( PDF ) Prevalência de níveis pressóricos elevados em crianças entre 7 a 10 anos das escolas públicas e privadas da zona urbana de Cuibá

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

LUIZ MARCOS PINHEIRO BORGES

PREVALÊNCIA DE NÍVEIS PRESSÓRICOS ELEVADOS EM

CRIANÇAS ENTRE 7 E 10 ANOS DAS ESCOLAS PÚBLICAS

E PRIVADAS DA ZONA URBANA DE CUIABÁ-MT EM 2005

FLORIANÓPOLIS-SC

JUNHO, 2006

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LUIZ MARCOS PINHEIRO BORGES

PREVALÊNCIA DE NÍVEIS PRESSÓRICOS ELEVADOS EM

CRIANÇAS ENTRE 7 E 10 ANOS DAS ESCOLAS PÚBLICAS

E PRIVADAS DA ZONA URBANA DE CUIABÁ-MT EM 2005

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da

Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção do título de Mestre em

Saúde Pública, sob orientação do Prof. Dr. Marco Aurélio de A. Peres.

FLORIANÓPOLIS-SC

JUNHO, 2006

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iii

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

“PREVALÊNCIA DE NÍVEIS PRESSÓRICOS ELEVADOS EM CRIANÇAS ENTRE

7 E 10 ANOS DAS ESCOLAS PÚBLICAS E PRIVADAS DA ZONA URBANA DE

CUIABÁ-MT EM 2005”

AUTOR: Luiz Marcos Pinheiro Borges

ESTA DISSERTAÇÃO FOI JULGADA ADEQUADA PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE:

MESTRE EM SAÚDE PÚBLICA

Área de concentração: Epidemiologia

________________________________________

Profª. Drª. Sandra N. C. Caponi

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública

BANCA EXAMINADORA:

_________________________________________

Prof. Dr. Marco Aurélio Peres

(Presidente)

_________________________________________

Prof. Dr. Bernardo Lessa Horta

(Membro)

_________________________________________

Profª. Drª. Suely Grosseman

(Membro)

_________________________________________

Prof. Dr.Emil Kupek

(Suplente)

Nasrudin postou-se na praça do mercado e

dirigiu-se à multidão:

"Ó povo deste lugar! Querem conhecimento

sem dificuldade, verdade sem falsidade,

realização sem esforço, progresso sem

sacrifício?"

Logo se juntou um grande número de

pessoas com todo mundo gritando:

"Queremos, queremos!"

"Era só para saber", disse ele.

"Podem confiar em mim. Contarei a vocês

tudo a respeito, caso algum dia descubra

algo assim."

(Histórias de Nasrudin)

AGRADECIMENTOS

À Deus pelo privilégio de receber Dele tudo que precisava para realizar esse sonho.

Ao meu Pai, João Borges Filho, por ter me ensinado o caminho que eu deveria andar e

ter me dado todo suporte financeiro e afetivo que um filho precisa.

À minha mãe, Maria da Conceição Pinheiro Borges, pelo incentivo, apesar da

saudade, e pelo carinho e atenção durante toda minha vida.

Às minhas irmãs, Angélica, Andréa e Ana Cristina, pela torcida e pelas orações.

À minha esposa, Marina, por ter comigo idealizado um sonho e tê-lo visto se tornar

realidade às custas de muito esforço. Reconheço aqui seu esforço pelos 8 meses que

ficamos distantes por motivo da coleta de dados.

À todos os familiares que direta ou indiretamente contribuíram com a pesquisa e que

conviveram comigo na correria da coleta de dados, em especial à minha avó Azilda,

meu tio Joo Suck Kim (in memoriam), minha tia Genialda, meus padrinhos Juscelina e

José Bertoldi, meu tio Aureliano, e aos meus sogros, Antônio e Dorinha.

Ao meu primo Fábio, e aos amigos Cynthia, Davi, Roberto, Alexandre e Henrique

pelo companheirismo e amizade nessa fase tão importante de nossas vidas.

Ao meu tio João Felix (in memoriam) que me incentivou tanto a fazer esse Mestrado e

que não pode dividir comigo a alegria de ter realizado essa conquista.

Aos amigos de infância que, mesmo distantes, sempre me apoiaram.

Aos Professores que já tive nesses muitos anos de estudo, pela dedicação em dividir

comigo um pouco do que sabiam.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Marco Aurélio de A. Peres, pela paciência e pelas

imprescindíveis sugestões durante todo o mestrado.

Ao Prof. Dr. Bernardo Lessa Horta e à Prof. Dr.ª Suely Grosseman pelas ricas

contribuições dadas na ocasião da defesa.

Aos meus colegas de Mestrado, dos quais sentirei muita falta, e que me ensinaram a

gostar de trabalhar em grupo.

Ao Dr. Luiz César Nazário Scala pela oportunidade que me deu de fazer pesquisa

durante a graduação.

Ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da Universidade Federal de

Santa Catarina pelo apoio financeiro dado ao estudo.

Ao Centro de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES) pela bolsa

de estudos a mim concedida.

À Secretaria Estadual de Educação do Estado de Mato Grosso (SEDUC-MT), pela

pronta e completa disponibilização dos dados referentes a escolas, turmas e alunos de

toda a rede escolar de Cuiabá.

Ao Instituto de Metrologia e Qualidade de Mato Grosso (IMEQ-MT) e a Secretaria

de Estado de Saúde de Mato Grosso (SES-MT) pelo apoio institucional recebido.

À todos os diretores das escolas que participaram do projeto, pela confiança e

iniciativa de contribuir com apoio sem o qual jamais conseguiria realizar a pesquisa.

À todos os pais que consentiram com a participação de seus filhos na pesquisa.

Demonstraram solidariedade, interesse científico e preocupação com saúde de seus

filhos. Obrigado pelo voto de confiança.

À todas as crianças que foram examinadas nesse estudo por terem proporcionado a

mim a oportunidade de aprender com elas.

À Drª Daniela Rosseto pelo atendimento ambulatorial dos pacientes

encaminhados.

Às auxiliares Lidiane K. Fudikami, Jackeline M. Ogawa, Luana S. Pereira,

Joelma R. de Aguiar e Taiomara C. C. de Oliveira pelo compromisso e

responsabilidade durante a coleta de dados.

Aos novos colegas e professores da Residência em Pediatria pela compreensão

nessa fase tão importante da minha vida.

vii

SUMÁRIO

RESUMO......................................................................................................................1

ABSTRACT ..................................................................................................................2

LISTA DE ABREVIATURAS.........................................................................................3

LISTA DE QUADROS, FIGURA E TABELAS ..............................................................4

1. INTRODUÇÃO .........................................................................................................5

1.1. Justificativa ........................................................................................................6

2. OBJETO...................................................................................................................8

2.1. A hipertensão arterial sistêmica.........................................................................8

2.1.1. As possíveis causas....................................................................................9

2.1.2. Os fatores que influenciam a pressão arterial ...........................................10

2.1.3. As conseqüências .....................................................................................12

2.2. O problema do diagnóstico epidemiológico .....................................................13

3. OBJETIVOS ...........................................................................................................16

3.1. Objetivo Geral..................................................................................................16

3.2. Objetivos específicos.......................................................................................16

4. MÉTODO................................................................................................................17

4.1. Âmbito da pesquisa .........................................................................................17

4.2. Tipo de estudo .................................................................................................19

4.3. Desenho metodológico ....................................................................................19

4.3.1. Amostragem..............................................................................................19

4.3.2. Plano Amostral..........................................................................................20

4.3.3. Cálculo do tamanho da amostra ...............................................................21

viii

4.3.4. Identificação das unidades amostrais .......................................................22

4.3.5. Definição de nível pressórico elevado.......................................................25

4.3.6. Critérios de inclusão..................................................................................25

4.3.7. Critérios de exclusão.................................................................................26

4.4. Coleta de Dados ..............................................................................................26

4.4.1. Exames .....................................................................................................30

4.5. Logística ..........................................................................................................40

4.6. A realização do estudo piloto...........................................................................41

4.7. Armazenamento, processamento e análise de dados .....................................43

4.8. Controle de qualidade......................................................................................44

4.9. Aspectos Éticos ...............................................................................................46

5. RESULTADOS .......................................................................................................50

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................51

7. NORMAS ADOTADAS...........................................................................................60

Apêndice 16 ...............................................................................................................61

RESUMO

Objetivos: Estimar a prevalência de níveis pressóricos elevados em escolares e

testar a diferença entre a prevalência obtida na 1ª e 3ª medida do estudo. Métodos:

Estudo transversal, com escolares entre 7 e 10 anos (n=601), de escolas públicas e

privadas da zona urbana de Cuiabá-MT, Brasil, em 2005. A pressão arterial foi

aferida 3 vezes com intervalo de 10 minutos. Aquelas crianças que, segundo sexo,

idade e percentil de estatura, atingiram pressão sistólicas e/ou diastólicas maiores

ou iguais ao percentil 95º da tabela de referência foram considerados como tendo

níveis pressóricos elevados. Para o cálculo de prevalência, foram considerados

separadamente os níveis pressóricos da 1ª e 3ª medidas. Resultados: Houve

diferença estatisticamente significante entre as médias sistólicas (p<0,001) e

diastólicas (p<0,001) nas 3 medidas do estudo. A pressão sistólica e diastólica

média, utilizando a 3ª medida do estudo, foi de 97,2 mmHg (IC

95%

96,5-97,9) e 63,1

mmHg (IC

95%

62,6-63,6), respectivamente. A prevalência de níveis pressóricos

elevados foi de 8,7% (IC

95%

6,4-10,9) na 1ª medida e caiu para 2,3% (IC

95%

1,1-3,5)

na 3ª medida (p<0,001). Não houve diferença estatística entre as prevalências com

relação à idade, sexo, cor da pele e tipo de escola. Conclusões: A pressão arterial,

em estudos de visita única, diminui significativamente entre a primeira e terceira

aferição. A terceira medida parece revelar níveis pressóricos mais próximos dos

basais.

Descritores: Epidemiologia. Medidas em Epidemiologia. Prevalência. Pressão

arterial. Hipertensão. Crianças.

ABSTRACT

Objectives: To estimate the prevalence of elevated levels of blood pressure in

schoolchildren and to test difference between the prevalence when assessed by the

first and the third measurement. Methods: Cross-sectional study, with schoolchildren

between 7 and 10 years-old (n=601), from public and private schools in the urban

area of Cuiabá-MT, Brazil, in 2005. Three different measures of blood pressure were

taken, within 10 minutes of each other. A child was considered with elevated levels of

blood pressure when he/she had reached systolic blood pressure and/or diastolic

blood pressure equal or higher than to the corresponding values to the percentile 95º

of the table of reference of the study, according to gender, age and percentile of

height. To calculate the prevalence, the blood pressure levels were separately

considered from the first and third measurement. Results: There were significant

difference among the systolic blood pressure averages (p <0.001) and diastolic blood

pressure averages (p <0.001) in the three measurements of the study. The average

systolic and diastolic blood pressure, utilizing the third measurement of the study,

was 97.2 mmHg (

95%

CI 96.5-97.9) and 63.1 mmHg (

95%

CI 62.6-63.6) respectively.

The prevalence of high blood pressure was of 8.7% (

95%

CI 6.4-10.9) in the first

measurement and 2.3% (

95%

CI 1.1-3.5) in the third measurement (p <0.001). There

were not statistical difference between the prevalence between age, sex, skin color

and type of school. Conclusions: In studies of only visit, measurements of the blood

pressure, decrease importantly from the first to the third measurement. The third

measurement seems to reveal blood pressure levels closer of the basal ones.

Keywords: Epidemiology. Epidemiologic Measurements. Prevalence. Blood

Pressure. Hypertension. Child.

LISTA DE ABREVIATURAS

AVC Acidente Vascular Cerebral

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CDC Center of Disease Control and Prevention

CEME-MT Centro de Especialidades Médicas do estado do Mato Grosso

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CNS Conselho Nacional de Saúde

DAC Doença Arterial Coronariana

DATASUS Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde

DCV Doença(s) Cardiovascular(es)

DM2 Diabetes Mellitus tipo II

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HUJM Hospital Universitário Júlio Müller

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva

IMC Índice de Massa Corpórea

INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais

IMEQ-MT Instituto de Metrologia e Qualidade de Mato Grosso

JNC

Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure

MEC Ministério da Educação

mmHg Milímetros de Mercúrio

NHANES National health and Nutrition Examination Survey

NHBPEP National High Blood Pressure Education Program

NHLBI National Heart, Lung, and Blood Institute

NPE Níveis Pressóricos Elevados

PA Pressão Arterial

PAS Pressão Arterial Sistólica

PAD Pressão Arterial Diastólica

SEDUC-MT Secretaria de Estado de Educação de Mato Grosso

UFMT Universidade Federal de Mato Grosso

UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE QUADROS, FIGURA E TABELAS

Quadro 1 - Distúrbios associados à Hipertensão Arterial Sistêmica em crianças por grupo

de idade e ordem decrescente de freqüência de acometimento.

Quadro 2 -

Listagem de escolas do ensino fundamental sorteadas e suas respectivas

suplentes, por classe de escola.

Tabela 1 - Número de estabelecimentos escolares em Cuiabá que ministram o ensino

Fundamental (Série e Ciclo) por dependência administrativa e localização,

segundo Censo escolar 2004.

Tabela 2 - Número de alunos matriculados no Ensino Fundamental (série e ciclo) da rede

escolar de Cuiabá com idade entre 7 e 10 anos por dependência

administrativa e localização, segundo dados do Censo escolar 2004.

Tabela 3 -

Listagem de escolas do Ensino Fundamental em ordem crescente de seus

respectivos números de alunos, entre 7 e 10 anos, matriculados no ano de

2004.

Tabela 4 - Número de alunos matriculados entre 7 e 10 anos distribuídos de acordo com

o percentual de representatividade das classes de escolas no município de

Cuiabá-MT em 2004.

Tabela 5 - Número de escolas a serem sorteadas de acordo com o percentual de

representatividade do número de escolas com alunos entre 7 e 10 anos

distribuídos por classes das escolas no município de Cuiabá-MT em 2004.

Tabela 6 -

Número de unidades amostrais a serem sorteadas de acordo com o

percentual de representatividade do número de matriculados entre 7 e 10

anos distribuídos por classes das escolas em Cuiabá-MT em 2004.

Tabela 7 - Fração amostral calculada para amostragem sistemática e número sorteado

para o início do sorteio sistemático das unidades amostrais em cada uma das

classes de escolas.

Tabela 8 -

Distribuição das unidades amostrais na classe das pequenas escolas de

acordo com o percentual de matrículas de 7 a 10 anos em cada escolas

sorteada.

Tabela 9 -

Distribuição das unidades amostrais na classe das médias escolas de acordo

com o percentual de matrículas de 7 a 10 anos em cada escolas sorteada.

Tabela 10 -

Distribuição das unidades amostrais na classe das grandes escolas de acordo

com o percentual de matrículas de 7 a 10 anos em cada escolas sorteada.

Tabela 11 -

Operacionalização das variáveis em estudo.

Tabela 12 - Dimensões de largura, comprimento e circunferência máxima do braço direito

recomendada pelo NHBPEP para manguitos utilizados na medida da PA.

Figura 1 -

Instrumentos de medidas utilizados no estudo.

1. INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV), aparecem atualmente como a principal

causa de morte entre os adultos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento

não sendo recente o reconhecimento por parte da comunidade científica da

importância dessas doenças como um problema de saúde pública em todo mundo.

Segundo Smith et al

(2004), as DCV resultam em 17 milhões de mortes ao

ano – um terço do total das mortes no mundo – sendo 80% dessas mortes em

paises em desenvolvimento.

No Brasil, as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por 27,3%

dos 1.002.340 óbitos registrados em 2003

Kannel

(1996) e Barker et al

(1998) reconhecem a Hipertensão Arterial

Sistêmica (HAS) como o mais poderoso e prevalente fator de risco no aparecimento

de acidentes vasculares cerebrais (AVC), doença arterial coronariana (DAC),

insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e doença renal. No adulto, ela eleva em

duas a três vezes o risco individual de desenvolvimento de morbidade

cardiovascular

, explicando 62% das mortes por AVC e 49% daquelas por DAC

. A

HAS constitui-se hoje o distúrbio clínico crônico mais comum no mundo, atingindo

mais de 1 bilhão de indivíduos no mundo e matando 7,1 milhões pessoas por ano

nos países desenvolvidos e em desenvolvimento

Na década de 80, Kannel

(1975), em um dos muitos artigos do estudo de

Framingham, já constatava que níveis pressóricos elevados, lábeis ou fixos,

sistólicos ou diastólicos, em qualquer idade ou sexo, são contribuintes importantes

para todas as formas de doença cardiovascular.

Pesquisas envolvendo DCV e seus fatores de risco procuram respostas para

as possíveis causas do aparecimento precoce de doenças crônicas como a HAS, o

AVC e a diabetes tipo 2 (DM2)

4,21,25,69

. Fenômenos como tracking, termo que

identifica a persistência de determinado fator de risco até a idade adulta, podem em

parte explicar que níveis elevados de pressão arterial (PA) em crianças podem ser

potentes preditores de hipertensão arterial na vida adulta

No que se refere a HAS, há décadas, estudos sobre a prevalência de HAS em

crianças têm mostrando proporções variáveis em todo o mundo, com taxas que

variam de 0,41% a 16%

27,28,31,41,57,69

. No Brasil esta prevalência também é bastante

variável. Oliveira et al. (2004)

em Feira de Santana/BA, estudando crianças de 5 a

9 anos obteve taxa de 3,6% utilizando a média de duas medidas da PA. Rezende et

al. (2003)

em Barbacena/MG, estudando crianças de 7 a 14 anos encontrou taxa

de 2,5% utilizando a 3ª medida da 3ª visita. Moura et al. (2004)

em Maceió/AL

estudando crianças de 7 a 10 anos e utilizando como critério a medida mais alterada

das duas realizadas, encontrou prevalência de 6,5%. Oliveira et al. (1999)

em Belo

Horizonte/MG, utilizando dados da 2ª medida em crianças de 6 a 18 anos obteve

prevalência de 3,9%.

Como constatado por Oliveira et al

(1999) e também por Salgado e

Carvalhaes

(2003), essa variabilidade das taxas de prevalência nos estudos

epidemiológicos se deve, além da variação das faixas etárias estudadas, a não

uniformização da conduta no que se refere a técnicas de coleta de dados e critérios

de escolha dos níveis pressóricos considerados basais.

1.1. Justificativa

A HAS, a doença crônico-degenerativa mais prevalente no mundo

, é

considerada o maior desafio na área de saúde pública para sociedades em transição

sócio-econômica e epidemiológica.

Pesquisadores no mundo todo, em estudos recentes, têm se concentrado na

busca de elementos que permitam reconhecer precocemente níveis pressóricos

elevados antes da ocorrência das lesões em órgãos alvo

. A importância da

detecção precoce reside no fato de que os fatores de risco para HAS, quando

presentes na infância, tornam-se preditivos de doenças cardiovasculares em

adultos

. É importante sensibilizar gestores de saúde, médicos das equipes de

saúde da família e pediatras, para esta importante ação profilática em saúde,

permitindo assim que hábitos deletérios à saúde infantil possam ser constantemente

modificados ao longo do ciclo vital. O combate aos possíveis fatores de risco da

hipertensão deve ser preocupação de pais, educadores, profissionais da área da

saúde e autoridades governamentais, como forma de prevenir o aumento de riscos

para DCV na infância.

Segundo Skybo e Ryan-wenger

(2002) e também Howard et al

(1996), já

há argumento suficiente para se iniciar uma abordagem preventiva da HAS ainda na

infância, uma vez que esta se mostra mais eficaz quanto mais precocemente

iniciada.

Cuiabá, capital do Estado de Mato Grosso, até o momento não apresenta

estudos epidemiológicos relativos a HAS em crianças, desconhecendo portanto, a

prevalência e os fatores que contribuem para o aparecimento da doença entre as

crianças. Na falta de tais informações, praticamente nenhuma planificação específica

de ações de saúde preventiva e assistencial pode ser pensada para atender este

grupo populacional.

A implementação de programas de Saúde Pública específicos,

preferencialmente por meio de procedimentos educacionais, direcionados à

população infantil/adolescente com objetivo de prevenir a HAS, seus fatores de risco

e demais transtornos metabólicos, parece ser a principal atitude a ser tomada pelas

autoridades. A criança não pode ser exposta aos fatores de risco dessa doença de

tão elevada taxa de morbidade e mortalidade em fase tão precoce da vida.

Para que esses programas possam ter respaldo científico, é

imprescindível que sejam realizados estudos observacionais com rigor

epidemiológico, objetivando determinar a prevalência de níveis pressóricos

elevados em crianças de nossas comunidades. Estudos sobre a tendência

dessas taxas ao longo dos anos também são importantes para o planejamento

de ações sociais e políticas de saúde nas áreas da prevenção e assistência à

saúde de crianças e adolescentes.

2. OBJETO

2.1. A hipertensão arterial sistêmica

Segundo Riera

(2000), a HAS é conceituada como segue:

“Conjunto de entidades com etiopatogenia multifatorial, ora primária, genuína,

criptogenética ou essencial (90%), ora secundária (10%), caracterizadas por

aumento sustentado das cifras de pressão arterial sistodiastólicas ou apenas

sistólicas ou diastólicas acima da considerada normal para a idade, quando a

aferição é feita com metodologia e condições apropriadas, ou o simples fato de o

paciente estar tomando medicação anti-hipertensiva, eventualmente associadas a

alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos miocárdicos e vasculares

(remodelamento), com destaque nos assim chamados órgãos-alvo (olhos, coração,

cérebro, rins e artérias periféricas) e causadas, em última instância, por aumento do

débito cardíaco, do volume intravascular e/ou da resistência periférica total,

condicionada por fatores endócrinos, neurócrinos e autócrino-parácrinos”.

A PA de um adulto é considerada anormal quando está acima de um nível

com o qual existe associação com doença coronariana, AVC ou doença renal

, ou

seja, utiliza para determinação do normal e do anormal um critério epidemiológico. A

existência dessa definição operacional, traduzida em números, facilita e muito o

diagnóstico da doença. No entanto, comporta, por outro lado, uma comparação entre

os níveis pressóricos medidos com níveis pressóricos considerados limites para

normalidade. Em crianças e adolescentes, essa definição é estatística, uma vez que

os estudos ainda não conseguiram determinar os níveis pressóricos associados com

doença futura

. Ou seja, aproveitando-se o fato de que a PA tem distribuição

normal, são considerados alterados, os níveis pressóricos arteriais que são iguais ou

maiores que os níveis definidos estatisticamente, levando-se em conta

características individuais tais como o sexo, a idade e a altura

2.1.1. As possíveis causas

Um número grande de patologias pode cursar com elevação dos níveis pressóricos

tanto em adultos como em crianças. Entre os adultos hipertensos, mais de 90% têm

HAS primária, também chamada essencial, para a qual não se encontra ainda hoje

etiologia definida

Entre as crianças, diferentemente dos adultos, a HAS primária é bem menos

prevalente. Muitos estudos epidemiológicos, no entanto, têm evidenciado um

aumento da prevalência de HAS de etiologia primária e revelado indício forte de que

a HAS do adulto é uma doença que se inicia na infância, como uma trilha na qual a

criança caminha rumo à doença

2,66,71

Sabe-se que a HAS detectada em lactentes e pré-escolares, geralmente

indica um processo patológico subjacente, mas, pode também em alguns casos,

representar o início precoce da HAS observada nos adultos

Segundo Cocozza et al

(1996), 80% dos casos de HAS de origem

secundária estão relacionados com doenças renais, 10% relacionadas com causas

renovasculares e 10% com causas variadas (cardiovasculares, endocrinológicas,

doenças do sistema nervoso central, doenças do tecido conectivo e associadas ao

uso de medicações).

Escolares e, em particular, adolescentes, podem apresentar hipertensão

primária ou essencial, que usualmente é detectada através de avaliação rotineira da

pressão arterial. Nas crianças com mais de 1 ano de idade a hipertensão essencial

já começa a aparecer como causa da elevação pressórica, e à medida que a criança

envelhece a freqüência de acometimento cresce até que na faixa etária de 12 a 18

anos se torna a principal causa da elevação dos níveis pressóricos

– Vide Quadro 1

do Apêndice 1.

2.1.2. Os fatores que influenciam a pressão arterial

A PA apresenta como importante característica clínica sua grande

variabilidade, quer seja ela de indivíduo para indivíduo, quer seja em um mesmo

indivíduo sob condições ambientais distintas

26,42

Inúmeros são os fatores, quer sejam intrínsecos ou extrínsecos, que

influenciam a pressão arterial em crianças e adultos. Os já identificados em adultos,

segundo Mion et al

(2004) no documento intitulado “IV Diretrizes Brasileiras de

Hipertensão Arterial” podem ser classificados em modificáveis, tais como o excesso

de peso, o sedentarismo, a alta ingesta de sal, o alcoolismo, a baixa ingestão de

potássio, as dislipidemias, a diabetes mellitus, o tabagismo, e o estresse emocional;

e também em fatores não-modificáveis como o gênero, a raça, o histórico familiar e o

avançar da idade.

Em crianças, os fatores que influenciam os níveis pressóricos envolvem

fatores intrínsecos (predisposição genética

16,48,56

, sexo

, idade

, raça

), fatores

sócio-econômicos

(escolaridade dos pais

, renda per capita

, situação conjugal

da mãe

, número de moradores na casa

), fatores maternos (idade da mãe

tabagismo

18,30

hipertensão

, paridade

, idade gestacional

), fatores alimentares

(tempo de amamentação ao seio materno

, o sobrepeso e a obesidade

16,29

tabagismo passivo

, presença de doenças congênitas ou doença crônica atual

uso de medicamentos

A genética contribuiria com uma ou mais anormalidades nos sistemas de

transporte eletrolítico, sistema nervoso simpático e mecanismos de controle

endócrino

, chegando a influenciar até 60% da variação da pressão arterial entre

humanos

Os fatores ambientais, na opinião de alguns autores, são tão importantes

quanto os fatores genéticos na predisposição a níveis pressóricos elevados na vida

adulta. Eles acreditam que as circunstâncias que o ambiente intra-uterino impõem ao

feto durante o período pré-natal sejam decisivos na gênese da elevação pressórica

arterial na infância

3,5,25

O jaleco branco usado pelos profissionais de saúde durante a medida da

PA em consultórios e centros de saúde é um importante fator ambiental que

influencia na variação dos níveis pressóricos, principalmente em crianças

26,34

Os níveis pressóricos em um indivíduo são determinados pela interação

entre os fatores já citados, além dos fatores demográficos e culturais, que

contribuem para que a doença assuma maiores proporções em nosso meio

37,72

2.1.3. As conseqüências

Vê-se na evolução dos cuidados com níveis pressóricos em crianças, que as

autoridades responsáveis estão cientes e preocupadas com o problema do

crescente aumento da prevalência de HAS em indivíduos mais jovens e das

conseqüências que esses níveis pressóricos elevados podem trazer para um

organismo ainda em desenvolvimento.

Níveis pressóricos elevados eram raramente diagnosticados em crianças

até três décadas atrás. Apenas os casos de hipertensão arterial severa eram

reconhecidos e, na maior parte das vezes, associados a doenças primárias.

A HAS tem sido chamada de “assassina silenciosa” por, na maioria das

vezes, não manifestar sintomas até uma idade mais avançada. Inúmeros trabalhos

têm demonstrado que lesões em órgão-alvo como cérebro, coração e rins, aparecem

precocemente em crianças hipertensas

Dados de autópsia provenientes do estudo de Bogalusa revelam uma

significante associação entre fatores de risco como Índice de Massa Corporal (IMC)

elevado, hipertensão, fumo e dislipidemias com lesões ateroscleróticas em crianças

e adultos jovens que morreram de acidente. Segundo o estudo, estes achados

mostram que doenças consideradas de adultos podem ter seu início na infância

Outra conseqüência da HAS em crianças, reportada pelo National High Blood

Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and

Adolescents (NHBPEP)

é a hipertrofia de ventrículo esquerdo, vista em associação

direta e positiva com os níveis pressóricos. Sorof

(2002) considera a hipertrofia

ventricular esquerda um fator de risco significante para DCV e mostra em um de

seus muitos trabalhos que a pressão arterial sistólica elevada é o principal fator na

morbidade da hipertensão em crianças e adultos pois ela estaria positivamente

associada com a hipertrofia do ventrículo esquerdo.

Na ocasião do diagnóstico, na maioria das vezes, no entanto, a criança é

assintomática ou apresenta sintomas subjetivos. Nos casos de hipertensão

secundária, nos quais podem ocorrer elevações súbitas da PA, os sintomas são

expressivos e dependem do tipo de distúrbio que estiver acometendo a criança.

Pode ocorrer irritação, cefaléia, tontura, epistaxe, anorexia, déficit de crescimento,

alterações da visão e convulsões

2.2. O problema do diagnóstico epidemiológico

Em 1977, nos Estados Unidos, foi publicado pelo National Heart, Lung and

Blood Institute (NHLBI) e pela American Academy of Pediatrics o primeiro relatório

sobre o controle da PA em crianças. O documento foi intitulado Report of the Task

Force on Blood Pressure Control in Children

e baseou-se em uma meta-análise de

três estudos americanos que investigaram 5.789 crianças. Dez anos após, um

segundo relatório foi publicado pelo mesmo órgão e, assim como o primeiro,

apresentava para a comunidade científica uma proposta de padronização do método

da medida da PA e também as curvas de distribuição da pressão arterial

organizadas em gráficos de percentis, de acordo com a idade e com o sexo de 70

mil crianças brancas, negras e hispânicas. Neste trabalho, o percentil 95º ficou

estabelecido como o limite de normotensão, e fora recomendado a todos os

pediatras que medissem a pressão arterial de crianças maiores de três anos, no

mínimo uma vez ao ano, acompanhando-as anualmente em um gráfico de

percentis

Rosner et al

(1993) publicaram então uma meta-análise a partir de dados de

76.018 medidas de pressão arterial em crianças americanas, onde corrigiu um

importante fator de erro nos valores de referência: a altura da criança. Suas tabelas

de referência foram estratificadas por idade, por sexo, e levavam em consideração

os percentis de estatura de cada criança.

Posteriormente, em 1996, foi publicada pelo NHLBI uma atualização ao

relatório publicado em 1987, levando em consideração os critérios estabelecidos por

Rosner em 1993. Além disso, passou-se a recomendar a utilização da fase V de

Korotkoff (K5) como referência para pressão diastólica para todas as idades

Mais recentemente, em agosto de 2004, foi publicado pelo NHBPEP,

programa ligado ao NHLBI, em consideração ao 7º Joint National Committee on the

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC)

, o

relatório intitulado The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure in Children and Adolescents

Neste documento foram acrescentados os dados do National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES), realizado de 1999-2000, e definidos como

pré-hipertensos as crianças que recebiam diagnóstico de “pressão normal alta” pela

última atualização de 1996. Também foram acrescidas novas recomendações de

tratamento farmacológico e não farmacológico para essa população.

Segundo Lessa

(2001), os estudos de prevalência de HAS em adultos no

Brasil além de serem poucos e não representativos do país, apresentam

divergências metodológicas importantes. Em crianças, estudos de prevalência de

HAS realizados em diversas regiões do mundo e do Brasil mostram resultados

também extremamente variáveis. A diversidade metodológica empregada quanto ao

tipo de esfigmomanômetro, posição da criança, critérios pra eleição de manguitos,

número de medidas realizadas, intervalo entre as medidas, critérios para definição

dos níveis pressóricos basais a serem utilizados para definição dos indivíduos

considerados hipertensos, assim como todos os detalhes inerentes à qualidade na

coleta de dados, contribuem enormemente para que as prevalências sejam

discrepantes entre os diversos estudos brasileiros

Oliveira et al

(1999) constataram que as taxas mais elevadas de prevalência

são encontradas em estudos baseados em visita única e que em estudos onde há

acompanhamento ambulatorial a prevalência cai para valores próximos à taxa de

1%. A queda da taxa de prevalência quando os indivíduos são acompanhados, com

a pressão arterial sendo medida repetidas vezes, se daria por causa do fenômeno

de acomodação, onde a criança e/ou o adulto se acostumam com o procedimento

de medida e ficam mais tranqüilas e também a um fenômeno não biológico chamado

de regressão à média

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral

- Estimar a prevalência de níveis pressóricos elevados em escolares entre 7 e

10 anos do sistema escolar público e privado da Zona Urbana de Cuiabá-MT.

3.2. Objetivos específicos

- Descrever os níveis pressóricos arteriais sistólicos e diastólicos encontrados

nas três medidas realizadas no estudo, segundo a idade;

- Comparar as prevalências de níveis pressóricos elevados ao se

considerar a primeira e a terceira medida da pressão arterial realizada no

estudo.

- Descrever as prevalências de níveis pressóricos elevados utilizando a 3ª

medida da pressão arterial, de acordo com a idade, sexo, cor da pele, tipo de

escola freqüentada e período de realização do exame;

- Categorizar as crianças avaliadas no estudo utilizando a 3ª medida da

pressão arterial, de acordo com as recomendações do 4º Relatório publicado pelo

NHBPEP/2004.

4. MÉTODO

4.1. Âmbito da pesquisa

O Estudo foi realizado na zona urbana do município de Cuiabá, capital do

Estado de Mato Grosso, com crianças de escolas públicas e privadas que

ministravam o ensino fundamental no ano de 2005. A escolha desse local se

deu pelo fato do pesquisador ser bastante familiarizado com a cidade,

associado ao fato de que até o presente momento poucos estudos

epidemiológicos já terem sido realizados no citado município.

A decisão pela equipe de pesquisa em investigar escolares entre 7 e 10

anos, incluindo apenas os pré-adolescentes de 10 anos

, se deveu à tendência

atual de, nos estudos epidemiológicos na área de doenças crônicas não-

transmissíveis, se utilizar populações cada vez mais jovens.

A população estudada representava, no início de 2005, 7,76% do total da

população geral do município de Cuiabá, que foi estimada em 533.800

habitantes

, conforme dados extraídos do website do Departamento de

Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)

A escolha das escolas de ensino fundamental se fez pelas seguintes razões:

a) Abrigarem e concentrarem um grande percentual das crianças na faixa

etária em estudo durante parte do dia, colaborando assim para aumentar a

representatividade da amostra e o poder de extrapolação dos resultados;

b) Constituir um local de convergência para a população da faixa etária em

questão, onde esta se apresenta com regularidade adequada para uma coleta de

dados com duração média de 5 dias;

Estimativa do dia 1º de julho de 2005, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

c) Representarem aos pais das crianças e às próprias crianças um local de

orientação e confiabilidade, promovendo e facilitando a adesão ao protocolo de

pesquisa;

d) Serem o conglomerado de eleição quando da realização dos grandes

inquéritos epidemiológicos que são referência da maioria das pesquisas em fatores

de risco cardiovasculares nessa faixa etária, uma vez que a taxa de atendimento

escolar entre a população de 7 a 14 anos no Brasil está próxima de 98%.

Segundo Censo Escolar do Ministério da Educação (MEC) e Instituto Nacional

de Estudos e Pesquisas Educacionais (INEP), o município de Cuiabá possuía 251

estabelecimentos escolares em 2004, sendo que destes, 198 tiveram alunos

matriculados no ensino fundamental (75%) – Dados fornecidos em mãos pela

Secretaria de Estado de Educação de Mato Grosso (SEDUC-MT).

Das 198 escolas com ensino fundamental, 173 (87,4%) estão localizadas na

zona urbana e 25 escolas na zona rural (12,6%) – Vide Tabela 1 do Apêndice 2.

Dos 173 estabelecimentos escolares que ministram o ensino fundamental na

zona urbana, 66 são estaduais (38,1%), 78 são municipais (45,1%) e 29 são

privados (16,8%). As escolas federais do município não possuem ensino

fundamental.

Foram excluídos do processo de amostragem os escolares da zona rural

do município. A intenção foi facilitar a operacionalização da pesquisa, uma vez

que existem escolas rurais a grandes distâncias do centro da cidade. A

população rural entre 7 e 10 anos excluída do processo de amostragem (991

alunos) representou 2,9% do total de matrículas de alunos entre 7 e 10 anos no

ensino fundamental em 2004.

Ficaram dessa forma excluídas as 25 escolas da zona rural que juntas

representavam 12,6% das escolas ministrantes do ensino fundamental no município

de Cuiabá.

4.2. Tipo de estudo

Estudo observacional, de caráter descritivo, do tipo corte transversal.

4.3. Desenho metodológico

Trata-se de um estudo de prevalência segundo medidas objetivas, realizado

no período de junho/2005 a outubro/2005, com crianças de ambos os sexos e com

faixa etária entre 7 e 10 anos completos no momento da pesquisa.

4.3.1. Amostragem

Adotou-se um processo de amostragem probabilística estratificada (complexa

e de duplo estágio), com utilização de conglomerados. Cada escola ministrante do

ensino fundamental, localizada na zona urbana, foi considerada um conglomerado.

Cada conglomerado continha um número variável de alunos na faixa de idade em

questão (possíveis unidades amostrais). As planilhas eletrônicas com os dados do

ensino fundamental foram fornecidas após solicitação formal a SEDUC-MT. Os

dados referentes a matrículas foram detalhados por idade, escola, dependência

administrativa, zona de localização e tiveram como base os dados originados do

Censo Escolar de 2004.

4.3.2. Plano Amostral

Fizeram parte do plano amostral os estudantes de 1º grau (denominado

Ensino Fundamental, constituído de 8 séries ou 9 ciclos) de ambos os sexos, com

idade entre 7 e 10 anos completos, regularmente matriculados em escolas

municipais, estaduais e privadas da região urbana de Cuiabá-MT, no ano de 2005.

Para o cálculo da amostra foram considerados os dados finais do Censo

Escolar 2004/MEC/INEP, publicados em março de 2005. Foram matriculadas no

Ensino Fundamental para o ano letivo de 2004, 98.262 indivíduos. Deste total,

32.804 alunos (33,38%) tinham entre 7 e 10 anos e freqüentavam escolas da zona

urbana – Vide Tabela 2 do Apêndice 2.

Quanto à representatividade da amostra, ela pode ser determinada pela taxa

de atendimento na faixa de idade em questão. No entanto, a equipe obteve alguns

problemas para aquisição dessa taxa.

A taxa de atendimento escolar somente é calculado para as faixas de 0 a 6

anos, 7 a 14 anos, 15 a 17 anos e 18 a 24 anos. Dados específicos da taxa de

atendimento na população entre 7 e 10 anos de Cuiabá-MT em 2004 não puderam

ser encontrados e, mesmo mediante solicitação formal, tal indicador do MEC não

pôde ser repassados pela SEDUC-MT. A equipe de pesquisa, mediante isso, passou

aceitar a taxa de atendimento escolar de 2003 da população de 7 a 14 anos da zona

urbana de Mato Grosso, fornecido pelo IBGE, como proxy da taxa de atendimento

da população em questão.

Segundo o órgão citado, Mato Grosso teve uma taxa de 95,4% dos

estudantes de 7 a 14 anos da zona urbana freqüentando os estabelecimentos

escolares do Estado em 2003.

4.3.3. Cálculo do tamanho da amostra

O número de unidades amostrais foi calculado tendo como base uma

população de 32.804 crianças (considerada estatisticamente uma população infinita)

matriculadas em 2004 no ensino fundamental, com faixa etária entre 7 e 10 anos e

freqüentadores de escolas da zona urbana do município de Cuiabá-MT.

Desconhecida a atual prevalência nessa população, considerou-se para efeito

de cálculo estatístico uma prevalência de 50% e erro tipo I de 5%: Intervalo de

Confiança (IC) de 95%, maximizando assim o tamanho da amostra. Assumiu-se erro

amostral absoluto de 5%.

Por ser uma amostragem por conglomerados de duplo estágio, onde

inicialmente foram sorteadas as escolas e em um segundo momento os alunos,

considerou-se efeito do desenho (deff) de 1,5 e possíveis perdas no segundo

estágio de no máximo de 20%.

Conforme cálculos estatísticos de Lwanga & Lemenshow

, onde:

N . Z

(α/2)

. p(1-p)

n = -----------------------------------

. (N-1) + Z

(α/2)

. p(1-p)

Sendo:

n - o número de unidades amostrais

N - o tamanho da população

p - proporção esperada na população

Z(α/2) - o valor tabelado da distribuição normal

ε - o erro amostral (precisão absoluta) do IC 100 (1 - α)%

Tem-se: n = 380

Considerado o efeito do desenho: 380 x 1,5 = 570

Considerado ainda perdas não maiores que 20%, tem-se: 570 + 20% = 684.

Procedeu-se, então, a etapa de identificação das 684 crianças com idade entre

7 e 10 anos completos.

4.3.4. Identificação das unidades amostrais

Em posse dos dados fornecidos pela SEDUC-MT, os conglomerados

(escolas) foram colocados em ordem crescente de número de matriculas na faixa de

idade em questão. Nesta etapa, restaram 161 escolas para o processo de

amostragem pois, das 173 escolas com ensino fundamental listadas, 12 escolas

foram automaticamente excluídas (9 estaduais e 3 municipais) por não terem alunos

entre 7 e 10 anos matriculadas em 2004.

Em um segundo momento, foram distribuídas as unidades amostrais

proporcionalmente ao tamanho dos conglomerados de maneira a preservar a

chance de sorteio de cada elemento da amostra. Foram criadas três classes

representando o tamanho das escolas de acordo com o número de matriculados em

cada uma das escolas. Fez-se uso da amplitude tercil para que os conglomerados

fossem classificadas em escolas de pequeno, médio e grande porte. Os pontos de

corte adotados foram os tercis da distribuição de freqüência do número de

matriculados entre as escolas, T

33,3%

e T

66,6%

– Vide Tabelas 3 e 4 do Apêndice 2. O

primeiro tercil definiu os pequenos conglomerados enquanto o segundo tercil definiu

os médios e grandes conglomerados.

Por se tratar de amostragem por conglomerado, foram estabelecidas 20

escolas a serem sorteadas

7,22

. Juntas, representavam 12,4% do total de escolas

elegíveis.

As 20 escolas foram então distribuídas proporcionalmente ao percentual de

representatividade das escolas em cada classe – Vide Tabela 5 do Apêndice 2.

O número de unidades amostrais a serem coletadas em cada uma das

classes foi distribuída de forma proporcional ao número de matriculados em cada

classe de escolas – Vide Tabela 6 do Apêndice 2.

4.3.4.1. Amostragem de 1º estágio

Com a listagem das escolas em suas respectivas classes, foram sorteados os

nomes das escolas a serem visitadas em cada classe. O sorteio das escolas foi

realizado por amostragem sistemática, através de uma fração de amostra obtida

pela divisão entre o número total de escolas e o número de escolas a serem

visitadas em cada classe, conforme dados da Tabela 7 do Apêndice 2.

A escola que porventura se negasse a participar do estudo seria

automaticamente reposta por sua escola suplente, definida como a escola que

viesse imediatamente após a escola que rejeitasse sua participação no estudo,

observando-se na listagem das escolas colocadas em ordem crescente de matrícula

em cada uma das classes – Vide Tabela 3 do Apêndice 2. Seriam coletados nas

escolas suplentes, dados do mesmo número de unidades amostrais da escola que

se recusasse a participar do estudo.

A lista das 20 escolas sorteadas e suas respectivas suplentes, de acordo com

a classe procedente, pode ser vista no Quadro 2 no Apêndice 1.

Todos os responsáveis pelas 20 escolas sorteadas autorizaram a realização

do estudo. Tomou-se o cuidado de receber desses diretores um termo de

compromisso e ciência do acontecimento do estudo em suas instituições – Vide

Apêndice 9.

Uma vez conhecendo o número de elementos a ser coletados nas escolas

pequenas, médias e grandes e em posse da lista de escolas sorteadas e seus

respectivos números de matrículas entre a faixa etária em questão, passou-se a

distribuir as unidades amostrais de cada classe proporcionalmente ao número de

alunos matriculados em cada escola sorteada – Tabelas 8, 9 e 10 do Apêndice 2.

A distribuição geográfica das escolas sorteadas dentro da macrozona urbana

do município de Cuiabá pode ser vista no mapa esquemático do Apêndice 4.

4.3.4.2. Amostragem do 2º estágio

De posse do número das unidades amostrais a ser pesquisada em cada

escola (conglomerado), foi necessário que o pesquisador conseguisse junto à

secretaria das escolas a lista de nomes dos alunos com idade de 7, 8, 9 e 10 anos

completos, de ambos os sexos, matriculados em 2005 em cada uma dessas escolas

sorteadas. Essa etapa foi feita gradualmente na medida em que iam sendo

terminados os exames em cada uma das escolas.

O sorteio das unidades amostrais nesse segundo estágio foi realizado

também por amostragem sistemática. O número de unidades amostrais a ser

sorteado em cada escola fora dividido proporcionalmente pelo número de alunos em

cada uma das idades em estudo, em cada escola sorteada. Essa distribuição

proporcional pretendeu manter a chance de sorteio entre as idades num

determinado conglomerado.

No sorteio sistemático que se deu com a listagem dos alunos em cada

uma das idades, fora utilizada uma fração amostral, obtida pela divisão do número

total de alunos matriculados no ano de 2005 em cada uma das idades e em cada

uma das escolas sorteadas, pelo número de unidades amostrais a serem avaliadas

em cada uma das idades e em cada uma das escolas sorteadas. A listagem dos

alunos por idade se deu por ordem alfabética.

Garantiu-se através da distribuição proporcional, ocorridos no 1º e 2º

estágio, praticamente a mesma chance de sorteio a todas as unidades

amostrais. A chance de sorteio das crianças no 2º estágio em cada uma das

escolas foi minimamente alterada, para mais ou para menos, por causa da

aproximação necessária para números inteiros (ocorrido no 1º estágio).

4.3.5. Definição de nível pressórico elevado

Foram consideradas com nível pressórico elevado (NPE) as crianças que,

de acordo com o sexo, idade e percentil de estatura, tiveram níveis pressóricos

sistólicos e/ou diastólicos maiores ou iguais aos valores correspondentes ao

percentil 95º da tabela de referência utilizada no estudo

. Para obtenção dos

níveis pressóricos basais sistólicos e diastólicos, utilizou-se individualmente a

primeira e a terceira medida da pressão arterial.

4.3.6. Critérios de inclusão

Para conglomerados: Foram incluídas no primeiro estágio de amostragem as

escolas da zona urbana que tiveram pelo menos uma criança matriculada no ano de

2004 com idade entre 7 e 10 anos completos e, através de sua diretoria, aceitaram

participar do estudo.

Para unidades amostrais: Foram incluídas no estudo os escolares que,

além de estarem matriculadas regularmente em 2005, foram sorteados no

segundo estágio, receberam o consentimento dos pais ou responsáveis

(mediante comunicação escrita formal) e aceitaram participar do estudo.

4.3.7. Critérios de exclusão

Para conglomerados: Foram excluídas as escolas que se localizarem na zona

rural; As que não tiverem alunos matriculados com idade entre 7 e 10 anos no

ensino fundamental no ano de 2004 e as que, representada pelos diretores, não

quiseram participar do estudo.

Para unidades amostrais: Foram excluídos os indivíduos que não

pertenceram ao plano amostral, ou seja, não estiveram matriculados em 2005, não

tinham entre 7 e 10 anos e que estavam matriculados na zona rural.

Foram consideradas como perdas, crianças que durante a coleta de dados

estavam sem consentimento após 3 tentativas de obtenção, bem como as crianças

que mesmo recebendo o consentimento se negaram a realizar os exames. Também

foram consideradas como perdas as crianças que mesmo devidamente autorizadas,

se ausentaram durante 3 tentativas de contato.

4.4. Coleta de Dados

Na tentativa de organizar esta fase tão importante do estudo a equipe decidiu

por iniciar a coleta de dados em escolas de pequeno porte e gradualmente passar

para as escolas de maior porte. Essa ação deu experiência crescente à equipe

ajudou a consolidar gradativamente as mudanças realizadas por ocasião do estudo

piloto. Com essa mesma intenção decidiu-se que os exames em um determinado

conglomerado só seriam iniciados após o término dos exames no conglomerado

anterior. Fato que também contribuiu com os aspectos organizacionais da equipe,

minimizando a chance de erros durante a coleta.

O primeiro passo, após todos os entraves legais para realização do estudo

terem sido resolvidos com o Comitê de Ética em pesquisa, as Secretarias Municipal

e Estadual de Educação e o Conselho Regional de Medicina de Mato Grosso (Vide

Anexo 1, 7 e Apêndice 18 e 19), foi contatar as escolas sorteadas para que a

amostragem do segundo estágio fosse realizada – Vide Apêndice 20.

As diretorias das escolas sorteadas foram contatadas com pelo menos 20 dias

de antecedência em relação à coleta de dados na dependência das escolas. Nesta

ocasião foram convidadas a participar do estudo e lhes foram dadas todas as

explicações sobre a pesquisa, seus objetivos, sua metodologia, suas implicações e

possíveis benefícios. Uma cópia do protocolo de pesquisa foi deixada junto à Direção

até o término da fase de coleta em suas dependências. Nesse documento foram

explicitadas todas as exigências da equipe de pesquisa, tais como listagem dos

alunos matriculados em 2005 e a sala para realização dos exames com as condições

necessárias.

De posse dos nomes das crianças sorteadas, foram impressos os envelopes,

os convites e os Termos de Consentimentos (mala direta) com o timbre da

Universidade Federal de Santa Catarina e do Estudo. Cada criança sorteada recebeu

nessa etapa um número de identificação. Após a documentação de cada criança

estar em seu respectivo envelope e estes organizados por sala, procedeu-se à

distribuição destes envelopes para os escolares pois estes seriam os responsáveis

por entregar essa documentação a seus pais.

No dia da entrega dos envelopes com os termos de consentimento as escolas

eram avisadas sobre o início da coleta de dados no dia seguinte e se

responsabilizavam em colocar o espaço físico em condições para receber a equipe

de pesquisa e seus instrumentos de medida.

Uma vez na escola o pesquisador percorreu então, sala por sala onde

houveram alunos sorteados e realizou explanações com duração da 10 minutos em

cada uma das salas. O pesquisador conversava com os alunos sobre a realização da

pesquisa, sua importância e sobre os procedimentos e exames a serem realizados.

Termos acessíveis aos alunos foram utilizados durante essa explanação. Frases

como: “Medir a pressão não dói”, “Não será tirado sangue”, “O exame é gratuito” e

“Ninguém será retirado da escola” foram importantes para diminuir o receio das

crianças e conseqüentemente dos pais. Após a explanação procedia-se à entrega

dos envelopes aos alunos sorteados.

Em caso de ausência do aluno, registrava-se o fato em planilha de coleta

adequada e no dia seguinte nova tentativa de contato era realizada. Após três

tentativas de contato sem sucesso, o aluno era então excluído da realização dos

exames e conseqüentemente da amostra.

Os alunos eram orientados a trazer o envelope no dia seguinte quando o

pesquisador passaria recolhendo os envelopes.

A documentação enviada aos responsáveis fazia um breve esclarecimento a

respeito da realização e importância do estudo, formalizando aos pais o convite para

a criança participar do estudo. Foi solicitado a um dos responsáveis que assinasse

uma das vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido enviado em anexo ao

convite de participação – Apêndice 5.

No dia seguinte a entrega dos termos de consentimento era iniciada a coleta

de dados. Os termos de consentimento devidamente assinados eram recebidos

pelo pesquisador que ao passar pelas salas de aula reforçavam com os alunos

que não haviam trazido o termo para que o fizesse no próximo dia. Após três

tentativas de busca desses consentimentos sem sucesso a criança foi

considerada perdida.

As crianças sorteadas e devidamente autorizadas que estiveram ausentes

no dia da coleta de dados eram novamente contatadas no dia seguinte. Crianças

que se ausentaram durante três tentativas de contato foram consideradas

perdidas para o estudo. Também foram considerados perdidos para o estudo os

alunos que mesmo recebendo o consentimento de seus pais se negaram a

realizar os exames.

Sob hipótese alguma ocorreu reposição de elementos na amostra sorteada.

A coleta de dados foi realizada por uma única equipe formada pelo

próprio pesquisador e duas assistentes (monitora e anotadora). Intencionou-se

com essa medida minimizar a chance de erros sistemáticos e facilitar a

operacionalização da coleta de dados. Os exames constaram de avaliação

antropométrica, medida da PA e observação direta do pesquisador. Não foram

realizadas entrevistas com as crianças ou seus responsáveis. O termo de adesão e

compromisso das assistentes pode ser visto no Apêndice 17.

A disposição espacial dos instrumentos, da equipe de pesquisa e a descrição

do fluxo de coleta no ambiente de exame nas escolas pode ser visto no Apêndice 6.

A disposição dos equipamentos e da equipe foi minimamente alterada em cada uma

das escolas mediante o espaço físico disponibilizado.

O pesquisador não usou jaleco branco durante o contato com os escolares no

momento da avaliação antropométrica e medida da PA para evitar elevação do nível

de ansiedade das crianças frente à realização dos exames.

Em todas as etapas da coleta de dados a equipe de pesquisa esteve sempre

uniformizada e devidamente identificada com crachá do estudo – Vide Apêndice 7.

Uma testemunha rubricou o formulário de coleta de dados depois de realizada

a avaliação antropométrica e as medidas da PA – Vide Apêndice 8.

4.4.1. Exames

Foram instalados os instrumentos para antropometria conforme as normas de

cada aparelho em local aprazível, ventilado, iluminado, definido previamente com a

direção da escola. As crianças selecionadas foram retiradas da sala de aula de 6 em

6, no intuito de diminuir seus níveis de ansiedade.

4.4.1.1. Variáveis avaliadas

As variáveis de interesse no estudo foram: a pressão arterial sistólica, a

pressão arterial diastólica, a circunferência do braço, a altura, o sexo, a idade, a cor

da pele, o tipo de escola que a criança freqüenta e o período do dia que as medidas

foram realizadas. No entanto, outras variáveis foram coletadas e serão analisadas

pela equipe em trabalhos subseqüentes. Essas variáveis foram: a massa corporal, o

índice de massa corporal, a circunferência da cintura, a circunferência do quadril e a

relação entre circunferência da cintura e circunferência do quadril (RCQ).

As variáveis em estudo foram operacionalizadas como mostrado na Tabela 11

do Apêndice 2.

4.4.1.2. Instrumentos

Os Instrumentos de medidas utilizados na pesquisa foram adquiridos em

lojas especializadas do ramo de equipamentos médicos.

Foram adquiridos:

1) Estetoscópio Duplo Premium pediátrico Marca Glicomed

2) Esfigmomanômetro de mesa de coluna de mercúrio Marca Glicomed

com

graduação de 2 em 2 mmHg.

3) Braçadeiras com velcro adequadas para manguitos 6 cm x 15 cm, 8 cm x 16 cm,

11,2 cm x 23,3 cm e 13,0 cm x 30,0 cm da Marca VITALMED

4) Estadiômetro SECA

modelo BODYMETER 206 com 220 cm e graduação de 1

em 1 mm.

5) Balança digital eletrônica Marca Toledo

- Modelo 2096 PP/01 capacidade 150 Kg

e graduação de 50 em 50 g. Este equipamento foi cedido pelo Instituto de

Metrologia e Qualidade de Mato Grosso (IMEQ-MT/IMETRO) – Vide Anexo 2.

6) Fita métrica 150 cm MABIS

/ CARDIOMED com graduação de 1 em 1 mm.

Fotos detalhadas dos equipamentos utilizados no estudo podem ser vistos na

Figura 1 do Apêndice 3.

Para coleta de cada uma das variáveis foram utilizados os seguintes

procedimentos:

-Verificação da massa corporal: Utilizou-se balança digital eletrônica Marca

Toledo

Modelo 2096 PP/01 capacidade 150 Kg e graduação de 50 em 50 g. As

crianças foram pesadas conforme técnica proposta por Sousa et al

(1996).

Uso da balança eletrônica:

1. Instalou-se a balança em um local plano e ajustou-se a plataforma;

2. Ligou-se a balança em tomada de 110 volts;

3. A criança foi conduzida à balança;

4. O pesquisador leu a massa corporal no visor digital da plataforma da

balança;

5. Desceu-se a criança da plataforma.

Técnica:

- A criança teve sua massa mensurada sem sapatos, em posição

ortostática e com a menor quantidade de roupa e acessórios

possíveis. Isto incluiu objetos em bolsos, nas mãos ou na cabeça;

- Colocou-se a criança no centro da plataforma da balança, em

posição firme, mantendo-se ereta, sem apoiar-se em objetos ou

pessoas e sem movimentar-se;

- A criança foi colocada de frente para o visor digital da balança e com

os braços esticados ao longo do corpo;

- A massa corporal foi registrada, considerando os quilos e os gramas,

sempre antes de retirar o indivíduo da balança;

- Anotou-se imediatamente a massa corporal no formulário de

avaliação antropométrica.

-Verificação da altura: Foi utilizado estadiômetro SECA

modelo BODYMETER

206, 220 cm, com graduação de 1 em 1 milímetro. O estadiômetro foi posicionado

firmemente contra a parte superior da cabeça da criança, comprimindo levemente o

cabelo, fazendo um ângulo de 90º com a superfície da parede, conforme Sousa et al

(1996).

O uso do estadiômetro - Instalação:

1. Fixou-se firmemente com fita adesiva o estadiômetro em uma parede

com superfície lisa, sem rodapé, zerando o estadiômetro quando a haste horizontal

tocar completamente o solo. Foram necessárias duas pessoas para realização do

procedimento.

Técnica:

- Mediu-se a criança descalça;

- As pernas estavam estendidas, com os calcanhares juntos e os pés

paralelos. Calcanhares, nádegas, ombros e cabeça encostados na

parede, sem dobrar o joelho;

- A cabeça foi posicionada respeitando o ângulo de “Frankfurt” (linha

de mira);

- Retirado diademas, adornos e prendedores de cabelo;

- Braços pendentes ao longo do corpo;

- A haste horizontal do estadiômetro (parte móvel do aparelho) se

posicionou firmemente contra a parte superior da cabeça,

comprimindo levemente o cabelo.

- Os olhos do examinador ficaram no mesmo nível da leitura para se

evitar erros óticos;

- O valor da altura foi lida em metros (m) e foi feita com o indivíduo

ainda na posição de medida;

- Anotou-se imediatamente a altura no formulário de avaliação

antropométrica.

- Circunferência do braço direito: Medida realizada com fita métrica inextensível

da marca Mabis

/Cardiomed. A medida foi necessária para que se escolhesse o

manguito adequado na aferição da pressão arterial.

Técnica:

- Criança sentada com braço direito estendido horizontalmente,

apoiado sob uma mesa, de modo que a fossa cubital ficasse na linha

do coração;

- Medida realizada em centímetros (cm) no ponto médio entre o

olécrano e o acrômio.

- Anotou-se imediatamente a medida no formulário de avaliação

antropométrica.

- Circunferência da Cintura (CC): Medida realizada em duplicata com fita métrica

inextensível da marca Mabis

/Cardiomed, na expiração e na inspiração da criança.

Foi considerada a média entre os valores coletados.

Técnica:

- Criança em pé, ereta, com os pés unidos e com os braços estendidos

ao longo do corpo olhando para frente;

- Suspendeu-se a blusa da criança;

- Foi observada a presença de cinto e o retirou para realização da

medida;

- Medida realizada em centímetros (cm) com fita métrica no plano

horizontal, no ponto médio da distância entre os arcos costais e a

espinha ilíaca;

- Anotou-se imediatamente a medida no formulário de avaliação

antropométrica.

- Circunferência do Quadril (CQ): Medida realizada em duplicata com fita métrica

inextensível da marca Mabis

/Cardiomed. Foi considerada a média entre os valores

coletados.

Técnica:

- Criança em pé, ereta e com os braços estendidos ao longo do corpo,

pés unidos e olhando para frente.

- Medida realizada em centímetros (cm) com fita métrica no plano

horizontal ao nível da circunferência máxima, incluindo-se a extensão

máxima das nádegas;

- Anotou-se imediatamente a medida no formulário de avaliação

antropométrica;

- Nos casos em que a criança estava vestindo roupas grossas

descontou-se 1 cm na medida.

-Relação cintura-quadril (RCQ): Foi dado pela razão entre a média da CC e a

média da CQ da criança.

RCQ = CC/CQ

-Verificação da pressão arterial (PA): A medida da pressão arterial foi realizada de

acordo com o preconizado pelo 4º relatório de diagnostico, avaliação e tratamento de

pressão arterial elevada em crianças e adolescentes publicado em 2004 pelo

NHBPEP

em atualização ao último relatório publicado em 1996

Para realização da medida indireta da PA fizemos uso do

esfigmomanômetro de mesa de coluna de mercúrio da marca Glicomed

associada à técnica auscultatória com uso do estetoscópio pediátrico, como

orientada por Salgado e Carvalhaes

. Este equipamento é considerado ainda

hoje o aparelho “padrão ouro” na medida da PA

51,55

Decidiu-se por realizar 3 medidas da PA, conforme orientado por Gillman e

Cook

(1995), a intervalos de 10 minutos entre elas, em visita única. As medidas da

PA foram realizadas no período do dia em que as crianças freqüentarem a escola. A

coleta de dados foi interrompida no início do intervalo para lanche e reiniciada 30

minutos após o término do mesmo.

Caso houvesse diferença maior que 5 mmHg entre as duas últimas medidas,

a 3ª medida seria repetida até que a diferença entre elas fosse menor que 5 mmHg

ou até completar 5 medidas e o valor considerado seria a média das duas últimas

medidas obtidas.

Uso do esfigmomanômetro de mercúrio:

1. Colocou-se o aparelho sobre uma superfície firme (mesa), apoiada

em uma plataforma regulável de isopor, de maneira que a escala de

medida em mmHg ficasse de frente para o examinador e à altura da

linha de visão do examinador sentado à frente da criança;

2. Conferiu-se o nível zero na coluna de mercúrio depois de aberta a

válvula de segurança;

3. Posicionou-se a criança para medida (sentada) tomando as

precauções necessárias;

4. Colocou-se o manguito no braço direito da criança, e posicionou-se o

estetoscópio;

5. Realizou-se a medida e a leitura;

6. Anotou-se imediatamente os valores no formulário de avaliação

antropométrica.

Técnica:

- Explicou-se o procedimento à criança e foi avisado que seu braço

seria apertado;

- Certificou-se de que a criança: 1. Não estava com a bexiga cheia; 2.

Não tinha praticado exercícios físicos nos últimos 30 minutos; 3. Não

havia ingerido medicamentos, bebidas alcoólicas, café, alimentos ou

fumado até 30 minutos antes da medida.

- Deixar a criança descansar sentada por 5 minutos em ambiente

calmo e agradável antes de executar a 1ª medida;

- Sentou-se a criança na cadeira de medida. Observou-se a

necessidade de almofada sobre o assento ou sob o braço da criança

para que o mesmo fique com o braço na linha do precórdio;

- A medida da pressão arterial foi aferida no braço direito, com

manguito adequado e a criança na posição sentada, com as costas

apoiadas e pés apoiados no chão; Utilizou-se plataforma de madeira

sob os pés da criança que não alcançavam o chão para que as

pernas não ficassem pendentes;

- Localizou-se a artéria braquial ao longo da superfície ventro-medial

do braço, por palpação.

- Expunha-se o braço da criança sem fazer compressão caso esteja

com roupa de manga.

- Centrou-se o ponto médio do comprimento do manguito sobre a

artéria braquial;

- Ajustou-se de forma confortável a braçadeira com o manguito

adequado ao redor do braço direito da criança de modo que o

manquito se posicionou 2 a 3 cm acima da fossa antecubital em

contato direto com a pele. Não se colocou a braçadeira sobre a

manga da camisa.

- Manteve-se a artéria braquial ao nível do coração (4

espaço

intercostal), tomando-se o cuidado de deixar a criança em posição

confortável, com o braço ligeiramente flexionado, apoiado e com a

palma da mão voltada para cima;

- Posicionou-se o diafragma do estetoscópio sobre a artéria sem fazer

compressão muito forte e acomodaram-se as aurículas do

estetoscópio de maneira a deixar a curvatura para frente;

- Solicitou-se à criança que não falasse durante o procedimento de

medida;

- Fechou-se a válvula da pêra;

- Palpou-se a artéria radial e inflou-se rapidamente e regularmente (10

em 10 mmHg) o manguito até o desaparecimento do pulso radial na

palpação. Ultrapassou-se 30 mmHg o nível estimado da pressão

sistólica.

- Procedeu-se à deflação do manguito de forma regular (2 a 3

mmHg/seg) até o aparecimento do primeiro som. Determinou-se a

pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase

I de Korotkoff);

- Após ouvir o primeiro som procedeu-se à deflação de forma regular

com velocidade de 2 a 3 mmHg/seg até ouvir o desaparecimento do

som (fase V de Korotkoff), quando então fora determinado a pressão

diastólica.

- Auscultou-se de 20 a 30 mmHg abaixo da fase V de Korotkoff, para

confirmar o seu desaparecimento e, depois, procedeu-se à deflação

rápida e completa. Nos casos em que não ocorreu o

desaparecimento do som até o nível zero, foi considerado o

abafamento do som (fase IV de Korotkoff) como sendo a PA

diastólica.

- Retirou-se o manguito cuidadosamente do braço da criança.

- Registrou-se os valores das pressões sistólica e diastólica

imediatamente em mmHg com 3 dígitos respeitando a escala do

manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se dessa forma os

arredondamentos terminados em “5”;

Após a 1ª medida solicitou-se à criança que aguardasse sentada e quieta por

cerca de 10 minutos até a realização da 2ª medida. Os mesmos 10 minutos foram

aguardados para realização da 3ª medida.

As crianças foram imediatamente informadas sobre sua pressão arterial e

tiveram seus pais informados sobre os valores da pressão arterial e a possível

necessidade de acompanhamento. Este informe ocorreu por meio de comunicado

impresso onde constava o telefone do pesquisador para que os pais pudessem

retirar suas dúvidas.

Na determinação da pressão arterial e utilizando o esfigmomanômetro em

questão, foi considerada a largura da bolsa de borracha do manguito

correspondendo a 40% da circunferência do braço e o comprimento da bolsa do

manguito correspondendo a pelo menos 80% da circunferência do braço, como

orientado pelo 4º Relatório da NHBPEP e mostrado na Tabela 12 do Apêndice 2.

Foram adquiridos os manguitos: infantil, criança, adulto pequeno e adulto, da

marca VITALMED

, nas dimensões: 6 cm x 15 cm, 8 cm x 16 cm, 11,2 cm x 23,3 cm

e 13,0 cm x 30,0 cm. Todos respeitaram a relação mínima de 1:2 entre a largura e

comprimento do manguito, como orientado pelo NHBPEP. Não foram encontrados no

mercado brasileiro manguitos nas dimensões sugeridas pelo órgão.

A equipe mediu a PA de todas as crianças com idade de 7 a 10 anos com

esses 4 tamanhos de manguito.

-Índice de Massa Corpórea (IMC): Foi calculado segundo a massa corporal da

criança dividido pela sua altura ao quadrado

IMC = Massa Corporal (Kg) / Altura (m)²

4.5. Logística

A equipe de pesquisa contou com um escritório de pesquisa situado na

rua D quadra 9 casa 11 no Bairro São Roque, próximo ao Shopping Pantanal

em Cuiabá-MT, um carro de passeio da VW modelo Gol 1000, linha telefônica

local, uma estação de trabalho com impressora e acesso à internet, duas mesas

de escritório, armário, instrumentos de medida e demais utensílios de escritório.

As autoridades e lideranças do município envolvidas com o objeto de

estudo foram contatadas no momento oportuno e receberam uma cópia do

protocolo de pesquisa.

Foram feitas duas visitas a rádios locais onde foi solicitada a divulgação da

pesquisa conforme a documentação entregue aos radialistas – Vide Apêndice 13.

O pesquisador percorreu uma média de 100 Km/dia durante toda fase de

coleta de dados que durou 5 meses dos quais 79 dias efetivamente trabalhados.

A avaliação antropométrica e medida da PA foram realizadas no período

matutino e vespertino. As três medidas da PA de 6 alunos e todas as medidas

antropométricas foram realizadas em ciclos de 50 minutos.

O cronograma e os gastos do estudo podem ser vistos, respectivamente, nos

Apêndice 10 e 11.

4.6. A realização do estudo piloto

Em junho de 2005, seis dias antes da data programada para o início do

trabalho de campo (coleta de dados), foi realizado um estudo piloto com 32 crianças

na escola municipal Profª Guilhermina de Figueiredo (escola não sorteada no 1º

estágio) para teste de instrumentos, uniformização de procedimentos e adequação

do formulário de coleta. Inicialmente foi realizada a solicitação da listagem dos

alunos e sorteio do 2º estágio. Posteriormente foram enviados os termos de

consentimento aos pais. Diferentemente da metodologia proposta foram sorteados 8

alunos com cada uma das idades pesquisadas. A intenção foi observar o

comportamento das crianças nas diferentes idades.

Utilizando-se a entrega dos envelopes pelos próprios alunos, foi avaliado o

número de exclusões após três tentativas de contato para aquisição do

consentimento.

A coleta de dados se fez até que se completasse os exames de 16 unidades

amostrais sorteadas em um dia, quando foi observado o tempo decorrido desde o

início da coleta. No dia seguinte, 16 novas unidades amostrais sorteadas foram

avaliadas na mesma escola. Todos os alunos levaram para seus pais um

comunicado com as três medidas de seus níveis pressóricos e um encaminhamento

para os alunos considerados hipertensos. Estes foram atendidos no ambulatório

de cardiopediatria do Centro de Especialidades Médicas do Estado do Mato

Grosso (CEME-MT).

Foram escolhidas três alunas universitárias para auxiliarem como monitor e

anotador nos trabalhos de campo. Também foi escolhida uma auxiliar-reserva. Elas

foram previamente treinadas durante 3 dias. Foi avaliada a quantidade de auxiliares

que seria necessária para ajudar o pesquisador na realização da coleta e dados.

A equipe esteve uniformizada e devidamente identificada.

O pesquisador fez adequações ao formulário de coleta para que houvesse

maior agilidade na forma de fazer os exames e anotar os resultados. Foi avaliado o

tempo gasto para realização dos exames (antropometria e medida da PA), bem

como a melhor forma de tirar o aluno de sala de aula sem aumentar sua ansiedade,

a permanência de alguém da escola no ambiente de coleta, o melhor trânsito de

alunos na sala de coleta e a melhor maneira de se instalar os aparelhos, dentre

outras avaliações.

O pesquisador e sua equipe seguiram as orientações de um manual

pormenorizado sobre a técnica de coleta, confeccionado pelo próprio pesquisador

com base em manuais pré-existentes de outros estudos – Apêndice 12.

Os dados coletados nos formulários foram colocados em banco de dados

eletrônico com o intuito de avaliar a etapa de digitação do banco de dados e a

qualidade de coleta de dados.

Nenhuma medida realizada nas crianças sorteadas no estudo piloto foi

aproveitada na construção do banco de dados definitivo do estudo.

4.7. Armazenamento, processamento e análise de dados

Os dados das variáveis de interesse foram colhidos na avaliação

antropométrica e na medida da PA e posteriormente foram codificados, digitados e

armazenados em um banco de dados eletrônico do programa Epi-Info 6.04b. A

tabulação e análise foram realizadas no programa SPSS 10.0.1.

A análise descritiva das variáveis categóricas foi feita por meio de freqüência

simples. Para as variáveis paramétricas, incluindo as variáveis pressão arterial

sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) nas diversas formas de obtenção

dos níveis pressóricos basais, foram utilizadas medidas de tendência central e

medidas de dispersão. Foram calculados os respectivos intervalos de confiança de

95%.

Utilizou-se o teste qui-quadrado para comparação entre proporções e análise

de variância (ANOVA) para comparação de médias, bem como também o teste t

pareado em algumas situações (Intervalo de Confiança de 95%). Estabeleceu-se o

nível de rejeição da hipótese de nulidade em 5%.

A estimativa de prevalência de NPE foi dada, utilizando-se individualmente a

primeira e a terceira medida de PA coletada no estudo. Tomou-se como referência a

tabela de níveis pressóricos do 4º Relatório da NHBPEP

– Anexo 3.

Foram consideradas com níveis pressóricos alterados ou supostamente

hipertensas as crianças que, de acordo com o sexo, idade e percentil de estatura,

atingiram níveis pressóricos sistólicos e/ou diastólicos maiores ou iguais aos valores

correspondentes ao percentil 95º da citada tabela de referência publicada em 2004.

Para categorização das crianças quanto ao nível pressórico, foram utilizados

os critérios propostos pelo 4º Relatório do NHBPEP

. Crianças com percentil da PA

menores que o 90º foram consideradas normais, crianças com percentil maior ou

igual ao 90º e menor que o 95º foram considerados pré-hipertensos e crianças com

percentil maior ou igual ao 95º, como anteriormente dito, foram consideradas

hipertensas. As curvas do percentil de altura por idade e sexo adotadas nesse

estudo, seguiram a proposta do Center of Disease Control and Prevention (CDC)

recentemente atualizadas com a inclusão dos dados do National Health and Nutrition

Examination Survey of 1999-2000 (NHANES 1999-2000) – Anexo 4.

4.8. Controle de qualidade

Antes dos inícios dos trabalhos e durante a coleta de dados foram observados

os seguintes itens quanto ao uso do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio:

a) esfigmomanômetros descalibrados;

b) oxidação na coluna de mercúrio;

c) vazamento no sistema de válvulas, furos e envelhecimento das borrachas.

d) uso de manguitos desproporcionais ao tamanho do braço;

e) manguito não centralizado na artéria braquial.

O examinador da medida da pressão arterial realizou o treinamento para

realizar o procedimento, e tentou contornar os seguintes problemas nesse tipo de

exame:

a) arredondamentos da pressão terminados com dígitos “zero” ou “cinco” (a

escala do manômetro possui números terminados em zero, dois, quatro, seis e oito);

b) desalinhamento dos olhos do observador com a escala do manômetro;

c) pressão excessiva sobre o diafragma do estetoscópio;

e) deflação muito rápida;

f) verificação da pressão arterial em braço coberto, não desnudo;

h) a inflação excessiva do manguito.

O pesquisador evitou as situações à cima realizando treinamento periódico

com a equipe. Monitor, anotador e examinador fizeram treinamento exaustivo da

técnica de coleta durante o estudo piloto e tiveram o compromisso de leitura

periódica do manual de técnicas do estudo.

Foram adquiridos aparelhos novos para serem utilizados na pesquisa.

Antes do estudo piloto e periodicamente durante a coleta de dados (após

200 unidades amostrais avaliadas) o estado funcional das braçadeiras foi

verificado. O esfigmomanômetro de mercúrio foi reavaliado quanto à sua

precisão contra um medidor padrão de pressão modelo ONNEKEN-

CALIBRATOR OM 631.000S, de posse do IMEQ-MT e com certificado de

calibração (DISMA nº 016/2003) datado de 29/08/2003 – Vide Anexo 5.

O esfigmomanômetro de mercúrio foi levado em duas oportunidades para

limpeza da coluna de vidro (oxidação). Não houve necessidade de troca dos

aparelhos que iniciaram a pesquisa por instrumentos reservas.

O correto posicionamento do estadiômetro (fixação na parede) foi

verificado a cada período do dia onde foram realizados os exames. A precisão

do estadiômetro foi periodicamente testada contra o metro padrão (trena

inextensível).

A balança foi devidamente acondicionada, evitando assim choques

durante o transporte que poderiam comprometer sua precisão. No entanto,

cumprindo as exigências do controle de qualidade, a balança foi recalibrada

durante a coleta após a metade das amostras já terem sido avaliadas.

Todos os alunos do estudo piloto e um total de 10% da amostra foram

reavaliados com intuito de realizar a avaliação estatística do controle de

qualidade. Foi calculado o coeficiente de correlação intra-classe para

examinador único e o qui-quadrado dos dígitos terminais de todas as medidas

antropométricas e medidas da PA realizadas.

O examinador realizou avaliação audiométrica antes do início da coleta de

dados – Vide Anexo 6.

4.9. Aspectos Éticos

Após a qualificação do projeto de pesquisa, e antes mesmo do teste piloto, o

protocolo de pesquisa foi encaminhado para análise ética e metodológica ao Comitê

de Ética em pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso/Hospital

Universitário Júlio Müller (CEP-UFMT/HUJM), seguindo a obrigatoriedade de

submissão de projetos de pesquisa envolvendo seres humanos, definida pelo

Conselho Nacional de Saúde (CNS) na resolução 196/96. Com esta medida, a

equipe de pesquisa procurou também receber respaldo científico perante os órgãos

governamentais envolvidos, assim como para as futuras publicações e também

procurou minimizar ao máximo qualquer tipo de abuso por parte do pesquisador ou

riscos desnecessários aos pesquisados.

Em se tratando de um estudo epidemiológico por amostragem envolvendo

intervenção em seres humanos, onde apenas uma parcela da população

susceptível a pesquisa fora examinada, deparou-se com um dilema ético. Os

pesquisadores reconhecem que a situação ideal seria medir a PA de todas as

crianças de todas as escolas envolvidas. No entanto essa prática tornaria a

pesquisa inviável do ponto de vista operacional e mesmo sendo exeqüível, novos

questões éticas surgiriam.

Seguindo o bom senso, decidiu-se por aferir a pressão de todos os alunos da

sala de aula onde houve pelo menos um aluno sorteado a participar do estudo,

desde que eles tivessem autorização dos pais para isso. Todos esses alunos

autorizados foram medidos pela mesma equipe de pesquisa que fez as medidas

nos alunos sorteados. Eles tiveram as medidas de PA medidas pelo menos uma

vez, repetindo a medida outras duas vezes nos casos em que a PA esteve acima

do percentil 95º. Um total de 2465 crianças não-sorteadas foram autorizados e

assim, examinados.

Os responsáveis pelas crianças sorteadas decidiram, mediante comunicado

escrito enviado pelo pesquisador por meio dos alunos, se os mesmos participariam

da pesquisa. Decidindo pela participação de seu filho(a), os pais assinaram o

“Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” – Apêndice 5 – que retornou ao

pesquisador. O consentimento foi solicitado em três tentativas de contato.

Todas as crianças da sala de aula que tiverem sua PA medida tiveram seus

pais comunicados dos valores de seus níveis pressóricos – Apêndice 14. Foi

lembrado nos comunicados que não era objetivo do estudo dar o diagnóstico de HA

a crianças e que este só deveria ser dado após confirmação de que a média dos

níveis pressóricos elevados em três ocasiões distintas em dias diferentes, fossem

maiores ou iguais aos níveis pressóricos correspondentes ao percentil 95 da tabela

de referência do 4º Relatório do NHBPEP

Foi garantida assistência médica específica, através de parceria realizada

com o Ambulatório de Cardiopediatria do Centro de Especialidades Médicas de Mato

Grosso, para aqueles escolares nos quais, em decorrência de sua participação e das

atividades da pesquisa, for detectado níveis pressóricos maiores que o percentil 95º

quando considerados o sexo, idade e percentil de altura. O termo de compromisso

de atendimento por parte da Drª Daniela Rosseto, responsável pelo atendimento das

crianças no referido ambulatório, pode ser visto no Apêndice 15.

Quanto ao risco imposto pela realização da pesquisa, acredita-se, por se

tratarem de exames não invasivos, indolores e sem retirada de fluídos corporais, que

os alunos envolvidos estiveram praticamente livres de risco à saúde. Vale lembrar no

entanto, que foi utilizado em nosso estudo o esfigmomanômetro de coluna de

mercúrio. A equipe esteve consciente do risco de contaminação ambiental em caso

de quebra da coluna de mercúrio em possíveis quedas do aparelho. Todos os

cuidados necessários foram sendo tomados para que a coluna de mercúrio do

aparelho não fosse quebrada.

Em relação aos benefícios, a equipe acredita que os conjuntos pais-filhos

foram amplamente gratificados por estarem participando do estudo. Foi uma

oportunidade ímpar para muitos dos pais conhecerem como está os níveis

pressóricos de seus filhos. A desinformação dos pais tem privado seus filhos de

terem sua pressão arterial medida, dificultando o diagnóstico precoce de uma

doença silenciosa que tem alta morbidade e mortalidade. Muitas das crianças com

níveis pressóricos suspeitos tiveram a chance de serem investigadas e com isso

puderam ser diagnosticadas e tratadas precocemente.

O benefício coletivo das informações retiradas deste estudo pôde poupar

crianças de desenvolverem lesões em órgão-alvo. Essas informações também

puderam subsidiar tomadas de decisões por parte dos órgãos de saúde de

nosso município na tentativa de conter o aumento da taxa de prevalência

encontrada.

Mais especificamente quanto ao termo de consentimento, o documento

teve seu conteúdo cuidadosamente elaborado de acordo com o documento

intitulado “Diretrizes Internacionais para a Pesquisa Biomédica em Seres

Humanos”, instituído pela Resolução 196/96 e suas Complementares do CNS –

Ministério da Saúde

5. RESULTADOS

Os resultados deste estudo são apresentados sob forma de um único artigo

científico que atende a todos os objetivos propostos nessa dissertação – Vide

Apêndice 16. No entanto, os resultados da análise descritiva de algumas das

variáveis em estudo não foram apresentados nesse primeiro artigo, o que

subentende que outros artigos devam ser feitos com intuito de contemplar os

resultados das variáveis não apresentadas.

O presente artigo foi encaminhado ao corpo editorial da Revista de Saúde

Pública (ISSN 00348910) (ISSN 1518-8787 – on line) conforme um dos requisitos

exigidos pelo Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da Universidade

Federal de Santa Catarina (UFSC) para obtenção de título de Mestre em Saúde

Pública (Vide termo de acusação de recebimento junto ao Apêndice 16).

Cabe aqui a observação de que, por motivos técnicos, os Apêndices e

Anexos dessa versão em pdf não puderam ser expostos, devendo os possíveis

interessados procurar os exemplares originais entregues à Biblioteca Universitária

da UFSC e no Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública/UFSC. Somente o

Apêndice 16, contendo o artigo e conseqüentemente os resultados do estudo, foram

aqui anexados.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7. NORMAS ADOTADAS

Ficha Catalográfica (descritores)

BIREME – Centro Latino-Americano e do Caribe de informações em Ciências

MeSH Terms – Medical Subject Headings: Epidemiology. Epidemiologic

Measurements. Prevalence. Blood Pressure. Hypertension. Child.

Relatório e Referências Bibliográficas:

Normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Grupo de

Vancouver) .

Citação: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements

for manuscripts submitted to biomedical journals. Rev Saude Publica. 1999;33(1):6-

15.

Apêndice 16

Artigo científico submetido à Revista de Saúde Pública

Prevalência de níveis pressóricos elevados em escolares de 7 a 10 anos de Cuiabá-

MT.*

Prevalence of elevated levels of arterial pressure in schoolchildren aged 7 to 10

years of Cuiabá - Brazil.

Título corridor/running title

Níveis pressóricos elevados em escolares

Luiz Marcos P Borges

, Marco A Peres

a,b

, Bernardo L Horta

Programa de Pós-graduação em Saúde Pública. Universidade Federal de Santa

Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

Departamento de Saúde Pública. Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis, SC, Brasil.

Departamento de Medicina Social. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS,

Brasil.

Correspondência para/ Correspondence to:

Luiz Marcos Pinheiro Borges

Universidade Federal de Santa Catarina

Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública

Campus Universitário Trindade

CEP 88010-970 Florianópolis, SC, Brasil.

E-mail: [email protected] Fone: (48) 3331-9046 Fax: (048) 3331-9542

* Trabalho baseado em Dissertação de Mestrado intitulada “Prevalência de níveis

pressóricos elevados em crianças entre 7 e 10 anos das escolas públicas e privadas

da zona urbana de cuiabá-MT em 2005” de autoria de Luiz Marcos Pinheiro Borges

apresentada junto ao programa de pós-graduação em saúde pública da

Universidade Federal de Santa Catarina, em 16 de março de 2006.