( PDF ) Relatos emergentes e urgentes - os profissionais de saúde de um hospital público infantil diante dos maus-tratos a crianças e adolescentes em Manaus

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

CENTRO DE PESQUISA LEÔNIDAS & MARIA DEANE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

PROGRAMA MULTI-INSTITUCIONAL DE PÓS-

GRADUAÇÃO EM SAÚDE, SOCIEDADE E ENDEMIAS NA

AMAZÔNIA

RELATOS EMERGENTES E URGENTES -

OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DE UM HOSPITAL PÚBLICO

INFANTIL DIANTE DOS MAUS-TRATOS A CRIANÇAS E

ADOLESCENTES EM MANAUS

SELMA DE JESUS COBRA

Manaus

2009

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Livros Grátis

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Milhares de livros grátis para download.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

CENTRO DE PESQUISA LEÔNIDAS & MARIA DEANE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

PROGRAMA MULTI-INSTITUCIONAL DE PÓS-

GRADUAÇÃO EM SAÚDE, SOCIEDADE E

ENDEMIAS NA AMAZÔNIA

SELMA DE JESUS COBRA

RELATOS EMERGENTES E URGENTES -OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

DE UM HOSPITAL PÚBLICO INFANTIL DIANTE DOS MAUS-TRATOS A

CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM MANAUS

Dissertação apresentada ao

Programa Multi-Institucional de

Pós-Gradação em Saúde,

Sociedade e Endemias na

Amazônia, como requisito parcial

para a obtenção do título de

Mestre em Saúde Coletiva, área

de concentração Dinâmica dos

agravos e das doenças prevalentes

na Amazônia.

ORIENTADOR: Prof. Dr.

DAVID LOPES NETO

Manaus

2009

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Ficha Catalográfica

(Catalogação realizada pela Biblioteca Central da UFAM)

C657r

Cobra, Selma de Jesus

Relatos emergentes e urgentes - os profissionais de saúde de um

hospital público infantil diante dos maus-tratos a crianças e

adolescentes em Manaus / Selma de Jesus Cobra. - Manaus: UFAM/

FIOCRU/UFPA, 2009.

114 f.; il. color.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) –– Universidade

Federal do Amazonas/FIOCRU/UFPA, 2009.

Orientador: Prof. Dr. David Lopes Neto

1. Crianças - Maus-tratos – Amazonas 2. Adolescentes – Maus -

tratos – Amazonas 3. Profissionais de saúde I. Lopes, Neto David II.

Universidade Federal do Amazonas III. Título

CDU 343.62(811)(043.3)

SELMA DE JESUS COBRA

RELATOS EMERGENTES E URGENTES -OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

DE UM HOSPITAL PÚBLICO INFANTIL DIANTE DOS MAUS-TRATOS A

CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM MANAUS

Dissertação apresentada ao Programa Multi-

Institucional de Pós-Gradação em Saúde,

Sociedade e Endemias na Amazônia, como

requisito parcial para a obtenção do título de

Mestre em Saúde Coletiva, área de concentração

Dinâmica dos agravos e das doenças prevalentes

na Amazônia.

Aprovada em 22 de junho de 2009

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. David Lopes Neto, Presidente.

Universidade Federal do Amazonas

Profª. Drª. Iolete Ribeiro da Silva, Membro.

Universidade Federal do Amazonas

Profª. Drª. Maria Alice D‘Ávila Becker.

Universidade Federal do Amazonas

Aos meus filhos Gabriela e Thiago fonte de inspiração,

luz, alegria e amor na vivência do materno.

Aos irmãos Eliane e Renato, cúmplices e companheiros

de uma infância cheia de aventuras, travessuras e

sapecagens.

Aos sobrinhos: Pedro, Daniel, Nicolas, Igor, Luiza,

Bruna e Luiz Henrique, o revisitar do lúdico em tempos

de corpo grande.

A todas as crianças que buscam a expressão do seu

existir cidadão.

AGRADECIMENTOS

A Deus pelas oportunidades e força para persistir.

Ao meu orientador Prof. Dr. David Lopes Neto, grande profissional e amigo, que com carinho

aceitou a tarefa de orientar-me nessa busca de conhecimentos, socializando o seu saber.

Á FAPEAM, por ter me concedido o privilégio de ser bolsista e desta forma ter me amparado e

garantido as horas de trabalho no mestrado com maior estabilidade econômica.

Aos meus pais, pelo amor e apoio incondicional. À minha mãe, Eloenne, por sua solidariedade e

espiritualidade. Ao meu pai, Renato (in memorian), por sua sabedoria e vivacidade.

À Gabriela e Thiago, pela paciência e imenso carinho com que souberam suportar o tempo que a

dissertação nos roubava.

A André Muggiati companheiro de longa data, pelos momentos de apoio e carinho.

À Profª Dr.ª Evelyne, profissional e querida amiga, que com muita disponibilidade, mostrou-me

novos olhares acerca da produção científica, mas principalmente pelo grande apoio e incentivo

que sua amizade pode me ofertar.

À Profª Mestre Elenara, querida amiga e companheira de trajetória profissional, agradeço por

poder compartilhar as dúvidas, angústias, sofrimentos e também as alegrias da experiência de

elaboração de uma dissertação, mas agradeço, sobretudo, pela experiência da fraternidade.

Às Profª. Drª. Iolete Ribeiro e Maria Alice Becker, pela leitura cuidadosa do trabalho no Exame de

Qualificação e por suas valiosas contribuições.

À Profª Ana Maria Derzi que acreditou no meu trabalho e me incluiu nas pesquisa do NEIREGAM,

espaço de grande aprendizagem, onde pude dividir experiências riquíssimas com os mestres e

doutos: Francisca, Arminda, Thomé, Paulo, Aurora, Melita e Cláudia.

Às Profª

Drª

Denise Gutierrez e Kátia Lenz, pelo carinho e amizade e principalmente pelo grande

incentivo no começo dessa empreitada.

Agradeço aos colegas de mestrado, pelo companheirismo e o compartilhar das idéias durante o

cumprimento das disciplinas, principalmente à Maria Alex Sandra pelos incentivos e pela

cumplicidade, a, Gustavo, Lorena, Maurício e Loyana pela possibilidade da grupalidade.

A todos os trabalhadores do HPSC-ZO, local da pesquisa, à sua equipe e direção que tão bem

me acolheram, em especial aos profissionais da pesquisa por dividirem suas experiências

comigo, ao técnico Ademar e a Giovana a minha eterna gratidão.

Ao Conselheiro Tutelar da Zona Oeste Nilson Mattos pela disponibilidade ímpar para o diálogo

e por compartilhar sua experiência e dados já tecendo e fortalecendo os laços da rede de

proteção a crianças e adolescentes em Manaus

A Elaíse, Técnica do Programa VIVA/Prefeitura de Manaus, pela confiança em me fornecer os

dados estatísticos fruto do seu trabalho, todo o meu reconhecimento.

À Estela e Joelma, amigas de sempre, pelo amor fraterno que nos une.

As tias Sonia e Yria pelo carinho e apoio inabalável, minha eterna gratidão.

A Luiz Fernando Carrijo, por cuidar de mim, me ajudando a ter acesso à minha subjetividade.

A todos os colegas - professores e demais trabalhadores, do CENTRO DE PESQUISA

LEÔNIDAS E MARIA DEANE / FIOCRUZ, pelo estímulo, interesse e apoio ao meu trabalho

e garantia das condições materiais para a realização deste Mestrado.

RESUMO

Este estudo teve como objetivo, analisar como a demanda dos maus-tratos à criança e ao

adolescente afeta o processo de trabalho dos profissionais de saúde na produção da assistência,

na produção de registro e na conformação de uma identidade profissional. O desenho

metodológico utilizado é de uma abordagem qualitativa em pesquisa social, um estudo de caso,

por meio de entrevistas e levantamento das ocorrências dos casos registrados na instituição e no

município, sendo o campo de estudo um serviço de pronto atendimento infantil num Hospital

Público de Manaus. A análise dos dados foi baseada nos princípios do método de análise de

conteúdo, de Bardin (1977). A partir da análise, foram desenvolvidas as categorias: definições

do tema pelos profissionais, tipos de maus-tratos conhecidos, estratégias apresentadas na

identificação dos casos, marcas dos maus-tratos nos profissionais da saúde, percursos dos casos

na Unidade de Saúde segundo os profissionais, barreiras nomeadas e enfrentadas no manejo

dos casos, encaminhamentos e monitoramentos realizados pela unidade, formação dos

profissionais, conhecimento do ECA e repercussões na ainda utópica proteção integral. Os

resultados analisados apontam para uma sub-notificação, pouco encaminhamento e nenhum

monitoramento dos casos de maus-tratos, que podem ser reflexos de pouca capacitação dos

profissionais em identificar os casos, expressa por 100% dos entrevistados que reconheceram

serem insuficientes os seus conhecimentos a respeito do ECA, e apresentaram uma descrença

na resolução dos casos pelas instâncias da responsabilização, bem como a quase inexistência de

políticas públicas e serviços de suporte psicossocial para encaminhar os casos encontrados,

contribuindo ainda mais no aumento do nível de estresse vivenciado pelos profissionais na

unidade estudada.

Palavras Chaves: Maus-tratos; Criança; Adolescente; Profissionais de Saúde; Assistência.

ABSTRACT

This study had as objective the analysis of how the demands of violence against children and

teenagers affect the working process of health sector professionals: in the process of assistance,

in the production of registers and in the formation of a professional identity. The methodology

design used involves a qualitative approach in social research, with a case study through

interviews and official registers in the target institution and the municipality. The study was

conducted in a public hospital in Manaus. The data analysis was based on Bardin‘s (1977)

content analysis methodology, developing the categories: definitions of the subject by the

professionals, types of violence acknowledged, strategies presented for cases identification,

violence impacts on health sector professionals, the follow up to the cases in the Health

Institution according to the professionals, the difficulties identified and challenged in the

management of cases, the directing to other institutions and its follow up by the Health

institution, the formation of professionals and their knowledge of the ECA (Child and Teenager

Estatute) and repercussion in the still dreamed integral assistance. The results showed under-

notification of cases, little follow up and no monitoring of the cases of violence, which could be

the reflex of the lack of training of professionals, recognized by 100% of the interviewees, who

recognized having non-sufficient knowledge about the ECA, no belief in a solution for the

cases with the accountability of those responsible and almost non-existent public policies for

social and psychological support to follow up the identified cases, adding up to the constant

stress faced by these professionals.

Key words: Health-care professionals, Maltreatment, Children, Teenagers

SIGLAS E ABREVIATURAS

ABRAPIA- Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção a Infância e a Adolescência.

CAIC- Centro de Atenção Integral à Criança

CAPS- Centro de Atenção Psicossocial

CAPSi- Centro de Atenção Psicossocial infanto-juvenil

CCIH- Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CEDECA- Centro de Defesa da Criança e do Adolescente

CNSS- Conselho Nacional de Serviço Social

CONANDA- Conselho Nacional da Criança e do Adolescente

CNRVV - Centro de Referências das Vítimas da Violência do Instituto Sedes Sapientiae

CMDCA- Conselho dos Direitos da Criança e do Adolescente

DNC- Departamento Nacional da Criança

DATASUS- Banco de dados do Sistema SUS

DPCA- Defensoria Pública para a Criança e Adolescente

ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente

FEBEM- Fundação Estadual para o Bem-Estar da Criança

FIOCRUZ- Fundação Oswaldo Cruz

FUNABEM- Fundação Nacional para o Bem-Estar da Criança

HPSC-ZO- Hospital e Pronto Socorro da Criança da Zona Oeste

IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

LBA- Legião Brasileira de Assistência

MDS- Ministério de Desenvolvimento Social

MOCOCI- Movimento Comunitário pela Cidadania

MP- Ministério Público

MS- Ministério da Saúde

ONU- Organização das Nações Unidas

OPAS- Organização Pan-Americana de Saúde

PAM- Posto de Assistência Médica

PAIR- Programa de Ações Integradas e Referenciais de Enfrentamento à Violência

Sexual Infanto- Juvenil no Território Brasileiro

PETI- Programa de Erradicação do Trabalho Infantil

PNAD- Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios

SADT- Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutica

SAM- Serviço de Assistência ao Menor

SAME- Serviço de Arquivo Médico e Estatístico

SAVAS- Serviço de Atendimento às Vítimas de Agressão Sexual

SEMINF- Secretaria Municipal de Infra-estrutura

SETRAB- Secretaria do Estado do Trabalho e Renda

SPA- Serviços de Pronto Atendimento

SGD- Sistema de Garantia de Direitos

SUS- Sistema Único de Saúde

SUSAM- Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas

TRO- Terapia de Re-hidratação Oral

UFAM- Universidade Federal do Amazonas

UFPA- Universidade Federal do Pará

UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Capacidade instalada dos serviços de Assistência Hospitalar

e Ambulatorial: Leitos e Especialidades no HPSC-ZO; 89

TABELA 2: Quantitativo e destinação dos leitos no HPSC-ZO; 92

TABELA 3: Estatística anual de atendimentos por especialidades:

médicas e enfermagem 94

TABELA 4: Estatística Anual de Internação por Faixa Etária/ 2008/HPSC-ZO; 95

TABELA 5: Descrição dos casos de agravo em ordem decrescente / 2008/ HPSC-ZO; 96

TABELA 6: Estatística Anual e Mensal de Atendimento por Zona Urbana e

Município/ 2008/ HPSC-ZO; 97

TABELA 7: Prevalência de causas externas atendidas pelo HPSC-ZO / 2008; 98

TABELA 8: Estatística do Serviço Social dos casos notificados HPSC-ZO/2008; 99

TABELA 9: Heterônimos: Categoria Profissional & Personagens; 106

TABELA 10: Total de casos notificados de maus-tratos/ 2006 a 2008/criança e

Adolescentes. Viva/ Manaus; 111

TABELA 11: Meios de Agressão dos maus-tratos/ 2006 a 2008/ Crianças e

Adolescentes/Manaus; 112

TABELA 12: Tipos de maus-tratos/2006 a 2008/ Crianças e Adolescentes/

VIVA/Manaus; 113

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Diagrama da Violência; 68

FIGURA 2- Quadro de pessoal & regimes de trabalho na Unidade HPSC-ZO 91

FIGURA 3: Quadro demonstrativo do número de casos de maus-tratos

denunciados por Zona Distrital ao Conselho Tutelar por Zona/ 2008; 114

SUMÁRIO

1. Introdução 16

2. Objetivo 21

2.1- Geral 21

2.2- Específicos 21

3. Revisão da Literatura 22

3.1- As concepções de criança e do adolescer ao longo dos tempos 24

3.2- Marco legal: em busca da cidadania infanto-juvenil 32

3.3- Os desafios da Intersetorialidade e Proteção Integral a criança e adolescentes 44

3.4- A grande e pequena angular das definições e dos tipos de maus-tratos contra a

criança e adolescente 56

3.5- Serviços de Saúde: lugar privilegiado na identificação dos casos? 69

3.6- A Urgência /Emergência Pediátrica e os Profissionais de Saúde 71

4. Cartografia Metodológica 84

4.1-Pesquisa qualitativa em saúde 85

4.2- Caracterização do local pesquisado 87

4.3- População estudada 100

4.4- Elaboração dos instrumentos e coleta de dados 101

4.5- Análise de dados 101

4.6- Considerações éticas 102

5. Percursos alcançados nos resultados trabalhado 107

5.1- Reconhecendo o terreno: dados e definições acerca dos maus-tratos

pela atuação profissional 110

5.1.1- Domínio das definições do tema 117

5.1.2- Os tipos de maus-tratos mais reconhecidos 125

5.2- Interação com o objeto individual e grupal: possíveis significados individuais e

da equipe, das interações, conflitos e obstáculos nestes fazeres 137

5.2.1- Estratégias apresentadas na identificação dos casos 139

5.2.2- O percurso dos casos na Unidade de Saúde 149

5.2.3- Barreiras enfrentadas no manejo dos casos 154

5.2.4- As marcas dos maus-tratos nos profissionais da saúde 162

5.3- A bagagem: competências desenvolvidas na trajetória 172

5.3.1- A formação dos profissionais diante dos maus-tratos 173

5.3.2- Conhecimento do Estatuto de Crianças e do Adolescentes 180

5.4- Revisitar: a constatação da descrença na proteção integral para os casos de

maus-tratos 184

6. Breves considerações 190

7. Referências 194

8. Anexos 203

8.1- Guia das trilhas da Pesquisa 203

8.2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 204

8.3- Pseudônimos dos informantes e suas histórias maltratadas 205

1-Introdução

Vem crescendo o interesse do setor de saúde em pensar a respeito da violência no

Brasil. Segundo Minayo e Souza (1999) isso se deve à ampliação da consciência do valor da

vida e dos direitos de cidadania e a transição epidemiológica nacional, essa última apontando

para a violência como causa importante de morbi-mortalidade.

O setor de saúde foi considerado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS,

2003) como sendo a encruzilhada para onde convergem todas as conseqüências da violência.

Desde o final do século passado, os estudos oriundos do setor de saúde têm se somado aos de

segurança pública no país, revelando, então, como estava escondida de todos a violência

praticada contra crianças e adolescentes, constituindo-se em maus-tratos.

Os maus-tratos contra crianças e adolescentes são um fenômeno biopsicossocial que

se definem a partir das relações de forças em uma determinada sociedade, sendo objeto de

investigações e considerados um dos agravos epidêmicos de ―causas externas‖, portanto, um

grande problema de saúde pública da atualidade.

Os estudos nos últimos anos avançaram para uma maior compreensão do fenômeno

em si, na desmistificação do pátrio poder e dos maus-tratos como questão de cunho privado e

passou a questionar a família, a sociedade e a própria União, de seus poderes normatizadores

e punitivos. Em nome dos Direitos Humanos, vem considerando-se a primazia da proteção da

criança e do adolescente, bem como a sua participação em seu crescimento e

desenvolvimento, fortalecendo então a sociedade para a busca de uma maior cidadania.

Desta forma, tem aumentado a necessidade da ampliação dos conceitos pré-

estabelecidos ligados ao tema, bem como da construção de novas estratégias para o

enfrentamento desta demanda, que corrobore com os fundamentos do Estatuto da Criança e

do Adolescente (ECA, 1989).

No Brasil, a produção destes conhecimentos sobre a violência intra e extra-familiar

vem favorecendo e fortalecendo a criação, em todo território nacional, de políticas e serviços

públicos, que possam permitir maior notificação e clarificação deste fenômeno. Apesar de

ampla bibliografia sobre o tema, são ainda escassos os trabalhos que delimitem o fazer

regional da realidade em questão, mas não menos recorrente a incidência de casos em

Manaus.

O Núcleo de Acidentes & Violência e Promoção à Saúde da Secretaria Municipal de

Saúde (SEMSA) de Manaus criou, em 2006, um banco de dados sobre acidentes e violência; e

no segundo semestre deste mesmo ano, foram detectados 146 casos de todo tipo de violência,

em todas as faixas etárias Nos anos seguintes essa ocorrência notificada nos serviços de

saúde do município de Manaus aumentou consideravelmente, subindo para 690 casos em

2007, e 817 em 2008.

Mesmo com os números estatísticos em ascensão quanto à sua incidência, é notória a

precariedade de investimentos dos setores públicos em pesquisa e capacitação dos

profissionais de saúde, bem como dos serviços organizados para a sua assistência, construídos

com muita instabilidade e pouca efetividade.

O serviço de emergência nos hospitais tem sido a principal porta de entrada das

vítimas de maus-tratos, principalmente por ser um espaço que recebe os casos de natureza

aguda quanto as lesões, por ainda existir uma enorme a carência da assistência primária no

município, por estar próximo ao local de moradia e por funcionar 24horas, todos os dias.

Segundo Ferreira (2002), os profissionais desse setor necessitam de habilidades para

reconhecer e diagnosticar a violência, entender suas conseqüências e manejá-las

adequadamente, porém é comum encontrarmos uma carência de informações e pouca

capacitação destes profissionais na prática cotidiana, o que pode vir a refletir em sub-

notificações pelo setor saúde, ilustrados pelo cruzamento dos dados estatísticos encontrados

pela vigilância epidemiológica em detrimento as dos outros setores nos municípios.

Saber avaliar traumas físicos e emocionais reflexos da violência a partir de uma visão

integral pode auxiliar na detecção dos pacientes que apresentam seqüelas decorrentes de

violência, sem estigmatizá-los por apresentarem esses problemas ou mesmo nas dúvidas

quanto ao proceder dos encaminhamentos e monitoramento dos casos. Na maioria das

instituições de saúde brasileiras, não existem profissionais com uma formação em direitos

humanos e voltados para o atendimento de vítimas de maus-tratos.

Portanto, a atuação profissional que vise proteção integral destas crianças pelos

profissionais se dá na maioria das vezes, em atos isolados nas equipes de saúde, e com uma

supervalorização da responsabilidade destes mesmos profissionais, por não querem

compactuar com o ‗status quo‘, e por conta própria, se prontificam a acompanhar a trajetória

desta criança maltratada e sua família. Tarefa árdua para quem não contou com a temática de

direitos humanos na sua formação profissional, ao procurar atender às demandas clínicas e

orientar para a solução de questões sociais e legais que possam surgir após a suspeita de

vitimização.

Importante também ressaltar que a dinâmica de atendimento na emergência, com

demanda além da disponibilidade de profissionais e exigência de atitudes imediatas após

rápidas avaliações, configura uma situação de saturação que dificulta o desenvolvimento de

algumas ações de modo mais adequado. Sensibilizar e capacitar os profissionais

constantemente, criar rotinas que facilitem o atendimento, e articular referências têm sido

considerados aspectos essenciais ao bom desempenho na emergência.

Esta demanda tende a despertar nos profissionais da equipe de saúde, dúvidas de

como melhor proceder, tanto no manejo dos cuidados diretos com o paciente em questão,

como principalmente, na sua relação com a família e/ ou responsável pela vítima, e clareza de

como e quando notificar tais atos, nos desdobramentos e acompanhamento dos casos, pelas

redes de proteção organizadas. Para conhecer esta realidade e poder contribuir para uma

melhor abordagem na assistência aos maus-tratos contra a criança e o adolescente procurou-se

identificar posturas profissionais e entraves nas várias etapas da abordagem do tema em

questão. Por se tratar de um tema importante e atual na assistência à saúde deve-se buscar

minimizar as oportunidades perdidas, no que se refere à detecção de situações latentes ou

patentes nos maus-tratos à criança e adolescente.

O pressuposto norteador para a abordagem dos maus-tratos nesta pesquisa foi o de

caráter complexo, mostrando que na realidade os limites dados pela lógica deste real, não é

tão simples, já que a violência perpassa os diferentes setores das classes sociais, ocorrendo

entre ricos e pobres e, muitas vezes, reincidente em pessoas ou grupos que tiveram suas vidas

marcadas por maus-tratos e agressões cotidianas. Sendo assim, o possível controle desta

endemia ainda se constitui como um desafio singular para o campo da Saúde Pública.

A criação de programas ou políticas públicas voltados para a atuação do setor de

Saúde Pública diante da violência necessita incorporar a dimensão dos sujeitos que a

vivenciam. Para tanto, é preciso analisar esse objeto, a partir da imersão no cotidiano dos

sujeitos e organizações, em determinadas lógicas: políticas, administrativas, culturais,

individuais, bem como nas regras sociais que a banalizam.

O presente estudo também poderá vir a contribuir para a consolidação de propostas

de políticas sociais de enfrentamento dos maus-tratos, buscando ser construída a partir da

incorporação dos conhecimentos que resgatem a inter-subjetividade e que valorizem a

dimensão da alteridade.

Desta forma, poder-se-á partir dos resultados deste estudo para a construção de

instrumentos que visem minimizar os gargalos da assistência e o aprimoramento de rotinas

nesses serviços, tanto para a assistência a vítima e seu contexto familiar, quanto para a

capacitação da equipe de saúde nas estratégias adotadas para o manejo e prevenção desta

endemia, permitindo assim, um maior rastreamento de ocorrências de casos, conferindo maior

qualidade à assistência à saúde da criança e adolescente vitimizados por maus-tratos.

2- Objetivos

2.1- Geral: Analisar como a demanda dos maus-tratos à criança e ao adolescente afeta

o processo de trabalho dos profissionais de saúde na produção e assistência, na produção de

registro e na conformação de uma identidade profissional.

2.2- Específicos:

- Interpretar os significados de maus-tratos a crianças e adolescentes provenientes dos relatos

dos profissionais de saúde entrevistados;

- Desvelar como os profissionais de saúde concebem a assistência a crianças e adolescentes

vítimas de maus-tratos;

- Descrever as experiências e as barreiras enfrentadas pelos profissionais de saúde na

assistência as crianças e aos adolescentes vítimas de maus-tratos;

- Compreender como se dá o seguimento de assistência à criança e ao adolescente vitimado de

maus-tratos no pronto atendimento em Manaus.

3- Revisão da literatura

Os maus-tratos podem ser definidos como atos que podem ser praticados pela

supressão, omissão ou transgressão dos direitos da criança e do adolescente, definidos por

convenções legais ou normas culturais, por pessoas e instituições, os casos detectados ainda

são os de agudeza dentro da sua tipologia.

Nas últimas décadas, os serviços de saúde têm sido considerados um lugar

privilegiado na identificação dos casos de maus-tratos, mas apesar da incorporação aos

serviços de saúde de estratégias de prevenção e intervenção frente à sua ocorrência, baseadas

em mecanismos legais construídos, porém estes mecanismos ainda são insipientes e sem

escoamento para políticas públicas que dêem conta dos casos já efetivados.

A realidade de um pronto socorro pediátrico exige do profissional de saúde uma

formação e uma desenvoltura específica para lidar com as artimanhas do infanto-juvenil e

suas famílias descrita nos capítulos seguintes.

Os profissionais de saúde na urgência/ emergência pediátrica têm estado na esteira da

sobrecarga de trabalho, além de serem pressionados à tomada de decisões rápidas. Como

agravante, estes têm ainda na maioria das vezes, a não reposição das energias devido ao

excesso de plantões, principalmente os noturnos, que podem causar transtornos do sono

dentre outras complicações no organismo e no seu psiquismo.

A violência extra e intra-familiar têm sido reconhecidas como um evento bem mais

corriqueiro do que supõe o senso comum. Atualmente atinge principalmente mulheres,

crianças, adolescentes e muitos idosos, incorrendo em graves repercussões físicas, emocionais

e sociais. No Brasil, o Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2006) aponta para

evidências epidemiológicas que mostram que esse tipo de causa externa foi responsável por

124.935 óbitos em 2006 representando 13,7% do total de óbitos por causas definidas. É a

terceira maior causa de mortalidade na população geral e a primeira causa de morte entre os

adolescentes e crianças a partir de 1 ano de idade.

Desta forma, sendo um importante problema de saúde pública caracterizado por

determinantes sociais e condicionantes culturais, como destaca Azambuja (2004) ―a violência,

[...] em contrapartida ao princípio da dignidade humana, representa a maior ameaça à

humanidade e ao povo brasileiro no atual momento histórico‖.

Com a abertura do foco para a incidência de violência familiar, cresce também o

reconhecimento de que os serviços de saúde possuem um importante papel no seu

enfrentamento, na baixa, média e alta complexidade, apesar de ainda serem insuficientes as

estratégias existentes visando a intersetorialidade e proteção integral da criança.

A partir desta pesquisa pudemos constatar que os trabalhos intersetoriais tem sido

quase inexistentes, comprometendo a identificação dos casos, em função da migração dos

agressores através dos serviços existentes além da escassa cobertura ou monitoramento entre

os setores de saúde. O que podemos deduzir, da necessidade de um maior investimento nos

princípios que regem o SUS quanto à integralidade, a intersetorialidade e a resolutividade dos

casos de maus-tratos em Manaus.

3.1- As concepções de criança e do adolescer ao longo dos tempos

Hoje vive na minha aldeia comigo.

É uma criança bonita de riso e natural.

Limpa o nariz ao braço direito,

Chapinha nas poças de água,

Colhe as flores e gosta delas e esquece-as.

Atira pedras aos burros,

Rouba a fruta dos pomares

E foge a chorar e a gritar dos cães.

E, porque sabe que elas não gostam

E que toda a gente acha graça,

Corre atrás das raparigas pelas estradas

Que vão em ranchos pela estradas

com as bilhas às cabeças

E levanta-lhes as saias. A mim ensinou-me tudo.

Ensinou-me a olhar para as cousas.

Aponta-me todas as cousas que há nas flores.

Mostra-me como as pedras são engraçadas

Quando a gente as tem na mão

E olha devagar para elas.

Trecho da Poesia "O Guardador de Rebanhos" de Alberto Caeiro

Esta primorosa obra, do poeta português Fernando Pessoa: "O Guardador de

Rebanhos" (1911- 1912), nos ajuda até hoje, a demonstrar às riquezas do existir infantil em

suas estrofes, quando aponta para o lúdico, a simplicidade, o diverso, a travessura, a

vivacidade, a fragilidade, a malícia e a sabedoria dentre tantas características concedidas neste

período da vida humana.

Características estas, disponibilizadas para quem em tempos contemporâneos exerce

o seu direito de ser criança. Mas, o que é ser criança? Quais as concepções imbricadas neste

tema? Como a humanidade chegou a definir uma cidadania da criança?

Ao analisarmos o vocábulo criança, encontramos que este vem do latim "creantia,

criantia", significando "um ser humano de pouca idade, menino ou menina; tendo como

sinônimo " párvulo" "pessoa ingênua, Infantil" (FERREIRA; 1999).

Já na análise do termo infância, do latim "infante" ou "infantile", o significado de

algo incompleto que está por terminar, o que também pode remeter a posição de dependente,

submisso ou dócil, como afirma Del Priore (2002, p. 84): ―O certo é que na mentalidade

coletiva a infância era então, um tempo sem maior personalidade. Um momento de transição e

por que não dizer, uma esperança [...] designadas nos documentos como―meúdos‖,

―ingênuos‖ e ―infantes‖ [...].‖

Condição bastante explorada pelas ciências da Psicologia e a Sociologia,

caracterizada por etapas do seu desenvolvimento, a infância tem sido pensada a partir desta

concepção desde os últimos séculos, sendo bastante criticada no final do século XX: "[...] o

termo conota, nas línguas latinas, muito mais do que uma referência orgânica a um suposto

estágio de aquisição da linguagem, mas localiza a condição de submissão jurídica [...]"

(VORCARO, 1997, p.23).

Françoise Dolto aponta para a dificuldade que a sociedade adulta tem de se entregar

ao conhecimento da realidade essencial da criança, sendo muito mais fácil durante séculos,

encontrarem discursos que irão valorar a sua imaturidade do que o seu próprio potencial, suas

habilidades próprias e o que a autora chama de seu "gênio natural" (DOLTO, 1985, p.132).

A mesma autora nos remete à indagação: Para que serve a infância? E considera que

quase não sobram conceitos produzidos sobre a infância, nos âmbitos econômicos e

sociológicos, a não ser, o conceito de uma passagem delicada e necessária, e um tempo de

iniciação de aprendizagem. Assim, a autora constrói uma escala de valores da criança a partir

do desenvolvimento das sociedades que subdivide em quatro épocas, quando chama a atenção

para o exagero de produtos literários e científicos que tendem a restringir o campo de estudo

da criança ao de sua relação com seus pais, como mostra logo abaixo:

(...) Evolução do valor da Criança

1ª Época- As sociedades endogâmicas. Colocar uma

criança (masculina) no mundo é servir ao clã, a

coletividade; assegurar o revezamento. Desse modo é

versado o tributo de produtividade; uma contribuição

de braços suplementares.

2ª Época- As sociedades exogâmicas. O filho que

vem ao mundo é um presente para a família que

espera um herdeiro masculino. A criança, seja qual

for o sexo, é a coroação do casal.

3ª Época- As sociedades malthusianas. O custo da

criança é demasiadamente elevado; a massificação

causa demasiados problemas, de onde controle da

natalidade e a legislação do aborto.

4ª Época- As sociedades do egoísmo coletivo. A

criança é um fardo para o casal e um embaraço para

a sua satisfação egoísta. E como o Estado não pode

se encarregar dela... sem submetê-la a uma norma

única, ela não tem nenhuma oportunidade de estar

no mundo como pessoa(...) DOLTO (1985. p.132

grifo nosso).

Muitos destes valores ligados à criança, ainda perpassam o imaginário cultural de

algumas famílias, por acreditarem que a existência da criança pode vir a auxiliar na

produtividade, seja nos trabalhos de agricultura de subsistência, seja nas grandes empresas,

para poder ter quem herde suas propriedades quando morrerem seus donos.

Desde a modernidade, com a entrada e ascensão da mulher no ambiente de trabalho,

fazendo com que seus filhos muitas vezes tenham se tornados pequenos reizinhos, estes têm

desandado o cotidiano dos pais escravizados para satisfazer todos os seus desejos e caprichos

em troca da culpa por não estarem mais presentes, refletindo em crianças com

comportamentos sem limites.

Há uma característica implícita no ser criança comum com o ser idoso, pois aos dois

a sociedade confiscou o tempo presente. Segundo Oliveira (1999), ser criança é um "vir a ser"

e o idoso "já foi". Sem os tempos presentes, ambas as faixas etárias não participam

efetivamente da vida pública, ficam sem saber, ou por serem considerados sem o saber

necessário para as decisões, ou por não saberem mais, por serem considerados antiquados

demais para serem levados a sério.

Num jogo de espelhos, a humanidade vai, no decorrer da sua história, elaborando os

constructos do que é ser criança, num revisitar-se em tempo maduro, ao decidir sobre os

destinos de uma criança. Todo o conhecimento sobre o infantil até então perpassa pelo pensar

adulto e pela subjetividade de quem constrói. A humanidade vai abrindo espaço para esse

universo infantil, desvelando potencialidades antes não descobertas, determinantes de um

humano mais criativo, ao valorizar essa etapa dos primórdios da vida.

Hoje temos o entendimento de que "O ser criança e adolescente" é intimamente

ligado a fatores históricos, políticos, econômicos e culturais de todos os povos de que fazem

parte e se diferenciam, até mesmo dentro de uma mesma sociedade.

Vivenciar esses períodos históricos na existência humana é sem dúvida, singular.

Esta vivência única terá como norteador as condições encontradas a partir de seus pares

constituintes, ou seja, a partir dos contextos em que estão instaladas, esteja este infanto no

gineceu, em combate da kripta, nos feudos, em sua família, nas abadias, nos internatos, nas

escolas, nos lares abrigados ou até mesmo nas ruas.

Embora não seja objeto de nosso estudo caracterizar o universo infantil nas diversas

fases históricas da humanidade, cabe aqui buscar um maior esclarecimento de como essas

concepções sobre a criança e adolescente foram sendo formadas.

O historiador Philipe Ariès, no livro História Social da Criança e da Família (1981),

começa suas pesquisas a partir da sociedade medieval e constata a inexistência do sentimento

de infância neste período em que as crianças são consideradas "pequenos adultos". O autor

explica o que chama de sentimento da infância: ―[...] O sentimento de infância não significa o

mesmo que afeição pelas crianças: corresponde à consciência da particularidade infantil [...]‖

e é apenas no século XV que esse sentimento é percebido e com maior clareza no século

XVII.

Portanto, o infante que conseguisse superar o período em que estava mais suscetível

à mortalidade, passava tão logo a se empenhar na realização das tarefas adultas,

compartilhando com os mesmos os seus estereótipos, trajes e alimentos.

O autor cita um texto da Idade Média "Le Grand Propriétaire de toutes chose" (O

Grande Proprietário de todas as coisas) no qual foram categorizadas as etapas do

desenvolvimento infantil e as concepções desta época,

"(...) Aí as idades

correspondem aos planetas, em número de 7: A

primeira idade é a infância que planta os dentes, e

essa idade começa quando a criança nasce e dura até

os sete anos, e nessa idade aquilo que nasce é

chamado de enfant, que quer dizer não-falante, pois

nessa idade a pessoa não pode falar bem nem formar

perfeitamente suas palavras, pois não tem seus dentes

bem ordenados nem firmes (...). Após a infância, vem

a segunda idade... chama-se pueritia é assim

chamada porque nessa idade a pessoa é ainda como a

menina do olho,..., e essa idade dura até os 14 anos

(...). Depois segue a terceira idade que é chamada de

adolescente, porque a pessoa é bastante grande para

procriar... E por isso a pessoa cresce nessa idade

toda a grandeza que lhe é devida pela natureza,

termina antes dos 30 ou 35anos, e até mesmo antes

dos 28(...)".

Desta maneira, a infância e a adolescência neste período histórico são vistas de

maneira superficial e as suas definições são essencialmente de caráter fisiológico para o

entendimento deste período da vida.

Na Idade Média foi que o Estado e a Igreja assumiram a educação das crianças,

surgindo o colégio como instituição educacional, com o intuito também de difundir uma

moral que pudesse dar conta dos costumes "afrouxados", se responsabilizando pela "moral" e

os "bons costumes da época".

O iluminismo, no intervalo dos séculos XVII a XVIII, as sociedades se expandem,

bem como, os efeitos da idade da razão, a industrialização, a expansão dos espaços urbanos e

o conseqüente anonimato dos seres humanos. Então, na Europa do século XVIII, sob forte

influência do pensamento filosófico iluminista que laicizou a caridade cristã, propagando a

doutrina do "fazer o bem", a beneficência deixa de ser apenas uma virtude cristã e passa a ser

também uma virtude social, desta forma, a bondade e a generosidade passam a ser virtude dos

mais abastados, e com inclinação para doar amplamente.

Como resultado então, a construção de fundações com o propósito de servir aos

mais necessitados, no âmbito das quais é que foram criadas as instituições asilares, os

hospitais, orfanatos, dentre outras instituições de abrigo, "Nos quarteirões mais abastados —

quarteirão do Banco, Xa região — a sede das sociedades. Nas regiões pobres ou fora dos

muros da cidade, onde vivem os necessitados e onde se localizam os terrenos mais baratos, as

fundações" (DUPRAT, 1996, p. 317).

É nessa óptica que surgiu na Itália o trabalho pioneiro da Irmandade dirigido à

proteção de crianças desamparadas, de cunho assistencial que visava reduzir o número

elevado da mortalidade infantil no hospital onde era abrigadas crianças abandonadas pela

família e que adotava o sistema da "Roda dos Expostos". Essa roda consistia em uma peça

cilíndrica de madeira e giratória, afixada em paredes, portas ou janelas das instituições, onde

as crianças eram depositadas e conduzidas para dentro, sem que as pessoas que as

depositassem fossem identificadas. Esse sistema fora difundido pelo mundo, chegando ao

Brasil a partir da colonização portuguesa em Salvador por volta de 1726 e instalado nas

Santas Casas de Misericórdia (RIZZINI; 2004).

Esse sistema da "roda dos enjeitados" era mantido por doações particulares, na

garantia de proteger a moral das famílias da época, pois validava a institucionalização dos

rejeitados, criando um espaço efetivo pra os filhos ilegítimos e mestiços. Essas crianças eram

aos 7 anos de idade devolvidas para a sociedade a mando do juiz, em outras famílias para o

auxílio dos trabalhos domésticos.

Dorigo e Nascimento (2007) mostram como essa realidade se desenhava no Brasil Imperial:

As crianças pobres da zona rural, órfãs ou abandonadas, estiveram ao longo da história sob os

cuidados das ‗criadeiras‘, também chamadas de ‗fazedoras de anjos‘. Eram assim chamadas devido a

alta mortalidade das crianças em decorrência da precariedade das condições sanitárias. Já na zona

urbana, os filhos ilegítimos de moças pertencentes a famílias com prestígio social eram recolhidos nas

rodas de expostos.

A família ganha seu status maior no século XIX, sendo na maioria das sociedades de

caráter nuclear, heterossexual, monógama e patriarcal, ou seja, o pai tendo poder absoluto

sobre os filhos e a esposa. No processo educacional o período da adolescência ganha

destaque, na medida em que as meninas passam a receber uma instrução formal.

Segundo Colin (2004) a mortalidade que começa a diminuir aos poucos, a partir do

final do século XVIII, e mais efetivamente a partir do final do século XIX, apesar da

inabalável desigualdade social, assinala que as crianças pobres e trabalhadoras eram mais

baixas e morriam em maior número do que as de classe mais abastada. Como podemos ver, já

sobre os efeitos da quarta época referida por Dolto (1985), logo acima, a da sociedade do

egoísmo coletivo, com a exploração do trabalho infanto-juvenil e outras mazelas do modo de

produção capitalista é que no século XX urge como movimento e política a necessidade de

proteção integral à criança ao adolescente.

É no século XX que a ciência da psicologia e da psicanálise, avança nos

conhecimentos desenvolvimentistas, caracterizando ainda mais as etapas da infância,

descrevendo e explicando as mudanças ocorridas nesse período da vida, em diversos aspectos,

como a linguagem, a sexualidade, o pensamento, dentre tantos outros. Teve como principais

expoentes: Freud, Piaget, Vygotsky, Wallon e Watson, que proporcionaram para a

humanidade a concepção de infância e de adolescência, como resultante de suas interações

com o meio, determinada por diversos fatores em busca de um equilíbrio interno e externo,

que tenderia para uma vida mais ou menos saudável.

Portanto, os seis modos de relação com a infância seriam: o infanticídio, da

Antiguidade ao século IV d.C: o abandono, do século IV ao XIII; a ambivalência, do século

XIV ao XVII; a intrusão, do século XVIII, a socialização, do século XIX a meados do XX; e

o apoio ou amparo [...], iniciado em meados do século XX.‖(KUHLMANN,1998, p. 20),

ficando para o século XXI a legitimação dos saberes infanto-juvenis e portanto o

desenvolvimento de estratégias e movimentos da sociedade que valorizem o protagonismo de

crianças e jovens, com força de voz e ações diante do mundo adulto.

3.2- Marco legal em busca da cidadania infanto-juvenil no Brasil

"Há um rumo em Central do Brasil: o menino não encontra o

pai, encontra os irmãos e é por eles encontrado. Uma ética da

fraternidade para além dos pais excessivos"

Luis Cláudio Figueiredo

Que seja essa a nossa procura? A busca pelo fraterno, que ampara dos excessos da

vida e da lei, daqueles que por alguma razão não conseguiram prover e caíram nas

desmedidas da vida, estes é o realmente do centro do Brasil. Walter Sales espelha a essência

do povo brasileiro, quando demonstra em sua tela, o que Figueiredo (1998) nomeia por terra

mãe "ilimitadamente generosa maltratada e explorada por seus caciques e coronéis, em rituais

de requinte". Ainda em seu artigo "O apelo ao pai e o pai como apelo no Brasil

contemporâneo" chama-nos a atenção para séculos de usos e abusos desta mãe, e a só

valoração de um pai que mostra o seu poder quanto mais voraz em sua gula concentra o seu

"poder de vida e extermínio".

Então, através dos séculos, no Brasil, a lei e a sua construção pelo pacto social tem se

dado lentamente e a distância destas desmedidas, em lugar destas a "arbitrariedade

angustiante da generosidade" (grifo nosso) fazem de seus filhos sedentos a procura do

interdito e de uma posição de alteridade em construção, bem como muitas vezes em exercício

de uma cultura cínica de solidariedade fraterna.

E, como tem sido construída essa alteridade da infância nos diferentes Brasis? Nos

próximos parágrafos procura-se desenhar os caminhos já marcados e os traços dessa

arquitetura em busca da cidadania da infância brasileira.

No Brasil Colônia, as leis vinham das Ordenações do Reino de Portugal, que

utilizava medidas punitivas desumanas e cruéis, pois apesar de na Europa da época já haver

atenuantes para a criança na aplicação da pena, foi apenas em 1830 que o Brasil passou a

deixar de punir suas crianças de maneira igual aos adultos (RIZZINI; 1995).

Ainda neste período, as crianças eram vistas como mercadoria e/ou mão de obra

barata. Portanto, o primeiro grande marco legal no Brasil é a promulgação do Código

Criminal de 1830, o qual se evidencia na perspectiva dos direitos da criança, constando a

primeira preocupação com o "menor",

(...) "Art. 10: Também não se julgarão criminosos: §

1o. Os menores de quatorze anos. Art. 13. Se provar

que os menores de quatorze anos, que tiverem

cometido crimes obraram com discernimento,

deverão ser recolhidos as casas de correção, pelo

tempo que ao juiz parecer, com tanto que o

recolhimento não exceda a idade de dezessete

anos."(TAVARES;2001).

Mesmo com o começo da inquietação com os modos de punir a infância, foi somente

em 1850 que as alas das Casas de Correção passam a reservar espaços exclusivos para a

criança. A ala para as crianças tinha o caráter correcional e educacional. Era para lá que

destinavam os menores de má-fé, delituosos, indigentes e desocupados.

Nessa mesma década, no Brasil, o ensino era obrigatório para as crianças de 7 anos,

sem impedimento físico e moral. Porém não era possível garantir escola para todos, devido ao

número de instituições ainda insuficientes, bem como para "meninos que padecerem moléstias

contagiosas; os que não tiverem sido vacinados, e os escravos" (Decreto n

.1331-A, 1854),

assim como para as crianças indígenas que nem eram citadas.

Em 1871, com o movimento abolicionista do Brasil Império, foi promulgada a Lei do

Ventre Livre (n

2.040/1871) e com ela a condição de liberdade dos filhos dos escravos.

Consta em seus artigos,

(...) "Art. 1

: Os filhos da mulher escrava que

nascerem no Império desde a data desta lei, serão

considerados de condição livre. §1

: Os ditos filhos

menores ficarão em poder e sob a autoridade dos

senhores de suas mães, os quais terão obrigação de

criá-los e tratá-los até a idade de oito anos

completos. Chegando o filho da escrava a esta idade,

o senhor da mãe terá a opção, ou de receber do

Estado a indenização de 600$000, ou de utilizar-se

dos serviços do menor até a idade de 21 anos

completos. No primeiro caso o governo receberá o

menor, e lhe dará destino, em conformidade da

presente lei. A indenização pecuniária acima fixada

será paga em títulos de renda com o juro anual de

6%, os quais se considerarão extintos no fim de trinta

anos. A declaração do senhor deverá ser feita dentro

de trinta dias, a contar daquele em que o menor

chegar à idade de oito anos e, se a não fizer então,

ficará entendido que opta pelo arbítrio de utilizar-se

dos serviços do mesmo menor" (COMPARATO;

2001).

No Brasil República, em 1889, foi quando começou a se esboçar uma aproximação e

correlação entre os dados da infância carente e o aumento da delinqüência com o grande

contingente de crianças sem acesso a escola e exploração do trabalho advindo do crescimento

urbano como possíveis causas da criminalidade infanto-juvenil (RIZZINI, 2004).

Um novo Código Penal em 1890 subiu de sete, para nove anos de idade a

imputabilidade relativa, e assistência à infância, passando do aspecto puramente religioso

carreando para a assistência pública, apesar de ainda ter um tom beneficente, com uma

preocupação com a família cada vez maior nos aspectos jurídicos e médicos (KRAMER;

2001).

Com essa preocupação, no ano de 1899, foi fundado no Rio de Janeiro o Instituto de

Proteção e Assistência à Infância do Brasil, o qual tinha por objetivos:

(...) "Atender aos menores de oito anos; elaborar leis

que regulassem a vida e a saúde dos recém-nascidos;

regulamentar o serviço das amas de leite, velar pelos

menores trabalhadores e criminosos; atender às

crianças pobres, doentes, defeituosos, maltratadas e

moralmente abandonadas; criar maternidades, creches

e jardins de infância" (...). (KRAMER, 2001, p. 52).

Essas ações já estavam atreladas às idéias do movimento da Medicina Higienista, que

tinha como foco de trabalho os cuidados que a família destinava à criança, com o intuito de

reprimir a delinqüência, ou seja, punir a criança que estivesse perturbando a "ordem e os bons

costumes". Esse movimento teve como destaque a extinção das "Casas dos Expostos"

alegando estarem funcionando em precárias condições (MERISSE, 1997).

Nesse movimento, os médicos se empenhavam em estabelecer outra ótica,

valorizando o meio em que a criança estava inserida e que contemplasse medidas mais

higiênicas que privilegiassem a criança no cotidiano familiar, de modo a reduzir as doenças,

enfatizando a necessidade de serem educadas, protegidas e cuidadas, como cita Merisse:

" (...) o higienismo constituiu-se num forte movimento,

ao longo do século XIX e início do século XX, de

orientação positivista. Foi formado por médicos que

buscavam impor-se aos centros de decisão do Estado

para obter investimentos e intervir não só na

regulamentação daquilo que estaria relacionado

especificamente à área de saúde, mas também no

ordenamento de muitas outras esferas da vida social.

Diante dos altos índices de mortalidade infantil e das

precárias condições de saúde dos adultos, e tendo em

vista a disseminação de novos conhecimentos e

técnicas provenientes do avanço da ciência, o

higienismo conseguiu influenciar decisivamente a

emergência de novas concepções e novos hábitos"

(MERISSE; 1997 p. 33-34):

Fora nesta mesma visão que no aspecto jurídico foram criadas novas leis e decretos

que visassem medidas corretivas (educacionais e laboriais) de comportamentos delinqüentes.

(...) "Decreto n. 145/1893: objetivo =―isolar os

vadios, vagabundos e capoeiras‖; autorizava a

criação de uma colônia correcional, para onde

pessoas não sujeitas ao poder paterno ou sem meios

de subsistência seriam corrigidos pelo trabalho; Lei

n. 947/1902: ―menores viciosos‖ = menores

acusados criminalmente e órfãos abandonados

encontrados em via pública, se assim considerados

por um juízo, deveriam ser internados nas colônias

correcionais, permanecendo lá até os 17 anos".

Como pode ser observado, a educação contribuiu muito, desde o início, na busca de

solução para "o problema do menor", principalmente, no aspecto da educação pelo trabalho,

perante a qual se buscava uma pedagogia que subsidiasse a ideologia moral dominante, com a

conotação preventiva, mas que pudesse reprimir e moldar a criança tida como "moralmente

abandonada", desenvolvendo nesta o hábito de trabalhar.

Segundo Maria Helena Souza Pato (1999) surgem então as políticas normatizadoras

e disciplinadoras do comportamento, principalmente nos novos centros sobre a população

com o início da Era Industrial da Nova República,

(...) ―resposta autoritária, moralista e preconceituosa a

questões que se puseram à burguesia durante o

primeiro período republicano: a obsessão ordeira

desencadeada pelo medo antigo e crescente que as

classes dominantes tinham da revolta popular,

potencializado pelos protestos de rua e pelo aumento

das estatísticas criminais; o propósito sincero de

alguns de enfrentar a gravidade real das condições

sanitárias das cidades atingidas periodicamente pela

peste; os interesses do capital comercial e financeiro

internacional.(PATO,1999)‖

Cresce também, a partir da virada do século XX, a importância dada pelos juristas à

"criminalidade dos menores", sendo desenvolvido nas suas três primeiras décadas o Juízo de

Menores e, em 1927, fora consolidado o Decreto 17.943-A "Leis de Assistência e Proteção

aos Menores", marcando o início de um domínio explícito da ação jurídica sobre a infância, e

logo após, Decreto n. 17.943/1927: Código dos Menores, ou ―Código Mello Mattos‖, que foi

desenvolvido pelo debate entre administração, legislativo, judiciário e instituições

assistenciais, dando evidência para a inauguração dos Tribunais dos Menores (RIZZINI,

1995).

Porém, além das idéias de proteção à criança, a tutela do estado vinha responder,

também às mesmas preocupações de um contingente populacional em alta e o crescente

empobrecimento da população:

(...) "O Código de 1927 incorpora tanto a visão

higienista de proteção do meio e do indivíduo como a

visão jurídica repressiva e moralista. Prevê a

vigilância da saúde da criança, dos lactantes, das

nutrizes, e estabelece a inspeção médica da higiene.

No sentido de intervir no abandono físico e moral das

crianças, o pátrio poder pode ser suspenso ou

perdido por falta dos pais. Os abandonados têm a

possibilidade (não o direito formal) de guarda, de

serem entregues sob a forma de ˈsoldadaˈ, de

vigilância e educação, determinadas por parte das

autoridades, que velarâo também por sua moral. O

encaminhamento pode ser feito à família, a

instituições públicas ou particulares que poderão

receber a delegação do pátrio poder. A família é,

ainda que parcialmente, valorizada."

(FALEIROS;1995)

Na era Vargas (1930-1945) foi concretizada uma política, ainda, mais assistencialista

e repressiva no que tange aos tratos com a infância e a adolescência, devido à construção de

um Estado autoritário e corporativista. Portanto, na Constituição de 1934, já ficava instituído

no artigo 138, que...

―Incumbe à União, Estados e Municípios, assegurar

amparo aos desvalidos, criando serviços

especializados e animando os serviços sociais, cuja

orientação procurará coordenar; estimular a

educação eugênica; amparar a maternidade e a

infância; socorrer as famílias de prole numerosa;

proteger a juventude contra toda exploração, bem

como contra os abandonos físicos, morais e

intelectuais; adotar medidas legislativas e

administrativas tendentes a restringir a mortalidade,

as morbidades infantis e de higiene social que

impeçam a propagação das doenças transmissíveis;

cuidar da higiene mental e incentivar a luta contra os

venenos sociais (...)‖.

Percebe-se no período getuliano que a família do trabalhador veio a constituir o foco

da ação assistencial do Estado. Para tanto, foram criadas as delegacias de menores, com o

intuito de fazer as triagens para as internações, onde eram destinadas as crianças de rua e

suspeitas de estarem cometendo algum delito ou vício.

Dentro desta política de assistência social básica, foram criados: o Sistema Nacional,

coordenado pelo Conselho Nacional de Serviço Social - CNSS e o Departamento Nacional da

Criança - DCN, em 1940 e a Legião Brasileira de Assistência - LBA em 1942. (FALEIROS,

1995, 68- 70).

Surge em 1941, o Serviço Nacional de Assistência aos Menores, o SAM, vinculado

ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores, para erradicar a criminalidade infanto-juvenil

das ruas. Além dessas medidas radicais de recuperação, esses serviços praticavam os maus-

tratos institucionais, muito criticados pelos movimentos religiosos que acusavam essas

instituições de: surrar, torturar, violentar as crianças e adolescentes que lá se encontravam.

O SAM aos poucos foi tomando então a conotação de órgão de repressão, pois

deixava as crianças em estado de privação, além das suas péssimas condições e instalações, ao

invés do que preconizava na sua criação: ser um órgão de proteção à infância irregular

(entendida socialmente como SAM – "Sem Amor aos Menores", por ser local de castigos

corporais e violência sexual), sendo extinto apenas em 1964.

Marilena Chauí (1987) descreve o quanto a sociedade veio desenvolvendo ao longo

dos tempos, vários dispositivos que pudessem reprimir as camadas menos favorecidas

economicamente, em um movimento de projeção do mal sobre a plebe, em nome da

segurança dos mais poderosos (CHAUÍ, 1987).

"Se a cultura da culpa desloca o diabo de fora pra

dentro da consciência, a cultura do medo, alicerçada

sobre horror à plebe, opera igual deslocamento.

Com a plebe, o medo não aponta apenas para seu

contrário _a coragem _ nem apenas exige inimigos

externos, mas vem configurar, do lado dos grandes e

poderosos, um novo desejo – o de segurança-

identificado à ordem e suscitado o pavor quanto a

tudo que pareça capaz de destruí-la internamente.

Com a plebe, surge o medo do inimigo interno,

fantasma da inconfessada percepção da cisão interna

à própria sociedade. O inferno são os

outros.(CHAUÍ, 1987)."

Nos subseqüentes anos de democracia de 1946 a 1964, segue essa política apontada

por Faleiro (1995, p.72) como derivada do movimento higienista, assistencialista e voltada

para um modo participativo/comunitário/desenvolvimentista, tendo como pano de fundo uma

sociedade capitalista, construída na ideologia do trabalho, prometendo ascensão para a

população trabalhadora e a exclusão dos que ameaçavam a ordem social.

As ações dos juízes de menores, autoridades hegemônicas, eram de fiscalizar e

intervir nas instituições assistenciais, com a finalidade de proteger o menor em situação

irregular, quase todos advindos de classes populares.

Em 1948, um marco importante se dá com a Declaração Universal dos Direitos

Humanos, ditadas pela Organização das Nações Unidas que convoca a comunidade

internacional a firmar convenções internacionais em que estabelecem estatutos comuns de

cooperação mútua e mecanismos de controle que garantam a não violação e o exercício pelo

cidadão de um elenco de direitos considerados básicos à vida digna, os chamados de direitos

humanos.

"Preâmbulo da Declaração Universal dos Direitos

Humanos/ 1948: Considerando que o reconhecimento

da dignidade inerente a todos os membros da família

humana e de seus direitos iguais e inalienáveis é o

fundamento da liberdade, da justiça e da paz no

mundo;

Considerando que o desprezo e o desrespeito pelos

direitos humanos resultaram em atos bárbaros que

ultrajaram a consciência da Humanidade e que o

advento de um mundo em que os todos gozem de

liberdade de palavra, de crença e da liberdade de

viverem a salvo do temor e da necessidade foi

proclamado como a mais alta aspiração do ser

humano comum;

Considerando ser essencial que os direitos humanos

sejam protegidos pelo império da lei, para que o ser

humano não seja compelido, como último recurso, à

rebelião contra a tirania e a opressão;

Considerando ser essencial promover o

desenvolvimento de relações amistosas entre as

nações;

A Assembléia Geral proclama a presente Declaração

Universal dos Direitos Humanos

O ideal comum a ser atingido por todos os povos e

todas as nações, com o objetivo de que cada indivíduo

e cada órgão da sociedade, tendo sempre em mente

esta Declaração, se esforcem, através do ensino e da

educação, por promover o respeito a esses direitos e

liberdades, e, pela adoção de medidas progressivas

de caráter nacional e internacional, por assegurar o

seu reconhecimento e a sua observância universal e

efetiva, tanto entre os povos dos próprios Estados-

Membros, quanto entre os povos dos territórios sob

sua jurisdição. (DUDH,1948)"

O conteúdo inicial desses direitos, seus instrumentos e mecanismos, foram se

alterando e ampliando a partir das novas condições sociais, gerando diversos pactos genéricos

e específicos. Foram sendo firmados Pactos Internacionais de Direitos Civis e Políticos e de

Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, no intuito de implementar e garantir os direitos

humanos nas Nações e o direito da criança à especial proteção do Estado, da sociedade e da

família.

"Art. 24 - 1. Toda criança terá direito, sem discriminação

alguma por motivo de cor, sexo, língua, religião, origem

nacional ou social, situação econômica ou nascimento, às

medidas de proteção que a sua condição de menor requer

por parte de sua família, da sociedade e do Estado.

2. Toda criança deverá ser registrada imediatamente após

seu nascimento e deverá receber um nome.

3. Toda criança terá o direito de adquirir uma

nacionalidade. (Pacto Internacional dos Direitos Civis e

Políticos – Adotado na Assembléia Geral das Nações

Unidas em 16/12/1966 e ratificado pelo Brasil em

24/1/1992)".

Já no Brasil, houve retrocesso com o golpe militar em 1964, pois as instituições

totais proliferaram. As unidades da Fundação Nacional de Bem-Estar do Menor

(FUNABEM) continuavam a manter a repressão e responsabilizar a família pelo abandono

das crianças. Esta instituição também ficou conhecida pela sociedade como escola do crime.

Nos estados, foram criadas a Fundação do Bem-Estar do Menor (FEBEM), cujas unidades se

transformaram em centros de internamento tanto para os abandonados como os avaliados

perigosos pelos Centros de Recepção e Triagem.

(...) ―O atendimento privilegiado no decorrer do

século XIX e parte do século XX era o internato,

onde os filhos dos pobres ingressavam categorizados

como desvalidos, abandonados, órfãos, delinqüentes e

outras denominações que vão substituindo as antigas,

conforme a incorporação das novas tendências

assistenciais e as construções ideológicas do

momento. Desde a constituição de um aparelhamento

oficial de assistência e proteção ao menor,

principalmente a partir da criação da FUNABEM e

da Política Nacional de Bem-Estar do Menor, o mote

‗internação como último recurso‘ foi sempre repetido,

mas pouco seguido‖ (RIZZINI E RIZZINI; 2004,

p.66).

Neste momento histórico, tem-se manifestado a força de alguns movimentos sociais

e religiosos na reivindicação da revisão do Código de 1927, pois este não fazia distinção

entre o menor infrator e crianças abandonadas e negligenciadas por suas famílias, sociedade

ou Estado, bem como já sabido de alguns casos de abuso de poder dos Juízes de Menor, que

decidiam o destino da criança de forma arbitrária sob o manto da lei.

Fora então promulgada em 1979 a Lei Federal nº 6.697/79, que revia o Código de

Menores passando a adotar a "Doutrina da Situação Irregular" transposta para a legitimação

das ações do Estado sobre menores, estes abandonados e em extrema pobreza que se

encontrasse em situação irregular.

A "Doutrina da Situação Irregular" do menor como conseqüência da análise do

então ―sistema de descrição do estado sócio-econômico-familiar‖ dos menores, passa a

extinguir a nomenclatura de ―menor abandonado e delinqüente‖ e torna a exclusão uma

patologia social, ou seja, ser pobre passa a ser uma doença social, um estado de enfermidade,

assim como estar fora das normas.

Para a luta a favor da cidadania infanto-juvenil, essa ação foi mais um retrocesso de

50 anos, pois para o menor infrator, agora fora instituída a prisão provisória, que estava em

posse de ser decretada sem a presença do curador de menores. Dessa forma, a criança ainda

objeto da lei, não era vista como sujeito de direito, e sua família considerada culpada e

incapaz de cuidar dela, mesmo que vivendo em uma realidade sócio-econômica injusta.

Entre 1980 e 1988, com a queda da ditadura e a redemocratização, muitos

movimentos sociais foram sendo formados e trabalharam para uma mobilização da sociedade

e de alguns setores do Estado. Dentre seus membros, os movimentos militantes dos direitos da

criança e do adolescente, inclusive juristas e os próprios funcionários da FUNABEM em

favor de uma nova "Doutrina de Proteção à criança", estavam presentes na Assembléia

Constituinte de 1986. Esses grupos já apresentavam um firme propósito de poder tornar a

criança e o adolescente sujeitos de direito perante o Estado e prioridade absoluta na

assistência.

Assim como, na inclusão da Proteção Integral como direito, refletiria em medidas

sócio-educativas que não tivessem um caráter repressivo e de isolamento, buscando alcançar

uma mudança no caminho dessas crianças e seus atos delituosos investindo em políticas

públicas e apoio social para as suas famílias.

Com o advento da Constituição da República de 1988, fica aprovado o artigo 227

que consagra a doutrina da proteção integral, no entendimento gradual do paradigma de

proteção integral dos direitos da criança e do adolescente que vai se efetivando na elaboração

de normas referentes ao direto à vida, à saúde, à liberdade, à dignidade, à cultura, ao lazer, ao

esporte, à profissionalização, dentre outros se antecipando a Convenção das Nações Unidas

sobre Direitos da Criança.

Disposto na Lei 8069 de 13 de julho de 1990, denominado de Estatuto da Criança e

do Adolescente, o ECA trás em seu bojo o novo paradigma na atenção à criança e ao

adolescente, mas este por si só não vem mudar a identidade, a missão e o papel de cada

entidade, cada movimento. Além dos objetivos primeiros de continuar se empenhando na luta

por uma vida melhor para as crianças e adolescentes, é preciso incorporar e introjetar teórica e

praticamente a novidade dessa ruptura, desse novo paradigma que o Estatuto representa.

Este processo de ruptura vem enfatizar a passagem do atendimento de necessidades

(saúde, educação, moradia, profissionalização) para o atendimento de direitos. É isto o que

muda; e isto é muito importante. Hoje tem-se a criança e o adolescente como sujeitos de

direitos, com uma cidadania a ser respeitada e não mais um ―objeto de tutela‖. Agora, com o

ECA, não atender as necessidades destes jovens cidadãos constitui violação de direitos; e esta

mudança não é colocada no Estatuto apenas como discurso.

3.3- Os desafios da intersetorialidade: o trabalho em rede para garantir os

direitos à criança e adolescente

"Quero fazer uma guerra de paz

Para acabar com tanta dor

Só que em vez de mortos

Terá só amor

As balas de revólveres

Seriam trocadas por solidariedade

Onde um ajudaria o outro

com amor e bondade"

(Trecho do poema "Guerra e paz" de Klayton Rodrigues de Souza,

14 anos, estudante de Londrina, Paraná).

3.3.1- Sistema de Garantia de Direitos à Criança e ao Adolescente

Ao ser aprovada a Lei federal n° 8.069, de 13 de julho de 1990, tem-se a consagração

de um direito que, além de explicitar os direitos gerais e específicos da criança e do

adolescente, vem buscar uma nova gestão desses direitos, através da construção de um

sistema de garantia de direitos, no intuito do cumprimento do Artigo 86 do Estatuto da

Criança e do Adolescente, ―através de um conjunto articulado de ações governamentais e não-

governamentais da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios‖.

O Sistema de Garantia de Direitos, sendo um marco que vem referenciar as redes de

proteção contra a criança e o adolescente, está apoiado em três grandes eixos com cinco

principais linhas de atuação: os eixos da Promoção, da Defesa e do Controle Social. As suas

linhas: Promoção, Atendimento, Controle/Vigilância/ Fiscalização, Exigibilidade/ Defesa e a

Responsabilização.

A integridade das ações é a lógica que precisa permear as articulações de espaços

públicos e instrumentos/mecanismos a serem mobilizados na consecução dos objetivos do

atendimento, da vigilância e da responsabilização, respectivamente. A Promoção de Direitos,

o primeiro eixo, tem como principal objetivo a deliberação e formulação da ―política de

atendimento de direitos‖ (ou de garantia de direitos) que prioriza e qualifica como direito o

atendimento das necessidades básicas da criança e do adolescente, através das demais

políticas públicas.

Resultado da reforma social proposta pelo Estatuto, que tem nas políticas públicas

uma força a ser transformada em modos de garantir universalmente os serviços públicos

básicos à população e de modo prioritário às crianças e adolescentes, suas bases estão nos

preceitos constitucionais exemplificado no Artigo 194 da Constituição Federal, e no Artigo 87

do Estatuto da Criança e do Adolescente que define a Seguridade Social enquanto direito

social básico, os seus princípios estruturadores e características fundamentais. Dito assim:

"A seguridade social compreende um conjunto

integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos

e da sociedade, destinados a assegurar os direitos

relativos à saúde, à previdência e à assistência social.

Parágrafo único - Compete ao Poder Público, nos

termos da lei, organizar a seguridade social, com

base nos seguintes objetivos:

I - universalidade da cobertura e do atendimento;

II - uniformidade e equivalência dos benefícios e

serviços às populações urbanas e rurais;

III - seletividade e distribuitividade na prestação dos

benefícios e serviços;

IV - irredutibilidade do valor dos benefícios;

V - equidade na forma de participação no custeio;

VI - diversidade da base de financiamento;

VII - caráter democrático e descentralizado da gestão

administrativa, com a participação da comunidade,

em especial de trabalhadores, empresários e

aposentados".

Da mesma forma, o Artigo 87 do Estatuto da Criança e do Adolescente define:

"São linhas de ação da política de atendimento:

I - políticas sociais básicas;

II - políticas e programas de assistência social,

em caráter supletivo para aqueles que delas

necessitem;

III - serviços especiais de prevenção e atendimento

médico e psicossocial às vítimas de negligência,

maus-tratos, exploração, abuso, crueldade e

opressão;

IV - serviços de identificação e localização de pais,

responsáveis, crianças e adolescentes desaparecidos;

V - proteção jurídico-social por entidades de defesa

dos direitos

de crianças e de adolescentes."

As políticas sociais básicas têm duas direções: as políticas que buscam uma

garantia estrutural dos direitos básicos para a criança e o adolescente e uma outra voltada para

as políticas assistenciais, que visa à garantia conjuntural, como os programas de proteção

especial designado a crianças e adolescentes em estado de vulnerabildade social:

abandonados, droga-dependentes, vítimas de maus-tratos que precisam ser abrigados,

desaparecidos, ―meninos de rua‖, vítimas da exploração sexual infanto-juvenil, dentre outros.

Os organismos que compõem este eixo são os que contemplam as linhas de atuação

da Promoção e da Assistência. São eles respectivamente: Secretarias de governo estaduais e

municipais gestores e executoras de políticas de saúde, educação, assistência, cultura,

profissionalização, e a proteção especial citada logo a cima, Conselhos de Direito da Criança

e do Adolescente (CMDCA- nacional, estadual e municipal), Fundos da Criança e do

Adolescente (nacional, estadual e municipal), Organizações não Governamentais (ONGs) que

mantêm programas nesta área.

O segundo eixo, o da Defesa de Direitos tem por objetivo a criação de subsídios para

a responsabilização do Estado, da sociedade e da família, pelo não-atendimento, atendimento

irregular ou violação dos direitos individuais ou coletivos das crianças e dos adolescentes; e

como objetivos específicos, os de responsabilizar legalmente os atores de violação de direitos

e de exigir e defender o acesso aos direitos assegurados em lei.

Quanto aos instrumentos/mecanismos ou medidas disponíveis para a realização da

Responsabilização e a Exigibilidade e Defesa, são respectivamente: os Processos Judiciais,

Investigação Policial, Aplicação de penalidades Administrativas, bem como a Aplicação de

medidas sócio-educativas, Aplicação de medidas jurídicas e a Requisição de Serviços.

Os organismos que compõem esse eixo são: Segurança Pública (Polícias) Defensoria

Pública a Criança e Adolescente (DPCA), Varas da Infância e da Juventude representando o

poder judiciário, Varas especializadas em crimes contra a criança e o adolescente e Varas

Criminais, Centros de Defesa, Ministério Público, Conselhos Tutelares, Organizações não

Governamentais de defesa de direitos.

O terceiro e último eixo, o do Controle/vigilância e fiscalização social se reporta à

vigilância do cumprimento dos preceitos legais constitucionais, acompanhamento,

fiscalização e avaliação de programas e serviços que tenham como público alvo a criança e o

adolescente sejam estes governamentais ou não, bem como registro das entidades de

atendimento existente. Estas ações são destinadas à sociedade civil organizada e articulada em

fóruns e em outras instâncias semelhantes (frentes, pactos dentre outras). Fazem parte deste

eixo Organizações Não-Governamentais (ONGs), entidades de atendimento direto, entidades

de classe, sindicatos, pastorais e ministérios eclesiais, associações de classes e outras formas

de organização social que permanentemente vão surgindo na dinâmica da democratização das

relações sociais.

É neste eixo que se encontra a força do social para a mobilização da sociedade para a

sua própria participação na elaboração e monitoração dos orçamentos públicos, na aplicação

dos recursos financeiros dos Fundos públicos pelos Conselhos de Direitos. É também nos seus

movimentos que nascem e têm espaço de novos instrumentos a serem imaginados e

utilizados, bem como o desejo de conhecer mais a realidade em questão, de acordo com as

necessidades de uma determinada sociedade civil, como exemplo na vigilância,

acompanhamento e monitoração de desempenho dos organismos governamentais

responsáveis pela prestação dos serviços de proteção especial.

A idéia de Sistema de Garantia de Direitos e as suas ações altamente válidas, vem

com o intuito de desenvolver em seus núcleos que compõem as redes de proteção, um

crescente entrosamento dos eixos Promoção, Vigilância e Defesa - e uma constante

retroalimentação entre estes.

O que tem se mostrado neste conjunto de organismos é que cada um está preocupado

em responder às suas especificidades, ficando as ações fragmentadas e isoladas. Sem esta

integração das ações e principalmente das informações, o tecido da rede de proteção a criança

e adolescente, tem ainda um caráter enfraquecido, e os atores costumam não saber para onde

vão as suas ações e quais os desdobramentos realizados após a sua ação.

Um grande limite está no interior das instituições, sejam das governamentais ou não-

governamentais, por não incorporarem ainda, esses novos movimentos sociais por serem

regidos pelo centralismo autoritário intervencionista, que ainda encara as crianças e

adolescentes como objetos de tutela.

Através da doutrina da ―situação irregular‖ e do código de menores. Escolhendo

estratégias voltadas para soluções meramente alternativas e de fachada. Acreditando nesta

forma para driblar a fiscalização do Estado, arrecadando status de provedoras sem se implicar

efetivamente na realidade local.

É preciso que os conselhos de direito assim como todos os organismos da Defesa e

Responsabilização tenham consciência do papel importante dos representantes sociais e que

estes espaços estejam sendo legitimados, e empoderados por todos para que haja uma

democrática representatividade social, e não uma encenação de direitos por representantes

políticos das gestões no poder, para que haja um novo campo do exercício da democracia

participativa e exercício da cidadania.

3.3.2-Redes de Proteção Integral de Crianças e Adolescentes:

Por viver em sociedade, naturalmente o ser humano faz parte de tecidos sociais que

compartilham de poder formal ou informal e de recursos humanos e materiais, de atores,

grupos e instituições, em um determinado território.

O que pode tornar esse tecido mais resistente e coeso é o poder de articulação em

torno de um objetivo comum, a construção de estratégias a execução de ações comuns, onde

no processo de tear sua trama, haja uma participação coletiva com responsabilidade,

compartilhada e assumida por todos os seus integrantes, onde as suas decisões sejam também

democraticamente resolvidas na busca de consensos mínimos que garantam as ações

conjuntas. Como se pode notar, construir uma rede requer muita habilidade, flexibilidade e

persistência.

Desta forma é definido o conceito de rede como sendo um espaço de formação de

parcerias, cooperação e articulação dos sujeitos institucionais, no âmbito público e privado,

que promova ações visando a mobilização de recursos, o intercâmbio de dados e experiências

e a formulação de projetos e políticas.

As redes são formas de organização conjunta entre elementos autônomos, onde as

relações se pautam pela interdependência, complementaridade e horizontalidade. O poder se

distribui de forma mais igualitária e ganha força e dinamismo por meio da descentralização e

da ação articulada.

Quando se fala de Rede de Proteção Integral de Crianças e Adolescentes, se está

direcionando para a composição já existente de um tecido social que vem atendendo a esse

público infanto-juvenil, mas que precisa direcionar as suas ações para atender aos direitos da

criança e do adolescente de forma integral, ou seja, através de um conjunto de organismos

governamentais e não governamentais e de atores que possam vir a buscar ações conjuntas na

garantia desses direitos. Para isso, a responsabilidade precisa necessariamente, ter abrangência

municipal, estadual, nacional ou internacional.

Como exemplo, podemos citar a Rede de Proteção de adolescentes, em conflito com

a lei, a Rede de enfrentamento da violência sexual contra a criança e o adolescente e a Rede

de Proteção dos meninos e meninas de rua, entre outras redes.

Para promover o desenvolvimento de uma rede de serviços como uma atuação

articulada entre instituições e serviços governamentais, organizações e grupos da sociedade

civil, é preciso reconhecer anteriormente, as redes de relações, ou seja, as pessoas e

organizações que já estão inseridas no cotidiano, com diferentes trocas, conflitos e

cooperações, fundamentais para o desenvolvimento dos indivíduos e da sociedade, como

afirma a psicóloga Rosemary Peres Miyahara do CNRVV - Centro de Referências Vítimas da

Violência do Instituto Sedes Sapientiae em São Paulo.

No âmbito da saúde infanto-juvenil em especial, a União, tem incentivado e

consolidado políticas públicas e vem tecendo redes de fomento para a estruturação e

qualificação da Rede de Atenção à Saúde, organizada no âmbito do SUS: Rede de Prevenção

da Violência, Promoção da Saúde e Cultura da Paz; Rede de Atenção Especializada; Rede de

Vigilância em Saúde; Rede de Atenção Básica - Saúde da Família.

As redes têm tido a preocupação de reafirmar os princípios da Convenção /

Constituição: criança sujeito de direitos, proteção integral e prioridade absoluta e

reconhecimento da condição de pessoa em desenvolvimento. Portanto têm buscado ações que

exijam do dever da família, da sociedade e do poder público, uma ética de co-

responsabilidade na proteção integral, sendo a palavra chave, a articulação.

Para tanto, a Nação tem se voltado, para um movimento, cada vez mais democrático

e conseqüente descentralização do poder, e no SUS a municipalização tem conseguido se

firmar ainda mais; o que aumenta a participação da sociedade na criação e legitimidade dos

vários Conselhos e a articulação com as políticas setoriais, as intervenções em redes de

proteção, a busca por uma formação e informação qualificadas, ações da mídia, bem como a

integração dos demais segmentos do Sistema de Garantia de Direitos.

As ações em rede foram criando força quando o governo federal, com a

representação de seus ministérios, implementou Política e Programas de Governo voltados

para essa demanda, em parceria com Organizações não Governamentais Nacionais e

Internacionais. Dentre elas, tiveram destaque nesta última década, o PAIR (Programa de

Ações Integradas e Referenciais de Enfrentamento à Violência Sexual Infanto-Juvenil no

Território Brasileiro ) que ajudou na consolidação e fortalecimento da rede de proteção, o

Projeto Escola que Protege voltado para a capacitação dos profissionais da educação na

identificação e manejo de casos de violência encontradas nas escolas. O Programa Sentinela

como princípio da assistência a crianças vítimas de maus-tratos e o PETI (Programa de

Erradicação do Trabalho Infantil).

Outras ações, de fomento para a estruturação e qualificação da Rede de Atenção à

Saúde, foram também criadas para consolidar as Políticas contra a violência:

 Política Nacional de Redução da Morbi-mortalidade por Acidentes e Violências

(Portaria nº 737/2001)

 Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria nº 687/2006).

 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – violência sexual e

doméstica.

 Notificação de violências contra crianças e adolescentes na rede do SUS (Portaria

nº 1968/2001).

 Rede Nacional de Prevenção de Violências, Promoção da Saúde e Cultura de Paz

(Portaria 936/2004).

 Rede Nacional de Atenção Integral às Mulheres, Adolescentes e Crianças em

situação de violência doméstica e sexual.

As estratégias e ações para as políticas organizada no âmbito do SUS têm trabalhado

em rede. São elas: Rede de Prevenção da Violência, Promoção da Saúde e Cultura da Paz;

Rede de Atenção Especializada, Rede de Vigilância em Saúde, Rede de Atenção Básica -

Saúde da Família.

Desta forma, trabalhar também na construção de uma rede interinstitucional

representam um desafio da pluralidade, pois é fundamental criar a vontade política a mais

consensual possível entre os trabalhadores das equipes em torno de um projeto assistencial.

Na construção das Redes de proteção precisamos nos referenciar-se no Sistema de

Garantia de Direitos estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente e construído

distintamente nos Municípios, pois estes se articulam entre os organismos com diferentes

funções, poderes e recursos tornando esta ação muito complexa.

3.3.3- Redes de Proteção Integral das Crianças e Adolescentes em Manaus:

A Rede de Proteção Integral de Crianças e Adolescentes em Manaus é composta por

várias entidades que já vinham atuando contra os maus-tratos infantis em Manaus muito antes

da ênfase do trabalho em rede. As ações não menos eficazes, porém isoladas, vieram a se

fortalecer com o incremento com o novo paradigma do Sistema de Garantia de Direitos.

Em Manaus o reconhecimento dessas ações teve força com a criação do Plano

Operativo local, a metodologia de ações do PAIR, coordenado pela Secretaria Especial de

Direitos Humanos da Presidência da República, com a assessoria técnico-metodológica da

Escola de Conselhos, da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul.

Esse programa visa a integração de políticas para a construção de uma agenda

comum de trabalho, entre Governos, Sociedade Civil e Organismos Internacionais visando o

desenvolvimento de ações de prevenção e atendimento a crianças e adolescentes vulneráveis

ou vitimas da exploração sexual e trafico para fins sexuais.

Em entrevista com a pedagoga Maria Eliana Mendes Hayden, em fevereiro de 2009,

até então, Secretária Executiva do PAIR em Manaus, pôde-se conhecer um pouco mais a

história no município deste Programa para o enfrentamento das formas de violência,

principalmente a violência sexual contra a criança e adolescente.

Esta relata que foi em 2003 que começou a ser posto em prática em prática o Plano

Operativo local do PAIR no município de Manaus. Neste período, como já foi dito, havia

alguns serviços de atendimento às vítimas de violência doméstica e sexual. Porém esses

serviços que hoje são chamados de redes sociais eram escassos, com estruturas precárias de

funcionamento e suporte necessário, além de serem ações isoladas no município de Manaus,

caracterizando então uma desarticulação entre si.

Com a implantação do Programa houve uma revitalização das ações, pois foi

identificada a necessidade de reestruturar os serviços já existentes, criar novos serviços para

poder dar suporte à grande demanda já reconhecida de vítimas de violência que possivelmente

tenderia a aumentar ainda mais com a divulgação do ECA e do PAIR na cidade de Manaus.

Na época, segundo Hayden (2009) foi feito um mapeamento de todas as instituições

que atendiam vitimas de violência sexual e doméstica que eram as seguintes: Delegacia do

Menor Infrator, cinco Conselhos Tutelares, Programa Sentinela, A Casa Mamãe Margarida,

Central de Resgate Social, Movimentos dos meninos e meninas de Rua e outros.

Os serviços estavam sendo executados sem a existência de instrumentos de

planejamento e monitoramento prévios, principalmente os Conselhos Tutelares, que em sua

maioria, realizavam as suas atividades de forma assistemática, informal ou não estruturada.

Algumas secretarias municipais como a SEMINF e a SETRAB, utilizavam

instrumentos como relatórios ou atividades mais diferenciadas apresentadas pelo Programa

Sentinela. No entanto, havia uma dificuldade em gerar dados estruturados, com relação ao

efetivo trabalhado e com os objetivos ainda não muito claros, o que tornava inviável utilizar

os dados para análise e avaliações, clareza na tomada de decisões; e os dados existentes não

proporcionavam visibilidade para a sociedade do real contingente de maus-tratos à criança na

cidade de Manaus.

Para começar as ações do PAIR/Manaus, se organizou um comitê gestor e/ou uma

comissão interinstitucional, e se elaborou um protocolo de intenção com o compromisso de

todas as instituições que compõem o comitê gestor local, assegurando recursos materiais e

financeiros para diminuir a violência sexual infanto-juvenil no município de Manaus.

Esse comitê, composto de atores sociais que já vinham trabalhando com essa

realidade, verificaram a necessidade de criar, aparelhar e implementar outros serviços como

uma Delegacia Especializada de Crimes contra Crianças e Adolescentes, uma Vara

Especializada em Crimes contra Criança e Adolescente.

Dessas ações, as que ainda estão por serem efetivadas são: a criação de Núcleo na

Defensoria Pública, especializada em defesa de direitos de criança/adolescente, Banco de

Dados pela prefeitura de Manaus, a criação de Abrigos para Meninos e meninas vítimas de

violência sexual e domestica e é preciso rever a portaria municipal que credita no

funcionamento dos Conselhos Tutelares somente até 13 horas, para atendimento do público.

Também foi possível avançar quanto à criação de mais dois Conselhos Tutelares: um

na zona Rural Rodoviária /Ribeirinha e outro na zona leste da cidade de Manaus.

Hoje fazem parte da rede de proteção à criança e adolescente, como prevê o SGD, as

secretaria estaduais e municipais de Educação, de Saúde, de Assistência Social, de

Segurança Publica, de Cultura, os Conselhos de Direitos da Criança e do Adolescente,

Conselhos Tutelares, Secretaria de Justiça, Policia Rodoviária Estadual e Federal, Policia

Militar, Universidade Federal e Estadual do Amazonas, SAVAS (Serviço de Atendimento às

Vítimas de Agressão Sexual), os fóruns de Direitos da Criança e do Adolescente e as ONGs:

Nosso Lar, Lar Fabiano de Cristo, Casa Mamãe Margarida, CEDECA Pé na Taba, Estação

Direito, MOCOCI (Movimento Comunitário pela Cidadania), Educandário Gustavo

Capanema, Cáritas, Pastoral da Criança e Ministério Publico.

Os programas e serviços destas entidades têm caminhado para ações de prevenção,

reeducação, denúncia, acompanhamento e formação desta demanda. A rede criada no

município de Manaus é ainda insuficiente. Portanto é necessário disponibilizar mais recursos

financeiros e humanos, aparelhar com recursos tecnológicos e carros os Conselhos Tutelares,

a Delegacia e o Programa Sentinela para atender melhor a vítima de violência.

3.4- A Grande e pequena angular da definição e dos tipos de maus-tratos

contra a criança e o adolescente

―Nenhuma criança ou adolescente será sujeito

de qualquer forma de negligência,

discriminação, exploração, violência, crueldade

e opressão, punido na forma da lei qualquer

atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos

fundamentais‖. (Lei Federal 8.069/90, ECA,

1990).

O Brasil é palco de enormes desigualdades econômicas e sociais. A desigualdade de

oportunidades corrobora com a injusta situação de direitos humanos em nosso país, que

expressa à violência de maior espectro contra crianças e adolescentes, a violência estrutural

sendo o Estado o seu maior responsável.

Apesar da difícil conquista das garantias democráticas, expressas na Constituição de

1988 e no ECA, ainda encontramos nas regiões do país a negligência ou total abandono das

políticas públicas para essa população e o constante descompromisso com o princípio

constitucional da prioridade absoluta a crianças e adolescentes.

Os maus-tratos contra crianças e adolescentes têm raízes econômicas, culturais e

históricas, como afirma Faleiros (1998)...

"violência aqui não é entendida como ato isolado,

psicologizado pelo descontrole, pela doença, pela

patologia, mas como um desencadear de relações que

envolvem a cultura, o imaginário, as normas, o

processo civilizatório de um povo".

As relações quando se caracterizam por maltrato, desenvolvem a característica de

desigualdade de força e poder, em uma das suas polaridades, a estrutura que se baseia na

obtenção de vantagens (dominação, prazer sexual, lucros) sobre a outra, não importando os

meios, ficando para a polaridade oposta à posição de objeto de seus "ganhos". Portanto a

relação violenta, nega os direitos do dominado, bem como desestrutura a sua identidade.

Para Minayo (1990), a violência estrutural "caracteriza-se pelo destaque na atuação

das classes, grupos ou nações econômica ou politicamente dominantes, que se utiliza de leis e

instituições para manter sua situação privilegiada, como se isso fosse um direito natural".

A desigualdade de oportunidades por si só é extremamente violenta, por privar ao

indivíduo de seus direitos fundamentais. Algumas dessas realidades podem ser expressas

através das pesquisas nacionais com relação a crianças e adolescentes.

De acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (PNAD) de

2006, o Brasil possui uma população de mais de 187 milhões de habitantes, dos quais quase

60 milhões têm menos de 18 anos de idade, o que equivale a quase um terço da população

brasileira e um terço de toda a população de crianças e adolescentes da América Latina.

Estudos indicam que mais da metade das crianças brasileiras estão vivendo com suas

famílias com a renda mensal abaixo de ½ salário mínimo per capita por mês. (IBGE/PNAD

2006– Tabulação Especial de Eqüidade).

O Ministério de Desenvolvimento Social – MDS estima que quase metade das

famílias com crianças na primeira infância, tem o rendimento familiar mensal de até ½ salário

mínima o que as coloca abaixo da linha de pobreza. O destaque nacional para este quadro

vem para as regiões Norte e no Nordeste, onde se encontra respectivamente os percentuais de

55,1% e 66,9% das crianças de até seis anos que moram em famílias classificadas como

pobres.

Segundo a UNICEF (2008), mais de sete milhões de famílias com crianças de até

seis anos de idade vivem em situação de vulnerabilidade. Dessas, cinco milhões se encontram

nas regiões Norte e Nordeste do país. Enquanto, no Brasil, 50,3% das crianças de até 17 anos

estão em condição de pobreza, no Norte, essa proporção chega a 61,1%.

Os Cadernos do Brasil, UNICEF (2008), apontam para as regiões Norte e Nordeste,

que apresentam os maiores percentuais a serem superados pelo país, no que diz respeito à

situação de pobreza das famílias de crianças abaixo de seis anos de idade: baixa cobertura no

pré-natal, sub-notificação de óbitos infantis. Além disso, a região Norte continua sendo a

região onde ocorre o maior número de nascimentos com mães com menos de 15 anos,

registrando 11% /1000 em 1995 e 14,7/1000 em 2005.

Um dos desafios em toda a Amazônia é fazer chegar as políticas públicas às áreas

mais distantes dos centros urbanos, isto é, no interior dos Estados, em razão, entre outras, a

situação geográfica, onde existe baixíssima cobertura de malhas viárias. Essa dificuldade de

acesso impõe a esses grupos uma vida de isolamento em que o principal meio de transporte é

a tradicional embarcação fluvial.

A desnutrição entre crianças menores de 1 ano diminuiu em mais de 60% nos

últimos cinco anos no estado do Amazonas, mas ainda existem cerca de 60 mil crianças com

menos de 1 ano desnutridas (Ministério da Saúde). A taxa de mortalidade entre menores de 5

anos vem também caindo no Brasil, de 59,6 por mil nascidos vivos em 1990 para 29,9 em

2006.

A queda da mortalidade infantil no Brasil está associada a uma série de melhorias

nas condições de vida e na atenção à saúde da criança, em relação a questões como segurança

alimentar e nutricional saneamento básico, vacinação e modelo de atenção à saúde (27 mil

equipes de saúde da família atendem 58% da população brasileira).

Os sub-registros de nascimento também vêm apresentando uma queda constante nos

últimos anos. Pelos dados do IBGE, no Brasil, o número de sub-registros passou em média de

30,3% em 1995, para 12,7% em 2006, o que representa uma diminuição de 58,1%. O registro

civil de nascimento é considerado o vínculo formal com o Estado e os conseqüentes serviços

que este fornece ao cidadão.

Portanto a partir do IBGE/ Estatísticas do Registro Civil de 2006, os percentuais de

sub-registro de nascimento resultam da razão entre o número de nascidos vivos informados

pelos cartórios ao IBGE, e o número de nascimentos estimados pelo IBGE, na população

residente em determinado espaço geográfico, em um ano considerado.

Em 2006, para o Amazonas, a estimativa quanto aos sub-registros de nascimento é de

24,5%. Desta maneira, é possível compreender sob a ótica social, a possível situação de

vulnerabilidade em que se encontram as crianças que pertencem a este percentual no

Amazonas.

Houve aumento em todas as regiões do Brasil quanto a nascidos de mães menores de

15 anos, com um aumento da média nacional de 6,9 por mil nascidos vivos em 1994, para 8,8

por mil em 2005, o que representa um crescimento de 28,6%. Em números absolutos, tinha,

em 1994 18 mil bebês nascidos de crianças e adolescentes menores de 15 anos; em 2005,

foram 27 mil.

Quanto à idade das mães, na região Norte, existe um número alto de mães entre 10 e

19 anos. No ano de 2005, pelos dados do Ministério da Saúde, em 28,5% dos partos na

Região Norte, as mães estavam nessa faixa etária. A média nacional de mães nessa faixa

etária é de 21,8% do total.

Em relação à iniqüidade brasileira, 63% do total de crianças e adolescentes

indígenas, têm até 6 anos de idade e vivem em situação de pobreza. Apesar da melhora das

taxas de mortalidade infantil nacionalmente, há grandes desafios a superar, como as

desigualdades regionais e as iniqüidades relacionadas a grupos sociais específicos.

A taxa de mortalidade da população indígena é de 48,5 por mil nascidos vivos (138%

maior do que para a população branca), enquanto para a população negra é de 27,9 por mil

(37% maior do que para a população branca). A taxa para a população branca é de 20,3 por

mil nascidos vivos. A Região Norte é a segunda do país com maior número de registros de

remanescentes de quilombos, e a região com a maior população indígena.

Essa expressão das desigualdades regionais, também vem corroborando a construção

do sentimento de inferioridade, reflexo da violência simbólica existente no país entre as

regiões. O sistema simbólico de culturas dominantes desconsidera as adversidades

geográficas, econômicas e culturais das regiões menos favorecidas nos índices de

desenvolvimento do país, causando um real desconforto para os seus habitantes.

As construções sociais dos sistemas simbólicos de uma determinada cultura e a sua

manutenção que caracterizam uma sociedade em si, por meio da interiorização da cultura

dominante pelas pessoas. A violência simbólica se traduz pela imposição não percebida,

dissimulada dos valores e símbolos de poder que se tornam naturais e inquestionáveis, mas

que difundem uma superioridade que descrimina, ridiculariza, humilha e exclui outras

culturas concomitantes (BOURDIEU; 1970).

Outra forma de maltratar é aquela encontrada nas instituições como as escolas, os

abrigos, as restrições de saúde, que são espaços destinados a proteger criança, mas que muitas

vezes vêm praticando atos de violência nas suas diferentes formas: física, psicológica e

sexual. A falta de recursos (humanos e materiais) também expressa a violência estrutural que

essas instituições vivenciam, e acabam por fundamentar serviços abandonados e negligentes,

que desrespeitam os seus usuários com atendimentos precários, ou de pouco acesso,

ocasionando muitas vezes as chamadas evasão.

Assis e Constantino (2003), em um levantamento bibliográfico sobre o tema da

violência contra crianças e adolescentes na década de 90, chamaram a atenção para a grande

quantidade de trabalhos produzidos nas diversas áreas da saúde. Segundo as autoras, na

década de 80, muitas publicações, no campo da psiquiatria, apresentavam os aspectos

psicopatológicos e psicodinâmicos (psicopatias) na tentativa de correlacioná-los com os

comportamentos de delinqüência juvenil.

Durante este período, buscou-se uma nova práxis interdisciplinar na educação e

promoção de saúde, como referência à valorização do sujeito-cidadão ativo e consciente como

pode ser observado nos trabalhos de Faleiros e Franke (2001).

A UNICEF (2000) nesta década elaborou uma estratégia fundamental para cobrar

dos diferentes países o cumprimento das metas fixadas no Encontro Nacional de Cúpula pela

Criança, bem como da efetiva implantação da Declaração dos Direitos Humanos. Respaldada

na nova concepção de saúde, não mais entendendo saúde como ausência de doença.

Estudos de retrospectiva história da violência contra criança e ao adolescente

(KEMPE e KEMPE, 1985; MARCÍLIO 1998) também contribuíram no avançar de uma

maior compreensão do fenômeno em si; e outros (NARVAZ, e KOLLER 2006; AZEVEDO e

GUERRA 1988 e 1989) na desmistificação do pátrio poder, do modelo adultolocêntrico e dos

maus-tratos como questão de cunho privado, passando a questionar a família, a sociedade e a

própria União, sobre seus poderes normatizadores e punitivos.

A violência doméstica praticada no país, contra crianças e adolescentes, segundo o

Ministério da Saúde- MS (2002), engloba todos os tipos de maus-tratos, o abandono, a

negligência, e os abusos: físico, psicológico e sexual, podendo também ocorrer em ambientes

outros além do familiar, como instituições de internamento, comunidade e ambiente social em

geral.

No país, a existência e o estabelecimento de normas técnicas e rotinas para a

orientação dos profissionais de saúde, frente ao problema da violência, é incipiente, o que

contribui para a dificuldade desses profissionais de diagnosticar, registrar e notificar os casos.

Por outro lado, contribui também para este encobrimento, o pacto de silêncio, característico

destes atos, nos lares, espaço socialmente considerado imune de violência, mas que, muitas

vezes, constitui-se como um ambiente privilegiado para a prática de maus-tratos contra

crianças e adolescentes.

A violência familiar por ser fenômeno amplo que ocorre em um ambiente privado,

dificulta o seu reconhecimento, pois é cometida pelos adultos sobre os membros mais

vulneráveis do grupo familiar, em especial as crianças, como pontuam dentre outros autores

(FERRIANI, GARBIN, RIBEIRO, 2004; CAMARGO e BURALLI, 1998; MORAIS, 1998;

ALGERI, 2001, e MINAYO, 2001).

―(...) a violência contra

crianças e adolescentes é todo ato ou omissão

cometido pelos pais parentes, outras pessoas e

instituições capazes de causar dano físico, sexual, e/

ou psicológico à vítima. Implica, de um lado, uma

transgressão no poder/ dever de proteção do adulto e

da sociedade em geral e, de outro, numa coisificação

da infância. Isto é, uma negação do direito que a

criança e adolescente têm de serem tratados como

sujeitos e pessoas em condições especiais de

crescimento e desenvolvimento‖.

Azevedo e Guerra (1998) consideram que, sendo a família um núcleo básico de

formação da criança, esta é uma instituição social com a maior responsabilidade pelos

cuidados e pela socialização da criança, e que todo ato de violência praticado contra crianças

é uma negação do direito que elas têm de serem tratadas como sujeitos e pessoas em condição

peculiar de desenvolvimento.

O primeiro estágio de violência contra a criança e o adolescente é o da negação da

sua existência, o da negligência e do abandono, caracterizado principalmente pela falta de

compromisso com a responsabilidade familiar, no suprimento das suas necessidades básicas,

conceituam Duarte e Arboleda (1997).

Portanto a negligência é considerada como sendo todo ato de omissão do responsável

pela criança ou adolescente, no provimento de todas as necessidades individuais para um

desenvolvimento saudável. O abandono é considerado como a agudeza do comportamento

negligente, que pode aparecer nas unidades de saúde, na expressão de total descuido por parte

do responsável com relação à higiene, a alimentação adequada, proteção e segurança, e

socialização da criança e do adolescente.

Identificar a negligencia é bastante complexo, devido à violência estrutural de que na

maioria das vezes as famílias são vítimas; o que torna tendencioso quanto à existência de

intencionalidade. Porém, tem sido comum o elevado nível de evasão das unidades de saúde,

interrompendo tratamento, muitas vezes justificado como falta de tempo ou ameaça de perda

do trabalho dos responsáveis, nos processos de internação.

Independente da culpabilidade dos responsáveis em não prover as necessidades

adequadas à criança, é de suma importância que as equipes de saúde tenham uma atitude de

proteção integral para com estas crianças.

Já a violência física, como fenômeno de mortificação do corpo, é definida por

Guerra, (1985 e 1992) Abrapia, (1992) e Azevedo e Guerra (1995) como uma relação social

de poder desigual, através do emprego de força física, de forma não acidental que se

manifesta nas marcas que ficam no corpo, ocasionando diversos tipos de ferimentos.

Os maus-tratos físicos quando recorrentes, e associados a outras formas de violência,

como a psicológica, por exemplo, são entendidos como síndromes, por terem características

semelhantes na maneira de se apresentarem, sendo as mais conhecidas as apresentadas a

seguir:

A ―Síndrome do bebê sacudido‖ é uma forma particular deste tipo de mau-trato e

consiste em lesões cerebrais que ocorrem quando a criança, em geral menor de 6 meses de

idade, é sacudida por um adulto.

É encontrada na literatura também a Síndrome da criança espancada ―se refere,

usualmente, a crianças de baixa idade, que sofreram ferimentos inusitados, fraturas ósseas,

queimaduras etc. ocorridos em épocas diversas, bem como em diferentes etapas e sempre

inadequada ou inconsistentemente explicados pelos pais‖ (AZEVEDO & GUERRA, 1989).

O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e radiológicas das lesões.

Finalmente a Síndrome de Munchäusen por procuração, é conhecida como situação

na qual a criança é levada para cuidados médicos devido a sintomas e/ou sinais inventados ou

provocados pelos seus responsáveis; o que pode desencadear diversos desconfortos físicos e

psicológicos à criança, por expor a criança ao ambiente hospitalar, submetê-la a exames

complementares e administrar medicamentos desnecessários.

A violência psicológica, como destruição da auto-imagem do outro, é definida

por Deslandes (1994) ―[...] como a interferência negativa do adulto ou pessoa mais velha

sobre a competência social da criança, produzindo um padrão de comportamento

destrutivo‖.

Entre as maneiras mais comuns praticadas estão: a negação, o isolamento e

agressões verbais, chantagens, regras excessivas, ameaças (inclusive de morte),

humilhações, rejeição, exigência de comportamentos éticos inadequados, estigmatização,

desqualificação.

A violência psicológica costuma ser a mais freqüente e menos identificada, devido ao

alto nível de tolerância da criança à mesma e por estar imbricada na ética das práticas de

convivência, pouco trabalhada nos espaços públicos e sociais. Também é conhecida como

sendo o uso ilegítimo da autoridade nas relações de poder. Acontece mediante a inversão de

papeis, de proteção para opressão, quase sempre amparada por posições autoritárias.

Muitas vezes, a escolha por relações opressoras com a criança e o adolescente está

calcada na reedição de relações parentais primitivas dos adultos, também violentas e que

desconsidera o momento do desenvolvimento da criança e do adolescente, e suas capacidades

de compreensão dos limites civilizatórios.

Essa violência tende a provocar conteúdos traumáticos que afetam o

desenvolvimento psicológico da criança e do adolescente, seu comportamento e suas atitudes

diante do mundo, bem como as suas emoções e sentimentos, podendo refletir diretamente na

maneira como a criança vem a interagir socialmente, acentuando atitudes de passividade ou

agressividade.

Portanto, esse tipo de violência tende a destruir a auto-imagem de quem é agredido,

que pode também apresentar pouca estima por si mesma e/ou depressão. Não raro, as crianças

e adolescentes podem se tornar extremamente ansiosos ou negligentes consigo mesmas. Na

sua expressão aguda, podem apresentar elevado grau de desatenção, pouco élan vital, não

característico dessa fase da vida.

Já a violência sexual e suas formas são consideradas como o uso perverso da

sexualidade do outro, e podem ser realizadas em forma de abuso ou exploração.

A violência sexual contra crianças e adolescente é uma forma de violação dos

direitos humanos, que possui um caráter íntimo e relacional, desviando todo o fluxo

organizativo das estruturas psíquicas e sociais de suas vítimas, principalmente quando

expostas a abusos de longa duração. Faleiros (1998, p.74-81), considera importante nomear e

se atentar para as diversas formas desses abusos, e principalmente dos validados pelo mercado

do sexo infanto-juvenil.

Cabe então, segundo a autora, evidenciar a existência em todo território brasileiro,

desta expressão dos maus-tratos nas formas de abuso sexual intra e extra-familiar, com ou

sem contato físico, de caráter incestuoso ou não, como também a prostituição e a pornografia

infanto-juvenil, o turismo sexual e o tráfico de crianças e adolescentes para fins sexuais.

O abuso sexual é por definição toda situação em que uma criança ou um adolescente

é usado para gratificação sexual de pessoas mais velhas. Em Abrapia (1992), o agressor ―[...]

se aproveita do fato da criança ter sua sexualidade despertada para consolidar situações de

acobertamento; a criança se sente culpada por sentir prazer e isso é usado pelo agressor para

conseguir seu consentimento‖.

Segundo Cohen (1993) também é chamado de abuso intra-familiar incestuoso,

qualquer relação de caráter sexual entre um adulto e uma criança ou adolescente ou entre um

adolescente e uma criança, quando existe um laço familiar (direto ou não) ou relação de

responsabilidade.

Furniss (1993) encontrou uma espécie de ―enfeitiçamento‖ do agressor com o

abusado, quando esses abusos sexuais se dão de forma repetitiva, envolvendo-o em uma

cilada, da qual não pode e nem sabe se livrar.

Através de um enredamento constituído de trama emocional contraditória de amor/

ódio, sedução/ ameaça, que se sustenta através de rituais, do silêncio, da chantagem e de uma

forma de comunicação perversa, passando a ser devastador, qualquer abuso no

desenvolvimento físico, social e psíquico da criança, como ressaltam Azevedo e Guerra

(1988). Normalmente, as famílias nas quais essas ocorrências são registradas possuem

estruturas muito fechadas, em que seus membros têm pouco contato social. Detêm uma

hierarquia rígida, em que a obediência à autoridade masculina é incontestável.

A distribuição dos papéis entre pais e filhos tende a ter perfil mais tradicional,

principalmente quando a menina assume funções e características da mãe (cuidar de afazeres

domésticos e de irmãos menores). O padrão de relacionamento não deixa claro, as regras de

convivência. A comunicação não é aberta e as demonstrações de afeto, quando existem,

tendem a ser misturadas com doses de erotismo, segundo Azevedo e Guerra (1998).

Meneghel (1996), ao traçar o perfil de famílias maltratantes/ maltratadas, verificou

que a mulher maltratada, quase sempre agride os filhos. Os pesquisadores (ALGERI, 2001;

MENEGHEL, 1996; MARTINS, 1997) diferenciam as famílias que apresentam negligência,

violência física ou psicológica das que cometem abuso sexual, descrevendo as primeiras que

cometem as violências: de negligência, de abandono, físico e psicológico, com tendência a ter

pais que ocultam as lesões da criança, com explicações não-convincentes, conflitantes, para as

lesões e outros problemas. Estes costumam ter um perfil de apatia e indiferença no trato com

seus filhos, e severidade na educação do mesmo. São hostis, humilham e desqualificam os

mesmos em público. Apresentam os filhos como ―desobedientes‖, ―incorrigíveis‖ e

―malvados‖. Muitos desses pais repetem as experiências de maus-tratos sofridos enquanto

crianças e, geralmente, são usuários de álcool e outras drogas.

Já as famílias que apresentam casos de abuso sexual de crianças demonstram

peculiaridades diferentes, enquanto nas primeiras, encontramos proteção exageradas com a

criança e o adolescente, demonstrando controle rígido sobre as relações sociais, mostrando

sentimentos de posse e ciúme exagerados, manifestando proibição das relações de namoro e

apresentando desconfiança permanente.

Famílias com caso de abuso sexual costumam acusar a criança ou o adolescente de

ter um comportamento sedutor e/ ou promíscuo, comprovando uma clara inversão de papéis, e

é habitual que a filha desempenhe o papel de mãe dentro de casa. Muitos são os sinais e

sintomas apresentados pelas crianças que são violentadas, e dentre estes, os principais são:

tristeza, isolamento, retraimento e baixa auto-estima. Na maioria das vezes, são hiperativas,

agressivas e rebeldes.

No desempenho escolar, apresentam problemas de aprendizagem e constante estado

de alerta. Quase sempre estão defensivas, com vergonha excessiva, fuga de contatos físicos e

tendência a idéias e/ ou tentativas de suicídio. Pode-se observar, também, fadiga constante,

perda ou excesso de apetite, enurese e/ ou encoprese, desnutrição, lesões físicas observáveis,

infecções urinárias, dor ou inchaço na área genital ou anal, doenças sexualmente

transmissíveis e comportamento inadequado para a idade (sedutor ou sexualizado), Silva e

Silva (2003).

Figura 1: Diagrama da Violência

Violência Estrutural

Violência Simbólica

Maus-tratos

Maus-trato

Institucional

Maus-trato

Intrafamiliar

Maus-trato

Extrafamiliar

Negligência e abandono

Maus-tratos

Físicos

Maus-tratos

Psicológico

Violência Sexual

Evasão

Exploração

Sexual e

Comercial

3.5- Serviços de Saúde: um lugar de identificação dos casos de maus-

tratos?

"Se numa Cidade os cidadãos não tomam das armas

porque estão aterrados pelo medo, não se pode

dizer que aí exista paz e sim mera ausência de

guerra. A paz não é pura ausência de guerra, mas

virtude originada da força dˈalma no respeito às

leis [...]. Uma Cidade onde a paz é efeito da inércia

dos súditos tangidos como rebanho e feitos apenas

para servir merece antes o nome de solidão do que

de Cidade." Espinosa, Tractatus politicus

Por serem os maus-tratos os resultados da ação humana e produzidos dos seus modos

de vida psicossocial em seus engendramentos de disposição para a vida e não uma disfunção

orgânica propriamente dita, este demorou muito para entrar na agenda de saúde do país. Por

muito tempo fora considerado um problema de Segurança Pública, assim como os acidentes.

Os temas Violência e Acidentes passam a estar ao lado das doenças crônicas e

degenerativas, a partir dos muitos esforços teórico-metodológicos e político nas décadas de 60

e 70 do século passado para se compreender saúde como um conceito ampliado e plural,

como o da 8

Conferência Nacional de Saúde no Brasil.

Esse novo conceito de saúde, ao contrário de saúde como ausência de doença e

dominada pelos ditames hegemônicos da medicina, passa a integrar no seu balanço

diagnóstico, os modos de vida e as condições psicossociais e culturais de um povo na

avaliação de sua qualidade de vida. Todos esses esforços têm resultado em movimentos de

descentralização de poderes e gestões cada vez mais representativas da coletividade, em

contraponto dos movimentos individualistas e centralizadores.

Num outro olhar a transição epidemiológica causada pelos diversos modos de vida

existentes, mas, principalmente, pela velocidade do crescimento do urbano e suas mazelas,

também, foi motor para essa inclusão. Porém, segundo Minayo (2006), nunca um tema

provocou, e ainda provoca, tanta resistência para entrar no setor da saúde como o tema da

violência e acidentes. Esta realidade pode ser explicada por se tratar de um tema que envolve

revisão epistemológica dos modos de produção de poder e legitimação da compreensão do

fraterno nas relações humanas.

A inclusão do tema no campo da saúde é inegavelmente importante devido a

enumeras estatística vinculadas a mortes prematuras, acidentes e traumas por causas externas

e seus conseqüentes prejuízos econômicos, estragos físicos, mentais e emocionais causados

em suas vítimas e famílias. Porém, foi somente na década de 80 que o tema entra com mais

força na agenda de debates políticos e sociais, como cita Minayo e Souza (1999) em

referência a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), em reunião com os Ministros da

Saúde das Américas:

A violência, pelo número de vítimas e pela magnitude

de seqüelas orgânicas e emocionais que produz,

adquiriu um caráter endêmico e se converteu num

problema de saúde pública em muitos países [...]. O

setor saúde constitui a encruzilhada para onde

convergem todos os corolários da violência, pela

pressão que exercem suas vítimas sobre os serviços

de urgência, atenção especializada, reabilitação

física, psicológica e assistência social. (Opas,

1994:2).

No Brasil, essa aceitação pelo setor da saúde tem se dado lenta, fragmentada e

em movimentos progressivos advindos de equipes de profissionais da saúde comprometidos

com a saúde e o desenvolvimento integral, na busca da de uma legitimação da cidadania

anunciada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e da efetivação da Lei Orgânica da

Saúde, com princípios que regem o SUS, que vão ao encontro de uma construção sólida de

medidas e tratos desta demanda, como: a universalidade, a integralidade, equidade, a

descentralização política administrativa, a intersetorialidade, dentre outros.

Minayo (1999, 2004) acredita que apesar da violência ser antes de tudo uma questão

social, esta demorou a entrar nos protocolos da saúde do País, e que esta ação se justifica ―

pelo impacto que provoca na qualidade de vida; pelas lesões físicas, psíquicas e morais que

acarreta e pelas exigências de atenção e cuidados dos serviços médico-hospitalares; também,

pela concepção ampliada de saúde, a violência é objeto da intersetorialidade, na qual o

campo médico-social se integra‖.

Cada vez mais os serviços de Atenção Básica e Atenção Integral a família vem se

tornando espaços privilegiados para o estado de alerta e sentinela na detecção de eventos

violentos que surgem no âmbito populacional. Contudo, uma boa parte dos casos de maus-

tratos ainda não é identificada, por considera-se que a violência, muitas vezes, não é percebida

em toda sua dimensão. Corroborando com esta afirmação é citado:

A-) Reichenheim (2003) apresenta que mundialmente, poucas agressões contra

crianças são denunciadas – tanto pelos pais quanto pelos profissionais – causando baixa

notificação.

B-) Deslandes (1999) considera que é comum que a notificação gere uma expectativa

por "justiça" entre os familiares. Em geral, o profissional de saúde que notificou passa a ser

visto como co-responsável pelos desdobramentos (positivos e negativos) dos diversos

encaminhamentos que são feitos a partir da notificação, ―(...) O registro e a notificação dos

casos de violência doméstica contra a criança e o adolescente mostraram-se absolutamente

precários (...) os profissionais de saúde demonstram uma grande relutância em assumir uma

notificação de maus-tratos".

Tal resistência é fundamentada em:

a) experiências negativas anteriores vividas ou relatadas (em que o próprio profissional

foi perseguido pelos familiares ou teve que prestar depoimentos um número incontável de

vezes);

b) receio de a criança ser enviada para qualquer instituição pública, causando-lhe

maiores danos;

c) visão de que se trata de um ―problema de família‖, não sendo de responsabilidade de

uma ―instituição de saúde‖;

d) temor de ―estar enganado‖ e notificar uma ―suspeita infundada‖;

e) crença de que sua ação deve se restringir ao cuidado das lesões;

f) descrença quanto às reais possibilidades de intervenção;

Em 2001, o Brasil aprovou a portaria do Ministério da Saúde que institui uma

Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV),

que permeia três princípios básicos em consonância com os do SUS:

A saúde como direito humano e fundamental e essencial ao desenvolvimento social

e econômico;

 O direito e o respeito a vida como valores éticos da cultura e do setor saúde;

 A promoção da saúde como a base de todos os programas, projetos e atividades

de redução de violência e acidentes (Brasil, MS 2001a).

As diretrizes que regem este documento são:

1. A promoção de adoção de comportamentos e ambientes seguros e saudáveis;

2. Monitoramento da ocorrência de acidentes e violência;

3. Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar;

4. Incremento de uma força de assistência multiprofissional às vítimas de

violência e acidentes;

5. Estruturação e consolidação dos serviços de recuperação e reabilitação;

6. Investimento na capacitação de recursos humanos, em estudo e em pesquisas

específicas, sobretudo nos assuntos que possam iluminar as práticas nos três

níveis (federal, estadual e municipal), principalmente o local.

No período de 2001 a 2006, o Ministério da Saúde implementou a ação de avaliação

e monitoramento, criando instrumentos que viram a consolidar a PNRMAV, criando portarias

como a 1.968/2001 (Brasil, 2001b), que institui a notificação obrigatória pelos profissionais

da saúde das situações de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança e

adolescentes; a 1.969/2001 (Brasil, 2001c), que corrobora com o preenchimento do registro

na Autorização de Internação Hospitalar (AIH) nos casos de atendimento das causas externas,

e as Portarias SAS/ MS 969 (Brasil, 2001d) e 970/2002 (Brasil, 2002), construindo um novo

instrumento de entrada no SUS, visando uma abordagem mais ampla e com mais qualidade de

dados na entrada do paciente na unidade de saúde.

Segundo Minayo e Deslandes (2007, p.27), esses movimentos tendem a favorecer

para a visibilidade da problemática, mas, podem também, emperrar a assistência com uma

burocratização, se não refletir em debates públicos e medidas para a criação de políticas

públicas. A autora também chama a atenção para ampliação das discussões do tema perpassar

pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) existente no país, fortalecendo também a

assistência aos maus-tratos.

Quanto ao manejo da violência intra-familiar, Furniss (1993) entende que a

abordagem requer uma equipe interdisciplinar para avaliação, diagnóstico e tratamento, sendo

qualquer membro da equipe, capaz de desenvolver grupos de auto-ajuda, oficinas, vinculando

as referidas famílias com as redes de apoio à comunidade tais como: postos de saúde, clube de

mães, escolas e igrejas.

3.6- A Urgência/Emergência Pediátrica e os Profissionais de Saúde

"Viver é muito perigoso!

Querer o bem com demais força de incerto jeito,

pode já estar sendo por se querer o mal por principiar.

Esses homens!

Todos puxavam o mundo para si, para um consertar concertado,

mas cada um só vê e entende as coisas dum seu modo.

Trecho de Grande Sertões -veredas- Guimarães Rosa.

O setor de emergência tende a ser uma das portas de entrada do Sistema de Saúde

que tem uma característica peculiar. Rey (1999, p.258) define emergência como uma

qualidade essencial da contingência, ou seja, do imprevisível, que pede do profissional e do

paciente, ações rápidas ou quadros agudos, que compõem mudança inesperada do estado de

saúde, tendendo para um agravamento e precisando de cuidados da equipe de saúde em

situação de urgência.

Portanto, este setor do hospital destina a atender o quadro de adoecimento

emergencial, que tende a causar nos seres humanos uma sensação de ruptura, ou seja, uma

"descontinuidade do ser",como Moura (1996) assinala muito bem: causa desconhecimento de

si mesmo e de seu corpo, e esta situação convida o humano a entrar em contato, mesmo que

inconscientemente, com as suas representações de morte ou de medo da morte em si,

sentimentos de total desamparo.

Esse processo para a criança se intensifica ainda mais, pois é recheado de fantasmas

e fantasias ligadas ao seu adoecimento, o que as pode deixar muito nervosas no seu ingresso,

além do encontro com o clima de tensão já encontrado muitas vezes nas áreas de

urgência/emergência, onde é comum ouvir um coro de gritos e gemidos de dor de outras

crianças que já estão na unidade, que pode aumentar ainda mais os sentimentos hostis que este

espaço gera na mesma.

Com relação ao processo de hospitalização da criança, é preciso antes de qualquer

coisa, nos ater ao seu possível universo e como este pode estar imbricado nos sintomas da

criança. Bosi desenha uma perspectiva da casa infantil e retrata tão bem por quais caminhos

precisamos percorrer para entender as suas linguagens:

"A criança muito pequena pode ignorar que seu lar

pertence a um mundo mais vasto. O espaço que ela

vivencia como o dos primitivos, é mítico, heterogêneo,

habitado por influências mágicas. A mesa da família

possui um lado onde é bom comer, o lado fasto onde

senta-se mamãe e é agradável estar; No lado dela, o

retrato do tio avô que olha fixo, às vezes feroz, torna

o lado nefasto onde eu recuso comida e

choramingo.Tudo é tão penetrante de afetos, móveis,

cantos, portas e desvão, que mudar é perder uma

parte de si mesmo; é deixar para trás lembranças que

precisam desse ambiente para reviver. Para a criança

que ainda não se relacionou como o mundo mais

amplo, a mudança pode ter um caráter de ruptura e

abandono.(...) " (BOSI. 1979, p. 356-57).

A construção e o domínio dos espaços conquistados pelas crianças dentro das várias

fases do seu desenvolvimento e a ruptura desta construção, na migração para a hospitalização

ou outras construções já realizadas do universo hospitalar para a criança pode lhe despertar

sentimentos aterradores.

Esses sentimentos são fundados em tratamentos desconfortáveis, desagradáveis,

limitação de atividades e adversidades impostas pelos sintomas físicos associados a fatores de

risco inespecíficos como: expressão de possíveis conflitos familiares, disfunção parental e

abusos relacionais entre pares que compõem o cotidiano da criança que tendem a agravar

ainda mais estes quadros, mobilizando defesas ou desorganização psíquica, atualizando

ansiedades e conflitos primitivos diante desta situação-limite.

Pela vulnerabilidade a que se expõem a criança e o adolescente por si só, necessitam

de cuidados voltados para uma visão que compreenda a proteção integral como um desafio a

ser alcançado, buscando, desta forma, enfatizar e viabilizar níveis de proteção, coesão

familiar, apoio, orientação e preparação para os procedimentos, o que Lima (1994; 28-30)

denominou de cuidar psicopedagógico.

Um fator importante dentro desta realidade é que a criança entra no setor de

urgência/emergência, geralmente, acompanhada por familiares ansiosos, angustiados e

exigentes de um bom atendimento, pois estes que as acompanham quase sempre carregam

junto um sentimento de culpa, por não terem sido hábeis nos cuidados com a mesma. Esse

clima tensional precisa ser interpretado pela equipe de saúde que atende esta demanda.

Atender este público pede da equipe de profissionais da saúde uma maior atenção nas

relações afetivas entre a criança ou adolescente e seus pais, um maior controle da dor,

entendendo esta como causa de desestabilidade geral e um forte elemento desruptivo do ser

criança /adolescente em sua totalidade.

A linguagem utilizada pela equipe de saúde precisa ser simples, para que haja

efetivamente uma maior compreensão do processo de adoecimento, e condizente a todas as

faixas etárias na busca de esclarecimentos, além da necessidade de ter um caráter franco, o

que causa mais segurança para a família e a para própria criança/adolescente, que somente

desta forma poderá participar do seu processo de cura.

Portanto, o trabalho dentro de uma unidade de urgência / emergência é marcado pelo

ritmo frenético, característico de situações inesperadas e, que este real impõe, caracterizado

por servir a situações de crise evolutivas ou acidentais e ligadas a um mal-estar súbito que

solicita dos profissionais, uma precisão e atenção excessiva nos atendimentos de doenças

agudas (DESLANDES, 2002, P.70).

A psicóloga Peres, em seu artigo, "O psicólogo na unidade de emergência" (2005),

descreve quatro particularidade deste setor no hospital, são eles:

"(...)1-Necessidade constante de tomar decisões

rápidas e eficientes na luta contra a doença e a

morte;

2-Imprevisibilidade, o inesperado é rotina;

3-Estrutura com sobrecarga de trabalho;

4-Taxa de mortalidade 5 vezes maior do que nas

outras enfermarias;".(PEREZ, 2005; p.55)

Somado a tudo isso, a autora acima chama a atenção para a realidade da infra-

estrutura que esta equipe de profissionais está inserida, haja visto que, muitas vezes, as

instalações dos pronto-socorros, tendem a ser precárias, obsoletas, pouca manutenção nos

aparelhos, espaço insuficientes e insumos de uso técnico, além de um quadro de profissionais,

com pouco qualificação que lhes forneçam habilidades e competências para cuidar de

crianças e adolescentes vítimas de maus-tratos.

O profissional tem que ser criativo e, muitas vezes, displicente com a técnica e a

ética aprendida nos bancos de sua formação, para dar conta da falta de medicação adequada

para situação e na transferência para as outras unidades mais especializadas, onde a falta de

vagas tende a forçá-lo a internar na própria unidade emergencial, em condições inapropriadas

para o quadro (SILVA, 1994).

Outra questão bastante relevante é o momento da triagem nas unidades de urgência

/emergência, pois esta precisa considerar as diferentes perspectivas que embasam do que seria

urgência e emergência para os diferentes profissionais envolvidos. Estas perspectivas tendem

a convir em alguns pontos: priorização dos aspectos vitais dos pontos de vista biológicos e

físicos em detrimento dos aspectos psíquicos e sociais constitutivos dos processos vitais,

como preconiza o modelo biomédico, a confluência de preconceitos e valores sociais no

descaso ao atendimento de pacientes categorizados como ―essencialmente não urgentes‖, a

prontidão maior para o atendimento a usuários de classe social e nível cultural mais elevados,

na importância da identificação dos que fingem ou estão dizendo a verdade sobre suas

urgências e no consenso de que se a dor ou o problema é antigo, ―quem esperou tanto para

procurar o serviço pode esperar mais‖ (SILVA, 1994).

Nem sempre o profissional de saúde dispõe de recursos psíquicos internos para

identificar e compreender ou até mesmo intervir, em situações de maus-tratos, pois todo o seu

potencial está voltado para o ritmo intenso destas unidades. O contato direto com a dor dos

pacientes, o sofrimento psíquico e o risco da morte convidam estes profissionais a reeditar

conteúdos primitivos pessoais que também lhes mobiliza estratégias defensivas para poder

lidar com este cotidiano.

Os sentimentos mais comuns encontrados no cotidiano destes profissionais tendem a

ser vivenciado com dor, sofrimento psíquico, impotência, fracasso, angústia, medo,

desesperança, diante das perdas e morte. Rossi (2007; p.172) justifica a existência dos

comportamentos de aversão e de encantamento despertados nos profissionais de saúde que

deles permeiam a sua prática.

Junto a isso, estão as grandes demandas para atendimento não emergencial que

inundam as salas de espera, devido a fragilidade da infra-estrutura no Sistema Único de Saúde

(SUS). Essa realidade vem sobrecarregar e inviabilizar os serviços podendo causar

sentimentos agressivos como o aumento da tensão e grande frustração na equipe de

profissionais.

Romano (1999; p. 50-56) chama a atenção para o fato de haver nestes serviços,

também, uma demanda reprimida para atendimentos ambulatoriais, devido à precária rede de

atendimento na área da saúde, e que muitas vezes os atendimentos descaracterizam as funções

do local, transformando-o em um ambulatório com pronto-atendimento, essa realidade se

justifica pela possibilidade de ser prontamente atendido e, desta forma, driblando as filas

imensas dos ambulatórios para os seus mal-estares.

Por todos esses fatores tem se colocado em pauta o desrespeito do reconhecimento,

ultimamente, sobre os estressores ocupacionais, principalmente os do setor de saúde, medidas

profiláticas ou terapêuticas são pouco difundidas no contexto hospitalar. Mesmo com uma boa

formação para a execução técnica no exercício das suas funções, é comum o encontrarmos

profissionais despreparados no manejo de situações do seu cotidiano psicologicamente

difíceis.

Dentre outros efeitos do estresse, na sua versão crônica é comum encontrarmos

alterações das funções psíquicas do indivíduo, como as de humor, principalmente

irritabilidade e impaciência, sentimentos ansiosos e depressivos, alterações também nos níveis

de consciência, atenção e memória, também encontramos fadiga excessiva, tendências ao

isolamento e alterações gastrointestinais, alterações dos níveis de pressão arterial e do padrão

do sono.

Segundo Selye (1965) descreve a Síndrome de Adaptação Geral, que divide em

estágios de constante exposição a fatores estressores, o primeiro ele chamou de Estágio de

Alarme, o segundo de resistência, o terceiro de quase exaustão e o quarto e último de

exaustão, esses estágios vão respectivamente, do encontro com o a situação produtora de

tensão, a busca de energias adaptativas para se reequilibrar, o começo do adoecimento pelas

reservas começarem a se esgotar e por fim quando a situação estressora passa a gerar outra e a

aproximação de estados de falência adaptativa.

É importante ressaltar que os fatores estressantes são advindos dos mundos interno e

externo do indivíduo, que a maneira como as pessoas reagem ao estresse está intimamente

ligada ao fator da resistência individual e a capacidade adaptativa do sujeito, o que torna

eventos estressantes mais acentuados para uns do que para outros. Justamente porque

subjetividade de cada ser humano irá divergir na recepção de situações geradoras de um

estado emocional forte que possa a vir gerar uma ruptura da homeostase do sujeito.

A realidade específica dos maus-tratos contra a criança e adolescente, nos

atendimento destes profissionais, tende muitas vezes a passar despercebida, por todos estes

fatores estressantes, ou forma adaptativa de resistência que privilegia a permanência do

profissional na função que se compromete a cumprir.

Além dos maus-tratos aparecerem em sua maioria das vezes como pano de fundo da

situação emergencial trazida pelo responsável, quando identificada, tende a causar

sentimentos de assombro e desesperança, pois é considerada quase sempre intransponível,

devida as más condições de vida destas famílias onde estas crianças vivem, aliadas a uma

cultura da deixa pra depois, pois sempre há neste espaço de trabalho um caso mais emergente

para ser tratado.

Por esses motivos os quadros dos maus-tratos tende a ser manejado pela equipe de

trabalho, quase sempre depois em que já está em uma cronicidade ou agudeza, ou seja,

quando as marcas no corpo da criança se apresentam ou esta chega ao setor emergencial em

estado avançado de maus-tratos, como são os casos de subnutrição, espancamento, violência

sexual com contato físico, gravidez precoce, dentre outros.

O atendimento seguido do paradigma do Estatuto da Criança e do Adolescente

preconiza outra postura da equipe, e a criação de políticas públicas que dêem efetivamente

conta de subsidiar serviços como atendimento psicossocial, depoimentos sem dano, e outros

tantos, que possam oportunizar uma melhor acolhida destes casos, e encaminhamentos para

serviços que efetivamente dêem conta desta demanda, e assim poderem sanar danos futuros

para estas crianças e adolescentes.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (Opas, 1993), a existência de serviços de

qualidade para o atendimento de vítimas não fatais pode prevenir futuras fatalidades, reduzir

seqüelas de curto e longo prazo e ajudar os afetados a lidar com o impacto da violência inter

pessoal em suas vidas.

Várias são as justificativas, para uma acolhida precária destas equipes de saúde neste

setor, o despreparo dos profissionais de saúde na identificação e manejo dos casos, limitações

estruturais dos serviços e uma assistência ainda voltada para o atendimento ―socorrista‖,

realizados em curta duração e calcado no modelo saúde/ doença, onde o foco transita entre as

entidades clínico-potológico, MS (2001).

Ferreira (2002) chama a atenção para a necessidade dos profissionais do setor de

saúde desenvolver habilidades para melhor poder reconhecer e diagnosticar violência,

entender suas conseqüências e manejá-las adequadamente. Saber avaliar traumas físicos e

emocionais auxilia na detecção dos pacientes que apresentam traumas decorrentes de

violência, sem estigmatizá-los por apresentarem problemas "suspeitos".

Gomes e co-autores (2002) consideram ser o primeiro passo para efetivação de

um atendimento a esta demanda, a capacidade do profissional de identificar ou suspeitar de

violência. Levando em consideração que o pediatra, muitas das vezes, pode ser o único

profissional a ter contato regular com crianças maltratadas antes que elas ingressem na escola,

imprimir escuta e olhar ampliado seria uma atitude essencial para tornar visível uma situação

de violência.

Quanto às limitações de resultados satisfatórios, Ferreira (2002) alerta que os

resultados, não devem ser vistos como fracassos da atuação do profissional de saúde. É

importante ter clareza de que nem sempre conseguimos avançar o quanto seria teoricamente

desejável, mas o quanto é possível para cada família e para cada instituição envolvida. Os

maus-tratos contra crianças provocam nos profissionais sentimentos que se mesclam,

oscilantes e até contraditórios.

Além disso, a confirmação dos maus-tratos pode proporcionar culpa pela

possibilidade de dissolver um ilusório equilíbrio familiar. Segundo Sarti (2003),

―(...) a dificuldade de romper com o modelo

idealizado acerca da instituição "família" e de nos

estranharmos em relação às nossas próprias

referências pode tornar a situação ainda mais

complexa de ser enfrentada.‖

A violência contra crianças provoca, na maioria dos profissionais, sentimentos

contraditórios onde o aprendizado em lidar com o tema, sucita sensibilização e a subjetividade

de cada um fará diferenças no seu caminho, dentro, os seus pares e da equipe como um todo

descreve o Comité de Familia y Salud Mental.

Sabemos que a violência é um tema gerador de ―mal estar‖, e leva a

questionamentos, sentimentos desagradáveis e insegurança, portanto, seria necessária, que o

profissional estivesse inserido em oportunidades sistemáticas de discussão, sensibilização e

capacitação, como idealiza o Ministério da Saúde-MS (2002).

Por isso, a responsabilidade do profissional frente à violência precisa ser discutida

nos âmbitos: jurídico e o da consciência moral. Do âmbito jurídico aponta ―O Estatuto da

Criança e do Adolescente, Lei n

8.069 de julho de 1990‖ dispõe o artigo 13 que diz:

―(...) Os casos de suspeita ou

confirmação de maus-tratos contra criança ou

adolescentes serão obrigatoriamente comunicados ao

Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem

prejuízo de outras providências legais‖.

O mesmo documento no artigo 245, diz:

―(...) deixa o médico, professor

ou responsável por estabelecimento de atenção à

saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche,

de comunicar à autoridade competente os casos de

que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou

confirmação de maus-tratos contra a criança ou

adolescente (...) Pena- multa de três a vinte salários

de referência, aplicando-se o dobro em caso de

reincidência‖.

Porém, Gonçalves e Ferreira (2002) entendem que notificar maus-tratos, ainda causa

fragilidade para os profissionais da saúde, pois as redes de apoio para a notificação, ainda

estão muito enfraquecidas.

Os Conselhos Tutelares são considerados por esses profissionais, como órgãos pouco

resolutivos, por uma série de motivos: têm sobrecarga de trabalho; muitos conselheiros

assumem seus cargos sem a devida capacitação, demonstrando pouco conhecimento sobre o

ECA e o trabalho prático vinculado a ele; suas ações não costumam ser planejadas, pautando-

se em questões pontuais, muitas vezes utilizando-se de intervenções fragmentadas e de cunho

emergencial; a infra-estrutura de trabalho é precária e falta retaguarda de serviços, o que causa

relação conflituosa com outros órgãos que atendem às vítimas.

4- Cartografia Metodológica

O cenário metodológico deste estudo seguiu os ensinamentos da pesquisa social em

saúde, entendendo a partir de (MINAYO: 2004 p. 20-21) a sua carga histórica, ou seja,

considera que o recorte feito no objeto de estudo é determinado pelas características temporais

e espaciais específicas, buscando um melhor entendimento das dinâmicas sociais em

constantes transformações, bem como, se ater as preocupações e interesses do grupo analisado

frente à sua produção concreta e toda a diversidade inconclusa essência do objeto que fora

pesquisado.

Desta forma, foi possível buscar uma maior consciência deste real em questão,

levando em consideração que a pesquisadora também se encontrou no foco desta observação,

advertida da sua condição inclusa na mesma natureza e, portanto, pactuada com estes feitos

(LÉVY STRAUSS; 1975, p. 215).

Ao abranger os aspectos político e ideológico deste grupo social pesquisado,

procurou-se dar ênfase a suas condições de vida, crenças, valores e significados simbólicos e

imaginários, compreendidos dentro de uma lógica de tumultos e consentimentos, o permitido

e o proibido e suas transformações dentro da cultura vigente.

A pesquisa qualitativa em saúde tem em seu bojo uma questão humana crucial,

aquilo que denominamos de saúde e, portanto, pertencente a qualquer classe social, mas

conceitualmente divergente a partir dos modos de produção de vida, condições das mesmas e

das ações que os indivíduos estabelecem consigo e os outros em termos de cuidados e atenção

integral. Ressalta-se que a partir da constituição de 1988, no Brasil a saúde passou a ser

direito do cidadão e responsabilidade do estado, assim como, como um bem estar

biopsicossocial, como compreende a Lei federal, n° 8080/90, art. 3°, p. 22.

"A saúde tem como fatores determinantes e

condicionantes, entre outros, a alimentação, a

moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o

trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer

e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de

saúde da população expressam a organização social

e econômica do País". (Lei federal, n° 8080/90, art.

3°, p. 22)

4.1- Pesquisa Qualitativa em Saúde:

A pesquisa qualitativa segundo TURATO (2003) concentra seus esforços na

compreensão dos fenômenos humanos estudados, de forma aberta e flexível na construção dos

seus instrumentos, para poder apreender e interpretar as formas de relação de significação dos

fenômenos para os indivíduos e para a sociedade, portanto a área de estudo que mais o tem

utilizado é a área das ciências humanas, por considerar importante os saberes advindo da

singularidade do indivíduo pesquisado, bem como a relevância da ótica subjetiva do

pesquisador.

No âmbito da saúde coletiva, a metodologia da pesquisa qualitativa tem sido

desenhada como:

"(...) aquelas capazes de incorporar a questão do

SIGNIFICADO e da INTENCIONALIDADE como

inerentes aos atos, às relações, e às estruturas

sociais, sendo essas últimas tomadas tanto no seu

advento quanto na sua transformação, como

construções humanas significativas". MINAYO (1999;

10).

As principais disciplinas que baseiam estas pesquisas são: psicanálise, antropologia,

sociologia e a psicologia compreensiva e têm como técnicas: observação livre, entrevistas

semi-dirigidas e busca de dados complementares que venham subsidiar as pesquisas

realizadas no método, como averiguação de dados em prontuários, base de dados estatísticos,

relatórios até mesmo em resultados de testes psicológicos.

Sendo o grupo social uma amostra selecionada previamente, este terá uma prioridade

elegível de experiências vivenciadas a fim de obedecer a critérios de inclusão e exclusão, que

contemple uma gama de ações em direção a um perfil coerente com o fenômeno estudado,

sendo quase sempre, uma amostra com poucas unidades de análise.

Buscam-se então na visão metodológica de pesquisa qualitativa, o contexto do

método clínico-qualitativo, por encontrar pilares neste contexto, segundo Turato (2003; p.242)

a ênfase na valoração de sentidos e significações a partir do pensamento em saúde,

priorizando a atitude clínica, focada em aspectos emocionais, tais como as angústias e as

ansiedades suscitadas no fenômeno pesquisado, na compreensão em profundidade dos

aspectos psicodinâmicos, considerando os elementos psicanalíticos básicos para a sua

compreensão.

Turato (2003) define atitude clínica em pesquisa como: (...) "acolhida do sofrimento

existencial e emocional do indivíduo... assumida pelo profissional, se dá a partir da sua escuta,

do seu olhar e das múltiplas e interligadas sensibilidades, que interage com seus

conhecimentos teóricos da metodologia de investigação em direção a aquela pessoa e quem

melhor quer conhecer e compreender cientificamente".

Assim sendo, esta é uma pesquisa de cunho clínico-qualitativo, denominada de

estudo de caso, com poucas unidades de análise, considerando valiosos os achados da análise

em profundidade, na busca de um maior detalhamento da realidade a ser pesquisada.

A análise essencialmente temática dos conteúdos apresentados nos discursos segue

as orientações de Bardin (1977), encontrando nas fases de análise: pré-análise, exploração do

material e no tratamento dos resultados, as categorias de análise e suas inferência e

interpretações do discurso amostral. Com a finalidade de explorar ao máximo possível, até a

sua saturação, os diferentes níveis de representação sobre o tema em questão.

4.2- Caracterização do local pesquisado:

A escolha do local pesquisado se deu de forma aleatória entre os que tinham o

mesmo perfil de ser um pronto atendimento à criança e ao adolescente. Haja vista que todos

garantiriam ser um lócus de investigação, pois lá se concentram equipes multiprofissionais,

que compõem uma rede organizacional estruturada, reconhecidas socialmente na sua

competência de desenvolver práticas assistenciais tanta a quanto criança e do adolescente.

O Hospital e Pronto-Socorro da Criança da Zona Oeste (HPSC-ZO) de Manaus está

localizado na Avenida Brasil, número 989, no bairro da

Compensa I. Possui uma área total de 13. 349, 5 m

, de área

construída são 2.873,5 m

e é

parte do conjunto de unidades que compõem o Sistema de Saúde, subordinado

administrativamente à Secretaria de Saúde do Estado do Amazonas (SUSAM), região Norte

do Brasil, com a caracterização dos serviços para urgência, emergência e internação em nível

secundário. O seu público alvo são pessoas menores de 15 anos, com demanda referenciada e

espontânea.

A rede de saúde e assistencial em que está inserida, também subordinada a SUSAM,

que visa garantir o atendimento ao público infanto-juvenil em Manaus, vai desde

Maternidades, Hospitais, serviços de Urgência e Emergência, como os citados Prontos-

Socorros, ao Serviço de Pronto Atendimento (SPAs), bem como as Clínicas Especializadas:

Centros de Atenção Integral à Criança (CAICs), Postos de Assistência Médica (PAMs) e as

Clínicas Básicas, com os Centros de Saúde. Além do Hospital e Pronto-Socorro da Criança da

Zona Oeste, existe mais dois hospitais que se localizam em zonas diferentes, o da Zona Sul e

o da Zona Leste.

A Unidade do PSC-ZO foi inaugurada em janeiro de 2001, com o intuito de suprir o

zoneamento oeste da cidade de Manaus, a demanda para o pronto atendimento de casos de

urgência e emergência e de internação hospitalar em nível secundário de crianças, com a

disponibilidade, em tempo integral, dos serviços médicos nas especialidades: de pediatria,

cirúrgica e ortopedia; bem como os serviços especializados dos profissionais de enfermagem,

assistência social, psicologia, nutricionista e fisioterapia, estando na retaguarda os exames

complementares necessários para o seu funcionamento e o serviço de remoção assistida para

outras instituições especializadas.

O Hospital e Pronto Socorro da Criança da Zona Oeste têm como Missão: "Garantir,

em tempo integral, o atendimento aos casos de urgência e emergência e de internação

hospitalar (nível secundário) demandado pela comunidade com a maior resolubilidade

possível, removendo de forma assistida para outras instituições especializadas os casos

absolutamente necessários" (GOVERNO DO AMAZONAS, 2001). Tornado relevante, desta

maneira a escolha desta instituição como cenário da pesquisa.

Esta Unidade de Saúde disponibiliza em tempo integral os serviços de especialidades

médicas: pediatria, cirurgia, ortopedia e terapia intensiva; Serviço de enfermagem,

enfermagem intensiva, psicologia, fisioterapia e de assistência social; exames laboratoriais de

apoio diagnóstico, radiologia médica e ultra-sonografia (realizado em horário específico em

face de carência de profissionais especializados); Unidade transfusional; Internações em

enfermarias sob observação médica e do corpo de enfermagem; serviço de remoção assistida

(viabilizada pela Central de Regulação) para outras instituições especializadas.

O HPSC-ZO está cadastrado junto ao DECAV/ SUSAM/ Ministério da Saúde para

atendimentos níveis ambulatorial (Pacientes advindos da Urgência e Emergência da própria

Unidade de Saúde). Os dados do Relatório de Gestão da Unidade de Saúde em sua Estrutura

Física, Serviços Disponíveis e Necessidades do Exercício 2009 realizado pelo setor do SAME

desta mesma Unidade nos ajudaram a embasar esta caracterização.

Portanto o Hospital tem a sua capacidade instalada dos serviços de Assistência

Hospitalar/ Ambulatorial, que pode ser analisada na tabela1, tendo a maior capacidade para os

serviços de pediatria clínica.

TABELA 1: Capacidade instalada dos serviços de Assistência

Hospitalar/Ambulatorial: de Leitos e Especialidades no HPSC-ZO;

de Leitos

Especialidades

Pediatria Clínica

Ortopedia

Anestesiologia

Cirurgia Geral

Medicina Intensiva

Observação Pediátrica

Reanimação Pediátrica

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO

As especialidades ofertadas compreendem a Pediatria, Ortopedia, Cirurgia Geral,

Anestesiologia, e Terapia Intensiva. Os serviços de apoio diagnóstico existente na Unidade.

A Estrutura Organizacional do Hospital e Pronto-Socorro da Criança da Zona Oeste é

composta pela Direção Geral que junto a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

(CCIH), supervisionam as Gerências: Administrativa, Técnica e de Enfermagem. A Gerência

Administrativa por sua vez coordena os serviços e procedimentos realizados pelas equipes

que compõe: os Recursos Financeiros (orçamento, faturamento e contas a pagar), os Recursos

Humanos, Suprimentos (compras e almoxarifado) e o Serviço de Apoio.

Já a Gerência Técnica é responsável em coordenar e supervisionar os Consultórios

Médicos (Pediatria, Ortopedia, Cirúrgica e outras Especialidades), os Serviços de Apoio

Diagnóstico e terapêutico (SADT), os Serviços de Arquivo Médico e Estatístico (SAME), a

Farmácia, a Nutrição e Dietética, bem como os Serviços de Especialidades (Assistência

Social, Psicologia e Fisioterapia).

Por último, a Gerência de Enfermagem coordena e supervisiona os atendimentos das

equipes de enfermagem nas ações de: nebulização, medicação e terapia de reidratação oral

(TRO), as enfermarias de: observação, clínica pediátrica, clínica ortopédica e a clínica

cirúrgica. Bem como o Centro Cirúrgico e as Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Toda a tarefa realizada pelos profissionais do HPSC-ZO é regida pelo espírito de

equipe e com o compromisso de zelar os locais e instrumentos de trabalho. Também contam

com o serviço de apoio a distância através da rede que trabalha na rotina do sobreaviso, são

eles: a cardiologia, nefrologia, eco cardiograma, eletro encefalograma, endoscopia respiratória

e digestiva alta e baixa, ressonância magnética e tomografia computadorizada.

O quadro total de profissionais lotados na instituição é de 408 funcionários, sendo

destes apenas 102 os regimes de trabalho estatutário e 306 em regime especial, com a

característica de contrato temporário, os profissionais graduados das categorias analisadas,

como pode ser analisado na FIGURA 2, logo abaixo, que quase 90% destes trabalham ou por

cooperativas ou são funcionários sem vínculo estável com a instituição.

FIGURA 2-Quadro de pessoal & regimes de trabalho na Unidade HPSC-ZO

Categoria

Profissional &

Regime de

trabalho

Cargo

Comissionado

Mês

Estatutários

Mês

Regime

Temporário

(RET) Mês

Cooperados

Dia

Total

24H

Medicina

01 Revisor

22- Pediatras

05- Cirurgiões

05-Ortopedistas

07- Intensivistas

04-Anestesistas

Enfermagem

01 Gerencia

04- Intensivistas

10-Semi-intensivista

Assistência Social

01 Gerencia

Psicólogo

Fisioterapeuta

Farmacêutica

Nutricionista

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO

Observação: Todos os que compõem o quadro gestor do hospital são estatutário.

Este Hospital é considerado de grande porte, contendo 77 leitos, todos ativos, assim

distribuídos, a tabela 3 abaixo mostra o quantitativo e destinação dos leitos por ambiente:

TABELA 2: Quantitativo e destinação dos leitos no HPSC-ZO;

Discriminação

de leitos

Ativos

Observação

Hospital

UTIs

Tratamento Intensivo

UTIS

Tratamento Semi Intensivo

Unidade de Reanimação

Reanimação de Pacientes

Centro Cirúrgico

Leitos de Pós-Operatório

Enfermaria /Observação

Leitos de Observação

Enfermaria /Observação

Leito de Isolamento

Enfermaria 01

Neonatologia/lactentes

Enfermaria 02

Leito de Isolamento

Enfermaria 03

Leitos Cirúrgicos

Enfermaria 04

Leitos Cirúrgicos

Enfermaria 05

Leito de Isolamento

Enfermaria 06

Leitos Clínicos de 7 a 14 anos

Enfermaria 07

Leitos Clínicos de 7 a 14 anos

Enfermaria 08

Leitos Clínicos de 1m a 7 anos

Enfermaria 09

Leitos Clínicos de1m a 7 anos

Sala de Observação

Sala Pequena Cirurgia

Ortopedia e Politrauma

Sala de Inalação

Sala de Curativo

Terapia de Reidratação Oral

Confortos Técnicos

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO

Para poder ingressar no campo de pesquisa e realizar a pesquisa no local, a

pesquisadora pediu a autorização da então Secretaria do Estado de Saúde do Amazonas, que

no período um mês de análise fora concedido sem nenhuma restrição pelo então Secretário de

de Saúde do Estado do Amazonas.

Coube apenas à pesquisadora o compromisso legal, sob pena de responsabilidade por

perdas e danos, de que toda e qualquer publicação, total ou parcial, dos trabalhos que se tenha

utilizado os dados coletados junto às instituições da Rede Estadual de Saúde, fosse incluído o

crédito pela participação do Governo do Estado do Amazonas/ SUSAM, bem como o

compromisso de entregar uma cópia encadernada da presente dissertação para compor o

acervo da biblioteca da Instituição (Anexo3).

Nos serviços prestados pelo HPSC-ZO no ano de 2008, maior procura foi para o

tratamento em pediatria, somando 86% da procura total à unidade, somente 7,3%

direcionados para a prática cirúrgica, e 4, 56% para a ortopedia, como é possível verificar na

Tabela 3.

Chama também a atenção para a ascensão na quantidade de crianças atendidas pela

pediatria de janeiro a maio, chegando a 10.000, e depois uma curva descendente até dezembro

com quase metade da demanda, com 5.140 casos atendidos.

Um número consideradamente elevado para um hospital com o porte de 77 leitos.

Neste período de maio/2008 foi preciso fechar o espaço da recepção do hospital e transformá-

la em uma enfermaria, e reordenar os espaços além das macas nos corredores da unidade em

caráter extraordinário.

Tabela 3-Estatística anual de atendimentos por especialidades médicas e enfermagem.

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO

É possível verificar na análise da Tabela 5, o perfil epidemiológico dos agravos mais

atendidos a criança e adolescentes realizados em 2008 pela Unidade de Saúde. Os quadros das

doenças respiratórias como sendo o carro chefe dos atendimentos da unidade, seguido das

doenças gastrointestinais.

Esse perfil epidemiológico pode ser interpretado pela característica climática da

região norte, clima tropical úmido, muito propício para a proliferação de várias espécies de

fungos e bactérias.

Todo começo do ano o índice pluviométrico aumenta consideravelmente, é o período

da cheia dos rios no Amazonas, o ambiente umedecido ajuda a criação das camadas fúngicas

que se proliferam nos ambientes dos lares, precisando de constantes remoções, podendo

deixar as crianças mais suscetíveis à infecção respiratória e gastrointestinal.

Meses

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Pediatria

6660

7470

9291

8350

10000

7194

6100

5416

5753

6226

5507

5140

86,88%

Cirurgia

605

534

529

590

582

513

649

653

615

591

612

556

7,35%

Ortopedia

367

315

351

393

408

359

383

385

368

357

293

4,56%

Subtotal

7632

8319

10171

9333

10990

8066

7132

7185

6753

7185

6476

5989

Enfermagem

113

118

262

149

1,21%

Total

7688

8408

10284

9451

11252

8215

7219

6516

6787

7226

6550

6058

100,00%

Média / dia

248,0

300,3

331,7

315,0

363,0

273,8

232,9

210,2

226,2

233,1

218,3

195,4

Tabela 4-Estatística Anual e Mensal de Internação por Faixa Etária no Período/ 2008

Faixa

Etária /meses

00 01

1-02

02-03

03-04

04-05

05-06

06-10

10-14

Total

Janeiro

348

Fevereiro

119

428

Março

101

477

Abril

134

471

Maio

247

145

610

Junho

290

120

620

Julho

224

105

517

Agosto

310

Setembro

327

Outubro

237

Novembro

266

Dezembro

255

Acumulo

no ano

1583

847

443

322

217

210

700

544

4866

32,53%

17,41%

9,10%

6,62%

4,46%

4,32%

14,39%

11,18%

100,00%

Tabela 5- Descrição dos agravos mais atendidos pelo HPSC-ZO/2008

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO/SAME

Apesar dos dez agravos mais atendidos perfazerem um total de 95. 215 casos, a

tabela de estatística anual/mensal de internações por faixa etária em 2008, representado pela

tabela 4, que apenas 4.866 ficaram internados na instituição, apesar dos possíveis

encaminhamentos para outras instituições, isto se deve ao já citado no capítulo 3.6, da

necessidade que a população tem de ser atendido rapidamente, sem precisar passar por filas de

espera nos ambulatórios, causando uma demanda reprimida para atendimentos ambulatoriais,

devido à precária rede de atendimento, que desemboca nos pronto-socorros.

De acordo com a Tabela 4, também podemos perceber um pico maior nos meses de

abril a junho. Com destaque para as faixas etárias de 00-01 e 01-02 anos, com maior número

de internações durante todo o ano, com exceção do mês de fevereiro que praticamente dobra o

número de internações da faixa etária de 06- 10 anos, com relação ao restante do ano, em uma

situação atípica.

CID-10

Descrição do Agravo

CASOS /2008

J00

Nasofaringite

10.095

J06.9-

Infecção das vias aéreas superiores não especificadas.

6.690

A09-

Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível

5.086

J03.9-

Amigdalite aguda não especificada

4.873

R11-

Náuseas e vômitos

3.957

J20-

Bronquite aguda

3.830

J20.9

Doença não especificada

3.635

R50.9

Febre não especificada

3.488

J45.9-

Asma não especificada

3261

K52.9-

Gastroenterite e colite não infecciosa, não especificada

2852

TOTAL DOS 10 AGRAVOS MAIS ATENDIDOS EM 2008

95.215

Chama a atenção que nos quadros atendimentos da assistência social, tabela 8, os

meses onde acontece um maior número de evasão ou abandono pelas famílias da internação e

conseqüentemente do tratamento coincidem com os meses de pico, ficando apenas o mês de

julho, com o maior número de evasão, perfazendo um total de 21 evasões só neste mês, o que

pode ser inferido, como sendo um reflexo da sobrecarga de trabalho na Unidade de Saúde no

trimestre anterior.

O hospital tem mapeado a partir das fichas de atendimentos, a proveniência dos

casos atendidos. A maioria dos casos vem da própria zona oeste e do centro-oeste, mas

também são atendidos diversos casos das outras zonas urbanas, além das demandas dos

municípios do entorno de Manaus e municípios mais distantes da capital, conforme tabelas 6.

Tabela 6- Estatística Anual e Mensal de Atendimento por Zona Urbana e Município

Meses

Centro

Sul

Centro

Oeste

Leste

Norte

Sul

Oeste

Outros

Interior

do Est

Total

Jan

271

949

277

218

5209

637

7688

Fev

294

1010

122

228

268

5766

673

8408

Mar

379

1450

101

316

333

7008

614

10283

Abr

356

1442

109

325

248

6359

532

9451

Mai

367

1557

253

398

333

7656

631

11251

Jun

321

1132

101

441

211

5494

461

8214

Jul

267

1122

113

272

196

4681

529

7219

Ago

230

1043

227

182

4386

341

6516

Set

271

1071

182

215

197

4399

398

6787

Out

246

916

233

214

4896

571

7242

Nov

243

926

200

176

4544

331

6550

Dez

220

756

234

186

4236

328

6058

0,04

13,98%

1,47%

3,52%

2,89%

67,56%

6,32%

0,64%

100,00%

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO/SAME

Tabela 7-Descrição de maiores ocorrências de causas externas atendidas pelo HPS-

ZO/2008

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO/SAME

Na tabela 7, realizada a partir do Relatório Hygia1, indicam maiores ocorrência de

causas externas atendidas pelo HPSC-ZO no ano de 2008 onde podemos perceber uma maior

incidência de causas externas infantis de janeiro a dezembro, disparada na liderança a

ingestão de corpos estanhos, seguido de mordedura de animais e acidentes de trânsito.

A ocorrência de ingestão de corpo estranho pode ser caracterizada pela negligência

do responsável na observância dos objetos que a criança leva a boca, nos primeiros meses de

vida, esse comportamento de levar objetos à boca é uma maneira que a criança tem de

Meses

Ingestão

Produto

Tóxico

Mordedura

de Animais

Queimadura

Acid de

trânsito

Ing

Corpo

Estranho

Afogamento

Agressão

Samu

2008

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Acumu

Lado

195

107

291

explorar e conhecer o mundo que a cerca, ao mesmo tempo em que é natural desta faixa

etária, a necessidade de vigia deste comportamento é essencial para que a mesma não faça

ingestão de objetos pequenos, posterior necessidade de extrair, até por ato cirúrgico, objetos

maiores.

Tabela 8-Estatística anual do serviço social de casos notificados em 2008

FONTE: GOVERNO DO AMAZONAS/ SUSAM/HPSC-ZO/SAME

A estatística dos casos atendidos e notificados pelo serviço social da unidade em

pesquisa, representada pela tabela 8 nos apresenta um número elevado para evasão ou

abandono do tratamento por parte dos responsáveis, 23 casos de violência sexual, encontrados

na unidade em 2008, e 102 casos, ligados ao outros tipos de maus-tratos atendidos no HPSC-

ZO.

HYGIA (utilizado para registro de produção, marcação de consultas e exames laboratoriais).

Meses/200

Evasão /abandono

de tratamento

Óbit

Estupr

Outras

Notificações

Casos

Sociais

Total

Mês

Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Total

117

102

298

100

4.3-População estudada

A população pesquisada foi composta por variedade de tipos, pertinente aos

seguintes critérios de inclusão: ser profissional de saúde de nível superior, atuar na instituição,

prestar atendimento às crianças e adolescente a mais de um ano, em outras unidades de saúde

ou nos setores desta mesma instituição, compor a equipe multiprofissional da Unidade de

Serviço e consentir em participar do estudo. Os critérios de exclusão são o negativo do da

inclusão.

Durante as abordagens aleatórias dos profissionais entrevistados houve três recusas

de participação justificadas por falta de tempo para realizar as entrevistas, devido à demanda

de serviço na unidade ser excessiva no período da abordagem, que coincide com o período de

grande demanda no hospital já caracterizado anteriormente, portanto prioritária. E uma

profissional pelo não desejo da participação da pesquisa em si.

As categorias profissionais entrevistadas foram: médica, enfermagem, psicológica,

assistência social e fisioterápica, caracterizando uma equipe multidisciplinar.

Quanto ao tamanho da amostra, para a compreensão do tema, buscamos um número

representativo para as interpretações, ou na versão sobre uma determinada realidade coube ao

pesquisador e ao seu orientador encontrar os pontos de saturação de sentido dentro do

contexto histórico-cultural pesquisado.

Foram totalizadas dez entrevistas, com os profissionais de saúde da Unidade, sendo

estes: dois psicólogos, duas assistentes sociais, dois médicos, três enfermeiros e um

fisioterapeuta.

101

4.4- Elaboração de instrumento e coleta de dados:

Procurando ter uma maior abrangência do objeto pesquisado, o estudo obteve duas

ênfases exploratórias: a primeira constou no levantamento de dados da instituição, obtidos nos

registros dos casos notificados em maus-tratos e seus prontuários no último ano, e a segunda

etapa onde foram realizadas entrevistas não diretivas e individuais com os profissionais de

saúde da instituição em questão que correspondeu aos critérios de inclusão amostral.

A coleta das informações se deu no período de 15de junho de 2008 a 15 de fevereiro

de 2009, realizada pela própria pesquisadora, imbricada em concentrar os esforços na

legitimidade dos dados colhidos, estando bastante atenta em registrar as redes de

comunicações formais e informais, existente no campo da pesquisa.

Na primeira etapa pudemos contar com a grande disponibilidade, do o senhor

Ademar de Moura Souza, técnico administrativo do HPSC-ZO, que trabalha no Serviço de

Arquivo Médico e Estatístico (SAME), que auxiliou no manejo e compilação dos dados

estatísticos coletados na Unidade, disponibilizados livremente pela direção da Instituição.

Já na segunda etapa, as entrevistas não diretivas compuseram o instrumento a ser

analisado, contendo perguntas abertas, com duração máxima de duas horas por participante,

seguindo o guia de trilhas desenhado em Anexo1.

4.5- Análise de dados:

A análise dos conteúdos obtidos nas entrevistas será tratada segundo os critérios da

técnica de análise de conteúdo, construídos por Bardin (1988:105), organizado por blocos

―temáticos‖ que procurando a confluência dos sentidos manifestos e latentes dos dados

102

analisados, nos faz conferir e inferir saberes comuns nos discursos e posturas diante da

demanda pesquisada.

―consiste em descobrir os ‗núcleos de sentido‘que

compõem a comunicação e cuja presença, ou

freqüência de aparição, podem significar alguma

coisa para o objetivo analítico escolhido‖ BARDIN

(1988:105).

Compuseram três momentos de análise: o primeiro, como um sobrevôo nos diálogos

obtidos, procurando seguir as leituras: textual, analítica e interpretativa do material coletado, o

segundo momento, uma busca e fragmentação dos discursos em categorias e subcategorias,

codificando-as e definindo-as a partir dos sentidos encontrados. E por fim, a partir dos

resultados obtidos pudemos compilar interpretações possíveis e factuais do estudo

apresentado.

4.6- Considerações da Ética em Pesquisa:

―A vida é curta e muito longo o

caminho a percorrer.

As oportunidades são passageiras.

A experiência traiçoeira.

E a avaliação difícil...‖

Hipócrates

Com essas palavras de Hipócrates, inicia-se uma reflexão sobre as Éticas como uma

busca longa e infindável, de uma moral que dê conta do viver em qualquer tempo ou cultura,

de códigos e cogitos, de um conjunto de pactos e /ou regras que sustente um fazer a priori do

bem em detrimento do mal.

Seja a ética adaptativa aristotélica, contemplada em seu texto ―Ética a Nicômaco‖,

apontando para o contentamento, do agir em conformidade com a razão, com o intuito de

103

propiciar a harmonia entre o sujeito e os valores coletivos, ou a Ética do Cristianismo,

considerando a premissa de que Deus é o único mediador entre os indivíduos, tendo como

principais virtudes fé e a caridade.

Poderíamos também nos debruçar na Ética que sustenta o pensamento da era

Moderna, a Ética do Racionalismo, onde é preciso que a verdade, para ser alcançada, seja

construída sob o método. Buscava-se nesta ética, ao contrário da fé, a razão; e o agir passava

a ser regulado pela experiência calculada, medida e controlada.

O saber científico pautado no método chega à sua ética mais expressiva, quando o

seu entendimento define o saber com método como aquele fidedigno, enquanto o sem método

é considerado mítico ou empírico.

Da Ética Kantiana que conduz o agir para um consolidar-se com o Imperativo

Categórico, ou seja, agir para fortalecer uma máxima afim de, pela vontade, contribuir para

condensar para uma Lei Universal. Já no século XIX, a Ética Hegeliana marca a diferença no

entendimento de que a ética deve ser determinada pelas relações sociais. Se o intuito deste

trabalho fosse falar sobre as Éticas, ainda teríamos que nos fiar a Ética praxista, a pragmática,

a Nietzschiana, a Sadiana e tantas outras, mas não o é.

A etiologia da palavra ética é derivada de ethos, tendo o primeiro significado grego:

―o uso e costume de um grupo‖, portanto, agir corretamente, seria agir conforme o grupo, tal

como no dicionário de Abbagnano, entre outras considerações nos diz que a ética é "em geral,

a ciência da conduta" (ABBAGNANO, p.360).

Os autores (VICTÓRIA, KNAUTH E HASSEN. 2000,136p.) enfatizam como

etiologia da palavra, o significado de morada da alma, o caráter de uma pessoa ―a disposição

interna da vontade que inclina a pessoa a agir naturalmente de determinada maneira

equivale ao sentido de local em que vive sua alma‖. E ponderam que pensar sobre a Ética, é o

104

mesmo que pensar sobre o agir voluntário e livre do humano e de suas conseqüências sobre os

outros e que falar ―tecnicamente‖ de ética é que nos faz remeter à moral.

O agir eticamente em pesquisa não é dissociado do agir eticamente do profissional.

Para os autores acima citados, existem duas correntes divergentes em ética onde uma mesma

dúvida a respeito de qual postura tomar diante do fazer profissional, poderá ser refletida por

duas formas de ética nomeadas por eles de: ética utilitarista, que é aquele que...

―... segue que a lógica casuística, onde se calcula os

benefícios/ prejuízos para se chegar na melhor ação,

ou seja, a que promova a maior quantidade de bem e

a menor quantidade de mal‖, é a que nos remete ao

conceito mais próximo da moral, e aquela que irá

analisar a dúvida da in/ postura mediante princípios

éticos, que é a ―normo-deontológica, aquela que

busca assegurar uma análise não restrita ao objeto e

se atém às regras em geral‖. (VICTÓRIA,

KNAUTH E HASSEN. 2000- 136p.),

Os códigos de ética profissionais, segundo esses autores, seriam então uma ponte

possível diante de tal impasse. Porém, para os mesmos, não se pode garantir que todos os

códigos de ética e o seu devido uso possam garantir a ética nas ações profissionais.

Em pesquisa existe a normatização de condutas, tanto do pesquisador, quanto do

pesquisado que possa cada vez mais garantir os princípios éticos norteadores da pesquisa com

seres humanos, pois segundo Zoboli (2003), estes referenciais se baseiam no respeito ao ser

humano, na não-maleficência (o fato de não causar danos intencionalmente), na beneficência

(com vistas para o bem estar), na justiça (que contempla aquilo que alguém tem direito),

garantindo por fim, a informação plena do pesquisado.

Na pesquisa qualitativa, segundo os autores (VICTÓRIA, KNAUTH E HASSEN.

2000) deve-se levar em consideração o fato que a ―técnica de observação‖ muitas vezes, pode

ser considerada invasiva, mesmo quando consentida e vir a deflagra situações

105

constrangedoras e de impasses éticos no observador que precisam ser fundamentados

teoricamente e não somente na situação vivida.

Também chamam a atenção para a norma de que em pesquisa deve-se garantir o

anonimato dos pesquisados, inclusive quando com o uso de um heterônimo o restante da

descrição é identificado, bem com, imagem que, para ser utilizada deve passar sempre pelo

consentimento.

Outra norma bastante conhecida e também citada pelos autores (VICTÓRIA,

KNAUTH E HASSEN, 2000) é o estabelecimento de um consentimento informado, em todas

as pesquisas com os seres humanos, a sua utilização em pesquisa é um elemento característico

e essencial do exercício de todas as profissões da área da saúde, que quando aplicado em

populações ágrafas, como as indígenas, poderá ser documentado através de testemunhas ou

outras formas de documentação.

Também, os autores (VICTÓRIA, KNAUTH E HASSEN; 2000) entendem que este

instrumento, por representar o início de um vínculo com o pesquisado, deverá ser utilizado

diante de uma postura que vise os princípios éticos norteadores, que possa sempre estar

disposta ao esclarecimento do pesquisado, para que desta forma, o pesquisador consiga

também uma maior adesão do participante.

Foram providenciadas as medidas requeridas pela resolução 196/ 96 do Conselho

Nacional de Saúde: o projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Amazonas, tendo sido aprovado por unanimidade de votos. Os

Profissionais de Saúde participaram da pesquisa mediante leitura, interpretação,

esclarecimentos e consentimento através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

(Anexo B).

106

Para garantir total sigilo e o anonimato diante do material coletado dos informantes,

foi construída uma estratégia de camuflagem, atribuído a estes, nomes de personalidades

infanto-juvenis que sofreram maus-tratos, para poder assim descaracterizá-los inclusive na

questão de gênero, ficando apenas a correlação com a função especializada exercida pelo

profissional.

As correlações realizadas estão na Tabela 9, logo abaixo, e as histórias de maus-

tratos vivenciadas por crianças e adolescentes podem ser encontradas no (Anexo C).

Tabela 9- Correspondência entre categoria profissional e personalidades

Participantes

Categorias Profissionais

Personagens

Assistência Social I

Assistência Social II

Pixote

Isabela

Enfermagem I

Enfermagem II

Enfermagem III

Sandro,

Bebê HPSC- Zona Oeste

Eloá

Psicologia I

Psicologia II

Madeleine

Fernando

Fisioterapia

Bebê na Pampulha

Medicina I

Medicina II

Klayton

Elisabeth

107

5- Percursos alcançados nos resultados encontrados

―Há tempos são os jovens que adoecem

Há tempos o encanto está ausente

E há ferrugem nos sorrisos

E só o acaso estende os braços

A quem procura abrigo e proteção‖.

Legião Urbana (As Quatro Estações, 1989).

Todos os informantes do HPSC-ZO demonstraram, a princípio, uma preocupação em

acolher a entrevistadora para um espaço onde pudéssemos ter uma maior privacidade e

realizarmos a entrevista sem sermos atrapalhados. Com a equipe multiprofissional

entrevistada, todos se mostraram bastantes receptivos nos propósitos e instrumentos da

pesquisa, inclusive alguns, ao final da mesma, se propuseram espontaneamente a indicar

outros profissionais que pudesse colaborar com a pesquisa.

A partir do convite feito aos profissionais de saúde do HPSC-ZO de debruçar sobre o

real dos maus-tratos atendidos e refletir sobre o seu fazer com esta demanda específica foram

suscitadas diversas reações, indagações e comportamentos dos mesmos, que vão desde a não

disposição para participar de tal façanha por aqueles que recusaram a posição de informante,

estranhamento de estar sendo convidado por não acreditar atender a demanda dos maus-tratos,

ansiedade e nervosismo no discurso por estarem sendo estes gravados, revelação de

curiosidades sobre os desdobramentos da mesma pesquisa até a expressão de entusiasmo por

poder estar conversando sobre o tema com a pesquisadora e poder re-significar seus fazeres.

Na análise dos conteúdos das falas dos informantes foi possível desenvolver

categorias e subcategorias de análise, a primeira delas, a que chamo de Reconhecendo

terreno: dados e definições sobre maus-tratos, pelos profissionais em Manaus, que está

voltada para a definição dos maus-tratos fazendo um levantamento dos referenciais

apresentados pelos profissionais de saúde da Unidade de Saúde, do entendimento do

108

fenômeno e arranjos tipológicos exemplificados, bem como explicitar o levantamento de

dados epidemiológicos apresentados pelo serviço social do HPSC-ZO/ 2008, o programa Viva

Manaus /2006 /2007/ 2008 do Governo Federal e do Conselho Tutelar com relação ao

município e da zona oeste de Manaus.

A segunda grande categoria de análise dos discursos é denominada de Interação com

o objeto individual e grupal: possíveis significados individuais e em equipe das interações,

conflitos, obstáculos nestes fazeres, pela qual pudemos analisar subcategorias: Estratégias

apresentadas na identificação dos casos, uma diversidade de táticas desenvolvidas pelos

profissionais, diante da suspeita e confirmação dos casos, e a subcategoria: Percurso dos

casos na Unidade de Saúde, que possibilitou sopesar a amplitude das ações conjuntas e

constatar a fragmentação das ações nos serviços oferecidos diante dos maus-tratos.

Ainda nesta categoria consideramos as Barreiras enfrentadas no manejo dos casos e

como a equipe e o profissional de saúde vem desenvolvendo possíveis Encaminhamentos e

monitoramentos, a qual deriva da subcategoria Bifurcações e Destinos: consideração sobre

os desdobramentos dos casos de maus-tratos.

A última subcategoria de análise: As Marcas dos maus-tratos nos profissionais de

saúde, ilustra a importância de se trabalhar a equipe de saúde de maneira preventiva para

enfrentar essa densa demanda e os seus possíveis efeitos, bem como pontuar a grande

necessidade de se investir em um trabalho terapêutico com os profissionais, visando o

pensamento coletivo, a integralidade dentro de uma ética do fraterno nas relações de trabalho.

A terceira categoria de análise A Bagagem: competências adquiridas ou não

desenvolvidas para lidar com o trajeto em si onde busquei fazer um rastreamento quanto à

formação dos profissionais de saúde escutados. Na subcategoria A formação dos profissionais

diante dos maus-tratos, existe ainda lacunas a serem desenvolvidas diante desta demanda,

pela carência de qualificação dos profissionais e a subcategoria Conhecimentos do Eca onde

109

pude comprovar de forma irrestrita que todos os informantes sentem necessidade de um

estudo mais aprofundado desse instrumento.

A última categoria Revisitar: a constatação da descrença na proteção integral para

os casos de maus-tratos constatou o quantum que ainda temos que trabalhar para conseguir

dar conta do princípio da integralidade, e principalmente nos níveis de baixa, média e alta

complexidade.

A necessidade de desenvolver a postura gerencial comprometida com a Garantia de

Direitos como preconiza o ECA, portanto considero relevante a conscientização que alguns

profissionais apresentam no conteúdo de suas falas da indignação do total descompromisso

com o ir fundo diante dos casos apresentados e o quase utópico conceito de Garantia de

Direitos a criança e adolescentes em um território com tamanha expressão da desigualdade.

110

5.1- Reconhecendo terreno: dados e definições sobre maus-tratos pelos

profissionais em Manaus.

―Existem momentos na vida onde a questão de saber se, se

pode pensar diferentemente do que se pensa e perceber

diferentemente do que se vê, é indispensável para

continuar a olhar e refletir‖ (FOUCAULT, 1994 p. 13).

Este primeiro momento da pesquisa consiste em reconhecer de que lugar parte os

conteúdos das falas dos informantes sobre os maus-tratos as crianças e adolescentes, bem

como já identificar os dados existentes sobre este fenômeno por outros pesquisadores e quais

os cruzamentos possíveis destes dados para podermos avançar na prática nos serviços de

saúde desta capital.

Logo no início das entrevistas, depois de uma breve apresentação dos informantes,

buscamos reconhecer os domínios nas definições de maus-tratos, dados e tipos conhecidos

pelos mesmos de forma que cada um pudesse ter a oportunidade de expressar de que lugar e

referencial estavam nomeando os maus-tratos.

Foi possível identificar referenciais, pontos de vistas e posturas diferentes diante deste

fenômeno, que também refletiram nos nomes e tipos exemplificados de maus-tratos, bem

como as diversas opiniões sobre as causas e responsabilizações destes atos violentos sobre as

crianças e adolescentes, encontrados nos próximos subtítulos.

Antes, porém, é importante ressaltar alguns dados obtidos por meio de núcleos

epidemiológicos e banco de dados estatísticos que são alimentados pelos serviços que

atendem a demanda da violência em Manaus.

Os dados gerais para maus-tratos as crianças e adolescentes, freqüências por faixa

etária, levantados pelo programa VIVA da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério

da Saúde e da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus, a partir de julho de 2006 quando foi

111

implantado, em 2007 e 2008, a partir dos Relatórios anuais da ficha de

Notificação/Investigação individual, são respectivamente:

Tabela 10-Total de casos de maus-tratos/ 2006 a 2008/criança e adolescentes.

Ano

< 04

05 a 09

10 a 14

15 a 19

Total

2006

131

2007

202

135

224

628

2008

221

161

256

722

Fonte VIVA/ M.S./ Núcleo de Acidentes e Violência/ DEPLAM/ SEMSA

Estes dados revelam um movimento de ascensão de registros de casos de violência a

notificados pelo serviço de saúde em Manaus, apesar de, ainda, expressar sub-notificação,

chamando a atenção para o maior número de registros de maus-tratos contra crianças menores

de 4 anos e de 10 a 14 anos, na cidade de Manaus.

112

Tabela: 11-Meios de Agressão dos maus-tratos/ 2006 a 2008/ Crianças e Adolescentes/Manaus

Faixa

Etária/

Ano

Arma

fogo

Enforca

mento

Força

corporal

Outros

Perf e

obj.

cortante

Queima

dura

Missing

Total

< 04

2006

2007

2008

156

185

202

221

05 a 09

2006

2007

2008

103

135

161

10 a 14

2006

2007

2008

114

122

224

256

14 a 15

2006

2007

2008

Fonte VIVA/ M.S./ Núcleo de Acidentes e Violência/ DEPLAM/ SEMSA

Na tabela acima, sobre meio de agressão dos maus-tratos notificados, chama a

atenção dois fatos: primeiro, o elevado número de violência por força corporal em todas as

faixas etárias, desde a tenra idade e, o número de casos em que o meio da agressão apresenta

como inespecífico e/ou desconhecido.

113

Tabela : 12-Tipos de maus-tratos/2006 a 2008/ Crianças e Adolescentes/Manaus

Faixa

Etária

Financeira

Física

Negligência

Outras

Psicológica

Sexual

Tortura

Missing

Total

< 04

2006

2007

2008

202

221

05 a 09

2006

2007

2008

135

161

10 a 14

2006

2007

2008

167

198

224

256

14 a 19

2006

2007

2008

Fonte VIVA/ M.S./ Núcleo de Acidentes e Violência/ DEPLAM/ SEMSA

Já a tabela 12, com os tipos de maus-tratos as crianças e adolescentes, notificados

pelos serviços de saúde do município de Manaus, entre julho de 2006 e final de 2008, destaca

o elevado número de negligência na faixa etária de crianças menores de 4 anos e de violência

sexual apresentado, coincidindo com os dados levantados no pronto atendimento da zona

oeste.

Também em entrevista com o Conselheiro Tutelar da Zona Oeste tivemos outros

dados. Os dados mostram que só em 2008 foram 5182 casos notificados aos conselhos

tutelares, entre suspeita e constatação de maus-tratos. Dados referentes a espancamento,

agressão com objetos, negligência, ameaça de morte, tortura, dentre outros, e denunciados na

Zona Oeste do mesmo município ao Conselho Tutelar da zona distrital, onde o HPSC-ZO está

localizado, foram 1187 casos.

114

Figura 3- Quadro demonstrativo do N

de casos de maus-tratos por zona distrital,

Manaus,2008

Fonte: Conselho Tutelar da Zona Oeste/Manaus/ 2008

Em cada órgão dos Conselhos Tutelares de Manaus trabalham cinco conselheiros por

zona distrital, perfazendo um total que cobre o território do município de 45 conselheiros. O

horário de funcionamento, segundo a nova lei municipal que rege o mandato do conselheiro,

lei 1242/2008 é de 08:00 as 13:00, ficando o restante do dia descoberto das ações deste órgão.

A rotina de trabalho descrita pelo Conselho Tutelar consiste em responder a maioria

das denúncias que aparecem por fax, no envio das cartas às residências dos casos de suspeita

de violência, convocando a uma entrevista investigativa.

Caso haja a comprovação de atos violentos, dependendo do caso, é preciso notificar

conforme o estatuto e fazer o pedido de afastamento do domicílio. O caso é direcionado para

as instâncias jurídicas, pedindo a destituição do pátrio poder. Paralelamente a esta ação, a

ZONAS

TOTAL

ZONA OESTE

1187

ZONA SUL I

361

ZONA SUL II

ZONA CENTRO-SUL

289

ZONA CENTRO-OESTE

652

ZONA NORTE

2055

ZONA LESTE I

426

ZONA RURAL

155

Total de casos

atendidos em 2008

5182

115

criança ou o adolescente deveria ser encaminhado para um abrigo, mas, a cidade, no

momento, só conta com dois abrigos e estão lotados, abrigo Padre Pedro e abrigo Mamãe

Margarida, ambos estão lotados, como também não têm espaços terapêuticos pra usuário de

drogas.

Em entrevista ao conselheiro tutelar, esse nos informou que um terço dos casos

encaminhados pelos serviços de saúde ao seu órgão são casos de evasão hospitalar. Informou

também que nesses casos o órgão do Conselho Tutelar, em posse da denúncia, adverte

verbalmente ou por escrito, alegando abandono intelectual e/ou abandono de saúde.

O Conselho Tutelar trabalha em parceria com os serviços de saúde, através do

serviço social. Ao mapear o trabalho do órgão junto ao setor de saúde da Zona Oeste,

compreende-se que este atende as Unidades: Maternidade Moura Tapajós, Serviço de Pronto

Atendimento do São Raimundo e o Joventina Dias, no bairro da perto da Compensa. Sendo

quase nula a demanda das UBS nesta zona distrital.

O quadro apresentado na figura 3 é referente às denúncias recebidas pelos conselhos

tutelares na cidade de Manaus em 2008. Apesar de existir uma quantificação do montante dos

casos atendidos, esses dados estatísticos apresentado pelo Conselho Tutelar, não são

trabalhados de forma a fazer uma caracterização mais detalhada do perfil dos casos

denunciados, por falta de estrutura para desenvolver o trabalho.

Minayo e Deslandes (2007; p. 35-100) em análise diagnóstica de cinco capitais

brasileiras, incluindo Manaus na PNRMAV (Política Nacional de Saúde para Redução de

Acidentes e Violência), no período de 2000 a 2004, apontam algumas características da

capital em questão que devemos levar em consideração:

116

 Segundo o DATASUS, Manaus apresentava em 2000, 6.452 internações por causas

externas, destes 915 por acidentes de trânsito e 937 agressões representando um

percentual elevado nas internações e utilização dos serviços de saúde voltados para a

violência no geral.

 Ressaltam as pesquisadoras os reduzidíssimos registros de síndromes de maus-tratros,

nos dados coletados em Manaus dentre outras capitais, apontando para uma sub-

notificação dos casos, alegando falta de preparo dos profissionais no diagnóstico e

manejo do caso.

 Hospitalizações por causas externas, segundo sexo, Manaus apresentou 76,3% de

internações masculinas.

 Também chamam a atenção para "elevadíssimas proporções de registros de pouca

qualidade em Manaus" para "eventos cuja internação é indeterminada", ou seja, não

houve esclarecimento sobre o acidente e/ou a violência que ocasionou a lesão em 80%

dos casos internados por causas externas, dificultando segundo as autoras a tomada de

decisão nos desenhos epidemiológicos, descrevem: Má qualidade das informações na

capital do Amazonas.

 Manaus chama a atenção para a ausência de registro de suicídio, em todas as faixas

etárias.

 As crianças (0-9 anos) manauenses contemplam segundo as autoras o grupo com a

maior proporção de internação por causas externas não específicas.

Apesar dos dados numéricos do registro de casos de maus-tratos à criança e o

adolescentes notificados em 2008, estarem em ascensão progressiva, os órgão da rede de

proteção entrevistados apontam uma discordância significativa quanto ao valor absoluto a

117

ser considerado, e mesmo assim por diversos motivos, estando de posse do maior valor

quantitativo destes dados, podemos evidenciar sub-registros.

5.1.1- Domínios nas definições do tema maus-tratos a infância e ao

adolescente:

―Do rio que transborda, arrasta árvores e destrói casas

diz-se que é violento. Mas não se fala da violência das

margens que o comprimem‖.

Bertolt Brech

Considerando que cada profissional de saúde que fora entrevistado está imerso em

uma determinada cultura e um contexto existencial e que por esse mesmo motivo, possuem

um enfoque ideológico individual, expresso através de seu discurso e os direcionamentos dos

seus significados, entendendo que a compreensão destes conteúdos, terá o cuidado de extrair

seus modos singulares.

Portanto, cada ser humano tem um referencial pessoal para se pautar e definir

fenômenos por ele apreendido. Esta realidade fora encontrada nas entrevistas com os

profissionais da saúde sobre os maus-tratos as crianças e adolescentes, perante a qual

pudemos constatar um grande envolvimento no momento da entrevista com fenômeno

proposto, na busca de suas representações e expressões através de suas várias referências, bem

como diversas imagens ou significados por eles apresentados.

Na busca inicial dos significados e compreensão do fenômeno dos maus-tratos, como

foi trabalhado no capítulo 3.3.4, foi possível ter como base que este fenômeno é de

conceituação complexa, polissêmica e controversa e com diversas interpretações, portanto

descrito por Deslandes (1994) como sendo:

‖Define-se o abuso ou maus-tratos pela existência de

um sujeito em condições superiores (idade, força,

118

posição social ou econômica, inteligência,

autoridade) que comete um dano físico, psicológico

ou sexual, contrariamente à vontade da vítima ou por

consentimento obtido a partir de indução ou sedução

enganosa.‖

Por este prisma os depoimentos dos profissionais entrevistados apontam como

definição de maus-tratos, no início das entrevistas, para um conceito amplo e/ou abrangente,

sobre o qual a privação das necessidades básicas e desrespeito às mesmas, sustentam a maior

parte dos significados encontrados nos discursos.

Os conceitos de maus-tratos envolvem, na visão dos profissionais de saúde

entrevistados, as ações: de não conseguir oferece: amor, atenção, higienização; nutrição,

cuidados em saúde, o bem estar; não permitir o desenvolvimento do potencial natural da

criança; privação de cuidados, de direitos, de respeito e de amor; provocar sentimentos

hostis a criança e ao adolescente; forma de agredir; não assegurar um convívio familiar

adequado; a escassez de noções básicas para no cuidado a criança e ao adolescente;

comportamentos abusivos.

"É muito abrangente... os maus-tratos... há um pouco

de cuidado, que envolve a não vacinação da criança,

a má... alimentação inadequada, o carinho, a

atenção, o acompanhamento... é o inicio de tudo, a

falta de amor!... dos pais destas crianças... sem falar

a violência física..., a falta dos cuidados da criança...

a criança nos horários corretos... isso também é

violência, eu acho, essa criança tem que ter todo

acompanhamento em todas as suas fases... horários...

tudo isso eu acho que seja violência, uma em maior

ou menor grau, mas que é uma violência... sem falar

física de bater,... a violência emocional... estar

assustando a criança,... repreender a criança de

forma inadequada... fazendo medo...que é

violento...os pais tem que assegurar um convívio

familiar bom pra criança, pra desenvolver o

emocional, pro físico, envolve tudo... a família... não

119

deve privar a criança do que ela tem, o direito, a

saúde, a alimentação, os cuidados básicos, o

amor...em síntese! ( Isabela).

Dias (2002. P.73 a 76) trabalhou na sua dissertação de mestrado a definição da

violência com a equipe de enfermagem e chegaram às seguintes variações dos significados:

"formas de limitações impostas pelo outro; violação da integridade física e psíquica; como

expressão das desigualdades nas relações; violência onde um ocupa o lugar do outro;

desrespeito a dignidade humana".

A causa e responsabilização dos maus-tratos como sendo da família, que não

consegue prover, e que violenta, aparece na maior parte dos discursos, ou seja, a violência

doméstica é a única forma identificada em 80 % dos conteúdos das falas dos informantes. Os

maus-tratos emergem como: a desinformação, o descuido, o despreparo e o descaso por parte

dos pais ou responsáveis.

(...) elas acham que o menino toma refrigerante com

melitos está ótimo! Não acha que o feijão com o

arroz, e com a carne é importante. Então tem criança

que chega aqui com um grau de desnutrição severo,

isso é responsabilidade familiar? É. Eu acredito que

é, porque a gente tem que se rebolar pra criar o filho.

Mas aí, vem todos esses fatores, sócio-cultural, sócio-

econômico que não depende da pessoa. Depende do

nível que ela já convive, das condições financeiras

que ela possui, e é isso aí!(Sandro)

Realmente, a grande parte dos trabalhos relacionados a diversos tipos de maus-tratos,

na maioria das vezes, tem considerado esta realidade como uma questão de violência

doméstica, devido aos agressores ser em sua maioria pais ou parentes.

A tendência explicativa mais encontrada se refere ao efeito dominó das vivências de

violência familiar durante a infância, contribuindo para que se perpetuem os maus-tratos.

120

Respaldando esse modelo de explicação causal encontramos, por ―terem sofrido os mesmos

tipos de negligência‖ (DAVOLI; OGIDO, 1992:406)... ―os pais reproduzem os modelos de

educação na infância‖ (CARIOLA, 1995:160) e assim,―muitas crianças vítimas de maus-

tratos se tornam adultos agressores‖ (JUNQUEIRA,1998:432).

"(...) espancamento mesmo de criança, de chegar aqui

grave por pancada de padrasto, madrasta, a própria

mãe, machucões eu já peguei crianças aqui, toda

cheia de hematomas de beliscão, no meu plantão eu

já peguei, uma criança que foi até a óbito, por

espancamento do pai de dar soco, aqui acontece

muito isso, os casos não são com freqüência, mas a

cada dois três meses aparece um, mas sempre tem. E

os outros! Uma questão de fome, de descaso mesmo

da mãe, do pai, às vezes nem pai tem, é só a mãe que

tem sete, oito filhos, e ela não cuida de nenhum, todos

chegam aqui desnutridos graves, vezes a desnutrição

é tão grande, que eles ficam na emergência, e da

emergência que acabam indo pra UTI(...)".

Os argumentos que subsidiam esse efeito dominó fazem parte da abordagem teórica

psicológica, que acaba por justificar certos comportamentos violentos, como derivados de

uma psicopatologização, ou seja, como sendo resultante de problemas psíquicos e

psiquiátricos, principalmente, associados: auto-estima, transtornos de personalidade dentre

outros transtornos psicopatológicos que foram desencadeados pelas famílias de origem destes

agressores. ―Numa família onde toda a estrutura é neurótica, a criança certamente vai

‗herdar‘ este comportamento dos pais‖ (CENTEVILLE et al., 1997:100).

Esse modelo explicativo tem uma tendência determinista, por considerar possível

uma reprodução de comportamentos violentos em cadeia ininterrupta, pois justifica que esse

agressor poderá ser um futuro autor de maus-tratos infantis ao se tornar adulto, criando um

circuito vicioso: ―as crianças recebem todos os impactos de situações de desajustes, perdendo

121

os seus vínculos afetivos e tornando-se adultos agressivos, potencializando cada vez mais

situações agressivas‖ (KORN et al., 1998:455).

Nessa perspectiva, é importante considerar o trabalho de Bittencourt (1995:424) que

contradiz esse determinismo quando aponta que nem todos os indivíduos que vivenciaram

maus-tratos na infância por seus familiares se comportam de forma a maltratar seus filhos. O

autor acredita que estes podem desenvolver uma forma de administrar psiquicamente suas

vivências violentas, o que este nomeia como a capacidade de re-significar tais experiências,

na busca de uma maior resiliência, num processo de superação desses trágicos momentos de

vida familiar. ―Deve se considerar que as pessoas dispõem de potencial para se reorganizar e

incorporar as experiências traumáticas‖.

Já Muza (1994), aponta para a existência de quatro modelos explicativos para os

comportamentos abusivos na ocorrência dos maus-tratos o modelo psicodinâmico, modelo da

aprendizagem social, modelo sócio-psicológico e o modelo sociológico.

―Resultado da interação de forças intrapsíquicas do

agressor (modelo psicodinâmico); como resultado de

uma recíproca e contínua interação de determinantes

pessoais e ambientais – os filhos aprendem o

comportamento agressivo com os seus pais (modelo

da aprendizagem social); como resultado da

interação entre indivíduo e meio ambiente, enfocando

os valores da vítima, do agressor e do meio

estressante em que vivem (modelo sóciopsicológico)

e, por fim, como resultado da compreensão dos

fatores sociais como os principais determinantes do

comportamento agressivo (modelo sociológico)‖

(MUZA, 1994:58).

Também encontramos uma ambigüidade na subcategoria responsabilização para

definição de maus-tratos como sendo ora maltrato familiar ora característica cultural. A

122

conotação que correlacionasse a conjectura estrutural e política como pano de fundo dos

maus-tratos a criança e ao adolescente teve pouca expressividade nos discursos dos

informantes.

"Mas aí, tem todos esses fatores, sócio-cultural,

sócio-econômico que não depende da pessoa,

depende do nível que ela já convive, das condições

financeiras que ela possui." (Madeleine)

A ocorrência dos maus-tratos contra a infância, também, é explicada, em outros

autores a partir da grande angular, ou seja, num espectro de ordem macroestrutural,

subsidiando a sua manifestação. Como foi trabalhada no capítulo 3.4, essa visão tende a

considerar fatores sociais, econômicos e culturais, como: desigualdade, dominação de gênero

e de gerações.

Ah! Mas porque hoje você vai falar em, dar uma

surra em uma criança, por limites, impor limites com,

com uma chinelada, com uma surra de cinturão, se

você for falar isso à mãe meta peia no menino, a mãe

espanca, espanca literalmente o menino... Ah!

Doutora, eu acho que isso ai é muito relativo, porque

a gente apanhou e hoje a gente prestou na vida, esses

meninos tem tudo na vida, antigamente era com mais

dificuldade, hoje é tudo mais fácil que eles tem mais

acesso as coisas, e ela disse, ah! Mais ai Andrea vai

depender tudo do nível cultural, uma coisa é a nossa

mãe bater na gente por ter feito mal feito, ou ela ter

falado mil vezes e o menino não obedecer, mas outra

pessoa que vive em outro nível sócio econômico e

cultural, bater é logo espancar, e acabam que

espancam mesmo. (Andrea)

Junqueira (1998) nos lembra que a própria concepção de violência é construída e

modificada de nos contextos históricos e culturais.

123

―Crueldades cometidas contra crianças pequenas

fazem parte da história da humanidade, sem falar do

direito de vida ou de morte dado ao pai sobre seus

filhos. Somente em meados do século XIX começa a

se esboçar uma preocupação com a criança, que

passa a ser encarada como uma pessoa em

formação‖ (DELGADO & FISBERG, 1990:112).

A expressão da desigualdade de oportunidades e as políticas públicas

descomprometidas com o compromisso constitucional da prioridade absoluta a criança e

adolescentes, como causa /conseqüência pela violência estrutural que sofrem boa parte destas

famílias, e, podendo ser desencadeantes dos outros tipos de violência contra as crianças e

adolescentes também foi encontrada em pequena escala nos discursos.

"a gente observa que as pessoas, por conta de não

terem uma escola, por conta de não terem educação,

não por não terem casa, já começa os maus-tratos

por aí, não só o adolescente e a criança, eles já vem

sofrendo os problemas dos pais deles, e maus-tratos

pode ser algo físico como pode ser algo psicológico,

então acaba sendo dessa forma, quando você não

permite que essa pessoa não tenha essas condições já

se torna, acaba sendo um maltrato. Não permite que

essa pessoa cresça e desenvolva o potencial dela, é

dessa forma que eu penso." (Eloá)

Apesar de já serem consideradas como sujeitos de direito, a criança e o adolescente

ainda sofrem maus-tratos por ainda existir no ambiente familiar, dominações de gênero e de

geração. ―Essa desigualdade nada mais é do que a assimetria do poder: a submissão do mais

fraco pelo mais forte, que se traduz em maus-tratos físicos, em abuso sexual contra meninas e

meninos, negligência e abandono‖ (SILVA, 1998:795).

Muitas vezes esses maus-tratos são encobertos, sob o pretexto de medidas educativo-

disciplinares, vislumbrando uma rigidez nas relações hierárquicas familiares, a criança deve

sempre aprender a obedecer, ―sendo que a autoridade do adulto sobre ela assume, muitas

vezes, umas configurações autoritárias, possibilitando situações de exercício de poder. Em

124

nome da disciplina e da obediência, criança é maltratada, como no caso do abuso sexual‖

(MARMO Et al.,1995:314).

"Violência sexual, logo que nós inauguramos aqui

teve uns três a quatro casos, espancamento mesmo,

chega crianças aqui tem fraturas de queda e tem

fraturas que a gente vê que não foi provocada por

queda, uma fratura do tipo torção, a gente questiona,

a gente começa a indagar como é que foi..., a família

chega mentindo, muitas vezes a gente começa a

indagar da criança, calada, não quer falar, mas a

gente com jeitinho vai perguntando e a criança diz: a

mamãe me bateu! "(Caso Elizabeth).

Gomes et al.,(2002, p. 275 -283) alertam para o caráter do visível e invisível diante

da violência, atrelando a possibilidade do atendimento aos maus-tratos, apenas aos

profissionais de saúde que conseguem visualizar, identificar a presença ou suspeitar de maus-

tratos nos diversos casos atendidos. Assim, a efetivação de um atendimento e da sua

visibilidade está intimamente relacionada a outros aspectos como a da escuta e olhares

ampliados dos profissionais de saúde na sua prática cotidiana.

Tendo em mente todo cabedal teórico existente sobre as definições de maus-tratos, é

inexorável a necessidade de se ter uma compreensão da complexidade do fenômeno devido ao

atravessamento dos diversos fatores que o envolve. Portanto, a sua interpretação não pode se

restringir a modelos reducionistas de explicação sobre a problemática.

Logo, é preciso investir mais no exercício para o alargamento da visão dos

profissionais envolvidos com trato as crianças e a adolescentes, visando uma comparação em

direção dos múltiplos modelos explicativos, para poder instrumentalizar ainda mais a sua

atuação. considerando a precisão de se desenvolver saberes que correlacione à singularidade

dos casos atendidos aos conhecimentos já desenvolvidos.

125

5.1.2- Os tipos de maus-tratos reconhecidos

―Abandonado a si próprio, em sua solidão, o sujeito

subjugado pelo forte entrelaçamento de pulsão de vida e

de destrutividade só terá a si próprio ou aos que lhe são

próximos para esse perigoso exercício‖ (Zygouris,1999).

Existem diversas possibilidades de arranjos na composição tipológica dos maus-

tratos e é a partir desses formatos que as definimos. Portanto, é possível distinguirmos vários

tipos e subtipos utilizados por vários autores, porém as mais encontradas como definição de

base e, também, as mais conhecidas pelos profissionais entrevistados são: a violência física, a

violência psicológica, a negligência e a violência sexual.

Precisamos lembrar que são formas didáticas de compreensão do fenômeno, como

nos chama a atenção os autores Miyasaki e Pires (2005, p. 44).

―(...) definir os diferentes tipos de violência ou maus-

tratos é apenas uma forma didática de compreender o

problema, que muitas vezes ocorre de forma dinâmica

e simultânea‖.

Um exemplo bastante interessante, por contemplar uma perspectiva interdisciplinar

com relação à tipologia, é o trabalho dos pesquisadores portugueses, (1999 ALMEIDA, et al,

p.91-121), "Sombras e marcas: os maus-tratos às crianças na família", que propõe uma

maior contextualização, dos estilos e processos maltratantes diferenciados e onde os autores

desenvolvem a partir dos relatos dos profissionais da infância (saúde, educação e serviço

social) noves demarcações tipológica:

"Tipo 1 — Abuso emocional com agressão física;

Tipo 2 — Agressão física com seqüelas;

Tipo 3 — Intoxicação;

Tipo 4 — Abuso sexual;

Tipo 5 — Trabalho abusivo;

Tipo 6 — Ausência de cuidados básicos;

126

Tipo 7 — Ausência de guarda;

Tipo 8 — Abandono definitivo;

Tipo 9 — Mau trato in útero; "

Esse formato tipológico claramente tende a direcionar e subsidiar as práticas e modos

de assistência aos maus-tratos, pois, em pesquisa epidemiológica dentro desta lógica embutida

é possível graduar os níveis de gravidade, temporalidade do ocorrido, bem como a abordagem

dos diferentes atores envolvidos e seus possíveis encaminhamentos e desdobramentos.

Contudo, como podemos ver, os maus-tratos possuem diversas graduações e

tipologias, muitas delas reconhecidas e trabalhadas pelos profissionais pesquisados na

Unidade de Saúde. Nos discursos, os tipos que mais apareceram em forma de definição e

exemplos foram: a negligência e a violência física, sendo a violência sexual a de maior

impacto nos discursos analisados.

Podemos correlacionar este fato ao estudo de Braz e Cardoso (2000, p. 91-97.) que

trabalharam em estudo de caso com depoimentos em história oral sobre as percepções dos

profissionais da saúde sobre a violência e sua responsabilidade em denunciar os casos que

vivenciaram. Apontando para uma invisibilidade diante de algumas tipologias de

violência.Também encontramos o que as autoras denominaram de "explícitos”, casos clínicos

que marcam enfaticamente a memória dos profissionais e os chamam para uma maior

responsabilidades civis, que compõe a maioria dos discursos nos casos relatados (maus-tratos

infligidos ao corpo).

"Eu já vi e cuidei de algumas crianças com lesões

físicas, espancamento, com lesões mesmo, físicas

severas, de criança perder fígado. Até óbito mesmo,

uma vez a gente atendeu uma criança que foi

arremessada na parede, e que teve um afundamento

de crânio, e a criança evoluiu pro óbito, acho que até

teve na mídia no ano passado a gente recebeu essa

criança aqui!" (Sandro).

127

Cariola (1995:162), com uma amostra de 103 casos, finda que ―a agressão é mais

evidente na população mais carente, ou seja, com renda de um a três salários mínimos –

52,27% da amostra, não desprezando o fato da ocorrência de agressões em classes sociais de

nível mais alto‖.

É preciso que se leve em conta que existe um viés de notificação, pois as famílias de

classes média e alta contam com mecanismos que lhes garantem o sigilo. As famílias mais

pobres são também mais numerosas e mais sujeitas à notificação (DESLANDES, 1993).

Com relação à violência sexual, quando com contato físico, são identificados nos

serviços de saúde principalmente os casos de estupro e atentado violento ao pudor, mesmo

assim, esses casos muitas vezes passam desapercebidos pelo profissional, saindo do caráter

explícito para o de caráter sutil, não sendo notificado.

―Pessoas que, quando crianças, foram submetidas a

abuso sexual tendem a repetir a situação de abuso

com seus filhos‖ (ZAVASCHI et al., 1991:133).

Relata-se que é comum a conivência de mãe, que se omite em face dos atos de seu

companheiro que comete abuso sexual contra a criança porque ―geralmente possui história de

abuso sexual em sua infância‖ (SEABRA & NASCIMENTO, 1998:396).

―O pai pode ter uma personalidade passiva e

introvertida e geralmente a vida sexual do casal é

pobre. Inicia a relação com sua filha durante um

período de ‗stress‘, solidão e dependência. A

atividade do incesto pode não ser motivada pelo sexo,

mas representa uma necessidade de afeto‖

(ZAVASCHI et al., 1991:131).

Neste mesmo estudo, as autoras nomeiam a forma "sutil" de maus-tratos, compondo

os tipos que não aparecem nas radiografias, os agravos relacionados ao bom desenvolvimento

psíquico e à cidadania. Também encontramos um demonstrativo relativamente baixo nos

conteúdos das falas dos informantes deste real:

128

"... chega uma criança na unidade, não tem maus-

tratos agressivos, mas você vê como a criança é

maltratada, pelo nível cultural da mãe, que não

saber, o que ela tem que oferecer pra alimentação, a

criança chega aqui muito desnutrida, chega cheia de

ferida, maltratada mesmo, a pessoa não tem noção de

higiene, não tem noção de alimentação... você acha

que a pessoa é limpinha, a gente vê criança que tem

questão financeira boa, mas é maltratada. (Sandro)

―Os maus-tratos físicos, os maus-tratos

social, o psicológico, eu acho que até mesmo cultural,

quando a criança está sendo privada da sua cultura

de saber da história do seu povo‖. (Fernando)

A violência psicológica foi identificada por todos os informantes, porém pela sua

característica sutil, ela vem sempre associada a outro tipo de maus-tratos, como seu

complemento ou atenuante, como é o caso dos maus-tratos físico e sexual. Portanto, ora este

conceito estava sendo fundido em outro ora confundida com outro conceito.

"A física é quando deixa marcas no corpo,

hematomas, e às vezes chega até quebrar, quando

leva uma surra, como a gente já viu por aqui, os pais

dando com paus, e machuca. A psicológica é quando

ela chega a ficar amarrada em casa. Se torna uma

prisioneira, o pai xinga e a mãe também, e no

momento que ela fica prisioneira, ela não tem como

ela se comunicar e se queixar pra alguém, então as

vezes ela traz até um transtorno mental, ela fica

temerosa em comentar com alguém."( Pixote)

A negligência aparece definida pelos profissionais como sendo desrespeito e descaso

nas relações do cuidar a criança e ao adolescente, em especial, no discurso dos profissionais

da enfermagem.

"Às vezes já grave, a criança chega muitas vezes aqui

asséptica, com lesões graves, e ela vai deixando como

129

se não fosse nada, é um descaso, descaso também é

um mal-trato" (Sandro).

A negligência, por vários fatores, também é vista como uma conseqüência das

dificuldades encontradas no desenvolvimento dos laços e vínculos afetivos da família diante

da criança: ―trata-se geralmente de mães jovens, despreparadas para o casamento (muitas

vezes não casadas ou separadas) e para a maternidade. Em geral a gestação não era

desejada, a mãe rejeita o bebê, muitas vezes o caçula‖ (DELGADO & FISBERG, 1990:115).

"A questão abandono, negligência, as crianças

chegam assim que dá pena, a gente vê que os pais

lidam assim, como se não fosse nem gente,

Totalmente abandonadas, doentias, sujas, cheias de

feridas, que chega a dar dó, e a gente fica

perguntando cadê o pai e cadê a mãe, um verdadeiro

abandono!" (Pixote).

Não encontramos nos discursos qualquer associação dos maus-tratos com o uso

abusivo de álcool e /ou substância psicoativo, sendo que na literatura essa correlação é

bastante pontuada. Em se tratando da negligência, esse fator predisponente é bastante citado,

como é o caso do artigo ―o alcoolismo tem uma grande importância, sobretudo ocasionando

violências incontroláveis e, no caso de ser crônico, provocando negligência e abandono dos

cuidados com o filho‖ (DELGADO & FISBERG, 1990:115).

No entanto, uma forma de negligencia e o abandono bastante recorrente, nas

Unidades de Saúde hoje em dia é a chamada evasão, essa terminologia vem emprestada da

pedagogia, que designa fuga, saída, escape, abandono de um propósito, subterfúgios dos

responsáveis que por inúmeros motivos vem se esquivando de prosseguir o tratamento das

crianças, quando estas precisam permanecer mais tempo na instituição.

A interrupção do tratamento muitas das vezes tende a piorar o quadro do infante,

devido a falta da medicalização necessária e na hora certa, não realizada no ambiente do lar.

130

Dentre tantas justificativas encontradas, as mais comuns são de mães de mais de um filho,

que não podem permanecer mais tempo na instituição de saúde, por não ter quem cuide dos

filhos que ficaram no lar, como também estarem motivadas pelo medo de perder o emprego.

Coelho (2002) em seu artigo ―A saída do sujeito sem alta médica: a discussão sobre

a autonomia e a postura do profissional psicólogo‖ nos chama a atenção para as contradições

inerentes às posições de autonomia e heteronomia, entendendo esses conceitos como

construção individual ética, e que pede uma reflexão não reducionista, ou paternalista diante

dos comportamentos de evasão.

Quando se trata de crianças e adolescentes é muito comum se assumir uma postura

paternalista diante dos casos, pelo fato que estas são consideradas inaptas a tomar por si

mesmas a decisão de uma alta. A Constituição Federal (OLIVEIRA, 1998) preconiza as

obrigações de pais e familiares...

―É dever da família, da sociedade e do Estado

assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta

prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à

educação, à profissionalização, à cultura, à

dignidade, ao respeito, à liberdade e a convivência

familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de

toda forma de negligência, discriminação,

exploração, violência, crueldade e opressão‖.

Na saída do hospital com a criança, sem a alta médica, é preciso conscientizar os

responsáveis de que qualquer lesão à integridade corporal, ou mesmo o óbito, estes serão

responsabilizados por omissão de socorros. O autor considera importante que esta mediação

aconteça entre todos os sujeitos evolvidos com a questão: equipe de saúde, familiares e,

também, com a criança e o adolescente, respeitando o seu momento de desenvolvimento, na

busca de um diálogo franco e respeitando a sua autonomia.

131

Outra forma de ver tal realidade são as condições precárias e desconfortáveis que

muitos acompanhantes muitas vezes têm que enfrentar nas Unidades de Saúde,

principalmente, nos períodos de elevado número de internações e quando a superlotação tem

como solução as macas das crianças pelos corredores a espera de um leito nas enfermarias.

A violência institucional fora reconhecida por uma parcela bem pequena dos

profissionais entrevistados como maus-tratos às crianças internadas na própria instituição em

condições precárias de atendimento.

"N formas de agredir uma criança, e no atual sistema

que nós estamos aqui, até mesmo, deixar uma criança

exposta no corredor, onde todo mundo passa, sem

nenhum, sem condição, pra mim é uma agressão

também, embora seja uma necessidade hoje, porque o

hospital não tem, não tem a condição de receber a

demanda de que ele tem tido hoje. Quando eu

comecei aqui, o hospital era suficiente, sobrava leito,

hoje faltam leitos, tem que colocar! Expondo mãe e

filho no corredor do hospital, uma área que foi feita

não pra ser uma enfermaria, mas que foi pra ser

recepção do hospital, hoje está sendo usada, pra mim

também é uma forma de mau-trato, bem claro, mas o

hospital faz o que ele pode!" (Klayton)

A violência sexual, a de maior impacto nos discursos analisados, e, também,

um dos tipos com maior ascensão nas estatísticas do município de Manaus. Raramente o

abuso sexual é a queixa principal no atendimento da equipe de saúde. Uma porcentagem bem

baixa se dá pela queixa específica da vítima, familiares ou responsáveis, haja vista que na

maioria das vezes, os familiares procuram por outros motivos, considerados causas

subjacentes. Ressalta-se que a violência sexual também pode ser descoberta ocasionalmente

pela equipe, a partir dos indícios que serão enumerados na categoria estratégias no manejo dos

casos.

132

―A minha experiência como profissional, foi uma vez

uma criança que tava no plantão, e ela chegou com

uma história que estava hipoativa, sonolenta largada,

ninguém sabia o que tinha acontecido, a menina tinha

uma anemia importante, e aí você começa a

investigar o menino e estava acético evoluindo pra

óbito praticamente, aí ele ficou na sala de

emergência, a gente evoluiu com a entonação, porque

a criança tinha uma insuficiência respiratória,

colhemos exames de sangue, recebeu transfusão, todo

aquele protocolo da emergência. E depois de dois

dias a criança evoluiu para o óbito, neste dia do óbito

eu estava também de plantão, e aí quando a gente foi

preparar o corpo que é preparar pra mandar lá pro

necrotério, foi quando a gente descobriu, que a

criança já tinha sofrido abuso sexual, aí tudo, entrou

todo um processo, é aquele alvoroço, chama a

assistência social, chama o médico, aciona a família,

e aquela confusão‖(Sandro).

Com relação aos maus-tratos ao adolescente, pudemos encontrar apenas 20%

nos conteúdos analisados dos profissionais, talvez por serem pouco atendidos e a suspeita da

exploração sexual e confirmação nos casos de DST´s atendidas neste período da vida, um

estranhamento por não entender a conivência familiar diante de tais casos.

"Nossa questão assim na adolescência é que a gente

não pega muito a adolescência, pelo menos eu

percebo, que eu fico mais aqui, que a gente pega mais

as crianças abaixo de seis anos que a gente vê mais

isso, e os que são espancamento eu nunca vi no

plantão assim espancamento, em adolescente em

maus-tratos. Porque na maioria que aparece aqui de

treze anos, já vivem na rua. Que vem às vezes

acompanhada de um tio, às vezes até do próprio

companheiro. Como a gente pega aqui, às vezes de

um pai ou é uma tia, ou é uma avó que cuida, quase

sempre é alguém, não é a mãe ou o pai que está

acompanhando esse adolescente, e quando é a mãe, é

aquela história, pressa pra levar a criança embora,

tem mil coisas pra fazer, tem trabalho, e fica sempre

numa terceira pessoa, então uma avó, uma tia, uma

vizinha, mas são poucos os casos de maus-tratos na

133

parte de 10 a 15 anos que a gente pega, é mais abaixo

de dez anos."(Bebê HPSC- Zona Oeste).

Poderíamos pensar na possibilidade da não apropriação da cidadania juvenil

espelhada nesta conivência familiar apoiada em que fatores? O mercado do sexo à luz do sol,

e céu aberto?

A exploração sexual de crianças e de adolescentes pode ser considerada como

adultocêntrica, por ser uma violência realizada por adultos a menores de idade. Segundo

Faleiros (2000), estas relações:

 Confunde os limites intergeracionais;

 Deturpa as relações sócioafetivas e culturais entre

adultos e crianças/ adolescentes ao transformá-las

em relações genitalizadas, erotizadas, comerciais,

violentas e criminosas;

 Confunde nas crianças e adolescentes violentados a

representação social dos papéis e funções sociais dos

adultos (pai, irmão, avô,tio, professor, religioso,

profissional, empregador), quando violentadores

sexuais.

 Inverte a natureza das relações

adulto/criança/adolescente definidas cultural e

socialmente, tornando-as desumanas em lugar de

humanas. (FALEIROS; 2000. p.87)

O mercado do sexo infanto-juvenil é composto por crianças /adolescentes que

pertencem a categorias sociais historicamente dominadas e hoje ainda estão à margem dos

seus direitos como à escolarização, saúde, profissionalizações, habitações, ao lazer e a cultura.

"Vamos dizer que eu encontro com 13 na maioria das

vezes, já teve experiência sexual com mais de um

parceiro, com 13anos, 11anos, eu noto no semblante

da mãe que aquilo é a coisa mais natural do mundo,

isso eu estranho aqui na cidade do Amazonas que,

onde eu morei, em outros lugares, não era assim o

comportamento dos pais, e aqui! A mãe fala sorrindo,

parece que é normal, a gente não sabe o que acontece

por trás de tudo isso, se as mães usam da criança pra

134

pegar algum dinheiro dos parceiros, não sei isso

acontece, e também não vou acusar aqui, mas a

impressão que se passa é que elas acham legal."

(Klayton)

O Ministério da Saúde elaborou uma cartilha informativa "IMPACTO DA

VIOLÊNCIA NA SAÚDE DAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES" (2008) para os profissionais

da saúde, pensando na ação destes junto à prevenção de violências e promoção da cultura de

paz, na qual é entendido que a...

"aceitação social da violência contra crianças e

adolescentes pode ser utilizada como justificativa de

―educar‖. Essas violências são manifestadas como

castigo físico, humilhação, intimidação e assédio

sexual, especialmente quando não produzem danos

físicos, visíveis e duradouros."

Abramovay (2004), em parceria com a UNESCO, realizou uma pesquisa sobre

Juventude e Sexualidade, abordando extensivamente os modos de identificar as vivências, no

âmbito escolar, como foco as percepções / representações sobre as questões relacionadas à

sexualidade, em várias capitais do Brasil.

Desta pesquisa podemos expor alguns resultados referentes à Manaus, como a

idade média da primeira relação sexual indicada pelos estudantes, as meninas são de (15,1)

equiparando ao restante das 13 capitais estudadas, atinge a menor idade em quase paralelo

com São Paulo e Rio de Janeiro, já os meninos (13,9), também é uma das menores médias,

equiparando a Cuiabá e Salvador.

Quanto à proporção de membros do corpo técnico-pedagógico questionado

pelos estudantes sobre DSTs, Manaus se apresenta como uma das capitais, em que os técnicos

mais foram questionados com 48,6%.

135

―A gente encontra muitas crianças já doentes, com

doença sexualmente transmissível. Principalmente na

faixa de 12, 10 a 14anos que é a gente atende aqui, na

faixa de adolescentes. Pré-adolescentes! Eu estranho,

mas normalmente os pais sabem, é raro os pais que se

assustam, Ah! Não sabia! Porque uma criança até

14anos, o que eu entendo pela lei, mesmo que ela

deixou acontecer, ela não tem ainda poder pra isso. O

agressor, mesmo que foi permitido, a criança

permissiva, vamos dizer, a criança não tem, não tem

por lei poder pra isso, isso é tido como um estupro

também. Mesmo que ela disse: eu quero, eu namorei,

ele é meu namorado, que acontece isso, é com o meu

namorado!‖ ( Klayton.)

Apesar dos estudantes cada vez mais exercerem a sua cidadania e quererem

saber sobre comportamentos saudáveis relacionados a sua sexualidade, nesta pesquisa de

Abramovay (2004), na proporção de pais de estudantes do ensino fundamental e médio, por

sexo, segundo conhecimento suficiente sobre DSTˈs, nas capitais pesquisadas, considerando

apenas as respostas afirmativas, Manaus aparece com 57,5 (masculino) e 57,9 (feminino)

como um dos mais baixos níveis de conhecimento sobre DSTˈs correlacionado as outras

capitais. Com isso a autora entende que o desconhecimento por parte dos pais sobre os temas

que atravessam a sexualidade, pode se apresentar como sendo um empecilho no diálogo com

os filhos.

Citando outros tipos de maus-tratos, a Síndrome do Bebê Sacudido e de

Müchessem por Procuração não apareceram nem na definição nem em exemplos nos

depoimentos dos profissionais.

Foi possível verificar qual a incidência tipológica no local pesquisado a partir

da análise dos dados estatísticos, dos registros de casos de maus-tratos a criança e

adolescentes, notificados pelo serviço social do hospital, em 2008.

136

O serviço segue a tipologia mais conhecida e utilizada como base dos

programas do governo federal, instituído nas fichas de notificação padronizada, para os

bancos de dados. Que investigam a violência física, sexual, psicológica, negligência e

abandono.

Ao todo foram 54 casos notificados no HPSC-ZO no ano de 2008, sendo

destes:

 12 registros de maus-tratos físicos com as seguintes características na sua maioria:

traumatismo craniano por espancamento, contusão em face, quedas de lugares

elevados, agressão física, perfuro cortante, intoxicação, queimaduras e hematomas;

 2 registros de violência psicológica, associados aos casos de maus-tratos físicos, sendo

a mãe a figura agressora. Uma tentativa de suicídio associada à violência sexual.

 6 registros durante o ano de violência sexual, sendo três de atentado violento ao pudor

e três de estupro.

 14 registros de evasão, 17 relacionados à negligência e três de abandono por parte da

mãe, sendo apenas um relatado como sendo a mãe usuária de drogas.

Se o trabalho interdisciplinar existisse efetivamente ele refletiria no

desenvolvimento, de forma otimizada, na construção de serviços para atender cada uma desta

diversidade tipológica dos maus-tratos, pois ter para onde encaminhar os casos de maus-

tratos, tão diversos e saber se conduzir diante deste universo é uma urgência na saúde.

Agregar tipos de maus-tratos mais freqüentes em determinadas regiões da cidade e criar

serviços especializados para dar conta deste real pode ser um começo de estratégia pra

minimizar o sofrimento destas crianças violentadas.

137

5.2- Interação com o objeto individual e grupal: possíveis significados

individuais e em equipe das interações, conflitos, dificuldades encontrados

nestes fazeres.

―O senhor escute meu coração, pegue no meu pulso, o

senhor avista os meus cabelos brancos. Viver! Não é? É

muito perigoso! Porque ainda não se sabe. Porque

aprender a viver é que é o viver mesmo! O sertão me

produz, depois me engoliu, depois me cuspiu do quente da

boca... O senhor crê minha narração?‖.

Guimarães Rosa-Grande sertão: veredas.

Cada vez mais os profissionais da saúde têm se deparado com a realidade dos maus-

tratos nos espaços públicos, devido aos elevados índices epidemiológicos. Atentos ou não

para esse real, todos têm sido convidados a reagir diante dos protocolos do governo para os

maus-tratos, mas, como tem sido a interação desses profissionais com esse objeto? Quais os

níveis de comprometimento com esse real? Quais os efeitos dessas interações para o cotidiano

destes? Quais as concepções creditadas na sua atuação e o desenvolvimento alcançado com na

construção dos saberes com este real? Segundo Oliveira (2002):

"Os profissionais de saúde, em especial os que estão

nos serviços públicos, devem estar preparados para

essa realidade crua e cruel que atinge as nossas

crianças e adolescentes no Brasil. Oliveira (2002,p.

137-140).

No âmbito da saúde coletiva, Reichenheim, et.al. (1999, p. 109-21) desenha um

movimento guia para as equipes de saúde que atendem a esta demanda através do Modelo

Esquemático para atender a violência intra-familiar, apontando que os profissionais devem

estar atentos aos fatores desencadeantes deste tipo de maus-tratos a partir de eventos

sentinelas e mobilizadores de suspeita.

Esses eventos têm uma conotação preventiva e podem desencadear diagnóstico

diferencial dos maus-tratos às crianças e adolescentes, a partir da confirmação no diagnóstico

clínico, para, então, partir para um planejamento de ação de enfrentamento e tratamento.

138

Todavia, nem sempre acontece o monitoramento das ações desencadeadas pelos profissionais

da equipe de saúde, porém, preconiza os protocolos que haja uma supervisão por parte dos

profissionais inclusive na averiguação de possíveis reincidências, em qualquer processo

interativo profissional-cliente.

Os níveis de interações possíveis na atuação destes profissionais vão desde a

prevenção, como a terapêutica e a pesquisa, quanto às medidas preventivas. Harrington e

Dubowitz 1993 e Ferreira e col. 1999 encontraram três níveis preventivos: nível primário,

secundário e terciário. No nível primário da prevenção, caberá aos profissionais informar

sobre os maus-tratos, orientar quanto a comportamentos violentos e as alternativas para uma

relação familiar mais saudável, falar sobre os cuidados com as crianças e o adolescentes, de

modo a respeitar o seu período de vida e favorecer o desenvolvimento das habilidades

individuais.

O segundo nível da prevenção dá-se a partir da identificação precoce de crianças em

―situação de risco‖, impedindo que atos de violência aconteçam e/ ou se repitam. As ações

desenvolvidas devem incidir sobre situações de maus-tratos já existentes. O nível terciário da

prevenção tem como objetivo o acompanhamento integral da vítima e do agressor. As suas

ações devem priorizar o imediato encaminhamento da criança/adolescente ao serviço,

psicológico e jurídico social, o que pode diminuir as seqüelas da violência no cotidiano da

criança e dos adolescentes. Deve também desenvolver ações que visem à responsabilização e

à assistência do agressor, contribuindo para quebrar o ciclo de impunidade e,

conseqüentemente, o ciclo da violência contra a criança e o adolescente.

―Assim, as funções-chave do setor da saúde no

sistema de proteção à criança são: identificar e

notificar casos suspeitos; implementar serviços para

diagnóstico e tratamento; interagir com agências de

proteção; atender às demandas judiciais; fornecer

informações aos pais sobre necessidades, cuidados e

tratamento de seus filhos; identificar e prover suporte

139

para famílias de risco para maus-tratos; desenvolver

e conduzir programas de prevenção primária;

providenciar treinamentos e participar de equipe

multidisciplinares‖.(FERREIRA, 2005).

Portanto, nesta categoria, estaremos analisando as estratégias apresentadas pelos

profissionais de saúde do HPSC-ZO na relação com as demandas de maus-tratos e os tipos de

manejos identificados na suspeita /confirmação dos casos e barreiras enfrentadas para cumprir

com os protocolos já estipulados pelo governo.

O percurso dos maus-tratos na unidade de saúde HPSC-ZO é outra subcategoria

desenvolvida dentro da interação com esse objeto neste capítulo junto com os possíveis

encaminhamentos e monitoramentos da unidade aos casos já identificados e atendidos.

5.2.1- Estratégias apresentadas na identificação e manejo dos casos

A identificação ou o diagnóstico dos maus-tratos infanto-juvenil tem sido guiado por

indícios, muitas vezes fronterísticos, encontrados no diagnóstico e ou na anamnese do

paciente, junto a seus familiares, e são primordiais para o desembaraço dos casos em questão.

Os autores Pires e Miyasaki (2005, p. 42-9), Santoro (2002, p. 279-83), Marcelli e Cohen

(2009, p.416 -38), dentre outros, apontam vários possíveis indícios de maus-tratos, divididos

em sintomas físicos, transtorno do comportamento afetivos e sociais, sendo que alguns

destes, também, foram encontrados nos discursos dos profissionais de saúde entrevistados.

São eles:

Indícios visíveis e físicos:

1. Lesões dermatológicas: presença de lesões como equimoses, lacerações, hematomas

(subdurais), fraturas, queimaduras, arranhões, marcas de amarras e mordeduras;

2. Lesões em vários estágios de cicatrização ou cura;

140

3. Criança/adolescente em situação de higiene precária;

4. Estado geral pode estar comprometido: (hipotrofia, atraso estaturo-ponderal);

Indícios Dedutíveis pelos Profissionais:

5. Lesões que não se justificam pelo tipo de acidente relatado e incompatível com a idade

da criança/adolescente;

6. Lesões em áreas não comuns de acidentes e quase sempre cobertas, como genitália e

nádegas;

7. Discrepância nos fatos, na cronologia ou na seqüência do evento;

8. Ocorrência dos ―acidentes‖ em horários impróprios, como entre 24h e 6h, horário

habitualmente de sono;

9. Presença de sintomas similares em irmãos.

10. Melhoria rápida e "inexplicável" durante a hospitalização ou separação dos pais;

11. Doenças sexualmente transmissíveis (DST);

12. Transtornos psicossomáticos;

Indícios no comportamento dos familiares / acompanhante:

13. Atitude de indiferença, por parte dos genitores, diante da gravidade dos ferimentos;

14. "Conformidade‖ dos pais;

15. Relutância dos pais em fornecer dados sobre o ocorrido ou, se o fazem, apresentam

dados contraditórios;

16. Visita a vários hospitais e médicos diferentes;

17. Demora em procurar atendimento médico;

18. Histórias sociais geralmente inconsistentes, podendo haver problemas financeiros, uso

de drogas e álcool, perversões, problemas emocionais;

Indícios no comportamento da criança /adolescentes:

19. Excessivamente medrosas;

20. Distúrbios do sono como: pesadelos e terrores noturnos, sono excessivo/ falta;

21. Comportamentos reacionais como: instabilidade emocional, agitação e agressividade;

141

22. Desvalorização e perda da auto-estima e culpa desproporcional e infundada;

23. Estados depressivos de todos os níveis:

24. Vigilância Glacial (Kempé, 1978), crianças com atenções ansiosas, vasculhando o

ambiente na busca de qualquer ameaça, ou se antecipar ao desejo do outro;

25. Falta de reserva surpreendente: dirigem com extrema facilidade a estranhos, não

parecem se inquietar com a ausência dos pais, essa familiaridade pode ser uma

demonstração de distorção profunda da relação com os pais;

26. Crianças que não conseguem permanecer no leito da enfermaria, percorrendo todo o

território do hospital sozinho, e abordando as pessoas no hospital;

27. Dificuldades escolares;

28. Isolamento social;

Devido necessidade de constatação de que esses indícios sejam de fato associados

aos maus-tratos, e que podem existir na dinâmica familiar fatores desencadeantes de agressão

como o caso de uso de álcool e drogas por parte dos responsáveis, é sempre importante a

realização de um diagnóstico diferencial por parte de profissionais capacitados para identificar

os possíveis maus-tratos, pois esses quadros podem ser confundidos com outras doenças

orgânicas, como anomalias dermatológicas, infecções de pele, traumas acidentais, problemas

neurológicos e síndromes hemorrágicas.

As estratégias na identificação e manejo dos casos de maus-tratos relatados pelos

profissionais de saúde entrevistados foram inúmeras, podemos identificar desde um processo

de negação da existência da demanda respaldada por uma postura tecnicista na abordagem

com os pacientes até a exaustão na tentativa de colher informações para a possível

comprovação dos casos.

O aparente descompromisso com o real dos maus-tratos, que muitas vezes é

apontado na literatura como negligência por parte dos profissionais, pode ter uma conotação

mais aprofundada, considerando que esse profissional pode estar cumprindo com a sua

142

obrigação profissional desintegrado da equipe de saúde a que pertence, por fazer uma leitura

da sua função como sendo apenas técnica e desarticulada das demais ou por uma alienação

social dos conteúdos indutores de sofrimento, o que expressa ruídos comunicacionais.

A comunicação entre os integrantes das equipes de profissionais de saúde, muitas

vezes, tende a ficar prejudicada pela grande rotatividade de profissionais no setor em esquema

de plantão, pelas posturas de esquiva de alguns profissionais diante dos maus-tratos e pela

própria dificuldade pessoal do profissional nas suas relações intersubjetivas com a instituição.

"Essas crianças quando entram no hospital, elas

passam pelo setor da triagem, elas passam, pelo

serviço social, eles tem uma informação que a gente

às vezes não tem essa informação e que às vezes a

gente não tem muito tempo pra ter essa informação, a

gente trabalha mais em cima do quadro da criança.

Mas na maioria das vezes a gente não sabe o que

aconteceu com ela. Mas realmente a gente tem

ciência de que tem muita criança que a gente trata

que, na verdade até porque parece que eles omitem a

família tenta omitir isso, a informação que a gente

tem do pessoal lá da frente tentam omitir, falam que

aconteceu um acidente, não informam isso" (Bebê da

Pampulha).

Nos casos de maus-tratos infantis, a identificação quase nunca é espontânea por parte

de quem foi agredido e muito menos dos familiares ou acompanhantes, que quase sempre dão

um jeito de camuflar o ocorrido, mascará-lo como acidental ou o desconhecimento da maioria

das agressões vividas pelas crianças e adolescentes. Ficando a critério da equipe de saúde,

buscar esses conteúdos hipotéticos, mesmo que estes possam desenhar possíveis indicadores

de maus-tratos, como necessidade de averiguação e, principalmente, da importância dada aos

achados no decorrer do tratamento na unidade de saúde referida.

143

"Quando eles vêm, eles omitem alguma coisa e não...

Quando chega à mão do médico, quando chega ao

consultório que o médico vai fazer o seu atendimento,

às vezes a família nega, informa outra coisa, vamos

dizer um acidente, alguma coisa assim, se não tiver

uma investigação profunda, jamais ai chegar a uma

conclusão de que aquilo foi um espancamento,

alguma coisa assim, relacionada ao convívio

familiar". (Pixote).

Diante disto, foram encontradas diversas estratégias na abordagem e possíveis

indicadores, nos discursos analisados:

 Histórias diferentes e distorcidas dos acompanhantes da criança, que não condizem

com o quadro apresentado.

"Chegam crianças aqui, tem fraturas de queda e tem

fraturas que a gente vê que não foi provocada por

queda, uma fratura tipo torção, a gente questiona, a

gente começa a indagar como é que foi? A família

chega mentindo, muitas vezes a gente começa a

indagar da criança, calada, não quer falar, mas a

gente com jeitinho vai perguntando e a criança diz: a

mamãe me bateu!" (Elisabeth).

 Contradição no discurso apresentado e emoção expressada pelo acompanhante da

criança.

"Quando a gente recebe, a gente começa a perceber

desde a conversa, a conversa diferente, quando uma

mãe chega desesperada, não solta uma lágrima, a

gente conhece o desespero, mas uma pessoa fria(...)"

(Elizabeth).

 Durante os procedimentos a criança e o adolescente se comportam de forma

agressiva, não cooperativa, desconfiada. Não se consegue quase diálogo com a

criança.

144

"Parece que ela não entende nada, ela não

consegue uma empatia com você de maneira

nenhuma, ela grita é incrível como muda de uma pra

outra, um grupo reagir muito bem, claro, não peço

que uma criança de dois anos vá me entender, mas de

três a quatro anos em diante, o normal é que elas já

me entendam, e até eu estou suturando ali eu

converso, eu não posso nunca mentir pra a criança,

nunca mentir pra ela, uma das coisas no

relacionamento com o paciente com a criança é

nunca mentir pra ela,do momento que ela percebeu

que você falhou na verdade, cumpriu o que você

falou, ela passa a ser teu amigo agora outras, não

adianta, eu percebo que não tem conversa, elas não

acreditam em você em hipótese nenhuma, como se em

casa o pai não falasse a verdade nem a mãe pra ela,

entende? Uma forma de agredir a criança é não

respeitar a criança, então crianças desrespeitadas em

casa, eu acredito que como é que ela, como é que ela

vai acreditar nos pais?"(Klayton.)

 No caso de estupro é encaminhado para os profissionais como o cirurgião-

ginecologista que esteja no hospital no momento, para auxiliar na identificação da

violência, fazendo este uma averiguação do local da agressão para fundamentar

melhor diante das hipóteses.

"O pediatra pede ao cirurgião e ele avalia se for

estupro, realmente é detectado, ai eles fazem a

denúncia, e aí a gente fica sabendo, não tem como a

pessoa negar, muitas das vezes é o padrasto, a mãe

fica encobrindo, fica escondendo, fica negando, mas

aí sempre tem que a criança acaba que fala e aí

quando você já tem aquela certeza, porque você sabe

que a gente não pode fazer nada em cima de dúvida,

você já tem a certeza, porque o cirurgião já avaliou,

já viu que era, ou recente ou uma coisa já antiga,

porque muitas vezes a criança já tem sido estuprada a

muito tempo, pela mesma pessoa, está até uma coisa

casual. Então a gente tenta descobrir, o pediatra vai,

em cima daquele acompanhante, e acaba que no

fundo, depois de muitas enroladas, a gente consegue

145

descobrir que foi um irmão, ou é um padrasto, mas

ela não queria falar, porque tem medo de morrer, ela

foi ameaçada, ai vem toda uma história(...)" (Bebe da

Pampulha)

Uma estratégia bastante encontrada no discurso dos profissionais é a abordagem a

criança sem o familiar estar por perto e sempre com uma testemunha, como expressam:

"Chega uma criança, com um acompanhante com

uma história totalmente distorcida, é melhor você

pedir pro acompanhante sair e conversar com a

criança, e sempre acompanhada de outros

profissionais, nunca sozinha, pra não dizer que você

esta distorcendo a historia, como já aconteceu aqui,

caso de morte da criança" (Elisabeth).

"É coisa de eu passar no leito e a mãe, gritando com

a criança, ou então pegando a criança de forma que

eu vejo que está machucando a criança. Eu chego e

vou conversar com ela, vou explicar, e até falar pra

ela que se ela continua com esse tipo de agressão, a

gente pode evocar os direitos da criança, trazer o

conselho tutelar. Até denunciar isso aí, que a gente

não pode se omitir, e que nós temos que fazer. O que

nós estamos vendo aqui a criança, em primeiro lugar

é a criança, não é o pai não é a mãe, então a criança

está aqui nós temos o dever de defender essa criança,

e o pai também tem e a mãe, e se eles não estão

fazendo, o hospital tem que se colocar"(Isabela).

A literatura preconiza a discussão do caso por equipes multiprofissionais até a

confirmação ou dedução de fortes indícios de suspeita dos maus-tratos. Nesse caso o diálogo

interdisciplinar fortalece ao esclarecimento de dúvidas e possibilita a opção e tomadas de

decisão coletivas o que suaviza as incertezas e possíveis erros no diagnóstico (GOMES,

2002).

Quando se consegue trabalhar buscando a compreensão do diagnóstico diferencial e

com interdisciplinaridade, os arranjos do trabalho com o paciente passam a ser, quase sempre

146

de concordância coletiva, e se confirmada a suspeita. Esse mesmo coletivo, tende a se

comprometer diante do plano de ação que envolve agora ações de intersetorialidade para os

possíveis encaminhamentos, dependendo da gravidade e particularidades do caso em questão.

"Tipo assim, quando ela está com o acompanhante

que é o pai a mãe ou avó, se é por espancamento, ela

não fala se é por estupro ela não fala. Quando eles se

afastam, aí é que agente consegue colher alguma

coisa da criança, mas a partir do momento que o

acompanhante volta pro lado da criança ela já muda

totalmente a personalidade, e isso e questão mesmo

de experiência mesmo de prática de vida, dia a dia de

contato com a criança... ai a gente sabe que tem

alguma coisa errada e as vezes é passado pro

pediatra pra ele tentar ou pro cirurgião, dependendo

do médico que atendeu a criança, ela é passado pra

poder tentar descobrir o que aconteceu".(Bebê

HPSC-ZO).

É fato que os maus-tratos de qualidade íntima tendem a não ser identificados a partir

das rotinas investigativas do adoecimento realizadas pelas equipes de saúde, pois essas ações

têm sido calcadas no assistencialismo voltado para as práticas curativas basais, principalmente

na averiguação dos sinais e sintomas nos exames clínicos. Dentro dessa lógica, é possível se

verificar casos de agudeza dos maus-tratos, mas não os que ainda podem vir a se agravar no

futuro.

"Aqui o atendimento é muito rápido, a gente pouco

tem pra fazer uma pesquisa ou uma avaliação mais

contundente a respeito de um paciente, quando ele

chega, por exemplo, há uma suspeita, mas não uma

comprovação se aquilo aconteceu ou não, e quando

dessa forma ocorre e a gente faz o comunicado ao

conselho e são eles que acabam fiscalizando

aprofundando a pesquisa, essa avaliação, mas há

sempre essa suspeita quando ocorre, quando é uma

violência sexual é mais fácil porque você visualiza o

que está acontecendo e acaba direcionando pra esse

147

atentado, agora não se sabe quem foi como foi,

quando foi, a não ser quando há uma comprovação

imediata" (Eloá).

Dessa forma, os casos de caráter latente de maus-tratos, passam a ser perdidos e não

rastreados nessa abordagem de trabalho, podendo se tornar em muito mais trabalhosos no

vindouro para esses mesmos profissionais, que têm que se buscar com mais afinco ao paciente

a ser acolhido.

O acolhimento por parte dos profissionais de saúde faz toda a diferença, pois na

questão dos maus-tatos e, principalmente da violência sexual, é preciso que os profissionais

de saúde compreendam e se sensibilizem diante da demanda, como apontam Denov (2003) e

Dobke (2001), enfatizando a necessidade de se disponibilizar tranqüilidade para a criança e

não se expressar chocado diante do ocorrido, até que se diminuam os atos abusivos e pairem

as dúvidas sobre o relato da criança, pois, desta forma, a criança poderá perder a confiança no

profissional.

O comportamento dos profissionais entrevistados apresentou ser receptivo e

continente para os maus-tratos e com abertura suficiente de compreensão e sensibilidade para

lidar com este real. Esse comportamento laboral é conduzido pelo prisma da prevenção.

"O nosso pessoal vê uma criança dessa natureza,

parece gente mais humanizada, Sabe? Apesar de o

atendimento ser muito bom, mas eles se sentem mais

próximos daquela criança, acabam dando mais de

mãezona do que outra coisa, pra tentar tirar essa

criança daquele momento mais difícil, essas crianças

que já entendem, que já compreendem, tivemos um

caso de uma criança que passou a não suportar a

aproximação de alguém do sexo masculino, a gente

evitou isso no primeiro momento, pra que ela pudesse

vencer, porque pra ela estava sendo um choque por

ser muito recente, isso a gente deixou de fazer,

148

posteriormente foi que a gente conseguiu

aproximação dela, ela ficava chorando ou se tremia

toda vez que se aproximava alguém, quando era o

médico ele tinha que fazer o trabalho dele, e naquele

momento não tinha outro profissional pra inverter,

ele acabava tendo que faze, verificando, avaliando a

criança também, mas a gente percebia esse

afastamento dela, essa rejeição dela no início, então a

gente tinha e tentava não provocar aquilo naquela

criança, essa rejeição!" (Eloá)

O trabalho preventivo envolve a utilização das atividades de educação em saúde às

rotinas dos serviços de saúde, compreende a busca de uma atitude diante dos maus-tratos

psicológicos, negligência e físicos encontrados no dia a dia das enfermarias, quando os

profissionais de saúde se deparam com os conflitos intra-familiares expressos no cotidiano,

informando sobre serviços de atendimentos psicossociais, que visem amenizar o sofrimento

expresso nos conflitos anunciados.

"Ela melhora e obtém a alta, e tem as orientações pra

procurar um CAIC, assim, sempre que tem a alta eu

procuro mostrar pra mãe que a criança não saiu

curada, ela saiu melhorada, que ela tem que ter todo

um cuidado, até um cuidado pra que ela não retorne,

porque é muito desconfortável pra criança sair da sua

casa, da sua caminha, ou da sua rede e vim pra um

local estranho, com pessoas que entram e saem então

isso também é uma forma de violência se a mãe não

cuidar da criança, colocar num lugar onde ela não se

sinta bem. Eu sempre tento dizer isso e mostrar o lado

dela como mãe, ficar sentada numa cadeira

desconfortável sem dormir direito, também sendo

incomodada, que ela deve se incomodar, então tento

assim levantar essas questões na hora da alta, pra

que ela cuide bem da sua criança e cuida bem da sua

família" (Isabela).

Percebeu-se que as estratégias realizadas pelos profissionais entrevistados diante dos

maus-tratos, foram construídas em cima dos casos visíveis e se mostraram sub-eficaz: por

149

serem ainda insipiente a quantidade de ações preventivas e de promoção de saúde

encontradas, visando à mudança das condições e estilos de vida; por ainda não haver, na

maioria dos casos um diagnóstico precoce; pela maior dificuldade de viabilizar o

escoamento da demanda dos maus-tratos diagnosticados para serviços de acompanhamento e

tratamento, e por haver uma enorme carência destes serviços no município.

5.2.2- Os percursos dos casos na Unidade de Saúde:

Os maus-tratos dentro do HPSC-ZO percorrem uma trajetória conduzida por um

protocolo já existente para o atendimento, que consiste no reconhecimento dos maus-tratos

por qualquer profissional, que aciona o serviço de assistência social para dar continuidade do

caso. Este, junto com a equipe médica, providenciará os documentos necessários para a

notificação e o enviará via fax pra o conselho tutelar da Zona Oeste. Esse é o atalho mais

utilizado pela maioria dos discursos colhidos.

Porém, houve também aqueles que compreenderam a necessidade de fazer uma

marcação ombro a ombro para acompanhar o desenrolar dos fatos e que agregaram ou

tentaram agregar outros serviços, como o de psicologia, para já começar uma abordagem

diante da suspeita dos maus-tratos.

Quando o mau-trato é identificado pela equipe de enfermagem, esta sempre

comunica ao médico de plantão, que preenche a ficha de notificação do caso. Cabe lembrar

que nesse trajeto, a posição do profissional da medicina ainda é determinante na execução da

notificação, apesar da equipe de enfermagem ter uma maior (tempo /espaço) aproximação da

família e do paciente.

"Normalmente quando a enfermeira identifica esse

tipo de situação, a gente comunica o médico, aí

dependendo do ponto de vista médico ele preenche a

ficha que a gente tem na unidade, que é a ficha de

150

notificação a maus-tratos pra acionar o conselho

tutelar" (Sandro).

Os serviços de saúde são movidos por um sistema de notificação que é incorporado

pela rotina dos atendimentos, a equipe da instituição responsável pelos serviços preventivos,

assistenciais e educacionais, contudo, mesmo sendo um dever de qualquer cidadão a denúncia

diante da suspeita dos maus-tratos, duas categorias profissionais serão penalizadas caso não

cumpra com a responsabilidade da notificação: médicos e professores, criando então essa

necessidade das instituições de saúde e educação, criarem um protocolo para os seus sistemas

de notificação.

A fala da profissional da enfermagem reflete bem a rotina de notificação nas

unidades de saúde fica tendenciosa, pois cabe ao médico o veredicto final, ou seja, se não

houver concordância no diagnóstico diferencial, ou mesmo se nem houve a preocupação de se

buscar esse diagnóstico por parte do profissional, refletido na fala "dependendo do ponto de

vista médico ele preenche a ficha " dependendo, o caso pode não ter visibilidade, e o

profissional de enfermagem, ou outros profissionais da saúde que também interagem com o

paciente, podem sentir-se inibidos para insistir na suspeita dos maus-tratos.

Na maioria dos relatos, quanto ao quesito trajeto do caso no hospital, há a

fragmentação das informações e, portanto, não há quase acompanhamento dos casos por

parte dos profissionais que identificaram o caso.

"É passado pro serviço social, aí, daí em diante eu

não sei como é o acompanhamento porque já fica

como responsabilidade do serviço social, então a

gente identifica, aciona o médico, dependendo do

ponto de vista clínico, porque é o médico que tem que

preencher, e a gente encaminham pro serviço social,

e lá eles tomam providencia e solicitar a presença da

zona do conselho tutelar ou não sei como seria, e daí

151

dessas diretrizes em diante eu perco um pouco,

porque não é a minha área" (Andréa).

"Bom, nós sabemos que tem o serviço social que lida

com isso e o serviço de psicologia. Nós não temos

muito acesso a esses tipos, a gente não tem muito

acesso a família da criança, ainda mais nessa

unidade fechada que é a UTI, a gente pouco tem e o

contato que tem, é o horário da visita, que o pessoal

da família entra e a gente não tem na verdade, muito

contato. Eu sei que existe uma assistência tanto da

parte da assistência social, quanto da parte da

psicologia, mas nós mesmo não temos muito contato

com essa parte." (Bebê da Pampulha)

Os relatos supra citam as dificuldades do trabalho em equipe interdisciplinar

comprometem toda a assistência aos maus-tratos. Caberá aos gestores criar esforços para que

os serviços oferecidos visem cada vez mais o rompimento efetivo dos obstáculos

disciplinares, e que suas equipes de trabalho não representem uma colcha de retalhos, por

cada profissional executar estritamente o necessário nas suas zonas de conforto delimitado

pelos seus setores.

"Como eu te falei antes, é bem delicado pra gente,

porque a gente não pode abordar, diretamente a mãe,

quando chega na emergência que o médico avalia, e a

gente como enfermeira assistencial, a gente avalia

também, se a gente observou tipo espancamento, aí é

feito logo a denúncia pro conselho tutelar, e é

encaminhado logo as papeladas, e o médico

preenchem tudo e fica pro conselho tutelar fazer a

parte burocrática. E a nossa parte de assistência é

socorrer no que ele está precisando naquele

momento, tipo assim, se for um sangramento, as vezes

os espancamentos que chega aqui, a maioria que tem

sangramento, é preciso levar ao centro cirúrgico, em

caráter de urgência, e daí pra frente é questão de UTI

e recuperação. Mas aí a parte burocrática fica

mesmo pra o conselho tutelar e os órgãos

152

competentes, depois da denúncia médica por escrito.

Mas pra gente chegar diretamente ao pai e a mãe pra

questionar, brigar, não. É mais a parte de um

interrogatório, que é feito. Que o próprio médico faz

primeiramente, e a gente é a parte de assistência

mesmo de enfermagem, e a indignação." (Sandro)

É unânime na análise de todas as falas dos informantes a necessidade de mais

profissionais da saúde mental na instituição, por haver só um profissional dessa especialidade

e em contrato temporário e que realiza só um turno na unidade, ficando os demais turnos

descobertos. Em todas as falas dos profissionais há a expressão de carência deste técnico para

auxiliar no diagnóstico diferencial dos maus-tratos, além da falta de suporte e de apoio aos

familiares das crianças internadas.

"E assim, o serviço social é um grande aliado nessa

parte, porque a gente só tem um psicólogo na

unidade, então às vezes o tumulto ta tão grande que a

enfermagem, perde o elo com assim a psicologia, às

vezes a gente encaminha pra eles, mas aí a gente não

tem aquele retorno, de psicólogo com enfermeiro, a

gente passa pra cada um pra seus papeis, a

enfermeiro identificou, o médico assinou o óbito, a

assistência social encaminhou pro conselho tutelar, e

assim, eu não sei como ficou a situação dessa mãe, se

ela perdeu os direitos dos filhos, se esse pai (avô) foi

penalizado de alguma forma, pela justiça, porque eu

acho que o conselho tutelar, deve ter sido atuante,

independente de ela ter prestado queixa ou não,

porque ela era conivente, porque ela tinha que

trabalhar pra sustentar, mas era o preço que ela tinha

que pagar e no caso a criança pagou com o preço da

própria vida." (Sandro)

Ainda que nem fosse cogitado, talvez por desconhecimento, do valoroso trabalho do

psicólogo organizacional para trabalhar com as equipes de saúde que atendem aos maus-tratos

e outras demandas de saúde do trabalhador no hospital. Logo, faz-se esplanada a carência do

profissional de saúde mental / psicologia em uma unidade de saúde da criança e do

153

adolescente para compor com a equipe multiprofissional e contribuir nos diferentes níveis de

prevenção aos maus-tratos é inegável.

Para te falar a verdade, nós temos um psicólogo, mas

eu não sei se ele consegue, porque é um só. Você

sabe que não dá, ele é do hospital todo, aí você sabe

que tem aqueles pacientes da UTI, que já precisam de

um acompanhamento, ele faz alguns

acompanhamentos com algumas mães, mas não tem

aquele trabalho assim, direto que eu saiba não,

deveria, mas eu acho até assim, se tivesse mais

profissionais, porque psicologia a gente não pode

chegar o menino a mãe e blá, blá, blá, blá, é toda

uma conversa, que tem que ter deixar ela se soltar,

falar é meio complicado, isso aqui não tem não.

(Bebê da Zona Oeste)

A fala da assistente social denuncia a total fragmentação dos serviços aos maus-

tratos, talvez pelo desconhecimento de que os maus-tratos nem sempre são evidenciados pelos

familiares e o despreparo da equipe em descobrir casos invisíveis com indícios de maus-tratos

encobertos, e a crença nos poucos serviços já criados para o atendimento ao maltratado, como

se só fato de encaminhar fosse suprir a demanda dos maus-tratos, sem considerar que muitos

destes serviços estão lotados e não se encontra espaço para acolher e tratar esse real.

"A família chega, informa que a criança é vitima, de

alguma agressão física ou sexual. Essa criança é

atendida, na recepção, é passada pro profissional

médico atender, o médico ao atender e constatar essa

situação, ele encaminha, faz rotina. Se for física ele

faz a notificação, passa pra gente e a gente

encaminha a notificação pro conselho tutelar. O

conselho tutelar faz a parte deles fazendo a denúncia

pra delegacia, quando é abuso sexual, o médico

também atende, faz a notificação passa pra nós, a

gente passa também por fax a notificação pro

conselho tutelar, e geralmente essas crianças que são

abusadas são encaminhadas pro SAVAS, o SAVAS

aqui na zona oeste funciona aqui na maternidade

154

Moura Tapajós, e lá tem toda uma equipe que atende

essa criança que faz esse acompanhamento, o médico,

o assistente social, o psicólogo, que faz o atendimento

dessas crianças que são abusadas sexualmente".

(Pixote)

Enfatiza-se, então, que todo profissional de saúde, diante da postura ética, ao

informar a família da notificação do caso ao Conselho Tutelar, deverá explicitar os motivos e

explicar as necessidades de tal procedimento, quase sempre o acompanhante da vítima dos

maus-tratos necessitará de um suporte profissional, de preferência da saúde mental, pois esses

momentos são de muita tensão e pois nem sempre a família entende que seus excessos com a

criança /adolescentes são pertinentes. Esse apoio poderá ser para o próprio agressor, como

também, para lidar com o agressor.

Toda a maneira de esclarecimento para a família das necessidades da notificação terá

que se dar de modo que este seja firme, sincero e, ao mesmo tempo, com abertura para o

diálogo, para que esta mesma família não venha a perder o vínculo com a instituição de saúde

(SBP 2000).

5.2.3- Barreiras enfrentadas no manejo dos casos:

As dificuldades encontradas pelos profissionais de saúde passam pelas dimensões:

individual, coletiva, intra-institucional e interinstitucional.

No âmbito das dificuldades individuais na condução dos casos atendidos, as

inquietações subjetivas que este fenômeno suscita, como: empatia com os familiares e com as

vítimas, sentimentos hostis diante do agressor, não dominação dos impulsos diante dos

inquéritos na tentativa da apuração dos fatos e busca de justiça.

155

"Não ficamos com medo, nem nervosos, dele levar

aquilo assim, mas ele tentou nos intimidar, no

sofrimento dele, por que eu acho que ele estava

sofrendo muito com aquilo, então não foi uma coisa

assim de a gente pensar que ia pegar que ia matar

que ia processar, nem nada, no sofrimento dele ele

achou que dizendo aquilo, negando, negando,

negando. Aquilo, aquela negação ele queria que nós

negássemos também, que a criança não tinha tido

aquele problema, que era um atendimento de rotina,

sabe? Uma gripe, alguma coisa assim, ele queria que

nós disséssemos, mas nós não podíamos" (Isabela).

A sub-notificação, assim como a própria dificuldade de se diagnosticar os casos,

ocorre devido a diversos fatores, como apontam os vários autores envolvidos com o tema

(GONÇALVES e col., 1999; MARMO e col., 1999; REICHENHEIM e col., 1999;

PRESSEL, 2000; SBP, 2001; Brasil, 2001; Brasil, 2002; GOMES e col., 2002a;

GONÇALVES e FERREIRA, 2002; Assis e DESLANDES, 2004; MOURA E

REICHENHEIM, 2005; PIRES; MIYASAKI, 2005; PIRES e col., 2005; DESLANDES,

1999; VASCONCELOS E SOUZA, 2006).

Dentre esses fatores, temos de ordem individual: o medo da represália e do

desenrolar dos casos que podem gerar riscos e vulnerabilidade para os profissionais, diante da

notificação e suas implicações legais.

"Ele podia processar, porque o que nós podíamos

fazer era levar o prontuário da criança, levar os

profissionais envolvidos e infelizmente tinha

acontecido, ele gostasse ou não. Víamos o lado dele,

Tínhamos a compreensão, sabíamos do susto que ele

tinha tomado, mas era ocorrido, e que ele ficasse a

vontade pra questionar, qualquer situação que ele

tinha o direito. E nós também teríamos o direito de

colocar se fossemos chamados, não deu em nada. Não

deu em nada, em questão o pai contra o hospital, ou

contra os profissionais." (Isabela).

156

Na dimensão coletiva destas várias barreiras e obstáculos enfrentados pelos

profissionais de saúde no manejo dos casos de maus-tratos está nas ações das equipes de

saúde multiprofissional, se tem uma conotação de agrupamento dos seus integrantes e as suas

ações são justapostas. Já nas equipes interdisciplinares, como prevê os trabalhos com os

maus-tratos, a equipe atinge uma postura de integração, buscando articular sua ação em

grande interação dos seus agentes.

Caracteriza-se, portanto, numa opção de co-propriedade, de intercâmbio, podendo-se

atingir o grau de incorporação dos resultados de uma especialidade por outras, com

empréstimos mútuos de instrumentos e técnicas metodológicas, com a integração real das

disciplinas.

Na prática, para se ter realmente um trabalho interdisciplinar, é preciso buscar uma

abertura para o pluralismo, ou seja, uma abertura para a diferença de opinião e decisão, um

respeito às posições divergentes, como possibilidade de acréscimo de saberes, e advertência

dos limites de nossas atuações e a constatação da própria incoerência ou incompletude. A

abertura para o pluralismo passa longe de ser a conciliação de pontos de vista teóricos e éticos

inconciliáveis.

A maturidade grupal encontrada no trabalho das equipes interdisciplinares

compreende um coletivo que busca cotidianamente desenvolver a sua completude e a atitude

colaborativa, visando a integração de suas ações, e que seus envolvidos assumam a co-

responsabilidade, no desenvolvimento dos planos de ações caso a caso, construindo

conjuntamente os objetivos e os resultados almejados. Desta forma, o encaminhamento dentro

da equipe de saúde é visto na perspectiva de inclusão do companheiro de trabalho, procurando

parceria na responsabilidade e execução dos planos de ação para atender aos maus-tratos.

As dificuldades do âmbito intra-institucional que mais apareceu e já foram

anunciadas nos capítulos anteriores, como a carência de profissionais da área de saúde mental

157

e incongruência do trabalho em equipe multiprofissional, onde os profissionais de diferentes

áreas atuando conjuntamente e a articulação destes trabalhos especializados não estão

problematizados.

"É mais aquela história tem uma mãe que está

estressada, isso aqui e aquilo outro, e a gente

consegue passar e que o psicólogo venha. Ai o

pediatra pede que o psicólogo venha, e vem e

conversa, mas são casos assim, bem como é que se diz

a palavra, alguns e outros casos, não aquele

trabalho, como você quer saber de acompanhamento.

Eu nem sei assim se tem um encaminhamento, de uma

mãe dessas pra um serviço assim, acredito que não

tem!" (Bebê da Zona Oeste).

A equipe multiprofissional entrevistada aponta também outras barreiras encontradas,

como a falta de fluxo e rotinas definidas no atendimento, a necessidade de rapidez no

atendimento da urgência e emergência refletindo na impessoalidade nos atendimentos

emergenciais, dificultando as relações: profissional/ paciente / família em contraponto da

problemática dos maus-tratos demandando ações mais cautelosas e investigativas

(DESLANDES, 1990). Bem como uma capacitação de modo a dar subsídios para os

profissionais conseguirem abordar a família ou o acompanhante na busca investigativa.

"Olha, é uma situação muito delicada, eu vejo às

vezes você tem que pensar bastante pra poder

abordar, porque a mãe ou o pai que esta

acompanhando a criança, elas negam o envolvimento

delas com essa situação, e fica muito difícil você

chegar e afirmar. Olha, realmente houve, quem foi, e

isso, a gente tem que ter meios. E uma forma pra

aborda, e às vezes a gente não tem, esse meio e essa

forma. E a gente procura da melhor maneira possível,

tentar conseguir alguma coisa a respeito daquela

situação, [...] Essa é a dificuldade. Que a gente sente

aqui em abordar. Porque às vezes elas querem omitir"

(Pixote).

158

E por último os domínio do inter-institucional, a barreira quase que intransponível

aparece como sendo a principal, nos discursos dos profissionais de saúde, é a não articulação

interinstitucional, prejudicando a continuidade dos trabalhos, todo envolvimento subjetivo e

intersubjetivo dos profissionais no tempo da internação fica alienado e este perde a

oportunidade de acompanhar os andamentos do caso...

"Uma dificuldade principal é você não consegui ter

um retorno, que na maioria das vezes a gente fica sem

saber o que aconteceu com aquela criança, o mais

triste é você não saber, se alguém foi preso, se

alguém está pagando por aquilo, se a criança foi

tirada daquela família, se esta num lar, porque você

fica assim, ai meu deus do céu, aquela criança

apanha todo dia, ai, como é que aquela criança vive?

Se foi feito alguma coisa, isso ai a gente não tem,

então eu acho que uma das dificuldades maior de

trabalhar com esse processo de maus-tratos, de você

não saber o fim daquela criança, pra onde ela foi, a

onde ela está, se ela está naquela mesma família,

passando por aquelas mesmas coisas, a gente vê

criança aqui, que chega aqui, pai e mãe são

drogados, e a criança ta lá! Ai chega aqui desnutrido,

que não come. Sabe Deus como é que vive, e a gente

não sabe, não tem um feadback de a gente saber o

que é que aconteceu? Porque a gente só sabe que

toda documentação foi passada, mas ninguém sabe o

que aconteceu e o que fizeram." (Bebê da Zona Oeste)

E muitas vezes restando-lhes a descrença na efetivação e eficácia de suas próprias

ações...

"As dificuldades são muitas, porque você depois que

denuncia pro conselho, pra delegacia, você não sabe

que rumo aquela história vai tomar, na maioria das

vezes 99% das vezes entregam de volta pra aquele

lugar de onde ela está sendo maltratada, não tem

como a gente tentar tirar isso aí, a maior barreira é

isso, é ela ser devolvida pro lugar onde ela está sendo

maltratada."(Elizabeth)

159

Também apareceu nas falas analisadas a dificuldade de uma ação mais efetiva e de

base com as famílias, os maus-tratos como demanda do trabalho das Unidades Básicas de

Saúde, e a desarticulação dos trabalhos no mesmo território da Zona Oeste em Manaus.

"... é aquela criança que não está bem

alimentada, que está desnutrida, a mãe utiliza muito a

isso é pela falta da informação mesmo, a instituição

de saúde, também elas falham muito nesse ponto, é

preciso a presença mais constante ao lado dessas

pessoas, que as casinhas que se cita muito, que ainda

estão devendo muito trabalho de saúde pública

mesmo. A pessoa não fala, não dá informações, pra

gente então fica complicado a gente determinar, quem

e como foi feito." (Eloá)

A carência do trabalho em rede intersetorial e interinstitucional como foi trabalhado

nos capítulos anteriores, apresentou como um horizonte a ser desbravado no discurso dos

profissionais e que envolvem os setores já conhecidos, como educação, saúde, justiça,

segurança, cultura e trabalho.

O trabalho em rede alimenta saberes próprios do viver coletivo, pois agrega

conhecimentos subjetivos de como compreender e intervir no processo da rede,

principalmente nas questões de exclusão social. Para tanto é preciso investir em uma

construção de novas modalidades de intervenção, como preconiza o ECA, se fundamentando

na doutrina da Proteção Integral.

É necessário desenhar a perspectiva da rede social como possibilidade de utilizar no

trabalho cotidiano de análise, engenhar compartilhadamente e sistematicamente as ações

diante dos maus-tratos. A teia que vai se formando, é vista como espaços de potencialidades

de ações de afetividade e novas reconstituições, são campos fecundos de ações e trabalho

social.

As instituições, por sua vez, são: ONGs, mídia, partidos políticos, associações de

classe, associações de base, Igreja, empresariado, movimentos sociais, grupos de apoio,

160

escolas e universidades, Conselho Tutelar, Vara da Infância e Juventude, Delegacia de

Proteção à Criança e ao Adolescente, Delegacia da Mulher, Vara da Família, Ministério

Público, além das instituições de saúde (posto de saúde, hospital), mas o trabalho em rede

quase não acontece.

"E a gente faz a nossa parte de orientação, de

encaminhamento e esclarecimento, as pessoas que

querem levar a frente essa situação. Eu vejo o

seguinte, dentro da nossa possibilidade, eu acho que

a gente faz o atendimento correto! Porque ele ao

chegar aqui, a gente procura dar, o melhor que o

pronto socorro oferece que é o atendimento, é

médico, o atendimento psicológico, se o psicólogo

estiver aqui. E a gente dá o encaminhamento."

(Pixote)

Outro obstáculo a ser ainda mais bem pesquisado são os monitoramentos dos casos

pelo setor da saúde, pois como a rede tem ações bastante fragmentadas o monitoramento dos

casos tende a não acontecer também.

"O monitoramento disso, quem faz? Normalmente

não somos nós quando ela tem alta daqui, ela não

volta mais pra cá. Algumas crianças quando a gente

pede pro pai pra trazer, pra fazer esse

monitoramento, não temos esse acompanhamento, eu

acho que quem pode responder isso pra você é o

assistente social, é ele quem marca as consultas, é ele

quem faz a seqüencia disso aí." (Klayton)

Quando abordado o profissional do serviço social...

"Existe algum monitoramento? Não, eu desconheço.

Pelo pronto socorro eu desconheço." (Pixote)

"Eu tenho tentado enquanto assistência social entrar

em contato com os órgãos. Conselho tutelar, lá com a

SEMSA. Pra poder vê se a gente é trás de volta a

criança e dá a oportunidade dela fazer esse

tratamento e não ter seqüelas, não ter e até uma coisa

161

mais prática, a de chegar até se não tiver o

tratamento adequado e a mãe se conscientizar de que

tem pessoas, tem órgãos atentos à situação da

criança então eu não deixo isso aí passar em branco".

(Isabela).

Os autores Garbarino (1988) e Santos (1991) nos orientam para a idéia central

de continuarmos insistindo no monitoramento dos casos como ação fundamental no âmbito

preventivo, que é a reincidida dos maus-tratos, caso não haja uma ação que interrompa a sua

dinâmica, ou mesmo com o restante das crianças que estão em contato ou em convívio com o

agressor.

"Atualmente, ainda se observa uma real dificuldade

de trabalho conjunto e retroalimentado entre

organizações (setor judiciário, conselhos tutelares,

organizações não-governamentais, etc). A divulgação

e integração das atividades realizadas, o retorno de

informações sobre o andamento dos casos e a

especificação de ações, evitando a sobreposição de

serviços, ainda são metas a serem atingidas. Vale

ressaltar a insuficiência de programas de avaliação

dos processos implementados, alicerce fundamental

para o aumento da efetividade das ações realizadas"

(REICHENHEIM,M. E et.au; 1999, p. 109-21).

A assistência social na unidade de saúde acaba por ficar na articulação das

ações intersetorias e interinstitucionais, quando há efetivamente o trabalho em rede, e

andamentos dos casos pelos outros setores ficam sabidos também da morosidade do

andamento dos casos e a utópica proteção integral a criança e adolescentes nos casos de

notificação compulsória.

É nesse grande hiato entre o diagnóstico e o processo de responsabilização do

agressor, o tratamento psicossocial precário das vítimas o seu apoio jurídico insuficiente, que

162

aqui em Manaus o risco e a vulnerabilidade destas crianças e adolescentes se acentuam, por

também não haver no município, vagas para abrigos temporários destinadas para o

acolhimento destas vítimas. Passando a serem revitimizadas pelos agressores, e maltratadas

pelo poder público.

5.2.4- As marcas dos maus-tratos nos profissionais da saúde:

"Não podemos conceber uma organização do

trabalho sem sofrimento, mas organizações do

trabalho mais favoráveis à negociação da

superação desse sofrimento".

H. Arendt

A dinâmica dos setores de emergência pediátrica, como já foi trabalhada no capítulo

3.6- A Urgência/Emergência Pediátrica e os Profissionais de Saúde, se apresenta muito

intensa e o seu meio é a própria expressão da desruptura constante, convidando a um

cotidiano de trabalho bastante estressante e sofrido.

Para podermos falar das marcas dos maus-tratos nos profissionais de saúde imersos

no setor de urgência e emergência precisamos evidenciar o que entendemos por relações de

trabalho e como estas podem ser marcantes no viver destes sujeitos.

Compreendemos que qualquer trabalho consiste em um conjunto de relações sociais

e, portanto, uma série de relações intersubjetivas, com historicidade, hierarquizadas, e que

sempre conterá os seguintes elementos: o sujeito (quem opera) o real (inclui as organizações

já inscritas e contingentes no âmbito do trabalho) e o outro.

A análise da Psicodinâmica do trabalho, segundo Dejours (2008, p. 96,97), é

proveniente da psicanálise, se refere ao estudo dos movimentos psicoafetivos gerados pelos

conflitos inter e intra-subjetivos e aponta para os dramas vividos nas situações de trabalho.

163

Dessa forma, o autor sugere que o real nem sempre está totalmente disponível, pois essas

dinâmicas tendem a resistir à explicitação do real.

Portanto, trabalho em saúde não está somente circunscrito nas relações sociais dele

proveniente, muitas vezes díspares nas condições sociais e culturais. Nem somente na relação

de sobrevivência com as garantias salariais envolvidas: como a instabilidade no emprego e

direitos de trabalho sordidamente negados. Muito menos se esgota nas relações de poder que

se estabelecem no seu bojo: poderes arbitrários, incongruentes e antidemocráticos refletindo

em ações de assédio moral, desrespeito, isolamento e a falta de comunicação, dentre outros

infortúnios.

É preciso inserir também a dimensão humana das concepções de trabalho.

Considerando tal dimensão, a tendência é encontrar saídas mais prazerosas dentro do contexto

laboral e do enfrentamento dos conflitos inerentes ao fazer, na urgência e emergência

pediátrica.

Para tanto, é preciso envolver neste ditame a criatividade das ações envolvidas no

labor como polarização de potencias da inventividade e coordenação na busca de

engenhosidades e descobertas. O agir criativo dinamiza o sujeito o faz se sentir pertencente à

ação. Quando o trabalho se resume a rotinas padronizadas e ao esgotamento, de ações

monitoradas e estranguladas pelo controle inoperante, tal criatividade é inibida e abre espaço

para a ação automática, comprometendo a eficácia na contingência.

"As possibilidades da ação sobre o real, que se deixa

parcialmente conquistar, domesticar ou confrontar,

atestam o vigor da criação do pensamento

imaginativo do indivíduo". (DEJOURS; 2008, p. 49-

106).

"Poderíamos sintetizar a postura forjada pelo

profissional no cotidiano das práticas de emergência

em dois desafios. O primeiro é ficar insensível diante

da recorrência de tantas situações semelhantes. O

164

segundo é ter a concreta necessidade de se acostumar

para não sofrer a cada novo episódio, o que afetaria

a sua própria capacidade de intervenção técnico-

profissional. Entre a ‗ frieza humana‘, da falta de

solidariedade, e a ‗frieza profissional‘, necessária

para atuar, muitos desenvolvem uma ‗comoção‘

seletiva‘, permitindo-se emocionar somente diante de

algum tipo específico de situação ou de vítima, como

nos casos de violência contra crianças"

(DESLANDES, 2002:140)

Ainda em consonância com o pensamento do autor, as disposições para uma ação de

cooperação como resultado de desejos coletivos e uma disponibilidade e abertura para a

confluência de ações coletivas, é outra prerrogativa a ser mais investigada e enfatizada.

A atuação frente aos maus-tratos precisa ser coletiva, ou seja, é preciso que a atuação

se dê em equipe, mesmo que a maioria das equipes de saúde do município de Manaus ainda

seja multiprofissional, elas precisam caminhar pra o entendimento dos casos em uma

mudança de atitude para a interdisciplinaridade. Para tanto, o pensamento coletivo e seus

resultados em ações precisam ser mais trabalhados.

Falamos muito da valorização do trabalho coletivo e sua expressão nas ações das

equipes de saúde, porém pouco se tem avançado nas políticas de gestão dos serviços de saúde,

quanto ao desenvolvimento de ações coletivas reflexivas, que contemplem espaço e tempo

efetivos e oficiais para discussão de casos clínicos, perspectivas e planejamento de tratamento

e encaminhamentos pelos profissionais de saúde. Reichenheim et.au. (1999, p. 109-21)

evidencia:

"A abordagem familiar da violência e a própria

complexidade do fenômeno traz como conseqüência a

necessidade de integrar diferentes profissionais

através da formação de equipes interdisciplinares em

qualquer programa de prevenção, detecção e

acompanhamento de vítimas. Ressalta-se a

importância da permanente discussão dos casos

atendidos por todos os integrantes da equipe

responsável pelo acompanhamento da família. As

165

especificidades de cada profissional permitem que a

situação seja discutida de diferentes perspectivas,

facilitando a confirmação do evento e o planejamento

das atividades a serem desenvolvidas."

Quando muito os profissionais se reúnem por conta própria para discutir e buscar

uma compreensão coletiva de situações do trabalho, mas, na maioria das vezes, esses atos são

interpretados como "fazer hora, enrolação, fofocas, passa tempo" por não encontrarem um

espaço oficial de troca de saberes e fazeres, dentro da instituição de trabalho.

O trabalho cooperativo desenvolve e exige, das relações, a confiança como principal

conseqüência dos entendimentos das normas éticas, de forma pactual, diante das ações

laborais.

A descontinuidade das equipes nos esquemas de plantão e os acordos de trabalho

sem vínculos empregatícios com as instituições de saúde tendem a desfavorecer essas ações,

pois a equipe de trabalho, por ser rotativa, está sempre em transformação, o que inviabiliza o

trabalho contínuo e o desenvolvimento da confiança mútua entre seus integrantes.

Estabelecidos padrões de confiança variados, as equipes podem ir à busca da

construção da mobilização intersubjetiva, construindo um engajamento coletivo diante dos

entraves encontrados na execução das atividades envolvidas no cotidiano e poder se

posicionar com maior esclarecimento e participação em relação a determinados entraves,

como o distanciamento social, as diferenças culturais e os estilos dos conteúdos formativos da

profissão.

Somente desta forma, segundo Dejours (2008, p. 49-106), o reconhecimento como

constatação das contribuições das ações individuais no desenvolvimento do produto final da

equipe de saúde, ou como gratidão identitária decorrentes da qualidade empregada nos fazeres

e seus resultados diferenciados que pode ser legitimado.

166

Os significados evidenciados pelos profissionais entrevistados como os resultados

psicoafetivos dos fazeres nos atendimentos aos maus-tratos infanto-juvenis foram: terrível,

chocante, aterrorizante, indignação, impotência, dor, cruel, difícil, mexe comigo, incômodo.

Consentiu serem geradores de ansiedade, angústias e em alguns discursos desespero. Com

certeza esse real em movimento de empatia ou transferencial, mobiliza conteúdos da história

de vida desses profissionais, e causa um enorme desconforto nas resoluções de conflitos

disparados internamente.

"Que o próprio médico faz primeiramente, e a gente é

a parte de assistência mesmo de enfermagem, é a

indignação. Indignação? É porque às vezes você vê

que são coisas assim banais. Eu já peguei um caso, à

noite, assim, acho que não é questão ética, porque eu

não vou citar nomes, mas eu peguei um caso de vim a

mãe, a avó mais o pai com a criança assim, quase

morta, já em pré-óbito, e ele não tinha nem dois anos

de idade, esse menino, o caso rolou até pro jornal, e

tudo mais, porque o pai tinha dado soco na barriga

de criança de dois anos, então ele chegou com a

criança, dizendo que a criança tinha vomitado e que

ela estava daquele jeito porque tinha vomitado, e

após a gente colocar, no leito na emergência, a gente

viu que tinha hematomas no abdome e hematomas nas

costas, então assim você fica com vontade de você

mesmo chegar e matar um indivíduo desses, e era

filho, e ele e a mãe encobrindo (...)"(Sandro).

É possível interpretarmos, diante das marcas anunciadas pelos entrevistados, que o

sofrimento psíquico desperto nos fazeres da equipe de saúde em contato com os maus-tratos é

da ordem do suplício. Logo, o envolvimento destes com os seus fazeres tem sido

expressamente intenso. A não possibilidade de re-significar esse sofrimento poderá tornar as

condutas cada vez mais patológicas, desenvolvendo resistências como estratégia defensiva.

"A mãe era isso oh! (abre os braços) enorme! Da

raiva, ela comia, com certeza, e a criança ela dava

água com farinha, quando tinha leite, leite com

167

farinha. E por ai tu tiras o que essa criança não

passava, a gente sente raiva, é isso que eu digo, a

gente sente muita raiva, e depois a gente sente raiva

porque a gente sabe que ela ficou por ai,

provavelmente deve engravidar novamente e ter

outros filhos, se já não tinha. E às vezes é difícil de a

gente controlar e não falar alguma coisa. Que na

hora que a gente vai puncionar uma criança dessas, a

gente fica assim com o coração partido. E às vezes a

gente fala com a mãe, briga com a mãe, também. Vai

o lado, aflora o lado mãe da gente, e a gente briga

também com a mãe, mas não resolve nada. É difícil!

(Bebê da Zona Oeste).

Dessa forma, o sofrimento não pode mais ser transformado em prazer, pois não

consegue escoar e encontrar sentido, gerando acúmulos e ocasionado uma dinâmica

patogênica de descompensação psíquica e somática, chegando muitas vezes à exaustão. A

experiência vem do que resiste ainda no real e sempre em relação ao domínio da técnica e dos

conhecimentos. As alienações mentais, sociais e culturais surgem como forma de resistir aos

processos conflitivos das situações de trabalho (CODO & VASQUES-MENEZES, 1999).

Ocasionalmente, esse material produz uma alienação que pode ser mental (conteúdos

psicopatológicos). Se o indivíduo perde o contato com o real e com o reconhecimento pelo

outro, ele encontra-se na solidão da loucura, ou seja, gera comportamentos inapropriados

para a função exercida, produtores de sofrimento psíquico para o indivíduo e para os

coletivos a que pertence (familiares /amigos/ equipe de trabalho).

"Terrível olha! Triste! Infelizmente, porque uma vez

um guarda de transito ele esmurrou o abdômen do

filho e chegou aqui com a criança passando mal, e

quando foi ver hemorragia intra-abdominal, a

criança morreu, e a criança chorava muito, foi

quando chegou aqui a criança chorava muito, ele

estava cansado e a criança não queria comer, uma

história muito, é por conta do desequilíbrio, do pai,

desequilíbrio dos familiares. Terrível!"(Elisabeth).

168

Outra forma de alienação apontada pelo autor Dejours (2008, p. 49-106) é a social,

onde os modos de trabalho não convergem com o do coletivo causando uma crise de

identidade e um profundo desconforto pelo não reconhecimento dos seus esforços. Na busca

por sentidos os profissionais que sofrem da alienação social tendem a se isolar e a não dividir

os seus valores e crenças nos conhecimentos e técnica empregados.

Por último, a forma de alienação cultural muito comum no plano da gestão no

trabalho nos serviços públicos de saúde, acaba por subjugar. O profissional se aliena diante da

gravidade dos efeitos da fragmentação do fazer em suas unidades, enquanto as diretorias

discutem questões de gestão, de empreendimentos e de doutrinas, não privilegiando os fazeres

e saberes destes profissionais que farão do seu trabalho a identidade dos serviços.

Para Skaba (1997) os serviços de emergência são espaços de grande vulnerabilidade

ao sofrimento no trabalho. A autora compreende que muitos profissionais negam esse

processo de aflição, como defesa psíquica para dar conta da convivência diária com o mal

estar que estes locais convidam os profissionais a se relacionar.

Por esse motivo, pudemos identificar uma organização de negação do real, como

estratégia defensiva da relação subjetiva diante dos maus-tratos, como possibilidade

diferenciada de lidar com o sofrimento que este contexto possa causar no trabalho, negação

do que se faz conhecer por sua resistência ao domínio técnico do trabalho.

"Essa questão dos maus-tratos a gente trabalha, com

crianças críticas, aqui nós temos duas unidades de

UTI, que na verdade, seriam uma terapia semi-

intensiva e outra intensiva, mas que na prática

acabou sendo duas UTIs, como essa daqui. Hoje nós

temos crianças com ventilação mecânica, tanto em

uma como na outra, e os procedimentos das crianças,

e os quadros de gravidade são quase os mesmos,

funciona na prática como duas UTIs. E a gente atua

principalmente nas complicações respiratórias, tem

169

muito problema de secreção pulmonar, por estar com

ventilação mecânica, na grande maioria já são

crianças neuropatias, que tem problemas já

neurológicos e essas complicações a gente atua mais

quer dizer que a incidência maior é em cima da parte

pulmonar." (Bebê da Pampulha).

Segundo Pitta (1991), estes profissionais tendem a desenvolver ―sistemas sociais de

defesa‖ como a fragmentação da relação técnico –paciente, no parcelamento das tarefas na

busca inconsciente de reduzir tempo de contato com os pacientes, pois quanto menos

envolvimento íntimo tiver com os pacientes, menor será a possibilidade deste contato, lhes

mobilizarem sentimentos considerados hostis, como a raiva, ódio, angústia, ansiedade, inveja,

dentre tantos outros.

Outros demonstram algum grau de ilusão e idealização com relação ao trabalho,

junto com a procura por reconhecimento, que pode vir a abrir algumas brechas para a

transformação do cotidiano dos serviços de saúde.(LEAL, S.M.C., LOPES, M.J.M; 2005 p.

409-31).

"Me incomoda! Eu fico incomodada com isso porque

eu até sinto assim, como seria uma covardia do

adulto porque a criança não tem como se defender,

então ele teria que não fazer isso, isso mexe comigo,

eu teria que trabalhar isso dentro de mim, pra

poder... meche como? No emocional, dá uma dó da

criança, de ver tão indefesa, e a pessoa que deveria

protegê-la, é a pessoa que ta agredindo, que ta lhe

cerceando." (Isabela)

"A gente se estressa muito! Estressam quando a gente

atende, quando não tinha filhos, a gente era mais fria,

hoje depois que a de minha 15, nasceu, a gente sofre

muito, eu me emociono demais, eu sou chorona

demais."(Elizabeth)

170

Os profissionais de saúde lidam com seus conflitos individual e coletivamente, e não

há uma preocupação do hospital em garantir um suporte psicológico para que possam

enfrentar as dificuldades do dia-a-dia. É nos combinados e acordos intra-grupais com os

colegas de trabalho que se consegue muitas vezes administrar e suportar o ―sofrimento‖ no

auxílio mútuo do cuidado aos pacientes, como por exemplo, compartilhar as entrevistas

investigativas a pais supostamente abusadores.

O estresse é um conceito antigo desenvolvido por Selley (1936), definido por este

como sendo, o "grau de desgaste total desenvolvido pelo viver". Depois desta primeira

definição, apareceram várias, enfatizando diversos aspectos e fatores desencadeantes, ora

globais, ora específicos, ora internos ora externos para o desenvolvimento do estresse,

Helman, 1994; Ladeira , 1996. Todos concordamos como os principais fatores de risco e de

sobrecarga comprometem o bem estar biopsicossocial.

Dentro dos quadros de doenças ocupacionais, o Burnout e estresse ocupacional

ocupam um lugar de destaque. O Burnout é o efeito de um demorado período de tentativas

para lidar com específicos eventos estressantes na vida. A "Síndrome da desistência" é

entendida como um processo de defesa psíquica, onde o sujeito passa da deixar de investir em

seu trabalho e em suas relações afetivas, incapaz de se envolver emocionalmente consigo. É

aquele que chegou no seu limite, falta de energia, não tem mais condições de desempenho

físico e mental, Codo e Vasques-Menezes,1999 e Rabin, Feldmaan, e Kaplan,1999.

Os fatores desencadeantes da Síndrome de Burnout são muitos, e puderam ser

identificados em 100%, das falas dos profissionais. Em algumas falas, alguns fatores se inter-

cruzaram: falta de apoio (afetivo/social), fragilidade emocional, insatisfação com o trabalho,

insatisfação com as demais áreas da vida, fontes de pressão no trabalho, dificuldade em lidar

com problemas, problema de saúde menta e física, insatisfação pessoal, falta de realização

171

pessoal no trabalho, despersonalização, exaustão emocional, investimento frustrado/

inadequado.

Os autores Dejours (1992) e Nogueira-Martins (2002) nomeiam alguns mecanismos

negativos de adaptação ao estresse, correlacionados com os aspectos disfuncionais. São eles:

embotamento emocional como a frieza e o distanciamento, negação ou minimização dos

problemas inerentes à profissão, ironia e irritabilidade, humor depressivo, descuido com a

própria saúde ou vivências hipocondríacas, faltas e abandonos de tarefas, mudanças

constantes de unidade ou emprego, aumento da freqüência de problemas de saúde, queda na

produtividade e conflitos na equipe.

Os autores Rew e Christian (1993) em suas pesquisas com os enfermeiros, delineia a

população de profissionais que foram vítimas de maus-tratos na própria infância e que hoje prestam

assistência e se deparam com o semelhante real, e, portanto precisam aprender a lidar melhor com as

emoções para conseguir dar suporte aos familiares e à criança durante a recuperação envolvida nos

maus-tratos atendidos.

―(...)a emergência e seus agentes convivem com a

violência pelo menos de duas formas evidentes: como

demanda de atendimento/trabalho e como forma de

relação entre profissionais e clientela.‖

(DESLANDES, 2002:24)

Em estudo etnográfico sobre como a problemática da violência na sociedade é

enfrentada pelos serviços de saúde, compreendendo seus impactos sobre os processos de

trabalho em dois grandes hospitais de emergência do Rio de Janeiro, Deslandes (2002)

observa que é preciso desconstruir os preconceitos e estigmas sociais por parte de toda equipe

da unidade de saúde, pois estes muitas vezes, são critérios seletivos para a qualidade da

atenção dispensada.

172

5.3- A bagagem: competências adquiridas ou não desenvolvidas para lidar

com o trajeto em si.

―Posso dizer tudo?

Pode!

Você compreenderia?

Compreenderia!

Eu sei de muito pouco, mas tenho a meu favor

tudo o que eu não sei e por ser um campo virgem

estar livre de preconceitos.

Tudo o que não sei é a minha parte maior e melhor!

É a minha largueza.

É com ela que eu compreenderia tudo.

Tudo o que eu não sei é que constituí a minha verdade!‖

Clarice Lispector- A Descoberta do Mundo

Não tem como pensar sobre as marcas dos maus-tratos nos profissionais de saúde e

desconsiderar toda a formação pessoal destes trabalhadores, no entendimento deles como

formadores de opinião, é preciso desenvolver estratégias para evolvê-los em reflexões

pertinentes aos maus-tratos, como desigualdade social, exclusão, direito a ter direito,

cooperação, coletividade, dentre tantos outros, e só assim poder re-significar os lugares de

suas atuações profissionais.

Os autores Cruz-Netto & Minayo, 1994; Sant‘Anna, 2000; Sant‘Anna e Lopes, 2002

nos fazem ater para a diversidade subjetiva de olhares e a urgência da inclusão das temáticas

de direitos humanos na qualificação dos profissionais e trabalhadores de saúde pública.

O sistema de saúde brasileiro não pode mais adiar o enfrentamento do desacordo

entre o atendimento público em saúde e a alienação de muitos profissionais, quanto ao

entendimento das relações conflituosas originadas no cotidiano de violência e exclusão social

de alguns segmentos da sociedade. É necessário promover a construção da consciência social

do trabalhador de saúde, diz Skaba (1997).

173

5.3.1- A formação dos profissionais diante dos Maus-tratos

Convidar os profissionais de saúde a explicitar suas experiências, dificuldade e

estratégias diante dos maus-tratos, é convidá-los a se perceberem através de suas falas, pelo

menos dos seus próprios processos de criação, o quanto podem se identificar maltratados, ou

na sua ação efetiva consigo mesmo e com tudo o que ficou pra trás que vem sendo

negligenciado, abandonado, sequelado e o quanto muitas vezes esses fatos determinaram os

seus processos de formação.

"E assim... ao chegar na faculdade não foi decisão

minha, ser médica, e sim do meu pai, entrei em

contato a primeira vez com cadáver, eu me choquei

muito e eu tive vontade de buscar o meu pai, porque

não era eu que queria era ele, então naquele dia eu

tive de tomar a minha decisão, ou eu mandava o meu

pai ou eu continua. Eu acho que a minha formação,

lidar com maus-tratos veio desde esse dia aí, dessa

tomada de decisão minha... Eu decidi fazer medicina

e eu me formei com a intenção de me formar para

atender aos maltratados... Eu vi que eu não podia

desisti desse dom que Deus me deu, e eu estou

preparada, eu acredito acabei me envolvendo..."

(Klayton)

Os remete indiretamente a se lembrar de fatos que vivenciaram de maus-tratos

pessoais ou mesmo profissional. É também despertá-los para a realidade de serem portadores

de direitos e deveres como cidadãos. Em uma posição transferêncial, estes profissionais

poderão, dentro de um maior ou menor grau, entender a necessidade de elaboração destes

percalços nas suas histórias, rever posturas, re-significar dores, ampliar visões.

O processo de formação pessoal visando o melhor atendimento aos maus-tratos, não

pode ficar apenas na elaboração de manuais, guias, apostilas, protocolos de serviços. É

174

preciso ir além da função meramente técnica, é preciso conseguir atingir os profissionais,

conscientizá-los de suas reais dificuldades no manejo dos casos, dos entraves para o

desenvolvimento da ética do fraterno.

"Família, filhos, plantões noturnos... e isso exige

muito da gente... eu não conhecia essa área de

enfermagem, foi aleatória a minha escolha, desde

pequena a minha mãe dizia que eu quando era

pequena queria ser enfermeira, mas não tinha noção

do que era ser enfermeira (sorri), uma coisa é você

estar lá na sala de aula e quando chega aqui...é

totalmente diferente.."(Sandro)

Os trabalhadores em saúde precisam cada vez mais conseguir mergulhar seus olhares

na população que atendem, conhecer os arranjos comunitários do local onde esta inserido o

seu fazer, buscar um conhecimento e envolvimento comunitário, essencial nos casos de maus-

tratos, seja no diagnóstico (momento investigativo), seja na denúncia ou na construção de

redes de apoio a vítima, ao abusador e à família como um todo.

As equipes dos profissionais da saúde são formadas por: médicos, enfermeiros,

assistentes sociais, psicólogos e apoio jurídico. Essas equipes necessitam de suporte e

supervisão permanentes. (BRASIL, 2001; GOMES e col., 2002a).

Marmo (1995) e colaboradores entrevistaram 45 pediatras Universidade Estadual de

Campinas, UNICAMP, que trabalhavam em diferentes setores do hospital, o resultado nas

entrevistas foi que 86,7% já havia atendido maus-tratos. A maior dificuldade, o diagnóstico

diferencial (46%). Estes dados indicam já na época, que apesar de estarem em contato com a

demanda dos maus-tratos, eles se beneficiariam com uma formação continuada voltada para a

orientação de como melhor identificar, detectar e orientar a problemática em questão.

"Essa experiência que eu estou tendo agora no pronto

socorro, eu não tive nada direcionado, nenhum curso,

nada, é vivência mesmo daqui" (Pixote).

175

Chaim (2004) e colaboradores pesquisaram 127 dentistas de cinco municípios do

interior de São Paulo, com o intento de também esclarecer se estes profissionais haviam tido

algum treino ou capacitação para o diagnóstico diferencial para maus-tratos contra crianças e

adolescentes durante o período de graduação. O autor chegou ao resultado de que apenas

14,17% teve informações sobre maus-tratos durante a graduação para identificar e

diagnosticá-los em crianças e adolescentes.

Cada vez mais se faz premente a necessidade de incluir nos currículos dos cursos de

graduação em saúde o treinamento para diagnóstico e manejo de maus-tratos, bem como na

rotina dos profissionais já inseridos nos serviços de saúde públicos e privados do município

de Manaus. Todos os profissionais entrevistados afirmaram não ter aprendido nada

direcionado na formação, voltado para a violência como um todo, quanto mais a específica a

crianças e adolescentes, mas alguns foram treinados para cumprirem o protocolo exigido pelo

programa VIVA do governo federal.

Pires (2005) realiza um estudo com um grupo de pediatras para identificar os

impasses da notificação de maus-tratos infantis, e conclui que alguns profissionais médicos só

notificam os maus-tratos de acordo com o grau de gravidade (critério bastante subjetivo na

invisibilidade dos maus-tratos), o conhecimento insuficiente sobre os procedimentos da

notificação, carência na estrutura dos atendimentos devido ao sucateamento das unidades de

saúde, experiência subjetiva prévia, desconfiança e descrença dos andamentos do caso pela

rede de proteção e, por fim, medo de serem processados e medo do envolvimento emocional

com as famílias e a própria vítima.

É importante ressaltar neste estudo que a o grande diferencial diante da atitude dos

pediatras em notificar os maus-tratos foi o grau de conhecimento sobre esta demanda em si:

―O estudo aponta primeiramente para um achado

contraditório: apesar da alta taxa de desconfiança

nos órgãos de proteção e do medo do pediatra de ser

176

envolvido em um processo legal, a identificação e a

notificação de casos de maus-tratos infantis foi uma

prática freqüente entre os profissionais. A atitude de

notificar dependeu significantemente do grau de

conhecimento sobre maus-tratos infantis.‖(Pires,

2005)

A análise das notificações realizadas neste período de 2006 a 2008 nos fornece

informações importantes, com esta endemia cada vez maior no estado do Amazonas, é

fundamental que os governantes e gestores dos serviços públicos e privados de Manaus

busquem capacitar e sensibilizar os profissionais de saúde sobre o tem da violência como um

todo, assim como o aprimorá-los destes no atendimento a crianças e adolescentes vítimas de

maus-tratos.

A formação dos profissionais entrevistados do HPSC-ZO se apresentou da seguinte

forma: todos formados há mais de 3 anos, mais de 60% em Universidades Públicas, e 80% já

realizou algum curso de especialização. Os cursos descritos pelos profissionais: alta

complexidade, Urgência e emergência, Enfermagem do trabalho, UTI infantil, Terapia

Intensiva e Psiquiatria Infantil.

Trabalham há pelo menos 3 anos na instituição, com exceção do

profissional psicólogo entrevistado, permanece na unidade pelo tempo em que instituição a

que pertence está em reforma, 80% dos entrevistados possuem um vínculo empregatício

calcado na parceria da SUSAM com as cooperativas de saúde, 10% dos entrevistados tem um

vínculo de contrato temporário com a SUSAM e apenas 10% dos informantes possui vínculo

empregatício efetivo e constitucional com a Secretaria de Saúde do Estado do Amazonas.

Ao falarmos de formação profissional, não podemos perder de vista os seus

resultados refletidos no contexto do trabalho em saúde. É preciso considerar os

enfrentamentos de diversas questões inerentes e urgentes como: a fragmentação dos processos

177

de trabalho e da relação entre os diferentes profissionais, as tangentes relações de trabalho e o

gradativo sucateamento dos serviços públicos de saúde, a burocratização e verticalização do

sistema público de saúde fundeada a uma lógica de exclusão e o baixo investimento na

qualificação dos trabalhadores, que vão formando mentalidades alienadas dos próprios

direitos como cidadão.

Quando nós fundamos as cooperativas, melhorou

assim 1000%, porque se eu hoje faltar a um plantão,

a cooperativa já tem outro pra me substituir, quer

dizer, não vai ficar sem ninguém, o único problema

da cooperativa é que você não tem direito a férias,

décimo terceiro, licença maternidade, nada disso.

Nós somos todos fortes na firma. Você tem que zelar

pelo o que é teu. Se você não zelar. Se você quiser

sair você vende o seu passe, a aposentadoria você tem

que pagar, como o meu INSS, pago a minha

previdência privada, eu pago, eu que tenho que me

virar, por um ponto é bom, pro Estado é melhor

ainda, porque não tem que se preocupar com o

décimo terceiro, férias, com licença maternidade, eu

me lembro que da minha primeira filha eu fiquei sete

meses sem trabalhar ganhando, quando eu tive a

minha segunda filha, já era cooperativa eu fiquei,

quarenta e cinco dias e fora que o meu parto foi

prematuro. O Ministério Público tentou acabar.

Estava na justiça durante dois anos, inclusive no

supremo, e o Supremo eliminou a liminar daqui, ficou

que o governo manteve. Acho até um erro o estado

fazer um concurso e não chamar quem foi

concursado, porque já tem quase quatro anos esse

concurso, e a maioria não foi chamado, porque

assim, seis anos, vai para o sétimo ano e são todos em

regime especial aqui, não tem nenhum estatutário, o

técnico, a enfermagem,.nenhum, hoje em dia é mais

fácil pro governo, deixar como está e fazer de conta

que não está vendo nada. Aliás, hoje, não, sempre foi

assim... (Elizabeth)

178

Para abrirmos ainda mais a discussão da formação, precisamos considerar diversos

fatores que se interligam e refletem no agir diante dos maus-tratos. São eles: as condições de

trabalho do profissional de saúde, especialmente os do setor de emergência, os vínculos de

trabalho e a política e situação de remuneração destes profissionais, a estrangulada relação

entre quantitativo de profissionais e demanda de trabalho, desestímulo profissional diante de

tantas adversidades, fragilidade dos mecanismos institucionais para lidar com os profissionais

sem observar o mérito profissional e falta de capacitação adequada para lidar de forma mais

abrangente com as situações de maus-tratos.

Compreendemos então que para uma maior eficácia ao atendimento de emergência

às vítimas de maus-tratos, no intento de subsidiar os cuidados em saúde, com qualidade,

visando não só atender aos casos de agudeza, mas buscando uma atuação de prevenção

(primária, secundária e terciária), é preciso investir em quatro aspectos principais:

 Sensibilização /capacitação dos profissionais de emergência (de todos aqueles que

lidam diretamente com o paciente).

 A criação de rotinas institucionais diante de todos os casos de violência, sobretudo os

maus-tratos a criança e o adolescente, de forma que garanta a sua proteção integral, e

viabilize os recursos de tratamento da equipe médica, assistências sociais,

psicológicas e judiciais.

 Desenhar a rede social de suporte para encaminhamentos e monitoramentos, e

conhecer os seus representantes na comunidade, serviços e as organizações

governamentais e não-governamentais.

 Conseguir chegar em um número mais próximo do real dos casos de maus-tratos

atendido na instituição, para poder ter uma maior visibilidade e assim poder subsidiar

o planejamento de ações futuras.

179

Especialmente no que se refere à gestão participativa e ao trabalho em equipe

destacam-se, os desrespeitos aos direitos dos usuários, o modelo de atenção centrado na

relação queixa-conduta, o despreparo para lidar com a dimensão subjetiva nas práticas de

atenção e gestão, a formação dos profissionais de saúde distante do debate e da formulação da

política pública de saúde, e o controle e participação social frágeis dos processos de atenção e

gestão do SUS.

O desenvolvimento das relações interpessoais é terapêutico para os usuários e para os

profissionais de saúde, na conexão real de saberes (incluindo os dos pacientes e familiares),

ao buscar uma dialogicidade das relações, ou seja, compreender efetivamente o outro, entre

os profissionais, seus modos de trabalhar em equipe produzindo uma grupalidade que vise as

construções coletivas em constante transformações (JACQUEMOT,2005).

A formação em Direitos Humanos tem muitos desafios a serem galgados, no Brasil.

É preciso construir estratégias diante dos projetos pedagógicos que assegurem um efetivo

trabalho dos temas transversais ligados a direitos humanos, para que a atuação do profissional

saia de um referencial do senso comum, de temas como o papel identitário de gênero nas

famílias, relações éticas interpessoais e profissionais, códigos da linguagem profissional

escudando as relações profissionais e dificultando os esclarecimentos necessários, consciência

social.

Mais do que nunca é preciso buscar uma sensibilidade social em direitos humanos,

refletir sobre o que ainda não estamos fazendo e o que estamos autorizando quanto a maus-

tratos a criança e adolescente. Desconstruir a sedimentação dos abusos do pátrio poder

(código civil de 1916) que solidifica uma rígida hierarquização das relações familiares e

desenvolver uma postura mais democrática, pluralista nas relações intersubjetivas.

180

É somente neste formato que conseguiremos exercitar a alteridade, cada vez mais a

compreensão do respeito ao outro, combater a discriminação e validar as ações de inclusão

das diferenças: familiar, profissional e institucional.

5.3.2-Conhecimento do Estatuto da Criança e do adolescente (ECA):

É considerável a ênfase que se deva dar para 100% dos entrevistados apresentarem o

desejo de conhecer mais o ECA. Há uma compreensão de que é um postulado legal sobre os

direitos da criança e do adolescente, que contém capítulos, artigos importantes e ainda pouco

conhecidos.

Essa expressão do desconhecimento desse instrumento pode se dar em atitudes não

conscientes, alienadas, podendo comprometer toda a atuação profissional, com

comportamentos guiados por uma mentalidade preconceituosa, ou mesmo assistencialista a

crianças e adolescentes.

"Na realidade eu não tenho, eu pouco leio, eu pouco

li, a minha filha tem treze anos e comentou com a

gente, uma conversa e pelo o que eu já li eram dez

pontos fundamentais, com relação a respeito com a

criança, as crianças tem direitos, são direitos dela,

elas tem direito de estudar de brincar, de ter uma

vida saudável, e proteção, e dessas foram

praticamente o que eu li a respeito, mas

detalhadamente eu desconheço, eu não tenho muito

aprofundamento no estatuto. "(Eloá)

"Eu conheço pouco, nunca li todo o Estatuto da

Criança e do Adolescente, mas o pouco conhecimento

que eu tenho eu tento aplicar em todo o lugar que eu

trabalho eu sei que a criança tem prioridade a tudo, é

uma parte do ser humano que precisa ser bem

tratada. Eu gosto de trabalhar com criança, tem uns

181

que me dizem, não suporto choro de menino"

(Elisabeth)

Ainda encontramos profissionais de saúde com uma formação da mentalidade

ancorada nos reflexos do "Código Mello Mattos", o código do menor (1997) e todas as suas

aparelhagens, que pretendem proteger o meio, erradicando a criminalidade das crianças e

adolescentes infratores das ruas, como restrição para a contingência populacional e a

expressão da desigualdade, depositando-as em instituições maltratantes. Talvez até pelo

efeito de uma não leitura e conhecimento das lutas e avanços da sociedade em tornar suas

crianças e adolescentes cidadãos de direito.

"Uma coisa do Estatuto que eu não concordo, alguns

eu nem sei é sobre a questão do Estatuto do

Adolescente Infrator. Isso aí eu não concordo muito

não, porque ele pode ser menor, mas ele faz

maldades. Eu acho que ele deveria ser penalizado por

isso, eu não concordo muito, a gente não vê muito

aqui, porque aqui quase não vêem esses adolescentes,

nesse estilo ai não vem, vem poucos, raríssimos até,

mas o restante eu não sei bem te dizer. E eu acho que

falta muito, acho que falta mais atuação,

principalmente nesses órgãos que tomam conta, esse

tal a esse ai que a gente manda as crianças, é bem

falho, bem falho mesmo, pelo menos com as nossas

crianças são bem falhos. O restante eu não posso nem

te falar porque eu não sei bem nunca peguei pra dizer

assim, nunca li, e olha que eu gosto de ler, nunca li o

Estatuto, só algumas coisas que a gente fica sabendo,

fica falando, às vezes as meninas falam, mas assim

pra ler mesmo eu nunca li." (Caso:Bebê HPSC- Zona

Oeste)

Podemos constatar que os avanços de uma legislação voltada para construção pelo

pacto social têm se dado a passos lentos, mas já pode ser reconhecido o esboço para uma

arquitetura em busca de cidadania da infância. Estamos reconhecendo os pactos sociais como

forjadores de uma interação saudável e de alteridade. Foi possível encontrar nas falas dos

182

entrevistados, apesar de ainda não terem um maior envolvimento com este instrumento, um

reconhecimento de sua força.

"Eu posso dizer que houve assim avanços com a

criação, desses conselhos, e com a nossa

conscientização maior dos profissionais, com o nosso

exercício, até a família também vem se

conscientizando, ficando atenta não está 100%, mas

já muita gente pensa... a gente conversa, já explica os

deveres, os direitos da criança, a proteção, então ela

já esta assimilando também, a gente ainda tem muita

coisa pra caminhar, mas é assim, é fundamental a

gente ter esse conhecimento, esta apoiada no estatuto

e tudo, e sabe que tem outros órgãos envolvidos, você

pode acionar, você pode questionar... você ter um

retorno, saber que não é só uma formalidade".

(Isabela)

Também foi identificado como um instrumento que fora criado pra defender "em

todas as suas integridades físicas, mentais, sociais, nutricionais, sociais" e amparar a criança,

e o entendimento de que pode não ser cumprido pelo desconhecimento e não divulgação, te

auxiliado o trabalho dos profissionais de saúde.

"Porque às vezes a gente conhece os direitos, mas

não divulga, e tem às vezes condições que as pessoas

estão lá, mas não tem acesso, e quando tem não dá

muita importância porque não é a realidade que eles

vivem, acha que é normal menino ficar do jeito que é

e que deveria ser mais divulgado, principalmente nas

escolas pra crianças ter uma concepção dos direitos e

dos deveres deles". (Sandro)

Desta forma é consenso entre os profissionais de saúde que atendem crianças e

adolescentes no HPSC-ZO, a necessidade de também se investir em uma formação continuada

que dê subsídios para o reconhecimento do instrumento em toda a saúde. E somente desta

183

forma estes profissionais podem conduzir suas atuações de modo consciente e produtor dos

direitos da criança e adolescentes.

"Eu confesso que eu preciso conhecer muito mais,

preciso assim lê-lo não de forma rápida pra dizer

assim, já li o Estatuto, mas eu penso que há

necessidade da gente fazer um estudo mais profundo,

um estudo crítico, e assim, estar atento a todas as

situações que aparece no dia a dia pra gente conferir

com o que o Estatuto está, assim nos avisando, o que

o Estatuto esta assim tentando esclarecer, eu penso

assim que todos os profissionais, todas as áreas de

conhecimento, precisa conhecer bem mais o estatuto e

a gente está sem condições, de denunciar e de

encaminhar, todos aqueles que precisarem receber

atendimento e cuidados com relação aos maus-tratos"

(Medeleine).

184

5.4.- Revisitar: a constatação da descrença na proteção integral para os

casos de maus-tratos:

As falas dos profissionais da saúde, despotencializadas representam o descrédito de

uma ação efetiva e eficaz quando se fala em proteção integral a criança, e principalmente a

criança vítima de maus-tratos.

Essa descrença nas ações, nas políticas públicas e nos governantes como aqueles que

também negligenciam e abandonam esse real, como se este não existisse. Reflete um

território desprovido de compromisso de total descaso com a cidadania de suas crianças e

adolescentes, justamente estes que serão a garantia de um futuro melhor para a nação.

"A gente se envolve tanto que chega até a gente se

emociona muito, quando chega esses casos, mas o

Estado não tem um serviço de proteção mesmo, que

vá proteger aquela criança, que vá proteger de um

abuso quando é agredida que vá proteger mesmo a

integridade daquela criança, infelizmente eu

desconheço que exista aqui em Manaus um serviço

desse tipo, eu não tenho esse conhecimento." (Sandro)

Cada vez mais precisamos construir espaços públicos de saúde que disponibilizem o

reconhecimento do direito a ter direito que se pode concretizar o existir a partir de uma

sociedade democrática e onde os profissionais busquem exercitar suas alteridades.

"Acima de tudo, reconhecer que o que está em jogo

não é propriamente a eficiência da prestação de

benefícios e serviços, mas o exercício dessa prestação

à luz do sentido crítico e questionador do conceito de

direito social, pois é só por meio desse conceito que

se poderá aquilatar a real vinculação da seguridade

social com os valores de igualdade e justiça social"

(Pereira, 2000, p. 89).

185

De modo geral, enquanto garantia da cidadania, as atitudes dos governantes parecem

caminhar em sentido oposto, mostrando um considerável distanciamento entre a eloqüência

dos discursos governamentais e o acesso aos direitos, que fundamenta suas ações públicas, de

insuficientes serviços disponibilizados frente à precariedade das condições sociais em que

vivem as classes de baixa renda amazonenses. Fazem da população infanto-juvenil

desprovida de recursos econômicos cidadãos sem direito.

"É muito decepcionante no nosso país, eu acho

decepcionante demais! A gente fica conversando

entre nós aqui, os colegas daqui todo mundo tem filho

e a gente fica pensando, um menino de 11 anos, desse

tamainho. Essa criança esta comendo mãe? Tem que

ver se não ta com verme, se cuida se está levando na

consulta periódica, só levam quando está doente,

quando levam, é caso pra conselho tutelar, não

resolve nada... Relaxam e depois continua tudo igual,

tudo como era antes de imediato eles fazem e depois

relaxam e continua tudo igual, tudo como era antes

eles esquecem infelizmente". (Elisabeth)

Segundo Schmitt e Kempe (1975 apud SANTORO JR, 1989), entre as crianças

agredidas que retomam a convivência com os agressores sem algum tipo de intervenção, 5%

delas são mortas e, 35%, feridas novamente. De acordo com os mesmo autores em trabalhos

posteriores, se houver o tratamento adequado de toda a família, cerca de 80% delas poderão

ser reabilitadas.

Também sabemos que é nos setores de emergência que vão desembocar toda a

expressão de falência e o sucateamento da atenção primária em saúde, a não acessibilidade

universal, a não eqüidade, a agudeza da desassistência, a miséria e a desigualdade social

refletida na população. Portanto, o sucateamento da saúde pública pelas diferentes instâncias

de governo e o descaso com a vida da população usuária do SUS (JACQUEMOT, 2005).

186

A reincidência dos casos de maus-tratos nos setores de saúde vestidos da capa da

invisibilidade pelo ―o que não tem remédio remediado está‖, causa o total

descomprometimento com a proteção integral à criança, engrossando as filas de espera nas

assistências à saúde, talvez esperando um quadro de agudeza para poder justificar outros

procedimentos.

"É por isso que dói! Porque você vê que aqui, no meu

caso já teve crianças que passam fome da mãe, a

gente vê que a mãe é nutrida, vê que a mãe está em

boa forma física, está saudável como a gente diz, e

aquela criança totalmente desnutrida, vê nas

costelinhas, ai fica aqui, consegue sair porque chega

totalmente descompensada, ai é nutrida, hidratada, é

feito todo um processo, ai vai embora, daqui a um

mês esta de volta, com resfriado, com pneumonia,

mas que tu vê que a criança voltou a ficar desnutrida,

que as costelinhas esta aparecendo, cheio de ferida

do mesmo jeito que saiu, entrou antes saiu boa, ai

volta com as mesmas feridas aqui acontece muito

isso, a gente assim, tem aquela mesma clientela, que a

gente chama aquelas mães assim, que são assim!"

(Bebê da Zona Oeste).

Muitas vezes o profissional é estimulado a não identificar este real devido à falta de

serviços que estejam dando continuidade a esses casos encontrados no serviço de saúde, e

dessa forma, muitos acabam por querer resolver com as "próprias mãos" ou mesmo

completam desenvolvendo um ceticismo e com isto enfraquecendo a precária rede de

proteção já existente...

"(...) Eu acho muito deficiente, porque quando chega

uma criança dessas, uma criança maltratada, eu sou

testemunha de um bebe novinho, chegou com os dois

lados do fêmur fraturados, imobilizamos,

comunicamos ao conselho tutelar e a delegacia de

menores, a criança ficou no hospital até resolver a

situação, resumindo, quando a criança teve alta, pra

quem entregaram a criança? De volta pro lobo! A

187

gente se sente muito mal, eu me sinto muito mal com

isso, dá vontade de levar pra casa, mas você também

não tem como cuidar com a vida que se leva, pelo

amor de Deus, ninguém faz nada! O governo

Brasileiro não ta agindo, pela experiência que eu

tenho a gente denuncia o conselho tutelar já falou pra

mim: nós não temos poder de polícia, eu não sei pra

que responder todo aquele questionário se não é

resolvido nada! Doutora nós não temos poder de

polícia pra prender a mãe, não sei, o que eu vou

fazer? Aí, quando é preso, passa 24horas pagam

fiança soltam não adianta nada!" (Elisabeth)

Atualmente no Brasil, o ―Estatuto da Criança e do Adolescente‖ (BRASIL, 1989)

prioriza a identificação e notificação dos casos, criando o órgão do Conselho Tutelar que seria

o responsável por iniciar a avaliação da situação denunciada, desencadeando as medidas a

serem tomadas pelas redes específicas de atenção (proteção da criança, afastamento da vítima

do agressor, punição do agressor, tratamentos).

Foram criados vários Conselhos de saúde, educação, dentre outros, mas como tem

sido a efetivação das ações para a proteção integral das crianças e adolescentes? Até onde os

conselhos têm conseguido avançar aqui no Amazonas? Para onde estão indo as crianças que

precisam realmente de proteção integral do estado? Qual o real amparo legal que elas vêm

recebendo?

"(...) Pode ser vários, pode ser até uma vizinha que

fica aqui, na internação todinha da criança, por

incrível que pareça, a gente às vezes tem casos, da

criança ficar 12 ou 15 dias, e ser uma vizinha, que é

uma boa samaritana que a gente chama que vem

socorrer, que tira a criança daquele lá e traz. E vocês

têm confirmação de que ela é realmente a vizinha?

Tem! Ou ela é uma pessoa que esta com a criança?

Tem, nesse caso tem, porque tem o endereço. As

assistentes sociais elas fazem aquela ficha social, e

sempre é detectado que realmente foi uma vizinha e

elas passam, a mãe é fulana, mas o menino já está

188

doente a trocentos dias, e se eu não trouxesse,

pegasse essa criança e trouxesse, ela ia morrer, e elas

trazem e elas ficam por incrível que pareça, nós já

tivemos casos de revezar, a vizinha com a irmã da

vizinha, com a filha mais velha da vizinha, acontece

muito, a gente pega de tudo aqui, de tudo um

pouquinho"(Bebê da Zona Oeste).

Outra questão que não podemos deixar de abordar quando se fala de proteção

integral a crianças e adolescentes, o fato de a rede de serviços em saúde mental a crianças e

adolescentes do município de Manaus ser quase inexistente. Apesar de o último senso do

IBGE/ 2007 apontar uma população geral de 1.646.602, a mesma em crescente ascensão

devido a grande migração e imigração para a capital do Amazonas, este ainda não possui

sequer um CAPSi (Centro de Atenção Psicossocial Infantil) ou CAPSad destinado ao

atendimento diário a crianças e adolescentes com transtornos mentais e com uso abusivo de

substâncias.

"Veio também uma história de intolerância alimentar,

que a criança estava apresentando distúrbios

psiquiátricos, tava tendo, como se fosse um autista,

não conectando com o ambiente, às vezes não falava,

e às vezes tinha o contato, mas depois perdia o

contato conosco, e essa criança não era um paciente

totalmente de uma urgência. Ela tinha que ser

acompanhada por alguém mais especializado, um

pronto socorro especializado na área, talvez um

hospital psiquiátrico nesse caso, ou no ambulatório

com um psiquiatra, um psicólogo pra acompanhar

essa criança, no primeiro momento a gente buscou

uma solução poderia ser um distúrbio alimentar que

estivesse comendo ou bebendo que poderia estar

afetando ele, mas a gente fez alguns exames, também

e ainda falta chegar os resultados, mas a gente vai

encaminhar para um psiquiatra, um psicólogo pra

acompanhar essa criança, e colher a história que não

foi muito bem esclarecido, a gente ouviu um lado,

mas a gente não ouviu o outro, pai violento? Talvez,

189

mãe com distúrbio? Talvez. A avó com distúrbio?

Talvez. Ninguém sabe, é algo a se buscar realmente"

(Eloá).

Para o atendimento da clientela de adultos também é bastante deficiente ainda em

funcionamento a todo vapor, contrariando a todo movimento da então Reforma Psiquiátrico o

antigo ―Hospital Psiquiátrico Dr. Eduardo Ribeiro" ainda é o carro chefe para tratar os

transtornos mentais da população de todo o Amazonas, salvo a exceção da construção e

funcionamento precário de quatro CAPS, um em Manaus do tipo III, outro no município de

Parintins, na cidade de Tefé e outro em Manacapuru, com esperança estendida há mais de três

anos para a construção de mais um em Manaus e outro em Tabatinga sem data para a

inauguração.

Com isto, podemos concluir que a forma de gestão e como os serviços estão

organizados, irão refletir sobremaneira nos arranjos estratégicos da equipe de saúde, por

estarem inseridos neste contexto e representarem esse universo no simbólico e ao compor

entre si uma organização possível.

Devem levar em consideração que o diálogo com a criança e com o adolescente e

seus familiares precisam permear sempre ao respeito os melhores interesses da criança,

sempre incluindo uma posição protetora relativa, onde se garanta a criança e adolescentes, os

direitos específicos do momento de seu desenvolvimento, mas também favorecendo a

reflexão do seu exercício de cidadania abalizado na autonomia com responsabilidade.

190

Breves considerações

Os dados estatísticos sobre a incidência dos maus-tratos na cidade de Manaus

têm se apresentado discordantes nas diversas entidades que realizam esta contagem,

evidenciando fortes indícios de sub-notificação, e um desconhecimento do real desenho

quantitativo deste fenômeno hoje em Manaus.

Enquanto o programa VIVA/ Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério

da Saúde no Governo Federal /Manaus em 2008, registra um total de 722 casos de maus-

tratos infanto-juvenil notificados em toda Manaus, o conselho tutelar relata ter recebido 5.182

denúncias no mesmo ano, distribuídos por Zonas de atuação.

Entendendo que os casos identificados e notificados que alimentam o programa

VIVA são exclusivamente do SUS, e que os denunciados aos conselhos tutelares provem

tanto do setor da saúde, quanto também do setor da educação e denúncia espontânea da

população em geral, podemos supor que o espaço escolar, também aqui em Manaus tem se

apresentado como privilegiado para a identificação dos maus-tratos. Isso se justifica pelo

maior tempo de interação da criança com o ambiente escolar.

Pode também revelar o enfraquecimento da rede de proteção, na explicitação

do número baixo de parcerias desenvolvidas no setor da saúde com os casos identificados, por

falta registro dos casos atendidos, ou porque ainda se mostra ineficiente a quantidade de

serviços em saúde, principalmente a saúde mental, para dar conta desta endemia.

Somente a Unidade de Saúde HPSC-ZO registrou em 2008, 244 casos vivos de

maus-tratos. Sabe-se que passaram pela instituição, no mesmo ano, 95.215 crianças e

adolescentes, diagnosticados com os dez agravos mais atendidos. Este fato pode também estar

espelhando que a atuação dos profissionais ainda está calcada no modelo de atenção centrado

na relação queixa-conduta.

191

A partir deste espectro amostral pudemos enxergar que os envolvidos com a

assistência de crianças e adolescentes vítimas de maus-tratos têm construído saberes na

interação com este objeto, de forma artesanal, sem haver uma capacitação profissional

específica para maus-tratos infanto-juvenis, que os instrumentalize para poderem lidar com

este real. Segue um protocolo de atuação dentro Unidade de Saúde HPSC-ZO/ Manaus,

porém suas ações ainda se apresentam justapostas e fragmentadas, inviabilizando o trabalho

interdisciplinar que esta demanda pede.

Também encontramos interações conceituais empobrecidas, apoiadas em

mentalidades construídas a partir do senso comum. O explicitar da dimensão tipológica se dá

de forma básica em quase todos os discursos, sem nenhum arranjo determinado pela análise

epidemiológica local. Sabemos que estes entendimentos quanto ao conceito e tipologias dos

maus-tratos irão conduzir todas as suas atuações nos atendimentos cotidianos desde a

identificação dos casos até a maneira como manejá-los.

Quase 90% dos entrevistados demonstraram um grande envolvimento com os

casos relatados durante a entrevista, sendo estes, na sua maioria, casos de grande agudeza

quanto à gravidade dos maus-tratos. Este fato faz pensar que ainda estamos identificando

somente o visível dos maus-tratos, contribuições da dedução da representação biomédica da

urgência.

Demonstra também a necessidade destes profissionais dividirem suas

experiências mais traumatizantes, numa tentativa de re-significar as suas vivências

profissionais com este real. Desta forma, também foi quase unânime a visualização das

profundas marcas deixadas pelos maus-tratos nos profissionais, ao deixarem emergir a

expressão de sentimentos densos e hostis em seus relatos, suas inquietações e indignações.

192

Estas inabilidades nomeadas no lidar com estes sofrimentos são bastante

compreensíveis devido à não oferta de espaços grupais/ individuais de suporte e terapêuticos

que os auxiliem e supervisionem na condução e elaboração destas vivências.

Ao contrário de muitas equipes de profissionais da saúde que anunciam um

total descrédito a tudo que é considerado psicológico, tanto o sofrimento físico quanto moral,

a equipe de profissionais entrevistados demonstrou, na grande maioria, fora uma enorme

carência dos serviços de psicologia na unidade.

Apresentaram estar em bastante conflito com as questões éticas na condução

dos casos de maus-tratos, e em pequeno espectro se deparando, ainda que de forma tímida,

com a constatação de maltrato institucional, espelhado no baixo investimento na qualificação

dos trabalhadores da saúde.

Nenhum dos profissionais entrevistados possui uma formação específica para o

atendimento a vítimas de violência e a maioria demonstrou insegurança quanto às estratégias

utilizadas na condução da investigação dos casos suspeitos. Também não apresentaram uma

forma um trabalho integrado para assistir esta demanda (intra-institucional, inter-institucional,

inter-setorial).

Cabe então comungar no momento reflexivo de todos os envolvidos no setor da

saúde, sobre os nossos processos de alienação no real, sobre o quanto estamos conseguindo

conhecer deste real, o que tem ficado de fora do setor da saúde e que insiste em entrar? Quais

os cuidados com o quantum de sofrimento desperto no manejo dos casos e o quanto este real

tem abarrotado os canais perceptivos, excluindo qualquer hipótese que não corresponda ao

modelo biomédico centrado na atuação queixa-conduta?

Ao percorrermos a vasta amplitude territorial deste tema, ainda que saibamos

que existem alamedas importantes ainda a serem exploradas, tomemos por bandeira a

necessidade fundamental durante esta caminhada de seguir em direção a uma crescente

193

humanização dos serviços oferecidos a criança vítima de maus-tratos evidenciando na postura

destes profissionais de saúde o entendimento e a sensibilidade para saber lidar com este real.

Bem como também a busca pelas relações de trabalho interdisciplinares e inter-

setoriais calcadas na perspectiva de produção de processos de saúde dignificadores da vida de

todos, na busca de se efetivar a participação social frágeis nos processos de atenção e gestão

do SUS, na premente necessidade da conquista cidadã do direito de ter direito.

194

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203

8. ANEXOS

ANEXO 1- Guia das trilhas da Pesquisa:

1.1- Reconhecendo terreno:

Dados e definições a cerca desta demanda na sua atuação profissional.

1.2-Interação com o objeto: individual e grupal:

Percepções: individual e em equipe das interações, conflitos, dificuldades e outros pareceres encontrados

nestes fazeres.

1.3- A bagagem, os obstáculos e o fôlego:

Competências adquiridas ou não desenvolvidas para lidar com o trajeto em si.

1.4- Bifurcações e destinos:

Encaminhamentos, monitoramentos e desdobramento diante de: indecisão, responsabilização e

enfrentamento dos atos efetivados.

1.5- Revisitar:

Reencontros possíveis.

204

Anexo 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ

Escola Nacional de Saúde Pública

Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu,____________________________________________________________________________________,da profissão de-

_________________________________________ após receber informações da pesquisadora Selma de Jesus Cobra a respeito da

pesquisa “Concepções de profissionais de saúde de um Hospital público infantil de Manaus sobre maus-tratos a crianças e

adolescentes.” estou ciente de que:

A. A pesquisa tem como objetivo avaliar as ações desenvolvidas no atendimento às vítimas de maus-tratos em crianças e

adolescente pelo Pronto Socorro da Criança da Zona Oeste, buscando melhorar o atendimento prestado a elas e suas

famílias pela equipe;

B. Para realizar esta pesquisa estão sendo analisados prontuários de pacientes e realizadas entrevistas com profissionais

graduados envolvidos no atendimento;

C. Estou participando da avaliação deste serviço por ter encaminhado para e/ ou recebido crianças ou adolescentes do

Pronto Socorro da Criança da Zona Oeste por haver suspeita ou confirmação de maus-tratos em crianças e adolescentes;

D. A pesquisa não me oferece nenhum dano, risco ou desconforto, estando comprometido com a mesma somente durante o

tempo de realização da entrevista;

E. Não estarei recebendo nenhum benefício direto na minha participação como pesquisado;

F. O meu envolvimento como pesquisado, não me dará direito a nenhum tipo de ressarcimento e de indenização.

G. Para este estudo serei entrevistado (a), a entrevista será gravada para que possa ser transcrita e analisada, e seu conteúdo

será mantido em sigilo, sendo incluída nos resultados finais sem minha identificação;

H. As fitas contendo as gravações da entrevista serão inutilizadas tão logo os dados sejam analisados;

I. Nenhuma alteração ocorrerá na integração entre o serviço ao qual pertenço, em decorrência do que for dito por mim ao

entrevistador, ou mesmo se me recusar a ser entrevistado ou a responder a qualquer questão durante a entrevista;

J. Ficarei com uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar dúvidas

sobre o projeto e a minha participação, agora ou a qualquer momento.

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.

_____________________________ ______________________________________

Sujeito da pesquisa Selma de Jesus Cobra

Rua Júlio Verne, 121, apto. 304 H/

CEP- 69060-770 Tel.: 92 - 81233103

205

ANEXO 3- PSEUDÔNIMOS DOS INFORMANTES E SUAS HISTÓRIAS MALTRATADAS:

CASO- Pixote- Personagem dirigido pelo argentino Hector Babenco em o filme brasileiro, Pixote, a Lei

do Mais Fraco, de 1981, o personagem conta a história de um garoto com a trajetória na cruel realidade da

vida das ruas da cidade de São Paulo.

CASO- Fernando Ramos da Silva (São Paulo, 29 de novembro de 1967 — São Paulo, 25 de agosto de

1987) foi um ator brasileiro. Menino de rua, tornou-se ator ao passar nos testes para viver o personagem

Pixote no filme Pixote, a Lei do Mais Fraco, de 1981, dirigido por Hector Babenco. O menino foi

considerado uma revelação e o filme foi um sucesso, muito premiado dentro e fora do Brasil. Tentou

continuar a carreira no Rio de Janeiro. Na televisão, teve breves apresentações e foi coajuvante em mais

dois filmes. De volta a São Paulo, se envolveu no crime, e foi preso duas vezes. Acabou sendo morto por

policias em circunstâncias duvidosas, aos 19 anos de idade.

CASO- Isabela Nardoni- Isabella Nardoni foi encontrada gravente ferida, no dia 29 de março de 2008,

no jardim do edifício London, após ter sido jogada de uma altura de seis andares. No apartamento localizado

na zona norte de São Paulo moravam o pai, a madrasta da menina e dois filhos do casal, um de onze meses e

outro de três anos. A menina chegou a ser socorrida pelos bombeiros mas não resistiu e morreu a caminho

do hospital.

CASO - Madeleine - Vítima da negligência dos pais. (Rio de Janeiro 21 setembro 2007)

Madeleine, então com três anos, foi deixada por seus pais, ao que afirmam, dormindo junto com seus dois

irmãos gêmeos de dois anos de idade, em um apartamento térreo de um hotel na praia da Luz, no Algarve,

Portugal. Foram jantar com amigos em um restaurante próximo e ao voltar não encontraram Madeleine. Ela

havia desaparecido. A janela e a porta do quarto estavam abertas. Os pais estavam com um aparelho de

escuta ligado no quarto, mas nada ouviram.

CASO- Eloá Cristina Pimentel- Em 13 de outubro de 2008, Lindemberg Fernandes Alves, então com

22 anos, invadiu o domicílio de sua ex-namorada, Eloá Cristina Pimentel, de 15 anos, no Jardim Santo

André, em Santo André (Grande São Paulo), onde ela e colegas realizavam trabalhos escolares. Inicialmente

dois reféns foram liberados, restando no interior do apartamento, em poder do seqüestrador, Eloá e sua

amiga Nayara Silva. Nayara Rodrigues, 15 anos, amiga de Eloá, foi libertada, mas no dia 15 a policia

paulista mandou-a de volta para continuar as negociações. Após mais de 100 horas de cárcere privado,

policiais do Grupo de Ações Táticas Especiais (GATE) e da Tropa de Choque da PM de SP explodiram a

porta - alegando, posteriormente, ter ouvido um disparo de arma de fogo no interior do apartamento - e

entraram em luta corporal com Lindemberg, que teve tempo de atirar em direção às reféns. A adolescente

Nayara deixou o apartamento andando, ferida com um tiro no rosto, enquanto Eloá, carregada em uma maca,

foi levada inconsciente para o Centro Hospitalar de Santo André. O seqüestrador, sem ferimentos, foi levado

206

para a delegacia e, depois, para a cadeia pública da cidade. Posteriormente foi encaminhado ao Centro de

Detenção Provisória de Pinheiros, na cidade de São Paulo. Eloá Pimentel, baleada na cabeça e na virilha,

não resistiu e veio a falecer por morte cerebral confirmada às 23h30min de sábado (18 de outubro).

(Site-Wikipédia- A enciclopédia livre).

CASO- Klayton Rodrigues de Souza- estudante londrinense, 14 anos faz poesia, o verdadeiro poeta não

se deixa abater pela violência estrutural em que vive, mesmo sem recursos para adquirir livros, ele está

conseguindo montar uma pequena biblioteca, no cantinho da casa de madeira, onde vive com a sua mãe,

catadora de papel, garimpando papeis ela foi achando livros e entregava para o filho que ia fazendo a sua

biblioteca. Passa o dia sozinho a espera da mãe. (Cidadão de Papel- Gilberto Dimenstein).

CASO- Sandro Barbosa do Nascimento- A infânica de Sandro é marcada pelo abandono do pai assim

que soube que a sua mãe estava gravida, aos seis anos de idade, presenciou o assassinato por arma branca

de sua mãe na favela onde moravam. Não tendo como se sustetar foi para as rua onde adotou o apelido de

"Mancha". Ele acabou se viciando em drogas, roubando para manter seu vício em cocaína. Sandro nunca

aprendeu a ler ou escrever, apesar de ter sido mandado para inúmeras instituições de atendimento a jovens

delinquentes, freqüentava a igreja da Candelária, onde recebia comida e abrigo. No dia 23 de julho de 1993,

Sandro presenciou o infame massacre da Candelária, o que tirou a vida de vários amigos. Ele mesmo não

ficou ferido no incidente, mas fez várias menções ao massacre durante o seqüestro do ônibus 174, o que

sugere que o evento o afetou imensamente. No dia 12 de junho de 2000, seqüestrou o ônibus 174, no Rio de

Janeiro com um revólver de calibre trinta e oito. Sua intenção inicial era roubar os passageiros, mas o roubo

se transformou em seqüestro após um passageiro ter feito um sinal para uma viatura da polícia militar que

estava passando pela rua. Sem ter como escapar da polícia, Sandro fez onze reféns dentro do ônibus. Ele

assegurou aos passageiros que não tinha a intenção de matar ninguém, mas dizia à polícia e à imprensa que

iria matar a todos os reféns.No final do sequestro Sandro decidiu sair do ônibus, usando a professora Geisa

Firmo Gonçalves como escudo. Um policial do BOPE atirou em Sandro, mas o disparo acertou em Geisa,

que foi levada para o hospital, onde foi declarada como morta. Sandro foi imobilizado e conduzido a uma

viatura da polícia, onde morreu por asfixia. Após alegações de que a morte de Sandro foi ocasional, os

policiais responsáveis pela morte de Sandro foram levados à julgamento por assassinato e foram declarados

inocentes. Uma investigação concluiu que Geisa levou quatro tiros: três de Sandro e um da polícia. (Site-

Wikipédia- A enciclopédia livre).

CASO- Bebê da Lagoa da Pampulha- A ex-vendedora Simone Cassiano da Silva, 30, acusada de, em

28 de janeiro de 2006, atirar a filha de dois meses na lagoa da Pampulha, em Belo Horizonte, sentou-se das

9h de sexta-feira às 12h45 de sábado no banco dos réus e foi condenada a oito anos e quatro meses de prisão

em regime inicialmente fechado. Os jurados do 1º Tribunal do Júri da capital mineira não se convenceram

da versão de Simone. Consideram-na culpada das acusações de tentativa de homicídio qualificado por

motivo torpe (repulsivo), com uso de meio cruel e contra descendente. Ré primária, Simone também foi

207

beneficiada por ter bons antecedentes. Contudo, não vingou a idéia da mãe zelosa e arrependida por ter

deixado a filha com um casal de mendigos. Prevaleceu à imagem da mulher que escondeu a gravidez do

homem em cuja casa morava, já havia abandonado a filha de 11 anos --que hoje vive com a avó paterna--

por um ano e mentido para não pagar uma amiga. Simone manifestou emoção durante seu julgamento

apenas durante a leitura de cartas de afeto dirigidas a ela na cadeia por sua filha de 11 anos. Soluçou e usou

lenço de papel. "Amo as minhas filhas e me considero uma ótima mãe, principalmente para a Paola [filha de

11 anos de seu primeiro casamento]", afirmou. No final do julgamento, mostrava-se impaciente com as

intervenções do promotor. A Polícia Civil e o Ministério Público concluíram que Simone jogou a filha na

lagoa porque queria esconder do então namorado o fato de a menina ser filha de outro homem. Exame de

DNA --contestado por Simone-- apontou que esse namorado, em cuja casa vivia na época, não é pai da

menina. O pai verdadeiro ainda é desconhecido. Outro exame mostrou que ela não tem problemas mentais e

não apresentou sintomas de depressão pós-parto. THIAGO GUIMARÃES da Agência Folha, em Belo

Horizonte.

CASO- Bebê atendido no PSC_ Zona Oeste- Hum ano e meio, estuprada e afogada, na segunda

internação a bebê, cuja mãe em cárcere e morava por favor com o então companheiro da mãe presidiária e a

mãe do mesmo, chega em pré-óbito ao PSC- Zona Oeste, onde estes alegavam descuido e um ocasional

afogamento em um balde. Reconhecido por um dos profissionais de saúde da unidade, por apresentar na

primeira internação um excelente cuidado com a criança:

"ele se comportou como um pai maravilhoso, na recepção quando esperava, quando levou ela, que ela

sentiu dor ela, ela se comportou muito bem na hora da drenagem eu achei até que ela tava bem cuidada,

entendeu? Ela estava bem limpinha, bem higienizada, apesar do abscesso. A história era que a mãe estava

presa, e ele ficou cuidando da menina, e não entrei em detalhes, porque e até confiei, porque ele pareceu

muito bom pra menina... uma semana depois, essa criança mesma veio... e eu até identifiquei ela mais pela

sutura, ela chegou já morta no serviço... e eu escutei algumas conversas pela minha janela... com pai e a

mãe dele, mas eu não sabia ainda quem era... e no parecer ela chegou afogada, a história dela é que ela se

afogou em casa em um balde, numa coisa assim... examinada a menina, eu notei algumas equimoses no

pescoço, no tórax, no abdômen...nas pernas... quando viramos as costas da menina pra examinar, notamos

manchas, uma tatuagem somente de sangue na calcinha dela, a calcinha estava limpa, o cabelo estava

molhado, o cabelo do rapaz, também lá fora, que estava esperando... quando eu vi ela não tinha mais nem o

anus no local, ele...no caso ele estuprou a menina e como ela era muito pequena, o anus e o reto subiram

pra barriga. A minha imaginação que eu tive na hora é que...ele foi terminado o ato, ele foi banhar a

menina pra tirar o sangue que tinha ali, e não conseguiu estancar o sangue, não sei, e depois esse caso

chocou todos nós aqui, pensando naquilo, eu normalmente eu bloqueio um pouco pra poder cuidar bem

daquilo, eu prefiro me abster só naquele momento, mas aquela menina me chamou tanta a atenção, por eu

ter atendido uma semana antes, de ver um caso, de ser tão bem cuidada e de repente ela veio morta. Pela

mesma pessoa que a tratava tão bem. Fizemos a denúncia, a polícia veio e pegou ele em flagrante, depois

ele confessou tudo, na autópsia foram encontradas: fratura de crânio, fratura das doze costelas, fratura de

bacia, fratura de braço, de perna... depois ele contou e nós acabamos sabendo de tudo porque alguém no

órgão, veio contar pra gente, porque foi um caso, que mexeu com todo o hospital... "(PSC- Zona Oeste de

Manaus).

208

CASO- Elisabeth Fritzl- O engenheiro eletricista austríaco Josef Fritzl, 73, confessou ter mantido

aprisionada sua própria filha, Elisabeth Fritzl, 42, em um porão sem janelas por 24 anos e também admitiu

ser pai dos sete filhos que ela teve. A informação foi divulgada nesta segunda-feira (28) pela polícia da

Áustria. O caso veio à tona neste domingo, depois de a polícia ter prendido o suspeito e encontrado o porão

onde ele mantinha a filha presa. A investigação começou quando uma das supostas filhas dos dois, de 19

anos, ficou seriamente doente e foi levada ao hospital. Os médicos resolveram, então, apelar para que a mãe

da menina aparecesse para fornecer mais detalhes sobre seu histórico clínico. Elisabeth teria sido

aprisionada pelo pai no dia 28 de agosto de 1984, quando tinha, então, 18 anos. Em depoimento à polícia

neste domingo, ela disse que seu pai, Josef Fritzl, atraiu-a ao porão do local em que vivam. Antes de

aprisioná-la, ele a teria sedado e a algemado.

A polícia disse que uma carta escrita por Elisabeth aparentemente apareceu um mês depois de seu

desaparecimento. Ela pedia aos pais que não procurassem por ela. Em determinado momento, Fritzl teria

libertado Elisabeth e dois dos filhos que viviam com ela no porão, dizendo à sua mulher que a filha

desaparecida desde 1984 havia decidido voltar para casa.

Após ter recebido uma pista, a polícia encontrou Elisabeth e Josef no último sábado (26), perto do hospital

onde a filha de 19 anos estava sendo tratada. No dia seguinte, a polícia disse que os investigadores

encontraram o local onde Elisabeth ficou aprisionada.

Elisabeth concordou em fazer um relato à polícia após receber garantias de que não teria outros contatos

com o pai, que teria abusado dela desde os 11 anos.

Três de seus filhos, com 5, 18 e 19 anos, ficaram trancados no porão desde que nasceram e nunca viram a

luz do sol. Os dois mais novos eram meninos e a mais velha, menina. As outras três crianças– duas meninas

e um menino– foram criadas por Josef e sua mulher. Segundo a polícia, Fritzl também admitiu ter queimado

o corpo de uma das crianças, após ela ter morrido logo depois de nascer. Segundo a rede de TV CNN, a

criança que morreu era gêmea de outra que sobreviveu.

http://www.ofir4news.com.br/2008/04/28/entenda-o-caso-do-austriaco-que-manteve-a-filha-presa-por-24-

anos.

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