( PDF ) Descrição da estimulabilidade e da consistência de fala em crianças com transtorno fonológico

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MÁRCIA MATHIAS DE CASTRO

Descrição da estimulabilidade e da consistência de fala

em crianças com transtorno fonológico

Tese apresentada à Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutor em Ciências

Área de Concentração: Comunicação Humana

Orientadora: Prof ª Dr

Haydée Fiszbein Wertzner

São Paulo

2009

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MÁRCIA MATHIAS DE CASTRO

Descrição da estimulabilidade e da consistência de fala

em crianças com transtorno fonológico

Tese apresentada à Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutor em Ciências

Área de Concentração: Comunicação Humana

Orientadora: Prof ª Dr

Haydée Fiszbein Wertzner

São Paulo

2009

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Castro, Márcia Mathias de

Descrição da estimulabilidade e da consistência de fala em crianças com transtorno

fonológico / Márcia Mathias de Castro. -- São Paulo, 2009.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

Área de concentração: Comunicação Humana.

Orientadora: Haydée Fiszbein Wertzner.

Descritores: 1.Distúrbios da fala 2.Testes de articulação da fala 3.Medida da

produção da fala 4.Transtornos do desenvolvimento da linguagem 5.Patologia da fala e

linguagem 6.Criança

USP/FM/SBD-279/09

Aos meus amores

Flávio

Thaís e a Beatriz

Accacio e Olga

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pela minha vida, minha família, pela fé, profissão, vocação e pela

ciência.

Agradeço a minha orientadora Professora Doutora Haydée Fiszbein Wertzner, pela

competência, dedicação, contribuição, respeito e fundamental participação

desde o momento da escolha do tema deste estudo até a sua redação final.

Ao Flávio, por seu apoio, carinho, compreensão, colaboração, amor incondicional e

por ter compartilhado comigo cada passo percorrido, me fortalecendo nos momentos em que

me faltava a coragem.

Às minhas filhas Thaís e Beatriz, pela alegria da maternidade, pela ternura, felicidade,

sorriso, amor e pela compreensão das minhas ausências.

Aos meus pais, Accacio e Olga, por serem exemplo de amor, fé, coragem, dedicação,

solidariedade, amizade e presença.

Aos meus sogros, José e Nancy, pelo amor de filha que me dedicam e por todo apoio,

colaboração e incentivo recebido.

À minha mãe e minha sogra, por todos os momentos que cuidaram com muito carinho

de minhas filhas, para que eu pudesse percorrer esta trajetória.

As amigas Daniela Galea, Anne Caroline e Tatiane Barrozo por toda colaboração e

incentivo.

Aos amigos Ângela e Osmar, pela amizade, apoio e presença nos momentos mais

felizes e difíceis da minha vida.

Às professoras Claudia Andrade, Suelly Limongi e Zelita Guedes pelas preciosas

contribuições oferecidas a este trabalho.

Às alunas de iniciação científica do Laboratório de Fonologia.

Às diretoras das escolas que permitiram a coleta de dados deste estudo.

Às crianças participantes desta pesquisa e aos seus pais, sem os quais não seria

possível sua realização.

A professora Carmen Saldiva pela preciosa colaboração na análise dos dados.

Agradeço a FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo,

Pelo incentivo financeiro para a realização desta pesquisa.

Processo 06/56997-0

Ainda que eu fale as línguas dos homens e dos anjos,

se não tiver amor,

serei como o bronze que soa ou

como o címbalo que retine.

Ainda que eu tenha o dom de profetizar e

conheça todos os mistérios e toda a ciência;

ainda que eu tenha tamanha fé, a ponto de transportar montes,

se não tiver amor, nada serei.

E ainda que eu distribua todos os meus bens entre os pobres e

ainda que entregue o meu próprio corpo para ser queimado,

se não tiver amor, nada disso valerá.

O amor é paciente, é bondoso,

o amor não arde em ciúmes, não é orgulhoso, não é arrogante,

não é escandaloso, não procura os próprios interesses,

não se irrita, não guarda rancor;

não se alegra com a injustiça, mas regozija-se com a verdade;

Tudo desculpa, tudo crê, tudo espera, tudo suporta.

O amor jamais acabará; as profecias desaparecerão;

as línguas cessarão; a ciência passará;

porque a nossa ciência é parcial, a nossa profecia é imperfeita.

Quando, porém, vier o que é perfeito, então, o que é imperfeito desaparecerá.

Quando eu era criança, falava como criança, pensava como criança, raciocinava como criança.

Desde que me tornei homem,

eliminei as coisas de criança.

Hoje vemos como por um espelho, confusamente;

mas então veremos face a face.

Hoje conheço em parte;

mas então conhecerei totalmente, como eu sou conhecido.

Por ora permanecem a fé, a esperança e o amor.

Porém, a maior delas é o amor (1 Coríntios 13, 1-13).

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Summary

1. INTRODUÇÃO ................................................................................... 01

1.1 Objetivos ............................................................................................ 08

2. REVISÃO DA LITERATURA ………………................................... 11

2.1. Transtorno Fonológico .....……………………………………......... 11

2.2 Medidas diagnósticas utilizadas no TF .............................................. 15

2.2.1 Índices de gravidade ...................................................................... 15

2.2.2 Inconsistência de fala ..................................................................... 18

2.2.3 Estimulabilidade.............................................................................. 23

3. MÉTODOS ........................................................................................... 38

3.1 Sujeitos ................................................................................................ 38

3.2 Material ............................................................................................... 40

3.3 Procedimento ...................................................................................... 41

3.3.1 Seleção dos sujeitos ......................................................................... 41

3.3.2 Descrição das perdas amostrais ....................................................... 42

3.3.3 Aplicação e análise das provas experimentais ................................. 43

3.3.3.1 Fonologia ...................................................................................... 44

3.3.3.2 Índice PCC-R ............................................................................... 44

3.3.3.3 Índice de Inconsistência de fala (I) .............................................. 44

3.3.3.4 Consistência dos erros de fala (CE) .............................................. 46

3.3.3.4.1 Ocorrência de erros (OE) ........................................................... 47

3.3.3.4.2 Consistência geral dos tipos de erro (CGE) ............................... 47

3.3.3.4.3 Consistência do tipo de erro mais freqüente (CTEF) ................. 48

3.3.3.5 Estimulabilidade (E) ...................................................................... 49

3.3.3.5.1 Elaboração e Aplicação da prova de E de fala para o

Português Brasileiro ................................................................................. 49

3.4 Método estatístico ............................................................................... 52

3.4.1 Idade e gênero .................................................................................. 52

3.4.2 Índice de gravidade (PCC-R) .......................................................... 52

3.4.3 Índice de Inconsistência de fala (I) .................................................. 53

3.4.4 Consistência dos erros de fala (CE) ................................................. 53

3.4.5 Estimulabilidade (E) ........................................................................ 54

3.4.6 Associação entre as provas experimentais PCC-R, I, CE e E .......... 54

3.4.7 Associação entre as provas experimentais PCC-R, I, CE e E

e os processos fonológicos ......................................................................... 55

4. RESULTADOS...................................................................................... 57

4.1 Idade e gênero dos sujeitos .................................................................. 58

4.2 Hipótese 1: Parcialmente confirmada................................................... 59

4.2.1 Desempenho fonológico ................................................................... 59

4.2.2 Índice de gravidade PCC-R .............................................................. 60

4.2.3 Índice de inconsistência de fala (I) ................................................... 60

4.2.4 Consistência dos erros de fala (CE) .................................................. 61

4.2.4.1 Índice de Ocorrência de erros ...................................................... 62

4.2.4.2 Índice de Consistência geral dos tipos de erro (CGE).................. 62

4.2.4.3 Índice de Consistência do tipo de erro mais freqüente (CTEF).... 63

4.2.5 Estimulabilidade (E) ....................................................................... 63

4.3 Hipótese 2: Parcialmente confirmada ................................................ 68

4.3.1 Índice de gravidade PCC-R ............................................................. 68

4.3.2 Índice de inconsistência de fala ....................................................... 71

4.3.3 Consistência dos erros de fala .......................................................... 80

4.3.3.1 Índice de Ocorrência de erros ...................................................... 80

4.3.3.2 Índice de Consistência geral dos tipos de erro ............................ 82

4.3.3.3 Índice de Consistência do tipo de erro mais freqüente ................ 84

4.3.4 Estimulabilidade (E) ....................................................................... 86

4.4 Hipótese 3: Parcialmente confirmada ................................................ 89

4.4.1 Associação entre as provas experimentais e o PCC-R ................... 90

4.4.1.1 PCC-R x I .................................................................................... 90

4.4.1.2 PCC-R x CE ................................................................................ 90

4.4.1.3 PCC-R x E ................................................................................... 91

4.4.2 Associação entre as provas I, CE e E ............................................. 94

4.4.2.1 I x CE .......................................................................................... 94

4.4.2.2 I x E ............................................................................................. 94

4.4.2.3 CE x E ......................................................................................... 95

4.4.3 Associação entre a ocorrência dos processos fonológicos e as

provas experimentais ............................................................................... 96

4.4.3.1 I x Processos fonológicos ............................................................ 96

4.4.3.2 CE x Processos fonológicos ......................................................... 98

4.4.3.3 E x Processos Fonológicos ........................................................... 100

5. DISCUSSÕES ...................................................................................... 102

6. CONCLUSÕES .................................................................................... 122

7. REFERÊNCIAS ................................................................................... 125

ANEXOS .................................................................................................. CD

ABREVIATURAS

ABFW Teste de Linguagem Infantil

ACI Articulation Competence Index

ADI Absolute Distortion Index

AI Absolute Index

AOI Absolute Omission Index

ASI Absolute Substitution Index

Cappesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa

CAS Apraxia de desenvolvimento de fala

CCV Consoante Consoante Vogal

CCVC Consoante Consoante Vogal Consoante

CCVCV Consoante Consoante Vogal Consoante Vogal

CE Consistência dos erros de fala

CGE Consistência geral dos tipos de erro

CTEF Consistência do tipo de erro mais freqüente

CV Consoante Vogal

CVC Consoante Vogal Consoante

CVCV Consoante Vogal Consoante Vogal

DSM Diagnostic and Statistical Manual

E Estimulabilidade

ECI Error consistency index

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

GC Grupo Controle

GP Grupo Pesquisa

I Inconsistência de fala

LIF Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Fonologia

OE Ocorrência de erros

PB Português Brasileiro

PCC Porcentagem de Consoantes Corretas

PCC-A Porcentagem de Consoantes Corretas - Ajustada

PCC-R Porcentagem de Consoantes Corretas - Revisada

PCI Percentage Consonants in the Inventory

PDI Índice de Densidade de Processos Fonológicos

PDS Pontuação dos Desvios Fonológicos

PMLU Phonological mean length of utterance

PWP Proportion of whole-word proximity

PWV Proportion of whole-word variation

RDI Relative Distortion Index

RI Relative Index

ROC Receiver Operator Characteristic

ROI Relative Omission Index

RSI Relative Substitution Index

SAILS Speech Assessment and Interactive Learning System

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SSS Scaffolding Scale of Stimulability

TF Transtorno Fonológico

VC Vogal Consoante

WWA Whole-word accuracy

Processos Fonológicos

EF Ensurdecimento de Fricativas

EP Ensurdecimento de Plosivas

FP Frontalização de Palatal

FV Frontalização de Velares

HC Harmonia Consonantal

PF Plosivação de Fricativas

PP Posteriorização para Palatal

PV Posteriorização para Velar

RS Redução de Sílaba

SCF Simplificação da Consoante Final

SEC Simplificação do Encontro Consonantal

SF Sonorização de Fricativas

SL Simplificação de Líquida

SP Sonorização de Plosivas

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Porcentagem de sujeitos do GC e GP que

apresentaram processos fonológicos 60

Figura 2 Porcentagem de sujeitos do GC e GP que não necessitaram

do cálculo dos índices CGE e CTEF 61

Figura 3 Resposta a estimulabilidade em função da classe de sons 67

Figura 4 Média de desempenho dos sujeitos do GC no PCC-R por Idade 68

Figura 5 Média de desempenho dos sujeitos do GP no PCC-R por Idade 69

Figura 6 Box-plots para o PCC-R nos dois grupos por Gênero 70

Figura 7 Diagrama de dispersão do PCC- R e a Idade 71

Figura 8 Box-plots da I (%) por Grupo e Gênero 72

Figura 9 Diagrama de dispersão da I (%) e a Idade 73

Figura 10a Curva ROC para o Gênero feminino e Idade de 5 a 7,5 anos 75

Figura 10b Curva ROC para o Gênero feminino e Idade de 7,5 a 11 anos 76

Figura 10c Curva ROC para o Gênero masculino e Idade de 5 a 7,5 anos 77

Figura 10d Curva ROC para o Gênero masculino e Idade de 7,5 a 11 anos 78

Figura 11 Gráfico dos valores individuais da I no GC e GP em cada

combinação de Gênero e Faixa etária com

respectivos valores de corte 79

Figura 12 Porcentagens de ocorrência de erro por Gênero

no índice PE 81

Figura 13 Box-plots para a Idade em ocorrência de erro

no índice PE 82

Figura 14 Box-plots de CGE por Gênero 83

Figura 15 Diagrama de dispersão de CGE (%) e a Idade (anos) 84

Figura 16 Box-plots de CTEF por Gênero 85

Figura 17 Diagrama de dispersão de CTEF (%) e Idade (anos) 86

Figura 18 Box-plots para o PCC- R nos grupos GC, GP 1 e GP 2

por Gênero 87

Figura 19 Diagrama de dispersão do PCC- R e a Idade 88

Figura 20 Diagrama de dispersão do PCC- R e o Número de sons ausentes 92

Figura 21 Diagrama de dispersão do PCC- R e o Número de sons

Estimuláveis 93

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Descrição da perda amostral do GC 43

Tabela 2 Ordem de aplicação das provas experimentais 43

Tabela 3 Lista de palavras para o índice I 45

Tabela 4 Classes de som, sons e total de palavras da prova de E 50

Tabela 5 Classificação da E (Castro, 2004) 52

Tabela 6 Estatísticas descritivas para a idade (anos) por Grupo 58

Tabela 7 Distribuições de freqüências e porcentagens do gênero

no GC e GP 59

Tabela 8 Descrição do PCC-R por grupo 60

Tabela 9 Estatísticas descritivas para a Inconsistência (%) por grupo 61

Tabela 10 Ocorrência de erro no OE por Grupo 62

Tabela 11 Estatísticas descritivas para CGE por Grupo 63

Tabela 12 Estatísticas descritivas para a CTEF por Grupo 63

Tabela 13 Sujeitos do GC e do GP que necessitaram da aplicação da E 64

Tabela 14 Sons com aplicação da E no GP 1 65

Tabela 15 Resposta a prova de E dos sujeitos do GP 1 66

Tabela 16 Estatísticas descritivas para o PCC-R por grupo na E 67

Tabela 17 Descrição do PCC-R por gênero 69

Tabela 18 Estatísticas descritivas para a I (%) por gênero 72

Tabela 19 Valores previstos da I para meninos e meninas de 5 a 10 anos 74

Tabela 20a Coordenadas da curva ROC para o Gênero feminino e Idade

de 5 a 7,6 anos 75

Tabela 20b Coordenadas da curva ROC para o Gênero feminino e Idade

de 7,6 a 11 anos 76

Tabela 20c Coordenadas da curva ROC para o Gênero masculino e Idade

de 5 a 7,6 anos 77

Tabela 20d Coordenadas da curva ROC para o Gênero masculino e Idade

de 7,6 a 11 anos 78

Tabela 21 Distribuições de freqüências e porcentagens de ocorrência de

erro por Gênero no índice OE 80

Tabela 22 Estatísticas descritivas para CGE por Gênero 83

Tabela 23 Estatísticas descritivas para a CTEF por Gênero 85

Tabela 24 Estatísticas descritivas para o PCC-R por gênero na E 87

Tabela 25 Estatísticas descritivas para o Número de sons ausentes e

Número de sons estimuláveis por Gênero no GP 1 89

Tabela 26 Estatísticas descritivas para o PCC-R em cada categoria de

resposta de Inconsistência de fala 90

Tabela 27 Estatísticas descritivas para o PCC-R em cada categoria de

resposta de CE em cada Grupo 91

Tabela 28 Estatísticas descritivas para o PCC-R nos dois grupos

definidos pela ocorrência de sons estimuláveis 93

Tabela 29 Distribuição de freqüências e porcentagens da I categorizada

segundo a CE pela ocorrência de erro no índice OE (Errou) 94

Tabela 30 Distribuição de freqüências e porcentagens da Inconsistência

(categorizada) em cada categoria de Estimulabilidade 95

Tabela 31 Distribuição de freqüências e porcentagens de Errou em

cada categoria de Estimulabilidade 95

Tabela 32 Freqüências e porcentagens da ocorrência dos

processos fonológicos segundo o resultado do índice I 97

Tabela 33 Freqüências e porcentagens da ocorrência dos

processos fonológicos segundo o resultado do índice de CE 99

Tabela 34 Freqüências e porcentagens da ocorrência dos

processos fonológicos nos grupos GP 1 e GP 2 101

RESUMO

Castro MM Descrição da estimulabilidade e da consistência de fala em crianças com

transtorno fonológico [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São

Paulo; 2009. 135p.

O objetivo deste estudo foi descrever o desempenho de crianças com e sem Transtorno

Fonológico em medidas de gravidade, inconsistência de fala, consistência de erros de

fala e estimulabilidade. Foram avaliadas 130 crianças falantes do Português Brasileiro,

de ambos os gêneros, e idades entre 5:0 e 10:10 anos, sendo 55 com transtorno

fonológico e 75 sem alterações fonológicas. A maioria das crianças com transtorno

fonológico foi estimulável aos sons ausentes do inventário fonético demonstrando

dificuldade em aplicá-los às situações comunicativas. Foram confirmados os efeitos de

idade e gênero e determinados quatro valores de corte para a inconsistência de fala. A

inconsistência de fala mostrou-se eficaz para avaliar a programação fonológica, e a

estimulabilidade a produção motora. Os resultados da pesquisa sugerem que a

programação fonológica se aprimora a cada ano de vida da criança e ocorre de forma

diversa entre os gêneros. Já a produção motora da fala demonstrou semelhança no

desempenho de meninos e meninas. As duas medidas estudadas mostraram-se eficazes

para diferenciar crianças com e sem transtorno fonológico, bem como contribuíram para

a identificação das dificuldades das crianças evidenciando serem complementares e

essenciais para detectarem marcadores diagnósticos do transtorno fonológico.

Descritores: Distúrbios da fala, Testes de articulação da fala, Medida da

produção da fala, Transtornos do desenvolvimento da linguagem, Patologia da fala e

linguagem, Criança

SUMMARY

Castro MM. Description of stimulability and speech consistency in children with

phonological disorders [thesis]. São Paulo: School of Medicine, University of São

Paulo, 2009. 135p.

The aim of this study was to describe the performance of children with and without

Phonological Disorder in severity, speech inconsistency, speech errors consistency and

stimulability measures. There were evaluated 130 subjects of both genders and ages

between 5:0 and 10:10 years, 55 with phonological disorder and 75 without

phonological alterations. Most of children with phonological disorder were stimulable

for absent sounds of phonetic inventory showing difficulties in applying them to

communicative situations. It was confirmed gender and age effects and established four

cut-off values for speech inconsistency. Speech inconsistency was efficient to evaluate

phonological programming and stimulability the motor production. Results suggested

that the phonological programming is refined each year of life of children and occur

differently between genders. The motor speech production showed similarity between

boys and girls. The two measures studied were effective in differentiating children eith

and eithout phonological disorders as well as contributing to the identification of

difficulties of children showing that they are complementary and essential to detect

diagnostic markers of phonological disorders.

Descriptors: Speech Disorders, Speech Articulation Tests, Speech Production

Measurement, Language Development Disorders, Speech-Language Pathology, Child.

Introdução

1. INTRODUÇÃO

O Transtorno Fonológico (TF) é uma dificuldade de fala caracterizada pelo

uso inadequado dos sons que pode envolver erros na produção, percepção ou

organização dos sons (Wertzner, 2004a). Afeta aproximadamente 10% da população,

sendo que 80% destes têm um distúrbio grave que requer tratamento (Gierut, 1998).

O TF caracteriza-se então por uma alteração do sistema fonológico de causa

desconhecida, no qual a criança não usa os sons da fala esperados para a idade ou

dialeto (315.39 Diagnostic and Statistical Manual DSM IV, 1994).

Estudos para os falantes do Português Brasileiro (PB) apontaram maior

ocorrência em meninos (Salvatti et al, 2000; Castro e Wertzner, 2008c) entre 5 e 8

anos (Wertzner, 2002; Pagan, 2003); com influência familial (Papp e Wertzner,

2006). Os estudos mostram também que os processos fonológicos apresentados pelas

crianças com TF são semelhantes aos encontrados no desenvolvimento normal

(Matumoto, 1999; Wertzner, 2002), sendo os processos fonológicos mais

encontrados simplificação de encontro consonantal, ensurdecimento de plosivas,

ensurdecimento de fricativas e simplificação de líquidas (Oliveira e Wertzner, 2000;

Wertzner, 2002).

Crianças com TF são bastante heterogêneas, em termos de gravidade, tipos

de erros, fatores causais e manifestações. A dificuldade da criança com TF é

principalmente relacionada à percepção auditiva; ao processamento cognitivo-

lingüístico; ou ao processamento motor da fala (Ingram, 2002).

Embora o TF não apresente causa estabelecida, Shriberg et al (2005)

destacou a importância de se descrever detalhadamente o quadro no momento do

diagnóstico de linguagem da criança, bem como os aspectos explicativos

relacionados. O autor considera os subtipos de acordo com o processo subjacente que

o explica: genética, decorrente de otite média, apraxia de fala, disartria,

envolvimento psicossocial e refinamento dos erros de fala por distorções comuns e

não comuns.

Outros pesquisadores, em função da heterogeneidade do TF, buscam

determinar os déficits manifestos na fala que diferenciam os subgrupos (Crosbie et

al, 2005). Nessa busca pretende-se delimitar os diferentes déficits no processamento

lingüístico e motor da fala nos diferentes subgrupos do TF (Dodd e McComark,

1995).

A importância da classificação do TF a partir da manifestação foi destacada

por Dodd (1995) que propôs quatro subgrupos. O primeiro refere-se à articulação

defasada com erros na produção do som, um problema periférico na programação

motora de sons específicos (Fey, 1992); o segundo refere-se à criança com apenas

atraso na aquisição fonológica; o terceiro refere-se ao uso de processos fonológicos

atípicos demonstrando uma inabilidade para abstrair e organizar o conhecimento

interno do sistema fonológico, essas crianças demonstram também baixo

desempenho em tarefas de consciência fonológica (Dodd et al, 1989); o quarto

refere-se ao TF inconsistente e inclui crianças que apresentam tipos de produções

inconsistentes com melhor desempenho nas provas de imitação (Ingram 1976; Dodd

e McComark, 1995). Num estudo mais recente, Broomfield e Dodd (2004) incluíram

um quinto subgrupo, o da apraxia de desenvolvimento de fala.

Os diferentes tipos de erros que a criança apresenta refletem o mecanismo

do processamento de fala, independentemente da Língua em questão (Dodd, 1995).

A inconsistência foi associada a um déficit na programação fonológica com efeitos

na programação fonética (Dodd et al, 2006). Em 2007, Dodd relatou que o déficit na

programação fonológica está relacionado à capacidade de desenvolver modelos e

planos para as sequências de fonemas que constituem palavras, estando intacto o

sistema de representação dos contrastes da Língua.

Detectar marcadores diagnósticos traz grandes contribuições à identificação

dos subtipos do TF, uma vez que apontam os déficits específicos na área perceptiva,

cognitiva, estrutural, motora ou afetiva. A mensuração desses déficits contribui para

classificar e tentar explicar a natureza do TF (Shriberg et al, 2003a;b).

Nos últimos anos, a investigação da prática em evidência tem contribuído

para que no diagnóstico sejam evidenciados os marcadores dos déficits apresentados

pelos diferentes sujeitos com TF. Assim, é possível detectar no conjunto das

informações obtidas no diagnóstico, dados precisos para que o fonoaudiólogo possa

delimitar as habilidades e as dificuldades da criança (Bahr, 2005; Rvachew, 2005;

Baker, 2006).

Um aspecto que sempre suscita discussões é a questão da Língua

empregada pelo falante estudado, pois as diferentes Línguas podem manifestar

diferentes fenótipos fonológicos.

Existem vários instrumentos disponíveis para falantes do PB que podem ser

aplicados no processo diagnóstico, abordando as várias áreas da linguagem incluindo

a Fonologia. Tais instrumentos de avaliação fonológica permitem a descrição das

regras fonológicas presentes e ausentes no sistema da criança e o levantamento do

inventário fonético, evidenciando se a criança aplica processos fonológicos (com ou

sem ausência de sons no inventário fonético) ou se apresenta distorção de sons

(Capovilla, 1998; Gurgueira, 2000; 2006; Herrero, 2001; 2007; Moojen et al, 2003;

Pagan, 2003; Andrade et al, 2004; Castro, 2004; Broggio, 2005; Amaro, 2006;

Simões, 2006; Pagan-Neves, 2008;).

Apesar desses instrumentos disponíveis para o PB, há ainda algumas

especificidades que necessitam de procedimentos específicos e que já são aplicados

aos falantes da Língua inglesa e, que complementam a busca de marcadores. Dentre

esses procedimentos estão a inconsistência de fala, a consistência dos erros de fala e

a estimulabilidade. Essas medidas fornecem informações sobre a organização do

sistema fonológico da criança, sendo que a inconsistência de fala aponta se a criança

tem uma produção constante ou muito instável, diferindo a cada enunciado. A

consistência dos erros permite distinguir se a criança produz as palavras sempre do

mesmo modo ou de forma variada e, identifica se existe um tipo de produção mais

freqüente. Já a estimulabilidade detecta se a criança é capaz de produzir os sons

ausentes de seu inventário fonético e está relacionada à execução dos diferentes

gestos necessários a produção dos sons da Língua.

Na literatura encontram-se estudos a respeito de inconsistência, a

consistência dos erros de fala e estimulabilidade. A inconsistência e a consistência

dos erros de fala são avaliadas em tarefas de nomeação de figuras, e verificam a

instabilidade do sistema fonológico que se relaciona com a programação fonológica,

o processo de seleção e organização da produção do fonema (Ingram 1976; Dodd e

McComark, 1995).

A estimulabilidade pode esclarecer a presença ou não de dificuldades de

produção de um som ausente no inventário fonético da criança. Portanto, se a

criança que tem um déficit na representação mental do som, em função da ausência

do fonema em seu sistema fonológico, apresenta uma dificuldade específica em

produzir os gestos articulatórios necessários para esse(s) som(s), mostra-se não

estimulável para esse som (Powell, 2008). Já a criança que não tem dificuldade em

produzir um som e, a partir de um modelo imitativo mostra-se estimulável, revela ter

dificuldade em utilizar esse som em situações comunicativas mais complexas que a

imitação.

Nesse estudo foi analisada a gravidade, a inconsistência de fala, a

consistência da produção dos erros de fala e a estimulabilidade. Para tanto, houve a

necessidade de se desenvolver as provas para analisar algumas dessas medidas

seguindo os critérios disponíveis na literatura. Foi desenvolvida a prova de

inconsistência de fala composta por 25 palavras. Em seguida foram selecionadas

cinco palavras dentre as 25, para se testar e analisar a consistência da produção da

fala. Para a prova de estimulabilidade foram selecionadas 195 palavras com os

fonemas consonantais do PB, para ser aplicada a(o) som(s) ausente(s) do inventário

fonético da criança. Essas medidas foram aplicadas em crianças com TF e pareadas a

um grupo controle.

As hipóteses deste estudo são as seguintes:

1. Há diferenças nos desempenhos dos grupos controle e pesquisa tanto na

ocorrência de processos fonológicos, no índice de gravidade PCC-R, na

inconsistência de fala, na consistência dos erros e, na estimulabilidade de fala

para os sons ausentes no inventário fonético.

2. Há diferença entre os gêneros e as idades no desempenho do PCC-R, da

inconsistência de fala, da consistência dos erros e, da estimulabilidade de

fala, tanto no grupo controle como no pesquisa.

3. Há associação entre o PCC-R, inconsistência de fala, consistência dos erros

de fala, número de sons ausentes no inventário fonético, estimulabilidade e

processos fonológicos tanto no grupo controle como no pesquisa.

No capítulo da revisão da literatura são apresentados trabalhos relevantes

com as medidas utilizadas nesta pesquisa e os objetivos deste trabalho estão descritos

anteriormente. O método é descrito logo a seguir e inclui a seleção dos sujeitos, o

material utilizado e os procedimentos tanto de coleta como avaliação dos dados. Os

resultados dessa pesquisa são apresentados segundo as três hipóteses levantadas e

logo após segue o capítulo de discussão dos achados deste estudo e comparados

àqueles disponíveis na literatura; ao final são apresentadas as conclusões deste estudo

e as referências bibliográficas.

Objetivos

O objetivo geral da pesquisa é:

1. Descrever o desempenho de crianças com e sem TF em medidas de

gravidade, inconsistência de fala, consistência de erros de fala, e

estimulabilidade.

São objetivos específicos:

1.1 Descrever o índice de gravidade PCC-R nas provas de fonologia de

crianças com e sem TF.

1.2 Descrever o índice de Inconsistência de fala (I) em nomeação de figuras

de crianças com e sem TF.

1.3 Descrever o índice de Consistência dos erros de fala (CE) em nomeação

de figuras de crianças com e sem TF.

1.4 Descrever a Estimulabilidade (E) para os sons ausentes do inventário

fonético em imitação de palavras de crianças com e sem TF.

1.5 Examinar a associação entre a I, CE e E e o PCC-R em crianças com e

sem TF.

1.6 Examinar a associação entre a I, CE e E e os processos fonológicos em

crianças com e sem TF.

1.7 Examinar a associação entre a I, CE e E em crianças com e sem TF.

Revisão da Literatura

2. Revisão da Literatura

2.1. Transtorno Fonológico

O TF envolve um grupo heterogêneo de crianças que pode ser classificado

segundo fatores correlacionados ou sintomatologia. Os fatores de risco mais

frequentemente reportados são histórico familial positivo; otites médias de repetição

com efusão; problemas pré e peri-natais incluindo nascimento pré-termo e baixo-

peso e fatores psicossociais (Fox et al, 2002).

Vários estudos têm delineado os fatores relacionados ao TF em falantes do

PB como a idade, gênero, histórico de otite, infecções respiratórias, familial. O

diagnóstico do TF no Brasil ocorre principalmente entre quatro e oito anos, sendo

mais observado em meninos, 40% apresentam histórico de otite, 60% de alterações

respiratórias, a maioria das crianças apresentam histórico familial de alteração de fala

e/ou linguagem (Wertzner, 2004a).

As características fonológicas no TF também foram listadas no PB como

análise dos processos fonológicos mais ocorrentes, medidas de gravidade, alterações

fonéticas, características acústicas, estimulabilidade (Wertzner et al, 2001; 2003;

2005; 2006;Wertzner, 2002; 2004a; Pagan, 2003; Castro e Wertzner, 2006; Papp e

Wertzner, 2006;).

Oliveira e Wertzner (2000) descreveram os processos fonológicos

utilizados com ocorrência acima de 25% na amostra de fala de crianças com TF e

notaram que os que mais ocorreram foram simplificação de líquidas (SL) e

simplificação do encontro consonantal (SEC), ensurdecimento de plosiva (EP),

ensurdecimento de fricativa (EF).

Wertzner et al (2000) detectaram a ocorrência do TF predominantemente no

gênero masculino, na idade entre seis e sete anos, com os seguintes processos

apresentando maior ocorrência SEC, EF, EP e SL.

Wertzner (2002) observou maior influência de alguns processos

fonológicos como a simplificação da consoante final (SCF), frontalização de palatal

(FP), frontalização de velares (FV), EP, EF, SL e SEC.

Papp e Wertzner (2006) verificaram os processos fonológicos apresentados

por crianças com diagnóstico de TF com e sem história de transtorno de fala e

linguagem no núcleo familiar e detectaram que o processo de SL foi o mais ocorrente

independentemente do histórico familial; além desse, os processos fonológicos de

ensurdecimento foram mais observados quando os familiares apresentavam

diagnóstico de TF atual.

Wertzner et al (2006) constataram que sujeitos com TF apresentaram

principalmente os processos SEC, SL e SCF, independentemente da produtividade.

Wertzner et al (2007b) averiguaram o número de tipos, a ocorrência total e

a média de processos fonológicos em crianças com TF com e sem o histórico de otite

média. No grupo com otite, o processo fonológico mais ocorrente na prova de

nomeação foi EF e, na imitação, SL. No grupo sem otite, SEC foi mais empregado na

nomeação e EF na imitação, somente SEC na prova de nomeação apresentou

diferença entre os grupos. Não houve diferença estatística em relação à média de

tipos de processos fonológicos.

No inglês semelhante ao PB, observa-se maior ocorrência nos meninos.

Hodson e Paden (1981) estudaram 60 crianças com TF que procuraram tratamento

fonoaudiológico e a amostra foi composta por 43 meninos e 17 meninas com idades

entre três e oito anos.

Khan (1982) numa revisão apontou os 16 processos fonológicos que mais

aparecem na língua inglesa tanto para crianças em desenvolvimento normal como

para aquelas com TF: africação, assimilação, redução do encontro consonantal,

junção, eliminação da consoante final, ensurdecimento da consoante final,

frontalização e posteriorização, uso de semi-vogais para substituir líquidas e

fricativas, substituição glotal, metátese, sonorização de consoantes pré-vocálicas,

reduplicação, plosivação, vocalização, eliminação da sílaba fraca e processos

idiossincráticos.

As características lingüísticas do TF ocorrem em função de seus aspectos

fonológicos, da maneira como os sons são usados para diferenciar o significado das

palavras (Wertzner, 2003). As alterações fonológicas manifestam-se principalmente

através das omissões e substituições onde a criança omite ou substitui o som alvo por

outro presente em seu inventário fonético (Castro, 2004).

Wertzner (2003) relatou que no TF, em que a única dificuldade encontrada

é a fonética, a dificuldade seria no desempenho articulatório, podendo ser decorrente

de desorganização no nível periférico da articulação desses sons.

Pagan (2003) analisou acusticamente as consoantes líquidas laterais e

vibrante simples de crianças com TF com o processo SL e detectou que a vibrante

simples foi o som mais alterado para as crianças com TF, indicando a dificuldade de

produção desse som.

As alterações fonéticas manifestam-se principalmente por meio das

distorções, ou seja, uma dificuldade na produção do som na qual a regra fonológica

encontra-se respeitada (Castro, 2004).

Para o diagnóstico do TF são usadas medidas fonológicas e fonético-

articulatórias. Dentre as medidas fonológicas, encontram-se as provas de fonologia

que permitem a avaliação dos processos fonológicos.

Lowe (1996) considerou importante avaliar as habilidades motoras da fala

da criança, listando os sons que a criança é capaz de fazer e observando as posições

do som na palavra (inventário silábico). Além disso, assinala que tem sido crescente

a busca por provas objetivas mensuráveis, ressaltando a importância da medida da

estimulabilidade.

Scheuer et al (2003) referiram ser importante caracterizar o inventário

fonético, uma vez que indica se a criança aplica o processo fonológico a toda a classe

de sons ou somente a um determinado som.

Crosbie et al (2005) relataram que a fala da criança com TF é bastante

variável e a medida da inconsistência de fala permite identificar se a fala é

consistente ou inconsistente.

Betz e Stoel-Gammon (2005) propuseram uma análise mais detalhada, a

medida da consistência dos erros de fala que permite verificar se os erros de fala são

ou não consistentes.

Dentre as medidas fonéticas, Wertzner (2004a) relatou que as provas de

nomeação e imitação da prova de Fonologia permitem o levantamento do inventário

fonético; para os sons ausentes do inventário destaca-se a medida da estimulabilidade

de fala. Esta vai verificar a habilidade da criança de produzir um som ausente do seu

inventário, somam-se as medidas de gravidade do TF.

2.2 Medidas diagnósticas utilizadas no TF

2.2.1 Índices de gravidade

A classificação da gravidade do TF é feita a partir de amostras de fala

coletadas em provas de Fonologia. Vários índices estão descritos na literatura e

possuem características e aplicações específicas.

Shriberg e Kwiatkowski (1982) propuseram o Percentage of Consonants

Correct (PCC) que verifica o número de consoantes corretas produzidas em uma

amostra de fala espontânea. As distorções comuns ou não, omissões e substituições

são considerados como erros.

Hodson (1986) propôs o Phonological Desviance Score (PDS) que é

calculado com as amostras coletadas na aplicação do teste The Assessment of

Phonological Processes (APP-R) que avalia as classes de sons, os processos

fonológicos, as omissões e as substituições.

Em 1992, Edwards apontou outra medida de gravidade do TF, o Process

Density Index (PDI). Nesse índice calcula-se o número total de processos

fonológicos em uma amostra de fala, dividido pelo número de palavras analisadas na

amostra; pode ser aplicado a qualquer amostra de fala.

Posteriormente, o índice PCC foi revisado por Shriberg et al (1997b) com o

objetivo de melhor adaptá-lo para o diagnóstico do TF. O PCC–Ajustado (PPC-A),

não considera distorções comuns como erro; e o PCC–Revisado (PCC-R), que não

aceita qualquer tipo de distorção como erro. Os autores assinalam que cada tipo de

PCC é indicado para uma determinada situação, sendo o PCC útil quando as crianças

têm entre 3 e 6 anos com TF. Já o PCC-A é recomendado como medida comparativa

quando todos os falantes analisados têm envolvimento de fala, mas idades variadas.

E, por fim, o PCC-R é a medida mais apropriada para comparações envolvendo

falantes de diversas idades e de características de fala variadas.

Shriberg et al (1997b) também propuseram o Relative Distortion Index

(RDI), Relative Substitution Index (RSI), Relative Omission Index (ROI), Absolute

Distortion Index (ADI), Absolute Substitution Index (ASI), Absolute Omission Index

(AOI) e o Articulation Competence Index (ACI). As medidas Relative Index (RI)

refletem a proporção de um tipo de erro específico numa amostra de fala. Já o

Absolute Index (AI), representa a proporção de um tipo de erro numa amostra de fala

em relação ao total de possibilidades deste erro ocorrer.

Além destes a medida Articulation Competence Index (ACI) foi

desenvolvida por Shriberg et al (1997b) para suprir a necessidade da pontuação de

gravidade ajustada à proporção relativa de erros de distorção. Tal medida

proporciona uma pontuação que reflete com exatidão as medidas de gravidade de

articulação. Este índice é baseado em duas características da fala conversacional, e é

obtido pela somatória dos índices PCC e RDI, divididos por dois e multiplicados por

100%.

Flipsen et al (2005) apontaram que os clínicos experientes dedicam particular

atenção para determinar a gravidade do TF quanto ao número, tipo e consistência dos

erros através dos índices AOI, ADI, ROI, RSI e RDI, assim como para a

inteligibilidade (intelligibility Índex) e a competência articulatória aos níveis

segmental (PCC, PCC-A, PCC-R e Percentage Consonants in the Inventory PCI) e

no nível da palavra através dos índices Phonological mean length of utterance

(PMLU), proportion of whole-word proximity (PWP), whole-word accuracy (WWA)

e proportion of whole-word variation (PWV).

Campbell et al (2007) construíram uma curva de desempenho no PCC-R a

partir de 16 estudos com crianças com desempenho típico (18-172 meses) e

ilustraram algumas das suas aplicações para a avaliação da mudança no desempenho

ao longo do tempo. Encontraram que os valores médios do PCC-R aumentam com a

idade e os desvios-padrão diminuem com a idade, indicando o aumento gradual na

precisão e estabilidade do controle motor-articulatório. Encontraram que 94% das

crianças classificadas como tendo aquisição normal da fala apresentaram valores de

PCC-R superiores ao valor limite para sua idade e que todas as crianças classificados

como tendo atraso de fala apresentaram PCC-R abaixo do valor limite para a sua

idade.

No PB, vários índices de gravidade foram aplicados em crianças com TF e

mostraram sua utilidade para classificar a gravidade, auxiliar no prognóstico, bem

como acompanhar a evolução do tratamento (Wertzner, 2004b).

Wertzner et al (2001) verificaram a correlação entre o PCC e o PDI em

crianças com TF e observaram que essas medidas possuem uma correlação linear e

inversamente proporcional entre si. Na amostra analisada a maior ocorrência foi se

sujeitos com PCC acima de 85%.

Wertzner et al (2005) encontraram correlação entre o julgamento perceptivo

de juízes e os valores do índice PCC para sujeitos com TF, este índice teve uma

variação entre 40 e 98% entre os sujeitos estudados, com valor médio de 81%.

Papp e Wertzner (2006) verificaram a diferença do índice de gravidade

PCC-R em relação ao histórico familial e detectaram que esse índice não diferencia o

TF em relação ao histórico familial, os sujeitos do estudo apresentaram variação no

índice entre 41,12% e 89,70%.

Wertzner et al (2006) verificaram a associação entre os índices de

gravidade PCC e PDI e observaram alta e inversa correlação entre estes, confirmando

que ambos são instrumentos adequados para a detecção do TF.

Castro e Wertzner (2007b) investigaram a relação entre a gravidade medida

pelo PCC-R e a estimulabilidade em sujeitos com TF e estes sujeitos apresentaram

valores para o índice entre 65 e 99%, dentre os sujeitos que necessitaram avaliar a

estimulabilidade, o PCC-R variou entre 65 e 84%.

Castro e Wertzner (2008b) investigaram o PCC-R e detectaram que a média

do PCC-R encontrada para as crianças com TF foi de 81% e para as crianças sem TF

de 99%.

2.2.2 Inconsistência de fala

A produção de palavras de forma variável é uma marca da fala de crianças

pequenas no período do desenvolvimento. Essas variações fazem parte do processo

de desenvolvimento, mas pouco é conhecido sobre sua ocorrência e persistência.

Dodd et al (1989) relataram que as variações observadas na fala de crianças

pequenas ocorrem devido às influências cognitivo-lingüísticas tanto na situação de

imitação, como na fala espontânea.

Dodd (1995) denominou de variabilidade as diferentes produções que

ocorrem durante o período normal de aquisição e diminuem com a idade. Associou a

variabilidade ao fato da representação lexical da palavra ainda ser imatura.

Betz e Stoel-Gammon (2005) relataram que durante o desenvolvimento,

pelo menos três tipos de variabilidade têm sido identificadas: variabilidade do uso do

fonema de acordo com sua posição na palavra; uso variável do fonema em função do

item lexical que pode ser correto em uma palavra e incorreto em outra e,

variabilidade durante várias produções da mesma palavra. À medida que a criança

cresce, as palavras são mais consistentes, embora não necessariamente corretas.

Holm et al (2007) em um estudo da consistência da produção de palavras

em crianças sem queixas de fala, entre três a seis anos no mesmo contexto lingüístico

indicaram que mesmo os menores demonstraram variabilidade abaixo de 13%,

calculado a partir da comparação da nomeação de 25 palavras. Ressaltaram que os

fonoaudiólogos precisam identificar a variabilidade esperada no desenvolvimento em

contraste com a inconsistência é considerado um marcador clínico do TF, para a

partir do diagnóstico tomar decisões clínicas baseadas em evidências.

Hodson (2007) comentou que o fato de ora produzirem e ora não

produzirem corretamente sugere que as crianças em desenvolvimento estão em fase

de organização dos sons.

A inconsistência de fala e a consistência dos erros de fala têm sido

investigadas no TF. Dodd e McCormack (1995) apresentaram a inconsistência como

um marcador diagnóstico de um tipo específico de distúrbio, a apraxia de

desenvolvimento de fala (CAS). Além da inconsistência apresentam dificuldades

motoras orais gerais, inabilidade para imitar sons, dificuldade crescente com o

aumento da extensão do enunciado e pobre seqüenciamento de sons.

Forrest et al (1997) indicaram a necessidade de diferentes tratamentos em

função da presença ou ausência da inconsistência. Para os autores, o tratamento das

substituições consistentes levou à generalização para outras posições na palavra,

enquanto no tratamento da substituição inconsistente, a criança conseguiu produzir

na posição tratada, mas não generalizou.

Shriberg et al (1997a) propuseram um índice para calcular a consistência do

erro comparando-se múltiplas produções de uma mesma palavra que ocorre em uma

amostra de fala espontânea, a medida baseia-se na freqüência de produções com

erros da palavra, sem considerar o total de produções da palavra.

Forrest et al (2000) detectaram que as crianças com substituições

consistentes aprenderam o som tratado e generalizaram para outros contextos; em

contraste, as criança com substituições inconsistentes não aprenderam o alvo nem

apresentaram generalizações, demonstrando ter um padrão de aprendizagem

diferente.

Dodd e Bradford (2000) relataram que a inconsistência é caracterizada por

múltiplos tipos de erros que não estão dentro de uma variabilidade normal e que

sugere prejuízo da estabilidade do sistema fonológico.

Ingram e Ingram (2001) ressaltaram o impacto da inconsistência na

inteligibilidade de fala, sendo que a fala da criança inconsistente será menos

inteligível. Observaram que a inconsistência diminui consideravelmente quando a

criança passa a falar as fricativas.

Gierut (2001) considerou que os erros inconsistentes têm um impacto

negativo na aquisição dos sons e que o tratamento dessas crianças é sempre um

desafio, na medida em que é complicado selecionar o som alvo que deve contrastar

com o som em erro.

Ingram (2002) propôs uma medida para captar o grau de variabilidade nas

produções da palavra, denominado Proportion of whole-word variation (PWV). Essa

medida compara o número de distintas produções de uma palavra em relação ao total

de produções daquela palavra, na fala espontânea. O autor define que essa medida dá

informações sobre a representação fonológica da palavra.

Forrest (2003) relatou que dentre 50 diferentes características analisadas no

diagnostico de CAS, seis destas características representaram 51,5% das respostas de

75 fonoaudiólogos. Estas características incluem as produções inconsistentes, as

dificuldades no sistema motor-oral, inabilidade para imitar sons, dificuldade

crescente com o aumento do comprimento da emissão, e o no seqüenciamento dos

sons.

Tyler et al (2003) consideraram a inconsistência como um fator prognóstico

desfavorável para as crianças em terapia. Desenvolveram o Error consistency index

(ECI), uma medida do número total de diferentes substituições e omissões do som,

considerando a posição do som na palavra. O índice foi calculado no nível do fonema

e não da palavra, o número de diferentes substituições ou omissões de cada um dos

23 fonemas foi computado e depois somado.

Broomfield e Dodd (2004) descreveram a natureza dos subtipos do TF e os

resultados mostraram que de 320 crianças, 57,5% tinham atraso fonológico, 20,6%

apresentaram erros consistentes, 9,4% erros inconsistentes no mesmo item lexical e

12,5% tinham alterações na articulação.

Betz e Stoel-Gammon (2005) demonstraram que a inconsistência é

possivelmente influenciada por questões lexicais, pela posição do som na palavra e

pela influência da vogal seguinte. Chamaram a atenção para o fato de que se a

inconsistência é um marcador importante deve ser claramente definida e avaliada de

forma padronizada. Nesse estudo as autoras apontaram que a criança com fala

inconsistente tem dificuldade no planejamento fonológico. Empregaram três índices

percentuais para categorizar a consistência dos erros de fala, o primeiro informa a

proporção total de erros na produção; o segundo informa a consistência geral dos

tipos de erro e o terceiro a consistência do tipo de erro mais freqüente.

Flipsen et al (2005) alertaram que os clínicos além das medidas segmentais

devem considerar a acurácia na produção da palavra, a habilidade de compreender a

mensagem, a extensão da palavra e a consistência da produção para determinar a

gravidade do caso.

Goffman (2005) reforçou o desafio na reabilitação das crianças com CAS e

destacou a inconsistência como marcador diagnóstico desta alteração.

Dodd et al (2005) indicaram que variabilidade faz parte do

desenvolvimento normal da fala, diferente da consistência do erro de fala que se

refere ao padrão de erro cometido pela criança com TF. Quando uma criança

emprega sempre o mesmo tipo de erro para substituir determinado alvo denomina-se

então de erro consistente. Consideraram que a produção variável em ≥ 40% é um

indicativo de um distúrbio de fala inconsistente que seria um marcador do TF.

Crosbie et al (2005) para avaliar a inconsistência ofereceram à criança 25

figuras para serem nomeadas três vezes na mesma sessão de avaliação. Cada

sequência de nomeação foi separada por uma atividade distratora. Consideraram uma

palavra consistente se sua produção ocorreu sempre da mesma forma e inconsistente

quando houve múltiplas produções da mesma palavra.

Baker (2006) ao relatar a questão da abordagem terapêutica mais eficaz nos

casos de TF inconsistente apontou a Core vocabulary, proposta por Dodd e Bradford

em 2000. Já a abordagem mais eficaz para as crianças com TF consistente seria

aquela que é aplicada por meio da comparação de contrastes fonológicos através dos

pares mínimos.

Crosbie et al (2006) relataram que em sua experiência clínica com TF

inconsistente é necessário estabilizar a consistência como primeiro passo na

reabilitação, trabalhando no nível da palavras e depois objetivar padrões mais

específicos no nível do som.

Dodd et al (2006) associaram o diagnóstico de TF inconsistente com um

déficit na programação fonológica com efeitos na programação fonética, dificuldade

para aprender palavras novas e no vocabulário expressivo.

Dodd (2007) observou que crianças inconsistentes apresentaram bom

desempenho em tarefas de processamento auditivo, aprendizagem receptiva de

palavras novas, consciência fonológica, leitura e funções oromotoras. Em

contrapartida, tiveram dificuldade na expressão de palavras recentemente aprendidas,

no vocabulário expressivo, na programação motora de finas seqüências de

movimento, na segmentação silábica e na soletração. Os resultados do estudo

levaram a autora à hipótese de que as crianças inconsistentes têm um déficit na

programação fonológica, ou seja, na capacidade de desenvolver modelos e planos

para seqüências de fonemas que constituem palavras, em oposição a um déficit na

compreensão do sistema de contrastes e limitações do seu sistema fonológico.

Holm et al (2008) referiram que as crianças com TF com erros de fala

consistentes têm pobre consciência fonológica e maior risco para dificuldades na

alfabetização, aquelas com TF inconsistente têm maior risco para dificuldades de

soletração. Os achados indicam que a consciência fonológica e habilidades de

soletração são sistemas de processamento distintos e destacam o papel da

programação das habilidades fonológicas (por exemplo, armazenamento e/ou

recuperação de planos de produção fonológica) na produção da escrita.

McIntosh e Dodd (2008) estudaram crianças com TF e identificaram um

subgrupo do TF, o do tipo inconsistente. Para os autores, a inconsistência de fala é

caracterizada por uma alta proporção de diferentes produções repetidas com

múltiplos tipos de erros, que incluem erros nos níveis fonêmicos e silábicos.

Castro e Wertzner (2007a) estudaram a inconsistência de fala em crianças

falantes do PB e detectaram que todas as crianças do grupo com desenvolvimento

dentro das etapas de normalidade foram consistentes apresentando média de

inconsistência de 4,4%. Dentre as crianças com TF, baseadas no critério proposto por

Dodd (1995), 70% foram consistentes com média de inconsistência de 19%. As

demais crianças com TF, ou seja, 30% revelaram inconsistência de fala com média

de 40%.

Em outro estudo com crianças falantes do PB, baseadas no mesmo critério,

as crianças do grupo com desenvolvimento dentro das etapas de normalidade foram

consistentes com média de inconsistência de 11,50% (±3,8%). As crianças com TF

revelaram em sua maioria fala consistente 80,95%, porém houve um grupo

inconsistente 19,05%. A média de inconsistência do grupo consistente foi 21,6%

(±4,9%) e do grupo inconsistente foi 46,8% (±10,8%). Houve diferença significante

entre os grupos consistente e inconsistente do TF (Mann-Whitney p=0,002) (Castro e

Wertzner, 2008a). Com a mesma população, as autoras investigaram a correlação

entre a inconsistência de fala em crianças com TF e o índice de gravidade PCC-R,

porém não houve correlação; não tendo sido detectado neste estudo uma relação

entre a gravidade e a inconsistência (Castro e Wertzner, 2008b).

Castro e Wertzner (2008c) averiguaram também a relação entre

inconsistência e idade que relevou correlação significante para o grupo com

desenvolvimento dentro das etapas de normalidade (Spearman r=-0,50, p=0,019),

enquanto que para as crianças com TF não houve significância (Spearman r=-0,15,

p=0,490). Neste mesmo estudo, Castro e Wertzner (2008c) descreveram a relação

entre inconsistência e gênero e não houve evidências de diferença significante para o

grupo com desenvolvimento dentro das etapas de normalidade (Mann-Whitney,

p=0,243), meninas (14,4% ±6,4%) e meninos (10,0% ±4,8%). No entanto para as

crianças com TF, houve diferença significante (Mann-Whitney, p=0,030), meninos

(31,3 %±7,2%) e meninas (16,7% ±7,7%).

Castro et al (2009) compararam o desempenho entre a inconsistência de

fala e a presença ou ausência de histórico de otite em crianças com e sem TF.

Detectaram que a otite demonstrou impacto sobre a inconsistência de fala, uma vez

que as crianças com histórico de otite apresentaram maiores índices de inconsistência

do que as crianças sem otite, esse fato ocorreu para as crianças com e sem TF.

2.2.3 Estimulabilidade

Dentre as medidas fonéticas podemos mencionar a estimulabilidade que

reflete a habilidade da criança em imitar corretamente um dado som quando

fornecida a orientação para olhar e ouvir o examinador.

Wertzner (2002) referiu a existência de subtipos do TF que requerem mais

investigações, lembrando que futuras pesquisas irão contribuir para que estes possam

ser melhor diagnosticados e tratados, citando dentre estas a importância de se

pesquisar a estimulabilidade de fala no PB.

Williams (2002) salientou que a estimulabilidade implica na distinção das

características lingüísticas de determinado fonema em contraste com outros, bem

como características fonotáticas.

Para a avaliação da estimulabilidade, Carter e Buck (1958) mediram a

estimulabilidade em três tarefas de fala: a nomeação de nove figuras que

possibilitavam falar o som testado nas posições inicial (três itens), medial (três itens)

e final (três itens); a imitação das mesmas nove palavras após olhar e ouvir o

examinador e a imitação de sílabas sem sentido, contendo o som alvo nas três

posições, com as vogais /i, e, a/.

Farquhar (1961) fez uma adaptação do teste de Carter e Buck (1958),

medindo o som isolado e mais nove sílabas sem sentido. A estimulabilidade foi

calculada para cada som ausente no inventário fonético e foi expressa por meio da

porcentagem de produções aceitáveis nos dez itens testados.

Powell et al (1991) avaliaram a integridade do aspecto motor oral, da

linguagem, do vocabulário, da inteligência e da audição para determinar os aspectos

envolvidos na estimulabilidade. A estimulabilidade foi verificada nos sons ausentes

do inventário fonético por meio da imitação. Para estabelecer se um som estava

presente, havia a necessidade de sua ocorrência pelo menos duas vezes na testagem.

Powell e Miccio (1996) analisaram o inventário fonético da nomeação e

testaram a estimulabilidade dos sons ausentes por imitação de sílabas. Para cada som,

calcularam a porcentagem de acertos na nomeação (acertos/ocorrência) e depois na

imitação. Calcularam a porcentagem de estimulabilidade para cada som pela

diferença entre o desempenho na nomeação e imitação. A partir da porcentagem de

melhora de cada som, calcularam pela média de todos os sons, a porcentagem geral

de estimulabilidade.

Lof (1996) estudou os fatores que podem estar associados à

estimulabilidade. Para tanto, avaliou a fala, linguagem, motricidade oral, audição,

percepção e aplicou um questionário aos pais. A estimulabilidade foi avaliada por

meio das mesmas palavras do teste de percepção. Para ser classificado como

estimulável, o sujeito deveria repetir corretamente duas ou três palavras, de um total

de 10, com o som alvo na posição inicial. O estímulo era oferecido duas vezes e a

criança era orientada para olhar para a boca do examinador. Este autor considera a

estimulabilidade como um instrumento dinâmico de avaliação. Os resultados do

estudo indicaram como fatores associados à estimulabilidade a visibilidade do ponto

articulatório, a idade, classes sociais e a habilidade de imitar. Detectou como fatores

não associados à estimulabilidade a percepção para o som em erro, a gravidade do

quadro, a precisão na produção, a habilidade lingüística, a história de otite média, as

estimulações acumuladas do mesmo som, a freqüência de autocorreções e a vontade

de repetir corretamente os sons.

Lowe (1996) considerou que é importante determinar, no processo de

diagnóstico do TF, o inventário fonético a partir de amostras de fala encadeada e uma

medida da estimulabilidade dos sons da fala. Embora as avaliações busquem

deficiências, as informações das capacidades das crianças são valiosas na

intervenção, incluindo aqui o inventário fonético e de estrutura silábica, os sistemas

de sons e a estimulabilidade. O autor sugere a testagem da estimulabilidade do som

alvo nas diferentes posições na palavra.

Goldstein (1996) estudou a estimulabilidade na avaliação e tratamento de

crianças falantes do espanhol com TF, adaptando os instrumentos de avaliação para

essa Língua. Avaliou a fala espontânea, palavras simples, avaliação audiológica,

motricidade oral e o PCC. Foi realizada a testagem da estimulabilidade dos sons não

produzidos ou produzidos com dificuldade nas outras provas. Na intervenção,

trabalhou um som estimulável e outro não, sendo que o som estimulável mostrou

melhor progresso que o não estimulável.

Tyler (1996) avaliou a estimulabilidade de crianças pequenas e propôs uma

classificação: nível 1, em que a criança produz o som espontaneamente ou por

imitação; nível 2, a criança emite a palavra com o som alvo, após uma pergunta do

examinador; e nível 3, a criança é encorajada a emitir o som ou palavra com pistas

auditivas, visuais e táteis. A criança seria considerada estimulável se o som ocorresse

pelo menos uma vez em qualquer nível, e considerada não estimulável se o som não

ocorresse ou ocorresse de forma incorreta. Na aplicação do teste foram dadas duas

oportunidades de produção para cada som testado. Os resultados demonstraram que

crianças muito pequenas já se mostraram estimuláveis a diferentes sons.

Rvachew et al (1999) num estudo com objetivo de relacionar a

estimulabilidade com a percepção de fala, avaliaram a produção de fala através das

provas de nomeação e imitação. A estimulabilidade foi classificada em 0 (não

estimulável), 1 (estimulável na sílaba isolada, com ou sem colocação fonética), 2

(estimulável na palavra num modelo de imitação) ou 3 (estimulável na sentença em

um modelo de imitação). Aplicaram a avaliação da percepção de fala foi avaliada por

meio de um programa de computador (Speech Assessment and Interactive Learning

System – SAILS, 1995, AVAAZ Innovations) que verifica a habilidade da criança

em identificar versões bem articuladas e erros articulatórios do fonema. O

desempenho da criança é calculado pela porcentagem de identificações corretas

sobre todas as apresentações do alvo. Relacionaram a estimulabilidade e a habilidade

de percepção de fala e estas se mostraram independentes.

Peña-Brooks e Hedge (2000) sugeriram que não há necessidade de testar

todos os sons, sendo indispensável a testagem dos possíveis sons alvos para a terapia.

Para a aplicação do teste, chamam a atenção do sujeito para a boca do examinador,

testando o som alvo isolado, em palavras e em sentenças. Foi proposto o uso do

modelo a ser repetido e, se necessário, pistas visuais, táteis, pistas para colocação

fonética etc. Os autores relacionam a estimulabilidade ao estabelecimento do

prognóstico bem como um facilitador para guiar a seleção dos sons alvo no

tratamento.

Mota (2001) referiu que o teste de estimulabilidade é um teste de repetição

de sons e palavras, utilizado para avaliar quais os sons são estimuláveis do ponto de

vista fonético e permite verificar quais as dificuldades articulatórias de cada criança.

Tyler e Tolbert (2002) avaliaram a estimulabilidade através da imitação dos

sons ausentes no inventário da criança, inicialmente isolado e, se correto, nas sílabas

consoante vogal (CV) e vogal consoante (VC); imitação dos sons que são incorretos

numa posição particular, avaliados nesta posição em sílabas e palavras; e imitação

dos sons que são inconsistentes no nível da palavra em palavras e frases. Os autores

consideraram o dado da estimulabilidade como fundamental para previsões de

mudanças, pois acreditam que os sons ausentes do inventário, porém estimuláveis,

serão adquiridos sem intervenção. Relataram e concluíram que a facilidade ou

dificuldade da criança em produzir o som irá informar sobre o tempo de terapia

necessário.

Miccio (2002) indicou que na avaliação da estimulabilidade, considerada

uma medida de fácil e rápida aplicação (aproximadamente 10 minutos) e que fornece

valiosa informação para determinação do prognóstico e planejamento terapêutico.

Para agilizar a aplicação, propõe a testagem somente dos sons ausentes no inventário,

isoladamente e em sílabas sem sentido. Foram classificados como estimuláveis os

sons imitados corretamente em pelo menos 30% dos estímulos. Quando há muitos

sons ausentes no inventário para serem testados, a autora sugere a testagem dos sons

com uma única vogal.

Hoffman e Norris (2002) relataram expor a criança em interações

comunicativas que permitem avaliar as habilidades de estruturar o discurso e

simultaneamente coletam amostras sobre as habilidades sintáticas, morfológicas,

fonológicas e gestuais. É referido que esse método permite avaliar a produção de fala

como parte da produção como um todo, em contextos que resultam na produção de

mais erros de fala do que a nomeação. Para avaliar a estimulabilidade, os autores

oferecem à criança um livro e encorajam a criança a contar uma história utilizando as

figuras do livro. Dessa forma, testam a habilidade da criança em produzir os sons

ausentes através de palavras, figuras, objetos etc. Na detecção de um som que a

criança não produza, o ponto articulatório é mostrado à criança dizendo: “Esta

palavra começa com o som alvo e eu preciso colocar a minha língua assim...”,

destacando os articuladores. Para dar as informações fonéticas sobre como o som é

produzido, utilizam para isso baralhos fonéticos, letras, desenhos. Os autores

representam os sons em desenhos na cavidade oral e dizem: “Você precisa elevar a

sua língua até próximo do céu da boca quando você fala um /d/”, e assim analisam

quais sons a criança consegue produzir com este grau de estimulação.

Hodson et al (2002) relataram avaliar as habilidades de comunicação em

provas formais e informais e fizeram referência à estimulabilidade como um

componente crítico da avaliação de fala. Para isso, solicitam que a criança imite

palavras com os sons ausentes detectados. Se a criança não imitar, pistas táteis são

oferecidas. Se a dificuldade permanecer, uma leve amplificação sonora é

incorporada, por meio de um microfone, que é oferecido à criança para que ele possa

ouvir sua produção. As autoras relataram que a amplificação é uma ferramenta para

facilitar a estimulabilidade, pois acreditam que a amplificação pode ajudar mais a

criança a concentrar-se nos sons alvos do que continuar a enfatizar a produção, por

exemplo, com pistas visuais.

Bleile (2002) avaliou a estimulabilidade solicitando que a criança imite

palavras imediatamente em seguida ao avaliador, se a criança acerta ou erra, o dado é

anotado. Em seguida, testou diferentes contextos fonéticos com o som alvo, por meio

de palavras e não palavras. Também são testadas palavras com o som alvo que a

criança freqüentemente produz como nome de familiares, por exemplo. Além disso,

pergunta à mãe se a criança produz palavras com aquele som.

Khan (2002) mencionou que testa a estimulabilidade dos sons ausentes, que

parecem contribuir para a ininteligibilidade. Às vezes, utiliza fones de ouvido para

verificar se o bombardeamento auditivo facilita a produção dos sons em erro ou

supressão do processo fonológico. A autora sugere que a resposta da

estimulabilidade relaciona-se com o prognóstico.

Os critérios para analisar e classificar a estimulabilidade são bastante

variados na literatura. Inicialmente, os autores consideravam um indivíduo

estimulável se ocorresse melhora da produção frente ao estímulo.

Em 1961, Farquhar passou a medir a estimulabilidade pela porcentagem,

considerando um indivíduo estimulável se emitisse 10,00% dos estímulos dados. Tal

critério também foi utilizado por Powell et al, (1991), Goldstein (1996), Lof (1996),

Powell e Miccio (1996), Rvachew et al (1999) e Miccio (2002).

Da mesma maneira, a prova que permite observar a estimulabilidade

adequadamente também varia na literatura, sendo as principais a imitação de

palavras comuns e imitação de sílabas sem sentido (Carter e Buck, 1958; Farquhar,

1961; Goldstein, 1996; Lof, 1996; Miccio, 2002; Powell et al, 1991; Powell e

Miccio, 1996; Adler-Bock et al, 2007).

Alem disso, há também provas que buscam avaliar contextos com variados

níveis de dificuldade para a estimulabilidade dos sons. Tyler (1996), Rvachew et al

(1999) e Tyler e Tolbert (2002) são autores que propõem três níveis de dificuldade

crescente na avaliação: sílaba – palavra - sentença.

Glaspey et al (2005) propuseram a avaliação dinâmica da estimulabilidade,

uma escala baseada em 21 pontos. Os alvos são testados em sete ambientes: isolado,

palavra, frase chave para nomeação, frase com três palavras, frase com quatro

palavras, frase com duas palavras com o alvo e fala espontânea. A criança é descrita

em qual ponto específico da escala de estimulabilidade se encontra para cada som.

Glaspey e Stoel-Gammon (2007) compararam a avaliação dinâmica do TF

Scaffolding Scale of Stimulability (SSS) que avalia o sistema fonológico oferecendo

pistas facilitadoras em relação à avaliação estática de um menino de quatro anos.

Descreveram que na avaliação dinâmica há possibilidade do uso de pistas

facilitadoras.

A aplicação da estimulabilidade no tratamento, também tem sido relatada

na literatura. Castro (2004) referiu que a estimulabilidade tem mostrado ser um

instrumento útil para subsidiar informações importantes sobre a possibilidade de

produção de sons ausentes ou inadequados na fala de sujeitos com TF. Estas

informações têm uma relação com a possibilidade de realização do prognóstico do

tratamento, porque são auxiliares para o planejamento da seleção dos sons a serem

testados.

Rvachew (2005) salientou que a estimulabilidade é parte essencial do

processo diagnóstico, uma vez que seu resultado tem indicações prognósticas, em

particular na seleção do alvo. Tratar um som não estimulável favoreceria a

introdução de um novo elemento no conhecimento fonológico que iria reorganizar o

sistema fonológico da criança.

Tyler (2005) relatou que a aplicabilidade da estimulabilidade está na

seleção do alvo para o tratamento, evidenciando os sons com maior dificuldade para

a criança com TF.

Miccio (2005) referiu que tratar um som estimulável não é necessário, pois

será adquirido sem intervenção. A estimulabilidade permite que o clínico enfatize no

tratamento os sons não estimuláveis, que trarão maiores e mais rápidas mudanças no

sistema de sons da criança com TF.

Glaspey et al (2005) ressaltaram que os pesquisadores e clínicos têm usado

a medida da estimulabilidade como um marcador para fazer julgamentos se a criança

irá se desenvolver com ou sem o tratamento, estes dados também são usados no

planejamento do tratamento.

Castro (2006) relatou que na avaliação do TF, as capacidades e as

dificuldades da criança podem ser elucidadas, dentre outras avaliações, através da

análise do inventário fonético e aplicação da estimulabilidade que fornecem

informações específicas sobre cada som dentro de uma classe de som comprometida.

Skahan et al (2007) apontaram que na produção dos sons, a

estimulabilidade tem sido um recurso amplamente usado por fonoaudiólogos

americanos no diagnóstico e monitoramento da intervenção.

Estudos no PB revelaram interessantes dados a respeito da estimulabilidade

em crianças com TF. A descrição do índice de estimulabilidade no desenvolvimento

típico e no TF para os fonemas líquidos laterais /l, / e vibrante simples // foi

apresentada por Castro e Wertzner (2004). Nesse estudo foram comparadas três

provas e em geral, os sujeitos com TF tiveram melhor desempenho em imitação de

palavras, seguido da nomeação de figuras e por último na imitação de sílabas. Já para

os sujeitos com desenvolvimento típico, o desempenho foi melhor em imitação de

sílabas, seguido de imitação de palavras, sendo as médias mais baixas para

nomeação. A prova de imitação de sílabas mostrou-se adequada para fornecer

informações específicas sobre a produção do som, e a prova de imitação de palavras

forneceu informações sobre as condições de produção do som no contexto da

palavra.

Castro e Wertzner (2005a) analisaram a ocorrência de substituições,

omissões e distorções no teste de estimulabilidade para os sons líquidos do PB, o

som [] apresentou mais distorções e omissões e nas substituições foi semelhante ao

[].

Castro e Wertzner (2005b) observaram o uso dos auxílios visual e tátil em

relação a estimulabilidade de crianças com e sem TF para os sons líquidos. O [l] foi o

som com a menor necessidade de emprego dos auxílios e o [] com maior. O auxílio

visual foi mais necessário que o tátil, porém não houve diferença estatisticamente

significante.

O índice de estimulabilidade de crianças com TF para o fonema líquido

vibrante simples // foi descrito por Castro e Wertzner (2005c), avaliado em

imitação de sílabas, imitação de palavras e nomeação de figuras com o som [] em

que 84% dos sujeitos foram estimuláveis a esse som.

Em outro estudo Castro e Wertzner (2006), verificaram a ocorrência de

substituições, omissões e distorções em crianças com e sem TF no teste de

estimulabilidade para os sons líquidos. Observou-se que houve maior número de

substituições, seguido de distorções e omissões.

Wertzner et al (2007a) estudaram as consoantes líquidas do PB por meio da

análise acústica e pelo índice de estimulabilidade e detectaram que o emprego

conjunto desses dois procedimentos possibilita estabelecer parâmetros facilitadores

para a aquisição de um determinado som, seja ele um parâmetro motor ou acústico.

A relação entre a estimulabilidade e gravidade em crianças com TF

apresentando o processo fonológico de ensurdecimento foi investigada. Da amostra

dos sujeitos analisados, embora 100% apresentavam ensurdecimento, apenas 37,5%

dos sujeitos apresentaram sons sonoros ausentes de seu inventário. Um dado

interessante revelado no estudo foi que apenas os sujeitos com índices de gravidade

PCC-R abaixo de 84% revelaram sons ausentes. Destes 66% foram estimuláveis às

sonoras e 33% não foram (Castro e Wertzner, 2007b).

Outro estudo verificou a estimulabilidade em crianças com TF

apresentando o processo SEC (Castro e Wertzner, 2007c). Os resultados apontaram

que 40% dos sujeitos apresentaram os encontros com /l/ e // ausentes em seu

inventário fonético e apenas em 10% o /l/. Todos os sujeitos foram estimuláveis ao

encontro /l/ em palavras e em sílabas. Para o encontro //, o mesmo ocorreu em

palavras e 75% foram estimuláveis em sílabas.

Castro e Wertzner (2009) descreveram a estimulabilidade para os sons

ausentes do inventario fonético de crianças falantes do PB com TF, e também

observaram o som mais frequentemente ausente e o mais estimulável. Detectaram

que 49% das crianças apresentam sons ausentes do inventário fonético, sendo que

apenas os sons /p,m,n e / não estiveram ausente do inventário das crianças. Houve

crianças estimuláveis para todos os sons do PB, com exceção da consoante final /S/ e

do //.

Castro e Wertzner (no prelo a) descreveram a estimulabilidade de crianças

com e sem TF, para os sons líquidos, frente ao uso das pistas sensoriais. As pistas

sensoriais foram utilizadas principalmente para os sons [] e []. O uso das pistas

sensoriais pareceu ser efetivo como facilitador da produção podendo ser utilizado

para viabilizar a produção correta do som para a criança com TF.

Castro e Wertzner (no prelo b) verificaram as crianças com e sem TF que

imitaram corretamente os sons líquidos no teste de estimulabilidade considerando as

vogais subseqüentes. Detectaram que as vogais subseqüentes aos sons líquidos

evidenciaram influências em suas produções, de forma a facilitá-las.

Métodos

3. MÉTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos

de Pesquisa (Cappesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo sob o n

988/06.

Trata-se de uma pesquisa observacional, transversal com comparativo de

grupos paralelos e investigação de medidas numa única ocasião.

3.1 Sujeitos

Fizeram parte da pesquisa 130 sujeitos, com idades entre 5:0 anos e 10:10

anos. Foram avaliadas 55 crianças com distúrbio fonológico (Grupo Pesquisa - GP) e

75 crianças sem alterações fonoaudiológicas (Grupo Controle - GC). Destacando-se

que o GC iniciou com 150 sujeitos, porém houve 75 perdas amostrais. O GP iniciou

com 60 sujeitos e houve perda de dados de 5 sujeitos.

Os sujeitos do GP tiveram o seu diagnóstico realizado no Laboratório de

Investigação Fonoaudiológica em Fonologia (LIF – Fonologia) do Departamento de

Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo. O critério de inclusão para esses sujeitos foi a presença

de alterações na prova de Fonologia (Wertzner, 2004b) do Teste de Linguagem

Infantil ABFW nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática

caracterizada pela omissão e/ou substituição de fonemas relacionados a presença de

processos fonológicos, na presença ou não de alterações na Linguagem escrita

concomitantes e ausência de alterações sintáticas, semânticas ou pragmáticas. Além

disso, as crianças deveriam ter finalizado o processo diagnóstico e estar no máximo

na segunda sessão do tratamento fonoaudiológico.

As crianças do GC foram selecionadas de três escolas públicas da cidade de

São Paulo, duas da zona Leste e uma da zona Oeste. O critério de inclusão dos

sujeitos no GC foi a ausência de queixas relacionadas à linguagem oral ou escrita

registradas por meio das respostas ao questionário (Anexo A); ausência de alterações

fonológicas em função da idade, nas provas de Fonologia do Teste de Linguagem

Infantil do ABFW (Wertzner, 2004b); não ter realizado tratamento fonoaudiológico;

não ter realizado tratamento ortodôntico; sem queixas escolares que indiquem

dificuldades cognitivas ou emocionais importantes registradas no questionário

respondido pelos professores (Anexo B); desempenho adequado no protocolo de

avaliação da motricidade orofacial quanto as funções orofaciais de respiração,

mastigação, deglutição e fala (Anexo C).

3.2 Material

No GC foi utilizado o questionário aos pais (Anexo A), questionário aos

professores (Anexo B), carta explicativa aos pais (Anexo D), termo de consentimento

livre e esclarecido (Anexo E). Para a coleta e registro dos dados foi empregado o

protocolo da prova de Fonologia do Teste de Linguagem Infantil ABFW (Wertzner,

2004b).

As provas experimentais da pesquisa foram: Inconsistência de fala (I)

(Anexo F), Consistência dos erros de fala (CE) (Anexo G) Estimulabilidade (E)

(Anexo H). Para cada uma das provas foram empregadas folhas de registros

elaboradas para esse fim.

As figuras do teste de I foram retiradas do programa de computador Master

Clips Collection (1997). Cada figura foi impressa em folha 210x297mm e colocada

em pasta catálogo para sua apresentação (Anexo I).

Para a coleta do GP mantiveram-se todos os protocolos, exceto o

questionário que foi substituído pela Anamnese (Anexo J) empregada no LIF –

Fonologia e o termo de consentimento do grupo com TF (Anexo K). A aplicação das

provas de Fonologia, I, CE e E foram gravadas na filmadora digital JVC 20GB Hard

Disk Everio e em gravador digital Panasonic RR – US360 ao qual foi adaptado um

microfone evolution 817 Sennheiser. Logo após todos os dados foram armazenados

em um notebook Toshiba Satellite P35 - S605 para análise.

3.3 Procedimento

3.3.1 Seleção dos sujeitos

Para o GC, em cada escola os professores foram contatados e foi solicitado

que indicassem crianças com ausência de dificuldades de fala e linguagem de acordo

com as idades indicadas pela pesquisadora. Para tanto os professores preencheram o

questionário (Anexo B). Após essa seleção inicial, foi encaminhada aos pais das

crianças uma carta explicativa (Anexo D), um questionário sobre o desenvolvimento

da criança (Anexo A) e o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo E). As

crianças que devolveram o termo de consentimento foram submetidas à avaliação

fonológica para confirmação da ausência de alterações. Concomitantemente foram

avaliados os sujeitos do GP. Nesse caso, selecionaram-se as crianças que procuraram

o LIF – Fonologia, que preenchiam o critério da faixa etária estabelecida (5:0 a 10:11

anos) e que receberam o diagnóstico de Distúrbio Fonológico, após o processo de

diagnóstico.

Logo após as provas diagnósticas foram aplicadas as provas experimentais

de I, CE e E. Destaca-se que as provas de Fonologia do Teste de Linguagem Infantil

ABFW (Wertzner, 2004b) também foram analisadas para a pesquisa.

3.3.2 Descrição das perdas amostrais

As perdas amostrais do GC ocorreram em quatro situações. Na primeira,

quando foi relatada no questionário aos pais a presença de alterações de saúde geral e

se encontravam em acompanhamento médico.

Na segunda situação, após a aplicação dos procedimentos para verificação

da ausência de alterações de linguagem e fala, nos casos em que não havia queixas

dos pais e ou professores, foram detectadas na aplicação das provas de Fonologia

alterações fonéticas, fonológicas, bem como a permanência de hábitos orais

inadequados. As crianças com alterações fonéticas e fonológicas foram

encaminhadas ao LIF – Fonologia e aquelas com alterações posturais foram

encaminhadas para procurar avaliação otorrinolaringológica e/ou pediátrica, e se

necessário, fonoaudiológica.

Na terceira situação as perdas ocorreram em função dos abandonos da

escola pelas crianças, durante a fase de coleta de dados. Sendo assim, dos 150

sujeitos, 75 sujeitos foram excluídos do GC (Tabela 1).

Destaca-se ainda que das 75 crianças, nem todas foram submetidas a todas

as provas experimentais, pois para as primeiras 25 crianças avaliadas não se aplicou

as provas I e CE. Isso ocorreu porque essas provas foram modificadas depois dessa

coleta, para que os estímulos fossem ajustados e, portanto os dados dessas crianças

para essas provas não foram analisados.

Tabela 1 Descrição da perda amostral do GC

Hábitos orais

inadequados

Alterações

fonéticas

Alterações

fonológicas

Abandono

escolar

Alterações

de saúde

Número absoluto 2 20 14 4 35

% 2,66% 26,66% 18,66% 5,33% 46,69%

No GP houve algumas perdas amostrais. Em um caso a criança não

compareceu à aplicação de todas as provas. Por problemas ocorridos na aplicação e

gravação das provas de I e de consistência dos erros foram perdidos os dados de

quatro sujeitos.

3.3.3 Aplicação e análise das provas experimentais

As provas experimentais, com exceção das provas de Fonologia que foi

aplicada durante o processo diagnóstico, foram realizadas em duas sessões com

duração média de 40 minutos cada uma. Para o GC, após a aplicação e análise da

prova de Fonologia e a confirmação da ausência de alterações, as provas

experimentais foram aplicadas em no máximo 15 dias. Na Tabela 2 observa-se a

distribuição das tarefas em cada sessão e a ordem em que foram aplicadas.

Tabela 2 Ordem de aplicação das provas experimentais

Sessão Provas experimentais

1ª.

sessão

1ª. Aplicação da

prova de

Inconsistência

Atividade

distratora

2ª. Aplicação da

prova de

Inconsistência

Atividade

distratora

3ª. Aplicação da prova

de Inconsistência e as

5 palavras da prova de

Consistência

2ª.

sessão

E, se

necessário

Todas as provas foram aplicadas pela pesquisadora que se sentou em frente

à criança com o material da prova a ser empregada sobre a mesa. A transcrição

fonética dos dados do GC contou com a participação de alunas de graduação do

curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

que tinham bolsa de Iniciação Científica e desenvolviam projeto de pesquisa no LIF

– Fonologia. A segunda transcrição de todas as provas foi feita pela pesquisadora e o

acordo calculado entre os transcritores foi de 90%.

3.3.3.1 Fonologia

Para avaliar a Fonologia foram aplicadas as provas de imitação e nomeação

da parte de Fonologia do Teste de Linguagem Infantil ABFW (Wertzner, 2004b) de

acordo com as orientações do manual de aplicação. Após as transcrições foram

calculadas as ocorrências de processos fonológicos nas provas de nomeação e

imitação.

3.3.3.2 Índice de gravidade (PCC-R)

Para cada uma das provas de Fonologia foi calculado o Índice PCC-R,

segundo Shriberg et al (1997b). Optou-se por este indicador, porque é apropriado

para comparações envolvendo falantes de diversas idades e de características de fala

variadas (Shriberg et al, 1997b). É calculado pela divisão das consoantes corretas

pelo total de consoantes da prova. São considerados erros somente omissões e

substituições.

3.3.3.3 Índice de Inconsistência de fala (I)

Para a avaliação do Índice de I foi coletada a nomeação das 25 figuras

(Tabela 3), desenvolvido para esta pesquisa. As figuras foram nomeadas por três

vezes em seqüências diferentes, intercaladas por atividades distratoras. Das 130

crianças, 101 fizeram a prova de I (50 do GC e 51 do GP).

As atividades distratoras foram constituídas de brincadeiras e conversa

espontânea. A elaboração da prova de I para o Português Brasileiro encontra-se no

Anexo L.

Na aplicação foi dada a ordem: “Fala para mim o nome dessas figuras!”.

Foram feitas três apresentações de cada palavra. Para tanto, os estímulos foram

ordenados em três seqüências diferentes, sendo que na primeira nomeação a ordem

de apresentação das figuras foi da primeira figura (árvore) até a última (índio); na

segunda nomeação a ordem de apresentação foi da 13ª. figura (tigela) até a última

(índio) e da 12ª. (cachorro) a 1ª. (árvore). Na terceira nomeação a ordem das figuras

foi da última (índio) até a 1ª. (árvore) (Tabela 3).

Tabela 3 Lista de palavras para o índice de I

árvore menino azul ioiô computador

futebol livro cachorro xale bicicleta

escola bola tigela vela papagaio

trem passarinho zebra nó bandeira

placa palhaço flor remédio índio

Quando a criança não nomeou a palavra alvo, apresentaram-se a ela frases

elaboradas que forneciam pistas para a nomeação de cada figura (Anexo M). Por

exemplo, para a criança nomear remédio, a frase desencadeadora foi “Quando você

está doente, você toma...”. Desta forma, foi uniforme a forma de apresentação dos

estímulos às crianças. Este procedimento, visando alcançar as respostas desejadas,

foi baseado em Hodson (1986).

Se mesmo assim a criança não nomeou a palavra alvo, o estímulo foi

apresentado e nomeado, sendo explicado a ela que dali a algum tempo seria

perguntado novamente o nome da figura. Após cinco figuras, o estímulo era

retomado. Nos casos em que a palavra não foi nomeada, esse alvo foi desprezado.

Este procedimento, visando alcançar as respostas desejadas, foi baseado em

Wertzner (2004b).

Cada uma das 25 palavras desta prova foi analisada. Para tanto, se as três

nomeações foram iguais, a produção da palavra foi considerada consistente. Se pelo

menos uma nomeação foi diferente das demais, a produção da palavra foi

considerada inconsistente. Para o cálculo total do índice I as palavras inconsistentes

foram divididas pelo total de palavras da prova (25) e calculado em porcentagem.

Inconsistência = Total de palavras produzidas de formas diversas x 100

Total de palavras da prova

3.3.3.4 Consistência dos erros de fala (CE)

Para a prova de CE foram selecionadas cinco palavras da prova de I (Tabela

3), que foram nomeadas mais uma vez, totalizando então quatro nomeações de cada

uma das cinco figuras, conforme proposto por Betz e Stoel-Gammon (2005). As

cinco figuras selecionadas foram: escola, placa, futebol, árvore e trem, que foram

escolhidas por apresentarem palavras que preencheram os seguintes critérios: terem

de uma a três sílabas; apresentarem as estruturas silábicas CV, VC, CCV e CVV;

serem compostas por vogais orais e nasais.

Foram calculados os índices de CE propostos por Betz e Stoel-Gammon

(2005): Ocorrência de erros (OE), Consistência geral dos tipos de erro (CGE) e

Consistência do tipo de erro mais freqüente (CTEF). Para tanto, as quatro

nomeações de cada uma das cinco palavras foram comparadas e foi calculado para

cada palavra o número de ocorrência de erros (OE), diferentes tipos de erro (CGE) e

tipo de erro mais freqüente (CTEF). Se não houve erro OE, os índices CGE e CTEF

não foram calculados.

3.3.3.4.1 Ocorrência de erros (OE)

O índice OE mede a ocorrência de produções com erros e fornece uma

impressão geral na acurácia da articulação da criança na produção de uma palavra em

particular. As respostas foram classificadas como errou (se pelo menos uma

produção da palavra foi diferente das demais) e não errou (quando todas as palavras

foram pronunciadas iguais). Analisou-se a palavra como um todo, comparada as

demais produções.

# de erros / # total de produções

3.3.3.4.2 Consistência geral dos tipos de erro (CGE)

O índice CGE mede a consistência geral dos tipos de erro, comparando o

número de diferentes tipos de erro na nomeação da palavra-alvo com o número total

de nomeações erradas da palavra. Se a criança produz apenas um tipo de erro, não há

distintos tipos de erro para comparar, sendo o índice igual a 100%.

Para calcular esse índice, o número de tipos de erros é dividido pelo número

total de produções erradas da palavra. Quanto menor o número de tipos de erros,

maior o valor do índice e o valor total é multiplicado por 100.

Portanto, o resultado pode variar de 0 (zero), quando as nomeações

representaram quatro diferentes tipos de erro e 100% em que há o uso de um único

tipo de erro para a palavra.

(1- (total de diferentes tipos de erro/ total de produções erradas) x 100

3.3.3.4.3 Consistência do tipo de erro mais freqüente (CTEF)

O CTEF mede a consistência do tipo de erro mais freqüente, comparando a

freqüência do tipo de erro mais freqüente com o total de produções erradas. Varia de

0 a 100%, sendo que os maiores escores indicam maior consistência, ou seja, há um

erro mais freqüente. Assim, se o valor é 100% demonstra que a criança produziu

apenas um tipo de erro e se é 0 (zero), que não há um erro mais freqüente.

((total de produções do tipo de erro mais frequente-1) /

(total de produções erradas-1)) x 100

Os índices CGE e CTEF somente são calculados para a categoria (errou) de

OE. Os resultados dessas medidas são descritos em porcentagem, o que permite a

comparação entre as diferentes palavras produzidas pela mesma criança e entre as

crianças.

3.3.3.5 Estimulabilidade (E)

A prova de E foi aplicada para os sons ausentes do inventário fonético da

criança, após a análise da prova de imitação e nomeação.

Para a presente pesquisa foi elaborada a prova de E para os fonemas

consonantais do PB, com exceção dos líquidos /l,,/, para os quais tal prova foi

organizada anteriormente por Castro e Wertzner (2003). Foram considerados os

critérios de elaboração e de análise citados por Powell et al (1991), Rvachew et al

(1999), Castro e Wertzner (2003), Castro (2004) e Glaspey e Stoel-Gammon (2005).

3.3.3.5.1 Elaboração e Aplicação da prova de E de fala para o Português Brasileiro

A prova de E elaborada é composta pela tarefa de imitação de palavras (IP),

que consta de 07 palavras com cada fonema do PB na sílaba inicial (sempre que sua

distribuição na Língua permitir) combinado com as sete vogais orais (Tabela 4). Para

testar todos os sons há um total de 195 palavras (Anexo N).

Os critérios estabelecidos para selecionar as palavras alvos de cada som

foram: as palavras apresentam o som alvo apenas uma vez, sendo que cada palavra

foi acompanhada de uma das vogais orais, sempre que houve palavra disponível no

PB. (Exemplo: baleia, bexiga, bela, bicho, bolo, bola e buraco).

Para selecionar as novas palavras do teste foram pesquisadas as seguintes

fontes de dados: acervo de palavras do estudo de Castro e Wertzner (2003), palavras

da prova de fala espontânea dos sujeitos da pesquisa de Castro (2004), palavras da

prova de verificação de distorção para os fonemas fricativos Amaro (2006), e sete

livros didáticos pesquisados: Pequeno polegar – Raquel Lea – Pré-escola, Lápis na

mão – Maria da Salate Alves Gondim – Pré-escola 2, Lápis na mão – Maria da Salete

Alves Gondim – Pré-escola 4, Produzindo leitura e escrita 1, ALP 1, Brincando com

os sons, Viva Vida 1 e Viva Vida 2.

Tabela 4 Classes de som, sons e total de palavras da prova de E

Classes de som Sons Total de palavras

plosivas surdas p,t,k 21

plosivas sonoras b,d,g 21

fricativas surdas

f,s,

fricativas sonoras

v,z,

nasais

m,n,

líquidas

l,,

Fricativa velar

fonemas em final de sílaba R,S 14

pl 4

kl 5

bl 6

gl 4

fl 5

p

t

k

b

d

g

f

encontro consonantal

v

A aplicação da prova ocorreu para os sons ausentes do inventário fonético

da criança. Caso a criança apresentasse vários sons ausentes em primeiro lugar foram

verificadas a E das plosivas surdas, seguidas pelas sonoras, fricativas surdas,

fricativas sonoras, nasais, líquidas, vibrante múltipla, fonemas em final de sílaba e

encontros consonantais.

Para a aplicação da prova de E, cada palavra foi produzida uma vez, pela

examinadora sentada de frente para a criança, para que esta pudesse visualizar o

ponto articulatório. A criança repetiu cada palavra, após a emissão da examinadora.

A ordem dada foi: “Repita a palavra...”.

A transcrição da prova de E foi feita no momento da coleta e, conferida

posteriormente por meio da gravação.

Após a análise das provas de Fonologia (Wertzner, 2004b) foram

detectadas as crianças que tinham sons ausentes do inventário fonético. As crianças

do GP que fizeram a prova de E foram denominadas GP 1. O GP 2 foi constituído

pelas crianças que não necessitaram da prova de E, por não apresentarem sons

ausentes de seu inventário.

Para a análise da E foi elaborada uma classificação conforme se observa na

Tabela 5. A pontuação foi aplicada a cada um dos estímulos da prova, sendo então

prevista uma variação na pontuação para cada som alvo, conforme o número de

estímulos oferecidos a cada um. Cada estímulo foi pontuado conforme descrito de 0

(zero) a 2 (dois). O total de pontos obtido foi dividido pelo total de pontos esperado e

multiplicado por 100, obtendo-se assim o cálculo da E.

E = Total de pontos obtidos x 100

Total de pontos esperado

O critério estabelecido para um som alvo ser considerado estimulável é

alcançar ≥10% de produção correta, o que é possível ao emitir corretamente o som

alvo, pelo menos em uma palavra da prova.

Tabela 5 Classificação da E (Castro, 2004)

3.4 Método estatístico

Foram realizadas várias análises sendo a seguir descrita cada uma delas.

3.4.1 Idade e gênero

As comparações entre idade nos grupos foi feita pelo teste Kruskal-Wallis e

entre os gêneros pelo qui-quadrado.

3.4.2 Índice de gravidade (PCC-R)

Para avaliar o efeito de gênero e grupo no PCC-R foi utilizado o teste de

Kruskal-Wallis (Neter et al, 2005). A correlação do PCC-R com a Idade foi avaliada

por meio do coeficiente de correlação de Spearman (Fisher e Van Belle, 1993).

É importante destacar que para as comparações entre I e CE e o índice de

gravidade PCC-R foi considerado o PCC-R da prova de Nomeação (Wertzner,

2004b). Tal escolha deve-se ao fato destas provas experimentais também serem

avaliadas por meio da tarefa de nomeação de figuras. Já para as comparações com a

E empregou-se o índice de gravidade PCC-R calculado para a prova de Imitação

(Wertzner, 2004b). Uma vez que esta prova foi avaliada por meio da tarefa de

imitação de palavras.

OBSERVAÇÃO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO

A criança não conseguiu imitar. Não Estimulável 0

A criança conseguiu imitar

apresentando distorção.

Estimulável 1

A criança conseguiu imitar

corretamente.

Estimulável 2

3.4.3 Índice de Inconsistência de fala (I)

Na avaliação dos efeitos de grupo, gênero e idade na média da I foi

utilizada a técnica de Regressão linear (Neter et al, 2005).

A avaliação da I proposta nessa pesquisa foi submetida a análise de

sensibilidade e especificidade. Para determinar o valor de corte da I, de forma a

classificar o indivíduo em um dos grupos, foram construídas curvas ROC (Receiver

Operator Characteristic) (Park et al, 2004). A curva ROC foi utilizada com o

objetivo de determinar o valor de corte na avaliação da I, fornecendo

simultaneamente os maiores valores de sensibilidade e especificidade.

A curva foi construída projetando-se os valores correspondentes às

proporções de sensibilidade e 1 –especificidade. O ponto mais próximo do canto

superior esquerdo das figuras, representado por um quadrado, tem como coordenadas

os valores ótimos da sensibilidade e especificidade simultaneamente. Para cada

gráfico foi calculado o valor da área sob a curva.

3.4.4 Consistência dos erros de fala (CE)

Na avaliação dos efeitos de Grupo, Gênero e Idade sobre a ocorrência de

erro no OE foi ajustado um modelo de regressão logística (Neter et al, 2005). Na

avaliação dos efeitos de Grupo, Gênero e Idade sobre os índices CGE (%) e CTEF

(%) foram ajustados modelos de regressão linear (Neter et al, 2005).

Com relação à CE, a análise foi feita em função da variável Errou

(ocorrência de erro), considerando o índice OE, que pode assumir as categorias Não

ou Sim. A categoria Sim foi associada a uma criança se ela cometeu algum erro em

alguma das palavras e, portanto foi submetida aos outros dois índices. A categoria

Não ocorreu quando a criança não errou em nenhuma das quatro nomeações das

palavras, e não foi submetida aos demais critérios.

Para os sujeitos que erraram no OE, considerou-se para cada indivíduo um

valor para o índice CGE e para o CTEF. Esse valor foi obtido por meio do cálculo da

média das porcentagens observadas nas cinco palavras. Foram consideradas no

cálculo as médias apenas das palavras em que o índice foi calculado.

3.4.5 Estimulabilidade (E)

Para a análise da E foram considerados três grupos: GC, GP 1, composto

pelas crianças que fizeram a prova de E, e GP 2, constituído pelas crianças que não

necessitaram da prova de E, por não apresentarem sons ausentes de seu inventário.

A correlação entre o PCC-R e o Número de sons ausentes do inventário

fonético e entre o PCC-R e o Número de sons estimuláveis foi verificada pela

correlação de Spearman (Fisher e Van Belle, 1993).

As médias do Número de sons ausentes e do Número de sons estimuláveis,

nos dois gêneros, foram comparadas assumindo que a variável resposta tem

distribuição de Poisson. As comparações das distribuições do PCC-R nos dois grupos

definidos pela ocorrência de sons estimuláveis foram feitas pelo teste de Kruskal-

Wallis.

3.4.6 Associação entre as provas experimentais PCC-R, I, CE e E

A associação entre o PCC-R e a I foi analisada pelo teste de Kruskal-

Wallis. Nesta análise, a Inconsistência foi categorizada de acordo com os valores de

corte obtido nas curvas ROC. O mesmo teste estatístico foi adotado para verificar a

associação do PCC-R com a OE.

A associação entre I e OE foi verificada através do teste Qui-quadrado

(Fisher e Van Belle, 1993). As associações entre I e a E, bem como entre a OE e a E

foram verificadas através do teste exato de Fisher (Fisher e Van Belle, 1993).

3.4.7 Associação entre as provas experimentais PCC-R, I, CE e E e os processos

fonológicos

Para verificar a associação entre a ocorrência de processos fonológicos e

cada uma das provas experimentais, foram construídas tabelas de dupla entrada, nas

quais são apresentadas as distribuições da ocorrência de cada um dos processos em

cada categoria de resultado das provas.

Para a prova de I, as categorias de resposta foram definidas pelos valores de

corte apresentados anteriormente.

Para a CE foi considerada a OE, uma vez que a partir do erro neste índice,

definiu-se a necessidade de cálculo dos demais índices CGE e CTEF. Se o sujeito

cometeu produções variadas de uma mesma palavra, foi classificado como (Errou).

Para a prova de E foram considerados dois subgrupos do GP, um formado

pelos sujeitos que apresentaram sons ausentes e, portanto fizeram a prova (GP 1) e o

outro grupo formado pelos sujeitos que não necessitaram da prova (GP 2). As

porcentagens de ocorrência de cada processo nas duas categorias de resultado das

provas experimentais foram comparadas por meio do teste exato de Fisher (Fisher e

Van Belle, 1993).

Em todos os testes foi fixado nível de significância de 0,05. Foram

utilizados os aplicativos Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versão

11) e Minitab (versão 15).

Resultados

4. RESULTADOS

Inicialmente serão mostradas as descrições da população quanto à idade e o

gênero. A análise das provas experimentais foi realizada tanto para o GC como para

o GP e os resultados serão apresentados nas três hipóteses deste estudo.

4.1 Idade e gênero dos sujeitos

Na população estudada, as idades dos sujeitos do GC variaram de 5:0 anos a

10:10 anos, e a idade dos sujeitos do GP variou de 5:0 anos a 10:06 anos. Nos

Anexos P e Q encontram-se, respectivamente, as idades de cada sujeito do GC e GP.

Na Tabela 6 são apresentados os valores de estatísticas descritivas para a

idade em anos nos dois grupos. Os valores de todas as estatísticas são próximos nos

dois grupos, sendo que não há diferença significativa entre as médias nos dois grupos

(p=0,567 Kruskal-Wallis).

Tabela 6 Estatísticas descritivas para a idade (anos) por grupo

Grupo Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC 75 7,7 1,7 5 7,7 10,8

GP 55 7,5 1,6 5 7,6 10,5

Total 130 7,6 1,7 5 7,6 10,8

Na Tabela 7 observa-se as distribuições de freqüências e porcentagens de

gênero nos dois grupos. A porcentagem de meninas observada no GC (58,7%) é

maior que no GP (36,4%). Há diferença significativa entre as porcentagens de

meninas nos dois grupos (p=0,012 qui-quadrado). A proporção de meninas no GC foi

maior (1,41) para um menino e no GP (0,57).

Tabela 7 Distribuições de freqüências e porcentagens do gênero

no GC e GP

Gênero Total

Grupo F M

GC Freqüência

44 31 75

58,7 41,3 100

GP Freqüência

20 35 55

36,4 63,6 100

Total Freqüência

64 66 130

49,2 50,8 100

4.2 Hipótese 1: Parcialmente confirmada

Há diferenças nos desempenhos do GC e GP tanto na ocorrência de processos

fonológicos, no PCC-R, na inconsistência de fala, na consistência dos erros e, na

estimulabilidade de fala para os sons ausentes no inventário fonético.

Os grupos foram comparados quanto ao desempenho fonológico de forma

descritiva. Para o índice de gravidade PCC-R, de I, de CE nos índices OE, CGE e

CTEF e a estimulabilidade, de forma descritiva e inferencial.

4.2.1 Desempenho fonológico

Na Figura 1 nota-se a porcentagem de sujeitos do GC e GP que apresentaram

os processos fonológicos analisados na prova de Fonologia do ABFW (Wertzner,

2004b). Para tanto, não foi considerada a produtividade de cada processo fonológico

mas, apenas a sua presença ou ausência.

Percebe-se que de forma geral no GC poucas crianças empregaram processos

fonológicos, sendo que um maior número de crianças apresentou SEC e SCF.

No GP nota-se que nas duas provas um maior número de sujeitos empregou

processos fonológicos, sendo os mais ocorrentes SEC, SCF, SL, EF E EP.

Figura 1 Porcentagem de sujeitos do GC e GP que apresentaram processos

fonológicos

20%

40%

60%

80%

100%

Imitação GC Nomeação GC Imitação GP Nomeação GP

SEC

SCF

4.2.2 Índice de gravidade PCC-R

Na análise descritiva do PCC-R, a variação nos valores foi maior para o GP

do que para o GC nas duas provas de Fonologia analisadas (Tabela 8). Existe

diferença significativa entre as distribuições do PCC-R nos dois grupos (p=0,000

Kruskal-Wallis), sendo que os valores no GC tendem a ser maiores que no GP.

Tabela 8 Descrição do PCC-R por grupo

Grupo Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC 75 98,8 1,8 92,2 100 100

GP 55 81,1 16,1 33,3 87,8 98,9

4.2.3 Índice de Inconsistência de fala

O desempenho dos sujeitos no índice I pode ser observado na Tabela 9.

Nota-se que a média do GP foi mais elevada que do GC. O valor mínimo obtido no

GP, indica que nenhum sujeito produziu todas as palavras de forma consistente. Em

todos os aspectos analisados os valores no GP são maiores que no GC. Na avaliação

do efeito de grupo pela regressão linear, obteve-se que a média no GP é maior que no

GC (p=0,001).

Tabela 9 Estatísticas descritivas para Inconsistência (%) por grupo

Grupo Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC 50 9,8 9,9 0 8 40

GP 51 27,4 14,6 4 28 63

4.2.4 Consistência dos erros de fala

Como foi explicado no método, se a criança não teve erros no índice OE, não

se aplica os índices CGE e CTEF. Na Figura 2 pode-se observar uma maior

porcentagem de sujeitos do GC que não necessitaram desses cálculos.

Figura 2 Porcentagem de sujeitos do GC e GP que não necessitaram do cálculo

dos índices CGE e CTEF

20%

40%

60%

80%

100%

árvore futebol escola trem placa

4.2.4.1 Índice de Ocorrência de erros

As distribuições de freqüência de ocorrência de erro por grupo são

apresentadas na Tabela 10, na qual se observa que a OE no GP foi maiores que no

GC. A OE por grupo é observada na e observa-se que 60% dos sujeitos do GC não

erraram neste índice, enquanto que apenas 6% do GP não erraram; evidenciando a

maior chance de erro no GP. Na avaliação do efeito de grupo sobre a OE pela

regressão logística, obteve-se que a chance de errar é maior no GP que no GC

(p=0,001).

Tabela 10 Ocorrência de erro (OE) por grupo

Grupo Errou Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC Não 30 8,5 1,6 5,0 9,0 10,8

Sim 20 7,0 1,0 5,0 6,7 8,8

Total 50 7,9 1,6 5,0 7,7 10,8

GP Não 3 8,7 1,2 7,8 8,2 10,1

Sim 48 7,5 1,6 5,0 7,5 10,5

Total 51 7,5 1,6 5,0 7,6 10,5

4.2.4.2 Índice de Consistência geral dos tipos de erro

Os valores de estatística descritiva por grupo para o índice CGE encontram-

se na Tabela 11. Observa-se que as médias no GC são maiores que no GP, e que em

ambos os grupos as medianas são iguais a 100%, o que significa que em pelo menos

50% das crianças foi observada porcentagem de 100%, que representa a ocorrência

de um único erro para as quatro nomeações da palavra. Na avaliação dos efeitos de

grupo sobre a média do índice CGE (%), não houve associação entre a CGE e grupo

(p=0,423, regressão linear).

Tabela 11 Estatísticas descritivas para CGE por grupo

Grupo Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC 20 90,8 18,3 50 100 100

GP 48 82,2 25,6 0 100 100

4.2.4.3 Índice de Consistência do tipo de erro mais freqüente

Na Tabela 12 apresentam-se os valores de estatística descritiva por grupo para

o índice CTEF. Observa-se que as médias no GC são maiores que no GP, e que em

ambos os grupos as medianas são iguais a 100%, o que significa que em pelo menos

50% das crianças foi observada porcentagem de 100%. Esse resultado indica que

essas crianças tiveram um único erro para as quatro nomeações da palavra. Na

análise do efeito da Consistência medida pelo índice CTEF com grupo, não houve

associação (p=0,460, regressão linear).

Tabela 12 Estatísticas descritivas para a CTEF por grupo

Grupo Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC 20 91,9 16,1 50,0 100 100

GP 48 83,1 25,5 0,0 100 100

4.2.5 Estimulabilidade

Na Tabela 13 observa-se o número de sujeitos de cada um dos grupos que

precisou de aplicação da E de acordo com cada classe de sons. Nenhuma criança do

GC apresentou som ausente no seu inventário, portanto a prova E não foi necessária.

Para o GP, 49% dos sujeitos apresentaram sons ausentes em seu inventario. Nota-se

que os únicos sons para os quais não houve aplicação da estimulabilidade foram a

plosiva surda /p/ e os três sons nasais /m,n,/.

Tabela 13 Sujeitos do GC e do GP que necessitaram da aplicação da E

GC GP

Total de

sujeitos que

necessitou da

N Porcentagem N N

0 0%

Porcentagem

por classe de

som

Porcentagem

por som

0 n/a 0 n/a

0 n/a 1 4%

Plosivas

surdas

0 n/a

3 11%

2 7%

0 n/a 4 15%

0 n/a 7 26%

Plosivas

sonoras



0 n/a

9 32%

7 26%

0 n/a 2 7%

0 n/a 4 15%

Fricativas

surdas



0 n/a

5 18%

3 11%

0 n/a 6 22%

0 n/a 15 56%

Fricativas

sonoras



0 n/a

15 53%

13 48%

0 n/a 0 n/a

Nasais



0 n/a

0 0%

0 n/a

0 n/a 1 4%



0 n/a 6 22%

Líquidas



0 n/a

9 32%

5 19%

Fricativa

velar

0 n/a

1 3%

1 4%

0 n/a 4 15%

Consoantes

finais

0 n/a

4 14%

1 4%

0 n/a 14 52%

Encontros

Consonantais



0 n/a

17 61%

13 48%

Legenda: notação n/a (não se aplica).

Conforme foi descrito no método, os sujeitos que realizaram a prova de E

foram agrupados de GP 1, composto por 27 sujeitos e aqueles que não necessitaram

da prova de E, por não apresentarem sons ausentes de seu inventário, no GP 2,

composto por 28.

Na Tabela 14 observam-se os sons aos quais foi aplicada a E no GP 1 e na

Tabela 15 são mostradas as respostas para a prova de E. Na figura 3 nota-se a

resposta da estimulabilidade em função da classe de sons. Destaca-se que para

apenas dois sons as crianças não foram estimuláveis: a fricativa // e o /s/ na posição

de consoante final de sílaba (Tabela 15).

Tabela 14 Sons com aplicação da E no GP 1

surdas

P. sonoras F. surdas F. sonoras Líquidas F.Vel. C. finais Enc. Cons.

Idade

PCC-

R I

t k b d  f s  v z  l   r r s l 

Total

05:02 37%

0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1

06:08 46%

0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1

05:08 49%

0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

07:09 52%

0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

07:06 52%

0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1

06:06 64%

0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1

08:01 69%

0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1

06:08 72%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

08:07 73%

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0

05:03 75%

0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0

05:04 77%

0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1

08:04 77%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

10:00 79%

0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

05:03 79%

1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1

05:10 80%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1

07:06 80%

0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1

06:03 81%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

09:05 83%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

06:01 84%

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

07:11 88%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

08:00 88%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

08:01 88%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

09:01 88%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

10:05 89%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

06:07 93%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

08:10 93%

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

08:11 94%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

Total

1 2 4 7 7 2 4 3 6 15 13 1 6 5 1 4 1 14 13

4% 7% 15% 26% 26% 7% 15% 11% 22% 56% 48% 4% 22% 19% 4% 15% 4% 52% 48%

Legenda: 1 precisou testar a estimulabilidade e 0 não precisou

Tabela 15 Resposta a prova de E dos sujeitos do GP 1

P. surdas

P. sonoras F. surdas F. sonoras Líquidas

F.Vel.

C. finais Enc. Cons.

G Idade

t k b d  f s  v z  l   r r s l 

M 05:02 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1

M 06:08 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 05:08 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 07:09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F 07:06 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0

F 06:06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

F 08:01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 06:08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

M 08:07 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 05:03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0

F 05:04 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

M 08:04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

M 10:00 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 05:03 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1

M 05:10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 07:06 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1

F 06:03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

M 09:05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

M 06:01 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

M 07:11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 08:00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 08:01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

F 09:01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

F 10:05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

M 06:07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

M 08:10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M 08:11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

Total 1 1 2 4 3 1 1 0 5 9 4 1 2 4 1 2 0 8 7

100% 50% 50% 57% 43% 50% 25% 0% 83% 60% 31% 100% 33% 80% 100% 50% 0% 57% 54%

Figura 3 Resposta a estimulabilidade em função da classe de sons

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Sujeitos estimuláveis

Plosivas surdas

Plosivas sonoras

Fricativas surdas

Fricativas sonoras

Líquidas

Frivativa velar

Consoantes finais

Encontros Consonantais

Foram comparados o PCC-R do GC, GP1 e GP2 e as médias do PCC-R

observadas no GC (Tabela 16) são maiores que no GP 1 e no GP 2. Os valores

observados no GP 2 são mais próximos aos do GC do que os do GP 1.

Tabela 16 Estatísticas descritivas para o PCC-R por grupo na E

Grupo Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Controle 75 99,0 2,1 87,9 100,0 100,0

GP 1 27 75,2 15,6 37,4 79,4 94,4

GP 2 28 93,2 5,7 81,3 96,3 99,1

Houve diferença significativa entre as distribuições do PCC-R nos três grupos

(p=0,000, Kruskal-Wallis), sendo que os valores no GC tendem a ser maiores que do

GP 1 (p=0,000) e GP 2 (p=0,000). Observa-se também que os valores no GP 2

tendem a ser maiores que no GP 1.

4.3 Hipótese 2: Parcialmente confirmada

Há diferença entre os gêneros e as idades no desempenho do PCC-R, da

inconsistência de fala, da consistência dos erros e, da estimulabilidade de fala, tanto

no GC como no GP.

Os sujeitos foram comparados por idade, gênero quanto índice de gravidade

PCC-R, de I com os valores de corte estabelecidos por gênero e idade, CE nos

índices OE, CGE e CTEF e a E, de forma descritiva e inferencial.

4.3.1 Índice de gravidade PCC-R

Na Figura 4 encontra-se a distribuição dos sujeitos do GC por idade no

índice de gravidade PCC-R. Observa-se um leve crescimento com o aumento da

idade, uma vez que a maioria tem um desempenho bem próximo a 100%.

Figura 4 Média de desempenho dos sujeitos do GC no PCC-R por Idade

20%

40%

60%

80%

100%

GC5 GC6 GC7 GC8 GC9 GC10

PCC-R N

PCC-R I

PCC-R FE

A distribuição dos sujeitos do GP por Idade no índice de gravidade PCC-R

(Na Figura 5) sugere acréscimo ao valor do índice um desempenho pouco melhor

com o aumento da idade.

Figura 5 Média de desempenho dos sujeitos do GP no PCC-R por Idade

20%

40%

60%

80%

100%

GP5 GP6 GP7 GP8 GP9 GP10

PCC-R N

PCC-R I

PCC-R FE

As médias do PCC-R apresentadas respectivamente no GC e GP são

maiores no primeiro grupo, tanto nas meninas, quanto nos meninos (Tabela 17). O

GC é mais homogêneo que o GP, como pode ser visualizado na Figura 6.

Tabela 17 Descrição do PCC-R por gênero

Grupo Gênero Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC F 44 98,7 1,7 93,7 100 100

M 31 98,9 2,0 92,2 100 100

GP F 20 83,0 15,8 50,0 89,9 98,9

M 35 80,0 16,3 33,3 86,8 98,9

Figura 6 Box-plots para o PCC-R nos dois grupos por Gênero

Grupo

Gênero

PesquisaControle

MasculinoFemininoMasculinoFeminino

100

PCC-R

Não foi detectada diferença entre as distribuições do PCC-R pelo teste

Kruskal-Wallis nos dois gêneros, tanto no GC (p=0,255), quanto no GP (p=0,306).

No diagrama de dispersão do PCC-R e a idade (Figura 7) observa-se que

existe tendência do PCC-R aumentar com o aumento da idade.

Figura 7 Diagrama de dispersão do PCC- R e a idade

111098765

100

Idade (anos)

PCC-R (%)

Controle

Pesquisa

Grupo

No GC o valor observado do coeficiente de correlação de Spearman foi

r=0,55 (p=0,000) e no GP foi r=0,44 (p=0,001), portanto existe correlação positiva

entre o PCC-R e a idade nos dois grupos.

4.3.2 Índice de inconsistência de fala

Os valores das estatísticas descritivas do índice I, segundo gênero e grupo,

observados no GC são menores que no GP, nos dois gêneros, como pode ser

visualizado na Figura 8. Nos dois grupos, foram observadas médias e medianas

maiores nos meninos do que nas meninas (Tabela 18).

Tabela 18 Estatísticas descritivas para o índice I (%) por gênero

Grupo Gênero Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC F 30 8,4 8,7 0 6 38

M 20 12,0 11,3 0 8 40

GP F 19 22,5 12,2 4 24 48

M 32 30,3 15,3 8 28 63

Figura 8 Box-plots de I (%) por grupo e gênero

Grupo

Gênero

PesquisaControle

MasculinoFemininoMasculinoFeminino

Inconcistência (%)

A associação entre o índice I e a idade pode ser visualizada no diagrama de

dispersão apresentado na Figura 9, no qual se observa que a inconsistência diminui

com o avanço da idade (p=0,001, regressão linear).

Figura 9 Diagrama de dispersão de I (%) e a idade

111098765

Idade (anos)

Inconcistência (%)

Controle

Pesquisa

Grupo

Na avaliação dos efeitos de gênero e idade na média do índice I (regressão

linear), a média da porcentagem no GP foi maior que no GC (p=0,001). Esse fato

ocorreu tanto nos meninos quanto nas meninas (p=0,629), evidenciando que não há

interação entre gênero e grupo. Os meninos têm maior porcentagem média que as

meninas (p=0,016).

A inconsistência diminui, em média, 2,6% com o aumento de um ano na

idade. Este resultado é válido para os dois grupos (p=0,425, regressão linear). Os

valores previstos de I (%) correspondentes às idades 5 a 10 anos, apoiados nos

resultados do GC, dependem do gênero e são apresentados na Tabela 19.

Tabela 19 Valores previstos de I para meninos e meninas de 5 a 10 anos

Gênero

Idade(anos) Masculino Feminino

5 20,9 15,1

6 18,3 12,5

7 15,7 9,9

8 13,1 7,3

9 10,5 4,7

10 7,9 2,1

Foram calculadas as curvas ROC do índice I de acordo com gênero e idade.

Assim as idades foram agrupadas em 5:0 a 7,6 anos e maior que 7,6 anos são

apresentadas nas figuras 10a a 10d e as coordenadas das curvas nas tabelas 20a a

20d. Os valores de corte foram determinados em cada combinação de gênero e faixa-

etária. Abaixo de cada gráfico é indicado o valor da área sob a curva, senso esses

valores maiores ou iguais a 0,80, o que indica bom poder discriminatório do teste.

Figura 10a Curva ROC para o gênero feminino e idade de 5 a 7,6 anos

0,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1 - Especificidade

Sensibilidade

Área sob a curva: 0,92

Tabela 20a Coordenadas da curva ROC para o gênero feminino e idade

de 5 a 7,6 anos

Sensibilidade 1 - Especificidade Especificidade Corte

1,00 0,86 0,14 2,6

1,00 0,57 0,43 6,6

0,89 0,57 0,43 8,3

0,89 0,50 0,50 10,6

0,89 0,43 0,57 14,4

0,89 0,21 0,79 16,5

0,78 0,14 0,86 17,0

0,78 0,07 0,93 18,7

0,78 0,00 1,00 21,5

0,67 0,00 1,00 24,8

0,56 0,00 1,00 27,8

0,44 0,00 1,00 30,1

0,33 0,00 1,00 34,0

0,22 0,00 1,00 36,2

0,11 0,00 1,00 40,3

Figura 10b Curva ROC para o gênero feminino e idade de 7,6 a 11 anos

0,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1 - Especificidade

Sensibilidade

Área sob a curva: 0,80

Tabela 20b Coordenadas da curva ROC para o gênero feminino e idade

de 7,6 a 11 anos

Sensibilidade 1 - Especificidade Especificidade Corte

1,00 0,63 0,38 2,5

0,80 0,44 0,56 6,5

0,70 0,19 0,81 10,5

0,60 0,13 0,88 14,5

0,40 0,13 0,88 18,4

0,40 0,06 0,94 22,4

0,30 0,06 0,94 26,4

0,10 0,06 0,94 30,4

0,00 0,06 0,94 35,2

Figura 10c Curva ROC para o gênero masculino e idade de 5 a 7,6 anos

0,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1 - Especificidade

Sensibilidade

Área sob a curva: 0,81

Tabela 20c Coordenadas da curva ROC para o gênero masculino e idade

de 5 a 7,6 anos

Sensibilidade 1 - Especificidade Especificidade Corte

1,00 0,78 0,22 3,9

0,94 0,78 0,22 9,5

0,94 0,67 0,33 13,5

0,88 0,44 0,56 17,4

0,81 0,44 0,56 21,4

0,75 0,33 0,67 25,4

0,63 0,22 0,78 29,3

0,56 0,11 0,89 31,9

0,50 0,11 0,89 35,6

0,44 0,00 1,00 40,8

0,38 0,00 1,00 42,8

0,31 0,00 1,00 45,2

0,19 0,00 1,00 50,7

0,13 0,00 1,00 56,3

0,06 0,00 1,00 59,5

Figura 10d Curva ROC para o gênero masculino e idade de 7,6 a 11 anos

0,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1 - Especificidade

Sensibilidade

Área sob a curva: 0,94

Tabela 20d Coordenadas da curva ROC para o gênero masculino e idade

de 7,6 a 11 anos

Sensibilidade 1 - Especificidade Especificidade Corte

1,00 0,91 0,09 2,7

1,00 0,45 0,55 6,5

0,88 0,18 0,82 10,2

0,69 0,09 0,91 13,8

0,69 0,00 1,00 17,6

0,50 0,00 1,00 21,6

0,38 0,00 1,00 25,5

0,31 0,00 1,00 29,5

0,25 0,00 1,00 33,5

0,19 0,00 1,00 37,5

0,06 0,00 1,00 41,5

A Figura 11 representa os valores individuais do índice I nos quatro grupos.

Os valores de corte estão representados nos gráficos por meio de uma reta horizontal

que passa pelo valor de corte correspondente.

Figura 11 Gráfico dos valores individuais de I no GC e GP em cada combinação

de Gênero e Faixa etária com respectivos valores de corte

PesquisaControle

GRUPO

Inconsistência (%)

21,5

PesquisaControle

GRUPO

Inconsistência (%)

14,5

PesquisaControle

GRUPO

Inconsistência (%)

31,9

PesquisaControle

GRUPO

Inconsistência (%)

17,6

Feminino - 5 a 7,5 anos Feminino - > 7,5 anos

Masculino - 5 a 7,5 anos Masculino - >7,5 anos

Entre 5:0 e 7:6 anos para as meninas o valor de corte da I foi 21,5% e para os

meninos 31,9%; acima de 7:6 anos para as meninas foi 14,5% e para os meninos

17,6%. Esse estudo detectou que das 101 crianças avaliadas, 38 (38%) obtiveram I

acima dos valores de corte estabelecidos, sendo 4 do GC e 34 do GP. Dentre os

sujeitos inconsistentes do GC (8%), dois eram meninos entre 5:0 e 7:6 anos e duas

meninas acima de 7:6 anos. No GP (67%) encontrou-se 10 meninos entre 5:0 e 7:6

anos e 11 meninos acima de 7:6 anos, sete meninas entre 5:0 e 7:6 anos e seis

meninas acima de 7:6 anos.

4.3.3 Consistência dos erros de fala

4.3.3.1 Índice de Ocorrência de erros

A distribuição da OE por gênero pode ser constatada na Tabela 21.

Observa-se que as porcentagens de ocorrência de erros nas meninas são menores que

nos meninos nos dois grupos (Figura 12).

Tabela 21 Distribuições de freqüências e porcentagens de ocorrência de erro

por gênero no índice OE

Errou

Grupo Gênero Não Sim Total

GC F Freqüência 19 11 30

% 63,3 36,7 100

M Freqüência 11 9 20

% 55 45 100

GP F Freqüência 2 17 19

% 10,5 89,5 100

M Freqüência 1 31 32

% 3,1 96,9 100

Legenda: F=feminino, M=masculino

Figura 12 Porcentagens de ocorrência de erro por gênero

no índice OE

Grupo

Gênero

Errou

PesquisaControle

MasculinoFemininoMasculinoFeminino

SimNãoSimNãoSimNãoSimNão

100

Porcentagem

A estatística descritiva do desempenho no índice OE para o GC e GP pode

ser observada na Figura 13. Nota-se que as médias e medianas da idade dos sujeitos

que não erram nesse índice são maiores do que as dos sujeitos que erraram. O que

indica que as crianças menores foram as que mais erraram nos dois grupos.

Figura 13 Box-plots para a idade em ocorrência de erro

no índice OE

Grupo

Errou

PesquisaControle

SimNãoSimNão

Idade (anos)

Na avaliação dos efeitos de grupo, gênero e idade sobre a OE (regressão

logística), obteve-se maior chance de errar no GP, como já foi mencionado na

Hipótese 1. Essa tendência não depende do gênero (p=0,280), tanto o GP, quanto o

GC (p=0,876) e a chance de erro diminui com a idade nos dois grupos (p=0,001).

4.3.3.2 Índice de Consistência geral dos tipos de erro

Os valores de estatística descritiva por gênero para o índice CGE são

apresentados na Tabela 22. Observa-se que nos dois grupos, as meninas

apresentaram maiores porcentagens médias que os meninos (Figura 14).

Tabela 22 Estatísticas descritivas para CGE por gênero

Grupo Gênero Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC F 11 93,9 15,4 50 100 100

M 9 87,0 21,7 50 100 100

GP F 17 87,4 20,8 25 100 100

M 31 79,3 27,8 0 100 100

Legenda: F=feminino, M=masculino

Figura 14 Box-plots de CGE por gênero

Grupo

Gênero

PesquisaControle

MasculinoFemininoMasculinoFeminino

100

Consistência geral de erro l(%)

O diagrama de dispersão do índice CGE em função da idade encontra-se na

Figura 15. Observa-se que o valor do índice tende a aumentar com o aumento da

Idade de forma mais evidente no GC. Calculando-se o coeficiente de correlação de

Spearman (r) entre o índice CGE e idade obteve-se correlação no GC (r=0,497,

p=0,026). No GP, obtive-se valor de p marginal ao testar a significância do

coeficiente de correlação entre CGE e Idade (r=0,276 e p=0,057).

Figura 15 Diagrama de dispersão de CGE (%) e a idade (anos)

111098765

100

Idade (anos)

Consistência geral de erros (%)

Controle

Pesquisa

Grupo

Na avaliação dos efeitos de gênero e idade sobre a média do índice CGE

(%) (regressão linear), obteve-se que a porcentagem média de consistência aumenta

com a idade (p=0,001). Para o aumento de um ano na idade, a consistência medida

pelo CGE aumenta, em média, 4,5%. Não houve associação entre a CGE e Gênero

(p=0,211).

4.3.3.3 Índice de Consistência do tipo de erro mais freqüente

Apresentam-se os valores de estatística descritiva por gênero para o índice

CTEF na Tabela 23. Observa-se que nos dois grupos, as meninas apresentaram

maiores porcentagens médias que os meninos (Figura 16).

Tabela 23 Estatísticas descritivas para a CTEF por gênero

Grupo Gênero Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC F 11 94,4 15,1 50,0 100 100

M 9 88,9 17,6 55,6 100 100

GP F 17 89,0 18,4 33,3 100 100

M 31 79,9 28,4 0,0 100 100

Legenda: F=feminino, M=masculino

Figura 16 Box-plots de CTEF por gênero

Grupo

Gênero

PesquisaControle

MasculinoFemininoMasculinoFeminino

100

Consistência do erro mais frequente (%)

No diagrama de dispersão do índice CTEF em função da idade (Figura 17),

observa-se que o valor do índice tende a aumentar com o aumento da idade e esta

tendência é mais evidente no GC. Calculando-se o coeficiente de correlação de

Spearman (r) obteve-se que, no GC, existe correlação entre o índice CTEF e idade

(r=0,520, p=0,019). No GP, obteve-se valor de p marginal, semelhante ao índice

CGE, o valor observado foi (r=0,284, p=0,050).

Figura 17 Diagrama de dispersão de CTEF (%) e idade (anos)

111098765

100

Idade (anos)

Consistência do erro mais frequente (%)

Controle

Pesquisa

Grupo

Obtiveram-se resultados semelhantes ao CGE, na análise da associação do

índice CTEF gênero e idade (regressão linear). Não houve associação entre o gênero

(p=0,293) e a consistência, medida pelo CTEF aumenta com a idade (p=0,000). Para

o aumento de um ano na idade, a consistência aumenta, em média, 4,2%.

4.3.4 Estimulabilidade

As análises apresentadas a seguir foram feitas entre GC, GP1 e GP2. As

médias e medianas do PCC-R observadas no GC são maiores que no GP 1 e no GP 2,

tanto nas meninas, quanto nos meninos. Os valores observados no GP 2 são mais

próximos aos do GC do que os do GP 1 (Tabela 24). Nota-se que o GC é mais

homogêneo que os grupos GP 1 e 2; porém, o GP 2 é mais homogêneo que o GP 1

(Figura 18).

Tabela 24 Estatísticas descritivas para o PCC-R por gênero na E

Grupo Gênero Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Controle F 44 99,1 1,7 91,6 100,0 100,0

M 31 98,9 2,6 87,9 100,0 100,0

Pesquisa 1 F 8 75,0 12,5 52,3 78,0 89,2

M 19 75,2 17,1 37,4 79,6 94,4

Pesquisa 2 F 12 94,0 6,5 81,3 97,2 99,1

M 16 92,7 5,2 83,2 94,5 98,9

Figura 18 Box-plots para o PCC-R nos grupos GC, GP 1 e GP 2 por gênero

Grupo

Gênero

Pesquisa 2Pesquisa 1Cont role

MasculinoFemininoMasculinoFemininoMasculinoFeminino

100

PCC-R (%)

Não foi detectada diferença entre as distribuições do PCC-R nos dois

gêneros, tanto no GC (p>0,999 Kruskal-Wallis), quanto no GP 1 (p>0,999) e no GP

2 (p>0,999).

Na Figura 19 observa-se o diagrama de dispersão do PCC-R e a idade

evidenciando tendência do PCC-R aumentar com o aumento da idade. A correlação

entre o PCC-R e a idade foi positiva nos três grupos. No GC, o valor observado do

coeficiente de correlação de Spearman foi r=0,43 (p=0,000), no GP 1 foi r=0,46

(p=0,016) e no GP 2 foi r=0,38 (p=0,049).

Figura 19 Diagrama de dispersão do PCC- R e a Idade

111098765

100

Idade (anos)

PCC-R (%)

Controle

Pesquisa 1

Pesquisa 2

Grupo

Em outra análise verificou-se nos 27 sujeitos que realizaram a prova de E, o

GP 1, o número de sons ausentes para os quais foi aplicada a E e o número de sons

estimuláveis (E ≥ 10%) (Tabela 25).

Tabela 25 Estatísticas descritivas para o número de sons ausentes e número de

sons estimuláveis por gênero no GP 1

Gênero Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Sons ausentes F 8 4,8 3,0 1 4,5 8

M 19 3,8 3,2 1 3 13

Total 27 4,1 3,1 1 3 13

Sons estimuláveis F 8 2,3 1,9 0 1,5 5

M 19 2,2 2,1 0 2 7

Total 27 2,2 2,0 0 2 7

Não houve diferença significante entre o número médio de sons ausentes

nos dois gêneros (p=0,337 Kruskal-Wallis), bem como não houve diferença

significante entre o número médio de sons estimuláveis nos dois gêneros (p=0,980).

4.4 Hipótese 3: Parcialmente confirmada

Há associação entre o PCC-R, Inconsistência de fala, Consistência dos erros

de fala, número de sons ausentes no inventário fonético, Estimulabilidade e

Processos Fonológicos tanto no GC como no GP.

Foi analisada a associação entre as provas experimentais e o PCC-R; as

provas experimentais entre si e as provas experimentais e a ocorrência de processos

fonológicos.

4.4.1 Associação entre as provas experimentais e o PCC-R

Para as análises da associação entre as provas experimentais considerou-se

os resultados do índice I agrupado nas categorias: menor que o corte estabelecido e

maior ou igual ao corte, lembrando que os valores de corte foram obtidos nas curvas

ROC; na CE, a ocorrência de erro no índice OE (Errou); na E, os sujeitos que

realizaram a prova (GP 1) e os que não necessitaram (GP 2).

4.4.1.1 PCC-R x I

Na Tabela 26 encontram-se os valores de estatísticas descritivas para o

PCC-R de acordo com a categoria de resposta do índice I, definido pelos valores de

corte. Observa-se que as médias e medianas do PCC-R nos indivíduos com I menor

ou igual ao valor de corte são maiores do que dos indivíduos com I maior que o valor

de corte.

Tabela 26 Estatísticas descritivas para o PCC-R em cada categoria de resposta

de Inconsistência de fala

Inconsistência Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

≤ corte

63 94,19 11,35 33,3 98,7 100

> corte 38 81,89 16,3 39,3 87,8 98,9

Na comparação das médias do PCC-R nas duas categorias da I obteve-se

p=0,000 (Kruskal-Wallis), indicando que os valores do PCC-R tendem a ser maiores

na categoria ≤ corte.

4.4.1.2 PCC-R x CE

Os valores das estatísticas descritivas para o PCC-R em cada grupo e

categoria de ocorrência de erro no índice de OE são apresentados na Tabela 27. As

médias e medianas do PCC-R observadas nos sujeitos que erraram são maiores do

que dos que não erraram.

Tabela 27 Estatísticas descritivas para o PCC-R em cada categoria de

resposta de CE em cada grupo

Grupo Errou Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

GC Não 30 99,0 1,9 93,7 100 100

Sim 20 97,9 2,2 92,2 98,7 100

Total 50 98,6 2,1 92,2 100 100

GP Não 3 95,0 4,4 89,9 97,5 97,5

Sim 48 79,9 16,3 33,3 85,55 98,9

Total 51 80,8 16,2 33,3 86,8 98,9

Legenda: N=número de sujeitos

A média do PCC-R dos sujeitos que não erram é maior que os que erram

(p=0,000, Kruskal-Wallis). Portanto, concluímos que os valores do PCC-R tendem a

ser maiores nos sujeitos que não erram no primeiro índice, o OE da prova de CE.

4.4.1.3 PCC-R x E

Na Figura 20 observa-se o diagrama de dispersão do PCC-R e o número de

sons ausentes, o qual indica que o PCC-R tende a diminuir com o aumento do

número de sons ausentes. Houve correlação inversa entre o valor observado do

coeficiente de correlação de Spearman entre PCC-R e o número de sons ausentes foi

r=-0,74 (p=0,000).

Figura 20 Diagrama de dispersão do PCC- R e o número de sons ausentes

14121086420

100

Número de sons ausentes

PCC-R (%)

Na Figura 21 observa-se o diagrama de dispersão do PCC-R e o número de

sons estimuláveis o coeficiente de correlação de Spearman entre PCC-R e o número

de sons estimuláveis foi r=-0,35; porém, não houve correlação significante entre

essas variáveis ( p= 0,076).

Figura 21 Diagrama de dispersão do PCC- R e o número de sons estimuláveis

76543210

100

Númer o de sons esti muláveis

PCC-R (%)

A comparação entre o PCC-R e a ocorrência de sons estimuláveis foi feita

pela da distribuição do PCC-R nos dois grupos pelo teste Kruskal-Wallis não

apontou diferença significativa (p=0,189). A média do PCC-R é menor e portanto

indica maior gravidade entre as crianças estimuláveis (Tabela 28).

Tabela 28 Estatísticas descritivas para o PCC-R nos dois grupos definidos pela

ocorrência de sons estimuláveis

Estimulável Sujeitos Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Não 5 83,5 9,5 69,0 87,9 93,5

Sim 22 73,3 16,2 37,4 77,6 94,4

4.4.2 Associação entre as provas I, CE e E

4.4.2.1 I x CE

A distribuição de freqüências e porcentagens do índice I categorizado

segundo a ocorrência de erro no índice OE (Errou) encontra-se na Tabela 29. O teste

qui-quadrado indicou que os resultados dos dois testes não são independentes

(p=0,000), ou seja, os sujeitos que têm maior I tendem a errar no primeiro índice da

prova CE.

Tabela 29 Distribuição de freqüências e porcentagens de I categorizada

segundo a CE pela ocorrência de erro (Errou)

Errou

≤ corte

> corte Total

Não 31 2 33

93,9% 6,1% 100%

Sim 32 36 68

47,1% 52,9% 100%

Total 63 38 101

62,4% 37,6% 100,00%

4.4.2.2 I x E

A distribuição de freqüências e porcentagens do GP 1 quanto a ser ou não

estimulável, em função do índice I, encontra-se na Tabela 30. Por meio do teste exato

de Fisher obteve-se que o resultado da I é independente da E (p=0,136).

Tabela 30 Distribuição de freqüências e porcentagens de inconsistência

(categorizada) em cada categoria de estimulabilidade

Inconsistência

Estimulável

≤ corte

> corte Total

Não 5 5

100,00% 100,00%

Sim 13 9 22

59,10% 40,90% 100,00%

Total 18 9 27

66,70% 33,30% 100,00%

4.4.2.3 CE x E

A distribuição de freqüências e porcentagens do GP 1, quanto a

estimulabilidade e CE (Tabela 31), evidencia por meio do teste exato de Fisher que a

OE é independente da E (p>0,999).

Tabela 31 Distribuição de freqüências e porcentagens de Errou em cada

categoria de estimulabilidade

Errou

Estimulável Não Sim Total

Não 2 3 5

40,00% 60,00% 100,00%

Sim 7 15 22

31,80% 68,20% 100,00%

Total 9 18 27

33,30% 66,70% 100,00%

4.4.3 Associação entre a ocorrência dos processos fonológicos e as provas

experimentais

4.4.3.1 I x Processos fonológicos

Os resultados obtidos para a associação entre o índice I e os processos

fonológicos pelo teste exato de Fisher são apresentados na Tabela 32. Considerou-se

as duas categorias de I analisadas, acima e abaixo do corte estabelecido pela curva

ROC. Nota-se que há associação entre as porcentagens de ocorrência dos processos:

FP, SL, SEC, EP e EF e observa-se que a porcentagem de ocorrência dos processos é

maior no grupo com I > corte.

Tabela 32 Freqüências e porcentagens da ocorrência dos processos fonológicos

segundo o resultado do índice I

Inconsistência Não Sim Total

Sujeitos Porcentagem Sujeitos Porcentagem Sujeitos Porcentagem

RS p=0,139

≤ corte

63 100,00%

0 0%

63 100,00%

> corte 36 94,70% 2 5,30% 38 100,00%

Total 99 98,00% 2 2,00% 101 100,00%

HC p=0,630

≤ corte

61 96,80% 2 3,20% 63 100,00%

> corte 36 94,70% 2 5,30% 38 100,00%

Total 97 96,00% 4 4,00% 101 100,00%

PF p=0,291

≤ corte

59 93,70% 4 6,30% 63 100,00%

> corte 33 86,80% 5 13,20% 38 100,00%

Total 92 91,10% 9 8,90% 101 100,00%

p=0,630

≤ corte

61 96,80% 2 3,20% 63 100,00%

> corte 36 94,70% 2 5,30% 38 100,00%

Total 97 96,00% 4 4,00% 101 100,00%

p=0,648

≤ corte

59 93,70% 4 6,30% 63 100,00%

> corte 37 97,40% 1 2,60% 38 100,00%

Total 96 95,00% 5 5,00% 101 100,00%

p=0,630

≤ corte

61 96,80% 2 3,20% 63 100,00%

> corte 36 94,70% 2 5,30% 38 100,00%

Total 97 96,00% 4 4,00% 101 100,00%

p=0,025

≤ corte

61 96,80% 2 3,20% 63 100,00%

> corte 31 81,60% 7 18,40% 38 100,00%

Total 92 91,10% 9 8,90% 101 100,00%

p=0,011

≤ corte

46 73,00% 17 27,00% 63 100,00%

> corte 18 47,40% 20 52,60% 38 100,00%

Total 64 63,40% 37 36,60% 101 100,00%

SEC

p=0,001

≤ corte

35 55,60% 28 44,40% 63 100,00%

> corte 8 21,10% 30 78,90% 38 100,00%

Total 43 42,60% 58 57,40% 101 100,00%

SCF

p=0,218

≤ corte

34 54,00% 29 46,00% 63 100,00%

> corte 15 39,50% 23 60,50% 38 100,00%

Total 49 48,50% 52 51,50% 101 100,00%

p>0,999

≤ corte

62 98,40% 1 1,60% 63 100,00%

> corte 38 100,00% 0 0% 38 100,00%

Total 100 99,00% 1 1,00% 101 100,00%

p=0,139

≤ corte

63 100,00% 0 0% 63 100,00%

> corte 36 94,70% 2 5,30% 38 100,00%

Total 99 98,00% 2 2,00% 101 100,00%

p=0,000

≤ corte

54 85,70% 9 14,30% 63 100,00%

> corte 16 42,10% 22 57,90% 38 100,00%

Total 70 69,30% 31 30,70% 101 100,00%

p=0,000

≤ corte

51 81,00% 12 19,00% 63 100,00%

> corte 17 44,70% 21 55,30% 38 100,00%

Total 68 67,30% 33 32,70% 101 100,00%

Legenda: Não= não apresentou o processo e Sim=apresentou

4.4.3.2 CE x Processos fonológicos

Os resultados obtidos para a associação entre a CE e os processos

fonológicos pelo teste exato de Fisher são apresentados na Tabela 33. As duas

categorias de CE analisadas foram Não errou no índice OE e Errou. Observa-se que

há associação entre as porcentagens de ocorrência dos processos: FP, SL, SEC, SCF,

EP e EF nas duas categorias de erro. Observa-se também que a porcentagem de

ocorrência dos processos é maior no grupo que errou no índice OE.

Tabela 33 Freqüências e porcentagens da ocorrência dos processos fonológicos

segundo o resultado da prova de CE

OE Não Sim Total

Sujeitos Porcentagem Sujeitos Porcentagem Sujeitos Porcentagem

p>0,999

Não errou 33 100,00% 0 0% 33 100,00%

Errou 66 97,10% 2 2,90% 68 100,00%

Total 99 98,00% 2 2,00% 101 100,00%

p=0,300

Não errou 33 100,00% 0 0% 33 100,00%

Errou 64 94,10% 4 5,90% 68 100,00%

Total 97 96,00% 4 4,00% 101 100,00%

p=0,265

Não errou 32 97,00% 1 3,00% 33 100,00%

Errou 60 88,20% 8 11,80% 68 100,00%

Total 92 91,10% 9 8,90% 101 100,00%

p=0,300

Não errou 33 100,00% 0 0% 33 100,00%

Errou 64 94,10% 4 5,90% 68 100,00%

Total 97 96,00% 4 4,00% 101 100,00%

p>0,999

Não errou 32 97,00% 1 3,00% 33 100,00%

Errou 64 94,10% 4 5,90% 68 100,00%

Total 96 95,00% 5 5,00% 101 100,00%

p=0,300

Não errou 33 100,00% 0 0% 33 100,00%

Errou 64 94,10% 4 5,90% 68 100,00%

Total 97 96,00% 4 4,00% 101 100,00%

p=0,029

Não errou 33 100,00% 33 100,00%

Errou 59 86,80% 9 13,20% 68 100,00%

Total 92 91,10% 9 8,90% 101 100,00%

p=0,000

Não errou 30 90,90% 3 9,10% 33 100,00%

Errou 34 50,00% 34 50,00% 68 100,00%

Total 64 63,40% 37 36,60% 101 100,00%

SEC

p=0,000

Não errou 25 75,80% 8 24,20% 33 100,00%

Errou 18 26,50% 50 73,50% 68 100,00%

Total 43 42,60% 58 57,40% 101 100,00%

SCF

p=0,034

Não errou 21 63,60% 12 36,40% 33 100,00%

Errou 28 41,20% 40 58,80% 68 100,00%

Total 49 48,50% 52 51,50% 101 100,00%

p>0,999

Não errou 33 100,00% 0 0% 33 100,00%

Errou 67 98,50% 1 1,50% 68 100,00%

Total 100 99,00% 1 1,00% 101 100,00%

p>0,999

Não errou 33 100,00% 0 0% 33 100,00%

Errou 66 97,10% 2 2,90% 68 100,00%

Total 99 98,00% 2 2,00% 101 100,00%

p=0,000

Não errou 32 97,00% 1 3,00% 33 100,00%

Errou 38 55,90% 30 44,10% 68 100,00%

Total 70 69,30% 31 30,70% 101 100,00%

p=0,000

Não errou 31 93,90% 2 6,10% 33 100,00%

Errou 37 54,40% 31 45,60% 68 100,00%

Total 68 67,30% 33 32,70% 101 100,00%

Legenda: Não= não apresentou o processo e Sim=apresentou

100

4.4.3.3 E x Processos Fonológicos

Os resultados obtidos para a associação entre a estimulabilidade e os

processos fonológicos pelo teste exato de Fisher são apresentados na Tabela 34, a

associação foi realizada entre a porcentagem de sujeitos que apresentaram os

processos no GP 1 e GP 2. Observa-se que há associação entre as porcentagens de

ocorrência dos processos: FP, SL, EP e EF nos dois grupos. Nota-se também que a

porcentagem de ocorrência dos processos é maior no GP 1 do que no GP 2. Para os

processos PV e SEC foram obtidos valores de p marginais, isto é, entre 0,05 e 0,10.

101

Tabela 34 Freqüências e porcentagens da ocorrência dos processos fonológicos

nos grupos GP 1 e GP 2

Estimulabilidade Não Sim Total

Sujeitos Porcentagem Sujeitos Porcentagem Sujeitos Porcentagem

P=1

GP 1 27 100,00% 0 0% 27 100,00%

GP 2 28 100,00% 0 0% 28 100,00%

Total 55 100,00% 0 0% 55 100,00%

p=0,422

GP 1 23 85,20% 4 14,80% 27 100,00%

GP 2 26 92,90% 2 7,10% 28 100,00%

Total 49 89,10% 6 10,90% 55 100,00%

p=0,352

GP 1 24 88,90% 3 11,10% 27 100,00%

GP 2 27 96,40% 1 3,60% 28 100,00%

Total 51 92,70% 4 7,30% 55 100,00%

p=0,051

GP 1 23 85,20% 4 14,80% 27 100,00%

GP 2 28 100,00%

28 100,00%

Total 51 92,70% 4 7,30% 55 100,00%

p>0,999

GP 1 26 96,30% 1 3,70% 27 100,00%

GP 2 26 92,90% 2 7,10% 28 100,00%

Total 52 94,50% 3 5,50% 55 100,00%

p=0,252

GP 1 22 81,50% 5 18,50% 27 100,00%

GP 2 26 92,90% 2 7,10% 28 100,00%

Total 48 87,30% 7 12,70% 55 100,00%

p=0,040

GP 1 19 70,40% 8 29,60% 27 100,00%

GP 2 26 92,90% 2 7,10% 28 100,00%

Total 45 81,80% 10 18,20% 55 100,00%

p=0,007

GP 1 10 37,00% 17 63,00% 27 100,00%

GP 2 21 75,00% 7 25,00% 28 100,00%

Total 31 56,40% 24 43,60% 55 100,00%

SEC

p=0,080

GP 1 5 18,50% 22 81,50% 27 100,00%

GP 2 12 42,90% 16 57,10% 28 100,00%

Total 17 30,90% 38 69,10% 55 100,00%

SCF

p=0,285

GP 1 12 44,40% 15 55,60% 27 100,00%

GP 2 17 60,70% 11 39,30% 28 100,00%

Total 29 52,70% 26 47,30% 55 100,00%

p>0,999

GP 1 26 96,30% 1 3,70% 27 100,00%

GP 2 27 96,40% 1 3,60% 28 100,00%

Total 53 96,40% 2 3,60% 55 100,00%

P=1

GP 1 27 100,00% 0 0% 27 100,00%

GP 2 28 100,00% 0 0% 28 100,00%

Total 55 100,00% 0 0% 55 100,00%

p=0,015

GP 1 9 33,30% 18 66,70% 27 100,00%

GP 2 19 67,90% 9 32,10% 28 100,00%

Total 28 50,90% 27 49,10% 55 100,00%

p=0,014

GP 1 7 25,90% 20 74,10% 27 100,00%

GP 2 17 60,70% 11 39,30% 28 100,00%

Total 24 43,60% 31 56,40% 55 100,00%

Legenda: Não= não apresentou o processo e Sim=apresentou

Discussão

103

5. DISCUSSÃO

No PB, inúmeros trabalhos têm sido realizados visando obter maior

compreensão do TF. Alguns estudos publicados verificaram as características

fonológicas (Salvatti et al, 2000; Wertzner, 2002; 2004a), outros a descrição acústico

articulatória (Gurgueira, 2000; 2006; Pagan, 2003; Amaro, 2006; Pagan-Neves,

2008), o aspecto familial do TF (Papp, 2003; 2008; Papp e Wertzner, 2006), as

medidas de gravidade (Wertzner et al, 2001; 2005), a estimulabilidade dos sons

líquidos (Castro, 2004), os tipos de erros de fala (Castro e Wertzner, 2006), as pistas

sensoriais aplicadas à estimulabilidade (Castro e Wertzner, no prelo a) entre outros.

A busca pela identificação de marcadores diagnósticos (Bahr, 2005; Baker,

2006) que possam diferenciar os sujeitos com TF ocorre por diferentes óticas. Alguns

autores buscam delinear os diferentes subtipos do TF a partir de seus aspectos

explicativos (Shriberg et al, 2005) enquanto que outros autores orientam-se pela sua

manifestação (Dodd, 1995).

Na pesquisa realizada foram analisados aspectos que ampliaram os

conhecimentos a respeito do TF. Para tanto foram estudadas crianças com TF (GP)

quanto à gravidade, à inconsistência, à consistência dos erros e à estimulabilidade de

fala e foram comparadas a um grupo com desenvolvimento dentro das etapas de

normalidade (GC).

Dentre os aspectos analisados a idade média dos sujeitos do GP e do GC foi

de 7:6 anos, sendo que a análise inferencial demonstrou que não houve diferença

entre os grupos. Outros estudos realizados com crianças brasileiras também mostram

104

que a busca por tratamento fonoaudiológico ocorre principalmente entre cinco e oito

anos (Salvatti et al, 2000; Wertzner, 2004; Wertzner et al, 2007b).

Os grupos foram diferentes quanto ao gênero, evidenciando-se predomínio de

meninos no GP. Destaca-se que o GP foi composto por crianças que procuraram

tratamento fonoaudiológico no LIF – Fonologia, durante o período da coleta de

dados deste estudo demonstrando que os meninos apresentam mais queixa de

alteração de fala e linguagem que as meninas. Esse resultado corrobora com o

encontrado na literatura, em que se aponta o predomínio de meninos na identificação

do TF. Tal fato foi observado nas pesquisas para o inglês realizadas por Hodson e

Paden (1981), Shriberg e Kwiatkowski (1982), e para o PB Salvatti et al (2000),

Wertzner (2002, 2004), Pagan (2003), Papp (2003), Papp e Wertzner (2006),

Wertzner et al (2006, 2007b).

Três hipóteses foram levantadas para este estudo e neste capítulo estas serão

discutidas. A primeira hipótese diz respeito ao fato de existirem diferenças entre os

grupos GC e GP, a segunda refere-se ao fato de haver diferenças no desempenho das

provas experimentais conforme o gênero e a idade e a terceira refere-se à associação

entre as provas experimentais utilizadas neste estudo.

Na primeira hipótese, ou seja, na comparação entre os grupos GC e GP,

houve diferença quanto à ocorrência de processos fonológicos, gravidade,

inconsistência, consistência dos erros e estimulabilidade. Esse fato mostra que as

crianças com TF têm um desempenho diferente daquelas com desenvolvimento

dentro das etapas da normalidade e que as provas experimentais utilizadas neste

trabalho foram eficazes para evidenciar essas diferenças.

105

Analisando cada uma das medidas separadamente, observou-se com relação

aos processos fonológicos a maior ocorrência no GP. Esse fato era esperado, uma vez

que o critério de inclusão em cada grupo considerou o desempenho das crianças na

prova de Fonologia (Wertzner, 2004b). Assim sendo, as crianças do GC

apresentaram principalmente os processos aceitos na sua faixa etária, ou seja, SEC e

SCF (Wertzner 1995; Wertzner e Consorti, 2004). Esporadicamente alguma criança

deste grupo apresentou outro processo, ao passo que no GP as crianças apresentaram

os processos fonológicos aceitos em sua faixa etária além daqueles que já deveriam

ter desaparecidos. Nas duas provas analisadas, imitação e nomeação os processos

fonológicos com maior manifestação foram SEC, SCF, SL, EF e EP. Estes dados

corroboram com outros estudos para o PB que também detectaram esses processos

como os mais frequentes, podendo ser citados os de Oliveira e Wertzner (2000),

Wertzner (2002), Papp (2003), Papp e Wertzner (2006), Wertzner et al (2000, 2001,

2006, 2007b).

Esse quadro demonstra a dificuldade da criança com TF em lidar com as

regras da Língua, que pode estar relacionada à programação cognitivo-linguística, ou

seja, à organização do sistema fonológico da criança (Dodd, 1995; Flipsen et al,

2005; McIntosh e Dodd, 2008). Outro aspecto que pode explicar a permanência de

processos fonológicos além da idade esperada é a presença de dificuldade na

produção dos sons, evidenciando o comprometimento do processamento motor da

fala (Kent, 1992; 1999; Green et al, 2002). Ainda outra possibilidade seria a

dificuldade de base estar relacionada aos aspectos sensoriais auditivos ou ao

envolvimento do desenvolvimento psicossocial, ou ao refinamento fonológico dos

erros de fala (Shriberg et al, 2005).

106

Outro parâmetro analisado foi o índice PCC-R (Shriberg et al, 1997b) que

verifica a gravidade do TF. Os dois grupos analisados neste estudo se mostraram

diferentes, quanto à gravidade medida pelo PCC-R. O valor médio no GC foi

(98,8%±1,8) e no GP (81,1%±16,1); a diferença entre o valor mínimo e o máximo do

GC foi de apenas 8%, enquanto que no GP foi de 45% sendo que as crianças do GC

demonstraram-se homogêneas, enquanto que as do GP heterogêneas. A variação do

PCC-R encontrada nas crianças do GP reforçam a questão da heterogeneidade no TF,

sugerindo que o PCC-R precisa ser relacionado aos resultados das outras medidas

fonéticas e fonológicas aplicadas na presente pesquisa para auxiliar no entendimento

dessa grande variabilidade.

Na literatura encontram-se diversas propostas para a avaliação da

inconsistência de fala, porém não há consenso quanto à forma de avaliar. De forma

geral, há uma concordância que a análise deve ocorrer no nível da palavra como um

todo, comparando diferentes produções da mesma palavra (Dodd, 1995; Shriberg et

al, 1997a; Ingram, 2002; Tyler et al, 2003; Betz e Stoel-Gammon, 2005).

A medida fonológica de inconsistência de fala também apontou diferença

entre os grupos, sendo o GP (27,4% ± 14,6%) mais inconsistente que o GC (9,8% ±

9,9%). A análise descritiva do índice I com valor mínimo obtido no GP de (4%),

indicou que nenhum sujeito produziu todas as palavras de forma consistente,

enquanto que no GC (0%) algumas crianças emitiram todas as palavras de forma

consistente. O valor máximo do índice I no GC foi 40% e no GP 63%, a mediana no

GC foi 8% e no GP 28%. Na análise por regressão linear verificou-se o efeito de

grupo, em que a média da porcentagem do índice I no GP foi maior que no GC.

107

Na outra medida fonológica estudada, a consistência de erros de fala (CE), os

resultados complementam os achados do índice I. Observou-se que o índice OE,

mostrou diferença entre os grupos, evidenciando que 60% das crianças do GC

produziram as palavras da mesma forma enquanto que o GP teve em sua maioria

crianças que apresentaram produções variadas das cinco palavras analisadas (94%).

No índice OE da prova de consistência de erros, considera-se erros as

produções diferentes de uma mesma palavra, ou seja, se uma criança faz várias

produções iguais da mesma palavra, independentemente se a produção está correta

ou incorreta, esta é considerada consistente. Ao contrário, se nas várias nomeações

de uma mesma palavra a criança produzir diferente, esta é considerada inconsistente

(Betz e Stoel-Gammon, 2005).

A diferença observada entre os grupos, nos índices I e OE demonstra que as

crianças com desenvolvimento normal entre cinco e dez anos, embora possam ainda

ter poucas dificuldades articulatórias, têm maior estabilidade na sua programação

fonológica, apresentando pouca variabilidade, conforme citado na literatura (Dodd et

al, 2005).

Portanto, confirma-se que a variabilidade é uma marca da fala de crianças

pequenas e à medida que a criança cresce, as palavras tornam-se mais consistentes,

embora não necessariamente corretas (Betz e Stoel-Gammon, 2005).

Os valores do índice I obtidos para as crianças sem alterações no

desenvolvimento, falantes do PB, foram próximos aos valores de variabilidade

aceitável como característica do desenvolvimento propostos para as falantes do

inglês, 13% (Holm et al, 2007).

108

Vários fatores podem explicar a variabilidade observada durante o

desenvolvimento. Um deles refere-se às influências cognitivo-lingüísticas que

demandam menor habilidade da criança na situação de imitação e maior na fala

espontânea, em que a variabilidade foi observada (Dodd et al, 1989), além de

estarem em fase de organização interna dos sons (Hodson, 2007). Outro fator que

interfere é o fato da criança estar em processo de maturação do sistema

estomatognático (Green et al, 2002) e por isso, sua produção varia.

A representação lexical imatura da palavra pode favorecer a variabilidade da

fala, tanto em função da pouca experiência na produção como das fracas

representações subjacentes das palavras. Outro fator que pode estar envolvido é o

fato da criança em desenvolvimento possuir as informações necessárias para a

correta produção da palavra, representadas em seu sistema lingüístico, mas ter

dificuldade na sua utilização ao selecionar a sequência correta de sons necessária em

uma palavra (Dodd, 1995; Betz e Stoel-Gammon, 2005).

Por outro lado, esses índices revelaram que ao nomear uma mesma figura, a

criança com TF usa diferentes estratégias que levam diferentes produções,

evidenciando prejuízo da estabilidade do sistema fonológico (Dodd e Bradford,

2000). Esse fato tem sido interpretado pelos pesquisadores como uma evidência de

que a criança com TF, que apresenta fala inconsistente demonstra dificuldade ao

programar a seqüência de sons envolvida na estrutura fonológica em questão, ou

seja, seleciona tal estrutura por diferentes caminhos. Esse quadro indica um déficit na

programação fonológica com efeitos na programação fonética (Forrest et al, 2000;

Dodd et al, 2006; McIntosh e Dodd, 2008).

109

Portanto, associada à questão da programação fonológica há que se considerar

que o tempo, a força e o controle da trajetória de um grande número de articuladores

precisam ser programados em rápida sucessão, gerando uma demanda grande de

informações que têm de ser encaminhadas para o sistema motor. O sistema motor da

fala efetua o planejamento e a produção de unidades com diferente duração e que

precisam ser produzidas de forma sincronizada. Na produção da fala está envolvida a

atividade coordenada de dezenas de grupos musculares e articuladores diretamente

envolvidos na produção do som (laringe, faringe, véu, lábios, língua, mandíbula) e a

coordenação desse sistema requer um comportamento sinérgico entre os

articuladores para produzir o alvo acústico. Essa sincronia pode também estar

comprometida na criança com inconsistência de fala (Munhall, 2001).

A inconsistência pode resultar de diferentes estratégias de controle neural em

vários níveis do sistema de produção que são refletidos em diferentes padrões de

ativação, sendo que a produção da fala envolve uma extensa rede cortical e

subcortical. Para Munhal (2001), no sistema teórico semântico-sintático ocorre a

preparação conceitual que gera uma mensagem pré-verbal; esta por sua vez, produz a

codificação gramatical, que em integração com o sistema fonológico/fonético

ocasiona a codificação morfo-fonológica, que provoca sequencialmente a seleção

fonológica, a codificação fonética, a seleção articulatória, a articulação e a

manifestação da fala.

Além de constatar as produções inconsistentes, é fundamental detalhar a

análise para verificar se nas diferentes emissões da mesma palavra ocorrem

diferentes erros. Para tanto foi também realizada a análise das diferentes produções

no total de palavras produzidas com erro (índice CGE) e se há um tipo de produção

110

mais freqüente entre as produções erradas (índice CTEF) (Betz e Stoel-Gammon,

2005).

Para os índices CGE e CTEF não se observou diferença entre os grupos. Tal

fato evidenciou a tendência de haver um tipo de produção mais freqüente, uma vez

que a mediana dos dois grupos, para os dois índices, foi 100% indicando a ocorrência

de um único erro entre as produções variadas. Esse mesmo resultado foi encontrado

por (Betz e Stoel-Gammon, 2005) em que tanto a criança com TF como aquela sem

alteração, obtiveram 100% no CGE e CTEF, portanto produção consistente.

Os índices I e OE mostraram-se medidas similares e importantes para

diferenciar os sujeitos com fala normal e alterada, enquanto que o CGE e o CTEF

não apontaram diferenças significantes. Essas medidas não apresentaram

contribuições no processo diagnóstico, podendo ser mais úteis no fornecimento de

informações para decisões clínicas a respeito de escolha do modelo terapêutico,

orientando a necessidade de se priorizar inicialmente a programação fonológica da

palavra e posteriormente a escolha dos sons alvo a serem enfocados no tratamento.

Os resultados encontrados na presente pesquisa sugerem que a criança com

desenvolvimento adequado (GC) apresenta fala mais consistente. Por outro lado, as

crianças com TF apresentaram, em geral, inconsistência de fala, o que é citado na

literatura como uma de suas características (Betz e Stoel-Gammon, 2005). A

inconsistência evidencia que a criança com TF tem dificuldade na organização

cognitivo-linguística da Língua (Shriberg et al, 2005; McIntosh e Dodd, 2008).

Na pesquisa desenvolvida foi também aplicada a medida fonética de

estimulabilidade que indicou diferença entre os grupos. Como somente parte das

crianças do GP apresentou sons ausentes do inventário fonético foi possível separar

111

os sujeitos do GP, em GP 1 composto pelos sujeitos com TF que apresentaram sons

ausentes do inventário fonético (49%) e o GP 2, formado pelos sujeitos com TF que

apresentaram todos os sons presentes.

Esse fato demonstra que a criança com desenvolvimento normal, aos 5:0 anos

já apresenta todo o inventário fonético conforme constatou Wertzner (2004b). Ao

passo que a criança com TF pode ou não ter os sons, e o PCC-R mostrou-se eficaz

para separar esses sujeitos. As análises mostraram que os sujeitos mais graves, com

PCC-R médio de 75%, foram aqueles que apresentaram sons ausentes do seu

inventário (GP 1), enquanto que os sujeitos menos graves, com um PCC-R médio de

93%, têm de forma semelhante ao GC, os sons presentes em seu inventário (GP 2).

A estimulabilidade é vista como evidência da integridade estrutural do

mecanismo de fala da criança, resultante de sua capacidade em produzir o som e

revela também o conhecimento fonológico do fonema por meio da habilidade de

imitar esse som (Powell e Miccio, 1996).

Nota-se que os únicos sons para os quais não houve aplicação da

estimulabilidade no GP, foram a plosiva surda /p/ e os três sons nasais /m,n,/. Esse

resultado é interessante, pois no PB esses fonemas já se encontram adquiridos aos

3:6 anos (Wertzner, 2004b).

As crianças foram estimuláveis de forma semelhante para todos os sons

testados, com exceção de dois para os quais não foram estimuláveis, a fricativa // e

o /s/ na posição de consoante final de sílaba. Apenas três crianças neste estudo,

apresentaram o som //ausente de seu inventário fonético e apenas uma o /s/ em

coda. Uma explicação para o /s/ em coda não ser estimulável é o fato de envolver a

estrutura silábica CVC, que é mais complexa e difícil para a criança com TF. O // é

112

um som que tem uma aquisição mais tardia, ao redor de 4:6 anos, produzido na

região posterior da boca, requer elevação do dorso da língua e arredondamento dos

lábios, evidenciando um gesto articulatório mais complexo. A fala é um processo

lingüístico complexo e a representação neural dos gestos da fala, embora relacionada

à produção, é inseparável do sistema lingüístico (Munhall, 2001).

As análises de todos os instrumentos aplicados permitiram perceber que as

crianças mais graves neste estudo mostraram ser mais inconsistentes, tiveram mais

produções múltiplas de uma palavra e mais sons ausentes de seu inventário fonético.

Porém, em sua maioria as crianças foram estimuláveis, evidenciando a habilidade de

produzir o som ausente de seu inventário por imitação e a dificuldade em utilizá-lo

em situações comunicativas.

Portanto, a hipótese de diferença entre os grupos foi confirmada em todos os

aspectos, com exceção dos índices CGE e CTEF da CE. As análises desses aspectos

evidenciam que o GC é mais homogêneo e o GP mais heterogêneo, como apontado

por Wertzner et al (2009).

Com relação à segunda hipótese observou-se que os dois grupos sofreram

influência da idade no PCC-R, inconsistência, no índice OE da CE e

estimulabilidade. Porém, para os índices CGE e CTEF da CE, essa associação com a

idade confirmou-se apenas no GC, demonstrando que a produção da criança com

desenvolvimento normal torna-se mais estável com o aumento da idade.

Nos dois grupos não houve diferenças entre gêneros quanto ao PCC-R, índice

OE da CE e estimulabilidade, porém ocorreu diferença no índice de inconsistência de

fala.

113

Na análise do PCC-R detectou-se influência da idade o que foi diferente do

encontrado por Shriberg et al (1997b). Este aspecto também foi ressaltado no estudo

de Campbell et al (2007) que justificaram o aumento do valor do PCC-R médio com

a idade por refletir o aumento gradual na precisão e estabilidade motora/articulatória.

O fato do PCC-R não sofrer influência do gênero, confirma a proposta dos autores

Shriberg et al (1997b) que indicam esta medida para comparar falantes com

características diversas.

A influência da idade e da maturação foi nítida na análise do índice I, que

permitiu constatar uma diminuição de 2,6%, a cada ano de vida, nos dois grupos.

Esse índice também sofreu influência do gênero sendo que os meninos (GC=12% e

GP=30,3%) têm um desempenho diferente das meninas (GC=8,4% e GP=22,5%).

Portanto, o método estatístico utilizado neste estudo permitiu verificar o

efeito do gênero e idade e indicaram a necessidade de quatro valores de corte para o

índice I. Detectou-se a partir da construção das curvas ROC valores de corte para as

crianças de acordo com o gênero entre 5:0 e 7:6 e acima dessa idade sendo, portanto

quatro valores distintos. O diagnóstico fonoaudiológico de normalidade ou TF foi

utilizado como critério do estabelecimento da especificidade e sensibilidade, pois na

construção das curvas ROC, todos os sujeitos do estudo foram considerados. Entre

5:0 e 7:6 anos para as meninas o valor de corte da I foi 21,5% e para os meninos

31,9%; acima de 7:6 anos para as meninas foi 14,5% e para os meninos 17,6%.

Das 101 crianças avaliadas, 38 foram inconsistentes. Dentre os sujeitos

inconsistentes do GC, dois eram meninos entre 5:0 e 7:6 anos e duas meninas acima

de 7:6 anos. No GP encontrou-se 10 meninos entre 5:0 e 7:6 anos e 11 acima de 7:6

114

anos, sete meninas entre 5:0 e 7:6 anos e seis meninas acima de 7:6 anos. Assim, o

GP foi mais inconsistente bem como os meninos.

Os valores de corte do índice I estabelecidos para o PB neste estudo diferem

dos propostos por Crosbie et al (2005) para a Língua inglesa, pois consideraram o

valor de 40% para caracterizar uma criança com TF inconsistente, sem considerar

gênero e idade. Os valores de corte do PB são mais baixos e com isso mais crianças

com TF foram consideradas inconsistentes.

O índice OE da consistência de erros confirmou os achados para o índice I,

uma vez que a ocorrência de erros diminuiu com o aumento da idade. Detectou-se

que a estabilidade da produção da fala da criança com desenvolvimento normal (GC)

cresce a cada ano de vida, conforme indicaram os índices CGE (4,5%) e CTEF

(4,2%). Esse fato indica que a repetição das seqüências fonológicas das palavras da

Língua vai permitindo a estabilização da produção e a criança ao invés de seguir

diferentes caminhos para produzir uma mesma palavra segue uma mesma

programação que já foi realizada anteriormente. A criança retém os planos

fonológicos anteriormente utilizados e recupera esse armazenamento ao produzir a

mesma palavra (Munhall, 2001).

O número de características fonológicas que as crianças podem incluir na

programação fonológica é limitado e se desenvolve gradualmente. A maturação

também contribui para a diminuição do número de erros na produção de uma palavra

(Dodd et al, 2003).

115

Entretanto para os índices da consistência de erros OE, CGE e CTEF, embora

tenha se observado diferença entre os gêneros, não houve confirmação estatística. No

estudo de Betz e Stoel-Gammon (2005) este aspecto não foi explorado.

O fato dos meninos serem mais inconsistentes pode indicar uma maturação

mais tardia na programação fonológica nos meninos o que pode explicar a maior

ocorrência de TF em meninos (Wertzner et al, 2006; 2007).

Os resultados encontrados mostraram que a prova proposta para a verificação

da inconsistência de fala no PB confirma o diagnóstico e consegue separar os

verdadeiros positivos, ou seja, os sujeitos que realmente tem TF e os verdadeiros

negativos, que são aqueles com desenvolvimento fonológico dentro do esperado para

sua idade.

Portanto, se a prova for aplicada na população infantil entre 5:0 e 7,6 anos, as

crianças abaixo dos valores de corte estabelecidos para cada gênero têm alta

probabilidade de terem desenvolvimento dentro do esperado, enquanto que as

crianças acima dos valores de corte demonstram alta possibilidade de apresentarem o

TF, devendo ser encaminhadas para o diagnóstico em serviço especializado. Isso

evidencia a sua importância na identificação de crianças com TF em idade pré-

escolar e escolar.

A medida da inconsistência a partir das 25 palavras como proposto por

(Dodd, 1995), parecer ser mais sensível às diferenças entre os sujeitos com e sem TF

do que diferentes medidas em apenas cinco palavras, como proposto por Betz e

Stoel-Gammon (2005).

116

Na prova de estimulabilidade foi possível confirmar que há influência da

idade, conforme apontado por (Lof, 1996). Para a verificação da necessidade de

aplicação da estimulabilidade foi analisado o inventário fonético no qual se observou

que as crianças mais novas foram as que mais apresentam sons ausentes. Isso

demonstra que a maturidade exerce influência na habilidade de produzir os sons, fato

este relacionado ao controle motor oral, que envolve a sinergia entre os movimentos

de lábios e mandíbula durante a constrição do trato vocal para a produção do som

alvo (Kent, 1999). O processo maturacional dos articuladores ocorre de forma

sequencial dos lábios para a faringe, envolvendo redes de inter-relações neurais de

maior complexidade para lábios e a língua (Green et al, 2002). A cavidade oral é

ricamente povoada por sensores cutâneos e sinestésicos e esta informação é usada na

aprendizagem do controle dos movimentos e do som (Munhall, 2001).

Entre os fatores que podem influenciar a estimulabilidade estão aspectos

maturacionais, os quais englobam aspectos sensoriais, motores e a influência do som

subsequente entre outros (Castro e Wertzner, no prelo b). A informação sensorial

pode ser usada para modificar ou aprender novas sequências que contêm alguns dos

mesmos elementos do movimento. Ao aprender a fala, a criança aprende sequências

de movimentos e as suas consequências sensoriais (Kent 1992; 1999).

A produção dos sons requer sutilezas articulatórias e habilidades sensoriais e

motoras (Kent, 1999; Adler-Bock et al, 2007), que exigem maturidade da criança,

tanto do ponto de vista cognitivo como motor (Wertzner, 2002). Na falta do controle

motor necessário para produzir os sons com precisão, as crianças apresentam

estratégias de aproximação manifestadas por distorções, substituições, bem como

117

omissões do som que indicam impossibilidade de sua produção e/ou falha no

conhecimento deste som (Green et al, 2002).

É saliente a ligação entre percepção e produção na realização da fala.

Aprender a falar requer extensivo conhecimento incluindo categorias lingüísticas,

assim como habilidades perceptuais e motoras. Uma parte essencial é aprender a

geometria do trato vocal e o mapeamento entre a acústica da fala e a forma do trato

vocal. Na criança, o controle motor precisa ser adaptado a lenta, porém significantes

mudanças na forma e no tamanho do trato devido ao crescimento (Munhall, 2001).

A associação entre a estimulabilidade e o gênero não foi confirmada. A

distribuição do PCC-R foi semelhante nos três grupos analisados GC, GP 1 e GP 2

em relação a essa variável. Embora houvesse mais meninos (18) que meninas (8) que

apresentaram sons ausentes do inventário, a média do número de sons ausentes não

mostrou diferença, sendo a média geral de sons ausentes igual a 4,1 e para o número

de sons estimuláveis 2,2.

Os achados desta pesquisa sugerem que a programação do som no sistema

lingüístico se desenvolve a cada ano de vida da criança e ocorre de forma diversa

entre os gêneros. Já a produção motora da fala, demonstrou receber influência da

maturação de forma semelhante entre meninos e meninas.

A terceira hipótese considerou a associação entre as provas experimentais,

buscando a compreensão de como essas análises atuam sobre esse heterogêneo grupo

que é o TF (Powell, 2008).

Houve associação entre o PCC-R e o índice I, índice OE e E evidenciando

que a crianças mais graves são também mais inconsistentes, apresentam mais

produções múltiplas de uma mesma palavra e mais sons ausentes de seu inventário. É

118

interessante destacar que as crianças que realizaram a prova de estimulabilidade por

apresentarem sons ausentes do inventário fonético (GP 1), mesmo sendo mais graves

que o GP 2 e GC, foram na sua maioria estimuláveis. Das 27 crianças que realizam a

E, apenas cinco não foram estimuláveis. Isso sugere que em sua maioria a criança

com TF com som ausente do inventário não tem dificuldade em produzir o som, mas

sim na sua utilização na comunicação, um ato complexo que envolve a seleção da

palavra no léxico, a organização morfo-sintático-semântica, a programação

fonológica e a fonética. Ao contrário, as cinco crianças que não foram estimuláveis,

demonstram ter dificuldades específicas na produção e este aspecto deve considerado

na escolha do modelo terapêutico.

A associação entre os índices I e OE mostrou que as duas medidas indicam o

funcionamento do sistema lingüístico no que diz respeito à programação fonológica.

Das 38 crianças que foram inconsistentes no índice I, 36 apresentaram erros no

índice OE.

Os índices PCC-R, I e OE são medidas que analisam o aspecto cognitivo-

linguístico, a organização do som no sistema lingüístico da criança e todas se

mostraram associadas.

A independência dos índices I e OE em relação à estimulabilidade mostra que

são medidas complementares e essenciais para a compreensão da programação

fonológica e que a estimulabilidade é uma medida da produção da fala e demonstra

acessar outros componentes da complexa atividade envolvida na fala. Essa questão

ficou evidente nos cinco sujeitos que não foram estimuláveis e apresentaram fala

consistente, o que mostra que essas medidas conseguem separar os sujeitos com TF

com predomínio de déficit cognitivo-linguístico ou de produção de sons. Dos sujeitos

119

não estimuláveis, dois não apresentaram produções variadas no índice OE e, três

apresentaram, corroborando que o índice I parece ser mais sensível que o de CE.

Os processos fonológicos que se mostraram associados à inconsistência de

fala, demonstraram que a dificuldade na programação fonológica está principalmente

relacionada às classes de sons como palatais, líquidas, encontros consonantais,

plosivas e fricativas sonoras.

Considerando a programação motora da fala, ao aprender o sistema de sons

da Língua e a maneira como as sequências de sons ocorrem, a criança sofre

influência dos aspectos sensório/motores maturacionais e também das interações com

os outros níveis de planejamento da comunicação como o gramatical, o

morfo/fonológico, o fonológico/fonético, o pragmático e esses níveis também

envolvem diferentes velocidades de processamento (Munhall, 2001; Poeppel e

Hickok, 2004).

A produção das palavras de diferentes formas detectadas no índice OE,

demonstrou mais erros nas consoantes finais. Este fato aponta para o envolvimento

do componente fonotático na consistência da produção, um aspecto que merece ser

investigado em pesquisas futuras (Velleman, 2002).

A estimulabilidade mostrou-se mais fortemente relacionada às classes de sons

como palatais, líquidas e consoantes sonoras plosivas e fricativas e, mostrou valores

marginais para PV e SEC. Os sons palatais, líquidos e sonoros apareceram mais

frequentemente alterados pela ocorrência de PF nas crianças do GP 1, aquelas que

apresentaram sons ausentes. Este fato assinala que a criança com TF, com

dificuldade de produção, tem maior dificuldade de produzir sons palatais e líquidos

que estão entre os últimos a serem adquiridos e requerem gestos articulatórios

120

complexos. Os ensurdecimentos são freqüentes no PB, diversamente do inglês, e esta

evidência pode contribuir na compreensão de que esses sons demandam gestos

articulatórios que a criança com TF nem sempre é hábil para realizar. Investigações

como a análise acústica, diadococinesia e a eletroglotografia podem contribuir para a

elucidação dos aspectos explicativos da alta ocorrência de ensurdecimento de

crianças com TF falantes do PB (Gurgueira, 2000; 2006; Wertzner et al, 2007c;

2009).

A regulação do movimento e a aprendizagem de habilidades motoras ocorrem

numa estreita e continua conexão entre ação e percepção que são explicados pela

teoria dos sistemas dinâmicos. Variáveis intrínsecas e extrínsecas se combinam entre

si para reprimir ou facilitar as respostas motoras. Na fala, uma complexa sequência

de contenção e facilitação ocorre no desenvolvimento anatomofisiológico dos órgãos

envolvidos, incluindo efeitos da gravidade, mudanças de massa e da geometria do

trato vocal. A criança produz gestos espontâneos que são aprendidos e refinados,

tornando-se gestos produzidos com acurácia que resultam na produção do som

desejado (Kent, 1999).

Portanto, a sincronia entre percepção e produção permite ajustes que facilitam

a produção correta do som alvo, mesmo com sons que requerem ajustes motores

complexos, os processos motores e os sensoriais mediam o feedback da criança em

desenvolvimento, com ou sem TF.

A evidência de que as crianças que apresentaram sons ausentes são também

mais graves, porém estimuláveis em sua maioria, aponta na direção de que essas

dificuldades são relacionadas à representação mental do som (Powell, 2008),

121

podendo certamente sofrer influência da intensa relação entre a percepção e produção

e a cada tentativa a criança vai refinando essa integração (Kent 1992; 1999).

Os processos fonológicos que se mostraram associados às provas

experimentais também são os processos mais ocorrentes no TF. Isso indica que a

avaliação dos processos fonológicos permite identificar o sujeito com TF e as provas

experimentais propostas neste estudo são importantes instrumentos para a

identificação de diferentes manifestações no processo diagnóstico.

A avaliação da Fonologia permite realizar o diagnóstico do TF, porém o

presente estudo mostrou a ocorrência predominante dos mesmos processos

fonológicos tanto nas crianças inconsistentes e estimuláveis como nas não

estimuláveis e consistentes. Este fato atesta a necessidade de serem aplicadas provas

diagnósticas complementares como a inconsistência de fala e a estimulabilidade, para

tentar compreender os fatores explicativos de dificuldades específicas, centradas na

programação fonológica ou motora da fala.

O TF é complexo e multifacetado e há várias razões para uma criança ter

dificuldade em produzir os sons adequadamente (Powell, 2008). Esta pesquisa

confirmou a heterogeneidade da criança com TF e contribuiu para a identificação de

diferentes subgrupos entre as crianças falantes do PB. A relevância dessas medidas

está diretamente relacionada ao diagnóstico preciso, aproximando-se da desejada

prática em evidência para guiar as decisões clínicas.

Conclusões

123

6. CONCLUSÕES

Os resultados obtidos neste estudo permitiram as seguintes conclusões:

¾ Houve predomínio de crianças com TF do gênero masculino, com idade média de

7,6 anos; sendo mais ocorrentes os processos fonológicos SEC, SCF, SL, EF e EP;

¾ A heterogeneidade no TF foi evidenciada em todas as medidas aplicadas. No

PCC-R nota-se que os valores foram maiores e mais homogêneos no GC;

¾ Foram determinados quatro valores de corte para a inconsistência de crianças

falantes do PB considerando idade (5:0 e 7:6 e acima de 7:6 anos) e gênero;

¾ Os índices utilizados para avaliar a consistência dos erros de fala não apresentaram

contribuições no processo diagnóstico;

¾ Dentre as crianças com TF que apresentaram som ausente no seu inventário, a

maioria foi estimulável, evidenciando a habilidade de produzir o som ausente por

imitação e a dificuldade em utilizá-lo em situações comunicativas;

¾ Houve associação entre o PCC-R e a I, CE e E evidenciando que as crianças mais

graves são também mais inconsistentes, apresentam mais produções múltiplas de

uma mesma palavra e mais sons ausentes de seu inventário;

¾ A associação entre I e a CE mostrou que as duas medidas indicam o

funcionamento do sistema lingüístico no que diz respeito à programação

fonológica;

124

¾ As crianças inconsistentes, que tem maior ocorrência de diferentes produções e que

apresentam som ausente do inventario fonético tendem a apresentar os processos

fonológicos FP, SL, SEC, SCF, EP e EF.

¾ A independência da I e da CE em relação à estimulabilidade mostra que são

medidas complementares e essenciais para a compreensão da organização do

sistema fonológico da criança com TF.

As crianças com TF têm um desempenho diferente daquelas com desenvolvimento

dentro das etapas da normalidade e as provas experimentais utilizadas neste trabalho foram

eficazes para evidenciar essas diferenças.

Os resultados desta pesquisa sugerem que a programação fonológica se desenvolve a

cada ano de vida da criança e ocorre de forma diversa entre os gêneros. Já a produção motora

da fala, demonstrou receber influência da maturação de forma semelhante entre meninos e

meninas.

A avaliação da Fonologia permite realizar o diagnóstico do TF, sendo necessária a

aplicação de provas diagnósticas complementares como a inconsistência de fala e a

estimulabilidade para compreender os fatores explicativos de dificuldades específicas,

centradas na programação fonológica ou motora da fala.

Referências

126

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ANEXO A – Questionário aos pais

1. Identificação Data:__________

Nome da criança:_____________________________________ Sexo:___________

Natural de:______________ Data Nasc.: _________________ Idade:__________

Nome do pai: _________________________________________________________

Natural de: ______________ Data Nasc.:__________________ Profissão: _______

Nome da mãe: ________________________________________________________

Natural de: ______________ Data Nasc.:__________________ Profissão: _______

Endereço: ___________________________________________ Fone:___________

Cidade: ________________ Estado: ________________

Irmãos: Sim ( ) Não ( ) Quantos? _______________________

Nome: _________________ Sexo: Masc.( ) Fem. ( ) Idade: ___________

Língua mais falada pela família: Português ( ) Outra:_______________________

Por qual(is) membro(s) da família:_________________________________________

2. Antecedentes orgânicos

Teve algum problema durante a gestação? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____

Teve algum problema no nascimento? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____

Quando seu filho começou a andar? Até 1 ano ( ) Até 1 ano e 2 meses ( )

Até 1 ano e meio ( ) Após 1 ano e meio ( )

Tem ou teve problemas para movimentar as partes do corpo? Sim ( ) Não ( )

Tem ou teve dificuldades para alimentar-se sozinho, vestir-se sozinho, escovar

os dentes, tomar banho? Sim ( ) Não ( )

3. Antecedentes familiares

Há casos de alterações de fala ou comunicação na família? Sim ( ) Não ( )

Qual problema? Fala pouco e usa gestos ( ) Troca sons na fala ( )

Troca letras na escrita ( ) Dificuldade de Audição ( )

Alteração de voz ( ) Gagueira ( ) Outros __________________________________

Grau de parentesco: Pai ( ) Mãe ( ) Irmãos ( ) Tios ( ) Primos ( )

4. Antecedentes físicos:

Alimentação

Recebeu aleitamento natural? Sim ( ) Não ( ) Até que idade? _______

Fez uso de mamadeira? Sim ( ) Não ( ) Até que idade? _______

Tem ou teve dificuldades para se alimentar? Sim ( ) Não ( )

Dentição

Tem ou teve problemas de dentição? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________

Tem hábito de chupar chupeta? Sim ( ) Não ( )

Tem hábito de ranger os dentes? Sim ( ) Não ( )

Tem hábito de chupar dedo? Sim ( ) Não ( )

5. Dados de audição

Tem ou teve episódios de otites (dor de ouvido)? Sim ( ) Não ( )

Quantos? ________ Idade_________

Já realizou avaliação de audição? Sim ( ) Não ( )

Resultado: Normal ( ) Alterado ( ) Quando?_________ Onde? _________

6. Desenvolvimento da linguagem

Quando falou as primeiras palavras? Antes de andar ( ) Depois de andar ( )

Quando falou as primeiras frases (“Dá papa/ Qué nana”)? _______________

Era compreendido quando começou a falar? Sim ( ) Não ( )

Por Quem? Pais ( ) Pessoas próximas ( ) Estranhos ( )

Atualmente é compreendido? Sim ( ) Não ( )

Tem ou teve alterações de fala? Sim ( ) Não ( ) Qual alteração?

Comunicação ( ) Voz ( ) Leitura/Escrita ( ) Outra? _________

Já realizou tratamento fonoaudiológico? Sim ( ) Não ( )

7. Evolução clínica:

Tem ou teve problemas de saúde? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________

Faz ou já fez tratamento médico? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________

Tem ou teve problemas respiratórios? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________

8. Atual

Sono

O sono é tranquilo? Sim ( ) Não ( )

Dorme durante o dia? Sim ( ) Não ( )

Escolaridade:

Tem ou teve problemas de adaptação? Sim ( ) Não ( )

Tem ou teve dificuldades de aprendizado? Sim ( ) Não ( )

Nome da Escola: _________________________________

Queixas escolares: Sim ( ) Não ( ) Quais?____________________

Socialização:

Gosta de que tipo de brincadeira? Jogos ( ) Bola ( ) Tv ( ) Outros ______

Brinca com outras crianças? Sim ( ) Não ( )

Prefere brincar: Com crianças da mesma idade ( ) Com crianças maiores ( )

Com crianças menores ( ) Sozinha ( ) Adultos ( )

Observações:___________________________________________________________

______________________________________________________________________

ANEXO B Questionário aos professores

Srs. Professores,

Estamos selecionando as crianças que preenchem as características do critério de

inclusão para participação na pesquisa: Instrumentação para o diagnóstico do

Transtorno Fonológico.

Sua participação é de extrema importância para a seleção inicial dessas crianças.

Assim, solicitamos que respondam às perguntas sobre as crianças.

Agradecemos a sua colaboração e estamos à disposição para esclarecimentos

necessários no fone 3091-8417 Márcia Castro.

Identificação Data:__________

Nome da criança:_________________________________ Sexo:__________

Nome do(a) prof(a): _______________________________ Série:___________

1. Você percebeu se a criança:

Responde prontamente quando é chamada? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Distrai-se com ruídos ou conversas? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Entende sem dificuldades o que você está ensinando? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Fala sem trocar sons? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Sua fala é compreensível? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Lê de acordo com o esperado para a série em que está? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Escreve de acordo com o esperado para a série em que está? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Tem dificuldade em matemática? Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

2. Você considera que a criança acompanha, em média, o desempenho da classe?

Sim ( ) Não ( )

3. Você nota que a criança:

Está alegre Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Está deprimida Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Está agressiva Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Brinca com os amigos Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Isola-se dos amigos Sim ( ) Não ( ) Ás vezes?( )

Observações:___________________________________________________________

______________________________________________________________________

Anexo C Roteiro de avaliação do sistema miofuncional

NOME: ______________________________________________________DATA NASC: ____/____/____

IDADE: _____ DATA DO EXAME: ___/___/___

1. POSTURA DE REPOUSO

Lábios: ______________________________________ Língua: _______________________________

2. MOBILIDADE:

Lábios: ( ) protusão ( ) retração lateral D ( ) retração lateral E

( ) retração lateral simétrica ( ) vibração ( ) contração

Língua: ( ) laterização interna D ( ) laterização interna E ( ) elevação

( ) laterização externa D ( ) laterização externa E ( ) abaixamento

( ) protusão em ponta ( ) retração ( ) vibração

3. TONICIDADE LABIAL:

( ) hipotonia ( ) hipertonia ( ) adequado

4. FREIOS:

Labial: ( ) adequado ( ) Longo

Lingual: ( ) adequado ( ) Longo

5. PALATO DURO:

( ) adequado ( ) alto ( ) estreito

6. PALATO MOLE E ÚVULA:

Aspecto: ( ) adequado ( ) desviado

Mobilidade: ( ) sim ( ) não

7. DENTIÇÃO:

Higiene: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

Cáries: ( ) sim ( ) não

Ausência de dentes: ( ) sim ( ) não

8. TIPO DE OCLUSÃO:

( ) adequada ( ) cruzada ( ) aberta ( ) overjet ( ) prognatismo ( ) sobremordida

9. MASTIGAÇÃO:

Mandíbula: ( ) rotação ( ) abertura ( ) fechamento

Contração de Masseteres: ( ) forte ( ) fraca

Contração de Temporais: ( ) forte ( ) fraca

Uso preferencial de um lado: ( ) direito ( ) esquerdo

10. DEGLUTIÇÃO:

Interposição da Língua Participação do musc.oral Contração de masseteres

Líquido: ( ) ( ) ( )

Saliva: ( ) ( ) ( )

Sólidos: ( ) ( ) ( )

11. RESPIRAÇÃO

( ) oral ( ) nasal ( ) mista

Anexo D Carta explicativa aos pais

São Paulo, 08 de agosto de 2006.

Senhores Pais,

Convidamos seu filho(a) que tem o desenvolvimento de fala normal a fazer parte

de uma pesquisa desenvolvida no Programa de Doutorado em Ciências da Reabilitação

do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da

Universidade de São Paulo, que será realizado no Laboratório de Investigações

Fonoaudiológicas em Fonologia.

A pesquisa a ser realizada pretende verificar se crianças com desenvolvimento

normal da fala e linguagem têm resultados diferentes crianças que apresentam

dificuldade em algumas tarefas de movimentação dos órgãos da face (lábios, língua,

bochechas etc), nomeação de figuras, imitação de sílabas, palavras e elaboração oral a

partir de um livro de história infantil.

Essa observação ocorrerá na própria escola durante o período de aula. Segue em

anexo um questionário com dados sobre o desenvolvimento de seu filho que solicitamos

a gentileza de responderem e devolverem à escola o mais breve possível.

Caso os senhores encontrem alguma dificuldade em responder qualquer questão,

por favor entrem em contato, pois poderemos esclarecer a dúvida pessoalmente ou por

telefone. Assim liguem para 3091-8417 para falar com Márcia M. de Castro.

Se os senhores concordarem com a participação de seu (sua) filho(a) na

pesquisa, por favor assinem o Termo de consentimento livre e esclarecido em anexo.

Agradecemos desde já sua colaboração e esclarecemos que após a verificação de

todas as crianças participantes, enviaremos um relatório sobre o desempenho de seu

(sua) filho (a) nos testes realizados.

Atenciosamente

Márcia Mathias de Castro Profª Drª Haydée Fiszbein Wertzner

CRFª 5635 SP Coordenadora do LIF Fonologia

CRFª 0941 SP

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

AIXA POSTAL, 8091 – SÃO PAULO - BRASIL

Anexo E

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Instruções para preenchimento no verso)

_______________________________ GRUPO CONTROLE __________________________

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ...........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M

 F 

DATA NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................

BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M

 F 

DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO: .............................

BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ......................................................................

CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)..................................................................................

________________________________________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Estimulabilidade, consistência de fala, diadococinesia e motricidade

orofacial no transtorno fonológico.

PESQUISADOR:

Profª Drª Haydée Fiszbien Wertzner

CARGO/FUNÇÃO: Profª Associada – MS5. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL N. 0941

UNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO

 RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO 

RISCO BAIXO  RISCO MAIOR 

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 36 MESES

________________________________________________________________________________________________

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU

REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:

A fala de seu filho(a), que é normal, será comparada com a fala das crianças com alteração. Será

feito um questionário com os pais sobre a saúde de seu filho(a) e em seguida, a avaliação da fala da

criança. A avaliação será através de diálogo, atividades de imitação de palavras, de sílabas e nomeação de

figuras. Serão observadas a postura e movimentação dos órgãos da face. As atividades serão filmadas e

gravadas. Nenhum risco é esperado. Os benefícios serão conhecer as semelhanças e diferenças da fala

das crianças normais e com alterações de fala, com o objetivo de aprimorar o tratamento. Caso haja

necessidade de tratamento fonoaudiológico os dados coletados na avaliação fonoaudiológica serão

utilizados para o planejamento do atendimento fonoaudiológico e o seu filho(a) será encaminhado para

tratamento.

________________________________________________________________________________________________

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA

PESQUISA CONSIGNANDO:

A qualquer momento o responsável pela criança poderá procurar a pesquisadora para tirar quaisquer

dúvidas quanto às provas usadas na testagem, bem como nas gravações realizadas. O responsável pela

criança poderá decidir não fazer parte do estudo, sendo que, caso seja detectada alguma alteração de

linguagem a criança será encaminhada para o tratamento fonoaudiológico da forma habitual. Os dados da

criança serão utilizados somente para pesquisa sendo mantido o sigilo e a privacidade. Não é esperado

nenhum dano à saúde com a aplicação das provas de imitação de fala e nomeação. Não são esperados

danos à saúde decorrentes da pesquisa.

______________________________________________________________________________________

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO

ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS

E REAÇÕES ADVERSAS.

Profª Drª Haydée Fiszbein Wertzner. Rua Cipotanea ,51 – Butantã - São Paulo - Fone: 3091-7455.

________________________________________________________________________________________________

VI.

CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado,

consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa

São Paulo, de de 200 .

__________________________________________ _____________________________________

assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador

(carimbo ou nome Legível)

Anexo F

Nome: Data de nascimento:

Idade: Data da avaliação:

Estímulo Nomeação 1 Nomeação 2 Nomeação 3 Nomeação 4 Obs. Classificação

árvore

futebol

escola

trem

placa

menino

livro

bola

passarinho

palhaço

azul

cachorro

tigela

zebra

flor

ioiô

xale

vela

nó

remédio

computador

bicicleta

papagaio

bandeira

índio

Prova de inconsistência de fala

Anexo G

Nome: Data de nascimento:

Idade: Data da avaliação:

Estímulo Nomeação 1 Nomeação 2 Nomeação 3 Nomeação 4 Obs. Classificação

árvore

futebol

escola

trem

placa

menino

livro

bola

passarinho

palhaço

azul

cachorro

tigela

zebra

flor

ioiô

xale

vela

nó

remédio

computador

bicicleta

papagaio

bandeira

índio

Prova de consistência fos erros de fala

Anexo H

Prova de Estimulabilidade

Nome: Data de nasc.:

Nº: Data avaliação:

Imitação de palavras

Som

Transcrição E

Som

Transcrição E

Som

Transcrição E

Som

Transcrição E

Anexo Ia Figuras da prova de inconsistência de fala

Anexo Ib Figuras da prova de inconsistência de fala

Anexo Ic Figuras da prova de inconsistência de fala

Anexo Id Figuras da prova de inconsistência de fala

Anexo Ie Figuras da prova de inconsistência de fala

Curso de Fonoaudiologia - FMUSP

Investigação Fonoaudiológica em Articulação

Anexo J

DATA:______________________ Estagiária:__________________________

R.G. do responsável:______________________________________________

1. Identificação pessoal:

Nome:__________________________________________________________________

D.N.:_____________________ Idade:________________Sexo:________________

Nacionalidade:____________________Naturalidade:____________________________

Nome mãe:______________________________________________________________

D.N.:___________________ Idade:________________Profissão:__________________

Nome pai:_______________________________________________________________

D.N.:___________________ Idade:________________Profissão:__________________

Endereço:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Telefone:________________________________________________________________

Irmãos:_________________________________________________________________

Língua mais falada pelos pais:_______________________________________________

Parentesco entre os pais:____________________________________________________

Informações fornecidas por:_________________________________________________

Familiares com antecedentes de alteração de linguagem: ( ) sim ( ) não

Tipo de alteração familiar?

( ) troca letra na escrita ( ) troca letra na fala ( ) gagueira ( ) demorou para falar

( ) patologia congênita ( ) patologia adquirida ( ) outros.

Especifique______________________________________________________________

Qual é o parentesco?

( ) pai ( ) mãe ( ) irmão ( ) irmã ( ) tio paterno ( ) tia paterna

( ) tio materno ( ) tia materna ( ) primo materno ( ) prima materna

( ) primo paterno ( ) prima paterno ( ) avó materna ( ) avô materno

( ) avó paterno ( ) avô paterno

2.Queixa:________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Indicação:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Antecedentes:

Gestação e parto:

• doenças_______________________________________________________________

• medicamentos__________________________________________________________

• parto ( ) normal ( ) cesária ( ) forceps

• Obs:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Alimentação:

Aleitamento natural: ( ) sim ( ) não

início - término -

Aleitamento artificial: ( ) sim ( ) não

início - término -

bico - furo -

Hábitos alimentares atuais:__________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Hábitos:

Chupeta ( ) sim ( ) não

início - término -

Dedo ( ) sim ( ) não

início - término -

Outros:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Desenvolvimento motor:

Engatinhar:______________________Andar:___________________________________

Sentar:__________________________________________________________________

Atividades habituais:

vestir-se ( ) despir-se ( ) banhar-se ( ) alimentar-se ( )

abotoar ( ) desabotoar ( ) amarrar ( ) desamarrar ( )

destro ( ) canhoto ( )

Controle de esfíncteres:

anal____________________diurno___________________noturno________________

8. Desenvolvimento linguagem:

Balbucio:________________________________________________________________

1ª Palavras:______________________________________________________________

Era compreendido?______________________________________________________

Por quem? ____________________________________________________________

Tipo de comunicação atual:_________________________________________________

É compreendido?_______________________________________________________

Por quem?_____________________________________________________________

Atitude da criança quando não é compreendido _______________________________

________________________________________________________________________

9. Relação social:

Com pais e irmão:_________________________________________________________

________________________________________________________________________

Com outros adultos:_______________________________________________________

________________________________________________________________________

Com outras crianças:_______________________________________________________

________________________________________________________________________

Preferência em brincadeiras: sozinha ( )

crianças mesma idade ( )

crianças mais velhas ( )

crianças menores ( )

adultos ( )

10. Evolução clínica:

Doenças infantis (quais):___________________________________________________

• otites ( ) sim ( ) não ocorrência_____________________________

________________________________________________________________________

• problemas respiratórios ( ) rinite ( ) sinusite

( ) bronquite ( ) outros ____________________

Complicações:____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tratamentos:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Medicamentos:___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Hospitalizações (quando, porquê, tempo):______________________________________

________________________________________________________________________

11. Relacionamento familiar:

Atitude dos pais: ( ) consistentes ( ) castigos

( ) prêmios ( ) limites

12. Escolaridade:

Frequenta escola: ( ) sim ( ) não

Nome escola:_____________________________________________________________

Nome professor:__________________________________________________________

Telefone para contato:_____________________________________________________

Idade em que ingressou:____________________________________________________

Interesse:________________________________________________________________

Frequência:______________________________________________________________

Rendimento:_____________________________________________________________

Dificuldades especiais (quais):_______________________________________________

Reprovações:_____________________________________________________________

Reação dos pais frente à dificuldade escolar:____________________________________

Observações:____________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________ ________________________________

ESTAGIÁRIA PROFa. RESPONSÁVEL

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

AIXA POSTAL, 8091 – SÃO PAULO - BRASIL

Anexo K

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Instruções para preenchimento no verso)

________________GRUPO COM TRANSTORNO FONOLÓGICO________________

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ...........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M

 F 

DATA NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................

BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M

 F 

DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO: .............................

BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ......................................................................

CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)..................................................................................

________________________________________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Estimulabilidade, consistência de fala, diadococinesia e motricidade

orofacial no transtorno fonológico.

PESQUISADOR:

Profª Drª Haydée Fiszbien Wertzner

CARGO/FUNÇÃO: Profª Associada – MS5. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL N. 0941

UNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO

 RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO 

RISCO BAIXO  RISCO MAIOR 

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 36 Meses

________________________________________________________________________________________________

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU

REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:

A fala de seu filho(a) que é alterada, será comparada com a fala de crianças normais. Para

conhecerr as diferenças e dificuldades. Será feito um questionário aos pais, sobre a saúde de seu filho(a) e

em seguida, a avaliação da fala da criança. A avaliação será através de diálogo, atividades de imitação de

palavras, de sílabas e nomeação de figuras. Serão observadas a postura e movimentação dos órgãos da

face. As atividades serão filmadas e gravadas. Nenhum risco é esperado. Os benefícios serão conhecer as

semelhanças e diferenças da fala das crianças normais e com alterações de fala, com o objetivo de

aprimorar o tratamento. Os dados coletados na pesquisa serão informados ao fonoaudiológico que trata(rá)

o seu filho(a).

________________________________________________________________________________________________

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA

PESQUISA CONSIGNANDO:

A qualquer momento o responsável pela criança poderá procurar a pesquisadora para tirar

quaisquer dúvidas quanto às provas usadas na testagem, bem como nas gravações realizadas. O

responsável pela criança poderá decidir não fazer parte do estudo, sendo que a criança continuará

recebendo o tratamento fonoaudiológico da forma habitual. Os dados da criança serão utilizados somente

para pesquisa sendo mantido o sigilo e a privacidade. Não é esperado nenhum dano à saúde com a

aplicação das provas de imitação de fala e nomeação.

______________________________________________________________________________________

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO

ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS

E REAÇÕES ADVERSAS.

Profª Drª Haydée Fiszbein Wertzner

Rua Cipotanea ,51 – Cidade Universitária – Butantã - São Paulo

Fone: 3091-7455 e 3091-7453

VI.

CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado,

consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa

São Paulo, de de 200 .

__________________________________________ _____________________________________

assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador

(carimbo ou nome Legível)

Anexo L Elaboração da prova de inconsistência para o Português Brasileiro

A prova de Inconsistência foi adaptada do teste elaborado por Crosbie et al

(2005). Para a seleção das palavras a serem nomeadas na prova de I foram considerados

os mesmos critérios propostos pelas autoras: palavras de uma a quatro sílabas;

apresentar as estruturas silábicas V, VV, CV, VC, CCV, CVC, CVV e CCVC; palavras

de alta e baixa freqüência na amostra analisada; as palavras deveriam ter de um até nove

fonemas. Além destes foram incluídos todos os fonemas do Português Brasileiro, bem

como representação de vogais orais e nasais.

Essas palavras foram retiradas das amostras de cinco fontes de dados: fala

espontânea do estudo de mestrado desta pesquisadora (Castro, 2004); acervo de palavras

do teste de E (Castro, 2004); acervo de palavras do teste de verificação de distorção de

fala (Amaro, 2006); Livro didático Rá Tim Bum (Braido, 1996) e Livro didático Tic-

Tac: É tempo de aprender Linguagem (Carla, 1998).

Foram selecionadas como palavras de baixa freqüência as que estavam presentes

em apenas uma amostra, e as palavras de alta freqüência que foram encontradas em

quatro ou cinco amostras. Tal critério foi adotado por não haver no PB estudos

normativos da freqüência das palavras.

Anexo M Pistas utilizadas para a prova de inconsistência de fala

futebol Esse jogo é ...

escola O lugar que a professora dá aula é na ...

trem Esse é aquele que faz “piuí”.

placa Na rua tem isso para orientar os carros é a ...

menino Não é menina, é um ...

azul Que cor é essa?

tigela Essa que parece panela é a ...

xale A mamãe cobre o bebê com o ...

vela No seu aniversário você assopra a ...

nó Amarrou a corda e seu um...

polegar Esse dedo que está levantado é o ...

loja O lugar que a mamãe compra roupa é a ...

remédio Quando a gente está doente toma ...

papagaio Esse é aquele que fala muito ...

bandeira Essa que a gente balança (gesto associado) é a ...

índio Esse em cima do cavalo que pinta o rosto e usar penas na cabeça é o ...

Anexo N

Sons plosivos

pbt dk

palhaço baleia tarefa data cavalo galinha

pêssego bexiga telhado desenho querida guerreiro

pega bela terra dela quero guerra

pirata bicho tijolo direita quilo guia

polegar bolo toalha doce coruja gorila

pote bola tosse dose cola gola

pula buraco tubarão duro cubo gulosa

Sons fricativos

fvs z

fala vaso sapo zabumba xale janela

felizes velhota cena zebra chegada gelo

febre vela seta zero chefe jegue

filhote violão cidade ziper chinelo girafa

folhinha você sopa vaso chocalho jogo

foca voto sólido camisola chove joga

futebol vulcão suco zulu chuveiro juba

Sons nasais



mágico nariz galinha

melhor nenhum desenhe

médica nela conhece

mico ninho

mochila nome parquinho

mola nove minhoca

mula número nenhuma

Sons líquidos

l

lata girafa palhaço

leão árvore bilhete

leque jacaré colher

lixo lambari folhinha

lobo chuveiro vermelho

loja farofa filhote

lua coruja orelhudo

nexo N

Vibrante Múltipla

rato

retalho

régua

risada

robô

rosa

rua

Arquifonemas

árvore rasteira

vermelho escola

perto festa

irmão listada

portão rosto

corda gosta

urso susto

Encontros consonantais p b t d k  f v

prato bravo trave dragão crachá grave fraco

presentes febre treino pedreiro creme grêmio livre

prego breve treva André creche greve

primeira briga trilha Rodrigo crime grilo frito

procure broa tropeçou crocodilo grosso livro

próximo broche troca droga grossa

bruxa cru gruda fruta

Encontros consonantais pl bl kl l fl

placa nublado classe glacê flauta

completa tablete chiclete flecha

público clima

diploma Pablo globo florido

bloco cloro glória floco

pluma blusa clube iglu flutua

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