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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Farmácia
JANUÁRIA RAMOS PEREIRA
ANÁLISE DAS DEMANDAS JUDICIAIS SOLICITANDO
MEDICAMENTOS ENCAMINHADOS À DIRETORIA DE
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA SECRETARIA DE ESTADO
DA SAÚDE DE SANTA CATARINA NOS ANOS DE 2003 E 2004
Florianópolis
2006
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JANUÁRIA RAMOS PEREIRA
ANÁLISE DAS DEMANDAS JUDICIAIS SOLICITANDO
MEDICAMENTOS ENCAMINHADOS À DIRETORIA DE
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA SECRETARIA DE ESTADO
DA SAÚDE DE SANTA CATARINA NOS ANOS DE 2003 E 2004
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Farmácia, da
Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para a obtenção do
título de Mestre em Farmácia.
Orientador: Prof. Dr. Eloir Paulo Schenkel
Florianópolis
2006
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Pereira, Januária Ramos
Análise das demandas judiciais solicitando medicamentos encaminhados à
diretoria de assistência farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde de Santa
Catarina nos anos de 2003 e 2004. Florianópolis, 2006. 132p.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Santa Catarina.
Programa de Pós-Graduação em Farmácia.
JANUÁRIA RAMOS PEREIRA
ANÁLISE DAS DEMANDAS JUDICIAIS SOLICITANDO
MEDICAMENTOS ENCAMINHADOS À DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA DA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE
SANTA CATARINA NOS ANOS DE 2003 E 2004
Esta Dissertação foi julgada adequada para a obtenção do título de Mestre em
Farmácia, Área de Concentração: Fármacos e Medicamentos, e aprovada em sua forma final
pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Farmácia da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Florianópolis, 07 de abril de 2006.
Profa. Dra. Tânia Silvia Fröde
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Farmácia da UFSC
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Isabela Heineck
URGS
Profa. Dra. Mareni Rocha Farias
CIF/CCS/UFSC
Profa. Dra. Miriam de Barcellos Falkenberg
CIF/CCS/UFSC
Prof. Dr. Eloir Paulo Schenkel
CIF/CCS/UFSC – Orientador
"Paciência e sapiência não tem apenas a rima em
comum, em tudo que você se propor a fazer tem que
ter paciência. Paciência para escutar, estudar,
elaborar, confeccionar e colher os resultados. Não
aja prematuramente em nada, o tempo lhe mostrará
a maneira certa de proceder".
(Nicolau Fernandes)
Dedico este trabalho
Ao meu marido Luiz por estar presente em todos os
momentos, sempre com uma palavra de carinho, um
sorriso nos lábios e um abraço apertado.
Aos meus pais, Paulo e Cléa e ao meu irmão, Thiago,
pelo incentivo e por acreditarem na minha
capacidade de superação de meus limites.
AGRADECIMENTOS
À Deus por guiar os meus passos, me auxiliar nos momentos difíceis e colocar em
meu caminho pessoas especiais que de uma maneira ou outra contribuíram para a
realização deste trabalho.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Eloir Paulo Schenkel, pela oportunidade concedida,
pela paciência e dedicação, por compartilhar comigo seu tempo, sua experiência e
seus conhecimentos.
À minha família por me mostrarem a importância enfrentar novos desafios e
recomeçar.
Aos funcionários da Diretoria de Assistência Farmacêutica, em especial José Miguel
do Nascimento Junior e Rosana Isabel dos Santos, que permitiram e incentivaram a
realização deste trabalho.
Aos colegas da Diretoria de Assistência Farmacêutica, Rodrigo, Maria Eduarda,
Leandro, Fabíola, Marina e Raquel por tudo que descobrimos e construímos juntos.
Às minhas amigas Elisiane e Raphaela por todas as conversas que tivemos onde
dividíamos as nossas dúvidas, os nossos medos, as nossas alegrias e os nossos
sonhos.
Às minha amigas Carmem, Ana Mariza, Tatiany e Ângela que mesmo longe sempre
torceram por mim.
A todas as pessoas que de forma direta ou indireta contribuíram para a realização
deste sonho.
RESUMO
Introdução: O paciente, ao receber a prescrição médica com indicação de um
determinado medicamento, tenta obtê-lo em uma unidade do Sistema Único de
Saúde. A indisponibilidade do medicamento gera uma circunstância limite para o
cidadão, que muitas vezes decide recorrer à Justiça. O crescente número de
mandados judiciais impetrados contra a Secretaria de Estado de Saúde de Santa
Catarina, solicitando o fornecimento de medicamentos ensejou a condução do
estudo. Objetivo: Descrever a evolução dos processos judiciais impetrados contra o
Estado de Santa Catarina determinando fornecimento de medicamentos nos anos
de 2003 e 2004. Metodologia: Os dados necessários à descrição da evolução dos
processos judiciais foram levantados junto à Diretoria de Assistência Farmacêutica
da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Esses dados foram agrupados
através da criação de um banco de dados e submetidos a tratamento estatístico de
padrão descritivo. As variáveis consideradas foram: número de solicitações por via
judicial; número de produtos por processo judicial; produtos solicitados; regiões do
estado responsáveis por maior número de solicitações; a que tratamento se
destinavam os medicamentos; condutor da ação; vinculação do prescritor ao sistema
público de saúde ou a consultório particular, a especialidade médica do mesmo e
custos decorrentes da aquisição de medicamentos por esta via. Resultados: No
período analisado foram encaminhados 622 processos judiciais, envolvendo 1163
produtos solicitados, responsáveis por gastos de aproximadamente R$
11.333.750,00. Em 347 processos (55,8%) a prescrição anexada era proveniente de
consultórios particulares e em 205 processos (33%) era originária do sistema público
de saúde. Quanto ao condutor da ação, 59% (367) das mesmas foram conduzidas
por escritórios de advocacia particulares. Em 367 processos (59%) os
medicamentos não tinham financiamento previsto através de um dos programas
vigentes e foram categorizados como não padronizados e em 248 processos (40%)
os medicamentos envolvidos estavam inseridos em algum dos programas
governamentais. De forma geral, os custos para o atendimento das demandas
judiciais representaram em 2003 aproximadamente 6% do valor total gasto pela
SES/SC com a aquisição de medicamentos. Em 2004 as demandas judiciais foram
responsáveis por 9,5% do valor total com medicamentos gastos pela SES/SC.
Conclusões: Em alguns casos pode-se observar que os protocolos estabelecidos
pelo Ministério da Saúde são restritivos e a via judicial torna-se a alternativa de
maior viabilidade. Esses casos incluem situações em que a ampliação do acesso
aos medicamentos através de critérios menos restritivos de inclusão no Programa
são necessários e justificáveis, e aqueles em que a restrição é claramente
necessária. Ainda com relação aos medicamentos foram encontrados casos
envolvendo medicamentos que não tinham registro junto a ANVISA e casos em que
a indicação de uso do medicamento, presente no processo judicial, não está
aprovada no país, bem como situações em que a SES/SC apesar de não
disponibilizar o medicamento solicitado, possuía outras opções terapêuticas. O
conjunto dos resultados indica que a reavaliação dos elencos de medicamentos
padronizados e a melhoria no acesso aos tratamentos aliados à melhor divulgação
dos programas de distribuição de medicamentos, são medidas que potencialmente
poderão reduzir o número de processos judiciais.
Palavras-chave: processos judiciais, assistência farmacêutica.
ABSTRACT
Introduction: The patient, on receiving medical prescription with indication of a
determined medicine, tries to get it at the Unified National Health System (SUS). The
non-availability of this medicine generates a limit circumstance to the citizen, which in
many times decides to get the judicial way. The increasing numbers of court
injunctions petitioned against the Santa Catarina State Health Department,
requesting medicine supply, was the reason to conduct this study. Objective:
Describe the court injunctions evolution petitioned against Santa Catarina State
compelling medicine supply in 2003 and 2004. Methodology: The necessary data to
describe the legal suits evolution was collected on “Diretoria de Assistência
Farmacêutica” from Santa Catarina State Health Department. This data was grouped
by the creation of a data bank and submitted to a descriptive statistic treatment
model. The considered variable was: Number of judicial requests; Number of
products on the legal suits; requested products; cities which had the most of the
requesting; medicine treatment indication; legal suit conductor; prescritor link with
public or private health unit; medical specialty and medicine acquisition cost by this
way. Results: The analyzed period had 622 legal suits, involving 1163 requested
products, which cost around $ 5,296,144.00. In 347 processes (55.8%) the
prescription was from private clinic and in 205 processes (33%) was from public
health units. About the legal suit conductor, 59% (367) of them was conducted by
private law offices. In 367 process (59%), the medicine didn’t have financial support
by the current governmental health programs and they was classified like notstandart
medicine and in 248 process (40%) the involved medicines was classified in some of
the governmental health programs. The court injunctions attempt cost represents in
2003, approximately 6% of total cost of SES/SC with medicine acquisition. In 2004
this number raised to 9.5%. Conclusions: In some cases we can see that Health
Department’s established protocols are restrictive and the judicial way became the
best way. These cases include situations that increasing medicine supply through
less restrictive inclusion criteria on Health Programs are needed and justifiable, and
those where restriction is obviously needed. Still about the medicines, there are
some cases involving medicines which had no register at ANVISA and cases where
medicine indication, present on the court injunction, has no approval in Brazil, like
situations when SES/SC, despite not possess the requested medicine, had some
other therapeutic choices. The whole view of the results indicates that the standard
medicine list re-evaluation and treatment access improved allies to a better
spreading of medicine distribution programs are some actions that really could
decrease the court injunction demand.
Keywords: court injunction (legal suits), pharmaceutical assistance
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Evolução dos gastos com medicamentos em ações
judiciais e número de ações recebidas no período de 2000
a 2004.........................................................................................
38
Tabela 2 Produtos mais frequentemente solicitados por ações
judiciais nos anos de 2003 e 2004............................................
40
Tabela 3 Produtos que geraram ações judiciais nos anos de 2003 e
2004, hierarquizados de acordo com o custo em 2004..........
41
Tabela 4 Relação das ações extensivas de medicamentos no Estado
de Santa Catarina até 2004........................................................
42
Tabela 5 Municípios responsáveis pelo maior número de processos
judiciais nos anos de 2003 e 2004.
44
Tabela 6 Principais indicações encontradas nos processos judiciais
envolvendo medicamentos não padronizados,
encaminhados nos anos de 2003 e 2004 e custo estimado
para cada grupo em 2004..........................................................
47
Tabela 7 Principais medicamentos não padronizados responsáveis
por ações judiciais em 2003 e 2004. Valores absolutos e
em porcentagem........................................................................
57
Tabela 8 Percentual de prescrições oriundas dos serviços públicos
e privados de saúde, de acordo com as indicações
encontradas nos processos judiciais no período de 2003 e
2004.............................................................................................
72
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Principais gastos do Ministério da Saúde com
medicamentos e percentual dos gastos com
medicamentos comparativamente ao orçamento executado
para ações e serviços de saúde ..............................................
31
Quadro 2 Valores, em reais, referentes aos gastos com
medicamentos adquiridos pela SES/SC, nos anos de 2002
a 2004..........................................................................................
39
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Organograma resumido da Secretaria de Estado da
Saúde/SC...................................................................................
24
Figura 2 Organograma da Diretoria de Assistência
Farmacêutica/SES/SC ...............................................................
25
Figura 3 Fluxograma de atendimento das demandas judiciais............ 36
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 16
2. OBJETIVOS ...................................................................................................... 17
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................. 18
3.1. Assistência Farmacêutica .......................................................................... 18
3.2. Assistência Farmacêutica no Estado de Santa Catarina............................ 23
3.2.1. Programas vigentes durante o período analisado............................... 25
3.2.1.1. Programa de Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica......... 25
3.2.1.2. Programa de Medicamentos Essenciais para a Área da Saúde
Mental................ ............................................................................................ 26
3.2.1.3. Programa Nacional de Medicamentos para Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus............................................................................................ 27
3.2.1.4. Programas Estratégicos............................................................... 28
3.2.1.5. Medicamentos Excepcionais/Alto Custo ...................................... 29
3.3. Processos judiciais solicitando medicamentos........................................... 32
4. METODOLOGIA................................................................................................ 35
5. RESULTADOS .................................................................................................. 39
5.1. Medicamentos padronizados ..................................................................... 47
5.1.1. Hepatite C viral.................................................................................... 48
5.1.2. Cardiopatia isquêmica e hipertensão arterial sistêmica ...................... 49
5.1.3. Nefrite lúpica ....................................................................................... 50
5.1.4. Medicamentos para oncologia ............................................................ 51
5.1.5. Doença pulmonar obstrutiva crônica e asma ...................................... 52
5.1.6. Cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária..................... 52
5.1.7. Doença de Parkinson.......................................................................... 53
5.1.8. Esquizofrenia ...................................................................................... 54
5.1.9. Artrite reumatóide................................................................................ 55
5.2. Medicamentos não padronizados .............................................................. 55
5.2.1. Artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite anquilosante.......... 56
5.2.1.1. Artrite reumatóide ........................................................................ 57
5.2.1.2. Espondilite anquilosante .............................................................. 58
5.2.1.3. Artrite psoriática ........................................................................... 58
5.2.2. Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica. ... 58
5.2.2.1. Processos relacionados com o clopidogrel.................................. 59
5.2.2.2. Processos relacionados com nitratos orgânicos.......................... 59
5.2.2.3. Processos relacionados com beta-bloqueadores ........................ 59
5.2.2.4. Processos relacionados com inibidores da enzima conversora de
angiotensina .................................................................................................. 60
5.2.2.5. Processos relacionados com as estatinas ................................... 60
5.2.2.6. Processos relacionados com bloqueadores dos canais de cálcio 61
5.2.2.7. Processos relacionados com a varfarina ..................................... 61
5.2.3. Oncologia............................................................................................ 61
5.2.4. Diabetes.............................................................................................. 62
5.2.5. Asma, efisema pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica.......... 63
5.2.6. Epilepsia ............................................................................................. 63
5.2.7. Depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno bipolar..... 64
5.2.8. Doença de Parkinson.......................................................................... 65
5.2.9. Prolactinoma e hiperprolactinemia...................................................... 66
5.2.10. Osteoporose........................................................................................ 67
5.2.11. Hipertensão pulmonar......................................................................... 67
6. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 69
6.1. Perfil dos pacientes.................................................................................... 69
6.2. Perfil dos prescritores................................................................................. 70
6.3. Custos com as demandas judiciais ............................................................ 73
6.4. Medicamentos solicitados .......................................................................... 74
6.4.1. Situações envolvendo medicamentos padronizados em algum dos
programas vigentes da SES/SC........................................................................ 74
6.4.1.1. Medicamentos Excepcionais........................................................ 75
6.4.1.1.1. Adequação aos critérios de inclusão estabelecidos através dos
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. ..... 75
6.4.1.1.1.1. Solicitações de interferon peguilado e ribavirina................. 75
6.4.1.1.1.2. Solicitações de formoterol e budesonida ............................ 77
6.4.1.1.1.3. Solicitações de sinvastatina 20 mg e atorvastatina 10 mg.. 77
6.4.1.1.1.4. Solicitações de acetato de gosserrelina.............................. 78
6.4.2. Medicamentos constantes em portarias do Ministério da Saúde não
padronizados na SES/SC.................................................................................. 79
6.4.2.1. Infliximabe e leflunomida.............................................................. 80
6.4.2.2. Salbutamol spray ......................................................................... 80
6.4.2.3. Associação de levodopa e benserazida, tolcapona e entacapona80
6.4.2.4. Topiramato................................................................................... 81
6.4.2.5. Gabapentina ................................................................................ 82
6.4.2.6. Ácido valpróico............................................................................. 82
6.4.2.7. Clonazepam................................................................................. 82
6.4.3. Solicitações envolvendo produtos não padronizados que se destinam
ao tratamento de doenças para as quais a SES disponibiliza outras opções
terapêuticas....................................................................................................... 83
6.4.3.1. Artrite reumatóide ........................................................................ 83
6.4.3.2. Espondilite anquilosante .............................................................. 84
6.4.3.3. Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, cardiopatia
isquêmica....................................................................................................... 85
6.4.3.3.1. Processos relacionados com beta-bloqueadores...................... 85
6.4.3.3.2. Processos relacionados com inibidores da enzima conversora de
angiotensina............................................................................................... 86
6.4.3.3.3. Processos relacionados com bloqueadores dos canais de
cálcio.............. ............................................................................................ 86
6.4.3.3.4. Diabetes .................................................................................... 87
6.4.3.3.5. Depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno
bipolar......................................................................................................... 88
6.4.3.3.6. Epilepsia.................................................................................... 89
6.4.3.3.7. Prolactinoma e hiperprolactinemia ............................................ 90
6.4.3.3.8. Osteoporose.............................................................................. 91
6.4.4. Processos em que a indicação constante no processo judicial não é
aprovada no país............................................................................................... 93
6.4.4.1. Solicitações de micofenolato de mofetila para nefrite lúpica........ 93
6.4.4.2. Solicitações de ácido ursodesoxicólico para colangite esclerosante
primária.......................................................................................................... 94
6.4.4.3. Pentoxifilina para o tratamento da insuficiência cardíaca ............ 95
6.4.4.4. Lamotrigina para esquizofrenia.................................................... 96
6.4.4.5. Sildenafila para o tratamento da hipertensão pulmonar............... 96
6.4.4.6. Infliximabe para artrite psoriática ................................................. 97
6.4.5. Medicamentos sem registro no país ................................................... 98
6.4.6. Casos em que não há cobertura......................................................... 99
6.4.6.1. Cirrose biliar primária................................................................... 99
6.4.6.2. Hipertensão pulmonar................................................................ 100
6.4.7. Medicamentos para oncologia .......................................................... 101
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 103
8. CONCLUSÕES ............................................................................................... 110
9. REFERÊNCIAS............................................................................................... 112
ANEXOS ..................................................................................................................125
16
1. INTRODUÇÃO
Até 1988, apenas trabalhadores com carteira assinada tinham acesso à
assistência médica custeada pelo governo federal, desde que contribuíssem com
uma parcela do salário para o sistema previdenciário. O atendimento dos
desempregados ou daqueles que não podiam arcar com as despesas médicas
ocorria em instituições beneficentes como as Santas Casas. Com a promulgação da
Constituição de 1988, foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), o qual passou
a ter como meta a cobertura universal de toda a população brasileira. A garantia do
acesso aos medicamentos no Brasil foi estabelecida na Lei Orgânica da Saúde
8080/90, que visa a operacionalização e normatização do princípio da universalidade
estabelecida na constituição.
O paciente, ao receber a prescrição médica com indicação de um
determinado medicamento, pode tentar obtê-lo na farmácia, mas como seu custo é
muito elevado, ele tenta obtê-lo em uma unidade do Sistema Único de Saúde –
SUS. Neste momento, podem acontecer três situações: 1) o medicamento prescrito
já foi incorporado em algum dos programas na rede pública e é entregue ao cidadão;
2) o medicamento já foi incorporado em algum dos programas na rede pública, mas
não está disponível; 3) o medicamento não foi incorporado na rede pública, podendo
estar ou não disponível no país.
A indisponibilidade do medicamento gera uma circunstância limite para o
cidadão, que muitas vezes decide recorrer à Justiça. Para instalar um processo
judicial demandando o acesso ao(s) medicamento(s), o cidadão precisa de um
advogado. Se não tiver condições de arcar com os custos da contratação de um
profissional, pode recorrer a Assistência Judiciária Gratuita prestada, dependendo
do Estado, por meio da Defensoria Pública ou da Procuradoria de Assistência
Judiciária.
O crescente número de ações aponta para a necessidade de investigar o
fenômeno, iniciando-se pela sua descrição. O escopo do presente trabalho é
analisar o crescente número de ações judiciais demandando ao estado o
fornecimento de medicamentos, demandas essas que são encaminhadas à Diretoria
de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado de Santa Catarina. Além
17
disso, esse trabalho apresenta, inicialmente, uma revisão abrangendo aspectos a
respeito da incorporação da assistência farmacêutica nas políticas de saúde
brasileira, a estruturação da assistência farmacêutica no Estado de Santa Catarina e
publicações referentes aos processos judiciais demandando medicamentos no
Brasil.
2. OBJETIVOS
Tem-se como objetivo central descrever as demandas judiciais
encaminhados a Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIAF) da Secretaria de
Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC), determinando fornecimento de
medicamentos nos anos de 2003 e 2004. Além disso, os objetivos específicos
incluem:
1. Descrever o tipo de demanda judicial e os custos para o atendimento.
2. Comparar as demandas decorrentes de processos judiciais com a lista de
medicamentos disponibilizados pela SES e /ou Ministério da Saúde, através
dos diferentes programas.
3. Verificar os principais grupos de indicações terapêuticas encontrados nos
processos judiciais e analisar o impacto econômico por grupo de indicações.
5. Para os grupos selecionados, considerando o número de processos, comparar
as indicações constantes nos processos judiciais com aquelas aprovadas no
país.
18
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1. Assistência Farmacêutica
A estrutura do sistema de saúde no Brasil mudou muito nos últimos 30
anos do século XX. Até os anos 60, havia uma divisão de trabalho entre o Ministério
da Saúde e os antigos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP's). O primeiro
cuidava da saúde coletiva, da logística de distribuição de vacinas e da assistência
médica mais elementar à população de baixa renda. Já os IAP's voltavam-se para o
atendimento médico aos trabalhadores inseridos em algumas categorias
profissionais e suas famílias, cobertos pela proteção previdenciária. A partir dos
anos 60, iniciou-se uma forte tendência à expansão de cobertura do sistema de
saúde em relação à população brasileira. Em 1976 foi criado o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) como órgão responsável por
toda a assistência médica à população dependente de trabalhadores formais. Ao
longo dos anos 70 e 80 ampliaram-se os segmentos populacionais não-contribuintes
incorporados ao sistema de saúde, bem como estratégias de descentralização
acopladas aos programas de expansão de cobertura (MÉDICI, 2005).
As atividades de assistência à saúde envolvendo medicamentos até a
década de 90 eram coordenadas pela Central de Medicamentos (CEME) e as
atividades por ela desenvolvidas, num modelo centralizado de gestão, onde o nível
central estabelecia as diretrizes e participava de forma preponderante das suas
execuções. Os estados e municípios brasileiros eram excluídos praticamente de
todo o processo decisório. Ao longo dos seus 26 anos de existência a CEME foi o
principal ator das ações relacionadas ao medicamento e à assistência farmacêutica
no país. Em linhas gerais, a rede dos serviços públicos ambulatoriais, inclusive do
INAMPS recebia os medicamentos adquiridos pela CEME, destinados ao uso
primário, secundário e terciário da atenção à saúde, disponibilizando os produtos
que compunham a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME, da
época (GOMES, 2004).
19
A estrutura previdenciária permaneceu praticamente inalterada até
meados dos anos 80 e, a ela se somavam os subsistemas compostos pelo
Ministério da Saúde e pelos Estados e Municípios. O movimento da reforma
sanitária e especialmente a VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986,
recomendava que a reestruturação do Sistema Nacional de Saúde deveria resultar
na criação de um Sistema Único de Saúde, o qual foi formalmente estabelecido
através da Constituição de 1988 foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS
incorporou os hospitais universitários do Ministério da Educação e as redes públicas
e privadas conveniadas de saúde nos Estados e Municípios, formando um sistema
que, teoricamente, tem abrangência nacional.
Em virtude da descentralização da gestão preconizada pelo SUS e
assumindo os municípios a responsabilidade direta pela atenção à saúde,
modificações importantes e novas questões passaram a orientar as atividades
envolvendo medicamentos. A aquisição e distribuição centralizadas de
medicamentos efetuadas pela CEME demonstraram ser claramente um processo
ineficiente. Tornaram-se constantes as queixas pela escassez de produtos,
avolumaram-se as perdas em estocagens sucessivas nos níveis central, estadual,
regional e local. A incompatibilidade entre o conceito de descentralização
estabelecido com a criação do SUS e as atividades centralizadas desenvolvidas pela
CEME levou à discussão a respeito da necessidade de readequação do conceito de
assistência farmacêutica. A desativação da CEME, os anos de 1997 e 1998 foram
marcados por um processo de transição dentro do Ministério da Saúde, onde coube
à Secretaria Executiva a responsabilidade da manutenção das atividades de
aquisição e distribuição dos medicamentos dos Programas Estratégicos para as
Secretarias Estaduais de Saúde.
O termo Assistência Farmacêutica começa a ser expresso no início da
década de 80 quando são encontrados os primeiros trabalhos publicados utilizando
esse conceito, que nessa época envolvia a aquisição, a dispensação, as
informações e orientações quanto ao uso dos medicamentos (SCÁRDUA, 1985;
PRATES E SILVA, 1985). Os novos rumos propostos para o SUS, pelo movimento
da reforma sanitária, a trajetória e a situação dos investimentos e recursos
destinados às políticas públicas de saúde, a extinção da CEME e o processo de
20
municipalização, dentre outros fatores, apontaram para a necessidade não apenas
da adoção e implementação de novas estratégias, mas também de mudança de
paradigma na organização das atividades relacionadas com medicamentos, ou seja
de reconceitualização da assistência farmacêutica. Em uma publicação de 1992 é
possível encontrar um conceito ampliado, o qual inclui seleção, programação,
controle de qualidade, armazenamento, distribuição, dispensaçäo, informação aos
profissionais de saúde e educação ao paciente, ou seja, o ciclo logístico da
assistência farmacêutica (BRASIL, 1992).
A incorporação da terminologia “assistência farmacêutica” na legislação
ocorre também no início da década de 90, através da Lei no 8.080/90 (BRASIL,
1990). Mas somente em 1998/99 iniciou-se o processo de sua institucionalização,
através do estabelecimento da Política Nacional de Medicamentos (PNM) - Portaria
no 3.916/98 (BRASIL, 1998a) - e da criação do Programa de Incentivo à Assistência
Farmacêutica Básica - Portaria no 176/99 (BRASIL, 1999). Coube à Secretaria de
Políticas de Saúde, coordenar o processo de elaboração e construção de uma nova
Política Nacional de Medicamentos (PNM) para o Brasil, de modo a acompanhar a
reforma do setor saúde. Esse processo realizado de forma participativa e
democrática, resultou na edição da Portaria GM n.º 3916, de 30/10/98. As diretrizes
da Política Nacional de Medicamentos objetivam nortear as ações nas três esferas
de governo que, atuando em estreita parceria, buscam promover o acesso da
população a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao menor custo
possível.
Uma das diretrizes fundamentais da Política Nacional de Medicamentos
é a reorientação da Assistência Farmacêutica, não se restrinjindo apenas à
aquisição e à distribuição de medicamentos. Conforme estabelecido na Política
Nacional de Medicamentos, “as ações incluídas nesse campo da assistência
farmacêutica terão por objetivo implementar, no âmbito das três esferas do SUS,
todas as atividades relacionadas à promoção do acesso da população aos
medicamentos e seu uso racional”. Essa Portaria formula as diretrizes de
reorientação do modelo com definição do papel das três instâncias político-
administrativas do Sistema Único de Saúde (SUS). Ainda, enfatiza que a promoção
do uso racional de medicamentos envolve a implementação e atualização da
21
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), além de campanhas
educativas, registro e uso de medicamentos genéricos, elaboração de um
Formulário Terapêutico Nacional, ações de farmacovigilância e formação de
recursos humanos voltados para o gerenciamento e ações relacionadas ao uso de
medicamentos.
Apesar do desenvolvimento de um conceito de Assistência Farmacêutica
mais adequado ao Sistema Único de Saúde e da incorporação desse entendimento
à Política Nacional de Medicamentos, essa incorporação não foi acompanhada, nos
últimos anos, de um conjunto de ações articuladas que viabilizassem a sua
implementação integral no sistema de saúde do país. Ao contrário, privilegiou-se a
prática focalizada de programas isolados e sem a devida articulação, ao mesmo
tempo em que não foram geradas as condições para a internalização, nos diferentes
âmbitos de gestão do Sistema Único de Saúde, do entendimento mais amplo da
Assistência Farmacêutica. Assim, a implantação do Programa de Incentivo à
Assistência Farmacêutica Básica, iniciada em 1999, pretendeu auxiliar a
organização do modelo apontado pela Política Nacional de Medicamentos, mas no
entanto, de modo geral, foi realizada de forma centralizada.
A Oficina de Trabalho Atenção Farmacêutica: trilhando caminhos,
promovida pela Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-americana da
Saúde e outros órgãos nacionais de classe, realizada em setembro de 2001, definiu
a assistência farmacêutica como um “conjunto de ações desenvolvidas pelo
farmacêutico e outros profissionais da saúde, voltadas à promoção, proteção e
recuperação da saúde, tanto em nível individual como coletivo, tendo o
medicamento como insumo essencial e visando o acesso e o seu uso racional.
Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos,
bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação,
garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua
utilização, na perspectiva de obtenção de resultados concretos e da melhoria da
qualidade de vida da população “(OPAS, 2002).
A compreensão deste conceito é de suma importância, uma vez que
acesso, no caso específico dos medicamentos, significa “ter o produto adequado,
para uma finalidade específica, na dosagem correta, pelo tempo que for necessário,
22
no momento e no lugar requerido pelo usuário, com a garantia de qualidade e a
informação suficiente para o uso adequado, tendo como conseqüência a
resolutividade das ações de saúde” (BERMUDEZ et al., 1999). Portanto, acesso, no
contexto do uso racional e seguro, não pode estar restrito à disponibilidade do
produto medicamento, requerendo a articulação das ações inseridas na assistência
farmacêutica e envolvendo, ao mesmo tempo, o acesso a todo o conjunto de ações
de atenção à saúde, com serviços qualificados, integrantes do conjunto das políticas
públicas (SCHENKEL et al, 2004).
Até 2002, foram definidos mecanismos de financiamento para alguns
medicamentos através de vários programas. Assim, além daqueles medicamentos
incluídos no Programa de Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica, também
houve financiamento através dos programas Saúde Mental, Hipertensão e Diabetes,
Alto Custo ou Excepcionais, Estratégicos (para o tratamento de endemias como
tuberculose, hanseníase, malária, tripanossomíase, leishmaniose), DST/AIDS,
Hemoderivados e para uso em pacientes hospitalizados, incluídos na remuneração
da internação, cobrindo parcialmente os medicamentos da RENAME.
Recentemente, através da Resolução 388, do Conselho Nacional de
Saúde, de 06 de maio de 2004, foi aprovada a Política Nacional de Assistência
Farmacêutica, a qual define que assistência farmacêutica deve ser compreendida
como política pública norteadora para a formulação de políticas setoriais, entre as
quais destacam-se a política de medicamentos, de ciência e tecnologia, de
desenvolvimento industrial e de formação de recursos humanos, dentre outras,
garantindo a intersetorialidade inerente ao sistema público do país e cuja
implantação envolve tanto o setor público como privado de atenção à saúde
(BRASIL, 2004).
Fato é que a demanda por medicamentos cresceu, trazendo problemas
operacionais às secretarias de estado da saúde, devido ao volume de trabalho
administrativo e insuficiência de recursos humanos, aliados às pressões de
pacientes e laboratórios por novos produtos e falta de uma arena formal de
discussão.
23
3.2. Assistência Farmacêutica no Estado de Santa Catarina
Até 2002, a assistência farmacêutica no estado era desenvolvida por
uma diretoria denominada Diretoria de Medicamentos Básicos (DIMB). Essa diretoria
possuía três gerências: Gerência de Programação, Gerência de Suprimentos e
Gerência Administrativa e Financeira e era responsável pela programação anual dos
medicamentos para os programas de Assistência Farmacêutica Básica, Saúde
Mental e Medicamentos Excepcionais. Além disso, era responsável pelo
armazenamento e distribuição dos medicamentos incluídos nos programas acima
citados, além do programa de diabetes e hipertensão, aos municípios e regionais de
saúde. Existia uma Comissão de Padronização, responsável pela padronização de
todos os materiais e equipamentos adquiridos pela Secretaria de Estado da Saúde
de Santa Catarina (SES/SC). Internamente a essa comissão havia uma
subcomissão de Medicamentos, incumbida de selecionar especificamente os
medicamentos. Como os programas para medicamentos de uso ambulatorial
(essencialmente o Programa de Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica e
Programa de Medicamentos Excepcionais) até 2001/2002 ou não existiam ou ainda
eram pouco expressivos, essa subcomissão de Medicamentos tratava quase que
exclusivamente da seleção de medicamentos de uso hospitalar. Em 2002, foi criada
uma Câmara Técnica de Medicamentos para assessorar a SES, inclusive em
questões de seleção de medicamentos de uso ambulatorial.
Em 2003, foi criada a Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIAF), em
substituição à Diretoria de Medicamentos Básicos, com a incumbência de selecionar
e promover o uso racional de medicamentos. No organograma da Secretaria de
Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC), encontra-se subordinada à
Superintendência de Vigilância em Saúde (FIG. 1). Internamente, a DIAF encontra-
se organizada em quatro gerências (FIG. 2).
A DIAF realiza as etapas de seleção, programação, armazenamento e
distribuição dos medicamentos referentes aos Programas de Medicamentos
Excepcionais/Alto Custo, Saúde Mental e Assistência Farmacêutica Básica. A
seleção e a programação de medicamentos dos Programas Estratégicos são
24
efetuadas pelas coordenações dos mesmos e a DIAF desenvolve as demais etapas.
Além da gestão relacionada aos programas citados, a DIAF é também responsável
pelo atendimento às demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos,
correlatos, produtos de higiene e de nutrição. Constatando a existência de conflito
entre a subcomissão de Medicamentos e a Câmara Técnica de Medicamentos,
ambas foram extintas e criou-se a Comissão de Farmácia e Terapêutica -
CFT/DIAF/SES, instância de caráter consultivo e de assessoria da Secretaria de
Estado da Saúde, vinculada à Diretoria de Assistência Farmacêutica com a
finalidade de assessorar a DIAF na seleção de medicamentos nos diversos níveis de
complexidade do sistema; no estabelecimento de critérios para o uso dos
medicamentos selecionados; e na avaliação do uso dos medicamentos selecionados
(SANTA CATARINA, 2005).
Diretorias
Vigilância Sanitária
Vigilância Epidemiológica
Laboratório Central
Assistência Farmacêutica
Figura 1. Organograma resumido da Secretaria de Estado da Saúde/SC.
Secretário de
Saúde
Assessorias
Consultorias
Diretor Geral
Superintendência
de Gestão da
Ad
mini
st
r
ação
Superintendência
de Gestão do SUS
Superintendência
de Planejamento
Superintendência
da Rede de
Se
rvi
ços
Pr
óp
ri
os
Superintendência
de Vigilância em
Saúde
25
Figura 2. Organograma da Diretoria de Assistência Farmacêutica/SES/SC
3.2.1. Programas vigentes durante o período analisado
Nesse tópico são apresentados os programas governamentais vigentes
em Santa Catarina durante o período escolhido para análise neste trabalho.
3.2.1.1. Programa de Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica
Em 1999, através da Portaria GM/MS nº 176/99 foi estabelecido o
Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (BRASIL, 1999a). O valor aprovado foi
de R$ 2,00 por habitante/ano, com repasse de R$ 1,00 por habitante/ano pelo gestor
federal e contrapartida dos governos estaduais e municipais, que contribuíam cada
um, com no mínimo R$ 0,50 per capita/ano. Os recursos federais eram repassados
pelo Fundo Nacional de Saúde aos respectivos fundos estaduais e municipais de
saúde, em parcelas mensais correspondentes a 1/12 do valor estabelecido, na
proporção do número de habitantes dos municípios.
Para ter acesso ao incentivo, os estados deveriam elaborar o Plano
Estadual de Assistência Farmacêutica Básica, atualizado anualmente. Este plano
deveria conter:
Diretoria de
Assistência
Farmacêutica
Gerência do
LAFESC
Gerência de
Administração
da Assistência
Farmacêutica
Gerência de
Programação e
Suprimento
Gerência
Técnica da
Assistência
Farmacêutica
Comissão de Farmácia e
Tera
p
êutica
26
• Um elenco de medicamentos para Assistência Farmacêutica
básica. O Ministério da Saúde definiu um elenco mínimo de
medicamentos a ser adquirido por este incentivo.
• Os mecanismos de adesão e responsabilidade dos municípios.
• O pacto de gestão do recurso, com estabelecimento das
contrapartidas estaduais e municipais.
• A sistemática de programação, acompanhamento e avaliação da
sua implementação no estado.
Em 2003, o Governo do Estado de Santa Catarina ampliou sua
contrapartida para R$ 0,60 por habitante/ano sendo que os municípios podiam optar
entre receber o recurso financeiro ou o equivalente em medicamentos. Em 2004,
124 municípios optaram por receber em medicamentos e 113 em recursos
financeiros. Nesse ano, a SES transferiu, em medicamento ou em recursos
financeiros, o correspondente a R$ 2,60/habitante/ano aos 56 municípios com menor
índice de desenvolvimento social através do Programa denominado PROCIS.
3.2.1.2. Programa de Medicamentos Essenciais para a Área da Saúde
Mental
O Programa para Aquisição de Medicamentos Essenciais para a Área
de Saúde Mental foi instituído pela Portaria GM/MS nº 1.077, de agosto de 1999
(BRASIL, 1999b). A coordenação e a implementação do Programa cabem aos
gestores estaduais, com aprovação pelas Comissões Intergestoras Bipartite (CIB)
dos critérios de seleção e distribuição. Esta portaria estabelece como
responsabilidade do gestor federal 70% do valor total previsto, e 30% restantes do
gestor estadual.
A rede ambulatorial de saúde mental é constituída pelos Programas de
Saúde Mental da Rede Básica e num nível de complexidade assistencial maior,
através dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). O atendimento em saúde
mental prestado em nível ambulatorial compreende um conjunto diversificado de
27
atividades desenvolvidas nas Unidades Básicas/Centros de Saúde e/ou
Ambulatórios especializados, ligados ou não a Policlínicas. Para que o município
passe a integrar o Programa de Saúde Mental da Rede Básica, o gestor municipal
deve encaminhar à Coordenação Estadual de Saúde Mental, uma solicitação de
credenciamento da(s) unidade(s) de saúde.
Os medicamentos são fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde,
sendo o fornecimento aos municípios feito de acordo com o cronograma pré-
estabelecido após a aprovação do Programa de Saúde Mental, pela Coordenação
Estadual de Saúde Mental, no que tange à rede básica de assistência, ou após
cadastramento dos Centros de Atenção Psicossocial.
Até 2004 o Estado de Santa Catarina dispunha de 33 CAPS
localizados nas seguintes cidades: Araranguá, Balneário Camboriú, Blumenau (2),
Brusque, Caçador, Campos Novos, Canoinhas, Chapecó, Cocal do Sul, Concórdia,
Criciúma, Florianópolis (2), Içara, Imbituba, Indaial, Itajaí (2), Jaraguá do Sul,
Joinville (2), Lages, Orleans, Palhoça, Papanduva, Rio do Sul, São Joaquim,
Tubarão, Timbó Xaxim. Além disso, aproximadamente 106 municípios estavam
credenciados no Programa de Saúde Mental da Rede Básica.
3.2.1.3. Programa Nacional de Medicamentos para Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus
Esse programa envolve medicamentos adquiridos pelo Ministério da
Saúde e distribuídos diretamente aos municípios brasileiros que aderiram ao Plano
de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e aos Diabetes Mellitus
(Portaria GM/MS nº 371, de março 2002) (BRASIL, 2002a). O Ministério da Saúde
disponibiliza aos municípios um sistema de cadastramento e acompanhamento dos
portadores, denominado Sistema HiperDia. O sistema informatizado permite
cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus,
em todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de Saúde, gerando
informações para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais
e Ministério da Saúde.
28
3.2.1.4. Programas Estratégicos
Os medicamentos dos Programas Estratégicos são adquiridos:
a) pelo Ministério da Saúde e distribuídos diretamente aos municípios,
b) pelo Ministério da Saúde e distribuídos à Secretaria Estadual de
Saúde, e
c) pela SES/SC.
Nos dois últimos casos a SES/SC os encaminha para as Gerências de
Saúde das Secretarias de Desenvolvimento Regional, as quais repassam para os
municípios, de acordo com as notificações efetuadas por estes.
Em 1996 foi promulgada a Lei nº 9.313, garantindo tratamento gratuito
aos portadores do HIV (vírus da imunodeficiência humana) e doentes de AIDS
(Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). Os medicamentos anti-retrovirais são
adquiridos pelo Ministério da Saúde e repassados às secretarias estaduais de saúde
que os distribuem às unidades responsáveis pela dispensação aos pacientes
cadastrados no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). O
elenco disponibilizado é definido tecnicamente pela Coordenação Nacional de
DST/AIDS.
Por outro lado, estados e/ou municípios são responsáveis pelo
fornecimento de medicamentos destinados ao tratamento das infecções
oportunistas, conforme pactuação ocorrida nas Comissões Intergestoras Bipartites
(CIB). Deste grupo de medicamentos, somente a aquisição e a distribuição da
talidomida é de responsabilidade do Governo Federal.
Além dos medicamentos para o tratamento da AIDS, estes programas
estabelecem elencos de medicamentos para o tratamento de:
a) Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST): adquiridos pelo
Ministério da Saúde e distribuídos diretamente aos municípios.
b) Saúde da mulher: adquiridos pelo Ministério da Saúde e distribuído
diretamente aos municípios.
c) Tuberculose, Hanseníase, Leishmaniose, Meningite, Cólera,
Teníase/Cisticercose e Coqueluche/Difteria.
29
3.2.1.5. Medicamentos Excepcionais/Alto Custo
O Programa de Medicamentos Excepcionais disponibiliza medicamentos
de elevado valor unitário, ou que, pela cronicidade do tratamento, se tornam
excessivamente caros para serem suportados pela população. Utilizados no nível
ambulatorial, a maioria deles é de uso crônico e parte deles integra tratamentos que
duram por toda a vida.
O Programa foi criado em 1993 e, até 1996, poucos medicamentos eram
efetivamente dispensados para a população. Segundo os dados disponíveis, essa
dispensação era errática, pouco constante e irregular, resumindo-se ao fornecimento
de ciclosporina aos pacientes transplantados e de eritropoetina aos pacientes com
anemia e que fossem renais crônicos em hemodiálise. A partir de 1997, houve um
aumento no fornecimento de medicamentos e no número de pacientes beneficiados.
Porém, é a partir de 1998, que se registra um significativo crescimento nos
quantitativos de medicamentos dispensados, nos valores gastos e no número de
pacientes atendidos. De 1997 a 2001, muitos medicamentos foram incluídos e
outras doenças passaram a ser atendidas. Ao final de 2001, o Programa
disponibilizava 41 medicamentos (83 apresentações diferentes), atendendo a mais
de 109 mil pacientes a um custo anual de R$ 449,5 milhões. Em 2002, o Programa
foi significativamente ampliado, contemplando 92 medicamentos, em 208
apresentações diversas. O crescimento também se deu nos custos que somaram,
em 2002, R$ 483 milhões, e no número de pacientes atendidos – cerca de 129 mil
pacientes. Os custos com os medicamentos desse Programa, em 2003, foram de R$
1.050.885.989,52, sendo que 50 % deste valor foi custeado com financiamento
estadual, para o atendimento de 344.157 pacientes. Os medicamentos com maior
repercussão financeira foram, em ordem decrescente, Interferon peguilado,
Somatotrofina Humana Recombinante, Eritropoetina Humana Recombinante 4 UI,
Imiglucerase e Interferon beta 1b 9,6 milhões (CONASS, 2004).
O modelo de gerenciamento adotado envolve o controle nominal dos
pacientes e o adequado gerenciamento da prescrição e fornecimento dos
medicamentos. Foram elaborados Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para
grande parte dos medicamentos com a finalidade de racionalizar a prescrição e a
dispensação (BRASIL, 2002c).
30
Os medicamento excepcionais/alto custo apresentam mecanismos
específicos de financiamento pelo Ministério da Saúde. Atualmente o recurso
financeiro é originário do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) e
repassado mensalmente aos estados, com base na média do custo apresentado por
cada um deles, por meio das Autorizações de Procedimentos de Alto Custo – APAC.
Os estados são responsáveis pela programação, aquisição, armazenamento,
distribuição e dispensação desses medicamentos aos pacientes cadastrados. Para
fins de ressarcimento o Ministério da Saúde publica portarias com os valores dos
procedimentos vigentes.
Cabe destacar que as SES participam do financiamento desses
medicamentos, devido a gastos superiores aos tetos estabelecidos, por defasagem
dos valores e da programação de demanda, ou por problemas locais de
gerenciamento nas prestações de contas.
A ampliação do Programa ocorrida em 2002 deu-se através da
Portaria/MS n
o
. 1318, de 23 de julho de 2002 (BRASIL, 2002b), a qual também
estabelece:
Determinar que sejam utilizados, para dispensação dos Medicamentos
Excepcionais, os critérios de diagnóstico, indicação e tratamento, inclusão e
exclusão, esquemas terapêuticos, monitorização/acompanhamento e demais
parâmetros contidos nos Protocolos e Diretrizes Terapêuticas, estabelecidos pela
Secretaria de Assistência à Saúde/SAS para os Medicamentos Excepcionais, que
têm caráter nacional (Artigo 2
o
).
Em qualquer das hipóteses, as Secretarias de Saúde dos estados e do
Distrito Federal e, eventualmente, dos municípios, que estejam encarregadas da
aquisição/dispensação de Medicamentos Excepcionais deverão pautar a
aquisição/dispensação destes medicamentos pela observância dos princípios da
eqüidade e universalidade e ainda levar em conta neste processo os princípios da
economicidade das ações e custo-benefício dos tratamentos/medicamentos na
seleção/aquisição/dispensação dos mesmos (Parágrafo 3
0
).
Isso significa que os estados têm liberdade para selecionar (padronizar)
os medicamentos incluídos na Portaria 1318 que melhor atendem às necessidades
31
de sua população, sem, contudo ter a obrigatoriedade de adotar todo aquele
constante na referida Portaria.
O acesso ao Programa de Medicamentos Excepcionais se dá através de
abertura de processo de solicitação de medicamento, devendo o paciente ou, na sua
impossibilidade, o seu cuidador, dirigir-se ao Centro de Custo para este Programa,
ao qual o município onde reside está vinculado.
Em termos de custos financeiros, os gastos governamentais com
medicamentos têm aumentado significativamente, tanto em números absolutos,
quanto percentualmente em relação ao total de gastos com o setor saúde. Uma
visão dos custos envolvidos no conjunto dos programas, bem como a sua evolução
em anos recentes, é mostrada no quadro 1.
CATEGORIAS 2002 2003 2004 2005
Medicamentos para
atender os Programas
Estratégicos, incluindo
medicamentos para
DST/AIDS e
imunobiológicos.
R$ 997.179.443
R$1.379.077.507*
R$ 1.538.130.000
R$ 1.792.320.000
Medicamentos para o
programa de assistência
farmacêutica básica,
correspondentes a R$
1,00/habitante/ano.
R$ 166.399.378
R$ 173.920.923
R$ 192.971.930
R$ 281.000.000
Medicamentos de
dispensação em caráter
excepcional (alto custo),
mediante repasse de teto
financeiro aos Estados.
R$ 489.533.000
R$ 519.789.868 *
R$ 763.000.000
R$ 961.000.000
Atenção aos pacientes
portadores de
coagulopatias.
R$ 273.140.592** R$ 112.445.058 R$ 208.000.000 R$ 223.000.000
Medicamentos cobertos na
atenção hospitalar (AIH +
Oncológicos)
R$ 560.896.153 R$ 703.523.016 R$ 882.000.000 R$ 1.000.000.000
TOTAL ANUAL
R$2.487.148.566 R$ 2.888.756.372 R$ 3.584.101.930 R$ 4.257.320.000
Gastos com medicamentos
comparativamente ao
orçamento executado para
ações e serviços de saúde
10 %
10,6 %
11 %
11,7 %
( * ) Inclui aquisições realizadas para 2004. (**) Fator VIII: 2002 = US$ 0,41. 2003 = US$ 0,12/0,23 + redução de
25%. 2004 = US$ 0,15. Fonte: SCTIE/DAF/Ministério da Saúde, 2004.
Quadro 1. Principais gastos do Ministério da Saúde com medicamentos e percentual dos
gastos com medicamentos comparativamente ao orçamento executado para ações e
serviços de saúde
32
3.3. Processos judiciais solicitando medicamentos
Em contraponto ao fornecimento de medicamentos através dos
programas vigentes, tem ocorrido de forma crescente uma demanda através dos
processos judiciais.
Em geral, por se tratar de questão de saúde, há necessidade imediata,
razão pela qual é proposta uma ação cautelar, com pedido liminar. Para admissão
dessa ação, é necessário o preenchimento de dois requisitos denominados
freqüentemente como fumus boni iuris (fumaça do bom direito) e periculum in mora
(perigo na demora). Outra ação utilizada com freqüência é a ação para obrigar o
Poder Público a fornecer o medicamento, com pedido liminar de tutela antecipada.
Esse recurso jurídico visa assegurar a imediata entrega do medicamento, enquanto
o mérito, ou seja, se o Poder Público tem, ou não, o dever de fornecer o
medicamento, será discutido ao longo do processo, que pode levar anos para
chegar ao fim (BRASIL, 2005a).
O juiz de primeira instância, que deferiu, ou não, a liminar ou tutela
antecipada deve apreciar, de acordo com os trâmites normais da ação, o mérito da
ação e proferir uma sentença. Isto acontece concomitantemente ao recurso contra
uma decisão provisória – como é a liminar ou a tutela antecipada – o qual é
denominado agravo de instrumento. Este recurso é apreciado por três juízes de
segunda instância, também chamados de desembargadores. No caso, o tribunal de
segunda instância competente para apreciação do recurso, é o Tribunal de Justiça
do Estado ou, se a União também for ré na ação, o Tribunal Regional Federal. A
sentença é a decisão definitiva (e não mais provisória) do juiz, que pode ser no
sentido de confirmar a liminar ou tutela antecipada dada ou no sentido contrário,
revogando a liminar (BRASIL, 2005a).
Somente no Superior Tribunal de Justiça (STJ), órgão máximo na
hierarquia do poder judiciário, o número de recursos relacionados ao fornecimento
de medicamentos passou de dois em 2001 para 672 em 2004. De janeiro até a
primeira semana de julho de 2005, já somavam 358 as ações desse tipo no tribunal.
Não há levantamento do número total desses processos no Brasil, nem do gasto
gerado pelas decisões favoráveis aos usuários (CONSTANTINO; FREITAS, 2005).
33
Segundo um editorial apresentado no jornal A Folha de São Paulo, a
notícia de que decisões judiciais estão definindo a política de medicamentos deve
ser recebida com um misto de reverência e desconfiança. “De um lado, tem-se a
democracia em ação. Pacientes vão à Justiça e tentam obter o que julgam ser seu
direito. O acúmulo de decisões pode produzir resultados positivos: a política oficial
de distribuição de medicamentos contra o vírus da AIDS – internacionalmente
louvada – começou na Justiça. No outro pólo, porém, a prática retira das autoridades
sanitárias a capacidade de decisão e de otimização do sistema. Os recursos para a
compra de medicamentos são finitos. Se um paciente consegue, por liminar, o direito
de receber determinado medicamento, outros doentes da rede pública deixarão de
ser contemplados. A Secretaria de Saúde paulista afirma que 6% de sua verba para
medicamentos já é determinada por juízes, para atender a um universo da ordem de
7.200 doentes por ano. A parte “sacrificada” acabará sendo a dos pacientes mais
pobres, para os quais faltarão medicamentos às vezes básicos” (RECEITA
JUDICIAL, 2002).
Em São Paulo, entre 1996 e 2002, o número de sentenças que
obrigaram o governo do Estado a fornecer medicamentos novos, de alto custo,
cresceu cerca de seis vezes e meia. Segundo registros de 2002, chegavam por mês
à Secretaria de Estado da Saúde cerca de 600 ordens judiciais – inclusive várias
coletivas – para o fornecimento de medicamentos que não constavam das listas
oficiais de distribuição do Ministério da Saúde. Em 1996, não passavam de 80
determinações da Justiça. A Secretaria de Estado da Saúde estimou em cerca de
R$ 1.500,00 os gastos por mês para cumprir cada ação judicial. Na prática, para o
cumprimento das sentenças, são gastos anualmente mais de R$ 10 milhões (LEITE,
2002). Atualmente cerca de 10 mil pacientes recebem tratamentos de saúde através
de ordens judiciais no Estado de São Paulo, sendo que os custos com as ações
judiciais no ano de 2005 (cerca de 40 milhões de dólares) cresceram 79% em
relação ao ano de 2004. Esse custo corresponde a 30% do orçamento para a saúde
(APPIO, 2005).
Em 2002, a partir de ações civis públicas, a Justiça determinou que a
Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul passasse a fornecer
medicamentos para tratar o Mal de Parkinson e Alzheimer. Conforme reportagem no
34
jornal Folha de São Paulo, diante da não disponibilização de medicamentos para
tratar a hepatite C, em julho de 2004 a Associação dos Portadores de Hepatite
Crônica do Rio Grande do Sul incentivava mais de 200 pacientes a ingressarem com
ações individuais na Justiça (LEITE, 2002).
Um trabalho publicado em 2005 apresenta a análise dos processos
judiciais demandando medicamentos, encaminhados a Secretaria de Estado da
Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ), nos anos de 1991 a 2002. Nesse estudo vários
produtos utilizados no tratamento de pacientes HIV positivos foram responsáveis por
ações judiciais e a doença por HIV não específica (B24 – classificação da CID-10)
era, até 1998, a condição patológica dominante nas ações, sendo que esse perfil
sofreu alterações após 1998. A partir de 1999, pela variabilidade de condições
patológicas entre os pacientes que encaminharam pedidos à justiça, ocorre uma
grande diversificação com relação aos medicamentos pleiteados. No ano de 2000,
os medicamentos mais solicitados foram a toxina botulínica A, o riluzol e a
olanzapina. Já em 2001, os medicamentos mais solicitados foram os acetatos de
ciproterona e de gosserrelina. Nesse ano também se iniciam os pedidos de
hidrocloreto de sevelamer, mesalazina, infliximabe e interferon peguilado.
(MESSEDER; CASTRO; LUIZA, 2005).
Também em 2005, membros do Programa DST/AIDS do Ministério da
Saúde, publicaram um estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em
HIV/AIDS no Brasil por meio de ações judiciais. Além de analisar o comportamento
do Poder Judiciário e de outros atores envolvidos no acesso a novos medicamentos
e a novas tecnologias, o estudo mostra a complexa tramitação da incorporação dos
anti-retrovirais na rede pública de saúde, ressaltando as variantes do contexto em
que se inserem as ações judiciais. Os autores do trabalho sugerem que devem ser
discutidas formas e alternativas ágeis que possibilitem ao médico prescritor obter
mais informações das autoridades competentes sobre as recomendações técnicas
dos novos medicamentos anti-retrovirais, antes da sua inclusão em consensos
terapêuticos, além de ser imprescindível que as autoridades competentes incluídas
aqui as entidades representativas de classe como os Conselhos de Medicina,
monitorem as ações de marketing indireto da indústria farmacêutica, visando medir
suas conseqüências e influências (BRASIL, 2005a).
35
4. METODOLOGIA
Os dados necessários à descrição da evolução dos processos judiciais
no Estado de Santa Catarina foram levantados junto à Diretoria de Assistência
Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (DIAF/SES).
Utilizou-se o estudo descritivo e transversal com análise quantitativa dos
dados. Foram selecionados os anos de 2003 e 2004, pois aproximadamente 93,5%
dos 665 processos judiciais demandando à Secretaria de Estado da Saúde de Santa
Catarina o fornecimento de medicamentos, foram encaminhados nesse período.
Para o entendimento da análise realizada, são descritos a seguir os
procedimentos adotados pela Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina em
relação às demandas judiciais (FIG.3). Esses processos são encaminhados
primeiramente à Consultoria Jurídica desta secretaria, a qual envia cópia da decisão
judicial a Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIAF). Essa Diretoria é responsável
pela aquisição dos produtos e dispensação dos mesmos. Os processos, após
passarem pelo protocolo de entrada na DIAF, são encaminhados à Gerência de
Suprimentos (GESUP) onde os dados como nome do paciente, cidade de
residência, produtos solicitados, número do processo, medicamentos e/ou produtos
solicitados, entre outros, são registrados através de programa informatizado,
denominado MEDEXP. Esse programa foi desenvolvido pela Diretoria de Assistência
Farmacêutica (DIAF) para o cadastramento informatizado dos pacientes e
gerenciamento do Programa de Medicamentos Excepcionais.
As variáveis escolhidas para a coleta de dados incluíram: o número de
solicitações por via judicial demandando o fornecimento de medicamentos; número
de produtos por processo judicial; produtos solicitados; regiões do estado
responsáveis por maior número de solicitações; a que tratamento se destinavam os
medicamentos; o condutor da ação (defensoria pública, escritório modelo e escritório
particular); a vinculação do prescritor ao sistema público de saúde ou a consultório
particular, bem como a especialidade médica do mesmo.
Os dados obtidos foram agrupados através da criação de um banco de
dados e submetidos a tratamento estatístico de padrão descritivo.
36
Figura 3. Fluxograma de atendimento das demandas judiciais
A vinculação do prescritor ao sistema público ou privado de saúde, bem
como sua especialidade médica, foram determinadas através da prescrição médica
anexada ao processo.
As solicitações encaminhadas por via judicial foram confrontadas com as
listas de medicamentos padronizados pela Secretaria de Estado da Saúde e/ou
Ministério da Saúde e disponibilizados através dos programas vigentes durante o
período analisado. Desta forma foi possível determinar quanto da demanda judicial
visava a obtenção de medicamentos que já estavam padronizados, eventualmente
disponíveis através de programas específicos, bem como a percentagem de
medicamentos não padronizados.
A seguir, os produtos foram categorizados e analisados de acordo com a
indicação encontrada no processo. Deve-se esclarecer que os processos judiciais
muitas vezes solicitam mais de um produto e para a análise cada produto foi
considerado como uma solicitação. Isso foi necessário tendo em vista que o
Decisão judicial
determinando que a
SES/SC forneça
medicamentos ao
p
aciente
Consultoria Jurídica
(COJUR)
da SES/SC
DIAF
GESUP
- Registro em banco de dados
(MEDEXP)
- Aquisição e dispensação dos
medicamentos solicitados
- Informações para defesa do
Estado
37
processo pode envolver mais de um medicamento e, em alguns casos, envolve
também mais de uma indicação clínica para sua utilização. Adotou-se como
convenção o uso da palavra solicitação para referir-se ao medicamento solicitado e
da expressão processo judicial quando tratar-se do processo em si, com todos os
produtos solicitados.
As bulas dos medicamentos mais solicitados dentro de cada grupo foram
consultadas, buscando-se avaliar se as indicações constantes nos processos
judiciais estavam de acordo com as aprovadas no Brasil. Utilizaram-se as bulas
como referência das indicações aprovadas no país devido a dificuldade de acesso
aos documentos de registro e considerando a existência de um bulário oficial, o
Compendio de Bulas de Medicamentos (CBM) editado pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2005.
Foram também levantados dados a respeito do ano de introdução de
alguns produtos no mercado nacional. Esses dados foram adquiridos através de
solicitações, por e-mail ou por telefone, junto aos laboratórios produtores.
Com relação aos medicamentos inseridos em alguns dos programas
vigentes durante o período analisado, buscou-se nos processos informações que
pudessem indicar a utilização dessa via antes do estabelecimento da demanda
judicial.
Dados relacionados à demanda atendida através dos demais programas
foram obtidos junto a Gerência de Programação (GEPRO) e Gerência de
Suprimentos (GESUP) da DIAF e através dos relatórios de gestão elaborados pela
DIAF. Informações relacionadas aos custos com a aquisição de medicamentos para
dispensação através dos programas e por via judicial foram obtidas junto à Gerência
de Administração (GERAD).
Com relação aos custos individuais com medicamentos solicitados por
via judicial, os dados apresentados são de 2004. Para obtenção de dados mais
fidedignos foi realizada uma busca manual em todas as notas fiscais de compra
destes medicamentos em 2004.
38
Outro ponto a esclarecer é que o período em que a SES/SC deve
fornecer os medicamentos solicitados está estabelecido nos processos judiciais.
Após o período estabelecido, o fornecimento é suspenso. Os dados apresentados
neste trabalho são referentes ao número de processos novos encaminhados a DIAF
em 2003 e 2004. Com relação aos custos, os gastos com medicamentos em 2004
podem estar relacionados aos processos novos de 2004, como também podem
envolver processos de anos anteriores, mas nos quais o fornecimento dos
medicamentos deveria ser realizado também em 2004.
39
5. RESULTADOS
Em Santa Catarina, os registros de processos judiciais demandando
medicamentos, iniciam em 2000. Nesse ano foram impetrados apenas dois
processos solicitando oito medicamentos utilizados em problemas cardiovasculares
e para o controle do diabetes.
De 2000 a 2004 o número de processos demonstrou um grande
crescimento, praticamente triplicando a cada ano. Em 2004 foram registrados 444
processos solicitando 798 produtos. A tabela 1 mostra a evolução no número de
processos judiciais e o montante gasto para aquisição de medicamentos solicitados
por esta via.
Tabela 1: Evolução dos gastos com medicamentos em ações judiciais e número de
ações recebidas no período de 2000 a 2004
Ano Número de novos
processos
Número de
solicitações
Custo em reais
(R$)
Custo médio por
processo (R$)
2000 2 8 ------------------ ----------------------
2001 7 19 38.362,07 5.480,30
2002 34 84 269.303,16 7.920,60
2003 178 365 3.521.309,94 32.604,70
2004 444 798 7.812.440,61 20.559,00
Total 665 1274 11.641.415,78 21.923,50
Comparativamente, o quadro 2 apresenta os gastos da Secretaria de
Estado da Saúde (SES), com a aquisição de medicamentos para os diversos
programas governamentais vigentes nos anos de 2002 a 2004.
Os processos judiciais impetrados contra a Secretaria de Estado da
Saúde de Santa Catarina são encaminhados à Diretoria de Assistência
Farmacêutica, a qual é responsável pela compra e dispensação do medicamento ao
paciente, geralmente com prazo exíguo para o cumprimento.
40
PROGRAMA 2002 (R$) 2003 (R$) 2004 (R$)
Medicamentos
Excepcionais
18.019.027,45 50.908.940,07 67.947.121,06
Incentivo à Assistência
Farmacêutica Básica
4.205.398,81 1.868.735,36 3.298.437,31
Estratégicos
330.006,72 370.363,15 775.772,69
Demandas Judiciais
269.303,16 3.521.309,94 7.812.440,61
Saúde Mental
82.328,10 1.726.536,87 2.806.075,87
Total Adquirido 22.906.064,24 58.395.885,39 82.639.847,54
Quadro 2. Valores, em Reais, referentes aos gastos com medicamentos adquiridos pela
SES/SC, nos anos de 2002 a 2004.
Fonte: Plano Estadual de Assistência Farmacêutica. Santa Catarina, 2005.
Nesse trabalho estão sendo analisadas as solicitações de medicamentos
por via judicial encaminhadas à Diretoria de Assistência Farmacêutica no período de
2003 e 2004. Em relação ao número de medicamentos constantes em cada
processo, no período analisado foram encaminhados 622 processos judiciais sendo
que 404 (65%) processos envolviam apenas um produto, 93 (15%) com dois
produtos, 48 (7,8%) com três produtos e 76 (12,2%) demandavam mais de três
produtos. Ao todo esse conjunto de processos incluiu 1163 produtos solicitados (388
produtos diferentes).
Na tabela 2 são apresentados os produtos mais frequentemente
solicitados no período de 2003 e 2004, e a tabela 3 apresenta os produtos
hierarquizados de acordo com o custo, com dados de 2004. Como anteriormente
mencionado, para obtenção de dados mais fidedignos foi realizada uma busca
manual em todas as notas fiscais de compra de medicamentos para atendimento
das demandas judiciais em 2004. Devido à dificuldade de acesso às notas fiscais de
compra do ano de 2003 não foi possível apresentar os dados de custo individual dos
medicamentos solicitados nesse ano.
Com relação ao modo de registro dos medicamentos apresentados nas
tabelas 2 e 3, em consulta aos laboratórios produtores, pode-se constatar que 16
produtos (42%) só começaram a ser comercializados no Brasil a partir de 2000; 13
(34%) tiveram a comercialização iniciada a partir de 1995; seis (16%) são
comercializados há mais de dez anos e três (8%) não eram registrados no país.
41
Tabela 2: Produtos mais frequentemente solicitados por ações judiciais nos
anos de 2003 e 2004.
Produto Número de
solicitações
Porcentagem em relação aos
1163 produtos solicitados
Interferon peguilado 102 8,8%
Ribavirina 90 7,7%
Infliximabe 73 6,3%
Fitas reativas para glicemia 28 2,4%
Leflunomida 25 2,2%
Micofenolato de mofetila 16 1,4%
Insulina glargina 16 1,4%
Propatilnitrato 15 1,3%
Cabergolina 14 1,2%
Levodopa + benserazida 13 1,1%
Acetato de gosserrelina 13 1,1%
Clonazepam 11 0,9%
Topiramato 10 0,9%
Oxcarbazepina 10 0,9%
Insulina lispro 10 0,9%
Citrato de sildenafila 10 0,9%
Salmeterol + fluticasona 9 0,8%
Citicolina 9 0,8%
Omeprazol 8 0,7%
Gabapentina 8 0,7%
Clopidogrel 8 0,7%
Venlafaxina 7 0,6%
Etanercept 7 0,6%
Enalapril 7 0,6%
Diltiazem 7 0,6%
Carvedilol 7 0,6%
Total 535 46%
Em alguns casos o juiz além de estabelecer que o Estado deve fornecer
o(s) medicamento(s) solicitados pelo pacientes, estende o direito a outros pacientes
que possam vir a necessitar desse(s) medicamento(s). O juiz então determina se o
direito deve ser estendido aos moradores do município, estado, usuários do SUS e
que doenças são abrangidas por essas ações extensivas. Até 2004 havia ainda
aproximadamente 27 ações extensivas na SES/SC. A tabela 4 apresenta as ações
extensivas até 2004.
42
Tabela 3: Produtos que geraram ações judiciais no ano de 2003 e 2004, hierarquizados
de acordo com o custo em 2004.
Produto Número de
solicitações
Custo (R$) Porcentagem em
relação ao custo
total.
Total
acumulado
(%)
Interferon
Peguilado 102 1.820.520,89
23,3 23,3
Infliximabe 73 1.740.155,53 22,3 45,6
Temozolamida 07 371.678,30 4,8 50,4
Etanercept 07 310.952,00 4,0 54,4
Iloprosta 01 197.264,97 2,5 56,9
Micofenolato de
mofetila
16 112.761,72
1,4 58,3
Rituximabe 04 107.954,92 1,3 59,6
Adalimumabe 06 86.103,60 1,1 60,7
Cetuximabe 01 69.042,09 0,9 61,6
Tobramicina sol.
Inalatória 01 68.364,11
0,9 62,5
Citrato de
sildenafila
10 62.303,12 0,8 63,3
Gefitinib 05 59.390,20 0,7 64,0
Teriparatida 04 46.358,16 0,6 64,6
Octeotida Lar 02 44.672,73 0,6 65,2
Fitas reativas para
glicemia
25 39.439,11 0,5 65,7
Leflunomida 25 35.969,41 0,5 66,2
Trióxido de
arsênico
01 35.700,00 0,4 66,6
Bosentan 02 32.610,73 0,4 67,0
Riluzol 01 28.958,92 0,4 67,4
Sirolimus 01 28.587,43 0,4 67,8
Desferoxamina 01 27.918,00 0,3 68,1
Cabergolina 14 26.309,44 0,3 68,4
Acetato de
gosserrelina
13 26.210,32 0,3 68,7
Em relação aos municípios de residência dos pacientes, os dez
municípios que geraram maior número de processos judiciais, considerando-se os
622 processos encaminhados no período de 2003 e 2004, foram: Florianópolis
(21,7%); São José (10,2%); Chapecó (6,1%); Blumenau (4,5%); Itajaí (3,7%);
Palhoça (2,9%); Joinville (2,9%); Içara (2,7%); Lages (2,7%) e Curitibanos (2,7%).
Pode-se observar que estes municípios foram responsáveis por aproximadamente
60% (373 processos) dos processos judiciais encaminhados a DIAF no período de
2003 e 2004. Esses municípios representam aproximadamente 36% da população
do estado de Santa Catarina (tabela 5) (IBGE, 2005).
43
Tabela 4: Relação das ações extensivas de medicamentos no Estado de Santa Catarina até
2004.
Município de origem
da ação
Extensão Doença Medicamento(s)
Caçador Estado Artrite Reumatóide
Arava® (leflunomida)
Joinville Município Diabetes
Insulina Novomix®*
Chapecó SUS Epilepsia Topiramato 100 mg
Chapecó Estado Epilepsia Ácido valpróico 250 mg
Florianópolis SUS Diabetes Fitas reativas, glicosímetro,
insulinas
Joinville Município Hipertensão
pulmonar
Citrato de sildenafila 50 mg
Armazém Estado Insuficiência
respiratória
Spiriva® (Brometo de
tiotrópio), Seretide®
(salmeterol + fluticasona) 250
mcg
Curitibanos Estado Artrite Reumatóide
Humira® (adalimumabe)
Chapecó Estado Osteoartrose Finasterida 5 mg + Diacereina
50 mg
Palhoça SUS Diabetes Fitas reativas, glicosímetro,
insulinas
Rio do Sul Estado Osteoartrose
Fórteo® (teriparatida)
Joinville Estado Insuficiência venosa
Daflon® (diosmina)
Ituporanga Estado Osteoartrose
Fórteo® (teriparatida)
Gaspar Estado Parkinson Amantadina 100 mg
Joinville Estado Glomerulonefrite
crônica
Micofenolato de mofetila
Chapecó Estado Osteoartrose Finasterida 5 mg + Diacereina
50 mg
Curitibanos Estado Epilepsia Gabapentina 400 mg
Curitibanos Município Polineuropatia
desmielinizante
Gangleosídeos 20 mg
Joinville SUS Artrite Reumatóide
Remicade® (infliximabe)
Sombrio Estado Ácido ursodexocicólico
Caçador Estado Artrite Reumatóide
Arava® (leflunomida)
Chapecó Estado Doença de
Parkinson
Cabergolina 0,5 mg
Florianópolis Estado/União Hepatite C Interferon peguilado e
ribavirina
Xaxim Estado Diabetes
Insulina Lantus® (glargina) e
Novo Rapid® (aspart)
Curitibanos Município Artrite Reumatóide
Remicade® (infliximabe)
Florianópolis Município Todas Clopidogrel, diltiazem,
sinvastatina 40 mg
Chapecó SUS Quando indicado Oxcarbazepina
* 30% de insulina asparto solúvel e 70% de insulina protamina asparto cristalizada
No ano de 2000 quando se iniciaram os registros de processos judiciais
contra a Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, os dois processos
impetrados eram provenientes de apenas um município. Em 2003 os processos
44
eram provenientes de 34 municípios diferentes e em 2004 esse número chegou a
83.
Tabela 5: Municípios responsáveis pelo maior número de processos judiciais nos anos de
2003 e 2004.
Município Nº processos (%) Nº habitantes do município* % referente ao total de
habitantes do Estado.
Florianópolis 135 (21,7) 406.566 6,8%
São José 64 (10,2) 201.104 3,4%
Chapecó 38 (6,1) 173.271 2,9%
Blumenau 28 (4,5) 286.602 4,8%
Itajaí 23 (3,7) 168.088 2,8%
Palhoça 18 (2,9) 128.102 2,1%
Joinville 18 (2,9) 496.050 8,3%
Içara 17 (2,7) 56.423 0,95%
Lages 17 (2,7) 168.382 2,8%
Curitibanos 17 (2,7) 38.076 0,64%
TOTAL 373 (60) 2.122.664 36%
* Fonte IBGE, 2006.
Quando são considerados os produtos solicitados, lembrando-se que um
processo pode ter mais de um produto solicitado, os dez municípios com maior
número de solicitações foram: Florianópolis (30%); São José (17%); Chapecó
(6,9%); Palhoça (6,3%); Blumenau (5,3%); Içara (5,1%); Guaramirim (4,9%); Itajaí
(4,7%); Criciúma (3,3%); e Tijucas (2,3%). Esses municípios foram responsáveis por
aproximadamente 86% (1000 solicitações) das solicitações encaminhada a DIAF no
período de 2003 e 2004.
Em 347 processos (55,8%) a prescrição anexada era proveniente de
serviços particulares de saúde e em 205 processos (33%) a prescrição era originária
do sistema público de saúde. Nos 70 (11,2%) processos restantes não foi possível
estabelecer esta relação devido à falta da prescrição médica. Cabe esclarecer que
até o início de 2005 não era exigido que a prescrição médica estivesse anexada às
decisões judiciais encaminhadas a DIAF. A partir de janeiro desde ano, para que a
decisão seja cumprida, a prescrição deve ser enviada junto com o processo.
Quanto ao condutor da ação, 59% (367) das mesmas foram conduzidas
por escritórios de advocacia particulares; 35% (218) pela defensoria pública; 6% (37)
por escritórios-modelo. Quando são considerados os advogados envolvidos nas
solicitações obteve-se um número de 106 advogados sendo que dois deles foram
45
responsáveis por 24% (149) dos processos encaminhados a DIAF nos anos de 2003
e 2004.
Para fins de análise, os 1163 produtos solicitados através dos processos
judiciais foram inicialmente categorizados de acordo com a presença ou não em
programas estabelecidos pelo Ministério da Saúde (MS) e/ou pela Secretaria de
Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC). As solicitações analisadas continham
medicamentos dos programas: a) Medicamentos Excepcionais/Alto Custo, 49
produtos diferentes em um total de 307 solicitações (26,4%); b) Incentivo a
Assistência Farmacêutica Básica, 12 produtos diferentes em um total de 28
solicitações (2,4%); c) Saúde Mental, cinco produtos diferentes em um total de 17
solicitações (1,5%); d) Medicamentos Estratégicos, seis produtos diferentes em um
total de 16 solicitações (1,4%); e e) Mucoviscidose/Fibrose Cística, dois produtos
diferentes em um total de 12 solicitações (1,03%).
Os medicamentos que não tinham financiamento previsto através de um
dos programas vigentes foram categorizados como não padronizados. Esta classe
continha 252 produtos diferentes e representava 62,2% (723 solicitações) dos 1163
produtos solicitados.
Um número de produtos de difícil categorização como medicamento, foi
incluído em uma classe denominada “outros”. Esse grupo incluiu produtos como fitas
reativas para glicemia, glicosímetro, fraldas descartáveis, lancetas, seringas e
sondas. Foram encontrados 18 produtos diferentes em um total de 64 solicitações
(5,5%).
Os relatórios gerados pelo banco de dados informatizado MEDEXP
foram utilizados para analisar o número de solicitações por via judicial, demandando
o fornecimento de medicamentos, no Estado de Santa Catarina nos últimos anos,
número de produtos por processo judicial, os produtos solicitados, regiões do estado
responsáveis por maior número de solicitações. Informações consideradas
importantes e que não constavam nos relatórios foram obtidas através de busca
manual dos processos. Essas incluem a indicação, ou seja, a que tratamento se
destinavam os medicamentos; o condutor da ação (defensoria pública, escritório
modelo e escritório particular); número total de advogados envolvidos com as
46
solicitações por via judicial; a vinculação do prescritor ao sistema público de saúde
ou a consultório particular, bem como a especialidade médica do mesmo.
Uma vez que as solicitações de medicamentos do Programa de
Medicamentos Excepcionais também são registradas no MEDEXP, é possível
avaliar o número de pacientes atendidos pelo programa em um determinado espaço
de tempo. O programa informatizado MEDEXP também possibilita verificar se os
pacientes, antes de buscarem a via judicial para aquisição de medicamento
padronizado através do Programa de Medicamentos Excepcionais, tentaram recebe-
lo pela via administrativa, ou seja, através da inclusão no Programa. No caso de ter
buscado atendimento pelo Programa e ter tido o processo indeferido ou devolvido,
também é possível estabelecer a causa.
A padronização de medicamentos é o princípio estratégico de qualquer
programa de uso seguro e racional de medicamentos. Não é possível a nenhum
sistema de saúde, público ou privado, adquirir todos os medicamentos em circulação
no mercado, o que determina a necessidade de escolhas em vista dos recursos
serem, em maior ou menor grau, limitados. Dessa forma a padronização de
medicamentos tem assumido importância crescente nos sistemas de saúde. Uma
lista de medicamentos padronizados define quais medicamentos serão regularmente
comprados, sendo uma das maneiras mais efetivas de evitar desperdícios (MARIN
et al, 2003).
A elaboração de listas de medicamentos padronizados nas instituições
busca proporcionar diversas vantagens. entre elas podemos citar:
• adequar os medicamentos disponíveis às necessidades da população
alvo;
• fornecer informações confiáveis aos prescritores e demais profissionais
de saúde;
• assegurar que os medicamentos disponíveis possuam segurança e
eficácia comprovadas;
• restringir o uso de medicamentos ineficazes e desnecessários;
• uniformizar as condutas terapêuticas.
47
Devido à importância e às vantagens obtidas com a padronização de
medicamentos e buscando demonstrar o número de processos judiciais que
envolveram medicamentos padronizados através de algum programa, para análise
os dados obtidos foram divididos, como anteriormente mencionado, em dois grandes
grupos. O primeiro incluiu apenas medicamentos padronizados, ou seja, aqueles
disponibilizados através de algum programa vigente no período analisado, e o
segundo, medicamentos não padronizados os quais não estavam inseridos em
nenhum programa no período de 2003 e 2004.
5.1. Medicamentos padronizados
A análise dos 248 processos de medicamentos padronizados,
envolvendo 380 produtos demandados, monstrou que 17 (6,8%) destas solicitações
não informavam a indicação terapêutica para os medicamentos requisitados. As
demais foram separadas de acordo com as indicações constantes nos processos
judiciais, em nove categorias principais, as quais serão utilizadas como orientadoras
da análise (tabela 6).
Tabela 6: Principais indicações encontradas nos processos judiciais envolvendo
medicamentos padronizados, encaminhados nos anos de 2003 e 2004 e custo estimado
para cada grupo em 2004.
Indicação Número de processos Custo estimado em 2004
(R$)
Hepatite viral C 103 1.838.864,00
Cardiopatia isquêmica e
hipertensão arterial sistêmica
22 5.824,00
Nefrite lúpica 17 112.761,00
Medicamentos para oncologia 14 26.210,00
Doença pulmonar obstrutiva
crônica e asma
11 6.360,00
Cirrose biliar primária e colangite
esclerosante primária
10 21.761,00
Doença de Parkinson 07 17.992,00
Esquizofrenia 06 17.076,00
Artrite reumatóide 05 1.225,00
48
5.1.1. Hepatite C viral
Em 2004 os gastos com medicamentos para o tratamento da hepatite C
através de processos judiciais estiveram em torno de R$ 1.838.864,00. Nos anos de
2003 e 2004 foram atendidos 103 processos que demandavam 195 produtos (média
de 1,9 produto por processo judicial). Das 195 solicitações que apresentavam como
indicação o tratamento da hepatite viral C, 102 incluíam o medicamento interferon
peguilado e 90 a ribavirina. Além desses medicamentos, a filgrastima e o interferon
convencional também foram solicitados.
Quanto à origem das prescrições, em 44 (42,7%) dos 103 processos o
médico prescritor estava vinculado a consultórios particulares. Em 10 processos
(9,7%) a prescrição anexada era proveniente de serviço público de saúde e nos 49
(47,5%) processos restantes não foi possível determinar a proveniência da
prescrição uma vez que a mesma não estava anexada ao processo.
O Ministério da Saúde disponibiliza através do Programa de
Medicamentos Excepcionais para o tratamento da hepatite C crônica, aos pacientes
que preenchem os critérios de inclusão estabelecidos nos Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas, os seguintes medicamentos: interferon alfa-2a
recombinante, interferon alfa-2b recombinante, interferon peguilado alfa-2a,
interferon peguilado alfa-2b, ribavirina.
Dentre os critérios de inclusão para interferon peguilado, pode-se citar a
necessidade de que o paciente seja portador do vírus da hepatite C de genótipo 1.
Como critérios de exclusão, tem-se o tratamento prévio sem resposta virológica ou
bioquímica adequada, tanto com interferon alfa, como com interferon peguilado em
monoterapia ou associado à ribavirina.
Em 47 (45,6%) destes 103 processos os pacientes eram portadores do
vírus HCV com genótipo 3, em 40 (38,8%) os pacientes já haviam realizado
tratamento anterior com interferon convencional em monoterapia ou em combinação
com a ribavirina, sem resposta adequada. Isso significa que, mesmo estando os
medicamentos padronizados, nesses casos a solicitação ao Programa de
Medicamentos Excepcionais não teria aprovação, o que de fato ocorreu em um
número significativo de casos. Nos demais cinco processos o paciente era portador
49
do genótipo viral 1 e não havia realizado tratamento prévio com interferon
convencional ou peguilado mas não tentou receber o medicamento através do
Programa de Medicamentos Excepcionais, recorrendo diretamente a via judicial.
Os dados coletados demonstram que em 66% dos casos (68 processos)
o paciente tentou receber o medicamento através do Programa de Medicamentos
Excepcionais e teve o processo indeferido. As principais causas foram o genótipo
viral diferente de 1 (46 processos), retratamento (18 processos) e falta de
documentos (quatro processos). O retratamento significa que o paciente já realizou
tratamento prévio sem resposta virológica ou bioquímica adequada com interferon
alfa ou com interferon peguilado em monoterapia ou associado à ribavirina. No caso
da falta de documentos o pedido não é indeferido, mas devolvido para que os
documentos necessários sejam anexados.
5.1.2. Cardiopatia isquêmica e hipertensão arterial sistêmica
Durante o período analisado, foram encaminhados 22 processos com
esse grupo de indicações, os quais demandavam 11 produtos diferentes. Em 2004,
os gastos com esses medicamentos foram de R$ 5.824,00.
As prescrições anexadas aos processos eram provenientes
principalmente de cardiologistas (12 processos) e endocrinologistas (seis
processos). Em 59% dos casos (13 processos) a prescrição era proveniente de
consultórios particulares.
As estatinas, sinvastatina e atorvastatina, foram solicitadas em 52,6%
dos 22 processos. Apesar desses medicamentos estarem padronizados, apenas
dois pacientes buscaram sua aquisição através do Programa de Medicamentos
Excepcionais. Um dos pacientes teve o pedido indeferido por apresentar valor de
LDL colesterol abaixo do estipulado para inclusão no programa, e o outro paciente
teve o pedido deferido, mas estando na lista de espera buscou receber o
medicamento através de processo judicial. Não foi possível encontrar no processo
deste paciente informação a respeito do tempo em que estava na lista de espera.
O propranolol 40 mg e o ácido acetilsalicílico 100 mg foram solicitados
em sete processos (31,8%). Durante o período analisado, esses medicamentos
50
eram disponibilizados aos municípios através do Programa de Incentivo a
Assistência Farmacêutica Básica. As indicações constantes nos processos incluíam
a cardiopatia isquêmica e a hipertensão arterial. Em nenhum dos processos foi
possível encontrar justificativa para a solicitação por via judicial, de medicamentos
que, em tese, estão disponíveis nos postos municipais de saúde.
O medicamento pentoxifilina foi encontrado em três processos (13,6%).
Este medicamento está padronizado através do Programa de Medicamentos
Estratégicos para o tratamento da tuberculose. A consulta aos processos judiciais
que o demandavam monstrou que o medicamento destinava-se ao tratamento de
pacientes com insuficiência cardíaca, impossibilitando a aquisição do mesmo
através do programa citado.
5.1.3. Nefrite lúpica
A SES disponibiliza através do Programa de Medicamentos
Excepcionais do Ministério da Saúde a azatioprina e a ciclosporina para o
tratamento da nefrite lúpica.
Os custos da aquisição de medicamentos para o tratamento da nefrite
lúpica de pacientes que impetraram processos judiciais em Santa Catarina no ano
de 2004 foram de aproximadamente R$ 112.761,00. Entre 2003 e 2004 foram
atendidos 17 processos solicitando dois medicamentos diferentes, num total de 18
produtos, ou seja, um processo envolvendo dois medicamentos diferentes e 16
processos envolvendo um mesmo medicamento.
Nesse grupo, 16 processos visavam à aquisição do medicamento
micofenolato de mofetila. Em apenas um processo são apresentadas informações a
respeito de tratamento anterior realizado pelo paciente, citando o medicamento
utilizado, e afirmando ser esta a razão da solicitação do micofenolato de mofetila.
Destas demandas nove são provenientes de consultórios particulares, sete do SUS
e em uma solicitação não foi possível estabelecer esta relação. Com relação aos
prescritores, em sua maioria eram nefrologistas e reumatologistas. Três prescritores
foram responsáveis por 53% (nove solicitações) dos processos encaminhados a
DIAF no período analisado.
51
O micofenolato de mofetila está padronizado através do Programa de
Medicamentos Excepcionais apenas para pacientes transplantados, que passaram
por transplante de rim, coração ou fígado. Dessa forma, nenhum dos pacientes que
solicitaram o medicamento pela via judicial teria recebido o micofenolato de mofetila
através do programa do Ministério da Saúde. Ainda assim, sete solicitações foram
feitas ao Programa de Medicamentos Excepcionais e uma vez que o pedido foi
negado, os pacientes recorreram à via judicial.
5.1.4. Medicamentos para oncologia
Os gastos para aquisição do medicamento gosserrelina para
atendimento das ações judiciais no ano de 2004 estiveram em torno de R$
26.210,00.
Doze dos quatorze processos classificados nesse grupo visavam o
medicamento acetato de gosserrelina, sendo cinco para câncer de mama e sete
para o câncer de próstata. Três pacientes buscaram anteriormente receber o
medicamento através do Programa de Medicamentos Excepcionais e, uma vez que
o acetato de gosserrelina está padronizado apenas para o tratamento de
endometriose, tiveram o pedido negado. As prescrições eram provenientes de
consultórios particulares (11 solicitações) e do SUS (três solicitações). Os
prescritores eram oncologistas e urologistas.
O acetato de gosserrelina (3,6 mg e 10,8 mg) é distribuído pela SES/SC
a pacientes incluídos no Programa de Medicamentos Excepcionais, apenas para
portadoras de endometriose e leiomioma. Como já explicado anteriormente, este
fármaco não está padronizado na SES/SC para o tratamento de neoplasias e, por
esta razão, os pacientes usuários do Sistema não puderam receber o medicamento
através do Programa de Medicamentos Excepcionais.
52
5.1.5. Doença pulmonar obstrutiva crônica e asma
Os gastos com esses medicamentos por via judicial em 2004 foram de
aproximadamente R$ 6.360,00 para o atendimento de onze processos judiciais, que
envolveram quatro medicamentos diferentes em um total de 12 solicitações.
Os medicamentos formoterol 12 μg e budesonida 200 μg foram
responsáveis por seis e quatro processos, respectivamente. Apenas dois pacientes
buscaram receber tratamento através do Programa de Medicamentos Excepcionais
e tiveram os processos indeferidos pela falta de documentos necessários a abertura
do mesmo. Deve-se ressaltar que, dos 11 processos, oito tinham a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) como indicação. Como durante o período analisado não
havia nenhum programa que disponibilizasse medicamentos para o tratamento
dessa doença, mesmo que os pacientes solicitassem os medicamentos pela via
administrativa teriam seus pedidos negados.
Os medicamentos formoterol, budesonida e beclometasona eram
disponibilizados aos pacientes portadores de asma grave de acordo com critérios de
inclusão estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para o
tratamento da Asma Grave. Este protocolo possui como critérios de exclusão, entre
outros, tabagismo atual e predomínio de DPOC.
5.1.6. Cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária
Todos os processos judiciais que apresentavam como indicação a
cirrose biliar primária ou a colangite esclerosante primária visavam à aquisição do
medicamento ácido ursodesoxicólico. Foram 10 processos judiciais com prescrições
de gastroenterologistas e clínicos gerais provenientes de serviços privados (oito
processos) e públicos de saúde (dois processos). Os gastos com processos judiciais
que demandavam este medicamento foram de R$ 21.761,00. Durante o período
analisado a SES/SC não disponibilizava medicamentos para o tratamento da cirrose
biliar primária e da colangite esclerosante primária.
53
5.1.7. Doença de Parkinson
Nesse grupo foram incluídos sete processos os quais demandavam seis
medicamentos diferentes totalizando 14 produtos (média de 2,0 produtos por
processo). Em 2004, os processos judiciais demandando esses medicamentos
levaram a gastos de aproximadamente R$ 17.992,00.
Para o tratamento da Doença de Parkinson (CID10 G20.0) a Secretaria
de Estado da Saúde de Santa Catarina disponibiliza, através do Programa de
Medicamentos Excepcionais, os medicamentos pramipexol, bromocriptina e
selegenina, Como critério de inclusão dos pacientes tem-se a necessidade do envio
de um laudo médico com diagnóstico clínico da doença e relato do tratamento
anterior. A associação de levodopa e carbidopa 250/25 também é disponibilizada
através do programa para a área da Saúde Mental.
Dos sete processos três possuíam prescrições do SUS e eram
provenientes de clínicos gerais. Os outros quatro processos tinham prescrições de
neurologistas vinculados à rede privada. Os medicamentos solicitados com
indicação para o tratamento da doença de Parkinson foram: levodopa + carbidopa
(seis solicitações); pramipexol (três solicitações); amitriptilina (duas solicitações);
seleginina (uma solicitação); diazepam (uma solicitação) e biperideno (uma
solicitação).
Pode-se observar que, apesar da SES/SC possuir medicamentos
destinados ao tratamento da Doença de Parkinson através do Programa de
Medicamentos Excepcionais, dos quatro processos envolvendo medicamentos
desse programa (pramipexol e seleginina), em apenas um dos casos, o pacientes
procurou anteriormente atendimento através referido programa. Esse paciente teve
seu processo devolvido para complementação dos documentos que não haviam sido
anexados.
Em nenhum dos processos havia descrição de medicamentos
anteriormente utilizados.
Com relação aos medicamentos incluídos no programa de Saúde
Mental, observou-se que dos processos envolvendo estes medicamentos, dois
provinham de municípios com Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) estabelecidos
54
e cinco envolveram municípios que não possuem CAPS, mas apresentam serviços
básicos de saúde mental, o que sugere a possibilidade de obtenção dos mesmos
através do sistema de saúde.
5.1.8. Esquizofrenia
Nesse grupo foram encontrados seis processos que visavam quatro
medicamentos diferentes totalizando sete produtos solicitados. Dos seis processos
quatro buscavam o medicamento olanzapina e nenhum dos pacientes tentou
receber o medicamento através do Programa de Medicamentos Excepcionais. Em
2004 os gastos com esses medicamentos para atendimento das demandas judiciais
foi de R$ 17.076,00, sendo que os gastos com a olanzapina foram de R$ 16.807,00.
As outras solicitações envolveram a lamotrigina, o biperideno e a clorpromazina. No
caso da lamotrigina o paciente buscou inclusão no Programa de Medicamentos
Excepcionais para o tratamento da esquizofrenia, mas teve seu processo devolvido
uma vez que este medicamento está padronizado apenas para o tratamento de
pacientes portadores de epilepsia. Com relação ao biperideno e a clorpromazina,
esses medicamentos são disponibilizados pelo Programa Saúde Mental e a cidade
do requerente conta com Centro de Atenção Psicossocial, o que sugere que o
paciente poderia ter sido encaminhado ao serviço especializado onde teria
acompanhamento.
Dos seis processos, quatro eram de consultórios particulares e dois de
prescritores vinculados ao serviço público de saúde, sendo que cinco solicitações
foram encaminhadas por psiquiatras. Em nenhum dos processos foi possível
encontrar informações a respeito dos tratamentos anteriormente utilizados pelo
paciente. As prescrições oriundas do SUS envolviam os medicamentos biperideno e
clorpromazina que, como anteriormente citado, são padronizados pelo Programa
Saúde Mental.
A SES/SC disponibilizava risperidona, olanzapina, ziprasidona e
clozapina para o tratamento de esquizofrenia refratária. Como critério de inclusão
tem-se o diagnóstico de esquizofrenia elaborado pelo psiquiatra, descrevendo as
terapias previamente utilizadas, ficando evidente se tratar de caso refratário aos
tratamentos com clorpromazina ou tioridazina e/ou haloperidol.
55
5.1.9. Artrite reumatóide
Os gastos com estes medicamentos solicitados por via judicial, em um
total de cinco processos, foram de R$ 1.225,00. Todas as solicitações foram
encaminhadas por reumatologistas de consultórios médicos particulares.
No período analisado a SES/SC disponibilizava para o tratamento da
artrite reumatóide os medicamentos hidroxicloroquina, sulfassalazina, azatioprina e
ciclosporina.
Os cinco processos judiciais envolveram sete medicamentos: a
prednisona, com quatro solicitações; a sulfassalazina, a hidroxicloroquina e o
paracetamol, com uma solicitação cada um desses. Dois pacientes buscaram a
aquisição da prednisona através do Programa de Medicamentos Excepcionais e
tiveram os processos devolvidos, pois este medicamento está padronizado através
do Programa de Medicamentos Estratégicos sendo disponibilizado apenas a
pacientes portadores de hanseníase.
A sulfassalazina e a hidroxicloroquina estão padronizadas através do
Programa de Medicamentos Excepcionais para o pacientes portadores de artrite
reumatóide, segundo critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas para o tratamento de artrite reumatóide.
5.2. Medicamentos não padronizados
Os principais medicamentos não padronizados em algum dos
programas, que geraram processos judiciais no período analisado, bem como a
porcentagem de cada um destes medicamentos em relação ao total de
medicamentos não padronizados solicitados nesses processos, são apresentados
na tabela 7.
Ao todo, esse grupo abrangia 252 medicamentos diferentes totalizando
723 solicitações. De acordo com a indicação terapêutica constante no processo
judicial, estes medicamentos destinavam-se ao tratamento de:
56
• artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite anquilosante (106
processos), custo aproximado em 2004 de R$ 2.174.446,00;
• hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica (43
processos), custo aproximado em 2004 de R$ 20.721,00;
• oncologia (29 processos), custo aproximado em 2004 de R$
539.023,00;
• diabetes (25 processos), custo aproximado em 2004 de R$ 27.012,00;
• asma, efisema pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica (24
processos), custo aproximado em 2004 de R$ 20.859,00;
• epilepsia (19 processos), custo aproximado em 2004 de R$ 26.639,00;
• depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno bipolar (18
processos), custo aproximado em 2004 de R$ 18.723,00;
• doença de parkinson (15 processos), custo aproximado em 2004 de R$
20.434,00;
• hipeprolactinemia (13 processos), custo aproximado em 2004 de R$
26.309,00;
• osteoporose (09 processos), custo aproximado em 2004 de R$
48.938,00;
• hipertensão pulmonar (09 processos), custo aproximado em 2004 de
R$ 297.241,00.
Em 41 processos a indicação não foi encontrada.
A seguir são apresentados os resultados da análise dos processos
judiciais, considerando-se as indicações constantes nesses processos.
5.2.1. Artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite anquilosante
Nesse conjunto de indicações foram encontrados 106 processos sendo
67 para o tratamento de artrite reumatóide, 27 para espondilite anquilosante e 12
com indicação para o tratamento da artrite psoriática. Estes processos objetivavam
18 diferentes medicamentos totalizando 123 produtos solicitados. O medicamento
infliximabe foi solicitado, em 66 processos
57
Em 78 processos (73,6%) a prescrição anexada era proveniente de
consultórios particulares e em 25 (23,6%) era originária do Sistema Único de Saúde
(SUS). Chama a atenção o fato de que apenas dois prescritores foram responsáveis
por 51% destes processos.
Tabela 7: Principais medicamentos não padronizados responsáveis por ações judiciais em 2003 e 2004.
Valores absolutos e em porcentagem.
Medicamento Número de
solicitações
Porcentagem em relação ao total
de medicamentos não
padronizados
Infliximabe 73 10,1
Leflunomida 25 3,4
Insulina glargina 16 2,2
Propatilnitrato 15 2,1
Cabergolina 14 1,9
Levodopa + benserazida 13 1,8
Clonazepam 11 1,5
Topiramato 10 1,4
Oxcarbazepina 10 1,4
Insulina lispro 10 1,4
Citrato de sildenafila 10 1,4
Salmeterol + fluticasona 9 1,2
Citicolina 9 1,2
Omeprazol 8 1,1
Gabapentina 8 1,1
Clopidogrel 8 1,1
Venlafaxina 7 1,0
Etanercept 7 1,0
Maleato de Enalapril 7 1,0
Diltiazem 7 1,0
Carvedilol 7 1,0
Mononitrato de isossorbida 6 0,8
Carbonato de cálcio + vitamina D 6 0,8
Varfarina 5 0,7
Sertralina 5 0,7
Paroxetina 5 0,7
Montelucaste sódico 5 0,7
Espironolactona 5 0,7
Adalimumabe 5 0,7
Ácido valpróico 5 0,7
Salbutamol spray 4 0,7
Nortriptilina 4 0,7
Total 339 47%
5.2.1.1. Artrite reumatóide
Dos 67 processos solicitando medicamentos com indicação para o
tratamento da artrite reumatóide, 33 incluíam infliximabe, 22 a leflunomida e cinco o
metotrexato.
58
Com relação ao infliximabe, visto que é utilizado no tratamento de artrite
reumatóide grave quando não há resposta ao tratamento com fármacos
modificadores do curso da doença, utilizados isoladamente e em associação,
informações a respeito de tratamentos realizados e sobre a resposta do paciente a
esses tratamentos são necessárias para justificar a necessidade do medicamento, o
que ocorreu em 10 processos (30,3%).
Entre os outros medicamentos com indicação para o tratamento de
artrite reumatóide pode-se citar o adalimumabe e o etanercept os quais representam
14,5% das solicitações com esta indicação. Nesses casos, em 50% dos processos
havia descrição dos medicamentos anteriormente utilizados.
5.2.1.2. Espondilite anquilosante
Com relação à espondilite anquilosante, dos 27 processos judiciais de
medicamentos com esta indicação, 23 demandavam o infliximabe, dois o etanercept
e os demais demandavam o adalimumabe, o metotrexato, o diclofenaco de sódio e o
carbonato de cálcio. A não responsividade a tratamentos anteriormente realizados
foi citada em 59,3% dos processos e em 40,7% desses, os antiinflamatórios não
esteroidais foram citados como tratamentos utilizados.
5.2.1.3. Artrite psoriática
Onze dos doze processos judiciais solicitando medicamentos para o
tratamento da artrite psoriática envolviam o infliximabe e um o etanercept. Em oito
processos foi possível encontrar informações a respeito de tratamentos
anteriormente utilizados pelo paciente. A SES/SC não disponibilizava medicamentos
para o tratamento da artrite psoriática durante o período analisado.
5.2.2. Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica.
Este grupo abrange 43 processos judiciais envolvendo 56 medicamentos
diferentes em um total de 119 produtos solicitados (média de 2,8 medicamentos por
processo). Estas solicitações eram provenientes de serviços públicos de saúde
(43,6%) e de consultórios particulares (51,3%). Os principais medicamentos que, de
59
acordo com as indicações constantes nos processos judiciais, destinavam-se ao
tratamento de doenças do aparelho circulatório foram: propatilnitrato (11 processos);
clopidogrel (oito processos); enalapril (sete processos); carvedilol (sete processos);
diltiazem (seis processos); sinvastatina (seis processos); atenolol (cinco processos);
varfarina (cinco processos); mononitrato de isossorbida (quatro processos). Em 2004
os gastos com estes medicamentos para o atendimento de determinações judiciais
foram de aproximadamente R$ 20.721,00.
As prescrições anexadas aos processos eram encaminhadas
principalmente por cardiologistas (45,7%), hematologistas (12,9%),
endocrinologistas (12,1%), clínicos gerais (6,0%) e neurologistas (6,0%).
5.2.2.1. Processos relacionados com o clopidogrel
As indicações constantes nos oito processos solicitando o clopidogrel
incluíam a cardiopatia, o acidente vascular cerebral e a síndrome de
hipercoagulabilidade. Durante o período analisado a SES/SC disponibilizava aos
municípios através do Programa de Incentivo a Assistência Farmacêutica apenas o
ácido acetilsalicílico (AAS).
5.2.2.2. Processos relacionados com nitratos orgânicos
Cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca foram as indicações mais
encontradas nos onze processos judiciais que demandavam o propatilnitrato.
Três dos quatro processos envolvendo o de mononitrato de isossorbida
destinava-se ao tratamento da cardiopatia isquêmica.
Durante o período analisado, nenhum nitrato orgânico estava
padronizado através dos programas da SES/SC e do Ministério da Saúde.
5.2.2.3. Processos relacionados com beta-bloqueadores
A consulta às indicações constantes nos sete processos judiciais que
demandavam o carvedilol demonstrou que três deles destinavam-se ao tratamento
de pacientes com insuficiência cardíaca. Os demais processos tinham como
indicação a hipertensão arterial sistêmica e a cardiopatia isquêmica.
60
A análise das solicitações de atenolol demonstrou que, das cinco
solicitações deste medicamento, uma tinha como indicação o controle da pressão
arterial sistêmica, duas citavam a cardiopatia isquêmica e as outras duas estavam
relacionadas com insuficiência coronariana e acidente vascular cerebral.
Através do Programa de Incentivo a Assistência Farmacêutica Básica, o
propranolol, bloqueador beta-adrenérgico não seletivo, era disponibilizado aos
municípios, devendo ser parte dos medicamentos constantes nos Postos de Saúde
dos mesmos. Em nenhum dos processos analisados e que demandavam atenolol ou
carvedilol foi encontrada alguma referência justificando a opção em detrimento do
propranolol.
5.2.2.4. Processos relacionados com inibidores da enzima conversora de
angiotensina
A SES disponibiliza aos municípios o captopril que é um medicamento
da mesma classe farmacológica do enalapril. Das sete solicitações de enalapril, três
possuíam indicação para controle da pressão arterial sistêmica; dois para
cardiopatia isquêmica e os outros três para acidente vascular cerebral, doença
pulmonar obstrutiva crônica e problemas do coração, sem especificar com exatidão
de que problema se tratava. Nenhum dos processos judiciais solicitando o enalapril
apresentava justificativas para essa opção em detrimento ao captopril.
5.2.2.5. Processos relacionados com as estatinas
Com relação aos processos solicitando sinvastatina, deve-se esclarecer
que as solicitações de apresentações desse medicamento diferentes das
padronizadas pelo Programa de Medicamentos Excepcionais, que é a sinvastatina
20 mg, foram consideradas como medicamento não padronizado. Assim, dos seis
processos solicitando sinvastatina, três incluíam a apresentação de 10 mg; duas a
de 40 mg e uma a de 80 mg. Através de uma consulta ao banco de dados
informatizados do Programa de Medicamentos Excepcionais foi possível constatar
que nenhum dos pacientes que solicitou sinvastatina buscou obter o medicamento
através da via administrativa, ou seja, através do Programa de Medicamentos
61
Excepcionais. Quatro solicitações tinham como indicação o tratamento da
cardiopatia isquêmica.
Dentro do Programa de Medicamentos Excepcionais a SES/SC também
disponibiliza para o tratamento das dislipidemias a atorvastatina 10 mg.
5.2.2.6. Processos relacionados com bloqueadores dos canais de cálcio
Com relação ao cloridrato de diltiazem, dos seis processos que o
demandavam, três tinham como indicação o tratamento da cardiopatia isquêmica,
dois do diabetes melito e dois da hipertensão arterial sistêmica.
Diltiazem é disponibilizado pela SES/SC somente para os pacientes
internados em suas unidades hospitalares. Para uso ambulatorial, entretanto, a SES
fornecia aos municípios, com as mesmas indicações, o nifedipino (20 mg), via
Programa de Incentivo a Assistência Farmacêutica Básica.
5.2.2.7. Processos relacionados com a varfarina
As indicações constantes nas cinco solicitações que envolveram a
varfarina foram a insuficiência cardíaca congestiva (três solicitações), cardiopatia
isquêmica e trombose. Nenhum dos programas vigentes durante o período
analisado disponibilizava a varfarina para uso ambulatorial.
5.2.3. Medicamentos para oncologia
Nesse grupo de indicação foram encontrados 29 processos judiciais,
envolvendo 18 medicamentos diferentes em um total de 30 produtos (média de 1,03
por processo). Foram encontradas solicitações com indicação no tratamento de
glioblastoma (sete processos); câncer de pulmão (cinco processos); linfoma não-
Hodgking (quatro processos), além de câncer de próstata, mama e cólon com três
solicitações cada um.
Dos 29 processos judiciais, 23 apresentavam prescrição de consultórios
particulares, quatro de médico vinculado ao SUS e nos dois processos restantes não
havia prescrição médica. Em se tratando da especialidade do prescritor, em dezoito
62
processos o prescritor era oncologista. Nos demais foram encontradas prescrições
de cardiologistas, clínicos gerais e hematologistas. Os medicamentos mais
solicitados foram a temozolomida, o gefitinibe e o rituximabe, com sete, cinco e
quatro processos respectivamente. Os processos judiciais que demandavam estes
medicamentos foram responsáveis em 2004 por gastos de aproximadamente R$
539.023,00.
5.2.4. Diabetes
Vinte e cinco processos, envolvendo doze medicamentos diferentes em
um total de quarenta e três produtos solicitados tinham como indicação o tratamento
do diabetes. Dos 25 processos encaminhados, oito (32%) eram provenientes do
SUS e 16 (64%) de consultórios particulares. Em um dos processos não foi possível
estabelecer esta relação devido ao fato da prescrição médica não estar anexada ao
processo. Em 19 processos (76%), o médico prescritor era endocrinologista.
Quatorze processos envolviam a insulina glargina, sendo que em cinco
deles o pedido era justificado por laudo médico afirmando que o paciente tinha
crises de hipoglicemia com a utilização de insulina NPH. As outras solicitações
envolveram a insulina lispro e a insulina aspartato que foram encontradas em 13
processos. Nesses casos em apenas três solicitações havia a declaração de que o
paciente tinha crises de hipoglicemia com a utilização de insulina NPH. Todas as
solicitações de insulina tinham como indicação o tratamento do diabetes tipo 1.
Nesse grupo também são encontrados os medicamentos gliclazida,
glucagem e diltiazem, com duas solicitações cada. Em 2004, os gastos com a
compra das insulinas glargina e lispro para atendimento de determinações judiciais
foi de R$ 27.012,00.
O Ministério da Saúde fornece a insulina humana NPH às Secretarias
de Estado da Saúde que, regularmente, repassam aos municípios, conforme as
quantidades solicitadas por estes.
63
5.2.5. Asma, efisema pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica.
Nesse grupo foram encontrados 24 processos, com 21 medicamentos
diferentes, em um total de 46 produtos solicitados (média de 1,9 medicamentos por
processo). Desses 24 processos, 15 apresentavam a doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) como indicação; quatro estavam relacionados com a asma; três
relacionados com a bronquite e dois com o efisema pulmonar. Os medicamentos
mais solicitados foram a associação de xinafoato de salmeterol e propionato de
fluticasona, a associação de fumarato de formoterol e budesonida 12/400 μg,
tiotrópio, salbutamol spray e montelucaste sódico. Estes medicamentos foram
responsáveis por gastos de R$ 20.859,00 em 2004.
Onze processos apresentavam prescrições oriundas de pneumologistas.
As demais envolveram clínicos gerais, onco-hematologistas, médicos do trabalho e
nefrologistas. Em oito processos judiciais o prescritor atendeu em consultório
particular, em onze o atendimento foi realizado por prescritores do SUS e nos
demais, devido à falta da prescrição médica anexada ao processo, não foi possível
determinar essa relação.
5.2.6. Epilepsia
Dos 19 processos que apresentavam como indicação constante no
processo judicial o tratamento de pacientes com epilepsia, nove envolveram o
medicamento oxcarbazepina e seis o topiramato. Os medicamentos ácido valpróico
e carbamazepina CR 400mg estavam presentes em duas solicitações cada um.
Foram solicitados oito medicamentos diferentes, totalizando 22 produtos solicitados
(média de 1,2 medicamentos por processo). Esses medicamentos representaram
em 2004 gastos de aproximadamente R$ 26.639,00 com processos judiciais.
Oito processos (42,1%) apresentavam prescrições de médicos
particulares, sete do SUS (36,8%) e nas demais não foi possível estabelecer esta
relação. Em 10 processos, o médico prescritor era neurologista. Nas demais se
encontraram prescrições de psiquiatras, clínicos gerais e pediatras.
Durante o período analisado, os medicamentos lamotrigina e vigabatrina
eram disponibilizados através do Programa de Medicamentos Excepcionais para
64
portadores de epilepsia refratária. Em consulta ao banco de dados informatizado do
Programa de Medicamentos Excepcionais, pode-se constatar que, em 11 dos 16
processos, os pacientes não buscaram receber algum dos medicamentos
disponibilizados pelo Programa para o tratamento da epilepsia. Em dois casos, os
pacientes recebiam os medicamentos lamotrigina e vigabatrina pelo Programa de
Medicamentos Excepcionais e buscaram obter por via judicial os medicamentos não
contemplados no programa. Nos outros três casos, os pacientes buscaram receber
os medicamentos através do Programa, mas tiveram seus processos indeferidos por
tratar-se de produtos não padronizado pela SES/SC.
O Programa de Medicamentos para a área da Saúde Mental
disponibilizava os anticonvulsivantes carbamazepina, fenobarbital e fenitoína.
Com relação aos oito processos judiciais envolvendo o medicamento
oxcarbazepina, em dois deles havia menção a não responsividade a tratamentos
anteriores e, em um deles, o laudo médico afirmava ter o paciente utilizado ácido
valpróico, carbamazepina e fenitoína sem sucesso. Nos outros seis processos não
havia informações a respeito da não responsividade do paciente aos medicamentos
disponibilizados pela SES/SC, e, além disso, pode-se observar que a cidade de
origem dos solicitantes, em todos os casos, dispunha de CAPS.
No caso da carbamazepina CR 400 mg e do ácido valpróico, não foram
encontradas nos processos judiciais informações a respeito da não responsividade
ou da impossibilidade do paciente em utilizar os medicamentos disponibilizados e se
as cidades de origem dos solicitantes contavam com CAPS.
5.2.7. Depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno bipolar.
Foram constatados 18 processos solicitando 21 medicamentos
diferentes em um total de 37 solicitações (média de 2,1 medicamentos por
processo). Os medicamentos clonazepan, e paroxetina foram responsáveis por seis
solicitações cada, a venlafaxina foi encontrada em cinco e a fluoxetina em três
processos. Em nenhum dos processos judiciais envolvendo estes medicamentos
havia qualquer informação a respeito dos tratamentos já realizados pelo paciente ou
sobre fatores que impedissem a utilização de antidepressivos disponibilizados pelos
65
programas vigentes. Atualmente a SES disponibiliza através do Programa de Saúde
Mental, entre outros, os medicamentos diazepam, amitriptilina e imipramina.
As prescrições foram encaminhadas por psiquiatra (50%), clínico geral
(33,3%), pediatra (11,1%), cardiologista (11,1%), neurologista (11,1%). Em seis
processos (33,3%) as prescrições eram provenientes do SUS nos demais 12
(66,7%) a prescrição era proveniente de consultórios particulares.
No ano de 2004, o gasto com a compra destes medicamentos para
atender os processos judiciais foi de R$ 18.723,00.
Especificamente foram encontradas, nos processos judiciais, as
seguintes indicações para cada um dos medicamentos não padronizados
solicitados:
• venlafaxina: depressão e transtorno bipolar;
• paroxetina: depressão e transtorno obsessivo-compulsivo;
• fluoxetina: depressão e transtorno bipolar;
• clonazepan: depressão, transtorno bipolar e transtorno obsessivo
compulsivo.
5.2.8. Doença de Parkinson
Foram constatados 15 processos judiciais que tinham como indicação o
tratamento da doença de Parkinson, solicitando 18 medicamentos diferentes em um
total de 35 solicitações (média de 2,3 por processo).
Os medicamentos mais solicitados foram levodopa + benserazida
encontrada em 13 processos deste grupo; amantadina com três solicitações;
tolcapona e entacapona com duas solicitações cada um. Os médicos prescritores
eram provenientes do SUS em seis processos (40%) e de consultórios particulares
em sete (47%). Em dois processos a falta da prescrição médica impossibilitou
estabelecer esta correlação. Dentre esses prescritores, destacam-se neurologistas
(53,3%), clínico geral (20%), cardiologista (6,7%) e especialistas em medicina
interna (6,7%). Os gastos com medicamentos utilizados no tratamento da Doença de
Parkinson representaram em 2004 gastos de R$ 20.434,00.
66
Em cinco solicitações foram encontradas informações a respeito da não
responsividade do paciente aos tratamentos anteriores, porém nenhum deles
descrevia os medicamentos já utilizados pelo paciente. As outras solicitações nem
ao menos mencionavam o fato do paciente não ter respondido a outros tratamentos.
Para o tratamento da Doença de Parkinson a Secretaria de Estado da
Saúde de Santa Catarina disponibiliza, através do Programa de Medicamentos
Excepcionais, os medicamentos pramipexol, bromocriptina e seleginina, e a
associação de levedopa e carbidopa 250/25 através do programa para a área da
Saúde Mental. Como critério de inclusão dos pacientes no Programa de
Medicamentos Excepcionais, tem-se a necessidade do envio de um laudo médico
com diagnóstico clínico da doença e relato do tratamento anterior.
As informações coletadas permitiram verificar que, do total de 15
processos, 13 foram encaminhados diretamente por via judicial. Quatro pacientes,
além de receber medicamentos através de processo judicial, também recebem
pramipexol através do Programa de Medicamentos Excepcionais.
5.2.9. Prolactinoma e hiperprolactinemia
Com indicações para o tratamento de prolactinomas e da
hiperprolactinemia foram encontrados 13 processos judiciais que envolveram três
medicamentos diferentes em um total de 15 produtos solicitados (média de 1,2
medicamentos por processo). O medicamento cabergolina foi encontrado em todos
os processos deste grupo de indicações. Dos 13 processos judiciais, nove
apresentavam prescrições provenientes de consultórios particulares e quatro
apresentavam prescrições do SUS. Em 10 processos o médico prescritor era
endocrinologista. Os gastos com compras do medicamento cabergolina para atender
demandas judiciais esteve em torno de R$ 26.309,00 no ano de 2004.
Durante o período analisado, a SES/SC possuía padronizado no
Programa de Medicamentos Excepcionais para o tratamento de hiperprolactinemia,
o medicamento bromocriptina.
Apesar da SES/SC disponibilizar tratamento para a hiperprolactinemia, a
maioria dos pacientes não buscou receber medicamentos através do Programa de
67
Medicamentos Excepcionais. Em 75% dos casos (nove processos), o paciente
buscou diretamente a via judicial. Uma das pacientes que impetrou processo judicial
contra a SES/SC recebia bromocriptina através do Programa de Medicamentos
Excepcionais. Não foi possível encontrar no processo um laudo médico que
justificasse o motivo da troca de medicamento. Dois pacientes tentaram receber a
cabergolina através do Programa de Medicamentos Excepcionais, mas tiveram seus
pedidos indeferidos devido a não padronização do mesmo através deste Programa.
5.2.10. Osteoporose
Foram encontrados nove processos judiciais que envolveram 11
produtos diferentes em um total de 17 produtos demandados (média de 1,9
medicamentos por processo). Desses nove processos, oito eram provenientes de
consultórios particulares e apenas um apresentava prescrição de médico do SUS.
Os médicos prescritores eram ortopedistas ou reumatologistas. Os principais
medicamentos não padronizados solicitados com indicação para o tratamento da
osteoporose foram: teriparatida (três); alendronato de sódio 70 mg (três); associação
de sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina (dois). Em 2004 os gastos com a
compra de destes medicamentos para atender as demandas judiciais foi de
aproximadamente R$ 48.938,00.
Estes medicamentos não são padronizados pela SES/SC que, porém,
disponibiliza o alendronato de sódio 10 mg e o calcitriol 0,25μg, comprimidos, a
pacientes cadastrados no Programa de Medicamentos Excepcionais, portadores de
osteoporose e Doença de Paget. Apesar da SES/SC disponibilizar medicamentos
destinados ao tratamento da osteoporose, apenas um dos pacientes buscou
inclusão no Programa de Medicamentos Excepcionais antes de impetrar um
processo judicial contra a SES/SC. Esse paciente buscava obter o medicamento
alendronato de sódio 70 mg e teve seu processo administrativo indeferido, pois o
medicamento não está padronizado nesta concentração.
5.2.11. Hipertensão pulmonar
Nesse grupo foram encontrados nove processos sendo que em sete o
medicamento citrato de sildenafila foi solicitado. Os outros medicamentos solicitados
foram a bosentana e a iloprosta. Em 2004 os gastos para atender processos
68
judiciais solicitando produtos destinados ao tratamento da hipertensão pulmonar
estiveram em torno de R$ 297.241,00.
As prescrições médicas anexadas aos processos eram oriundas de
pneumologistas (quatro processos), clínicos gerais (três processos) e
reumatologistas (dois processos). Em seis processos a prescrição era proveniente
de consultórios particulares e em duas era procedente de médicos vinculados ao
SUS. Um dos processos não possuía a prescrição médica impossibilitando
determinar a especialidade e a vinculação, ou não, do prescritor ao SUS.
Nenhum dos processos relacionados a esta indicação apresentava laudo
médico informando eventuais tratamentos já realizados pelo paciente.
69
6. DISCUSSÃO
Muitos dos resultados apresentados neste estudo são merecedores de
discussão detalhada. Alguns desses aspectos, considerados de maior relevância,
são discutidos a seguir, considerando como eixos de discussão o paciente, o
prescritor e os medicamentos envolvidos. Evidentemente, a participação do poder
judiciário é um dos aspectos mais relevantes nesse contexto, no entanto, não
constitui o escopo deste trabalho. Para uma análise nesse sentido foi realizado,
recentemente nesta universidade, um trabalho a respeito do controle judicial nas
políticas públicas no Brasil. De acordo com esse trabalho, atualmente a posição
majoritária no Judiciário brasileiro é de que a Constituição brasileira assegura a todo
brasileiro o direito social à saúde de caráter universal, e dessa forma, um cidadão
pode buscar no sistema judicial o tratamento médico que seja necessário,
independente do custo envolvido. O autor, no entanto acredita que a proteção do
direito à vida não pode ser compreendida como um dever do Estado de prover todas
as necessidades básicas da universalidade dos cidadãos, pois as ações do governo
dependem de decisões políticas dos governos eleitos a partir dos recursos
existentes, e que qualquer medida judicial que venha a impor uma obrigação
específica, vinculada a um caso concreto – como, por exemplo, a aquisição de um
medicamento de alto custo pelo sistema público de saúde – implicará a redestinação
de verbas alocadas de acordo com os critérios do administrador (APPIO, 2004).
6.1. Perfil dos pacientes.
Com relação aos pacientes, dados pessoais não foram coletados. O
único dado coletado para análise foi o município de residência do paciente.
Sobre o domicílio dos pleiteantes, pode-se observar, pelos dados
coletados, que cerca de 45% concentram-se na região da Grande Florianópolis.
Chama a atenção o fato da cidade de Joinville, a mais populosa do Estado, constituir
domicílio de apenas 3% dos pleiteantes nos anos de 2003 e 2004, o que indica
grande assimetria na origem desses processos.
70
Algumas possibilidades podem ser levantadas. Cerca de 45% dos
processos judiciais são provenientes de cidades da região da Grande Florianópolis.
É nesta região que, possivelmente, há maior acessibilidade aos mecanismos do
judiciário (defensoria pública, escritórios-modelo de universidades), favorecendo o
acúmulo de ações. Possivelmente, a facilidade de acesso a esses mecanismos
colabora com o fato da maior parte dos processos serem proveniente de um grande
centro urbano, porém, Joinville por ser a maior cidade do Estado deveria
proporcionar, da mesma forma, facilidades de acesso ao poder judiciário e, no
entanto foi responsável por apenas 18 processos judiciais encaminhados no período
analisado. Essa disparidade poderia também estar relacionada à organização da
assistência farmacêutica em cada um dos municípios. A organização do serviço
poderia contribuir para uma maior divulgação e conscientização dos prescritores a
cerca dos programas vigentes e da forma pela qual se dá o acesso a esses
programas, favorecendo dessa forma o acesso dos pacientes aos tratamentos
necessários. No entanto, esses aspectos não foram analisados no presente
trabalho.
6.2. Perfil dos prescritores.
Sobre os prescritores, os dados coletados foram a sua especialidade e a
sua atuação, no âmbito do serviço público ou de serviços privados de saúde,
identificados através do formulário da prescrição médica.
Conforme já mencionado, até 2005 a Diretoria de Assistência
Farmacêutica (DIAF) não exigia que a prescrição médica, ou sua cópia, estivesse
anexada ao processo judicial, para que o atendimento fosse realizado. Uma medida
nesse sentido foi tomada no segundo semestre de 2005, devido a constatação que,
em grande número de processos, o nome do medicamento, forma farmacêutica,
apresentação ou quantidade eram transcritos de forma errada.
Portanto, durante o período escolhido para análise, não havia ainda uma
clara exigência a respeito da presença da prescrição médica anexada ao processo
enviado à DIAF. Em decorrência, em 70 dos 622 processos não foi possível
determinar se o prescritor estava vinculado ao serviço público ou privado de saúde.
71
Quando todos os processos com identificação do prescritor são analisados em
conjunto, obtêm-se uma relação de 33% de prescritores da rede pública e 55,8% da
rede privada. Em alguns casos, essa diferença é maior quando são considerados
especificamente alguns grupos de indicações encontradas nos processos judiciais,
conforme a tabela 8.
Como pode ser observado na tabela 8, a proporção de prescrições
oriundas dos sistemas público e privado de saúde varia conforme a indicação de
tratamento presente no processo judicial, sendo mais marcante nos casos de
medicamentos para oncologia; hepatite viral C; cirrose biliar primária e colangite
esclerosante primária; artrite reumatóide, espondilite anquilosante e artrite psoriática;
osteoporose e hipertensão pulmonar.
O predomínio das prescrições provenientes do serviço privado de saúde
poderia estar relacionado com o desconhecimento do funcionamento dos programas
governamentais para o fornecimento de medicamentos, não havendo orientação aos
pacientes a respeito da maneira como poderiam obter os medicamentos através
programas estabelecidos. Obviamente há situações em que o Estado não
disponibilizava tratamento, as quais serão discutidas mais adiante. Há também ainda
uma parcela de médicos vinculados ao sistema público de saúde e que parece
desconhecer os mecanismos que regulam a distribuição dos medicamentos dentro
do SUS. Isso é traduzido pelo número de prescrições oriundas desses prescritores,
nos processos judiciais, relacionados com doenças para as quais existe uma forma
de tratamento através de um ou outro programa no setor público, e encontradas nos
processos judiciais. Essa suposição decorre da observação de número similar de
prescrições dos serviços público e privado de saúde encontrados em algumas das
indicações presentes na tabela 8. Por outro lado, o caso da doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) ilustra outra situação: o estado não conta em seus
programas com medicamentos destinados ao tratamento dessa doença, e nesse
caso se observa uma maior proporção de prescrições oriundas de médicos
vinculados ao sistema público de saúde.
72
Tabela 8: Percentual de prescrições oriundas dos serviços públicos e privados de saúde, de acordo com
as indicações encontradas nos processos judiciais no período de 2003 e 2004.
Grupo de
indicações
Número e
percentual de
prescrições da
rede pública de
serviços de saúde
Número e
percentual de
prescrições da
rede privada de
serviços de saúde
Percentual de
processos sem a
precrição
médica.
Hepatite C viral 10 (9,7%) 44 (42,7%) 49 (47,5%)
Cardiopatia
isquêmica,
hipertensão
arterial
09 (41%) 13 (59%) 00
Nefrite lúpica 07 (41,2%) 09 (53%) 01 (5,8%)
Doença de
Parkinson
03 (42,9%) 04 (57,1%) 00
Oncologia 03 (21,5%) 11 (78,5%) 00
Cirrose biliar
primária, colangite
esclerosante
primária
02 (20%) 08 (80%) 00
DPOC*, asma 04 (36,4%) 06 (54,5%) 01 (9,1%)
Artrite reumatóide 00 05 (100%) 00
Medicamentos
padronizados em
algum dos
programas de SES
Esquizofrenia 02 (33%) 04 (67%) 00
Artrite reumatóide,
espondilite
anquilosante,
artrite psoriática
25 (23,6%) 78 (73,6%) 03 (2,8%)
Hipertensão
arterial,
insuficiência
cardíaca,
cardiopatia
isquêmica.
18 (43,6%) 22 (51,3%) 03
Diabetes 08 (32%) 16 (64%) 01 (4%)
Asma, DPOC* 11 (45,8%) 08 (33,3%) 05 (20,8%)
Depressão,
TOC**, transtorno
bipolar
06 (33,3%) 12 (66,7%) 00
Doença de
Parkinson
06 (40%) 07 (47%) 02
Epilepsia 07 (36,8%) 08 (42,1%) 04
Oncologia 04 (13,9%) 23 (79,3%) 02 (6,7%)
Prolactinoma e
hiperprolactinemia
04 (31%) 09 (69%) 00
Osteoporose 01 (11%) 08 (89%) 00
Medicamentos não
padronizados
Hipertensão
pulmonar
02 (22,2%) 06 (66,7%) 01 (11,1%)
* Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
** Transtorno Obsessivo-Compulsivo
73
O desconhecimento a cerca dos medicamentos padronizados e dos
programas que os disponibilizam também fica claro quando são observados pedidos
por via judicial de medicamentos padronizados através de algum dos programas ou
daqueles com produtos não padronizados que se destinam ao tratamento de
doenças para as quais a SES disponibiliza outras opções terapêuticas. Estes casos
serão discutidos posteriormente.
6.3. Custos com as demandas judiciais
Com relação aos custos com os processos judiciais, são apresentados
os gastos relacionados aos medicamentos solicitados dentro de cada grupo de
indicações. Esses valores são relativos ao ano de 2004. Conforme mencionado na
metodologia, os valores gastos estão relacionados aos novos processos
encaminhados em 2004 bem como a processos que foram encaminhados em anos
anteriores e cujos pacientes deveriam receber os medicamentos também em 2004.
Para se obter um valor exato do quanto é gasto por processo judicial, seria
necessário além do número de novos processos, saber quantos pacientes tiveram
seus tratamentos encerrados durante o período analisado. O programa
informatizado MEDEXP, utilizado na coleta dos dados, não permite avaliar quantos
pacientes encerraram seus tratamentos em um determinado período de tempo
impossibilitando, dessa maneira, o cálculo exato do custo com cada processo
judicial. Deve-se esclarecer que quando são solicitados medicamentos inseridos em
algum dos programas governamentais, não há compra emergencial desses
medicamentos, pois os mesmos são fornecidos a partir dos estoques da Secretaria
de Estado da Saúde.
De forma geral, de acordo com os dados apresentados no quadro 2, os
custos para o atendimento das demandas judiciais representaram em 2003
aproximadamente 6% do valor total gasto pela SES/SC com a aquisição de
medicamentos. Em 2004 as demandas judiciais foram responsáveis por 9,5% do
valor total com medicamentos gastos pela SES/SC.
74
6.4. Medicamentos solicitados
Nesse item são discutidos separadamente os casos envolvendo
medicamentos padronizados através de algum programa governamental, bem como
aqueles não inseridos em nenhum dos programas. São discutidas as situações dos
medicamentos demandados através dos processos judiciais e que não tinham
registro junto à ANVISA e aqueles casos em que a indicação de uso do
medicamento, presente no processo judicial, não está aprovada no país.
6.4.1. Situações envolvendo medicamentos padronizados em algum dos
programas vigentes da SES/SC.
Os medicamentos do Programa de Assistência Farmacêutica Básica
são disponibilizados aos municípios, devendo estar presentes nos postos de saúde.
Entre os dados disponibilizados nos processos judiciais, não havia informações a
respeito de tentativas do paciente em buscar o medicamento nos postos de seu
município e o produto estar em falta.
Quando são analisados os processos solicitando medicamentos
incluídos no Programa de Saúde Mental, observa-se que na maioria dos casos as
cidades envolvidas contavam com Centro de Atenção Pscicosocial (CAPS) ou
possuíam serviços básicos de Saúde Mental. Dessa forma, os pacientes poderiam,
em tese, ter sido inseridos no Programa de Medicamentos para a área da saúde
mental para receberem o tratamento necessário. Também nesses casos, em
nenhum processo, há dados que indiquem que o paciente buscou atendimento,
através desses centros, e não encontrou o medicamento, o que sugere que uma das
causas do elevado e crescente número de processos judiciais, está relacionada com
a falta de conhecimento e efetividade dos programas.
Uma vez que as solicitações de medicamentos padronizados
envolveram principalmente produtos do Programa de Medicamentos Excepcionais,
esses dados serão discutidos mais detalhadamente.
75
6.4.1.1. Medicamentos Excepcionais
6.4.1.1.1. Adequação aos critérios de inclusão estabelecidos através dos
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde.
Em alguns casos pode-se observar que os protocolos estabelecidos
pelo Ministério da Saúde são restritivos e a via judicial torna-se a alternativa de
maior viabilidade. Esses casos incluem situações em que: a) a ampliação do acesso
aos medicamentos através de critérios menos restritivos de inclusão no Programa
são necessários e justificáveis; b) a restrição é claramente necessária, com base na
literatura.
6.4.1.1.1.1. Solicitações de interferon peguilado e ribavirina
Como pode ser observado nos resultados (item 5.1.1), a maioria dos
pacientes que demandavam tratamento da hepatite viral C através de processos
judiciais, apresentavam genótipo viral diferente de 1, critério que os excluiriam do
programa, segundo as diretrizes propostas pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas do Ministério da Saúde.
Por motivos terapêuticos e econômicos é fundamental que os pacientes
candidatos ao tratamento com interferon peguilado estejam dentro dos critérios de
inclusão estabelecidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério
da Saúde. O agente etiológico da hepatite C (HCV) abrange pelo menos seis
genótipos diferentes, e mais de 40 subtipos. Os variados genótipos são nomeados
por números e os subtipos por letras. Esses diferentes genótipos possuem
consideráveis variações genéticas e imunogênicas. Os vírus com genótipos 1a ou 1b
estão relacionados com maior severidade da doença e/ou menor resposta ao
tratamento (RAEBEL; VONDRACEK, 2002). O exame utilizando a técnica de PCR é
fundamental para indicar o genótipo viral e, conseqüentemente, o tratamento a ser
seguido.
Através de consulta à literatura disponível pode-se constatar que, nos
ensaios clínicos realizados, os pacientes infectados com genótipo viral 1
demonstraram respostas menos favoráveis ao interferon convencional necessitando
de tempo mais prolongado de terapia, e resposta mais adequada quando tratados
76
com a combinação de interferon peguilado e ribavirina. Por outro lado, os pacientes
infectados com vírus genótipo 2 ou 3 obtiveram respostas semelhantes utilizando
interferon convencional ou interferon peguilado associados ou não à ribavirina (LEE,
2005; XIE, 2004; FRIED, 2002; MANNS, 2001; LINDSAY, 2001; HEATHCOTE,
2000a).
O custo mensal por paciente para a Secretaria de Estado de Saúde,
utilizando o interferon peguilado associado a ribavirina, era de R$ 4.025,44; sendo o
custo do tratamento com o interferon convencional associado a ribavirina de R$
123,12. Portanto, o custo do tratamento com interferon peguilado era 30 vezes maior
do que com o interferon convencional!
O interferon peguilado é produzido no Brasil por dois laboratórios com as
denominações de interferon peguilado alfa 2a e interferon peguilado alfa 2b.
Segundo Appio (2005), o Estado brasileiro é praticamente o único e exclusivo
comprador do interferon peguilado junto aos laboratórios produtores do
medicamento. O mesmo autor relata ainda que um dos laboratórios produtores do
interferon peguilado, patrocina ações junto a organizações não governamentais
(ONG), estimulando a criação de associações de pacientes de hepatite C, os quais
são assessorados por escritórios de advocacia especializados em ingressar com
ações no sistema judicial, obrigando o Estado brasileiro a adquirir o interferon
peguilado, além de subvencionar alguns médicos especialistas na aérea da hepatite
C e patrocinar congressos médicos sobre o tema (APPIO, 2005). Essas situações
não são analisadas no presente trabalho, mas por tratar-se do relato de um membro
do poder judiciário, são aqui citadas, por explicitarem um outro fato que pode estar
contribuindo para o crescimento do número de processos.
Uma vez que os estudos clínicos ainda não demonstraram vantagens
significativas na utilização do interferon peguilado em pacientes com genótipo viral
diferente de 1 (LEE, 2005; XIE, 2004; FRIED, 2002; MANNS, 2001; LINDSAY, 2001;
HEATHCOTE, 2000a), observa-se uma necessidade de conscientização dos
prescritores e do judiciário a respeito dos custos do tratamento com o interferon
convencional e com o interferon peguilado buscando a otimização da utilização dos
recursos disponíveis. De acordo com a literatura, a utilização do interferon
77
convencional nos pacientes com genótipo viral diferente de 1 não compromete o
tratamento e proporciona melhor utilização dos recursos disponíveis.
6.4.1.1.1.2. Solicitações de formoterol e budesonida
O Programa de Medicamentos Excepcionais disponibiliza, entre outros,
os medicamentos formoterol e budesonida, apenas para o tratamento da asma
grave. Esta restrição faz com que pacientes portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) ou com asma leve persistente e leve moderada, os quais
possuem indicação de uso de broncodilatadores e corticóides inalatórios recorram a
via judicial, salvo quando o município inclui algum medicamento em sua lista. Como
constatado nos resultados, a maioria dos pacientes que solicitaram
broncodilatadores e corticóides inalatórios através de processos judiciais
apresentava a DPOC como indicação de tratamento.
Na situação exposta, é clara a necessidade de ampliação dos critérios
de inclusão dos pacientes junto ao Programa de Medicamentos Excepcionais
permitindo que portadores de DPOC e asma leve persistente e leve moderada
possam ser atendidos
1
.
6.4.1.1.1.3. Solicitações de sinvastatina 20 mg e atorvastatina 10 mg
O Programa de Medicamentos Excepcionais estabelece, para a
dispensação das estatinas, através de seus protocolos clínicos, que poderão ser
incluídos pacientes com doença arterial coronariana comprovada e níveis de LDL
colesterol acima de 130 mg/dL (BRASIL, 2002c). No entanto, os ensaios clínicos
disponíveis sugerem que as estatinas têm efeito benéfico independentemente dos
níveis de colesterol e, portanto, são fortemente recomendadas para todos os
indivíduos com cardiopatia isquêmica documentada (NCEP, 2002; SCANDINAVIAN
GROUP, 1994; COLLINS et al., 2002; POLANCZYK; RIBEIRO, 2004).
1
Com a pactuação de 11 de novembro de 2005, aprovada em reunião da Comissão Intergestora
Bipartite (CIB), conforme deliberação nº 60, foram incluídos medicamentos visando atender pacientes
com DPOC, rinite e asma. Esses medicamentos devem estar disponíveis a partir de março de 2006
(SANTA CATARINA, 2005a).
78
O fato desses medicamentos serem padronizados através do Programa
de Medicamentos Excepcionais e terem sido requisitados através desse Programa
por poucos pacientes pode ser decorrente de duas possibilidades. Os prescritores
podem desconhecer o funcionamento do Programa e a maneira pela qual os
pacientes têm acesso aos medicamentos padronizados. Outra possibilidade é que
os médicos, conhecendo os critérios de inclusão e exclusão relacionados a inserção
do paciente junto ao Programa, não buscaram receber o medicamento através do
mesmo, porque a maioria destes pacientes era portadores de cardiopatia isquêmica,
os quais, possivelmente, não possuíam valores de LDL como os estipulados pelos
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e dessa forma teriam seus pedidos
indeferidos.
Como pode ser observado, a ampliação do acesso às estatinas é
necessária e justificável, uma vez que os critérios de inclusão atualmente utilizados
pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde acabam
excluindo pacientes com cardiopatias isquêmica, os quais obtêm benefícios com a
utilização de estatinas independente dos níveis de LDL-colesterol que apresentem
2
.
6.4.1.1.1.4. Solicitações de acetato de gosserrelina
O Programa de Medicamentos Excepcionais inclui a gosserrelina para o
tratamento de endometriose e leiomioma. Por outro lado, as indicações de uso para
o acetato de gosserrelina aprovadas no Brasil incluem o controle de tumor prostático
passível de manipulação hormonal; da endometriose e de leiomioma uterino
(ZOLADEX).
No caso da oncologia, o Ministério da Saúde publicou três portarias: a
Portaria GM/MS n.º 3535, de 02.09.98, de cadastramento de centros oncológicos e
de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) (BRASIL, 1998b),
a Portaria GM/MS n.º 3536, de 02.09.98, de autorização de procedimentos
radioterápicos e quimioterápicos (BRASIL, 1998c) e a Portaria SAS/MS n.º5, de
2
A sinvastatina 20 mg passará a ser disponibilizada a pacientes com cardiopatia isquêmica a partir de
março de 2006. A ampliação do acesso foi definida na pactuação de 11 de novembro de 2005,
aprovada em reunião da Comissão Intergestora Bipartite (CIB) conforme deliberação nº. 60 (SANTA
CATARINA, 2005a).
79
02.09.98 de inclusão de procedimentos de quimioterapia e de radioterapia e seus
respectivos valores na tabela do SIA-SUS (BRASIL, 1998d). Uma quarta portaria, a
SAS/MS 034/99, reeditada em 31/03/99, substituiu a 146/98, e regulamenta os
procedimentos quimioterápicos e radioterápicos que exigem internação e a
internação específica para quimioterapia e radioterapia de procedimentos cobrados
por APAC (BRASIL, 1999c). As portarias da SAS/MS 296, de 15/07/99, e as
portarias SAS/MS 431 (BRASIL, 2001a) e SAS/MS 432 (BRASIL, 2001b), ambas de
03/10/01, e a GM/MS 1.655, de 17/09/2002 (BRASIL, 2002d) estabelecem os
procedimentos e normas atualmente vigentes para autorização APAC na área da
oncologia.
O medicamento acetato de gosserrelina não está incluído nesses
procedimentos e, dessa forma, não gera APAC e não é passível de reembolso pelo
Ministério da Saúde. Essa é atualmente a justificativa utilizada para a não
padronização do acetato de gosserrelina pelos centros de oncologia do Estado. Ou
seja, o emprego da gosserrelina em tumores de próstata, embora aprovado no país
e com evidências de eficácia, não está incluído nem nos programas relacionados à
oncologia, nem no Programa de Medicamentos Excepcionais, situação que favorece
o estabelecimento de processos judiciais e deveria ser reavaliada.
6.4.2. Medicamentos constantes em portarias do Ministério da Saúde não
padronizados na SES/SC.
Um número de processos, aproximadamente 94 (15,1%), envolveu
medicamentos (ao todo 10 medicamentos) presentes nas portarias nº 1318 e GM n.º
1077/99, mas que não são padronizados pela SES/SC. Esses casos são ilustrados a
seguir. A portaria nº 1318 regulamenta os medicamentos contemplados no
Programa de Medicamentos Excepcionais, porém os estados possuem autonomia
para selecionarem os medicamentos que consideram necessários ao tratamento de
seus pacientes. O mesmo acontece com a portaria nº 1077/99 que determina os
medicamentos contemplados pelo programa Saúde Mental.
80
6.4.2.1. Infliximabe e leflunomida
Levando em consideração o crescente número de processos judiciais
envolvendo o infliximabe e a leflunomida, e o fato desses medicamentos estarem
contemplados na portaria nº 1318, a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT),
vinculada à DIAF e responsável pela seleção de medicamentos nos diversos níveis
de complexidade do sistema, realizou um estudo para avaliar a padronização dos
mesmos. O estudo apontou a necessidade de padronização da leflunomida e do
infliximabe, além do metotrexato. Dessa forma, a partir de dezembro de 2004 esses
medicamentos foram incorporados à padronização do Estado, sendo
disponibilizados através do Programa de Medicamentos Excepcionais a pacientes
com artrite reumatóide.
6.4.2.2. Salbutamol spray
A portaria nº 1318 inclui o salbutamol spray em seu elenco destinado ao
tratamento da asma grave. No entanto, ainda que constante nessa portaria do
Minstério da Saúde, não foi padronizado pela SES/SC. Como o salbutamol
apresenta um uso intermitente para alívio e redução dos sintomas em todos os tipos
de asma sua padronização deveria ser avaliada
3
, pois contribui com o elevado
número de processos judiciais.
6.4.2.3. Associação de levodopa e benserazida, tolcapona e entacapona
Os medicamentos contendo levodopa + benserazida nas concentrações
de 100/25 mg e 200/50mg, tolcapona e entacapona constam na portaria nº 1318 do
Ministério da Saúde, mas não são padronizados pela SES/SC. Por outro lado, o
estado padronizou através do Programa de Medicamentos Excepcionais pramipexol,
bromocriptina e seleginina, além da associação de levodopa e carbidopa 250/25
através do programa para a área da Saúde Mental.
3
Com a pactuação dos elencos de medicamentos definida em reunião da CIB em 11 de novembro de
2005 e a publicação da portaria GM 2.084, de 26/10/05, o medicamento salbutamol passa a integrar a
padronização do Estado, sendo fornecido a pacientes portadores de asma e rinite (SANTA
CATARINA, 2005a).
81
Os estudos clínicos comparando as combinações de
levopoda/carbidopa, padronizada pela SES/SC, e levodopa/benserazida não
demonstraram diferenças na eficácia terapêutica no tratamento da Doença de
Parkinson (DRUG EVALUATION, 2005). No entanto, tendo em vista o aparecimento
freqüente das flutuações motoras e discinesias associadas ao tratamento
prolongado com a levodopa, a inclusão da tolcapona ou da entacapona, dentre as
opções terapêuticas disponibilizadas ao tratamento da Doença de Parkinson,
deveria ser avaliada. Ensaios clínicos duplo-cegos e controlados por placebo
mostram que tanto a tolcapona quanto a entacapona, associadas à levodopa,
diminuem a situação de pacientes parkinsonianos que apresentam flutuações
(ROTTA, 2002a).
6.4.2.4. Topiramato
Com relação ao topiramato, a Portaria GM nº 1318, de 23/07/02 inclui
esse medicamento e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, do Ministério da
Saúde, para tratamento da epilepsia refratária estabelece os critérios de inclusão e
exclusão dos pacientes no Programa de Medicamentos Excepcionais.
O topiramato é considerado um novo anticonvulsivante sendo utilizado
em casos de epilepsia refratária. É uma das opções utilizadas em pacientes com
crises parciais e de ausência que não respondem aos tratamentos convencionais e a
única opção para casos de crises múltiplas não responsivas ao ácido valpróico e à
lamotrigina (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002c; KLIEMAN; MONTE, 2004).
Apesar de ser contemplado em tal portaria, o topiramato não era
padronizado pela SES/SC, que, no entanto, tinha padronizado, através do Programa
de Medicamentos Excepcionais, os medicamentos lamotrigina e vigabatrina.
4
4
Devido ao número crescente de processos judiciais solicitando topiramato, em janeiro de 2006 a
equipe de consultores da DIAF iniciou um estudo solicitado pela Comissão de Farmácia e
Terapêutica da SES visando avaliar a sua padronização através do Programa de Medicamentos
Excepcionais.
82
6.4.2.5. Gabapentina
A gabapentina foi responsável por oito processos judicais como
demonstrado nos resultados, na tabela 2. Esse medicamento está incluído na
portaria nº 1318 e sua disponibilização é feita pelo Programa de Medicamentos
Excepcionais a portadores de epilepsia refratária, porém o medicamento também
não está padronizado na SES/SC.
De acordo com as indicações constantes nos processos judiciais, em
seis casos, o medicamento era destinado ao tratamento de neuropatias, indicação
para a qual está aprovado no Brasil, mas para a qual não há cobertura pelo
Programa de Medicamentos Excepcionais. Dessa forma, ainda que os pacientes
recorressem à via administrativa, através do Programa de Medicamentos
Excepcionais, teriam seus pedidos indeferidos, pois essa indicação não é
contemplada no programa.
6.4.2.6. Ácido valpróico
O ácido valpróico está incluído entre os anticonvulsivantes do programa
de medicamentos essenciais para a área de saúde mental (Portaria GM n.º
1077/99), mas não foi padronizados na SES/SC. O número de processos judiciais
envolvendo este medicamento pode não ser considerado significativo frente aos
demais, porém sua padronização deveria ser avaliada uma vez que algumas
literaturas apontam o ácido valpróico como medicamento de referência para o
tratamento das convulsões generalizadas, levando em conta sua eficácia em
monoterapia e seu amplo espectro (ROTTA, 2002b; GIDAL; GARNETT; GRAVES,
2002).
6.4.2.7. Clonazepam
O clonazepam foi encontrado em 11 processos judiciais, sendo que
cinco deles apresentavam como indicação o tratamento da depressão, do transtorno
bipolar ou de transtorno obsessivo-compulsivo. Esse medicamento está incluído
entre os anticonvulsivantes do programa de medicamentos essenciais para a área
de saúde mental (Portaria GM n.º1077/99).
83
As indicações mencionadas nos processos judiciais estão de acordo
com as aprovadas no país.
6.4.3. Solicitações envolvendo produtos não padronizados que se destinam ao
tratamento de doenças para as quais a SES disponibiliza outras opções
terapêuticas.
Existem situações em que, apesar do medicamento solicitado não estar
padronizado, há algum outro tratamento disponível. Nos processos judiciais, em
geral, não constavam as justificativas a respeito de motivos pelos quais os
medicamentos disponibilizados não estavam sendo utilizados.
6.4.3.1. Artrite reumatóide
Até 2004, a SES disponibilizava, através do Programa de Medicamentos
Excepcionais, para o tratamento da artrite reumatóide os produtos hidroxicloroquina,
sulfassalazina, azatioprina e ciclosporina.
A partir de dezembro de 2004 os medicamentos metotrexato,
leflunomida e infliximabe passaram a ser disponibilizados através do Programa de
Medicamentos Excepcionais a pacientes portadores de Artrite Reumatóide, segundo
critérios estabelecidos através dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do
Ministério da Saúde. Dessa forma, atualmente a SES/SC disponibiliza
medicamentos necessários ao tratamento de todos os estágios da artrite
reumatóide, com exceção dos corticóides.
A prednisona, apesar de fazer parte de esquemas terapêuticos para o
tratamento de alguns estágios da artrite reumatóide, não era disponibilizada, com
essa indicação, por nenhum programa vigente, estando padronizada apenas para o
tratamento da hanseníase.
Nessa situação, se o município não optou por padronizar a prednisona
em sua lista municipal de medicamentos, o paciente tem como opções a compra do
medicamento ou sua obtenção através de processo judicial.
84
Cabe destacar que, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o tratamento da artrite reumatóide, publicado pelo Ministério da
Saúde em 2002, para casos refratários, o uso de corticosteróides em baixa dose
pode ser benéfico.
6.4.3.2. Espondilite anquilosante
No caso do tratamento da espondilite anquilosante, atualmente os
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde estabelecem a
utilização de sulfasalazina. Dos 27 processos judiciais de medicamentos com esta
indicação, 23 demandavam o infliximabe.
Com relação à espondilite anquilosante, os trabalhos encontrados na
literatura sugerem que os medicamentos etanercept e infliximabe podem ser
utilizados quando se constata a não efetividade de pelo menos dois antiinflamatórios
não-esteroidais, por um período de três meses, no caso de acometimento axial. Para
pacientes com espondilite anquilosante periférica, antes da utilização do infliximabe
ou do etanercept, além dos antiinflamatórios não-esteroidais, deve ser utilizada a
sulfasalazina (BRAUN, 2003; PHAM, 2003).
O Ministério da Saúde colocou em consulta pública, no período de
novembro de 2004 a janeiro de 2005, um Protocolo Clínico para o tratamento da
espondilite anquilosante. Esse protocolo prevê a utilização de metotrexato e da
sulfassalazina, mas não do infliximabe (SECRETARIA DE CIÊNCIA TECNOLOGIA
E INSUMOS ESTRATÉGICOS, 2004). Portanto, ainda que a indicação de uso do
infliximabe na espondilite anquilosante esteja aprovada (CBM, 2005) e a literatura
recomende sua utilização (BRAUN, 2003; PHAM,2003), não está prevista uma
alteração nessa situação. Nesse caso, para reduzir a demanda judicial cabem outras
medidas, como fazer chegar aos prescritores as opções terapêuticas oferecidas
pelos programas.
85
6.4.3.3. Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica
Para o tratamento desse grupo de indicações são disponibilizados os
medicamentos captopril, propranolol, ácido acetilsalicílico e nifedipino. Os 43
processos desse grupo envolveram propatilnitrato (11 processos); clopidogrel (oito
processos); enalapril (sete processos); carvedilol (sete processos); diltiazem (seis
processos); sinvastatina (seis processos); atenolol (cinco processos); varfarina
(cinco processos); mononitrato de isossorbida (quatro processos).
6.4.3.3.1. Processos relacionados com beta-bloqueadores
Os processos judiciais relacionados a beta-bloqueadores envolveram o
atenolol e o carvedilol.
O carvedilol e o atenolol são antagonistas dos receptores beta-
adrenérgicos, sendo que o carvedilol também atua como antagonista dos receptores
alfa-1-adrenérgicos (HOFFMAN, 2006). Estão indicados para o tratamento adjunto
da insuficiência cardíaca leve ou moderada de origem isquêmica ou miocárdica,
associado a digitálicos, diuréticos ou a inibidores da enzima conversora da
angiotensina e no tratamento da hipertensão (USP-DI, 2004; CBM, 2005). No
entanto, de acordo com a avaliação de alguns autores, não há evidência de que o
carvedilol tenha vantagens importantes em relação aos demais beta-bloqueadores
no tratamento da hipertensão, porém quando utilizado no tratamento de insuficiência
cardíaca reduz o índice de mortalidade (BNF, 2005a).
Dessa forma, pode-se constatar que os processos buscando aquisição
do medicamento carvedilol possuem indicação adequada àquelas aprovadas no
Brasil nos casos do tratamento da insuficiência cardíaca e da hipertensão arterial,
porém a utilização do carvedilol em detrimento ao propranolol parece apresentar
vantagens terapêuticas apenas no primeiro caso. Com relação ao atenolol, o fato de
ser um beta-bloqueador seletivo e poder ser administrado em menor número de
tomadas diárias deveria ser considerado.
86
6.4.3.3.2. Processos relacionados com inibidores da enzima conversora de
angiotensina
O Estado disponibiliza, através do Programa de Incentivo à Assistência
Farmacêutica Básica, o medicamento captopril. Foram observados sete processos
judiciais envolvendo o enalapril, para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica.
De acordo com a literatura consultada, não existe razão importante que
favoreça a utilização de um inibidor da ECA sobre o outro, visto que todos bloqueiam
efetivamente a conversão da angiotensina I em angiotensina II e todos possuem
indicações terapêuticas, perfis de efeitos adversos e contra-indicações semelhantes.
Os fármacos enalapril e captopril são considerados medicamentos de referência por
serem os mais estudados e, com eficácia comprovada. Esses dois fármacos
apresentam o mesmo perfil de segurança (FUCHS, 2004).
Como possível vantagem, tem sido apontado que o enalapril, pelo maior
tempo de meia-vida, na maioria dos casos, pode ser administrado apenas uma vez
por dia permitindo, com isso, uma maior adesão ao tratamento. Essa parece ser
uma vantagem do enalapril em relação ao captopril, que é administrado,
obrigatoriamente, em duas ou mais administrações diárias (POLANCZYC, 2002;
FUCHS, 2004).
6.4.3.3.3. Processos relacionados com bloqueadores dos canais de cálcio
Como antagonista de canais de cálcio o estado disponibiliza o nifedipino
aos municípios. De acordo com os resultados apresentados, seis processos
demandaram o diltiazem para o tratamento da cardiopatia isquêmica, e da
hipertensão arterial sistêmica. O cloridrato de diltiazem é indicado para o tratamento
das anginas variante, de esforço e instável e do infarto do miocárdio, além de ser um
agente eficaz como antiarrítimico e antihipertensivo (KERINS; ROBERTSON;
ROBERTSON, 2003). As indicações aprovadas no país incluem a hipertensão
arterial, o tratamento da angina variante de Prinzmetal; angina do peito crônica,
estável e de esforço; estados anginosos pós-infarto do miocárdio e cardiopatias
isquêmicas com taquicardia (CBM, 2005). Com relação ao nifedipino, que é
disponibilizado pela SES aos municípios através do Programa de Incentivo a
Assistência Farmacêutica Básica, as indicações aprovadas envolvem a angina do
87
peito crônica estável (angina de esforço); angina do peito vasoespástica (angina de
Prinzmetal e angina variante); hipertensão essencial e crise hipertensiva (CBM,
2005).
Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser utilizados no
tratamento da hipertensão arterial e da cardiopatia, porém, no segundo caso, se
houver necessidade de combinação de um bloqueador de canais de cálcio com um
antagonista beta-adrenérgico, as diidropiridinas, como o nifedipino, são os fármacos
de escolha. A combinação com diltiazem deve ser evitada, pois pode causar
bradicardia intensa (KAWANISHI, 1992; MEYER, 1993; STEFFENSEN, 1993).
6.4.3.3.4. Diabetes
Para o tratamento do diabetes, o estado disponibiliza os
hipoglicemiantes orais metformina e glibenclamida, além da insulina NPH. Foram
observadas demandas das insulinas glargina e lispro, encontradas em 24 dos 25
processos com essa indicação.
No caso da insulina glargina, as indicações aprovadas no país incluem o
tratamento do diabetes melito tipo 2 em adultos e também do diabetes melito tipo 1
em adultos e crianças com seis anos ou mais, que necessitam de insulina basal para
controle da hiperglicemia (CBM, 2005).
Diferentemente da insulina NPH, a insulina glargina deve ser
administrada apenas uma vez ao dia, pois seus níveis são mantidos por 24 horas. É
tão efetiva quanto a insulina NPH no tratamento do diabetes tipo 2 e no diabetes tipo
1. Seu perfil de ação assemelha-se mais ao da insulina basal endógena do que as
outras insulinas de ação intermediária ou longa e parece estar associada a uma
menor incidência de hipoglicemia, particularmente, a hipoglicemia noturna (LEVIEN,
2002; NICE, 2002).
Alguns estudos comparando a utilização de insulina glargina e insulina
NPH no diabetes tipo 1 indicam que uma dose diária de insulina glargina é tão
efetiva quanto duas doses de insulina NPH no controle da glicemia e resulta em
menor número de eventos hipoglicêmicos (HERSHON, 2004; MASSI, 2003). No
caso da insulina glargina, a literatura consultada sugere que sua utilização pode ser
88
importante em pacientes que apresentem quadro de hipoglicemia severa com a
administração da insulina NPH (LEVIEN, 2002; NICE, 2002). Em 36% dos processos
solicitando a insulina glargina, a justificativa apresentada através de laudo médico
era a hipoglicemia, sem uma consideração mais detalhada da situação que conduziu
a essa demanda.
Além da demanda por insulina glargina, observou-se também a
demanda por insulinas de ação curta, como a insulina lispro. Deve-se ter em conta
que os vários esquemas posológicos comumente utilizados incluem misturas de
insulina, administradas em duas ou três injeções diárias. O esquema mais
freqüentemente utilizado é o denominado esquema “misto-repartido”, envolvendo
uma injeção, antes do desjejum e do jantar, de uma mistura de insulinas de ação
intermediária (NPH) e curta (regular ou lispro). Quando a insulina NPH administrada
antes do jantar não é suficiente para controlar a hiperglicemia durante a noite, a
dose noturna pode ser dividida numa dose de insulina de ação curta antes do jantar,
seguida de insulina NPH ao deitar (DAVIS, 2006).
Há necessidade de avaliar a padronização, além da insulina glargina, de
uma insulina de ação curta (regular ou lispro), pois o esquema posológico
geralmente inclui insulinas de ação intermediária e curta
5
.
6.4.3.3.5. Depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno bipolar
Atualmente a SES disponibiliza através do Programa de Saúde Mental
os antidepressivos amitriptilina e imipramina. Estes dois fármacos pertencem à
classe dos antidepressivos tricíclicos (ADT) e são indicados no alívio de sintomas da
depressão maior, distúrbio bipolar, distimia, depressão atípica e profilaxia da
enxaqueca. Nenhum representante da classe dos inibidores seletivos da recaptação
de serotonina é atualmente padronizado pela SES/SC. Dessa classe de
medicamentos foram observados a paroxetina responsável por seis processos, e a
fluoxetina encontrada em três processos.
5
Com a pactuação de 11 de novembro de 2005, a insulina regular foi incluída à padronização do
estado devendo ser disponibilizada a partir de março de 2006, mediante protocolo estabelecido pela
SES/SC (SANTA CATARINA, 2005a).
89
Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRS) apresentam algumas vantagens, destacando-se a maior margem de
segurança. Adicionalmente, para algumas situações existe evidência de maior
eficácia, como nos casos de fobia social, pânico, estresse pós-traumático e
transtorno obsesivo-compulsivo. Os fármacos dessa classe são considerados, em
função do baixo perfil de efeitos adversos, como de primeira escolha nos transtornos
de ansiedade crônicos (transtorno do pânico, fobia social, obsessivo-compulsivo,
ansiedade generalizada e de estresse pós-traumático) (BALDESSARINI, 2006;
CORDIOLI, 2004). Além disso, em pacientes idosos, os ISRS são freqüentemente
selecionados como primeira escolha, permitindo que os efeitos adversos mais
comumente associados aos antidepressivos tricíclicos (efeitos anticolinérgicos,
sedação, efeitos cardivasculares) sejam evitados (KANDO, 2002).
Além da fluoxetina e da paroxetina, cinco processos demandavam a
venlafaxina. A venlafaxina é um antidepressivo atípico, potente e ativo inibidor da
recaptação de aminas no neurônio pré-sináptico que, além de inibir a recaptação da
serotonina, age sobre a noradrenalina e a dopamina, portanto um perfil um pouco
diferenciado dos ISRS citados. Com relação aos efeitos adversos, os ISRS e a
venlafaxina apresentam perfil semelhante (BORG; OHMAN, 2000; BALDESSARINI,
2006), não sendo nítidas suas vantagens e desvantagens em comparação aos
ISRS.
6.4.3.3.6. Epilepsia
A SES tem padronizado através do programa Saúde Mental os
anticonvulsivantes carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, além de lamotrigina e
vigabatrina pelo Programa de Medicamentos Excepcionais. Nesse grupo foram
encontrados 19 processos, sendo que nove envolveram o medicamento
oxcarbazepina, seis o topiramato, além do ácido valpróico, presente em duas
solicitações. Carbamazepina e fenitoína permanecem como fármacos de primeira
escolha para o tratamento das crises parciais e secundariamente generalizadas.
(KLIEMANN, 2004). A oxcarbazepina é um análogo da carbamazepina e o seu
mecanismo de ação é semelhante ao da carbamazepina. De acordo com a literatura
consultada, a vantagem do uso terapêutico da oxcarbazepina é que a mesma não
90
induz as enzimas hepáticas que degradam este fármaco e, com isso, apresenta
menos efeitos adversos (McNAMARA, 2006; LACY et al., 2004). De acordo com
Rotta (2002), a oxcarbamazepina se mostrou tão eficaz quanto a carbamazepina e
associa-se a menor incidência de efeitos adversos tendo, porém maior custo e
menor experiência de uso. No Brasil, as indicações aprovadas de uso são o
tratamento de crises parciais e de crises tônico-clônicas generalizadas em adultos e
crianças (CBM, 2005). Os processos envolvendo o topiramato e o ácido valpróico já
foram comentados nos itens 6.4.2.4 e 6.4.2.6.
6.4.3.3.7. Prolactinoma e hiperprolactinemia
A SES/SC possui padronizado, através do Programa de Medicamentos
Excepcionais, para o tratamento de hiperprolactinemia, o medicamento
bromocriptina. Todos os processos judiciais desse grupo de indicações envolviam a
cabergolina, que está registrada no país com essa indicação, entre outras
(DOSTINEX). Com relação às diferenças entre esses dois fármacos, destaca-se a
duração da ação. A bromocriptina deve ser administrada em duas a três tomadas
diárias, enquanto a cabergolina pode ser administrada uma a duas vezes por
semana. De acordo com o British National Formulary, a cabergolina possui ações e
usos similares ao da bromocriptina, mas a duração da sua ação é maior. Os efeitos
colaterais da cabergolina e da bromocriptina são diferentes e pacientes intolerantes
a um podem responder a outro (BNF, 2005b).
Além disso, a cabergolina 0,5mg está incluída na portaria nº 1318,
fazendo parte do elenco do Programa de Medicamentos Excepcionais para o
tratamento da acromegalia e gigantismo hipofisário. A utilização desse medicamento
no tratamento da hiperprolactinemia foi submetida à consulta pública em setembro
de 2003 (SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS
ESTRATÉGICOS, 2003) e ainda não havia a publicação oficial por parte do
Ministério da Saúde durante o período analisado. Por essa razão o medicamento
não podia ser distribuído aos usuários do sistema com esta indicação.
91
6.4.3.3.8. Osteoporose
Esses nove processos judiciais envolveram os medicamentos solicitados
teriparatida (três); alendronato de sódio 70 mg (três) e a associação de sulfato de
glucosamina e sulfato de condroitina (dois) e carbonato de cálcio 500 mg (um).
Os medicamentos solicitados não são padronizados pela SES/SC a qual
disponibiliza, para essa indicação, o alendronato de sódio 10 mg e o calcitriol 0,25
μg, comprimidos, a pacientes cadastrados no Programa de Medicamentos
Excepcionais, portadores de osteoporose e Doença de Paget. O alendronato de
sódio, disponibilizado pela SES para a mesma finalidade, pertence à classe de
fármacos de primeira escolha no manejo da osteoporose, sendo capaz de melhorar
a densidade mineral óssea e reduzir a incidência de fraturas em prevenção
secundária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002c).
O alendronato de sódio está padronizado através do Programa de
Medicamentos Excepcionais na concentração de 10 mg. A concentração de 10 mg
exige administração diária do medicamento, enquanto que o comprimido de 70 mg
deve ser administrado uma vez por semana. A concentração de 70 mg não está
incluída na Portaria no. 1318/MS e desta forma não pode ser padronizada pela
SES/SC no Programa de Medicamentos Excepcionais. De qualquer maneira,
segundo valores da DIAF, o preço do tratamento mensal com alendronato de sódio
70 mg era, em 2005, de aproximadamente de R$ 14,28. Apesar de o Ministério da
Saúde não ter incluído a apresentação de 70 mg no Programa de Medicamentos
Excepcionais, essa apresentação proporciona redução nos custos com o tratamento
e maior conveniência para o paciente uma vez que permite apenas uma tomada
semanal.
A teriparatida é um análogo do hormônio da paratireóide (PTH) e sua
atividade farmacológica é similar à do PTH fisiológico: estimulação da função de
osteoblastos aumenta a absorção de cálcio no trato gastrintestinal e a reabsorção
tubular de cálcio nos rins (FDA, 2002; LACY et al., 2004). No Brasil a teriparatida
está aprovada para o tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa e
em homens (FORTEO).
92
A aprovação pela agência FDA, foi condicionada a uma série de
advertências e restrições, uma vez que teriparatida pode provocar osteosarcoma
(câncer dos ossos) em ratas de laboratório. Há possibilidade de que o medicamento
também possa aumentar a probabilidade de desenvolvimento deste tipo raro, mas
grave, de câncer também em humanos. Devido a esse risco, a teriparatida não deve
ser usada para prevenir a osteoporose, tratar a osteoporose leve ou por pacientes
que podem utilizar outros medicamentos. Não foram encontrados estudos
comparando a teriparatida com o alendronato sódico (FDA, 2002; INYECCIÓN DE
TERIPARATIDA, 2003). Cabe ressaltar que, em termos de custo para a SES/SC,
tomando por base os valores pagos nas últimas aquisições de 2005, o tratamento
mensal com a teriparatida custa R$ 2.234,93, enquanto que com alendronato 10 mg
custa R$ 27,00. Além disso, o fato da teriparatida ser administrado diariamente por
via subcutânea pode ser inconveniente ao paciente e comprometer a adesão ao
tratamento.
A associação de sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina está
aprovada no Brasil para o tratamento de artroses primária e secundária,
osteocondrose, espondilose, condromalacia patelar e periartrite escapulo-umeral
(ARTROLIVE). Nos Estados Unidos a glucosamina e a condroitina são considerados
suplementos alimentares. O FDA negou a autorização para que o produtor dessa
associação vinculasse informações a respeito da relação entre o consumo do sulfato
de glucosamina e/ou condroitina e a redução do risco de osteoartrite, dor articular
relacionada a osteoartrite, articulações inchadas, degeneração das articulações e
das cartilagens por considerar que ainda não há evidência suficiente que aponte
estas relações (HUBBARD, 2004).
McAlindon e colaboradores (2000) avaliaram o benefício de glucosamina
e condroitina no tratamento de osteoartrite, através de revisão sistemática de
ensaios clínicos. Concluiram que, embora tenham demonstrado efeitos de
moderados a extensos, a grande maioria dos ensaios clínicos apresentava
problemas metodológicos que poderiam implicar na superestimação dos resultados.
Um editorial que acompanhava o estudo advertia: “A exemplo do que ocorre com
muitos suplementos que atualmente são amplamente rotulados como benéficos para
desordens comuns, mas de difícil tratamento, o entusiasmo promocional
93
freqüentemente supera de longe a evidência científica que sustenta o uso clínico.
Até que estudos de alta-qualidade estejam finalizados, trabalhos como esses são as
melhores esperanças para proporcionar informações necessárias aos médicos para
aconselhar seus pacientes sobre os riscos e benefícios dessas terapias”
(TOWHEED; ANASTASSIADES, 2000).
Essa associação foi lançada no Brasil em 2004, e de acordo com o
laboratório produtor, o crescimento em vendas alcançado pela empresa nesse ano
foi também fortemente impulsionado pelo lançamento de novos produtos como o
Artrolive® (associação de sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina). A
empresa disponibiliza em seu sítio na internet, um relatório de gestão do ano de
2004. Nesse relatório é possível encontrar um item descrito como lançamento do
medicamento Artrolive
®
, com divulgação dirigida aos formadores de opinião. De
acordo com esse item, “o produto, considerado o lançamento de maior venda do ano
de 2004, atingiu em quatro meses a liderança em receituário de sua classe
terapêutica” (ACHÉ, 2004).
Como pôde ser observado nos processos judiciais solicitando
teriparatida e a associação de glucosamina e condroitina, não havia laudo médico
apresentado justificativa da escolha dessa associação em detrimento ao alendronato
sódico, que é comparativamente de melhor relação risco/benefício. Além dos dados
controversos apresentados na literatura a respeito da eficácia e segurança dos
medicamentos em questão, destaca-se o fato de serem medicamentos
comercializados no país há pouco tempo, aproximadamente dois anos, havendo
pouca experiência no uso.
6.4.4. Processos em que a indicação constante no processo judicial não é
aprovada no país.
6.4.4.1. Solicitações de micofenolato de mofetila para nefrite lúpica
Foram constatados 16 processos judiciais que demandavam o
micofenolato de mofetila. Para o tratamento da nefrite lúpica, a SES disponibiliza
94
através do Programa de Medicamentos Excepcionais do Ministério da Saúde, os
medicamentos azatioprina e ciclosporina.
As indicações para o micofenolato de mofetila aprovadas no país
incluem a profilaxia da rejeição aguda de órgãos e para o tratamento da primeira
rejeição ou da rejeição refratária de órgãos em pacientes adultos recebendo
transplantes renais alogênicos; a profilaxia da rejeição aguda de órgãos, em
pacientes adultos recebendo transplante cardíaco alogênico; e a profilaxia da
rejeição aguda de órgãos em pacientes adultos recebendo transplante hepático
alogênico (CELLCEPT). Portanto, a utilização do micofenolato de mofetila no
tratamento da nefrite lúpica ainda não é aprovada pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA). Cabe destacar ainda, que essa indicação também
não é aprovada pelas agências Food and Drug Administration (FDA, 2000) e
European Medicines Agency (EMEA, 1996).
Existem trabalhos na literatura apontando a possibilidade de uso do
micofenolato de mofetila em nefrite lúpica, no entanto, esses estudos não parecem
suficientes para conduzir a aprovação nas principais agências. Os ensaios clínicos
descritos foram, em sua maioria, não-controlados e utilizaram pequeno número de
pacientes (KAPITSINOU, 2004; BIJL, 2003; FILLER, 2003; NEUMANN, 2003).
Sumarizando, no caso da nefrite lúpica a literatura consultada sugere
que, até o momento, ainda não há vantagem comprovada na utilização do
micofenolato de mofetila em detrimento da azatioprina.
6.4.4.2. Solicitações de ácido ursodesoxicólico para colangite
esclerosante primária
Quatro processos demandaram o ácido ursodesoxicólico para o
tratamento da colangite esclerosante primária, o qual não é aprovado para este
tratamento (URSACOL).
Foram encontrados alguns trabalhos sugerindo o uso do ácido
ursodeoxicólico no tratamento da colangite esclerosante primária, apontando
melhora clínica e bioquímica. No entanto, de acordo com a literatura, o uso deste
medicamento não tem proporcionado aumento da sobrevida dos pacientes. Uma
95
revisão sistemática de ensaios clínicos, avaliando a utilização do ácido
ursodesoxicólico no tratamento de colangite esclerosante primária, publicada pelo
grupo Cochrane, concluiu que o ácido ursodesoxicólico proporciona melhora nos
dados de bioquímica hepática, mas não há evidência suficiente para sustentar ou
contestar os efeitos clínicos deste medicamento na colangite esclerosante (CHEN;
GLUUD, 2005). Portanto, no caso da colangite esclerosante primária, a indicação do
ácido ursodesoxicólico não é aprovada no país e os benefícios clínicos, de acordo
com a literatura consultada, ainda não estão comprovados.
6.4.4.3. Pentoxifilina para o tratamento da insuficiência cardíaca
O uso da pentoxifilina foi demandado em três processos judiciais, para o
tratamento da insuficiência cardíaca. Esse medicamento está aprovado no Brasil
para uso nas seguintes situações: doenças oclusivas arteriais periféricas e distúrbios
arterio-venosos de natureza aterosclerótica ou diabética; alterações circulatórias
cerebrais, estados isquêmicos e pós-apopléticos e distúrbios circulatórios do olho ou
ouvido interno, associados a processos vasculares degenerativos e a
comprometimento da visão ou audição (CBM, 2005). Ou seja, no caso do tratamento
da insuficiência cardíaca a pentoxifilina não tem o uso aprovado no país. Essa
indicação também não é aprovada nos Estados Unidos (FDA, 1998e).
Deve-se considerar que, no caso dos medicamentos pertencentes ao
grupo com indicações para o tratamento da cardiopatia isquêmica, hipertensão
arterial e insuficiência cardíaca, a grande maioria dos processos judiciais busca a
obtenção de mais de um medicamento por paciente e não apresentam um laudo
médico descrevendo a que tratamentos se destinam os medicamentos solicitados.
Dessa forma, na elaboração do processo o advogado utiliza como referência uma
das doenças e solicita todos os medicamentos regularmente utilizados pelo paciente
informando que todos se destinam ao tratamento da doença em questão, o que traz
consigo a possibilidade de interpretação errônea quanto a real utilização do
medicamento.
96
6.4.4.4. Lamotrigina para esquizofrenia
Em um processo judicial, houve demanda do medicamento lamotrigina
para o tratamento de um paciente com esquizofrenia. O paciente em questão
também recebia clozapina, utilizado no tratamento da esquizofrenia, através do
Programa de Medicamentos Excepcionais.
A lamotrigina é um medicamento anticonvulsivante indicado para o
tratamento de crises parciais e crises tônico-clônicas generalizadas, não
satisfatoriamente controladas com outros medicamentos antiepilépticas As
indicações de uso aprovadas no Brasil, Estados Unidos e Europa incluem apenas a
utilização como anticonvulsivante (LAMICTAL, FDA, 1998a; EMEA, 2006).
Os dados de literatura sobre os possíveis benefícios da lamotrigina na
esquizofrenia são raros. Uma consulta ao banco de dados Pubmed localizou apenas
três ensaios clínicos que avaliaram a utilização da lamotrigina em casos de
pacientes resistentes ao tratamento com a clozapina. Esses ensaios envolveram 88
pacientes e sugerem que pode haver melhora nos sintomas da esquizofrenia com a
utilização da associação de lamotrigina e clozapina (KREMER, 2004; TIIHONEN,
2003; ANAND, 2000). Também foram encontrados relatatos de três casos de
pacientes do sexo feminino com transtorno esquizoafetivo, que remitiram de
sintomas psicóticos e obtiveram estabilização do humor com doses deste
medicamento acima de 400 mg ao dia (QUARANTINI, 2005). De qualquer maneira,
ainda não há dados suficientes para a aprovação do uso da lamotrigina no
tratamento da esquizofrenia, o que é refletido pela não aprovação dessa indicação
pelas agências.
6.4.4.5. Sildenafila para o tratamento da hipertensão pulmonar.
Sete dos processos solicitando medicamentos destinados ao tratamento
da hipertensão pulmonar estavam relacionados ao citrato de sildenafila.
No Brasil, assim como nos Estados Unidos e na Europa, o citrato de
sildenafila possui como única indicação aprovada o tratamento da disfunção erétil
(VIAGRA; FDA, 1998b; EMEA).
97
De acordo com as Diretrizes Brasileiras para Manejo da Hipertensão
Pulmonar, publicadas em 2005, há necessidade de se avaliar o resultado de estudos
multicêntricos para definir a real eficácia e segurança do citrato de sildenafila, uma
vez que potenciais efeitos colaterais relacionados a alterações retinianas e a sinais
de neuropatia periférica já foram descritos (DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA
MANEJO DA HIPERTENSÃO PULMONAR, 2005).
6.4.4.6. Infliximabe para artrite psoriática
Durante o período analisado, e até a conclusão desse trabalho, não
havia tratamento disponibilizado pela SES/SC para a artrite psoriática. Grande parte
dos processos judiciais solicitando medicamentos destinados ao tratamento dessa
doença envolveram o infliximabe.
Atualmente são aprovadas no país como indicações terapêuticas para o
infliximabe o tratamento de artrite reumatóide grave, doença de Crohn e espondilite
anquilosante (CBM, 2005). Na Europa, esse medicamento também está aprovado
para o tratamento da artrite psoriática e da psoríase (EMEA, 2005), porém nos
Estados Unidos a agência FDA aprova a utilização apenas nos casos de artrite
reumatóide e Doença de Crohn (FDA, 2000b).
O Programa de medicamentos Excepcionais do Ministério da Saúde
disponibiliza este medicamento apenas aos portadores de artrite reumatóide e
doença de Crohn. Na artrite psoriática os antiinflamatórios não esteroidais são
utilizados, cursando com evidente melhora da dor articular, mas não são capazes de
alterar sua evolução. Conforme a literatura, nos casos não responsivos aos
antiinflamatórios não esteroidais, o fármaco de primeira escolha é o metotrexato,
(por via oral ou intramuscular), até se obter controle da doença (SAMPAIO-BARROS
et al., 2004). Nenhum dos programas vigentes durante o período analisado
disponibilizava tratamento específico para a artrite psoriática.
O maior estudo clínico relatado comparando os efeitos do infliximabe no
tratamento da artrite psoriática com o placebo é o estudo denominado IMPACT
(Infliximabe Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial) (ANTONI et al., 2005).
Para este estudo, foram selecionados 104 pacientes para os quais a terapia com
98
pelo menos um fármaco modificador do curso da doença não foi eficaz. Não foram
encontrados outros estudos clínicos que avaliem a eficácia e a segurança do
infliximabe no tratamento da artrite psoriática.
6.4.5. Medicamentos sem registro no país
Em alguns processos (sete) foi constatado que a decisão judicial
determinou a compra de medicamentos sem registro no Brasil. Essas decisões
envolveram os medicamentos gefitinib (cinco processos); cetuximab (um) e trióxido
de arsênico (um). Cabe destacar que, embora constituindo um número restrito de
processos, de modo geral eles acarretam um custo elevado, visto a necessidade de
importação. Com esses medicamentos a SES gastou, em 2004, aproximadamente
R$ 164.132,00.
A discussão principal que se coloca nesse momento é a determinação
judicial do uso de um produto não aprovado no país. Nos dias de hoje, em muitos
países, inclusive o Brasil, o registro de novos medicamentos é feito apenas quando
a agência reguladora considera assegurados os requisitos de segurança, eficácia e
qualidade.
O acesso a medicamentos não aprovados no país pode ocorrer através
da participação em ensaios clínicos, de pacientes que supostamente possam se
beneficiar deles, ou através de programas denominados “Programas de Acesso
Expandido”, que não se caracterizam como pesquisa clínica, e que várias indústrias
farmacêuticas têm mantido desde a sua regulamentação. Em ambas as situações o
medicamento é fornecido pelas indústrias farmacêuticas, sem ônus para os
pacientes (ANVISA, 2004).
Com relação ao gefitinib, outras informações são importantes. Esse
medicamento foi aprovado pela agência norte-americana FDA (Food and Drug
Administration) em maio de 2003 para o tratamento de câncer de pulmão,
especificamente carcinomas de não-pequenas células (non-small cell lung cancer)
que progrediram mesmo após o tratamento com outros dois tipos de quimioterapia
ou não responderam a estas (FDA, 2005a). No Brasil, o pedido de registro do
99
medicamento Iressa® (gefitinib) foi indeferido através da Resolução RE nº 1363 de
23 de agosto de 2003.
Em dezembro de 2004, a agência FDA divulgou o comunicado do
laboratório produtor, AstraZeneca, de que um grande ensaio clínico comparando o
gefitinib com placebo em pacientes com este tipo de câncer e que não haviam
apresentado resposta positiva a outras quimioterapias, não apresentavam benefício,
em termos de sobrevivência (FDA, 2004a). De acordo com a agência FDA, os
estudos realizados com o erlotinib e o docetaxel em pacientes com carcinoma de
não-pequenas células que progrediram após quimioterapia prévia, demonstraram
melhora na sobrevida e dessa forma um destes dois medicamentos poderia ser
utilizado em substituição ao gefitinib, e os pacientes que não estavam sob
tratamento com o gefitinib não deveriam iniciar a terapia, tendo em vista que os
estudos não demonstraram melhora na sobrevida. (FDA, 2005b).
Isso significa que em 2004 a SES/SC gastou em torno de R$ 59.390,00
na compra de um medicamento sem registro aprovado no país e que, de acordo
com uma das principais agências reguladoras do mundo, parece não proporcionar
melhora na sobrevida do paciente, não sendo mais efetivo que as outras opções
terapêuticas já utilizadas. Tal fato ilustra a falta de sentido, considerando o contexto
regulatório estabelecido neste e em outros paises, de aprovação de demanda
judicial determinando a utilização de produto de segurança, eficácia ou qualidade
não assegurada.
6.4.6. Casos em que não há cobertura
Nesse item são relacionadas as doenças para as quais não havia
tratamento disponibilizado durante o período analisado e para as quais até 2005 não
havia sido selecionado nenhum medicamento específico.
6.4.6.1. Cirrose biliar primária
Até 2006 a SES/SC não disponibilizava nenhum tratamento específico
destinado ao tratamento da cirrose biliar primária. Todos os processos judiciais
100
encaminhados em 2003 e 2004, solicitando medicamentos destinados ao tratamento
dessa doença envolveram o ácido ursodesoxicólico.
Para esse fármaco, o tratamento da forma sintomática da cirrose biliar
primária é uma das indicações aprovadas no país, entre outras (URSACOL).
A padronização do ácido ursodesoxicólico para o tratamento da cirrose
biliar primária deveria ser analisada uma vez que o medicamento possui esta
indicação aprovada e a literatura sugere sua eficiência neste tipo de tratamento
(PASRICHA, 2006; GLUUD; CHRISTENSEN, 2005).
6.4.6.2. Hipertensão pulmonar
Os nove processos judiciais relacionados a esse grupo de indicação
envolveram os medicamentos citrato de sildenafila (sete processos), bosentana (dois
processos) e iloprosta (um processo). Considerações a respeito da utilização do
citrato de sildenafila na hipertensão pulmonar foram apresentadas no item 6.3.4.5.
O iloprosta é um fármaco introduzido no mercado europeu
recentemente, em setembro de 2003. Nos Estados Unidos, a agência FDA aprovou
a comercialização do produto em 2004 (FDA, 2004b). Nesses países, as indicações
aprovadas incluem o tratamento da hipertensão arterial pulmonar em pacientes com
sintomas de classe III ou IV.
Segundo o laboratório produtor, o produto já está com o registro
aprovado no Brasil, mas ainda não é comercializado. Dessa forma, sua compra deve
ser realizada através de importadoras.
A bosentana é também um produto de desenvolvimento recente (patente
em 1994) e aprovada no mercado americano em 2001 (FDA, 2001) e na
comunidade européia em 2002.
No Brasil está aprovada para o tratamento da hipertensão arterial
pulmonar primária ou secundária à esclerodermia em pacientes de classe funcional
III ou IV, segundo classificação da Organização Mundial da Saúde (TRACLEER).
101
Segundo as Diretrizes Brasileiras para Manejo da Hipertensão Pulmonar,
publicadas em 2005, os pacientes devem primeiramente passar por um teste agudo
com vasodilatadores onde são utilizados bloqueadores de canais de cálcio
(nifedipino ou diltiazem). Pacientes responsivos devem ter a terapia com
bloqueadores de canais de cálcio mantida. Caso não respondam, a primeira opção
de tratamento é a bosentana (DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA MANEJO DA
HIPERTENSÃO PULMONAR, 2005).
Durante o período analisado a SES/SC disponibilizava aos municípios o
medicamento nifedipino, que pode ser utilizado em uma parcela de pacientes com
hipertensão pulmonar. Deve-se levar em consideração que o medicamento era
distribuído através do Programa de Incentivo a Assistência Farmacêutica Básica.
Nenhum outro medicamento destinado ao tratamento da hipertensão pulmonar era
disponibilizado, o que provavelmente é devido à baixa incidência da hipertensão
pulmonar.
6.4.7. Medicamentos para oncologia
Quando o processo judicial apresentava como indicação o tratamento de
algum tipo de tumor maligno, os medicamentos mais frequentemente solicitados
foram gosserrelina e gefitinib, para os quais já foram apresentadas considerações,
além da temozolomida e do rituximabe. Esses medicamentos foram responsáveis
por sete e quatro processos judiciais respectivamente e demandaram gastos de
aproximadamente R$ 479.633,00 no ano de 2004.
As indicações encontradas nos processos judiciais estão de acordo com
as aprovadas no Brasil. Esses medicamentos foram inseridos no mercado nacional
há oito anos, no caso do rituximabe, e seis anos, no caso da temozolomida.
Os medicamentos rituximabe e temozolomida não estão incluídos nos
procedimentos contemplados pelas portarias que regulamentam os serviços de
oncologia no SUS, e dessa forma não geram APAC e não tem reembolso pelo
Ministério da Saúde. Essa é atualmente a justificativa utilizada para a não
padronização destes medicamentos pelos centros de oncologia do Estado.
102
Ainda que esses processos judiciais objetivando medicamentos
destinados a oncologia não sejam representativos em número de processos, os
mesmos são responsáveis por gastos elevados. Como demonstrado nos resultados,
dos 23 produtos apresentados na tabela 3, cinco destinavam-se ao tratamento de
algum tipo de tumor. A demanda de determinações judiciais para o fornecimento de
medicamentos para o tratamento de câncer reflete, possivelmente, deficiências
nesta área sugerindo que há necessidade de discussão tanto das portarias que
regulamentam os serviços de oncologia para revisão dos medicamentos incluídos,
como da organização do serviço dentro do estado, de forma a ampliar o acesso a
esses medicamentos.
103
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O elevado número de processos judiciais constitui uma situação
complexa, em que vários componentes estão envolvidos, abrangendo a organização
da assistência à saúde, incluindo aqui a assistência farmacêutica, a expectativa de
um direito constitucional, bem como a atuação do poder judiciário.
Em uma primeira aproximação, a visão que se tem é a de que os
pacientes procuram o poder judiciário devido à impossibilidade de acesso aos
tratamentos no sistema de saúde ou à tramitação morosa através dos processos
administrativos relacionados aos programas já estabelecidos.
Segundo o trabalho realizado por Reinauld em 2006, para abertura do
processo administrativo de solicitação junto ao Programa de Medicamentos
Excepcionais, o paciente deve ir ao centro de custo por pelo menos três vezes. A
primeira para receber orientações gerais e neste momento
então, lhe é solicitado fotocópia de identidade e CPF, comprovante de
residência e cartão SUS; na segunda o paciente entrega esta documentação e
é solicitado que procure um médico especialista a fim de providenciar receita
médica, preenchimento de solicitação de medicamento excepcional (SME), laudo
médico e alguns exames obrigatórios. Somente de posse destes documentos o
paciente retorna ao Centro de Custo para montagem do processo.
Muitas vezes o agendamento de uma consulta com um médico especialista e/ou a
realização dos exames pelo SUS é demorada, fazendo com que o tempo para
providenciar os exames e receita médica seja prolongado. O tempo necessário
pode variar de 7 a 30 dias, dependendo da especialidade médica e da quantidade
de exames necessários. Os dados do trabalho citado indicam que a população
atendida pelo SUS eventualmente espera mais de 30 dias antes de dispor do
medicamento, pela demora em conseguir acesso a consultas com especialistas e
aos exames requeridos e que o tempo de espera desde a abertura do processo até
o seu deferimento varia entre 3 dias e 625 dias, sendo que o tempo médio de espera
é de 88,7 dias. O tempo de espera representa o período em que o paciente está
aguardando a medicação, ou seja, o período compreendido entre o envio do
processo à DIAF para análise e seu retorno ao Centro de Custo com parecer
favorável (TORETI, 2006). No mesmo sentido, durante as Conferências Regionais e
104
Estadual de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, ocorridas em 2003, os
usuários do SUS apontaram como problemas o elenco limitado de medicamentos e
a falta de medicamentos, a burocracia do sistema e a falta de informações. Os
profissionais do serviço, além dos problemas referidos pelos usuários, apontaram
também a desarticulação dos programas (SANTA CATARINA, 2005b). A imagem de
que o acesso aos medicamentos no serviço público de saúde é dependente de um
processo por vezes excessivamente burocrático e demorado pode também contribuir
para o aumento das ações judiciais, as quais permitem a aquisição de alguns
medicamentos em tempo mais curto, e passam a ser vistas como uma forma de
“atalho”.
Os processos judiciais analisados, da forma como chegam à Diretoria
de Assistência Farmacêutica (DIAF), na maioria dos casos contendo a
argumentação do advogado, por vezes contendo apenas a decisão judicial, de modo
geral, não explicitavam uma situação em que o paciente não teve acesso aos
programas, ou seja, não estavam embasadas na falta de medicamento, ou ainda, na
tramitação burocrática estabelecida pelo Estado para a dispensação dos
medicamentos. A ausência de dados sobre a impossibilidade de acesso aos
programas estabelecidos e a burocracia do sistema, obviamente, não significa que
esses fatores não possam estar influenciando no aumento no número de processos
judiciais, no entanto, surpreende que não sejam essas as principais razões que
dêem origem aos processos, o que denota a necessidade de estudos mais
detalhados sobre a origem dos processos.
Em relação aos medicamentos demandados, via judicial, o conjunto dos
dados mostra que a maioria dos medicamentos solicitados, 252 produtos diferentes
presentes em 367 processos judiciais (59%), não estava inserida em nenhum dos
programas vigentes durante o período. Porém, para a grande maioria das indicações
apresentadas nesses processos havia outras opções terapêuticas, as quais
poderiam ser utilizadas sem, em tese, comprometer o tratamento dos pacientes.
Cabe ressaltar que não foram analisadas as razões últimas, de ordem terapêutica,
que conduziram à escolha de um tratamento específico, em detrimento de outro com
medicamentos incluídos em algum dos programas da Secretaria de Estado da
Saúde (SES). No entanto, o fato de poucos pacientes buscarem atendimento
105
através dos programas já estabelecidos e da existência de outras opções
terapêuticas para as doenças indicadas nos processos demonstra a necessidade de
buscar maior efetividade para esses programas junto aos prescritores, incluindo a
ampla divulgação das opções terapêuticas. Um perfil de processos judiciais
semelhante parece ser observado no estado do Paraná que possui uma média
mensal de 70 mandados de segurança determinando o fornecimento de
medicamentos. Muitos desses medicamentos determinados nas liminares não estão
incluídos nos protocolos do Ministério da Saúde ou não possuem o registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segundo a procuradora do
Estado do Paraná, Vera Grace Paranaguá Cunha, o direito à saúde não pode ser
entendido como um poder a ser exercido contra o Estado de forma absoluta e
ilimitada, mas sim como um direito de justiça social, garantido no artigo 196 da
Constituição. “Embora o direito à saúde seja fundamental, ele não pode ser
individual, pois sendo individual não observa o acesso igualitário”, esclareceu.
Segundo ela, as políticas públicas devem garantir esse acesso universal igualitário
aos serviços e ações de saúde seguindo normas ditadas pelas políticas nacionais de
saúde (MANDADOS JUDICIAIS DE MEDICAMENTOS, 2005). Além disso, muitos
dos medicamentos solicitados possuem equivalente nos protocolos do Ministério da
Saúde. O custo anual dos medicamentos fornecidos depois de mandados judiciais
passou de R$ 240 mil em 2002 para R$ 2,4 milhões em 2004, de 1º de janeiro até o
final de novembro de 2004 (PARANÁ VENCE BATALHA JUDICIAL E PROVA
EFICÁCIA NA DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS, 2005).
Um dos aspectos evidenciados como contribuição para o elevado
número de processos judiciais é a padronização de um número limitado de
medicamentos. Há claramente necessidade de avaliação das opções terapêuticas
propiciadas pelas portarias governamentais, como as que regulamentam os
programas de medicamentos excepcionais e saúde mental, e que não foram
padronizadas pela SES/SC. Em alguns casos pode-se constatar que medicamentos
até então não padronizados e que são responsáveis por parcela de processos
judiciais, deveriam ser padronizados por se tratarem de opções importantes ao
tratamento dos pacientes. Algumas decisões recentemente tomadas pela SES/SC e
pelo Ministério da Saúde, já mostram encaminhamentos nesse sentido. Com a
pactuação definida em reunião da Comissão Intergestora Bipartite (CIB) em 11 de
106
novembro de 2005, conforme deliberação nº 60, foram incluídos, na padronização do
estado, medicamentos essenciais ao tratamento de situações clínicas que não eram
contemplados pelos programas vigentes (SANTA CATARINA, 2005a). Ainda em
2005, foi editada a nova portaria referente à assistência farmacêutica para a atenção
básica (Portaria GM/MS 2.084, de 26/10/05), na tentativa de superar as
sobreposições e lacunas dos elencos dos vários programas e definir melhor as
responsabilidades de cada esfera de governo (BRASIL, 2005b). Tais
encaminhamentos buscam contribuir para ampliação do acesso, o que certamente
proporcionará redução no número de processos judiciais.
Por outro lado, as determinações judiciais chegam a situações limite,
quando obrigam o Estado a fornecer medicamentos para o tratamento de indicações
para as quais o mesmo não está aprovado, ou de medicamentos que ainda não
tiveram seu registro aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA). O caso do gefitinib é ainda mais grave, pois além de não registrado no
Brasil, a agência reguladora norte-americana (FDA) recomenda que pacientes que
ainda não utilizaram esse medicamento não o utilizem, pois o mesmo não
demonstrou ser mais efetivo que as outras opções terapêuticas disponíveis. Nesses
casos do gefitinib, os processos eram acompanhados da prescrição médica. Embora
tenha sido um número baixo de processos, tal situação ilustra alguns aspectos
atuais da utilização de medicamentos, destacando-se o eventual desconhecimento
dos prescritores a respeito das condições em que um medicamento entra no
mercado. Da mesma forma, foram observados 42 casos envolvendo o uso em
indicações não aprovadas no país. Essas situações são denominadas
internacionalmente de uso off label. No Brasil, segundo a ANVISA, o uso off label
não é proibido, mas o médico deve estar consciente de que a responsabilidade a
respeito de eventuais efeitos colaterais decorrentes de um uso não aprovado do
medicamento, é exclusiva do prescritor, estando o laboratório produtor isento de tal
responsabilidade (ANVISA, 2005). Essa é também a posição da agência européia
(EMEA) que procura incentivar a pesquisa de medicamentos em dosagens
pediátricas por considerar ser essa a principal faixa etária que conduz à prescrição
de medicamentos com uso off label (EMEA, 2002). A agência reguladora norte-
americana FDA, estabelece que o médico tem a responsabilidade de estar bem
informado a respeito do medicamento que prescreve, buscando embasar a utilização
107
em evidências científicas e racionais, e determina que deve manter arquivos de
registro dos medicamentos que utilizou em indicações diferentes daquelas
aprovadas pela agência, incluindo a que indicação os mesmos foram destinados e
quais os efeitos observados (FDA, 1998c). O uso off label certamente não surge
desvinculado da informação sobre o possível uso com probabilidade de sucesso, por
isso a difusão de informações sobre a possibilidade de uso é um ponto crítico nessa
questão. Em 1998, a agência FDA propôs regras para a disseminação de
informações a respeito do uso off label de medicamentos. As indústrias devem
encaminhar ao FDA, 60 dias antes da disseminação das informações, uma cópia do
material que será distribuído. As indústrias farmacêuticas podem distribuir
informações a respeito de estudos utilizando medicamentos em indicações para as
quais ainda não são aprovados, porém não é permitido que a indústria apresente
esses usos em seus anúncios ou que envie os dados de estudos diretamente aos
pacientes. Além disso, as companhias farmacêuticas devem solicitar junto a
agência FDA, a análise da ampliação das indicações dos produtos até três anos
após o início da veiculação das informações (FDA, 1998d).
Em 2004 e 2005 ocorreram situações envolvendo o uso off label de
medicamentos amplamente divulgadas na imprensa. Pode-se citar o caso da
flutamida, medicamento aprovado para o tratamento de tumor de próstata utilizado
no tratamento de acne (COLLUCCI, 2004), e da clonidina, medicamento aprovado
para hipertensão e utilizado no tratamento de distúrbios do crescimento (GÓIS,
2003). Nessas situações, nem o fabricante, nem as autoridades reguladoras podem
ser responsabilizadas pelos eventuais danos causados por tratamentos. No entanto,
cabe às autoridades de vigilância sanitária o acompanhamento de tais situações e a
tomada de medidas nos casos em que a saúde possa ser comprometida. Torna-se
necessário, em face da freqüência que tem surgido tais situações, enfatizar tanto
aos prescritores, como aos membros do poder judiciário, a questão das
responsabilidades envolvidas.
Um outro aspecto relevante é a questão da novidade terapêutica. Como
demonstrado 42% (16 produtos) dos 38 itens responsáveis pelo maior número de
ações judiciais e pelos maiores gastos com demandas judiciais, tiveram a sua
comercialização iniciada no Brasil a partir do ano de 2000. A freqüente introdução de
108
novos medicamentos contribui para o aumento dos custos de assistência à saúde. A
indústria farmacêutica é uma das mais inovadoras e disponibiliza frequentemente no
mercado um grande número de especialidades farmacêuticas. Entretanto, a
introdução de novos medicamentos que de fato signifiquem ganhos terapêuticos
diminuiu sensivelmente ao longo dos anos, uma vez que as mudanças ocorridas no
campo tecnológico, não foram suficientes para que a maior parte dos lançamentos
deixasse de ser, na realidade, a continuidade de produtos anteriormente existentes,
que passaram por modificações na forma de apresentação ou por mudanças
secundárias em estruturas moleculares já comercializadas. De 1998 a 2003, 487
fármacos foram aprovados pela agência FDA. Desses, 379 (78%) foram
classificados pela agência como aparentemente tendo ações terapêuticas similares
a outros produtos já comercializados, 333 (68%) eram novas formulações ou
combinações de produtos antigos e apenas 67 (14%) dos 487 eram novos
compostos considerados prováveis inovações frente aos fármacos mais antigos
(FDA, 2004c).
Outro aspecto a destacar é que, com a publicação da Portaria GM/MS
2.084, de 26/10/05, os estados e municípios ficam obrigados a apresentarem seus
planos de assistência farmacêutica (BRASIL, 2005b). Dessa forma, espera-se que a
apresentação desses planos a nível municipal conduza a uma melhor organização
dos serviços, oriente a tomada de decisões estratégicas, subsidie a definição de
prioridades e promova a necessária articulação das várias etapas.
Em suma, o conhecimento a respeito do funcionamento dos programas,
dos critérios utilizados na seleção dos medicamentos que compõem esses elencos,
além da importância do trabalho realizado pela ANVISA na concessão de registros e
no estabelecimento das indicações de uso dos produtos, deve ser disseminado, não
apenas entre os prescritores, mas também entre os membros do poder judiciário.
Deve-se ter em mente que os programas buscam possibilitar melhor alocação dos
recursos financeiros e acompanhamento dos tratamentos estabelecidos. Espera-se
que a melhoria do acesso propicie redução na demanda judicial. A análise dos
processos judiciais ocorridos no estado do Rio de Janeiro no período de 1991 a
2000 indica uma redução na freqüência de processos relacionados a medicamentos
destinados ao tratamento da AIDS. Segundo o trabalho realizado por Messeder e
109
colaboradores (2005), o qual analisou os mandados judiciais encaminhados a
Secretaria de Estado da Saúde (SES) do Rio de Janeiro entre 1991 e 2002, a
doença por HIV não específica (B24 – classificação da CID-10) era, até 1998, a
condição patológica dominante nas ações (MESSEDER; CASTRO; LUIZA, 2005). Já
os dados obtidos no período analisado neste trabalho, 2003 e 2004, demonstraram
que a hepatite C viral é a doença mais encontrada nas ações e que medicamentos
para o HIV representaram apenas 1,8% (11 processos) do número total de
processos encaminhados a SES/SC.
Dessa forma, uma melhor organização da assistência farmacêutica, por
parte de gestores estaduais e municipais, proporcionando acesso mais simplificado
aos tratamentos disponibilizados, com revisões periódicas dos elencos
selecionados, bem como a conscientização dos prescritores e membros do poder
judiciário a cerca da lógica de funcionamento dos programas e de sua importância
na utilização racional dos medicamentos e na melhor alocação dos recursos
disponíveis mostra-se fundamental na tentativa de diminuir a demanda judicial sem
comprometer o direito constitucional a saúde.
110
8. CONCLUSÕES
A partir da análise dos processos judiciais encaminhados a Diretoria de
Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, no
período de 2003 e 2004, foi possível demonstrar que:
• No período analisado foram encaminhados 622 processos judiciais
responsáveis por gastos de aproximadamente R$ 11.333.750,00.
• Em 347 processos (55,8%) a prescrição anexada era proveniente de serviços
particulares de saúde e em 205 processos (33%) a prescrição era originária
do sistema público de saúde.
• Quanto ao condutor da ação, 59% (367) das mesmas foram conduzidas por
escritórios de advocacia particulares; 35% (218) pela defensoria pública; 6%
(37) por escritórios-modelo.
• Destes 622 processos, 404 (65%) envolveram apenas um produto; 93 (15%)
solicitavam dois produtos, 48 (7,8%) solicitavam três produtos e 76 (12%)
demandavam mais de três produtos. Ao todo esse conjunto de processos
incluiu 1163 produtos solicitados.
• Em 367 processos (59%), os medicamentos não tinham financiamento
previsto através de um dos programas vigentes e foram categorizados como
não padronizados, e em 248 (40%) os medicamentos envolvidos estavam
inseridos em algum dos programas governamentais.
• De forma geral, os custos para o atendimento das demandas judiciais
representaram em 2003 aproximadamente 6% do valor total gasto pela
SES/SC com a aquisição de medicamentos. Em 2004 as demandas judiciais
foram responsáveis por 9,5% do valor total com medicamentos gastos pela
SES/SC.
• Foram encontrados casos envolvendo medicamentos que não tinham registro
junto a ANVISA (sete processos) e casos em que a indicação de uso do
medicamento, presente no processo judicial, não está aprovada no país (42
processos), bem como situações em que a SES/SC apesar de não
disponibilizar o medicamento solicitado, possuía outras opções terapêuticas.
Com relação ao último caso, em algumas situações, como por exemplo,
epilepsia, cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca, diabetes, depressão,
111
transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno bipolar, a reavaliação e
ampliação dos elencos de medicamentos parece necessária.
• Em algum dos casos pode-se observar que os protocolos estabelecidos pelo
Ministério da Saúde são restritos. Em tais casos, a única alternativa viável,
caso o paciente não possa suportar os custos, é a via judicial. Esses casos
incluem situações em que a ampliação do acesso aos medicamentos através
de critérios menos restritivos de inclusão no Programa são necessários e
justificáveis, e aqueles em que a restrição é claramente necessária.
• O conjunto de resultados indica que a reavaliação dos elencos de
medicamentos padronizados e a melhoria no acesso aos tratamentos, aliados
a melhor divulgação dos programas de distribuição de medicamentos junto
aos prescritores e membros do poder judiciário, são medidas que
potencialmente poderão reduzir no número de processos judiciais.
112
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125
ANEXO 1
Medicamentos disponibilizados pela Secretaria de Estado da Saúde de Santa
Catarina através dos programas governamentais vigentes no período de 2003 e
2004.
126
Quadro 1 - Elenco dos medicamentos do Programa de Incentivo a Assistência
Farmacêutica Básica.
Nome do Produto Apresentação
Amoxicilina pó susp oral 250mg/5ml frs
Benzilpenicilina benzatina pó susp inj 1.200.000ui amp
Benzilpenicilina procaína + potássica 300.000 + 100.000ui amp
Carbamazepina 200mg cp
Amoxicilina 500mg cps
Captopril 25mg cp
Digoxina 0,25mg cp
Eritromicina 500mg cp
Eritromicina susp oral 125mg susp
Fenobarbital 100mg cp
Fenobarbital sol oral 40mg/ml frs
Glibenclamida 5mg cp
Hidroclorotiazida 50mg cp
Mebendazol 100mg cp
Mebendazol susp oral 100mg/5ml frs
Metronidazol 250mg cp
Metronidazol susp oral 200mg/5ml frs
Nistatina creme vaginal 250.000ui frs
Paracetamol 100mg/ml frs
Paracetamol 200mg/ml frs
Paracetamol 500 mg cp
Propranolol, cloridrato 40mg cp
Sais para reidratação oral pó env
Salbutamol 2mg cp
Salbutamol xpe 2mg/5ml frs
Sulfametoxazol + trimetoprima 400mg + 80mg cp
Sulfametoxazol + trimetoprima susp oral 200mg + 40mg/5ml frs
Sulfato ferroso sol oral 25mg/ml fe (ii) frs
127
Quadro 4 – Elenco de medicamentos dos Programas Estratégicos
Quimioprofilaxia da meningite
Nome do Produto Apresentação
Rifampicina 300mg Cápsula
Rifampicina 20mg/ml Suspensão oral
Medicamentos para tratamento de coqueluche e difteria
Nome do Produto Apresentação
Eritromicina 250mg Comprimido
Eritromicina 2,5% Frasco
Medicamentos para tratamento de teníase e cisticercose
Nome do Produto Apresentação
Praziquantel 500mg Comprimido
Medicamentos para tratamento da leishmaniose
Nome do Produto Apresentação
Antimoniato de metilglucamina Ampola
Anfotericina B Frasco/ampola
Produtos para controle da cólera
Nome do Produto Apresentação
Hipoclorito de sódio 2,5% Frasco
Quadro 2 - Elenco dos medicamentos do Programa de Medicamentos para a área de Saúde
Mental.
Nome do Produto Apresentação
Amitriptilina,cloridrato 25mg Comprimido
Biperideno, cloridrato 2mg
Comprimido
Carbamazepina 200mg
Comprimido
Lítio, Carbonato 300mg
Comprimido
Clorpromazina 100mg
Comprimido
Diazepam 10mg
Comprimido
Fenitoina sódica100mg
Comprimido
Fenobarbital sódico100mg
Comprimido
Haloperidol 5mg
Comprimido
Imipramina, cloridrato 25mg
Comprimido
Quadro 3 - Elenco dos medicamentos do Programa Nacional de Medicamentos para
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
Nome do Produto Apresentação
Captopril 25mg Cp
Glibenclamida 5mg Cp
Hidroclorotiazida 50mg Cp
Metformina 500mg Cp
Propranolol. Cloridrato 40mg Cp
Insulina nph 100ui Frs/amp
128
Medicamentos para o tratamento da hanseníase
Nome do Produto Apresentação
Clofazimina 100mg* Cápsula
Clofazimina 50mg Cápsula
Dapsona 100mg* Comprimido
Minociclina 100mg Cápsula
Mitsudina Frasco
Multibacilar – adulto Cartela
Multibacilar – infantil Cartela
Ofloxacino 400mg Comprimido
Óleo restaurador do epitélio à base de triglicerídeos Frasco
Paucibacilar – adulto Cartela
Paucibacilar – infantil Cartela
Pentoxifilina 400mg Drágea
Prednisona 5mg* Comprimido
Prednisona 20mg* Comprimido
Rifampicina 300mg* Comprimido
Talidomida 100mg Comprimido
*Obs: Em certos períodos, quando há atrasos ou falta nas remessas do MS, a SES realiza
compras destes produtos.
Medicamentos para tratamento da Tuberculose
Medicamento Apresentação
Estreptomicina 1g Frasco/ampola
Etambutol 400mg Comprimido
Etionamida 250mg Drágea
Isoniazida 100mg Comprimido
Isoniazida 100mg + rifampicina 150mg Cápsula
Isoniazida 200mg + rifampicina 300mg Cápsula
Pirazinamida 3% Xarope
Pirazinamida 500 mg Comprimido
Rifampicina 2% frasco 50mL Suspensão oral
Ciprofloxacina 250mg Comprimido
Claritromicina 500mg Comprimido
Ofloxacino 200mg Comprimido
Ofloxacino 400mg Comprimido
Rifampicina 300 mg Comprimido
Levofloxaxina 500 mg Comprimido
Clofazemina 100 mg Comprimido
Piridoxina 50 mg Comprimido
Etambutol 2,5% Frasco
Medicamentos antiretrovirais
Nome do Produto Apresentação
Abacavir (ABC) 300 mg Comprimido
Abacavir (ABC) Solução Oral 240 ml Frasco
Amprenavir (APV) Sol. Oral 240 mg/ml Frasco
Amprenavir (APV) 150 mg Cápsula
Atazanavir (ATV) 150 mg Comprimido
Atazanavir (ATV) 200 mg Comprimido
Didanosina (DDI) 100 mg Comprimido
Didanosina (DDI) EC 400 mg Comprimido
Didanosina (DDI) EC 250 mg Comprimido
Didanosina (DDI) 25 mg Comprimido
Didanosina (DDI) Pó para Sol. Oral Frasco
Efavirez (EFZ) 200 mg Cápsula
Efavirez (EFZ) 600 mg Cápsula
Efavirez (EFZ) Sol. Oral 30 mg Frasco
Estavudina (D4T) 30 mg Cápsula
129
Estavudina (D4T) 40 mg Cápsula
Estavudina (D4T) Pó para Sol. Oral 1mg/ml Frasco
Indinavir (IDV) 400 mg Comprimido
Lamivudina (3TC ) 150 mg Comprimido
Lamivudina (3TC ) Sol. Oral 10 mg/ml Frasco
Lopinavir/Ritonavir (LVP/R) 133,33/33mg
(kaletra )
Cápsula
Lopinavir/Ritonavir (LVP/R) Sol. Oral 160 ml (
kaletra )
Frasco
Nelfinavir (NFV) 250 mg Cápsula
Nelfinavir (NFV) Pó para Sol. Oral 7,2 g Frasco
Nevirapina (NVP) 200mg Cápsula
Nevirapina (NVP) Sol. Oral 10 mg/ml Frasco
Ritonavir (RTV) 100 mg Cápsula
Ritonavir (RTV) Sol. Oral 80 mg/ml Frasco
Saquinavir (SQV) 200 mg Cápsula gelatinosa
Talidomida 100 mg Comprimido
Tenofovir (TDF) 300 mg Comprimido
Zidovudina (AZT) Sol. Oral 10 mg/ml Frasco
Zidovudina (AZT) 100 mg Comprimido
Zidovudina (AZT) inj. 200 mg/20ml Frasco
Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) Comprimido
Medicamentos para tratamento de infecções oportunistas e DST
Infecções Oportunistas
Nome do Produto Apresentação
Clindamicina, fosfato 300mg Comprimido
Pirimetamina 25mg Comprimido
Sulfadiazina 500mg Comprimido
Sulfametoxazol + trimetoprima 400/80mg Suspensão oral
Sulfametoxazol 400mg + trimetoprima 80mg Comprimido
Aciclovir 200mg Comprimido
Aciclovir 250mg solução injetável Ampola
Ácido folínico 15mg Comprimido
Anfotericina B 50mg Frasco-ampola
Dapsona 100mg Comprimido
Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST
Nome do Produto Apresentação
Ampicilina 500mg Comprimido
Eritromicina Suspensão oral
Eritromicina Comprimido
Metronidazol 5% Creme Vaginal
Metronidazol 250mg Comprimido
Miconazol Creme Vaginal
Penicilina G benzatina 1.200.000 Injetável
Penicilina G benzatina 4.000.000 Injetável
Sulfametoxazol 400mg + trimetoprima 80mg Comprimido
Sulfametoxazol + trimetoprima 400/80mg Suspensão oral
Azitromicina 500mg Comprimido
Ciprofloxacina 500mg Comprimido
Doxiciclina 100mg Comprimido
130
Quadro 5 - Elenco do Programa de Medicamentos Excepcionais
Nome do Produto Apresentação
Acetato de Glatiramer 20mg Frasco/ampola
Acetato de Leuprolida 3,75mg Ampola
Acitretina 10mg Cápsula
Acitretina 25mg Cápsula
Alendronato de Sódio 10mg Comprimido
Atorvastina 10mg Comprimido
Azatioprina 50mg Comprimido
Beclometasona, dipropionato 250mcg/200doses Frasco
Bromocriptina 2,5mg para o CID G20 Comprimido
Bromocriptina 2,5mg para os CID's E22.0 e
E22.1
Comprimido
Budesonida 100mcg/200doses Frasco
Budesonida 200mcg/100doses Frasco
Calcitriol 0,25mcg Cápsula
Ciclosporina 100mg/ml Solução oral
Ciclosporina 100mg Cápsula
Ciclosporina 50mg Cápsula
Ciclosporina 25mg Cápsula
Cloridrato de Ciprofloxacina 500mg Comprimido
Clozapina 100mg Cápsula
Complemento Alimentar para
Fenilcetonúricos/menores de 1 ano
Lata
Complemento Alimentar para
Fenilcetonúricos/maiores de 1 ano
Lata
Danazol 100mg Cápsula
Deferoxamina, acetato 500mg Frasco
Desmopressina, acetato 0,1mg/ml Frasco
Donepezil 10mg Comprimido
Donepezil 5mg Comprimido
Dornase Alfa 2,5mg Ampola
Enzima Pancreática 4.000UI (Lipase, Amilase,
Protease)
Envelope
Enzima Pancreática 12.000UI (Lipase, Amilase,
Protease)
Envelope
Enzima Pancreática 18.000UI (Lipase, Amilase,
Protease)
Envelope
Eritropoetina Humana Recombinante 2000U Frasco
Eritropoetina Humana Recombinante 3000U Frasco
Eritropoetina Humana Recombinante 4000U Frasco
Filgrastima 300mcg Ampola
Fludrocortisona 0,1mg Comprimido
Fumarato de Formoterol 12 mcg / Pó Inalante 60
doses (turbuhaler)
Frasco
Fumarato de Formoterol 12 mcg / Pó Inalante 30
doses (capsula c/ inalador)
Frasco
Fumarato de Formoterol 12 mcg / Pó Inalante 60
doses (capsula c/ inalador)
Frasco
Gosserrelina 3,6mg Ampola
131
Gosserrelina 10,8mg Ampola
Sevelamer, hidrocloreto 800mg Comprimido
Hidrocortisona 10mg Cápsula
Hidrocortisona 20mg Cápsula
Hidróxido de Ferro 100mg Frasco/ampola
Hidroxiuréia 500mg Cápsula
Imiglucerase 200UI Frasco/ampola
Imunoglobulina Humana 100mg Frasco/ampola
Imunoglobulina Humana 1g Frasco/ampola
Imunoglobulina Humana 5g Frasco/ampola
Interferon Alfa 2a ou 2b 3.000.000UI Frasco/ampola
Interferon Alfa Peguilado 80mcg Frasco/ampola
Interferon Alfa Peguilado 100mcg Frasco/ampola
Interferon Alfa Peguilado 120mcg Frasco/ampola
Interferon Alfa Peguilado 180mcg Frasco/ampola
Interferon Beta 1a 6.000.000UI (22mcg) Frasco/ampola
Interferon Beta 1a 6.000.000UI (30 mcg) Frasco/ampola
Interferon Beta 1b 9.600.000UI Frasco/ampola
Interferon Beta 1a 12.000.000UI (44 mcg) Frasco/ampola
Isotretinoína 10mg Cápsula
Isotretinoína 20mg Cápsula
Lamivudina 150mg Comprimido
Lamotrigina 100mg Comprimido
Levotiroxina Sódica 25mg Comprimido
Levotiroxina sódica 50mg Comprimido
Levotiroxina Sódica 100mg Comprimido
Mesalazina 500mg Comprimido
Micofenolato Mofetil 500mg Comprimido
Octreotida Lar 10mg Frasco/ampola
Olanzapina 5mg Comprimido
Olanzapina 10mg Comprimido
Penicilamina 250mg Cápsula
Pramipexol 0,125mg Comprimido
Pramipexol 0.25mg Comprimido
Pramipexol 1mg Comprimido
Ribavirina 250mg Cápsula
Riluzol 50mg Comprimido
Risperidona 1mg Comprimido
Rivastigmina 1,5mg Cápsula
Rivastigmina 3,0mg Cápsula
Rivastigmina 4,5mg Cápsula
Selegelina 5mg Comprimido
Sinvastatina 20mg Comprimido
Sirulimos 1mg/ml Solução oral
Somatotrofina Recombinante Humana 4UI Frasco/ampola
Sulfassalazina 500mg Comprimido
Hidroxicloroquina, sulfato 400mg Comprimido
132
Tacrolimus 1mg Cápsula
Tacrolimus 5mg Cápsula
Toxina Botulínica Tipo A 100UI Frasco/ampola
Vigabatrina 500mg Comprimido
Ziprasidona 80mg Comprimido
Ziprasidona 40mg Comprimido
Livros Grátis
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