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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
MORTE E VIDA TECNOLÓGICA
A emergência de concepções de ser humano
na história da definição de morte cerebral
Luciana Kind
RIO DE JANEIRO
2007
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
MORTE E VIDA TECNOLÓGICA
A emergência de concepções de ser humano
na história da definição de morte cerebral
Luciana Kind
Tese apresentada como requisito parcial para a
obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva,
curso de Pós-graduação em Saúde Coletiva, área
de concentração em Ciências Humanas e Saúde
do Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro.
Orientador: Francisco Javier Guerrero Ortega
RIO DE JANEIRO
2007
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MORTE E VIDA TECNOLÓGICA
A emergência de concepções de ser humano
na história da definição de morte cerebral
Luciana Kind
BANCA EXAMINADORA:
ORIENTADOR: FRANCISCO JAVIER GUERRERO ORTEGA
Professor Adjunto – Instituto de Medicina Social – UERJ
BENILTON CARLOS BEZERRA JUNIOR
Professor Adjunto – Instituto de Medicina Social – UERJ
JANE ARAÚJO RUSSO
Professor Adjunto – Instituto de Medicina Social – UERJ
OCTAVIO DOMONT DE SERPA JUNIOR
Professor Adjunto – UFRJ
GUSTAVO CORREA MATTA
Pesquisador – FIOCRUZ
4
Para João, Ivan e Raul, com quem construo vidas.
5
AGRADECIMENTOS
Estou aprendendo.
Aprendo com Francisco Ortega o espanto diante de novas questões, o que me fez
transitar por terras e conhecimentos estrangeiros. Fernando Vidal e Bernard Andrieu me
ensinaram a compartilhar espaços férteis ao cultivo de idéias amorfas. Com Benilton
Bezerra Jr., Jane Russo e Octavio Serpa Jr, aprendi a encontrar direções a partir de um
trabalho apenas iniciado. Laura Moutinho e Carlos Plastino transmitiram a confiança de
continuar certas trajetórias no exercício de pesquisar. Com Sérgio Gomes, Rafaela
Zorzanelli e Luciana Caliman observo como amizades jovens podem assumir formas
inusitadas de solidariedade, gentileza e afeição mais comuns em laços antigos. Tem sido
uma rica experiência. Com meus familiares construo de longa data o desejo de
crescimento. Especialmente Daniel, Davi e Lara me inspiram para nova trajetória que se
abre. Márcia Stengel e Adriana Penzim me estimulam todos os dias a erguer a cabeça nas
adversidades e nas alegrias; aprendo doçura e leveza nos enfrentamentos cotidianos. Fico
com o ensinamento de que apoio é imprescindível no processo de investigação. Tive a
oportunidade de contar com o suporte da CAPES, o acolhimento do Instituto Max Planck
para História da Ciência e o tempo precioso ampliado pelo Programa de Capacitação
Docente da PUC Minas.
Agradeço as lições inestimáveis que essas pessoas e instituições me ofereceram ao
longo da construção deste trabalho, certa de que elas ecoarão por muito mais tempo e
produzirão frutos.
6
E se somos Severinos
iguais em tudo na vida
morremos de morte igual,
mesma morte severina
João Cabral de Melo Neto, Morte e Vida Severina
7
RESUMO
O desenvolvimento de tecnologias de suporte de vida em meados do século XX
materializou o sonho de estender a vida e conduziu a mais experimentações médicas, a
infindáveis debates éticos e anovas concepções de ser humano, de morte e de vida. Este
trabalho tem por objetivo analisar a história da definição de morte cerebral nesse período e
suas conseqüências para a própria concepção de ser humano. Descrevemos uma rede de
saberes concorrentes presentes em textos científicos, a construção de argumentos, o
intercâmbio internacional de práticas e idéias e a proliferação de procedimentos médicos
que se apóiam em distintas concepções de ser humano. Recuperamos, num primeiro
momento, antecedentes sobre o avanço de tecnologias médicas que tornaram possível a
definição de morte cerebral e os transplantes de órgãos, trabalhando principalmente com
publicações do campo da medicina. Na literatura sobre morte cerebral, enfatizamos
periódicos de destaque nos campos da medicina e da filosofia, que entre as décadas de
1960 e 1980 foram palco privilegiado das discussões sobre o assunto. A partir do final dos
anos 1950, a redefinição da morte colocou-se com um imperativo, que teve como ponto
central uma definição de ser humano compatível com intenções explícitas se investir nas
tecnologias de transplantes. Em nada conciliável com os avanços da tecnologia médica, a
correlação da alma humana com o coração sofreu um golpe decisivo com o transplante
cardíaco em seres humanos, no final da década de 1960. Uma nova sede para o humano,
mais moderna e coerente, pretendendo-se solidamente construída com evidências como o
EEG isoelétrico para a determinação da morte cerebral, consolidou-se da década de 1960
em diante. Destacamos também algumas contribuições da literatura das ciências humanas
na produção de estudos críticos que comparam a definição de morte cerebral estadunidense
com o desenvolvimento das tecnologias de transplante em outros países. Enfatizamos
desses estudos uma discussão voltada para os “novos artefatos médicos”, em decorrência
da maleabilidade do corpo em tempos de alta tecnologia: corpos mortos com partes vivas;
corpos vivos com partes de mortos; mortos-vivos conectados a máquinas. Ponderamos que
no século XX, em nome da corrida para a melhoria da vida humana através da prática
médica incrementada por novas tecnologias, a medicina parece ter alcançado a invenção de
seres humanos híbridos, a saber, homem-máquina; homem-vegetativo; homem-homem.
Palavras-chave: história da medicina; tecnologias médicas; definição de morte cerebral;
concepções de ser humano; transplante de órgãos.
8
ABSTRACT
In the middle of the XXth century, the development of life support technologies made real
the dream of prolonging life and led to more medical experimentations, to endless ethical
debates and to new conceptions of the human being, of life and death. This work aims to
analyse the history of the definition of brain death during that period and its consequences
for the very definition of human being. We describe a net of concurrent knowledge to be
found in scientific texts, the construction of arguments, the international exchange of
practices and ideas and the dissemination of medical procedures grounded on different
conceptions of the human being. In a first moment we retrieved early practices on the
development of medical technologies that made possible the definition of brain death and
organ transplantations. For that, we made use, primarily, of publications in the medical
field. In the literature on brain death, we focused on outstanding journals in the fields of
medicine and philosophy which, between the decades of the 1960s and the 1980s, were the
privileged arena for discussions on the matter. Since the end of the years 1950s, redefining
death became an imperative which had, as it kernel aspect, a definition of the human being
compatible with the explicit intentions of investing in transplantation technologies.
Irreconcilable in every aspect with the achievements of medical technology, the correlation
between human soul and heart suffered a decisive blow with heart transplantation in the
end of the years 1960s. A new seat for the essence of the human being, more modern and
coherent and meant to be solidly constructed upon evidences such as the isoelectric EEG
and the definition of brain death, was firmly founded from the years 1960 onwards. We
also highlight contributions of human sciences literature in the production of critical
studies which compare the definition of brain death in the United States with the
development of transplantation technologies in other countries. From these studies we
emphasize a discussion concerning the “new medical artifacts”, in consequence of the
malleability of the body in the times of high technology: dead bodies with living parts;
living bodies with dead parts; living dead connected to machines. We reflect that in the
XXth century, in the name of the running for the improvement of human life through
medical practices incremented by new technologies, medicine seems to have accomplished
the creation of hybrid human beings, namely machine-man; vegetative-man; man-man.
Keywords: history of medicine; medical technology; brain death definition; conceptions of
human being; organ transplantation.
9
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Tabela 1: A Elite Cultural ................................................................................
31
Quadro 1: Características da whole-brain death ..............................................
53
Quadro 2: Características da higher brain death .............................................
69
10
LISTA DE ABREVIATURAS
ABA –
American Bar Association
AMA –
American Medical Association
BMJ –
British Medical Journal
EEG – eletroencefalograma
JAMA –
Journal of the American Medical Association
NCCUSL –
National Conference of Commissioners on Uniform State Laws
OPTN –
Organ Procurement and Transplantation Network
PermVS –
Permanent Vegetative State
PVS –
Persistent Vegetative State
SNT – Sistema Nacional de Transplantes
SUS – Sistema Único de Saúde
UDDA –
Uniform Determination of Death Act
UNOS –
United Network for Organ Sharing
11
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 13
20
1. MÁQUINAS E ARGUMENTOS: das tecnologias de suporte da vida à definição
de morte cerebral ..........................................................................................................
1.1. A vida prolongada e a produção de doadores ........................................................ 24
1.2. A redefinição da morte nos anos 1960 .................................................................. 30
1.3. Do coração ao cérebro ........................................................................................... 41
2. ARGUMENTOS E PRÁTICAS: a difusão da morte cerebral como fato médico ... 47
2.1. A recepção estadunidense da definição de morte cerebral .................................... 49
2.2. Whole-brain death: a morte do organismo ............................................................ 53
2.3. A alternativa da brainstem death em terras estrangeiras ....................................... 65
2.4. Higher brain death: quando a consciência sai de cena ......................................... 68
3. PRÁTICAS E CONTRA-ARGUMENTOS: críticas culturais à definição de morte
cerebral .........................................................................................................................
81
3.1. Altruísmo e ideologização dos transplantes nos Estados Unidos .......................... 83
3.2. A morte invisível: a interpretação japonesa para a morte cerebral ........................ 87
3.3. Experimentações pós-guerra: o contexto alemão .................................................. 91
3.4. A admirável técnica nova do Dr. Zerbini e a institucionalização dos transplantes
de órgãos no Brasil .......................................................................................................
93
4. UTOPIAS DO PASSADO E DO PRESENTE: morte e vida redefinidas ............... 102
4.1. Cerebralidade: definições de vida e morte cerebral ............................................... 104
4.2. Pessoalidade para além do cérebro: outras concepções de ser humano ................ 108
4.3. O mercado humano: o valor da vida e da morte .................................................... 110
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 114
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 116
12
Os textos científicos parecem aborrecidos e
sem vida, de um ponto de vista superficial.
Se o leitor recompuser os desafios que estes
textos enfrentam, eles passarão a ser tão
emocionantes quanto um romance.
Bruno Latour, Ciência em ação.
13
INTRODUÇÃO
Numa cena do filme A Ilha (2005) uma mulher jovem, de aparência saudável
caminha lentamente guiando um grupo de pessoas para uma sala onde se destacam painéis
retratando pessoas com “desgastes corporais” evidentes. O plano de filmagem destaca
algumas personagens dos painéis: uma mulher bem vestida com o rosto parcialmente
desfigurado; um homem vestindo terno, sem um dos braços; um homem com agasalho de
ginasta numa cadeira de rodas; um jogador de futebol americano com o braço apoiado
numa tipóia; uma criança segurando um bicho de pelúcia. Uma voz introduz ao grupo de
pessoas o tipo de produto que poderão comprar ali:
O organismo humano é único em todo o universo em sua complexidade. O produto de três milhões
de anos de evolução. Perfeito sob todos os aspectos, menos um. Como todas as máquinas, ele se
desgasta. Há séculos, a regeneração do corpo humano tem sido a meta principal da ciência.
1
(A Ilha,
2005).
A utopia científica encenada no filme prevê a criação de clones com financiamento
privado. Os chamados clientes compram sua “apólice de seguro”, entenda-se, seu clone ou
“agnato”, como são nomeados no filme, garantindo o pleno usufruto de seus órgãos e
tecidos. A seqüência continua com o grupo de pessoas reunidas em torno de um recipiente
contendo uma massa amorfa. O anfitrião, personagem que se revelará como o descobridor
do Santo Graal da ciência, profere seu discurso:
Senhoras e senhores... Bem vindos à nova geração da ciência: o agnato. Um molde orgânico
projetado diretamente para um estágio adulto, com a idade do cliente. Vocês estão diante do
primeiro estágio de desenvolvimento. Em doze meses estará pronto para a coleta de órgãos e para
engravidar. Seu dono poderá ter pulmões novos, pele nova... tudo indistinguível dos seus próprios
órgãos. Tudo em concordância com as leis de eugenia de 2015. Todos os nossos agnatos são
mantidos em estado vegetativo persistente. Eles nunca ficam conscientes. Nunca pensam... ou
sofrem, ou sentem dor, alegria, amor, ódio. É um produto, senhoras e senhores. Sob todos os
aspectos. Não um ser humano.
2
(A Ilha, 2005).
O futuro antecipado pelo filme prevê uma tecnologia altamente avançada em que o
clone humano é apresentado como “produto”, mercadoria acessível a clientes
1
Transcrição do áudio em português. Confira a transcrição do áudio original em inglês: “The human
organism, unique in all the universe in its complexity. The product of three billion years of evolution. Perfect
in every way, except one. Like all machines, it wares out. For centuries, the idea of replenishing the human
body has been at the forefront of science” (A Ilha, 2005).
2
Transcrição do áudio em português. Áudio em Inglês: “Ladies and gentlemen… Welcome to the next
generation of science: the agnate. An organic frame engineered directly into adulthood to match the client’s
age. You’re looking at stage one of its development. Within twelve months it will be harvest-ready,
providing a carrier for your baby, a second pair of lungs, fresh skin, all genetically indistinguishable of your
own. And in compliance with the eugenics law of 2015. All our agnates are maintained in persistent
vegetative state. They never achieve consciousness. They never think, or suffer o feel pain, joy, love, hate.
It’s a product, ladies and gentlemen. In every way that matters. Not human.” (A Ilha, 2005).
14
endinheirados, seduzidos pela perspectiva de retardarem a degeneração da própria carne.
Percebam que as ditas “leis de eugenia de 2015” estão apenas alguns anos a nossa frente,
mas os pressupostos que sustentam a narrativa animam as discussões nas ciências humanas
e na saúde já há muito tempo. Para mencionar alguns tópicos, destacamos o ser humano-
máquina, a consciência como evidência de identidade pessoal, a promessa de avanço
ilimitado das tecnociências, a busca por longevidade, o desenvolvimento da ciência e da
tecnologia imbricado por interesses de determinados atores sociais.
Uma das promessas nesse futuro não tão distante é a possibilidade de transplante de
órgãos compatíveis na fonte. Isso resolveria de uma vez por todas a indesejável rejeição de
tecidos que atormenta agências de saúde, médicos e receptores de órgãos na atualidade,
mas certamente insuflaria o debate bioético que acompanha essa arena tecnológica. O
projeto transcendente de delimitar o que é e o que não é o ser humano tomando como
parâmetro os avanços tecnológicos é o que nos interessa em particular. A aspiração da
ficção científica não se distancia das práticas biotecnológicas correntes, que também geram
novas descrições do que é o ser humano.
Le Breton (2003) descreve como “extremos contemporâneas” as iniciativas inéditas
da tecnociência, algumas delas outrora ficcionais, que têm nos tempos atuais “um pé no
futuro”. Tais iniciativas, sob a égide do “progresso científico” (projeto genoma, reprodução
assistida, mito da saúde perfeita, e assim por diante), levam a “rupturas antropológicas”
que agitam nossa sociedade, infere o autor. Elas maldizem o corpo, objeto obsoleto tão
aquém das tecnologias modernas. Porém, reduzido ao status de máquina, o corpo se torna
alvo de empreendimentos radicais tentando-se, em aproximação cada vez mais íntima com
o artificial, a construção de uma “máquina maravilhosa”.
Neste contexto, a busca ancestral pelo prolongamento da vida encontra
possibilidades concretas. O desenvolvimento de tecnologias de suporte de vida em meados
do século XX materializou o sonho de estender a vida e conduziu a novas frentes de
experimentação médica, a distintas concepções de ser humano, de morte e de vida, além de
infindáveis debates sobre esses tópicos. A definição da morte cerebral e sua conseqüência
mais imediata, a legitimação de tecnologias de transplante de órgãos, são herdeiras dessa
campanha científica de aumento da longevidade.
O corpo tomado como um artefato flexível, uma máquina a ser melhorada
tecnologicamente, ganha com a definição de morte cerebral e o transplante de órgãos uma
dimensão intercambiável, que proporciona o acesso a corpos maleáveis, à mercê das
tecnologias médicas. Sant’Anna (2001) chama de “direito à permanência”, ou “direito de
15
não morrer”, a reivindicação contemporânea diante das possibilidades tecnológicas no
campo da saúde. Tendo a permanência como horizonte – de corpos, de seres humanos, de
órgãos –, a tecnologia médica transformou a morte, no século XX, em “missão hospitalar”
(Sant’Anna, 2001, p. 36). Um conflito inevitável se instaura na tarefa de “fazer
permanecer” via tecnologia, que é a necessidade de se discriminar quem, nesse “extremo
contemporâneo” dos corpos intercambiáveis, pode usufruir do direito à permanência.
Veremos, ao longo do texto, como a história da definição de morte cerebral e da
tecnologia de transplante de órgãos produziu designações específicas para seres humanos
que deveriam ou não se beneficiar dos avanços da medicina. Os “casos sem esperança”
(hopeless cases) que surgiram com o progresso da anestesiologia e das unidades de terapia
intensiva revelaram-se como vidas que não valiam a pena ser vividas, portanto,
descartáveis. No caso de pacientes com diagnóstico de morte cerebral, também indicados
como “doadores de órgãos”, a permanência seria desnecessária. Os receptores, em
contrapartida, se elevaram ao status de quem merece o direito à permanência. Os corpos
dessas “figuras antropológicas” que emergem na medicina do século passado se
transformam num “jogo de armar, suscetível a todos os arranjos de combinações insólitas
com outros corpos, ou a experimentações surpreendentes” (Le Breton, 1995, p. 61). Para
efetivar a combinação das peças, é necessário dizer quais são utilizáveis e quais são
descartáveis e, para tornar possíveis as regras do jogo, o que caracteriza o ser humano é
colocado em questão. Nessa equação, aquele conjunto de peças que mantém o “cérebro
vivo” é o vencedor.
O corpo vivo do receptor aguarda o órgão, presente retirado do corpo do doador,
necessariamente mantido vivo para esse fim. O que diferencia os corpos de receptor e
doador em sua dimensão anátomo-fisiológica é que, no primeiro, o cérebro está em pleno
funcionamento; portanto, não há dúvida de que ele esteja vivo. A interpretação que se faz é
que no segundo, o doador, o ser humano está morto. Criam-se, portanto, situações em que
o imperativo é discriminar quem é descartável. Para isso, a bibliografia médica empenha-
se, há algumas décadas, em descrever o que é o ser humano. Tentaremos acompanhar
algumas dessas redescrições antropológicas, assumindo a tarefa encaminhada por Varela
(2001). Num artigo em que apresenta sua experiência como receptor de um fígado alheio, o
autor nos instiga a pensar que o transplante de órgãos nos obriga a inventar uma nova
16
maneira de descrever o ser humano
3
. Essa necessidade apontada pelo biólogo a partir de
sua experiência pessoal coloca em destaque uma discussão presente há algumas décadas na
literatura médica que aborda as tecnologias de suporte de vida, a definição de morte
cerebral e o transplante de órgãos.
Neste trabalho, levantamos a hipótese de que a história da definição de morte
cerebral permite discutir a emergência de diferentes descrições de ser humano.
Analisaremos, nesse cenário, a proliferação de procedimentos médicos, a construção de
argumentos para sustentá-los e a rede de saberes concorrentes que vai se formando em
torno das tecnologias médicas que criaram as condições de possibilidade para a definição
de morte cerebral. Muitos são os pressupostos biológicos, filosóficos e antropológicos que
apóiam as descrições de ser humano que encontramos ao acompanhar esse nicho da
história da medicina. Também numerosos são os atores sociais – médicos, filósofos,
advogados, políticos – que aí se destacam, em defesas individuais ou organizados em
coletivos e entidades. Pressupostos e atores foram identificados na literatura médica e
publicações afins que se dedicaram a transformar a morte cerebral numa “caixa preta”, em
consonância com Latour (2000). A noção de “caixa preta” é utilizada pelo autor com seu
significado emprestado da cibernética, que a descreve como “uma máquina ou conjunto de
comandos” que se revelam complexos demais. O autor propõe uma “entrada no mundo da
ciência e da tecnologia” pela porta de trás, a da ciência em construção. Ele sugere que nos
posicionemos antes da caixa preta se fechar e adquirir uma dimensão de verdade científica.
Para isso, o autor sugere que sigamos o melhor dos guias: os próprios cientistas, “em sua
tentativa de fechar a caixa-preta”. Seria importante, então, a decomposição de uma caixa-
preta a partir das publicações ou do que Latour nomeia como a “anatomia dos textos
científicos”. Pretendemos, portanto, acompanhar a história da definição de morte cerebral,
que se desenrola no século XX, identificando práticas, argumentos e atores que a
compõem. Nessa história, destacaremos os debates que colocam em questão o ser humano,
e aquilo que o caracteriza, como maneira de garantir uma descrição precisa de sua morte.
No primeiro capítulo apresentamos o desenvolvimento de tecnologias de suporte de
vida que demandaram uma redefinição de morte e tornaram possível o transplante de
órgãos. Destacamos da literatura médica entre o final dos anos 1920 e início dos anos 1970
3
O autor se submeteu a um transplante de fígado em 1999. Em suas palavras: “We are left to invent a new
way of being human where bodily parts go into each other’s bodies, redesigning the landscape of boundaries
in the habit of what we are so definitively used to call distinct bodies.” (Varela, 2001, p. 208).
17
debates e atores importantes para a construção e consolidação de uma nova definição de
morte. Encontramos, até os anos 1950, um modelo de ser humano inspirado na fisiologia
moderna, que é descrito como um conjunto de sistemas em interação, ainda que suas partes
pudessem ser isoladas e submetidas à experimentação médica. A partir do final dos anos
1950 cresce a demanda por uma redefinição da morte, que tem como ponto central uma
definição de ser humano que se compatibilize com intenções explícitas de solucionar
alguns problemas decorrentes da prática médica. Destes problemas dois são acentuados,
sendo o primeiro o aumento de corpos mantidos vivos por meios artificiais nas então
avançadas unidades de terapia intensiva. Um segundo problema se caracterizava pelo
avanço das tecnologias de transplantes de órgãos, que demandavam a disponibilidade de
órgãos para uma passagem dos transplantes de rins com doadores vivos para tentativas
mais arrojadas como os transplante de fígado e de coração. Àquela época resultados
promissores haviam sido alcançados com a experimentação em animais. O questionamento
da “santidade da vida” (sancticity of life) foi um ponto de partida para que “ser humano”
fosse uma alcunha negada a pacientes comatosos, com resultados de eletroencefalograma
(EEG) sem sinais de funcionamento cerebral. Em nada conciliável com os avanços da
tecnologia médica, a correlação da alma humana com o coração sofreu um golpe decisivo
com o transplante cardíaco em seres humanos. Uma nova sede para o ser humano, o
cérebro, mais moderna e coerente, pretendendo-se solidamente construída com evidências
como o EEG e a definição de morte cerebral, consolidou-se da década de 1960 em diante.
As diferentes definições de morte cerebral que surgiram a partir dos anos 1970 são
discutidas no segundo capítulo. Nele apresentamos as publicações e autores que a
sustentam, a partir de teses diferentes, descrições de ser humano conjugadas à definição de
morte cerebral que propõem. O debate que se seguiu à proposta de redefinição da morte
nos Estados Unidos tinha como principal finalidade tornar legal a nova definição, de
maneira a circunscrever a morte nos limites da prática médica, mas com amplo
reconhecimento público e jurídico da autoridade dessa ciência para delimitar o que é a
morte, a vida e o ser humano. Essa foi a jornada da medicina por mais de uma década,
entre o final dos anos 1960 e o início dos anos 1980, no que se refere à definição de morte
cerebral. Alguns periódicos médicos se sobressaíram como veículo de divulgação das
variantes da nova definição de morte e importantes coletivos de médicos, filósofos e
juristas se formaram para fortalecer suas teses. Analisamos esse contexto de produção de
idéias que se seguiu à definição de morte cerebral em solo norte-americano e foi
exportado, especialmente em sua versão “médico-forense”, para outros países.
18
No terceiro capítulo discutiremos a recepção da definição de morte cerebral e suas
conseqüências legais em diferentes contextos culturais. Essa discussão está presente de
forma contundente nas análises críticas em diálogo com as ciências humanas que, a partir
dos anos 1980, compõe o debate em torno da definição de morte cerebral. Em trabalhos de
antropologia médica comparada, encontramos análises de grande repercussão acadêmica
como a de Leslie Sharp (2006) que analisa em detalhe o cenário estadunidense; a de
Margaret Lock (1996; 1998; 2002a; 2002b) que recupera o histórico da redefinição da
morte nos Estados Unidos comparando-o com o contexto japonês; as de Linda Hogle
(1999) e Claudia Wiesemann (2001) que se debruçam sobre os aspectos históricos e
culturais da definição de morte cerebral na Alemanha. Argumentamos, em diálogo com
essas autoras, que a interpretação da nova definição de morte é crivada por representações
culturais sobre a morte e a vida humana. No Brasil, a análise da história da definição de
morte cerebral e do transplante de órgãos ainda está por se construir, mas nos empenhamos
em apontar caminhos para investigações futuras nesse sentido. A despeito da escassez de
publicação acadêmica sobre a história da morte cerebral e dos transplantes no país,
iniciamos uma discussão sobre as concepções de ser humano presentes nos documentos
sobre o contexto brasileiro que versam sobre o assunto.
O último capítulo sintetiza o efeito de cerebralização gerado pela história da
redefinição da morte, levantando concepções de ser humano que emergem em seus
debates. Apontamos os diálogos e lutas contemporâneas em torno do problema da morte
cerebral e dos transplantes de órgãos que, na passagem do século XX para o “século
biotecnológico”, trazem questões singulares colocando-nos, mais do que nunca diante de
seres humanos descartáveis.
Os caminhos percorridos para a construção de um fato científico são, como diz
Latour (2001), indiretos, erráticos e interconectados. Com o auxílio desse autor, e de outros
que se dedicam a questionar as verdades científicas, recomporemos importantes excertos
do debate da redefinição da morte, partindo dos “artefatos técnicos” introduzidos nos
espaços de tratamento.
19
– Prepare-se para ouvir o relato de
acontecimentos que normalmente poderiam ser
considerados fantásticos. (...) Muitas coisas são
possíveis nessas regiões misteriosas; coisas que
poderiam provocar o riso dos poucos afeitos às
forças mutáveis e inelutáveis da natureza.
Mary Shelley, fala de Victor Frankenstein
20
1. MÁQUINAS E ARGUMENTOS: das tecnologias de suporte da vida à definição de
morte cerebral
A medicina do início do século XX se nutria de intersecções potentes entre ciência,
tecnologia, cultura e política. Ao longo daquele século, a sociedade testemunhou a
tecnologização da vida cotidiana, reconhecida por Casper e Koenig (1996) como um
acontecimento que modificou o mundo, a natureza, as culturas e as práticas médicas. Tais
práticas remodelaram as formas de se descrever a saúde, a doença e o bem-estar, a partir de
novos significados gerados pela aplicação da tecnologia na medicina. As autoras destacam,
em sua análise do impacto das tecnologias médicas contemporâneas, a necessidade de
investigações interdisciplinares nesse âmbito, já que “o uso da tecnologia na medicina
atravessa fronteiras sociais, culturais e corporais”
4
(p. 524). O que veremos neste capítulo é
precisamente a mobilização de alguns campos de conhecimento em torno de questões
apropriadas pela medicina, em função do crescente uso de máquinas e inovações
tecnológicas no fazer médico, tendo como ponto culminante o movimento de redefinição
da morte no final da década de 1960.
Nosso foco de análise são as publicações acadêmicas, meios de divulgação, por
excelência, das idéias e argumentos que se pretendem “fatos” ou “verdades” científicas.
Como assinala Latour (2000), “um documento se torna científico quando tem pretensão a
deixar de ser algo isolado e quando as pessoas engajadas na sua publicação são numerosas
e estão explicitamente indicadas no texto” (p.58). O que interessa a esta investigação são
os documentos científicos que defendem a redefinição da morte em decorrência dos
avanços tecnológicos desenvolvidos na medicina no século passado. Nesses documentos, a
delimitação daquilo que caracteriza o ser humano – e sua morte – também é descrita, de
forma a sustentar teses distintas sobre a morte em tempos de tecnologias ilimitadas.
Cooter e Pickstone (2000) apontam que a medicina do século XX provocou
transformações sem precedentes no entendimento da condição humana. Engendrado na
vida política, social e cultural, o conhecimento forjado ao longo da história da medicina é,
na síntese dos autores, uma história sobre o poder,
“(...) não apenas o poder do conhecimento abstrato, mas o poder nas mãos de doutores e (cada vez
mais) nas mãos de pacientes; nas mãos das instituições tais como igrejas, entidades filantrópicas,
4
As traduções presentes no corpo do texto são nossas, à exceção de publicações que contam com traduções
brasileiras ou portuguesas às quais a pesquisadora teve acesso. As traduções serão sempre seguidas pelo texto
original em nota de rodapé. Nesse caso, Casper e Koenig (1996) escrevem: “(…) technology use in medicine
cuts across social, cultural, and corporeal boundaries”.
21
seguradoras de saúde, e indústria farmacêutica, e não menos importante, nas mãos de industrialistas,
economistas e governos em tempos de paz e de guerra.” (Cooter e Pickstone, 2000, p. xv)
5
Nessa distribuição de poder, destacam-se o campo da medicina e o
desenvolvimento de suas práticas e especialidades ao longo da primeira metade daquele
século. Observamos, com Vovelle (1983), que do século XX em diante a medicina, com
suas novas tecnologias, tem produzido mudanças radicais nos modos de morrer. A morte
assistida, acompanhada por uma variedade de tubos, aparelhos, profissionais de saúde e
medicamentos tem sido o padrão “americanizado” e internacional. Intimamente ligadas a
esse novo cenário de morte estão as tecnologias médicas que tornaram possível o
transplante de órgãos. Neste contexto, o fenômeno de “americanização” apontado por
Vovelle como norma internacional para procedimentos de alta tecnologia pode ser
analisado através do acesso a periódicos médicos daquela época, que apresentaremos na
seqüência. Neste caso, o desenvolvimento dos respiradores artificiais e das unidades de
terapia intensiva foi crucial para que o transplante de órgãos ganhasse viabilidade. O que
pretendemos apontar é que o passo-a-passo da incorporação dessas tecnologias no
cotidiano dos procedimentos médicos é acompanhado pelo desenvolvimento de
concepções biológicas, filosóficas e jurídicas sobre o ser humano e por um debate ético
diversificado, que foi redesenhando o que é morte e o que é vida.
Nos Estados Unidos, já no final da terceira década do século XX, os avanços
médicos são apresentados para justificar o investimento em pesquisas biológicas. Àquela
época os periódicos médicos destacavam o controle de doenças infecciosas, a criação de
institutos e fundações de pesquisa em saúde, o aumento do número de hospitais privados e
o impacto de tais progressos para uma sociedade melhor (Moore, 1929). O anseio por uma
experimentação ilimitada envolvendo seres humanos é patente, como aponta Moore
(1929):
Uma utilização mais efetiva da ciência moderna e um funcionamento mais eficiente de agências
públicas de saúde, de hospitais, de clínicas e da prática privada de vários tipos esperam o
desenvolvimento da pesquisa social, da experimentação e da demonstração. Se as organizações
responsáveis por esses desenvolvimentos fizerem seu trabalho, a saúde e a felicidade da população
dos Estados Unidos seriam melhoradas de forma imensurável. (Moore, 1929, p. 1071).
6
5
Nas palavras dos autores, “(...) not just the power of knowledge in the abstract, but power in the hands of
doctors and (increasingly) patients; in the hands of institutions such as churches, charities, insurance
companies, and pharmaceutical manufacturers, and not least, in the hands of industrialists, economists and
governments in peacetime and war”.
6
“The more effective utilization of modern science and the more efficient functioning of public health
agencies, hospitals, clinics, and private practitioners of various kinds await the development of social
research, experimentation, and demonstration. If the organizations responsible for these developments do
their work well, the health and happiness of the people of the United States may be immeasurably improved”.
22
A expectativa, portanto, era de que a ciência médica fosse “aplicada” em benefício
de uma sociedade melhor. Howell (1995) alerta para o perigo de se desvincular a
tecnologia da sociedade, ou a ciência da tecnologia. Para o autor os avanços tecnológicos
se entrelaçam com a vida pública. A tecnologia médica, pensada dessa maneira, exerceu
diferentes ações direcionadas a problemas sociais distintos, mas pôde ser incorporada em
variadas práticas e procedimentos, gerando novos problemas e novas tecnologias para lidar
com eles. Um exemplo notável é o respirador artificial, dispositivo criado para tratar
epidemias de poliomielite nos Estados Unidos e na Europa que posteriormente se tornou
essencial para o avanço das unidades de tratamento intensivo. O efeito mais direto da
incorporação de novas tecnologias na prática médica é a necessidade de recriar
conhecimentos e aparatos que vão sendo entendidos como obsoletos rapidamente.
A partir da década de 1920, continua Howell (1995), os hospitais se tornaram
espaços de aplicação científica. A observação clínica foi potencializada pelo conhecimento
científico e pelas máquinas. Neste contexto, intricada por políticas financeiras também
modificadas, a tecnologia apresentava três níveis distintos: a máquina, a prática e o know-
how. Vistos e divulgados como um símbolo do progresso, as práticas e os aparelhos
tecnológicos eram (e ainda são) anunciados como imprescindíveis para a melhoria da vida
cotidiana.
Um debate intenso em torno da experimentação em seres humanos tornou-se o
centro das questões bioéticas ao longo do século XX. O veto a esse tipo de experimentação
representaria um recuo do campo científico. Por outro lado, respeitar a sacralidade do
corpo humano parecia incompatível com o avanço irrestrito que as descobertas da época e
os desafios da prática médica impunham. Sibilia (2002) dialoga com Hermínio Martins
para apresentar as concepções de “tradição prometéica” e “tradição fáustica” como linhas
de pensamento das tecnociências. A primeira está associada a Prometeu, figura mitológica
que emprestou aos homens sua tecnologia, o fogo, denunciando a vontade da humanidade
em dominar as técnicas divinas. A segunda remete a Fausto, personagem da literatura
alemã que se vê capturado por um desejo de crescimento ilimitado, que superasse suas
possibilidades, associando-o ao profano para alcançar seu intento. A tradição prometéica,
23
exemplificada pela autora com o texto de Mary Shelley
7
, compromete-se com o bem da
humanidade no ensejo de “dominar tecnicamente a natureza”. Contudo, “a tecnociência de
inspiração prometéica”, reflete a autora, esbarra nos limites da natureza. Não é possível ao
conhecimento humano profanar todos os âmbitos, em especial, não se pode pretender
“ultrapassar o umbral da vida”. Ignorando tal limitação a tradição fáustica se orienta por
“um impulso cego para o domínio e apropriação total da natureza”. A imaginação
científica é ilimitada, fundada num saber fáustico característico das tecnociências
contemporâneas. Nesse pensamento, as pesquisas biotecnológicas não se voltariam para
ampliar as capacidades dos seres humanos. A autora ressalta uma “vocação ontológica”
nessas vertentes científicas, uma “aspiração transcendentalista que enxerga no instrumental
tecnocientífico a possibilidade de criar vida” (Sibilia, 2002, p. 49-50).
O ideal fáustico não se instaurou sem resistência. Medicina, filosofia e teologia
tomam a frente no debate em torno da experimentação, só posteriormente abarcando outras
áreas das ciências humanas. Mesmo que esse debate tenha se estendido até o presente,
gostaríamos de enfatizar que o interesse da pesquisa médica no início do século XX se
direcionava para o organismo como um todo, ainda que estudado em seus fragmentos. No
modelo corpo-máquina, havia espaço para identificar o sujeito com seu corpo. Até os anos
1950 essa acepção pode ser encontrada nos periódicos estadunidenses
8
. Argumentamos
que a especialização do saber médico combinada com a contínua introdução de aparelhos
em sua prática, em meados do século XX, facilitou a exploração da fronteira entre vida e
morte. Uma das conseqüências dessa investida, a ser analisada adiante, é a identificação do
ser humano com seu cérebro.
7
O emprego de conhecimentos correntes no início do século XIX, como as técnicas de dissecação e as
correntes galvânicas, não privou Mary Shelley (1818/2002) de desenhar a conquista do jovem Frankenstein
como condenável, profana. Numa aproximação entre ciência e literatura La Rocque e Teixeira (2001)
identificam nessa narrativa clássica o impacto das inovações tecnológicas nas esferas mais corriqueiras da
vida social. Para se engendrar no mundo cotidiano, a ciência se apresenta como um “passaporte para um
mundo melhor”. Contudo, há sempre na incorporação de novas tecnologias controvérsias relacionadas aos
seus limites éticos. Os analistas literários lembram que Frankenstein é considerada a primeira obra do gênero
ficção científica. Além de oferecer dimensões críticas à ambição científica, Mary Shelley reporta o grande
mito àquela época de ressuscitar os mortos; mito religioso, mas, sobretudo, científico. Leslie Fielder (1996),
crítica literária, também analisa o romance. Ela enfatiza que os aspectos mitológicos de contos como
Frankenstein revelam a contradição entre a aceitação consciente e a rejeição inconsciente de procedimentos
cirúrgicos presumivelmente benignos. Tais procedimentos nos colocam em confronto com noções primitivas,
bem estabelecidas, sobre vida e morte, o self e o outro, o corpo e o espírito. O transplante de órgãos,
tecnologia com menos de um século de existência concreta, providencia elementos para um debate vasto.
Para além dos resultados bem sucedidos, interessa-nos pensar o que fundamenta tais procedimentos.
8
Sobre esse debate confira Farrell (1958), Fulton (1933) e Ivy (1948). A experimentação em seres humanos
visava prioritariamente o avanço no campo da farmacologia e na utilização de procedimentos invasivos.
24
1.1. A vida prolongada e a produção de doadores
Rompendo gradativamente o ideal de melhorar a vida da humanidade, a prática
médica engajou-se em recriar novas formas de morrer e de sobreviver. Com suas práticas
modificadas, a ciência médica se incumbiu de inventar novos conhecimentos sobre elas,
tanto para sustentá-las, quanto para bancar o debate em torno delas. Um olhar para as
publicações entre os anos 1930 e 1960 sobre o desenvolvimento das tecnologias de
prolongamento da vida nos mostrará o ensejo de ir além da melhoria da saúde. Do
desenvolvimento do respirador artificial até as modernas tecnologias de transplante de
órgãos temos uma meada imbricada, cujos fios são compostos pelos aparelhos de suporte
da vida, por novas descobertas no campo da anestesiologia, pela delimitação dos cuidados
intensivos e sua incorporação no cotidiano hospitalar, pelo desdobramento da bioética e,
em consonância com este contexto, pela redefinição da morte e do ser humano. Tentando
desfazer a meada, destacaremos neste trabalho o desenvolvimento da respiração artificial; a
incorporação das salas de recuperação (recovery rooms), embriões das unidades de
tratamento intensivo, no cotidiano hospitalar; e o transplante de órgãos, como ápice dessa
invenção ainda inspirada na carne
9
. Apresentaremos, a seguir, um breve histórico dessas
tecnologias.
Defensor do avanço tecnológico, Thomas (1971) demarca três diferentes tipos de
tecnologia médica discriminados pela relação custo-benefício. O primeiro tipo não
envolveria maquinário, e por isso é nomeado como “não tecnologia”. Caracterizada pelo
conjunto de cuidados envolvido na terapia intensiva e paliativa, essa “não tecnologia”
contaria principalmente com recursos humanos, tornando o tratamento altamente oneroso.
Um segundo tipo, as “tecnologias incompletas” (halfway tecnhnology), são atacadas pelo
autor como “altamente sofisticadas e profundamente primitivas”
10
. Um exemplo desse
segundo tipo é o “iron lung”
11
, máquina desenvolvida por Drinker e Shaw (1932) para o
9
Com isso pretendemos indicar que não é foco deste trabalho explorar as redefinições que dispensam o corpo
como elemento para descrição do ser humano, entrando na esfera das discussões advindas da biologia
molecular. O tempo do “pós-orgânico”, marcado pela conexão entre genética e informação, é uma invenção
mais recente, das últimas décadas do século XX adentrando o século XXI. Sobre essa discussão confira
Rabinow (1999), Andrieu (2002), Sibilia (2002; 2004) e Le Breton (2003, 2006).
10
Nas palavras do autor, “(…) highly sophisticated and profoundly primitive”, Thomas (1971, p. 1367).
11
A tradução literal desta expressão seria “pulmão de aço”, numa alusão direta a sua função. Essa tradução
foi pouco encontrada na bibliografia de língua portuguesa. Portanto manteremos, no corpo do texto, a
expressão em inglês.
25
tratamento da poliomielite. Com um custo de fabricação e operacional alto, este tipo de
tecnologia deve ser transitório, passível de ser superado. Um terceiro tipo seriam as
“tecnologias genuínas” da medicina moderna, as de baixo custo e alta eficácia, como as
vacinas, por exemplo. Toda tecnologia deveria então chegar ao patamar deste último tipo,
ou seria inviável para a prática cotidiana. Esta perspectiva é fortemente criticada por
Maxwell (1986), que apresenta como contraponto a história do desenvolvimento dos iron
lungs, recuperando a importância do aparato para novas descobertas médicas.
Acompanharemos um pouco dessa história e seus desdobramentos.
Esforços para se inventar aparelhos que simulassem o sistema respiratório humano
podem ser encontrados desde o século XIX
12
. Mas diante do surto de poliomielite que
acometeu os Estados Unidos no início do século XX, médicos do Hospital Infantil de
Boston convidaram Phillip Drinker, um engenheiro, para projetar um respirador artificial
que auxiliasse na assistência às vítimas da epidemia. Com seu colaborador da Universidade
de Harvard, Louis Shaw, Drinker desenhou e testou em animais o protótipo do iron lung,
utilizando-o primeiro em gatos.
O aparelho consistia numa câmara de ar de pressão negativa com um mecanismo
elétrico, mostrando-se eficaz em animais e rapidamente sendo incorporado na cena
hospitalar (Drinker e Shaw, 1932; Maxwell, 1986). O paciente, passivamente colocado
nessa câmara, era forçado a respirar, aumentando suas chances de sobrevivência. Muitos
aparelhos similares ao desenhado por Drinker foram desenvolvidos posteriormente, mas
nenhum deles se mostrou eficiente para o tratamento de um tipo específico de pólio que se
alastrou no início dos anos 1950.
Em Copenhague, Dinamarca, o surto de pólio bulbar foi devastador, obrigando os
hospitais a procurar todo o auxílio especializado. Lassen e Ibsen, dois médicos
dinamarqueses, ficaram conhecidos pelo uso de métodos extraordinários que inovaram a
tecnologia de respiração artificial conhecida até aquele momento. Lassen (1956) pondera
que identificou no Hospital Blegdam, em 1952, um imperativo para o improviso. O
anestesiologista explica sua proeza e do colega, Ibsen:
Em 26 de agosto [de 1952] o primeiro paciente foi tratado pelo método que brevemente se tornaria
nosso método de escolha em pacientes com comprometimento de deglutição e redução da ventilação
– especificamente, traqueotomia logo abaixo da laringe com inserção de um tubo inflável na
traquéia, sucção freqüente das vias aéreas, broncoscopias regulares, drenagem postural e ventilação
12
O Laboratório Virtual “Virtual Laboratory” (projeto do Instituto Max Planck para a História da Ciência)
apresenta uma série de modelos destes respiradores mecânicos projetados no século XIX. Alguns podem ser
visualizados no site <http://vlp.mpiwg-berlin.mpg.de/technology>.
26
manual por pressão positiva (...) com insuflação de uma mistura de oxigênio e nitrogênio” (Lassen,
1956, p. xi)
13
.
Na década de 1970, celebrando o 25° aniversário do campo da anestesiologia, Ibsen
(1975) publicou suas memórias pessoais no suplemento da Acta Anaesthesiologica
Scandinavica. Com uma série de auto-elogios, ele apresenta alguns tópicos interessantes
sobre sua trajetória como testemunha e, porque não dizer, ator importante do
desenvolvimento de determinadas tecnologias médicas. Em 1949 ele passou um ano no
Hospital Geral de Masschusetts, Estados Unidos, tendo Henry Beecher como preceptor.
Beecher viria a publicar com alguns colaboradores o notório A definition of irreversible
coma, relatório do Comitê Ad Hoc para examinar a definição de morte cerebral (brain
death)
14
. Ibsen revela em suas memórias o espírito de “livre troca de idéias” em que se
produzia pesquisa junto ao grupo de Beecher. Outro ponto importante no relato de Ibsen é
a emergência da anestesiologia como uma especialidade independente da cirurgia. O
“improviso” de 1952 rendeu-lhe fama, além de espaço profissional. Ao final de 1953 ele
contava com uma sala de recuperação (recovery room) com 10 leitos, funcionando 24
horas por dia, tornando-se posteriormente o chefe daquela unidade. A terapia intensiva é
apresentada como devedora dos avanços da anestesiologia. Ibsen não esconde sua “grande
satisfação em constatar que a especialidade da anestesiologia dá oportunidade ao trabalho
clínico que rapidamente demanda por improviso e por toda a experiência que uma vida
longa dentro e fora dos centros cirúrgicos pode proporcionar” (Ibsen, 1975, p. 65)
15
.
Por aproximadamente duas décadas a respiração artificial esteve a serviço da
poliomielite. Sua validade para esse tratamento expirou com as vacinas de Salk e Sabin.
Tecnologia simples, comparada com os respiradores artificiais, e voltada diretamente para
a doença, as vacinas de Salk e Sabin reduziram drasticamente a incidência da pólio (Salk,
1953; Sabin, 1956; Katz, 2004). Contudo, as memórias de Ibsen nos dão uma idéia da
13
“August 26 the first patient was treated with the method which soon became our method of choice in
patients with impairment of swallowing and reduced ventilation – namely, tracheotomy just below the larynx
with insertion of an inflatable rubber cuff tube into the trachea, frequent suction of the airway, probably
repeated bronchoscopy, postural drainage and manual positive pressure ventilation (bag ventilation) with
insufflation of a mixture of oxygen and nitrogen.”
14
Será adotada a expressão morte cerebral, em vez de “morte encefálica”, evitando-se deliberadamente a
terminologia médica, no intuito de marcar a discussão que se pretende fazer a partir das ciências humanas.
Sempre que a expressão “morte encefálica” aparecer no corpo do texto, será destacada pela sua vinculação
com o discurso biomédico.
15
“I have felt great satisfaction in realizing that the specialty of anaesthesiology gives opportunity for clinical
work which very often calls for improvisation and for all the experience that a long life in and outside the
operating room has given the background for”.
27
tendência de utilização da tecnologia anterior para o tratamento da doença. Longe de se
tornar obsoleta, ela foi drenada para os cuidados intensivos, onde ganhou vida longa e
prometeu dar o mesmo aos pacientes.
Apesar de descritas no final do século XIX, as salas de recuperação ganharam os
contornos de unidades de terapia intensiva com os avanços na respiração artificial. Na
Segunda Guerra Mundial, unidades de terapia intensiva foram desenvolvidas para atender
os soldados feridos. Gradativamente, com produção de conhecimento na anestesiologia e
na cirurgia, as unidades de terapia intensivas foram se tornando imprescindíveis nos
hospitais. Técnicas de ressuscitação foram sendo incorporadas aos cuidados intensivos. As
antigas salas de recuperação eram descritas como lugares tranqüilos, onde pacientes
gravemente doentes esperavam pelo restabelecimento da saúde. Gradualmente foram se
transformando em agitados espaços onde enfermeiros, anestesistas, cirurgiões e outros
especialistas circulavam fazendo prescrições e administrando drogas miraculosas,
dependendo de aparelhos cada vez mais sofisticados que imprimiam no ambiente seu ruído
constante (Hilberman, 1975; Bendixen e Kinney, 1977).
O desenvolvimento das unidades de terapia intensiva solidificou a subdivisão de
tarefas e responsabilidades entre diversas especialidades médicas e profissionais de
enfermagem. Essas unidades também favoreceram o desenvolvimento de novos
conhecimentos em termos da administração de cuidados e de novas drogas. Apesar do
entusiasmo inicial, o imperativo de ressuscitar o paciente e conectá-lo a um respirador
artificial apresentou uma nova figura humana: corpos com vida, literalmente conectados ao
mundo por fios. Animados pelo lema do “dever de salvar vidas”, mas divididos quanto ao
que fazer com os ditos “casos sem esperança” (hopeless cases), os médicos se deparavam
com problemas morais apresentados por corpos respirando artificialmente, mas sem
perspectiva de resgatar condições aceitáveis de saúde. Stevens (1995) chama a atenção
para os problemas criados pelas tecnologias de suporte da vida como não apenas médicos,
mas teológicos, sociais e legais, provocando uma “ansiedade moral”. O triunfo dos
aparatos para prolongar a vida esmorecia diante de um efeito indesejado: prolongar o
morrer.
Os dilemas morais identificados pela comunidade de anestesiologia foram
encaminhados à Igreja Católica, ou melhor, ao seu representante maior, o papa. Em 1957,
o Papa Pio XII endereçou seu discurso, que ficou conhecido como The Prolongation of
Life, para o Congresso Internacional de Anestesiologia. Três questões haviam sido
levantadas para a Igreja. A primeira ponderava sobre o direito ou obrigação de se utilizar
28
tecnologias de reanimação em todos os casos, mesmo os aparentemente sem esperança de
sobrevivência diante da análise especializada. A segunda refletia sobre a tarefa ou
obrigação dos médicos de retirar os aparelhos quando se constatasse a parada circulatória
em pacientes em estado de inconsciência profunda e se, nesses casos, a extrema unção
seria válida antes da retirada dos aparelhos. Por fim, e não menos importante, perguntava-
se: nos pacientes submersos num estado de inconsciência e paralisia total, respirando e
mantendo sua circulação sangüínea apenas pelo suporte artificial, estaria morto de facto, ou
morto de iure?
O Papa Pio XII responde uma a uma as questões levantadas. O Pontífice lembra
que é dever do cristão cuidar do seu semelhante, tendo por princípio a manutenção da vida
e da saúde. No entanto, os meios ordinários de que se dispõe deveriam ser priorizados,
especialmente na anestesiologia. O papa afirma que somente a família pode insistir em
desligar os aparelhos, caso não haja esperança de recuperação da consciência. Caberia à
medicina, nesses casos, obedecer. Ele responde afirmativamente quanto à questão que
aponta para a obrigação dos médicos em desligar os aparelhos em casos de parada
respiratória. Mas quanto à extrema unção, levanta a dúvida se há, nessas situações, um ser
humano em condições de receber o sacramento. Mas a terceira pergunta é devolvida,
encaminhada para que a comunidade médica esclarecesse os produtos subumanos de suas
novas tecnologias.
Compete ao médico, em particular ao anestesiologista, produzir uma definição clara e precisa da
“morte” e do “momento da morte” de um paciente que falece em estado inconsciente. Por isso,
pode-se retomar o conceito usual de separação completa e definitiva da alma e dos corpos; mas, na
prática, deve-se levar em consideração a imprecisão dos termos “corpos” e “separação”. Pode-se
desconsiderar a possibilidade de um homem ser enterrado vivo, visto que a retirada do aparelho
respiratório, após alguns minutos, provoca a parada da circulação e, portanto, a morte. (Papa Pio
XII, 1957, p. 1031)
16
.
A tarefa de redefinir a morte se coloca como imprescindível. O próprio Pontífice
antecipa que a “definição clara e precisa” seria uma alternativa àquela em vigência, ou
seja, a morte por parada cardiorrespiratória. Demandava-se uma segunda definição,
relacionada à ausência de consciência do paciente. Frank Ayd descreve a situação corrente
dos “casos sem esperança” (hopeless cases), criticando o movimento de seus colegas
16
“Il appartient au médecin, et particulièrement à l’anesthésiologue, de donner une définition claire et précise
de la ‘mort’ et du ‘moment de la mort’ d’un patient, qui décède en état d’inconscience. Pour cela, on peut
reprendre le concept usuel de séparation complète et définitive de l’âme et du corps; mais en pratique on
tiendra compte de l’imprécision des termes de ‘corps’ et de ‘séparation’. On peut négliger la possibilité qu’un
homme soit enterré vivant, puisque l’enlèvement de l’appareil respiratoire doit après quelques minutes
provoquer l’arrêt de la circulation et donc la mort.”
29
médicos em direção a “tratamentos heróicos” para salvar vidas. Referindo-se precisamente
aos aparelhos de suporte da vida, ele afirma que diante da morte iminente não é “nem
científico, nem humano procrastinar a vida de um paciente” (Ayd, 1962, p. 1102)
17
. Para
sustentar seu argumento, o médico se apoiava numa carta anônima atribuída a uma viúva
que perdera seu marido cercado da fausta tecnologia de suporte da vida. O relato tem como
personagens um paciente recém-saído de uma cirurgia e sua acompanhante. Após
testemunhar a rotina hospitalar, os procedimentos invasivos, a obrigatoriedade de se fazer
“tudo que estava ao alcance”, culminando com o coma e a morte do paciente, a
acompanhante alerta os despreparados:
Há uma nova maneira de se morrer nos dias de hoje. É o percurso lento pela medicina moderna. Se
você está muito doente a medicina moderna pode te salvar. Se você está morrendo ela pode te
impedir de fazer isso por um longo período. (...) Para aqueles que acompanham e assistem, isso
parece uma imposição terrível contra a vontade de Deus. (Anônimo, 1957, p. 53).
18
As questões morais debatidas por médicos e teólogos levantavam as
responsabilidades que tinham de ser assumidas quando se optava por meios extraordinários
para prolongamento da vida: desligar ou não desligar aparelhos; quem deveria autorizar ou
fazer isso; quando fazê-lo? A esse respeito, algumas posições ambíguas podem ser
encontradas em Laforet (1963), Williamson (1966; 1967) e Reid (1967). Esses autores
interrogam os médicos sobre seu papel de se responsabilizarem pelos chamados “pacientes
sem esperança” (hopeless patients). Ao concluir sua conferência no 10° Congresso
Internacional de Médicos Católicos, Laforet (1963) rechaça a expressão “pacientes sem
esperança”, sustentada pelos médicos para nomear os pacientes, vistos como vítimas da
tecnologia médica. Esta expressão não poderia ser mais inapropriada, ataca Laforet (1963,
p. 79), pois “não há ‘pacientes sem esperança’, apenas médicos sem esperança”
19
. Essa
vertente do debate insistia que as tecnologias de prolongamento da vida tinham instaurado,
em contrapartida, o “prolongamento do morrer”. A defesa das tecnologias empregadas
àquela época também tinha espaço no debate. Farrell (1958) sustenta que, em sua história,
a medicina trouxe à tona descobertas estarrecedoras, e portanto, a ignorância com relação
às descobertas mais recentes não poderia ser tolerada na era moderna.
17
“(…) it is neither scientific nor human to protract the life of a patient”.
18
“There is a new way of dying today. It is the slow passage via modern medicine. If you are very ill modern
medicine can save you. If you are going to dye it can prevent you from so doing for a very long time. (…) To
those who stand and watch, this seems like a ghastly imposition against God’s will be done”.
19
“There is no ‘hopeless patient’, only hopeless doctors.”
30
Mas a esta altura, o transplante de órgãos já estava em pauta. O primeiro transplante
renal entre doadores vivos havia sido realizado em 1954. Atender à prescrição do Papa Pio
XII parecia ser a mais sensata das tarefas. As tecnologias de respiração artificial e de
tratamento intensivo haviam criado as condições de possibilidade para a redefinição da
morte e do momento em que ela ocorre, ou deveríamos dizer “dos momentos?” O que
fomentava o debate eram corpos conectados a máquinas, híbridos produzidos pela
tecnologia, mas sem ação, em estado vegetativo, matéria prima essencial para a crescente
demanda por órgãos humanos. A maleabilidade da matéria orgânica permitia a aventura
médica de investir num “moderno Prometeu” em tempos fáusticos. O ofício de redefinição
da morte foi assumido por uma “elite cultural”, como argumenta Rado (1987).
1.2. A redefinição da morte nos anos 1960
Na década de 1960 as publicações começam a tomar uma nova forma, pois autores
isolados se estruturam em grupos, comissões e instituições organizados por interesses
específicos no debate em torno da redefinição da morte. O formato de comissão foi
adotado nas principais publicações sobre o assunto, salvaguardando autores individuais do
constrangimento de emitir suas meras opiniões sobre questão tão delicada. Foram sendo
criados grupos com posições opostas e pontos de convergência no debate, o que promoveu
uma vasta publicação nos periódicos médicos e de áreas diretamente envolvidas nessa
primeira onda de discussões, como a filosofia, a teologia e o direito. Latour (2000) analisa
que “o número de amigos externos com que o texto vem acompanhado é uma boa
indicação de sua força, mas há um sinal mais seguro: as referências a outros documentos”
(p. 58). Nessa composição de autores, entre amigos e opositores, é preciso “empilhar
montes de referências” (p. 63). Esse efeito de produção de textos em cadeia é observado no
debate sobre a redefinição da morte, tendo como força emergente coletivos nitidamente
empenhados em elevar a então recém-definida morte cerebral ao nível de fato científico.
Leslie Rado (1987) argumenta que o estabelecimento de uma “elite
multidisciplinar” caracterizou o movimento de redefinição da morte. A antropóloga analisa
a trajetória dos membros desta elite em termos biográficos, geográficos e institucionais,
destacando suas contribuições para a institucionalização do conceito de morte cerebral. Ela
afirma que os representantes desta elite tinham trajetórias intelectuais e ocupações
institucionais diversificadas. Numa combinação de médicos, teólogos e juristas, a elite
31
conceituou, redefiniu e legitimou uma nova morte. Partindo de indicações presentes desde
os anos 1950 de que isso deveria ser feito, a morte foi transformada em assunto jurídico
nos anos 1960 e 1970. Rado (1987) aponta duas motivações cruciais para a emergência
desta elite, ambas associadas à moderna prática médica. Um primeiro motivo era gerado
pelo alto custo financeiro e emocional ligado ao prolongamento da vida. Uma segunda
razão era a necessidade crescente de se obter órgãos para transplantes.
Vinte e seis homens foram listados por Rado (1987) como componentes desta elite.
Destes, apenas seis não tinham posições acadêmicas nem eram professores universitários, e
nove deles tinha pesquisas financiadas ou eram chefes de seus departamentos ou
laboratórios. Quatorze estavam vinculados a universidades proeminentes no cenário
nacional e internacional. Um deles, o médico Gunnar Biork, era conselheiro de saúde da
Suécia; outros ocupavam postos editoriais em periódicos científicos. Todos eram
respeitados profissionais em suas respectivas áreas. A maioria era de médicos (46%),
seguidos por alguns dos precursores da bioética (31%) e pelos advogados (23%). Os nomes
propostos por Rado (1987) estão listados na Tabela 1. Em itálico estão destacados alguns
dos membros do Ad Hoc Committee of Harvard of Medical School, que viria a publicar a
definição de morte cerebral no Journal of the American Medical Association em 1968.
TABELA 1: A Elite Cultural
Frank J. Ayd, M.D.
Henry K. Beecher, M.D
Gunnar Biorck, M.D.
Alexander Capron, LL.B.
Rev. Charles Carroll
Vincent J. Collins, M.D.
William V. Curran, J.D.
J. Russell Ellington, M.D.
George P. Fletcher, J.D.
Joseph Fletcher, Ph.D.
Otto Guttentag, M.D.
Hannibal Hamlin, M.D.
Marshall Houts, J.D.
Hans Jonas, Ph.D.
Leon R. Kass, M.D., Ph.D.
Ian McColl Kennedy, LL.B.
Julius Korien, M.D.
Don Harper Mills, M.D.
Robert Morison, M. D.
Ralph Potter Jr, Ph.D.
Paul Ramsey, Ph.D
Richard Masland, M.D.
James F. Toole, M.D., LL.B
Robert Veatch, Ph.D.
A. Earl Walker, M.D.
Carl E. Wasmuth, LL.B, Ph.D.
Fonte: Rago, L. Cultural Elites and the Insitutionalization of Ideas. Sociological Forum, v.2, n.1, 1987, p.47.
Três nomes são acentuados por Rado (1987): Henry Beecher, Paul Ramsey e
William Curran. Os três tiveram papéis fundamentais para idealizar, divulgar, e
transformar em lei a nova definição de morte, mesmo sendo um deles, Ramsey, crítico da
proposição de morte cerebral. Lideranças no conjunto levantado por Rado, esses e outros
membros do grupo contavam com espaços institucionais privilegiados para construir os
caminhos que se estreitariam numa definição aceitável, bem discutida e difundida e
respaldada juridicamente.
As indicações de Rado (1987) fornecem elementos interessantes para ir além na
discussão sobre a redefinição da morte e a expansão do campo de transplante de órgãos.
32
Guiados por duas publicações marcantes, quais sejam, o relatório do Ad Hoc Commitee of
Harvard Medical School (1968) e o Uniform Determination of Death Act (1981), ambos
veiculados pelo Journal of the American Medical Association (JAMA), fizemos uma busca
neste periódico no intuito de identificar pontos da discussão em torno da morte cerebral e
do transplante de órgãos. Orientamos nossa busca pelos anos 1968 e 1981, incluindo o ano
que precedeu e o que sucedeu o relatório do Ad Hoc Committee... (1968), considerado em
toda a literatura consultada um marco para a discussão que se pretende desenvolver neste
trabalho. 1981 foi o ano de publicação de dois importantes documentos de outro coletivo, a
President’s Commission: o relatório sobre a redefinição da morte, intitulado Defining death
e o já mencionado Uniform Determination of Death Act (UDDA). Estas publicações foram
citadas por várias “gerações de textos” (Latour, 2000), em artigos acadêmicos diversos.
Desde o período em que foram publicadas até os textos mais contemporâneos elas são
citadas pelos adeptos da definição de morte cerebral em sua formulação original ou, com
raras exceções, com pequenas modificações no intuito de atualizá-las. Latour (2000) avalia
que esse efeito produzido por alguns textos, o que se aplica aos relatórios mencionados,
“significa que tudo o que ele tenha feito com a literatura anterior é transformado em fato
por quem o incorpora depois” (p. 70-71), o que encerraria a discussão. Esse processo de
reafirmações múltiplas e persistentes, com muitos opositores, mas também com muitos
simpatizantes e partidários, transformou a morte cerebral numa caixa preta. O Journal of
the American Medical Association constitui-se como um dos mais notáveis veículos de
defesa da definição.
Em sintonia com o pensamento de Fleck (1935/1979), ponderamos que, uma vez
publicada, a definição de morte cerebral se propagou como força social, desdobrando-se
em novas definições e conceitos que criaram, por sua vez, “hábitos de pensamento” (p. 37).
Ao refletir sobre a morte no contexto das práticas médicas a partir do final dos anos 1960,
nem leigos nem especialistas poderiam se esquivar da definição de morte cerebral. Nesse
cenário de publicações, outros dois periódicos, o Hastings Center Report e o New England
Journal of Medicine, mostraram-se importantes canais de divulgação de posições
favoráveis e contrárias à definição de morte cerebral. Nos anos subseqüentes a 1968 até a
atualidade, essas revistas fomentaram debates importantes, revelando a ausência de
consensos e a proliferação de controvérsias. Artigos isolados, especialmente aqueles cujos
autores são apontados como importantes defensores da definição de morte cerebral, serão
também abordados em nossa discussão.
33
Das publicações do Journal of the American Medical Association destacam-se três
textos de suma importância para esse cenário: (1) A definition of irreversible coma (Ad
Hoc Committee..., agosto, 1968); (2) Uniform anatomical gift act (National Conference of
Commissioners on Uniform States Laws, aprovado em julho de 1968, mas publicado em
dezembro daquele ano); e (3) Guidelines for the determination of death (President’s
Comission…, novembro, 1981a). Os três são relatórios, tendo como autores comissões
interdisciplinares. O primeiro ficou conhecido como a publicação seminal da definição de
morte cerebral. Atacado por muitos, o relatório apresenta seu objetivo e duas justificativas
para que se delimitasse uma nova definição de morte:
Nosso objetivo principal é definir o coma irreversível como um novo critério para a morte. Há duas
razões pelas quais essa definição é necessária: (1) Avanços nas medidas de ressuscitação e de
suporte [da vida] têm levado ao aumento de esforços para salvar aqueles que estão drasticamente
enfermos. (...) (2) Critério obsoletos para a definição da morte podem levar a controvérsia na
obtenção de órgãos para transplante” (Ad Hoc Committee..., 1968)
20
Em vez de “evitar controvérsia”, o Relatório do Ad Hoc Committee... concentrou as
críticas acerca da nova definição, morte cerebral, ao mesmo tempo em que iniciou sua
legitimação. Não só nos Estados Unidos, mas em vários países onde cirurgias de
transplantes estavam acontecendo, novos critérios para além daqueles definidos pelo
documento começaram a ser forjados. O Relatório, por si só, parece ter legitimado a
experimentação médica e o debate irrestrito em torno da definição de morte cerebral; mas
torná-la aceitável, algo em que se acreditasse, ainda estava por se fazer através de políticas
públicas específicas, que teriam o papel de institucionalizar a nova definição. Esse
documento se dirigia em particular à comunidade médica, portanto, tinha “leitores-alvo”
pré-estabelecidos. Para Latour (2000), “a maior parte daquilo que se chama de leitor-alvo
já terá sido definida pelo meio utilizado, pelo título, pelas referências, pelas figuras e pelos
detalhes técnicos” (p. 87). Nesse caso, o Relatório é obviamente endereçado à comunidade
médica, com o evidente objetivo de redefinir a concepção vigente de morte, o que pode ser
verificado em alguns aspectos da publicação: a autoria coletiva liderada por Beecher; a
veiculação no periódico da Associação Médica Americana; e o título, no qual aparece a
expressão “coma irreversível”, com seu equivalente, brain death, explicitado no subtítulo.
20
“Our primary purpose is to define irreversible coma as a new criterion for death. There are two reasons
why there is need for a definition: (1) Improvements in resuscitative and supportive measures have led to
increased efforts to save those who are desperately injured. (…) (2) Obsolete criteria for the definition of
death can lead to controversy in obtaining organs for transplantation.”
34
Durante aproximadamente uma década depois dessa publicação, muitas críticas e
muitas adesões à nova definição de morte ganharam força. Aliado da redefinição da morte
é o debate sobre experimentação envolvendo sujeitos humanos publicado em edição
temática do periódico da Academia Americana de Artes e Ciências (Daedalus, 1969).
Nessa publicação temática, dois artigos se destacam por trazerem um debate mais direto
sobre a então recém-definida morte cerebral. O primeiro, assinado por Hans Jonas, um dos
atores da “elite cultural” identificada por Rado (1987), critica a intenção explícita da nova
definição de morte em prover o carente campo dos transplantes.
Na medida em que se trata de uma mera questão de quando é permitido interromper o
prolongamento artificial de certas funções (como o batimento cardíaco) tradicionalmente
identificadas como sinais de vida, eu não vejo nada de nefasto na noção de “morte cerebral”. (...)
Mas um objetivo inquietantemente contraditório se combina ao propósito na busca por uma nova
definição da morte: a permissão não de desligar o respirador [artificial] mas, ao contrário, de mantê-
lo ligado e, dessa forma, manter o corpo num estado do que teria sido a “vida”, na velha definição
(mas que é apenas um “simulacro” de vida, na nova) – de maneira a conseguir os órgãos e tecidos
em condições ideais, o que poderia ser previamente visto como vivissecsão
21
. (Jonas, 1969, p. 244).
O segundo artigo tem autoria de Beecher que, ao contrário de Jonas, defende
abertamente a servidão da morte cerebral aos transplantes de órgãos, tese apresentada de
maneira mais comedida no relatório do Ad Hoc Committee... (1968).
No campo do transplante de órgãos há duas grandes barreiras para o progresso: o fenômeno da
rejeição imunológica e a grande escassez de material para doação. Até o momento, o fenômeno da
rejeição está, de todas as maneiras, além do nosso controle, mas está a alcance do nosso poder dar
um grande passo à frente em atenuar a escassez de material para doação. Esse desejo requer
cooperação prioritária daqueles envolvidos, a concordância da sociedade e, finalmente, a aprovação
da legislação. O ponto crucial é a concordância de que a morte cerebral é de fato a morte, ainda
que o coração continue a pulsar
22
. (Beecher, 1969, p. 291, grifos nossos).
Nessa defesa sem meias palavras, Beecher equivale a morte cerebral à morte, ponto
polêmico do debate que destrincharemos no capítulo seguinte, onde as derivações da
definição de morte serão discutidas. A publicação da Daedalus inaugura um movimento –
21
As long as it is merely a question of when it is permitted to cease the artificial prolongation of certain
functions (like heartbeat) traditionally regarded as signs of life, I do not see anything ominous in the notion
of “brain death”. (…) But a disquietingly contradictory purpose is combined with this purpose in the quest
for a new definition of death: Permission not to turn off the respirator, but, on the contrary, to keep it on and
thereby maintain the body in a state of what would have been “life” by the older definition (but is only a
“simulacrum” of life by the new) – so as to get at his organs and tissues under the ideal conditions of what
would previously have been “vivisection”.
22
In the field of transplantation there are two great barriers to progress: the immunological rejection
phenomenon and the great shortages of donor material. At the present time, the rejection phenomenon is
beyond our control in any satisfactory sense, but it is within our power to take a giant step forward in
relieving the shortages of donor material. This will require the prior concurrence of those involved, the
agreement of society, and, finally, approval in law. The crucial point is agreement that brain death is death
indeed, even though the heart continues to beat.
35
que acompanha os desdobramentos da redefinição da morte – de se publicar coletâneas
com distintos posicionamentos acerca do assunto. Tais publicações refletem o clima tenso
na lenta burocratização da definição de morte cerebral de maneira a beneficiar o campo
emergente dos transplantes de órgãos. Os artigos pró e contra a definição, bastante
numerosos nas publicações acadêmicas, adicionam aos artigos publicados em periódicos a
força de argumentos de autoridade e a aparência de um debate democrático e amplo sobre
a questão. Dentre estas publicações, destacam-se os livros editados por Zaner (1988) e
Yougner, Arnold e Schapiro (1999), copiosamente citados em publicações posteriores.
Além desse tipo de compilação de artigos de diferentes autores com posições divergentes
sobre a morte cerebral, muitos autores proeminentes nesse contexto publicaram seus
argumentos em detalhe em livros próprios (Ramsey, 1970; Veach, 1976).
Contudo, a experimentação médica e sua interface com o campo jurídico ofereceu
nesse período construções díspares de procedimentos para o diagnóstico de morte cerebral.
Analisando essa interface entre o saber médico e sua institucionalização, Lock (2002a,
2002b) descreve o processo que levou os Estados Unidos a buscar consenso técnico para o
diagnóstico de morte cerebral. Isso demonstrava o reconhecimento da necessidade de se
estabelecer políticas públicas consistentes relativas à redefinição da morte.
Uma publicação de 1978 no New England Journal of Medicine avaliava as
conseqüências da ausência de uniformidade nos critérios diagnósticos para morte cerebral.
Black (1978), num artigo publicado em duas partes, acentuava os perigos da ausência de
consenso para esses critérios. Àquela época podiam ser arrolados trinta diferentes
conjuntos de critérios por vários grupos de especialistas dos Estados Unidos e da Europa.
O neurologista concluiu que um diagnóstico de “morte de todo o encéfalo” (whole-brain
death)
23
, com o qual se esgotariam as chances de sobrevivência, poderia ser considerado
mais confiável do que aqueles apontados até então. Ao lado disso, crescia a legislação que
acatava crenças médicas e populares. A preocupação com diagnósticos precipitados ou
23
Adiante serão exploradas em detalhe as três principais derivações da definição de morte cerebral, a saber,
whole-brain death, brain stem death e higher brain death. Essas expressões aparecem de forma distinta em
diferentes publicações em língua portuguesa. Whole-brain death pode figurar como “morte cerebral total”
(CNBB, 1996), como “morte de todo o encéfalo” (Penna, 2005), “morte de todo o cérebro” (Torres, 2003) e
“morte holo-cerebral”, esta última tradução presente em artigo de um periódico português (Pita e Carmona,
2004). A expressão brain stem death é comumente traduzida por “morte do tronco encefálico” ou “morte do
tronco cerebral” (Penna, 2005; Pita e Carmona, 2004). Higher brain death aparece em língua portuguesa
como “morte neocortical” (Pita e Carmona, 2004). As expressões em inglês serão mantidas por não haver
consenso nas traduções encontradas, mas também por estas derivações estarem fortemente vinculadas a
características anatômicas, cujos meandros não serão contemplados neste trabalho.
36
inadequados demandava com urgência critérios uniformes para atender também a
condições éticas.
No intuito de fazer convergir os múltiplos critérios e normatizar um conceito
definitivo de morte cerebral, uma comissão de gestores foi reunida. Mais da metade dos
membros dessa comissão, conhecida como President’s Comission, era de médicos. O
grupo se reuniu após debates extensos, e em 1980 aprovou o Uniform Determination of
Death Act (UDDA). O documento recomenda a utilização da definição de whole-brain
death como referência para legislação em todos os estados norte-americanos. O UDDA foi
imediatamente apoiado pela American Medical Association e pela American Bar
Association, esta última uma entidade jurídica. Em 1981, o UDDA passou a vigorar nas
leis da maioria dos estados norte-americanos, e subseqüentemente o Canadá, através de
uma reforma legislativa, publicou critérios baseados nesse documento vinculando-os a
estatutos federais.
O documento preparatório para a Conferência Nacional de Comissários de Leis
Estatais Uniformes (National Conference of Commissioners on Uniform States Laws),
ocorrida em 1980, foi dividido em três curtas seções e uma nota introdutória de duas
páginas. O preâmbulo delega a profissionais de medicina a deliberação de critérios para
definição de morte. Figura também nessa introdução a necessidade de se distinguir os
quadros de whole-brain death, higher brain death e “estado vegetativo persistente”
(persistent vegetative state). O primeiro parágrafo marca a divisão que passa a vigorar
entre duas mortes clinicamente aceitáveis: (1) a parada irreversível das funções
respiratórias e circulatórias e (2) a parada irreversível de todas as funções do cérebro
inteiro, incluindo o tronco encefálico. Nessas circunstâncias, o “indivíduo” está morto. O
segundo parágrafo endereça os dois tipos de morte com referência para o campo jurídico.
Por fim, a terceira seção sugere o título do documento, que deve, a partir de então, ser
referido como o Uniform Determination of Death Act (President’s Comission, 1981a).
Intermediário entre o relatório do Ad Hoc Committee e o Uniform Determination of
Death Act está o Uniform anatomical gift act, documento estatutário publicado no JAMA
em 1968, poucos meses após a definição de morte cerebral. A intenção desse documento
era criar parâmetros para a livre doação de órgãos, “presentes anatômicos”, portanto, a
serem cedidos voluntariamente. Nele já estavam presentes a necessidade de declaração de
morte cerebral e a administração dos órgãos por equipes médicas distintas. As bases para a
doação consentida estavam, portanto, estabelecidas.
37
O debate interdisciplinar fora inicialmente buscado como recurso estratégico para a
composição das comissões, garantindo um aspecto de discussão democrática na invenção
da nova definição de morte. Apesar de não ter cessado o debate, a publicação dos relatórios
e o reconhecimento jurídico da definição de morte cerebral reduziram toda a conversa à
dimensão técnica, ao saber médico. Restringida à competência médica, a morte cerebral
pôde seguir seu curso de servir a novas experimentações no campo dos transplantes.
Os três documentos mencionados evidenciam a inequívoca vinculação da
redefinição da morte e do transplante de órgãos, mas nenhum deles recupera a descrição de
coma dépassé, antecessora da definição de morte cerebral. Precedendo o esforço
estadunidense de redefinição da morte diante dos pacientes em estado de inconsciência
ligados a respiradores artificiais, os neurologistas franceses Jouvet (1959) e Mollaret e
Goulon (1959) descreveram um novo tipo de coma. A descrição dos franceses é
freqüentemente mencionada como uma primeira descrição do que viria a ser denominado
morte cerebral, cuja definição anuviou seu antecessor, o coma dépassé. Mollaret e Goulon
(1959) basearam-se no estudo de 23 casos de pacientes em coma. O registro de
eletroencefalograma (EEG) foi utilizado como evidência do estado comatoso. O EEG com
traçado plano (tracé plat à EEG) foi apontado por eles como a base para a nova definição
de coma.
Há três graus tradicionais de coma aos quais sugerimos o acréscimo de um quarto grau, o de coma
dépassé: Ressaltamos nós mesmos que esse termo não é perfeitamente satisfatório e que aceitaremos
todas as sugestões de um termo melhor. Mas é o termo utilizado depois de 4 anos de trabalho, depois
que definimos o termo coma depassé como: o coma dépassé como: o coma no qual se sobrepõe a
abolição total das funções da vida de relação, não apenas das perturbações, mas de uma abolição
igualmente total das funções da vida vegetativa. (Mollaret e Goulon, 1959, p.4, grifos dos autores)
24
.
Os neurologistas franceses mostravam-se cientes de que esse tipo de coma e o
trabalho das equipes de reanimação tendiam a “prolongar um espetáculo cada vez mais
doloroso aos olhos dos familiares” (Mollaret e Goulon, 1959, p.4)
25
. Os autores alertavam
para a criação de critérios capazes de traçar uma fronteira precisa entre a vida e a morte.
Apesar de terem apontado direções que seriam incorporadas às publicações dos colegas
estadunidenses, foram as colocações e os critérios destes últimos que serviram de
parâmetro para a disseminação da nova definição de morte e dos critérios para seu
24
“C’est à ces trois degrés traditionnels du coma, que nous suggérons d’ajouter un quatrième degré, celui du
coma dépassé: Soulignons nousmême que ce terme n’est pas parfaitment satisfaisant et que nous accepterons
toute suggestion d’un terme meilleur. Mas il est le terme utilisé depuis 4 ans dans le service, depuis que nous
avons défini le coma dépassé come: le coma dans lequel se surajoute à l’abolition totale des fonctions de la
vie de relation, non des perturbations, mais une abolition égalment totale des fonctions de la vie végétative.”
25
“(…) prolonge um spectacle de plus en plus doulourex aux yeux des familles.”
38
diagnóstico. Acompanhando as publicações mencionadas anteriormente podemos observar
que a comunidade médica dos Estados Unidos estava se preparando para esta tarefa,
garantindo não só a redefinição da morte, mas cuidando para que a nova definição fosse
reconhecida juridicamente.
Henry Beecher era reconhecido por sua posição favorável à experimentação com
seres humanos (Beecher, 1959; 1966; 1969). Nos bastidores da formação do Ad Hoc
Committee... (1968) o famoso anestesiologista foi um de seus principais articuladores,
ocupando a posição de coordenador do grupo (Belkin, 2003). Em suas articulações em
Harvard, Beecher garantiu que importantes departamentos daquela Universidade –
medicina, saúde pública, teologia e direito – integrassem o Comitê. Em julho de 1968,
poucos meses antes da publicação do relatório do Ad Hoc Committee... (1968), Beecher
convoca abertamente o apoio da sociedade para a iniciativa de transplante de órgãos. Ele
apresenta duas principais conclusões sobre as quais se deveria ponderar. A primeira,
recrutando a contribuição do Papa Pio XII (1957), sendo favorável à necessidade de se
manter pacientes irreversivelmente inconscientes por meios extraordinários. Em segundo
lugar, Beecher aponta que
(...) pode se tornar uma grande questão que a sociedade não pode bancar o descarte de tecidos e
órgãos dos pacientes irreversivelmente inconscientes tão imensamente necessários para o estudo e
pesquisas experimentais para ajudar aqueles que ainda podem ser salvos. Isso só seria possível com
a concordância dos envolvidos, o consentimento da sociedade e, finalmente, a aprovação legal.
(Beecher, 1968, p. 1430)
26
.
Ao compor o Ad Hoc Committee... e se projetar como um dos debatedores mais
ferrenhos em prol de uma nova definição de morte, Beecher (1968) evidencia, sem
embaraço, sua convicção de que “o momento da morte pode ter importância legal, mas os
critérios pelos quais a morte é estabelecida dependem de evidência médica” (p. 1425). Ele
ao mesmo tempo interroga e oferece resposta para a principal questão levantada na
primeira onda do debate de morte cerebral, logo após a publicação do relatório do comitê
que liderava.
Qual é o momento da morte e quais são seus critérios? Muitos hoje em dia sustentam a visão de que
quando a consciência está permanentemente perdida, quando se ultrapassa o ponto de não retorno
em casos de lesão cerebral para os quais não há esperança, este é o “momento” da morte. E seus
26
“(…) a strong case can be made that society can ill afford to discard the tissues and organs of hopelessly
unconscious patients so greatly needed for study and experimental trial to help those who can be salvaged.
This can come about only with the prior concurrence of those involved, the agreement of society and, finally
approval in law.”
39
critérios são a parada da atividade elétrica no cérebro após um período prolongado (...), e a absoluta
falha em responder a qualquer estimulação intensa
27
. (Beecher, 1968, p. 1427).
Aproximadamente um ano após a publicação do relatório do Ad Hoc Committee...,
Beecher avalia o impacto da nova definição concluindo que “a aceitação do coma
irreversível, ‘morte cerebral’, como morte de fato não é uma mera questão acadêmica, mas
algo que acarreta enormes conseqüências em termos das mudanças na filosofia e prática
médicas”
28
(Beecher, 1969, p. 1071).
Beecher se apresenta em suas publicações sobre a morte cerebral como porta-voz
dos sectários de que o assunto seja campo de decisão exclusivo de médicos, mesmo com
certa “tolerância” com relação aos outros campos de saber que são convocados no primeiro
momento. O reconhecimento de que as posições da teologia, da filosofia e do direito eram
importantes se restringia à possibilidade de enriquecimento do debate, mas o
anestesiologista sempre reservou à ciência médica lugar de destaque na identificação da
morte cerebral, equivalendo-a à morte humana, dados seus recursos técnicos. Apesar dessa
aparente abertura para o diálogo com outras áreas de conhecimento e com a sociedade,
Pernick (1999) enfatiza que na composição do Ad Hoc Committee..., Beecher insistia que
os critérios de morte cerebral “eram exclusivamente a província da profissão médica”
29
(p.
20). A conseqüência direta desse posicionamento, abraçado por outros atores de projeção
que contribuíram para o debate, é a hegemonia de descrições médicas na regulamentação
da morte cerebral nos Estados Unidos e em outros países, como exploraremos em detalhe
nos capítulos seguintes.
Outro importante ator nesse cenário é o teólogo cristão Paul Ramsey, crítico
contumaz do processo de redefinição da morte e das estratégias do Ad Hoc Committe... e
seu Relatório. Ramsey foi um dos fundadores de um dos espaços mais importantes de
discussão sobre a redefinição da morte, a Força-tarefa sobre a Morte e o Morrer (Task
Force on Death and Dying) do Hastings Center, onde Ramsey e Beecher travaram intensos
debates (Rado, 1987; Belkin, 2003). Patient as a Person, livro publicado por Ramsey em
1970, teve ampla repercussão entre os interessados nos caminhos éticos da medicina
27
“What is the moment of death and what are its criteria? Many today would take the view that when
consciousness is permanently lost, when it has passed the point of no return in the hopelessly damaged brain,
this is the “moment” of death. And its criteria are the cessation of electrical activity in the brain over a
prolonged period (…), and the failure to respond in any way to intense stimulation.”
28
“(...) the acceptance of the definition of irreversible coma, ‘brain death, as truly death, is no mere academic
matter, but one that entails enormous consequences in terms of changes in medical philosophy and in medical
practices”
29
“(…) where exclusively the province of the medical profession”.
40
daquele período, quando questões de vida e de morte estavam sendo levantadas. Nesta
obra, Ramsey chama a atenção para as ambigüidades do relatório de 1968 que, segundo
ele, negligenciou questões éticas importantes. Destaque é dado para a necessidade de
distinção sobre o que é a morte do ser humano, se ela se refere apenas à morte do cérebro e
se questões religiosas deveriam entrar nessa decisão. Também discute a utilização de
meios extraordinários em detrimento de meios ordinários no “dever” médico de salvar
vidas, apontando que a abundante utilização dos primeiros estava, na verdade, gerando
novos problemas éticos como a eutanásia e o prolongamento do morrer. Outro ponto
enfatizado é a forte conexão entre a definição de morte cerebral e o transplante de órgãos.
Ramsey pondera que o ponto crucial ao qual se havia chegado na tecnologia de transplante
de órgãos, qual seja, o transplante cardíaco, é o que curiosamente apressara uma
redefinição da morte. O coração, outrora representado como sede da vida e da alma, havia
sido profanado; a vida, ela mesma, havia sido tocada. O teólogo aponta que “porque o
coração é um órgão singular que ‘pulsa’ é compreensível que se levantem sérias questões
humanas – questões sobre o significado da vida e da morte – quando o coração é
transplantado”
30
(Ramsey, 1970, p. 62). Sobre a situação do transplante, Ramsey conclui
que, se a definição de morte for colocada a serviço dos transplantes, ela não deveria ser
revista.
Se a morte de ninguém deve por este motivo [transplante] ser antecipada, então a definição de morte
por este motivo não deveria ser revista, ou os procedimentos para declarar que um homem está
morto ser revisados para garantir acesso mais fácil a órgãos. (Ramsey, 1970, p. 103)
31
.
A discussão proposta por Ramsey acaba contribuindo para a constituição de
critérios que viriam a ser formulados para o estabelecimento do diagnóstico de morte
cerebral. Sob o pretexto de conduzir o processo de doação de órgãos de maneira
eticamente aceitável, promoveu-se a desvinculação do médico que assiste o paciente com
morte cerebral, doador, daqueles responsáveis pela condução dos testes necessários e,
principalmente, da equipe responsável por outro paciente, o receptor. Essa delimitação
entre as equipes médicas responsáveis pelo doador, pelos testes de confirmação da morte
cerebral e pelo receptor constitui até os tempos atuais a norma para a coleta de órgãos em
diversos países, inclusive no Brasil.
30
“(…) because the heart is an unpaired organ that ‘ticks’ it is understandable that grave human questions
arose – questions of the meaning of life and death – when the heart was transplanted.”
31
If no person’s death should for this purpose be hastened, then the definition of death should not for this
purpose be updated, or the procedures for stating that a man has died be revised as a means of affording
easier access to organs
41
Outros autores podem ser destacados nos desdobramentos da redefinição de morte.
Daniel Callahan (1971; 1993; 1995), presidente do Hasting Center que, junto com Robert
Veatch (1976, 1989), defenderiam ao longo dos anos 1990 a definição de higher-brain
death e outras questões éticas pertinentes. Robert Morison (1971) e Leon Kass (1971)
expressaram suas posições contrárias sobre se a morte é um processo ou um evento. Os
argumentos construídos nos primeiros anos de debate são aglutinadas em diferentes teses
sobre a morte cerebral que serão detalhadas adiante. No centro das preocupações da
nascente bioética, o que se focaliza é a demarcação do que há de “humanidade” no ser
humano. Quem morre seria a questão principal, pondera Morison (1971), que argumenta
ainda que não se deveria considerar como morte de uma pessoa a morte de um dos seus
órgãos.
1.3. Do coração ao cérebro
Cantado em verso e prosa como a sede das emoções humanas, nos anos 1960 o
coração perdeu sua condição de órgão privilegiado para se dizer que uma pessoa está
morta. Ganhou, contudo, o status de órgão nobre para a tecnologia de transplantes. A
história do transplante cardíaco está totalmente intrincada na definição de morte cerebral.
Um momento crucial: 3 de dezembro de 1967, quando foi realizado o primeiro transplante
de coração em seres humanos na Cidade do Cabo, África do Sul. Antes mesmo de se
contar com uma declaração oficial de morte cerebral, o primeiro coração humano passou
pelas mãos de Christiaan Barnard, em seu caminho entre o corpo de uma jovem doadora e
um senhor que o recebeu. Christiaan Barnard havia estudado com Shumway, persistente
cirurgião da Universidade de Stanford, onde conduzia experimentos de transplante
cardíaco com animais. Num artigo em que reporta duas cirurgias com seres humanos,
Barnard opina que é prematura a objeção a transplantes cardíacos em seres humanos. Seu
relato foi publicado cinco meses antes do relatório do Ad Hoc Committee.... Ele pronuncia
entusiasticamente que “o primeiro paciente morreu 18 dias após a operação, e o segundo
paciente ainda está vivo após seis meses. Portanto, a técnica evoluída teve zero de
mortalidade direta até o momento” (Barnard, 1968, 589)
32
.
32
“The first patient died 18 days after operation, and the second patient is still alive after six months. Thus,
the technic evolved has so far carried a direct mortality to zero.”
42
A façanha de Barnard teve estrondosa repercussão na mídia, sendo amplamente
divulgada, transformando o cirurgião em garoto-propaganda da campanha dos transplantes
de órgãos (Stevens, 1995; Hoffenberger, 2001; Lock, 2002). Appel (1968) cita um trecho
de entrevista televisiva com Barnard, em que ele comenta seu dever como médico diante
dos pacientes envolvidos no primeiro transplante de coração: a jovem doadora, Denise Ann
Darvall, vítima de acidente automobilístico, cujo coração foi transplantado para Louis
Washkansky.
Meu dever como médico é tratar o paciente. Com relação à doadora, eu não podia fazer mais nada
para tratá-la. Ela se encontrava num estágio para o qual eu não possuía nenhum conhecimento ou
know-how médico para tratá-la, de maneira que meu dever havia terminado. Quanto ao paciente, o
receptor, eu tinha um caminho para tratá-lo que era transplantar um coração. E esse foi o tratamento
que dei a esse paciente. Eu não penso que isso seja imoral
33
. (Barnard, citado por Appel, 1968, p.
516).
Se o transplante cardíaco era ou não uma ação “imoral” era uma questão que
refletia o clima de espanto e terror com que foi recebido pelo público. A redefinição da
morte ainda estava por se fazer; portanto, havia a dúvida se o ato de retirar um coração
ainda pulsante de um paciente para acomodá-lo em outra pessoa era algo surpreendente. A
concordância imediata com a ação de Barnard é expressa por Appel (1968):
De alguma maneira deve ser definido ou estabelecido um limite para o quão longe podemos
devemos ir nesses esforços para prolongar a vida. Ainda que sejamos capazes, um dia, de substituir
um cérebro gasto, e eu acredito que isso está no âmbito das possibilidades futuras, devemos aceitar o
fato de que algumas vidas não deveriam ser prolongadas. Certamente a profissão médica não está
qualificada para tomar todas essas decisões por si só. A sociedade deve, de alguma maneira, ser
envolvida
34
. (Appel, 1968, p. 516).
Raymond Hoffenberg (2001), uma das testemunhas dos dois primeiros transplantes
de coração realizados na Cidade do Cabo, relata que o segundo paciente transplantado pela
equipe de Barnard sobreviveu 18 meses, tendo uma sobrevida regrada em função do
transplante. O cirurgião tinha sob sua assistência o segundo doador requisitado pela equipe
de Barnard, e deu seu depoimento sobre a pressão exercida pela equipe do colega:
A equipe de transplantes solicitou que eu declarasse o homem (...) [o segundo doador] “morto” e
confirmasse que seu coração serviria para o transplante. (...) A despeito disso, eu hesitei. Meu
paciente ainda tinha alguns reflexos neurológicos por estimulação. Eu fui para casa, retornei uma ou
33
“My duty as a doctor is to treat the patient. As far as the donor was concerned I could not treat her any
more. She was beyond the stage when I had any medical knowledge or any know-how to treat her, so there
my duty ended. As far as the recipient or the patient was concerned, I had one way of treating him and that
was to transplant a heart. And this was the treatment I gave this patient. I do not think this is immoral”.
34
“(...) somehow man must define or set a limit as to how far we should go in these efforts to prolong life.
Even though we might be able to replace a worn out brain some day, and I believe that is in the realm of
future possibilities, we must accept the fact that some lives should not be prolonged. Certainly the medical
profession is not qualified to make all these decisions by itself. Society must somehow become involved.”
43
duas horas depois, ainda identificava os reflexos, e me neguei a declará-lo morto. (Hoffenberg,
2001, p. 1478)
35
.
“Porque a Cidade do Cabo?”, indaga Hoffenberg. O cirurgião responde a esta
pergunta apontando que a África do Sul cultivava um desrespeito pela vida humana,
acentuado pelo clima político entre negros e brancos naquele país. O transplante cardíaco
foi recebido como um “presente dos deuses”, um milagre moderno aclamado em número
especial da revista South African Medical Journal (dez., 1967). Recursos humanos e
tecnológicos não faltavam aos Estados Unidos para realização do primeiro transplante
cardíaco em seres humanos àquela época. A equipe de Norman Shumway formou a
primeira geração de cirurgiões que realizaria o transplante ao redor do mundo. Para
Hoffenberg, o que inibiu os cirurgiões estadunidenses foram entraves legais e discussões
éticas, mais do que falta de habilidade técnica para a realização do primeiro transplante. A
análise de Hoffenberg é corroborada por Lock (2002), que reconhece a fraca preocupação
com aspectos éticos que vigorava na cidade àquela época, em comparação com os debates
nos Estados Unidos e na Grã-Bretanha.
Vinte anos após o feito pioneiro de Barnard, o Texas Heart Institute Journal
publicou um editorial especial assinado por Cooley (1987) narrando as duas décadas de
transplante cardíaco. Cooley, (1987, p. 225) um dos expoentes do transplante cardíaco nos
Estados Unidos, anuncia orgulhosamente que “a era dos transplantes despontou no dia 3 de
dezembro de 1967, quando Chistiaan Barnard eletrizou o mundo ao remover o coração de
um ser humano e o implantou em outro ser humano”
36
. Em 1968, ano da publicação do
relatório do Ad Hoc Committee..., um ano após o episódio da Cidade do Cabo, 107
transplantes cardíacos foram realizados por 64 diferentes equipes em 24 países, nos
informa Cooley (1987), que chefiou uma destas equipes e relatou sua experiência no JAMA
(Cooley, 1968). Apesar dos feitos saudados como gloriosos, a “era do transplante
cardíaco” só encontrou sustentação com a descoberta do efeito imunossupressor da
ciclosporina, que só foi incorporada à prática de transplantes para evitar a rejeição de
tecidos transplantados na década de 1980 (Cooley, 1987; DiBardino, 1999). Até então, o
campo do transplante cardíaco era altamente experimental, contando com os feitos
35
“I was asked by the transplant team to pronounce the man (Philip Blaiberg’s donor, who had a
subarachnoid haemorrhage) ‘dead’ and confirm that his heart would be suitable for transplantation. (…)
Despite this I hesitated. My patient still had a few elicitable neurological reflexes. I went home, returned an
hour or two later, still found the reflexes, and declined to pronounce him dead”.
36
“Transplant era dawned on December 3, 1967, when Christiaan Barnard electrified the world by removing
a heart from one human being and implanting it into another”
44
heróicos nos anos imediatamente posteriores a 1967 e a persistência de poucos grupos que
se atreviam a desenvolver a técnica e lidar com altas taxas de rejeição dos órgãos
transplantados. Os relatos dos cirurgiões pareciam otimistas, afirmando que a sobrevida,
ainda que média, era um avanço sem precedente para a história da cirurgia cardíaca
(Cooley, 1968; Shumway, 1969; 1971). Apesar disso, a década posterior aos primeiros
transplantes cardíacos foi marcada por altos custos financeiros e humanos (DiBiardino,
1999).
O transplante cardíaco intensificou a exigência de uma nova definição de morte.
Até a década de 1960, para todos os efeitos, a morte era evidenciada pela parada
cardiorrespiratória do paciente. A pressão por uma definição de morte que permitisse a
coleta do coração para transplante era realidade antes mesmo que a morte cerebral fosse
cunhada. Morte de quem? Mas morte de quê? Os “pacientes sem esperança”, alvo de
discussões nos anos 1950, transformaram-se em esperança de muitos na nova ordem do
transplante cardíaco: morte de uns como promessa de vida de outros. Os pacientes
conectados a respiradores artificiais, em estado irreversível de perda da consciência,
ganharam uma nova denominação, a saber, “pacientes com morte cerebral” (brain dead
patients). Foi sendo construída uma campanha pela associação do sujeito com sua
consciência que, por sua vez, deveria ser localizada no cérebro. A ausência de consciência,
a “morte do cérebro”, seria a condição suficiente para se declarar que o sujeito estava
morto.
Pernick (1999) avalia que, na virada entre os séculos XIX e XX, a ciência médica
vivia tempos gloriosos, com conquistas significativas, o que gerava uma confiança da
sociedade nas ações médicas sem precedentes. Esta crença na potência da medicina
possibilitou a “descoberta de novas incertezas não como perigos, mas como oportunidades,
não como problemas, mas como progresso” (p. 5). Para o autor a consolidação, em meados
do século XX, das práticas de ressuscitação cardiorrespiratória, a possibilidade de
manutenção de “órgãos vivos” e a emergência da tecnologia de transplante de órgãos
marcaram a passagem de uma postura de adoração pela tecnologia médica para uma
desconfiança pública na ciência médica em sua cruzada em busca da imortalidade. Essas
direções do fazer médico provocaram o surgimento da bioética e a demanda por maior
participação de leigos em debates técnicos, que precipitaram o “fim de meio século de
entusiasmo popular sem precedente pela ciência médica e deferência pelos médicos, de
45
maneiras que influenciaram profundamente o debate sobre a redefinição da morte” (p.
13)
37
.
No debate sobre morte cerebral que se estabeleceu após o primeiro transplante
cardíaco, Pernick (1999) afirma que o que o guiou, num primeiro momento, foi a
necessidade da comunidade médica se proteger dos medos e da ignorância do público com
relação aos transplantes. Contudo, a partir dos anos 1970, sinaliza o autor, a discussão se
direcionou para a proteção do público contra os potenciais prejuízos das práticas de
transplantes. A morte cerebral era, àquela época, retratada na mídia como a expropriação
do direito do paciente de ter uma “morte digna”. Para ele, os “medos de se ser
equivocadamente declarado morto por médicos precipitados, descuidados ou membros de
equipes de transplante de órgãos ainda permaneceu uma importante barreira para uma
ampla aceitação pública tanto da doação de órgãos quanto da morte cerebral”
38
(Pernick,
1999, p. 18). A desconfiança da opinião pública nos avanços médicos não barrou o
fortalecimento de suas tecnologias rapidamente incorporadas à prática cotidiana.
Paralelamente à transformação dos transplantes em rotina médica, as teses sobre morte
cerebral foram sendo delimitadas, vencendo barreiras jurídicas e políticas pela repetição à
exaustão de seus pressupostos, como veremos no capítulo seguinte.
37
“[These changes brought a sudden] end to a half-century of unprecedented popular enthusiasm for medical
science and deference to physicians, in ways that profoundly influenced the debate over defining death.”
38
“(...) fears about being wrongly declared dead by hasty, uncaring, or organ-harvesting physicians still
remained an important barrier to full public acceptance of both organ donation and brain death”
46
Que irá dizer o papa, Se eu o fosse, perdoe-
me deus a estulta vaidade de pensar-me tal,
mandaria pôr imediatamente em circulação
uma nova tese, a da morte adiada, Sem
mais explicações (...).
José Saramago, As intermitências da morte.
47
2. ARGUMENTOS E PRÁTICAS: a difusão da morte cerebral como fato médico
“No dia seguinte, ninguém morreu”. Esta frase enigmática inicia e finaliza o
romance de Saramago em que a personagem principal é a morte. Dentro das fronteiras de
um país imaginário, a morte se priva da tarefa de ceifar vidas. O drama vivido pelos
habitantes do país se resolve com o simples cruzamento da “linha invisível” de suas
fronteiras. Deslocados geograficamente, os moribundos mudam de status, passando de
mortos-vivos a cadáveres que podiam ser enterrados sem dilemas morais. As fronteiras no
romance se assemelham aos efeitos dos argumentos construídos e reproduzidos na
campanha que se seguiu à redefinição da morte nos anos 1960, nos Estados Unidos, em
prol de sua legitimação em território nacional e estrangeiro. Nessa empreitada, o humano é
também redefinido e é apresentado em diferentes formas, circunscrito em fronteiras
culturais e delimitações de campos de conhecimento.
Como vimos no capítulo anterior, cirurgiões de diversos países haviam sido
treinados para conduzir transplantes cardíacos pela equipe de Shumway, na Universidade
de Stanford. Podemos considerar que essas “trocas internacionais de práticas”,
parafraseando Bourdieu (1990/2002)
39
, não só difundiram a tecnologia de transplantes em
nível internacional, mas também abriram precedentes importantes para que os cirurgiões
estadunidenses pudessem finalmente realizar transplantes com seres humanos. Nessa
direção, Matoka e Lock (2006) chamam a atenção para o freqüente destaque dado à
diferença cultural nos estudos sobre transplante de órgãos. As autoras destacam três
questões recorrentes trabalhadas pela antropologia médica que se dedica ao estudo dos
transplantes em diferentes contextos: a redefinição da morte; concepções de corpo, self e
identidade; e o comércio de partes do corpo humano.
39
O autor discute, na verdade, a circulação internacional de idéias no campo das ciências humanas, e suas
reflexões são feitas quando ele é convidado a inaugurar, na Alemanha, um Centro de Pesquisas sobre a
França. No caso dos transplantes, é objeto de nosso interesse como os textos circularam para sustentar
práticas e procedimentos técnicos que desafiavam concepções prévias a respeito do ser humano. A definição
hegemônica que ganhou espaço na legislação estadunidense e em muitos países do mundo foi a de whole-
brain death, defendida particularmente por neurologistas, e com a pretensão de ser uma definição universal
de morte cerebral por sua suposta objetividade técnica. Nesse caso, apesar dos textos circularem “sem seus
contextos”, como ressalta Bourdieu, há outros aspectos a serem considerados que escapam ao propósito desta
investigação, como a representação do saber médico frente aos demais campos de conhecimento que
compõem o debate sobre morte cerebral. As trocas internacionais, no caso da história da morte cerebral,
fizeram-se preponderantemente na forma de transmissão de expertise, de know-how, e de argumentos prêt-à-
porter sobre as definições de morte que se estabeleceram com maior sucesso.
48
Mais do que acompanhar a literatura específica da antropologia médica em busca
das diferenças culturais apontadas pelas autoras, pretendemos percorrer as redes de
argumentações que sustentaram a expansão dos transplantes. A análise da literatura
científica que garantiu a promoção dessa tecnologia transformou a definição de morte
cerebral numa “caixa preta” (Latour, 2000). Entendendo a ciência como construída
coletivamente, Latour (2000) propõe que a literatura técnica é composta por “fronteiras
criadas pela desproporcional quantidade de elos, recursos e aliados disponíveis” (p. 104).
Graças aos muitos “elos, recursos e aliados” mobilizados para a redefinição da morte nos
anos 1970, a morte cerebral se estabeleceu, desde então, como um fato científico, mais
especificamente como um fato médico. Num esboço de definição, o autor assinala que
“(...) um fato é algo que é retirado do centro das controvérsias e coletivamente estabilizado
quando a atividade dos textos ulteriores não consiste apenas em crítica ou deformação, mas
também em ratificação” (p. 72). Esse processo de estabilização de determinadas
publicações sobre morte cerebral é evidente na literatura explorada nesta investigação.
Alguns híbridos de artigos e documentos, como o relatório do Ad Hoc Committee... (1968)
e o Uniform Determination of Death Act (President’s Commission, 1981a), são exemplos
dessa cristalização de pontos do debate que exploraremos neste capítulo.
Pioneiro na discussão sobre fatos científicos, Fleck (1935/1979) chama a atenção
para a relevância deste tipo de construção no campo da medicina: “um fato médico, cuja
importância e aplicabilidade não podem ser negadas, é particularmente apropriado porque
ele também parece ser muito recompensador histórica e fenomenologicamente”
40
(p.
xxviii). Importante autor para a história das ciências, ele nos auxilia a refletir, em nossa
pesquisa, que não podemos negligenciar o aspecto revolucionário facilmente identificável
na tecnologia de transplantes. Quando apresentada por médicos, a história dos transplantes
segue uma linha “natural”, orientada por preceitos éticos, e expondo essa tecnologia
aplicada a seres humanos como o passo evidente do progresso da ciência médica (Barnard,
1968; Cooley, 1968, 1987; Starzl, 1992; DiBardino, 1999). Os médicos, ao descrever a
história de suas práticas, relatam a preocupação ética com a experimentação em animais,
com a confirmação do sucesso posterior e o aumento da sobrevida das cobaias, e com a
inevitável necessidade de aplicá-las em seres humanos. Em concordância com Fleck,
ponderamos que algumas práticas médicas são heróicas, do ponto de vista histórico e do
seu inquestionável valor para quem delas se beneficia. Os transplantes de órgãos
40
“A medical fact, the importance and applicability of which cannot be denied, is particularly suitable,
because it also appears to be very rewarding historically and phenomenologically”.
49
constituem um exemplo emblemático disso, pois práticas e definições se misturaram na
delimitação de sua aplicabilidade e aceitação. Enquanto os transplantes foram se
consolidando como prática regular, a intensa construção de argumentos favoráveis à morte
cerebral que tomou a cena das publicações médicas contribuiu para que ela fosse sendo
também construída como fato médico. Exploraremos, nesse capítulo, as redes de textos que
produziram uma nova geração de conhecimentos derivados da definição de morte cerebral,
especialmente aqueles que se dedicaram a delimitar o ser humano.
Desde 1968, quando foi apresentada à comunidade médica estadunidense como
algo que merecia ser elevado à condição de fato médico, no artigo A definition of
irreversible coma (Ad Hoc Committee..., 1968), a definição de morte cerebral deflagrou
um processo de discussão que provocou transformações nas práticas médicas, e organizou
argumentos para sustentá-las com direções distintas. De acordo com Latour (2000), os
textos posteriores produzidos a partir de uma primeira afirmação costumam trazer, ao
mesmo tempo, sua aceitação e a imposição de que ela se transforme. Para ele, “quanto
mais pessoas acreditam [na afirmação original] e a usam como caixa preta, mais
transformações ela sofre” (p. 72). A estilização seria a primeira transformação que uma
afirmação sofre, sustenta o autor. Na história da definição de morte cerebral vemos o que
Latour nomeia como estilização quando analisamos os desdobramentos do documento do
Ad Hoc Committee... se configurando como novas definições de morte, em geral
associadas a diferentes versões sobre o que caracteriza o ser humano e sua morte. Nesse
processo, a morte cerebral, brain death, como definida originalmente, ganhou contornos
específicos ao se agregar a ela argumentos médicos, jurídicos, filosóficos e políticos ao
longo dos anos subseqüentes à publicação mencionada.
2.1. A recepção estadunidense da definição de morte cerebral
O que se criou em torno da definição de morte cerebral em meados do século
passado é compatível com o que Fleck (1934/1975) define como “coletivos de
pensamento” (thought collectives), comunidades intelectuais, com promoção constante de
trocas de idéias, que se reproduz através de um “estilo de pensamento” (thought style).
Esse coletivo produz um pensamento que circula livremente na sociedade, promovido por
atividades científicas. O autor alerta para a necessidade de se reconhecer a rede de relações
que se forma nesse processo.
50
Quando olhamos para o aspecto formal das atividades científicas, não podemos deixar de reconhecer
sua estrutura social. Nós vemos o esforço organizado do coletivo envolvendo uma divisão de
trabalho, cooperação, trabalho preparatório, assistência técnica, troca mútua de idéias e controvérsia.
Muitas publicações trazem os nomes dos autores colaboradores. Artigos científicos quase
invariavelmente citam textualmente ambos, o estabelecimento e seu diretor. Há grupos e hierarquias
dentro da comunidade científica: seguidores e antagonistas, sociedades e congressos, periódicos e
intercâmbios. Um coletivo bem organizado abriga uma quantidade de conhecimento que excede
muito a capacidade de qualquer indivíduo. (Fleck, 1934/1975, p. 42)
41
.
O que se produz nessa construção do fato médico, assinala o autor, é algo que só
pode ser avaliado como de autoria coletiva, cujo produto não pertence a nenhum indivíduo
em particular. Vários desses elementos apontados por Fleck podem ser identificados no
processo de redefinição da morte. A começar pelo uso de palavras usuais, “brain” e
“death”, num arranjo novo em que, aproximadas, são elevadas à condição de definição no
documento publicado em 1968.
O relatório do Ad Hoc Committee... (1968), peça de destaque no quebra-cabeça que
pretendemos remontar à nossa maneira, desencadeou um amplo debate e, supomos, por ter
sido publicado num periódico respeitado no campo médico, foi rapidamente “importado”
para compor argumentos pró-transplantes. Stevens (1995) coloca em foco a necessidade de
aquiescência da nova definição da morte pela opinião pública. Segundo a autora, a
comunidade médica estadunidense estava a par da potencialidade de objeção à tecnologia
de transplante.
Mais do que uma resposta médica a um problema moral induzido pela tecnologia, “morte cerebral”
era um artifício para auto-proteção jurídica. Ela foi designada para proteger a medicina profissional
da possibilidade do público perceber um potencial conflito de interesses e se alarmasse – um
conflito entre a responsabilidade do profissional de cuidar de doentes e moribundos e as demandas
da pesquisa médica pela obtenção de órgãos para transplante. (Stevens, 1995, p. 217)
42
.
Entretanto, o documento não impediu que cirurgiões fossem processados por
“matarem” os doadores no momento em que recolhiam seu coração ainda pulsando. Nesse
41
“When we look at the formal aspect of scientific activities, we cannot fail to recognize their social
structure. We see organized effort of the collective involving a division of labor, cooperation, preparatory
work, technical assistance, mutual exchange of ideas and controversy. Many publications bear the names of
collaborating authors. Scientific papers almost invariably indicate both the establishment and its director by
name, there are groups and hierarchy within the scientific community: followers and antagonists, societies
and congresses, periodicals, and arrangements for exchange. A well organized collective harbors a quantity
of knowledge far exceeding the capacity of any one individual”.
42
“More than a medical response to a technologically-induced moral problem, ‘brain death’ was an artifice
of legal self-protection. It was designed to protect professional medicine against the possibility that the public
would perceive a potential conflict of interest and become alarmed – a conflict between the profession’s
responsibility to care for the sick and dying and the demands of medical research to procure organs for
transplant”. (p. 217)
51
sentido, a redefinição da morte não poderia estar apartada da opinião pública nos Estados
Unidos, circulando ao mesmo tempo na comunidade médica e na sociedade como um todo.
Os primeiros casos de transplante de coração naquele país desencadearam querelas
jurídicas. Um caso notável envolveu o pioneiro Norman Shumway, que retirou o coração
de uma vítima de homicídio com o consentimento da família e foi condenado. Os
advogados de defesa do réu acusado pelo homicídio alegaram que a vítima morreu com a
retirada do coração e não em decorrência do ferimento à bala que atingiu o cérebro
(Stevens, 1995; Starzl, 1992). Outros casos encontraram nos tribunais estadunidenses
oposição à definição de morte cerebral como morte de jure (Arnold, Zimmerman e Martin,
1968; Black, 1978).
Numa das primeiras iniciativas de avaliar a opinião pública sobre a então recém-
definida morte cerebral, Arnold, Zimmerman e Martin (1968) apontam que os tribunais
não reconheciam como mortos aqueles pacientes que mantinham suas funções
respiratórias, apesar de inconscientes. Num artigo publicado apenas alguns meses depois
do relatório do Ad Hoc Committee... (1968), no mesmo veículo de reconhecido prestígio na
comunidade médica, o Journal of the American Medical Association (JAMA), no qual
constam suas filiações a importantes instituições hospitalares e acadêmicas, os autores
concluem que duas razões contribuíram para que o diagnóstico de morte penetrasse na
discussão pública:
(1) o uso de doadores em transplantes de um único órgão resulta na morte do doador se isso ainda
não tiver ocorrido. (2) O uso de sistemas de suporte de vida levantam, freqüentemente, o
questionamento público de como e quando a morte é determinada. (Arnold, Zimmerman e Martin,
1968, p. 1949)
43
.
Os autores realizaram entrevistas em profundidade com 21 pessoas e
posteriormente conduziram uma pesquisa envolvendo um público total de 112 pessoas. O
artigo indica que o público estava cada vez mais interessado nas formas de determinação
da morte, especialmente face à ampla cobertura da mídia de casos de transplante cardíaco.
Os autores lamentam, contudo, o fato do público ainda pensar na morte em termos de
parada cardiorrespiratória. Eles indicam a necessidade de um movimento de “educação
pública” para difusão do conhecimento da morte determinada pelo EEG. Destaca-se ainda
desta avaliação que o público solicita um consenso sobre as regras de determinação da
morte e que consideram esta questão, por seu impacto social, não apenas restritamente
43
“(1) The use of donors in single-organ transplants results in death of the donor if it has not already
occurred. (2) the use of life-support systems has frequently raised the public question of how and when death
is determined.”
52
ligada ao âmbito da medicina, mas como fato de interesse público. Os resultados da
investigação levam os autores a concluir que “um diálogo público pode e deve se tornar
um importante instrumento para se desenvolver um clima no qual o progresso médico e o
bem-estar da comunidade possam ser maximizados” (Arnold, Zimmerman e Martin, 1968,
p. 1954)
44
.
A idéia de progresso é inerente ao fato científico em construção (Fleck, 1934/1975;
Latour, 2000; 2001). Na esteira da composição da morte cerebral como fato irrevogável, a
questão do que é o ser humano aparece no cerne das controvérsias em muitos momentos e
é evocada por diferentes vozes e posicionamentos. Um dos atores contemporâneos do
debate sintetiza essa constatação dizendo que “qualquer definição da morte de seres
humanos ou pessoas está (...) atada a concepções de humanidade e pessoalidade que vão
além da taxonomia biológica e das definições biológicas de vida e morte” (Lizza, 2006, p.
19)
45
.
A questão freqüentemente colocada em pauta no debate é se o que está sob jugo das
tecnologias de suporte de vida é realmente uma vida “humana”. Collins (1968), no
alvorecer dos embates pela melhor definição de morte, avalia que, na medicina daquele
tempo, destacavam-se duas habilidades significativas no progresso científico do campo. Os
médicos tinham evoluído seu know-how técnico de maneira a, por um lado, “sustentar
funções vitais essenciais por meios artificiais” e, por outro lado, a “criar um homem
híbrido pelo transplante de órgãos”
46
. O texto publicado pelo anestesista versando sobre os
limites da responsabilidade no prolongamento da vida foi lido na 117ª convenção anual da
Associação Médica Americana, em junho de 1968, e publicado na revista da entidade
poucos meses depois da divulgação da definição de morte cerebral. Nele, o autor enaltece
os avanços tecnológicos da medicina que tornavam possíveis o prolongamento da vida a
limites nunca antes conseguidos, realçando que o problema crucial seria, então, estabelecer
um diagnóstico diferencial para a morte. O autor conclui que “é evidente que o
prolongamento da vida e a determinação da morte não são de responsabilidade teológica
44
“A public dialogue can and should become an important instrument in developing a climate within which
medical progress and community welfare can be maximized.”
45
“Any definition of death for human beings or persons is (…) tied to conceptions of humanity and
personhood that go beyond biological taxonomy and biological definitions of life and death”
46
“to sustain vital life functions by artificial means” e “to make a composite man by the transplantation of
organs”.
53
ou legal, mas claramente uma responsabilidade médica”
47
(Collins, 1968, p. 392). Esse é o
acento dado a muitas publicações realizadas em nome de uma das definições de morte
cerebral, whole-brain death, que viria a ocupar um lugar central no debate que se seguiu ao
relatório do Ad Hoc Committee....
2.2. Whole-brain death: a morte do organismo
A primeira definição derivada do A definition of irreversible coma (Ad Hoc
Committee..., 1968) foi a de “morte de todo o encéfalo”, ou whole-brain death. Durante
pouco mais de uma década após a publicação esta variação encontrou adeptos que
constituíram seu próprio coletivo de pensamento. Defendia-se a bandeira de que essa
definição deveria ser reconhecida no âmbito jurídico, apesar da tentativa de reafirmar seu
caráter técnico; ou seja, a definição da morte era assunto de competência estrita da
medicina. A despeito da participação de outros campos de conhecimento, como a teologia,
a filosofia e o direito, para além da grande maioria de médicos que advogavam por essa
definição, o ponto central dos argumentos girava em torno da concepção de ser humano
como organismo. O Quadro 1 sintetiza algumas características da whole-brain death.
Quadro 1: Características da whole-brain death
Principais defensores
David Lamb (1978); Alexander Capron e Leon Kass (1972); James
Bernat, Charles Culver e Bernard Gert (1981); President’s Commission
(1981a; 1981b); James Bernat (1992, 2002, 2005).
Concepção de morte
Morte como perda da integração do organismo, causando a cessação do
organismo como um todo.
Concepção de ser humano
A definição de morte cerebral deve se restringir ao organismo. Organismo
biológico é distinto da pessoa. Portanto, apenas o diagnóstico de “morte
de todo o encéfalo” ou a morte cardiorrespiratória representam a “morte
do organismo como um todo”. O paciente em estado vegetativo
persistente (PVS) não é uma “pessoa morta”.
Com maior ou menor destaque na literatura sobre a “morte de todo o encéfalo”,
whole-brain death, os autores referidos no Quadro 1 preconizam uma definição biológica
do ser humano e da morte. Lamb (1978) inicia sua defesa de forma contundente, dizendo
que “uma definição de morte estritamente biológica, considerada como um evento
47
“It is evident that prolonging life and determining death are not a theological or legal responsibility but
clearly a medical responsibility”.
54
específico, pode ser formulada”
48
(p. 144). O neurologista sustenta sua afirmação
legitimando o documento do Ad Hoc Committee... (1968), considerado por ele como
suficiente para delimitar uma nova definição da morte. Em publicação mais recente, o
autor destaca o cérebro como “essencial” para se dizer o que é um ser humano.
Um ser humano pode funcionar sem um braço, um coração, se um substituto mecânico estiver
disponível, mas a função cerebral é a completude do ser humano. Um ser humano não está completo
sem um cérebro, não importa quantos sistemas podem funcionar de maneira independente. (Lamb,
2003, p. 163)
49
.
Em sua discussão mais recente, Lamb (2003) critica formulações contrárias à de
whole-brain death, ressaltando o caráter conciliador que a definição tem com a opinião
pública, objeto de preocupação de muitos especialistas dedicados ao debate da redefinição
da morte.
A defesa da whole-brain death alcançou a legislação estadunidense por meio da
mobilização de um conjunto de especialistas organizados em comitês, e de publicações em
espaços relevantes do ponto de vista técnico e se consolidou no documento produzido pela
President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical
and Behavioral Research (1981b). O relatório da President’s Commission…(1981b) avalia
os diversos documentos utilizados para regulamentar a definição de morte cerebral em
diferentes estados com a tarefa de fazê-los convergir para um único documento que
orientaria, a partir de então, a prática médica e as disputas legais em torno da questão.
Resultado dessa análise, o Uniform Determination of Death Act – UDDA – (President’s
Commission… 1981a) atualizou a definição de morte cerebral com a delimitação dada pela
defesa da whole-brain death.
Não obstante o fato de que mais de uma década de polêmica havia transcorrido
antes da formação da President’s Commission, sua tarefa era apresentada como se não
exigisse tanto esforço intelectual quanto parecia, na medida em que assume a questão da
definição da morte cerebral em seus aspectos técnicos e jurídicos como não sendo
“inerentemente difícil ou complicada”. Nos termos do documento, trata-se “simplesmente”
de decidir “se a legislação deve reconhecer novos meios para se estabelecer que a morte de
48
“a strictly biological definition of death, regarded as a specific event, can be formulated.”
49
“A human can function without an arm, or a heart if a mechanical substitute is available, but the brain’s
function is the completion of the human being. A human being is not complete without a brain no matter how
many systems can function independently.”
55
um ser humano ocorreu” (President’s Commission…, 1981, p. 3)
50
. O documento
apresenta, gradualmente, a complexidade da questão ao apresentar o encargo da Comissão.
Os corpos mantidos artificialmente apresentam uma nova categoria para a legislação (e para a
sociedade), para a qual a aplicação de meios tradicionais para se determinar a morte não é nem clara
nem inteiramente satisfatória. A incumbência da Comissão é estudar e recomendar caminhos pelos
quais os parâmetros legais tradicionais podem ser atualizados de maneira a fornecer orientação clara
e fundamentada para se determinar se tais corpos estão vivos ou mortos. (President’s
Commission…1981, p. 3)
51
.
A preocupação central do relatório é a padronização da definição da morte, com o
objetivo de subsidiar decisões legais que tenham a tarefa de decidir se e quando um ser
humano morreu. Em seu processo de avaliação, a comissão ouviu filósofos como Daniel
Wikler e Robert Veatch, neurologistas, teólogos – dentre eles, Paul Ramsey
52
e
representantes da comunidade judaica – e representantes da American Bar Association
(ABA)
53
, da American Medical Association (AMA)
54
e a National Conference of
Commissioners on Uniform State Laws (NCCUSL)
55
. A convergência apontada no
documento é de que “as testemunhas concordam que os avanços tecnológicos que
possibilitaram a respiração artificial também geraram critérios para determinar a parada
irreversível das funções cerebrais” (President’s Commission..., 1981b)
56
.
50
“whether the law ought to recognize new means for establishing that the death of a human being has
occurred.”
51
“[the] artificially-maintained bodies present a new category for the law (and for the society) to which the
application of traditional means for determining death is neither clear nor fully satisfactory. The
Commission's mandate is to study and recommend ways in which the traditional legal standards can be
updated in order to provide clear and principled guidance for determining whether such bodies are alive or
dead.”
52
O teólogo cristão Paul Ramsey, como visto no capítulo anterior, estava envolvido no debate da redefinição
da morte como opositor de Beecher. Em seu clássico Patient as a person, publicado em 1970, ele parece
aderir a uma definição organicista de ser humano afirmando que “a vida significa o funcionamento do ser
integrado ou do organismo fisiológico como, em algum sentido, um todo” (Life means the functioning of the
integrated being or physiological organism as in some sense a whole) (p. 59). No centro de seus argumentos
está sua preocupação de que a redefinição da morte seja imposta por uma exigência da tecnologia de
transplantes e de defesa exaustiva por parte dos médicos. Estes são acusados por Ramsey de se preocuparem
exclusivamente com a tentativa de encontrar um procedimento de consenso para afirmar, sem conseqüências
jurídicas, que um ser humano está morto. Por suas colocações, Ramsey é associado por Lizza (2006) aos
defensores da definição de whole-brain death, sem levar em conta sua posição como “testemunha” contrária
à formulação apresentada no Relatório da President's Commission.
53
“Ordem dos Advogados Americana”, cf. a página <http://www.abanet.org/>.
54
“Associação Médica Americana”, cf. a página <http://www.ama-assn.org/>.
55
“Conferência Nacional de Comissários para a Uniformização das Leis Estaduais”, cf. a página
<http://www.nccusl.org/Update/>
56
“The witnesses agreed that the technological advances which have made artificial respiration possible also
spawned criteria for determining irreversible cessation of brain functions.”
56
Os indivíduos e coletivos consultados pela Comissão representavam segmentos
envolvidos diretamente na produção da morte cerebral como fato médico. Os interesses
eram diversificados, mas convergiam para o entendimento de que a morte cerebral deveria
ser enquadrada num estatuto consensual, agregando de maneira definitiva o aspecto legal à
definição. O estilo de pensamento sobre a morte cerebral entre os diversos atores que se
envolveram em sua produção vai incorporando aos argumentos legais os da prática médica,
transformado-a numa questão de competência médico-legal.
Todavia, dentre as ditas “testemunhas” consultadas, os médicos é que indicam a
necessidade de uma definição de morte legalizada que tenha como parâmetro a parada
irreversível das funções cerebrais. Dentre as razões listadas no documento para tal
definição está a intenção de que se estabeleça a legalidade da declaração de morte baseada
em critérios neurológicos. Ele assinala que “manter um corpo morto em sistemas de
suporte artificial consome recursos médicos escassos e pode desnecessariamente exaurir os
recursos emocionais e financeiros dos familiares” (President’s Commission... 1981b, p.
10)
57
.
Entre os teólogos ouvidos, o documento destaca o Padre Quay e Paul Ramsey que
advertem que uma redefinição da morte regulamentada em lei não deveria ser precipitada
pela necessidade de suprir a carência de órgãos para transplantes. Não obstante o relatório
pareça concordar com a posição dos teólogos, em outro momento o texto reporta a
urgência da nova definição de morte precisamente para amenizar os problemas ético-legais
gerados pela emergência dos transplantes de órgãos.
Com o advento da cirurgia de transplante empregando doadores cadáveres – primeiro com o
transplante de rins nos anos 1950 e posteriormente, e de modo ainda mais dramático, com o
transplante de coração nos anos 1960 – o interesse na “morte cerebral” assumiu uma nova urgência.
Para que tais transplantes possam ser bem sucedidos, o órgão viável, intacto é necessário.
(President’s Commission..., 1981b, p. 23)
58
.
Ao descrever o significado da morte, o relatório aponta três órgãos como essenciais
para se determinar quando ela ocorre: o coração, os pulmões e o cérebro. O destaque dado
a esses órgãos e a discussão técnica de sua interconexão para manter o organismo vivo
“como um todo” acabou por compor uma convergência de argumentos para consolidar o
que viria a ser apresentado no UDDA como duas possibilidades de morte.
57
“Maintaining a dead body on artificial support systems consumes scarce medical resources and may
unnecessarily deplete the family's emotional and financial resources”.
58
“With the advent of transplant surgery employing cadaver donors—first with kidney transplantation in the
1950's and later, and still more dramatically, with heart transplantation in the 1960's—interest in ‘brain death’
took on a new urgency. For such transplants to be successful, a viable, intact organ is needed.”
57
(…) A morte é aquele momento no qual o sistema fisiológico do corpo deixa de se configurar como
um todo integrado. Mesmo se a vida continua em células ou órgãos isolados, a vida do organismo
como um todo requer uma integração complexa e, sem a última, uma pessoa não pode ser
apropriadamente considerada viva. (President’s Commission..., 1981b, p. 33)
59
.
A conclusão apresentada no documento, apesar da multiplicidade de
posicionamentos frente à redefinição de morte e sua funcionalidade para o transplante de
órgãos, é incisiva, não deixando sombra de dúvidas sobre seu posicionamento a favor da
definição de “whole-brain death”.
Ao mesmo tempo em que é valioso testar as políticas públicas alinhadas às concepções básicas da
morte, o refinamento filosófico para além de certo ponto pode não ser necessário. A tarefa assumida
neste Relatório, como apontada no início, é oferecer e defender um parâmetro estatutário para se
determinar que um ser humano morreu. Ao estabelecer os parâmetros recomendados nesse
Relatório, a Comissão utilizou critérios relativos a “todo o encéfalo” para explicar a compreensão da
morte que goza de aceitação quase universal em nossa sociedade. A Comissão entende que as
formulações relativas a “todo o encéfalo” conferem ressonância e profundidade aos dados
biomédicos e epidemiológicos apresentados (...). Esforços adicionais para se encontrar uma
“definição” conceitual da morte não são necessários para fins de políticas públicas, pois, individual
ou conjuntamente, as formulações relativas a “todo o encéfalo” oferecem uma teoria que é
suficientemente precisa, concisa e amplamente aceitável.” (President’s Commission…, 1981b, p.
36)
60
.
Pernick (1999), historiador da medicina, acusa a President’s Commission... de não
ter questionado a autoridade médica a respeito da redefinição de morte, atribuindo apenas a
esta ciência o direito de atestar quem e quando se está vivo ou morto. Na verdade, à
exceção de alguns teólogos, antes da entrada dos antropólogos no debate, ninguém
questionou, nem mesmo o Papa Pio XII quando foi convocado a conversar com
representantes da comunidade médica. Mesmo aqueles considerados outsiders por Pernick
– os não-médicos que entraram no embate – aproximaram-se de critérios e discussões
características da medicina, mais especificamente da neurologia. Para os defensores da
“morte de todo o cérebro”, whole-brain death, uma justaposição vai aos poucos se
formando entre o ser humano e o cérebro, ganhando o último o status de representante, por
excelência, do primeiro.
59
“(...) death is that moment at which the body’s physiological system ceases to constitute an integrated
whole. Even if life continues in individual cells or organs, life of the organism as a whole requires complex
integration, and without the latter, a person cannot properly be regarded as alive.”
60
“While it is valuable to test public policies against basic conceptions of death, philosophical refinement
beyond a certain point may not be necessary. The task undertaken in this Report, as stated at the outset, is to
provide and defend a statutory standard for determining that a human being has died. In setting forth the
standards recommended in this Report, the Commission has used “whole brain” terms to clarify the
understanding of death that enjoys near universal acceptance in our society. The Commission finds that the
“whole brain” formulations give resonance and depth to the biomedical and epidemiological data presented
(…). Further effort to search for a conceptual “definition” of death is not required for the purpose of public
policy because, separately or together, the “whole brain” formulations provide a theory that is sufficiently
precise, concise and widely acceptable.”
58
O Relatório da President’s Commission reproduz a dimensão estatutária da
definição de morte cerebral defendida por Capron e Kass (1972). A publicação da
“Proposta Capron-Kass” foi decisiva para o desenvolvimento do raciocínio médico-legal
sobre a morte cerebral. Ambos membros da elite cultural analisada por Rado (1987), os
autores não apenas discutem a morte cerebral através de sua aproximação com o direito,
atualizando estatutos em vigor à época em alguns estados norte-americanos, mas também
sustentam seus argumentos a partir da delimitação do que compreendem por “pessoa” ou
“ser humano”. O artigo é anunciado como fruto dos esforços de discussão do Grupo de
Pesquisa sobre a Morte e o Morrer (Research Group on Death and Dying), coletivo de
pensamento engajado na redefinição de morte, em torno de uma necessária revisão da
definição de morte em prol do “bom uso de órgãos de corpos mortos” mantidos
artificialmente. O Grupo foi gerado do desdobramento da Força-tarefa sobre a Morte e o
Morrer (Task Force on Death and Dying), mencionada no capítulo anterior, que se
constituiu como fórum privilegiado de encontro e embate de muitos dos atores sociais
destacados neste trabalho, envolvidos na produção da morte cerebral como caixa preta. O
texto de Capron e Kass (1972) se destaca, portanto, como importante peça na pilha de
referências sobre a morte cerebral, repercutindo na rede de documentos científicos como
portador de dupla relevância; a saber, o mérito de se configurar como discussão científica
e, ao mesmo tempo, de poder ser utilizado como substrato jurídico para a redefinição da
morte. Posteriormente, o artigo-documento foi reconhecido pela President’s Commission
(1981b) como um modelo estatutário contribuindo para a consolidação do hábito de
pensamento da morte cerebral como questão de competência da ciência médica, validada
pelas instâncias legais.
Em acréscimo ao Definition of irreversible coma (Ad Hoc Committee..., 1968), o
Statutory definition of the standards for determining human death (Definição estatutária
dos parâmetros para determinação da morte humana), de Capron e Kass (1972), adota
categoricamente a necessidade de obtenção de órgãos para transplantes como justificativa
suficiente para o reconhecimento da nova definição de morte. O primeiro documento
encontrou a desconfiança pública, dada a curta sobrevida dos primeiros pacientes
submetidos a transplante cardíaco, vítimas quase certas da rejeição, na década subseqüente
ao procedimento pioneiro de Barnard. Já a publicação de Capron e Kass (1972) tinha a seu
favor o sucesso dos imunossupressores utilizados no final dos anos 1970 em animais, com
59
respostas animadoras para combater a rejeição de órgãos e tecidos
61
. Nos anos 1980, com o
uso das drogas contra a rejeição de órgãos em seres humanos, foi vencida uma barreira
técnica importante para a concretização do transplante cardíaco como procedimento
regular, livrando-o da marca de experimentação dos anos iniciais. Nesse clima favorável, a
dupla composta por um advogado – Capron – e um médico, doutor em bioquímica – Kass
–, pôde afirmar, sem rodeios, que uma das principais finalidades da definição estatutária de
morte cerebral era a necessidade de se obter órgãos em boas condições para transplantes.
Ambos os autores tornaram-se figuras proeminentes no então jovem campo da bioética,
ocupando cargos universitários e políticos relevantes no decorrer de suas carreiras, graças a
sua defesa pela delimitação da morte cerebral como fato médico-legal.
Capron e Kass (1972) partem de duas questões para construir sua proposta,
perguntado se o público deveria ser envolvido na tarefa de redefinição de morte e, caso o
fosse, de que maneira contribuiria para a legalização da nova definição. O maior empecilho
à participação do público no debate sobre a definição de morte cerebral, alegam os autores,
seria o fato de que “a ‘definição’ da morte é um assunto médico, adequadamente legada
aos médicos porque reside no âmago de sua esfera particular de competência” (p. 92)
62
.
Ainda assim, eles admitem a visibilidade de “aspectos extra-médicos”, associados à
definição da morte, que julgam ser “fonte de confusão e preocupação pública”. Como
contra-argumento, eles discutem a fórmula médica como parcimoniosa e tecnicamente
fundamentada para lidar com a questão.
A formulação de um conceito de morte não é nem simplesmente uma questão técnica nem uma
questão passível de verificação empírica. A idéia da morte é, pelo menos parcialmente, uma questão
filosófica, relacionada a idéias como “organismo”, “humano” e “viver”. Médicos, como tais, não são
especialistas nestas questões filosóficas, nem são especialistas em delimitar quais que funções
fisiológicas identificam decisivamente um “organismo humano vivo”. Eles, como outros cientistas,
podem sugerir quais “sinais vitais” têm relevância para determinadas funções humanas. (Capron e
Kass, 1972, p. 94)
63
.
Sobre a questão do debate público, os autores concluem que, apesar da necessária
liderança da ciência médica para a validação de um padrão aceitável de determinação da
61
Essa questão, abordada no capítulo anterior, é discutida por DiBardino (1999), que aponta a gradual mas
entusiástica incorporação de imunossupressores ao tratamento da rejeição de órgãos e tecidos na década de
1980, considerada pelo autor como a era moderna do transplante de órgãos.
62
“‘defining’ of death is a medical matter, properly left to physicians because it lies within their particular
sphere of competence.”
63
“The formulation of a concept of death is neither simply a technical matter nor one susceptible of empirical
verification. The idea of death is at least partly a philosophical question, related to such ideas as ‘organism’,
‘human’, and ‘living’. Physicians qua physicians are not expert on these philosophical questions, nor are they
expert on the question of which physiological functions decisively identify a ‘living, human organism’. They,
like other scientists, can suggest which ‘vital signs’ have what significance for which human functions.”
60
morte, representantes da opinião pública devem participar da construção de novos critérios
dessa redefinição. Contudo, eles distinguem duas maneiras de participação do público,
sendo a primeira uma ampla divulgação e estímulo ao debate em torno da questão,
orientada por entidades médicas. A segunda forma assinalada endereça ao sistema
judiciário, por seu caráter de confiabilidade e autoridade pública, a tarefa de encontrar uma
posição de consenso entre a legislação e os processos derivados de casos de morte cerebral.
Capron e Kass (1972) reivindicam, dessa forma, a sintonia entre os tribunais e a legislação,
convocando o coletivo dos Commissioners on Uniform State Laws (Comissários para Leis
Estatais Uniformes)
64
para liderar o debate – e conseqüente consenso – no campo jurídico.
Os autores se contrapõem à primeira iniciativa de definição legal de morte cerebral
presente no Estatuto do Kansas, estado norte-americano pioneiro em agregar critérios
neurológicos para definição da morte a suas leis. Esse documento delimita, na opinião de
Capron e Kass (1972), dois tipos diferenciados de morte. Eles citam o texto em dois
parágrafos do Estatuto do Kansas, intitulado An Act relating to and defining death, no
qual a pessoa é considerada morta por parada cardiorrespiratória, em condições nas
quais as iniciativas de ressuscitação são consideradas inúteis, ou por “ausência de
funções cerebrais espontâneas”
65
. Como contraponto ao documento do Kansas, os
autores propõem sua própria definição de “morte de uma pessoa”, que julgam ser
mais apropriada, uma vez que não se desdobraria em duas e poderia ser aplicada
universalmente a “todos os seres humanos”. No cerne de sua proposta de estatuto, os
autores apresentam sua definição de morte “aceitável”.
Uma pessoa será considerada morta se, na opinião declarada de um médico, baseado em
procedimentos ordinários da prática médica, ela experienciou uma parada irreversível das funções
64
Centenária entidade jurídica estadunidense, composta por representantes dos governos estaduais, que tem
como finalidade garantir a estabilidade de questões legais em nível federal. Detalhes sobre a entidade podem
ser encontrados no site <http://www.nccusl.org/
>.
65
O texto integral dos dois parágrafos sobre a morte de uma pessoa extraído da legislação do Estado do
Kansas é citado por Capron e Kass (1972, p. 108), em nota de rodapé, como se segue:
“A person will be considered medically and legally dead, if in the opinion of a physician,
based on ordinary standards of medical practice, there is the absence of spontaneous respiratory and
cardiac function and, because of the disease or condition which caused, directly or indirectly, these
functions to cease, or because of the passage of time since these functions ceased, attempts at
resuscitation are considered hopeless; and, in this event, death will have occurred at the time these
functions ceased; or
A person will be considered medically and legally dead if, in the opinion of a physician,
based on ordinary standards of medical practice, there is the absence of spontaneous brain function;
and if based on ordinary standards of medical practice, during reasonable attempts to either maintain
or restore spontaneous circulatory or respiratory function in the absence of aforesaid brain function, it
appears that further attempts at resuscitation or supportive maintenance will not succeed, death will
have occurred at the time when these conditions first coincide.”
61
espontâneas da respiração e da circulação. No caso em que meios artificiais de suporte impedem a
determinação de que essas funções cessaram, uma pessoa será considerada morta se na opinião
declarada de um médico, baseado em procedimentos ordinários da prática médica, ela experienciou
uma parada irreversível das funções espontâneas do cérebro. A morte terá ocorrido no momento em
que as funções relevantes cessaram. (Capron e Kass, 1972, p. 111, grifos nossos)
66
.
A definição de Capron e Kass (1972) tem acentos de paráfrase do Estatuto do
Kansas, mas tem o mérito de unir as duas definições de morte – por cessação das funções
cardiorrespiratórias ou cerebrais. Eles deixam em aberto a destinação do corpo da pessoa
que morre, ao contrário do Estatuto que criticam, que estabelece as conseqüências de se
declarar que um pessoa está morta nos seguintes termos:
A morte deve ser declarada antes que os meios artificiais de suporte das funções respiratória
e cardíaca sejam retirados e antes que qualquer órgão vital seja removido para transplante.
Essas definições alternativas de morte devem ser utilizadas para qualquer propósito nesse
estado, inclusive em julgamentos de casos civis e criminais, não obstante qualquer lei em
contrário. (Capron e Kass, 1972, p. 108; President’s Commission..., 1981, p. 127)
67
.
A referência explícita ao transplante de órgãos manteve-se como problema ético
nos documentos posteriores à “Proposta Capron-Kass”, aí incluídas as publicações da
President’s Commission (1981a; 1981b), que consolidaram a definição da “morte do
cérebro como um todo” como equivalente de morte cerebral. A partir dessas publicações a
formulação de whole-brain death ganhou proeminência como estilo de pensamento, tanto
em manifestações favoráveis quanto contrárias à definição.
Contudo, Capron e Kass (1972) não foram os únicos a contribuírem para a
delimitação dessa definição de morte cerebral. Enquanto eles se interessavam por uma
clara delimitação estatutária para a definição da morte, Bernat, Culver e Gert (1981)
dedicaram-se a fortalecer a idéia de pessoa como “um organismo”, atrelado, portanto, a
uma concepção biológica de ser humano. Num artigo bastante mencionado em toda a
bibliografia sobre morte cerebral os autores defendem as premissas de uma definição
consensual de morte na qual “a perda total e irreversível das funções de todo o cérebro”
66
“A person will be considered dead if in the announced opinion of a physician, based on ordinary standards
of medical practice, he has experienced an irreversible cessation of spontaneous respiratory and circulatory
functions. In the event that artificial means of support preclude a determination that these functions have
ceased, a person will be considered dead if in the announced opinion of a physician, based on ordinary
standards of medical practice, he has experienced an irreversible cessation of spontaneous brain functions.
Death will have occurred at the time when the relevant functions ceased.”
67
“Death is to be pronounced before artificial means of supporting respiratory and circulatory
function are terminated and before any vital organ is removed for purpose of transplantation. These
alternative definitions of death are to be utilized for all purposes in this state, including the trails of
civil and criminal cases, any laws to the contrary notwithstanding.”
62
deve figurar como o “único critério de morte”
68
. Os autores, neurologista, psiquiatra e
filósofo, respectivamente, propõem que é preciso distinguir a definição da morte dos
critérios médicos para essa definição e os testes necessários para confirmá-la. Em suas
palavras,
Produzir a definição é principalmente uma tarefa filosófica; a escolha do critério é primordialmente
médica; e a seleção dos testes para provar que o critério é satisfatório é exclusivamente um assunto
médico. (Bernat, Culver e Gert, 1981, p. 389)
69
.
Os autores seguem um princípio perpetuado pelos adeptos da definição de whole-
brain death, que é circunscrevê-la à competência médica. Quanto à primeira tarefa, os
autores sustentam que uma boa definição de morte deve entendê-la como algo que ocorre
num momento mais ou menos preciso, e não como um processo.
Se considerarmos a morte como um processo, então ou o processo começa quando a pessoa está
ainda viva, o que confunde o “processo de morte” com o processo do morrer, pois todos
consideramos que uma pessoa que está morrendo ainda não está morta, ou o “processo da morte” se
inicia quando a pessoa já não está viva, o que confunde a morte com o processo de desintegração. A
morte não deveria ser vista como um processo, mas como um evento que separa o processo do
morrer do processo de desintegração. (Bernat, Culver e Gert, 1981, p. 389)
70
.
Continuando sua linha de raciocínio, os autores consideram a expressão “morte de
uma pessoa”, frequentemente apresentado nas discussões sobre a definição da morte
cerebral, como um recurso metafórico. Em contraposição, eles defendem que o que morre
é o organismo.
O conceito de “pessoa” não é biológico mas, ao contrário, é um conceito definido em termos de
certos tipos de habilidades e qualidades de consciência. Ele é inerentemente vago. Morte é um
conceito biológico. Dessa forma, de maneira literal, a morte pode ser diretamente aplicada apenas a
organismos biológicos, não a pessoas. (Bernat, Culver e Gert, 1981, p. 390)
71
.
Mesmo tendo entre eles um filósofo, esses autores insinuam a fragilidade da
“pessoa”, localizando o ser humano como espécie. Conseqüentemente, sua morte é a morte
de um organismo como outro qualquer. Nas palavras dos autores, “quando falamos da
68
“We suggest the total and irreversible loss of functioning of the whole brain as the sole criterion of death”
(Bernat, Culver e Gert, 1981, p. 389).
69
“Providing the definition is primarily a philosophical task; the choice of the criterion is primarily medical;
and the selection of the tests to prove that the criterion is satisfied is solely a medical matter.”
70
“If we regard death as a process, then either the process starts when the person is still living, which
confuses the ‘process of death’ with the process of dying, for we all regard someone who is dying as not yet
dead, or the ‘process of death’ starts when the person is no longer alive, which confuses death with the
process of disintegration. Death should be viewed not as a process but as the event that separates the process
of dying from the process of disintegration.”
71
“The concept of ‘person’ is not biological but rather a concept defined in terms of certain kinds of abilities
and qualities of awareness. It is inherently vague. Death is a biological concept. Thus in a literal sense, death
can be applied directly only to biological organisms and not to persons”.
63
morte de um homem queremos dizer a mesma coisa de quando falamos da morte de um
cachorro ou de um gato” (Bernat, Gert e Culver, 1981, p. 390)
72
.
Apesar de considerarem a consciência e a cognição como atributos essencialmente
humanos, os autores alertam para a necessidade de não se confundir “a morte de um
organismo que era uma pessoa” com a pessoa deixando de existir no organismo (Bernat,
Culver e Gert, 1981, p. 391)
73
. Sendo assim, “um paciente [conectado] num ventilador com
o cérebro totalmente destruído é meramente um grupo de subsistemas artificialmente
mantidos já que o organismo como um todo parou de funcionar” (p. 391)
74
.
Dessa constatação os autores pleiteiam a perda do funcionamento do cérebro como
um todo como o critério suficiente para a definição da morte e que os testes deveriam,
portanto, testar a ausência de funcionamento cerebral, com destaque para o EEG isoelétrico
ou de traçado plano. Sem detalhar os testes os autores alertam para o cuidado de se utilizar
apenas instrumentos validados pela prática médica.
Duas décadas após a publicação com seus colaboradores, Bernat (1992; 2002)
continuou sendo porta-voz da definição que se tornou hegemônica nos Estados Unidos. Em
1992 o neurologista publica sua reafirmação da whole-brain death, sustentando que “a
morte é melhor definida como a parada permanente do funcionamento do organismo como
um todo” (Bernat, 1992, p. 24)
75
.
Bernat (1992) critica as teses construídas em defesa da higher brain death e da
brainstem death, que discutiremos em detalhe adiante. Quanto à primeira definição, cujo
argumento central é que a morte da pessoa ocorre quando se ausenta aquilo que é
necessário para identificá-la como tal – a consciência –, o autor questiona a confiabilidade
de se fazer seu diagnóstico. Bernat (1992) recrudesce sua convicção de que a morte não
passa de um conceito biológico regular, contrapondo-se à definição dependente da
consciência. Para ele,
A formulação da “morte do tronco encefálico” pertence não à definição da morte, mas à definição de
perda de pessoalidade (personhood). Ao contrário da morte, que é um fenômeno biológico, a
pessoalidade é um conceito psicossocial e espiritual, incorporando certas qualidades de consciência,
de personalidade e de identidade. Os pacientes apenas com destruição neocortical perderam sua
72
“[w]hen we talk of the death of a man we mean the same thing as we do when we talk of the death of a dog
or a cat”
73
“the death of an organism which was a person.”
74
“a patient on a ventilator with a totally destroyed brain is merely a group of artificially maintained
subsystems since the organism as a whole has ceased to function.”
75
“(...) death is best defined as the permanent cessation of functioning of the organism as a whole”.
64
pessoalidade, mas permanecem vivos, pois a maioria das funções de seu organismo como um todo
estão intactas (Bernat, 1992, p. 23)
76
.
A defesa contundente do neurologista permanece no debate mais recente e levá-o a
propor um “paradigma da morte” que se apóia em premissas que ele nomeia como “bases
biofilosóficas” da whole-brain death (Bernat, 2002). O autor lista as seguintes “bases” (p.
329-332): (1) “morte” não se restringe a um termo técnico e é utilizado correntemente para
designar a interrupção da vida de um organismo; (2) “morte é um conceito biológico”,
apesar de não se desconsiderar a relevância de aspectos culturais a ela atrelados; (3) o ser
humano se enquadra no grupo de espécies superiores e, do ponto de vista biológico, sua
morte representa a perda da dimensão relacional da unidade de um organismo complexo;
(4) sendo a morte um conceito biológico, ela se aplica somente a seres vivos; (5) as duas
únicas possibilidades de organismos vivos é “morto” ou “vivo”; (6) “morte é um evento,
não um processo”; (7) a morte é um evento irreversível.
Ao longo da listagem das bases biofilosóficas, Bernat (2002) vai tecendo seu
argumento principal de que a “morte é um conceito biológico”. A dimensão “filosófica” de
suas proposições aparece de maneira secundária, sempre em oposição a pressupostos de
outras frentes de defesa à higher brain death e à brainstem death. Sua proposição mais
incisiva é de que é possível localizar, na whole-brain death, ou seja, na “perda permanente
da capacidade do organismo funcionar como um todo” (p. 334), o “sistema crítico” sem o
qual o organismo não pode ser identificado como um ser humano. Nas palavras do
neurologista,
A morte é definida como a parada permanente das funções críticas do organismo como um todo. Em
espécies animais superiores, o critério de morte que satisfaz a esta definição por ser tanto necessária
quanto suficiente para a morte é a parada permanente das funções clínicas do cérebro. O cérebro é o
sistema crítico do organismo sem o qual este não pode funcionar como um todo. (Bernat, 2002, p.
335)
77
.
O cérebro, nessa perspectiva, é o único sistema “insubstituível”, que apenas em
ficções científicas poderia ser transplantado. Os demais sistemas que compõem o
organismo vivo, leia-se, o ser humano, seriam compostos por “órgãos subsidiários”, que
76
“The higher brain formulation belongs not in the definition of death but in defining the loss of personhood.
Unlike death, which is a biological phenomenon, personhood is a psychosocial and spiritual concept
embodying certain qualities of awareness, personality, and identity. Patients with only neocortical destruction
have lost their personhood but remain alive because most of the functions of their organism as a whole are
intact.”
77
“Death is defined as the permanent cessation of the critical functions of the organism as whole. In higher
animal species, the criterion of death that satisfies this definition by being both necessary and sufficient for
death is the permanent cessation of the clinical functions of the brain. The brain is the critical system of the
organism without which the organism cannot function as a whole”.
65
contribuem para “manter a saúde do sistema crítico”, o cérebro. A partir dessa proposição,
Bernat (2002) propõe que se reflita sobre a seguinte questão: “qual é a quantidade precisa e
a localização das funções cerebrais que constituem o sistema crítico do organismo que
precisa ser perdido para que ele seja considerado morto?”
78
. A resposta que ele oferece é
que os defensores da whole-brain death reconhecem que nem todo o cérebro é necessário
para que o organismo seja considerado morto e, portanto, não se pressupõe a morte de cada
um dos neurônios para tal constatação. Bernat (2002) é criticado por sua posição de que é
freqüente se verificar a presença de atividade cerebral em pacientes diagnosticados com
morte cerebral (Veatch, 1989, 2005; Brody, 1999; Shewmon, 2001). Sua resposta consiste
em atestar objetivamente que, uma vez localizado o sistema crítico sem o funcionamento
do qual o organismo está morto, a definição whole-brain death ganharia longevidade sobre
as outras. A permanência dessa definição, assegura Bernat (2002), supera até mesmo
futuros avanços tecnológicos, visto que o sistema crítico a ela atrelado jamais será passível
de reposição.
A oposição entre as definições de whole-brain death e higher brain death se
contrasta por suas teses fundadas na neurologia e na filosofia, respectivamente, e toma a
cena em solo estadunidense. A definição de brainstem death, mais próxima de uma
variação da primeira, também se apóia no campo da neurologia, tendo como especificidade
com relação à whole-brain death o entendimento de que a destruição irreversível do tronco
cerebral é condição necessária e suficiente para a que o organismo pare de funcionar como
um todo. Esta definição se consolidou no Reino Unido, graças a Cristopher Pallis,
neurologista célebre por sua defesa do diagnóstico de brainstem death.
2.3. A alternativa da brainstem death em terras estrangeiras
No início dos anos 1980, Pallis publicou uma série de pequenos artigos como
reação ao programa da BBC sobre transplantes de órgãos, Panorama, que foi nomeado por
Gray (2002) como um “amontoado de imprecisões” (farrago of innacuracy)
79
. Jennett e
78
“What are the precise quantity and location of the brain functions comprising the critical system of the
organism that must be lost for the organism to be dead?”
79
Em resenha do livro Twice Dead de Margaret Lock, publicada no British Medical Journal em 2002, o
patologista Carl Gray comenta o episódio do programa da BBC veiculado em outubro de 1980 como
deflagrados de um conjunto de equívocos sobre transplante de órgãos. Gray (2002) acusa o programa de ter
contribuído para a redução dos transplantes e da confiança da sociedade nessa tecnologia por mais de uma
66
Hessett (1980) relatam o impacto do programa na então promissora agenda de transplante
renal de doadores cadáveres.
A confiança que foi vagarosamente construída em anos recentes entre o público, o médico do
doador e o cirurgião de transplantes foi, entretanto, temporariamente solapada pelo comentário
equivocado no Panorama da BBC em outubro de 1980. O programa “Transplantes – os doadores
estão realmente mortos?” provocou uma tempestade na imprensa aberta e na médica e as semanas
posteriores presenciaram uma redução considerável em doações de órgãos. As dúvidas a respeito da
confiabilidade dos critérios para diagnóstico de morte cerebral foram atualmente resolvidas e o nível
de doações de órgãos está sendo gradualmente restaurado. (Jennett e Hesset, 1980, p. 359-360)
80
.
Na defesa feita no British Medical Journal, Pallis delimita as características clínicas
da brainstem death. No artigo Medicine and the Media (1980), o neurologista responde
diretamente ao Panorama, que trouxe casos de pacientes americanos diagnosticados com
brain death que se recuperavam e contavam suas “histórias de terror”. Pallis utiliza o
programa para, ao mesmo tempo, colocar em questão a definição e os testes de morte
cerebral praticados no Reino Unido e criticar a pretensão da mídia que não convocava
especialistas, pretendendo ser, ainda assim, levada a sério. Dois documentos, produzidos
na Conference of Medical Royal Colleges, nos anos 1970, são mencionados por Pallis
(1982b) como o “código do Reino Unido”. O primeiro deles, produzido em 1976,
reconhece a brainstem death como forma válida de morte cerebral, e o segundo
memorando, de 1979, a equivale à morte humana.
Semeada a possibilidade de rever os critérios de morte cerebral, a convite do British
Medical Journal (BMJ) Pallis publicou a série intitulada ABC of Brainstem Death
81
, cujos
artigos discutem a definição, os testes e o impacto da brainstem death do ponto de vista
médico, jurídico e social. Ele introduz a questão dizendo que “os constrangimentos legais e
as definições de dicionário provavelmente atrasaram a aceitação da noção da morte como
um processo” e que “um cérebro morto num corpo cujo coração continua pulsando é um
década. O patologista foi obrigado a se retratar publicamente por essas críticas frente à queixa do
apresentador do programa, Richard Lindley. O espisódio é comentando também no obituário de Pallis,
falecido em 2005, em que se afirma que ele ficou “no centro da controvérsia”, destacando-se como um dos
médicos “enfurecidos” pelo programa, mas que reagiu com proposições e publicações científicas em
oposição à discussão veiculada pela BBC (Richmond, 2005).
80
The trust that had been slowly built up over recent years between the public, the donor doctor, and the
transplant surgeon was, however, temporarily undermined by misinformed comment on BBC Panorama in
October 1980. The programme "Transplants – are the donors really dead?" provoked a storm in the public
and medical press, and the ensuing weeks saw an appreciable reduction in organ donors. Doubts about the
reliability of the criteria for diagnosing brain death have now been resolved and the level of organ donation is
slowly being restored.
81
Os artigos (1982a, 1982b, 1982c, 1982d, 1982e, 1983a, 1983b, 1983c, 1983d) são versões resumidas do
livro publicado em 1983 com o mesmo título da série (Pallis, 1983e). As contribuições de Pallis foram
ampliadas em segunda edição do ABC of brain stem death, publicado em colaboração com Harley (1996).
67
dos mais macabros produtos da tecnologia moderna” (Pallis, 1982, p. 1409)
82
. A definição
da brainstem dead é formulada no primeiro artigo da série do BMJ em contraposição à
whole-brain death.
Eu concebo a morte humana como um estado no qual há a perda irreversível da consciência
combinada com a perda irreversível da capacidade de respirar (e, conseqüentemente, de manter o
coração). Sozinha, nenhuma seria suficiente. Ambas são essencialmente funções do tronco
encefálico (...). O conceito é admitido como híbrido, expressando tanto atributos filosóficos quanto
fisiológicos. (...) A morte do tronco encefálico é a essência fisiológica da morte cerebral, o substrato
anatômico de seus sinais básicos (coma apnéico com ausência de reflexos do tronco encefálico) e a
principal determinante de seu invariável prognóstico cardíaco: assístole em algumas horas ou dias.
(Pallis, 1982a, p. 1410/1412)
83
.
Nesses breves artigos o neurologista apresenta testes necessários para se
diagnosticar a perda irreversível da morte do tronco cerebral (Pallis, 1982c, 1982d, 1982e).
Pallis indica que essa avaliação é clínica, feita a partir de testes simples, alguns ilustrados
no texto com desenhos esquemáticos, assim como o padrão para avaliação da morte
cardiorrespiratória. O neurologista ironiza a suposição veiculada no Panorama de que
pacientes diagnosticados com morte cerebral, portanto, potenciais doadores, eventualmente
poderiam se recuperar, anunciando que “o primeiro paciente a falar novamente após ter
mostrado sinais inequívocos da morte do tronco encefálico criará uma sensação tão grande
quanto se a cabeça decapitada de Luis XVI tivesse começado a amaldiçoar seus
executores” (Pallis, 1982e, p. 1644)
84
. A ligação entre a definição de morte cerebral
proposta por ele e o transplante de órgãos, ao contrário da postura assumida por seus
colegas norte-americanos, é feita sem subterfúgios.
Se [os testes confirmarem] um tronco encefálico morto, a morte deve ser declarada, os parentes
notificados, e um conseguinte registro apropriado deve ser feito. Um paciente está morto quando um
médico (utilizando critérios consensuais) o declara morto. Legalmente, este é considerado o
momento preciso da morte. Um certificado de óbito pode então ser emitido, o que é uma boa
maneira de se deixar claro que qualquer continuidade da ventilação artificial (para permitir a doação
de órgãos) não constitui “vida”. Se a doação de órgãos não é visada, não há necessidade de
reconectar o cadáver ao ventilador. (...) Se o transplante é planejado, o “cadáver com batimentos
cardíacos” deve ser reconectado ao ventilador. (Pallis, 1983a, p. 39)
85
.
82
“Legal constraints and dictionary definitions have probably delayed acceptance of the notion of death as a
process” (…) “A dead brain in a body whose heart is still beating is one of the more macabre products of
modern technology.”
83
“I conceive of human death as a state in which there is irreversible loss of the capacity for consciousness
combined with irreversible loss of the capacity to breathe (and hence to maintain a heart). Alone, neither
would be sufficient. Both are essentially brain stem functions (…). The concept is admittedly a hybrid one,
expressing both philosophical and physiological attributes. (…) Brain stem death is the physiological kernel
of brain death, the anatomical substratum of its cardinal signs (apnoeic coma with absent brain stem reflexes)
and the main determinant of its invariable cardiac prognosis: asystole within hours or days”.
84
“The first patient to speak again after having shown unequivocal evidence of a dead brain stem will create
as great a sensation as if the decapited head of Louix XVI had started berating his executioners”.
85
“If [the tests confirm] a dead brainstem, death should be declared, the relatives notified, and a further
appropriate entry made in the notes. A patient is dead when a doctor (using accepted criteria) declares him to
68
No debate proposto por Yougner, Arnold e Schapiro sobre as “controvérsias
contemporâneas” a respeito da morte cerebral, Pallis (1999) reage aos comentários de
Brody (1999), que assina artigo precedente ao seu na mesma coletânea, de que tanto a
definição de morte cerebral legitimada nos Estados Unidos (whole-brain death) quanto a
do Reino Unido (brainstem death) são formas de garantir a retirada indiscriminada de
órgãos para transplante. Pallis (1999) se contrapõe a esse argumento insistindo que, apesar
de concordar que a morte é um processo, e não um evento, há pontos sem retorno no
morrer. Ao se confirmar o diagnóstico de brainstem death, insiste o neurologista, os
respiradores artificiais estariam “ventilando cadáveres”. A principal crítica feita a Pallis é a
de que sua definição e seus critérios levariam com freqüência à “síndrome do
encarceramento” (locked-in syndrome), condição clínica em que o paciente se mantém
consciente e alerta, a despeito da completa ausência de movimentos (Brody, 1999; Bernat,
1992). Apesar das críticas, Pallis encontra menos resistências às suas formulações do que
seus colegas submetidos à legislação e à opinião pública estadunidenses, onde a
consciência como noção relevante para a redefinição de morte foi descartada nos
documentos e procedimentos oficiais. Ainda assim, isso não impediu que argumentos
fervorosos fossem construídos nessa direção.
2.4. Higher brain death: quando a consciência sai de cena
Enquanto para os defensores da whole-brain death os critérios e argumentos
médicos parecem ser mais relevantes na definição da morte, preponderantemente
argumentos teológicos e filosóficos são arregimentados para sustentar as formulações da
higher brain death. Nelas, mais importante do que delimitar o que é um “organismo vivo”
ou quando e como ele morre, é estabelecer o que há de “humano” na pessoa que morre. A
“pessoalidade” (personhood) ou “humanidade” (humaness) ganham destaque na definição
da morte. A partir da delimitação dessas “essências da pessoa” é que se poderia dizer o que
ou quem está vivo ou morto.
be dead. Legally, this is deemed to be the time of death. A death certificate can then be issued, which is a
good way of making it clear that any continued ventilation (to allow organ donation) does not constitute
‘life’. If organ donation is not envisaged there is no need to reconnect the cadaver to the ventilator. (…) If
transplantation is planned the ‘beating-heart cadaver’ should be reconnected to the ventilator.”
69
As formulações a favor da higher brain death são criticadas no Relatório da
President’s Commission (1981b), em que sua associação com a pessoalidade é
evidenciada.
(…) a aceitação de um conceito preciso daquilo que é essencial para identificar o que é ser uma
pessoa é crucial para o argumento da pessoalidade, uma vez que não há consenso sobre esse ponto
tão fundamental entre os filósofos, muito menos o há entre médicos ou o público em geral. Opiniões
sobre o que é essencial para a pessoalidade variam enormemente de pessoa para pessoa em nossa
sociedade, sem mencionar as variações interculturais. (President's Commission… 1981b, p. 39)
86
.
A ponderação feita pela Comissão é congruente com o que encontramos ao analisar
as divergências entre os próprios adeptos da higher brain death. Lizza (2006) aponta que
há posições distintas entre os defensores dessa tese e suas variadas maneiras de vincular a
consciência à morte cerebral, destacando-se as proposições de Robert Veatch (1976; 1999),
de Green e Wikler (1981) e do próprio autor. O quadro que se segue destaca pontos de
convergência entre algumas publicações que delimitam essa perspectiva da morte cerebral.
Quadro 2: Características da higher brain death
Principais defensores
Robert Veach (1988; 1989; 1999; 2003; 2004; 2005); Green e Wikler
(1981); Lizza (2006)
Concepção de morte
Morte é a perda da consciência. Anencéfalos, pacientes em estado
vegetativo permanente e pacientes diagnosticados com morte cerebral
não são pessoas, mas um “amontoado de órgãos humanos”.
Concepção de ser humano
A consciência de si é fator importante na determinação do que é a
pessoa.
Robert Veatch foi o idealizador da definição de higher brain death, inicialmente
apresentada em 1975, quando encabeçava o Grupo de Pesquisas sobre a Morte e o Morrer
do Hastings Center (Veatch, 2003). Desde sua publicação clássica, Death, dying and the
biologocial revolution (Veatch, 1976), reeditada no final dos anos 1980, ele defende de
forma acirrada sua formulação, guiado pela premissa de que a questão do que é essencial
para se identificar um ser humano é filosófica e deve, portanto, se fundamentar por
pressupostos filosóficos. Na versão de 1989 do livro, Veatch incorpora sua reação à crítica
feita pela President's Commission (1981b), apontada anteriormente, de que a higher brain
death depende da noção de pessoalidade para se sustentar. O autor parece não considerar
isso um problema, assumindo que os conceitos de vida e de morte relacionados a um ser
humano são mutuamente excludentes; ou a pessoa deve ser tratada como morta ou como
86
“(...) crucial to the personhood argument is acceptance of one particular concept of those things that are
essential to being a person, while there is no general agreement on this very fundamental point among
philosophers, much less physicians or the general public. Opinions about what is essential to personhood
vary greatly from person to person in our society – to say nothing of intercultural variations.”
70
viva. Sua defesa é por uma mudança da definição de morte que incorpore a consciência
com ponto crucial para se determinar se um ser humano está vivo ou morto.
Veatch (1989) atesta que o centro das discussões sobre a redefinição da morte não
deveria ser os aspectos anatômicos, neurofisiológicos ou uma dimensão “celular” do
morrer. O que interessaria seriam algumas “funções essenciais”, tais como racionalidade,
consciência, identidade pessoal e interação social. Destas funções, a consciência e a
interação social são consideradas cruciais, na opinião de Veatch (1989), quando se
pretende identificar um ser humano. A primeira é entendida por ele como a capacidade de
consciência sensorial (sensory awareness), “a capacidade de experienciar”; função, ao
contrário da racionalidade, vivida por adultos e crianças. A segunda diz respeito à
“capacidade ‘corporificada’ para a interação social” (p. 30)
87
. O autor está convencido de
que a morte do ser humano corresponda à perda irreversível de uma ou de outra.
Quanto à crítica da President's Commission... (1981b), Veatch (1989) avalia que
qualquer outra que não a de whole-brain death, não terá espaço de consenso nas políticas
públicas sobre a morte. Ele advoga, em decorrência dessa constatação, que cada um deve
escolher à revelia a definição que lhe for mais conveniente. Além disso, Veatch se dedica a
desconstruir a idéia de que a morte se manifesta em um “lugar” privilegiado do corpo
humano, indagando seus interlocutores sobre para onde se deveria “olhar” para verificá-la.
Para ele, diferentes localizações para a morte acompanhariam concepções distintas sobre
ela. Sobre as críticas sofridas em função da localização da morte em sua definição baseada
na consciência, Veatch contra-argumenta:
Não se pode equacionar a presença da consciência com a presença da atividade neocortical, mesmo
com as atuais condições da tecnologia, porque há todas as razões possíveis para acreditar que certas
seções do neocórtex (...) poderiam estar intactas e, ainda assim, uma pessoa poderia ter perdido
completamente a capacidade de ter consciência ou interação social” (Veatch, 1989, p. 34)
88
.
A discussão sobre a localização da consciência é uma réplica à tentativa da
President's Commission de tentar associar a higher brain death com as palavras “cerebral”
(cerebral), “cortical” e “neocortical”, e de agregar a formulação ao discurso
neurofisiológico que, de acordo com Veatch, deve ser evitado. Para se defender dos termos
que ligam a higher brain death à noção de pessoalidade, Veatch (1988, 1989) censura os
argumentos de Green e Wikler (1981) sobre a identidade pessoal, acusando esses autores
87
“(…) the embodied capacity for social interaction.”
88
“One cannot actually equate the presence of consciousness with the presence of neocortical activity, even
at the present state of technology, because there is every reason to believe that certain sections of the
neocortex (for example, those responsible for motor function) could be intact and still such a person would be
completely lacking any capacity for consciousness or social interaction.”
71
de ter uma “visão extremamente modesta do status ontológico dos julgamentos morais”
(Veatch, 1989, p. 27)
89
. Eles estariam errados em associar identidade pessoal e morte, pois
a fragilidade desse argumento estaria em sustentar que há “continuidade de si mesmo”
(sameness), uma concepção lockeana, em situações de perda da consciência que coloca os
autores diante de questões éticas não necessariamente associadas à morte. O autor se
diferencia de Green e Wikler (1981), cujos argumentos serão analisados em detalhe mais à
frente, dizendo que a posição deles,
(...) ao contrário do que atestam, parece depender de uma teoria de pessoalidade (ou pelo menos de
identidade pessoal). Eles são, portanto, passíveis de todo tipo de críticas que sugerem que um ser
humano que perdeu sua pessoalidade ou sua identidade pessoal pode, não obstante, ainda estar viva.
(Veatch, 1988, p. 179)
90
.
Em seu favor, Veatch (1988, 1989) alega que não se pode pensar na continuidade
ou não da pessoalidade ou da identidade pessoal como morte, pois pode haver situações em
que esse aspecto não se mantém, como as demências ou amnésias decorrentes de lesões
cerebrais, por exemplo. Nesses casos, sempre se pode argumentar que um pessoa pode se
tornar “outra”, pode construir outra história de vida totalmente distinta. Ele sintetiza sua
posição filosófico-religiosa:
“Eu, assim como muitos em nossa sociedade, me apóio na tradição Judaico-Cristã. Dessa maneira,
eu sustento duas coisas. Primeiramente, eu sustento que o ser humano é fundamentalmente um
animal social, um membro de uma comunidade humana capaz de interação com outros seres
humanos. Em segundo lugar, defendo que eu sou, em essência, a conjunção do espírito e do corpo –
ou para usar a linguagem mais moderna, da mente e do corpo. Se um deles é irreversivelmente
destruído de maneira que ambos sejam permanentemente desconectados, então eu – essa entidade
integrada – não existo mais. O que é vital é a capacidade corporificada para a consciência e a
interação social. (...) Sou forçado a concluir que elas [consciência e interação social] são
inseparáveis. (Veatch, 1988, p. 182)
91
.
Zaner (1988) critica a posição de Veatch, dizendo que ele não consegue evitar uma
definição de morte independente de uma noção de pessoalidade como pretendia. O autor,
editor de uma das importantes coletâneas sobre a morte cerebral, assina um artigo
subseqüente ao de Veatch, defendendo a linguagem objetiva do Relatório da President's
89
“too modest a notion of the ontological status of moral judgments”.
90
“Their position, in contrast to my own, does seem, contrary to their claim, to require a theory of
personhood (or at least personal identity). They are therefore subject to all the criticisms that suggest that a
human being who has lost personhood or personal identity may nevertheless still be alive.”
91
“I, like a great many in our society, stand in the Judeo-Christian tradition. As such I maintain two things.
First, I maintain that the human is fundamentally a social animal, a member of a human community capable
of interacting with other humans. Second, I maintain that I am in essence the conjoining of soul and body –
or to use the more modern language, mind and body. If either one is irreversibly destroyed so that the two are
irretrievably disjoined, then I – this integrated entity – no longer exist. What is critical is the embodied
capacity for consciousness or social interaction. (…) I am forced to conclude that they [consciousness and
social interaction] are not separable.”
72
Commission, afirmando que uma proposta de definição de morte que não contemple a idéia
de que uma dada pessoa morre em função de uma circunstância específica não pode se
sustentar como política pública.
Apesar das críticas a ele direcionadas, passadas três décadas de sua delimitação da
higher brain death, Veatch (2005) continua sua defesa à definição, agregando à tese da
consciência, que mantém seu lugar de destaque, a necessidade de “plena estabilidade
moral” (full moral standing).
Pessoas que normalmente percebemos como sendo seres humanos vivos são, algumas vezes, vistos
como possuidores de um status moral diferenciado. Isso pode ser chamado de “plena estabilidade
moral”. Esse é um status que apreendemos como pertencente ao conjunto dos membros da
comunidade moral humana. (...) Tomando uma palavra que originalmente tinha um significado bem
diferente, nós chamamos esses indivíduos de “mortos”. (...) Assim, chamar alguém de “morto” tem
pouco ou nada a ver com a forma como utilizamos os termos “vivo” ou “morto” na biologia. Tem
tudo a ver com o status moral (e legal). (Veatch, 2005, p. 359)
92
.
O que se coloca em pauta no debate contemporâneo sobre morte cerebral são os
bebês anencefálicos e os pacientes em estado vegetativo persistente que, para Veatch
(2005), não teriam qualquer estabilidade moral. O autor afirma que, havendo meios para se
diagnosticar pacientes em estado vegetativo persistente e anecefálos, bastaria legitimar que
estes fossem declarados mortos com base na definição de “perda irreversível da
consciência” (p. 370). Ele recupera o caso do “bebê K.”, caso emblemático dos tribunais
norte-americanos em que Veatch foi testemunha de defesa, na condição de especialista em
bioética. A mãe reivindicava que seu bebê fosse mantido sob tratamento. Veatch alega que
apesar de considerar o bebê como morto, em concordância com a legislação em vigor
naquele país, ele deveria continuar ligado aos aparelhos que mantinham seu corpo
respirando, a não ser que as leis fossem alteradas para decisão em contrário. Há nas
afirmações de Veatch, desde suas primeiras publicações, certa pressão para o acolhimento
legal de sua definição de morte.
Permanece em suas considerações o enfrentamento das teses e documentos da
whole-brain death, tachando-a como “fundamentalismo biológico”. Veatch (2005) acusa
Shewmon e outros autores contrários aos critérios neurológicos para definição da morte de
“somaticistas” (somaticists), em função da defesa que fazem de que o cérebro não é o
responsável único pela integração somática do indivíduo. Shewmon (2001) questiona, por
92
“People we normally perceive to be living human beings are sometimes said to possess a special moral
status. It can be called ‘full moral standing’. This is a status we perceive as belonging to full members of the
human moral community. (...) Taking a word that originally had rather different meaning, we called these
individuals ‘dead’. (...)Thus calling someone ‘dead’ has little, if anything, to do with the way we use the
terms ‘living’ and ‘dead’ in biology. It has everything to do with moral (and legal) status.”
73
sua vez, os “essencialismos” das teses preponderantes no debate sobre a redefinição da
morte: o “essencialismo biológico” dos defensores da whole-brain death e o
“essencialismo psicológico”, dos defensores da higher brain death.
Mesmo enfrentando críticas contundentes ao longo das últimas décadas, a definição
de higher brain death congregou adeptos com argumentos próprios a partir da premissa da
consciência como o que define o ser humano. Observemos, por exemplo, os argumentos de
Green e Wikler (1980) ancorados na hipótese ontológica de que a essência do ser humano
se localiza no cérebro. Argumentos dessa natureza forneciam razões suficientes,
sustentavam os autores, para que os pacientes com morte cerebral fossem reconhecidos
como mortos de facto, além de defender o transplante como um “dom da vida” (gift of life),
um presente inigualável. O artigo desses autores foi replicado seis anos após sua
publicação, e considerado como uma das publicações mais marcantes que sustentou o
pressuposto ontológico da identidade pessoal como correlata do cérebro (Agich e Jones,
1986).
Green e Wikler (1980) tentaram desconstruir conjuntos de argumentos clássicos até
aquele momento, buscando conferir clareza para a definição de morte cerebral como a
morte da pessoa. Os autores apontaram, em primeiro lugar, os “argumentos biológicos”,
inspirando debates que se centravam nos critérios de definição de morte pela atividade
cerebral. Para os autores, esse conjunto de argumentos só serviria para localizar o debate
em termos técnicos e proliferar concepções distintas de morte cerebral, como a “morte do
tronco encefálico” (brainstem death) e a “morte de todo o encéfalo” (whole-brain death),
obliterando o esclarecimento se a pessoa estaria ou não morta com a cessação do
funcionamento cerebral. Os autores destacam a fragilidade de se considerar a morte
cerebral apenas em seu aspecto somático, considerando a falta de precisão nos critérios;
sem contar que nesse âmbito o diagnóstico ficava restrito ao reconhecimento de
especialistas, ilhado ao campo médico.
Um segundo conjunto, nomeado como “argumentos morais”, situa a morte como
um evento cultural e moral, muito além de sua dimensão biológica. Esses argumentos
estariam preocupados com o valor da vida. Os filósofos sustentam que essa vertente de
argumentos institui conseqüências desastrosas, na medida em que assume que a vida deve
ser mantida a qualquer custo. Em alguns casos, a vida humana perderia seu valor bem
antes da morte cerebral, bombardeiam os autores. Para eles o dilema moral entre manter
medidas terapêuticas extremas para pessoas mortas e preservar a vida é equivocado. A
questão para esses autores passa pela aceitação de “que definir a morte é uma tarefa
74
diferente daquela de decidir quando é o melhor momento de retirar os aparelhos de suporte
da vida”
93
(Green e Wikler, 1981, p. 117).
O terceiro conjunto de argumentos que constituem a hipótese dos autores é
nomeado como “argumentos ontológicos”. A base da ontologia proposta é a “teoria correta
da identidade pessoal”
94
(Green e Wikler, p. 119), leia-se, aquela inspirada no capítulo
XXVII do livro II dos Ensaios sobre o entendimento humano de John Locke (1689/1959),
defendida em sua atemporalidade pelo filósofo estadunidense John Perry (1975)
95
. Green e
Wikler sustentam que a continuidade de algumas características psicológicas essenciais de
um dado indivíduo num certo intervalo de tempo comporia o que se pode chamar de
identidade pessoal. A fórmula ontológica defendida pelos autores, recorrendo aos
argumentos delineados no final do século XVII, é que o cérebro é a sede da identidade
pessoal.
Imaginando-se a possibilidade de realização de um “transplante de cérebros”, se o
cérebro “morre” nessa operação, perece com ele a história da pessoa a quem ele pertencia.
Nesse caso, se o transplante de cérebro é bem sucedido, o que ocorreria seria um
transplante de corpos, uma vez que a identidade pessoal seria transportada de um corpo ao
outro junto com o cérebro. Shoemaker (1963), em obra notória derivada de sua tese de
doutorado, também utiliza esse experimento mental que é nomeado por ele como
“argumento de mudança de corpos”, no intuito de apontar que a identidade pessoal não
pode ser reduzida à identidade corporal. Contudo, o argumento desse autor é empregado
para denunciar como o cérebro emergiu como “limite somático do self”. Na imaginação
filosófica do transplante de cérebro, uma pessoa deixaria de existir se o seu cérebro fosse
amputado. O que diríamos, então, sobre os pacientes “decerebrados” ligados a respiradores
artificiais? Green e Wikler (1981) assumem, na esteira do transplante imaginário, que “a
morte cerebral e a retirada do cérebro têm exatamente o mesmo resultado”. Um cérebro
morto, prosseguem os autores, “serve apenas para adicionar massa ao corpo se deixado
intacto” (Green e Wikler, 1981, p. 127)
96
.
93
“defining death is a different job from deciding when it is best to remove the life-support systems”.
94
Grifo nosso. “(...) the correct theory of personal identity”.
95
Perry (1975) organizou uma coletânea intitulada Personal Identity, na qual vários autores contemporâneos
e excertos de textos clássicos (Locke, Hume, Butler) sobre o tema da identidade pessoal são condensados. O
autor é defensor de uma concepção de identidade pessoal inspirada em Locke, associando a memória à
permanência do self.
96
“Brain death and brain removal have much the same result; the dead brain serves only to add bulk to the
body if left intact”.
75
Agich e Jones (1986), contrapondo-se ao argumento ontológico de Green e Wikler
(1981), alertam para a fragilidade da proposta de se eleger uma “teoria correta da
identidade pessoal” em detrimento de pressupostos biológicos e morais que pautavam o
debate até então. Os autores lembram que posições consensuais nesses últimos pontos de
vista estavam longe de acontecer. Com isso, resolver os problemas de uma aceitação
irrestrita da definição de morte cerebral pelo pressuposto de uma identidade pessoal que se
esvai no paciente com perda total das funções cerebrais é uma tentativa equivocada,
sustentavam os críticos. Eles insistem que o problema deveria ser enfocado pelo
questionamento de se o indivíduo está vivo ou morto e não se um indivíduo ainda é ele
mesmo. Tocando mais diretamente no que Green e Wikler (1981) só conseguiram propor
como imaginação, Agich e Jones (1986) arrematam dizendo que para justificar sua visão
de morte cerebral, aqueles autores precisariam provar que a morte do indivíduo é
equivalente à morte do seu cérebro. Com essa análise, os críticos da “identidade pessoal”
demandaram futuras investigações que não rejeitassem abordagens biológicas ou morais,
mas que se comprometessem com o esclarecimento do conceito de morte cerebral,
relacionando-o com as condições ontológicas que enfoquem o indivíduo em sua vitalidade.
Outra questão que se abre é a terminologia empregada para nomear os sujeitos
diagnosticados com morte cerebral. Como um resultado de lidar com as fronteiras entre a
vida e a morte, a definição de morte cerebral e sua tecnologia mais diretamente correlata, o
transplante de órgãos, produz novos “artefatos médicos”, indica Richardson (1996).
A medicina sempre esteve envolvida com assuntos de vida e de morte, mas a produção de novos
artefatos médicos – corpos mortos com partes vivas, corpos vivos com partes de mortos – é,
historicamente falando, um novo ponto de partida que atenta contra os fundamentos da vida humana
(Richardson, 1996, p. 90)
97
.
Notoriamente argumentos morais, biológicos e sociais podem ser invocados para
tornar esses artefatos aceitáveis, e com eles, uma nova definição de morte. Os esforços
para equiparar a morte cerebral com a morte do indivíduo intensificam o reducionismo de
se tentar localizar o que caracterizaria o ser humano, a pessoalidade (personhood), no
cérebro. Como contraponto à noção de pessoalidade, ou aquilo que confere ao indivíduo
sua condição de ser humano, Fernando Vidal (2003; 2005) apresentou a noção de
97
“Medicine has always been involved in matters of life and death, but the production of novel medical
artifacts – dead body with living parts, living body with parts from the dead – is, historically speaking, a new
departure which impinges upon fundamentals of human life.”
76
brainhood, ou “cerebralização”
98
, um “neologismo para nomear a qualidade ou condição
de se ser um cérebro”. Vidal assinala que da metade do século XX em diante, essa
cerebralização emergiu como uma propriedade para a definição do ser humano, que
poderia ser descrito como sujeito cerebral
99
. A noção de sujeito cerebral pode ser
compreendida pelas tendências marcadas nas investigações em neurociências que, segundo
Vidal (2003), consistem em acatar crenças de que partes do nosso corpo poderiam ser
substituídas e, ainda assim, manteríamos nossa identidade pessoal. A única parte, ou órgão
insubstituível seria nosso cérebro. Seria uma tendência, portanto, fazer coincidir self e
cérebro nas pesquisas em diversos campos das neurociências.
Não obstante, no campo da definição de morte cerebral e do transplante de órgãos,
o argumento antropológico que consiste em assumir que o self é o cérebro traz a marca do
pensamento filosófico de John Locke acerca da identidade e da diferença, como
mencionamos anteriormente. Locke desenvolve seu argumento partindo de uma descrição
do que é a matéria, em seguida, do que garante identidade ao ser humano, passando por
uma delimitação do que é identidade pessoal, para chegar à afirmação de que é a
consciência, e somente ela, que constitui a identidade pessoal. Nessa construção, a
substância viva tem a sua identidade constituída por um senso de continuidade (sameness).
Assim, mesmo se modificando ao longo do ciclo de vida, um bebê e um adulto poderiam
ser tomados como a mesma substância se representassem os extremos de uma mesma vida.
Nas palavras de Locke (1690/1999)
100
,
Isto [a continuidade] demonstra também em que consiste a Identidade de um mesmo homem, a qual
nada mais é do que a comunhão da mesma Vida contínua através das partículas contínuas e
transitórias de matéria, que numa sucessão estão unidas na vitalidade ao mesmo corpo organizado
(Locke, 1690/1999, p. 438)
101
.
98
Termo utilizado pelo próprio Vidal em comunicação oral no Colóquio “Impacto das neurociências na
contemporaneidade”, promovido pelo Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, em 26 de novembro de 2004.
99
A noção de sujeito cerebral se desenvolve como leitura crítica que analisa o impacto das neurociências na
contemporaneidade. Além das discussões de Vidal (2003, 2005) e Ortega e Vidal (2007), outros autores
discutem a interpenetração das neurociências em outros campos de conhecimento. Confira a reflexão de
Ehrenberg (2004) sobre a guerra entre “sujet cérébral” e “sujet parlant” analisando o “programa forte das
neurociências”. Mesmo não partindo de uma idéia de sujeito cerebral, vale conhecer também a crítica à
“neurofilosofia” apresentada por Andrieu (1998).
100
As citações no corpo do texto são extraídas da edição portuguesa dos Ensaios..., publicada em 1999. As
referência em inglês que constarão em notas de rodapé encontram-se na edição de 1959.
101
“This also shews wherein the Identity of the same Man consists; viz. in nothing but a participation of the
same continued Life, by constantly fleeting Particles of Matter, in succession vitally united to the same
organized Body.” (Locke, 1689/1959, p. 331-332).
77
A distinção entre a identidade do ser humano e a identidade pessoal vem da
observação de que a racionalidade não é o que caracteriza mais adequadamente o ser
humano. A idéia de ser humano poderia ser suficientemente explicada por um corpo
modelado ao longo do tempo. A ligação com uma mesma substância imaterial e a
racionalidade transformariam esse ser humano em pessoa. Por pessoa Locke entende
Tratar-se de um ser inteligente pensante, que possui raciocínio e reflexão, e que pode pensar a si
próprio, como este mesmo ser pensante, em diferentes tempos e espaços. (...) [A] consciência
acompanha sempre o pensamento, e é isto o que faz com que cada um seja ele próprio e, desse
modo, se distinga de todas as outras coisas pensantes; é somente nisto que consiste a identidade
pessoal, ou seja, a singularidade de um ser racional. E até onde esta consciência possa retroceder em
direção a uma Acção ou Pensamento passado, aí chega a Identidade dessa Pessoa. (Locke,
1689/1999, p. 443)
102
Esse “senso de si mesmo” afiançado pela consciência justifica, no contexto da
discussão sobre morte cerebral, expressões como “perda irreversível da consciência”, tema
ao qual voltaremos. A consciência de si, portanto, configura-se como condição única para
se identificar como pessoa. “Quando vimos, ouvimos, cheiramos, provamos, sentimos,
refletimos ou desejamos alguma coisa, sabemos o que estamos a fazer”, afirma Locke
(1690/1999, p. 443)
103
, e é isso que possibilita que alguém se nomeie “ele mesmo”. Para
Vidal (2003) a abordagem lockeana da identidade pessoal implica uma perda óbvia da
dimensão corporificada do ser humano, apesar de ainda se preocupar com a materialidade
do corpo. De qualquer forma, na contemporaneidade, a questão da identidade pessoal
poderia ser acrescida dos avanços das pesquisas sobre o cérebro. Assim, a questão poderia
ser levantada da seguinte forma: “que parte dos nossos corpos precisamos para sermos nós
mesmos?” E a resposta poderia ser “tudo o que precisamos é do nosso cérebro, aquele que
conserva a memória e a consciência, o resto do corpo é descartável” (Vidal, 2003).
Mas o que dizer de situações em que o sujeito não está “consciente” como essa
descrição exige? E se a continuidade de racionalidade se esvai por condições clínicas? O
critério de permanência da consciência de si poderia ser o mesmo para um paciente com
morte cerebral e para um paciente com Alzheimer? Ao levantar essas perguntas não há
102
“(…) is a thinking intelligent being, that has reason and reflection, and can consider itself as itself, the
same thinking thing, in different times and places. (…) [C]onsciousness always accompanies thinking, and
’tis that, that makes every one to be, what he calls self; and thereby distinguishes himself from all other
thinking things, in this alone consists personal identity. i.e. the sameness of a rational Being: And as far as
this consciousness can be extended backwards to any past Action or Thought, so far reaches the Identity of
that Person. (Locke, 1689/1959, p. 335).
103
“When we see, hear, smell, taste, feel, meditate, or will any thing, we know that we do so.” (Locke,
1689/1959, p. 335).
78
como escapar da irrevogável utilidade da definição de higher brain death defendida por
Green e Wikler (1981), em consonância com a crítica que Veatch (1988, 1989) lhes dirige.
Em discussão contemporânea em defesa dessa formulação de morte cerebral, John
Lizza, filósofo norte-americano, faz ecoar algumas das principais teses de Veatch. O autor
faz uma ampla revisão da literatura sobre morte cerebral, atualizando pontos nevrálgicos
do debate. Lizza (2006) é um dos defensores da higher brain death, pleiteando em diversos
pontos de sua argumentação que pacientes em estado vegetativo persistente não devem ser
considerados pessoas, mas “corpos respirantes”. Para construir seu argumento o autor
apresenta em detalhe as diferenciações entre as principais derivações da definição de morte
cerebral. O autor aponta que seu objetivo é desconstruir os argumentos do que ele chama
de “paradigma biológico”, que teria equiparado a definição de morte cerebral à de morte da
pessoa.
O autor apresenta sua versão contemporânea do debate em torno da morte cerebral,
sintetizada numa pergunta que atravessa sua argumentação: “Por que não consideraríamos
‘mortos’ indivíduos a quem falta potencial para a consciência, o pensamento, o sentimento
e cada uma das outras funções mentais?”
104
Lizza (2006) refere-se ao dilema do que fazer
com pacientes em estado vegetativo persistente. Na verdade o autor diferencia entre
pacientes em estado vegetativo persistente e permanente. O filósofo distingue o estado
vegetativo “permanente” como “casos extremos de estado vegetativo persistente (PVS) nos
quais o diagnóstico da perda irreversível da consciência e outras funções cognitivas pode
ser determinado com alto grau de probabilidade” (p. 182)
105
. Em outras palavras, o que é
alvo do debate na atualidade são menos os “brain dead patients”, ou pacientes
diagnosticados com morte cerebral, mas a extensão desta condição a outros pacientes como
bebês anencéfalos e pacientes em estado vegetativo persistente. Lizza (2006) sustenta que
“anencéfalos e indivíduos em estado vegetativo permanente são meros corpos
respirantes.” (Lizza, 2006, p. 12, grifos nossos)
106
. O que se teria nessas condições seriam
outras formas tais como “humanóides” ou “artefatos biológicos”.
104
“Why should we not consider as ‘dead’ individual who lack the potential for consciousness, thought,
feeling, and every other mental function?” (p. 1).
105
“extreme cases of persistent vegetative state (PVS) in which the diagnosis of the irreversible loss of
consciousness and other cognitive functions can be determined with a high degree of probability.”
106
“anencephalics and individuals in PermVS are merely breathing bodies.”
79
Conserva-se, no texto de Lizza, a oposição a Bernat (2002), apontado como
defensor que se sobressai na defesa do paradigma biológico da morte e da whole-brain
death, que, segundo o autor, pode ser sumarizado como se segue:
“a crença de que a morte é fundamentalmente ou estritamente um fenômeno biológico. A definição
e os critérios da morte são, portanto, compreendidos no âmbito da província de biólogos e médicos.
A alternativa para esse paradigma médico ou biológico da morte refere-se a pensar que a morte é um
fenômeno metafísico, ético e cultural de maneira equivalente e fundamental assim como é um
fenômeno biológico”. (Lizza, 2006, p. 4)
107
.
O autor rebate o paradigma biológico argumentando que só é possível considerar a
morte como um fenômeno estritamente biológico se aceitarmos que o ser humano ou a
pessoa é idêntico ao organismo biológico. Nas palavras do autor, “a ênfase nos aspectos
biológicos da morte a despeito de seus aspectos metafísicos, éticos e culturais para se
alcançar uma definição da morte é uma invenção moderna”. (Lizza, 2006, p. 7)
108
Evidentemente, a definição de higher brain death também o é.
Resgatamos neste capítulo os meandros das publicações em torno de diferentes
definições de morte cerebral construídas ao longo de três décadas. Latour (2000) diz que
uma afirmação se dissemina de forma mais simples quando é deixada “uma margem de
negociação para que cada um dos atores a transforme da maneira como achar mais
adequada e a adapte às circunstâncias locais” (p. 341). Vimos isso acontecer ao
acompanhar as declarações de alguns dos principais atores engajados no debate da morte
cerebral. A seguir, nos dedicaremos a compreender como a definição institucionalizada nos
Estados Unidos foi recebida em outros contextos culturais.
107
“the belief that death is fundamentally or strictly a biological phenomenon. The definition and criteria of
death are thus understood to be within the province of biologists or physicians. The alternative to this medical
or biological paradigm of death is to think that death is a metaphysical, ethical, and cultural phenomenon in
as equally a fundamental sense as it is a biological phenomenon.”
108
“The emphasis on the biological aspects of death over its metaphysical, ethical, and cultural aspects in
arriving at a definition of death is a modern invention”
80
Os limites que separam a Vida da Morte são,
quando muito, sombrios e vagos. Quem poderá
dizer onde uma acaba e a outra começa?
Edgar Alan Poe, O enterro prematuro.
81
3. PRÁTICAS E CONTRA-ARGUMENTOS: críticas culturais à definição de morte
cerebral
As incisivas transformações na definição de morte que ocorreram no debate entre
médicos, advogados, políticos e filósofos em meados do século XX, como vimos, não se
restringiram às dimensões acadêmica e política. Apesar de ter sido apresentada em muitos
momentos como matéria exclusiva da medicina ou da emergente bioética, a morte cerebral
era dada a conhecer ao público leigo à medida que se consolidava, especialmente por estar
vinculada à divulgação das tecnologias de transplante de órgãos. Essa relação da produção
do fato médico em interlocução com a sociedade como um todo é discutida em estudos
desenvolvidos no campo das ciências humanas que questionam a propagação da definição
de morte cerebral. A partir dos anos 1980, a antropologia e a sociologia médica
apresentam-se em investigações críticas sobre o debate desencadeado no âmbito da
bioética a respeito de temas fronteiriços entre vida e morte (Fox, 1976, 1985; Casper e
Koenig, 1996; Hogle, 1996; Morgan, 2006; Crowley-Matoka e Lock, 2006; Sharp, 1996,
2006). Sobressaem-se, para esta investigação, os trabalhos de etnografia desenvolvidos por
antropólogas comparando outras culturas com a norte-americana no que diz respeito à
morte cerebral, como os de Margaret Lock e Linda Hogle. Também merece destaque o
trabalho de Leslie Sharp, seguindo o caminho da crítica à implantação de tecnologias de
transplante como prática rotineira no contexto estadunidense e os paradoxos gerados na
consolidação desses procedimentos.
Nessas investigações, é acentuada a aceitação pública da definição de morte
cerebral, em diferentes contextos culturais. A definição se propaga pela importação das
práticas de transplantes de órgãos, encontrando outras resistências, dadas as diferentes
necessidades de discussão ética que encontram em solo estrangeiro. Os estudos
antropológicos iluminam as discussões cotidianas que permeiam as práticas de médicos e
pacientes, lá onde os fatos científicos são acolhidos por não-cientistas. Sobre a relação
entre cientistas e não-cientistas, Latour (2000) avalia que “um punhado de homens de
ciência bem posicionados pode pôr em debandada bilhões de outros” (p. 297). Estabelece-
se uma assimetria entre aqueles (bilhões) que “acreditam” em alguma coisa e aqueles que a
“conhecem”. Nas palavras do autor, “faz-se uma divisão entre os que têm acesso à natureza
dos fenômenos e aqueles que, por não terem aprendido o suficiente, têm acesso apenas a
visões distorcidas desses fenômenos” (p. 299). Ao trazer as práticas cotidianas para a cena
das polêmicas em torno da definição de morte cerebral, os estudos de antropologia médica
82
modificam essa equação. Eles recolocam os impasses éticos de maneira engendrada com a
vida social, posicionando-se criticamente frente às descrições históricas sobre a definição
de morte cerebral e dos transplantes de órgãos como tema de interesse ao mundo
acadêmico ou jurídico.
Nessa direção, Crowley-Matoka e Lock (2006) chamam a atenção para o freqüente
destaque dado à diferença cultural nos estudos sobre transplante de órgãos. As autoras
enfatizam três questões recorrentes trabalhadas pela antropologia médica que se dedica aos
transplantes em diferentes contextos: redefinição da morte; concepções de corpo, self e
identidade; e o comércio de partes do corpo humano. Do ponto de vista metodológico, as
investigações lançam mão de entrevistas em profundidade, de observação, de pesquisa
documental, de análise da mídia estrangeira, dentre outros recursos, essencialmente
guiadas pela etnografia
109
. As autoras chamam a atenção para o fato de não existir versões
de ciências livres da cultura e que “há sempre variações não apenas entre diferentes
sociedades, mas também em seu interior” (p. 169)
110
.
A discussão a partir de algumas dessas investigações compõe nossa busca pela
identificação de concepções de ser humano na história da definição de morte cerebral. Os
trabalhos que serão destacados neste capítulo, ao oferecerem uma leitura das práticas
cotidianas dos transplantes de órgãos, repercutiram de forma significativa na bibliografia
sobre a morte cerebral, tendo penetrado no debate contemporâneo sobre o tema como
contra-argumentos diante da “sisudez” do fato médico. As antropólogas com quem
dialogaremos a seguir têm em comum a preocupação de resgatar o contexto de produção
estadunidense da morte cerebral que discutimos nos capítulos anteriores. Acentuamos,
nessa bibliografia, como diferentes contextos culturais – estadunidense, japonês, alemão –
estranham a nova definição de morte em virtude de distintas noções de pessoalidade. Não
havendo estudos correlatos sobre o cenário brasileiro
111
, essa leitura da antropologia
médica cumprirá também a função de nos auxiliar numa abordagem inicial a esse contexto.
109
Os trabalhos de antropologia médica sobre a morte cerebral e os transplantes de órgãos que serão
discutidos neste capítulo tomaram o método etnográfico como referência. Crowley-Matoka e Lock (2006)
justificam a escolha metodológica ao afirmarem: “Ethnography, the signature research method of
anthropology, is uniquely suited to providing such a nuanced perspective, for it draws upon long-term
immersion in a cultural setting and combines participant observation with in-depth interviewing to explore
questions of social organization, cultural meaning, moral values, and power relations as they shape human
experience” (p. 167).
110
“(...). there is always variation not only between different societies, but within them as well.” (p. 169).
111
É incipiente a discussão sobre morte cerebral na produção em ciências humanas no Brasil. Encontramos
trabalhos que se aproximam de alguma maneira do tema da morte na contemporaneidade, como a pesquisa de
Menezes (2004) sobre cuidados paliativos e a “humanização do morrer” e o trabalho de Sadala (2004), este
83
3.1. Altruísmo e ideologização dos transplantes nos Estados Unidos
Sfez (1996), numa discussão sobre a “utopia da saúde perfeita”, compara as
dimensões de natureza e corpo nos Estados Unidos e no Japão. O ideal tecnológico no
campo da medicina tem como objetivo transcultural a produção de um “homem perfeito”
(p. 118). Não obstante, o autor pondera que esse projeto ganha contornos distintos nos três
países. Nos Estados Unidos, o “self natural”, selvagem, precisa ser submetido ao regime da
autodisciplina e do autocontrole. No Japão, continua o autor, o grupo dilui tudo; “a alma
está em toda parte no corpo”, sendo o sujeito o “resultado da relação entre as pessoas ou,
melhor que um resultado fixo, ele é esse vazio que une e exprime forças em contínuo
movimento” (p. 77). O autor apresenta de forma sintética sua comparação: “Nos Estados
Unidos é a wilderness e o technological utopianism que redigem este projeto utópico. No
Japão é o holismo, de uma natureza funcional e tecnológica ao mesmo tempo.” (p. 102).
Sem o compromisso de expor detalhes sobre cada um desses países, o autor reforça nosso
pensamento de que o apelo por tecnologias médicas presente nos Estados Unidos levou
esse país a ser pólo de formação e propagação de práticas que instituíram a morte cerebral
e os transplantes de órgãos.
Leslie Sharp (1996, 2006), antropóloga americana, enfatiza a cultura estadunidense,
explorando o que concebe como “ideologização dos transplantes”. A autora aponta a
biomedicina como um sistema de pensamento dominante nos Estados Unidos, sendo
“indubitavelmente experimental, invasiva e tecnocrática” (p. 30)
112
. Os transplantes se
traduzem apenas como um exemplo altamente sofisticado desse sistema de pensamento.
mais diretamente ligado à questão dos transplantes de órgãos. Apesar de nos ajudarem a pensar como as
discussões e práticas sobre a morte são vistas no contexto brasileiro, o primeiro estudo tem um foco que
apenas tangencia nossa questão de pesquisa. O segundo, a despeito da identificação temática, baseia-se
exaustivamente no método fenomenológico, deixando em segundo plano a crítica à produção científica que
fundamenta as práticas de transplantes no Brasil. Cabe destacar também a abordagem no campo do
biodireito, em que encontramos o trabalho de Sá (2003), que analisa a legislação brasileira sobre os
transplantes de órgãos, mas oferece pouco questionamento à construção da definição de morte cerebral.
Proximidade maior é encontrada na dissertação de Fonseca (2002), em que ela investiga as representações
sociais dos transplantes de órgãos numa comunidade hospitalar, envolvendo entrevistas com profissionais de
saúde, familiares e pacientes. Esse trabalho, apesar de guardar semelhança com os estudos de antropologia
médica abordadas nesta pesquisa, traz uma crítica apenas tímida à definição de morte cerebral, como
discutiremos adiante.
112
“(...) indisputably experimental, invasive, and technocratic.”
84
A autora desenvolveu uma etnografia
113
dos transplantes de órgãos nos Estados
Unidos, em quatro fases de pesquisa, ao longo de mais de uma década de investigações.
Nessa trajetória, fez a análise de contextos específicos de atuação de profissionais e
familiares envolvidos na doação de órgãos, entrando em hospitais; em instituições
governamentais como a United Network for Organ Sharing (UNOS), que administra a
Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN), entidade governamental do
país para captação de órgãos; e em grupos organizados de receptores e de familiares de
doadores. Ela nos convida a pensar nos embaraços provocados nesse contexto pela
definição de morte cerebral, nos elementos discursivos presentes nos processos de doação
de órgãos e nos aspectos comerciais dos transplantes.
Um dos eixos das análises de Sharp (2006) é o que ela nomeia como “ideologia de
transplantes altamente especializada” daquela cultura. Ela denuncia o investimento numa
“retórica dos transplantes”, identificável em expressões comumente utilizadas na doação
de órgãos. As premissas da ideologia dos transplantes são assim listadas: o transplante é
anunciado como um milagre da medicina; há, nos diversos espaços observados, a negação
da dimensão comercial envolvida nessa arena tecnológica; os órgãos são simbolizados
como peças preciosas; o campo dos transplantes mantém a dependência com o diagnóstico
de morte cerebral; a escassez sempre crescente de órgãos é constantemente mencionada; o
transplante é investido simbolicamente como um capítulo do progresso natural da
tecnologia médica; a compaixão e a confiança são colocadas, especialmente para
profissionais de saúde, como imperativos para o cuidado de pacientes com morte cerebral.
A ideologização dos transplantes nos Estados Unidos é construída em função da
pressão constante sobre a UNOS pela manutenção da credibilidade desses procedimentos.
Assim, parte da tarefa da agência responsável pela captação de órgãos é incentivar o
“altruísmo abnegado” (selfless altruism) da população, convocando-a a se envolver nas
campanhas favoráveis à doação. Sharp (2006) aponta os jogos de palavra, eufemismos e
113
A autora apresenta detalhes dos múltiplos instrumentos de coleta de dados em seu trabalho como
etnógrafa, tais como entrevistas em profundidade, individuais e em grupo, observação participante, survey,
análise de documentos e do processo de captação de órgãos. Ao longo de seus estudos, Sharp (2006) esteve
em contato com cirurgiões, neurologistas, enfermeiras, padres, receptores de órgãos, familiares de doadores e
receptores, funcionários das agências governamentais de captação de órgãos, agentes funerários, bioeticistas,
e pesquisadores envolvidos em trabalhos experimentais sobre transplante de órgãos. O texto consultado, o
livro Strange Harvest, congrega observações da autora desenvolvidas ao longo de sua trajetória como
pesquisadora. Enfatizaremos as interpretações sobre o ser humano que morre na cena dos transplantes, em
vez de nos determos nos detalhes metodológicos de cada uma das etapas de investigação descritas por Sharp
(2006). Essa escolha se aplica também a outros trabalhos apresentados nesta investigação, em particular
aqueles divulgados no formato de livro-síntese (Lock, 2002b; Hogle, 1999) de trabalhos de longa duração,
com múltiplas estratégias e momentos de coleta de dados.
85
metáforas que transformam o ato de doar ou de receber um órgão num gesto de
generosidade e desprendimento
114
. Expressões atenuadoras de aspectos obscuros dos
transplantes são correntemente utilizadas no contexto estadunidense, tais como: o órgão é
um “presente de vida” (gift of life); ele não retirado, mas colhido (harvest); ele não é
comprado, e sim obtido (procured). Evita-se o raciocínio biomédico de que o corpo
humano é composto por partes reutilizáveis e intercambiáveis.
Em suas pesquisas com familiares, mesmo entre aqueles que permitiram a doação
de órgãos de seus parentes, a antropóloga encontrou posições contrárias ao discurso de
aceitação da morte cerebral fomentado pela agência estadunidense de captação de órgãos.
Na cena de tratamento, a manutenção dos pacientes com morte cerebral é feita de maneira
a “transformar o doador numa categoria extraordinária de pessoa” (Sharp, 2006, p. 16)
115
.
Aqueles familiares que dizem não ao transplante são rotulados como desinformados,
ignorantes ou obstrutores do progresso médico, e omissos, mesquinhos, por não aderirem
ao projeto de “salvar vidas”. Sharp (2006) arrisca-se a oferecer uma versão para esses
familiares que, para a autora, podem ser vistos como subversivos e altamente criativos, por
tratarem a morte como um processo biossocial. Alguns, mesmo tendo admitido a doação,
não se privam do direito de pensar que a morte não ocorreu no diagnóstico de morte
cerebral, mas durante o processo de captação dos órgãos.
O tratamento deveria, então, ser acolhido com gratidão por parte dos envolvidos,
familiares de doadores e receptores, rendendo-se a uma submissão inequívoca à
interpretação biomédica sobre o que é o corpo e o ser humano. A medicina estadunidense,
reflete a autora, descreve o cérebro como o centro do controle do corpo. Sendo assim,
“enquanto o cérebro, como o centro de controle, governa as funções corporais, a mente é
sua contrapartida abstrata, servindo de local para a aprendizagem, o centro emocional e o
locus do self” (Sharp, 2006, p. 42)
116
. Os profissionais envolvidos com o tratamento de
pacientes com morte cerebral, por sua vez, devem incorporar em suas práticas, de maneira
inquestionável, a orientação médico-legal de morte. Ela ocorre num ponto demarcável,
particular e isolável. A autora aponta a necessidade de profissionais aderirem ao conceito
de morte cerebral como esse ponto observável em que não há mais uma pessoa em jogo,
114
Nem todas as expressões apontadas pela autora, bem como por outros trabalhos (Lock, 2002b; Hogle,
1999), são encontrados na terminologia comumente utilizada pela agência brasileira de captação de órgãos, o
Sistema Nacional de Transplantes. Mas observamos apelos semelhantes nas campanhas governamentais,
sempre orquestrados pelo lema “doe vida”.
115
“(...) transform the organ donor into an extraordinary category of person.”
116
“Whereas the brain, as the control center, governs bodily functions, the mind is its abstract counterpart,
serving as the seat of learning, the emotional center, and the locus of the self.”
86
mas um doador. A prática se orienta, dessa forma, para o cuidar de cadáveres com órgãos
recicláveis.
Tanto profissionais quando agentes da UNOS são chamados a lidar com pacientes
com diagnóstico de morte cerebral como corpos despersonificados, “cadáveres com o
coração pulsante” (beating heart cadavers). Paradoxalmente o órgão, em particular o
coração, é aclamado como símbolo de “essência da vida” (life essence) que se preserva no
receptor. Sharp (2006) encontra narrativas que levam, por um lado, à despersonificação
dos pacientes com morte cerebral, no esforço de confortar os familiares diante da perda de
seu parente e sensibilizá-los para a doação. Por outro lado, a valorização dos órgãos do
doador como instrumento que salva vidas compõe o discurso direcionado a esse público. A
ambigüidade gerada nessa abordagem dos familiares de doadores produz uma identificação
psicológica entre doadores e receptores, criando a ficção de que o doador vive, de alguma
forma, no corpo do receptor. A autora avalia que os familiares consentem a doação, em
geral, por acreditarem que a “pessoa social” (social person) morre com a cessação do
funcionamento cerebral. Contudo, mantém-se a crença de que a essência da pessoa (hidden
self) só morre quando os órgãos são retirados. Para os familiares, fazer equivaler a morte
cerebral ao fim da vida não passa de um exercício intelectual.
Do outro lado da moeda, tenta-se convencer receptores e seus familiares de que os
órgãos recebidos são meros objetos, materiais humanos impessoais, meros músculos ou
simples peças de reposição. A antropóloga analisa que receptores devem desenvolver um
“sentimento de self pós-transplante” (sense of postransplant self) (Sharp, 2006, p. 31). É
comum entre receptores e familiares no contexto estadunidense a produção de certo
imaginário, impregnado na ideologia de transplantes entre familiares de doadores, de que
seus parentes podem viver através dos corpos dos receptores. Isso é explorado pelas
instituições de captação de órgãos. Outro estudo qualitativo em que receptores de órgãos
foram entrevistados discute essa transposição de selves idealizada nas práticas de
transplante, revelando uma experiência de mal-estar vivida por receptores que devem
conviver com o constrangimento de que “alguém teve que morrer” nesse processo
(Youngner, 1996).
Desvela-se, portanto, a ambigüidade inerente à terminologia de profissionais que
discutem a morte cerebral e os transplantes. São produzidos corpos humanos lucrativos,
pondera Sharp (2006). Ao mesmo tempo em que doadores vão sendo constituídos como
seres liminares (liminar beings), “presos em algum lugar entre a condição de cadáver e
87
paciente” (p. 4)
117
, eles são marcados, no contexto estadunidense, como desprovidos de
subjetividade. Essa despersonalização extrema está, evidentemente, associada à definição
de morte cerebral, como acentua a autora.
Aos doadores de órgãos falta pessoalidade, como esta é compreendida e valorizada nesta cultura; ou
seja, pacientes com morte cerebral perderam, de forma irrecuperável, sua subjetividade e, portanto,
não podem mais se afirmar em contextos sociais. A construção da pessoalidade repousa firmemente
na suposição medicalizada de que o self está alojado no cérebro: com trauma severo e irreversível,
nós deixamos de ser quem somos, não somos mais humanos e, assim, deixamos de existir. O doador
com morte cerebral, então, nada mais é do que uma carapaça humana, um corpo que funciona
fisiologicamente, mas não pensa ou sente o mundo ao seu redor. (Sharp, 2006, p. 16-17)
118
.
Como discutimos nos capítulos anteriores, a tecnologia de transplantes tem como
referência histórica expoentes da cirurgia norte-americana – Summway e Cooley – que
formaram médicos vindos de muitos países. A formação de cirurgiões estrangeiros
contribui para a rápida difusão da definição de morte cerebral e dos transplantes ao redor
do mundo. Essa propagação de argumentos e práticas pode ser analisada como uma
experiência bem assentada da medicina, restando aos países que os importaram consolidar
critérios adequados à sua realidade social, como defende Wjdicks (2001, 2002). Entretanto,
a ideologização dos transplantes discutida por Sharp (2006) oferece elementos importantes
para analisarmos que a formação em solo norte-americano, perpassada pelas narrativas de
despersonalização de doadores com morte cerebral, não encontrou adequação em toda
parte.
3.2. A morte invisível: a interpretação japonesa para a morte cerebral
Além do notório Twice dead, publicado em 2002, Margaret Lock, antropóloga
canadense, apresenta vasta publicação em que aborda a recepção da definição
estadunidense de morte cerebral pela cultura japonesa
119
. A morte cerebral entre os
117
“(…) caught somewhere between patient and cadaver status.”
118
“(…) organ donors lack personhood as it is understood and valued in this culture; that is, brain dead
patients have irretrievably lost their subjectivity and thus can no longer assert themselves in social contexts.
This construction of personhood rests firmly on the medicalized assumption that the self is lodged in the
brain: with severe and irreversible head trauma, we cease to be who we are, we are no longer human, and
thus we cease to exist. The brain dead donor, then, is but a human shell, a body that functions physiologically
but no longer thinks or senses the surrounding world.”
119
Em publicações distintas (1996, 1997a, 1997b, 1998, 2002a), a autora expõe sua longa trajetória de
investigação nos Estados Unidos, Canadá e Japão, cujas análises centrais são apresentadas no livro
mencionado. Assim como nos estudos de Sharp (2006), o método etnográfico orientou as pesquisas de
Margaret Lock, que além de envolver entrevistas, observação e análise documental, incorporou em grande
medida a análise da divulgação da morte cerebral e dos transplantes na mídia.
88
japoneses é caracterizada em suas publicações como inseparável do reconhecimento social,
particularmente da aferição, por parte dos familiares, de que a pessoa está morta. Da
maneira como foi apresentada ao país, vinculada à prática médica, a morte cerebral foi
inicialmente interpretada como uma “morte que não pode ser vista” (death which cannot
be seen). Nesse sentido, a definição estadunidense representou, num primeiro momento,
uma ruptura com o padrão cultural de participação integral da família no processo de
legitimação da morte (Lock, 1996, p. 585).
O primeiro caso de transplante cardíaco conduzido no Japão, em 1968, teve como
protagonista o médico Juro Wada, formado nos Estados Unidos. O transplante ganhou
notoriedade como barbárie da experimentação médica (Lock, 1997a). O médico foi
acusado de assassinato e absolvido após seis anos de litígio. A opinião pública e o
depoimento de colegas no processo judicial permitiram apurar que o doador envolvido no
transplante de Wada foi equivocadamente diagnosticado com morte cerebral. O receptor,
que faleceu dois meses e meio após o transplante, não tinha uma patologia que justificasse
o procedimento. Adeptos do transplante de órgãos naquele país responsabilizaram Wada
pelo efeito devastador do primeiro transplante cardíaco, o que provocou o veto da
autoridade médica na decisão do que é a morte, especialmente aquela localizada num único
órgão, o cérebro. O segundo transplante cardíaco só foi conduzido em 1999, após a
legalização da morte cerebral e dos transplantes de órgãos no Japão.
Antes da legalização dos transplantes no país, Lock (1996) entrevistou médicos
intensivistas japoneses, revelando as condições de trabalho que enfrentam. Os
entrevistados assumiram não haver pressão entre os médicos para diagnosticar o momento
exato da morte. Sobre a comunicação com familiares de pacientes diante de casos de morte
cerebral, expressões como “quase em morte cerebral” ou “com danos para a consciência”
eram empregados. Com o passar do tempo, sem que o paciente apresentasse melhoras, a
família aceitava que os aparelhos de suporte de vida fossem desligados. Raramente se
questionava, na época em que a pesquisa foi conduzida, sobre a disponibilidade da família
em doar os órgãos de seu parente. Apenas em centros hospitalares de prática regular de
transplantes havia sondagem sobre a doação de rins e outros órgãos.
Em 1997, ao escrever sobre esse tema, a autora aponta a morte cerebral como o
tópico de discussão bioética mais controvertido no Japão. O governo japonês investiu,
durante mais de uma década, no monitoramento sistemático da opinião pública,
objetivando conter o “furor público” diante da definição de morte cerebral e dos
transplantes de órgãos que não poderia ser ignorado. Entre o início dos anos 1980 e 1990
89
pelo menos dez surveys sobre morte cerebral e doação de órgãos foram conduzidas. Os
resultados mostravam a descrença da população na profissão médica, desencadeando a
composição de Comissões de médicos, juristas e associação de pacientes entre as décadas
de 1960 e 1990. Há nesse movimento certa reprodução do processo instituidor da definição
de morte cerebral nos Estados Unidos. Paralelamente à organização política de grupos de
especialistas e leigos para se pensar a morte cerebral, houve ampla difusão na mídia e nos
meios de publicação científicos da definição e das tecnologias de transplantes. Assim como
nos Estados Unidos, no Japão o envolvimento da opinião pública pretendeu encontrar
consenso e conciliação em torno de uma definição aceitável de morte para subsidiar as
novas tecnologias médicas (Lock, 1997a). Apesar das semelhanças no processo de
legalização da morte cerebral, diferenças radicais na concepção do que é morte e do que é
o ser humano impediram sua aceitação até os anos 1990.
A morte cerebral, no Japão, não foi acolhida como o fim da vida da pessoa, uma
vez que naquele país a morte é compreendida como um “processo natural”, explica Lock
(1997a). Cabe ressaltar que a fronteira entre natural e social naquela cultura, notadamente
no que diz respeito à morte, “nunca foram rigidamente definidas, pois os ancestrais são
imortalizados como seres que continuam a atuar no mundo cotidiano” (p. 134)
120
. Um
ponto crucial na cultura japonesa é a crença da separação entre corpo e mente no momento
da morte, que não coincide com a definição médica de morte cerebral. Não há espaço para
imaginar que o paciente com morte cerebral é um simples objeto, despersonificado. Ao
contrário, como se reconhece que ainda há traços de vida nesses casos, a pessoa
continuaria a existir. A noção de pessoa nesse contexto assume uma configuração singular:
“[No Japão] os indivíduos são conceituados como residindo no centro de uma rede de obrigações, de
maneira que a pessoalidade é construída para além da mente e do corpo, no espaço das relações
humanas. A “pessoa” é, portanto, uma criação dialógica: o que alguém faz ou o que é feito com um
corpo não se limita aos desejos de um indivíduo.” (Lock, 1997a, p. 138)
121
.
Simultaneamente à desconfiança dirigida à definição de morte cerebral, a
tecnologia de transplantes é vista como antinatural, na medida em que mistura pessoas.
Além disso, a reciprocidade é descrita como um valor cultural naquele país. Sendo um
órgão humano o objeto de transação, pode se instaurar uma culpa insuportável para
120
“[The boundary between the social and the natural] was never rigidly defined, because the ancestors were
immortalized as beings who continue to act on the everyday world (…).”
121
“Individuals are conceptualized as residing at the centre of a network of obligations, so that personhood is
constructed out-of-mind, beyond body, in the space of ongoing human relationships. ‘Person’ is, therefore, a
dialogical creation: what one does with, and what is done to, one’s body are by no means limited to the
wishes of an individual.
90
familiares de doadores e receptores. Por outro lado, aqueles que precisam da tecnologia,
lamentam a resistência nacional ao procedimento. Lock (1997a) ilustra esse ponto de
descontentamento citando a fala da mãe de uma candidata a transplante de fígado: “porque
temos que sofrer apenas por termos a desventura de sermos japoneses?” (p. 140)
122
. As
oposições e ambigüidades na aceitação da definição importada dos Estados Unidos, não se
expressaram apenas entre profissionais e familiares. A institucionalização da morte
cerebral e dos transplantes se fez num processo lento.
Lock (1997b) ressalta que a primeira definição de morte cerebral foi anunciada em
1974 pela Japan Electroencephaly Association, não reconhecendo, contudo, sua
equivalência com o fim da vida de uma pessoa. A finalidade da delimitação era preparar
familiares para a morte iminente de seu parente. Organizada em grupo de trabalho para
discutir a morte cerebral, em 1988, a Associação Médica Japonesa, representada por seus
diretores, aprovou a aceitação da morte cerebral como a extinção da vida humana. A
decisão provocou oposição entre pares, da opinião pública e do Comitê dos Direitos dos
Pacientes (Patients’ Rights Committee). Um fórum governamental – Special Cabinet
Committee on Brain Death and Organ Transplantation – foi designado para discutir o
assunto com a tarefa de buscar uma posição que conciliasse interesses dos agentes e
instituições envolvidos. Entre 1989 e 1992 esse fórum deu segurança ao governo japonês
para se manifestar como “pronto para sustentar um movimento em direção à legalização da
morte cerebral como o término da vida” (p. 226)
123
. Esse posicionamento oficial do
governo foi contestado pela Ordem Federal dos Advogados Japoneses (Japan Federation
of Bar Associations), tendo como aliada a permanência da inaceitabilidade por parte das
associações de pacientes, da opinião pública e de segmentos médicos. Um argumento
central nos movimentos de oposição à nova definição de morte era a falta de confiança no
diagnóstico médico e das práticas elitistas dos profissionais da área. Até o ano de
publicação desse artigo (Lock, 1997b), a morte cerebral não era juridicamente reconhecida
naquele país. Na continuidade de seus estudos, Lock (2002a; 2002b) discute a aprovação
da lei de transplantes japonesa que, embora tenha sido sancionada no final de 1997, ainda
no início dos anos 2000 era aplicada com resistências.
Em Twice Dead, Lock (2002b) congrega os resultados de anos de pesquisa
etnográfica sobre morte cerebral nos Estados Unidos, no Canadá e no Japão. No texto a
122
“Why do we have to suffer just because we have the misfortune to be Japanese?”
123
“(…) ready to support a move to legalize brain death as the termination of life”
91
autora reforça que a construção da morte, para os japoneses, como um evento
acentuadamente social e que só se efetiva com o reconhecimento da família. No preâmbulo
do famoso livro, Lock questiona: “se o conceito de ‘pessoa’ é disseminado em todo o
corpo, ou até mesmo se estende para fora do corpo, então a destruição do cérebro não é
facilmente reconhecida como significado de morte” (p. 8)
124
. A marcada diferença entre o
Japão e a América do Norte, para a antropóloga, está na não aceitação, no primeiro, da
autoridade médica como elemento único para decidir o que é a morte e quando ela
acontece. O repúdio à naturalização médica do morrer é patente na cultura japonesa, como
aponta a autora:
Não foi possível [no Japão] a naturalização do cérebro. A morte não é prontamente localizada no
cérebro, nem este é a essência ou a identidade da pessoa; e a comercialização de corpos, mortos ou
vivos, cria angústia. A medicina não tem sido capaz de reivindicar a hegemonia sobre a nova morte;
a determinação de uma fronteira que se forma entre a vida e a morte é passionalmente disputada (...).
(Lock, 2002b, p. 45)
125
Não foi por falta de tecnologia que o Japão demorou a permitir a realização de
novos transplantes de órgãos vitais de pacientes com morte cerebral. Entre aquele realizado
pelo Dr. Wada e o segundo transplante cardíaco realizado naquele país, trinta e um anos
transcorreram. Enquanto isso, os cirurgiões japoneses especializaram-se em tecnologias de
transplantes entre vivos, como o transplante de fígado, ou realizando o primeiro transplante
de pulmão entre vivos, em 1998. Com discrição, transplantes de rins entre doadores com
morte cerebral eram realizados, mas os de coração e fígado eram considerados arriscados
em função do repúdio à definição de morte cerebral (Lock, 2002b). Numa direção oposta
ao contexto japonês, os alemães, adeptos da experimentação com seres humanos, se viram
diante de constrangimentos distintos com a nova definição de morte.
3.3. Experimentações pós-guerra: o contexto alemão
Goodman, McElligott e Marks (2003) discorrem sobre o utilitarismo como recurso
estatal na implementação de práticas de experimentação em seres humanos. O uso de
124
“If the concept of the ‘person’ is diffused throughout the body, or even extends outside the body, then
destruction of the brain is not easily reckoned as signifying death.”
125
“Naturalization of the brain has not been possible. Death is not readily located in the brain, nor is the
essence or identity of the person; and commodification of bodies, dead or alive, creates angst. Medicine has
not been able to claim hegemony over the new death; determination of boundary formation between life and
death is hotly disputed (…)”
92
poucos para benefício de muitos foi defendido por alguns Estados modernos para justificar
o uso indiscriminado de experimentação em seres humanos. Eles avaliam a importância de
se explorar historicamente o uso de experimentação com seres humanos, tomando o
Terceiro Reich como exemplo de abordagens nesse sentido que precisavam ser
desmascaradas pelo seu caráter não terapêutico e utilitarista. Os autores enfatizam a
experimentação médica na Alemanha Nazista, não somente pela sua abjeta singularidade,
mas pelo reconhecimento de historiadores da medicina de que experimentos semelhantes
foram conduzidos em muitas sociedades ditas avançadas.
Linda Hogle (1999) desenvolveu pesquisas em antropologia médica focalizando o
cenário alemão, dedicando-se à experimentação com seres humanos e ao transplantes de
órgãos. Em seus estudos, a antropóloga se aproximou da “medicina onde ela acontece”,
envolvendo gestores das tecnologias de transplantes na Alemanha, médicos e não-médicos,
cirurgiões, enfermeiras, patologistas. Além de entrevistas formais, Hogle observou sessões
de discussão política sobre os transplantes de órgãos e incorporou debates veiculados na
mídia alemã, em encontros sociais e em agremiações e conversas acadêmicas aos seus
dados.
Uma das características mais marcantes do contexto analisado por Hogle (1999) é,
sem dúvida, o repúdio da população alemã pelo caráter experimental dos transplantes de
órgãos. A associação inevitável com as práticas médicas no Terceiro Reich direciona o
debate bioético sobre transplantes naquele país. A sociedade alemã é colocada novamente
diante do dilema ético de decidir se há “pessoas” ou “coisas” em pacientes com morte
cerebral. Casos de mídia analisados pela antropóloga, revelam a ansiedade moral
instaurada pela redefinição da morte na cultura germânica. A autora avalia que a política
Nacional Socialista justifica parte dessa ansiedade, pois seus princípios
Instituíram uma valorização diferenciada para vários tipos de seres humanos de maneiras que
humanos pudessem ser considerados objetos experimentais – imprestáveis demais para participar de
uma sociedade Alemã superior, embora bastante valiosos na economia da ciência a serviço do
Estado. (Hogle, 1999, p. 45)
126
.
Inicialmente em hospitais comuns e durante os anos de guerra em campo de
concentração, esses humanos sem valor, vivos ou mortos, tinham seus corpos expropriados
em nome do bem da Nação Alemã. “Corpos da nação” (Nation’s bodies), esse objetos
desumanizados possibilitaram a condução de experimentos extravagantes, ao mesmo
126
“(...) instituted a differential valuing of various types of humans so that certain humans could be
considered experimental objects – too worthless to participate in a superior German society, yet quite
valuable in the economics of science in service to state.”
93
tempo execrados na história mundial, e de valor inestimável, para a história da medicina.
Ainda que a morbidade da experimentação nazista provoque ansiedade moral na população
alemã no mundo contemporâneo, entre os médicos e gestores entrevistados por Hogle
(1999) os pacientes com morte cerebral são figuras totalmente distintas dos objetos
humanos de outrora. Ainda assim, a redefinição de morte cerebral no país só foi possível
com amplo debate entre médicos, juristas e filósofos, organizados em comissões
acadêmicas e políticas, à semelhança do que ocorreu nos Estados Unidos e no Japão, mas
por razões distintas
127
.
Os estudos antropológicos nos ajudam a esboçar o cenário brasileiro de discussão –
ou ausência de discussão – sobre a morte cerebral. Não pretendemos mimetizar as
investigações apontadas anteriormente, mesmo porque não é esta a finalidade desta
pesquisa. Contudo, acreditamos ser possível sinalizar caminhos para futuras investigações
nessa direção.
3.4. A admirável técnica nova do Dr. Zerbini e a institucionalização dos transplantes
de órgãos no Brasil
No Brasil, a definição de morte cerebral foi convocada por ocasião do primeiro
transplante cardíaco entre humanos realizado em 26 de maio de 1968, pelo cirurgião
Euryclides Jesus Zerbini. O receptor, o boiadeiro João Ferreira da Cunha, ganhou o órgão
retirado de Luís Ferreira Barros, vítima de acidente de trânsito. João Ferreira da Cunha
sobreviveu ao transplante por pouco menos de um mês. Naquela ocasião, a pedido da
equipe de Zerbini, “foi estabelecido no Hospital das Clínicas da FMUSP o conceito e
comprovação da morte real, calcado somente em critérios eletroencefalográficos.” (Santos,
1998, p. 30).
Na década de 1950, Zerbini liderava uma das equipes de cardiologia de maior
destaque no Brasil, reconhecida por seu pioneirismo no campo da cirurgia cardiovascular
(Costa, 1998). O cirurgião realizou o primeiro transplante de coração no Brasil e da
América Latina, em maio de 1968, sendo este o décimo sétimo do mundo (Costa, 1998;
Prates, 1999). Costa (1998) avalia que o impacto da façanha de Zerbini, a despeito do
127
Sobre a composição de comissões para a legalização da morte cerebral na Alemanha, confira Wiesemann
(2001).
94
ufanismo que a sucedeu, beneficiou os serviços de cirurgia cardíaca de todo o país,
conferindo prestígio e reconhecimento social à especialidade.
Uma matéria na primeira edição da revista Veja, intitulada “As mãos de ouro”,
inicia com a intrigante questão: “quem tem medo do transplante?”, leia-se, do transplante
de coração. A resposta que se segue a essa pergunta é assaz otimista, nomeando os
pacientes sob o jugo de cirurgiões:
“José Rosa de Souza, internado no Hospital das Clínicas, à espera de um coração nôvo, não tem. Os
filhos de Ugo Orlandi, o segundo brasileiro a viver com o coração de um morto, também não. Os
meninos Huguinho e Júlio César ficaram felizes com o transplante: depois da operação começaram a
contar para os colegas de escola que seu pai tinha ganhado um coração nôvo e receberam parabéns
dos amigos. José Rosa reclama por não ter sido êle o operado, diz que estava esperando o coração há
mais tempo.” (As mãos de ouro, 1968, sic).
A matéria exalta o heroísmo dos cirurgiões brasileiros daquela época, a despeito
das más condições de trabalho. Não há espanto diante da constatação de que se vive, após
o transplante, com “o coração de um morto”. Motivo de orgulho para cirurgiões e
brasileiros, o transplante cardíaco é anunciado como o prodígio de uma medicina
respeitada e desejada pelos brasileiros daquela década de ouro.
Sérgio Almeida de Oliveira, testemunha de tempos inspirados da cirurgia cardíaca
no país, descreve a importância do primeiro transplante realizado no Brasil.
“A cirurgia cardíaca brasileira sempre esteve muito próxima da linha de fronteira máxima do
desenvolvimento da cirurgia cardíaca. (...) O primeiro transplante brasileiro tinha alguns
significados importantes. Era uma conquista científica, pois foi o décimo quarto feito no mundo.
Tive a oportunidade de ir com o professor Zerbini à Cidade do Cabo (África do Sul) em julho de
1968, quando Barnard reuniu todos os médicos que haviam feito transplante de coração para troca
de experiências. Eram pouquíssimos e o Brasil estava na linha de frente junto com a elite mundial.”
(Sérgio Almeida de Oliveira em entrevista a Dráuzio Varella, 2004)
128
.
O cirurgião, que foi orientado em seu doutoramento pelo próprio Zerbini, discorre
ainda sobre a declaração de morte do doador do primeiro transplante. Ele comenta que a
equipe do notório cirurgião teve consultoria jurídica e ajuda de neurologistas e psiquiatras
para que o doador fosse devidamente diagnosticado com morte cerebral. Numa menção
vaga a um evento científico ocorrido na Universidade de Roma, sem especificar a data,
Sérgio Almeida relata que ali especialistas reconheceram a morte cerebral como critério
suficiente para a retirada de órgãos. Zerbini estava presente no evento, no qual se
estabeleceu que “a doação era um ato permitido, lógico e ético do ponto de vista religioso e
moralmente aceito como maneira de ajudar outras pessoas a sobreviverem” (Sérgio
Almeida de Oliveira, entrevista cedida em 2004).
128
A entrevista com o cirurgião tem como tema central A cirurgia cardíaca e está disponível no site do
entrevistador, o também médico, Dráuzio Varella: <http://drauziovarela.ig.com.br>.
95
Aparentemente, houve no Brasil uma rápida incorporação dos transplantes como
procedimentos médicos de rotina. Não foram encontradas publicações que mencionassem
posições contrárias à definição de morte cerebral. Ao contrário, a expertise médica sobre o
assunto é enfatizada na institucionalização dos transplantes no país. Costa (1998) atesta
que apenas três transplantes cardíacos foram conduzidos pela equipe de Zerbini, que
interrompeu o procedimento em função da rejeição de tecidos ainda não controlada àquela
época. Os transplantes a partir de pacientes com morte cerebral só foram transformados em
rotina médica nos anos que se seguiram à utilização de imunossupressores no combate à
rejeição. Apesar disso, a regulamentação dos transplantes foi feita prontamente, através da
Lei n° 5.479 de 10 de agosto de 1968 (Brasil, 1968), que não menciona a expressão “morte
encefálica” ou “morte cerebral”, restringindo-se a afirmar no § 2° que a retirada de partes
do corpo para fins terapêuticos “deverá ser precedida da prova incontestável da morte” e
“somente poderão ser realizados por médico de capacidade técnica comprovada” (Art. 4°).
Da literatura pesquisada, fica evidente que a definição de morte cerebral como
ligada à competência médica não foi questionada. A legitimação jurídica da definição se
apresenta como complementar ao saber médico, não necessariamente se opondo ou
rivalizando com esse campo. O diálogo entre medicina e direito no Brasil parece, portanto,
mais cordial, visando ao estabelecimento de um “paradigma médico-forense” para a
definição da morte cerebral (Santos, 1998) ou de ajustes na legislação que a reconhece
como suficiente para a retirada de órgãos (Sá, 2003).
Santos (1998) defende que os problemas médico-legais existentes no final dos anos
1990 no Brasil eram “questões conceituais, mais do que técnicas” (p. 2, grifos da autora).
A autora faz uma leitura dos parâmetros internacionais para definição de morte cerebral
129
,
analisando a então recente legislação brasileira, pretendendo contribuir para garantir maior
clareza jurídica à definição da morte. O texto foi publicado como livro de bolso pouco
tempo após a regulamentação da Lei do Transplante de Órgãos – Lei 9.434/97. O diálogo
brasileiro sobre a morte encefálica parece ter se construído desde sempre como um assunto
de competência médica, espelhado no debate internacional, partindo de seus aparentes
consensos e, deixando a resolução de eventuais controvérsias para o âmbito jurídico.
Santos (1998) afirma que “a morte encefálica não pode ser mais um conceito
129
Santos (1998) utiliza a expressão médica, “morte encefálica”. A discussão acolhe, sem restrições, as
delimitações médicas da definição, importada do modelo de whole-brain death estadunidense. Ela recorre à
distinção entre brain (encéfalo) e cortex (cérebro), vinculadas respectivamente às definições de whole-brain
death e higher brain death emprestadas da discussão estadunidense, aludindo que as possíveis confusões
podem acontecer por um simples erro de tradução.
96
antropológico, mas precisa ser um conceito biológico” (p. 26), demonstrando extrema
sintonia com o saber biomédico.
Entre as distinções recuperadas pela jurista, figuram a “morte cortical”, tradução de
higher brain death, definida como a morte que ocorre “quando é irrecuperável a atividade
cerebral superior, isto é, aquela do centro cortical e subcortical que condiciona a vida
intelectiva e é a sede da vida sensistiva.” (Santos, 1998, p. 23). A “morte cerebral ou
descerebração”, caracterizada “pela cessação total das atividades cerebrais, atingindo a
esturutra encefálica”, é a definição apresentada como a mais adequada à realidade
brasileira, correspondendo à whole-brain death. Por fim, a autora pontua posições que
admitem como parâmetro de morte a parada não apenas das funções cerebrais, mas
também das cardiorrespiratórias. Há reconhecimento de impasses conceituais na
redefinição de morte, ao que a autora alerta: “é imperiosos distingui-las.” (p. 24). Uma
saída para essa distinção que envolva as ciências humanas é desestimulada.
A nova definição de morte recebeu uma base mais filosófica por outros povos. Isto é o que
chamamos de conceito antropológico. É o término da consciência e da habilidade de se comunicar e
raciocinar, que são essenciais ao homem em relação aos demais animais. As conseqüências dessa
filosofia são: primeiro quando o término dessas essências humanas significam o fim da vida
humana, quando o começo dessas essências não são localizadas, teríamos o começo da vida
humana? Segundo, a morte encefálica parcial é também considerada como a morte do ser humano?
O campo dos valores individuais está aberto. Por essas razões, o conceito de morte encefálica para a
morte do homem inclui perigosas conseqüências. (...) A morte encefálica não pode ser mais um
conceito antropológico, mas precisa ser um conceito biológico. Isto significa que o ser humano
apenas por um motivo biológico tem um ponto terminal. Por isso, a morte encefálica é um seguro
sinal de morte do organismo e, concorrentemente a morte do homem. (Santos, 1998, p. 26)
É evidente o esforço de afunilar o debate entre a medicina e o direito, excluindo
contribuições de outras áreas do conhecimento
130
. Nos Estados Unidos e em outros países,
a formação de comissões de especialistas e leigos para discutir a morte cerebral
envolvendo campos diversos do conhecimento foi uma das formas de expressar oposição à
hegemonia da medicina para decidir sobre o assunto. Ao contrário disso, no Brasil a
soberania da medicina na decisão sobre o que é a morte não foi colocada em questão. Seria
preciso uma investigação mais aprofundada, trabalhando, talvez, com pesquisa documental
e arquivos da mídia televisiva e impressa sobre a difusão da morte cerebral e os
transplantes de órgãos no Brasil, para transitar com segurança nessas afirmações. De
130
Mesmo admitindo que não está no escopo desta investigação explorar os motivos para a marginalidade
das ciências humanas nessa discussão no contexto brasileiro, cabe questionar se o lugar de destaque que o
saber médico ocupa em nosso país reforça a caracterização da morte cerebral como assunto exclusivo desse
campo. A medicina foi uma das primeiras áreas a se estabelecer nas nascentes universidades brasileiras no
início do século XX (Antunes, 1998) e, como a matéria da edição primeira edição da revista Veja revela, não
é incomum que as práticas médicas sejam apresentadas como atos de heroísmo. Obviamente essa questão
deve ser aprofundada em outro momento.
97
qualquer maneira, é surpreendente a aparente resignação do meio acadêmico e da
sociedade em geral ante ao saber médico sobre morte cerebral, comparado ao efervescente
debate internacional. Nem mesmo publicações sobre o assunto em textos de bioética
(Pianetti Filho, 1995; Machado, Primo e Freitas, 2004) se contrapõem à autoridade médica.
Diante do prestígio que a definição de morte cerebral encontrou em terras
brasileiras, o caminho óbvio era a regulamentação da prática iniciada por Zerbini nos anos
1960, que exigia a determinação da morte do doador antes da retirada dos órgãos. A
tecnologia de transplantes de órgãos e a legislação referente a ela conferem ao Brasil um
cenário bastante peculiar. Com financiamento estatal e legislação sustentada por
consentimento informado de familiares dos doadores, o transplante de órgãos é
apresentado como tendo o objetivo essencial de “salvar vidas”. As campanhas financiadas
pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT), órgão do Ministério da Saúde incumbido da
gestão dos transplantes de órgãos no Brasil, investe fortemente na concepção de que
doação é um ato de vida.
Do ponto de vista médico, a Resolução n° 1.346 de 8 de agosto de 1991 do
Conselho Federal de Medicina adota com “fato” a equivalência da morte da pessoa com “a
parada total e irreversível das funções encefálicas (...) conforme já estabelecido pela
comunidade científica mundial”. O documento acentua “a necessidade de se adotar
critérios para constatar, de modo indiscutível, a ocorrência de morte”. Caberia ao médico,
ao constatar a morte encefálica, informar os responsáveis legais pelo cadáver para adoção
de “medidas adicionais” (CFM, 1991). Essa resolução foi revogada pela de n° 1.480 de 8
de agosto de 1997, posterior à Lei n° 9.434 de 4 de fevereiro de 1997, conhecida com a Lei
de Transplante de Órgãos. A Lei endereçou ao Conselho Federal de Medicina a tarefa de
estabelecer critérios para o diagnóstico de morte cerebral.
A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou
tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica constatada e registrada por dois
médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios
clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina. (Brasil, 1997).
Além da Lei nº 9.434 de 4 de fevereiro de 1997, compõem também a legislação dos
transplantes de órgãos no Brasil a Lei de n° 10.211 de 23 de março de 2001, que modifica
a anterior, e o Decreto n° 2.268 de junho de 1997, que institui o Sistema Nacional de
Transplantes como o órgão responsável pelo processo de captação e distribuição de
tecidos, órgãos e partes retiradas do corpo humano para finalidades terapêuticas. A
legislação reconhece o conceito de “morte encefálica” como o critério para a retirada
98
postmortem de tecidos, órgãos e parte do corpo humano. O Conselho Federal de Medicina
fica referendado como a entidade competente para delimitar o conceito, e o faz através da
Resolução CFM 1.480/97, que apresenta um protocolo de avaliação de morte encefálica,
com critérios próximos aos discutidos na literatura internacional, com o objetivo de
padronizar o diagnóstico de morte cerebral no Brasil.
Marinho (2004) compila alguns dados sobre a assistência pública para caso de
transplante de órgãos no Brasil, analisando o impacto econômico da lista única de espera,
dispositivo que se propõe a equalizar a assistência. O autor aponta que o Brasil é o segundo
país do mundo em número de transplantes, sendo superado somente pelos Estados Unidos.
O Brasil conta também com o maior programa de transplante de órgãos do mundo em
termos de financiamento público, arcando com 92% dos procedimentos feitos no país. A
rede suplementar de saúde só é obrigada a cobrir transplantes de córnea e rim para os
associados. O autor salienta que os avanços tecnológicos nessa área devem impulsionar a
demanda por transplantes à medida que os procedimentos se tornarem mais precisos e
seguros (Marinho, 2004). Não há duvida de que o país avançou bastante na tecnologia de
transplantes de órgãos desde sua regulamentação. O que incita a imaginação é que faz
parte da “segurança” nesses procedimentos uma definição precisa de “morte encefálica”,
sempre polêmica, mesmo quando apresentada como consensual.
Apresentada como consenso médico, a “morte encefálica” não somente naturaliza a
experiência da morte como também inibe a discussão sobre as dimensões subjetivas,
culturais e sociais da morte. A tradução de “brain death” nos documentos oficiais no Brasil
como “morte encefálica” sugere que essa definição, aparentemente mais técnica, diz
respeito apenas aos especialistas. Um efeito disso é que o debate ético em torno da
definição de morte cerebral aparece de forma incipiente no cenário nacional. Fonseca
(2002) avalia que a publicação do Relatório do Ad Hoc Committee... (1968) provocou
discussões sobre a morte cerebral no Brasil, mas de forma menos pública do que em outros
países. Aqui, a legislação causou mais impacto do que a definição de morte cerebral e seus
critérios. Na literatura estrangeira sobre o tema é ressaltada a importância do debate
público em torno da definição de morte cerebral e o transplante de órgãos como visto
anteriormente. A despeito disso, contando com uma forte comoção da população em torno
da questão dos transplantes, no Brasil as diretrizes públicas se voltam para a
conscientização da população acerca da importância de se doar vida e a sensibilização para
que a doação seja a regra (Fonseca, 2002).
99
De uma maneira geral, parece haver uma representação do ato de doação como a
utilidade do corpo depois da morte. Bendassoli (2001) entrevistou universitários brasileiros
para discutir esse sentimento de “corpo reciclável” como uma oportunidade que a
tecnologia de transplantes oferece. Ao discutir seus dados o pesquisador relata que “a
doação cria e estimula uma pós-utilidade para o corpo morto (...) que figura como um
instrumento destinado à manutenção da vida, revestindo-se assim de uma finalidade
socialmente valorizada.” (Bendassoli, 2001, 237).
A princípio, não parece haver nada de errado com o investimento na representação
da doação como ato de vida. O que causa estranheza é a escassez de discussão em torno da
definição de morte cerebral, debate de extrema relevância, já que aponta elementos éticos
importantes para se pensar o ser humano. Nesse sentido, a investigação do cenário
brasileiro de transplante de órgãos contribui para se examinar como a população pode ser
convocada não apenas para doar órgãos, mas também para discutir de forma mais ampla as
questões éticas envolvidas nas práticas de transplantes. No site da Associação Brasileira de
Transplantes de Órgãos
131
(ABTO) há uma seção de perguntas freqüentemente feitas sobre
transplantes na qual o leitor poderá encontrar a desconcertante definição: “Morte
encefálica significa, como o próprio nome feio sugere, a morte da pessoa”. É a fórmula
morte encefálica = morte da pessoa que se pretende problematizar. Nessa direção, Ott
(1998) constrói a pergunta: “Será que a dificuldade que enfrentamos nessa discussão é
realmente o desafio teórico e operacional de se definir o que é morte? Ou de se definir o
que é vida? Ou a dificuldade fundamental estaria na verdade em definir o que é... a
pessoa?”
132
(p. 23). O questionamento que Ott propõe soa relevante para o contexto
brasileiro.
Marcada pelo imperativo da descrição médica, a morte cerebral é discutida
prioritariamente na medicina ou acolhendo a legitimidade dos profissionais dessa área.
Luccas, Braga e Silvado (1998) prestam esclarecimentos sobre os critérios e testes para
determinação da morte cerebral, acolhendo o “silêncio elétrico cerebral”, medido pelo
eletroencefalograma, como exame complementar à observação clínica para se estabelecer o
diagnóstico. Alguns autores brasileiros publicaram no periódico Transplantation
Proceedings discussões sobre a morte cerebral e o transplante de órgãos no país (Duarte et
131
Cf. www.abto.org.br
132
“Is the difficulty we face in this discussion really the challenge of theoretically and operationally defining
death? Or defining life? Or is the fundamental difficulty really in defining… person?” (Ott, 1998, p.22)
100
al., 2002; Medina-Pestana, et al., 2004; Bacchella e Machado, 2004; Medina-Pestana, Vaz
e Park, 2002). Chama a atenção a publicação de Medina-Pestana, Vaz e Park (2002), que
apresenta um cenário bastante otimista dos transplantes de órgãos no Brasil, com elogios
ao Sistema Único de Saúde em seu apoio a tecnologias de alta complexidade. O SUS é
apontado pelos autores como incremento ao avanço dessas práticas no país, colocando-o
em lugar de destaque no cenário internacional. Duarte et al. (2002) apresentam um
levantamento importante sobre as atitudes de brasileiros com relação à doação de órgãos
envolvendo mais de mil participantes, todos do estado de São Paulo. Dos resultados,
merece destaque a reflexão dos autores sobre a não-concordância, de uma minoria de
entrevistados, com a definição de morte cerebral, interpretada como falta de informação e
apego a crenças e mitos religiosos que desestimulam as doações. Os autores concluem que,
de maneira geral, os brasileiros são favoráveis aos transplantes de órgãos. A oposição à
doação se deve, avaliam os autores, à falta de conhecimento público da morte cerebral,
certa desconfiança com relação às prática médicas, e mitos sobre o diagnóstico de morte
cerebral. Afinal, em contexto brasileiro, só a ignorância justificaria o questionamento da
palavra de ordem do saber médico.
Em artigo recente, Garcia (2006) analisa o desconhecimento da população e de
parte dos profissionais da saúde acerca do significado de morte cerebral. O autor levanta
como necessidade o incentivo à informação e educação através da mídia que discuta com a
população brasileira “o significado da doação de órgãos, a legislação com relação aos
transplantes, o conceito de morte encefálica e os problemas gerais desta área.” (p. 319). A
proposta não soa como um convite ao debate, mas à plena aceitação do diagnóstico
médico.
Ao envolver os leitores em sua descrição de um de um estranho pesadelo em que o
sonhador se vê enterrado vivo, Edgar Alan Poe indaga quem teria autoridade para delimitar
a fronteira entre a vida e a morte. A personagem acorda do sono soturno e queima seu
livro-texto de medicina para viver uma vida humana. Mas, o que há de humano no limiar
dessa fronteira?
101
Outras leis, outras pessoas.
Novo mundo que começa.
Nova raça. Outro destino.
Planos de melhores eras.
E os inimigos atentos,
Que, de olhos sinistros velam.
E os aleives. E as denúncias.
E as idéias.
Ceclília Meireles, Romanceiro da Inconfidência
102
4. UTOPIAS DO PASSADO E DO PRESENTE: morte e vida redefinidas
A corrida para a melhoria da vida humana, através das tecnologias médicas no
século XX, produziu intervenções e experimentações no corpo humano só possíveis por
uma depersonalização extrema de pacientes submetidos a essas práticas. Fabricou-se uma
vida sacrificável, a vida nua descrita por Agambem (2002). O jogo mediado por
especialistas e políticos entre doadores e receptores, o envolvimento de distintas áreas de
conhecimento e de práticas, a burocratização da morte e a banalização da vida conectada
aos modernos aparelhos médicos, são elementos da composição de vidas que não valem a
pena ser vividas. Os pacientes com morte cerebral, aqueles em estado vegetativo
persistente e os bebês anencéfalos perdem, nesse contexto de argumentos e práticas, o
status de seres humanos. Muitos dizem que essas “entidades” ultrapassaram o limiar da
morte, mas oficialmente estão vivos. A vida, por outro lado, pode ser isolada num único
órgão, reduzido à condição de peça de reposição, mas investido por sua capacidade de
salvar vidas. Vida e morte se entrelaçam numa medicina que parece ter alcançado uma
invenção de seres humanos híbridos: homem-máquina; homem-vegetativo; homem-
homem.
No processo de redefinição da morte, muitas vezes nos deparamos com afirmações
sobre o que distingue um ser humano vivo ou morto, produzidas em campos de
conhecimento diversificados. Agambem (2002) traz uma síntese interessante dos debates
em torno da redefinição da morte, afirmando que não podemos escapar “à impressão de
que a inteira discussão esteja envolvida em contradições lógicas inextrincáveis e que o
conceito de ‘morte’, longe de ter-se tornado mais exato, oscile de um pólo a outro na maior
indeterminação” (p. 169). O que estaria em jogo, prossegue o filósofo, é a definição de
uma vida que pode ser retirada sem que se cometa homicídio.
Os novos “artefatos médicos” (Richardson, 1996) que emergem no desenrolar da
redefinição da morte e das tecnologias de transplantes são seres fronteiriços entre a vida e a
morte. As derivações de morte cerebral discutidas anteriormente foram situando seus
argumentos sobre o que é o ser humano em diferentes graus dessa fronteira, ora mais
vivos, ora mais mortos.
O século XXI é qualificado por Rose (2007) como “biotecnológico”, uma era de
novas possibilidades médicas, ao mesmo tempo maravilhosas e desconcertantes. A virada
do século anterior para este foi acompanhada pelo uso de medicamentos e tecnologias
genéticas para potencializar a vida. Essa gestão sobre a vida incrementada pela
103
biotecnologia, tem sido discutida pelo autor como “políticas da vida” (politics of life itself)
(Rose, 2001; 2007). A delimitação polarizada entre saúde e doença ou o controle de
enfermidades não é foco prioritário desse século. Ênfase deve ser dada à capacidade
controlar, desenhar, modular a vida, possibilitando aos seres humanos se explorarem como
indivíduos somáticos (somatic individuals). O transplante de órgãos, nesse conjunto de
práticas somáticas, se fortalece como tecnologia de otimização da matéria humana,
demandando que novas idéias sobre morte e vida sejam inventadas. Criando arranjos
híbridos de seres humanos, “essas não são apenas tecnologias médicas ou tecnologias de
saúde, elas são tecnologias da vida” (Rose, 2007, p. 17)
133
. O autor discorre sobre a
maximização de estilos de vida e de saúde, em que a biologia não é mais uma fatalidade;
ela é uma realidade maleável. Diante disso, o self estaria constantemente aberto para
modificações. Nem mesmo as tecnologias de transplante, que no século passado
centralizavam-se no projeto de “salvar vidas”, escapam à lógica de otimização do “século
biotecnológico”. A morte, mais do que nunca, deve ser escamoteada.
No outro lado da moeda, a vida é valorizada ao extremo na contemporaneidade,
mas não qualquer uma. Lock (2001) pondera sobre a abjeção a certas condições de vida,
como os quadros demenciais graves ou pacientes em estado vegetativo persistente, que têm
pouco ou nenhum valor em nosso tempo. Pessoas assim estariam “socialmente mortas”
(socially death), pois não teriam mais a capacidade de se relacionar socialmente, perdendo
a serventia, num mundo de utilitarismo médico. Por essa via, somos constantemente
expostos à idéia de que não deveríamos querer viver em determinadas condições médicas
ou em situações em que seria melhor estarmos mortos. A antropóloga critica o crescente
interesse nas pessoas caracterizadas como socialmente mortas, como potenciais doadores
de órgãos. A medicina e certas vertentes da bioética continuarão a inventar novas
categorias de morte social e, sempre justificadas pelo discurso da escassez, essas áreas
investirão em alternativas para ampliar o suprimento de órgãos. O caminho já deflagrado
com o debate sobre a morte cerebral é a bem sucedida vinculação do final da vida humana
com o cérebro.
Em convites mais extremos para a submissão de qualquer interpretação social aos
processos “naturais” de vida e morte, encontramos a “teoria da vida cerebral” (brain-life
theory), defendida por Goldenring (1985). Categoricamente, o neurologista reduz a
experiência humana à atividade cerebral. O cérebro seria, então, “o maestro de todo
133
“these are not merely medical technologies or technologies of health, they are technologies of life.”
104
sistema de órgãos e o local da personalidade” (Goldenring, 1985, p. 198)
134
. Por se propor
a delimitar com precisão em que momento começa e termina a vida humana, a teoria dita
“alternativa”, é promovida pelo autor como uma saída objetiva para problemas éticos
enfrentados pela medicina. A teoria se fundamenta na acepção da vida como um continuum
entre dois pontos precisos: a oitava semana de gestação e a morte cerebral. Antes do
primeiro evento ou após o segundo, não haveria vida humana. Menos objetiva do que
Goldenring (1985) imagina, a teoria está calcada na cerebralização da vida, efeito que
acompanha o debate sobre a morte cerebral desde seu início.
4.1. Cerebralidade: definições de vida e morte cerebral
Em artigo amplamente citado nos textos científicos sobre a morte cerebral, em
particular entre defensores da higher brain death, Fletcher (1972), oferece ao campo da
ética médica sua versão do “perfil do homem”. Axiomaticamente intitulado “Indicadores
de humanidade” (Indicators of humanhood), o artigo expõe quinze
135
proposições
afirmativas e cinco negativas para guiar a correta caracterização do ser humano. Das
proposições listadas pelo autor, merece destaque a décima quinta dentre as positivas, a
“função neocortical”, julgada um indicar cardinal que comprova a pessoalidade.
Fletcher (1972) explica que “antes que a cerebração esteja em jogo, ou com seu
término, na ausência de função de síntese do córtex cerebral, a pessoa é não-existente. Tais
indivíduos são objetos, não sujeitos” (p. 3)
136
. A perda da cerebração, ou seja, da
capacidade de funcionamento intelectual, aniquilaria a existência da realidade pessoal, não
importa se há vida biológica em funcionamento no resto do corpo. Os dezenove
indicadores restantes da argumentação são ofuscados pela contundência da afirmação de
que fora do cérebro, é humanamente impossível ser humano.
134
“the orchestrator of all organ systems and the seat of personality.”
135
Proposições afirmativas: (1) Inteligência mínima; (2) auto-percepção (self-awareness); (3) auto-controle;
(4) senso de temporalidade; (5) senso de futuro; (6) senso de passado; (7) capacidade de se relacionar; (8)
preocupação com o próximo; (9) comunicação; (10) controle da existência; (11) curiosidade; (12)
disponibilidade para a mudança; (13) equilíbrio entre racionalidade e emoção; (14) idiossincrasia; (15)
função neo-cortical. Proposições negativas: (1) o homem não é “anti-artificial”; (2) o homem não é
essencialmente paternal; (3) o homem não é essencialmente sexual; (4) o homem não é um conjunto de
direitos; (5) o homem não é essencialmente um devoto (Fletcher, 1972).
136
“Before cerebration is in play, or with its end, in the absence of the synthesizing function of the cerebral
cortex, the person is non-existent. Such individuals are objects but not subjects.”
105
Nas formulações da morte como higher brain death a “capacidade intelectual”
característica da humanidade é a consciência. Rich (1997) sintetiza a visão que essa
derivação da morte cerebral tem sobre o que caracteriza o ser humano como “capacidade
de pessoalidade” (capacity for personhood). Essa qualidade essencial da pessoalidade seria
garantida pela consciência de si (self-consciousness), localizada no córtex, e não pode ser
mantida artificialmente, nem pela mera sobrevivência biológica. A campanha para que
pacientes em estado vegetativo persistente e anencéfalos sejam recusadas como formas de
vida humana é reproduzida na proposição do autor. Se a sobrevivência biológica do corpo
não garante a existência de uma pessoa, as demências graves não se enquadrariam como
“incapacidade de pessoalidade”? Não estaremos, diante desses argumentos, observando a
vida nua em plena ação?
Nas publicações de antropologia médica discutidas no capítulo anterior,
encontramos algumas denominações atribuídas às novas entidades híbridas geradas pelo
processo de redefinição da morte. Lock (2002a; 2002b) condensa algumas delas relativas
especificamente a pacientes diagnosticados com morte cerebral: “entidades paciente-
ventiladores”; “cadáveres viventes”; “cérebro-ventilador”; “preparações-coração-
cérebro”
137
. Nos desdobramentos atuais da definição de morte cerebral, conclui a autora
em artigo mais recente, o paciente “assumiu um status híbrido – o de pessoa-morta-em-
corpo-vivo” (Lock, 2004, p. 141)
138
.
Ortega e Vidal (2007) discutem a tendência neurologizante de igualar self ao
cérebro, presente no debate sobre morte cerebral. Nas definições de morte cerebral
construídas ao longo da contraposição de idéias, o cérebro se materializa como órgão-sede
da pessoalidade. Seja por sua estrutura anátomo-fisiológica, importante nas definições de
whole-brain death e higher brain death, ou pela capacidade de abrigar a consciência de si,
inerente à formulação de higher brain death, o cérebro emerge como self reificado. A
figura antropológica que se apresenta é a do sujeito cerebral. Essa noção questiona as
explicações de subjetividade que se fundam na premissa de que o ser humano pode ser
reduzido ao cérebro. Nas discussões sobre morte cerebral, antes que as modernas técnicas
de visualização do cérebro fossem produzidas, o saber e as práticas médicas demandaram
que este órgão fosse considerado o limite somático do ser humano. Para isso, como
examinamos anteriormente, alguns defensores da higher brain death recorreram ao
137
“patient-ventilator entities”; “living cadavers”; “ventilator brain”; “heart lung preparations”.
138
“assumed a hybrid status – that of a dead-person-in-a-living-body”.
106
conceito de identidade pessoal de John Locke, atualizando sua interpretação de que a
consciência é a chave para a compreensão da identidade, interpretando-se, três séculos
depois, que só o cérebro poderia sediá-la. Os defensores da whole-brain death se inspiram
na idéia da morte como um evento que interrompe o funcionamento cérebro. Não parece
haver dúvidas de que esse órgão, tendo suas atividades cessadas, determina a morte do
“organismo como um todo”; morte do ser humano, em última instância, aqui entendido
como organismo biológico. Com nuances diferentes, as derivações da morte com base em
critérios neurológicos afluem para a cerebralização do ser humano.
O reducionismo neurológico produzido na redefinição da morte é criticado
severamente por Truog (1997). Os critérios neurológicos das principais derivações de
morte cerebral, whole, brainstem e higher brain death, elevam o cérebro representante
máximo de toda atividade humana. Argumenta-se, por esses critérios, que esse é o único
órgão cujas funções não podem ser reproduzidas artificialmente, daí sua propriedade para
definir o que é o ser humano. Contrariamente, Truog (1997) sugere um retorno ao critério
cardiorrespiratório para determinação da morte. Ele argumenta que há questões distintas
que se apresentam com os avanços tecnológicos e, portanto, não deveriam ser enfrentadas
tendo como única resposta bioética a definição estatutária de morte cerebral. O autor
destaca os seguintes impasses éticos: (1) aceitabilidade da retirada de aparelhos para
benefício do paciente; (2) decisão do momento de desligar aparelhos em prol da sociedade;
(3) decisão sobre a retirada de órgãos para transplantes; (4) certificação de que um paciente
pode ser enterrado ou cremado.
A morte cerebral não consegue responder a todas essas questões, estando vinculada
apenas à terceira, afirma Truog (1997). A saída para a retirada de órgãos não justificaria a
redefinição da morte; bastaria a criação de políticas de saúde que permitissem a retirada de
órgãos com consentimento do doador ou de familiares, desde que isso não representasse
prejuízo para o sujeito, seguindo o princípio bioético da não-maleficência. A captação de
órgãos deveria ser legitimada como uma forma de “assassinato justificado” (justifiable
killing). O autor demanda maturidade social para discutir a realidade dos transplantes de
órgãos como procedimento consolidado nas práticas médicas e bem sucedido em sua tarefa
de salvar vidas. A definição de morte cardiorrespiratória não deveria ser modificada para
essa finalidade.
A desvinculação da morte cerebral das tecnologias de transplante de órgãos é
também defendida por Shewmon (2001). Para ele, para interromper tratamentos
dependentes de alta tecnologia de suporte de vida, poderíamos descartar a “ficção da morte
107
cerebral”. A população deveria ser sensibilizada para enfrentar questões morais relativas à
interrupção de tratamentos de suporte de vida desatando esse gesto da definição artificial
de morte cerebral.
Fechando o século XX, vozes como as de Truog (1997) e Shewmon (2001) clamam
por um retorno a critérios cardiorrespiratórios, confiando na maturidade social para a
discussão de retirada de órgãos, que prescinda de uma nova definição de morte. Ao mesmo
tempo, defensores da higher brain death pressionam para o reconhecimento de outros
corpos, além dos pacientes com morte cerebral, sejam reconhecidos como cadáveres
(Veatch, 1999; Lizza, 1999; Rich, 1997). Enquanto isso, o Papa João Paulo II, retoma o
diálogo entre igreja e comunidade médica reforçando a definição de whole-brain death ao
afirmar que
a morte da pessoa é um evento único, que consiste na total desintegração do complexo unitário e
integrado que a pessoa é em si mesma, como consequência da separação do princípio vital, ou da
alma, da realidade corporal da pessoa. A morte da pessoa, entendida neste sentido original, é um
evento que não pode ser directamente identificado por qualquer técnica científica ou método
empírico. Mas a experiência humana ensina também que o evento da morte produz inevitavelmente
sinais biológicos, que a medicina aprendeu a reconhecer de maneira sempre mais específica. (Papa
João Paulo II, 2000,
sic).
O pontífice pondera que a única forma ética de se obter órgãos para transplantes é
através da certificação de morte da pessoa pelos “parâmetros claramente determinados e
assumidos de forma consensual pela comunidade científica internacional”. Textualmente,
ele se refere à morte da pessoa pautada pelos critérios relacionados à whole-brain death, ou
seja, à “cessação total e irreversível de qualquer actividade encefálica (cérebro, cerebelo e
tronco encefálico), como sinal da perda da capacidade de integração do organismo
individual como tal” (Papa João Paulo II, 2000, sic). O pano de fundo do discurso do
representante da Igreja Católica é o repúdio ao desenvolvimento de pesquisa com células
embrionárias para o cultivo de órgãos transplantáveis, escândalo maior não tolerado pela
instituição. A avaliação favorável às tecnologias de transplantes de órgãos e da definição
de maior consenso na comunidade científica internacional serve, então, de fundamentação
pra que a Igreja se oponha aos desdobramentos das pesquisas genéticas, vistas como mais
danosas aos seus princípios.
Apesar da prolífera construção de argumentos favoráveis à cerebralização do ser
humano, reforçada pelo discurso do Papa, há vozes dissonantes dessa tendência. Além
disso, desafios recentes no próprio campo dos transplantes deslocam a noção de
pessoalidade para outro lugar do corpo: a face.
108
4.2. Pessoalidade para além do cérebro: outras concepções de ser humano
A recusa aos critérios neurológicos para definição de morte cerebral nem sempre
segue o percurso de Truog (1997) e Shewmon (2001). Alguns autores simplesmente não
pleiteiam uma convivência madura entre sociedade e medicina nos processos decisórios
sobre retirada de órgãos para transplante. Em vez disso, partem do princípio de que um
órgão apenas, não é suficiente para dizer o que é o ser humano para questionar a definição
de morte cerebral. Pots (2001), como exemplo desse pensamento pondera:
Se a vida é definida em termos do funcionamento integrado de uma pessoa, então pacientes com
morte cerebral, sejam eles declarados mortos [em função de] todo o encéfalo ou do neocórtex, estão
funcionando como organismos integrados e são, portanto, seres humanos vivos. Se este é o caso, a
remoção de órgãos vitais singulares de um paciente com morte cerebral com o coração pulsante
significa a morte de uma pessoa humana viva. (Pots, 2001)
139
.
Seifert (1993) avoluma a tese de que mais do que o cérebro é necessário para se
dizer o que é um ser humano. Para o filósofo, a dependência de aparelhos é uma condição
dos avanços das tecnologias médicas. Assim sendo, se essa hibridização homem-máquina
fosse suficiente para considerar uma pessoa morta, numa leitura radical, sujeitos
dependentes de aparelhos de hemodiálise ou marca-passos também estariam semi-mortas.
O autor recusa peremptoriamente a equivalência entre morte cerebral e morte da pessoa.
Por si só, a conexão de seres humanos a máquinas, ainda que estas substituam funções
vitais, não pode equivaler à morte. O autor questiona: e se a pessoa não tivesse o cérebro,
mas os pulmões comprometidos e precisasse de aparelhos de respiração artificial? Ela
estaria morta? E pessoas que têm um colapso de outros órgãos, como os pacientes que
precisam de rins novos, seriam “mortos renais”? Segundo Seifert (1993), a definição de
morte cerebral tem uma motivação pragmática: a interrupção de tratamento de suporte de
vida e retirada de órgãos para transplantes. Em síntese, o autor conclui que “ninguém sabe
exatamente quais partes do corpo e do cérebro correspondem ao tecido da mente
incorporada que se procura” (p. 185)
140
. A definição de morte cerebral deveria, assim, ser
rejeitada por se pautar por uma discussão filosófica demasiadamente precária. O filósofo
admite um único critério que indica a morte de uma vida humana. Em suas palavras,
139
“If life is defined in terms of the integrated functioning of a person, then brain-dead patients, whether they
be declared whole brain or higher brain dead, are functioning integrated organisms and are thus living human
people. If that is the case, the removal of unpaired vital organs from a beating-heart brain-dead patient means
killing a living human person.”
140
“nobody knows exactly which parts of the body and of the brain are the mind-incarnating tissue one is
looking for.”
109
O único critério médico aceitável para a vida humana pessoal, concluímos, é a vida humana
biológica – i.e., a vida do organismo humano, da maneira como ele existe da concepção em diante.
De acordo com isso, os únicos critérios aceitáveis para a morte e o fim irreversível das funções vitais
biológicas é a do “organismo com um todo” e os fenômenos que se seguem a partir daí. (Seifert,
1993, p. 198)
141
.
A definição de whole-brain death não deve ser confundida com a posição de Seifert
(1993). Ele considera razoável que se pense na mente como incorporada, mas isso não
pode ser reduzido a um único órgão, função ou tecido biológico.
Um tênue, mas curioso desvio na cerebralização promovida pela área dos
transplantes pode ser observado na passagem do século XX para o XXI. Em 1998
cirurgiões franceses realizaram com sucesso um transplante de mão, entrando na era dos
transplantes que não se destinam a salvas vidas (Clark, 2005a, 2005b). Por ter empregado
técnicas refinadas esse episódio ganhou repercussão internacional. Ele inspirou outros
tipos de transplante, que se fariam com o objetivo de melhorar condições de vida que não
representam ameaça de morte para os receptores. Um grupo de cirurgiões americanos da
Universidade de Louisville, liderado por Osborne Wiggins, publicou o artigo On the Ethics
of Facial Transplantation Research (Wiggins et al., 2004), discutindo a viabilidade
próxima de transplante de face para tratamento de pessoas com rostos desfigurados. O
grupo assume que investe no aperfeiçoamento de técnicas para realizar o transplante num
futuro próximo e, para que isso aconteça, a comunidade científica deveria debater as novas
questões éticas aí implicadas. Dentre os problemas éticos levantados pelos autores,
destaca-se o seguinte:
O receptor da nova face deve lidar com uma nova aparência. (...) A aparência facial está íntima e
profundamente associada ao senso de identidade pessoal e social. Portanto, o receptor de uma face
deve se adaptar às suas próprias respostas à sua nova “identidade”. (Wiggins et al., 2004, p. 5)
142
O transplante de faces, apesar de também depender de doadores com morte
cerebral, apresenta questões distintas sobre o que caracteriza a pessoalidade. Há
reconhecimento do provável desconforto do receptor com a nova face. Aprofundar no
debate, ainda incipiente, resultante dessa promessa tecnológica, foge ao escopo desta
investigação. Além disso, mesmo anunciado como promessa de novos tempos para a área
141
“The only acceptable medical criterion for personal human life, we conclude, is biological human life –
i.e., life or a human organism, as it exists from conception on. Accordingly, the only acceptable criteria for
death are the irreversible end of the biological vital functions of the ‘organism as a whole’ and the
phenomena following thereupon.”
142
“The recipient of a new face must deal with a new appearance. (…) Facial appearance is intimately and
profoundly associated with one’s sense of personal and social identity. Therefore, the recipient of a face must
adapt to his or her own responses to this new ‘identity’”.
110
dos transplantes, essa intervenção não pode abrir mão das entidades híbridas de homem e
máquina. Ao contrário disso, seu caráter não é tão nobre como salvar vidas, o que tem
justificado, na contemporaneidade, outro efeito nefasto dos transplantes de órgãos: a
mercantilização de órgãos humanos.
4.3. O mercado humano: o valor da vida e da morte
Tema de preocupação da antropologia médica (Sharp, 2000; 2006; Scheper-
Hughes, 2002b; Lock, 2004), a mercantilização de órgãos representa um grande nó ético-
político da tecnologia de transplantes. A doação de órgãos se baseia no voluntário, como
publicado no Anatomical Gift Act (National Conference... 1968). Apesar disso, a atribuição
de valor e a comercialização de órgãos tem se apresentado como uma prática lúgubre,
sustentada por todo o maquinário de transplantes.
Sharp (2000) discute a relação bioeconômica na arena médico-científica, apontando
que o próprio interesse desse campo de conhecimento e de práticas investe em produtos
humanos: esqueletos, sangue, cadáveres, órgãos e tecidos transplantáveis, óvulos, esperma,
e material genético (p. 289). Para a autora, o interesse nesses materiais biológicos incentiva
a mercantilização de partes de corpo humano, ao mesmo tempo em que atomiza e
medicaliza o corpo.
Além do investimento direto em mercados subterrâneos de materiais humanos,
Sharp (2006) chama a atenção para o fato de que quantias enormes de dinheiro são
movimentadas por seguradoras de saúde, pacientes e hospitais envolvidos nos transplantes
de órgãos. Apesar disso, a autora assinala que “as agências de captação de órgãos são
tipicamente descritas como responsáveis pelos serviços técnicos, de transporte e outros
tipos de serviço, ao contrário de estarem diretamente conectadas ao custo do órgão”
(Sharp, 2006, p. 13)
143
. A antropóloga denuncia que os aspectos econômicos dos
transplantes e da captação de órgãos são raramente mencionados, embora esse campo da
medicina esteja “entre as formas mais lucrativas de prática médica” (p. 50)
144
dos Estados
Unidos.
143
“procurement agencies are typically described as covering technical, transportation, and other support
services, rather than being linked directly to the cost of the organ itself”
144
“among the most lucrative forms of medical practice”.
111
Os pacientes com morte cerebral, ao assumirem um status semelhante ao de um
cadáver, podem ser pensado como mercadoria, como avalia Lock (2004). Presos num
estranho limiar entre vivos e mortos, os pacientes com morte cerebral são denominados
pela autora como “cadáveres viventes”, “fonte escassa [de órgãos], entidades valiosas que
são rigorosamente monitoradas e administradas pela comunidade médica internacional”
(Lock, 2004, p. 136).
No início dos anos 1990, Leon Kass (1991), um dos autores responsáveis pela
regulamentação da morte cerebral nos Estados Unidos, publicou o inquietante ensaio
intitulado Organs for sale?. Kass (1991) afirma estar preparado para uma possível
mercantilização de órgãos. Para ele, a oferta de incentivos financeiros a potenciais
doadores ou a seus familiares poderia aumentar a disponibilidade de órgãos para
transplantes. Kass (1991) apresenta uma embaraçosa justificativa para sua reflexão: estaria
disposto a pagar por um órgão para salvar a vida do próprio filho; estaria disposto a vender
um órgão com a mesma finalidade. Apesar de abjeta, a idéia de comercializar órgãos
humanos, não deveria ser incentivada, nem simplesmente condenada, conclui o autor.
A constatação de que órgãos são, literalmente, bens valiosos, é desconfortável nas
práticas oficiais de transplantes de órgão. Contudo, o pagamento direto por órgãos
humanos depende das mesmas tecnologias que operam pela lógica da doação voluntária. O
veto político para a troca de mercadoria humana entre doadores e receptores é fissurado
pelo mercado global de órgãos. Crítica contumaz da comercialização de órgãos, a
antropóloga Nancy Scheper-Hughes (2002a, 2002b), alerta que
A medicina de transplantes comercial tem permitido a divisão da sociedade global em duas
populações decididamente desiguais – doadores de órgãos e receptores de órgãos. Os primeiros são
uma coleção desvalorizada de provedores anônimos de partes sobressalentes; os últimos são
pacientes queridos, tratados como sujeitos morais e indivíduos em sofrimento.” (Scheper-Hughes,
2002a, p. 4)
145
.
Os grupos descritos pela autora são, em geral, também caracterizados como
doadores pobres, em geral moradores de países pobres, e receptores endinheirados,
incentivado por equipes de transplantes que endossam o tráfico de órgãos. Scheper-Hughes
(2002b) desenvolveu um estudo etnográfico multicêntrico sobre casos de roubo de órgãos
em países de terceiro mundo, de “doadores” vivos ou não. No Brasil e na Argentina ela
ouviu mulheres que tiveram um dos rins retirado em procedimento cirúrgico feito com
145
“commercialized transplant medicine has allowed global society to be divided into two decidedly unequal
populations – organ givers and organ receivers. The former are an invisible and discredited collection of
anonymous suppliers of spare parts; the later are cherished patients, treated as moral subjects and as suffering
individuals.”
112
outra finalidade. Na Índia o comércio de rins era feito a céu aberto na ocasião da pesquisa.
Na África do Sul, órgãos de negros pobres são retirados para dar alguns anos a mais de
vida para brancos, mesmo nos anos posteriores à segregação racial. A séria denúncia feita
pela antropóloga fortalece sua adesão ao Ogan Watchers, um projeto de vigilância mundial
contra tráfico de órgãos. Para a autora,
“as transações de órgãos hoje são misturadas de altruísmo e comércio; de ciência e feitiçaria; de
voluntarismo e coerção; de doação, permuta e roubo (...), e elas são redefiniram os significados de
real/irreal; visto/não-visto; vida/morte; corpo/defunto/cadáver; pessoa/não-pessoa; rumores/fatos e
ficção” (Scheper-Hughes, 2002b, p. 44)
146
.
Seja via práticas oficiais de transplantes e agências governamentais de captação de
órgãos, seja pelo comércio obscuro denunciado por Scheper-Hughes (2002a; 2002b), a
comercialização de órgãos se sustenta na emergência de uma figura humana descartável.
Deparamo-nos com a vida nua, por um lado destituída de valor se sua vitalidade humana se
distribuir por todo o corpo. Por outro lado, se localizada no cérebro, pode ter suas sobras
partidas em pedaços reutilizáveis. Como peças sobressalentes, destituídas de humanidade,
anônimas, reconquistam espaço entre humanos.
146
“organs transactions today are blended of altruism and commerce; of science and magic sorcery; of
voluntarism and coercion; of gifting, barter and theft (…) and they have redefined the meanings of
real/unreal; seen/unseen; life/death; body/corpse/cadaver; person/non-person; rumors/fact/and fiction.”
113
– Nestes cemitérios gerais
não há morte pessoal.
– Nenhum morto se viu
com modelo seu, especial.
– Vão todos com a morte padrão,
em série fabricada.
– Morte que não se escolhe
e aqui é fornecida de graça.
– Que acaba sempre por se impor
sobre a que já medrasse.
– Vence a que, mais pessoal,
alguém já trouxesse na carne.
– Mas afinal tem suas vantagens
esta morte em série.
– Faz defuntos funcionais,
próprios a uma terra sem vermes.
João Cabral de Melo Neto, Dois Parlamentos
114
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Concordamos com Latour: os textos científicos são fascinantes. O mergulho que
fizemos na literatura científica sobre a morte cerebral, permitiu-nos evidenciar conexões e
rupturas entre vozes coletivas, ora dissonantes, ora convergentes. Ao longo do século XX,
médicos, juristas, filósofos, teólogos e antropólogos teceram uma rede imbricada de idéias
e estilos de pensamento coletivo que apresentamos ao longo do trabalho. Parte desse
coletivo conquistou para a definição de morte cerebral, o status de fato médico-científico.
Outra parte exprimiu seu posicionamento contrário à redefinição da morte. Muitos matizes
entre esses pontos da trama de artigos de periódicos, relatórios coletâneas, edições
especiais de periódicos, livros e capítulos de livros, insinuam que esse não é um debate de
consensos absolutos.
Ao acompanhar o debate acadêmico, compreendemos o quão errático ele é. A
história da redefinição da morte se apresenta como uma composição em que, muitas vezes,
as práticas se anteciparam aos argumentos. Edificadas no terreno pantanoso de fronteira
entre a vida e a morte, as práticas médicas que tornaram possível os transplantes de órgãos,
forçaram a ciência a se justificar. Essas tecnologias reforçaram a construção de uma morte
moderna, medicalizada, ligada a aparelhos, produtora de cadáveres funcionais.
Ícone dos avanços tecnológicos, a redefinição da morte demandada pelas avançadas
tecnologias de suporte de vida e pelo emergente campo dos transplantes de órgãos,
desvelou uma ampliação do poder médico, ao mesmo tempo em que expôs sua fragilidade.
Na medida em que a experimentação em seres humanos se incrementava com o uso de
maquinário e técnicas cada vez mais sofisticadas, o diálogo entre a medicina e outros
campos de conhecimento tornou-se imperativo. Essa história recente do desenvolvimento
de tecnologias inovadoras da medicina, permitiu a progressiva e eficaz manipulação do
corpo humano, vivo ou morto. O debate ganhou contornos filosóficos em publicações
médicas para dar conta da necessária redescrição do que é o ser humano, em especial
naquele que morria ligado a aparelho em meados do século passado, mas que emergia
como possibilidade de garantir à biomedicina a invenção de procedimentos outrora não
permitidos.
Percorremos, com interesse, os meandros da produção dessas práticas e saberes que
contribuíram para definir e desconstruir a noção de morte cerebral que adentra o século
XXI com novos embates éticos. Acreditamos ter contribuído para a composição de um
panorama importante para a história da medicina, apresentando ao público brasileiro uma
115
discussão que ocupa timidamente as publicações nacionais. Contribuímos também, para a
aproximação desse debate com uma leitura sobre a cerebralização do ser humano, presente
nos argumentos elaborados em defesa da nova definição de morte produzida a partir dos
anos 1960.
Encontramos limitações em alguns pontos da produção do trabalho. A principal foi
a escassez de material em língua portuguesa, compensada pelo grande acesso aos
documentos e textos possibilitado pelo trânsito em terras estrangeiras. Muitos desvios
instigantes ameaçaram mudar a direção da pesquisa, mas devem ser indicados para
trabalhos futuros. Fica por ser feito um trabalho empírico em solo brasileiro que apresente,
com a riqueza de detalhes que o método etnográfico pode oferecer, sobre a morte cerebral
e os transplantes de órgãos no País. Os estudos antropológicos certamente mostram-se
como fonte de inspiração nesse sentido. Diferentemente de outros contextos culturais
analisados, no Brasil o saber médico parece congregar status suficiente para ter suas
práticas pouco questionadas. Restaram muitas lacunas na tentativa de aproximação que
fizemos do cenário brasileiro com as experiências internacionais. Investigações sobre o
cotidiano das práticas de transplante no Brasil, as concepções de vida, morte, e ser
humano, que alimentam esse campo ainda estão por se fazer.
Com os estudos feitos nessa pesquisa, uma paisagem de morte e vida tecnológica
foi se descortinando. Nela, somos convocados a não desejar morrer ligados aos aparatos
das tecnologias de suporte da vida, mas num evento, num episódio fortuito, que não
debilite em nada a maravilhosa vida proporcionada pelas biotecnologias do século XXI. As
vidas descartáveis devem dar lugar à imortalidade, cada vez mais substituída pela
juventude e vigor sem limites das políticas da vida. Vislumbramos a morte escamoteada e
vida high tech.
116
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