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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
CRISTINA TOSTES VIEIRA MACIEL
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES PÓS TRATAMENTO DE
CÂNCER DE LARINGE NO MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA, MG
Juiz de Fora
2009
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Cristina Tostes Vieira Maciel
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES PÓS TRATAMENTO DE
CÂNCER DE LARINGE NO MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA, MG
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Curso de Mestrado do Programa de Pós-
Graduação em Saúde, Área de
Concentração em Saúde Brasileira da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre
em Saúde.
Orientadora: Profª. Dra. Isabel Cristina Gonçalves Leite
Juiz de Fora
2009
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Maciel, Cristina Tostes Vieira.
Análise da qualidade de vida dos pacientes pós tratamento de
câncer de laringe no município de Juiz de Fora, MG / Cristina
Tostes Vieira Maciel. -- 2009.
136 f. : il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Brasileira)-Universidade
Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2009.
1. Neoplasias - Epidemiologia. I. Título.
CDU 616-006.6
CRISTINA TOSTES VIEIRA MACIEL
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES PÓS TRATAMENTO DE
CÂNCER DE LARINGE NO MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA, MG
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Curso de Mestrado do Programa de Pós-
Graduação em Saúde, Área de
Concentração em Saúde Brasileira da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre
em Saúde.
Aprovada em 27 de julho de 2009
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________
Profª. Isabel Cristina Gonçalves Leite (Orientadora)
Doutora em Saúde Coletiva – Universidade Federal de Juiz de Fora
___________________________________________________
Profª. Sandra Maria Pela
Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana – Universidade de Santo Amaro
___________________________________________________
Prof. Marcos Vinícius Queiroz de Paula
Doutor em Biociências Nucleares – Universidade Federal de Juiz de Fora
DEDICATÓRIA
À minha querida sobrinha Andréa, ao meu
grande amigo Fábio Alvim e à minha avó
Conceição que se foram sem ir. Saudade...
Mostra-me que o tempo não apaga as
marcas efetivas.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que por sua presença, luz e força sempre me abençoa e ampara
nos momentos difíceis. Por me dar força interior para superar as dificuldades,
mostrar o caminho nas horas incertas e me suprir em todas as minhas
necessidades.
À minha orientadora e amiga professora doutora Isabel, pela oportunidade
oferecida, por acreditar em mim, mostrando-me o caminho da ciência, fazendo parte
da minha vida, nos momentos bons e ruins, e por seu exemplo de profissional e de
figura humana, os quais sempre estarão presentes. E por fim, por me fazer perceber
a importância do “ser Mestre”.
À professora doutora Sandra Maria Pela e professor doutor Maximiliano
Ribeiro Guerra que, como membros da banca de qualificação, contribuíram com
importantes e enriquecedoras sugestões.
À professora doutora Darcília Nagen, pela atenção, carinho e amizade.
À minha ex-professora e colega de profissão Renata Jacob Daniel, pelo
companheirismo e pelos momentos compartilhados.
À Grace, Alex, Augusto e a todos os médicos, enfermeiros e funcionários
das Instituições participantes desse estudo, sentido do nosso interesse clínico e
científico.
Aos pacientes, razão dessa pesquisa e sem os quais ela não poderia ser
realizada.
À UFJF pelo apoio financeiro fundamental para a realização deste trabalho.
Às Adeliza e Anelise pelo excelente e minucioso trabalho de revisão e pelas
sugestões sempre bem-vindas.
Às minhas amigas Agda e Fernanda não só pela amizade, carinho e auxílio
nesta jornada, mas principalmente pelos sorrisos e bom humor constantes.
Aos meus pais, Geraldo e Virgínia, que por uma vida de dedicação, amor e
trabalho mesmo nas dificuldades, sempre investiram na minha educação.
Aos meus irmãos, Luciana, Viviane e Antonio, exemplos de dignidade,
bondade e caráter.
Ao Davi, filho querido, razão de tudo, por me mostrar cada dia mais o quanto
é especial em minha vida. Desejo que, algum dia, você perceba o quanto vale a
pena lutar para alcançar um sonho.
Ao meu marido Sérgio, amor e prontidão em todos os momentos da minha
vida, fica meu agradecimento especial, pelos inúmeros momentos que atuou como
“pai e mãe” do nosso filho, sem ter deixado de ser esposo. Amo muito você!
“Curar algumas vezes,
aliviar frequentemente,
confortar sempre.”
Francis W. Peabody
RESUMO
Os tumores de laringe representam 25% dos tumores de cabeça e pescoço e cerca
de 2% de todos os cânceres no Brasil. No entanto, é pouco conhecida a evolução
dos pacientes portadores deste câncer, após ser determinado o fim das
possibilidades de sua cura. Os estudos sobre a qualidade de vida destes pacientes
visam sugerir como desenvolver o tratamento para que haja uma menor repercussão
dos sintomas do câncer e/ou tratamento no desempenho diário do paciente.
Diversos instrumentos específicos foram criados com o objetivo de quantificar a
qualidade de vida de pacientes portadores do câncer de cabeça e pescoço, dentre
eles o Functional Assessment Cancer Therapy FACT Head and Neck (HN). Este
questionário aborda a qualidade de vida durante ou após a terapêutica e reflete a
perspectiva do paciente frente ao tratamento discutindo e expondo as possíveis
fragilidades do tratamento. Objetivos: Estimar a qualidade de vida de indivíduos
submetidos ao tratamento de câncer de laringe no Município de Juiz de Fora, MG,
identificando as variáveis que a influenciaram. Metodologia: estudo transversal
envolvendo 60 pacientes com tumor primário de laringe com, no mínimo, 1 ano de
sobrevida, submetido a tratamento em 02 centros de referência para a assistência
oncológica de Juiz de Fora no período compreendido entre 2001 a 2007. Foram
aplicados dois instrumentos: um contendo dados exploratórios e o FACT-HN,
adaptado para a língua portuguesa. A análise bivariada preliminar selecionou as
variáveis com valores de p≤0,20. Em seguida, foi realizada a regressão linear
múltipla, utilizando-se a técnica enter. No modelo multivariado final permaneceram
as variáveis cujos valores de p foram ≤0,10. Resultados: Na análise bivariada (p≤
0,20) apresentaram maior significância as variáveis sociodemográficas “sexo”, “anos
de escolaridade” e clínico-funcionais “análise do tratamento recebido”, “tratamento
fonoaudiológico e nutricional”. Após a análise multivariada, ainda mostraram uma
associação significativa a variável sociodemográfica “anos de escolaridade” e as
variáveis clínico-funcionais “análise do tratamento recebido”, “tratamento
fonoaudiológico e nutricional”. Conclusões: Tanto os fatores sociodemográficos;
socioeconômicos e clínico-funcionais, ainda que de forma diferente, interferem na
qualidade de vida do paciente. Nos três domínios que constituem o FACT-HN (TOI,
FACTG e FACTHN), houve aparente influência de fatores sociodemográficos e
clínico-funcionais na qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Câncer de laringe. Qualidade de vida. Epidemiologia.
ABSTRACT
Although laryngeal cancer accounts for 25% of head and neck malignancies, and 2%
of all malignancies in Brazil, the outcome of patients with no possibility of cure is not
well known. Studies on the quality of life of such patients focus on measures to limit
the impact of clinical symptoms and treatment untoward effects on daily
performance. Several specific tools were developed to quantify the quality of life of
head and neck cancer patients, the Functional Assessment Cancer Therapy - Head
and Neck (FACT-HN) among them. Focusing on the quality of life during or after
therapy, this questionnaire reflects the patient`s perspective concerning therapy and
reveals possible treatment weaknesses. Objectives: Assess the quality of life of
subjects undergoing treatment for laryngeal cancer in the municipality of Juiz de
Fora, MG, Brazil, and identify significant variables. Method: Cross-sectional study of
60 patients with primary laryngeal cancer, with at least 1-year-survival, and treated at
2 oncology reference centers in Juiz de Fora, in the year 2001/2007. An
investigative tool consisting of exploratory data and the Portuguese-adapted FACT-
HN were used. Preliminary bivariate analysis selected variables with p values ≤0.20.
Subsequent multiple linear regression analysis was performed with the enter
technique. On the final multivariate model, variables with p values ≤0.10 remained.
Results: On bivariate analysis (p≤ 0.20) greater significance was found for the
sociodemographic variables (gender and years of schooling) and for the clinical-
functional variables (treatment appraisal with hindsight and speech and nutritional
therapies). Treatment appraisal with hindsight and speech and nutritional therapies
still showed a significant association after multivariate analysis. Conclusions:
Sociodemographic, socioeconomic and clinical-functional factors interfere with the
quality of life of such patients, albeit in a different way. In the three domains that
make up the FACT-HN (TOI, FACTG e FACTHN), sociodemographic and clinical-
functional factors seemingly influenced the quality of life of these patients.
Key words: Laryngeal cancer. Quality of life. Epidemiology.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Descrição da amostra estudada, Brasil, 2008........................................... 83
Tabela 2: Variáveis associadas à qualidade de vida, nos três escores constituintes
do FACT-HN, média do escore e significância estatística (p-valor).......................... 85
Tabela 3: Variáveis preditoras da qualidade de vida caracterizada pelo escore TOI,
segundo regressão múltipla, pacientes com tumor de laringe, Brasil, 2008 ............. 86
Tabela 4: Variáveis preditoras da qualidade de vida caracterizada pelo escore
FACTG, segundo regressão múltipla, pacientes portadores do tumor de laringe,
Brasil, 2008................................................................................................................. 87
Tabela 5: Variáveis preditoras da qualidade de vida caracterizada pelo escore
FACTHN, segundo regressão linear múltipla, pacientes com tumor de laringe,
Brasil, 2008..................................................................................................................88
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEC – Carcinoma Espino Celular
CpG – Citosina fósforo Guanina
CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer
EUA – Estados Unidos da América
FACIT– Functional Assessment Chronic Illness Therapy
FACTG – Índice Total dos domínios bem estar físico, bem estar sociofamiliar, bem
estar emocional e bem estar funcional.
FACT-G – Functional Assessment Cancer Therapy – General
FACTHN – Índice Total dos domínios bem estar físico, bem estar sociofamiliar, bem
estar emocional, bem estar funcional e preocupações adicionais do câncer de
cabeça e pescoço.
FACT-HN – Functional Assessment Cancer Therapy - Head and Neck
FIOCRUZ – Fundação Instituto Oswaldo Cruz
HPV – Papilomavírus Humano
HNOQOL – Head and Neck Quality of Life Group
HNRQC – Head and Neck Radiotherapy Questionnaire
IARC – International Agency of Research about Cancer- Agência Internacional de
Pesquisas Sobre o Câncer
INCA – Instituto Nacional de Câncer
OMS – Organização Mundial de Saúde
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
SUS – Sistema Único de Saúde
TOI – Índice Total dos domínios bem estar físico, bem estar funcional e
preocupações adicionais do câncer de cabeça e pescoço
UICC – União Internacional Contra o Câncer
UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora
UWQOL – University of Washington Quality of Life Group
WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................15
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................18
2.1 Aspectos gerais da morbimortalidade por câncer no país............................18
2.2 Incidência do câncer de laringe.........................................................................19
2.3 Aspectos da mortalidade por câncer de laringe..............................................21
2.4 Graduação histológica e estadiamento dos tumores malignos de laringe. .22
2.5 Fatores predisponentes e exacerbadores do risco de câncer de laringe ....24
2.5.1 Tabaco e álcool..................................................................................................24
2.5.2 Riscos ocupacionais..........................................................................................26
2.5.3 Aspectos nutricionais e dietéticos......................................................................27
2.5.4 Fatores biológicos..............................................................................................28
2.6 Sinais associados ao câncer de laringe...........................................................29
2.7 Tratamentos de eleição para o câncer de laringe............................................30
2.8 Sobrevida.............................................................................................................33
2.9 Qualidade de vida................................................................................................35
2.9.1 Avaliação da qualidade de vida em câncer de laringe: instrumentos de
avaliação.....................................................................................................................39
3 PROPOSIÇÃO.........................................................................................................47
4 HIPÓTESE...............................................................................................................48
5 OBJETIVOS.............................................................................................................49
5.1 Objetivo geral.......................................................................................................49
5.2 Objetivos específicos.........................................................................................49
6 JUSTIFICATIVA.......................................................................................................50
7 SUJEITOS E MÉTODOS.........................................................................................51
7.1 Delineamento do estudo e a população alvo...................................................51
7.2 Critérios de elegibilidade....................................................................................51
7.2.1 Critérios de inclusão...........................................................................................51
7.2.2 Critérios de exclusão..........................................................................................51
7.3 Instrumentos para a avaliação da qualidade de vida......................................52
7.4 Coleta dos dados.................................................................................................52
7.5 Análise estatística...............................................................................................53
7.6 Considerações éticas.........................................................................................53
8 RESULTADOS.........................................................................................................54
9 CONCLUSÃO..........................................................................................................95
REFERÊNCIAS...........................................................................................................97
APÊNDICES..............................................................................................................102
ANEXOS....................................................................................................................115
1 INTRODUÇÃO
O conceito de saúde é amplo e adquire conotações não somente da
ausência de estados mórbidos, mas também do bem estar físico, psíquico e social.
A dimensão real da definição de saúde está presente na habilidade do indivíduo em
adaptar suas funções às necessidades individuais, aceitáveis para si mesmo e para
o grupo do qual faz parte (MACIEL, 2003).
Fazendo-se um recorte para o aparelho fonador e mastigatório e das
estruturas anatômicas envolvidas com a deglutição, o conceito de saúde remete ao
mais amplo espectro, refletindo não somente o bem-estar físico e funcional do
indivíduo, mas também contemplando a sua qualidade de vida, vista como um
conjunto multidimensional de sensações, atividades, saberes e práticas culturais que
remetem à necessidade de sua preservação, desenvolvimento e promoção.
Dentre as afecções que mais interferem na qualidade de vida destacam-se
as neoplasias e, neste grupo de agravos à saúde, os tumores de laringe merecem
uma especial atenção, pois representam 25% dos tumores de cabeça e pescoço e
cerca de 2% de todos os cânceres no Brasil, atingindo especialmente indivíduos do
sexo masculino entre a sexta e a sétima décadas de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
[200-]a).
A laringe é o órgão fonador, portanto, estreitamente ligada à produção da
voz. No entanto, sua proximidade anatômica e a sua origem embriológica comum a
outras estruturas do aparelho mastigatório e sistema digestório, fazem com que
problemas patológicos graves, como o câncer laríngeo, afetem de maneira marcante
não só a laringe em si, mas as estruturas circunvizinhas, causando uma enorme
perda funcional, social e psicológica no paciente. Portanto, altera decisivamente sua
qualidade de vida.
A sintomatologia do câncer laríngeo é vasta, podendo ser observados vários
sinais e sintomas como odinofagia, rouquidão, afonia. Contudo, o tratamento dessas
neoplasias, por vezes invasivo, requerendo laringectomias totais somadas à
quimioterapia e radioterapia, pode contribuir para exacerbar o conjunto
sintomatológico da doença. (BARROS, 2007)
A fala é afetada em todo o tipo de radioterapia da laringe, a deglutição
também se mostra prejudicada, determinando o comprometimento da qualidade de
15
vida do paciente após o tratamento. Separar os efeitos do câncer daqueles inerentes
ao tratamento é difícil. No entanto dentre as complicações, pode-se citar com
destaque aquelas do campo social, no qual nota-se uma ruptura no convívio do
paciente com as outras pessoas (DORNFELD et al., 2007).
MANFRO et al. (2006) relataram que é pouco conhecida a evolução dos
pacientes com câncer de laringe, após ser determinado o fim das possibilidades da
cura e do tratamento, ou seja, após a conclusão de que qualquer terapia não se
obterá êxito, dada à gravidade da doença. Torna-se imperioso, portanto,
desenvolver condições para que haja uma menor repercussão dos sintomas desse
câncer e/ou do seu tratamento no desempenho diário do paciente. Constitui-se
assim um desafio para a equipe multiprofissional envolvida no tratamento desse
câncer, para os cuidadores e para a família do doente.
Os estudos epidemiológicos sobre a qualidade de vida do paciente
laringectomizado entram, desta forma, oferecendo uma contribuição sobre a
otimização desses cuidados, sobre uma maneira mais humanizada de desenvolvê-
los e em acordo com a necessidade e vontade do próprio portador do câncer.
Assim sendo, um dos vetores que vai ao encontro do desenvolvimento
técnico-científico que a medicina tem galgado no tratamento do câncer, aparece
como questões relativas à qualidade de vida dos portadores de câncer (MORENO;
LOPES, 2002). Questionários respondidos pelo próprio paciente tornam-se, assim,
um grande pilar de avaliação do tema (ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
Diversos instrumentos específicos foram criados com o objetivo de
quantificar a qualidade de vida para pacientes portadores do câncer de cabeça e
pescoço. Caracterizam-se por serem questionários multifuncionais, que variam
quanto ao número de questões globais relativas à: história sociofamiliar, domínios
funcional, físico, emocional e a questões físicas relacionadas à estética, dor,
articulação das palavras e funções orofaciais como mastigação, deglutição, além do
paladar e produção de saliva. Dentre os instrumentos mensuradores, cita-se o
FACT-HN, que além dos aspectos gerais tratados pelos outros instrumentos ainda
versa sobre o relacionamento com o médico (FURIA, 2006).
O estudo da qualidade de vida durante ou após o tratamento para o câncer
laríngeo reflete a perspectiva do principal ator no processo da doença: o paciente,
pois é assim que as possíveis fragilidades do tratamento são expostas e poderão ser
discutidas. E através de pesquisas neste sentido é que a equipe multiprofissional
16
poderá encontrar respaldo de conduta, no aspecto ético, biológico e humano, no
processo de tratamento e, talvez, de cura do câncer de laringe.
Portanto, constitui-se objeto desta dissertação a avaliação da qualidade de
vida de pacientes submetidos ao tratamento para o câncer de laringe, logrando uma
contribuição no sentido de orientar profissionais e levar suporte biopsicossocial ao
paciente.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Aspectos gerais da morbimortalidade por câncer no país
O câncer é uma das doenças que mais matam no nosso país com 130 mil
óbitos anuais, sendo superado somente pelas doenças cardiovasculares. Durante
muito tempo, o câncer foi considerado uma doença quase incurável devido ao fato
de ser diagnosticada tardiamente, condição que afeta o tratamento e diminui as
chances de cura. Descobertas promovidas por pesquisas científicas têm mudado
essa concepção. Estudos mostram que, se detectada precocemente, a presença
desta patologia há grande possibilidade do completo restabelecimento da saúde do
paciente (BRASIL, [200-]a).
No ano de 2005, cerca de oito milhões de pessoas morreram de câncer
dentre as 58 milhões de mortes no mundo. Dessas mortes por câncer, 70%
ocorreram em países onde os recursos de prevenção, diagnóstico e tratamento são
limitados ou inexistentes. Baseando-se em projeções da Organização Mundial da
Saúde (OMS), esses números vão crescer para 9 milhões em 2015 e a doença
atingirá, em 2030, 11,4 milhões de pessoas se a situação não for transformada. No
Brasil as neoplasias ocupam o segundo lugar dentre as doenças com maior
morbimortalidade (BRASIL, 2007c).
No Brasil, observa-se que a morbimortalidade por câncer tem sido maior nas
regiões Sudeste e Sul do país, o que pode indicar a importância do processo
urbano-industrial nesse sentido. A Fundação Oncocentro de São Paulo, através de
seu Departamento de Epidemiologia, demonstrou que durante o ano de 2000
ocorreram 237.726 óbitos no estado, dos quais 35.241 (14,8%) foram referentes a
neoplasias malignas (FARIA; ALMEIDA; ZANETTA, 1999).
Esta doença detém o poder de matar por invasão destrutiva os órgãos
normais, tendo a propriedade de disseminar-se através da corrente sanguínea e dos
vasos linfáticos, produzindo as metástases que, na verdade, são uma extensão do
tumor primário em outro órgão ou tecido (BARROS et al., 2005).
Os tumores malignos são responsáveis por morbidade e mortalidade
elevada na população de todo o mundo, sendo que o desenvolvimento
18
socioeconômico e o aumento da expectativa de vida são fatores que contribuem
para o aparecimento de um maior número de casos de doenças malignas. O
envelhecimento progressivo da população é uma característica relacionada com o
desenvolvimento da sociedade e com as pessoas vivendo até idades
progressivamente mais avançadas (ANDRADE; VIANA, 2006).
Aspecto dos mais importantes na epidemiologia do câncer é o que se refere
à mortalidade, tendo em vista o impacto cada vez maior desta condição patológica
no quadro geral da mortalidade de vários países. Nos países mais desenvolvidos
industrialmente, a mortalidade pelo câncer é bastante expressiva. No ano de 2007
foram registrados 130 mil óbitos e 470 mil casos novos no Brasil. Entre 1979 e 2003,
a taxa de mortalidade pela doença cresceu 30%, e os gastos do governo federal na
assistência oncológica de alta complexidade, entre 2000 e 2005, aumentaram 103%.
A realidade brasileira se insere no quadro mundial (BRASIL, [200-]b).
Conforme dados da Organização Mundial da Saúde, o câncer é responsável
por cerca de 13,7% das mortes registradas no país. Apenas as doenças circulatórias
matam mais (em torno de 27,9% do total de mortes). A tendência nos países mais
desenvolvidos é de que o câncer torne-se a principal causa de morte com o decorrer
dos anos. Por isso, uma preocupação constante é dar qualidade de vida aos
pacientes com tal doença (BRASIL, [200-]b).
O papel da prevenção do câncer nos níveis primário (promoção da saúde) e
secundário (detecção do surgimento da doença nos estágios iniciais), vinculado à
vigilância epidemiológica (análise e produção de dados técnicos e científicos sobre
câncer) é preponderante para que os índices de incidência e mortalidade por câncer
no Brasil possam ser reduzidos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, [200-]b).
2.2 Incidência do câncer de laringe
Em relação à incidência, o câncer de laringe responde por 2,8% dos novos
casos de câncer em homens no mundo e sendo a décima primeira neoplasia
maligna mais frequente, dentre todas. Em uma perspectiva geral, o número
estimado de novos casos de câncer de laringe vem crescendo de 10 milhões, em
2000, para 15 milhões em 2020 (EORT, 2007). Na população mundial a estimativa
19
de incidência ajustada por idade é de 5,7/100.000, sendo que entre mulheres ele é
menos frequente, com uma estimativa de incidência ajustada por idade pela
população mundial de 0,7/100.000 (SARTOR et al., 2007).
Dentre todos os tipos de câncer, os tumores de laringe são responsáveis por
25% dos tumores de cabeça e pescoço e representam cerca de 2% de todos os
cânceres no Brasil, atingindo especialmente indivíduos entre a sexta e a sétima
décadas de vida e sendo mais comum em homens que em mulheres.
Aproximadamente 2/3 desses tumores surgem nas pregas vocais verdadeiras e 1/3
acomete a laringe supraglótica (ou seja, localizam-se acima das pregas vocais). Dos
casos de câncer do sistema respiratório, os tumores de laringe são responsáveis por
27,6% do total de casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, [200-]b).
O Brasil é o segundo país no mundo com as mais altas taxas de incidência
de câncer de laringe, atrás somente da Espanha (FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE
SÃO PAULO, [200-]). Em outros países, as áreas com alta incidência para homens
(>10/100.000 por ano) são a França, o Norte da Itália, Portugal, várias áreas da
Europa Central, o Uruguai e a Ásia Ocidental. Particularmente na Ásia Ocidental, o
câncer de laringe corresponde a mais que 6% de todos os cânceres entre os
indivíduos do sexo masculino. Já nas áreas de baixa incidência estão incluídas
regiões da África e Ásia Oriental, regiões andinas na América do Sul, áreas da
América Central, Austrália, Nova Zelândia e Canadá, com exceção da região de
Quebec. Neste último grupo ainda podem figurar áreas da Europa do Norte
(WÜNSCH FILHO, 2004).
Outros dados preocupantes mostram a incidência de novos casos de câncer
no Brasil no ano de 2005. Nos indivíduos do sexo masculino, em níveis inferiores
somente ao câncer de próstata, aparecem as neoplasias do trato respiratório
superior (laringe e traqueia) e dos pulmões. Apresentando cerca de 24 novos casos
por 100 mil habitantes. Dentre as mulheres, embora a situação seja menos
alarmante, esses tipos de tumor estão ranqueados em quinto lugar em incidência,
chegando a 10 novos casos por 100 mil habitantes, também no ano de 2005
(WORLD HEALTH ORGANIZATION-WHO, [200-]).
No Brasil, em Goiânia foram observadas taxas de incidência regular para o
sexo masculino de 6,4 casos/100.000 e 14,9/100.000 em São Paulo, ambas
estimadas para o período de 1995 a 1998 (BAHIA, 2001). Constatou-se, ainda, que
São Paulo apresentava uma das mais altas incidências de câncer de laringe no
20
mundo. Entre janeiro de 1999 e dezembro de 2001, foi conduzido um estudo na
cidade e foi revelado que 63% dos casos de câncer de laringe ocorrem na faixa
etária entre 50 e 70 anos. Outro dado importante foi a constatação de que a
prevalência do câncer de laringe entre homens foi menor que 1% na geração
nascida em 1915, com risco de morte para o mesmo grupo é maior que 1%. Já entre
as mulheres de São Paulo, a taxa de incidência observada foi de 1,8/100.000
(WÜNSCH FILHO, 2004).
Quando se refere ao sexo feminino, mulheres negras dos Estados Unidos
possuem a maior incidência de casos. Em Detroit, por exemplo, foi registrado um
índice de 2,9/100.000 mulheres. Dentre outras localidades com alta incidência deste
câncer na população feminina estão áreas da América do Sul, Ásia e Europa
(WÜNSCH FILHO, 2004).
2.3 Aspectos da mortalidade por câncer de laringe
O câncer de laringe é responsável por aproximadamente 73.500 mortes por
ano no mundo. A mortalidade deste câncer é particularidade alta entre homens na
Europa Oriental e do Sul com taxa em torno de 6,5 a 7,5 por 100 mil. Em seguida, se
apresenta a América do Sul tropical, (o Sul do Brasil, Uruguai e Argentina) onde em
1990, o coeficiente de mortalidade por câncer de laringe padronizado por idade foi
estimado em 3,9 para homens e 0,7 para mulheres por 100 mil, respectivamente
(SARTOR et al., 2007). A mortalidade devido a este câncer é muito rara entre
mulheres, correspondendo a somente 0,4% de todas as mortes por câncer no
mundo.
No Brasil, as taxas de mortalidade mais altas para homens (6,2/100.000)
foram registradas em São Paulo, sendo as mais baixas (0,5/100.000) registradas no
estado do Maranhão. Em mulheres, os maiores índices mostrando essa incidência
foram observados nos estados do Acre e do Amapá, porém, correspondendo a
menos que 0,01/100.000. (WÜNSCH FILHO; MONCAU, 2002).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), no Brasil, no ano de
2005, os locais anatômicos mais acometidos por câncer foram as estruturas do trato
respiratório superior e os pulmões, atingindo a marca de aproximadamente 25
21
mortes por 100 mil habitantes do sexo masculino. Essa marca chegou a superar o
também muito prevalente câncer de próstata, liderando as estatísticas de incidência
de neoplasias. Entre as mulheres, o câncer do trato respiratório superior (laringe e
traqueia) e dos pulmões representou a segunda incidência dentre os cânceres
atingindo a faixa de aproximadamente 12 mortes por 100 mil habitantes,
permanecendo atrás somente do câncer de mama (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, [200-]).
2.4 Graduação histológica e estadiamento dos tumores malignos de laringe
Apesar de a laringe ser o território primário de diversos tipos de câncer como
os sarcomas, adenocarcinomas, cilindromas, linfomas e histiocitomas, esses
tumores são raros nesta região. Os cânceres de laringe são quase na sua
exclusividade carcinomas de células escamosas, conhecidos também como
carcinoma epidermoide ou ainda carcinoma espinoceular (CEC). Este se apresenta
em vários graus de evolução patológica, ou seja, vários graus de diferenciação
histológica (CATTARUZZA; MAISONNEUVE; BOYLE, 1996). O carcinoma
epidermoide de laringe é uma das neoplasias mais frequentes de cabeça e pescoço,
ocupando o segundo lugar imediatamente após o câncer da cavidade oral e o sexto
lugar entre as neoplasias mais comuns (CURIONI et al., 2002; ANDRADE; VIANA,
2006).
Os métodos mais utilizados para a correta avaliação da evolução da doença,
para definição da rapidez do crescimento e da presença ou não de metástases, são
a graduação histológica e o estadiamento, importantes para a definição do
prognóstico e tratamento a ser realizado. A graduação histológica baseia-se na
diferenciação citológica das células tumorais e o número de mitoses. São utilizados
três graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado, moderadamente
diferenciado e pouco diferenciado. Esta diferenciação diz respeito à semelhança das
células neoplásicas com as de tecido normal que provavelmente tenha dado origem
ao tumor. As etapas sequenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitélio
escamoso são: carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e carcinoma invasor
(ESTRELA; ELIAS; MARTINS, 2004). Contudo, comumente, o diagnóstico inicial
22
geralmente é realizado com lesões em estádio clínicos avançados, diminuindo o
sucesso do tratamento instituído (COSTA et al., 2003).
O carcinoma espinocelular se apresenta, na maioria dos casos de
carcinomas de laringe, na forma de lesões de superfície que podem ser visualizadas
diretamente pela imagem da laringe e, em seu estado inicial, esses podem invadir as
pregas vocais. A determinação da capacidade de invasão e metástase de um CEC é
extremamente importante na conduta clínica, no tratamento e no prognóstico
(CURIONI et al., 2002; WÜNSCH FILHO, 2004; PEREIRA et al., 2006; HADDAD et
al., 2006).
Em um estudo feito em sete hospitais de São Paulo, num total de 129 casos
de câncer de laringe, 121 deles foram classificados como carcinomas de células
escamosas. Outros 8% foram classificados como carcinomas não específicos e
carcinomas verrugosos; 0,8% como adenocarcinoma tubular e 0,8% como
carcinoma neuroendócrino. Quatro casos (3,1%) tinham tumores associados tanto
com a laringe quanto com a faringe (WÜNSCH FILHO, 2004).
Em relação ao estadiamento, os tumores seguem geralmente um curso
biológico muito parecido, que começa pelo crescimento e invasão local, seguido pela
invasão dos órgãos vizinhos e termina com a disseminação regional e sistêmica.
Assim, a União Internacional Contra o Câncer (UICC) desenvolveu um sistema
universal de estadiamento dos tumores, a classificação TNM, que estadia os
tumores de acordo com o sítio de origem: glote, supraglote e subglote (BEHLAU et
al., 2005). Essa classificação pode ser vista no Anexo A.
Na classificação TNM da UICC, o T corresponde ao sítio primário do tumor
que avalia a dimensão do tumor primário, o N à presença de metástases cervicais
linfonodais e o M à presença de metástases à distância. Na interpretação de cada
fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor primário, vão de T1 a
T4; para o envolvimento linfático, de N0 a N3; e para as metástases à distância, de
M0 a M1. A combinação destas variantes determina os estádios clínicos
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, [200-]c). Dependendo do estadiamento da lesão, ou seja,
extensão do câncer ao diagnóstico, há um prognóstico em longo prazo bastante
favorável, com taxas de sobrevida global para 5 anos de 65%-70%, para os tumores
nos estádios T1 e T2, cujo tratamento se apresenta compatível com a cura e com
resultados funcionais adequados (CURIONI et al., 2002).
23
Já os tumores nos estádios III e IV apresentam frequentes recidivas e muitos
deles não apresentam condições para um novo tratamento curativo, levando à
discussão sobre a real necessidade de tratar, evitando-se a tentativa de tratamento
a qualquer custo. Quando a morbimortalidade é muito elevada a opção pelo não
tratamento, apesar de difícil, pode ser uma boa alternativa (AMAR et al., 2005).
2.5 Fatores predisponentes e exacerbadores do risco de câncer de laringe
Considera-se fator de risco para uma determinada doença, todo e qualquer
fator cuja presença aumenta a probabilidade do surgimento desta enfermidade. No
entanto, a presença de um ou mais fatores de risco não implica, necessariamente,
na presença da doença. O risco para o câncer de laringe tem aumentado com a
intensidade do hábito de fumar, com o alcoolismo, além de ser associado a fatores
como dieta e nutrição, exposição a elementos e compostos químicos, como asbesto
e diesel. Há ainda que se considerar a poluição, o Papilomavírus Humano (HPV) e
fatores hormonais como exacerbadores e predisponentes ao câncer de laringe
(CATTARUZZA; MAISONNEUVE; BOYLE, 1996; MORENO; LOPES, 2002). Em
seguida, serão descritos fatores associados à ocorrência do câncer de laringe.
2.5.1 Tabaco e álcool
O tabagismo e o consumo de álcool são os fatores de risco mais bem
estabelecidos para o câncer de laringe (KOWALSKI et al., 2005). O risco
carcinogênico do fumo tem grande magnitude, principalmente quando associado ao
álcool. O álcool sozinho tem importância moderada, mas junto com o tabaco parece
aumentar sua potência como fator de risco (MORENO; LOPES, 2002; WÜNSCH
FILHO, 2004; SARTOR et al., 2007; HASHIBE et al., 2007).
O tabaco foi definido na Europa Central e Oriental como um dos mais
importantes fatores de risco para a incidência dos cânceres de laringe supraglóticos
e glóticos. As taxas dessa incidência naquelas regiões são as mais altas do mundo e
24
a maneira encontrada como mais eficaz de diminuí-la foi a de estimular as pessoas
a deixar de fumar. Convém salientar que não só o cigarro, mas o uso do cachimbo e
do charuto também são considerados como expressivos fatores de risco (HASHIBE
et al., 2007).
A expressiva mortalidade por câncer de laringe na Europa Central levou a
realização de pesquisa, envolvendo 384 indivíduos, que investigou os efeitos do
álcool e do tabaco sobre a incidência de câncer de laringe. Foi constatado que o
alcoolismo representa um risco moderado ao câncer de laringe, pois aumenta de 1,5
a 2 vezes o risco da doença. Já entre os tabagistas, o risco aumentava 15 vezes
entre os fumantes ativos e em cinco vezes para os ex-fumantes, quando
comparados com não fumantes. Contudo, este risco aumentava ainda mais quando
se associava tabagismo e etilismo, produzindo um efeito de interação multiplicativa
(GOIATO et al., 2006). Parar de fumar foi um fator de proteção contra os cânceres
de laringe após 5 anos, contando do início do abandono. Aproximadamente 87% dos
casos de câncer de laringe na Europa Central são atribuídos ao uso do tabaco, dos
quais 75% e 12% são devidos a fumantes ativos e ex-fumantes respectivamente e
39% dos casos são atribuídos à interação entre álcool e tabaco (HASHIBE et al.,
2007).
Um estudo de base hospitalar feito na cidade de São Paulo, que integra um
projeto multicêntrico coordenado pela Agência Internacional de Pesquisa sobre o
Câncer (IARC), analisou fatores de risco para o câncer de laringe e constatou que o
tabagismo e o consumo de álcool estão significativamente associados ao câncer de
laringe. A exposição a fumos em geral aumenta em aproximadamente duas vezes e
meia o risco de câncer de laringe (OR=4,2; IC95%: 1,7-10,2). Além disso, observou-
-se no mesmo estudo, que indivíduos que fumaram mais do que 43,5 maços-ano
tiveram um risco 7,5 vezes maior de câncer de laringe, quando comparados com
não fumantes. Por sua vez, indivíduos que consumiram mais do que 1940
gramas/ano de álcool tiveram um risco 3,7 vezes maior de câncer de laringe quando
comparados com indivíduos que não consumiam álcool (SARTOR et al., 2007)
Foi realizada nos hospitais afiliados da Faculdade de Medicina de Wisconsin
- Estados Unidos da América (EUA) uma avaliação retrospectiva com o objetivo de
identificar os fatores de risco para o câncer persistente de laringe, reunindo 185
pacientes, todos fumantes ou ex-fumantes, com laringe anormais e submetidos à
irradiação definitiva. O aparecimento de alterações na qualidade vocal, disfagia,
25
odinofagia, aspiração e pneumonia apresentou correlação com a falha primária e o
ato de continuar fumando após o diagnóstico. Pacientes que continuaram fumando
depois do diagnóstico foram os mais prováveis de ter uma frequência de sintomas
mais elevada (p=0,03) (SCHULTZ et al., 1995).
2.5.2 Riscos ocupacionais
Entre os agentes ocupacionais, o único carcinógeno estabelecido para
câncer de laringe é a exposição a névoas de ácidos inorgânicos fortes (SARTOR et
al., 2007).
Os fatores de risco para o câncer de laringe na indústria da borracha
parecem convergir para a exposição prolongada não só ao asbesto, mas à fuligem
de carbono e ao talco, pois a repetida ocorrência de câncer de laringe, pulmões e
estômago entre os trabalhadores desta indústria leva a considerar como fatores de
risco potencialmente carcinogênico alguns materiais usados naquele setor produtivo
(STRAIF et al., 2000). A Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (IARC)
concluiu haver suficiente evidência que a exposição ao asbesto, às nitrosaminas, ao
talco e à fuligem de carbono era responsável pelas altas taxas de câncer entre
aqueles trabalhadores. Mesmo assim, por serem necessários maiores estudos a
respeito, tais materiais foram declarados como “provavelmente carcinogênicos”
(STRAIF et al., 2000).
Não menor importância teriam outros agentes cancerígenos como a
exaustão da fumaça de diesel, a exposição à sílica, ao pó de madeira e ao benzeno,
tintas, ácido hidroclorídrico e outros (BAHIA, 2001). A exposição ao níquel ou a seus
compostos, os óleos e fluidos também são tidos como fatores de risco na indústria
automobilística, sendo que os óleos minerais são duas vezes mais agressivos nesse
sentido (STRAIF et al., 2000). Um estudo caso-controle feito em São Paulo
confirmou associação estatisticamente significativa entre a sílica cristalina livre
respirável (fuligem de carvão mineral, coque, madeira, óleo combustível) e o risco de
câncer de laringe (OR = 1,9; IC95%: 1,1 – 3,3). A exposição à sílica cristalina livre
respirável mostrou um risco quase que dobrado para os expostos quando
comparados com os não expostos (SARTOR et al., 2007). Destaca-se ainda como
26
fatores exacerbadores e/ou potencializadores do câncer de laringe a exposição ao
asbesto, associada ou não ao fumo, aos ácidos inorgânicos, hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos, solventes, tintas, gasolina e pesticidas (GOIATO et al.,
2006).
Na China foi estudado o efeito da poluição interna em ambientes fechados,
mesmo os domésticos, para o câncer de laringe, que apontou como fator de risco
para o câncer de laringe as emanações do carvão fóssil usado para calefação e
cozinhas em residências pobres e mal arejadas, estudo esse foi corroborado por
pesquisa na Polônia (CATTARUZZA; MAISONNEUVE; BOYLE, 1996).
2.5.3 Aspectos nutricionais e dietéticos
Os fatores socioeconômicos estão relacionados à determinação do câncer
de laringe, principalmente por estarem associados a uma dieta deficiente em frutas,
vegetais, vitaminas A e C. Há muito se vem discutindo na literatura o papel da
deficiência em vitaminas A e C na exacerbação do risco ao câncer de laringe
(CATTARUZZA; MAISONNEUVE; BOYLE, 1996).
A erva mate (Ilex paraguariensis) tem sido considerada um agente etiológico
de neoplasias no trato aerodigestivo, pois há alta incidência de câncer em regiões
que a usam tradicionalmente em forma de “chimarrão”, como é o caso do Sul do
Brasil, Uruguai e Argentina. Esse hábito não é comum em outras áreas onde a
incidência do câncer é menor. O hábito de tomar chimarrão se associa com alta
prevalência de câncer de laringe, acrescentando-se a esse fator de risco, o efeito da
alta temperatura que tal bebida é normalmente consumida em algumas regiões além
da presença de tanino, responsável pelo aumento de câncer de esôfago
(CATTARUZZA; MAISONNEUVE; BOYLE, 1996; JOTZ et al., 2006).
27
2.5.4 Fatores biológicos
O HPV foi detectado em carcinomas de laringe, sugerindo a hipótese de
estar associado ao surgimento de tumores mais agressivos. Um estudo de relato de
caso na avaliação de uma paciente com história de papilomatose recorrente de
laringe confirmou a presença do HPV na lesão. A papilomatose laríngea infantil,
causada pelo HPV pode desencadear, futuramente, o desenvolvimento do
carcinoma espinocelular de laringe. Nesse contexto, a papilomatose laríngea pode
ser considerada como outro fator de risco para o câncer de laringe (SILVA et al.,
2003).
Tem sido notada a associação entre cânceres anatomicamente distintos,
como por exemplo, a associação do câncer de laringe com o câncer cervical,
sugerindo assim que os dois tumores tenham mesmo fator etiológico, provavelmente
viral. O câncer de laringe parece estar associado com outras formas da doença
causadas pelo HPV, pois os vírus HPV16 e HPV28 foram detectados tanto em
lesões carcinomatosas do cervix, quanto da laringe (CATTARUZZA;
MAISONNEUVE; BOYLE, 1996).
A segunda associação mais frequente do câncer de laringe é com o câncer
de pulmão (CATTARUZZA; MAISONNEUVE; BOYLE, 1996; SILVA, et al., 2003).
Fatores hormonais começaram a ser levados em consideração quando se
observou que um fenômeno desconhecido, talvez hormonal, explicasse a maior
sobrevida em mulheres com câncer que nos homens. Testes de laboratório
mostraram que a testosterona pode estimular a proliferação das células cancerosas,
o que não acontece com o beta-estradiol e a progesterona. Entretanto, não há
evidência estatística confirmando tal fato (CATTARUZZA; MAISONNEUVE; BOYLE,
1996).
Acredita-se, hoje, na participação genética no processo de carcinogênese,
inclusive no câncer laríngeo. Sabe-se que existem genes como os supressores
tumorais que controlam a morte celular, e que quando são submetidos a uma
mutação perdem sua função permitindo uma transformação no genoma das células,
as quais deveriam regular o processo. Dentre os genes supressores cita-se os que
regulam a transcrição nuclear e o ciclo celular, como o BRCA-1 e BRCA-2 ambos
envolvidos no controle da transcrição. Quando esses genes são submetidos a
28
mutações, haverá uma predisposição para, dentre outros, o câncer de laringe
(SILVA; SERAKIDES; CASSALI, 2003).
Outro gene supressor tumoral envolvido no processo de carcinogênese da
laringe é o TP53 cujas mutações estão presentes em cerca de 40% a 60% dos
carcinomas epidermoides de cabeça e pescoço. No entanto ainda há uma grande
divergência quanto ao valor prognóstico em relação à atuação deste gene. Já foi
relatado na literatura que a presença da proteína p53 mostrou-se preditora de menor
sobrevida, pois a elevação de seus níveis está associada à proliferação rápida do
tumor e a uma maior probabilidade de metástases e recorrência, como também há
indícios de não haver qualquer significado prognóstico. Sabe-se, porém, que existe
uma forte associação entre as mutações do gene TP53 e a exposição ao fumo e ao
álcool, fatores exacerbadores das chances de ocorrer um processo canceroso na
laringe. O álcool pode causar lesões na mucosa da laringe o que acarreta aumento
na absorção, com mudanças nos dinucleotídeos citosina-fósforo-guanina (CpG), os
quais são considerados sítios mutacionais endógenos (INOUE; AMAR;
CERVANTES, 2005).
2.6 Sinais associados ao câncer de laringe
Os sintomas das neoplasias são os mais variados possíveis, dependendo do
tipo e localização. O câncer de laringe tem como primeiro sintoma o aparecimento
da rouquidão, além da odinofagia e dispneia que aparecem em menor número de
casos. Em relação à localização anatômica, a odinofagia sugere tumor glótico ou
supraglótico e a rouquidão persistente indica tumor glótico e subglótico. O câncer
supraglótico mostra outros sintomas como a disfagia leve e a sensação de um corpo
estranho na garganta. Nos tumores glóticos ou subglóticos com lesões avançadas
das pregas vocais, podem ainda ocorrer disfagia e dispneia (CURIONI et al., 2002;
BARROS et al., 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE, [200-]b).
Apesar de nem sempre estar presente, o sinal mais comum de câncer nas
pregas vocais, uma rouquidão persistente, resulta de uma mudança vocal que
acompanha a alteração da superfície vibratória das pregas, devido ao tumor. A
otalgia e a tosse seca também podem significar sintomas precoces. Considerando
29
que os carcinomas de cabeça e pescoço representam aproximadamente 18% de
todos os tumores malignos, é um dado importante saber que 3% deles estão
localizados na área da laringe, dos quais cerca de 65% existem nas pregas vocais,
visto que a importância da voz para o paciente é praticamente igual à sua luta contra
o próprio câncer (LEEPER et al., 2002; MINISTÉRIO DA SAÚDE, [200-]b).
Um levantamento feito pela Universidade de São Paulo sobre os sintomas
de fadiga nos pacientes laringectomizados destacou: o nervosismo, o cansaço
generalizado e, em particular, nas pernas, movimentos duros e desajeitados,
sensação de instabilidade ao ficar parado, cansaço ao falar, esquecimento fácil,
ansiedade constante e incapacidade de concentração. Os dados obtidos neste
estudo inferiram que os sintomas de fadiga estão relacionados com fatores
psicológicos, bem como com o tratamento e a fase da doença. Assim sendo, os
sintomas de fadiga entre os pacientes laringectomizados são de grande importância
dentro de sua reabilitação, pois afetam diretamente a sua qualidade de vida
(COELHO; SAWADA, 1999).
2.7 Tratamentos de eleição para o câncer de laringe
O câncer é uma das doenças que mais matam no nosso país e o tratamento
precoce aumenta em muito as chances de cura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, [200-]b).
Os avanços recentes na detecção e localização de tumores na laringe se tornaram
possíveis devido ao progresso nos recursos de diagnóstico por imagens
(ANDRADE; VIANA, 2006).
A maioria dos carcinomas de cabeça e pescoço são do tipo células
escamosas havendo múltiplas opções de tratamento que podem envolver cirurgia,
quimioterapia e radioterapia isoladamente ou associadas (MANFRO et al., 2006).
A escolha do tratamento será definida em função do tipo celular e do grau de
diferenciação, local e extensão do tumor primário; da presença de metástases
linfonodais; das características macroscópicas do tumor; do envolvimento ósseo e
muscular. Importante também será a possibilidade de preservação da fala, da
salivação e do mecanismo da deglutição, das condições físicas, sociais e
ocupacionais do paciente, além da cooperação e expectativas do paciente e de seus
30
familiares, bem como a experiência da equipe oncológica que irá tratá-lo (CURIONI
et al., 2002).
Portanto, o objetivo do tratamento é a cura do câncer com o máximo não só
de possibilidade de cura, mas também com o máximo de qualidade de vida após o
tratamento (AMAR et al., 2002; CURIONI et al., 2002).
A prática corrente do tratamento do câncer de laringe tem afastado o
tratamento cirúrgico, preferindo-se protocolos primários de quimiorradiação, também
chamados de protocolos de preservação. Mesmo assim, nos casos de tumores em
estágio avançado, essas alternativas não estão livres de morbidez (MOWRY et al.,
2006).
A fala é afetada em todo o tipo de radioterapia da laringe, e quanto mais
altas as doses, piores são os efeitos e pior é a qualidade de vida do paciente após o
tratamento. A deglutição também se mostra prejudicada, uma vez que os músculos
constritores faringeanos são muito atingidos na radiação, e a faringe supraglótica
apresenta uma sensibilidade maior à dose radiativa. Separar os efeitos do câncer
daqueles inerentes ao tratamento, muitas vezes, é difícil, contudo, é confirmado na
literatura que a dose de radiação é determinante no grau dos efeitos nocivos às
estruturas da cabeça e pescoço. Há uma forte sugestão de decréscimo na qualidade
de vida com o acréscimo na dose de radiação, assim como um aumento nas
complicações posteriores às sessões, no caso de doses radiativas mais elevadas.
Dentre essas complicações, pode-se citar no âmbito físico, as necroses, e no campo
social nota-se uma maior ruptura no convívio do paciente com as outras pessoas
(DORNFELD et al., 2007).
Com a prática dos protocolos de preservação de órgãos ou estruturas, a
avaliação da qualidade de vida despertou maior interesse, tornando-se um
argumento para justificar modalidades terapêuticas menos mutiladoras quando os
resultados oncológicos são equivalentes (AMAR et al., 2002). Os tratamentos em
pacientes com câncer de laringe em estágio avançado têm usado a quimioterapia
associada à radioterapia e os resultados têm sido similares aos dos indivíduos
tratados com tumor primário de laringe (FUNG et al., 2005).
A cirurgia, conhecida como laringectomia, é o procedimento mais invasivo,
no qual toda a laringe, ou parte dela, é removida. A laringectomia total, remoção de
toda a laringe, tem como principal desvantagem a afonia do paciente, embora
31
pesquisas apontem para uma excelente qualidade de vida após esse procedimento
cirúrgico (MORENO; LOPES, 2002; ASLAN et al., 2002).
As laringectomias parciais, retirada apenas de parte da laringe, são
chamadas cirurgias conservadoras, pois as funções da laringe são mantidas por vias
naturais (BEHLAU et al., 2005). As laringectomias parciais são procedimentos
seguros e eficazes para o tratamento da maioria dos casos de câncer glótico inicial,
possibilitando a reabilitação funcional do paciente (CURIONI et al., 2002).
As radioterapias de baixa intensidade, hoje em grande uso, afetam os
tecidos duros e moles com intensidades diferentes, o que faz com que, na
impossibilidade de evitar o ataque por radiação a estruturas sadias, se possa
administrar a dose direcionada a essas estruturas, tornando-as menos suscetíveis
aos efeitos deletérios da radiação. Um exemplo disso é a preservação da parótida.
No que tange a estruturas envolvidas na deglutição e na fala, ainda não se pode
definir esse diferencial na dose de radiação. A radioterapia de intensidade modulada
provê uma maior flexibilidade no que toca à maneira como a radiação é liberada e
em como é feita sua distribuição (DORNFELD et al., 2007).
De modo geral, a radioterapia ou cirurgia são indicadas para tumores
classificados como T1 e T2, já os tumores T3 e T4 requerem terapêutica multimodal,
geralmente cirurgia associada à radioterapia adjuvante. A porcentagem de recidivas
pós-cirúrgicas decresce com a combinação da terapêutica cirúrgica e irradiação. A
radioterapia tem adquirido um lugar de destaque pela segurança que proporciona
em relação aos resultados oncológicos e funcionais (CURIONI et al., 2002;
ANDRADE; VIANA, 2006). É uma modalidade de tratamento que tem por finalidade
diminuir a possibilidade de recidiva do tumor, sendo efetiva tanto para as lesões
localizadas, quanto para as lesões avançadas do câncer de cabeça e pescoço. Para
as lesões precoces os resultados são, no mínimo, comparáveis aos resultados
obtidos com a cirurgia, entretanto, o aparecimento de complicações como a
xerostomia e a odinofagia é praticamente inevitável (SCHULTZ et al., 1995;
ANDRADE; VIANA, 2006).
Dentre os vários tipos de laringectomia parcial, as supracricoideas se
constuituem em técnicas bastante conservadoras para o tratamento dos carcinomas
de laringe, sejam eles de T1 a T4. Há na literatura grande número de autores que
defendem este método conservador de tratamento. Sua principal vantagem sobre a
laringectomia total é a não necessidade de uma traqueostomia permanente, uma
32
vez que as principais funções laríngeas são preservadas, pois algumas cartilagens e
músculos, essenciais à fonação são conservados. No entanto, a deglutição, para ser
restaurada requer uma reorganização funcional, às vezes, demandando um
tratamento de razoável duração, chegando a nove meses. Apesar de bons
resultados relatados na literatura, após o uso de laringectomias parciais com a
técnica supracricoidea, há que se reportar sobre a presença de diferentes métodos
para mensurar seus efeitos, assim como avaliações na voz e na deglutição. Em um
estudo com objetivo de avaliar essas funções laríngeas no pós-cirúrgico, pela
técnica supracricoidea, foi constatado que os pacientes apresentavam uma
significativa satisfação com sua fonação no pós-cirúrgico, sugerindo que a
comunicação oral estava pouco limitada. Esses dados devem ser levados em
consideração para que o paciente possa também participar da escolha do método
terapêutico, mantendo sua qualidade de vida em níveis aceitáveis (SCHINDLER et
al., 2006).
Avaliar as consequências adversas da quimioterapia e da radioterapia sobre
os pacientes com câncer de cabeça e pescoço é difícil. A natureza complexa dos
processos fisiológicos desempenhados por estruturas envolvidas ou vizinhas a esse
tipo de câncer, dificulta o prognóstico e a avaliação do que poderá acontecer.
Geralmente, as medidas mais corretas são dadas pelo próprio paciente. Essas
informações são muitas vezes mais precisas do que as medidas e mensurações
subjetivas determinadas e feitas por profissionais (DORNFELD et al., 2007).
Estudos epidemiológicos locais acerca do tratamento, taxa de sobrevida e
qualidade de vida são importantes para melhor compreensão e otimização do
tratamento, contribuindo para o aumento da qualidade de vida dos pacientes com
câncer de cabeça e pescoço (ANDRADE; VIANA, 2006).
2.8 Sobrevida
O tratamento do câncer de laringe, como o de toda cabeça e do pescoço,
pode resultar em mudanças na estrutura e na função das estruturas aí situadas,
levando a uma grande morbidade e a uma baixa qualidade de vida. A radioterapia
pode resultar em disfunções na fala e na deglutição, com problemas nutricionais e
33
até um rompimento social. No entanto, parece proceder a informação de que
aumentando a intensidade desse tratamento, há um aumento na sobrevida com
possibilidade de cura, mesmo havendo um aumento da toxidade tecidual
(DORNFELD et al., 2007).
MANFRO et al. (2006) relataram que é pouco conhecida a evolução dos
pacientes com câncer de laringe, após ser determinado o fim das possibilidades de
sua cura e do tratamento. Soma-se o fato de que esta patologia apresenta
características próprias, quando comparadas com outras, por apresentar,
geralmente, curso terapêutico mais prolongado e alta morbimortalidade.
O estágio em que a doença é descoberta é essencial para se estimar a
sobrevida do paciente. O tratamento do câncer de laringe em estágios mais
avançados é questionável quanto ao seu sucesso. A quimiorradiação com a
preservação cirúrgica do órgão, visando aumentar a sobrevida nesses casos
avançados, vem sendo bastante usada. Como o tipo de carcinoma T4 não é muito
frequente na clínica, o seu prognóstico é praticamente definido e um gerenciamento
se torna mais difícil (AMPIL et al., 2004). Na literatura mundial, há um senso quase
comum de que a média da sobrevida em pacientes com carcinoma epidermoide de
cabeça e pescoço pode ser apenas de quatro a sete meses, quando já houve o
aparecimento de metástases (MANFRO et al., 2006).
Em uma pesquisa envolvendo 93 pacientes em estágio terminal para
estudar a sobrevida no câncer de laringe, foi demonstrado que os indivíduos do sexo
masculino apresentavam uma média de sobrevida menor (2,95 meses) em relação
aos do sexo feminino (8,20 meses). Outro achado da pesquisa foi de que os
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico mostravam menor suscetibilidade à
metástase, pois em apenas 22,2% destes foi detectada a presença de metástases
regionais, ao passo que nos pacientes não operados o índice foi de 54,4%. Tais
achados foram estatisticamente significativos (p=0,004) (MANFRO et al., 2006).
Apesar da curta sobrevida nos casos de cânceres de vias aéreo-digestivas
superiores, alguns pacientes (cerca de 12%) alcançam sobrevida superior a um ano.
Investigando a sobrevida de pacientes com carcinoma epidermoide de laringe, Amar
e outros (2005) analisaram os prontuários de 140 pacientes que haviam sido
submetidos a tratamento cirúrgico. Constataram que a sobrevida é similar tanto para
os pacientes em que a doença recidivara e se apresentava incurável, como também
para os pacientes não submetidos a tratamento após a recidiva. Uma vez que o
34
tratamento se estende por até 3 meses, e a qualidade de vida nos primeiros meses
pós-tratamento é inferior ao período pré-tratamento, em alguns casos o paciente não
se beneficia do tratamento agressivo. Foi mostrado também que não houve após a
recidiva precoce um possível comportamento mais agressivo do tumor, assim como
o estadiamento inicial do tumor não mostrou relação com a sobrevida no pós-
recidiva. A sobrevida parece estar mais diretamente ligada ao estado geral do
paciente e a uma resposta ideal à quimioterapia, que é um fator prognóstico no caso
desses cânceres.
O prognóstico de pacientes com carcinoma epidermoide de laringe
recidivado não é dos melhores. A sobrevida em dois anos, relatada na literatura e
citada por Manfro et al. (2006), foi de 75%, 57% e 33% no caso da recidiva ser local,
regional e à distância, respectivamente. Constata-se que o tempo médio de
sobrevida dos pacientes com carcinoma epidermoide de laringe é semelhante ao
apresentado nos outros tipos de cânceres de cabeça e pescoço.
Sabe-se que modalidades terapêuticas como a cirurgia e a cirurgia
associada à radioterapia ou ainda esta última associada à quimioterapia fazem com
que a sobrevida do paciente aumente, ou seja, adiado o momento em que se
esgotem as possibilidades terapêuticas, quando os tipos de tratamento não
apresentam mais eficácia. O mesmo não acontece quando é feito um tratamento
radio ou quimioterápico isolado. Estatísticas apresentadas em outros trabalhos
mostram que no grupo de pacientes tratados com radioterapia exclusivamente,
cerca de 27% alcançavam até 5 anos de sobrevida em relação a 36% no caso de
pacientes tratados com a combinação radio/quimio/cirurgia (MANFRO et al., 2006).
2.9 Qualidade de vida
Segundo Fleck e outros (1999) o termo qualidade de vida ganhou
notoriedade quando foi empregado pelo então Presidente dos Estados Unidos,
Lyndon Johnson, em 1964: “[...] os objetivos não podem ser medidos através do
balanço dos bancos. Eles só podem ser medidos através da qualidade de vida que
proporcionam às pessoas.” (JOHNSON apud FLECK et al., 1999, p.20)
35
Os mesmos autores acima complementam que os conceitos de qualidade de
vida têm se multiplicado nos últimos anos, dada a importância que o tema tem
tomado em todos os setores da vida humana. Vale, porém, considerar como
somatória esclarecedora, o conceito emitido pela Organização Mundial de Saúde
que assim definiu: “É a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto
da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive em relação a seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações.” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
apud FLECK et al. 1999, p.20)
Sob o ponto de vista da saúde, a qualidade de vida pode ser encarada de
duas maneiras, a coletiva e a individual. A primeira pode ser avaliada de acordo com
a presença de fatores tanto de natureza física como biológica e social. Avaliar
genericamente a qualidade de vida é baseá-la na percepção dos indivíduos sobre
sua posição no contexto sociocultural em que estão inseridos, englobando aspectos
gerais da vida e do bem-estar. A segunda refere-se à qualidade de vida do indivíduo
que ao ser afetado por alguma forma de agravo, sofre a consequência do
decréscimo de sua capacidade funcional, o que se reflete sobre sua vida familiar e
social (FORATTINI, 1991).
Assim, qualidade relatada de vida é um conceito multidimensional, que
engloba os componentes físicos, emocionais e sociais associados, ou não, a uma
enfermidade (DORNFELD et al., 2007).
A preocupação com a qualidade de vida refere-se a um movimento dentro
das ciências humanas e biológicas no sentido de valorizar parâmetros mais amplos
que os controles de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da
expectativa de vida. Na era da humanização dos serviços de saúde, a qualidade de
vida deve ser levada em consideração, já que muitas vezes na busca de acrescentar
“anos à vida” não se pode deixar de lado a necessidade de acrescentar “vida aos
anos” (ANDRADE; VIANA, 2006).
Assim sendo, em parceria com o desenvolvimento técnico-científico que a
medicina tem galgado, questões relativas à qualidade de vida dos portadores de
moléstias graves, entre elas o câncer, têm sido efetivamente consideradas
(MORENO; LOPES, 2002).
Os questionários respondidos pelo paciente portador de câncer tornam-se,
assim, um grande pilar de avaliação do tema qualidade de vida. Outras formas de
avaliação são abordagens qualitativas e entrevistas semiestruturadas, que
36
apresentam a dificuldade em seu emprego devido ao grande tempo que consomem
em sua aplicação (ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
Em 1993, o World Health Organization – Quality of life group (WHOQOL)
definiu qualidade de vida como:
Qualidade de vida é definida como uma percepção individual da posição do
indivíduo na vida, no contexto de sua cultura e sistema de valores nos quais
ele está inserido e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações. É um conceito de alcance abrangente afetado de forma
complexa pela saúde física, estado psicológico, nível de independência,
relações sociais e relações com as características do meio ambiente do
indivíduo. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1993 apud MORENO;
LOPES, 2002, p.90).
As neoplasias malignas de cabeça e pescoço, dada sua localização
anatômica e importância funcional, acarretam alterações em funções importantes,
como as ligadas à alimentação, fonação e interação social dos indivíduos afetados,
atingindo o âmbito psicológico, tanto do paciente quanto da família do mesmo.
Partindo dessa perspectiva, estudar a qualidade de vida desses pacientes pode
oferecer compreensões sobre o real impacto da doença e de seu tratamento na vida
dos indivíduos. Os recentes avanços no tratamento e a grande disponibilidade de
métodos terapêuticos como quimioterápicos, técnicas cirúrgicas novas, apesar de
oferecer bons resultados oncológicos, podem causar sequelas e uma série de
distúrbios funcionais no paciente. Aqui entram as análises de qualidade de vida que
atuarão como auxiliares aos cuidadores, médicos, família e ao próprio paciente,
quanto à melhor postura frente ao câncer de laringe (VARTANIAN et al., 2007).
A postura ante esta nova realidade a comunicação e a reabilitação funcional
que possibilite uma melhor qualidade de vida às pessoas portadoras de câncer de
laringe – tem sido estudada, partindo da premissa de que este tipo de neoplasia
atinge predominantemente a faixa etária acima dos 50 anos de idade, numa
proporção de 4 homens para 1 mulher. Trata-se, portanto, de uma doença que
compromete homens de meia idade, em plena atividade vital e laboral (CURIONI et
al., 2002; SAWADA; DIAS; ZAGO, 2006; ANDRADE; VIANA, 2006).
O diagnóstico precoce e a melhoria das taxas de sobrevivência sugerem que
o câncer de laringe está se tornando uma das crescentes formas de doenças
crônicas curáveis, nos mais idosos. Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço
possuem peculiaridades que devem ser consideradas na evolução da doença e no
37
seu tratamento justificando a necessidade de uma avaliação da qualidade de vida
individualizada e sistematizada, em relação aos outros grupos de doenças e sítios
oncológicos. Essas características são: perda de funções básicas (mastigação,
deglutição, salivação, fala), perda de sensações gustativas e olfatórias, uso crônico
e acentuado de bebida alcoólica e/ou fumo, relacionamento familiar deficiente,
deformidade facial, presença de fenômenos depressivos e ansiedade em larga
escala, além da diminuição acentuada ou perda da capacidade laborativa
(SAWADA; DIAS; ZAGO, 2006; ANDRADE; VIANA, 2006).
A avaliação da qualidade de vida é de suma importância no tratamento dos
pacientes com tumores de cabeça e pescoço, pois estes geralmente causam
significativo comprometimento estético e funcional. Outra importância nesta
avaliação por questionários seria dada pela possibilidade de triagem desses
pacientes para situações como depressão, alcoolismo e risco de incapacidade para
o trabalho, direcionando o doente para um suporte assistencial adequado
(VARTANIAN et al., 2007).
A qualidade de vida geralmente não é considerada um resultado clínico após
quimioterapia ou laringectomia total, mas apresenta relação com o prognóstico. Sua
definição é ampla, sem especificar as diferenças individuais em nível de estado
emocional, físico, social e sexual (LOTEMPIO et al., 2005).
A necessidade de tratar rapidamente o paciente com câncer, por vezes, faz
com que a proposta terapêutica seja embasada quase que exclusivamente no
estadiamento da doença, deixando de examinar as questões relativas à qualidade
de vida, que diferem de paciente para paciente, dependendo do local do tumor, seu
estágio e o tipo de tratamento requerido. Estes reagem de forma diferente às
sequelas do tratamento, como também podem valorizar diferentemente os seus
sintomas (AMAR et al., 2002).
De um modo geral, já foi observado que pacientes com câncer avançado de
laringe têm uma qualidade de vida relativamente boa, independente do tipo de
tratamento recebido. Entretanto, diferenças aparecem quando particularizados os
efeitos de radioquimioterapia ou cirurgia total, como a capacidade de deglutição,
mastigação e fala, bem como a presença da dor, que varia de indivíduo para
indivíduo (AMAR et al., 2002; LOTEMPIO et al.,2005).
38
2.9.1 Avaliação da qualidade de vida em câncer de laringe: instrumentos de
avaliação
A relação entre a qualidade de vida e a retirada da laringe tem sido objeto de
inúmeros estudos e artigos, nem todos apresentando consistência e rigor
metodológico. Ainda assim, é evidente que o paciente laringectomizado é, sem
dúvida, alguém que sofreu uma mutilação, passando a viver sob o estigma da
traqueostomia, com grande impacto em sua capacidade de comunicação pela voz. A
maioria desses pacientes retira-se do convívio social, perdendo também seu
convívio laboral. Entretanto, avaliar a qualidade de vida em pacientes cuja
diversidade de sequelas e mutilações seja muito ampla, não chega a diferenciar com
exatidão o que acontece com os laringectomizados em geral. É o caso da avaliação
de pacientes que puderam ter seu aparelho fonador preservado e que não podem
ser avaliados juntos com aqueles que o tiveram retirado (DORNFELD et al., 2007).
Os instrumentos utilizados para mensuração dessas variáveis, na maioria
dos estudos, privilegiam aspectos como: relações sociais, estado psicológico, saúde
física, prontidão para o trabalho e nível de independência, mas é preciso evitar
distorções devido à idade dos pacientes. Inabilidade para o trabalho e nível de
independência podem ser erroneamente interpretados, porque alguns dos pacientes
diagnosticados com câncer de laringe pertencem à terceira idade, muitos são
aposentados ou portadores de doenças crônico-degenerativas mais comuns na faixa
etária entre os 50 e 60 anos de idade. É verdade que qualidade de vida pode ser
encarada de modo falho ou subjetivo, mas deve-se levar em conta que a
subjetividade não é considerada impedimento para que sejam aprimoradas as
técnicas de mensuração desse conceito (MORENO; LOPES, 2002).
Nos últimos anos, a qualidade de vida vem sendo crescentemente
relacionada entre os parâmetros de análise dos cânceres de cabeça e pescoço. O
número de instrumentos criados para tal fim tem crescido constantemente, assim
como os artigos e pesquisas nessa direção. Grande parte deles trata-se de
questionários respondidos pelo próprio paciente. Isso reflete a importância da
perspectiva do paciente para que se possa contribuir com seu tratamento, sobrevida
e recorrência às funções físicas (ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
39
Diversos instrumentos específicos foram criados com o objetivo de
quantificar a qualidade de vida para pacientes portadores do câncer de cabeça e
pescoço. Caracterizam-se por serem questionários multifuncionais, que variam
quanto ao número de questões globais relativas a: história sociofamiliar, domínios
funcional, físico, emocional e a questões físicas relacionadas à estética, dor,
articulação das palavras e funções orofaciais como mastigação, deglutição, além do
paladar e produção de saliva (FURIA, 2006).
Ainda pode-se dizer que os questionários abordam, via de regra, grandes
temas como: performance geral ou global, câncer geral, cabeça e pescoço,
satisfação, personalidade e espiritualidade (ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
É notória a falta de instrumentos direcionados aos profissionais cuidadores e
familiares dos pacientes com câncer. E esta perspectiva também seria de grande
importância, pois essas pessoas formam um grupo essencial no papel de apoio e
recuperação dos pacientes. Seria de grande valia um estudo sobre a postura do
profissional envolvido com o tratamento e da família do paciente com câncer, seja
ele de cabeça e pescoço ou não. Poder-se-ia assim avaliar a dinâmica existente
entre aqueles e o paciente e a influência que exercem sobre a “qualidade de vida
relatada” do indivíduo em questão (ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
Os questionários ainda deveriam apresentar, incorporados em seu teor, a
expectativa e a percepção do paciente frente ao tratamento, sua toxicidade,
complicações, períodos de admissão hospitalares. Isso forneceria subsídios para
melhorar as funções do paciente no pós-tratamento e o modo com que a seleção do
tratamento foi aceita pelo mesmo (ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
Investigação sobre a qualidade de vida depois de laringectomia total ou
parcial demonstrou não existir sensível diferença entre ambas as situações ainda
que tenham grande impacto na vida de uma pessoa. A laringectomia total, em
especial, afeta crucialmente funções como a respiração, a deglutição e a fala. As
reações nesse sentido não dependem somente do estado físico dos pacientes, mas
de fatores como a personalidade, a profissão, a idade, o ambiente cultural e o status
social. Há pacientes que mostram uma atitude positiva quanto à sua doença, mas
outros sofrem intensamente diante da menor mudança em sua voz. Os indivíduos
que usam a voz como instrumento de trabalho são mais afetados do que outros
depois de uma laringectomia total. Outro aspecto desafiante é a presença
permanente da traqueostomia. Também os sentidos do olfato e do gosto se perdem,
40
o que é diferente num procedimento parcial. É evidente que uma qualidade de vida
significativamente melhor será obtida (física e mental) nos indivíduos que tiverem a
laringe preservada. Algumas vantagens da laringectomia parcial contribuem para
melhor qualidade de vida, como poder nadar ou tomar banho de chuveiro sem
maiores precauções. De um modo geral, porém, somente em alguns casos isolados
há grande diferença na qualidade de vida entre os laringectomizados totais e os
parciais (SEWNAIK et al., 2005).
A importância da análise da percepção do paciente frente a sua doença e
frente ao tratamento por que passa é fundamental para sua recuperação. Há, nos
resultados de pesquisas, uma nítida lacuna formada pela grande deficiência de se
investigar as situações em que se pratica o tratamento paliativo, ou seja, em que a
cura não é mais a meta a ser alcançada. Neste caso, a otimização da qualidade de
vida do paciente seria de grande valia (ROGERS; AHAD; MURPHY, 2007).
Os maiores obstáculos para uma boa qualidade de vida nesses pacientes
foram detectados com a instituição de traqueostomia e vias alternativas de
alimentação, como a gastrostomia, entre outros (LOTEMPIO et al.,2005).
A alteração dos hábitos alimentares em pacientes submetidos a
laringectomia parcial frontolateral e total foi estudada no Ambulatório de Voz do
Hospital São Paulo, da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo. As pesquisas mostraram associação entre a laringectomia e dificuldades de
deglutição, mas não se comprovou analogia entre a cirurgia e perda de peso. Os
pacientes laringectomizados não se queixam necessariamente de disfagia, apenas
requerem uma modificação na consistência dos alimentos, preferindo facilitar o
processo de deglutição com líquidos e alimentos macios ao invés de sólidos. Estas
mudanças na dieta podem afetar sua qualidade de vida. Os casos de laringectomia
parcial frontolateral podem apresentar elevação insuficiente da laringe, resultando
em falta de proteção sob a base da língua durante o processo de deglutição,
permitindo, desta forma, que o alimento possa vir a ser aspirado, possibilitando uma
pneumonia aspirativa. Na laringectomia total, as passagens respiratória e digestiva
ficam completamente separadas, sendo necessária a traqueostomia, que prejudica a
fala, mas não obrigatoriamente produz disfagia. Os profissionais de saúde,
especialmente o fonoaudiólogo, devem ter bastante atenção para as alterações e
adaptações dos padrões alimentares dos pacientes, para que dessa forma, possam
ajudar os mesmos na melhoria de sua qualidade de vida da melhor maneira
41
possível, dentro dos limites causados pela cirurgia (PILLON; GONÇALVES; BIASE,
2004).
No sentido de avaliar a sensação de bem-estar e o estado funcional dos
pacientes, é necessário que, ante a gama de questionários apresentados,
desenvolva-se uma uniformização que permita uma utilização de todos os achados
com a padronização dos questionários em um instrumento mais completo e eficaz
(FURIA, 2006).
Ao analisar artigos sobre qualidade de vida em pacientes com câncer,
notou-se que os questionários que procuram mensurar esta grandeza foram os
métodos mais comuns de avaliação usados dentre todas as pesquisas, porém
ressalta-se a grande variedade e diversidade de questionários. Em uma revisão
sistemática de 35 artigos, publicados em periódicos científicos, conduzida para
avaliação da qualidade de vida em pacientes laringectomizados, verificou-se que
esta relação se encontra distante da abordagem multidimensional do constructo
qualidade de vida conforme preconizado pelo WHOQOL (World Health Organization
– Quality of life group) (MORENO; LOPES, 2002).
Dos instrumentos utilizados para a avaliação da qualidade de vida, apenas
em nove artigos, dos 35 artigos estudados, foi mencionado o uso de instrumentos
padronizados. Quando a avaliação da qualidade de vida foi feita sem a utilização de
instrumentos deu-se grande ênfase aos aspectos relacionados ao bem-estar físico,
em detrimento de avaliações que contemplassem também o bem-estar social e
psicológico (MORENO; LOPES, 2002).
Muitos artigos que têm como proposta a avaliação de aspectos da qualidade
de vida em pacientes com câncer de laringe, não conseguem alcançar tal objetivo,
porque tratam da descrição de técnicas e/ou terapêuticas específicas que serão
responsáveis por um dado ganho de qualidade de vida para os pacientes. Uma
avaliação deste constructo não é válida, porque apenas a dimensão saúde física é
considerada quando este tipo de abordagem se dá (LOTEMPIO et al., 2005;
MORENO; LOPES, 2002).
Os questionários empregados no estudo da qualidade de vida podem ser
divididos em: a) instrumentos genéricos, cujo objetivo é analisar a qualidade de vida
do paciente independentemente da doença em questão, ou seja, uma avaliação
global do estado funcional; b) instrumentos específicos ou questionários doença-
específica que avaliam a qualidade de vida relacionada aos principais aspectos que
42
podem ser alterados especificamente pela doença em questão ou por sua terapia.
Esses questionários são considerados mais precisos, menos influenciados por
comorbidades e mais sensíveis a mudanças clínicas ao longo do tempo. Salienta-se
que a avaliação global não deve ser rejeitada, avaliando os aspectos gerais e
específicos relativos à doença. No entanto, sabe-se que uma avaliação desta
envergadura é onerosa, demorada, longa, de difícil aplicação na prática diária e
pode sobrecarregar os indivíduos doentes envolvidos resultando em sua
indisposição em responder à avaliação. Assim sendo, a avaliação da qualidade de
vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço é feita por meio de
questionários específicos capazes de mensurar os resultados terapêuticos
referentes aos aspectos físicos, funcionais e psicossociais (VARTANIAN et al.,
2007).
A avaliação da qualidade de vida faz-se pela aplicação de questionários
específicos desenvolvidos para essa finalidade. Atualmente são vários os
instrumentos empregados para analisar o modo de vida dos pacientes com câncer
de cabeça e pescoço, contudo nenhum deles pode ser considerado o gold-standard.
O questionário, seja qual for, deve ser curto, conciso, fácil de entender, autoaplicado
pelo paciente com o intuito de reduzir a interferência do profissional no contexto.
Deve ainda ter baixo custo, mínimo de tempo para o preenchimento e validade
(VARTANIAN et al., 2007).
Dentre os questionários desenvolvidos neste sentido, podem-se citar os
mais utilizados: o University of Washington quality-of-life Head and Neck
questionnaire (UW-QOL), Functional Assessment Cancer Therapy General (FACT-
G), com sua variante para cabeça e pescoço (FACT-HN), que além dos aspectos
gerais tratados pelos outros instrumentos ainda versa sobre o relacionamento com o
médico. E por fim o European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC-C30/HN35) muito utilizado para pacientes submetidos à radioterapia. Na
Conferência Internacional sobre Qualidade de Vida realizada em 2002 nos Estados
Unidos, foi sugerido que se aplicasse, para avaliação da qualidade de vida em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço, um desses questionários visando uma
maior uniformização na interpretação dos resultados e uma maior familiarização com
os instrumentos de pesquisa (VARTANIAN et al., 2007).
Ainda podem ser citados outros questionários também utilizados na
abordagem com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço o McMaster
43
Head and Neck Radiotherapy Questionnaire (HNRQ), que destaca também questões
como xerostomia, rouquidão e perda de energia (FURIA, 2006).
No entanto, a maioria dos questionários validados e mais empregados nos
trabalhos catalogados e presentes na literatura foi do EORTC, seguido do UW-QOL.
O primeiro é mais empregado quando se refere à qualidade de vida como um todo e
o segundo quando se investiga principalmente as funções do paciente (ROGERS;
AHAD; MURPHY, 2007).
De todos os questionários que avaliam a qualidade de vida de pacientes
com câncer de cabeça e pescoço, o FACT-HN, EORTC-HN35 e UWQOL permitiram
um melhor entendimento sobre a qualidade de vida desses pacientes (FURIA, 2006;
VARTANIAN et al., 2007). No entanto, todos foram elaborados em outros países,
cuja realidade cultural e linguística é diferente da brasileira. O FACT-G (General) foi
desenvolvido por Cella e outros (1993) e trata-se de um instrumento
multidimensional referente à qualidade de vida de pacientes com câncer. É
constituído por 28 itens que podem ser suplementados por subescalas específicas,
incluindo a subescala específica para câncer de cabeça e pescoço. É o caso do
FACT-HN (LIST et al., 1996).
Em 1993, o questionário multidimensional FACT-G foi validado para o inglês
com 28 itens, avaliando as dimensões física, funcional, social, bem-estar emocional
e satisfação com a equipe cuidadora durante o tratamento (VARTANIAN et al.,
2007). Em 1996, questões específicas ao câncer de cabeça e pescoço foram
incluídas no FACT-G e o questionário foi validado para o inglês, criando-se assim, o
FACT-HN. Este vem sendo reconhecido como instrumento importante no estudo do
câncer de laringe (LIST et al., 1996). Este instrumento é fácil de aplicar e de
completar e vem sendo correntemente usado em investigações clínicas desde sua
criação (LIST et al., 1996; FURIA, 2006).
O FACT-HN é um questionário autoaplicável constituído de 28 perguntas
gerais e 11 específicas para cabeça e pescoço. Todos os itens apresentam
respostas (opções) ranqueadas, em uma escala que vai de 0 a 4. Os itens são
combinados para descrever as funções do paciente em seis áreas: bem-estar físico,
bem-estar social e familiar, relação com o médico, bem estar funcional e sintomas
relacionados à cabeça e pescoço (LIST et al., 1996).
No processo de validação de aplicação clínica do FACT-HN este foi, assim
como o PSS-HN, considerado habilitado a ser usado em pacientes com câncer de
44
cabeça e pescoço. Também se mostrou sensível ao status de tratamento, às
atividades cotidianas em geral e às diferenças funcionais do paciente. Assim o
FACT-HN oferece uma magnífica fonte de informação sobre o status do paciente
com câncer de laringe, com relevância do uso de tais dados para a reabilitação,
educação e avaliação do impacto e eficiência do tratamento. A subescala do FACT-
HN se mostrou altamente sensível entre os pacientes tratados de maneiras
diferentes assim como em relação às suas atividades diárias. O FACT-HN é
validado, reproduzível e facilmente aplicado, pode, ainda, além de oferecer um
panorama sobre a qualidade de vida do paciente em geral, ser bastante específico,
mostrando os mesmos dados (qualidade de vida) em relação ao câncer de laringe
(LIST et al., 1996).
Para a aplicação desse questionário em pacientes de outros países há que
se fazer uma adaptação transcultural e linguística, devido às diferenças entre os
povos. O FACT-HN foi traduzido para o português e validado como parte de
dissertações e de teses. A metodologia de validação para o português foi regida pelo
Center on Outcomes, Research & Education (CORE). A versão 3.0 do FACT- HN foi
feita para o português do Brasil por Sawada em 2002, que realizou pré-teste em 15
pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Foram retiradas 5 questões e a
referente à sexualidade se tornou opcional. As modificações foram revisadas pela
Functional Assassment Chronic Illness Therapy (FACIT) e foi criada a versão FACT-
HN 4.0. Este foi aplicado em 46 pacientes em sua validação, e a consistência interna
das questões foi avaliada pelo alfa de Cronbach em uma escala de 0,86 (FURIA,
2006).
O questionário inclui em seu teor 5 domínios a saber: físico (7 questões),
social-familiar (7 questões), emocional (6 questões), funcional (7 questões) e 12
questões específicas ao câncer de cabeça e pescoço. Utiliza-se, para fins de
escores, a escala de Likert de 0 a 4 . O instrumento é conciso, de fácil e rápida
aplicação (5 minutos). Os escores são medidos nas subescalas individualmente e no
total das 5 escalas, sendo que quanto maior for a pontuação obtida, melhor é a
qualidade de vida. O instrumento em discussão apresenta sensibilidade para a
avaliação de pacientes seja na fase aguda de tratamento ou mais tardiamente,
podendo ainda relacionar questões não específicas à doença e ao tratamento. O
questionário deve ser preenchido, preferencialmente, pelo próprio paciente. Se este
não for capaz de fazê-lo (nível sociocultural) um profissional da saúde treinado
45
poderá aplicá-lo, não sendo recomendado, para isso, o médico que o acompanha
(VARTANIAN et al., 2007).
46
3 PROPOSIÇÃO
O câncer de laringe apresenta uma grande prevalência no Brasil e ainda
uma grande morbimortalidade. Recentemente, no auxílio ao tratamento deste
câncer, vêm sendo incorporados estudos sobre o impacto da doença e do
tratamento na qualidade de vida dos pacientes portadores deste câncer.
47
4 HIPÓTESE
A qualidade de vida do paciente portador de câncer de laringe,
laringectomizado ou não, pode ser influenciada por aspectos relacionados ao
doente, à doença, ao tipo de tratamento (incluindo o reabilitador) ou a combinação
destas variáveis?
48
5 OBJETIVOS
5.1 Objetivo geral
Estimar a qualidade de vida e fatores relacionados em indivíduos
submetidos ao tratamento de câncer de laringe em centros de referência para a
assistência oncológica, localizados no Município de Juiz de Fora, Minas Gerais, com
diagnóstico estabelecido entre os anos de 2001 a 2007.
5.2 Objetivos específicos
• Caracterizar a população do estudo segundo características
sociodemográficas, aspectos tumorais como tipo histopatológico,
localização anatômica e estádio do tumor de laringe tratado;
• Identificar a frequência dos fatores de risco associados à etiologia do
câncer de laringe;
• Identificar a satisfação do paciente frente ao processo de reabilitação.
49
6 JUSTIFICATIVA
Uma avaliação da qualidade de vida é importante ao se estudar o processo
de adoecer e as formas de tratamento dos agravos à saúde, principalmente em
doenças debilitantes como o câncer. Essas avaliações são baseadas na percepção
do indivíduo sobre o seu estado de saúde e também são influenciadas pelo contexto
sociocultural em que o doente está inserido. Assim sendo uma análise da posição do
paciente, inserido em um contexto social, familiar e/ou hospitalar, frente à doença e
à terapia é uma grande ferramenta em direção ao fornecimento de subsídios que
poderão humanizar o processo de cuidar.
Por essa razão, o presente trabalho se justificou, pois se procedendo a
avaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer de laringe procurou-se
oferecer mais uma importante ferramenta na avaliação do impacto deste agravo
sobre o doente. A identificação e a descrição dos efeitos da doença e do tratamento
na vida dos indivíduos resultam em mudanças nos procedimentos terapêuticos e de
reabilitação e, consequentemente, auxilia o médico e o paciente na decisão de qual
a melhor maneira de tratar tal agravo à saúde.
50
7 SUJEITOS E MÉTODOS
7.1 Delineamento do estudo e a população alvo
Tratou-se de um estudo transversal feito em 02 instituições hospitalares de
referência para atendimento oncológico do município de Juiz de Fora, Minas Gerais:
Instituto Oncológico, Hospital ASCOMCER, no qual foi avaliada a qualidade de vida
de pacientes com câncer de laringe durante o período de janeiro de 2008 a
setembro de 2008.
7.2 Critérios de elegibilidade
7.2.1 Critérios de inclusão
Nos critérios de inclusão enquadraram-se pacientes diagnosticados e
tratados no município de Juiz de Fora, faixa etária acima de 18 anos; com algum
grau de instrução; tumor primário localizado em C32- laringe (CID-10) (ANEXO A) no
mínimo 1 ano de sobrevida com diagnóstico estabelecido no período compreendido
entre 2001 a 2007.
Todos os pacientes consentiram em assinar o TCLE, após informação sobre
o estudo.
7.2.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos pacientes identificados nos arquivos dos hospitais que
foram a óbito.
51
7.3 Instrumentos para a avaliação da qualidade de vida
Foram utilizados 02 questionários:
• Questionário com questões exploratórias que possam influenciar na
qualidade de vida, reunindo variáveis como nível de escolaridade,
situação atual profissional, consumo de tabaco e de álcool além de
questões sobre o tratamento. Estas variáveis foram analisadas como
preditoras do desfecho que é a qualidade de vida (ANEXO B).
• Questionário Functional Assessment Cancer Therapy (FACT-HN) criado e
validado na língua inglesa e submetido à tradução e adaptação estrutural
para o português sob orientação da Functional Assessment Chonic
Illmess Therapy (FACIT) (ANEXO C). Permitiu a avaliação da variável de
desfecho, a qualidade de vida. O questionário é multidimensional e
autoaplicativo, inclui 5 domínios, utilizando-se a escala de Likert de
pontuação de cinco pontos de 0 a 4. O instrumento apresenta escores
finais das subescalas e totais das escalas globais, sendo que quanto
maior for o escore melhor será a qualidade de vida (ANEXO D).
A utilização do questionário (FACT-HN) nesta pesquisa foi autorizado pela
FACIT (ANEXO E).
7.4 Coleta dos dados
Após o projeto ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (ANEXO
F) e após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO G)
por parte do paciente, durante as consultas ambulatoriais, os pacientes foram
entrevistados, pela fonoaudióloga, autora do projeto, sem a presença do médico
assistente em espaço reservado para este fim, dentro da própria instituição.
Os pacientes não foram identificados individualmente, bem como não houve
comparações entre os escores referentes ao questionário de qualidade de vida de
acordo com a instituição em que se realizou o tratamento.
52
7.5 Análise estatística
O banco de dados foi digitado no programa Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) for Windows, versão 15.0 (STATISTICAL PACKAGE FOR SOCIAL
SCIENCES INCORPORATION, 2006), e o mesmo programa foi utilizado para
análise estatística. Esta consistiu na análise descritiva de medidas de tendência
central (média, mediana) e dispersão (desvio-padrão) para as variáveis
quantitativas, bem como frequências absolutas e relativas para as variáveis
qualitativas.
Para a comparação dos escores de qualidade de vida do FACT-HN,
segundo as variáveis sociodemográficas, econômicas, clínico-funcionais foram
utilizados o teste t-student e análise de variância (ANOVA). A análise multivariada foi
realizada por meio da regressão linear múltipla utilizando-se a técnica enter. Para a
inclusão no modelo multivariado foram selecionadas as variáveis com valores de
p≤0,20 na análise bivariada; estas permaneceram no modelo multivariado final,
desde que com valores de p≤0,10.
7.6 Considerações éticas
O presente estudo atendeu aos requisitos da Declaração de Helsinque e às
recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), tendo
sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos da Propesq/
UFJF em 22 de novembro de 2007, sob parecer nº. 308/2007 (ANEXO F).
Os indivíduos que concordaram em participar do estudo assinaram o TCLE,
em duas vias, recebendo todas as explicações acerca da pesquisa (ANEXO G).
53
8 RESULTADOS
Os resultados serão apresentados nos artigos que se seguem:
Artigo 1 – CÂNCER DE LARINGE: UM OLHAR SOBRE QUALIDADE DE
VIDA. Artigo submetido à “Revista do CEFAC” “Qualis B5”, sob protocolo número
34-09 (ANEXO H).
Artigo 2 – ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES COM
CÂNCER LARÍNGEO NA REGIÃO SUDESTE DO BRASIL. Artigo submetido à
revista indexada, “Qualis B1”, “Otolaryngology- Head and neck Surgery” como
mostra o Anexo I.
54
Artigo 1 – CÂNCER DE LARINGE: UM OLHAR SOBRE QUALIDADE DE VIDA
1
Laryngeal cancer: a view searching patients’ life quality
CÂNCER DE LARINGE E QUALIDADE DE VIDA
Cristina Tostes Vieira Maciel
(1)
, Isabel Cristina Gonçalves Leite
(2)
(1)
Fonoaudióloga Clínica do Hospital Monte Sinai Juiz de Fora/MG; Especialista em
Motricidade Oral pelo CEFAC – Saúde e Educação; Mestranda em Saúde Brasileira
pela Universidade Federal de Juiz de Fora.
(2)
Cirurgiã Dentista; Professora Adjunta da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública -
FIOCRUZ
Endereço para correspondência:
Cristina Tostes Vieira Maciel
Rua Itamar Soares de Oliveira, 56/403
Juiz de Fora – MG
CEP: 36033-280
Tel.: (32)3236-1705
E-mail: [email protected]
Área: saúde coletiva
Tipo de manuscrito: artigo de revisão de literatura
Título resumido: CÂNCER DE LARINGE E QUALIDADE DE VIDA.
1
As referências deste artigo encontram-se conforme as normas orientadas pelo periódico.
55
RESUMO
Tema: os tumores de laringe representam 25% dos tumores de cabeça e pescoço e
cerca de 2% de todos os cânceres no Brasil. No entanto, é pouco conhecida a
evolução dos pacientes portadores deste câncer, após ser determinado o fim das
possibilidades de sua cura. Atualmente, tem alcançado grande destaque na
literatura e na prática clínica os estudos sobre a qualidade de vida desses pacientes.
Esses estudos visam sugerir como desenvolver o tratamento para que haja uma
menor repercussão dos sintomas do câncer e/ou tratamento no desempenho diário
do paciente. Objetivo: o presente artigo originou-se de uma revisão bibliográfica
sobre o que há de mais atual na literatura sobre a qualidade de vida do paciente
com câncer de laringe. E assim, objetivou-se contribuir com os profissionais
envolvidos na assistência a estes pacientes para que reflitam sobre os fatores que
influenciam a qualidade de vida dos mesmos. Conclusão: ultimamente, diversos
instrumentos específicos foram criados com o objetivo de quantificar a qualidade de
vida para portadores do câncer de cabeça e pescoço, avaliando esse aspecto
durante ou após o tratamento, e refletindo a perspectiva do paciente frente ao
mesmo, assim como, discutindo e expondo as possíveis fragilidades terapêuticas.
No entanto, é necessário para se somar à eficácia desses instrumentos, que se
conheça mais sobre a história natural da doença, sua epidemiologia, sintomas,
tratamento e o tempo de sobrevida após o diagnóstico, e assim sendo, os
profissionais envolvidos no tratamento desse câncer podem contribuir ainda mais na
recuperação da saúde do paciente.
Descritores: Neoplasias Laríngeas; Epidemiologia; Qualidade de Vida.
ABSTRACT
Background: the laryngeal tumors represent 25% of head and neck tumors and 2%
of all the cancers in Brazil. However, is not too much known the evolution of the
carrying patients of this cancer, after to be determined the end of the possibilities of
its cure. Currently, it has reached great prominence in literature and the practical
clinic the studies about these patients’ life quality. These studies aim at to suggest
56
as to develop the treatment causing a smaller repercussion of the cancer´s
symptoms/or treatment in the patients’ daily performance. Purpose: the present
article originated from a literature review about what it more recent about laryngeal
cancer patient’s life quality. In this way, was objectified to improve the assistance to
these patients, throughout the reflections about the aspects that influence the life
quality of the patient submitted to a cancer treatment. Conclusion: lately diverse
specific instruments had been created with the objective of quantify the head and
neck cancer patients’ life quality. These instruments refer to the approaching the
patients’ life quality during or after therapeutic process, reflecting the perspective of
the subjects front to the treatment, arguing and displaying the treatment’s possible
fragilities . However, it is necessary to add itself to the effectiveness of these
instruments, all that is known about the natural history of the illness, its
epidemiology, symptoms, treatment and the time of supervened after the diagnosis,
and in this way, allow the involved professionals in the treatment to know more
about life quality for an improvement in this cancer treatment.
Keywords: Laryngeal Neoplasms; Epidemiology; Quality of Life
INTRODUÇÃO
Dentre todas as neoplasias que mais interferem na qualidade de vida do
paciente destacam-se os tumores de laringe. Estes merecem uma especial atenção,
pois representam 25% dos tumores de cabeça e pescoço e cerca de 2% de todos os
cânceres no Brasil, atingindo especialmente indivíduos do sexo masculino entre a
sexta e a sétima décadas de vida
1
.
A laringe é o órgão fonador, portanto, estreitamente ligada à produção da
voz. No entanto, sua proximidade anatômica e a sua origem embriológica comum a
outras estruturas do aparelho mastigatório e sistema digestório, fazem com que
problemas patológicos graves, como o câncer laríngeo, afetem de maneira marcante
não só a laringe em si, mas as estruturas circunvizinhas, causando uma enorme
perda funcional, social e psicológica no paciente. Portanto, altera decisivamente sua
qualidade de vida.
57
A sintomatologia do câncer laríngeo é vasta, vários sinais e sintomas como
odinofagia, rouquidão e afonia podem ser notados. Contudo, o tratamento dessas
neoplasias, por vezes invasivo, requerendo laringectomias totais somadas à
quimioterapia e radioterapia, pode contribuir para exacerbar o conjunto
sintomatológico da doença
2
.
A fala é afetada em todo o tipo de radioterapia da laringe, por sua vez, a
deglutição também se mostra prejudicada. Este conjunto de efeitos, por si só,
comprometem a qualidade de vida do paciente após o tratamento. Separar os
efeitos do câncer daqueles inerentes ao tratamento é difícil. No entanto, dentre as
complicações, pode-se citar com destaque aquelas do campo social, no qual nota-se
uma ruptura no convívio do paciente com as outras pessoas
3
.
A evolução dos pacientes com câncer de laringe, após ser determinado o fim
das possibilidades da cura e do tratamento é pouco conhecida. Torna-se imperioso,
portanto, desenvolver condições para que haja uma menor repercussão dos
sintomas do câncer e/ou tratamento no desempenho diário do paciente. Constitui-se
assim um desafio para a equipe multiprofissional envolvida no tratamento desse
câncer, para os cuidadores e para a família do doente
4
.
Os estudos epidemiológicos sobre o câncer laríngeo, sua sintomatologia e
evolução natural, assim como, seu tratamento darão, desta forma, uma contribuição
sobre a otimização aos cuidados com o paciente, sobre uma maneira mais
humanizada de tratá-lo em acordo com a necessidade e vontade do próprio portador
do câncer.
Assim sendo, um dos vetores que vão ao encontro do desenvolvimento
técnico-científico que a medicina tem galgado no tratamento do câncer, aparece aqui
como questões relativas à qualidade de vida dos portadores de câncer
5
.
Questionários respondidos pelo próprio paciente tornam-se, assim, um grande pilar
de avaliação do tema
5
.
O estudo da qualidade de vida durante ou após o tratamento para o câncer
laríngeo reflete a perspectiva do principal ator no processo da doença: o paciente,
pois é assim que as possíveis fragilidades do tratamento são expostas e poderão ser
discutidas. E por meio do conhecimento da história natural da doença e de
pesquisas neste sentido, pode-se nortear a equipe multiprofissional no aspecto ético,
biológico e humano, no processo de tratamento e, sempre que possível, no processo
de cura do câncer de laringe.
58
Neste sentido, o presente artigo, abordando tão relevante tema, visa em
uma revisão bibliográfica atual e precisa, mostrar que a qualidade de vida do
paciente com câncer de laringe deve ser levada em consideração na adequação de
seu tratamento.
MÉTODOS
Os artigos utilizados na revisão foram selecionados por meio de pesquisa
bibliográfica de textos indexados nas seguintes bases bibliográficas de dados:
Medline; Scielo; Pubmed e Periódicos da CAPES. Optou-se por estas bases por
serem, as mesmas, as principais fontes de publicações científicas da atualidade.
Os cruzamentos de busca foram feitos entre as palavras-chave “câncer de
laringe” associada com “epidemiologia”; “estadiamento tumoral”; "etiologia”;
“sintomatologia”; “tratamento” e “qualidade de vida”. Foram selecionados artigos nas
línguas portuguesa, inglesa e espanhola. A preferência de escolha foi dada aos
artigos clássicos (mais citados por pesquisadores da área) e por artigos mais
recentes, em especial os publicados nos anos de 2006 e 2007. Foram utilizados
também, pesquisas e publicações de órgãos oficiais como OMS, INCA, e Fundação
Oncocentro.
Todos os artigos utilizados na pesquisa se enquadram no enfoque do tema
abordado neste trabalho e apresentam grande relevância em termos de
delineamento e de resultados encontrados.
REVISÃO DA LITERATURA
Morbimortalidade por câncer de laringe
No ano de 2005, houve 7,6 milhões de mortes por câncer dentre as 58
milhões de mortes no mundo. Dessas, 70% ocorreram em países onde os recursos
de prevenção, diagnóstico e tratamento são limitados ou inexistentes. Baseando-se
em projeções da Organização Mundial da Saúde (OMS), esses números vão crescer
para 9 milhões em 2015 e a doença atingirá, em 2030, 11,4 milhões de pessoas se a
59
situação não for transformada. No Brasil as neoplasias ocupam o segundo lugar
dentre as doenças com maior morbimortalidade, respondendo pela porcentagem de
14,8% das mortes em 2005
6
.
O câncer é uma das doenças que mais matam no nosso país com 130 mil
óbitos anuais, sendo superado somente pelas doenças cardiovasculares
7
. E
conforme dados da Organização Mundial da Saúde, é responsável por cerca de
13,7% das mortes registradas no Brasil. Apenas as doenças circulatórias matam
mais (em torno de 27,9% do total de mortes)
1
.
Dentre todos os tipos de câncer, os tumores de laringe respondem por 2,8%
dos novos casos de câncer em homens no mundo e constitui a décima primeira
neoplasia maligna mais frequente. Em uma perspectiva geral, o número estimado de
novos casos de câncer de laringe atingiu 10 milhões em 2000 e crescerá para 15
milhões em 2020
1
. Na população mundial, a estimativa de incidência ajustada por
idade é de 5,7/100.000, sendo que entre mulheres ele é menos frequente, com uma
estimativa de incidência ajustada por idade pela população mundial de 0,7/100.000
6
.
O Brasil é o segundo país no mundo em incidência de câncer de laringe,
atrás somente da Espanha
8
. Em outros países, as áreas com alta incidência para
homens (>10/100.000 por ano) são a França, o Norte da Itália, Portugal, várias áreas
da Europa Central, o Uruguai e a Ásia Ocidental. Particularmente na Ásia Ocidental,
o câncer de laringe corresponde a mais que 6% de todos os cânceres entre os
indivíduos do sexo masculino. Já nas áreas de baixa incidência estão incluídas
regiões da África e Ásia oriental, regiões andinas na América do Sul, áreas da
América Central, Austrália, Nova Zelândia e Canadá, com exceção da região de
Quebec. Neste grupo ainda podem figurar áreas do norte europeu
9
.
No Brasil, a cidade de Goiânia mostrou uma taxa regular de 6,4
casos/100.000 indivíduos do sexo masculino e São Paulo 14,9/100.000, ambos no
período de 1995 a 1998
8
. Ressalta-se aqui que a cidade de São Paulo apresenta
uma das mais altas incidências de câncer de laringe no mundo. Entre janeiro de
1999 e dezembro de 2001, foi conduzido um estudo na cidade que revelou que 63%
dos casos de câncer de laringe ocorrem na faixa etária entre 50 e 70 anos. Outro
dado importante é de que a prevalência do câncer de laringe entre homens é menor
que 1% na geração nascida em 1915, e o risco de morte para o mesmo grupo é
maior que 1%. Já entre as mulheres de São Paulo, a taxa de incidência é de
1,8/100.000
10
.
60
A mortalidade deste câncer é particularmente alta entre homens na Europa
Oriental e do Sul com taxa em torno de 6,5 a 7,5 por 100 mil. Em seguida, se
apresenta a América do Sul (o Sul do Brasil, Uruguai e Argentina). A mortalidade
devido a este câncer é muito rara entre mulheres, correspondendo a somente 0,4%
de todas as mortes por câncer no mundo. No Brasil, as taxas de mortalidade mais
altas para homens (6,2/100.000) foram registradas em São Paulo. As mais baixas de
0,5/100.000, para homens, foram registradas no estado do Maranhão e para as
mulheres nos estados do Acre e do Amapá, correspondendo a menos que
0,01/100.000
9
.
Segundo a OMS, no Brasil, no ano de 2005, os locais anatômicos mais
acometidos por câncer foram as estruturas do trato respiratório superior e os
pulmões, atingindo a marca de aproximadamente 25 mortes por 100 mil habitantes
do sexo masculino. Essa marca chegou a superar o também e muito prevalente
câncer de próstata, liderando as estatísticas de incidência de neoplasias. Entre as
mulheres, o câncer do trato respiratório superior (laringe e traqueia) e dos pulmões
apresentou a segunda incidência dentre os cânceres atingindo a faixa de
aproximadamente 12 mortes por 100 mil habitantes, permanecendo atrás somente
do câncer de mama
6
.
Graduação histológica e estadiamento dos tumores malignos de laringe
Apesar de a laringe ser o território primário de diversos tipos de câncer como
os sarcomas, adenocarcinomas, cilindromas, linfomas e histiocitomas, esses
tumores são raros nesta região. Os cânceres de laringe são quase na sua
exclusividade carcinomas de células escamosas, conhecidos também como
carcinoma epidermoide ou ainda carcinoma espinoceular (CEC). Este se apresenta
em vários graus de evolução patológica, ou seja, vários graus de diferenciação
histológica
9
. O carcinoma epidermoide de laringe é uma das neoplasias mais
frequentes de cabeça e pescoço, ocupando o segundo lugar imediatamente após o
câncer da cavidade oral e o sexto lugar entre as neoplasias mais comuns
11
.
Os métodos mais utilizados para a correta avaliação da evolução da doença,
para definição da rapidez do crescimento e da presença ou não de metástases, são
a graduação histológica e o estadiamento, importantes para a definição do
prognóstico e tratamento a ser realizado. A graduação histológica baseia-se na
61
diferenciação citológica das células tumorais e o número de mitoses. São utilizados
três graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado, moderadamente
diferenciado e pouco diferenciado. Esta diferenciação diz respeito à semelhança das
células neoplásicas com as de tecido normal que provavelmente tenha dado origem
ao tumor. As etapas sequenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitélio
escamoso são: carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e carcinoma invasor
12
.
Contudo, comumente, o diagnóstico inicial geralmente é realizado com lesões em
estádios clínicos avançados, diminuindo o sucesso do tratamento instituído
4
.
Na maioria dos casos de carcinomas de laringe, o carcinoma espinocelular
se apresenta na forma de lesões de superfície que podem ser visualizadas
diretamente pela imagem da laringe e, ainda em seu estado inicial, podem invadir as
pregas vocais. A determinação da capacidade de invasão e metástase de um CEC é
extremamente importante na conduta clínica, no tratamento e no prognóstico
9,11,13,14
.
Na classificação TNM da UICC, o T corresponde ao sítio primário do tumor
que avalia a dimensão do tumor primário, o N à presença de metástases cervicais
linfonodais e o M à presença de metástases à distância. Na interpretação de cada
fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor primário, vão de T1 a
T4; para o envolvimento linfático, de N0 a N3; e para as metástases à distância, de
M0 a M1. A combinação destas variantes determinam os estádios clínicos
1
.
Dependendo do estadiamento da lesão, ou seja, extensão do câncer ao diagnóstico,
há um prognóstico a longo prazo bastante favorável, com taxas de sobrevida global
para 5 anos de 65%-70%, para os tumores nos estádios T1 e T2, cujo tratamento se
apresenta compatível com a cura e com resultados funcionais adequados
11
.
Já os tumores nos estádios III e IV apresentam frequentes recidivas e muitos
deles não apresentam condições para um novo tratamento curativo, levando à
discussão sobre a real necessidade de tratar, evitando-se a tentativa de tratamento
a qualquer custo. Quando a morbimortalidade é muito elevada a opção pelo não
tratamento, apesar de difícil, pode ser uma boa alternativa
15
.
Fatores predisponentes e exacerbadores do risco de câncer de laringe
O risco para o câncer de laringe tem aumentado com a intensidade do
hábito de fumar, com o alcoolismo, além de vir associado com fatores como dieta e
nutrição, exposição a elementos e compostos químicos, como asbesto e diesel. Há
62
ainda que se considerar a poluição, o HPV e fatores hormonais como exacerbadores
e predisponentes ao câncer de laringe
5,9
. Em seguida, serão descritos fatores
associados à ocorrência deste câncer.
O tabagismo e o consumo de álcool são os fatores de risco mais bem
estabelecidos para o câncer de laringe
16
. O risco carcinogênico do fumo tem grande
magnitude, principalmente quando associado ao álcool. O álcool sozinho tem
importância moderada, mas junto com o tabaco parece aumentar-lhe a potência
como fator de risco
5,9-11
. O etilismo aumenta de 1,5 a 2 vezes o risco da doença. Já
entre os tabagistas, o risco é 15 vezes maior para os fumantes ativos e 5 vezes
maior para os ex-fumantes, quando comparados com não fumantes. Contudo, este
risco aumenta ainda mais quando se associa tabagismo e etilismo, produzindo um
efeito de interação multiplicativa
17
. Parar de fumar é um fator de proteção contra os
cânceres de laringe após 5 anos, contando do início do abandono.
Aproximadamente 87% dos casos de câncer de laringe na Europa Central são
atribuídos ao uso do tabaco, dos quais 75% e 12% são devidos a fumantes ativos e
ex-fumantes respectivamente e 39% dos casos são atribuídos à interação entre
álcool e tabaco
11
.
Entre os agentes ocupacionais, o único carcinógeno estabelecido para
câncer de laringe é a exposição a névoas de ácidos inorgânicos fortes
18
.
Os fatores de risco para câncer de laringe na indústria da borracha parecem
convergir para a exposição prolongada não só ao asbesto, mas à fuligem de
carbono e ao talco, pois a repetida ocorrência de câncer de laringe, pulmões e
estômago entre os trabalhadores desta indústria levam a considerar como fatores de
risco carcinogênico alguns materiais usados naquele setor produtivo
11
. A Agência
Internacional de Pesquisa sobre Câncer (IARC) concluiu haver suficiente evidência
que a exposição ao asbesto, às nitrosaminas, ao talco e à fuligem de carbono são
responsáveis pelas altas taxas de câncer entre aqueles trabalhadores. Mesmo
assim, por serem necessários maiores estudos a respeito, tais materiais foram
declarados como “provavelmente carcinogênicos”
18
.
Não menor importância teriam outros agentes cancerígenos como a
exaustão da fumaça de diesel, a exposição à sílica, ao pó de madeira, ao benzeno,
tintas, ácido hidroclorídrico e outros
18
. A exposição ao níquel ou a seus compostos,
os óleos e fluidos também são tidos como fatores de risco na indústria
automobilística, sendo que os óleos minerais são duas vezes mais agressivos nesse
63
sentido
3,7
. Um estudo caso-controle feito em São Paulo confirmou associação
estatisticamente significativa entre a sílica cristalina livre respirável, fuligem (de
carvão mineral, coque, madeira, óleo combustível) e o risco de câncer de laringe
(OR = 1,9; IC95%: 1,1 – 3,3). A exposição à sílica cristalina livre respirável mostrou
um risco quase que dobrado para os expostos quando comparados com os não
expostos
10
.
Os fatores de posição social são sugestivos da determinação do câncer de
laringe, principalmente por estarem associados a uma dieta deficiente em frutas,
vegetais, vitaminas A e C. Há muito, a literatura discute o papel da deficiência em
vitaminas A e C na exacerbação do risco ao câncer de laringe
11
.
A erva mate (Ilex paraguariensis) tem sido considerada um agente etiológico
de neoplasias no trato aerodigestivo, pois há alta incidência de câncer em regiões
que a usam tradicionalmente em forma de “chimarrão”, como é o caso do Sul do
Brasil, Uruguai e Argentina. Esse hábito não é comum em outras áreas onde a
incidência do câncer é menor
19
.
O papilomavírus humano (HPV) foi detectado em carcinomas de laringe,
sugerindo a hipótese de estar associado ao surgimento de tumores mais agressivos.
A papilomatose laríngea infantil, causada pelo HPV, pode desencadear futuramente
o desenvolvimento do carcinoma espinocelular de laringe. Nesse contexto, a
papilomatose laríngea pode ser considerada como outro fator de risco para o câncer
de laringe
20
.
Fatores hormonais começaram a ser levados em consideração quando se
observou que um fenômeno desconhecido, aparentemente hormonal, explicasse a
maior sobrevida em mulheres com câncer que nos homens. Testes de laboratório
mostraram que a testosterona pode estimular a proliferação das células cancerosas,
o que não acontece com o beta-estradiol e a progesterona. Entretanto, não há
evidência estatística confirmando o fato
21
.
Acredita-se, hoje, na participação genética no processo de carcinogênese,
inclusive no câncer laríngeo. Sabe-se que existem genes, como os supressores
tumorais, que controlam a morte celular, e que quando são submetidos a uma
mutação perdem sua função permitindo uma transformação no genoma das células,
as quais deveriam regular o processo. Dentre os genes supressores cita-se os que
regulam a transcrição nuclear e o ciclo celular, como o BRCA-1 e BRCA-2 ambos
64
envolvidos no controle da transcrição. Quando esses genes são submetidos a
mutações, haverá uma predisposição para, dentre outros, o câncer de laringe
21
.
Outro gene supressor tumoral envolvido no processo de carcinogênese da
laringe é o TP53 cujas mutações estão presentes em cerca de 40% a 60% dos
carcinomas epidermoides na cabeça e pescoço. No entanto ainda há uma grande
divergência quanto ao valor prognóstico em relação à atuação deste gene. Já foi
relatado na literatura que a presença da proteína p53 mostrou-se preditora de menor
sobrevida, pois a elevação de seus níveis está associada à proliferação rápida do
tumor e a uma maior probabilidade de metástases e recorrência, como também,
controversamente, há relatos de não haver qualquer significado prognóstico. Sabe-
se, porém, que existe uma forte associação entre as mutações do gene TP53 e a
exposição ao fumo e ao álcool, fatores exacerbadores das chances de ocorrer um
processo canceroso na laringe. O álcool pode causar lesões na mucosa da laringe o
que acarreta aumento na absorção, com mudanças nos dinucleotídeos citosina-
fósforo-guanina (CpG), os quais são considerados sítios mutacionais endógenos
22
.
Sinais associados ao câncer de laringe
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), os sintomas das neoplasias
são os mais variados possíveis, dependendo do tipo e localização. O câncer de
laringe tem como primeiro sinal o aparecimento da rouquidão, além da odinofagia e
dispneia que aparecem em menor número de casos. Em relação à localização
anatômica, a odinofagia sugere tumor glótico ou supraglótico e a rouquidão
persistente indica tumor glótico e subglótico. O câncer na região supraglótica mostra
outros sintomas como a disfagia leve e a sensação de um corpo estranho na
garganta. Nos tumores glóticos ou subglóticos, com lesões avançadas das pregas
vocais, podem ainda ocorrer disfagia e dispneia
11,23,24
.
Apesar de nem sempre estar presente, o sinal mais comum de câncer nas
pregas vocais, uma rouquidão persistente, resulta de uma mudança vocal que
acompanha a alteração da superfície vibratória das pregas, devido ao tumor. A
otalgia e a tosse seca também podem significar sintomas precoces. Considerando
que os carcinomas de cabeça e pescoço representam aproximadamente 18% de
todos os tumores malignos, é um dado importante saber que 3% deles estão
localizados na área da laringe, dos quais cerca de 65% existem nas pregas vocais,
65
visto que a importância da voz para o paciente é praticamente igual à sua luta contra
o próprio câncer
3,24
.
Tratamentos de eleição para o câncer de laringe
A escolha do tratamento será definida em função do tipo celular e do grau de
diferenciação, local e extensão do tumor primário; da presença de metástases
linfonodais; das características macroscópicas do tumor; do envolvimento ósseo e
muscular. Importante também será a possibilidade de preservação da fala, da
salivação e do mecanismo da deglutição, das condições físicas, sociais e
ocupacionais do paciente, além da cooperação e expectativas do paciente e de seus
familiares, bem como a experiência da equipe oncológica que irá tratá-lo
11
.
A prática corrente do tratamento do câncer de laringe tem afastado o
tratamento cirúrgico, preferindo-se protocolos primários de quimiorradiação, também
chamados de protocolos de preservação. Mesmo assim, nos casos de tumores em
estágio avançado, essas alternativas não estão livres de morbidez
25
.
A fala é afetada em todo o tipo de radioterapia da laringe, e quanto mais
altas as doses, piores são os efeitos e pior é a qualidade de vida do paciente após o
tratamento. A deglutição também se mostra prejudicada, uma vez que os músculos
constritores faringeanos são muito atingidos na radiação, e a faringe supraglótica
apresenta uma sensibilidade maior à dose radiativa. Separar os efeitos do câncer
daqueles inerentes ao tratamento, muitas vezes, é difícil, contudo, é confirmado na
literatura que a dose de radiação é determinante no grau dos efeitos nocivos às
estruturas da cabeça e pescoço. Há uma forte sugestão de decréscimo na qualidade
de vida com o acréscimo na dose de radiação, assim como um aumento nas
complicações posteriores às sessões, no caso de doses radiativas mais elevadas.
Dentre essas complicações, pode-se citar no âmbito físico, as necroses, e no campo
social nota-se uma maior ruptura no convívio do paciente com as outras pessoas
3
.
Com a prática dos protocolos de preservação de órgãos ou estruturas, a
avaliação da qualidade de vida despertou maior interesse, tornando-se um
argumento para justificar modalidades terapêuticas menos mutiladoras quando os
resultados oncológicos são equivalentes
26
. Os tratamentos em pacientes com câncer
de laringe em estágio avançado têm usado a quimioterapia associada à radioterapia
66
e os resultados têm sido similares aos dos indivíduos tratados com tumor primário
de laringe
25
.
A cirurgia, conhecida como laringectomia, é o procedimento mais invasivo,
no qual toda a laringe, ou parte dela, é removida. A laringectomia total, remoção de
toda a laringe, tem como principal desvantagem a afonia do paciente, embora
pesquisas apontem para uma excelente qualidade de vida após esse procedimento
cirúrgico
5,27
.
As laringectomias parciais, retirada apenas de parte da laringe, são
chamadas cirurgias conservadoras, pois as funções da laringe são mantidas por vias
naturais
28
. As laringectomias parciais são procedimentos seguros e eficazes para o
tratamento da maioria dos casos de câncer glótico inicial, possibilitando a
reabilitação funcional do paciente. Nas laringectomias parciais, apesar da
preservação do órgão estar associada com a melhora da qualidade de vida no pós-
cirúrgico, não apresenta resultado semelhante quando se diz respeito à vocalização,
uma vez que a quimiorradiação pode causar toxicidade e fibrose nas pregas vocais.
As medidas da qualidade de vida são importantes para julgar a efetividade de um
novo tratamento e justificar a utilização de terapias que aumentem a toxicidade nas
pregas vocais
23
.
As radioterapias de baixa intensidade, hoje em grande uso, afetam os
tecidos duros e moles com intensidades diferentes, o que faz com que, na
impossibilidade de evitar o ataque por radiação a estruturas sadias, se possa
administrar a dose direcionada a essas estruturas, tornando-as menos suscetíveis
aos efeitos deletérios da radiação
3
.
De modo geral, a radioterapia ou cirurgia são indicadas para tumores
classificados como T1 e T2, já os tumores T3 e T4 requerem terapêutica multimodal,
geralmente cirurgia associada à radioterapia adjuvante. A porcentagem de recidivas
pós-cirúrgicas decresce com a combinação da terapêutica cirúrgica e irradiação. A
radioterapia tem adquirido um lugar de destaque pela segurança que proporciona
em relação aos resultados oncológicos e funcionais
11,29
. É uma modalidade de
tratamento que tem por finalidade diminuir a possibilidade de recidiva do tumor,
sendo efetiva tanto para as lesões localizadas, quanto para as lesões avançadas do
câncer de cabeça e pescoço. Para as lesões precoces os resultados são, no
mínimo, comparáveis aos resultados obtidos com cirurgia, entretanto o aparecimento
de complicações como a xerostomia e a odinofagia é praticamente inevitável
3,29
.
67
Dentre os vários tipos de laringectomia parcial, as supracricoideas se
constituem em técnicas bastante conservadoras para o tratamento dos carcinomas
de laringe, sejam eles de T1 a T4. Há na literatura grande número de autores que
defendem este método conservador de tratamento. Sua principal vantagem sobre a
laringectomia total é a não necessidade de uma traqueostomia permanente, uma
vez que as principais funções laríngeas são preservadas, pois algumas cartilagens e
músculos, essenciais à fonação são conservados. No entanto, a deglutição, para ser
restaurada requer uma reorganização funcional, às vezes, demandando um
tratamento de razoável duração, chegando a nove meses. Apesar de bons
resultados relatados na literatura, após o uso de laringectomias parciais com a
técnica supracricoidea, há que se reportar sobre a presença de diferentes métodos
para mensurar seus efeitos, assim como avaliações na voz e na deglutição. Em um
estudo com objetivo de estudar essas funções laríngeas no pós-cirúrgico, pela
técnica supracricoidea, foi constatado que os pacientes apresentavam uma
significativa satisfação com sua fonação no pós-cirúrgico, sugerindo que a
comunicação oral estava pouco limitada. Esses dados devem ser levados em
consideração para que o paciente possa também participar da escolha do método
terapêutico, mantendo sua qualidade de vida em níveis aceitáveis
30
.
Avaliar as consequências adversas da quimioterapia e da radioterapia sobre
os pacientes com câncer de cabeça e pescoço é difícil. A natureza complexa dos
processos fisiológicos desempenhados por estruturas envolvidas ou vizinhas a esse
tipo de câncer dificulta o prognóstico e a avaliação do que poderá acontecer.
Geralmente, as medidas mais corretas são dadas pelo próprio paciente. Essas
informações são muitas vezes mais precisas do que as medidas e mensurações
subjetivas determinadas e feitas por profissionais
3
.
Estudos epidemiológicos locais acerca do tratamento, taxa de sobrevida e
qualidade de vida são importantes para melhor compreensão e otimização do
tratamento, contribuindo para o aumento da qualidade de vida destes pacientes
29
.
Sobrevida dos pacientes com câncer de laringe
A radioterapia pode resultar em disfunções na fala e na deglutição, com
problemas nutricionais e até uma redução nas atividades sociais. No entanto, parece
proceder a informação de que aumentando a intensidade desse tratamento
68
radioterápico, há um aumento na sobrevida com possibilidade de cura, mesmo
havendo um aumento da toxidade tecidual
3
.
A evolução dos pacientes com câncer de laringe, após ser determinado o fim
das possibilidades de sua cura e do tratamento é pouco conhecida. Soma-se o fato
de que esta patologia apresenta características próprias, quando comparadas com
outras, por apresentar, geralmente, curso terapêutico mais prolongado e alta
morbimortalidade
4
.
O estágio em que a doença é descoberta é essencial para se estimar a
sobrevida do paciente. O tratamento do câncer de laringe em estados mais
avançados é questionável quanto ao seu sucesso. A quimiorradiação com a
preservação cirúrgica do órgão, visando aumentar a sobrevida nesses casos
avançados, vem sendo bastante usada. Como o tipo de carcinoma T4 não é muito
frequente na clínica, o seu prognóstico é praticamente definido e um gerenciamento
se torna mais difícil
31
. Na literatura mundial, há um senso quase comum de que a
média da sobrevida em pacientes com carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço
pode ser apenas de 4 a 7 meses, quando já houve o aparecimento de metástases
4
.
Em uma pesquisa envolvendo 93 pacientes em estágio terminal para
estudar a sobrevida no câncer de laringe, foi demonstrado que os indivíduos do sexo
masculino apresentavam uma média de sobrevida menor (2,95 meses) em relação
aos do sexo feminino (8,20 meses). Outro achado da pesquisa foi de que os
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico mostravam menor susceptibilidade à
metástase, pois em apenas 22,2% destes foi detectada a presença de metástases
regionais, ao passo que nos pacientes não operados o índice foi de 54,4%. Os
dados foram estatisticamente significativos (p=0,004)
4
.
Apesar da curta sobrevida nos casos de cânceres de vias aéreo-digestivas
superiores, alguns pacientes, cerca de 12%, alcançam sobrevida superior a um ano.
Uma vez que o tratamento se estende por até 3 meses e a qualidade de vida nos
primeiros meses pós-tratamento é inferior ao período pré-tratamento, em alguns
casos o paciente não se beneficia do tratamento agressivo
14
.
O prognóstico da sobrevida e do tratamento de pacientes com carcinoma
epidermoide de laringe recidivado não é dos melhores. A sobrevida em 2 anos
relatada na literatura foi de 75%, 57% e 33% no caso da recidiva ser local, regional e
à distância, respectivamente. Constata-se que o tempo médio de sobrevida dos
69
pacientes com carcinoma epidermoide de laringe é semelhante ao apresentado nos
outros tipos de cânceres de cabeça e pescoço
4
.
Sabe-se que modalidades terapêuticas como a cirurgia e a cirurgia
associada à radioterapia ou esta associada à quimioterapia fazem com que a
sobrevida do paciente aumente, ou seja, adia-se o momento em que se esgotam as
possibilidades terapêuticas. O mesmo não acontece quando é feito um tratamento
radio ou quimioterápico isolado. Estatísticas apresentadas em outro trabalho
mostram que no grupo de pacientes tratados com radioterapia exclusivamente,
cerca de 27% alcançavam até 5 anos de sobrevida contra 36% no caso de pacientes
tratados com a combinação radio/quimio/cirúrgica
4
.
A qualidade de vida dos pacientes em tratamento de câncer de laringe
A preocupação com a qualidade de vida refere-se a um movimento dentro
das ciências humanas e biológicas no sentido de valorizar parâmetros mais amplos
que os controles de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da
expectativa de vida. Na era da humanização dos serviços de saúde, a qualidade de
vida deve ser levada em consideração, já que muitas vezes na busca de acrescentar
“anos à vida” não se pode deixar de lado a necessidade de acrescentar “vida aos
anos”
29
.
Assim sendo, em parceria com o desenvolvimento técnico-científico que a
medicina tem galgado, questões relativas à qualidade de vida dos portadores de
moléstias graves, entre elas o câncer, têm sido efetivamente consideradas
5,32
.
Os questionários de qualidade de vida respondidos pelo paciente portador
de câncer tornam-se, assim, um grande pilar de avaliação do tema qualidade de
vida. Outras formas de avaliação são abordagens qualitativas e entrevistas
semiestruturadas, que apresentam a dificuldade em seu emprego devido ao grande
tempo que consomem em sua aplicação
5
.
A postura do paciente com câncer ante esta nova realidade - a comunicação
e a reabilitação funcional que possibilite uma melhor qualidade de vida às pessoas
portadoras de câncer de laringe - tem sido estudada, partindo da premissa de que
este tipo de neoplasia atinge predominantemente a faixa etária acima dos 50 anos
de idade, numa proporção de 4 homens para 1 mulher. Trata-se, portanto, de uma
70
doença que compromete homens de meia idade, em plena atividade vital e
laboral
11,29,33
.
A avaliação da qualidade de vida é de suma importância no tratamento dos
pacientes com tumores de cabeça e pescoço, pois estes geralmente causam
significativo comprometimento estético e funcional. Outra importância nesta
avaliação por questionários seria dada pela possibilidade de triagem desses
pacientes para situações como depressão, alcoolismo e risco de incapacidade para
o trabalho, direcionando o doente para um suporte assistencial adequado
33
.
A qualidade de vida geralmente não é considerada um resultado clínico após
quimioterapia ou laringectomia total, mas apresenta relação com o prognóstico. Sua
definição é ampla, sem especificar as diferenças individuais em nível de estado
emocional, físico, social e sexual
34
.
A necessidade de tratar rapidamente o paciente com câncer, por vezes, faz
com que a proposta terapêutica seja embasada quase que exclusivamente no
estadiamento da doença, deixando de examinar as questões relativas à qualidade
de vida, que diferem de paciente para paciente, dependendo do local do tumor, seu
estágio e o tipo de tratamento requerido. Estes reagem de forma diferente às
sequelas do tratamento, como também podem valorizar diferentemente os seus
sintomas
14
.
A relação entre a qualidade de vida e a retirada da laringe e pregas vocais
tem sido objeto de inúmeros estudos e artigos, nem todos apresentando
consistência e o mesmo rigor metodológico. Ainda assim, é evidente que o paciente
laringectomizado é, sem dúvida, alguém que sofreu uma mutilação, passando a
viver sob o estigma da traqueostomia, com grande impacto em sua capacidade de
comunicação pela voz. A maioria desses pacientes retira-se do convívio social,
perdendo também seus empregos. Entretanto, avaliar a qualidade de vida em
pacientes cuja diversidade de sequelas e mutilações seja muito ampla, não chega a
diferenciar com exatidão o que acontece com os laringectomizados em geral. É o
caso da avaliação de pacientes que puderam ter seu aparelho fonador preservado e
que não podem ser avaliados juntos com aqueles que o tiveram retirado
3
.
Diversos instrumentos específicos foram criados com o objetivo de
quantificar a qualidade de vida para pacientes portadores do câncer de cabeça e
pescoço. Caracterizam-se por serem questionários multifuncionais, que variam
quanto ao número de questões globais relativas a: história sociofamiliar, domínios
71
funcional, físico, emocional e a questões físicas relacionadas à estética, dor,
articulação das palavras e funções orofaciais como mastigação, deglutição, além do
paladar e produção de saliva
35
.
Ainda hoje é notória a falta de instrumentos direcionados aos profissionais
cuidadores e familiares dos pacientes com câncer. E esta perspectiva também seria
de grande importância, pois essas pessoas formam um grupo essencial no papel de
apoio e recuperação dos pacientes. Seria de grande valia um estudo sobre a postura
do profissional envolvido com o tratamento e da família do paciente com câncer, seja
ele de cabeça e pescoço ou não. Poder-se-ia assim avaliar a dinâmica existente
entre aqueles e o paciente e a influência que exercem sobre a “qualidade de vida
relatada” do indivíduo em questão.
Os questionários ainda deveriam apresentar, incorporados em seu teor, a
expectativa e a percepção do paciente frente ao tratamento, sua toxicidade,
complicações, períodos de admissão hospitalares. Isso forneceria subsídios para
melhorar as funções do paciente no pós-tratamento e o modo com que a seleção do
tratamento foi aceita pelo mesmo
5
.
A importância da análise da percepção do paciente frente a sua doença e
frente ao tratamento por que passa é fundamental para sua recuperação. Há, nos
resultados de pesquisas, uma nítida lacuna formada pela grande deficiência de se
investigar as situações em que se pratica o tratamento paliativo, ou seja, em que a
cura não é mais a meta a ser alcançada. Neste caso, a otimização da qualidade de
vida do paciente seria de grande valia
5
.
No sentido de avaliar a sensação de bem-estar e o estado funcional dos
pacientes, é necessário que, ante a gama de questionários apresentados,
desenvolva-se uma uniformização que permita uma utilização de todos os achados
com a padronização dos questionários em um instrumento mais completo e eficaz
33
.
A avaliação da qualidade de vida faz-se pela aplicação de questionários
específicos desenvolvidos para essa finalidade. Atualmente são vários os
instrumentos empregados para analisar o modo de vida dos pacientes com câncer
de cabeça e pescoço, contudo nenhum deles pode ser considerado o gold-standard.
O questionário, seja qual for, deve ser curto, conciso, fácil de entender, autoaplicado
pelo paciente com o intuito de reduzir a interferência do profissional no contexto.
Deve ainda ter baixo custo, mínimo de tempo para o preenchimento e validade
35
.
72
Dentre os questionários desenvolvidos neste sentido, podem-se citar os
mais utilizados: o UW-QOL (University of Washington quality-of-life Head and Neck
questionnaire), Functional Assessment Cancer Therapy General (FACT-G), com sua
variante para cabeça e pescoço (FACT-HN), que além dos aspectos gerais tratados
pelos outros instrumentos ainda versa sobre o relacionamento médico-paciente. E
por fim o European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC-
C30/HN35) muito utilizado para pacientes submetidos à radioterapia. Na
Conferência Internacional sobre Qualidade de Vida realizada em 2002 nos Estados
Unidos, foi sugerido que se aplicasse, para avaliação da qualidade de vida em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço, um desses questionários visando uma
maior uniformização na interpretação dos resultados e uma maior familiarização com
os instrumentos de pesquisa
32
.
Ainda podem ser citados outros questionários também utilizados na
abordagem com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço o McMaster
Head and Neck Radiotherapy Questionnaire (HNRQ), que destaca também questões
como xerostomia, rouquidão e perda de energia
35
. Entretanto, de todos os
questionários que avaliam a qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e
pescoço, o FACT-HN, EORTC-HN e UWQOL permitiram um melhor entendimento
sobre a qualidade de vida desses pacientes
33,35
. Contudo, todos foram elaborados
em outros países, cuja realidade cultural e linguística é diferente da brasileira. O
FACT-G (General) foi desenvolvido e validado em 1993
35
e trata-se de um
instrumento multidimensional referente à qualidade de vida de pacientes com
câncer. É constituído por 28 itens que podem ser suplementados por subescalas
específicas, incluindo a subescala específica para câncer de cabeça e pescoço. É o
caso do FACT-HN
36
.
O FACT-HN é um questionário auto-aplicável constituído de 28 perguntas
gerais e 11 específicas para cabeça e pescoço. Todos os itens apresentam
respostas (opções) ranqueadas, em uma escala que vai de 0 a 4. Os itens são
combinados para descrever as funções do paciente em várias áreas, como: bem
estar físico, bem estar social e familiar, relação com o médico, bem-estar funcional e
sintomas relacionados ao câncer de cabeça e pescoço
36
.
73
CONCLUSÃO
A história natural do câncer de laringe, os sintomas, a sobrevida do paciente
parecem ser influenciadas por aspectos relacionados ao doente, à doença, ao tipo
de tratamento ou à combinação de diferentes variáveis. Além disso, estão
relacionadas a um fator de grande importância, o de como está sendo a vida do
paciente após o diagnóstico do câncer.
A epidemiologia do câncer de laringe, seus sintomas, suas causas, os tipos,
o estadiamento do tumor, o tratamento e suas sequelas devem estar presentes em
uma avaliação da qualidade de vida do paciente.
Essas avaliações são baseadas na percepção do indivíduo sobre o seu
estado de saúde, e também são influenciadas pelo contexto sociocultural em que o
doente está inserido. Assim sendo uma análise da posição do paciente, inserido em
um contexto social, familiar e/ou hospitalar, frente à doença e à terapia é uma
grande ferramenta em direção ao fornecimento de subsídios que poderão humanizar
o processo de cuidar.
Ao proceder-se a avaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer
de laringe, estar-se-á oferecendo mais uma importante ferramenta na avaliação do
impacto deste agravo sobre o doente. A identificação e a descrição dos efeitos da
doença e do tratamento na vida dos indivíduos podem resultar em mudanças nos
procedimentos terapêuticos e de reabilitação e consequentemente, auxiliar o médico
e o paciente na decisão de qual a melhor maneira de tratar tal agravo à saúde.
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79
Artigo 2 – ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES COM CÂNCER
DE LARINGE NA REGIÃO SUDESTE DO BRASIL
2
Quality of life analysis in laryngeal cancer patients in southeastern Brazil
Cristina Tostes Vieira Maciel
(1)
, Isabel Cristina Gonçalves Leite
(2)
(1)
Fonoaudióloga Clínica do Hospital Monte Sinai Juiz de Fora/MG; Especialista em
Motricidade Oral pelo CEFAC – Saúde e Educação; Mestranda em Saúde Brasileira
pela Universidade Federal de Juiz de Fora.
(2)
Cirurgiã Dentista; Professora Adjunta da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública -
FIOCRUZ
RESUMO
Objetivos: estimar a qualidade de vida e fatores a ela associados de uma amostra
de pacientes portadores de tumor laríngeo, na região Sudeste do Brasil. Desenho
do estudo: estudo transversal. Local: instituições de atenção terciária para
tratamento de câncer. Métodos: amostra constituída por 60 pacientes em
tratamento para o câncer de laringe em 2 Hospitais do município de Juiz de Fora,
estado de Minas Gerais (Brasil), cidade pólo regional e referência para tratamento
de cânceres de cabeça e pescoço na região sudeste do Brasil. Com a aplicação do
questionário Functional Assessment Cancer Therapy- Head&Neck (FACTHN), foram
coletados os dados e submetidos à análises bivariada e multivariada, para atestar a
implicação das variáveis na qualidade de vida dos pacientes. Resultados: Na
análise bivariada (p≤ 0,20), foram significativas as variáveis: sexo; anos de
escolaridade; análise do tratamento recebido; acompanhamento fonoaudiológico e
nutricional. Após a análise multivariada, ainda demonstraram associação
independente (p≤ 0,10): análise do tratamento recebido, tratamento fonoaudiológico
e nutricional. Conclusões: A qualidade de vida dos pacientes envolvidos no estudo
pode ser avaliada como satisfatória, sendo influenciada pelo bem-estar físico e
funcional. O FACT-HN, específico para cabeça e pescoço, mostrou que além dos
fatores socioeconômicos e clínico-funcionais, os sociodemográficos também estão
2
As referências deste artigo encontram-se conforme as normas orientadas pelo periódico.
80
ligados à qualidade de vida dos portadores de câncer de laringe. Foi demonstrada
também a importância do tratamento reabilitador fonoaudiológico e nutricional no
ganho da qualidade de vida dos pacientes.
INTRODUÇÃO
Os tumores laríngeos ocupam posição de destaque entre as neoplasias que
mais interferem na qualidade de vida do paciente. No Brasil, país em que as
neoplasias ocupam o segundo lugar dentre as doenças com maior
morbimortalidade, com 130 mil óbitos anuais, número superado somente pelas
doenças cardiovasculares
1,2
, este grupo de tumores representa 25% dos tumores de
cabeça e pescoço e cerca de 2% de todos os cânceres.
Dentre todos os tipos de câncer, os tumores de laringe constituem a décima
primeira neoplasia maligna mais frequente, atingindo especialmente indivíduos do
sexo masculino entre a sexta e a sétima décadas de vida
1
e respondendo por 2,8%
dos novos casos de câncer em homens no mundo. Em uma perspectiva geral, o
número estimado de novos casos de câncer de laringe crescerá de 10 milhões, em
2000, para 15 milhões em 2020
3
.
A avaliação da qualidade de vida do paciente é de suma importância no
tratamento dos pacientes com tumores de cabeça e pescoço, em especial no câncer
de laringe, pois esses geralmente causam significativo comprometimento estético e
funcional
4
. Os questionários abordando temas relativos à saúde geral, ao tratamento
e aos sintomas da doença podem ser utilizados como um grande pilar de avaliação
do tema qualidade de vida
5,6
. Outra importância nesta avaliação por questionários
seria dada pela possibilidade de triagem desses pacientes para situações como
depressão, alcoolismo e risco de incapacidade para o trabalho, direcionando o
doente para um suporte assistencial adequado
4
.
Atualmente, são vários os instrumentos empregados para analisar o modo
de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, mas nenhum deles pode
ser considerado o gold-standard
4
. Entretanto, dentre os questionários desenvolvidos
neste sentido, pode-se citar um dos mais utilizados, o Functional Assessment
Cancer Therapy General (FACT-G), com sua variante específica para cabeça e
81
pescoço (FACT-HN), que além dos aspectos gerais tratados pelos outros
instrumentos ainda versa sobre o relacionamento médico-paciente.
O presente artigo visa estimar a qualidade de vida e fatores a ela associados
de uma amostra de pacientes portadores de tumor laríngeo, na região Sudeste do
Brasil.
MATERIAL E MÉTODOS
Pacientes
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição local, sob
o parecer de número 308/2007 (ANEXO F).
Foram entrevistados 60 pacientes atendidos em Juiz de Fora - MG, cidade
polo de atenção à saúde, situada na região Sudeste do Brasil. Os 60 pacientes
correspondem à totalidade de casos no período de estudo que se enquadravam nos
critério de inclusão e com os quais foi possível fazer contato para a entrevista (havia
dados de identificação suficientes). Os critérios de inclusão foram: faixa etária acima
de 18 anos; tumor primário de laringe e, no mínimo, 1 ano de sobrevida (diagnóstico
estabelecido entre os anos de 2001 a 2007). Os pacientes foram tratados em 02
instituições hospitalares de referência do município. Foram excluídos os que
apresentavam déficits neurológicos ou cognitivos e os que se negaram a assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Durante as consultas ambulatoriais, os pacientes foram entrevistados, pelo
mesmo examinador, sem a presença do médico assistente e em espaço reservado
para este fim, dentro da própria instituição.
Foram utilizados 02 questionários na coleta de dados. O primeiro contendo
dados exploratórios, reunindo variáveis sociodemográficas, relativas a estilo de vida;
à caracterização do tumor e tratamento adotado, conforme descrito na Tabela 1.
82
Tabela 1
Descrição da amostra estudada – Brasil – 2008.
Variáveis
Número de
pacientes
%
Sexo
Masculino
Feminino
57
3
95,0
5,0
Idade
< 60 anos
>60 anos
16
44
26,7
73,3
Escolaridade
Até 12 anos de estudo
Acima de 12 anos de estudo
46
14
76,7
23,3
Estado civil
Casados
Solteiros
39
21
65,0
35,0
Profissão
Braçal
Não braçal
41
19
68,3
31,7
Assistência saúde
SUS
Não SUS
45
15
75,0
25,0
TNM (T)
T1, T2
T3, T4
X
28
24
8
46,7
40,0
13,3
TNM (N)
N0
N1, N2, N3
X
29
14
17
48,3
23,3
28,4
Tratamento
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia
Cirurgia e quimioterapia
Cirurgia e radioterapia
Quimioterapia e radioterapia
Cirurgia, quimioterapia e radioterapia
5
3
9
2
19
9
13
8,5
5,0
15,0
2,3
32,2
15,0
22,0
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: T – extensão do tumor primário
N – metástase em linfonodo regional
M – metástase à distância
X – tumor não pode ser avaliado
Em seguida aplicou-se o questionário Functional Assessment Cancer
Therapy (FACT-HN) criado e validado na língua inglesa e submetido à tradução e
83
adaptação estrutural para o português seguindo as diretrizes da Functional
Assessment Chonic Illmess Therapy (FACIT)
5,6,7
.
A análise do questionário FACT-HN baseia-se em três índices globais: TOI
que envolve o bem estar físico, bem estar funcional e preocupações adicionais em
câncer de cabeça e pescoço; o FACTG que envolve o bem estar físico, sociofamiliar,
emocional e funcional e o FACTHN que envolve o bem estar físico, sociofamiliar,
emocional, funcional e preocupações adicionais de câncer de cabeça e pescoço.
Análise dos dados
Os dados foram digitados e analisados no programa SPSS for Windows,
versão 15.0 (STATISTICAL PACKAGE FOR SOCIAL SCIENCES
INCORPORATION, 2006). Para a estatística descritiva utilizou-se de medidas de
tendência central (média, mediana) e dispersão (desvio-padrão) para as variáveis
quantitativas, bem como frequências absolutas e relativas para as variáveis
qualitativas.
Para a comparação dos escores de qualidade de vida do FACT-HN,
segundo as variáveis sociodemográficas, econômicas, clínico-funcionais foi utilizado
o teste ANOVA. Após a análise bivariada, foram selecionadas as variáveis preditoras
com valores de p≤0,20 para serem submetidos à análise multivariada, realizada por
meio da regressão linear múltipla utilizando-se a técnica enter. Permaneceram no
modelo multivariado final, aquelas cujos valores de p foram ≤0,10.
RESULTADOS
Variáveis associadas à qualidade de vida de portadores de câncer de laringe
A Tabela 2 descreve todas as variáveis selecionadas para a construção do
modelo de regressão linear múltipla (p≤ 0,20) para cada escore constituinte do
FACT-HN.
84
Tabela 2
Variáveis associadas à qualidade de vida, nos três escores constituintes do
FACT-HN, média do escore e significância estatística (p-valor)
Variáveis
TOI FACTG FACTHN
Média (dp) p Média (dp) p Média (dp) p
Sexo
Masculino
Feminino
72,2 (16,6)
55,7 (8,1)
0,09
86,0 (18,8)
71,8 (11,9)
0,20
113,7 (23,6)
93,0 (15,5)
0,14
Escolaridade
Até 12 anos
Acima de 12 anos
68,9 (17,4)
80,4 (10,0)
<0,01
82,9 (20,2)
93,5 (10,8)
0,08
109 (25,1)
125,1 (13,1)
0,08
Raça
Branca
Não Branca
71,6 (16,6)
70,5 (17,2)
0,06
Estado civil
Casado
Solteiro
74,3 (14,1)
66,0 (19,7)
0,06
87,8 (16,5)
80,6 (22,0)
0,16
Tabagismo
Fumava e fuma
Nunca fumou
83,0 (18,9)
98,0(12,7)
0,02
110,4 (24,3)
125,6 (22,2)
0,07
Ocupação
Braçal
Não Braçal
85,5 (16,7)
54,8 (23,0)
0,04
Estadiamento T
T1 T2
T3 T4
X
76,6 (14,3)
64,3 (18,4)
74,0 (12,1)
<0,01
90,2 (16,5)
79,2 (21,8)
68,7 (11,3)
0,04
119,3 (19,8)
103,3 (27,4)
118,0 (14,7)
0,02
Tipo de tratamento
Isolados
Associados
79,2 (8,6)
68,7 (17,9)
0,09
Faria o mesmo tratamento
Sim
Não
74,3 (12,6)
44,7 (25,2)
0,15
81,1 (14,1)
88,3 (29,6)
0,16
117,0 (17,4)
74,2 (37,1)
0,15
Traqueostomia
Definitiva
Não/provisória
65,5 (17,9)
75,5 (14,5)
0,02
81,1 (19,7)
88,3 (17,7)
0,14
105,6 (25,6)
117,8 (25,6)
0,05
Comunicação
Laríngea
Não Laríngea
74,8 (15,3)
65,7 (17,5)
0,04
116,7 (22,1)
106,2 (25,0)
0,09
Fonoaudiologia
Não encaminhado
Completou
Desistiu
78,2 (9,2)
70,0 (18,2)
64,9 (18,8)
0,06
92,5 (11,3)
85,0 (20,7)
52,2 (20,1)
0,05
122,4 (13,5)
111,5 (25,6)
102,5 (26,5)
0,04
Nutrição
Não encaminhado
Completou
Desistiu
74,1 (14,3)
67,6 (13,6)
24,0 (1,4)
<0,001
88,2 (16,3)
81,8 (15,5)
33,0 (12,7)
<0,01
114,6 (20,1)
122,3 (20,3)
80.8 (9,2)
<0,01
Psicologia
Não encaminhado
Completou
Desistiu
86,7 (16,8)
94,3 (9,0)
59,8 (31,4)
0,01
114,6 (21,1)
122,3 (13,2)
80,8 (40,2)
0,01
Fonte: Dados da pesquisa.
85
As tabelas de 3 a 5 mostram o resultado da regressão linear multivariada,
apresentando as variáveis independentes associadas aos desfechos representados
pelos domínios do FACT-HN (TOI, FACTG e FACTHN).
Tabela 3
Variáveis preditoras da qualidade de vida caracterizada pelo escore TOI,
segundo regressão múltipla, pacientes com tumor de laringe, Brasil, 2008.
TOI
Índice total final dos domínios físico, funcional e preocupações adicionais do
câncer de cabeça e pescoço
Variáveis
β
IC 95% p-valor
Sexo
Masculino
Feminino
1,0
-14,120
Ref.
-30,126 – 1,885
0,082
Análise do tratamento recebido
Teria feito o mesmo
Não teria feito o mesmo
1,0
-24,953
Ref.
-37,286 – -12,620
0,000
Escolaridade
Até 12 anos de estudo
Acima de 12 anos de estudo
1,0
-9,431
Ref.
-17,554 – -1,307
0,024
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda:
β
– Coeficiente da regressão linear.
IC – Intervalo de confiança.
86
Tabela 4
Variáveis preditoras da qualidade de vida caracterizada pelo escore FACTG,
segundo regressão múltipla, pacientes portadores do tumor de laringe
Brasil – 2008
FACTG
Índice total final dos domínios físico, social-familiar, emocional e funcional
Variáveis
β
IC 95% p-valor
Sexo
Masculino
Feminino
1,0
-17,149
Ref.
-37,313 – 3,015
0,094
Análise do tratamento recebido
Teria feito o mesmo
Não teria feito o mesmo
1,0
-22,211
Ref.
-36,986 – -7,436
0,004
Fonoaudiologia
Não encaminhou/ desistiu
Completou
1,0
-6,425
Ref.
-13,064 – 0,213
0,057
Escolaridade
Até 12 anos de estudo
Acima de 12 anos de estudo
1,0
-9,074
Ref.
-18,612 – 0,464
0,062
Tabagismo
Fumava /continua
Nunca fumou
1,0
-11,496
Ref.
-22,175 – -0,817
0,035
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda:
β
– Coeficiente da regressão linear.
IC – Intervalo de confiança.
87
Tabela 5
Variáveis preditoras da qualidade de vida caracterizada pelo escore
FACTHN, segundo regressão linear múltipla, pacientes com tumor de laringe
Brasil – 2008.
FACTHN
Índice total final dos domínios físico, social-familiar, emocional, funcional e
preocupações adicionais do câncer de cabeça e pescoço
Variáveis
β
IC 95% p.valor
Análise do tratamento recebido
Teria feito o mesmo
Não teria feito o mesmo
1,0
-33,784
Ref.
-51,317 – -16,251
0,000
Fonoaudiologia
Não encaminhou/desistiu
Completou
1,0
-6,934
Ref.
-15,322 – 1,455
0,103
Nutrição
Não encaminhou/desistiu
Completou
1,0
-9,646
Ref.
-21,313 – 2,021
0,103
Escolaridade
Até 12 anos de estudo
Acima de 12 anos de estudo
1,0
-14,947
Ref.
-26,837 – -3,022
0,015
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda:
β
– Coeficiente da regressão linear.
IC – Intervalo de confiança.
DISCUSSÃO
Inúmeros estudos têm tido como escopo analisar a qualidade de vida nos
casos de cânceres de cabeça e pescoço e, particularmente, nos tumores de
laringe
5,7,8,9,10,11,12
.
São vários os questionários destinados à mensuração da grandeza em
discussão
5,9,10,13,14,15
, permitindo a avaliação da qualidade de vida tanto no pré quanto
no pós tratamento, facultando ao pesquisador o dimensionamento da evolução dos
escores após um período terapêutico. Na presente pesquisa, optou-se por utilizar o
FACT-HN
em consonância com diversos autores
5,16,17
. Este instrumento foi escolhido
por ser multidimensional, de fácil aplicação, com um tempo médio de entrevista de
10 minutos, além de ter sido validado para a língua portuguesa
4
. Contudo, ressalta-
se a eficiência de todos os instrumentos
18
que foram utilizados nos artigos
supracitados.
Optou-se, neste trabalho, por realizar a entrevista com pacientes com
sobrevida de no mínimo 1 ano, pois é o período em que há uma estabilidade no
88
ganho da qualidade de vida, o que foi chamado por alguns autores de platô dos
escores
10,16
. A mediana entre o tratamento curativo do paciente e a realização da
entrevista foi de 25 meses.
Um exame atento do perfil dos pacientes estudados mostra que a ampla
maioria desses eram do sexo masculino (57/60), indo ao encontro dos relatos de
outras investigações
11,15,19
. A idade também foi condizente com o reportado na
literatura (44/60), pois o câncer de laringe foi mais frequente em pacientes acima de
60 anos
10,11,16,20
. A maioria dos pacientes eram casados (39/60); trabalhadores
braçais (41/60); escolaridade até 12 anos (46/60) e a assistência à saúde mais
utilizada por eles foi o Sistema Único de Saúde, sistema de saúde público, universal
e gratuito (45/60).
Um prognóstico favorável é dependente do estadiamento da doença, com
taxas de sobrevida global para 5 anos de 65%-70% para os tumores nos estádios T1
e T2, cujo tratamento se apresenta compatível com a cura
10,19
. Este estudo
apresentou maior frequência de pacientes com o tumor nesses dois estádios, 28
(46,7%), o que mostra de certa forma, um potencial viés de sobrevida na análise. Há
demonstrações de que o estádio tumoral quando inicial, possibilita ao paciente uma
melhor qualidade de vida
10,21,22,23
respaldando os achados na presente análise.
Os tumores nos estádios T3 e T4 sofrem frequentes recidivas e muitos deles
não apresentam condições para um novo tratamento curativo, levando à discussão
sobre a real necessidade de tratar. Desta forma, a opção pelo não tratamento, pode
ser uma alternativa
24
.
A forma mais utilizada de tratamento foi a cirurgia e radioterapia
combinadas, em 32,2% dos casos (n=19), concordando com os achados de outros
pesquisadores
5,11,19
De modo geral, a radioterapia ou cirurgia são indicadas para
tumores classificados como T1 e T2, já os tumores T3 e T4 requerem terapêutica
multimodal, geralmente cirurgia associada à radioterapia adjuvante
17
. Os achados do
presente estudo, apesar de reunir 46,7% dos pacientes em estádios 1 e 2, indicou
que modalidades terapêuticas isoladas de cirurgia e radioterapia só foram utilizadas
em 8,5% (5/60) e 15,0% (9/60) dos pacientes, respectivamente.
Concordando com estudo nacional prévio, outras modalidades terapêuticas,
ditas alternativas, vem sendo reportadas na literatura
5
, dentre elas, a ajuda religiosa
e espiritual. Dos pacientes analisados 98,3% (n=59) relataram professar alguma
89
crença religiosa e recorrer à espiritualidade para um conforto face à sua situação de
saúde, concordando com o que reportou Fúria (2006)
5
.
No atendimento de pacientes com câncer de laringe, é de suma importância
uma equipe multiprofissional, porém não é comum na literatura internacional
trabalhos que enfatizam a influência desta na qualidade de vida dos pacientes.
Todavia, neste trabalho, notou-se que houve um grande número de indicações de
encaminhamento para tratamento reabilitador, compondo uma equipe
multidisciplinar no tratamento do doente. A especialidade mais referenciada foi a
fonoaudiologia com 68,3% de encaminhamentos (41 casos), mas destes apenas
28,3% (n=17) completaram o tratamento.
De um modo geral a qualidade de vida foi satisfatória ao observar os
escores ajustados nos três domínios do FACT-HN. O maior impacto da qualidade de
vida dos pacientes com câncer laríngeo se refere ao bem-estar geral e às questões
específicas do câncer de cabeça e pescoço que dizem respeito à qualidade da voz,
dificuldade em deglutir e respirar, além do uso de produtos à base de tabaco e
bebidas alcoólicas. Isso mostra que o desempenho diário das funções sociais e das
relações familiares do paciente estão ligadas à perspectiva clínico-funcional. Em
outros achados descritos na literatura especializada, foram encontrados resultados
semelhantes
5,17
, e ressalta-se que nestes foi utilizado o mesmo questionário da
presente pesquisa.
A análise bivariada mostrou que as variáveis sexo, escolaridade,
estadiamento T, presença de traqueostomia, se faria o mesmo tratamento,
tratamento fonoaudiológico e nutricional, apresentraram significância estatística
(p≤0,20) para os três segmentos do FACT-HN (TOI, FACTG, FACTHN). A pesquisa
de Fúria (2006)
5
mostrou resultado semelhante para o fator escolaridade.
No presente trabalho, na análise bivariada, o fator tabagismo associou-se ao
FACTG e ao FACTHN como determinante de qualidade de vida, e esta significância
permaneceu na análise multivariada, associada somente ao FACTG, se alinhando
com o resultado de um estudo prévio realizado no leste europeu
20
. O estudo de
FURIA (2006)
5
,
no entanto, apresentou o consumo de tabaco associado aos três
segmentos do FACT-HN.
Na análise multivariada, para determinação das variáveis associadas à
qualidade de vida nos três domínios, permaneceram: análise do tratamento recebido
e escolaridade. Estas variáveis parecem exibir maior impacto na qualidade de vida,
90
pois se apresentou significativamente associadas ao TOI, FACTG e FACTHN, o que
se alinhou com os achados de Aastad et al. (2006)
10,16,23
os quais reportaram
diferenças de qualidade de vida relativos a tumores de cabeça e pescoço em
pacientes submetidos a diferentes tratamentos. No entanto, a questão análise do
tratamento recebido (adesão à mesma proposta terapêutica se fosse oferecida
opção de escolha ao paciente) foi a mais significativa e positivamente associada à
melhor qualidade de vida nos três domínios do questionário, mostrando que a
adesão ao tipo de tratamento interfere de maneira efetiva na qualidade de vida da
vítima do câncer de laringe.
Pode-se observar que, via de regra, os tumores mais avançados necessitam
de tratamento multimodal (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), portanto têm maior
probabilidade de apresentarem sequelas e determinar uma pior qualidade de vida ao
paciente
24
.
Esta pesquisa ainda mostrou que para os segmentos FACTG e FACTHN, o
tratamento fonoaudiológico melhorou a percepção da qualidade de vida. Esta
reabilitação beneficia na redução do gap entre a fase do tratamento e o retorno do
paciente para o estilo de vida diário, conforme reportaram Chaukar et al. (2008)
2
.
Este achado corrobora com o estudo de Furia (2006)
5
.
O paciente encaminhado aos serviços de nutrição e fonoaudiologia, e que
completou o tratamento, tendeu a apresentar uma melhor qualidade de vida, ao
passo que aqueles que desistiram da terapia ou que, mesmo encaminhados, não
aderiram à proposta terapêutica, apresentaram os piores índices de qualidade de
vida, influenciando tanto na análise bivariada nos três segmentos TOI, FACTG e
FACTHN, bem com na multivariada (o tratamento fonoaudiológico para FACTG e
FACTHN; e o tratamento nutricional para FACTHN). Alguns fatores podem estar
associados à dificuldade de adesão do paciente aos tratamentos reabilitadores em
discussão, como expectativa do paciente; depressão; necessidade de
acompanhamento familiar e necessidade de controle dos fatores de risco
17
.
91
CONCLUSÃO
A qualidade de vida dos pacientes envolvidos no estudo pode ser
considerada satisfatória, sendo influenciada tanto por fatores sociodemográficos;
socioeconômicos e clínico-funcionais, ainda que de forma diferenciada.
As questões análise do tratamento recebido e anos de escolaridade
apresentaram significância na análise multivariada para todos os domínios do
FACTHN. Ressalta-se ainda a associação do tratamento fonoaudiológico e do
nutricional com a qualidade de vida, relacionada ao FACTHN específico para câncer
de cabeça e pescoço.
Apesar do potencial viés de sobrevida, que pode ter superestimado a
qualidade de vida da amostra analisada, o presente estudo contribui para o
referencial teórico que permite a incorporação de estudos sobre qualidade de vida
como um dos itens de avaliação para a determinação da conduta terapêutica e
reabilitadora de pacientes com câncer de laringe. O adequado referenciamento para
serviços multidisciplinares de reabilitação pode ser crítico para minimizar efeitos
agudos ou tardios do tratamento para estes tumores, maximizando a função destes
pacientes.
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94
9 CONCLUSÃO
Os aspectos relacionados ao doente, à doença, ao tipo de tratamento ou
mesmo à combinação desses fatores interferem direta ou indiretamente na evolução
do câncer de laringe. Do mesmo modo, estes fatores também são relacionados a um
tópico de destaque: a qualidade de vida do paciente após o diagnóstico/tratamento
do câncer. Desta forma os sintomas, as causas, a tipologia e o estadiamento
tumoral, além do tratamento e suas sequelas, devem estar presentes em uma
avaliação desta qualidade de vida.
Sabe-se hoje que essas avaliações vêm assumindo uma grande importância
no tratamento dos cânceres em geral como também no câncer laríngeo, pois são
baseadas na percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde e são
influenciadas pelo contexto sociocultural no qual o doente se encontra. Assim sendo,
uma análise da posição do paciente, inserido em um contexto social, familiar e/ou
hospitalar, frente à doença e à terapia, constitui-se em uma grande ferramenta na
direção do fornecimento de subsídios humanizadores do processo de cuidar.
Nesta presente investigação de campo pôde-se notar que a qualidade de
vida dos pacientes envolvidos no estudo foi satisfatória, sendo influenciada pelos
fatores sociodemográficos; socioeconômicos e clínico-funcionais, ou seja, vários
aspectos da vida do doente são envolvidos na terapia e nas sequelas delas
advindas.
Foi mostrado na análise bivariada que em todos os segmentos do
questionário FACT-HN (TOI, FACTG e FACTHN) houve aparente influência de
fatores sociodemográficos (sexo, anos de escolaridade) e clínico-funcionais
(estadiamento T, aceitação da modalidade terapêutica conduzida, tratamento
fonoaudiológico e nutricional) na qualidade de vida dos pacientes.
Cabe destacar que algumas variáveis (escolaridade e análise do tratamento
recebido) foram comuns aos três domínios que constituem o FACT-HN, mantendo-
se estatisticamente associadas na análise multivariada entre todos os três escores
do referido questionário.
Neste estudo foi possível chamar a atenção para os inúmeros fatores que
interferem na qualidade de vida de pacientes portadores de câncer de cabeça e
pescoço, auxiliando na compreensão do tema. Os resultados ainda suscitam o fato
95
de que se torna necessária uma reabilitação funcional específica e geral somada à
reabilitação social do paciente, garantindo-lhe melhor qualidade de vida. Ressalta-se
ainda os melhores escores em qualidade de vida para os pacientes que se
submeteram a um tratamento fonoaudiológico, ratificando a importância deste
atendimento na reabilitação de tais pacientes.
Apesar do potencial viés de sobrevida, que pode ter superestimado a
qualidade de vida da amostra analisada, o presente estudo contribui para o
referencial teórico que permite a incorporação de estudos sobre qualidade de vida
como um dos itens de avaliação para a determinação da conduta terapêutica e
reabilitadora de pacientes com câncer de laringe. O adequado referenciamento para
serviços multidisciplinares de reabilitação, como o fonoaudiológico, pode ser
decisivo para minimizar efeitos agudos ou tardios do tratamento para tumores de
laringe sobre as funções diárias dos indivíduos.
Neste sentido, mesmo logrando uma importante contribuição para o assunto
em pauta, faz-se mister o adensamento de discussões acerca do mesmo assim
como se faculta o surgimento de novas investigações e pesquisas complementares
à presente.
Desta maneira, a humanização do tratamento do paciente com câncer
laríngeo e a observação de sua qualidade de vida romperão as raias do ideal e se
tornarão prática comum também neste tipo de terapia, respeitando a posição do
paciente e seus anseios e devolvendo-lhe o direito ao desempenho de suas funções
diárias normais.
96
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101
APÊNDICES
102
Nº. DE
REGISTROS
HOSPITALARES
207
Documentação
incompleta
66
Óbitos
62
Difícil acesso
(mudança de
residência)
14
Prontuário não
disponibilizado
pelo serviço
5
Entrevistados
60
APÊDICE A – COMPLEMENTAÇÃO DOS RESULTADOS DA PESQUISA.
Os resultados obtidos nessa pesquisa e que não foram apresentados nos
artigos anteriores estão apresentados a seguir. A amostra foi constituída conforme
ilustra o fluxograma abaixo.
As Tabelas de 1 a 5 mostram a distribuição dos entrevistados de acordo
com as características sócio-demográficas; sócio-econômicas; clínico-funcionais;
funcionais e quanto ao atendimento multiprofissional. Já as Tabelas de 6 a 11
mostram os resultados da análise descritiva da aplicação do FACT-HN.
103
Tabela 1
Distribuição de pacientes segundo as variáveis sociodemográficas,
Juiz de Fora, Brasil, 2008
Variáveis
Número
de
pacientes %
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos)
<60
>60
Raça
Branca
Não branca
Escolaridade
Fundamental (incompleto e completo)
Médio
Superior (incompleto e completo)
Estado civil
Casado/união livre
Separado/divorciado/viúvo
Solteiro
Frequência religiosa
Não
Sim
Ocasionalmente
Religião
Católica
Espírita
Evangélico
Sem religião
Consumo tabaco
Nunca fumou
Fumava antes do diagnóstico
Fumava antes e continua
Consumo álcool
Nunca bebeu
Bebia antes do diagnóstico
Bebia antes e continua
57
3
16
44
45
15
36
21
3
39
20
1
16
26
18
50
3
6
1
9
45
6
17
26
17
95,0
5,0
26,7
73,3
75,0
25,0
60,0
35,0
5,0
65,0
33,3
1,7
26,7
43,3
30,0
83,3
5,0
10,0
1,7
15,0
75,0
10,0
28,4
43,3
28,3
Fonte: Dados da pesquisa.
104
Tabela 2
Distribuição de pacientes segundo as variáveis socioeconômicas,
Juiz de Fora, Brasil, 2008
Variáveis
Número
de
pacientes
%
Profissão
Braçal
Comércio
Do lar
Superior/gerência
Técnico/administrativo
Situação profissional
Ativo
Aposentado por invalidez devido ao câncer
Aposentado
Assistência de saúde
SUS
Não SUS
41
6
2
7
4
6
15
39
45
15
68,3
10,0
3,3
11,7
6,7
10,0
25,0
65,0
75,0
25,0
Fonte: Dados da pesquisa.
105
Tabela 3
Distribuição de pacientes segundo as variáveis clínico-funcionais,
Juiz de Fora, Brasil, 2008
Variáveis
Número
de
pacientes
%
Localização anatômica do tumor
Glótico
Glótico e infraglótico
Glótico e supraglótico
Supraglótico
Supraglótico, glótico e infraglótico
Indeterminado
Estádio T
T1
T2
T3
T4
X
Estádio N
N0
N1
N2
N3
X
Estádio M
M0
M1
X
Tratamento
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia
Cirurgia e quimioterapia
Cirurgia e radioterapia
Quimioterapia e radioterapia
Cirurgia, quimioterapia e radioterapia
Análise do tratamento recebido
Não sei
Teria feito o mesmo
Não teria feito cirurgia
Não teria feito radioterapia
Não teria tratado
27
7
5
13
3
5
18
10
12
12
8
29
7
5
2
17
39
1
20
5
3
9
2
19
9
13
1
55
1
1
2
45,0
11,7
8,3
21,7
5,0
8,3
30,0
16,7
20,0
20,0
13,3
48,3
11,7
8,3
3,3
28,4
65,0
1,7
33,3
8,5
5,0
15,0
2,3
32,2
15,0
22,0
1,7
91,7
1,7
1,7
3,2
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: T – Extensão do tumor primário
N – Metástase em linfonoma regional
M – Metástase à distância
X – Tumor não pode ser avaliado
106
Tabela 4
Distribuição de pacientes segundo as variáveis de características funcionais,
Juiz de Fora, Brasil, 2008
Variáveis
Número
de
pacientes
%
Alimentação
Via oral
Traqueostomia
Definitiva
Nenhuma
Provisória
Dentição
Ausente
Parcial
Completa
Dentição/prótese
Dentição presente completa
Dentição presente parcial/prótese parcial
Dentição presente parcial/prótese ausente
Dentição ausente/prótese parcial ou total
Dentição ausente/prótese ausente
Comunicação
Escrita
Esofágica
Gestos
Laríngea
Sussurro
60
25
26
9
28
19
13
11
12
8
26
3
2
4
5
36
13
100,0
41,7
43,3
15,0
46,7
31,7
21,6
18,4
20,0
13,3
43,3
5,0
3,3
6,7
8,3
60,0
21,7
Fonte: Dados da pesquisa.
107
Tabela 5
Distribuição de pacientes segundo as variáveis do atendimento
multiprofissional, Juiz de Fora, Brasil, 2008
Variáveis
Número
de
pacientes
%
Fonoaudiologia
Tratamento finalizado
Sem agendamento
Sem encaminhamento
Em tratamento
Desistência
Fisioterapia
Tratamento finalizado
Sem agendamento
Sem encaminhamento
Em tratamento
Desistência
Nutrição
Tratamento finalizado
Sem agendamento
Sem encaminhamento
Em tratamento
Desistência
Odontologia
Tratamento finalizado
Sem agendamento
Sem encaminhamento
Em tratamento
Desistência
Psicologia
Tratamento finalizado
Sem agendamento
Sem encaminhamento
Em tratamento
Desistência
17
1
19
9
14
5
51
2
2
-
10
2
48
-
-
3
2
52
3
-
3
3
52
1
1
28,3
1,7
31,7
15,0
23,3
8,3
85,0
3,3
3,3
-
16,7
3,3
80,0
-
-
5,0
3,3
86,7
5,0
-
5,0
5,0
86,6
1,7
1,7
Fonte: Dados da pesquisa.
108
Tabela 6
Análise descritiva dos resultados da aplicação do FACT-HN, com valores
mínimo, máximo, mediana, média, desvio padrão e percentual de pacientes no
quartil superior do escore.
Variáveis
(escore
máximo)
Min. Max.
Median
a
Média dp
% pac. no
quartil superior
do escore
BEF (28) 7,0 28,0 23,0 21,8 5,2 73,5
BESF (28) 8,0 28,0 24,0 22,8 4,5 65,3
BEE (24) 0,0 24,0 20,0 19,0 4,9 68,4
BEFUNC (28) 0,0 28,0 23,5 21,8 7,2 68,7
PACP (36) 10,0 36,0 30,0 27,7 6,8 71,8
TOI (92) 23,0 91,0 77,5 71,3 16,6 70,0
FACTG (108) 24,0 107,0 91,0 85,3 18,7 98,0
FACTHN (144) 39,0 140,0 122,0 112,8 23,6 75,0
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: BEF – Bem-estar Físico
BESF –Bem-estar Social/Familiar
BEE – Bem-estar Emocional
BEFUNC – Bem-estar Funcional
PACP – Preocupações adicionais de Câncer de Cabeça e Pescoço
109
Tabela 7
Análise descritiva dos resultados da aplicação do FACT-HN, com valores das
médias para os segmentos TOI, FACTG e FACTHN, para as variáveis
sociodemográficas e estilo de vida
Variáveis
TOI FACTG FACTHN
média (dp) p média (dp) p média (dp) p
Sexo
Masculino
Feminino
Raça
Branca
Não branca
Escolaridade
Fundamental/médio incompleto
Médio completo /superior
Estado civil
Casado
Solteiro
Idade
<60
>60
Tabaco
Fumava/ continua fumando
Nunca fumou
Álcool
Ex-etilista/etilista atual
Nunca bebeu
72,2 (16,6)
55,7 (8,1)
71,6 (16,6)
70,5 (17,2)
68,9 (17,4)
80,4 (10,0)
74,3 (14,1)
66,0 (19,7)
69,0 (20,8)
72,2 (15,0)
69,9 (17,0)
79,8 (12,4)
71,0 (14,8)
72,0 (21,2)
0,09
0,06
0,01
0,06
0,44
0,88
0,83
86,0 (18,8)
71,8 (11,9)
85,4 (19,6)
85,0 (16,5)
83,0 (20,2)
93,5 (10,8)
87,8 (16,5)
80,6 (22,0)
86,0 (20,6)
85,1 (18,3)
83,0 (18,9)
98,0 (12,7)
85,3 (15,4)
85,4 (26,0)
0,20
0,94
0,11
0,16
0,87
0,02
0,90
113,7 (23,6)
93,0 (15,5)
113,0 (24,5)
111,8 (21,6)
109,2 (25,1)
125,1 (13,1)
116,3 (20,1)
106,8 (28,4)
110,3 (27,8)
113,6 (28,4)
110,4 (24,3)
125,6 (22,2)
112,8 (19,9)
112,5 (32,0)
0,14
0,87
0,08
0,11
0,63
0,07
0,78
Fonte: Dados da pesquisa.
Tabela 8
110
Análise descritiva dos resultados da aplicação do FACT-HN, com valores das
médias para os segmentos TOI, FACTG e FACTHN, para as variáveis
socioeconômicas
Variáveis
TOI FACTG FACTHN
média (dp) p média (dp) p média (dp) p
Profissão
Braçal
Não braçal
Situação profissional
Ativo
Inativo
Assistência saúde
SUS
Não SUS
71,3 (15,4)
71,4 (19,5)
77,5 (15,1)
70,4 (16,8)
69,9 (18,1)
75,3 (11,3)
0,98
0,26
0,27
85,6 (16,7)
84,8 (23,0)
93,4 (14,9)
84,1 (19,1)
84,2 (20,5)
88,4 (13,0)
0,04
0,04
0,45
112,6 (21,3)
113,0 (28,5)
120,3 (20,2)
111,5 (24,0)
110,6 (25,9)
118,5 (14,8)
0,95
0,33
0,23
Fonte: Dados da pesquisa.
TABELA 9
111
Análise descritiva dos resultados da aplicação do FACT-HN, com valores das
médias para os segmentos TOI, FACTG e FACTHN, para as variáveis clínicas
Variáveis
TOI FACTG FACTHN
média (dp) p média (dp) p média (dp) p
Localização anatômica
Glote
Outras
Estádio T
T1 e T2
T3 e T4
X
Estádio N
N0
N1 N2 N3
X
Estádio M
M0
M1
X
Tratamento
Tratamentos isolados
Tratamentos associados
Análise do tratamento
recebido
Teria feito o mesmo
Não teria feito o mesmo
71,5 (16,7)
71,0 (14,3)
76,6 (14,3)
64,3 (18,4)
74,0 (12,1)
77,2 (20,8)
56,2 (20,8)
73,8 (11,0)
71,7 ( 16,8)
65,0 (,0)
71,0 (17,2)
79,2 (8,6)
68,7 (17,9)
74,3 (12,6)
44,7 (25,2)
0,92
< 0,01
0,22
0,42
0,09
0,15
85,3 (20,3)
85,5 (15,2)
90,2 (16,5)
79,3 (21,8)
86,4 (11,3)
91,5 (13,4)
71,6 (25,3)
86,1 (15,1)
84,3 (19,1)
94,0 (,0)
87,0 (18,7)
91,2 (10,8)
83,4 (20,5)
88,6 (14,1)
55,7 (29,6)
0,97
0,04
0,10
0,30
0,20
0,16
112,6 (25,0)
113,0 (20,6)
119,3 (19,8)
103,3 (27,4)
118,0 (14,7)
120,4 (17,1)
92,7 (31,1)
116,0 (16,9)
111,3 (23,9)
112,0 (,0)
115,5 (24,0)
122,7 (13,1)
109,4 (25,4)
117,0 (17,4)
74,2 (37,1)
0,95
0,02
0,30
0,79
0,42
0,15
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: T – Extensão do tumor primário
N – Metástase em linfonodo regional
M – Metástase à distância
X – Tumor não pode ser avaliado
Tabela 10
112
Análise descritiva dos resultados da aplicação do FACT-HN, com valores das
médias para os segmentos TOI, FACTG e FACTHN, para as variáveis de
características funcionais
Variáveis
TOI FACTG FACTHN
média (dp) p média (dp) p média (dp) p
Traqueostomia
Definitiva
Não/provisória
Dentição/prótese
Completa
Ausente ou parcial/ausente
Ausente ou parcial presente
Comunicação
Laríngea
Não laríngea
65,5 (17,9)
75,5 (14,5)
75,8 (11,1)
70,4 (15,5)
70,2 (18,4)
74,8 (15,3)
65,7 (17,5)
0,02
0,59
0,04
81,1 (19,7)
88,3 (17,7)
91,4 (11,5)
83,1 (18,1)
84,0 (20,6)
87,7 (18,2)
81,5 (19,4)
0,14
0,91
0,22
105,6 (25,6)
117,8 (25,6)
121,3 (15,7)
109,2 (22,0)
111,0 (25,8)
116,7 (22,1)
106,2 (25,0)
0,05
0,001
0,09
Fonte: Dados da pesquisa.
Tabela11
113
Análise descritiva dos resultados da aplicação do FACT-HN, com valores das
médias para os segmentos TOI, FACTG e FACTHN, para as variáveis relativas
ao atendimento multiprofissional
Variáveis
TOI FACTG FACTHN
média (dp) p média (dp) p média (dp) p
Fonoaudiologia
Sem encaminhamento
Tratamento finalizado/em
tratamento
Desistência/Sem agendamento
Nutrição
Sem encaminhamento
Tratamento finalizado/em
tratamento
Desistência/Sem agendamento
Odontologia
Sem encaminhamento
Tratamento finalizado/em
tratamento
Desistência/Sem agendamento
Fisioterapia
Sem encaminhamento
Tratamento finalizado/em
tratamento
Desistência/Sem agendamento
Psicologia
Sem encaminhamento
Tratamento finalizado/em
tratamento
Desistência/Sem agendamento
78,2 (9,2)
70,0 (18,2)
64,9 (18,8)
74,1 (14,3)
67,6 (13,6)
24,0 (1,4)
72,5 (16,3)
66,0 (20,2)
57,5 (10,6)
73,0 (16,0)
59,6 (20,1)
70,5 (10,6)
72,4 (15,2)
76,7 (11,8)
52,2 (28,0)
0,06
< 0,001
0,33
0,30
0,90
92,5 (11,3)
85,0 (20,7)
76,8 (20,1)
88,2 (16,3)
81,8 (15,5)
33,0 (12,7)
86,1 (18,2)
80,5 (25,4)
79,5 (20,5)
86,2 (18,7)
76,9 (20,4)
92,5 (10,6)
86,7 (16,8)
94,3 (9,0)
59,8 (31,4)
0,05
<
0,01
0,72
0,41
0,01
122,4 (13,5)
111,5 (25,6)
102,5 (26,5)
116,8 (20,1)
106,7 (20,3)
45,5 (9,2)
114,0 (23,2)
105,0 (30,4)
101,5 (14,9)
114,3 (23,4)
100,1 (26,5)
115,5 (10,6)
114,6 (21,1)
122,3 (13,2)
80,8 (40,2)
0,04
< 0,01
0,54
0,33
0,01
Fonte: Dados da pesquisa.
114
ANEXOS
115
(supraglote, excluindo a epilaringe)
ANEXO A – CLASSIFICAÇÃO TNM
Laringe
(CID-O C32.0, 1, 2, C10.1)
Regras para Classificação
A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver
confirmação histológica da doença.
Os procedimentos para avaliação das categorias T, N e M são os seguintes:
• Categorias T Exame físico, laringoscopia e diagnóstico por imagem
• Categorias N Exame físico e diagnóstico por imagem
• Categorias M Exame físico e diagnóstico por imagem
Localizações e sublocalizações anatômicas
1. Supraglote (C32.1)
(i) Epiglote supra-hioidea [incluindo
extremidade, superfícies lingual
(anterior) (C10.1) e laríngea
(ii) Prega ariepiglótica, face laríngea
(iii) Aritenoide
(iv) Epiglote infra-hioidea
(v) Bandas ventriculares (falsas cordas)
2. Glote (C32.0)
(i) Cordas vocais (verdadeiras)
(ii) Comissura anterior
(iii) Comissura posterior
3. Subglote (C32.2)
(epilaringe incluindo zona marginal)
116
Linfonodos Regionais
Os linfonodos regionais são os cervicais.
TNM - Classificação Clínica
T - Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
Supraglote
T1 Tumor limitado a uma sublocalização anatômica da supraglote, com
mobilidade normal da corda vocal.
T2 Tumor que invade a mucosa de mais de uma sublocalização anatômica
adjacente da supraglote ou a glote ou região externa à supraglote (p. ex., a
mucosa da base da língua, a valécula, a parede medial do seio piriforme),
sem fixação da laringe
T3 Tumor limitado à laringe com fixação da corda vocal e/ou invasão de qualquer
uma das seguintes estruturas: área pós-cricoide, tecidos pré-epiglóticos,
espaço para-glótico, e/ou com erosão mínima da cartilagem tireoide (p. ex.,
córtex interna)
T4a Tumor que invade toda a cartilagem tireoide e/ou estende-se aos tecidos além
da laringe, p. ex., traqueia, partes moles do pescoço, incluindo músculos
profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e
estiloglosso), alça muscular, tireoide e esôfago
T4b Tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais ou
adjacente a artéria carótida
117
Glote
T1 Tumor limitado à(s) corda(s) vocal(ais) (pode envolver a comissura anterior ou
posterior), com mobilidade normal da(s) corda(s)
T1a Tumor limitado a uma corda vocal
T1b Tumor que envolve ambas as cordas vocais
T2 Tumor que se estende à supraglote e/ou subglote, e/ou com mobilidade
diminuída da corda vocal
T3 Tumor limitado à laringe, com fixação da corda vocal e/ou que invade o
espaço para-glótico, e/ou com erosão mínima da cartilagem tireoide (p.ex.,
córtex interna)
T4a Tumor que invade completamente a cartilagem tireoide, ou estende-se aos
tecidos além da laringe, p.ex., traqueia, partes moles do pescoço, incluindo
músculos os profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso,
palatoglosso e estiloglosso), alça muscular, tireoide e esôfago
T4b Tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais ou
adjacente a artéria carótida
Subglote
T1 Tumor limitado à subglote
T2 Tumor que se estende à(s) corda(s) vocal(ais), com mobilidade normal ou
reduzida
T3 Tumor limitado à laringe, com fixação da corda vocal
T4a Tumor que invade a cartilagem cricoide ou tireoide e/ou estende-se a outros
tecidos além da laringe, p. ex., traqueia, partes moles do pescoço, incluindo
músculos profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso,
palatoglosso e estiloglosso), tireoide e esôfago
T4b Tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais ou
adjacente a artéria carótida
118
N - Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua
maior dimensão
N2 Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm até 6 cm
em sua maior dimensão; ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum
deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou em linfonodos bilaterais
ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão
N2a Metástase em um único linfonodo homolateral,com mais de 3 cm até 6 cm em
sua maior dimensão
N2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de
6 cm em sua maior dimensão
N2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais
de 6 cm em sua maior dimensão
N3 Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão
Nota: Os linfonodos de linha média são considerados linfonodos homolaterais.
M - Metástase à distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
TNM - Classificação Patológica
As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.
pN0 O exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical seletivo
incluirá, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Já o exame histológico do
119
espécime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluirá,
geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo
que o número usualmente examinado seja não encontrado, classificasse
como pN0. Quando o tamanho for um critério para a classificação pN, mede-
se a metástase e não o linfonodo inteiro.
G - Graduação Histopatológica
As seguintes definições das categorias G aplicam-se a todas as localizações
da cabeça e do pescoço, exceto à tireoide:
GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado.
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado
G4 Indiferenciado
Grupamento por Estádios
Estádio 0 Tis N0 M0
Estádio I T1 N0 M0
Estádio II T2 N0 M0
Estádio III T1, T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0
Estádio IVA T1, T2, T3 N2 M0
T4a N0, N1, N2 M0
Estádio IVB T4b Qualquer N M0
Qualquer T N3 M0
Estádio IVC Qualquer T Qualquer N M1
120
Resumo Esquemático
Laringe
Supraglote
T1 Uma sublocalização anatômica, mobilidade normal
T2 Mucosa de mais de uma sublocalização adjacente da supraglote ou da
glote, ou de região adjacente fora da supraglote; sem fixação
T3 Fixação da corda, ou invasão da área pós-cricoide tecidos pré-
epiglóticos, espaço paraglótico, erosão da cartilagem tireoide
T4a Toda a cartilagem tireoide; traqueia, partes moles do pescoço: músculos
profundos/extrínsecos da língua, alça muscular tireoide e esôfago
T4b Espaço pré-vertebral, estruturas mediatinais, artéria carótida
Glote
T1 Limitado à(s) corda(s) vocal(ais), mobilidade normal
(a) uma corda
(b) ambas as cordas
T2 Supraglote, subglote, mobilidade de corda vocal diminuída
T3 Fixação da corda, espaço paraglótico, erosão de cartilagem tieroide
T4a Toda a cartilagem tireoide; traqueia; partes moles do pescoço: músculos
profundos/extrínsecos da língua,alça muscular; tireoide e esôfago
T4b Espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, artéria carótida
Subglote
T1 Limitado à subglote
T2 Extensão à(s) corda(s) vocal(ais) com mobilidade normal ou diminuída
T3 Fixação da corda vocal
T4a Toda a cartilagem tireoide ou cricoide; traqueia, músculos
profundos/extrínsecos da língua, alça muscular, tireoide e esôfago
T4b Espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, artéria carótida
Todas as localidades
N1 Homolateral, único ≤ 3 cm
N2 (a) Homolateral, único > 3 cm até 6 cm
(b) Homolateral, múltiplo ≤ 6 cm
(c) Bilateral, contralateral, ≤ 6 cm
N3 > 6 cm
Fonte: Ministério da Saúde (2004, p.43-44).
121
ANEXO B – INSTRUMENTO DE COLETA: QUESTIONÁRIO EXPLORATÓRIO
Data da coleta_______/________/________
Nome:___________________________________________________________________________
Data de nascimento: _________/________/ _________
Idade: _____________________(anos)
Instituição:
Instituto Oncológico
Hospital Asconcer
Data do diagnóstico:________/________/__________
Classificação TNM:
( ) Supraglótico ( ) Glótico ( ) Infraglótico
T: 1) T0 2) T1 3) T2 4) T3 5) T4
N: 1) N0 2) N1 3) N2 4) N3
M: 1) M0 2) M1
Assistência de saúde:
1) SUS
2) Convênios
3) Particular
Qual o tratamento de eleição__________________________________________________________
Sexo: 1) Masculino 2) Feminino
Raça: 1) Branca 2) Negra 3) Amarela 4) Outras
Estado Civil:
1) Solteiro
2) Casado/União livre
3) Separado/Divorciado
4) Viúvo
122
Escolaridade:
0) Analfabeto
1) Semi-alfabetizado fundamental incompleto
2) Fundamental completo
3) Ensino médio incompleto
4) Ensino médio completo
5) Superior completo
6) Superior incompleto
7) Superior completo
Profissão:______________________Religião:____________________________________________
Situação atual profissional: Houve mudanças após a doença? ( ) Sim ( ) Não
1) empregado
2) desempregado devido ao tratamento
3) desempregado por outra causa
4) aposentado por invalidez devido ao câncer
5) aposentado
6) autônomo
7) do lar
Tabaco:
0) nunca fumou
1) fumava antes do tratamento
2) fumava antes e continua
Quantidade:________________________________________________________________________
Álcool:
123
0) nunca bebeu
1) bebeu antes do tratamento
2) bebia antes e continua
Quantidade:________________________________________________________________________
Realizou traqueostomia:
0) nenhuma 1) provisória 2) definitiva
Dor:
0) sem dor 1) com dor
Alimentação:
1) SNG 2) gastrostomia 3) via oral
Dentição:
0) ausente 1) presente 2) parcial
Prótese:
0) ausente 1) presente 2) superior 3) inferior
Qual a melhor maneira de você se comunicar?
0) voz laríngea
1) voz esofágica
2) prótese traqueoesofágica
3) laringe eletrônica
4) gestos
5) escrita
Hoje, olhando retrospectivamente, você teria realizado o mesmo tratamento?
0) Não sei
1) sim, eu teria feito o mesmo tratamento.
2) eu preferiria ter feito outro tratamento
124
3) eu preferiria ter deixado de fazer o tratamento cirúrgico
4) eu preferiria ter deixado de fazer o tratamento radioterápico
5) eu preferiria ter deixado de fazer o tratamento quimioterápico
6) eu preferiria não ter tratado minha doença
Por quê?__________________________________________________________________________
O senhor(a) após o tratamento foi encaminhado para outros profissionais para reabilitação?
0) não
1) fui encaminhado, mas não marquei consulta
2) sim, porém desisti do tratamento.
3) sim, e fiz o tratamento completo.
Fisioterapia Fonoaudiologia Nutrição Psicologia Dentista
125
ANEXO C – INSTRUMENTO DE COLETA: QUESTIONÁRIO FACT-HN
126
127
128
ANEXO D – GUIAS PARA O ESCORE DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE
VIDA. FACT-HN (VERSÃO 4)
129
130
ANEXO E – PERMISSÃO PARA UTILIZAÇÃO DO FACT-HN TRADUZIDO PARA
O PORTUGUÊS.
Hello Cristina Maciel:
After reviewing your request, and speaking with Ben Arnold, Manager of the Translation
Project, he has granted you permission to use the FACT-H&N in Portuguese for this study
only, waiving the standard licensing fee normally associated with the use of translated
questionnaires. Ben did not translate the questionnaire, but is the manager of the coordination
of the translations. He can be reached at [email protected]
I have attached a copy of the most current version of the FACT-H&N questionnaire (Version
4) in Portuguese for your review and possible use. The files are in "read only" format because
they were copied from a CD. To change the setting, please right click on the file, select
"properties" and uncheck "read only". With your agreement to a few simple requests, we ask
that you review our user's agreement that can be found on our website at www.facit.org (See
Requests & Registration: User’s Agreement). Should you actually decide to include the
questionnaire in your research, we would also request that you take the time to complete a
Collaborator's Project Information Form on line to submit for our files. We are in the process
of updating our website, so, many areas of the site are under construction. We appreciate your
patience as we continue to create an efficient and user friendly site.
Please keep in mind that the questionnaire has a copyright attached and can not be altered
without strict permission from Ben Arnold. I have attached the scoring and administration
guidelines as well as the raw scoring template for the FACT-H&N. The raw scoring templates
will eventually be available on our new website; however, a fee will be associated with this
downloadable form. These documents are only available in English. During this transition, we
will not be charging a fee. Please accept them now with our compliments.
I hope you will find this information useful. If you have additional questions, please do not
hesitate to contact me again.
Thank you,
Helen
Helen A. Morrow, MA
Manager, Business Operations
www.facit.org
toll free in the US: 877.828.FACT
(Available & will respond to email in the PM)
----- Original Message -----
131
ANEXO F – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
132
133
ANEXO G – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
134
ANEXO H – PROTOCOLO DE SUBMISSÃO DE ARTIGO (REVISTA CEFAC)
135
ANEXO I – PROTOCOLO DE SUBMISSÃO DE ARTIGO (OTOLARYNGOLOGY–
HEAD & NECK SURGERY)
136
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
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