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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL
ÉVENY CRISTINE LUNA DE OLIVEIRA
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS EM PACIENTES COM QUADRO CLÍNICO DE
DENGUE ATENDIDOS NO HOSPITAL DIA PROFESSORA ESTERINA CORSINI DE
JANEIRO A MAIO DE 2007
Parasitárias da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
como requisito parcial para a obtenção de
grau de mestre em Doenças Infecciosas e
Parasitárias, sob orientação da Profª. Drª.
Elenir Rose Jardim Cury Pontes e
coorientação do Prof. Dr. Rivaldo Venâncio da
Cunha.
CAMPO GRANDE
2009
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1
ÉVENY CRISTINE LUNA DE OLIVEIRA
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS EM PACIENTES COM QUADRO CLÍNICO DE
DENGUE ATENDIDOS NO HOSPITAL DIA PROFESSORA ESTERINA CORSINI DE
JANEIRO A MAIO DE 2007
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Doenças Infecciosas e
Parasitárias da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
como requisito parcial para a obtenção de
grau de mestre em Doenças Infecciosas e
Parasitárias, sob orientação da Profª. Drª.
Elenir Rose Jardim Cury Pontes e
coorientação do Prof. Dr. Rivaldo Venâncio
da Cunha.
CAMPO GRANDE
2009
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3
Aos que, com muito amor, estiveram sempre
presentes em minha vida, querendo o meu
bem, alegrando-se com minhas conquistas,
consolando-me nas minhas tristezas e
ensinando-me a ser melhor.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus em quem deposito toda minha fé e sem o qual nada existiria.
Obrigada Senhor pelo auxílio e por permitir a conclusão deste objetivo.
Agradeço à minha família pelo apoio e ensinamento cotidiano.
Agradeço aos colegas Íris Bucker Fróes e Delso Nascimento pela dedicação no árduo
trabalho de levantamento de dados nos prontuários e pelo auxílio na resolução de
problemas.
Agradeço a todos os funcionários do Hospital Dia que sempre se mantiveram
prestativos, realizando suas atividades com zelo e respeito tanto pelos pacientes quanto
pelos profissionais que por ali passam.
Agradeço aos bioquímicos e demais funcionários do laboratório de hematologia e de
análises clínicas pelo grande trabalho durante a epidemia de dengue, realizando
incontáveis coletas e exames sem perder a qualidade do serviço.
Agradeço à Profª. Drª. Elenir Rose Jardim Cury Pontes pela orientação na realização
desse trabalho. Sempre com serenidade, bom ânimo e palavra amiga.
Agradeço ao Prof. Dr. Rivaldo Venâncio da Cunha pela orientação, apoio e incentivo na
realização desse trabalho.
Agradeço à Profª. Drª Sônia Maria Oliveira de Andrade por saber ensinar o apreço à
qualidade de um trabalho, mostrando que sempre devemos buscar o melhor.
Agradeço à Profª. Drª Maria de Fátima Cepa Matos pela inestimável contribuição
técnica ao trabalho.
Agradeço a todos os professores do programa de pós-graduação em doenças
infecciosas e parasitárias por proporcionarem a aquisição de novos conhecimentos e
colaborarem da construção desse trabalho.
5
Agradeço a todos os colegas de sala de aula que, além de serem divertidos,
companheiros e generosos, compartilharam conhecimentos e permitiram que a
experiência do mestrado fosse muito mais agradável.
6
Sede como os pássaros que, ao pousarem
um instante sobre ramos muito leves,
sentem-nos ceder, mas cantam! Eles sabem
que possuem asas.
Victor Hugo
7
RESUMO
Apesar de sua longa história na humanidade, o dengue é um patógeno temido que
provoca o que hoje é considerada uma das principais arboviroses do mundo. Manifesta-
se como uma doença epidêmica com grande importância na morbidade e mortalidade
de crianças e adultos, ocorrendo predominantemente nas regiões tropicais e
subtropicais. Dentre os vários comprometimentos orgânicos evidenciados nessa
doença, há as alterações hematológicas associadas às modificações da celularidade
sanguínea e aos distúrbios de hemostasia. Este trabalho objetivou analisar as
alterações hematológicas de pacientes infectados pelo DEN3 na epidemia de 2007 em
Campo Grande, Mato Grosso do Sul através do estudo retrospectivo de 543 prontuários
e determinação da evolução plaquetária e leucocitária a partir do primeiro dia de
instalação dos sintomas. Utilizaram-se os programas Epi-info 3.4.1 e Bioestat para
análise estatística. O maior número de pacientes foi classificado como dengue clássico
(90,2%) com gravidade clínica leve. As principais alterações hematológicas observadas
foram a leucopenia (68,3%), plaquetopenia (66,5%), linfocitopenia (67,2%) e presença
de linfócitos atípicos (67,0%). A FHD apresentou linfopenia e plaquetopenia mais
acentuadas e maior número de linfócitos atípicos. As alterações hematológicas
apresentaram evolução diária semelhante às encontradas no DC, exceto a
plaquetopenia, que ocorreu mais precocemente na FHD. As alterações hematológicas
observadas no dengue apresentaram-se de acordo com a evolução clínica e gravidade
da doença.
Palavras-chave: dengue, leucopenia, plaquetopenia
8
ABSTRACT
Despite its long history in humanity, dengue virus is a harmful pathogen that
causes what nowadays is considered one of the most important Arboviruses in the
world. It is manifested as an epidemic disease with high morbidity and mortality in
children and adults, occurring mostly in tropical and subtropical regions. Among the
various organic commitments shown in this disease, there are changes associated with
modifications in blood cell count and blood disorders of hemostasis. This study aimed to
examine the hematological abnormalities of patients infected by the epidemic DEN3 on
the beginning of 2007 in Campo Grande, Mato Grosso do Sul through the retrospective
study of 543 medical records. It had been determined the platelet and leukocyte
changes from the first day of the symptoms and used Epi-info 3.4.1 and Bioestat for
statistical analysis. The largest number of patients was classified as classic dengue
(90.2%) with mild clinical severity. The main abnormalities observed were leukopenia
(68.3%), thrombocytopenia (66.5%), lymphocytopenia (67.2%) and atypical lymphocytes
(67.0%). DHF showed lymphopenia and thrombocytopenia more pronounced and larger
number of atypical lymphocytes. Hematological changes daily showed similar trends to
those found in DC, except for thrombocytopenia, which occurred earlier in DHF.
Hematological changes observed in dengue presented in accordance with the clinical
course and disease.
Keywords: dengue, leukopenia, thrombocytopenia.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - (A) Representação esquemática do Flavivírus. (B) Representação
esquemática do genoma viral................................................................................
22
Figura 2 - Esquematização da replicação do dengue vírus..................................
24
Figura 3 - Esquematização do ciclo de transmissão do dengue vírus pelo
mosquito Aedes aegypti.........................................................................................
26
Figura 4 - Espectro clínico de apresentação do dengue.......................................
27
Figura 5 - Plaquetas (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da
OMS), Campo Grande – 2007...............................................................................
45
Figura 6 - Leucócitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da
OMS), Campo Grande – 2007...............................................................................
45
Figura 7 - Linfócitos atípicos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação
da OMS), Campo Grande – 2007..........................................................................
46
Figura 8 - Linfócitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da
OMS), Campo Grande – 2007...............................................................................
46
Figura 9 - Neutrófilos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da
OMS), Campo Grande – 2007...............................................................................
47
Figura 10 - Monócitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da
OMS), Campo Grande – 2007...............................................................................
48
Figura 11 - Componentes do hemograma (mediana) segundo o tipo de dengue
“clássico” (classificação da OMS), Campo Grande – 2007....................................
49
Figura 12 - Componentes do hemograma (mediana) segundo o tipo de dengue
“febre hemorrágica” (classificação da OMS), Campo Grande – 2007...................
49
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Número e porcentagem de pacientes segundo sexo, faixa etária e
tipo de dengue (classificação da OMS), Campo Grande – 2007 ..........................
41
Tabela 2 – Número e porcentagem de pacientes segundo a classificação da
OMS para a gravidade da febre hemorrágica, Campo Grande – 2007 ................
41
Tabela 3 – Número e porcentagem de pacientes segundo prova do laço,
presença de sangramento e o tipo de dengue (classificação da OMS), Campo
Grande – 2007 ......................................................................................................
42
Tabela 4 – Número e porcentagem de pacientes que apresentaram hemorragia
segundo o tipo de sangramento e o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007...........................................................................................
43
Tabela 5 – Número e porcentagem de pacientes segundo os sinais e sintomas
e o tipo de dengue (classificação da OMS), Campo Grande – 2007 ....................
44
11
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
ADP – Adenosina Difosfato
CD – Cluster of Diferentiation (Cluster de diferenciação celular)
DC – Dengue Clássico
DEN 1 – Vírus do dengue 1
DEN 2 – Vírus do dengue 2
DEN 3 – Vírus do dengue 3
DEN 4 – Vírus do dengue 4
DIC – Disseminated Intravascular Coagulation (Coagulação Intravascular disseminada)
ELISA – Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (Ensaio imunoenzimático)
FHD – Febre Hemorrágica do Dengue
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – Intervalo de Confiança
IgG – Imunoglobulina G
IgM – Imunoglobulina M
IL – Interleucina
INF – Interferon
NS – Non Structural (Proteína não estrutural)
NK – Natural Killer (linfócitos)
OMS – Organização Mundial da Saúde
PCR – Polimerase Chain Reaction (Reação de cadeia de polimerase)
PAF – Platelet Ativation Factor (Fator de ativação plaquetária)
RER – Retículo Endoplasmático Rugoso
RNA – Ribonucleic Acid (Ácido ribonucléico)
SDC – Síndrome do Choque do Dengue
TNF – Tumor Necrose Factor (Fator de necrose tumoral)
WHO – World Health Organization
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 13
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................ 18
2.1 Aspectos históricos do dengue................................................................. 18
2.2 Agente etiológico.........................................................................................
20
2.2.1 Classificação ..............................................................................................
20
2.2.2 Estrutura proteica viral................................................................................
21
2.2.3 Ciclo celular do vírus.................................................................................. 23
2.3 Transmissão.................................................................................................
25
2.4 Doença..........................................................................................................
26
2.4.1 Apresentação clínica.................................................................................. 26
2.4.2 Apresentação laboratorial...........................................................................
30
2.5 Patogenia......................................................................................................
31
2.5.1 Aspectos imunológicos............................................................................... 31
2.5.2 Aspectos hematológicos.............................................................................
34
3 OBJETIVOS..................................................................................................... 37
3.1 Objetivo geral...............................................................................................
37
3.2 Objetivos específicos..................................................................................
37
4 METODOLOGIA...............................................................................................
38
4.1 Tipo de pesquisa......................................................................................... 38
4.2 Local e período............................................................................................ 38
4.3 Sujeitos.........................................................................................................
38
4.3.1 Critérios de inclusão................................................................................... 38
4.3.2 Critérios de exclusão.................................................................................. 39
4.4 Coleta e análise de dados...........................................................................
39
4.5 Aspectos éticos........................................................................................... 40
5 RESULTADOS................................................................................................. 41
6 DISCUSSÃO.................................................................................................... 50
7 CONCLUSÕES……………………………………………………………………. 56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 57
13
1 INTRODUÇÃO
O dengue coexiste com a humanidade há séculos, sendo a doença transmitida
por mosquito que mais se alastra pelo mundo, acarretando importante morbidade,
grande proporção de crianças acometidas, aumento progressivo da gravidade da
doença e consequente aumento de mortalidade. É um sério problema de saúde pública,
uma vez que seu controle está diretamente relacionado à melhoria dos determinantes
de saúde dos indivíduos suscetíveis. A cada ano notificam-se 50 milhões de casos de
dengue clássico e aproximadamente 500.000 casos de dengue hemorrágico com
mortalidade variando de 1,0 a 4,5% e com mais de 2.5 bilhões de pessoas sob risco de
infecção por dengue no mundo (WHO, 2003a; MCBRIDE; BIELEFELDT-OHMANNB,
2000).
Sua ocorrência é verificada principalmente nas áreas tropicais e subtropicais da
Ásia, Oceania, África e das Américas e sua disseminação é restringida apenas pela
distribuição do principal vetor, a fêmea do Ae. aegypti, que se difunde largamente no
planeta e adapta-se preferencialmente a climas quentes e úmidos, o que favorece sua
permanência, e consequentemente, a manutenção do vírus na natureza. Em áreas com
grande atividade vetorial e alta densidade populacional um ou mais tipos virais podem
se manter endêmicos. De outra forma, especialmente em populações pequenas e
insulares, as epidemias resultam de introdução de uma nova cepa viral (TORRES,
2005a; MCBRIDE; BIELEFELDT-OHMANNB, 2000).
Nas áreas tropicais a transmissão do dengue ocorre durante todo o ano, no
entanto, durante as estações chuvosas há um aumento na transmissão. Acredita-se
que temperatura e umidade favorecem a sobrevivência de mosquitos adultos além do
seu período extrínseco de incubação, que varia de 8 a 12 dias, aumentando a
probabilidade de ocorrência de transmissão. Também é verificado que o aumento de
temperatura reduz esse período de incubação. (MCBRIDE; BIELEFELDT-OHMANNB,
2000).
A patologia decorrente da infecção pelo vírus dengue é definida como uma
doença febril de curso autolimitado que, já em suas primeiras descrições, há centenas
de séculos, caracterizava-se como um quadro de grande morbidade devido à
apresentação em forma de epidemias sequenciais em diversas localidades do mundo.
Progressivamente, foram surgindo epidemias cada vez mais importantes e com quadros
clínicos mais graves, associados a maior frequência de óbitos. Várias regiões do mundo
tornaram-se endêmicas para o dengue e, ainda assim, a despeito de todo
14
conhecimento que se tem sobre essa enfermidade, ela persiste re-emergindo
periodicamente e sendo negligenciada sem perspectivas de controle em curto prazo.
(SCHATZMAYR, 2001; WHO, 1997b).
Esse pequeno patógeno desencadeia uma moléstia que interfere na economia
de países, pois afeta milhares de pessoas, gera hospitalizações e traz prejuízos não
apenas à saúde pública, mas também à cadeia produtiva trabalhista. Quando presente
no organismo humano, provoca uma gama de alterações que se enquadram em um
espectro clínico que vai desde um quadro leve, assintomático, com resolução média em
sete dias, até presença de falência hemodinâmica e óbito. (WHO, 1997b).
Devido às interações complexas entre o vírus e o sistema imunológico humano,
constantemente observam-se repercussões hematológicas nos pacientes com dengue.
São comuns as alterações no hemograma, como hemoconcentração, leucopenia,
plaquetopenia e alterações de hemostasia sanguínea com presença frequente de
manifestações hemorrágicas. Algumas dessas alterações estão relacionadas com a
gravidade da doença e indicam a necessidade de intervenção terapêutica com
finalidade de reduzir a mortalidade (WHO, 1997b).
Apesar da febre do dengue ser relatada há muitos séculos, a FHD parece ser um
fenômeno bem mais recente. Epidemias de FHD têm se tornado mais frequente, desde
os anos cinquenta, no sudeste da Ásia e, desde os anos oitenta, na América Central.
Isso coincide com a mudança de padrão da infecção pelo dengue. A infecção pelo
dengue hoje causa mais doença e óbito do que qualquer outra arbovirose, tornando-se
a principal causa de morbidade e mortalidade pediátrica em alguns países do Sudeste
da Ásia (GUBLER, 1998).
Os fatores biológicos de risco associados ao desenvolvimento de FHD são a
origem geográfica da cepa viral, especialmente DEN-2, a presença do “reforço” dos
anticorpos originados na primeira infecção, idade, sexo, raça, estado nutricional,
condições de saúde do hospedeiro humano, assim como a competência e densidade
vetorial (GUBLER, 1998).
Por ser uma doença que apresenta risco elevado de disseminação no Brasil,
todo caso suspeito e /ou confirmado deve ser notificado às autoridades sanitárias. Todo
indivíduo que reside ou que, por algum motivo, esteve em área de transmissão de
dengue ou que tenha presença do vetor Aedes aegypti é considerado caso suspeito de
dengue se apresentar doença febril aguda acompanhada de dois ou mais dos seguintes
sintomas: cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, prostração e/ou exantema
(BRASIL, 2006a).
15
A confirmação do caso é feita por exame laboratorial específico, porém no curso
de uma epidemia, após confirmação dos primeiros casos da área, a confirmação de
dengue clássico é feita por critérios clínico-epidemiológicos Suspeita-se de febre
hemorrágica quando o caso suspeito de dengue apresenta manifestações
hemorrágicas. Além disso, é necessária a presença de plaquetopenia menor que
100.000/mm³, indícios de extravasamento plasmático e confirmação laboratorial
específica (BRASIL, 2006a).
No entanto, a variabilidade em estimar taxas de infecção subclínica em
diferentes populações tem implicações importantes no modo de conduzir pesquisa
interepidêmica. Em populações com altas taxas de infecção subclínica estimada, a
pesquisa sorológica tem grande importância, enquanto a pesquisa clínica (com
confirmação sorológica) é apropriada onde taxas de infecção subclínica são baixas
(MCBRIDE; BIELEFELDT-OHMANNB, 2000).
Em estudos prospectivos de infecção por dengue em escolares em Bangkok,
observou-se que 87% dos infectados eram assintomáticos ou minimamente
sintomáticos e nenhum dos que tiveram infecção primária por dengue necessitou
internação, no entanto, a presença de infecção secundária pelo dengue foi fator
significativo para o desenvolvimento de febre hemorrágica (BURKE et al., 1988a). No
entanto, quando avaliada população adulta a porcentagem de assintomáticos diminui.
Como evidenciado nas epidemias de 1982 e 1991 em Porto Rico, nas quais
respectivamente cerca de 35% e 13% dos indivíduos infectados foram considerados
assintomáticos (MCBRIDE; BIELEFELDT-OHMANNB, 2000).
Estudos brasileiros evidenciam alta soroprevalência do vírus dengue na
população e subnotificação dos casos, seja por infecções inaparentes ou pelas
manifestações clínicas inespecíficas. Ainda assim, no Brasil, observa-se contínua
expansão do número de casos de dengue ao longo dos últimos anos, sem haver real
expectativa de mudança em futuro próximo. As epidemias de dengue já alteraram os
indicadores de morbidade e a magnitude da sua incidência ultrapassou todas as outras
doenças de notificação (TEIXEIRA et al., 2005a; SCHATZMAYR, 2001;
VASCONCELOS et al., 1999; CUNHA et al., 1995a).
Alguns fatores são considerados para iniciação e manutenção de uma epidemia:
as cepas virais, que podem influenciar a magnitude e duração da viremia em humanos;
a densidade, o comportamento e a competência da população de mosquitos; a
suscetibilidade da população humana (tanto fatores genéticos e imunidade pré-
16
existente); e a introdução do vírus dentro de uma comunidade receptiva (MCBRIDE;
BIELEFELDT-OHMANNB, 2000).
Os determinantes sociais de re-emergência da doença envolvem o aumento
populacional com urbanização relacionada à oferta precária de saneamento,
favorecendo a expansão das áreas de criadouro do mosquito, assim como a maior
possibilidade de circulação através do aumento da capacidade de movimentação de
indivíduos de diversas áreas do mundo (GUZMÁN; KOURÍ, 2002).
No Brasil, o dengue apresenta um padrão sazonal, com maior incidência de
casos nos primeiros cinco meses do ano, período mais quente e úmido, típico dos
climas tropicais. Em 2007, 79% dos casos suspeitos de dengue foram notificados no
período de janeiro a maio, predominando o sorotipo DEN-3 que representou 77% das
amostras isoladas no país (BRASIL, 2008b).
Circulam, até o momento, no país e no estado do Mato Grosso do Sul, os
sorotipos virais 1, 2 e 3. Até 2006 circulavam no estado apenas os vírus DEN-1 e DEN-
2, responsáveis por epidemias em anos anteriores, quando, a partir de então, foi
detectada a introdução do vírus DEN-3 (BRASIL, 2004c; BRASIL, 2009d). O Mato
Grosso do Sul é considerado um estado com alta incidência de dengue, verificando-se
que o número de casos da doença tem aumentado progressivamente no decorrer dos
anos, evoluindo de 253,74 casos novos confirmados/100 mil habitantes em 1997 para
404,96/100 mil em 1999 e para 517,61/100 mil habitantes em 2001, com taxa de
incidência acima da verificada no Brasil (BRASIL, 2004c).
Em 2007, durante a epidemia, foram registradas 69.378 notificações da doença
no estado. O DEN-3 foi o único vírus circulante identificado nessa epidemia, que foi a
maior em número de casos já observada no estado. Campo Grande, com uma
população, no período, estimada em 724.524 habitantes, foi um dos municípios mais
atingidos pela epidemia com 44.695 casos notificados da doença apenas no período de
janeiro a maio, o que implicou em aproximadamente 1 caso para cada 16 habitantes.
Em decorrência do grande número de doentes foram necessárias estratégias de
atendimento e acompanhamento desses pacientes o que propiciou a documentação da
evolução clínica e laboratorial da doença, possibilitando a avaliação diária das
alterações apresentadas pelos pacientes (BRASIL, 2009d; BRAZUNA, 2008; IBGE,
2007).
Este estudo acrescenta conhecimento quanto aos parâmetros hematimétricos,
evidenciados nos hemogramas de indivíduos infectados, do primeiro dia de
sintomatologia até o décimo dia de evolução. A presença de alterações hematológicas
17
é demonstrada em vários estudos, porém a evolução dessas alterações durante o
transcorrer da doença e a ocorrência de diferenças entre pacientes com dengue
clássico e febre hemorrágica do dengue são aspectos pouco enfocados e que são
apresentados neste trabalho com a finalidade de proporcionar novos dados que
auxiliem na melhor compreensão do processo patológico envolvido no dengue.
18
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Aspectos históricos do dengue
O dengue foi assim denominado, no século XIX, pelos espanhóis que,
provavelmente, adaptaram a palavra da expressão africana “ka dinga pepo”. Muitos
eram os termos utilizados para a doença, “el dengue” e “quebranta ossos” pelos
espanhóis, “break-bone-fever” e “dandy fever” pelos norteamericanos e colonizadores
britânicos, “ka dinga pepo” pelos escravos africanos que chegavam à América e “polka”
ou “febre reumática eruptiva” no Brasil. Na Índia foi chamada de febre de Aden, pois se
supunha que era originária de Aden na Arábia, e em Meca, carreada pelos peregrinos
mulçumanos, chamava-se “aburunka-bah” que significa “pai do joelho” e se referia à dor
articular produzida pela doença. Em sua primeira aparição nas ilhas britânicas do
Caribe, por alguma razão, acreditava-se que havia sido trazida pelos escravos e por
isso foi também chamada febre Africana, suscitando que sua origem estaria relacionada
a esse continente (REGO, 1872; RIGAU-PEREZ, 1998; THOMAS, 1880).
No entanto, o relato mais antigo compatível com um possível quadro de dengue
ocorreu na China entre os anos de 265 d.C. e 992 d.C., com descrição de uma doença
chamada de “veneno da água” pois naquela época já se acreditava ser transmitida por
insetos voadores associados à água. Esse fato fortaleceu a hipótese de que, na
verdade, a doença originou-se na Ásia. Os relatos posteriores de doença semelhante
só ocorreram em 1635 nas Índias Ocidentais Francesas, ou Caribe, e em 1699 no
Panamá (GUBLER, 1998; SCHNEIDER; DROLL, 2001).
As epidemias dos séculos XVIII e XIX ocorreram em períodos históricos de
grande movimentação marítima, de descobertas territoriais e incremento populacional
que propiciaram a introdução e disseminação da doença nas Américas. As primeiras
epidemias atribuídas ao dengue ocorreram em 1779-1780 simultaneamente na Ásia,
África e América do Norte, havendo também relatos de uma epidemia denominada
“quenturas benignas de Sevilha” na Espanha em 1784 e uma epidemia em Cuba no
ano de 1782 (TORRES, 2005a).
Após um período de silêncio epidemiológico, ocorreram, no século XIX, uma
epidemia no Peru em 1818 e três pandemias nas Américas do Norte e Central, uma no
Caribe e na costa atlântica dos Estados Unidos em 1827, uma em Havana e Nova
Orleans entre 1846 e 1850 e outra, novamente no Caribe, entre 1879 e 1880. Também
19
ocorreram, por essa época, algumas epidemias na Austrália, Grécia e África e surtos no
Egito (SCHNEIDER; DROLL, 2001; TORRES, 2005a).
Epidemias e surtos subsequentes foram descritos com um curso mais grave e
com manifestações hemorrágicas. Assim foram com a epidemia de 1897 em Havana e
os surtos no Texas no mesmo ano e na Flórida no ano seguinte. No início do século
XX, epidemias graves com quadros hemorrágicos e óbitos foram evidenciadas no
Panamá, na Austrália e na Grécia. Porém, além das epidemias, o dengue era
observado esporadicamente em várias regiões do mundo, o que lhe conferiu um caráter
endêmico, principalmente após a Segunda Guerra Mundial no sudeste da Ásia
(HENCHAL; PUTNAK, 1990; TORRES, 2005a).
Foi também no século XX que aconteceram importantes descobertas científicas
sobre a doença. Em 1906, Ashburn e Craig fizeram o primeiro relato sobre o caráter
microscópico do agente etiológico do dengue, porém a identificação viral não ocorreu
até antes de 1944-1945, período em que, estimulado pela demanda da guerra no sul do
Pacífico, Sabin e colaboradores isolaram cepas virais inoculando soro infectado em
voluntários humanos (HENCHAL;PUTNAK, 1990).
Já a suspeita de que havia um mosquito transmissor da doença ocorreu em
1906, com resultados promissores ratificados por Bancroft, em que Graham testou, em
estudo na Síria, a transmissão tanto por Culex fatigans e por Stegomyia fasciata, e por
Agramonte em Cuba em 1908 (BANCROFT, 1906; TORRES, 2005a). Posteriormente,
em 1916, Cleland e colaboradores confirmaram a Stegomyia fasciata, atual Aedes
aegypti, como vetor da febre do dengue (CLELAND; BRADLEY; MCDONALD, 1918).
No Brasil, a primeira epidemia descrita foi em 1846 na cidade do Rio de Janeiro
e se estendeu até meados de 1847, recrudescendo no início de 1848 já com um
número bem menor de acometidos. Nesse período também ocorreram casos da doença
na Bahia, em Pernambuco, em Minas Gerais e em São Paulo. Em 1886 é registrada
uma epidemia na cidade de Valença no Rio de Janeiro e em 1890 são mencionados os
primeiros casos no Paraná (LUZ, 1889; REGO, 1872; REIS, 1896).
Apesar dos registros anteriores e de evidências de epidemias em 1917 no Rio
Grande do Sul e em 1923 no Rio de Janeiro, a primeira epidemia de dengue confirmada
laboratorialmente com isolamento viral ocorreu entre 1981 e 1982 em Boa Vista, no
estado de Roraima, provavelmente, procedente da Venezuela. O período em que não
foram mencionadas epidemias no país ocorreu provavelmente porque a partir de 1942
o Brasil iniciou medidas de controle do vetor, erradicando-o do país até 1967 (CÂMARA
et al., 2007; SCHNEIDER; DROLL, 2001).
20
Em Mato Grosso do Sul a primeira detecção de vírus circulante ocorreu em 1987
e a primeira notificação de casos autóctones da doença aconteceu em 1990. Em 1995,
na vigência de uma epidemia, foi relatado o primeiro caso hemorrágico da doença
(CUNHA et al., 1996b).
2.2 Agente etiológico
2.2.1 Classificação
O agente etiológico do dengue é um dos patógenos virais mais comuns
transmitidos por artrópodes, desencadeando o que se denomina uma arbovirose. É um
vírus membro da família Flaviviridae, do gênero Flavivírus. Esse gênero compreende
mais de setenta vírus, dos quais, quarenta tem importância clínica dentre eles os vírus
da febre amarela, da febre do Nilo Ocidental e da encefalite japonesa. São conhecidos
quatro sorotipos virais (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4), antigenicamente distintos,
causadores de dengue (SHOUB; VENTER, 2009).
Análises moleculares e filogenéticas demonstram a presença de variações que
caracterizam múltiplos diferentes genótipos dentro de cada sorotipo viral. Baseado na
sequência de nucleotídeos do gene do envelope (E) os vírus DEN-1 e DEN-2 têm sido
classificados em cinco genótipos, os vírus DEN-3 em quatro genótipos e o vírus DEN-4
em dois genótipos. Esses genótipos recebem denominação de acordo com o país ou
localidade de origem da cepa estudada (LANCIOTTI; GUBLER; TRENT, 1997; TRENT
et al., 1990).
Os cinco genótipos atualmente reconhecidos para o DEN-1 são: o genótipo I
representado por vírus isolados do Havaí, Sudeste da Ásia, China e Leste africano; o
genótipo II, representado por cepas isoladas na Tailândia; o genótipo III, representado
por uma cepa selvagem da Malásia; o genótipo IV que inclui vírus isolados de ilhas do
Pacífico Oeste e Austrália e o genótipo V que corresponde a grupos de cepas isoladas
da América, África ocidental e Ásia (GONÇALVEZ et al., 2002).
Para os vírus DEN-2 os cinco genótipos são representados por cepas do Caribe
e Pacífico Sul (genótipo I); de Taiwan, Filipinas, o protótipo Nova Guiné e a cepa
Tailândia 1964 (genótipo II); do Vietnam, Jamaica e Tailândia (genótipo III); da
Indonésia, Seicheles, Burquina Fasso e Sri Lanka (genótipo IV) e da África rural
(genótipo V) (COLOGNA; RICO-HESSE, 2003).
21
O genótipo I do DEN-3 consiste de vírus da Indonésia, Malásia, Filipinas e ilhas
do Pacífico Sul; o genótipo II consiste de vírus da Tailândia;
o genótipo III de vírus do
Sri Lanka, Índia, África
e Samoa; o genótipo IV de vírus de Porto Rico e Taiti. Os
genótipos do DEN-4 são: o genótipo I que está relacionado com vírus das Filipinas,
Tailândia e Sri Lanka; o genótipo II de vírus da Indonésia, Taiti. Ilhas do Caribe (Porto
Rico, Dominica) e Américas Central e do Sul (LANCIOTTI; GUBLER; TRENT, 1997).
2.2.2 Estrutura proteica viral
Os flavivírus possuem cerca de 65 a 70% de homologia entre si e são partículas
esféricas com cerca de 45nm de diâmetro envelopadas por uma camada lipídica.
Apresentam cadeia única e linear de RNA de polaridade positiva contendo 10 genes em
uma cadeia aberta de leitura e envolta por um nucleocapsídio icosaédrico de
aproximadamente 30nm (Figura 1A). O genoma RNA do vírus codifica três proteínas
estruturais que são a do capsídio ou core - C, da membrana – M (ou prM) e do
envelope - E e 7 proteínas não estruturais que são NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a,
NS4b e NS5 transcritas nessa sequência ordenada a partir da região não traduzida 5’
até a região não traduzida 3’ (Figura 1B) (GREEN;ROTHMAN, 2006;
BURKE;MONATH, 2001).
A primeira proteína produzida na transcrição é a proteína C que tem sua
estrutura conservada entre os flavivírus, porém menos que as outras proteínas
estruturais. É capaz de neutralizar a molécula de RNA viral, mas não é capaz de
produzir anticorpos neutralizantes. O precursor prM é clivado a M durante a maturação
viral antes de sua liberação pela célula. Esse evento é crucial na morfogênese do vírus
e essencial para uma correta ativação da proteína E, propiciando que esta adquira sua
forma tridimensional ativa (GREEN; ROTHMAN, 2006; BURKE; MONATH, 2001,
HENCHAL; PUTNAK, 1990).
A glicoproteína E é a maior proteína estrutural e está relacionada com
hemaglutinação, com a neutralização do vírus, pela produção de anticorpos na resposta
imunológica protetora, e com interação com superfícies celulares através da fusão e
acoplamento viral. As diferenças nos aminoácidos que compõem a proteína E podem
afetar as propriedades biológicas e a antigenicidade do vírion (HENCHAL; PUTNAK,
1990; TORRES, 2005a).
22
A.
B.
C M E NS1
NS2A
NS2B
NS3
NS4A
NS4B
NS5
Figura 1 – (A) Representação esquemática do Flavivírus. (B) Representação
esquemática do genoma viral. Fonte: adaptado de LE MERCIER, 2008.
A proteína NS1 pode permanecer intracelular, ser transportada à membrana
plasmática ou ser secretada pela célula (ALCON et al., 2002). A importância da NS1 na
replicação viral não é bem conhecida, mas acredita-se que a NS1 auxilie na
morfogênese do vírus. Tem importância imunológica relacionada a sua expressão na
superfície celular tornando-se um alvo facilitador de lise celular imunológica, constitui
antígeno fixador de complemento e pode induzir produção de anticorpo com atividade
fixadora de complemento. A região NS2 codifica duas proteínas, a NS2a e a NS2b
(HENCHAL; PUTNAK, 1990; TORRES, 2005a).
A proteína NS2a é necessária para um adequado processo de proteólise do
NS1, no entanto, até o momento não se conhece claramente a função da proteína
NS2b. A NS3 pode ter uma função de protease viral ativa no processo de pós-produção
da poliproteína ou ser um componente da RNA polimerase viral. As proteínas NS4a e
NS4b foram mapeadas recentemente e seus papéis na replicação viral são
Não estruturais
Estruturais
Proteína de
membrana (M)
Genoma RNA
Proteína de
envelope
Proteína do
nucleocapsídio
(C)
23
desconhecidos. Acredita-se, no entanto, que possam ser cofatores do NS5, proteína
considerada uma polimerase RNA dependente (HENCHAL; PUTNAK, 1990).
2.2.3 Ciclo celular do vírus
O Flavivírus utiliza-se de endocitose mediada por receptor para entrar na célula
hospedeira. As partículas virais ligam-se a receptores na célula hospedeira e são
fagocitadas por um endossomo que possui um ambiente ácido. O pH baixo
desencadeia uma mudança conformacional proteica, resultando num poro de fusão de
membrana. O nucleocapsídio é então liberado dentro da célula hospedeira e a
replicação viral se inicia. É possível ainda que o envoltório viral funda-se à membrana e
libere imediatamente o nucleocapsídio dentro do citoplasma (TORRES, 2005a).
O vírus se acopla às células suscetíveis por dois mecanismos. A união às células
ocorreria através de interação entre receptores Fc e complexo vírus-anticorpo ou via
receptor viral sensível à tripsina e sulfato de heparan ou proteína 74-Kda que serviriam
como receptor primário e correceptor na penetração viral respectivamente (TORRES,
2005a). Parece evidente, por alguns estudos, que a ligação e a internalização do vírus
é um processo com muitos passos envolvendo o comprometimento ordenado e
sequencial de várias moléculas alvo da superfície celular por múltiplos epítopos na
proteína do envelope (HENCHAL; PUTNAK, 1990).
Após a liberação do nucleocapsídio, segue-se a imediata transcrição do genoma
viral não revestido. A replicação de RNA pode ser verificada precocemente três horas
após infecção, ocorrendo aparentemente na região perinuclear das células infectadas.
A transcrição precoce ocorre em associação com o retículo endoplasmático rugoso
(RER), dessa forma facilitando a localização das proteínas virais em seu contexto
característico no lúmen do RER, na membrana ou no citoplasma. Seguindo o processo,
várias proteínas NS associam-se para formar um complexo de replicação viral. Esse
complexo liga-se especificamente à região não transcrita 3' do genoma viral e
subsequentemente copia a cadeia positiva de RNA em uma cadeia negativa
intermediária de RNA. A síntese de novas cadeias positivas ocorre a partir da leitura
dessa duplicata (TORRES, 2005a; HENCHAL; PUTNAK, 1990).
Precocemente na infecção, a síntese de cadeias negativas e positivas ocorre em
taxas semelhantes, mas essa razão torna-se assimétrica, favorecendo a síntese de
cadeias positivas com o progresso da doença. A proliferação intensa de organelas,
provavelmente retículo endoplasmático e complexo de Golgi, parece ocorrer em células
24
infectadas por flavivírus, com essas estruturas aparentemente compartimentalizando
vários aspectos da replicação de flavivírus. Os nucleocapsídios podem eventualmente
tornar-se envelopados por brotamento através de membranas do retículo endotelial
rugoso, seguindo-se de acumulação de vírions em vesículas intracitoplasmáticas e
liberação viral (HENCHAL; PUTNAK, 1990; MCBRIDE; BIELEFELDT-OHMANNB,
2000).
Nas células onde o vírus se multiplica tem-se observado o surgimento de
numerosos vacúolos e vesículas citoplasmáticas. A liberação dos vírus ocorre
presumivelmente por exocitose secretória, em forma de vesículas que contêm os vírus
fusionados à membrana plasmática (Figura 2) (TORRES, 2005a; HENCHAL; PUTNAK,
1990).
Figura 2 – Esquematização da replicação do dengue vírus. Fonte: adaptado de
TOMLINSON; MALMSTROM; WATOWICH (2009).
In vitro, o vírus dengue pode infectar e replicar em uma ampla variedade de
células derivadas do epitélio e endotélio. Notadamente, no entanto, infectam e replicam
comparativamente menos em leucócitos e linhagens leucocitárias, exceto nos casos em
1. Ligação
2.
Endocitose
3. Fusão com membrana e
liberação do genoma
4. Tradução
7. Transcrição
8. Transcrição
5. Processamento
protéico
6. Tráfego
protéico
9. Empacotamento
do genoma
10. Brotamento
viral
7. Exocitose do virus
maduro
25
que os vírus estejam previamente adaptados ou os anticorpos estejam em níveis
subneutralizantes. Antígenos do vírus dengue têm sido detectados em células da
linhagem monocítica/macrofágica, em órgãos linfóides, pulmão e fígado de pacientes
infectados (BHAMARAPRAVATI, 1997; HALL et al., 1991).
2.3 Transmissão
O dengue se perpetua na natureza pela interação entre o hospedeiro vertebrado
e o artrópode hematófago, que propicia a multiplicação viral em seus tecidos, o
transmite através da saliva ao picar o hospedeiro suscetível e se infecta ao alimentar-se
em hospedeiro humano quando este se encontra em fase de viremia que, por sua vez,
ocorre de um a dois dias antes da febre até quase cinco dias após seu início (SILVA,
2006; TORRES, 2005a).
O principal hospedeiro vertebrado é o homem, porém na África e talvez no
subcontinente indiano, o dengue também existe em ciclo florestal com hospedeiro
vertebrado primata não humano. Os flavivírus, portanto, têm três possíveis ciclos de
transmissão, o ciclo florestal em primatas, o ciclo rural em humanos e o ciclo urbano
envolvendo espécies domésticas (GUBLER, 1998).
Todos os mosquitos pertencentes ao gênero Aedes podem ser transmissores do
dengue, especialmente Ae. aegypti, Ae. albopictus e Ae. polynesiensis (BANCROFT,
1906; ROSEN et al., 1954). No Brasil, a transmissão ao homem ocorre principalmente
através da fêmea do mosquito peridoméstico Aedes aegypti, sendo também observada
em estudos laboratoriais a capacidade de transmissão pelo vetor silvestre Aedes
albopictus, que já foi identificado no território brasileiro (GOMES et al., 1999).
Ao contrário do Ae. albopictus, o Ae. aegypti tem baixa suscetibilidade à infecção
pelo vírus dengue, porém permanece como principal vetor para humanos e está
intimamente relacionado com epidemias. Isso pode ser explicado por seus hábitos
altamente domésticos e o fato de picar vários hospedeiros ao alimentar-se (SHOUB;
VENTER, 2009). A persistência do vírus dengue depende, consequentemente, do
desenvolvimento de altos títulos virais no hospedeiro para garantir transmissão aos
mosquitos, sendo o hospedeiro humano um amplificador do vírus (CHATUVERDI;
NAGAR; SHRIVASTAVA, 2006; MCBRIDE; BIELEFELDT-OHMANNB, 2000).
Uma vez infectada, a fêmea do mosquito assim permanece por toda sua vida.
Após alimentar-se com sangue contaminado há infecção das células epiteliais do
intestino do inseto, o patógeno escapa do epitélio para a hemocele e passa para a
26
glândula salivar. O período de desenvolvimento do vírus dentro do mosquito estende-se
de oito a dez dias e após esse período de incubação extrínseca finalmente o vírus é
secretado pela saliva causando infecção durante a alimentação (Figura 3) (WHO,
1997b).
O trato genital também é infectado sendo possível, porém infrequente, a
transferência de vírus à próxima geração de mosquitos por transmissão transovariana.
Esse pode ser um mecanismo importante para a manutenção do vírus, mas não parece
ter importância para o surgimento de epidemias (WHO, 1997b; WHO, 1999c). Existem
fatores que modulam a transmissão e circulação dos vírus dengue e eles estão
relacionados aos vetores, aos hospedeiros e aos vírus determinando competência
vetorial, suscetibilidade à infecção e probabilidade de transmissão. (TEIXEIRA, 2000b).
Figura 3 – Esquematização do ciclo de transmissão do dengue vírus pelo mosquito
Aedes aegypti. Fonte: adaptado de CDC (2002).
2.4 Doença
2.4.1 Apresentação clínica
O dengue é uma doença febril aguda que, devido sua variabilidade clínica, pode
ser considerado um espectro sindrômico caracterizado por sinais e sintomas diversos
que decorrem da ação do patógeno e da reação imune do organismo infectado. Uma
vez no organismo humano, o vírus desencadeia uma resposta imunológica que
determinará as manifestações clínicas observadas no dengue. Essas manifestações
compreendem desde uma infecção assintomática até um quadro grave de colapso
Mosquito alimenta
-
se
e ad
quire o vírus
Viremia
Mosquito realimenta
-
se
e transmite o vírus
Viremia
Período de
incubação
extrínseco
Período de
incubação
intrínseco
0
5
8
12
20
16
24
28
Doença Doença
Humano I Humano II
27
circulatório denominado síndrome do choque do dengue (SCD). Entre esses dois
extremos ocorrem outras formas de manifestações clínicas que são: febre
indiferenciada, febre do dengue (dengue clássico) com ou sem hemorragia e febre
hemorrágica do dengue (FHD) sem choque (Figura 4) (SALGADO; RODRIGUEZ;
GARZÓN, 2007).
Figura 4 – Espectro clínico de apresentação do dengue. Fonte: adaptado de WHO,
1999c.
Na infecção assintomática, apesar de o indivíduo ter entrado em contato com o
vírus, a existência da infecção não é reconhecida clinicamente. Já na forma
indiferenciada ocorre um quadro oligossintomático inespecífico e de pouco vulto,
podendo, esta forma, ser facilmente negligenciada como infecção pelo dengue. As
formas oligossintomáticas da doença são mais comuns em crianças e, se percebidas,
são dificilmente diferenciadas de outras doenças febris agudas comuns da infância
(RODRIGUES et al., 2005).
O dengue clássico (DC), com seu quadro clínico mais evidente, é mais comum
em adultos e crianças maiores e caracteriza-se por febre alta de instalação abrupta,
cefaleia intensa, que pode ser retro-orbital e/ou holocraniana, mialgia intensa e
generalizada e, algumas vezes, artralgias e presença de prurido intenso na fase de
remissão do exantema que surge entre o 3º e 4º dia da doença. A febre frequentemente
cede entre o 3º e 6º dia nas crianças e entre o 4º e 6º dia em adultos (TORRES, 2008b;
WHO, 1997b).
Podem ocorrer no DC dor abdominal no hipocôndrio direito, hepatomegalia,
náuseas, vômitos, diarreia e fenômenos hemorrágicos geralmente leves, mas que
Assintomático
Sintomático
Febre
indiferenciada
Febre do dengue
Febre hemorrágica
do dengue
sem hemorragia
com hemorragia
sem choque
síndrome do
choque
28
podem apresentar-se intensos. O dengue está associado a graus variáveis de
sangramento, mais comumente petéquias, epistaxes, sangramento gengival ou
menorragia (SERUFO et al., 2006; SRICHAIKUL; NIMMANNITYA, 2000).
Dentro do espectro sindrômico do dengue, caracteriza-se ainda a forma clínica
denominada dengue hemorrágico ou FHD que é diferenciado do DC pela presença de
extravasamento plasmático. Os sintomas iniciais são geralmente os mesmos, mas o
quadro se agrava com agitação, letargia, pulso rápido, hipotensão, manifestações
hemorrágicas espontâneas, cianose e diminuição da temperatura (BANDYOPADHYAY;
LUM; KROEGER, 2006; FIGUEIREDO; FONSECA, 1996).
A FHD pode ou não estar associada à SCD. O choque nessa situação é
consequente a um grande aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de
plasma. Em alguns casos a SCD ocorre antes, ou até mesmo sem, a instalação dos
fenômenos hemorrágicos (SERUFO et al., 2006).
Consideram-se como sinais e sintomas preditores de SCD a dor abdominal
contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, presença de derrames
cavitários, sangramentos importantes, elevação súbita do hematócrito (DIAZ-QUIJANO;
VILLAR-CENTENO; MARTÍNEZ-VEGA, 2005). Além desses, são considerados também
como sinais de alerta no dengue a hipotensão postural, a hipotensão arterial, a
presença de pressão arterial convergente, extremidades frias, cianose, pulso rápido e
fino, agitação ou letargia, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura
ou hipotermia (WHO, 1997b).
O envolvimento orgânico específico no dengue pode incluir comprometimento
cutâneo (eritema), hepático (hepatite aguda), neurológico (neurites, encefalopatia,
síndromes convulsivas), cardiorespiratório (edema pulmonar, derrame pulmonar,
bloqueio nodal, derrame pericárdico), renal (insuficiência renal aguda) dentre outros
(FIGUEIREDO; FONSECA, 1996).
A Organização Mundial de Saúde define FHD como febre contínua por um
período de dois a sete dias associada a tendências hemorrágicas, trombocitopenia
(100.000 células por mm³ ou menos) e evidência de extravasamento plasmático. A
gravidade da FHD é classificada de acordo com critério clínico em quatro graus. O grau
I caracteriza-se por presença de febre acompanhada de sintomas constitucionais
inespecíficos com ocorrência da prova do laço positiva como única manifestação
hemorrágica. No grau II evidencia-se sangramento espontâneo, geralmente de pele,
nariz ou intestino, associado às manifestações presentes no grau I. O grau III é definido
por falência circulatória manifestada por pulso fraco e rápido com estreitamento da
29
pressão de pulso (< 20mmHg) ou hipotensão. No grau IV os pacientes apresentam-se
moribundos com pressão sanguínea e pulso indetectáveis. Os graus III e IV são
denominados SCD (WHO, 1997b)
A FHD geralmente inicia-se de forma abrupta manifestada por febre, cefaleia e
mialgia, quatro ou cinco dias depois, durante ou logo após queda da temperatura, a
condição do paciente deteriora rapidamente, a pele torna-se fria, o pulso rápido e o
paciente letárgico. Em alguns indivíduos a pressão de pulso torna-se progressivamente
estreita, o paciente torna-se hipotenso e, se não tratado, pode evoluir para óbito em
menos de quatro ou seis horas (WHO, 1997b).
Os graus variáveis de sangramento são decorrentes de defeito na primeira fase
da hemostasia como consequência de trombopatia e vasculopatia, e por defeitos
associados da coagulação sanguínea, como na coagulação intravascular disseminada
(SRICHAIKUL; NIMMANNITYA, 2000).
O curso clínico do dengue é normalmente caracterizado pelo período febril,
seguido pela fase afebril, que representa um período crítico na evolução da doença.
Considera-se que a fase aguda dura de três a sete dias, terminando na fase de
convalescença até a recuperação total. A fase de convalescença, no entanto, pode
prolongar-se por semanas e estar associada à fraqueza e depressão, principalmente
em adultos (GUBLER, 1998).
No entanto esse curso clínico pode ser imprevisível, com agravamento da
doença inesperadamente. A presença de sinais e sintomas específicos de alerta indica
que o paciente pode evoluir com complicações da doença e por isso sugerem
necessidade de acompanhamento clínico mais rigoroso com internação e tratamento
intensivo (BRASIL, 2006a).
Os pacientes com dengue podem ser classificados em quatro grupos clínicos
principais que permitem melhor avaliação da doença, objetivando intervenção
terapêutica adequada. Os pacientes que não apresentam sangramentos nem sinais de
alerta enquadram-se no grupo A, os pacientes com algum tipo de sangramento porém
sem sinais de alerta enquadram-se no grupo B e necessitam terapêutica intravenosa.
Pacientes com algum sinal de alerta, porém sem hipotensão são classificados no grupo
C e pacientes com hipotensão ou choque são classificados no grupo D, sendo esses
dois últimos os grupos considerados de maior gravidade e que necessitam intervenção
terapêutica intra-hospitalar (BRASIL, 2006a).
30
2.4.2 Apresentação laboratorial
Devido à grande variabilidade clínica associada à infecção pelo dengue não é
possível classificar a doença utilizando unicamente dados de história clínica e exame
físico. A avaliação laboratorial é muito importante na classificação do dengue, mas
também se faz necessária no diagnóstico e na caracterização da doença. São
realizados exames específicos de confirmação direta e indireta da infecção viral e
exames inespecíficos para acompanhamento clínico (BRASIL, 2006a; WHO, 1997b).
A confirmação laboratorial do dengue é realizada através de quatro possíveis
métodos. Por isolamento do vírus em soro ou em amostras de autópsia; pela
demonstração de mudanças nos títulos de IgG e IgM para um ou mais antígenos do
dengue em amostras sorológicas seriadas; pela demonstração de antígenos do vírus
em tecidos, soro ou líquor através de exames de imunohistoquímica,
imunofluorescência ou ELISA; ou pela detecção do genoma viral por PCR (WHO,
1997b).
Outros exames laboratoriais utilizados na definição de um caso provável de
dengue e na caracterização de sua gravidade são os testes inespecíficos que são
utilizados para diagnóstico diferencial com outras patologias febris, em especial quando
na avaliação de crianças e na verificação de distúrbios orgânicos desencadeados pela
infecção que necessitam acompanhamento e tratamento (WHO, 1997b; POTTS;
ROTHMAN, 2008).
Uma vez que os sistemas hematopoiético e vascular estão invariavelmente
comprometidos, os principais achados laboratoriais no dengue estão relacionados a
alterações no hemograma e nos exames de avaliação da hemostasia sanguínea.
Estudos demonstram que nos casos de infecção por dengue observam-se mais
frequentemente no hemograma a leucopenia (70%), os linfócitos reacionais no sangue
periférico (70%) e a plaquetopenia (70%) (FIGUEIREDO; FONSECA, 1996; GASCON
et al., 1998).
Em avaliação de amostras de sangue de sessenta pacientes com dengue
observou-se redução da contagem absoluta de linfócitos circulantes com diminuição de
células CD4 e, principalmente, CD8 tanto durante fase aguda da doença quanto em
período de convalescença, assim como, a ocorrência de ativação linfocitária durante a
fase aguda da doença (AZEREDO et al., 2006).
A presença de hemoconcentração, definida como aumento de hematócrito em
20% ou mais acima das médias para idade, sexo e população, é um achado laboratorial
31
importante da FHD, na qual a principal alteração fisiopatológica, que determina sua
gravidade e que a diferencia do DC, é o extravasamento do plasma da luz do vaso para
o interstício tissular, resultando em valores crescentes do hematócrito (OKAY, 1991).
No entanto, a dosagem de albumina sérica pode melhorar a detecção de casos graves
uma vez que, em casos com aumento de hematócrito inferior a 20%, a presença de
hipoalbuminemia é utilizada como definidor de FHD (BRITO; ALBUQUERQUE;
LUCENA-SILVA, 2007).
Vários distúrbios da hemostasia estão envolvidos nos mecanismos de
sangramento no dengue. Além da presença de plaquetopenia e vasculopatia, durante a
fase aguda da doença podem ser verificados: prolongamento dos tempos de
tromboplastina parcial e de protrombina e redução leve a moderada de fatores de
coagulação sanguínea, incluindo redução de fibrinogênio sérico. A avaliação dos
exames de coagulação tem grande valor na determinação de presença de outras
causas de sangramento além daquelas decorrentes de defeito da primeira fase da
hemostasia (MITRAKUL et al., 1977).
2.5 Patogenia
2.5.1 Aspectos imunológicos
Os seres humanos são os únicos capazes de expressar clinicamente a infecção
pelo vírus dengue. Com a infecção, o vírus penetra em células do sistema imunológico
preparadas para a defesa do organismo. As primeiras células de defesa que entram em
contato com o vírus são as células da imunidade inata: células dendríticas e
macrófagos. Receptores celulares permitem a entrada desse vírus provavelmente pela
ligação da proteina E viral ao correceptor DC-SIGN (CD209) para as células dendríticas
e via FcRγII para os monócitos (GREEN;ROTHMAN, 2006; TASSANEETRITHEP et al.,
2003).
Uma vez infectadas, essas células produzem citocinas responsáveis pela
estimulação e contrarregulação da resposta imune inicial ao vírus. As células
dendríticas seriam responsáveis pela produção de TNF-α, INF-α, IL-10 e pela liberação
de partículas NS1 do vírus. Os monócitos e macrófagos infectados propiciariam
produção de interleucina-1, fator de necrose tumoral alfa, INF-γ e IL-12. A intensidade
da resposta imune poderia estar modulada pela presença de altos níveis séricos de
32
citocinas (INF-γ, IL-10, IL-8) que são liberadas em cascata durante a resposta imune
(GREEN; ROTHMAN, 2006; KWAN et al., 2005 ; PANG; CARDOZA; GUZMÁN, 2007).
Após sua infecção, as células dendríticas e os monócitos realizam a
apresentação de antígenos às células NK, às células B (de memória ou virgens) e às
células T CD4 e CD8. Na sequência, as células B produzem anticorpos, anti-E e anti-
NS1, e as células T e natural killer dão continuidade à produção e liberação de
citocinas, dentre elas INF-γ, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8 e IL-10. As citocinas são substâncias
importantes para a formação do quadro clínico apresentado pelo indivíduo infectado,
como o quadro de febre, mal-estar e mialgias (GREEN; ROTHMAN, 2006).
As citocinas promovem um efeito cascata, induzido liberação e produção de mais
citocinas numa complexa rede de interação. Atuando sinergicamente essas citocinas
tornam-se mais eficazes na sua função, fato comprovado pela capacidade de INF-γ,
TNF-α e IL-1 juntos serem mais competentes na promoção do aumento da
permeabilidade vascular do que isoladamente (PANG; CARDOZA; GUZMÁN, 2007).
Muitos fatores relacionados à quantidade e qualidade da resposta imune podem
estar envolvidos na imunopatogênese da febre hemorrágica. A resposta à infecção
aguda pelo dengue possui dois padrões distintos: respostas primária e secundária. Na
resposta primária, observada em indivíduos que não são imunes aos flavivírus, os
níveis de anticorpos elevam-se lentamente até um nível modesto. Na resposta
secundária, os níveis de anticorpos elevam-se rapidamente até titulações muito altas.
Considera-se que a gravidade da infecção pelo dengue estaria relacionada a um
desequilíbrio entre as respostas Th1 e Th2 (CHATURVEDI et al., 1999a; TORRES,
2005a).
A pesquisa de anticorpos para NS1 foi negativa em soro de pacientes com
infecção primária, mas 40% dos pacientes com infecção secundária apresentaram
presença de anti-NS1, assim como a presença de anti-NS5 e anti-E pode ser
observada nos dois padrões de infecção, ela foi mais intensa na secundária. Uma maior
reatividade a proteínas diversas foi observada na infecção secundária e nenhum
anticorpo NS3 foi detectado em infecção primária ou secundária (VALDEZ et al., 2000).
Os anticorpos neutralizantes aparecem vários dias após o início da doença e
persistem durante meses ou anos. Os anticorpos fixadores de complemento aparecem
também de forma precoce, porém são melhor detectados alguns meses depois. Os
anticorpos inibidores de hemaglutinação aparecem ao mesmo tempo em que surgem
os fixadores do complemento e são fáceis de detectar (TORRES, 2005a).
33
Se os anticorpos neutralizantes encontram-se em concentrações adequadas, o
efeito biológico será de neutralização do vírus, independente da concentração de
anticorpo inibidor de hemaglutinação. Ao contrário, se for menor a concentração de
anticorpos neutralizantes, os anticorpos inibidores de hemaglutinação cumprem a
função biológica contraproducente de aumentar a infecção (HALSTEAD, 1981).
De acordo com a teoria do “enhancement” ou reforço dependente de anticorpo, a
entrada do vírus na célula é facilitada pela ligação entre Fc de monócitos ou
macrófagos a anticorpos não neutralizantes, normalmente anti-NS1, produzidos em
uma infecção prévia. Portanto o dengue secundário tem características diferenciais
quantitativas e qualitativas segundo os anticorpos presentes num dado momento.
Frequentemente ignorado em estudos, o fato de doença grave ocorrer em recém-
nascidos deve-se à circulação de anticorpos maternos que mesmo em concentrações
baixas e não protetoras, ligam-se a receptores Fc (HALSTEAD; NIMMANNITYA;
COHEN, 1970; HALSTEAD, 1981; VAUGHN et al., 1997).
Observa-se que na infecção secundária ocorre ativação de linfócitos T de
memória heteróloga com ação citotóxica sobre células infectadas pelos vírus dengue,
destacando o antígeno NS3 como o principal alvo imunológico responsável por essa
reação cruzada de memória. O que acontece com os linfócitos T seria semelhante ao
que se define como “pecado original antigênico” quando o organismo, ao responder à
infecção secundária, promoveria ativação de linfócitos T com maior afinidade a
antígenos da infecção primária. Grande ativação desses linfócitos, rápida morte celular
e a baixa afinidade para o vírus infectante, suprimiriam e retardariam o clearance viral,
aumentando a viremia e possivelmente agravando a doença (CHATURVEDI et al.,
2007c; PANG; CARDOSA; GUZMÁN, 2007 ; STEPHENSON, 2005).
Algumas evidências sugerem que diferenças na virulência de determinados
genótipos do dengue podem estar relacionadas ao desenvolvimento de doença mais
grave. Infecções primárias mais graves e desenvolvimento de FHD em países da Ásia
correlacionaram-se com determinadas cepas virais e o oposto foi demonstrado em
alguns estudos epidemiológicos na América do Sul. Diferenças relacionadas à
virulência foram observadas em duas epidemias em Tonga causadas pelo vírus DEN-2
em 1974 e pelo vírus DEN-1 em 1975. Acredita-se também na possibilidade de
aumento de virulência de determinadas cepas em decorrência de mutações ou
recombinações genéticas (RICO-HESSE, 2007).
A ocorrência de casos de febre hemorrágica em infecção primária sugere que a
expressão clínica do vírus varia conforme a virulência da cepa, fato observado também
34
em estudos filogenéticos e epidemiológicos, mas também que outros fatores estão
relacionados à gravidade do quadro, como por exemplo, fatores próprios do indivíduo,
fatores intensificadores da transmissão viral (NOGUEIRA; MIAGOSTOVICH;
SCHATZMAYR, 2000; TEIXEIRA, 2000b), e por transmissão silenciosa do vírus
(CASTOR DE LIMA et al., 2007).
A suscetibilidade genética associada ao sistema de histocompatibilidade humano
é proposta por vários autores como fator de desenvolvimento de febre hemorrágica,
assim como presença de receptores celulares associados à resistência ao dengue. O
que poderia explicar as diferenças clínicas em indivíduos expostos à mesma infecção
(CHATUVERDI; NAGAR; SHRIVASTAVA, 2006a).
2.5.2 Aspectos hematológicos
Uma das alterações hematológicas mais comuns no dengue é a leucopenia.
Inicialmente o número de leucócitos pode ser normal ou discretamente aumentado,
porém ocorre posterior redução da leucometria em decorrência de neutropenia que
pode ser explicada por supressão medular decorrente de injúria direta ao progenitor
celular por infecção do vírus, por infecção de células do estroma medular e por
alterações nos reguladores medulares (SRICHAIKUL; NIMMANNITYA, 2000).
Os leucócitos são um grupo heterogêneo de células que em conjunto
desempenham funções básicas que estruturam o sistema imunológico. Agrupam-se em
duas categorias: os mononucleares (linfócitos e monócitos) e os polimorfonucleares
(neutrófilos, eosinófilos e basófilos) (FALCÃO, 2005). Os neutrófilos e monócitos são
células com atividade imunológica celular, especialmente bactericida e fungicida, e os
linfócitos são responsáveis pela resposta imunológica humoral (linfócitos B e
plasmócitos) e celular (linfócitos T) a um variado grupo de patógenos (KIPPS, 2001a,
p.949; SMOLEN; BOXER, 2001).
A produção de células na medula óssea é um processo muito bem regulado no
qual o controle da proliferação e da maturação celular é feito pelas citocinas produzidas
no microambiente da medula óssea. Para manter os níveis homeostáticos, a taxa de
produção celular é grande. A medula óssea de indivíduos de todas as idades contém
uma reserva grande de neutrófilos em maturação. Estima-se que ¾ do total de
neutrófilos estejam dentro do compartimento medular, de onde migram rapidamente
para o sangue periférico (FOUCAR; DUNCAN; SMITH, 1993; HOKAMA; MACHADO,
1997).
35
Assim como os sintomas do dengue relacionam-se com liberação de citocinas
por macrófagos através de sua interação com linfócitos T helper ativados, a leucopenia
e a discreta e transitória depressão medular que se apresentam no dengue, também,
relacionam-se aos altos teores de citocinas macrofágicas, dentre elas IL-2, IL-6, IL-8,
IFN- γ, IFN- α, TNF-α, IL-1b e PAF (FIGUEIREDO, 1999; SRICHAIKUL;
NIMMANNITYA, 2000).
Estudos histopatológicos de medula óssea de pacientes com infecção por vírus
do dengue sugerem que as alterações hematológicas evoluem com supressão medular.
A medula óssea desses pacientes revela presença de hipoplasia global no quarto dia
após início da febre, com retorno da celularidade normal entre o 7º e 10º dia da doença,
podendo ocorrer como complicação rara uma aplasia grave e persistente
(ALBUQUERQUE et al., 2009; LA RUSSA, INNIS, 1995).
Em infecções virais há aumento de adesão dos neutrófilos às células endoteliais
provavelmente por sua exposição a complemento, endotoxinas ou complexas imunes o
que poderia levar a neutropenia por redistribuição do pool marginado de neutrófilos.
(MACGREGOR et al., 1980) A queda de neutrófilos é observada no quarto ou quinto
dia de inicio da febre (quase simultaneamente há ativação imunológica para neutralizar
viremia), com a remissão dos sintomas há resolução das citopenias (LA RUSSA; INNIS,
1995).
Alguns vírus estão envolvidos na supressão da hematopoiese e
consequentemente, na ocorrência de plaquetopenia e leucopenia. Alguns deles são o
parvovírus B19, o próprio vírus dengue, certos vírus de hepatite, o Epstein-Barr vírus, o
citomegalovírus e o vírus da imunodeficiência humana (ROSENFELD; YOUNG, 1991).
No entanto, um estudo realizado na Bélgica demonstra que plaquetopenia e leucopenia
são importantes fatores preditores de infecção por dengue em viajantes que
desenvolveram quadro febril depois de estada nos trópicos (BOTTIEAU et al, 2007).
A supressão medular afeta também a produção de plaquetas que se apresenta
baixa em 70 a 80% dos casos de dengue. As plaquetas são fragmentos de citoplasma
do megacariócito, célula exclusiva da medula óssea, e estão relacionadas à primeira
fase da hemostasia. A instalação de plaquetopenia pode ter vários outros mecanismos
associados dentre eles o aumento de destruição por mecanismos imunes e não
imunes. Na febre hemorrágica a destruição periférica ou o consumo aumentado são os
principais responsáveis pela redução do número de plaquetas no sangue periférico
(GUZMÁN; GARCÍA; KOURÍ, 2006b; LOURENÇO, 2005; SERUFO; NOBRE; RAYES,
2006).
36
A demonstração, através de estudos de cinética plaquetária no dengue, de que
há aumento de destruição plaquetária pelo baço e fígado corrobora a evidência de
formação de complexos imunes na membrana das plaquetas (MITRAKUL et al., 1977).
As presenças de complemento C3, de antígenos do dengue e de imunoglobulinas na
superfície plaquetária são importantes achados que comprovam a destruição
plaquetária imunomediada. Há reatividade cruzada de anticorpos anti-E e anti-NS1 aos
fatores de coagulação e às plaquetas, respectivamente (GUZMÁN; GARCÍA; KOURÍ,
2006; SERUFO; NOBRE; RAYES, 2006).
A plaqueta também apresenta alterações funcionais demonstradas por ausência
de liberação de ADP na fase de convalescença do FHD. A alteração vascular que
acontece no dengue favorece a interação entre as plaquetas e as células endoteliais.
Durante o período crítico de extravasamento plasmático, as plaquetas são ativadas, por
mecanismos desconhecidos, e tornam-se exaustas e hiporresponsivas (SRICHAIKUL;
NIMMANNITYA, 2000).
A coagulopatia na FHD está associada à redução de antitrombina III e de α-2-
antiplasminogênio. Ocorrem reduções leves a moderadas de fatores II, V, VII, VIII, IX, X
e XII e discreto aumento de D-dímero. Além dessas evidências de DIC observa-se
ainda consumo documentado de fibrinogênio e presença de trombos de fibrina
generalizados em pulmão, medula óssea, rins, adrenal e cérebro em necropsias de
pacientes com SCD (SRICHAIKUL; NIMMANNITYA, 2000).
37
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar as alterações hematológicas em pacientes com dengue.
3.2 Objetivos específicos
a).caracterizar as alterações dos hemogramas de pacientes com dengue, em
relação a: plaquetas, leucócitos, neutrófilos, linfócitos, linfócitos atípicos e monócitos;
b).comparar as variações hematológicas com os dias de evolução do dengue;
c).relacionar as alterações clínicas e hematológicas entre pacientes com dengue
clássico e febre hemorrágica do dengue.
38
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de pesquisa
Estudo transversal.
4.2 Local e período
Hospital-dia Profª Esterina Corsini, unidade referenciada para o atendimento de
casos suspeitos de dengue, Núcleo do Hospital Universitário/ Fundação Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (NHU/FUFMS), Campo Grande, no período de janeiro a
maio de 2007.
4.3 Sujeitos
Indivíduos atendidos com quadro clínico sugestivo de dengue durante a epidemia
de 2007 com n totalizando 543 prontuários/pacientes.
4.3.1 Critérios de inclusão:
Indivíduos com doença febril aguda com duração máxima de sete dias,
acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retrorbital,
mialgia, artralgia, prostração e/ou exantema. Foram considerados os seguintes tipos de
dengue: dengue clássico (DC) e febre hemorrágica do dengue (FHD), segundo a
classificação da Organização Mundial da Saúde (WHO, 1999c).
Na FHD foram considerados quatro graus: grau I em que há febre acompanhada
de sintomas constitucionais inespecíficos e prova do laço positiva como única
manifestação hemorrágica, grau II em que há sangramento espontâneo (p.ex.: pele,
nariz ou intestino) associado aos sinais/sintomas presentes no grau I, grau III em que
há comprometimento circulatório com estreitamento da pressão de pulso (< 20mmHg)
ou hipotensão e o grau IV em que há pressão sanguínea e pulso indetectáveis. Os
graus III e IV são denominados SCD (WHO, 1997b).
A caracterização clínica dos pacientes baseou-se nos critérios para classificação
nos quatro grupos de intervenção terapêutica (A, B, C e D) utilizando-se da presença ou
ausência dos sinais de alerta, de hemorragia e de hipotensão (BRASIL, 2006a).
39
4.3.1 Critérios de exclusão:
Indivíduos caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para amostras
IgM, caso suspeito com diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica, caso suspeito
sem confirmação laboratorial cujas investigações clínica e epidemiológica são
compatíveis com outras patologias.
De 679 prontuários analisados foram excluídos 136 por: por falta de dados nos
prontuários (90), por comprovação de doença bacteriana durante evolução clínica (25),
por presença de doença de base que comprometeria a avaliação hematológica (p.ex.:
hiperesplenismo e lupus) (07), por reação à vacina de febre amarela (01), devido
persistência de febre por período superior a sete dias (01) e com sorologia negativa
para dengue (12).
4.4 Coleta e análise de dados
Os dados foram coletados através da análise dos prontuários de pacientes com
preenchimento de formulário (Apêndice A) criado pela unidade referenciada para o
atendimento dos casos de dengue. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade e
sexo do paciente, dia do inicio dos sintomas, presença e tipo de sangramento, outros
sinais e sintomas apresentados, prova do laço, hemograma completo e dosagem de
albumina sérica, utilizada como um dos parâmetros para classificação do dengue.
Foram considerados todos os resultados disponíveis dos hemogramas realizados do 1º
ao 10º dia de sintomatologia.
Os hemogramas foram realizados em contador automatizado no laboratório de
análises clinicas do NHU/FUFMS com contagem diferencial por visualização
microscópica do esfregaço. Hemogramas realizados em outros laboratórios foram
excluídos devido à possibilidade de divergências de resultados. Foram utilizados
apenas os valores absolutos dos leucócitos.
Para a análise dos dados foram utilizadas definições técnicas baseadas na
literatura. Definiu-se leucopenia como número de leucócitos totais abaixo de 4.000
cel./µl; neutropenia como contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 1000 cel./µl
(DALE, 2001), linfopenia como contagem absoluta de linfócitos abaixo de 1.000 cel./µl
(KIPPS, 2001b, p. 969), monocitose como contagem absoluta de monócitos acima de
800 cel./µl (LITCHMAN, 2001) e plaquetopenia como número de plaquetas inferior a
150.000 cel./µl. A bastonetose foi considerada como número absoluto de neutrófilos
40
bastonetes maior que 700 cel./µl (LOURENÇO, 2005). Esclarecendo que a unidade µl
equivale a mm³ .
Hipotensão arterial foi definida como pressão arterial sistólica menor que
90mmHg ou redução da pressão sistólica em 20mmHg em posição supina. O choque
foi definido como pressão arterial indetectável (AZEREDO et al., 2006; WHO, 1997b;
FUJIMURA, 1983). A presença de hemoconcentração foi definida por elevação do
hematócrito acima de 20% do basal para sexo e idade ou redução em 20% após
reposição volêmica ou ainda pela verificação de hipoalbuminemia (WHO, 1997b).
Foi realizada estatística descritiva, constando de apresentação tabular e
gráfica. Para verificar a associação entre as variáveis do estudo foi utilizado o teste Qui-
quadrado ou de Fisher, ao nível de significância de 5%. A análise dos dados foi
realizada através dos programas Microsoft® Excel 1998, Bioestat e Epi-info 3.4.5.
4.5 Aspectos éticos
Todos os indivíduos sujeitos da pesquisa tiveram resguardado o direito do sigilo
de suas identidades e não foi abordado nomeadamente nenhum grupo vulnerável ou
diferenciado grupo social específico. A etnia e o sexo dos indivíduos pesquisados foram
abordados no trabalho, porém as informações obtidas não caracterizaram
negativamente qualquer grupo envolvido.
A pesquisa não acarretou riscos à população estudada, uma vez tratar-se de
levantamento de dados de exames coletados em decorrência da necessidade clínica
dos pacientes naquele período e os benefícios da pesquisa relacionaram-se à aquisição
de conhecimento sobre a evolução clínica da doença possibilitando melhor condução
dos casos de dengue no que tange às complicações hematológicas.
Não há qualquer conflito de interesses neste trabalho uma vez que não há
financiamento externo ou lucro pessoal resultante das conclusões obtidas. Assim como
todos os resultados da pesquisa serão tornados públicos, sejam eles confirmatórios das
hipóteses levantadas ou não.
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul no dia 24 de abril de 2008, protocolo nº 1140 (Anexo I).
41
5 RESULTADOS
A população analisada foi de 543 pacientes com predomínio de indivíduos do
sexo feminino (57,1%) e na faixa etária entre 13 a 48 anos, com idade mínima de 10
anos e máxima de 87 anos. Do total de pacientes, 90,2% (IC 95% 87,7 – 92,7) foram
classificados como DC e 9,8% (IC 95% 7,3 – 12,3) como FHD. Não houve diferença
significativa entre os tipos de dengue (DC e FHD) quanto ao sexo e idade (Tabela 1)
Tabela 1 – Número e porcentagem de pacientes segundo sexo, faixa etária e tipo de
dengue (classificação da OMS), Campo Grande – 2007
Dengue
clássico
(n=490)
Febre
hemorrágica
(n=53)
Total
(n=543)
Variáveis
Nº. % Nº. % Nº. %
p
Sexo
Feminino 279
90,0
31
10,0
310
57,1
Masculino 211
90,6
22
9,4
233
42,9
0,944
Faixa etária
(anos)
10 a 12 15
88,2
2
11,8
17
3,1
13 a 24 144
94,7
8
5,3
152
28,0
25 a 36 114
87,7
16
12,3
130
23,9
37 a 48 102
88,7
13
11,3
115
21,2
49 a 60 85
92,4
7
7,6
92
16,9
acima de 60 30
81,1
7
18,9
37
6,8
0,121
Nota: se p≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa. Teste Qui-quadrado.
Com relação à classificação de gravidade da FHD observa-se que a maioria dos
pacientes apresentou quadro clínico compatível com FHD grau II (49,1%), seguido de
FHD grau III (34,0%) e grau I (16,9%). Não houve nenhum caso de FHD grau IV ou de
óbito (Tabela 2).
Tabela 2 – Número e porcentagem de pacientes segundo a gravidade da febre
hemorrágica (classificação da OMS), Campo Grande – 2007
Classificação Nº. %
Grau I 9
16,9
Grau II 26
49,1
Grau III 18
34,0
Grau IV -
-
Total 53
100,0
42
A presença de hipotensão foi significativamente maior no grupo FHD (45,3%),
assim como, a presença de sinais de alerta (11,3%) e de hemorragia (41,5%). Os
quadros clínicos considerados mais leves foram mais frequentes no DC (46,9%)
(Tabela 3).
Tabela 3 – Número e porcentagem de pacientes segundo clínica, prova do laço,
presença de sangramento e o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007
Dengue
clássico
(n=490)
Febre
hemorrágica
(n=53)
Total
(n=543)
Variáveis
Nº. % Nº. % Nº. %
p
Clínica
Leve sem hemorragia 230
46,9
1
1,9
231
42,5
Com hemorragia e sem alerta 131
26,7
22
41,5
153
28,2
Sem hipotensão com alerta 32
6,5
6
11,3
38
7,0
Hipotensão e choque 97
19,8
24
45,3
121
22,3
<0,001
Prova do laço
Positiva 94
16,7
27
50,9
121
22,3
Negativa 215
43,9
15
28,3
230
42,4
Ignorada 181
36,9
11
20,8
192
35,3
<0,001
Sangramento
Sim 146
29,8
45
84,9
191
35,2
Não 344
70,2
8
15,1
352
64,8
<0,001
Nota: se p≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa. Teste Qui-quadrado.
A prova do laço foi realizada em 351 (64,6%) pacientes, apresentando-se
positiva em 121 (34,5%) desses indivíduos. Foi percebida maior positividade da prova
do laço em pacientes com diagnóstico de FHD (50,9%), ainda assim, quase um terço
dos pacientes com FHD apresentou prova do laço negativa. Quanto ao sangramento,
observou-se que a maioria dos pacientes (64,8%) não apresentou sangramento durante
a evolução da doença. No grupo dengue clássico predominou a ausência de
sangramento (70,2%), porém no grupo febre hemorrágica houve maior frequência de
sangramento (84,9%) (Tabela 3).
Naqueles pacientes em que foi verificada a hemorragia (n=191), o principal tipo
de sangramento observado foi presença de petéquias (64,4%), seguido de
sangramento uterino (20,9%). As alterações relacionadas à hemorragia uterina foram
associadas ao fluxo menstrual quer por menorragia ou metrorragia. Os tipos de
43
sangramento menos observados foram de conjuntiva e hemoptise. Não houve diferença
estatística entre os grupos FHD e DC no que se refere ao tipo de sangramento
predominante. (Tabela 4).
Tabela 4 – Número e porcentagem de pacientes que apresentaram hemorragia
segundo o tipo de sangramento e o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007
Nota: se p≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
(1)
Teste Qui-quadrado.
(2)
Teste de Fisher.
Não foi documentada a presença de sangramentos em locais críticos como
sistema nervoso central e retina, ou grandes hematomas. A presença de hemoptise não
esteve relacionada à ocorrência de hemorragias pulmonares extensas. Considerando
os pacientes que apresentaram sangramento (n=191), verificou-se que 59 (38,89%)
manifestaram hemorragias em mais de um local. Dos pacientes com FHD (n=45), 21
(46,7%) apresentaram sangramento em local único, 16 (35,6%) apresentaram
sangramento em dois locais, 8 (17,8%) em três ou mais locais diferentes. Dos
pacientes com DC (n=146), 111 (76,0%) apresentaram sangramento em um local, 31
(21,2%) apresentaram sangramento em dois locais e 4 (2,7%) em três locais. Houve
diferença estatisticamente significativa (p<0,001 – Teste Qui-quadrado).
Com relação aos sinais e sintomas os mais frequentes foram mialgia (83,2%),
cefaleia (80,5%), náuseas e vômitos (64,6%) (Tabela 5).
Todos os pacientes apresentaram febre, critério necessário para inclusão no
estudo. Os pacientes com FHD apresentaram dor abdominal, rash cutâneo, diarreia,
hipotermia, dispneia e dor óssea com maior frequência do que os pacientes com
dengue clássico (Tabela 5).
Dengue
clássico
(n=146)
Febre
hemorrágica
(n=45)
Total
(n=191)
Sangramento
Nº. % Nº. % Nº. %
p
Petéquia 89
61,0
34
75,6
123
64,4
(1)
0,074
Metromenorragia 30
20,5
10
22,2
40
20,9
(1)
0,809
Epistaxe 20
13,7
4
8,9
24
12,6
(1)
0,395
Melena 12
8,2
7
15,6
19
9,9
(2)
0,161
Gengivorragia 11
7,5
8
17,8
19
9,9
(2)
0,082
Hematúria 11
7,5
4
8,9
15
7,9
(1)
0,755
Equimose 4
2,7
1
2,2
5
2,6
(2)
1,000
Hemoptise 3
2,1
1
2,2
4
2,1
(2)
1,000
Conjuntiva 1
0,7
1
2,2
2
1,0
(2)
0,417
44
Tabela 5 – Número e porcentagem de pacientes segundo os sinais e sintomas e o tipo
de dengue (classificação da OMS), Campo Grande – 2007.
Nota: se p≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
(1)
Teste Qui-quadrado.
(2)
Teste de Fisher.
Com relação à avaliação laboratorial, dos 543 prontuários, 68,5% apontaram
plaquetas em número inferior a 150.000/mm³ durante o acompanhamento clínico.
Houve queda no número de plaquetas a partir do 3
o
dia no DC e a partir do 1º dia na
FHD. A mediana dos valores de plaquetas foi menor na FHD desde o primeiro dia de
sintomatologia em relação à DC, porém evolução diária semelhante atingindo o menor
número no 7º dia e recuperando-se a partir daí. (Figura 5).
Comparando-se o número de plaquetas e presença de sangramento foi possível
verificar que o grupo de pacientes que teve sangramento apresentou mediana de
plaquetas de 95.000/mm³ e aquele sem sangramento, mediana de 135.000/mm³.
Dengue
clássico
(n=490)
Febre
hemorrágica
(n=53)
Total
(n=543)
Sinais e sintomas
Nº. % Nº. % Nº. %
p
Mialgia 412
84,1
40
75,5
452
83,2
(1)
0,111
Cefaleia 392
80,0
45
84,9
437
80,5
(1)
0,392
Náuseas / Vômitos 315
64,3
36
67,9
351
64,6
(1)
0,599
Fraqueza 208
42,4
28
52,8
236
43,5
(1)
0,148
Dor retrocular 217
44,3
18
34,0
235
43,3
(1)
0,149
Dor abdominal 192
39,2
33
62,3
225
41,4
(1)
0,001
Rash cutâneo 178
36,3
32
60,4
210
38,7
(1)
0,001
Artralgia 189
38,6
16
30,2
205
37,8
(1)
0,232
Anorexia 135
27,6
19
35,8
154
28,4
(1)
0,203
Tontura 134
27,3
20
37,7
154
28,4
(1)
0,111
Diarreia 123
25,1
25
47,2
148
27,3
(1)
0,001
Hipotermia 98
20,0
24
45,3
122
22,5
(1)
<0,001
Prurido 86
17,6
15
28,3
101
18,6
(1)
0,056
Calafrios 68
13,9
4
7,5
72
13,3
(1)
0,197
Dor lombar 55
11,2
4
7,5
59
10,9
(1)
0,414
Tosse 41
8,4
6
11,3
47
8,7
(2)
0,442
Dor de garganta 22
4,5
1
1,9
23
4,2
(2)
0,716
Dispnéia 14
2,9
6
11,3
20
3,7
(2)
0,009
Extremidades frias 8
1,6
1
1,9
9
1,7
(2)
0,606
Dor óssea 1
0,2
2
3,8
3
0,6
(2)
0,026
Ascite 0
0,0
1
1,9
1
0,2
(2)
0,098
Derrame pleural 1
0,2
0
0,0
1
0,2
(2)
1,000
45
0
50000
100000
150000
200000
250000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dia
Plaquetas
DC
FHD
Plaquetopenia
<150000/mm3
Figura 5 – Plaquetas (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007
Quanto aos leucócitos observou-se que 68,3% dos pacientes apresentaram
leucometria inferior a 4000/mm³ durante o acompanhamento clínico. A leucopenia
apresentou-se mais precocemente na FHD sendo observada já no 2º dia de
sintomatologia e recuperando-se a partir do 8º dia. No DC a leucopenia foi evidenciada
do 3º ao 8º dia com recuperação semelhante à ocorrida na FHD (Figura 6).
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dia
Leucócitos
DC
FHD
Leucopenia
< 4000/mm3
Figura 6 – Leucócitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007
46
Do total de pacientes (n=543), 363 (66,9%) apresentaram linfócitos atípicos e a
porcentagem de linfócitos no sangue periférico variou de 1% a 35%. A presença de
linfócitos atípicos foi verificada a partir do 5º dia de evolução da sintomatologia com pico
no 7º dia e ocorreu tanto no DC quanto na FHD, porém foi mais acentuada nesta última
(Figura 7).
0
50
100
150
200
250
300
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dia
Linfócitos atípicos
DC
FHD
Figura 7 – Linfócitos atípicos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da
OMS), Campo Grande – 2007
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dia
Linfócitos
DC
FHD
Linfopenia
< 1000/mm3
Figura 8 – Linfócitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007
47
A linfopenia ocorreu em 67,8% dos pacientes (n=543) e foi observada já no 1º
dia persistindo até o 6º dia, quando passou a haver recuperação do número de
linfócitos. Ambos os grupos, DC e FHD, apresentaram evolução semelhante na
contagem linfocitária, porém a mediana de linfócitos foi menor na FHD desde o 1º dia
até o 6º dia, passando a ser superior à do DC a partir da recuperação linfocitária (Figura
8).
A mediana do número de neutrófilos apresentou-se normal no 1º dia de
instalação dos sintomas com declínio acentuado e progressivo até o 6º dia, mantendo-
se praticamente estável até o 10º dia. Apesar de não ter se verificado neutropenia pela
avaliação das medianas, foi possível observar que no DC os valores iniciais de
neutrófilos foram menores que na FHD (Figura 9).
Verificou-se presença de bastonetose em hemogramas de 74 (13,6%)
pacientes. Em pacientes com FHD, 9 (17,0%) apresentaram bastonetose e, em
pacientes com DC, a bastonetose ocorreu em 65 (13,3%), sem diferença
estatisticamente significativa entre os tipos de dengue (p=0,454 Teste Qui-quadrado).
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dia
Neutrófilos
DC
FHD
Neutropenia
< 1000/mm3
Figura 9 – Neutrófilos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007
48
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dia
Monócitos
DC
FHD
Monocitose
> 800/mm3
Figura 10 – Monócitos (mediana) segundo o tipo de dengue (classificação da OMS),
Campo Grande – 2007
Até o 6º dia, os monócitos apresentam-se em menor número na FHD do que no
DC. Ocorreu aumento progressivo no número de monócitos em ambos os grupos,
porém mais evidente na FHD. A mediana não demonstrou monocitose em nenhum dos
grupos analisados (Figura 10).
A presença de monocitose foi verificada em 34 (6,3%) pacientes. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre os tipos de dengue em relação a
monocitose (p=1,000 Teste de Fisher). No grupo DC (n= 490), 31 (6,3%) apresentaram
monocitose, enquanto no grupo FHD, a monocitose ocorreu em 3 (5,7%) pacientes.
No DC observou-se declínio progressivo no número de plaquetas, leucócitos e
neutrófilos que inicialmente apresentava-se normal. Seus menores valores foram
verificados em torno do 5º ao 7º dia com tendência a recuperação gradativa. O número
de linfócitos apresentou-se abaixo da normalidade no 1º dia e prosseguiu dessa forma
até uma rápida recuperação no 6º dia, quando também foi verificado aumento no
número de monócitos e de linfócitos atípicos (Figura 11).
Na FHD verificou-se que os leucócitos e os neutrófilos também apresentaram
redução numérica progressiva, no entanto, esse declínio foi mais acentuado do que no
DC. O número de leucócitos e neutrófilos na FHD foi maior no 1º dia, porém a redução
foi mais intensa entre o 3º e 6º dia, mas assim como no DC, os neutrófilos, apesar da
queda, permaneceram em seus valores normais. A linfopenia foi mais evidente na FHD
assim como a recuperação linfocitária a partir do 6º dia e o aumento de monócitos e
49
linfócitos atípicos. As plaquetas apresentaram-se em valores menores do que no DC e
por um período maior de dias (Figura 12).
Figura 11 – Componentes do hemograma (mediana) segundo o tipo de dengue
“clássico” (classificação da OMS), Campo Grande – 2007
Figura 12 – Componentes do hemograma (mediana) segundo o tipo de dengue “febre
hemorrágica” (classificação da OMS), Campo Grande – 2007.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dia
Número
Plaquetas X 100
Leucócitos
Neutrófilos
Linfócitos
Monócitos
Linfócitos atípicos
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dia
Número
Plaquetas X 100
Leucócitos
Neutrófilos
Linfócitos
Monócitos
Linfócitos atípicos
50
6 DISCUSSÃO
A epidemia de dengue em Campo Grande teve início no final de 2006, porém o
predomínio dos casos ocorreu no primeiro semestre de 2007, fato este comum no Brasil
onde a maioria das epidemias ocorre no período que coincide com o verão e temporada
de chuvas no país (CÂMARA et al., 2007). Essa foi a maior epidemia já documentada
em Mato Grosso do Sul com notificação, em todo o ano de 2007, de 69.378 casos. Em
Campo Grande, o número de casos por habitante foi o maior já visto em uma capital
brasileira, um caso de dengue para aproximadamente 16 habitantes durante a
epidemia. (BRASIL, 2009d; BRAZUNA, 2008; IBGE, 2007).
Os indivíduos com quadro clínico suspeito de dengue receberam atendimento
nas unidades básicas de saúde e em unidades hospitalares de referência. Foram
analisados os prontuários de 543 pacientes atendidos na unidade de referência Hospital
Dia Professora Esterina Corsini no Hospital Universitário da UFMS no período de
janeiro a maio de 2007, período de maior prevalência da doença. Em decorrência da
necessidade de realização periódica de consultas médicas e exames laboratoriais até a
recuperação clínica dos pacientes, foi possível fazer o levantamento de 1234
hemogramas.
A idade da população analisada variou de 10 a 85 anos predominando o grupo
de faixa etária com maior atividade produtiva, entre 18 e 60 anos, e indivíduos do sexo
feminino (57,1%). O número de casos de dengue clássico foi bem mais expressivo em
relação ao número de casos de febre hemorrágica, respectivamente 90,2% e 9,8%.
Não foi possível caracterizar a ocorrência de infecção primária ou secundária, porém
sabe-se que epidemias recentes, por sorotipos virais distintos, já haviam ocorrido no
estado em outros anos: em 2001 com notificação de 9.440 casos e em 2002 com
notificação de 12.176 casos (BRASIL, 2009d).
Além disso, apesar da notificação de um número considerável de casos nesses
anos, ainda é provável que uma parcela significativa da população tenha entrado em
contato com o vírus nessas epidemias e, por não terem apresentado sintomas ou serem
oligossintomáticos, não foram notificados como caso de dengue. Assim, como foi
caracterizado em outros estudos, não foi constatada associação entre infecção
secundária e casos graves de dengue (GUILARD et al., 2008; BALMASEDA et al.,
2006).
Estudo realizado na Nicarágua verificou que a presença de FHD ou de SCD é
mais frequente em crianças do que em adultos (HAMMOND et al., 2005), neste trabalho
51
não houve diferença significativa na frequência desses tipos de dengue em relação às
faixas etárias, no entanto foram atendidos indivíduos a partir dos 10 anos de idade,
visto que, os menores que essa idade foram atendidos por outro centro de referência.
Existe a interferência de outros fatores relacionados à gravidade da doença que
não a presença de infecção viral prévia ou idade de acometimento. Dentre esses
fatores podem ser citados a virulência da cepa responsável pela infecção, fatores
genéticos individuais, quantidade de vírus inoculado e ordem sequencial das infecções
(RICO-HESSE, 2007; TEIXEIRA, 2000b).
É importante considerar que a classificação proposta pela OMS preconiza
critérios de inclusão no grupo FHD que tornam a caracterização de gravidade da
doença restrita (TORRES, 2008b). Dessa forma, para melhor esclarecimento da
gravidade da doença foram utilizados os critérios preconizados para determinação de
conduta terapêutica baseados na presença de sangramentos, de sinais de alerta e de
comprometimento circulatório. Ainda assim, verificou-se que a maioria dos indivíduos
(42,5%) apresentou quadro clínico leve, sem sinais de alerta, sem sangramento ou
hipotensão, e nenhum paciente evoluiu com síndrome do choque do dengue ou óbito.
Porém, ao analisar a presença de sangramento e de hipotensão arterial, observou-se
que o grupo FHD apresentou maior frequência de casos graves.
A prova do laço é recomendada pela OMS para caracterização do quadro de
febre hemorrágica do dengue, porém tem sua utilização limitada pelo desconforto que
provoca no paciente. Esse método não foi realizado em todos os pacientes e
apresentou positividade baixa. Isso pode indicar que acrescentou pouco ao diagnóstico
de febre hemorrágica do dengue, sendo utilizado principalmente como indicador de
presença de fragilidade vascular. Por outro lado, a positividade relativamente alta no
grupo febre hemorrágica pode ter ocorrido por ser um dos critérios de inclusão nesse
grupo, ainda que, em outro estudo foi possível observar frequência de positividade da
prova do laço semelhante nos grupos FHD e DC (PHOUNG et al., 2002).
Os sangramentos mais frequentemente observados foram os relacionados ao
comprometimento da primeira fase da hemostasia, que propicia sangramentos
preferencialmente cutâno-mucosos. Resultados similares foram relatados em um
estudo realizado em 105 pacientes pediátricos com dengue em Neiva, Colômbia, no
qual se verificou a ocorrência de manifestações hemorrágicas de pele e mucosas em
75% dos pacientes (SALGADO et al., 2007). Não houve diferença quanto ao tipo de
sangramento no DC e na FHD sugerindo que ambos os grupos apresentaram como
principal defeito de hemostasia o comprometimento de primeira fase.
52
No entanto, na FHD houve maior número de pacientes com mais de um local de
sangramento e a plaquetopenia nesse grupo foi mais importante, achado que sugere
associação entre intensidade de plaquetopenia e sangramento. No entanto, foi
evidenciado que no grupo com sangramento o número médio de plaquetas foi superior
a 50.000/mm³, nível este raramente associado à clínica de hemorragia espontânea ou
grave, sugerindo que a plaquetopenia pode não ser fator isolado responsável pelo
desencadeamento de sangramento, fato observado em estudo na Índia ao comparar
sangramento em crianças com e sem plaquetopenia durante a infecção por dengue
(GOMBER et al., 2001).
O fato de haver sangramento mesmo em vigência de número de plaquetas
considerado pouco provável para ocorrência de hemorragia indica a presença de outros
fatores relacionados à manifestação hemorrágica, tais como: o comprometimento
vascular, a disfunção plaquetária e os distúrbios da coagulação sanguínea como, por
exemplo, a coagulação intravascular disseminada. O grupo FHD apresentou
plaquetopenia de maior vulto, o que pode estar associado a aumento de consumo
plaquetário em decorrência de coagulação intravascular disseminada, maior ocorrência
de anticorpos antiplaquetários ou de destruição plaquetária por complemento
(SRICHAIKUL; NIMMANNITYA, 2000).
Vários fatores relacionam-se com os distúrbios hemostáticos no dengue dentre
eles: vasculopatia, anormalidades funcionais das plaquetas, liberação de substâncias
mediadoras, cuja inter-relação ainda é alvo de muitos estudos, e envolvimento hepático,
que interfere na coagulação sanguínea através do comprometimento da produção de
fatores de coagulação, principalmente II, VII, IX, X, e de fibrinogênio disfuncional
(KRISHNAMURTI et al., 2001).
Além disso, em resposta a estímulos do microambiente, as células endoteliais
liberam prostaciclinas que podem ser mediadores importantes no dengue, uma vez que
interferem na secreção plaquetária e na sua interação com o fator de von Willebrand e
com o fibrinogênio. O óxido nítrico também liberado nessas circunstâncias inibe
agregação e secreção plaquetárias e promove vasodilatação, evidenciando-se uma
complexa rede de fatores relacionados ao aparecimento e à gravidade do sangramento
no dengue.
Assim como em outros estudos, os sinais e sintomas mais frequentemente
citados foram mialgia (83,2%), cefaleia (80,5%), náuseas e vômitos (64,6%) e tiveram
ocorrência semelhante tanto no dengue clássico como na febre hemorrágica (AYYUB et
al., 2006; CASALI et al., 2004). Porém, diarreia, hipotermia, dor abdominal e rash
53
cutâneo foram mais comuns na febre hemorrágica. A diarreia pode ter relação com a
liberação de IL-8, uma citocina que pode estar relacionada com o desenvolvimento de
diarreia e/ou pelo aumento das prostaciclinas que demonstrou estar aumentada em
casos de resposta inflamatória aguda (SALLES et al., 1999). Também em outro estudo,
a dor abdominal é relatada como sintoma mais comum na febre hemorrágica e pode ter
causa multifatorial como dispepsia, hepatite e mais raramente pancreatite ou colecistite,
porém mais estudos são necessários para melhor compreensão da etiologia desse
sintoma (KHANNA et al., 2005).
Neste estudo, do total de pacientes (n=543), foi observada alta frequência de
leucopenia (69,8%) e de trombocitopenia (68,5%), confirmando os achados
hematológicos de outros estudos que demonstram frequência elevada de leucopenia e
plaquetopenia. Verificaram-se, respectivamente, 76% e 54% de ocorrência dessas
anormalidades em adultos (LIN et al., 1989). Em outro estudo, a ocorrência foi 79,49%
de plaquetopenia e 48,73% de leucopenia (AYYUB et al., 2006). Ao contrário, esses
achados diferem daqueles encontrados no Pará na epidemia de 2007, em que a
presença de leucopenia isolada foi de 25,2%, de plaquetopenia isolada foi de 24,3% e
de ambos foi de 13,3% (BARROS et al., 2008).
Sabe-se que a ocorrência de leucocitose no dengue pode ser considerada um
fator prognóstico associado ao desenvolvimento de complicações (TORRES, 2008b). A
mediana de leucócitos não revelou leucocitose, porém foi observada bastonetose com
maior frequência no grupo FHD. É interessante observar que, neste estudo, a mediana
de leucócitos no primeiro dia de sintomatologia mostrou-se discretamente superior no
dengue clássico.
A leucopenia observada nesses pacientes pode estar relacionada à redução no
número de neutrófilos, uma vez que as curvas de evolução da leucopenia e neutropenia
apresentam declínio semelhante no decorrer da doença. Assim como os leucócitos, os
neutrófilos mostram-se numericamente normais no início da sintomatologia, no entanto
iniciam uma queda progressiva já a partir do segundo dia de acompanhamento.
Percebe-se que a queda é muito mais acentuada e rápida na FHD do que no DC
principalmente em relação à curva de leucócitos totais.
Ao contrário, a linfopenia pode ser observada já no primeiro dia de
sintomatologia e persiste até o 5º dia. A análise dos hemogramas revelou presença de
linfopenia em 53,2% dos hemogramas examinados (n=1234). Em estudo no qual foram
avaliadas amostras de sangue de sessenta pacientes com presença de leucopenia
durante o dengue observou-se redução da contagem absoluta de células CD8 e CD4
54
tanto durante fase aguda da doença quanto em período de convalescença (AZEREDO
et al., 2006). A maioria dos pacientes com linfopenia apresenta redução no número de
linfócitos T, principalmente CD4, isso pelo fato de que 80% dos linfócitos circulantes são
linfócitos T e destes, 2/3 são linfócitos CD4 (KIPPS, 2001a, p. 949).
Neste trabalho verificou-se que um importante contribuinte para a recuperação
da leucometria foi o aumento no número de linfócitos a partir do 5º dia de evolução da
doença. O número de linfócitos apresentou abaixo do normal durante os primeiros dias
da doença possivelmente por recrutamento de células CD4 positivas para a resposta
imunológica. Quando se iniciou a recuperação linfocitária percebeu-se o surgimento
simultâneo de linfócitos atípicos no sangue periférico.
Os linfócitos atípicos são definidos como formas intermediárias de ativação dos
linfócitos T em decorrência de estímulos antigênicos virais (SIMON, 2003). Observou-se
neste trabalho que 48,5% dos pacientes apresentaram presença de linfócitos atípicos
no sangue periférico, sendo esse achado mais comum na FHD. Estudo realizado em
Taiwan demonstrou linfocitose atípica em 49,0% dos pacientes com predomínio desses
linfócitos nos indivíduos com FHD, além de inversão da razão CD4/CD8 (LIU et al.,
2002).
Quando se compara o dengue com outras patologias infecciosas virais de quadro
clínico semelhante, constata-se que a presença de, no mínimo, 10% de linfócitos
atípicos no sangue periférico é bom indicador para diagnóstico de dengue. Esses
resultados são consistentes com análises de marcadores celulares que demonstraram
predomínio de linfócitos atípicos na febre hemorrágica do dengue através da citometria
de fluxo. Esses linfócitos atípicos são, na maioria, linfócitos CD19 positivos, além disso,
são mais frequentes no dia da alta do que na admissão do paciente, relacionando-se
com o início da fase de convalescença da doença (JAMPANGERN et al., 2007).
Sabe-se que durante a atividade de um processo inflamatório os neutrófilos são
recrutados para fora do vaso e há aumento da sua aderência ao endotélio, aumentando
o pool marginado com consequente redução do pool circulante. Associado a isso, no
dengue, o paciente tem a produção de neutrófilos comprometida pela supressão
medular. A ocorrência de neutropenia ou neutrofilia dependerá da capacidade de
produção celular da medula óssea durante a evolução da doença e a liberação de
células mais imaturas, como os bastonetes, pode estar relacionada à resposta medular
ao processo inflamatório.
55
A monocitose foi verificada em alguns pacientes com dengue, porém não foi
comum. Pode estar relacionada à resolução da fase aguda da infecção (LITCHMAN,
2001) e por esse motivo aparecer mais tardiamente no hemograma do dengue. Neste
estudo, a mediana de monócitos apresentou discreta elevação a partir do 6º dia e na
FHD houve discreto incremento de monócitos comparando-se com o dengue clássico.
São achados compatíveis com os encontrados neste trabalho aqueles de estudo
realizado em Taiwan em 2002, no qual se verificou que pacientes com infecção pelo
DEN-3 apresentavam aumento de neutrófilos imaturos após 5º-6º dia de febre,
monocitose nos 6º - 7º dias e linfocitose atípica entre os 8º- 10º dias (LIU et al., 2002).
Esse trabalho demonstra que as alterações hematimétricas no dengue são
dinâmicas. O indivíduo infectado passa por diversas etapas da doença e o mesmo
ocorre no hemograma que mostra que um mesmo indivíduo pode apresentar durante a
evolução da doença neutropenia, bastonetose, linfopenia e monocitose. Isso ocorre
porque a resposta do organismo ao dengue e suas consequências são dependentes de
acontecimentos de certa forma imprevisíveis, pois variam de acordo com a atividade
inflamatória predominante em determinado momento.
A correlação entre os quadros clínico e laboratorial do dengue e o conhecimento
sobre sua patogenia permite concluir que o dengue é uma doença que tem sua
gravidade relacionada à dimensão da resposta inflamatória ao vírus. Sua apresentação
mais grave, seja através da febre hemorrágica ou do choque do dengue, é uma
síndrome de resposta inflamatória sistêmica onde a maciça liberação de mediadores
inflamatórios determina a permeabilidade vascular aumentada, as alterações
leucocitárias, plaquetárias e de coagulação. Na síndrome de resposta inflamatória
sistêmica a produção de fator tecidual e sua expressão em monócitos e células
endoteliais desencadeiam a coagulação intravascular disseminada, no entanto, a
ativação do fator XII parece não ser tão importante para a sua ocorrência.
As alterações hematológicas observadas no dengue decorrem da inflamação e
são dependentes de sua intensidade e característica. Apresentam-se de acordo com a
evolução clínica da doença e marcam sua gravidade. Os processos hemorrágicos são
considerados mais importantes no dengue por terem consequências mais evidentes, no
entanto, as alterações leucométricas e de hemostasia fazem parte de um conjunto
patológico em que tudo é importante e significativo, não podendo ser desconectados
uns dos outros.
56
7 CONCLUSÕES
As principais alterações hematológicas verificadas no dengue foram a
leucopenia, a plaquetopenia, a linfopenia e a presença de linfócitos atípicos. A
leucopenia apresentou-se mais intensa em torno do 5º dia de doença, sendo
acompanhada por redução do número de neutrófilos. Os linfócitos mostraram-se baixos
já nos primeiros dias de sintomatologia, demonstrando recuperação a partir do 5º dia,
período em que normalmente ocorre lise da febre. A plaquetopenia observada no
dengue foi moderada com tendência à recuperação a partir do 7º dia. A presença de
linfócitos atípicos foi observada a partir do 5º dia e o aumento no número de monócitos
apresentou um incremento a partir do 6º dia.
Não houve diferença na freqüência de FHD e DC em relação ao sexo e idade. A
hipotensão, os sinais de alerta e a hemorragia foram mais freqüentes na FHD. No DC
ocorreram os quadros clínicos considerados mais leves. Não houve diferença entre os
grupos FHD e DC no que se refere ao tipo de sangramento predominante, no entanto,
na FHD ocorreu maior número de múltiplos sangramentos. Os pacientes com FHD
apresentaram dor abdominal, rash cutâneo, diarréia, hipotermia, dispnéia e dor óssea
com maior freqüência do que os pacientes com DC.
As alterações hematológicas evidenciadas no DC apresentaram evolução diária
semelhante às encontradas na FHD, exceto pela plaquetopenia mais precoce. A FHD
apresentou linfopenia e plaquetopenia mais acentuadas e maior número de linfócitos
atípicos.
57
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J. F.S. T.; AMORIM, S. M. C.; ROSA, E. S. T.; MOURA, M. P.; FONSECA, N.; ROSA, A.
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SUNTAYAKORN, S.; ROTHMAN, A. L.; ENNIS, F. A.; NISALAK, A. Dengue in the early
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Disponível em: <http://www.searo.who.net/section10/section332/section5212464.htm >
Acesso em: 10 mai. 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment,
prevention and control. Geneve: WHO, 1997b.
66
APÊNDICE A – FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
PROJETO DENGUE 2007
Identificação do Paciente
Prontuário:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Data dos primeiros sintomas:
Data da consulta:
Cidade/Estado:
Origem: ( ) UBS ( ) secundário ( ) terciário ( ) outros
Manifestações Clínicas:
1-Sim 2-Não 9-Ignorado
Rash cutâneo Dor de cabeça Fraqueza Artralgia
Dor abdominal Anorexia
Dor de garganta Dor retrocular Dor óssea Mialgia Calafrios
Náuseas/
Vômitos
Tosse Diarréia Febre Prova do
laço
Ascite Derrame
pleural
Hepatomegalia
Sangramento:
1-Sim 2-Não 9-Ignorado
Metromenor.
Equimose Hematúria Epistaxe Hemoptise Petéquia
TGI
Conjuntiva
Antecedentes:
1-Sim 2-Não 9-Ignorado
Usou AAS? Usou
Diclofenaco?
Outro
AINH
Hipertenso diabético DPOC
Colagenose
Dengue antes Tabagismo Etilismo
Outro:
Internação ( ): 1-Sim 2-Não 9-Ignorado
Até 12h 12 a 24h 24 a 36h 36 a 48h 48 a 72h >72h
Óbito ( ): 1-Sim 2-Não 9-Ignorado
Sorologia: Data: ___/___/___. Exame: ___________. Resultado: ____________.
67
Data: ___/___/___. Exame: ___________. Resultado: ____________.
Exames:
DATA
Eritrócitos
Hb
Htc
Leucócitos
Bastões
Neutrófilos
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
Linf.Atípicos
Plaquetas
AST
ALT
BI
BD
FA
γGT
Albumina
Globulina
Exames:
DATA
Eritrócitos
Hb
Htc
Leucócitos
Bastões
Neutrófilos
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
Linf.Atípicos
Plaquetas
AST
ALT
BI
BD
FA
γGT
Albumina
68
Globulina
ANEXO I - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
69
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