23.
9. Beekman ATF, Penninx BWJH, Deeg DJH, De Beurs E, Geerling SW, Van Tilburg W.
The impact of depression on the well-being, disability and use of services in older
adults: a longitudinal perspective. Acta Psychiatr Scand. 2002; 105(1): 20-7.
10. Beekman ATF, Geerlings SW, Deeg DJH, Smit JH, Schoevers RS, De Beurs E, Braam
AW, Penninx BWJH, Van Tilburg W. The natural history of late-life depression: a 6-
year prospective study in the community. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59(7): 605-11.
11. Hybels CF, Blazer DG, Pieper CF. Toward a threshold for subthreshold depression: an
analysis of correlates of depression by severity of symptoms using data from an elderly
community sample. Gerontologist. 2001; 41(3): 357-65.
12. Rowan P, Davidson K, Campbell J, Dobrez D, MacLean D. Depressive symptoms
predict medical care utilization in a population-based sample. Psychol Med. 2002;
32(5): 903-8.
13. Mendoza-Sassi R, Beria JU. Utilizacion de los servicios de salud: uma revision
sistemática sobre los factores relacionados. Cad. Saúde Publica. 2001; 17(4): 819-32.
14. Andersen R, Newman J. Societal and individual determinants of medical care utilization
in the United States. Milbank Q. 1973; 51(1): 95-124.
15. Scazufca M, Menezes P, Vallada H, Crepaldi A, Pastor-Valero M, Coutinho L, et al.
High prevalence of dementia among older adults from poor socioeconomic backgrounds
in São Paulo, Brazil. Int Psychogeriatr. 2008; 20(2): 394-405.
16. Scazufca M, Seabra C. Sao Paulo portraits: ageing in a large metropolis. Int J
Epidemiol. 200; 37(4):721-3.
17. São Paulo (Município). Secretaria do Governo Municipal. Sumário de dados 2004. São
Paulo: SGM; 2004 [citado 30 maio 2008]. Disponível em:
http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/governo/sumario_dados.
18. Prince M, Ferri C, Acosta D, Albanese E, Arizaga R, Dewey M, et al. The protocols for
the 10/66 dementia research group population-based research programme. BMC Public
Health. 2007; 7: 165.
19. World Health Organisation. The ICD-10 classification of mental and behavioural
disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Genebra: WHO; 1992.
20. Copeland JR, Kelleher MJ, Kellett JM, Gourlay AJ, Gurland BJ, Fleiss JL, Sharpe L. A
semi-structured clinical interview for the assessment of diagnosis and mental state in the
elderly: the Geriatric Mental State Schedule. I. Development and reliability. Psychol
Med. 1976; 6(3): 439-49.
21. Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia
patients. Neurology. 1997; 48(5 Suppl 6): S10-6.
22. Prince M, Acosta D, Chiu H, Copeland J, Dewey M, Scazufca M, Varghese M, 10/66
Dementia Research Group. Effects of education and culture on the validity of the
Geriatric Mental State and its AGECAT algorithm. Br J Psychiatry. 2004; 185: 429-36.
23. Copeland JR, Dewey ME, Griffiths-Jones HM. A computerized psychiatric diagnostic
system and case nomenclature for elderly subjects: GMS and AGECAT. Psychol Med.
1986; 16(1): 89-99.
24. Duke University Center for Study of Aging and Human Development.
Multidimensional Functional Assessment: the OARS methodology. Duke, NC: Duke
University; 1978.
25. Coutinho LMS, Scazufca M, Menezes PR. Methods for estimating prevalence ratios in
cross-sectional studies. Rev Saude Publica. 2008; 42(6): 992-8.
26. Andrade LH, Viana MC, Tófoli LFF, Wang Y. Influence of psychiatric morbidity and
sociodemographic determinants on use of service in a catchment area in the city of São
Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008; 43(1): 45-53.
27. Charlson M, Peterson JC. Medical comorbidity and late life depression: what is known
and what are the unmet needs? Biol Psychiatry. 2002; 52(3): 226-35.
28. Bruce ML. Depression and disability in late life: directions for future research. Am J
Geriatr Psychiatry. 2001; 9(2): 102-12.
29. Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA, Thomas A, Mann AH. Impairment, disability and
handicap as risk factors for depression in old age: the gospel oak project V. Psychol
Med. 1997; 27(2): 311-21.
30. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Perfil dos idosos responsáveis
pelos domicílios no brasil: estudos e pesquisas. Informação sociodemográfica e
socioeconômica 9. Rio de Janeiro: IBGE; 2002.
31. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2000 Brasil. Rio de
Janeiro: IBGE; 2000 [citado 5 maio 2009]. Disponível em:
http://www.ibge.gov/censo2000.
32. Hunkeler E, Katon W, Tang L, Williams JJ, Kroenke K, Lin E, et al. Long term
outcomes from the IMPACT randomised trial for depressed elderly patients in primary
care. Br Med J. 2006; 332(7536): 259-63.
33. Unützer J, Katon W, Fan M, Schoenbaum M, Lin E, Della Penna R, et al. Long-term
cost effects of collaborative care for late-life depression. Am J Manag Care. 2008;
14(2): 95-100.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
