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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO
NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM
PNEUMONIA LIPOÍDICA EXÓGENA
Gláucia Maria Ribeiro Zanetti
Rio de Janeiro
2009
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ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA AVALIAÇÃO
DE PACIENTES COM PNEUMONIA LIPOÍDICA EXÓGENA
Gláucia Maria Ribeiro Zanetti
Orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
Rio de Janeiro
2009
Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro como
parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de
Doutor em Medicina. Área de concentração: Radiologia.
Linha de pesquisa: Tomografia Computadorizada do Tórax.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA
AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM PNEUMONIA LIPOÍDICA EXÓGENA
Gláucia Maria Ribeiro Zanetti
Orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
Banca Examinadora: Profa. Dra. Lea Mirian Barbosa da Fonseca
Profa. Dra. Miriam Menna Barreto
Prof. Dr. Jose Manoel Jansen da Silva
Profa. Dra. Maria Lúcia de Oliveira Santos
Prof. Dr. Álvaro José Martins de Oliveira Veiga
Rio de Janeiro
2009
iv
FICHA CATALOGRÁFICA
Zanetti, Gláucia Maria Ribeiro
Tomografia Computadorizada de Alta Resolução na avaliação
de pacientes com pneumonia lipoídica exógena / Gláucia
Maria
Ribeiro Zanetti. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina,
2009.
xi, 84 f.: il.; 31cm
Orientador: Prof. Edson Marchiori
Tese (doutorado) – Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Faculdade de Medicina, 2009.
Referências bibliográficas: f. 74-84
1.Tomografia computadorizada por Raios X. 2. Diagnóstico por
imagem. 3. Pneumopatias – Diagnóstico. 4.Pneumonia lipoídica. Tese. I.
Marchiori, Edson. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de
Medicina, Radiologia. III.Título.
v
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Eunice e José
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha mãe Eunice por manter meus pés no chão e ao meu pai
José por me fazer acreditar que um sonho nunca deve ser esquecido. Obrigada
por todos os momentos da minha vida.
À Victória, por todo tempo que lhe foi roubado, e ao José Roque, por ter
sido uma boa “mãe substituta” nos momentos mais difíceis.
À Coordenação do Curso de Pós Graduação em Radiologia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, pelo apoio e oportunidade
oferecidos para efetivação deste doutorado.
Ao amigo Gilberto Senechal, um parceiro de muitos anos, pela ajuda nos
dados estatísticos e por sua colaboração no dia a dia, me substituindo e
permitindo um tempo maior de dedicação a este trabalho.
Ao amigo Marcos Pinheiro, obrigada pelos casos cedidos e pela grande
ajuda no acompanhamento dos meus pacientes.
Ao professor Ruy Kux, sempre com palavras de incentivo nas horas mais
difíceis, mostrando a seus alunos a necessidade de crescer cada dia mais.
À amiga Claudia Vasconcelos, pelo voto de confiança e o extremo carinho e
respeito profissional que me foi dedicado.
Eleny Guimarães Teixeira e Anete Trajman, por acreditarem no meu
trabalho e tornarem possível o início deste sonho.
Aos colegas Arnaldo Noronha, Marcos Pinheiro Borges, Selma Sias,
Clemax Couto Santana, Dante Luiz Escuissato, Luiz Felipe Nobre, Rosana Souza
Rodrigues, Arthur Soares Souza Jr, Alexandre Mançano, Maria Luiza Bernardes e
vii
César de Araujo Neto, que gentilmente cederam casos e tornaram possível a
realização deste trabalho.
Meu agradecimento especial a Edson Marchiori, um brilhante orientador e
um grande amigo, obrigada pela paciência e competência em me transformar
numa profissional com certeza muito melhor, e permitir que o sonho distante de
uma produção científica se tornasse uma realidade tão próxima e apaixonante.
Uma pessoa que durante este tempo de convivência aprendi a respeitar, admirar,
e ter a certeza que esta parceria será eterna.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
AVE – Acidente vascular encefálico
DCO – Capacidade de difusão do CO
DRGE – Doença do refluxo gastresofagiano
FDG - Fluordesoxiglicose
LBA – Lavado bronco alveolar
LCI - lipid contend índex (índice de conteúdo lipídico)
LDH – Lactate desydrogenase
LID – Lobo inferior direito
LIE – Lobo inferior esquerdo
LLII – Lobos inferiores
LLMI - lipid Laden macrophage index (índice de inclusão macrofágica)
LLSS – Lobos superiores
LM – Lobo médio
LSD – Lobo superior direito
LSE – Lobo superior esquerdo
PET – Positron emission tomography (tomografia por emissão de pósitrons)
pH – Potencial hidrogeniônico
PL – Pneumonia lipoídica
PO2 – Pressão de oxigênio
RM – Ressonância magnética
RGM - Rapidly Growing Mycobacteria (Micobactérias de crescimento rápido)
STIR - Sequência de inversão-recuperação com tempo de inversão curto
SUV - Standard Uptake Value
TC – Tomografia computadorizada
TCAR – Tomografia computadorizada de alta resolução
TE – Tempo de exposição
UH – Unidades Hounsfield
VHS – Velocidade de hemossedimentação
ix
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar os achados na tomografia computadorizada de
alta resolução (TCAR) em 53 pacientes (33 masculinos e 20 femininos) com
pneumonia lipoídica exógena, e comparar os achados em adultos e crianças. O
estudo retrospectivo incluiu 35 crianças, com idades variando de 1 mês a 12
anos, e 18 adultos, com idades variando de 25 a 94 anos. Quanto aos fatores de
risco, alterações neurológicas estavam presentes em 22 de nossos pacientes e
doença do refluxo gastresofagiano em 14. Em 13 não foi encontrado nenhum fator
de risco. Os sintomas mais frequentes foram tosse, dispnéia e febre. Os exames
foram avaliados por dois observadores, de forma independente, e os casos
discordantes resolvidos por consenso. Os critérios de inclusão foram a presença
de anormalidades na radiografia do tórax, relato de uso de óleo mineral, e
presença de lipídeos no lavado bronco-alveolar ou no exame anatomopatológico
(biópsia pulmonar ou necropsia). Os grupos (adultos e crianças) foram
comparados usando-se o teste exato de Fischer. Os achados tomográficos
predominantes foram as consolidações com broncograma aéreo em 86,79% dos
pacientes; as opacidades em vidro fosco em 37,73%, os nódulos de espaço aéreo
em 26,64%, e o padrão de pavimentação em mosaico em 20,7%. O
comprometimento foi bilateral em 51 casos (96,2%), e as lesões predominaram
nas regiões posteriores dos pulmões em 48 pacientes (90,5%), acometendo mais
extensamente o pulmão direito em 35 pacientes (66%). Quanto à extensão do
comprometimento lobar (mais de 50% do lobo), o lobo inferior direito foi o mais
acometido (n=46; 86,79%), seguido do lobo inferior esquerdo (n=39; 73,6%), e do
lobo superior direito (n=31; 58,5%). Comparando os achados tomográficos de
crianças e adultos, as consolidações com broncograma aéreo foram mais
frequentes em crianças, e o padrão de pavimentação em mosaico foi mais comum
em adultos. Nódulos e opacidades em vidro fosco não mostraram diferenças entre
os dois grupos. O envolvimento do lobo superior direito foi mais frequente em
crianças; o lobo médio e língula foram mais comumente afetados em adultos. O
comprometimento do lobo superior esquerdo e dos lobos inferiores foi semelhante
nos dois grupos.
x
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the high-resolution CT findings in 53 patients
(33 males and 20 females) with exogenous lipoid pneumonia following aspiration of
mineral oil, and to compare the imaging features between adults and children. The
retrospective study included 35 children with ages ranging from 1 month to 12
years old, and 18 adults with ages ranging from 25 to 94 years old. Regarding the
risk factors, neurological disorders were present in 22 of our patients; fourteen had
gastroesophageal reflux disease. Thirteen patients did not reveal any risk factors.
The most frequent symptoms were cough, fever and dyspnea. The high-resolution
CT images were reviewed by two radiologists who reached decisions by
consensus. Inclusion criteria were an abnormal radiograph, history of mineral oil
ingestion and the presence of intrapulmonary lipids proven by bronchoalveolar
lavage or open lung biopsy. The groups were compared using the Fisher exact
test. The main high-resolution CT findings included airspace consolidations
(86.8%), areas of ground-glass attenuation (37.7%), airspace nodules (22.6%),
and crazy-paving pattern (20.7%). The abnormalities were bilateral in 51 cases
(96.2%), and predominated in the posterior zones of the lungs in 48 patients
(90.5%). In 35 patients (66.0%) the right lung was more extensively involved than
the left lung. The right lower lobe was most likely to show severe involvement
(>50% of the lobe) (n = 46; 86.8%), followed by the left lower lobe (n = 39; 73.6%)
and the right upper lobe (n = 31; 58.5%). By comparison, children showed airspace
consolidations much more frequently, whereas the crazy-paving pattern was more
commonly observed in adults. The presence of both ground-glass opacities or
airspace nodules was not significantly different between the two groups. Right
upper lobe involvement was more frequent in children, whereas the involvement of
middle lobe and lingula was more frequent in adults. The involvement of the left
upper lobe and both lower lobes is similar between the two groups.
xi
SUMÁRIO
Ficha catalográfica .................................................................................................................................................................. iv
Dedicatória ............................................................................................................................................................................... v
Agradecimentos ...................................................................................................................................................................... vi
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos .............................................................................................................................. viii
Resumo............ ....................................................................................................................................................................... ix
Abstract .. .... ........................................................................................................................................................................x
Sumário . ................................................................................................................................................................................ xi
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................................................................. 2
2.1. Conceituação .......................................................................................................................................................... 2
2.2. Histórico .................................................................................................................................................................. 2
2.3. Classificação ........................................................................................................................................................... 6
2.4. Fisiopatologia ........................................................................................................................................................ 11
2.5. Aspectos clínicos .................................................................................................................................................. 15
2.6. Diagnóstico ........................................................................................................................................................... 19
2.6.1. Escarro, broncoscopia e lavado broncoalveolar ........................................................................................ 20
2.6.2. Radiologia convencional ............................................................................................................................. 26
2.6.3. Tomografia computadorizada e tomografia de alta resolução .................................................................. 29
2.6.4. Ressonância magnética ............................................................................................................................... 32
2.6.5. Medicina nuclear .......................................................................................................................................... 33
2.6.6. Exames laboratoriais .................................................................................................................................... 34
2.6.7. Provas funcionais ........................................................................................................................................ 35
2.6.8. Estudo anatomopatológico .......................................................................................................................... 35
2.6.9. Aspectos histopatológicos ........................................................................................................................... 35
2.7. Tratamento ............................................................................................................................................................ 38
2.8. Prognóstico e evolução ........................................................................................................................................ 41
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO ............................................................................................................................. 42
4. RESULTADOS ................................................................................................................................................................. 46
4.1. Aspectos clínicos e epidemiológicos.................................................................................................................46
4.2. Aspectos tomográficos ......................................................................................................................................... 49
4.3. Comparação dos achados tomográficos entre crianças e adultos...................................................................58
5. DISCUSSÃO ..................................................................................................................................................................... 63
5.1. Dados clínicos e epidemiológicos ....................................................................................................................... 64
5.2. Diagnóstico ........................................................................................................................................................... 66
5.3. Achados tomográficos ......................................................................................................................................... 68
6. CONCLUSÔES ................................................................................................................................................................. 73
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................................ 74
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Artigos
6
2.3. Classificação
A pneumonia lipoídica pode ser classificada em endógena e exógena, e a
forma exógena em aguda e crônica (16,101).
2.3.1. Endógena
Na forma endógena, também chamada de pneumonia por colesterol ou
pneumonia dourada, os materiais gordurosos são derivados do próprio pulmão
(59,126).
Ela ocorre quando os lipídeos normais do pulmão, como colesterol e seus
ésteres, acumulam-se distalmente a uma lesão obstrutiva, como resultado de um
dano pulmonar por um processo supurativo (45,139), ou ainda decorrente de
doenças de armazenamento de lipídeos (32,102). São causas de pneumonia
lipoídica endógena os tumores endobrônquicos obstrutivos malignos,
bronquiectasias (2), abscessos pulmonares (45), tuberculose pulmonar (81),
embolia por gordura (19), proteinose alveolar (56), doenças de armazenamento de
lipídeos (59,102), e após quimioterapia ou radioterapia com liberação
principalmente de colesterol (126).
2.3.2. Exógena
A pneumonia lipoídica exógena é uma condição incomum, resultante da
inalação ou aspiração de óleos para dentro dos pulmões (85). A forma crônica é
devida à aspiração ou inalação repetida por longo período de tempo, e a forma
7
aguda é secundária a aspirações acidentais e maciças de material lipídico
(16,18,57,124).
2.3.2.1. Causas de pneumonia lipoídica exógena
A forma exógena é a mais comum, sendo causada pela aspiração de óleos
encontrados em alimentos, meios de contraste radiológico ou medicações, como
laxativos (12,49). Remédios caseiros oleosos são usados para tratamento de
várias doenças em crianças de diferentes culturas, e são muitas vezes associados
à doenças respiratórias (64). Em adultos, a causa mais comum é o uso de
laxativos orais com óleo (óleo de oliva, óleo de fígado de bacalhau, e óleo de
parafina) para tratamento de constipação, seguida pelo uso de gotas nasais
oleosas para tratamento de rinite crônica (50).
Constipação intestinal crônica é um problema frequente na população
pediátrica, estimando-se que seja a principal queixa em 3% das consultas de
pediatria e 25% das consultas em ambulatórios de gastroenterologia pediátrica
(47). Em nosso meio, a prevalência de constipação intestinal varia entre 17,5% e
36,5% (94). Pelo fato do óleo mineral não ter paladar, ser pouco absorvido pelo
trato gastrintestinal e atuar amolecendo as fezes por diminuição da absorção de
água pelo lúmen intestinal, ele é comumente prescrito como tratamento de
constipação, tanto em crianças como em adultos (15,127). Em crianças também é
usado no tratamento de suboclusão intestinal por Ascaris lumbricoides (40,92).
Deve ser lembrado que a maioria das crianças se recusa a ingerir o óleo, e que a
ingestão forçada facilita a aspiração, tendo um importante papel na gênese da
doença (15).
Nos Estados Unidos, anualmente, dois a três milhões de pessoas recebem
catárticos e laxativos prescritos por médicos. Esta estimativa não inclui a
8
automedicação, já que o óleo mineral não necessita de receita médica. Assim,
provavelmente o número de usuários é muito maior (15). No Brasil, o óleo mineral
é distribuído gratuitamente pela rede pública de saúde, facilitando ainda mais seu
acesso (116). Observa-se que muitos casos de PL descritos na literatura são
originados de países onde a prática cultural encoraja o uso de vários óleos ou
gorduras animais em crianças, para o tratamento de várias doenças (6,64,115).
Dentre as causas de PL aguda são descritas: aspiração de combustível de
querosene por aviadores (113), afogamento em rio pulverizado com inseticida
(124), aspiração de kerdan (57,101), e em intoxicações por hidrocarbonos,
geralmente devido à aspiração acidental de derivados do petróleo (22,103).
Deve ser lembrado que em muitas preparações comerciais, como por
exemplo, nos inseticidas organofosforados, os óleos são encontrados como
componentes secundários em suas composições (103).
Dentre outras causas menos frequentes de PL relatadas na literatura,
destacam-se: aspiração de leite (24,111), óleo de semente de papoula (59), gema
de ovo (111), exposição ocupacional a parafina (liberação de gotas de parafina por
máquinas) em fábrica de pratos e copos (41), o jateamento de óleo em indústrias
(45), o uso de tintas em spray (90), contacto com tinta plástica (46), a aspiração de
outros vapores de óleo, como os que são usados no trabalho com torno e esmeril
(59) e na proteção de carros novos, sob a forma de aerossol de parafina quente
(114), na limpeza de recipientes com óleo, na extração de diesel por meio de sifão
(46), na tentativa de suicídio através da imersão em óleo mineral (68), fumantes
nos quais óleo mineral e parafina foram usados na hidratação e aromatização de
folhas de fumo (99), na aspiração acidental de vaselina utilizada na colocação de
sonda naso gástrica (101), uso de vaselina em geléia (Vick™) por vários anos à
noite, antes de dormir (25), aspiração de spray lubrificante de óleo, WD 40 (óleo
em aerossol, de uso caseiro, muito popular) (58), uso excessivo de brilho labial
10
11
Vale ressaltar que em muitos casos não há nenhuma condição
predisponente, sendo a doença relacionada somente ao uso excessivo de
substâncias oleosas (49,79,85,89). Em adultos, 25% dos casos de pneumonia
lipoídica ocorrem em indivíduos normais, sem nenhum fator predisponente
(15,59).
2.4. Fisiopatologia
Os lipídeos são compostos de origem animal, vegetal ou mineral,
semelhantes à gordura, contendo longas cadeias de ácidos graxos com álcool, e
são chamados óleos quando líquidos à temperatura ambiente (131).
A reação do hospedeiro varia de acordo com as características químicas da
substância inalada (33). O estudo de Pinkerton (112) demonstrou em coelhos que
a natureza do óleo que chega ao alvéolo determina a resposta patológica. Óleos
de origem animal, vegetal e mineral, injetados no interior da traquéia,
desaparecem lentamente dos pulmões, requerendo um período de vários meses
para sua completa remoção.
Os óleos de origem animal, (gordura do leite, gordura extraída do tecido
adiposo retroperitoneal de coelho, óleo de fígado de bacalhau e gordura de porco)
provocam intensa resposta inflamatória ativa, com proliferação de tecido conectivo
(especialmente em paredes alveolares) e infiltrado de mononucleares e células
gigantes, podendo evoluir para fibrose (85,112). Após a aspiração, são
hidrolisados por lipases pulmonares, resultando em ácidos graxos livres que
podem desenvolver reação tipo corpo estranho, causar pneumonia necrotizante
hemorrágica (14,53,66,89,112), e se apresentar como uma broncopneumonia,
caracterizada por edema e hemorragia intra-alveolar, além de um infiltrado misto
de polimorfonucleares e mononucleares (86).
12
13
superfícies), penetra rapidamente no espaço alveolar, causando broncoconstrição,
lesão epitelial da via aérea, desnaturação do surfactante e reação inflamatória
com exsudação e edema, descamação de pneumócitos tipo 2 e posterior alveolite,
com formação de microabscessos cerca de 24 horas após a aspiração (44).
Diferentes substâncias chamadas pirofluidos são usadas pelos “comedores
de fogo” (pessoas que se apresentam em shows “engolindo” ou “cuspindo” fogo).
A mais comum é o kerdan, um produto derivado do petróleo com baixa
viscosidade, o que facilita sua difusão pela árvore brônquica. Depois de “cuspir a
chama” o comedor de fogo faz uma inspiração profunda e o kerdan que
permaneceu na boca é aspirado (57).
Os óleos vegetais neutros (como óleos de semente de gergelim, óleo de
papoula, e óleo de oliva) são relativamente inócuos, habitualmente provocam
pouca reação local e não parecem lesar os pulmões (provavelmente devido à
ausência de enzimas capazes de hidrolisar estes óleos), sendo removidos em
maior volume pela expectoração (33,112). Entre os óleos vegetais existe uma
exceção, o óleo de chaulmoogra (planta tropical da família das flavourtiáceas,
cujas sementes fornecem um óleo usado há séculos, na Ásia, para o tratamento
de doenças de pele) que produz intenso edema e exsudação hemorrágica
(10,52,121).
Os óleos vegetais e minerais são emulsificados, mas não são hidrolisados
pelas lipases pulmonares, levando mais a uma resposta inflamatória com reação
tipo corpo estranho, do que a uma pneumonia hemorrágica, como ocorre em óleos
de origem animal (85,89).
Os macrófagos fagocitam o material oleoso e vão aumentando em número,
até preencherem os espaços alveolares. Posteriormente eles são incorporados às
14
15
2.5. Aspectos Clínicos
A apresentação clínica não é específica, variando de acordo com a idade do
paciente, quantidade e qualidade do óleo aspirado, e se a aspiração foi aguda ou
crônica (15,97,129).
Na quase totalidade dos trabalhos na literatura, o volume de óleo ingerido
não foi quantificado (8,9,16,57,59,86,91,124). Lee e cols. (87) estudando nove
pacientes, descreveram uma ingestão de 5 a 25 cápsulas de esqualeno por dia,
num período de 1 a 24 meses, não observando correlação entre a quantidade total
de esqualeno ingerido e a extensão das lesões parenquimatosas.
O tempo de exposição ao óleo foi bastante variado, podendo chegar a
vários anos (8,16,57,59,86,91,124). Fernández e cols. (46), observando
trabalhadores que estavam em contato com vapores de óleo e querosene,
descreveram um tempo médio de exposição necessário para causar doença de
cerca de 9,5 anos.
Umuro÷lu e cols. (134) em um estudo onde foram avaliadas múltiplas
aspirações de soluções enterais e dano pulmonar em ratos, concluíram que o
volume e a cronicidade das aspirações têm maior fator de impacto que a
quantidade de lipídeos contida nelas.
Em idosos, estas pneumonias instalam-se geralmente de forma crônica e
progressiva e sem repercussão clínica, podendo ser um achado de necropsia (92).
Insuficiência respiratória, que requer assistência ventilatória, como forma de
apresentação da doença não é descrita com frequência (68,129). Soloaga e cols.
(129) descreveram o caso de um paciente de 63 anos com insuficiência
16
respiratória aguda por pneumonia lipoídica causada pelo uso de óleo mineral para
constipação. O paciente tinha sequela de acidente vascular encefálico e
megacolon.
Em crianças, a aspiração maciça pode ocorrer com manifestações clínicas
agudas e achados radiológicos precoces (8,117). O quadro crônico pode ser
semelhante à tuberculose pulmonar ou mesmo a mucoviscidose (14).
Quanto aos sintomas, são observados desde pacientes assintomáticos, a
quadros graves, que ameaçam a vida (63,129). O quadro clínico pode mimetizar
uma pneumonia bacteriana, com episódio súbito de febre e tosse (46). Os
sintomas clínicos, quando presentes, são geralmente leves (103). A pneumonia
lipoídica se apresenta com sintomas de tosse crônica, algumas vezes produtiva, e
dispnéia acompanhada de crepitações ao exame físico (133). A dor torácica,
hemoptise, perda de peso e febre intermitente são achados menos comuns (131).
A ausculta pulmonar pode variar de normal, até a presença de roncos, estertores
crepitantes e sibilos (131).
Na maioria dos casos de pneumonia lipoídica há dissociação entre os
quadros clínico e radiográfico. Com frequência os pacientes são assintomáticos
com exuberância de imagens radiográficas, que são descobertas casualmente em
radiografias realizadas de rotina (17,79,85,91,116,131).
Gentina e cols. (57) em sua série de 17 casos de PL aguda, descreveram
como manifestações clínicas imediatas engasgo com sensação de sufocamento e,
depois de 8 horas, inicio de intensa dor pleurítica, dispnéia e tosse. Hemoptise foi
vista em quatro casos. Todos os pacientes tiveram febre (> 38°C) que persistiu por
vários dias. Os sintomas de envolvimento pulmonar progrediram durante as
primeiras 24 horas e persistiram durante algumas semanas.
17
Baron e cols. (16) relataram que os pacientes com apresentação aguda
tinham sintomas pulmonares, febre e ausculta anormal, sinais que se
desenvolveram num período de dias a semanas; em contraste, nenhum dos
pacientes com apresentação crônica tinha febre, metade era assintomática e na
metade com sintomas respiratórios e ausculta anormal, os sinais estavam
presentes por meses ou anos.
Nas 24 crianças com PL por inalação de ghee (tipo de manteiga clarificada
usada na Arabia Saudita, para regularização da função intestinal) avaliados por
Annobbil e cols. (9), 88% tinham tosse, 76% febre, e 64% taquipneia, sendo que
92% apresentavam no exame físico estertores crepitantes bilaterais.
Gondouin e cols. (59), avaliando 44 casos em adultos observaram, em
relação ao quadro clínico, tosse em 64%, dispnéia em 50%, febre em 39%, e
crepitações em 45% dos pacientes.
Hugosson e cols. (66) estudaram nove crianças de 2 a 8 meses com PL.
Oito delas tinham taquipneia, retração torácica e tosse não produtiva, enquanto
uma tinha quadro de pneumonia aguda.
Sintomas extratorácicos são descritos ocasionalmente na literatura, do tipo
vômitos, dor epigástrica, disfagia, vertigens e lipotímia (57). A presença de
osteoartropatia hipertrófica foi descrita em uma criança de cinco anos, com história
de uso forçado de gordura animal (ghee) (65).
18
19
Gondouin e cols. (59), estudando 44 casos, observaram que 21% dos
pacientes desenvolveram complicações como fibrose, infecções repetidas no
território da pneumonia e escavação com infecção por Aspergillus.
Repetidas inalações de óleo podem levar a graus variados de fibrose
pulmonar (49). Inalações ocupacionais de parafina podem causar uma grave
fibrose pulmonar (41). A insuficiência respiratória e cor pulmonale também são
descritos como complicações da PL (131).
Em 24 crianças avaliadas por Al-Maki (5) seis apresentaram
bronquiectasias, e foram submetidas a tratamento cirúrgico.
Também em alguns casos, no estágio tardio, é observado o aspecto de
enfisema adjacente à lesão, como resultado de retração (131).
Outra complicação possível é a hipercalcemia por resposta granulomatosa,
provavelmente pela produção de calcitriol pelas células inflamatórias (fenômeno
visto em outras doenças granulomatosas como sarcoidose, tuberculose e em
doenças fúngicas sistêmicas) (131).
2.6. Diagnóstico
A doença é geralmente oligossintomática ou totalmente assintomática,
sendo, com frequência, descoberta por acaso em exames radiológicos de rotina
(79,85,91,116,131).
20
A história de ingestão ou inalação de óleo é um dado de extrema
importância, embora raramente seja fornecido espontaneamente pelo paciente ou
seus familiares, sendo obtido apenas retrospectivamente, após anamnese dirigida,
o que dificulta o diagnóstico (16,23,33,89,97). Kennedy e cols. (79) relataram que
em 5 de 11 pacientes com PL, a história de ingestão de óleo só foi obtida
retrospectivamente, após ser feito o diagnóstico por toracotomia.
Por sua apresentação clínica e radiológica inespecífica, a pneumonia
lipoídica pode mimetizar várias outras doenças (15,79), especialmente pneumonia
bacteriana, com episódio súbito de febre e tosse (1). Eventualmente pode também
simular câncer de pulmão (23).
O diagnóstico da pneumonia lipoídica exógena é baseado na história de
exposição a óleo, exames radiológicos compatíveis, e na presença de macrófagos
com corpos de gordura no escarro ou no lavado broncoalveolar (LBA). Se o
diagnóstico permanece incerto, biópsia transbrônquica ou biópsia a céu aberto
podem ser necessárias (2,13,59,).
2.6.1. Escarro, Broncoscopia e Lavado Broncoalveolar
A broncoscopia com LBA tem sido descrita como um bom método no auxilio
diagnóstico da pneumonia lipoídica. Permite a avaliação da árvore brônquica,
afastando outras causas de pneumonias crônicas (15,49). Tampões com óleo têm
sido observados em alguns exames ou em necropsias (98).
O exame macroscópico da via aérea é geralmente inespecífico, portanto
raramente descrito. Gentina e cols. (57) observaram em três pacientes, inflamação
difusa da mucosa brônquica.
21
O LBA, além de diagnóstico, é descrito como conduta terapêutica em
alguns casos (31,128). Sua análise bioquímica pode ajudar a confirmar o
diagnóstico, utilizando-se coloração para gorduras (84). O tipo específico de óleo
aspirado pode ser determinado pela análise química, espectrofotometria
infravermelha (33,133) ou pela cromatografia (33,131).
A macroscopia pode sugerir o diagnóstico, revelando um líquido turvo ou
esbranquiçado, onde são vistos glóbulos de gordura flutuando na superfície do
material recolhido (15,89) (figura 1). Sias e cols. (128) em série de 10 crianças
com PL, observaram que todas tinham o LBA com aspecto macroscópico leitoso.
Gondouin e cols. (59), em um estudo multicêntrico de 44 casos, relataram
que de 39 LBA realizados, 28% tinham aspecto de leite ou óleo, sendo este dado
considerado altamente sugestivo de aspiração de óleo. Em 15% dos casos o LBA
era hemorrágico, e em 57% era inespecífico ou normal.
Figura 1. Material do LBA realizado em um paciente com PL. Observa-se
no frasco da esquerda o aspecto leitoso do líquido colhido, comparado
com soro fisiológico no frasco
à
direita
(caso 28).
22
A contagem total e diferencial das células obtidas pelo LBA é variável, e
não ajuda no diagnóstico (59). Na literatura há descrição de LBA com celularidade
normal (84); predomínio de linfócitos (alveolite linfocítica) (41,114); pleocitose, com
predomínio de macrófagos com presença de vacúolos intracitoplasmáticos, além
de gotas de gordura extracelular (15,69,76,89,131); e redução do número de
macrófagos alveolares normais, com leve aumento do número de eosinófilos e
aumento do número de linfócitos ativados (97). Na série de Gondouin e cols. (59),
a contagem de células, realizada no LBA de 35 pacientes, mostrou que 54%
tinham contagem de linfócitos maior que 20%, e 45% tinham contagem de
neutrófilos maior que 5%.
Nos três casos vistos por Gentina e cols. (57), a contagem total e diferencial
do LBA foi normal em dois. O terceiro apresentava 80% de macrófagos. A análise
bacteriológica foi estéril nos três casos.
A presença de macrófagos com lipídeos no LBA por si, não é um sinal
altamente específico, pois estes podem ser vistos numa variedade de doenças
pulmonares, incluindo bronquiectasias, fibrose pulmonar idiopática, pneumonia
obstrutiva, proteinose alveolar, doença do refluxo gastresofagiano, e embolia
gordurosa, entre outras (20,33,35,80).
Midulla e cols. (97), acompanhando uma criança com LBA, observaram que
18 meses após suspensão do uso do óleo mineral, houve normalização do
número de macrófagos alveolares normais, porém com persistência da alveolite
linfocítica.
Genereux (56) sugeriu que a PL de causa exógena possa ser diferenciada
da endógena pela aparência histológica do material lipídico do macrófago (o
lipídeo exógeno aparece como grandes gotas de gordura, e o endógeno como
23
24
25
26
A presença de macrófagos carregados de lipídeos no escarro ou no LBA,
associada aos dados epidemiológicos, é de grande ajuda no diagnóstico da PL
(46).
2.6.2. Radiologia Convencional
Um elevado percentual dos pacientes com PL exógena não tem sintomas, e
a doença só é identificada pela presença de anormalidades na radiografia de tórax
(2,28,79,91). Os sinais radiográficos da pneumonia lipoídica são pouco específicos
(89,119), e as alterações da doença aparecem com padrões e distribuição
variáveis, que vão desde uma reação inflamatória focal, com pouca ou nenhuma
anormalidade radiológica, até um comprometimento extenso e difuso (33,50,87).
As lesões alveolares são as alterações mais precoces. Inicialmente,
quando o óleo está nos alvéolos (acinar) se observam consolidações
homogêneas, quase sempre com broncograma aéreo (45,131) (figura 3). O
comprometimento pode ser difuso ou focal, uni ou bilateral, e confluente. Também
podem ser vistas opacidades bilaterais pouco definidas, padrão intersticial
retículonodular bilateral e simétrico (23), padrão misto, alveolar e intersticial,
fibrose, lesões nodulares, uni ou bilaterais (2) ou massas, algumas vezes com
bordos definidos ou espiculados, simulando câncer, com ou sem derrame pleural
(67,119,131). Linfonodomegalias geralmente não são detectadas na radiografia de
tórax (131).
27
28
Em pacientes com PL exógena secundária a uma exposição ocupacional,
os achados radiológicos podem ser diferentes dos que aparecem nas exposições
a aerossóis de uso tópico. Nestas situações aparece inicialmente um padrão
intersticial com vidro fosco, provavelmente devido ao menor tamanho das
partículas inaladas, sem que haja predominância nas porções de declive (46).
Segundo dados de literatura, as alterações observadas nas radiografias de
tórax predominam nos lobos inferiores e médio (23,45,49,89). Apesar deste
predomínio, outros locais também podem ser afetados, especialmente os lobos
superiores (45).
Derrame pleural tem sido descrito em alguns casos (59,68). Baron e cols.
(16) identificaram derrame pleural em 5 de 9 pacientes (50%) com PL aguda e em
nenhum com PL crônica.
Gentina e cols. (57) revisaram 17 casos de PL aguda por aspiração de
kerdan em comedores de fogo. A radiografia de tórax, realizada nas primeiras 12
horas da aspiração, mostrou em todos os casos infiltrado uni ou bilateral,
localizado em terços médio e inferior dos pulmões. Posteriormente,
pneumatoceles foram identificadas em cinco pacientes; atelectasias e derrame
pleural foram relatados ocasionalmente. Em 15 dos 16 casos a radiografia do
tórax mostrou completa resolução das anormalidades pulmonares em duas
semanas.
Hugosson e cols. (66) em um estudo radiológico de nove crianças de 2 a 8
meses com diagnóstico de PL, observaram áreas de consolidação em todas, com
distribuição bilateral e predomínio posterior.
29
Annobil e cols. (9) avaliaram as alterações encontradas na radiografia
convencional de 24 crianças com PL por inalação de gordura animal (ghee).
Metade delas apresentava consolidações multilobares bilaterais, 21% infiltrado
perihilar bilateral, associado ou não à consolidação lobar, 21% infiltrado perihilar
direito, e 8% mostravam consolidação multilobar unilateral à direita.
2.6.3. Tomografia Computadorizada e Tomografia Computadorizada de Alta
Resolução
A tomografia computadorizada de alta resolução é o melhor método de
imagem para o diagnóstico de pneumonia lipoídica (23). Vários autores reforçaram
a sua importância na investigação e acompanhamento de pacientes com PL
(49,59,67,85,89,137). Mais sensível que a tomografia convencional (85), a TCAR é
útil na diferenciação entre a pneumonia por aspiração de óleos e outras
pneumonias. Nela é possível medir a densidade das lesões parenquimatosas, e
mostrar valores de atenuação negativos no parênquima pulmonar, sendo estes
valores característicos de gordura (15,54,92). Este é o sinal radiológico mais
característico desta doença (3,15,49,50,59,85,107) principalmente quando
associado com a história de exposição ao óleo (107).
Estas medidas podem não ser exatas quando houver fibrose pulmonar e/
ou exsudato inflamatório circunjacentes ao material oleoso, o que eleva os valores
de atenuação (6,26). As densidades negativas (entre -150 e -30 unidades
Hounsfield - UH) são altamente sugestivas de gordura (3,15,23,28,29,137).
Seo e cols. (125), em um estudo experimental, avaliaram os pulmões de
sete porcos que foram expostos a óleo de fígado de tubarão, fazendo uma
correlação entre os aspectos tomográficos e as alterações histopatológicas. Os
achados após instilação intratraqueal do óleo foram opacidades em vidro fosco
30
31
das formas crônicas e em nenhuma das agudas. Somente pacientes com PL
aguda tinham derrame pleural.
Hugosson e cols. (66) avaliaram oito TC de crianças com PL por aspiração
de óleos de origem animal e vegetal, sendo encontradas escavações em cinco. As
medidas de densidade das consolidações tinham valores entre +40 e +80 UH.
Lee e cols. (87) relataram os aspectos da TCAR em oito pacientes com PL
por aspiração de esqualeno, onde todos apresentavam áreas de opacidade em
vidro fosco e nódulos centrolobulares mal definidos, além de pavimentação em
mosaico em seis e consolidações em três. As lesões foram geralmente bilaterais,
predominando à direita.
Laurent e cols. (85), em estudo retrospectivo, reviram os sinais na TCAR
em sete pacientes com PL, identificando consolidações em seis pacientes,
opacidades em vidro fosco, espessamento de septos interlobulares, padrão de
pavimentação em mosaico e espessamento intersticial intralobular em cinco
pacientes, e pequenos cistos em um caso.
Em alguns pacientes é observada a combinação de padrão intersticial e
alveolar. Nódulos podem coalescer formando massas com bordas definidas ou
não, semelhantes à neoplasia. Ocasionalmente bronquiectasias estão presentes e
são secundárias às obstruções brônquicas por tecido de granulação ou óleo (131).
Al-Maki (5) avaliou 24 crianças com PL por aspiração de óleo animal (ghee),
sendo que seis delas, apresentando bronquiectasias difusas como complicação,
foram encaminhadas para cirurgia.
32
Gondouin e cols. (59) observaram nas tomografias de 31 pacientes
predominância de consolidações alveolares e padrão em vidro fosco, com
comprometimento bilateral, e envolvendo principalmente os lobos inferiores.
Lee e cols. (86) analisaram as TCAR de 25 pacientes com PL resultante de
aspiração de derivado de óleo de fígado de tubarão, e descreveram três padrões
radiológicos principais: opacidades em vidro fosco, consolidações, e
anormalidades intersticiais.
Lee e cols. (88) avaliaram retrospectivamente radiografias de tórax, TC e
TCAR, em oito crianças com diagnóstico de pneumonia lipoídica exógena por
aspiração de esqualeno. Na radiografia houve predominância de infiltrado
parahilar à direita. Sete pacientes realizaram TC, sendo que em três foi feita
TCAR. Os aspectos mais comuns foram consolidações multilobares rodeadas por
opacidades em vidro fosco, com padrão de pavimentação em mosaico e
distribuição lobular geográfica.
Kanaji e cols. (77) descreveram, em um paciente com diagnóstico de PL por
aspiração de tintas em spray, a presença do sinal do halo invertido, que
corresponde à opacidade focal em vidro fosco circundada por anel de
consolidação, completo ou parcial (62).
2.6.4. Ressonância Magnética
Embora RM seja menos eficaz que a TCAR no estudo da anatomia
pulmonar e em demonstrar doença intersticial, ela tem sido usada na avaliação de
alterações do espaço aéreo (39). Algumas técnicas de ressonância magnética têm
sido utilizadas na tentativa de solucionar os casos suspeitos de PL que
33
permanecem duvidosos após o estudo tomográfico (39,45). A RM tem uma maior
resolução de contraste, facilitando a caracterização dos tecidos (18,29).
Na ressonância magnética observa-se hipersinal no parênquima pulmonar,
igual ou discretamente menor que o sinal da gordura celular subcutânea em
imagens ponderadas em T1. A intensidade de sinal diminui em imagens
ponderadas em T2, mas permanece maior que a do músculo (28,39). Sinais de
alta intensidade em T1 ocorrem apenas na presença de lipídeos ou infiltrados
hemorrágicos, diferenciáveis pelo quadro clínico dos pacientes (29,39). Além
disso, técnicas sensíveis à presença de lipídeos, como contraste de fase, STIR
(sequência de inversão-recuperação com tempo de inversão curto) e supressão
de gordura são úteis nesta diferenciação (39). A perda de intensidade de sinal
numa área de consolidação em “opposed-phase imaging” é considerada
específica da presença de gordura (39).
2.6.5. Medicina Nuclear
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é mais comumente usada em
pneumologia para a diferenciação de nódulos malignos e benignos (133). Na PET,
a captação do F-18 fluorodesoxiglicose (FDG) é usada para medir o metabolismo
de glicose. Na maioria dos tumores de pulmão há um aumento da atividade
metabólica e, consequentemente, uma maior avidez pela FDG (133). De acordo
com metanálise feita por Gould e cols. (60), a sensibilidade do PET para identificar
processos malignos é de 96,8%, e a especificidade de 77,8%. Falsos negativos
são observados em carcinomas do tipo bronquíolo-alveolar, carcinóides e em
tumores menores que 1cm de diâmetro. Resultados falsos positivos são menos
comuns que falsos negativos, e geralmente estão associados a processos
infecciosos ou inflamatórios, incluindo tuberculose, histoplasmose, aspergilose,
coccidioidomicose, e nódulos reumatóides (133).
34
35
36
Figura 4. Corte histológico mostrando macrófagos com vacúolos
citoplasmáticos de gordura, localizados tanto no espaço quanto
nos septos alveolares (caso 17)
37
Na microscopia eletrônica se observa a falta de lisossomos, o que pode
explicar parcialmente a tendência à infecções nesses pacientes (133).
O aspecto histopatológico se apresenta, agudamente, por macrófagos
alveolares contendo abundante material lipoproteináceo dentro de um alvéolo de
aparência normal. Manifestações subagudas incluem grandes vacúolos dentro dos
alvéolos, frequentemente rodeados por macrófagos e infiltrado inflamatório das
paredes alveolares e septos interlobulares (figura 4). Episódios repetidos de
aspiração podem resultar em fibrose (85,119).
Umuro÷lu e cols. (134), estudando múltiplas aspirações de soluções
enterais em ratos, descreveram infiltrado inflamatório peribrônquico na fase aguda;
infiltração septal e edema alveolar, alem de exsudato alveolar com histiócitos na
fase subaguda, e fibrose intersticial, granulomas, abscesso e formação de necrose
na fase crônica. Sugeriram que múltiplas aspirações de soluções enterais
resultaram em mais alterações histopatológicas crônicas que agudas ou
subagudas.
A coloração de rotina para gorduras dá uma idéia sobre a origem orgânica
ou mineral, mas sem métodos analíticos mais sofisticados a natureza lipídica pode
apenas ser suspeitada (37). As características histológicas da PL endógena e
exógena são completamente distintas e o estudo histoquímico raramente é
requerido. Embora a coloração pelo Sudan core os lipídeos de origem exógena e
endógena da mesma forma, não permitindo a diferenciação, a coloração pelo
tetróxido de ósmio (OsO4) cora somente os lipídeos endógenos (72,126).
O estudo histopatológico feito por Al-Maki (5) em pulmões ressecados de
seis crianças com PL por aspiração de gordura animal, sem melhora após
tratamento com corticóides e antibióticos, mostrou a presença de brônquios
38
dilatados cheios de secreção, macrófagos peribrônquicos, intersticiais e intra-
alveolares e células inflamatórias crônicas com formação ocasional de
lipogranulomas. Lipófagos rodeados por infiltrado inflamatório granulomatoso
foram vistos através da coloração pelo Oil Red O.
Armah e cols. (11) observaram alterações ultraestruturais em PL por
aspiração de ghee. A microscopia eletrônica revelou espessamento e destruição
dos septos alveolares, e espaços alveolares preenchidos por células vermelhas e
macrófagos com lisossomos primários e secundários. As paredes alveolares
continham principalmente pneumócitos tipo II, a maioria rodeada por
espessamento de membrana basal, com pequenas porções da superfície exposta
diretamente para o espaço alveolar, com numerosos microvilos.
2.7. Tratamento
Não há estudos na literatura que definam a melhor opção terapêutica,
porém há um consenso de que a principal medida é a identificação e interrupção
do uso do agente causal (16,59). É importante lembrar que a prevenção em alguns
locais de trabalho se torna essencial. Várias formas de exposição, especialmente
a parafina em aerossol, podem ser cuidadosamente monitoradas por médicos do
trabalho (41). O tratamento é primariamente sintomático e geralmente
conservador, seguido do tratamento das complicações (16,103).
Outras medidas de suporte, como oxigenioterapia, fisioterapia respiratória,
controle dos fatores de risco e a remoção mecânica da gordura intrapulmonar
devem ser contempladas (15,21,23,102,112,126,128). Deve ser lembrado que, às
vezes, o óleo é apenas um dos componentes secundários de uma substância,
sendo então esquecido como agente causal (103). Noguè e cols. (103)
descreveram um caso fatal de ingestão de pesticida, que continha óleo na sua
39
fórmula e, pela não identificação deste componente, a hipótese de PL não foi
suspeitada, sendo o diagnóstico feito pós mortem.
Nas crianças o tratamento da pneumonia lipoídica é geralmente de suporte,
com a resolução dos sinais e sintomas ocorrendo alguns meses após a
interrupção do uso de óleo mineral. Nos pacientes com comprometimento
pulmonar difuso deve ser usada uma terapia mais agressiva (15).
O LBA, eventualmente utilizado para o tratamento de proteinose alveolar e
na inalação de algumas substâncias, na fibrose cística e na asma refratária,
também pode ser usado como terapêutica na PL (31,105,128,129).
Chang e cols. (31) descreveram o caso de uma mulher, com diagnóstico de
pneumonia lipoídica após ingestão de inseticida organofosforado, que apesar do
uso de corticóide (metilprednisolona), persistia com importante dispnéia e
comprometimento parenquimatoso. Lavados sucessivos foram feitos, com melhora
do quadro e evolução favorável, tendo então os autores proposto o seu uso nas
PL graves.
Wong e Wilsher (138) descreveram o caso de uma paciente de 25 anos
com bulimia, que fazia aspiração intencional de parafina. Ela foi tratada com LBA
em dias consecutivos, sendo retirados aproximadamente 550 ml de parafina dos
pulmões, com melhora do quadro.
Contudo, em alguns casos parece que os lipídeos são translocados por
macrófagos para o interstício, e não podem ser removidos pelo lavado (96).
40
41
controversa, e é recomendada apenas para pacientes que não respondem ao
tratamento clínico, podendo nestes casos, ser curativa (5,97).
2.8. Prognóstico e Evolução
A maioria dos pacientes com apresentação aguda da PL tem melhora
clínica e radiológica semelhante ao curso de uma pneumonia usual (16).
A evolução e o prognóstico dependem do tipo, volume e distribuição do óleo
aspirado (92). As informações sobre o curso da doença provêm de relatos
isolados de casos. Não existe estudo observacional por longo tempo. Na maioria
das vezes o curso é lento, mas alguns casos podem ser agudos e fatais (131).
Algumas lesões podem evoluir com fibrose e subsequente perda do volume
pulmonar (32). O desaparecimento da lesão pode levar de dias a meses, e a
expectoração de óleo, anos (131).
Na série vista por Baron e cols (16) somente pacientes com PL aguda
melhoraram no segmento.
Na série descrita por Gentina e cols. (57), 13 de 16 pacientes que
aspiraram kerdan foram avaliados 3 e 6 meses após a hospitalização. No final de
6 meses, radiografias de tórax, TC e testes de função respiratória estavam todos
normais, além do desaparecimento completo dos sintomas.
Em cinco crianças com PL por aspiração de ghee e submetidas à cirurgia
por bronquiectasias, duas morreram no pós operatório imediato (7).
45
A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for
the Social Sciences [SPSS] version 16.0, Chicago, IL. A incidência e a distribuição
das anormalidades vistas nos 2 grupos foram comparadas usando o teste exato
de Fisher. Valores de probabilidade menores que 0,05 foram considerados
significantes.
46
4. RESULTADOS
4.1. Aspectos clínicos e epidemiológicos
Foram avaliados 53 pacientes com pneumonia lipoídica comprovada, sendo
trinta e três (62,26%) do sexo feminino e vinte (37,73%) do masculino (gráfico 1).
48
Dos 53 pacientes estudados, 47 (29 crianças e 18 adultos) usavam óleo
mineral para tratamento de constipação e seis crianças usaram óleo mineral para
tratamento de ascaridíase, sendo que 3 apresentavam quadro de semioclusão
intestinal.
Quanto à presença de sintomas, (tabela 2) tosse foi descrita em 40
pacientes (30 crianças e 10 adultos). Em dois adultos havia relato de tosse logo
após o uso do óleo. Febre foi observada em 29 pacientes (26 crianças e 3
adultos), dispnéia em 34 (28 crianças e 6 adultos), e gemidos em cinco crianças.
Duas crianças necessitaram de ventilação mecânica, ambas foram a óbito. Dor
torácica foi relatada em três adultos, e desnutrição foi observada em seis crianças
e um adulto.
Em duas crianças que usaram óleo mineral para tratamento de ascaridíase,
e em um adulto com encefalopatia crônica não progressiva, havia relato de
vômitos durante a administração da medicação.
Emagrecimento foi observado em dois adultos e a falta de ganho de peso
em oito crianças. Uma criança com história de aspiração crônica e pneumonias de
repetição apresentou no exame físico baqueteamento digital.
A investigação diagnóstica foi iniciada em três adultos a partir de um
achado radiológico em exames de rotina, e em uma criança na investigação de
ausência de ganho de peso.
Achados tomográficos (TCAR)
número
de casos
(n=53)
percentual
(n=53)
CONSOLIDAÇÕES COM BRONCOGRAMA AÉREO 46
OPACIDADES EM VIDRO FOSCO 20 37,73%
Pavimentação em mosaico 11 20,75%
NÓDULOS DO ESPAÇO AÉREO 12 26,64%
51
Figura 6. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 12. menina, 3 anos). Cortes dos campos
inferiores, mostrando consolidações com broncograma aéreo predominando nas regiões póstero-inferiores
dos pulmões.
extensamente as regiões centrais, posteriores e inferiores dos pulmões.
53
O segundo achado mais frequente foram as opacidades em vidro fosco,
presentes em 20 pacientes (37,73%). Em 11 deles (55%) estavam associadas a
espessamento de septos interlobulares, caracterizando o padrão de pavimentação
em mosaico (figuras 9,10 e 11). Nestes pacientes com padrão de pavimentação
em mosaico, o vidro fosco foi o achado predominante.
54
Nódulos do espaço aéreo foram vistos em 12 casos (26,64%) (Figura 12).
Figura 11. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 9. mulher, 88 anos). Cortes mostrando áreas
de atenuação em vidro fosco em ambos os pulmões, com espessamento de septos interlobulares associado
(padrão de pavimentação em mosaico). As lesões têm distribuição predominantemente periférica. Notar
também acentuada dilatação do esôfago, com nível líquido na sua porção superior.
55
Embora tenha sido comum o achado de padrões associados em todos os
casos observam-se predomínio de um dos padrões. Em 43 pacientes
predominaram as consolidações, e em oito o padrão de pavimentação em
mosaico. Nos dois pacientes restantes, opacidades em vidro fosco e nódulos
centrolobulares foram os principais achados na TCAR.
O comprometimento pleural foi visto em três pacientes, dois deles sob a
forma de espessamento pleural, bilateral em um caso e unilateral em outro, e no
terceiro sob a forma de derrame pleural bilateral. Nos dois pacientes com
espessamento pleural, este se encontrava distante e sem relação com as áreas do
parênquima comprometidas pela doença. O terceiro paciente tinha o derrame
pleural bilateral devido a hemotórax, secundário a complicação de punção de veia
subclávia, em centro de terapia intensiva. Em nenhum dos casos o componente
pleural se devia a pneumonia lipoídica.
Comprometimento linfonodal, bronquiectasias e evidências de fibrose não
foram observados em nenhum dos pacientes.
4.2.2. Distribuição das alterações tomográficas
O envolvimento foi bilateral em 51 casos (96,22%) e unilateral em apenas
dois (3,77%). Quanto ao pulmão mais comprometido, em 35 pacientes (66,03%)
as lesões predominaram a direita, em 3 (5,66%) predominaram a esquerda, e em
15 (28,30%) não houve predomínio, com as lesões se distribuindo de forma
semelhante pelos dois pulmões (tabela 4).
59
Tabela 8. Distribuição de frequência dos achados tomográficos nas lesões do parênquima
pulmonar. Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos
(n=18)
crianças
(n=35)
Teste exato
de Fisher
(p-valor)
12
(66,6%)
34
(97,14%)
Vidro fosco
8
(44,44%)
12
(34,28%)
p=0,55
Pavimentação em
mosaico
8
(44,44%)
3
(8,57%)
p=0,004
Nódulos do espaço
aéreo
3
(16,67%)
9
(25,71%)
60
Tabela 9. Distribuição da frequência das lesões quanto à localização central ou periférica.
Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos
(n=18)
crianças
(n=35)
adultos
(n=18)
crianças
(n=35)
61
Tabela 11. Distribuição da frequência das lesões quanto ao pulmão mais comprometido.
Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos
(n=18)
crianças
(n=35)
62
Tabela 12. Distribuição da frequência das lesões quanto aos lobos mais extensamente
comprometidos. Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos
(n=18)
crianças
(n=35)
64
Alterações neurológicas estavam presentes em 22 de nossos pacientes
(12 crianças e 10 adultos), sendo que destes, somente em três havia relato de
distúrbio da deglutição. 15 pacientes tinham doença do refluxo gastresofagiano
(8 crianças e 7 adultos), seis adultos tinham diagnóstico de megaesôfago
secundário à doença de Chagas.
Em muitos casos nenhuma condição predisponente é encontrada, e a
doença fica relacionada apenas ao uso excessivo das substâncias oleosas
(59,89,86). Em 13 dos nossos pacientes, todos crianças, não foi encontrado
nenhum fator de risco.
Na quase totalidade dos trabalhos na literatura, o volume de óleo
ingerido não foi quantificado, sendo o tempo de exposição bastante variado
(8,9,16,57,59,86,91,124). Lee e cols. (87), estudando 9 pacientes, descreveram
ingestão de 5 a 25 cápsulas de esqualeno por dia, num período de 1 a 24
meses, não havendo correlação entre a quantidade total de esqualeno ingerido
e a extensão das lesões parenquimatosas.
Na nossa casuística também não obtivemos dados quanto ao volume de
óleo usado. O tempo de exposição foi variado (de 2 dias a mais de 3 meses).
Nas crianças com uso crônico do óleo, o intervalo médio de tempo entre o
início dos sintomas e o começo da investigação clínica foi de 40 dias e o tempo
entre as radiografias iniciais e o diagnóstico variou entre 30 e 45 dias. As
crianças que usaram o óleo mineral por muito tempo, geralmente mais de um
mês, apresentaram-se com uma evolução benigna. As duas crianças que
tiveram evolução clínica para insuficiência respiratória usaram óleo mineral por
tempo menor (cerca de uma semana).
A apresentação clínica não é específica, variando de acordo com a
idade do paciente, a quantidade e o tipo do óleo aspirado, e se a aspiração foi
aguda ou crônica (15,97,129). Quanto aos sintomas, são observados desde
65
pacientes assintomáticos, até quadros graves que ameaçam a vida (129). Em
idosos, estas pneumonias instalam-se geralmente de forma crônica e
progressiva, sem repercussão clínica, podendo ser achado de necropsia (92).
Com frequência os pacientes com pneumonia lipoídica apresentam
dissociação entre os quadros clínico e radiográfico. Os pacientes podem ser
assintomáticos, e mostrar exuberância de imagens radiográficas, que são
descobertas casualmente em radiografias realizadas de rotina (79,85,
91,116,131). Na nossa série, apenas três pacientes adultos eram
assintomáticos e o diagnóstico foi feito acidentalmente durante exames de
rotina. Em uma das crianças o único dado clínico foi a ausência de ganho de
peso.
Mais frequentemente, a pneumonia lipoídica se apresenta com sintomas
de tosse crônica, algumas vezes produtiva, e dispnéia. Dor torácica, hemoptise,
perda de peso e febre intermitente são achados menos comuns (131). Na série
de Gondouin e cols. (59), dos 44 pacientes com PL por aspiração de óleo
mineral, 64% tinham tosse, 50% dispnéia, 39% febre e 34% perda de peso.
Gentina e cols. (57) estudaram 17 pacientes com PL aguda por inalação de
Kerdan, nos quais os sintomas apareceram imediatamente após a aspiração.
Engasgo e sensação de sufocamento foram seguidos, após 8 horas, de intensa
dor pleurítica, dispnéia e tosse. Hemoptise foi vista em 4 casos. Todos os
pacientes tiveram febre (> 38°C) que persistiu por vários dias.
Na nossa casuística, tosse foi vista em 40 pacientes (30 crianças e 10
adultos). Trinta e quatro (28 crianças e 6 adultos) tinham dispnéia, 29 (26
crianças e três adultos) tinham febre, sete (seis crianças, um adulto) estavam
desnutridos e cinco crianças tinham gemidos. Dor torácica foi relatada em três
adultos, e emagrecimento foi descrito em dois. Uma criança que tinha história
de aspiração crônica e pneumonia de repetição apresentou baqueteamento
digital ao exame físico. Insuficiência respiratória, que necessita de assistência
ventilatória, não é descrita com frequência como forma de apresentação da
66
doença (129). Duas crianças necessitaram de ventilação mecânica, ambas
evoluindo para o óbito. Tosse, dispnéia e febre foram estatisticamente mais
frequentes em crianças, e dor torácica mais frequente em adultos. Os outros
sinais clínicos não tiveram diferença estatística entre os dois grupos.
Por sua apresentação clínica e radiológica inespecífica, a pneumonia
lipoídica pode mimetizar várias outras doenças (15), especialmente pneumonia
bacteriana, cursando com febre e tosse (1). Eventualmente pode também
simular câncer de pulmão (23). Na maioria das 35 crianças a associação de
consolidações com uma apresentação clínica não especifica sugeriu o
diagnóstico de pneumonia bacteriana. No acompanhamento, nenhuma melhora
foi vista com terapia antibiótica, e as crianças foram investigadas com TCAR e
broncoscopia com LBA.
5.2. Diagnóstico
O diagnóstico da pneumonia lipoídica exógena é baseado na história de
exposição a óleo, em exames radiológicos compatíveis, e na presença de
macrófagos com inclusões de gordura no escarro ou no lavado broncoalveolar
(59,88,107,116).
Embora a história de ingestão ou inalação de óleo seja um dado de
extrema importância para estabelecer o diagnóstico de PL, raramente é
fornecido espontaneamente pelo paciente ou seus responsáveis, dificultando o
diagnóstico. Muitas vezes este dado só é obtido retrospectivamente, após
anamnese dirigida (16,23,89,97). Na maior parte dos nossos casos em
crianças, somente em uma fase tardia da investigação os pais mencionaram o
uso do óleo mineral.
Deve ser considerado, contudo, que nenhum destes achados,
isoladamente, é diagnóstico de pneumonia lipoídica. Tanto a presença de
67
macrófagos com inclusão lipídica per se, quanto o encontro de elevado índice
de inclusão lipídica macrofágica (42) não são sinais específicos, e podem ser
vistos numa variedade de doenças pulmonares onde não há evidência clínica
de aspiração (42,78,80). A quantificação do LLMI pode ajudar a excluir
aspiração como causa da doença pulmonar parenquimatosa (38). A presença
de gotículas de óleo extracelular sugere PL exógena, mas o diagnostico
definitivo em alguns casos específicos requer outros testes diagnósticos (33).
Se o diagnóstico permanece incerto, biopsia percutânea aspirativa por
agulha fina, biópsia transbrônquica ou biópsia a céu aberto podem ser
necessárias (2). O diagnóstico na presente casuística foi confirmado através da
associação dos dados clínicos e radiológicos com a presença de lipídeos no
lavado bronco-alveolar (n=41) ou exame anatomopatológico [biópsia pulmonar
(n=9) ou necropsia (n=3)]. É relativamente baixa a acurácia do diagnóstico das
doenças aspirativas pela radiografia convencional do tórax (50). Mais da
metade dos pacientes com PL exógena não tem sintomas, e a doença só é
identificada por uma radiografia de tórax anormal (2,28,79,85,91,131). Os
achados na pneumonia lipoídica são pouco específicos (89), e as alterações da
doença aparecem com padrões e distribuição variáveis, que vão de uma
reação inflamatória focal, com pouca ou nenhuma anormalidade radiológica, a
um comprometimento extenso e difuso (33,50,87).
Consolidações difusas e confluentes, opacidades bilaterais pouco
definidas, lesões irregulares simulando massa, padrão intersticial
retículonodular bilateral e simétrico, padrão misto, alveolar e intersticial, e
lesões nodulares, uni ou bilaterais podem ser vistas (2,23,67,119). Segundo
dados de literatura, as alterações observadas nas radiografias de tórax
predominam nos lobos inferiores e médio (23,45,49,89). Apesar deste
predomínio, outros locais também podem ser afetados, especialmente os lobos
superiores (45). As lesões alveolares, localizadas ou difusas, são as alterações
mais precoces (45).
68
5.3. Achados tomográficos
A TCAR é o melhor método de imagem para o diagnóstico de
pneumonia lipoídica (23). Vários autores reforçaram a sua importância na
investigação e acompanhamento destes pacientes (49,59,67,85,89,137). Os
achados mais frequentes são as consolidações do espaço aéreo, as
opacidades em vidro fosco, o padrão de pavimentação em mosaico, o
espessamento de septos interlobulares, os nódulos de espaço aéreo
(pequenos nódulos centrolobulares pouco definidos) e as lesões semelhantes a
massas (3,16,45,49,87,88).
O sinal mais característico da PL é a presença de consolidações
pulmonares com áreas de atenuação de gordura de permeio, ou seja, valores
de atenuação negativos (3,15,16,50,59,85,92). O óleo mineral puro tem na TC
valores de atenuação de -132 unidades Hounsfield. Estas medidas podem não
ser exatas quando houver fibrose pulmonar e/ou exsudato inflamatório
envolvendo o material oleoso, o que eleva os valores de atenuação (6,26).
Vários autores sugerem que valores de -30 a -150 UH são altamente
sugestivos de gordura intrapulmonar e compatíveis com PL (3,15,23,28,29,137)
principalmente quando associados com a história de exposição ao óleo.
A aspiração de diferentes materiais pode causar sintomas similares aos
da PL. Estes materiais podem produzir consolidações pulmonares que se
assemelham a pneumonia lipoídica, mas não mostram as densidades
negativas na TCAR, que representam áreas de atenuação de gordura (61).
Na série de Baron e cols. (16), a avaliação da TC de 15 pacientes
mostrou que consolidação e atenuação de gordura estavam presentes na
maioria dos casos, tanto nas formas que eles caracterizavam como agudas
(78%) como nas crônicas (83%); massas foram vistas em 67% das formas
crônicas e em nenhuma das agudas. Somente pacientes com PL aguda tinham
70
Laurent e cols. (85) em estudo retrospectivo, revisaram os achados da
TCAR em 7 pacientes com PL, identificando consolidações em 6, opacidades
em vidro fosco em 6, espessamento de septos interlobulares em 6,
pavimentação em mosaico em 5, espessamento intersticial centrolobular em 5
e pequenos cistos em 1.
No nosso estudo os achados tomográficos mais comuns foram as
consolidações bilaterais com broncograma aéreo (86,79%), as áreas de
atenuação em vidro fosco (37,73%), os nódulos de espaço aéreo (26,64%) e o
padrão de pavimentação em mosaico (20,75%). Estes dados são semelhantes
aos encontrados na literatura (59,85,89). Áreas de consolidações com
atenuação negativa foram vistas em 23 pacientes (69,70%), com valores
variando entre −17 e −114 UH. Nas maiores séries descritas na literatura o
percentual de consolidações com densidade negativas se assemelhou ao
nosso (59,85,87,140). Em 43 pacientes a consolidação de espaço aéreo foi a
anormalidade predominante, em oito pacientes a pavimentação em mosaico foi
o padrão predominante. Nos dois pacientes restantes, opacidades difusas em
vidro fosco e nódulos centrolobulares eram os principais sinais na TC.
A comparação entre adultos e crianças revelou que as consolidações
foram significantemente mais frequentes em crianças, e o padrão de
pavimentação em mosaico foi mais comumente visto em adultos. A prevalência
de opacidades em vidro fosco ou nódulos do espaço aéreo não diferiu entre os
dois grupos. Na literatura não foram encontrados trabalhos comparando os
aspectos tomográficos entre adultos e crianças.
Derrame pleural tem sido descrito em alguns casos (16,59,68). Baron e
cols. (16) identificaram derrame pleural em 50% dos seus pacientes com PL
aguda e em nenhum com PL crônica.
71
Na nossa série o comprometimento pleural foi visto em três pacientes,
dois deles sob a forma de espessamento pleural, bilateral em um caso e
unilateral em outro, e no terceiro sob a forma de derrame pleural bilateral. Nos
dois pacientes com espessamento pleural, este se encontrava distante e sem
relação com as áreas do parênquima comprometidas pela doença. O terceiro
paciente tinha o derrame pleural bilateral devido a hemotórax, secundário a
complicação de punção de veia subclávia, em centro de terapia intensiva. Em
nenhum dos casos o componente pleural se devia à pneumonia lipoídica.
As linfonodomegalias, descritas em alguns trabalhos, não são
volumosas, apresentam baixa densidade e são geralmente identificadas
somente no estudo tomográfico (59,131). Na nossa casuística nenhum
paciente mostrou linfonodomegalias ou outras anormalidades torácicas
relacionadas à doença.
Na literatura, a distribuição das alterações na TCAR mais
frequentemente descrita é o envolvimento bilateral de lobos inferiores, nas
áreas posteriores (16,53,59,86). Gondouin e cols. (59) relataram que, na sua
casuística, as alterações radiológicas foram mais frequentemente bilaterais
(79%) e afetaram o pulmão esquerdo e direito de forma semelhante (95% e
89%). As lesões, na maior parte dos casos, foram multilobares,
comprometendo em média quatro lobos pulmonares. Em nossa casuística a
TCAR mostrou comprometimento bilateral em 51 casos. As lesões
predominaram no pulmão direito em 35 pacientes, comprometeram ambos os
pulmões de forma semelhante em 15 pacientes e predominaram no pulmão
esquerdo em somente três pacientes. Anormalidades predominaram
posteriormente em 48 casos, tiveram uma distribuição randômica em 4, e em
somente um caso predominaram nas zonas anteriores. O lobo superior direito
foi mais acometido nas crianças e ambos os lobos inferiores foram igualmente
afetados em crianças e adultos.
72
Os lobos mais extensamente envolvidos (mais de 50% do lobo) foram,
em ordem da frequência, o lobo inferior direito, o lobo inferior esquerdo, e o
lobo superior direito. Os outros lobos pulmonares raramente mostraram
extensas alterações (lobo médio, língula, e lobo superior esquerdo). Lee e cols.
(86) revisando sinais na TCAR de 25 pacientes com PL, mostraram que a
doença envolveu múltiplos lobos em 22 casos (especialmente lobo médio e
ambos os lobos inferiores), se localizado mais comumente nas porções
posteriores do pulmão (n = 18).
Comparando adultos e crianças, as lesões, em ambos os grupos,
predominaram nas zonas posteriores do pulmão direito. A distribuição foi
predominantemente central em crianças e randômica em adultos. O
envolvimento do lobo superior direito foi mais frequente em crianças; o lobo
médio e língula foram mais comumente afetados em adultos.
Nosso estudo apresentou algumas limitações. Primeiramente, o estudo
foi retrospectivo; segundo, as técnicas de TCAR variaram amplamente, dado o
longo período de tempo (14 anos) do estudo e as diversas instituições
envolvidas na pesquisa. A despeito destas limitações, este estudo incluiu a
maior série já publicada de pacientes com PL, além de ser o primeiro estudo
que compara os sinais tomográficos observados na pneumonia lipoídica em
adultos e crianças.
Na quase totalidade dos casos as lesões foram bilaterais, predominando
no pulmão direito, acometendo mais extensamente os lobos inferiores e,
em seguida, o lobo superior direito. Quanto à distribuição, as lesões
predominaram nas porções posteriores e inferiores dos pulmões.
3. A presença de consolidações do espaço aéreo, o envolvimento do lobo
superior direito, e a distribuição central e posterior foram mais comuns em
crianças, enquanto o padrão de pavimentação em mosaico e localização
randômica foi significantemente mais frequente em adultos. Opacidades em
vidro fosco, nódulos de espaço aéreo, e envolvimento do lobo superior
esquerdo e ambos os lobos inferiores não mostraram diferenças
estatísticas entre os dois grupos.
4. Todos os pacientes adquiriram a doença fazendo uso de óleo mineral.
Houve predomínio no sexo feminino, e os pacientes se dividiram em duas
faixas etárias bem demarcadas: crianças, com média de 2,55 anos, e
idosos, com média de 65,8 anos.
76
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Anexo 1. Procedência, sexo e idade dos pacientes estudados.
Caso Procedência Sexo Idade
1
HUAP
-
UFF Niterói
M
1 ano e 4
meses
2 Clínica Radiológica Emilio Amorim - RJ M 83 anos
3 HC–UFPR-PR F 50 anos
4 HC–UFPR-PR M 4 anos
5 Hospital Pronto-Baby-RJ M 5 meses
6 Hospital Aliança-BA F 63 anos
7 HUAP-UFF Niterói M 1 mês
8 HCN-RJ M 4 anos
9 HC–FAMERP-SP F 88 anos
10 HC–FAMERP-SP F 2 anos e 7 meses
11
Hospital Copa D'Ór
-
RJ
F
83 anos
12
Axial Centro de Imagem
-
MG
F
3 anos e 2 meses
14 Centro Radiológico da Lagoa - RJ M 2 anos
15 Hospital Copa D'Ór -RJ F 7 anos
16 HUAP-UFF Niterói M 9 anos
17 UFRJ-RJ M 25 anos
19 HU.UFSC-SC F 12 anos
20 HUAP-UFF Niterói F 2 meses
21
Hospital Copa D'
Ór
-
RJ
F
94
anos
22 Hospital Pronto-Baby-RJ F 6 anos
23 Centro Radiológico da Lagoa-RJ M 3 anos
24 HUJBB-PA F 2 anos
25 Hospital Pró-Cardíaco-RJ M 73 anos
26 SOC-Petrópolis F 46 anos
27 Hospital Anchieta-Brasília M 69 anos
28 SOC-Petrópolis F 41 anos
29 SOC-Petrópolis F 41 anos
30 UFRJ-RJ F 78 anos
31 HCC-Petrópolis F 48 anos
32 HU.UFSC-SC F 9 anos
33 HUAP-UFF Niterói F 2 anos
34
HUAP
-
UFF Niterói
F
2
anos e 3
meses
35
HUAP
-
UFF Niterói
M
2 meses
36 HUAP-UFF Niterói F 5 meses
37 HUAP-UFF Niterói M 3meses
38 HUAP-UFF Niterói M 2 anos e 4 meses
39 HUAP-UFF Niterói F 2 anos
40 HUAP-UFF Niterói F 2 anos e 1 mês
41 HUAP-UFF Niterói M 1 ano e 1 mês
42 HUAP-UFF Niterói F 4 meses
43 HUAP-UFF Niterói M 2 meses
44
HUAP
-
UFF Niterói
M
2 meses
45
HUAP
-
UFF Niterói
F
11 meses
46 HUAP-UFF Niterói M 6 meses
47 HUAP-UFF Niterói F 2 meses
48 HUAP-UFF Niterói F 1 mês
49 HCC-Petrópolis F 90 anos
50 HCC-Petrópolis F 64 anos
51 HCC-Petrópolis F 73 anos
52 HCC-Petrópolis F 75 anos
Anexo 2. Aspectos clínicos
Caso S I
Fatores predisponentes
indicação para o uso do óleo
Dados clínicos TE
1 M 1a4m Vômitos, óleo para áscaris Tosse, febre, dispnéia 2d
2 M 83a
Sem fator, uso crônico de óleo mineral para
constipação
Tosse após o uso, dispnéia >3m
3 F 50a
Doença de Chagas, megaesôfago, uso de óleo
mineral para constipação
Dispnéia, insuficiência cardíaca >3m
4 M 4a
DRGE, encefalopatia crônica não progressiva,
acamado, incoordenação da deglutição, uso de
óleo mineral para constipação
Aspiração crônica,queda do estado geral,
febre, tosse produtiva,várias
pneumonias, baqueteamento digital,
>3m
5 M 5m
Encefalopatia crônica não progressiva, DRGE,
uso de óleo mineral há 2 meses para
constipação pós cirurgia de hérnia inguinal
Tosse, febre 2m
6 F 63a
DRGE, doença de Chagas, megaesôfago, uso
de óleo mineral para constipação
Tosse, febre >3m
7 M 1m
Sem fator de risco , uso crônico de óleo mineral
para constipação
Tosse, taquipnéia 15d
8 M 4a
Síndrome de West,Uso de óleo mineral para
constipação
Tosse e taquipneia >3m
9 F 88 a
Megaesôfago e megacolon chagásico. Uso de
óleo mineral para constipação
Tosse seca, dor torácica,
emagrecimento, febre,
>3m
10 F 2a7m
DRGE, engasga com facilidade. Uso de óleo
mineral para constipação diariamente
Tosse seca, dispnéia, febre 39 C, >3m
11 F 83 a
Engasga com frequência Uso crônico de óleo
mineral para constipação
Achado radiológico >3m
12 F 3a2 m
Sem fator, uso crônico de óleo mineral para
constipação
Dispnéia progressiva, insuficiência
respiratória ventilação mecânica, óbito
>3m
13 F 1a5m Sem fator, uso de óleo mineral para constipação
Anus imperfurado, várias cirurgias, bom
estado geral sem febre
>3m
14 M 2a
Sem fator. Uso de óleo mineral para
constipação
Febre, tosse, dispnéia >3m
15 F 7a
Encefalopatia crônica não progressiva. Uso de
óleo mineral para constipação
Febre tosse dispnéia >3m
16 M 9a
Neuropata. Uso crônico de óleo mineral para
constipação
Febre, tosse, taquipneia constipação >3m
17 M 25a
AVE, disfagia Uso crônico de óleo mineral para
constipação
3 anos antes AVE com hemiplegia,
disfagia, tosse
>3m
18 M 8a
Encefalopatia crônica não progressiva. Uso
crônico de óleo mineral para constipação
Tosse seca, de longa data >3m
19 F 12a
Encefalopatia crônica não progressiva, uso de
óleo para áscaris, vômitos
Tosse, febre, dispnéia 2d
20 F 2m
Sem fator, uso de óleo mineral para constipação
há 1 mês
Tosse 1m
21 F 94a
Demência. Uso de óleo mineral para
constipação
Quadro súbito de sonolência, sudorese,
dispnéia e síncope
>3m
22 F 6a
Encefalopatia crônica não progressiva, uso de
óleo mineral para constipação
Pneumonia de repetição, dispnéia,
insuficiência respiratória, ventilação
mecânica, óbito
>3m
23 M 3a
Encefalopatia crônica não progressiva,
(encefalite viral com 1a),dieta rica em óleos, uso
de óleo mineral para constipação
Pneumonia de repetição, tosse crônica,
febre
>3m
24 F 2a Sem fator, uso de óleo mineral para constipação Tosse, febre dispnéia >3m
25 M 73a
Doença de Parkinson, uso de óleo mineral para
constipação
Dispnéia, UTI com pneumonia arrastada,
óbito
>3m
26 F 46a
Encefalopatia crônica não progressiva, DRGE,
uso crônico de óleo mineral para constipação
Dor torácica, tosse intensa produtiva >3m
27 M 69a
Megaesôfago e megacolon chagásico. Uso de
óleo mineral para constipação
Tosse seca, dispnéia >3m
Anexo 2. Aspectos clínicos
Caso S I
Fatores predisponentes
indicação para o uso do óleo
Dados clínicos TE
28 F 41a
Encefalopatia crônica não progressiva, uso
crônico de óleo mineral para constipação,
DRGE
Crise convulsiva, vômitos,
tratada como pneumonia
bacteriana sem resposta, tosse,
dispnéia
<1m
29 F 41a
Encefalopatia crônica não progressiva, uso
crônico de óleo mineral, DRGE
Achado radiológico
assintomática
>3m
30 F 78
Megaesôfago chagásico, uso crônico de óleo
mineral para constipação
Febre baixa, dor torácica >3m
31 F 48a
Déficit mental, encefalopatia crônica não
progressiva, incoordenação motora desde
11a uso crônico de óleo mineral
Tosse, imagem radiológica sem
melhora
>3m
32 F 9a
Encefalopatia crônica não progressiva,
constipação
Febre, tosse, taquipnéia,
dispnéia
3d
33 F 2a
Desnutrição, semi-oclusão intestinal por
áscaris
Febre, tosse, dispnéia
taquipneia
3d
34 F 2a2m Asma, semi-oclusão intestinal por áscaris
Febre, tosse, taquipneia,
dispnéia
1d
35 M 2m
Sem comorbidades uso de óleo mineral para
constipação,
Febre, tosse, taquipneia gemido
não ganha peso
3d
36 F 5m
Desnutrição, uso de óleo mineral para
constipação
Não ganha peso, febre, tosse,
taquipneia, gemido
1m
37 M 3m
Sem comorbidades, uso de óleo mineral para
constipação
Tosse, taquipneia dispnéia 3d
38 M 2a1m DRGE, uso de óleo mineral para constipação Não ganha peso 108d
39 F 2a
Desnutrição, semi-oclusão intestinal por
áscaris.
Tosse, taquipneia, dispnéia 4d
40 F 1a1m Desnutrição, áscaris Febre, tosse, dispnéia 5d
41 M 1a1m Constipação, desnutrição, S. de Fanconi Febre, tosse, taquipneia 1d
42 F 4m
Encefalopatia crônica não progressiva,
desnutrição, distúrbio de deglutição,uso de
óleo mineral para constipação
Febre, tosse, taquipneia
dispnéia, gemidos, não ganha
peso
30d
43 M 2m DRGE , uso de óleo mineral para constipação
Febre, tosse, taquipneia,
gemidos, não ganha peso
15d
44 M 2m DRGE, uso de óleo mineral para constipação
Febre, tosse, dispnéia,
gemidos, não ganha peso
15d
45 F 11m DRGE, uso de óleo mineral para constipação
Febre, tosse, taquipneia, não
ganha peso
3m
46 M 6m
Sem fator, uso de óleo mineral para
constipação,
Febre, tosse, taquipneia, não
ganha peso
1m
47 F 2m
Sem fator, uso de óleo mineral para
constipação
Febre, tosse, taquipneia,
gemidos
1m
48 F 1m
Sem fator, uso de óleo mineral para
constipação
Febre, tosse, taquipneia 4d
49 F 90a
Demência, desnutrição usa óleo mineral para
constipação
Achado radiológico >3m
50 F 64a
Etilismo, tabagismo, doença arterial periférica,
DPOC, uso de óleo mineral para constipação,
DRGE
Tosse, emagrecimento >3m
51 F 73a
Quadro demencial, DRGE, uso crônico de
óleo mineral para constipação
Achado radiológico >3m
52 F 75a
Sequela de AVE, HAS, doença de Chagas,
megaesôfago, hérnia de hiato, DRGE,
miocardiopatiopatia isquêmica, uso de óleo
mineral para contipação
Tosse >3m
53 F 3m DRGE, uso de óleo mineral para constipação Febre, taquipneia 20d
Anexo 3. Achados tomográficos
caso sexo idade em anos
com
broncograma
aéreo
extensa
multilobar
segmentar
heterogêneas
com medidas
negativas de
densidade
homogeneas
opacidades
em vidro
fosco
pavimentação
em mosaico
nodulos
do
espaço
aéreo
1 m 1,33
S
N
S N S N S N
2 m 83
S
S
N S N S N N
3 f 50
S
N
S S N S N N
4 m 4
S
N
S N S N S N
5 m 0,41
S
S
N N S N N N
6 f 63
N
N
N N N N S N
7 m 0,08
S
S
N N N S N S
8 m 4
S
S
N S N N N N
9 f 88
S
N
S N S N S N
10 f 2,7
S
S
N S N S N N
11 f 83
S
N
S N N N N N
12 f 3,2
S
S
N N N N S N
13 f 1,5
S
S
N S N N N N
14 m 2
S
S
N S N N N S
15 f 7
S
S
N N N S N N
16 m 9
S
S
N S N S N N
17 m 25
N
N
N N N S N S
18 m 8
S
S
N S N S N N
19 f 12
S
S
N S N S N N
20 f 0,16
S
S
N N N N N N
21 f 94
S
N
S N S N S N
22 f 6
S
S
N S N N N N
23 m 3
S
S
N S N S N S
24 f 2
S
S
N N N S N S
25 m 73
S
S
N S N N S N
26 f 46
S
S
N S N S N N
27 m 69
S
S
N N N S N N
28 f 41
S
S
N S N S N S
29 f 41
S
S
N N N S N N
30 f 78
N
N
N N N N S N
31 f 48
S
S
N S N S N N
32 f 9
S
S
N N N N N N
33 f 2
S
S
N S N S N N
34 f 2,25
S
S
N N S N N S
35 m 0,16
S S
N S N N N N
36 f 0,41
S
S
N S N N N N
37 m 0,25
S
S
N N S N N N
38 m 2,1
S
S
N S N S N N
39 f 2
S
N S
N N N N N
40 f 1,08
S
S
N N S S N S
41 m 1,08
S
S
N S N N N N
42 f 0,33
S
S
N N N N N S
43 m 0,16
S
S
N N N N N S
44 m 0,16
N
N
N N N S N N
45 f 0,9
S
S
N S N N N N
46 m 0,5
S
S
N N S N N N
47 f 0,16
S
S
N N S N N S
48 f 0,08
S
S
N S N N N N
49 f 90
N
N
N N N N S N
50 f 64
N
N
N N N N S S
51 f 73
N
N
N N N N S N
52 f 75
S
N
S N N N N N
53 f 0,25
S S
N S N N N N
consolidações
ŶĞdžŽϰ͘ŝƐƚƌŝďƵŝĕĆŽĚĂƐůĞƐƁĞƐ
caso sexo idade C
entral
Periférico Randômico Posterior Anterior Randômico PD PE IGUAL LSD* LSE* Lobo Médio* Língula* LID* LIE*
1 m 1,33 N N S S N N N N S S N N N S S
2 m 83 S N N S N N S N N S N N N N S
3 f 50 N S N N S N S N N N N S N N N
4 m 4 N N S S N N S N N S N N N S S
5 m 0,41 S N N S N N S N N S N N N S S
6 f 63 S N N N N S S N N N N S N S S
7 m 0,08 S N N S N N S N N N N N N S S
8 m 4 S N N S N N S N N S N N N S N
9 f 88 N S N N N S N N S N N S N S S
10 f 2,7 S N N S N N S N N S N N N S S
11 f 83 N S N S N N S N N N N N N S N
12 f 3,2 N N S S N N N N S S S N N S S
13 f 1,5 N N S S N N S N N S N N N S N
14 m 2 S N N S N N S N N S N N N S S
15 f 7 N N S S N N N N S N N N N S S
16 m 9 S N N S N N N N S N N N N S S
17 m 25 N N S S N N N N S N N N N S S
18 m 8 N N S S N N N N S S N N N N S
19 f 12 N N S S N N N N N S N N N S N
20 f 0,16 S N N S N N S N N S N N N S S
21 f 94 N N S S N N S N N N N N N S N
22 f 6 S N N S N N S N N S N N N N S
23 m 3 S N N S N N N N S S N N N S S
24 f 2 S N N S N N S N N S N N N S N
25 m 73 S N N S N N N N S N N S S S S
26
f
46
N
N
S
S
N
N
S
N
N
S
N
N
N
S
S
26
f
46
N
N
S
S
N
N
S
N
N
S
N
N
N
S
S
27 m 69 N N S N N S S N N S N S N S N
28 f 41 N N S S N N N S N N N N N S S
29 f 41 N N S S N N N S N S N N N N S
30 f 78 N N S N N S N N S N N S S S S
31 f 48 N N S S N N S N N N N N N S S
32 f 9 S N N S N N S N N S N N N S S
33 f 2 S N N S N N S N N S N N N S N
34 f 2,25 S N N S N N S N N S N N N S N
35 m 0,16 S N N S N N S N N S N N N S N
36 f 0,41 S N N S N N S N N S N N N S S
37 m 0,25 S N N S N N S N N S N N N N N
38 m 2,1 S N N S N N N N S N N N N S S
39 f 2 N N S S N N S N N S N N N N N
40 f 1,08 S N N S N N N N S N N N N S S
41 m 1,08 S N N S N N S N N S N N N S S
42 f 0,33 S N N S N N S N N N N N N S S
43 m 0,16 S N N S N N N N S S S N N S S
44 m 0,16 N N S S N N S N N S N N N S S
45 f 0,9 S N N S N N S N N N N N N S S
46 m 0,5 S N N S N N S N N S N N N S S
47 f 0,16 N N S S N N S N N N N N N S S
48 f 0,08 S N N S N N N N S N N N N S S
49 f 90 N N S S N N N S N N N N S S S
50 f 64 N N S S N N S N N N N N N S S
51 f 73 N N S S N N S N N S N N N S N
52 f 75 N N S S N N N N S N N N N S S
53 f 0,25 N N S S N N S N N S N N N S S
PD - pulmão direito; PE - pulmão esquerdo; LSD - lobo superior direito; LSE - lobo superior esquerdo;
LID - lobo inferior direito; LIE - lobo inferior esquerdo. *A distribuição lobar corresponde aos lobos mais
extensamente comprometidos (mais de 50% do lobo).
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ORIGINAL ARTICLE
Lipoid pneumonia in children following aspiration
of mineral oil used in the treatment of constipation:
high-resolution CT findings in 17 patients
Gláucia Zanetti & Edson Marchiori &
Taisa Davaus Gasparetto & Dante L. Escuissato &
Arthur Soares Souza Jr.
Received: 28 April 2007 / Revised: 10 July 2007 / Accepted: 19 July 2007 / Published online: 18 September 2007
#
Springer-Verlag 2007
Abstract
Background Exogenous lipoid pneumonia is a rare disorder
caused by aspiration of mineral, vegetable and animal oils.
High-resolution CT findings of lipoid pneumonia in
children taking mineral oil for constipation have been
rarely reported.
Objective To evaluate the high-resolution CT findings in 17
children with exogenous lipoid pneumonia following
aspiration of mineral oil.
Materials and methods The study included nine boys and
eight girls, with ages ranging from 2 months to 9 years. All
patients underwent high-resolution CT and the images were
reviewed by two radiologists who reached decisions by
consensus. The inclusion criteria were an abnormal radio-
graph, history of taking mineral oil and the presence of
intrapulmonary lipids proved by bronchoalveolar lavage or
open lung biopsy.
Results The most common symptoms were cough (n=13),
mild fever (n=11), and progressive dyspnea (n=9). The
main CT findings were air-space consolidations (100%),
usually with areas of fatty attenuation (70.6%), areas of
ground-glass attenuation (52.9%), and a crazy-paving
pattern (17.6%), predominating bilaterally in the posterior
and lower regions of the lungs.
Conclusion The high-resolution CT features in children
with exogenous lipoid pneumonia are air-space consolida-
tions and ground-glass attenuation, occasionally with a
crazy-paving pattern, distributed bilaterally in the posterior
and lower zones of the lungs.
Keywords Lipoid pneumonia
.
High-resolution CT
.
Mineral oil
.
Constipation
.
Children
.
Lung diseases
Introduction
Exogenous lipoid pneumonia is a rare disorder caused by
aspiration of mineral, vegetable and animal oils [
1–3].
Chronic constipation is a common symptom in children and
is often treated with mineral oil. The aspiration of this
material is the most common cause of lipoid pneumonia in
children [4]. Clinically, patients present with nonspecific
symptoms such as cough, tachypnea, fever and sputum. As
a result, the diagnosis of lipoid pneumonia is sometimes
difficult, and the history of ingestion or inhalation of oily
material is a target point [
2].
Pediatr Radiol (2007) 37:1135–1139
DOI 10.1007/s00247-007-0603-1
G. Zanetti
Department of Radiology, University of Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, Brazil
E. Marchiori
Department of Radiology, University Federal Fluminense,
University of Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, Brazil
T. D. Gasparetto
Department of Radiology, University Federal Fluminense,
Rio de Janeiro, Brazil
D. L. Escuissato
Department of Radiology, University of Paraná,
Curitiba, Brazil
A. Soares Souza Jr.
Department of Radiology,
School of Medicine of São José do Rio Preto (ASSJ),
São José do Rio Preto, Brazil
E. Marchiori (*)
R. Lopes Trovão 88 ap1401, Niterói,
24220-071 Rio de Janeiro, Brazil
e-mail: [email protected]
CT is the imaging technique of choice for evaluation of
patients with suspected lipoid pneumonia. Frequently, the CT
findings are the first clue to the diagnosis [
3, 5]. The imaging
features of lipoid pneumonia have been reported in several
studies. Low-density consolidations with negative Hounsfield
unit values might be seen [
3]. The high-resolution CT
findings of lipoid pneumonia in children taking mineral oil
for constipation have been rarely reported [
4, 6].
We present here the high-resolution CT features in 17
children with exogenous lipoid pneumonia secondary to
mineral oil aspiration.
Material and methods
This study was approved by the Institutional Review Board
of our institution. We retrospectively reviewed the high-
resolution CT findings and medical records of 17 children
with exogenous lipoid pneumonia secondary to mineral oil
aspiration. These children were investigated in three
hospitals in Brazil between 1995 and 2006. There were
nine boys (52.9%) and eight girls (47.1%), with ages
ranging from 2 months to 9 years (mean 3.4 years). By the
time of the diagnosis, all patients showed bilateral air-space
consolidation on chest radiographs and most of them had
symptoms such as cough (n=13), mild fever (n=11), and
progressive dyspnea (n=9). Two patients were asymptom-
atic. A history of taking mineral oil for chronic constipation
was confirmed in all patients.
The medical records were reviewed to identify risk
factors, the relationship between severity of symptoms and
the time using mineral oil, the time between onset of
symptoms and chest radiography, and the time between
chest radiography and diagnosis.
The inclusion criteria were the presence of abnormalities
on chest radiographs, history of taking mineral oil, and the
presence of intrapulmonary lipids proved by bronchoalveo-
lar lavage (n=15) or open lung biopsy (n=2). Extensive
diagnostic work-up did not reveal any other reason for the
symptoms or radiological abnormalities.
High-resolution CT scans of the lungs were performed
using several CT scanners from all of the hospitals involved
in this study. The technical parameters were as follows:
1- or 2-mm collimation at 5- or 10-mm intervals, using a
high-spatial-frequency reconstruction algorithm, during
quiet breathing or sedation. Images were acquired at the
mediastinal (width 350–450 HU; level 10–20 HU) and
parenchymal (width 1200–1600 HU; level −500 to −700
HU) window settings. Two chest radiologists independently
studied the scans, and decisions concerning the findings
were reached by consensus.
The high-resolution CT scans were assessed for the
presence, distribution, and extension of the following
findings: air-space consolidation, ground-glass attenuation,
and air-space nodules. Criteria for these findings are
defined in the Fleischner Society’s Glossary of Terms [
7].
The presence of crazy-paving was also recorded. The crazy-
paving appearance was defined as well-defined areas of
ground-glass attenuation with superimposed septal thicken-
ing. Each one of the findings was analyzed with regard to
its distribution in the lung parenchyma (bilateral or
unilateral, central and/or peripheral, anterior and/or poste-
rior and lobar distribution). The location of abnormalities
was recorded in relation to six lobes, considering the
lingular segment as a lobe [
8]. Initially, the lobes showing
some abnormal pattern were identified independently of the
extension of the lesions. The lobes that were more severely
involved were then studied; these were defined as those
with more than 50% of the lobe showing abnormalities.
Lymph-node enlargement, pleural effusions, as well as any
other lung abnormalities were also investigated.
Results
In our series, nine patients had cerebral palsy and two had
gastroesophageal reflux. The remaining six patients had no
risk factors. The most frequent symptoms were cough (n=
14), fever (n=11) and tachypnea (n=10). Two patients were
asymptomatic.
Clinical follow-up data were available for 12 of the 17
children. The patients using mineral oil over a long time,
usually more than 1 month, presented with a benign
evolution. Only one patient who had taken mineral oil for
more than 1 month developed severe respiratory failure.
Two patients taking mineral oil for a week had a worse
clinical evolution, with respiratory insufficiency needing
mechanical ventilation; one died. The time between the
onset of symptoms and the beginning of clinical investiga-
tion with chest radiography was about 40 days. The time
between the initial chest radiography and diagnosis was
about 30 to 45 days.
The most common high-resolution CT findings in the
patients with exogenous lipoid pneumonia were bilateral air-
space consolidations with air bronchogram (n=17, 100%;
Figs.
1 and 2), and areas of ground-glass attenuation (n=10,
58.8%). The areas of ground-glass attenuation surrounded the
consolidations (n=7), were focal (n=4), or were associated
with septal thickening (crazy paving, n=3; Fig.
3). Areas of
negative attenuation within the consolidations were seen in
12 patients (70.6%), ranging from −21 to −90 HU. The
remaining five patients showed areas of positive attenuation,
ranging from 10 to 55 HU. One patient showed confluent air-
space nodules in the periphery of a consolidation. The
patients had no pleural effusion, lymph-node enlargement or
any other chest abnormality. In 14 of the 17 patients (82.4%),
1136 Pediatr Radiol (2007) 37:1135–1139
the air-space consolidation was the predominant abnormality
seen. In the remaining three patients (17.6%), a crazy-paving
pattern was the main finding on CT.
High-resolution CT showed bilateral abnormalities in all
cases. The features predominated in the right lung in ten
children, in the left in one child, and affected both lungs
equally in six children. In eight children (47.1%) the
findings were more frequent in the central areas of the
lungs and in nine (52.9%) the findings were more frequent
in the central and peripheral regions. Concerning the
anterior and posterior lung zones, the abnormalities
predominated posteriorly. The lesions involved multiple
lobes of both lungs in all 17 children and extended to all
pulmonary lobes in 8. The lower lobes showed abnormal-
ities in all children. The remaining involved lobes were
right superior (n=15), middle (n=12), lingula (n=11), and
left superior (n=9). The pulmonary lobes more severely
involved (more than 50% of the lobe) were the right lower
lobe (n=15), the right upper lobe (n=14), and the left lower
lobe (n=13). The remaining pulmonary lobes did not show
extensive alterations. No significant differences were seen
in the location of the pulmonary lesions between infants
and older children.
Discussion
Children can aspirate different materials, especially when
risk factors are present. The substances more commonly
aspirated are food, material from gastric reflux, and saliva
[
9]. Clinically, the aspiration of different materials might
cause symptoms similar to those of lipoid pneumonia.
Although the aspiration of these materials can produce lung
consolidations resembling lipoid pneumonia, they do not
show negative densities on high-resolution CT, which
represent areas of fat attenuation [
10].
Most cases of exogenous lipoid pneumonia result from
aspiration of mineral oil, which is usually used for the
treatment of refractory constipation [
11, 12]. These mineral
oil substances can easily and silently enter the tracheobron-
chial tree without stimulating glottic closure or the cough
reflex, and, once there, are expelled with difficulty because
they impair the mucociliary transport system [
3, 4, 11].
In children, lipoid pneumonia secondary to mineral oil
aspiration is still seen. It can mimic other pulmonary diseases
because of its non-specific clinical and imaging signs [
4].
Those with increased risk of exogenous lipoid pneumonia
include neonates, older patients, and those with any
underlying swallowing dysfunction such as achalasia, esoph-
ageal diverticulum, hiatal hernia, reflux, and neuromuscular
disorders of the pharynx and esophagus [
1, 3, 8, 11].
Fig. 2 Lipoid pneumonia in a 2-year-old girl. High-resolution CT
with parenchymal (a) and mediastinal (b) windows shows heteroge-
neous air-space consolidation with superimposed areas of low
attenuation (−81 HU) in the posteroinferior regions of the lungs.
Ground-glass attenuation is seen surrounding the air-space consolida-
tion. The lesions more severely affect the central regions of the lungs
Fig. 1 Lipoid pneumonia in a 4-year-old boy. High-resolution CT at
the level below the carina demonstrates heterogeneous areas of air-
space consolidation with air-bronchogram in both lungs, predominat-
ing on the right. The lesions equally affect the central and peripheral
regions
Pediatr Radiol (2007) 37:1135–1139 1137
However, no predisposing condition is found in many
patients, and the disease has been related to excessive use
of oily substances [
1, 12, 13]. In our series, nine patients had
cerebral palsy and two had gastroesophageal reflux. The
remaining six patients had no risk factors.
Children with lipoid pneumonia might have no symp-
toms, the disease being diagnosed only because of an
abnormality being found on a chest radiograph [
4].
However, most patients have been reported to be symp-
tomatic, presenting with chronic cough, sometimes produc-
tive, fever and dyspnea, mimicking an acute bacterial
pneumonia. Less-common symptoms include chest pain,
hemoptysis, and weight loss [
3, 4, 10, 12]. In our series, the
most frequent symptoms were cough (n=14), fever (n=11)
and tachypnea (n=10). Two children were asymptomatic.
The children using mineral oil for a long time, generally
more than 1 month, presented with a benign evolution. On
the other hand, two children taking mineral oil for a week
had a worse clinical evolution, with respiratory insufficien-
cy. In children with chronic use of the oil, the time between
the onset of the symptoms and the beginning of clinical
investigation was 40 days. In most of the children, air-space
consolidation on the chest radiographs in association with a
nonspecific clinical presentation suggested the diagnosis of
bacterial pneumonia. In the follow-up, no improvement was
seen with antibiotic therapy, and the children were
investigated with high-resolution CT and bronchoalveolar
lavage. Only at this stage did parents mention the history of
mineral oil ingestion. The time between the initial radio-
graphs and diagnosis varied between 30 days and 45 days.
A history of ingestion of substances containing oils is vital
to establishing the diagnosis of lipoid pneumonia. However,
the children and their parents can readily fail to mention such
ingestion [
1, 14]. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage
helps in establishing the diagnosis of lipoid pneumonia by
demonstration of lipid-laden macrophages [
4].
The CT scan is considered the imaging technique of
choice for the diagnosis of lipoid pneumonia [
5, 14]. This
condition can be suggested when areas of fat attenuation are
detected within an air-space consolidation. Pure mineral oil
has a CT attenuation value of −132 HU. Pulmonary
exudates can modify the absorption range, and several
authors have suggested that values of −30 to −150 HU are
consistent with lipoid pneumonia [
4, 5, 14]. Some authors
have proposed that the diagnosis of exogenous lipoid
pneumonia can be made based on characteristic findings
on CT scans and evidence of exposure to mineral oil. No
further testing needs to be done, but the parents and
children must be advised to discontinue the use of mineral
oil [
5]. However, in some patients with lipoid pneumonia,
fat attenuation is not evident on CT images because the fat
attenuation values are averaged with the surrounding
inflammatory exudates [
1, 2, 11, 12, 14]. Conversely, care
must be taken when placing a region of interest on a CT
image that appears to be fat attenuation. Air and soft tissue,
when averaged together, can mimic the characteristic
attenuation values of fat [
10
–12].
In this series, all of the children had bilateral air-space
consolidation on high-resolution CT images, involving
multiple lobes and predominating in the posterior and
inferior regions of the lungs. In 12 children a diagnosis of
lipoid pneumonia was suggested by the presence on CT
images of areas of fat attenuation inside air-space consol-
idations (−21 to −90 HU). In addition, ten children showed
areas of ground-glass attenuation. These areas were identi-
fied as surrounding the consolidations (n=7), focal (n=4), or
associated with septal thickening (crazy paving; n=3).
In our series, 70.6% of the children had negative
densities on high-resolution CT images. Lee et al. [
8]
described the high-resolution CT findings in eight children
with a history of squalene aspiration and reported findings
similar to ours. They identified negative densities in six of
the eight children studied (75%). This similarity can
probably be explained by the fact that squalene, like other
mineral oils, triggers only a small inflammatory tissue
reaction. The animal oils, on the other hand, tend to
provoke severe inflammatory reactions [
8, 11, 13]. Baron et
al. [
11] reported the high-resolution CT findings in 15
patients with lipoid pneumonia caused by the aspiration of
several materials. Corroborating our findings, they found
negative densities in 12 (80%) of the 15 patients studied.
CT in children must be performed with the least
radiation possible [15]. Lucaya et al. [15] concluded that
low-dose high-resolution CT (25– 50 mAs) provides a
significant reduction in radiation dose with good-quality
images of the lungs in children compared with the images
from standard-dose CT.
Fig. 3 Lipoid pneumonia in a 4-year-old boy. High-resolution CT
demonstrates extensive areas of ground-glass attenuation in the right
upper lobe, superimposed on interlobular septal thickening (crazy-
paving pattern). Isolated ground-glass areas are also seen in the left
upper lobe and in the superior segment of the left lower lobe
1138 Pediatr Radiol (2007) 37:1135–1139
Regarding limitations, our study was retrospective and
included a relatively small number of patients. In addition,
it lacked high-resolution CT-pathologic correlation of the
parenchymal lesions. The high-resolution CT techniques
used in our patients varied widely because of the
retrospective nature and the long period of time (12 years)
encompassed by the study period. Moreover, these children
were studied in three different hospitals with different
protocols. Despite these limitations, this study included the
largest series of children with exogenous lipoid pneumonia
following aspiration of mineral oil for constipation, all with
bronchoalveolar lavage or histological confirmation. A
limitation of chest CT in infants is the inability of the
patients to cooperate with breath-holding [
16, 17]. The CT
scan can be done using general anesthesia or sedation
including oral, intramuscular and intravenous techniques, or
during quiet breathing without sedation [18]. In our series,
the children underwent CT under sedation (n=10) or quiet
breathing (n=7).
Conclusion
Our study demonstrated that the most frequent high-
resolution CT findings in patients with exogenous lipoid
pneumonia following aspiration of mineral oil include air-
space consolidations with areas of fatty attenuation,
predominating in the posterior and lower lung zones.
However, the history of ingestion of mineral oil is essential
for suggesting the diagnosis. Therefore, we suggest that
imaging findings in association with history of mineral oil
ingestion could be highly suggestive of exogenous lipoid
pneumonia. In addition, because patients or parents
frequently fail spontaneously to mention a history of
mineral oil ingestion, only mentioning it after direct
enquiry, the presence of air-space consolidation with fat
attenuation on high-resolution CT images should prompt
consideration of this diagnostic possibility.
Acknowledgements The authors thank the following clinicians and
radiologists who contributed one or two patients to this study:
Alexandre Silva, Antonio Soares de Souza, César de Araujo Neto,
Clemax Couto Santana, Luiz Felipe Nobre, Maria Luiza Bernardes,
and Selma Sias.
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315
Pneumonia lipoídica em adultos: aspectos na TCAR
Radiol Bras 2007;40(5):315–319
Artigo Original
PNEUMONIA LIPOÍDICA EM ADULTOS: ASPECTOS NA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO*
Edson Marchiori
1
, Gláucia Zanetti
2
, Dante L. Escuissato
3
, Arthur Soares Souza Jr.
4
,
César Araújo Neto
5
, Luiz Felipe Nobre
6
, Klaus L. Irion
7
, Rosana Rodrigues
8
, Alexandre Dias
Mançano
9
, Domenico Capone
10
, Suzane Mansur Fialho
11
, Carolina Althoff Souza
12
OBJETIVO: Apresentar os aspectos na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax da pneumo-
nia lipoídica exógena por aspiração de óleo mineral, em pacientes adultos. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram
estudados oito pacientes adultos — quatro mulheres e quatro homens — com média de idade de 69,4 anos,
todos usuários de óleo mineral para tratamento de constipação intestinal. Os exames foram avaliados por
dois radiologistas, de forma independente. RESULTADOS: Os achados tomográficos mais comuns foram as
consolidações com áreas de densidade de gordura de permeio, e o padrão de pavimentação em mosaico. As
lesões foram bilaterais em seis pacientes, e unilaterais em dois. CONCLUSÃO: O encontro de consolidações
pulmonares com áreas de densidade de gordura de permeio, associado à história clínica do uso de óleo mineral,
é diagnóstico de pneumonia lipoídica exógena.
Unitermos: Pneumonia lipoídica exógena; Tomografia computadorizada de alta resolução; TCAR; Pneumonias
aspirativas; Pulmões.
Lipoid pneumonia in adults: findings on high-resolution computed tomography.
OBJECTIVE: The present study was aimed at describing the findings on high-resolution computed tomogra-
phy in patients with exogenous lipoid pneumonia secondary to mineral oil aspiration. MATERIALS AND
METHODS: Eight adult patients — four men and four women — with mean age of 69.4 years were studied.
All of the patients were users of mineral oil for treating intestinal constipation. High-resolution computed
tomography studies of these patients were blindly evaluated by two radiologists. RESULTS: Air-space con-
solidation with areas of fat density and crazy paving pattern were the most frequent findings. The lesions
were bilateral in six cases and unilateral in two. CONCLUSION: Air-space consolidation with areas of fat
density, associated with a clinical history of mineral oil ingestion virtually indicates a diagnosis of exogenous
lipoid pneumonia.
Keywords: Exogenous lipoid pneumonia; High-resolution computed tomography; HRCT; Aspiration pneumo-
nia; Lungs.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Serviço de Radiodiagnóstico do Hospi-
tal Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
1. Professor Titular do Departamento de Radiologia da Univer-
sidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Coordenador Ad-
junto do Curso de Pós-graduação em Radiologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Professora de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de
Petrópolis, Petrópolis, RJ, Brasil.
3. Professor Adjunto de Radiologia da Universidade Federal do
Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.
4. Professor Adjunto de Radiologia da Faculdade de Medicina
de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP,
Brasil.
5. Professor Assistente de Radiologia da Universidade Fede-
ral da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil.
6. Professor Assistente de Radiologia da Universidade Fede-
ral de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC, Brasil.
7. Médico Radiologista Consultor – Tórax, The Cardiothoracic
Centre NHS Trust and The Royal Liverpool and Broadgreen Uni-
versity Hospitals, Liverpool, Inglaterra.
8. Médica Radiologista do Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ) e da Rede D’Or, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
9. Médico Radiologista do Hospital Regional de Taguatinga,
Brasília, DF, Brasil.
10. Professor Adjunto de Pneumologia da Universidade Esta-
dual do Rio de Janeiro (UERJ), Médico Radiologista do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
11. Médica do Centro Nuclear da Guanabara, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.
INTRODUÇÃO
Várias complicações pulmonares po-
dem ser causadas por aspiração de diferen-
tes substâncias para as vias aéreas e os
pulmões. A pneumonia lipoídica exógena
é uma condição incomum, resultante da
inalação ou aspiração de óleos de origem
animal, vegetal ou mineral
(1)
. A forma mais
freqüente é a causada por aspiração de óleo
mineral, usado como laxativo oral
(2)
.
A apresentação clínica não é específica
e depende da idade do paciente, do volume
aspirado, e se a aspiração foi aguda ou crô-
nica
(3)
. O diagnóstico da pneumonia lipoí-
dica exógena é baseado na história de ex-
posição a óleo, em radiografia de tórax e/ou
tomografia computadorizada (TC) compa-
tíveis, e na presença de macrófagos com
corpos de gordura no escarro ou no lavado
broncoalveolar. Se o diagnóstico perma-
nece incerto, a biópsia transbrônquica ou
a biópsia a céu aberto podem ser neces-
sárias
(4)
. A tomografia computadorizada de
alta resolução (TCAR) desempenha papel
fundamental na investigação.
O objetivo do presente trabalho foi
apresentar os achados na TCAR observa-
dos em pacientes adultos com pneumonia
lipoídica exógena, causada por aspiração
de óleo mineral.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado estudo observacional des-
critivo retrospectivo das TC de oito pacien-
tes adultos, com o diagnóstico confirmado
de pneumonia lipoídica exógena. Esses
12. Professora Assistente e Médica Radiologista, University of
Ottawa, Canadá.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edson Marchiori. Rua
Thomaz Cameron, 438, Valparaíso. Petrópolis, RJ, Brasil, 25685-
120. E-mail: edmarchiori@gmail.com
Recebido para publicação em 2/12/2006. Aceito, após revi-
são, em 8/1/2007.
316
Marchiori E et al.
Radiol Bras 2007;40(5):315–319
exames foram reunidos, aleatoriamente,
dos arquivos nosológicos de oito institui-
ções médicas, em cinco diferentes Estados
da Federação, no período de março de 1994
a junho de 2006.
Quatro pacientes eram do sexo femi-
nino e quatro, do sexo masculino, com ida-
des variando de 46 a 88 anos, média de 69,4
anos. Todos apresentavam tosse, sendo em
quatro deles associada a dispnéia. Como
fatores predisponentes, dois pacientes ti-
nham megaesôfago, um tinha doença de
refluxo gastroesofagiano, um tinha doença
de Parkinson, e outro, paralisia cerebral.
Um sexto paciente queixava-se de engas-
gos freqüentes. Em quatro pacientes o diag-
nóstico foi confirmado por meio de lavado
broncoalveolar, um foi submetido a bióp-
sia pulmonar, e em três o diagnóstico foi
feito pela associação do quadro clínico com
o achado de densidades de gordura na
TCAR. Nenhum paciente apresentava, no
momento do exame, evidência clínica ou
laboratorial de infecção associada. Todos
faziam uso de óleo mineral por via oral,
com finalidades laxativas.
Os exames, devido às múltiplas institui-
ções envolvidas, foram realizados em di-
ferentes tomógrafos, sendo em todos eles
usada a técnica de alta resolução, com cor-
tes desde os ápices até as bases pulmona-
res. As imagens foram obtidas com cortes
finos (1 mm ou 2 mm de espessura), com
o paciente em decúbito dorsal, em inspira-
ção, utilizando-se filtro de alta resolução
espacial para reconstrução das imagens (fil-
tro de osso), com incremento de 10 mm,
sem a infusão intravenosa de meio de con-
traste iodado. As imagens foram obtidas e
reconstruídas em matriz de 512 × 512 e
fotografadas para avaliação dos campos
pulmonares com aberturas de janela va-
riando de 1.200 UH a 2.000 UH, e nível
variando entre –300 UH e –700 UH. Para
avaliação do mediastino, a variação das ja-
nelas foi de 350 UH a 500 UH, e de cen-
tro, entre 10 UH e 50 UH.
Os exames foram avaliados por dois
observadores, de forma independente, e os
casos discordantes foram resolvidos por
consenso.
RESULTADOS
Os achados tomográficos mais comuns
foram as consolidações e as opacidades em
vidro fosco, associadas ou não a espessa-
mento de septos interlobulares (padrão de
pavimentação em mosaico).
Em seis pacientes foram observadas
consolidações com broncogramas aéreos e
densidades de gordura de permeio, sendo
únicas em dois casos — uma no lobo infe-
rior direito (Figura 1) e a outra no lobo mé-
dio (Figura 2). Nos outros pacientes, as
consolidações eram múltiplas (Figuras 3 e
4). Em quatro pacientes estavam rodeadas
por áreas de atenuação em vidro fosco.
Todas apresentavam áreas com densidade
de gordura no interior, variando de –34 UH
a –74 UH.
Dois pacientes apresentavam áreas de
atenuação em vidro fosco associadas a es-
pessamento de septos interlobulares, carac-
terizando o padrão de pavimentação em
mosaico (Figuras 5 e 6). Em três casos foi
observado espessamento de septos interlo-
bulares, sendo dois com pavimentação em
mosaico e um na periferia de uma das áreas
de consolidação. Comprometimento pleu-
ral ou linfonodal relacionado à doença não
foi observado em nenhum dos pacientes.
Em seis pacientes as lesões eram bilaterais,
predominando nas regiões posteriores, e
dois eram unilaterais.
DISCUSSÃO
A pneumonia lipoídica exógena é uma
condição incomum, resultante da inalação
ou aspiração de óleos para dentro dos pul-
mões
(1)
. A forma crônica é devida a aspira-
ção ou inalação repetida, por longo período
de tempo, e a forma aguda é secundária a
aspirações acidentais e maciças de material
lipídico, como a descrita tradicionalmente
em “engolidores de fogo” (pessoas que se
apresentam em shows “engolindo” ou
“cuspindo” fogo)
(5,6)
. Os óleos podem ser
de natureza animal, vegetal ou mineral
(2)
.
A maioria dos casos ocorre por inalação ou
aspiração de óleo mineral
(2)
.
Figura 1. Consolidação heterogênea, de limites mal definidos, localizada na
região posterior do lobo inferior direito, com densidades negativas variando
de –34 UH a –56 UH. Observa-se também derrame pleural bilateral, secun-
dário a um acidente de punção da subclávia.
Figura 2. TCAR mostrando consolidação na periferia do segmento lateral do
lobo médio, adjacente à superfície pleural, com broncograma aéreo. A lesão
está rodeada por halo de atenuação em vidro fosco.
317
Pneumonia lipoídica em adultos: aspectos na TCAR
Radiol Bras 2007;40(5):315–319
Figura 4. TCAR evidenciando áreas de consolidação afetando vários lobos
pulmonares predominando nas regiões posteriores.
Figura 5. Áreas de atenuação em vidro fosco com septos interlobulares espes-
sados de permeio (padrão de pavimentação em mosaico) em ambos os pulmões,
predominando à direita.
Figura 3. TCAR com janelas intermediárias para mediastino mostrando, em
A, consolidação não-homogênea no segmento posterior do lobo superior
direito, com opacidades em vidro fosco e espessamento de septos interlo-
bulares adjacentes. Em B e C, cortes em dois níveis dos campos inferio-
res, notam-se consolidações não-homogêneas com broncogramas aéreos
e discretas opacidades em vidro fosco localizadas nos lobos inferiores. Nas
áreas de menor atenuação as medidas de densidade variaram de –53 UH
a –74 UH.
A B
C
318
Marchiori E et al.
Radiol Bras 2007;40(5):315–319
Em adultos, a causa mais comum é o
uso de óleo mineral para tratamento de
constipação, seguida pelo uso de gotas
nasais oleosas para tratamento de rinite
crônica
(7)
.
Nos Estados Unidos, anualmente, dois
a três milhões de pessoas recebem catárti-
cos e laxativos prescritos por médicos.
Além disso, deve ser levado em conta a
automedicação, já que o óleo mineral não
necessita de receita médica
(3)
. A quantidade
ingerida pode ser impressionante. No Bra-
sil, o óleo mineral é distribuído gratuita-
mente pela rede pública de saúde, facili-
tando ainda mais seu uso
(8)
.
Doenças gastrintestinais, fístula gastro-
esofagiana, doenças psiquiátricas, doenças
neurológicas que alteram a deglutição ou
o reflexo de tosse, e perda da consciência
são fatores predisponentes para aspiração
de conteúdo orofaríngeo ou gástrico. O
material oleoso fica sobrenadante dentro
do estômago, entrando preferencialmente
na via aérea, quando aspirado
(2,9,10)
.
A aspiração de óleos minerais comu-
mente ocorre de forma imperceptível, por
não provocar respostas protetoras das vias
aéreas, como o fechamento glótico e a tos-
se
(11)
. Introduzidos no nariz, podem fácil e
silenciosamente atingir a árvore brônquica
durante o sono, sem desencadear tosse
(7)
,
além de serem expelidos com dificuldade
por modificarem o sistema de transporte
mucociliar
(12)
.
Os macrófagos fagocitam o material
oleoso e vão aumentando em número, até
preencherem os espaços alveolares. Poste-
riormente, eles são incorporados às pare-
des alveolares e, através dos canais linfá-
ticos, alcançam o septo interlobular, deter-
minando seu espessamento
(11,13,14)
. A pro-
liferação fibrótica, às vezes extensa, secun-
dária à aspiração repetida
(11,14)
, pode ser as-
sociada a considerável perda de volume
pulmonar
(15)
. A fibrose pode progredir e o
óleo coalescer, formando grandes gotas de
gordura, circundadas por tecido fibroso e
células gigantes, criando uma massa tumo-
ral chamada parafinoma
(4)
.
A apresentação clínica não é específica,
variando de acordo com a idade do pacien-
te, a quantidade e qualidade do óleo aspi-
rado, e se a aspiração foi aguda ou crôni-
ca
(3,16,17)
. Quanto aos sintomas, são obser-
vados desde pacientes assintomáticos, até
quadros graves que ameaçam a vida
(17)
.
Em idosos, estas pneumonias instalam-
se geralmente de forma crônica e progres-
siva, sem repercussão clínica, podendo ser
achado de necropsia
(18)
.
Há dissociação do quadro clínico e ra-
diográfico na maioria dos casos de pneu-
monia lipoídica. Enquanto os pacientes são
assintomáticos há exuberância de imagens
radiográficas, que são descobertas casual-
mente em radiografias realizadas de roti-
na
(1,8)
. O quadro clínico pode mimetizar
pneumonia bacteriana, com episódio súbito
de febre e tosse
(19)
. Mais freqüentemente,
a pneumonia lipoídica se apresenta com
sintomas de tosse crônica, algumas vezes
produtiva, e dispnéia. Dor torácica, hemop-
tise, perda de peso e febre intermitente são
achados menos comuns
(2)
.
Embora a história de ingestão ou inala-
ção de óleo seja um dado de extrema impor-
tância, raramente é fornecido espontanea-
mente pelo paciente, dificultando o diag-
nóstico
(13,16)
. Muitas vezes este dado só é
obtido retrospectivamente, após anamnese
dirigida. Por sua apresentação clínica e ra-
diológica inespecífica, a pneumonia lipoí-
dica pode mimetizar várias outras doen-
ças
(3)
, especialmente câncer de pulmão
(20)
.
O diagnóstico da pneumonia lipoídica
exógena é baseado na história de exposi-
ção a óleo, em exames radiológicos com-
patíveis, e na presença de macrófagos com
corpos de gordura no escarro ou no lavado
broncoalveolar. Se o diagnóstico perma-
nece incerto, a biópsia transbrônquica ou
a biópsia a céu aberto podem ser necessá-
rias
(4)
.
Na radiologia convencional os achados
na pneumonia lipoídica são pouco especí-
ficos
(13)
, e as alterações da doença apare-
cem com padrões e distribuição variá-
veis
(15)
. A TCAR é o melhor método de
imagem para o diagnóstico de pneumonia
lipoídica
(20)
. A TC pode evidenciar conso-
lidações alveolares, opacidades em vidro
fosco, anormalidades de interstício, espes-
samento de septos interlobulares e do in-
terstício intralobular e lesões nodulares
(pequenos nódulos centrolobulares pouco
definidos)
(10,11)
. Padrão de pavimentação
em mosaico, que consiste em espessamento
de septos interlobulares sobrepostos a opa-
cidades em vidro fosco, é freqüentemente
observado
(1,21,22)
.
O sinal mais característico da pneumo-
nia lipoídica é a presença de consolidações
pulmonares com atenuação de gordura
(1,3,
18,22)
, ou seja, valores de atenuação negati-
vos
(7)
, principalmente quando associadas
com a história de exposição ao óleo, que
ajuda a estabelecer o diagnóstico. Densida-
des negativas entre –150 UH e –30 HU são
altamente sugestivas de gordura intrapul-
monar
(3,23)
. Estas medidas podem não ser
exatas quando houver fibrose pulmonar
e/ou exsudato inflamatório envolvendo o
material oleoso, o que eleva os valores de
atenuação
(11,18)
.
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das em ambos os pul-
mões. Notar também dila-
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vel líquido (megaesôfago).
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Lipoid Pneumonia Complicating Megaesophagus
Secondary to Chagas Disease
High-resolution CT Findings
Edson Marchiori, MD, PhD,* Gla
´
ucia Zanetti, MD,
w
Luiz Felipe Nobre, MD, PhD,
z
Tatiana Chinem Takayassu, MD,
y
and Klaus Loureiro Irion, MD, PhDJ
Purpose: The aim of this study was to evaluate high-resolution
computed tomography (HRCT) findings in patients with exogen-
ous lipoid pneumonia after mineral oil aspiration, in association
with chagasic megaesophagus.
Materials and Methods: The study included 6 patients aged from
63 to 88 years (mean age 74.5 y). The inclusion criteria were an
abnormal HRCT, a history of taking mineral oil, the presence of
intrapulmonary lipids in bronchoalveolar lavage, and the presence
of megaesophagus, with a diagnosis of Chagas disease.
Results: Primary HRCT findings included airspace consolidation
with air bronchograms (n = 4), and a crazy-paving pattern (n = 2),
predominating bilaterally in the posterior and lower regions of the
lungs, and associated with esophageal dilatation.
Conclusions: The diagnosis of lipoid pneumonia should be
considered in chagasic patients with megaesophagus in use of
mineral oil presenting with parenchymal consolidations or crazy-
paving pattern in HRCT.
Key Words: lipoid pneumonia, high-resolution CT, constipation,
Chagas disease, megaesophagus
(J Thorac Imaging 2009;00:000–000)
C
hagas disease (CD), or American trypanosomiasis,
is a common South American illness caused by the
flagellate protozoan, Trypanosoma cruzi, which predomi-
nantly results in alterations in the esophagus, colon, and
heart.
1–4
Although its incidence is declining, an impressive
number of individuals still suffer from this disease,
1
and it
has a wide distribution in Central and South America. It is
also found in the United States,
1
and has been reported in
all countries in the America, except Canada
AQ1 .
5
Today several
million immigrants, who have come from countries where
the disease is endemic, live in the United States and Europe.
This has created a renewed interest in the study of CD
around the world.
6
Exogenous lipoid pneumonia is a rare disorder caused
by the aspiration of mineral, vegetable, or animal oils.
7–10
Chronic constipation is a common symptom in patients
with CD and is often treated with mineral oil. Aspiration of
the mineral oil in these patients is not uncommon because
of the presence of megaesophagus. Clinically, patients
present with nonspecific symptoms such as a cough,
tachypnea, fever, and sputum.
7
A history of ingestion, lack
of improvement with antibiotics, and lack of major
systemic symptoms play an important role in the diagnosis
of lipoid pneumonia.
7,11
To our knowledge, there are no prior published studies
describing the high-resolution computed tomography
(HRCT) features of lipoid pneumonia complicating cha-
gasic megaesophagus. The objective of this study was to
report the HRCT findings observed in the association of
chagasic megaesophagus and lipoid pneumonia.
MATERIALS AND METHODS
This study was approved by the Institutional Review
Board of our hospital.
We retrospectively reviewed the HRCT findings and
medical records of 53 patients with exogenous lipoid
pneumonia secondary to mineral oil aspiration. These
patients were investigated in 5 hospitals in Brazil between
1995 and 2008. Six patients (11.3%) presented with
megaesophagus and a serologic diagnosis of CD. Inclusion
criteria were the presence of abnormalities on HRCT, a
history of ingested mineral oil, the presence of intrapul-
monary lipids in the bronchoalveolar lavage (BAL), and the
presence of megaesophagus with a confirmed diagnosis of
CD. The presence of intrapulmonary lipids was character-
ized by the existence of free droplets of extracellular oil in
BAL fluid, and the presence of large amounts of alveolar
macrophages that, when stained with oil red O, showed
large vacuoles occupying almost all of their cytoplasm and
displacing the nucleus to the periphery (Fig. 1). Although
the lipid-laden macrophage index has not been calculated,
most of the macrophages had their cytoplasm partially or
totally opacified. An extensive diagnostic workup did not
reveal any other reason for the symptoms or radiologic
abnormalities.
HRCT scans of the lungs were obtained with a variety
of scanners from the multiple hospitals involved in this
study. The technical parameters were 1-mm (5 patients) or
2-mm (1 patient) collimation at 5-mm (1 patient) or 10-mm
(5 patients) intervals, using a high spatial frequency
reconstruction algorithm, at end-inspiration. Images were
obtained with both mediastinal (width 350 to 450 HU; level
10 to 20 HU) and parenchymal (width 1200 to 1600 HU;
level À 500 to À 700 HU) window settings. Two chest
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2009 by Lippincott Williams & Wilkins
From the wDepartment of Radiology; yMedical Doctor, Rio de Janeiro
Federal University; *Department of Radiology, Fluminense Fed-
eral University (UFF), Rio de Janeiro; zSanta Catarina Federal
University (UFSC), Santa Catarina, Brazil; and JThe Liverpool
Heart and Chest Hospital; The Royal Liverpool and Broadgreen
University Hospital, Liverpool, UK.
Reprints: Edson Marchiori, MD, PhD, Rua Thomaz Cameron, 438,
Petro
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polis, CEP 25685,120, Rio de Janeiro, Brazil (e-mail:
[email protected]).
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radiologists blinded to clinical information independently
reviewed the scans, and decisions concerning the findings
were reached by consensus after a joint review.
The HRCT scans were assessed for the presence,
distribution and extension of the following findings:
airspace consolidation, ground-glass attenuation, crazy-
paving pattern, and airspace nodules. Criteria for these
findings are defined in the Fleischner Society’s Glossary of
Terms.
12
Lymph-node enlargement, pleural effusions, and
any other lung abnormalities were also investigated. The
criterion for lymph-node enlargement was a short-axis
diameter of more than 1 cm.
12
For the analysis of the
consolidation density, we draw multiple circular regions of
interest in different areas of the consolidation to obtain the
mean attenuation value of the lesion. In 4 of the 6 patients,
the pixels in each region of interest
AQ2 were processed with a
histogram analysis, to confirm that the negative density
values were due to the presence of fat. The esophagus was
assessed for dilation on HRCT images using mediastinal
window settings. In addition, the esophagus was assessed
endoscopically.
RESULTS
The 6 patients who presented with megaesophagus and
a serologic diagnosis of CD included 4 women and 2 men,
aged between 63 and 88 years (mean age 74.5 y). They all
complained of progressive dysphagia. Five of them
presented with a fever and dry cough, 3 had thoracic pain,
and 2 had referred dyspnea. All the 6 patients had an
epidemiologic history of CD, having come from endemic
areas. They also had a serologic confirmation of CD by
indirect immunofluoresceinand enzyme-linked immunosor-
bent assay tests. The 6 patients also complained of chronic
constipation, and were referred for daily use of mineral oil.
Only 1 patient showed evidence of cardiac disease. They
underwent radiologic and endoscopic examinations of the
esophagus, which showed significant dilatation. Three also
underwent computed tomography of the abdomen, which
showed a megacolon and a megaesophagus.
The main HRCT findings were consolidations with air
bronchograms, which were either homogeneous (n = 2),
with densities ranging from 10 to 68 HU, or heterogeneous
(n = 2) with negative internal attenuation values ranging
from À 12 to À 87 HU (Fig. 2), and a crazy-paving pattern
(2 patients) (Figs. 3, 4). In 4 of the 6 patients the lesions
were predominantly distributed in the posterior lung
regions, with no observed predilection to the other 2. In
all cases, multilobar consolidations were observed, invol-
ving at least 4 different pulmonary lobes. In only 1 patient
was a small bilateral pleural effusion observed. In 4 patients
an entire intrathoracic segment involvement was observed
in the esophageal dilatation, and in the remaining 2 cases it
was restricted to the distal inferior third part of the
esophagus. In 3 cases, air-liquid internal levels were
observed in the esophageal lumen.
DISCUSSION
Although lipoid pneumonia is a known complication
of CD, to our knowledge, the HRCT features of this entity
FIGURE 1. Alveolar macrophages recovered by bronchoalveolar
lavage and stained with oil red O. The cytoplasm is full of large
rounded vacuoles that displace the nucleus to the periphery
(oil red O stain, 400 Â ).
FIGURE 2. Lipoid pneumonia in a 78-year-old woman. A, High-
resolution CT at the level of the upper lobes with lung window
settings demonstrates bilateral areas of consolidation, sur-
rounded by ground-glass attenuation, and thickening of inter-
lobular septa. Note also the presence of esophageal dilatation.
B, CT image with mediastinal window settings showing areas of
low attenuation within consolidations, better identified on the
left (white arrows). CT indicates computed tomography.
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have not previously been described in this population. In
this study of 6 patients with chagasic megaesophagus and
lipoid pneumonia, we found that a bilateral dependent
distribution of airspace consolidation and the crazy-paving
pattern were the most common HRCT features.
CD usually results when feces from the triatomine
insects are inoculated into the human body through an
insect bite or other skin defect. Other routes of infection
can be contaminated water or food, blood transfusion, and
organ transplantation.
1,4,13
CD progresses in 3 stages:
acute, indeterminate, and chronic. The clinical presentation
varies in each phase. The disease ends with a megaesopha-
gus and megacolon (the megasyndrome), due to the
destruction of the submucosal (Meissner) and the myenteric
(Auerbach) nerve plexuses.
1,3–5,13,14
Patients with chagasic
megacolon present with severe and prolonged constipation
for long periods (up to 60 d), or even for decades in the
worst cases.
3
Lipoid pneumonia is a potential complication
of CD, particularly in patients using mineral oil, as the
most common cause of lipoid pneumonia is the use of
mineral oil for the treatment of constipation.
9,15
Moreover,
achalasia is a risk factor for aspiration, thereby facilitating
the development of the disease.
6,7,15
The association of
these 2 factors (use of mineral oil for the treatment of
constipation, and a predisposition to aspiration, due to
megaesophagus) potentiates the development of lipoid
pneumonia in patients with CD. All the patients in this
study had used mineral oil for the treatment of chronic
constipation.
The diagnosis of exogenous lipoid pneumonia is based
on a history of mineral oil ingestion, consistent radiologic
findings, and a demonstration of lipids in the BAL or lung
biopsy specimens.
7,11,15
The presence of lipid-laden macro-
phages in the BAL fluid and foci of fat attenuation within
areas of consolidation on HRCT are considered diagnostic
of lipoid pneumonia in a patient with history of ingestion of
mineral oil.
16
It is important to note, however, that none
of these findings have been shown to be independently
diagnostic of lipoid pneumonia. Both the presence of lipid-
laden macrophages per se and the finding of an increased
lipid-laden macrophage index are nonspecific findings, as
they may be found in a variety of pulmonary diseases in
which there is no clinical evidence of aspiration.
17–19
Calculating a lipid-laden alveolar macrophage index may
be helpful in excluding aspiration as a cause of parench-
ymal lung disease.
20
Extracellular oily droplets are more
suggestive of exogenous lipoid pneumonia, but the defini-
tive diagnosis in specific cases may require other diagnostic
tests.
21
HRCT in patients with exogenous lipoid pneumonia
most commonly show airspace consolidation, ground-glass
opacities, a crazy-paving pattern, interlobular septal thicken-
ing, and airspace nodules or mass-like lesions.
6,7,15,21
The
most characteristic finding on HRCT is a consolidation with
low density ( À 30 to À 150 HU).
6–8,10,11,15,16,21
In our study
subjects, we primarily observed air-space consolidations
and the crazy-paving pattern, accompanied by esophageal
dilation.
It is important to emphasize that our study had several
limitations. First, it was retrospective and included a
relatively small number of patients. In addition, it lacked
HRCT-pathologic correlation of the parenchymal lesions.
The HRCT protocols used in our patients also varied
slightly as the studies were made in 3 different hospitals. In
addition, this study did not assess the specificity of these
HRCT findings in this population.
In conclusion, in our study population, the most
frequent HRCT features found in patients with exogenous
lipoid pneumonia and chagasic megaesophagus are air-
space consolidations with air bronchograms, and a crazy-
paving pattern, distributed bilaterally throughout the lungs,
and associated with esophageal dilatation.
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FIGURE 3. Lipoid pneumonia in a 63-year-old woman. High-
resolution computed tomography at the level of the lower lobes
demonstrates ground-glass opacities with superimposed, inter-
lobular septal thickening (crazy-paving pattern) in both lower
lobes. Also note esophageal dilatation.
FIGURE 4. Lipoid pneumonia in an 82-year-old woman. High-
resolution computed tomography scan at the level of aortic arc
showing ground-glass opacities with superimposed interlobular
septal thickening (crazy-paving pattern) predominantly seen in
the posterior lung fields. Also note esophageal dilatation with an
air-fluid level.
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Copyright @ 2009 Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
Lipoid Pneumonia in 53 Patients After Aspiration
of Mineral Oil: Comparison of High-Resolution Computed
Tomography Findings in Adults and Children
Edson Marchiori, MD, PhD,* Gla´ucia Zanetti, MD,Þ Claudia Mauro Mano, MD,*
Klaus Loureiro Irion, MD, PhD,þ Pedro Augusto Daltro, MD,Þ and Bruno Hochhegger, MDÞ
Objective: To evaluate the high-resolution computed tomography
(HRCT) findings in 53 patients with exogenous lipoid pneumonia and to
compare the imaging features of adults and children.
Materials and Methods: The study included 35 children and 18
adults. Statistical comparisons of findings in the 2 age groups were
performed using either Pearson #
2
or Fisher exact test, as appropriate,
at 5% significance level.
Results: The main HRCT findings included air-space consolidation,
ground glass attenuation, air-space nodules, and crazy-paving pattern.
Abnormalities predominated in the posterior regions of the right lung.
The right lower lobe was most likely to show severe involvement.
Conclusions: The presence of air-space consolidation, the involve-
ment of upper right lobe, and the central and posterior distribution of the
lesions were more common in children, whereas the crazy-paving pattern
and random localization were significantly more frequent in adults. The
other findings were not different between the 2 groups.
Key Words: lipoid pneumonia, high-resolution CT, mineral oil,
constipation, lung diseases
(J Comput Assist Tomogr 2009;00: 00Y00)
E
xogenous lipoid pneumonia is a rare disorder caused by
aspiration of mineral, vegetable, or animal oils.
1,2
Diagnosis
is based on the triad of history of mineral oil ingestion,
compatible radiological findings, and presence of intra-alveolar
lipids.
1,3,4
Clinically, patients present with nonspecific symp-
toms such as cough, tachypnea, and fever, resembling those of
bacterial pneumonia. As a result, the diagnosis of lipoid pneu-
monia is sometimes difficult to establish, and the history
of ingestion or inhalation of oily material is often the key to
diagnosis.
2,3,5,6
However, this history is commonly omitted by
the patients or their parents.
1,7,8
The patients may be asymp-
tomatic, and the only manifestation of the disease may be an ab-
normal chest radiograph finding.
6
For this reason, the diagnosis of
exogenous lipoid pneumonia is based on a history of mineral oil
ingestion, consistent radiological findings, especially the finding
of foci of fat attenuation within areas of consolidation on HRCT,
and demonstration of lipids in bronchoalveolar lavage fluid or in
lung biopsy specimens.
1,3,4,6,8,9
Computed tomography (CT) is the imaging technique of
choice for evaluation of patients with suspected lipoid pneumo-
nia and usually provides the first clue to the diagnosis of this
disease.
1,10
The CT findings of exogenous lipoid pneumonia have
already been described in several studies.
1,4,5,11,12
We present
here the high-resolution CT (HRCT) findings of 53 patients with
exogenous lipoid pneumonia secondary to mineral oil aspiration.
To our knowledge, this is the first study to compare the imaging
features of children and adults with this disease.
MATERIALS AND METHODS
We retrospectively reviewed the HRCT scans and medical
records of 53 patients with exogenous lipoid pneumonia caused
by mineral oil aspiration. These patients were investigated in
5 hospitals between 1995 and 2008. This study was approved by
the Institutional Review Board of our institution. Inclusion
criteria were the presence of abnormalities on chest radiographs,
a history of mineral oil ingestion, the presence of intrapulmo-
nary lipids proven by bronchoalveolar lavage (n = 41), open lung
biopsy (n = 9), or autopsy (n = 3), and the absence of other
explanations for these findings (
F1Fig. 1 AQ1).
The patients were divided into 2 groups: the first group was
formed by adults who had ingested mineral oil for more than
3 months previously (group A), and the second group included
children who had ingested the oil for periods ranging from 1 day
to more than 3 months (group B). Group A was composed of
18 adults (14 females and 4 males), with ages ranging from 25 to
94 years (mean age, 65.8 years), and group B was formed by
35 children (19 females, 16 males) ranging in age from 2 months
to 12 years (mean age, 2.6 years).
High-resolution CT scans were obtained with a variety of
scanners from the hospitals involved in this study. The technical
parameters were as follows: 1- or 2-mm collimation at 5- or
10-mm intervals, using a high-spatial frequency reconstruction
algorithm, at end-inspiration in adults, and during quiet breath-
ing or during sedation in children. Images were obtained with
both mediastinal (width, 350Y450 HU; level, 10Y20 HU) and
parenchymal (width, 1200Y1600 HU; level j500 to j700 HU)
window settings. Two chest radiologists independently reviewed
the images, and decisions on the findings were reached by
consensus (
F2Fig. 2 AQ2).
The HRCT scans were assessed for the presence, distribu-
tion, and extent of the following findings: air-space consolida-
tion, ground glass attenuation, crazy-paving pattern, and air-
space nodules. Criteria for these findings were those defined in
the Fleischner Society’s Glossary of Terms.
13
Each finding was
analyzed with regard to its distribution in the lung parenchyma
(bilateral or unilateral, central and/or peripheral, anterior and/or
posterior, and lobar distribution). The location of abnormalities
was recorded in relation to 6 lobes, considering the lingula as a
lobe.
5,14
Because almost all cases were multilobar, only the most
severely involved lobes were considered; these were defined as
those lobe s with greater than 50% of the lobe showin g
abnormalities.
8
The presence of associated findings such as
lymph node enlargement, pleural effusion, or any other lung
abnormalities was also investigated (
F3Fig. 3 AQ3).
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J Comput Assist Tomogr
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1
From the *Fluminense Federal University; †Federal University of Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil; and ‡The Liverpool Heart and Chest Hospital,
Liverpool, United Kingdom.
Received for publication March 14, 2009; accepted April 9, 2009.
Reprints: Edson Marchiori, MD, PhD, Rua Thomaz Cameron, 438.
Valparaiso, CEP 25685.120. Petro
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polis, Rio de Janeiro, Brazil
(e-mail: edmarchiori@gmail.com).
Copyright * 2009 by Lippincott Williams & Wilkins
Copyeditor: Josephine C. Gementera
Copyright @ 2009 Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
Statistical Analysis
Statistical analyses were performed with a statist ical
software package (Statistical Package for the Social Sciences
[SPSS] version 16.0, Chicago, IL). The incidence and the distri-
bution of the abnormalities seen in the 2 groups were compared
using either Fisher exact test or the #
2
test, as appropriate.
Probability values of less than 0.05 were considered statistically
significant.
RESULTS
The main HRCT findings were air-space consolidations
(n = 46; 86.8%), areas of ground glass attenuation (n = 20;
37.7%), airspace nodules (n = 12; 22.6%), and crazy-paving
pattern (n = 11; 20.7%). Consolidations were heterogeneous,
often with negative density values, in 23 patients, and homoge-
neous, without any negative density values, in 10 cases. The den-
sity was not measured in 13 patients (
F4 Fig. 4AQ4 ).
Ground glass opacities were present at the periphery of
consolidations in 19 patients. Only 1 case showed diffuse ground
glass opacities without consolidation areas. The presence of air-
space nodules at the periphery of the consolidation areas was
observed in 12 cases. Only 1 patient showed exclusively this pat-
tern, with widespread centrilobular nodules and a tree-in-bud
pattern. Interlobular septal thickening (not including that seen
in crazy-paving pattern) was observed in only 1 patient at the
periphery of the consolidation areas (
F5Fig. 5 AQ5).
The abnormalities were bilateral in 51 (96.2%) cases. In
most cases, the lesions were multilobular; they involved an
average of 4.6 lobes per patient. Abnormalities predominated
in the posterior zones of the lungs in 48 (90.5%) patients, in the
anterior regions in 1 (1.9%) patient, or had a random distribu-
tion (n = 4; 7.6%). They were centrally (n = 27; 50.9%), ran-
domly (n = 23; 43.4%), or peripherally distributed (n = 3; 5.7%).
In 35 (66.0%) patients, the right lung was more extensively
involved than the left lung; in 15 (28.3%) patients, both lungs
were equally involved, and in only 3 (5.7%) cases, the left lung
was the most greatly involved. The right lower lobe was most
likely to show severe involvement (950% of the lobe) (n = 46;
FIGURE 1. High-resolution CT at the level of the lower lobes
demonstrates areas of air-space consolidation with air
bronchogram in both lungs. Also note the confluent airspace
nodules at the periphery of the consolidations in the left lung.
FIGURE 2. High-resolution CT at the level of the bronchial
bifurcation, with mediastinal window, shows heterogeneous
air-space consolidation with superimposed areas of low
attenuation (j81 HU) in the posterosuperior regions of the right
lung. The lesions more severely affect the central regions
of the lung.
FIGURE 3. High-resolution CT at the level of the upper lobes
demonstrates bilateral areas of consolidation, surrounded by
ground glass attenuation, and thickening of interlobular septa.
Also note the presence of esophageal dilatation (chagasic
megaesophagus).
FIGURE 4. High-resolution CT demonstrates extensive areas of
ground glass attenuation in the lower lobes, superimposed on
interlobular septal thickening (crazy paving pattern).
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&
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2 www.jcat.org
* 2009 Lippincott Williams & Wilkins
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86.8%), followed by the left lower lobe (n = 39; 73.6%) and the
right upper lobe (n = 31; 58.5%). The least frequently involved
were the right middle lobe (n = 6; 11.3%), the lingula (n = 3;
5.7%), and the left upper lobe (n = 2; 3.8%).
Comparison of the findings in adults and children revealed
that air-space consolidations were significantly more frequent in
children, whereas the crazy-paving pattern was more commonly
seen in adults. The prevalence of ground glass opacities or air-
space nodules did not differ between the 2 groups. The lesions
were more frequently found in the posterior zones of the right
lung in both groups. The distribution was predominantly central
in children and had a random distribution in adults. The
involvement of right upper lobe was more frequent in children,
whereas the right middle lobe and lingula were most commonly
affected in adults. The left upper lobe and both lower lobes were
equally affected in both groups. The comparison of the fre-
quencies and distribution of parenchymal abnormalities seen on
HRCT of adults and children are shown in
T1 Tables 1 andT2 2.
DISCUSSION
The most common cause of lipoid pneumonia is the use of
mineral oil for the treatment of constipation.
5,15
Risk factors for
exogenous lipoid pneumonia include infancy and old age;
anatomic or functional pharyngeal and esophageal abnormalities
such as Zenker diverticulum, hiatus hernia, achalasia, gastro-
esophageal reflux; neurologic or neuromuscular disorders that
result in phar yngeal dysmotility or affect the cough reflex; and,
particularly in young children, forced ingestion.
1,2,5,14
Neurological disorders were present in 22 of our patients
(12 children and 10 adults), 3 of which have also reported
deglutition problems. Fourteen patients had gastroesophageal
reflux disease. Six adults were diagnosed with megaesopha-
gus secondary to Chagas disease, and 13 children did not reveal
any risk factors. Regarding the symptoms, cough was described
in 40 patients (30 children, 10 adults). Thirty-two patients
FIGURE 5. High-resolution CT at the level of the bronchial
bifurcation showing ground glass opacities with superimposed
interlobular septal thickening (crazy paving pattern)
predominantly located in the posterior regions of both lungs.
Also note the presence of esophageal dilatation (chagasic
megaesophagus).
TABLE 1. Comparison of Incidence of Parenchymal
Abnormalities Seen on HRCT Scans of Adults and Children
With Lipoid Pneumonia
Finding
Adults,
n = 18 (%)
Children,
n = 35 (%) P*
Consolidations 12 (66.7) 34 (97.1) 0.004
Ground glass opacities 8 (44.4) 12 (34.3) 0.555 (NS)
Air-space nodules 3 (16.7) 9 (25.7) 0.730 (NS)
Crazy-paving pattern 8 (44.4) 3 (8.6) 0.004
*P value using Fisher exact test.
NS indicates not significant.
TABLE 2. Comparison of Distribution of Parenchymal
Abnormalities in Adults and Children With Lipoid Pneumonia
Variable Categories
Adults,
n = 18 (%)
Children,
n = 35 (%) P
Distribution Central 3 (16.7) 24 (68.6) G0.001*
Peripheral 3 (16.7) 0.0
Random 12 (66.7) 11(31.4)
Localization Posterior 13 (72.2) 35 (100.0) 0.003*
Anterior 1 (5.6) 0.0
Random 4 (22.2) 0.0
Lung
predominance
Right 10 (55.6) 25 (71.4) 0.058* (NS)
Left 3 (16.7) 0.0
No
predominance
5 (27.8) 10 (28.6)
Lobes
involvement
RUL 5 (27.8) 26 (74.3) 0.003†
LUL 0.0 2 (5.7) 0.543† (NS)
ML 6 (33.3) 0.0 0.001†
Lingula 3 (16.7) 0.0 0.035†
RLL 15 (83.3) 31 (88.6) 0.678† (NS)
LLL 13 (72.2) 26 (74.3) 1.000† (NS)
*Pearson #
2
; †Fisher exact test.
LLL indicates left lower lobe; LUL, left upper lobe; ML, right middle
lobe; RLL, right lower lobe; RUL, right upper lobe.
FIGURE 6. High-resolution CT at the level of the inferior
pulmonary veins showing ground glass opacities and diffuse small
centrilobular ground glass nodules predominantly located in the
posterior regions of the lungs. The diagnosis was made by open
lung biopsy.
AQ6
J Comput Assist Tomogr
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(26 children and 6 adults) presented dyspnea, 27 (24 children, 3
adults) had fever, 7 (six children, 1 adult) were malnourished,
and 5 children had moaning. Chest pain was related in 3 adults.
Emaciation was described in 2 adults. One child with a history
of chronic aspiration and recur rent pneumonia revealed finger
clubbing on physical examination. Four adult patients were
asymptomatic, and the diagnosis was made incidentally during
routine radiological examinations. Cough, dyspnea, and fever
were statistically more frequent in children, and chest pain was
more frequent in adults. The other clinical findings were not
different between the 2 groups (
F6 Fig. 6AQ7 ).
High-resolution CT in exogenous lipoid pneumonia most
commonly shows air-space consolidation, ground glass opaci-
ties, crazy-paving pattern, interlobular septal thickening, and
airspace nodules or mass-like lesions.
2,5,10,12
The most charac-
teristic finding on CT is the presence of a low-density con-
solidation (j30 to j150 HU).
1Y5,7,8,10,15
In our study, the most common HRCT findings were
bilateral air-space consolidations with air bronchogram, areas of
ground glass attenuation, air-space nodules, and crazy-paving
pattern. The patients had no pleural effusion, lymph node
enlargement, or any other chest abnormality. Areas of negative
attenuation within the consolidations were seen in 23 patients,
with values ranging from j17 to j114 HU. In 43 patients the
air-space consolidation was the predominant abnormality seen,
and in 8 patients, the crazy-paving pattern was predominant. In
the remaining 2 patients, diffuse ground glass opacities and
centrilobular nodules were the main findings on CT.
High-resolution CT showed bilateral abnormalities in 51
cases. The features predominated in the right lung in 35 patients,
affected both lungs equally in 15 patients, and predominated in
the left lung in only 3 patients. Abnormalities predominated
posteriorly in 48 cases, had a random distribution in 4 cases, and
in only 1 case predominated in the anterior zones. The most
severely involved lobes (more than 50% of the lobe) were, in
order of frequency, the right lower lobe, the left lower lobe, and
the right upper lobe. The remaining pulmonary lobes infre-
quently showed extensive alterations (right middle lobe, lingula,
and left upper lobe). Lee et al,
11
in a review of HRCT findings in
25 patients with lipoid pneumonia, found that the disease
involved multiple lobes in 22 cases (especially right middle and
both lower lobes), usually located at dependent portions of the
lung (n = 18). Gondouin et al
3
found that the radiological images
were much more frequently bilateral (79%) and affected left and
right lungs equally (95% and 89%). The lesions were often
multilobular and, in particular, quadrilobular.
Our study has some limitations. First, the study was
retrospective; second, the HRCT techniques varied widely, given
the long period (14 years) covered by the study and the different
institutions involved in the survey. Despite these limitations, this
study included the largest series of patients with exogenous
lipoid pneumonia after aspiration of mineral oil for constipation,
all with bronchoalveolar lavage or histological confirmation. In
addition, it is, to our knowledge, the first study to compare the
findings of lipoid pneumonia in adults and children.
In conclusion, our study showed that the most common
HRCT findings in exogenous lipoid pneumonia were bilateral
air-space consolidation with air bronchogram, areas of ground
glass attenuation, crazy-paving pattern, and air-space nodules.
These lesions predominated in the right upper lobe and in lower
lobes; the posterior regions of the right lung were the most
commonly affected. The presence of air-space consolidation, the
involvement of upper right lobe, and the central and posterior
distribution of the lesions were more common in children,
whereas the crazy-paving pattern and random localization were
significantly more frequent in adults. We did not find any
explanations for the difference of the lesions distribution
between children and adults, except for the fact that the right
upper lobe is the most commonly affected in children, especially
in infants, possibly because they spend most of their time in the
supine position, which facilitates lodging of the aspirate to that
lobe. Ground glass opacities, air-space nodules, and involve-
ment of the left upper lobe and both lower lobes were not
different between the 2 groups.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors thank Prof. Luis Guillermo Coca Velarde, from
the Department of Biostatistics and Mathematics, Fluminense
Federal University, for the statistical analysis of our data and
Prof. Selma Sias, from the Department of Pediatrics, Fluminense
Federal University, who contributed with cases to this study.
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AQ8
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