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PATRÍCIA ANGÉLICA DE OLIVEIRA PEZZAN
Avaliação postural da coluna lombar, dos membros inferiores, e
análise da força reação do solo em adolescentes usuárias de calçados
de salto alto
Dissertação apresentada a Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de Concentração: Movimento, Postura e
Ação Humana
Orientadora: Profa. Dra. Sílvia Maria Amado
João
Colaboradora: Profa. Dra. Isabel de Camargo
Neves Sacco
SÃO PAULO
2009
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2
PATRÍCIA ANGÉLICA DE OLIVEIRA PEZZAN
Avaliação postural da coluna lombar, dos membros inferiores, e
análise da força reação do solo em adolescentes usuárias de calçados
de salto alto
Dissertação apresentada a Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para a
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de Concentração: Movimento, Postura e
Ação Humana
Orientadora: Profa. Dra. Sílvia Maria Amado
João
Colaboradora: Profa. Dra. Isabel de Camargo
Neves Sacco
SÃO PAULO
2009
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3
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Óreprodução autorizada pelo aut
Pezzan, Patrícia Angélica de Oliveira
Avaliação postural da coluna lombar, dos membros inferiores, e análise da
força reação do solo em adolescentes usuárias de calçados de salto alto / Patrícia
Angélica de Oliveira Pezzan. -- São Paulo, 2009.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.
Área de concentração: Movimento, Postura e Ação Humana.
Orientadora: Sílvia Maria Amado João.
Descritores: 1.Postura 2.Adolescente 3.Biomecânica 4.Marcha 5.Fotogrametria
USP/FM/SBD-216/09
AGRADECIMENTO
Agradeço imensamente a minha orientadora e amiga Profa. Sílvia por toda
dedicação, carinho e ensinamentos durante toda a realização deste projeto. Muito
obrigada.
A Profa. Isabel pela colaboração e ensinamentos para com este trabalho, meu
muito obrigada.
Ao amigo Marcelo Branco, que tanto ajudou com incentivo e colaboração para
a conclusão deste projeto, meu muito obrigada.
As colegas Isadora Kieling e Carla Cardillo pela colaboração a este trabalho,
muito obrigada.
E a vocês amores de minha vida, meu PAI, minha MÃE, meu irmão LU,
BRUNA, PEDROCCA e a você DANIEL amor de minha vida e pai de meu filho(a) -
quero dizer que amo muito vocês.
Meus olhos se enchem de lágrimas quando lembro os momentos felizes que
passamos juntos e dos momentos de tristezas quando vocês sempre estavam ao meu.
Em todos os momentos da minha vida vocês foram tudo pra mim, foram e
sempre serão meu porto seguro.
Foram minhas pernas quando eu não podia andar, meus olhos quando não
conseguia enxergar, minha boca quando não podia falar... Vocês tem sido um raio de
esperança e motivo para muitas risadas nos momentos de alegria e até mesmo
quando eu queria chorar.
2
PAI, MÃE, o que eu precisaria fazer para lhes agradecer por tudo isso?
Seria pouco lhes dar o mar, talvez o mundo, talvez a felicidade completa. Mas tudo
isso seria pouco demais perto do que merecem. Porém, eu sei que lhes dar tudo isso
seria impossível, pois o que tenho a lhes oferecer em forma do meu agradecimento,
seria todo o meu amor sincero, o meu sorriso e dizer que sempre estarei com vocês
com toda ternura do mundo para lhe dar a minha vida se for possível.
PAI, MÃE, LU, BRUNA, PEDROCCA e meus familiares, OBRIGADA por
estarem comigo e fazer de mim quem eu sou.
DANIEL, amor de minha vida que tanto procurei e agora achei OBRIGADA
por me dar a felicidade jamais imaginado antes e por ser o pai desse neném lindo e
tão amado por nós que está crescendo aqui.
Obrigada por todos os momentos que passamos juntos, as alegrias, as tristezas,
os ensinamentos, amo vocês pelo ontem, por hoje, pelo amanhã e para sempre.
A conclusão deste trabalho e a conquista por este título não é só minha, é
nossa.
OBRIGADA aos amigos que sempre me deram força e incentivo nesta
jornada.
E a particularmente agradeço a Deus e seus mensageiros que estiveram ao meu
lado cada dia, permitindo vocês em minha vida.
3
NORMALIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicação:
Referências: adaptadas da International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena.2ª
ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
4
LISTAS DE FIGURAS E QUAROS
Figura 1 – Representa o gráfico das variáveis da Força Reação do Solo vertical e
porcentagem do peso corporal (PC) pela porcentagem do tempo na fase de
apoio............................................................................................................................39
Figura 2 – Representa a Força Horizontal ântero-posterior.......................................40
Figura 3 - Calçado de salto alto selecionado para o estudo.......................................47
Figura 4 - Pedígrafo utilizado no estudo....................................................................48
Figura 5 - Esquema representativo do método utilizado para a tomada
fotográfica...................................................................................................................50
Figura 6 – Representação das medidas realizadas para o calculo do Índice de
Chippaux-Smirak.........................................................................................................56
Figura 7 – Representação das variáveis da Força Reação do Solo vertical e o tempo de apoio
total..............................................................................................................................58
Quadro 1 - Índice de massa corpórea (IMC) por idade............................................44
Quadro 2 – Definição das faixas etárias de acordo com a idade...............................45
Quadro 3 – Divisão dos grupos das participantes do estudo.....................................46
Quadro 4 – Interpretação dos ângulos posturais estudados...................................... 54
Gráfico 1- estão representados quais os modelos de calçados mais utilizados pelas
adolescentes participantes deste estudo......................................................................63
5
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização da amostra para as variáveis Idades, Peso, Altura, IMC
para o grupo não usuárias (GNU) e grupo usuárias (GU)..........................................62
Tabela 2 – Média, desvio padrão e valores de p da comparação das condições sem e
com o calçado Anabela no grupo não usuárias (GNU) e grupo usuárias (GU)..........65
Tabela 3 – Comparação das variáveis entre o grupo não usuárias (GNU) e grupo
usuárias (GU) para a condição sem o calçado anabella..............................................67
Tabela 4 – Comparação das variáveis entre o grupo não usuárias (GNU) e grupo
usuárias (GU) para a condição com o calçado anabella.............................................68
Tabela 5 – Análise de reprodutibilidade do grupo de não usuárias (GNU) entre as
condições descalça e com salto das medidas dos membros inferiores.......................70
Tabela 6 – Análise de reprodutibilidade do grupo de usuárias (GU) entre as
condições descalça e com salto das medidas dos membros inferiores.......................71
Tabela 7 – Análise da repetibilidade do grupo de não usuárias (GNU) entre as
condições descalça e com salto das medidas dos membros inferiores.......................72
Tabela 8 – Análise da repetibilidade do grupo usuárias (GU) entre as condições
descalça e com salto das medidas dos membros inferiores........................................73
Tabela 9 – Comparação dos dados antropométricos dos pés entre os grupos de
usuárias e não usuárias de salto alto e a classificação do Índice de Chippaux-Smirak
(ICS)...........................................................................................................................74
Tabela 10 – Apresentação das médias, desvios – padrões e os valores de p da
comparação entre os grupos por condição para as variáveis da FRS (* p < 0,05)......75
6
Tabela 11 – Apresentação dos valores de p da comparação entre as condições para
cada um dos grupos GNU e GU (* p < 0,05).............................................................76
7
RESUMO
Pezzan. PAO. Avaliação postural da coluna lombar, dos membros inferiores, e
análise da força reação do solo em adolescentes usuárias de calçados de salto
alto[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;
2009 120p.
Durante a infância e a adolescência, ocorrem várias mudanças posturais, em função
dos ajustes necessários para a estruturação e definição da postura. A postura sofre
mudanças por causa da influência hormonal que ocorre com o início da puberdade e
com o crescimento musculoesquelético. Sendo assim, as fases pré puberal e puberal,
são cruciais para o desenvolvimento de uma boa postura. Além disso, alterações de
sobrecarga durante esta fase, podem interferi no desempenho do aparelho locomotor.
Dentre os fatores, que influenciam essas variáveis, está o uso dos calçados de salto
alto que vêm se tornando cada vez mais precoce e freqüente nesta população. O
objetivo, deste estudo foi avaliar a influência dos calçados de salto alto na postura e
na marcha de adolescentes ente 13 a 20 de idade. Foi realizado com adolescentes do
sexo feminino, para o estudo postural e impressão plantar avaliadamos 50
adolescentes do grupo não usuárias (GNU) de calçados de salto alto e 50 do grupo
usuárias (GU). O estudo postural foi feito por fotografias nas condições descalça e
com salto anabella e analisadas pelo software SAPO. Os ângulos medidos foram:
lordose lombar, alinhamento horizontal da pelve, ângulo do joelho, ângulo tíbio
társico, ângulo frontal do membro inferior direito (D) e esquerdo (E), ângulo Q (D) e
(E) e ângulo do retropé (D) e (E). Através da impressão plantar analisamos o Índice
de Chippaux-Smirak. O estudo da marcha foi realizado com 11 adolescentes no GNU
8
e 9 do GU. Através da plataforma de força analisamos a força reação do solo nas
condições descalça e com o salto. Os dados foram submetidos a análises descritivas.
Foi adotado um nível de significância de 5%. Na comparação entre as condições,
encontramos com o uso do salto no GNU: retificação lombar, retroversão pélvica,
aumento do ângulo tíbio-társico, aumento do valgo de joelhos e patelar e varo de
retropé. Já para GU, encontramos as mesmas modificações que no GNU, porém com
variações diferentes e com exceção apenas para o ângulo lombar que apresentou
hiperlordose e ângulo pélvico com anterversão. Na comparação entre os grupos,
observamos na condição descalça que o GU apresentou menor ângulo da lordose
lombar, maior anteversão, menor ângulo tíbio társico, maior valgismo de joelho e
patela. Já na condição com o salto o GU apresentou o ângulo de lordose lombar
menor, ângulo pélvico com postura inversa ao do GNU, acentuação do valgismo
patelar que manteve os grupos diferentes e embora ambos tenham apresentado varo
de retropé, o GU mostrou um valor maior. O arco longitudinal se mostrou diferente
com valores menores para o GU e classificadas com pés normais enquanto que o
GNU foi classificado com pés intermediários. Na marcha, o tempo de apoio total e
menor força vertical na comparação entre os dois grupos se apresentaram menor para
GU nas duas condições. A taxa de crescimento do segundo pico foi maior na
condição descalça para GU e a taxa de crescimento do pico passivo foi maior na
condição descalça em ambos os grupos. A variável pico passivo apresentou-se em
ambos os grupos nas duas condições. Concluímos que o calçado de salto rígido
influenciou de forma significante os ângulos posturais, tanto na observação aguda no
GNU, como na observação de uso crônico como no GU, assim como, observado no
arco plantar e em algumas variáveis da força reação do solo vertical.
9
Palavras chaves: Postura, adolescente, biomecânica, marcha e fotogrametria.
10
SUMMARY
Pezzan. PAO. Posture assessment of the lumbar spine, lower limbs, and analysis of
ground reaction force in adolescent users of high-heeled shoe [dissertation]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009 120p.
During childhood and adolescence, there are several posture changes depending on
the settings necessary for the structuring and definition of posture. The posture
change because of the hormonal influence that occurs with the onset of puberty and
the musculoskeletal growth. Thus, the pre pubertal and pubertal stages are crucial for
the development of good posture. Moreover, changes of overload during this phase,
may interfere with the performance of the locomotor system. Among the factors that
influence these variables, is the use of high-heeled shoes that are becoming
increasingly early and frequent in this population. The objective of this study was to
evaluate the influence of high-heeled shoes in posture and pace of adolescents
between 13 to 20 of age. Was conducted with female adolescents in the study posture
and printing plant of the group evaluated 50 adolescents not using (GNU) of high-
heeled shoes and 50 of the group users (GU). The study was done by photos at the
postural conditions barefoot and Anabella heeland analyzed by software SAPO. The
angles were measured: lumbar lordosis, horizontal alignment of the pelvis, knee
angle, tepid-tarsus angle, frontal angle of the right lower limb (D) and left (E), angle
Q (D) and (E) and angle of the hindfoot ( D) and (E). By printing plant we analyzed
the index of Chippaux-Smirak. The study of the march was conducted with 11
adolescents in the GNU and 9 of GU. Through the platform of force to analyze the
ground reaction force in accordance with the barefoot and with the heel. The data
11
were submitted to descriptive analysis. Was adopted a significance level of 5%. In
the comparison between conditions, we find with the heel using in the GNU: lumbar
adjustment, pelvic retroversion, increase of the tepid-tarsus angle, increase in the
valgus knees and patellar varus and hindfoot of. For GU, we find the same changes
as in GNU, but with different variations and except only for the lumbar angle that
showed hyperlordosis and pelvic angle with anterversion. In the comparison between
groups, we observed in the barefoot condition that the GU had smaller angle of
lumbar lordosis, increased anteversion, lower tepid-tarsus angle, more the knee and
patella valgus. Already provided with the heel, GU had a lower lumbar lordosis
angle, pelvic angle with the inverse posture of the GNU, stress of the patellar valgus
that kept the difference between the groups and although both have made the
hindfoot varus, the GU has a higher value. The longitudinal arch was different with
lower values for the GU and classified with normal feet while GNU was classified
with intermediaries feet. In pace, the time of support and lower total vertical force in
the comparison between the two groups presented lower for GU in the two
conditions. The growth rate of the second peak was higher in the barefoot condition
for GU and the growth rate peak was higher in the passive condition barefoot in both
groups. The variable peak liabilities is presented in both groups in both conditions.
We conclude that the footwear heel hard to significantly influence the postural
angles, both in acute observation in GNU, and the observation of chronic use as in
GU, as well as observed in the plantar arch and some variables of the vertical ground
reaction force.
Descriptors: Posture, adolescent, biomechanics, pace and photogrammetry.
12
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras, quadro e tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................14
2 OBJETIVOS..........................................................................................................20
3 REVISÃO E ATUALIZAÇÃO DA LITERATURA........................................21
3.1 Postura.................................................................................................................21
3.1.1 Crescimento e Desenvolvimento Humano.....................................................24
3.1.2 Crescimento e Desenvolvimento dos Pés e de seus Arcos............................25
3.2 Influência dos Calçados de Salto Alto Sobre a Postura e a Marcha.............27
3.3 Métodos de Avaliação.........................................................................................33
3.3.1 Fotogrametria e Postura.................................................................................33
3.3.2 Antropometria e Impressão Plantar..............................................................35
3.3.3 Métodos de Medição em Biomecânica (Força Reação do Solo)..................37
4 CASUÍSTICA E METODOLOGIA....................................................................43
4.1 Casuística.............................................................................................................43
4.2 Local.....................................................................................................................46
4.3 Materiais..............................................................................................................46
4.4 Procedimentos.....................................................................................................49
4.4.1 Ficha de Avaliação...........................................................................................49
4.4.2 Avaliação Postural...........................................................................................50
4.4.3 Impressão Plantar............................................................................................55
4.4.3.1 Análise dos Dados.........................................................................................56
4.4.4 Análise da Marcha (Força Reação do Solo)..................................................56
4.4.5 Análise Estatística............................................................................................58
4.4.5.1 Análise Estatística da Postura.....................................................................59
4.4.5.1.1 Confiabilidade Inter-Avaliador (Reprodutibilidade) e
Intra-Avaliador (Repetibilidade).............................................................................59
4.4.5.2 Análise Estatística da Impressão Plantar...................................................60
4.4.5.3 Análise Estatística da Marcha.....................................................................60
13
5 RESULTADOS.....................................................................................................62
5.1 Análise Descritiva...............................................................................................62
5.2 Resultados Posturais da Coluna Lombar, Pelve e Membros
Inferiores..................................................................................................................64
5.2.1 Comparação das Variáveis Estudadas para as Condições Sem e
Com o Salto Alto entre os Grupos..........................................................................64
5.2.2 Comparação entre os Grupos para Cada Variável Estudada em
Ambas as Condições Sem e Com o Salto Alto.......................................................66
5.2.3 Confiabilidade.................................................................................................69
5.3 Resultados da Impressão Plantar.....................................................................74
5.4 Resultados da Marcha.......................................................................................75
6 DISCUSSÃO.........................................................................................................78
6.1 Análise Posturais................................................................................................78
6.2 Confiabilidade....................................................................................................85
6.2.1 Análise da Reprodutibilidade........................................................................85
6.2.2 Análise da Repetibilidade...............................................................................86
6.3 Análise da Impressão Plantar...........................................................................86
6.4 Análise da Marcha.............................................................................................87
7 CONCLUSÃO......................................................................................................93
8 ANEXOS...............................................................................................................95
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................103
14
1 INTRODUÇÃO
Depois que o homem passou a utilizar apenas dois membros para se locomover
e manter a postura ereta ou postura bipodal, várias foram as mudanças fisiológicas
sofridas durante toda sua evolução até os dias de hoje, onde a postura estática e a
ação muscular da coluna vertebral sobrepôs toda a ação gestual e dinâmica dos
membros. A vantagem se fez pelo fato de que, com esta postura, os membros
superiores se tornaram livres e, com os olhos agora distantes do chão, houve um
aumento de seu campo de visão
1
. Além da liberação dos membros anteriores para
que fosse realizada a coleta de alimentos através da preensão, enquanto os membros
posteriores passaram a sustentar todo o peso do corpo
2,3
. Como desvantagem,
incluiu-se um aumento da força para a coluna vertebral e para os membros
inferiores
1
.
Com as adaptações que se deram a partir da mudança para o apoio bipodal, a
locomoção foi modificada e, com isso, a função dos membros. A bipedestação, desta
forma, permitiu algumas vantagens, como o aumento do campo de visão e a
liberação dos membros superiores para outras habilidades como a preensão práxica
3
.
Segundo Borges Filho et al
4
, além das mudanças no pé, a evolução do modo de
caminhar bípede a passos largos aumentou a necessidade de reorganização na
estrutura e função da pelve e dos ossos da perna e de seus músculos associados.
Assim, com a posição do corpo mantida de forma ereta na marcha, houve um
acréscimo de sobrecarga na coluna e nos membros inferiores
3
.
15
Essas mudanças ganham a denominação de postura corporal, que é um termo
usado para descrever não apenas o alinhamento dos diferentes segmentos corporais,
mas descreve também a orientação do corpo no ambiente
5
.
A postura correta é descrita como uma posição ou atitude do corpo, um arranjo
relativo das diferentes partes do corpo na formação de uma atitude específica, ou
uma maneira característica de alguém sustentar o seu corpo
6
.
Dessa forma as atividades são realizadas com menor gasto de energia, sendo
necessário menor trabalho muscular. Para manter a postura é necessário um
complexo sistema neuromuscular integrado com vários proprioceptores em
músculos, tendões, articulações e receptores vestibulares e visuais
7
.
Para Kendall et al
8
, a boa postura é o estado de equilíbrio muscular e esquelético
que protege as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou deformidade
progressiva, independentemente da atitude (ereta, deitada, agachada, encurvada), nas
quais essas estruturas estão trabalhando ou repousando.
Segundo Magge
9
, postura é a composição da posição das diferentes articulações
do corpo em um dado momento e define como alinhamento postural ideal uma linha
reta (linha da gravidade), vista de perfil, que passe através do lóbulo da orelha, do
corpo das vértebras cervicais, da extremidade da articulação do ombro, no meio da
coluna torácica, no corpo das vértebras lombares, levemente posterior a articulação
do quadril, levemente anterior ao eixo da articulação do joelho e exatamente anterior
ao maléolo lateral. Nesta condição, o mínimo de estresse é aplicado em cada
articulação e mínima atividade muscular é necessária para manter a posição.
No entanto, inúmeras situações da vida cotidiana, do trabalho e fora dele,
podem dar origem a disfunções em toda a coluna vertebral
10
e, além dessas,
16
alterações sobre as outras estruturas corporais se farão presentes. Essas alterações
irão comprometer a adolescência e a vida adulta, pois os padrões posturais assumidos
durante a fase escolar adquirem resultados que se tornam permanentes na fase
adulta
11
.
Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que podem influenciar a postura de um
indivíduo, tal como a hereditariedade, o meio ambiente ou condições físicas, nível
socioeconômico, fatores emocionais, obesidade e alterações físicas devido ao
desenvolvimento e crescimento humano
12,13
.
Briguett e Bankoff
14
, descreveram que a organização tônico-postural, aquela
que se traduz na atitude da postura em pé, sintetiza sobre o plano somático toda a
história do sujeito, ao mesmo tempo em que expressa o que é a pessoa em certo
momento nas suas comunicações com o meio. Isso traduz a formação do esquema
corporal que se inicia durante a infância, através das experiências motoras adquiridas
nesta fase e como um desequilíbrio tônico-postural adquirido na infância e/ou
adolescência, que pode perdurar por toda vida adulta.
A incidência de desvios posturais em crianças é bastante significativa devido às
situações vulneráveis em que permanecem nas escolas, em posturas inadequadas, tais
como, o uso de mochilas escolares com pesos excessivos
14, 15
, manutenção da
posição sentada por tempo prolongado e uso de mobílias inadequadas
15-20
, o que
pode ser observado durante esta fase. Sobre este prisma, revisões recentes da
literatura apontam uma em torno de 20% a 51% para incidência de dor lombar e de
ocorrências dolorosas em outras regiões musculoesquelética em escolares
17,21-27
.
17
As posturas de crianças de 07 a 12 anos sofrem transformações na busca de
equilíbrio às novas proporções do seu corpo e seus hábitos posturais bons ou maus
terão reflexo no futuro
28
.
Além da postura corporal descrita pelos autores já citados, os pés são uma
estrutura complexa, que combina flexibilidade com estabilidade, devido à grande
quantidade de ossos, bem como as formas que eles possuem e suas fixações
29
, e
podem também apresentar alterações em sua conformação devido a esses maus
hábitos do dia-a-dia.
Sabe-se que o pé é uma estrutura em evolução contínua e que não completa seu
desenvolvimento até a maturação total do indivíduo
30
, sofrendo diversas mudanças
em suas dimensões e formas. Um bebê ao nascer possui apenas o calcâneo e o tálus
ossificados, e, às vezes, o cubóide. Com os esforços e cargas impostos, o pé passa
por alterações estruturais até chegar em seu desenvolvimento completo
31
.
O contorno do arco longitudinal medial é resultado de uma especialização
ocorrida devido ao contato do pé com o solo. Este propiciou um bom equilíbrio
durante a postura estática, uma vantagem mecânica suficiente para que os flexores
plantares conseguissem impulsionar o peso do corpo durante a marcha
32
, e também a
capacidade de absorção de impactos
29
.
A adolescência é a fase de transição entre a infância e o estado adulto. É nela
que ocorrem os processos de crescimento, desenvolvimento e maturação do sistema
musculoesquelético, influenciados por fatores internos (hormonais) e fatores externos
(cargas compressivas, tracionais, etc), sendo esta crucial no desenvolvimento de uma
boa postura durante a fase adulta. Assim, as alterações da sobrecarga podem
18
influenciar no desenvolvimento do aparelho locomotor durante a puberdade,
podendo levar a desvios posturais que se tornarão irreversíveis posteriormente
33
.
Nos dias atuais, nota-se que vários fatores externos influenciam a postura de
adolescentes, o que resulta em um desequilíbrio corporal através do qual surgem às
patologias por alterações posturais, e dentre os fatores externos observados
encontramos os calçados de salto alto. Sendo que seu uso vem se tornando cada vez
mais precoce e freqüente entre as adolescentes, gerando alterações de ordem postural
e na marcha
15,34-39
. Assim, se não corrigidas, as alterações adquiridas na infância
podem se agravar na adolescência e na vida adulta.
A marcha pode ser comprometida com o aumento da flexão plantar, associada
ao uso de salto alto, uma vez que ocorrem mudanças na pronação e supinação dos
pés durante o andar
40,41
. Com a área de suporte do salto reduzida ocorre uma
perturbação do equilíbrio na posição ortostática, que é expressa no aumento da carga
de choque no contato do salto
41
. Além disso, a marcha com o calçado de salto alto
altera a função das articulações das extremidades inferiores
42
.
Na literatura é de comum acordo que o uso do calçado de salto alto leva a
diversos problemas no sistema musculoesquelético, principalmente devido às
compensações que alguns segmentos, como coluna lombar, joelho e pés
43
.
A presença de dor na coluna lombar é relatada por inúmeras jovens, porém sua
possível causa mostra-se contraditória. Enquanto para alguns autores
44,45,46
isso seria
uma conseqüência de um aumento da curvatura da coluna, levando a uma sobrecarga
gerada pela hiperlordose lombar, para Opila-Correia
37
o uso do salto alto leva a uma
retificação deste segmento da coluna.
19
Apesar de existirem alguns estudos a respeito do uso do salto alto, há ainda
poucos que descrevam a dinâmica da marcha, sendo a maioria realizada com
posturas estáticas
47
. Grande parte dos artigos encontrados na literatura foi realizada
em uma população adulta. Isso indica uma necessidade de maiores estudos
quantitativos e investigações clínicas na população adolescente, já que o uso desse
tipo de calçado torna-se cada vez mais popular e precoce.
20
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a influência dos calçados de salto alto na postura e na marcha de
adolescentes ente 13 a 20 de idade.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1 Avaliar e comparar quantitativamente a postura (coluna lombar, pelve e MMII)
de adolescentes usuárias e não usuárias de calçados de salto alto.
2.2.2 Analisar e comparar o arco longitudinal plantar das adolescentes usuárias e não
usuárias de calçados de salto alto.
2.2.3 Analisar e comparar as respostas da Força Reação do Solo durante a marcha de
adolescentes usuárias e não usuárias de calçados de salto alto.
21
3 REVISÃO E ATUALIZAÇÃO DA LITERATURA
Nesta revisão de literatura serão apresentados tópicos referentes à postura
(definição, desenvolvimento da postura durante a fase de crescimento e à influência
dos calçados de salto alto sobre a mesma), impressão plantar e marcha humana (força
reação do solo).
As bases de dados utilizadas na pesquisa foram: Medline, Lilacs, Portal Capes e
Pubmed.
As palavras chaves utilizadas foram: postura, fotogrametria, pé, impressões
plantares, marcha, adolescente, biomecânica e força reação do solo (FRS).
Foram selecionados e citados 161 artigos para esta dissertação.
3.1 Postura
Kendall et al
8
, descreve a postura como a posição do corpo que envolve o
mínimo de estiramento e de stress das estruturas corporais com o menor gasto
energético para se obter o máximo de eficiência no uso do corpo.
Para Penha et al
48,49
postura é freqüentemente definida como o arranjo relativo
das partes do corpo, e uma boa postura é o estado de equilíbrio muscular e
esquelético que protege as estruturas do corpo contra lesões ou deformidades
progressivas independente da atitude nas quais essas estruturas estão trabalhando ou
repousando.
Dessa forma, a postura de referência pode ser definida pela relação entre a linha
de gravidade e os segmentos corporais
50
. O equilíbrio permitido pelo bom
22
alinhamento, por sua vez, é definido como a capacidade de manter o centro de massa
do corpo projetado dentro dos limites de sua base de apoio
51
. Assim, se o corpo se
desviar da condição de equilíbrio, forças restauradoras agem sobre o mesmo,
buscando recuperar o equilíbrio perdido
8,17,52,53
.
A boa postura pode, portanto, ser definida como o estado de equilíbrio muscular
e esquelético que protege as estruturas de suporte do corpo contra lesões ou
deformidades progressivas independentemente da condição ereta, agachada, deitada
ou encurvada, nas quais essas estruturas estão trabalhando ou repousando
8
.
A postura ereta tanto em condição estática como dinâmica é obtida pelo
equilíbrio entre as forças que agem puxando o corpo anteriormente para o chão e a
força dos músculos posteriores da coluna vertebral e membros inferiores, que fazem
esforço em sentido contrário
54
.
Empiricamente, o padrão de referência postural simétrico proposto por Kendall
et al
8
não ocorre na população em geral e mesmo pessoas que não referem dores no
sistema musculoesquelético apresentam alterações posturais. No entanto, não existe
um padrão postural de referência que se aproxime da realidade em termos de
alinhamento postural, o que acaba gerando dificuldades na comparação dos dados
encontrados em uma determinada avaliação postural de um paciente e sua evolução
fisioterapêutica com um padrão de referência confiável e validado.
A má postura é aquela onde existe uma falha na relação entre as várias partes
corporais, o que produz um aumento de tensão nas estruturas suportadas e resulta em
um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre suas bases de sustentação
8
.
A condição de má postura pode evoluir para deformações das curvaturas
fisiológicas da coluna, acometendo, principalmente e precocemente crianças e
23
adolescentes durante a fase de crescimento
15
. Com essas alterações nas curvaturas
fisiológicas, ocorrem mudanças no eixo de carga da coluna, onde a distribuição de
peso transfere-se do disco, que é o órgão amortecedor de cargas, para a faceta
articular, que é o órgão direcionador. O que, segundo Rebelatto, et al
15
, faz com que
essa sobrecarga traga processos inflamatórios e dores, favorecendo o processo
degenerativo articular. Essas alterações irão comprometer a adolescência e a vida
adulta, pois os padrões posturais assumidos durante a fase escolar adquirem
resultados que se tornam permanentes na fase adulta
11
.
Penha et al
49
mostram, num estudo qualitativo da postura, uma alta incidência
de alterações posturais em crianças em idade escolar, entre 07 a 10 anos, e sugerem
que essas alterações podem estar relacionadas com as mobílias inadequadas, hábitos
sedentários e hábito de carregar mochilas pesadas. Essas cargas exageradas
transportadas nas mochilas são descritas por Briguett e Bankoff
14
como um
importante fator causal de má postura. Além do uso de calçados inadequados
11,14,15,49
.
Todas essas alterações adquiridas na infância podem, se não corrigidas,
agravarem-se, principalmente durante a adolescência, quando associadas a outros
fatores, sendo um deles o uso de calçados inadequados, que por sua vez causam
alterações no estado normal dos pés. Isso se deve ao fato de que durante a
adolescência ocorrem muitas adaptações posturais em função do crescimento. A
avaliação postural estática é importante para o entendimento dos desequilíbrios
musculares implicados em muitas patologias e, portanto, um instrumento
indispensável na prática clínica para a programação do tratamento, pois indica quais
músculos estão em posição alongada e quais estão em posição encurtada e em
retração
8
24
3.1.1 Crescimento e Desenvolvimento Humano
O crescimento humano geralmente se estende desde a concepção até,
aproximadamente, os 20 anos de idade, quando cessa o crescimento, sendo que as
estruturas do corpo humano revelam um crescimento físico, segundo a idade, em
diferentes intensidades. Tanto as crianças como os adolescentes não crescem de
modo contínuo, mas por saltos e a velocidade deste diminui constantemente até a
idade adulta. Ocorre uma aceleração passageira na época pubertária, que em geral
ocorre entre 11 e 13 anos nas meninas e entre 13 e 15 anos nos meninos. Esse padrão
de crescimento acarreta uma modificação das proporções corporais características de
cada um dos períodos do desenvolvimento
55
.
Durante a adolescência, a postura sofre mudanças por causa da influência
hormonal que ocorre com o começo da puberdade e com o crescimento
musculoesquelético. Durante este período o crescimento é acompanhado pela
maturação sexual que ocorre nas mulheres entre 08 e 14 anos de idade e nos homens
entre 09 e 16 anos. É nesta fase que as diferenças corporais entre mulheres e homens
surgem
9
.
Essas mudanças nas proporções e no crescimento necessitam de ajustamentos
do corpo à gravidade. A inclinação pélvica pode diminuir cerca de vinte cinco ou
trinta graus e os joelhos são muitas vezes flexionados levemente. Assim, na escola
primária a criança tem um período de intensa mobilidade, na faixa de menor idade (a
partir de 06 anos), e um período mais estático, na faixa de idade elevada (10 anos
para as meninas e 11 anos para os meninos), esse período coincide com o estirão de
25
crescimento. A estabilização do padrão postural está se dando vagarosamente e se
ajustando definitivamente à gravidade
56
.
A fase pré-puberal e puberal são cruciais para a formação e estruturação da
postura, em função das adaptações necessárias que ocorrem pela mudança do corpo,
cuja função seria aumentar a resistência à carga e oferecer elasticidade necessária ao
movimento, tornando a coluna mais resistente e maleável e, com isso, a formação de
uma boa postura. Pode-se dizer, então, que é também nessas fases que a grande
maioria das alterações posturais surge, o que resultará na chamada má postura, que
tem como principais causas, os vícios posturais por maus hábitos diários e
desequilíbrios musculares
10
.
3.1.2 Crescimento e Desenvolvimento dos Pés e de seus Arcos
Os arcos do pé são inexistentes durante o nascimento
57
devido à presença de
uma grande quantidade de tecido subcutâneo gorduroso e de uma frouxidão das
articulações
58,59
. Segundo Cailliet
60
, o surgimento do arco longitudinal medial
(ALM) se dará quando houver uma diminuição do coxim adiposo na planta do pé,
uma ossificação dos ossos navicular e cuneiforme que formam o ápice do arco e
quando os músculos e ligamentos estiverem totalmente formados.
Para Volpon
61
, grande parte desse desenvolvimento ocorre entre os 2 e 6 anos
de idade. Após os 6 anos não ocorrem grandes modificações
62
. Já para Magee
9
, o pé
adquire forma semelhante à do adulto por volta dos 2 anos de idade e, para Donatelli
e Wolf
63
,
isso ocorre entre os 6 e 8 anos, enquanto para Norkin e Levangie
29
, em
torno dos 5 anos a maioria das crianças já desenvolveu o arco longitudinal medial.
26
Podem ocorrer atrasos no desenvolvimento do ALM, porém isto geralmente não
causa problemas no futuro
64
.
Segundo Napoli
65
, existe um consenso sobre a evolução de pés planos estáticos
(posturais). Ele acredita que 65% irão se corrigir de maneira espontânea até os 6 anos
de idade; 30% não se corrigem completamente, mas mesmo assim são funcionais;
5% chegam à adolescência muito planos, sendo que 3% destes se tornam não
funcionais e bastante doloridos.
Echarri e Forriol
66
descreveram alguns fatores predisponentes para o pé plano.
Entre eles é possível citar a idade, o sexo, o tipo de calçado utilizado, além do seu
uso ou não. Rao e Joseph
67
avaliaram as impressões plantares de 2300 crianças e
observaram que o uso de sapatos fechados na infância estava diretamente relacionado
à predisposição de pés planos. Quanto mais cedo iniciavam seu uso, maior a chance
de apresentarem arcos rebaixados. Também observaram que o uso de sandálias
diminui tal predisposição e que aqueles que não usavam calçado algum quando
crianças apresentavam pés mais próximos de cavo. Este resultado está de acordo com
o encontrado no trabalho de Sachithananda e Joseph
68
, onde foram analisados 1846
indivíduos adultos.
Já o arco elevado se mostra pouco comum, principalmente durante a infância,
tornando-se mais freqüente aos 10 anos de idade
61
, quando se inicia a puberdade.
Estudos recentes mostram uma possível relação entre um arco medial
longitudinal elevado ou rebaixado com a presença de lesões. James et al
69
concluiu,
em seu trabalho, que o pé cavo não é bem adaptado para absorver o impacto durante
corridas de longa distância, o que é comprovado pelo trabalho de Giladi et al
70
, que
mostra uma maior incidência de fraturas por estresse em soldados com arcos
27
elevados. Estas lesões por estresse ocorrem mais comumente em tíbia e fêmur
naqueles que apresentam um arco elevado, e em metatarsos nos que possuem um
arco rebaixado
71
. A presença de pés planos também pode gerar dores na região dos
calcanhares, hálux valgo, calosidades e até mesmo dores no quadril e na região da
coluna
72
.
Porém estes resultados discordam com os encontrados por Lees e Klenerman
73
,
onde a altura do arco longitudinal medial não aparenta ter grandes repercussões na
capacidade funcional do pé em absorver impactos durante a corrida. Cashmere et al
74
também afirma que medidas estáticas do arco longitudinal medial não predizem
como este irá se comportar durante o andar e, conseqüentemente, como estará à
função do pé durante esta atividade.
3.2 Influência dos Calçados de Salto Alto Sobre a Postura e Marcha
Por milhares de anos os calçados foram usados com o intuito principal de
proteger os pés do ambiente
40
. Porém, a partir da época de Louis XIV, visando
satisfazer o desejo de se tornarem mais elegantes, as mulheres começaram a usar
calçados de salto alto
75
. Já nos dias de hoje é possível notar que esse pensamento
vem ocorrendo cada vez mais cedo entre as adolescentes.
Assim, o uso de calçados de salto alto se faz presente desde a antiguidade,
modificando-se através dos tempos, e hoje podem ser encontrados calçados de vários
tipos com modelos e salto de alturas variadas
76
.
Num estudo realizado por Frey et al
77
, visando investigar a compra de calçados
e os hábitos de seleção de 672 mulheres jovens entre 10 e 18 anos de idade, foi
28
observado que a idade média de escolha do próprio calçado é de aproximadamente 8
anos, sendo que, para 53% das participantes, o estilo do calçado era o fator mais
importante na hora da escolha do mesmo.
Os calçados de salto alto são grandes aliados das mulheres, pois as deixam mais
esbeltas, elegantes e altas
76
. O problema é que muitas mulheres fazem o uso indevido
desse acessório e acabam comprometendo a saúde de seus pés, pernas e coluna.
Um estudo realizado com um calçado de salto com altura média do salto de 6,4
cm observou que o calçado de salto alto favorece o deslocamento do centro de
gravidade
35
. Neste estudo foi possível verificar que, com o uso do calçado de salto
alto, além do deslocamento da linha da gravidade ocorrem uma série de adaptações
posturais em função deste deslocamento. A coluna torácica e coluna lombar ficam
posicionadas mais posteriormente à linha da gravidade, o joelho fica mais fletido e o
tornozelo se apresenta com aumento da flexão plantar.
A presença de dor na coluna lombar é relatada por inúmeras jovens, porém sua
possível causa mostra-se contraditória. Enquanto para alguns autores
44,45,46
isso seria
uma conseqüência de um aumento da curvatura da coluna, levando a uma sobrecarga
gerada pela hiperlordose lombar, para Lateur et al
38
, que estudou a influência dos
calçados na postura, a angulação da coluna lombar parece não aumentar.
Essa observação é explicada por Opila et al
35
, através do estudo do alinhamento
postural na condição descalça e com calçados de salto alto, verificando que, durante
o tempo de uso para o teste, ocorreu uma compensação momentânea para a
manutenção do equilíbrio e, nesta, a lordose lombar aplainou, em associação com
uma retroversão pélvica. No entanto, esse achado é contrário aos encontrados na
clínica e, segundo a própria autora, ocorre porque há compensação da musculatura
29
abdominal e posteriores da coluna, que se tornam fadigados e com redução do tônus
devido a um longo tempo na postura de inclinação posterior da pelve, é possível que ,
com o tempo de uso deste calçado, a coluna venha a tornar-se hiperlordótica.
Esta mesma autora também estudou o deslocamento da linha do centro de
gravidade, comparando as condições descalça e com calçados de salto alto, e
observou que com este calçado a linha do centro de gravidade se aproximou do
maléolo lateral cerca de 6 mm
35
. Dessa forma, foi possível analisar e quantificar as
mudanças por compensações que os diversos segmentos corporais adquiriram.
A utilização dos calçados de salto reduz a participação do calcanhar na
sustentação do corpo, assim aumentando proporcionalmente a participação da ponta
dos pés. O que também foi visto por Opila et al
35
e outros
36,37
, observando que sobre
os calçados de salto alto os pés ficavam posicionados mais em flexão plantar. Nesta
posição, a sobrecarga é transferida para o antepé e o tríceps sural, torna-se mais
encurtado, o que resultará em uma menor capacidade de desenvolver grande força
contrátil.
O aumento de sobrecarga no antepé é o responsável pela freqüência de relatos
de dores nos pés
44,45,46
. Isso pode levar ao aparecimento de calos sob as cabeças dos
metatarsos, em especial do 2º ao 4º. Outra causa para o aparecimento de calos é o
colapso de um ou mais arcos plantares.
Yung-Hui
78
descreve que em adição às mudanças nos picos de pressões, a força
gerada no contato inicial com o solo durante a marcha com o salto alto é transmitida
para o esqueleto como uma onda de choque. Esta parece causar danos aos tecidos
moles, o qual pode resultar em queixa de dores nas pernas e na coluna e segundo
Kerrigan (apud Yung-Hui)
78
, eventualmente leva a desordem articular degenerativa.
30
Gastwirth et al
79
ao estudar a marcha de 43 mulheres na condição descalça e
compará-la com o calçado de salto baixo e com o salto alto sugeriram que o aumento
da carga no antepé das usuárias de salto alto é o responsável pelo surgimento de
patologias nos pés, que podem estar relacionadas com o aparecimento de problemas
em joelho, quadril e coluna lombar nessas mulheres.
Por influenciar a postura estática e dinâmica
35,37,38
, o salto alto é capaz de gerar
desequilíbrios corporais em suas usuárias. Tais desequilíbrios podem acarretar
possíveis alterações no sistema musculoesquelético e/ou postural que,
conseqüentemente, podem resultar em efeitos biomecânicos deletérios e talvez
irreversíveis, quando usados de forma indiscriminada
80
.
No entanto, alterações nos
padrões normais da marcha podem vir a prejudicar a eficiência do deslocamento do
corpo e até causar danos ao aparelho locomotor
80
.
Como parte do processo de iniciação da marcha, uma variedade de ajustes
posturais são necessários: como, p. ex., os ajustes antecipatórios posturais que
deslocam o peso lateralmente para o membro inferior, permitindo o impulso do
membro inferior contralateral, favorecendo, com isso, a propulsão do corpo à frente e
deslocando-o de um apoio bipodal para unipodal; e, os ajustes integrativos posturais,
que devem ser ativados para que o equilíbrio seja estabilizado durante toda a fase de
impulso da marcha
81
.
O aparelho locomotor é suficientemente capaz de suportar os estresses
mecânicos impostos às estruturas dos membros inferiores e de otimizar suas
respostas dinâmicas, transformando a locomoção numa habilidade altamente
eficiente
82, 83
. No entanto, estudos prévios
35,36,37,79
destacam que o uso do salto alto
provoca mudanças biomecânicas durante a marcha, especificamente nas varáveis
31
cinemáticas, com aumento flexão de joelho na fase de apoio
35,37,84
, aumento da
flexão plantar
35,36
, diminuição da flexão do joelho e do quadril durante a fase de
balanço
37
e diminuição da velocidade de extensão do joelho durante a fase de
balanço
36
. Bem como, mudanças nas variáveis cinéticas, como na Força Reação do
Solo
36,84,85,86
.
Estas adaptações compensatórias têm a finalidade de proteger as estruturas
musculotendíneas e ligamentares. Porém, ao longo do tempo podem resultar em
disfunções nas articulações do quadril, joelho e coluna lombar
36, 84, 85, 86
.
Opila-Correia
37
descreve em seu estudo que, durante a marcha com salto alto, os
sujeitos caminharam mais lentamente e com comprimento do passo mais curto,
quando comparado com a marcha sem salto
36,37
. Em seus achados, observou também
que, durante o contato do salto com o solo, a flexão do joelho era maior com o uso
do salto alto (5,4º) do que sem (2,1º) e, durante a fase de apoio com o salto (22,6º) e
sem (19,2º). Já durante a impulsão dos dedos a flexão do joelho foi menor com o uso
do salto alto (60,5º) do que sem (66,9º) e durante a fase de balanço, com o salto
(66,1º) e sem o salto (72,1º). Da mesma forma ocorreu com a flexão do quadril
durante a fase de balanço, com o salto alto (33,5º) e sem o salto (34,8º)
35,36
.
Analisando o ângulo do joelho com diferentes alturas de salto, Snow et al
36
encontrou uma maior flexão do joelho durante a fase de balanço com salto baixo do
que com salto médio e alto, o que também ocorreu com relação à velocidade de
extensão do joelho.
Kerrigan, Todd e Riley
42
sugerem, ainda, que com a modificação da função
normal do tornozelo causada pelo calçado de salto alto, maiores compensações para
manter a estabilidade e progressão durante o andar ocorrem na articulação do joelho,
32
tais como sobrecargas no joelho, além de favorecer a postura em varo, que são
relevantes para o desenvolvimento e/ou progressão da osteoartrose de joelhos.
Com a manutenção da postura de flexão plantar imposta pelo salto alto e o
conseqüente aumento da sobrecarga transferida para o antepé, o tríceps sural
torna-se, ao longo do tempo de uso do salto encurtado
35,36
. Levando isso em
consideração e o fato da área de suporte do salto deste tipo de calçado ser mais
reduzida, observa-se uma instabilidade durante a fase de apoio na marcha
78,87,88,89
tendo como conseqüência o aumento das sobrecargas ao contato do salto com o solo.
Das componentes da Força Reação do Solo (horizontal e vertical), o
comportamento da força vertical é descrita, no estudo biomecânico da marcha
humana, como a grandeza que melhor representa os efeitos do ambiente, velocidade,
calçado e de doenças na marcha humana
90
.
Alguns estudos mostram que o uso agudo
do calçado de salto alto modifica algumas variáveis da Força Reação do Solo,
particularmente o aumento do primeiro e segundo pico da força vertical e do ponto
de redução da força vertical (força mínima)
36,85,86,90,91
, além de um menor tempo de
propulsão
79,87
e redução no comprimento do passo
35,92
.
Os estudos biomecânicos em usuárias de calçados de salto alto são geralmente
realizados em grupos de mulheres com faixas etárias diversas e não apenas em uma
faixa etária específica, como neste estudo, no qual a população alvo é adolescente e,
portanto, encontra-se em uma fase de adaptação do sistema musculoesquelético em
função do crescimento e desenvolvimento. Deste modo, é relevante a verificação
dos parâmetros da Força Reação do Solo para melhor fundamentar a adaptação
biomecânica ocorrida em função do uso prolongado (crônico) de calçados de salto
alto nesta população.
33
Outro parâmetro também estudado é o ritmo e velocidade da marcha, onde, à
medida que o tamanho do salto é aumentado a velocidade para percorrer a mesma
distância diminui. Foi o que verificou Réssio
76
em um estudo realizado com
mulheres usando salto de 9,6 cm, no qual as mesmas levaram 2 décimos de segundos
a mais para dar um passo do que levam para dar um passo com salto de 3 cm.
Para identificar os hábitos adotados por crianças e adolescentes e as alterações
posturais e na marcha que freqüentemente são adquiridos e para que se possa
prevenir e tratar os mesmos, um sistema de avaliação eficaz e fidedigno se faz
necessário
28
.
3.3 Métodos de Avaliação
3.3.1 Fotogrametria e Postura
A avaliação através da Fotogrametria, também denominada Biofotogrametria,
desenvolveu-se através da aplicação dos princípios fotogramétricos às imagens
fotográficas obtidas de movimentos corporais. A essas imagens foram aplicadas
bases apropriadas de fotointerpretação, gerando-se uma nova ferramenta no estudo
da cinemática, que no Brasil teve início em torno de 1984 e quantificavam as
amplitudes de movimento das diversas articulações
93
. Em 1999 foi descrito que é um
algoritmo matemático que transforma pontos de imagens em eixos coordenados
cartesianos e os quantifica. Com isso, conseguimos quantificar a postura com
exatidão a partir de uma imagem capturada
94
. A fotogrametria a curta distância é
utilizada na arquitetura, medicina, indústria, engenharia, e pressupõe a proximidade
34
entre a câmera e o objeto a ser fotografado. A fotogrametria médica trata das
aplicações desta no campo da medicina, normalmente para extrair medidas da forma
e dimensões do corpo humano
95
.
O exame clínico de coluna classicamente começa com a avaliação postural,
incluindo a inspeção visual, que é uma abordagem de avaliação qualitativa e esta
deve constar da avaliação da cabeça, pescoço, cintura escapular, coluna torácica,
coluna lombar, pelve e membros inferiores
96
. No entanto, de acordo com Normand et
al
97
, as pesquisas são freqüentemente baseadas nessa avaliação qualitativa da postura,
que permite detectar, na maioria das vezes, apenas os desvios que são clinicamente
visualizados e significativos, o que dificulta a comparação dos resultados obtidos
com os tratamentos.
Pereira
98
descreve o uso da Fotogrametria como uma forma de avaliação
postural das assimetrias corporais e compara com a avaliação visual de 50
indivíduos, relatando boa coerência entre os resultados. No entanto, este autor não
quantificou essas assimetrias.
Já a avaliação postural de forma quantitativa não é um método utilizado
freqüentemente nas clínicas e escolas de fisioterapia, apesar de sua importância para
a documentação pré e pós- tratamento, por permitirem a observação e comparações
de pequenas alterações e modificações na postura que possam ocorrer com os
tratamentos
96
.
A literatura também descreve alguns métodos quantitativos como o inclinômetro
descrito por Zepa et al
99
e, por Lundon e Bibershtein
100
, que estudaram a cifose
dorsal em mulheres. Youdas et al
101
quantificaram através do inclinômetro o ângulo
pélvico e lordose lombar. Outro recurso também descrito para a avaliação da coluna
35
é o estadiômetro descrito por Rodacki et al
102
, que permite quantificar comprimento
crânio-caudal da coluna. A tradicional radiografia pode também ser utilizada para
quantificar os ângulos das curvaturas da coluna e posição da cabeça como nos
trabalhos de Visscher et al
103
, johson
104
, Tüsün et al
105
.
No entanto, esta é uma técnica que requer vários cuidados metodológicos como
a distância da máquina do sujeito, a altura do tripé, a marcação correta dos pontos
anatômicos, bem como, o posicionamento do sujeito e, com isso, padronizar as fotos
e evitar defeitos de distorção
106
. Erros na tomada das fotos implicam em alterações
na imagem fotográfica, que podem causar uma impressão enganosa da postura do
indivíduo, por isso esses cuidados são necessários
107
.
3.3.2 Antropometria e Impressão Plantar
Sendo o pé o órgão fundamental para a locomoção humana e,
conseqüentemente para a execução de tarefas independentes diárias, além de ser o
ponto de sustentação do corpo, a partir do estudo de diferentes populações quanto
aos seus aspectos estruturais e antropométricos do pé, podem-se estabelecer as
características do crescimento e desenvolvimento humano em função de
determinados hábitos culturais, idade ou características morfológicas e
antropológicas específicas
55
.
O método atualmente mais utilizado para a avaliação específica do arco
longitudinal medial é a impressão plantar, pois se trata de um procedimento de fácil
obtenção e leitura; é rápido, barato, não invasivo e não causa nenhum dano a
saúde
108,109
. É um método de registro permanente da análise da área e da forma do
36
contato do pé no chão
110
, permitindo a medição quantitativa do arco longitudinal
medial.
As medidas antropométricas são, então, determinadas a partir da impressão
plantar, podendo ser utilizado para isso um instrumento chamado pedígrafo, que
favorece medidas de comprimentos e larguras, desta forma, é possível se calcular o
índice do arco plantar e através deste estabelecer a classificação do tipo de pé
55
. Ele
é composto por duas superfícies planas e de mesmo tamanho. A parte inferior é
rígida e serve de apoio para um pedaço de cartolina onde será registrará a impressão
plantar. Já a superior é formada por uma tira de borracha onde se passa tinta em sua
face interna, ficando a mesma em contato com a cartolina quando o individuo ficar
em apoio unipodal
55
.
Dependendo do tipo de arco plantar encontrado, podem estar presentes algumas
alterações posturais que, com o auxílio deste método de mensurações, pode ser
possível analisá-las
55
.
Existem diversos parâmetros de medição na impressão plantar para caracterizar
o arco longitudinal medial, sendo um deles o índice de Chippaux-Smirak
111
.
Este índice relaciona a largura do pé na região do arco longitudinal medial com
a largura na região do antepé. Nesta análise é traçado um segmento de reta ligando o
ponto mais medial ao mais lateral na região dos metatarsos, seguimento (a) e outra
reta na menor largura da região do arco longitudinal medial, seguimento (b). O
segmento (b) é dividido pelo (a) e obtida uma porcentagem onde, quanto maior o
valor do índice, mais plano é o pé. Com isso o arco é classificado em 5 categorias:
0% = pé de arco elevado; 0,1% a 29,9% = arco morfologicamente normal; 30% a
37
39,9% = arco intermediário; 40% a 44,9% = arco rebaixado; 45% ou maior = pé
plano
111
.
Existe ainda o Ângulo da Impressão Plantar, também conhecido como Ângulo
Alfa. Para obtê-lo traça-se uma semi-reta unindo o ponto mais medial da região da
cabeça dos metatarsos com o ápice da concavidade da impressão do Arco
Longitudinal Medial. O ângulo alfa será aquele formado entre esta semi-reta e a
tangente medial utilizada no Índice de Chippaux-Smirak. De acordo com este ângulo,
o arco é classificado como: 0º a 29,9º = arco baixo; 30º a 34,9º = arco rebaixado; 35º
a 41,9º = arco intermediário; 42º a 46,9º = arco normal; acima de 47º = arco
elevado
112
.
3.3.3 Métodos de Medição em Biomecânica (Força Reação do Solo)
A marcha humana é uma seqüência de movimentos coordenados dos segmentos
corporais. Eles ocorrem a partir de uma interação dinâmica das forças internas,
produzidas pela atividade muscular e pela tensão passiva exercida por tendões,
cápsulas articulares, ligamentos e forças externas, como a inercial, gravitacional,
friccional e a Força Reação do Solo (FRS)
29,113
. Além disso, a marcha pode ser
considerada como uma das habilidades motoras fundamentais para o cumprimento de
tarefas básicas do cotidiano, porém desvantagens mecânicas associadas a maus
hábitos diários, a obesidade e outros, possuindo estes desvios da coluna e pés,
provavelmente geram maiores dificuldades nas atividades locomotoras
114
.
38
A Força Reação do Solo (FRS) é descrita como forças que agem sobre o corpo,
sendo oposta em direção e igual em magnitude à força que o corpo aplica ao solo
através do pé
115
. É composta por uma força vertical e duas forças com direção
horizontal, ou de cisalhamento (ântero-posterior e médio-lateral)
29,113
.
Amado-João
115
relata que a Força Reação do Solo (FRS) é uma das grandezas
mais importantes na análise biomecânica do movimento, pois é uma “soma algébrica
da aceleração da massa de todos os segmentos corporais, ou seja, o total líquido de
todas as forças musculares e gravitacionais atuando em cada instante na fase de
apoio”.
Segundo Amadio et al
113
e Amado-João
115
muitos estudos biomecânicos usam a
Força Reação do Solo (FRS) como uma componente descritiva primária para a
indicação da sobrecarga no aparelho locomotor durante a fase de apoio. A
componente que mais influencia nessa sobrecarga é a vertical. Essa variável mostrou
ter um comportamento padrão constante e repetitivo independente da idade dos
sujeitos, condições do solo ou velocidade da marcha. Esse padrão normal pode ser
alterado por condições ambientais e do sujeito, como por exemplo, a utilização de
salto alto
9,36,37,116,117
.
Kotoh et al
116
descreve que o padrão dos indivíduos normais durante a marcha é
diferente comparando a marcha descalça com a calçada, utilizando diversos tipos de
calçados. Magee
9
também
relata que o uso do calçado de salto alto altera os
movimentos especialmente do joelho e tornozelo que, por sua vez, aumentam a carga
vertical.
Nos adultos normais o padrão usual da carga vertical apresenta dois picos de
força máxima. O primeiro pico (P1), chamado Fz 1, e é referente ao ataque do
39
calcanhar no solo. O segundo pico (P2), chamado de Fz 2, e é referente à propulsão
do antepé
113,115,118
. O valor desses dois picos aproxima-se de 110 % do peso corporal,
segundo Perry
118
. Já Amadio et al
113
descreve uma variação entre 0,5 e 1,5 vez o
peso corporal. Entre Fz 1 e Fz 2 há uma depressão da curva. Neste vale chamado de
Fz mínimo (Fz min) ocorre uma redução da força vertical devido ao aplainamento do
pé, ou seja, há uma distribuição de forças por uma maior área do pé e também em
função da eficiência do movimento da perna livre e absorção do impacto pelo
músculo quadríceps durante a fase de balanço do membro contralateral
13,115
(Figura 1).
Figura 1 – Representa o gráfico das variáveis da Força Reação do Solo vertical e
porcentagem do peso corporal (PC) pela porcentagem do tempo na fase
de apoio
Além da força vertical, a força ântero-posterior permite interpretar a força
geradora da impulsão de aceleração e desaceleração do corpo na fase de apoio da
marcha
115,119
. Essa componente possui dois picos distintos: um primeiro pico
40
(Fx mín) refere-se à fase de acomodação do peso, ou seja, a fase de aplainamento do
pé, quando a velocidade vertical para baixo está sendo freada; e um segundo pico
(Fx max), correspondente a fase de propulsão do corpo e aceleração para cima do
centro de gravidade, tendo como propósito incrementar a velocidade no sentido
contrário a gravidade
115
. Já a força médio-lateral indica a transferência de peso do
corpo de um membro para o outro. Segundo Amado-João
115
, esta componente
representa movimentos de supinação (inversão) e pronação (eversão) do pé. Perry
118
relata que as forças horizontais são importantes, pois “sem o atrito adequado entre a
interface pé/solo, estes padrões de cisalhamento resultariam em deslizamento e
potencial ameaça para a estabilidade” (Figura 2).
Figura 2 – Representa a Força Horizontal ântero-posterior, porcentagem do peso
corporal (PC) pela porcentagem do tempo na fase de apoio, ID : Impulso
de desaceleração e IA : Impulso de aceleração
41
Liu et al
85
mediu a confiabilidade das Forças de Reação do Solo (FRS) em três
alturas de salto alto. A confiabilidade da força médio-lateral foi afetada,
diferentemente da vertical e ântero-posterior, que não sofreram alteração
significativa. Além disso, medidas da FRS tiveram um índice de confiabilidade
maior na condição de salto mais alto em relação à de salto mais baixo.
Snow et al
36
analisou, em seu estudo, as componentes: vertical e horizontais da
FRS. Os resultados mostram diferenças notáveis nas curvas da fase de subida inicial
da FRS vertical entre as condições de calçados de salto baixo, médio e alto. Também
se observa que, com o aumento do salto dos calçados há um aumento significativo na
Fz 1 e Fx mín. Isto poderia estar relacionado com a posição de maior flexão plantar
gerada pelo salto alto.
No estudo realizado por Manfio et al
117
, observa-se que, com o aumento da
altura do salto há um aumento de Fz 1, sendo significativa a diferença entre o salto
alto (85mm) e calçado sem salto (5mm). Já na Fz 2 há uma diminuição da força
durante a marcha com salto alto (85mm) comparada com salto baixo (25mm) e
médio (55 mm), mas essas diferenças não foram significativas. Já na Fz min há uma
diminuição significativa quando se compara a marcha descalça com a do calçado de
salto médio e alto.
Em estudo recente
120
feito com mulheres adultas jovens (média de idade de 23
anos), avaliou-se o índice de conforto durante a marcha com o salto alto e
comparou-se com os resultados biomecânicos analisados (Força Reação do Solo e
pressão plantar). Os resultados mostraram que quanto mais elevado era o salto alto
maior era o índice de desconforto. Com saltos mais elevados a pressão do meio pé
42
era deslocada para o antepé (parte medial) e a Força Reação do Solo vertical e
ântero-posterior aumentaram significativamente.
43
4 CASUÍSTICA E METODOLOGIA
4.1 CASUÍSTICA
A população deste estudo constituiu-se de adolescentes do sexo feminino, com
idade entre 13 a 20 anos, de escolas privadas do município de Poços de Caldas - MG
e São Paulo – SP e universitárias da PUC Minas campus de Poços de Caldas – MG e
da Universidade São Paulo – USP São Paulo – SP. Para as variáveis posturais foram
analisadas 100 adolescentes, divididas em dois grupos, sendo: 50 adolescentes no
grupo de não usuárias de calçados de salto alto (GNU) e 50 adolescentes no grupo de
usuárias de calçado de salto alto (GU) e, para a análise da marcha, a amostra
utilizada foi de 11 adolescentes no GNU e 9 adolescentes no GU.
Os critérios de inclusão adotados foram:
• Adolescentes usuárias de calçados de salto alto com tempo de uso no mínimo
de 4 vezes por semana, durante 4 horas consecutivas e com, no mínimo, 1 ano de
tempo de uso
36
;
• Adolescentes não usuárias de calçados de salto alto;
• Adolescentes com IMC abaixo do percentil 85 (Índice de Massa Corpórea)
para sua idade
2,12,121
(Quadro 1). O índice de massa corpórea foi calculado
utilizando-se a fórmula: IMC = peso/altura².
44
Quadro 1: Índice de massa corpórea (IMC) por idade
• Adolescentes que praticavam apenas as atividades físicas propostas pela escola
com freqüência de no máximo 2 vezes por semana e/ou menor que 3 horas
semanais
122
. Sabe-se que a prática esportiva influencia a postura do indivíduo, uma
vez que contribui para o desenvolvimento de força, flexibilidade, equilíbrio e
coordenação motora, além de atuar diretamente no crescimento ósseo.
Os critérios de exclusão adotados foram:
• Adolescentes com histórico de presença de doenças congênitas, traumáticas ou
neuromusculares, doenças musculoesqueléticas, presença de doenças articulares
sistêmicas e com discrepância de comprimento de membros superior a 1 cm
123
.
Percentil
(sexo feminino)
Idade (anos)
50
85
13 18,9 23,3
14 19,3 23,8
15 19,6 24,2
16 20,0 24,7
17 20,3 25,2
18 20,5 25,5
19 20,8 25,8
20 21,2 26,2
45
Divisão dos grupos:
Cálculo de idade: A idade das adolescentes foi calculada até o mês da coleta de
dados em cada escola e, então, as mesmas foram divididas em cada faixa etária
conforme mostra o Quadro 2.
Quadro 2 – Definição das faixas etárias de acordo com a idade
Idade Faixa etária
12 anos e 9 meses a 13 anos e 8 meses 13 anos
13 anos e 9 meses a 14 anos e 8 meses 14 anos
14 anos e 9 meses a 15 anos e 8 meses 15 anos
15 anos e 9 meses a 16 anos e 8 meses 16 anos
16 anos e 9 meses a 17 anos e 8 meses 17 anos
17 anos e 9 meses a 18 anos e 8 meses 18 anos
18 anos e 9 meses a 19 anos e 8 meses 19 anos
19 anos e 9 meses a 20 anos e 8 meses 20 anos
Divisão por hábitos de uso
O tempo de uso do calçado foi calculado até o mês da coleta de dados para cada
adolescente e, então, as mesmas foram divididas nos grupos conforme mostra o
Quadro 3.
46
Quadro 3 – Divisão dos grupos das participantes do estudo
Hábitos de uso Grupo
Não usuárias GNU
Usuárias com tempo mínimo
de 1 ano de uso
GU
4.2 LOCAL
Os dados foram coletados nas Escolas da Rede Privada do Município de Poços
de Caldas -MG e São Paulo – SP e nas Universidades PUC Minas campus de Poços
de Caldas – MG e Universidade São Paulo – SP.
4.3 MATERIAIS
Vestuário adequado para a realização do procedimento de avaliação,
utilizando-se roupa de banho, uma toca de natação e o calçado de salto alto,
previamente padronizado para todas as participantes.
O calçado de salto alto escolhido e padronizado para este estudo foi
determinado com base no questionário que as adolescentes responderam sobre a
caracterização do tipo de calçado que elas mais usam; dessa forma, o calçado
escolhido para o estudo foi o calçado tipo anabella com altura do salto de 10 cm e
uma plataforma anterior com 2 cm de altura teve 100% de freqüência de uso
(Figura 3).
47
Figura 3: Calçado de salto alto selecionado para o estudo.
- Câmera fotográfica Sony (H 7);
- Cartões de memória de 256 MB – San Disk
R
;
- Tripé para a sustentação da câmera fotográfica;
- Marcadores esféricos de papel de 15 mm bolinhas de isopor também de 15mm e
fita adesiva dupla face;
- Tapete de etil vinil acetato (EVA) 70 X 74 cm
124
;
- Retângulo de etil vinil acetato (EVA) de 15 cm de largura e 60 cm de
comprimento e outro de 7,5 cm;
- Fio de prumo;
- Giz branco;
48
- Fita Métrica;
- Balança Digital Black & Decker
R
BB100P;
- Pedígrafo coleta dos dados na realização da impressão da plantar dos pés para a
análise do arco plantar (Figura 4);
Figura 4: Pedígrafo utilizado no estudo.
- Programa de Computador Software SAPO, para análise dos dados adquiridos
através das fotos.
- Plataforma de Força: Tipo AMTI – modelo OR 62000. A Plataforma se encontra
embutida no meio de uma passarela, de forma que o sujeito não necessita modificar
seu padrão de locomoção para que possa pisar na plataforma. A passarela utilizada
tem aproximadamente 9 metros de comprimento.
49
4.4 PROCEDIMENTOS
Inicialmente foram feitas visitas as escolas e explicitação do estudo que seria
realizado. Foi ministrada uma aula aos alunos sobre postura e os cuidados e
orientações posturais.
Todas as participantes ou representantes legais assinassem o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo 1)
. Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão
de Ética do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da USP (protocolo número
236/06) e pela Comissão de Ética
em Pesquisa
da PUC - Minas (
CAAE 0188.0.213.000-
07).
4.4.1 Ficha de Avaliação
Foi aplicado um questionário de reconhecimento da população, sobre a história
pregressa e história da possível moléstia atual das estudantes, as atividades de vida
diária e
dados sobre idade (em anos e meses), peso (kg), altura (m), IMC (kg/cm
2
) e raça.
As adolescentes responderam outro questionário sobre o
histórico de uso de calçados.
Neste, foi solicitado que as mesmas identificassem através de figuras de diferentes calçados
qual o tipo de calçado mais se assemelhava com os que elas usavam com mais freqüência.
Além disso, foi também solicitado que elas medissem a altura do salto e da plataforma
anterior de seus próprios calçados de uso mais comum, o
tempo de uso do mesmo e
número de horas semanas de uso. Dessa forma, foi feita a seleção e caracterização
dos indivíduos que participaram deste estudo e
o calçado da pesquisa foi selecionado e
padronizado
(Anexos 2 e 3).
50
4.4.2 Avaliação Postural
O estudo postural foi feito através da análise de fotografias digitais das
adolescentes na posição ortostática nos planos sagital e frontal. Para a tomada das
fotos as adolescentes trajaram roupa de banho e as fotos foram realizadas em duas
condições, primeiro na condição descalça e, depois, na condição calçada com o
calçado anabella previamente padronizado.
Os registros fotográficos foram realizados em uma sala iluminada e privativa.
Foi utilizada uma câmera fotográfica digital SONY – H 7 de 8,1 mega pixels
posicionada paralela ao solo, sobre um tripé a 1,0 m de altura do solo, para que o
corpo todo da adolescente pudesse ser fotografado, e a uma distância de 2,40 m do
local onde as adolescentes se posicionaram
124,125
(Figura 5).
Figura 5: Esquema representativo do método utilizado para a tomada fotográfica
51
A câmera foi girada e travada a 90º da posição horizontal, a fim de focalizar
longitudinalmente o corpo da adolescente. Durante a avaliação fotogramétrica as
adolescentes permaneceram em ortostatismo ao lado de um fio de prumo, a uma
distância de 15 cm da parede. Para garantir o posicionamento da adolescente nesta
distância, foi colocado entre a parede e a mesma, um retângulo de etil vinil acetato
(EVA) de 15 cm de largura e 60 cm de comprimento
124,125
. Outro retângulo deste
mesmo material com 7,5 cm foi colocado entre os pés das adolescentes, com a
finalidade de mantê-las na postura padrão.
Para as medidas dos ângulos posturais, pontos anatômicos foram demarcados e
foram utilizados como parâmetro os pontos de referência de Kendall et al
8
. Os pontos
demarcados com adesivo de papel e bolas de isopor foram: trocânter maior do fêmur
direito e esquerdo, espinha ilíaca ântero-superior direita e esquerda, espinha ilíaca
pôstero-superior direita e esquerda, linha articular do joelho direita e esquerda,
tuberosidade da tíbia direita e esquerda, patela direita e esquerda, maléolo medial e
lateral direito e esquerdo, ponto médio da perna direito e esquerdo, ponto entre a
cabeça do 1º e 2º metatarso, calcâneo, ponto médio da perna na altura dos dois
maléolos, processo espinhoso de T
12
, processo espinhoso de L
3
e processo espinhoso
de L
5.
Após terem sido demarcados os pontos anatômicos foi realizada a primeira
tomada de fotos com a adolescente na condição descalça. A adolescente colocou o
calçado de salto alto do tipo anabella fornecido pela pesquisadora e permaneceu com
este por 1 hora na posição ortostática ou andando, para que as adaptações posturais
pudessem ocorrer
37
. Após esse tempo, a segunda tomada de fotos foi feita na
condição calçada com o anabella.
52
Este procedimento foi realizado por uma análise intra-avaliador com o intervalo
de uma semana entre as coletas dos dados e a avaliação inter-avaliador foi realizado
no mesmo dia.
Para minimizar erros na coleta de dados, o primeiro e segundo avaliadores
foram treinados a fim de assegurar a correta marcação dos pontos anatômicos, o
posicionamento do sujeito e da câmera fotográfica.
A análise dos ângulos posturais foi realizada através do Programa de
Computador Software SAPO. As fotos foram importadas para este programa e
calibradas de acordo com as referências dos marcadores no fio de prumo. Para todas
as fotos foi utilizado um zoom de 100% e, em seguida, os ângulos posturais foram
analisados de acordo com o protocolo sugerido pelo sistema.
Os ângulos mensurados foram:
No plano sagital direito e esquerdo:
• Lordose lombar: formado pelo ângulo entre os pontos de maior convexidade
da coluna torácica e da região glútea, tendo como vértice o ponto de maior
concavidade da coluna lombar
48
.
• Alinhamento horizontal da pelve: formado pelo ângulo entre a espinha ilíaca
ântero - superior, espinha ilíaca pôstero - inferior e a horizontal.
• Ângulo do joelho (ângulo posterior): formado pelo ângulo entre o trocânter
maior, linha articular do joelho e o maléolo lateral.
• Ângulo tíbio társico: formado pelo ângulo entre a linha articular do joelho, o
maléolo lateral e a horizontal.
53
No plano frontal anterior:
• Ângulo frontal do membro inferior direito: ângulo formado entre o trocânter
maior do fêmur, linha articular do joelho direito e o maléolo lateral direito.
• Ângulo frontal do membro inferior esquerdo: ângulo formado entre o
trocânter maior do fêmur, linha articular do joelho esquerdo e o maléolo lateral
esquerdo.
• Ângulo Q direito: ângulo formado entre a linha de ligação da espinha ilíaca
ântero - superior com a tuberosidade da tíbia e a linha de ligação entre o centro da
patela com a tuberosidade, no joelho direito.
• Ângulo Q esquerdo: ângulo formado entre a linha de ligação da espinha ilíaca
ântero -superior com a tuberosidade da tíbia e a linha de ligação entre o centro da
patela com a tuberosidade, no joelho esquerdo.
No plano frontal posterior:
• Ângulo do retropé direito: formado pelo ângulo externo entre a linha média
da perna, ponto sobre o tendão do calcâneo na altura média dos dois maléolos e o
calcâneo na perna direita.
• Ângulo do retropé esquerdo: formado pelo ângulo externo entre a linha
média da perna, ponto sobre o tendão do calcâneo na altura média dos dois maléolos
e o calcâneo na perna esquerda.
54
Consideramos para esses ângulos a seguinte interpretação no Quadro 4
Quadro 4 – Interpretação dos ângulos posturais estudados
Variáveis
Posturais
Interpretação dos valores Interpretação dos valores
Ângulo da
Lordose Lombar
Quanto maior o ângulo maior
a retificação
125
Quanto menor o ângulo maior a
hiperlordose
125
Alinhamento
Horizontal da
Pélvis
Quanto maior o ângulo maior
a anteversão
125
Quanto menor o ângulo maior a
retroversão
125
Ângulo do
Joelho
(ângulo
posterior)
Maior que 180º -
hiperextensão de joelhos
Menor que 180º -
semi flexão de joelhos
Ângulo tíbio
társico
(ângulo
anterior)
Maior que 90º
(flexão plantar de tornozelo)
Menor que 90º
(dorsiflexão de tornozelo)
Ângulo Frontal
do Membro
Inferior D
(ângulo externo)
Valores maiores que 175º -
joelho varo
126
Valores menores que 170º -
joelho valgo
126
Ângulo Frontal
do Membro
Inferior E
(ângulo externo)
Valores maiores que 175º -
joelho varo
126
Valores menores que 170º -
joelho valgo
126
Ângulo Q D
Maior que 18º - patela
valga
127
Menor que 15º - patela vara
127
Ângulo Q E
Maior que 18º - patela
valga
127
Menor que 15º - patela vara
127
Ângulo do
Retropé D
(ângulo externo)
Valores maiores que 0º -
retropé valgo
Valores menores que 0º - retropé
varo
55
4.4.3 Impressão Plantar
A impressão plantar foi coletada através do uso de um pedígrafo, constituído de
duas placas planas, sendo a superior formada por uma capa de borracha onde se passa
tinta na sua face interna, e a inferior, um apoio para a folha de papel ou cartolina onde
fica registrada a impressão plantar. Foi realizada uma única coleta com os sujeitos em
bipedestação descarregando o peso de maneira uniforme nos dois membros, uma vez
que a descarga de peso pode interferir nos resultados
128
. A coleta da impressão plantar
foi realizada tanto no pé direito quanto no esquerdo.
Para a análise da impressão plantar foi calculado o índice de Chippaux-Smirak.
Para isso, foi traçado um segmento de reta ligando o ponto mais medial ao mais
lateral na região dos metatarsos, seguimento (a). Em seguida, foi traçado também
uma reta na menor largura da região do arco longitudinal medial, seguimento (b). E
então se dividiu o segmento (b) pelo (a) e obtida uma porcentagem. Quanto maior o
valor do índice, mais plano é o pé (Figura 6).
56
Figura 6 – Representação das medidas realizadas para o calculo do Índice de Chippaux-Smirak
4.4.3.1 Análise dos Dados:
A partir das impressões plantares foram calculados o Índice de Chippaux-
Smirak (ICS = b/a), que classificou os pés em cavo (ICS=0%), normal
(0%<ICS≤29,9%), intermediário (30%≤ICS≤39,9%), rebaixado (40%≤ICS≤44,9%)
ou plano (ICS≥45%).
4.4.4 Análise da marcha (Força Reação do Solo)
Para a coleta das variáveis da marcha foi utilizada uma plataforma de força do
tipo AMTI, modelo OR 62000. A Plataforma encontrava-se embutida no meio de
uma passarela de 10 metros de comprimento recoberta por um tapete de borracha de
3 mm, de forma que os sujeitos não precisaram modificar seu padrão de locomoção
para pisar na mesma.
57
Os dados da Força Reação do Solo foram avaliados em duas condições: marcha
descalça e com calçado de salto alto de solado rígido. Com o objetivo de reproduzir
no ambiente laboratorial a marcha habitualmente adotada por essas adolescentes, foi
solicitado que elas mantivessem uma cadência auto-selecionada
36,37,129
, semelhante a
da marcha diária
91
. A freqüência de amostragem foi de 100 Hz, e adquiriu-se cinco
passos para cada condição.
Previamente à análise biomecânica da marcha, os sujeitos foram orientados a
caminhar descalça pela passarela em uma velocidade confortável por 5 minutos para
a habituação ao ambiente de coleta e, então, a primeira coleta foi realizada. Após a
coleta, nesta condição, a adolescente colocou o calçado de salto alto, previamente
padronizado, e caminhou, novamente, sobre a passarela por 5 minutos para
habituação com o calçado no ambiente laboratorial e, então, novas aquisições foram
feitas seguindo os mesmos procedimentos anteriormente citados.
Todas as variáveis da Força Reação do Solo analisadas foram normalizadas pelo
peso corporal na condição descalça. Para análise dos dados foi utilizada uma rotina
matemática em MATLAB.
As variáveis analisadas correspondem à componente vertical: taxa de
crescimento do pico passivo; pico passivo; taxa de crescimento do primeiro pico da
força vertical; primeiro pico da força vertical; força vertical mínima; taxa de
crescimento do segundo pico da força vertical; segundo pico da força vertical e
tempo de apoio total (Figura 7).
58
Figura 7 – Representação das variáveis da Força Reação do Solo vertical Tx passivo
(taxa de crescimento do pico passivo); Fz passivo (pico passivo); Tx Fz1
(taxa de crescimento do primeiro pico da força vertical); Fz1 (primeiro
pico da força vertical); Fz min (força vertical mínima); Tx Fz2 (taxa de
crescimento do segundo pico da força vertical); Fz2 (segundo pico da
força vertical) e o tempo de apoio total.
4.4.5 ANÁLISE ESTATISTICA
Por se tratarem de variáveis quantitativas em escala de razão
(angulações/alinhamentos) foi testada, a priori, a normalidade de cada variável por
meio do teste W de Shapiro Wilk.
Foi adotado para todas as análises α = 0,05 (nível de significância), sendo
consideradas diferenças significativas aquelas cujo valor do nível descritivo (p) fosse
inferior a 0,05.
59
4.4.5.1 Análise Estatística da Postura
Para esta análise foi utilizados teste estatísticos não paramétricos, porque as
condições de normalidade e homocedasticidade não foram encontradas
(principalmente a normalidade) neste conjunto de dados.
Foi utilizado o teste de Wilcoxon para comparar os resultados nas condições
descalça e com o calçado anabella para cada um dos grupos.
Através do teste de Mann-Whitney compararam-se as respostas entre os grupos
não usuárias e usuárias em ambas as condições descalça e calçada com o anabella.
4.4.5.1.1 Confiabilidade Inter-avaliador (reprodutibilidade) e Intra-avaliador
(repetibilidade)
Depois de verificada a normalidade dos dados, foram feitas comparações entre
os avaliadores. Para comparação das variáveis angulações/alinhamentos entre os 2
avaliadores, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) two-way e ANOVA one-
way, com medidas repetidas para o mesmo examinador, tendo como fatores os
avaliadores e os sujeitos avaliados por cada avaliador.
A posteriori, foi efetuado o índice de correlação intra-classe (ICC), utilizando-se
os resultados da ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA
one-way, com medidas repetidas, para cálculo da repetibilidade dos dados avaliados,
para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de correspondência quanto à
concordância entre os avaliadores.
60
Para a análise de reprodutibilidade e repetibilidade das variáveis posturais
utilizou-se a classificação de acordo com Wahlund, Listin & Dworkin, onde ICCs <
0,70 = não aceitáveis; 0,71 < ICCs < 0,79 = aceitáveis; 0,80 < ICCs < O,89 = muito
bons; ICCs > 0,90 = excelentes.
4.4.5.2 Análise Estatística da Impressão Plantar
Para análise dos resultados do Índice Chippaux-Smirak (ICS), inicialmente foi
testada a igualdade entre os pés direito e esquerdo, através da comparação intra
grupo, para isso foi utilizado o teste de Wilcoxon. Não foi observado, em ambos os
grupos, igualdade estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo, isso
tanto para a largura de antepé quanto para a largura do arco do pé. Assim,
prosseguimos com as analises considerando isoladamente ambos os lados.
Para a comparação entre os grupos dos dados antropométricos dos pés,
utilizou-se o teste de Wilcoxon, devido às variáveis não apresentarem normalidade
dos dados.
4.4.5.3 Análise Estatística da Marcha
Para os dados da marcha foram realizados, na comparação entre os grupos de
não usuárias e usuárias, o teste t quando as variáveis seguiram a normalidade e o
Mann-Whitney para as que não seguiram esta distribuição.
61
Já na comparação entre as condições (descalça e calçada) dentro de cada grupo,
foi feito o teste t pareado para as variáveis com distribuição normal e Wilcoxon, para
as variáveis com distribuição não normal.
62
5 RESULTADOS
5.1 Análise Descritiva
Através de uma análise descritiva a amostra deste estudo foi caracterizada para
as variáveis Idades, Peso, Altura, IMC para ambos os grupos não usuárias e usuárias,
como descrito abaixo (Tabela 1). Para esta análise foi utilizado o teste de Mann-
Whitney.
Tabela 1 – Caracterização da amostra para as variáveis Idades, Peso, Altura, IMC
para o grupo não usuárias (GNU) e grupo usuárias (GU)
Grupo
Média
(Postura)
Média
(Marcha)
n da
amostra
(Postura)
n da
amostra
(Marcha)
p- valor
(Postura)
p- valor
(Marcha)
Idade
(anos/
meses)
GNU
16,7 ± 2,74 17,8 ± 2,6 50 11
0,307
0,245
GU
17,80 ± 2,42 18,7 ± 1,4 50 9
Peso
(Kg)
GNU
51,19 ± 8,43 54,1 ± 4 50 11
0,726
0,502
GU
52,40 ± 6,33 55,6 ± 8,3 50 9
Altura
(m)
GNU
1,63 ± 0,07 1,64 ± 0,4 50 11
0,503
0,203
GU
1,62 ± 0,06 1,65 ± 0,5 50 9
IMC
(Kg/m
2
)
GNU
19,14 ± 2,49 20,03 ±1,72 50 11
0,445
0,343
GU
19,73 ± 1,52 20,4 ± 2,47 50 9
NOTA: GNU = Grupo Não Usuárias
GU = Grupo Usuárias
63
Verificamos que o calçado mais utilizado pelas adolescentes usuárias é o
calçado de salto com solado rígido. Porém, calçados de salto grosso, fino e
plataforma também são utilizados. Já as adolescentes não usuárias utilizam o calçado
tipo tênis/sapatilhas com maior freqüência. No entanto, eventualmente também
utilizam calçados de salto alto.
No Gráfico 1 estão representados quais os modelos de calçados mais utilizados
pelas adolescentes participantes deste estudo.
Gráfico 1 – Modelos de calçado mais utilizados pelas adolescentes deste estudo
No grupo não usuárias se observa uma preferência pelo uso do tênis/sapatilha
enquanto que o grupo usuárias faz mais uso, com maior freqüência, dos calçados
com salto plataforma, fino ou anabella. A altura média dos calçados de salto alto
utilizados por todas as adolescentes deste estudo foi de 9,8cm de altura. Foi usando
64
como referência essas informações do calçado mais utilizado que padronizamos para
esta pesquisa o modelo anabella.
O grupo não usuárias apresenta uma freqüência de uso do salto alto com uma
média de 1,74 vezes semanais, sendo menor que a freqüência encontrada no grupo
usuárias que apresentam uma média de 4 vezes semanais de uso. Além disso, o grupo
não usuárias apresenta uma média de horas de uso de 15hs semanais, enquanto que o
grupo usuárias utiliza o salto por uma média de 30hs semanais.
5.2 Resultados Posturais da Coluna Lombar, Pelve e dos Membros Inferiores
5.2.1 Comparação das Variáveis Estudadas para as Condições Sem e Com o
Salto Alto entre os Grupos.
Através do teste de Wilcoxon foram comparados os resultados nas condições
sem e com o calçado de salto anabella para cada um dos grupos (Tabelas 2).
65
Tabela 2 – Média, desvio padrão e valores de p da comparação das condições sem e
com o calçado Anabela no grupo não usuárias (GNU) e grupo usuárias
(GU)
Variável
Condição sem e com
o salto
Média (GNU)
(n = 50) (graus)
Média (GU)
(n = 50)
(graus)
P
(GNU)
P
(GU)
Ângulo da lordose
lombar
Sem 62 ± 4,30 40 ± 5,30
<0,001* <0,001*
Com 79 ± 3,20 38 ± 4,10
Alinhamento
horizontal da
pélvis
Sem -9,57 ± 6,78 -14,57 ± 4,48
<0,001* <0,001*
Com 2,01 ± 7,37 -16,62 ± 6,85
Ângulo do joelho
Sem 181,13 ± 4,77 180,8 ± 7,56
0,764 0,773
Com 182,75 ± 4,33 182,90 ± 6,16
Ângulo tíbio
társico
Sem 94,72 ± 2,99 84,61 ± 3,20
<0,001* <0,001*
Com 112,08 ± 5,75 112,25 ± 4,92
Ângulo frontal do
membro inferior D
Sem 168,37 ± 4,42 165,11 ± 2,62
<0,001* <0,001*
Com 163,27 ± 2,48 163,45 ± 2,75
Ângulo frontal do
membro inferior E
Sem 168,21 ± 4,10 165,41 ± 3,20
<0,001* 0,058#
Com 163,83 ± 3,54 163 ± 3,15
Ângulo Q D
Sem 12,50 ± 2,64 20,50 ± 3,54
<0,001* <0,001*
Com 18,51 ± 2,42 23,68 ± 3,26
Ângulo Q E
Sem 12,23 ± 2,27 20,70 ± 3,13
<0,001* <0,001*
Com 17,85 ± 2,32 22,00 ± 2,80
Ângulo do retropé
D
Sem 11,41 ± 4,39 3,35 ± 3,10
<0,001* <0,001*
Com -2,49 ± 2,80 -4,76 ± 3,43
Ângulo do retropé
E
Sem 10,84 ± 3,68 3,34 ± 2,97
<0,001* <0,001*
Com -2,45 ± 3,07 -4,66 ± 3,51
NOTA: GNU = Grupo Não Usuárias
GU = Grupo Usuárias
Observamos que para a maioria das variáveis medidas e comparadas existe
diferença estatisticamente significante entre os resultados nas condições sem e com o
66
calçado de salto anabella. Podemos notar que o ângulo frontal do membro inferior E
no grupo usuárias apresenta um p marginalmente significante.
5.2.2 Comparação entre os Grupos para cada Variável Estudada em Ambas as
Condições Sem e Com o Salto Alto.
Para a comparação entre os grupos não usuárias e usuárias, foi utilizado o teste
de Mann-Whitney para ambas as condições sem e com o salto alto anabella
(Tabelas 3 e 4).
67
Tabela 3 – Comparação das variáveis entre o grupo não usuárias (GNU) e grupo
usuárias (GU) para a condição sem o calçado anabella
Descalço Média (graus) n p-valor
Ângulo da lordose lombar
GNU 62 ± 4,30 50
0,001*
GU 40 ± 5,30 50
Alinhamento horizontal da pélvis
GNU -9,57 ± 6,78 50
0,001*
GU -14,57 ± 4,48 50
Ângulo do joelho
GNU 181,13 ± 4,77 50
0,103
GU 180,8 ± 7,56 50
Ângulo tíbio társico
GNU 94,72 ± 2,99 50
0,041*
GU 84,61 ± 3,20 50
Ângulo frontal do membro inferior
D
GNU 168,37 ± 4,42 50
0,006*
GU 165,11 ± 2,62 50
Ângulo frontal do membro inferior
E
GNU 168,21 ± 4,10 50
0,006*
GU 165,41 ± 3,20 50
Ângulo Q D
GNU 12,50 ± 2,64 50
<0,001*
GU 20,50 ± 3,54 50
Ângulo Q E
GNU 12,23 ± 2,27 50
<0,001*
GU 20,70 ± 3,13 50
Ângulo do retropé D
GNU 11,41 ± 4,39 50
<0,001*
GU 3,35 ± 3,10 50
Ângulo do retropé E
GNU 10,84 ± 3,68 50
<0,001*
GU 3,34 ± 2,97 50
NOTA: GNU = Grupo Não Usuárias
GU = Grupo Usuárias
68
Tabela 4 – Comparação das variáveis entre o grupo não usuárias (GNU) e grupo
usuárias (GU) para a condição com o calçado anabella
Com salto Média (graus) n p-valor
Ângulo da lordose lombar
GNU 79 ± 3,20 50
<0,001*
GU 38 ± 4,10 50
Alinhamento horizontal da pélvis
GNU 2,01 ± 7,37 50
<0,001*
GU -16,62 ± 6,85 50
Ângulo do joelho
GNU 182,75 ± 4,33 50
0,391
GU 182,90 ± 6,16 50
Ângulo tíbio társico
GNU 112,08 ± 5,75 50
0,874
GU 112,25 ± 4,92 50
Ângulo frontal do membro inferior D
GNU 163,27 ± 2,48 50
0,119
GU 163,45 ± 2,75 50
Ângulo frontal do membro inferior E
GNU 163,83 ± 3,54 50
0,120
GU 163 ± 3,15 50
Ângulo Q D
GNU 18,51 ± 2,42 50
0,001*
GU 23,68 ± 3,26 50
Ângulo Q E
GNU 17,85 ± 2,32 50
<0,001*
GU 22,00 ± 2,80 50
Ângulo do retropé D
GNU -2,49 ± 2,80 50
0,001*
GU -4,76 ± 3,43 50
Ângulo do retropé E
GNU -2,45 ± 3,07 50
0,001*
GU -4,66 ± 3,51 50
NOTA: GNU = Grupo Não Usuárias
GU = Grupo Usuárias
Encontramos diversas comparações significantes entre os grupos não usuárias e
usuárias, tanto na condição sem como com o anabella, no entanto, as variáveis:
ângulo do joelho na condição sem o calçado e as variáveis: ângulo do joelho e
ângulo tíbio társico na condição com o calçado, não se mostraram estatisticamente
diferentes entre os grupos. Porém, a variável ângulo frontal do membro inferior E na
69
condição com o calçado é uma variável que mais uma vez se mostrou marginalmente
significante.
5.2.3 Confiabilidade
Abaixo se encontra as tabelas demonstrando os ICCs da análise de
reprodutibilidade e repetibilidade das variáveis posturais e a classificação de acordo
com Wahlund, Listin e Dworkin, onde ICCs < 0,70 = não aceitáveis; 0,71 < ICCs <
0,79 = aceitáveis; 0,80 < ICCs < O,89 = muito bons; ICCs > 0,90 = excelentes.
70
Tabela 5 – Análise de reprodutibilidade do grupo de não usuárias (GNU) entre as
condições descalça e com salto das medidas dos membros inferiores
Variável
Condição
ICC
Classificação
Ângulo da lordose lombar
Descalço
Salto
0,85
0,87
Muito bom Muito bom
Alinhamento horizontal da pélvis
Descalço
Salto
0,97
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo do joelho
Descalço
Salto
0,94
0,96
Excelente
Excelente
Ângulo tíbio társico
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo frontal do joelho direito
Descalço
Salto
0,91
0,80
Excelente
Muito bom
Ângulo frontal do joelho esquerdo
Descalço
Salto
0,90
0,72
Excelente
Aceitável
Ângulo Q direito
Descalço
Salto
0,97
0,96
Excelente
Excelente
Ângulo Q esquerdo
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo do retropé D
Descalço
Salto
0,96
0,84
Excelente
Muito bom
Ângulo retropé E
Descalço
Salto
0,95
0,92
Excelente
Excelente
Conforme demonstrado na Tabela 5, observa-se que a maior parte das variáveis
entre as condições analisadas pela reprodutibilidade apresentou uma excelente
confiabilidade, sendo que algumas apresentaram níveis de concordância excelente e
muito boa, porém uma apresentou confiabilidade aceitável (ângulo frontal do joelho
E na condição com salto).
71
Tabela 6 – Análise de reprodutibilidade do grupo de usuárias (GU) entre as
condições descalça e com salto das medidas dos membros inferiores
Variável
Condição
ICC
Classificação
Ângulo da lordose lombar
Descalço
Salto
0,85
0,87
Muito bom Muito bom
Alinhamento horizontal da pélvis
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo do joelho
Descalço
Salto
0,97
0,96
Excelente
Excelente
Ângulo tíbio társico
Descalço
Salto
0,98
0,97
Excelente
Excelente
Ângulo frontal do joelho direito
Descalço
Salto
0,80
0,86
Muito bom Muito bom
Ângulo frontal do joelho esquerdo
Descalço
Salto
0,88
0,90
Muito bom Excelente
Ângulo Q direito
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo Q esquerdo
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo do retropé D
Descalço
Salto
0,80
0,89
Muito bom Muito bom
Ângulo retropé E
Descalço
Salto
0,89
0,90
Muito bom Excelente
Das variáveis apresentadas na Tabela 6, obtivemos para a maioria classificação
excelente e muito bom.
72
Tabela 7 – Análise da repetibilidade do grupo de não usuárias (GNU) entre as
condições descalça e com salto das medidas dos membros inferiores
Variável
Condição
ICC
Classificação
Ângulo da lordose lombar
Descalço
Salto
0,86
0,85
Muito bom
Muito bom
Alinhamento horizontal da pélvis
Descalço
Salto
0,98
0,97
Excelente
Excelente
Ângulo do joelho
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo tíbio társico
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo frontal do joelho direito
Descalço
Salto
0,71
0,75
Aceitável
Aceitável
Ângulo frontal do joelho esquerdo
Descalço
Salto
0,97
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo Q direito
Descalço
Salto
0,95
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo Q esquerdo
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo do retropé D
Descalço
Salto
0,98
0,97
Excelente
Excelente
Ângulo retropé E
Descalço
Salto
0,99
0,99
Excelente
Excelente
Para a Tabela 7, a maioria das variáveis apresentaram confiabilidade excelente,
com exceção apenas para duas classificações, que apresentaram muito boa, e duas
aceitáveis (ângulo frontal do joelho D para ambas as condições descalço e com o
salto).
73
Tabela 8 – Análise da repetibilidade do grupo usuárias (GU) entre as condições
descalça e com salto das medidas dos membros inferiores
Variável
Condição ICC Classificação
Ângulo da lordose lombar
Descalço
Salto
0,86
0,86
Muito bom
Muito bom
Alinhamento horizontal da pélvis
Descalço
Salto
0,92
1,00
Excelente
Excelente
Ângulo do joelho
Descalço
Salto
0,99
0,99
Excelente
Excelente
Ângulo tíbio társico
Descalço
Salto
0,98
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo frontal do joelho direito
Descalço
Salto
0,91
0,90
Excelente
Excelente
Ângulo frontal do joelho esquerdo
Descalço
Salto
0,98
0,95
Excelente
Excelente
Ângulo Q direito
Descalço
Salto
0,75
1,00
Aceitável
Excelente
Ângulo Q esquerdo
Descalço
Salto
1,00
1,00
Excelente
Excelente
Ângulo do retropé D
Descalço
Salto
0,99
0,98
Excelente
Excelente
Ângulo retropé E
Descalço
Salto
1,00
1,00
Excelente
Excelente
Encontramos na Tabela 8, duas classificações muito boas e uma aceitável
(ângulo Q D na condição descalça).
74
5.3 Resultados da Impressão Plantar
Tabela 9 – Comparação dos dados antropométricos dos pés entre os grupos de
usuárias e não usuárias de salto alto e a classificação do Índice de
Chippaux-Smirak (ICS)
Variável
GNU GU p-valor
Largura do antepé D
(cm)
8,16 ± 0,54 8,19 ± 0,33 0,999
Largura do arco do pé D
(cm)
2,84 ± 0,44 1,85 ± 0,79
<0,001
Índice de ICS D
(%)
34,38 ± 0,05 21,16 ± 0,10
<0,001
Largura do antepé E
(cm)
8,12 ± 0,46 8,22 ± 0,31 0,194
Largura do arco do pé E
(cm)
2,83 ± 0,45 1,79 ± 0,81
<0,001
Índice de ICS E
(%)
34,58 ± 0,06 21,52 ± 0,10
<0,001
NOTA: GNU = Grupo Não Usuárias
GU = Grupo Usuárias
Observamos nesta tabela que as adolescentes do grupo não usuárias são
estatisticamente diferentes das do grupo usuárias com relação às medidas do arco
longitudinal medial dos pés e da classificação do ICS, onde podemos notar que as
adolescentes do grupo usuárias apresentam arco longitudinal medial com medidas
sempre menores que as não usuárias. Além disso, as não usuárias possuem, de
acordo com a classificação do ICS, pés intermediários, enquanto que as usuárias
foram classificadas com pés normais.
75
5.4 Resultados da Marcha
As médias, desvios-padrões e os valores descritivos de p das variáveis da força
reação solo e a cadência do passo estão apresentados na Tabela 10.
Tabela 10 – Apresentação das médias, desvios – padrões e os valores de p da
comparação entre os grupos por condição para as variáveis da FRS
(* p < 0,05)
Variáveis
GNU GU p-valor
Condição GNU X GU
Descalço Salto Descalço Salto Descalço Salto
T apoio (s)
0,63 ± 0,05 0,64 ± 0,05 0,6 ± 0,05 0,61 ± 0,05
0,0272* 0,0373*
Fz 1 (PC)
1,13 ± 0,10 1,16 ± 0,10 1,14 ± 0,14 1,18 ± 0,13 0,505 0,5425
Fz 2 (PC)
1,15 ± 0,09 1,18 ± 0,07 1,16 ± 0,12 1,18 ± 0,10 0,6948 0,7429
Tx_Fz 1
(PC/s)
8 ± 2,01 8,19 ± 1,97 8,59 ± 2,53 8,79 ± 2,59 0,4705 0,3823
Fz min
(PC)
0,71 ± 0,11 0,72 ± 0,13 0,65 ± 0,13 0,65 ± 0,12
0,0069* 0,0034*
Tx_Fz 2
(PC/s)
6,59 ± 0,90 6,99 ± 0,89 7,11 ±1,03 7,4 ± 0,83
0,0156* 0,0665*
Fz passivo
(PC)
0,67 ± 0,12 0,72 ± 0,33 0,73 ± 0,20 0,71 ± 0,30 0,1876 0,9697
Tx_Fz
passivo
(PC/s)
47,67 ±12,13 23,98 ±12,68 46,6 ±14,87 27,14 ±14,11 0,8687 0,60436
Cadência
(passos/m)
115 ± 0,08 119 ± 0,09 116 ± 0,12 117 ± 0,04 0,594900 0,761200
NOTA: GNU = Grupo Não Usuárias
GU = Grupo Usuárias
Os valores de comparação das mesmas variáveis entre as duas condições
(descalço e calçado com o anabella) dentro de cada grupo (GNU e GU) estão na
Tabela 11.
76
Tabela 11 – Apresentação dos valores de p da comparação entre as condições para
cada um dos grupos GNU e GU (* p < 0,05)
Variáveis
p-valor
Descalço X Salto
GNU GU
T apoio (s)
0,2899 0,2371
Fz 1 (PC)
0,183 0,3169
Fz 2 (PC)
0,2716 0,4096
Tx_Fz 1 (PC/s)
0,6295 0,4778
Fz min (PC)
0,8589 0,5147
Tx_Fz 2 (PC/s)
0,0844 0,2359
Fz passivo (PC)
0,594 0,7469
Tx_Fz passivo (PC/s) 0,0077* 0,0245*
Cadência (passos/m)
0,0601 0,1614
NOTA: GNU = Grupo Não Usuári
GU = Grupo Usuárias
Com relação ao coeficiente de variabilidade da Força Reação do Solo vertical, o
grupo de não usuárias na condição descalça apresentou CV = 0,088 ± 0,060 e na
condição calçada CV = 0,080 ± 0,022, e o grupo de usuárias apresentou na condição
descalça CV = 0,059 ± 0,015 e calçada CV = 0,064 ± 0,017. Observa-se, assim,
pouca variabilidade entre as cinco tentativas feitas em cada condição.
Destacamos, a partir destes dados, que houve uma diferença estatística
significante entre os grupos para o tempo de apoio total que se apresentou inferior no
grupo usuárias nas duas condições. Entretanto, a diferença não aconteceu dentro de
cada grupo. A cadência nos dois grupos e nas condições descalça e calçada não
foram diferentes estatisticamente, eliminando a possibilidade dessas diferenças serem
devido à velocidade.
77
O grupo de usuárias também apresentou valores menores que o grupo de não
usuárias para a variável força vertical mínima nas duas condições, indicando uma
maior deflexão da curva no grupo usuária. Já entre as condições descalça e calçada
com salto de solado rígido anabella dentro de cada grupo não houve diferença
significativa.
As variáveis primeiro e segundo pico da força vertical, não mostraram diferença
significativa, porém os valores, tanto para o primeiro pico como para o segundo pico,
foram maiores na condição calçada com o salto de solado rígido em ambos os grupo.
Nota-se, também, que embora não tenha apresentado diferença significante em
nenhuma condição ou entre os grupos, o pico passivo aparece em ambos os grupos
nas duas condições.
A taxa de crescimento do segundo pico de força vertical mostrou diferença na
condição descalça que foi maior para o grupo usuária, porém na condição calçada
esta variável denota um p - valor marginalmente significativo, ou seja, superior para
este mesmo grupo. Já a taxa de crescimento do pico passivo mostrou-se maior na
condição descalça que na condição calçada para ambos os grupos, não usuárias e
usuárias.
78
6 DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do calçado de salto alto na
postura dos membros inferiores, no arco longitudinal medial dos pés e na marcha de
adolescentes ente 13 a 20 de idade. Neste estudo, encontramos significantes
modificações em vários dos ângulos posturais estudados, tanto na comparação entre
as condições descalça com a calçada com o salto anabella como também na
comparação entre os grupos não usuárias e usuárias, além do arco longitudinal
medial, que se mostrou diferente entre os grupos. Da mesma forma, encontramos
modificações causadas pelo salto anabella em algumas condições para as variáveis
estudadas da marcha.
A amostra selecionada para cada um dos grupos neste projeto se mostrou
homogênea estatisticamente nas variáveis antropométricas: idades, altura, peso e
Índice de Massa Corpórea (IMC).
Com relação ao hábito de usar calçados de salto alto, observamos que, a maioria
das adolescentes deste estudo faz uso de calçados de salto alto em algum dia na
semana, mesmo as adolescentes do grupo não usuária. No entanto, a freqüência de
uso das adolescentes deste grupo é baixa não sendo determinada pela literatura como
uma freqüência suficiente para que ela seja uma usuária.
6.1 Análise Postural
O estudo das variáveis posturais da coluna lombar, da pelve e dos membros
inferiores, das adolescentes deste estudo mostrou que o calçado de salto alto anabella
79
é um fator causador de diferenças nos parâmetros posturais após seu uso e entre os
grupos não usuárias e usuárias.
Encontramos grande dificuldade em comparar os resultados deste estudo com os
dados da literatura, já que a grande maioria dos trabalhos envolvendo calçados de
salto alto foi realizada em mulheres já na fase adulta e não na fase de crescimento,
como a população estudada pelo presente estudo. Além disso, encontramos com
maior freqüência estudos posturais qualitativos e não quantitativos
49,130
.
O ângulo da lordose lombar mostrou ser diferente entre os grupos e entre as
condições, embora ambos tenham apresentado, na condição descalça uma postura de
hiperlordose lombar com uma média de 62º ± 4,30º para o grupo de adolescentes
não usuárias e 40º ± 5,30º para o grupo de usuárias, que apresentaram um ângulo de
hiperlordose mais acentuado que as não usuárias. No entanto, com a colocação do
salto as não usuárias inverteram a postura da coluna lombar adquirindo uma
retificação da lordose com uma média de 79º ± 3,20º, já as adolescentes usuárias
apenas aumentaram a hiperlordose lombar para uma média de 38º ± 4,10º.
Existem muitas controvérsias na literatura com relação à postura assumida pela
coluna lombar quando influenciada pelo salto alto, assim como com a postura da
pelve.
Autores como Opila et al
35
, Bendix et al
131
, Franklin et al
132
, descreveram a
ocorrência de uma diminuição da lordose lombar com o aumento da altura dos saltos,
na postura estática, assumindo a postura de retificação lombar, apesar de algumas
diferenças metodológicas mas em condições experimentais semelhantes. Segundo
esses autores a adaptação corporal causada pelo salto alto, que provoca a retificação
da lordose lombar, ocorre devido a uma retroversão pélvica, o que impossibilita
80
qualquer indício de hiperlordose lombar. Já De Lateur et al
58
, Snow e Williams
104
e
Lee et al
133
encontraram uma diminuição não significativa na lordose lombar.
As conclusões desses autores corroboram com os achados encontrados por nós
com relação ao grupo de não usuárias que mostraram a retificação da lordose lombar.
Acreditamos que a retificação tenha ocorrido nessas adolescentes por uma
compensação postural em busca do equilíbrio, uma vez que, o salto alto ao deslocar o
centro de gravidade anteriormente, causa certo desequilíbrio postural e, para retomá-
lo, é possível que as adolescentes utilizem uma estratégia compensatória assumindo
uma postura de retificação lombar. No entanto, o grupo usuárias mostra resultados
diferentes dos encontrados pelos esses autores, uma vez que aumentaram a lordose
lombar. Fato que talvez ocorra, exatamente, porque o grupo já faz uso crônico deste
calçado e sua influência ao longo do tempo acabou gerando uma adaptação da coluna
lombar em hiperlordose. Esse achado é corroborado pelos estudos de Nasser
134
Kulthanan et al
135
e Snow et al
136
, ao descreverem que o calçado de salto alto
aumenta a lordose lombar.
A postura assumida pela coluna lombar está diretamente relacionada com a
postura da pelve e por isso a literatura descreve as modificações da lordose lombar
juntamente com as ocorridas no segmento pélvico. Assim observamos, que as
adolescentes estudadas apresentaram um ângulo pélvico na condição sem o calçado
de anteversão pélvica acompanhada da hiperlordose lombar, como descrito
anteriormente, tanto para o grupo de não usuárias como para as usuárias. No entanto,
as usuárias mostram um ângulo de antervesão mais acentuado. Ao permanecer com o
calçado de salto as adolescentes não usuárias assumiram um padrão compensatório
com uma inversão na postura da pelve, posicionando-a em retroversão. Acreditamos
81
que isso tenha ocorrido pelo fato de que o salto alto desloca o centro de gravidade
anteriormente e, com isso, existe a necessidade dessa adolescente de retomar o
equilíbrio e, para isso ela acaba por inclinar a pelve posteriormente, da mesma forma
que aconteceu com a retificação lombar, esse dado corrobora com os encontrados por
Manfio et al
117
e Franklin et al
132
.
Esses autores concluem em seus estudos que os calçados com salto alto
reduzem a anterversão pélvica e a condição descalça aumentaria este ângulo
117
, no
entanto, estudaram o efeito agudo deste tipo de calçado, da mesma forma que o
presente estudo no grupo não usuárias. Porém, o grupo usuárias apresentou um
resultado diferente, foi observado que o ângulo de anteversão aumentou com a
permanência do salto alto, o que nos leva a reflexão de que essas, por já serem
usuárias deste tipo de calçado, mantêm uma postura adaptativa em anteversão, por
terem o centro de gravidade já deslocado anteriormente pelo tempo de uso
prolongado do salto. Como também encontrado nos estudos de Nasser
134
, Kulthanan
et al
135
e Snow et al
136
.
O ângulo do joelho para flexão e extensão não se mostrou diferente entre as
condições e nem entre os grupos, resultado obtido também por Aguiar e Freitas
137
e
Iunes et al
138
.
Como já esperado, o ângulo tíbio társico com relação à dorsiflexão e flexão
plantar se mostrou diferente entre as condições. Uma vez que o salto alto posiciona o
tornozelo em flexão plantar, encontramos na condição descalça uma média de 94,72º
± 2,99º no grupo não usuárias e 84,61 ± 3,20 para as usuárias, e com o salto este
valor aumentou para uma média de 112,08º ± 5,75º e 112,25º ± 4,92º
respectivamente. Já entre os grupos encontramos um valor significantemente
82
diferente apenas na condição descalça, onde o grupo de usuárias e não usuárias
possuem um valor menor que 90º, porém as usuárias apresentam um valor menor que
as não usuárias. Possivelmente, em função do tempo de uso do calçado de salto alto e
a constante manutenção do deslocamento do centro de gravidade anteriormente, as
usuárias, mesmo quando não estão com o salto, continuam com o centro de
gravidade deslocado anteriormente, reduzindo o ângulo tíbio társico.
O ângulo frontal do membro inferior apresentou-se com um valgo na condição
sem o calçado para ambos os grupos e após a permanência com o calçado anabella,
esse valor de valgismo aumentou significantemente, com exceção do joelho esquerdo
que, no grupo usuárias, após a introdução do salto foi marginalmente diferente,
mostrando com isso uma tendência a ser maior nesta condição.
Ambas adolescentes não usuárias e usuárias partiram de uma condição de valgo
de joelho, sendo que o valgismo era mais acentuado nas usuárias e, com o calçado de
salto alto, as adolescentes acentuaram o valgismo, no entanto, a variação foi maior
nas não usuárias, aproximando os valores de valgo ente os grupos na condição com
salto, o que justifica o fato das não usuárias e usuárias serem iguais com o uso do
calçado. Isso indica que o uso freqüente deste calçado aumenta o valgismo de joelho,
o que, segundo Horton e Hall
139
, Hutchinson e Ireland
140
já é uma característica da
postura de joelhos na mulher, assim como um ângulo Q maior.
Esta condição de valgo poderá provocar alterações biomecânicas, podendo, ao
longo do tempo, nesta condição, gerar perda progressiva da cartilagem e dor
em
função da sobrecarga lateral no joelho
141
.
Do ponto de vista dinâmico, esse ângulo aumentado pode elevar a intensidade
do vetor de força lateral (valgo)
142,143,144
. E, com isso, potencializa a movimentação
83
lateral da patela, resultando em dor, que pode ser agravada quando os indivíduos
flexionam a perna em atividades funcionais, como subir e descer escadas, ficar
sentado por muito tempo, agachar, ajoelhar e, também, na realização de exercícios
físicos. Além disso, deve haver sensação de crepitação, estalo e“falseio” do joelho.
As adolescentes não usuárias de nosso estudo apresentaram um ângulo Q de
12,50º ± 2,64 (D) e 12,23º ± 2,27 (E) na condição sem o calçado próximo do valor
considerado normal (15º à 18º)
127
. Para as usuárias, o valor já se apresentou maior
que o normal nesta mesma condição com 20,50º ± 3,54 (D) e 20,70º ± 3,13 (E),
mostrando que as adolescentes deste grupo, mesmo quando não estão sob o efeito
agudo do salto alto, já possuem um valgismo de patela. Após o uso do calçado ambos
os grupos apresentaram esse ângulo aumentado significantemente, no entanto,
novamente como ocorre com o valgismo do joelho o aumento foi maior no grupo não
usuárias com 18,51º ± 2,42 (D) e 17,85º ± 2,32 (E) enquanto que no grupo usuárias
o aumento foi para 23,68º ± 3,26 (D) e 22,00º ± 2,80 (E). Assim observamos que o
ângulo aumentou, mas com variação menor que para as não usuárias, isso porque o
valgismo nessas usuárias já é maior sem o salto. E, mesmo havendo uma variação
maior deste ângulo no grupo não usuárias, os grupos continuam sendo diferentes
estatisticamente ao colocar o salto anabella.
O aumento dos ângulos acima citados (ângulo frontal do membro inferior e
ângulo Q) pela influência do calçado de salto alto e seu uso freqüente, são fatores
que podem desencadear a ocorrência de osteoartrite de joelho
42
, assim como a
instabilidade ligamentar e lesões meniscais, o que irá resultar em alterações
funcionais da articulação do joelho.
84
Ao analisar a postura dos pés, observamos que tanto as usuárias do calçado de
salto alto como as não usuárias apresentam uma postura em valgo (ângulo do
retropé), na condição sem o calçado com 11,41º ± 4,39 (D) e 10,84º ± 3,68 (E) para
as não usuárias, e 3,35º ± 3,10 (D) e 3,34º ± 2,97 (E) para as usuárias. Esses achados
são semelhantes aos de outros pesquisadores, que encontraram valores entre 0º e 7º
de valgo em crianças de 6 a 16 anos
145
. Observamos que o grupo de usuárias
apresentou um valor de valgo menor que as não usuárias, significantemente. Este
achado sugere que essas usuárias utilizaram uma estratégia compensatória de
adaptação postural, posicionando, com o tempo de uso, os pés mais próximo de 0º
para o ângulo do retropé, o que conseqüentemente, acabou resultando em um valor
de varo maior para este grupo na condição calçada com - 4,76º ± 3,43 (D) e
- 4,66º ± 3,51 (E). Isso pode explicar o fato de que, embora ambos os grupos, após a
permanência com o calçado anabella, tenham modificado significantemente o ângulo
do retropé, assumindo uma postura em varo, o grupo de usuárias mostrou um varo
maior que as não usuárias.
Os calçados de salto alto mantêm uma postura de tornozelo e pé em posição de
encurtamento de extensores e inversores, o que pode explicar a postura em varo
assumida pelo retropé ao permanecer com o salto alto, na busca por uma melhor
estabilização e equilíbrio. Além disso, segundo Gastwirth et al
41
, o calçado de salto
feminino apresenta uma limitação na pronação da articulação subtalar, o que,
segundo esses autores, pode estar relacionado com o aparecimento de problemas em
joelho, quadril e coluna lombar. Os achados destes autores corroboram com as
descrições de Snow e Williams
36.
Esses, após estudarem o ângulo de pronação em
calçados femininos com diferentes alturas de salto, apontaram a ocorrência de maior
85
pronação de retropé com uso de calçados com saltos baixo comparados com calçados
de salto médios e altos. Segundo esses mesmos autores, a supinação mantida por
longo tempo provoca distensão dos ligamentos do compartimento lateral do
tornozelo e pé
36
, o que acaba por aumentar a instabilidade desta articulação
146
.
Nosso estudo e dados da literatura nos trazem a reflexão de que o uso constante
dos calçados de salto alto, principalmente quando seu uso se inicia na fase de
crescimento, poderá levar a um alinhamento postural inadequado dos pés, que
acabará culminando em uma menor eficiência na mecânica do movimento.
6.2 Confiabilidade
Os estudos realizados com a fotogrametria tem mostrado boa confiabilidade,
especialmente na confiabilidade intra-avaliador em momentos diferentes e com
avaliadores diferentes em uma mesma foto
147
.
6.2.1 Análise da Reprodutibilidade
Em nosso estudo encontramos, em ambos os grupos para a maioria dos ângulos
estudados, confiabilidade excelente e, para alguns ângulos confiabilidade muito bom,
o que também foi observado por Iunes
125
, com diferença apenas para o ângulo da
coluna lombar onde obteve-se baixa confiabilidade. Além disso, essa autora descreve
ainda que os ângulos propostos para avaliação da posição dos pés em normal, valgo
ou varo, não foram confiáveis e por isso não deveriam ser utilizados. No entanto,
encontramos na literatura a descrição de Watson e Mac Donncha
107
e Iunes
125
que
86
encontraram boa confiabilidade para o ângulo da coluna lombar, porém esse achado
se deve a análise qualitativa por fotos deste ângulo.
6.2.2 Análise da Repetibilidade
Em nossa análise observamos que apenas o ângulo da lordose lombar, para
ambos os grupos, não apresentou confiabilidade excelente e o ângulo frontal do
membro inferior (D) e o ângulo Q (D) na, condição descalça, que apresentaram
confiabilidade aceitável, diferente dos resultados encontrados por Iunes
125
, que
obteve baixa confiabilidade em ângulos diferentes deste estudo. Além disso, Iunes
descreve que a repetibilidade do método está sujeita a erros com poucos ângulos com
excelente confiabilidade. No entanto, isso não foi evidenciado por nós, uma vez que,
encontramos tanto para a análise de reprodutibilidade como para análise de
repetibilidade, na maioria dos ângulos, excelente confiabilidade, demonstrando que
este é um método confiável de avaliação postural quantitativa.
6.3 Análise da Impressão Plantar
As adolescentes do grupo usuárias mostraram uma largura de arco longitudinal
medial estatisticamente menor que as não usuárias, o que poderia sugerir um pé cavo
para o grupo usuárias, no entanto, ao analisar o ICS encontramos uma classificação
de pés intermediários para o grupo não usuárias e de pés normais para as usuárias.
Nossos achados foram diferentes dos encontrados por Shimizu e Paul
148
, onde foi
avaliada a altura do arco longitudinal medial de 16 jovens mulheres sadias. Neste
87
estudo, elas usaram saltos de diferentes alturas (variando de 0 a 40 milímetros) e foi
verificado que, quanto maior o salto menor a prevalência de pé plano. Isto quer dizer
que houve um aumento na altura do arco longitudinal medial nestes sujeitos. Uma
hipótese para nosso achado é que, talvez, o calçado de salto alto usado durante a fase
de crescimento por essas usuárias possa ter antecipado a formação de um arco com
valor normal e as não usuárias, como não tiveram esse fator externo interferindo
nessa formação, ainda não atingiram um valor considerado normal.
Essa hipótese pode ser sustentada pela afirmação de Asher
12
quando diz que as
meninas alcançam força muscular máxima dos músculos tibial posterior, fibular
longo e curto, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, e abdutor longo do
hálux mais precocemente quando comparadas aos meninos, apresentando esses arcos
mais rebaixados que as meninas na mesma faixa etária devido a uma menor força
desses músculos. O calçado de salto alto pode ter favorecido a formação do arco
longitudinal medial caracterizando pés normais, sendo maior que os pés
intermediários das não usuárias. Porém, esse aumento nas usuárias não foi suficiente
para resultar em pés cavos.
6.4 Análise da Marcha
Os resultados deste estudo mostraram que as adolescentes usuárias de calçados
de salto alto reduziram o tempo de apoio total durante a marcha. Esse resultado foi
diferente dos encontrados por Wang et al
91
, que encontraram um tempo de apoio
total maior com o salto alto, a justificativa usada por esses autores para esse
resultado, foi à ocorrência de uma estratégia compensatória em função da
88
instabilidade. No entanto, os autores não diferenciaram o grupo de usuárias e não
usuárias de salto alto. Outro fator de igual importância foi a não padronização da
faixa etária, sendo que os sujeitos deste estudo não estavam mais na fase de
crescimento, como as voluntárias do presente estudo.
Acreditamos que a diminuição do tempo de apoio total nessas usuárias seja em
função de um mecanismo compensatório, com isso, ocorreu uma acomodação mais
rápida do pé na tentativa de manter a estabilidade durante a marcha, possivelmente
em função de uma perturbação na estabilidade articular que pode ser causado pela
redução na área de suporte do salto
78,87,88,89
. Além disso, solado grosso e rígido,
como o calçado freqüentemente utilizado pelas adolescentes, compromete a
propriocepção
149
e, conseqüentemente, a estabilidade articular. Neste quadro,
segundo Sekizawa et al
150
, a percepção da posição de dorsiflexão é a mais afetada.
Com tudo, na tentativa de melhorar a estabilidade articular durante a marcha, maior
demanda poderá ser imposta ao sistema muscular.
Outro fator que pode igualmente influenciar tanto no conforto dos pés como na
marcha é o material utilizado na confecção dos calçados
151,152
. Segundo Nurse et
al
151
a introdução de texturas macias nos calçados pode melhorar o conforto dos pés
e mudar parâmetros da marcha, em função dessas texturas agirem sobre o feedback
sensorial da planta dos pés, que afeta a atividade dos músculos da extremidade
inferior. Esses tiveram diminuição da atividade elétrica especificamente do soleus e
do tibial anterior na fase de apoio durante a marcha. O contrário disto pode ocorrer
ao usar os calçados de solados rígidos citados anteriormente.
Uma vez que o tempo de apoio total foi menor tanto na condição descalça como
calçada e não apresentou diferença significante entre as condições para o grupo de
89
usuárias, é possível sugerir que, talvez, o tempo de uso do salto alto tenha levado
essas usuárias a adaptarem seu padrão de marcha ao longo do tempo na busca pela
estabilidade.
O tempo de apoio pode ser influenciado pela velocidade de deslocamento do
corpo. Esta, por sua vez, está diretamente relacionada com o comprimento de
passada (amplitude) e a freqüência das passadas (cadência)
153
. No presente estudo, a
cadência nas duas condições dos dois grupos não foi diferente estatisticamente e
como a velocidade, que é um dos fatores que pode influenciar na Força Reação do
Solo vertical
154,155
, está diretamente relacionada com a freqüência de passos
(cadência), pode-se dizer que não houve diferença na velocidade entre o grupo de
não usuária e usuária do salto alto e, portanto, não foi este o fator que determinou as
mudanças observadas no tempo de apoio total.
O estresse no sistema ósteo-mio-articular causado pela utilização dos calçados
de solado grosso e rígido
149
interfere diretamente na biomecânica da locomoção,
aumentando, com isso, o primeiro e o segundo pico de força vertical
significativamente
35,36,37,78,86
. Fato este que, de acordo com Vianna e Greve
156
e
Sekzawa et al
150
, talvez ocorra em função do aumento do braço de alavanca
resistente no tornozelo e conseqüente desestabilização da articulação. Entretanto, os
resultados do presente estudo comportaram-se de forma diferente dos encontrados
por esses autores; mostraram aumento do primeiro e segundo picos da força vertical,
porém, não houve diferença estatística comparando a condição descalça com a
calçada.
Contudo, estudos prévios
35,36,37,78,86
que encontraram aumento significante
dessas variáveis, não foram realizados com a mesma população que o presente
90
estudo. E sua maioria discute o efeito agudo do calçado de salto sobre essas
variáveis, que podem não ter a mesma resposta que com o uso crônico, tal como as
usuárias do presente estudo.
Outra variável que revelou diferença significativa foi à menor força vertical, que
durante a marcha normal representa a distribuição de forças pela área do pé,
diminuindo a força vertical que está associada à eficiência do movimento da perna
livre, ou seja, a fase de balanço do membro contralateral
90
. Neste momento, a
atividade muscular do membro inferior contribui para essa redução da força vertical.
No presente estudo, a menor força vertical se apresentou menor no grupo de
usuárias, tanto na condição descalça como na calçada, fato este que talvez tenha
ocorrido em função de uma resposta muscular compensatória do membro inferior em
apoio pela necessidade de uma maior eficiência na absorção do impacto,
considerando que, segundo Winter
90
,
quanto menor o valor do Fz min maior será a
absorção de energia pela atividade muscular. E, nessas adolescentes usuárias, essa
resposta muscular pode ser favorecida por um possível aumento da atividade elétrica
presente nesses músculos.
Esse raciocínio pode ser explicado através da relação entre
este achado e os encontrados por alguns autores
35,157,158
, que evidenciaram em seus
estudos, maior atividade eletromiográfica dos músculos dos membros inferiores,
principalmente o tríceps sural e quadríceps femoral de mulheres que usam com
freqüência salto alto, o que, segundo Opila-Correia
35
e Opila-Correia et al
37
, ocorre
pelo deslocamento anterior do centro de gravidade causado pelo uso desses caçados.
Uma vez que a taxa de crescimento do segundo pico é a razão do segundo pico
pelo tempo necessário para atingi-lo, a partir da menor força vertical, o menor valor
da menor força vertical
encontrado no grupo de usuárias, provavelmente explica a
91
diferença significante encontrada na taxa de crescimento do segundo pico neste
mesmo grupo. Este se apresentou maior na condição descalça. No entanto, foi
marginalmente diferente na condição calçada, levando a sugestão de que o calçado
anabella com solado rígido pode não favorecer a propulsão, podendo esta ser
particularmente prejudicada, mesmo que a usuária assuma uma estratégia
compensatória no padrão biomecânico intrínseco.
Vale ressaltar que, no presente, estudo foi observado a presença do pico passivo
(Fz passivo), não apenas na condição descalça, que já era esperado, mas também
com o calçado, porém, sem diferença estatística. Este mesmo fato também foi
observara por Sacco et al
86
e Hong et al
120
e representa a acomodação dos tecidos
moles ao contato do calcanhar com o solo, mostrando a importante sobrecarga que o
aparelho locomotor recebe e deve amortecer durante as tarefas de locomoção. Dessa
forma, não é esperado que este pico passivo surja durante a marcha com calçado.
O surgimento do pico passivo com o calçado anabella pode descrever que,
embora este calçado tenha amenizado a sobrecarga imposta ao aparelho locomotor,
esta ainda está presente. Além disso, a taxa de crescimento do pico passivo
(Tx Fz passivo) mostrou-se significativamente menor com o calçado, tanto para as
não usuárias como para as usuárias.
O padrão normal da marcha depende principalmente do amadurecimento do
sistema de controle motor, que se estabelece entre 3 a 4 anos de idade
153
, e mudanças
de crescimento e desenvolvimento, juntamente com as atividades desenvolvidas
durante este período, influenciam no sistema musculoesquelético. Além disso,
durante a puberdade ocorrem um aumento de peso em função tanto do crescimento e
desenvolvimento geral do corpo como, e principalmente, pelo aumento nos depósitos
92
de gordura, por uma maior atuação do estrógeno e da progesterona
159
. Considerando
que essas mudanças e adaptações se estendem até o final da puberdade, a maturidade
completa, com relação aos vários parâmetros corporais, só é finalizada por volta dos
20 anos de idade
160
. Este fato torna a fase de crescimento o momento no qual se
encontram as adolescentes deste estudo, crucial para se definir um padrão de marcha
eficiente, uma vez que essas mudanças e adaptações normais para esta fase podem
ser influenciadas por fatores externos como os calçados, incluindo os de salto alto.
Portanto, é importante que essa população receba especial atenção nas
discussões a respeito de fatores que podem interferir nos parâmetros normais da
marcha, assim como dos mecanismos compensatórios assumidos em função desses
fatores que, com o tempo, podem se tornar prejudiciais ao sistema ósteo-mio-
articular, resultando em disfunções e comprometimentos funcionais, como
encontrado por Hong et al
120
, Kerrigan, Todd e Riley
42
, Yung-Hui e Wei-Hsien
78
.
Apesar de alguns estudos mais recentes discutirem possíveis benefícios trazidos
pelo uso dos calçados de salto alto, como uma maior ativação muscular em membros
inferiores, levando a uma diminuição da pressão venosa e conseqüentemente
melhorando o bombeamento sanguíneo
161
, a grande maioria dos trabalhos abordam
as alterações causadas pelo seu uso constante. A diminuição da pronação da
articulação subtalar que leva a sobrecargas no tornozelo
79
, a hiperextensão de joelho
durante o final do apoio simples, gerando sobrecarga nesta articulação
117
, além do
aumento no pico de pressão suportado pelo hálux, levando a dores na região anterior
do pé, em membros inferiores e em coluna lombar
76
, são apenas algumas das
alterações já difundidas sobre os malefícios do uso de sapatos de salto alto.
93
7 CONCLUSÃO
Este estudo mostrou que o calçado de salto alto, especialmente o anabella
influencia de forma negativa tanto a postura da coluna lombar, pelve e membros
inferiores quanto à marcha de meninas na fase de crescimento.
Com relação aos ângulos posturais concluímos que:
• O uso prolongado de calçados de salto alto, ou seja, o uso crônico
deste calçado, usado desde a adolescência, causa aumento da lordose
lombar e posiciona a pelve em anteversão;
• Por manter o centro de gravidade anterior, o calçado de alto causa,
ao longo do tempo de uso, adaptações posturais que fazem com que
as usuárias, mesmo quando não estão com o calçado, mantenham a
anteriorização do centro de gravidade e permaneçam com o ângulo
tíbio társico menor que 90º;
• A postura dos joelhos no plano frontal, assim como o ângulo Q,
torna-se valgo com o uso do salto alto;
• O uso crônico do salto alto causa postura de varo em retropé.
Com relação à impressão plantar concluímos que:
• Os pés das usuárias de calçado de salto alto apresentam um arco
longitudinal medial normal, segundo o índice de Chippaux-Smirak.
94
Com relação ao estudo da marcha:
• Os resultados deste estudo apontam que as adolescentes usuárias
deste tipo de calçado, por estarem mais expostas a sobrecargas no
sistema osteo-mio-articular que as não usuárias, desenvolvem uma
estratégia compensatória que possa lhes proporcionar um padrão de
marcha mantendo a estabilidade e a eficiência na locomoção. Para
isso, essas usuárias modificam alguns parâmetros da Força Reação
do Solo vertical, com o tempo de apoio total e força vertical mínima,
que foram menores no grupo usuárias em ambas condições, a taxa de
crescimento do segundo pico de força vertical na condição descalça,
que foi maior para o grupo usuária e a taxa de crescimento do pico
passivo, que foi maior na condição descalça para ambos os grupos.
Pode-se dizer, então, que o calçado de salto alto tipo anabella parece
comprometer o alinhamento postural e a biomecânica normal da marcha, levando a
mecanismos compensatórios que, por ocorrerem na fase de crescimento, podem
causar com, o tempo de uso, futuros problemas como algias e disfunções musculares
e articulares que poderão resultar em limitações funcionais.
Considerando que a população alvo do presente estudo foram meninas em fase
de crescimento, as detecções desses dados posturais e biomecânicos podem dar
suporte a procedimentos terapêuticos e especialmente preventivos nesta população.
São sugeridos estudos futuros, do tipo longitudinal, com o intuito de
acompanhar essas adolescentes usuárias de calçados de salto alto até a fase adulta
para melhor abordar as adaptações posturais e alterações da marcha.
95
8 ANEXOS
ANEXO 1
FICHA DE AVALIAÇÃO
Data da Avaliação:
Nome:
Data de nascimento: Idade:
Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarelo ( ) Outros
Escola:
Série escolar:
HMA:
HPP:
Peso: Altura: IMC:
Prática de atividade física:
( ) sim ( ) não
Tipo: No de vezes por semana:
Horas por semana:
Postura de dormir:
Postura de sentar:
Grau de desconforto:
( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10
96
ANEXO 2
97
ANEXO 3
Caracterização das adolescentes usuárias ou não de calçados de salto alto
Nome:
Idade: Data de nascimento:
Série escolar:
Endereço:
Telefone para contato:
1 - Você faz uso de sapatos de saltos altos:
( ) sim ( ) não
2 – Caso use, qual o tipo de sapatos você usa com mais freqüência:
( ) sapatos com saltos fino
( ) sapatos com saltos grosso
( ) sapatos com saltos anabela
( ) sapatos com plataformas
3 – Qual a altura, em cm dos saltos destes sapatos que você usa com mais freqüência,
caso use sapatos com plataformas, qual a altura da plataforma na frente e atrás nos
saltos dos sapatos?
4 – Estes sapatos que você usa com mais freqüência é mais parecido com qual dessas
figuras, circule a figura correspondente?
98
5 – Quantas vezes por semana você os usa?
6 – Quantas horas nestes dias você permanece com os sapatos?
7 – Há quanto tempo você faz uso de sapatos de saltos altos?
( ) dias, quantos?
( ) meses, quantos?
( ) anos, quantos?
Comentários:
99
ANEXO 4
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezados pais e/ou responsáveis,
Somos do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional da Universidade de São Paulo e iremos realizar um trabalho para
compreender melhor a postura física de adolescentes com idade entre 13 a 20 anos,
usuárias de calçados de saltos altos.
Para isso estamos pedindo sua autorização para que sua filha participe deste
trabalho, que possui objetivos científicos. Serão realizados os seguintes
procedimentos:
a) As adolescentes responderam um questionário, sobre seus hábitos ou não do uso
de calçados de saltos altos e responderão perguntas sobre possíveis doenças e lesão
que já tiveram ou que sejam ainda portadoras, sobre o nível de atividade física
(como a prática de esportes) e sobre possíveis desconfortos que essas possam sentir
em função destes calçados;
b) Serão medidos o peso, altura e calculado o Índice de Massa Corpórea das
adolescentes, além disso, faremos uma mensuração do comprimento de seus
membros inferiores e um teste de flexibilidades da coluna;
c) Será medida a impressão plantar das adolescentes, ou seja, como o pé está apoiado
no chão para classificar qual é o tipo de pé da adolescente;
d) As adolescentes serão submetidas a um método de avaliação postural onde serão
tiradas fotos das mesmas que irão participar deste estudo e cujos pais tiverem
autorizados, essas fotos serão sigilosas e usadas apenas para fins acadêmicos. Para a
100
coleta desses dados serão necessários o uso de roupa de banho como biquíni, que a
adolescente deverá trazer de casa, sendo este o único fator de desconforto e de um
calçado de salto alto que será pré determinado e serão demarcados pontos
anatômicos no corpo da mesma com adesivos de papel.
e) Serão submetidas também a uma análise da marcha onde as mesmas caminharão
sobre uma plataforma que irá medir a força de reação do chão sobre o pé, para
analisarmos se a marcha está comprometida.
Realizaremos um “Dia da Postura”, onde todas as adolescentes, pais e
funcionários da escola assistirão a uma aula sobre coluna e postura e receberão
orientações sobre essas. Será realizada uma reunião com os pais ou responsáveis das
adolescentes que apresentarem importantes desvios posturais para orientações
específicas. As mesmas serão encaminhadas para a clínica de fisioterapia da PUC,
campus de Poços de Caldas – MG e/ou CDP – Centro de Docência e Pesquisa do
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
Universidade de São Paulo para tratamento fisioterapêutico.
Estamos disponíveis para esclarecimentos e agradecemos a atenção.
Professora orientadora: Dra. Sílvia Maria Amado João
Fisioterapeuta pesquisadora: Patrícia Angélica de Oliveira Pezzan Branco
Telefones para contato: (11) 3091-7464 USP e cel. (35) 9133-3630 Patrícia.
PERMISSÃO PARA PARTICIPAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA
Estou ciente dos procedimentos envolvidos na pesquisa “Caracterização
Postural das Adolescentes Usuárias de Calçados de Saltos Altos” e autorizo a
participação de minha filha no projeto.
101
NOME: RG:
DATA DE NASCIMENTO DA ADOLESCENTE:
SÉRIE:
ASSINATURA DO PAI / MÃE OU RESPONSÁVEL:
102
ANEXO 5
Cartas de aceite das escolas onde o projeto será desenvolvido e carta de aceite
do responsável pela Clinica de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais campus Poços de Caldas – MG, para onde as adolescentes serão
encaminhadas para tratamento fisioterapêutico.
103
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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reflexão. Rev Fisioter Bras 2003; 4(1): 67-68.
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3. Toni PM, Salvo CG, Marins MC, Weber LND. Etiologia humana: o exemplo
de apego. Psico-USF 2004; 9(1): 99-04.
4. Borges FR, Almeida SJA. Locomoção humana: diretrizes terapêuticas com
base nos conhecimentos evolutivos. Arq Ciênc Saúde 2004; 11(2): 72-5.
5. Shumway-Cook, A. Woollacott MH. Motor-Control: Theory and Practical
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6. Kisner C and Colby LA. Exercícios Terapêuticos. São Paulo (SP): Editora
Manole; 1987.
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