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Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
Prevalência e fatores associados à anemia em
pré-escolares freqüentadores de creches
municipais de Cuiabá-MT
Ludmilla Gomes de Angelis
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva para obtenção
do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Prof. Drª. Gisela Soares Brunken
Cuiabá
2009
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Prevalência e fatores associados à anemia em
pré-escolares freqüentadores de creches
municipais de Cuiabá-MT
Ludmilla Gomes de Angelis
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva para obtenção
do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Prof. Drª. Gisela Soares Brunken
Cuiabá
2009
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Dedico este trabalho
a Deus, a minha mãe Adalice, às minhas irmãs
Gabrielle e Lorenne e ao meu esposo Ricardo, pelo
amor, paciência e apoio em todos os momentos, até
mesmo quando fisicamente distante, um incentivo
indispensável para a realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
- Agradeço, primeiramente, a DEUS, meu amado Senhor e Salvador. Sem
Ele nada seria possível em minha vida;
- Agradeço à minha orientadora, Prof. Drª. Gisela Soares Brunken, pela
ótima orientação e palavras de carinho e força em momentos difíceis;
- Aos membros da banca, Profª Drª Glória Valéria da Veiga, Prof. Dr.
Mariano Martínez Espinosa e Profª Drª Lenir Vaz Guimarães pelos
comentários e sugestões que muito contribuíram na qualidade deste
trabalho;
- A meus familiares e amigos que acreditaram e torceram pelo sucesso do
meu trabalho;
- Á Secretaria Municipal de Educação de Cuiabá e às diretoras das creches,
que permitiram a realização da pesquisa e pelo apoio oferecido;
- Aos pais das crianças que compreenderam a importância do estudo e
aceitaram fazer parte dele;
- À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso (FAPEMAT)
pelo apoio financeiro parcial de auxílio através da “Pesquisa de Vigilância
de Carências Nutricionais em Pré-Escolares de Cuiabá-MT (processo
0355/2005);
- A todos os docentes do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
da Universidade Federal de Mato Grosso pelos conhecimentos adquiridos;
- Aos meus colegas de mestrado, pela amizade, companheirismo e troca de
informações;
- Às acadêmicas de nutrição Emanuelly, Fernanda, Cinthya, Ana Paula e a
nutricionista Érica. Do grande esforço de cada uma na realização das
entrevistas e coletas antropométricas;
- E a todos que de alguma forma contribuíram para a conclusão desta
pesquisa.
“ Há homens que lutam um dia e são bons.
Há outros que lutam um ano e são melhores.
Há os que lutam muitos anos e são muito bons.
Porém, há os que lutam toda a vida.
Estes são os imprescindíveis”.
Bertolt Brecht
RESUMO
Introdução – A anemia em crianças é um dos maiores problemas
nutricionais enfrentados pelos países em desenvolvimento. Os menores de
cinco anos estão entre os grupos mais vulneráveis à anemia. Tal fato suscita
grande preocupação em saúde pública pelos prejuízos que acarreta no
desenvolvimento mental, cognitivo, motor e no aproveitamento escolar,
dificuldades no desenvolvimento e crescimento físico, reduzida atividade
física e menor resistência a infecções, com repercussões no aumento da
freqüência de morbidades. Objetivo - Avaliar a prevalência e fatores
associados à anemia em pré-escolares menores de 3 anos freqüentadores
de creches municipais de Cuiabá-MT em 2008. Métodos - Estudo
transversal com 345 crianças menores de 3 anos. O trabalho foi autorizado
pela Secretaria Municipal de Educação e teve o consentimento livre e
esclarecido dos responsáveis pelas crianças. Realizou-se a coleta de
sangue, avaliação antropométrica e aplicação de questionário sócio-
econômico aos responsáveis. A hemoglobina foi dosada em fotômetro
portátil (HemoCue) e anemia foi definida quando Hb <11g/dL. Na análise
bivariada utilizou-se a razão de prevalência (RP) e seu respectivo intervalo
de confiança de 95% (IC 95%) como medida de associação entre a anemia
e as variáveis explicativas. Realizou-se regressão logística hierarquizada
para a análise múltipla, tendo como medida de associação o odds ratio (OR).
Resultados – A prevalência foi de 27,5%, sendo que em 76,9% dos casos o
grau de severidade foi leve. Houve associação entre anemia e idade
(p<0,001), mostrando-se mais acentuada entre menores de 24 meses
(RP=2,02; IC
95%
=1,45-2,83). A anemia foi associada à 3 meses ou menos de
aleitamento materno exclusivo (RP=1,94; IC
95%
=1,09-2,35), escolaridade
materna relativa a oito anos de estudo ou menos (RP=1,64; IC
95%
=1,16-2,31)
e classe econômica, onde as crianças pertencentes aos estratos C1/C2 e
D/E estiveram mais suscetíveis ao desenvolvimento da doença (RP 1,58;
C
95%
=0,77-3,22/(RP 2,1; IC
95%
=1,02-4,33, respectivamente). Os fatores que
permaneceram associados após a análise múltipla foram a idade < 24
meses (OR=2,33; IC
95%
= 1,32-4,13) e a escolaridade materna relativa a oito
anos de estudo ou menos (OR=1,89; IC
95%
=1,01-3,54) Conclusões – A
anemia entre crianças menores de 3 anos atendidas em creches municipais
de Cuiabá é preocupante, sendo considerada endêmica: 1 em cada 4
crianças é anêmica. Esforços devem ser dedicados ao combate da anemia
na infância, através da implantação de medidas efetivas e/ou a continuidade
das ações ora executadas para a prevenção e o maior controle.
Descritores: anemia; pré-escolares; creches.
ABSTRACT
Introduction – Children’s Anemia is one of the most severe nutritional
problems faced in developing countries. The children under five years old are
the most vulnerable group to anemia. Such fact raises enormous concern for
the health service due to the damages caused to mental, cognitive and motor
development; to the school performance; difficulties on the physical growth
and development; physical activities reduced and low resistance to
infections, with implications to the increase of the morbidities rate. Objective
– To estimate the prevalence and factors associated to anemia in pre-school
children under 3 years old, users of municipal nurseries in
Cuiabá - MT on the year of 2008. Methodology - Cross-sectional study with
345 children under 3 years old. This work was authorized by the Municipal
Department of Education and had the free and informed consent of those
responsible for children. It was done blood collections, anthropometric
assessment, socio-economic inquiry to those responsible. The hemoglobin
was measured by a portable photometer (HemoCue) and anemia was
diagnosed with Hb<11g/dL. On the bivaried analysis, it was used the
Prevalence Rate (PR) and its confidence interval of 95% (CI 95%) as
measure of dispersion between anemia and the explanatory variables. It was
done hierarchical logistic regression for the multiple analysis, considering as
measure of association the odds ratio (OR). Results – The prevalence was
27,5 % considering that on 76,9 % of the cases, the degree of severity was
mild. There was association between anemia and age (p<0,004), showing
itself more pronounced among children 24 months old or less (PR=2,02; CI
95%
=1,45-2,83). Anemia was associated to the 3 months or less of exclusive
breastfeeding (PR=1,94; CI
95%
=1,09-2,35); the education of mothers
comprehended to 8 years of study or less (PR=1,64; CI
95%
=1,16-2,31) and
economy class, where the children that belong to the following strata C1/C2
and D/E , were more vulnerable to the development of the disease (PR 1,58;
C
95%
=0,77-3,22/(PR 2,1; CI
95%
=1,02-4,33, respectively). The factors that
remained associated after the multiple analysis were the age < 24 months
old (OR=2,33; CI
95%
= 1,32-4,13) and the education of mothers
comprehended to 8 years of study or less (OR=1,89; CI
95%
=1,01-3,54).
Conclusion – Anemia among children less than 3 years old assisted in
municipal nurseries of Cuiabá is alarming, considered endemic: 1 in 4
children is considered anemic. Efforts must be engaged against child anemia
through the implementation of effective policies or the continuity of actions
now implemented for the prevention and more control.
Keywords: anemia; pre-school;
day-care centers.
ÍNDICE
1
1. INTRODUÇÃO
1
1.1. ANEMIA FERROPRIVA
3
1.2. EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA
1.3. FATORES ASSOCIADOS À ANEMIA FERROPRIVA NA INFÂNCIA
6
1.4. AUMENTO DA DEMANDA POR CRECHES PÚBLICAS
11
1.5. ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DA ANEMIA INFANTIL
13
2. JUSTIFICATIVA
17
3.OBJETIVOS
18
3.1. OBJETIVO GERAL
18
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
18
4. MÉTODOS
19
4.1. DELINEAMENTO E LOCAL DO ESTUDO
19
4.2. POPULAÇÃO DE ESTUDO
19
4.3. TAMANHO DA AMOSTRA E PROCESSO DE AMOSTRAGEM
19
4.4. TREINAMENTO E ESTUDO PILOTO
21
4.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO E PONTOS DE CORTE
22
4.6. COLETA DE DADOS
27
4.7. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
29
4.8. ASPECTOS ÉTICOS
31
5. RESULTADOS
32
5.1. ANÁLISE DESCRITIVA
32
5.1.1. Características demográficas da população fonte
34
39
5.1.2 – Características da família e socioeconômicas
42
5.1.3. Características antropométricas
5.1.4. Consumo de alimentos-fonte em ferro facilitadores ou
limitantes da absorção do ferro
44
5.2. ANÁLISE BIVARIADA
48
5.2.1. Características demográficas da população fonte
48
5.2.2 Características da família e sócio-econômicas
50
5.2.3. Características antropométricas
53
5.2.4. Consumo de alimentos-fonte em ferro
55
5.3. ANÁLISE MÚLTIPLA
58
6. DISCUSSÃO
60
6.1. VANTAGENS E LIMITAÇÕES
60
6.2. ASPECTOS RELACIONADOS À POPULAÇÃO DE ESTUDO
63
6.3. CARACTERÍSTICAS DA FAMÍLIA E SÓCIOECONÔMICAS
67
6.4. ESTADO NUTRICIONAL
72
6.5. CONSUMO DE ALIMENTOS-FONTE EM FERRO
75
7. CONCLUSÕES
79
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
81
9. REFERÊNCIAS
82
10. ANEXOS
93
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
94
Anexo 2 – Ficha para registro de dados
96
Anexo 3 – Questionário
98
Anexo 4 – Manuais: Entrevistador e Antropometrista
100
Anexo 5 – Parecer de aprovação de projeto de pesquisa. CEP/HUJM
102
Anexo 6 – Carta de encaminhamento às creches
104
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características das crianças estudadas (n=345)
cujas mães foram entrevistadas ou não quanto aos
aspectos demográficos e socioeconômicos.
Cuiabá/MT, 2008.
32
Tabela 2 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis
relativas à criança. Cuiabá/MT, 2008.
34
Tabela 3 - Características demográficas (valores médios) dos
pré-escolares segundo variáveis relativas à criança.
Cuiabá-MT, 2008.
36
Tabela 4 - Prevalência de anemia e média de hemoglobina
segundo faixa etária das crianças avaliadas em
creches. Cuiabá-MT, 2008.
36
Tabela 5 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis
relativas ao chefe da família e sócio-econômicas.
Cuiabá-MT, 2008.
39
Tabela 6 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis
maternas. Cuiabá-MT, 2008.
41
Tabela 7 - Média e desvio padrão de escore z para os índices
antropométricos na população de pré-escolares
segundo o sexo. Cuiabá-MT, 2008.
42
Tabela 8 - Índices antropométricos dos pré-escolares segundo
a faixa etária em creches municipais. Cuiabá-MT,
2008.
43
Tabela 9 - Índices Antropométricos da população de pré-
escolares segundo o sexo. Cuiabá-MT, 2008.
44
Tabela 10 - Distribuição dos pré-escolares segundo ingestão
domiciliar de alimentos fonte, promotores e/ou
inibidores do ferro. Cuiabá-MT, 2008.
46
Tabela 11 - Distribuição dos pré-escolares segundo ingestão,
em creches, de alimentos fonte, promotores e/ou
inibidores do ferro. Cuiabá-MT, 2008.
48
Tabela 12 - Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências
brutas, conforme características socioeconômicas e
demográficas dos pré-escolares. Cuiabá-MT, 2008.
50
Tabela 13 - Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências
brutas, conforme variáveis relativas ao chefe da
família e sócio-econômicas dos pré-escolares.
Cuiabá-MT, 2008.
52
Tabela 14 - Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências
brutas segundo variáveis maternas. Cuiabá-MT,
2008.
54
Tabela 15 - Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências
brutas segundo índices antropométricos dos pré-
escolares estudados. Cuiabá-MT, 2008.
55
Tabela 16 - Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências
brutas segundo ingestão domiciliar de alimentos
fonte, promotores e/ou inibidores do ferro. Cuiabá-
MT, 2008.
57
Tabela 17 - Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências
brutas segundo ingestão, em creches, de
alimentos promotores. Cuiabá-MT, 2008.
57
Tabela 18 - Odds Ratio ajustado e intervalos de confiança
(ORa; IC95%) no modelo final de regressão para
fatores associados à anemia em crianças
freqüentadoras de creches. Cuiabá-MT, 2008.
60
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Modelo Hierárquico do processo de determinação
da anemia.
30
Figura 2 - Distribuição dos valores de hemoglobina (mg/dL) de
pré-escolares freqüentadores de creches
municipais. Cuiabá-MT, 2008.
37
Figura 3 - Graus de severidade da anemia em pré-escolares
freqüentadores de creches municipais. Cuiabá-MT,
2008.
37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ACC/SNC Administrative Committee on Coordination
SNC Sub Committee on Nutrition
CEBRAP Centro Brasileiro de Análise e Planejamento
CDC Centers for Disease Control and Prevention
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Kg Quilograma
INACG International Nutritional Anemia Consultative Group
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher
e da Criança
PNDS
SPSS Statistical Package for Social Science
Universidade Federal de Mato Grosso UFMT
United Nations Children’s Fund UNICEF
World Health Organization WHO
1
1 - INTRODUÇÃO
1.1 – ANEMIA FERROPRIVA: DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E
CONSEQÜÊNCIAS
A anemia é definida quando a concentração de hemoglobina está
anormalmente baixa no organismo em conseqüência da carência de um ou
mais nutrientes essenciais (WHO, 2001; WHO, 2005). Dentre os nutrientes
implicados na gênese da anemia a deficiência de ferro é apontada como a
determinante causal principal na maioria dos casos, o que caracteriza a
anemia ferropriva como a carência nutricional mais prevalente no mundo
atual (GILLESPIE et al., 1991; WHO e UNICEF, 2004).
Sob o aspecto geral a anemia instala-se em conseqüência de perdas
sangüíneas e/ou deficiência prolongada da ingestão de ferro alimentar,
principalmente em períodos de maior demanda, como na infância e na
adolescência onde há acentuada velocidade de crescimento (MONTERO,
2002). A anemia ferropriva ocorre quando as reservas de ferro do organismo
tornam-se insuficientes para manter a eritropoiese e, consequentemente, a
concentração normal de hemoglobina no sangue (OLIVARES e WALTER,
2003).
A carência de ferro no organismo ocorre em três estágios de forma
grave e progressiva. O primeiro estágio ─ depleção de ferro ─ é
caracterizado pela queda nos estoques de ferro no fígado com redução dos
níveis de ferritina (<12μg/L). O segundo estágio – eritropoiese ferro-deficiente
2
– caracteriza-se pela diminuição dos níveis de ferro sérico, saturação de
transferrina (<16%) e aumento da protoporfirina eritrocitária resultando num
menor aporte de ferro a medula óssea, ainda que a concentração de
hemoglobina esteja normal. O terceiro estágio é caracterizado pela redução
dos níveis de hemoglobina e aparecimento de microcitose e hipocromia
(INACG, 1985).
A redução da concentração de hemoglobina compromete o transporte
de oxigênio aos tecidos e tem como principais sinais e sintomas as
alterações da pele e das mucosas (palidez, glossite), alterações
gastrintestinais (estomatite, disfagia), fadiga, fraqueza, palpitação, redução
da função cognitiva, do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, além
de afetar a termorregulação e a imunidade da criança (OSKI, 1993).
O diagnóstico da anemia ferropriva pode ser realizado por meio de
sinais clínicos e exames laboratoriais como detecção de ferro sérico, ferritina,
saturação de transferrina, entre outros. Entretanto, sob o ponto de vista de
saúde publica, em inquéritos epidemiológicos, a OMS considera suficiente a
avaliação dos níveis de hemoglobina. Crianças entre 6 meses e menores de
5 anos são caracterizadas como anêmicas quando a concentração de
hemoglobina for menor que 11,0 mg/dL (WHO, 201).
3
1.2 - EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA
A anemia nutricional, especialmente a ferropriva, acomete as
populações de quase todos os países do mundo, embora os países mais
pobres sejam os mais atingidos (WHO e UNICEF, 2004). No mundo, estima-
se que quase dois bilhões de pessoas estejam afetadas pela carência de
ferro, em diferentes graus de intensidade, correspondendo a
aproximadamente 40% da população mundial (GILLESPIE et al., 1998;
WHO, 2001).
Gestantes e crianças menores de cinco anos estão entre os grupos
mais vulneráveis à anemia (WHO, 2001; MS, 2007). A Organização Mundial
de Saúde (OMS) estima que 47,2% de crianças menores de 5 anos tenham
anemia em todo o mundo, com uma variação de 3,4% na América do Norte a
64,6% na África.
Por considerar a anemia um problema de saúde pública em todo o
mundo, além de ser responsável pelo aumento das taxas de mortalidade e
morbidade nessas faixas etárias, a OMS classifica os Países em relação à
prevalência de anemia em 4 níveis: menos de 5% – não problema de saúde
pública, entre 5% e 19,9% – problema de saúde pública leve, entre 20% e
39.9% – problema de saúde pública moderado e igual ou acima de 40% –
problema de saúde pública grave (KRAEMER e ZIMMERMANN, 2007).
Os países incluídos no grupo de classificação grave estão localizados
principalmente na África, Ásia e América Latina e Caribenha. A deficiência de
ferro é considerada hoje, pela OMS, como um dos dez fatores de risco global
4
que mais contribuem para doenças (WHO, 2001, KRAEMER e
ZIMMERMANN, 2007). As estimativas para a América Latina e Caribenha é
de 39,5% para crianças menores de 5 anos, 31,1% para mulheres grávidas e
23,5% para mulheres não-grávidas (KRAEMER e ZIMMERMANN, 2007). No
Brasil, é considerada a carência nutricional mais prevalente, superando até
mesmo a desnutrição energético-protéica (MONTEIRO et al., 2000; OSÓRIO
et al., 2002; BATISTA FILHO et al., 2003), além do país se localizar em uma
das regiões considerada de risco global para anemia pela OMS.
Estudos têm mostrado nas últimas décadas aumento significativo da
prevalência e da gravidade da anemia ferropriva nos grupos de risco
(crianças menores de cinco anos e gestantes) em todas as regiões do país,
independente de seu nível socioeconômico (MONTEIRO et al., 2000; SILVA
et al., 2001; BRESSANI et al., 2007; SILVA et al., 2007). Pesquisas mostram
prevalência de anemia em crianças de seis meses a cinco anos variando de
36,4% a 63%, existindo uma tendência temporal de aumento da prevalência
da doença nesta faixa etária (NEUMAN et al., 2000; OLIVEIRA et al., 2002;
BUENO et al., 2006; SILVA et al., 2006). O estudo de tendência secular da
anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996) detectou um
aumento de mais de 50% na prevalência dessa carência na infância
(MONTEIRO et al., 2000).
A proporção de anêmicos entre as crianças brasileiras é ainda maior
em crianças menores de dois anos, onde encontra-se prevalências entre 50
e 83,5% (NEUMAN et al., 2000; BRUNKEN et al., 2002; SILVA et al., 2001;
LIMA et al., 2004). Estudos multicêntricos englobando as cinco regiões
5
brasileiras e realizados em crianças entre 6 e 12 meses, mostram uma
prevalência que variou de 51,7% (SZARFARC et al., 2004) a 70,4%
(SPINELLI et al., 2005).
A ocorrência de anemia em crianças menores de cinco anos ocorre
devido ao aumento das necessidades de ferro imposto pela expansão da
massa celular e crescimento dos tecidos (OLIVARES e WALTER, 2003).
Estima-se que a maioria das gestantes e pré-escolares nos países não
industrializados e ao menos 30 a 40% em países industrializados tenha
anemia (WHO, 2001).
No contexto nacional, evidenciam-se os crescentes gastos
governamentais decorrentes de tal patologia. Estima-se um custo anual de
US$ 605 milhões em tratamentos e perdas de produtividade e dias de
trabalho e US$ 2 bilhões com baixos rendimentos escolares (MS, 2000).
No Brasil, nas últimas três décadas houve melhoria importante no
quadro de saúde infantil, especialmente a redução na prevalência de
desnutrição (MONTEIRO, 2000; WHO, 2001). No entanto, o declínio da
desnutrição infantil não foi acompanhado por evolução favorável no quadro
de anemias (BATISTA-FILHO e RISSIN, 2003), sendo apontado, inclusive,
aumento em sua prevalência entre crianças (MONTEIRO et al., 2000;
OLIVEIRA, 2002). É assinalado ainda que a anemia se difunde no território
nacional como um problema que afeta pobres e ricos sem evidência de
diferenças na ocorrência das anemias entre as macrorregiões do país
(BATISTA-FILHO e RISSIN, 2003).
6
1.3. FATORES ASSOCIADOS À ANEMIA FERROPRIVA NA
INFÂNCIA E CONSEQÜÊNCIAS
Os determinantes imediatos da anemia ferropriva resultam da
combinação de fatores que afetam a ingestão de ferro e perdas deste mineral
pelo organismo (RAMAKRISHNAN e YIP, 2002). De maneira geral, estão
principalmente relacionados às condições de gestação e nascimento,
variáveis biológicas, estado nutricional da criança, ocorrência de morbidades
na infância, práticas de aleitamento materno e consumo alimentar (CASTRO,
2007).
ZLOTKIN (2003) ressalta que a ocorrência de baixo peso e
prematuridade aumentam o risco de anemia ferropriva na infância, pois a
transferência de ferro materno para a reserva de ferro fetal (estocado no
fígado e medula óssea) ocorre principalmente durante último trimestre de
gestação. Além disso, aliado aos baixos estoques de ferro, crianças
prematuras e com baixo peso ao nascer apresentam maior taxa de
crescimento pós-natal, o que aumenta o risco para ocorrência da carência
deste mineral (OSKI, 1993; CESSIE et al., 2002).
Morbidades comuns na infância, como infecções crônicas ou
recorrentes exercem papel negativo no estado nutricional de ferro (WHO,
2001). A ocorrência de diarréia na infância, mesmo em situações moderadas,
relaciona-se à menor taxa de absorção de ferro, com conseqüente redução
na concentração de hemoglobina (REEVES, 1984). No estado de
Pernambuco, foi encontrada associação significante entre episódios de
7
diarréia recente e níveis de hemoglobina entre crianças aos 12 meses de
idade (LIMA et al., 2004) e entre menores de cinco anos (OSÓRIO et al.,
2004).
As práticas de aleitamento materno e consumo alimentar inadequadas
têm sido identificadas como os principais fatores de risco para deficiência de
ferro na infância (WHO, 2001; LEVY-COSTA e MONTEIRO, 2004; SIEGEL et
al., 2006). O leite materno contém ferro com biodisponibilidade
excepcionalmente alta, embora haja a necessidade de introdução de
alimentos que atendam a demanda deste mineral a partir do sexto mês de
vida. A transição da amamentação exclusiva para os alimentos da família
representa um período onde as crianças estão muito vulneráveis, sendo
necessários alimentos complementares apropriados com alta densidade
energética e nutrientes de alta biodisponibilidade (BRASIL, 2002;
DAVIDSSON, 2003). Além disso, a curta duração da amamentação
exclusiva, com oferta precoce de alimentos pobres em ferro, aumenta o risco
de deficiência de ferro nas crianças. A introdução precoce do leite de vaca,
por exemplo, foi apontada como fator de risco para a deficiência de ferro,
pois, além de seu baixo conteúdo em ferro, pode causar sangramento
gastrointestinal (CDC, 1998).
É importante ressaltar que a qualidade e biodisponibilidade baixas do
ferro da dieta infantil contribuem para a vulnerabilidade à deficiência de ferro
nesta fase (OSÓRIO, 2002). O ferro apresenta-se nos alimentos sob duas
formas: heme e não heme. O ferro heme, presente nas carnes e vísceras,
tem uma biodisponibilidade bastante elevada, não estando exposto aos
8
fatores inibidores (BARGHAVA et al., 2001) e melhora a absorção da
quantidade de ferro não heme absorvida (SOUZA e TORRES, 2000). As
carnes apresentam cerca de 4mg de ferro por 100g do alimento, sendo
absorvidos em torno de 40% deste nutriente (DEMAEYER, 1989; ANGELIS e
CTENAS, 1993). Dietas com baixo conteúdo de ferro heme ou com altos
teores de inibidores da absorção do ferro heme (fibras, fitatos, taninos)
podem ocasionar a depleção de ferro no organismo (BARGHAVA et al.,
2001).
As melhores fontes de ferro heme são as de origem animal como a
carne vermelha, carne de aves, peixes e frutos do mar. Fatores como
polifenóis (em chás, chocolates, cafés, vinhos vermelhos, etc), fitatos (em
cereais, grãos, nozes, sementes, raízes, etc) e ovo inibem a absorção do
ferro não-heme (origem vegetal). Ácido ascórbico, vegetais e molho soja
fermentados e carnes em geral aumentam a absorção (HALLBERG e
HULTHÉN, 2000, WHO, 2005).
NEUMAN et al. (2000) acrescentam como fatores de risco para a
anemia: sangramento perinatal, baixa hemoglobina ao nascimento, hipóxia
crônica, ingestão freqüente e excessiva de chá, ingestão de formulados
infantis não fortificados com ferro por mais de quatro meses sem outras
comidas. QUEIROZ (2001) ainda associa o fraco vínculo mãe e filho na
gênese da doença.
Em relação aos aspectos demográficos e socioeconômicos, há visível
correlação entre deficiência de ferro e anemia e uma série de determinantes,
tais como: excesso de co-habitantes, baixa escolaridade materna e paterna,
9
alta incidência de parto cesárea e baixas condições socioeconômicas
(O’DONNELL et al., 1997; NESTEL et al., 1999; NEUMAN et al., 2000).
SOUTO et al. (2007) encontraram, em relação à renda familiar,
freqüência da anemia significantemente maior entre as crianças oriundas de
famílias com renda per capita inferior a um salário mínimo (36,7%),
comparadas àquelas provenientes de famílias com renda igual ou superior a
um salário mínimo (22,9%). Tal associação entre anemia e menor renda
também foi observada em outros estudos realizados no Brasil (MONTEIRO
et al., 2000; NEUMAN et al., 2000; LEVY-COSTA et al., 2004; NEVES et al.,
2005).
Estudo de base populacional no sul do país (ASSUNÇÃO et al., 2007)
mostrou a anemia significativamente mais prevalente entre as crianças mais
jovens e entre os filhos de mães e pais com até quatro anos de escolaridade.
Observou-se também que quanto maior a renda da família, mais protegidas
estavam as crianças quanto à presença de anemia. O risco de apresentar
anemia também aumentou à medida que aumentava o número de moradores
no domicílio.
Esta deficiência entre crianças pré-escolares suscita grande
preocupação em saúde pública pelos prejuízos que a mesma acarreta no
desenvolvimento deste segmento populacional. As principais conseqüências
da deficiência de ferro são o atraso no desenvolvimento mental e cognitivo
de forma irreversível, mesmo após o tratamento medicamentoso
(GRANTHAN-MCGREGOR et al., 2001; BEARD, 2003), aumento da
freqüência de morbidades (GILLESPIE et al., 1998; WHO, 2001), diminuição
10
do crescimento físico, redução da capacidade de trabalho e produtiva (WHO,
2001, KRAEMER e ZIMMERMANN, 2007), redução da resistência às
infecções ( WHO, 2001), alterações endócrinas e de neurotransmissores
(WHO, 2001, KRAEMER e ZIMMERMANN, 2007) e aumento do risco de
absorção de metais pesados como o chumbo (WHO, 2001; RONDÓ, et al,
2006).
11
1.4. AUMENTO DA DEMANDA POR CRECHES PÚBLICAS
Gradativamente, a creche vem se modificando no sentido de se
transformar em proposta de política pública nos setores de educação,
nutrição e saúde (MOTTA, 1996; HADDAD, 1987; ROSSETTI-FERREIRA et
al., 1994). Assim, a creche deve ser uma instituição que desenvolve
processos educativos, que oferece alimentação equilibrada – quantitativa e
qualitativamente – e segura do ponto de vista sanitário. Além disso, deve
também proporcionar educação alimentar e nutricional às crianças e suas
famílias (VERÍSSIMO e FONSECA, 2003; BRASIL, 2006).
As creches, em associação com os programas de suplementação
alimentar, são os principais instrumentos de política pública voltados para a
promoção da segurança alimentar e nutricional para a população urbana de
lactentes e pré-escolares de famílias de baixa renda (SCHOEPS, 2004).
Em 2003 o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais
(INEP) informou que foram atendidas mais de 766 mil crianças em creches
municipais e estaduais no país. Somente no Estado de São Paulo havia
aproximadamente 186 mil crianças matriculadas.
Nas grandes e médias cidades do Brasil, 10 a 15% dos pré-escolares
freqüentam creches gratuitas, e esse número é consideravelmente maior se
forem contabilizadas as creches particulares (BUENO et al., 2003).
A proporção de pré-escolares residentes no município de São Paulo e
que freqüentam creches duplicou na última década, de 9,3 para 18,8%,
mostrando que a demanda por esses serviços é grande e tende a aumentar
12
com a participação crescente da mulher no mercado de trabalho (BARROS
et al., 1998; BENÍCIO et al., 2000).
Em Cuiabá, segundo dados da Secretaria Municipal de Educação, em
2008, as creches públicas municipais e filantrópicas têm matriculadas,
aproximadamente, 4.300 crianças na faixa etária entre 4 a 59 meses,
distribuídas em 46 unidades.
Desta forma, principalmente devido à inserção da mulher no mercado
de trabalho, observa-se uma tendência de aumento na procura pelas
creches, onde as mães deixam suas crianças durante o período de trabalho.
São consideradas como uma das estratégias dos países subdesenvolvidos
para aprimorar o crescimento e desenvolvimento de crianças pertencentes
aos estratos sociais menos favorecidos (BUENO et al., 2003).
Estudos indicam a instituição como fator de proteção para o estado
nutricional (SILVA et al., 1998; SILVA et al., 2000; BRUNKEN et al., 2002;
BUENO et al., 2003), apesar de relatos de maior prevalência de doenças
infecciosas entre as crianças que a freqüentam (GARCIA, 2003). Contudo,
SILVA et al. (2000) observaram que o grupo de crianças que freqüentava a
creche apresentou menor prevalência de desnutrição e risco 50% menor de
desenvolver desnutrição.
13
1.5. ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DA ANEMIA INFANTIL
A prevenção da anemia se estabelece com base em quatro tipos de
abordagens: As estratégias brasileiras para a prevenção e redução da
anemia envolvem: fortificação das farinhas de trigo e de milho (MS, 2002),
suplementação medicamentosa (BRASIL, 2005), educação nutricional e
melhoria da qualidade da dieta, incluindo o incentivo ao aleitamento materno
(SOUZA e TORRES, 2000).
Fortificação de alimentos com ferro e distribuição de suplementos
medicamentosos com sais de ferro pela rede pública de saúde são as duas
intervenções com maior potencial para controlar a anemia ferropriva em
crianças pequenas (ACC, 1991; WHO, 2001). O Grupo Consultor
Internacional em Anemia Nutricional aponta a fortificação de alimentos como
a melhor abordagem para aumentar a ingestão de ferro (INACG, 2004). Tal
estratégia tem sido utilizada em muitos países por representar uma solução
prática e de baixo custo (TROWBRIDGE e MARTORELL, 2002) para
combater a carência do mineral. Farinhas de cereais são os alimentos mais
comumente fortificados, mas outros, tais como massas, arroz e vários tipos
de molhos também são utilizados (GLEASON e SHARMANOV, 2002). A
exemplo de outros países (OPAS, 2006), o Brasil, desde junho de 2004,
tornou obrigatória a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e
ácido fólico (MS, 2002).
Em relação à suplementação medicamentosa, o governo brasileiro
iniciou, em 1999, através do Programa Saúde da Família (PSF), um projeto
14
experimental em larga escala de prevenção e tratamento da deficiência de
ferro com a suplementação medicamentosa com sulfato ferroso em doses
semanais (COITINHO et al., 1998), alternativa posológica que vem sendo
testada em ensaios controlados, com sucesso desde o início dos anos 90 em
vários países do mundo e no Brasil (FERREIRA, 1998; LOPES et al., 1999;
MONTEIRO et al., 2002, BRUNKEN et al., 2004).
Estudos bem controlados, em crianças pré-escolares asiáticas com
deficiência de ferro, demonstraram que a suplementação medicamentosa
com sais de ferro, supervisionada, utilizando-se esquema de dosagem
intermitente (uma ou duas vezes por semana), produziu impacto em
indicadores do estado nutricional relativo a ferro semelhante ao obtido com a
suplementação diária (THU et al., 1999). Essas demonstrações deram um
novo ímpeto para a estratégia de controle da anemia em crianças por meio
da distribuição de suplementos de ferro (MONTEIRO et al., 2002; BRUNKEN
et al., 2004).
Sendo assim, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, que consiste na suplementação de sulfato ferroso
semanalmente para todas as crianças de 6 meses a 18 meses de idade,
gestantes a partir da 20ª semana e mulheres até o 3º mês pós-parto. Os
suplementos de ferro são distribuídos, às unidades de saúde que conformam
a rede do SUS em todos os municípios brasileiros, de acordo com o número
de crianças e mulheres que atendam ao perfil de sujeitos da ação do
Programa. O quantitativo de suplementos é enviado conforme logística
definida entre a Secretaria de Atenção a Saúde e Secretaria de Ciência,
15
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde e calculado com
base no censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE) e no
Sistema de Nascidos Vivos – SINASC (BRASIL, 2005).
Cabe ressaltar que, em países em desenvolvimento, alimentos
fortificados com ferro são usualmente muito caros e, portanto, pouco
disponíveis para a maioria da população, enquanto a distribuição de
suplementos medicamentosos em serviços de saúde tem baixa cobertura e
está usualmente restrita a mulheres gestantes (ACC, 1991).
Em 2006, o Ministério da Saúde (MS), em parceria com o Centro
Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP), realizou um inquérito no
País, denominado Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da
Criança 2006 (PNDS-2006). Foram realizadas cerca de quinze mil
entrevistas com mulheres, em 674 municípios sorteados e seus respectivos
filhos com data de nascimento a partir de 2001, distribuídos nas cinco
regiões do País, para assegurar a representatividade da população brasileira.
Os resultados, quanto à suplementação de ferro (medida no mesmo
período), mostraram cobertura nacional entre crianças de 6 a 23 meses da
ordem de 42% (MS, 2006).
A maior ênfase em ações de educação nutricional por parte dos
serviços de saúde podem vir a colaborar para a redução da prevalência da
anemia. Mesmo em médio ou longo prazo, as intervenções educacionais têm
um potencial efeito em termos de custo-benefício (MS, 2007).
A orientação nutricional deve ser realizada juntamente a qualquer
medida implementada, no sentido de modificar hábitos de consumo, no que
16
se refere à escolha, combinação e preparação dos alimentos. É necessário
incentivar o consumo de alimentos variados, principalmente os ricos em
ferro, utilizando alternativas mais acessíveis sob o ponto de vista econômico,
como as vísceras. Também se deve incentivar consumo de alimentos ricos
em vitamina C juntamente com os alimentos ricos em ferro numa mesma
refeição, objetivando favorecer a absorção de ferro não heme, em detrimento
de alimentos que possam inibir essa absorção (YIP, 1994).
O Guia Alimentar para crianças menores de dois anos (BRASIL, 2002)
aborda orientações e recomendações para a melhoria do quadro nutricional
das crianças brasileiras. Destina-se à capacitação técnica dos diversos
profissionais que atuam no campo da alimentação infantil, principalmente os
nutricionistas e as equipes de Saúde da Família.
O profissional de saúde ao sugerir qualquer intervenção na área
alimentar deve ponderar os aspectos não só econômicos, mas também os
culturais envolvidos, principalmente quando a proposta de intervenção
envolve aspectos educativos (RAMALHO e SAUNDERS, 2000).
17
2. JUSTIFICATIVA
Diversos estudos têm mostrado prevalências preocupantes da anemia
no Brasil. Poucos avanços foram obtidos no que se refere à redução da
mesma, provavelmente por ser resultado de uma série de fatores biológicos,
demográficos, socioeconômicos e culturais que agem sobre a criança.
O estudo da anemia em crianças menores de 3 anos que
freqüentavam creches públicas em Cuiabá-MT,1997 realizado por BRUNKEN
et al. (2002) encontrou elevada prevalência (63%), associada com a idade,
déficit estatural e ponderal e com menor tempo de ingresso na creche. A
situação da doença se mostrava como um grave problema de saúde pública
entre os pré-escolares de Cuiabá. Mas, a partir desse período, houve a
implantação de programas nacionais de combate à doença, através de ações
de suplementação medicamentosa de ferro, fortificação de alimentos e
educação nutricional. Programas de transferência de renda também foram
instituídos.
Desta forma, torna-se relevante traçar um retrato atual da anemia,
conhecer seus fatores determinantes contemporâneos e observar a transição
de aspectos na última década. As informações servirão de auxílio para
sugerir medidas eficazes de prevenção e controle da anemia nos programas
de saúde infantil.
18
3. OBJETIVOS
3.1. GERAL
Avaliar a prevalência e fatores associados à anemia em pré-escolares
menores de 3 anos freqüentadores de creches municipais de Cuiabá-MT em
2008.
3.2. ESPECÍFICOS
3.2.1. Caracterizar os pré-escolares segundo variáveis demográficas,
socioeconômicas, maternas, institucionais, estado nutricional e alimentos-
fonte facilitadores e/ou limitantes da absorção do ferro;
3.2.2. Determinar a prevalência de anemia entre os pré-escolares;
3.2.3. Verificar a associação da anemia com as variáveis demográficas,
socioeconômicas, maternas, institucionais, estado nutricional e alimentos-
fonte facilitadores e/ou limitantes da absorção do ferro.
19
4. MÉTODOS
4.1. DELINEAMENTO E LOCAIS DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de corte transversal, com pré-escolares
freqüentadores de creches públicas de Cuiabá-MT em 2008.
4.2. POPULAÇÃO DE ESTUDO
Pré-escolares menores de 3 anos de idade, freqüentadores de
creches municipais de Cuiabá, em período integral.
4.2.1. Critérios de inclusão e exclusão:
Participaram deste estudo as crianças regularmente matriculadas em
44 creches municipais de Cuiabá em 2008 e na faixa etária até 35 meses e
29 dias. Foram excluídas as crianças impossibilitadas de realizar a avaliação
antropométrica, que apresentavam alguma enfermidade aguda no dia do
exame (febre, vômitos, diarréia etc.).
4.3. TAMANHO DA AMOSTRA E PROCESSO DE AMOSTRAGEM
A amostragem foi realizada por conglomerados em dois estágios.
inicialmente, calculando-se o tamanho da amostra a partir da seguinte
20
fórmula em razão da ausência de informações sobre o número específico de
crianças menores de 3 anos.
Em que: Z
α/2
é o nível de confiança do estudo; p é a proporção
estimada de crianças anêmicas; q é dado pela subtração de 1 menos p; e d é
o erro permitido para o estudo. Considerou-se nível de confiança de 95%,
prevalência estimada de anemia para a faixa etária de 63% encontrada em
estudo local em 1997 (BRUNKEN et al., 2002) e erro amostral de 5%.
O tamanho amostral obtido foi adicionado de 20% para perdas e
recusas, totalizando-se 352 lactentes e pré-escolares menores de três anos.
Em um segundo estágio, considerando o desconhecimento do número de
crianças menores de 3 anos em cada creche, buscou-se avaliar um número
proporcional nas 4 regiões, estimando-se avaliar 88 crianças em cada
(352/4).
Em seguida, as creches foram sorteadas aleatoriamente em cada
regional até o alcance aproximado da amostra desejada de 88 crianças,
perfazendo desta maneira um total de 2 unidades em cada uma das regiões
norte, leste, oeste e 3 na sul, totalizando 9 creches. Nas creches, foi avaliada
a totalidade de crianças na faixa etária estudada, beneficiando todas as
crianças presentes nas respectivas salas.
Uma vez que a matrícula das crianças nas creches municipais de
Cuiabá obedece a critérios padronizados pela Secretaria de
21
Educação/Diretoria de Políticas Educacionais espera-se que haja
homogeneidade na população de indivíduos.
4.4. TREINAMENTO E ESTUDO PILOTO
Foi realizado treinamento com os auxiliares de pesquisa, quatro
graduandas em nutrição e uma nutricionista, com o objetivo de padronizar os
procedimentos para a obtenção das informações, a formulação das
perguntas, o preenchimento do questionário, a antropometria e a coleta
sangue e utilização do fotômetro digital HemoCue. Foi realizada supervisão
direta e diária da coleta de dados por parte da investigadora principal deste
estudo.
O treinamento consistiu em apresentação dos objetivos do estudo,
esclarecimentos sobre a forma de abordagem e sigilo em relação às
informações obtidas, discussão das questões de cada item e cuidado ao
formulá-las aos entrevistados. Cada auxiliar de pesquisa recebeu o manual
do entrevistador (anexo 4), que continha todas as orientações necessárias
sobre como proceder em cada item da entrevista, da coleta antropométrica e
sanguínea.
Após o treinamento foi realizado um estudo piloto em grupo de
crianças com características semelhantes àquelas da população de estudo,
em duas creches não contempladas no sorteio. A finalidade foi avaliar e
aprimorar a habilidade dos entrevistadores na aplicação do instrumento de
22
coleta de dados, além de analisar a adequação do questionário (anexo 3), do
manual do antropometrista (anexo 4) e de todos os procedimentos propostos.
4.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO E PONTOS DE CORTE
4.5.1 Variável dependente:
♦ Anemia
Foram consideradas anêmicas, as crianças com hemoglobina inferior
a 11,0 g/dL (WHO, 2001).
A coleta de sangue se deu por punção no dedo, por lancetas
descartáveis (através de lancetas descartáveis), sendo os níveis de
hemoglobina medidos em β-hemoglobinômetro portátil (HemoCue), um
equipamento de tecnologia simples e rápida, conseguindo-se, assim,
resultados imediatos.
O método necessita de pequenas quantidades de sangue (20μl),
condicionadas em uma microcuveta descartável e inquebrável, que permite a
determinação fotométrica da hemoglobina sem adição de reagentes líquidos,
através de uma reação azidametahemoglobina modificada. O equipamento é
operado por bateria ou eletricidade. Segundo dados do fabricante, o
equipamento possui sistema automático de autoteste para verificação de
calibração do fotômetro no início e a cada 2 horas em funcionamento,
dispensando o uso de microcuveta padrão para calibração
23
subseqüentemente. É um método quantitativo seguro e pouco invasivo
recomendado pela OMS para pesquisas em campo. A leitura do resultado é
feita em até 60 segundos e anotado em um protocolo específico. Uma
segunda amostra deveria foi colhida e anotada no mesmo protocolo quando
os valores desses resultados fossem menores ou iguais a 7 g/dl, por serem
considerados como o limite para anemia grave e, assim, foram confirmados
através do cálculo da média entre os dois valores posteriormente (VAN et al.,
1986; MORRIS et al., 1999; ROSENBLITH et al., 1999).
4.5.2. Variáveis independentes:
4.5.2.1. Relacionadas à criança
- Antropométricas
♦ peso ao nascer (g): baixo peso (< 2500g), peso insuficiente ao nascer (≥
3000 g) e peso adequado ao nascer (≥ 3000g); (UCHIMURA et al., 2003);
♦ comprimento ao nascer (cm): < 46, 46 a 48, 49 a 51, > 51 (WHO, 2001);
♦ peso (kg);
♦ estatura ou comprimento (cm);
O diagnóstico nutricional foi estimado através dos indicadores
peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e índice de massa
corporal por idade (IMC/I) em escore-Z propostos pela WHO (2006, 2007) e
adotados pelo MS (2008), considerando os seguintes pontos de corte:
24
● Peso/Idade: < -2 (peso baixo ou muito baixo para idade), ≥ -2 e < +2
(adequado ou eutrófico), ≥ +2 (peso elevado para a idade);
● Estatura/Idade : < -2 (baixa estatura para a idade), ≥ -2 (estatura adequada
para a idade);
● Peso/Estatura: < -2 (peso baixo para a estatura), ≥ -2 e < +2 (peso
adequado ou eutrófico), ≥ +2 (peso elevado para a estatura);
● IMC/idade: < -2 (baixo IMC para a idade), ≥ -2 e < +1 (IMC adequado ou
eutrófico), ≥ +1 (IMC elevado para a idade);
- Biológicas
♦ sexo: masculino ou feminino;
♦ idade (meses): calculada a partir da data de entrevista e da data de
nascimento da criança;
- Práticas de aleitamento materno
♦ Aleitamento materno exclusivo (meses): ≤ 3 e 4 a 6; usando-se como ponto
de corte a média de 2,96 meses;
- Relacionadas à anemia:
♦ história prévia de anemia (presença de anemia diagnosticada por médico
no último ano): sim/não;
♦ uso de medicação (suplementação medicamentosa com sulfato ferroso nos
últimos doze meses): sim/não;
25
- Institucional:
♦ tempo da criança na creche (meses): ≤9 e > 9; usando-se como ponto de
corte a média de 9,06 meses;
- Consumo domiciliar e institucional de alimentos-fonte facilitadores e/ou
limitantes da absorção de ferro:
♦ carnes em geral: (nunca/raro, 1 vez/semana, 2 a 3x/semana, 4 ou mais);
♦ fígado: (nunca/raro, 1 vez/mês, 2 a 3x/mês, 4 ou mais);
♦ feijão: (nunca/raro, 1 vez/semana, 2 a 3x/semana, 4 ou mais);
♦ café, chás (preto e mate), refrigerantes nos lanches ou refeições:
(nunca/raro, 1 vez/semana, 2 a 3x/semana, 4 ou mais);
♦ fruta/suco de fruta nos lanches ou refeições: (nunca/raro, 1 vez/semana, 2
a 3x/semana, 4 ou mais);
4.5.2.2. Socioeconômicas
♦ Grau de parentesco do responsável: mãe, pai, avó/avô, irmão;
♦ Chefe da família: pai, mãe, avó/avô, outros parentes, outros;
♦ Idade do chefe da família (anos): ≤ 25, 25 a 30, > 30;
♦ escolaridade do chefe da família (grau de instrução): analfabeto/primário
incompleto; primário completo/ginásio incompleto; ginásio completo/colegial
incompleto; colegial completo/superior incompleto; superior completo. Avaliada
pelo instrumento da Associação Brasileira de Empresas e Pesquisa (ABEP,
2008);
26
♦ escolaridade materna (anos de estudo): ≤ 8 anos (ensino fundamental) e ≥
9 (ensino médio e/ou superior);
♦ número de moradores no domicílio: 2 a 3, 4 a 7, 8 a 9;
♦ auxílio Bolsa família: sim/não;
♦ Classe Econômica: o nível sócio-econômico foi avaliado pelo instrumento
da Associação Brasileira de Empresas e Pesquisa (ABEP, 2008), tendo
como base os bens existentes no domicílio (eletrodomésticos e carros),
presença de empregada doméstica e escolaridade do chefe da família. O
escore obtido por cada família foi tratado como variável contínua e
categórica. De acordo com a pontuação obtida são estabelecidas 8
categorias, que podem variar de A (nível mais elevado) até E (nível mais
baixo);
4.5.2.3. Maternas
♦ idade materna (em anos): < 20 e ≥ 20 ;
♦ número de irmãos menores de 5 anos de idade no domicílio: 1 a 2 e 3 a 4;
♦ ordem de nascimento da criança: primogênito, 2º a 3º filho, 4º filho ou mais;
♦ trabalho materno fora do domicílio: sim/não.
27
4.6. COLETA DE DADOS
Após autorização da Secretaria Municipal de Educação de Cuiabá e
dos diretores de cada creche e, de posse do consentimento dos pais ou
responsáveis (anexo 1), os dados foram coletados nas creches, por equipe
devidamente treinada, por meio de levantamento antropométrico, coleta de
sangue e entrevista com os pais ao início da manhã. O período de coleta de
dados foi realizado entre os meses de setembro a novembro de 2008.
As informações foram registradas em ficha de avaliação
antropométrica / registro de dados (anexo 2) e em um questionário,
previamente testado em estudo piloto (anexo 3), aplicado às mães ou
responsáveis pelos pré-escolares.
A qualidade dos dados foi controlada durante todo o trabalho de
campo, de forma contínua e sistemática, pela pesquisadora principal. Para
avaliação das atividades realizadas serão foram reuniões periódicas com a
equipe de pesquisa.
4.6.1. Aferição de medidas antropométricas
A padronização das medidas antropométricas para controle da
variabilidade inter e intra entrevistadores seguiu as recomendações de
LOHMAN et al. (1988).
O peso foi medido em kg com a utilização de balança digital da marca
PLENNA, com capacidade mínima de 150 kg e precisão de 100 g, colocada
28
em superfície plana. A pesagem foi realizada com a criança em posição
vertical, descalça e vestindo roupas leves. As medidas de comprimento
foram realizadas nas crianças até 2 anos deitadas em uma superfície plana,
macia e firme, utilizando-se uma régua antropométrica com o limite superior
fixo no ponto zero e ajustado ao pólo cefálico e o limite inferior móvel
ajustado ao plano plantar. As crianças maiores de 2 anos foram medidas em
pé, descalças, sem enfeites na cabeça, utilizando-se um estadiômetro portátil
da marca SECA onde ficaram totalmente apoiadas em um anteparo vertical,
perpendicular ao plano horizontal, onde se encontrava uma escala métrica
em centímetros e milímetros e um esquadro móvel com apoio sobre o pólo
cefálico superior.
4.6.2. Entrevista e coleta de dados nas creches
As entrevistas foram realizadas com as mães ou responsáveis no
horário de entrada das creches (6 às 7h da manhã). As variáveis
socioeconômicas, relacionadas à anemia, maternas e práticas de aleitamento
materno foram levantadas por meio de questionário. Os mesmos foram
revisados pela pesquisadora principal e quando os dados estavam
incompletos, ilegíveis ou errados, eram refeitos até o término das atividades
em cada creche.
Os dados relacionados ao sexo, idade, peso ao nascer e tempo de
permanência na creche foram coletados através das pastas de cada criança
em cada creche.
29
4.7. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os formulários e planilhas foram duplamente digitados, procedendo-se
à análise de consistência dos mesmos. As análises estatísticas foram
desenvolvidas através do software Epi Info 2000 versão 3.3.2 (DECANO et
al., 2000) e pelo programa estatístico SPSS (Statistical Package for Social
Science, versão 15.0: SPSS Inc., Chicago, USA).
Foi realizada análise estatística descritiva, por meio de medidas de
freqüências (relativas e absolutas), de tendência central (médias) e de
dispersão (desvio padrão). As variáveis numéricas contínuas foram testadas
quanto ao ajuste à distribuição normal teórica utilizando-se o teste de
Kolmogorov-Smirnov, com nível de significância de 5%. Posteriormente, a
homogeneidade das variáveis que apresentaram distribuição normal foi
analisada utilizando-se o Teste de Bartlet, no software Epi-Info 2000. Para
variáveis com distribuição normal e cujos grupos apresentaram variâncias
homogêneas, comparou-se as médias a partir do teste t-Student. Para
aquelas que não se ajustavam à distribuição normal ou não apresentaram
variâncias homogêneas, aplicou-se o teste não paramétrico de Mann-
Whitney Wilcoxon. Utilizou-se a análise de variância (ANOVA) para 3 ou mais
variáveis.
Para análise de associação entre a variável dependente (anemia) com
as independentes (análise bivariada) foi utilizada a razão de prevalência
bruta (RP), intervalo de confiança de 95% e p-valor. O teste exato de Fischer
foi aplicado quando variáveis apresentaram freqüência esperada menor de 5
30
nas tabelas de contingência (2x2). Na análise múltipla utilizou-se a razão de
Odds (OR) ajustada.
As variáveis que apresentaram na análise bivariada p < 0,20 foram
selecionadas para a multivariada. Através de regressão logística, as variáveis
foram incluídas em blocos, utilizando a modelagem hierárquica (VICTORA et
al.,1997). A entrada de variáveis baseou-se em modelo teórico conceitual
adaptado de SILVA et al. (2001). Inicialmente, foram incluídas as variáveis
socioeconômicas (classe econômica, escolaridade materna, aglomeração
domiciliar). Na segunda etapa, foi inserida a variável materna número de
irmãos menores de cinco anos no domicílio e, no terceiro nível, o bloco
individual da criança (faixa etária, aleitamento materno exclusivo, tempo na
creche e consumo de fruta na creche).
Figura 1 - Modelo Hierárquico do processo de determinação da anemia
Fonte: SILVA et al., 2001.
Processos estruturais da sociedade
Process
os do ambiente imediato da criança
Processos individuais da criança
Etapa 1:
. grau parentesco
responsável
. chefe da família
. idade do chefe da família
. escolaridade do chefe
da família
. escolaridade materna
. aglomeração domiciliar
. auxílio bolsa família
. classe econõmica
Etapa 2:
. idade materna
. irmãos menores
de cinco anos
. ordem de
Nascimento
. trabalho materno
Etapa 3:
. peso ao nascer
. comprimento ao nascer
. estado nutricional
. sexo
. faixa etária
. práticas de aleitamento
Materno
. história prévia
de anemia
. suplementação com ferro
. tempo na creche
. consumo alimentar
Anemia
31
4.8. ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Júlio Müller (anexo 5), após aprovação da Secretaria
Municipal de Educação (anexo 6). Os pais ou responsáveis consentiram a
participação de seus filhos, após esclarecimento individual explicando os
possíveis desconfortos e objetivos. Finalizada a pesquisa, obtiveram acesso
às medidas antropométricas e bioquímicas e as crianças anêmicas foram
encaminhadas à unidade básica de saúde mais próxima a sua residência
para tratamento adequado.
32
5. RESULTADOS
5.1. ANÁLISE DESCRITIVA
A população amostral calculada foi de 352 pré-escolares (293 + 20%
de acréscimo). A população estudada compreendeu 345 pré-escolares, de
ambos os sexos, com idade entre 5 a menor de 36 meses, freqüentadores de
creches municipais de Cuiabá-MT, distribuídos entre os quatro setores
censitários da cidade. A Distribuição de pré-escolares avaliados segundo
regional é descrita na Tabela 1.
Dos pré-escolares participantes do estudo, em 50 (14,5%) não foi
possível a realização de entrevista com os pais e/ou responsáveis. Entre os
principais motivos impeditivos pôde-se elencar: crianças levadas à creche
por amigos, vizinhos, parentes ou por transporte escolar coletivo;
responsáveis com horário de trabalho incompatível com o das entrevistas
nas creches.
A comparação entre as 295 (85,5%) crianças cujas mães foram
entrevistadas e as 50 (14,5%) para as quais não foi possível a realização de
entrevista não mostrou diferença significativa quanto à variável desfecho
hemoglobina e às variáveis antropométricas, sexo e hemoglobina. Contudo,
as crianças não entrevistadas apresentaram maiores médias de idade
(p<0,05) (Tabela 2).
33
Tabela 1 – Distribuição de pré-escolares avaliados segundo regional.
Cuiabá, 2008.
Regional n %
Norte 93 26,9
Sul 80 23,2
Leste 84 24,3
Oeste 88 25,6
TOTAL 345 100,0
Tabela 2 – Média e desvio padrão das crianças estudadas (n=345) cujas
mães foram entrevistadas ou não quanto aos aspectos demográficos e
socioeconômicos. Cuiabá/MT, 2008.
Variáveis
Entrevistadas
(n=295)
Não
entrevistadas
(n=50)
p
Sexo Masculino (%)
52,2
54,0
0,814†
Idade (meses) 25,44 (7,48) 29,32 (5,64) < 0,001**
Hb (g/dL) 11,57 (1,16) 11,84 (0,87) 0,091**
P/I (z escore) -0,074 (0,95) -0,290 (0,83) 0,134*
P/A (z score) 0,160 (1,02) 0,060 (0,78) 0,082**
A/I (z score) 0,381 (1,04) -0,499 (0,88) 0,455*
IMC/I (z score) 0,225 (1,06) 0,000 (0,80) 0,078**
Nota:
* T Student;
** Man-Whitney-Wilcoxon;
† Qui-Quadrado
34
5.1.1. Características demográficas da população fonte
Das 345 crianças, 181 (52,5%) eram do sexo masculino. A distribuição
por faixa etária apresentou predomínio no grupo de crianças com 24 meses
ou acima (n=226; 65,5%) e 119 (34,5%) eram menores de 24 meses (Tabela
3). Houve predominância (75,2%, n=243) de crianças com peso insuficiente
ao nascer (≥ 3000 g), sendo o baixo peso (< 2500g) encontrado em 6,2 %
(n=20). A grande maioria das crianças apresentou comprimento ao nascer
maior que 46 cm, com 49,6% na faixa de 49 a 51 cm e 30,1% entre 46 a 48
cm (Tabela 3).
Com relação ao tempo de permanência na creche, 77,6% (n=246)
freqüentavam a instituição há 9 meses ou menor período. Observou-se
ainda, que 36,3% (n=107) dos pré-escolares eram primogênitos e 51,2%
(n=151) eram 2º ou 3º filhos. A duração do aleitamento materno exclusivo foi
de até 3 meses para 51,9% (n=150) das crianças e de 4 a 6 meses para
44,6% (n=129) (Tabela 3).
Houve relato de anemia diagnosticada por médico em 34,9% (n=103)
das crianças, e 48,5% (n=143) tomaram medicamento para anemia no último
ano (Tabela 3). A prevalência de anemia (hemoglobina < 11,0 g/dL) foi de
27,5% (n=95).
Observaram-se alguns valores médios relacionados às crianças: a
idade foi aproximadamente 30 meses [25,99 (DP=7,35)], o peso ao nascer
[3,269 (DP=0,520)], duração do aleitamento materno exclusivo [2,96
(DP=1,75)] e tempo de creche [9,06 (DP=6,26)] (tabela 4).
35
A média de hemoglobina na população estudada foi de 11,6 (DP=1,1),
sendo que a variável apresentou ajuste à distribuição normal através do teste
de Kolmogorv-Smirnov (p≥0,05). Os valores médios de hemoglobina
encontrados foram: 11,18 (DP=1,27) entre as crianças menores de 24 meses
(n=119) e 11,83 (DP=0,97) entre as crianças com 24 meses ou mais velhas
(n=226).
36
Tabela 3 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis relativas à
criança. Cuiabá/MT, 2008.
Variáveis N %
Sexo (N=345)
Masculino 181 52,5
Feminino 164 47,5
TOTAL 345 100,0
Faixa etária (meses)
< 24 119 34,5
≥ 24 226 65,5
TOTAL 345 100,0
Peso ao nascer (g)
< 2500 20 6,2
2500 a < 3000 60 18,6
≥ 3000 243 75,2
TOTAL 323 100,0
Comprimento ao nascer (cm)
< 46 30 11,0
46 a 48 82 30,1
49 a 51 135 49,6
> 51 25 9,2
TOTAL 272 100,0
Tempo de creche (meses)
≤9 246 77,6
> 9 71 22,4
TOTAL 317 100,0
Ordem de Nascimento
Primogênito 107 36,3
2º a 3º filho 151 51,2
4º filho ou mais 33 11,2
NS/NL 4 1,4
TOTAL 295 100,0
Tempo de Aleitamento
Materno Exclusivo (meses)
≤ 3 150 51,9
4 a 6 129 44,6
NS/NL 10 3,5
TOTAL 289 100,0
continua
37
Tabela 3 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis relativas à
criança. Cuiabá/MT, 2008.
continuação
Variáveis N %
Relato de diagnóstico
médico prévio de anemia
Sim 103 34,9
Não 188 63,7
NS/NL 4 1,4
TOTAL 295 100,0
Uso de medicamento para
anemia no último ano
Sim 143 48,5
Não 139 47,1
NS/NL 13 4,4
TOTAL 295 100,0
Anemia
Sim 95 27,5
Não 250 72,5
TOTAL 345 100,0
Nota:
NS/NL - não sabe/não lembra
Tabela 4 – Valores médios, desvio padrão, mínimos e máximos segundo
variáveis relativas à criança, maternas e socioeconômicas. Cuiabá-MT, 2008.
Variáveis Média (Desvio Padrão) Mínimo-Máximo
Idade da criança (meses) 25,99 (7,35) 5,39-35,97
Hemoglobina (g/dl) 11,6 (1,1) 6,70-14,80
Peso ao Nascer (Kg) 3,269 (0,520) 1,400-4,800
Tempo de Creche (meses) 9,06 (6,26) 0,07-32,16
Tempo de AME (meses) 2,96 (1,75) 1,00-6,00
Idade da Mãe (anos) 26,13 (5,22) 16,30-48,14
Escolaridade materna (anos) 9,85 (2,56) 0,00-15,00
Nota:
AME = Aleitamento Materno Exclusivo
38
5.1.2 – Características da família e socioeconômicas
Os dados apontaram a mãe como a principal responsável pela criança
(75,3%, n=223), sendo o pai em 15,9% (n=47). Os avós foram considerados
cuidadores responsáveis pelas mesmas para uma pequena parcela (4,7%,
n=14) (Tabela 5).
O pai foi considerado em 55,6% (n=164) das entrevistas como o chefe
da família, enquanto a mãe em 28,5% (n=84). Em 46,8% (n=133) das
famílias a idade do chefe foi de 30 anos ou acima e em 19,4% (n=55) a idade
do mesmo foi de 25 ou menos (Tabela 5).
Em relação ao grau de escolaridade do chefe da família, 40,0%
(n=118) estudaram até o colegial completo ou superior incompleto e 23,1%
(n=68) estudaram até o ginásio completo ou colegial incompleto. Apenas
8,8% (n=26) dos chefes de família eram analfabetos ou estudaram até o
primário incompleto (Tabela 5).
A maioria dos domicílios (60,0%, n=117) possuía 4 a 7 indivíduos e
em 35,9% (n=106) deles moravam de 2 a 3 indivíduos. O alto número de
moradores no domicílio (8 a 9 indivíduos) foi referido em apenas 4,1% (n=12)
das famílias. Houve predominância (88,1%, n=260) de domicílios com 1 a 2
crianças menores de 5 anos de idade e em apenas 11,9% (n=35) deles
residiam de 3 a 4 crianças na referida faixa etária (Tabela 5).
Quanto à classificação econômica da família, observou-se que grande
parcela pertencia às classes C1 e C2 (24,1% e 32,2%, respectivamente),
28,8% à classe D e 1,7% à classe E (Tabela 5).
39
Tabela 5 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis relativas ao
chefe da família e sócio-econômicas. Cuiabá-MT, 2008.
Variáveis N %
Grau de parentesco do responsável
Mãe 223 75,3
Pai 47 15,9
Avó/Avô 14 4,7
Irmão 12 4,1
TOTAL 296 100,0
Chefe da família
Pai 164 55,6
Mãe 84 28,5
Avó/Avô 44 14,9
Outros Parentes 1 0,3
Outro 2 0,7
TOTAL 295 100,0
Idade do chefe (anos)*
≤ 25 55 19,4
25 a 30 96 33,8
> 30 133 46,8
TOTAL 284 100,0
Escolaridade do Chefe
Analfabeto/Primário Incomp 26 8,8
Primário Comp/Ginásio Incomp 60 20,3
Ginásio Comp/Colegial Incomp 68 23,1
Colegial Comp/Superior Incomp 118 40,0
Superior Comp 19 6,4
NS/NL 4 1,4
TOTAL 295 100,0
Nº de moradores no domicílio
2 a 3 106 35,9
4 a 7 177 60,0
8 a 9 12 4,1
TOTAL 295 100,0
Nº de irmãos menores de
5 anos de idade no domicílio
1 a 2 260 88,1
3 a 4 35 11,9
TOTAL 295 100,0
continua
40
Tabela 5 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis relativas ao
chefe da família e sócio-econômicas. Cuiabá-MT, 2008
continuação
Variáveis N %
Auxílio Bolsa Família
Sim 38 12,9
Não 257 87,1
TOTAL 284 100,0
Classe Econômica
E (mais baixa) 5 1,7
D 85 28,8
C2 95 32,2
C1 71 24,1
B2 33 11,2
B1 5 1,7
A2 (mais elevada) 1 0,3
TOTAL 295 100,0
Nota:
NS/NL - não sabe/não lembra
* 3 indivíduos adolescentes (< 20 anos)
Grande parte das mães (88,5%, n=254) tinha 20 anos ou mais de
idade, enquanto que 10,8% (n=31) eram adolescentes (menores de 20).
Quanto ao tempo de estudo materno, 72,2% (n=213) tinham 8 anos ou
menos, sendo que 27,8% (n=82) estudaram durante 9 ou mais anos. Ainda,
verificou-se que a maioria das mães (70,2%, n=207) trabalhava fora do
domicílio (Tabela 6).
41
Tabela 6 - Distribuição dos pré-escolares segundo variáveis maternas.
Cuiabá-MT, 2008.
Variáveis N %
Idade da Mãe (anos) (N=287)
< 20 31 10,8
≥ 20 254 88,5
NS/NL 2 0,7
TOTAL 287 100,0
Escolaridade Materna (anos) (N=295)
≤ 8 213 72,2
≥ 9 82 27,8
TOTAL 295 100,0
Trabalho Materno Fora do Domicílio (N=295)
Sim 207 70,2
Não 86 29,2
NS/NL 2 0,7
TOTAL 295 100,0
Nota:
NS/NL - não sabe/não lembra
5.1.3. Características antropométricas
Os valores médios dos índices antropométricos P/I, P/E, E/I e IMC/I,
não apresentaram diferenças entre os sexos (p>0,05) (Tabela 7).
42
Tabela 7 - Média e desvio padrão de escore z para os índices
antropométricos na população de pré-escolares segundo o sexo. Cuiabá-MT,
2008.
Características
Sexo
p
Masculino
(n= 181)
Feminino
(n= 164)
Peso/Idade -0,135 (± 0,89) -0,073 (± 0,98) 0,595*
Peso/Estatura 0,135 (± 0,91) 0,120 (± 1,08) 0,988**
Estatura/Idade -0,440 (± 1,03) -0,353 (± 1,01) 0,433*
IMC/Idade 0,196 (± 0,93) 0,188 (± 1,12) 0,884**
Nota:
* Teste T Student;
** U de Man-Whitney-Wilcoxon
5.1.4. Consumo de alimentos-fonte, facilitadores e/ou limitantes da absorção
do ferro
A ingestão domiciliar de carnes em geral foi de 4 vezes/semana ou
mais em 64,7% (n=191) das crianças e de 2 a 3 vezes/semana em 26,8%
(n=79). Já 43,1% das mães relataram a não ingestão ou rara ingestão
mensal de fígado. A ingestão de fígado foi semelhante entre as crianças que
o ingeriram de 2 a 3 vezes/semana e 1 vez/semana (21,7% e 21,4%,
respectivamente) (Tabela 8).
A ingestão de feijão 4 vezes/semana ou mais foi predominante
(80,7%; n=238) entre os pré-escolares. Cafés, chás e refrigerantes nos
lanches ou refeições eram ingeridos 2 a 3 vezes/semana por 41,4% (n=122)
43
das crianças, 4 ou mais vezes por 25,1% (n = 74) e 19, 7% (n=58) não
ingeriam esses alimentos ou tinham uma rara ingestão (Tabela 8).
Ainda na tabela 8, em relação à ingestão de Fruta e/ou Suco de Fruta
nos lanches ou refeições observou-se que 44,7% (n=132) das crianças
consumiam tais alimentos 4 vezes/semana ou mais, 32,5% (n=96)
consumiam de 2 a 3 vezes/semana e em 14,2% (n=42) estes alimentos não
eram consumidos ou eram de rara ingestão.
44
Tabela 8 - Distribuição dos pré-escolares segundo ingestão domiciliar de
alimentos fonte, promotores e/ou inibidores do ferro. Cuiabá-MT, 2008.
Variáveis N %
Carnes em geral
Nunca/raro 19 6,4
1 vez/semana 5 1,7
2 a 3x/semana 79 26,8
4 ou mais 191 64,7
NS/NL 1 0,3
TOTAL 295 100,0
Fígado
Nunca/raro 127 43,1
1 vez/mês 63 21,4
2 a 3x/mês 64 21,7
4 ou mais/mês 40 13,6
NS/NL 1 0,3
TOTAL 295 100,0
Feijão
Nunca/raro 13 4,4
1 vez/semana 3 1,0
2 a 3x/semana 41 13,9
4 ou mais 238 80,7
TOTAL 295 100,0
Cafés, chás, refrigerantes
nos lanches ou refeições
Nunca/raro 58 19,7
1 vez/semana 39 13,2
2 a 3x/semana 122 41,4
4 ou mais 74 25,1
NS/NL 2 0,7
TOTAL 295 100,0
Fruta/Suco de Fruta
nos lanches ou refeições
Nunca/raro 42 14,2
1 vez/semana 25 8,5
2 a 3x/semana 96 32,5
4 ou mais 132 44,7
TOTAL 295 100,0
Nota:
NS/NL - não sabe/não lembra
45
A ingestão de alimentos-fonte de ferro em creches demonstrou
freqüência de ingestão 4 vezes por semana ou mais de carnes em geral e de
feijão pela quase totalidade dos pré-escolares (98,6%, n=340 e 99,1%,
n=342; respectivamente). Verificou-se a ingestão mensal de fígado por
48,9% (n=169) das crianças e 41,7% (n=144) ingeriam este alimento de 2 a 3
vezes por mês (Tabela 9).
Em relação aos alimentos cafés, chás e refrigerantes, ingeridos nos
lanches ou refeições, 62,0% (n=214) das crianças os ingeriram de 2 a 3
vezes por semana, 20,0% (n=69) 1 vez por semana e 18,0% (n=62) tinham
uma rara ingestão ou nunca ingeriam (Tabela 9).
O consumo de Fruta/Suco de Fruta nos lanches ou refeições em
48,1% (n=166) dos pré-escolares foi de 2 a 3 vezes por semana e em 38,6%
(n=133) a ingestão foi de 4 vezes por semana ou mais (Tabela 9).
46
Tabela 9 - Distribuição dos pré-escolares segundo ingestão, em creches, de
alimentos fonte, promotores e/ou inibidores do ferro. Cuiabá-MT, 2008.
Variáveis N %
Carnes em geral
Nunca/raro 2 0,6
1 vez/semana - -
2 a 3x/semana 3 0,9
4 ou mais 340 98,6
TOTAL 345 100,0
Fígado
Nunca/raro 32 9,2
1 vez/mês 169 48,9
2 a 3x/mês 144 41,7
4 ou mais/mês - -
TOTAL 345 100,0
Feijão
Nunca/raro 1 0,3
1 vez/semana - -
2 a 3x/semana 2 0,6
4 ou mais 342 99,1
TOTAL 345 100,0
Cafés, chás, refrigerantes
nos lanches ou refeições
Nunca/raro 62 18,0
1 vez/semana 69 20,0
2 a 3x/semana 214 62,0
4 ou mais - -
TOTAL 345 100,0
Fruta/Suco de Fruta
nos lanches ou refeições
Nunca/raro 46 13,3
1 vez/semana - -
2 a 3x/semana 166 48,1
4 ou mais 133 38,6
TOTAL 345 100,0
47
5.2. ANÁLISE BIVARIADA
5.2.1. Características demográficas da população fonte
A análise bivariada, tendo como variável de desfecho a anemia,
mostrou associações significantes com a faixa etária, a ordem de nascimento
da criança e duração do aleitamento materno exclusivo. Não foram
observadas associações entre anemia e sexo, peso ao nascer, tempo de
creche, relato de diagnóstico médico prévio de anemia e uso de
medicamento para anemia no último ano (Tabela 10).
A faixa etária apresentou associação com a presença de anemia
(p<0,001). Crianças menores de 24 meses apresentaram o dobro de chance
para o desenvolvimento de anemia (IC
95%
=1,45-2,83) em relação às com 24
meses ou mais. Indivíduos classificados em ordem de nascimento como 4º
filho ou mais (IC
95%
=1,17-3,22) apresentaram taxas de anemia 1,94 vezes
superiores aos primogênitos (Tabela 10).
Em relação ao aleitamento materno exclusivo, as crianças que o
receberam por menor tempo (≤ 3 meses) tiveram maior possibilidade (RP
1,94; IC
95%
=1,09-2,35) de serem anêmicas em relação aquelas que
amamentaram durante 4 a 6 meses (Tabela 10).
48
Tabela 10 – Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências brutas,
conforme características socioeconômicas e demográficas dos pré-escolares.
Cuiabá-MT, 2008.
Variável N
%
Anêmicos
RP (IC 95%) p*
Sexo
Feminino 46/164 28,0 1,04 (0,74-1,46) 0,839
Masculino 49/181 27,0 1
TOTAL
95/345 27,5
Faixa Etária
< 24 49/119 41,1 2,02 (1,45-2,83) < 0,001
≥ 24 46/180 25,5 1
TOTAL
95/345 27,5
Peso ao nascer
0,818
< 2500 5/20 25,0 0,88 (0,40-1,93) 0,745
≥ 2500 a < 3000
19/60 31,7 1,12 (0,73-1,70) 0,617
≥ 3000 69/243 28,4 1
TOTAL
93/323 28,8
Tempo de Creche (meses)
≤ 9 75/246 30,5 1,35 (0,84-2,17) 0,191
> 9 16/71 22,5 1
TOTAL
91/317 28,7
Ordem de Nascimento
0,265
Primogênito 30/107 28,0 1
2º a 3º filho 44/151 29,1 1,04 (0,70-1,54) 0,847
4º filho ou mais 14/33 42,4 1,94 (1,17-3,22) 0,015
TOTAL
88/291 29,8
Tempo de AME (meses)
≤ 3 54/150 36,0 1,94 (1,09-2,35) 0,013
4 a 6 29/100 29,0 1
TOTAL
83/279 29,7
Relato de diagnóstico
médico prévio de anemia
Sim 27/103 26,2 0,82 (0,56-1,21) 0,309
Não 60/188 31,9 1
TOTAL
87/291 29,9
Continua
49
Tabela 10 – Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências brutas,
conforme características socioeconômicas e demográficas dos pré-escolares.
Cuiabá-MT, 2008.
Continuação
Variável N
%
Anêmicos
RP (IC 95%) p*
Uso de medicamento para
anemia no último ano
Sim 42/143 29,4 1,05 (0,74-1,50) 0,774
Não 43/139 30,9 1
TOTAL
85/282 30,1
Nota:
* Qui-Quadrado de Pearson;
RP: razão de prevalência;
AME = aleitamento materno exclusivo
5.2.2 Características da família e sócio-econômicas
Verificou-se associação significativa inversa entre classe social e
anemia, ou seja, a chance das crianças serem anêmicas aumentou para as
de classes econômicas mais baixas. As classes C1/C2 e D/E estiveram mais
suscetíveis (RP=1,58; IC
95%
=0,77-3,22 e RP=2,1; IC
95%
=1,02-4,33),
respectivamente) ao desenvolvimento da anemia em comparação com outras
crianças pertencentes aos estratos mais elevados (A2, B1 e B2) (Tabela 11).
50
Tabela 11 – Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências brutas,
conforme variáveis relativas ao chefe da família e sócio-econômicas dos pré-
escolares. Cuiabá-MT, 2008.
Variável N
%
Anêmicos
RP (IC 95%) p*
Grau de parentesco do responsável
0,241
Mãe 62/223 27,8 1
Pai 19/47 40,4 1,45 (0,97-2,18) 0,086
Avó/Avô/Irmão 7/26 26,9 1,03 (0,53-2,01) 0,924
TOTAL
88/296 29,7
Chefe da família
0,488
Pai 49/164 29,9 1
Mãe 22/84 26,2 0,88 (0,57-1,35) 0,543
Avós/Outros 17/47 36,2 1,21 (0,77-1,89) 0,412
TOTAL
88/295 29,8
Idade do chefe
0,969
≤ 25 15/55 27,3 0,95 (0,57-1,59) 0,857
25 a 30 28/96 29,2 1,02 (0,68-1,54) 0,921
≥ 30 38/133 28,6 1
TOTAL
81/284 28,5
Escolaridade do chefe
0,320
Analfab/Prim Incomp 8/26 30,8 0,97 (0,41- 2,34) 0,953
Prim Comp/Gin Incomp 24/60 40,0 1,27 (0,61-2,63) 0,509
Gin Comp/Coleg Incomp 19/68 27,9 0,88 (0,41-1,90) 0,756
Coleg Comp/Sup Incomp 29/118 24,6 0,78 (0,37-1,62) 0,515
Superior Comp 6/19 31,6 1
TOTAL
86/291 29,5
Nº de moradores no domicílio 0,180
2 a 3 27/106 25,5 1
4 a 7 55/177 31,1 1,22 (0,82-1,81) 0,314
8 a 9 6/12 50,0 1,96 (1,02-3,77) 0,072
TOTAL
88/295 29,8
Nº de irmãos
de 5 anos de idade
1 a 2 73/260 28,1 1 0,072
3 a 4 15/35 42,9 1,53 (0,99-2,34)
TOTAL
88/295 29,8
continua
51
Tabela 11 – Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências brutas,
conforme variáveis relativas ao chefe da família e sócio-econômicas dos pré-
escolares. Cuiabá-MT, 2008.
Continuação
Variável N
%
Anêmicos
RP (IC 95%) p*
Auxílio Bolsa família
Sim 11/38 28,9 1 0,898
Não 77/257 30,0 1,04 (0,61-1,76)
TOTAL
88/295 29,8
Classe Econômica**
D,E 34/90 37,8 2,10 (1,02-4,33) < 0,001
C1, C2 47/166 28,3 1,58 (0,77-3,22)
B1, B2, A2 7/39 17,9 1
TOTAL
88/295 29,8
Nota:
RP: razão de prevalência;
*Qui-Quadrado de Pearson;
** p<0,001 (para tendência linear)
As crianças cujas mães tinham 8 anos de estudo ou menos (RP
1,64; IC
95%
=1,16-2,31; n=34) apresentaram maior chance de anemia (RP
1,64) em relação à categoria de mães com maior escolaridade (n=54). Não
foram encontradas associações entre as variáveis maternas idade e trabalho
fora do domicílio com o desfecho desta pesquisa (Tabela 13).
52
Tabela 12 – Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências brutas
segundo variáveis maternas. Cuiabá-MT, 2008.
Variável N
%
Anêmicos
RP (IC 95%) p*
Idade da mãe
< 20 7/31 22,6 0,74 (0,37-1,45) 0,350
≥ 20 78/254 30,7 1
TOTAL
85/285 29,8
Estudo Materno (anos)
≤ 8 34/82 41,5 1,64 (1,16-2,31) 0,006
≥ 9 54/213 25,3 1
TOTAL
88/295 29,8
Trabalho Materno
Fora do Domicílio
Sim 66/207 31,9 1,25 (0,83-1,88) 0,283
Não 22/86 25,6 1
TOTAL
88/295 29,8
Nota:
RP: razão de prevalência;
* Qui-Quadrado de Pearson
5.2.3. Características antropométricas
As médias dos indicadores antropométricos avaliados (P/I, A/I, P/E e
IMC/I) não foram diferentes entre pré-escolares anêmicos e não anêmicos (p
> 0,05) (Tabela 13).
53
Tabela 13 – Índices antropométricos dos pré-escolares anêmicos e não
anêmicos atendidos em creches municipais. Cuiabá-MT, 2008.
Índices
Antropométricos
Média (DP)
(escore-Z)
p*
Anêmicos
(n= 95)
Não anêmicos
(n= 250)
Peso/Idade
- 0,26 (0,95) -0,05 (0,93) 0,062
Peso/Estatura
-0,01 (1,07) 0,18 (0,96) 0,099
Estatura/Idade
-0,48 (0,91) - 0,36 (1,06) 0,310
IMC/Idade
-0,05 (1,11) -0,24 (0,99) 0,119
Nota:
DP: desvio padrão
* Teste T Student
5.2.4. Consumo de alimentos-fonte, facilitadores e/ou limitantes da absorção
de ferro:
Não foram encontradas associações significantes entre ingestão de
alimentos-fonte em ferro e anemia, seja no ambiente domiciliar ou
institucional (Tabelas 14 e 15).
Em razão da homogeneidade do cardápio institucional, as crianças
consumiam sempre as mesmas freqüências oferecidas. Sendo assim, não
haviam subcategorias de consumo e, portanto, não foi possível a verificação
de associações de consumo alimentar com a variável desfecho. Apenas para
consumo de frutas, foi observado diferenças entre freqüências de consumo,
visto que há doações desses alimentos em algumas creches, fugindo do
cardápio das creches estabelecido pela Secretaria Municipal de Educação.
54
Tabela 14 – Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências brutas
segundo ingestão domiciliar de alimentos-fonte, facilitadores e/ou limitantes
da absorção do ferro. Cuiabá-MT, 2008.
Variável N
%
Anêmicos
RP (IC 95%) p*
Carnes em geral
≤ 3x/semana 29/103 28,1 0,91 (0,63-1,33) 0,625
4 ou mais 59/191 30,8 1
TOTAL
88/294 29,9
Fígado
≤ 3x/mês 74/254 29,1 0,76 (0,52-1,32) 0,451
4 ou mais/mês 14/40 35,0 1
TOTAL
88/294 29,9
Feijão
≤ 3x/semana 19/57 33,3 1,15 (0,76-1,75) 0,519
4 ou mais 69/238 29,0 1
TOTAL
88/295 29,8
Cafés, chás, refrigerantes
nos lanches ou refeições
≤ 3x/semana 67/219 30,6 1
4 ou mais 19/74 25,7 0,84 (0,54-1,30) 0,421
TOTAL
87/294 29,5
Fruta/Suco de Fruta
nos lanches ou refeições
≤ 3x/semana 46/163 28,2 0,89 (0,63-1,26) 0,501
4 ou mais 42/132 31,8 1
TOTAL
88/295 29,8
Nota:
RP: razão de prevalência;
* Qui-Quadrado de Pearson
Tabela 15 – Prevalência de Anemia e Razões de Prevalências brutas
segundo ingestão, em creches, de alimento facilitador da absorção do ferro.
Cuiabá-MT, 2008.
Variável N
%
Anêmicos
RP (IC 95%) p*
Fruta/Suco de Fruta
nos lanches ou refeições
≤ 3x/semana 65/212 30,6 1,36 (0,93-1,98) 0,100
4 ou mais 30/133 22,5 1
TOTAL
95/345 27,5
Nota:
RP: razão de prevalência;
* Qui-Quadrado de Pearson
55
5.3. ANÁLISE MÚLTIPLA
Nesta seção, a amostra foi de 280 pré-escolares em função da
exclusão dos registros que continham variáveis sem informação (dados
ausentes).
Nota-se que a escolaridade materna menor ou igual a 8 anos de
estudo e a faixa etária das crianças foram os fatores que permaneceram
associadas à presença de anemia (p < 0,05) (Tabela 16).
Pré-escolares menores de 24 meses demonstraram maior chance
(OR=2,33) de apresentar a doença em relação aqueles com 24 meses ou
maiores. Os filhos de mães com menor escolaridade (≤ 8 anos) tiveram
aproximadamente o dobro de chances (OR=1,89) de serem anêmicos
quando comparados aos de mães com mais tempo de estudo (≥ 9 anos). As
demais variáveis incluídas neste modelo não apresentaram associação
significativa com a anemia (Tabela 16).
Verificou-se que o p-valor observado através da razão de
verossimilhança do estudo é consideravelmente menor do que 0,05 e indica
que as variáveis explicativas afetam ou influenciam coletivamente a anemia
(variável resposta).
56
Tabela 16 – Odds Ratio ajustado e intervalos de confiança (ORa; IC95%)
no modelo final de regressão logística para fatores associados à anemia
em crianças freqüentadoras de creches. Cuiabá-MT, 2008.
Variáveis ORa (IC 95%) p-valor
Etapa 1
Escore Sócio-Econômico 0,97 (0,92-1,03) 0,401
Escolaridade Materna
≤ 8 anos / ≥ 9 anos 1,89 (1,01-3,54) 0,046
Moradores no domicílio
4 a 7 / 2 a 3 1,26 (0,67-2,34) 0,465
8 a 9 / 2 a 3 2,63 (0,64-10,74) 0,176
Etapa 2
Nº de crianças menores de 5 anos
3 a 4 crianças / 1 a 2 crianças 1,40 (0,56-2,51) 0,656
Etapa 3
Faixa Etária
< 24 meses / ≥ 24 meses 2,33 (1,32-4,13) 0,004
Aleitamento Materno Exclusivo
≤ 3 meses / 4 a 6 meses 1,47 (0,35-1,12) 0,122
Tempo na creche
≤ 9 meses / > 9 meses 1,38 (0,67-2,85) 0,379
Ingestão fruta na creche
≤ 3 vezes/semana / 4 vezes ou mais 1,74 (0,96-3,15) 0,064
* Nota:
Log-verossimilhança = - 298,96; gl = 9; p-valor < 0,001
57
6. DISCUSSÃO
6.1. VANTAGENS E LIMITAÇÕES
A coleta dos dados seguiu o rigor metodológico necessário para
assegurar a confiabilidade e a qualidade dos dados. Para tal, foi imprescindível o
treinamento dos entrevistadores e a padronização dos procedimentos para a
coleta do sangue e das medidas antropométricas, bem como para a aplicação
do questionário aos responsáveis. Assim, acredita-se na qualidade dos dados
obtidos e que os mesmos refletem, com certo grau de confiança, a verdadeira
situação da anemia entre os pré-escolares menores de 3 anos de Cuiabá – MT.
Houve boa adesão da creche, das mães e das crianças nos exames.
Para as variáveis levantadas pela entrevista com os responsáveis, a perda
também foi pequena (n=50; 15,5 %), o que demonstra o empenho da equipe em
sensibilizar a creche, as mães em uma boa abordagem.
Houveram reduzidas perdas de informações em diferentes momentos,
seja através da não realização das entrevistas com os responsáveis e/ou a falta
de conhecimento sobre a informação a ser coletada; ausência de alguns dados
nas pastas de cada criança em creches (peso e comprimento ao nascer, tempo
de permanência na instituição), bem como as recusas das crianças durante as
tomadas de medidas antropométricas após várias tentativas.
Apesar da impossibilidade de realização de entrevista às mães de 50
(15,5%) crianças, não foram apontadas diferenças significativas quanto às
variáveis hemoglobina, antropométricas e sexo com o restante das crianças
58
entrevistadas. Contudo, as entrevistadas apresentaram menores médias de
idade (p<0,05), pois entre as menores de 1 ano, houve mais facilidade de
encontrar a mãe para entrevista.
É importante ressaltar limitações relacionadas à faixa etária das
crianças estudadas. Observou-se freqüência reduzida (n=21; 6,1%) de
crianças menores 12 meses entre as 395 avaliadas (dados não mostrados),
e considerando tal motivo a variável foi agrupada em duas categorias (< 24
meses e ≥ 24 meses). Isso se deve à constituição das creches que não
possuem estrutura física para atendimento das mesmas, que requer
implantação de berçários e lactários.
SILVA et al. (2000) e FISBERG et al. (2004) também observaram que
muitos programas de creches favorecem as crianças, acima de dois anos.
Apesar das crianças menores de dois anos serem mais vulneráveis, muitas
vezes são excluídas desse tipo de benefício. Além disso, deve-se enfatizar
que a escolha das creches foi realizada ao acaso, através de sorteio, não
havendo, desse modo, seleção de um grupo etário específico.
Outro ponto importante está relacionado ao diagnóstico da anemia. O
método utilizado foi através do aparelho HemoCue, o qual apresenta o nível
de hemoglobina, não permitindo a diferenciação do tipo de anemia. No
entanto, esse aparelho é recomendado pela Organização Mundial da Saúde
para investigações populacionais sobre prevalência de anemia, devido à
utilização de pequeno volume sanguíneo e à imediata obtenção do resultado
e por sua boa sensibilidade e especificidade (VON SCHENK et al., 1986).
Além disso, ressalta-se que em torno de 90% de todos os tipos de anemia no
59
mundo sejam devido à deficiência de ferro (WHO, 2001). Portanto, é de se
esperar que a anemia nessas crianças seja também devida à deficiência de
ferro.
A variável aleitamento materno atual deveria ser anteposta pela
pergunta aleitamento materno geral (sim/não; duração), o que impossibilitou
a análise adequada da mesma. A mesma foi excluída nas análises e
discussão, no entanto, sua ausência entre as variáveis do estudo pode limitar
a inferência dos resultados.
Finalmente, trata-se de um estudo transversal, portanto não se pode
determinar uma relação temporal entre os desfechos (conseqüências) e os
fatores associados (causas), uma vez que as observações foram feitas em cada
indivíduo em uma única oportunidade. T
em como vantagens o custo
relativamente baixo e a rapidez na obtenção dos dados e a capacidade de
inferência dos resultados observados para uma população definida no tempo e
no espaço (KLEIN e BLOCH, 2004). Dessa forma, é provável que os resultados
obtidos neste estudo, possam ser inferidos para os pré-escolares com idade
inferior a 3 anos, freqüentadores de creches da rede municipal do município de
Cuiabá – MT.
60
6.2. ASPECTOS RELACIONADOS À POPULAÇÃO DE ESTUDO
A presente investigação apresenta prevalência moderada (WHO,
2001) de anemia (27,5%) entre crianças institucionalizadas com idade inferior
a 3 anos de idade em Cuiabá, sendo que em menores de 24 meses pode ser
considerada grave (41,1%). Vê-se que diminuiu consideravelmente nos
últimos 10 anos. Em 1997, na mesma população, a prevalência era de 63%
(BRUNKEN et al., 2002).
Valores aproximadas foram encontradas em várias capitais do Brasil,
como 28,7% em Brasília e cidades satélites (SCHIMITZ et al., 1998), em
Fortaleza e 28,8% (SILVEIRA et al., 2008), 29,8% em Belo Horizonte
(ROCHA, 2006) e 27,3% em Vitória (ALMEIDA APC et al., 2004). Nesses
estudos a faixa etária variava de 6 a 59 meses.
Prevalências inferiores (12% e 16,1%) foram observadas por
BISCEGLI et al (2008) e por CAMILO et al (2008) em Guaxupé-MG, o que
em termos populacionais podem ser classificadas como prevalências de grau
leve em saúde pública (WHO, 2001). Porém, diversos estudos apontam
taxas de anemia superiores: 47,8% em Porto Alegre (SILVA, 2000), 55,6%
em Recife (VIEIRA et al, 2007), 56,1% em Goiânia-GO (HADLER et al,
2008), 60,4% em Criciúma-SC (NEUMAN, 2000), 62,5% em Pontal-RJ
(ALMEIDA CAN et al, 2004), 68,8% em São Paulo (BUENO et al, 2006),
73,2% em PE (LIMA et al, 2004).
61
A idade das crianças mostrou-se um fator com importante influência
sobre a anemia, mostrando associação inversa com a anemia (menores de
24 meses; 41,1% e maiores de 24 meses; 25,5%). Este resultado está de
acordo com a grande maioria dos trabalhos que mostram maior
vulnerabilidade à anemia entre crianças até os 2 anos de idade (SCHMITZ et
al, 1998; MONTEIRO et al, 2000; NEUMAN et al, 2000; OSÓRIO et al, 2001;
BUENO et al, 2006).
Tal associação pode ser explicada pela maior velocidade de
crescimento nessa faixa etária, pela alta prevalência de desmame precoce
no país, atraso na introdução de alimentos ricos em ferro de boa
disponibilidade na dieta das crianças e pela maior prevalência de diarréias e
infecções respiratórias nos primeiros anos de vida (SILVA, 2000).
Não foi encontrada, nesse estudo, relação entre o sexo e a anemia
confirmando os achados de outros estudos (OSÓRIO et al, 2001; NEUMAN
et al, 2000; SILVA et al, 2002). Ao contrário, OLIVEIRA et al. (2002), ao
avaliarem 1.287 crianças pré-escolares da Paraíba observaram que os pré-
escolares do sexo masculino apresentaram prevalência significantemente
maior (40,8%; IC 36,9-44,8%) do que aquelas observadas no sexo feminino
(32,2%; IC: 28,7-35,9%).
Na cidade de São Paulo, em crianças de 0 a 59 meses, também foi
encontrada diferença significante entre sexo e anemia, sendo que a maior
prevalência era relacionada ao sexo masculino (MONTEIRO et al., 2000).
Essa diferença pode ser explicada pela maior velocidade de crescimento dos
62
meninos em relação às meninas (TORRES et al., 1994), acarretando maior
necessidade de ferro pelo organismo, não suprido pela dieta.
Em estudos populacionais, o baixo peso ao nascer (BPN) e a anemia
estão sempre relacionados, pois quando ocorre um crescimento mais
acelerado, a anemia se instala (TORRES et al, 1994; UCHIMURA et al,
2003). Além disso, crianças com baixo peso provavelmente nascem com
inadequados estoques de ferro corporal e em geral são desmamadas
precocemente (OSÓRIO et al, 2002).
Para MOTTA et al. (2005), o peso ao nascer reflete as condições
nutricionais do recém-nascido e é considerado indicador apropriado da saúde
individual; influencia o crescimento e o desenvolvimento da criança, e a longo
prazo repercute nas condições de saúde do adulto. UCHIMURA et al. (2003)
verificaram em Maringá-PR, que crianças que nascem com baixo peso têm
chance triplicada de serem anêmicas. SZARFARC et al. (2004) ao avaliarem
população de menores de um ano atendida na rede pública de saúde, em
dez cidades localizadas nas cinco regiões geográficas brasileiras, verificaram
associação estatisticamente significativa entre baixo peso ao nascer e
anemia.
Neste trabalho não foi encontrada associação do baixo peso ao nascer
com a anemia, muito provavelmente pelo pequeno número de crianças
abaixo de um ano de idade (n=21), dificultando a análise da relação entre
essa variável e anemia. BUENO et al. (2006) em São Paulo e SILVA et al.
(2001) em Porto Alegre encontraram resultado semelhante.
63
O tempo de aleitamento materno exclusivo também não apresentou
correlação entre a anemia, mas há que se lembrar que a maioria das
crianças (93,9%) era maior que um ano e a proteção contra a carência já
esteja sobrepujada por outros fatores determinantes.
Existe consenso entre os profissionais de saúde no papel protetor do
aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, para os níveis de
hemoglobina aos 12 meses de idade (MONTEIRO et al., 2000; SPINELLI et
al., 2005, SZARFARC et. al, 2004; DUARTE et al., 2007). O leite materno
quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um conteúdo baixo em ferro,
supre as necessidades deste micronutriente no lactente nascido a termo nos
primeiros seis meses. Após esse período ocorre um balanço negativo de
ferro em crianças que continuaram sendo amamentadas exclusivamente,
havendo a necessidade de complementação do ferro através de alimentos
complementares ricos nesse micronutriente (BRASIL, 2002).
A grande maioria das crianças (77,6%, n=256), tinha 9 meses ou
menos de permanência na creche. Destas, 30,5% (n=75) eram anêmicas.
Não foi encontrada associação entre tal variável e anemia após inclusão no
modelo de regressão logística hierarquizado. Em São Paulo e Belo Horizonte
o tempo de creche também perdeu sua associação com a doença na análise
múltipla hierarquizada (BUENO et al., 2006; ROCHA, 2007). Por outro lado, o
estudo anterior realizado em Cuiabá, com população semelhante detectou-se
discreta, mas significativa diminuição de anemia em crianças que
freqüentavam a instituição por mais de 4 meses (BRUNKEN et al., 2002).
64
As creches públicas desempenham papel fundamental na vida das
famílias de baixa renda no Brasil, pois possibilitam a participação da mulher
no mercado de trabalho, aumentando a renda familiar, além de ter um papel
importante na melhoria da condição de saúde das crianças que as
freqüentam, uma vez que se associam à educação, ao cuidado básico de
saúde, à alimentação e à higiene das crianças (SILVA e STURION, 1998).
SILVA et al. (2000) quando compararam crianças que freqüentavam creches
com as que não freqüentavam, dentro de uma mesma comunidade,
verificaram melhor estado nutricional entre aquelas que freqüentavam as
creches há mais de um ano.
Entretanto, a importância das creches na proteção da saúde das
crianças tem sido alvo de controvérsias. COLLET et al. (1991) e FONSECA
et al. (1996) apontaram que crianças que freqüentam creches apresentam
maior número de episódios de doenças infecto-contagiosas, com possível
associação com desnutrição nas menores de 24 meses.
6.3 - CARACTERÍSTICAS DA FAMÍLIA E SOCIOECONÔMICAS
A idade da mãe não apresentou associação com a doença. SILVA et
al (2001) em Porto Alegre encontraram resultado semelhante. Entretanto,
BUENO et al. (2006) em São Paulo com crianças institucionalizadas
observaram que as mães com 25 anos ou menos representaram chance
84% maior para a anemia. Em estudo de com crianças menores de seis anos
na cidade de Pelotas - RS, a idade materna mostrou-se associada de forma
65
significativamente inversa à prevalência de anemia nas crianças. A
prevalência foi maior em filhos de mães mais jovens, em comparação com os
filhos de mães mais velhas (SANTOS et al., 2004). Em Maringá, entre as
mães com mais de 20 anos a prevalência de filhos com anemia foi um pouco
maior que nas mães com menor idade.
SILVA et al. (2000) consideram que mães mais jovens são mais
imaturas e inexperientes em relação aos cuidados com a criança, podendo
tal fato estar associado com anemia. UCHIMURA et al. (2003) ressaltam a
competição nutricional entre a mãe adolescente e o feto, que pode ocasionar
baixa reservas de ferro ao nascer. Ainda, é importante lembrar também que a
menor a idade da mãe está diretamente relacionada a um menor grau de
instrução.
A escolaridade materna esteve associada à anemia, permanecendo
no modelo final de regressão logística, onde crianças de mães com menos
tempo de estudo (≤ 8 anos) tiveram aproximadamente o dobro de chance de
serem anêmicas em comparação às filhas de mães com mais tempo de
estudo. A escolaridade materna é importante na saúde da criança, uma vez
que o maior nível de conhecimento formal parece influenciar nas práticas
relacionadas aos cuidados com a criança (OSÓRIO, 2002). Segundo BUENO
et al. (2006), a escolaridade do responsável pela criança pode, além da
condição socioeconômica, presumir uma utilização mais eficiente da renda e
dos serviços públicos. Entende-se assim que o nível de escolaridade deve
ser considerado como um fator com relação direta com o desenvolvimento da
criança.
66
LIMA et al. (2004) observaram risco de anemia 48 e 78% maior de
anemia entre as mães com escolaridade de 5 a 8 anos e com 4 anos ou
menos quando comparadas às com 9 anos ou mais. OSÓRIO et al. (2001)
demonstraram uma associação linear entre o aumento dos anos de
escolaridade da mãe e o aumento da concentração de hemoglobina das
crianças entre seis e cinqüenta e nove meses de idade. Entretanto, NEUMAN
et al. (2000) em Criciúma-SC e SILVEIRA et al. (2008) em Fortaleza não
verificaram a mesma associação.
Com relação à ocupação materna, 70,2% mães deste estudo exerciam
atividades laborais remuneradas fora do lar. Entre essas mães a prevalência
de anemia em seus filhos foi de 31,9%, não associada à anemia. No estudo
de SANTOS et al. (2004), o trabalho materno fora de casa e a escolaridade
da mãe não mostraram associação com a ocorrência de anemia. Presume-se
que a presença da mãe no lar reflete favoravelmente nos maiores cuidados
com a criança.
Nesta investigação a aglomeração domiciliar não apresentou
significância ao final da regressão logística. Em contrapartida, ASSUNÇÃO et
al. (2007), descreveram que o risco de apresentar anemia aumentou à
medida que se aumentava o número de moradores no domicílio. De forma
semelhante, no Rio de Janeiro, a aglomeração domiciliar com 8 pessoas
esteve associada significativamente com a anemia (RP 1,45; IC 1,07-1,95)
(MATTA et al., 2005).
A existência, numa mesma família, de um número maior de pessoas
compartilhando as refeições pode acarretar em maior divisão dos alimentos
67
existentes na dieta alimentar diária dessa família (VELOSO, 2007). A
possibilidade de algum fator relacionado com o aumento de infecções em
situações de maior aglomeração domiciliar também deve ser lembrada
(NEUMANN et al., 2000).
SILVA et al. (2001) enfatizam que crianças com dois ou mais irmãos
menores de cinco anos podem apresentar um maior risco de anemia. Eles
destacam que a constituição familiar com um grande número de crianças
pequenas na família aumenta a demanda por alimentos, como também faz
diminuírem os cuidados de saúde e alimentação fornecidos à criança.
Entretanto, no presente estudo, bem como no estudo de BUENO et al.
(2006) não foi observada associação estatística entre o número de irmãos da
criança e a presença da anemia. A aglomeração domiciliar parece ser fator
mais determinante do que propriamente o número de menores de 5 anos
(REZENDE, 2007).
A suplementação medicamentosa com ferro se apresenta como uma
estratégia importante para a redução da anemia. Desde maio de 2005 os
governos municipais, estaduais e federais utilizam-se do programa de
suplementação de ferro medicamentoso para crianças de 6 a 18 meses e
para as gestantes, que visa, além da suplementação, à monitoração desta
população (BRASIL, 2005). Entretanto, o tratamento prévio com ferro,
observado em 48,5% dos estudados não influenciou na prevalência de
anemia. Entre os possíveis fatores, podemos inferir que o simples relato de
suplementação nos últimos 12 meses não nos permite inferir se o esquema
terapêutico foi suficiente ou adequado para superar algum problema
68
carencial, visto que a adesão em programas de suplementação é baixa
(WHO, 2001; TORRES et al., 1995).
ALMEIDA et al. (2004) também não encontrou, em creches,
associação entre a suplementação com ferro e o estado de ferro, embora
estivesse presente em metade das crianças entre 12 a 72 meses. No
entanto, TORRES et al. (1995), avaliando a suplementação de ferro e
vitamina C no leite em pó, observou que a anemia foi prevalente em crianças
consideradas desnutridas, e os autores ainda relacionam a presença de
anemia e a piora da condição nutricional da criança ao fato de sua população
de estudo ter baixo poder aquisitivo e à ocorrência de diluição intrafamiliar.
Observaram ainda que após a introdução de leite fortificado, além da
diminuição na prevalência de anemia, houve importante melhora no estado
nutricional das crianças.
No estudo de BRUNKEN et al. (2004), identificaram que após 4 meses
de suplementação semanal as crianças apresentavam um acréscimo
importante na concentração de hemoglobina, sendo que ao final do estudo
houve um aumento de 1,6 g/dL no valor da hemoglobina e uma redução na
prevalência de anemia para 25%. PEREIRA et al. (2007) verificaram que no
período anterior à suplementação com sulfato ferroso a proporção de
crianças anêmicas era de 48,4%, e que após a intervenção houve uma
significativa redução desse percentual para 17,7%.
Embora a anemia esteja disseminada em todas as classes sociais
(POLLIT 1994; SCHMITZ et al., 1998), diversos estudos demonstram que a
proporção de crianças anêmicas é significativamente maior entre aquelas
69
pertencentes às famílias com menor poder aquisitivo (NEUMAN et al., 2000;
OSÓRIO, 2002; SILVA et al., 2001; ASSUNÇÃO et al., 2007). SOUTO et al.
2007), ao avaliar a anemia de acordo com a renda familiar per capita em São
Paulo, encontraram freqüência significativamente maior nas crianças de
menor renda.
Neste trabalho, os estratos econômicos menos elevados estiveram
associados à doença na análise bivariada, embora perdendo seu efeito após
regressão logística. A não associação pode estar relacionada com a
homogeneidade da amostra, uma vez que expressiva quantidade da
população (85,1%) se encontrou nos níveis de renda C1, C2 e D.
6.4. ESTADO NUTRICIONAL
Diversos estudos têm demonstrado resultados conflitantes no que se
refere à correlação entre anemia e indicadores antropométricos (ANGELIS e
CTENAS, 1993; ALMEIDA CAN et al., 2004).
Crianças desnutridas apresentam-se, na maioria dos casos, anêmicas
(ROMANI et al., 1991, OSÓRIO et al., 2001). Contudo, apesar da transição
nutricional em nosso país, que destaca a redução da desnutrição infantil, o
quadro epidemiológico da anemia ferropriva não vem demonstrando esta
mesma tendência (MONTEIRO et al., 2000). SILVEIRA et al. (2008), em
Fortaleza, verificaram que as crianças com déficits (< -2z escore) para (P/I) e
(E/I) apresentaram relação significativa com baixos níveis de hemoglobina.
Em Maringá, crianças desnutridas tiveram risco 2,19 vezes maior (p=0,001)
70
de apresentar anemia quando comparadas com as que se encontravam em
estado nutricional normal (VELOSO, 2007). SILVA et al. (2001) e NEUMAN
et al. (2000) também verificaram associação entre anemia e o estado
nutricional da criança. MONTERO (2002) constatou, em Itupeva – SP, sua
relação com o estado nutricional deficiente na análise univariada, porém
relata que seu efeito desapareceu ao processar a análise multivariada.
Por outro lado, MATTA et al. (2005) não encontraram relação entre
desnutrição e anemia, apesar de perceberem que crianças mais magras e
baixas apresentavam risco maior de desenvolver a deficiência. HEIJBLOM e
SANTOS (2007) mostraram em seu estudo que a prevalência de anemia,
apesar de mais elevada, não diferiu significativamente entre as crianças
eutróficas e as que apresentaram retardo pôndero-estatural em relação aos
indicadores altura para idade (A/I), peso para idade (P/I) e peso para altura
(P/A); e também não houve associação entre anemia e sobrepeso. NEUMAN
et al. (2000) relatam ainda que a anemia é uma carência nutricional que
independe do estado nutricional deficiente na criança.
Neste estudo não foram verificadas associações entre os índices
antropométricos avaliados (P/I, P/E, A/I e IMC/I) e a anemia. As médias dos
índices não apresentaram diferenças significantes entre anêmicos e não
anêmicos. Para todos os indicadores, a grande maioria da população
apresentou-se eutrófica e/ou com estatura adequada para a idade, o que
pode explicar tal achado.
Destaca-se que os indicadores P/E e IMC/I apresentaram proporções
diferenciadas de eutrofia e peso elevado. Apesar da similaridade existente
71
entre os índices IMC/I e P/A, eles não fornecem resultados idênticos e as
respectivas curvas não apresentam o mesmo comportamento. Enquanto o
peso aumenta com a altura, o IMC varia no tempo, em função da idade
(CDC, 2000). O IMC/idade é ligeiramente superior ao índice P/A na
identificação de agravos nutricionais, apresentando prevalências de
sobrepeso e déficit superiores em menores de cinco anos (WHO, 2006).
A literatura também relata que o IMC não apresenta boa correlação
com massa gorda em crianças, especialmente nas mais jovens. Por isso, é
preciso estar atento se a criança apresenta IMC/I elevado em decorrência do
excesso de gordura ou porque apresenta alto percentual de tecido magro
(CDC, 2000). De qualquer forma, quando a ascensão do IMC/I acontece
precocemente, a criança deve ser rastreada, para investigar risco de
sobrepeso, visando a prevenção da obesidade nas faixas etárias posteriores.
Resultados recentes da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da
Mulher e da Criança (PNDS-2006) também apontaram pequenos percentuais
de risco nutricional. A prevalência da desnutrição na população brasileira de
crianças menores de cinco anos, aferida pela proporção de crianças com
déficit de crescimento, foi de 7% em 2006. Déficits de peso em relação à
altura foram encontrados em apenas 1,5% das crianças brasileiras menores
de cinco anos, não ultrapassando 2% em qualquer região ou estrato social
da população. Situações de excesso de peso em relação à altura foram
encontradas em 7% das crianças brasileiras menores de cinco anos,
variando de 6% na região Norte a 9% na região Sul, indicando exposição
moderada à obesidade infantil em todas as regiões do país (MS, 2006).
72
Em estudo anterior realizado também em Cuiabá, no ano de 1997,
BRUNKEN et al. (2002) não verificaram uma associação direta de
desnutrição com anemia, mas perceberam relação tomando como ponto de
corte valores extremos de déficits antropométricos (< -2 z-escore), seja de
altura ou de peso para idade.
Mesmo não sendo encontrada associação entre o estado nutricional e
anemia nas crianças avaliadas, enfatiza-se a necessidade de monitoramento
rigoroso do estado nutricional destas crianças, mantendo maior atenção às
consideradas em déficit, devido ao risco de desenvolvimento de outras
deficiências nutricionais.
Há que se considerar limitações na comparação dos resultados acerca
do estado nutricional deste trabalho com os demais, uma vez que os
mesmos tiveram como referencial as novas curvas de crescimento
estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2006), enquanto
quase a totalidade considerou os dados do National Center for Health
Statistics (NCHS) (OMS, 1983).
6.5. CONSUMO DE ALIMENTOS-FONTE EM FERRO
Entre os fatores que lideram as causas da anemia ferropriva
possivelmente a dieta inadequada em ferro e, especialmente, a sua baixa
biodisponibilidade, são uns dos mais importantes (YIP, 1994, COUTINHO et
al., 2005).
73
O consumo de alimentos fonte, promotores e/ou inibidores do ferro,
seja domiciliar e/ou nas creches, não demonstrou associação à anemia neste
estudo. Talvez o método de indagação sobre os principais alimentos-fonte,
inibidores ou promotores não tenha permitido uma maior precisão.
Possivelmente, a aplicação de um questionário de freqüência alimentar
estruturado, com ênfase na avaliação da ingestão do ferro, poderia apontar
resultados mais consistentes na verificação da inadequação de sua ingestão.
Estimativas mais acuradas podem também ser obtidas pelos métodos do
registro diário e do recordatório de 24 horas. Esses métodos, além de se
basearem na memória recente dos indivíduos, têm as respostas abertas, o
que permite a obtenção de um quadro mais detalhado do consumo da
população (HOFFMANN et al., 2002).
Ainda que não associados ao desfecho deste estudo, percebeu-se, no
ambiente domiciliar e nas creches, importantes freqüências de ingestão de
alimentos fonte (carnes em geral, fígado e feijão) e estimuladores do ferro
(frutas e/ou suco de fruta). É reconhecido que mais importante do que suprir
as necessidades, deve-se dar atenção à quantidade de ferro biodisponível, o
qual tem relação com os fatores estimuladores e inibidores de sua utilização
presentes numa mesma refeição (MONSEN e BALINTFY, 1982).
O ácido ascórbico, presente basicamente nas frutas, destaca-se por
ser um potente facilitador da absorção do ferro quando oferecido juntamente
com as refeições, podendo aumentar sobremaneira a biodisponibilidade (MS,
2007). DEVINCENZI et al. (2004) identificaram, entre crianças de baixa renda
com idade entre 6 e 12 meses, que o consumo de feijão, carne e alimentos
74
fonte de vitamina C é fator protetor para anemia aos 6 meses de idade,
indicando que a alimentação adequada pode prevenir ou minimizar os efeitos
da anemia ferropriva na infância.
A expressiva ingestão, nos lanches ou refeições, de cafés, chás e
refrigerantes em casa (79,7%) e de chá mate nas creches (82,0%), mesmo
em diferentes freqüências, pode ser considerada um fator importante inibidor
da absorção do ferro. É sabido que esses alimentos possuem compostos
fenólicos, tais como os flavonóides, os ácidos fenólicos, os polifenóis e os
taninos, prejudiciais à biodisponibilidade do ferro (MS, 2007).
Avaliando a dieta das crianças em relação à qualidade e quantidade
do ferro ingerido, observa-se que há maior ingestão de ferro de origem
vegetal do que de origem animal, e que a maior percentagem de
inadequação de consumo de ferro total se encontra entre aquelas menores
de vinte e quatro meses (OSÓRIO et al., 2002). Tais autores, utilizando a
equação de Monsen e Balintfy (1982) verificaram baixa biodisponibilidade de
ferro em crianças de 6-59 meses em todos os grupos etários e áreas
geográficas do estado de Pernambuco, sendo que a concentração de
hemoglobina se associou positivamente à ingestão de ferro biodisponível.
Em estudo de base populacional em Pelotas-RS, 2004, o consumo
semanal de carne vermelha, fígado, gema e feijão não demonstraram
associação com a doença, Por outro lado, as crianças que ingeriram ferro
abaixo da quantidade diária recomendada apresentaram risco cerca de 40%
maior de anemia, comparadas às demais (ASSUNÇÃO et al., 2007).
75
Finalmente, cabem algumas informações importantes. A alimentação
oferecida recebe a assessoria técnica de nutricionista da Secretaria
Municipal de Educação. As crianças recebem quatro refeições diárias e o
cardápio é o mesmo todo mês, variando apenas nas frutas e verduras de
acordo com a sazonalidade. Apesar da não avaliação quali-quantitativa dos
mesmos, acredita-se serem balanceados (através de simples observações
gerais). Questiona-se a execução prática do per capita padronizado por parte
das merendeiras responsáveis pelo porcionamento, bem como importantes
variações (relativas às quantidades) entre as instituições de cuidado.
76
7. CONCLUSÕES
- Pouco mais da metade (52,5%) era do sexo masculino, 65,5% pertenciam
ao grupo de 24 meses ou mais, apenas 6,2% nasceram com baixo peso,
44,6% foram amamentadas exclusivamente ao seio durante 4 a 6 meses
e 77,6% freqüentava a instituição por 9 meses ou menos;
- Grande parcela dos domicílios (60,0%) possuía 4 a 7 indivíduos, 88,5%
das famílias pertenciam às classes econômicas C1/C2/D e 87,1% das
famílias não recebiam o auxílio bolsa família. Grande maioria das mães
(72,2%) tinha 8 ou menos anos de estudo;
- Quase a totalidade das crianças encontrava-se eutrófica segundo os
indicadores P/I e P/E (95,9% e 95,6%, respectivamente), mas através do
IMC/I o percentual foi de 77,4%. O crescimento estatural foi adequado
para 94,2% dos pré-escolares;
- O consumo domiciliar e institucional de alimentos-fonte e de facilitadores
e/ou limitantes da absorção de ferro não estiveram associados à anemia.
Nas creches havia homogeneidade no consumo alimentar nas creches.
- A prevalência de anemia foi de 27,5%. Verificou-se associação
significativa inversa entre anemia e idade, mostrando-se mais acentuada
na faixa etária de menores de 24 meses (41,1%);
- Pela análise bivariada a anemia foi associada (p<0,05) à idade da
criança, 3 meses ou menos de aleitamento materno exclusivo,
escolaridade materna relativa a 8 anos de estudo ou menos e classe
econômica;
- Os fatores que permaneceram associados à anemia após regressão
logística hierarquizada foram a idade da criança e escolaridade materna .
77
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Houve uma diminuição considerável de casos de anemia em Cuiabá
na última década (BRUNKEN et al., 2002). A prevalência atual de 27,5%
demonstra uma redução em 56%. Alguns fatores podem ter contribuído,
podendo ser destacados: o Programa Nacional de Suplementação de Ferro
(BRASIL, 2005) e o Programa de Fortificação de Farinhas de Trigo e Milho
(MS, 2002). Foram implantados alguns programas de transferência de
renda, como o Bolsa-Família, o Benefício de Prestação Continuada (BPC) e
as pensões e aposentadorias públicas indexadas ao salário mínimo, que
colaboram para o aumento da renda e do poder de consumo da população
(IBGE, 2006). Houve também maior acesso aos serviços de saúde (PNDS,
2006) e atenção dispensada por parte dos profissionais de saúde, pelos
veículos de comunicação e pela própria população.
Entretanto, a situação da doença entre crianças menores de 3 anos
atendidas em creches de Cuiabá ainda é preocupante: 1 em cada 4 crianças
é anêmica. Esforços devem ser dedicados ao combate da anemia na
infância, havendo a necessidade de implantação de medidas efetivas e/ou a
continuidade das ações ora executadas para a prevenção e o maior controle.
Estudos que avaliem toda a comunidade e não apenas crianças
matriculadas em creches, assim como outros etários e populações, como
mulheres e gestantes são necessários para avaliar a situação da anemia no
município.
78
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89
10. ANEXOS
90
Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
91
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pesquisa: “Evolução da anemia em pré-escolares de creches públicas em
Cuiabá-MT (1997-2008)”
Pesquisadores e instituição envolvida: Ludmilla Gomes de Angelis, Gisela Soares
Brunken Instituto de Saúde Coletiva/UFMT
Objetivo principal: Analisar a evolução da anemia (1997 e 2008) em pré-escolares
de creches públicas de Cuiabá-MT.
Procedimentos: Será aplicado aos pais e responsáveis um questionário com
informações sobre a criança e a família. Na creche, serão medidos peso e altura
das crianças na creche/instituição, coletando-se, ainda, uma gota de sangue do
dedo ou calcanhar da criança para diagnostico de anemia.
Possíveis riscos e desconforto: as medidas de peso e altura não apresentam
riscos e desconforto à criança. A coleta de sangue pode gerar certo desconforto,
porem serão tomados os devidos cuidados para garantir a segurança do
procedimento, sendo realizado com material descartável e por um profissional
habilitado.
Benefícios previstos: Os pais e responsáveis terão acesso aos resultados obtidos,
como as medidas de peso e altura e o diagnóstico da anemia, sendo a criança
encaminhada para atendimento médico caso se encontre alteração nos exames
realizados. Além disso, os pesquisadores responsáveis se comprometem em
promover atividades educativas nas instituições participantes.
Eu..................................................................................................................................
pai/responsável por
........................................................................................................., fui informado dos
objetivos, procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima.
Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados
consolidados serão divulgados e ninguém além dos pesquisadores terão acesso
aos nomes dos participantes desta pesquisa. Entendo também, que tenho direito a
receber informações adicionais sobre o estudo a qualquer momento, mantendo
contato com os pesquisadores. Fui informado ainda, que a minha participação e
voluntária e que se eu preferir não participar ou deixar de participar deste estudo em
qualquer momento, isso NAO me acarretará qualquer tipo de penalidade.
Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este
documento, concordo em participar do mesmo.
Assinatura do responsável:.......................................................................................
Assinatura do pesquisador principal: ......................................................................
Em caso de necessidade, contate os Nutricionistas Ludmilla Gomes de Angelis,
Gisela Soares Brunken pelos telefones 8124-3900 ou 3615-8821. Para informações
sobre o projeto fazer contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital
Universitário Júlio Müller (HUJM), fone: (65) 3615-7254
Cuiabá, ___ / ___ / 2008.
92
Anexo 2 – Ficha para registro de dados
EVOLUÇÃO DA ANEMIA EM PRÉ-ESCOLARES DE CRECHES MUNICIPAIS DE CUIABÁ-MT (1997-2008)
Creche: Sala:
Códig
o
Nome da Criança Data
Peso (Kg) Estatura (cm)
Hb
(g/dl)
Medida 1 Medida 2 Medida 1 Medida 2
A/C
1.1.01 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.02 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.03 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.04 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.05 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.06 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.07 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.08 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.09 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.10 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.11 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.12 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.13 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.14 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.15 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.16 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.17 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.18 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.19 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.20 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.21 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.22 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.23 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.24 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.25 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.26 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.27 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.28 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.29 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
1.1.30 __/__ __ __,__ __ __,__ __ __ __,__ __ __ __,__ __ __,__
94
Anexo 3 – Questionário
BLOCO A – IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO
1. Creche: (A01) __ __
2. Data de entrada da criança na creche: __ __/ __ __/ 200__ (A02) / /
BLOCO B – IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
3. Nome da criança:
4. Sexo: [1] Masculino [2] Feminino (B01) ___
5. Data de Nascimento: __ __/ __ __/ 200__ (B02) ___/___/___
6. Endereço:
7. Telefone: __ __ __ __ - __ __ __ __ ou __ __ __ __ - __ __ __ __
8. Nome do responsável: (B03)
9. Grau de parentesco com a criança: [1] Mãe [2] Pai [3] Avó [4] Irmão [4] Outros (B04) ___
10. Peso da criança ao nascer (g): ___. ___ ___ ___ g (B05) __, __ __ __
11. Comprimento ao nascer (cm): ___ ___, ___ cm (B06) __ __, __
BLOCO C – ANEMIA
12. <CRIANÇA> já teve anemia diagnosticada por médico?
[1] sim [2] não [9] NS./NL
(C01) ___
13. <CRIANÇA> tomou algum medicamento com ferro nos últimos 12 (doze) meses?
[1] sim [2] não [9] N.S./N.L
(C02) ___
13.1 Se sim, qual? (C03)
BLOCO D – DADOS DO CHEFE DA CASA E SÓCIO-ECONÔMICOS
14. Quem é o chefe da sua casa? [1] pai [2] mãe [3] avô/avó [4] irmão
[5] outros parentes [6] outro: _____________ [9] N.S./N.L (D01) ___
15. Qual a data de nascimento do chefe da casa? __ __/ __ __/ 19 __ __ (D02) __ / __ / __
16. Qual o grau de instrução do chefe da casa?
[1] Analfabeto / Primário incompleto [4] Colegial compl / Superior incompl
[2] Primário completo / Ginásio incompleto [5] Superior completo
[3] Ginásio compl. / Colegial incompl. [9] N.S./N.L
(D03)
___
17. Quantas pessoas moram na sua casa? __ __ [99] N.S./N.L
(D04)
__ __
18. Quantas crianças < 5 anos moram na sua casa? __ __ [99] NS / NL
(D05)
___
19. Quantas pessoas da sua casa trabalham e recebem salário? __ __ [99] NS / NL
(D06)
___
20. A família recebe o “Bolsa Família”? [1] sim [2] não [9] N.S./N.L
(D07)
___
21. Somando as rendas de todas as pessoas da casa, quanto a família recebe por mês?
R$ ___. ___ ___ ___, ___ ___ [99.999,99] NS / NL
Renda
__________
CONTROLE DO COORDENADOR DO TRABALHO DE CAMPO
1ª crítica 2ª crítica Codificação Digitação 1 Digitação 2
Data
Responsável
EVOLUÇÃO DA ANEMIA EM PRÉ-ESCOLARES
DE CRECHES PÚBLICAS DE CUIABÁ-MT
(1997-2008)
ISC/UFMT
Colar etiqueta de identificação
Data da entrevista [DT_ENT]: __ __/ __ __/2008
Entrevistador:
BLOCO E – QUESTIONÁRIO ABEP
Bens Quantidade de Itens
22. Televisão em cores [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E01) ___
23. Rádio [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E02) ___
24. Banheiro [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E03) ___
25. Automóvel [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E04) ___
26. Empregada mensalista [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E05) ___
27. Máquina de lavar [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E06) ___
28. Videocassete e/ou DVD [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E07) ___
29. Geladeira [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E08) ___
30. Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex) [1] 0, [2] 1, [3] 2, [4] 3, [5] 4 ou + (E09) ___
BLOCO F – CARACTERÍSTICAS MATERNAS
31. Qual a data de nascimento da <mãe da criança>? __ __/ __ __/ 19 __ __ (F01) / /
32. A mãe da criança estudou na escola? [1] Sim [0] Não [9] NS / NL (F02) ___
33. Até que série cursou? ____ série [1] 1º grau [2] 2º grau [3] 3º grau [9] NS / NL (F03) __ anos esc.
34. A <mãe da criança> trabalha fora? [1] Sim [0] Não [9] NS / NL (F04) ___
35. Quantas gestações a <mãe da criança> teve antes do nascimento de <criança>? ___ (F05) ___
BLOCO G - HISTÓRIA DE AMAMENTAÇÃO
36. <A criança> toma leite do peito? [1] sim [0] não [99] NS / NL (G01) ___
37. Até que idade <A CRIANCA> tomou só “leite do peito”? ___ anos ___ ___ meses
(__ __ meses)
(G02) ___ ___
BLOCO H – ALIMENTAÇÃO EM CASA
Agora vamos perguntar sobre o que <a criança> come em casa, seja à noite ou fim
de semana
38. <A criança> come carnes em geral?
[0] nunca/raro [1] 1 vez/semana [2] 2 a 3x/semana [3] 4 ou + [99] NS / NL
(H01)
__
39. <A criança> come fígado?
[0] nunca/raro [1] 1 vez/mês [2] 2 a 3x/mês [3] 4 ou + [99] NS / NL
(H02) __
40. <A criança> come feijão?
[0] nunca/raro [1] 1 vez/semana [2] 2 a 3x/semana [3] 4 ou + [99] NS / NL
(H03) __
41. <A criança> toma café, chás (preto e mate) ou refrigerantes nos lanches ou refeições?
[0] nunca/raro [1] 1 vez/semana [2] 2 a 3x/semana [3] 4 ou + [99] NS / NL
(H04)
__
42. <A criança> come ou toma fruta / suco de fruta nos lanches ou refeições?
(H05) __
96
Anexo 4 – Manuais: Entrevistador e Antropometrista
97
98
Anexo 5 – Parecer de aprovação de projeto de pesquisa. CEP/HUJM
99
100
Anexo 6 – Carta de encaminhamento às creches
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